Советник 213

НОМЕР 2 (7) издание для профессионалов в мире медицины

www.ms-mag.ru номер 2 (7) / февраль / 2013

ЧИТАЙТЕ В НОМЕРЕ

Современные представления о дезагрегантной терапии для больных с кардиоваскулярными заболеваниями

12 февраля в г. Казани состаялось расширенное заседание коллегии Министерства здравоохранения РТ

Нормальные условия труда медика — залог качественной медицинской помощи

стр. 12

стр. 3

стр. 9

ÐÐåêë åêëëàìà. à Òîâ àìà îâàð àðð ñåð åðòè ððòèô ôèöèèðîâà ðîâàíí

Актуальные вопросы медицинской реабилитации и санаторно– курортного лечения в Республике Татарстан стр. 33

18+

СОБЫТИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Равиль Муратов: «Не без погрешностей, но в целом качественное улучшение работы медиков происходит» Ñ Ó×ÅÒÎÌ ÒÎÃÎ, ÑÊÎËÜÊÎ ÄÅÍÅà ÂÊËÀÄÛÂÀÅÒÑß Â ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ ÐÒ, ËÞÄÈ, ÏÎ ÑËÎÂÀÌ Ð. ÌÓÐÀÒÎÂÀ, ÂÏÐÀÂÅ ÐÀÑÑ×ÈÒÛÂÀÒÜ ÍÀ ÂÛÑÎÊÈÉ ÓÐÎÂÅÍÜ ÎÊÀÇÀÍÈß ÌÅÄÏÎÌÎÙÈ.

Ñåãîäíÿ â Êàçàíè â ðåæèìå âèäåîêîíôåðåíöèè ñîñòîÿëîñü ðàñøèðåííîå çàñåäàíèå êîëëåãèè Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ.  íåì ïðèíÿëè ó÷àñòèå äèðåêòîð Äåïàðòàìåíòà îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïðîôèëàêòèêè, ñêîðîé, ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè è ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî äåëà Ìèíçäðàâà ÐÔ Àíàòîëèé Ãóëèí, è.î. Ïðåìüåð-ìèíèñòðà ÐÒ Ðàâèëü Ìóðàòîâ, ïîìîùíèê Ïðåçèäåíòà ÐÒ ïî ñîöèàëüíûì âîïðîñàì Òàòüÿíà Ëàðèîíîâà, çàìåñòèòåëü Ïðåäñåäàòåëÿ Ãîññîâåòà ÐÒ Ðèììà Ðàòíèêîâà. Ñ îñíîâíûì äîêëàäîì îá èòîãàõ äåÿòåëüíîñòè îðãàíîâ è ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ Òàòàðñòàíà â 2012 ãîäó è çàäà÷àõ íà 2013 ãîä âûñòóïèë ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ Àéðàò Ôàððàõîâ. Îí îòìåòèë, ÷òî 2012 ãîä áûë î÷åíü âàæíûì äëÿ Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ. Ýòèì ãîäîì çàâåðøèëàñü ïðîãðàììà ìîäåðíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ ðåñïóáëèêè. «Ìèíèñòåðñòâî, îðãàíû è ó÷ðåæäåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ âûïîëíèëè îãðîìíûé îáúåì ðàáîòû.  ïîëíîì îáúåìå âûïîëíåíà ïðîãðàììà ãîñóäàðñòâåííûõ ãàðàíòèé, óñïåøíî ðåàëèçîâàíû âñå íàïðàâëåíèÿ íàöïðîåêòà «Çäîðî-

âüå». Áëàãîäàðÿ ýôôåêòèâíîé ðåàëèçàöèè ïðîãðàììû ìîäåðíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, åå îáúåì ôèíàíñèðîâàíèÿ â 2012 ãîäó óâåëè÷èâàëñÿ òðèæäû è ñîñòàâèë ïî÷òè 11 ìëðä ðóáëåé. Îáúåì ôåäåðàëüíîé ïðåìèè äîñòèã 1 ìëðä 440 ìëí ðóáëåé», – ñîîáùèë ãëàâà Ìèíçäðàâà Òàòàðñòàíà.  óøåäøåì ãîäó áûëà ïðîäîëæåíà ðàáîòà ïî ïîâûøåíèþ äîñòóïíîñòè âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè (ÂÌÏ). Ðåñïóáëèêå èç ôåäåðàëüíîãî áþäæåòà áûëà âûäåëåíà ðåêîðäíàÿ ñóììà ñóáñèäèé â ðàçìåðå 545 ìëí ðóáëåé. Ýòî íàèáîëüøèé îáúåì ñðåäè 50 ñóáúåêòîâ ÐÔ, âûïîëíÿþùèõ ãîñóäàðñòâåííûé çàêàç íà îêàçàíèå ÂÌÏ â 2012 ãîäó. Åå ïîëó÷èëè 24 òûñ. 768 ÷åëîâåê, äîáàâèë Àéðàò Ôàððàõîâ. Âìåñòå ñ òåì îí îòìåòèë, ÷òî Òàòàðñòàí ïîäòâåðäèë ñâîè ðåçóëüòàòû, ïîýòîìó â ýòîì ãîäó òàêæå ïîëó÷èò ñàìûé áîëüøîé ñðåäè ñóáúåêòîâ îáúåì ñóáñèäèé íà ÂÌÏ. Ãëàâà Ìèíçäðàâà òàêæå ñîîáùèë, ÷òî ðåãèîíàëüíûå ïðîãðàììû ìîäåðíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ áóäóò ïðîäîëæåíû â 2013 ãîäó. Ïðèîðèòåòîì ìåðîïðèÿòèé ýòîãî ãîäà áóäóò ó÷ðåæäåíèÿ äåòñòâà è ðîäîâñïîìîæåíèÿ.

Ïðåäñòîèò îòêðûòü êðóïíåéøóþ â Ðîññèè äåòñêóþ ïîëèêëèíèêó â ìèêðîðàéîíå Àçèíî, ðîäèëüíûé äîì â Áóãóëüìå, ïðîâåñòè êàïðåìîíò äåòñêîé ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹ 1 Êàçàíè, Ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé èíôåêöèîííîé áîëüíèöû (êëèíèêè ¹ 3 è äåòñêîãî ñòàöèîíàðà) è Ëåíèíîãîðñêîé äåòñêîé áîëüíèöû. Òàêæå â òåêóùåì ãîäó áóäóò ïðîäîëæåíû ìåðîïðèÿòèÿ ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ îêàçàíèÿ ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè íà ñåëå, â ðàìêàõ êîòîðûõ ïðåäóñìîòðåíû ñòðîèòåëüñòâî 75 ìîäóëüíûõ ÔÀÏîâ, âðà÷åáíîé àìáóëàòîðèè, ïðîâåäåíèå êàïðåìîíòà 300 ÔÀÏîâ, 7 ñåëüñêèõ ó÷àñòêîâûõ áîëüíèö è 27 âðà÷åáíûõ àìáóëàòîðèé. Îäíîé èç ãëàâíûõ çàäà÷ ýòîãî ãîäà, ïî ñëîâàì ìèíèñòðà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ, ñòàíåò îòêðûòèå ÏÝÒ-öåíòðà è îòäåëåíèÿ ðàäèîíóêëèäíîé òåðàïèè äëÿ ëå÷åíèÿ ðàêà ùèòîâèäíîé æåëåçû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ çàâåðøàþòñÿ ââîä â ýêñïëóàòàöèþ îáîðóäîâàíèÿ è ïîëó÷åíèå ðàçðåøèòåëüíîé äîêóìåíòàöèè. Òàêæå äî 1 ìàÿ 2013 ãîäà íåîáõîäèìî ðàçðàáîòàòü è ïðèíÿòü ïðîãðàììó «Ðàçâèòèå çäðàâîîõðàíåíèÿ» íà áëèæàéøèå 5 ëåò, óòî÷íèë ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ðåñïóáëèêè. Êðîìå òîãî, â ñâîåì âûñòóïëåíèè Àéðàò Ôàððàõîâ ñêàçàë, ÷òî â ýòîì ãîäó ñåðüåçíîå âíèìàíèå áóäåò óäåëåíî êàäðîâîìó âîïðîñó, ïîñêîëüêó óøåäøèé ãîä ïîêàçàë îòðèöàòåëüíóþ äèíàìèêó îáåñïå÷åííîñòè êàäðàìè. Ïóòè ðåøåíèÿ ýòîé ïðîáëåìû, ïî ñëîâàì ìèíèñòðà, çàêëþ÷àþòñÿ â ïîâûøåíèè ýôôåêòèâíîñòè öåëåâîãî íàáîðà, ïåðñîíàëüíîé ðàáîòû ñ òåìè, êòî óæå ó÷èòñÿ, è ðàáîòå ñ ãëàâàìè ìóíèöèïàëèòåòîâ ïî ïðåäîñòàâëåíèþ äîïîëíèòåëüíûõ ãàðàíòèé ìåäèêàì, â òîì ÷èñëå ïî âûäåëåíèþ æèëüÿ. Ðåçþìèðóÿ âûøåèçëîæåííîå, Ðàâèëü Ìóðàòîâ âûñêàçàë âñåì ìåäèêàì ðåñïóáëèêè ñëîâà ïðèçíàòåëüíîñòè è áëàãîäàðíîñòè îò èìåíè ðóêîâîäñòâà Òàòàðñòàíà çà áîëüøóþ ðàáîòó, êîòîðóþ îíè ïðîâîäÿò âî èìÿ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ. «Íå áåç ïîãðåøíîñòåé, íî â öåëîì êà÷åñòâåííîå óëó÷øåíèå ðàáîòû ïðîèñõîäèò èç ãîäà â ãîä», – îòìåòèë 3

СОБЫТИЯ

è.î. Ïðåìüåð-ìèíèñòðà ÐÒ, äîáàâèâ, ÷òî çàäà÷ îñòàåòñÿ åùå ìíîãî. Ñàìàÿ ãëàâíàÿ, ïî ñëîâàì Ðàâèëÿ Ìóðàòîâà, ýòî õîðîøî ïðîâåñòè Óíèâåðñèàäó. «Îò ñëàæåííîé ðàáîòû ìåäèêîâ î÷åíü ìíîãîå áóäåò çàâèñåòü. Âû äîëæíû áûòü íà÷åêó. Ìû íàäååìñÿ, ÷òî òå ìàøèíû ñêîðîé ïîìîùè, îáîðóäîâàíèå, êîòîðîå áûëî çàêóïëåíî â ìåäó÷ðåæäåíèÿ Êàçàíè, áóäóò ñïîñîáñòâîâàòü òîìó, ÷òîáû ìû ïðîâåëè Óíèâåðñèàäó áåç ×Ï», – ñêàçàë îí.

www.ms-mag.ru

Òàêæå è.î. Ïðåìüåð-ìèíèñòðà ïðèçâàë ìåäèêîâ ñëåäèòü çà êà÷åñòâîì îêàçûâàåìûõ ìåäèöèíñêèõ óñëóã. Ñ ó÷åòîì òîãî, ñêîëüêî äåíåã âêëàäûâàåòñÿ â çäðàâîîõðàíåíèå ðåñïóáëèêè â ïîñëåäíåå âðåìÿ, ëþäè, ïî ñëîâàì Ðàâèëÿ Ìóðàòîâà, âïðàâå ðàññ÷èòûâàòü íà âûñîêèé óðîâåíü ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ. Êðîìå òîãî, îí ïðîñèë ïîâûñèòü îòâåòñòâåííîñòü çà îáó÷åíèå ñòóäåíòîâ â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, óêàçàâ, ÷òî íå âñå îêîí÷èâøèå

номер номер21 (7) (6) // март февраль / 2013 / 2013

ýòè ó÷åáíûå çàâåäåíèÿ ðàáîòàþò â äàëüíåéøåì ïî ñïåöèàëüíîñòè. È.î. Ïðåìüåð-ìèíèñòðà âûðàçèë óâåðåííîñòü â òîì, ÷òî âñå ïîñòàâëåííûå çàäà÷è ìåäèöèíñêàÿ îáùåñòâåííîñòü ðåñïóáëèêè ñïîñîáíà âûïîëíèòü. «Ó âàñ åñòü ïîòåíöèàë. ß óâåðåí, âû ñïðàâèòåñü ñ ýòèìè çàäà÷àìè», – ñêàçàë îí è ïîæåëàë óñïåõîâ. ÈÀ «Òàòàð-èíôîðì», Ýììà Ñèòäèêîâà

Заведующий кафедрой урологии и директор клиники урологии СПбГМУ им ак. И.П. Павлова доктор медицинских наук, профессор Аль-Шукри Сальман Хасунович Заведующий отделением лазерной медицины врач высшей категории Соколов Аркадий Викторович

Стволы комбинированные 19Ш, 21Ш, 23Ш безобтураторные с оптическими системами и углами наблюдения 0° и 30°

 òå÷åíèå òðåõ ìåñÿöåâ â êëèíèêå óðîëîãèè ÑÏáÃÌÓ èì. àêàä. È.Ï. Ïàâëîâà âî âðåìÿ ýíäîñêîïè÷åñêèõ õèðóðãè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé èñïîëüçîâàëñÿ íîâûé îïåðàöèîííûé èíñòðóìåíò «Ñòâîë êîìáèíèðîâàííûé 21Ø áåçîáòóðàòîðíûé ñ îïòè÷åñêîé ñèñòåìîé è óãëîì íàáëþäåíèÿ 0°». Ñ åãî ïðèìåíåíèåì áûëè ïðîâåäåíû âûñîêîòåõíîëîãè÷åñêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ – ëàçåðíûå îïåðàöèè – àáëàöèè ïðè ñòðèêòóðàõ óðåòðû, ñêëåðîçå øåéêè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ è ïðîñòàòû, äîáðîêà-

÷åñòâåííîé ãèïåðïëàçèè ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû ñ èñïîëüçîâàíèåì ëàçåðíûõ âîëîêîí áîëüøîãî äèàìåòðà ñî ñïåöèàëüíûì îêðóãëûì èçëó÷àòåëåì íà êîíöå – Twister super lar-ge. Ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè âíóòðåííåãî ñôèíêòåðà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ, ïðè íåäåðæàíèè ìî÷è âûïîëíÿëèñü îïåðàòèâíûå ìàíèïóëÿöèè ïî ââåäåíèþ â ïîäñëèçèñòûé ñëîé ïðèøåå÷íîãî îòäåëà óðåòðû ñïåöèàëüíîãî ãåëÿ ÷åðåç ðàáî÷èé êàíàë óêàçàííîãî ýíäîñêîïà. Óâåëè÷åííûé äèà-

ìåòð ðàáî÷åãî êàíàëà ïîçâîëÿåò áåñïðåïÿòñòâåííî ïðîâîäèòü ðàçëè÷íûå ëàçåðíûå âîëîêíà, êðóïíûå áèîïñèéíûå ùèïöû è äëèííûå ãèáêèå èíúåêöèîííûå êàíþëè ñ èãëàìè. Äèàìåòð äàííîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî ñòâîëà ðàçðåøàåò åãî èñïîëüçîâàíèå ïðè îïåðàöèÿõ íà ñóæåííîé óðåòðå, ïðè íàëè÷èè êðóïíûõ àäåíîìàòîçíûõ äîëåé ïðîñòàòû. Äàííûé îïåðàöèîííûé èíñòðóìåíò óäîáåí â îáðàáîòêå, ìûòüå è ñòåðèëèçàöèè.

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ФИРМА "ЛИНЗА" 195279, САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, ШОССЕ РЕВОЛЮЦИИ, 69 ТЕЛ/ФАКС : +7 812 334-9256, +7 812 334-9257 LINZA@PFLINZA.RU / WWW.PFLINZA.RU 4

ГИНЕКОЛОГИЯ Кольпоскопы КС-01"Л", гистероскопы, вагиноскопы, гистерорезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1,3 для кольпоскопии, программное обеспечение EndoVideoCam (расширенная версия для работы врача-гинеколога с видеокамерой) УРОЛОГИЯ Уретерореноскопы, уретроскопы, цистоуретроскопы, уретротомы, цисторезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1,3 для работы с жесткими эндоскопами

на рынке медицинского оборудования

УРОЛОГИЯ Уретроскоп, Цистоуретроскоп, Уретротом, Цисторезектоскоп ГИНЕКОЛОГИЯ Кольпоскоп, Гистероскоп, Гистерорезектоскоп ПРОКТОЛОГИЯ Ректоскоп, Ректоскоп автоклавируемый АРТРОСКОПИЯ Артроскоп, Инструмент ЭНДОСКОПЫ ЖЕСТКИЕ ПРОЧИЕ Лапароскоп, Торакоскоп, Бронхоскоп жесткий ИСТОЧНИКИ СВЕТА & ВИДЕОСИСТЕМЫ Осветитель, Кабель, Световод, Видеокамера ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТ Щипцы гибкие, Щипцы жесткие для взятия биопсии, для извлечения инородных тел ЛАБОРАТОРИЯ Камера Горяева, Камера Фукса-Розенталя, Стекло покровное ОФТАЛЬМОЛОГИЯ & ЛОР Риноотоскоп, Ларингоскоп Воронка Зигле, Тонометр Маклакова РАБОЧЕЕ МЕСТО ВРАЧА ГИНЕКОЛОГА Рабочее место врача гинеколога выполнено на базе кольпоскопа КС-01 «Л» моделей серии 700 (705, 705 СД, 705 СД-01, 705 ZOOM2, 707, 707-01, 707ZOOM2). Оно включает в себя кольпоскоп и удобную тумбу, предназначенную для размещения в ней системного блока, клавиатуры (на выдвижной панели) и ЖК монитора ПК, позволяющего просматривать и записывать изображение со встроенной SB-видеокамеры кольпоскопа.

ПРОКТОЛОГИЯ Ректоскопы, ректоскопы со сменными тубусами, видеокамера ВЦЭ-1,3 с инструментальным каналом для ректоскопии

ЛАПАРОСКОПЫ ТОРАКОСКОПЫ БРОНХОСКОПЫ ЖЕСТКИЕ ЛАБОРАТОРИЯ Камеры Горяева, камеры Фукс-Розенталя, стекло покровное к камерам ЭНДОСКОПЫ ДЛЯ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ Эндоскопы для применения в области урологии и гинекологии. Позволяют работать с полупроводниковыми лазерами малой мощности типа «Алод»,

«Мелон» и полупроводниковыми лазерами большой мощности «Biolitek». Эндоскоп для работы маломощными лазерами снабжен механизмом управления световодом, что позволяет доставлять лазерное излучение в любую точку пространства в пределах поля зрения прибора. Возможно использование со стволом 21Ш и оптикой с углом направления наблюдения 30º Ø4 мм. НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ: ВАГИНОСКОП АВ-ВС-1-"Линза"

www.ms-mag.ru

ОБ ИЗДАНИИ

номер 2 (7) / март / 2013

СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА СОБЫТИЯ Равиль Муратов: «Не без погрешностей, но в целом качественное улучшение работы медиков происходит»… .......................................................................................................................................................

3

Стволы комбинированные 19Ш, 21Ш, 23Ш безобтураторные с оптическими системами и углами наблюдения 0° и 30° .....................................................................................

4

НОВОСТИ Нормальные условия труда медика — залог качественной медицинской помощи ..........................

9

КАРДИОЛОГИЯ Современные представления о дезагрегантной терапии для больных с кардиоваскулярными заболеваниями ..................................................................................................................................

12

Тромбозы — профилактика на первом месте......................................................................................................................

16

Антиагреганты во вторичной профилактике ИБС после острых коронарных синдромов и чрескожных коронарных вмешательств.............................................................................................................................

17

Гемодинамические критерии хронической сердечной недостаточности ...................................................

22

Электрокардиографы «Аксион» — надежность, качество, эффективность! ............................................

27

РЕАБИЛИТАЦИЯ Актуальные вопросы медицинской реабилитации и санаторно–курортного лечения в Республике Татарстан ...................................................................................

33

Результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника с использованием аппаратов DRX9000 и DRX9500 .................................................................

34

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ Высокоэффективный кровоостанавливающий комплект «β–гемостопан»..............................................

38

ДЕЗИНФЕКЦИЯ Санитарно-эпидемиологический режим в ЦСО ................................................................................................................

43

Советы по снижению затрат на ремонт моющего и стерилизационного оборудования .............

44

Новое технологическое решение в УФ-рециркуляторах «ДЕЗАР» – очистка воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи фильтровального блока со сменным угольным фильтром ..................................................................................................................................................

47

Новые технологии профилактики ОРВИ и обеззараживания воздуха в медицинских учреждениях ....................................................................................

49

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Коклюш — не только детская проблема. Серологическая диагностика коклюша...............................

52

Конференция «День инфекциониста»......................................................................................................................................

55

Учредитель ООО «Аструм» Генеральный директор Люстикман Ирина Коммерческий директор Гуджаева Мадина Главный редактор Маслова Татьяна Ответственный редактор Галеева Резеда Руководитель отдела рекламы Шарафутдинова Чулпан Ведущий менеджер Мартьянова Александра Менеджеры отдела рекламы Гатауллина Алсу, Шигалева Светлана Оформление, верстка Копейкин Иван, Менделевич Ольга Корректор Чернова Елена Журналист Денисов Дмитрий Адрес редакции и издателя: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус «А», офис 313 Тел./факс: (843) 267-60-74, 267-60-68, e-mail: astrum-company@yandex.ru Информация о подписке: Тел.: (843) 267-60-74, e-mail: astrum-company@yandex.ru

ГИНЕКОЛОГИЯ Использование препарата Мирамистин® при инфекционной патологии в гинекологии. Обзор литературы.......................................................................................................................................................................................

57

Репродуктивное здоровье пациенток после лапароскопического лечения трубной беременности............................................................................................................................................................................

60

ДЕРМАТОЛОГИЯ Сочетание БТА и Pelleve™ в комплексных программах при коррекции инволюционных изменений кожи ...........................................................................................................

62

Инновационная программа омоложения................................................................................................................................

66

Резюме по опытам применения препарата «Алломедин»......................................................................................

68

Обзор опыта клинического применения геля «Алломедин» в купировании рецидивов простого герпеса ......................................................................................................................

70

Клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора «Имунофан» при комплексном лечении больных зооантропонозной трихофитией........................

71

Терапевтические возможности Тимодепрессина у больных псориазом и механизмы его лечебного действия.........................................................................................................................................................................

75

Эффективность применения крема «Глутамол» у больных с атопическим дерматитом .............

78

ГАСТОЭНТЕРОЛОГИЯ Развитие неинвазивных UBT-NH3 методик диагностики Helicobacter Pylori ........................................

81

Инновационный сборник научных статей «Кишечная микрофлора: взгляд изнутри» ..................

85

Кальпротектин: актуальные темы .................................................................................................................................................

86

СТОМАТОЛОГИЯ Практическое применение гиалуроновой кислоты в стоматологии ...............................................................

92

Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Рег. свидетельство ПИ №ТУ 16-00847 выдано 04 сентября 2012 г. Авторские материалы необязательно отражают точку зрения редакции. Рукописи не возвращаются, любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия редакции не допускается. Редакция не несет ответственности за достоверность информации опубликованных рекламных материалов. Рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, медицинское оборудование и изделия медицинского назначения имеют регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Все материалы, опубликованные в данном издании, предназначены только для специалистов в области медицины и фармации.

Тираж 9 700 экз. Цена свободная Отпечатано в типографии ООО «КАРТИ» г. Казань, ул. Восстания 100, тел.: (843) 227-41-33, 227-41-28 Дата подписания в печать 07.03.2013

18+

ООО «ЭКОФАРМ» Казань, Сибирский тракт, д. 34/1 тел: (843) 290-00-78, (доб. 125, 108, 133) обращаться к Шигаповой Наталье www.ecopharm.ru / shigapova.n@ecopharm.ru

НОВОСТИ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Г.Р. Хамидуллина Д.Э.Н., профессор, заведующая кафедрой управления качеством в социальной сфере

Нормальные условия труда медика — залог качественной медицинской помощи Труд врача напряженно-тяжелый, отвечая за нас головой. Средь больных он не самый здоровый, средь здоровых он самый больной… «Песня о врачах», Андрей Беркут и Александр Медведский

Êàæäûé èç íàñ åæåäíåâíî ñòàëêèâàåòñÿ ñ áåñêîíå÷íûì ïðîòèâîðå÷èåì â îáùåñòâåííîé æèçíè, íåñïðàâåäëèâîñòüþ, ðàâíîäóøèåì, óíèæåíèåì ÷åëîâå÷åñêîãî äîñòîèíñòâà è áîðüáîé çà âûæèâàíèå, ÷òî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè óõóäøàåò óñëîâèÿ íàøåãî ñóùåñòâîâàíèÿ. Çäðàâîîõðàíåíèå ÿâëÿåòñÿ îòðàñëüþ, ãäå âñå ýòî íàáëþäàåòñÿ íàèáîëåå îñòðî, âåäü èìåííî çäåñü ðåøàþòñÿ âîïðîñû æèçíè è ñìåðòè, çäîðîâüÿ è áîëåçíè. Ñåãîäíÿ â Ðîññèè ñëîæèëàñü ñèòóàöèÿ, êîãäà è ïàöèåíòû, è ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè íåäîâîëüíû ôóíêöèîíèðîâàíèåì ìåäèöèíû, íåñìîòðÿ íà ðåàëèçàöèþ ìíîæåñòâà ïðîãðàìì, íàïðàâëåííûõ íà ïîâûøåíèå êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.  ïðåäûäóùèõ ñòàòüÿõ îòìå÷àëîñü, ÷òî êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè â ïåðâóþ î÷åðåäü çàâèñèò îò ñàìèõ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, èõ óðîâíÿ ïîäãîòîâêè, êâàëèôèêàöèè, îòâåòñòâåííîãî îòíîøåíèÿ ê ñâîåìó äåëó, ê ñâîèì ïàöèåíòàì. Äëÿ Ðîññèè âåæëèâîñòü ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà – ýòî ïðîáëåìà. Áîëüøèíñòâî íàñåëåíèÿ íåäîâîëüíû èìåííî ãðóáûì, íåêîððåêòíûì îòíîøåíèåì. Ïî÷òè ÷åòâåðòü ðîññèÿí ñ÷èòàþò, ÷òî ìåäðàáîòíèêè «ïîäâåðæåíû êîððóïöèè, õàëàòíî îòíîñÿòñÿ ê ñâîèì îáÿçàííîñòÿì, õàìÿò áîëüíûì». Êîíå÷íî, áûëî âðåìÿ, êîãäà âðà÷åé âîçâîäèëè íà ïüåäåñòàë, íî ñåé÷àñ íàáëþäàåòñÿ íèçâåðæåíèå ñ íåãî. Áåçóñëîâíî, â áîðüáå «ïàöèåíò-âðà÷» òåðïèò ïîðàæåíèå ïîñëåäíèé. Îíè òåðïÿò, æäóò îáåùàííûõ ãîñóäàðñòâîì óëó÷øåíèé, íî æåëàíèå «æèòü» çàñòàâëÿåò èõ îñòàâèòü ïðîôåññèþ è óõîäèòü â äðóãèå îòðàñëè â ïîèñêàõ ñïðàâåäëèâîñòè. Ïîýòîìó, âèäÿ òàêóþ ñèòóàöèþ, õî÷åòñÿ óñëûøàòü ìíåíèå ñàìèõ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, íå îò÷åòíîå, áåç ïîëèòè÷åñêîé öåëåñîîáðàçíîñòè, áåç ïðèêðàñ, óçíàòü, êàê íà ñàìîì äåëå îáñòîÿò äåëà.

Íà îáåñïå÷åííîñòè çäðàâîîõðàíåíèÿ êàäðîâûìè ðåñóðñàìè è íà êà÷åñòâå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè îòðèöàòåëüíî îêàçûâàåòñÿ íåóäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ðàáî÷àÿ ñðåäà. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ïåðåä âûñøèì ðóêîâîäñòâîì, ôîðìèðóþùèì ïîëèòèêó çäðàâîîõðàíåíèÿ, ñòîèò çàäà÷à îáåñïå÷åíèÿ äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ äëÿ ðàñòóùåãî ñïðîñà íà ìåäèêî-ñàíèòàðíóþ ïîìîùü â óñëîâèÿõ äåôèöèòà êàäðîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ, ñóùåñòâóþùåãî ñåãîäíÿ è ïðîãíîçèðóåìîãî â áóäóùåì. Íåóäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ðàáî÷àÿ ñðåäà è ðàçìåð îïëàòû òðóäà – âîò ïåðâîïðè÷èíû äåôèöèòà êàäðîâ. Íè äëÿ êîãî íå ñåêðåò, ÷òî òðóä ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ ñîïðÿæåí ñ îïàñíîñòüþ: ñåêòîð çäðàâîîõðàíåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ, â ÷àñòíîñòè, êàê îäèí èç ñåêòîðîâ, â êîòîðûõ îïàñíî ðàáîòàòü. Ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè ïîäâåðãàþòñÿ âîçäåéñòâèþ øèðîêîãî ñïåêòðà ïðîôåññèîíàëüíûõ ðèñêîâ äëÿ çäîðîâüÿ, òàêèõ êàê: 1) áèîëîãè÷åñêèå ðèñêè, íàïðèìåð, èíôåêöèè, âûçûâàåìûå ïîðåçàìè èëè óêîëàìè èëè èíûìè êîíòàêòàìè ñ âîçáóäèòåëÿìè áîëåçíè; 2) õèìè÷åñêèå ðèñêè, íàïðèìåð, äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà èëè íåêîòîðûå òèïû ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ; 3) ôèçè÷åñêèå ðèñêè, íàïðèìåð, èîíèçèðóþùåå èçëó÷åíèå; 4) ýðãîíîìè÷åñêèå ðèñêè, ñîçäàâàåìûå íåîáõîäèìîñòüþ ôèçè÷åñêîãî ìàíèïóëèðîâàíèÿ ïàöèåíòàìè èëè ïðîäîëæèòåëüíîãî ñòîÿíèÿ è õîäüáû; 5) ïñèõîñîöèàëüíûå ðèñêè, òàêèå êàê ñòðåññ, íàñèëèå è ïîñìåííàÿ ðàáîòà. Îñîáóþ òðåâîãó âûçûâàþò ïñèõîñîöèàëüíûå è áèîëîãè÷åñêèå ðèñêè. Ïîäñ÷èòàíî, ÷òî êàæäûé ãîä â Åâðîïå ïðîèñõîäèò îäèí ìèë-

ëèîí òðàâì â ðåçóëüòàòå îáðàùåíèÿ ñ èãëàìè è äðóãèìè îñòðûìè ïðåäìåòàìè, è êàæäàÿ èç íèõ ìîæåò áûòü ïóòåì ïåðåäà÷è áîëåå 20 îïàñíûõ ãåìîòðàíñìèññèâíûõ âîçáóäèòåëåé áîëåçíè, âêëþ÷àÿ ãåïàòèò Â, ãåïàòèò Ñ è âèðóñ èììóíîäåôèöèòà ÷åëîâåêà.  ãðóïïó íàèáîëüøåãî ðèñêà âõîäÿò ìåäèöèíñêèå ñåñòðû è âðà÷è. Îäíàêî íåëüçÿ çàáûâàòü è î äðóãèõ ñîòðóäíèêàõ, êîòîðûì ïðèõîäèòñÿ èìåòü äåëî ñ îòõîäàìè, íàïðèìåð, âñïîìîãàòåëüíûé ïåðñîíàë, óáîðùèöû è ðàáîòíèêè ïðà÷å÷íûõ. Ñåêòîð çäðàâîîõðàíåíèÿ íàõîäèòñÿ â ÷èñëå ïåðâûõ â ñïèñêå ñåêòîðîâ ñ íàèáîëåå âûñîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ñòðåññà íà ðàáîòå. Ëþäè èñïûòûâàþò ñâÿçàííûé ñ ðàáîòîé ñòðåññ, êîãäà òðåáîâàíèÿ, ïðåäúÿâëÿåìûå ðàáî÷åé ñðåäîé, ïðåâûøàþò ñïîñîáíîñòü ðàáîòíèêîâ âûïîëíèòü èëè êîíòðîëèðîâàòü èõ. Ñëåäñòâèåì ïîñòîÿííîãî èëè ñèëüíîãî ñòðåññà íà ðàáîòå ìîãóò áûòü òàêèå ñèìïòîìû, êàê õðîíè÷åñêàÿ óñòàëîñòü, èñòîùåíèå ôèçè÷åñêèõ è ìîðàëüíûõ ñèë, äåïðåññèÿ, áåññîííèöà, îùóùåíèå ñòðàõà, ãîëîâíûå áîëè, íåðâíûå ïîòðÿñåíèÿ, ÿçâà æåëóäêà è àëëåðãèÿ. Ê òîìó æå îí îí ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì çàáîëåâàíèÿì, çàáîëåâàíèÿì êîñòíî-ìûøå÷íîé ñèñòåìû è èììóíîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿì. Ïîñëåäñòâèÿ ñòðåññà âêëþ÷àþò íåâûõîäû íà ðàáîòó, âûñîêóþ òåêó÷åñòü êàäðîâ, ñíèæåíèå ïðîèçâîäèòåëüíîñòè òðóäà, íåñ÷àñòíûå ñëó÷àè è, êîíå÷íî æå, îøèáêè. Òàê ÷òî æå ñïîñîáñòâóåò ñòðåññó, ïðèâîäÿùåìó ê ñíèæåíèþ êà÷åñòâà ðàáîòû ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà?  ïåðâóþ î÷åðåäü, ýòî îðãàíèçîâàííîñòü ñàìîé ðàáîòû: ïîâûøåííûå îæèäàíèÿ ïàöèåíòîâ, òðóäíîñòè ïîääåðæàíèÿ ïðàâèëüíîãî ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó ïðîôåññèîíàëüíîé è ëè÷íîé æèçíüþ, ýêîíîìè÷åñêèõ îãðàíè÷åíèé â âåäåíèè ïðàêòèêè, íåóâåðåííîñòü â ðåçóëüòàòàõ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è ñëîæíûå îòíîøåíèÿ íà ðàáîòå.

9

НОВОСТИ

Ê ñòðåññó íà ðàáîòå òàêæå ìîãóò ïðèâåñòè ñîöèàëüíî-ýêîíîìè÷åñêèå ïðåîáðàçîâàíèÿ (â êîíòåêñòå ñôåðû çäðàâîîõðàíåíèÿ). Íàïðèìåð, íà ñåãîäíÿøíèé äåíü â ñòðàíå ðàçðàáîòàíà íîâàÿ ñèñòåìà îïëàòû òðóäà, êîòîðàÿ ïðèâåëà ê ñóùåñòâåííûì ðàçëè÷èÿì â óðîâíå îïëàòû òðóäà ðàáîòíèêîâ, çàíèìàþùèõ îäèíàêîâûå äîëæíîñòè, îäíîãî óðîâíÿ ïîäãîòîâêè è êâàëèôèêàöèè, îñóùåñòâëÿþùèõ ðàáîòó îäèíàêîâîé ñëîæíîñòè. Åùå õî÷åòñÿ ïîä÷åðêíóòü, ÷òî ñôåðà çäðàâîîõðàíåíèÿ ëèäèðóåò ïî óðîâíþ èíöèäåíòîâ, ñâÿçàííûõ ñ íàñèëèåì è îñêîðáëåíèåì íà ðàáîòå. Ó ðàáîòíèêîâ çäðàâîîõðàíåíèÿ âåðîÿòíîñòü ïîäâåðãíóòüñÿ óãðîçå ôèçè÷åñêîãî íàñèëèÿ â âîñåìü ðàç âûøå, ÷åì ó ðàáîòíèêîâ îáðàáàòûâàþùåé ïðîìûøëåííîñòè. Íàèáîëåå ïîäâåðæåííûìè îïàñíîñòè â ýòîì îòíîøåíèè ìåäèöèíñêèìè ðàáîòíèêàìè ÿâëÿþòñÿ ñîòðóäíèêè ñëóæá ñêîðîé ïîìîùè, ìåäèöèíñêèå ñåñòðû è âðà÷è. Áîëüøèíñòâî àãðåññèâíûõ äåéñòâèé ïî îòíîøåíèþ ê ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó ñîâåðøàþòñÿ áîëüíûìè, à ïñèõîëîãè÷åñêîå íàñèëèå íà÷àëüñòâîì è êîëëåãàìè. [1] Îñíîâîé ñòðàòåãè÷åñêîé çàäà÷è ãîñóäàðñòâà – ïîâûøåíèÿ êà÷åñòâà è äîñòóïíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè – ÿâëÿåòñÿ ðåàëèçàöèÿ êàäðîâîé ïîëèòèêè â çäðàâîîõðàíåíèè. Íèçêèé óðîâåíü îïëàòû, íåóäîâëåòâîðèòåëüíàÿ ðàáî÷àÿ ñðåäà – ïåðâîïðè÷èíû, îáóñëîâëèâàþùèå äåôèöèò ñïåöèàëèñòîâ, íåïðèâëåêàòåëüíîñòü ïðîôåññèè äëÿ ìîëîäûõ âðà÷åé, à òàêæå îòñóòñòâèå ìîòèâàöèè ðàáîòíèêîâ ê ïîâûøåíèþ ýôôåêòèâíîñòè è êà÷åñòâà òðóäà. Ïðîãðàììà ìîäåðíèçàöèè â öåëîì íå ïðèâåëà ê êàðäèíàëüíîìó ðåøåíèþ ïðîáëåìû óâåëè÷åíèÿ çàðàáîòíîé ïëàòû ìåäèêàì, à, ê óäèâëåíèþ, óðàâíÿëà íà÷èíàþùèõ âðà÷åé ñ ñàìûìè îïûòíûìè. Ïîýòîìó â êðàò÷àéøèå ñðîêè íåîáõîäèìî ôîðìèðîâàíèå «ñèñòåìû ñòàíäàðòîâ» ïî îïëàòå òðóäà ðàáîòíèêîâ ñ ó÷åòîì ñïåöèôèêè èõ äåÿòåëüíîñòè. Îñíîâó ñòàíäàðòîâ äîëæíû ñîñòàâëÿòü áàçîâûå îêëàäû ïî ïðîôåññèîíàëüíî-êâàëèôèêàöèîííûì ãðóïïàì ðàáîòíèêîâ, óòâåðæäåííûå Ïðàâèòåëüñòâîì ÐÔ. Çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü â îïëàòå òðóäà êàæäîãî õîðîøî ðàáîòàþùåãî ìåäèêà äîëæíû ñîñòàâëÿòü ñòèìóëèðóþùèå íàäáàâêè. Îíè áóäóò ìîòèâèðîâàòü åãî ðàáîòàòü êà÷åñòâåííî è èíòåíñèâíî. Îäíàêî íåïðåêðàùàþùèåñÿ ïðîâåðêè ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ïðèâîäÿò ê òîìó, ÷òî ãëàâíûå âðà÷è áîÿòñÿ òðàòèòü çàðàáîòàííûå áîëüíèöàìè è ïîëèêëèíèêàìè äåíüãè. Ïîòîìó ÷òî íàäî õîðîøî ïîäóìàòü, ïðåæäå ÷åì äàòü ðàñïîðÿæåíèå 10

www.ms-mag.ru

áóõãàëòåðèè âûïëàòèòü ñòèìóëèðóþùèå íàäáàâêè, à èíà÷å ìîæíî óãîäèòü ïîä «íåöåëåâîå èñïîëüçîâàíèå» ñðåäñòâ, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ñåðüåçíûì ïîñëåäñòâèÿì.  èòîãå âîçíèêàåò íåêàÿ ïñèõîëîãè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü, ñòðàõ íå ñîáëþñòè ôîðìàëüíîñòè ïðè âûïëàòå çàðàáîòàííûõ ñðåäñòâ [2]. Åùå îäíà ñåðüåçíàÿ ïðîáëåìà – èíòåíñèôèêàöèÿ òðóäà. íåóêîìïëåêòîâàííîñòü âðà÷àìè â ñâÿçè ñ äåôèöèòîì êàäðîâ îáúåêòèâíî ïðèâîäèò ê áîëüøîìó îáúåìó «âòîðè÷íîé çàíÿòîñòè» ðàáîòíèêîâ. Ïðåäóñìàòðèâàåòñÿ ðàçðàáîòêà íîðìàòèâíûõ è ìåòîäè÷åñêèõ àêòîâ ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ íîðìèðîâàíèÿ òðóäà ðàáîòíèêîâ îòðàñëè. Áåçóñëîâíî, ýòî íîðìàëèçóåò ñèòóàöèþ ñ íàãðóçêîé ðàáîòíèêîâ è, â ñâîþ î÷åðåäü, óëó÷øèò êà÷åñòâî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Íî ïîêà äåéñòâóþùèé ìåõàíèçì èñ÷èñëåíèÿ ñðåäíåé çàðàáîòíîé ïëàòû ó÷èòûâàåò âåñü îáúåì äîïîëíèòåëüíîé ðàáîòû. Êàêèå æå ñëåäóåò ïðèíÿòü ìåðû, êðîìå íàâåäåíèÿ ïîðÿäêà â îöåíêå òðóäà ìåäèêîâ, êîòîðûå ìîãëè áû ïîâëèÿòü íà ïëîäîòâîðíóþ äåÿòåëüíîñòü è óëó÷øèòü èõ êà÷åñòâî æèçíè? Ñîâñåì íå îáÿçàòåëüíî òðàòèòü îãðîìíûå ñðåäñòâà. Ðå÷ü èäåò î ãîñóäàðñòâåííîãàðàíòèðîâàííîé ñîöèàëüíîé çàùèùåííîñòè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ. Íàäî ðàñøèðèòü ìåðû ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè ìåäèöèíñêèõ è ôàðìàöåâòè÷åñêèõ ðàáîòíèêîâ, çàêðåïèòü â îñíîâàõ, íàïðèìåð, èõ ïðàâà íà âíåî÷åðåäíîå ïîëó÷åíèå ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ëüãîòíîå îáåñïå÷åíèå ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè ïî ðåöåïòàì, âûäàííûì âðà÷îì â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Êàê ãîâîðèëîñü âûøå, ìåäèêè çàíèìàþò ëèäèðóþùåå ìåñòî ïî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîôçàáîëåâàíèé, à çíà÷èò, èìååò ìåñòî è ãàðàíòèðîâàííîì ïðàâå ìåä ðàáîòíèêîâ íà âíåî÷åðåäíîå ïîëó÷åíèå âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Íå ïîìåøàëî áû âíåî÷åðåäíîå îáåñïå÷åíèå ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ æèëüåì, ïåðâîî÷åðåäíîå ïðåäîñòàâëåíèå ìåñò â äåòñêèõ äîøêîëüíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, äîñðî÷íîå ïåíñèîííîå îáåñïå÷åíèå çà îñóùåñòâëåíèå ëå÷åáíîé è èíîé äåÿòåëüíîñòè ïî îõðàíå çäîðîâüÿ. Ê ìåðàì ñîöèàëüíîé ïîääåðæêè, òðåáóþùèì äîïîëíèòåëüíîãî ôèíàíñèðîâàíèÿ èç ñðåäñòâ áþäæåòà, à òàêæå ïåðâîî÷åðåäíîãî ðåøåíèÿ ÷åðåç âíåñåíèå äîïîëíåíèé è èçìåíåíèé â îòäåëüíûå íîðìàòèâíûå ïðàâîâûå àêòû, îòíîñÿòñÿ: ñòðàõîâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîé îøèáêè; îáÿçàòåëüíîå ñòðàõîâàíèå ðàáîòíèêîâ ãîñóäàðñòâåííîé ñèñòåìû çäðàâîîõðàíåíèÿ, ðàáîòà êîòîðûõ ñâÿçàíà ñ óãðî-

номер 2 (7) / март / 2013

çîé æèçíè è çäîðîâüÿ; ôîðìèðîâàíèå ñïåöèàëüíûõ óñëîâèé èïîòå÷íîãî êðåäèòîâàíèÿ (â òîì ÷èñëå ìîëîäûõ ñåìåé); óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ âîçìåùåíèÿ ðàñõîäîâ, ñâÿçàííûõ ñî ñëóæåáíûìè êîìàíäèðîâêàìè ãîñóäàðñòâåííûõ ãðàæäàíñêèõ ñëóæàùèõ; áþäæåòíîå ôèíàíñèðîâàíèå ìåðîïðèÿòèé ïî ñîçäàíèþ áåçîïàñíûõ óñëîâèé è îõðàíû òðóäà, â òîì ÷èñëå àòòåñòàöèè ðàáî÷èõ ìåñò. Îñîáàÿ çàáîòà äîëæíà áûòü è î ñàíàòîðíî-êóðîðòíîì ëå÷åíèè è îçäîðîâëåíèè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ [3]. Âîò êîãäà ìåäèöèíñêèå ðàáîòíèêè ïî÷óâñòâóþò íà ñåáå ýòó çàáîòó, êà÷åñòâî òðóäà è îòâåòñòâåííîñòü çà çäîðîâüå íàñåëåíèÿ ïîâûñèòñÿ. Êîãäà îáû÷íûé ÷åëîâåê ñïàñàåò ÷óæóþ æèçíü, îí ñòàíîâèòñÿ ãåðîåì. Åãî ÷åñòâóþò, î íåì ðàññêàçûâàþò ïî òåëåâèäåíèþ, ïèøóò â ãàçåòàõ. À âðà÷è, äîêòîðà, ìåäèêè åæåäíåâíî áîðþòñÿ çà ÷üþ-òî æèçíü è çäîðîâüå, ñ óòðà äî âå÷åðà ïîìîãàþò äðóãèì èçáàâèòüñÿ îò áîëè è íåäóãà, ðèñêóÿ ñîáñòâåííûì çäîðîâüåì. Ê òîìó æå îíè â ïåðâóþ î÷åðåäü â ãëàçàõ ïàöèåíòà ôîðìèðóþò «êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè». Ïîýòîìó ýòîò òðóä äîëæåí öåíèòüñÿ äîñòîéíî. Êîíå÷íî, çàâòðà íè÷åãî íå èçìåíèòñÿ, íî ãëàâíîå, ÷òîáû èõ óñëûøàëà âëàñòü.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. http://med-express.blogspot.ru/2012/12 WHOMedicalWork.html Ìåäèöèíñêèé ýêñïðåññ. Âñåìèðíàÿ îðãàíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ: íîðìàëüíûå óñëîâèÿ òðóäà ìåäèêà — çàëîã êà÷åñòâåííîé ìåäïîìîùè.

2. http://www.mgzt.ru/article/3130/ Ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà. Ïî íåðàâíîäóøíîìó ñöåíàðèþ Êàê îòâåòèòü íà âûçîâû âðåìåíè?

3. http://www.mgzt.ru/article/3227/ Ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà. Êàê íå äîïóñòèòü âçðûâà?

4. http://www.moigorod.ru/news/details.asp? rnd=28K4Ee&n=2146372838 Ìîé ãîðîä. À âû äîâîëüíû êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ?

5. http://perspectives.utmn.ru/2009_9s/4.8. htm Ïðîáëåìû è ïåðñïåêòèâû óïðàâëåíèÿ ýêîíîìèêîé è ìàðêåòèíãîì â îðãàíèçàöèè. Ñîñòàâëÿþùèå êà÷åñòâà òðóäîâîé æèçíè.

В РАМКАХ ПРОГРАММЫ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ ПРЕДЛАГАЕМ: АВТОМАТИЧЕСКИЙ ВЭЖХ АНАЛИЗАТОР ГЕМОГЛОБИНА А1с "DS360" (DREW SCIENTIFIC, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ-США) Автоподатчик на 36 первичных пробирок входит в комплект Производительность: 18 проб/час Пробы: цельная кровь с ЭДТА или гемолизат капиллярной крови (18 мкл) Взятие проб через зонд с прокалыванием крышки Автоматическое перемешивание проб Выражение результата в % (NGSP) или ммоль HbA1c/моль HbA (IFCC) Удаление лабильных фракций Высокая точность и воспроизводимость (CV%=1,6-1,9) подтверждена сертификатом NGSP Русифицированное меню программы Вдвое увеличенный ресурс хроматографической колонки (1000 тестов) Рекордно низкая себестоимость анализа

АВТОМАТИЧЕСКИЙ АНАЛИЗАТОР ГЛЮКОЗЫ И ГЛИКОЗИЛИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА BIOSEN HbA1c (ЕКФ-ДИАГНОСТИК ГМБХ, ГЕРМАНИЯ) ВПЕРВЫЕ ПОЯВИЛАСЬ ВОЗМОЖНОСТЬ ОДНОВРЕМЕННО ИЗМЕРЯТЬ ГЛЮКОЗУ И ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН НА ОДНОМ ПРИБОРЕ. Новый анализатор сочетает в себе все лучшие качества семейства Biosen: l простота в использовании l высокая точность измерений l ввод и отображение информации на большом сенсорном дисплее l большой объем памяти l легкий доступ к информации

КОМПЛЕКСНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ

АНАЛИЗАТОР ГЛИКОЗИЛИРОВАННОГО ГЕМОГЛОБИНА QUO-TEST (КВОТИЕНТ ДИАГНОСТИКС ЛИМИТЕД, ВЕЛИКОБРИТАНИЯ)

ЭКСПРЕСС-АНАЛИЗАТОР COMBILYZER 13 (ХУМАН ГмбХ, \ГЕРМАНИЯ) ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПАРАМЕТРОВ МОЧИ ПРИ ПОМОЩИ ТЕСТ-ПОЛОСОК (СУХАЯ ХИМИЯ) В анализаторе Сombilyzer 13 используются тест-полоски Combina 13 (100 тест-полосок в упаковке) для определенияя козы, 13 параметров: билирубина, уробилиногена, кетонов, глюкозы, белка, крови (эритроциты/гемоглобин), рН, нитритов, лейкоцитов, удельного веса/плотности, аскорбиновой кислоты, лоты, креатинина и микроальбумина. ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ ас при р ускоренном с оре о режиме ре е измерений з ере й l 60 проб в час в автоматическом режиме l 120 проб в час ОСОБЕННОСТИ l расчет соотношения альбумин/креатинин l русифицированное меню l память на 1000 результатов анализов и 50 результатов контроля качества l возможность добавления цвета и мутности пробы в распечатку с результатами анализа l возможность работы с внешними принтером и сканером штрих-кодов

АНАЛИЗАТОР ГЛЮКОЗЫ И ЛАКТАТА BIOSEN C-LINE GP

Специальная акция для ЛПУ глюкометры в подарок!

КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

А.А. Ломоносова, Е.А. Золозова, Е.В. Саютина, В.В. Чигинева ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ

Современные представления о дезагрегантной терапии для больных с кардиоваскулярными заболеваниями

Ïåðâîå ìåñòî â ôîðìèðîâàíèè ïîêàçàòåëåé çàáîëåâàåìîñòè è ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ çàíèìàþò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå è öåðåáðîâàñêóëÿðíûå çàáîëåâàíèÿ. Íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû çàáîëåâàíèÿ, ñâÿçàííûå ñ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì àðòåðèé. Àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè ïðèíàäëåæèò âåäóùàÿ ðîëü â êîððåêöèè è ïðîôèëàêòèêå êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé àòåðîòðîìáîçà, òàê êàê àêòèâàöèÿ òðîìáîöèòîâ êëþ÷åâîé ìîìåíò â ïàòîãåíåçå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, âî ìíîãîì îïðåäåëÿþùèé âûðàæåííîñòü íàðóøåíèé êðîâîñíàáæåíèÿ îðãàíîâ è òêàíåé (ñåðäöå, ãîëîâíîé ìîçã, ïåðèôåðè÷åñêèå ñîñóäû). Íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû ïîçâîëÿåò âîçäåéñòâîâàòü íà íà÷àëüíûå ìåõàíèçìû òðîìáîîáðàçîâàíèÿ, êîíòðîëèðóÿ âåñü ïîñëåäóþùèé êàñêàä ðåàêöèé. Íàèáîëåå äîñòóïíûì è øèðîêî ðàñïðîñòðàíåííûì äåçàãðåãàíòíûì ïðåïàðàòîì, èñïîëüçóåìûì äëÿ ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, ÿâëÿåòñÿ àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà (ÀÑÊ). Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèåìó ÀÑÊ èñïîëüçóþò êëîïèäîãðåë. Äåçàãðåãàíòíîå äåéñòâèå ÀÑÊ îñíîâûâàåòñÿ íà íåîáðàòèìîì èíãèáèðîâàíèè öèêëîîêñèãåíàçû (ÖÎÃ) òðîìáîöèòîâ – êëþ÷åâîãî ôåðìåíòà â ìåòàáîëèçìå ïðîñòàãëàíäèíîâ. Âñëåäñòâèå ýòîãî òðîìáîöèòû òåðÿþò ñïîñîáíîñòü ñèíòåçèðîâàòü òðîìáîêñàí À2 (TXA2), êîòîðûé èíäóöèðóåò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ è îáëàäàåò ñîñóäîñóæèâàþùèìè ñâîéñòâàìè. Ïîñëå ïðèåìà âíóòðü ÀÑÊ â îñíîâíîì àäñîðáèðóåòñÿ â æåëóäêå, ìàêñèìóì åå êîíöåíòðàöèè â êðîâè äîñòèãàåòñÿ ñïóñòÿ 30 ìèí, âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò âñåãî 15 ìèí. Óìåíüøåíèå èíãèáèðîâàíèÿ òðîìáîöèòîâ ñî-ïðîâîæäàåòñÿ íåïðîïîðöèîíàëüíîé èíàêòèâàöèåé ÖÎÃ-1, ïîýòîìó âîññòàíîâëåíèå ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ ïðîèñõîäèò íåïðîïîðöèîíàëüíî áûñòðî (â òå÷åíèå 3 4 äíåé) ïîñëå îòìåíû ÀÑÊ. Ñðåäè àíòàãîíèñòîâ ðåöåïòîðîâ P2Y12 âûäåëÿþò 2 ãðóïïû: íåîáðàòèìûå è îáðàòèìûå 12

â îòíîøåíèè ïîäàâëåíèÿ àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Êëîïèäîãðåë ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé 1-þ ïîäãðóïïó è ÿâëÿåòñÿ ïðîëåêàðñòâîì, èç êîòîðîãî â ðåçóëüòàòå îêèñëåíèÿ â ïå÷åíè îáðàçóþòñÿ àêòèâíûå ìåòàáîëèòû (òèîëîâûå ïðîèçâîäíûå) [1].  åãî ìåòàáîëèçìå ïðèíèìàþò ó÷àñòèå íåñêîëüêî èçîýíçèìîâ öèòîõðîìà Ð450 (3À4, 3À5, 2Â6, 2Ñ19 è äð.). Àêòèâíûé ìåòàáîëèò ñåëåêòèâíî ñâÿçûâàåòñÿ ñ ðåöåïòîðîì Ð2Y12 òðîìáîöèòîâ è íåîáðàòèìî áëîêèðóåò ñâÿçü ñ àäåíîçèíäèôîñôàòîì (ÀÄÔ) â òå÷åíèå âñåãî ñðîêà åãî æèçíè [2]. Êóìóëÿòèâíîå ïîäàâëåíèå ÀÄÔ-çàâèñèìîé àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ îáúÿñíÿåò íåîáõîäèìîñòü åæåäíåâíîãî ïðèåìà ïðåïàðàòà ñ öåëüþ áîëåå ïîëíîãî ïîäàâëåíèÿ àãðåãàöèè [3-5]. Ïðè ðåãóëÿðíîì ïðèåìå ïðåïàðàòà èíãèáèðîâàíèå òðîìáîîáðàçîâàíèÿ íàðàñòàåò â òå÷åíèå 5-7 äíåé, à ïîñëå îòìåíû êëîïèäîãðåëà ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò ÷åðåç 7 äíåé. Ïðåäñòàâèòåëåì ãðóïïû îáðàòèìûõ P2Y12àíòàãîíèñòîâ, ðàçðåøåííûõ ê ïðèìåíåíèþ â íàøåé ñòðàíå, ÿâëÿåòñÿ òèêàãðåëîð, êîòîðûé â îòëè÷èå îò êëîïèäîãðåëà íå ÿâëÿåòñÿ ïðîëåêàðñòâîì è îêàçûâàåò ïðÿìîå äåéñòâèå íà òðîìáîöèòû. Ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ

â êðîâè òèêàãðåëîðà ïîñëå ïðèåìà íàñòóïàåò ÷åðåç 1-3 ÷., âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 6-13 ÷., ÷òî ïðåäïîëàãàåò êàê ìèíèìóì 2-êðàòíûé ïðèåì ïðåïàðàòà â ñóòêè. Ðàññìîòðèì ïîëüçó äåçàãðåãàíòíîé òåðàïèè ïðè ðàçíûõ ôîðìàõ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà (ÈÁÑ), à òàêæå äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû. Ýôôåêòèâíîñòü äåçàãðåãàíòíûõ ïðåïàðàòîâ â òåðàïèè äëÿ áîëüíûõ ñ ÈÁÑ Â ìåòààíàëèç Antithrombotic Trialists Collaborators (2009 ã.), êóäà áûëè âêëþ÷åíû ðåçóëüòàòû øåñòè ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé ïî ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêå, âîøëè ñâåäåíèÿ î 95 òûñ. ÷åëîâåê è 3554 ñåðüåçíûõ ñîñóäèñòûõ ñîáûòèÿõ [6]. Óìåíüøåíèå àáñîëþòíîãî ðèñêà ïðè ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêå äåçàãðåãàíòíûìè ïðåïàðàòàìè áûëî íèæå, ÷åì ïðè âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêå.  èññëåäîâàíèÿõ ïî ïåðâè÷íîé ïðîôèëàêòèêå ïðèåì ÀÑÊ ñîïðîâîæäàëñÿ óìåíüøåíèåì ÷àñòîòû ñåðüåçíûõ êîðîíàðíûõ ñîáûòèé íà 18% (0,28% ïðîòèâ 0,34% â ãîä, îòíîñèòåëüíûé ðèñê ÎÐ=0,82, p<0,0001). Äàííûé ýôôåêò

Таблица 1. Шкала риска развития инсульта у больных с ФП CHA2DS2VASc (Рекомендации ЕОК, 2010) Заболевания

Риск (в баллах)

Инсульт или преходящее нарушение (в анамнезе)

2

Старше 75 лет

2

65 74 года

1

АГ

1

СД

1

Сердечная недостаточность

1

Атеросклеротическое поражение коронарных, мозговых и артерий н/к

1

Женский пол

1

Максимум 9 баллов

КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

Таблица 2. Исследование CHARISMA (больные с перемежающейся хромотой)

Клопидогрел + АСК (n=1575), %

Плацебо + АСК (n=1551), %

Р

ИМ

2,3

3,7

0,02

Комбинация конечных точек (смерть, ИМ, МИ)

7,6

8,9

0,18

Госпитализация с острой ишемией

16,5

20,1

0,01

Малые кровотечения

34,4

20,8

0,001

1,7

1,7

—

Конечные точки

Большие кровотечения

Таблица 3. Сравнительная характеристика состава таблеток Плагрил и Плавикс

Препарат Производитель Содержание действующего вещества (% от исходно заявленного), из 3 определений

Plavix

Plagril 75

Sanofi-Syntelabo (Франция)

Dr. Reddy’s Laboratories Ltd. (Индия)

97,9

95,1

Содержание продуктов гидролиза, %

Исходно

0,04

0,45

3 мес

0,31

0,46

Содержание R-энантиомера, %

Исходно

0,25

1,09

3 мес

0,35

1,14

Общее содержание примесей, %

Исходно

0,61

1,76

3 мес

1,75

3,29

ïî÷òè ïîëíîñòüþ áûë ñâÿçàí ñ óìåíüøåíèåì êîëè÷åñòâà íåôàòàëüíûõ èíôàðêòîâ ìèîêàðäà (ÈÌ). Ïðè ýòîì íå âûÿâëåíî ðàçëè÷èé â êîðîíàðíîé ñìåðòíîñòè (ÎÐ=0,97; p=0,7). Íå óìåíüøàåòñÿ òàêæå ÷àñòîòà âíåñîñóäèñòîé ñìåðòè (ÎÐ=0,93; p=0,1), ñìåðòè ïî íåèçâåñòíûì ïðè÷èíàì (ÎÐ=0,96; p=0,7), îáùåé ñìåðòíîñòè (ÎÐ=0,95, p=0,1) [6]. Ïðè ñðàâíåíèè ýôôåêòèâíîñòè ÀÑÊ â ïåðâè÷íîé è âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çà-áîëåâàíèé íå âûÿâëåíî èçìåíåíèé ÷àñòîòû èíñóëüòà â öåëîì, õîòÿ ïðè âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêå äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ÀÑÊ àññîöèèðóåòñÿ ñ äîñòîâåðíûì óìåíüøåíèåì ÷àñòîòû ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà [7]. Ìåòààíàëèç 25 ïëàöåáî-êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé (Consensus document ýêñïåðòîâ Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ [8]) ïðîäåìîíñòðèðîâàë, ÷òî ïðèåì 75 ìã ÀÑÊ ó áîëüíûõ ñ ÈÁÑ (ñòåíîêàðäèÿ) ñíèæàåò ðèñê ÈÌ è âíåçàïíîé ñìåðòè íà 34%. Âòîðûì ïðåïàðàòîì äëÿ âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ó áîëüíûõ àòåðîñêëåðîçîì ÿâëÿåòñÿ êëîïèäîãðåë. Ïî äàííûì èññëåäîâàíèÿ

CAPRIE, òåðàïèÿ êëîïèäîãðåëîì ïðèâåëà ê áîëüøåìó ñíèæåíèþ ÎÐ ÈÌ, èíñóëüòà èëè ñìåðòè âñëåäñòâèå ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè (íà 8,7%, p=0,04), ÷åì ÀÑÊ [9, 11]. Ìåòààíàëèç 3 êðóïíûõ èññëåäîâàíèé ïðîäåìîíñòðèðîâàë óìåíüøåíèå ÷àñòîòû ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé íà 29% ó áîëüíûõ àòåðîñêëåðîçîì, ïîëó÷àâøèõ òèåíîïèðèäèí, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî (ÎÐ=0,71, ð=0,0006; n=2392) è íà 10% ïî ñðàâíåíèþ ñ ÀÑÊ (ÎÐ=0,91, ð=0,039; n=22 254) [12].  èññëåäîâàíèè CURE êîìáèíàöèÿ êëîïèäîãðåëà ñ ÀÑÊ ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé ÀÑÊ ó áîëüíûõ ñ îñòðûì êîðîíàðíûì ñèíäðîìîì (ÎÊÑ) áåç ñòîéêèõ ïîäúåìîâ ñåãìåíòà ST ïîêàçàëà, ÷òî ÷åðåç 12 ìåñ. êîëè÷åñòâî êîíå÷íûõ òî÷åê (ñìåðòü îò êàðäèîâàñêóëÿðíûõ çàáîëåâàíèé, âêëþ÷àÿ ÈÌ è èíñóëüò) â ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìáèíèðîâàííóþ äåçàãðåãàíòíóþ òåðàïèþ, îêàçàëîñü ìåíüøå, ÷åì â äðóãîé ãðóïïå (9,3 è 11,4% ñîîòâåòñòâåííî, ð=0,001).  áîëüøåé ñòåïåíè â ãðóïïå êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ñíèçèëñÿ ÎÐ ðàçâèòèÿ ÈÌ ñ çóáöîì Q (íà 40%) [13].

номер 2 (7) / март / 2013

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè äåçàãðåãàíòíîé òåðàïèè ñâÿçàíà ñ îöåíêîé ýôôåêòà â ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ òðîìáîçà ïîñëå ÷ðåñêîæíîãî êîðîíàðíîãî âìåøàòåëüñòâà (×ÊÂ) â èññëåäîâàíèÿõ CREDO è CU—RE-PCI. Äàííûå, ïîëó÷åííûå â èññëåäîâàíèè CREDO, öåëüþ êîòîðîãî áûëî èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè 12-ìåñÿ÷íîé òåðàïèè êëîïèäîãðåëîì â äîçå 75 ìã/ñóò íà ôîíå ñòàíäàðòíîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé ÀÑÊ, â ñðàâíåíèè ñ ìîíîòåðàïèåé ÀÑÊ, ïîêàçàëè, ÷òî äëèòåëüíûé ïðèåì êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè áîëüíûìè ïîñëå ×Ê ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ðèñêà ðàçâèòèÿ ñìåðòè, ÈÌ è èíñóëüòà íà 27% ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé, ïîëó÷àâøåé ëèøü ÀÑÊ [14, 15].  ñîîòâåòñòâèè ñ ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèé CURE-PCI è CREDO îöåíèâàëàñü ýôôåêòèâíîñòü íàãðóçî÷íûõ äîç ïðåïàðàòà. Ïðèåì òàêîé äîçû óñêîðÿåò íàñòóïëåíèå äåçàãðåãàíòíîãî ýôôåêòà êëîïèäîãðåëà. Ïîäàâëåíèå àãðåãàöèè ïðè ýòîì íàñòóïàåò ÷åðåç 2 ÷., òîãäà êàê ïðèåì 75 ìã êëîïèäîãðåëà ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîäàâëåíèåì àãðåãàöèè ëèøü ÷åðåç 6 ÷. Ïîýòîìó âñåì áîëüíûì ñ ÎÊÑ ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèåì êëîïèäîãðåëà íà÷èíàòü ñ íàãðóçî÷íîé äîçû ïåðåä ×Ê è ïðîäîëæàòü åãî ïðèåì 75 ìã åæåäíåâíî â òå÷åíèå íå ìåíåå 12 ìåñ. [16].  ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ (ESC Guidelines AMI STEMI, 2012) íàãðóçî÷íàÿ äîçà êëîïèäîãðåëà ïåðåä ×Ê ñîñòàâëÿåò 600 ìã, çàòåì íåîáõîäèì åæåäíåâíûé ïðèåì 75 ìã êëîïèäîãðåëà â òå÷åíèå 1 ãîäà â ñî÷åòàíèè ñ ÀÑÊ. Íàãðóçî÷íàÿ äîçà òèêàãðåëîðà ñîñòàâëÿåò 180 ìã ïðè ÎÊÑ ñ ×ÊÂ, äàëåå íåîáõîäèì åæåäíåâíûé ïðèåì 90 ìã. Ïî äàííûì ESC Guidelines AMI STEMI (2012 ã.), áîëüíûì ñ ×Ê ïðåäïî÷òèòåëüíåå ÀÑÊ êîìáèíèðîâàòü ñ ïðàñóãðåëåì èëè òèêàãðåëîðîì, íåæåëè ñ êëîïèäîãðåëîì (îñòðàÿ, ïîäîñòðàÿ ñòàäèè è äëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ). Ó áîëüíûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèÿ, ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðè ×Ê íåïîêðûòîãî ñòåíòà ñðîê äâîéíîé äåçàãðåãàíòíîé òåðàïèè ñîêðàùàåòñÿ äî 1 ìåñ. ìèíèìóì, à ó áîëüíûõ ñî ñòåíòàìè, ïîêðûòûìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, ñðîê òåðàïèè 6 ìåñ.  ïåðâûõ ïóáëèêàöèÿõ èññëåäîâàíèÿ PLATO áûëî ïîêàçàíî ïðåèìóùåñòâî òèêàãðåëîðà ïî ñðàâíåíèþ ñ êëîïèäîãðåëîì ó áîëüíûõ ñ ÎÊÑ, ïîäâåðãøèõñÿ ×ÊÂ, ïî êîíå÷íûì òî÷êàì – ÈÌ, ìîçãîâîé èíñóëüò (ÌÈ), ñìåðòü îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé (9,8 è 11,7% ñîîòâåòñòâåííî, p<0,01). ×àñòîòà ðàçâèòèÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ èíñóëüòîâ íà òåðàïèè òèêàãðåëîðîì áûëà âûøå. Îäíàêî â ïîñëåäóþùåì àíàëèçå ó ãðàæäàí ÑØÀ è Êàíàäû, êîòîðûå 13

КАРДИОЛОГИЯ

ïîëó÷àëè òèêàãðåëîð, ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ ïåðâè÷íûõ êîíå÷íûõ òî÷åê îêàçàëàñü âûøå, ÷åì ó ïîëó÷àâøèõ êëîïèäîãðåë (11,9 è 9,6% ñîîòâåòñòâåííî, p>0,05). Òàêèå æå äàííûå ïîëó÷åíû ïðè èññëåäîâàíèè òèêàãðåëîðà â Ðîññèè è Ãðóçèè, ãäå èññëåäîâàíèÿ êîíòðîëèðîâàëèñü íåçàâèñèìîé ñòîðîíîé [17]. Ïî äàííûì ïîñëåäíåé ðåäàêöèè Ðåêîìåíäàöèé Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ, ïðåïàðàòàìè âûáîðà îñòàþòñÿ ÀÑÊ è êëîïèäîãðåë, çàòåì ïðàñóãðåë è òîëüêî ïîñëå ýòîãî – òèêàãðåëîð (ESC Guidelines AMI STEMI, 2012). Ñíèæåíèå ðèñêà òðîìáîîáðàçîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ ôèáðèëëÿöèåé èëè òðåïåòàíèåì ïðåäñåðäèé Íàëè÷èå ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé (ÔÏ) óâåëè÷èâàåò íå òîëüêî îáùóþ ëåòàëüíîñòü, íî åùå áîëåå çíà÷èìî — ëåòàëüíîñòü îò ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé (â 6-7 ðàç) è ÷àñòîòó âîçíèêíîâåíèÿ öåðåáðîâàñêóëÿðíûõ îñëîæíåíèé (â 4-12 ðàç). Åæåãîäíî ýìáîëèè â áîëüøîì êðóãå êðîâîîáðàùåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ÔÏ ðåãèñòðèðóþòñÿ ïðèìåðíî ó 5-6% áîëüíûõ.  îñíîâå îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè ó áîëüíûõ ñ ÔÏ è òðåïåòàíèåì ïðåäñåðäèé ëåæèò âåëè÷èíà ðèñêà â ïåðâóþ î÷åðåäü èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà.  ðåêîìåíäàöèÿõ Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ [18] âûáîð ïðåïàðàòîâ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé îñóùåñòâëÿåòñÿ íà îñíîâàíèè ó÷åòà ôàêòîðîâ ðèñêà èíñóëüòà (òàáë. 1). Áîëüíûì ñ ñóììàðíîé âåëè÷èíîé ðèñêà 2 è áîëåå ïîêàçàíà ïîñòîÿííàÿ òåðàïèÿ âàðôàðèíîì (Ìåæäóíàðîäíîå íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå – ÌÍÎ â ïðåäåëàõ 2,0-3,0) èëè äàáèãàòðàíîì, à â ãðóïïå ñ âåëè÷èíîé ðèñêà 1 ìîãóò áûòü íàçíà÷åíû ÀÑÊ â äîçå 75-325 ìã èëè êëîïèäîãðåë. Ïðèåì 325 ìã ÀÑÊ ñíèæàåò ðèñê ðàçâèòèÿ èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà, îäíàêî ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèé. Ïîýòîìó ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé äëÿ ïðèìåíåíèÿ ÀÑÊ èëè ïðè âîçíèêíîâåíèè îñëîæíåíèé (ýðîçèè, èçúÿçâëåíèÿ íà ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà, âåðîÿòíîñòü êîòîðûõ íà äîçå 325 ìã çíà÷èòåëüíî âîçðàñòàåò) ïðåäñòàâëÿåòñÿ áîëåå öåëåñîîáðàçíûì èñïîëüçîâàíèå êëîïèäîãðåëà â äîçå 75 ìã.  îòíîøåíèè áîëüíûõ ñ ïðîòè-âîïîêàçàíèÿìè ê íàçíà÷åíèþ âàðôàðèíà (âûñîêèé ðèñê êðîâîòå÷åíèé, îòñóòñòâèå âîçìîæíîñòè êîíòðîëèðîâàòü ÌÍÎ ëèáî îòñóòñòâèå ñîãëàñèÿ áîëüíîãî íà ïðèåì ïðåïàðàòà) äëÿ ñðàâíåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè òåðàïèè ÀÑÊ â êîìáèíàöèè ñ êëîïèäîãðåëîì áûëî îðãàíèçîâàíî èññëåäîâàíèå ACTIVE-A. Ðåçóëüòàòû äëèòåëüíîé òåðàïèè ïîêàçàëè, ÷òî 14

www.ms-mag.ru

êîìáèíàöèÿ ÀÑÊ + êëîïèäîãðåë áîëåå ýôôåêòèâíà, ÷åì ìîíîòåðàïèÿ ÀÑÊ, îäíàêî îíà ñîïðîâîæäàëàñü íåñêîëüêî áîëüøèì ðèñêîì íåôàòàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé èç âåðõíåãî îòäåëà æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Îòíîñèòåëüíàÿ áåçîïàñíîñòü òàêîé êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè, ïîëó÷åííûìè â èññëåäîâàíèè CHARISMA [19, 20], â êîòîðîì ïðè äëèòåëüíîì ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ïåðåìåæàþùåéñÿ õðîìîòîé êîìáèíàöèåé êëîïèäîãðåëà ñ ÀÑÊ áûëî îòìå÷åíî ëèøü óâå-ëè÷åíèå êîëè÷åñòâà ìåëêèõ ãåìîððàãèé (òàáë. 2). Ïðè ñî÷åòàíèè ó áîëüíîãî ÎÊÑ è ÔÏ íåîáõîäèìà òðîéíàÿ äåçàãðåãàíòíàÿ òåðàïèÿ â òå÷åíèå 3-6 ìåñ, çàòåì äâîéíàÿ äåçàãðåãàíòíàÿ òåðàïèÿ (âàðôàðèí + êëîïèäîãðåë). Ïðè ïðîâåäåíèè ó áîëüíîãî ñ ÔÏ ñòåíòèðîâàíèÿ ïðåäïî÷òèòåëüíà êîìáèíàöèÿ âàðôàðèíà è êëîïèäîãðåëà, áåç ÀÑÊ (ESC Guidelines afib, 2010). Äåçàãðåãàíòíàÿ òåðàïèÿ ïðè íàëè÷èè ôàêòîðîâ ðèñêà ðàçâèòèÿ ÈÁÑ, èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà Áîëüíûå, èìåþùèå ôàêòîðû ðèñêà, òàêèå êàê àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ Àà (àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå âûøå 140/90 ìì ðò. ñò.), ñàõàðíûé äèàáåò ÑÄ, ïîäâåðãàþòñÿ áîëåå âûñîêîìó ðèñêó ðàçâèòèÿ ÈÌ è ÌÈ.  èññëåäîâàíèè ÍÎÒ [21] âïåðâûå áûëà äîêàçàíà öå-ëåñîîáðàçíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ìàëîé äîçû ÀÑÊ äëÿ ñíèæåíèÿ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ÈÌ ó áîëüíûõ ñ ÀÃ.  ñîîòâåòñòâèè ñ ðåêîìåíäàöèÿìè ÅÎÊ (2010 ã.) ñôîðìóëèðîâàíû ïîêàçàíèÿ äëÿ íàçíà÷åíèÿ äåçàãðåãàíòíîé òåðàïèè ïðè ÀÃ: Ïðè îòñóòñòâèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ÀÑÊ â íèçêîé äîçå ïîêàçàíà áîëüíûì Àà â âîçðàñòå ñòàðøå 50 ëåò, èìåþùèì óìåðåííîå ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè êðåàòèíèíà, à òàêæå áîëüíûì ãðóïïû âûñîêîãî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà. Áîëüíûì ÀÃ, ïåðåíåñøèì ñåðäå÷íîñîñóäèñòûå îñëîæíåíèÿ è íå èìåþùèì ïîâûøåííîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé, ñëåäóåò íàçíà÷àòü äåçàãðåãàíòû. Äåçàãðåãàíòíóþ òåðàïèþ íóæíî íà÷èíàòü ïîñëå ñòàáèëüíîãî äîñòèæåíèÿ öåëåâîãî óðîâíÿ ñíèæåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ìåíåå 140/90 ìì ðò. ñò.), òàê êàê ñîõðàíåíèå âûñîêîãî äàâëåíèÿ óâåëè÷èâàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ ãåìîððàãè÷åñêîãî èíñóëüòà. Ïðè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê íàçíà÷åíèþ ÀÑÊ èëè âîçíèêíîâåíèè ïîáî÷íûõ ðåàêöèé íà òåðàïèè ÀÑÊ íåîáõîäèìî ðåêîìåíäîâàòü òåðàïèþ êëîïèäîãðåëîì â ñóòî÷íîé äîçå 7 5 ìã.

номер 2 (7) / март / 2013

Òåðàïèÿ äåçàãðåãàíòàìè äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ àòåðîòðîìáîçà ó áîëüíûõ ÑÄ Àìåðèêàíñêàÿ äèàáåòè÷åñêàÿ àññîöèàöèÿ [22] ðåêîìåíäîâàëà ÀÑÊ äëÿ ïðåäóïðåæäåíèÿ òðîìáîòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ÑÄ òèïà 1 è 2 ñ âûñîêèì ðèñêîì. Êðîìå òîãî, ïðè íàëè÷èè íåïåðåíîñèìîñòè ÀÑÊ àëüòåðíàòèâîé â òåðàïèè ñòàíîâèòñÿ òàêæå êëîïèäîãðåë â äîçå 75 ìã/ñóò. Âåðîÿòíî, ÷òî ïðè âîçìîæíîñòè âûáîðà ñëåäóåò ðåêîìåíäîâàòü ïðèåì êëîïèäîãðåëà, òàê êàê â èññëåäîâàíèè CAPRIE áûëî ïîêàçàíî, ÷òî åãî ýôôåêòèâíîñòü èìåííî ó áîëüíûõ ÑÄ áûëà âûøå, ÷åì ýôôåêòèâíîñòü ÀÑÊ [9, 10]. Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå îãðàíè÷åíèÿ âîçìîæíîñòè ïðèîáðåòåíèÿ ïðåïàðàòîâ áîëüíûìè â íàøåé ñòðàíå, ñîãëàñèå ñëåäîâàòü ðåêîìåíäàöèÿì âðà÷à áîëåå âåðîÿòíî ìîæåò áûòü äîñòèãíóòî ïðè íàçíà÷åíèè ýôôåêòèâíûõ, íî ìåíåå äîðîãèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ. Ïðèìåíåíèå ãåíåðèêà êëîïèäîãðåëà ïî ñðàâíåíèþ ñ îðèãèíàëüíûì ïðåïàðàòîì ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü ñòîèìîñòü ëå÷åíèÿ. Òàêèì ñðåäñòâîì ìîæåò áûòü Ïëàãðèë ïðîèçâîäñòâà êîìïàíèè Dr.Reddy's Laboratories Ltd. Àíàëèç äàííûõ, ïîëó÷åííûõ ïðè èññëåäîâàíèè ïðåïàðàòîâ Ïëàãðèë è Ïëàâèêñ, ïîçâîëèë âûäåëèòü ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ñîñòàâëÿþùèõ, êîòîðûå ìîãóò âëèÿòü íà ýôôåêòèâíîñòü [23]. Èõ ñîäåðæàíèå îêàçàëîñü äîñòàòî÷íî ñõîäíûì ìåæäó ýòèìè ïðåïàðàòàìè (òàáë. 3), ÷òî ìîæåò ïîçâîëèòü ãîâîðèòü îá îòñóòñòâèè îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà ýôôåêòèâíîñòü ãåíåðè÷åñêîãî äåçàãðåãàíòà. Íà êàôåäðå êàðäèîëîãèè ÃÁÎÓ ÄÏÎ ÐÌÀÏÎ ã. Ìîñêâû â óñëîâèÿõ ïðîñòîãî ñëåïîãî èññëåäîâàíèÿ ñðàâíèâàëîñü âëèÿíèå ïðåïàðàòîâ êëîïèäîãðåëà íà ðåàêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ (Ïëàãðèë, Dr. Reddy's La-boratories Ltd. è Ïëàâèêñ, Sanofi Syntelabo). Õàðàêòåðèñòèêà áîëüíûõ, âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå: 1. Âîçðàñò äî 70 ëåò.

2. Íàëè÷èå çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ àòåðîñêëåðîçîì.

3. Áîëüíûå áåç ÀÃ èëè ñ õîðîøî êîíòðîëèðóåìîé ÀÃ.

4. Íàëè÷èå ýôôåêòèâíîé òåðàïèè ÀÃ, ÈÁÑ è åå ïðîäîëæåíèå.  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 40 áîëüíûõ ñ ÈÁÑ, èç íèõ 39 ÷åëîâåê ñî ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé II-III ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà (18 ìóæ÷èí è 22 æåíùèíû â âîçðàñòå 62,6±0,94 ãîäà).

КАРДИОЛОГИЯ

Ïðè ñðàâíåíèè ïîëó÷åííûõ ïîêàçàòåëåé ïîäàâëåíèÿ àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ ìåòîäîì ñâåòîâîé àãðåãîìåòðèè ïðè èñïîëüçîâàíèè ïðåïàðàòîâ Ïëàãðèë èëè Ïëàâèêñ íå âûÿâëåíî äîñòîâåðíûõ ðàçëè÷èé â ýôôåêòèâíîñòè ïîäàâëåíèÿ àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ, ÷òî ñîñòàâèëî 45±23% è 41±18% ñîîòâåòñòâåííî, ð>0,05. Ïî ñîâðåìåííûì äàííûì, ïîäàâëåíèå àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ ìåíåå 46% íà òåðàïèè äåçàãðåãàíòàìè ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì è ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Äàííûé óðîâåíü áûë äîñòèãíóò íà òåðàïèè êàê îðèãèíàëüíûì ïðåïàðàòîì, òàê è åãî ãåíåðèêîì. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Savi P., Pereillo J.M., Uzabiaga M.F. et al.

Identification and biological activity of the active metabolite of clopidogrel. Thromb Haemost 2000; 84: 891-6.

2. Cattaneo M. New P2Y12 inhibitors. Circulation 2010; 121:171-9.

3. Kushner F.G., Hand M., Smith S.C.J. et al.

2009 focused updates: ACC/AHA guidelinesfor the management of patients with STelevation myocardial infarction (updating the 2004 guideline and2007focused update) and ACC/AHA/SCAI guidelines on percutaneous coronary intervention (updating the 2005 guideline and2007focused update) a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.J Am Coll Cardiol2009; 54:2205-41.

4. Price M.J., Coleman J.L., Steinhubl S.R. et al. Onset and offset of platelet inhibition after high-dose clopidogrel loading and standard daily therapy measured by apoint-of-care assay in healthy volunteers. Am JCardiol2006;98:681-4.

5. Gurbel P.A., Bliden K.P., Butler K. et al.

Randomized double-blind assessment of the

www.ms-mag.ru

ONSET and OFFSET of the antiplatelet effects ofticagrelor versus clopidogrel in patients with stable coronary artery disease: the ONSET/ OFFSET study. Circulation 2009; 120:2577-85.

6. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration.

Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individualparticipant data from randomised trials. Lancet2009; 373:1849-60.

7. Hennekens C.H. Update on aspirin in the treatment andprevention of cardiovascular disease. Am JManag Care 2002; (Suppl. 22): S691-700.

8. Patrono C., Bachmann F., Baigent C. et al. Expert Consensus document on the use of antiplatelet agents. EurHeartJ2004; 25:166-81.

9. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events. Lancet 1996; 348 (9038): 1329-39.

10. Harker L.A., Boissel J.P., Pilgrim A.J., Gent M. Comparative safety and tolerability of clopidogrel and aspirin: resultsfrom CAPRIE. CAPRIE Steering Committee and Investigators. Clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events.

Drug Saf21 (4): 325-35.

11. Dippel D.W. The results of CAPRIE, IST and CAST. Clopidogrel vs. Aspirin in patients at risk of ischaemic events. International stroke trial.

Chinese acute stroke trial. Thromb Res 1998; 92 (1 Suppl. 1): S13-6.

12. CURE Investigators. The clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events (CURE) trial programme. Eur Heart J2000; 21: 2033-41.

13. The CURE Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation N EnglJ Med2001; 345:494502.

номер 2 (7) / март / 2013

14. AHA Chicago, 18 November2002. Results of the CREDO study. Neth Heart J2003; 11 (2): 104-5.

15. Steinhubl S.R., Berger P.B., Tift M.J. et alfor the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:2411-20.

16. Mehta S.R., Yusuf S., Peters R.J.G. et alfor the CURE trial investigators. Effects of pre-treatment with clopidogrel and aspirin followed by longterm therapy in patients undergoingpercutaneous coronary intervention: thePCICUREstudy Lancet2001; 358:527-33.

17. Serebruany V.L. Paradoxical excess mortality in the PLATO trial should be independently verified. Thromb Haemost 2011; DOI:10.1160/TH10-12-0807.

18. Camm J., Kirchhof P., Gregory Y.H. et al. Guidelines for the management of atrial Fibrillation. Eur Heart J 2010; 31:2369-429.

19. Bhatt D.L., Fox K.A., Hacke W. et al.

CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N EnglJ Med2006; 354:1706-1720. Cacoub PP, Bhatt DL, Steg PG et al. Patients with peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. EHJ30 (2): 192-201.

21. Hansson L., Zanchetti A. Carruthers S.G. et al.

Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. The Lancet 1998; 351 (9118): 1755-62.

22. American Diabetes Association: Aspirin Therapy in Diabetes. Diabetes Care 2002; 25 (Suppl. 1): S78-79.

23. Gomez Y., Adams E., Hoogmartens J. Analysis of purity in 19 drug product tablets containing clopidogrel: 18 copies versus the original brand. J Pharm Biomed Analysis 2004; 34:341 -8.

СКОРО! WWW.MS-MAG.RU 15

КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Тромбозы — профилактика на первом месте Îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ ïðîáëåì ñîâðåìåííîé ìåäèöèíû ïî-ïðåæíåìó îñòàåòñÿ ïðîáëåìà òðîìáîçîâ è òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Òÿæåëûìè ïîñëåäñòâèÿìè îáëàäàþò òàêèå òðîìáîòè÷åñêèå îñëîæíåíèÿ, êàê èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü, èíôàðêò ìèîêàðäà, èíñóëüò è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìû, çàíèìàþùèå â ñîâîêóïíîñòè îäíî èç âåäóùèõ ìåñò ïî óðîâíþ ñìåðòíîñòè. Ýòî ïðåäñòàâëÿåò ñåðüåçíóþ ìåäèöèíñêóþ ïðîáëåìó, â ñâÿçè ñ ÷åì ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå òðîìáîçîâ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç âàæíåéøèõ çàäà÷ ïîâñåäíåâíîé êàðäèîëîãè÷åñêîé è íåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêè. Î äàííîé ïàòîëîãèè ðàññêàçûâàåò ãëàâíûé âíåøòàòíûé êàðäèîëîã ÌÇ ÐÒ, âèöå-ïðåçèäåíò Ðîññèéñêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî îáùåñòâà, ÷ëåí-êîððåñïîíäåíò ÀÍ ÐÒ, çàâåäóþùèé êàôåäðîé ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è êàðäèîëîãèè ÊÃÌÓ, ïðîôåññîð À.Ñ. Ãàëÿâè÷.

Àëüáåðò Ãàëÿâè÷: Íàèáîëåå ÷àñòûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ òðîìáîçû ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è òðîìáîýìáîëèÿ ëåãî÷íîé àðòåðèè. Òðîìáîçû ìîãóò ëîêàëèçîâàòüñÿ â ðàçíûõ ñèñòåìàõ – àðòåðèàëüíîé èëè âåíîçíîé. Åñëè ãîâîðèòü îá àðòåðèàëüíûõ òðîìáîçàõ (ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ îáðàçîâàíèåì ñãóñòêà êðîâè â òîì èëè èíîì ó÷àñòêå ñîñóäèñòîãî ðóñëà àðòåðèè), îíè, êîíå÷íî, ïðåäñòàâëÿþò íàèáîëüøóþ îïàñíîñòü, ò.ê. òðîìáîç ìîæåò âîçíèêíóòü â ñîñóäàõ ïî÷åê, íîã è ãîëîâû, à òàêæå â êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ. Âåíîçíûé òðîìáîç, îáóñëîâëåííûé îáðàçîâàíèåì òðîìáà â ïðîñâåòå âåíîçíîãî ñîñóäà ñ íàðóøåíèåì îòòîêà êðîâè, ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòûõ ïðè÷èí ñìåðòè ó áîëüíûõ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà, à ïîòîìó ïî áîëüøåé ÷àñòè ëåæèò â êîìïåòåíöèè ñîñóäèñòûõ õèðóðãîâ. Òàêèì îáðàçîì, ðåøåíèå

äàííîé ïðîá-ëåìû ÿâëÿåòñÿ çàäà÷åé ðàçíûõ ñïåöèàëèñòîâ – êàðäèîëîãîâ, íåâðîëîãîâ, ñîñóäèñòûõ õèðóðãîâ è ò.ä. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê: Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷, êàêîâû îñíîâíûå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ äàííûõ ïàòîëîãèé? À.Ã.: Ãîâîðÿ îá àðòåðèàëüíîì òðîìáîçå, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî îñòðûé àðòåðèàëüíûé òðîìáîç êðàéíå ðåäêî ðàçâèâàåòñÿ â çäîðîâûõ àðòåðèÿõ. Ôàêòîðû ðèñêà ìîæíî ïîäåëèòü íà òðè ãðóïïû: íàñëåäñòâåííûå, ýíäîãåííûå è ýêçîãåííûå. Áîëåå ÷åì â 90% ñëó÷àåâ àðòåðèàëüíûé òðîìáîç âîçíèêàåò ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèìè îáëèòåðèðóþùèìè çàáîëåâàíèÿìè àðòåðèé àòåðîñêëåðîòè÷åñêîãî ãåíåçà (â îñíîâíîì). Áîëåå ðåäêèìè ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèå ñâåðòûâàþùåé ñèñòåìû êðîâè è çàìåäëåíèå êðîâîòîêà.  ñëó÷àå âåíîçíîãî òðîìáîçà ïàòîëîãèÿ, êàê ïðàâèëî, îáóñëîâëåíà õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, òðàâìàòèçàöèåé êîíå÷íîñòåé è äð.

Ì.Ñ.: Êàêèå ìåòîäû ëå÷åíèÿ èñïîëüçóþòñÿ â ñîâðåìåííîé ïðàêòèêå è íàñêîëüêî îíè ýôôåêòèâíû? À.Ã.: Ðàçóìååòñÿ, äëÿ òîãî ÷òîáû âûáðàòü íàèáîëåå ýôôåêòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ, íåîáõîäèìà ïðàâèëüíàÿ äèàãíîñòèêà. Äèàãíîñòèêà îñòðûõ òðîìáîçîâ è ýìáîëèé àðòåðèàëüíîé ñèñòåìû îñíîâûâàåòñÿ íà òùàòåëüíîì èçó÷åíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû, àíàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ è ñïåöèàëüíûõ ìåòîäàõ èññëåäîâàíèÿ. Àíòèêîàãóëÿíòíàÿ òåðàïèÿ ïîêàçàíà áîëüíûì ñ êëèíè÷åñêèìè è ëàáîðàòîðíûìè ïðèçíàêàìè àêòèâíîãî òðîìáîîáðàçîâàíèÿ è ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå äåéñòâåííîé äëÿ ïðåêðàùåíèÿ ïðîãðåññèðîâàíèÿ òðîìáîçà. Îíà äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ ñ îáÿçàòåëüíûì ó÷åòîì ïðîòèâîïîêàçàíèé ê äàííûì ïðåïàðàòàì. Íî ñàìîå ãëàâíîå – ýòî ïðîôèëàêòèêà òðîìáîçîâ. Îñîáåííî ýòî âàæíî ïðè ñîñòîÿíèÿõ, êîãäà èìååòñÿ ñêëîííîñòü ê òðîìáîîáðàçîâàíèþ, íàïðèìåð, ïðè ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé.

СКОРО! WWW.MS-MAG.RU 16

КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Н.Б. Перепеч, профессор Научно–клинический и образовательный центр «Кардиология» Санкт–Петербургского государственного университета

Антиагреганты во вторичной профилактике ИБС после острых коронарных синдромов и чрескожных коронарных вмешательств Äëÿ ïàöèåíòîâ âûñîêîãî ðèñêà – ïåðåíåñøèõ îñòðûå êîðîíàðíûå ñèíäðîìû (ÎÊÑ) è ÷ðåñêîæíûå êîðîíàðíûå âìåøàòåëüñòâà (×ÊÂ) – àäåêâàòíàÿ òåðàïèÿ àíòèàãðåãàíòàìè ÿâëÿåòñÿ ãëàâíûì íàïðàâëåíèåì ïðåäóïðåæäåíèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé. Âìåñòå ñ òåì äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè, âëèÿþùèìè íà ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü òðîìáîöèòîâ, ñîïðÿæåíî ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèÿ. Îïòèìèçàöèÿ âèäà àíòèàãðåãàíòîâ, èõ äîç è ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïðèìåíåíèÿ, ò.å. äîñòèæåíèå áàëàíñà ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÈÁÑ ïðåïàðàòàìè äàííîãî êëàññà – âàæíàÿ çàäà÷à, êîòîðóþ äîëæåí ðåøèòü âðà÷ ïðè ôîðìèðîâàíèè èíäèâèäóàëüíîé ñõåìû ôàðìàêîòåðàïèè. Ìåõàíèçìû äåéñòâèÿ àíòèàãðåãàíòîâ Àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà (ÀÑÊ) âûçûâàåò íåîáðàòèìóþ íåèçáèðàòåëüíóþ èíàêòèâàöèþ öèêëîîêñèãåíàçû (ÖÎÃ) òðîìáîöèòîâ, âñëåäñòâèå ÷åãî óìåíüøàåòñÿ ñèíòåç òðîìáîêñàíà À2 èç àðàõèäîíîâîé êèñëîòû. Òðîìáîöèò ÿâëÿåòñÿ áåçúÿäåðíîé êëåòêîé è, ñëåäîâàòåëüíî, íå ñïîñîáíîé ê ñèíòåçó ôåðìåíòîâ, ïîýòîìó âíóòðèêëåòî÷íûå çàïàñû ÖÎÃ, ïîëó÷åííûå òðîìáîöèòîì ïðè ðîæäåíèè, â òå÷åíèå åãî æèçíè íå âîñïîëíÿþòñÿ. Îäíàæäû ïîïàâ ïîä äåéñòâèå àñïèðèíà, òðîìáîöèò òåðÿåò ñïîñîáíîñòü ê ñèíòåçó òðîìáîêñàíà À2 äî îêîí÷àíèÿ æèçíåííîãî öèêëà, ñîñòàâëÿþùåãî 9-11 ñóòîê [1]. Ïîñëå ïðèåìà âíóòðü âñàñûâàíèå àñïèðèíà â îñíîâíîì ïðîèñõîäèò â æåëóäêå, åãî êîíöåíòðàöèÿ â êðîâè äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ÷åðåç 3060 ìèí, âðåìÿ ïîëóâûâåäåíèÿ ñîñòàâëÿåò 15-20 ìèí. Îïòèìàëüíàÿ äîçà àñïèðèíà ñîñòàâëÿåò 75-100 ìã/ñóò – ïðè òàêîì ðåæèìå ïðèìåíåíèÿ îáåñïå÷èâàåòñÿ äîñòàòî÷íàÿ äëÿ êëèíè÷åñêè âûðàæåííîãî àíòèòðîìáîöèòàðíîãî äåéñòâèÿ áëîêàäà ñèíòåçà òðîìáîêñàíà À2 è â ìèíèìàëüíîé ñòåïåíè èíãèáèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå æåëóäêà ïðîñòàãëàíäèíà Å2, îáëàäàþùåãî öèòîïðîòåêòèâíûì äåéñòâèåì, ò.å. óìåíüøàåòñÿ ðèñê ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ

ïîðàæåíèé æåëóäêà. Ýôôåêò èíãèáèòîðîâ ÀÄÔ-èíäóöèðîâàííîé àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ îáóñëîâëåí èõ âçàèìîäåéñòâèåì ñ ðåöåïòîðàìè P2Y12, ðàñïîëîæåííûìè íà íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè êëåòî÷íîé ìåìáðàíû. Ê äàííîé ãðóïïå àíòèàãðåãàíòîâ îòíîñÿòñÿ êëîïèäîãðåë, ïðàñóãðåë è òèêàãðåëîð. Êëîïèäîãðåë – ïðîëåêàðñòâî.  ïå÷åíè, ïðè ó÷àñòèè èçîýíçèìîâ öèòîõðîìà Ð450, ýòî ñîåäèíåíèå òðàíñôîðìèðóþòñÿ â àêòèâíûå ìåòàáîëèòû, êîòîðûå ñâÿçûâàþòñÿ ñ P2Y12 ðåöåïòîðàìè, íåîáðàòèìî ïîäàâëÿÿ èõ ñïîñîáíîñòü âçàèìîäåéñòâîâàòü ñ ÀÄÔ. Îñíîâíûì íåäîñòàòêîì êëîïèäîãðåëà ÿâëÿåòñÿ çàìåäëåííîå ðàçâèòèå àíòèàãðåãàöèîííîãî äåéñòâèÿ: íà ôîíå ïðèåìà ïðåïàðàòà â äîçå 75 ìã/ñóò ìàêñèìàëüíîå óñòîé÷èâîå ïîäàâëåíèå àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ äîñòèãàåòñÿ ê 4-5 äíþ ëå÷åíèÿ [2]. Äëÿ ñîêðàùåíèÿ âðåìåíè îò ïðèåìà âíóòðü äî íà÷àëà äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíåíèå íàãðóçî÷íîé äîçû 300-600 ìã – ïðè ýòîì ïîäàâëåíèå àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 2 ÷àñà è äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ê êîíöó 2-õ ñóòîê ëå÷åíèÿ. Ïðàñóãðåë, òàê æå, êàê è êëîïèäîãðåë, îòíîñèòñÿ ê òèåíîïèðèäèíîâûì àíòèàãðåãàíòàì è ÿâëÿåòñÿ ïðîëåêàðñòâîì. Ïðåâðàòèâøèñü â àêòèâíóþ ôîðìó, ïðàñóãðåë íåîáðàòèìî èíãèáèðóåò P2Y12 ðåöåïòîðû, âûçûâàÿ áëîêàäó ÀÄÔ-èíäóöèðîâàííîé àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ. Ïîñëå ïðèåìà ïðàñóãðåëà âíóòðü åãî àêòèâíûå ìåòàáîëèòû ïîÿâëÿþòñÿ â êðîâè ÷åðåç 15 ìèí è äîñòèãàþò ìàêñèìóìà êîíöåíòðàöèè ÷åðåç 30 ìèí, ò.å. ñóùåñòâåííî ðàíüøå, ÷åì àêòèâíûå ìåòàáîëèòû êëîïèäîãðåëà.  ñâÿçè ñ ýòèì ïðàñóãðåë ïî ñðàâíåíèþ ñ êëîïèäîãðåëîì õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëåå áûñòðûì ïîäàâëåíèåì P2Y12 ðåöåïòîðîâ òðîìáîöèòîâ è, ñîîòâåòñòâåííî, áîëåå ñèëüíûì è áîëåå óñòîé÷èâûì àíòèàãðåãàöèîííûì ýôôåêòîì [3]. Íàãðóçî÷íàÿ äîçà ïðàñóãðåëà ñîñòàâëÿåò 60 ìã, ïîääåðæèâàþùàÿ – 10 ìã/ñóò. Òèêàãðåëîð – ïåðâûé ïðåäñòàâèòåëü íîâîãî õèìè÷åñêîãî êëàññà áëîêàòîðîâ P2Y12 ðåöåï-

òîðîâ – öèêëîïåíòèëòðèàçîëîïèðèìèäèíîâ.  îòëè÷èå îò ïðîèçâîäíûõ òèåíîïèðèäèíà, òèêàãðåëîð íå ÿâëÿåòñÿ ïðåäøåñòâåííèêîì àêòèâíîãî ñîåäèíåíèÿ, ò.å. íå òðåáóåò ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâàöèè â ïå÷åíè, à âîçäåéñòâóåò íà P2Y12 ðåöåïòîðû íåïîñðåäñòâåííî, è åãî ñâÿçü ñ ðåöåïòîðàìè ÿâëÿåòñÿ îáðàòèìîé [4]. Ïî ñðàâíåíèþ ñ êëîïèäîãðåëîì, òèêàãðåëîð îáåñïå÷èâàåò áîëåå áûñòðîå è áîëåå âûðàæåííîå ïîäàâëåíèå P2Y12 ðåöåïòîðîâ [5]. Ïîääåðæèâàþùàÿ äîçà òèêàãðåëîðà ñîñòàâëÿåò 180 ìã/ñóò, íî ïîñêîëüêó åãî ñâÿçü ñ P2Y12 ðåöåïòîðàìè ÿâëÿåòñÿ îáðàòèìîé, äëÿ äîñòèæåíèÿ óñòîé÷èâîãî àíòèàãðåãàöèîííîãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàò ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèíèìàòü 2 ðàçà â ñóòêè ïî 90 ìã. Äèïèðèäàìîë èíãèáèðóåò ôîñôîäèýñòåðàçó òðîìáîöèòîâ è àäåíîçèíäåçàìèíàçó, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ïðîèñõîäèò òîðìîæåíèå èíàêòèâàöèè è ñòèìóëÿöèÿ îáðàçîâàíèÿ öèêëè÷åñêîãî àäåíîçèíìîíîôîñôàòà (öÀÌÔ). Óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ öÀÌÔ â òðîìáîöèòàõ ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì àíòèàãðåãàöèîííîãî ýôôåêòà.  îñíîâå ñîñóäîðàñøèðÿþùåãî äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà ëåæèò óñèëåíèå ïðîäóêöèè ïðîñòàöèêëèíà êëåòêàìè ýíäîòåëèÿ. Äèïèðèäàìîë õàðàêòåðèçóåòñÿ îòíîñèòåëüíî íèçêîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé àêòèâíîñòüþ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ êëèíè÷åñêè çíà÷èìîãî ýôôåêòà äîçà ïðåïàðàòà äîëæíà ñîñòàâëÿòü îêîëî 400 ìã/ñóò. Ïðèìåíåíèå äèïèðèäàìîëà â óêàçàííîé äîçå ó áîëüíûõ ÈÁÑ ñîïðÿæåíî ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ «ñèíäðîìà êîðîíàðíîãî îáêðàäûâàíèÿ». Èíãèáèòîðû ãëèêîïðîòåèíîâûõ ðåöåïòîðîâ IIb/IIIa (àáöèêñèìàá, òèðîôèáàí, ýïòèôèáàòèä) áëîêèðóþò êîíå÷íûé ýòàï àãðåãàöèè òðîìáîöèòîâ, ïðåïÿòñòâóÿ âçàèìîäåéñòâèþ àêòèâèðîâàííûõ ðåöåïòîðîâ ñ àäãåçèâíûìè áåëêàìè.  ðÿäå êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé áûëà ïîäòâåðæäåíà ñïîñîáíîñòü èíãèáèòîðîâ ãëèêîïðîòåèíîâûõ ðåöåïòîðîâ IIb/IIIa, ïðèìåíÿåìûõ â äîïîëíåíèå ê ãåïàðèíó è ÀÑÊ, ñíèæàòü ðèñê íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ ó áîëüíûõ ñ ÎÊÑ ïðè êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè è ïðè âû-

17

КАРДИОЛОГИЯ

ïîëíåíèè ×ÊÂ. Îäíàêî äëèòåëüíîå ïðèìåíåíèå òàáëåòèðîâàííûõ ôîðì ïðåïàðàòîâ ýòîãî êëàññà áûëî ñîïðÿæåíî ñ ïîâûøåíèåì ðèñêà ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé è óâåëè÷åíèåì ñìåðòíîñòè [6].  ñîâðåìåííîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ÈÁÑ ïðèìåíÿþòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì ÀÑÊ è èíãèáèòîðû P2Y12 ðåöåïòîðîâ, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþòñÿ íàèëó÷øèì ñîîòíîøåíèåì ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè êëàññàìè àíòèàãðåãàíòîâ ó äàííîé êàòåãîðèè áîëüíûõ. Âëèÿíèå ÀÑÊ, êëîïèäîãðåëà è èõ êîìáèíàöèè íà ïðîãíîç áîëüíûõ ÈÁÑ è ðèñê êðîâîòå÷åíèé Èçâåñòíûé ìåòà-àíàëèç 287 ðàíäîìèçèðîâàííûõ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, êîòîðûå âêëþ÷àëè 212 000 ïàöèåíòîâ ñ âûñîêèì ðèñêîì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé, âûïîëíåííûé ãðóïïîé ýêñïåðòîâ Antithrombotic Trialists' Collaboration â 2002 ã., ïîêàçàë, ÷òî ïðîäîëæèòåëüíûé ïðèåì ÀÑÊ â äîçå 75-325 ìã/ñóò. ñíèæàåò ñóììàðíóþ ÷àñòîòó íåáëàãîïðèÿòíûõ ñîáûòèé (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñìåðòü, ÈÌ, èíñóëüò) íà 23% [7]. Ïî äàííûì ìåòà-àíàëèçà 145 ðàíäîìèçèðîâàííûõ êîíòðîëèðóåìûõ èññëåäîâàíèé, âêëþ÷àâøèõ áîëåå 100 000 áîëüíûõ âûñîêîãî ðèñêà, äëèòåëüíîå ëå÷åíèå ÀÑÊ ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ðèñêà íåôàòàëüíîãî ÈÌ íà 34%, íåôàòàëüíîãî èíñóëüòà – íà 25%, ñåðäå÷íî–ñîñóäèñòîé ñìåðòè – íà 17% è ñìåðòè îò ëþáûõ ïðè÷èí – íà 16%. Ïðè÷åì ïîëüçà îò ïðèìåíåíèÿ ÀÑÊ çíà÷èòåëüíî ïðåâîñõîäèò ðèñê ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé [8]. Êëîïèäîãðåë ñòàë ïðèìåíÿòüñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïîñëå çàâåðøåíèÿ èññëåäîâàíèÿ CAPRIE, â êîòîðîå áûëè âêëþ÷åíû 19 185 ïàöèåíòîâ ñ àòåðîñêëåðîòè÷åñêèì ïîðàæåíèåì àðòåðèé ðàçëè÷íûõ ñîñóäèñòûõ áàññåéíîâ.  èññëåäîâàíèè ñðàâíèâàëàñü ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè êëîïèäîãðåëîì (75 ìã/ñóò.) è ÀÑÊ (325 ìã/ñóò.). Ïðîäîëæèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ çà âêëþ÷åííûìè â èññëåäîâàíèå áîëüíûìè ñîñòàâëÿëà îò 1 ãîäà äî 3 ëåò (â ñðåäíåì 1,9 ãîäà). Ïîëó÷åííûå äàííûå ïîçâîëèëè ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî êëîïèäîãðåë ñèëüíåå, ÷åì ÀÑÊ ñíèæàåò ñóììàðíûé ðèñê ñåðäå÷íî–ñîñóäèñòîé ñìåðòè, ÈÌ è èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà – ðàçíèöà ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ýòèõ ñîáûòèé â ñðàâíèâàåìûõ ãðóïïàõ áîëüíûõ ñîñòàâèëà 8,5% è áûëà ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíà (ð=0,043) [9]. Ðàçëè÷èå ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ ÀÑÊ è êëîïèäîãðåëà è ñòðåìëåíèå ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè ïîñëóæèëè îñíîâàíèåì äëÿ èõ êîìáèíèðîâàííîãî ïðèìåíåíèÿ.

18

www.ms-mag.ru

Ýôôåêòèâíîñòü êîìáèíàöèè ÀÑÊ è êëîïèäîãðåëà ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé ÀÑÊ ó áîëüíûõ ñ ÎÊÑ áåç ïîäúåìà ñåãìåíòà ST èçó÷àëàñü â èññëåäîâàíèè CURE [10].  ýòî èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 12 562 ïàöèåíòîâ, íàáëþäåíèå çà êîòîðûìè ïðîäîëæàëîñü îò 3 äî 12 (â ñðåäíåì 9) ìåñ. Êëîïèäîãðåë ïðèìåíÿëñÿ â íàãðóçî÷íîé äîçå 300 ìã, çàòåì ïî 75 ìã/ñóò., ÀÑÊ – â äîçå 75-325 ìã/ñóò. Ê îêîí÷àíèþ ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ â ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìáèíèðîâàííóþ àíòèàãðåãàíòíóþ òåðàïèþ, ÷àñòîòà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòè, ÈÌ è èíñóëüòà ñîñòàâëÿëà 9,3%, à â ãðóïïå ìîíîòåðàïèè ÀÑÊ – 11,4% (îòíîøåíèå ðèñêîâ 0,80, ð=0,001). Ýôôåêò êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè íå çàâèñåë îò ïðèìåíåíèÿ ãåïàðèíà è èíãèáèòîðîâ ðåöåïòîðîâ IIb/IIIa. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû â ãðóïïå áîëüíûõ, ïðè ëå÷åíèè êîòîðûõ ïðèìåíÿëàñü ïðîöåäóðà ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà. Ïîäûññëåäîâàíèå PCI-CURE, â êîòîðîå áûëè âêëþ÷åíû 2658 ïàöèåíòîâ, ïîêàçàëî, ÷òî â ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìáèíèðîâàííóþ àíòèòðîìáîòè÷åñêóþ òåðàïèþ, ñíèæåíèå ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòè èëè ÈÌ (âêëþ÷àÿ ñîáûòèÿ äî è ïîñëå ×ÊÂ) ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, êîòîðûå ïîëó÷àëè ìîíîòåðàïèþ ÀÑÊ, ñîñòàâèëî 31% (ð=0,002) [11]. Ïîçäíåå ýôôåêòèâíîñòü êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ÀÑÊ è êëîïèäîãðåëîì áûëà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà è ó áîëüíûõ ÈÌ ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST. Òàê, â èññëåäîâàíèè CLARITY–TIMI 28, êîòîðîå âêëþ÷àëî 3491 áîëüíîãî, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðèìåíåíèå êëîïèäîãðåëà â íàãðóçî÷íîé äîçå 300 ìã ñ ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì 75 ìã/ñóò. â äîïîëíåíèå ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè (ôèáðèíîëèòèêè, ãåïàðèí, ÀÑÊ) îáåñïå÷èâàåò óìåíüøåíèå ÷àñòîòû ïåðâè÷íîé êîíå÷íîé òî÷êè (îêêëþçèÿ èíôàðêò-ñâÿçàííîé êîðîíàðíîé àðòåðèè, ðåèíôàðêò èëè ñìåðòü) çà ïåðèîä âðåìåíè îò ðàçâèòèÿ ÈÌ äî ïðîâåäåíèÿ êîíòðîëüíîé êîðîíàðîãðàôèè (2-8 ñóò.) íà 36% (ð<0,001). Ê 30-ìó äíþ íàáëþäåíèÿ ó áîëüíûõ, ðàíäîìèçèðîâàííûõ â ãðóïïó êëîïèäîãðåëà, ñóììàðíàÿ ÷àñòîòà òàêèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ñîáûòèé, êàê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñìåðòü, ðåöèäèâ ÈÌ èëè ïîâòîðíûå ýïèçîäû èøåìèè, ïîòðåáîâàâøèõ íåîòëîæíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè, áûëà íà 20% íèæå, ÷åì â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ (p=0,03). ×àñòîòà áîëüøèõ, ìàëûõ è âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîòå÷åíèé ó áîëüíûõ ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï íå ðàçëè÷àëàñü [12]. Öåëüþ èññëåäîâàíèÿ CREDO, âêëþ÷àâøåãî 2116 ïàöèåíòîâ, áûëî èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè äëèòåëüíîé, â òå÷åíèå 12 ìåñ., äâîéíîé àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè ó áîëüíûõ, ïåðå-

номер 2 (7) / март / 2013

íåñøèõ ïëàíîâîå ×ÊÂ.  ðåçóëüòàòå áûëî ïîêàçàíî, ÷òî ïðèìåíåíèå êëîïèäîãðåëà â íàãðóçî÷íîé äîçå 300 ìã äî ×Ê ñ ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì 75 ìã/ñóò. íà ôîíå ñòàíäàðòíîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé ÀÑÊ, ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé ÀÑÊ, ïîçâîëÿåò â òå÷åíèå ãîäà ñíèçèòü ðèñê ñìåðòè, ÈÌ èëè èíñóëüòà íà 27% (ð=0,02) [13]. Òàêèì îáðàçîì, â íàñòîÿùåå âðåìÿ èìåþòñÿ óáåäèòåëüíûå äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðîäîëæèòåëüíàÿ äâîéíàÿ àíòèàãðåãàíòíàÿ òåðàïèÿ îáåñïå÷èâàåò óëó÷øåíèå ïðîãíîçà áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÎÊÑ è ïëàíîâîå ×ÊÂ.  òî æå âðåìÿ ðóòèííîå ïðèìåíåíèå êîìáèíèðîâàííîãî ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà ôóíêöèþ òðîìáîöèòîâ ó áîëüíûõ ñî ñòàáèëüíûì òå÷åíèåì ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé èëè ó ëèö ñ ôàêòîðàìè ðèñêà èõ ðàçâèòèÿ ñ÷èòàåòñÿ íåöåëåñîîáðàçíûì. Ýòà òî÷êà çðåíèÿ áàçèðóåòñÿ íà ðåçóëüòàòàõ èññëåäîâàíèÿ CHARISMA [14].  äàííîå èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 15 603 ïàöèåíòà ñ êëèíè÷åñêè âûðàæåííîé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèåé èëè ìíîæåñòâåííûìè ôàêòîðàìè ðèñêà àòåðîòðîìáîçà. Ïîñëå ðàíäîìèçàöèè ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ëèáî êîìáèíèðîâàííóþ àíòèàãðåãàíòíóþ òåðàïèþ (êëîïèäîãðåë 75 ìã/ñóò. + ÀÑÊ 75–162 ìã/ñóò.), ëèáî ìîíîòåðàïèþ ÀÑÊ. Íàáëþäåíèå ïðîäîëæàëîñü 28 ìåñ. ×àñòîòà ïåðâè÷íîé êîíå÷íîé òî÷êè (ñåðäå÷íî–ñîñóäèñòàÿ ñìåðòü, ÈÌ, èíñóëüò) ñîñòàâèëà 6,8% â ãðóïïå êîìáèíèðîâàííîé àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè è 7,3% – â ãðóïïå ìîíîòåðàïèè ÀÑÊ (ð=0,22).  ïîäãðóïïå áîëüíûõ ñ êëèíè÷åñêè âûðàæåííûì àòåðîñêëåðîçîì ðàçíèöà ÷àñòîòû ïåðâè÷íîé êîíå÷íîé òî÷êè áûëà íà ãðàíè ñòàòèñòè÷åñêîé äîñòîâåðíîñòè: 6,9% ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìáèíèðîâàííóþ òåðàïèþ, è 7,9% – ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òîëüêî ÀÑÊ (îòíîøåíèå ðèñêîâ – 0,87, ð=0,046). Íàñêîëüêî áåçîïàñíà êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ êëîïèäîãðåëîì è ÀÑÊ?  èññëåäîâàíèè CURE áîëüøèå êðîâîòå÷åíèÿ â ãðóïïå áîëüíûõ, ïðèíèìàâøèõ ÀÑÊ â ñî÷åòàíèè ñ êëîïèäîãðåëîì, âîçíèêàëè äîñòîâåðíî ÷àùå, ÷åì â ãðóïïå áîëüíûõ, ëå÷èâøèõñÿ òîëüêî ÀÑÊ: 3,7% è 2,7% ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,001).  òî æå âðåìÿ ïî ðèñêó æèçíåóãðîæàþùèõ êðîâîòå÷åíèé ñðàâíèâàåìûå ãðóïïû íå ðàçëè÷àëèñü [10].  èññëåäîâàíèè CREDO íà ôîíå êîìáèíèðîâàííîé àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé ÀÑÊ îòìå÷àëàñü ëèøü òåíäåíöèÿ ê ïîâûøåíèþ ðèñêà êðîâîòå÷åíèé: 8,8% ïðîòèâ 6,7% (ð=0,07) [13].  èññëåäîâàíèè CHARISMA [14] áîëüøèå êðîâîòå÷åíèÿ ðåãèñòðèðîâàëèñü ó 1,7% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìáèíèðîâàííóþ àíòèàãðåãàíòíóþ òåðàïèþ, è ó 1,3% áîëü-

КАРДИОЛОГИЯ

íûõ, ïîëó÷àâøèõ òîëüêî ÀÑÊ, ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè áûëî íåäîñòîâåðíûì (ð=0,09). Ñ ó÷åòîì àáñîëþòíûõ çíà÷åíèé ÷àñòîòû êðîâîòå÷åíèé ìîæíî çàêëþ÷èòü, ÷òî â öåëîì ðèñê ýòîãî îñëîæíåíèÿ íà ôîíå äëèòåëüíîé êîìáèíèðîâàííîé àíòèàãðåãàíòíîé òåðàïèè ïî ñðàâíåíèþ ñ ìîíîòåðàïèåé ÀÑÊ âîçðàñòàåò íåñóùåñòâåííî. Ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÎÊÑ (â òîì ÷èñëå ñ ïðîöåäóðîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè ìèîêàðäà) è ïëàíîâîå ×ÊÂ, ïîëüçà îò ïðîäîëæèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ êîìáèíàöèè êëîïèäîãðåëà ñ ÀÑÊ ïðåâîñõîäèò ïîòåíöèàëüíóþ îïàñíîñòü ýòîãî âèäà òåðàïèè. Äëÿ ïîâûøåíèÿ ïðèâåðæåííîñòè áîëüíûõ ê êîìáèíèðîâàííîé àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè âîçìîæíî ïðèìåíåíèå ôèêñèðîâàííîé êîìáèíàöèè ÀÑÊ (100 ìã) è êëîïèäîãðåëà (75 ìã) – ïðåïàðàòà Êîïëàâèêñ. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè èíãèáèòîðîâ P2Y12–ðåöåïòîðîâ  èññëåäîâàíèè TRITON–TIMI 38 ñðàâíèâàëèñü ýôôåêòû êëîïèäîãðåëà è ïðàñóãðåëà ó 13 608 áîëüíûõ ñ ÎÊÑ è âûñîêèì ðèñêîì íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ, êîòîðûì âûïîëíÿëîñü ×Ê [15]. Äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ñîñòàâëÿëà îò 6 äî 15 (â ñðåäíåì 12) ìåñ. Èíãèáèòîðû P2Y12-ðåöåïòîðîâ íàçíà÷àëèñü â äîïîëíåíèå ê ñòàíäàðòíîé òåðàïèè, âêëþ÷àþùåé ÀÑÊ. Íàãðóçî÷íûå äîçû ïðàñóãðåëà è êëîïèäîãðåëà ñîñòàâëÿëè ñîîòâåòñòâåííî 60 è 300 ìã, ïîääåðæèâàþùèå – 10 ìã/ñóò. è 75 ìã/ñóò.  ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ïðàñóãðåë, ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ïàöèåíòîâ, êîòîðûå ïîëó÷àëè êëîïèäîãðåë, ÷àñòîòà ñåðäå÷íî–ñîñóäèñòîé ñìåðòè, ÈÌ èëè èíñóëüòà áûëà äîñòîâåðíî ìåíüøå (îòíîøåíèå ðèñêîâ 0,81, p<0,001). Ïðè÷åì ðàçëè÷èå ïî êîìáèíèðîâàííîìó êðèòåðèþ îöåíêè â ïîëüçó ïðàñóãðåëà áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì êàê â òå÷åíèå ïåðâûõ 3-õ ñóòîê ïîñëå ðàçâèòèÿ ÎÊÑ (îòíîøåíèå ðèñêîâ 0,82, ð< 0,01), òàê è â ïåðèîä ñ 30-õ ñóò. çàáîëåâàíèÿ äî îêîí÷àíèÿ ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ (îòíîøåíèå ðèñêîâ 0,80, ð <0,003). Âìåñòå ñ òåì ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïðàñóãðåë, äîñòîâåðíî ÷àùå, ÷åì ó áîëüíûõ, êîòîðûõ ëå÷èëè êëîïèäîãðåëîì, ðåãèñòðèðîâàëèñü êðîâîòå÷åíèÿ (2,4% ïðîòèâ 1,8%, ð=0,01), â òîì ÷èñëå óãðîæàþùèå æèçíè (1,4% ïðîòèâ 0,9%, ð<0,01) è êðîâîòå÷åíèÿ ñî ñìåðòåëüíûì èñõîäîì (0,4% ïðîòèâ 0,1%, ð<0,002), à òàêæå êðîâîòå÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ êîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì (13,4% ïðîòèâ 3,2%, ð<0,001). Îäíàêî ñîïîñòàâëåíèå ñíèæåíèÿ ðèñêà íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ è ïîâûøåíèÿ ðèñêà êðîâîòå÷åíèé ïîêàçàëî, ÷òî ïðàñóãðåë îáëàäàåò äîñòîâåðíî

www.ms-mag.ru

ëó÷øèì ñîîòíîøåíèåì ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè, ÷åì êëîïèäîãðåë. Àíàëèç ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèÿ â ïîäãðóïïàõ áîëüíûõ ïîçâîëèë âûÿñíèòü, ÷òî ôàêòîðàìè, ïðè íàëè÷èè êîòîðûõ ïîçèòèâíîå âëèÿíèå ïðàñóãðåëà íà ðèñê ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé âûðàæåíî íàèáîëåå ñëàáî, à íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà ðèñê êðîâîòå÷åíèé – íàèáîëåå ñèëüíî, ÿâëÿþòñÿ: ðàíåå ïåðåíåñåííûé èíñóëüò, âîçðàñò ñòàðøå 75 ëåò è ìàññà òåëà ìåíåå 60 êã. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ TRITON-TIMI 38 ðàñöåíèâàþòñÿ êàê äîêàçàòåëüñòâî òîãî, ÷òî ïðàñóãðåë ïðåâîñõîäèò êëîïèäîãðåë ïî ñïîñîáíîñòè ïîäàâëÿòü àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, çàâèñèìóþ îò P2Y12-ðåöåïòîðîâ, è ïîýòîìó ñ÷èòàåòñÿ ïðåäïî÷òèòåëüíûì äëÿ ïàöèåíòîâ ñ î÷åíü âûñîêèì ðèñêîì àòåðîòðîìáîòè÷åñêèõ ñîáûòèé. ×åì îáúÿñíÿåòñÿ ðàçëè÷èå àíòèàãðåãàöèîííîãî ýôôåêòà ýòèõ ïðåïàðàòîâ – ïðåâîñõîäÿùåé ñèëîé àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ ïðàñóãðåëà ïî ñðàâíåíèþ ñ êëîïèäîãðåëîì èëè èíûìè ïðè÷èíàìè? Cóùåñòâóåò òî÷êà çðåíèÿ, ÷òî êëèíè÷åñêèå ïðåèìóùåñòâà ïðàñóãðåëà ïåðåä êëîïèäîãðåëîì è ïîâûøåíèå ðèñêà êðîâîòå÷åíèé íà ôîíå åãî ïðèìåíåíèÿ îáóñëîâëåíû íå ðàçëè÷èåì ìîùíîñòè àêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ, à ðàçëè÷èåì ôàðìàêîêèíåòèêè ýòèõ ïðåïàðàòîâ è òåì, ÷òî ïðàñóãðåë ïîäàâëÿåò çàâèñèìóþ îò P2Y12–ðåöåïòîðîâ ôóíêöèþ òðîìáîöèòîâ ó îòíîñèòåëüíî áîëüøåãî ÷èñëà áîëüíûõ [16]. Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè êëîïèäîãðåëà è ïðàñóãðåëà â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÎÊÑ áåç ïîäúåìà ñåãìåíòà ST, íå ïîäâåðãàâøèõñÿ èíâàçèâíîìó âìåøàòåëüñòâó, ïðîâîäèëàñü â íåäàâíî çàâåðøèâøåìñÿ èññëåäîâàíèè TRILOGY-ACS [17].  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 9326 áîëüíûõ, â òîì ÷èñëå 7243 áîëüíûõ â âîçðàñòå äî 75 ëåò è 2083 áîëüíûõ – ñòàðøå 75 ëåò. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü íàáëþäåíèÿ ñîñòàâèëà 17 ìåñ. Áîëüíûì â âîçðàñòå äî 75 ëåò, ðàíäîìèçèðîâàííûì â ãðóïïó ïðàñóãðåëà, ïðåïàðàò íàçíà÷àëñÿ â äîçå 10 ìã/ñóò. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñòàðøå 75 ëåò è áîëüíûõ ñ ìàññîé òåëà ìåíåå 60 êã äîçà ïðàñóãðåëà ñîñòàâëÿëà 5 ìã/ñóò. Êëîïèäîãðåë íàçíà÷àëñÿ â äîçå 75 ìã/ñóò. Âñå áîëüíûå, íå èìåþùèå ïðîòèâîïîêàçàíèé, ïðèíèìàëè ÀÑÊ. ×àñòîòà ïåðâè÷íîé êîíå÷íîé òî÷êè (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñìåðòü, ÈÌ èëè èíñóëüò) ñðåäè ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå äî 75 ëåò ñîñòàâëÿëà 13,9% â ãðóïïå ïðàñóãðåëà, è 16,0% â ãðóïïå êëîïèäîãðåëà (îòíîøåíèå ðèñêîâ 0,91, ð=0,21). Áëèçêèå ðåçóëüòàòû áûëè ïîëó÷åíû è âî âñåé ïîïóëÿöèè áîëüíûõ. Çàðàíåå çàïëàíèðîâàííûé àíàëèç ìíîæåñòâåííûõ ïîâòîðíûõ èøåìè÷åñêèõ ñîáûòèé (âñå êîìïîíåíòû ïåð-

номер 2 (7) / март / 2013

âè÷íîé êîíå÷íîé òî÷êè) âûÿâèë íåêîòîðîå óìåíüøåíèå ðèñêà èõ âîçíèêíîâåíèÿ ïðè ïðèìåíåíèè ïðàñóãðåëà ñðåäè áîëüíûõ â âîçðàñòå äî 75 ëåò (îòíîøåíèå ðèñêîâ 0,85, p=0,04). ×àñòîòà òÿæåëûõ è âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîòå÷åíèé ó áîëüíûõ ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï â îáåèõ âîçðàñòíûõ êàòåãîðèÿõ äîñòîâåðíî íå ðàçëè÷àëàñü. Íå áûëî âûÿâëåíî äîñòîâåðíîé ðàçíèöû ìåæäó ãðóïïàìè è ïî ÷àñòîòå íåãåìîððàãè÷åñêèõ ñåðüåçíûõ íåæåëàòåëüíûõ ÿâëåíèé, çà èñêëþ÷åíèåì áîëüøåé ÷àñòîòû ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â ãðóïïå êëîïèäîãðåëà. Òàêèì îáðàçîì, èññëåäîâàíèå TRILOGYACS ïîêàçàëî, ÷òî ïðèìåíåíèå ïðàñóãðåëà â ñîñòàâå ïðîäîëæèòåëüíîé òåðàïèè áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÎÊÑ áåç ïîäúåìà ñåãìåíòà ST è íå ïîäâåðãàâøèõñÿ ×Ê â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, íå èìååò ïðåèìóùåñòâ ïåðåä ïðèìåíåíèåì êëîïèäîãðåëà è íå ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì ðèñêà êðîâîòå÷åíèé. Êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü òèêàãðåëîðà ïî ñðàâíåíèþ ñ êëîïèäîãðåëîì ó áîëüíûõ ñ ÎÊÑ èçó÷àëèñü â èññëåäîâàíèè PLATO [18].  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 18 624 ïàöèåíòà, ãîñïèòàëèçèðîâàííûõ â ïåðâûå 24 ÷ ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ ÎÊÑ ñ ïîäúåìîì è áåç ïîäúåìà ñåãìåíòà ST. Áîëüíûå ñ ÎÊÑ áåç ïîäúåìà ñåãìåíòà ST âêëþ÷àëèñü â èññëåäîâàíèå âíå çàâèñèìîñòè îò èçáèðàåìîé ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ (èíâàçèâíîé èëè íåèíâàçèâíîé), èç áîëüíûõ ñ ÎÊÑ ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST âêëþ÷àëèñü òîëüêî ïàöèåíòû, îòîáðàííûå äëÿ ïåðâè÷íîãî ×ÊÂ. Áîëüíûå, ó êîòîðûõ â ïðåäûäóùèå 24 ÷ áûëà ïðîâåäåíà òðîìáîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, â èññëåäîâàíèå íå âêëþ÷àëèñü. Ïàöèåíòàì, ðàíäîìèçèðîâàííûì â ãðóïïó òèêàãðåëîðà, ïðåïàðàò íàçíà÷àëñÿ â íàãðóçî÷íîé äîçå 180 ìã ñ ïîñëåäóþùèì ïðèåìîì 90 ìã 2 ðàçà/ñóò. Íàãðóçî÷íàÿ äîçà êëîïèäîãðåëà ñîñòàâëÿëà 300 ìã, çàòåì ïàöèåíòû ïðèíèìàëè ïðåïàðàò â äîçå 75 ìã/ñóò. Áîëüíûå, êîòîðûå áûëè ðàíäîìèçèðîâàíû â ãðóïïó êëîïèäîãðåëà è ïîëó÷àëè ýòîò ïðåïàðàò â òå÷åíèå íå ìåíåå 5 äíåé äî âêëþ÷åíèÿ â èññëåäîâàíèå, ïðîäîëæàëè åãî ïðèåì â ïîääåðæèâàþùåé äîçå. Ïàöèåíòû äàííîé ãðóïïû, êîòîðûå ïîñëå ðàíäîìèçàöèè áûëè îòîáðàíû äëÿ âûïîëíåíèÿ ×ÊÂ, ïî óñìîòðåíèþ èññëåäîâàòåëÿ, ïîëó÷àëè äîïîëíèòåëüíî 300 ìã êëîïèäîãðåëà. Âñå áîëüíûå ïðèíèìàëè ÀÑÊ â äîçå 75-100 ìã/ñóò. Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ â ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òèêàãðåëîð, ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, ïîëó÷àâøèìè êëîïèäîãðåë, îòìå÷àëîñü íàðàñòàþùåå ñíèæåíèå ÷àñòîòû êîìáèíèðîâàííîé êîíå÷íîé òî÷êè (ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñìåðòü, ÈÌ èëè èíñóëüò).

19

КАРДИОЛОГИЯ

Íåáëàãîïðèÿòíûå êëèíè÷åñêèå èñõîäû, ñîñòàâèâøèå êîìáèíèðîâàííûé êðèòåðèé îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ áûëè çàðåãèñòðèðîâàíû ó 9,8% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òèêàãðåëîð, è ó 11,7% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êëîïèäîãðåë (îòíîøåíèå ðèñêîâ 0,84, ð<0,001).  ãðóïïå òèêàãðåëîðà ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êëîïèäîãðåëà áûëè äîñòîâåðíî ìåíüøå îáùàÿ ñìåðòíîñòü(4,5 è 5,4% ñîîòâåòñòâåííî, ð<0,001), ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñìåðòíîñòü (4,0 è 5,1% ñîîòâåòñòâåííî, ð=0,001) è ÷àñòîòà ÈÌ (5,8 è 6,9% ñîîòâåòñòâåííî, ð=0,005). ×àñòîòà ðàçâèòèÿ èíñóëüòà ó ïàöèåíòîâ ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï íå ðàçëè÷àëàñü. Ïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò òèêàãðåëîðà áûë ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì êàê â ïîäãðóïïå áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ïðåäïîëàãàëîñü âûïîëíåíèå ×ÊÂ, òàê è â ïîäãðóïïå áîëüíûõ ñ êîíñåðâàòèâíîé ñòðàòåãèåé ëå÷åíèÿ. Ãðóïïû íå ðàçëè÷àëèñü ïî ÷àñòîòå «áîëüøèõ» êðîâîòå÷åíèé, êîòîðûå îòìå÷àëèñü ó 11,6% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ òèêàãðåëîð, è 11,2% áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êëîïèäîãðåë (ð=0,43), à òàêæå ïî ÷àñòîòå óãðîæàþùèõ æèçíè è ôàòàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé. Îäíàêî «áîëüøèå» êðîâîòå÷åíèÿ, íå ñâÿçàííûå ñ êîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì, â ãðóïïå òèêàãðåëîðà ðåãèñòðèðîâàëèñü äîñòîâåðíî ÷àùå, ÷åì â ãðóïïå êëîïèäîãðåëà: ó 4,5 è 3,8% áîëüíûõ ñîîòâåòñòâåííî (ð=0,03). Åñëè ó÷åñòü, ÷òî êîðîíàðíîå øóíòèðîâàíèå áûëî âûïîëíåíî âñåãî 10% âêëþ÷åííûõ â èññëåäîâàíèå áîëüíûõ, ýòî ðàçëè÷èå ïðèîáðåòàåò âàæíîå çíà÷åíèå. ×àñòîòà âñåõ êðîâîòå÷åíèé («áîëüøèõ» è «ìàëûõ») òàêæå áûëà çíà÷èìî âûøå â ãðóïïå òèêàãðåëîðà (16,1% ïðîòèâ 14,6%, ð=0,008). Ðàçëè÷èå ìåæäó ãðóïïàìè áîëüíûõ ïî ÷àñòîòå âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîòå÷åíèé íå áûëî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûì. Îäíàêî ôàòàëüíûå âíóòðè÷åðåïíûå êðîâîòå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ òèêàãðåëîð, âîçíèêàëè äîñòîâåðíî ÷àùå (0,3% ïðîòèâ 0,1%, ð=0,03). Ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ òèêàãðåëîð, äîñòîâåðíî ÷àùå, ÷åì ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êëîïèäîãðåë, îòìå÷àëàñü îäûøêà (13,8% ïðîòèâ 7,8%, ð<0,001). Óáåäèòåëüíûõ äàííûõ â ïîëüçó ñâÿçè îäûøêè ñ óñóãóáëåíèåì ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè èëè ïðîãðåññèðîâàíèåì çàáîëåâàíèé ëåãêèõ ïîëó÷åíî íå áûëî, ïîýòîìó ãåíåç äàííîãî ïîáî÷íîãî ýôôåêòà òåðàïèè îñòàåòñÿ íåâûÿñíåííûì. Ïðèìåíåíèå òèêàãðåëîðà áûëî ñîïðÿæåíî ñ äîñòîâåðíûì óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû ýïèçîäîâ àñèñòîëèè áîëåå 3 ñ â òå÷åíèå ïåðâîé íåäåëè òåðàïèè (5,8% ïðîòèâ 3,6%, ð=0,01).  òî æå âðåìÿ ïî ÷àñòîòå ðàçâèòèÿ ñèíêîïàëüíûõ ñîñòîÿíèé, ýïèçîäîâ áðàäèêàðäèè è ñëó÷àåâ èìïëàíòàöèè ýëåêòðîêàðäèîñòè-

20

www.ms-mag.ru

ìóëÿòîðà ãðóïïû äîñòîâåðíî íå îòëè÷àëèñü. Ïî äàííûì õîëòåðîâñêîãî ìîíèòîðèðîâàíèÿ ÷åðåç 1 ìåñ. ïîñëå ðàíäîìèçàöèè ïàóçû ìåæäó ñîêðàùåíèÿìè æåëóäî÷êîâ, ïðåâûøàþùèå 3 ñ, ðåãèñòðèðîâàëèñü ó ïàöèåíòîâ ñðàâíèâàåìûõ ãðóïï ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé.  îáåèõ ãðóïïàõ áîëüíûõ ÷åðåç 1 è 12 ìåñ. ïîñëå ðàíäîìèçàöèè ðåãèñòðèðîâàëîñü íåáîëüøîå ïîâûøåíèå êîíöåíòðàöèè êðåàòèíèíà è ìî÷åâîé êèñëîòû â êðîâè. Ýòè èçìåíåíèÿ â ãðóïïå òèêàãðåëîðà áûëè âûðàæåíû äîñòîâåðíî ñèëüíåå, ÷åì â ãðóïïå êëîïèäîãðåëà. Ïðåêðàùåíèå ïðèåìà èññëåäóåìîãî ïðåïàðàòà ïî ïðè÷èíå ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ äîñòîâåðíî ÷àùå îòìå÷àëîñü â ãðóïïå òèêàãðåëîðà (7,4% ïðîòèâ 6,0%, ð<0,001). Òàêèì îáðàçîì, ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ PLATO ïîêàçàëè, ÷òî òèêàãðåëîð ïðåâîñõîäèò êëîïèäîãðåë ïî ñïîñîáíîñòè ïðåäîòâðàùàòü íåáëàãîïðèÿòíûå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå èñõîäû â òå÷åíèå ïåðâîãî ãîäà ïîñëå ðàçâèòèÿ ÎÊÑ âíå çàâèñèìîñòè îò ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ (èíâàçèâíîé èëè êîíñåðâàòèâíîé). Ëå÷åáíûé ýôôåêò òèêàãðåëîðà íå ñî÷åòàåòñÿ ñ óâåëè÷åíèåì ðèñêà «áîëüøèõ» êðîâîòå÷åíèé. Âìåñòå ñ òåì, ëå÷åíèå òèêàãðåëîðîì, ïî ñðàâíåíèþ ñ òåðàïèåé êëîïèäîãðåëîì, àññîöèèðóåòñÿ ñ áîëåå âûñîêèì ðèñêîì êðîâîòå÷åíèé, íå ñâÿçàííûõ ñ êîðîíàðíûì øóíòèðîâàíèåì. Ïîçèöèÿ àíòèàãðåãàíòîâ â ñîâðåìåííûõ ðóêîâîäñòâàõ ïî ëå÷åíèþ áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÎÊÑ è ïëàíîâûå ×Ê  Ðóêîâîäñòâå Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ ïî âåäåíèþ ïàöèåíòîâ ñ ÎÊÑ áåç ñòîéêîãî ïîäúåìà ñåãìåíòà ST 2011 ã. [19] îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ, êàñàþùèåñÿ ïðîäîëæèòåëüíîãî ïðèìåíåíèÿ àíòèàãðåãàíòîâ ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ, ñôîðìóëèðîâàíû ñëåäóþùèì îáðàçîì. ÀÑÊ â íàãðóçî÷íîé äîçå 150–300 ìã ñëåäóåò íàçíà÷èòü âñåì áîëüíûì, íå èìåþùèì ïðîòèâîïîêàçàíèé, à çàòåì ïðîäîëæàòü åå ïðèåì â äîçå 75-100 ìã/ ñóò. íåçàâèñèìî îò âûáðàííîé ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ (IA). Áëîêàòîð P2Y12-ðåöåïòîðîâ ñëåäóåò êàê ìîæíî ðàíüøå äîáàâèòü ê ÀÑÊ è ïðîäîëæàòü òåðàïèþ â òå÷åíèå 12 ìåñ. ïðè îòñóòñòâèè ïðîòèâîïîêàçàíèé, òàêèõ êàê âûñîêèé ðèñê êðîâîòå÷åíèÿ (IA).  òå÷åíèå 12 ìåñ. ïîñëå ÎÊÑ íå ðåêîìåíäóåòñÿ îòìåíÿòü áëîêàòîðû P2Y12ðåöåïòîðîâ íà äëèòåëüíûé ñðîê, åñëè îòñóòñòâóþò êëèíè÷åñêèå ïîêàçàíèÿ (IC). Òèêàãðåëîð (íàãðóçî÷íàÿ äîçà 180 ìã, çàòåì 90 ìã 2 ðàçà/ ñóò.) ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü âñåì ïàöèåíòàì ñî ñðåäíèì è âûñîêèì ðèñêîì èøåìè÷åñêèõ èñõîäîâ (íàïðèìåð, ñ ïîâûøåííûì óðîâíåì òðîïîíèíà) íåçàâèñèìî îò íà÷àëüíîé ñòðàòå-

номер 2 (7) / март / 2013

ãèè ëå÷åíèÿ, â òîì ÷èñëå ïàöèåíòàì, ïîëó÷àâøèì êëîïèäîãðåë, êîòîðûé ñëåäóåò îòìåíèòü ïîñëå íàçíà÷åíèÿ òèêàãðåëîðà (IB). Ïðàñóãðåë (íàãðóçî÷íàÿ äîçà 60 ìã, çàòåì 10 ìã/ñóò.) ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü ïàöèåíòàì, íå ïîëó÷àâøèì ðàíåå áëîêàòîðû P2Y12-ðåöåïòîðîâ (îñîáåííî áîëüíûì äèàáåòîì), ó êîòîðûõ èçâåñòíà àíàòîìèÿ êîðîíàðíûõ àðòåðèé è ïëàíèðóåòñÿ ×Ê ïðè îòñóòñòâèè âûñîêîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé èëè äðóãèõ ïðîòèâîïîêàçàíèé (IB). Êëîïèäîãðåë (íàãðóçî÷íàÿ äîçà 300 ìã, çàòåì 75 ìã/ñóò.) ðåêîìåíäóåòñÿ íàçíà÷àòü ïàöèåíòàì, êîòîðûå íå ìîãóò ïðèíèìàòü òèêàãðåëîð èëè ïðàñóãðåë (IA). Íàãðóçî÷íàÿ äîçà êëîïèäîãðåëà 600 ìã (èëè äîïîëíèòåëüíàÿ äîçà 300 ìã ïðè ×Ê âñëåä çà íà÷àëüíîé íàãðóçî÷íîé äîçîé 300 ìã) ðåêîìåíäîâàíà áîëüíûì ñ èíâàçèâíîé ñòðàòåãèåé ëå÷åíèÿ, åñëè íå âûáðàíû (îòñóòñòâóåò âîçìîæíîñòü âûáðàòü) òèêàãðåëîð èëè ïðàñóãðåë (IB).  îáíîâëåíèè 2012 ã. Ðóêîâîäñòâà Àìåðèêàíñêîé êîëëåãèè êàðäèîëîãîâ/Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè ñåðäöà ïî âåäåíèþ áîëüíûõ ñ íåñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé/ÈÌ áåç ïîäúåìà ST [20] ðåêîìåíäóåòñÿ â ñëó÷àÿõ íåïåðåíîñèìîñòè ÀÑÊ ïðèìåíåíèå â íàãðóçî÷íîé, à çàòåì ïîääåðæèâàþùåé äîçå êëîïèäîãðåëà (IÂ), ïðàñóãðåëà – ó ïàöèåíòîâ, ïîäâåðãàåìûõ ×Ê (IÑ), èëè òèêàãðåëîðà (IÑ). Âñå òðè ïðåïàðàòà ðåêîìåíäóþòñÿ ê ïðèìåíåíèþ ó áîëüíûõ ñ èíâàçèâíîé ñòðàòåãèåé ëå÷åíèÿ âî âðåìÿ è ïîñëå ×ÊÂ. Äëÿ ïàöèåíòîâ ñ êîíñåðâàòèâíîé ñòðàòåãèåé ëå÷åíèÿ â äîáàâëåíèå ê ÀÑÊ ðåêîìåíäóþòñÿ êëîïèäîãðåë èëè òèêàãðåëîð â íàãðóçî÷íîé, à çàòåì ïîääåðæèâàþùåé äîçå â òå÷åíèå 12 ìåñ. (IÂ). Àâòîðû Ðóêîâîäñòâà ïîä÷åðêèâàþò, ÷òî ïðîâåäåííûé èìè àíàëèç ðåçóëüòàòîâ âûïîëíåííûõ èññëåäîâàíèé íå ïîçâîëÿåò îòäàâàòü ïðåäïî÷òåíèå êàêîìó-ëèáî èç èíãèáèòîðîâ P2Y12-ðåöåïòîðîâ.  êîíöå 2012 ã. áûëî îïóáëèêîâàíî íîâîå Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ ïî âåäåíèþ áîëüíûõ ÈÌ ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST [21].  ýòîì äîêóìåíòå äëÿ ïàöèåíòîâ, êîòîðûå íàïðàâëÿþòñÿ íà ïåðâè÷íîå ×ÊÂ, ðåêîìåíäóþòñÿ ïðàñóãðåë è òèêàãðåëîð (IB), à åñëè îíè íåäîñòóïíû – êëîïèäîãðåë (IC). Ïîñëå ðàçâèòèÿ ÈÌ âñåì áîëüíûì áåç ïðîòèâîïîêàçàíèé â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ òåðàïèÿ ÀÑÊ â äîçå 75-100 ìã/ñóò. (IÀ).  ñëó÷àÿõ íåïåðåíîñèìîñòè ÀÑÊ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü êëîïèäîãðåë â äîçå 75 ìã/ñóò. (IÂ). Äâîéíàÿ àíòèòðîìáîòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ÀÑÊ â ñî÷åòàíèè ñ èíãèáèòîðîì P2Y12ðåöåïòîðîâ ïîêàçàíà âñåì áîëüíûì, ïåðåíåñøèì ÈÌ ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST, âíå çàâèñèìîñòè îò íà÷àëüíîé ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ. Ó ïàöè-

КАРДИОЛОГИЯ

åíòîâ, êîòîðûì âûïîëíÿëîñü ïåðâè÷íîå ×ÊÂ, ïðåäïî÷òèòåëüíà êîìáèíàöèÿ ÀÑÊ ñ ïðàñóãðåëîì èëè òèêàãðåëîðîì (IÀ). Ðåêîìåíäóåìàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äâîéíîé àíòèòðîìáîòè÷åñêîé òåðàïèè – äî 12 ìåñ., ìèíèìàëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü – 1 ìåñ. ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì óñòàíîâëåí ìåòàëëè÷åñêèé ñòåíò (IÑ), è 6 ìåñ. ó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì óñòàíîâëåí ñòåíò ñ ëåêàðñòâåííûì ïîêðûòèåì (IIbB).  íîâîì Ðóêîâîäñòâå Àìåðèêàíñêîé êîëëåãèè êàðäèîëîãîâ/Àìåðèêàíñêîé Àññîöèàöèè ñåðäöà ïî âåäåíèþ áîëüíûõ ÈÌ ñ ïîäúåìîì ST, êîòîðîå áûëî îïóáëèêîâàíî â íà÷àëå 2013 ã. [22], ïðîäîëæèòåëüíàÿ, â òå÷åíèå 12 ìåñ., êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ ÀÑÊ è èíãèáèòîðîì P2Y12–ðåöåïòîðîâ ðåêîìåíäóåòñÿ âñåì áîëüíûì, ó êîòîðûõ âûïîëíÿëîñü ïåðâè÷íîå ×ÊÂ. Êëàññ ðåêîìåíäàöèé è óðîâåíü äîêàçàòåëüíîñòè äëÿ êëîïèäîãðåëà, ïðàñóãðåëà è òèêàãðåëîðà îäèíàêîâûé – IB. Åñëè ×Ê âûïîëíÿëîñü ïîñëå ôèáðèíîëèòè÷åñêîé òåðàïèè, ðåêîìåíäóåòñÿ êîìáèíèðîâàòü ÀÑÊ ñ êëîïèäîãðåëîì (IC) èëè ïðàñóãðåëîì (IIaB). Ðóêîâîäñòâî Åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà êàðäèîëîãîâ è Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè êàðäèîòîðàêàëüíîé õèðóðãèè ïî ÷ðåñêîæíûì êàðäèîâàñêóëÿðíûì âìåøàòåëüñòâàì 2010 ã. [23] ïðåäóñìàòðèâàåò ïðè ïëàíîâîì ×Ê äâîéíóþ àíòèòðîìáîòè÷åñêóþ òåðàïèþ, âêëþ÷àþùóþ ÀÑÊ â íàãðóçî÷íîé äîçå äî âìåøàòåëüñòâà, à çàòåì – â ïîääåðæèâàþùåé äîçå (IB) è êëîïèäîãðåë â íàãðóçî÷íîé äîçå äî âìåøàòåëüñòâà (IC), à çàòåì – â ïîääåðæèâàþùåé äîçå (IA).  Ðóêîâîäñòâå Àìåðèêàíñêîé êîëëåãèè êàðäèîëîãîâ/Àìåðèêàíñêîé Àññîöèàöèè ñåðäöà ïî ÷ðåñêîæíûì êîðîíàðíûì âìåøàòåëüñòâàì 2011 ã. [24] ïîñëå ïëàíîâîãî ×Ê ñ èìïëàíòàöèåé ñòåíòà ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèåì ÀÑÊ â ïîääåðæèâàþùåé äîçå íåîïðåäåëåííî äîëãîå âðåìÿ (IA) è êëîïèäîãðåëà â ïîääåðæèâàþùåé äîçå äî 12 ìåñ. ïðè îòñóòñòâèè âûñîêîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé (IB).  ñëó÷àÿõ èìïëàíòàöèè ìåòàëëè÷åñêîãî ñòåíòà ïðîäîëæèòåëüíîñòü ïðèåìà êëîïèäîãðåëà äîëæíà ñîñòàâëÿòü êàê ìèíèìóì 1 ìåñ. (IB). Âî âñåõ Ðóêîâîäñòâàõ è èíñòðóêöèÿõ ïî ïðèìåíåíèþ èíãèáèòîðîâ P2Y12-ðåöåïòîðîâ âî èçáåæàíèå ïîâûøåííîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé ïðè êîðîíàðíîì øóíòèðîâàíèè êëîïèäîãðåë ðåêîìåíäóåòñÿ îòìåíÿòü çà 5 ñóò., ïðàñóãðåë – çà 7 ñóò., òèêàãðåëîð – íå ìåíåå ÷åì çà 96 ÷ äî îïåðàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïðèìåíåíèå êîìáèíàöèè ÀÑÊ ñ èíãèáèòîðîì P2Y12-ðåöåïòîðîâ â òå÷åíèå ïðîäîëæèòåëüíîãî âðåìåíè ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îáÿçàòåëüíûé êîìïîíåíò ôàðìàêîòå-

www.ms-mag.ru

ðàïèè áîëüíûõ, ïåðåíåñøèõ ÎÊÑ áåç ïîäúåìà è ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST, âíå çàâèñèìîñòè îò íà÷àëüíîé ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ, à òàêæå áîëüíûõ, ó êîòîðûõ ×Ê âûïîëíÿëîñü íà ýòàïå ñòàáèëüíîãî òå÷åíèÿ ÈÁÑ.  ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ÎÊÑ åâðîïåéñêèå ýêñïåðòû îòäàþò ïðåäïî÷òåíèå òèêàãðåëîðó, à àìåðèêàíñêèå ñ÷èòàþò òðè ïðèìåíÿåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãèáèòîðà P2Y12-ðåöåïòîðîâ ñîïîñòàâèìûìè ïî ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè.  òî æå âðåìÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÎÊÑ, îòîáðàííûõ äëÿ âûïîëíåíèÿ ×ÊÂ, ïðè îòñóòñòâèè âûñîêîãî ðèñêà êðîâîòå÷åíèé îáå ãðóïïû ýêñïåðòîâ ñ÷èòàþò ïðåäïî÷òèòåëüíûì ïðàñóãðåë. Òåðàïåâòè÷åñêàÿ íèøà òèêàãðåëîðà îãðàíè÷èâàåòñÿ ÎÊÑ íåçàâèñèìî îò èçáðàííîé ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ. Âìåñòå ñ òåì ó áîëüíûõ ÈÌ, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü ôèáðèíîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ, à òàêæå ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ïëàíîâîå ×ÊÂ, ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå òèêàãðåëîðà íà ïðîãíîç íå äîêàçàíî. Êëîïèäîãðåë èìååò íàèáîëåå øèðîêèé äèàïàçîí ïîêàçàíèé. Ïðåïàðàò ðåêîìåíäîâàí áîëüíûì ñ ÎÊÑ áåç ïîäúåìà è ñ ïîäúåìîì ñåãìåíòà ST, â ëå÷åíèè êîòîðûõ èñïîëüçóþòñÿ è íå èñïîëüçóþòñÿ ôèáðèíîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà, ïðè ïðèìåíåíèè êàê íåèíâàçèâíîé, òàê è èíâàçèâíîé ñòðàòåãèè ëå÷åíèÿ. Íåñìîòðÿ íà íåäîñòàòêè (çàìåäëåííîå ðàçâèòèå àíòèàãðåãàöèîííîãî ýôôåêòà, çàâèñèìîñòü ïîäàâëåíèÿ ôóíêöèè òðîìáîöèòîâ îò àêòèâíîñòè ìåòàáîëèçìà ïðåïàðàòà) êëîïèäîãðåë, ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè èíãèáèòîðàìè P2Y12-ðåöåïòîðîâ, îáëàäàåò íàèáîëåå ñèëüíîé äîêàçàòåëüíîé áàçîé è ëó÷øèì ïðîôèëåì áåçîïàñíîñòè.

Ëèòåðàòóðà 1. Banerjee A. Aspirin and Salicylates // Dialog.

Cardiovasc. Med. 2002. Vol. 7(1). P. 44–47.

2. Cattaneo M. ADP receptors antagonists // Platelets / Ed. Michelson A.D. – San Diego: Academic Press, 2006. P. 1127–1144.

3. Farid N.A., Smith R.L., Gillespie T.A. et al. The disposition of prasugrel, a novel thienopiridine, in humans // Drug. Metab. Dispos. 2007. Vol. 35. P. 1096–1104.

4. Storey R.F., Husted S., Harrington R.A. et al.

Inhibition of platelet aggregation by AZD6140, a reversible oral P2Y12 receptor antagonist, compared with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // J. Am. Coll. Cardiol. 2007.

Vol. 50(19). P. 1852–1856.

5. Gurbel P.A., Bilden K.P., Butler K. et al.

Randomized Double–Blind Assessment of the ONSET and OFFSET of the Antiplatelet Effects of Ticagrelor Versus Clopidogrel in Patients With Stable Coronary Artery Disease. The ONSET/

номер 2 (7) / март / 2013

OFFSET Study // Circulation. 2009. Vol. 120. P. 2577–2585.

6. Bhatt D.L., Topol E.J. Current roleof platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes // JAMA. 2000. Vol. 284(32). P. 1549–1558.

7. Collaborative meta–analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. 2002. Vol. 324. P. 71–86.

8. Elwood P.C. Aspirin: past, present and future // Clin. Med. 2001. Vol. 1(2). P. 132–173.

9. CAPRIE Steering Committee. A randomised blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at a risk of ischaemic events (CAPRIE) // Lancet.

1996. Vol. 348. P. 1329–1339.

10. Yusuf S., Zhao F., Mehta S.R. et al. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effect of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST elevation. The CURE trial investigators // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 345. P. 494–502.

11. Mehta S.B., Yusuf S., Peters R.J. et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long–term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI–CURE study // Lancet. 2001. Vol. 358(9281). P. 527–533.

12. Sabatine M.S., Cannon C.P., Gibson C.M. et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST–segment elevation // N. Engl. J. Med. 2005.

Vol. 352.P. 1179–1189.

13. Steinhubl S.R., Berger P.D., Mann III J.T et al. for the CREDO Investigators. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial // JAMA. 2002. Vol. 288. P. 2411–2420.

14. Bhat D.L., Fox K.A., Hacke W. et al. CARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events // N. Engl. J. Med. 2006. Vol. 354. P. 1706– 1717.

15. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabie C.H. et al. For theTRITON–TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N. Engl. J. Med. 2007. Vol. 357(20).

P. 2001–2015.

16. Ãèëÿðåâñêèé Ñ.Ð. Íîâàÿ ýðà â ïðèìåíåíèè àíòèòðîìáîòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ: êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïðèìåíåíèÿ ïðÿìûõ èíãèáèòîðîâ òðîìáèíà è íîâûõ áëîêàòîðîâ ðåöåïòîðîâ Ð2Y12 // Ñåðäöå. – 2010. – Ò. 9(1). – Ñ. 3–13. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû âû ìîæåòå çàïðîñèòü â ðåäàêöèè

21

КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

А.А.Антонов, Н.Е.Буров Кафедра анестезиологии и реаниматологии ГОУ ДПО РМАПО. Москва

Гемодинамические критерии хронической сердечной недостаточности ÕÐÎÍÈ×ÅÑÊÀß ÑÅÐÄÅ×ÍÀß ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎÑÒÜ (ÕÑÍ) ÎÇÍÀ×ÀÅÒ ÏÐÎÄÎËÆÈÒÅËÜÍÓÞ ÍÅÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÓÞ ÐÀÁÎÒÓ ÑÅÐÄÖÀ ÏÎ ÏÎÄÄÅÐÆÀÍÈÞ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß ÒÊÀÍÅÉ Â ÑÎÎÒÂÅÒÑÒÂÈÈ Ñ ÈÕ ÌÅÒÀÁÎËÈ×ÅÑÊÈÌÈ ÏÎÒÐÅÁÍÎÑÒßÌÈ Â ÑÎÑÒÎßÍÈÈ ÏÎÊÎß È/ÈËÈ ÏÐÈ ÓÌÅÐÅÍÍÛÕ ÔÈÇÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÀÃÐÓÇÊÀÕ

ÕÑÍ ÿâëÿåòñÿ ñîñòàâíîé ÷àñòüþ áîëåå øèðîêîãî ïîíÿòèÿ «íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ» [1]. Àäåêâàòíîå êðîâîîáðàùåíèå – ýòî àáñîëþòíî íåîáõîäèìîå óñëîâèå íîðìàëüíîé ðàáîòû âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Ïî ïîêàçàòåëÿì, õàðàêòåðèçóþùèì ðàáîòó ñåðäöà è öèðêóëÿöèþ êðîâè, ðàíüøå âñåãî ìîæíî ñóäèòü î ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà è îá ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé [2]. Òðóäíî ïåðåîöåíèòü çíà÷èìîñòü ãåìîäèíàìè÷åñêèõ êðèòåðèåâ ÕÑÍ â ôîðìèðîâàíèè êëèíè÷åñêèõ ðåøåíèé. Èñïîëüçîâàíèå ãåìîäèíàìè÷åñêîé êîíöåïöèè â âûáîðå öåëåâîé òåðàïèè ÕÑÍ îùóòèìî óëó÷øàåò ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è ñíèæàåò ëåòàëüíîñòü [3-8]. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ÕÑÍ íàïðÿìóþ íàïðàâëåíû íà ñòàáèëèçàöèþ è óëó÷øåíèå ãåìîäèíàìè÷åñêîé êàðòèíû ïàöèåíòà [9-13]. Ê ñîæàëåíèþ, ïðè ïðèíÿòèè âàæíîãî ðåøåíèÿ î âåäåíèè áîëüíîãî ñ ÕÑÍ áîëüøèíñòâî êëèíèöèñòîâ íå îïðåäåëÿþò ãåìîäèíàìè÷åñêèé ñòàòóñ, à âûíóæäåíû îïèðàòüñÿ íà âàæíûé, íî îãðàíè÷åííûé îáúåì èíôîðìàöèè: æàëîáû ïàöèåíòà, äèíàìèêó êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, ïàðàìåòðû àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (ÀÄ), ÷àñòîòó ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ), ÝÊÃ, ýëåêòðîëèòû êðîâè, ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ðåíòãåíîãðàôèþ ãðóäíîé êëåòêè. Ïðè÷åì îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòà, ïðîãíîç è íàçíà÷åíèå àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ ÷àñòî çàòðóäíÿþòñÿ ñóáúåêòèâíîñòüþ ôèçèêàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ [14-16]. Ïðèìåíåíèå â êëèíè÷åñêîé ìåäèöèíå ðàçíîîáðàçíîãî äèàãíîñòè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ äàåò âîçìîæíîñòü ïîëó÷àòü îáúåêòèâíóþ îöåíêó ñòðóêòóðíûõ è ôóíêöèîíàëüíûõ èçìåíåíèé ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ. Øèðîêîå âíåäðåíèå ýõîêàðäèîãðàôèè ïîçâîëÿåò äèàãíîñòèðîâàòü àíàòîìè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñåðäöà è êðóïíûõ ñîñóäîâ, âûçûâàþùèå ÕÑÍ. Äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé 22

â ðàáîòå ñåðäöà ïðè ÕÑÍ øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ðåîêàðäèîãðàôèÿ [17-28]. Èíòåãðàëüíûé ïîäõîä â îöåíêå ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà ðåàëèçîâàí â ñîâðåìåííîì àïïàðàòíîì ìîíèòîðèíãå ñ ïîìîùüþ «Ñèñòåìû èíòåãðàëüíîãî ìîíèòîðèíãà «Ñèìîíà 111», ïðåäíàçíà÷åííîé äëÿ íåèíâàçèâíîãî èçìåðåíèÿ ðàçëè÷íûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé öåíòðàëüíîé è ïåðèôåðè÷åñêîé ãåìîäèíàìèêè, òðàíñïîðòà è ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà, ôóíêöèè äûõàíèÿ, òåìïåðàòóðû òåëà, ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè ìîçãà, àêòèâíîñòè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû è ìåòàáîëèçìà. «Ñèìîíà 111» ïðèìåíÿåòñÿ â êàðäèîëîãèè, ïóëüìîíîëîãèè, ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêå, ñïîðòèâíîé ìåäèöèíå, àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè [29-32]. Êîìïüþòåðíàÿ ïðîãðàììà ìíîãîôóíêöèîíàëüíîãî ìîíèòîðà «Ñèìîíà 111» èíäåêñèðóåò è ïîêàçûâàåò èíäèâèäóàëüíûå íîðìû 60 ïîêàçàòåëåé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû (ÑÑÑ), êîòîðûå çàâèñÿò íå òîëüêî îò ðàçìåðîâ òåëà, íî è îò åãî òåìïåðàòóðû, à òàêæå îò âîçðàñòà è ïîëà. Ýòî ïîçâîëÿåò ëåãêî îïðåäåëÿòü îòêëîíåíèå âñåõ ïîêàçàòåëåé êàê â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ, òàê è â ñòîðîíó óìåíüøåíèÿ. «Ñèìîíà 111» ñîçäàíà ñ ó÷åòîì ñîâðåìåííîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î ôèçèîëîãèè ÑÑÑ è îá èíòåãðàëüíûõ ïðèíöèïàõ èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå áàçèðóþòñÿ íà îäíîâðåìåííîì è íåïðåðûâíîì èçìåðåíèè è îöåíêå âçàèìîâëèÿíèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåãóëÿòîðîâ, à èìåííî, ïðåäíàãðóçêè, ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà è ïîñòíàãðóçêè, ôîðìèðóþùèõ àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ÀÄ) è ïåðôóçèîííûé êðîâîòîê (ñåðäå÷íûé èíäåêñ – ÑÈ). Ïîñëåäíèé, â ñâîþ î÷åðåäü, îáåñïå÷èâàåò äîñòàâêó êèñëîðîäà (DO2I) â ñîîòâåòñòâèè ñ ìåòàáîëè÷åñêèìè ïîòðåáíîñòÿìè îðãàíèçìà (ðèñ. 1) [33-39].

Ðèñ. 1. Ñõåìà ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÑÑÑ è õàðàêòåðèçóþùèõ åå ïîêàçàòåëåé

ÂÀÆÍÅÉØÈÅ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÃÅÌÎÄÈÍÀÌÈÊÈ ÀÏÏÀÐÀÒÀ «ÑÈÌÎÍÀ 111» ÂÎË – âîëåìè÷åñêèé ñòàòóñ, ïðåäíàãðóçêà ëåâîãî æåëóäî÷êà, îáúåì öèðêóëèðóþùåé êðîâè. Íîðìà 0±20%. Ïðè ãèïîâîëåìèè <-20%. Ïðè ãèïåðâîëåìèè >20%. ÊÄÈ – êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé èíäåêñ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ìë/ì2). Íîðìà çàâèñèò îò ïîëà è âîçðàñòà. Ïðè íîðìîâîëåìèè íèçêèé ÊÄÈ îòðàæàåò ñíèæåííóþ äèàñòîëè÷åñêóþ ôóíêöèþ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Ïðè óëó÷øåíèè ýòîé ôóíêöèè ÊÄÈ óâåëè÷èâàåòñÿ. ÈÑÌ – èíäåêñ ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà (103*1/ñåê). Íîðìà çàâèñèò îò ïîëà è âîçðàñòà. Õàðàêòåðèçóåò ñðåäíþþ ñêîðîñòü âûáðîñà êðîâè èç ëåâîãî æåëóäî÷êà â àîðòó. Óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè óëó÷øåíèè è ñíèæàåòñÿ ïðè óõóäøåíèè ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. ÈÑÈ – èíäåêñ ñîñòîÿíèÿ èíîòðîïèè (1/ñåê2). Íîðìà çàâèñèò îò ïîëà è âîçðàñòà. Õàðàêòåðèçóåò ìàêñèìàëüíîå óñêîðåíèå êðîâè ïðè âûáðîñå èç ëåâîãî æåëóäî÷êà â àîðòó. Óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè óëó÷øåíèè è ñíèæàåòñÿ ïðè óõóäøåíèè ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà.

КАРДИОЛОГИЯ

ÈÍÎ – èíîòðîïèÿ – ñîêðàòèìîñòü ëåâîãî æåëóäî÷êà. Íîðìà 0±20%. Ïðè ãèïîèíîòðîïèè <-20%. Ïðè ãèïåðèíîòðîïèè >20%. Óâåëè÷èâàåòñÿ ïðè óëó÷øåíèè è ñíèæàåòñÿ ïðè óõóäøåíèè ñîêðàòèìîñòè ìèîêàðäà. Ô – ôðàêöèÿ âûáðîñà ëåâîãî æåëóäî÷êà. Íîðìà 60±3%. ÓÈÐËÆ – óäàðíûé èíäåêñ ðàáîòû ëåâîãî æåëóäî÷êà (ã*ì/óä/ì2). Íîðìà çàâèñèò îò ïîëà, âîçðàñòà è òåìïåðàòóðû òåëà. Îòðàæàåò ñóììàðíûé áàëàíñ âîëåìè÷åñêîãî ñòàòóñà è ñîêðàòèìîñòè ëåâîãî æåëóäî÷êà. Êîððåëèðóåò ñ ðàáîòîñïîñîáíîñòüþ è âûæèâàåìîñòüþ. Ôèçèîëîãè÷åñêè ÓÈÐËÆ õàðàêòåðèçóåò ñïîñîáíîñòü ìèîêàðäà ñîâåðøàòü îïðåäåëåííûé îáúåì ðàáîòû çà îäèí öèêë è, òåì ñàìûì, óñâàèâàòü Î2 çà ýòîò æå ïåðèîä âðåìåíè. Äðóãèìè ñëîâàìè, åñëè ïðè íîðìîâîëåìèè ïîòðåáëåíèå Î2 ìèîêàðäîì íàõîäèòñÿ íà íîðìàëüíîì óðîâíå, òî íàñîñíàÿ ôóíêöèÿ ñåðäöà (ÓÈÐËÆ) òîæå íîðìàëüíàÿ. ÏÈÏÑÑ – ïóëüñîâîé èíäåêñ ïåðèôåðè÷åñêîãî ñîñóäèñòîãî ñîïðîòèâëåíèÿ (10-3*äèí*ñåê/ cì5/ì2). Õàðàêòåðèçóåò ïîñòíàãðóçêó (ïåðèôåðè÷åñêîå ñîñóäèñòîå ñîïðîòèâëåíèå). Íå çàâèñèò îò ×ÑÑ. ÀÄñð. – ñðåäíåå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå (ìì ðò.ñò.). Íîðìà ñâÿçàíà ñ âîçðàñòîì. Îòðàæàåò äàâëåíèå êðîâè âíóòðè êàïèëëÿðîâ – ãåìîäèíàìè÷åñêè çíà÷èìîå äàâëåíèå êðîâè. ÓÈ – óäàðíûé èíäåêñ (ìë/óäàð/ì2). Íîðìà çàâèñèò îò ïîëà, âîçðàñòà è òåìïåðàòóðû òåëà. Îïðåäåëÿåò âìåñòå ñ ÀÄñð. ãåìîäèíàìè÷åñêèé ñòàòóñ èíäèâèäóóìà. ×ÑÑ – ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (1/ìèí). Ðåãóëèðóåò ïåðôóçèîííûé êðîâîòîê. ÑÈ – ñåðäå÷íûé èíäåêñ (ë/ìèí/ì2). Íîðìà çàâèñèò îò ïîëà, âîçðàñòà è òåìïåðàòóðû òåëà. Îòðàæàåò îáúåì ïåðôóçèîííîãî êðîâîòîêà êðîâè. Êîððåëèðóåò ñ ðàáîòîñïîñîáíîñòüþ è âûæèâàåìîñòüþ.

DO2I – èíäåêñ äîñòàâêè êèñëîðîäà (ìë/ ìèí/ì2). Ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî çàâèñèò îò ñîäåðæàíèÿ êèñëîðîäà â àðòåðèàëüíîé êðîâè (CaO2) è ïåðôóçèîííîãî êðîâîòîêà (ÑÈ). Êîððåëèðóåò ñ ðàáîòîñïîñîáíîñòüþ è âûæèâàåìîñòüþ.

VÎ2I - èíäåêñ ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà (ìë/ ìèí/ì2). Ïðÿìî ïðîïîðöèîíàëüíî çàâèñèò îò ÑÈ, ãåìîãëîáèíà êðîâè (Hb) è àðòåðèîâåíîçíîé ðàçíèöû ñàòóðàöèè. ÈÁ – èíòåãðàëüíûé áàëàíñ. Íîðìà 0±100%. Ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñóììó %-íûõ îòêëîíåíèé îò íîðìû áîëüøèíñòâà âûøåóêàçàííûõ ïîêàçàòåëåé. ×åì áîëüøå îòêëîíåíèå â îòðèöàòåëüíóþ ñòîðîíó, òåì íèæå óðîâåíü ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ÑÑÑ è ñëàáåå àäàïòàöèîííûå

www.ms-mag.ru

âîçìîæíîñòè ÑÑÑ ê ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì. Ó ïàöèåíòîâ â êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ìîæåò ñíèæàòüñÿ äî ìèíóñ 700%. Ïî ÈÁ ìîæíî ñóäèòü î òÿæåñòè ïîðàæåíèÿ ÑÑÑ è ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé. ÊÐ – êàðäèàëüíûé ðåçåðâ. Íîðìà 5±1 ó.å. Îòðàæàåò ñîîòíîøåíèå ïðîäîëæèòåëüíîñòè ôàç ñåðäå÷íîãî öèêëà. Ó áîëüíûõ â êðèòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ ñíèæàåòñÿ äî åäèíèöû. Ó õîðîøî òðåíèðîâàííûõ ñïîðòñìåíîâ â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè ìîæåò äîñòèãàòü äåñÿòè. ÊÐ ïðè ÕÑÍ ðàñõîäóåòñÿ (óìåíüøàåòñÿ) äëÿ ïîääåðæàíèÿ îïòèìàëüíîãî ÈÁ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè ôèçè÷åñêèõ è ýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçêàõ. ÀÐ – àäàïòàöèîííûé ðåçåðâ. Íîðìà 500±100 ó.å. Îòðàæàåò ñóììàðíûé áàëàíñ ÈÁ è ÊÐ. Ó áîëüíûõ ÕÑÍ, íàõîäÿùèõñÿ â êðèòè÷åñêîì ñîñòîÿíèè, ìîæåò ñíèæàòüñÿ äî 50 ó.å. Ó ñïîðòñìåíîâ âûñîêîãî óðîâíÿ â ñïîêîéíîì ñîñòîÿíèè íà ïèêå ñïîðòèâíîé ôîðìû ìîæåò äîñòèãàòü 1500 ó.å. Ñðàçó æå ïîñëå ñîðåâíîâàíèé èëè èçíóðèòåëüíûõ òðåíèðîâîê ÀÐ ìîæåò ñíèæàòüñÿ äî 200 ó.å., íî â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ èëè ñóòîê ñíîâà âîçâðàùàåòñÿ íà ïðåæíèé óðîâåíü. Âûøåóêàçàííûå ïîêàçàòåëè õàðàêòåðèçóþò 3 òðàäèöèîííûå ãðóïïû ôóíêöèîíàëüíûõ ïîêàçàòåëåé ÑÑÑ: 1. Öåíòðàëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà. Ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåãóëÿòîðû: ïðåäíàãðóçêà (ÂÎË, ÊÄÈ), ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà (ÈÑÈ, ÈÑÌ, ÈÍÎ, ÔÂ), ïîñòíàãðóçêà (ÏÈÏÑÑ). Ðàáîòà ëåâîãî æåëóäî÷êà (ÓÈÐËÆ). Äèàñòîëè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ: êîíå÷íûé äèàñòîëè÷åñêèé èíäåêñ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ÊÄÈ). Ãåìîäèíàìè÷åñêèé ñòàòóñ: ÀÄ ñðåäíåå (ÀÄñð), óäàðíûé èíäåêñ (ÓÈ).

2. Ïåðèôåðè÷åñêàÿ ãåìîäèíàìèêà. Ïåðôóçèîííûé êðîâîòîê: ñåðäå÷íûé èíäåêñ (ÑÈ) è åãî ðåãóëÿòîð – ÷àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé (×ÑÑ). Òðàíñïîðò êèñëîðîäà: èíäåêñ äîñòàâêè êèñëîðîäà (DO2I).

3. Èíòåãðàëüíûå ïîêàçàòåëè ÑÑÑ: èíòåãðàëüíûé áàëàíñ (ÈÁ), êàðäèàëüíûé ðåçåðâ (ÊÐ) è àäàïòàöèîííûé ðåçåðâ (ÀÐ). Îáñóæäåíèå Ïðè ïåðâîé ñòàäèè ÕÑÍ íå íàáëþäàåòñÿ íàðóøåíèÿ ãåìîäèíàìèêè â ïîêîå. Ïðè âîçðàñòàíèè ìåòàáîëèçìà (ôèçè÷åñêàÿ è ýìîöèîíàëüíàÿ íàãðóçêà, ðàííèé ïîñëåîïåðàöèîííûé ïåðèîä, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà, ãèïåðòèðåîç, áåðåìåííîñòü è äðóãîå) áîëüíîå

номер 2 (7) / март / 2013

ñåðäöå íå ñïîñîáíî àäåêâàòíî óâåëè÷èòü DÎ2I çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ÑÈ (ÓÈ è/èëè ×ÑÑ), è òîãäà ïîÿâëÿþòñÿ êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû ÕÑÍ. Âñå ñòàäèè ÕÑÍ õàðàêòåðèçóþòñÿ íåàäåêâàòíûì è ðèãèäíûì ÑÈ, òîëüêî ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê ðàçíûì îáúåìàì ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Ïðè ïåðâîé ñòàäèè ÕÑÍ â ïîêîå VO2I íå ñòðàäàåò. Èç ôîðìóëû VÎ2I = ÑÈ * Hb * 1,34 * (SaÎ2 - SvÎ2)/100 (ìë/ìèí/ì2) (1) ãäå: VÎ2I – èíäåêñ ïîòðåáëåíèÿ Î2, ÑÈ – ñåðäå÷íûé èíäåêñ, Hb – ãåìîãëîáèí êðîâè, SaÎ2 – ñàòóðàöèÿ àðòåðèàëüíîé êðîâè, SvÎ2 – ñàòóðàöèÿ ñìåøàííîé âåíîçíîé êðîâè, âèäíî, ÷òî, íåñìîòðÿ íà íèçêèé ÑÈ, VO2I ìîæåò äîëãî ïîääåðæèâàòüñÿ íîðìàëüíûì çà ñ÷åò óâåëè÷åíèÿ ðàçíèöû (SaÎ2 – SvÎ2) è âûñîêîãî óðîâíÿ Hb. Êîìïåíñàöèÿ ïîíèæåííîãî ïåðôóçèîííîãî êðîâîòîêà (ÑÈ) çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ óòèëèçàöèè Î2 âîçìîæíà ïðàêòè÷åñêè âî âñåõ îðãàíàõ, êðîìå ñåðäöà è äèàôðàãìû. Çäåñü âûñîêèé èíäåêñ ýêñòðàêöèè Î2 (60-75%) ïðîèñõîäèò óæå â ïîêîå. Ïîòðåáëåíèå Î2 ìèîêàðäîì ìîæåò ðåãóëèðîâàòüñÿ èñêëþ÷èòåëüíî çà ñ÷åò èçìåíåíèÿ ïðîñâåòà êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Ïðè àòåðîñêëåðîçå è äèàáåòè÷åñêîé àíãèîïàòèè êîðîíàðíûõ àðòåðèé èõ ðåàêòèâíàÿ ñïîñîáíîñòü ê äèëàòàöèè ðåçêî ñíèæàåòñÿ. Íèçêèé óðîâåíü Hb è ãåìîäèëþöèÿ çíà÷èòåëüíî óõóäøàþò òðîôèêó ìèîêàðäà ó òàêèõ ïàöèåíòîâ. Îòìå÷åíà òåñíàÿ ñâÿçü âûðàæåííîñòè àíåìèè ñ òÿæåñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé è ðèñêîì ñìåðòè áîëüíûõ ñ ÕÑÍ è èíôàðêòîì ìèîêàðäà [40-43]. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ëþáîì âèäå ÕÑÍ ñíèæåíèå Hb íèæå íîðìû íåäîïóñòèìî. Ó ïàöèåíòîâ ñ íà÷àëüíûìè ñòàäèÿìè ÕÑÍ íåðåäêî îòìå÷àåòñÿ âûñîêèé óðîâåíü Hb. Ýòî ïðèðîäíàÿ êîìïåíñàòîðíàÿ ðåàêöèÿ. Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì ÿâëÿþòñÿ ïàöèåíòû ñ ïîðîêàìè ñåðäöà Ôàëëî, ó êîòîðûõ âñòðå÷àåòñÿ Hb 200 ã/ë è âûøå. Ñíèæåíèå Hb äî «íîðìàëüíûõ öèôð» áóäåò ôàòàëüíûì äëÿ íèõ. Êîìïåíñàòîðíûé ýðèòðîöèòîç âñòðå÷àåòñÿ è ó õðîíè÷åñêèõ ëåãî÷íûõ áîëüíûõ.

VÎ2I, íåñîìíåííî, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé èòîãîâóþ õàðàêòåðèñòèêó ðåçóëüòàòà äîñòàâêè Î2. Íî íàñêîëüêî âàæíà èíôîðìàöèÿ î VÎ2I â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå? Ðàññìîòðèì îñîáåííîñòè VÎ2I: • Òðàäèöèîííî ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ó÷èòûâàÿ ôîðìóëó (1), èíôîðìàöèþ î VÎ2I ìîæíî ïîëó÷èòü òîëüêî èíâàçèâíî, à çàòåì ñäåëàòü çàêëþ÷åíèå îá àäåêâàòíîñòè ñîñòîÿíèÿ òðàíñïîðòà êèñëî23

КАРДИОЛОГИЯ

ðîäà. Ïðàâäà, ìåòàáîëîãðàô àïïàðàòà «Ñèìîíà 111» èçìåðÿåò VÎ2I ïðè ñàìîñòîÿòåëüíîì äûõàíèè ÷åðåç ìàñêó èëè âî âðåìÿ ÈÂË.

• ßâëÿÿñü îáùèì ïîêàçàòåëåì, VÎ2I íå ìîæåò ïîêàçûâàòü ïîòðåáëåíèå Î2 îòäåëüíûìè îðãàíàìè.

• Ýêñòðàêöèÿ Î2 óâåëè÷èâàåòñÿ, êîãäà ãåìîäèíàìèêà (íèçêèé ÑÈ) íå îáåñïå÷èâàåò àäåêâàòíûé DÎ2I. Ïðè÷èíîé ýòîãî ìîãóò áûòü ãèïîâîëåìèÿ è/èëè ãèïîèíîòðîïèÿ è/èëè ãèïåðâàçîòîíèÿ è/èëè ãèïîõðîíîòðîïèÿ. Ïàäåíèå ÑÈ êîìïåíñèðóåòñÿ óâåëè÷åíèåì óòèëèçàöèè Î2. VO2I ìîæåò äîëãî ïîääåðæèâàòüñÿ íîðìàëüíûì ïðè äîñòàòî÷íî âûñîêîì óðîâíå Hb. • Òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà íîðìàëèçàöèþ DÎ2I, ëåã÷å äîñòèæèìà, õîðîøî êîíòðîëèðóåòñÿ è áîëåå çíà÷èìà, ÷åì íîðìàëèçàöèÿ VÎ2I. • Óâåëè÷åíèå DÎ2I äî íîðìàëüíîãî óðîâíÿ â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ëèêâèäèðóåò äåôèöèò Î2 â òêàíÿõ. Èñêëþ÷åíèå ìîãóò ñîñòàâèòü òêàíè è îòäåëüíûå îðãàíû, ïîòåðÿâøèå íîðìàëüíóþ ôèçèîëîãè÷åñêóþ ñïîñîáíîñòü óñâàèâàòü Î2 èç êðîâè [2]. Äåôèöèò ïîòðåáëåíèÿ Î2 àêòèâèðóåò àíàýðîáíûé ãëèêîëèç, êîòîðûé ÷àñòè÷íî êîìïåíñèðóåò íåäîñòàòîê ÀÒÔ, è â òå÷åíèå îãðàíè÷åííîãî âðåìåíè ïîääåðæèâàåò íîðìàëüíîå ôóíêöèîíèðîâàíèå êëåòîê.  òêàíÿõ â ðåçóëüòàòå àíàýðîáíîãî ãëèêîëèçà ïèðóâàò êîíâåðòèðóåòñÿ â ëàêòàò, êîòîðûé äèôôóíäèðóåò èç êëåòîê â êðîâÿíîå ðóñëî, ïðèâîäÿ ê ðàçâèòèþ ãèïåðëàêòàòåìèè. Êðîìå òîãî, àíàýðîáíûé ãëèêîëèç ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîäóêöèåé èîíîâ âîäîðîäà, ÷òî ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ àöèäîçà, âíà÷àëå âíóòðèêëåòî÷íîãî, çàòåì òêàíåâîãî è, íàêîíåö, åñëè ïðîöåññ òÿæåëûé è äëèòåëüíûé, ñèñòåìíîãî. Äëèòåëüíîå ïðåâàëèðîâàíèå àíàýðîáíîãî ìåòàáîëèçìà âåäåò ê êëåòî÷íîé äèñôóíêöèè è êëåòî÷íîìó íåêðîçó, ïîñòåïåííî ïåðåðàñòàþùåìó â ïîëèîðãàííóþ äèñôóíêöèþ è ïîëèîðãàííóþ íåäîñòàòî÷íîñòü, ÷òî ìîæåò ïðèâåñòè ê ëåòàëüíîìó èñõîäó. Óðîâåíü ãèïåðëàêòàòåìèè ñëóæèò ìàðêåðîì ñòåïåíè äåôèöèòà VÎ2I. Ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå òîëüêî ãåìîäèíàìè÷åñêèå ôàêòîðû, äåôèöèò VÎ2I âñåöåëî çàâèñèò îò DÎ2I. Ñóùåñòâóåò íåñêîëüêî íàïðàâëåíèé òåðàïèè ñ öåëüþ óâåëè÷åíèÿ DÎ2I: • Âîçäåéñòâèå íà ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåãóëÿòîðû: à) ïðè äèàãíîñòèðîâàííîé ãèïîâîëåìèè – óâåëè÷åíèå îáúåìà êðîâè; á) ïðè äèàãíîñòèðîâàííîé ãèïîèíîòðîïèè – ïîëîæèòåëüíûå èíîòðîïíûå ñðåäñòâà; 24

www.ms-mag.ru

â) ïðè äèàãíîñòèðîâàííîé ãèïåðâàçîòîíèè – ñîñóäîðàñøèðÿþùèå ñðåäñòâà. Âîçäåéñòâèå íà ðåãóëÿòîð ïåðôóçèè: z ïðè äèàãíîñòèðîâàííîé ãèïîõðîíîòðîïèè – ïîëîæèòåëüíûå õðîíîòðîïíûå ñðåäñòâà. z Íîðìàëèçàöèÿ ñîäåðæàíèÿ ãåìîãëîáèíà â êðîâè: z íîðìàëèçàöèÿ ïèòàíèÿ è ïèùåâàðåíèÿ, ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ, à ïðè äèàãíîñòèðîâàííîé ãåìîäèëþöèè – ïåðåëèâàíèå îòìûòûõ ýðèòðîöèòîâ. z Óëó÷øåíèå ëåãî÷íîãî ãàçîîáìåíà ïðè ñíèæåííîì ïàðöèàëüíîì äàâëåíèè êèñëîðîäà â ïëàçìå àðòåðèàëüíîé êðîâè (PaÎ2) [2]. Ãåìîäèíàìè÷åñêè îðèåíòèðîâàííîå ëå÷åíèå ÕÑÍ Ðàçíîîáðàçíûå ìåõàíèçìû ìåäèêàìåíòîçíîãî âîçäåéñòâèÿ íàïðàâëåíû, ïðåæäå âñåãî, íà íåéðîãóìîðàëüíóþ ñèñòåìó, äèñðåãóëÿöèÿ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì çâåíîì ïàòîãåíåçà ÕÑÍ. Çàíèìàÿñü êîððåêöèåé ãåìîäèíàìèêè, êëèíèöèñò ìîæåò òåðàïåâòè÷åñêè âëèÿòü òîëüêî íà óðîâåíü òðåõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ðåãóëÿòîðîâ: ïðåäíàãðóçêó, ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà, ïîñòíàãðóçêó, – è ðåãóëÿòîð ïåðôóçèè (×ÑÑ). Îí íå ìîæåò âîçäåéñòâîâàòü íàïðÿìóþ íà ïîñëåäñòâèÿ èõ ðåãóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ, òî åñòü íà óðîâåíü ÀÄ è êðîâîòîêà (ðèñ. 1). Âñå îñíîâíûå è äîïîëíèòåëüíûå ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïðèìåíÿåìûå ïðè ëå÷åíèè ÕÑÍ [1], ïî âëèÿíèþ íà ãåìîäèíàìè÷åñêèå ðåãóëÿòîðû ìîæíî ðàçäåëèòü íà ïÿòü ãðóïï: 1) äèóðåòèêè, 2) β-áëîêàòîðû, 3) èíãèáèòîðû ÀÏÔ, áëîêàòîðû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II, ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû, èíãèáèòîðû âàçîïåïòèäàç, 4) ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, íåãëèêîçèäíûå èíîòðîïíûå ñòèìóëÿòîðû, 5) áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ.

1. Äèóðåòèêè, ïîêàçàíû áîëüíûì ñ ÕÑÍ, èìåþùèì êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè è ñèìïòîìû èçáûòî÷íîé çàäåðæêè æèäêîñòè â îðãàíèçìå. È íåò íèêàêîé íåîáõîäèìîñòè â ïðèìåíåíèè äèóðåòèêîâ â îòñóòñòâèå çàñòîéíûõ ÿâëåíèé è òåì áîëåå â öåëÿõ ïðîôèëàêòèêè. Óìåíüøåíèå âíóòðèñîñóäèñòîãî îáúåìà êðîâè ïðè íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ÕÑÍ ïðèâåäåò ê ñíèæåíèþ ÓÈ, ÀÄñð. è ÑÈ. Óõóäøåíèå òêàíåâîãî êðîâîòîêà (ñíèæåíèå ÑÈ è DÎ2I) ïðèâåäåò ê ïîÿâëåíèþ è/èëè óñóãóáëåíèþ ðàññòðîéñòâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (íåàäåêâàòíàÿ

номер 2 (7) / март / 2013

ïåðôóçèÿ êèøå÷íèêà), âîçíèêíóò ïðîáëåìû ñ òåðìîðåãóëÿöèåé (ñíèæåíèå êðîâîòîêà â êîæå), ïîÿâÿòñÿ ãîëîâîêðóæåíèÿ, ðàññòðîéñòâà ïàìÿòè, ñíà (íåäîñòàòî÷íîå êðîâîñíàáæåíèå ìîçãà) è óòîìëÿåìîñòü (íåäîñòàòî÷íàÿ ïåðôóçèÿ ìûøö), à òàêæå ìîæåò ðàçâèòüñÿ èìïîòåíöèÿ è ôðèãèäíîñòü (íåäîñòàòî÷íûé êðîâîòîê â ïîëîâûõ îðãàíàõ è æåëåçàõ).

2. β-áëîêàòîðû îáëàäàþò îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì è îòðèöàòåëüíûì õðîíîòðîïíûì äåéñòâèåì, ÷òî âåäåò ê ñíèæåíèþ ÀÄñð. è ÑÈ. Ïðè ñíèæåíèè ×ÑÑ óâåëè÷èâàåòñÿ âðåìÿ êîðîíàðíîãî êðîâîòîêà è ïåðôóçèè ìèîêàðäà çà ñ÷åò óäëèíåíèÿ äèàñòîëû. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ àíòèàðèòìè÷åñêèì, àíòèîêñèäàíòíûì è àíòèðåìîäåëèðóþùèì ýôôåêòàìè β-áëîêàòîðîâ. Ðåçóëüòèðóþùèé ýôôåêò β-áëîêàòîðîâ ñîñòîèò â íîðìàëèçàöèè ñîîòíîøåíèÿ ìåæäó ïîòðåáíîñòüþ ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è åãî äîñòàâêîé. Ñðåäè íàèáîëåå ÷àñòûõ æàëîá ïàöèåíòîâ, ñâÿçàííûõ ñ íà÷àëîì ïðèåìà β-áëîêàòîðîâ, ñëåäóåò îòìåòèòü ñëàáîñòü, óòîìëÿåìîñòü, ãîëîâíóþ áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, íàðóøåíèÿ ñíà, òîøíîòó, îòåê ëîäûæåê è ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòåé. Ýòî êëèíè÷åñêèå ïðèçíàêè ñíèæåíèÿ ïåðèôåðè÷åñêîãî êðîâîîáðàùåíèÿ. Ïðîäîëæèòåëüíûé ïðèåì ïðàâèëüíî ïîäîáðàííîé äîçû β-áëîêàòîðîâ âåäåò, â êîíå÷íîì ñ÷åòå, ê óëó÷øåíèþ íàñîñíîé ôóíêöèè ñåðäöà è óìåíüøåíèþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÕÑÍ. Íàëè÷èå ïîëíîé èíôîðìàöèè î ãåìîäèíàìè÷åñêîì ñòàòóñå ïàöèåíòà ñ ÕÑÍ ïîçâîëÿåò ïðåäñêàçûâàòü è ïðîñëåæèâàòü ðåàêöèþ íà íàçíà÷åíèå, îòìåíó è ïîâûøåíèå äîçû β-áëîêàòîðîâ [44, 45].

3. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ, áëîêàòîðû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II, ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû, èíãèáèòîðû âàçîïåïòèäàç äåéñòâóþò êàê âàçîäèëàòàòîðû, ñíèæàÿ ïîñòíàãðóçêó (ÏÈÏÑÑ), ïîíèæàÿ ÀÄñð., îäíîâðåìåííî óâåëè÷èâàÿ ÑÈ. Ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû óëó÷øàþò ïåðôóçèþ òêàíåé (ÑÈ) è îáåñïå÷åíèå èõ Î2 (DÎ2I). Ïîñëåäíåå âîçìîæíî òîëüêî ïðè íîðìàëüíûõ Hb, SpÎ2 è PaÎ2. Èíãèáèòîðû ÀÏÔ ñëåäóåò íàçíà÷àòü âñåì ïàöèåíòàì ñ ÕÑÍ â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ïðîòèâîïîêàçàíèé. Îäíàêî âî âðåìÿ ïîäáîðà äîçû ó ïàöèåíòîâ ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ãîëîâîêðóæåíèå è ãèïîòîíèÿ, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòü ãîñïèòàëèçàöèè.  ñâÿçè ñ ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè êëèíèöèñòû ÷àñòî âîçäåðæèâàþòñÿ îò íàçíà÷åíèÿ èëè ïîâûøåíèÿ äîçû èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ [37, 46-50]. Áëîêàòîðû ðåöåïòîðîâ àíãèîòåíçèíà II, ïðÿìûå âàçîäèëàòàòîðû, èíãèáèòîðû âàçîïåïòèäàç ïðèìåíÿþòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ÕÑÍ â ñëó-

КАРДИОЛОГИЯ

÷àå íåïåðåíîñèìîñòè èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ èëè â ñëó÷àå ñîõðàíåíèÿ ñèìïòîìàòè÷åñêîé êàðòèíû çàáîëåâàíèÿ, íåñìîòðÿ íà ïðèìåíåíèå ìàêñèìàëüíûõ äîç èíãèáèòîðîâ ÀÏÔ [37, 4651].

4. Ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû, íåãëèêîçèäíûå èíîòðîïíûå ñòèìóëÿòîðû óìåíüøàþò âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è ÷àñòîòó ãîñïèòàëèçàöèé, à òàêæå ïîâûøàþò êà÷åñòâî æèçíè áîëüíûõ ñ ÕÑÍ [1]. Ïðîèñõîäèò ýòî çà ñ÷åò ïîëîæèòåëüíîãî èíîòðîïíîãî è õðîíîòðîïíîãî ýôôåêòîâ, ÷òî âåäåò ê ïîäúåìó ÀÄñð. è ÑÈ. Õîòÿ ýòî ïðèâåäåò ê óâåëè÷åíèþ ñíàáæåíèÿ òêàíåé Î2 (DÎ2I), íî íåðàçóìíî óâåëè÷èò íàãðóçêó íà ìèîêàðä çà ñ÷åò âîçðàñòàíèÿ ÀÄñð. è ÑÈ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì ïîòðåáíîñòè ìèîêàðäà â Î2. Ïðè âûñîêîì ÀÄñð. ñåðäå÷íûå ãëèêîçèäû íå ïîêàçàíû. Ïðè ñèíóñîâîì ðèòìå ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû áîëüøå âñåãî ïîäîéäóò ïàöèåíòàì ñ ÕÑÍ, ó êîòîðûõ ÀÄñð. íèæå 90 ìì ðò.ñò. Ïðè ÕÑÍ â ðàçíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû ìîãóò ïðîÿâëÿòü ñåáÿ ïî-ðàçíîìó. Ïðè ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè çà ñ÷åò ìåäèêàìåíòîçíîãî çàìåäëåíèÿ àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî ïðîâåäåíèÿ ñíèæåíèå ×ÑÑ äîñòèãàåò âûñîêîé ñòåïåíè, ÷òî óâåëè÷èâàåò âðåìÿ äèàñòîëû, óëó÷øàÿ, òåì ñàìûì, êðîâîñíàáæåíèå ñåðäöà è äàåò âðåìÿ êàðäèîìèîöèòàì âîññòàíàâëèâàòü ñîêðàòèìîñòü. Ýòî îïðåäåëÿåò âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü äèãîêñèíà, îñòàþùåãîñÿ ñðåäñòâîì «ïåðâîé ëèíèè» â ëå÷åíèè ÕÑÍ ó áîëüíûõ ñ ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé [52].

5. Áëîêàòîðû êàëüöèåâûõ êàíàëîâ îáëàäàþò ðàçëè÷íî âûðàæåííûì îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì è âàçîäèëàòèðóþùèì äåéñòâèåì. Âëèÿíèå èõ íà ãåìîäèíàìèêó ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñóììàðíûé âåêòîð ýòèõ äâóõ ýôôåêòîâ. Îáû÷íî îíè ñíèæàþò ÀÄñð. è ïîääåðæèâàþò óðîâåíü ÑÈ ïðèáëèçèòåëüíî íà ïåðâîíà÷àëüíîì óðîâíå. Ñîõðàíåíèå ÑÈ âåäåò ê ñîõðàíåíèþ è DÎ2I. Ýòè ïðåïàðàòû ïðàâèëüíî íàçíà÷àòü, êîãäà äèàãíîñòèðîâàíî îäíîâðåìåííîå ïîâûøåííûå ÓÈÐËÆ è ÏÈÏÑÑ, ÷òî íàáëþäàåòñÿ ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòîíèè. Êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ, íàïðèìåð, ïðè ñî÷åòàíèè äèóðåòèêà è èíãèáèòîðà ÀÏÔ ïðîÿâèò ñåáÿ ñóììàðíûì ýôôåêòîì îòäåëüíûõ ïðåïàðàòîâ, ò.å. ñíèçèò ÀÄñð. è ñîõðàíèò ÑÈ, ÷òî îñòàâèò áåç èçìåíåíèé DÎ2I.  ëå÷åíèè ÕÑÍ ïåðñïåêòèâíî ïðèìåíåíèå àíòèãèïîêñàíòîâ ïðÿìîãî äåéñòâèÿ, ïîâûøàþùèõ óñòîé÷èâîñòü òêàíåé ê èøåìèè è ãèïîêñèè [53-55]. Íåèíâàçèâíàÿ äèàãíîñòèêà è îöåíêà ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè ÕÑÍ ëåãêî îñóùåñòâèìà

www.ms-mag.ru

ñ ïîìîùüþ «Ñèñòåìû èíòåãðàëüíîãî ìîíèòîðèíãà «Ñèìîíà 111». Îïèñàííûå âûøå èíòåãðàëüíûå ïîêàçàòåëè ñèñòåìû (ÈÁ, ÊÐ, ÀÐ) èìåþò äîâîëüíî äëèííûå øêàëû è ÷åòêî îáîçíà÷åííóþ íîðìó, ÷òî äåëàåò èõ î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûìè â îòðàæåíèè ëþáûõ èçìåíåíèé ãåìîäèíàìèêè [29-32]. Çàêëþ÷åíèå Äèàãíîñòèêà è ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ ÕÑÍ âîçìîæíà òîëüêî íà îñíîâå èíòåãðàëüíîé îöåíêè ãåìîäèíàìè÷åñêîãî ñòàòóñà è ðåàêöèè íà ìåäèêàìåíòû êàæäîãî ïàöèåíòà [56-58]. Íå ñóùåñòâóåò åäèíñòâåííîãî óíèâåðñàëüíîãî ïîêàçàòåëÿ ãåìîäèíàìèêè, õàðàêòåðèçóþùåãî ÑÑÑ êàê ôóíêöèîíàëüíî åäèíóþ ñèñòåìó, äèíàìè÷íî îáñëóæèâàþùóþ ìåòàáîëèçì òêàíåé. Ñïåöèôè÷åñêèé ãåìîäèíàìè÷åñêèé ñòàòóñ áîëüíîãî ñ ÕÑÍ ìîæåò áûòü îïðåäåëåí òîëüêî íà îñíîâå êîìïëåêñíîãî àíàëèçà ïîêàçàòåëåé, õàðàêòåðèçóþùèõ ïðåäíàãðóçêó, ñèñòîëè÷åñêóþ è äèàñòîëè÷åñêóþ ôóíêöèþ ñåðäöà, ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà, ïîñòíàãðóçêó, ïåðôóçèîííûé êðîâîòîê è äîñòàâêó êèñëîðîäà. Îäíîìîìåíòíîå èçìåðåíèå è ïðåäñòàâëåíèå íà îäíîì ýêðàíå ìîíèòîðà (Ñèìîíà 111) âñåâîçìîæíûõ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé îáëåã÷àåò ïîíèìàíèå èõ âçàèìîñâÿçåé, ïîìîãàåò ïðîâîäèòü íå òîëüêî êà÷åñòâåííóþ äèàãíîñòèêó ÕÑÍ, íî è ïðèìåíÿòü èíäèâèäóàëüíî îðèåíòèðîâàííóþ òåðàïèþ è îòñëåæèâàòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Ðàöèîíàëüíàÿ ôàðìàêîòåðàïèÿ ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé. Ïîä îáù. ðåä. Å.È.×àçîâà, Þ.Í.Áåëåíêîâà. Ì.: Ëèòåððà, 2005,972ñ.

2. Àíòîíîâ À.À. Ãåìîäèíàìèêà äëÿ êëèíèöèñòà. Ì., 2004,99ñ.

3. Steimle A.E., Stevenson L.W., ChelimskyFallick C., et al. Sustained hemodynamic efficacy of therapy tailored to reduce filling pressures in survivors with advanced heart failure. Circulation.

1997;96:1165–1172.

4. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., et al., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368–1377.

5. Stevenson L., Tillisch J., Hamilton M. et al. Importance of hemodynamic responce to therapy in predicting survival with ejection fraction less than or equal to 20% secondary

номер 2 (7) / март / 2013

ischemic or nonischemic dilated cardiomyopathy.

Am J Cardiol 1990;66:1348-1354.

6. Steimle A.E., Stevenson L.W., ChelimskyFallick, et al. Sustained hemodynamic efficacy of therapy tailored to reduce filling pressures in survivors with advanced heart failure. Circulation.

1997;96:1165–1172.

7. Adamson P.B., Magalski A., Braunschweig F., et al. Ongoing right ventricular hemodynamics in heart failure: clinical value of measurements derived from an implantable monitoring system.

J Am Coll Cardiol. 2003;41(4):565–571.

8. Hamilton M.A., Stevenson L.W., Child J.S., et al. Sustained reduction in valvular regurgitation and atrial volumes with tailored vasodilator therapy in advanced congestive heart failure secondary to dilated (ischemic or idiopathic) cardiomyopathy. Am J Cardiol. 1991;67:259–263.

9. Strobeck J.E., Silver M.A. Beyond the Four Quadrants: The Critical and Emerging Role of Impedance Cardiography in Heart Failure. Congest Heart Failure. 2004;10(2 suppl 2):1-6.

10. Nohria A., Tsang S.W., Fang J.C., et al.

Clinical assessment identifies hemodynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol.

2003;41(10):1797–1804.

11. Metra M., Faggiano P., D’Aloia A., et al.

Use of cardiopulmonary exercise testing with hemodynamic monitoring in the prognostic assessment of ambulatory patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 1999;33(4):943– 950.

12. Cioffi G., Stefenelli C., Tarantini L., et al.

Hemodynamic response to intensive unloading therapy (furosemide and nitroprusside) in patients >70 years of age with left ventricular systolic dysfunction and decompensated chronic heart failure. Am J Cardiol. 2003;92(9):1050–1056.

13. Summers R.L., Parrott C.W., C. Quale, et al. Use of Noninvasive Hemodynamics to Aid Decision Making in the Initiation and Titration of Neurohormonal Agents. Congest Heart Fail.

2004;10(2 suppl 2):28-31.

14. Cook D.J. Clinical assessment of central venous pressure in the critically ill. Am J Med Sci. 1990;299:175–178.

15. Eisenberg P.R., Jaffe A.S., Schuster D.P. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med. 1984;12:549– 553.

16. Shah M.R., Hasselblad V., Stinnett S.S., et al. Hemodynamic profiles of advanced heart failure: association with clinical characteristics and long-term outcomes. J Card Fail. 2001;7(2):105113.

25

ООО "ТАЛИОН-А"

на фармацевтическом рынке

с 1995 г.

ОПЫТ 3-Х ПОКОЛЕНИЙ ВРАЧЕЙ-ГОМЕОПАТОВ СОБРАН В ЭТИХ ПРЕПАРАТАХ

107076, Г. МОСКВА, КОЛОДЕЗНЫЙ ПЕРЕУЛОК, Д. 2А, СТР. 1. ТЕЛ.: (495) 661-17-45, MAIL@TALION-A.RU

КАРДИОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Электрокардиографы «Аксион» — надежность, качество, эффективность!

Îòêðûòîå àêöèîíåðíîå îáùåñòâî Êîíöåðí «Àêñèîí» – ñîâðåìåííîå ìíîãîïðîôèëüíîå ïðåäïðèÿòèå, êîòîðîå ñ 1970 ãîäà ïðîèçâîäèò øèðîêóþ íîìåíêëàòóðó èçäåëèé äëÿ ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé ìåäèöèíû: ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè, ðåàíèìàöèè, íåîíàòîëîãèè, õèðóðãèè è ôèçèîòåðàïèè. Çà ýòî âðåìÿ íàêîïëåí êîëîññàëüíûé îïûò, ïîçâîëÿþùèé âûïóñêàòü âûñîêîòåõíîëîãè÷íóþ ìåäèöèíñêóþ òåõíèêó, îòâå÷àþùóþ âñåì ñîâðåìåííûì òðåáîâàíèÿì è ñîîòâåòñòâóþùóþ åâðîïåéñêèì ñòàíäàðòàì êà÷åñòâà. Ïðîäóêöèÿ ÎÀÎ Êîíöåðí «Àêñèîí», âûñîêî îöåíåííàÿ âðà÷àìè-ïðàêòèêàìè, âîñòðåáîâàíà â Ðîññèè è çà ðóáåæîì.  óñëîâèÿõ âûñîêîé êîíêóðåíöèè ïðåäïðèÿòèå ïîñòîÿííî ñîâåðøåíñòâóåò âûïóñêàåìûå èçäåëèÿ.  îáëàñòè êàðäèîëîãèè Êîíöåðí ñïåöèàëèçèðóåòñÿ íà ïðîèçâîäñòâå ýëåêòðîêàðäèîãðàôîâ ÝÊÇÒÖ-3/6-04 «Àêñèîí» è ÝÊ1Ò-1/3-07 «Àêñèîí». Ïåðâîñòåïåííûå çàäà÷è ñïåöèàëèñòîâ ïðåäïðèÿòèÿ ïðè èçãîòîâëåíèè ïðèáîðîâ – óäîáñòâî â ýêñïëóàòàöèè, à òàêæå ïîëó÷åíèå ñ èõ ïîìîùüþ ìàêñèìàëüíî òî÷íîé è îáúåìíîé èíôîðìàöèè. Äëÿ ýòîãî ðåãóëÿðíî óëó÷øàþòñÿ õàðàêòåðèñòèêè èçäåëèÿ, äîïîëíÿþòñÿ ðàçëè÷íûå ôóíêöèè, ñïîñîáñòâóþùèå íàèáîëåå äîñòîâåðíîìó àíàëèçó ñîñòîÿíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÷åëîâåêà. Ýëåêòðîêàðäèîãðàô ÝÊÇÒÖ-3/6-04 «Àêñèîí» ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ðåãèñòðàöèè ýëåêòðîêàðäèîãðàììû (ÝÊÃ) â ðó÷íîì èëè àâòîìàòè÷åñêîì ðåæèìå äâåíàäöàòè îáùåïðèíÿòûõ îòâåäåíèé è îòâåäåíèÿõ ïî Êàáðåðà. Ïðèáîð èìååò ðåæèì çàïèñè ÝÊà â ïàìÿòü è ìîæåò õðàíèòü äî 100 ýëåêòðîêàðäèîãðàìì. Ïîðò USB ïîçâîëÿåò ïîäêëþ÷èòü ýëåêòðîêàðäèîãðàô ê êîìïüþòåðó è ïåðåäàòü çàïèñàííûå ÝÊà äëÿ àíàëèçà è õðàíåíèÿ. Ïðåäóñìîòðåíà âîçìîæíîñòü ïåðåäà÷è ñíÿòîé ÝÊà ïî òåëåôîíó. Ðåæèìû ðàáîòû ïðèáîðà ìîæíî èçìåíÿòü ñ ïîìîùüþ ìåíþ íàñòðîåê.  ýëåêòðîêàðäèîãðàôå ïðåäóñìîòðåíû ôóíêöèè àâòîìàòè÷åñêîãî êîíòðîëÿ íàëîæå-

íèÿ ýëåêòðîäîâ, êîíòðîëÿ êàðäèîñòèìóëÿòîðà ó ïàöèåíòà, àíàëèçà ðèòìà, öèôðîâûå ôèëüòðû. Âõîäû çàùèùåíû îò èìïóëüñîâ äåôèáðèëëÿòîðà. Ðåãèñòðàöèÿ ïðîèçâîäèòñÿ íà òåðìîáóìàãå øèðèíîé 112 ìì ïî òðåì èëè øåñòè îòâåäåíèÿì. Äëÿ èíäèêàöèè óñòàíîâîê è ðåæèìà ðàáîòû èñïîëüçóåòñÿ öâåòíîé ãðàôè÷åñêèé äèñïëåé ñ ïîäñâåòêîé, íà êîòîðîì îòîáðàæàþòñÿ îäíîâðåìåííî òðè, øåñòü èëè äâåíàäöàòü îòâåäåíèé ÝÊÃ. Óïðàâëåíèå ïðèáîðîì ïðîèçâîäèòñÿ ñ ïîìîùüþ ïëåíî÷íîé êëàâèàòóðû. Ïðèáîð ðàáîòàåò îò ñìåííîé àêêóìóëÿòîðíîé áàòàðåè èëè îò ñåòè 220  ÷åðåç âíåøíèé áëîê ïèòàíèÿ. Âñòðîåííîå çàðÿäíîå óñòðîéñòâî àâòîìàòè÷åñêè îòêëþ÷àåòñÿ â êîíöå çàðÿäà. Îò çàðÿæåííîé áàòàðåè ìîæíî ñíÿòü íå ìåíåå 50 ÝÊÃ. Ñîñòîÿíèå àêêóìóëÿòîðà ïðè ðàáîòå îòñëåæèâàåò èíäèêàòîð, ðàñïîëîæåííûé íà ïåðåäíåé ïàíåëè ïðèáîðà. Ýëåêòðîêàðäèîãðàô îäíî/òðåõêàíàëüíûé ÝÊ1Ò-1/3-07 «Àêñèîí» èìååò âîçìîæíîñòü ïîäêëþ÷åíèÿ ê ïåðñîíàëüíîìó êîìïüþòåðó ñ ïðîãðàììîé 12-êàíàëüíîãî ðåãèñòðàòîðà è àðõèâàòîðà. Ïðèáîð ðåãèñòðèðóåò ÝÊà íà òåðìîáóìàãå ïðè ïîìîùè òåðìîïå÷àòàþùåãî ìåõàíèçìà è èìååò àâòîìàòè÷åñêèé è ðó÷íîé ðåæèìû ðàáîòû. Åùå îäíèì äîñòîèíñòâîì ýëåêòðîêàðäèîãðàôà ÿâëÿåòñÿ åãî îñíàùåíèå öâåòíûì TFT-äèñïëååì ðàçðåøåíèåì 320õ240 òî÷åê äëÿ ìîíèòîðèðîâàíèÿ îäíîãî âûáðàííîãî îòâåäåíèÿ ÝÊà è îòîáðàæåíèÿ ðåæèìîâ ðàáîòû. Íà ýêðàí âûâîäÿòñÿ òàêæå ñîîáùåíèÿ îá àâàðèéíûõ ñèòóàöèÿõ è êà÷åñòâå íàëîæåíèÿ ýëåêòðîäîâ.  ïðèáîðå èìååòñÿ çâóêîâàÿ ñèãíàëèçàöèÿ ñåðäå÷íîãî ðèòìà. Ýëåêòðîêàðäèîãðàô ñíàáæåí èíäèêàòîðàìè êîíòðîëÿ ñîñòîÿíèÿ àêêóìóëÿòîðíîé áàòàðåè è ïåðåãðóçêè óñèëèòåëÿ áèîïîòåíöèàëîâ. Âñòðîåííûå âûñîêîêà÷åñòâåííûå öèôðîâûå ôèëüòðû ñóùåñòâåííî óëó÷øàþò êà÷åñòâî ðåãèñòðàöèè ýëåêòðîêàðäèîãðàììû.

Ïèòàíèå ïðèáîðà îñóùåñòâëÿåòñÿ îò ñåòè ïåðåìåííîãî òîêà è ñìåííîé àêêóìóëÿòîðíîé áàòàðåè. Çàðÿä ìîæåò ïðîèçâîäèòüñÿ îäíîâðåìåííî ñ ðåãèñòðàöèåé êàðäèîãðàììû. Àêêóìóëÿòîðíàÿ áàòàðåÿ îáåñïå÷èâàåò ðåãèñòðàöèþ íå ìåíåå 100 êàðäèîãðàìì áåç äîïîëíèòåëüíîãî çàðÿäà. Ïðèìåíåíèå ïåðñîíàëüíîé ÝÂÌ, ïîäêëþ÷àåìîé ïî êàíàëó USB, ïîçâîëÿåò ïðîñìàòðèâàòü ÝÊà íà ýêðàíå ìîíèòîðà â ðåæèìå ðåàëüíîãî âðåìåíè â ôîðìàòå 1, 3, 6 èëè 12 îòâåäåíèé îäíîâðåìåííî, èçìåíÿòü ñêîðîñòü ðàçâåðòêè è ìàñøòàá, ñîõðàíÿòü ÝÊà â àðõèâå èëè îòäåëüíîì ôàéëå ñ óêàçàíèåì äàííûõ î ïàöèåíòå, ðàñïå÷àòûâàòü âñþ ÝÊà èëè âûáðàííûé ó÷àñòîê íà ïðèíòåðå, ïîäêëþ÷åííîì ê ÏÝÂÌ. Ïðîãðàììíîå îáåñïå÷åíèå, íåîáõîäèìîå äëÿ ñîâìåñòíîé ðàáîòû ïðèáîðà è ÝÂÌ, âõîäèò â êîìïëåêò ïîñòàâêè. Âûñîêîå êà÷åñòâî ïðîèçâîäèìûõ ÎÀÎ Êîíöåðí «Àêñèîí» ýëåêòðîêàðäèîãðàôîâ ïîäòâåðæäàåòñÿ ìíîãî÷èñëåííûìè íàãðàäàìè è äèïëîìàìè ïîáåäèòåëåé ðîññèéñêèõ è ìåæäóíàðîäíûõ êîíêóðñîâ è âûñòàâîê. Âûïóñêàåìûå ïðèáîðû ñîîòâåòñòâóþò ìåæäóíàðîäíûì ñòàíäàðòàì ISO-9001 è ISO-13485.

ОАО КОНЦЕРН «АКСИОН» 426000, УР, г. Ижевск, ул. М.Горького, 90 Тел./факс: +7 (3412) 72-39-27 http://www.axion-med.ru med@axicon.udmlink.ru

27

КАРДИОЛОГИЯ

 ÍÀØÅÌ ÄÅËÅ ÍÅÒ ÌÅËÎ×ÅÉ Î×ÅÉ 420021, Казань, ул. Сайдашева, д. 34 "а" Тел./факс: (843) 293-83-14, (843) 293-83-05, +7 917 391 22 41 (моб.) info@dialmed.pro / www.dialmed.pro

ÏÐÎÈÇÂÎÄÑÒÂÎ ÎÄÍÎÐÀÇÎÂÛÕ ÈÇÄÅËÈÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÍÀÇÍÀ×ÅÍÈß n äëÿ ãåìîäèàëèçà n äëÿ ïëàçìàôåðåçà n äëÿ õèðóðãèè n äëÿ ïðîöåäóð ÈÍÄÈÂÈÄÓÀËÜÍÛÉ ÏÎÄÕÎÄ Ê ÊÀÆÄÎÌÓ ÊËÈÅÍÒÓ 28

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

ОФТАЛЬМОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

АНОНС

Ñ 19 ÀÏÐÅËß ÏÎ 21 ÀÏÐÅËß 2013 ÏÎ ÀÄÐÅÑÓ: Ã. ÊÀÇÀÍÜ, ÓË. ÏÅÒÅÐÁÓÐÃÑÊÀß, Ä. 1, «ÃÐÀÍÄ ÎÒÅËÜ ÊÀÇÀÍÜ», 2 ÝÒÀÆ ÏÐÎÉÄÅÒ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈß

ÍÎÂÛÅ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ Â ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ Â ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈÈ ÏÐÈÌÓÒ Ó×ÀÑÒÈÅ: âðà÷è-îôòàëüìîëîãè, îôòàëüìîõèðóðãè, îïòîìåòðèñòû, ïðåäñòàâèòåëè ìåäèöèíñêèõ ôèðì. ÎÐÃÀÍÈÇÀÒÎÐÛ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈÈ: ÃÀÓÇ «ÐÊÎÁ ÌÇ ÐÒ» è Îáùåñòâî îôòàëüìîëîãîâ ÐÒ. ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈß ÑÎÑÒÎÈÒÑß: 19 àïðåëÿ 2013ã. ñ 10.00 äî 17.00 ÒÅÌÀÒÈÊÀ ÏËÀÍÈÐÓÅÌÛÕ ÄÎÊËÀÄÎÂ: Ñîâðåìåííûå ñïîñîáû ëå÷åíèÿ è äèàãíîñòèêè ãëàçíûõ çàáîëåâàíèé: ãëàóêîìà, âîçðàñòíàÿ ìàêóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ è äð.; ñïîñîáû êîððåêöèè çðåíèÿ.  ðàìêàõ êîíôåðåíöèè áóäåò ðàáîòàòü âûñòàâêà ñ öåëüþ îçíàêîìëåíèÿ ñ ñîâðåìåííûìè ïðåïàðàòàìè, îáîðóäîâàíèåì â îáëàñòè îôòàëüìîëîãèè è ñðåäñòâàìè êîíòàêòíîé êîððåêöèè çðåíèÿ. Ê ó÷àñòèþ â äàííîé âûñòàâêå ïðèãëàøàþòñÿ îòå÷åñòâåííûå è çàðóáåæíûå ïðåäñòàâèòåëè îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ è ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, îïòîìåòðè÷åñêèå êîìïàíèè.

29

www.ms-mag.ru

номер 4 (4) / ноябрь / 2012

95

Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí

НОВОСТИ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

 ÐÊÁ ïðîøåë ìàñòåð-êëàññ äëÿ âðà÷åé òðàâìàòîëîãîâ-îðòîïåäîâ Ñïåöèàëèñòû ðåñïóáëèêè íàáëþäàëè çà õîäîì îïåðàöèè ïî àðòðîñêîïè÷åñêîìó ëå÷åíèþ çàáîëåâàíèé ïëå÷åâîãî ñóñòàâà â ðåæèìå «îíëàéí».  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïðîáëåìà áîëè â ïëå÷åâîì ñóñòàâå ñîõðàíÿåò ñâîþ àêòóàëüíîñòü. Ïîÿâëåíèå áîëåâûõ îùóùåíèé â îáëàñòè ïëå÷à ÷àñòî ñëóæèò ñèìïòîìîì ñåðüåçíîé ïàòîëîãèè, êîòîðàÿ òðåáóåò òùàòåëüíîé äèàãíîñòèêè è îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.  òî æå âðåìÿ ïàöèåíòû, ñòðàäàþùèå íàðóøåíèåì ôóíêöèé è áîëüþ â ïëå÷åâîì ñóñòàâå, çà÷àñòóþ íå ïîëó÷àþò àäåêâàòíîé òåðàïèè. Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ñòàëà ïåðâûì ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèåì Òàòàðñòàíà, îêàçûâàþùèì ðåàëüíóþ ïîìîùü ïàöèåíòàì ñ äàííîé ïàòîëîãèåé. Êàê îòìåòèë çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì îðòîïåäèè ¹2 ÐÊÁ ê.ì.í., âðà÷-òðàâìàòîëîã — îðòîïåä âûñøåé êàòåãîðèè Àëåêñåé Êóäðÿâöåâ, â òå÷åíèå 2012 ãîäà ñïåöèàëèñòàìè ÐÊÁ áûëî âûïîëíåíî áîëåå 70 îïåðàöèé íà ïëå÷åâîì ñóñòàâå, â òîì ÷èñëå 30 îïåðàöèé ïî êâîòàì Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. «Î÷åíü âàæíî, ÷òîáû ïàöèåíòû âîâðåìÿ ïîëó÷àëè êîíñóëüòàòèâíóþ ïîìîùü è ïîïàäàëè ê âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûì âðà÷àì», — ïîä÷åðêíóë çàâåäóþùèé îòäåëåíèåì. Ñ ýòîé öåëüþ â Ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå Àëåêñååì Êóäðÿâöåâûì ñîâìåñòíî ñ ê.ì.í, âðà÷îì òðàâìàòîëîãîì-îðòîïåäîì ïåðâîé êàòåãîðèè, ×ëåíîì Ðîññèéñêîãî àðòðîñêîïè÷åñêîãî îáùåñòâà, åâðîïåéñêîãî îáùåñòâà õèðóðãèè êîëåííîãî ñóñòàâà, ñïîðòèâíîé òðàâìàòîëîãèè è àðòðîñêîïèè (ESSKA), ìåæäóíàðîäíîãî îáùåñòâà çàùèòû è âîññòàíîâëåíèÿ õðÿùà (ICRS), ìåæíàðîäíîãî îáùåñòâà àðòðîñêîïèè, õèðóðãèè êîëåíà è ñïîðòèâíîé òðàâìàòîëîãèè (ISAKOS) Ðóñëàíîì Çàéöåâûì (ã. Òîëüÿòòè) áûë ïðîâåäåí ìàñòåð-êëàññ ïî àðòðîñêîïè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ïàòîëîãèè ïëå÷åâîãî ñóñòàâà. Òðàâìàòîëîãè-îðòîïåäû ðåñïóáëèêè íàáëþäàëè çà ïðîèñõîäÿùèì â îïåðàöèîííîé èç êîíôåðåíö-çàëà Îáðàçîâàòåëüíîãî öåíòðà âûñîêèõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé. Ïî çàâåðøåíèþ ìàñòåð-êëàññà âðà÷è ðåñïóáëèêè ïðîñëóøàëè ëåêöèè âåäóùèõ ñïåöèàëèñòîâ: â ñâîèõ âûñòóïëåíèÿõ îíè ðàññêàçàëè îáî âñåõ àñïåêòàõ ëå÷åíèÿ çàáîëåâàíèé ïëå÷åâîãî ñóñòàâà è îòâåòèëè íà èíòåðåñóþùèå âîïðîñû ñëóøàòåëåé. Ïðåññ ñëóæáà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí / http://minzdrav.tatarstan.ru

ÂÑÅÐÎÑÑÈÉÑÊÀß ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈß C ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÌ Ó×ÀÑÒÈÅÌ

ÏÐÎÁËÅÌÛ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ È ËÅ×ÅÍÈß ÏÎÂÐÅÆÄÅÍÈÉ È ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÒÀÇÎÁÅÄÐÅÍÍÎÃÎ ÑÓÑÒÀÂÀ Îðãàíèçàòîðû êîíôåðåíöèè: Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, ÔÃÁÓ «Öåíòðàëüíûé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Í.Í. Ïðèîðîâà» ÌÇ ÐÔ, ÔÃÁÓ «Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé äåòñêèé îðòîïåäè÷åñêèé èíñòèòóò èì. Ã.È. Òóðíåðà» ÌÇ ÐÔ, ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò» ÌÇ ÐÔ, ÃÀÓÇ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÌÇ ÐÒ». Íàó÷íàÿ ïðîãðàììà êîíôåðåíöèè: 1. Äèàãíîñòèêà òðàâì è çàáîëåâàíèé òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.

2. Ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ ïðè òðàâìàõ îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà 3. Îñîáåííîñòè ëå÷åíèÿ ïåðåëîìîâ ïðîêñèìàëüíîãî îòäåëà áåäðà ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà.

4. Ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà â âîçðàñòíîì àñïåêòå.

5. Îñîáåííîñòè õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà íà òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå ïðè äåòñêîì öåðåáðàëüíîì ïàðàëè÷å, ðåâìàòîèäíîì àðòðèòå, ïîñëåäñòâèÿõ äèñïëàçèè è ãåìàòîãåííîãî îñòåîìèåëèòà.

6. Ýíäîïðîòåçèðîâàíèå òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, âìåøàòåëüñòâà íà ðàíåå îïåðèðîâàííîì ñóñòàâå, ðåýíäîïðîòåçèðîâàíèå.

5. Îñòåïîðîç è ïðîôèëàêòèêà îñëîæíåíèé õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Âûñòàâêà ìåäèöèíñêîé òåõíèêè  ðàìêàõ êîíôåðåíöèè ñîñòîèòñÿ âûñòàâêà ñîâðåìåííîãî ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ, ôàðìàöåâòè÷åñêîé ïðîäóêöèè, ïðåäìåòîâ óõîäà çà áîëüíûìè. Âîçìîæíî ïðîâåäåíèå ñèìïîçèóìîâ è ìàñòåð-êëàññîâ ïðè ïîääåðæêå ôèðì-ïðîèçâîäèòåëåé. Ìåñòî è âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ êîíôåðåíöèè: ã. Êàçàíü, Ôàòûõà Àìèðõàíà ïð., äîì 1, îòåëü «Êàçàíñêàÿ Ðèâüåðà» Íà÷àëî êîíôåðåíöèè: 5 ñåíòÿáðÿ 2013 ã. â 11 ÷àñîâ, ðåãèñòðàöèÿ ó÷àñòíèêîâ ñ 10.00. Îêîí÷àíèå êîíôåðåíöèè: 7 ñåíòÿáðÿ 2013 ã. â 18.00 31

Елатомский приборный завод l Домашняя физиотерапия l Клиническая физиотерапия l Дезинфекционное оборудование l Ультразвуковые мойки l Медицинская мебель l Расходные материалы

Производство медицинской техники и изделий медицинского назначения

ОАО «Елатомский приборный завод», 391351, р/п. Елатьма, Рязанская область, ул. Янина, 25 Тел.: (49131) 91-4-50, 4-16-16 www.elamed.cxom

ПОЛИМАГ-02. УСТРЕМЛЕН В БУДУЩЕЕ! Требования времени, и законы развития современного рынка требуют от его участников постоянного развития, непрекращающегося поиска новых решений и совершенствования уже имеющихся изделий. Елатомский Новый взгляд приборный завод, подтверждая свой статус на лечение лидера в производстве медицинской техники коксартроза и изделий медицинского назначения, полностью соответствует этим требованиям. Наше предприятие в содружестве с лучшими учеными страны и ведущими специалистами-практиками постоянно предлагает на суд медицинской общественности все новые разработки, многие из которых уникальны и не имеют аналогов у конкурентов. Кроме того, прислушиваясь к мнению медицинских работников и населения, мы упорно работаем над тем, чтобы продукция с торговой маркой ЕЛАМЕД стала еще более доступной, эффективной, комфортной в использовании и обслуживании. Удачным примером тому может служить одна из наших последних разработок – магнитотерапевтический аппарат ПОЛИМАГ-02, являющийся логическим продолжением уже известного и хорошо зарекомендовавшего себя в ЛПУ ПОЛИМАГ-01. Сохранив все достоинства своего предшественника, ПОЛИМАГ-02 обладает целым рядом преимуществ перед ним. Прежде всего, в этом физиоаппарате появилась возможность независимо проводить процедуры сразу двум больным с различными диагнозами, задавая при этом для каждого свои параметры воздействия. Это качество очень востребовано в санаториях и многопрофильных лечебных учреждениях, позволяя увеличивать общее количество оказываемых медицинских услуг. Для удобства обслуживания в энергонезависимой памяти аппарата хранится 99 предустановленных программ, в которых параметры магнитного поля подобраны оптимальным образом для лечения различных заболеваний. Методики лечения и параметры магнитного поля, используемые в ПОЛИМАГЕ-02, хорошо отработаны, они были определены в ходе многолетней эксплуатации ПОЛИМАГА-01 в ГВКГ им. Бурденко и других медицинских учреждениях. С другой стороны, имеется возможность вводить параметры воздействия вручную. Это позволяет использовать этот аппарат на клинических базах для разработки авторских методик лечения. На базе ПОЛИМАГА-02 можно организовать автоматизированное рабочее место или АРМ врача-физиотерапевта. АРМ обеспечивает дистанционное управлением аппаратом; доступ к обширной базе данных нозологических форм и методик лечения; создание баз данных пациентов с возможностью сохранения количества проведенных и оставшихся процедур, применяемых методик лечения, данных объективного обследования, лабораторных анализов и т.д. Основная область применения ПОЛИМАГА-02 – это лечение постоянным и бегущим импульсным низкочастотным магнитным полем больных с заболеваниями ЛОР-органов; глаз; зубов и полости рта; сосудов вертебробазилярной области и головного мозга; бронхолегочной системы; нервной и опорно-двигательной систем; желудочно-кишечного тракта; мочеполовой системы; нарушений иммунной функции организма и т.д. В отличие от своего предшественника ПОЛИМАГ-02 можно использовать в педиатрии, методология такого применения приведена в медицинской инструкции на изделие. Подводя итог, можно сказать, что ПОЛИМАГ-02 – это современный\многофункциональный физиоаппарат с широкими возможностями, предназначенный для лечебно-профилактических учреждений различного уровня!

ЦЕЛИТЕЛЬНОЕ ПРИКОСНОВЕНИЕ «ХОЛОДА»

Новинка криотерапии

«Холод» прост и удобен в эксплуатации, для его работы нужна только электрическая розетка. В отличие от криоаппаратов наливного типа этот прибор не требуется заправлять криоагентом. Он гораздо практичнее по сравнению со льдом и термопакетами, т.к. не нужен морозильник, температура охлаждения постоянная и нигде ничего не течет и не капает. «Холод» можно применять при артрозах и артритах небольших суставов, травмах, ушибах, растяжениях связок и мышц, для остановки кровотечений и послеоперационной реабилитации пациентов. Важно, что это можно делать сразу же после травмы или в острый период воспалительного процесса.

ДИАМАГ ЗАЩИТА

ОТ «БЕЗМОЛВНОГО УБИЙЦЫ» Скажи нет инсульту

Диамаг предназначен, в первую очередь, для реабилитации послеинсультных больных, его можно использовать уже на пятый-седьмой день от момента развития заболевания, проведя процедуры в палате больного т.к. прибор является переносным. Терапевтическое действие ДИАМАГа основано на методе транкраниальной магнитотерапии. О высокой эффективности этого метода говорит тот факт, что он внесен в федеральные стандарты лечения нарушений мозгового кровообращения. Необходимые параметры магнитного поля (его тип, направление, амплитуда и частота импульсов) записаны в электронную память прибора в виде специальных программ. Все, что нужно сделать медицинскому работнику для проведения процедуры, это разместить излучатель на голове пациента и включить программу воздействия.

Тел.завода изготовителя : 8 (49131) 91-4-50, 4-19-96, 89156224902 Контактное лицо: Попов Максим Вячеславович , crv@elamed.com, www.elаmed.com

РЕАБИЛИТАЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Актуальные вопросы медицинской реабилитации и санаторно– курортного лечения в Республике Татарстан

Íè äëÿ êîãî íå ñåêðåò, ÷òî â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ëþáîãî ñåðüåçíîãî çàáîëåâàíèÿ äàëåêî íå âñåãäà ìîæíî âûäåëèòü íàèáîëåå âàæíûé ïåðèîä è êàæäûé ýòàï â áîðüáå ñ áîëåçíüþ ïî-ñâîåìó âàæåí. Íåâîçìîæíî äîñòèãíóòü ïîëíîãî èçëå÷åíèÿ îðãàíèçìà, èñêëþ÷àÿ êàêèå-òî ëåêàðñòâà èëè ïðîöåäóðû, íàçíà÷åííûå ïàöèåíòó âðà÷àìè. È òåì áîëåå íåëüçÿ èñêëþ÷àòü öåëûå ýòàïû, áóäü òî âîññòàíîâèòåëüíûé èëè ëþáîé äðóãîé. Îäíàêî â ïîñëåäíåå âðåìÿ èìåííî ðåàáèëèòàöèîííàÿ ìåäèöèíà, îòâåòñòâåííàÿ çà ïåðèîä âîññòàíîâëåíèÿ áîëüíîãî ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ñåðüåçíîãî ëå÷åíèÿ, ïðèâëåêàåò ê ñåáå âíèìàíèå âñå áîëüøåãî ÷èñëà ñïåöèàëèñòîâ ìíîãèõ îáëàñòåé ìåäèöèíû. È ìû íàäååìñÿ, ÷òî ïðîøåäøàÿ 28 ôåâðàëÿ â êàçàíñêîì ñàíàòîðèè «Ëèâàäèÿ» íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ êîíôåðåíöèÿ âðà÷åé-ðåàáèëèòîëîãîâ ïîä íàçâàíèåì «Àêòóàëüíûå âîïðîñû ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè è ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ â Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí» ñìîæåò äàòü îòâåòû íà âîïðîñ, ïî÷åìó òàê ïðîèñõîäèò. Äàííàÿ êîíôåðåíöèÿ ïðèâëåêëà âíèìàíèå ìíîãèõ èçâåñòíûõ òàëàíòëèâûõ âðà÷åé è ó÷åíûõ ñîâåðøåííî ðàçíûõ íàïðàâëåíèé ìåäèöèíû, à òàêæå áîëüøîå ÷èñëî òàòàðñòàíñêèõ ÷èíîâíèêîâ, çàèíòåðåñîâàííûõ â ñîâðåìåí-

íûõ ìåòîäàõ îçäîðîâëåíèÿ íàñåëåíèÿ. Ïðè÷èíîé òîìó, ïî âñåé âèäèìîñòè, áûëà ðàçíîíàïðàâëåííîñòü ïðåäñòàâëåííûõ äîêëàäîâ – îò òåõíè÷åñêèõ, ðàñêðûâàþùèõ òåîðåòè÷åñêèå è ïðèêëàäíûå âîïðîñû ðåàáèëèòàöèîííîé ìåäèöèíû, äî ñîöèàëüíûõ, óêàçûâàþùèõ íà ïðîáëåìû ïîïóëÿðèçàöèè ñàíàòîðíîêóðîðòíîãî ëå÷åíèÿ. Ñâîèì ìíåíèåì ñ íàøèì æóðíàëîì ñîãëàñèëàñü ïîäåëèòüñÿ ãëàâíûé âíåøòàòíûé ñïåöèàëèñò ïî ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè ÌÇ ÐÒ ê.ì.í., äîöåíò, çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ðåàáèëèòîëîãèè è ñïîðòèâíîé ìåäèöèíû ÃÁÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Áîäðîâà Ð.À.: «Íàøà êîíôåðåíöèÿ ïîñâÿùåíà âîïðîñàì ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè íà ñàíàòîðíî-

ñêâîçü ìíîãèå ïðåäñòàâëåííûå íà êîíôåðåíöèè äîêëàäû è ÿâíî ïðåïîäíîñèëàñü êàê îäíà èç ãëàâíûõ òåì ýòîãî ïîñëåäíåãî â óõîäÿùóþ çèìó ìåäèöèíñêîãî ñîáûòèÿ. Îäíàêî íåìàëîâàæíûì ïóíêòîì â ôóíêöèîíèðîâàíèè ëþáîãî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîãî ó÷ðåæäåíèÿ òàêæå ÿâëÿåòñÿ ðàáîòà ïî ïðîôèëàêòèêå ðàçëè÷íûõ òèïîâ çàáîëåâàíèé. Âîò ÷òî ïî ýòîìó ïîâîäó îòâå÷àåò íàøåìó æóðíàëó ãëàâíûé âðà÷ ËÏÓÏ «Ñàíàòîðèé «Ëèâàäèÿ» ê.ì.í., äîöåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè ÃÁÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» ÌÇ ÐÔ, çàñëóæåííûé âðà÷ ÐÒ Ãàëèìóëëèí Ô.À.: «Âñå çíàþò, ÷òî íà äàííûé ìîìåíò íàøå ãîñóäàðñòâî àêòèâíî çàíèìàåòñÿ ïðîáëåìîé îçäîðîâëåíèÿ íàñåëåíèÿ. Åñëè â ãîñóäàðñòâå

êóðîðòíîì ýòàïå. Ìû õîòåëè áû, ÷òîáû íàø îïûò è îöåíêà êà÷åñòâà ëå÷åíèÿ áûëè âíåäðåíû è â äðóãèõ ñàíàòîðíî-êóðîðòíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Òàêæå ìû ïîëàãàåì, ÷òî ñîçäàíèå ïðååìñòâåííîé ñèñòåìû ðåàáèëèòàöèè ìåæäó ëå÷åáíûìè è ñàíàòîðíî-êóðîðòíûìè ó÷ðåæäåíèÿìè ÿâëÿåòñÿ çàëîãîì êàê ïîëíîãî âîññòàíîâëåíèÿ íàðóøåííûõ ôóíêöèé îðãàíèçìà ïàöèåíòà, òàê è âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèÿ. Ïîýòîìó öåëü êîíôåðåíöèè çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òîáû ñîçäàòü íåïðåðûâíóþ ñèñòåìíóþ ìåäèöèíñêóþ ðåàáèëèòàöèþ íà ýòàïå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîì ýòàïå è â äàëüíåéøåì íà àìáóëàòîðíîì ýòàïå». Äåéñòâèòåëüíî, èäåÿ î òîì, ÷òî íè îäèí ðåàáèëèòàöèîííûé öåíòð íå ìîæåò ðàáîòàòü ýôôåêòèâíî áåç ïëîòíîãî êîíòàêòà ñ ïîëèêëèíè÷åñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè, ðåôðåíîì øëà

áóäåò çäîðîâàÿ íàöèÿ, òî è ðàçâèâàòüñÿ îíî áóäåò íà âûñîêîì óðîâíå. Ýòà êîíôåðåíöèÿ ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ ïîêàçàòü, ÷òî ìîæåò ñäåëàòü ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ó÷ðåæäåíèå äëÿ ïîâûøåíèÿ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ.  íàøåì ñàíàòîðèè «Ëèâàäèÿ» ìû íå òîëüêî ëå÷èì, íî è àêòèâíî âíåäðÿåì òåõíîëîãèè ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé». Ýòè äâà íàèáîëåå âàæíûõ íàïðàâëåíèÿ ðàçâèòèÿ ðåàáèëèòàöèîííîé ìåäèöèíû, à òàêæå ìíîæåñòâî äðóãèõ âîïðîñîâ è òåì áûëè äîëîæåíû è îáñóæäåíû â òîò äåíü â ñàíàòîðèè «Ëèâàäèÿ», ÷òî, íåñîìíåííî, äîëæíî ïðèâåñòè â ñêîðîì âðåìåíè ê ñîîòâåòñòâóþùèì èçìåíåíèÿì â ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ. Âåäü áåç ïîñòàíîâêè è îáñóæäåíèÿ íîâûõ âîïðîñîâ è ôîðìèðîâàíèÿ íîâûõ öåëåé äâèæåíèå âïåðåä ïðîñòî íåâîçìîæíî, íå òàê ëè?

33

РЕАБИЛИТАЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Т.В. Головина, Н.Ю.Дьяков, А.А.Юшко ООО «АКСИОМА» г. Москва

Результаты лечения больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника с использованием аппаратов DRX9000 и DRX9500  ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÂÐÅÌß «ÁÎËÜ Â ÑÏÈÍÅ» ßÂËßÅÒÑß ÎÄÍÎÉ ÈÇ ÍÀÈÁÎËÅÅ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÛÕ ÆÀËÎÁ ÑÐÅÄÈ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ, ÎÁÐÀÙÀÞÙÈÕÑß Ê ÂÐÀ×Ó. ÀÐÑÅÍÀË ÑÐÅÄÑÒÂ È ÌÅÒÎÄΠËÅ×ÅÍÈß, ÊÎÒÎÐÛÌ ÐÀÑÏÎËÀÃÀÞÒ ÂÐÀ×È ÎÐÒÎÏÅÄÛ, ÍÅÂÐÎËÎÃÈ È ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ ÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎ ÎÁØÈÐÅÍ. ÒÅÌ ÍÅ ÌÅÍÅÅ, ÂÛÒßÆÅÍÈÅ ßÂËßÅÒÑß ÎÄÍÈÌ ÈÇ ÒÐÀÄÈÖÈÎÍÍÛÕ ÌÅÒÎÄΠËÅ×ÅÍÈß ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ÒÐÀÂÌ È ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÎÄÈÑÒÐÎÔÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ, CHOU R. HUFFMAN L.H. (3).

Ïðèìåíåíèåì òðàêöèè äîñòèãàåòñÿ: ðàçãðóçêà ïîçâîíî÷íèêà, ñíÿòèå ñïàçìà ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö, óìåíüøåíèå ìûøå÷íûõ êîíòðàêòóð, ñíèæåíèå âíóòðèäèñêîâîãî äàâëåíèÿ, íîðìàëèçàöèÿ âíóòðèäèñêîâûõ âçàèìîîòíîøåíèé (óñòðàíåíèå ïîäâûâèõà â ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ, óâåëè÷åíèå äèàñòàçà ìåæäó ñóñòàâíûìè ïîâåðõíîñòÿìè ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ), óâåëè÷åíèå âûñîòû ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, îñâîáîæäåíèå îò ñäàâëåíèÿ íåðâíûõ îáðàçîâàíèé ïîçâîíî÷íèêà. Îäíàêî, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðåäëàãàåìûå ìåòîäèêè âûòÿæåíèÿ äåéñòâóþò íå íà îäèí ñåãìåíò, à íà âåñü ïîçâîíî÷íèê èëè íà êàêîé- òî èç åãî îòäåëîâ Peng B. HaoJ. Hou S. et al (1). Ìåòîäû ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì àïïàðàòîâ DRX9000 è DRX9500 áûëè ðàçðàáîòàíû â ÑØÀ è ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ëå÷åíèÿ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïîÿñíè÷íîãî è øåéíîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà (ðèñ.1).  îáîèõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò òðàêöèîííîå âîçäåéñòâèå íà ïîçâîíî÷íèê, íî, â îòëè÷èå îò äðóãèõ ìåòîäèê, â äàííîì ñëó÷àå âîçäåéñòâèå îêàçûâàåòñÿ íà îäèí êîíêðåòíûé ìåæïîçâîíêîâûé äèñê áåç âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ äðóãèõ ñåãìåíòîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðèëîæèòü ìàêñèìàëüíîå óñèëèå â íóæíîì ìåñòå è ñîçäàòü îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå â îáëàñòè ïóëüïîçíîãî ÿäðà çàèíòåðåñîâàííîãî äèñêà. Çà ñ÷åò ïîäîáðàííîé ÷àñòîòû è ñèëû ïðîâîäèìîé òðàêöèè ðàñòÿæåíèå ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîìåæóòêà ïðîèñõîäèò öèêëè÷åñêè ïî ëîãàðèôìè÷åñêîé êðèâîé.  òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè ëå÷åáíîé ïðîöåäóðû ñëåäóåò ïîâòîðåíèå ôàç íàðàñòàíèÿ è îñëàáëåíèÿ óñèëèÿ âûòÿæåíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü òðàâìàòèçàöèè 34

ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ïîçâîíî÷íîãî ñåãìåíòà, Chou R.Qaseem A. Snow V. et al.(2). Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ñîçäàåò ñèòóàöèþ, íàïîìèíàþùóþ äåéñòâèå íàñîñà, ãäå ïîðøíåì ÿâëÿåòñÿ òåëî ïîçâîíêà, à ìåæïîçâîíêîâûé äèñê ñ åãî ôèáðîçíûì êîëüöîì – öèëèíäð íàñîñà. Ñîçäàâàåìîå â ïîëîñòè äèñêà îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå ïîçâîëÿåò ðåàëèçîâàòü ðåøåíèå äâóõ çàäà÷: óìåíüøèòü ñòåïåíü ïðîòðóçèè äèñêà è óâåëè÷èòü ïîñòóïëåíèå â ïóëüïîçíîå ÿäðî äèñêà æèäêîñòè èç ãèàëèíîâîãî õðÿùà çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèí òåë ïîçâîíêîâ, òàêèì îáðàçîì, îáåñïå÷èâ ðåãèäðàòàöèþ äèñêà.  Ðîññèè ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 èñïîëüçóåòñÿ ñ 2006 ãîäà, ñ DRX9500 – ñ 2008 ãîäà. Öåëü ðàáîòû: îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì â ïîÿñíè÷íîì è øåéíîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà àïïàðàòàìè ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 (êîìïàíèè Axiom Worldwide). Ìàòåðèàëû è ìåòîäû 172 ïàöèåíòà ñ ãðûæàìè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ (ÃÌÄ) íà ïîÿñíè÷íîì óðîâíå. Èç íèõ107 ìóæ÷èí è 65 æåíùèí, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 47 ëåò (18-76ëåò). Ïî äàííûì ÌÐÒ, ïðîâåäåííûõ äî ëå÷åíèÿ, â çàâèñèìîñòè ëîêàëèçàöèè ãðûæè äèñêà áîëüíûå ðàñïðåäåëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: ó 94 ïàöèåíòîâ ãðûæà äèñêà ëîêàëèçîâàëàñü íà óðîâíå ïîçâîíî÷íûõ ñåãìåíòîâ L-5-S-1 (54,65%), ó 41 – íà óðîâíå äèñêà L-4-L-5 (23,83%); ó 25 ÷åëîâåê ãðûæè äèñêîâ îòìå÷àëèñü íà îáîèõ óêàçàííûõ óðîâíÿõ (14,53%); ó 11 ïàöèåíòîâ

ëîêàëèçàöèÿ ãðûæè ñîîòâåòñòâîâàëà äèñêó L-2-L-3. (6,4%) è ó îäíîãî – L-1-L-2 (0,58%) (Äèàãðàììû 1,2).

Диаграмма 1. Распределение больных по полу и возрасту. распределение больных по возрасту (всего 172)

150 100 50 0 18-30 лет

30-45 лет

45-60 старше лет 60 лет

Диаграмма 2 Распределение больных по уровню поражения диска. Число больных

150 100

LI-LII LII-LIII LIV-LV LV-SI LIV-LV-SI

50 0

Распределение по сегментам

Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëè äèñêîãåííîé êîìïðåññèîííîé ðàäèêóëîïàòèè ó 172 áîëüíûõ; èç íèõ ó 140

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ñ ïðîÿâëåíèÿìè ìîíîðàäèêóëÿðíîãî ñèíäðîìà, ó 32 – ïðèçíàêè ðàäèêóëîïàòèè, îáóñëîâëåííîé ïàòîëîãèåé äâóõ êîðåøêîâ L5 è S1, â 8 ñëó÷àÿõ îòìå÷àëèñü ïðèçíàêè ðàäèêóëîèøåìèè, â 2-õ-ðàäèêóëîìèåëîèøåìèè. Ó 151 áîëüíîãî (87,79%) îòìå÷åíû ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ãèïåñòåçèÿ, ãèïåðåñòåçèÿ, ýëåìåíòû ãèïåðïàòèè) â ñîîòâåòñòâóþùåì äåðìàòîìå. Ó 107 ïàöèåíòîâ èìåëèñü ïðèçíàêè ïàðåçà ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîðàæåííûì êîðåøêîì (62,2%). Ðåôëåêòîðíûå íàðóøåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ðàäèêóëîïàòèåé S1-êîðåøêà îòìå÷åíû â 76 ñëó÷àÿõ (44,18%). Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â âèäå ãèïîòðîôèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö, à òàêæå âàçîãåííûå ðàññòðîéñòâà (ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòè, èçìåíåíèå îêðàñêè êîæè) îòìå÷àëèñü ó 34 ïàöèåíòîâ (19,76%).

39 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè äèñêîâ íà øåéíîì óðîâíå. Èç íèõ 20 ìóæ÷èí è 19 æåíùèí, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 44 ãîäà (îò 23 äî 65 ëåò). Ó 24 ïàöèåíòîâ ãðûæà ëîêàëèçîâàëàñü íà óðîâíå ñåãìåíòîâ Ñ5-Ñ6; 12 – íà óðîâíå ñåãìåíòà Ñ6-Ñ7; ó îäíîãî ïàöèåíòà – íà óðîâíå ñåãìåíòà Ñ3-Ñ4 è ó äâóõ – íà óðîâíå Ñ4-Ñ5. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áûëà îáóñëîâëåíà êîìïðåññèåé ñîîòâåòñòâóþùåãî êîðåøêà â ñî÷åòàíèè ñ ñèíäðîìîì öåðâèêàëãèè. Êîðåøêîâàÿ ñèìïòîìàòèêà ó 38 áîëüíûõ ïðîÿâëÿëàñü áîëåâûì ñèíäðîìîì. Ó 32 ïàöèåíòîâ âûÿâëÿëñÿ ïàðåç ìûøö, èííåðâèðóåìûõ äàííûì êîðåøêîì. Èç íèõ ó 24 ÷åëîâåê ïàðåç áûë ë¸ãêèì (4 áàëëà), ó 5 – óìåðåííûì (3 áàëëà) è ó îäíîãî – ãëóáîêèì (2 áàëëà â ïðîêñèìàëüíûõ è 1 áàëë â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè). Ãèïîñòåçèÿ â ñîîòâåòñòâóþùåì äåðìàòîìå áûëà îïðåäåëåíà ó 29 ÷åëîâåê. Ìèåëîèøåìè÷åñêèé ñèíäðîì îòìå÷àëñÿ òîëüêî â 2 ñëó÷àÿõ è èñ÷åðïûâàëñÿ ðåôëåêòîðíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Âñåì áîëüíûì ïðîâåäåí êóðñ ëå÷åíèÿ íà àïïàðàòå ñèñòåìû DRX9000™. Ïðîöåäóðà íà÷èíàëàñü ñ òîãî, ÷òî íà ïàöèåíòà íàäåâàëîñü äâà ëèôà, ïëîòíî ôèêñèðóþùèå ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîâûé è ãðóäíîé îòäåëû ïîçâîíî÷íèêà. Ïàöèåíò âñòàâàë íà âåñû, âñòðîåííûå â ñòîë, íàõîäÿùèéñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè. Ôèêñèðîâàëñÿ âåñ ïàöèåíòà – ïåðâûé èíäèâèäóàëüíûé ïàðàìåòð. Çàòåì ñòîë ñ ïàöèåíòîì ïåðåâîäèëñÿ â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå. Ïîä ãîëîâó è êîëåíè ïîäêëàäûâàëèñü âàëèêè.  ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íàêà÷èâàëàñü ïíåâìàòè÷åñêàÿ ïîäóøêà äî êîìôîðòíîãî ñîñòîÿíèÿ. Òàê ôîðìèðîâàëñÿ âòîðîé èíäèâèäóàëüíûé ïàðàìåòð – ôèçèîëîãè÷åñêèé

www.ms-mag.ru

ëîðäîç. Ê íèæíåé ÷àñòè ëèôà ïðèñîåäèíÿëñÿ ðåìåíü, âûñòàâëåííûé ïîä îïðåäåë¸ííûì óãëîì, ÷åðåç êîòîðûé ïðîèñõîäèò òÿãà. Ïîñëåäíèé ñîîòâåòñòâîâàë òðåòüåìó èíäèâèäóàëüíîìó ïàðàìåòðó- óðîâíþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ (L5-S1 10ãð, L4-5 15ãð, L3-4 20ãð, L2-3 23ãð, L1-2 25ãð). Òàê, ó÷èòûâàëèñü òðè èíäèâèäóàëüíûõ ïàðàìåòðà: âåñ ïàöèåíòà, èçãèá ëîðäîçà è óðîâåíü ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Ïîñëå âûõîäà Ñèñòåìû íà ðàñ÷¸òíûå ïàðàìåòðû îòêðûâàåòñÿ ñòîë. Òàç è íîãè íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè ìàêñèìàëüíîãî ðàññëàáëåíèÿ – «ïñåâäîíåâåñîìîñòè» íà îòêðûòîé «ïëàâàþùåé» ïëàòôîðìå. Ñîçäàâàåìîå ëîêàëüíîå ïðèëîæåíèå ñèëû è å¸ âåëè÷èíà èçìåíÿëèñü öèêëè÷åñêè ïî ëîãàðèôìè÷åñêîìó ãðàôèêó (18 ðàç îò ìàõ äî ìin çà ñåàíñ â 30 ìèíóò), ðèñ.2. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòà DRX9000™ ñîñòîÿë èç 20 ïðîöåäóð â ðåæèìå 5+5+3+3+2+2 ðàçà â íåäåëþ (6 íåäåëü). Èòîãîâîå óñèëèå ïðè òðàêöèè áûëî ðàâíî ïîëîâèíå âåñà ïàöèåíòà +10 (â ôóíòàõ), íà÷àëüíîå ñîñòàâëÿëî 80% îò èòîãîâîãî. Äëÿ ëå÷åíèÿ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íà óðîâíå øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ìåòîäèêà ñîñòîèò èç 18 ïðîöåäóð â ðåæèìå ÷åðåç äåíü â òå÷åíèè 6 íåäåëü. Ó 19 (11,04%) áîëüíûõ ñ ãðûæàìè äèñêîâ íà äâóõ óðîâíÿõ (L5-S1, L4-5) ïðîâåä¸í äâîéíîé êóðñ, ñîñòîÿâøèé èç 40 ñåàíñîâ. Ïðîòîêîë ëå÷åíèÿ âêëþ÷àë òàêæå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ õîëîäíîãî êîìïðåññà èëè ìèîñòèìóëÿöèè ïîñëå ñåàíñà äèñòðàêöèè.  îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ âûïîëíÿëèñü áëîêàäû, êóðñû ìàíóàëüíîé òåðàïèè, íàçíà÷àëèñü ÍÏÂÑ. Ýôôåêòèâíîñòü òðàêöèè êîíòðîëèðîâàëàñü ýëåêòîðîííî-îïòè÷åñêèì ïðåîáðàçîâàòåëåì (ÝÎÏ). Íà ðèñ.4 ïðåäñòàâëåíû ñíèìêè ñ ýêðàíà ÝÎÏà äî íà÷àëà òðàêöèè, âî âðåìÿ òðàêöèè. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëàñü ïîâòîðíàÿ ÌÐÒ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ è ïîñëå ïðîâîäèëàñü îöåíêà âûðàæåííîñòè áîëè, å¸ âëèÿíèå íà äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü, èñïîëüçîâàíèå îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ, ÍÏÂÑ. Ïîêàçàòåëè èçó÷àëèñü ïî äàííûì îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé, îïðîñíèêîâ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß: Ïîëíûé êóðñ (20 ñåàíñîâ) áûë ïðîâåäåí 157 ïàöèåíòàì. Ó âñåõ îòìå÷åíî ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå ñèìïòîìàòèêè (ñíèæåíèå âûðàæåííîñòè áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ âïëîòü äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ), îáùåãî ñîñòîÿíèÿ è ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Ïîâòîðíîå îáðàùåíèå ïàöèåíòîâ îòìå÷åíî â 9 íàáëþäåíèÿõ â ïåðèîä îò 8,0 ìåñ. äî 1,5 ëåò. Ïî øêà-

номер 2 (7) / март / 2013

Рисунок 1. Общий вид комплекса DRX9000+ DRX9000C(DRX9500).

Рис.2 Логарифмический график ( 18 раз от мах до мin за сеанс в 30 минут)

ëå óäîâëåòâîð¸ííîñòè ëå÷åíèåì íà àïïàðàòå ñèñòåìû DRX9000 (0-íå óäîâëåòâîð¸í, 10 – ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîð¸í) ñðåäíèé óðîâåíü ñîñòàâèë 8,7 áàëëà. Ëå÷åíèå áûëî ïðåêðàùåíî èëè íåçàêîí÷åíî ó 25 îáðàòèâøèõñÿ (14,53%). Ó 16 ïàöèåíòîâ ëå÷åíèå íà àïïàðàòå ñèñòåìû DRX9000 ïðåêðàùåíî ÷åðåç 5-12 äíåé è ó 9 ÷åðåç 14-17 äíåé îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ.  ïåðâûõ 16 ñëó÷àÿõ ó 11 ÷åëîâåê ýòî ïðîèçîøëî èç-çà óñèëåíèÿ êîðåøêîâîé ñèìïòîìàòèêè è ïîÿâëåíèÿ èëè óñèëåíèÿ å¸ ñî ñòîðîíû ñåäàëèùíîãî íåðâà.  îñòàâøèõñÿ 9 ëå÷åíèå áûëî íåçàêîí÷åíî ïî èíèöèàòèâå ïàöèåíòîâ, âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ íà ôîíå óëó÷øåíèÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà). Ñëåäóåò îòìåíèòü, ÷òî ïðåêðàùåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ó 90% ïàöèåíòîâ ïðîèñõîäèëî â ñðåäíåì ÷åðåç 6,5 ñåàíñîâ. Äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûå ñ ãðûæàìè äèñêà ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà áûëè ðàçäåëåíû íà ÷åòûðå ãðóïïû: Ïåðâàÿ ãðóïïà: îòñóòñòâèå äèíàìèêè èëè îòðèöàòåëüíàÿ äèíàìèêà – 11 ïàöèåíòîâ 35

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Рис.3 Тракционное воздействие на поясничный отдел позвоночника больного с грыжей диска L3-L4 на декомпрессионном столе DRX9000, фотоснимки с экрана ЭОПа. А.Снимки с экрана ЭОпа до начала тракции.

www.ms-mag.ru

Рис.4. МРТ больного с грыжей диска L5-S1 до и после лечения.

номер 2 (7) / март / 2013

В. МРТ после лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры.

А. МРТ до лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5S1 с грубой компрессией нервных структур.

Б.Снимки с экрана ЭОПа во время тракции.

Б. МРТ до лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5S1 с грубой компрессией нервных структур.

Г. МРТ после лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры.

В. Снимки с экрана ЭОПа при макимальной тракции.

(6,39%). Âòîðàÿ ãðóïïà: íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå; ëèêâèäàöèÿ èëè óìåíüøåíèå ðåôëåêòîðíûõ íàðóøåíèé, óìåíüøåíèå äåôèöèòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ñîõðàíÿþùåìñÿ èëè íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøèìñÿ áîëåâîì ñèíäðîìå – 20 ïàöèåíòîâ (11,04 %). Òðåòüÿ ãðóïïà: óìåðåííîå óëó÷øåíèå: çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ñîõðàíÿþùåìñÿ äåôèöèòå äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíîé 36

ôóíêöèè, ÷àñòè÷íî íàðóøàþùåì áûòîâóþ èëè ñîöèàëüíóþ àäàïòàöèþ – 40 ïàöèåíòîâ (23,25%).×åòâ¸ðòàÿ ãðóïïà: çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå èëè ôàêòè÷åñêè ïîëíàÿ êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ-101 ïàöèåíò (58,72%). Íà ðèñ.4 ïðåäñòàâëåíû ÌÐÒ ìóæ÷èíû ñ ãðûæåé äèñêà L5-S1 äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ.  ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ òðàêöèîííîé ìåòîäèêè óäàëîñü äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî óìåíüøåíèÿ ðàçìåðîâ ãðûæè è êîìïðåññèè íåðâíûõ ñòðóêòóð, ÷òî ïðèâåëî ê ñòîéêîé ðåìèññèè è ïîëíîìó êóïèðîâàíèþ áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïîâòîðíîå îáðàùåíèå ïàöèåíòîâ îòìå÷àëîñü â 9 ñëó÷àÿõ (îò 8 ìåñÿöåâ äî 1,5 ëåò ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ). Íè â îäíîì ñëó÷àå íå áûëî âîçâðàòà íåâðîëîãè÷åñêîé

ñèìïòîìàòèêè, èìåâøåéñÿ ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè. Ïîâîäîì äëÿ ïîâòîðíîãî îáðàùåíèÿ ÿâèëèñü íåçíà÷èòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ðåôëåêòîðíîãî õàðàêòåðà (â îñíîâíîì ìûøå÷íî-òîíè÷åñêîãî ñèíäðîìà). Òàêèì îáðàçîì, çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå áûëî îòìå÷åíî áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè äèñêîâ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà: ðåãðåññ êîðåøêîâîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà îòìå÷åí âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Èç ïðîëå÷åííûõ 39 áîëüíûõ ó 19 ïàöèåíòîâ ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðîâàë êîðåøêîâûé ñèíäðîì, ó îñòàâøèõñÿ 19 áîëüíûõ âûðàæåííîñòü áîëè óìåíüøèëàñü äî íåçíà÷èòåëüíîé è ñòàëà íåïîñòîÿííîé. Ãëóáèíà ïàðåçà óìåíüøèëàñü òàêæå âî âñåõ ñëó÷à-

РЕАБИЛИТАЦИЯ

ÿõ, â 9 ñëó÷àÿõ ïàðåç ðåãðåññèðîâàë ïîëíîñòüþ. Äåìîíñòðàòèâåí ñëó÷àé ñ ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî èìåëñÿ ãëóáîêèé ïàðåç (2 áàëëà â ïðîêñèìàëüíûõ è 1 – â äèñòàëüíîì îòäåëå êîíå÷íîñòè). Ïàðåç ðåãðåññèðîâàë äî óðîâíÿ 3 áàëëîâ â äèñòàëüíîì è 4 áàëëîâ â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè. Òàêèì îáðàçîì, áûëà îáíàðóæåíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäèêè â ëå÷åíèè öåðâèêîêðàíèàëîãèè. ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Èçó÷åíèå êëèíè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 (êîìïàíèè Axiom Worldwide) ïîêàçàëî, ÷òî â 88% íàáëþäåíèé (186ïàöèåíòîâ) îòìå÷åíî ñóùåñòâåííîå óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå áîëåé â ïîÿñíè÷íîì, øåéíîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà. Òåì íå ìåíåå, ó 11 ÷åëîâåê ïðîèçîøëî óñèëåíèÿ êîðåøêîâîé ñèìïòîìàòèêè è ïîÿâëåíèå èëè óñèëåíèå å¸ ñî ñòîðîíû ñåäàëèùíîãî íåðâà, ÷òî ïîòðåáîâàëî ïðåêðàùåíèå ëå÷åíèÿ. Ýòî, âåðîÿòíåå âñåãî, ýôôåêò óâåëè÷åíèÿ ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîñòðàíñòâà, ÷òî òðåáóåò íåîáõîäèìîñòè

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà è íåîáõîäèìîñòè èçìåíåíèÿ ñèëû òðàêöèè â ñòîðîíó å¸ óìåíüøåíèÿ.

ëå÷åíèÿ ÃÌÄ ñ ïîìîùüþ àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 è òðàäèöèîííûõ ìåòîäèê.

ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ 1. Àïïàðàòû ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 äàþò øèðîêèå âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïîÿñíè÷íîãî è øåéíîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà.

2. Ìåòîäèêè ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 íå ÿâëÿþòñÿ àëüòåðíàòèâîé õèðóðãè÷åñêîìó ìåòîäó ëå÷åíèÿ, à ìîãóò ñ÷èòàòüñÿ ýôôåêòèâíûì êîìïîíåíòîì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïîçâîëÿþùåãî ÷àñòè áîëüíûõ èçáåæàòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà.

3. Ïðèìåíåíèå àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 íå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïîáî÷íûõ îñëîæíåíèé, îäíàêî, íàëè÷èå ñèìïòîìîâ îñòðîé ôàçû çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ òðàêöèîííîãî ëå÷åíèÿ.

4. Öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé, îñíîâàííûõ íà ñðàâíåíèè ðåçóëüòàòîâ

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Peng B. HaoJ. Hou S. et aLPossible pathogenesIs of painful Intervertebral disc degeneration Spme 2006.31(5) 560-566.

2. Chou R Qaseem A. Snow V. et aL for the Climcal Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of PhysIcians;American College of PhysIcians; American Pain Society Low Back Pam GUidelines Panel DiagnosIs and treatment of low back pam a Jomtclimcal practice gUideline from the American College of PhysIcians and the American Pam Society Ann Intern Med. 2007.147(7)478-491.

3. Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicians. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7)492-504.

Безоперационное лечение межпозвонковых грыж

Медицинсккий центр на м. «Маяко овская», Воротни иковский пе ер., д.12, стр р. 1, эт. 1

+7 (495) 699-66-16 +7 (495) 699-67-20

Медицински ий центр в Митино, ул. Ге енерала Бел лобородоваа, д. 35/2

+7 (495) 544-03-43

Продаажа оборудо ования: Воротни иковский пе ер., д. 12, стр р. 1, эт. 1 125222, г. Москва

+7 (495) 765-83-29 WWW.AXIOMRUS.RU

ООО «АКСИО ОМА» предлагаает при инципиаально новый ме етод д безопе ерационного леченияя межпо озвоноч чных гры ыж по оясн нично-кр рестово ого и ше ейногго отделов позво оночникка с деко омпресссией ко орешков в и сп пин нного мозга, ре еализов ванны ый с помощ щью Систем DRX X900 00TM и DRX X9500TMM. Метод д лечени ия осно ован на локал льной деккомпре ессии ко ореш шка на уровне пораженного сегментта. При этом весь осстальной по озвоноч чник осттается в покое. В 86% случаев в до остигнут пол ложите ельный резул льттат: отсуутствие е болей в спине е в тече ение 3-5 5 лет. Си исте емы DRX X9000TMM и DRX9 9500TM могут быть использов ваны как для леченияя больны ых с дисккогенно ой патол логией, так и в профил лактиче еских це елях, пр ри реци идивах после хи ирур ргическо ого вме ешательства, дл ля реабилитации, в санаторн но-куро ортной практике.

Лече ение с пр рименением Электр ронной й болеутоляю ющей й Системы ы EPS8 8000TM реком мендуеттся в кач честве е допо олнителььной терапии при лю юбых сп пинальн ных и сусставных болях. ООО «А АКСИОМА» являе етсся эксклю юзивным м дистриб бьютеро ом амери иканской компаании Axiom m Worldw wide в Росссии. Маастер-клаассы и пре езе ентация оборудов вания пр роизвод дятся на базе Медц цен нтра «АКС СИОМА».

37

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Филатов Владимир Николаевич, профессор, д.т.н, генеральный директор Научно-исследовательский институт текстильных материалов, ГК «Ростехнологии», г. Москва

Высокоэффективный кровоостанавливающий комплект «β–гемостопан»

 ðåçóëüòàòå ìíîãîëåòíèõ èññëåäîâàíèé ðàçðàáîòàí è çàïóùåí â ïðîèçâîäñòâî óíèêàëüíûé âûñîêîýôôåêòèâíûé êðîâîîñòàíàâëèâàþùèé êîìïëåêò «β-ãåìîñòîïàí – Çîëîòîé ÷àñ». Èçâåñòåí òåðìèí «Çîëîòîé ÷àñ», îòðàæàþùèé îòðåçîê âðåìåíè, â òå÷åíèå êîòîðîãî ìîæíî ñîõðàíèòü æèçíü ïîñòðàäàâøåãî, ñâîåâðåìåííî îñòàíîâèâ êðîâîòå÷åíèå. Ïðè ñîçäàíèè ìàòåðèàëà ðåàëèçîâàíî ïðèíöèïèàëüíî íîâîå ðåøåíèå ïðîáëåìû ñîçäàíèÿ êðîâîîñòàíàâëèâàþùèõ ñðåäñòâ íà îñíîâå ìåòîäà ìîëåêóëÿðíîãî ìîäåëèðîâàíèÿ ïðèðîäíîãî ïîëèìåðà – öåëëþëîçû ñ âêëþ÷åíèåì â åãî ñòðóêòóðó êîìáèíàöèè ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ áåç èñïîëüçîâàíèÿ ïðåïàðàòîâ êðîâè. Èñïîëüçóåìûé ïðèíöèï îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ àáñîëþòíî óíèêàëåí, àíàëîãîâ ãåìîñòàòè÷åñêîìó êîìïëåêòó «β-ãåìîñòîïàí» ñðåäè ðîññèéñêèõ è çàðóáåæíûõ ìàòåðèàëîâ ñ ïîäîáíûìè ñâîéñòâàìè íå çàôèêñèðîâàíî. Íàó÷íàÿ è ïðàêòè÷åñêàÿ íîâèçíà ïîäòâåðæäàåòñÿ îòå÷åñòâåííûìè è çàðóáåæíûìè ïàòåíòàìè. Ïî ñðàâíåíèþ ñ íàèáîëåå ýôôåêòèâíûìè êðîâîîñòàíàâëèâàþùèìè ìàòåðèàëàìè èíîñòðàííîãî ïðîèçâîäñòâà êîìïëåêò «β-ãåìîñòîïàí» îñòàíàâëèâàåò êðîâîòå÷åíèå â 2-3 ðàçà áûñòðåå, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ çàêëþ÷åíèåì Ãåìàòîëîãè÷åñêîãî Íàó÷íîãî Öåíòðà ÐÀÌÍ, ïðè ýòîì íàøè èçäåëèÿ â 5-50 ðàç äåøåâëå èìïîðòíûõ àíàëîãîâ è ïåðåä èõ ïðèìåíåíèåì íå òðåáóåòñÿ äîïîëíèòåëüíîé ïîäãîòîâêè.  ñîñòàâ «β-ãåìîñòîïàíà» âõîäÿò ïÿòü èçäåëèé, èìåþùèõ åäèíûé ãåìîñòàòè÷åñêèé ïðèíöèï: àïïëèêàöèÿ, ïëàñòûðü, áàíäàæ, êîðïèÿ è ïîðîøîê, êîòîðûå îòëè÷àþòñÿ ïî ôîðìå ãåìîñòàòè÷åñêîãî ñëîÿ, êîìïîçèöèè è êîíñòðóêöèè ñàìîãî èçäåëèÿ. Îñíîâîé âñåõ èçäåëèé ÿâëÿåòñÿ ãåìîñòàòè÷åñêèé ìàòåðèàë èç ìîäèôèöèðîâàííîé öåëëþëîçû ñ õèìè÷åñêè ïðèñîåäèíåííûìè ãåìîñòàòè÷åñêèìè è àíòèáàêòåðèàëüíûìè êîìïîíåíòàìè. Ýòî åäèíñòâåííûé â ìèðå êîìïëåêò èç 5-òè èçäåëèé, êàæäîå èç êîòîðûõ ñèíåðãåòè÷åñêè óñèëèâàåò ýôôåêòèâíîñòü äåéñòâèÿ ïðè ñóììàðíîì èñïîëüçîâàíèè.

38

Высокоэффективный ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫЕ кровоостанавливающий комплект КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩИЕ «β–гемостопан»

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ

«ß-ГЕМОСТОПАН»

Интеллектуальная собственность защищена

Âñå èçäåëèÿ èìåþò îäèíàêîâûé ñîñòàâ, îäíàêî êàæäîå èçäåëèå èìååò îïðåäåëåííóþ îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ â çàâèñèìîñòè îò õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ, ëîêàëèçàöèè ðàíû. Âõîäÿùèå â ñîñòàâ ãåìîñòàòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà àêòèâíûå êîìïîíåíòû ñïîñîáñòâóþò àêòèâèçàöèè ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, óñèëåíèÿ âÿçêîñòè, ïîâûøåíèÿ àãðåòàöèè òðîìáîöèòîâ. Àíòèáàêòåðèàëüíîå äåéñòâèå îáåñïå÷èâàåòñÿ áàêòåðèîëèòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì. Èñêëþ÷àåòñÿ ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ èíôåêöèè è àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé çà ñ÷åò ïðèñóòñòâèÿ áàêòåðèîëèòè÷åñêîãî ôåðìåíòà è îòñóòñòâèå â ñîñòàâå ãåìîñòàòè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ïðåïàðàòîâ êðîâè. Ïðåèìóùåñòâà ïðåäëàãàåìûõ èçäåëèé: z íå ñîäåðæàò ïðåïàðàòîâ êðîâè, ÷òî ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü ñðîê õðàíåíèÿ áîëåå 5 ëåò ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè èçäåëèÿìè;

z ñóùåñòâåííî ñîêðàùàþò âðåìÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ (äî 60-90 ñåêóíä); z âîçìîæíîñòü ñàìîôèêñàöèè ãåìîñòàòè÷åñêîãî áàíäàæà ( íå áîëåå 20 ñåê.), áëàãîäàðÿ íàëè÷èþ ñïåöèàëüíûõ óñòðîéñòâ; z ñîäåðæàò ìèíèìàëüíûå äîçû ëåêàðñòâåííûõ âåùåñòâ; z îáëàäàþò àíòèìèêðîáíûì äåéñòâèåì, ïðåäîòâðàùàÿ ðàçâèòèå èíôåêöèè. ÃÅÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉ ÍÀÓ×ÍÛÉ ÖÅÍÒÐ Ðîññèéñêàÿ àêàäåìèÿ ìåäèöèíñêèõ íàóê Èññëåäîâàíèå ãåìîñòàòè÷åñêîãî ýôôåêòà β-ãåìîñòîïàíà (áàíäàæ) â ñðàâíåíèè ñ èçâåñòíûìè êðîâîîñòàíàâëèâàþùèìè ñðåäñòâàìè Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî íàèáîëåå âûðàæåííîé ãåìîñòàòè-

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

÷åñêîé àêòèâíîñòüþ îáëàäàåò «β-ãåìîñòîïàí». Äàííûé ýôôåêò ïðåâîñõîäèò äåéñòâèå òàêèõ øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ â ìèðå ãåìîñòàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ êàê òàõîêîìá, ãåíòà-êîë è ñåðäæèñåë. Вещества, применяемые для остановки кровотечения

Время остановки кровотечения, с

ß-гемостопан, РФ

60±9*

Тахокомб (Австрия)

242±15

Гента-кол (Германия)

260±19

Фармитекс ГемИАк (РФ)

258±20

www.ms-mag.ru

Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî âñå ôîðìû ìàòåðèàëà «β-ãåìîñòîïàí» äîñòîâåðíî ñíèæàëè âðåìÿ îñòàíîâêè êðîâîòå÷åíèÿ è îáúåì êðîâîïîòåðè ïðè èõ àïïëèêàöèè íà ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíûìè ïîêàçàòåëÿìè. Ýòî ñâèäåòåëüñòâóåò î òîì, ÷òî äàííûå ìàòåðèàëû, ñîçäàííûå íà îñíîâå åäèíîãî ãåìîñòàòè÷åñêîãî ñðåäñòâà, îáëàäàþò âûðàæåííûì êðîâîîñòàíàâëèâàþùèì ýôôåêòîì, îíè ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ ñîâìåñòíî è îòäåëüíî äðóã îò äðóãà. Èñïûòàíèÿ èçäåëèé â âåäóùèõ êëèíèêàõ è ñòàíöèÿõ ñêîðîé ïîìîùè ïîêàçàëè èõ âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðè ðàçëè÷íûõ âèäàõ êðîâîòå÷åíèÿ è óäîáñòâî èñïîëüçîâàíèÿ. Êîìïëåêò ãåìîñòàòè÷åñêèõ ñðåäñòâ «β-ãåìîñòîïàí» çàðåãèñòðèðîâàí ïðèêàçîì Ðîñçäðàâíàäçîðà ¹ 7025-Ïð/08, ðåãèñòðàöèîííîå óäîñòîâåðåíèå ¹ ÔÑÐ 2008/03227 îò 03.09.2008ã. Óêàçàííûì ïðèêàçîì ðàçðåøåíî ïðîèçâîäñòâî, ïðîäàæà è ïðèìåíåíèå «β-ãåìîñòîïàíà» íà òåððèòîðèè ÐÔ.

номер 2 (7) / март / 2013

Высокоэффективный кровоостанавливающий комплект «β–гемостопан»

КОРПИЯ р

* — достоверно по отношению к контролю (р<0,05) Сравнительное исследование различных форм «β-гемостопана» на модели экспериментальной геморрагии. ПЛАСТЫРЬ

Время остановки кровотечения, сек

Объем кровопотери, г

Аппликация гемостатическая

97±17

0,93±0,11

Пластырь гемостатический

65±5

0,89±0,08

Корпия гемостатическая

67±5

1,16±0,12

Микроволокно гемостатическое

107±3

1,41 ±0,08

230+22

3,05±0,31

Образец

Контроль

МИКРОВОЛОКНО

БАНДАЖ

АППЛИКАЦИЯ

39

www.ms-mag.ru

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

номер 2 (7) / март / 2013

Анализ сравнительных данных кровоостанавливающих материалов зарубежного и российского производства

Название гемостатического средства, страна производитель

Время остановки кровотечения, секунд

Формы выпуска гемостатического средства

Капиллярно-паренхима тозные

Венозные

Артериальные

Возможность самофиксации на ране, 20-30 сек

Высокая сорбционная способность

Биодеградация

Универсальность

Типы кровотечения

Марля (хлопок) РФ

220±20

Салфетка

+

-

-

-

-

-

-

Вата (хлопок)

240±23

Тампон

+

-

-

-

-

-

-

Активтекс АКФ РФ

240±19

Салфетка

+

-

-

-

-

-

-

Фармитекс Гемм РФ

240±21

Салфетка

+

-

-

-

-

-

-

Гемостатическая Губка РФ

220±17

Губка

+

-

-

-

-

-

-

В-гемостопан, комплект гемостатических средств, РФ

97±17 67±5 107±3 65±5 60±7

Аппликация Корпия Порошок Пластырь Гембандаж Комплект

+ + + + + +

+ + + + + +

+ +

+ + +

+ + + + + +

+ + + + + +

При массовых кровотечениях возможно использовать одновременно все изделия комплекта.

Фибриноген РФ

180±16

Порошок

+

±

-

-

+

-

-

Тромбин РФ

210±19

Порошок

+

±

-

-

+

-

-

Ихтиокол РФ

180±11

Порошок Губка

+ +

+

-

-

+ +

-

-

Тахокомб (Австрия)

240±15

Пластина

+

-

-

-

-

+

-

Гентокол (Германия)

260±19

Губка

+

-

-

-

-

+

-

Полученные результаты свидетельствуют о том, что комплект гемостатических средств «β-гемостопан» в несколько раз превосходит действие известных кровоостанавливающих средств отечественного и зарубежного производства.

РАЗРАБОТЧИК ИЗДЕЛИЙ ОАО «НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТЕКСТИЛЬНЫХ МАТЕРИАЛОВ» ПРОИЗВОДИТЕЛЬ НТЦ РИА «ПОЛИФЕРМ» 105118, Г. МОСКВА, УЛ. КИРПИЧНАЯ, Д.6 8-499-369-11-02, 8-499-369-02-07, E-MAIL: NIITMINFO@MAIL.RU

40

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Îòêðûò ïåðâûé â ýòîì ãîäó ìîäóëüíûé ÔÀÏ â ðàìêàõ ïðîãðàììû ìîäåðíèçàöèè 2013 ãîäà Íà ïðîøëîé íåäåëå ñ ó÷àñòèåì Ïåðâîãî çàìåñòèòåëÿ Ïðåìüåðìèíèñòðà Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí Ð.Ô. Ìóðàòîâà òîðæåñòâåííî áûë îòêðûò ïåðâûé â 2013 ãîäó ìîäóëüíûé ÔÀÏ â ñåëå Ñòàðîå Åíàëååâî Àïàñòîâñêîãî ðàéîíà. Ñòðîèòåëüñòâî ìîäóëüíûõ ôåëüäøåðñêî-àêóøåðñêèõ ïóíêòîâ ÿâëÿåòñÿ ÷àñòüþ, ðåàëèçóåìûõ ñ 2012 ãîäà êîìïëåêñà ìåðîïðèÿòèé ìîäåðíèçàöèè ïåðâè÷íîé ìåäèêî-ñàíèòàðíîé ïîìîùè íàñåëåíèþ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Îòêðûòèå â ïðîøëîì ãîäó 74 ìîäóëüíûõ çäàíèé ñ íåîáõîäèìûì íàáîðîì ïîìåùåíèé, îñíàùåííûõ ñòàíäàðòíûì íàáîðîì ìåáåëè è îáîðóäîâàíèÿ, ñ êîìôîðòíûìè óñëîâèÿìè äëÿ ïàöèåíòîâ è ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, ñòàëî çàìåòíûì ñîáûòèåì äëÿ íàñåëåíèÿ ñåë è äåðåâåíü Òàòàðñòàíà. Íà 2013 ãîä Ïðåçèäåíòîì Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí Ð.Í. Ìèííèõàíîâûì ïåðåä Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí ïîñòàâëåíà çàäà÷à ñìîíòèðîâàòü äî êîíöà îêòÿáðÿ ìåñÿöà ïîä êëþ÷ åùå 75 ìîäóëüíûõ ÔÀÏîâ â 43 ìóíèöèïàëüíûõ îáðàçîâàíèÿõ. Ïðåññ ñëóæáà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí / http://minzdrav.tatarstan.ru

Âèçèò Çàìåñòèòåëÿ Ïðåìüåð-ìèíèñòðà Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí Ì.Ã. Àõìåòîâà â Òàòàðñêî-Ñóêñèíñêóþ âðà÷åáíóþ àìáóëàòîðèþ Àêòàíûøñêîé ÖÐÁ 11 ìàðòà 2013 ãîäà ÒàòàðñêîÑóêñèíñêóþ âðà÷åáíóþ àìáóëàòîðèþ ñ ðàáî÷èì âèçèòîì ïîñåòèëè Çàìåñòèòåëü Ïðåìüåð-ìèíèñòðà Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí – ìèíèñòð ñåëüñêîãî õîçÿéñòâà è ïðîäîâîëüñòâèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí Ì.Ã. Àõìåòîâ, èñïîëíÿþùèé îáÿçàííîñòè Ãëàâû Àêòàíûøñêîãî ìóíèöèïàëüíîãî ðàéîíà Ô.Ì. Êàìàåâ, çàìåñòèòåëü ðóêîâîäèòåëÿ èñïîëêîìà Àêòàíûøñêîãî ìóíèöèïàëüíîãî ðàéîíà È.Ý. Ôàòòàõîâ, ãëàâíûé âðà÷ ÃÀÓÇ «Àêòàíûøñêàÿ ÖÐÁ» À.Ð. Õàåâ è äð. Ãîñòè îñìîòðåëè çäàíèå âðà÷åáíîé àìáóëàòîðèè ïîñëå ïðîâåäåííîãî êàïèòàëüíîãî ðåìîíòà, ãäå áûëà ïðåäñòàâëåíà ïðåçåíòàöèÿ âíåäðåíèÿ ñèñòåìû Àëüôà Ìåä-ñèñòåìà àâòîìàòèçàöèè ðàáîòû ôåëüäøåðñêîàêóøåðñêèõ ïóíêòîâ è ðàéîííûõ áîëüíèö, ïîçâîëÿþùàÿ ñóùåñòâåííî îáëåã÷èòü ðàáîòó ôåëüäøåðîâ â ðàéîíàõ è ïîâûñèòü êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîãî îáñëóæèâàíèÿ ñåëüñêèõ æèòåëåé. Ñ äàííîé ïðåçåíòàöèåé âûñòóïèëà âðà÷ îáùåé ïðàêòèêè Çàéíóëëèíà ×.Ô. Ïðåññ ñëóæáà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí / http://minzdrav.tatarstan.ru

41

СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Санитарно-эпидемиологический режим в ЦСО

Ïðè õðàíåíèè è òðàíñïîðòèðîâêå ñòåðèëüíûõ èçäåëèé íåîáõîäèìî ñîáëþäàòü ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé ðåæèì è çàùèùàòü íàðóæíóþ ïîâåðõíîñòü óïàêîâîê îò ìèêðîáíî-ïûëåâîé êîíòàìèíàöèè. Ïðè âñêðûòèè óïàêîâêè ïûëåâûå è ìèêðîáíûå ÷àñòèöû ìîãóò ïîïàñòü íà ñòåðèëüíûé èíñòðóìåíò, êîòîðûé ïðè êîíòàêòå ñ ðàíåâîé èëè ñëèçèñòîé ïîâåðõíîñòÿìè ìîæåò âûçâàòü èíôåêöèîííîå çàðàæåíèå. Çàáîòà î çàùèòå óïàêîâîê îò êîíòàìèíàöèè äîëæíà íà÷èíàòüñÿ ñ ìîìåíòà âûãðóçêè ñòåðèëüíûõ óïàêîâîê èç êàìåðû ñòåðèëèçàòîðà. Ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé ðåæèì âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïëàíèðîâêó ïîìåùåíèé, îáëèöîâêó ñòåí è ïîëà.  ÷èñòîé è ñòåðèëüíîé çîíàõ ñòåíû äîëæíû áûòü âûëîæåíû êåðàìè÷åñêîé ïëèòêîé äî ïîòîëêà, â ãðÿçíîé çîíå – íà âûñîòó íå ìåíåå 1,5 ì, îñòàëüíàÿ ÷àñòü îêðàøåíà ìàñëÿíîé êðàñêîé. Ïîëû âî âñåõ çîíàõ, çà èñêëþ÷åíèåì æèëèùíî-áûòîâîãî

îòñåêà, äîëæíû áûòü âûëîæåíû êåðàìè÷åñêîé ïëèòêîé. Ñâÿçü ìåæäó çîíàìè äîëæíà îñóùåñòâëÿòüñÿ ÷åðåç øëþçû ñ áàêòåðèöèäíûìè áàðüåðàìè. Ïðîõîä â ÷èñòóþ è ñòåðèëüíóþ çîíû – ÷åðåç ñàíèòàðíûé ïðîïóñêíèê, îáîðóäîâàííûé äóøåì, ðóêîìîéíèêîì, øêàô÷èêàìè äëÿ ïåðåîäåâàíèÿ. Ïðè ïåðåõîäå â ñòåðèëüíóþ çîíó ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó íåîáõîäèìî ïðèíÿòü äóø, îáðàáîòàòü ðóêè äåçèíôèöèðóþùèì ðàñòâîðîì, ïåðåîäåòüñÿ â ñòåðèëüíóþ îäåæäó: õàëàò, øàïî÷êó, áàõèëû, ìàñêó, ðóêàâèöû. Êîìïëåêò îäåæäû äëÿ ñòåðèëüíîé çîíû ãîòîâèòñÿ çàðàíåå, áåëüå óïàêîâûâàåòñÿ â îáû÷íóþ ñòåðèëèçàöèîííóþ ãåðìåòè÷åñêóþ óïàêîâêó ñ èíäèêàòîðîì ñòåðèëèçàöèè. Ýòîò êîìïëåêò, âêëþ÷àÿ ïðîñòûíè äëÿ íàêðûâàíèÿ èçâëåêàåìûõ èç ñòåðèëèçàòîðà òåëåæåê ñî ñòåðèëüíûìè èçäåëèÿìè, ïðîõîäèò ñòåðèëèçàöèþ ñ ïîñëåäíåé çàêëàäêîé ìåäèöèíñêèõ èçäåëèé. Ñòåðèëüíûå ïðîñòûíè õðàíÿòñÿ íà

ïîëêå ñòåëëàæà â ñòåðèëüíîé çîíå, êîìïëåêò áåëüÿ – â øêàôó â ñàíèòàðíîì ïðîïóñêíèêå. Òàêèì îáðàçîì, ê íà÷àëó ðàáîòû â ñòåðèëüíîé çîíå âñåãäà ãîòîâ êîìïëåêò ñòåðèëüíîãî áåëüÿ. Ó÷èòûâàÿ ñðîêè ñîõðàíåíèÿ ñòåðèëüíîñòè, ìîæíî çàðàíåå çàãîòîâèòü íåñêîëüêî êîìïëåêòîâ (íàïðèìåð, íåäåëüíûé çàïàñ), íî ïðè óñëîâèè, ÷òî îí áóäåò õðàíèòüñÿ â ñòåðèëüíîé çîíå. Óáîðêà â ñòåðèëüíîé çîíå äîëæíà ïðîâîäèòüñÿ 2 ðàçà â äåíü: óòðîì – ïåðåä ðàáîòîé è âå÷åðîì – â êîíöå ðàáî÷åãî äíÿ. Îäèí ðàç â íåäåëþ íóæíî ïðîâîäèòü ãåíåðàëüíóþ óáîðêó ñ îáðàáîòêîé ñòåí, ïîëà è îáîðóäîâàíèÿ. Ïîñëå óáîðêè ïîìåùåíèå îáðàáàòûâàåòñÿ áàêòåðèöèäíûìè îáëó÷àòåëÿìè. Ïîñòóïàþùèé èç âåíòèëÿöèè â ñòåðèëüíóþ çîíó âîçäóõ äîëæåí î÷èùàòüñÿ áàêòåðèàëüíûìè ôèëüòðàìè è ñîçäàâàòü «ïîäïîð», ò.å. äàâëåíèå â ñòåðèëüíîé çîíå äîëæíî áûòü âûøå, ÷åì â äðóãèõ çîíàõ. Êðîìå ýòîãî, çäåñü ïîñòîÿííî, â òå÷åíèå âñåãî ðàáî÷åãî äíÿ, äîëæíû ðàáîòàòü áàêòåðèöèäíûå ðåöèðêóëÿòîðû .  ñòåðèëüíîé çîíå, êàê è â äðóãèõ çîíàõ ÖÑÎ, äîëæíû áûòü ñïåöèàëüíûå ñàíèòàðíûå êîìíàòû äëÿ õðàíåíèÿ è îáðàáîòêè óáîðî÷íîãî èíâåíòàðÿ, êîòîðûé ñëåäóåò ïðîìàðêèðîâàòü, íàïðèìåð «ÓÑ» – óáîðî÷íûé èíâåíòàðü ñòåðèëüíîé çîíû, «Ó×» – ÷èñòîé çîíû; «Óû – ãðÿçíîé çîíû; «ÓÒ» – óáîðî÷íûé èíâåíòàðü òóàëåòîâ. Ñàíèòàðíàÿ êîìíàòà äîëæíà áûòü îñíàùåíà îáîðóäîâàíèåì è ñðåäñòâàìè î÷èñòêè óáîðî÷íîãî èíâåíòàðÿ è ðóê ïåðñîíàëà: âèäóàðîì, ñòèðàëüíîé ìàøèíîé, ðóêîìîéíèêîì è ñïåíñåðîì ñ äåçèíôèöèðóþùèìè ðàñòâîðàìè, øêàôîì äëÿ õðàíåíèÿ ìîþùèõ è äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ, ñóøèëêîé.  ñàíèòàðíîé êîìíàòå ñòåðèëüíîé çîíû âûñòèðàííàÿ è âûñóøåííàÿ âåòîøü çàêëàäûâàåòñÿ â èñïîëüçîâàííûé ñòåðèëèçàöèîííûé ïàêåò ñ èíäèêàòîðîì è äàòîé ñòåðèëèçàöèè, äàëüøå ïðîâîäèòñÿ ñòåðèëèçàöèÿ. Óïàêîâêè ñî ñòåðèëüíîé âåòîøüþ õðàíÿòñÿ íà ïîëêàõ â ñòåðèëüíîé çîíå. Ó÷èòûâàÿ òåíäåíöèþ îðãàíèçàöèè óáîðîê â ËÏÓ ñèëàìè áðèãàä èç ñåðâèñíûõ öåíòðîâ, íåîáõîäèìî ïðåäóñìàòðèâàòü êîìíàòû â ãðÿçíîé çîíå äëÿ èõ ðàçìåùåíèÿ.

43

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

С.А. СОПИН, начальник инженерно-технической службы, ООО «МК ВИТА-ПУЛ»

Советы по снижению затрат на ремонт моющего и стерилизационного оборудования Ïî ìåðå ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé íåèçáåæíî óâåëè÷èâàåòñÿ è, ÷òî âàæíî, óñëîæíÿåòñÿ àññîðòèìåíò èíñòðóìåíòîâ, èñïîëüçóåìûõ â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå. Ñëîæíîñòü êîíñòðóêöèè èíñòðóìåíòîâ è ðàçíîîáðàçèå ìàòåðèàëîâ, ïðèìåíÿåìûõ ïðè èõ èçãîòîâëåíèè, íåèçáåæíî âëå÷åò çà ñîáîé íåîáõîäèìîñòü çàäåéñòâîâàíèÿ ñàìîé ñîâðåìåííîé ìîþùåé è ñòåðèëèçàöèîííîé òåõíèêè äëÿ èõ îáðàáîòêè. Ïðèîáðåòàÿ ïîäîáíóþ òåõíèêó, ðóêîâîäñòâî ËÏÓ äîëæíî ÷åòêî ïîíèìàòü, ÷òî ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü òåì ïîñòàâùèêàì, êîòîðûå ñïîñîáíû îáåñïå÷èòü íå òîëüêî ïîñòàâêó, íî è ïóñêîíàëàäî÷íûå ðàáîòû, îáó÷åíèå ïåðñîíàëà, ãàðàíòèéíûé ñåðâèñ è ïîñòãàðàíòèéíîå îáñëóæèâàíèå îáîðóäîâàíèÿ, à òàêæå èìåþò ñîáñòâåííûé ñêëàä çàï÷àñòåé. Âñå ýòè óñëóãè áóäóò òåì áîëåå êâàëèôèöèðîâàííûìè, åñëè ïîñòàâùèê ÿâëÿåòñÿ îôèöèàëüíûì äèñòðèáüþòîðîì òîãî èëè èíîãî ïðîèçâîäèòåëÿ è èìååò âîçìîæíîñòü îñóùåñòâëÿòü ñèñòåìàòè÷åñêèå ñòàæèðîâêè ñîòðóäíèêîâ ñâîåé ñåðâèñíî-èíæåíåðíîé ñëóæáû íà çàâîäàõ – èçãîòîâèòåëÿõ îáîðóäîâàíèÿ. Ïîñêîëüêó òåìîé äàííîé ñòàòüè ÿâëÿåòñÿ ìèíèìèçàöèÿ ðàñõîäîâ ïî ðåìîíòó îáîðóäîâàíèÿ, ìû íå ñòàíåì ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå ãàðàíòèéíûå ñëó÷àè, èçäåðæêè ïî êîòîðûì ëîæàòñÿ íà ïîñòàâùèêà, è îñòàíîâèìñÿ ëèøü íà àíàëèçå ðåìîíòíûõ ðàáîò, îñóùåñòâëåííûõ â ïîñòãàðàíòèéíûé ïåðèîä, ëèáî ïðîèçîøåäøèõ âñëåäñòâèå îøèáîê ïðè ýêñïëóàòàöèè ïîëüçîâàòåëåì. Èçáðàâ ñâîåé ñïåöèàëèçàöèåé ïðîôèëàêòèêó âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé, Ìåäèöèíñêàÿ êîìïàíèÿ ÂÈÒÀ-ÏÓË â òå÷åíèå 15 ëåò ïîñòàâëÿåò íà ðîññèéñêèé ðûíîê ìîþùåå è ñòåðèëèçàöèîííîå îáîðóäîâàíèå ïðåèìóùåñòâåííî åâðîïåéñêîãî ïðîèçâîäñòâà. Çà ýòè ãîäû èíæåíåðíîé ñëóæáîé êîìïàíèè áûë íàêîïëåí êîëîññàëüíûé îïûò ïî îáñëóæèâàíèþ ïðîäàâàåìîé òåõíèêè. Àíàëèç âûïîëíÿåìûõ â òå÷åíèå ýòèõ ëåò ðàáîò è èìåþùàÿñÿ ñòàòèñòèêà îáðàùåíèé ïîçâîëÿþò ñèñòåìàòèçèðîâàòü è îáîáùèòü íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûå ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ íåèñïðàâíîñòåé.

44

ÏÅÐÅ×ÈÑËÅÍÍÛÅ ÐÀÁÎÒÛ ÌÎÆÍÎ ÐÀÇÄÅËÈÒÜ ÍÀ ÍÅÑÊÎËÜÊÎ ÎÑÍÎÂÍÛÕ ÊÀÒÅÃÎÐÈÉ.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî óñòðàíåíèå íåèñïðàâíîñòåé, âîçíèêøèõ íå ïî âèíå îáñëóæèâàþùåãî ïåðñîíàëà.  íàøåì ñëó÷àå ýòî ïðåèìóùåñòâåííî çàìåíà óïëîòíèòåëüíîé ïðîêëàäêè äâåðè àâòîêëàâîâ è òåôëîíîâîé ëåíòû â òåðìîñâàðèâàþùèõ óïàêîâî÷íûõ ïðèáîðàõ. Ïîñêîëüêó îáà ýòèõ ýëåìåíòà îòíîñÿòñÿ ê ðàñõîäíûì ìàòåðèàëàì, èõ èçíîñ, à ñëåäîâàòåëüíî, è çàìåíà çàâèñÿò îò èíòåíñèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ îáîðóäîâàíèÿ, à íå îò äåéñòâèé îïåðàòîðà. Êî âòîðîé êàòåãîðèè ìîæíî îòíåñòè âûõîä èç ñòðîÿ ýëåêòðîíèêè (ëàìïî÷åê, ðåëå, ïðåäîõðàíèòåëåé). Íàïðÿìóþ ýòè ïîëîìêè, êàê ïðàâèëî, íå ñâÿçàíû ñ ÷åëîâå÷åñêèì ôàêòîðîì

(õîòÿ, ðàçóìååòñÿ, îñòàåòñÿ âåðîÿòíîñòü òîãî, ÷òî â êàêîì-ëèáî ñëó÷àå ïðèáîð óäàðèëè ïðè ïåðåñòàíîâêå ñ ìåñòà íà ìåñòî ëèáî íåïðàâèëüíî ïîäêëþ÷èëè ê ýëåêòðîñåòè è ò.ï.). Òðåòüÿ ãðóïïà – ýòî «ïðî÷èå» ðàáîòû, ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî êîòîðûõ ÿâëÿþòñÿ ðàçîâûìè ñëó÷àÿìè, è ïîýòîìó ñäåëàòü îáîáùåííûé âûâîä ïî ïðè÷èíàì âîçíèêíîâåíèÿ íåèñïðàâíîñòåé çàòðóäíèòåëüíî. Òàêèì îáðàçîì, ñîãëàñíî íàøåé ñòàòèñòèêå 50,13% ïîëîìîê îáîðóäîâàíèÿ ïðîèñõîäèò ïî ïðè÷èíàì, ïðàêòè÷åñêè íå çàâèñÿùèì îò îïåðàòîðà. Ñîîòâåòñòâåííî, â îñòàâøèõñÿ 49,87% (ò.å. ïî÷òè ïîëîâèíå) ñëó÷àåâ âûõîäà òåõíèêè èç ñòðîÿ ïðèñóòñòâóåò ÷åëîâå÷åñêèé ôàêòîð. Îñòàíîâèìñÿ ïîäðîáíåå íà íàèáîëåå òèïè÷íûõ íåèñïðàâíîñòÿõ è ïðè÷èíàõ èõ âîçíèêíîâåíèÿ.

Наиболее распространенные виды ремонтных работ Наименование работ

Доля в общем объеме, %

Профилактическая чистка

9,66%

Замена уплотнительной прокладки двери автоклавов

8,47%

Выход из строя платы управления ультразвуковой мойки

7,33%

Замена электромагнитного клапана автоклава

7,28%

Замена вакуумного насоса

6,45%

Замена дозирующей помпы и флоуметра

6,05%

Замена тефлоновой ленты

5,86%

Ремонт электроники

5,86%

Замена датчиков

4,80%

Замена парогенератора

4,48%

Замена обслуживаемой прокладки

4,16%

Замена блока умягчителя воды с ионообменной смолой

2,72%

Замена дверных петель в моюще-дезинфицирующей машине

1,74%

Прочие работы

25,14%

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ ÷èñòêà. Äàííûé âèä ðàáîò îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â íàñòîëüíûõ àâòîêëàâàõ, íàïðèìåð, ïðîèçâîäñòâà Melag èëè SciCan. Âñå ñîâðåìåííûå àâòîêëàâû ðàññ÷èòàíû íà ðàáîòó òîëüêî ñ î÷åíü ÷èñòîé âîäîé, óäåëüíàÿ ýëåêòðîïðîâîäíîñòü êîòîðîé äîëæíà áûòü íå ìåíåå 20 ìêÑì/ñì.  öåëÿõ êîíòðîëÿ çà êà÷åñòâîì èñïîëüçóåìîé âîäû ïðîèçâîäèòåëè îáîðóäîâàíèÿ îñíàùàþò åãî âñòðîåííûìè ñèñòåìàìè çàùèòû. Ïðè ïîïàäàíèè â àâòîêëàâ âîäû íåïðåäóñìîòðåííîé ñòåïåíè î÷èñòêè ñðàáàòûâàåò çàùèòíîå ðåëå è äàëüíåéøàÿ ýêñïëóàòàöèÿ òàêîãî àâòîêëàâà ñòàíîâèòñÿ âîçìîæíîé òîëüêî ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé ÷èñòêè. Ýòîò âèä ðàáîò â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èìåþò ïðàâî îñóùåñòâëÿòü òîëüêî àòòåñòîâàííûå èíæåíåðû. Âûõîä èç ñòðîÿ ïëàòû óïðàâëåíèÿ óëüòðàçâóêîâîé ìîéêè. Êàê ïîêàçûâàåò íàø îïûò, ïîâðåæäåíèÿ ïëàòû ïðîèñõîäÿò â îñíîâíîì ïî äâóì ïðè÷èíàì. Ïåðâàÿ – íåïðàâèëüíàÿ óêëàäêà èíñòðóìåíòà â êîðçèíó. Èíñòðóêöèÿ ïî ýêñïëóàòàöèè ÷åòêî äèêòóåò íåäîïóñòèìîñòü ñîïðèêîñíîâåíèÿ èíñòðóìåíòà ñ äíèùåì âàííû. Åñëè òàêîå âñå æå ñëó÷èëîñü, â ðåçóëüòàòå âûñîêî÷àñòîòíûõ óäàðîâ èíñòðóìåíòà â äíèùå âàííû âîçíèêàþò ìèêðîòðåùèíû, ÷åðåç êîòîðûå ïðîñà÷èâàåòñÿ âîäà. Ïëàòà óïðàâëåíèÿ ìîéêè, ðàñïîëîæåííàÿ íåïîñðåäñòâåííî ïîä âàííîé, ïîä âîçäåéñòâèåì âîäû íåèçáåæíî îêèñëÿåòñÿ è âûõîäèò èç ñòðîÿ. Âòîðîé íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííîé ïðè÷èíîé ïîëîìêè óëüòðàçâóêîâîé ìîéêè ÿâëÿåòñÿ íåáðåæíîñòü îáñëóæèâàþùåãî ïåðñîíàëà. Î÷åíü ÷àñòî ìû ñòàëêèâàåìñÿ ñ òåì, ÷òî ïî çàâåðøåíèè öèêëà îáðàáîòêè èíñòðóìåíòîâ ñîäåðæèìîå âàííû âûëèâàþò â ðàêîâèíó è, íå äîæäàâøèñü ïîëíîãî ñòîêà æèäêîñòè, òóäà æå ñòàâÿò ìîéêó.  äíèùå óëüòðàçâóêîâîé ìîéêè ðàñïîëîæåíû âåíòèëÿöèîííûå îòâåðñòèÿ. Åñëè ïîñòàâèòü ìîéêó â âîäó, ÷åðåç ýòè îòâåðñòèÿ âîäà ëåãêî ïîïàäàåò âíóòðü è çàëèâàåò ïëàòó óïðàâëåíèÿ. Îáðàòèòå âíèìàíèå: ñòîèìîñòü ïëàòû óïðàâëåíèÿ ÷àùå âñåãî ñîïîñòàâèìà ñî ñòîèìîñòüþ ìîéêè. Ïî ýòîé ïðè÷èíå ïðè âûõîäå èç ñòðîÿ ïëàòû óïðàâëåíèÿ íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíîé ÿâëÿåòñÿ çàìåíà íåèñïðàâíîé ìîéêè íà íîâóþ. Âûõîä èç ñòðîÿ ýëåêòðîìàãíèòíîãî êëàïàíà, ïàðîãåíåðàòîðà. Äàííûå âèäû ïîëîìîê âîçíèêàþò â îñíîâíîì èç-çà òîãî, ÷òî ïåðñîíàë çàáûâàåò ïðîâåðÿòü ýëåêòðîïðîâîäèìîñòü âîäû íà âûõîäå èç ñèñòåìû âîäîïîäãîòîâêè (íàïðèìåð, ÒÊÀ DI 2800 èëè àíàëîãè÷íîé) è ñâîåâðåìåííî çàìåíÿòü îòðàáîòàííóþ

www.ms-mag.ru

èîíîîáìåííóþ ñìîëó íà íîâóþ. Ýòî ïðèâîäèò ê ïîïàäàíèþ íåî÷èùåííîé âîäû â ýëåêòðîìàãíèòíûå êëàïàíû è ïàðîãåíåðàòîð àâòîêëàâà. Êàê ñëåäñòâèå, êëàïàíû íà÷èíàþò ðæàâåòü èçíóòðè è î÷åíü ñêîðî âûõîäÿò èç ñòðîÿ, à íà ïàðîãåíåðàòîðå îáðàçóåòñÿ íàêèïü, ïîðòÿùàÿ òýíû. Çàìåíà âàêóóìíîãî íàñîñà. Êàê ïîêàçûâàåò ïðàêòèêà, ÷àùå âñåãî âàêóóìíûå íàñîñû âûõîäÿò èç ñòðîÿ ïî ïðè÷èíå íåñâîåâðåìåííîé çàìåíû âîçäóøíûõ ôèëüòðîâ ñòåðèëèçàöèîííîãî îáîðóäîâàíèÿ. Ñ òå÷åíèåì âðåìåíè âîçäóøíûé ôèëüòð çàñîðÿåòñÿ, ÷òî çàòðóäíÿåò äàëüíåéøåå ïðîõîæäåíèå âîçäóõà. Âñëåäñòâèå ýòîãî ñóùåñòâåííî ïîâûøàþòñÿ íàãðóçêè íà âàêóóìíûé íàñîñ (îäíîé èç îñíîâíûõ ôóíêöèé êîòîðîãî ÿâëÿåòñÿ âíåøíèé âîçäóõîçàáîð): îí íà÷èíàåò ðàáîòàòü íà çàïðåäåëüíûõ ðåæèìàõ, ïûòàÿñü çàêà÷àòü íóæíûé îáúåì âîçäóõà â êàìåðó, è áûñòðî âûõîäèò èç ñòðîÿ.

Çàìåíà äîçèðóþùåé ïîìïû è ôëîóìåòðà. Äàííàÿ ïîëîìêà âîçíèêàåò èñêëþ÷èòåëüíî ïî âèíå îáñëóæèâàþùåãî ïåðñîíàëà. Êàê íè ñòðàííî, îïåðàòîðû íåðåäêî ïóòàþò ìåñòàìè ùåëî÷ü è êèñëîòó, êîòîðûå ïðèìåíÿþòñÿ â ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùèõ ìàøèíàõ. Ïðè òàêîé ïåðåñòàíîâêå â ïðîâîäÿùèõ òðóáêàõ ìàøèíû âìåñòî æèäêîñòè îáðàçóåòñÿ ãåëü, âñëåäñòâèå ÷åãî ìàøèíà, ïûòàÿñü ïðîêà÷àòü îáðàçîâàâøóþñÿ ñóáñòàíöèþ, íà÷èíàåò ðàáîòàòü ñ ïîâûøåííîé íàãðóçêîé è áûñòðî âûõîäèò èç ñòðîÿ. Ïî òîé æå ïðè÷èíå ëîìàþòñÿ ôëîóìåòðû – ïðèáîðû, îòâå÷àþùèå çà îïðåäåëåíèå îáúåìà õèìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ âî âðåìÿ öèêëà ïðåäñòåðèëèçàöèîííîé îáðàáîòêè. Çàìåíà îáñëóæèâàåìîé ïðîêëàäêè. Òàêèå ïðîêëàäêè èñïîëüçóþòñÿ â àâòîêëàâàõ

номер 2 (7) / март / 2013

áîëüøîãî îáúåìà òèïà KSG. Îñíîâíîå èõ ïðåäíàçíà÷åíèå – èçîëÿöèÿ âíóòðåííåé êàìåðû ñòåðèëèçàòîðà ïóòåì ïëîòíîãî ïðèëåãàíèÿ ê äâåðè, ò.å. îáåñïå÷åíèå ãåðìåòè÷íîñòè êàìåðû. Ïðîèçâîäèòåëè àâòîêëàâîâ ÷åòêî ðåãëàìåíòèðóþò íåîáõîäèìîñòü îáðàáîòêè ïðîêëàäêè ñïåöèàëüíûìè ñèëèêîíîâûìè ñìàçêàìè ïî ïðîøåñòâèè îïðåäåëåííîãî êîëè÷åñòâà öèêëîâ. Åñëè òàêîé èíñòðóêöèåé ïðåíåáðå÷ü, ïðîêëàäêà ññûõàåòñÿ è ïðèëèïàåò ê äâåðè. Ïî çàâåðøåíèè ïðîöåññà ñòåðèëèçàöèè äâåðü çàêëèíèâàåò è ïîäíèìàþùèå äâåðíûå öåïè âûõîäÿò èç ñòðîÿ. Ïðè ïîïûòêå îòêðûòü òàêóþ «çàëèïøóþ» äâåðü ïðîèñõîäèò ðàçðûâ ïðîêëàäêè, ÷òî äåëàåò íåâîçìîæíûì äàëüíåéøåå èñïîëüçîâàíèå àâòîêëàâà. Çàìåíà áëîêà ñ èîíîîáìåííîé ñìîëîé óìÿã÷èòåëÿ âîäû. Ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, âûõîä èç ñòðîÿ äàííîãî áëîêà îáóñëîâëåí òåì, ÷òî çà÷àñòóþ äëÿ ðåãåíåðàöèè èîíîîáìåííûõ ñìîë îïåðàòîðû èñïîëüçóþò íå ñïåöèàëüíóþ ñîëü, à âñåâîçìîæíûå áûòîâûå ñðåäñòâà, íå ïðåäíàçíà÷åííûå äëÿ òàêèõ öåëåé, ëèáî ñîëü, íå ñîîòâåòñòâóþùóþ òðåáîâàíèÿì ïðîèçâîäèòåëÿ. Çàìåíà äâåðíûõ ïåòåëü â ìîþùåäåçèíôèöèðóþùèõ ìàøèíàõ. Êîíñòðóêöèÿ ìíîãèõ ìîþùå-äåçèíôèöèðóþùèõ ìàøèí ïðåäóñìàòðèâàåò îòêðûâàíèå äâåðè êàìåðû ñâåðõó âíèç, êàê â áûòîâîé òåõíèêå. Ñëó÷àåòñÿ, ÷òî îáñëóæèâàþùèé ïåðñîíàë äîñòàòî÷íî íåáðåæíî ñòàâèò íà îòêðûòóþ äâåðü êîðçèíû ñ èíñòðóìåíòîì è ïîñóäîé, âñëåäñòâèå ÷åãî íàãðóçêà íà êîíñòðóêöèþ ñóùåñòâåííî âîçðàñòàåò è äâåðü ñðûâàåòñÿ ñ ïåòåëü. Ýêñïëóàòèðîâàòü ìàøèíó ñ òàêèì äåôåêòîì íåâîçìîæíî, òðåáóåòñÿ ïðîâåäåíèå ðåìîíòà. Ìåæäó òåì ïðåäîòâðàòèòü ïîäîáíóþ ïîëîìêó î÷åíü ëåãêî: ïðàêòè÷åñêè âñå ïðîèçâîäèòåëè ìîþùåäåçèíôèöèðóþùèõ ìàøèí äëÿ çàãðóçêè ïðåäëàãàþò èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíûå òåëåæêè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò íå òîëüêî äîñòàâèòü êîðçèíû ñ èíñòðóìåíòîì ê ìàøèíå, íî è áåçîïàñíî çàêàòèòü èõ â êàìåðó. Ìû ïîëàãàåì, ÷òî ñîòðóäíèêè ìíîãèõ ÖÑÎ òàê èëè èíà÷å ñòàëêèâàëèñü ñ íåîáõîäèìîñòüþ ïðîâåäåíèÿ ðåìîíòà îáîðóäîâàíèÿ ïî ïðè÷èíàì, îïèñàííûì âûøå. Ìåæäó òåì èçáåæàòü ïîäîáíûõ ïîëîìîê äîñòàòî÷íî ëåãêî, åñëè ÷åòêî ñëåäîâàòü èíñòðóêöèÿì ïðîèçâîäèòåëÿ è ïîñòàâùèêà. Ýòî â ñâîþ î÷åðåäü ïîìîæåò ñýêîíîìèòü îêîëî ïîëîâèíû ñðåäñòâ, çàòðà÷èâàåìûõ íà ðåìîíò. Íàäååìñÿ, ÷òî íàø àíàëèç ïîçâîëèò âàì ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíî è äîëãî èñïîëüçîâàòü âàøó òåõíèêó, îò êîòîðîé âî ìíîãîì çàâèñèò ýïèäåìèîëîãè÷åñêàÿ áåçîïàñíîñòü â ËÏÓ.

45

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Новое технологическое решение в УФ-рециркуляторах «ДЕЗАР» – очистка воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи фильтровального блока со сменным угольным фильтром ÍÀ×ÈÍÀß Ñ 2006 ÃÎÄÀ ÍÀØÅ ÏÐÅÄÏÐÈßÒÈÅ «ÊÐÎÍÒ» ÂÏÅÐÂÛÅ Â ÑÒÐÀÍÅ ÎÑÂÎÈËÎ ÑÅÐÈÉÍÛÉ ÂÛÏÓÑÊ ÓÔ-ÐÅÖÈÐÊÓËßÒÎÐΠ«ÄÅÇÀл Ñ ÔÈËÜÒÐÀÖÈÅÉ ÂÎÇÄÓØÍÎÃÎ ÏÎÒÎÊÀ. ÇÀ ÏÐÎØÅÄØÅÅ ÂÐÅÌß ÏÐÀÊÒÈÊÀ ÏÎÄÒÂÅÐÄÈËÀ ÝÔÔÅÊÒÈÂÍÎÑÒÜ ÝÒÎÃÎ ÈÍÍÎÂÀÖÈÎÍÍÎÃÎ ÐÅØÅÍÈß, ÇÀÙÈÙÅÍÍÎÃÎ ÏÀÒÅÍÒÎÌ ÐÔ ¹2306150. ÓËÓ×ØÈËÈÑÜ ÑÀÍÈÒÀÐÍÛÅ ÏÎÊÀÇÀÒÅËÈ ÂÎÇÄÓØÍÎÉ ÑÐÅÄÛ Â ËÏÓ, È, ÊÐÎÌÅ ÝÒÎÃÎ, ÐÅÇÊÎ ÑÍÈÇÈËÈÑÜ ÒÐÓÄÎÇÀÒÐÀÒÛ ÏÎ Î×ÈÑÒÊÅ ÓÔ-ÁÀÊÒÅÐÈÖÈÄÍÛÕ ËÀÌÏ ÎÒ ÏÛËÈ. ÏÐÀÊÒÈÊÀ ÏÎÊÀÇÀËÀ, ×ÒÎ ÏÐÈ ÅÆÅÌÅÑß×ÍÎÉ ÇÀÌÅÍÅ ÂÎÇÄÓØÍÎÃÎ ÔÈËÜÒÐÀ (10 ÌÈÊÐÎÍ) ÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎ Î×ÈÙÀÒÜ ËÀÌÏÛ 1 ÐÀÇ Â ÃÎÄ.  ïðîöåññå òåõíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ çà íàõîäÿùèìèñÿ â ýêñïëóàòàöèè ÓÔðåöèðêóëÿòîðàìè «ÄÅÇÀл è îáùåíèÿ ñ ìåäèöèíñêèìè ñåñòðàìè îáíàðóæèëàñü íåîáõîäèìîñòü î÷èñòêè âîçäóõà ïîìåùåíèé ËÏÓ îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ñ öåëüþ îçäîðîâëåíèÿ âîçäóøíîé ñðåäû. Ïðè èçó÷åíèè ìàòåðèàëîâ ïî ýòîé ïðîáëåìàòèêå âûÿñíèëîñü, ÷òî åùå â 1984 ãîäó áûëè ðàçðàáîòàíû Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè ¹3053, óòâåðæäåííûå 18 èþëÿ 1984 ã. Çàìåñòèòåëåì ìèíèñòðà Çäðàâîîõðàíåíèÿ ÑÑÑÐ Ï.È. Áóðãàñîâûì «Îïòèìèçàöèÿ óñëîâèé òðóäà è ïðîôèëàêòèêà íàðóøåíèé ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ ïåðñîíàëà îïåðàöèîííûõ áëîêîâ, îòäåëåíèé àíåñòåçèîëîãèè-ðåàíèìàöèè è èíòåíñèâíîé òåðàïèè, õèðóðãèè». Ïðèâåäåì òîëüêî îäíó öèòàòó: «Âîçäóøíàÿ ñðåäà îïåðàöèîííûõ ïîñòîÿííî çàãðÿçíÿåòñÿ íàðêîòè÷åñêèìè ïàðàìè è ãàçàìè… â òîì ÷èñëå âûäûõàåìûìè áîëüíûìè… â äåñÿòêè ðàç ïðåâûøàþùèìè ïðåäåëüíî äîïóñòèìûå äîçû… ïåðñîíàë îòäåëåíèé ïîñòîÿííî êîíòàêòèðóåò ñ ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè: àíòèáèîòèêè, ãîðìîíàëüíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû è äð.» Âàæíî, ÷òî îäíèì èç òðåáîâàíèé ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ê ôèëüòðó õèìè÷åñêèõ ïàðîâ è ãàçîâ áûëà ïðîñòîòà è ñêîðîñòü åãî çàìåíû áåç ïðèìåíåíèÿ êàêèõ ëèáî èíñòðóìåíòîâ, ò.ê. «Ìåäòåõíèêó» íå äîçîâåøüñÿ, à ðå÷ü èäåò î íàøåì çäîðîâüå. È ýòà çàäà÷à ðåøåíà: ñîçäàí íàäåæíûé ïðîñòîé, äåøåâûé, ýôôåêòèâíûé ôèëüòðîâàëüíûé áëîê ñî ñìåííûì óãîëüíûì ôèëüòðîì íà îñíîâå ñîâðåìåííûõ ìàòåðèàëîâ, íà çàìåíó êîòîðîãî íåîáõîäèìî íå áîëåå 1 ìèíóòû áåç ïðèìåíåíèÿ êàêîãî-ëèáî èíñòðóìåíòà.

Íî âñå ïî ïîðÿäêó. Ðÿäîì ãèãèåíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé óñòàíîâëåíî, ÷òî âåäóùèìè íåáëàãîïðèÿòíûìè ôàêòîðàìè óñëîâèé òðóäà ïðîöåäóðíûõ è ïîñòîâûõ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ËÏÓ ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñ ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, ñðåäè êîòîðûõ ïðåîáëàäàþò: àíòèáàêòåðèàëüíûå ïðåïàðàòû, âèòàìèíû ãðóïïû Â, àíàëüãåòèêè è äð. Î÷åíü ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ñâÿçü çàãðÿçíåíèÿ âîçäóõà è êîæíûõ ïîêðîâîâ ó ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, óðîâåíü êîòîðîãî çàâèñèò îò ñïîñîáà ââåäåíèÿ áîëüíûì ìåäèêàìåíòîâ è îò ïðîâîäèìûõ ìàíèïóëÿöèé, ïðåäóñìàòðèâàþùèõ âûïîëíåíèå èíúåêöèé è âëèâàíèé (ïðèãîòîâëåíèå ðàñòâîðîâ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, çàïîëíåíèå øïðèöåâ, êàïåëüíèö, à òàêæå ñïîñîáîâ îáðàáîòêè èíñòðóìåíòà). Íàèáîëüøóþ ïîòåíöèàëüíóþ îïàñíîñòü äëÿ çäîðîâüÿ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð ïðåäñòàâëÿåò ðàáîòà â àýðîçîëü-èíãàëÿöèîííûõ è ïðîöåäóðíûõ êàáèíåòàõ, ãäå ïðèìåíÿþòñÿ âûñîêîàêòèâíûå ìåäèêàìåíòû. Ïîñòóïëåíèå àýðîçîëåé ìåäèêàìåíòîâ è ïðîäóêòîâ èõ ðàñïàäà â âîçäóõ ïðîèñõîäèò ïðè ïðîâåäåíèè èíúåêöèé, âëèâàíèé, àýðîçîëüíûõ èíãàëÿöèé, à òàêæå ïðè ìûòüå, äåçèíôåêöèè è ñòåðèëèçàöèè ìåäèöèíñêîãî èíâåíòàðÿ, çàãðÿçíåííîãî ëåêàðñòâàìè. Íàïðèìåð: âî âðåìÿ ïðîöåäóðû «ñáðàñûâàíèÿ» ëåêàðñòâåííîãî ðàñòâîðà è ïóçûðüêîâ âîçäóõà èç øïðèöà ÷åðåç èíúåêöèîííóþ èãëó, â çîíå äûõàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ñåñòåð îáðàçóþòñÿ ïîëèäèñïåðñíûå àýðîçîëè ñ ðàçìåðîì ÷àñòèö 0,1-0,25 ìêì, à ñîäåðæàíèå àíòèáèîòèêà â âîçäóõå ïðè ìíîãîêðàòíûõ ìàíèïóëÿöèÿõ ìîæåò ïðåâûøàòü ÏÄÊ. Äëèòåëüíûé ïðîôåññèîíàëüíûé êîíòàêò ñ ðàçëè÷íûìè ëåêàðñòâåííûìè âåùåñòâàìè,

÷àùå âñåãî ñ àíòèáèîòèêàìè, ìîæåò ïðèâåñòè ê ïðîôåññèîíàëüíîé ïàòîëîãèè. Êëèíè÷åñêè ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ èçìåíåíèÿìè ñî ñòîðîíû êîæíûõ ïîêðîâîâ, âíóòðåííèõ îðãàíîâ è íåðâíîé ñèñòåìû. Îáùåèçâåñòíàÿ ôîðìóëà ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ – îáðàç æèçíè, íàñëåäñòâåííîñòü, ýêîëîãè÷åñêèå ôàêòîðû, ãäå âîçäóõ è âîäà ÿâëÿþòñÿ îïðåäåëÿþùèìè. Ñåãîäíÿ â ðÿäå ïðîìûøëåííûõ öåíòðîâ âûáðîñû çàãðÿçíÿþùèõ âåùåñòâ â îêðóæàþùóþ ñðåäó ïðåâûøàþò 1 òîííó íà ÷åëîâåêà â ãîä! (Íàïðèìåð, «Ãîðîä íà çàâîäå» Íîâîêóçíåöê.) Íàëîæåíèå ýêîëîãè÷åñêè îáóñëîâëåííîé äåïðåññèè îðãàíèçìà ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâåííîé ïðåäïîñûëêîé ê âîçíèêíîâåíèþ çàáîëåâàíèé ïðè ïîñòîÿííî âîçäåéñòâóþùèõ íåáëàãîïðèÿòíûõ ôàêòîðàõ ïðîèçâîäñòâåííîé ñðåäû ËÏÓ. Âîçíèêàþùèå â çäàíèè ËÏÓ ïîòîêè âîçäóõà îáóñëîâëåíû âîçäåéñòâèåì âåòðà, ðàçíèöåé òåìïåðàòóð, äàâëåíèåì â çäàíèè è âíå åãî, ïëþñ äîïîëíèòåëüíàÿ ðàáîòà òåõíè÷åñêèõ ñðåäñòâ âåíòèëÿöèè, âëèÿíèå ëèôòîâûõ øàõò.  ðåçóëüòàòå â çäàíèè âîçíèêàþò íåêîíòðîëèðóåìûå ïîòîêè âîçäóõà, êîòîðûå ñïîñîáñòâóþò òðóäíîïðîãíîçèðóåìîìó ïåðåìåùåíèþ âîçäóõà ñ õèìè÷åñêèìè è áèîëîãè÷åñêèìè âåùåñòâàìè.  ìíîãîïðîôèëüíûõ ËÏÓ (îïåðàöèîííûå, ðåàíèìàöèîííûå, ðîäèëüíûå çàëû, ñòîìàòîëîãè÷åñêèå, ÖÑÎ, ýíäîñêîïè÷åñêèå, ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå îòäåëåíèÿ, àïòåêà è äðóãèå) ê íèì îòíîñÿòñÿ ñëåäóþùèå õèìè÷åñêèå çàãðÿçíèòåëè: àíåñòåçèðóþùèå ãàçû (çàêèñü àçîòà, ôëóðîñêåí, ãàëîòàí, ýíôóðàí), ïðîòèâîîïóõîëåâûå ïðåïàðàòû (ïåíòàäåìèí, ðèáàâèðèí â àýðîçîëüíîé ôîðìå), äåçèíôèöèðóþùèå 47

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

ñðåäñòâà (ãëóòàðîâûé àëüäåãèä-ìèêðîáèîöèä) è ò.ä. Âñå áîëüøóþ çíà÷èìîñòü ïðèîáðåòàþò êîëè÷åñòâåííûå íîðìû ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî è õèìè÷åñêîãî ñîñòàâà âîçäóõà ïðè îöåíêå âîçäóøíîé ñðåäû ïîìåùåíèé â çäàíèÿõ, îáîðóäîâàííûõ öåíòðàëüíûìè ñèñòåìàìè êîíäèöèîíèðîâàíèÿ è ïðèíóäèòåëüíîé âåíòèëÿöèåé. Âïåðâûå â Ñîåäèíåííûõ Øòàòàõ Àìåðèêè áûëà ñôîðìèðîâàíà ïðîáëåìà òàê íàçûâàåìîãî Ñèíäðîìà áîëüíîãî çäàíèÿ, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ â óõóäøåíèè ñàìî÷óâñòâèÿ ëþäåé, ïðåáûâàþùèõ â ïîìåùåíèÿõ ñ öåíòðàëüíûì âîçäóõîñíàáæåíèåì.  òàêèõ çäàíèÿõ ïðîèñõîäèò íåêîíòðîëèðóåìàÿ ðåöèðêóëÿöèÿ âîçäóõà, â ðåçóëüòàòå ÷åãî ôîðìèðóåòñÿ áëàãîïðèÿòíàÿ ñðåäà äëÿ ðàçìíîæåíèÿ è ðàñïðîñòðàíåíèÿ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  Ìîñêâå ïîñòàíîâëåíèåì ïðàâèòåëüñòâà ¹289 11.05.2004 ãîäà áûëà îñóùåñòâëåíà ïðîãðàììà «Ïîâûøåíèå ýêîëîãè÷åñêîé è ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé áåçîïàñíîñòè íà ãîðîäñêèõ îáúåêòàõ è ìåñòàõ ìàññîâîãî ñêîïëåíèÿ ëþäåé íà îñíîâå ñîâðåìåííûõ óëüòðàôèîëåòîâûõ òåõíîëîãèé îááåçàðàæèâàíèÿ âîäû è âîçäóõà (â òîì ÷èñëå è ËÏÓ)». Ïðåäïðèÿòèå «ÊÐÎÍÒ» â ýòîé ïðîãðàììå áûëî ïðåäñòàâëåíî óëüòðàôèîëåòîâûìè îáëó÷àòåëÿìè – ðåöèðêóëÿòîðàìè «ÄÅÇÀл.  ýòîé ïðîãðàììå ïîìèìî îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ÓÔ-òåõíîëîãèé îááåçàðàæèâàíèÿ âîçäóõà îöåíèâàëàñü è èõ ýêîëîãè÷åñêàÿ áåçîïàñíîñòü: óðîâíè ýëåêòðîìàãíèòíîãî ïîëÿ è øóìà, âûäåëåíèå â îêðóæàþùóþ ñðåäó îçîíà, îêèñëîâ àçîòà, ïàðîâ ðòóòè; èõ âëèÿíèå íà ñîäåðæàíèå êèñëîðîäà è óãëåêèñëîãî ãàçà â âîçäóõå ïîìåùåíèé. Óñòàíîâëåíî, ÷òî ýêñïëóàòàöèÿ èññëåäóåìîãî îáîðóäîâàíèÿ (â òîì ÷èñëå ÄÅÇÀÐîâ) áåçîïàñíà è ïîçâîëÿåò ýôôåêòèâíî ñíèæàòü óðîâåíü îáñåìåíåííîñòè âîçäóõà.  2012 ãîäó íàøå ïðåäïðèÿòèå çàâåðøèëî èññëåäîâàíèÿ, çàïàòåíòîâàëî è íà÷àëî ñåðèéíûé âûïóñê ìîäåðíèçèðîâàííûõ óëüòðàôèîëåòîâûõ îáëó÷àòåëåé – ðåöèðêóëÿòîðîâ âîçäóõà «ÄÅÇÀл ñ äîïîëíèòåëüíîé ôóíêöèåé î÷èñòêè âîçäóõà îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðè ïîìîùè ëåãêîñúåìíîãî ôèëüòðîâàëüíîãî áëîêà ñî ñìåííûì óãîëüíûì ôèëüòðîì. Ôèëüòð ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé àêòèâèðîâàííîå óãëåíàïîëíåííîå ïîãëîùàþùåå âîëîêíî. Òåõíîëîãè÷åñêàÿ îñîáåííîñòü ýòîãî ìàòåðèàëà ñîñòîèò â òîì, ÷òî îí ñîäåðæèò 99,5 % ÷èñòîãî óãëåðîäà è èìååò âûñîêîðàçâèòóþ ñîðáöèîííóþ ïîâåðõíîñòü ïîãëîùåíèÿ äî 1500 ì2/ã. Ïîëåçíûå ñâîéñòâà óãëÿ áûëè èçâåñòíû åùå â Äðåâíåì Åãèïòå, ãäå äðåâåñíûé óãîëü èñïîëüçîâàëñÿ â ìåäèöèíñêèõ öåëÿõ.  íàñòîÿ48

www.ms-mag.ru

ùåå âðåìÿ àêòèâèðîâàííûé óãîëü (ïîëó÷àþò èç óãëåñîäåðæàùåãî ñûðüÿ ïóòåì îáæèãà ïðè âûñîêîé òåìïåðàòóðå è àêòèâèðóþò âîäÿíûì ïàðîì) çàíèìàåò âåäóùåå ìåñòî ñðåäè ôèëüòðóþùèõ ïðåïàðàòîâ. Îáëàñòü ïðèìåíåíèÿ åãî íà ñåãîäíÿøíåé äåíü î÷åíü øèðîêà. Ìîëåêóëû óäàëÿåìûõ çàãðÿçíèòåëåé (õèìè÷åñêèå ãàçû, ïàðû, àýðîçîëè) óäåðæèâàþòñÿ íà ïîâåðõíîñòè àêòèâèðîâàííîãî óãëÿ ìåæìîëåêóëÿðíûìè ñèëàìè, òàêèì îáðàçîì, ïðîèñõîäèò óäàëåíèå çàãðÿçíèòåëåé èç îêðóæàåìîãî âîçäóõà. Êîìáèíèðîâàííûé óãîëüíûé ôèëüòð ôîðìèðóåòñÿ èç òðåõ ñëîåâ Ïåðâûé ñëîé – ïîëèýôèðíîå ïîëîòíî: ïûëåâîé ïðåäôèëüòð íåîáõîäèì äëÿ çàùèòû àäñîðáöèîííîãî ñëîÿ íåïîñðåäñòâåííî îò ïûëè (10 ìêì). Âòîðîé ñëîé: ñîñòîèò èç íåòêàíîãî âîëîêíèñòîãî ñîðáöèîííîãî ìàòåðèàëà íà îñíîâå àêòèâèðîâàííîãî óëåíàïîëíåííîãî âîëîêíà. Òðåòèé ñëîé: àðìèðóþùèé óãëåíàïîëíåííîå âîëîêíî, ïðåïÿòñòâóþùèé åãî îñûïàíèþ è çàùèùàþùèé îò ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé. Âñå òðè ñëîÿ ñîåäèíåíû «èãëîïðîáèâíûì» ñïîñîáîì. Óãîëüíûé ôèëüòð óñòàíàâëèâàåòñÿ â çàùèòíóþ ðåøåòêó ðåöèðêóëÿòîðà ïîñðåäñòâàì ñàìîôèêñèðóþùåéñÿ ðåøåòêè-ôèëüòðîäåðæàòåëÿ. Ôèëüòðîâàëüíûé áëîê èìååò ñïåöèàëüíûå ãíåçäà, çà ñ÷åò êîòîðûõ íàäåæíî óñòàíàâëèâàåòñÿ íà êîðïóñ ðåöèðêóëÿòîðà «ÄÅÇÀл ïðè ïîìîùè ôèêñàòîðîâ-çàùåëîê – ñàìîôèêñèðóåòñÿ. Âñå îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè óãîëüíîãî ôèëüòðà ÔÓÑ-«ÊÐÎÍÒ» ïîäòâåðæäåíû èñïûòàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè ïðè îôîðìëåíèè ñåðòèôèêàòà ñîîòâåòñòâèÿ ¹ÐÎÑÑ RU.AÂ59.Í01093. Óãîëüíûé ôèëüòð ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл òàêæå î÷èùàåò âîçäóõ îò òàêèõ âðåäíûõ âåùåñòâ êàê áåíçîë àðîìàòè÷åñêèå óãëåâîäîðîäû, àììèàê, ïàðû êèñëîò, ôåíîëû, ôîðìàëüäåãèäû, îêñèä óãëåðîäà (ÑÎ), îêñèä àçîòà (NO), òàáà÷íûé äûì, íèêîòèí è äð. Ñðîê ñëóæáû ñìåííîãî óãîëüíîãî ôèëüòðà çàâèñèò îò ôóíêöèîíàëüíîãî íàçíà÷åíèÿ ïîìåùåíèé, ãäå îí ýêñïëóàòèðóåòñÿ â ñîñòàâå óëüòðàôèîëåòîâûõ îáëó÷àòåëåé-ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл, îò ñòåïåíè èõ çàãàçîâàííîñòè. Èñõîäÿ èç ñðåäíåñòàòèñòè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé êîíöåíòðàöèè òîêñè÷åñêèõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðîöåäóðíûõ êàáèíåòîâ, ñðåäíèé ñðîê ñëóæáû 1 ìåñÿö. Ïðè çàâåäîìî ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèÿõ òîêñè÷íûõ âåùåñòâ íåîáõîäèìî óãîëüíûé ôèëüòð ìåíÿòü ÷àùå. Ïðèçíàêîì îòðàáîòêè

номер 2 (7) / март / 2013

óãîëüíîãî ôèëüòðà ñ÷èòàåòñÿ ïîÿâëåíèå çàïàõîâ õèìè÷åñêèõ çàãðÿçíèòåëåé. Ê äîñòîèíñòâàì ìîäåðíèçèðîâàííûõ ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл îòíîñÿòñÿ: Íàäåæíîñòü; Îäíîâðåìåííîå îáåççàðàæèâàíèå, ôèëüòðàöèÿ è î÷èñòêà âîçäóõà îò âðåäíûõ òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû. Âîçìîæíîñòü çàìåíû óãîëüíîãî ôèëüòðà ìåäèöèíñêèì ïåðñîíàëîì; II êëàññ ýëåêòðîáåçîïàñíîñòè, íå òðåáóþùèé ñîåäèíåíèÿ ñ çàùèòíûì ïðîâîäîì ñòàöèîíàðíîé ïðîâîäêè; Ìàëîå ïîòðåáëåíèå ýëåêòðîýíåðãèè çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ýëåêòðîííîãî áëîêà ïèòàíèÿ; Áåñøóìíîñòü ðàáîòû; Ïðîñòîòà ïðîâåäåíèÿ òåõíè÷åñêîãî îáñëóæèâàíèÿ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ðàáîò; Íèçêàÿ ñòîèìîñòü. Ïðîèçâîäÿ ìîäåðíèçèðîâàííûå óëüòðàôèîëåòîâûå îáëó÷àòåëè – ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл ñ ôóíêöèåé î÷èñòêè îò òîêñè÷íûõ ïðèìåñåé õèìè÷åñêîé ïðèðîäû ïðè ïîìîùè óãîëüíîãî ôèëüòðà, ìû íàäååìñÿ íà âîññòàíîâëåíèå â ñîçíàíèè ëþäåé ýêîëîãè÷åñêîãî èìïåðàòèâà, ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííîé îòâåòñòâåííîñòè çà ýêîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñðåäû, â êîòîðîé ìû ðàáîòàåì. Âñïîìíèì Áèáëèþ «…Óäàëÿé îòõîäû ñâîè, èáî áóäåøü íàêàçàí…». Íàïîìèíàåì âñåì ìåäèöèíñêèì ñîòðóäíèêàì, êòî âûáèðàåò è äîâåðÿåò ïðîäóêöèè ïðåäïðèÿòèÿ «ÊÐÎÍÒ», âíèìàòåëüíî ñîñòàâëÿéòå òåõíè÷åñêèå çàäàíèÿ. Îò ýòîãî äîêóìåíòà çàâèñèò êà÷åñòâî îáîðóäîâàíèÿ, êîòîðîå âû ïîëó÷èòå ïî ðåçóëüòàòàì òåíäåðîâ. Ïðîñìîòðåòü ïðîöåäóðó çàìåíû óãîëüíîãî ôèëüòðà ìîæíî íà íàøåì ñàéòå www.kront.com.

QOHQNJ KH EP@ RP[: 1. Ãîëîëîáîâà Ò.Â., Íàçàðåíêî Å.Â. Àêòóàëüíîñòü îöåíêè ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî çàãðÿçíåíèÿ âîçäóõà çàêðûòûõ ïîìåùåíèé // Æóðíàë «Ñòåðèëèçàöèÿ, äåçèíôåêöèÿ» 2007 ã. – ¹5.

2. Ìîêèíà Í. Ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ //Ìåäèöèíñêàÿ ãàçåòà 16.12.2011 ã. – ¹97 3. Ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ãèãèåíà òðóäà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ» // Êàôåäðà ãèãèåíû îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ Ïåíçåíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî óíèâåðñèòåòà.

4. Ïðîôåññèîíàëüíûå çàáîëåâàíèÿ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ îò âîçäåéñòâèÿ ôàêòîðîâ õèìè÷åñêîé ïðèðîäû // ïî ìàòåðèàëàì æóðíàëà «Ñàíèòàðíûé âðà÷» 2010 ã. – ¹12.

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Новые технологии профилактики ОРВИ и обеззараживания воздуха в медицинских учреждениях

Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí

ÊÀÆÄÛÉ ÃÎÄ Â ÐÎÑÑÈÈ ÐÅÃÈÑÒÐÈÐÓÅÒÑß ÁÎËÅÅ 40 ÌËÍ ÑËÓ×ÀÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÃÐÈÏÏÎÌ È ÎÐÂÈ. ÎÑÎÁÅÍÍÎ Â ÎÑÅÍÍÅ-ÂÅÑÅÍÍÈÉ ÏÅÐÈÎÄ ÐÅÇÊÎ ÓÂÅËÈ×ÈÂÀÅÒÑß ÊÎËÈ×ÅÑÒÂÎ ÎÁÐÀÙÅÍÈÉ ÇÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÜÞ È, ÊÀÊ ÑËÅÄÑÒÂÈÅ, ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÜ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÏÅÐÑÎÍÀËÀ  ËÏÓ Â ÍÅÑÊÎËÜÊÎ ÐÀÇ ÏÐÅÂÛØÀÅÒ ÎÁÙÅÑÒÀÒÈÑÒÈ×ÅÑÊÓÞ.

Êà÷åñòâî ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íàïðÿìóþ çàâèñèò îò ãðàìîòíîé îðãàíèçàöèè ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ëþáîãî ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ (ËÏÓ).  ïåðèîä ðåñïèðàòîðíîé çàáîëåâàåìîñòè ïðîôèëàêòèêà âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé è îáåñïå÷åíèå ýïèäåìèîëîãè÷åñêîé áåçîïàñíîñòè ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà ïðåäóñìàòðèâàåò ïðèìåíåíèå äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ, êîòîðûå íå ìîãóò áûòü àáñîëþòíî áåçâðåäíûìè äëÿ çäîðîâüÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêîå ïðèìåíåíèå ïîëó÷èëè ñîâðåìåííûå ìåòîäû áîðüáû ñ ïàòîãåííûìè ìèêðîîðãàíèçìàìè ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòîâ, ïîçâîëÿþùèõ ïðîâîäèòü îáåççàðàæèâàíèå áåç ïðèìåíåíèÿ äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ è â ïðèñóòñòâèè ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Ïîñëåäíåå î÷åíü âàæíî, ïîñêîëüêó ñàì ÷åëîâåê ÿâëÿåòñÿ èñòî÷íèêîì èíôåêöèé, ïåðåäàþùèõñÿ âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòåì. Ðîññèéñêîé êîìïàíèåé ÇÀÎ ÍÏÎ «Êèíåòèêà» ðàçðàáîòàí è âíåäðåí â ìàññîâîå ïðîèçâîäñòâî óíèêàëüíûé êëèìàòè÷åñêèé êîìïëåêñ Aquacom, îáëàäàþùèé ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è ñî÷åòàþùèé â ñåáå îäíîâðåìåííî óâëàæíèòåëü âîçäóõà, èîíèçàòîð è áàêòåðèöèäíûé î÷èñòèòåëü âîçäóõà. Àïïàðàò ñíàáæåí àêòèâíîé ýëåêòðîííîé ñèñòåìîé ïðåäâàðèòåëüíîãî íàñûùåíèÿ ðàñïûëÿåìîé âîäû èîíàìè ñåðåáðà (Ag+), âñëåäñòâèå ÷åãî ãåíåðèðóåìûé âîäÿíîé òóìàí ïðèîáðåòàåò ÿðêî âûðàæåííûå áàêòåðèöèäíûå ñâîéñòâà. Òîíêîäèñïåðñíàÿ âîäíàÿ àýðîçîëü, îáîãàùåííàÿ èîííûì ñåðåáðîì (Ag+), îáëàäàåò øèðîêèì ñïåêòðîì àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè, îáëàñòüþ ïðèìåíåíèÿ è âîçìîæíîñòüþ èñïîëüçîâàíèÿ íà âñåõ ýòàïàõ äåçèíôåêöèè â ËÏÓ – îò ïîâåðõíîñòåé äî äåçèíôåêöèè âîçäóõà (î÷èñòêà âîçäóõà íà ìîëåêóëÿðíîì óðîâíå). Ýòî òàêæå îòíîñèòñÿ ê æèëûì, îôèñíûì è ïðîèçâîäñòâåííûì ïîìåùåíèÿì. Èððèãàöèîííàÿ òåðàïèÿ àïïàðàòîì Aquacom – óíèâåðñàëüíûé ìåòîä íåñïåöè-

ôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ïðîñòóä è ÎÐÂÈ, íàïðàâëåííûé íà ïðåâåíòèâíî-àêòèâíîå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà âèðóñíûõ è áàêòåðèàëüíûõ ïàòîãåíîâ íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, óñèëèâàþùèé ñîáñòâåííûé îòêëèê èììóííîé ñèñòåìû íà èíôèöèðîâàíèå è ïîâûøàþùèé ñïåöèôè÷åñêóþ ðåçèñòåíòíîñòü îðãàíèçìà. Ïðîäóöèðóåìàÿ àïïàðàòîì òîíêîäèñïåðñíàÿ âîäíàÿ àýðîçîëü (Ag+) îñîáåííî ýôôåêòèâíà îò ïåðâè÷íîé âèðóñíîé èíôåêöèè, íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, êîãäà èíôåêöèÿ åùå íå ïðîíèêëà ãëóáîêî â ëåãêèå è áðîíõè. Àýðîçîëü (Ag+) õîðîøî ñî÷åòàåòñÿ è óñèëèâàåò äåéñòâèå ìíîãèõ ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ, â òîì ÷èñëå èíòåðôåðîíà è àíòèáèîòèêîâ, â ñâÿçè ñ ýòèì öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü Aquacom â êîìïëåêñå ñ òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ, ýòî ñîêðàòèò ñðîêè ëå÷åíèÿ è âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîãî. Òàêæå çíà÷èòåëüíî óñèëèâàåò âûðàáîòêó ôåðìåíòà ëèçîöèìà, èãðàþùåãî â ñëèçèñòîé ðîëü íåñïåöèôè÷åñêîãî àíòèáàêòåðèàëüíîãî áàðüåðà. Aquacom ðåàëèçóåò èííîâàöèîííûé ìåòîä îáåççàðàæèâàíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, ãðèïïà è ÎÐÂÈ. Ïðåèìóùåñòâà äàííîãî ìåòîäà – ýòî ïðåæäå âñåãî âûñîêàÿ áàêòåðèöèäíàÿ ýôôåêòèâíîñòü ïî áîëüøîìó ñïåêòðó ïðîñòåéøèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, âîçìîæíîñòü ïðèìåíåíèÿ â ïðèñóòñòâèè ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, îòñóòñòâèå õèìè÷åñêèõ ðåàãåíòîâ è ðàñõîäíûõ ìàòåðèàëîâ. Ïðîñòîòà èñïîëüçîâàíèÿ è óíèâåðñàëüíîñòü ïîçâîëÿþò èñïîëüçîâàòü Aquacom â ïîìåùåíèÿõ ðàçëè÷íîé êàòåãîðèè – îò ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé äî æèëûõ ïîìåùåíèé, íå òðåáóÿ ïðè ýòîì ñïåöèàëüíûõ óñëîâèé. Ïðè ðàçðàáîòêå Aquacom èñïîëüçîâàëèñü ñîâðåìåííûå äîñòèæåíèÿ íàóêè è òåõíèêè â îáëàñòè êëèìàòè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ, ÷òî ýôôåêòèâíî ñêàçàëîñü íà ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòÿõ è ýêñïëóàòàöèîííûõ õàðàêòåðèñòèêàõ àïïàðàòà.

Èç âûøåñêàçàííîãî ÿâíî âèäíî, ÷òî Aquacom ìîæíî è íóæíî èñïîëüçîâàòü êàê â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, òàê è â øêîëàõ, äåòñêèõ ñàäàõ è ÿñëÿõ, ãäå ðèñê ïåðåäà÷è èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé âûøå, îñîáåííî â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä, êîãäà âîçíèêàþò âñïûøêè çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïîì è ÎÐÂÈ.

AQUACOM ÍÀØÅË ÑÂÎÅ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ Â ÐÀÇËÈ×ÍÛÕ ÎÁËÀÑÒßÕ ËÅ×ÅÁÍÎ-ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈ×ÅÑÊÎÉ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ Ó×ÐÅÆÄÅÍÈÉ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß È ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß:

ÏÓËÜÌÎÍÎËÎÃÈß: Áîëüíûì ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ äûõàíèÿ òàêæå ðåêîìåíäóåòñÿ ñëåäèòü çà óðîâíåì óâëàæíåííîñòè âîçäóõà, ïîòîìó ÷òî èçëèøíå ñóõîé âîçäóõ ñïîñîáñòâóåò îáîñòðåíèþ ëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé è èõ çàòÿæíîìó òå÷åíèþ. ÎÆÎÃÎÂÛÅ ÖÅÍÒÐÛ: Àïïàðàò Aquacom ðåêîìåíäóåòñÿ ïðèìåíÿòü è â îæîãîâûõ îòäåëåíèÿõ, ãäå âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ðàíåâûõ ïîâåðõíîñòåé óâåëè÷èâàåòñÿ â ðàçû. Äîêàçàíî, ÷òî, ïðîíèêàÿ ÷åðåç êîæíûå ïîêðîâû, èîíû ñåðåáðà ïîâûøàþò ìåñòíûé èììóíèòåò è îêàçûâàþò âûðàæåííîå áàêòåðèöèäíîå è ìîùíîå àíòèñåïòè÷åñêîå äåéñòâèå íà ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü.

49

ДЕЗИНФЕКЦИЯ

ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß: Ãëàâíûé âðà÷ ãîðîäñêîé ïîëèêëèíèêè ¹ 45 ã. Ìîñêâû Þ.À. Äàíèëîâ, ä.ì.í., ïðîôåññîð, îòìåòèë, ÷òî ïî èòîãàì êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé â ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ îòäåëåíèÿõ óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ðàáîòå Aquacom óäàåòñÿ äîñòè÷ü äîïîëíèòåëüíîãî (ê äåçèíôåêöèè è êâàðöåâàíèþ) ñíèæåíèÿ ìèêðîáíîé îáñåìåíåííîñòè âîçäóõà â ïîìåùåíèè. Òàêæå ïîëîæèòåëüíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ è òî, ÷òî (â îòëè÷èå îò êâàðöåâàíèÿ) â ïîìåùåíèè, ãäå ðàáîòàåò àïïàðàò, ëþäÿì ìîæíî íàõîäèòüñÿ. Àïïàðàò ïðè ýòîì îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíîå âîçäåéñòâèå íà ðàáîòàþùèõ ñîòðóäíèêîâ. ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈß: Îãðîìíîå çíà÷åíèå äåéñòâèå Aquacom èìååò ïðè ëå÷åíèè àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Ïðè èñïîëüçîâàíèè Aquacom ñíèæàåòñÿ ðèñê îñëîæíåíèé ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãèè, âîçíèêíîâåíèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû. Êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ, ïðîâåäåííûå â ðÿäå ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé, ïîäòâåðäèëè çàìåòíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ (ñíèæåíèå ÷àñòîòû ïðèñòóïîâ), íàõîäÿùèõñÿ â ïîìåùåíèè, ãäå îñóùåñòâëÿëîñü îáîãàùåíèå âîçäóõà èîíàìè ñåðåáðà. Ýòî îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ñåðåáðî ÿâëÿåòñÿ ìîùíûì àíòèñåïòèêîì è ïîìèìî áàêòåðèöèäíûõ ñâîéñòâ åìó ïðèñóùè åùå è âûðàæåííûå ïðîòèâîãðèáêîâûå, àíòèñåïòè÷åñêèå, îáåççàðàæèâàþùèå ñâîéñòâà. Êëèíè÷åñêèìè èñïûòàíèÿìè äîêàçàíî, ÷òî èîííîå ñåðåáðî ÿâëÿåòñÿ ñèëüíåéøèì ïðîôèëàêòè÷åñêèì ñðåäñòâîì ïðè ìíîãèõ çàáîëåâàíèÿõ è ñïîñîáñòâóåò óêðåïëåíèþ êàê ìåñòíîãî, òàê è îáùåãî èììóíèòåòà. ÏÅÄÈÀÒÐÈß: Èñïîëüçîâàíèå Aquacom â äåòñêîì ñàäó, øêîëå, ïåðèíàòàëüíîì öåíòðå çíà÷èòåëüíî ñíèæàåò ñòàòèñòèêó äåòñêîé çàáîëåâàåìîñòè, îñîáåííî â îñåííå-çèìíèé ïåðèîä, êîãäà âåëèêà âåðîÿòíîñòü èíôèöèðîâàíèÿ ãðèïïîì è ÎÐÂÈ. Ïî ðåêîìåíäàöèè ÑàíÏèÍ, âëàæíîñòü â ïîìåùåíèè, ãäå íàõîäÿòñÿ äåòè, äîëæíà áûòü

www.ms-mag.ru

íå íèæå 40-60%. Åñëè óðîâåíü ìåíüøå, ýòî ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ñîïðîòèâëÿåìîñòè äåòñêîãî îðãàíèçìà è âåäåò ê ÷àñòûì çàáîëåâàíèÿì.  ÏÅÐÈÍÀÒÀËÜÍÛÕ ÖÅÍÒÐÀÕ: Aquacom íîðìàëèçóåò óðîâåíü âëàæíîñòè, êîòîðûé îñîáåííî âàæåí äëÿ ìàëåíüêèõ è ãðóäíûõ äåòåé, òàê êàê â ïåðâûå ìåñÿöû æèçíè ó íèõ î÷åíü íåæíàÿ è ÷óâñòâèòåëüíàÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà è íîñà.  óñëîâèÿõ èçëèøíåé ñóõîñòè óâåëè÷èâàåòñÿ âîñïðèèì÷èâîñòü äåòñêîãî îðãàíèçìà ê ðàçëè÷íûì ðåñïèðàòîðíûì è õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì, îñëàáåâàåò èììóíèòåò è â ñâÿçè ñ ýòèì ïîÿâëÿþòñÿ ïðîáëåìû. Ïåðåñûõàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ïðèâîäèò ê èñòîí÷åíèþ è èõ ðàçðûâó, ÷òî îáëåã÷àåò ïðîíèêíîâåíèÿ â îðãàíèçì ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, òàêèõ êàê âèðóñû ãðèïïà è ÎÐÂÈ. Îïòèìàëüíûé óðîâåíü âëàæíîñòè ïîìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ìíîãèå çàáîëåâàíèÿ ìàëûøà èëè èñêëþ÷èò äëèòåëüíîå òå÷åíèå åãî áîëåçíè.  ØÊÎËÀÕ Aquacom íîðìàëèçóåò íå òîëüêî óðîâåíü âëàæíîñòè âîçäóõà, íî è óðîâåíü èîíèçàöèè â ïîìåùåíèÿõ, îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ êîìïüþòåðíûõ êëàññîâ. Ïðè ðàáîòàþùèõ TV è ìîíèòîðàõ êîìïüþòåðîâ îáðàçóåòñÿ èçáûòîê ïîëîæèòåëüíî çàðÿæåííûõ àýðîèîíîâ êèñëîðîäà, íåãàòèâíî âëèÿþùèõ íà ñàìî÷óâñòâèå è çäîðîâüå äåòåé. Àïïàðàò Aquacom ýôôåêòèâíî íåéòðàëèçóåò ïîëîæèòåëüíî çàðÿæåííûå àýðîèîíû êèñëîðîäà è ñíèæàåò óðîâåíü èõ íàïðÿæåííîñòè. Ïðè ýòîì îáåñïå÷èâàåòñÿ íåîáõîäèìûé è îïòèìàëüíûé äëÿ ðåáåíêà óðîâåíü èîíèçàöèè â ïîìåùåíèè.  ÄÅÒÑÊÈÕ ÑÀÄÀÕ Â ñàäó ðåáåíîê ñòàëêèâàåòñÿ ñ íîâûìè âèðóñàìè. Íàõîæäåíèå â áîëüøîì êîëëåêòèâå íåèçáåæíî ïðèâîäèò ê ÷àñòûì áîëåçíÿì ìàëûøåé. Ïîýòîìó ñåãîäíÿøíÿÿ òèïè÷íàÿ ñòàòèñòèêà äåòåé, òîëüêî íà÷àâøèõ ïîñåùàòü äåòñêèé ñàä: íåäåëÿ â äåòñêîì ñàäó – íåäåëÿ íà áîëüíè÷íîì.

номер 2 (7) / март / 2013

Ìåäèöèíñêàÿ ñòàòèñòèêà ñâèäåòåëüñòâóåò, ÷òî â ïîñëåäíåå âðåìÿ ó áîëüøèíñòâà äåòåé íàáëþäàåòñÿ îñëàáëåííûé ìåñòíûé èììóíèòåò, è ýòî ïðèâîäèò ê ÷àñòûì ïðîñòóäíûì çàáîëåâàíèÿì, ïëîõîé àäàïòàöèè ðåáåíêà â øêîëå è äåòñêîì ñàäó, à òàêæå ê îáùåé îñëàáëåííîñòè îðãàíèçìà. Áîëüøèíñòâî äåòåé ýìîöèîíàëüíî ëàáèëüíû, è òðàäèöèîííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ËÎÐ-îðãàíîâ, îñîáåííî ó ÷àñòî è äëèòåëüíî áîëåþùèõ äåòåé, âûçûâàþò ñòðåññ. Èððèãàöèîííàÿ (ýëèìèíàöèîííàÿ) òåðàïèÿ àïïàðàòîì Aquacom – ìåòîä íåñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, ãðèïïà è ÎÐÂÈ, íå âûçûâàþùèé ó äåòåé áîëåâûõ îùóùåíèé, ñòðàõà è íåîáõîäèìîñòè ïðèìåíåíèÿ àíåñòåòèêîâ. Ïîëíîñòüþ îãðàæäàòü äåòåé îò ïðîñòóä íå òîëüêî íåâîçìîæíî, íî è íå íóæíî. Áëàãîäàðÿ ïåðåíåñåííûì ÎÐÂÈ ïîñòåïåííî ôîðìèðóåòñÿ èììóíèòåò ðåáåíêà, åãî íåâîñïðèèì÷èâîñòü ê áîëåå òÿæåëûì âèðóñíûì èíôåêöèÿì â áóäóùåì. Íî âàæíî, ÷òîáû âîçìîæíûå áîëåçíè ïðîòåêàëè ñðàâíèòåëüíî ëåãêî, áåç îñëîæíåíèé è íå áûëè ÷àñòûìè.  ýòîì è çàêëþ÷àåòñÿ îäíà èç ãëàâíûõ çàäà÷ èñïîëüçîâàíèÿ êëèìàòè÷åñêîãî êîìïëåêñà Aquacom. Áàêòåðèöèäíûé óâëàæíèòåëü-èîíèçàòîð âîçäóõà Aquacom – èçäåëèå ìåäèöèíñêîé òåõíèêè äëÿ ïðîôåññèîíàëüíîãî è áûòîâîãî ïðèìåíåíèÿ, ðåêîìåíäîâàí Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ (Ðåãèñòðàöèîííîå óäîñòîâåðåíèå Ðîñçäðàâíàäçîðà ÐÔ ¹ ÔÑÐ 2009/05119 îò 22.06.2009). Ñ Aquacom Âû ñîçäàäèòå çäîðîâûé êëèìàò ñåáå è ñâîèì äåòÿì!

ÇÀÎ ÍÏÎ «Êèíåòèêà» ã. Ìîñêâà, òåë. (495) 798-6166 www.aqua-com.ru

СКОРО! WWW.MS-MAG.RU 50

СТОМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Íåïðàâèëüíûé ïðèêóñ ïðèâîäèò ê èñêðèâëåíèþ ïîçâîíî÷íèêà Çäîðîâüå çóáîâ è ñïèíû ñâÿçàíî. Ýòîé îáëàñòüþ ìåäèöèíû çàíèìàåòñÿ íåéðîìûøå÷íàÿ ñòîìàòîëîãèÿ. Ïî ñëîâàì äîêòîðà Àìèðàíà Ëåñãèøâèëè, ïîêà òàêîé ñïåöèàëüíîñòè íåò â ðàñïèñàíèÿõ ðîññèéñêèõ ìåäâóçîâ, õîòÿ íà Çàïàäå îíà ðàçâèâàåòñÿ óæå 5-6 ëåò. Íà÷àëî ïîëîæèëè ýêñïåðèìåíòû ñ ãðûçóíàìè. Ó÷åíûå ïîñòàâèëè æèâîòíûì ïëîìáû è çàâûñèëè ïðèêóñ íà ïîëòîðà ìèëëèìåòðà ñ îäíîé ñòîðîíû. ×åðåç ïîëòîðû íåäåëè áûëî çàôèêñèðîâàíî èñêðèâëåíèå ïîçâîíî÷íèêà. Âîçâðàùåíèå ïðàâèëüíîãî ïðèêóñà ðåøèëî ïðîáëåìó ñ èñêðèâëåíèåì. Ïîýòîìó íå èñêëþ÷åíî, ÷òî çà áîëÿìè â ñïèíå ìîãóò ñêðûâàòüñÿ ïðîáëåìû ñ çóáàìè. «Ïðåæäå ÷åì ïîñàäèòü ïàöèåíòà â ñòîìàòîëîãè÷åñêîå êðåñëî, ìû ñìîòðèì íà åãî îñàíêó, ïîëîæåíèå ãîëîâû, êîòîðàÿ, êñòàòè, âåñèò îêîëî 5-6 êèëîãðàììîâ. Åñëè ïîëîæåíèå ãîëîâû ñìåùàåòñÿ îò íîðìû íà 2-5 ñàíòèìåòðîâ, íàãðóçêà íà ïîçâîíî÷íèê óâåëè÷èâàåòñÿ íà 5 êèëîãðàììîâ, ïðîâîöèðóÿ èñêðèâëåíèå. Ïðàâèëüíîå ïîëîæåíèå íàïðÿìóþ çàâèñèò îò ïðèêóñà. Äàæå ïëîõî ïîñòàâëåííàÿ ïëîìáà ìîæåò ïðèâåñòè ê ñìåùåíèþ ÷åëþñòè. Ðàçâèâàåòñÿ äèñáàëàíñ 136 æåâàòåëüíûõ ìûøö, îòâå÷àþùèõ çà ïîëîæåíèå íèæíåé ÷åëþñòè», – ïîÿñíÿåò Ëåñãèøâèëè. Âûõîä îäèí – èñïðàâëåíèå ïðèêóñà. Èíîãäà äëÿ ýòîãî òðåáóåòñÿ ëèøü ïîìåíÿòü êîðîíêè èëè ïëîìáû. Íåóäèâèòåëüíî, ÷òî ëþäè ñ íîðìàëüíûì ïðèêóñîì æèâóò íà 20% äîëüøå ëèö ñ ïàòîëîãè÷åñêèì ïðèêóñîì.  ÷àñòíîñòè, ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå áîëåçíè íåðåäêî ðàçâèâàþòñÿ ïðè ñìåùåíèè íèæíåé ÷åëþñòè íàçàä. http://www.meddaily.ru/ 51

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март //2013 2013

Коклюш — не только детская проблема. Серологическая диагностика коклюша Êîêëþø ÿâëÿåòñÿ âûñîêî êîíòàãèîçíîé áàêòåðèàëüíîé èíôåêöèåé ðåñïèðàòîðíîãî òðàêòà. Âîçáóäèòåëü çàáîëåâàíèÿ – ãðàìîòðèöàòåëüíàÿ áàêòåðèÿ Bordetella pertussis. Êîêëþø îòíîñèòñÿ ê ýíäåìè÷íûì çàáîëåâàíèÿì, îäíàêî êàæäûå 3-5 ëåò ñëó÷àþòñÿ ýïèäåìèè. Êîëè÷åñòâî ñëó÷àåâ êîêëþøà ñåðüåçíî ñîêðàòèëîñü âñëåäñòâèå ìàññîâîé âàêöèíàöèè, òåì íå ìåíåå äàæå â ñòðàíàõ ñ áîëüøèì îõâàòîì âàêöèíàöèè ðåãóëÿðíî ñëó÷àþòñÿ âñïëåñêè çàáîëåâàíèÿ. ×åðåç 10-15 ëåò ïîñëå âàêöèíàöèè èììóíèòåò îñëàáåâàåò, è ÷åëîâåê âíîâü ñòàíîâèòñÿ óÿçâèìûì ïî îòíîøåíèþ ê êîêëþøó. Íà ôîíå ìàññîâîé èììóíèçàöèè ó çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè çàáîëåâøèõ ëèö áîëåçíü ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî èëè ñ ìèíèìàëüíûìè êëèíè÷åñêèìè ïðîÿâëåíèÿìè, îñîáåííî ó äåòåé 4-6 ëåò, íå èìåþùèõ äîñòàòî÷íî âûñîêèé óðîâåíü ïîñòâàêöèíàëüíîãî èììóíèòåòà.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå ïðîòåêàåò â áîëåå ìÿãêîé ôîðìå, áåç ïðîÿâëåíèÿ êëàññè÷åñêèõ êëèíè÷åñêèõ ñòàäèé. Îíî õàðàêòåðèçóåòñÿ íåñïåöèôè÷åñêèì äëèòåëüíûì êàøëåì, ïðîäîëæàþùèìñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ íåäåëü è äàæå ìåñÿöåâ. Ïîýòîìó ïðàêòè÷åñêè íå äèàãíîñòèðóåòñÿ êîêëþø ó âçðîñëûõ, ÷òî âåðîÿòíî, ñâÿçàíî íå òîëüêî ñî ñòåðòîé êëèíèêîé è ñ îòñóòñòâèåì ëåéêîöèòîçà, íî è ñ òðàäèöèîííûì îòíîøåíèåì âðà÷åé ê êîêëþøó êàê ê èñêëþ÷èòåëüíî äåòñêîé èíôåêöèè. Ïîäðîñòêè è âçðîñëûå ïàöèåíòû ñ íå äèàãíîñòèðîâàííûì êîêëþøåì ìîãóò ñëóæèòü èñòî÷íèêîì èíôåêöèè äëÿ íå ïðèâèòûõ äåòåé. Íàèáîëåå âûñîêîìó ðèñêó òÿæåëîãî çàáîëåâàíèÿ ïîäâåðãàþòñÿ äåòè, êîòîðûå åùå ñëèøêîì ìàëû äëÿ òîãî, ÷òîáû ïîëó÷èòü ïîëíóþ âàêöèíàöèþ è òå, êòî åùå íå çàâåðøèë ñåðèþ ïåðâè÷íîé âàêöèíàöèè. Ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà êîêëþøà âêëþ÷àåò â ñåáÿ ïðÿìûå ìåòîäû (âûäåëåíèå êóëüòóðû âîçáóäèòåëÿ, ÏÖÐ, èììóíîôëóîðåñöåíòíûé ìåòîä) è íåïðÿìûå ñåðîëîãè÷åñêèå òåñòû. Ñ ïîìîùüþ ïðÿìûõ ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè âîçáóäèòåëü ìîæåò áûòü óñïåøíî âûÿâëåí òîëüêî â òå÷åíèå ïåðâûõ äâóõ-òðåõ íåäåëü ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ èíôåêöèè. Ïîâûøåííûå óðîâíè ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë ê êîêëþøíîìó òîêñèíó (ÊÒ) è ôèëàìåíòîçíîìó ãåìàããëþòèíèíó (ÔÃÀ) ñ÷èòàþòñÿ î÷åíü ÷óâñòâèòåëüíûìè ñåðîëîãè÷åñêèìè ìàðêåðàìè äëÿ äèàãíîñòèêè êîêëþøà ó âçðîñëûõ è íå ïðèâèòûõ äåòåé.

52

Äîñòàòî÷íî ÷àñòî äèàãíîç «êîêëþø» íå ðàññìàòðèâàåòñÿ â òå÷åíèå ïåðèîäà, âî âðåìÿ êîòîðîãî åùå âîçìîæíî ïðÿìîå âûÿâëåíèå âîçáóäèòåëÿ. Ïîýòîìó, äëÿ óñòàíîâëåíèÿ òî÷íîãî äèàãíîçà íåîáõîäèìî îïðåäåëåíèå ðîñòà òèòðà àíòèòåë ê Bordetella pertussis ìåæäó îñòðîé ôàçîé çàáîëåâàíèÿ (ò.å. â ñûâîðîòêå, ïîëó÷åííîé â òå÷åíèå ïåðâîé íåäåëè ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ) è ôàçîé êîíâàëåñöåíöèè (â ñûâîðîòêå, îòîáðàííîé 4-6 íåäåëü ñïóñòÿ).  êà÷åñòâå àëüòåðíàòèâû äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ äèàãíîçà ìîæíî èñïîëüçîâàòü îïðåäåëåíèå òèòðà àíòèòåë â åäèíè÷íîì îáðàçöå ñûâîðîòêè, ïîëó÷åííîé, ïî êðàéíåé ìåðå, ÷åðåç òðè íåäåëè (ïðåâûøàåò äèàãíîñòè÷åñêèé cut off óðîâåíü IgG àíòèòåë ê êîêëþøíîìó òîêñèíó èëè äðóãîìó àíòèãåíó).  ïåðâîå âðåìÿ ïîñëå ïðîÿâëåíèÿ ñèìïòîìîâ (êîãäà êàøåëü ïðîäîëæàåòñÿ äî òðåõ íåäåëü) äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà èñïîëüçóþò ïðÿìûå ìåòîäû (âûäåëåíèå êóëüòóðû, ÏÖÐ); åñëè êàøåëü ïðîäîëæàåòñÿ òðè-÷åòûðå íåäåëè öåëåñîîáðàçíî îäíîâðåìåííîå èñïîëüçîâàíèå ÏÖÐ è ñåðîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ (èììóíîôåðìåíòíûé àíàëèç); ïî ïðîøåñòâèè ÷åòûðåõ íåäåëü êàøëÿ äèàãíîç ìîæíî óñòàíîâèòü òîëüêî ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà (ÈÔÀ). Âûäåëåíèå êóëüòóðû âîçáóäèòåëÿ ÿâëÿåòñÿ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì» è íåîáõîäèìî äëÿ âûÿâëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì è ìîëåêóëÿðíîãî òèïèðîâàíèÿ. Ýòîò ìåòîä îáëàäàåò 100% ñïåöèôè÷íîñòüþ, íî ïðè ýòîì èìååò íèçêóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü. ×óâñòâèòåëüíîñòü âàðüèðóåò îò 70% (ìàêñèìàëüíàÿ, íà ðàííåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ ó íåâàêöèíèðîâàííûõ äåòåé) äî ìåíåå 5% (ó ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ). Ìàêñèìàëüíàÿ âåðîÿòíîñòü âûäåëåíèÿ âîçáóäèòåëÿ – â ïåðâûå äâå íåäåëè ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êàøëÿ. ×óâñòâèòåëüíîñòü ñíèæàåòñÿ ïðè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, çàáîðå ìàòåðèàëà ïîçäíåå ïåðâûõ òð¸õ íåäåëü çàáîëåâàíèÿ è ïðè íàëè÷èè èììóíèòåòà.  îòëè÷èå îò êóëüòóðàëüíîãî ìåòîäà, ÏÖÐ ïîçâîëÿåò èäåíòèôèöèðîâàòü ýòèîëîãè÷åñêè çíà÷èìûé ìèêðîîðãàíèçì äàæå â òîì ñëó÷àå, êîãäà â áèîëîãè÷åñêîì ìàòåðèàëå èìåþòñÿ òîëüêî ì¸ðòâûå áàêòåðèè. Ïðîâåäåíèå ÏÖÐ-äèàãíîñòèêè öåëåñîîáðàçíî òîëüêî ó ïàöèåíòîâ ñ òèïè÷íûìè ñèìïòîìàìè êîêëþøà (ïåðâûå òðè íåäåëè ñ ìîìåíòà

íà÷àëà êàøëÿ). ÏÖÐ-äèàãíîñòèêà ïîñëå, ïî ìåíüøåé ìåðå, 5-äíåâíîãî êóðñà àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ ëîæíî-îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè.  ïðîöåññå ïðîâåäåíèÿ ÏÖÐ-äèàãíîñòèêè íåîáõîäèìî ìàêñèìàëüíî èñêëþ÷èòü âåðîÿòíîñòü êîíòàìèíàöèè áèîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà ìîëåêóëàìè ÄÍÊ B. pertussis. Ïîñëå ïåðâè÷íîé èíôåêöèè Bordetella pertussis IgG àíòèòåëà ïîÿâëÿþòñÿ íå ðàíåå ÷åì ÷åðåç 2-3 íåäåëè ïîñëå íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, èõ òèòð äîñòèãàåò ïèêà ïðèáëèçèòåëüíî ê 8 íåäåëå. IgA àíòèòåëà ìîãóò îïðåäåëÿòüñÿ óæå ÷åðåç 1-2 íåäåëè. Ïðè èíôåêöèè íà ðàííåé ñòàäèè ìîãóò âûÿâëÿòüñÿ òîëüêî IgA àíòèòåëà. Òîãäà êàê IgA àíòèòåëà î÷åíü ÷àñòî íå îïðåäåëÿþòñÿ ïîçäíåå ÷åì ÷åðåç 6 ìåñÿöåâ ïîñëå èíôåêöèè, IgG àíòèòåëà ìîãóò ïåðñèñòèðîâàòü ãîäàìè. Èçîëèðîâàííîå âûÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ IgG àíòèòåë ñîãëàñóåòñÿ ñ ïðåäøåñòâóþùåé èíôåêöèåé èëè ñ âàêöèíàöèåé. Òàê êàê IgA îáû÷íî íå ïðîäóöèðóþòñÿ ïîñëå âàêöèíàöèè, âûÿâëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ IgA àíòèòåë ãîâîðèò î íåäàâíåé èíôåêöèè. Îäíàêî íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ó äåòåé â âîçðàñòå äî 6 ìåñÿöåâ IgA âûÿâëÿþòñÿ î÷åíü ðåäêî è â íèçêèõ êîíöåíòðàöèÿõ. Àíòèòåëà ê B. pertussis ÷àñòî âûÿâëÿþò ó ïîäðîñòêîâ è âçðîñëûõ, ïðåäïîëîæèòåëüíî ýòî âûçâàíî ïîâòîðÿþùåéñÿ ñóáêëèíè÷åñêîé èíôåêöèåé. Îïðåäåëåíèå IgM-àíòèòåë îñîáåííî ïîëåçíî äëÿ äèàãíîñòèêè ó ìàëåíüêèõ äåòåé, ó êîòîðûõ IgA-îòêëèê çà÷àñòóþ ñíèæåí, èëè îòñóòñòâóåò. Ïîâûøåííûå óðîâíè àíòèòåë ê ÊÒ è ÔÃA – ÷óâñòâèòåëüíûå ñåðîëîãè÷åñêèå ìàðêåðû äëÿ äèàãíîñòèêè êîêëþøà ó âçðîñëûõ è íå âàêöèíèðîâàííûõ äåòåé. Óñëîâèåì îïðåäåëåíèÿ èíôåêöèè êîêëþøà ó íå âàêöèíèðîâàííûõ äåòåé, ïðèíÿòûì ÂÎÇ, ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå óðîâíÿ àíòèòåë, ëþáîãî èç äâóõ êëàññîâ èììóíîãëîáóëèíîâ, IgG èëè IgA, ê îäíîìó èëè íåñêîëüêèì àíòèãåíàì. (WHO/V&B/03.01). Ó âàêöèíèðîâàííûõ äåòåé îäíà ñåðîëîãè÷å-

Ðèñ. 1. Ñõåìà ñòðèïà recomLine Bordetella pertussis IgG, IgA

1 С

i

d

ll

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

www.ms-mag.ru

Информация для заказа

Кат.№

Производитель

Наименование, количество/упаковка

A-231

Savyon (Израиль)

IgG-антитела к Bordetella pertussis (полуколичественно) методом иммуноферментного анализа, 96 определений

A-233

Savyon (Израиль)

IgA/IgM-антитела к Bordetella pertussis (качественно) методом иммуноферментного анализа, 96 определений

481-5772

Mikrogen (Германия)

recomLine IgG-антитела к Bordetella pertussis методом иммуноблота, 20 определений

481-5773

Mikrogen (Германия)

recomLine IgA-антитела к Bordetella pertussis методом иммуноблота, 20 определений

ñêàÿ ïðîáà ìîæåò áûòü äèàãíîñòè÷åñêè çíà÷èìîé ïðè êîêëþøå. Ïðè íàëè÷èè òèïè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñåðîëîãè÷åñêèé àíàëèç ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç, à ïðè ñòåðòûõ è àòèïè÷íûõ ôîðìàõ èíôåêöèè ýòîò ìåòîä ìîæåò îêàçàòüñÿ ðåøàþùèì ïðè âûÿâëåíèè çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ îïòèìàëüíîé ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè êîêëþøà ó äåòåé äîëæíû îäíîâðåìåííî èñïîëüçîâàòüñÿ äâà ìåòîäà èññëåäîâàíèÿ: ïîñåâ ìàòåðèàëà èç íîñîãëîòêè (èëè ÏÖÐäèàãíîñòèêà) è îïðåäåëåíèå óðîâíÿ ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë êëàññà G, A è Ì ê òîêñèíàì (ÊÒ è ÔÃÀ) ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà.

Ïðè íàëè÷èè òèïè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÈÔÀ ïîçâîëÿåò ïîäòâåðäèòü äèàãíîç, à ïðè ñòåðòûõ è àòèïè÷íûõ ôîðìàõ èíôåêöèè ýòîò ìåòîä ìîæåò îêàçàòüñÿ ðåøàþùèì ïðè âûÿâëåíèè çàáîëåâàíèÿ. Ìåòîä èììóíîáëîòà äàåò âîçìîæíîñòü ïðîÿñíèòü ïîãðàíè÷íûå ðåçóëüòàòû è ïîäòâåðäèòü ïîëîæèòåëüíûå ðåçóëüòàòû, ïîëó÷åííûå ìåòîäîì ÈÔÀ.  ìåòîäå recomLine Bordetella pertussis IgG, IgA èñïîëüçîâàíû ðàçëè÷íûå èììóíîäîìèíàíòíûå àíòèãåíû. Êðîìå ÔÃÀ, íà ñòðèïå recomLine ñîðáèðîâàí ÊÒ Bordetella pertussis, â äâóõ êîíöåíòðàöèÿõ. Åñëè ñûâîðîòêà ñ ïîëîæèòåëüíîé IgG ðåàêöèåé äëÿ áåíäà PT-100 (ñòàíäàðòèçîâàí ïî ñòàíäàðòó ÂÎÇ), òî

номер 2 (7) / март / 2013

ýòî ãîâîðèò î òîì, ÷òî äàííûé îáðàçåö èìååò òèòð IgG âûøå 100 ÌÅä/ìë ñòàíäàðòà ÂÎÇ, ÷òî óêàçûâàåò íà îñòðóþ èíôåêöèþ (ïðè íàëè÷èè òèïè÷íûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è îòñóòñòâèè âàêöèíàöèè çà ïîñëåäíèå òðè ãîäà). Òàêèì îáðàçîì, îäèí òåñò äàåò âîçìîæíîñòü ïîëó÷èòü ïîëíîå ïðåäñòàâëåíèå î ðåàêòèâíîñòè àíòèòåë ê íàèáîëåå âàæíûì àíòèãåíàì è òàêèì îáðàçîì, îöåíèòü ïîñòâàêöèíàëüíûé ñòàòóñ, à òàêæå ïðîâîäèòü äèôôåðåíöèàëüíóþ äèàãíîñòèêó èíôåêöèé, âûçâàííûõ Bordetella pertussis è Bordetella parapertussis. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ ñåðîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü èñòîðèþ áîëåçíè ïàöèåíòà, âûÿâëåííûå êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû è ðåçóëüòàòû äðóãèõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé.

ÇÀÎ ÁèîÕèìÌàê: 119992 Ìîñêâà, Ëåíèíñêèå ãîðû, ÌÃÓ Ò./Ô. (495) 647-27-40 ìíîãîêàíàëüíûé e-mail: info@biochemmack.ru; elisa@biochemmack.ru www.biochemmack.ru

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Îíè ãîòîâû âíîâü âûéòè íà ðàáîòó Ñåãîäíÿ, â ïåðâûå ñóòêè ðàáîòû äåòñêîé áîëüíèöû ïîñëå êàïèòàëüíîãî ðåìîíòà, äëÿ áûâøèõ ñîòðóäíèêîâ áûëà îðãàíèçîâàíà ýêñêóðñèÿ ïî îáíîâëåííîìó çäàíèþ. Ïî÷åòíûõ ãîñòåé âñòðåòèë ãëàâíûé âðà÷ Çàêàìñêîé äåòñêîé áîëüíèöû ñ ïåðèíàòàëüíûì öåíòðîì Ðàâèëü Áàêèðîâ. Îí îãîâîðèë, ÷òî íåñìîòðÿ íà ñòîëü ìàñøòàáíûé êàïèòàëüíûé ðåìîíò, íåïðàâèëüíî ñåé÷àñ ãîâîðèòü îá îòêðûòèè áîëüíèöû. Ýòî ëèøü çàâåðøåíèå ðåìîíòà. À îòêðûâàëè áîëüíèöó 30 ëåò íàçàä êàê ðàç òå âðà÷è, ìåäñåñòðû è ñàíèòàðêè, êòî ñåãîäíÿ â ñïèñêå ïî÷åòíûõ ãîñòåé. Ñ íîâîé ëîãèñòèêîé áîëüíèöû, ðàçìåùåíèåì îòäåëåíèé, âîçìîæíîñòÿìè ñîâðåìåííîãî ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ ãîñòåé îçíàêîìèë çàìåñòèòåëü ãëàâíîãî âðà÷à ïî ïåäèàòðè÷åñêîé ïîìîùè Íàèëü Àãèøåâ. Áûâøèå çàâåäóþùèå îòäåëåíèé, ìåäñåñòðû è ñàíèòàðêè áûëè ñèëüíî âïå÷àòëåíû è äèçàéíîì áîëüíè÷íûõ êîðèäîðîâ è ïàëàò, è óäîáñòâîì ðàçìåùåíèÿ îáîðóäîâàíèÿ, îòñóòñòâèåì ïðîâîäîâ è êàáåëåé â îïåðàöèîííûõ è ðåàíèìàöèîííûõ çàëàõ. Çàñëóæåííûå ìåäðàáîòíèêè âûñêàçàëè ñîæàëåíèå, ÷òî èì íå äîâåëîñü ðàáîòàòü â òàêèõ óñëîâèÿõ. Ïîñêîëüêó âñòðå÷à ïðîøëà â êàíóí 8 Ìàðòà, êàæäûé èç ïðèøåäøèõ ïîëó÷èë öâåòû è ïàìÿòíûé ïîäàðîê. Ñ ïðàçäíèêîì áûâøèõ ìåäðàáîòíèêîâ ïîçäðàâèëè çàìåñòèòåëü ðóêîâîäèòåëÿ Èñïîëêîìà Ãàëèíà Êàøèðèíà è ðóêîâîäèòåëü Óïðàâëåíèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ Èëüíóð Øàðàôóòäèíîâ. Ïðåññ ñëóæáà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí / http://minzdrav.tatarstan.ru 53

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

КОРОТКО И ПО ДЕЛУ

Ìèð ìîæåò îñòàòüñÿ áåç âàêöèíû îò êîêëþøà, ïðåäðåêàþò èññëåäîâàòåëè  ÑØÀ îòìå÷àåòñÿ ðîñò çàáîëåâàåìîñòè êîêëþøåì äåòåé 7-10 ëåò. Ïî ìíåíèþ ýêñïåðòîâ, áåñêëåòî÷íàÿ âàêöèíà ïåðåñòàåò ðàáîòàòü, ïèøåò «Ðåìåäèóì». Èìåííî óâåëè÷åíèå ÷èñëà çàáîëåâøèõ ñðåäè îòíîñèòåëüíî âçðîñëûõ äåòåé, à íå ñðåäè íîâîðîæäåííûõ, ãîâîðèò îá îñëàáåâàíèè ïîñòâàêöèîíàöèîííîãî èììóíèòåòà. Íà äàííûé ìîìåíò ïðèâèâêà òðîéíîé âàêöèíîé (êîêëþø, äèôòåðèÿ, ñòîëáíÿê) ïðîâîäèòñÿ â ïÿòü ýòàïîâ.  èññëåäîâàíèè ïðèíÿëè ó÷àñòèå 682 ðåáåíêà îò 4 äî 10 ëåò ñ ïîäòâåðæäåííûì èëè ïðåäïîëîæèòåëüíûì êîêëþøåì.  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âõîäèëè 2016 çäîðîâûõ äåòåé. Âûÿñíèëîñü, ÷òî òðîéíàÿ âàêöèíà ðåæå ââîäèëàñü ïåðâîé ãðóïïå (ïîëíûé 5-ñòóïåí÷àòûé êóðñ ïðîâîäèëñÿ íà 89% ðåæå). Îäíàêî ðèñê çàáîëåòü âûðàñòàë ñ óâåëè÷åíèåì âðåìåíè, ïðîøåäøåãî ïîñëå ïðèìåíåíèÿ ïîñëåäíåé ïÿòîé äîçû âàêöèíû.  òå÷åíèå ïðèìåðíî ãîäà ýôôåêòèâíîñòü ïîëíîãî êóðñà âàêöèíàöèè ðàâíÿëàñü 98,1%. ×åðåç 60 ìåñÿöåâ îíà ïàäàëà äî 71,2%. Ìåäèêè õîòÿò èçìåíèòü ïðèíÿòûé êàëåíäàðü ïðèâèâîê, ñäåëàâ èõ áîëåå ÷àñòûìè. Òàêæå åñòü íåîáõîäèìîñòü â íîâîé âàêöèíå ñ áîëåå ñòàáèëüíûì è äëèòåëüíûì èììóíèòåòîì. Êîêëþø ïîâûøåííîé ñòîéêîñòè âûçâàë âñïëåñê çàáîëåâàíèÿ â Àìåðèêå Ýïèäåìèîëîãè âûÿâèëè â Øòàòàõ ïåðâûå ñëó÷àè êîêëþøà, êîòîðûé âûçûâàåò ïàòîãåí, íå ðåàãèðóþùèé íà âàêöèíó, ðàññêàçûâàåò MSNBC. Ñåé÷àñ ìåäèêè ïûòàþòñÿ óñòàíîâèòü, ñâÿçàíî ëè ýòî ñ òåì, ÷òî ïðîøëûé ãîä ñòàë õóäøèì ïî ñòàòèñòèêå çà ïîñëåäíèå 60 ëåò. Àíàëîãè÷íûé ïàòîãåí íàõîäèëè òàêæå âî Ôðàíöèè, ßïîíèè è Ôèíëÿíäèè. Êîêëþø ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îñòðóþ èíôåêöèþ, ïåðåäàþùóþñÿ âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòåì. Îíà õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðèñòóïîîáðàçíûì ñïàçìàòè÷åñêèì êàøëåì. Êîêëþø îñîáåííî îïàñåí äëÿ äåòåé ìëàäøå äâóõ ëåò. Âíåäðåíèå âàêöèíû â 40-õ ãîäàõ ðåçêî ñîêðàòèëî ÷èñëî áîëåþùèõ, íî â áëèæàéøåå âðåìÿ âñå ìîæåò èçìåíèòüñÿ. Èçíà÷àëüíî âðà÷è ãîâîðèëè î òîì, ÷òî èìåííî âàêöèíà ïåðåñòàëà ðàáîòàòü.  ïðîøëîì ãîäó áûë âûïóùåí îò÷åò àìåðèêàíñêèõ ýêñïåðòîâ, ñâèäåòåëüñòâóþùèé î 41880 ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèÿ è 18 ñìåðòÿõ. Òåïåðü æå âñå âíèìàíèå ïðèêîâàíî ê áàêòåðèè êîêëþøà. Ôðàíöóçñêèå èññëåäîâàòåëè èç Èíñòèòóòà Ïàñòåðà ïðîòåñòèðîâàëè âàêöèíó è óñòàíîâèëè, ÷òî îíà ñíèæàëà ðèñê ðàçâèòèÿ áîëåçíè â ñâÿçè ñ íîâûì øòàììîì, íî î òîòàëüíîé çàùèòå ðå÷ü íå øëà. Íîâûé øòàìì ïîâèíåí â 14% çàáîëåâøèõ âî Ôðàíöèè. Ýòî ïîêàçàëî äåòàëüíîå èçó÷åíèå ïðîáëåìû.  ÑØÀ ñòîëü ïîäðîáíîé ïðîâåðêè íå ïðîâîäèëîñü, ïîýòîìó ñïåöèàëèñòû íå çíàþò, íàñêîëüêî ðàñïðîñòðàíåí äàííûé øòàìì. http://www.meddaily.ru/

ОТДЕЛ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМЕНИ ПАСТЕРА ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ПРОМЫШЛЕННЫЙ ВЫПУСК РАЗЛИЧНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПО СЛЕДУЮЩИМ ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ: t ɰɴɴɻɵɶɼɭɸɴɭɵɺɵʃɭ ɺɭɹɺ ɹɰɹɺɭɴʃ для диагностики: гепатита А, туберкулёза, ротавирусного гастроэнтерита, лептоспироза, куриккетсиоза t ɼɳɻɶɸɭɹɾɰɸɻʆʁɰɭ ɰɴɴɻɵɶɪɳɶɨɻɳɰɵʃ для диагностики: вирусов гриппа А (H1N1, H3N2 ), В, парагриппа I, II, III типов, аденовируса, РС-вируса, герпеса I и II типов t ɧɪɪɳʆɺɰɵɧɾɰɶɵɵʃɭ ɺɭɹɺʃ для диагностики: кори, сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза, псевдотуберкулёза, носительства Vi-антигена t ɸɭɧɲɺɰɩʃ ɬɳʇ ɶɲɸɧɹɲɰ ɴɰɲɸɶɶɸɪɧɵɰɯɴɶɩ ɰ ɰɽ ɰɬɭɵɺɰɼɰɲɧɾɰɰ окраски по Граму, по Циль-Нильсену, цитохромоксидазы (по Эрлиху и Ковачу) и др. t ɵɧɨɶɸʃ ɹɸɭɬ ɰ ɸɭɧɲɺɰɩɶɩ ɬɳʇ ɻɹɲɶɸɭɵɵɶɱ ɴɰɲɸɶɶɨʂʈɴɵɶɱ ɨɰɶɽɰɴɰɿɭɹɲɶɱ ɰɬɭɵɺɰɼɰɲɧɾɰɰ ɴɰɲɸɶɶɸɪɧɵɰɯɴɶɩ индола, триптофандезаминазы и фенилаланиндезаминазы, уреазы, лизиндекарбоксилазы, аргининдегидролазы, оринитиндекарбоксилазы, ацетоина, глюкозы (ферментация и окисление), сахаров, углеводов, сероводорода, нитратредуктазы, цитрата натрия, ацетата натрия, липазы, желатиназной активности, эскулина, бета-лактамазы t ɹɭɳɭɲɺɰɩɵʃɭ ɹɸɭɬʃ ɬɶɨɧɩɲɰ ɰ ɺɭɹɺ ɹɰɹɺɭɴʃ ɬɳʇ ɩʃɬɭɳɭɵɰʇ ɰɬɭɵɺɰɼɰɲɧɾɰɰ ɰ ɶɷɸɭɬɭɳɭɵɰʇ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ следующих микроорганизмов: микоплазм, уреаплазм, синегнойной палочки, бактерий родов протеус, провиденция, морганелла, клебсиелл, влагалищных трихомонад, гонококка, кишечного иерсиниоза, грибов рода Candida t ɬɰɹɲɰ ɹ ɷɸɶɺɰɩɶɴɰɲɸɶɨɵʃɴɰ ɷɸɶɺɰɩɶɪɸɰɨɲɶɩʃɴɰ ɰ ɰɵɬɰɲɧɺɶɸɵʃɴɰ ɷɸɭɷɧɸɧɺɧɴɰ более 70 наименований

БОЛЕЕ ПОДРОБНО ОЗНАКОМИТЬСЯ С НАШЕЙ ПРОДУКЦИЕЙ ВЫ МОЖЕТЕ НА САЙТЕ

www.dntpasteur.ru

197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, д.14 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Отдел Новых Технологий (812) 313-69-88, 313-69-89, dntpasteur@yandex.ru 54

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Конференция «День инфекциониста»

Çà èíôîðìàöèåé î ïðåäñòîÿùåì ìåðîïðèÿòèè ìû îáðàòèëèñü ê ãëàâíîìó âíåøòàòíîìó ñïåöèàëèñòó-ýêñïåðòó ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÒ, êàíäèäàòó ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíòó êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé ÊÃÌÓ Èðèíå Ýäóàðäîâíå Êðàâ÷åíêî.

- ýòîì ãîäó â ðàìêàõ ñîâåùàíèÿ «Äåíü èíôåêöèîíèñòà» ìû õîòèì îçâó÷èòü ïðîáëåìû, ñòîÿùèå ïåðåä èíôåêöèîííîé ñëóæáîé ðåñïóáëèêè è îáñóäèòü ïåðñïåêòèâû ðàçâèòèÿ ñëóæáû. Ñîâåùàíèå áóäåò ïðîõîäèòü ïîä ïðåäñåäàòåëüñòâîì çàìåñòèòåëÿ ìèíèñòðà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÌÇ ÐÒ Îñèïîâà Ñ.À., êîòîðûé â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè ÿâëÿëñÿ ãëàâíûì âíåøòàòíûì ñïåöèàëèñòîì ïî èíôåêöèîííûì áîëåçíÿì ÌÇ ÐÒ è î÷åíü õîðî-

øî çíàåò ñîñòîÿíèå èíôåêöèîííîé ñëóæáû.  2012 ã. ñîñòîÿëàñü êîëëåãèÿ ÌÇ ÐÒ «Î ñîñòîÿíèè èíôåêöèîííîé ñëóæáû â Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí», èìåþùàÿ áîëüøîå çíà÷åíèå äëÿ ñëóæáû. Ñîîòâåòñòâåííî ìîé äîêëàä áóäåò ïîñâÿùåí àíàëèçó ñîñòîÿíèÿ è ñòðàòåãèè ðàçâèòèÿ èíôåêöèîííîé ñëóæáû Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Äàëåå ñëîâî âîçüìóò âåäóùèå ñïåöèàëèñòû â îáëàñòè èíôåêöèîííîé ïàòîëîãèè, ðàáîòàþùèå íà ñàìûõ ðàçëè÷íûõ óðîâíÿõ.  ÷àñòíîñòè äîêëàä ãëàâíîãî âðà÷à ÃÀÓÇ ÐÊÈÁ Â.À.Ñàìàòîâà, áóäåò ïîñâÿùåí îðãàíèçàöèè ëå÷åíèÿ èíôåêöèîííûõ áîëüíûõ â Ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé èíôåêöèîííîé áîëüíèöå èì. ïðîô. À.Ô.Àãàôîíîâà, êîòîðàÿ íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê öåíòð èíôîðìàöèîííîé ïàòîëîãèè ðåñïóáëèêè. Âûñòóïëåíèå ãëàâíîãî âðà÷à ÃÀÓÇ «ÐÖÏÁ ÑÏÈÄ è ÈÇ ÌÇ ÐÒ» Í.È.Ãàëèóëëèíà áóäåò ïîñâÿùåíî ðàçâèòèþ ïðèîðèòåòíîãî íàïðàâëåíèÿ – ñèñòåìû ìåíåäæìåíòà êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì ÂÈ×-èíôåêöèåé. Ýòî íîâîå íàïðàâëåíèå, êîòîðîå ïîëó÷èëî ðàçâèòèå íà áàçå äàííîãî öåíòðà, è ìû õîòèì, èñõîäÿ èç èìåþùåãîñÿ îïûòà, òðàíñôîðìèðîâàòü ðàçâèòèå ýòîãî íàïðàâëåíèÿ íà âñþ èíôåêöèîííóþ ñëóæáó. Ïðîáëåìû è äîñòèæåíèÿ â ðàáîòå èíôåêöèîííîé ñëóæáû íà óðîâíå ìóíèöèïàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ áóäóò ïðåäñòàâëåíû â äîêëàäå âðà÷à-èíôåêöèîíèñòà Çàèíñêîãî ðàéîíà À.Ñ.Íàáèóëëèíà.

Àíàëèç êà÷åñòâà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè èíôåêöèîííûì áîëüíûì ñ ðàçáîðîì íåáëàãîïðèÿòíûõ èñõîäîâ çàáîëåâàíèÿ ïðåäñòàâèò â ñâîåì äîêëàäå ãëàâíûé âíåøòàòíûé ñïåöèàëèñò ïî äåòñêèì èíôåêöèÿì, ïðîôåññîð Â.À. Àíîõèí. Çàéìåò ñâîå ìåñòî è äîêëàä íà òåìó îðãàíèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì õðîíè÷åñêèìè ãåïàòèòàìè. Äàííàÿ ïðîáëåìà î÷åíü àêòóàëüíà äëÿ ÐÒ è òðåáóåò ïðèñòàëüíîãî âíèìàíèÿ è ðåøåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ðàáîòû ñîâåùàíèÿ ïëàíèðóåòñÿ ïðèíÿòèå ðåçîëþöèè ïî ñòðàòåãèè ðàçâèòèè èíôåêöèîííîé ñëóæáû íà áëèæàéøåå áóäóùåå.  ðàáîòå ñîâåùàíèå ïðèìóò ó÷àñòèå âðà÷èèíôåêöèîíèñòû è ýïèäåìèîëîãè Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Äàííîå ñîâåùàíèå ìû ïëàíèðóåì ïðîâåñòè â ðàìêàõ áîëüøîé ðåñïóáëèêàíñêîé êîíôåðåíöèè íà òåìó: «Èíôåêöèè è ñîìàòè÷åñêàÿ ïàòîëîãèÿ», êîòîðàÿ ñîñòîèòñÿ 24-25 ìàÿ 2013ã.  ðàìêàõ êîíôåðåíöèè ñîñòîÿòñÿ òåìàòè÷åñêèå ñèìïîçèóìû, íà êîòîðûõ áóäóò ïðåäñòàâëåíû äîêëàäû âðà÷åé-èíôåêöèîíèñòîâ, òåðàïåâòîâ, ïåäèàòðîâ, íåâðîëîãîâ, è ò.ä., ïîñâÿùåííûå çàáîëåâàíèÿì èíôåêöèîííîãî ãåíåçà.  ýòîì ïëàíå âàæåí íå òîëüêî îáìåí îïûòîì, íî è îïðåäåëåííàÿ êîíñîëèäàöèÿ â ðàáîòå âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Çíà÷èìûì ñîáûòèåì êîíôåðåíöèè ÿâëÿåòñÿ 80-ëåòèå êàôåäðû äåòñêèõ èíôåêöèé Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà.

ДОСТУПНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОТ СПЕЦИАЛИСТОВ СО ВСЕГО МИРА

+7 (927) 408-50-64, тел/факс: +7 (843) 267-60-47, denis.imm@yandex.ru 55

ГИНЕКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

И.М. Кириченко, ООО «Инфамед»

Использование препарата Мирамистин® при инфекционной патологии в гинекологии. Обзор литературы  ïîñëåäíèå ãîäû âíèìàíèå ó÷åíûõ âñå áîëüøå ïðèâëåêàþò ïîâåðõíîñòíî àêòèâíûå âåùåñòâà, îáëàäàþùèå øèðîêèì àíòèìèêðîáíûì ñïåêòðîì, íå âûçûâàþùèå ðàçäðàæàþùåãî äåéñòâèÿ íà ñëèçèñòûå îáîëî÷êè è êîæó è íå òåðÿþùèå ñâîåé àêòèâíîñòè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî âðåìåíè [1, 2]. Ê èõ ÷èñëó îòíîñèòñÿ ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò Ìèðàìèñòèí® – áåíçèëäèìåòèë [3-(ìèðèñòîèëàìèíî)ïðîïèë] àììîíèé õëîðèä, ìîíîãèäðàò, âûïóñêàåìûé â âèäå 0,01%-íîãî âîäíîãî ðàñòâîðà äëÿ ìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ. Ìèðàìèñòèí îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå êàòèîííûõ ïîâåðõíîñòíî àêòèâíûõ âåùåñòâ, à èìåííî ê ÷åòâåðòè÷íûì àììîíèåâûì ñîåäèíåíèÿì [3]. Ìèðàìèñòèí îáëàäàåò âûðàæåííûìè àíòèìèêðîáíûìè ñâîéñòâàìè â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ è ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé, ïàòîãåííûõ ãðèáîâ, íåêîòîðûõ âèðóñîâ è ïðîñòåéøèõ è ïîâûøàåò ÷óâñòâèòåëüíîñòü áàêòåðèé, ãðèáîâ è ïðîñòåéøèõ ê äåéñòâèþ àíòèáèîòèêîâ [4-6]. Ñèíåðãèçì äåéñòâèÿ Ìèðàìèñòèíà ñ àíòèáèîòèêàìè è äðóãèìè ïðåïàðàòàìè ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü äëèòåëüíîñòü è çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè. Ïðåïàðàò äåéñòâóåò èçáèðàòåëüíî, ò.å. ýôôåêòèâíî äåéñòâóåò íà ïàòîãåííûå ìèêðîîðãàíèçìû è íå îêàçûâàåò ïîâðåæäàþùåãî äåéñòâèÿ íà ñëèçèñòûå îáîëî÷êè è êîæíûå ïîêðîâû ÷åëîâåêà [7, 8]. Ïðè ýòîì äîêàçàíà ñïîñîáíîñòü ïðåïàðàòà îêàçûâàòü äîïîëíèòåëüíûå ýôôåêòû: z ïîâûøåíèå çàùèòíûõ ðåàêöèé â ìåñòå ïðèìåíåíèÿ çà ñ÷åò àêòèâàöèè ôàãîöèòîâ; z óñèëåíèå ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè è ýïèòåëèçàöèè; z ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîå äåéñòâèå çà ñ÷åò àêòèâèçàöèè ôèáðèíîëèçà â î÷àãå âîñïàëåíèÿ. Ìíîãîãðàííûå èññëåäîâàíèÿ Ìèðàìèñòèíà áûëè ïðîâåäåíû â âåäóùèõ ëàáîðàòîðèÿõ Ðîññèè, Øâåöèè è Ãåðìàíèè. Ïðåïàðàò îêàçûâàåò âûðàæåííîå áàêòåðèöèäíîå äåéñòâèå â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ è ãðàìîòðèöàòåëüíûõ áàêòåðèé, àýðîáíûõ è àíàýðîáíûõ áàêòåðèé, ñïîðîîáðàçóþùèõ è àñïîðîãåííûõ

áàêòåðèé, â âèäå ìîíîêóëüòóð è ìèêðîáíûõ àññîöèàöèé [9]. Ýêñïåðèìåíòàëüíûìè è êëèíè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè äîêàçàíî, ÷òî Ìèðàìèñòèí îêàçûâàåò íå òîëüêî áàêòåðèöèäíîå, íî è âûðàæåííîå ôóíãèöèäíîå äåéñòâèå. ×óâñòâèòåëüíû ê íåìó àñêîìèöåòû ðîäà Aspergillus è ðîäà Penicillium, äðîææåâûå ãðèáû (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata è ò.ä.) è äðîææåïîäîáíûå (Candida albicans, Candida krusei è ò.ä.), äåðìàòîôèòû (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Microsporum canis ò.ä.), à òàêæå äðóãèå ïàòîãåííûå ãðèáû, âêëþ÷àÿ ðåçèñòåíòíóþ ãðèáêîâóþ ìèêðîôëîðó. Ìèðàìèñòèí îáëàäàåò ïðîòèâîâèðóñíûì äåéñòâèåì, îñîáåííî àêòèâåí â îòíîøåíèè âèðóñîâ ãðèïïà, ãåðïåñà, ðåòðîâèðóñîâ (ÂÈ×), ïàðàìèêñîâèðóñîâ (êîðü, ïàðîòèò), âåòðÿíîé îñïû, ëèõîðàäêè Äåíãå, àäåíîâèðóñîâ è äð. [10, 11]. Ñðåäè âèðóñíûõ çàáîëåâàíèé ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ, îáóñëîâëåííàÿ âèðóñàìè ïðîñòîãî ãåðïåñà 1-ãî è 2-ãî òèïîâ (ÂÏÃ), çàíèìàåò îäíî èç âåäóùèõ ìåñò. Äëÿ ïðîôèëàêòèêè è òåðàïèè ÂÏÃ-èíôåêöèè ïðåäëîæåíî ìíîãî ñðåäñòâ, îäíàêî ïðåïàðàòàìè âûáîðà îñòàþòñÿ íóêëåîçèäíûå àíàëîãè (íàïðèìåð, àöèêëîâèð), îäíàêî ñ 1982 ãîäà ñòàëè ðåãèñòðèðîâàòüñÿ øòàììû ÂÏÃ, óñòîé÷èâûå ê äåéñòâèþ àöèêëîâèðà (ÀÖÂ), à çà ïîñëåäíèå 10 ëåò ÷àñòîòà âûäåëåíèÿ òàêèõ øòàììîâ ðåçêî âîçðîñëà, îñîáåííî îò èììóíî-

êîìïðîìåòèðîâàííûõ ëèö [12]. Ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, ÀÖÂ-ðåçèñòåíòíûå øòàììû ÂÏà âñòðå÷àþòñÿ â 4-14% ñëó÷àåâ ó îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ, ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ è ëèö, ïåðåíåñøèõ òðàíñïëàíòàöèþ îðãàíîâ è òêàíåé èëè ïîëó÷àþùèõ äëèòåëüíóþ èììóíîñóïðåññèâíóþ òåðàïèþ. Ìèðàìèñòèí îáëàäàåò âûðàæåííîé ïðîòèâîâèðóñíîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè ÀÖÂðåçèñòåíòíûõ øòàììîâ âèðóñà ïðîñòîãî ãåðïåñà. Ïðåïàðàò ïðîÿâëÿåò ïðÿìîå âèðóëèöèäíîå äåéñòâèå è îáëàäàåò ñïîñîáíîñòüþ òîðìîçèòü ðåïëèêàöèþ âèðóñîâ â èíôèöèðîâàííûõ êóëüòóðàõ êëåòîê, ÷òî ïðèâîäèò ê ñóùåñòâåííîìó ñíèæåíèþ òèòðîâ èíôåêöèîííîé àêòèâíîñòè ÂÏÃ.  êëèíèêå è ýêñïåðèìåíòå äîêàçàíî, ÷òî Ìèðàìèñòèí ïðîÿâëÿåò àêòèâíîñòü íà ðàííèõ ýòàïàõ èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà çà ñ÷åò ïðåäîòâðàùåíèÿ àäñîðáöèè è ïåíåòðàöèè âèðóñà â êëåòêè õîçÿèíà. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî ìåõàíèçì ïðîòèâîâèðóñíîãî äåéñòâèÿ Ìèðàìèñòèíà îòëè÷àåòñÿ îò äåéñòâèÿ ÀÖÂ, âêëþ÷åíèå Ìèðàìèñòèíà â êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ ïîçâîëÿåò íå òîëüêî ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ, íî è ñíèçèòü ðàñïðîñòðàíåííîñòü âèðóñà ñðåäè ëèö ãðóïï ðèñêà, à òàêæå ÷àñòîòó ïîÿâëåíèÿ øòàììîâ ÂÏÃ, ðåçèñòåíòíûõ ê äåéñòâèþ àöèêëîâèðà. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñîãëàñóþòñÿ ñ ðàíåå âûÿâëåííîé ïðîòèâîâèðóñíîé àêòèâíîñòüþ Ìèðàìèñòèíà â îòíîøåíèè äðóãèõ ðàçíîâèäíîñòåé âèðóñîâ [10].

Таблица 1. Минимальные концентрации, в которых различные дезинфицирующие средства инактивируют ВИЧ [13-17] Минимальная концентрация, Антимикробное средство инактивирующая вирус, % Этиловый спирт 50,00 Гипохлорит натрия 0,10 Параформальдегид 0,50 Перекись водорода 0,30 Нонидет Р40 1,00 Твин-20 Более 2,50 Хлоргексидин 0,02-0,05 Ноноксинол-9 0,05 ® 0,01 Мирамистин

57

ГИНЕКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

Таблица 2. Результаты определения трепонемо-, трихомонадо- и гонококкоцидного действия водных растворов мирамистина и бензалкония хлорида Тесткультура (к-во штаммов)

Препарат

0,01

0,008

0,007

0,006

0,005

0,004

1-3

3-7

10

-

-

-

Бензалкония хлорид

3-5

7-10

15

-

-

-

Мирамистин ®

1-3

5-10

15

-

-

-

Бензалкония хлорид

5-7

10-15

-

-

-

-

Мирамистин ®

3

3

5

15

-

-

Бензалкония хлорид

5

5

15

-

-

-

Мирамистин T. pallidum (2 штамма)

T. vaginalis (7 культур)

N. gonorrhoeae (30 штаммов)

Срок до появления признаков микробицидного действия препарата (мин.) в зависимости от его концентрации (%)

®

Примечание: «-» — отсутствие «бактерицидного» действия Îñîáî àêòóàëüíîé ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêà ÂÈ×-èíôåêöèè. Ïî äàííûì îôèöèàëüíîé ñòàòèñòèêè, â 2011 ãîäó â ìèðå çàðåãèñòðèðîâàíî îêîëî 50 ìëí ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ, â Ðîññèè ýòà öèôðà ñîñòàâëÿåò 635 òûñ., èç íèõ áîëåå 5,5 òûñ. äåòåé. Èññëåäîâàíèÿ àíòè-ÂÈ× àêòèâíîñòè Ìèðàìèñòèíà, ïðîâåäåííûå â âåäóùèõ ëàáîðàòîðèÿõ Ðîññèè, Óêðàèíû, Øâåöèè, Ãåðìàíèè ïîçâîëèëè äîêàçàòü, ÷òî â ðàáî÷èõ êîíöåíòðàöèÿõ Ìèðàìèñòèí ýôôåêòèâåí äëÿ óíè÷òîæåíèÿ âíåêëåòî÷íîãî è âíóòðèêëåòî÷íîãî ÂÈ× [13, 14]. Îí îêàçàëñÿ áîëåå àêòèâíûì ñðåäñòâîì äëÿ óíè÷òîæåíèÿ ÂÈ× ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè äåçèíôåêòàíòàìè (ñì. òàáë. 1). Ðàçðàáîòàíû ñïåöèàëüíûå óïàêîâêè, ïîçâîëÿþùèå èñïîëüçîâàòü Ìèðàìèñòèí äëÿ ïðîôèëàêòèêè ÂÈ×/ÈÏÏÏ êàê ó ìóæ÷èí, òàê è ó æåíùèí (âîäíûé ðàñòâîð â ñïåöèàëüíîì ôëàêîíå 50 ìë ñ óðîëîãè÷åñêîé íàñàäêîé). Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, à òàêæå ìíîãîëåòíèé îïûò èñïîëüçîâàíèÿ Ìèðàìèñòèíà äëÿ ïðîôèëàêòèêè ÈÏÏÏ äîêàçûâàþò íàäåæíîñòü çàùèòíîãî äåéñòâèÿ ïðè óñëîâèè ñîáëþäåíèÿ èíñòðóêöèè ïî ïðèìåíåíèþ [9]. Åùå îäíîé ïðîáëåìîé âåíåðîëîãèè ÿâëÿåòñÿ íåäîñòàòî÷íàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ õðîíè÷åñêîé è âÿëîòåêóùåé ãîíîðåè, íåãîíîðåéíûõ óðåòðèòîâ, õðîíè÷åñêîé õëàìèäèéíîé èíôåêöèè è ñìåøàííûõ óðîãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé. Ó÷èòûâàÿ îòñóòñòâèå ðåçèñòåíòíîñòè ó áîëüøèíñòâà êëèíè÷åñêèõ øòàììîâ ãîíîêîêêîâ è òðèõîìîíàä [18] è îáíàðóæåíèå ó ïðåïàðàòà èììóíîêîððèãèðóþùèõ ñâîéñòâ [19], öåëåñîîáðàçíî èñïîëüçîâàíèå ïðåïàðàòà äëÿ ëå÷åíèÿ äàííûõ ôîðì çàáîëåâàíèé [9].

58

Ìèðàìèñòèí òàêæå îáëàäàåò âûðàæåííûì ãîíîêîêêîöèäíûì äåéñòâèåì, ïðåâîñõîäÿùèì ïî àíòèãîíîêîêêîâîé àêòèâíîñòè áåíçàëêîíèÿ õëîðèä. Êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü Ìèðàìèñòèíà ïîäòâåðæäåíà äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ èíôåêöèé, ïåðåäàâàåìûõ ïîëîâûì ïóòåì, â ïåðâóþ î÷åðåäü ñèôèëèñà, ãîíîðåè è ðÿäà íåãîíîðåéíûõ çàáîëåâàíèé ìî÷åïîëîâîãî òðàêòà [20-22]. Ìèêðîáèöèäíûé ýôôåêò Ìèðàìèñòèíà â ñðàâíåíèè ñ áåíçàëêîíèÿ õëîðèäîì íà âîçáóäèòåëåé ÈÏÏÏ â ýêñïåðèìåíòå ïðåäñòàâëåí â òàáë. 2. Èç ïîëó÷åííûõ äàííûõ ñëåäóåò, ÷òî â óñëîâèÿõ ïðÿìîãî êîíòàêòà in vitro Ìèðàìèñòèí â òå÷åíèå îò 1 äî 10 ìèí. îêàçûâàåò ìèêðîáèöèäíîå äåéñòâèå â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëåé ñèôèëèñà, òðèõîìîíèàçà è ãîíîðåè. Ïî ñðàâíåíèþ ñ áåíçàëêîíèÿ õëîðèäîì Ìèðàìèñòèí îêàçûâàë áîëåå âûðàæåííîå òðåïîíåìî-, òðèõîìîíàäî- è ãîíîêîêêîöèäíîå äåéñòâèå. Ýêñïåðèìåíòàëüíî-êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì Ìèðàìèñòèíà äîñòîâåðíî âîçðàñòàåò ôóíêöèîíàëüíàÿ àêòèâíîñòü ïîëèìîðôíîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ, â òî âðåìÿ êàê â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ îíà îòñóòñòâîâàëà. Ýòî ïîäòâåðæäàåò ñòèìóëèðóþùåå âëèÿíèå èíñòèëëÿöèé Ìèðàìèñòèíà â î÷àãå âîñïàëåíèÿ íà ïîêàçàòåëè ìåñòíîãî êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, ñíèæåííîãî ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè è âÿëîòåêóùèìè óðîãåíèòàëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè [9]. Âûðàæåííûé ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò áûë ïîëó÷åí ó áîëüíûõ ñ óðîãåíèòàëüíûì õëàìèäèîçîì ñ ïðèìåíåíèåì Ìèðàìèñòèíà â êà÷åñòâå ìåñòíîé òåðàïèè. Ïðåïàðàò èñïîëüçîâàëñÿ â âèäå âëàãàëèùíûõ âàííî÷åê, òàìïîíîâ,

номер 2 (7) / март / 2013

èíñòèëëÿöèé â óðåòðó, ìî÷åâîé ïóçûðü, ìàòêó, ñìàçûâàíèÿ öåðâèêàëüíîãî êàíàëà. Ïðèìåíåíèå Ìèðàìèñòèíà ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü êóðñ àíòèáèîòèêîòåðàïèè ñ 3 íåäåëü äî 10-14 äíåé, ÷òî ñâÿçàíî ñî ñâîéñòâîì Ìèðàìèñòèíà ïîâûøàòü ïðîíèöàåìîñòü êëåòî÷íûõ ìåìáðàí è ñïîñîáñòâîâàòü ëó÷øåìó ïðîíèêíîâåíèþ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ñðåäñòâ â î÷àã âîñïàëåíèÿ. Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå Ìèðàìèñòèíà ñïîñîáñòâóåò ïîâûøåíèþ êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ, ñîêðàùåíèþ ñðîêîâ àíòèáèîòèêîòåðàïèè, à òàêæå óìåíüøåíèþ êîëè÷åñòâà ðåöèäèâîâ. Ïðåäñòàâëåííûé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò ñîêðàòèòü ÷èñëî ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ íà 60-70% [23, 24]. Ñïîñîáû ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòà è äîçû  àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè: ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ïîñëåðîäîâîé èíôåêöèè Ìèðàìèñòèí ïðèìåíÿþò â âèäå âëàãàëèùíûõ îðîøåíèé äî ðîäîâ (5-7 äíåé), â ðîäàõ ïîñëå êàæäîãî âëàãàëèùíîãî èññëåäîâàíèÿ, à â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ââîäÿò òàìïîíû, ñìî÷åííûå Ìèðàìèñòèíîì, âî âëàãàëèùå ñ ýêñïîçèöèåé 2 ÷. â òå÷åíèå 5-7 äíåé; ëå÷åíèå âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé æåíñêèõ ïîëîâûõ îðãàíîâ ïðîâîäÿò êóðñîì â òå÷åíèå äâóõ íåäåëü ïóòåì âíóòðèâëàãàëèùíîãî ââåäåíèÿ òàìïîíîâ.  óðîëîãèè: â êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè óðåòðèòîâ è óðåòðîïðîñòàòèòîâ ïðîâîäÿò âïðûñêèâàíèå 2-3 ìë Ìèðàìèñòèíà â óðåòðó 1-2 ðàçà â äåíü, â òå÷åíèå 10 äíåé, ïðîöåäóðû ïðîâîäÿò ÷åðåç äåíü; ïðè ëå÷åíèè õëàìèäèéíîãî óðåòðèòà â êîìïëåêñíîé òåðàïèè ïðèìåíÿþò èíñòèëëÿöèè Ìèðàìèñòèíà, ýêñïîçèöèåé íà 10 ìèí., 2 ðàçà â äåíü, â òå÷åíèå 7 äíåé; ïåðåä äèàãíîñòè÷åñêèì èññëåäîâàíèåì Ìèðàìèñòèí ââîäÿò â óðåòðó, îáðàáîòêó ïîâòîðÿþò ïî îêîí÷àíèè ìàíèïóëÿöèè.  âåíåðîëîãèè: äëÿ ïðîôèëàêòèêè âåíåðè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïðåïàðàò ýôôåêòèâåí, åñëè îí ïðèìåíÿåòñÿ íå ïîçæå äâóõ ÷. ïîñëå ïîëîâîãî àêòà; ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ñ ïîìîùüþ àïïëèêàòîðà óðîëîãè÷åñêîãî ââåñòè â ìî÷åèñïóñêàòåëüíûé êàíàë íà 2-3 ìèí.: ìóæ÷èíàì (2-3 ìë), æåíùèíàì (1-2 ìë) è âî âëàãàëèùå (5-10 ìë); îáðàáîòàòü êîæó âíóòðåííèõ ïîâåðõíîñòåé áåäåð, ëîáêà, ïîëîâûõ îðãàíîâ; ïîñëå ïðîöåäóðû ðåêîìåíäóåòñÿ íå ìî÷èòüñÿ â òå÷åíèå äâóõ ÷àñîâ. Áëàãîäàðÿ øèðîêîìó ñïåêòðó àíòèìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ è äðóãèì ñâîéñòâàì Ìèðàìèñòèí ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû âû ìîæåòå çàïðîñèòü â ðåäàêöèè

Зоэли – комбинированный гормональный контрацептив, оба компонента в составе которого максимально приближены к эндогенным гормонам. В состав каждой активной таблетки Зоэли входит 2,5мг номегэстрола ацетата и 1,5мг 17β- эстрадиола. Номегэстрола ацетат — это высокоселективный прогестаген, являющийся производным прогестерона и структурно сходный с ним. Номегэстрола ацетат обладает высокой антигонадотропной активностью, умеренной антиандрогенной активностью и не обладает эстрогенной, андрогенной, глюкокортикоидной и минералокортикоидной активностью. Период полувыведения — 46 часов. 17β-эстрадиол — идентичен эндогенному человеческому 17β-эстрадиолу. Контрацептивный эффект достигается за счет подавления овуляции. Эффективность Зоэли® превышает 99%, индекс Перля — 0.38. После отмены Зоэли® овуляция быстро восстанавливается. Зоэли обеспечивает хороший контроль цикла. Применение препарата Зоэли приводит к сокращению дней кровотечений/ кровянистых выделений. Кровотечения отмены при становятся более короткими и менее обильными. Продолжительность менструальных кровотечений на фоне применения препарата Зоэли® составляла в среднем 3–4 дня. Кроме того происходит значительное снижение выраженности менструальной боли. Режим дозирования Зоэли – монофазный 24/4 (24 активных таблетки + 4 таблетки плацебо). Более короткий безгормональный промежуток (4 дня) приводит к более выраженному подавлению роста фолликулов, снижению уровней ФСГ и к уменьшению продолжительности кровотечений отмены. В клинических исследованиях было установлено, что при приеме Зоэли® переносимость глюкозы и чувствительность к инсулину не изменялись, не выявлено клинически значимых эффектов на метаболизм липидов и гемостаз, минеральную плотность костной ткани. Зоэли® обеспечивает нейтральное воздействие на акне и вес.

ГИНЕКОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

М.Н. КОЗУБ, Н.И. КОЗУБ Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. — акад. УАН, д.м.н., профессор Н.И. Козуб) Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков

Репродуктивное здоровье пациенток после лапароскопического лечения трубной беременности

Ýêòîïè÷åñêàÿ áåðåìåííîñòü íàáëþäàåòñÿ â 7,4-19,7% ñëó÷àåâ íà 1000 áåðåìåííîñòåé. Ñðåäè ìàòåðèíñêîé ñìåðòíîñòè îíà ñîñòàâëÿåò 10,2% [1]. Íàìè ðàíåå áûë ðàçðàáîòàí ñïîñîá ýíäîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ïðîãðåññèðóþùåé òðóáíîé áåðåìåííîñòè ñ èñïîëüçîâàíèåì áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèè êðàåâ ðàíû ïðè ìîùíîñòè 20 Âò [3]. Íà ñåãîäíÿøíèé ìîìåíò ïðîâåäåíû ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, êîòîðûå äîêàçàëè, ÷òî ðàäèîâîëíîâàÿ ýíåðãèÿ, êàê ñîâðåìåííûé ìåòîä ôèçè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà òêàíè, õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ðàííåé ðåãåíåðàòèâíîé ðåïàðàöèåé è ìèíèìàëüíûì êîàãóëÿöèîííûì íåêðîçîì, èìååò áîëüøèå ïåðñïåêòèâû â ýíäîñêîïè÷åñêîé ðåêîíñòðóêòèâíîé ãèíåêîëîãèè [4]. Âûøåóêàçàííûå ïðåèìóùåñòâà ðàäèîâîëíîâîé ýíåðãèè áûëè èñïîëüçîâàíû íàìè äëÿ ðàçðàáîòêè íîâîãî ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ñïîñîáà îðãàíîñîõðàíÿþùåãî ëå÷åíèÿ ïðîãðåññèðóþùåé òðóáíîé áåðåìåííîñòè [2].

«âûäàâëèâàíèÿ» ïëîäíîãî ÿéöà, ïðåäëîæåííàÿ Ñàâåëüåâîé Ã.Ì. (2000). Ó 61 ïàöèåíòêè ²²² êëèíè÷åñêîé ãðóïïû èñïîëüçîâàëàñü ðàçðàáîòàííàÿ íàìè (Òêà÷åâ À.È, Ãðèùåíêî Â.È., Êîçóá Í.È., 2001) ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ëèíåéíîé ñàëüïèíãîòîìèè ìîíîïîëÿíûì ýëåêòðîäîì, àñïèðàöèåé ïëîäíîãî ÿéöà è áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèåé êðàåâ ðàçðåçà ìàòî÷íîé òðóáû ïðè ìîùíîñòè 20 Âò, ó 63 ïàöèåíòîê ²V êëèíè÷åñêîé ãðóïïû – ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàäèîâîëíîâîé ýíåðãèè ïî ðàçðàáîòàííîé Êîçóáîì Ì.Í., Êîçóáîì Í.È. (2010) ìåòîäèêå [2, 3]. Ïðîôèëàêòèêà ðàçâèòèÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïðîâîäèëàñü ïóòåì ñîçäàíèÿ ãèäðîïåðèòîíåóìà ñ äîáàâëåíèåì 4 ìã äåêñàìåòàçîíà. Ïîêàçàòåëè íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè ó ïàöèåíòîê, ïåðåíåñøèõ âìåøàòåëüñòâà â ñâÿçè ñ òðóáíîé áåðåìåííîñòè ñðàâíèâàëèñü ñ ïîêàçàòåëÿìè íàñòóïëåíèÿ áåðåìåííîñòè â V êëèíè÷åñêîé ãðóïïå èç 30 ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí.

Öåëüþ íàøåé ðàáîòû ÿâèëîñü èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ òóáýêòîìèè è òðåõ îðãàíîñáåðåãàþùèõ ìåòîäèê ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîê ñ ïðîãðåññèðóþùåé òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ.

Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå Ïîñëå îáðàáîòêè äàííûõ îïåðàöèîííûõ æóðíàëîâ, èñòîðèé áîëåçíè è êàòàìíåñòè÷åñêèõ êàðò ïàöèåíòîê, ïåðåíåñøèõ ëàïàðîñêîïè÷åñêèå âìåøàòåëüñòâà ñ óäàëåíèåì ìàòî÷íîé òðóáû, ñîõðàíåíèåì ìàòî÷íîé òðóáû è ðåçóëüòàòîâ èçó÷åíèÿ ðåïðîäóêòèâíîãî àíàìíåçà 30 ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí, ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè ðåçóëüòàòîâ, íàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî áåðåìåííîñòü ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí V êëèíè÷åñêîé ãðóïïû íàñòóïèëà ó 24 (80%). Ïðè èçó÷åíèè êàòàìíåçà 351 ïàöèåíòêè, êîòîðûì áûëà âûïîëíåíà ëàïàðîñêîïè÷åñêàÿ òóáýêòîìèÿ, íàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî áåðåìåííîñòü ïîñëå òóáýêòîìèè íàñòóïèëà ó 147 (41,8%) ïàöèåíòîê ² êëèíè÷åñêîé ãðóïïû, â òîì ÷èñëå ó 24 (6,8%) – ïîâòîðíàÿ òðóáíàÿ áåðåìåííîñòü. Ïðè âûïîëíåíèè ëàïàðîñêîïè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ 185 ïàöèåíòêàì ²², ²²², ²V êëèíè÷åñêèõ

ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ Íàìè ïðîâåäåíî ðåòðîñïåêòèâíîå èçó÷åíèå êàòàìíåçà 536 ïàöèåíòîê, ïåðåíåñøèõ ëàïàðîñêîïè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî â ñâÿçè ñ òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ. Òóáýêòîìèÿ áûëà âûïîëíåíà ó 351 (65,5%) ïàöèåíòêè, ñîñòàâèâøåé ² êëèíè÷åñêóþ ãðóïïó. Îðãàíîñîõðàíÿþùèå âìåøàòåëüñòâà âûïîëíåíû ó 185 (34,5%) áîëüíûõ, êîòîðûå ñîñòàâèëè ²² è ²²² êëèíè÷åñêèå ãðóïïû ïî 61 ïàöèåíòêå è ²V êëèíè÷åñêóþ ãðóïïó èç 63 æåíùèí. Îöåíêà íàëè÷èÿ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà è åãî ðàñïðîñòðàíåííîñòè ó ïàöèåíòîê ñ òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ ïðîâîäèëàñü â ñîîòâåòñòâèè ñ êëàññèôèêàöèåé Hulka. Ó 61 ïàöèåíòêè ²² êëèíè÷åñêîé ãðóïïû èñïîëüçîâàëàñü ìåòîäèêà 60

ãðóïï ñ ïðîãðåññèðóþùåé òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ ïîëó÷åíû ðåçóëüòàòû ïî íàëè÷èþ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà è ñòåïåíè åãî òÿæåñòè, ïðåäñòàâëåííûå â òàáëèöå 1. Êàê âèäíî èç òàáëèöû 1, ïðè ëàïàðîñêîïè÷åñêîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîê ñ òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ ñïàå÷íûé ïðîöåññ îòñóòñòâîâàë ó 90 (48,6%) èç 185 áîëüíûõ, à âûÿâèëñÿ – ó 95 (51,4%) ïàöèåíòîê. Ñïàå÷íûé ïðîöåññ îòñóòñòâîâàë ó 67 (48,9%) èç 137 ïàöèåíòîê ïðè íàëè÷èè äâóõ ìàòî÷íûõ òðóá, à ïðè íàëè÷èè â àíàìíåçå òóáýêòîìèè ïî ïîâîäó ïðåäûäóùåé òðóáíîé áåðåìåííîñòè, âûïîëíåííîé ëàïàðîñêîïè÷åñêèì äîñòóïîì, îí îòñóòñòâîâàë ó 22 (47,9%) èç 43 áîëüíûõ, à åãî íàëè÷èå âûÿâëåíî ó 70 (51,1%) èç 137 ïàöèåíòîê ñ îáåèìè ìàòî÷íûìè òðóáàìè è ó 25 (52,1%) èç 48 ïàöèåíòîê ñ îäíîé ìàòî÷íîé òðóáîé. Ðàñïðåäåëåíèå ïàöèåíòîê âî âñåõ êëèíè÷åñêèõ ãðóïïàõ ïî òÿæåñòè ñïàå÷íîãî ïðîöåññà îðãàíîâ ìàëîãî òàçà áûëî ðàâíîçíà÷íûì. Ó 185 ïàöèåíòîê ñ òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ âûïîëíåíû îðãàíîñîõðàíÿþùèå ëàïàðîñêîïè÷åñêèå ìåòîäèêè ëå÷åíèÿ, à èìåííî: âî âòîðîé êëèíè÷åñêîé ãðóïïå – ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè «âûäàâëèâàíèÿ» ïëîäíîãî ÿéöà, â òðåòüåé êëèíè÷åñêîé ãðóïïå – ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè, ðàçðàáîòàííîé Òêà÷åâûì À.È., Ãðèùåíêî Â.È., Êîçóáîì Í.È. (2001), â ÷åòâåðòîé êëèíè÷åñêîé ãðóïïå – ïî ðàçðàáîòàííîé íàìè ìåòîäèêå ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàäèîâîëíîâîé ýíåðãèè. Ïîñëå îáðàáîòêè êàòàìíåñòè÷åñêèõ äàííûõ íàìè óñòàíîâëåíî, ÷òî áåðåìåííîñòü ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäèêè «âûäàâëèâàíèÿ» ïëîäíîãî ÿéöà íàñòóïèëà ó 17 (27,9%) èç 61 ïàöèåíòîê ²² êëèíè÷åñêîé ãðóïïû, à èìåííî ó 12 (40%) èç 30 ïàöèåíòîê ñ îòñóòñòâèåì ñîïóòñòâóþùåãî ñïàå÷íîãî ïðîöåññà è ó 5 (16,1%) èç 31 ïàöèåíòêè ñ íàëè÷èåì ñïàå÷íîãî ïðîöåññà, â òîì ÷èñëå ó 4 (6,6%) – ïîâòîðíàÿ òðóáíàÿ áåðåìåííîñòü. Ó 61 ïàöèåíòêè ²²² êëèíè÷åñêîé

www.ms-mag.ru

ГИНЕКОЛОГИЯ

номер 2 (7) / март / 2013

справа слева

16 (11,7%)

7 (5,1%)

4 (2,9%)

5 (3,6%)

32 (23,3%)

Всего больных n = 137 (100%)

67 (48,9%)

31 (27,0%)

19 (13,9%)

10 (7,3%)

10 (7,3%)

70 (51,1%)

справа

11 (22,9%)

1 (2,1%)

4 (8,3%)

3 (6,2%)

-

8 (16,7%)

12 (25,0%)

6 (12,5%)

4 (8,3%)

4 (8,3%)

3 (6,2%)

17 (35,4%)

Всего больных n=48 (100%)

23 (47,9%)

7 (14,6%)

8 (16,7%)

7 (14,6%)

3 (6,2%)

25 (52,1%)

Общая численность больных n=185 (100%)

90 (48,6%)

38 (20,5%)

27 (14,6%)

17 (9,2%)

13 (7,1%)

95 (51,4%)

Состояние маточных труб

Пациенты с наличием одной маточной трубы

Состояние маточных труб

31 (22,6%)

Пациенты с наличием обеих маточных труб

36 (26,3%)

слева

Таблица 1. Наличие спаечного процесса и его распространенность у пациенток с прогрессирующей трубной беременностью Спаечный процесс по классификации Hulkа Отсутствие Всего больных Показатель спаек со спайками І ст. ІІ ст. ІІІ ст. ІV ст.

ãðóïïû áåðåìåííîñòü ÷åðåç 1 ãîä íàñòóïèëà ó 31 (50,8%) æåíùèíû: ó 20 (66,7%) èç 30 ïàöèåíòîê ñ îòñóòñòâèåì ñïàå÷íîãî ïðîöåññà è ó 11 (35,5%) èç 31 ñî ñïàå÷íûì ïðîöåññîì, â òîì ÷èñëå ó 3 (4,9%) ïîâòîðíàÿ òðóáíàÿ. Ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ðàäèîâîëíîâîé ýíåðãèè ïðè ëå÷åíèè òðóáíîé áåðåìåííîñòè ïî ðàçðàáîòàííîé íàìè ìåòîäèêå áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà ó 39 (61,9%) èç 63 ïàöèåíòîê ²V êëèíè÷åñêîé ãðóïïû, â òîì ÷èñëå ó 20 (66,7%) èç 30 ïàöèåíòîê ñ îòñóòñòâèåì ñïàå÷íîãî ïðîöåññà è ó 19 (57,6%) èç 33 ñ íàëè÷èåì ñïàå÷íîãî ïðîöåññà ïîâòîðíàÿ òðóáíàÿ áåðåìåííîñòü íàñòóïèëà ó 3 (4,8%) èç 63 ïàöèåíòîê. Äàííûå î íàñòóïëåíèè áåðåìåííîñòè ó ïàöèåíòîê ², ²², ²²², ²V êëèíè÷åñêèõ ãðóïï è ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí V êëèíè÷åñêîé ãðóïïû ïðåäñòàâëåíû íà ðèñ. 1. Âûâîäû 1. Ëàïàðîñêîïè÷åñêèå îðãàíîñîõðàíÿþùèå âìåøàòåëüñòâà ïðè ëå÷åíèè òðóáíîé áåðåìåííîñòè ñîñòàâëÿþò 34,5%.

2. Ó ïàöèåíòîê ñ ïðîãðåññèðóþùåé òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ â 51,4% ñëó÷àåâ èìååòñÿ ñîïóòñòâóþùèé ñïàå÷íûé ïðîöåññ, ÷òî îáóñëàâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ó ïàöèåíòîê ñ íåðåàëèçîâàííîé ðåïðîäóêòèâíîé ôóíêöèåé.

3. Èñïîëüçîâàíèå ðàäèîâîëíîâîé ýíåðãèè ïðè ïðîâåäåíèè îðãàíîñîõðàíÿþùèõ îïåðàöèé ó ïàöèåíòîê ñ ïðîãðåññèðóþùåé òðóáíîé áåðåìåííîñòüþ ïðèâîäèò ê âîññòàíîâëåíèþ ðå-

15 (10,9%)

12 (8,8%)

6 (4,4%)

5 (3,6%)

38 (27,7%)

Ðèñóíîê 1. Äàííûå î íàñòóïëåíèè áåðåìåííîñòè ó ïàöèåíòîê ², ²², ²²², ²V êëèíè÷åñêèõ ãðóïï è ó ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ æåíùèí V êëèíè÷åñêîé ãðóïïû 80%

80% 70%

61,90%

60% 50,80% 50%

41,80%

40% 30%

27,90%

20% 10% 0%

ïðîäóêòèâíîé ôóíêöèè ó 61,9% ïàöèåíòîê, ÷òî â 2,2 ðàçà âûøå, ÷åì ó ïàöèåíòîê ïîñëå èñïîëüçîâàíèÿ ìåòîäèêè «âûäàâëèâàíèÿ» ïëîäíîãî ÿéöà è â 1,2 ðàçà âûøå, â ñðàâíåíèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ìåòîäèêè ëèíåéíîé ñàëüïèíãîòîìèè ñ ïîñëåäóþùåé áèïîëÿðíîé êîàãóëÿöèåé êðàåâ ìàòî÷íîé òðóáû. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Àäàìÿí Ë.Â. Ñîâðåìåííûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ýêòîïè÷åñêîé áåðåìåííîñòè / Ë.Â. Àäàìÿí, È.Ñ. ×åðíîâà, À.Â. Êîçà÷åíêî // Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè. Òåõíîëîãèè XXI âåêà â ãèíåêîëîãèè. – Ì.: ÌåäèàÑôåðà, 2008. – Ñ. 177-178.

Наступление беременности у пациенток после тубэктомии

Наступление беременности у пациенток после выдавливания плодного яйца Наступление беременности у пациенток, пролеченных по ранне разработанной нами методике Наступление беременности у пациенток после применения радиоволнового метода Наступление беременности у практически здоровых пациенток

2. Âèñíîâîê ïðî âñòàíîâëåííÿ çàÿâêè íà âèíàõ³ä. Ñïîñ³á ë³êóâàííÿ ïðîãðåñóþ÷î¿ òðóáíî¿ âàã³òíîñò³ ¹ u 201013619. / Ì.Ì. Êîçóá, Ì.². Êîçóá. – 16.11.2010.

3. Ñàõàóòäèíîâà È.Â. Ðåçóëüòàòû ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé òêàíåé ïîñëå ïðèìåíåíèÿ õèðóðãè÷åñêèõ ýíåðãèé / È.Â. Ñàõàóòäèíîâà, È.Â. Ìóñëèìîâà // Ïðîáëåìû ðåïðîäóêöèè. Òåõíîëîãèè XXI âåêà â ãèíåêîëîãèè. – Ì.: ÌåäèàÑôåðà, 2008. — Ñ. 20-21.

4. Ïàò.

35240À Óêðà¿íà. Ñïîñ³á îðãàíîçáåð³ãàþ÷îãî ë³êóâàííÿ òðóáíî¿ âàã³òíîñò³ / Â. ². Ãðèùåíêî, Ì. ². Êîçóá, Î. ². Òêà÷üîâ ; îïóáë 15.03.2001, Áþë. ¹ 7. Ñ. 12.

61

ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Я.А. Юцковская1, И.Н. Кизей2, М.С. Тарасенкова2, В.Д. Труфанов3 ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет» Росздрава, г. Владивосток 2 ООО «Профессорская клиника Юцковских», г. Владивосток 3 Российский университет дружбы народов, НМЦ «Мединкур», г. Москва

1

Сочетание БТА и Pelleve™ в комплексных программах при коррекции инволюционных изменений кожи Ðåøåíèå êîìïëåêñà ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè êîæè ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç âàæíåéøèõ çàäà÷ ñîâðåìåííîé êîñìåòîëîãèè. Ñòàðåíèå – ñëîæíûé áèîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ, â ðàçâèòèè êîòîðîãî ó÷àñòâóþò ðàçëè÷íûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ îáìåííûìè, ñòðóêòóðíûìè, ôóíêöèîíàëüíûìè èçìåíåíèÿìè êëåòî÷íûõ ñòðóêòóð òêàíåé â ñâÿçè ñ èñòîùåíèåì áèîðåñóðñà îðãàíèçìà. Ïîýòîìó ïðè ðàáîòå ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè êîæè äëÿ äîñòèæåíèÿ ñòîéêîãî è âûðàæåííîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà íåîáõîäèìî êîìïëåêñíîå è ïåðìàíåíòíîå âîçäåéñòâèå. Ðåçóëüòàòîì ýôôåêòèâíîé anti-age ïðîãðàììû ÿâëÿåòñÿ óëó÷øåíèå ýñòåòè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê êîæè âñëåäñòâèå èçìåíåíèÿ åå ìîðôî-ôóíêöèîíàëüíûõ ñòðóêòóð. Ïðè ñîñòàâëåíèè ïðîãðàììû ïðîôèëàêòèêè è êîððåêöèè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé êîæè ëèöà, ó÷èòûâàþòñÿ âñå èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè ïàöèåíòà: âîçðàñò, ñòåïåíü âûðàæåííîñòè èçìåíåíèé êîæè, ïðåîáëàäàíèå îäíîãî èç òèïîâ ñòàðåíèÿ êîæè (áèîëîãè÷åñêîå, ôîòîñòàðåíèå), ýíäîãåííûå è ýêçîãåííûå ôàêòîðû, êîòîðûå ìîãóò ïîâëèÿòü íà ýôôåêòèâíîñòü ïðîâîäèìîé òåðàïèè. Òàêæå íåìàëîâàæíûì çíà÷åíèåì ÿâëÿåòñÿ êîìïëàåíòíîñòü â ðàáîòå, äîñòèãàåìàÿ, â òîì ÷èñëå, çà ñ÷åò âðåìåííîé âîçìîæíîñòè ïàöèåíòà ïðèìåíÿòü ïðåäíàçíà÷åííûå ñïåöèàëèñòîì ìåòîäèêè. Êîìïëåêñíàÿ ïðîãðàììà âêëþ÷àåò â ñåáÿ èíâàçèâíûå, íåèíâàçèâíûå ìåòîäèêè, ïëàñòè÷åñêóþ õèðóðãèþ – ýòî çàâèñèò îò ïîñòàâëåííîé öåëè, âîçìîæíîñòåé, æåëàíèÿ ïàöèåíòà è, ÷òî âàæíî, åãî ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè â îáùåñòâå. Ïðè âûáîðå ìåòîäà õèðóðãè÷åñêîé êîððåêöèè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé êîæè ñëåäóåò ñðàçó îãîâîðèòü ñ ïàöèåíòîì, ÷òî ïðåäâàðèòåëüíàÿ ïîäãîòîâêà è ïîñëåäóþùàÿ ðåàáèëèòàöèÿ íåîáõîäèìû è äîñòàòî÷íî çàòðàòíû ïî âðåìåíè. Òîëüêî ïðè òàêîì ïîäõîäå ìîæíî íå òîëüêî èçáàâèòüñÿ îò èçáûòêà êîæè, íî è ñóùåñòâåííî 62

óëó÷øèòü åå êà÷åñòâî. Èíâàçèâíûå ïðîöåäóðû, ïðèìåíÿåìûå â êîñìåòîëîãèè, äàþò âîçìîæíîñòü çíà÷èòåëüíî ïîâûñèòü ðåçóëüòàòèâíîñòü òåðàïèè äëÿ ïàöèåíòîâ ñðåäíèõ è ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ ãðóïï.  òî æå âðåìÿ, íåèíâàçèâíûå ìåòîäèêè â èíäèâèäóàëüíîé êîìïëåêñíîé ïðîãðàììå èìåþò ðÿä ïðåèìóùåñòâ: ìèíèìàëüíûé äèñêîìôîðò, îòñóòñòâèå îñëîæíåíèé è âîññòàíîâèòåëüíîãî ïåðèîäà, ïðèñóùèõ èíúåêöèîííûì òåõíèêàì, íåìåäëåííîå âîçâðàùåíèå ê îáû÷íîé ñîöèàëüíîé àêòèâíîñòè. Ïàöèåíòàì ñ ïåðâûìè ïðèçíàêàìè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèé êîæè (ñíèæåíèå òóðãîðà è ýëàñòè÷íîñòè, ïîâåðõíîñòíûå äèíàìè÷åñêèå ìîðùèíû, èçìåíåíèå öâåòà è êà÷åñòâà êîæè) ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü êóðñû ìîíîòåðàïèè. Ìåòîä âîçäåéñòâèÿ â äàííîì ñëó÷àå äîëæåí áûòü ìàêñèìàëüíî áåçîïàñíûì, ôèçèîëîãè÷íûì è, â áîëüøåé ñòåïåíè, ïðîôèëàêòè÷åñêèì. Ïðè ðåøåíèè ïðîáëåì ó ïàöèåíòîâ ñòàðøèõ âîçðàñòíûõ êàòåãîðèé âîçìîæåí òîëüêî êîìïëåêñíûé ïîõîä. Îïòèìàëüíûé àëãîðèòì òàêîé ïðîãðàììû âêëþ÷àåò íåñêîëüêî ýòàïîâ, êîòîðûå ìû ïðåäëàãàåì ðàññìîòðåòü.  êà÷åñòâå ñòàðòîâîãî ìåðîïðèÿòèÿ íåîáõîäèìî ïðîéòè îáñëåäîâàíèå ó ñìåæíûõ ñïåöèàëèñòîâ, ÷òîáû ïðåäïðèíÿòü âñå íåîáõîäèìûå ìåðû äëÿ ñîõðàíåíèÿ èëè âîññòàíîâëåíèÿ îáùåãî ñîñòîÿíèÿ îðãàíèçìà (ñàíàöèÿ î÷àãîâ õðîíè÷åñêîé èíôåêöèè, ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå, äîçèðîâàííûå ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, íàçíà÷åíèå ãîðìîíîçàìåñòèòåëüíîé òåðàïèè). Íà ñëåäóþùåì ýòàïå íåîáõîäèìî âîññòàíîâèòü áàðüåðíûå ñâîéñòâà ýïèäåðìèñà êîæè (ïîâåðõíîñòíûå õèìè÷åñêèå è àïïàðàòíûå ïèëèíãè, êðèî-, îêñèòåðàïèÿ, êîðíåîòåðàïèÿ) è íîðìàëèçîâàòü òîíóñ ìûøö ëèöà è øåè (ëèôòìàññàæ, ìèêðîòîêîâàÿ òåðàïèÿ, ìàíóàëüíûé ìàññàæ). Ýòè äâà ýòàïà, ÿâëÿÿñü ïîäãîòîâèòåëüíûìè, ïîçâîëÿþò ïðîàíàëèçèðîâàòü âñå èíäèâèäóàëüíûå îñîáåííîñòè ïàöèåíòà è ïîäîáðàòü

îïòèìàëüíûå ìåòîäû äëÿ îñíîâíîãî ýòàïà anti-age ïðîãðàììû. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ êîæè â ñâîåé ìîðôîëîãè÷åñêîé îñíîâå ïðåäïîëàãàþò äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ âñåõ êîìïîíåíòîâ ìåæêëåòî÷íûõ ñòðóêòóð ìàòðèêñà, ãëàâíîé öåëüþ äàííîãî ýòàïà ÿâëÿåòñÿ êà÷åñòâåííîå è êîëè÷åñòâåííîå ðåìîäåëèðîâàíèå êîæè. Äëÿ äîñòèæåíèÿ íåîáõîäèìîãî ðåçóëüòàòà êîìïëåêñíûé ïîäõîä äîëæåí áûòü ïîäîáðàí ñ ó÷åòîì îñîáåííîñòåé âçàèìîäåéñòâèÿ êàæäîãî âûáðàííîãî ìåòîäà, èíòåðâàëîâ ìåæäó ïðîöåäóðàìè, èõ ïðàâèëüíîé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè è ïðîãíîçèðîâàíèÿ ðåçóëüòàòîâ. Ñî÷åòàííèå ïðîöåäóð â êóðñå âûñòðàèâàåòñÿ íà ïðèíöèïàõ ðàçíîóðîâíåâîãî, ïîòåíöèðîâàííîãî è ïîñëåäîâàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî äîáèòüñÿ óñèëåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè ïðîãðàììû çà ñ÷åò ðàçëè÷íûõ ìåõàíèçìîâ, íàïðàâëåííûõ íà îäèí è òîò æå ïðîöåññ. Ïðè âûáîðå àïïàðàòíîãî ìåòîäà âàæíî ó÷èòûâàòü ìåõàíèçì âîçäåéñòâèÿ íà êîæó. Ïðè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèÿõ ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ìåòîäàì, â îñíîâíîì, îêàçûâàþùèì ñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò íà òðîôè÷åñêèå è ðåãåíåðàòîðíî-ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû. Èíèöèèðóþùèì ôàêòîðîì óñèëåíèÿ òðîôèêè òêàíåé ìîæåò ñëóæèòü ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ñòèìóëÿöèÿ ìèêðîêðîâîîáðàùåíèÿ (Lift-ìàññàæ, LPG, ðó÷íîé ìàññàæ è äð.) èëè ñòèìóëÿöèÿ ïîâðåæäàþùèì ôàêòîðîì (àáëÿöèÿ – ëàçåðíûé, ãàçîæèäêîñòíûé ïèëèíã; òåìïåðàòóðíûé íàãðåâ – ôîòîîìîëîæåíèå, ðàäèîâîëíîâîé ëèôòèíã è äð.).  ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèÿ çàïóñêàþòñÿ ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû (òàê íàçûâàåìàÿ ðåïàðàòèâíàÿ ðåãåíåðàöèÿ), ñëåäñòâèåì êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ îáíîâëåíèå âñåõ ñòðóêòóð òêàíè è êëåòî÷íûõ ýëåìåíòîâ. Ïóñêîâûì ìåõàíèçìîì ðåïàðàòèâíûõ èçìåíåíèé â êîæå ÿâëÿþòñÿ ïðîöåññû äåñòðóêöèè ýïèäåðìèñà è äåðìû. Ïîýòîìó ïåðåä ëþáîé ñòèìóëèðóþùåé ïðîöåäóðîé íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü êîìïëåêñ ìåðîïðèÿòèé ïî ïîâûøåíèþ ðåçåðâîâ ôóíêöèè àäàïòàöèè

ДЕРМАТОЛОГИЯ

è ðåïàðàöèè. Íàèáîëåå óíèâåðñàëüíîé òåõíîëîãèåé ÿâëÿåòñÿ ðåâèòàëèçàöèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòîâ íà îñíîâå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïðè ýòîì ìåòîäå ïðåîáðàçîâàíèå òêàíåé îñóùåñòâëÿåòñÿ àáñîëþòíî ôèçèîëîãè÷åñêèì ïóòåì íà óðîâíå àêòèâèçàöèè ôóíêöèè ðåãåíåðàöèè è ôîðìèðîâàíèÿ óñëîâèé äëÿ ñèíòåçà êîëëàãåíà è ýíäîãåííîé ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû.

www.ms-mag.ru

Ðèñóíîê 2. Ðåçóëüòàòû àíêåòèðîâàíèÿ ïàöèåíòîâ ïî ïðåäïî÷òåíèþ èíâàçèâíûõ è íåèíâàçèâíûõ ïðîöåäóð â çàâèñèìîñòè îò âîçðàñòà

%

$!

$ $

#

"

Ðèñóíîê 1. Âîçðàñòíàÿ ñòðóêòóðà ïàöèåíòîâ, îáðàòèâøèõñÿ â êëèíèêó ïî ïîâîäó èíâîëþöèîííûõ èçìåíåíèé êîæè

$

!

#

! " ! " !

" !! !!

Ïî äàííûì ÎÎÎ «Ïðîôåññîðñêàÿ êëèíèêà Þöêîâñêèõ» çà 2009-2010 ãã., 42% îáðàòèâøèõñÿ â êëèíèêó ïî ïîâîäó èíâîëþöèîííûõ èçìåíåíèé êîæè ñîñòàâèëè ïàöèåíòû â âîçðàñòå 36-45 ëåò (ðèñ. 1), 70% èç íèõ âåäóò àêòèâíûé îáðàç æèçíè è ñîöèàëüíî çíà÷èìû â îáùåñòâå.  ñâÿçè ñ ÷åì ìû ïðîâåëè àíêåòèðîâàíèå ïàöèåíòîâ ïî ïðåäïî÷òåíèþ ìàëî-, ñðåäíåèíâàçèâíûõ ïðîöåäóð è àïïàðàòíûõ ìåòîäîâ â âûáîðå àíòèýéäæèíãîâîé ïðîãðàììû. Ðåçóëüòàòû àíêåòèðîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî â ëþáîé âîçðàñòíîé êàòåãîðèè, â òîì ÷èñëå â ñîöèàëüíî-àêòèâíîé ãðóïïå 36-45 ëåò, ïàöèåíòû âûáèðàþò ïðåèìóùåñòâåííî íåèíâàçèâíîå âîçäåéñòâèå, ìîòèâèðóÿ äàííûé âûáîð íåæåëàíèåì òåðïåòü áîëü, íåîáõîäèìîñòè âûõîäà íà ðàáîòó áåç ñëåäîâ ìàíèïóëÿöèè, ÷òîáû íå âèäåëè äðóçüÿ è ò.ä. (ðèñ. 2). Ñîîòâåòñòâåííî, äëÿ ðåøåíèÿ ïðîáëåì, ñâÿçàííûõ ñ âîçðàñòíûìè èçìåíåíèÿìè êîæè, ó ïàöèåíòîâ

äàííîé ãðóïïû, íàèáîëåå ïîïóëÿðíûìè ñòàëè òàêèå ïðîöåäóðû, êàê ðàäèîâîëíîâîé ëèôòèíã êîæè Pellevå™, â ñèëó åãî êîìïëåêñíîãî âîçäåéñòâèÿ, âûñîêîé ýôôåêòèâíîñòè, ñî÷åòàþùåéñÿ ñ íåèíâàçèâíîñòüþ è áåçîïàñíîñòüþ, à òàêæå ìàëîèíâàçèâíûå ìàíèïóëÿöèè, â ÷àñòíîñòè, èíúåêöèè áîòóëîòîêñèíà òèïà À (ÁÒÀ), ïîçâîëÿþùèå óñïåøíî è áûñòðî êîððèãèðîâàòü âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ êîæè, ñâÿçàííûå ñ ãèïåðòîíóñîì ìûøö âåðõíåé è íèæíåé òðåòè ëèöà. Äàííûé âûáîð ïàöèåíòîâ èíòåðåñåí è äëÿ ïðåäïðèÿòèé èíäóñòðèè êðàñîòû ñ ýêîíîìè÷åñêîé ñòîðîíû, îáóñëîâëåííîé ñåçîííîñòüþ ïðîöåäóð.  ÷àñòíîñòè, åñëè â îñåííåçèìíèé ïåðèîä ïàöèåíòû áîëåå ðàñïîëîæåíû ê õèðóðãè÷åñêèì ìàíèïóëÿöèÿì (îñîáåííî, ÿíâàðü ìåñÿö – ïåðèîä îòïóñêîâ), ñðåäíåè ìàëîèíâàçèâíûì ïðîöåäóðàì (ñðåäèííûå õèìè÷åñêèå ïèëèíãè, ëàçåðíûå øëèôîâêè è ò.ä.), òî â âåñåííå-ëåòíèé ïåðèîä áîëåå âîñòðåáîâàíû íåèíâàçèâíûå ïðîöåäóðû, ÷òî îáóñëîâëåíî âûñîêîé èíñîëÿöèåé, ïîâûøåííûì ðèñêîì ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ è ïåðèîäîì îòïóñêîâ. Äåéñòâèå Pellevå™ îñíîâàíî íà ïðèìåíåíèè ýíåðãèè òîêà âûñîêîé ÷àñòîòû, êîòîðûé, ïðåîäîëåâàÿ ñîïðîòèâëåíèå êîæè, ïðåîáðàçóåòñÿ â òåïëîâóþ ýíåðãèþ, âûçûâàÿ íàãðåâàíèå äåðìû è ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè. Ãåíåðèðóåìûé òåïëîâîé ýôôåêò è åãî ãëóáèíà çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé ýëåêòðîïðîâîäíîñòè îáðàáàòûâàåìîé òêàíè, ðàáî÷åé ÷àñòîòû òîêà è åãî ìîùíîñòè. Ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â äåðìå è ãèïîäåðìå äî 44-650Ñ âûçûâàåò îáðàòèìóþ äåíàòóðàöèþ êîëëàãåíà, çàïóñêàÿ ïðè ýòîì ïðîöåññû íåîêîëëàãåíîãåíåçà, ÷òî êëèíè÷åñêè

номер 2 (7) / март / 2013

ïðîÿâëÿåòñÿ ýôôåêòîì ëèôòèíãà îáðàáàòûâàåìîé êîæè.  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå äëÿ ðàäèîâîëíîâîé òåðàïèè íàìè èñïîëüçîâàëñÿ ïðèáîð Surgitron®DFTMS5 (4,0 ÌÃö), íà áàçå êîòîðîãî óñèëèÿìè ìåæäóíàðîäíîé êîìàíäû ñïåöèàëèñòîâ èç Âåëèêîáðèòàíèè, Ãåðìàíèè, Èòàëèè è ÑØÀ, ðàçðàáîòàíà íîâàÿ òåõíîëîãèÿ íåàáëÿöèîííîé ïîäòÿæêè êîæè – Pellevå™. Äàííûé ìåòîä èìååò øèðîêèé ñïåêòð ïîêàçàíèé ïðè âîçðàñòíûõ èçìåíåíèÿõ êîæè êàê ãðàâèòàöèîííîãî, òàê è ìåëêîìîðùèíèñòîãî òèïà ñòàðåíèÿ [2-4]. Òåïëîâîå ïîâðåæäåíèå äåðìû, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ÷àñòè÷íîé äåíàòóðàöèåé êîëëàãåíà, âûçûâàåò â êîæå àñåïòè÷åñêóþ âîñïàëèòåëüíóþ ðåàêöèþ. Ýòî îáóñëîâëåíî ðåàêòèâíîñòüþ îðãàíèçìà. Ñóòü ðåàêòèâíîãî ïðîöåññà çàêëþ÷àåòñÿ â òîì, ÷òî ïðè ìåõàíè÷åñêîì ïîâðåæäåíèè òêàíåé è îðãàíîâ îðãàíèçì ÷åëîâåêà ñïîñîáåí êàê åäèíîå öåëîå îòâå÷àòü ãåíåòè÷åñêè çàëîæåííûìè ðåàêöèÿìè, àäåêâàòíûìè ñèëå âîçäåéñòâèÿ. Îäíîé èç òàêèõ ðåàêöèé ÿâëÿåòñÿ âîñïàëåíèå. Âîñïàëåíèå — ýòî òèïîâîé ìíîãîôàçíûé ïîñëåäîâàòåëüíûé ïðîöåññ, ðàçâèâàþùèéñÿ ïî îïðåäåëåííîé çàêîíîìåðíîñòè. Êëàññèôèêàöèÿ Ñòðóêîâà À.È. (1990) íàèáîëåå òî÷íî îòðàæàåò òå÷åíèå âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, â êîòîðîé âûäåëÿþò 3 ôàçû: ïîâðåæäåíèÿ èëè àëüòåðàöèè, ýêññóäàöèè (ñîñóäèñòàÿ ðåàêöèÿ) è ôàçó âîññòàíîâëåíèÿ èëè ïðîëèôåðàöèè (ðåìîäåëèðîâàíèå âíåêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà). Âûðàæåííîñòü êàæäîãî ýòàïà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðè íîðìàëüíîé ðåàêòèâíîñòè îðãàíèçìà îïðåäåëÿåòñÿ èíòåíñèâíîñòüþ ïðåäûäóùåãî. Ïðè ýòîì ñòåðåîòèïíîñòü âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè íå çàâèñèò îò ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ. Êëàññè÷åñêèì ïðèìåðîì çàæèâëåíèÿ ïîâðåæäåíèé ÿâëÿåòñÿ çàæèâëåíèå ÷èñòûõ, íåèíôèöèðîâàííûõ õèðóðãè÷åñêèõ ðàçðåçîâ, ñîåäèíåííûõ ñ ïîìîùüþ õèðóðãè÷åñêîãî øâà. Íà ïðîòÿæåíèè âñåãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðîèñõîäèò ñìåíà êëåòî÷íûõ ïîïóëÿöèé. Ñëåäîâàòåëüíî, óæå â ïåðâûé äåíü â î÷àãå àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ îòìå÷àåòñÿ ôîðìèðîâàíèå íîâîé òêàíè. Ê 3-ìó äíþ ïðîèñõîäèò îò÷åòëèâîå íîâîîáðàçîâàíèå êàïèëëÿðîâ, äîñòèãàþùåå ìàêñèìóìà íà 5-é äåíü. Ê 4-ìó äíþ íàñòóïàåò ìàññîâàÿ ïðîëèôåðàöèÿ ôèáðîáëàñòîâ. Áîãàòàÿ êàïèëëÿðàìè è ïðîëèôåðèðóþùèìè ôèáðîáëàñòàìè ãðàíóëÿöèîííàÿ òêàíü ïîëíîñòüþ îôîðìëÿåòñÿ ÷åðåç 3-5 äíåé, ïðè÷åì èç-çà ïîâûøåííîé ïðîíèöàåìîñòè ïðîëèôåðèðóþùåãî ýíäîòåëèÿ ôîðìèðóåòñÿ åå îòåê è îáèëüíûé ñåðîçíûé ýêññóäàò. Âîëîêíà êîëëàãåíà, ñèíòåç êîòîðîãî íà÷èíàåòñÿ íà 3–5-é äåíü, îðèåíòèðóþòñÿ ïîïåðå÷íî è ïåðåêðûâàþò äåôåêò. Ïðîëèôåðàöèÿ 63

www.ms-mag.ru

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ôèáðîáëàñòîâ è êîëëàãåíîãåíåç çàíèìàþò âñþ âòîðóþ íåäåëþ. Àáñîëþòíîå âîçðàñòàíèå êîëè÷åñòâà ÄÍÊ è ÐÍÊ äëèòñÿ îêîëî òðåõ íåäåëü. Ìàêñèìóì ñèíòåçà êîëëàãåíà íàáëþäàåòñÿ îêîëî 14 ñóòîê. Ìåõàíèçìû ðåïàðàöèè, âêëþ÷àþùèå ïðîëèôåðàöèþ êëåòîê, íàêîïëåíèå êîìïîíåíòîâ ìåæêëåòî÷íîãî âåùåñòâà, ìîäåëèðîâàíèå ìèêðîàðõèòåêòóðû òêàíè íà îñíîâå ñàìîñáîðêè ïóòåì ìåæêëåòî÷íûõ âçàèìîäåéñòâèé è âçàèìîäåéñòâèé êëåòîê ñ èíòåðöåëëþëÿðíûì ìàòðèêñîì, îáåñïå÷èâàþò âîññòàíîâëåíèå öåëîñòíîñòè òêàíåé ïîñëå ïîâðåæäåíèÿ. Ðåîðãàíèçàöèÿ òêàíåâîãî ïðîñòðàíñòâà â çàêëþ÷èòåëüíîé ôàçå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà ïðèâîäèò ê îáíîâëåíèþ è ñòðóêòóðíîìó èçìåíåíèþ êîìïîíåíòîâ êîæè è ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðîëèôåðàöèåé ôèáðîáëàñòîâ, íåîêîëëàãåíîãåíåçîì, ïðîäóêöèåé ýêñòðàöåëëþëÿðíîãî ìàòðèêñà.  òå÷åíèå äâóõ íåäåëü, äîñòèãàÿ ìàêñèìàëüíîé àêòèâíîñòè ê 10–15-ìó äíþ, â êîæå íàêàïëèâàþòñÿ âûñîêîàêòèâíûå ôèáðîáëàñòû, ãèñòèîöèòû, ãðàíóëîöèòû, ìîíîíóêëåàðû, âûäåëÿþùèå áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûå âåùåñòâà, ñòèìóëèðóþùèå ðàçìíîæåíèå êëåòî÷íûõ è ñîåäèíèòåëüíîòêàííûõ ýëåìåíòîâ â î÷àãå âîñïàëåíèÿ [5-8, 10, 11].  ñâÿçè ñ ÷åì äëÿ äîñòèæåíèÿ ðåçóëüòàòà ïîâòîðíûå ïðîöåäóðû Pellevå™ öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü íà 14-é äåíü ïîñëå ïåðâîé, âûçûâàÿ íîâîå òåïëîâîå ïîâðåæäåíèå ìîëîäîãî êîëëàãåíà â ïåðèîä ìàêñèìàëüíîé àêòèâíîñòè ôèáðîáëàñòîâ. Ïî äàííûì êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííîãî íà áàçå ÎÎÎ «Ïðîôåññîðñêàÿ êëèíèêà Þöêîâñêèõ», âîçäåéñòâèå Pellevå™ íà ôîíå ðåâèòàëèçàöèè ïîêàçàëî ëó÷øèå ïîêàçàòåëè ïðè îöåíêå ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ãðàâèòàöèîííîãî ïòîçà êîæè (77-84%) è ñîñòîÿíèÿ òóðãîðà è ýëàñòè÷íîñòè (70-88%). Óìåíüøåíèå ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ñòàòè÷åñêèõ ìîðùèí è íîñîãóáíûõ ñêëàäîê ñîñòàâèëî 56-75%. Ïî äàííûì óëüòðàçâóêîâîãî ñêàíèðîâàíèÿ, äî ïðîâåäåíèÿ êóðñà ïðîöåäóð â êîæå âèçóàëèçèðîâàëîñü îñëàáëåíèå ýõîãåííîñòè ñóáýïèäåðìàëüíîãî ñëîÿ äåðìû, óñèëåíèå ýõîãåííîñòè âîëîêîí íèæíèõ îòäåëîâ, îòñóòñòâèå ÷åòêîñòè êîíòóðà äåðìî-ãèïîäåðìàëüíîé ãðàíèöû. Ïîñëå êóðñà ïðîöåäóð â äåðìå íàáëþäàëîñü óâåëè÷åíèå ïîêàçàòåëÿ àêóñòè÷åñêîé ïëîòíîñòè, ñ ðàâíîìåðíûì ðàñïðåäåëåíèåì ýõîñèãíàëà, ëèíåéíûì, êîìïàêòíûì ðàñïîëîæåíèåì âîëîêîí, áîëåå ÷åòêîé âèçóàëèçàöèåé äåðìîãèïîäåðìàëüíîé ãðàíèöû (ðèñ. 3À, 3Á). Òàêèì îáðàçîì, íåìåäëåííûé ëèôòèíãýôôåêò ïðîöåäóðû Pellevå™ îáóñëîâëåí äåðìàëüíûì îòåêîì è êîíòðîëèðóåìûì òåðìîñîêðàùåíèåì âîëîêîí êîëëàãåíîâîãî êàðêàñà êîæè. Îòñðî÷åííûé ýôôåêò äîñòèãàåòñÿ çà ñ÷åò 64

âîññòàíîâëåíèÿ êîëëàãåíîâîãî êàðêàñà äåðìû, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ñòîéêèé ýôôåêò îìîëîæåíèÿ êîæè, çàêëþ÷àþùèéñÿ â ñîêðàùåíèè åå ïëîùàäè, óëó÷øåíèè òóðãîðà è óìåíüøåíèè äëèíû è ãëóáèíû ìîðùèí.

Ðèñóíîê 3À. Óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå êîæè äî ïðîöåäóðû Pellevå

2

4

1 3

1. Ýïèäåðìèñ 2. Ñóáýïèäåðìàëüíàÿ îáëàñòü 3. Íèæíèå îòäåëû äåðìû 4. Ãèïîäåðìà

Ðèñóíîê 3Á. Óëüòðàçâóêîâîå ñêàíèðîâàíèå êîæè ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå êóðñà ïðîöåäóð Pellevå

 äàëüíåéøåì ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàíèé â êîìïëåêñíóþ ïðîãðàììó ìîãóò áûòü âêëþ÷åíû êîìïåíñàòîðíûå ìåòîäèêè äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ðåëüåôà êîæè â ïðîáëåìíûõ çîíàõ (ëàçåðíàÿ àáëÿöèÿ), ðåãóëÿöèè ìûøå÷íîãî òîíóñà (èíúåêöèè ÁÒÀ), ìîäåëèðîâàíèÿ îâàëà ëèöà, âîñïîëíåíèÿ äåôèöèòà îáúåìà ìÿãêèõ òêàíåé (êîíòóðíàÿ ïëàñòèêà). Ýòîò ýòàï âêëþ÷àåò êîððåêöèþ ýñòåòè÷åñêèõ äåôåêòîâ, ñîõðàíèâøèõñÿ íåñìîòðÿ íà âñå ïðîâåäåííûå ðàíåå ìåðîïðèÿòèÿ. Ïàöèåíòîâ ñ âûðàæåííû-

номер 2 (7) / март / 2013

ìè ìèìè÷åñêèìè ìîðùèíàìè, ãëóáîêèìè ðåëüåôíûìè ñêëàäêàìè íà êîæå ñòîèò çàðàíåå ïðåäóïðåäèòü î íåèçáåæíîñòè äîïîëíèòåëüíûõ ïðîöåäóð. Ñðåäè ìàëîèíâàçèâíûõ ìàíèïóëÿöèé íàèáîëüøåé âîñòðåáîâàííîñòüþ îòëè÷àþòñÿ èíúåêöèè áîòóëîòîêñèíà òèïà À (Äèñïîðò®) â ñèëó îòñóòñòâèÿ äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âîññòàíîâëåíèÿ è ïîëó÷åíèÿ âûðàæåííîãî ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ. Ñî÷åòàíèå ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ïðîöåäóð Pelleve™ è èíúåêöèé ÁÒÀ îïðåäåëÿåò âûñîêóþ ñòåïåíü óäîâëåòâîðåííîñòè ñîöèàëüíî àêòèâíîãî ïàöèåíòà. Ìû ðàññìîòðåëè íàèáîëåå öåëåñîîáðàçíûé àëãîðèòì ñî÷åòàíèÿ è ïîñëåäîâàòåëüíîñòè ìàëîèíâàçèâíûõ è àïïàðàòíûõ ïðîöåäóð. Íî â ïðàêòèêå çà÷àñòóþ ïðèõîäèòñÿ ñòàëêèâàòüñÿ ñ ñèòóàöèÿìè, êîãäà ïàöèåíòó óæå ïðîâåëè áîòóëèíîòåðàïèþ, ïðè ýòîì ñîõðàíÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü êîððåêöèè òîíóñà, ýëàñòè÷íîñòè êîæè, ãðàâèòàöèîííîãî ïòîçà òêàíåé. Äëÿ ðåøåíèÿ äàííîé çàäà÷è íåîáõîäèìî îáñóäèòü âîïðîñ î âîçìîæíîñòè ñî÷åòàíèÿ è âçàèìîäåéñòâèÿ ïðîöåäóð Pelleve™ è èíúåêöèé ÁÒÀ (Äèñïîðò®).  îñíîâå äåéñòâèÿ òîêñèíà áîòóëèçìà òèïà À ëåæèò ïðèíöèï èíãèáèðîâàíèÿ ýêçîöèòîçà àöåòèëõîëèíà â îáëàñòè íåðâíî-ìûøå÷íîãî ñèíàïñà è â àâòîíîìíûõ õîëèíýðãè÷åñêèõ ãàíãëèÿõ. Íà ýòàïå áèîõèìè÷åñêîãî ïðîöåññà îáåñïå÷èâàåòñÿ ñâÿçûâàíèå áîòóëîòîêñèíà ñ îñîáûìè ðåöåïòîðàìè, ðàñïîëîæåííûìè íà ïðåñèíàïòè÷åñêîì íåéðîíå NMJ. Ïîñëå åãî ïðèñîåäèíåíèÿ ê ïåðèôåðè÷åñêîìó ïðåñèíàïòè÷åñêîìó õîëèíýðãè÷åñêîìó ðåöåïòîðó ïðîèñõîäèò èíòåðíàëèçàöèÿ ñâÿçàííîé ìîëåêóëû òîêñèíà â öèòîçîëü ïîñðåäñòâîì ýíåðãåòè÷åñêè-çàâèñèìîãî ýíäîöèòîçà. Zn-çàâèñèìàÿ ïðîòåàçà öèòîçîëÿ, èçáèðàòåëüíî ðàñùåïëÿþùàÿ SNAP-25, ïðèâîäèò ê áëîêàäå âûñâîáîæäåíèÿ àöåòèëõîëèíà èç ïðåñèíàïòè÷åñêèõ òåðìèíàëåé õîëèíýðãè÷åñêèõ íåéðîíîâ.  äàëüíåéøåì òîêñèí âûçûâàåò íåîáðàòèìóþ áëîêàäó òðàíñïîðòíîãî ñèíàïòîñîìàëüíîãî áåëêà SNAP-25. Ïàðàëè÷ è ñíèæåíèå àìïëèòóäû ïîòåíöèàëà äåéñòâèÿ êîíöåâîé äâèãàòåëüíîé ïëàñòèíêè ìûøöû íàñòóïàåò â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ. Îäíàêî îêîí÷àòåëüíûé ïðîöåññ âíåäðåíèÿ òîêñèíà â ïðåñèíàïòè÷åñêîå îêîí÷àíèå è áëîêàäû ïðåñèíàïòè÷åñêîé ìåìáðàíû çàíèìàåò îò îäíèõ äî òðåõ ñóòîê, ïîýòîìó êëèíè÷åñêèé ýôôåêò íà÷èíàåò ïðîÿâëÿòüñÿ íå ñðàçó, à ÷åðåç íåñêîëüêî äíåé ïîñëå èíúåêöèè. Âàæíî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî áîòóëîòîêñèí íåîáðàòèìî áëîêèðóåò òðàíñïîðòíûå áåëêè, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò ïðîäâèæåíèå àöåòèëõîëèíà ê ñèíàïòè÷åñêîé ùåëè è åãî âûñâîáîæäåíèå äëÿ âîçäåéñòâèÿ íà ìûø-

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ðóþùåãî ýôôåêòà íà íåéðîìûøå÷íóþ ñèñòåìó, áåçóñëîâíî, âûçûâàåò èíòåðåñ è òðåáóåò áîëåå äåòàëüíîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ. Îäíàêî, ñîãëàñíî íàøèì êëèíè÷åñêèì íàáëþäåíèÿì, ïîäîáíûé ýôôåêò íå îòìå÷àëñÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðåäïîëàãàòü î âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ðàçíîóðîâíåâîãî ïîäõîäà â ñîñòàâëåíèè êîìïëåêñíîé ïðîãðàììû êîððåêöèè èíâîëþöèîííûõ èçìåíåíèé êîæè – íàçíà÷åíèå ïðîöåäóð Pelleve ÷åðåç 2 íåäåëè ïîñëå áîòóëèíîòåðàïèè (Äèñïîðò®). Ïðåäëîæåííûé ïîýòàïíûé êîìïëåêñíûé ìåòîä, îñíîâàííûé íà ïðèíöèïàõ ðàçíîóðîâíåâîãî, ïîñëåäîâàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ, ñ ïîòåíöèðîâàíèåì ýôôåêòèâíîñòè ðàçëè÷íûõ ìåòîäèê âîññòàíàâëèâàåò âíóòðåííèå ôèçèîëîãè÷åñêèå

номер 2 (7) / март / 2013

ðåçåðâû, íîðìàëèçóåò òêàíåâîé è êëåòî÷íûé ãîìåîñòàç, à ðåãåíåðàöèÿ è ðåïàðàöèÿ çàâåðøàþòñÿ ðåñòðóêòóðèçàöèåé êîæè. Ïîíèìàíèå ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ ïðèìåíÿåìûõ ìåòîäîâ, îáúåêòèâíàÿ îöåíêà ñîñòîÿíèÿ êîæè, åå êîíñòèòóöèîíàëüíûõ è âîçðàñòíûõ îñîáåííîñòåé, ðàçóìíàÿ êîìáèíàöèÿ è ÷åðåäîâàíèå ñòèìóëèðóþùèõ è êîìïåíñàòîðíûõ ìåòîäèê ïîçâîëÿþò ïîëó÷èòü çàìå÷àòåëüíûå ðåçóëüòàòû è íå îáìàíóòü îæèäàíèÿ ïàöèåíòà.

Ïîñòóïèëà â ðåäàêöèþ 02 àâãóñòà 2010 ã. Îïóáëèêîâàíà â æóðíàëå «Äàëüíåâîñòî÷íûé âåñòíèê äåðìàòîâåíåðîëîãèè, êîñìåòîëîãèè è ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè ¹ 2 (8) 2010

ɪɟɤɥɚɦɚ

öó. Òàêèì îáðàçîì, âîññòàíîâëåíèå íåðâíîìûøå÷íîé ïåðåäà÷è âîçìîæíî òîëüêî çà ñ÷åò îáðàçîâàíèÿ êîëëàòåðàëüíûõ âåòâåé àêñîíà (ñïðóòèíã). Ýòàïû ñïðóòèíãà ïðîõîäÿò ÷åðåç ðåãåíåðàöèþ àêñîíà, åãî òåðìèíàëè è ïîñòñèíàïòè÷åñêîé ñòðóêòóðû çà ñ÷åò ïåðåìåùåíèÿ âåùåñòâ ïî àêñîíó (àêñîïëàçìå). Çàâåðøàåòñÿ ðåãåíåðàöèÿ ñèíòåçîì õîëèíîðåöåïòîðîâ ïîñòñèíàïòè÷åñêîé ìåìáðàíû è âûäåëåíèåì àöåòèëõîëèíà (ÀÕ). Ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ íîâûõ ñèíàïñîâ çàíèìàåò îò 3 ìåñÿöåâ äî ãîäà è ñîîòâåòñòâóåò ñðîêàì äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà ÁÒÀ (Äèñïîðò®). Ïðè ýòîì ðåãåíåðàöèÿ ïðîõîäèò ïðè óñëîâèè äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâà ìàêðîýðãîâ, ìåòàáîëèòîâ è èîíîâ Ñà2+ (óíèâåðñàëüíûé ìåññåíäæåð â îñíîâíûõ áèîõèìè÷åñêèõ ðåàêöèÿõ). Òàêèì îáðàçîì, åñëè ìû ãîâîðèì îá àïïàðàòíîì ìåòîäå, êîòîðûé ìîæåò îêàçàòü àíòàãîíèñòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå â îòíîøåíèè ýôôåêòîâ ÁÒÀ (Äèñïîðò®), òî ýòîò ìåòîä äîëæåí ñòèìóëèðîâàòü èìåííî ðîñò íîâûõ êîëëàòåðàëåé íåéðîíà, îáëàäàÿ ñëåäóþùèìè îñíîâíûìè êà÷åñòâàìè: îêàçûâàòü òðîôîè íåéðîìèîñòèìóëèðóùåå äåéñòâèå è, îñîáåííî, ïîâûøàòü ýíåðãåòè÷åñêèé ïîòåíöèàë íåéðîíà è íîðìàëèçîâàòü áàëàíñ èîíîâ êàëüöèÿ. Èòàê, ìîæåò ëè ðàäèîâîëíîâîå âîçäåéñòâèå àïïàðàòà Surgitron®DFTMS5 (4,0 ÌÃö) ñòèìóëèðîâàòü ïðîöåññû ñïðóòèíãà íåðâíîãî âîëîêíà è ñîêðàòèòü ìèîðåëàêñèðóþùèé ýôôåêò áîòóëîòîêñèíà òèïà À (Äèñïîðò®)? Êàê ìû óæå ãîâîðèëè ñî÷åòàíèå ÷àñòîòû è ñèëû òîêà â ïðèáîðå Surgitron®DFTMS5 ñ ó÷åòîì îñíîâíûõ õàðàêòåðèñòèê ýëåêòðîïðîâîäíîñòè îáðàáàòûâàåìîé òêàíè ðàññ÷èòàíû òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû ãåíåðèðóåìûé ðàäèîâîëíîé òåïëîâîé ýôôåêò ïðîíèêàë äî óðîâíÿ äåðìû è ãèïîäåðìû, âûçûâàÿ îáðàòèìóþ äåíàòóðàöèþ êîëëàãåíà è ïðîöåññû íåîêîëëàãåíîãåíåçà. Ñîîòâåòñòâåííî, ðàäèîâîëíîâîå âîçäåéñòâèå íå ïðîíèêàåò äî óðîâíÿ íåéðîìûøå÷íûõ ñòðóêòóð è íå âûçûâàåò äåïîëÿðèçàöèè âîçáóäèìûõ ñòðóêòóð, íå îêàçûâàåò, òàêèì îáðàçîì, íåéðîìèîñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, ðàäèîâîëíîâàÿ ñòèìóëÿöèÿ òêàíåé âûçûâàåò íå òîëüêî óñèëåíèå êàïèëëÿðíîãî êðîâîòîêà, íî è óâåëè÷åíèå êîëëàòåðàëüíîãî êðîâîòîêà, ÷òî ìîæåò îêàçûâàòü òðîôîñòèìóëèðóþùèé ýôôåêò íå òîëüêî â äåðìå è ãèïîäåðìå, íî è â áëèçëåæàùèõ àíàòîìè÷åñêèõ ñòðóêòóðàõ, îïîñðåäîâàííî óñêîðÿÿ ïðîöåññû ñïðóòèíãà. Òðóäíî ïðåäïîëîæèòü íàñêîëüêî êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå ïðîÿâëåíèÿ ìîæåò âûçâàòü ñòðóêòóðíàÿ ïåðåñòðîéêà êàïèëëÿðíîé ñåòè, ïðèâåäåò ëè îíà ê ñóùåñòâåííîìó ñîêðàùåíèþ äåéñòâèÿ ïðåïàðàòà áîòóëîòîêñèíà òèïà À? Äåòàëüíîå èçó÷åíèå âîçìîæíîãî òðîôîñòèìóëè-

www.ms-mag.ru

65

ДЕРМАТОЛОГИЯ-КОСМЕТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

ðåòðîãðàäíîãî èíòðàäåðìàëüíîãî ââåäåíèÿ, ôîðìèðîâàíèÿ ãëóáîêèõ ïàïóë è òåõíèêè íàïïàæ. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ ëèíåéíûõ èíúåêöèé è ðàáîòû â òåõíèêå ìèêðîïàïóë èñïîëüçóåòñÿ øïðèö îáúåìîì 1 ìë, ñíàáæåííûé îñîáûìè ãèáêèìè èãëàìè 30G (òîíêîñòåííûå, ñ óâåëè÷åííûì âíóòðåííèì äèàìåòðîì) äëèíîé 25 ìì. Äëÿ ïðîâåäåíèÿ èíúåêöèé â òåõíèêå íàïïàæ ïðèìåíÿåòñÿ èãëà ðàçìåðîì 27G è äëèíîé 4 ìì.

Инновационная программа омоложения Ìåòîä àóòîëîãè÷íîãî êëåòî÷íîãî îìîëîæåíèÿ (Autologous Cellular Rejuvenation – ACR) çàêëþ÷àåòñÿ â ïîëó÷åíèè îáîãàùåííîé æèçíåñïîñîáíûìè òðîìáîöèòàìè àóòîïëàçìû, à òàêæå ôèáðèíîâîãî àóòîãåëÿ, áîãàòîãî òðîìáèíîì, êîòîðûé äàåò âîçìîæíîñòü îáúåìíîé êîððåêöèè ëèöà. Ýòî ñîâðåìåííûé ìåòîä ðåãåíåðàòèâíîé ìåäèöèíû, êîòîðûé íå òîëüêî êîððåêòèðóåò âèçóàëüíûå äåôåêòû êîæè, íî è ñïîñîáñòâóåò ðåîðãàíèçàöèè åå ìèêðîñòðóêòóðû. Ïîêàçàíèÿ Ïîêàçàíèÿìè ê èñïîëüçîâàíèþ ACR-òåõíîëîãèè â ýñòåòè÷åñêîé ìåäèöèíå ÿâëÿþòñÿ âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ êîæè ëèöà è òåëà (ïðèçíàêè àòðîôèè, ñíèæåíèå óïðóãîñòè è ýëàñòè÷íîñòè, ìîðùèíû, äèñõðîìèè, êóïåðîç è äð.), ôîòîïîâðåæäåíèå êîæè, óãðåâàÿ áîëåçíü è ïîñòàêíå, ãèïîòðîôè÷åñêèå ðóáöû è ñòðèè, âîññòàíîâëåíèå êîæè ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ëàçåðíûõ è ôîòîïðîöåäóð, õèìè÷åñêèõ ïèëèíãîâ, äèôôóçíîå ïîðåäåíèå âîëîñ. Ìåòîäèêà  òåõíîëîãèè ïîëó÷åíèÿ îáîãàùåííîé òðîìáîöèòàìè ïëàçìû è àóòîëîãè÷íîãî ôèá66

ðèíîâîãî ãåëÿ, áîãàòîãî àóòîòðîìáèíîì, èñïîëüçóþòñÿ îäíîðàçîâûå íàáîðû, ñîñòîÿùèå èç òðåõ (PLUS) èëè äâóõ (EXTRA) âàêóóìíûõ ïðîáèðîê èç ìåäèöèíñêîãî ñòåêëà ñ êëåòî÷íîñåëåêòèðóþùåé ìåìáðàíîé äëÿ çàáîðà è îáðàáîòêè êðîâè. Àòðàâìàòè÷íûé çàáîð êðîâè, ìàêñèìàëüíî ùàäÿùèå óñëîâèÿ åå îáðàáîòêè è ïîñëåäóþùåãî ââåäåíèÿ ïîëó÷åííîãî ïðåïàðàòà ñïîñîáñòâóþò ñîõðàíåíèþ öåëîñòíîñòè òðîìáîöèòîâ. Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå ïî ìåæäóíàðîäíûì ñòàíäàðòàì, ïîäòâåðæäàþò, ÷òî 90% òðîìáîöèòîâ èç öåëüíîé êðîâè ïðè öåíòðèôóãèðîâàíèè ïðîáèðîê îñòàþòñÿ â ïëàçìå è ñîõðàíÿþò ñâîþ æèçíåñïîñîáíîñòü ïðè ââåäåíèè â äåðìó è â äàëüíåéøåì, â òå÷åíèå 6-10 äíåé ïîñëå èíúåêöèè. Èííîâàöèîííûå çàïàòåíòîâàííûå ïðîáèðêè îñíàùåíû õèìè÷åñêè èíåðòíîé êëåòî÷íîñåëåêòèðóþùåé ãåëåâîé ìåìáðàíîé, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíî îòäåëÿòü ýðèòðîöèòû è ðÿä ëåéêîöèòîâ (íàïðèìåð, ýîçèíîôèëû) îò íåîáõîäèìîé äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîöåäóðû ïëàçìû, îáîãàùåííîé òðîìáîöèòàìè è ìîíîöèòàìè. Êàæäàÿ ïðîöåäóðà ïîäðàçóìåâàåò èñïîëüçîâàíèå ðÿäà èíúåêöèîííûõ òåõíèê: ëèíåéíî-

Ðåçóëüòàòû Ïðè èíòðàäåðìàëüíîì ââåäåíèè áîãàòîé òðîìáîöèòàìè ïëàçìû (ÁîÒÏ) âîçíèêàþò ñëåäóþùèå ýôôåêòû: 1. Ìãíîâåííûé – îáúåìíàÿ êîððåêöèÿ ìîðùèí è ñêëàäîê çà ñ÷åò íàïîëíÿþùåãî äåéñòâèÿ ôèáðèíîâîãî àóòîãåëÿ.

2. Ïîñòåïåííî ðàçâèâàþùèéñÿ – îìîëîæåíèå è îçäîðîâëåíèå êîæè ïîä äåéñòâèåì ôàêòîðîâ ðîñòà òðîìáîöèòîâ, ÷òî âûðàæàåòñÿ â ïîâûøåíèè óïðóãîñòè, ýëàñòè÷íîñòè è ïëîòíîñòè êîæè, óñòðàíåíèè ìåëêèõ è óìåíüøåíèè ãëóáèíû ñðåäíèõ ìîðùèí, óëó÷øåíèè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû àòðîôè÷åñêèõ ðóáöîâ è ñòðèé, âûðàâíèâàíèè öâåòà êîæè. Ýòè ïîëîæèòåëüíûå èçìåíåíèÿ ïðîèñõîäÿò ïîñòåïåííî ïðè ïðîâåäåíèè êóðñà ïðîöåäóð. Áëàãîïðèÿòíàÿ äèíàìèêà êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ñâÿçàíà ñî ñòîéêèì ïîâûøåíèåì ñòåïåíè ãèäðàòàöèè äåðìû è ýïèäåðìèñà, óëó÷øåíèåì ìèêðîöèðêóëÿöèè è íîðìàëèçàöèåé òðîôèêè êîæè, ñòèìóëÿöèåé ôèçèîëîãè÷åñêîé ðåãåíåðàöèè ÁÅÇ òðàâìû, ÷òî ïîäòâåðæäåíî ãèñòîëîãè÷åñêèìè è êëèíè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè. Ïðè ââåäåíèè ÁîÒÏ â äåðìó èëè ãèïîäåðìó ïðîèñõîäÿò ñëåäóþùèå ïðîöåññû: ôîðìèðîâàíèå òðåõìåðíîé ôèáðèíîâîé ñåòè; àäãåçèÿ è àêòèâàöèÿ òðîìáîöèòîâ, âûñâîáîæäåíèå êîìïëåêñà ôàêòîðîâ ðîñòà; ïðèâëå÷åíèå ìàêðîôàãîâ è ñòâîëîâûõ êëåòîê; óñèëåíèå ïðîëèôåðàöèè è äèôôåðåíöèàöèè ñòâîëîâûõ êëåòîê, à òàêæå ïðîëèôåðàöèè äèôôåðåíöèðîâàííûõ êëåòîê (â òîì ÷èñëå ôèáðîáëàñòîâ); àêòèâèçàöèÿ ñèíòåçà êîìïîíåíòîâ âíåêëåòî÷íîãî ìàòðèêñà, â òîì ÷èñëå êîëëàãåíîâ I è III òèïîâ. Êóðñ ëå÷åíèÿ Êàê ïðàâèëî, êóðñ ëå÷åíèÿ âêëþ÷àåò 3-4 ïðîöåäóðû, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ ñ èíòåðâàëîì

ДЕРМАТОЛОГИЯ-КОСМЕТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

3-4 íåäåëè. Ïîâòîðíûé êóðñ íàçíà÷àåòñÿ ÷åðåç 10-24 ìåñÿöà, èëè æå ðåêîìåíäóþòñÿ ïîääåðæèâàþùèå ïðîöåäóðû, êîòîðûå ïðîâîäÿòñÿ îäèí ðàç â 3-4 ìåñÿöà. Äîñòèãíóòûé ïîñëå êóðñà ëå÷åíèÿ ðåçóëüòàò ñîõðàíÿåòñÿ îò ïîëóãîäà äî äâóõ ëåò: ðàçáðîñ äëèòåëüíîñòè ýôôåêòà îáúÿñíÿåòñÿ ðàçëè÷èÿìè â èñõîäíîì ñîñòîÿíèè êîæè, âîçðàñòå è îáðàçå æèçíè ïàöèåíòà. Î÷åíü âàæíî ñôîðìèðîâàòü ó ïàöèåíòîâ äîñòîâåðíûå îæèäàíèÿ, íå îáåùàÿ ÷óäåñ ïîñëå îäíîé ïðîöåäóðû.

åêöèîííûõ ïðîöåäóð îòíîñÿòñÿ êðèòè÷åñêàÿ òðîìáîöèòîïåíèÿ, ãèïîôèáðèíîãåíåìèÿ, ãåìîäèíàìè÷åñêàÿ íåñòàáèëüíîñòü, ñåïòèöåìèÿ, õðîíè÷åñêàÿ äåêîìïåíñèðîâàííàÿ ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè, àíòèêîàãóëÿíòíàÿ è àíòèàãðåãàíòíàÿ òåðàïèÿ, îïóõîëè ëèöà è øåè, ðÿä àóòîèììóííûõ çàáîëåâàíèé, âûðàæåííàÿ èíòîêñèêàöèÿ. Íåæåëàòåëüíûå ÿâëåíèÿ òàêèå æå, êàê è ïîñëå äðóãèõ èíúåêöèîííûõ ïðîöåäóð: ìèêðîãåìàòîìû, íåçíà÷èòåëüíûé îòåê â ìåñòàõ èíúåêöèé, ëåãêàÿ ýðèòåìà.

Îñîáåííîñòè è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ Ê ïðîòèâîïîêàçàíèÿì äëÿ èñïîëüçîâàíèÿ ÁîÒÏ íàðÿäó ñ òðàäèöèîííûìè äëÿ âñåõ èíú-

Ñî÷åòàíèå ñ äðóãèìè ïðîöåäóðàìè Êîìáèíàöèÿ ÁîÒÏ ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè â îäíîé ïðîöåäóðå íå ïðåäóñìîòðåíà, îäíà-

номер 2 (7) / март / 2013

êî âî âðåìÿ êóðñà ëå÷åíèÿ âîçìîæíî ïîñëåäîâàòåëüíîå ïðèìåíåíèå äðóãèõ ïðåïàðàòîâ è ìåòîäîâ (èíúåêöèé ñòàáèëèçèðîâàííîé è íåñòàáèëèçèðîâàííîé ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû, áîòóëèíè÷åñêîãî òîêñèíà, ìåçîòåðàïèè). Èñïîëüçîâàíèå ÁîÒÏ ïîçâîëÿåò ïîâûñèòü ýôôåêòèâíîñòü òàêèõ ìåòîäîâ, êàê ôðàêöèîííûé ôîòîòåðìîëèç, ðàäèîâîëíîâîé ëèôòèíã, õèìè÷åñêèå ïèëèíãè. Êîìáèíèðîâàííûé êóðñ ïðîöåäóð âñåãäà äîëæåí áûòü èíäèâèäóàëåí. Îáùèì ïðàâèëîì ìîæíî ñ÷èòàòü èñïîëüçîâàíèå ÁîÒÏ ïîñëå ëàçåðîâ è ïèëèíãîâ è æåëàòåëüíî äî èíúåêöèîííîé ïëàñòèêè è áîòóëèíîòåðàïèè.

АНДРЕЙ ЮРЬЕВИЧ АЛЕНИЧЕВ, ДИРЕКТОР КЛИНИЧЕСКОГО ИНСТИТУТА ЭСТЕТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ (КИЭМ), ВРАЧ-ДЕРМАТОКОСМЕТОЛОГ: Пристальное внимание к новым технологиям эстетической медицины естественно для современной клиники. Наши доктора, зная о великолепных возможностях богатой тромбоцитами плазмы, внимательно изучили теоретические основы различных технологий получения этого «концентрата молодости» и методики процедур. От теории перешли к практике и после тщательного сравнения однозначно выбрали методику аутологичного клеточного омоложения по швейцарской технологии. Среди преимуществ европейского подхода к богатой тромбоцитами плазме важным для нас оказалось соответствие метода мировым медицинским стандартам, безопасность, лабораторно и клинически доказанная эффективность, высокая концентрация и, главное, жизнеспособность тромбоцитов в полученной плазме, а следовательно, мощный омолаживающий (за счет факторов роста) структуру кожи потенциал препарата. Особо важно для получения яркого клинического результата — мгновенное формирование из плазмы пациента «живого» фибринового аутогеля для объемной коррекции лица, мгновенного заполнения морщин и складок.

67

ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Резюме по опытам применения препарата «Алломедин»

I.  ÔÃÓÍ «Íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè èì. Ïàñòåðà» (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) â îòäåëåíèè ãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé Ëàáîðàòîðèè èììóíîëîãèè â 2006 ãîäó áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ãèäðîãåëÿ «Àëëîìåäèí» ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ãåíèòàëüíûì ãåðïåñîì.  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 48 ïàöèåíòîê ñ ðåöèäèâèðóþùèì ãåíèòàëüíûì ãåðïåñîì ñðåäíåòÿæåëîãî òå÷åíèÿ, ÷àñòîòîé ðåöèäèâîâ 4-5 ðàç â ãîä, ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ îò 2 äî 6 ëåò. Âîçðàñò ïàöèåíòîê – îò 22 äî 29 ëåò. Äèàãíîñòèêà ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà îñóùåñòâëÿëàñü íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíûõ àíàìíåñòè÷åñêèõ è êëèíè÷åñêèõ äàííûõ, ïîäòâåðæäàëàñü ëàáîðàòîðíî ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ÏÈÔ è ÏÖÐ. Âñå ïàöèåíòêè áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû: Îñíîâíàÿ ãðóïïà (34 ïàöèåíòêè) – äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿëè ãåëü «Àëëîìåäèí» ìåñòíî, íàíîñÿ íà î÷àãè ïîðàæåíèÿ 3 ðàçà â ñóòêè íå ìåíåå 5 äíåé. Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà (14 ïàöèåíòîê) – äëÿ ëå÷åíèÿ ïðèìåíÿëè áàçèñíóþ òåðàïèþ (àïïëèêàöèè 5%-íîé ìàçè àëïèçàðèíà, ïîëèâèòàìèíû). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ìåñòíîå ïðèìåíåíèå ïðîòèâîâèðóñíîãî ãåëÿ «Àëëîìåäèí» îêàçûâàåò âîçäåéñòâèå íà âûðàæåííîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü òàêèõ ïðîÿâëåíèé ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà, êàê çóä è ææåíèå â ìåñòàõ âûñûïàíèé. Âñå ïàöèåíòêè, ïîëó÷àâøèå «Àëëîìåäèí», îòìå÷àëè çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå ýòèõ ñèìïòîìîâ óæå â ïåðâûå ñóòêè ëå÷åíèÿ. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü îùóùåíèÿ ææåíèÿ â êîíòðîëüíîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 84,3±9,4 ÷àñà, à íà ôîíå òåðàïèè ãåëåì «Àëëîìåäèí» – 13,6±3,7 ÷àñà; ïðîäîëæèòåëüíîñòü çóäà áûëà 93,2±12,8 ÷àñà â êîíòðîëüíîé ãðóïïå è 14±2,2 ÷àñà â îñíîâíîé ãðóïïå. Îáúåêòèâíûå äàííûå: ïðîäîëæèòåëüíîñòü âåçèêóëåçíî-ýðîçèâíîé ñòàäèè â êîíòðîëüíîé ãðóïïå áûëà 96,2±12,8 ÷àñà, èñïîëüçîâàíèå ãåëÿ «Àëëîìåäèí» äîñòîâåðíî ñîêðàòèëî ïðîäîëæèòåëüíîñòü ýòîãî ïåðèîäà áîëåçíè äî 54,6±10,2 ÷àñà (ð<0,05). Ãåëü «Àëëîìåäèí» ñïîñîáñòâîâàë òàêæå ñîêðàùåíèþ ïåðèîäà îáðàçîâàíèÿ è îòïàäåíèÿ êîðî÷åê íà ìåñòå ýïè68

òåëèçàöèè: ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñòàäèè êîðî÷åê ó ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ñîñòàâèëà 144,1±20,8 ÷àñà, â îñíîâíîé ãðóïïå 98±12,8 ÷àñà (ð<0,05). Àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé íà ïðèìåíåíèå ãåëÿ «Àëëîìåäèí» íå áûëî. ÂÛÂÎÄÛ 1) Ðàáîòà ïî îöåíêå êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è áåçîïàñíîñòè ãåëÿ «Àëëîìåäèí» ïîêàçàëà õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü è âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü ïðè ìåñòíîì ëå÷åíèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ðåöèäèâèðóþùåãî ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà.

2) Ïðåïàðàò áûñòðî êóïèðóåò ñóáúåêòèâíûå ïðîÿâëåíèÿ ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà, äîñòîâåðíî ñîêðàùàåò ïðîäîëæèòåëüíîñòü îñíîâíûõ ñòàäèé òå÷åíèÿ àêòèâíîé ôàçû ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà.

3) Ïðè ïðèìåíåíèè ãåëÿ «Àëëîìåäèí» íå âûÿâëåíî îáùèõ èëè ìåñòíûõ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé.

II.  ÍÈÈ îíêîëîãèè èì. ïðîô. Í.Í. Ïåòðîâà íà áàçå Öåíòðà ïðåâåíòèâíîé ìåäèöèíû (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) ïðîâåäåíî ñðàâíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ïî èçó÷åíèþ âëèÿíèÿ ãåëÿ «Àëëîìåäèí» íà ïàïèëëîìàâèðóñíóþ èíôåêöèþ. Ðóêîâîäèòåëü èññëåäîâàíèÿ – Ñàôðîííèêîâà Í.Ð. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÄÀÍÍÎÃÎ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß ÎÏÓÁËÈÊÎÂÀÍÛ: 1. Ñàôðîííèêîâà Í.Ð. Ïðåâåíòèâíàÿ îíêîãèíåêîëîãèÿ. – ÑÏá, 2007. – Ñ. 150.

2. Ñàôðîííèêîâà Í.Ð., Ìåðàáèøâèëè Â.Ì. Ïðîôèëàêòèêà âèðóñîçàâèñèìûõ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè. Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé. Èçäàíèå âòîðîå, äîïîëíåííîå. – ÑÏá, 2006. – 48 ñ.  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 229 æåíùèí ñ ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèåé øåéêè ìàòêè. Ó âñåõ ïàöèåíòîê ïåðåä íà÷àëîì ëå÷åíèÿ ìåòîäîì ÏÖÐ óñòàíîâëåíî íàëè÷èå â ýïèòåëèè øåéêè ìàòêè îíêîãåííûõ 16-ãî è 18-ãî òèïîâ ÂÏ×. Âñå æåíùèíû, âêëþ÷åííûå â èññëåäîâàíèå, áûëè ðàçäåëåíû íà 3 ãðóïïû:

 ïåðâóþ ãðóïïó áûëî âêëþ÷åíî 19 ÷åëîâåê. Ïàöèåíòêàì â äàííîé ãðóïïå ïðîâîäèëîñü êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè «Àöèêëîâèð» è «Íåîâèð». Âî âòîðóþ ãðóïïó áûëî âêëþ÷åíî 60 ïàöèåíòîê. Âñåì ïàöèåíòêàì äàííîé ãðóïïû áûëà ïðîâåäåíà êðèîäåñòðóêöèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íà øåéêå ìàòêè.  òðåòüþ ãðóïïó áûëî âêëþ÷åíî 150 æåíùèí. Ïàöèåíòêàì äàííîé ãðóïïû ïðîâîäèëàñü àïïëèêàöèÿ ãåëÿ «Àëëîìåäèí» íà ïàïèëëîìàòîçíûå î÷àãè 2 ðàçà â äåíü íà ïðîòÿæåíèè 5 äíåé.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû: 1. Ïî äàííûì ïîâòîðíîãî àíàëèçà íà ÂÏ× 16-ãî è 18-ãî òèïîâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ìåòîäîì ÏÖÐ ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîâèðóñíîãî äåéñòâèÿ áûëà íàèáîëåå âûñîêîé â ãðóïïå ïàöèåíòîê, ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèå ãåëåì «Àëëîìåäèí».

2. Ïðîòèâîâèðóñíîå äåéñòâèå áûëî âûÿâëåíî ó 147 èç 150 æåíùèí (98 %) â ãðóïïå ïàöèåíòîê, ïîëó÷àâøèõ ëå÷åíèå ãåëåì «Àëëîìåäèí».  ñðàâíåíèå ñ ýòèì ýôôåêòèâíîñòü ïðîòèâîâèðóñíîãî äåéñòâèÿ â ãðóïïàõ ïàöèåíòîê, ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ïðåïàðàòàìè «Àöèêëîâèð» è «Íåîâèð», è ïàöèåíòîê, êîòîðûì ïðîâîäèëàñü êðèîäåñòðóêöèÿ ïàòîëîãè÷åñêèõ îáðàçîâàíèé íà øåéêå ìàòêè, áûëà âûÿâëåíà ó 5 ïàöèåíòîê èç 19 (26%) è ó 32 ïàöèåíòîê èç 60 (53%) ñîîòâåòñòâåííî.

3. Ãåëü «Àëëîìåäèí» ÿâëÿåòñÿ áåçîïàñíûì ñðåäñòâîì äëÿ ëå÷åíèÿ ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè øåéêè ìàòêè: ïðè åãî èñïîëüçîâàíèè âî âðåìÿ äàííîãî èññëåäîâàíèÿ íå âûÿâëåíî êàêèõ-ëèáî îáùèõ èëè ìåñòíûõ ïîáî÷íûõ ÿâëåíèé.

III. Íà êàôåäðå äåðìàòîâåíåðîëîãèè Ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) ïðîâåäåíî «Èçó÷åíèå êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïðåïàðàòà «Àëëîìåäèí» â òåðàïèè ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè».  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 17 ïàöèåíòîâ ñ ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèåé ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè: îáëàñòè øåè (7 ïàöèåíòîâ), ïîäìûøå÷íûõ âïàäèí (2 ïàöèåíòà), âåê (3

ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

часы

Продолжительность клинических симптомов генитального герпеса на фоне лечения Алломедином 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Алломедин Контроль

Жжение

Зуд

Везикулезноэрозивная стадия

Стадия корочек

Элиминация ВПЧ 16/18 типа при внутриэпителиальной локализации вируса

Эффективность (ПЦР), %

100

60 53

40 20

26

 èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 10 ÷åëîâåê: 6 ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì ðåöèäèâèðóþùèì ãåðïåòè÷åñêèì ñòîìàòèòîì, 4 ïàöèåíòà ñ ëîêàëèçîâàííûì ãåðïåñîì êðàñíîé êàéìû ãóá. Êëèíè÷åñêèå äèàãíîçû çàáîëåâàíèé áûëè ïîäòâåðæäåíû ìåòîäîì ÏÖÐ. Ãåëü «Àëëîìåäèí» èñïîëüçîâàëè â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè ìåòîäîì àïïëèêàöèè 3 ðàçà â äåíü íà ïîðàæåííûå ó÷àñòêè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è êðàñíîé êàéìû ãóá.  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ áûëè ñäåëàíû ñëåäóþùèå âûâîäû: 1) Ïðè çàáîëåâàíèÿõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è êðàñíîé êàéìû ãóá ãåðïåòè÷åñêîé ýòèîëîãèè ïðèìåíåíèå ãåëÿ «Àëëîìåäèí» ñïîñîáñòâóåò ñêîðåéøåé ýïèòåëèçàöèè ýðîçèé è íèâåëèðîâàíèþ ãèïåðïëàçèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè.

2) Ãåëü «Àëëîìåäèí» ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ñðåäñòâîì äëÿ ëå÷åíèÿ ãåðïåòè÷åñêîãî ñòîìàòèòà è ãåðïåñà êðàñíîé êàéìû ãóá äàæå ïðè èñïîëüçîâàíèè åãî â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè.

3) Ãåëü «Àëëîìåäèí» îáëàäàåò âûñîêèì ïðîôèëåì áåçîïàñíîñòè ïðè èñïîëüçîâàíèè åãî â êà÷åñòâå ñðåäñòâà äëÿ ëå÷åíèÿ ãåðïåòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ðîòîâîé ïîëîñòè è êðàñíîé êàéìû ãóá.

V.  ÔÃÓ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà

VI.  ÔÃÓ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ èíôåêöèîííàÿ áîëüíèöà Ôåäåðàëüíîãî àãåíòñòâà ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ» (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) â 2007 ãîäó ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå «Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà «Àëëîìåäèí» ïðè ëå÷åíèè äåòåé, áîëüíûõ ÂÈ×-èíôåêöèåé ñ ïðîÿâëåíèÿìè ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèé».  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 20 ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå îò 3 äî 13 ëåò. Ó áîëüøèíñòâà äåòåé (16) íàáëþäàëîñü íàëè÷èå ïðîñòûõ áîðîäàâîê ñ ëîêàëèçàöèåé íà ïàëüöàõ ðóê, â îáëàñòè ëîêòåé è êîëåíåé (â ìåñòàõ íàèáîëüøåé òðàâìàòèçàöèè êîæè). Ó íåêîòîðûõ äåòåé áîðîäàâêè áûëè åäèíè÷íû, ó äðóãèõ îòìå÷àëèñü ìíîæåñòâåííûå ýëåìåíòû, íåðåäêî ñ ïîÿâëåíèÿìè íîâûõ â ðåçóëüòàòå àóòîèíôåêöèè (÷àùå âñëåäñòâèå ðàñ÷åñîâ). Ïðîñòûå áîðîäàâêè èìåëè âèä ïëîòíûõ îïóõîëåé

Ацикловир+Неовир, N=19 Криодеструкция, N=60 Алломедин®, N=150

0

ïàöèåíòà), ñòîïû (2 ïàöèåíòà), ïàëüöåâ êèñòè (1 ïàöèåíò), ëèöà (1 ïàöèåíò), ïîëîâîãî ÷ëåíà (1 ïàöèåíò). Âñåì ïàöèåíòàì áûëî ïðîâåäåíî ëå÷åíèå ãåëåì «Àëëîìåäèí».  ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëè ñäåëàíû ñëåäóþùèå âûâîäû: 1) Ãåëü «Àëëîìåäèí» îáëàäàåò âûðàæåííûì ïðîòèâîâèðóñíûì äåéñòâèåì íà âîçáóäèòåëÿ âèðóñà ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà.

2) Ãåëü «Àëëîìåäèí» ýôôåêòèâåí ïðè ëå÷åíèè ïðîÿâëåíèé ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè ðàçëè÷íîé ëîêàëèçàöèè, îñîáåííî â ñëó÷àå åñëè ëå÷åíèå íà÷àòî íå ïîçäíåå ÷åì â òå÷åíèå 2 ìåñÿöåâ ïîñëå èõ âîçíèêíîâåíèÿ.

3) Ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëå÷åíèÿ ãåëåì «Àëëîìåäèí» ïðè ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè ñîñòàâëÿåò 3 íåäåëè.

4) Ãåëü «Àëëîìåäèí» íåòîêñè÷åí, íå îáëàäàåò àëëåðãèçèðóþùèìè ñâîéñòâàìè, áûñòðî âïèòûâàåòñÿ â êîæó.

IV. Íà êàôåäðå òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) ïðîâåäåí îïûò ïðèìåíåíèÿ ãåëÿ «Àëëîìåäèí» ó áîëüíûõ ñ ïîðàæåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è êðàñíîé êàéìû ãóá ãåðïåòè÷åñêîé ýòèîëîãèè.

ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ» (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) â 2006 ãîäó ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå «Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà «Àëëîìåäèí» ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ÂÈ×-èíôåêöèåé ñ ïðîÿâëåíèÿìè ðåöèäèâèðóþùåé ãåðïåòè÷åñêîé è ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèé».  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 10 ïàöèåíòîâ îáîåãî ïîëà â âîçðàñòå îò 18 äî 32 ëåò ñ ÂÈ×-èíôåêöèåé, ó êîòîðûõ íà ìîìåíò èññëåäîâàíèÿ íàáëþäàëèñü êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè (ñ ëîêàëèçàöèåé â àíîãåíèòàëüíîé è/èëè àêñèëëÿðíîé îáëàñòÿõ). Ïðè ýòîì ó 5 èç íèõ èìåëî ìåñòî ñî÷åòàíèå ïàïèëëîìàâèðóñíîé è ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèé.  õîäå èññëåäîâàíèÿ áûëè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû: 1) ïðèìåíåíèå Àëëîìåäèíà ïðèâåëî ê âîçíèêíîâåíèþ ÷åòêîé ïîëîæèòåëüíîé äèíàìèêè ïðè ìåñòíûõ ïðîÿâëåíèÿõ ðåöèäèâèðóþùåé ãåðïåòè÷åñêîé è ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèé. Ïðè ïàïèëëîìàòîçå áûñòðî èñ÷åçàëè âîñïàëèòåëüíûå èçìåíåíèÿ (çà 2-3 äíÿ), ïðîèñõîäèëî óìåíüøåíèå ðàçìåðîâ ïàïèëëîì, à â ðÿäå ñëó÷àåâ èõ ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå.

2) Ïðè ëå÷åíèè ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèè íàèëó÷øèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí ïðè ðàííåì íàçíà÷åíèè ïðåïàðàòà. ×åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà èñïîëüçîâàíèÿ Àëëîìåäèíà ó ïàöèåíòîâ èñ÷åçàë çóä, óìåíüøàëèñü ìåñòíûå âîñïàëèòåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ èíôåêöèè.

3) Íàèëó÷øèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí ó ïàöèåíòîâ ñ óìåðåííûì èììóíîäåôèöèòíûì ñîñòîÿíèåì.

4) Ïåðåíîñèìîñòü Àëëîìåäèíà áûëà ïðèçíàíà õîðîøåé.

98

80

номер 2 (7) / март / 2013

69

ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

(äèàìåòð 4-8 ìì) îêðóãëîé èëè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ñ ÷åòêèìè ãðàíèöàìè ñâåòëî-ñåðîãî èëè ðîçîâîãî öâåòà; íàáëþäàëèñü è íèòåâèäíûå áîðîäàâêè íà êîæå ëèöà, øåè. Ó ÷åòâåðûõ äåòåé ïðîÿâëåíèÿ ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè áûëè â âèäå îñòðîêîíå÷íûõ êîíäèëîì â îáëàñòè ïðîìåæíîñòè. Íàèëó÷øèå ðåçóëüòàòû îò ïðèìåíåíèÿ Àëëîìåäèíà áûëè äîñòèãíóòû ïðè èñïîëüçîâàíèè ìíîãîêðàòíûõ àïïëèêàöèé ïðåïàðàòà íà î÷àãè ïîðàæåíèÿ ïðè íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà. Òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò çàêëþ÷àëñÿ â èñ÷åçíîâåíèè âîñïàëèòåëüíûõ èçìåíåíèé êîæè, óìåíüøåíèè ðàçìåðîâ ýëåìåíòîâ è èõ èñ÷åçíîâåíèè.

íûõ ïðîÿâëåíèÿõ ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè.

2. Ïåðåíîñèìîñòü Àëëîìåäèíà ó äåòåé ìîæíî ïðèçíàòü äîñòàòî÷íî õîðîøåé.

 õîäå èññëåäîâàíèÿ áûëè ïîëó÷åíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû: 1. Ïðèìåíåíèå Àëëîìåäèíà îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò ïðè íà÷àëü-

 ðåçóëüòàòå ïðîâåäåííîãî èññëåäîâàíèÿ áûëè ñäåëàíû ñëåäóþùèå âûâîäû: 1) Ïðèìåíåíèå ãåëÿ «Àëëîìåäèí» â êà÷åñòâå ñðåäñòâà äëÿ ëå÷åíèÿ ëàáèàëüíîãî ãåðïåñà

VII. Íà áàçå 25-ãî Öåíòðàëüíîãî âîåííîãî êëèíè÷åñêîãî ãîñïèòàëÿ (ã. Ñàíêò-Ïåòåðáóðã) â 2006 ãîäó áûëî ïðîâåäåíî èññëåäîâàíèå ïî èçó÷åíèþ èñïîëüçîâàíèÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ãåëÿ «Àëëîìåäèí» ó ïàöèåíòîâ ñ ëàáèàëüíûì ãåðïåñîì.  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî 30 ïàöèåíòîâ ñ ëàáèàëüíûì ãåðïåñîì. Ãåëü «Àëëîìåäèí» íàíîñèëè íà ïîâðåæäåííûå ó÷àñòêè 1-3 ðàçà â äåíü.

номер 2 (7) / март / 2013

äàåò íàèëó÷øèé ðåçóëüòàò â ñëó÷àå èñïîëüçîâàíèÿ åãî ïðè ïîÿâëåíèè ïåðâûõ ñèìïòîìîâ çàáîëåâàíèÿ. Ïðè ýòîì íåïðèÿòíûå ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ (ææåíèå, çóä) èñ÷åçàþò óæå ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå íà÷àëà ïðèìåíåíèÿ è ðàçâèòèå ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé ïðåêðàùàåòñÿ.

2) Ó âñåõ ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ ãåëåì «Àëëîìåäèí» ïî ïîâîäó ëàáèàëüíîãî ãåðïåñà, áûë äîñòèãíóò ñòîéêèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò.

3) Ó âñåõ ïàöèåíòîâ, ëå÷èâøèõñÿ ãåëåì «Àëëîìåäèí» ïî ïîâîäó ëàáèàëüíîãî ãåðïåñà, íå íàáëþäàëîñü ðåöèäèâèðîâàíèÿ çàáîëåâàíèÿ â òå÷åíèå 1 ãîäà ïîñëå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ. Ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðè ïðèìåíåíèè ãåëÿ «Àëëîìåäèí» íå îòìå÷åíî. Îí õîðîøî ïåðåíîñèëñÿ ïàöèåíòàìè ñ ãåðïåòè÷åñêîé èíôåêöèåé. Ïîÿâëåíèÿ äîïîëíèòåëüíûõ ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé ó ïàöèåíòîâ íå íàáëþäàëîñü.

Обзор опыта клинического применения геля «Алломедин» в купировании рецидивов простого герпеса Êëèíè÷åñêèå áàçû îïûòà ïðèìåíåíèÿ: ÔÃÓ «Íèæåãîðîäñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêèé èíñòèòóò» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè (ã. Íèæíèé Íîâãîðîä), ÔÃÓ «Ïðèâîëæñêèé îêðóæíîé ìåäèöèíñêèé öåíòð» ÔÌÁÀ Ðîññèè (ã. Íèæíèé Íîâãîðîä), Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà, êëèíèêà êîæíûõ è âåíåðè÷åñêèõ áîëåçíåé Óíèâåðñèòåòñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ¹2 (ã. Ìîñêâà), Ñòàâðîïîëüñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, êàôåäðà äåðìàòîâåíåðîëîãèè è êîñìåòîëîãèè (êëèíèêà – ÃÓÇ «Êðàåâîé êëèíè÷åñêèé êîæíî-âåíåðîëîãè÷åñêèé äèñïàíñåð») (ã. Ñòàâðîïîëü). Ñðîêè ïðîâåäåíèÿ îïûòà ïðèìåíåíèÿ: íîÿáðü 2010-ñåíòÿáðü 2011 ãã.  îïûò êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ áûëè âêëþ÷åíû 156 ïàöèåíòîâ îáîåãî ïîëà îò 18 äî 80 ëåò (ñðåäíèé âîçðàñò – 40,7±2,1 ëåò): 80 ìóæ÷èí è 76 æåíùèí ñ êëèíè÷åñêè óñòàíîâëåííûì äèàãíîçîì õðîíè÷åñêèé ðåöèäèâèðóþùèé ïðîñòîé ãåðïåñ. Ãåíèòàëüíûé ãåðïåñ äèàãíîñòèðîâàëñÿ ó 53 (33,97%) áîëüíûõ, îðîôàöèàëüíûé – ó 98 (62,82%), ãåðïåñ äðóãèõ ëîêàëèçàöèé ó 5 (3,21%) áîëüíûõ (æèâîò – 1, êèñòü – 1, ÿãîäèöû – 3 ïàöèåíòà). Âñå ïàöèåíòû, ó÷àñòâóþùèå â èññëåäîâàíèè, èìåëè îáîñòðåíèå ÃÈ (íå ïîçäíåå 3 äíÿ îò íà÷àëà ðåöèäèâà). Ñðåäíåå ÷èñëî îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ â ãîä ñîñòàâèëî 4,1±0,4. Âñå ïàöèåíòû áûëè ðàñïðåäåëåíû íà 3 ãðóïïû. Ïàöèåíòû 1 ãðóïïû ïîëó÷èëè äëÿ íàðóæíîãî ëå÷åíèÿ â òå÷åíèå 10 äíåé ãåëü «Àëëîìåäèí» (êàæäûå 8 ÷àñîâ - 3 ðàçà â äåíü íà î÷àãè), 2 ãðóïïû – êðåì «Çîâèðàêñ» (êàæäûå 4 ÷àñà - 5 ðàç â äåíü), 3 ãðóïïû – êðåì «Ôåíèñòèë Ïåíöèâèð» (êàæäûå 2 ÷àñà - 8 ðàç â äåíü). Ïîëó÷åííîå ñðåäñòâî ïàöèåíò ïðèìåíÿë â âèäå ìîíîòåðàïèè. Âñåìè èññëåäîâàòåëÿìè îòìå÷åí âûðàæåííûé ýïèòåëèçèðóþùèé ýôôåêò Àëëîìåäèíà ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè. Òàê, â îòëè÷èå îò ïðåïàðàòîâ ñðàâíåíèÿ: ýðîçèè íà ìåñòå âñêðûâøèõñÿ ïóçûðüêîâûõ âûñûïàíèé îáðàçîâàëèñü òîëüêî ó 58,8% áîëüíûõ 1 ãðóïïû (âî 2 è 3 ãð. ñîîòâåòñòâåííî ó 88,2%*, ð<0,05 è 94,1%* ïàöèåíòîâ, ð<0,01 ïî ñðàâíåíèþ ñ 1 ãðóïïîé) è ýïèòåëèçèðîâàëèñü äîñòîâåðíî áûñòðåå – çà 5,0±0,6 äíåé, ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëüíûìè 2 ãðóïïû, ó êîòîðûõ ïðîöåññ ýïèòåëèçàöèè çàíèìàë 7,1±0,6* äíåé (ð<0,02 ïî ñðàâíåíèþ ñ 1 ãðóïïîé), è 3 ãðóïïû, â êîòîðîé äàííûé ïîêàçàòåëü ñîñòàâèë 6,6±0,4* äíåé (ð<0,05 ïî ñðàâíåíèþ ñ 1 ãðóïïîé). Ñëåäîâàòåëüíî, îáðàçîâàíèå è îòïàäåíèå êîðî÷åê íà ìåñòàõ áûâøèõ âûñûïàíèé òàêæå ïðîèñõîäèëî áûñòðåå – çà 8,4±0,4 äíÿ (âî 2 ãðóïïå – çà 9,5±0,3* äíåé, ð<0,05; â 3 ãðóïïå – çà 9,2±0,5 äíåé, ð>0,2 ïî ñðàâíåíèþ ñ 1 ãðóïïîé). Ê çàâåðøåíèþ ïåðèîäà íàáëþäåíèÿ ïîëíûé ðåãðåññ âûñûïàíèé îòìå÷åí ó 47 (90,4%) ïàöèåíòîâ 1 ãðóïïû; ó 36 (69,23%) ïàöèåíòîâ 2 ãðóïïû, è ó 35 (67,3%) ïàöèåíòîâ 3 ãðóïïû. Ó 5 áîëüíûõ (9,6%) â 1 ãðóïïå (ñîõðàíÿëàñü íåáîëüøàÿ îòå÷íîñòü è ãèïåðåìèÿ â î÷àãå, êîðî÷êè íà ìåñòå âûñûïàíèé), ó 16 ïàöèåíòîâ (30,8%) âî 2 ãðóïïå (ñîõðàíÿëèñü ëåãêàÿ ãèïåðåìèÿ è ñëàáî âûðàæåííûå êîðî÷êè), 17 (32,69%) ÷åëîâåê â 3 ãðóïïå (êîðî÷êè íà ìåñòå âûñûïàíèé).

70

ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

1

О.Р. Мухамадеева, 1З.Р. Хисматуллина, 2Ю.А. Медведев, 1Р.М. Хайруллина, 3Р.М. Надырченко ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» 2 ГУ «Научно-исследовательский технологический институт гербицидов и регуляторов роста растений с опытно-экспериментальным производством АН РБ» 3 ГАУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» 1

Клинико-иммунологическая эффективность применения иммуномодулятора «Имунофан» при комплексном лечении больных зооантропонозной трихофитией Îñíîâíûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïðîöåññàõ èììóíîãåíåçà, âûçûâàåìîãî â ïîðàæåííîì îðãàíèçìå ðàçëè÷íûìè äåðìàòîôèòàìè, â ðåçóëüòàòå êëèíè÷åñêèõ è ýêñïåðèìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé â äîñòàòî÷íîé ñòåïåíè îñâåùåíû [1, 5, 6]. Èçâåñòíî, ÷òî âíåäðåíèå äåðìàòîôèòîâ â îðãàíèçìå õîçÿèíà âûçûâàåò àêòèâàöèþ êàê T-ëèìôîöèòàðíîãî, òàê è Â-ëèìôîöèòàðíîãî çâåíüåâ èììóííîé ñèñòåìû. Ðàçâèâàþùèéñÿ â ïðîöåññå çàáîëåâàíèÿ ïðèîáðåòåííûé èììóíèòåò ïðîòèâ ãðèáîâ-âîçáóäèòåëåé ìîæåò äèôôåðåíöèðîâàòüñÿ ëèáî â ïðåèìóùåñòâåííî ãóìîðàëüíûé, ïðîÿâëÿþùèéñÿ èíòåíñèâíûì àíòèòåëîãåíåçîì — ãóìîðàëüíûé èììóííûé îòâåò íà äåðìàòîôèòû (ÃÈÄ), ëèáî â èììóíèòåò ïðåèìóùåñòâåííî «êëåòî÷íîãî» òèïà íà ãðèáû — äåðìàòîôèòû (ÊÈÄ), àññîöèèðîâàííûé ñ ôîðìèðîâàíèåì ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè çàìåäëåííîãî òèïà (ÃÇÒ). Ïðè äåðìàòîôèòèÿõ ÃÈÄ è íàêîïëåíèå ñïåöèôè÷åñêèõ àíòèòåë, êàê ïðàâèëî, ñîïóòñòâóþò õðîíè÷åñêîìó òå÷åíèþ ýòèõ ìèêîçîâ, â òî âðåìÿ êàê ðàçâèòèå ÊÈÄ ñ ôîðìèðîâàíèåì ÃÇÒ ïðè äàííûõ èíôåêöèÿõ îáû÷íî ñîïðîâîæäàþò ïðîöåññ âûçäîðîâëåíèÿ. Êëàññè÷åñêèå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîãåíåçå è êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ äåðìàòîôèòèé ïðåäïîëàãàþò, ÷òî ïîâåðõíîñòíûå òèïû ïîðàæåíèÿ êîæè ñ òåíäåíöèåé ê õðîíèçàöèè ïðîöåññà è, ñîîòâåòñòâåííî, èíäóêöèÿ ÃÈÄ, â áîëüøåé ñòåïåíè ñâîéñòâåííû òðèõîôèòèÿì, âûçûâàåìûì àíòðîïîôèëüíûìè òðèõîôèòîíàìè.  òî æå âðåìÿ îñòðî ïðîòåêàþùèå èíôåêöèè ñ «ãëóáîêèìè» èíôèëüòðàòèâíûìè è íàãíîèòåëüíûìè ïîðàæåíèÿìè êîæè â óñëîâèÿõ ðàçâèòèÿ ó áîëüíûõ ÊÈÄ ñ ôîðìèðîâàíèåì ÃÇÒ, ñâîéñòâåííû ÇÀÒ. Èõ ôîðìèðîâàíèå ñâÿçàíî ñ èçìåíåíèÿìè àêòèâíîñòè êëåòîê Ò-ëèìôîöèòàðíîãî çâåíà èììóííîé ñèñòåìû (ÒË) è ïðîäóêöèåé ýòèìè

êëåòêàìè öèòîêèíîâ, âåäóùàÿ ðîëü ñðåäè êîòîðûõ ïðèíàäëåæèò èíòåðëåéêèíó 2 (ÈË2) è ãàììà-èíòåôåðîíó (ÈÔ-γ) [5, 6]. Ëå÷åíèå ÇÀÒ âêëþ÷àåò â ñåáÿ ñèñòåìíóþ òåðàïèþ àíòèìèêîòè÷åñêèìè ñðåäñòâàìè, ëîêàëüíóþ (íàðóæíóþ) òåðàïèþ è ïàòîãåíåòè÷åñêîå ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ðàçëè÷íûõ ñðåäñòâ âîçäåéñòâèÿ, â òîì ÷èñëå èììóíîìîäóëèðóþùèõ. Îáúåì ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÇÀÒ çàâèñèò îò êëèíè÷åñêîé ôîðìû è îñîáåííîñòåé òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ îñíîâíûì ìåòîäîì ýòèîòðîïíîé òåðàïèè ÇÀÒ, â òîì ÷èñëå èíôèëüòðàòèâíûõ è íàãíîèòåëüíûõ ôîðì, ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå àíòèôóíãàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Ïîêàçàíèÿìè ê íàçíà÷åíèþ ñèñòåìíûõ àíòèìèêîòèêîâ ïðè òðèõîôèòèè ÿâëÿþòñÿ ïîðàæåíèå âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû, ìíîæåñòâåííûå î÷àãè íà ãëàäêîé êîæå, ïîðàæåíèå ïóøêîâûõ è/èëè æåñòêèõ âîëîñ (äàæå ïðè îãðàíè÷åííîì èõ êîëè÷åñòâå) [1, 3, 4]. Îñíîâíûì ñèñòåìíûì àíòèìèêîòèêîì ïðè ëå÷åíèè ÇÀÒ ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàò ãðèçåîôóëüâèí [3]. Ïîìèìî àíòèôóíãàëüíîé òåðàïèè ëå÷åíèå áîëüíûõ ÇÀÒ ñîïðîâîæäàåòñÿ ïðèìåíåíèåì ðàçëè÷íûõ äîïîëíèòåëüíûõ, â îñíîâíîì ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ òåðàïèè, â òîì ÷èñëå è èììóíîìîäóëèðóþùèõ [6]. Îäíàêî âîïðîñû ïðèìåíåíèÿ èììóíîìîäóëÿòîðîâ ïðè ëå÷åíèè ÇÀÒ, îñîáåííî ó äåòåé, íóæäàþòñÿ â äàëüíåéøåé ðàçðàáîòêå. Îäíèì èç ïðåïàðàòîâ, äîñòóïíûõ ê ïðèìåíåíèþ ó äåòåé c 2-ëåòíåãî âîçðàñòà, ÿâëÿåòñÿ ðåãóëÿòîðíûé ïåïòèä — èìóíîôàí (ÈÌ). Ñ ó÷åòîì ýòîãî ïðè êîìïëåêñíîì ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ èíôèëüòðàòèâíîé è íàãíîèòåëüíîé ôîðìàìè ÇÀÒ ñ èñïîëüçîâàíèåì èìóíîôàíà, íàðÿäó ñ êëèíè÷åñêèìè ýôôåêòàìè, ìû îöåíèëè èçìåíåíèÿ ñîäåðæàíèÿ â êðîâè îñíîâíûõ ñóáïîïóëÿöèé Ò-ëèìôîöèòîâ è èí-

äóêöèþ ñèíòåçà ëèìôîöèòàìè êðîâè ðÿäà öèòîêèíîâ ïîä âëèÿíèåì àíòèãåíîâ âîçáóäèòåëåé ÇÀÒ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Íàìè îáñëåäîâàíî 92 ðåáåíêà, èç íèõ 48 áîëüíûõ ñ èíôèëüòðàòèâíîé è 44 ñ íàãíîèòåëüíîé ôîðìàìè ÇÀÒ (ÈÒ è ÍÒ ñîîòâåòñòâåííî) — æèòåëåé Ðåñïóáëèêè Áàøêîðòîñòàí â âîçðàñòå îò 5 äî 15 ëåò, 45 äåâî÷åê è 47 ìàëü÷èêîâ. Äèàãíîç ÇÀÒ áûë óñòàíîâëåí íà îñíîâàíèè âûÿâëåíèÿ ãðèáîâ ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ìàòåðèàëà èç î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ è ðåçóëüòàòàì ïîëó÷åíèÿ êóëüòóð ãðèáîâ Trichophyton verrucosum (Òv) è Trichophyton mentagrophytes. var. granulosum (Òì) íà ïèòàòåëüíûõ ñðåäàõ. Âñå áîëüíûå áûëè ðàçäåëåíû íà ÷åòûðå ãðóïïû ñîãëàñíî ôîðìå çàáîëåâàíèÿ è ïðîâîäèìîé òåðàïèè: I ãðóïïà — áîëüíûå ÈÒ, ïîëó÷àâøèå òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå (ÈÒ — ÒÒ); II ãðóïïà — áîëüíûå ñ ÈÒ, ïîëó÷àâøèå êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ñ ïðåïàðàòîì ÈÔ (ÈÒ — ÈÔ); III ãðóïïà — áîëüíûå ñ ÍÒ, ïîëó÷àâøèå òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå (ÍÒ — ÒÒ); IV ãðóïïà — áîëüíûå ñ ÍÒ, ïîëó÷àâøèå êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ñ ïðåïàðàòîì ÈÔ (ÍÒ — ÈÔ). Òðàäèöèîííîå ëå÷åíèå âêëþ÷àëî â ñåáÿ àíòèìèêîòèê ãðèçåîôóëüâèí âíóòðü, âèòàìèíîòåðàïèþ è íàðóæíîå ëå÷åíèå â ñîîòâåòñòâèè ñî ñòàäèåé è ôîðìîé êëèíè÷åñêîãî ïðîöåññà. Áîëüíûì, ïîëó÷àâøèì ÈÔ, ïðåïàðàò íàçíà÷àëè: â âîçðàñòå îò 5 äî 7 ëåò ðåêòàëüíî ïî 1 ñóïïîçèòîðèè 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèå 15 äíåé, äåòÿì îò 8 äî 15 ëåò â/ì ïî 1 ìë 1 ðàç â äâà äíÿ, âñåãî 7 èíúåêöèé.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ó âñåõ ãðóïï áîëüíûõ îïðåäåëÿëè ñðîêè ðàçðåøåíèÿ êëèíè÷åñêîãî ïðîöåññà: ïðè èíôèëüòðàòèâíîé ôîðìå ÇÀÒ — íà÷àëî óïëîùåíèÿ èíôèëüòðàöèè, ðàçðåøåíèå ïóñòóë, îòõîæäåíèå 71

ДЕРМАТОЛОГИЯ

êîðîê; ïðè íàãíîèòåëüíîé ôîðìå ÇÀÒ — ïðåêðàùåíèå ïèîðåè, îòõîæäåíèå êîðîê, íà÷àëî ôîðìèðîâàíèÿ ðóáöîâîé àòðîôèè. Êîíòðîëüíàÿ ãðóïïà, âêëþ÷àþùàÿ 28 ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ äåòåé, áûëà ñîïîñòàâèìà ïî âîçðàñòó è ïîëó ñ ãðóïïàìè áîëüíûõ. Äëÿ èììóíîôåíîòåïèðîâàíèÿ ëèìôîöèòîâ è îïðåäåëåíèÿ êîíöåíòðàöèè öèòîêèíîâ èñïîëüçîâàëè ïîëó÷åííûå îò áîëüíûõ â äèíàìèêå (äî ëå÷åíèÿ, íà 10-é äåíü è ïîñëå ëå÷åíèÿ) îáðàçöû âåíîçíîé ãåïàðèíèçèðîâàííîé êðîâè (25 ÅÄ/ìë). Èììóíîôåíîòèïèðîâàíèå ëèìôîöèòîâ ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ïðîâîäèëîñü ìåòîäîì ïðîòî÷íîé öèòîìåòðèè c èñïîëüçîâàíèåì ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë ôèðìû Becton Dickinson (ÑØÀ). Ñ ïîìîùüþ ôåíîòèïèðîâàíèÿ â êðîâè îïðåäåëÿëè êîíöåíòðàöèè CD3+ — çðåëûå ïåðèôåðè÷åñêèå Ò-ëèìôîöèòû (ÒË); CD4+ — Ò-õåëïåðû/ èíäóêòîðû (Òõ), CD8+ — Ò-öèòîòîêñè÷åñêèå ëèìôîöèòû (Òöòë), ñ èñ÷èñëåíèåì èììóíîðåãóëÿòîðíîãî èíäåêñà (ÈÐÈ) — ñîîòíîøåíèå CD4+/ CD8+ — ÒË; CD25+ — «àêòèâèðîâàííûå ëèìôîöèòû», ýêñïðåññèðóþùèå ðåöåïòîð ê ÈË 2 (Òà). Êîíöåíòðàöèþ öèòîêèíîâ, àññîöèèðîâàííûõ ñ ôîðìèðîâàíèåì ÊÈÄ — ÈË2 è ãàììà ÈÔ-γ — îïðåäåëÿëè â ñóïåðíàòàíòàõ êóëüòóð êëåòîê öåëüíîé êðîâè ïîñëå èíêóáàöèè ñ öèòîïëàçìàòè÷åñêèì àíòèãåíîì çîîôèëüíîãî òðèõîôèòîíà (ÖÀÒ) â êîíöåíòðàöèè 200 ìêã/ìë ïðè 370Ñ â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ. ÖÀÒ ïðåäñòàâëÿë ñîáîé ëèîôèëüíî âûñóøåííûé ïðåïàðàò íàòèâíûõ öèòîïëàçìàòè÷åñêèõ àíòèãåíîâ Òì, ïðîÿâëÿâøèé àêòèâíîñòü â ðåàêöèÿõ in vivo è in vitro ñ ìàòåðèàëîì æèâîòíûõ è ëþäåé ïðè èíôåêöèÿõ, âûçâàííûõ íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèìèñÿ âîçáóäèòåëÿìè ÇÀÒ, â òîì ÷èñëå Òì è Òv [5]. Êîíöåíòðàöèþ ÈË2 è ÈÔ-γ â ïëàçìå êðîâè îïðåäåëÿëè ìåòîäîì òâåðäîôàçíîãî èììóíîôåðìåíòíîãî àíàëèçà ñ èñïîëüçîâàíèåì ñîîòâåòñòâóþùèõ íàáîðîâ ðåàãåíòîâ ïðîèçâîäñòâà ÇÀÎ «Âåêòîð-Áåñò» (ã. Íîâîñèáèðñê). Äëÿ ñòàòèñòè÷åñêîé îáðàáîòêè ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðèìåíÿëè ìåòîäû ñòàòèñòè÷åñêîãî àíàëèçà è ïðîãðàììó SPSS Statistics. Ñðàâíåíèå äâóõ íåçàâèñèìûõ âûáîðîê (ïîêàçàòåëåé) ïðîâîäèëè ñ ïîìîùüþ êðèòåðèÿ Ìàííà — Óèòíè è Ñòüþäåíòà. Ðàçëè÷èÿ ìåæäó ãðóïïàìè ñ÷èòàëè ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìûìè ïðè p<0,05. Ðåçóëüòàòû è îáñóæäåíèå Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ÇÀÒ ó ãðóïï áîëüíûõ ñ ÈÒ ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå õàðàêòåðèçîâàëàñü íàëè÷èåì îêðóãëûõ, çíà÷èòåëüíî èíôèëüòðèðîâàííûõ î÷àãîâ íà ãëàäêîé êîæå è âîëîñèñòîé ÷àñòè ãîëîâû ñ íàëè÷è72

www.ms-mag.ru

åì ïóñòóë, êîðîê, ñ ïîðåäåâøèìè, à èíîãäà è îáëîìàííûìè âîëîñàìè.  îñíîâíîì íàáëþäàëîñü äâà êëèíè÷åñêèõ âàðèàíòàõ: ÷àùå ýðèòåìàòî-ïóñòóëåçíûé — ñ íàëè÷èåì ýðèòåìàòîçíûõ áëÿøåê ñ áîëåå èëè ìåíåå âûðàæåííûì îòåêîì, óïëîòíåíèåì êîæè è ìåëêèìè ôîëëèêóëÿðíûìè ïóñòóëàìè, è ðåæå ýðèòåìàòî-êðóñòîçíûé — â âèäå îñòðîâîñïàëèòåëüíûõ, çíà÷èòåëüíî èíôèëüòðèðîâàííûõ áëÿøåê, ïîêðûòûõ ñåðîçíî-ãíîéíûìè êîðêàìè. Ó ãðóïï áîëüíûõ ñ ÍÒ î÷àãè ïîðàæåíèÿ ïðåäñòàâëÿëè ñîáîé ïîëóøàðîâèäíûå âîñïàëèòåëüíûå èíôèëüòðàòû ñèíþøíîêðàñíîãî öâåòà, çíà÷èòåëüíî âîçâûøàþùèåñÿ íàä óðîâíåì îêðóæàþùåé êîæè, ïîêðûòûé ãíîåì, êîðêàìè. Èç ðàñøèðåííûõ óñòüåâ âîëîñÿíûõ ôîëëèêóëîâ íàáëþäàëîñü îáèëüíîå âûäåëåíèå ãíîÿ, óñèëèâàþùååñÿ ïðè íàäàâëèâàíèè ñ êðàåâ î÷àãîâ. Ñðîêè ðàçðåøåíèÿ îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÈÒ è ÍÒ ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå (òàáë. 1). Ó áîëüíûõ ÇÀÒ ñîäåðæàíèå â êðîâè îñíîâíûõ ñóáïîïóëÿöèé Òë â ïðîöåññå ïðîâîäèìîé òåðàïèè çíà÷èòåëüíî èçìåíÿëîñü (òàáë. 2). Ó âñåõ áîëüíûõ ÇÀÒ â òå÷åíèå âñåõ ñðîêîâ íàáëþäåíèÿ îòìå÷åíî ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå â êðîâè êëåòîê îáùåé ïîïóëÿöèè Òë (CD3+) êàê äî, òàê â õîäå è ïîñëå çàâåðøåíèÿ ëå÷åíèÿ ïðè ðàçëè÷àþùèõñÿ èçìåíåíèåì êîíöåíòðàöèè èõ äâóõ îñíîâíûõ ñóáïîïóëÿöèé (CD4+, CD8+) è ÈÐÈ. Äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ÈÒ è ÍÒ îòìå÷àëîñü ñõîäíîå óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè Òõ (CD4+) è åùå áîëåå âûðàæåííûé ðîñò ñîäåðæàíèÿ Òöòë (CD8+) ïðè ñíèæåíèè çíà÷åíèé ÈÐÈ, âîçðàñòàâøèå ê äåñÿòîìó äíþ òåðàïèè. Ïðè ýòîì ïîñëå 10 äíåé ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ÈÒ, è îñîáåííî ñ ÍÒ, óâåëè÷åíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè Òõ (CD4+)

номер 2 (7) / март / 2013

ïðè òåðàïèè ñ ÈÔ áûëî áîëåå âûñîêèì, ÷åì ïðè ÒÒ. Ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÔ êîíöåíòðàöèÿ Òõ (CD4+) è Òöòë (CD8+) â êðîâè áîëüíûõ îáåèõ ôîðì ÇÀÒ, áûëà äîñòîâåðíî âûøå, ÷åì ïîñëå ÒÒ.  ïðîöåññå çàáîëåâàíèÿ ñðåäè ëèìôîöèòîâ êðîâè îòìå÷åíû ñóùåñòâåííûå èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèÿ àêòèâèðîâàííûõ êëåòîê — Ëà (CD25+): äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ áîëåå âûñîêèé óðîâåíü äàííîãî ïîêàçàòåëÿ áûë âûøåâ ãðóïïå áîëüíûõ ñ ÈÒ, à â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íàáëþäàëñÿ çíà÷èòåëüíûé åãî ñïàä; ó ïàöèåíòîâ ñ ÍÒ îòìå÷åíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ Ëà ê êîíöó òåðàïèè, ïðè÷åì êîíå÷íûå ïîêàçàòåëè ïðåâûøàëè ñîîòâåòñòâóþùèå äàííûå ãðóïïû ñðàâíåíèÿ ïî÷òè â 4 ðàçà. Òàêèì îáðàçîì, ïðè ñóáïîïóëÿöèîííîì àíàëèçå ËÊ ó áîëüíûõ ñ ÈÒ è ÍÒ âûÿâëåíû ïðèçíàêè âûðàæåííîé àêòèâàöèè Ò-çâåíà èììóííîé ñèñòåìû, ñîîòâåòñòâóþùèå ïðîöåññàì èíäóêöèè ÊÈÃ. Ïðè èñïîëüçîâàíèè â ëå÷åíèè ÈÔ äàííûå ïðèçíàêè óñèëèâàþòñÿ. Ñîîòâåòñòâåííî ýòèì ïðèçíàêàì ó áîëüíûõ èçìåíÿëàñü è èíòåíñèâíîñòü ïðîäóêöèè êëåòêàìè êðîâè öèòîêèíîâ ÈË2 è ÈÔ-γ ïîä âëèÿíèåì ÖÀÒ (òàáë. 2). Äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ óðîâåíü ñèíòåçà ÈË2 è ÈÔ-γ â ñòèìóëèðîâàííûõ ÖÀÒ êóëüòóðàõ êëåòîê êðîâè áîëüíûõ ïðè ÇÀÒ âûðàæåííî âîçðàñòàë, íî â ðàçíîé ñòåïåíè äëÿ ÈË2 è ÈÔ-γ è ðàçíûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ. Äëÿ ÈË2 óðîâåíü åãî ñèíòåçà ó áîëüíûõ ÈÒ ïðåâûøàë ñîîòâåòñòâóþùèé ïîêàçàòåëü ó ïàöèåíòîâ ñ ÍÒ ïî÷òè â 3 ðàçà. Ê êîíöó ëå÷åíèÿ ó áîëüíûõ ñ èíôèëüòðàòèâíîé ôîðìîé óðîâåíü ÈË2 ñíèæàëñÿ â 10 ðàç îò èñõîäíîãî, à ïðè ÍÒ îñòàâàëñÿ ïðàêòè÷åñêè íà òîì æå óðîâíå, îäíàêî â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ îòìå÷à-

Таблица 1. Средние сроки разрешения (дни, М±м) клинических проявлений у больных с разными формами зооантропонозной трихофитией (ЗАТ) при традиционной терапии (ТТ) и с использованием иммунофана (ИФ). Группы больных ЗАТ и время Изменение клинических сначала лечения (дни) Формы ЗАТ проявлений ЗАТ ТТ ИФ ТТ ИФ Начало уплощения 4±1,2 3±1,1 — Инфильтративная инфильтрации форма Начало разрешения пустул 5±0,4* 3±0,2 Отхождение корок 9±0,3* 7±0,3 Прекращение отделения 6±1,2** 4±0,4 гноя Нагноительная Отхождение корок 10±1,5** 5±1,2 форма Начало формирования 12±2,1* 8±0,9 рубцовой атрофии * — различие с II группой достоверно (р<0,05) ** — различие с IV группой достоверно (p<0,05)

www.ms-mag.ru

ДЕРМАТОЛОГИЯ

номер 2 (7) / март / 2013

Таблица 2. Изменение содержания в крови клеток основных субпопуляций Т-лимфоцитов и цитокинов, индуцированных в культуре клеток крови антигенами трихофитона, у больных зооантропонозной трихофитией инфильтративной (ИТ) и нагноительной (НТ) формами в процессе лечения традиционного (ТТ) и с использованием имунофана (ИФ) CD3+ (%)

Больные ЗАТ Контроль (норма)

CD4+ (%)

57,9±0,3 69,1±0,5

НТ ИТ

10 дней лечения НТ ИТ После лечения НТ

37,8±0,8

****

ИТ

До лечения

71,2±0,8 72,1±0,2

ИФ

72,3±0,9***

ИФ

****

42,6±0,9

39,0±0,6

***

ТТ ТТ

CD8+ (%)

** ***

69,1±0,7

73,3±1,0*** * ***

* ***

39,8±0,5

42,5±0,1 38,9±0,5

45,0±1,4*** * ***

ТТ

83,9±1,8

38,2±0,2

ИФ

73,4±0,8*** ** ***

ТТ ИФ

74,1±0,2

72,3±0,7

**

23,5±0,9 ****

30,8±0,4

28,8±1,0 * ***

CD25+ (%)

CD4+/ CD8+

ИЛ2 (пг/мл)

17,8±1,1

1,7±0,51,1

89,9±9,5

17,9±0,7

****

13,3±0,9 * ***

1,5±0,02 1,4±0,1 * ***

22,5±3,2

16,5±0,3

1,1±0,01

42,8±0,9***

26,0±0,8***

0,9±0,01***

** ***

** ***

36,1±0,7

21,3±1,2*** * ***

74,5±2,2

236,0±12,9 325,7±9,2* ***

176,6±16,7***

285,4±10,5***

**

16,3±0,2***

2,1±0,2***

167,7±4,6***

381,8±17,1***

* ***

***

* ***

27,0±0,4***

23,0±0,5***

** ***

22,3±0,3***

* ***

400,8±13,4***

**

54,0±1,3***

137,5±12,2

352,3±15,4****

127,5±12,4

46,0±0,5***

41,7±0,1

352,3±24,9

44,9±5,9

1,3±0,1

3,8±0,2

38,7±0,6

****

15,7±0,2

19,0±0,2

** ***

16,6±0,2

8,0±0,9***

**

ИФ-γ (пг/мл)

1,9±0,1

1,7±0,3 ** ***

1,0±0,02

2,3±0,4***

36,9±0,9

408,6±7,3* ***

118,2±21,9***

472,8±15,3

121,3±9,4**

805,0±35,9** ***

106,5±2,5***

930,1±23,2***

* — различие с II группой достоверно (р<0,05), ** — различие с IV группой достоверно (p<0,05) *** — различие с показателями до лечения достоверно (р<0,05), **** — различие с показателями НТ достоверно (р<0,05)

ëîñü åãî ïîâûøåíèå ê 10 äíþ ëå÷åíèÿ â 1,5 ðàçà îò èñõîäíîãî. Èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè ÈÔ-γ â ïðîöåññå òåðàïèè áûëè áîëåå âûðàæåíû ïðè íàãíîèòåëüíîé ôîðìå ÇÀÒ. Ïðè îáåèõ ôîðìàõ ÇÀÒ îòìå÷åíî ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÈÔ-γ, îäíàêî åñëè ïðè èíôèëüòðàòèâíîé ôîðìå óâåëè÷åíèå ê êîíöó ëå÷åíèÿ áûëî íåçíà÷èòåëüíî, òî ïðè íàãíîèòåëüíîé ôîðìå åãî ïîâûøåíèå ïðîèñõîäèëî â 4,5 ðàçà. Âûøåîïèñàííûå èçìåíåíèÿ ðÿäà èììóíîëîãè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé áîëüíûõ ÇÀÒ ïðè ÒÒ áûëè ñîïîñòàâëåíû ñ ñîîòâåòñòâóþùèìè ïîêàçàòåëÿìè áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ ñ ÈÔ è áûëè ïðîàíàëèçèðîâíû ñ ó÷åòîì ñðîêîâ ðàçðåøåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ÇÀÒ. Ó áîëüíûõ îáåèìè ôîðìàìè ÇÀÒ ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÔ â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ñîäåðæàíèå CD4+ ëèìôîöèòîâ è CD25+ ëèìôîöèòîâ ê äåñÿòîìó äíþ ëå÷åíèÿ áûëî äîñòîâåðíî âûøå ÷åì ó áîëüíûõ ïðîõîäèâøèõ êóðñ ëå÷åíèÿ ÒÒ. Óðîâåíü ñîäåðæàíèÿ CD8+ ëèìôîöèòîâ íàïðîòèâ áûë âûøå ó áîëüíûõ ñ ÍÒ, ïîëó÷àâøèõ ÒÒ, ÷åì ó áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ñ ÈÔ. Ê êîíöó òåðàïèè óðîâåíü ïîêàçàòåëåé â ãðóïïå, ïîëó÷àâøèõ ÈÔ ïðåîáëàäàë íàä óðîâíåì ãðóïïû ÒÒ è ïðåâûøàë ñîîòâåòñòâóþùèå äàííûå äî ëå÷åíèÿ. Àíàëèç èçìåíåíèé óðîâíÿ öèòîêèíîâ (ÈÔ-γ è ÈË2) â êóëüòóðàõ ñòèìóëèðîâàííûõ ÖÀÒ ëåéêîöèòîâ êðîâè áîëüíûõ ÇÀÒ â ïðîöåññå ÒÒ ïîêàçàë, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ ÈÔ-γ âîçðàñòàåò â òå÷åíèå âñåãî ïåðèîäà çàáîëåâàíèÿ ïðè-

ìåðíî â 1,5 ðàçà ïðè èíôèëüòðàòèâíîé è 2,2 ðàçà ïðè íàãíîèòåëüíîé ôîðìå ÇÀÒ. Ñîäåðæàíèå ÈË2 â êóëüòóðàõ ëåéêîöèòîâ ñòèìóëèðîâàííûõ ÖÀÒ èìåëà èíóþ äèíàìèêó. Äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ êîíöåíòðàöèÿ ÈË2 íàõîäèëàñü íà äîñòàòî÷íî âûñîêîì óðîâíå, íà÷èíàëà ñíèæàòüñÿ ê äåñÿòûì ñóòêàì è çíà÷èòåëüíî ïàäàëà ê êîíöó ëå÷åíèÿ (ð<0,05). Äèíàìèêà êîíöåíòðàöèè ÈÔ-γ è ÈË2 ó áîëüíûõ ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíîå ëå÷åíèå ñ ÈÔ áûëà òàêîé æå, êàê è ó áîëüíûõ â ïðîöåññå ÒÒ, îäíàêî èõ óðîâåíü ïîêàçàòåëåé áûë äîñòîâåðíî âûøå (ð<0,05). Ïîëó÷åííûå íàìè äàííûå ñîîòâåòñòâóþò èìåþùèìñÿ ïðåäñòàâëåíèÿì î ïðîöåññàõ íàêîïëåíèÿ àíòèãåíðàñïîçíàþùèõ ëèìôîöèòîâ â õîäå ÇÀÒ è èçìåíåíèÿ ñïåêòðà ïðîäóêöèè öèòîêèíîâ íà ðàííèõ ýòàïàõ çàáîëåâàíèÿ [5, 6]. Ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî íà íà÷àëüíûõ ýòàïàõ ÇÀÒ îñíîâíàÿ ïðîäóêöèÿ IL2 è ÈÔ-γ îáåñïå÷èâàåòñÿ íàêàïëèâàþùèìèñÿ àíòèãåíðàñïîçíàþùèìè ÒË â õîäå èíèöèàöèè èììóíîãåíåçà, ÷òî ïðèâîäèò ê çàïóñêó ïðîöåññà ôîðìèðîâàíèÿ ó áîëüíûõ ÊÈÃ.  äàëüíåéøåì ÈË2 îáåñïå÷èâàåò çàïóñê ïðîöåññîâ ôîðìèðîâàíèÿ ÊÈÃ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ è ðåãðåññà çàáîëåâàíèÿ ñèíòåç ýòîãî öèòîêèíà óìåíüøàåòñÿ.  òîæå âðåìÿ ñèíòåç ëèìôîöèòàìè ÈÔ-γ íàðàñòàåò ïëîòü äî êîíöà ëå÷åíèÿ è ôîðìèðîâàíèÿ ïðîòèâîèíôåêöèîííîãî èììóíèòåòà ïðîòèâ ãðèáîâ-âîçáóäèòåëåé. Äàííûå ïðîöåññû ôîðìèðîâàíèÿ èììóííîãî îòâåòà áîëåå âûðàæåíû ïðè ïðèìåíåíèè êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ÇÀÒ, âêëþ÷àþùåãî èììóíîìîäóëÿòîð ÈÔ. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ è ñ ðàíåå

íàìè ïîëó÷åííûìè äàííûìè î ïîëîæèòåëüíîì âëèÿíèè ÈÔ íà ôóíêöèîíàëüíóþ àêòèâíîñòü ôàãîöèòîâ êðîâè ó áîëüíûõ ÇÀÒ [7]. Àíàëèç ñðîêîâ êëèíè÷åñêîãî ðàçðåøåíèÿ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ïðè ÇÀÒ ïî ãðóïïàì íàáëþäåíèÿ è èõ ñîïîñòàâëåíèå ñ âûðàæåííîñòüþ èììóíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïîêàçàë, ÷òî ó áîëüíûõ ïîëó÷àâøèõ êîìïëåêñíóþ òåðàïèþ ñ ÈÔ îòìå÷àëèñü áîëåå ðàííèå ñðîêè ðåãðåññà âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â î÷àãàõ â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïàìè ÒÒ (ð<0,05), íà ÷òî ìîãëî íåïîñðåäñòâåííî îêàçàòü âëèÿíèå ñòèìóëÿöèè ÌÔ âûðàæåííîñòè ôîðìèðîâàíèÿ ÊÈÄ è âûçâàííàÿ ýòèì ñòèìóëÿöèÿ âûðàáîòêè öèòîêèíîâ ÈË2 è ÈÔ-γ. Âûâîäû 1. Èñïîëüçîâàíèå â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ èíôèëüòðàòèâíîé è íàãíîèòåëüíîé ôîðìàìè çîîàíòðîïîíîçíîé òðèõîôèòèè èììóíîìîäóëÿòîðà èìóíîôàí óñèëèâàåò àêòèâàöèþ Ò-îïîñðåäîâàííîãî èììóííîãî îòâåòà íà ãðèáû-âîçáóäèòåëè, ïðîÿâëÿþùååñÿ âîçðàñòàíèåì â êðîâè ÷èñëà Ò-ëèìôîöèòîâ îñíîâíûõ ñóáïîïóëÿöèé, àêòèâèðîâàííûõ ëèìôîöèòîâ è ñòèìóëÿöèåé â êóëüòóðàõ êëåòîê öåëüíîé êðîâè ïîä âëèÿíèåì àíòèãåíîâ çîîôèëüíîãî òðèõîôèòîíà ñèíòåçà öèòîêèíîâ èíòåðëåéêèíà âòîðîãî è ãàììà èíòåðôåðîíà; 2. Èììóíîêîððèãèðóþùåå äåéñòâèå èìóíîôàíà ïðè çîîàíòðîïîíîçíîé òðèõîôèòèè êëèíè÷åñêè ïðîÿâëÿåòñÿ áîëåå ðàííèì ðàçðåøåíèåì âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé â î÷àãàõ èíôèëüòðàòèâíîãî è íàãíîèòåëüíîãî ïîðàæåíèÿ ìèêîçîì.

73

ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Н.Г. Короткий, В.Ю. Уджуху, А.Э. Абдуллаева Кафедра кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ, г. Москва

Терапевтические возможности тимодепрессина у больных псориазом и механизмы его лечебного действия Ïðîáëåìà ïñîðèàçà ïðîäîëæàåò îñòàâàòüñÿ îäíîé èç íàèáîëåå àêòóàëüíûõ â ñîâðåìåííîé äåðìàòîëîãèè. Îáóñëîâëåíî ýòî â ïåðâóþ î÷åðåäü íåÿñíîñòüþ ýòèîëîãèè, íåçàâåðøåííîñòüþ êîíöåïöèé ïàòîãåíåçà, çíà÷èòåëüíîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ, õðîíè÷åñêèì, à ïîðîé è êðàéíå òÿæåëûì òå÷åíèåì äàííîãî äåðìàòîçà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàñ÷èòûâàåòñÿ áîëåå 7 òûñÿ÷ ìåòîäîâ è ñïîñîáîâ ëå÷åíèÿ ïñîðèàçà, îäíàêî íè îäèí èç íèõ íå ãàðàíòèðóåò íå òîëüêî èçëå÷åíèÿ, à äàæå âðåìåííîãî ðåãðåññà ïñîðèàòè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ [1-5]. Îñîáåííî îñòðî ýòà ïðîáëåìà ñòîèò â ñëó÷àÿõ ïñîðèàçà, ðåçèñòåíòíîãî ê ðóòèííûì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ.  ñâÿçè ñ âûøåèçëîæåííûì öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëîñü èçó÷åíèå êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ìåõàíèçìîâ ëå÷åáíîãî äåéñòâèÿ íîâîãî îòå÷åñòâåííîãî ïðåïàðàòà «Òèìîäåïðåññèí» ó áîëüíûõ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ïñîðèàçà. Òèìîäåïðåññèí ÿâëÿåòñÿ ñèíòåòè÷åñêèì ïåïòèäíûì ïðåïàðàòîì, ñîñòîÿùèì èç D-àìèíîêèñëîòíûõ îñòàòêîâ ãëóòàìèíîâîé êèñëîòû è òðèïòîôàíà. Àêòèâíîå âåùåñòâî – äèíàòðèåâàÿ ñîëü ñèíòåòè÷åñêîãî äèïåïòèäà γ-D ãëóòàìèë-D-òðèïòîôàíà. Ïðåïàðàò ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé áåñöâåòíûé ïðîçðà÷íûé ðàñòâîð, â 1 ìë êîòîðîãî â àìïóëå ñîäåðæèòñÿ: òèìîäåïðåññèíà – 0,001 ã, íàòðèÿ õëîðèäà – 0,009 ã, äèñòèëëèðîâàííîé âîäû – 1 ìë.  êàïëÿõ äëÿ íîñà 5 ìë ðàñòâîðà ñîäåðæèòñÿ òèìîäåïðåññèíà – 0,005 ã, íàòðèÿ õëîðèäà – 0,045 ã, äèñòèëëèðîâàííîé âîäû – 5 ìë. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòîÿë èç 2-3 ñåìèäíåâíûõ òóðîâ åæåäíåâíûõ ìûøå÷íûõ èíúåêöèé òèìîäåïðåññèíà ïî 1,0 ìë ñ íåäåëüíûì ïåðåðûâîì ìåæäó êàæäûì èç íèõ ñ ïîñëåäóþùèì 10-äíåâíûì ïîääåðæèâàþùèì ëå÷åíèåì â âèäå èíòðàíàçàëüíûõ êàïåëü. Âñåãî ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 68 áîëüíûõ (ìóæ÷èí è æåíùèí) â âîçðàñòå îò 15 äî 69 ëåò. Íàèáîëåå ìíîãî÷èñëåííîé ÿâëÿëàñü ãðóïïà áîëüíûõ ñ âóëüãàðíîé ðàçíîâèäíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ (41,2%), ó 33,8% ïàöèåíòîâ äèàãíîñòèðîâàíà ýêññóäàòèâíàÿ ôîðìà ïñîðèàçà, ó 13,3% – àðòðîïàòè÷åñêèé ïñîðèàç,

ó 8 áîëüíûõ ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ íîñèë ãåíåðàëèçîâàííûé ñëèâíîé õàðàêòåð ïî òèïó ýðèòðîäåðìèè. Ó 86,7% ïàöèåíòîâ âûÿâëåíî íàëè÷èå ïñîðèàçà ó áëèçêèõ ðîäñòâåííèêîâ. Ïðè÷åì íàñëåäñòâåííàÿ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ÷àùå ïðîñëåæèâàëàñü ïî ìóæñêîé ëèíèè. Óæå íà 3-5-é äåíü ïðîâîäèìîé òèìîäåïðåññèíîì òåðàïèè ó áîëüøåé ÷àñòè áîëüíûõ îòìå÷àëèñü î÷åâèäíûå ïîëîæèòåëüíûå ñäâèãè â òå÷åíèè ïñîðèàòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Îíè çàêëþ÷àëèñü â ïðåêðàùåíèè ïîÿâëåíèÿ ñâåæèõ ýôôëîðåñöåíöèé, ïåðèôåðè÷åñêîãî ðîñòà ïàïóë è áëÿøåê, óìåíüøåíèè ÿðêîñòè âûñûïíûõ ýëåìåíòîâ è ÿâëåíèé âòîðè÷íîé ýêññóäàöèè. Ó áîëüíûõ ñ àðòðîïàòè÷åñêîé ðàçíîâèäíîñòüþ çàáîëåâàíèÿ âîññòàíîâèëèñü àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ïîðàæåííûõ ñóñòàâàõ çà ñ÷åò èñ÷åçíîâåíèÿ óòðåííåé ñêîâàííîñòè è ðåãðåññà îñòðîâîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé. Íà äàëüíåéøèõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ (8-20-é äåíü òåðàïèè) íàáëþäàëñÿ ðåãðåññ ïàïóëåçíûõ âûñûïàíèé è áëÿøåê êàê â èõ öåíòðàëüíîé çîíå, òàê è ïî ïåðèôåðèè. Ïî îêîí÷àíèè ïðîâîäèìîé òåðàïèè êëèíè÷åñêîå èçëå÷åíèå äîñòèãíóòî ó 54 áîëüíûõ (79,4%), ó 12 ïàöèåíòîâ (17,6%) íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå êëèíè÷åñêîå óëó÷øåíèå, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ðåãðåññîì áîëüøåé ÷àñòè âûñûïàíèé. Ëèøü ó äâóõ áîëüíûõ (ëèöà ïîæèëîãî âîçðàñòà ñ òÿæåëîé ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèåé) ïîëîæèòåëüíûõ ñäâèãîâ â òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ âûçâàòü íå óäàëîñü.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ êàêèå-ëèáî ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ è îñëîæíåíèÿ íå âûÿâëåíû. Ðåöèäèâû ïñîðèàçà ñïóñòÿ 6-12 ìåñÿöåâ ïîñëå îêîí÷àíèÿ ëå÷åíèÿ âîçíèêëè ëèøü ó äâóõ áîëüíûõ. Äëÿ ðåøåíèÿ âîïðîñà î ñòåïåíè âëèÿíèÿ òèìîäåïðåññèíà íà ïðîöåññû êëåòî÷íîé êîðïîðàöèè ïðè ïñîðèàçå ïîòðåáîâàëîñü äåòàëüíîå èññëåäîâàíèå îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé, îòðàæàþùèõ ñîñòîÿíèå èììóííîãî ãîìåîñòàçà. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîçâîëèëè âûÿâèòü ó áîëüíûõ ïñîðèàçîì êîëè÷åñòâåííûå äèñïðîïîðöèè â ñîäåðæàíèè ñóáïîïóëÿöèé èììóíîêîìïåòåíòíûõ êëåòîê (ñíèæåíèå CD-4), âûñîêîå êîëè÷åñòâî àêòèâèðîâàííûõ

Ò-ëèìôîöèòîâ, ýêñïðåññèðóþùèõ ðåöåïòîðû ê ÈË-2 è ÍLA-DR, çíà÷èòåëüíîå óñèëåíèå ïðîäóêöèè ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ (ÈË-1β, ÔÍÎ-α), ÈË-2, íà ôîíå óãíåòåíèÿ âûðàáîòêè ÈË-4, ÈË-6, íàãëÿäíî ñâèäåòåëüñòâîâàâøèõ î ãèïåðàêòèâíîñòè Ò-êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà, äèôôåðåíöèðîâàííîãî â ñòîðîíó Òõ-1 ïîðÿäêà. Ñíèæåíèå ÈÐÈ, â òîé èëè èíîé ñòåïåíè íàáëþäàâøååñÿ ó áîëüíûõ ïñîðèàçîì, ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ñäåðæèâàþùèé ìåõàíèçì ÷ðåçìåðíîé àêòèâàöèè èììóííûõ ðåàêöèé. Âåñüìà èíôîðìàòèâíûìè ó áîëüíûõ ïñîðèàçîì îêàçàëèñü ðåçóëüòàòû èçó÷åíèÿ îñíîâíûõ ïîêàçàòåëåé ãóìîðàëüíîãî çâåíà èììóíèòåòà. Ïîêàçàíî, ÷òî óðîâåíü  ëèìôîöèòîâ â öåëîì ïî ãðóïïå áîëüíûõ ïñîðèàçîì ñîñòàâèë 23,3%±1,9. Ñòàòèñòè÷åñêè íåäîñòîâåðíîå ïîíèæåíèå êîëè÷åñòâåííîé êîíöåíòðàöèè ÑÄ22+ÊË ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíîé ãðóïïîé áûëî îáóñëîâëåíî â îñíîâíîì çíà÷èòåëüíûì ñíèæåíèåì óðîâíÿ Â-ëèìôîöèòîâ è ó áîëüíûõ ñ ïñîðèàòè÷åñêîé ýðèòðîäåðìèåé è òîðïèäíûìè ðàçíîâèäíîñòÿìè çàáîëåâàíèÿ. Àíàëèç ñïîíòàííîãî ñèíòåçà àíòèòåë è ïîëèêëîíàëüíîé àêòèâàöèè ìèòîãåíîì ëàêîíîñà ïîçâîëèë óñòàíîâèòü ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå óìåíüøåíèå ñèíòåçà IgM, IgA è IgG â êóëüòóðàõ ëèìôîöèòîâ áîëüíûõ ïñîðèàçîì. Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ âûÿâèëè äèñôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå ãóìîðàëüíîãî çâåíà èììóíèòåòà.  öåëÿõ èäåíòèôèêàöèè êëåòîê â âîñïàëèòåëüíîì èíôèëüòðàòå èñïîëüçîâàëàñü ñåðèÿ ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë ñ ïîñëåäóþùåé îáðàáîòêîé àâåäèíáèîòèíîâûì êîìïëåêñîì. Ïîêàçàíî, ÷òî íàèáîëåå âûñîêèé óäåëüíûé âåñ â êëåòî÷íîì èíôèëüòðàòå ñîñòàâèëè ëèìôîèäíûå êëåòêè è ìàêðîôàãè ó áîëüíûõ â ïðîãðåññèðóþùåé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ è ñ òàêèìè ðàçíîâèäíîñòÿìè ïñîðèàçà, êàê ïñîðèàòè÷åñêàÿ ýðèòðîäåðìèÿ è äëèòåëüíî ïðîòåêàþùèé ïñîðèàç. Ïðè÷åì äîñòèãíóò îí áûë çà ñ÷åò âûðàæåííîãî ýêçîöèòîçà êëåòîê ëèìôîèäíîìàêðîôàãàëüíîãî ðÿäà â ýïèäåðìèñ.  ïðî75

ДЕРМАТОЛОГИЯ

ãðåññèðóþùåé ñòàäèè âíå çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ðàçíîâèäíîñòè çàáîëåâàíèÿ â êëåòî÷íîì èíôèëüòðàòå ïðåîáëàäàëè ÑÄ4, à â ñòàöèîíàðíîé – íàáëþäàëîñü óìåíüøåíèå ÑÄ4 íà ôîíå ðåçêîãî ðîñòà êîëè÷åñòâà ÑÄ8. Èíòåðïðåòèðóÿ ïîëó÷åííûå äàííûå, ìû ïðèøëè ê âûâîäó î òîì, ÷òî ïîâûøåíèå ÑÄ8 íîñèò íåîäíîçíà÷íûé õàðàêòåð. Ó÷èòûâàÿ, ÷òî îñòàëüíàÿ äîëÿ êëåòîê ñ ìàðêåðîì ÑÄ8 îòíîñèòñÿ ê Ò-ñóïðåññîðàì, èõ ïîâûøåíèå ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê îäèí èç ôàêòîðîâ çàùèòû îò àãðåññèâíûõ Ò-õåëïåðîâ. Âìåñòå ñ òåì óâåëè÷åíèå óðîâíÿ öèòîòîêñè÷åñêèõ êëåòîê ñïîñîáñòâóåò óñèëåíèþ âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè â ýïèäåðìàëüíî-äåðìàëüíîì ïðîñòðàíñòâå. Ïðîâåäåííûå íàìè èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî â êëèíè÷åñêè íåèçìåíåííîé êîæå êîëè÷åñòâî HLA-DR íåñóùèõ êåðàòèíîöèòîâ íå ïðåâûøàëî 12% îò îáùåãî ÷èñëà, ñîñòàâëÿÿ â ñðåäíåì 7,5%±5,0.  òî âðåìÿ êàê â îáëàñòè ïñîðèàòè÷åñêèõ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ âíå çàâèñèìîñòè îò êëèíè÷åñêîé ðàçíîâèäíîñòè çàáîëåâàíèÿ êîëè÷åñòâî ýïèäåðìîöèòîâ, ýêñïðåññèðóþùèõ ïðîäóêò ãåíîâ ãèñòîñîâìåñòèìîñòè II êëàññà, çíà÷èòåëüíî ïðåâûøàëî àíàëîãè÷íûé ïîêàçàòåëü â êîíòðîëå (Â3). Êîëè÷åñòâåííîå ñîäåðæàíèå ÔÍÎ-α â ýïèäåðìèñå ïîðàæåííîé êîæè ïðåâûøàëî àíàëîãè÷íûå äàííûå â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ áîëåå ÷åì â 3 ðàçà. Âûÿâëåíî òàêæå, ÷òî γ-èíòåðôåðîí ñîäåðæàëñÿ â öèòîïëàçìàòè÷åñêèõ ãðàíóëàõ ìàêðîôàãîâ è ëèìôîèäíûõ êëåòîê, çàëåãàâøèõ â ïåðèâàñêóëÿðíîé çîíå äåðìû, â îáëàñòè äåðìàëüíîýïèäåðìàëüíîãî ñîåäèíåíèÿ, à òàêæå è áëèçëåæàùèõ ê áàçàëüíîé ìåìáðàíå ñëîÿõ ýïèäåðìèñà. Âìåñòå ñ òåì â ñðåçàõ, âçÿòûõ èç êëèíè÷åñêè íåèçìåíåííîé êîæè, èíòåðôåðîíñîäåðæàùèõ êëåòîê îáíàðóæåíî íå áûëî. Íàèáîëüøåå êîëè÷åñòâî êëåòîê, ñèíòåçèðîâàâøèõ èíòåðôåðîí, âûÿâëåíî ó áîëüíûõ ñ äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèì ïñîðèàçîì è ïñîðèàòè÷åñêîé ýðèòðîäåðìèåé.  ïîñëåäíèå ãîäû âñå áîëüøåå êîëè÷åñòâî ðàáîò óêàçûâàþò íà òî, ÷òî îäíó èç ãëàâíûõ ðîëåé â ïàòîãåíåçå òàê íàçûâàåìûõ ïðîëèôåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèé êîæè èãðàåò çàïðîãðàììèðîâàííàÿ ãèáåëü êëåòîê – àïîïòîç. Ìåæäó òåì â ëèòåðàòóðå âñòðå÷àþòñÿ ëèøü åäèíè÷íûå èññëåäîâàíèÿ, ïîñâÿùåííûå èçó÷åíèþ ýòîãî ïðîöåññà ïðè ïñîðèàçå [6]. Èñõîäÿ èç âûøåèçëîæåííîãî, îöåíêà àïîïòîçà â íåèçìåííîì ýïèäåðìèñå è â ïñîðèàòè÷åñêèõ î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ ïðîâîäèëèñü íàìè íà îñíîâàíèè èçó÷åíèÿ òðåõ íåçàâèñèìûõ áèîëîãè÷åñêèõ ìàðêåðîâ àïîïòîçà. Êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà àêòèâíîñòè Ca2+/Mg2+ – çàâèñèìîé ýíäîíóêëåàçû ïîêàçàëà, ÷òî ýïèäåðìèñ 76

www.ms-mag.ru

â îáëàñòè ïñîðèàòè÷åñêèõ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ çíà÷èòåëüíî ñíèæåííîé ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëåì àêòèâíîñòüþ äàííîãî ôåðìåíòà. Ïîëó÷åííûå äàííûå êîñâåííî óêàçûâàþò íà ñíèæåíèå óðîâíÿ êîíòðîëèðóåìîé ãèáåëè ýïèäåðìîöèòîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûìè â íåèçìåíåííîì ýïèäåðìèñå. Âìåñòå ñ òåì íà îñíîâàíèè ïðîâåäåííûõ èññëåäîâàíèé ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî ñíèæåíèå àêòèâíîñòè Ca2+/Mg2+ – çàâèñèìîé ýíäîíóêëåàçû ïðè ïñîðèàçå íàõîäèòñÿ â îáðàòíîé çàâèñèìîñòè ïî îòíîøåíèþ ê ïðîëèôåðàöèè ýïèäåðìàëüíûõ êëåòîê. Íàèáîëåå ÿâíî ýòà òåíäåíöèÿ ïðîñëåæèâàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ äëèòåëüíî ïðîòåêàþùèì ïñîðèàòè÷åñêèì ïðîöåññîì, ãäå íèçêèé óðîâåíü àêòèâíîñòè Ca2+/Mg2+ – ýíäîíóêëåàçû âûÿâëÿåòñÿ íà ôîíå çíà÷èòåëüíîãî óâåëè÷åíèÿ ìàðêåðà ïðîëèôåðàöèè Ki 67. ×òîáû èçó÷èòü ïîòåíöèàëüíóþ ðîëü ãåíîâ bcl-2 è p_53 â âîçíèêíîâåíèè ïñîðèàçà, áûëî ïðåäïðèíÿòî îäíîâðåìåííîå èññëåäîâàíèå è ñðàâíåíèå ýêñïðåññèè ïðîäóêòîâ ýòèõ ãåíîâ â êëèíè÷åñêè íåèçìåíåííîé êîæå è íåïîñðåäñòâåííî â îáëàñòè ïñîðèàòè÷åñêèõ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ. Ôèçèîëîãè÷åñêàÿ ðîëü bcl-2 â ðåãóëÿöèè àïîïòîçà â íåèçìåíåííîì ýïèäåðìèñå ïîäðàçóìåâàåò, ÷òî íàðóøåíèå ýêñïðåññèè ýòîãî ãåíà ìîæåò èãðàòü îïðåäåëåííóþ ðîëü â ðàçâèòèè ïðîëèôåðàòèâíûõ çàáîëåâàíèé, ê êîòîðûì, áåçóñëîâíî, îòíîñèòñÿ ïñîðèàç. Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîäòâåðäèëè ïðàâîìî÷íîñòü òàêîãî çàêëþ÷åíèÿ. Òàê, êëåòêè êëèíè÷åñêè íåèçìåíåííîãî ýïèäåðìèñà îêàçàëèñü ëèáî bcl-2 ñëàáîïîçèòèâíûìè, ëèáî èììóíîíåãàòèâíûìè.  òî æå âðåìÿ â áèîïòàòàõ ïîðàæåííîé êîæè áîëüíûõ ïñîðèàçîì íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå ïîâûøåíèå ýêñïðåññèè bcl-2, ÷òî, åñòåñòâåííî, ñïîñîáñòâîâàëî âûæèâàíèþ êëåòîê ýïèäåðìèñà ïóòåì èíãèáèðîâàíèÿ èõ àïîïòè÷åñêîé ãèáåëè. Èíäèâèäóàëüíûé àíàëèç ïîëó÷åííûõ äàííûõ ïîêàçàë, ÷òî óðîâåíü ýêñïðåññèè bcl-2 èìåë îïðåäåëåííûå êîððåëÿòèâíûå âçàèìîñâÿçè ñ îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñêîãî òå÷åíèÿ ïñîðèàòè÷åñêîãî ïðîöåññà. Òàêèå ðàçíîâèäíîñòè çàáîëåâàíèÿ, êàê âóëüãàðíûé, ýêññóäàòèâíûé ïñîðèàç, îòëè÷àëèñü âûñîêîé bcl-2 ïîçèòèâíîñòüþ.  äëèòåëüíî ñóùåñòâóþùèõ î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ ïðè âóëüãàðíîì ïñîðèàçå è ïñîðèàòè÷åñêîé ýðèòðîäåðìèè íàáëþäàëîñü ñíèæåíèå bcl-2 èììóíîîêðàøèâàíèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùåå îá óìåíüøåíèè çàâèñèìîñòè âûæèâàåìîñòè ýïèäåðìîöèòîâ îò bcl-2 è âêëþ÷åíèè äðóãèõ ìåõàíèçìîâ, ïðåäîòâðàùàþùèõ àïîïòîç. Âìåñòå ñ òåì âûÿâëåííàÿ bcl-2 èììóíîíåãàòèâíîñòü, ïî-âèäèìîìó, ÿâëÿåòñÿ ìåõàíèçìîì, ïîçâîëÿþùåì ïóòåì àïîïòîçà óäàëÿòü ïîâðåæäåííûå èëè ãåíåòè÷åñêè

номер 2 (7) / март / 2013

îïàñíûå êëåòêè. Ðåçóëüòàòû èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ð-53 èììóíîîêðàøèâàíèå íåõàðàêòåðíî äëÿ çäîðîâûõ ëèö êîíòðîëüíîé ãðóïïû. Ñëåäîâàòåëüíî, â êëåòêàõ íåèçìåíåííîãî ýïèäåðìèñà íàõîäèòñÿ äèêèé òèï ð-53 ïðîòåèíà, íèçêèé ôîíîâûé óðîâåíü êîòîðîãî íåâîçìîæíî âûÿâèòü èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèìè ìåòîäàìè âñëåäñòâèå áûñòðîãî ïåðèîäà ðàñïàäà. Ìóòàíòíûé ð-53 ïðîòåèí èìååò ïðîëîíãèðîâàííîå âðåìÿ ïîëóðàñïàäà, òàê êàê ïðîÿâëÿåò ðåçèñòåíòíîñòü ê äåãðàäàöèè è àêêóìóëèðóåòñÿ â ÿäðàõ êåðàòèíîöèòîâ. Âûÿâëåííîå íàìè ïîâûøåííîå íàêîïëåíèå áåëêà ð-53 â êëåòêàõ ýïèäåðìèñà ïðè ïñîðèàçå çíà÷èòåëüíî îòëè÷àåòñÿ îò íîðìû è îáóñëîâëåíî íàðóøåíèåì äðóãèõ ðåãóëÿòîðíûõ ìåõàíèçìîâ çàïðîãðàììèðîâàííîé êëåòî÷íîé ãèáåëè. Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïðè ïñîðèàçå íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå íàðóøåíèå ïðîöåññîâ ïðîëèôåðàöèè è àïîïòîçà, ðåãóëèðóþùèõ êëåòî÷íûé ãîìåîñòàç. Êîìïëåêñíûå èììóíîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ, ïðîâåäåííûå â ïðîöåññå ïðèìåíåíèÿ òèìîäåïðåññèíà, ïîêàçàëè, ÷òî ó áîëüíûõ ïñîðèàçîì ñóùåñòâåííûõ èçìåíåíèé â êîëè÷åñòâåííîì ñîäåðæàíèè Ò-ëèìôîöèòîâ è èõ ñóáïîïóëÿöèé íå ïðîèñõîäèëî. Îäíàêî óæå íà ðàííèõ ýòàïàõ ëå÷åíèÿ íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå â ñîñóäèñòîì ðóñëå êîëè÷åñòâåííîãî ñîäåðæàíèÿ ÈË-1β, ÔÍÎ-α íà ôîíå íîðìàëèçàöèè óðîâíÿ ñïîíòàííîé è èíäóöèðîâàííîé ïðîäóêöèè ëèìôîöèòàìè ÈË-4 è ÈË-6. Èììóíîìîðôîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ïîä âîçäåéñòâèåì òèìîäåïðåññèíà â çîíå ïñîðèàòè÷åñêèõ ïîðàæåíèé çíà÷èòåëüíî èçìåíÿëñÿ êëåòî÷íûé ñîñòàâ. Áûñòðûìè òåìïàìè ïðîèñõîäèëî ñíèæåíèå àáñîëþòíîãî êîëè÷åñòâà êëåòîê (óñðåäíåííûé ïîêàçàòåëü, ðàâíûé 59±14, óìåíüøàëñÿ äî 27,4±17, ïðè êîíòðîëüíûõ öèôðàõ 16±6). Ïðè ñîõðàíåíèè òðîïíîñòè êëîíà Ò-ëèìôîöèòîâ íàáëþäàëîñü çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå òåìïîâ ïðîíèêíîâåíèÿ â íåå ìàêðîôàãîâ, Ò-õåëïåðîâ, Ò öèòîòîêñè÷åñêèõ êëåòîê è â ìåíüøåé ñòåïåíè Ò-ñóïðåññîðîâ.  ïðîöåññå ïðîâîäèìîé òåðàïèè â îáëàñòè ïîðàæåííîé êîæè çíà÷èòåëüíî óìåíüøàëîñü ñîäåðæàíèå ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÈË-1 è ÔÍÎ-α. ×èñëî ëèìôîèäíûõ êëåòîê, ñîäåðæàùèõ â öèòîïëàçìàòè÷åñêèõ ãðàíóëàõ γ-èíòåðôåðîí, çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèëîñü ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì ôîíîì (8,9%±1 ïðè 35,4%±7). Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ê 10–12-ìó äíþ ïðîâîäèìîé òåðàïèè ÷èñëî êëåòîê, ýêñïðåññèðóþùèõ íà ñâîåé ìåì-

ДЕРМАТОЛОГИЯ

áðàíå ÑÄ1, â ýïèäåðìèñå çîíû ïîðàæåíèÿ ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíî ñíèçèëîñü, ïðàêòè÷åñêè íå îòëè÷àÿñü îò èõ êîëè÷åñòâà â íîðìàëüíîì ýïèäåðìèñå. Ïðèìåíåíèå òèìîäåïðåññèíà ïðèâîäèëî ê ñòàáèëèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êåðàòèíîöèòîâ, î ÷åì ñâèäåòåëüñòâîâàëî çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà êëåòîê, ýêñïðåññèðóþùèõ ïðîäóêò ãåíîâ ãèñòîñîâìåñòèìîñòè II êëàññà ñ 56%±17 äî 21%±11 ïðè íîðìå – 9%±4. Íîðìàëèçàöèÿ ÿâëåíèé êëåòî÷íîé êîîïåðàöèè, òîðìîæåíèå ãèïåðòðîôèðîâàííûõ ôóíêöèé êëåòî÷íîãî èììóíèòåòà ïðèâîäèëî ê çíà÷èòåëüíîìó óìåíüøåíèþ èíäåêñà ïðîëèôåðàöèè ýïèäåðìèñà, íîðìàëèçàöèè ýêñïðåññèè bcl-2 ïðîòåèíà, ïîâûøåíèþ àêòèâíîñòè Ca2+/Mg2+ – çàâèñèìîé ýíäîíó-

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

êëåàçû, èñ÷åçíîâåíèþ ð-53 èììóíîîêðàøèâàíèÿ, òî åñòü ïîâûøåíèþ óðîâíÿ êîíòðîëèðóåìîé êëåòî÷íîé ãèáåëè. Òàêèì îáðàçîì, áûëî ïîêàçàíî, ÷òî òèìîäåïðåññèí îáëàäàåò âûðàæåííûì òåðàïåâòè÷åñêèì ýôôåêòîì ó áîëüíûõ ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè ïñîðèàçà, îêàçûâàÿ íîðìàëèçóþùåå âîçäåéñòâèå íà ìíîãèå ïîêàçàòåëè íàðóøåííîãî èììóííîãî ãîìåîñòàçà.

3. Ìîøêàëîâ À.Â., Èìÿíèòîâ Å.Í. Ãåíåòèêà ïñîðèàçà // Æóðíàë äåðìàòîâåíåðîëîãèè è êîñìåòîëîãèè. – 1995. – ¹ 1.

4. Ôåäîðîâ Ñ.Ì. Ïñîðèàç // Êîíñèëèóì. – 2001. – ¹ 4 (3).

5. Øàõòìåéñòåð È.ß. Îñîáåííîñòè êëèíèêè è ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ïñîðèàòè÷åñêîé áîëåçíè // ×åëîâåê è ëåêàðñòâî: Òåçèñû 5–ãî Ðîññèéñêîãî íàöèîíàëüíîãî êîíãðåññà. – Ìîñêâà. – 1998.

6. Øèëîâ Â.Í., Ñåðãèåíêî Â.È. Îêèñëèòåëüíûé ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ ñòðåññ êåðàòèíîöèòîâ – ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêèé 1. Ìàõíîâåö Å.Í. Ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷å- ôàêòîð ïñîðèàçà // Áþëëåòåíü ýêñïåðèìåííèÿ ïñîðèàçà // Êîíñèëèóì. – 1999. – ¹3 (6). òàëüíîé áèîëîãèè è ìåäèöèíû. – 2000. – 2. Ìèëåâñêàÿ Ñ.Ã. Ïñîðèàòè÷åñêèé àðòðèò. – ¹ 4 (129). Òîìñê. – 1996.

СКОРО! WWW.MS-MAG.RU 77

ДЕРМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

О.Е. Пащенко1, К.П. Яковлева2, В.А. Ревякина3, Е.С. Феденко2 1. Российская детская клиническая больница МЗ РФ 2. Государственный научный центр Российской Федерации — Институт иммунологии, Москва 3. Государственное учреждение — Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Эффективность применения крема «Глутамол» у больных с атопическим дерматитом Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò îòíîñèòñÿ ê íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì àëëåðãîäåðìàòîçàì, â îñîáåííîñòè ó äåòåé. Ñîâðåìåííàÿ êîíöåïöèÿ ïàòîãåíåçà ÀòÄ ïðåäîïðåäåëÿåò êîìïëåêñíûé ïîäõîä ê òåðàïèè ýòîãî çàáîëåâàíèÿ, çàêëþ÷àþùèéñÿ â íàçíà÷åíèè ýëèìèíàöèîííûõ ìåðîïðèÿòèé, íàðóæíîé òåðàïèè, ñèñòåìíîé ôàðìàêîòåðàïèè è îáó÷åíèè ïàöèåíòîâ. Íàðóæíàÿ òåðàïèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíîé èç âàæíåéøèõ ñîñòàâëÿþùèõ êîìïëåêñíîãî ëå÷åíèÿ ÀòÄ, â êîòîðîé ëèäèðóþùåå ïîëîæåíèå çàíèìàþò íàðóæíûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíûå ïðåïàðàòû. Òåì íå ìåíåå ïîèñê íîâûõ ýôôåêòèâíûõ è âìåñòå ñ òåì áåçîïàñíûõ ñðåäñòâ äëÿ ëå÷åíèÿ ÀòÄ ÿâëÿåòñÿ ñåãîäíÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé.  ïîñëåäíåå âðåìÿ ñïèñîê íåãîðìîíàëüíûõ ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíî ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ êàê ñàìîñòîÿòåëüíî ïðè íåçíà÷èòåëüíûõ ïðîÿâëåíèÿõ ÀòÄ, òàê è â êà÷åñòâå âñïîìîãàòåëüíîé òåðàïèè ñ öåëüþ ñîêðàùåíèÿ ñðîêîâ ïðèìåíåíèÿ êîðòèêîñòåðîèäíûõ ïðåïàðàòîâ, çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëñÿ [1]. Îäíèì èç òàêèõ ñðåäñòâ ÿâëÿåòñÿ îòå÷åñòâåííûé êðåì «Ãëóòàìîë» (ïðîèçâîäñòâî «Èíôàðìà-2000» äëÿ ÎÎÎ «Ãëóòàìåä»), èìåþùèé â ñâîåì ñîñòàâå â êà÷åñòâå àêòèâíîãî âåùåñòâà y-L-ãëóòàìèëãèñòàìèí, à òàêæå âèòàìèíû À, Å, ìàñëî ÷àéíîãî äåðåâà, âàçåëèíîâîå ìàñëî, ãëèöåðèí, ñòåàðèí êîñìåòè÷åñêèé, òðèýòàíîëàìèí, îòäóøêó, âîäó î÷èùåííóþ ïèòüåâóþ è ñïåöèàëüíûé âîñê. Öåëüþ äàííîé ðàáîòû ÿâëÿëîñü èññëåäîâàíèå êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ýòîãî äåðìàòîêîñìå-òè÷åñêîãî ñðåäñòâà ó áîëüíûõ ÀòÄ. Âåùåñòâî y-L-ãëóòàìèëãèñòàìèí îòíîñèòñÿ ê ãðóïïå ïåïòèäîàìèíîâ èëè ïñåâäîïåïòèäîâ – àìèíîêèñëîòíûõ ïðîèçâîäíûõ áèîãåííûõ àìèíîâ, êîòîðûå ïðèñóòñòâóþò â òêàíÿõ ìíîãèõ îðãàíèçìîâ, â òîì ÷èñëå è ìëåêîïèòàþùèõ. Òàê, ñâÿçàííûé ñ ïðîòåèíàìè y-Lãëóòàìèëãèñòàìèí (y-L-Glu-HA), îáíàðóæåí 78

â òó÷íûõ êëåòêàõ êðûñ, ãäå îí ñèíòåçèðóåòñÿ ïðè ó÷àñòèè ôåðìåíòà òðàíñãëóòàìèíàçû, ïðè ýòîì àêòèâíîñòü äàííîãî ôåðìåíòà ïîâûøàåòñÿ êàê ïðè àíòèãåí-çàâèñèìîé, òàê è àíòèãåííåçàâèñèìîé ñòèìóëÿöèè òó÷íûõ êëåòîê. Âõîäÿùèé â ñîñòàâ êðåìà «Ãëóòàìîë» y-L-Glu-HA, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïåïòèä, èñêóññòâåííî ñèíòåçèðîâàííûé ñ ïîìîùüþ ìåòîäîâ ïåïòèäíîé õèìèè. Ïîêàçàíî, ÷òî ïàðåíòåðàëüíîå ââåäåíèå y-LGlu-HA êðûñàì è ìîðñêèì ñâèíêàì ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ òÿæåñòè ïðîÿâëåíèé ýêñïåðèìåíòàëüíî âûçâàííîé àíàôèëàêòè÷åñêîé ðåàêöèè, à òàêæå ê ñíèæåíèþ ñîäåðæàíèÿ ãèñòàìèíà è àíòèãåí-çàâèñèìîé ñåêðåöèè ãèñòàìèíà òó÷íûìè êëåòêàìè ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ æèâîòíûõ. Òàêèì îáðàçîì, àíòèàíàôèëàêòè÷åñêèé ýôôåêò y-L-Glu-HA ïîçâîëÿåò ñ÷èòàòü äàííûé ïåïòèä ïåðñïåêòèâíûì äëÿ ñîçäàíèÿ àíòèàëëåðãè÷åñêèõ òåðàïåâòè÷åñêèõ ñðåäñòâ [2—4]. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Èññëåäîâàíèÿ êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè êðåìà «Ãëóòàìîë» ïðîâîäèëèñü ó âçðîñëûõ ïàöèåíòîâ (ñðåäíèé âîçðàñò – 39,4+6,4 ëåò) è äåòåé (ñðåäíèé âîçðàñò – 4,8+4,1 ëåò), ñòðàäàþùèõ ÀòÄ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êëèíè÷åñêóþ îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè êðåìà ïðîâîäèëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïîëóêîëè÷åñòâåííîé øêàëû SCORAD, îáúåäèíÿþùåé îáúåêòèâíûå (èíòåíñèâíîñòü è ðàñïðîñòðàíåííîñòü êîæíîãî ïîðàæåíèÿ) è ñóáúåêòèâíûå (èíòåíñèâíîñòü äíåâíîãî êîæíîãî çóäà è íàðóøåíèå ñíà) êðèòåðèè. Ãðóïïó áîëüíûõ ñ ëåãêèì òå÷åíèåì ÀòÄ ñîñòàâèëè ïàöèåíòû ñî çíà÷åíèåì èíäåêñà SCORAD îò 15 äî 40, ãðóïïó ñî ñðåäíåé òÿæåñòüþ ÀòÄ – ñî çíà÷åíèåì èíäåêñà îò 40 äî 60. Ëîêàëèçàöèÿ î÷àãîâ ïîðàæåíèÿ â îáåèõ ãðóïïàõ áûëà ïðèáëèçèòåëüíî îäèíàêîâîé: ñêëàäêè êîëåííûõ è ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ – ó 54% ïàöèåíòîâ, ëèöî – ó 45%, øåÿ – 18%, ðàçãèáàòåëüíûå ïîâåðõíîñòè ñóñòàâîâ –

ó 26%. Êëèíè÷åñêè ïðîöåññ ÀòÄ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè áûë ïðåäñòàâëåí ãèïåðåìèåé, ëèõåíîèäíûìè ïàïóëàìè, ÷àñòî ïî öâåòó íå îòëè÷àþùèìèñÿ îò îñòàëüíîé êîæè, ìåñòàìè ñëèâàþùèìèñÿ â ó÷àñòêè ñïëîøíîé ïàïóëåçíîé èíôèëüòðàöèè. Êîæà â î÷àãàõ ïîðàæåíèÿ áûëà ñóõàÿ, ñ âûðàæåííûì øåëóøåíèåì, èìåëèñü ìíîæåñòâåííûå ýêñêîðèàöèè è òðåùèíû. Ó ðÿäà áîëüíûõ ïðåîáëàäàëè èíôèëüòðàöèÿ ñ ëèõåíèôèêàöèåé êîæè íà ôîíå ýðèòåìû íå îñòðîâîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ïîðàæåíèé â îáåèõ ãðóïïàõ ñîñòàâëÿëà â ñðåäíåì 24,5%±9,7 (îò 10 äî 42%) îò ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè òåëà. Êðåì «Ãëóòàìîë» íàíîñèëè 2 ðàçà â äåíü íà ïîðàæåííûå ó÷àñòêè êîæè â òå÷åíèå 3-õ íåäåëü.  êà÷åñòâå ïëàöåáî èñïîëüçîâàëè êðåì, èçãîòîâëåííûé èç òåõ æå êîìïîíåíòîâ áåç äîáàâëåíèÿ àêòèâíîãî âåùåñòâà – y-L-Glu-HA.  ïåðâîé ãðóïïå ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü âñåãî 100 áîëüíûõ: 68 âçðîñëûõ ñ ÀòÄ ëåãêîãî òå÷åíèÿ è 32 âçðîñëûõ ñ ÀòÄ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîíòðîëüíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 16 áîëüíûõ ñ ÀòÄ ëåãêîãî òå÷åíèÿ è 10 áîëüíûõ – ñ ÀòÄ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, êîòîðûå èñïîëüçîâàëè ïëàöåáî. Êîíòðîëüíàÿ è îñíîâíàÿ ãðóïïà áûëè ñðàâíèìû ïî ñòåïåíè âûðàæåííîñòè ïðîÿâëåíèé ÀòÄ, âîçðàñòó è ðàñïðîñòðàíåííîñòè ïðîöåññà. Âî âòîðîé ãðóïïå ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 32 ðåáåíêà (ñðåäíèé âîçðàñò – 4,8+4,1 ëåò) ñ äèàãíîçîì ÀòÄ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòå-

ДЕРМАТОЛОГИЯ

Рисунок 1. Клиническая эффективность терапии крема «Глутамол» в сравнении с ... в группах взрослых с АтД (по шкале SCORAD).

www.ms-mag.ru

Рисунок 3. Динамика интенсивности субъективных симптомов у пациентов с АтД легкой и средней степени тяжести, применявших «Глутамол»

номер 2 (7) / март / 2013

Рисунок 5. Динамика интенсивности субъективных симптомов в группе детей с АтД (по шкале SCORAD) (р<0,05) 5

40

6

35

4

5

30

3

25

4

20

2

3

15 10

1

2

5 0

0

1 Основная группа До лечения

Контрольная группа После лечения

0

Зуд До лечения

Рисунок 2. Динамика интенсивности объективных симптомов у пациентов с АтД легкой и средней степени тяжести, применявших «Глутамол»

3,0

До лечения

1 нед от начала лечения

3 нед

Нарушение сна После лечения

Рисунок 4. Клиническая эффективность крема «Глутамол» в группе детей с диагнозом АтД (шкале SCORAD) (p<0.05)

Рисунок 6. Динамика интенсивности объективных симптомов в группе детей с АтД (по шкале SCORAD) (р<0,05): 2,5

2,0

50

2,5

1,5

40 2,0

0,5

20

1,0 0,5 0,0

1,0

30

1,5

0,0

10

1

2 До лечения

1

2 До лечения

3

4

5

6

После лечения

1 - эритема (p<0.05); 2 - отек/ папулезные элементы; 3 - корки/ мокнутие; 4 - экскораиции (p<0.05); 5 лихенификация; 6 - сухость кожи

ïåíè òÿæåñòè. Ïðîöåññ áûë ëîêàëèçîâàí â îñíîâíîì â îáëàñòè ñêëàäîê è ñãèáàòåëüíûõ. ïîâåðõíîñòåé ñóñòàâîâ, ëèöà è øåè. Ó 15 äåòåé îòìå÷àëîñü óìåðåííîå îáîñòðåíèå ÀòÄ, ó 17 – ñòàäèÿ íåïîëíîé êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ. Ðåçóëüòàòû Ïðè ïðèìåíåíèè êðåìà «Ãëóòàìîë» â 1-é ãðóïïå áîëüíûõ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà íàáëþäàëàñü ó ïàöèåíòîâ êàê ñ ëåãêîé, òàê è ñî ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè ÀòÄ óæå ê êîíöó ïåðâîé íåäåëè òåðàïèè: óìåíüøèëñÿ êîæíûé çóä, ÿâëåíèÿ ñóõîñòè, «ñòÿíóòîñòè» êîæè

0

До лечения

2 недели

3

4

5

6

3 нед от начала лечения

3 недели

От начала лечения

è èíôèëüòðàöèÿ. ×åðåç 10—14 äíåé îòìå÷àëàñü òåíäåíöèÿ ê ðàçðåøåíèþ âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà, ïðîÿâëÿþùàÿñÿ óìåíüøåíèåì ëèõåíèçàöèè, ïîáëåäíåíèåì è óïëîùåíèåì ïàïóë, óìåíüøåíèåì ýêñêîðèàöèé. Ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ ê êîíöó ëå÷åíèÿ ïîâåðõíîñòíûå òðåùèíû ýïèòåëèçèðîâàëèñü. Ó 12% áîëüíûõ ÀòÄ ñ íåçíà÷èòåëüíîé ïëîùàäüþ ïîðàæåíèÿ êîæè ñ ïðåîáëàäàíèåì øåëóøåíèÿ íà ôîíå íåîñòðîâîñïàëèòåëüíîé ýðèòåìû, î÷àãè ÀòÄ ðàçðåøèëèñü ïðàêòè÷åñêè ïîëíîñòüþ. Áîëüíûå êîíòðîëüíîé ãðóïïû, ïîëó÷àâøèå ïëàöåáî, îòìå÷àëè òîëüêî óìåíüøåíèå ñóõîñòè êîæè.

1 — эритема; 2 — отек/папулезные элементы; 3 — корки/мокнутие; 4 — экскориации; 5 — лихенификация, 6 — сухость кожи

×åðåç 3 íåäåëè ïîñëå íà÷àëà òåðàïèè îòìå÷àëîñü óìåíüøåíèå çíà÷åíèÿ èíäåêñà SCORAD â ñðåäíåì íà 41 % ïî ñðàâíåíèþ ñ ïîêàçàòåëåì äî íà÷àëà ëå÷åíèÿ (ðèñ. 1). Êðîìå òîãî, â äàííîì èññëåäîâàíèè áûëà ïðîâåäåíà îöåíêà èíòåíñèâíîñòè íåêîòîðûõ îáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ ÀòÄ ïî 3-áàëëüíîé ñèñòåìå, à èìåííî: èíòåíñèâíîñòè ýðèòåìû, îòåêà/ïàïóëåçíûõ ýëåìåíòîâ, êîðîê/ìîêíóòèÿ, ýêñêîðèàöèé, ëèõåíèôèêàöèè/øåëóøåíèÿ è ñóõîñòè êîæè, à òàêæå ñóáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ, ïðîÿâëÿþùèõñÿ â âèäå çóäà è íàðóøåíèÿ ñíà. Êàê âèäíî íà ðèñóíêå 2, ïîñëå ïðèìåíåíèÿ êðåìà èíòåíñèâíîñòü îáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ óìåíü79

ДЕРМАТОЛОГИЯ

øàëàñü ïî÷òè â äâà ðàçà, îäíàêî äîñòîâåðíûì òàêîå óìåíüøåíèå ÿâëÿåòñÿ òîëüêî äëÿ òàêèõ ñèìïòîìîâ, êàê ýðèòåìà, ýêñêîðèàöèè è ñóõîñòü êîæè.  òî æå âðåìÿ óìåíüøåíèå èíòåíñèâíîñòè òàêèõ ñóáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ ÀòÄ, êàê êîæíûé çóä è íàðóøåíèå ñíà, ÿâëÿëîñü äîñòîâåðíûì (ðèñ. 3) è îòìå÷àëîñü ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ. Ïðè îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè êðåìà «Ãëóòàìîë» ó äåòåé ñ ó÷åòîì èíòåíñèâíîñòè îáúåêòèâíûõ è ñóáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ áûëè ïîëó÷åíû ðåçóëüòàòû, àíàëîãè÷íûå òàêîâûì, ïîëó÷åííûì ó 1-é ãðóïïû áîëüíûõ. Ñðåäíåå çíà÷åíèå èíäåêñà SCORAD äî ëå÷åíèÿ ñîñòàâèë 42,5+7,7, ÷åðåç 3 íåäåëè ïðîâîäèìîé òåðàïèè ýòîò ïîêàçàòåëü ñíèçèëñÿ áîëåå ÷åì â 2 ðàçà (ðèñ. 4).  ýòîé ãðóïïå áîëüíûõ óæå â ïåðâûå äíè ëå÷åíèÿ óìåíüøàëèñü ñóáúåêòèâíûå ñèìïòîìû – êîæíûé çóä è íàðóøåíèå ñíà (ðèñ. 5). ×òî æå êàñàåòñÿ îáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ, òî ÷åðåç òðè íåäåëè ëå÷åíèÿ êðåìîì «Ãëóòàìîë» äîñòîâåðíî óìåíüøàëàñü ýðèòåìà, ýêñêîðèàöèè è ñóõîñòü êîæè (ðèñ. 6). Âûðàæåííîñòü êîæíîãî ðèñóíêà â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ èìåëà òåíäåíöèþ ê óìåíüøåíèþ. Èçìåíåíèå èíòåíñèâíîñòè îáúåêòèâíûõ ñèìïòîìîâ ïðîèñõîäèëî çíà÷èòåëüíî ïîçäíåå, ÷åì êîæíîãî çóäà. Ïðè ýòîì ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè ñèìïòîìîâ íàáëþäàëîñú â ñëåäóþùåé ïîñëåäîâàòåëüíîñòè: ñóõîñòü êîæè – ÷åðåç 3—7 äíåé îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ, ýðèòåìà è ýêñêîðèàöèè – ÷åðåç 10—12 äíåé, ëèõåíèôèêàöèÿ – â ñðåäíåì ÷åðåç 21 äåíü. Âàæíî îòìåòèòü, ÷òî áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ, êàê â ãðóïïå âçðîñëûõ, òàê è äåòåé, êðåì «Ãëóòàìîë» ïåðåíîñèëè õîðîøî. Ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ êðåì «Ãëóòàìîë» íå îêàçûâàë, çà èñêëþ÷åíèåì áûñòðîïðîõîäÿùåãî ÷óâñòâà íåçíà÷èòåëüíîãî ææåíèÿ êîæè, îòìå÷åííîãî 2 âçðîñëûìè è 2 äåòüìè ïîñëå íàíåñåíèÿ êðåìà. Çàêëþ÷åíèå. Òàêèì îáðàçîì, ïðè èñïîëüçîâàíèè êðåìà «Ãëóòàìîë» îòìå÷åí óìåðåííî âûðàæåííûé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé è ïðîòèâîçóäíûé ýôôåêò, ÷òî îïðåäåëÿåò âîçìîæíîñòü åãî ïðèìåíåíèÿ â íàðóæíîé òåðàïèè ÀòÄ ëåãêîé è ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè êàê ó âçðîñëûõ, òàê è ó äåòåé. Íàøè íàáëþäåíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî ïðèìåíåíèå êðåìà «Ãëóòàìîë» ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ñóõîñòè êîæè, ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü åãî äëÿ êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ ÀòÄ êàê â ñòàäèè ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ, òàê è â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ, à òàêæå ó áîëüíûõ ñ áîëåå òÿæåëûì òå÷åíèåì ÀòÄ, ó êîòîðûõ íàáëþ-

80

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

ЗАКАЗЫВАЙТЕ В БЛИЖАЙШИХ АПТЕКАХ Справки по применению: (495) 729-49-55.

WWW. INPHARMA2000.RU РАЗРАБОТАНО И ПРОИЗВОДИТСЯ «ИНФАРМА»

Боли в мышцах, суставах вызывают ограничение двигательной активности человека, сокращая продолжительность жизни на 10-15 лет. Как бороться с этой проблемой, особенно когда привычные лекарства уже перестали помогать? Эффективность крема «ЦИТРАЛГИН» связана с улучшением питания тканей суставов и позвоночника. Исследования показали, что обезболивающее и противовоспалительное действие «ЦИТРАЛГИНА» максимально при хронических, трудно поддающихся лечению изменениях суставов и позвоночника. «БИШОФИТ-ГЕЛЬ» — улучшенная формула природного бишофита. Усиливает кровообращение в зоне нанесения, что повышает его обезболивающий и противовоспалительный эффект.

80 руб.

70 руб.

Надсадный кашель, затрудненное дыхание — мучительные проявления простуды, воспалительных изменений бронхов и легких. Часто избавиться от него не удается, даже применяя широко рекламируемые препараты. Изучив патогенез кашля, опираясь на эффективность старых рецептов, НПП «Инфарма» разработан крем «МУКОФИТИН». Массаж с применением «МУКОФИТИНА» способен остановить кашель, облегчить дыхание. Тщательно подобранный состав из камфары, масла пихты, эвкалипта, алоэ, витамина РР и др. обеспечивает согревающее, бронхорасширяющее действие, улучшает отхождение мокроты, предупреждает приступы кашля при болезнях бронхов и легких.

Зуд, высыпания, расчесы — проявления аллергических и воспалительных повреждений кожи. Они ухудшают самочувствие, оставляют рубцы на коже, нарушают психическое состояние как взрослых, так и детей. Продолжающееся воздействие аллергена способно вызвать астму, другие повреждения внутренних органов. Для эффективной борьбы с этими проявлениями НПП «Инфарма» создан комплекс наружных средств («ДЕТСКИЙ КРЕМ» и «ДЕТСКИЙ БАЛЬЗАМ» с чередой и чистотелом), быстро снимающих зуд, высыпания, заживляющих поврежденную кожу 50 руб. у детей и взрослых. Инструкция, прилагаемая к «Детскому крему», поможет выявить причину аллергии, а сочетание «ДЕТСКОГО КРЕМА» с «ВИРОСЕПТОМ» активно подавляет юношеские угри. Производство «Инфарма», состав запатентован.

50 руб.

Холодная сырая погода, контакт с людьми в общественных местах способствуют распространению эпидемий вирусных инфекций. Неужели каждый год ждать, когда инфекция доберется до Вас или ваших детей? Эффективным методом профилактики ОРВИ является применение крема «ВИРОСЕПТ» предотвращающего внедрения вируса в организм человека. «ВИРОСЕПТ» в 3,3 раза снижает частоту заболеваний ОРВИ, на 20% сокращает продолжительность болезни, предотвращает возможные осложнения (бронхит, пневмония, обострения заболеваний сердечно-сосудистой системы и др.) «ВИРОСЕПТ» в течение 3-х суток устранит проявления герпеса, в 4,3 раза сократит частоту обострений, снимет проявления гриппа, ринита.

Деформированные, утолщенные, крошащиеся, пожелтевшие ногти. Такими изменениями страдают до 30% населения старше 50 лет. Как правило, это грибковая инфекция. Безуспешные (по разным причинам) попытки избавиться от грибкового заражения, рецидивы заболевания, побочные эффекты вынуждали больных отказаться от лечения. Отработанная с 1997 г. методика применения крема «ФУНДИЗОЛ» уберет поврежденные участки ногтевых пластинок, позволит вырастить здоровый ноготь и предотвратит повторные заражения.

äàåòñÿ ïîìèìî îïèñàííûõ âûøå âûðàæåííûé ýôôåêò óâëàæíåíèÿ êîæè.

ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò è èíôåêöèè êîæè ó äåòåé: äèàãíîñòèêà, ëå÷åíèå è ïðîôèëàêòèêà. Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêàÿ ïðîãðàììà. Ì., 2004.

2. Êðæå÷êîâñêàÿ Â.Â., Æåëòóõèíà Ã.À., Íåáîëüñèí Â.Å. è äð. Èçó÷åíèå àíòèàíàôèëàêòè÷åñêîé àêòèâíîñòè è ìåõàíèçìîâ äåéñòâèÿ ó-L-ãëóòàìèëãèñòàìèíà. Ïàòîãåíåç, 2003, ¹ 1.

3. Ãóùèí È.Ñ, Íåáîëüñèí Â.Å. Âëèÿíèå L-ãëóòàìèëãèñòàìèíà íà ñåêðåöèþ ãèñòàìèíà

80 руб.

áàçîôèëàìè ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè ÷åëîâåêà. International Journal of Immunoreabilitation, 2000, v. 2, ¹ 2.

4. Íåáîëüñèí Â.Å., Æåëòóõèíà Ã.À. è äð. Âëèÿíèå àíàëîãîâ ó-L-ãëóòàìèëãèñòàìèíà íà èçìåíåíèå òÿæåñòè ïðîÿâëåíèé ýêñïåðèìåíòàëüíîé àíàôèëàêòè÷åñêîé ðåàêöèè, ãîðìîíàëüíîãî ñòàòóñà è ñèñòåìû öèòîõðîìà Ð450 ïå÷åíè. Âîïðîñû ìåä. õèìèè, 2001, ¹ 3. Ñòàòüÿ ïîñòóïèëà: 09.02.2005 ã, ïðèíÿòà ê ïå÷àòè 10.03.2005 ã. Ðåêîìåíäîâàíà ê ïóáëèêàöèè Êóðáà÷åâîé Î.Ì. Ad memorandum: ãàóòàìîë (ÊÎÐÓÑ ÔÀÐÌ Ëàáîðàòîðèè)

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

В.Е. Милейко ООО «Синтана СМ», г. Санкт-Петербург

Развитие неинвазивных UBT-NH3 методик диагностики Helicobacter Pylori

 1992 ã. â Ñ.-Ïåòåðáóðãå âîçíèêëî ñàìîñòîÿòåëüíîå íàïðàâëåíèå «äûõàòåëüíîé» äèàãíîñòèêè (UBT-NH3) äëÿ ïîäòâåðæäåíèÿ Helicobacter pylori (HP) çàâèñèìûõ çàáîëåâàíèé. Åãî ðîäîíà÷àëüíèêîì áûëà íåîïðàâäàííî çàáûòàÿ ìåòîäèêà «Àýðîòåñò» [1]. Ìåòîä (ìåòîäèêà «Àýðîòåñò») áûë ðàçðàáîòàí ÍÈÈ Ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè èì. Ïàñòåðà ñîâìåñòíî ñ ÑÒ «Ñèíòàíà Ïðîçóì» ñ öåëüþ íåèíâàçèâíîé äèàãíîñòèêè ÿçâåííîé áîëåçíè àññîöèèðîâàííîé HP [2]. Ìåòîä îñíîâàí íà èçìåðåíèè ðàâíîâåñíîãî ñîäåðæàíèÿ àììèàêà â âîçäóõå ðîòîâîé ïîëîñòè èíäèêàòîðíûìè òðóáêàìè (ÈÒ).  ìåòîäèêå «Àýðîòåñò» ïðèìåíÿëèñü èíäèêàòîðíûå òðóáêè ÈÒÌ-12, ðàíåå èñïîëüçîâàâøèåñÿ òîëüêî äëÿ êîíòðîëÿ ñîäåðæàíèÿ âîçäóõà â îòñåêàõ îáèòàíèÿ îáúåêòîâ ÂÌÔ. Îíè ïîçâîëÿþò äîñòîâåðíî îöåíèòü êîíöåíòðàöèþ àììèàêà â èíòåðâàëå 0,04 äî 4,0 ìã/ì3 â óñëîâèÿõ âûñîêîé âëàæíîñòè ïðè òåìïåðàòóðå îêîëî 360Ñ. Äëÿ òîãî ÷òîáû ïðåäîòâðàòèòü ïîïàäàíèå ñëþíû ïðè âûïîëíåíèè èçìåðåíèé ïî ìåòîäèêå «Àýðîòåñò», ÈÒ ïîìåùàåòñÿ â ðîò îòêðûòûì êîíöîì áëèçêî ê ìÿãêîìó í¸áó, à ðîò îñòàåòñÿ ïðèîòêðûòûì. Êîíòàêò ñ í¸áîì íå äîïóñòèì. Äûõàíèå îáñëåäóåìîãî ÷åëîâåêà äîëæíî áûòü ðàâíîìåðíûì è ñïîêîéíûì. Äóòü â òðóáêó è çàêðûâàòü ðîò íåëüçÿ. Âîçäóõ ïðîñàñûâàåòñÿ ÷åðåç ÈÒÌ-12, ÈÒÌ-12ì èëè ÈÒÌ-12ýî (ÑÒ «Ñèíòàíà Ïðîçóì) äèàìåòðîì 2,0±0,1 ìì, çàïîëíåííóþ òâåðäûì êðåìíèåâûì àäñîðáåíòîì êèñëîé ïðèðîäû (ñèëèêàãåëü ÊÑÊ) ñ íàíåñåííûì íà íåãî êèñëîòíî-îñíîâíûì èíäèêàòîðîì â êà÷åñòâå õðîìîãåííîãî âåùåñòâà ñ öâåòîâûì ïåðåõîäîì â êèñëîé îáëàñòè. Ðàâíîâåñíóþ (áàçàëüíóþ) êîíöåíòðàöèþ àììèàêà C1 îöåíèâàþò ïî äëèíå îòëè÷àþùåãîñÿ îò ïåðâîíà÷àëüíîãî ïî öâåòó ñëîÿ àäñîðáåíòà èíäèêàòîðíîé òðóáêè. Ïðè ýòîì 1 ìì ñëîÿ àäñîðáåíòà, èçìåíèâøåãî öâåò, ñîîòâåòñòâóåò â ïåðåñ÷åòå íà àììèàê êîíöåíòðàöèè 0,3 ìã/ì3 ïðè àñïèðàöèè 2 ëèòðîâ âîçäóõà ñî ñêîðîñòüþ 0,4 ëèòðà â ìèíóòó. Äèàãíîñòè÷åñêèì êðèòåðèåì ïðè ðàáîòå ñ èíäèêàòîðíîé òðóáêîé ÈÒÌ-12ýî áûëà

ïðèíÿòà êîíöåíòðàöèÿ àììèàêà C1 > 0,6 ìã/ ì3. Ñîäåðæàíèå àììèàêà â âîçäóõå ðîòîâîé ïîëîñòè âûøå ýòîé âåëè÷èíû ñâèäåòåëüñòâîâàëî î ýðîçèâíî-ÿçâåííûõ ïðîöåññàõ â àêòèâíîé ôàçå, ïðè÷åì â àáñîëþòíîì áîëüøèíñòâå ñâîåì àññîöèèðîâàííûõ ñ ÍÐ ïî äàííûì áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà.

Рис. 2. Изменение содержания аммиака в воздухе ротовой полости у НР-позитивного больного после приема 500 мг мочевины, где С - средневзвешенная концентрация аммиака за 3 минуты пробоотбора, BL - базальный уровень, ST - момент завершения приема мочевины.

Рис. 1.. Средняя концентрация аммиака в воздухе ротовой полости обследуемых детей, где CG - контрольная группа (n=21 человек), НР(-) - группа HPотрицательных больных (n=46 человек), НР(+) - группа НР-положительных больных (n=157 человек), C1 - средняя концентрация до приема мочевины, С2 - средняя концентрация после приема мочевины, ΔC - средняя величина прироста концентрации после приема мочевины.

Ñëåäóåò çàìåòèòü, ÷òî ÈÒ – ýòî íàäåæíûé îäíîðàçîâûé âûñîêî÷óâñòâèòåëüíûé ëèíåéíûé ãàçîàíàëèçàòîð. Êîíñòðóêöèÿ ÈÒ è ïðèðîäà àäñîðáåíòà îïðåäåëÿþò, êàêîé ñîñòàâ àíàëèçèðóåìûõ âåùåñòâ êîíòðîëèðóåòñÿ è êàê îí èçìåðÿåòñÿ. Èñõîäÿ èç õàðàêòåðèñòèê è íàçíà÷åíèÿ ÈÒÌ-12, ýòîò îäíîðàçîâûé ãàçîàíàëèçàòîð îêàçàëñÿ ïîëíîñòüþ ïðèãîäíûì äëÿ àíàëèçà âûäûõàåìîãî ÷åëîâåêîì âîçäóõà èëè âîçäóõà åãî ðîòîâîé ïîëîñòè. Åãî íåäîñòàòêàìè äëÿ øèðîêîãî ïðèìåíåíèÿ â äèàãíîñòè÷åñêîé ìåòîäèêå áûë ñòåêëÿííûé êîðïóñ èçäåëèÿ è áîëüøîé îáúåì (îò 4 äî 4,5 ëèòðîâ), îòáèðàåìîé ÷åðåç ÈÒ, ïðîáû àíàëèçèðóåìîãî âîçäóõà. Ïîýòîìó ðàçâèòèå ìåòîäà ñîñòîÿëî

Рис. 3. Среднее значение концентрации аммиака в воздухе ротовой полости детей с гастродуоденальной паталогией: С - контрольная группа (n=21 человек), А - антральный гастрит (n=56 человек), Р - распространенный гастрит (n=50 человек), N - нодулярный гастрит (n=47 человек), Е - эрозивный гастрит (n=37 человек), U - язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (n=16 человек), где C, - базальная кон¬центрация, C2 - концентрация после приема мочевины, ΔС - средний прирост концентрации после приема мочевины, ----- норматив "Аэротест" [2], I - линейный размер индикационного прирост ΔС, мм

81

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

â óëó÷øåíèè êîíñòðóêöèè ÈÒ è ñîâåðøåíñòâîâàíèè ìåòîäèê ìåäèöèíñêîãî ïðèìåíåíèÿ. Óæå ê íà÷àëó âåêà áûëà ñîçäàíà ãðóïïà êèíåòè÷åñêèõ ìåòîäèê äèàãíîñòèêè ÍÐ ñ íàãðóçêîé êàðáàìèäîì [3, 4]. Ýòè ðîäñòâåííûå ìåòîäèêè â êà÷åñòâå îñíîâíîé äèàãíîñòè÷åñêîé çàäà÷è èìåëè äðóãóþ öåëü: îïðåäåëåíèå íàëè÷èÿ â îðãàíèçìå èíôåêöèè ÍÐ è îöåíêà ñòåïåíè åå èíâàçèè. Àíàëèòè÷åñêèì îòêëèêîì â ìåòîäèêå UBT-NH3 ÿâëÿåòñÿ ñðåäíÿÿ êîíöåíòðàöèÿ àììèàêà è ðîäñòâåííûõ åìó âåùåñòâ (Ñ) çà âðåìÿ Δτ (ðèñ. 1, 2) [4]. Êèíåòè÷åñêàÿ ìåòîäèêà UBT-NH3 ïðåäïîëàãàåò îöåíêó èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè àììèàêà â âîçäóõå ðîòîâîé ïîëîñòè ïîñëå ïðèåìà ìî÷åâèíû 12 1 14 16 C H4 N2 O íîðìàëüíîãî èçîòîïíîãî ñîñòàâà, îáîçíà÷àåìîãî (C2). Äåòåêòèðîâàíèå êîíöåíòðàöèè àììèàêà ïîñëå «íàãðóçêè» êàðáàìèäîì âûïîëíÿåòñÿ àíàëîãè÷íî èçìåðåíèþ C1. Äëÿ èçó÷åíèÿ êèíåòè÷åñêîé çàâèñèìîñòè îíà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ìíîãîêðàòíî â òå÷åíèå 30-40 ìèíóò (ðèñ. 3) [4]. Ïðèðîñò ΔC = C2-C1 çàâèñèò îò äîçû ïðèíÿòîé ìî÷åâèíû: ÷åì áîëüøå äîçà, òåì áîëüøå óâåëè÷åíèå [5]. Èìåííî ïîýòîìó ïðè ðóòèííûõ àíàëèçàõ òðåáóåòñÿ òî÷íàÿ äîçèðîâêà êàðáàìèäà. Äîçà â 500 ìã îêàçàëàñü òîé ìèíèìàëüíîé, êîòîðàÿ óâåðåííî ôèêñèðîâàëàñü ÈÒ, ò.å. êàê äîçà âëèÿþùàÿ íà ðàçìåð èíäèêàöèîííîãî ýôôåêòà â ÈÒ, íî íå âûçûâàþùàÿ ñóùåñòâåííûõ ïîñëåäñòâèé ó ïàöèåíòà. Èç îòå÷åñòâåííûõ UBT-NH3 ìåòîäèê ìîæíî âûäåëèòü òðè îñíîâíûõ âàðèàíòà. Ïåðâûé èç íèõ ýòî «Ãåëèê-òåñò» (íàçâàíèå ìåòîäèêè ïî îäíîé èç ïåðâûõ ïóáëèêàöèè [5] àâòîðîâ ìåòîäà), èëè ÕÅËÈÊ-òåñò (àâòîðñêîå íàçâàíèå ìåòîäèêè, ïðåäëîæåííîå òåìè æå àâòîðàìè).  ïåðâîíà÷àëüíîì âàðèàíòå ðàçðàáîò÷èêîâ «Ãåëèê-òåñò» (ÕÅËÈÊ-òåñò) ïðåäïîëàãàåò èçìåðåíèå òðóáêîé ÈÒÌ-12 (àäñîðáåíò æåëòîãî öâåòà, ñòåêëÿííûé êîðïóñ), à â äàëüíåéøåì òóáêîé ÈÒÌ-12ýî (àäñîðáåíò æåëòîãî öâåòà, ïîëèïðîïèëåíîâûé êîðïóñ; ðàçðàáîò÷èê ÈÒ è ïðîèçâîäèòåëü äî 1997 ãîäà ÑÒ «Ñèíòàíà Ïðîçóì», ïðîèçâîäèòåëü ñ 1998 ïî 2000 ã. ÎÎÎ «ÀÌÀ», ñ 1999 ãîäà ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ ÎÎÎ «Ñèíòàíà ÑÌ») áàçàëüíîé êîíöåíòðàöèè àììèàêà â âîçäóõå ðîòîâîé ïîëîñòè (Ñ1) çà âðåìÿ 500±200 ñ, äàëüíåéøèé ïðèåì 0,5 ã êàðáàìèäà â âèäå 5%-íîãî âîäíîãî ðàñòâîðà è èçìåðåíèå ÷åðåç 400±100 ñ êîíöåíòðàöèè ñîäåðæàíèÿ àììèàêà â âîçäóõå ðîòîâîé ïîëîñòè ïîñëå «íàãðóçêè êàðáàìèäîì» (Ñ2) çà âðåìÿ 500±200 ñ. Äëÿ óëó÷øåííîé îöåíêè äèàãíîñòè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ àâòîðàìè ìåòîäèêè áûëà ïðåäëîæåíà íîìîãðàììà (ðèñ. 4) [5].

82

www.ms-mag.ru

Рис. 4. Номограмма диагностической оценки результатов анализа содержания аммиака в воздухе ротовой полости выполненных ИТМ-12эо по методике Гелик-тест (ХЕЛИК-тест) [4,5].

 äàëüíåéøåì ñ íàêîïëåíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ, ïîëó÷åííûõ È.Þ. Ìåëüíèêîâîé, è àíàëèçîì ýêñïåðèìåíòàëüíîãî ìàòåðèàëà â 1999 ãîäó âðåìÿ ýêñïîçèöèè ïîñëå ïðèåìà êàðáàìèäà è âðåìÿ îòáîðà ïðîáû ïðè èñïîëüçîâàíèè èíäèêàòîðíûõ òðóáîê òèïà ÈÒÌ-12ýî óäàëîñü ñîêðàòèòü äî 180±10 ñ è 300±60 ñ, ñîîòâåòñòâåííî. Ñ 1999 ïî 2002 ãîä ÎÎÎ «ÀÌÀ» âûïóñêàëà àíàëîã ÈÒÌ-12ýî ïîä íàçâàíèåì ÕÅËÈÊ-òåñò, òî åñòü ñ íàçâàíèåì îäíîèìåííûì ñ äèàãíîñòè÷åñêîé ìåòîäèêîé. Òðóáêà ÕÅËÈÊ-ÀÌÀ ïî ñâîèì õàðàêòåðèñòèêàì íåñêîëüêî óñòóïàëà âàðèàíòó ÈÒÌ-12ýî èç-çà êîíñòðóêöèè îãðàíè÷èòåëåé. Ïî àäñîðáåíòó, îíà, êàê è ÈÒÌ-12ýî, áûëà ïîëíûì àíàëîãîì ñòåêëÿííîé ÈÒÌ-12.  2002 ãîäó ÎÎÎ «ÀÌÀ» ïðåêðàòèëî ñâîþ äåÿòåëüíîñòü. Îðãàíèçîâàííàÿ â 2002 ãîäó ÎÎÎ «Àññîöèàöèÿ ìåäèöèíû è àíàëèòèêè» (ñîê-ðàùåííî ÎÎÎ «ÀÌÀ») âûïóñêàåò óëó÷øåííûé àíàëîã òðóáêè ÈÒÌ-12ýî – èíäèêàòîðíóþ òðóáêó ÕÅËÈÊ, îðèåíòèðîâàííóþ íà âûïîëíåíèå ìåòîäèêè ÕÅËÈÊ-òåñò (Ãåëèêòåñò) [3-5] â óñîâåðøåíñòâîâàííîì âàðèàíòå ñ óêîðî÷åííîé ýêñïîçèöèåé ïîñëå ïðèåìà ìî÷åâèíû (êàðáàìèäà). Òðóáêè, âûïóñêàâøèåñÿ äî 2010 ãîäà ÎÎÎ «Àññîöèàöèÿ ìåäèöèíû è àíàëèòèêè», èìåëè â êà÷åñòâå íàïîëíèòåëÿ àäñîðáåíò íà îñíîâå ñèëèêàãåëÿ, îêðàøåííîãî â æåëòûé öâåò õðîìîãåííûì èíäèêàòîðîì Áðîìôåíîëîâûì ñèíèì, à â êà÷åñòâå îãðàíè÷èòåëåé èñïîëüçîâàëèñü «çâåçäî÷êè» èç ïîëèýòèëåíà âûñîêîãî äàâëåíèÿ ÏÂÄ.  ñèëó ÷åãî, êîðïóñ ÈÒ îáÿçàòåëüíî äîëæåí áûòü çàïàÿí äëÿ õðàíåíèÿ. Ñ 2010 ãîäà ÎÎÎ «Àññîöèàöèÿ ìåäèöèíû è àíàëèòèêè» âûïóñêàåò ÈÒ äëÿ ìåòîäèêè ÕÅËÈÊ-òåñò â îäíîèìåííîì âàðèàíòå, íî ñ íîâûì àäñîðáåíòîì íà îñíîâå òîãî æå õðîìîãåííîãî èíäèêàòîðà. Îäíàêî, òåïåðü â êà÷åñòâå îãðàíè÷èòåëåé èñïîëüçóåòñÿ ñëîé èç âîëîêíèñòîãî ìàòåðèàëà, çàêðå-

номер 2 (7) / март / 2013

Рис. 5. Номограмма оценки результатов, где HР - негативные, +НР - позитивные, +L - позитивные (совместное присутствие HР и Лямблий); ΔС -прирост концентрации аммиака в воздухе ротовой полости пациента, С1 - базальная концентрации аммиака в воздухе в миллиметрах столба адсобента изменившего окраску.

ïëåííîãî äåôîðìèðîâàííûìè êîëüöàìè èçãîòîâëåííûìè èç ÏÂÄ. Òðóáêè âûïóñêàþòñÿ â çàïàÿííîì âàðèàíòå îòëè÷èè îò àíàëîãà ÈÒÌ-12ýî (ïðîèçâîäèòåëü ÎÎÎ «Ñèíòàíà ÑÌ»), ãäå çàïàéêà äëÿ õðàíåíèÿ íå òðåáóåòñÿ èç-çà èñïîëüçîâàíèÿ â êà÷åñòâå îãðàíè÷èòåëåé äèôôóçèîííûõ ôèëüòðîâ èç ïðîñòðàíñòâåííî îðèåíòèðîâàííîãî âîëîêíèñòîãî ìàòåðèàëà. Âòîðîé ïî âðåìåíè ðàçðàáîòêè ÿâëÿåòñÿ óñîâåðøåíñòâîâàííàÿ ìåòîäèêà UBT-NH3 ñ èñïîëüçîâàíèåì ÈÒ-NH3 (ÎÎÎ «Ñèíòàíà ÑÌ»): èçìåðåíèå Ñ1 çà 60±10 ñ, íàãðóçêà êàðáàìèäîì (0,5 ã 5%-íîãî ðàñòâîðà), èçìåðåíèå ÷åðåç 150-180 ñ Ñ2 çà 60±10 ñ. Äëÿ ÈÒ-NH3 îáðàçöà 1999 ã. (êâàðöåâûé ïåñîê â êà÷åñòâå àäñîðáåíòà) 1 ìì ñëîÿ ñîðáåíòà ñîîòâåòñòâóåò êîíöåíòðàöèè àììèàêà (C1) ðàâíîé 0,1 ìã/ì3 ïðè àñïèðàöèè 0,2 ëèòðîâ âîçäóõà ñî ñêîðîñòüþ 0,2 ëèòðà â ìèíóòó.  äàëüíåéøåì õàðàêòåðèñòèêè ÈÒ-NH3 áûëè óëó÷øåíû. Òðóáêà âûïóñêàåòñÿ ÎÎÎ «Ñèíòàíà ÑÌ» ñ äèôôóçèîííûìè ôèëüòðàìè â êà÷åñòâå îãðàíè÷èòåëåé, è õðàíèòüñÿ òðè ãîäà áåç èçìåíåíèÿ õàðàêòåðèñòèê ïðè ÍÊÓ â íå çàïàÿííîì âàðèàíòå. Ïîñëåäíÿÿ, òðåòüÿ ìåòîäèêà, ýòî ñïîñîá îöåíêè óðåàçíîé àêòèâíîñòè ðîòîâîé ïîëîñòè: ïðåäïîëàãàåò òîëüêî îïîëàñêèâàíèå ðîòîâîé ïîëîñòè 5%-íûì, à ëó÷øå 20%-íûì ðàñòâîðîì êàðáàìèäà (10-15 ìë), è èçìåðåíèå Ñ2 ÷åðåç 30-120 ñ çà âðåìÿ 60±10 ñ òðóáêàìè ÈÒ-NH3. Ïðîìåæóòî÷íîé ÿâëÿåòñÿ ìåòîäèêà ñ èñïîëüçîâàíèåì æåâàòåëüíîé ðåçèíêè ñîäåðæàùåé êàðáàìèä [6]. Ðåçóëüòàòû ïåðâîíà÷àëüíûõ èññëåäîâàíèé, ïîëó÷åííûå ïðè îáñëåäîâàíèè áîëåå äâóõ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

òûñÿ÷ ÷åëîâåê â âîçðàñòå îò 3,5 äî 18 ëåò, ñâèäåòåëüñòâóþò î âûñîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ñåëåêòèâíîñòè âñåõ ìåòîäèê (96-97%) ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ìåòîäàìè, â ÷àñòíîñòè ãèñòîëîãè÷åñêèìè èññëåäîâàíèÿìè. Äàëüíåéøåå ñîâåðøåíñòâîâàíèå ÈÒ-NH3 ïîçâîëèëî ñîêðàòèòü âðåìÿ îòáîðà ïðîáû ÷åðåç ÈÒ ýëåêòðîìåõàíè÷åñêèì àñïèðàòîðîì äî 30 ñ., à çàòåì 15-20 ñ. Íà ñåãîäíÿ ñóùåñòâóåò âàðèàíò ìåòîäèêè, ãäå îòáîð ïðîáû âîçäóõà (àñïèðàöèÿ) îñóùåñòâëÿåòñÿ ÷åðåç ÈÒ-NH3 (ÒÓ 2291-50042073-001-2012) ìåäèöèíñêèì øïðèöåì. Ïðè ýòîì îáúåì ïðîáû ñîñòàâëÿåò âñåãî 20 ìë. Äàëüíåéøåå óñîâåðøåíñòâîâàíèå ÈÒ óæå ïîçâîëèëî ñîêðàòèòü îáúåì îòáèðàåìîé ïðîáû äî ìèíèìàëüíî îïðàâäàííîãî êîëè÷åñòâà ðàâíîãî 5 ìë, íî òàêîå óâåëè÷åíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè íåñêîëüêî ñîêðàùàåò õðàíèìîñòü èçäåëèÿ è ïîêà íå îïðàâäàíî. Íàïðèìåð, óñîâåðøåíñòâîâàííàÿ ìåòîäèêà â ïîñëåäíåì âàðèàíòå âûãëÿäèò ñëåäóþùèì îáðàçîì:

www.ms-mag.ru

Èíäèêàòîðíóþ òðóáêó ÈÒ-NH3 (ITNH3) âñòàâèòü â ñîåäèíèòåëüíûé øëàíã è ñîåäèíèòü ñî øïðèöåì íà 5 ìë. Ïîìåñòèòü ñâîáîäíûé êîíåö èíäèêàòîðíîé òðóáêè â ðîòîâóþ ïîëîñòü îáñëåäóåìîãî ïàöèåíòà (áëèæå ê í¸áó). Îòîáðàòü øïðèöåì ÷åðåç èíäèêàòîðíóþ òðóáêó 5±1 ìë âîçäóõà èç ðîòîâîé ïîëîñòè. Ïðè ýòîì ñëåäèòü, ÷òîáû ñëþíà íå ïîïàëà â èíäèêàòîðíóþ òðóáêó. Ïîñëå îòáîðà ïðîáû âîçäóõà îöåíèòü èíäèêàöèîííûé ýôôåêò (ðàçìåð ñèíåãî ñòîëáà) ïî øêàëå èëè èçìåðèòü åãî ëèíåéêîé â ìì. Çàòåì äàòü ïàöèåíòó 10 ìë 5%íîãî âîäíîãî ðàñòâîðà êàðáàìèäà (0,5 ã) è 10 ìë âîäû – çàïèòü. ×åðåç 3 ìèíóòû ïîâòîðèòü ïðîöåäóðó èçìåðåíèÿ äðóãîé ñòîðîíîé èíäèêàòîðíîé òðóáêè èëè äðóãîé òðóáêîé. Îöåíèòü èíäèêàöèîííûé ýôôåêò, êàê èçëîæåíî âûøå, è îöåíèòü ïðèðîñò ñîäåðæàíèÿ àììèàêà. Åñëè ïðèðîñò áóäåò ïðåâûøàòü îäèí ìì ëèíåéíîãî ðàçìåðà ñòîëáà àäñîðáåíòà, òî åñòü 0,3 mg/m3, òî òåñò íà Helicobacter pylori ñ÷èòàåòñÿ ïîëîæèòåëüíûì. Äëÿ áîëåå òî÷íîé îöåíêè ñîñòîÿíèé, áëèçêèõ ïî ïîêàçàòåëÿì ê âåëè÷èíå îöåíî÷íîãî êðèòåðèÿ, ñëåäóåò ïîëüçîâàòüñÿ íîìîãðàììîé ñ ó÷åòîì âåëè÷èíû áàçàëüíîé êîíöåíòðàöèè. Àíàëèòè÷åñêàÿ ïðîöåäóðà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà ïîâòîðíî ÷åðåç 45-50 ìèíóò. Ïðè ïîïàäàíèè ñëþíû â òåñò-òðóáêó ïðîöåäóðó îòáîðà âîçäóõà ñëåäóåò ïðåêðàòèòü íåçàìåäëèòåëüíî, òåñò çàìåíèòü è âûïîëíèòü ïîâòîðíûé àíàëèç áåçîòëàãàòåëüíî. Ìåòîä «Àýðîòåñò» òàêæå íå óòðàòèë ñâîåãî çíà÷åíèÿ è ñåãîäíÿ ïîòîìó, ÷òî èçìåðåíèå

номер 2 (7) / март / 2013

Ñ1 îðãàíè÷åñêè âõîäèò â ñîñòàâ âñåõ ìåòîäèê. Èìåííî ïî Ñ1 öåëåñîîáðàçíî êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå ýðîçèâíî-ÿçâåííîãî (Ýß) ïðîöåññà. Èçìåðåííàÿ ÈÒÌ-12ýî, Ñ1> 0,3 ìã/ì3 âñåãäà óêàçûâàåò íà íàëè÷èå Ýß ñîñòîÿíèÿ â àêòèâíîé ôàçå âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà. Êðîìå òîãî, âûñîêèå çíà÷åíèÿ Ñ2 óêàçûâàþò íà ñîâìåñòíîå èíôèöèðîâàíèå ëÿìáëèÿìè (L) è ÍÐ (ðèñ. 5). Äèôôåðåíöèðîâàííîå ïðèìåíåíèå ìåòîäèê ïîçâîëÿåò íàäåæíî âûÿâëÿòü ÍÐ, ñî÷åòàííîå èíôèöèðîâàíèå Lamblia (Gadinella intestinales), âåðèôèöèðîâàòü ýðîçèâíîÿçâåííîå ñîñòîÿíèå, è êîíòðîëèðîâàòü ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè.

ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Ñàôîíîâà Í.Â., Æåáðóí À.Á. Ãàñòðèò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü è õåëèêîáàêòåðèîç. Ðåêîìåíäàöèè äëÿ âðà÷åé. — ÑÏá, 1993. — 40 ñ.

2. Æåáðóí À.Á., Ñàôîíîâà Í.Â., Äîâãàëü Ñ.Ã., Ìèëåéêî Â.Å., Ôàëîâñêèé Ì.Â. Ïàòåíò ÐÔ ¹ 2091796 îò 27.05.1993 «Ñïîñîá äèàãíîñòèêè õåëèêîáàêòåðèîçà».

3. Êîðíèåíêî Å.À., Ìèëåéêî Â.Å. «Íîâûé ìåòîä íåèíâàçèâíîé äèàãíîñòèêè õåëèêîáàêòåðèîçà». Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. — Àðõàíãåëüñê, 1996, II(12). — Ñ 31-33.

4. Êîðíèåíêî Å.À., Ìèëåéêî Â.Å. Ïàòåíò ÐÔ ¹ 2100010, À 61 Â 10/00, Ñ 12 Q 1/58, «Ñïîñîá íåèíâàçèâíîé õåëèêîáàêòåðèîçàäèàãíîñòèêè èí âèâî», îïóáë. 27.12.97. — Áþë. ¹ 36.

21 ÌÀÐÒÀ  Ã. ×ÈÑÒÎÏÎËÜ,  ÐÀÌÊÀÕ «ÊÀÇÀÍÑÊÎÉ ØÊÎËÛ ÒÅÐÀÏÅÂÒλ ÁÓÄÅÒ ÏÐÎÂÅÄÅÍÀ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈß «ÀÊÒÓÀËÜÍÛÅ ÂÎÏÐÎÑÛ ÒÅÐÀÏÈÈ».  ÏÐÅÄÄÂÅÐÈÈ ÄÀÍÍÎÃÎ ÑÎÁÛÒÈß ÌÛ ÂÑÒÐÅÒÈËÈÑÜ Ñ ÃËÀÂÍÛÌ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÎËÎÃÎÌ ÌÇ ÐÒ, ÏÐÅÄÑÅÄÀÒÅËÅÌ ÎÁÙÅÑÒÂÀ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÎËÎÃΠÐÒ, ÂÈÖÅ-ÏÐÅÇÈÄÅÍÒÎÌ ÍÀÓ×ÍÎÃÎ ÎÁÙÅÑÒÂÀ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÎËÎÃΠÐÎÑÑÈÈ (ÍÎÃÐ), ÇÀÂ. ÊÀÔÅÄÐÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ÊÃÌÀ, ÏÐÎÔÅÑÑÎÐÎÌ ÑÀÉÔÓÒÄÈÍÎÂÛÌ Ð.Ã., ×ÒÎÁÛ ÂÛßÑÍÈÒÜ ÁÎËÅÅ ÏÎÄÐÎÁÍÓÞ ÈÍÔÎÐÌÀÖÈÞ Î ÏÐÅÄÑÒÎßÙÅÉ ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈÈ. Ðàôèê Ãàëèìçÿíîâè÷, êàêîâà îñíîâíàÿ öåëü äàííîãî ìåðîïðèÿòèÿ è êàêèå îñíîâíûå ïðîáëåìû ïëàíèðóåòñÿ ðàññìîòðåòü íà êîíôåðåíöèè? Ïðåæäå âñåãî, ìíå õîòåëîñü áû îòìåòèòü, ÷òî êîíôåðåíöèÿ íîñèò ñòàòóñ ìåæðàéîííîé. Ýòî îñîáåííî âàæíî, ò.ê. â ñèëó òåððèòîðèàëüíîé îòäàëåííîñòè ðàéîíîâ îò öåíòðà íàøåé ðåñïóáëèêè, ìíîãèå âðà÷è, äàæå áîëüøèíñòâî èç íèõ, íå èìåþò âîçìîæíîñòè ïîñåùàòü ìåðîïðèÿòèÿ â Êàçàíè. Ïîýòîìó ïðîâåäåíèå òàêèõ ìåðîïðèÿòèé íåîáõîäèìî è èãðàåò îñîáóþ ðîëü. Ìû ñòàðàåìñÿ ñèñòåìàòè÷åñêè, êîíå÷íî æå ïðè ïîääåðæêå ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ, ïðîâîäèòü òàêèå âûåçäíûå êîíôåðåíöèè, ÷òîáû âðà÷è èç îòäàëåííûõ ðàéîíîâ èìåëè âîçìîæíîñòü ïîëó÷àòü ñàìóþ ñâåæóþ è àêòóàëüíóþ èíôîðìàöèþ, áûëè â êóðñå âñåõ íîâîââåäåíèé è íàèáîëåå çëîáîäíåâíûõ ïðîáëåì, ñòîÿùèõ ïåðåä ñèñòåìîé çäðàâîîõðàíåíèÿ.  ýòîò ðàç êîíôåðåíöèÿ áóäåò ïðîâåäåíà äëÿ âðà÷åé òåðàïåâòîâ è âðà÷åé îáùåé ïðàêòèêè. ×òî êàñàåòñÿ ãàñòðîýíòåðîëîãèè, ìû áóäåì ðàçáèðàòü ÃÝÐÁ è õðîíè÷åñêèé ãàñòðèò. Î÷åíü âàæíà ïðîáëåìà áîëåçíåé ïå÷åíè, ò.ê. áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ – ýòî áîëüíûå ñ öèððîçàìè è ãåïàòèòàìè. Òàêæå áóäåò óäåëåíî âíèìàíèå áîëåçíÿì êèøå÷íèêà. Âòîðàÿ ÷àñòü êîíôåðåíöèè áóäåò ïîñâÿùåíà ñòàíäàðòàì âåäåíèÿ áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíüþ ëåãêèõ (ÕÎÁË). Áóäóò ðàññìàòðèâàòüñÿ íå òîëüêî âîïðîñû ëå÷åíèÿ, íî, êîíå÷íî æå, äèàãíîñòèêè çàáîëåâàíèé. Ïîòîìó êàê, ïðàâèëüíàÿ è ñâîåâðåìåííàÿ äèàãíîñòèêà – ýòî ïåðâîñòåïåííîå êëþ÷åâîå çâåíî â àäåêâàòíîì è ýôôåêòèâíîì ëå÷åíèè ëþáîãî çàáîëåâàíèÿ. Èìåííî ïîýòîìó íåîáõîäèìà öåëîñòíàÿ ñèñòåìà, è íóæíî äî âñåõ âðà÷åé äîíîñèòü åäèíûå è ñàìûå ñîâðåìåííûå ñòàíäàðòû âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ, ÷òîáû íå áûëî îøèáîê è ðàçíîãëàñèé – âñå íà áëàãî ïàöèåíòîâ.  ýòîì è ñîñòîèò îñíîâíàÿ íàøà öåëü ïðè ïëàíèðîâàíèè òàêèõ ìåæðàéîííûõ êîíôåðåíöèé.

83

ɬɨɜɚɪ ɫɟɪɬɢɮɢɰɢɪɨɜɚɧ. ɪɟɤɥɚɦɚ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Инновационный сборник научных статей «Кишечная микрофлора: взгляд изнутри» (Выпуск №2, 2013 г.). Èííîâàöèîííûé ñáîðíèê íàó÷íûõ ñòàòåé «Êèøå÷íàÿ ìèêðîôëîðà: âçãëÿä èçíóòðè. Âûïóñê ¹1», îïóáëèêîâàííûé â 2012 ã., âûÿâèë, ñ îäíîé ñòîðîíû, îãðîìíûé èíòåðåñ ó÷åíûõ è êëèíèöèñòîâ ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé ê ïðîáëåìå ýôôåêòèâíîãî è áåçîïàñíîãî âîññòàíîâëåíèÿ è ïîääåðæàíèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû â ôèçèîëîãè÷åñêè àêòèâíîì ñîñòîÿíèè, à ñ äðóãîé, âûçâàë øèðîêóþ íàó÷íóþ äèñêóññèþ.  ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ äîìèíèðóþùåé òåíäåíöèåé ìèðîâîé ìåäèöèíû, â òîì ÷èñëå è ðîññèéñêîé, â îáëàñòè èçó÷åíèÿ âîçìîæíîñòè êîððåêöèè äèñáèîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå áûëî èñïîëüçîâàíèå ïðîáèîòèêîâ íà îñíîâå æèâûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ – ïðåäñòàâèòåëåé íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû. Ðåçóëüòàòû íàøèõ îðèãèíàëüíûõ èññëåäîâàíèé (Âûïóñê ¹1 âûøåóêàçàííîãî ñáîðíèêà), ïðîâåäåííûõ â ïîñëåäíèå ãîäû, óáåäèòåëüíî äîêàçàëè, ÷òî òðàäèöèîííîå èñïîëüçîâàíèå æèâûõ ïðîáèîòè÷åñêèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ ÿâëÿåòñÿ íå ñàìûì ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ïóòåì êîððåêöèè ìèêðîýêîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå. Âûïóñê ¹2 äîïîëíåí âîñåìüþ íîâûìè íàó÷íûìè ñòàòüÿìè. Ñäåëàííûå â íèõ âûâîäû åùå áîëåå óáåäèëè íàñ â ïðàâèëüíîñòè âûáðàííîãî ïóòè. Ìíîãî÷èñëåííûå ïóáëèêàöèè àâòîðèòåòíûõ ñïåöèàëèñòîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î íåîáõîäèìîñòè âêëþ÷åíèÿ ïðîáèîòèêîâ â ñõåìû ëå÷åíèÿ ðÿäà ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé. Îäíàêî äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè âñå åùå íå óäàåòñÿ ðåøèòü ïðîáëåìó äèñáàêòåðèîçîâ. Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ïðîáèîòèêîâ äî êîíöà íå âûÿñíåí.  ðåçóëüòàòå íàëèöî íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó ñëîæèâøèìñÿ ïðåäñòàâëåíèåì îá ýôôåêòèâíîñòè ïðîáèîòèêîâ è ðàñòóùèì ðàñïðîñòðàíåíèåì äèñáèîçîâ, âûÿâëÿåìûõ ó áîëüøåé ÷àñòè íàñåëåíèÿ Ðîññèè.  íàøèõ ýêñïåðèìåíòàõ âïåðâûå â ìèðå ïîëó÷åíû óáåäèòåëüíûå äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðîáèîòè÷åñêèå ìèêðîîðãàíèçìû ñåðòèôèöèðîâàííûõ ïðåïàðàòîâ ãèáíóò, ïðåîäîëåâàÿ åñòåñòâåííûå áàðüåðû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, è äî òîëñòîé êèøêè äîõîäèò ëèøü äåñÿòèòûñÿ÷íàÿ äîëÿ ïðîöåíòà îò èõ èñõîäíîé ÷èñëåííîñòè. Òå æå îñòàòî÷íûå êîëè÷åñòâà ïðîáèîòè÷åñêèõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, êîòîðûå äîñòèãëè òîëñòîé êèøêè â æèçíåñïîñîáíîì ñîñòîÿíèè, ÿâëÿþòñÿ ÷óæåðîäíûìè äëÿ åñòåñòâåííîé ìèêðîôëîðû, íå ïðèæèâàþòñÿ

2013 â áèîïëåíêå êèøå÷íèêà è îòòîðãàþòñÿ, îêàçûâàÿ íåãàòèâíîå âîçäåéñòâèå íà èììóííóþ ñèñòåìó è ìàêðîîðãàíèçì â öåëîì. Ñëåäóåò îñîáî ïîä÷åðêíóòü, ÷òî íàèáîëåå ýôôåêòèâíûì è áåçîïàñíûì ïóòåì êîððåêöèè ìèêðîýêîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå åãî ñîáñòâåííîé ìèêðîôëîðû, ñôîðìèðîâàííîé â ïðîöåññå îíòîãåíåçà, à íå ïîïûòêà åãî çàñåëåíèÿ «õîðîøèìè», íî ÷óæèìè äëÿ íåãî ìèêðîîðãàíèçìàìè. Äîáèòüñÿ ýòîãî, ïî íàøåìó óáåæäåíèþ, ìîæíî ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ ïðåáèîòèêîâ è ìåòàáîëèòíûõ ïðîáèîòèêîâ, à òàêæå èõ ñî÷åòàíèåì. Èññëåäîâàíèÿ ïðåáèîòè÷åñêîé àêòèâíîñòè ôðóêòîîëèãî- è ôðóêòîïîëèñàõàðèäîâ (â ñîñòàâå ïðåïàðàòà ÑÒÈÌÁÈÔÈÄ), à òàêæå ôåðìåíòèðîâàííûõ ïèùåâûõ âîëîêîí (â ñîñòàâå ïðåïàðàòà ÐÅÊÈÖÅÍ-ÐÄ), ïðîâåäåííûå íàìè â óñëîâèÿõ in vitro è in vivo, ïîêàçàëè èõ âûñîêóþ ýôôåêòèâíîñòü â êîððåêöèè äèñáèîòè÷åñêèõ íàðóøåíèé êèøå÷íèêà êàê âî âðåìÿ àíòèáèîòèêîòåðàïèè, òàê è ïîñëå íåå. Âïåðâûå ïðîäåìîíñòðèðîâàíà íåîáõîäèìîñòü ïîâûøåíèÿ êîëîíèçàöèîííîé ðåçèñòåíòíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà

ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ êèøå÷íûõ èíôåêöèé íà ïðèìåðå ïñåâäîòóáåðêóëåçà è êèøå÷íîãî èåðñèíèîçà, äîñòè÷ü êîòîðîãî ìîæíî çà ñ÷åò ñòèìóëÿöèè ðàçìíîæåíèÿ ñîáñòâåííîé (èíäèãåííîé) ìèêðîôëîðû ïóòåì èñïîëüçîâàíèÿ ïðåáèîòèêîâ è ìåòàáîëèòíûõ ïðîáèîòèêîâ. Îáúåäèíåíèå íàó÷íûõ ñòàòåé ïî íåêîòîðûì àñïåêòàì ïðîáëåìû âîññòàíîâëåíèÿ ìèêðîáèîòû è ïîäãîòîâëåííîé íàìè ñïðàâî÷íîé èíôîðìàöèè â îäíîì ñáîðíèêå ïîìîãóò çàèíòåðåñîâàííûì ÷èòàòåëÿì áîëåå ãëóáîêî ïðîíèêíóòü â ñóòü ïðîáëåìû, èñïîëüçîâàòü âûâîäû è íàøè ðåêîìåíäàöèè â ñâîåé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêîé è ëå÷åáíîé ïðàêòèêå. Çàêàçû íà ïîëó÷åíèå ïå÷àòíîãî èçäàíèÿ Âû ìîæåòå âûñûëàòü íà ýëåêòðîííûé àäðåñ E-mail: microbiota2012@mail.ru Áåñïëàòíàÿ ýëåêòðîííàÿ âåðñèÿ ïî àäðåñó http://gastroportal.ru/files/mikroflora.pdf Ñ ïîæåëàíèåì áîëüøèõ òâîð÷åñêèõ óñïåõîâ, îò êîëëåêòèâà ñîàâòîðîâ ïðåçèäåíò Íàó÷íîãî îáùåñòâà «Ìèêðîáèîòà» È.Þ. ×è÷åðèí.

85

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Смирнова Марина Александровна, научный консультант ЗАО «БиоХимМак»

Кальпротектин: актуальные темы Ôåêàëüíûé êàëüïðîòåêòèí (ôÊ) – íåèíâàçèâíûé ìàðêåð íåéòðîôèëüíîãî èíòåñòèíàëüíîãî âîñïàëåíèÿ. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü ôÊ ïðèçíàí îäíèì èç ëó÷øèõ ëàáîðàòîðíûõ ìàðêåðîâ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà (ÂÇÊ) è ñèíäðîìà ðàçäðàæåííîé êèøêè (ÑÐÊ). Ïàöèåíòû ñ ÑÐÊ íå èìåþò âûñîêîé êîíöåíòðàöèè ôÊ, â òî âðåìÿ êàê ïàöèåíòû ñ ÂÇÊ èìåþò âûñîêèé óðîâåíü ôÊ, êîððåëèðóþùèé ñ ýíäîñêîïè÷åñêîé è ãèñòîëîãè÷åñêîé îöåíêîé àêòèâíîñòè çàáîëåâàíèÿ.  ïîñëåäíèå äâà ãîäà íàèáîëüøèé èíòåðåñ èññëåäîâàòåëåé ê ýòîìó ìàðêåðó ñîñðåäîòî÷åí â íåñêîëüêèõ íàïðàâëåíèÿõ: I. Íàñêîëüêî îïðåäåëåíèå ôÊ ïîëåçíî ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ íåèíôîðìàòèâíûõ ýíäîñêîïè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé (ÝÈ) è, ñîîòâåòñòâåííî, óìåíüøåíèÿ ÷èñëà áîëåçíåííûõ äëÿ ïàöèåíòîâ ïðîöåäóð è ñîêðàùåíèÿ ðàñõîäîâ íà ïðîâåäåíèå èçëèøíåãî ÝÈ? II. Âàëèäàöèÿ òåñò-ñèñòåì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôÊ, êîòîðûå äàâíî ïðèñóòñòâóþò íà ðûíêå è âíîâü ïîÿâëÿþùèõñÿ áûñòðûõ èììóíîõðîìàòîãðàôè÷åñêèõ òåñòîâ â ñðàâíåíèè ñ óæå ïðèâû÷íûì íàì èììóíîôåðìåíòíûì àíàëèçîì (ÈÔÀ) è êëèíè÷åñêèì ñòàòóñîì ïàöèåíòîâ. III. Óòî÷íåíèå ïîêàçàíèé ê íàçíà÷åíèþ ôÊ, ñâÿçü óðîâíåé ìàðêåðà ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ïàòîëîãèè, ìîíèòîðèíã ïàöèåíòîâ ïî óðîâíþ ôÊ. IV. Âûÿâëåíèå îãðàíè÷åíèé ìåòîäà. Äàííûé îáçîð ïðåäëàãàåò êðàòêóþ èíôîðìàöèþ ïîñëåäíèõ äâóõ ëåò ïî ýòèì âîïðîñàì.

I. Íàñêîëüêî îïðåäåëåíèå ôÊ ïîëåçíî ñ öåëüþ èñêëþ÷åíèÿ íåèíôîðìàòèâíûõ ÝÈ Ñèìïòîìû ÂÇÊ è ÑÐÊ ÷àñòî íåñïåöèôè÷íû. Îêîëî ÷åòâåðòè âñåõ âèçèòîâ ê ãàñòðîýíòåðîëîãó, ïî ñòàòèñòèêå, ñîñòàâëÿþò ïàöèåíòû ñ ñèìïòîìàìè ÑÐÊ, è îáúåì ÝÈ ðàñòåò ãîä îò ãîäà âî ìíîãèõ ñòðàíàõ. Ðåçóëüòàòû áîëüøèíñòâà êîëîíîñêîïèé áóäóò îòðèöàòåëüíûìè, à äîëÿ ïîëîæèòåëüíûõ íàõîäîê â ïîïóëÿöèè ïàöèåíòîâ ñ ñèìïòîìàìè, îòëè÷íûìè îò íàëè÷èÿ êðîâîòå÷åíèÿ è äèàðåè, òàêàÿ æå, êàê ïðè îáùåì ñêðèíèíãå ïîïóëÿöèè [1]. Ñóùåñòâóþùèå êðèòåðèè îòáîðà ñòðàäàþò íèçêîé ñïåöèôè÷íîñòüþ. Îòáîð ïàöèåíòîâ ñ àáäîìèíàëüíûì äèñêîìôîðòîì äëÿ ÝÈ äî ñèõ ïîð íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ íàäåæíûì. Îïòèìèçàöèÿ âûáîðà ïàöèåíòîâ 86

äëÿ ÝÈ î÷åíü âàæíà â ñâåòå ýòèõ ôàêòîâ. Ïî äàííûì ìåòààíàëèçà ñêðèíèíãà ïàöèåíòîâ ñ ïðåäïîëàãàåìûì ÂÇÊ, ÷óâñòâèòåëüíîñòü äëÿ òåñòà ôÊ ñîñòàâèëà 93% è ñïåöèôè÷íîñòü 96% [2]. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðåäâàðèòåëüíî âûïîëíåííûé òåñò ôÊ ñ âûñîêîé âåðîÿòíîñòüþ ïîçâîëèò ðåøèòü, ñëåäóåò ëè íàïðàâèòü ïàöèåíòà íà ÝÈ äëÿ äèàãíîñòèêè ÂÇÊ. ×èñëî êîëîíîñêîïèé ìîæåò áûòü óìåíüøåíî ñ ïîìîùüþ èñïîëüçîâàíèÿ òåñòà ôÊ ñðåäè îáùåé ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ ñèìïòîìàìè ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ çàáîëåâàíèé. Ãðóïïà èññëåäîâàòåëåé èç óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêè ã. Áàçåëÿ [3] ïðîàíàëèçèðîâàëà ðåçóëüòàòû ôÊ ó âñåõ ïàöèåíòîâ ñ àáäîìèíàëüíûì äèñêîìôîðòîì, êîòîðûì íàçíà÷àëîñü ëèáî ÝÈ, ëèáî ãàñòðîäóîäåíîñêîïèÿ. Àáäîìèíàëüíûé äèñêîìôîðò îïðåäåëÿëñÿ êàê àáäîìèíàëüíàÿ áîëü ëþáîãî êà÷åñòâà è èíòåíñèâíîñòè. Ìåäèàíà ôÊ ñîñòàâèëà 97 ìêã/ã êàëà ó ïàöèåíòîâ ñ àáäîìèíàëüíûì äèñêîìôîðòîì ñî çíà÷èòåëüíûìè íàõîäêàìè ïðè ÝÈ (ïîëîæèòåëüíîé íàõîäêîé ñ÷èòàëîñü îáíàðóæåíèå âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà ñ åå ïîâðåæäåíèåì) ïðîòèâ 10 ìêã/ã êàëà ó ïàöèåíòîâ áåç íàõîäîê (58% ïàöèåíòîâ).  ýòîì æå èññëåäîâàíèè áûë îáíàðóæåí èíòåðåñíûé ôàêò: åñëè ðåçóëüòàòû ôÊ áûëè âûøå 50 ìêã/ã êàëà, è êîëîíîñêîïèÿ áûëà îòðèöàòåëüíîé, òî ïðè ïîâòîðíîé ãàñòðîäóîäåíîñêîïèè èëè êîëîíîñêîïèè ÷åðåç 10-14 äíåé ïîëîæèòåëüíûå íàõîäêè ó äàííîé ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñîñòàâèëè 57% (çàìå÷àíèå: ïåðâîå ýíäîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïðîâîäèëîñü áåç çíàíèÿ ýíäîñêîïèñòîì ðåçóëüòàòîâ ôÊ; âòîðîå, íàîáîðîò, áûëî âûïîëíåíî ïîâòîðíî èìåííî ïîòîìó, ÷òî óðîâåíü ôÊ ó äàííîãî ïàöèåíòà áûë âûñîêèé, è âðà÷, ïðîâîäèâøèé ÝÈ, ïðåäâàðèòåëüíî áûë èçâåùåí îá ýòîì). Ýòà èíôîðìàöèÿ òðåáóåò äàëüíåéøåãî ïîäòâåðæäåíèÿ è áîëåå ãëóáîêîãî îñìûñëåíèÿ: ëèáî ÷óâñòâèòåëüíîñòü ôÊ áûëà âûøå — ìàðêåð ïîâûøàëñÿ ðàíüøå, ÷åì ýíäîñêîïè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ â ýòè 10-14 äíåé ìåæäó äâóìÿ èññëåäîâàíèÿìè, ëèáî âòîðè÷íûé ïîèñê ïðîâîäèëñÿ áîëåå âíèìàòåëüíî. Òàêèì îáðàçîì, áûëà äîêàçàíà âûñîêàÿ öåííîñòü òåñòà ôÊ äëÿ ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ àáäîìèíàëüíûì äèñêîìôîðòîì: îòíîøåíèå ïðàâäîïîäîáèÿ ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà 10.8, îòíîøåíèå ïðàâäîïîäîáèÿ îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà 0.29, è âïåðâûå áûëî

ïîêàçàíî, ÷òî òåñò èìååò äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü è äëÿ ïàöèåíòîâ ñ ïàòîëîãèåé âåðõíåãî îòäåëà êèøå÷íèêà. Áîëüøîé èíòåðåñ ïðåäñòàâëÿåò ïîäòâåðæäåíèå äèàãíîçà ÂÇÊ ó ãðóïïû ïàöèåíòîâ ñ îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè äâîéíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, âûïîëíåííîãî ÷åðåç äâà äîñòóïà: ïðÿìóþ êèøêó è ïèùåâîä (bi-directional), ó êîòîðûõ è ïîñëå ýòîãî èññëåäîâàíèÿ îñòàåòñÿ ïîäîçðåíèå íà ÂÇÊ íà îñíîâå êëèíè÷åñêîé êàðòèíû.  ýòîé ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñðàâíèâàëèñü ðåçóëüòàòû êàïñóëüíîé ýíäîñêîïèè (ÊÝ), óðîâåíü ôÊ è îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç, ïîñòàâëåííûé ïðè äàëüíåéøåì íàáëþäåíèè.  ãðóïïå ïàöèåíòîâ ñ ïîëîæèòåëüíûìè íàõîäêàìè â ÊÝ, õàðàêòåðíûìè äëÿ ÁÊ (42.85% îò ÷èñëà ïàöèåíòîâ ñ óðîâíåì ôÊ âûøå 100 ìêã/ã êàëà) ñðåäíèé óðîâåíü ôÊ ñîñòàâèë 326 ìêã/ã êàëà (äèàïàçîí 116-1430 ìêã/ã êàëà). À óðîâåíü ôÊ âûøå 200 ìêã/ã êàëà àññîöèèðîâàëñÿ ñ âûñîêèì ÷èñëîì ïîëîæèòåëüíûõ íàõîäîê â ÊÝ (65%) è ïîäòâåðæäåííûì â äàëüíåéøåì äèàãíîçîì ÂÇÊ â 50% ñëó÷àåâ. Ïàöèåíòû ñ óðîâíåì ôÊ 50-100 ìêã/ã êàëà, íåñìîòðÿ íà ñèìïòîìû, ïðåäïîëàãàþùèå ÂÇÊ, èìåëè îòðèöàòåëüíûå ðåçóëüòàòû â ÊÝ. Àâòîðû ðåêîìåíäóþò ó ïàöèåíòîâ ñ îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè äâîéíîãî ýíäîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ îïðåäåëÿòü ôÊ äî ïðîâåäåíèÿ ÊÝ, ãäå óðîâåíü ôÊ íèæå 100 ìêã/ã êàëà ñ÷èòàòü íåöåëåñîîáðàçíûì äëÿ íàïðàâëåíèÿ íà ÊÝ (ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà 1.0) [4]. È, íàêîíåö, îïóáëèêîâàíî èññëåäîâàíèå, îöåíèâøåå ýêîíîìè÷åñêèå ýôôåêòû èñïîëüçîâàíèÿ ôÊ è óìåíüøåíèÿ êîëè÷åñòâà ÝÈ [5]. Ïðåäïîëàãàåìàÿ ýêîíîìèÿ äëÿ òàêîé íåáîëüøîé ñòðàíû, êàê Øâåöèÿ, ñîñòàâèëà îò 1.57 äî 2.13 ìëí. — (ñíèæåíèå ÷èñëà ÝÈ íà 50% è 67%, ñîîòâåòñòâåííî, â çàâèñèìîñòè îò èñïîëüçóåìîãî óðîâíÿ cut-off äëÿ ôÊ).

II. Âàëèäàöèÿ òåñò-ñèñòåì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôÊ Áûë ïðîâåäåí ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç èììóíîôåðìåíòíûõ ñèñòåì ðàçíûõ ïðîèçâîäèòåëåé ñ öåëüþ îöåíêè àíàëèòè÷åñêèõ õàðàêòåðèñòèê ñèñòåìû íà îñíîâå ïîëèêëîíàëüíûõ è ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë [6], à òàêæå äðóãîãî ìàðêåðà âîñïàëåíèÿ ñëèçèñòîé êèøå÷-

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

íèêà — ëàêòîôåððèíà. Êîíå÷íîé òî÷êîé ñëóæèëè ïîëîæèòåëüíûå íàõîäêè ïðè ÝÈ ó 405 ïàöèåíòîâ (35.3% îò îáùåãî ÷èñëà ïàöèåíòîâ), êîòîðûì íàçíà÷èëè ÝÈ íà îñíîâå æàëîá, ïðåäïîëàãàþùèõ ÂÇÊ.  ROC-àíàëèçå ëó÷øèå ðåçóëüòàòû ïî èäåíòèôèêàöèè îðãàíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ êèøå÷íèêà ïîêàçàë íàáîð íà îñíîâå ìîíîêëîíàëüíûõ àíòèòåë äëÿ îïðåäåëåíèÿ ôÊ EK-CAL (ïðîèçâîäèòåëü Bühlmann Laboratories, Øâåéöàðèÿ, AUC 0.918) â ñðàâíåíèè ñ íàáîðîì íà îñíîâå ïîëèêëîíàëüíûõ àíòèòåë ôÊ PhiCal (ïðîèçâîäèòåëü Calpro AS, Íîðâåãèÿ, AUC 0.842, P<0.001) è íàáîðîì äëÿ îïðåäåëåíèÿ ëàêòîôåððèíà IBD-Scan (Techlab, ÑØÀ, AUC 0.830, P=0.003). Îáùàÿ òî÷íîñòü ñîñòàâèëà 88.1% äëÿ EK-CAL, 83.7% äëÿ PhiCal, è 81.3% äëÿ IBD-Scan. Îïòèìàëüíûå çíà÷åíèÿ cut-off, ïîëó÷åííûå â ýòîì èññëåäîâàíèè äëÿ íàáîðîâ PhiCal è IBD-Scan, îêàçàëèñü íèæå ðåêîìåíäîâàííûõ ïðîèçâîäèòåëåì. Àâòîðû äåëàþò âûâîä, ÷òî àíàëèòè÷åñêàÿ ñèñòåìà íà îñíîâå ìîíîêëîíàëüíûõ, à íå ïîëèêëîíàëüíûõ àíòèòåë, ëó÷øå èäåíòèôèöèðóåò ïàöèåíòîâ ñ ÂÇÊ â ñèìïòîìàòè÷åñêîé ïîïóëÿöèè.  ñâÿçè ñ òåì, ÷òî ÈÔÀ èìååò íåêîòîðûå îãðàíè÷åíèÿ: äîñòàòî÷íî äëèòåëåí, òðóäîåìîê, êîìïàíèÿ Buhlmann ñîçäàëà ýêñïðåññ-òåñò (POCT – point-of-care test) ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðèáîðà Quantum Blue Reader®, êîòîðûé äëèòñÿ âñåãî 30 ìèíóò, âêëþ÷àÿ ýêñòðàêöèþ. Ïðîèçâîäèòåëü ïðåäëàãàåò 2 ðàçíûõ íàáîðà, ðàññ÷èòàííûõ íà ðàçíûé äèàïàçîí. Ýòîò ýêñïðåññ-òåñò, êàê è ÈÔÀ, òðåáóåò îïðåäåëåííóþ êëèíè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ ïåðåä âûïîëíåíèåì àíàëèçà: ïåðâûé íàáîð ñ íèçêèì äèàïàçîíîì èçìåðåíèÿ (30-300 ìêã/ã êàëà) èñïîëüçóåòñÿ äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé è îðãàíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà. Åñëè ðåçóëüòàò ïðåâûøàåò âåðõíèé äèàïàçîí (300 ìêã/ã êàëà), ìîæíî èñïîëüçîâàòü âòîðîé íàáîð ñ âûñîêèì äèàïàçîíîì èçìåðåíèÿ (100-1800 ìêã/ã êàëà), è îí æå ìîæåò èñïîëüçîâàòüñÿ äëÿ ìîíèòîðèíãà ïàöèåíòîâ ñ ïðåäûäóùèì âûñîêèì ðåçóëüòàòîì èçìåðåíèÿ ôÊ. Ðÿä ëàáîðàòîðèé ïîñëå âàëèäàöèè, êîòîðàÿ äîêàçàëà õîðîøóþ ñîãëàñîâàííîñòü ðåçóëüòàòîâ ÈÔÀ è POCT (89,4%), ïåðåøëè íà POCT â ðóòèííûõ èçìåðåíèÿõ [7,8], ðèñ. 1. Àâòîðû [7] ïåðåøëè íà äâà óðîâíÿ cut-off äëÿ POCT: 30 ìêã/ã êàëà — äëÿ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ è ñåðàÿ çîíà 30-110 ìêã/ã êàëà, ÷òî ïîçâîëèëî äîñòè÷ü íàèëó÷øåé ñîãëàñîâàííîñòè ñ ðåçóëüòàòàìè ÈÔÀ. Äðóãàÿ ãðóïïà èññëåäîâàòåëåé, ñðàâíèâøàÿ POCT ñ èììóíîôëóîðåñöåíòíûì ìåòîäîì [8], âûðàáîòàëà áëèçêèå óðîâíè îïòèìàëüíûõ cut-

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

Таблица 1. Характеристики ROC-анализа, Quantum Blue Reader® против иммуноферментного анализа, cut-off 150 мкг/г кала (С — специфичность) Чувствительность

Специфичность

Правильность

ЯК против ВЗК

55.50%

100%

0.75

БК против ВЗК

71.43%

100%

0.86

ЯК (-С) против ВЗК

62.50%

100%

0.8

БК (-С) против ВЗК

100%

100%

1

Рисунок 1. Сравнение иммуноферментного теста и экспресс-теста (POCT) у пациентов, находящихся под длительным наблюдением.

Рисунок 2. фК — точный маркер эндоскопической активности/повреждения слизистой оболочки кишечника при ЯК.

87

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

off äëÿ POCT: 40 ìêã/ã êàëà — äëÿ îòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ è ñåðàÿ çîíà 40-60 ìêã/ã êàëà. Äëÿ îáðàçöîâ ñ ðåçóëüòàòàìè â ñåðîé çîíå àâòîðû ðåêîìåíäóþò ïîäòâåðæäàòü ðåçóëüòàò íå ýêñïðåññ-ìåòîäîì, â äàííîì ñëó÷àå, â èììóíîôëóîðåñöåíòíîì àíàëèçå. Óðîâåíü ôÊ 150 ìêã/ã êàëà â POCT îêàçàëñÿ óäîáíûì äëÿ ïðîãíîçà ðåöèäèâà ÂÇÊ [8] è, ïî äðóãèì äàííûì, îïòèìàëüíûì óðîâíåì cut-off äëÿ áîëåçíè Êðîíà (ÁÊ) è ÿçâåííîãî êîëèòà (ßÊ) [9, òàáëèöà 1].

POCT ïðåêðàñíî ïðåäñêàçûâàåò ýíäîñêîïè÷åñêóþ àêòèâíîñòü è ýíäîñêîïè÷åñêóþ ðåìèññèþ ÁÊ. ×óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü POCT äëÿ ïðîãíîçà ýíäîñêîïè÷åñêîé àêòèâíîñòè ÁÊ (cut-off 500 ìêã/ã êàëà) ñîñòàâèëè, ñîîòâåòñòâåííî, 80 è 90%. [10]. Äëÿ ßÊ ÷óâñòâèòåëüíîñòü è ñïåöèôè÷íîñòü POCT äëÿ ïðîãíîçà ýíäîñêîïè÷åñêîé àêòèâíîñòè (cut-off 250 ìêã/ã êàëà) ñîñòàâèëè, ñîîòâåòñòâåííî, 93.6 è 77.8% [11] Îñîáåííî ïîëåçåí ýêñïðåññ-òåñò â ëàáîðàòîðèÿõ, ãäå èçìåðåíèå ôÊ åùå íå ñòàëî ÷àñòî çàêàçûâàåìûì ïàðàìåòðîì [12]. Î÷åíü âàæíà èíôîðìàöèÿ î ïðèìåíåíèè POCT â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ñîîáùàåòñÿ [13] î ñîãëàñîâàííîñòè POCT è ÈÔÀ 87% äëÿ èñïîëüçóåìîãî óðîâíÿ cut-off 100 ìêã/ã êàëà. Òàêèì îáðàçîì, POCT ñòàë íàäåæíîé àëüòåðíàòèâîé èììóíîôåðìåíòíîìó ìåòîäó, îí ñîêðàùàåò âðåìÿ àíàëèçà è ïîçâîëÿåò èçáåæàòü ÝÈ â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ äî 62% [14] è áîëåå àäðåñíî íàçíà÷àòü ýòî èíâàçèâíîå èññëåäîâàíèå.

III. Óòî÷íåíèå ïîêàçàíèé ê íàçíà÷åíèþ ôÊ, ñâÿçü óðîâíåé ìàðêåðà ñ ðàçëè÷íûìè âèäàìè ãàñòðîèíòåñòèíàëüíîé ïàòîëîãèè, ìîíèòîðèíã ïàöèåíòîâ ïî óðîâíþ ôÊ Íåäàâíèå äàííûå [15, 20] îöåíèâàþò äîñòîâåðíîñòü ôÊ äëÿ îòðàæåíèÿ àêòèâíîñòè ÂÇÊ â ñðàâíåíèè ñ èíäåêñàìè CDEIS äëÿ ÁÊ è ýíäîñêîïè÷åñêèì èíäåêñîì êëèíèêè Mayo äëÿ ßÊ (ðèñóíîê 2). Äëÿ ÁÊ ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü ïîëîæèòåëüíîãî ðåçóëüòàòà (PPV) ñîñòàâèëà 78.4%, ïðîãíîñòè÷åñêàÿ öåííîñòü îòðèöàòåëüíîãî ðåçóëüòàòà ñîñòàâèëà 62.0% (NPV). Óðîâåíü ≤250 ìêã/ã êàëà ïðåäñêàçûâàë ýíäîñêîïè÷åñêóþ ðåìèññèþ (CDEIS ≤3) ñ ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ 94.1% è ñïåöèôè÷íîñòüþ 62.2% (PPV 48.5%, NPV 96.6%). Äëÿ ßÊ óðîâåíü ôÊ >250 ìêã/ã êàëà ïîêàçàë ÷óâñòâèòåëüíîñòü 71.0% ïðè 100.0% ñïåöèôè÷íîñòè (PPV 100.0%, NPV 47.1%) äëÿ àêòèâíîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (Mayo >0). Íàéäåíà çíà÷èòåëüíàÿ êîððåëÿöèÿ ôÊ ñî øêàëîé ñèìïòîìîâ äëÿ ßÊ (r=0.561, P<0.001), íî íå äëÿ ÁÊ.

88

www.ms-mag.ru

Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîäòâåðæäàþò ïîëåçíîñòü ôÊ äëÿ îöåíêè ýíäîñêîïè÷åñêîé àêòèâíîñòè è ðåìèññèè. Âñåãäà àêòóàëüíû íàõîäêè ìàðêåðîâ, êîòîðûå ïîìîãàþò íåèíâàçèâíî îöåíèòü ñîñòîÿíèå êèøå÷íèêà ó íîâîðîæäåííûõ. Îáçîð [16] àíàëèçèðóåò èññëåäîâàíèå ôÊ ó 1180 íîâîðîæäåííûõ. Ïî ýòèì äàííûì, íå íàáëþäàëîñü ðàçëè÷èé â óðîâíå ôÊ â çàâèñèìîñòè îò ãåñòàöèîííîãî âîçðàñòà è âåñà ïðè ðîæäåíèè, íî ôÊ áûë ïîâûøåí ïðè èíòåñòèíàëüíîì äèñòðåññå ó íîâîðîæäåííûõ ëèáî ñ èíòåñòèíàëüíûì âîñïàëåíèåì, ëèáî ñ íàðóøåíèÿìè ïèùåâàðåíèÿ. Íåñìîòðÿ íà áîëüøèå ìåæèíäèâèäóàëüíûå âàðèàöèè ôÊ, ïðåäëàãàåìûå óðîâíè ñut-off èäåíòèôèöèðóþò íîâîðîæäåííûõ ñ âûñîêèì ðèñêîì èíòåñòèíàëüíûõ çàáîëåâàíèé, îòñþäà, òåñò ôÊ ïîëåçåí äëÿ ñêðèíèíãà èíòåñòèíàëüíîãî äèñòðåññà íîâîðîæäåííûõ. ÔÊ — íîâûé ìàðêåð îñòðîé è õðîíè÷åñêîé ðåàêöèè «òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» (ÐÒÏÕ) ñ âîâëå÷åíèåì êèøå÷íèêà ïîñëå àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê (ÒÃÑÊ). Óðîâåíü ÔÊ çíà÷èòåëüíî âûøå â îáðàçöàõ ñòóëà ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé è õðîíè÷åñêîé ÐÒÏÕ ÆÊÒ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü äèàãíîñòèêó ÐÒÏÕ ÆÊÒ è êîððåêöèþ èììóíîñóïðåññèâíîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ ïîñëå àëëîÒÃÑÊ. ÔÊ ó ïàöèåíòîâ ñ ÂÇÊ ÿâëÿåòñÿ îòëè÷íûì ïðåäèêòîðîì êëèíè÷åñêîãî ðåöèäèâà áîëåçíè, ÷òî ïîçâîëÿåò óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî èíâàçèâíûõ èññëåäîâàíèé ïðè ìîíèòîðèíãå áîëåçíè, âîâðåìÿ àäàïòèðîâàòü ëå÷åíèå è óìåíüøèòü, òàêèì îáðàçîì, òÿæåñòü ïðîÿâëåíèé áîëåçíè ïðè ðåöèäèâå. Äëÿ ýòîé ïàòîëîãèè ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîñòàâèëà 83,3%, ñïåöèôè÷íîñòü 100% [17].

IV. Îãðàíè÷åíèÿ òåñòà  òî âðåìÿ êàê òåñò ôÊ ïîêàçûâàåò âûñîêóþ ñïåöèôè÷íîñòü äëÿ ÂÇÊ ïðè ñðàâíåíèè ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè è ãðóïïîé çäîðîâûõ ëèö, î÷åâèäíî, ÷òî ôÊ íå ìîæåò áûòü èñïîëüçîâàí äëÿ óòî÷íåíèÿ êîíêðåòíîãî âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ. Òåñò íå ìîæåò ðàçëè÷èòü ÁÊ è ßÊ, èëè îòëè÷èòü èõ îò èíôåêöèîííîé èëè èøåìè÷åñêîé ôîðìû êîëèòà. Êðîìå òîãî, ôÊ ìîæåò áûòü ïîâûøåí ïðè êîëîðåêòàëüíîì ðàêå. Ñ äðóãîé ñòîðîíû, óðîâåíü ôÊ ìîæåò áûòü â íîðìå ïðè ñèíäðîìå èçáûòî÷íîãî áàêòåðèàëüíîãî ðîñòà òîíêîé êèøêè [18], öåëèàêèè èëè íåïåðåíîñèìîñòè ëàêòîçû. Çäåñü íóæíî ïîìíèòü î ñëåäóþùèõ ïîëîæåíèÿõ, êîòîðûå ìîãóò çàíèæàòü èñòèííóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ öåííîñòü ôÊ [3]: 1) êîíå÷íàÿ òî÷êà ìíîãèõ èññëåäîâàíèé – êëèíè÷åñêè çíà÷èìûå ñèìïòîìû, à òàêæå ñðàâíåíèå ñ ðåçóëüòàòàìè ýí-

номер 2 (7) / март / 2013

äîñêîïè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ. Êëàññèôèêàöèÿ çíà÷èìûõ ïîêàçàòåëåé â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ìåíÿåòñÿ, è íå âñåãäà ýíäîñêîïè÷åñêèå íàõîäêè ñîãëàñóþòñÿ ñ àáäîìèíàëüíûì äèñêîìôîðòîì ó ïàöèåíòîâ. 2) Âî ìíîãèõ èññëåäîâàíèÿõ íå áûë óêàçàí ñèñòåìàòè÷åñêèé äîñòóï íà ïðåäìåò ýíäîñêîïè÷åñêèõ íàõîäîê â òîíêîé êèøêå, íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ïîâûøåííûé ôÊ ìîæåò èìåòü ìåñòî ïðè ýíòåðîïàòèè òîíêîãî êèøå÷íèêà. Çàêëþ÷åíèå Ìåæäóíàðîäíîå ðóêîâîäñòâî ïî ñèíäðîìó ðàçäðàæåííîãî êèøå÷íèêà: ãëîáàëüíàÿ ïåðñïåêòèâà [19] âêëþ÷èëî îïðåäåëåíèå ÔÊ â äèàãíîñòè÷åñêèé êàñêàä ÑÐÊ íà Óðîâíå 1 âìåñòå ñî ñáîðîì àíàìíåçà, êëèíè÷åñêèì îñìîòðîì, èñêëþ÷åíèåì ñèìïòîìîâ «òðåâîãè» (îáùèé àíàëèç êðîâè, ÑÎÝ èëè Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ìèêðîñêîïè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà: ëåéêîöèòû, ïàðàçèòû, ÿéöà ãåëüìèíòîâ, ñêðûòàÿ êðîâü) è ðàññìîòðåíèåì ïñèõîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ, à òàêæå ñ îöåíêîé ôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû, àíòèòåë ê òêàíåâîé òðàíñãëóòàìèíàçå, êîëîíîñêîïèåé è áèîïñèåé. Òàêèì îáðàçîì, òåñò ôÊ ïðèãîäåí äëÿ ñêðèíèíãà ïîïóëÿöèè ëèö ñ ïîäîçðåíèåì íà ÂÇÊ äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ñ ôóíêöèîíàëüíûìè ðàññòðîéñòâàìè ñî âñåìè ïðåèìóùåñòâàìè (íåèíâàçèâíîñòü, ñêîðîñòü ïîëó÷åíèÿ ðåçóëüòàòà, ýêîíîìèÿ ñðåäñòâ è âðåìåíè êâàëèôèöèðîâàííîãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà) è îãðàíè÷åíèÿìè, êîòîðûå åñòü ó ëþáîé ñêðèíèíãîâîé ïðîãðàììû, ñàìîå âàæíîå èç êîòîðûõ — íàëè÷èå ëîæíîîòðèöàòåëüíûõ ðåçóëüòàòîâ íà ñðåäíåì äëÿ ñêðèíèíãà óðîâíå 3-6% (ïî ðàçíûì äàííûì). Òåñò òàêæå çàìå÷àòåëüíî ðàáîòàåò äëÿ îòáîðà ïàöèåíòîâ, íóæäàþùèõñÿ â ÝÈ, ñíèæàÿ êîëè÷åñòâî ýíäîñêîïèé ñ îòðèöàòåëüíûìè ðåçóëüòàòàìè, ñëóæèò ïðîãíîñòè÷åñêèì ôàêòîðîì ðåìèññèè/ðåöèäèâà ÂÇÊ, è èìååò öåííîñòü äëÿ ìîíèòîðèíãà íåêîòîðûõ ñîñòîÿíèé, ñâÿçàííûõ ñ âîâëå÷åíèåì ñëèçèñòîé êèøå÷íèêà, íàïðèìåð, êèøå÷íîé ôîðìû ðåàêöèè «òðàíñïëàíòàò ïðîòèâ õîçÿèíà» ïîñëå àëëîãåííîé òðàíñïëàíòàöèè ãåìîïîýòè÷åñêèõ ñòâîëîâûõ êëåòîê. ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ 1. Lasson A., Kilander A., Stotzer P.O.: Diagnostic yield of colonoscopy based on symptoms. Scand J Gastroenterol 2008, 43(3):356-362.

2. Van Rheenen P.F., Van de Vijver E., Fidler V.: Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: diagnostic meta-analysis. BMJ 2010, 341:c3369. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû âû ìîæåòå çàïðîñèòü â ðåäàêöèè

СТОМАТОЛОГИЯ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

А.Н. МИХАЛИН, к.м.н., заслуженный врач Республики Татарстан, директор клиники ООО «Апломб», г. Казань

Практическое применение гиалуроновой кислоты в стоматологии Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà (ñîêð. ÍÀ – îò Hyaluronicacid) ÿâëÿåòñÿ ïðèðîäíûì ïîëèñàõàðèäîì, âõîäÿùèì â ãðóïïó ãëèêîçàìèíãëèêàíîâ (GSG). Ìîëåêóëà ñîñòîèò èç ïîâòîðÿþùèõñÿ çâåíüåâ èç äèñàõàðèäà D-ãëþêóðîíîâîé êèñëîòû è N-àöåòèëãëþêîçàìèíà. Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà ñâÿçûâàåò âîäó â ìåæêëåòî÷íûõ ïðîñòðàíñòâàõ, ïîâûøàÿ òåì ñàìûì ñîïðîòèâëåíèå òêàíåé ñæàòèþ. Îäíà ìîëåêóëà ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû ñâÿçûâàåò è óäåðæèâàåò îêîëî ñåáÿ äî 500 ìîëåêóë âîäû. Îíà ó÷àñòâóåò â òðàíñïîðòå è ðàñïðåäåëåíèè âîäû â òêàíÿõ. Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà îïðåäåëÿåò áàðüåðíóþ è çàùèòíóþ ôóíêöèè ìåæêëåòî÷íîãî ïðîñòðàíñòâà. Íåáëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå âíåøíåé ñðåäû; âîçäåéñòâèå ýëåêòðîìàãíèòíûõ ïîëåé ïðè ïîëüçîâàíèè êîìïüþòåðàìè, ñîòîâûìè òåëåôîíàìè, áûòîâûìè ÑÂ×-ïðèáîðàìè; ïëîõàÿ ýêîëîãè÷åñêàÿ îáñòàíîâêà; íèçêîå êà÷åñòâî âîäû; èñïîëüçîâàíèå â ïèùó ïðîäóêòîâ, íàñûùåííûõ êîíñåðâàíòàìè, èñêóññòâåííûìè êðàñèòåëÿìè; ãåíåòè÷åñêè ìîäèôèöèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ; ñòðåññû âåäóò ê ïîñòåïåííîìó ñíèæåíèþ êîëè÷åñòâà âûðàáàòûâàåìîé ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ñåãîäíÿ íà ðûíêå ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ ïîÿâèëèñü ñðåäñòâà, ïîçâîëÿþùèå âîñïîëíèòü íåäîñòàòîê ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïðåïàðàòû ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû ñèíòåçèðóþòñÿ ñïåöèàëüíî âûâåäåííûìè áåçâðåäíûìè äëÿ ÷åëîâåêà ìèêðîîðãàíèçìàìè. Ýòî ñîâðåìåííûå ïðåïàðàòû, èìåþùèå çàäàííûé ìîëåêóëÿðíûé ñîñòàâ. Îíè îáëàäàþò ïîëíîé èíôåêöèîííîé áåçîïàñíîñòüþ è íèçêîé àëëåðãåííîñòüþ, áèîëîãè÷åñêè èíåðòíû è ðàçðàáîòàíû ñïåöèàëüíî äëÿ óëó÷øåíèÿ ðåãåíåðàöèè ìÿãêèõ è òâåðäûõ òêàíåé â äåíòàëüíîé îáëàñòè. Ïðèìåíåíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü îäíèìè èç ñàìûõ ðàñïðîñòðàíåííûõ çàáîëåâàíèé ÿâëÿþòñÿ êàðèåñ çóáîâ è ïàðîäîíòîç. Ýòè çàáîëåâàíèÿ ïðèâîäÿò ê ïðåæäåâðåìåííîé óòðàòå çóáîâ. Ñîâðåìåííàÿ ñòîìàòîëîãèÿ â ñâîåì àðñåíàëå èìååò ìíîãî ñïîñîáîâ è ìåòîäîâ áîðüáû ñ çàáîëåâàíèÿìè ïàðîäîíòà, íî, ê ñîæàëåíèþ, êàê îò92

ìå÷àþò ìíîãèå ñïåöèàëèñòû, ýòîãî íåäîñòàòî÷íî. Ñåãîäíÿ ïðàêòèêóþùèì ñòîìàòîëîãàì ïðåäëàãàþòñÿ íîâûå ìåòîäû, ñïîñîáû è ïðåïàðàòû äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè çàáîëåâàíèé ïàðîäîíòà.  íàøåé êëèíèêå äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè äàííûõ çàáîëåâàíèé ìû èñïîëüçóåì ãåëü FlexBarrier. Áëàãîäàðÿ àíòèñåïòè÷åñêîìó è áàêòåðèîñòàòè÷åñêîìó âîçäåéñòâèþ è ñïîñîáíîñòè óñèëèâàòü îáðàçîâàíèå íîâûõ ôèáðîáëàñòîâ ãåëü øèðîêî ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ëå÷åíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà. Ãåëü ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû FlexBarrier âñàñûâàåòñÿ ìåñòíî ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé ïîëîñòè ðòà â òå÷åíèå 6-12 ÷àñîâ. Äëÿ äîñòèæåíèÿ îïòèìàëüíîãî ðåçóëüòàòà ëå÷åíèÿ âàæíî, ÷òîáû ãåëü íàíîñèëñÿ íåïîñðåäñòâåííî íà ðàíó, êîòîðóþ íåïîñðåäñòâåííî ïîñëå ýòîãî çàêðûâàþò ñ ïîìîùüþ øâà. Ýòî äåëàþò äëÿ îáåñïå÷åíèÿ ñòàáèëüíîñòè ðàñïîëîæåíèÿ ãåëÿ íà ïîâåðõíîñòè ðàíû. Ïðè çàæèâëåíèè ðàíû ñ ïðèìåíåíèåì ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû ìû íàáëþäàåì ñëåäóþùèå ïðîöåññû è ìåõàíèçìû. Íà ïåðâîì ýòàïå ìû óïðàâëÿåì âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèåé çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ êëåòî÷íîé èíôèëüòðàöèè è çàìåäëåíèÿ âûðàáîòêè öèòîêèíîâ, ñòèìóëèðóþùèõ âîñïàëåíèå. Íà âòîðîì ýòàïå ìû ñòèìóëèðóåì ìèòîç è îòñëîåíèå êëåòîê. Ñèíòåç ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû óâåëè÷èâàåòñÿ, ãèäðîëèçîâàííàÿ ìàòðèöà óñèëèâàåò ìèãðàöèþ êëåòîê, ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèå íîâûõ ñîñóäîâ. Íà òðåòüåì ýòàïå ìàòðèöà óìåíüøàåò îòëîæåíèå êîëëàãåíà è ñîêðàùàåò îáðàçîâàíèå ðóáöîâ. Íåçàìåíèìûì ïðîäóêòîì â ëå÷åíèè ñòîìàòîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ÿâëÿåòñÿ ãåëü FlexBarrier. Áëàãîäàðÿ âûñîêîé âÿçêîñòè ýòîò ãåëü ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû î÷åíü õîðîøî è ïðîñòî íàíîñèòñÿ è íå ðàñòåêàåòñÿ. Îí ñîçäàåò ýôôåêò áàðüåðà äëÿ çàùèòû ìàëûõ îïåðàöèîííûõ ïîâåðõíîñòåé. Âîçíèêàþùàÿ ïðè åãî âîçäåéñòâèè áèî- ìåìáðàíà ïðåäîòâðàùàåò ìèãðàöèþ áàêòåðèé è ïðåïÿòñòâóåò ñìåùåíèþ ãðàíóë ïðè ðåìîäåëèðîâàíèè êîñòíîé òêàíè. Ñìåøèâàíèå ìàòåðèàëà äëÿ íàðàùèâàíèÿ êîñòíîé òêàíè (ãðàíóëÿòà) è ãåëÿ FlexBarrier îïòèìèçèðóåò ïðîöåññ â ïëàíå ðàñïðåäåëåíèÿ àóãìåíòàòà è óñêîðÿåò ïðîöåññ îáðàçîâàíèÿ íîâîé êîñòíîé òêàíè.

Áîëüíîé Í. îáðàòèëñÿ â êëèíèêó ñ æàëîáàìè íà ïîäâèæíîñòü çóáîâ è êðîâîòî÷èâîñòü äåñåí, áîëåçíåííûå îùóùåíèÿ è çóä â ïîëîñòè ðòà. Áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç «ãåíåðàëèçîâàííûé ïàðîäîíòèò 2-é ñòåïåíè». Ïàöèåíòó íàçíà÷åí îòêðûòûé êþðåòàæ ïàðîäîíòàëüíûõ êàðìàíîâ íèæíåé ÷åëþñòè. Ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ïðîâåäåíû èíúåêöèè ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Çàòåì íà ðàíåâóþ ïîâåðõíîñòü â îáëàñòè ïðîèçâîäèìîãî õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà áûëè íàëîæåíû øâû è íàíåñåí ãåëü FlexBarrier. ×åðåç îäíó íåäåëþ ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ ïðîèçâåäåíî ïîâòîðíîå èíúåêöèðîâàíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòîé. Ïðè êëèíè÷åñêîì îñìîòðå ÷åðåç äâå íåäåëè íàáëþäàåòñÿ ñòàáèëèçàöèÿ çóáîâ íèæíåé ÷åëþñòè, îòñóòñòâèå êðîâîòî÷èâîñòè äåñåí, ïðåêðàùåíèå çóäà è áîëåâûõ îùóùåíèé. Ïðèìåíåíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â õèðóðãè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Ïàöèåíò Á. îáðàòèëñÿ â êëèíèêó ïî ïîâîäó îòñóòñòâèÿ 14, 15, 16 çóáîâ. Äèàãíîç «êîíöåâîé äåôåêò âåðõíåé ÷åëþñòè ñïðàâà». Áîëüíîìó áûëà ïðåäëîæåíà óñòàíîâêà èìïëàíòàòîâ. Ââèäó íåäîñòàòêà êîñòè âåðõíåé ÷åëþñòè ñïðàâà ïðîâåäåíà îïåðàöèÿ ñèíóñ-ëèôòèíãà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðåïàðàòà Rebond, çàìåøàííîãî íà ãåëå FlexBarrier, ñ íåïîñðåäñòâåííîé óñòàíîâêîé èìïëàíòàòîâ â îáëàñòè 14, 15, 16 çóáîâ. ×åðåç äâå íåäåëè â ïðîåêöèè 14-ãî çóáà ïðîèçîøëî îãîëåíèå è ïîäâèæíîñòü èìïëàíòàòà. Ïîñëå ðàñêðûòèÿ èìïëàíòàòà è îáðàáîòêè îðòîôîñôîðíîé êèñëîòîé áûëî ïðîèçâåäåíî ââåäåíèå ìåæäó èìïëàíòàòîì è êîñòüþ ãåëÿ FlexBarrier. Èìïëàíòàò çàêðûëè ñëèçèñòîé îáîëî÷êîé. ×åðåç äâå íåäåëè ïîñëå ñíÿòèÿ øâîâ íàáëþäàåòñÿ ôèêñàöèÿ èìïëàíòàòà è çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèå ñëèçèñòîé îáîëî÷êè â ïðîåêöèè 14-ãî çóáà áåç âîñïàëèòåëüíûõ ÿâëåíèé.  ñâîåé õèðóðãè÷åñêîé ïðàêòèêå ìû èñïîëüçóåì ãåëü FlexBarrier äëÿ ýñòåòè÷åñêîãî âîññòàíîâëåíèÿ ìÿãêèõ òêàíåé äëÿ ðåêîíñòðóêöèè è ñîõðàíåíèÿ ñîñî÷êîâ ñ ïðåäâàðèòåëüíûì ïðîâåäåíèåì çàêðûòîãî êþðåòàæà. Ïðè íåäîñòàòêàõ äåñíåâûõ ñîñî÷êîâ âîçíèêøèå «÷åðíûå òðåóãîëüíèêè», ïðîáëåìàòè÷íûå â ýñòåòè÷åñêîì è ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè, ìîæíî

СТОМАТОЛОГИЯ

çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü èëè ïîëíîñòüþ îò íèõ èçáàâèòüñÿ ñ ïîìîùüþ èíúåêöèè FlexBarrier, êîòîðûé âîññòàíàâëèâàåò òêàíè ýïèòåëèÿ. Ïîñëå èìïëàíòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ìû ïðèìåíÿåì ãåëü äëÿ çàùèòû è óñêîðåíèÿ ïðîöåññà çàæèâëåíèÿ ðàí. Áëàãîäàðÿ ãèäðîôèëüíûì ñâîéñòâàì ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû êîàãóëÿò ñòàáèëèçèðóåòñÿ, òàê ÷òî ðåãåíåðàöèÿ òêàíåé ïðîòåêàåò â óñêîðåííîì òåìïå è áåç îñëîæíåíèé. Ãèàëóðîíîâàÿ êèñëîòà – âàæíåéøåå ñðåäñòâî äëÿ ðåãåíåðàöèè òêàíåé, êîòîðîå îáåñïå÷èâàåò çàùèòó ïîëîñòè ðòà ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî è òåðàïåâòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áëàãîäàðÿ àíòèñåïòè÷åñêîìó è áàêòåðèîñòàòíîìó âîçäåéñòâèþ. Ïðèìåíåíèå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè Îäíèì èç àêòóàëüíûõ íàïðàâëåíèé â îðòîïåäè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâëåíèå ýñòåòè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ èñêóññòâåííûõ çóáîâ (ôîðìèðîâàíèå ìåæçóáíûõ ïðîìåæóòêîâ, äåñíåâûõ ñîñî÷êîâ, îñîáåííî âî ôðîíòàëüíîì ó÷àñòêå). Äëÿ ýòèõ öåëåé èñïîëüçóþòñÿ ðàçëè÷íûå ìåòîäèêè: àïïàðàòíàÿ ñòîìàòîëîãèÿ (ïðèìåíåíèå ëàçåðîâ), ìåõàíè÷åñêîå ôîðìèðîâàíèå (ïðèìåíåíèå àëìàçíûõ è êåðàìè÷åñêèõ áîðîâ), óñòàíîâêà âðåìåííûõ êîíñòðóêöèé íà äëèòåëüíîå âðåìÿ. Âî âñåõ ýòèõ ñëó÷àÿõ ñòðàäàåò òàêàÿ âàæíàÿ ôóíêöèÿ êàê çàùèòíàÿ. Íåðåäêî âîçíèêàåò íàðóøåíèå æåâàòåëüíîé ôóíêöèè, ÷òî ìèíèìèçèðóåò ïðèìåíåíèå ýòèõ ìåòîäîâ. Ñïåöèàëüíî äëÿ ñòîìàòîëîãèè áûëè ðàçðàáîòàíû ïðåïàðàòû, êîòîðûå ñîêðàùàþò âðåìÿ âîññòàíîâëåíèÿ ãèíãèâàëüíîé ÷àñòè ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ,

www.ms-mag.ru

îäíîâðåìåííî ñîõðàíÿÿ ýñòåòè÷åñêèå ïàðàìåòðû. Ðå÷ü èäåò î ïðåïàðàòàõ íà îñíîâå ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïðîöåäóðà ïðèìåíåíèÿ äàííûõ ïðåïàðàòîâ ìàëîèíâàçèâíà, íå íóæäàåòñÿ â èñïîëüçîâàíèè àíåñòåçèè è ëåãêî âûïîëíèìà. Ïðè ýòîì â ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ ó ïàöèåíòà íå âîçíèêàåò ïðîëåæíåé, äîëãî çàæèâàþùèõ îæîãîâ, ðàí îò àëìàçíûõ áîðîâ è ëàçåðà. Ïðåïàðàòû ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû âûïóñêàþòñÿ â äâóõ ôîðìàõ ðàçíîé êîíñèñòåíöèè, ÷òî ïîçâîëÿåò øèðîêî ïðèìåíÿòü èõ â îðàëüíîé õèðóðãèè è ñòîìàòîëîãèè. Ìû ïðèìåíÿåì ãèàëóðîíîâóþ êèñòëîòó: 1. äëÿ ëå÷åíèÿ îáùèõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà; 2. äëÿ ïðîôèëàêòèêè îñëîæíåíèé è çàùèòû ïîñëå ïîñòàíîâêè ìîñòîâèäíûõ ïðîòåçîâ, êîðîíîê; 3. äëÿ àíòèñåïòè÷åñêîãî è áàêòåðèîñòàòè÷åñêîãî âîçäåéñòâèÿ íà êðàåâóþ äåñíó. Îäíèì èç âàæíåéøèõ ìîìåíòîâ âîññòàíîâëåíèÿ ýñòåòè÷åñêèõ ôóíêöèé ïîñëå îðòîïåäè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ çàìåùåíèå êîñòíûõ äåôåêòîâ ïîñëå óäàëåíèÿ ôðîíòàëüíûõ çóáîâ è îáðàçîâàíèÿ ïðîëàïñîâ (ïðè èçãîòîâëåíèè ïðîòåçà ñ èñêóññòâåííîé äåñíîé, êîòîðûé íå âñåãäà óäà÷íî âïèñûâàåòñÿ â êîíñòðóêöèþ è ÿâëÿåòñÿ êàðìàíîì äëÿ ñáîðà ïèùè).  ýòîì ñëó÷àå èñïîëüçóåòñÿ ïðåïàðàò ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû î÷åíü âûñîêîé âÿçêîñòè. Ïðè ðåêîíñòðóêöèè è ñîõðàíåíèè ñîñî÷êîâ ìÿãêèõ òêàíåé â ðåçóëüòàòå ââåäåíèÿ ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû èñ÷åçàþò ïðîáëåìàòè÷-

номер 2 (7) / март / 2013

íûå «÷åðíûå òðåóãîëüíèêè».  ýñòåòè÷åñêîì è ôóíêöèîíàëüíîì îòíîøåíèè ìîæíî çíà÷èòåëüíî óìåíüøèòü èëè âîâñå èçáàâèòüñÿ îò ýòîé ïðîáëåìû ñ ïîìîùüþ èíúåêöèé ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû, êîòîðûå âîññòàíàâëèâàþò òêàíè ýïèòåëèÿ. Ñóùåñòâóþò áîëüøèå ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû â ïåðèîä ïîñëå ïðîòåçèðîâàíèÿ íà èìïëàíòàòàõ.  ÷àñòíîñòè äëÿ îáêàëûâàíèÿ êàðìàíà â îáëàñòè èìïëàíòàòà è ïðèëåãàþùåãî ê óñòóïó àáàòìåíòà.  ðåçóëüòàòå óâåëè÷èâàåòñÿ çàùèòíàÿ ôóíêöèÿ äåñíû, âîññòàíàâëèâàþòñÿ åå öâåò è ôîðìà. Òàêèì îáðàçîì, ìû ïðîâîäèì ïðîôèëàêòèêó îñëîæíåíèé ïîñëå èìïëàíòîëîãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ. Ïðè ñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè, êîãäà ñúåìíûé ïðîòåç êðåïèòñÿ íà îäèíî÷íûå çóáû (èëè ãðóïïû çóáîâ), ìû ïðèìåíÿåì ãèàëóðîíîâóþ êèñëîòó äëÿ óëó÷øåíèÿ óñòîé÷èâîñòè îïîðíûõ çóáîâ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ è îáåñïå÷åíèÿ èõ áîëåå äëèòåëüíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ. Ïðè ïîëíîì ñúåìíîì ïðîòåçèðîâàíèè äëÿ âûðàâíèâàíèÿ àëüâåîëÿðíîãî ãðåáíÿ ìû òàêæå ïðèìåíÿåì ïðåïàðàò ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû. Ïðè ýòîì ôèêñàöèÿ ïîëíûõ ñúåìíûõ ïðîòåçîâ ïðîèñõîäèò çíà÷èòåëüíî ëó÷øå, ðåæå âîñïàëÿåòñÿ ñëèçèñòàÿ, êîãäà ïðèìåíÿåòñÿ èììåäèàíò ïðîòåçà. Òàêèì îáðàçîì, ïðåïàðàòû ãèàëóðîíîâîé êèñëîòû íàõîäÿò øèðîêîå ïðèìåíåíèå â ýñòåòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè, îðàëüíîé õèðóðãèè è îðòîïåäè÷åñêîì ëå÷åíèè è ñ èõ ïîìîùüþ ìû äîáèâàåìñÿ õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ.

93

реклама

ª«©­£ ©¥ «£ ¬¨ º ª«© « §§ ¦º ¢«©¬¦¶° £ ­ ¤ ¢ ¢«©¬¦¶ ¢ «© ¬©°« ¨£­· ¢® ¶ ¢ ©«© ¶§£ ª© «© ¨© ¨ ¬ ¤­ 999 %15/'8+6# 47 7

¦½ÂºÅ¸½ÌºÆ¿Ãº ¹º¾ÆÇ·½º µ¿Ç½·ÂÐÊ ¿ÃÁÄúÂÇ÷ · ÄÅÃǽ·Ã¿µÅ½ºÆÂÃÁ ¶µÀѼ¼µÁº ÀѶµ¹ºÂÇ q ÆÅ»·¹ÂÖ¼É Ç·¾¹¿É¿¼ Æ·Éźº¼ÄÄÅÀ ÿÁÇÅËÂÅÇÒ q Ÿ¼Ç¼º·¼É ¾Ê¸ÄÊÕ Ô÷·ÂÓ ÅÉ Ç·ÈɹÅÇ¼Ä¿Ö ÆÅ» »¼ÀÈɹ¿¼Ã ɹ¿¼Ã ÅǺ·Ä¿Î¼ÈÁ¿Ì Á¿ÈÂÅÉ q Ç·»¿Á·ÂÓÄÅ Åοз¼É ¾Ê¸ÄÅÀ Ä·Â É Åȹ¼½·¼É ¿ »¼¾Å»ÅÇ¿ÇÊ¼É ÆÅÂÅÈÉÓ ÇÉ·

¦ÄºË½µÀÑÂк µÀÑÂк ¸½¸½ºÂ½ÌºÆ¿½º Æź¹ÆÇ·µ ¹ÀÔ ¹ºÇº¾ ÀѶµ¹ºÂÇ Æ ¼ºÁÀÔ½ÌÂÐÁ ·¿ÈÆà ÃÁ ½ ¼µÄµÊÃÁ q ÃÖºÁ·Ö ȸ·Â·ÄÈ¿ÇŹ·ÄÄ·Ö Ë ËÅÇÃÊ· q ÉÇÅÀÄ·Ö ¾·Ð¿É· ÅÉ Á·Ç¿¼ ¼È· ¹ ƼǿŻ ÆÇÅǼ¾Ò¹·Ä¿Ö ÆÅÈÉÅÖÄÄÒÌ ¾Ê¸Å¹ ¿ ÈžǼ¹·Ä¿Ö ¾Ê¸ÄÅÀ Ô÷¿ q ǼÁÅüĻʼÉÈÖ »¼ÉÖÃ È Â¼É

¡½ÂºÅµÀÑÂµÔ ÆÃÀÑ ¡ ÅǷøà ÁÃÅÔ q ÊÁǼÆÂÖ¼É ¾Ê¸ÄÊÕ Ô÷ÂÓ q ÈÉ¿ÃÊ¿ÇÊ¼É Ã¿ÁÇÅÍ¿ÇÁÊÂÖÍ¿Õ ÁÇŹ¿ ÿļǷÂÓÄż Æ¿É·Ä¿¼ ¿ Ÿü ¼Ä ¹ ÉÁ·ÄÖÌ Æ·ÇÅ»ÅÄÉ· q ÊüÄÓÏ·¼É ÇÒÌÂÅÈÉÓ ¿ ÁÇŹÅÉÅο¹ÅÈÉÓ » È¼Ä q ÈÆÅÈŸÈÉ¹Ê¼É ¸ÒÈÉÇÅÃÊÊ ¾·½¿¹Â¼Ä¿Õ È¿¾¿ÈÉÅÀ

www.ms-mag.ru

номер 2 (7) / март / 2013

95