D. Šarlija, M. Balija, I. Bosanac, D. Ćiković-Vodopić, B. Embreuš, P. Jakšić, M. Kirin, M. Strauss-Patko, M. Vilendečić, T. Vuk, D. Grgičević Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu
Upravljanje kvalitetom u transfuzijskoj djelatnostiobavezna zakonska regulativa i upute pri odabiru normi
Transfuzijska medicina je djelatnost koja se prvenstveno bavi liječenjem bolesnika lijekovima pripravljenim iz ljudske krvi. U ovaj osnovni proces uključeno je mnogo različitih aktivnosti: od informiranja javnosti o potrebama bolesnika za transfuzijskim liječenjem i motiviranja davatelja, odabira davatelja, sakupljanja krvi i krvnih sastojaka, pripreme, testiranja, čuvanja i distribucije krvnih pripravaka do primjene, procjene i praćenja transfuzijskog liječenja. Stoga se transfuzijska medicina u zadnjem desetljeću razvija u dva smjera. Proces sakupljanja krvi i krvnih sastojaka i priprava, čuvanje i distribucija krvnih pripravaka predstavljaju pravu proizvodnju i sliče farmaceutskoj djelatnosti, dok je primjena i praćenje transfuzijskog liječenja uslužna djelatnost, djelomično laboratorijska, kojom se bave transfuziolozi, ali i drugi zdravstveni djelatnici. Krv i krvni pripravci koji se iz krvi priređuju su lijekovi, ali su biološkog podrijetla, pa imaju i posebna svojstva: postoje samo ograničene, ljudske rezerve, svaki proizvod je zasebna serija i postoji velika biološka varijabilnost među serijama, nemoguće je provesti sva kontrolna ispitivanja za svaku seriju, usprkos provedenim kontrolnim ispitivanjima nije uvijek moguće predvidjeti djelotvornost i nuspojave transfuzijskog liječenja, jer u svakom krvnom pripravku nije moguće odrediti djelotvornost, neškodljivost, toksičnost i sterilnost. Ova varijabilnost osnovnog ulaznog materijala kao i činjenica da se on dobiva od dobrovoljnih davatelja krvi koji ga daju iz najplemenitijih pobuda , nameće potrebu vođenja ujednačenog i strogo nadziranog procesa. U transfuzijskoj medicini kvaliteta je definarana dovoljanim brojem djelotvornih i neškodljivih krvnih pripravaka za transfuzijsko liječenje, ali neke štetne nuspojave transfuzijskog liječenja nije moguće izbjeći upravo zbog biološkog podrijetla krvi. Zbog toga lijekovi proizvedeni iz ljudske krvi predstavljaju grupu lijekova s visokim rizikom jer o njihovoj ispravnosti direktno ovise životi i zdravlje ljudi, pa je djelatnost proizvodnje krvnih pripravaka dobro zakonski i stručno regulirana kako u svijetu tako i kod nas . Samo kvalitetom krvnih pripravaka nije moguće postići djelotvorno i sigurno transfuzijsko liječenje jer u tom procesu sudjeluje više čimbenika. Na kvalitetu transfuzijskog liječenja osim kvalitete samog krvnog pripravka utječu i liječnici u bolnicama koji odlučuju o vrsti transfuzijskog liječenja a to uključuje: pisanje zahtjeva, uzimanje uzoraka od bolesnika, prijetransfuzijsko ispitivanje, izdavanje, transport i čuvanje krvnih pripravaka u bolnici, te primjenu i praćenje samog transfuzijskog liječenja. U tom lancu mnogo je sudionika što znači i da je veća mogućnost pojave greške. One mogu biti pojedinačne i sistemske i nemoguće ih je u potpunosti spriječiti. Greške u transfuzijskoj medicini mogu uzrokovati teške posljedice za zdravlje ili smrt bolesnika, pa je težnja prema «zero risk»-u i potreba uvođenja sustava kvalitete prepoznata u zadnjem desetljeću kao neophodna. Kontrola kvalitete i osiguranje kvalitete postaju sve važniji u transfuzijskoj medicina, a u većini razvijenih zemalja zajedno s akreditacijom postaju i zakonska obaveza. Najduža tradicija i iskustvo u upravljanju kvalitetom u transfuzijskoj djelatnosti postoji u SAD. Kasnih 80-ih Američko udruženje krvnih banaka ( AABB) započelo je razvijati i uvoditi sustave kvalitete na osnovu dobre proizvođačke prakse( cGMP) koja predstavlja zakonske zahtjeve kojima treba udovoljiti prilikom proizvodnje krvnih pripravaka. 1958. g. ista ustanova izdala je i prve Standarde za krvne banke i transfuzijsku djelatnost i započela s programom inspekcija i akreditacija.
Koncem 90- ih američke krvne banke u svoju djelatnost postepeno uvode i zahtjeve ISO 9001/2 sustava normi jer se sve više nameće potreba razumijevanja kvalitete, a ne samo zadovoljavanje tehničkih zahtjeva struke. U 19. izdanju Standarda novo je poglavlje o upravljanju kvalitetom koje uključuje i zahtjeve cGMP i ISO 9001 norme. 1961. g. pokrenut je od Udruženja američkih patologa i program akreditacije laboratorija jer je kvaliteta laboratorijskog testiranja prepoznata kao bitni čimbenik kvalitete liječenja bolesnika. Internacionalna federacija crvenog križa i crvenog polumjeseca pokrenula je 90-ih godina globalnu inicijativu u području trensfuzijske djelatnosti koja je 1997. g. rezultirala izdavanjem Priručnika kvalitete koji se temelji na postavkama cGMP i zahtjevima ISO norme. U Hondurasu je u tijeku projekt uspostave sustava kvalitete prema ovom modelu. U zemljama europske unije harmonizacijom nacionalnih legislativa postignuto je da se opći zakoni koji se odnose na medicinske proizvode primjenjuju i na krvne pripravke. 1997. g. u Nizozemskoj je održan kolokvij 15 zemalja članica EU na kojem su stručnjaci raspravljali o sustavima kvalitete za primjenu u krvnim bankama. Predložen je jedinstven sustav kvalitete koji povezuje ISO 9000 zahtjeve s postavkama cGMP. Godinu dana kasnije u Austriji je održan kolokvij koji je rezultirao preporukom za uspostavu sustava kvalitete u područje pružanja transfuzijskih usluga. Osiguranje kvalitete krvnih pripravaka i njihove proizvodnje postaje obaveza i u većini zemalja temelji se na dobroj proizvođačkoj praksi (cGMP) i na Preporukama za pripravu, uporabu i osiguranje kvalitete krvnih pripravaka Europskog vijeća, ISO 9000 sustavu normi ili nacionalnim standardima. U mnogim zemljama osiguranje kvalitete usluga transfuzijskog liječenja također je obavezno, a u nekima je još uvijek dobrovoljno i temelji se na sustavu normi ISO 9000, na Preporukama Europskog vijeća normi ISO 17025, a u SAD na FDA preporukama za sustave kvalitete transfuzijskih laboratorije/ustanova. Akreditacija, certifikacija ili licenciranje transfuzijskih ustanova uvedeni su ili se uvode u većini zemalja. U Hrvatskoj priprava lijekova iz krvi regulirana je nizom zakonskih akata među kojima su najvažniji Zakon o lijekovima i medicinskim proizvodima, Pravilnik o krvi i krvnim sastojcima i Pravilnik o dobroj proizvođačkoj praksi. Stručni standardi utvrđeni su u Standardima i uputama za rad u transfuzijskoj djelatnosti u Hrvatskoj. Potreba uvođenja sustava upravljanja kvalitetom kako u transfuzijske ustanove koje proizvode krvne pripravke tako i u transfuzijske laboratorije, prepoznata je prije više godina i od grupe stručnjaka predložena u okviru prijedloga reorganizacije transfuzijske djelatnosti Hrvatske 1998.g. U Ministarstvu zdravstva republike Hrvatske u tijeku su projekti kojima bi se sustavi upravljanja kvalitetom uveli u transfuzijsku djelatnost i u medicinske laboratorije. Definicija sigurnog proizvoda za krv i krvne pripravke predstavlja najvažniju dimenziju kvalitete. Tehnički ( stručni) standard ili specifikacija proizvoda predstavlja formalno definiranje sigurnog proizvoda. Pomoću standarda za upravljanje kvalitetom moguće je uspostaviti sustav djelotvornog upravljanja koje predstavlja okvirnu mrežu za uspostavu tehničkog standarda i za provjeru ujednačenosti njegove uspostave na osnovu mjerljivih varijacija u odvijanju procesa, te za stalno poboljšanje procesa. Standard dobre proizvođačke prakse (DPP, GMP) odnosi se na općenitu organizaciju i sposobnost transfuzijske ustanove (minimalni sanitarni i proizvodni zahtjevi) da sakuplja i proizvodi krvne pripravake. Pravu kvalitetu i najveći stupanj sigurnosti krvnih pripravaka moguće je postići tek učinkovitom integracijom ova tri standarda. Za uspostavu sustava osiguranja kvalitete u području aktivnosti laboratorijskog testiranja vezanog za transfuzijsko liječenje primjenjiviji su standardi dobre laboratorijske prakse, ISO 17025 i ISO 15189.
Hrvatski zavod za transfuzijsku medicinu, najveća hrvatska transfuzijska ustanova i referentni centar Ministarstva zdravstava uveo je sustav upravljanja kvalitetom prema zahtjevima norme HRN EN ISO 9002:1996 i certificiran je u siječnju ove godine od certifikacijske kuće Lloyd's Register Quality Assurance koja je za certifikacijski postupak angažirala vrhunskog europskog stručnjaka za područje. Uvođenje sustava upravljanja kvalitetom trajalo je četiri godine. Na uspostavi sustava radio je tim djelatnika iz Hrvatskog zavoda za transfuzijsku medicinu i dva vanjska konzultanta. Napisan je Priručnik kvalitete, 51 postupak osiguranja kvalitete, 416 radnih uputa, 171 specifikacija, 68 proizvodnih postupaka i 560 obrazaca. Sustav upravljanja kvalitetom ocijenjen je kao jako dobro razvijen, dokumentiran i uveden. Sustav već pokazuje svoje prednosti jer se smanjuje broj grešaka u radu i broj nesukladnih proizvoda, a unaprjeđuje: kvaliteta proizvoda, učinkovitost rješavanja reklamacija korisnika i provedba korektivnih i preventivnih mjera. Provedbom korektivnih i preventivnih mjera nastale su bitne financijske uštede što je smanjilo troškove uvođenja sustava upravljanja kvalitetom. Literatura: Standards for Blood Banks and transfusion Services, American Association of Blood banks, Bethesda, MD, 19th edition, 1999. Quality Manual. Leong S, Levy G, Mvere D, Stachelski S, Vinelli E, Nevelainen DE, eds. Blood department International Federation of Red Cross and Red Crescent Societis, Geneva, CH, 1997. The Rules Governing Medicinal Products in the EC.Volume IV. Good Manufacturing Practice for medicinal Products, Luxemburg 1989. Recommendation R(98)2 Council of Europe, Strsbourg 1998. Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components, Council of Europe Publishing, Strasbourg, 7th edition 2001. European Colloquium on a Quality System for Blood Banks, Conclusions and Recommendations. Noordwijk, NL, 1997. Quality Management for Blood Collection, Processing and Distribution in the European Community: a Way Forward. Conclusions and Recommendation, Baden, AU.1998. Smit-Sibinga C.Th.: Total Quality management in Blood Transfusion. Vox Sang 2000; 78(suppl 2): 281-286 Adamides E, Carbonell-Uberos F, Deleney F. M, Drouet N, Kubanek B, Pappalettera M, Scott J, Maniatis A: Practices and attitudes towards quality assurance, inspection and accreditation in blood collection establishments in the European Community. Transfusion Medicine 2000; 10: 271-281 Engelfriet C., Reesink H.W, de Lange G.G: Quality Assurance, Quality Control and Accreditation. Vox Sang 2000; 79: 253-264 Zakon o lijekovima i medicinskim proizvodima, NN 124/97 Pravilnik o krvi i krvnim sastojcima, NN14/99 GrgičevićD, Šarlija d, Turek S: Standardi i upute za rad u transfuzijskoj djelatnosti u Hrvatskoj, Zagreb, 1995. Grgičević D, Balija M, Jukić I, Golubić-Ćepulić B, Turek S: Prijedlog reorganizacije transfuzijske djelatnosti Hrvatske, HZTM, KBC, HZZO, Zagreb, studeni 1998.