Пм дермато

Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ Êîñìåòîëîãèÿ 16+ 1-4

(73)

1-4 (73) 2013

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

дерматовенерология. косметология

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 1-4 (73) / 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (редакция от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: А.Г. Гиниятуллина / albinag2006@yandex.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Отпечатано в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х.Такташа, д. 105

16+

Дата подписания в печать: 03.09.2013 Дата выхода: 14.09.2013

Тираж 3 000 экз.

    

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Научный консультант номера: Р.М. Абдрахманов, д.м.н., профессор

Редакционный совет:

К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Баранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), д.м., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Ю. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Йошкар-Ола), к.м.н. Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Шаймарданов (Казань), к.м.н., доцент Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

дерматовенерология. косметология

1

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

дерматовенерология. косметология СОДЕРЖАНИЕ Лекции ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Ю.В. ДАВЫДОВ Лекарственная токсикодермия: лечение и профилактика.................................................................................................................................................................. 9 Л.А. ЮСУПОВА, Э.И. ИЛЬЯСОВА Красный плоский лишай: современные патогенетические аспекты и методы терапии........................................................................................... 13 З.Ш. ГАРАЕВА Основные концепции патогенеза и современного течения ихтиозов........................................................................................................................ 17 А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА Псориаз и гемостаз ........................................................................................................................................................................................................ 20 Л.А. ЮСУПОВА, М.А. ФИЛАТОВА Современное состояние проблемы псориатического артрита................................................................................................................................... 24 Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, Я.А. РАССКАЗОВ, А.Л. БАКУЛЕВ Терапия больных псориазом: современный взгляд на проблему.............................................................................................................................. 28 С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА Микробиоценоз кожи у больных атопическим дерматитом и его коррекция............................................................................................................. 33 Л.А. ЮСУПОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА Болезнь Оппенгейма-Урбаха........................................................................................................................................................................................ 38 оригинальные статьи Д.В. РЮМИН, Е.М. САВЕЛЬЕВА Особенности иммунного статуса у больных смешанными урогенитальными инфекциями и возможности его коррекции.................................. 42 Р.М. ЗАГРТДИНОВА, А.Л. БОГОЛЮБСКАЯ Динамика клинико-иммунологических, кольпоскопических, цитологических показателей у пациенток с урогенитальной микоплазменной инфекцией......................................................................................................................................................................................... 46 А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Е.В. БИЛЬДЮК, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА, Э.Г. ГАЗИЕВА Способ диагностики атопического дерматита у детей................................................................................................................................................ 48 С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА, К.Ш. СОКОРОВА Некоторые аспекты развития зуда у больных атопическим дерматитом.................................................................................................................. 50 Б.А. ШАМОВ Математическое прогнозирование иммунологических показателей у детей с атопическим дерматитом.............................................................. 52 Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Л.К. БУНАКОВА, О.А. БУНАКОВ Влияние хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел........................................................ 54 Н.А. АБДРАХИМОВА, Р.М. НАДЫРЧЕНКО, Г.Р. МУСТАФИНА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов венозной крови и из очага воспаления при микробной экземе.................. 58 А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА, Е.К. МЕДВЕДЧИКОВ, Р.В. ГОРОДИЛОВ Клинико-морфологическое обоснование комплексного подхода к лечению легких и среднетяжелых форм псориаза....................................... 61

дерматовенерология. косметология

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

Е.А. ЗЫКОВА, А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА Особенности течения иммунного воспаления в псориатической папуле на фоне проведения отдельных вариантов традиционной терапии.... 66 И.В. УЛИТИНА, Е.Н. ИВАННИКОВА, М.К. КАВОКИН Патоморфологическая диагностика в клинической практике..................................................................................................................................... 70 Е.М. ГАЛКИНА, С.Р. УТЦ Фототерапия акне с помощью лазерного излучения синего диапазона (405 нм)..................................................................................................... 72 организация дермато-венерологической службы И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА, Г.Г. ВАФИНА, Т.С. ШАРЛЫКОВА История организации медицинских осмотров декретированного контингента в России..........................................................................

77

Г.Г. ВАФИНА Государственный контроль за организацией медицинского освидетельствования иностранных граждан............................................................ 79 Г.Г. ВАФИНА, И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА Проблемы практического применения приказа МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н в рамках проведения медицинских осмотров декретированного контингента..................................................................................................................................................................................... 82 В.А. МЕРЗЛЯКОВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ Опыт организации борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Удмуртской Республике.............................................................. 84 Е.В. БИЛЬДЮК, Л.А. ЮСУПОВА, И.К. МИНУЛЛИН Обоснование интегральной оценки качества стационарной дерматовенерологической помощи.......................................................................... 86 И.К. МИНУЛЛИН, Л.А. ТАИШЕВА, Г.Г. ВАФИНА Низкопороговый сервисный центр на базе поликлинического отделения кожно-венерологического диспансера, как модель оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения.................................................................................................................... 90 В.А. МЕРЗЛЯКОВ, Р.М. ЗАГРТДИНОВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Э.А. КОРОБЕЙНИКОВА, Е.А. СТЕРЛЯДЕВА, Л.А. ГАВРИЛОВА Организация и результаты обследования беременных на инфекции, передаваемые половым путем, в Удмуртской Республике в 2009-2012 гг................................................................................................................................................................................................................. 94 А.Г. ПАПИН, С.В. ДАВЛЕТЬЯРОВА, С.В. АНДРЕЕВ Некоторые аспекты работы отделения периодических профилактических медицинских осмотров...................................................................... 98 диссертационные исследования Н.Р. БУРХАНОВА Клинико-лабораторный контроль результатов лечения больных псориазом экстрактом люцерны посевной...................................................... 102 С.А. АРТЕМЕНКО Использование определения порогового уровня γ-интерферона для контроля лечения больных ограниченной склеродермией..................... 105 Я.А. РАССКАЗОВ, Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, А.Л. БАКУЛЕВ Сравнительная оценка влияния дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии и PUVA-терапии на цитокиновый профиль больных псориазом........................................................................................................................................................................................................ 108 О.П. ПОЗДЕЕВ Оценка влияния атопического дерматита на качество жизни пациента.................................................................................................................... 112 Хан Мутасим БИЛЛАХ, Н.Р. ХАСАНОВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА Ионотранспортная функция клеточных мембран и показатели липидного профиля у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц.... 113

дерматовенерология. косметология

4

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Н.А. НАУМОВА Внутренний аудит эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций.................................................................................. 117 И.Р. НУРИЕВ, М.Э. СИТДЫКОВА, А.Ю. ЗУБКОВ Диагностика новообразований мочевого пузыря......................................................................................................................................................... 121 Р.М. ШАЙДУЛЛИН, Э.Н. СИТДЫКОВ, А.Ю. ЗУБКОВ, М.Э. СИТДЫКОВА Клинико-экономическое обоснование преимуществ аденомэктомии в лечении аденомы предстательной железы............................................ 126 клинические наблюдения В.Ю. ДЯДЬКИН Случай локализованной формы нейрофиброматоза I типа....................................................................................................................................... 130 В.Ю. ДЯДЬКИН Клиническое наблюдение пациента с сетчатой пигментной дерматопатией Хаусса-Оберста-Лена...................................................................... 132 лекарственные прпараты и оборудование О.Е. ПАЩЕНКО, К.П. ЯКОВЛЕВА, В.А. РЕВЯКИНА, Е.С. ФЕДЕНКО Эффективность применения крема «Глутамол» у больных с атопическим дерматитом........................................................................................ 133 О.Б. НЕМЧАНИНОВА Клинический опыт применения Имунофана в терапии псориаза............................................................................................................................... 136 Применениие энтеросорбента Энтеросгель в дерматологии .................................................................................................................................... 142 Э.А. БАТКАЕВ, И.А. ЧИСТЯКОВА, А.С. ШАХОВА, М.Н. ЧЕМУРЛИЕВА Рациональная терапия псориаза.................................................................................................................................................................................. 145 Н.Н. ПОТЕКАЕВ Тимодепрессин в комплексной и монотерапии псориаза........................................................................................................................................... 150 Ю.И. СТЕРНИН, А.В. САМЦОВ Повышение эффективности лечения дерматовенерологических заболеваний энзимными препаратами............................................................ 152 И.М. КИРИЧЕНКО Комплексная терапия хронических и вялотекущих форм урогенитальных инфекций с использованием Мирамистина®.................................... 157 Ю.Н. ПЕРЛАМУТРОВ, Н.И. ЧЕРНОВА Пути повышения эффективности лечения сочетанной генитальной вирусной инфекции....................................................................................... 159 О.Ю. ОЛИСОВА, Н.М. АЛЕКСАНДРОВА Биомиметические технологии в контроле состоятельности эпидермального барьера........................................................................................... 164 Т.В. ВАСИЛЬЕВА, Л.В. ПОСИСЕЕВА, Е.В. ФИЛЬКИНА, А.С. ЧУМАКОВ Герпферон в лечении герпетической инфекции: экспериментальные и клинические исследования..................................................................... 169 Е.В. Шибаева Сравнительная эффективность средств для наружного лечения рецидивов простого герпеса............................................................................ 173 Г.И. МАВЛЮТОВА Рациональный подход к топической терапии поверхностных дерматомикозов....................................................................................................... 179 Р.Г. ЗАРИПОВА, И.Д. ГАРИПОВА, Д.В. ЕГОРЧЕНКОВ Клиническое изучение препарата «Абисил»: эффективность, безопасность, рекомендации..........................................................................

184

Информация для авторов............................................................................................................................................................................................. 187

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

5

«PRACTICAL MEDICINE» № 1-4 (73) / 2013 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 25.05.2012)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, MD, gsm98@mail.ru Scientific consultant of number: R.M. Abdrakhmanov, PhD, professor Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ОAS «Praktika»

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD, professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor F.A. Khabirov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor C. Lifschitz (USA, Houston), MD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD Y.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), PhD, professor N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valiev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: A.G. Ginijatullina / albinag2006@yandex.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print)

ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

Themes of numbers of magazine in 2013:     

Neurology. Psychiatry Surgery. Oncology Cardiology. Heart surgery Stomatology Antimicrobic therapy. Pulmonology

 Pediatrics  Obstetrics. Gynecology.Endocrinology Additional issues: - Ophthalmology - Dermatovenereology. Cosmetology

дерматовенерология. косметология

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Dermatovenereology. Cosmetology CONTENT lectures for doctors E.V. FAIZULLINA, Y.V. DAVYDOV Drug toxicodermatosis: treatment and prevention................................................................................................................................................................................... 9 L.A. YUSUPOVA, E.L. ILYASOVA Lichen acuminatus: modern aspects of pathogenesis and therapy methods.................................................................................................................. 13 Z.Sh. Garaeva The basic concepts of the pathogenesis and contemporary course of ichthyosis............................................................................................................ 17 A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA Psoriasis and hemostasis ................................................................................................................................................................................................ 20 L.A. Yusupova, M.A. Filatova Current condition of problems of psoriatic arthritis............................................................................................................................................................ 24 N.N. KONDRATEVA, Y.A. RASSKAZOV, A.L. BAKULEV Treatment of patients with psoriasis: a modern approach to the problem......................................................................................................................... 28 S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA Microbiocenosis of the skin of patiens with atopic dermatitis and its correction................................................................................................................ 33 L.A. YUSUPOVА, Z.SH. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА Oppenheim-Urbach disease............................................................................................................................................................................................ 38 the original articles D.V. RYUMIN, E.M. SAVELYEVA Features of the immune status of patients with mixed urogenital infections and possibilities of its correction................................................................ 42 R.M. ZAGRTDINOVA, A.L. BOGOLYUBSKAYA Dynamics of clinical and immunological, colposcopic, cytological parameters in patients with urogenital mycoplasma infection....................................................................................................................................................................................................... 46 A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, E.V. BILDYUK, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA, E.G. GAZIEVA A method of diagnosing atopic dermatitis in children....................................................................................................................................................... 48 S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA, K.SH. SOKOROVA Some aspects of pruritus in patients with atopic dermatitis.............................................................................................................................................. 50 B.A. Shamov Mathematical prognosis of immunological parameters in children with atopic dermatitis................................................................................................. 52 E.V. PHAYZULLINA, L.K. BUNAKOVA, О.А. BUNAKOV Influence of chronic dermatosis on prognosis of further service in staff of internal affairs agencies............................................................................... 54 N.A. ABDRAHIMOVA, R.M. NADYRCHENKO, G.R. MUSTAFINA, Z.R. Khismatullina Comparative analysis of the functional activity of neutrophils venous blood and from the area of inflammation in microbial eczema............................ 58 A.I. NOVIKOV, V.A. OHLOPKOV, O.V. PRAVDINA, E.K. MEDVEDCHIKOV, R.V. GORODILOV Clinical and morphological substantiation of a comprehensive approach to the treatment of mild and moderate forms of psoriasis................................. 61

дерматовенерология. косметология

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7

E.A. ZYKOVA, A.I. NOVIKOV, V.A. OKHLOPKOV, O.V. PRAVDINA Features of the course of immune inflammation in psoriasis papule on the background of the individual variants of traditional therapy....................... 66 I.V. ULITINA, E.N. IVANNIKOVA, M.K .KAVOKIN Pathomorphological diagnostics in clinical practice......................................................................................................................................................... 70 E.M. GALKINA, S.R. UTC Phototherapy of acne with light blue laser (405 nm)........................................................................................................................................................ 72 Organization of dermatovenerologic service I.K. MINULLIN, I.V. Garifullina, G.G. Vafina, T.S. SHARLYKOVA The history of the organization of medical examinations of decreed contingent in Russia.............................................................................................. 77 G.G. VAFINA State control over the organization of the medical examination of foreigners.................................................................................................................. 79 G.G .Vafina, I.K. Minullin, I.V. Garifullina Problems of practical application of the order of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 12.04.2011 № 302n as part of the medical examination decreed contingent.................................................................................................................................................... 82 V.A. Merzliakov, M.S. Alexeyeva, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev The experience of organization of control against sexually transmitted infections in the Udmurt Republic....................................................................... 84 E.V. BILDYUK, L.A. YUSUPOVA, I.K. MINULLIN Justification of the integrated assessment of the quality of inpatient dermatovenerologic care....................................................................................... 86 I.K. Minullin, L.A. Taisheva, G.G. Vafina Low-threshold service center based on outpatient department of as a model for the provision of integrated health and social services to vulnerable groups......................................................................................................................................................................................................... 90 V.A. Merzliakov, R.M. Zagrtdinova, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev, M.S. Alekseeva, E.A. Korobeinikova, E.A. Sterlyadeva, L.A. Gavrilova The organization and results of a survey of pregnant women for sexually transmitted infections in the Udmurt Republic in 2009-2012 years........................................................................................................................................................................................................... 94 A.G. PAPIN, S.V. DAVLETYAROVA, S.V. ANDREEV Some aspects of the work of department periodic preventive medical check-ups............................................................................................................ 98 the original articles (based on dissertations) N.R. BURHANOVA Clinical and laboratory monitoring of treatment outcomes of patients with psoriasis by extract of alfalfa....................................................................... 102 S.A. ARTEMENKO The usage of the definition of the threshold γ-interferon for the control of the treatment of patients with limited scleroderma........................................... 105 Y.A. RASSKAZOV, N.N. KONDRATYEVA, A.L. BAKULEV Comparative evaluation of the influence of long-wavelength ultraviolet therapy and PUVA-therapy on the cytokine profile of patients with psoriasis................................................................................................................................................................................................. 108 O.P. Pozdeev Assessment of the influence of atopic dermatitis on patients quality of life..................................................................................................................... 112 Han Mu'tasim Billah, N.R. Hasanov, V.N. Oslopov, D.N. Chugunova Ion transport function of cell membranes and Lipemic index in hypertensive patients and healthy individuals................................................................ 113

дерматовенерология. косметология

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

N.A. Naumova Internal audit of the effectiveness of commercial medical organizations......................................................................................................................... 117 I.R. NURIEV, M.E. SITDYKOVA, A.YU. ZUBKOV Diagnostics of urinary bladder neoplasms....................................................................................................................................................................... 121 R.M. SHAYDULLIN, E.N. SITDYKOV, A.YU. ZUBKOV, M.E. SITDYKOVA Clinical and economic evaluation of adenomectomy advantages in the treatment of prostatic adenoma........................................................................ 126 clinical observations V.Y. Dyadkin The case of localized form of neurofibromatosis type I.................................................................................................................................................... 130 V.Y. Dyadkin The clinical observation of the patient with a Housser-Oberst-Lena pigmentary dermopathy....................................................................................... 132 drugs and equipment O.E. PASCHENKO, K.P. YAKOVLEVA, V.A. REVYAKINA, E.S. PHEDENKO Effectiveness of the Glutamol cream in patients with atopic dermatitis............................................................................................................................ 133 O.B. NEMCHANINOVA Clinical experience of application of Imunofan in the therapy of psoriasis......................................................................................................................... 136 The use of enterosorbent Enterosgel in dermatology ..................................................................................................................................................... 142 E.A. BATKAEV, I.A. CHISTYAKOVA, A.S. SHAKHOVA, M.N. CHEMURLIEVA Rational therapy of psoriasis............................................................................................................................................................................................ 145 N.N. POTEKAEV Timodepressin in complex and monotherapies of psoriasis............................................................................................................................................. 150 YU.I. STERNIN, A.V. SAMTSOV Increase in treatment efficacy of dermatovenereologic diseases with enzymic drugs..................................................................................................... 152 I.M. KIRICHENKO Complex therapy of chronic and smoldering forms of urogenital infections with the use of Miramistin®.......................................................................... 157 YU.N. PERLAMUTROV, N.I. CHERNOVA Improvement of the treatment effectiveness of combined genital virus infection............................................................................................................. 159 O.U. Olisova, N.M. Aleksandrova Biomimetic technologies for the monitoring the consistency of the epidermal barrier...................................................................................................... 164 T.V. VASILEVA, L.V. POSISEEVA, E.V. PHILKINA, A.S. CHUMAKOV Herpferon® for the treatment of herpetic infection: experimental and clinical research.................................................................................................... 169 E.V. Shibaeva Comparison of the efficacy of drugs for external treatment of recurrences of herpes simplex......................................................................................... 173 G.I. MAVLYUTOVA Rational approach to topical therapy of superficial dermatomycosis................................................................................................................................ 179 R.G. ZARIPOVA, I.D. GARIPOVA, D.V. EGORCHENKOV Сlinical studies of the drug «Abisyl»: efficacy, safety, recommendations......................................................................................................................... 184 Information for authors..................................................................................................................................................................................................... 187

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

9

лекции для практикующих врачей УДК 615.065

Лекарственная токсикодермия: лечение и профилактика Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Ю.В. ДАВЫДОВ Казанский государственный медицинский университет По имеющимся данным, распространенность побочных реакций вследствие применения лекарственных средств зависит от многих факторов: количественного роста и расширения ассортимента фармакологического рынка, контингента больных (пол, возраст, сопутствующие заболевания, профессия, характер питания и пр.). Летальность от побочных реакций занимает 5 место в мире пос­ ле сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний легких, онкологических заболеваний, травм. Риск развития токсикодермии для большинства лекарственных препаратов составляет от 1 до 3%. Токсикодермия относится к достаточно распространенным и серьезным видам побочных реак­ций на лекарственные средства, она затрагивает врачей всех специальностей и лечебных учреждений любого профиля. Общие принципы лечения больного токсикодермией: отмена всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых, назначение голодной паузы или гипоаллергенной диеты, обязательная фиксация данных о развитии лекарственной аллергии в медицинской документации. Ключевые слова: токсикодермия, лекарственные средства, побочная реакция, аллергическая реакция.

Файзуллина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 236-08-75, e-mail: elenafs@mail.ru

Drug toxicodermatosis: treatment and prevention E.V. FAIZULLINA, Y.V. DAVYDOV Kazan State Medical University According to reports, the incidence of adverse reactions due to the use of drugs depends on many factors: the quantitative growth and a wider variety of pharmacological market and patient population (age, sex, comorbidities, occupation, diet, etc.). Mortality from side reactions takes the 5th place in the world after cardiovascular diseases, pulmonary diseases, cancer, trauma. Risk of toxicodermatosis for most drugs is from 1 to 3%.

Toxicodermatosis refers to a widespread and serious types of adverse reactions to drugs, it affects physicians of all specialties and medical facilities of any type. General principles of treatment of the tokxicodermatosis patient is to cancel all drugs except vital, the appointment of a absolute diet or a hypoallergenic diet, mandatory fixation of data on the development of drug allergy in the medical notes.

Key words: toxicodermatosis , drug, adverse reaction, allergic reaction.

Проблема осложнений лекарственной терапии в виде токсикодермических реакций становится все более актуальной во всем мире. Однако по многим причинам внимание к побочным действиям лекарств проявлялось намного меньше,

нежели к их лечебным свойствам. Тем не менее, такие сведения в медицинской литературе далеко не единичны [1]. По имеющимся данным, распространенность побочных реакций вследствие применения лекарственных средств

дерматовенерология. косметология

10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зависит от многих факторов: количественного роста и расширения ассортимента фармакологического рынка, контингента больных (пол, возраст, сопутствующие заболевания, профессия, характер питания и пр.), особенностей их лечения (характер препаратов, их активность, количество, совместимость), сенсибилизации населения к биологическим и химическим веществам, ошибок медицинского персонала и провизоров, появления большого количества генерических лекарственных средств с недостаточно изученными свойствами и недоказательной эквивалент­ностью оригинальным препаратам, широкой и часто некорректной рекламы лекарств, применения некачественных и фальсифицированных препаратов, состояния окружающей среды, отсутствия должной системы фармаконадзора [2, 3]. По мере роста числа лекарственных средств, используемых для лечения различных категорий больных, увеличивается и риск возникновения у них нежелательных (адверсивных) побочных реакций. Так, до появления сульфаниламидов (конец 30-х гг. ХХ века) осложнения медикаментозного лечения наблюдались лишь у 0,5-1,5% больных, а в настоящее время только у больных, находящихся в стационаре, они возникают в 15-30% случаев [4]. По материалам ВОЗ (2006), 50 из 1000 госпитализированных в стационар больных направляются на лечение в связи с медикаментозными осложнениями. У лиц, лечащихся амбулаторно, число осложнений от терапии составляет 2-3%, а у тяжелобольных, лечащихся в стационаре, — от 6 до 35%, а увеличение сроков госпитализации как следствия побочных реакций составляет от 1 до 5,5 дня [5, 6]. По данным других авторов, медикаментозное осложнение наблюдается у 10-20% людей, принимающих лекарственные средства. В США примерно 30% больных в стационаре дают одно лекарственное осложнение в процессе лечения, а одна из 4 смертей связана с медикаментозными осложнениями [4, 7]. Риск развития токсикодермических реакций для большинства лекарственных препаратов составляет от 1 до 3%. Среди всех побочных эффектов аллергические и иммунологические реакции составляют 6-10%. Токсикодермия составляет 25% среди всех побочных реакций при использовании лекарственных препаратов [8, 9]. В клинике частота побочных реакций на лекарственные средства в виде токсикодермических реакций варьирует от 1 до 5% в зависимости от особенности лечения и контингента больных. Частота побочных реакций на противоопухолевые цитостатики составляет 61,8%, на нейролептики — 40,2%, противотуберкулезные препараты — 28,4%, анальгетики и анестетики — 10,1%, гормоны — 8%, сульфаниламиды — 5,2%. В 3% случаев эти реакции являются причиной вызова врача на дом. Около 5% людей могут иметь лекарственную аллергию к одному или даже нескольким препаратам [5]. Росту медикаментозных осложнений способствует широко распространенное самолечение, пристрастие к одним и тем же препаратам у ряда пациентов, прием одновременно нескольких лекарств без учета их возможного взаимодействия в организме. Так, при одновременно прие­ме 8 препаратов осложнения медикаментозной терапии встречается у 10% больных, а при приеме 16 препаратов — у 40% из них. Анализ случаев полипрагмазии в стационарах Москвы показал, что только 25% больным назначают менее 5 лекарственных препаратов, а 27% больных получали во время лечения более 25 препаратов [10, 11]. Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяет говорить о том, что недооценка и запоздалое решение проблемы токсикодермии чреваты развитием самых серьезных последствий [12]. Так, в специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Общие годовые затраты только на лечение предотвра­тимых осложнений фармакотерапии в США колеблются от 17 до 29 млн долларов. В Великобритании ежегодно расходуется около 4 млрд долларов в связи с увеличением продолжительности пребывания в стационарах больных из-за возникших неблагоприятных побочных эффектов лекарств. Затраты, связанные с побочными реакциями на медикаменты, составляет в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц [13, 14]. Зарубежный опыт изучения данной проблемы свидетельствует также о том, что многие лекарственные осложнения являются следствием медицинских ошибок. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США. По его завершению в ноябре 1999 г. был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении». В нем отмечалось, что в результате медицинских ошибок при назначении лекарств в больницах США ежегодно умирает от 44000 до 98000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43458), рака молочной железы (42497) или СПИДа (16516). Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек, что на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма [15, 7]. Комитеты по контролю за побочными действиями лекарственных препаратов, созданные в России, США, Франции, Англии и других странах, ежегодно регистрируют от 5 до 100 тысяч только аллергических реакций на медикаменты, среди которых свыше 1% закончились летально. На начало 2002 года в общей базе данных, сформированной в Центре побочного действия лекарств ВОЗ, находилось около 2,7 млн сообщений по выявленным побочным эффектам от применения различных медикаментов [2]. По данным экспертов ВОЗ (WHO, 2006), основными причинами роста побочных действий лекарственных средств являются: сокращение сроков экспертной оценки и ускорение процессов регистрации новых лекарственных средств; самолечение и широкая реклама лекарственных средств; постоянный рост числа генерических лекарственных средств; распространение биологически активных добавок к пище; фальсификация медикаментов; ошибки врачей и медперсонала [16]. Особое место среди побочных реакций на лекарственные препараты занимает лекарственная аллергия. Она встречается в стационарах различного профиля (терапевтического, хирургического, гинекологического) и составляет более 50% всех случаев лекарственной непереносимости. Аллергические реакции на лекарства выявляли у 15% больных терапевтического профиля. Развитие сывороточной болезни после профилактических прививок отмечено у 13% вакцинированных [15]. Около 25% вызовов бригад скорой медицинской помощи выполняется к больным лекарственной аллергией. Анафилактический шок встречается в 1 случае на 50 тыс. больных, применявших лекарства. В терапевтических стационарах Семипалатинска токсикодермия была отмечена у 4% больных, а в инфекционных больницах — в 3 раза чаще. В Германии развитие лекарственной аллергии отмечено у 5% больных, в Англии количество их в стационаре колеблется от 4 до 15%, из них около 3% обычно погибают. В Виннице при осмотре взрослого населения токсикодермия диагностирована в 2,5% случаев [4, 17]. Среди медицинских работников токсикодермия встречается в 10 раз чаще, чем у лиц других профессий (у 26-33% медиков). Среди медицинских работников Беларуси лекарственная аллергия зарегистрирована у 59%, среди студентов медицинских училищ — у 9,7%, а среди больных — в 2,5% случаев [18].

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Распространенность токсикодермии колеблется в широких пределах (от 1 до 30% и больше), но эти данные требуют серьезного анализа, поскольку не учитывается наличие и распространенность реакций на плацебо, не налажена дифференциальная диагностика между истинными лекарственными аллергическими реакциями и другими видами побочных реакций на лекарственные препараты. Так, по некоторым данным, токсикодермическая реакция регистрируется приблизительно у 10% людей и способствует развитию побочных реакций на лекарственные средства у такого же количества больных [10, 19]. Как свидетельствуют данные литературы, сенсибилизация к лекарственным препаратам среди населения Франции, Англии, США составляет 5-12% случаев. Час­ тота лекарственной аллергии колеблется от 0,5 до 60% с­лучаев в различных лечебных учреждениях, что обус­ ловливает 0,005% летальных случаев от общего числа госпитализированных больных. В Англии смертельные случаи в результате гиперчувствительности к анестетикам, контрастным веществам, антибактериальным препаратам выросли за период 1980-2000 гг. в 10,8 раза [13, 14]. Проведенный в г. Виннице ретроспективный анализ час­тоты токсикодермии среди 1637 лиц, которые подверг­ лись оперативному вмешательству при использовании различных видов анестезии, показал, что она имела место у 5,13% обследованных, а у пациентов, получавших эндотрахеальный наркоз, частота лекарственной аллергии была в 1,88 раза выше и составила 9,77% наблюдений [5]. Таким образом, токсикодермия относится к достаточно распространенным и серьезным видам побочных реакций на лекарственные средства, она затрагивает врачей абсолютно всех специальностей и лечебных учреждений любого профиля, в связи с чем необходимо дальнейшее изучение вопросов лечения и профилактики при введении медикаментов [9, 17]. Существуют основные принципы лечения больного токсикодермией, которые сводятся к отмене всех лекарственных средств, кроме жизненно необходимых, назначению голодной паузы или гипоаллергенной диеты, обильного питья, очистительной клизмы, слабительных, энтеросорбентов, инфузионной терапии. Кроме того, необходимо назначение антигистаминных препаратов при развитии лекарственных аллергических реакций преимущественно по I типу, при всех остальных типах необходимо использовать глюкокортикостероиды. При лекарственных аллергических реакциях, развивающихся преимущественно по III типу (например, сывороточная болезнь), показан длительный прием глюкокортикостероидов и ингибиторов протеаз, гемосорбция и энтеросорбция. В случае развития реакций гиперчувствительности замедленного типа глюкокортикостероиды назначаются внутрь и местно, если присутствует симптоматика контактного аллергического дерматита. Необходима посиндромная терапия основных клинических проявлений лекарственной аллергии с обязательной фиксацией данных о развитии лекарственной аллергии во всех видах медицинской документации [24, 6]. Лечение подострых и хронических форм токсикодермии имеет свои особенности. Обычно они встречаются как следствие профессионального заболевания у медработников, фармацевтов, рабочих медицинской промышленности. В этих случаях необходима элиминационная терапия, то есть исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами, которое достигается при трудоустройстве больных. Это предупреждает у них прогрессирование процесса, развитие поливалентной аллергии к другим группам препаратов, позволяет сохранить трудоспособность, хотя и с частичной утратой профессиональной пригодности (особенно у медсестер). В период обостре-

11

ния данной формы аллергии в лечении используют антигистаминные, другие антимедиаторные препараты [22]. История применения блокаторов гистамина насчитывает более 60 лет. В 1942 году был синтезирован первый антигистаминный препарат Phenbenzamin [23]. Механизм действия антигистаминных препаратов обусловлен тем, что они, обладая структурой гистамина, конкурируют с последним и блокируют Н1-гистаминовые рецепторы. Причем их сродство к этим рецепторам значительно ниже, чем у гистамина. Поэтому лекарственные препараты не способны вытеснить гистамин, они только блокируют незанятые или высвобождаемые рецепторы [16]. Токсикодермическая реакция с клиническими проявлениями в виде крапивницы, ангионевротического отека купируется введением антигистаминных препаратов различных групп. Антигистамины первого поколения (Димедрол, Тавегил (клемастин) в формах выпуска — табл. 0,02 г; 0,03 г,) следует вводить с учетом их переносимости в прошлом и предпочтительнее парентерально (например, внутримышечно), чтобы быстрее получить и оценить эффект. Нельзя не отметить побочные эффекты данных препаратов, которые связаны со способностью проникать через гематоэнцефалический барьер: сонливость, беспокойство, расслабленность, дискинезии, снижение реакции [3]. Выбор антигистаминных препаратов зависит от выраженности эффекта, продолжительности действия, а также от присущих ему нежелательных реакций. Идеальное требование к препарату — это высокая антигистаминная активность при минимально выраженных побочных эффектах [8]. В последние годы в арсенале врачей появились новые антигистаминные препараты II поколения — Лоратадин (Кларитин) в формах выпуска табл. 0,01 г, сироп — в 1 мл 0,005 г, Эриус (дезлоратадин) в формах выпуска табл. 0,05 г, сироп 0,5 мг/мл, Кестин (эбастин) в формах выпуска табл. 0,1 г, Тинсет (оксатомид) в формах выпуска табл. 0,03 г. Преимущество антигистаминных препаратов 2-го поколения заключается в следующем: за счет их липофобности и плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер практически отсутствует седативный эффект, хотя у некоторых больных он может наблюдаться. Продолжительность действия до 24 часов, поэтому большинство из этих препаратов наз­ начается один раз в сутки. Отсутствие привыкания, что делает возможным назначение в течение длительного времени (от 3 до 12 месяцев). После отмены препарата терапевтический эффект может длиться в течение недели [20, 22]. Если после этих мероприятий симптомы токсикодермии не исчезают, а даже имеют тенденцию к распространению, показано парентеральное введение глюкокортикостероидов. Средние дозировки взрослым составляют 60-150 мг, детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела [11]. При обширных кожных поражениях пациента лечат, как больного ожоговой болезнью, в стерильных условиях. Пораженные участки кожи и слизистые обрабатывают водными растворами красителей (метиленовый синий и др.), маслами (облепихи, шиповника и др.), кератопластическими средствами. Слизистые обрабатывают раствором перекиси водорода, при стоматитах используют настой ромашки, водный раствор анилиновых красителей [19]. Итак, лечение больных с токсикодермией представляет сложную задачу, требующую многопланового подхода к решению. Одной из причин высокой частоты аллергических реакций на лекарственные препараты является несоблюдение мер профилактики. Существуют общие и индивидуальные методы профилактики лекарственной аллергии.

дерматовенерология. косметология

12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

К мерам общего порядка относят борьбу с полипрагмазией, изменение порядка работы аптечных учреждений (повышение качества выпускаемых или продаваемых препаратов), налаживание в учреждениях здравоохранения методов раннего выявления и профилактики лекарственной аллергии, их тщательный учет. К факторам предупреждения аллергизации населения следует рекомендовать запрещение использования лекарственных препаратов в качестве консервантов (ацетилсалициловой кислоты при консервировании овощей, левомицетина при заготовке крови и плазмы, пенициллина для сохранения мяса при перевозках в жаркую погоду и пр.). К мерам первичной профилактики следует отнести улучшение подготовки врачей по вопросам лекарственной аллергии, изменение порядка назначения медикаментов в амбулаторных и стационарных учреждениях, тщательное обследование больных перед проведением фармакотерапии [17, 24]. Индивидуальные меры профилактики токсикодермии должны осуществляться непосредственно лицами, принимающими лекарственные средства. Больные должны представлять себе всю небезопасность лекарственных препаратов и соблюдать комплекс необходимых мер предосторожности. При замене одного лекарственного средства на другое необходимо учитывать возможность перекрестных антигенных свойств между ними. Тщательная оценка и подбор переносимого препарата являются основой профилактики возможных осложнений лекарственной аллергии [1, 6]. Сбор аллергологического анамнеза является основным этапом профилактики токсикодермии. Больной без отягощенного аллергией анамнеза, который в прошлом не имел каких-либо аллергических заболеваний и хорошо переносил все лекарственные средства, пищевые продукты, контакты с бытовыми химическими веществами или никогда ранее не принимал лекарственный средства, может предварительно не обследоваться. Больные с отягощенным анамнезом требуют обследования с целью диагностики скрытой или явной аллергии. Считается, что всех их целесообразно первоначально обследовать с помощью кожных проб или лабораторных тестов на предмет переносимости лекарственных средств, необходимых для лечения. Следует подчеркнуть, что постановка проб с лекарственными средствами, которые ранее вызывали побочные реакции у данного больного, категорически противопоказана [20, 1].

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Литература 1. Пухлик Б.М. Лекарственная аллергия и побочные эффекты лекарственных средств в аллергологии / Б.М. Пухлик, А.П. Викторов, С.В. Зайков. — Львов: «Медицина», 2008. — С. 24—58.

2. Колхир П.В. Доказательная аллергология-иммунология / П. В. Колхир. — М.: «Практическая медицины», 2010. — С. 12—16.

3. Ландышев Ю.С. Лекарственная аллергия / Ю.С. Ландышев, В.А. Доровских. — М.: «Нордмедиздат», 2010. — С. 6—13.

4. Паттерсон Р., Грэмер Л., Гринберг П. Аллергические болезни (диагностика и лечение). — М.: Геотар, 2000. — 734 с.

5. Лопатин А.С. О проблеме побочного действия лекарств // Тер. Архив. — 1992. — № 10. — С. 6—8.

6. Хаитов Р.М. Аллергология. Клинические рекомендации / Р. М. Хаитов, Н. И. Ильина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 104—106.

7. Patterson R., Grammer L.C., Greenberger P.A. Allergic diseases. Diagnosis and management. — Lippincott-Raven, 1997. — 634 p.

8. Новиков П.Д. Принципы оценки иммунного статуса и диагностики иммунодефицитных болезней / П.Д. Новиков, Н.Ю. Коневалова, Н.Д. Титова // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2005. — № 2. — С. 8—22.

9. Новиков Д.К. Лекарственная аллергия / Д.К. Новиков, Ю.В. Сергеев, П. Д. Новиков. — М.: «Национальная академия микологии», 2001. — С. 33—39.

10. Беляев А.В. Основные механизмы возникновения, клиника и терапия лекарственных анафилактических и анафилактоидных реакцій // Провизор. — 1999. — № 15.

11. Горячкина Л.А., Барышникова Г.А., Тихомирова С.В. и др. Лекарственная аллергия и перекрестные аллергенные свойства препаратов, справочник. — М.: 1998. — 74 с.

12. Clinical allergy and immunology / Ed. M.A. Kaliner, F.E.R. Simons. — 1996. — P. 175—213.

13. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (AAAAI). The Allergy Report: Science Based Findings on the Diagnosis & Treatment of Allergic Disorders, 1996—2001.

14. Allergy: Principles and Practice / Ed. by E. Middleton Jr.: 2 Volumes. — St. Louis etc.: The C.V. Mosby Company, 1988. — P. 891—929.

15. Ecolano F., Bisbe E., Castillo J. et al. Drug allergy in a population of surgical patients // Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. — 1998. — Vol. 45 (10). — P. 425—430.

16. Лагор Г. Клиническая иммунология и аллергология / Г. Лагор, Т. Фишер, Д.М. Адельман. — М.: Практика, 2000. — 680 с.

17. Toogood J. H. Risk of anaphylaxis in patients receiving beta-blocker drugs // J Allegry Clin. Immunol. — 1988. — Vol. 81. — Р. 1—3.

18. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. — М., 1998. — 251 с.

19. Викторов А.П. Контроль за безопасностью лекарств при их медицинском применении //Провизор. — 2007. — № 24.

20. Адо В.А. Профессиональная аллергия, профилактика / В.А. Адо, Б.А. Сомов, Л.А. Горячкина. — М.: «Знание», 1975. — С. 32—44.

21. Адо А.Д. О механизмах лекарственной аллергии / А.Д. Адо. — М.: Медицина, 1970. — 240 с.

22. Михайленко А. А. Аллергия и аллергические заболевания / А.А. Михайленко, Г.А. Базанов. — М.: «МИА», 2009. — С. 79—85.

23. Клиническая фармакология и фармакотерапия: Учеб. / Под ред. В.Г. Кукеса, А. К. Стародубок. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 640 с.

24. Тарасенко Г.Н. Актуальные вопросы лечения и профилактики медикаментозных токсикодермий // Военно-медицинский журнал. — 2000. — № 3. — С. 33—36.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

13

УДК 616.513.5/.7-036-08

Красный плоский лишай: современные патогенетические аспекты и методы терапии Л.А. ЮСУПОВА, Э.И. ИЛЬЯСОВА Казанская государственная медицинская академия Городская поликлиника № 4, «Медицинский центр Деревни Универсиады», г. Казань В статье приводятся современные данные о красном плоском лишае — заболевании, характеризующимся мультифакториальным генезом, полиморфизмом клинических симптомов, тяжелым, длительным, рецидивирующим течением, выраженной резистентностью к проводимой терапии. За последние десятилетия отмечается значительный рост больных этим дерматозом. В статье раскрываются патогенетические аспекты заболевания, особенности клиники, гистоморфологической картины, дифференциальной диагностики и методы терапии больных. Ключевые слова: красный плоский лишай, патогенетические аспекты, клиника, дифференциальная диагностика, лечение.

Юсупова Луиза Афгатовна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420061, г. Казань, ул. Ершова, д. 14, кв. 7 тел. 8-917-260-32-57,e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

Lichen acuminatus: modern aspects of pathogenesis and therapy methods L.A. YUSUPOVA, E.L. ILYASOVA Kazan State Medical Academy City clinic № 4, «Medical Center of the Universiade Village», Kazan The article presents the current data on the lichen acuminatus a multifactorial disease which is characterized by genesis, polymorphism of clinical symptoms, severe, prolonged and relapsing which is expressed resistance to the therapy. Over the last decade there has been substantial growth in patients with this dermatosis. The article describes aspects of the disease such as pathogenesis, clinical features, morphology patterns, differential diagnostics and methods of patients treatment .

Key words: lichen acuminatus , pathogenetic aspects, clinical features, differential diagnostics, treatment

Красный плоский лишай — хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых, характеризующееся папулезными высыпаниями и сопровождающееся зудом [1]. В общей структуре дерматологической заболеваемости составляет до 2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта — 35%. Впервые термин «красный плоский лишай» ввел Ф. Гебра в 1860 г. Английский дерматолог Е. Вильсон в 1869 г. впервые дал клиническое описание этого заболевания. Первое сообщение о красном плоском лишае в отечественной литературе сделали В. М. Бехтерев и А.Г. Полотебнов в 1881 г. За последние десятилетия число больных этим дерматозом увеличилось вдвое. Красный плоский лишай появляется в любом возрасте, однако большинство случаев приходится на возрастную группу от 30 до 60 лет. Заболевание развивается у жен-

щин более чем в два раза чаще, чем у мужчин, в основном в перименопаузе женщин. В 1-10% случаев заболевание диагностируется у детей и преимущественно встречается на индийском субконтиненте или у иммигрантов из Индии. У пациентов красным плоским лишаем слизистых полости рта заболевание развивается с проявлениями в облас­ти кожи в 15% случаев и области гениталий — в 25%. В 1-13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок [2, 3]. Красный плоский лишай отличается частотой сочетания с различными соматическими болезнями: хроническим гастритом, язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, билиарным циррозом печени, сахарным диабетом и др. Кроме того, могут встречаться лихеноидные поражения пищевода, желудка, кишечника, мочевого пузыря, эндометрия, что позволяет говорить о

дерматовенерология. косметология

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

многосистемности патологического процесса при красном плоском лишае [3]. Частота злокачественной трансформации варьирует от 0,4% до более чем 5% в течение периода наблюдения от 0,5 до 20 лет, при этом почти у всех больных с атрофической и эрозивной формой заболевания развивается рак. За последний период времени также заметно увеличилось число больных с атипично, инфильтративно и тяжело протекающими формами данной патологии, которые обладают наибольшей склонностью к малигнизации в 0,07—3,2% случаев [4]. В настоящее время накоплены данные о наследственной предрасположенности к красному плоскому лишаю. Описаны 70 случаев семейного заболевания этим дерматозом, отмечено, что в основном заболевают родственники во втором и третьем поколениях. Различную частоту антигенов гистосовместимости — системы HLA выявили при отдельных клинических формах красного плоского лишая. По данным ряда авторов, у больных при распространенных формах дерматоза чаще фиксируются антигены HLA: A3, В5, В8, В35, a HLA-B8 и HLA-B5 — при эрозивноязвенной и веррукозной разновидностях. Также наблюдается достоверное учащение фиксации гаплотипов HLA-A3, В35 и В7 [5, 6]. Особое значение в возникновении красного плоского лишая имеют нарушения функций печени и пищеварительного тракта. Важными инициирующими факторами являются инфекции (в частности, гепатит В и особенно гепатит С). Ряд авторов полагают, что факторы, вызывающие антигенную стимуляцию кератиноцитов, оказывают повреждающее действие и на гепатоциты [5, 7]. Метаанализ, проведенный в нескольких странах, обнаружил статистически значимую связь между вирусом гепатита С и красным плоским лишаем. В связи с этим необходимо в анамнезе у пациентов выяснять факторы риска, связанные с вирусом гепатита С, и направлять на обследование ферментов печени и антитела к нему [8, 9, 10]. Также многие авторы подчеркивают связь между красным плоским лишаем и первичным билиарным циррозом печени, обращая внимание на эрозивно-язвенную форму дерматоза, которая может быть фактором риска в развитии гепатита или цирроза печени [5]. В соответствии с современными представлениями о коже, как органе иммунитета, и в связи с появлением лихеноидных высыпаний, красный плоский лишай характеризуется как неполноценность регуляции иммунитета и метаболизма, чем объясняется патологическая неадекватная реакция на травмы, лекарства, химические вещества, вирусы, нарушение ферментативной активности со снижением глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и на другие факторы. Иммуно-аллергическое течение заболевания предполагает комплексное участие нейровегетативных, сосудистых, обменных нарушений, инфекционных, вирусных, интоксикационных, наследственных и других факторов и позволяет проследить начальные этапы формирования патологических изменений в коже. Роль изменений клеточного звена иммунитета в патогенезе красного плоского лишая обусловлена увеличением содержания Т-хелперов в активной фазе заболевания и повышением коэффициента Т-хелперы / Т-супрессоры. Под влиянием сложных нейрогуморальных и иммунологических взаимодействий у больных красным плоским лишаем происходит формирование патологического процесса, в котором ведущая роль принадлежит нарушению иммуноаллергической и цитохимической регуляции, связанной с повреждением базальных клеток эпидермиса по механизму гипер­ чувствительности замедленного типа через систему стимуляции клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов. Последние вызывают активацию базальных кератиноцитов, обеспечивая развитие патологического процесса [5, 11, 12]. Развитие гиперчувствительности замедленного типа, в процессе которого неиндифицированный антиген после

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. стимуляции им клеток Ларгенганса, становится объектом воздействия Т-лимфоцитов, разрушающих базальные кератиноциты. Нельзя исключить, что неизвестным антигеном, стимулирующим клетки Ларгенганса и Т-лимфоциты, может явиться вирус, а цитотоксический эффект действия Т-клеток на базальные кератиноциты тем значительнее, чем больше дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы в них. Благоприятной почвой для развития иммунологических реакций в коже, как известно, являются стрессовые ситуации, которые служат пусковым механизмом в возникновении вегетативных, нейроэндокринных и гуморальных нарушений, что предполагает комплексное участие всех указанных факторов [5]. Благодаря современным гистологическим, гистохимическим, электронномикроскопическим, радиоизотопным, иммуноферментным исследованиям удалось выявить ряд закономерностей развития лихеноидно-тканевой реакции как морфологического выражения красного плоского лишая, в основе которой лежат нарушения иммунитета, характеризующиеся главным образом как гиперчувствительность замедленного типа — IV тип гиперергической иммунной реакции [2, 5]. Придавая ведущее значение гиперчувствительности замедленного типа в формировании патологического процесса в коже, необходимо отметить участие биогенных аминов и простагландинов, особенно на ранних этапах возникновения морфологичеcких признаков болезни. Под влиянием провоцирующих факторов риска (психоэмоциональный стресс, травма в широком смысле слова — механическая, химическая, медикаментозная; эндокринные и метаболичеcкие нарушения) повышается чувствительность и восприимчивость клеточных элементов кожи к патогенному действию антигенов и киллеров, увеличивается уровень адреналина в крови и тканях, что способствует усилению активности гистидиндекарбоксилазы (анафилактического фермента), приводящему к повышенному освобождению гистамина, содержание которого в коже увеличено в 1,5-2 раза; также возрастает уровень серотонина и брадикинина, что обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и появление основного субъективного признака — зуда [2]. Е.Л. Аллик (2001) у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта отметила широкий спектр личностных особенностей: интервертированность, низкую стрессо­ устойчивость, уход от решения проблем. Состояние дезадаптации пациентов характеризовалось нарушением сна, навязчивыми страхами, чувством растерянности, беспокойством. Изменения в нейропсихологическом статусе у больных красным плоским лишаем обнаружила Т.В. Анисимова (2004), отметив наличие астеноневротического, ипохондрического и депрессивного синдромов с высокой корреляционной зависимостью между степенью реактивной тревожности и распространенностью дерматоза. Это свидетельствует о приоритетной роли психоэмоциональных расстройств в патогенезе красного плоского лишая [5, 13]. Красный плоский лишай характеризуется хроническим рецидивирующим течением, продолжительность которого варьирует от 5 до 40 лет. Начало заболевания возникает с высыпаний, зуда, недомогания, нервного стресса, слабости. Нередко элементы красного плоского лишая проявляются остро. Клинические признаки для классических случаев красного плоского лишая характеризуются дермо-эпидермальной папулой диаметром 1-3 мм, имеющей полигональные очертания, пупкообразное центральное западение, отсутствие тенденции к периферическому рос­ту, наличие так называемой сетки Уикхема, просматриваемой в глубине папул после нанесения на поверхность воды или глицерина. Высыпания папул имеют синюшнокрасную или лиловую с перламутровым оттенком окраску и полированный блеск при боковом освещении. Обычно, достигнув величины примерно 3-4 мм, папулезные эле-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. менты в дальнейшем перестают увеличиваться, но имеют выраженную тенденцию к слиянию между собой, образуя более крупные очаги в виде бляшек, различных фигур, колец. В этот период развития дерматоза на поверхности бляшек образуется так называемая сетка Уикхема в виде мелких беловатых крупинок и линий, обусловленных неравномерно выраженным гапергранулезом. Лихеноидные папулы располагаются симметрично на сгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища, на животе, слизистых оболочках полости рта и половых органов. Очаги поражения при красном плоском лишае могут быть локализованными или генерализованными, приобретая характер эритродермии. Несмотря на проведенную терапию, рецидивы заболевания могут возникать с частотой 1-5 раз в год. Наиболее торпидно протекает красный плоский лишай у больных с веррукозной, гипертрофической и эрозивно-язвенной формами и в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и поражением слизистых оболочек (синдром ГриншпанаВилаполя) [5, 14]. Проявления красного плоского лишая на коже достаточно вариабельны, и их подразделяют на формы: типичную (классическую); атипичную; гипертрофическую; пемфигоидную; фолликулярную; пигментную; эритематозную; кольцевидную. Слизистые оболочки весьма часто вовлекаются в патологический процесс, могут быть изолированными или сочетаться с поражением кожи. Изолирование поражение слизистой оболочки полости рта нередко бывает при наличии металлических зубных коронок, особенно, если они сделаны из разных металлов. По клиническому течению выделяют разновидности: типичную; экссудативногиперемическую; буллезную; гиперкератотическую. Гистоморфологические особенности типичных элементов красного плоского лишая позволяют диагностировать заболевание по характерному гистологическому рисунку, руководствуясь патогистоморфологическим исследованием. Основные из них: неравномерно выраженный акантоз; гиперкератоз с участками паракератоза; увеличение рядов клеток зернистого слоя (гранулез); вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса; диффузный аркадообразный, полосовидный инфильтрат. В типичных случаях диаг­ ноз красного плоского лишая ставят по признакам клинической картины. Классическую (типичную) форму красного плоского лишая отличают от ограниченного нейродермита, при котором образуются матовые папулы, плотно располагающиеся от периферии очага к центру с формированием лихенизации кожи, сопровождаясь интенсивным зудом и наличием расчесов в типичных местах. От сифилиса, характеризующегося наличием эрозивных, язвенных или кондиломатозных высыпаний на половых органах, регионарного лимфа- или полиаденита, розеолезно-папулезнопустулезных элементов на коже туловища, папул на ладонях и подошв, бледной трепонемы в соскобе, положительных серологических реакций. Лихеноидный парапсориаз не поражает слизистые оболочки, характеризуется торпидным течением и наличием феномена облатки. Лихеноидный туберкулез кожи отличается наличием эпителиоидно-клеточного инфильтрата, отсутствующего при красном плоском лишае. При блестящем лишае высыпания преимущественно локализованы на половом члене, в гистоморфологическом препарате выявляют периваскулярные гранулемы из эпителиоидных клеток. Гипертрофическую, веррукозную форму красного плоского лишая отличают от амилоидного и микседематозного лихена, бородавчатого туберкулеза кожи, хромомикоза, узловатой почесухи Гайда, бородавчатой формы нейродермита и застарелого псориаза. Атрофическую форму красного плоского лишая необходимо отличать лишь от первичного белого лихена Цумбуша (каплевидная склеродермия). Обычно это не вызывает затруднений: атрофия при

15

красном плоском лишае развивается вторично, в пределах существующих первичных элементов. Фолликулярную форму красного плоского лишая необходимо дифференцировать от болезни Дарье, красного волосяного отрубевидного лишая (остроконечный красный лишай Девержи или болезнь Девержи), болезни Кирле, шиловидного лишая. А синдром Литтла-Лассюэра — от фолликулярного муциноза, синдрома Сименса и синдрома Лютца. В ряде случаев трудно отличать дискоидную красную волчанку от очагов рубцовой атрофии на волосистой части головы при синдроме Литтла-Лассюэра. Гистологические изменения при этих дерматозах имеют много общего: фолликулярный гиперкератоз, экзоцитоз клеток инфильтрата в волосяных мешочках, дистрофия клеток базального слоя эпидермиса, отложение фибрина на базальной мембране, наличие гиалиновых тел в эпидермисе вследствие гибели эпидермоцитов, отложение IgG, IgM, IgA в области базальной мембраны и др. Эритематозную форму красного плоского лишая следует отличить от токсидермии. Оба заболевания могут быть спровоцированы препаратами золота, антибиотиками, антималярийными препаратами. Установлению правильного диагноза помогают результаты гистологического и иммуноморфологического исследований, обнаружение элементов красного плоского лишая на слизистых оболочках полости рта или половых органов. При сочетании красного плоского лишая с дискоидной красной волчанкой отличительными признаками могут быть участки атрофии, локализация очагов поражения на ушных раковинах и обострение процесса под влиянием инсоляции, что более характерно для красной волчанки. Для красного плоского лишая характерно наличие типичных для этого заболевания элементов на коже или слизистых оболочках [5, 15, 16]. Красный плоский лишай только слизистых оболочек следует дифференцировать от лейкоплакии, сифилитичес­ких папул, вульгарной пузырчатки, лихеноидной реакции слизистой оболочки полости рта, болезни Кейра, плазмоцитарного баланита Зона, бовеноидного папулеза. Изолированное поражение ногтей при красном плоском лишае следует дифференцировать с поражениями ногтей при псориазе, экземе, болезни Девержи, фолликулярном дискератозе Дарье, инфекционных и грибковых заболеваниях [5, 17]. Выбор метода лечения больных красным плоским лишаем зависит от степени выраженности клинических проявлений, длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии. Необходимо уточнить длительность заболевания, связь его возникновения с нервно-психическим стрессом или перенесенными инфекциями, предшествующее лечение, наличие сопутствующих заболеваний. Если больной обратился впервые и ранее не был обследован, необходимо перед началом лечения провести углубленное обследование для выяснения состояния нервной системы, пищеварительного тракта, в том числе состояния функции печени, а также убедиться в отсутствии скрытого или явного сахарного диабета. При поражении только слизистой оболочки полости рта необходимо проконсультировать пациента у стоматолога для исключения аномалий развития или наличия артефактов, создающих проблемы во рту, включая травматический характер. Необходимо выяснить роль стресса в развитии красного плоского лишая. Установлено, что стресс через систему нейрогуморальных факторов оказывает общее воздействие на организм больного красным плоским лишаем, влияя на адаптационные структуры центральной нервной системы, психоэмоциональный статус, состояние иммунитета, усугубляя клиническое течение и явно ухудшая прогноз. При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают с применения топических глюкокортикостероидных препаратов. Для наружной терапии больных красным

дерматовенерология. косметология

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

плос­ким лишаем используют глюкокортикостероидные препараты средней и высокой активности. При наличии распространенных высыпаний по всему кожному покрову назначают системную медикаментозную терапию и фототерапию. Учитывая положительный результат от применения кортикостероидных и антималярийных препаратов, назначаемых сочетанно внутрь, рекомендуется добавление лекарственных средств данных групп больным красным плоским лишаем. В терапии больных красным плоским лишаем применяются таблетированная либо инъекционная форма глюкокортикостероидных препаратов системного действия. Для лечения распространенной формы больных красным плоским лишаем используют ретиноиды в течение 3-4 недель. При эрозивно-язвенной форме может быть использован цитостатик в течение 2-3 недель. При прогрессировании заболевания применяют дезинтоксикационную терапию. Для купирования зуда назначают антигистаминные препараты первого поколения длительностью 7-10 дней как перорально, так и в инъекционных формах. В период обострения заболевания пациентам рекомендуется щадящий режим с ограничением физических и психоэмоциональных нагрузок. В пищевом режиме должны быть ограничены соленые, копченые, жареные продукты. У пациентов с поражением слизистой полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу. Из физиотерапевтических методов терапии заслуживает внимания фототерапия (субэритемные дозы ультрафиолетового облучения). В настоящее время с успехом используется метод фотохимиотерапии (PUVA), в основе которого лежит фотохимическая реакция между молекулами фотосенсибилизаторов, возбужденных длинноволновым ультрафиолетовым облучением, и молекулами-мишенями — нуклеиновыми кислотами, белками и липидами. PUVA-терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе. Общую PUVA-терапию используют с применением фотосенсибилизаторов внутрь за 1,5-2 часа до облучения ультрафиолета А. Начальная доза облучения составляет 0,25-1,0 Дж/см2. Процедуры проводят 2-4 раза в неделю, разовую дозу ультрафиолета А следует увеличивать каждую 2-ю процедуру на 0,25-1,0 Дж/см2 до максимального значения 10-15 Дж/см2 на курс из 20-45 процедур. При гипертрофической форме больных красным плоским лишаем возможно удаление веррукозных разрастаний при помощи следующих методов деструктивной терапии: крио­деструкции; электрокоагуляции; лазеротерапии; радиохирургии. Метод деструктивной терапии выбирается в зависимости от распространенности процесса, локализации высыпаний [5, 18, 19]. Следует подчеркнуть, что во всех случаях лечение больных красным плоским лишаем должно быть комплексным, индивидуальным. Необходимо предусмотреть назначение средств, направленных на лечение сопутствующих заболеваний, нередко осложняющих течение этого дерматоза. Прогноз для жизни больного обычно благоприятный.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Одной из главных задач в профилактике красного плоского лишая является борьба с рецидивом болезни. В связи с этим важны санации очагов фокальной инфекции, своевременное лечение выявленных сопутствующих заболеваний, предотвращение приема медикаментозных препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания, общие оздоровительные мероприятия, закаливание организма, предупреждение нервного перенапряжения, санаторно-курортное лечение. С целью предупреждения возможной малигнизации длительно существующих гипертрофических и эрозивно-язвенных очагов поражения больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Ему подлежат также лица с частыми рецидивами болезни. ЛИТЕРАТУРА 1. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс. — 2010. — 428 с.

2. Довжанский С.И., Слесаренко Н.А. Клиника, иммунопатогенез и терапия плоского лишая // Русский медицинский журнал. — 1998. — № 6. — С. 348—350.

3. Ломоносов K.M. Красный плоский лишай // Лечащий Врач. — 2003. — № 9. — С. 35—39.

4. Лыкова С.Г., Ларионова М.В. Доброкачественные и злокачественные новообразования внутренних органов как фактор, осложняющий течение дерматозов // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2003. — № 5. — С. 20—22.

5. Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Анисимова Т.В. Лихены // Клиническая дерматовенерология. — 2009. — Т. 2. — C. 184—205.

6. Cevasco N.C., Bergfeld W.F., Remzi B.K., de Knott H.R. A case-series of 29 patients with lichen planopilaris: the Cleveland Clinic Foundation experience on evaluation, diagnosis, and treatment // J. Am. Acad. Dermatol. – 2007. — № 57 (1). — Р. 47—53.

7. Бутарева М.М., Жилова М.Б. Красный плоский лишай, ассоциированный с вирусным гепатитом С: особенности терапии // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 1. — С. 105—108.

8. Zakrzewska J.M., Chan E.S., Thornhill M.H. A systematic review of placebo-controlled randomized clinical trials of treatments used in oral lichen planus // Br. J. Dermatol. — 2005. —№ 153 (2). — Р. 336—341.

9. Shengyuan L., Songpo Y., Wen W., Wenjing T. et al. Hepatitis C virus and lichen planus: a reciprocal association determined by a meta-analysis // Arch.

Dermatol. — 2009. — № 145 (9). — Р. 1040—1047.

10. Harman M., Akdeniz S., Dursun M., Akpolat N., Atmaca S. Lichen planus and hepatitis C virus infection: an epidemiologic study // Int. J. Clin. Pract. — 2004. — № 58 (12). — Р. 1118—1119.

11. Иванова Е.В., Тупицын Н.Н., Рабинович И.М., Рабинович О.Ф. Субпопуляции лимфоцитов слизистой оболочки рта, пораженной плоским лишаем // Иммунология. — 2007. — Т. 28. — № 1. — С. 31—34.

12. Castro Jacques C. De Moura, Cardozo Pereira A. L., Cabral M. G., Cardoso A. S. et al. Oral lichen planus part I: epidemiology, clinics, etiology, immunopathogeny, and diagnosis // Skinmed. —2003. — № 2 (6). — P. 342—349.

13. Анисимова Т. В., Бутов Ю.С., Гусев Е. И. Оценка показателей электроэнцефалографии, когнитивных функций и психологического статуса у больных красным плоским лишаем // Рос. журн. кож. и вен. болезней. — 2004. — № 6. — С. 22—28.

14. Молочков В.А., Прокофьев А.А., Бобров М.А., Переверзева О.Э. Клинические особенности различных форм красного плоского лишая // Рос. журн. кож. и венер. бол. — 2011. — № 1. — С. 30—36.

15. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи. — М.: Медицина, 2003. — 496 с.

16. Барбинов Д.В., Раводин Р.А. Критерии гистологической диагностики красного плоского лишая // Санкт Петербургские дерматологические чтения: мат. IV Росс. науч.-практ. конф. — СПб., 2010. — С. 18.

17. Brauns B., Stahl M., Schon M.P. et al. Intralesional steroid injection alleviates nail lichen planus // Int. J. Dermatol. — 2011. — № 50 (5). — P. 626—627.

18. Молочков В.А., Молочков А.В., Переверзева О.Э. К совершенствованию терапии красного плоского лишая // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2011. — № 2. — С. 7—9.

19. Asch S., Goldenberg G. Systemic Treatment of Cutaneous Lichen Planus // Cutis. 2011. — № 87. — P. 129—134.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

17

УДК 616.5-003.871-036

Основные концепции патогенеза и современного течения ихтиозов З.Ш. ГАРАЕВА Казанская государственная медицинская академия В статье представлены основные концепции патогенеза ихтиозов, основанные на современных исследованиях отечественных и зарубежных ученых. Дана характерис­ тика основных форм и клинических проявлений ихтиозов. Рассмотрены методы диагностики ихтиозов, включающие анамнестические данные, гистологическое исследование, медико-генетическое консультирование. В статье приводятся также сведения о средствах общей терапии больных ихтиозом. Ключевые слова: ихтиоз, генодерматоз, кератоз.

Гараева Зухра Шамильевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11 тел. (843) 238-69-16, е-mail: Garaeva-zuhra@rambler.ru

The basic concepts of the pathogenesis and contemporary course of ichthyosis Z.Sh. Garaeva Kazan State Medical Academy The article presents the basic concepts of the pathogenesis of ichthyosis, which is based on recent studies of native and foreign scholars. The characteristics of the main forms and clinical manifestations of ichthyosis are given. The methods of ichthyosis diagnosis including medical history, histology, genetic counseling are considered. The article also provides information about the tools of general treatment of patients with ichthyosis.

Key words: ichthyosis, genodermatosis, keratosis.

Ихтиозы-наиболее распространенная форма кератозов, составляющая, по данным разных авторов, 80-95% от всех форм генодерматозов. Однозначного взгляда на этиологию и патогенез ихтиоза нет, данные источников литературы зарубежных и отечественных исследователей весьма противоречивы [1, 2]. Одна группа авторов склоняется к тому, что возможны нарушения процесса транскрипции, а это, в свою очередь, влияет на экспрессию профиларгрина (основного белка кератогиалиновых гранул, связывающего кератиновые филаменты) [3]. Существуют и другие работы, свидетельствующие о вовлечении в патогенез ихтиоза нескольких маркеров кератинизации — инволюкрина, цитокератинов 1 и 10 [3, 7]. Клинические проявления заболевания достаточно типичны и характеризуются, в основном, тремя основными компонентами: шелушением, фолликулярным гиперкератозом, гиперлинеарным рисунком ладоней. У большинства больных ихтиозом регистрируется диффузное поражение кожи на боковых поверхностях туловища и разгибательных поверхностях конечностей, в виде фолликулярных папул, с роговой чешуйкой на поверхности, роговых чешуек разного размера и цвета от белого до серовато-коричневого цвета. Наблюдается онихорексис и трахионихии. Волосы тусклые, ломкие.

Лечение больных ихтиозом остается сложной задачей, так как является симптоматическим и требует системного подхода на протяжении всей жизни пациента. Современные аспекты патогенеза ихтиозов Ихтиозы относятся к группе генодерматозов с герментативными мутациями, в основе которых лежат нарушения процессов кератинизации, связанные с патологической экспрессией профиларгина [1, 2]. Для поддержания физиологической корнификации кератиноцитов эпидермального дифферона необходимо, чтобы на внутренней поверхности цитоплазматической мембраны происходило ороговение клеточной оболочки. Ороговение клеточной оболочки происходит за счет аккумуляции элафина, кератиновых промежуточных филаментов, лорикрина, инволюкрина, богатых пролином белков. Между последними образуются межмолекулярные изопептидные связи, которые катализируются трансглутаминазой. Всего в организме человека имеется 5 родственных трансглутамаз: трансглутамаза-1 находится в кератиноцитах; трансглутамаза-2 — тканевая трансглутамаза; трансглутамаза-3 — эпидермальная трансглутамаза; трансглутамаза-4 — фактор свертывания крови XIII; трансглута-

дерматовенерология. косметология

18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

маза-5 — белок полосы 4,2 в эритроцитах. Для мутаций, связанных с изменением корнификации кератиноцитов, формирующих клинику ихтиозов, характерны, прежде всего, нарушения, связанные именно с работой трансглутамазы-1, которая кодируется геном трансглутамазы — TGM-1 (локус 14q11) [6]. В последующие годы была доказана роль других ферментов и кодирующих их генов в патогенезе ихтиозов. Так, ген АВСА12 — мембранный энергозависимый транспортер из семейства АВС, функцией которых является транспорт различных биомолекул через клеточную мембрану, ответственен, прежде всего, за потерю липидного барьера кожи. Эти патологические изменения происходят в результате нарушения связывания ламелярных гранул с АВСА12, что в свою очередь провоцирует выведение АВСА12-позитивных ламенарных гранул в экстрацеллюлярное пространство. Научных исследований, касающихся изучения других маркеров кератинизации, влияющих на формирование ихтиозов, таких как инволюкрина, цитокератинов 1, 10, мало, в основном исследуются возможные нарушения, связанные с процессами их транскрипции и, как следствие, снижение содержания мРНК профилагрина в кератиноцитах [1, 5, 6]. Помимо изменений у больных ихтиозом, регистрируемых на генетическом уровне, различными авторами рассматриваются и другие факторы, приводящие к усугублению тяжести патологического кожного процесса и требующие обязательного вмешательства и коррекции. Так, например, актуальными считаются нарушения работы щитовидной железы, надпочечников, нервно-вегетативные дисфункции, гипо- и авитаминоз А. Общепринятой классификации ихтиозов нет. Так, Потоцкий И.И., Куклин В.Т., со ссылкой на генетический фактор, выделяют следующие клинические формы ихтиоза: I Наследственные формы ихтиозов I.1. Аутосомно-доминантный ихтиоз: I.1.1. Вульгарный; I.1.2. Простой.

I.2. Х-сцепленный ихтиоз I.2.1. Ламеллярный; I.2.2. Ихтиоз плода; I.2.3. Линеарный огибающий ихтиоз; I.2.4. Иглистый ихтиоз.

II Приобретенные формы ихтиозов II.1. Симптоматический: II.1.1. Гиповитаминоз А; II.1.2. Злокачественные новообразования; II.1.3. Болезни крови.

II.2. Сенильный ихтиоз; II.3. Дисковидный ихтиоз. Помимо наследственных и приобретенных форм ихтиозов, вышеуказанная группа авторов отдельно выделяет наследственные синдромы, сопровождающиеся ихтиозиформным состоянием кожных покровов: синдром Нетертона, синдром Рефсума, синдром Руда, синдром ШегренаЛарсона, синдром Юнга-Вогеля, синдром Попова. Согласно классификации Суворовой К.Н. (1990), в зависимости от клинической картины ихтиозов выделяют следующие формы: ихтиоз простой (поражается весь кожный покров, чешуйки мелкие); ихтиоз блестящий (поражается весь кожный покров, кроме крупных складок, чешуйки располагаются в виде мозаики, серовато-прозрачные); ихтиоз змеевидный (поражается разгибательная поверхность конечностей, боковые поверхности туловища, чешуйки крупные, серовато-коричневые). В соответствии с тяжестью клинического течения ихтиозов Шуцкий И.В. (1988) различает три варианта течения данного дерматоза: — тяжелая форма, сопровождается гибелью новорожденного;

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

— средней тяжести, форма совместима с жизнью; — поздняя форма, первые проявления заболевания регистрируются на 2-м месяце жизни ребенка. Международная классификация болезней (МКБ-10) относит ихтиозы к классу «Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения», рубрике «Другие врожденные аномалии» и включает: Q80.0 «Ихтиоз простой», Q80.1 «Ихтиоз, связанный с Х-хромосомой», Q80.2 «Пластинчатый, ламинарный ихтиоз», Q80.3 «Врожденная буллезная ихтиозиформная эритродермия», Q80.4 «Ихтиоз плода», Q80.8 «Другой врожденный ихтиоз», Q80.9 «Врожденный ихтиоз неуточненный». Аутосомно-доминантный ихтиоз начинается в возрасте от 3 до 12 месяцев, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Клинически для этой формы ихтиозов характерно мелкопластинчатое и отрубевидное шелушение, фолликулярный кератоз. При фолликулярном кератозе поражаются устья сально-волосяных фолликулов. В этих местах образуются небольшие роговые пробки, возвышающиеся над уровнем кожи в виде узелков и содержащие пушковые волосы. Размеры их очень малы — от 0,1 до 0,3 см в диаметре; цвет нормальной кожи либо красновато-серый. Иногда вокруг волосяных фолликулов образуется венчик, а сами они покрываются чешуйками. На ладонях и подош­ вах кожный рисунок усилен, возможна кератодермия, особенно при различных эндокринных нарушениях, сопровождающих данную патологию. При аутосомно-доминантном ихтиозе поражение характеризуется как генерализованное, не поражаются только подмышечные впадины, локтевые и подколенные ямки, лицо, ягодицы, внутренняя поверхность бедра. С возрастом состояние больного улучшается, в пубертатный период может наступить временная ремиссия. Кроме того, улучшение наступает летом и при смене климата на более теплый и влажный. Патогистология кожи: гиперкератоз, истончение и отсутствие зернистого слоя эпидермиса, базальный слой без изменений, мелкие незрелые гранулы кератогиалина [1, 10]. Первые проявления Х-сцепленного ихтиоза можно обнаружить уже сразу после рождения или в первые месяцы жизни. В основном болеют этой формой ихтиоза мальчики. Тип наследования — рецессивный. Клинические проявления типичны только для этой формы ихтиоза и представлены крупными чешуйками темнокоричневого цвета, плотно прилегающими к коже. Кожа лица, ладоней и подошв при Х-сцепленном ихтиозе не поражается и остается физиологически окрашенной, но отмечается гипергидроз. Типичная локализация — задняя поверхность шеи, разгибательная поверхность верхних и нижних конечностей, боковые поверхности туловища. С возрастом клиническая картина не меняется, в зимнее время отмечается ухудшение со стороны патологического кожного процесса. Патогистология кожи: ретенционный гиперкератоз [2, 9]. При ламеллярном ихтиозе клинические проявления заболевания регистрируются сразу при рождении. Заболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Кожа новорожденного с ламинарным ихтиозом еще при рождении покрыта плотной пленкой, из-за чего такие дети получили название «коллоидного плода». В течение нескольких первых дней пленка полностью растрескивается и превращается в крупные толстые чешуйки, покрывающие все тело. Отмечается эктропион — выворот век, экслабион — выворот губ, возможна дистрофия ногтевых пластинок, алопеция. На ладонях и подошвах таких пациентов кожа растрескивается с появлением крупных трещин, затрудняющих выполнение самых элементарных манипуляций, причиняя серьезные неудобства. С возрастом клиническое улучшение не наступает. За счет закупорки роговыми массами потовых желез нарушается по-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. тоотделение, что приводит к ухудшению общего состояния таких больных в жаркое время. Патогистология: гиперкератоз, акантоз, утолщенный зернистый слой эпидермиса [4, 6]. Ихтиозиформные состояния при редких наследственных синдромах, в принципе, не отличаются клиническим разнообразием, и дифференцировать их можно, в основном, по основной патологии, связанной с нарушениями функций внутренних органов. Так, для синдрома Нетертона характерны изменения кожных покровов у ребенка еще при рождении, аналогичные для ламеллярного ихтиоза. Кожа ребенка после «снятия» коллоидной пленки приобретает темно-красный цвет, волосистая часть головы покрыта толстыми чешуйками, параллельно у данной группы больных регистрируется крапивница и ангионевроти­ ческий отек [7]. Для синдрома Рефсума характерна ихтиозиформная эритродермия в сочетании с пигментным ретинитом, хронической полиневропатией. Для клиники синдрома Рефсума характерна генерализованное шелушение кожных покровов, включая крупные кожные складки [7]. При синдроме Руда на первый план выходят ихтиозиформная эритродермия, тотальная алопеция, инфантилизм, отставание полового развития и различные неврологические расстройства в виде умственной отсталости, судорожных припадков, идиотии, полиневрита [7]. Для синдрома Шегрена-Ларсона характерны ихтиозиформная эритродермия, умственная отсталость, спастический паралич. Ихтиозиформная эритродермия с возрастом приобретает вариант более легкого поражения по типу гиперкератоза крупных складок и незначительного шелушения на других участках [7]. Диагностика ихтиозов Для диагностики ихтиозов очень важное значение имеют анамнестические данные. Так, при сборе анамнеза у больного или его родителей необходимо обратить особое внимание на следующие моменты (Клинические рекомендации «Дерматовенерология», 2010): — наличие ихтиоза у родственников пациента первой и второй степени родства. Составить родословную пациента; — возраст начала первых проявлений заболевания; — сезонность заболевания; — наличие сопутствующих аллергических заболеваний; — наличие сопутствующих заболеваний, таких как гас­ трит, энтероколит, дискинезии желчевыводящих путей. Гистологическое исследование является определяющим при подтверждении диагноза «ихтиоз». Так, для вульгарного ихтиоза характерны: умеренный гиперкератоз с образованием кератотических пробок в устьях волосяных фолликулов; истончение или отсутствие зернистого слоя. В дерме скудные периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты, сальные железы атрофичные, количество волосяных фолликулов и потовых желез не изменено. Для Х-сцепленного ихтиоза характерны: выраженный гиперкератоз, зернистый слой не изменен или слегка утолщен, умеренный акантоз, периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты в дерме.

19

Дополнительные лабораторные исследования: — пренатальная диагностика Х-сцепленного ихтиоза — обнаружение дефицита стероидной сульфатазы в культуре клеток амниотической жидкости или в ткани хориона, с помощью блокгибридизации ДНК периферических лимфоцитов по Саузерну; — антенатальная диагностика Х-сцепленного ихтиоза — исследование мочи беременной на эстрогены. Снижение содержания эстрогенов является косвенным признаком наличия у плода Х-сцепленного ихтиоза; — определение уровня сульфата холестерина в плазме крови пациента методом количественной спектрометрии, выявляет повышение его уровня при Х-сцепленном ихтиозе; — электронно-микроскопическое исследование; — исследование иммунного статуса для оценки состояния клеточного и гуморального иммунитета. Всем пациентам с ихтиозами рекомендовано медикогенетическое консультирование для выявления вероятной сопутствующей патологии. При наличии сопутствующей патологии необходимы наблюдение и лечение у окулиста, гастроэнтеролога, аллерголога. Терапия ихтиозов Этиотропного лечения ихтиоза в настоящее время не существует. Основными средствами общей терапии больных ихтиозом являются производные витамина А. Назначаемые дозы витамина А зависят от выраженности патологического кожного процесса и массы тела пациента. При вульгарном ихтиозе применяют, главным образом, ретинола пальмитат в дозе от 3500 до 6000 МЕ/кг/сут. в течение 7-8 недель, далее дозу уменьшают в два раза и переходят на поддерживающую терапию. Рекомендовано проводить повторные курсы терапии ретинола пальмитатом через 3-4 месяца. В комплексной терапии ихтиоза применяют препараты цинка, курс не менее 3 месяцев, витамины группы С и В.

Литература 1. Мордовцев В.Н. Наследственные болезни и пороки развития кожи. — М., 2004. — 12 с.

2. Адаскевич В.П. Клинические формы и методы лечения ихтиозиформных дерматозов // Медицинские новости. — Минск: ЮПОКОМ, 2005. — № 12. — С. 4—8.

3. Корсунская И.М., Тамразова О.Б. Топикрем в уходе за детьми с нарушением кератинизации кожи // Росс. Вестник перинат. и педиатрии. — 2006. — Т. 51. — № 2. — С. 55—57.

4. Александрова А.К., Смольянников В.А., Суколин Г.И. Вульгарный ихтиоз: современный взгляд на проблему // Вестник дерматологии и венерологии. — 2007. — № 2. — С. 13—17.

5. Иванова Е.В. Сухая кожа: причины и лечение // Косметика и медицина. — 2007. — № 5. — С. 54—63.

6. Кубанова А.А., Акимов В.Г. Дифференциальная диагностика и лечение кожных болезней. — М., 2009. — С. 213—217.

7. Максимова В.Н. Делеция 2282del4 в гене филаггрина в популяции жителей Новосибирска и у больных вульгарным ихтиозом // Мед. Генетика. — 2007. — Т. 6. — № 8 (62). — С. 21—23.

8. Akiyama M., Takizava Y., Suzuki Y. A novel mutation 371delA in TGM1 leads to a classic lamellar ichthyosis phenotype // Br. J Dermatol. — 2003. — № 148. — Р. 149—153.

9. Akiyma M. Sugiyama Y., Sakai K. Mutations in lipid transporter ABCA12 in harlequin ichthyosis // J. Clin. Invest. — 2005. — № 115. — Р. 1777—1784.

10. Kelsell D.P. Mutations in ABCA12 underline the severe congenital skin disease harlequin ichthyosis // Am. J. Hum. Genetic. — 2005. — № 76. — Р. 794—803.

WWW.MFVT.ru дерматовенерология. косметология

20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517:616-005.1-08

Псориаз и гемостаз А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА Казанский государственный медицинский университет Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань

Газиев Айрат Рифович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней 420101, г. Казань, а/я 98 тел. (843) 290-43-40, e-mail: ayrat2003@mail.ru

Нарушения системы гемостаза при псориазе характеризуются гиперкоагуляцией, резким снижением активности системы естественных антикоагулянтов и угнетением системы фибринолиза. Возникающие в результате изменения соответствуют I стадии ДВС-синдрома, что ведет к появлению тромбов в микрососудистом русле и, как следствие, к нарушению работы отдельных органов и систем, что значительно отягощает состояние больных. Важная роль, которую играют нарушения в системе гемостаза при псориазе, делает необходимым мониторинг за показателями этой системы. Ключевые слова: псориаз, гемостаз, фибринолиз, ДВСсиндром.

Psoriasis and hemostasis A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA Kazan State Medical University Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan Violations of the hemostatic system in psoriasis are characterized by hypercoagulability, a sharp decrease in the activity of natural anticoagulants and inhibition of fibrinolysis.

The resulting changes are consistent with stage I, disseminated intravascular coagulation, which leads to the appearance of blood clots in the microvasculature and, as a consequence, to a violation of individual organs and systems, which greatly aggravates the condition of patients. The important role played by hemostatic disorders in psoriasis, making it necessary to monitor the performance of the system.

Key words: psoriasis, hemostasis, fibrinolysis, DVCsyndrome.

Псориаз — хроническое, рецидивирующее, генетически обусловленное, мультифакторное заболевание с ярко выраженными кожными симптомами, в основе которого лежит генетически обусловленное нарушение кератинизации, вызванное гиперпролиферацией и нарушением дифференцировки кератиноцитов, возникающее под влиянием эндогенных и экзогенных факторов [1, 2]. Псориаз представляет собой хронический рецидивирующий дерматоз, распространенность которого в популяции составляет 0,1-7% [3, 4, 5]. В последние годы отмечается рост заболеваемости псориазом, в том числе тяжелых форм дерматоза, рефрактерных к терапии. Поражая кожные покровы, опорно-двигательный аппарат, дерматоз оказывает негативное влияние на качество жизни пациентов, что определяет не только медицин-

скую, но и социальную значимость данной проблемы [6, 7]. Высокая частота псориаза, неуклонный рост заболеваемости, особенно его тяжелых форм, существенное снижение качества жизни у большинства больных, развитие у них психологических и социальных проблем — все это придает вопросам изучения участия разнообразных системных нарушений и терапии данного дерматоза большую актуальность [8]. Агрегатное состояние циркулирующей крови, имеющее исключительное значение для функционирования аппарата кровообращения и жизнедеятельности организма в целом, контролируется системой гемостаза и реологическими свойствами крови. Гемостаз определяется состоянием и реактивностью стенок кровеносных сосудов, достаточным содержанием тромбоцитов в крови и их функциональной полноценностью, со-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. стоянием свертывающей и фибринолитической систем крови. Различают два основных механизма гемостаза: сосудисто-тромбоцитарный (микроциркуляторный) и коагуляционный. Одним из основных патологических изменений кожи при данном дерматозе становится ускоренный митоз эпидермоцитов, носящий транзиторный характер и сопровождающийся нарушением их дифференцировки [9]. Морфогенез псориаза характеризуется нарушением архитектоники дермы, клеточной активацией и локальной инфильтрацией кожи воспалительными клетками — T-лимфоцитами, нейтрофилами [10]. Мульфакториальность проявляется прогрессирующей дезорганизацией соединительной ткани, сочетающейся с системным пролиферативно-деструктивным васкулитом, что является источником висцеральной патологии при этом заболевании [9]. В патологических условиях, при воздействии индукторов (замедление кровотока, катехоламины, коллаген, комплексы «антиген — антитело», гиперлипидемия, нарушение целостности эндотелия и др.) резко возрастает агрегационная функция тромбоцитов, в результате чего образуется тромбоксан А2, обладающий мощным проагрегантным и вазоконстриктивным действием [11, 12]. Тромбоцитарные агрегаты могут повреждать сосудистый эндотелий, проникать в интиму и вести направленную доставку липопротеидов низкой плотности в сосудистую стенку, способствуя липоидозу и развитию атеросклероза, т.е. в условиях патологии тромбоциты могут выступать в качестве патогенных факторов, ухудшая процессы микроциркуляции и ускоряя атерогенез [13, 14]. В патологический процесс при псориазе вовлечены нервная и сердечно-сосудистая системы, желудочнокишечный тракт, гепатобилиарная система, мочевыделительная система, опорно-двигательный аппарат [1, 15, 18, 19]. Отмечено, что у больных экссудативным и пустулезным псориазом наблюдается выраженная соматическая отягощенность [15]. В настоящее время артериальная гипертония и атеросклероз являются ведущими в структуре сердечнососудистой заболеваемости и развитии осложнений у лиц трудоспособного возраста, нанося серьезный медико-социальный и экономический ущерб обществу [20]. Уже на ранних этапах развития псориатического процесса выявляются определенные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой системы — тахи- и брадикардия, приглушенность тонов, систолический шум на верхушке, смещение границ сердца за счет гипертрофии и дилатации желудочков [1]. Показано, что сердечно-сосудистые нарушения при псориазе проявляются миокардиодистрофией, миокардиофиброзом, неревматическим миокардитом, пороками митрального клапана без нарушения системного кровообращения [1]. При электрокардиографическом исследовании у части пациентов определяются отклонения электрической оси сердца, мерцательная аритмия, гипертрофия желудочков, признаки гипоксии миокарда. У больных псориазом нередко отмечаются ухудшение венечного кровообращения и снижение сократительных свойств миокарда, которые, возможно, связаны с нарушениями липидного обмена и ранним развитием атеросклеротического процесса [21]. Установлена зависимость между изменениями в сердечно-сосудистой системе и тяжестью течения дерматоза, что, вероятно, связано с увеличением кровотока через расширенные кровеносные сосуды кожи [21]. В процессе воспаления в коже и гиперпролиферации кератиноцитов принимают участие дендритные и антигенпрезентирующие клетки, активирующие систему Т-лимфоцитов, с последующим запуском провоспалительных реакций [22]. Возникающий при псориазе цито-

21

киновый каскад реакций, избыток хемокинов, продуктов ПОЛ, среднемолекулярных пептидов, факторов роста сопровождают и хронизируют иммунопатологический процесс в дерме, с одновременным патологическим действием на органы и системы [23, 24] включая систему гемостаза [25]. В литературе встречаются сообщения о повышении фибринопептидов А и В, снижении антиплазмина, протеина С, плазминогена, у больных псориазом по сравнению с группой здоровых доноров. Изменение уровней фибриногена и антитромбина III (АТ III) в проведенных исследованиях не выявлено. Другие авторы указывают на развитие у пациентов гиперкоагуляции, сопровождающейся снижением АТ III, повышением уровня гомоцистеинемии при нормальных величинах протеина С и протеина S [25]. В исследованиях системы гемостаза у больных торпидным вульгарным распространенным псориазом выявлена склонность к гипокоагуляции на фоне снижении функции противосвертывающей системы, сниженного фибринолиза, тромбоцитопении, гипофибриногенемии, а также усиление спонтанной агрегации эритроцитов и тромбоцитов у половины обследованных пациентов [26]. Проведенные исследования у молодых пациентов с псориатическими поражениями (PASI 13±7) показывают, что причиной коагулопатии, сопровождающей системное воспаление при псориазе, является вовлечение гемостатических и коагуляционных механизмов, которые усиливают риск развития тромбоза, кардиоваскулярной патологии, особенно у пациентов, недостаточно реагирующих на проведенное лечение и поэтому нуждающихся в продлении сроков госпитализации и дальнейшем наблюдении системы гемостаза [25]. Была выявлена зависимость нарушений гемостаза от клинического течения этого дерматоза [27], у больных с часто рецидивирующим течением заболевания наблюдались наиболее выраженные изменения, связанные с повышением коагуляционного потенциала и соответственно с повышенным тромбообразованием. Авторами показано, что традиционная стационарная гемореологическая и метаболическая терапия оказывает частичный клинический эффект (PASI-ответ <50%) и не снижает гиперкоагуляционный потенциал плазмы крови, что указывает на целесообразность проведения у этих больных гемостазиологической коррекции лекарственными средствами. А.Р. Мирсаевым (2007) были выявлены признаки повышенной коагулирующей активности крови. В стадии обострения заболевания обнаружены однотипные изменения, характеризующиеся выраженной гиперкоагуляцией — повышением уровней фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, протромбинового индекса, уменьшением тромбинового времени и угнетением фибринолитической активности, что, по мнению автора, свидетельствует о хронической форме диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. При этом выявленные закономерности нарушения параметров гемостаза сохранялись на всем протяжении стационарного лечения — проводимая стандартная терапия не приводила к нормализации показателей. Автором делается вывод о необходимости изучения показателей свертывающей системы крови и коррекции выявленных нарушений у больных псориазом. По результатам анализа литературы и собственных иммунологических исследований С.С. Цыганок (2004) делает вывод о наличии у больных псориазом иммунодефицитного состояния, характеризующегося дефицитом Т-клеточного звена иммунитета, дисбалансом иммуноглобулинов различных классов [29]. Авторами установлена корреляция между сниженным коэффициентом соотношения Т-хелперов и Т-супрессоров/цитотоксических клеток и тяжестью псориатического процесса.

дерматовенерология. косметология

22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Установлено, что изменения в иммунной системе при псориазе характеризуются стадийностью, коррелирующей с тяжестью и длительностью течения болезни. Крайняя степень выраженности иммунодефицитного состояния наблюдается у лиц с псориатической эритродермией и артритом. У больных с бессимптомной бактериемией НСТ-тест повышается на 23%, а при септических состояниях-на 40% и более; цитологический показатель активности клеток (ЦПА-тест) повышается на 50-70%. Полученные результаты свидетельствуют о наличии у больных псориазом септического состояния бактериального генеза [30]. Проведенное исследование состояния гемостаза у больных псориазом выявило повышенную активность коагуляционного звена, обусловленную увеличением концентрации фибриногена и усилением активности антиплазминов. Гиперкоагуляция характеризуется внутрисосудистой активацией прокоагулянтного звена системы гемостаза, появлением в циркуляции тромбина, вызывающего протеолитическое расщепление фибриногена с последующим образованием фибрин-мономера и продуктов деградации фибрина. В сосудах начинают образовываться микроскопические тромбоцитарнофибриновые микротромбы, что соответствует I стадии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, и это характерно для хронического воспалительного процесса. Степень и характер изменений зависели от тяжести и клинического течения псориаза. На высоте клинических проявлений наблюдалась выраженная активация противосвертывающей системы. Об этом свидетельствовали: увеличение продуктов деградации фибрина, снижение активности антиплазминов, удлинение тромбинового времени и повышение уровня свободного гепарина. Сохранение высоких уровней НСТ и ЦПА-тестов после лечения, сочетающихся с лейкоцитозом, лейкоцитарным сдвигом влево, снижением относительного и абсолютного числа лимфоцитов, моноцитозом, повышенной СОЭ, увеличенной активностью коагуляционного звена гемостаза подтверждает концепцию формирования хронического септического состояния с участием аутоиммунного конфликта псориатической болезни. Выявленные нарушения иммунного статуса при различных формах и длительности псориатической болезни свидетельствуют о наличии иммунодефицитного состояния, характеризующегося дефектом как Т- ,так и В-звена иммунитета, что обусловливает снижение резистентности организма к инфекционным агентам и частое развитие септических осложнений при тяжелых формах псориаза. В работе по изучению состояния гемостаза у больных с прогрессивной стадией распространенного псориаза и оценки динамики показателей на фоне традиционной терапии и при включении в комплекс методов эфферентной и квантовой медицины [31] показано, что включение методов эфферентной и квантовой медицины в комплекс лечения заболевания способствует коррекции некоторых показателей гемостаза. Были исследованы процессы липопероксидации в тромбоцитах и система гемостаза у больных псориазом с применением факторного анализа [32]. Связи между тяжестью заболевания и отдельными характеристиками различаются и имеют преимущественно нелинейный характер. Наиболее устойчивой факторной структурой для всех групп до лечения является комплекс переменных, отражающих активность липопероксидации в тромбоцитах. Между этими переменными имеется положительная корреляция. Сделан вывод, что такого рода зависимости свидетельствуют о существовании в исследуемых системах процессов адаптации, компенсации или декомпенсации в ходе развития псориаза и усиления его тяжести. С другой стороны, они указывают на то,

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. что различные клинические группы больных псориазом отличаются не только по тяжести патологического процесса, но и по патогенетическим механизмам развития патологии. С.А. Усовой (2004) проведена комплексная клиникопатогенетическая оценка сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных различными формами псориаза [33]. Было показано, что нарушения сосудистотромбоцитарного гемостаза широко распространены у больных псориатической болезнью и составляют 77,5% от числа всех обследованных; при этом у 26,8% пациентов имеются значительные гемостазиологические расстройства, а у 22,5% больных отсутствуют лабораторные проявления гемостазиологических нарушений. Наибольшие изменения показателей сосудистотромбоцитарного гемостаза отмечаются у больных экссудативной формой дерматоза, они также характерны для лиц с прогрессирующей стадией заболевания, с капле­видным псориазом и пациентов с выраженными воспалительными изменениями в очагах псориаза (индекс PASI>20 баллов). Изменения агрегации, обнаруженные при ограниченном псориазе, свидетельствуют о латентном течении гемостазиологических нарушений, поэтому локальные проявления заболевания следует считать частью общего патологического процесса; традиционно применяемое при этой форме заболевания местное лечение не оказывает системного действия и поэтому не корригирует сосудистые нарушения. Итак, ведущим патогенетическим факторами формирования системных сосудистых изменений при псориазе является дисфункция сосудистого эндотелия и тромбоцитарная гиперагрегация. Группой риска по формированию сосудистой патологии (васкулитов) являются больные с выраженными нарушениями всех показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза вне зависимости от формы псориаза, а полная оценка риска развития висцеральной патологии может проводиться только на основании детального клинического обследования, дополненного результатами лабораторных тестов. Выявленные механизмы формирования гемостазиологических нарушений при псориазе определяют необходимость расширенного обследования сердечнососудистой системы у данной группы пациентов и проведения дополнительной гемостаз-корригирующей терапии в случае выявления изменений со стороны сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Современные диагностические методы малочувствительны к активации свертывания при псориазе, так как в основном направлены на выявление гипокоагуляции и проводятся в условиях максимальной активации свертывания, поэтому могут не регистрировать гиперкоагуляцию в системе гемостаза у этих больных. О гиперкоагуляции и тромбообразовании свидетельствует повышение концентрации в плазме крови Д-димера, однако этот тест неспецифичен и отражает уже состоявшееся тромбообразование. Широко известные и давно применяемые методы (тромбоэластография (ТЭГ) и тест генерации тромбина) выявляют замедление фазы активации свертывания с последующей нормальной, чаще с ускоренной фазой распространения процесса. Эти данные не позволяют сделать однозначный вывод о возможности использования глобальных тестов для мониторинга системы гемостаза при псориазе. Инновационный тест пространственного роста сгустка основан на принципе видеомикроскопического наблюдения за ростом фибринового сгустка в плазме после активации свертывания иммобилизованным на поверхности тканевым фактором. Этот метод моделирует условия протекания процесса свертывания in vivo, т.к. отражает как биохимические реакции каскада свертывания, так и

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. процессы диффузии (один из основных эффектов — выявление рисков тромбообразования на ранних стадиях — до клинических проявлений). Данный тест ранее использовался при изучении нарушений свертывания при гемофилиях А и В и других врожденных и приобретенных дефицитах факторов свертывания [35, 34]. Кроме того, он оказался чувствительным к прокоагулянтным изменениям в плазме, вызванным добавлением тромбоцитарных микровезикул, рекомбинантного активированного фактора VII и аптамера антагониста ингибитора пути тканевого фактора [36]. Эти результаты позволяют предполагать, что тест пространственного роста сгустка может быть чувствителен к изменениям гемостаза, возникающим при псориазе. Однако данные о применении данного метода для диагностики нарушений системы гемостаза у больных псориазом отсутствуют. Литература 1. Довжанский С.И. Псориаз или псориатическая болезнь. В 2 ч. / С.И. Довжанский, С.Р. Утц. — Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1992. — 272 с.

2. Казанцева И.А. Апоптоз и его роль в патологии кожи / И.А. Казанцева // Рос. журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — № 4. — С. 17—22.

3. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф Р. и др. Дерматология. Атлассправочник. — М.: Практика, 1999. — 1248 с.

4. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей в 4 т. — Т. 2 / Под ред. Ю.К. Скрипкина. — М.: Медицина, 1995. — С. 179—230.

5. Кубанова А.А., Самсонов В.А., Алиев Ф.А. и др. Клинические рекомендации. Дерматовенерология-2006. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 320 с.

6. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Современная иммунотропная терапия рефрактерных дерматозов. — Тверь: Триада, 2004. — 84 с.

7. Gelfand J.M., Feldman S.R., Stem R.S., Thomas J., Rolstad Т., Margolis D.J. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: a study from the US population // J. Am. Acad. Dermatol. — 2004. — Vol. 51 (5). — P. 704—708.

8. Хобейш М.М. Лечение псориаза: преимущества современной наружной терапии // Санкт-Петербургские дерматологические чтения: Избранные доклады по проблеме псориаза. — 2005. — С. 6—9.

9. Лыкова С.Г. Дерматология. Интегральный подход к вопросам патогенеза псориаза / С.Г. Лыкова, О. Немчанинова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. — 2001. — № 1. — С. 7—9.

10. Baker B.S. Recent advances in psoriasis: the role of the immune system / B.S. Baker. — Imperial College Press, 2000.

11. Blackburn G.F., Shah H.P., Kenten J.H. et al. Electrochemiluminescence detection for development of immunoassays and DNA probe assay for clinical diagnostics // Clin. Chem. — 1991. — № 37. — P. 1534—1539.

12. Баркаган 3.С., Костюченко Г.И., Котовщикова Е.Ф. Гипергомоцистеинемия как самостоятельный фактор риска поражения и тромбирования кровеносных сосудов // Патология кровообращения и кардиохирургия. — 2002. — № 1. — С. 65—71.

13. Bautista A.P., Schuler A., Spolarics Z., Spitzer J.J. Tumor necrosis factor alpha stimulates superoxide anion generation by perfused rat liver and Kupffer cells // Am. J. Physiol. — 1992. — Vol. 261. — P. 891—895.

14. Ignarro L.J. et al. Endothelium derived relaxing factor produced and released from artery and vein is nitric oxide // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 2003. — Vol. 84. — P. 9265—9269.

15. Панасюк Н.Н. Поражение почек при псориазе: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.Н. Панасюк. — М., 1990. — 16 с.

18. Милевская С.Г. Псориатический артрит / С.Г. Милевская, П.Н. Нестерев. — Томск, 1997. — 208 с.

23

19. Короткий Н.Г. Псориаз как следствие включения бета-стрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) / Н.Г. Короткий, М.Ю. Песляк // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — № 1. — С. 9—19.

20. Lefer D.J. A comparison of vascular biologic actions of carbon monoxide and nitric oxide / D.J. Lefer [et al.] // Metods Findings in Experimental Clinical Pharmacol. — 2001. — Vol. 15 (9). — P. 617—622.

21. Цыганок С.С. Цереброкардиальные нарушения и их коррекция у больных псориазом / С.С. Цыганок // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1997. — № 2. — С. 27—30.

22. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний: пер. с англ. / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — 736 с.: ил.

23. Nickoloff B.J. Recent insights into the immunopathogenesis of psoriasis provide new therapeutic opportunities / B.J. Nickoloff, F.O. Nestle // The Journal of Clinical Investigation. — 2004. — Vol. 113 (12). — P. 1664—1675.

24. Козина Ю.В. Вариабельность систем гемостаза, антигемостаза и фибринолиза при прогрессирующей стадии псориаза / Ю.В. Козина // Достижения фундам., клин. медицины и фармации: материалы 63 науч. сессии ун-та, 26—27марта 2008 г. — Витебск, ВГМУ. — С. 114—116.

25. Inflammation and Hypercoagulable State in Adult Psoriatic Men / O. Karabudak [et al.] // Acta Derm. Venereol. — 2008. — Vol. 88. — P. 337—340.

26. Абрамкина М.М. Варианты коррекции гемореологических и гемостатических нарушений у больных торпидно протекающим псориазом / М. М. Абрамкина // Совещание проблем. науч. кожно-венеролог. центра Минздрава РСФСР: тезисы совещания. — Уфа, 1989. — С. 66—67.

27. Адаскевич В.П., Козина Ю.В. Особенности нарушений системы гемостаза при различном характере течения распространенного обыкновенного псориаза.// Вестник Витебского государственного медицинского университета. — 2010. — Т. 9. — № 3. — С. 105.

28. Мирсаева А.Р. Закономерности нарушении системы гемостаза у больных псориазом // Актуальные вопросы современной биохимии. — 2007. — С. 129—131.

29. Цыганок С.С., Парахонский А.П. Механизмы развития хрониосептического состояния при псориазе. // Фундаментальные исследования. — 2004. — № 1. — С. 91.

30. Tamagawa-Mineoka R., Katoh N., Ueda E., Masuda K., Kishimoto S. Elevated platelet activation in patients with atopic dermatitis and psoriasis: increased plasma levels of beta-thromboglobulin and platelet factor 4 // Allergology international: official journal of the Japanese Society of Allergology. — 2008. — Vol. 57 (4). — P. 391—396.

31. Байтяков В.В. Влияние методов эфферентной и квантовой медицины на показатели коагулограммы у больных псориазом // Вятский медицинский вестник. — 2009. — № 1. — С. 92.

32. Кунгуров Н.В., Камилов Ф.Х., Капулер О.М. Факторный анализ в оценке результатов исследования процессов липопероксидации в тромбоцитах и системы гемостаза у больных псориазом // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — № 5. — С. 47—52.

33. Усова С.А. Клинико-патогенетическая оценка нарушений сосудистотромбоцитарного гемостаза при различных формах псориаза. // Автореферат на соискание уч. степ. канд. мед. наук. — 2004. — 105 c.

34. Копылов К.Г., Баландина А.Н., Яковлева Е.В., Коняшина Н.И., Запарий А.П., Атауллаханов Ф.И., Плющ О.П. // Материалы VI Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». — М., 2013. — С. 161—162.

35. Ovanesov M. V., Krasotkina J.V., Ul’yanova L.I., Abushinova K.V., Plyushch O.P., Domogatskii S. P., Vorob’ev A.I., Ataullakhanov F.I. Hemophilia A and B are associated with abnormal spatial dynamics of clot growth // Biochim. Biophys. Acta. — 2002. — Vol. 1572 (1). — Р. 45—57.

36. Шутов С.А., Карагюлян С.Р., Буланов А.Ю., Соркина О.М., Баландина А.Н., Васильев С.А. Опыт применения отечественного рекомбинантного активированного фактора VII при выполнении лапароскопической спленэктомии у пациентки с хронической иммунной тромбоцитопенией // Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2012. — № 11 (3). — С. 9—15.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

дерматовенерология. косметология

24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517:616.72-002

Современное состояние проблемы псориатического артрита Л.А. ЮСУПОВА, М.А. ФИЛАТОВА Казанская государственная медицинская академия Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Юсупова Луиза Афгатовна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420061, г. Казань, ул. Ершова, д. 14, кв. 7 тел. 8 917 260 32 57,e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся современные данные о псориатическом артрите — хроническом системном прогрессирующем заболевании, ассоциированном с псориазом. Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза, клиники, классификации, дифференциальной диагностики заболевания, а также методы лечения. Ключевые слова: псориатический артрит, спондилоартрит, множественные энтезиты, костная резорбция.

Current condition of problems of psoriatic arthritis L.A. Yusupova, M.A. Filatova Kazan State Medical Academy Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan The article presents the current data on psoriatic arthritis — a chronic progressive systemic disease associated with psoriasis.

The questions of etiology, pathogenesis, clinical manifestations, classification, differential diagnosis of the disease and treatments.

Key words: psoriatic arthritis, spondylitis, multiple enthesitis, bone resorption.

Псориатический артрит является одним из основных воспалительных заболеваний суставов и позвоночника, ассоциированный с псориазом. Заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением, заинтересованностью опорно-двигательного аппарата с развитием эрозивного артрита, анкилозирующего спондилоартрита, различных видов костной резорбции, множественных энтезитов, многочисленных общих и висцеральных проявлений [1]. Частота артрита у больных псориазом, по данным разных авторов, составляет от 13,5 до 47,0%. Наиболее часто заболевание начинается в возрасте от 20 до 50 лет, причем мужчины и женщины заболевают одинаково часто, встречаются случаи тяжелого течения псориатического артрита у молодых мужчин. При псориатическом артрите наблюдается не только стойкая потеря трудоспособности в течение первых пяти лет болезни, но и увеличение смертности по сравнению с популяционной (у мужчин на 59%, у женщин — на 65%). Основными причинами летальных исходов являются метаболические нарушения и вызванные ими обструктивные заболевания сосудов сердца и мозга, хроническая почечная недостаточность как следствие амилоидной нефропатии, болезни системы дыхания, злокачественные опухоли, а также осложнения проводимой терапии. В развитии и клинической экспрессии псориатического артрита принимают участие такие факторы, как генетические, внешнесре-

довые (инфекции, травмы, нервно-физические перегрузки, лекарства), сосудистые (ангиогенез, синовии и др.) и иммунологические [2, 3, 4]. Большое значение придается генетической предрасположенности. Популяционные исследования обнаружили повышенную частоту выявления генов главного комплекса гистосовместимости HLA: В1З, В17, В27, В38, DR4 и DR7. У больных псориатическим артритом и рентгенологичес­кими признаками сакроилеита чаще обнаруживают HLA B27. При полиартикулярной, эрозивной форме заболевания — HLA DR4. Однако первичным может быть сочетание дерматоза с Cw6, причем у больных псориазом и серонегативным периферическим артритом выявляют Cw6 и DR7, при наличии костных эрозий — DR3, а у некоторых больных, страдающих серопозитивным полиартритом, — Cw6 и DR4. При изучении полиморфизма гена фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) выявлена достоверная связь между аллелями ФНО-α-308, ФНО-β+252 и эрозивным псориатическим артритом. При раннем заболевании этот факт имеет прогностическое значение для быстрого развитии деструктивных изменений в суставах, а носительство ФНО-α-238 у представителей кавказской популяции рассматривают как фактор риска развития заболевания [4, 5]. Значение иммунных нарушений в реализации псориатического синовита находит свои доказательства

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. в обнаружении фиксированных на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки иммуноглобулинов и комплемента, ее инфильтрации иммунокомпетентными клетками, высоком уровне провоспалительных цитокинов в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке, эффективности селективных иммуноактивных средств. Стимуляция пролиферации кератиноцитов, основной клетки, ответственной за напластование чешуек при псориазе синовиальными Т-лимфоцитами, демонстрирует тесную взаимосвязь основных синдромов при псориатическом артрите и нозологическую его самостоятельность [6]. Учас­тие иммунных нарушений в патогенезе псориаза и псориатического артрита базируется на ведущем значении CD8+Тлимфоцитов, стимуляции пролиферации кератиноцитов Т-клетками эпидермиса и синовиальной оболочки, обнаружением фиксированных на клетках покровного и подпокровного слоев синовиальной оболочки иммуноглобулинов и комплемента, а также ее инфильтрация макрофагами, Т-лимфоцитами и плазмоцитами. В развитии псориаза и псориатического артрита сущес­твенное место принадлежит дисбалансу про- и противовоспалительных цитокинов. При этих заболеваниях наблюдается преобладание провоспалительных цитокинов, прежде всего ФНО-α, в биологических средах и тканях организма, в частности, в очагах псориаза, синовиальной оболочке, энтезах, синовиальной жидкости и крови, причем выявлена прямая коррелятивная зависимость активности воспалительного процесса с содержанием этого цитокина. При кожном псориазе ФНО-α также имеет большое значение, способствуя активации Т-лимфоцитов, воспалительной инфильтрации и пролиферации кератиноцитов [7]. Показано, что экспрессия провоспалительных цитокинов в синовиальной оболочке, включая ФНО-α, интерлейкин-2, интерферон-γ и, особенно, интерлейкина-10 при псориатическом артрите выше, чем при ревматоидном артрите, при котором дисбаланс цитокинов рассматривается в качестве ведущего патогенетического механизма [5, 6, 8, 9]. Установлено, что неконтролируемая гиперпродукция ФНО-α лежит в основе хронизации иммунопатологического процесса и костной деструкции. ФНО-α синтезируется моноцитами, макрофагами, дендритными клетками дермы, кератиноцитами, клетками Лангерганса, тучными клетками и активированными Т-лимфоцитами и обладает широким спектром биологических эффектов. Кроме того, ФНО-α повышает содержание С-реактивного и других острофазовых белков, индуцирует синтез свободных кислородных радикалов и тормозит апоптоз воспалительных клеток, а также принимает активное участие в костном ремодулировании, усиливая остеокластогенез [8, 9]. С высокой концентрацией ФНО-α в крови больных псориатическим артритом связывают такие клинические проявления, как лихорадка; энтезопатии; остеолиз; появление деструктивных изменений в суставах: ишемический некроз. При раннем псориатическом артрите в ликворе в повышенной концентрации также обнаруживают интерлейкин-10, ФНО-α и матриксные металлопротеиназы. В образцах биоптатов синовии больных обнаружена интенсивная инфильтрация Т- и В-лимфоцитами, в частности CD8+Т-клетками. Также их выявляют в местах прикрепления сухожилий к кости еще в ранней стадии воспаления. CD4 Т-клетки вырабатывают такие цитокины, как интерлейкин-2, интерферон-γ, лимфотоксин-α, которые обнаруживают в ликворе и синовии больных этой болезнью [9, 10]. Для псориатического артрита характерно развитие хронического синовита, напоминающего ревматоидный. Его отличительными признаками являются относитель-

25

но слабая выраженность пролиферативных клеточных реакций и преобладание фиброзных изменений. Особенностями псориатического синовита являются локализация патологических изменений в поверхностных отделах синовиальной мембраны, десквамация синовиоцитов, большие фибриноидные наложения с интенсивным пропитыванием их нейтрофильными лейкоцитами, слабая выраженность лимфоидных и плазмоклеточных инфильтратов. Патологический процесс затрагивает и эпифизарные отделы кос­тей, суставного хряща, где могут возникать эрозивные изменения. В наиболее тяжелых случаях наблюдается остео­лизис, распространяющийся до метаэпифизарной зоны и далее по длиннику кости, поэтому некоторые исследователи включают псориатический артрит в число нейрогенных остеоартропатий. Одновременно идут репаративные процессы, проявляющиеся развитием периоститов, составляющих пораженный сустав костей, формированием грубых остеофитов, кальцификацией связочного аппарата сустава. Исходом артрита могут быть не только подвывихи и контрактуры, но и анкилозы суставов [10, 11]. Клиническое течение псориатического артрита характеризуется выраженной гетерогенностью клинической картины и течения заболевания. В 68-75% случаев артрит развивается у больных псориазом, или возникает одновременно с кожными изменениями; в 12-25% случаев артрит предшествует появлению признаков дерматоза. От начала кожного поражения до развития артрита, как и от появления артрита до дерматоза период может составлять от 2 недель до 10 лет и более. В начале псориатического артрита наиболее часто поражаются дистальные, проксимальные межфаланговые суставы пальцев кистей, коленные и реже — пястно- и плюснефаланговые, плечевые суставы. Боли в пораженных суставах наиболее выражены в покое, ночью, рано утром, несколько уменьшаются днем при движениях, сопровождаются утренней скованностью. Как правило, суставы поражаются в виде моно- и олигоартрита. Псориатическому артриту свойственно вовлечение в дебюте болезни суставов — исключений для ревматоидного артрита — межфалангового сустава первого пальца и проксимального межфалангового сустава пятого пальца. Характерно поражение всех суставов одного пальца кисти, что сопровождается тендовагинитом сгибателей, и пораженный палец приобретает сосискообразную форму. Наиболее это типично для пальцев стоп. Кожа над пораженными сустава­ми имеет багрово-синюшную окраску. Как правило, выделяют пять клинических форм псориатического артрита: асимметричный олигоартрит; артрит дистальных межфаланговых суставов; симметричный ревматоидноподобный артрит; мутилирующий (обезображивающий) артрит; псориатический спондилит [12, 13]. Проявления суставного синдрома при псориатичеком артрите весьма разнообразны и вбирают в себя симптоматику ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, преломленные в определенном ракурсе, а также большой спектр других синдромов, описанных ранее как самостоятельные нозологические формы, например, интермиттирующего гидрартроза, палиндромного ревматизма или синдрома Титце. С другой стороны, поражение суставов при псориатическом артрите имеет многочисленные стигматы, которые позволяют диагностировать это заболевание у больных без кожных высыпаний псориаза. Характерными признаками суставного синдрома являются: артрит дистальных межфаланговых суставов и артрит межфаланговых суставов первых пальцев кистей и/или стоп, осевое поражение трех суставов одного пальца, моно- и олигоартрит, асимметричный артрит, сосискообразная дефигурация пальцев стоп, разнонаправленные подвывихи

дерматовенерология. косметология

26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

пальцев, типичные параартикулярные явления с характерной синюшно-багровой окраской кожи, боль и утренняя скованность в позвоночнике, сочетание артрита периферических суставов с картиной спондилита. Рентгенологические особенности псориатического артрита включают эрозивный артрит дистальных межфаланговых суставов и их анкилозирование, внутрисуставной или акральный остеолиз, сакроилеит второй стадии и выше (по Келлгрену), синдесмофиты и паравертебральные оссификаты. Большое значение имеют сочетание артрита периферических суставов с картиной спондилита, диссонанс между клинической и лабораторной активностью, параллелизм течения кожного и суставного синдромов, отрицательные реакции на ревматоидный фактор. На основании совокупности отдельных симптомов суставного синдрома выделяются клинико-анатомические его варианты, адекватно отображающие все многообразие поражения суставов и позвоночника у больных псориатическим артритом, которые делятся на основные и атипичные. Основные варианты включают дистальный, моноолигоартритический, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический, а атипичные — изолированный дактилит, онихопахидермопериостит, синдром передней грудной клетки, спондилодисцит, синдром SAPHO (Synovitis, Acne, Pustulosis, Hyperostosis, Osteitis) — симптомокомплекс, включающий асептический артрит с частым поражением суставов передней части грудной клетки, разнообразные кожные проявления, поражение костной ткани по типу асептического остеомиелита. При спондилоартритическом варианте псориатического артрита поражение осевого скелета также может выступать в качестве единственной локализации патологического процесса или доминировать в клинической картине заболевания. В патологический процесс вовлекаются крестцово-подвздошные суставы, тела позвонков, межпозвонковые и дугоотросчатые суставы, связки позвоночника. Псориатический сакроилеит, как правило, сопровождается асимметричностью поражения и латентным течением, а спондилит может привести к анкилозированию всех отделов позвоночника, его деформации и выраженной функциональной недостаточности. При псориатическом артрите наблюдается особая рентгеноморфологическая картина синдесмофитов и наличие паравертебральных оссификаций, которые встречаются только при этом заболевании и хроническом течении реактивных артритов. Кроме поражения суставов при псориатическом артрите наблюдаются многочисленные системные проявления, которые порой выступают на первый план и обусловливают прогноз заболевания. Помимо общих реакций, сопровождающихся прогрессирующим снижением массы тела и лихорадкой, наблюдаются лимфаденопатия, поражение сердца в 43,8% (аортит, миокардит с нарушением ритма сердца и проводимости, формирование пороков сердца), печени — в 30,5% (гепатомегалия, гепатит, фиброз и цирроз печени), почек — в 15,4% (диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), глаз, нейромышечный синдром и синдром Рейно. Наиболее ярко системные проявления выражены при злокачественном течении ПА, которое встречается только у мужчин молодого возраста с пустулезным или эритродермическим псориазом. Злокачественному варианту присущи длительная гектическая лихорадка, значительные трофические нарушения, генерализованный артрит и поливисцериты. Выраженный полиморфизм клинических проявлений и темпов прогрессирования псориатического артрита, а также особенности его эволюции лежат в основе двух основных клинических форм этого заболевания — тяжелой и обычной (среднетяжелой и легкой). Клиниче-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ская форма представляет собой интегральное понятие и вбирает характер прогрессирования заболевания, выраженность деструктивных изменений в суставах, наличие спондилоартрита, функциональную способность суставов и позвоночника, наличие и выраженность системных проявлений, лабораторную активность воспалительного процесса. Так, тяжелая форма характеризуется быстропрогрессирующим течением, множественным эрозивным артритом и мно­жественным внутрисуставным остеолизом, анкилозирующим спондилоартритом с выраженной функциональной недостаточностью позвоночника, яркими поливисцеритами, максимальной лабораторной активностью. Обычная форма включает локализацию воспалительных изменений в 1-3 суставах или полиартрит со слабо выраженными деструктивными изменениями, внутрисуставной остеолиз в небольшом числе суставов, сакроилеит или анкилозирующий спондилоартрит, но без нарушения функции позвоночника, умеренно выраженные общие и висцеральные проявления без органной недостаточности, минимальную и умеренную лабораторную активность, медленно прогрессирующее течение. Клиническая форма определяет объем лечебных мероприятий и прогнозирует возможные исходы заболевания. Решающее значение на формирование особенностей суставного синдрома, активность воспалительного процесса и течение заболевания оказывают характер псориаза, его распространенность и стадия развития. Это в равной степени относится и к клинической форме псориатического артрита. У больных с обычной формой наиболее благоприятный ограниченный вульгарный псориаз встречался в 4 раза чаще, чем при тяжелой. При наличии распространенного вульгарного псориаза это различие становится менее выраженным. Напротив, экссудативный псориаз в 8 раз чаще выявляется при тяжелой форме по сравнению с обычной, а атипичный, под которым подразумевается пустулезный и эритродермический, — в 20 раз. При этом атипичный псориаз всегда сопровождается тяжелым течением, торпидностью к проводимой терапии и нередко лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, и может привести к развитию вторичного реактивного амилоидоза и другим висцеритам у больных без сопутствующего артрита. Существуют и другие доказательства, свидетельствующие о тесном родстве основных синдромов псориатического артрита: синхронность развития кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания и синхронность обострений основных синдромов, развитие артрита и/или спондилита при трансформации характера течения псориаза в наиболее неблагоприятные, взаимосвязь артрита дистальных межфаланговых суставов с псориатической ониходистрофией, наличие корреляции между характером псориаза и его распространенностью с наличием и выраженностью системных проявлений [1, 2]. При клиническом осмотре больных псориатическим артритом обращают внимание на наличие псориаза кожи характерной локализации, таких как волосистая часть головы, за ушными раковинами; область пупка; область промежности; межьягодичная складка; подмышечные впадины. При осмотре суставов выявляют характерные признаки псориатического артрита: дактилит; воспаление дистальных межфаланговых суставов. Пальпируют места прикрепления сухожилий. Выявляют наличие или отсутствие клинических признаков сакроилеита путем прямого или бокового надавливания на крылья подвздошных костей, определяют подвижность позвоночника. Состояние внутренних органов оценивают в соответствии с общетерапевтическими правилами [14].

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Анализ ликвора не дает специфических результатов, в некоторых случаях выявляется высокий цитоз. Активность периферического воспаления суставов при псориатическом артрите оценивают по количеству болезненных и воспаленных суставов, уровню С-реактивного белка, выраженности боли в суставах и активности заболевания. Многие случаи артрита дистальных межфаланговых суставов, моноартрита крупных сосудов могут протекать с практически неизмененными лабораторными показателями. При выраженных экссудативных явлениях в суставах скорость оседания эритроцитов обычно увеличена до 30 мм/ч. и более; в ряде случаев обнаруживаются умеренный лейкоцитоз и нормохромная анемия, которые особенно значительны при злокачественном течении болезни. Синовиальная жидкость расценивается как воспалительная, т.е. в ней выявляется высокий цитоз с нейтрофильным сдвигом; муциновый сгусток рыхлый, распадающийся; вязкость низкая. Однако при моно- и олигоартикулярном поражении и невысокой общей активности процесса синовиальная жидкость по своему характеру может приближаться к «слабовоспалительной». Ревматоидный фактор обычно отсутствует. В то же время у 12% больных псориатическим артритом обнаруживают ревматоидный фактор, что создает определенные трудности в диагностике, но не является поводом для пересмотра диагноза. Большую помощь в диагностике оказывают данные рентгенологического обследования кистей, стоп, таза, поз­воночника, где обнаруживают характерные признаки заболевания, такие, как: остеолиз суставных поверхностей с формированием изменений по типу «карандаш в стакане»; крупные эксцентрические эрозии; резорбция концевых фаланг пальцев; костные пролиферации; асимметричный двусторонний сакроилеит; паравертебральные оссификаты, синдесмофиты. Различными авторами были предложены варианты классификационных критериев, где учитывались наиболее яркие проявления псориатического артрита, такие как: подтвержденный псориаз кожи или ногтей у больного или его родственников; асимметричный периферический псориатический артрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей: тазобедренные, коленные, голеностопные, плюснефаланговые, суставы предплюсны, межфаланговые суставы пальцев стоп, поражение дистальных межфаланговых суставов, наличие дактилита, воспалительная боль в позвоночнике, поражение крестцово-подвздошных сочленений, энтезопатии; рентгенологические признаки остеолиза; наличие костных пролифераций; отсутствие ревматоидного фактора [4, 5, 12]. В качестве диагностических критериев в 2006 г. Международной группой по изучению псориатического артрита опубликован вариант диагностических критериев псориатического артрита, разработанных международной группой СASPAR, основанных на изучении 588 больных псориатическим артритом и 536 — с другими синдромосходными заболеваниями, включая ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, недифференцированный артрит, системные заболевания соединительной ткани. Данные критерии включают наличие псориаза в анамнезе или семейный псориаз, дактилит, ремодуляцию кости (периоститы, формирование костных анкилозов), отрицательный ревматоидный фактор, дистрофию ногтевых плас­тинок. Диагноз псориатического артрита устанавливается при наличии минимум трех баллов, при этом псориатические высыпания на коже оцениваются в два балла, а все остальные критерии — в один балл [2]. В отличие от ревматоидного, псориатический артрит характеризуется отсутствием выраженной утренней суставной скованности, симметричного поражения суста-

27

вов, час­тым поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, отсутствием в крови ревматоидного фактора. Эрозивный остеоартроз дистальных межфаланговых суставов кистей с реактивным синовитом также может напоминать псориатический артрит (дистальную форму). Однако, как правило, остеоартроз не сопровождается воспалительными изменениями в крови, признаками поражения позвоночника (воспалительные боли в любом отделе позвоночника), псориазом кожи и ногтей. В отличие от болезни Бехтерева, псориатический спондилоартрит не сопровождается значительными функциональными нарушениями, часто протекает бессимптомно, сакроилеит асимметричный, часто медленно прогрессирующий, на рентгенограммах позвоночника обнаруживают грубые паравертебральные оссификаты. Определенные трудности для дифференциации представляют псориатический артрит, если последний протекает с кератодермией ладоней и подошв, поражением ногтей. Дифференцировать эти заболевания следует по характеру поражения кожи, а также на основании хронологической связи между возникновением воспаления суставов и перенесенной острой урогенитальной и кишечной инфекцией. При псориатическом артрите высыпания носят стойкий характер. У больных часто выявляют гиперурикемию, что требует исключения подагры. Помощь в диаг­ностике может оказать исследование ликвора, биоптатов тканей (если имеются тофусы) для выявления кристаллов мочевой кислоты [4, 12]. Псориатический артрит часто сочетается с такими заболеваниями, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет. При возникновении признаков сочетанных заболеваний больным необходима консультация соответствующих специалистов: кардиолога, эндокринолога и других. При развитии признаков прогрессирующей деструкции и деформации суставов кистей, ишемических некрозов опорных (тазобедренные, коленные) суставов показана консультации хирурга-ортопеда для решения вопроса о выполнении эндопротезирования [1, 3]. При разработке программы лечения в каждом конкретном случае следует учитывать гетерогенность данного заболевания с учетом клинико-анатомического варианта суставного синдрома, активности воспалительного процесса, темпов его прогрессирования, состояния и выраженности основных синдромов, наличия системных проявлений, эффективности и переносимости ранее проводимой терапии и особенностей псориаза. Основу лекарственной терапии псориатического артрита составляют симптом-модифицирующие и болезнь-модифицирующие препараты. Симптоммодифицирующие препараты являются быстродействующими и направлены на подавление воспаления, боли и скованности, однако они не влияют на темпы прогрессирования заболевания. Действие болезньмодифицирующих препаратов направлено на подавление иммунного воспаления, и они являются препаратами патогенетического действия. Они способны индуцировать ремиссию псориатического артрита или снизить темпы суставной деструкции. Терапевтический эффект болезнь-модифицирующих средств наступает спустя 1,5-2 месяца и более от начала лечения, что связано с постепенным накоплением их концентрации в организме. К симптом-модифицирующим препаратам относят нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероидные средства. При выборе нестероидного противовоспалительного препарата и его суточной дозы следует учитывать активность воспалительного процесса, эффективность и переносимость препарата, возможность сочетания с другими

дерматовенерология. косметология

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

видами терапии, наличие сопутствующих заболеваний. Системные глюкокортикостероидные препараты применяются в случаях агрессивного течения псориатического артрита (высокая степень активности, быстрое прогрессирование поражения суставов, лихорадка). Следует помнить, что необоснованное назначение системной терапии глюкокортикостероидами может приводить к дестабилизации псориаза с формированием торпидных форм дерматоза, а в редких случаях способствует трансформации относительно благоприятного дерматоза в пустулезный псориаз, являющийся фактором высокого риска тяжелого течения псориатического артрита. Новым этапом в терапии псориатического артрита является применение биологических агентов, которые достоверно снижает темпы развития деструктивных изменений в суставах, способствует разрешению воспалительного процесса в позвоночнике и регрессу кожных высыпаний. Показанием к назначению такой терапии являются максимальная активность заболевания на протяжении трех месяцев и более, полиартритический, остеолитический и спондилоартритический варианты суставного синдрома, множественные энтезиты, быстропрогрессирующее течение, рефрактерный к терапии кожный синдром, неэффективность или непереносимость не менее двух базисных противовоспалительных препаратов, неэффективность локальной терапии кортикостероидами. Характер суставного синдрома псориатического артрита, его быстропрогресси-

рующее течение с выраженной деструкцией суставных поверхностей и быстрым развитием функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата диктует необходимость назначения базисных противовоспалительных препаратов на ранней стадии болезни, что позволяет достичь снижения темпов прогрессирования заболевания или индуцирования глубокой и длительной ремиссии. К госпитализации показаны больные, имеющие распространенные формы заболевания, не поддающиеся лечению в амбулаторных условиях, сопутствующую патологию; больные с тяжелым и наиболее неблагоприятным в прогностическом плане псориатическим артритом, для лечения которых необходимо назначение препаратов, требующих постоянного клинико-лабораторного наблюдения. Больные псориатическим артритом и родственники первой степени родства с повышенным риском развития псориаза нуждаются в длительном наблюдении, в процессе которого решаются вопросы лабораторного обследования, лечения, консультаций врачей разных специальностей, трудоустройства, разработки реабилитационных мероприятий, профессиональной ориентации [15, 16, 17]. Таким образом, длительная терапия позволяет контролировать активность псориатического артрита и течение основных его синдромов, замедляет темпы прогрессирования заболевания, способствует сохранению трудоспособности больных и улучшает качество их жизни.

Литература 1. Молочков В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И., Волнухин В.А. Псориаз и псориатический артрит. — М.: Т-во научных изданий КМК. Авторская академия. — 2007. — С. 197—244.

2. Бадокин В.В. Псориатический артрит // Медицинский вестник. — 2007. — № 4. — С. 19—21.

3. Gladman D.D. Psoriatic arthritis: epidemiology // Psoriasis and Psoriatic arthritis. — 2005. — Р. 57—66.

4. Бунчук Н.В. Псориатический артрит // Ревматология: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2008. — С. 355—366.

5. Ritchlin C.T. Pathogenesis of psoriatic arthritis // Curr. Opin. Rheumatol. — 2005. — № 17. — Р. 406—412.

6. Barton J., Ritchlin C.T. Psoriatic arthritis: immunopathogenesis // Psoriasis and Psoriatic arthritis. — 2005. — Р. 37—45.

7. Галиуллина Л.А. Эффективность ксимедона в комплексной терапии больных псориазом. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1998. — 23 с.

8. Feldman M., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis // Ann. Rev. Immunol. — 1996. — № 14. — Р. 397—440.

9. Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. Терапевтическая активность и безопасность артрофоона при псориатическом артрите // Consilium medicum. — 2006. — Т. 8, № 8. — С. 126—130.

10. Кундер Е.В. Роль цитокинов в развитии системного и локального воспаления при псориатическом артрите // Цитокины и воспаление. — 2010. — Т. 9, № 1. — С. 25—28.

11. Fearon U., Veale D.J. Pathogenesis of psoriatic arthritis // Clin Exp Dermatol. — 2001. — № 26. — Р. 333—337.

12. Беляев Г.М., Рыжко П.П. Псориаз. Псориатическая артропатия. (Этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 272 с.

13. Бадокин В.В. Клиническая гетерогенность псориатического артрита // Вестник последипломного медицинского образования. — 2002. — № 4. — С. 30—33.

14. Мельниченко А.Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. — 2010. — № 5. — С. 17—24.

15. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 428 с.

16. Бадокин В.В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 87—93.

17. Mease P.J. Psoriatic arthritis therapy advances // Curr. Opin. Rheumatol. — 2005. — № 17. — Р. 426—432.

УДК 616.517-08

Терапия больных псориазом: современный взгляд на проблему Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, Я.А. РАССКАЗОВ, А.Л. БАКУЛЕВ Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Кондратьева Наталия Николаевна ассистент кафедры кожных и венерических болезней 410028, г. Саратов, ул. Московская, д. 32, кв. 28 тел. 8-917-209-67-62, e-mail: natali_ami@mail.ru

В статье представлены современные методы терапии псориаза с учетом особенностей клинической картины, коморбидных состояний и противопоказаний для назначения различных видов терапии. Ключевые слова: псориаз, фототерапия, цитостатики, иммуносупрессанты, биологические препараты.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

29

Treatment of patients with psoriasis: a modern approach to the problem N.N. KONDRATEVA, Y.A. RASSKAZOV, A.L. BAKULEV Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky The article tells about the modern methods of psoriasis treatment with the clinical features, comorbid conditions and contraindications for the use of different types of therapy.

Key words: psoriasis, phototherapy, cytostatics, immunosup­ pressants, biological agents.

Псориаз — хроническое заболевание кожи, которым, согласно данным многочисленных исследований, страдает от 2 до 7% населения планеты [1]. На сегодняшний день проблемы этиологии, патогенеза и лечения данного заболевания являются самыми дискутабельными в дерматологии. Согласно рекомендациям, предложенным немецкими дерматологами, основными показаниями для системной терапии псориаза должны служить более чем 10% площади поражения кожного покрова и значение индекса PASI>10 [2]. Для таких случаев с доказанной эффективностью сегодня применяются: метотрексат, ретиноиды, фототерапия (UV), циклоспорин, из биологических препаратов — инфликсимаб, устекинумаб, адалимумаб. Разнообразие средств для лечения псориаза открывает перед дерматологами достаточно широкие возможнос­ ти, позволяя подбирать оптимальные терапевтические схемы, учитывающие особенности течения заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, противопоказаний для назначения каких-либо методов, а также возможность комбинации различных методов терапии. Так, фототерапевтические методики являются одними из стартовых для лечения тяжелых фом псориаза. Среди них выделяют узкополосную средневолновую фототерапию, ПУВАтерапию, эксимерный лазер, дальнюю длинноволновую фототерапию. Ультрафиолетовая средневолновая (311 нм) фототерапия Естественной реакцией кожи на ультрафиолетовое излучение является эритема, которая развивается через несколько часов после инсоляции [3]. С клинической точки зрения такая реакция может быть названа фотодерматитом. При этом ответственны за её возникновение лучи с длиной волны более 300 нм. Исследованиями Parrish J.A. et al. и Fischer T. еt al. доказано, что активный лечебный спектр ультрафиолетовых лучей находится в диапазоне от 296 до 313 нм. А многочисленные исследования доказали высокую эффективность ультрафиолетовой терапии на длине волны 311 нм. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения данной методики, однако механизм её действия окончательно не выяснен. По мнению ряда авторов, одним из механизмов действия УФВ-лучей является непосредственная фотомодификация молекул ДНК и опосредованные через генерацию свободных радикалов перекисное окисление белков и липидов, разрыв нитей ДНК, активация факторов транскрипции. Это приводит к остановке митоза и изменению обмена веществ в кератиноцитах. Несколькими часами позже обнаруживаются накопление гликогена, увеличение цитоплазмы клеток и характерная патологическая картина отдельных кератиноцитов, которая получила название «обгоревшие клетки» [4].

УФБ-излучение 311 нм обладает более выраженным, чем широковолновое УФБ-излучение, действием на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов В настоящее время считается, что основной механизм разрешения псориатических бляшек под воздействием узковолнового УФБ заключается в индукции им Т-клеточного апоптоза. Ультрафиолетовое излучение способно также модулировать экспрессию и функцию рецепторов факторов роста и цитокинов, например, синтезируемый кератиноцитами цитокин особого терапевтичес­ кого значения интерлейкин-10. Одной из главных функций его является способность подавлять продуцирование интерферона-g (IFN-g) Т лимфоцитами подтипа, подобного Т-helper-1 клеткам. Имели место дебаты в отношении способности кератиноцитов человека секретировать IL-10, но последние исследования in vitro и in vivo продемонстрировали, что УФВ-излучение имеет способность значительно увеличивать экспрессию м-РНК интерлейкина-10 и белка в культивированных здоровых кератиноцитах человека. Кроме того, показано, что экспрессия белка IL-10 повышается в эпидермальных кератиноцитах после ультрафиолетового облучения in vivo кожи человека [5]. В ряде исследований было показано, что данная методика имеет наиболее оптимальное соотношение лечебного и эритемогенного эффекта. По эффективности метод узкополосной фототерапии превосходит селективную фототерапию и незначительно уступает фотохимиотерапии, но, в отличие от последней, он более безопасен, поскольку не требует применения фотосенсибилизаторов, а, следовательно, не имеет свойственных им системных побочных эффектов и противопоказаний и может применяться как у взрослых, так и детей [6]. Небольшое количество побочных эффектов объясняется тем, что узкополосная УФВ-терапия (З11 нм) содержит минимальное количество коротких волн, обладающих выраженным эритемогенным эффектом [7]. Противопоказания для фототерапии Перед началом фототерапии больные должны обследоваться в целях исключения патологии со стороны внутренних органов, поскольку для лечения ультрафиолетовыми лучами существует ряд противопоказаний. Применение фототерапии противопоказано при заболеваниях глаз (глауко­ма, катаракта), гипертонической болезни (II, III cтепени), эндокринопатиях, наличии доброкачественных и злокачественных опухолей. С этой целью перед началом лечения больной должен обследоваться у следующих специалистов: терапевт, хирург, офтальмолог, гинеколог, эндокринолог. Достоинства метода — высокая эффективность, хорошая переносимость лечения как взрослыми, так и детьми, и относительная безопасность.

дерматовенерология. косметология

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Эксимерный лазер (308 нм) В последние годы появилась новая фототерапевтическая аппаратура, позволяющая проводить лечение монохроматическим ультрафиолетовым излучением на длине волны 308 нм [8, 9]. Благодаря оригинальным техническим решениям, она дает возможность локально воздействовать на каждый патологический очаг, а также проводить лечение труднодоступных участков тела. Применяются как лазерные, так и ламповые источники эксимерного ультрафиолетового излучения. Использование оптоволоконного световода позволяет облучать очаги псориаза, не затрагивая окружающую здоровую кожу, и исключить, тем самым, риск отрицательного действия ультрафиолетового излучения (канцерогенного и потенцирующего фотостарение) на участки тела, свободные от высыпаний. Лечение эксимерным ультрафиолетовым светом показано, главным образом, при ограниченных формах псориаза. Дальняя длинноволновая фототерапия В последние годы разработан и внедрен в практику метод дальней длинноволновой фототерапии (УФА-1) с длиной волны в диапазоне 340—400 нм. По сравнению с общим диапазоном УФА (320—400 нм), УФА-1-излучение проникает в кожу более глубоко и применяется при заболеваниях соединительной ткани и тяжелых формах атопического дерматита. Метод не требует использования фотосенсибилизаторов, данный спектр излучения не вызывает эритему и может применяться в детском возрасте. Фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) Термин ПУВА представляет собой аббревиатуру из букв английских названий компонентов, составляющих основу фотохимиотерапии: П (Р) — псорален — фотосенсибилизатор, УВ (UV) — ультрафиолетовые лучи, А (А) — длинноволновый спектр ультрафиолетовых лучей. Название — фотохимиотерапия — было применено J.Parrish с соавт. Этот термин слагается из 2 компонентов: Phototeraphie — с применением ультрафиолетовых лучей и Chemoterapie — с фотосенсибилизатором [10]. Наибольшая эффективность в лечении псориаза отмечена у фотохимиотерапии: по нашим наблюдениям и на основании данных других авторов она составляет от 90 до 97%. Механизм воздействия фотохимиотерапии сложен и еще до конца не выяснен, но продолжающиеся исследования в этом направлении позволили выявить тормозящее влияние фотосенсибилизатора и УФА на синтез ДНК в клетках эпидермиса. Считается, что кванты длинноволнового УФ-излучения нарушают целостность нуклеиновых кислот, свободные радикалы которых вступают в ковалентную связь с препаратами псораленового ряда. Образующиеся соединения значительно тормозят репликацию ДНК и, следовательно, пролиферацию эпидермальных клеток [11]. В настоящее время применяется несколько видов фотохимиотерапии: 1) системная фотохимиотерапия (пероральный прием фотосенсибилизатора с последующим длинноволновым ультрафиолетовым облучением).

2) ПУВА-ванны (применение фотосенсибилизатора, растворенного в ванне с водой, с последующим длинноволновым ультрафиолетовым облучением); 3) локальная фототерапия (местное нанесение раствора фотосенсибилизатора на кожу с последующим длинноволновым ультрафиолетовым облучением); Сегодня в России для фотохимиотерапии применяются 2 фотосенсибилизатора: оксорален и аммифурин. Препараты метоксипсоралена (оксорален, аммифурин) принимаются за 1,5-2 ч. до запланированного ультрафиолетового облучения. Прием метоксипсоралена значительно увеличивает чувствительность кожи больных к длинноволновым ультрафиолетовым лучам. Этот эффект развивается постепенно, достигая максимума через 1,5-2 ч. после приема препарата, и именно через этот промежу-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ток времени нужно проводить ультрафиолетовое облучение. Кожа больного может сохранять чувствительность в отношении ультрафиолетового света в течение 8 часов. Принцип фотохимиотерапии основан на взаимодействии фотосенсибилизатора и длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА). Ни фотосенсибилизатор, ни УФА, примененные изолированно, не эффективны, и только их комбинированное применение дает положительный результат. Противопоказания для фотохимиотерапии Перед началом фототерапии больные должны обследоваться в целях исключения патологии со стороны внутренних органов, поскольку для лечения ультрафиолетовыми лучами существует ряд противопоказаний. Применение фототерапии противопоказано при заболеваниях глаз (глаукома, катаракта), гипертонической болезни (II, III степени), эндокринопатиях, наличии доброкачественных и злокачественных опухолей [12]. Для фотохимиотерапии (ПУВА) дополнительно следует указать на такие противопоказания, как острые и хронические заболевания печени и почек, беременность и кормление грудью. С этой целью перед началом лечения больной должен обследоваться у следующих специалистов: терапевт, хирург, офтальмолог, гинеколог, эндокринолог. При обследовании пациента для решения вопроса о применении фотохимиотерапии, при биохимических исследованиях крови следует обращать внимание на исследование трансаминаз, щелочной фосфатазы, триглицеридов, холестерина. Метотрексат — потенциальный ингибитор дегидрофолатредуктазы, который подавляет продукцию пуринов. Он является антагонистом фолиевой кислоты, представляя собой ее структурный аналог, осуществляет конкурентное ингибирование фолатредуктазы, переводящей фолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую, участвующую в синтезе нуклеиновых кислот. Угнетая синтез ДНК, он тем самым обеспечивает иммунодепрессивное действие, обусловленное цитостатическим влиянием на иммунокомпетентные клетки. При псориазе метотрексат тормозит усиленную пролиферацию кератиноцитов, а также угнетает продукцию таких медиаторов воспаления, как лейкотриены, ФНО-a, коллагеназа, ИЛ-1, -6, но в то же время повышает продукцию провоспалительного ИЛ-10. Метотрексат применяется в терапии псориаза и псориатической артропатии более 40 лет. Метотрексат эффективен только в системной терапии при пероральном и парентеральном применении. При местном лечении больных псориазом мазями и кремами, содержащими метотрексат, эффекта не было [13]. Приняты два режима применения метотрексата пи псориазе: — интермиттирующий парентеральный (или пероральный) — 1 раз в неделю по 10-30 мг препарата; — интермиттирующий дробный пероральный: прием по 2,5 мг препарата троекратно с интервалом в 12 ч. в течение 4—5 недель. Эта методика, предложенная Weinstein и Frost в 1971 году, по мнению авторов, является эффективной и наиболее безопасной благодаря тому, что действие метотрексата распространяется на 100% кератиноцитов и только 3% клеток других тканей из-за разницы в длительности митотического цикла [14]. Низкие дозы при ежедневном применении способствуют активизации фермента дегидрофолатредуктазы и значительно снижают эффективность метотрексата. Поэтому применение метотрексата в суточной дозе 2550 мг при внутримышечном введении через 5-7 дней обычно хорошо переносится больными и может быть рекомендовано лицам, резистентным к обычным методам лечения.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Метотрексат наиболее эффективен у больных с активными формами псориаза, а именно эритродермической и диссеминированной с выраженными экссудативными проявлениями. Также показанием к назначению является псориаз, резистентный к местной терапии, фотохимиотерапии и ацитретину. Из побочных явлений в процессе лечения метотрексатом наиболее часто встречаются стоматит, гингивит, фарингит, лейко- и тромбоцитопения, анемия, диспепсические расстройства, выпадение волос, изъязвления в желудочнокишечном тракте, нарушение менструального цикла, снижение резистентности к инфекциям, отит, цистит, поражение почек, острый токсический гепатит с исходом в цирроз печени при длительном приеме препарата, геморрагический синдром, аллергические сыпи. Побочные явления, как правило, обратимы. При их возникновении необходимо отменить препарат, назначить фолиевую кислоту, а при нарушениях кроветворения — стимулирующие средства (препараты железа, нуклеиновокислый натрий и др.), переливание крови. При кумулятивной дозе метотрексата более 1500 мг резко увеличивается риск развития фиброза и цирроза печени. В связи с множеством побочных эффектов во время лечения необходимо контролировать содержание в крови тромбоцитов и лейкоцитов и состояние печени (контроль трансаминаз крови). Из-за необходимости постоянного контроля за формулой крови и общим состоянием больного препарат не должен назначаться амбулаторно. Ацитретин — это синтетический ароматический аналог ретиноевой кислоты. Показан к применению для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе псориатической эритродермии, локализованного или генерализованного пустулезного псориаза [15]. Ацитретин характеризуется низкой острой токсичностью. Возникающие нежелательные реакции обычно обратимы и проходят после отмены препарата. Ацитретин высоко тератогенен. Риск рождения ребенка с пороками развития особенно высок, если ацитретин применяют до или во время беременности вне зависимости от дозы и продолжительности терапии. Действие ацитретина на плод всегда сопряжено с риском врожденных пороков развития. Циклоспорин — это иммуносупрессивное средство, представляющее собой циклический полипептид, состоящий из 11 аминокислот. Представляет собой циклический ундекапептид. Зарегистрирован для лечения больных псориазом тяжелого упорного течения и при недостаточном ответе на системное лечение. При псориатической эритродермии и пустулезном псориазе опыт применения циклоспорина, как и других системных средств, ограничен. Учитывая отсутствие альтернативных препаратов, терапия циклоспорином в таких случаях возможна и часто приводит к положительным результатам. На клеточном уровне блокирует лимфоциты в состоянии покоя и подавляет запускаемую антигеном продукцию и секрецию цитокинов (включая IL-2, фактор роста Т-лимфоцитов) активированными Т-лимфоцитами. Действует на лимфоциты специфично и обратимо. Не подавляет гемопоэз и не влияет на функционирование фагоцитирующих клеток. Циклоспорин показал высокую эффективность в лечении псориаза [16]. Суточную дозу следует делить на два приема (утром и вечером). Если пациент не отвечает на лечение в дозе 2,53 мг/кг/сут. в течение 4 недель, то дозу можно увеличить до 5 мг/кг/сут. при отсутствии клинически значимых отклонений лабораторных показателей. Если необходимо быстро добиться эффекта, то стартовая доза может составлять 5 мг/кг/сут. Лечение должно быть прекращено, если не достигнут удовлетворительный ответ после 6 недель лечения дозой 5 мг/кг/сут. Когда удовлетворительный ответ достигнут, то циклоспорин может быть отменен, а при последующем обо-

31

стрении назначен в предыдущей эффективной дозе. В некоторых случаях может потребоваться длительная поддерживающая терапия. Опыт применения циклоспорина у пожилых людей ограничен. После 50 лет значительно увеличивается риск развития почечной недостаточности на фоне терапии циклоспорином. По этой причине необходимо регулярно контролировать лабораторные показатели. Циклоспорин может повышать риск развития различных бактериальных, паразитарных, вирусных и грибковых инфекций, а также оппортунистических инфекций. Увеличение риска развития инфекций наблюдалось у больных псориатическим артритом, которые при определенных условиях получают не только циклоспорин, но и другие иммуносупрессивные средства. Исследования псориаза в последнее десятилетие привели к появлению новых, высокоэффективных и узконаправленных (таргетных) средств и методов лечения тяжелых форм псориаза. Биологическая терапия обладает целенаправленной фармакологической активностью в отношении специфических молекулярых структур, ответственных за развитие псориаза. Эти средства и методы используют последние данные о том, как иммунокомпетентные клетки (Т-клетки, дендритные клетки и макрофаги) инфильтрируют кожу больных псориазом, как они взаимодействуют при помощи химических сигналов (цитокинов) друг с другом, как происходит ангиогенез в коже, что именно вызывает воспаление и повышенную пролиферацию кератиноцитов кожи [17]. В основном, уже имеющиеся новые и еще разрабатываемые средства лечения псориаза следуют одной из двух главных стратегий: анти-Т-клеточная терапия и антицитокиновая терапия. Существует несколько видов моноклональных антител (МАТ). Их названия оканчиваются на «-mab» (от англ.

Monoclonal antibodies): адалимумаб, базиликсимаб, инфликсимаб, натализумаб, омализумаб, тоцилизумаб и др. Различить источник получения таких антител позволяют дополнительные буквы в окончаниях названий препаратов. МАТ грызунов оканчиваются на «-омаб» (-omab), химерные — на «-ксимаб» (-ximab), гуманизированные — «-зумаб» (-zumab), рекомбинантные человеческие — «-умаб» (-umab). Инфликсимаб — это селективный антагонист фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), представляющий собой химерные моноклональные антитела IgG1, которые на 75% состоят из человеческого и на 25% из мышиного белка. Инфликсимаб быстро связывается и образует устойчивое соединение с обеими формами (растворимой и трансмембранной) человеческого ФНО-α и блокирует его взаимодействие со специфическими рецепторами, что приводит к значительному уменьшению псориатических высыпаний на коже и суставных проявлений заболевания [18]. Инфликсимаб применяют для лечения взрослых больных тяжелым и среднетяжелым псориазом, если они не отвечают на другие системные методы терапии (включая циклоспорин, ацитретин, метотрексат и ПУВА-терапию), отмечается их непереносимость или имеются противопоказания к применению. Кроме того, инфликсимаб применяют для лечения активного прогрессирующего псориатического артрита. Препарат обладает высокой специфичностью в отношении ФНО-α. Он взаимодействует с растворимым и связанным с рецепторами ФНО-α. Связывание растворимого ФНО-α приводит к нейтрализации его провоспалительной активности. Взаимодействие с ФНО-α на поверхности клеток приводит к лизису последних, возможно, в результате активации комплемента и/или антителозависимой клеточной цитотоксичности. Период полувыведения инфликсимаба составляет 8-9,5 дня. Полное выведение проис-

дерматовенерология. косметология

32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ходит в течение 6 месяцев [19]. Высокая эффективность препарата в монотерапии данного дерматоза и низкая токсичность показаны в работах M.A. Menter, J.M. Cush. Адалимумаб (adalimumab — Humira) — селективное иммунодепрессивное средство. Представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Зарегистрирован к применению у взрослых больных с активным псориатическим артритом в режиме монотерапии или в комбинации с метотрексатом или другими базисными противовоспалительными препаратами. Адалимумаб селективно связывается с фактором некроза опухоли (ФНО) и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55- и р75-рецепторами к ФНО-α. Адалимумаб модулирует также биологические ответные реакции, которые индуцируются или регулируются ФНО-α, включая изменения уровней молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов. Вызывает быстрое снижение уровней острофазных показателей воспаления (С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов) и сывороточных уровней цитокинов (ИЛ-6). Кроме того, отмечается снижение сывороточной активности матриксных металлопротеиназ (ММР-1 и ММР-3), вызывающих ремоделирование тканей, которое лежит в основе разрушения хряща [20]. Использование в лечении дерматоза препаратов alefacept, efalizumab, etanercept и infliximab является одним из наиболее перспективных на сегодняшний день направлений в иммунодерматологии [21]. Вместе с тем, недостаточное количество данных о возможных побочных эффектах и отдаленных результатах данного вида терапии, а также высокая стоимость лечения ограничивает широкое использование данных препаратов в реальной клинической практике. Новейший подход к лечению больных псориазом состоит в подборе специфических антител к общей для IL-12 и IL-23 субъединице p40. В настоящее время проводится исследование препаратов: устекинумаб и АВТ-874. Устекинумаб (ustekinumab — Stelara) представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgG1k с молекулярным весом около 148600 дальтон, продуцируемые рекомбинантной клеточной линией и проходящие многоступенчатую очистку, включая инактивацию и удаление вирусных частиц. Устекинумаб обладает высоким сродством и специфичностью к субъединице р40 интерлейкинов (ИЛ) человека ИЛ-12 и ИЛ-23. Препарат блокирует биологическую активность ИЛ-12 и ИЛ-23, предотвращая их связывание с рецептором ИЛ-12R-β1, экспрессируемым на поверхности иммунных клеток. Устекинумаб не может связываться с ИЛ-12 и ИЛ-23, уже связанными с рецептором ИЛ-12R-β1. Поэтому препарат вряд ли будет воздействовать на комплемент- или антитело-зависимую цитотоксичность клеток, несущих эти рецепторы. Применение препарата устекинумаба приводит к значительному ослаблению гистологических проявлений псориаза, включая гиперплазию и пролиферацию клеток эпидермиса. Эти данные согласуются с клинической эффективностью. Устекинумаб не оказывает существенного влияния на соотношение циркулирующих в крови иммунных клеток, включая клетки памяти и неактивированные Т-клетки, а также на концентрацию цитокинов в крови. Анализ мРНК, выделенной из биопсийных образцов кожных очагов псориаза исходно и через 2 недели лечения, показал, что применение устекинумаба приводило к снижению экспрессии генов, кодирующих его молекулярные мишени, — ИЛ-12 и ИЛ-23, а также генов, кодирующих воспалительные цитокины и хемокины, — моноцитарный хемотаксический фактор (МСР)-1, фактор некроза опухоли (TNF)-альфа, интерферон-g-индуцибельный белок

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

(IP)-10 и ИЛ-8. Эти данные согласуются со значительным клиническим эффектом лечения. Улучшение, по-видимому, зависит от концентрации устекинумаба в плазме крови. У пациентов с лучшим результатом по шкале PASI среднее значение концентрации устекинумаба в плазме крови было выше, чем у больных с меньшим клиническим эффектом. В целом, доля пациентов, у которых улучшение по шкале PASI достигало 75%, увеличивалась по мере повышения концентрации устекинумаба в плазме крови. Таким образом, учитывая мультифакторную природу заболевания, многие исследователи рекомендуют применение комбинированного лечения, которое уменьшает частоту рецидивов, предотвращает осложнения, увеличивает эффективность проводимых процедур. Критериями эффективности лечения являются быстрота наступления клинического эффекта, длительность ремиссии, улучшение качества жизни пациента. Не меньшее значение имеет высокий уровень безопасности, переносимости терапии и удобство ее применения.

Литература 1. Молочков В.А., Бадокин В.В. Псориаз и псориатический артрит // Товарищество научных изданий КМК. — 2007. — С. 7.

2. Кочергин Н.Г. Выбор наружного стероидного средства — где истина? // Клиническая дерматология и венерология. — 2003. — № 3. — С. 74.

3. Владимиров В.В. Псориаз: этиопатогенез, клиника, лечение и профилактика / В.В. Владимиров, Е.В. Владимирова // Качество жизни. — 2006. — № 6. — С. 38—39.

4. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. — Казань: Титул, 2003. — 456 с.

5. Van Weelden H., Baart de la Faille H., Young E. et al. Comparison of narrow-band UV-b phototherapy and PUVA photoghemotherapy in the treatment of psoriasis // Acts. Derm. Venerol. (Stoch). — 1990. — P. 212—215.

6. Бутарева М.М. Узкополосное средневолновое ультрафиолетовое излучение с длиной волны 311 нм в терапии больных псориазом с учетом изменения пролиферативной активности клеточных элементов кожи: автореф. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 114 с.: ил.

7. Barbagallo J. Narrowband UVB phototherapy for the treatment of psoriasis review and update / J. Barbagallo, C.T. Spann, W.D. Titrone // Cutis. 2001. — Vol. 68. — № 5. — P. 345—347.

8. Василевская Е.А., Гейниц А.В., Ткаченко С.Б. Изменения морфофункционального состояния кожи при псориазе под влиянием излучения эксимерного XeCl UVB-лазера // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. — 2004. — № 4. — С. 28—33.

9. Пинсон И.П. Фототерапия витилиго с помощью эксимерного лазера // Натуральная фармакология и косметология. — 2005. — № 2. — С. 31—32.

10. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения // Русский медицинский журнал. — 1998. — Т. 6. — № 20. — С. 1318—1323.

11. Олисова О.Ю., Смирнов К. В. ПУВА-терапия в дерматологии. // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2001. — № 6. — С. 71.

12. Harnes D.K., Thune P. Photochemotherapy psoralen + UV-A (PUVA) — increased risk of cancer? // Tidsskr Nor Laegeforen. — 1993. — № 20. — Р. 113.

13. Довжанский С.И., Утц С.Р. Псориаз и псориатическая болезнь. — Саратов, 1992.

14. Угрюмова Е.В. Влияние хронически перемежающейся терапии метотрексатом на течение псориаза / Е.В. Угрюмова, Н.К. Никулин, Т.В. Копытова, B.C. Пересторонина // Третья российская научно-практическая конференция «Санкт-Петербургские дерматологические чтения»: Тезисы конференции. — СПб.: Человек и его здоровье, 2009. — С. 71—72.

15. Кубанова A.A., Жилова М.Б., Резайкина A.B. Эффективность применения неотигазона в терапии больных с тяжелыми формами псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. — 2000. — № 3. — С. 11—12.

16. Mueller W. Ciclosporin A for psoriasis / W. Mueller, B. Herrmann // N. Engl.

J. Med. — 1979. — Vol. 301. — P. 555.

17. Katugampola R.P., Lewis V.J., Finlay A.Y. The Dermatology Life Quality Index: assessing the efficacy of biological therapies for psoriasis // Brit. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 156 (5). — Р. 945—950.

18. Langley R.G. et al. Biologic therapeutics in the treatment of psoriasis. Part 1: review // J. Cutan. Med. Surg. — 2007. — Vol. 11 (3). — Р. 99—122.

19. Leonardi C.L. Etanercept as monotherapy in patients with psoriasis / C.L. Leonardi, J.L. Powers, R.T. Matheson // N. Engl. J. Med. — 2003. — Vol. 349. — P. 2014—2022.

20. Кубанов А.А, Матушевская Ю.И. Опыт применения препарата инфликсимаб в лечении больных тяжелыми формами псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. — 2008. — № 6. — С. 75—80.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

33

УДК 616.5-002-08

Микробиоценоз кожи у больных атопическим дерматитом и его коррекция С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА Казанский государственный медицинский университет Представлен характер микробиоценоза кожи у больных атопическим дерматитом и способы топической терапии, способствующие реабилитации их дерматологического статуса. Ключевые слова: атопический дерматит, инфекционный и дерматологический статус, патогенез, диагностика, топическая терапия.

Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@ mail.ru

Microbiocenosis of the skin of patients with atopic dermatitis and its correction S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA Kazan State Medical University The nature of the microbiocenosis of the skin in patients with atopic dermatitis is presented and it provides methods for topical therapy that help to rehabilitate their dermatological status.

Key words: atopic dermatitis, infectious and dermatological status, pathogenesis, diagnosis, topical therapy.

В структуре хронических дерматозов атопический дерматит (АД) занимает одну из лидирующих позиций, о чем свидетельствует продолжающееся увеличение распространенности данного дерматоза с более чем трехкратным его ростом в сравнении с 60-ми годами прошлого столетия [1, 2]. Высокий уровень заболеваемости АД, его дебют в раннем возрасте, непрерывно рецидивирующее течение патологического процесса при наличии тенденции к увеличению устойчивых к традиционной терапии форм, снижение приверженности пациентов к лечению придают вопросам поиска причин и выбора рациональной стратегии и тактики терапии данного дерматоза особую актуальность [3]. В настоящее время пришли к пониманию АД как многофакторного гетерогенного заболевания, развитие которого происходит вследствие сочетанного влияния наследственных факторов и окружающей среды. При этом наиболее активно обсуждаются две гипотезы его формирования. Согласно одной из них, определяемой как inside — outside (изнутри — наружу), начальным звеном в патогенезе данного заболевания являются нарушения внутренних процессов в организме с проявлениями на коже, считающимися «верхушкой айсберга» [4]. Они обусловлены генетическими дефектами, ведущими к аномалиям иммунного ответа, выраженного в избыточной IgE-реакции [5] или дисбалансе между субпопуляциями Т-хелперов, а именно в преобладании клеток 2-го типа [6]. Другая, известная как гипотеза outside — inside (снаружи — внутрь), в главу угла ставит состояние эпидермально-

го барьера, нарушение которого, обусловленное сухостью кожи и/или повышенной его проницаемостью, приводят к развитию АД [7, 8, 9]. При этом нарушенный эпидермальный барьер позволяет аллергенам проникать через кожу и реализовать свое действие через антиген-презентующие и иммунные клетки-эффекторы и даже перевести изначально благоприятное течение дерматита в варианте «не атопического» состояния при нормальном уровне сывороточного IgE в атопическую фазу, сопровождающуюся значимым повышением уровня IgE [2, 10, 11]. Следовательно, наличие внешних, средовых факторов, в том числе и инфекционного характера, достаточно хорошо известных и определяемых в свою очередь в качестве триггеров и аллергенов, может играть существенную роль в реализации формирования и пролонгировании течения данного дерматоза. Состояние микробиоценоза кожи больных атопическим дерматитом при этом становится немаловажным. Под наблюдением находилось 168 пациентов, страдающих АД, установленным в соответствии с критериями Hanifin и Rajka, в возрасте от 9 месяцев до 37 лет, с клиническими проявлениями средней степени тяжести и тяжелыми, с непрерывно рецидивирующим характером заболевания и отсутствием эффекта от проводимой ранее традиционной противовоспалительной терапии. Дизайн исследования предусматривал определение степени тяжести заболевания по шкале SCORAD, изучение и мониторинг структурных параметров (микрорельефа, микротопографии), характеристику и контроль микробной

дерматовенерология. косметология

34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

флоры кожи, оценку эффективности проводимой терапии с мониторингом основных клинических параметров. Из числа обследованных пациентов диагноз АД установлен в возрастной группе от 6 месяцев до 1 года у 117 (69,64%), в период от 1 года до 2 лет — у 18 (10,71%), от 2 до 5 лет — у 13 (7,74%) и старше 5 лет — у 20 (11,91%) из них. Среди пациентов, находящихся под нашим наблюдением, превалировало дебютирование АД именно в этом возрастном периоде. Вместе с тем, тенденция увеличения возраста дебюта данного патологического процесса имеется, о чем свидетельствует его начало в 11,91% случаев в возрастной группе старше 5 лет, установленное нами. О позднем дебюте АД более чем у 20% пациентов имеются и другие сообщения [12]. В результате исследования соскобного материала, взятого с пораженных участков кожи у больных АД, микроскопически и культурально верифицировались Staphylococcus aureus (S. aureus) и Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) в 37,50% случаев, в 9,52% случаев обнаруживались дрожжеподобные грибы рода Candida albicans (C. albicans) в колонизации более 104КОЕ/см2, Malassezia spp., мицелиальных дерматофитов (Trichophyton spp., Epidermophyton spp.), а в 35,12% — установлена колонизация кожных покровов ассоциацией стафилококков и грибов. В структуре изолированной стафилококковой колонизации кожных покровов отмечено преобладание S. aureus (54,76%), S. epidermidis (38,69%), ассоциация S. aureus и S. epidermidis (6,55%). У пациентов с изолированной грибковой колонизацией кожи дрожжеподобные грибы рода C. albicans определялись в 32,74% случаев, мицелиальные дерматофиты, Malassezia spp., плесневые грибы рода Penicillium, Aspergillus, Cladosporium и Alternaria, а также ассоциации нескольких видов грибов в 19,6, 13,09, 9,52 и 25,0% соответственно. Данные изучения микрофлоры кожи свидетельствуют о высокой степени её колонизации стафилококками и грибами у больных атопическим дерматитом с частым развитием инфекционного процесса, сопровождающего данный дерматоз. Известно, что бактериальная и микотическая нагрузка способствуют воздействию суперантигенов, что ассоциируется с ухудшением течения дерматита, представленного большим разнообразием клинических вариантов. При этом сами суперантигены непосредственно на этот процесс могут и не влиять из-за своего молекулярного веса, но они могут втираться в кожу при расчесах. С другой стороны, стафилококковые суперантигены подавляют функцию Т-регуляторных клеток и поэтому могут усиливать воспаление кожи [13]. Современные микробиологические исследования позво­ляют достаточно четко определиться и с понятием «нормальный физиологический микробиоценоз» для любого биотопа организма-хозяина. Он, как известно, чаще всего представлен микроаэрофилами, факультативными и облигатными анаэробами, которые в результате межвидовой конкуренции за места обитания и благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках сформировались в определенные микробные сообщества (кворумсенсинг) или микробные пленки. Понятие «Quorum Sensing» (QS) или «ощущение кворума» было предложено для интеграции молекулярных механизмов, контролирующих плотность популяции и зависящих в своей функции от QSсистемы [14]. Достичь его у наблюдаемых нами пациентов, по-видимому, достаточно сложная задача. Известно, что видовой состав микрофлоры кожи включает более 300 анаэробных и аэробных микроорганизмов. В норме на коже здорового человека могут быть определены и S. aureus в количестве 101-2 КОЕ/см2. Доказано, что для атопического дерматита характерно инфицирование кожи, причем S. aureus является доминирующим микроорганизмом с плотностью распределения, достигающей 107 КОЕ/см2. Он чаще всего является продуцен-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. том энтеротоксинов (энтеротоксина А, В; эксфолиативного токсина; токсина-1 стафилококкового шокового синдрома) [15, 16], обладающих свойствами суперантигенов, способствующих поликлональной активации Т-лимфоцитов (в 57,0% случаев у больных АД выявлены специфические IgE-антитела к этим токсинам) и верифицируется с пораженных участков у 80-95% больных [17, 18], тогда как с кожи здоровых людей лишь в 5% случаев [19, 20, 21]. Изучение вирулентных свойств выделенных штаммов позволило установить, что в период обострения атопического дерматита кожа пациентов колонизируется стафилококками (S. aureus и S. epidermidis) с выраженными адгезивными свойствами, максимально адаптированными к окислительному киллингу при фагоцитозе и внешним аэробным условиям, высокой активностью ферментов распространения (протеиназы и термонуклеазы) и ферментов антиоксидантной защиты (каталазы и супероксиддисмутазы), что обусловливает тяжесть течения заболевания и способствует развитию резистентности к проводимой терапии [22]. Считается, что из микотической патологии, нередко сопутствующей АД, наиболее часто верифицируются дрожжеподобные грибы рода Candida, которые определяются в норме в количестве 104 КОЕ/см2 с частотой носительства 2,4-12,8%. Дрожжеподобные грибы, являющиеся представителями условно-патогенной микрофлоры человека, могут быть источниками аллергенов для больных АД с микогенной сенсибилизацией. Давно установлено, что Candida оказывает сенсибилизирующее действие на организм ребенка. Сенсибилизация к Candida составляет 35,0%, а кожные пробы к ним положительны у 90,0% детей-атопиков, высокий титр IgE к Candida встречается у 60,0%. Кроме того, дрожжеподобные грибы рода Candida, вырабатывая антилизоцимный фактор, инактивирующий лизоцим, способствуют ослаблению защитных сил организма, способствуя поддержанию иммунодефицитного состояния и хронизации течения данного дерматоза. У обследованных больных АД отмечается значимое количественное увеличение и преимущественная локализация на разгибательной поверхности конечностей, что может быть определенным маркером присутствия данной патологии.

Malassezia spp. обнаруживается у 85-90% здоровых, а в случае АД — с их верификацией с высыпных элементов преимущественно в области лица и шеи, что и установлено у обследованных пациентов. Интересным продолжает оставаться анализ структуры микрофлоры в зависимости от возраста. При этом определяются особенности микробной колонизации кожи больных АД. Так, у детей раннего возраста преобладала стафилококковая колонизация кожных покровов, а в старшей возрастной группе доминировала грибковая инфекция (рис. 1). Таким образом, для каждой возрастной группы складывается свой, особый микромир кожи, что не может не учитываться при формировании диагностического и терапевтического протоколов. Рисунок 1. Структура микрофлоры кожи больных АД в зависимости от возраста

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Необходимо отметить, что в настоящее время терапия больных с наличием инфекционных осложнений нередко затруднена в связи с нарастающей устойчивостью возбудителей S. аureus и S. epidermidis к широко применяемым антибиотикам: пенициллину (до 80% штаммов), тетрациклину (до 65%), эритромицину (до 40%), гентамицину (до 30% штаммов). В свою очередь, использование антибактериальных препаратов снижает чувствительность S. aureus [22] и способствует дальнейшей селекции резистентной флоры, а частые и длительные курсы антибактериальной терапии зачастую приводят к появлению метициллинрезистентных штаммов S. aureus (MRSA), которые, в свою очередь, вырабатывают значительное количество суперантигенов [17, 23]. В результате наших исследований установлено учащение случаев сочетания бактериальной и микотической природы возбудителей, относящихся к разным биологическим видам, которые чувствительны к разным группам лекарственных средств, а также увеличение длительнос­ ти действия верифицированных патогенов, о чем свидетельствует непрерывно рецидивирующее течение АД. В связи с этим следует отметить, что в настоящее время специалистами разного профиля обсуждается проблема формирования бактериальных пленок (biofilms), чья выживаемость чрезвычайно усилена за счет активной ко­ операции между отдельными возбудителями (кворумной сигнализации) [24]. Данную возможность следует иметь в виду и в отношении решения дерматологических проблем. В настоящее время, по оценке Национального института здоровья (США), около 90% всех человеческих инфекций протекают именно в форме биопленочной инфекции. Результатом образования сообществ и биопленок является выживание бактерий и грибов в присутствии антибиотиков в количес­ твах значимо больших, чем традиционно создаваемая подавляющая концентрация лекарственных средств. В бактериологических лабораториях различных стран уже начинают оценивать антибиотики не только по эффективности их действия на изолированные микроорганизмы, но и на находящиеся в составе биопленок [25, 26, 27]. По разным оценкам, 65-85% патогенных микроорганизмов образуют устойчивые биопленки [28]. Присоединению вторичной инфекции у больных АД благоприятствуют многие факторы, наиболее значимые из которых представлены на рисунках 2 и 3. Они значительно активнее способствуют разрушению эпидермального барьера, представленного высокодифференцированными уплощенными кератиноцитами, формирующими роговой конверт, называемыми корнеоцитами, содержащими естественный увлажняющий фактор (ЕУФ), а также разрушающих водостойкий слой липидных пластов (липидный конверт), обволакивающих корнеоциты и предотвращающих потерю воды. Именно они контролируют состояние корнеодесмосом, целостность которых зависит от функционирования «коктейля» из протеаз и их ингибиторов. Рисунок 2. Факторы, способствующие развитию вторичной инфекции в коже больных АД

35

Рисунок 3. Факторы нарушения эпидермального барьера

Среди триггеров активации микробной флоры у больных АД особую роль отводят генетическим дефектам — ключевым факторам формирования эпидермального барьера. В настоящее время накоплены сведения о маркерах, ассоциированных с предрасположенностью к возникновению атопического дерматита и его фенотипическими проявлениями [31, 32]. Описано более 20 генов, контролирующих развитие АД, и, по крайней мере, три группы генов, наиболее важных и ответственных за нарушение эпидермального барьера и существенно повышающих риск возникновения АД. Это гены, кодирующие структурные белки, эпидермальные протеазы и ингибиторы протеаз. Генетические аномалии прослеживаются уже в неоча­ говой коже и интенсивно выражены в коже пораженных участков. Причиной дисфункции кожного барьера является усиление пролиферации и нарушение дифференцировки эпидермиса, в том числе изменения в кератиноцитах и белках рогового конверта, а именно инволюкрине, лорикрине и филагрине (FLG). Последнему отводится ключевая роль в развитии атопического дерматита. Мутации в гене FLG, который включен в так называемый «комплекс эпидермального дифференцирования», объединяющий ряд структурно, функционально и эволюционно родственных генов и участвующий в терминальной дифференцировке эпидермиса, очень важны. Филагрин образуется в ходе окончательной дифференцировки зернистых клеток эпидермиса. Он быстро агрегирует с кератиновым цитоскелетом, что приводит к коллапсу зернистых клеток в плоские безъядерные чешуйки. Образовавшийся роговой конверт из корнеоцитов является барьером, который предотвращает не только потерю воды, но и попадание аллергенов и инфекционных агентов. FLG контролирует дифференцировку и связывание корнеоцитов, а его мутации приводят к дефектам защитного барьера кожи, которые бесспорно играют важную роль в патогенезе АД [31, 32, 33]. Целостность рогового и липидного конвертов во многом зависит от функционирования «коктейля» из протеиназ и их ингибиторов. Действием экзогенных протеиназ, запускаемых S. aureus, активно разрушается эпидермальный барьер [34]. В свою очередь дальнейшему проникновению вторичной инфекции в кожу больных АД благоприятствует и нарушение состава липидов кожи [35], прежде всего за счет снижения содержания фосфолипидов, в значительной мере керамидов, дефицита линолевой кислоты, а также изменения секреции сальных и потовых желёз и сдвиг рН кожи в сторону алкалоза [36]. Возможно, что определенную роль играет развитие специфической и неспецифической гиперреактивности в результате приобретения способности поли-

дерматовенерология. косметология

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

морфноядерных лейкоцитов к повышенной продукции активных форм кислорода, поддерживающее воспалительные изменения в очагах, замедляющее процессы репарации, нарушение физиологической десквамации корнеоцитов, снижение уровня секреторного IgA на поверхности кожи; усиление продукции фибронектина и фибриногена. Доказана роль эндогенных антимикробных пептидов (АМП) в патогенезе АД [37], а их недостаточная выработка определена в качестве ключевого фактора для развития инфекционных осложнений [17, 38]. Таким образом, из основных факторов, влияющих на барьерную и противомикробную функции кожи, следует указать на роговой и липидный конверты, формируемые белками цитоскелета (кератин, филлагрин, инволюкрин, волюкрин) и межклеточными липидами (керамиды, сфинголипиды, жирные кислоты); эпидермальные протеазы, изменение pH, а также врожденную систему антимикробных пептидов (B-дефензины, кателицидины, дермацидины, рибонуклеазу 7, псориазин, антилейкопротеазу). Из факторов, определяющих вирулентность, важны: факторы адгезии (коллагенсвязывающий белок, агглютинирующие факторы, внеклеточный адгезивный белок, эластинсвязывающий белок, фибронектинсвязывающие белки, внутриклеточные адгезивные белки, белки, содержащие серин-аспаргин), антифагоцитарной активности (капсула, протеин А), внутриклеточные ферменты (ауреолизин, металлопротеазы, гиалуронидаза, липаза, цистеиновая протеаза А и В, протеаза V8, коагулаза, β-лактамаза), активатор плазминогена (стафилокиназа) и токсины (α-, β-, γ-гемолизины, эксфолиативный токсин; сфингомиелиназа; энтеротоксины A, B, C, D, E; TSST1). Установленная в процессе исследования высокая частота колонизации кожи больных АД подтверждает данные литературы о существенной роли бактериальномикотической инфекции в развитии и поддержании воспаления, что, по-видимому, можно определить как особенность современного течения данного дерматоза. С учетом вышеизложенного логичным представляется включение в комплексную терапию больных АД препаратов, относящихся к разным фармакологическим группам, а именно: антибиотикам, антимикотикам системного и местного действия с целью элиминации выявленных возбудителей. Терапия системными антибиотиками и антимикотиками нежелательна для использования у пациентов, страдающих аллергодерматозами. Она имеет мно­ жество известных ограничений и неизбежных побочных эффектов. Имеющиеся в арсенале дерматовенеролога официнальные комбинированные препараты для наружного использования содержат в своем составе, как правило, клотримазол или полиеновые антимикотики, а также антибиотики в варианте гентамицина или тетрациклина. Изучение антибактериальной активности вышеуказанных лекарственных средств, а также множества других позволило в ходе проведения ряда исследований в России и за рубежом обратить внимание на изоконазол и констатировать, что он действует бактерицидно в отношении S. aureus, S. haemolyticus, S. viridans за счет блокирования синтеза парааминобензойной кислоты, участвующей в синтезе протеинов бактерий, что расширило показания к его применению [29, 30]. Благодаря антибактериальному и противогрибковому свойствам изоконазола, а также наличию дифлюкортолона валерата, второй составляющей препарата Травокорт, обладающего значимыми противовоспалительными, противоаллергическими, иммуносупрессивными и антипролиферативным эффектами, данное комбини-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. рованное лекарственное средство нередко выступает в качестве препарата выбора для купирования инфекционных осложнений при атопическом дерматите. Применение его или аналогичного действия препаратов на пораженных участках кожи 2 раза в день в течение 14 дней с переходом в дальнейшем на терапию с использованием одного из топических глюкокортикостероидов (широко представленных в настоящее время), назначаемых в соответствии с клинической презентацией дерматоза (эмульсии, крема, мази или жирной мази) 1 раз в день на период от 7 до 10 дней, позволяет решить вопросы качественной реабилитации дерматологического здоровья пациентов, страдающих АД, эффективно контролировать состояние кожи в межрецидивный период и успешно его пролонгировать. Системную терапию больных рекомендуется проводить в соответствии с тяжестью течения дерматоза и иметь в виду включение элиминационных мероприятий, десенсибилизирующих и противовоспалительных препаратов, назначаемых в соответствии со Стандартом оказания специализированной помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 15.12.2006 г. № 856), что и использовалось нами. У больных атопическим дерматитом, осложненным бактериально-микотической инфекцией, патологический процесс протекал в варианте средней степени тяжести или тяжелого, с непрерывно-рецидивирующим характером заболевания. Клиническая картина была разнообразной и представленной фолликулярными и лихеноидными папулами, экзематизацией, пустулизацией, инфильтрацией, лихенификацией, наличием папуло-везикул, серозных и гнойного характера корочек, экскориаций, трещин и сопровождалась выраженным зудом, жжением и су­ хостью. Процесс был либо ограниченным, с локализацией патологических элементов в одной из областей: локтевых и подколенных сгибов, сгибательной поверхности лучезапястных суставов, тыле кистей и пальцев, лице, шее, верхней части туловища, либо диффузным. На фоне проводимой терапии нивелирование клинической симптоматики и уменьшение зуда отмечалось уже на 5-е сутки. Показатели индекса SCORAD изменились с 44±6 до 15±3 у пациентов с исходной средней степенью тяжести течения патологического процесса и от 65±6 до 19±5 баллов с его изначально тяжелым течением на 14-е сутки от начала лечения. Результаты микробиологических и микологических исследований по завершении терапии были отрицательными у 142 (84,52%) и 153 (91,07%) случаев соответственно. Клиническое наблюдение за пациентами в течение 1,5—2 лет по данным контрольных визитов показало значимое уменьшение частоты обострений. Межрецидивный период увеличился от 2-3 до 7-8 месяцев. Микрорельеф и микротопографию кожи исследовали с помощью видеокамеры Visioscan BW30 (Courage + Khazaka, Германия), состоящей из видеосенсора высокого разрешения, воспроизводящего черно-белое изображение кожи, и встроенного кольцеобразного UVAисточника света, обеспечивая максимально четкое изображение. Мониторинг структурных и функциональных параметров кожи до лечения и на 14-й день терапии свидетельствовал о достижении качественной биоревитализации кожи, что подтверждено объективными данными изображения микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученного видеокамерой Visioscan BW30 до и после терапии (рис. 4), и изображения степени шелушения с тест-полосками Corneofix F20, полученного видеокамерой Visioscan BW30, кожи больного атопическим дерматитом до и после лечения (рис. 5).

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 4. Изображение микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученное видеокамерой Visioscan BW30 до и после лечения

Рисунок 5. Изображение степени шелушения с тест полосками Corneofix F20, полученное видеокамерой Visioscan BW30, кожи больного атопическим дерматитом до и после лечения

Таким образом, состояние эпидермального барьера очень важно. В результате разрушения корнеоцитарного и липидного конвертов у больных АД создаются благоприятные условия для поступления аллергенов трансдермально, с вовлечением механизмов, приводящих к повреждению кожи, активации бактериальной и грибковой флоры, ранней сенсибилизации организма, инициации и хронизации воспаления. Следует признать, что инфекционный фактор имеет особое значение в процессе нарушения эпидермального барьера и поддержании непрерывно-рецидивирующего течения хронических дерматозов. Установить его присутствие и устранить — существенный шаг в реабилитации дерматологического здоровья, что достаточно быстро и качественно достигается при использовании препаратов, обладающих соответственно противовоспалительным, антибактериальными и грибковым эффектами. Комбинированные топические препараты, соединяя все вышеуказанные эффекты, позволяют получить надежный результат в лечении инфицированного атопического дерматита. Использование терапевтического алгоритма, построенного на принципах непрерывности его проведения, адекватности подбора лекарственных средств, этапности, иерархии и комбинированности, позволит осуществить процесс восстановления и сохранения эпидермального барьера и в соответствии с гипотезой «снаружи — внутрь» иметь возможность управлять процессом дерматологического здоровья у лиц со склонностью к атопии. Устранение конфликта, определяемого как кожа — патогенная микрофлора, — первый и очень существенный этап на этом пути. Литература 1. Schultz-Larsen F., Hanifin J.M. Epidemiology of atopic dermatitis // Immunol.

Allergy Clin. N. Am. — 2002. — Vol. 22. — P. 1.

2. Bieber T. Atopic Dermatitis // The N. Eng. J. Med. — 2008. — Vol. 358. — P. 1483—1494.

3.Стационарозамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами / А.А. Кубанова, А.А. Мартынов, М.М. Бутарева // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 2. — С. 8—12.

4. Elias P., Steinhoff M. Outside to Inside (and now back to «outside») pathogenic mechanisms in atopic dermatitis // J. Invest. Dermatol. — 2008. — Vol. 128 (5). — P. 1067—1070.

5. De Benedictis F. The allergic sensitization in infants with atopic eczema from different countries // Allergy. — 2009. — Vol. 64. — P. 295—303.

6. Boguniewicz M., Leung D. Recent insights into atopic dermatitis and imrlications for management of infectious complications // J. Allergy Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 125. — P. 4—13.

37

7. Denda M., Sato J., Tsuchiya T., Elias P. M., Feingold K.R. Low humidity stimulates epidermal DNA synthesis and amplifies the hyperproliferative response to barrier disruption: implication for seasonal exacerbation of inflammatory dermatoses // J. Invest. Dermatol. — 1998. — Vol. 111. — P. 873—878.

8. Ghadially R., Reed J.T., Elias P.M. Stratum corneum structure and function correlates with phenotype in psoriasis // J. Invest. Dermatol. — 1996. — Vol. 107. — P. 558—564.

9. Elias P.M., Wood L.C., Feingold K.R. Epidermal pathogenesis of inflammatory dermatodes // Am. J. Contact. Dermatol. — 1999. — Vol. 10. — P. 119—126.

10. Novak N., Allam J.P., Bieber T. Allergic hyperreactivity to microbial components — a trigger factor of «intrinsic» atopic dermatitis? // J. Allergy Clin. Immunol. — 2003. — Vol. 112. — P. 215—216.

11. IIIi S., von Mutius E., Lau S., Nicel R., Gruber C., Niggermann B. et al. Multicenter Allergy Study Group. The natural course of atopic dermatitis from birth to age 7 years ad the association with asthma // J. Allergy Clin. Immunol. — 2004. — Vol. 113. — P. 925—931.

12. Leung D.Y. M. Atopic Dermatitis // Clin. Exp. Immunol. — 2010. — Vol. 107 (1). — P. 25—30.

13. Cardona I.D. et al. Staphylococcal enterotoxin B inhibits regulatory T-cells by inducing glucocorticoid-induced TNF receptor-related protein ligand on monocytes // J. Allergy Clin. Immunol. — 2006. — Vol. 117. — P. 688 [PMID: 16522472].

14. Fugua W.C., Winans S.C., Greenberg E.P. Quorum sensing in bacteria: the Lux R-Lux I family of cell density-responsive transcriptional regulators // J. Bacteriol. — 1994. — Vol. 176 (2). — P. 269—275.

15. Nomura I., Tanaka K., Tomita H., Katsunuma T., Ohya Y., Ikeda N. et al. Evaluation of the staphylococcal exotoxins and their specific IgE in childhood atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999. — Vol. 104. — P. 441—446.

16. Bunikowski R., Mielke M., Skarabis H., Herz U., Bergmann R.L., Wahn U., Renz H. Prevalence and role of serum IgE antibodies to the Staphylococcus aureus derived superantigens SEA and SEB in children with atopic dermatitis // J. Allergy Clin.

Immunol. — 1999. — Vol. 103. — P. 119—124.

17. Suh L., Coffin S., Leckerman K.H. et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus colonization in children with atopic dermatitis // Pediatr. Dermatol. — 2008. — Vol. 25. — P. 528—534.

18. Bonness S., Szekat C., Novak N., Bierbaum G. Pulsed-field gel electrophoresis of Staphylococcus aureus isolates from atopic patients revealing presence of similar strains in isolates from children and their parents // J. Clin. Microbiol. — 2008. — Vol. 46 (2). — P. 456—461.

19. Kedzierska A., Kapińska-Mrowiecka M., Czubak-Macugowska M. et al. Susceptibility testing and resistance phenotype detection in Staphylococcus aureus strains isolated from patients with atopic dermatitis, with apparent and recurrent skin colonization // Br. J. Dermatol. — 2008. — Vol. 159 (6). — P. 1290—1299.

20. Leyden J.E., Marples R.R., Kligman A.M. Staphylococcus aureus in the lesions of atopic dermatitis // Br. J. Dermatol. — 1974. — Vol. 90. — P. 525—530.

21. Leung A.D., Schiltz A.M., Hall C.F., Liu A.H. Severe atopic dermatitis is associated with a high burden of environmental Staphylococcus aureus // Clin. Exp. Allergy. — 2008. — Vol. 38. — P. 789—793.

22. Ortega-Loayza A.G., Diamantis S.A., Gilligan P., Morrell D.S. Characterization of Staphylococcus aureus cutaneous infections in a pediatric dermatology tertiary health care outpatient facility // J. Am. Acad. Dermatol. — 2010. — Vol. 62 (5). — P. 804—811.

23. Boguniewicz M., Sampson H., Leung S. B. et al. Effects of cefuroxime axetil on Staphylococcus aureus colonization and superantigen production in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. — 2001. — Vol. 108. — P. 651—652.

24. Chen X., Schauder S., Potie N. et al. Structural identification of a bacterial quorum-sensing signal containing boron // Nature. — 2002. — Vol. 415. — P. 545—549.

25. Miller M.B., Bassler B.I. Quorum sensing in bacteria // Annu. Rev. Microbiol. — 2001. — Vol. 55. — P. 165—199.

26. Parsek M.R., Singb P.K. Bacterial biofilms: an emerging link to disease pathogenesis // Annu. Rev. Microbiol. — 2003. — Vol. 57. — P. 677—701.

27. An D., Parsek M.R. The promise and peril of transcriptional profiling in biofilm communities // Curr. Opin. Microbiol. — 2007. — Vol. 10 (3). — P. 292—296.

28. Rogers A.H. Molecular Oral Microbiology // Caister Academic Press, 2008.

29. Действие изоконазола в отношении избранных бактерий / И.А. Босак, Л.П. Котрехова // Проблемы медицинской микологии. — 2010. — Т. 12. — № 4. — C. 49—51.

30. Bacteriostatic and bactericidal effects of isoconazole nitrate / V. Czaika, J. Siebenbrock, M. Friedrichetal (Bad Saarow, Germany), 20th EADV Congress. 2011.

31. Baurecht H., Irvine A.D., Novak N. et al. Toward a major risk factor for atopic eczema: meta-analysis of filaggrin polymorphism data // J. Allergy Clin. Immunol. — 2007. — Vol. 120 (6). — P. 1406—1412.

32. Gao P.S., Rafaels N.M., Hand T. et al. Filaggrin mutations that confer risk of atopic dermatitis confer greater risk for eczema herpeticum // J. Allergy Clin. Immunol. — 2009. — Vol. 24 (3). — P. 507—513.

33. Paternoster L., Standl M., Chen C. M. et al. Meta-analysis of genome-wide association studies identifies three new risk loci for atopic dermatitis // Nat. Genet. — 2011. — Vol. 44 (2). — P. 187—192.

34. Kato T., Tahai T., Mitsuishi K., Okumura K., Ogawa H. Cystatin A inhibits IL-8 production by keratinocytes stimulated with Der P1 and DER F1: biochemical skin barrier against house dust mites // J. Allergy Clin. Immunol. — 2005. — Vol. 116. — P. 169—176.

35. Janssens M., van Smeden J., Gooris G.S. et al. Lamellar lipid organization and ceramide composition in the stratum corneum of patients with atopic eczema // Nat. Genet. — 2011. — Vol. 44 (2). — P. 207—214.

36. Rippke F., Schreiner V., Doering T. et al. Stratum corneum pH in atopic dermatitis: impact on skin barrier function and colonization with Staphylococcus aureus // Am. J. Clin. Dermatol. — 2004. — Vol. 5 (4). — P. 217—223.

37. Schauber J., Gallo R.L. Antimicrobial peptides and the skin immune defense system // J. Allergy Clin. Immunol. — 2008. — Vol. 122. — P. 261—266.

38. Zeeuwen P.L. J. M., de Jongh G.J., Rodijk-Olthuis D. et al. Genetically Programmed Differences in Epidermal Host Defense between Psoriasis and Atopic Dermatitis Patients PLoS // ONE. — 2008. — Vol. 3 (6). — P. 1—8.

дерматовенерология. косметология

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-002.2:612.123:616.379-008.64

Болезнь Оппенгейма-Урбаха Л.А. ЮСУПОВА, З.Ш. ГАРАЕВА, Г.И. МАВЛЮТОВА, Е.И. ЮНУСОВА Казанская государственная медицинская академия

Юсупова Луиза Афгатовна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420061, г. Казань, ул. Ершова, д. 14, кв. 7 тел. 8-917-260-32-57, e-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся сведения о болезни ОппенгеймаУрбаха — гранулематозном хроническом заболевании, характеризующимся мультифакториальным генезом на фоне иммунологических изменений, нарушений углеводного и липидного обмена, а также патологии микроциркуляторных процессов. Рассматриваются вопросы этиологии и патогенеза, клинической картины, классификации, дифференциальной диагностики заболевания, а также методов ведения и лечения больных. Ключевые слова: болезнь Оппенгейма-Урбаха, липоидный некробиоз, сахарный диабет, нарушения углеводного и липидного обмена.

Oppenheim-Urbach disease L.A. YUSUPOVА, Z.SH. GARAEVA, G.I. MAVLYUTOVA, E.I. YUNUSOVА Kazan State Medical Academy The article gives information about the Oppenheim-Urbach disease — is the chronic granulomatous disease, characterized by a multifactorial genesis against the immunological changes of carbohydrate and lipid metabolism, micro vascular disease processes. The issues of etiology and pathogenesis, clinical presentation, classification, differential diagnostics of the disease, and also methods of management and treatment of patients are discussed.

Key words: disease Oppenheim-Urbach, lipoid bionecrosis, diabetes, disorders of carbohydrate and lipid metabolism.

Болезнь Оппенгейма-Урбаха (липоидный некробиоз) — редкое гранулематозное хроническое заболевание сосудисто-обменного характера, представляет собой локализованный липоидоз с отложением липидов в тех участках дермы, где имеется дегенерация или некробиоз коллагена [1]. Первое описание этого заболевания было сделано Морисом Оппенгеймом в 1929 г. У пациента, продемонстрированного на заседании Венского дерматологического общества, визуализировались очаги на вентральной и дорсальной поверхностях голеней, туловище и лице. Изначально элементы представляли собой папулы, затем узелковые бляшки. Заболевание получило название dermatitis atrophicans lipoidica diabetica. В 1932 г. Эрих Урбах описал второй случай «метаболического дерматоза» у женщины 44 лет и переименовал его в necrobiosis lipoidica, seu diabetic. В России впервые липоидный некробиоз был описан в 1940 г. А.В. Устиновским. В 1960 г. T.G. Rollins и R.K. Winkelmann показали, что дерматоз может развиваться и у пациентов без сахарного диабета. [2]. Первые симптомы дерматоза обычно возникают в возрастной группе от 20 до 60 лет [3]. В детском возрасте болезнь Оппенгейма-Урбаха встречается редко [4]. Среди женщин

заболеваемость в три раза выше, чем среди мужчин, наблюдаются также семейные случаи некробиоза [5, 6]. Болезнь Оппенгейма-Урбаха может быть ассоциирована с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы, болезнью Крона и язвенным колитом, саркоидозом, витилиго, что объясняется фенотипическими и функциональными дефектами клеточного иммунитета [2, 7]. Частота болезни Оппенгейма-Урбаха среди взрослых пациентов с сахарным диабетом составляет 0,1-3%. При сахарном диабете у детей патология встречается у 0,3% больных. Клинические наблюдения Marchetti и соавт. показывают, что болезнь Оппенгейма-Урбаха чаще возникает у пациентов с сахарным диабетом первого типа (6,5%) и «maturityonset diabetes of the young» или MODY-диабетом (2,8%), по сравнению с сахарным диабетом второго типа (0,4%) [2, 8]. Факторами риска болезни Оппенгейма-Урбаха являются нарушения гормонального, углеводного и липидного обмена, воздействие на сосудистое русло и формирование микроциркуляторных расстройств [2, 9]. К факторам, провоцирующим очаговую дегенерацию коллагена, могут относиться: очаговые нарушения кровоснабжения и гемос­

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. таза вследствие микроангиопатии у диабетиков, первичная дегенерация или нарушение синтеза коллагеновых волокон, непосредственно связанные с диабетом или микротравмой у лиц, не страдающих сахарным диабетом, вторичная дегенерация вследствие распространяющейся гранулемы, которая сама может быть вызвана отложением иммунных комплексов. У части больных возникновению липоидного некробиоза предшествуют заболевания сосудов нижних конечностей (варикозно расширенные вены), травмы (ушибы, царапины, укусы насекомых и пр.)

[1]. Важную роль в развитии кожных поражений играют нарушение нервной трофики, дегидратация кожи на фоне автономной нейропатии. В связи с тем, что болезнь Оппенгейма-Урбаха тесно ассоциирована с сахарным диа­бетом, в большинстве случаев ведущей причиной патологии рассматривается нарушение углеводного обмена. В то же время метаболические изменения могут инициировать отклонения в липидном обмене. У 10% пациентов длительное медицинское наблюдение показывает запоздалое начало нарушений метаболизма углеводов [1]. Нарушения углеводного и липидного обменов вызывают изменения в стенках сосудов дермы, нарушая процессы окисления и питания в эндотелии. При болезни Оппенгейма-Урбаха выявлены достоверные количественные изменения липидного спектра, выражающиеся в повышении уровней триглицеридов, общего холестерина, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижении липопротеинов высокой плотности [10]. При анализе показателей хемилюминесценции липопротеидов низкой и очень низкой плотности (апо-В-липопротеидов) в сыворотке крови и спекторофлюорометрии оснований Шифа в сыворотке и коже больных болезнью Оппенгейма-Урбаха Акимовым В.Г. (1991) была обнаружена активация перекисного окисления липидов [11]. Ведущим патогенетическим фактором поражения кожи при болезни ОппенгеймаУрбаха является также диабетическая микроангиопатия, сопровождающаяся склерозированием и облитерацией кровеносных сосудов, что приводит к некробиозу дермы с последующим отложением в ней липидов. Причиной возникновения сосудистой патологии может быть активация свободнорадикальных процессов в липидах клеточных мембран, которая усугубляется усиливающейся гипоксией [2]. Определенный интерес представляет изучение структурно-функционального состояния клеточных мембран, проведенное Ильиной Т.А. (2004) на мембранах эритроцитов, которые отражают общие принципы структуры мембран клеток организма и постоянно находятся в биохимическом взаимодействии со всеми органами и тканями организма. При оценке фосфолипидов мембран эритроцитов исследователи отметили увеличение в сыворотке концентрации лизофосфатидилхолина, которое указывает на накопление цитотоксических продуктов и нарушение микроциркуляторных процессов в коже, создавая условия для формирования некробиотических реакций коллагеновой ткани [11]. Клиническая картина болезни Оппенгейма-Урбаха весьма многообразна. Наличие или отсутствие сахарного диабета не предопределяет клинического течения болезни Оппенгейма-Урбаха. Однако установлено преобладание определенных изменений (на голенях в виде одиночных очагов с атрофией и нередко с изъявлением) при сочетании с инсулинозависимым сахарным диабетом в виде множественных элементов на верхней половине туловища [11]. В процесс могут вовлекаться различные участки кожного покрова на голове, кистях, предплечьях, плечах, бедрах, туловище (рис.1, 2). Это можно объяснить, вероятно, тем, что при диабете патологические изменения первоначально происходят в мелких сосудах именно нижних конечностей. На коже появляются узелковые или пятнистые элементы величиной 0,3 см и более. Цвет их са-

39

Рисунок 1. Болезнь Оппенгейма-Урбаха, классическая форма (наблюдение Л.А. Юсуповой)

мый различный: от цвета кожи до желтовато-красноватого, красновато-коричневого, красновато-фиолетового, сиреневого и красного. Границы элементов относительно четкие, очертания варьируют от округлых до неправильных, на поверхности может быть легкое шелушение, а в основании при пальпации определяют небольшую инфильтрацию. Исход процесса завершается деструктивными изменениями в виде эрозий или язв с последующим рубцеванием [1, 11]. Самцовым В.А. и Авраменко В.А. (1991) предложено выделять две формы болезни Оппенгейма-Урбаха — часто встречающуюся и редко встречающуюся, с десятью вариантами клинического течения. В классификацию часто встречающегося некробиоза входит: классический вариант; склеродермоподобный вариант; типа кольцевидной гранулемы; пятнисто-папулезно-бляшечный вариант. Редко встречающийся некробиоз включает: ксантоматозный вариант; типа возвышающейся стойкой эритемы; типа системной красной волчанки; типа злокачественного атрофического папулеза (болезнь Дегоса); саркоидоподобный вариант; папулонекротнческий вариант [11]. Наблюдается закономерность локализации, числа и размера высыпаний в зависимости от наличия сопутствующего сахарного диабета. При сахарном диабете средней тяжести и тяжелой форме заболевания визуализируются чаще крупные единичные очаги поражения, локализованные, как правило на голенях, стопах, реже — на бедрах. У лиц, не больных диабетом, высыпания мелкие, мно­ жественные, расположенные не только на нижних конечностях, но и на туловище, верхних конечностях, лице. Обнаружена некоторая взаимосвязь характера клинических проявлений болезни Оппенгейма-Урбаха с измене-

дерматовенерология. косметология

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ниями углеводного обмена. Склеродермоподобный, поверхностнобляшечный дерматозы, а также дерматоз типа кольцевидной гранулемы могут развиваться как на фоне сахарного диабета различной степени тяжести, сопровождающегося нарушением толерантности к глюкозе, так и при отсутствии нарушений углеводного обмена. Редко встречающиеся формы некробиоза, например папулезная, пятнистая, папулонекротическая, саркоидоподобная, протекают в основном без каких-либо нарушений углеводного обмена [11]. Патогистологически принято выделять два типа изменений: некробиотический и гранулематозный. При некробиотическом типе в глубоких отделах дермы некробиоза коллагеновых волокон с локализованным вокруг них воспалительным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов. Кроме того, можно наблюдать эпителиоидные и гигантские многоядерные клетки, скопления плазматических клеток, цитоплазма которых богата РНК. В кровеносных сосудах отмечают характерные признаки микроангиопатии: фиброз и гиалиноз стенок, частичную или полную облитерацию просветов сосудов. При гранулематозном типе очаги некробиоза выражены слабо, видны гранулемы, состоящие из эпителиоидных и гигантских клеток. Эпидермис обычно не изменен. При атипичном течении обнаружены признаки дистрофии коллагеновых волокон с различной выраженностью переваскулярной лимфогистоцитарной инфильтрацией [11, 12]. Диагноз болезни Оппенгейма-Урбаха базируется на результатах клинического обследования с углубленным изучением углеводного и липидного обмена, биохимического и гистологического исследования, рекомендуется проведение теста на толерантность к глюкозе. Важно быть внимательным к диабетикам с артериальной недостаточностью из-за риска стойкого изъязвления. При необходимости консультация эндокринолога и диетолога. Заболевание следует дифференцировать от хроничес­ кого прогрессирующего дискообразного гранулематоза Мишера-Ледера. Поражения кожи при этих заболеваниях почти идентичны. Диагностика зависит только от результатов гистологического исследования: при гранулематозе Мишера-Ледера не наблюдают характерных для некробиоза липоидных отложений в очагах фибриноидной дегенерации коллагена. Следует отметить большое клиническое сходство склеродермоподобного некробиоза с бляшечной склеродермией на определенных стадиях развития процесса. При свежих очагах склеродермии коллагеновые пучки отечны и гомогенны. Воспалительный инфильтрат вызывает дегенерацию жировых клеток. Эластические волокна преждевременно изношенные, могут разрушаться. В старых очагах дерма значительно утолщена, коллагеновые пучки гипертрофированы, склерозированы и расположены компактно, воспалительный инфильтрат исчезает. В отличие от некробиоза, коллагеновые пучки не разрываются, очагов некробиоза коллагена не наблюдают. При окраске Суданом III или IV не выявляют липоидные зерна или их скопления. Ранние проявления болезни ОппенгеймаУрбаха следует дифференцировать от кольцевидной гранулемы, так как патоморфологические изменения в дерме могут иметь сходные признаки. При кольцевидной гранулеме нет изъязвления эпидермиса, отсутствуют сосудистые изменения, не выявляются гигантские клетки и отложения липидов, наблюдают атрофию, изъязвления эпидермиса. При дифференцировке некробиоза от индуративной эритемы (болезнь Базена) следует обратит внимание, что помимо большого своеобразия клинических проявлений, внеклеточное расположение липоидных отложений в очагах фибриноидной дегенерации коллагена совершенно несвойственно выявляемым гистологически в дерме типичным туберкулоидным структурам при индуративном туберкулезе кожи [9, 10, 11]. При назначении терапии необходимо помнить, что на

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 2. Болезнь Оппенгейма-Урбаха, классическая форма (наблюдение Л.А. Юсуповой)

состояние болезни Оппенгейма-Урбаха, которая уже присутствует, специфическое лечение диабета не оказывает влияния. В этом состоит парадокс данного явления, которое может представлять собой совершенно специфическое осложнение сахарного диабета, на которое нельзя воздействовать одним лишь контролем над диабетичес­кой гликемией. Следует, однако, подчеркнуть, что строгий контроль за диабетом, даже если он не улучшает клиничес­ кую картину заболевания, обеспечивает лучший прогноз и уменьшает риск осложнений [1]. Наружная терапия в виде окклюзионных повязок, фонофореза или инъекций внутрь очагов кортикостероидов могут ослабить воспаление на их периферии и остановить прогрессирование склероатрофических бляшек. При этом кортикостероиды должны обладать высокой фармакологической активностью. Если периферическая часть очага уплощается, а воспаление уменьшается, следует проводить поддерживающую терапию посредством открытых аппликаций. Также рекомендуется использовать ангиотропные средства. В упорных случаях применяется местная терапия фотосенсибилизатором и ультрафиолетом А (ПУВА) 1-2 раза в неделю, даже в случае изъязвления очагов и независимо от ассоциации с диабетом. После местного нанесения 0,15% эмульсии фотосенсибилизирующего средства очаги облучают ультрафиолетом А с начальной дозой 0,5 Дж/см2, прибавляя по 20% при каждом последующем сеансе, если лечение нормально переносится. Полного очищения или существенного улучшения можно ожидать при средней кумулятивной дозе ультрафиолета А менее 100 Дж/см2, в случае если очаги не слишком атрофичны [1, 11]. Системно рекомендуются препараты с антитромбоцитным и расширяющим сосуды действующими веществами, антикоагулянты и противовоспалительные средства, а также при наличии показаний могут быть рекомендованы иммуносупрессанты. Если активность заболевания высокая, а симптомы тяжелые, рекомендуется короткий курс (5-6 недель) системных кортикостероидов под строгим контролем гликемии. В случае, если 6-недельная схема с пероральным приемом системных кортикостероидов при строгом контроле гликемии у пациентов-диабетиков не дает эффекта при лечении инвалидизирующих пациента очагов, пациенту можно предложить хирургическое лечение. При присоединении бактериальной инфекции в очагах изъявления назначаются местные и пероральные антибиотики. В случае постоянной эритемы и телеангиэктазии для косметического улучшения рекомендуется импульсная лазеротерапия на красителе [1, 13]. Течение болезни Оппенгейма-Урбаха длительное, хроническое, рецидивирующее. Профилактика заболевания сводится к соблюдению диеты с ограничением легкоусвояемых углеводов и холестеринсодержащих продуктов. Необходимо максимально ограничить воздействие факторов, способствующих нарушению микроциркуляции в тканях, особенно травм в области голеней, отказаться от курения. Осложнения возможны те же, которые угрожают

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. больным с нарушением углеводного обмена. Таким образом, болезнь Оппенгейма-Урбаха является актуальной проблемой медицины и приводит к развитию значительных косметических дефектов. Вместе с тем остается открытым вопрос о патогенезе заболевания, не существует единых алгоритмов диагностики и лечения. Решение данных проблем требует дальнейших исследований с использованием мультидисциплинарного подхода. Литература 1. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний. — М.: МЕДпресс-информ, 2008. — С. 316— 318.

2. Семенова Д.А., Токмакова А.Ю. Липоидный некробиоз у больных сахарным диабетом: патогенетические и клинические особенности // Сахарный диабет. — 2011. — № 4. — С. 51—53.

3. Wee S.A., Possick P. Necrobiosis lipoidica // Dermatol. Online J. — 2004. — № 10 (3). — Р. 18.

4. Хегер Петр Г. Детская дерматология / Пер. с нем. под. ред. А. А. Кубановой, А. Н. Львова. — М.: Издательство Панфилова; БИНОРМ. Лаборатория знаний. — 2013. — С. 497—498.

41

5. Lynch J.M., Barrett T.L. Collagenolytic (necrobiotic) granulomas: part II-the «red» granulomas // J. Cutan. Pathol. — 2004. — № 31 (6). — Р. 409—418.

6. Roche-Gamón E., Vilata-Corell J.J., Velasco-Pastor M. Familial necrobiosis lipoidica not associated with diabetes // Dermatol. Online J. — 2007. — № 13 (3). — Р. 26.

7. Bergler-Czop B., Brzezińska-Wcisło L., Rogala-Poborska I. Miescher’s granulomatosis (granulomatosis disciformis chronica et progressiva) in a nondiabetic patient-case report // Diagn. Pathol. — 2009. — № 4. — Р. 28.

8. Marchetti F., Gerarduzzi T., Longo F., Faleschini E., Ventura A., Tonini G. Maturity-onset diabetes of the young with necrobiosis lipoidica and granuloma annulare // Pediatr. Dermatol. — 2006. — № 23 (3). — Р. 247—250.

9. Braun-Falco O., Plewig G., Wolff H. H., Burgdorf Wh. C. Necrobiosis lipoidica // Dermatology. — 2002. — Р. 1305—1306.

10. Бутов Ю.С., Ильина Т.Н., Вавилов А.М. Клинико-гистологические признаки липоидного некробиоза // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2003. — № 4. — С. 38—42.

11. Самсонов В.А., Бутов Ю.С. Липоидный некробиоз // Клиническая дерматовенерология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 2. — С. 511—522.

12. Ngo B., Wigington G., Hayes K., Huerter C., Hillman B., Adler M., Rendell M. Skin blood flow in necrobiosis lipoidica diabeticorum // Int. J. Dermatol. — 2008. — № 47 (4). — Р. 354—358.

13. Lacroix R., Kalisiak M., Rao J. Dermacase. Necrobiosis lipoidica // Can. Fam. Physician. — 2008. — № 54 (6). — Р. 857—867.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология

42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

оригинальные статьи УДК 616.97:612.314.3

Особенности иммунного статуса у больных смешанными урогенитальными инфекциями и возможности его коррекции Д.В. РЮМИН, Е.М. САВЕЛЬЕВА Центральная больница № 4 ОАО «РЖД», г. Москва

Рюмин Дмитрий Валентинович кандидат медицинских наук, доцент, научный консультант 125222, г. Москва, ул. Митинская, д. 17, корп. 2, кв. 399 тел. 8-926-245-93-98, e-mail: ryuminderm@yandex.ru

Представлены данные по изучению иммунного статуса у больных смешанной урогенитальной инфекцией до лечения и через 3-4 нед. после применения кларитромицина (Клабакса ОД), показывающие возможность иммунокоррекции выявленного иммунного дисбаланса всех звеньев иммунитета у больных женщин и мужчин с помощью монотерапии данным антибиотиком. Показана высокая эффективность Клабакса ОД при санации смешанных хламидийно-уреаплазменномикоплазменно-гарднереллезных микст-инфекций урогенитального тракта. Ключевые слова: смешанная урогенитальная инфекция, иммунный дисбаланс, иммунокоррекция, Клабакс ОД.

Features of the immune status of patients with mixed urogenital infections and possibilities of its correction D.V. RYUMIN, E.M. SAVELYEVA Central Hospital № 4 OJS «RR», Moscow The data are submitted for the study of the immune status of patients with mixed urogenital infection before treatment and after 3-4 weeks treatment with Clarithromycin (Klabaks OD)the results showed the possibility of immunocorrection of identified immune imbalances of all immunity components in women and men patients with monotherapy by using this antibiotic The high efficiency of Klabaks OD is shown when sanitizing mixed chlamydial-ureaplasmal-mycoplasmal-gardnerellosis infections of the urogenital tract.

Key words: mixed urogenital infection, immune imbalance, immunotherapy (immunocorrection), Klabaks OD.

Сегодня проблемы в иммунном статусе у больных различными ИППП в виде иммунодефицита (иммунодисбаланса) априори считаются доказанными, т.к. они были подтверждены во многих мультицентровых исследованиях, проводимых в последние годы в России и за рубежом [1]. Так, например, всеми специалистами признается, что у больных урогенитальным хламидиозом имеется дисбаланс всех звеньев иммунитета, заключающийся в снижении скорости иммунных реакций и преобладании иммунопатологического ответа над нормальными защитными реакциями. Разногласия между исследователями этой проблемы каса-

ются лишь преимущественных изменений в том или ином звене (звеньях) иммунитета [2-9]. Аналогичная ситуация происходит и при анализе состояния иммунного статуса у больных урогенитальным трихомониазом, гонореей [10, 11]. В свою очередь, эти разногласия в итоге влияют на принятие лечащим врачом решения о необходимости или же нецелесообразности проведения иммунокоррекции при ИППП у конкретного пациента, тем более, что стандарты лечения этих больных, как правило, не дают однозначного ответа на этот вопрос. Особые сложности возникают при лечении смешанных урогенитальных инфекций (СУГИ), характери-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. зующихся сложнейшим комплексом кворум-сенссинговых механизмов у различных популяций патогенных и условнопатогенных микроорганизмов [12], с единым патогенезом, в развитие которого вносит вклад каждый из составляющих микст инфектов-ассоциантов. Дополнительные сложности в принятии решения о проведении иммунокоррекции при СУГИ также возникают еще и потому, что научные публикации по этой проблеме вообще и тем более работы, посвященные иммунокоррекции при них, в частности, в современной научной печати практически отсутствуют [13]. Цель работы — выявление возможных отклонений в системе иммунитета при СУГИ у женщин и мужчин репродуктивного возраста с целью принятия решения о целесо­ образности проведения им иммунокоррегирующей терапии в комплексе лечебных мероприятий, в частности, при назначении антибиотикотерапии. Материалы и методы СУГИ выявляли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с определением ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, HSV, CМV, HPV), т.к. метод зарекомендовал себя как высокочувствительный и информативный для скрининга инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Состояние гуморального звена иммунитета при СУГИ мочеполовых путей у женщин и мужчин оценивали по уровню иммуноглобулинов G, A, M в сыворотке крови (по Манчини). Состояние клеточного звена иммунитета характеризовали параметры лейкограмм и популяций лимфоцитов: Т-лимфоциты (СD3+); Т-хелперы/индукторы (CD4+); Т-супрессоры/цитотоксические (CD8+); В-лимфоциты (CD19+), ИРИ (CD4+/CD8+), а также факторов неспецифической защиты макроорганизма: популяция натуральных (естественных) киллеров — НК (CD16+) и определяемые методом люминолзависимой хемилюминесценции (ЛЗХЛ)

43

функциональная активность нейтрофилов — индекс стимуляции (ИС) и коэффициент опсонической активности сыворотки крови (КОА). Результаты исследования и их обсуждение Для осуществления поставленной задачи вначале проводили скрининг пациентов на ИППП, после чего из общего числа обследованных лиц (253 человека) были отобраны 94 пациента с СУГИ, отвечавшие дальнейшему плану наших исследований, давшие согласие на проведение им иммунологического исследования. Было установлено, что среди 22 различных микробных ассоциаций в урогенитальном тракте (равное количество микст-форм ИППП как у женщин, так и у мужчин) наиболее часто выявлялись следующие ассоциации микроорганизмов: - у женщин с СУГИ: Ureaplasma ureal. + Gardnerella vag.

(24,3%); Ureaplasma ureal. + HPV (17,8%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (10,3%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. (6,5%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + HPV (6,5%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + Gardnerella vag. (5,6%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + Gardnerella vag. (4,7%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + HPV (4,7%).

- у мужчин с СУГИ: Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (23,3%); Ureaplasma ureal. + HPV (12,3%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. (11,0%); Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. + HPV (6,8%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + HPV (5,5%); Chlamydia trach. + Ureaplasma ureal. + Mycoplasma hom. (4,8%). Иммунологический анализ (до назначения лечения) был проведен у 48 женщин и 46 мужчин с СУГИ мочеполовых путей. В качестве контроля анализировали данные обследования группы из 68 практически здоровых человек (32 женщины, 36 мужчин), без серьезных соматических заболеваний и жалоб на состояние здоровья, статистически сопоставимых с пациентами группы с СУГИ, у которых ИППП методом ПЦР не определялись (табл. 1).

Таблица. 1. Показатели иммунного статуса у больных СУГИ до лечения Показатели

СУГИ, Жен. (n=48)

Контроль, Жен. (n=32)

СУГИ, Муж. (n=46)

Контроль, Муж. (n=36)

Лейкоциты, кл./мкл

5445

4660

5605

5081

Нейтрофилы, кл./мкл

3096

2751

3107

2683

Лимфоциты, кл./мкл

1994

1651

2211

2101

Моноциты, кл./мкл

134

90

134

131

Эозинофилы, кл./мкл

180

166

244

158

Т-лимфоциты СD3 , кл./мкл

839

806

983

951

Т-хелперы/индукторы СD4 , кл./мкл

559

569

633

593

Т-супрессоры/цитотоксические СD8+, кл./мкл

483

431

578

512

ИРИ, у.е.

1,2

1,3

1,1

1,2

В-лимфоциты СD19 кл./мкл

118

124

155

113

IgG, мг/%

946

1061

1060

927

IgA, мг/%

168

151

173

181

IgM, мг/%

177

174

183

150

НК СD16+, мг/мл

108

106

146

116

ЛЗХЛ (ИС), у.е.

1,2

1,4

1,2

1,4

КОА, у.е.

1,2

1,4

1,2

1,6

+

+

+

дерматовенерология. косметология

44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

В процессе анализа результатов иммунологического обследования, приведенных в таблице 1, в целом можно констатировать состояние незначительно выраженного иммунного дисбаланса у больных СУГИ по сравнению с данными иммунограмм, полученными в результате обследования практически здоровых лиц из состава контрольной группы. У женщин с СУГИ в сравнении с контролем следует отметить несколько более высокие концентрации лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов в лейкограмме (на 17%, 13, 21, 49, 8% соответственно). У мужчин с СУГИ в сравнении с контрольными данными отмечалась та же тенденция к более высоким показателям всех типов клеток в лейкограмме — лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов и эозинофилов (на 10, 16, 5, 2, 54%, соответственно). Абсолютные концентрации Т-лимфоцитов, клеток Т-хелперов/индукторов не имели значимых различий в обеих сравниваемых группах. Однако, концентрации клеток Т-супрессоров/цитотоксических) у женщин и мужчин с СУГИ были, соответственно, на 12 и 13% выше, чем в контроле. Важный в прогностическом плане показатель иммунитета — иммунорегуляторный индекс (ИРИ), показывающий соотношение клеток Т-хелперов/индукторов к клеткам Т-супрессорам/ цитотксическим, статистически значимо не отличался в обеих группах и в среднем был ниже на 9% у женщин и мужчин с СУГИ по сравнению с данными группы контроля. Концентрации В-лимфоцитов, характеризующие потенциальную готовность гуморального звена иммунной системы к выработке антител, были различны в сравниваемых группах женщин и мужчин. Например, у женщин с СУГИ их значения практически не отличались от аналогичных данных группы контроля (меньше на 10%), а у мужчин с СУГИ эти показатели иммунитета были почти в 1,4 раза выше таковых в контроле. Подобный диссонанс в работе гуморального звена иммунитета у больных СУГИ женщин и мужчин, как следствие, сказался и на концентрациях основных антител классов IgG и IgМ. Так, у пациенток с СУГИ можно было констатировать тенденцию к снижению уровней IgG по отношению к аналогичным кон-

трольным данным (на 9%), хотя аналогичные результаты у мужчин с СУГИ, наоборот, на 14% превышали контрольные значения этого иммуноглобулина в сыворотке крови. В то же время, средняя концентрация IgМ у женщин с СУГИ почти не отличалась от таковой в контроле, а у мужчин с СУГИ на 22% превышала данные контрольной группы. Лабораторные показатели IgА в группе женщин с СУГИ были на 11% выше данных контроля, при обследовании мужчин с СУГИ статистически значимой разницы с данными группы контроля не наблюдалось. В популяции естественных киллеров также наблюдался определенный диссонанс в сравниваемых группах. Например, у женщин с СУГИ по отношению к контрольным цифрам никакой разницы в данных лабораторного обследования не было. В отличие от них, у больных СУГИ мужчин этот показатель почти в 1,3 раза превышал таковые значения в контроле. Наиболее выраженные различия в сравниваемых группах были отмечены в абсолютных значениях индекса стимуляции нейтрофилов (ИС), исследованных методом ЛЗХЛ, которые характеризовались их снижением на 17% как у больных женщин, так и больных мужчин, что показывало неадекватность в функциональной активности клеток-нейтрофилов и, возможно, также свидетельствовало о незавершенности фагоцитоза среди пациентов основной группы. И, наконец, показатели КОА сыворотки крови у женщин и мужчин с СУГИ, также сниженные по отношению к контрольным данным (на 17 и 33% соответственно), в итоге подтверждали наличие проблем в неспецифическом звене иммунитета у больных, характеризующихся своеобразным «истощением» адаптационных, филогенетически наиболее древних механизмов противоинфекционной защиты организма человека. С учетом данных ПЦР-скриннинга, выявившего у больных СУГИ преимущественно уреплазменно-микоплазменногарднереллезно-хламидийные микст-ассоциации, а также данных иммунологического обследования, показывающего в целом незначительно выраженный иммунный дисбаланс во всех звеньях иммунитета по сравнению с данными контроля,

Таблица 2. Показатели иммунного статуса у больных СУГИ женщин и мужчин после лечения Клабаксом ОД Показатели

СУГИ, до лечения женщины (n=48)

После лечения, женщины (n=10)

СУГИ, до лечения мужчины (n=46)

После лечения, мужчины (n=15)

Лейкоциты, кл./мкл

5445

6650

5605

6507

Нейтрофилы, кл./мкл

3096

3381

3107

3784

Лимфоциты, кл./мкл

1994

2614

2211

2393

Моноциты, кл./мкл

134

94

134

73

Эозинофилы, кл./мкл

180

264

244

253

Т-лимфоцитыСD3 , кл./мкл

839

1408

983

1135

Т-хелперы/индукторы СD4 , кл./мкл

559

989

633

837

Т-супрессоры/цитотоксические СD8 , кл./мкл

483

845

578

761

ИРИ, у.е.

1,2

1,2

1,1

1,1

В-лимфоциты СD19 , кл./мкл

118

291

155

183

Ig G, мг/%

946

967

1060

1274

+

+

+

+

IgA, мг/%

168

202

173

209

IgM, мг/%

177

219

183

202

NK СD16 , мг/ мл

108

173

146

169

ЛЗХЛ (ИС), у.е.

1,2

1,6

1,2

1,3

КОА, у.е.

1,2

1,6

1,2

1,3

+

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. было принято решение провести таким пациентам курс монотерапии только антибиотиком — кларитромицином в его пролонгированной форме (Клабакс ОД) без использования каких бы то ни было иммуномодуляторов. Выбор нами группы макролидов вообще и кларитромицина, в частности, оказался не случайным, поскольку рядом ученых эта группа антибиотиков рассматривается как группа потенциальных иммуномодуляторов, хотя их влияние на иммунитет — довольно сложный и мало изученный феномен. Однако, было установлено, что данный антибиотик способен позитивно влиять на факторы иммунокомпетентности организма человека, повышая фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов, причем в большей степени, чем другие макролиды. Кроме того, известно, что в присутствии кларитромицина в макроорганизме увеличивается активность Т-киллеров, что весьма важно в лечении не только бактериальных инфекций, но и их осложнений — вирусных суперинфекций [9]. Клабакс ОД назначался всем больным СУГИ по 0,5 г 1 раз в сутки, 10 дней. Контроль за излеченностью уреплазменномикоплазменно-гарднереллезно-хламидийных СУГИ проводили через 3-4 нед. после окончания приема антибиотика. Тогда же у 10 женщин и 15 мужчин проводились повторные иммунологические исследования в том же объеме, что и до лечения. В результате было установлено следующее. Из 94 человек, получавших монотерапию Клабаксом ОД, санация СУГИ была достигнута у 89 пациентов (94,7%), что уже само по себе является весьма неплохим результатом антибиотического лечения. Во всех случаях неуспешной монготерапии Клабаксом ОД СУГИ, состоявшей до лечения из уреплазменномикоплазменно-гарднереллезно-хламидийных ассоциаций, у пациентов после лечения определялись только Ureaplasma urealyticum, по поводу чего назначался дополнительный курс другого антибиотика — доксициклина: по 0,1 г 2 раза в сутки,10 дней. Данный курс антибиотика санировал уреаплазменную инфекцию у всех пациентов. Параллельно проанализированные повторные иммунограммы у 25 пациентов с СУГИ, пролеченных Клабаксом ОД, взятые через 3-4 нед. после окончания приема антибиотика, показали следующее (табл. 2). Комментируя данные таблицы 2, следует отметить тенденцию к увеличению практически всех показателей иммунограмм у больных СУГИ после проведения курса терапии Клабаксом ОД по сравнению с таковыми до лечения. Так, у женщин почти все показатели лейкограммы — лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы — увеличились, соответственно, на 22, 9, 31, 47%, в то время как концентрация моноцитов уменьшилась у них в 1,4 раза по сравнению с таковым до начала антибиотикотерапии. Та же тенденция отмечалась в группе мужчин с СУГИ, где после лечения антибиотиком повышались почти все показатели лейкограммы — лейкоциты, нейтрофилы, лимфоциты, эозинофилы (на 16, 22, 8, 4%, соответственно), и снижалась концентрация моноцитов — в 1,8 раза по сравнению с аналогичным показателем до лечения. Концентрация Т-лимфоцитов у женщин и мужчин с СУГИ после курса антибиотика повысилась в 1,7 раза и в 1,2 раза, соответственно. Абсолютное содержание клеток Т-хелперов/ индукторов и клеток Т-супрессоров/цитотоксических у них также увеличилось в 1,8 и 1,3 раза, соответственно, сохранив уровень ИРИ 1,2 — у женщин и 1,1 — у мужчин. Концентрации В-лимфоцитов и у женщин и у мужчин с СУГИ после приема Клабакса ОД также претерпели изменения. У женщин они увеличились в 2,5 раза, а у мужчин — в 1,2 раза по сравнению с таковыми до начала лечения. Подобная тенденция, как следствие, сказалась и на выработке основных классов антител у наблюдаемого контингента. Так, у женщин и мужчин с СУГИ через 3—4 нед. после окончания приема Клабакса ОД содержание иммуноглобулинов G, A, M увеличилось, соответственно, на 2, 20, 24% и 20, 21, 10% по отношению к таковым до приема антибиотика.

45

Концентрации НК-клеток у больных СУГИ женщин и мужчин, соответственно, увеличились после курса антибиотика в 1,6 и 1,2 раза по сравнению с таковыми до лечения. Изменения иммунограмм у больных СУГИ произошли и в увеличении индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови, соответственно в 1,6 и 1,3 раза. Анализируя результаты исследования, можно отметить, что увеличенные, по отношению к показателям контроля, концентрации клеток в лейкограмме у больных СУГИ до лечения, кроме моноцитов, показывали напряженность иммунитета в ответ на инфекцию. Снижение значений моноцитов могло быть в результате их цитолиза в зоне иммунного конфликта. Сниженные, по сравнению с контролем, показатели опсонофагоцитарной системы — уровень индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови говорили о недостаточной маркировке бактериальных и вирусных антигенов, что могло вести к нарушениям в каскаде клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа и подтверждалось дисбалансом в клеточном звене иммунитета, более низкими значениями ИРИ у больных СУГИ, чем в контроле. Дисбаланс в гуморальном звене иммунитета проявлялся разными уровнями концентраций основных классов иммуноглобулинов (G, A, M) у больных СУГИ по сравнению с контрольными данными. Произошедшее после курса лечения Клабаксом ОД увеличение концентраций практически всех типов клеток иммунной системы, уровней основных классов иммуноглобулинов и, особенно, индекса стимуляции нейтрофилов и КОА сыворотки крови у больных СУГИ по сравнению с аналогичными показателями до начала антибиотикотерапии, свидетельствовало об активации у них всех звеньев иммунитета в процессе лечения и через 3—4 нед. после его окончания (следовая реакция). Следовательно, учитывая монотерапию больных СУГИ только антибиотиком — кларитромицином (Клабаксом ОД), можно говорить об иммуноактивирующем влиянии данного антибиотика на основные показатели всех звеньев иммунной системы, что подтверждается нашими исследованиями. Учитывая антимикробную и иммунокоррегирующую активность Клабакса ОД можно считать данный антибиотик одним из лучших антимикробных препаратов с эффектом иммуномодуляции для лечения СУГИ у женщин и мужчин. Литература 1. Падруль М.М. Иммунотерапия инфекций, передаваемых половым путем (учебное пособие) / М.М. Падруль, А.А. Олина, Н.М. Пирожникова, В.М. Падруль. — Пермь: ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2006. — 82 с.

2. Бартенева Н.С. Вопросы иммунитета при хламидийных инфекциях // Хламидийные инфекции: Сб. науч. трудов. — М., 1986. — С. 14—20.

3. Виноград Н.А. Эффективность интерферона и его индукторов при экспериментальной хламидийной инфекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — 25 с.

4. Горовиц Э.С., Кяушас С.П., Тимашева О.А. и др. Иммунный ответ при экспериментальной хламидийной инфекции // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. — 1993. — № 6. — С. 94—96.

5. Коршукова О.А. Микробиологические и иммунологические аспекты урогенитального хламидиоза у женщин: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Владивосток, 1993. — 25 с.

6. Кулагин В.И. и др. Лечение урогенитального хламидиоза сочетанием антибиотика и иммуномодулятора «Полиоксидоний» (многоцентровое исследование) // Вестн. последип. мед. образования. — 2001. — № 3. — С. 21—23.

7. Рюмин Д.В., Коваленко Е.В., Новицкая С.А. и др. Особенности иммунного статуса больных хламидиозом // ПЦР в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний: Сб. тр. 2-й Всерос. науч.-практ. конф. — М., 1998. — С. 20.

8. Соловьев А.М. Состояние иммунной системы и эффективность иммунокоррекции у больных с хроническим персистирующим хламидиозом // Терапевт. архив. — 1996. — Т. 68. — № 11. — С. 48—51.

9. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Макролиды в современной клинической практике. — Смоленск: Русич, 1998. — 304 с.

10. Горина Е.Ю. Оптимизация терапии трихомониаза с учетом изменений микробиоэкосистемы урогенитального тракта и иммунного гомеостаза / Дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — 173 с.

11. Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Федоров С.М. и др. Особенности клеточного иммунитета у больных гонорейной и гонорейно-хламидийной инфекцией при лечении пефлоксацином в сочетании с тимогеном // Антибиотики и химиотерапия. — 1994. — Т. 39. — № 1. — С. 47—50.

12. Грузина В.Д. Коммуникативные сигналы бактерий // Антибиотики и химиотерапия. — 2003. — Т. 48. — № 10. — С. 32—39.

13. Анчупане И.С. Смешанные хламидийные инфекции и их иммунокоррекция // Вестн. дерматол. и венерол. — 2000. — № 1. — С. 28—30.

дерматовенерология. косметология

46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.97-055.2

Динамика клинико-иммунологических, кольпоскопических, цитологических показателей у пациенток с урогенитальной микоплазменной инфекцией Р.М. ЗАГРТДИНОВА, А.Л. БОГОЛЮБСКАЯ Ижевская государственная медицинская академия Республиканский кожно-венерологический диспансер, г. Ижевск

Загртдинова Ризида Миннесагитовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 100 тел. (3412) 68-69-62, e-mail: rkvd100@gmail.com

Представлены результаты обследования и лечения 115 пациенток с урогенитальной микоплазменной инфекцией, у которых при ПЦР диагностике выделялись Mycoplasma hominis, Ureaplasma и определялась чувствительность их к антибиотикам. Лечение пациенток проводилось доксициклином и иммуномодулирующим препаратом с противовоспалительным действием — аминофталгидразид натрия. На фоне терапии отмечена выраженная положительная динамика клинических проявлений, восстановились показатели иммунитета и сократилась длительность воспалительного процесса. Ключевые слова: урогенитальная инфекция, микоплазмы, лечение, аминофталгидразид натрия.

Dynamics of clinical and immunological, colposcopic, cytological parameters in patients with urogenital mycoplasma infection R.M. ZAGRTDINOVA, A.L. BOGOLYUBSKAYA Izhevsk State Medical Academy Republican Skin and Venereal Diseases Dispensary, Izhevsk The results of the examination and treatment of 115 patients with urogenital mycoplasma infection who have stood out in PCR diagnostics of Mycoplasma hominis, Ureaplasma and determined their sensitivity to antibiotics. Treatment of patients was conducted by doxycycline and immunomodulatory drugs with anti-inflammatory action — aminoftalgidrazid sodium. The therapy is marked by positive dynamics of clinical displays, indicators rebounded immunity and reduced the duration of the inflammatory process.

Key words: urogenital infection, mycoplasma treatment, aminoftalgidrazid sodium.

В последние годы отмечается рост заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, у лиц репродуктивного возраста, имеющий не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Это связано с их широким распространением, тяжестью вызываемых последствий и влиянием на репродуктивное здоровье людей. Среди возбудителей заболеваний мочеполовой системы особое место занимают гениталь-

ные микоплазмы: Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis. Именно они являются одними из главных этиологических факторов преждевременных родов, невынашивания беременности и случаев мертворождения. Частота обнаружения Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum у здоровых людей варьирует от 10 до 50%, увеличиваясь при урогенитальной патологии до 80%.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Сведения о роли микоплазм в патологии урогенитального тракта, тактике ведения пациентов при обнаружении указанных микроорганизмов весьма противоречивы. Большинство исследователей связывают колонизацию урогенитальной системы генитальными микоплазмами с более молодым возрастом, низким социально-экономическим статусом, высокой сексуальной активностью, большим числом половых партнеров и другими факторами. Относительно патогенности урогенитальных микоплазм у отечественных и иностранных специалистов до сих пор нет единого мнения. По-видимому, это связано с частым выявлением микоплазм у абсолютно здоровых людей. Одни исследователи считают, что микоплазмы являются комменсалами нижних отделов мочеполовой системы и способны лишь при определенных условиях (ассоциация с другими микроорганизмами, иммунодефицит, снижение колонизационной резистентности урогенитального тракта и др.) вызывать патологические процессы. По мнению других, урогенитальные микоплазмы являются абсолютными патогенами, вызывающими воспалительные заболевания мочеполового тракта, патологию беременности, плода и т.д. Несмотря на неоднозначность мнений исследователей в отношении патогенной роли Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, в этиологической классификации Всемирной организации здравоохранения (2006 г.) и синдромальной классификации Centers for Disease Control and Prevention эти микроорганизмы выделены как возможные этиологические агенты неспецифических негонококковых уретритов, воспалительных заболеваний органов малого таза и бактериального вагиноза. Цель исследования — оценить клинико-иммуноло­ги­ ческие, цитологические, кольпоскопические данные у женщин с микоплазменной инфекцией урогенитального тракта на фоне комплексной терапии с использованием иммуномодулятора — аминодигидрофталазиндиона натрия. Материалы и методы исследования В динамике наблюдалось 115 пациенток с микоплазменной моноинфекцией мочеполовой системы. Средний возраст больных составил 27,5+5 лет. Для выявления Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum и urealyticum материал, взятый из уретры и цервикального канала, исследовался методом полимеразной цепной реакции, а для выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma дополнительно проводилось бактериологическое исследование с определением чувствительности их к антибиотикам. У всех больных оценивались показатели клеточного и гуморального иммунитета. Пациенткам проводилась кольпоскопия и цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки. В гуморальном звене общего иммунитета выявлено повышение уровня Ig E в 1,6 раза у 48 (41,7%) пациенток. Показатели других иммуноглобулинов находились в пределах нормы. Снижение индекса завершенности фагоцитоза имело место у 58 (50%) больных, снижение количества активных фагоцитов у 69 (60%) наблюдавшихся. Низкий иммунорегуляторный индекс отмечался у 91 (79%) человека. Выявлены изменения при анализе CD-клеток: снижение относительного и абсолютного содержания CD3

47

и CD4 было у 25 (21,7%) и 27 (23,5%) пациенток, повышение количества В-лимфоцитов у 13 (11%) женщин. У половины обследованных наблюдалось повышение циркулирующих иммунных комплексов. Терапия антибиотиками назначалась в зависимости от чувствительности мико-, уреаплазм к препаратам. У всех женщин микоплазмы были чувствительны к доксициклину, поэтому им был назначен доксициклина моногидрат — 3,0 г на курс лечения. Кроме этого, все пациентки получали антипротозойные препараты, местное лечение (вагинальные свечи с противовоспалительным и антибактериальным действием) и назначался иммуномодулирующий препарат — аминофталгидразид натрия в ректальных свечах по 100 мг N 10 по схеме. Аминофталгидразид был выбран в результате скрининга химических веществ, изменяющих функциональную активность макрофагов. Аминофталгидразид натрия обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием. Его основные фармакологические эффекты обусловлены способностью воздействовать на функционально-метаболическую активность макрофагов. Препарат обратимо ингибирует избыточный синтез гиперактивными макрофагами фактора некроза опухолей, интерлейкина-1, активных форм кислорода и других провоспалительных цитокинов, определяющих степень и цикличность воспалительных реакций, а также выраженность интоксикации. В то же время при иммунологической недос­таточности препарат стимулирует микробицидную функцию нейтрофильных гранулоцитов, усиливая фагоцитоз и повышая неспецифическую резистентность организма к инфекционным заболеваниям. После курсового лечения жалобы на зуд и жжение исчезли практически у всех женщин. Полная элиминация мико-, уреаплазм, по данным повторных бактериологических исследований и ПЦР, произошла у 97 (84,3%) женщин. У 8 (7%) пациенток в ПЦР-анализах сохранялась Ureaplasma и титр был меньше 104. Кольпоскопическая картина улучшилась: исчезли признаки воспаления. Пациентки с диагнозами эктопия шейки матки, стационарный эндоцервикоз были направлены на консультацию и дальнейшее долечивание к гинекологу по месту медицинского обслуживания. После комплексного лечения с включением иммуномодулятора восстановились показатели иммунограммы: индекс завершенности фагоцитоза стал в пределах нормы у 41 (72%) больной, повысилось количество активных фагоцитов у 53 (77%) человек, нормализовалось содержание Т-лимфоцитов, В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов. У женщин с повышенным иммуноглобулином Е после лечения наблюдалось незначительное его снижение, данная группа больных была направлена на консультацию к аллергологу. Таким образом, микоплазменная инфекция сопровождалась воспалительными процессами в нижних отделах урогенитального тракта у женщин, вызывала патологические и диспластические изменения слизистой шейки матки. Включение в терапию иммуномодулятора с противовоспалительным действием привело к восстановлению показателей иммунитета и сокращению длительности воспалительного процесса.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» дерматовенерология. косметология

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-002-053.2-07

Способ диагностики атопического дерматита у детей А.Р. ГАЗИЕВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Б.А. ШАМОВ, И.К. МИНУЛЛИН, Е.В. БИЛЬДЮК, Ф.Г. САФИНА, О.В. ЕГОРОВА, Х.М. ВАХИТОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА, О.Н. АНДРИАНОВА, Э.Г. ГАЗИЕВА Казанский государственный медицинский университет Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Газиев Айрат Рифович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней 420101, г. Казань, а/я 98 тел. (843) 290-43-40, e-mail: ayrat2003@mail.ru

В статье представлены результаты обследования 70 детей с атопическим дерматитом. Представлен обзор литературы по состоянию ионного транспорта при различных патологических состояниях. Предложен новый способ диагностики атопического дерматита у детей. Ключевые слова: атопический дерматит, диагностика, натрий-литиевый противотранспорт.

A method of diagnosing atopic dermatitis in children A.R. GAZIEV, V.N. OSLOPOV, B.A. SHAMOV, I.K. MINULLIN, E.V. BILDYUK, F.G. SAFINA, O.V. EGOROVA, H.M. VAHITOV, D.N. CHUGUNOVA, O.N. ANDRIANOVA, E.G. GAZIEVA Kazan State Medical University Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan The article presents the results of a survey of 70 children with atopic dermatitis. The review of the literature on the state of the ion transport in various pathological conditions is introduced. A new method for the diagnosis of atopic dermatitis in children is suggested.

Key words: atopic dermatitis, diagnosis, sodium-lithium countertransport.

Мембранные нарушения определяют патологическое единство многих процессов [1, 2]. Перенос ионов через клеточную мембрану с помощью переносчиков белковой структуры, включающий активный транспорт и облегченную диффузию, является неотъемлемой частью жизнедеятельности всех клеток организма человека в норме и при патологии [3]. Выявлено, что изменение ионного транспорта может быть первичным или вторичным звеном патогенеза различных заболеваний [4, 5]. Одной из ион-транспортных систем является натрийлитиевый противотранспорт (НЛПТ) через мембрану эритроцита. Физиологическая роль данного ионного транспорта до сих пор дискутируется [6]. Предполагается, что данная ион-транспортная система является чувствительным индикатором функционирования клеточных мембран, изменение состояния которых, в свою очередь, может инициировать патологию или, напротив, быть обусловленным патологическим процессом [7, 8]. Наиболее вероятными путями, непосредственно повышающими скорость НЛПТ, в настоящее время считаются механизмы фосфорилирования, стимулированные инсулином, сниженная вязкость мембранных липидных ядер, изменение элементов цитоскелета и связанных с ним наружных белков, ответственных за мобилизацию и обратный захват ионов [9, 10, 5]. В проницаемости клеточных

мембран и процессах перекисного окисления липидов большое значение принадлежит также ионам кальция [11]. Имеются доказательства генетического контроля за скоростью НЛПТ [12]. При рождении активность данной ион-транспортной системы отсутствует или очень незначительна. Однако уже к 4—7-му дню жизни скорость НЛПТ достигает величины, которая не отличается от средних значений у взрослых [13, 14]. Скорость НЛПТ колеблется в зависимости от времени суток, фазы менструального цикла, повышается во время беременности [15, 16]. Стабильность величины НЛПТ у отдельных взрослых индивидуумов наблюдалась в проспективном (в течение двух лет) исследовании [17]. Выявлена взаимосвязь величины скорости НЛПТ у здоровых лиц с уровнем плазматических ТГ, креатинином крови, уровнем артериального давления, уровнем альдостерона плазмы, типом вегетативного реагирования, наследственной отягощенностью по гипертонической болезни, язвенной болезни желудка [18-23]. Повышенная проницаемость мембран описана при следующих заболеваниях: ИБС, гипертонической болезни, сахарном диабете 1 и 2-го типов, почечной недоста­ точности, гиперлипидемии, при токсикозах беременности, у больных алкоголизмом, у больных почечной

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. гипертензией, имеющих отягощенную по сосудистым заболеваниям наследственность, при гипокалиемии, у пациентов с гиперальдостеронизмом, у новорожденных, матери которых испытали стресс во время беременности [13, 15, 16, 24]. По скорости НЛПТ у здоровых лиц можно говорить о принадлежности индивидуума к определенному биотипу [14, 25]. Также в популяционном исследовании (число обследованных 906), проведенном S.А. Hunt еt аl.

(1990, 2001, 2005), были получены данные о значительной корреляции величин скорости НЛПТ с абсолютными значениями общего холестерина плазмы, триглицеридами, холестерином липопротеидов высокой плотности и индексом массы тела здоровых людей. Эта корреляция характеризовалась прямо пропорциональной зависимостью — чем выше были абсолютные значения названных показателей, тем в большей степени возрастала скорость НЛПТ у обследуемых субъектов. Работы по изучению скорости НЛПТ у детей немногочисленны [26, 4]. Имеются сведения о средних значениях скорости противотранспорта в мембране эритроцита у здоровых детей с учетом пола и возраста. Разделение всего вариационного ряда на равные по количеству наблюдаемых единиц части с последующим сравнением их между собой позволяет обнаружить скрытые тенденции. Целесообразность использования квартильных характеристик связана с тем, что, как правило, при исследовании только средних значений НЛПТ при различных заболеваниях многие авторы не получают значимых отличий от здорового контроля, а также существует большой «перехлест» значений в распределении НЛПТ у больных и здоровых. Так, например, в группе здоровых детей диапазонное распределение этого показателя у мальчиков 5-15 лет по квартилям составило: I квартиль — 64-145, II квартиль — 146-178, III квартиль — 179-222, IV квартиль — 223-275 мкмоль Li/литр клеток в час. У девочек аналогичного возраста указанные показатели более варьировали и составили соответственно в I квартиле 63-134, во II — 135-161, в III — 162-248, в IV: 249-306 мкмоль Li/литр клеток в час [19]. Исследование величины НЛПТ у детей с атопическим дерматитом (АтД) представляет особый интерес, поскольку именно у данного контингента детского населения есть факторы, которые могут привести к мембранным нарушениям (активизация ПОЛ, изменения в системе свертывания), изучение которых позволит взглянуть на проблему причин и последствий аллергических заболеваний у детей через призму глубинных, молекулярных процессов в клеточной мембране. Целью исследования явилась оценка скорости НЛПТ в мембране эритроцита у детей с АтД и его диагностичес­ кая значимость. В исследовании принимали участие 95 детей. Из них 70 детей больных АтД, 25 детей составили контрольную группу. Скорость НЛПТ оценивали по методу М. Canessa. Исследование проводилось в лаборатории клеточных мембран кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ (зав. кафедрой проф. В.Н. Ослопов). Средняя величина скорости в группе детей с атопическим дерматитом составила 299,7±6,1 mkM Li/л. кл./час. Более низкое среднее значение данного показателя обнаружено у здоровых детей — 212,9±10,9 mkM Li/л. кл./час. Максимальные средние величины Na+-Li+-противотранспорта, выявленные у детей, больных АтД, возможно, отражают повышение проницаемости клеточной мембраны для ионов за счет активации перекисных процессов и дисбаланса между α и β-адренорецепторами (блокада β-рецепторов и преобладание α-рецепторов), т.е. изменения данного параметра являются следствием течения воспалительного процесса.

49

В то же время не исключено, что повышенная проницаемость мембраны и есть тот неблагоприятный фон, на котором развивается в дальнейшем АтД. При сравнении средних величин скорости Na+-Li+-противотранспорта в мембранах эритроцитов сравниваемых групп параметри­ ческими методами выявлены достоверные различия (р<0,05; Т>2). Как в ряде опубликованных работ, так и в нашем исследовании отмечены черты мультимодальности гистограммы распределения скорости НЛПТ у детей сравниваемых групп. Если графически представлять реальную дисперсию индивидуальных величин скорости натрийлитиевого противотранспорта здоровых и больных детей, то обнаруживается достаточно большая область «перехлеста», зоны захождения сравниваемых ареалов. При этом на основе сопоставления значений скорости у контрольной группы здоровых пациентов и у детей больных АтД установлено, что у 78% членов контрольной группы указанная скорость была ниже порогового значения в 258 mkMLi/л кл./час, а у 91% членов испытуемой группы в зависимости от тяжести заболевания она была выше. Таким образом, данный пограничный показатель скорости Na+-Li+-противотранспорта в 258 mkMLi/л кл./час и превышающие его значения позволяют с высокой точностью выделять лиц с АтД. Проведенное исследование позволяет утверждать, что определение уровня скорос­ ти Na+-Li+-противотранспорта может быть использовано в качестве диагностического критерия АтД у детей и позволяет выявить важную информацию, которая не может быть получена при физикальном, лабораторном и инструментальном исследовании. По результатам исследования получен патент на изобретение № 2459210 «Способ диагностики атопического дерматита у детей». Литература 1. Постнов Ю.В. К развитию мембранной концепции патогенеза первичной гипертензии (нарушенная функция митохондрий и энергетический дефицит) / Ю.В. Постнов // Кардиология. — 2000. — № 10. — С. 4—12.

2. Бутусова В.Н. Структурно-функциональные свойства клеточных мембран при дислипопротеидемиях: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Н. Бутусова. — Новосибирск, 2007. — 24 с.

3. Набиуллина Р.Р. Дифференцированная психотерапия психических нарушений у больных артериальной гипертензией с различной генетической детерминированностью / Р.Р. Набиуллина. — М., 2006. — 320 с.

4. Ахметвалеева Ю.Н. Характеристика структурно-функциональных свойств клеточных мембран при воспалительных поражениях бронхов у детей и их метаболическая коррекция: дис. ... канд. мед. наук / Ю.Н. Ахметвалеева. — Казань, 2007. — 118 с.

5. Ослопов В.Н. Артериальная гипертензия и клеточная мембрана / В.Н. Ослопов. — Казань, 2012. — 460 с.

6. Ослопова А.А. Существует ли связь между генетически детерминированным состоянием клеточных мембран и особенностями клиники и лечения эндогенных психозов / А.А. Ослопова, А.Н. Карпов // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84. — № 2. — С. 124—126.

7. Ахметзянов В.Ф. Состояние натрий-литиевого противотранспорта при инфаркте миокарда: автореф. дис. ... канд. мед. наук / В.Ф. Ахметзянов. — Казань, 1999. — 20 с.

8. Ризванова Е.В. Особенности функционального состояния клеточных мембран как фактор риска развития артериальной гипертензии у женщин: дис. ... канд. мед. наук / Е.В. Ризванова. — Казань, 2006. — 159 с.

9. Ослопов В.Н. Нерешенные вопросы взаимосвязи эссенциальной гипертензии и сахарного диабета / В.Н. Ослопов, В.В. Талантов // Взгляд на проблему при изучении транспорта ионов через мембрану клетки: сб. науч. трудов. — Казань, 1994. — Т. 1, вып. 1. — С. 75—82.

10. Ослопов В.Н. Взаимосвязь артериальной гипертензии и сахарного диабета с позиций нарушения транспорта ионов через мембрану клетки / В.Н. Ослопов, В.В. Талантов, Э.Н. Хасанов // Актуальные вопросы диабетологии: материалы науч.-практ. конф. Волго-Вятского района. — Казань, 1994. — С. 22—27.

11. Тайбулатов Н.И. Дефицит кальция у детей: пути преодоления проблемы / Н.И. Тайбулатов // Педиатрическая фармакология. — 2008. — Т. 5. — № 5. — С. 106—109.

12. Tournoi K.J., Delanghe J.R., Duprez D.A. et al. Genetic polimorphism and erythrocyte sodium-lithium countertransport in essential hypertension // Clin.

Chim. Acta. — 1996. — V0l. 255 (1). — P. 39—55.

13. Adam J. Erithrocite Na-Li countertransport in newborn / J. Adam, I. Deutsch, M. Karplus // Biol. Neonate. — 1993 — Vol. 64 (1) — P. 13—17.

14. Hardman T.C., Dubrei S.W., Soni S. Relation of sodium-lithium countertransport activity to markers of cardiovascular risk in normotensive subjects. // J. Hum. Hypertens. — 1995. — Vol. 9 (7). — P. 589—596.

дерматовенерология. косметология

50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15. Adebayo G.I. A study of temporal effect of alcohol on human erythrocyte sodium-lithium counter transport and blood pressure / G.I. Adebayo, P. Gafmey, J. Felly // Clin. Sci. Colch. — 1997. — Vol. 73 (5). — P. 29—39.

16. Adebayo G.I. Catamenial variations in erythrocite sodium-lithium contertransport and blood pressure /G.I. Adebayo, L. Hemeryck, M. Hall // Clin. Sci. Colch. — 1997. — Vol. 93 (1). — P. 29—34.

17. Petrov V.V., Fagard R., Lijnen P. Effect of angiotensin II and transforming growth factor-P on collagen secretion in cardiac fibroblasts // Am. J. Hypertens. — 1998. — Vol. 11. — P. 146A. 18. Threvisan M. Na-Li countertransport and blood pressure / M. Threvisan [et al.] // Am. J. Hipertens. — 1996. — Vol. 9 (11). — P. 1132—1135.

19. Хасанова Д.Р. Мембранные основы синдромов вегетативной дисфункции: автореф. дис. ... докт. мед. наук / Д.Р. Хасанова. — Казань, 1999. — 56 с.

20. Абдулганиева Д.И. Состояние натрий-литиевого противотранспорта и вегетативной нервной системы при различных вариантах течения язвенной болезни / Д.И. Абдулганиева. — Казань, 2003. — 18 с.

21. Маврина Л.И. Взаимосвязь скорости натрий-литиевого противотранспорта в мембране эритроцита с синтропией к гипертонической болезни и ишемической болезни сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Л.И. Маврина. — Казань, 2003. — 24 с.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

22. Надеева Р.А. Скорость натрий-литиевого противотранспорта в эритроцитах у больных сахарным диабетом первого типа и развития диабетической нефропатии / Р.А. Надеева, Ф.В. Валеева, В.Н. Ослопов // Сахарный диабет. — 2004 — № 4. — С. 14—15.

23. Богоявленская О.В. Особенности взаимосвязи состояния мембранной проницаемости эритроцитов и развития артериальной гипертензии у женщин в популяции / О.В. Богоявленская // Российский кардиологический журнал. — 2004. — № 5. — С. 51—58.

24. Яковлева Н.М. Изменения структурно-функционального статуса мембраны эритроцитов при сосудистых осложнениях сахарного диабета типа 1 / Н.М. Яковлева, Н.В. Рязанцева, В.Н. Бутусова // Молодые ученые в медицине: XI Всерос. науч.-практ. конф., Казань, 26-27 апреля 2006 г. — Казань, 2006. — С. 189.

25. Ослопова А.А. Соотношение клинических проявлений шизофрении с функциональной характеристикой клеточных мембран по результатам изучения скорости натрий-литиевого противотранспорта в мембране эритроцита: дис. ... канд. мед. наук / А.А. Ослопова. — Казань, 2003. — 143 с.

26. Вахитов Х.М. Сравнительная характеристика показателей липидного спектра, мембранолиза и клеточного противотранспорта у детей с учетом частоты эпизодов респираторной заболеваемости и отягощенной наследственности по атеросклерозу: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Х.М. Вахитов. — Казань, 2000. — 21 с.

УДК 616-009.613.7:616.5-002

Некоторые аспекты развития зуда у больных атопическим дерматитом С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Р.Г. ХАЛИЛОВА, Е.Е. САБЫНИНА, К.Ш. СОКОРОВА Казанский государственный медицинский университет Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-99-92, e-mail: sbkdv@ mail.ru

В статье представлены результаты обследования 172 больных атопическим дерматитом, выделены варианты течения заболевания. Субъективная симптоматика в основном представлена зудовым компонентом. Даны основные патофизиологические механизмы развития зуда у больных атопическим дерматитом. Ключевые слова: атопический дерматит, дерматологический статус, зуд, патогенез.

Some aspects of pruritus in patients with atopic dermatitis S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, R.G. KHALILOVA, E.E. SABYNINA, K.SH. SOKOROVA Kazan State Medical University The results of the survey 172 patients with atopic dermatitis highlighted state of the disease. Subjective symptoms were mainly represented as itching component. The basic pathophysiological mechanisms of pruritus in patients with atopic dermatitis were given.

Key words: atopic dermatitis, dermatologic status, pruritus and pathogenesis.

Оценивали состояние кожи у 172 пациентов, страдающих атопическим дерматитом (АД), в возрасте от 3 месяцев до 18 лет, с длительностью заболевания от 2 месяцев до 10 лет. Заболевание характеризовалось наличием патологических элементов и состояний, представленных фолликулярными и/или лихеноидными папулами, экзематизацией, пустулизацией, инфильтраци-

ей, лихенификацией, наличием папуло-везикул, серозных и гнойного характера корочек, экскориаций, трещин в разнообразных сочетаниях. В зависимости от особенностей клинической симптоматики, степени распространенности патологического процесса выделилось несколько вариантов течения атопического дерматита. У 123 (71,51%) пациентов кожа

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. была измененной на отдельных участках, патологичес­ кий процесс чаще располагался на лице, ягодицах, кистях или в области локтевых и коленных суставов с элементами мокнутия и разнообразными по вариантам сочетаниями первичных и вторичных морфологических элементов. У остальных отмечался распространенный характер её поражения. Кожа, как правило, была умеренно сухой или с сильно выраженной сухостью. Всех пациентов беспокоил зуд. Зуд, как симптом, в своей интенсивности оценивается со слов больного, который не всегда бывает точен в своей оценке. В практической работе используют простую систему индексации зуда, которая основана на 5-балльной оценке его интенсивности утром, днем и вечером с регистрацией его значений в истории болезни. До начала терапии данный индекс, называемый «Прурииндекс», колебался у обследованных больных от 2 у 51 (29,65%) до 3-4 у 98 (56,98%) и 5 у 23 (13,37%) больных. Таким образом, зуд, сопровождающий патологический дерматологический процесс у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, был достаточно интенсивным у значимой их части. Из четырех критериев тысячелетия, выделенных для диагностики атопического дерматита, зуд продолжает определяться в качестве главного из них [1]. Дискуссии о провоцирующем влиянии различных факторов на возникновение зуда, сопровождающего атопический дерматит, ведутся давно. Считается, что в развитии зуда принимает участие множество патофизиологических механизмов. В настоящее время особое значение придается изучению их комплексного воздействия. Прежде всего, продолжают рассматриваться и оцениваться в качестве важных психологические аспекты взаимоотношений мать — ребенок. Недаром рекомендуется создание школ родителей, где как раз и обсуждаются проблемы взаимоотношений в семье. Имеется немало указаний на зависимость кожных проявлений АД от наличия психических расстройств (депрессии, тревоги, фобий, невротизации, уровня агрессии), стрессовых ситуаций, расстройств сна. Однако нередко исследователи рассматривают психогенные факторы лишь в качестве триггерного механизма при АД. Существует обоснование нейроанатомических и нейрофизиологических аспектов возникновения зуда. Кожа является метамерным (сегментарным) органом и хотя это внешне не проявляется, иннервация кожи разделена на отдельные участки, называемые дерматомами. Дерматомы расположены на поверхности тела по сегментарному принципу и чувствительность кожи в зоне каждого из них разная. В основном дерматомы расположены горизонтально друг над другом, однако на конечностях их расположение становится менее регулярным и они вытягиваются вдоль оси соответствующей конечности. Даже незначительный по интенсивности, но постоянный зуд кожи существенно осложняет жизнь пациента, приводит к нарушению сна, психическим расстройствам, существенно нарушая качество жизни пациента. Зуд трактуется как неприятное ощущение, которое может быть представлено в поверхностных слоях кожи, на слизистых оболочках, в верхних дыхательных путях и конъюнктиве [2]. Считается, что диффузный зуд вызывается стимуляцией специфических немиелинизированных С-волокон, а в развитии ограниченного (по локализации и времени) задействованы нервные волокна, обозначаемые как А-δ [3]. Ответственные за зуд нервные окончания имеют множество конечных ветвей на границе дермы и эпидермиса и располагаются над болевыми нервными окончаниями. Дистальные ветви этих немиелинизиро-

51

ванных волокон оканчиваются в нижнем слое эпидермиса, а возможно, и в области дермо-эпидермального соединения, где предположительно находятся «рецепторы зуда». Немиелинизированные С-волокна, отвечающие за зуд, похожи на «болевые» по строению, но отличаются от них более быстрым проведением нервного импульса [4, 5]. В настоящее время считается доказанным, что ощущения зуда и боли передаются различными С-волокнами. Импульсы зуда передаются через С-концевые окончания в спинальные ганглии, где они посредством синапсов соединяются с зудоспецифическими вторичными нервными волокнами [6]. После перекреста эти волокна продолжаются в переднебоковом спиноталамическом тракте и, проходя через таламус, заканчиваются в соматосенсорном участке коры головного мозга, в области постцентральной извилины [7]. Результаты исследований последних десятилетий показали, что нет универсального медиатора зуда, но существует большой класс веществ, оказывающих пруригогенное действие, являющихся потенциальными химическими его медиаторами: амины, протеазы, простагландины, брадикинин, лейкотриены, фактор активации тромбоцитов, серотонин, цитокины и множество других. Из аминов (гистамин, серотонин, адреналин, норадреналин, мелатонин, допамин), наиболее изученным является гистамин. В ходе исследований с использованием позитронноэмиссионной томографии было установлено, что зуд, провоцируемый гистамином, активирует участки коры головного мозга, обеспечивающие не только его ощущение и эмоциональные аспекты, но и дополнительную двигательную область, которая, как полагают, участвует в формировании расчесывания [4]. Эти исследования ещё раз подтверждают традиционное клиническое определение зуда как ощущения, неразрывно связанного с желанием почесаться и расчесывать [8]. Протеазы представлены: триптазами, химазами, карбоксипептидазами, папаином, калликреином. К нейропептидам относят субстанцию Р, субстанцию К, кальцитонин, эндотелин, вазоактивный интерстициальный пептид, нейротензин, холецистокинин, нейрокинин А, нейрокинин В, эледоизин, физалемин, бомбезин. Из опиоидов основными являются: мет-энкефалин, леуэнкефалин, в-эндорфин, морфин. Эйкозаноиды представлены: LTC4, LTD4, LTE4, LTB4, PGD1, PGE2, PGF2, PGH2. Из факторов роста ответственными за возникновение зуда являются: эпидермальный фактор роста (EGF), фактор роста нервов (NGF), тромбоцит-производный фактор роста (PDGF), а также соматомедины, эритропоэтин, колоний-стимулирующие факторы. Хорошо известно, что и продукты эозинофилов, в частности: эозинофил-производный нейротоксин, эозинофильная пероксидаза, крупный катионный протеин, эозинофильный катионный протеин, способствуют пролонгированию зуда. Кроме того, важную роль в развитии пруригогенного эффекта отводят группе гормоноподобных белков, вырабатываемых различными клетками иммунной системы в процессе воспаления, а именно, цитокинам. В основе развития атопического дерматита лежит иммуноопосредованное их высвобождение. Из них наиболее часто регистрируют повышение уровней интерлейкинов (от IL1 до IL10, а также IL31), фактора некроза опухоли (TNF-a, TNF-b). Нами установлено значимое, достоверное повышение в сыворотке крови уровней IL2 до 58±12 пг/мл (при норме до 10 пг/мл) у 42 пациентов из 98 обследованных. Уровень IL31 колебался в пределах от 9 пг/мл до 30 пг/мл (при допустимых значениях до 2 пг/мл в норме), меди-

дерматовенерология. косметология

52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

анные значения которого у 95 пациентов, имеющие его уровни выше нормальных, из 98 обследованных пациентов, составили 23±9 пг/мл. Их уровень в периферической крови был достоверно выше у больных АД, имеющих бактериальную и/или микотическую инфекции, а также в сравнении с контрольными значениями и уровнями, регистрируемыми у больных псориазом.

Это позволяет думать об особенностях перестройки некоторых интегрирующих систем организма у больных атопическим дерматитом, свидетельствует о неоднородности у них иммунного ответа, а также о возможности выделения групп риска и прогнозирования осложненных вариантов его течения.

Литература 1. Van Leent E. J. M., Bos J.D. Атопический дерматит. В кн.: Европейское руководство по лечению дерматологических заболеваний / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти; пер. с англ. — 2-е изд. — М.: Медпресс-форм, 2009. — С. 52—59.

2. Teofoli P., Procacci P., Maresca M. et al. Itch and pain // Int. J. Dermatol. — 1996. — Vol. 35. — P. 159—166.

3. Armstrong C.A., Scholzen T., Olerud J.E. et al. Neurobiology of the skin / In: I. M. M. Freeberg, A.Z. Eisen, T.B. Fitzpatrick (eds). Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine, 5 th edition. V. 1. — New York: McGraw-Hill, 1999. — P. 21—326.

4. Krajnik M., Zylicz Z. Understanding pruritus in system disease // J. Pain Symptom. Manage. — 2001. — Vol. 1. — P. 151—168.

5. Schmelz M., Schmidt R., Bikel A. et al. Specific C-receptors for itch in human skin // J. Neurosci. — 1997. — Vol. 17. — P. 8003—8008.

6. Parker F. Structure and function of skin / L. Goldman, J.C. Bennett (eds).

Cecil Textbook of medicine. 21st ed. — Philadelphia: Saunders, 2000. — 2266 p.

7. Andrew D., Craig A. Spinothalamic lamina I neuros selectively sensitive to histamine: a central neural pathway for itch // Nat. Neurosci. — 2000. — Vol. 4. — P. 72—74.

8. Melzack R.H., Schecter B. Itch and vibration // Science. — 1965. — Vol. 147. — P. 1047—1048.

УДК 612.314.3:616.5-002-053.2

Математическое прогнозирование иммунологических показателей у детей с атопическим дерматитом Б.А. ШАМОВ Казанский государственный медицинский университет Шамов Булат Альфредович доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Кр. Позиция, д. 5, кв. 60 тел. 8-917-23-512-21, e-mail: shamovba@mail.ru

В статье представлены результаты математического прогнозирования иммунологических показателей у детей старшего возраста с атопическим дерматитом и созданная на основании проведенных исследований и расчетов компьютерная программа. Ключевые слова: атопический дерматит, дети, иммунологические показатели, прогноз, компьютерная программа.

Mathematical prognosis of immunological parameters in children with atopic dermatitis B.A. Shamov Kazan State Medical University The article presents the results of the mathematical prognosis of immunological parameters in grown-ups with atopic dermatitis and on the basis of these studies and calculations a computer program is created.

Key words: atopic dermatitis, children, immunological parameters, prognosis, computer program.

Создание компьютерных программ на основе информационных технологий происходит с применением известных инструментов, которыми является совокупность математических моделей, на основе которых осуществляется необходимый анализ и синтез. Математическое прогнозирование в последние десятилетия стало использоваться при научных исследованиях в современной медицине. Но при этом эти методы не всегда широко применяются в практическом здраво-

охранении, как в России, так и в зарубежных странах из-за сложной технологии их расчета. Использование прогнозирования может являться основанием для улучшения методических подходов в решении многочисленных практических задач здравоохранения. Существуют понятия «прогноз» и «прогнозирование». Прогнозом является научно-обоснованное суждение о возможном состоянии объекта в будущем или об альтернативных сроках и путях достижения этих состоя-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ний. Под прогнозированием понимают предсказание будущего с помощью научных методов. Процессом прогнозирования называется специальное научное исследование конкретных перспектив развития какого-либо процесса. Методы прогнозирования — определенное сочетание способов выполнения прогностических операций, получение и обработка информации о будущем на основе однородных методов разработки прогноза. В настоящее время известно около 220 методов прогнозирования, которые можно объединить в 4 группы: экспертные оценки, экстраполяция, моделирование, комбинированные прогнозы. Приведенное разделение способов прогнозирования условно, на практике эти методы сочетаются, взаимно перекрещиваются и дополняют друг друга, особенно при прогнозировании сложных систем. В своей практической деятельности врачу приходится иметь дело со сложными комбинациями действующих факторов, которые не удается конкретно выделить и изучить изолированно, что затрудняет принятие правильного решения. Для обоснованного способа решения задачи в таких случаях используется многомерная реализация. В медицинских исследованиях из многомерных методов используют классификационные методы, дискриминантный и регрессионный анализы. Регрессионный анализ может изучать отношения между двумя и более переменными с целью определения зависимости между исходной переменной и множеством внешних факторов. К достоинствам регрессионных моделей и методов данных моделей прогнозирования относят простоту, гибкость, единообразие их анализа и проектирования. При использовании линейных регрессионных моделей результат прогнозирования получается более быстро, а полученные промежуточные вычисления всегда доступны для анализа [1-6]. Согласно современным представлениям, основными патогенетическими нарушениями при атопическом дерматите (АтД) являются иммунологические нарушения. Оценка показателей иммунного статуса у детей с АтД необходима при проведении и оценке эффективности лечебных мероприятий. Однако в практической работе специалиста не всегда имеется возможность проведения иммунологических исследований немедленно и в необходимых объемах. Комплексная оценка расширенной иммунограммы является сложным и трудоемким исследованием, требующим специально оборудованной лаборатории, дорогостоящих реактивов. Исходя из этого, был создан скрининг-метод оценки иммунологического анализа на основании показателей анализа крови у детей старшего возраста больных АтД и практически здоровых детей. Выявленные в результате математических исследований статистически значимые множественные коэффициенты корреляции между показателями общего анализа крови и иммунограммы детей старшего возраста с АтД подтверждают наличие их взаимосвязи и позволяют осуществить определение одних показателей через другие. В качестве исходных величин прогноза взяты семь показателей общего анализа крови: лейкоциты, палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, лимфоциты, моноциты, базофилы. В расчете также использовалась зависимость показателей гемограммы от возраста ребенка. Результирующими величинами были приняты 22 показателя иммунного статуса: CD3+-лимфоциты (Т-клетки), CD4+-лимфоциты (Т-хелперы), CD8+-лимфоциты (Т-супрессоры), иммунорегуляторный индекс — ИРИ (CD4+-лимфоциты/ CD8+-лимфоциты), CD19+-лимфоциты (В-лимфоциты), CD56+-лимфоциты (натуральные киллеры — NKклетки) и т.д. В качестве математического метода прогнозирования

53

использовалась линейная множественная регрессия, так как ее параметры определяются через коэффициенты корреляции. Регрессионное уравнение строилось для каждого показателя иммунного статуса. Коэффициенты регрессии определялись на каждый иммунологический показатель, а также ошибка прогноза (среднеквадратическое отклонение) в соответствующих единицах. У большинства обследованных детей результаты прогноза отличались от истинных значений не более чем на 25%. Это позволяло оценить как средние значения иммунологических показателей, так и тенденцию отклонения от нормы данного показателя (повышен, понижен). Данный прогноз требует сложных трудоемких вычислений, поэтому для практического применения разработана программа прогнозирования для ЭВМ типа IBM PC. Компьютерная программа прогнозирования была создана на основании проведенных исследований и расчетов. Она предельно упрощает трудоемкий процесс прогнозирования, который сводится к введению в компьютер возраста больного и полученных данных морфологического состава периферической крови нажатием соответствующих клавиш. За короткий промежуток времени специалист, проводящий прогноз, получает прогноз данных иммунного статуса у конкретного больного ребенка без существенных материальных и временных затрат. Программа прогнозирования разработана с помощью пакета Visual Basic в виде приложения для операционной системы Windows. Программа содержит исполняемые файлы, файла данных, содержащие коэффициенты регрессии, а также файл, содержащий инструкцию по запуску программы. Разработанная программа позволяет определить иммунный статус у детей старшего возраста с АтД, не требует от пользователя специальных знаний, достаточно лишь начальных навыков работы с компьютером. Она проста в работе и может широко применяться в любом меди­цинском учреждении, оснащенном персональными компьютерами. Перспективно ее применение в компьютерных сетях профильных поликлиник и стационаров. Особенно эффективно будет применение прогноза на поликлиническом приеме или при проведении массовых обследований детей, что позволит адекватно воздействовать на различные нарушения в том или ином звене иммунитета. С целью совершенствования полученного способа нами был разработан способ оценки расширенного иммунного статуса у здоровых детей и больных АтД детей, независимо от возраста. При этом оцениваются значения всего лишь четырех показателей гемограммы — лейкоциты, нейтрофилы, моноциты и лимфоциты. К исходным величинам добавляется возраст ребенка. Данные водятся в компьютер и по разработанной программе вычисляются абсолютные значения расширенной иммунограммы, которые появляются на экране: НСТсп (спонтанный тест), НСТст (стимулированный тест), фагоцитарный резерв, фагоцитарный индекс, CD11+лимфоциты, CD18+-лимфоциты, CD19 +-лимфоциты моноциты, HLA-DR+-моноциты, лимфоциты, CD3+лимфоциты, CD4+-лимфоциты, CD8 +-лимфоциты, CD2 +-лимфоциты, CD25 +-лимфоциты, IgM, сывороточный IgE, ЦИК, секреторный IgA и др. В качестве математической модели, описывающей эту зависимость, использовалась множественная регрессия, так как ее параметры легко определяются через коэффициенты корреляции. Регрессионное уравнение строится отдельно для каждого иммунологического показателя. Так как зависимость от возраста ребенка имеет нелинейный характер, в формулу введена логарифмическая и обратная логарифмической

дерматовенерология. косметология

54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зависимость — Ig (A, G, E) и 1/Ig (A, G, E) — возраст в неделях; А 5-А 6 — экспериментально определенные коэффициенты регрессии для возраста. Достоверность характеризуют: коэффициент корреляции R; коэффициент b (в 100% показывает прогнозируемую долю показателя); интервал DELTA показывает предел колебания каждого показателя (среднеквадратическое отклонение). Также были рассчитаны коэффициенты регрессии каждого иммунологического показателя для детей с АтД и практически здоровых (доноров). У большинства обследуемых детей результаты прогноза отличаются от истинных значений не более чем на 20%. Это позволяет оценить как среднее значение иммунологических показателей, так и тенденцию отклонения от нормы данного показателя. Преимуществом разработанной программы является возможность периодического обновления таблиц коэффициентов регрессии (по мере накопления новых данных), что значительно повышает эффективность метода. Таким образом, предлагаемые способы оценки прогноза показателей иммунного статуса немедленно осуществляются по нескольким показателям гемограммы, а полученные данные вводятся в компьютер, где по разработанной программе вычисляются значения расширенной иммунограммы. Этот способ может быть использован в практических учреждениях, где имеются ограничения по проведению иммунологических исследований.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И., Писаренко М.Ф. Атопический дерматит. — Саратов: Изд-во Сарат. ун-та, 1989. — 168 с.

2. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.: Медицина, 1999. – 240 с.

3. Шиган Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социальногигиенических исследованиях. — М., 1986. — 207 с.

4. Боровиков В.П., Ивченко Г.И. Прогнозирование в системе СТАТИСТИКА в среде Windows. — М.: Финансы и статистика, 1999. — 380 с.

5. Тюрин Ю.Н., Макаров А.А. Статистический анализ данных на компьютере / Под ред. В.Э. Фигурнова. — М.: ИНФПА-М, 1998. — 528 с.

6. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Том 1. — Теоретическая статистика. — М.: Медицина, 2000. — 412 с.

7. Медик В.А., Токмачёв М.С., Фишман Б.Б. Статистика в медицине и биологии. Том 2. — Прикладная статистика здоровья. — М.: Медицина, 2001. — 352 с.

8. Славин М.Б. Практика системного моделирования в медицине. — М.: Медицина, 2002. — 168 с.

9. Выборнов Ю.Д. Прогноз времени вероятных заболеваний детей // Педиатрия. — 2006. — № 2. — С. 106—108.

10. Шамов Б.А., Шамова А.Г. Атопический дерматит у детей. — Казань: «Новое знание», 2006. — 256 с.

11. Маслаускене Т.П., Михалевич И.М., Басаева В.В. Рациональность использования математического прогноза в практическом здравоохранении. Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 7. — С. 162—164.

УДК 616.5-002.2:355.21

Влияние хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Л.К. БУНАКОВА, О.А. БУНАКОВ Казанский государственный медицинский университет МСЧ МВД России по Республике Татарстан Казанский (Приволжский) федеральный университет

Файзуллина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 236-08-75 , e-mail: elenafs@mail.ru

Изучены показатели диспансерного наблюдения сотрудников ОВД — больных хроническими дерматозами, влияние хронического дерматоза (ХД) на прогноз дальнейшей службы сотрудников в органах внутренних дел. Рассмотрена проблема наблюдения больных ХД разными специалистами, длительность ремиссии, влияние хронической патологии кожи на длительность срока службы в ОВД. Ключевые слова: диспансерное наблюдение, больные ХД из числа сотрудников ОВД.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

55

Influence of chronic dermatosis on prognosis of further service in staff of internal affairs agencies E.V. PHAYZULLINA, L.K. BUNAKOVA, О.А. BUNAKOV Kazan State Medical University Industrial hospital of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation in the Republic of Tatarstan Kazan (Volga region) Federal University The research is dedicated to the dispensary observation study of the Department of Internal Affairs employees with chronic dermatosis, influence of chronic dermatitis on prognosis of further service in staff of internal affairs agencies. The problem of monitoring patients with CD by different experts, duration of remission, impact of chronic skin disease on the length of service in the police department is considered.

Key words: dispensary observation, military employee patients with chronic dermatosis.

Выполнение оперативно-служебных и служебнобоевых задач выдвигает высокие требования к состоянию здоровья сотрудников органов внутренних дел (ОВД). Проблема обеспечения высокого качества медицинской помощи больным хроническими заболеваниями кожи является одной из ведущих составляющих в части сохранения трудоспособности и боеготовности личного состава [1, 2, 3]. По данным поликлиники «МСЧ МВД России по Республике Татарстан», в 2006-2011 гг. отмечается увеличение числа больных с осложненным течением хронических дерматозов (ХД) и рост общей патологии кожи. Зарегистрированы формы псориаза, приводящие к инвалидности, резистентные к терапии в 7,8% случаев, растет число пациентов, нуждающихся в стационарном лечении, увеличилась средняя продолжительность одного случая с временной утратой трудоспособности (ВУТ) пациентов с болезнями кожи на 2,1 дня. Система выявления и наблюдения кожных заболеваний у сотрудников ОВД представлена ежегодными медицинскими осмотрами (ЕМО), проводимыми в рамках диспансеризации, и самообращением пациентов. Работа медицинского персонала регламентируется федеральными законами и рядом приказов [4, 5, 6]. Диспансерная группа больных ХД наблюдается дерматовенерологом, который активно вызывает пациентов на осмотр, заполняются карты диспансерного наблюдения больных ХД дерматологом (ф. 30). Известно, что отсутствует личная заинтересованность сотрудников ОВД в обращении к дерматологу, поскольку наличие частых обострений ХД у военнослужащего является причиной направления на Военно-врачебную комиссию (ВВК), заключение которой потенциально может привести к увольнению обратившегося из рядов ОВД [6, 7]. Цель работы — оценка влияния хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы у сотрудников органов внутренних дел. Материалы и методы Проведен анализ результатов обследования 283 сотрудников ОВД Казанского региона Республики Татарстан, подлежавшие обязательному ежегодному диспансерному наблюдению в 2010-2011 гг. Все пациенты имели хронические дерматозы в анамнезе и находились на диспансерном наблюдении у дерматовенеролога поликлини-

ки ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан». Изучению подлежали медицинские амбулаторные карты (ф. 025/у), где производится запись ежегодной диспансеризации сотрудников ОВД, карты диспансерного наблюдения больных ХД дерматологом (ф. 30). Статистичес­ кая обработка проводилась с использованием пакета STATISTICA 6.0. Применялись критерии c2, критерий Стьюдента для долей. Экспертной комиссией из числа врачей (заведующий отделением профилактических и медицинских осмотров — врач-дерматовенеролог, независимый эксперт — сотрудник кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ) проведена экспертиза качества наблюдения пациентов из прикрепленного к поликлинике ФКУЗ «МСЧ МВД России по Республике Татарстан» контингента сотрудников ОВД. В ходе экспертизы были выделены показатели, характеризующие риски развития хронических дерматозов у сотрудников органов внутренних дел и последующего увольнения военнослужащих в запас, полученные экспертным путем. Градации показателей качества наблюдения терапевтом, другими специалистами диспансерной бригады, врачом-дерматовенерологом предполагали: — осмотр с надлежащим объемом лабораторных и других диагностических обследований с последующим развернутым заключительным диагнозом и планом диспансерного наблюдения — отлично; — осмотр с надлежащим объемом лабораторных обследований, недостаточные диагностические обследования с последующим развернутым заключительным диаг­ нозом и планом диспансерного наблюдения — хорошо; — осмотр с недостаточным объемом лабораторных и других диагностических обследований с последующим заключительным диагнозом и отсутствием плана диспансерного наблюдения — удовлетворительно; — осмотр без лабораторных и диагностических обследований, диагноз выставлен при первоначальном осмотре, план диспансерного наблюдения отсутствует — неудовлетворительно. Рецидивы представлены градациями следующих показателей: непрерывно рецидивирующие формы (0-1 месяц), частые рецидивы (2 раза в год), рецидивы 1 раз в год, к редко рецидивирующим формам кожных заболеваний относятся случаи обострения не менее 1 раза в течение последних трех лет.

дерматовенерология. косметология

56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В ходе исследования были выведены показатели, характеризующие состояние здоровья пациентов — сотрудников МВД: диагноз, сроки диспансеризации, качество наблюдения терапевтом, качество наблюдения прочими специалистами, качество диспансерного наблюдения дерматологом, длительность ремиссии, связь экстремальных ситуаций с количеством рецидивов, связь с хроническими заболеваниями, распространенность кожного процесса, длительность временной утраты трудоспособности, влияние ХД на срок службы в МВД. Пациенты были разделены на 2 группы: в группу I были включены лица, для которых заболевание ХД послужило основанием для увольнения из органов внутренних дел (16,6%), в группу II — те пациенты, которые продолжили службу, несмотря на наличие ХД (83,4%). На этапе оценки анализа качества наблюдения пациентов групп сравнения терапевтом можно отметить, что, если в целом хорошее и отличное качество наблюдения пациентов исследуемых групп встречается с примерно одинаковой частотой (34,6 и 47,3%), то среди пациентов I группы отличное качество наблюдения выявлено больше, чем у половины пациентов (66,0%), тогда как среди пациентов II группы таких было меньше половины (43,6%, P=0,008). Хорошее качество наблюдения у пациентов I группы встречалось гораздо реже (17,0%), чем у пациентов II группы (38,4%, Р=0,009). В целом 99,3% пациентов наблюдается у терапевта с хорошим качеством. Результат анализа качества наблюдения пациентов групп сравнения прочими специалистами показывает, что пациентов с отличным качеством наблюдения в I группе было больше (55,3%), чем во II (37,7%, Р=0,037). В целом основная часть пациентов (94,3%) наблюдается у прочих специалистов с хорошим качеством. По длительности ремиссии пациенты групп сравнения значительно отличаются друг от друга. В I группе чаще встречаются пациенты с большой частотой ремиссии. Так, с частотой ремиссии 0-1 месяц пациентов I группы выявлено 14,9%, тогда как во II группе таких почти не было (2,1%, Р=0,000). У большей части пациентов I группы зафиксирована длительность ремиссии 2 раза в год (63,8%), а среди пациентов II группы таких меньше половины (35,6%, Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болеет 1 раз в год (44,1%), среди пациентов I группы таких всего 19,1% (Р=0,002). Сравнительно много пациентов II группы болеет один раз в несколько лет (18,2%), в I группе зафиксирован только 1 такой пациент (2,1%, Р=0,011). В целом большая часть пациентов болеет 1-2 раза в год (80,2%). Исследование позволяет заключить, что связь ХД с экстремальными ситуациями на службе выявлена у 51,1% пациентов I группы, среди пациентов II группы таких было обнаружено всего 14,8% (Р=0,000). В целом среди пациентов связь ХД с наличием экстремальных ситуаций выявлена только у 20,8% обследованных. Примерно такая же ситуация выявлена и при анализе связи ХД с наличием хронических заболеваний: у 53,2% пациентов I группы выявлена связь ХД с хроническим заболеванием, среди пациентов II группы такая связь выявлена только в 15,7% случаев (Р=0,000). В целом связь ХД с хроническим заболеванием обнаружена у 21,9% пациентов. Анализируя данные о распространенности кожного процесса, установлено, что больше чем в половине случаев у пациентов I группы был зафиксирован распространенный кожный процесс (57,4%); среди пациентов II группы с распространенным кожным процессом было зафиксировано всего 22,9% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы имела ограниченный кожный процесс (66,1% случаев), среди пациентов I группы таких было меньше половины (42,6%, Р=0,004). Можно отметить, что у 10,6% пациентов II группы зафиксированы «дежурные» высыпания на коже, тогда как среди пациентов I группы с

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. такими высыпаниями не было зафиксировано ни одного (Р=0,041). По длительности временной утраты трудоспособности группы сравнения значительно отличаются друг от друга. Так, если длительность ВУТ 4 и более мес. зафиксирована у 40,4% пациентов I группы, то среди пациентов II группы с такой длительностью ВУТ было всего 7,2% (Р=0,000). Большая часть пациентов II группы болела до 1 мес. (75,0%), тогда как среди пациентов I группы таких выявлено около 1/3 (36,2%, Р=0,000). Пациенты с длительностью ВУТ 2-3 мес. встречались среди пациентов обеих групп с примерно одинаковой частотой (23,4 и 17,8% соответственно). В целом большая часть пациентов болела до 1 мес. (68,6% случаев). По частоте встречаемости диагнозов группы сравнения практически не отличаются друг от друга. Можно отметить, что в целом чаще других встречался диагноз «Псориаз» — в 31,8% случаев (P<0,05 при сравнении с частотами встречаемости других диагнозов). По результатам проведенного исследования была разработана таблица, которая позволяет оценить (спрогнозировать) возможность того, что развитие ХД достигнет такой степени, когда заболевание не позволит сотруднику выполнять должностные обязанности в полном объеме. Для разработки методики оценки использовали неоднородную последовательную процедуру (НПП) распознавания (вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов) [8]. К достоинствам НПП можно отнести то, что она не требует знания законов, которым подчиняется эмпирическое распределение, и пригодна при любой форме распределений. В этом смысле она может быть отнесена к непараметрическим. НПП легко реализуется с помощью табличных методов вычислительной диагностики. В сравнении с другими табличными методами она относительно проста и близка к врачебному мышлению в своей логической основе. К ограничениям НПП можно отнести то, что она является альтернативной, т.е. позволяет отнести состояние пациента к одному из двух возможных. В результате применения неоднородной последовательной процедуры распознавания получается один из трех ответов: «Состояние А» (в нашем случае — увольнение по поводу ХД), «Состояние В» (для нашего случая — продолжение работы, несмотря на наличие ХД) или неопределенный ответ, который может свидетельствовать как о недостатке информации, так и о предполагаемом промежуточном состоянии между А и В. На первом этапе вычислений был проведен анализ принадлежности пациентов к I или II группе и признаков, представленных в анкете. Дальнейшей обработке подвергались те параметры, для которых выявилось статистически значимая связь с принадлежностью пациента к одной из групп сравнения. Проводилось исследование дифференциальной информативности этих признаков. Это исследование позволило отобрать для прогностической таблицы наиболее информативные из них. Информативность (J) выражает значение вклада данного признака в приближение к одному из вариантов ответа и вычисляется по следующей формуле:

где P(xij/A) или P(xij/В) — вероятность попадания пациента, принадлежащего состоянию А (или В), в диапазон j признака xi. В прогностической таблице признаки располагаются в порядке убывания коэффициентов информативности. Вошли в таблицу только те признаки, информативность которых была больше 0,6, потому что оставлять признаки с малой информативностью в рабочей таблице

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. нецелесообразно, так как они мало увеличивают общую информативность, удлиняют процедуру и могут увеличить число ошибок. Прогностические коэффициенты для каждой градации признака, входящего в таблицу, вычислялись по формуле:

В таблице 1 представлены результаты проведенных вычислений. Используется таблица следующим образом. В ходе осмотра пациента выясняют градации каждого из признаков, представленных в таблице. Затем начинают складывать прогностические коэффициенты, соответствующие этим градациям. Когда сумма станет больше или меньше порогового значения, вычисления прекращаются, и делается вывод о принадлежности пациента к одному из прогнозируемых состояний. Если все коэффициенты просуммированы, а величина порогового значения не достигнута, то по результатам применения прогностической таблицы дается неопределенный ответ.

Таблица 1. Таблица для прогнозирования возможности увольнения по поводу ХД

Параметр и его градации

57

Прогностические коэффициенты (ПК) Длительность ремиссии

0-1 месяц

4,6

2 раза в год

2,5

1 раз в год

-3,6

Несколько лет

-4,3 Длительность ВУТ

2-3 мес.

3,5

До 1 мес.

1,2

Не отмечалась

-2,2 Связь с хроническими заболеваниями

Есть

3,3

Нет

-2,6 Связь с экстремальной ситуацией

Есть

3,6

Нет

-2,4 Распространенность кожного процесса

Распространенный, сливной

4,5

Распространенный

2,3

Ограниченный

-1,9

«Дежурные» высыпания

-1,0

Оценка эффективности наблюдения больных с ХД терапевтом Неудовлетворительно

2,0

Удовлетворительно

-0,1

Хорошо

-1,5

Отлично

1,8

дерматовенерология. косметология

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Величины пороговых значений сумм прогностических коэффициентов берутся из соответствующих статистических таблиц. При уровне ошибки в 5% величина пороговой суммы составляет ±13. Приведем примеры использования таблицы. Пример № 1. Больной К., 47 лет. Длительность ремиссии — обострения 2 раза в год (ПК=2,5, см. табл.

1). Длительность ВУТ — 2-3 мес. (ПК=3,5, сумма=6,0). Связь с хроническими заболеваниями — нет (ПК=-2,6, сумма=3,4). Связь с экстремальной ситуацией — есть (ПК=3,6, сумма=7,0). Распространенность кожного процесса — распространенный, сливной (ПК=4,5, сумма=11,5). Оценка эффективности наблюдения больных с хроническими заболеваниями терапевтом — отлично (ПК=1,8, сумма=13,3). Делается вывод о том, что для данного пациента развитие ХД может привести к необходимости увольнения из ОВД. Пример № 2. Больной С., 39 лет. Длительность ремиссии — обострения 1 раз в год (ПК=-3,6, см. табл. 1). Длительность ВУТ — до 1 мес. (ПК=1,2, сумма=-2,4). Связь с хроническими заболеваниями — нет (ПК=-2,6, сумма=-5,0). Связь с экстремальной ситуацией — нет (ПК=2,4, сумма=-7,4). Распространенность кожного процесса — распространенный (ПК=2,3, сумма=-5,1). Оценка эффективности наблюдения больных с хроническими заболеваниями терапевтом — хорошо (ПК=-1,5, сумма=-6,6).

Делается вывод о том, что у данного пациента ХД протекает благоприятно, и с высокой степенью вероятности, не повлияет отрицательно на трудовой прогноз. Прогностическая таблица строилась по данным комплексного анкетирования 273 пациентов — они составили основную (рабочую) группу. Для проверки таблицы были использованы данные пациентов, которые не обрабатывались, — они составили контрольную (проверочную) группу из 10 человек. Результаты проверки таблицы дали 70% правильных ответов и 30% неопределенных, неправильных ответов не было. Разработан алгоритм оценки индивидуальных рисков и неблагоприятного течения хронического дерматоза и прогноз его влияния на дальнейшую службу сотрудника в ОВД: при проведении индивидуального прогнозирования по показателям, характеризующим состояние здоровья пациентов — сотрудников ОВД и показателям, характеризующим качество наблюдения больного врачамиспециалистами: прогностический коэффициент (ПК) ПК≥13 свидетельствует в пользу повышенного риска ХД на дальнейшую службу в ОВД, ПК≤13 — низкого риска влияния. Результаты исследования позволяют оценить влияние течения хронических дерматозов на прогноз дальнейшей службы сотрудника в рядах органов внутренних дел, планировать его трудоустройство и реабилитацию.

ЛИТЕРАТУРА 1. Материалы V Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье». Москва, 30 октября — 2 ноября 2006 г. — М.: «Дельта», 2006. — 711 с.

2. Мягких Н.И. Фактор здоровья как современная основа организации медико-психологического обеспечения деятельности органов внутренних дел / Н.И. Мягких // Медицинский вестник МВД. — 2007. — № 3. — C. 10—12.

3. Папий Н.Н. Кожные заболевания: психодиагностика, психокоррекция / Н.Н. Папий. — Минск.: Полымя, 2001. — 176 с.

4. Кубанов А.А. Развитие высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология» в федеральных медицинских учреждениях и особенно ее оказания на примере государственного научного центра дерматовенерологии / А.А. Кубанов, А.А. Мартынов, О.В. Надгериева // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 3. — С. 13—19.

5. Мартынов А.А. Особенности оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю дерматовенерология в 2010 году / А.А. Мартынов, Ю.И. Матушевская // Вестник дерматологии и венерологии. — 2010. — № 1. — С. 5—9.

6. Мягких Н.И. Современные приоритеты при организации медикопсихологического обеспечения деятельности органов внутренних дел / Н.И. Мягких, А.В. Каляев // Медицинский вестник МВД. — 2006. — № 5. — C. 1—2.

7. Смулевич А.Б. Современная психодерматология: анализ проблемы / А.Б. Смулевич, О.Л. Иванов, А.Н. Львов, И.Ю. Дороженок // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — № 6. — C. 33—40.

8. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов / Е.В. Гублер. — Л.: Медицина, 1978. — 296 с.

УДК 616.521-022.7:612.112.91:612.114

Сравнительный анализ функциональной активности нейтрофилов венозной крови и из очага воспаления при микробной экземе Н.А. АБДРАХИМОВА, Р.М. НАДЫРЧЕНКО, Г.Р. МУСТАФИНА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА Республиканский кожно-венерологический диспансер, г. Уфа Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Абдрахимова Надежда Алексеевна врач-дерматовенеролог 450027, г. Уфа, ул. Индустриальное шоссе, д. 42 тел. 8-962-527-98-34, e-mail: brenda160485@mail.ru

Проведена сравнительная оценка функциональной активности нейтрофилов венозной крови и капиллярной крови из очага воспаления у больных микробной экземой и у практически здоровых людей. Группа наблюдения включала 104 больных — 62 женщины (59,6%) и 42 мужчины (40,4%). В контрольную группу вошли 50 человек. Получены новые данные: нейтрофилы капиллярной крови обладают более высокой функциональной активностью по сравнению с таковой у нейтрофилов, циркулирующих в венозной крови, как у больных микробной экземой, так и у практически здоровых людей. Ключевые слова: микробная экзема, функциональная активность нейтрофилов, кровь из очага воспаления.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

59

Comparative analysis of the functional activity of neutrophils venous blood and from the area of inflammation in microbial eczema N.A. ABDRAHIMOVA, R.M. NADYRCHENKO, G.R. MUSTAFINA, Z.R. Khismatullina Republican Skin and Venereal Diseases dispensary, Ufa Bashkir State Medical University, Ufa From the area of inflammation in patients with microbial eczema and in healthy people a comparative evaluation of the functional activity of neutrophils venous and capillary blood was carried out.

The observation group included 104 patients - 62 women and 42 men. The control group consisted of 50 people. New data were obtained: capillary blood neutrophils possess a higher functional activity if we compare it with neutrophils circulating in the venous blood in patients with microbial eczema and in healthy people.

Key words: microbial eczema, functional activity of neutrophils, the blood of the area of inflammation.

Микробная экзема представляет синдром воспалительной реакции кожи, характеризующийся такими гистологическими признаками, как спонгиоз, различной степени выраженности акантоз и поверхностная периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация [1]. По результатам эпидемиологических исследований микробная экзема является самым частым заболеванием в практике врача-дерматовенеролога (от 9 до 35%), чаще всего регистрирующаяся у женщин среднего возраста. Больные микробной экземой, для которой характерно длительное течение с частыми рецидивами, составляют 20-30% дерматологических пациентов. Среди всех случаев патологи кожи, по поводу которых больные направляются в стационар, приблизительно 10% приходится на данный дерматоз [2]. Заболеваемость микробной экземой среди трудоспособного населения составляет от 2 до 10%, что не только значительно отражается на качестве жизни пациентов, но и сущес­ твенно влияет на экономический потенциал семьи и общества [3, 4]. На сегодняшний день неоспорима роль в развитии этого дерматоза первичных, генетически обусловленных иммунодефицитных состояний, или вторичных изменений иммунитета в ответ на внедрение микробных или химических аллергенов, вследствие чего развивается слабый иммунный ответ. Возникающая как следствие персистенция инфекционных аллергенов приводит к еще большей дисфункции иммунной системы [5]. Известно, что при различных воспалительных заболеваниях свойства нейтрофилов в очаге воспаления значительно отличаются от свойств нейтрофилов, циркулирующих в центральном кровяном русле. Пребывание нейтрофилов в центральном кровотоке является способом их перемещения от места образования (костный мозг) к месту выполнения специальной функции (ткани, очаг воспаления) [6].

Цель исследования — провести сравнительную оценку функциональной активности нейтрофилов венозной крови и капиллярной крови из очага воспаления как у больных микробной экземой, так и у практически здоровых людей. Материалы и методы Группа наблюдения включала 104 больных — 62 женщины (59,6%) и 42 мужчины (40,4%), в возрасте 35-56 лет с микробной экземой. У 76,1% больных микробная экзема имела длительное торпидное течение с многократными обострениями. Средняя продолжительность заболевания составила 12,3±6,3 года. В контрольную группу вошли 50 человек, у которых в ходе осмотра и сбора анамнеза данных за микробную экзему выявлено не было. В группу наблюдения включали больных с микробной экземой, давших письменное согласие на исследование. У всех пациентов была диагностирована стадия обострения микробной экземы. Клиническая картина дерматоза являлась типичной. В исследование не включали больных с сопутствующими тяжёлыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Исследовалась капиллярная кровь из очага поражения и венозная кровь. Для определения поглотительной активности фагоцитов капиллярную и венозную кровь (40-60 мкл) инкубировали с равным объёмом суспензии латекса. Определяли фагоцитарный индекс (ФИ — процент фагоцитов, поглотивших частицы латекса, от общего их числа) и фагоцитарное число (ФЧ — частное от деления общего числа поглощённых частиц латекса на число клеток, вступивших в фагоцитоз). При значениях ФИ 30-50 и ФЧ 4,5-9 поглотительную активность оценивали как нормальную. Для постановки теста спонтанного восстановления нитросинего тетразолия (НСТсп.) к 40-60 мкл капиллярной крови из очага и венозной крови добавляли 40-60 мкл 0,1% раствора нитросинего тетразолия фирмы Sigma. Для постановки теста индуцированного восстанов-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

60

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Показатели функциональной активности нейтрофилов (М±m) для венозной крови и капиллярной крови в очаге воспаления у больных микробной экземой и практически здоровых людей Венозная кровь Показатели функциональной активности нейтрофилов

Капиллярная кровь

Больные микробной экземой (n=104)

Практически здоровые люди (n=50)

Больные микробной экземой (n=104)

Практически здоровые люди (n=50)

Фагоцитарный индекс

23,4±4,5

36,2±2,8

27,9±3,9

40,1±2,9

Фагоцитарное число

3,34±0,90

5,63±0,97

4,28±0,89

7,89±0,84

НСТсп., %

2,91±0,65

5,67±0,96

3,32±0,66

7,75±0,94

0,021±0,008

0,056±0,012

0,037±0,007

0,073±0,013

НСТинд., %

26,5±7,6

36,4±,5

42,4±9,0

51,3±5,8

ИАНинд.

0,41±0,23

0,63±0,09

0,51±0,04

0,72±0,11

ИАНсп.

ления нитросинего тетразолия (НСТинд.) к такому же объему крови добавляли раствор нитросинего тетразолия и индуктор кислородного взрыва зимозан. При значениях НСТсп. 3-9%, НСТинд. 26-60% метаболическая активность оценивалась как нормальная. Индекс активации нейтрофилов спонтанный (ИАНсп.) и индуцированный (ИАНинд.) рассчитывали по формуле: ИАН= (А*0 + В*1 + С*2 + D*3) / 100, где А — количество клеток, не содержащих диформазановых включений; В, С, D — количество клеток, содержащих гранулы диформазана в тех или иных количествах. Цифры указывают на степень заполненности цитоплазмы клетки гранулами диформазана.

1 — площадь отложений диформазана не превышает 1/3 площади ядра; 2 — сине-фиолетовые гранулы занимают от 1/3 до всей величины площади ядра; 3 — диформазановые отложения по площади превосходят площадь ядра. При значениях ИАНсп. 0,03-0,15, ИАНинд. 0,5-1,0 метаболическая активность оценивалась как нормальная. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 5.5 [7]. Результаты Как видно из таблицы 1, у больных микробной экземой средний уровень показателей поглотительной и метаболической активности нейтрофилов капиллярной крови из очага воспаления выше данных показателей венозной крови. Наиболее ярко и статистически достоверно это прослеживается в разнице таких показателей, как ФИ (р<0,01), и НСТинд. (р<0,02). В принципе схожая, но иная в ряде существенных деталей картина имела место у практически здоровых людей. Показатели функционально-метаболической активности фагоцитов в капиллярной крови также существенно выше соответствующих показателей фагоцитов, находящихся в венозной крови. Это также прослеживается в разнице таких показателей, как ФИ (р<0,01), и НСТинд. (р<0,02). Сопоставление показателей функциональной активности фагоцитов больных микробной экземой с соответствующими данными практически здоровых людей показало достоверное снижение способности клеток у

больных дерматозом к поглощению объектов фагоцитоза как в венозной крови (ФИ р<0,01), так и в капиллярной крови (ФИ р<0,05). Показатели метаболической активности нейтрофилов венозной и капиллярной крови практически здоровых людей значительно превосходили подобные результаты больных микробной экземой: НСТинд. венозной крови р<0,01, а капиллярной крови р<0,05. Выводы Таким образом, в нашем исследовании показано, что полиморфно-ядерные фагоциты капиллярной крови обладают более высокой функциональной актив­ ностью по сравнению с таковой у фагоцитов, центрального кровотока. Данная тенденция прослеживается как у больных микробной экземой, так и у практически здоровых людей. Также выявлено, что функциональнометаболические показатели больных микробной экземой ниже соответствующих показателей крови практически здоровых людей. Выявленная изначальная несостоятельность фагоцитарной активности при микробной экземе имеет ведущее значение в формировании хронического течения воспалительного процесса с частыми рецидивами и выраженной рефрактерностью ко многим видам терапевтического воздействия.

Литература 1. Холден К., Остер Л. Экзема и контактный дерматит. — М.: МЕДпрессинформ, 2009. — С. 1—12.

2. Львов А.Н., Иванов О.Л., Белоусова С.С. и др. Современная диагностика аллергического контактного дерматита: возможности и перспективы // Рос. жур. кож. вен. бол. — 2007. — № 3. — С. 17—22.

3. Cvetkovski R.S., Zachariae R., Jensen H. et all. Quality of life and depression in a population of occupational hand eczema patients // J. Am. Acad.

Dermatol. — 2006. — Vol. 54. — P. 13—16.

4. Fovler J.F., Ghosh A., Sung S.J. et all. Impact of chronic hand dermatitis on quality of life, work productivity, activity impairment and medical costs // J. Am. Acad. Dermatol. — 2006. — Vol. 54. — P. 448—457.

5. Потекаев Н.С. Экзема: ремарки к современным представлениям // Клинич. дерматовенерол. — 2009. — Т. 1. — С. 67—73.

6. Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2005. — 640 с.

7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — M.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

61

УДК 616.517-08

Клинико-морфологическое обоснование комплексного подхода к лечению легких и среднетяжелых форм псориаза А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА, Е.К. МЕДВЕДЧИКОВ, Р.В. ГОРОДИЛОВ Омская государственная медицинская академия Проведен клинический и морфологический анализ (CD68, CD1a, CD80) у 34 пациентов вульгарной формой псориаза в прогрессирующую и стационарную стадии с применением фармакологического препарата Стемокин® как препарата сопровождения к традиционной терапии. Доказана его эффективность: нормализация морфологической картины, достоверное снижение CD80-лимфоцитов в дерме, положительная динамика клинической картины. Ключевые слова: вульгарный псориаз, биоптаты кожи, молекулярно-клеточные показатели (CD68, CD1a, CD80), фармакологический препарат Стемокин®.

Новиков Александр Иванович доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии 644001, г. Омск, ул. 5-Линия, д. 117а тел. (3812) 36-63-00, е-mail: pravdina76@yandex.ru

Clinical and morphological substantiation of a comprehensive approach to the treatment of mild and moderate forms of psoriasis A.I. NOVIKOV, V.A. OHLOPKOV, O.V. PRAVDINA, E.K. MEDVEDCHIKOV, R.V. GORODILOV Omsk State Medical Academy Carried out the clinical and morphological analysis (CD68, CD1a, CD80) in 34 patients with vulgar form of psoriasis in the progressive and stationary phase with the use of pharmacological drug Stemokin as an accompaniment to traditional drug therapy.

It proved its effectiveness: the normalization of morphological pattern, significant reduction in CD80-lymphocytes in the dermis, the positive dynamics of the clinical picture is shown.

Key words: vulgar psoriasis, skin biopsies, molecular cell parameters (CD68, CD1a, CD80), a pharmacological drug Stemokin®.

Псориаз — это генетически детерминированное хроническое заболевание с преимущественным поражением кожи, в основе которого лежат гиперпролиферация и нарушение дифференцировки эпидермальных кератиноцитов, изменение иммунного гомеостаза кожи с образованием иммунозависимых цитокинов и медиаторов, усиливающих пролиферацию «неполноценных» кератиноцитов, а также индуцирующих воспалительную реакцию в дерме [1-4]. В течение последних 10-15 лет наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, «омоложение» контингента больных, учащение случаев тяжелых форм, нередко приводящих к инвалидизации, в частности, — псориатического полиартрита, псориатической эритродермии, экссудативного и пустулезного псориаза. Обусловлено это, в первую очередь, отсутствием эффективных методов лечения, так как до

сих пор нет единой концепции этиологии и патогенеза псориаза. На сегодняшний день доказана мультифакторность этого дерматоза, одним из звеньев которого является аутоиммунный компонент вследствие активации клеточного звена иммунитета, вызывающей воспалительный процесс с Th1-цитокиновым профилем [5]. Считается, что пусковым механизмом патогенеза псориаза является миграция в базальный слой эпидермиса Т-хелперов, которая начинается еще до появлений высыпаний на коже. Источником их являются клетки периваскулярных пространств дермы, обнаруживаемые в биоптатах интактной кожи больных псориазом, где кроме Т-лимфоцитов встречаются и макрофаги [6]. Изучение распределения Т-лимфоцитов в крови и в пораженной коже выявляет с помощью моноклональ-

дерматовенерология. косметология

62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ных антител перемещение Т-хелперов в кожный покров. Инфильтраты в очагах поражения в прогрессивную стадию процесса преимущественно состоят из Т-хелперов, которые формируют преобладающий массив клеток вокруг сосудистого русла. В стационарную стадию заболевания интенсивность инфильтратов снижается, параллельно снижается и число хелперов [7]. Роль антигенных факторов, запускающих механизмы Т-клеточной активации, а также клеточных субпопуляций в формировании клеточного и гуморального ответа, до конца не выяснены. Установлено, что не только бактериальные токсины S. aureus действуют как суперантигены, но и многие патогенные микроорганизмы способны к синтезу этих макромолекул, играющих важную роль в патогенезе различных заболеваний, в том числе и псориаза [8]. Такие антигены нарушают нормальный контроль активации Т-клеток и активируют все Т-клеточные клоны, несущие определенные типы вариабельной цепи на Т-клеточном рецепторе: это приводит к мощной активации Т-клеток и высвобождению цитокинов. Иммунногенные детерминанты вызывают антигенспецифичную активацию Т-клеток, которая осуществляется при сочетанном взаимодействии некоторых молекул на поверхности Т-лимфоцита с рядом комплементарных молекул на поверхности антигенпрезентирующей клетки. Возникает так называемый иммунный синапс между антигенпрезентирующей клеткой и наивным Т-лимфоцитом [9]. Такое межклеточное взаимодействие не только способствует передаче информации об антигене, но и стимулирует активацию и клональную проли-

ферацию лимфоцитов, необходимых для дальнейшего иммунного ответа. Иммунный синапс представляет собой двухкомпонентную систему: с одной стороны, это антигенпрезентирующая клетка, несущая на своей поверхности молекулы II класса главного комплекса гистосовместимости со встроенным в нее антигеном, с другой стороны — это Т-лимфоцит [10]. В процессе дифференцировки лимфоцит экспрессирует в надлежащем количестве мембранные молекулы и цитокины, необходимые для атаки на клетки-мишени. Состояние активации заключается в биосинтезе и секреции эффекторных молекул. В случае CD4+Тh1 — это цитокины, «нанимающие» для деструкции антигена те или иные лейкоциты (макрофаги, нейтрофилы и др.)

[11]. В последние годы достигнуты значительные успехи в изучении молекулярных механизмов регулирования иммунной системы. Перспективным направлением повышения эффективности лечения больных псориазом является применение препаратов, влияющих на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую резистентность организма как препаратов сопровождения к традиционной терапии. К таким препаратам можно отнести новый отечественный иммуномодулятор Стемокин® производителя ЗАО «Центр «Пептос» (г. Москва, регистрационное удостоверение ЛСР-003014/09160409). Стемокин® обладает корригирующим действием на клеточные и гуморальные звенья иммунитета, нормализуя цитокиновый профиль, при этом механизм действия и точки приложения данного препарата до конца не изучены [12].

Таблица 1. Клиническая эффективность комплексной терапии больных псориазом традиционными методами в зависимости от длительности заболевания Результат терапии на 21-й день наблюдения Возраст больных (лет)

Число больных (n)

Значительное улучшение

Клиническое улучшение

Незначительное улучшение

Абс. число

%

Абс. число

%

Абс. число

%

До 1 года

14

0

0,00

13

92,86

1

7,14

1-5 лет

13

0

0,00

13

100,00

0

0,00

6-10 лет

6

4

66,67

2

33,33

0

0,00

11-15 лет

1

1

100,00

0

0,00

0

0,00

Таблица 2. Клиническая эффективность комплексной терапии больных псориазом с включением препарата Стемокин® в зависимости от длительности заболевания Результат терапии на 21-й день наблюдения Возраст больных (лет)

Число больных (n)

Клиническая ремиссия

Значительное улучшение

Абс. число

%

Абс. число

%

Клиническое улучшение Абс. число

%

До 1 года

13

3

23,08

10

76,92

0

0,00

1-5 лет

15

3

20,00

6

40,00

6

40,00

6-10 лет

5

0

0,00

0

0,00

5

100,00

11-15 лет

1

0

0,00

0

0,00

1

100,00

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

63

Таблица 3. Степень экспрессии CD68- и CD80- и CD1a молекул в клетках воспалительного инфильтрата биоптатов пациентов (в 1 мм2 среза) (M±σ) Основная группа Маркер

Группа сравнения

1-й день исследования

21-й день исследования

1-й день исследования

21-й день исследования

CD68

49,85±17,42‫٭‬

36,55±16,66‫٭‬

49,0±21,93‫٭‬

33,5±14,14‫٭‬

CD80

25,46±7,70‫٭‬

12,75±6,44‫٭‬

24,7±7,66‫٭٭‬

18,2±7,48‫٭٭‬

CD1a

41,44±22,48‫٭‬

28,08±8,79‫٭‬

45,93±17,11‫٭‬

32,36±11,92‫٭‬

Примечание. Уровень достоверности относительно соответствующих значений в сравниваемых группах: *р<0,05; ** р>0,05. Стемокин® является натриевой солью синтетического трипептида, состоящего из L-аминокислотных остатков изолейцитина, глутаминовой кислоты и триптофана. В основе механизма действия Стемокина® лежит прямое воздействие на ранние предшественники гемопоэза — стимуляцию процессов дифференцировки и цитопротекторный эффект. Стемокин® оказывает регулирующее влияние на реакции клеточного, гуморального иммунитета и неспецифическую реактивность организма; обладает выраженной детоксикационной активностью, которая определяется структурой и молекулярной природой препарата, повышает устойчивость клеточных мембран к цитотоксическому действию лекарственных препаратов и химических веществ, снижает их токсичность. Цель исследования — проанализировать клинический эффект и динамику морфологических и молекулярноклеточных показателей в прогрессирующую и стационарную стадии псориаза с применением фармакологического препарата Стемокин® как препарата сопровождения к традиционной терапии. Материалы и методы Изучение динамики морфологических и молекулярноклеточных (CD68, CD1a, CD80) показателей в прогрессирующую и стационарную стадии у больных псориазом, получающих в комплексном лечении препарат Стемокин®. Всего под наблюдением находилось 68 больных, согласно критериям включения и исключения. В зависимости от схемы лечения все пациенты путем рандомизации были распределены на две группы. Применение метода рандомизации (в нашем исследовании простая рандомизация с использованием таблицы случайных цифр) позволило обеспечить равномерное распределение больных по возрасту, длительности и тяжести заболевания. Основную группу составили 34 пациента мужского пола с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза легкой и средней степени тяжести, получавших с традиционной терапией препарат Стемокин®. Критерии включения: — псориаз легкой и среднетяжелой формы в прогрессирующей стадии; — мужской пол; — возраст от 18 до 55 лет; — информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: — лица, получающие другие виды иммунной терапии на момент проведения исследования;

— развитие побочных эффектов на получаемую терапию; — наличие декомпенсированной хронической патологии; — нарушение режима лечения; — осложненный аллергологический анамнез; — алкоголизм, наркомания. Участие только мужчин объясняется тем, что они более сговорчивы, легче соглашаются на участие в исследовании. Кроме того, чем более однороден собранный материал, тем меньше ошибка репрезентативности при его статистической обработке, что является одним из основных требований, предъявляемых к проведению выборочных исследований. Методика применения Стемокина® была следующей: всем больным препарат назначался по 1 мл 0,01% раствора внутримышечно 1 раз в сутки в течение 10 дней, затем через день по 1 мл 1 раз в сутки в течение следующих 10 дней. Длительность курса лечения составила 20 дней. Препарат Стемокин® вводился на фоне традиционной терапии. Традиционная терапия включала введение тиосульфата натрия 30% — 10,0 внутривенно N 10; 5 мл Эссенциале форте внутривенно в аутокрови N 10; аскорбиновой кислоты 5% — 2,0 внутримышечно N 10; ретинола пальмитата 400 тыс. в сутки; при зуде — прием антигистаминных препаратов. По показаниям назначались витамины группы В (В1, В6, В12) по 1 мл внутримышечно N 10. Наружно применялась 3% серно-салициловая мазь, УФО общее. Возраст больных составил от 18 до 50 лет, в том числе 25 пациентов — в возрасте 18-27 лет, 5 пациентов — в возрасте 28-37 лет, 4 пациента — в возрасте 38-50 лет, средний возраст больных составил 26 лет. Давность заболевания варьировала от 3 недель до 9 лет. Провоцирующую роль играли различные эндогенные и экзогенные факторы: психоэмоциональный стресс, вирусные и инфекционные заболевания (ОРВИ, ангина). Изучение структуры сопутствующих заболеваний не выявило каких-либо отклонений от нормы. Группу сравнения составили 34 человека в возрасте от 18 до 55 лет, средний возраст пациентов составил 29 лет, которым проводилась только традиционная терапия. Патологический процесс на коже был представлен лентикулярными, нумулярными папулами и бляшками различных размеров округлой формы розового и яркокрасного цвета с серебристо-белым шелушением на поверхности. Феномены псориатической триады положительные.

дерматовенерология. косметология

64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Результаты и обсуждение У больных, получающих в комплексном лечении дополнительно Стемокин ®, отмечалось улучшение клинической картины заболевания. Уже с первых дней лечения у пациентов с легкой степенью тяжести заболевания отмечалась выраженная положительная динамика кожного процесса, заключавшаяся в значительном уменьшении зуда, прекращении периферического роста папул и появления свежих эффлоресценций. У 13 больных со средней степенью тяжести заболевания, начиная с 3-4-го дня лечения, отмечалась устойчивая положительная динамика, проявляющаяся постепенным уменьшением зуда, прекращением появления свежих высыпаний, исчезновением периферического ободка роста (симптом Пильнова) на 7-10-й день. Перед назначением лечения были определены начальные показатели PASI, которые варьировали от 6,4 до

20,0 в основной группе, среднее значение составило 11,6; от 7,2 до 19,9 — в группе сравнения, среднее значение составило 12,2. Изучая состояние больных на 21-й день лечения, было отмечено, что значение PASI колебалось от 0 до 6,6 в основной группе, среднее значение при этом было 2,66, и от 2 до 10,1 в группе сравнения, среднее значение составило 6,13. Клиническую ремиссию (уменьшение PASI более чем на 96%) удалось добиться у 6 пациентов. Значительное клиническое улучшение (уменьшение PASI на 76-95%) у пациентов в основной группе отмечалось у 16 человек и клиническое улучшение достигнуто у 12 пациентов. У пациентов группы сравнения значительное клиническое улучшение отмечено у 5 больных, клиническое улучшение у 28 человек и в одном случае отмечено незначительное улучшение (отсутствие выраженного регресса псориатических элементов). Клиническая эффективность комплексной терапии больных псориазом в основной группе и группе сравнения в зависимости от длительности заболевания представлена в таблицах 1 и 2. Анализ клинической эффективности в зависимости от длительности заболевания показал, что она наиболее высока у лиц, страдающих псориазом менее 5 лет, особенно у лиц с давностью заболевания до 1 года. В основной группе большинство больных (6, 17,6%) достигли клинической ремиссии, значительного улучшения — 16 (47,1%) и клинического улучшения — 6 (17,6%), тогда как в группе сравнения клиническое улучшение наблюдалось лишь в 26 (76,5%) случаях и незначительное клиническое улучшение достигнуто у 1 больного (2,9%). Перед началом терапии у пациентов обеих групп были описаны гистологические проявления псориатического поражения в стадии прогрессирования, так как патологический процесс носил достаточно стереотипный характер. Гистологическая характеристика биоптатов пациентов основной группы и группы сравнения к 21-му дню лечения представлены на рисунках 1 и 2. Таким образом, исходя из субъективных критериев гистологической оценки тяжести воспалительного процесса при псориазе, выявлены отличия между больными основной группой, получавшими Стемокин ®, и больными группы сравнения, находившимися на традиционной терапии. Учитывая, что эти изменения подтвердить статистически достоверными данными невозможно, использовались иммуногистохимические методы оценки субпопуляций антигенпрезентирующих

Рисунок 1. Результаты гистологического исследования биоптатов пациентов группы сравнения

Рисунок 2. Результаты гистологического исследования биоптатов пациентов основной группы

Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых пациентов использовался индекс PASI. Морфологическое исследование включало гистологическую оценку биоптатов кожи пациентов обеих групп до и после лечения. Участок кожи диаметром 0,7 см иссекался дерматомом в периферической зоне наиболее крупной папулы в области спины. Кусочки ткани фиксировали в нейтральном формалине (pH 7,2-7,4, фосфатный буфер). Изготавливали срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивали гематоксилином и эозином. При микроскопическом исследовании оценивали состав и распространение воспалительного инфильтрата, а также выраженность акантоза. Для идентификации молекулярно-клеточных показателей (популяций клеток иммунного синапса) использовали иммуногистохимический метод детекции с последующей окраской ядер гематоксилином. В работе применяли первичные антитела к молекулам CD1a (клон 010, Dako), CD68 (клон PG-M1, Dako) и CD80 (клон NCL-LN3, Dako), а также систему детекции LSAB+ (Dako). Осуществляли подсчет клеток в 5 последовательных полях зрения при увеличении микроскопа х600, с последующим пересчетом на 1 мм 2. Терапия проводилась под контролем общеклини­ ческих анализов крови, мочи и биохимического исследования крови. Статистический анализ проведен с использованием методов описательной статистики. Значимость различий между разными группами рассчитывалась по критериям Манна-Уитни и Виллкоксона. Все расчеты выполнены в Microsoft Excel, Statistica 6.0.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. клеток и лимфоцитов, взаимодействие которых контролируют воспалительный процесс в условиях формирования псориатической папулы. В биоптатах 46 пациентов проведены иммуногистохимические исследования (основная группа — 22, группа сравнения — 24 наблюдения). В первой исследовательской точке CD68-позитивные клетки (макрофаги) характеризовались гранулярным окрашиванием цитоплазмы и локализовались в пределах дермы, там же определялись CD80 (лимфоциты).

CD1a (клетки Лангерганса) располагались в эпидермисе, в ходе реакции антитела к CD1a в виде коричневой метки прокрашивали цитоплазматические отростки, располагавшиеся между кератиноцитами. На 21-й день терапии при иммуногистохимическом исследовании внутридермально выявлялись CD68позитивные клетки и CD80-лимфоциты, а также сохранялась инфильтрация клетками Лангерганса вне зависимости от принадлежности к исследуемой группе. Тем не менее при проведении морфометрических исследований (табл. 3) во второй исследовательской точке выявлено снижение популяции клеток, как в основной группе, так и в группе сравнения. При статистическом анализе иммуноморфологи­ ческих показателей псориатической папулы обнаружено достоверное снижение клеток Лангерганса кожи, как на фоне проводимой как стандартной терапии, так и терапии с использованием Стемокина ®. При этом, сравнивая значения количества CD1a-позитивных клеток в биоптатах кожи пациентов к моменту окончания исследования, мы не выявили статистически достоверных отличий. Такая же тенденция отмечалась и в отношении CD68-позитивных клеток воспалительного инфильтрата. Достоверно статистическое снижение количества этих клеток отмечалась к окончанию проведения терапии вне зависимости от использования препарата Стемокин ®. В то же время было выявлено статистически достоверное снижение количества CD80-позитивных лимфоцитов только у тех больных псориазом, которые в своей комплексной терапии получали Стемокин ®. Это свидетельствует об иммунорегуляторных механизмах воздействия изучаемого препарата на морфогенез псориатической папулы. Существенное снижение инфильтрации CD80-лимфоцитами в участках пораженной кожи свидетельствует о наступлении стойкой ремиссии воспалительного процесса. Даже в условиях возможной персистенции антигена, при малом коли­честве CD80-лимфоцитов, резко снижается вероятность формирования в очаге кожного поражения иммунного синапса. А именно такие межклеточные контакты считаются в настоящее время ведущими в образовании псориатического папулы.

65

Таким образом, полученные результаты свидетельствует об отсутствии влияния Стемокина ® на систему антигенпрезентирующих клеток, участвующих в формировании псориатической папулы. Выводы 1. Проведение комбинированной терапии (с включением препарата Стемокин ®) больным с легким и среднетяжелым течением псориаза приводит в сравнении с традиционной терапией к более полному разрешению кожных проявлений, что подтверждается достоверным снижением индекса PASI у пациентов основной группы (p=0,001), в отличие от группы сравнения, к 21-му дню терапии.

2. При гистологической оценке воспалительного процесса в биоптатах кожи у пациентов с псориазом выявлены отличия между основной группой и группой сравнения, что проявлялось в выраженном снижении мононуклеарной инфильтрации папулы у пациентов основной группы.

3. У пациентов основной группы с использованием фармакопрепарата Стемокин ® отмечается достоверное снижение субпопуляции CD80-лимфоцитов псориатической папулы к моменту окончания терапии, что снижает возможность формирования иммунных синапсов и развития очередного обострения дерматоза.

Литература 1. Мордовцев В.Н., Суколин Г.И., Сергеев А.С. Эпидемиология и генетика псориаза // Симпозиум по псориазу дерматовенерологов соц. стран, 3-й. — М., 1987. — 89 с.

2. Baker H. Psoriasisclinical features // Br. Med. J. — 1994. — № 3. — Р. 231—233.

3. Elder J.T., Henseler T., Christophers E. The genetis of psoriasis // Arch. Dermatol. — 1994. — № 130. — Р. 216—224.

4. Farber E.M. Infantile psoriasis: a follow-up study // Pediatr. Dermatol. — 1986. — № 3. — Р. 237—243.

5. Ghoreschi K., Weigert C., Röcken M. Immunopathogenesis and role of T cells in psoriasis // Clin. Dermatol. — 2007. — № 25 (6). — Р. 574—580.

6. Склянская О.А. и др. О возможном сочетании эозинофильной инфильтрации желудка, тонкой и толстой кишок с псориазом // Арх. патологии. — 1997. — № 3. — С. 54—57.

7. Вавилов А.М. и др. Иммуноморфологические исследования Т-лимфоцитов в коже больных псориазом // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2000. — № 4. — С. 4—6.

8. Travers J.B., Qutayba А., Norris D.A. Epidermal HLA-DR and the enhancement of cutaneous reactivity to superantigenic toxins in psoriasis // J. Clin. Invest. — 1999. — Vol. 104. — № 9. — P. 1181—1189.

9. Nickoloff B.J., Qin J.Z., Nestle F.O. Immunopathogenesis of psoriasis // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2007. — № 33 (1-2). — Р. 45—56.

10. Baier G., Asadullah К., Zugel U. The immunological synapse kinases in T cell signalling as potential drug targets // Immunol. Lett. — 2006. — Vol. 105. — № 1. — P. 3—5.

11. Sabat R., Philipp S., Höflich C. et al. Immunopathogenesis of psoriasis // Exp. Dermatol. — 2007. — № 16 (10). — P. 779—798.

12. Борисов И.В. Клинико-иммунологическое обоснование патогенетической терапии генитального герпеса: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007.

WWW.MFVT.ru дерматовенерология. косметология

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517-08

Особенности течения иммунного воспаления в псориатической папуле на фоне проведения отдельных вариантов традиционной терапии Е.А. ЗЫКОВА, А.И. НОВИКОВ, В.А. ОХЛОПКОВ, О.В. ПРАВДИНА Омская государственная медицинская академия

Зыкова Елена Александровна ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии 644043, г. Омск, ул. Ленина, д. 12, тел. (3812) 36-63-00 e-mail: zyk.alena@mail.ru

Проведен клинико-морфологический и иммуногистохимический анализ с изучением толл-подобных рецепторов 2, 4-го типа состояния кожи у 60 пациентов с прогрессирующей стадией вульгарного псориаза, получающих комплексную терапию с включением комбинации кальципотриола/ бетаметазона дипропионата (30 пациентов) и получающих ПУВА-терапию (30 пациентов). Полученные сведения подтвердили высокую клиническую эффективность различных методов традиционной терапии псориаза и определили дифференцированный подход к их назначению. Ключевые слова: псориаз, биоптаты кожи, толлрецепторы 2, 4-го типа, комбинация кальципотриола/бетаметазона дипропионата, ПУВА-терапия

Features of the course of immune inflammation in psoriasis papule on the background of the individual variants of traditional therapy E.A. ZYKOVA, A.I. NOVIKOV, V.A. OKHLOPKOV, O.V. PRAVDINA Omsk State Medical Academy Clinic-morphological and immunohistochemical analysis was carried out with the study of toll-like receptors 2, 4 types of skin condition in 60 patients with advanced stage of vulgar psoriasis receiving combination therapy with the inclusion of a combination of calcipotriol / betamethasone dipropionate (30 patients) and receiving PUVA therapy (30 patients ). The findings confirmed the high clinical efficacy of different methods of traditional treatment of psoriasis and identified a differentiated approach to its appointment.

Key words: psoriasis, skin biopsies, toll-receptor 2, 4 types, the combination of calcipotriol/betamethasone dipropionate, PUVA-therapy.

В настоящее время исследователями активно поддерживается концепция иммунных нарушений в качестве пускового фактора в развитии псориаза. Однозначно доказано участие иммунных механизмов как в инициации воспалительного процесса в элементах сыпи, так и в поддержании порочных кругов патогенеза [1]. При лечении средне-тяжелых и тяжелых форм больных псориазом традиционно используют различные варианты иммуносупрессивной терапии, механизмы которых еще до конца не исследованы [2]. В том числе, недостаточно освещен вопрос о влиянии этих препаратов на механизмы врожденного иммунитета и формирования псориатической папулы.

Toll-подобные рецепторы (TLR) играют решающую роль в аварийной защите организма от патогенов. TLR представляют собой сигнальные паттерн-распознающие

рецепторы и рассматриваются исследователями как ключевые молекулы врожденного иммунитета [3]. Распознавание микробных компонентов Toll-подобными рецепторами инициирует активацию сигнальных путей, в результате чего происходит экспрессия генов цитокинов и костимуляторных молекул, необходимых для развития реакций приобретенного иммунитета [4, 5]. Последние в свою очередь формируют порочный круг патогенеза в псориатической папуле, обеспечивая формирование иммунных синапсов поддерживают персистенцию воспалительного инфильтрата [6, 7]. В связи с этим, представляется актуальным проведение комплексного клинико-морфологического анализа с оценкой состояния толл-подобных рецепторов 2, 4-го типа в динамике под влиянием различных схем лечения для оптимизации выбора терапии.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Цель исследования — провести комплексный клиникоморфологический анализ с оценкой состояния толлподобных рецепторов 2, 4-го типа в динамике под влиянием различных схем лечения для оптимизации выбора терапии. Материал и методы исследования Под наблюдением находилось 60 пациентов в возрасте от 18 до 55 лет, с длительностью заболевания от 5 до 25 лет с прогрессирующей стадией псориаза (вульгарная форма). Первую группу составили 30 больных, комплексная терапия которых включала: Аевит по 1 капсуле 3 раза в день в течение 16 дней; цетиризин по 10 мг вечером в течение 7 дней; тиосульфат натрия 30% — 10,0 внутривенно в течение 10 дней; Эссенциале 5,0 внутривенно в аутокрови в течение 10 дней; пентоксифиллин 5,0 + физиологический раствор 200,0 внутривенно капельно в течение 10 дней; аскорбиновая кислота 5% — 2,0 внутримышечно в течение 10 дней; наружно: раствор фукорцина; комбинация кальципотриола/бетаметазона дипропионата 1 раз в сутки в течение 16 дней. В состав второй группы вошли 30 пациентов, комплексное лечение которых было дополнено PUVA-терапией (по 4-х дневной схеме, экспозиция трехкратно по 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21 минуте на курс). Материалом для исследования служили биоптаты, полученные из очагов пораженной кожи 60 больных псориазом (мужчины). Исследование количества и распределения толл-подобных рецепторов 2 и 4-го классов проводили иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител к TLR2 и TLR4 производства фирмы Histofine Simple Stain Max Po (MULTI), производства Япония. Для завершения окрашивания проводили фоновое контрастирование срезов гематоксилином Майера. Полученные иммуногистохимические препараты заключали под покровное стекло и изучали с помощью светового микроскопа. Оценка экспрессии толл-подобных рецепторов в эпидермисе осуществлялась путем подсчета количества позитивных клеток на 1000 кератиноцитов, вычислялся индекс экспрессии. Толл-подобные рецепторы 2 и 4-го типа выявляли исключительно в эпидермисе в виде коричневого окрашивания цитоплазматической мембраны кератиноцитов. Для оценки достоверности различия групп использовали непараметрический метод — критерий Манна-Уитни. Результаты исследования На момент обращения у пациентов обеих групп патологический процесс носил распространенный характер. Локализация высыпаний наблюдалась в основном на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, на волосистой части головы, на крестце и боковых поверхностях туловища. У всех исследуемых была диагностирована прогрессирующая стадия заболевания. Четко определялись все симптомы классической псориатической триады: феномен стеаринового пятна, симптом терминальной пленки, феномен кровяной росы. У пациентов на момент начала лечения индекс PASI колебался в пределах от 13,8 до 14,7 единицы. При гистологическом исследовании псориатической папулы, полиморфно-клеточный воспалительный инфильтрат локализовался как в пределах дермы, так и в эпидермисе. Популяция нейтрофильных лейкоцитов выявлялась преимущественно в субкорнеальном отделе эпидермиса в виде очаговых скоплений (микроабсцессы Мунро-СабуроКопытовского). В отдельных наблюдениях отмечался выраженный эпидермотропизм клеток воспалительного инфильтрата. Новообразованные сосуды сосочкового слоя дермы с признаками полнокровия, были выстланы изнутри крупными эндотелиоцитами, с хорошо развитым

67

ядром, содержащим светлый хроматин, в котором четко визуализировались не более 2 ядрышек. Такая структурная перестройка клеток свидетельствует об их высокой функциональной активности. В просвете мелких капилляров выявлялся феномен краевого стояния лимфоцитов, маргинация нейтрофилов. В сосудах сетчатого слоя дермы мононуклеарный воспалительный инфильтрат формировал плотные муфты вокруг сосудов. Структурные изменения эндотелия этих капилляров также свидетельствовали о его функциональной активности, но были выражены в меньшей степени, чем в сосудах сосочкового слоя дермы. Со стороны эпидермиса выявлялись стереотипные для псориатического поражения структурные изменения, характеризовавшиеся гиперплазией зернистого слоя с явлениями паракератоза, а также наличием участков гиперкератоза. Акантоз носил регулярный характер и проявлялся выраженной пролиферацией эпидермальных гребешков вглубь дермы с расширением их в нижних отделах, что придавало акантотическим тяжам колбообразную форму. Увеличение фигур митоза и появление их в супрабазальных отделах свидетельствует об интенсификации процессов клеточного деления. Доминирование экссудативного характера воспалительной реакции сопровождалось очаговыми альтернативными изменениями эпителиоцитов по типу баллонной дистрофии отдельных клеток. Больший объем цитоплазмы таких эпидермоцитов занимала светооптически пустая вакуоль, оттеснявшая сморщенное ядро на периферию. Клинически, уже на 3-4-й день лечения у всех больных первой группы отмечалось прекращение появления свежих эффлоресценций, отсутствие периферического роста элементов, снижалась яркость воспалительных явлений и имеющиеся высыпания начинали очищаться от чешуек. У пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера, были слабо выражены симптомы псориатической триады. На дальнейших этапах лечения наблюдался постепенный регресс папулезных высыпаний и бляшек, как в их центральной зоне, так и по периферии в виде «псевдоатрофического» ободка Воронова. Регресс элементов сыпи наблюдался на 10-12-й день терапии. Во второй группе регресс высыпаний происходил в более длительные сроки. Индекс PASI у пациентов первой группы на 16-й день лечения составил 4,63 единицы, в отличие от пациентов 2-й группы, где индекс PASI составил 8,92 единицы. При статистическом исследовании обнаружено достоверное снижение этого показателя (р=0,0001). У большей части пациентов первой группы (28 человек) на фоне комбинированного лечения удалось добиться перехода воспалительного процесса в стационарную и регрессирующую стадии дерматоза. Регрессирующая стадия характеризовалась исключительно очагами гиперкератоза, при полном отсутствии воспалительного инфильтрата во всех компартментах кожи. В любом компартменте кожи полностью отсутствовали нейтрофильные лейкоциты. Степень акантоза варьировала от умеренной до слабо выраженной, при этом признаки вакуольной дистрофии в эпителиальном пласте отсутствовали. Встречались единичные лимфоциты в пласте эпидермиса. Параллельно с редукцией сосудистого русла снижалась выраженность воспалительного инфильтрата, состоявшего из макрофагов и лимфоцитов, которые располагались вокруг сосудов. Однако в биоптатах 2 пациентов первой группы были выявлены признаки минимального прогрессирования заболевания. Наблюдался умеренный гиперкератоз, клетки рогового слоя эпидермиса с эозинофильной окраской, содержали палочковидные ядра, но феномен паракератоза был выражен слабее, чем у пациентов в прогрессирующую стадию заболевания. Одним из характерных признаков у пациентов этой группы являлось отсутствие субкорнеальных

дерматовенерология. косметология

68

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

микроабсцессов и нейтрофильных лейкоцитов в составе воспалительного инфильтрата любого компартмента. Единичные лимфоциты встречались интраэпидермально, при этом выраженной экстравазации клеток в пласт эпидермиса не отмечалось. В сетчатом слое дермы отмечались полнокровные сосуды, вокруг которых располагались лимфо-макрофагальные инфильтраты. У пациентов второй группы на 7-8-й день лечения наблюдалась стабилизация патологического процесса, проявляющаяся прекращением появления свежих эффлоресценций, уменьшением яркости воспалительных явлений и шелушения, снижением активности субъективных ощущений. У пациентов отсутствовала изоморфная реакция Кебнера, были слабо выражены симптомы псориатической триады. Регресс элементов сыпи наблюдался на 14-16-й день терапии. Индекс PASI у пациентов второй группы на 16-й день лечения составил 8,92 единицы. При статистическом исследовании выявлено достоверное снижение этого показателя (р=0,0001). У 27 больных псориазом второй группы выявлена редукция воспалительного процесса с переходом его в стационарную стадию. В биоптатах таких пациентов снижалась степень выраженности акантоза, уменьшалось количество макрофагов и лимфоцитов, исчезала инфильтрация нейтрофильными лейкоцитами. У 3 пациентов отмечалась неполная редукция структурных изменений прогрессирования вульгарного псориаза, что не позволило отнести данную группу биоптатов к стационарной стадии дерматоза. Сохранялась умеренная пролиферация эпидермальных тяжей. Выявлялись очаговые дистрофические изменения эпидермоцитов, носящие вакуольный характер. Интраэпителиально в достаточно большом количестве встречались лимфоциты. Редукция сосудистого русла была незначительна. Вокруг капилляров отмечались скопления макрофагов и лимфоцитов. Таким образом, характер гистологических изменений в биоптатах элементов сыпи у пациентов первой и второй групп не зависел от схемы терапии. При иммуногистохимическом исследовании биоптатов экспрессия TLR-2 и TLR-4 локализовалась исключительно в эпидермисе. При этом прокрашивались преимущественно клетки базального и супрабазального слоев (рис. 1А, рис. 1Б). В роговом слое и в зонах паракератоза экспрессия TLR 2 и 4-го типа отсутствовала. Также не обнаружена экспрессия указанных маркеров в области микроабсцессов Мунро, Рисунок 1. Биопсия кожи больного вульгарным псориазом до (А, Б) и после лечения (В, Г) мазью «Дайвобет». Иммуногистохимический метод оценки экспрессии TLR-2 (А, В) и TLR-4 (Б, Г)

а

в

б

г

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. на клетках эндотелия сосудов и на клетках воспалительного инфильтрата. Примечательно, что антитела к TLR-2 и TLR-4 локализовались исключительно на мембранной поверхности клеток, при этом цитоплазма подвергалась фоновому неспецифическому окрашиванию. Это подтверждает мнение большинства исследователей о локализации рецепторов на поверхности клеточной мембраны. Вероятно, интернализации комплекса TLR-2-патоген и TLR-4-патоген в цитоплазму клеток не происходит. Также обращало внимание существенно снижение индекса метки в очагах вакуольной дистрофии эпидермоцитов кожи. Статистические исследования после рандомизации пациентов показали отсутствие достоверных отличий индекса метки TLR-2 и TLR-4 (рис. 2), что свидетельствует о равенстве двух исследовательских групп (TLR2 р=0,4795, TLR4 р=0,9062). Рисунок 2. Анализ характера экспрессии TLR 2 и TLR 4 у пациентов первой и второй групп до лечения (TLR2 р=0,4795, TLR4 р=0,9062) и на 16-й день терапии (TLR2, 1-я группа р=0,0010, 2-я группа р=0,0061; TLR4, 1-я группа р=0,0010, 2-я группа р=0,0071).

Во второй исследовательской точке у пациентов первой группы, получающих традиционную терапию с включением комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата, при анализе экспрессии TLR-2 и TLR-4 качественных особенностей экспрессии этих рецепторов не было обнаружено. Отмечалось статистически наиболее достоверное снижение индекса метки (рис. 2) по сравнению с показателями в первой исследовательской точке (TLR2, 1-я группа р=0,0010, TLR4, 1-я группа р=0,0010). У пациентов второй группы, получающих традиционную терапию с включением ПУВА-терапии, во второй исследовательской точке при анализе экспрессии TLR-2 и TLR-4 качественных особенностей экспрессии этих рецепторов не наблюдалось. Отмечалось статистически достоверное снижение индекса метки (рис. 2) по сравнению с биоптатами первой исследовательской точки (TLR2, 2-я группа р=0,0061; TLR4, 2-я группа р=0,0071). Таким образом, у пациентов первой группы к моменту окончания курса традиционной терапии выявлено наиболее выраженное снижение количества TLR-2, 4 позитивных кератиноцитов, в отличие от пациентов второй группы, что является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии. Обсуждение результатов Научные данные о локализации TLR в коже и их роль при развитии вульгарного псориаза крайне скудны и противоречивы. В исследованиях B. Baker в пораженной коже больных псориазом выявлена выраженная экспрессия TLR2 в верхних рядах шиповатого слоя эпидермиса. В других исследованиях (Beutler B.А, Hansson G.K., 2005) [8, 9] отмечена повышенная экспрессия толл-подобных рецепторов TLR2 и TLR4 на ядросодержащих клетках эпидермиса, эндотелиальных клетках кровеносных сосудов, а также макрофагах и гистиоцитах, располагающихся в воспалительном инфильтрате. В исследовании обнару-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. жена экспрессия TLR-2 и TLR-4 исключительно только на кератиноцитах. Как на гистиоцитах воспалительного инфильтрата, так и на нейтрофилах экспрессии TLR не наблюдалось. В исследовании О.Р. Катуниной (2011) показано статис­ тически значимое повышение экспрессии толл-подобных рецепторов TLR-2 и TLR-4 в коже больных вульгарным псориазом, что свидетельствует о существенной роли данных рецепторов в формировании воспалительного процесса в коже больных с вовлечением клеток адаптивного (лимфоцитарного) иммунитета. Это согласуется с данными, полученными в проведенном исследовании. Но, проанализировав два варианта терапии, сделали вывод об их неоднозначном влиянии на механизмы врожденного иммунитета. У пациентов первой группы, получавших традиционную терапию с включением комбинации кальципотриола и бетаметазона дипропионата, обнаружили статистически значимое снижение экспрессии TLR-2 и TLR-4 рецепторов в эпидермисе, по сравнению с пациентами второй группы, получавшими ПУВА-терапию. Вполне вероятно, что это непрямой эффект препарата. В исследованиях Lu Y.C. [10] показано, что активация TLR-2 типа на макрофагах или кератиноцитах человека приводит к повышенной экспрессии фермента витамин-D1-гидроксилазы CYP27B1 и рецептора к витамину D. Фермент витамин D-1-гидроксилаза CYP27B1 преобразует неактивную форму витамина D (25 D3) в активную форму (1,25 D3). Активная форма витамина D3 связывает рецептор к витамину D, который индуцирует продукцию антимикробного пептида — кателицидина. Индукция TLR-2 посредством витамин- D-зависимого антимикробного пути является важным механизмом в формировании патологического процесса в коже. Благодаря локальной иммунодепрессии, бетаметазон, входящий в состав данной комбинации, подавляет активность рециркулирующих Т-лимфоцитов псориатической папуле. Таким образом, происходит снижение интенсивности цитокинового каскада воспалительного инфильтрата. Кроме того, воздействие кальципотриола приводит к нормализации процессов клеточного обновления в эпидермисе, что сопровождается подавлением темпов пролиферации кератиноцитов. Возможно, что именно снижение объемной плотности эпидермиса обуславливает абсолютное снижение количество TLR в коже, обнаруженное в исследовании. Тем не менее, это уменьшение количества TLR может свидетельствовать о наступлении «иммунологической ремиссии» вульгарного псориаза, так как в таком случае существенно снижается риск активации приобретенного иммунитета, инициируемой связыванием и презентацией антигена. Выводы 1. У пациентов первой группы к моменту окончания курса традиционной терапии выявлено наиболее выраженное снижение количества TLR-2, 4-позитивных кератиноцитов, в отличие от пациентов второй группы, что является дополнительным критерием эффективности проводимой терапии.

2. Характер гистологических изменений в биоптатах элементов сыпи у пациентов первой и второй групп не зависит от схемы терапии.

3. Ремиссия воспалительного процесса вульгарного псориаза сопровождается не только уменьшением ин-

69

тенсивности лимфо-макрофагального воспалительного инфильтрата в псориатической папуле, но и снижением количества эпителиоцитов, экспрессирующих антигенраспознающие рецепторы, вне зависимости от толщины эпителиального пласта.

4. С помощью иммуногистохимических методов исследования обнаружено, что экспрессия TLR-2 и TLR-4 локализовалась исключительно на мембране кератиноцитов.

5. Показано, что включение в традиционную терапию пациентов первой группы комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата приводит к более ранней стабилизации патологического процесса на 3-4-е сутки лечения, достоверному снижению индекса PASI к 16-му дню терапии (составил 4,63 Ед,), высокому проценту достижения значительного клинического улучшения (53,3 %), быстрому и полному регрессу элементов сыпи, а также сокращению сроков лечения.

6. У пациентов второй группы, получающих ПУВАтерапию, стабилизация патологического процесса происходит на 7-8-е сутки лечения, снижение индекса PASI к 16-му дню терапии составляет 8,92 Ед, значительное клиническое улучшение зарегистрировано у 3,3% пациентов.

7. Высокая клиническая эффективность комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата обусловлена синергичным действием входящих в неё составляющих, которые воздействуют на разные звенья патогенеза, что приводит к раннему наступлению клинической ремиссии, тогда как ПУВА-терапия направлена на нормализацию процессов клеточного обновления и ускорение темпов апоптоза кератиноцитов.

8. Включение комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата в качестве препарата выбора наружной терапии оправданно для пациентов вульгарной формой псориаза в возрасте до 29 лет, длительностью заболевания до 15 лет, обострение у которых вызвано преимущественно инфекционным агентом, отсутствием иммунносупрессивной терапии в анамнезе.

9. Включение ПУВА-терапии в качестве основного метода лечения показано для пациентов вульгарной формой псориаза в возрасте до 49 лет, длительностью заболевания до 15 лет и мультифакториальной природой обострения.

Литература 1. Катунина О.Р. Функции толл-подобных рецепторов как компонента врожденного иммунитета и их участие в патогенезе дерматозов различной этиологии // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 2. — С. 18—23.

2. Короткий Н.Г. Современная терапия тяжелых форм псориаза / Н.Г. Короткий, А.А. Полякова // Consilium medicum. — 2010. — №. 1. — С. 25—26.

3. Лебедев К.А., Понякина И.Д. Иммунология образраспознающих рецепторов. — М., 2009. — С. 31—39.

4. Меджитов Р. Врожденный иммунитет / Р. Меджитов, Ч. Джаневей // Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 1. — С. 161—167.

5. Симбирцев А.С. Толл-белки: специфические рецепторы неспецифического иммунитета // Иммунология. — 2005. — № 6. — С. 368—377.

6. Akira S.А. Toll-like receptor signaling / S.А. Akira, T.А. Kawai // Nat. Rev. Immun. — 2007. — Vol. 4. — № 3. — P. 499—511.

7. Bеgone E.Е. Toll-like receptor that prevents infection by uropathogenic bacteria / E.Е Bеgone // Dermatology. — 2004. — Vol. 21. — № 6. — Р. 1522—1526.

8. Beutler B.А. Evolution of the TIR, tolls and TLRs: functional inferences from computational biology // Dermatology. — 2002. — Vol. 48. — № 32. — Р. 1—21.

9. Hansson G.K. Toll to be paid at the gateway to the vessel wall // Derm. — 2005. — Vol. 78. — № 4. — Р. 1085—1087.

10. Lu Y. C LPS/TLR4 signal transduction pathway Cytokine 42 / Y.C. Lu, P.S. Ohashi // Immunology. — 2008. — Vol. 2. — № 10. — Р. 145—151.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

70

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-07

Патоморфологическая диагностика в клинической практике И.В. УЛИТИНА, Е.Н. ИВАННИКОВА, М.К. КАВОКИН Сургутский клинический кожно-венерологический диспансер Улитина Ирина Владимировна главный врач 628400, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ — Югра, г. Сургут, ул. Береговая, д. 70 тел./факс (3462) 24-29-48, e-mail: office.kvd@mail.ru

В Сургутском клиническом кожно-венерологическом диспансере организован кабинет гистологической диагностики, который оснащен компьютерной программой «Теледерматогистопатолог», цифровым модулем визуализации и документирования VIDI-CAM, аппаратурой для приготовления ультратонких срезов. За 2010-2012 гг. проведены 95 исследований, которые позволили уточнить диагностику многих заболеваний, в том числе редкой патологии. Ключевые слова: диагностика кожной патологии, патоморфологическое исследование.

Pathomorphological diagnostics in clinical practice I.V. ULITINA, E.N. IVANNIKOVA, M.K .KAVOKIN Surgut Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary In Surgut clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary is organized the office of histological diagnostics, which is equipped with a computer program «Teledermatohistopatolog» , a digital module of visualization and a VIDI-CAM documentation, equipment for preparation of ultrathin sections. In 2010-2012 years 95 studies were conducted that allowed to refine diagnostics of many diseases, including rare diseases.

Key words: diagnostics of skin diseases, pathomorphological research.

Учитывая потребность в подтверждении клинических диагнозов специальными методами исследования и в рамках реализации приоритетных направлений Национального проекта, с мая 2006 года в Сургутском клиничес­ком кожно-венерологическом диспансере организован кабинет гистологической диагностики, в 2008 году получена лицензия на данный вид деятельности (патологическая анатомия). Кабинет оснащен компьютерной программой «Теледерматогистопатолог», цифровым модулем визуализации и документирования VIDI-CAM, аппаратурой для приготовления ультратонких срезов. С марта 2013 г. для работы применяется цифровой модуль визуализации и документирования ВИДИ-КАМ — видеонасадка на микроскоп позволяет просматривать микропрепарат на экране дисплея в различных увеличениях, фиксировать патогистологическую картину на SD-карту и создавать архив. Возможна заочная консультация по изображению специалистов ВМА им. Кирова. За 2010-2012 гг. проведены 95 исследований, результаты которых представлены в таблице 1. За время работы гистологически были диагностированы такие заболевания, как CD-30 крупная анапластическая лимфома кожи, акрокератоз верруциформный Гопфа, эозинофильная гранулема лица, эруптивный ксантоматоз, лимфоцитарная инфильтрация Йесснера-Канофа, сар­коидоз кожи, ювенильный ксантогранулематоз, диффузная ангиокератома или болезнь Андерсона-Фабри, верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-

Лютца, плоскоклеточный рак кожи, гранулема инородных тел. Были подтверждены гистологически такие редкие заболевания, как буллезный пемфигоид, ангиосаркома Капоши, красный отрубевидный волосяной лишай Девержи, себоцистоматоз или стеацитома, вульгарная пузырчатка. Две диагностированные лимфомы кожи были подтверждены иммуногистохимическим исследованием. Диагностированный саркоидоз кожи был подтвержден в УРНИИДВИиИП. Основные потоки пациентов для патогистологического исследования формируются по направлению врачей амбулаторно-поликлинического приема и стационарного отделения СККВД, однако превалируют пациенты, направленные врачами АПО. Патогистологическое исследование в диагностике кожной патологии касается не только диагностики редких дерматозов и атипичных форм, но и гипердиагностики. Так, у 2 пациентов был снят диагноз пузырчатки, у 5 — лимфомы. Можно с уверенностью утверждать, что правильную оценку патоморфологического исследования в дерматологии может скорее дать врач-дерматовенеролог, имеющий опыт клинической работы и прошедший подготовку по дерматогистологии, нежели врач-патологоанатом, только изучающий биоптаты кожи и не обладающий знаниями клинической дерматовенерологии. Планируется формирование центра дерматогистологической диагностики на базе нашего диспансера.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

71

Таблица 1. Результаты патоморфологической диагностики

Нозологические формы (по Пальцеву и Потекаеву)

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Дерматозы, обусловленные нарушением пролиферации и дифференцировки кератиноцитов

2

5

1

Парапсориаз Лихены Экзема Зудящие дерматозы Дерматиты и токсидермии Васкулиты и ангииты Буллезные дерматозы

1 2 6 3 3 3 3

1 3 1 1 1 1

5 1 1 1 1 1 1

Заболевания соединительной ткани, атрофии

6

4

6

Дерматозы с гранулематозной реакцией

-

6

5

Болезни волосистой части головы

-

1

-

Кожные проявления нарушения обмена веществ

-

2

-

1 2 1 1 35

1 1 2 2 31

1 1 1 1 2 29

Гистиоцитозы Невусы Опухоли кожи Псевдолимфомы Лимфомы кожи Пиодермии Вирусные заболевания кожи Всего ЛИТЕРАТУРА 1. Хэм А., Кормак Д.. Гистология, пер. с англ. / Под ред. В.Л. Быкова, Ю.И. Афанасьева, Ю.С. Ченцова. — М.: МИР, 1983. — Т. 4.

2. Буллезные поражения кожи: проблемы нозологии и дифференциальной диагностики / Ю.В. Карачева, В.И. Прохоренков, А.А. Гайдаш, Т.Н. Гузей, Г.П. Чигодайкин, М.Л. Ившина // Сибирское медицинское обозрение. — 2007. — Т. 44. — № 3. — С. 10—15.

3. Руководство по гистологии / Под ред. Р.К. Данилова. В 2-х томах. изд.

2-е, испр. и доп. — СПб.: Спецлит, 2011. — Т. 1. — 831 с.

4. Шевлюк Н.Н., Стадников А.А. Морфология. — 2012. — Т. 142.— № 5.

5. Функциональная морфология кожи: от основ гистологии к проблемам дерматологии / Э.Ф. Баринов, Р.Ф. Айзятулов, М.Э. Баринова, О.Н. Сулаева // Клиническая дерматология и венерология. — 2012. — Т. 10. — № 1. — С. 90—93.

6. Паранеопластическая патология и неопластические заболевания в практике дерматолога / Л.А. Бульвахтер, М.В. Барышова, И.А. Елкина, А.С. Мун // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2003. — № 5. — С. 18—19.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология

72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.53-002-08

Фототерапия акне с помощью лазерного излучения синего диапазона (405 нм) Е.М. ГАЛКИНА, С.Р. УТЦ Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Галкина Екатерина Михайловна ассистент кафедры кожных и венерических болезней 410040, г. Саратов, пр. 50 лет октября, д. 79, кв. 41 тел. (8452) 34-10-88, e-mail: kalinina13@mail.ru

Фототерапия синим светом с длиной волны 405 нм является эффективной в лечении акне за счет производимого фотодинамического разрушения Propionibacterium acnes (P. acnes). В качестве метода объективной оценки результативности лечения использовалась флуоресцентная спектроскопия кожи и себометрия. В исследовании участвовали 24 пациента с легкой и средней степенью тяжести акне. Использовали монотерапию синим светом 405 нм, которая проводилась два раза в неделю в течение 4 недель. Положительная динамика отмечалась у 87,5% пациентов через 8 недель после завершения лечения. Инструментальные измерения функциональных показателей кожи показали, что уровень кожного сала сократился после проведения курсов фототерапии. Оранжево-красное свечение, определяемое флуоресцентной спектроскопией, после 8 недель лечения практически отсутствовало в 95,8% случаев (23 человека). Таким образом, фототерапия синим светом является эффективным, безопасным и безболезненными методом лечения легкой, средней степени тяжести акне. Ключевые слова: лечение акне, флуоресцентная спектроскопия, лазеротерапия.

Phototherapy of acne with light blue laser (405 nm) E.M. GALKINA, S.R. UTC Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky Phototherapy with light blue laser with a wavelength of 405 nm is effective in the treatment of acne produced by the photodynamic destruction of Propionibacterium acnes (P. acnes). As a method for objective evaluation of the effectiveness of treatment is used fluorescence spectroscopy and skin sebometriya. The research involved 24 patients with mild to moderate acne. Monotherapy used a light blue laser with wavelength of 405 nm, which was held twice a week for 4 weeks. Positive dynamics was observed in 87,5% of patients after completion of treatment 8 weeks passed.

Instrumental measurements of functional parameters of the skin showed that the level of sebum decreased after treatment with phototherapy. Orange-red luminescence fluorescence spectroscopy determined after 8 weeks of treatment. It was virtually absent in 95,8% of patients (23 persons). Thus, the light blue phototherapy is an effective, safe and painless method of treatment of mild, moderate acne.

Key words: acne treatment, fluorescence spectroscopy, lasertherapy.

Пациенты, страдающие акне, составляют почти треть всех обратившихся за дерматологической помощью [1, 2]. Клиническая и гистологическая картина акне — хронического воспалительного заболевания сальных желез, описана подробно и всесторонне, тщательно изучена эпиде-

миология заболевания, детально разобран патогенез. За последние десятилетия предложено рекордное количество препаратов и методов для терапии и профилактики [3]. Практически у 100% подростков в возрасте от 15 до 17 лет в ходе тщательного обследования обнаруживаются

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. те или иные симптомы заболевания. Причем, у каждого пятого (15—20%) диагностируется акне средней или тяжелой степени. Материальный ущерб от акне, наносимый общественному здравоохранению только в Соединенных Штатах, оценивается более чем в 3 миллиарда долларов в год [4]. Еще более существенный урон здоровью наносит неконтролируемое применение антибиотиков. Стремительно развивающаяся антибиотикорезистентность стала реальной угрозой человечеству. Фармакоиндустрия ежегодно предлагает сотни новых, все более дорогих и более токсичных антибактериальных препаратов [5-7]. В связи с этим, вполне объяснима актуальность поиска альтернативных методик терапии инфекционных заболеваний. Применительно к проблеме акне — разработка нефармакологических методов, обеспечивающих искомый терапевтический эффект [8-14]. Одна из возможных альтернатив — фототерапия с использованием излучения в синем (405-470 нм) диапазоне. Синий свет оказывает выраженный антимикробный эффект в отношении целого ряда возбудителей, среди которых Helicobacter pylori, Staphylococcus aureus и epidermidis, Streptococcus pyogenes, Propionobacterium acnes (P. acnes) и многие другие, как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии [15, 16]. Результаты исследований показали, что воздействие света с данной длиной волны обеспечивает значительное снижение уровня бактериального загрязнения кожи [17, 18]. Однако простой механический перенос результатов in vitro исследований на живой организм невозможен.

73

[23]. Снижение плотности обсеменения возбудителем под влиянием наружной терапии акне бензоил-пероксидом приводило к снижению, а затем и к полному исчезновению красной флюоресценции в области сальных желез [21]. В то же время Youn с соавторами продемонстрировали, что интенсивность оранжево-красной флюоресценции в большей степени коррелирует с количеством сального секрета, нежели зависит от количества P. acne [22]. Тем не менее, все авторы пришли к выводу, что присутствие и интенсивность оранжево-красной флюоресценции может быть ориентиром при оценке степени тяжести заболевания и контроле эффективности терапии акне. В выборе источника возбуждения флюоресценции секрета сальных желез исходили из результатов анализа спектра поглощения порфиринов, который имеет несколько пиков: максимальный расположен вблизи 405 нм — его обычно называют полосой Соре (Sore), менее выраженные, так называемые Ку (Q)-полосы, находятся в диапазоне от 500 до 700 нм [24-28] (рис. 1). При выборе источника возбуждения флюоресценции исходили из предположения, что лазеротерапия синим светом целесообразна и обоснованна лишь в том случае, когда имеется субстрат для реализации фотодинамического эффекта. В нашем случае — эндогенные порфирины, продуцируемые P. acne и находящиеся в секрете сальных желез (рис. 2). Рисунок 2. Спектры флуоресценции бактериальных порфиринов

Рисунок 1. Спектры поглощения порфиринов

Феномен точечного оранжево-красного свечения (флюоресценции) при исследовании кожи лица с помощью ультрафиолетовых лучей известен с конца двадцатых годов прошлого столетия [19]. Позднее, в 1967 году, Cornelius и Ludwig продемонстрировали, что P. acnes продуцирует копропорфирин III, ответственный за оранжево-красную флюоресценцию в лучах лампы Вуда [20]. С тех пор дерматологами предприняты многочисленные попытки фиксации интенсивности и распространенности флюоресценции копропорфирина III в сальных железах. Начиная с прос­той фотографической техники и заканчивая достаточно сложными устройствами. В большинстве работ в качестве источника возбуждения аутофлюоресценции использовалось ультрафиолетовое излучение [21-22].

McGinley с соавторами обнаружили зависимость интенсивности флюоресценции от количества колоний P. acne

Целью исследования была разработка лечебнодиагностического комплекса для изучения и обоснования целесообразности применения синего света в диагностике и терапии акне. Материалы и методы Были отобраны 24 пациента (6 мужчин и 18 женщин) с легкой и средней степенью тяжести акне. Средний возраст составлял 22,5 года (в диапазоне от 18 до 30 лет). Критериями исключения были: использование любого варианта наружного лечения акне или прием системных антибиотиков в течение 2 недель до начала исследования; использование системных ретиноидов за 3 месяца до начала исследования; положительный анамнез на наличие светочувствительности или использование в последнее время aутосенсибилизирующих препаратов; любое другое кожное заболевание, которое может затруднить оценку

дерматовенерология. косметология

74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

степени тяжести акне; наличие системных заболеваний, которые могут повлиять на тяжесть акне сами по себе или приемом лекарственных препаратов, назначенных для их лечения; применение системных стероидов, оральных контрацептивов в течение 3 месяцев до начала исследования; беременные и кормящие женщины. Перед диагностическими и лечебными процедурами пациенты находились в клинике в одинаково стабильных условиях в течение 15 минут, а также им полностью удалялся макияж с лица. Затем проводилась клиническая оценка степени тяжести акне, инструментальные измерения уровня кожного сала, флуоресцентная спектроскопия. Степень тяжести акне оценивали с помощью классификации, предлагаемой G. Plewig, M. Kligman [29]. Себометрия проводилась с использованием прибора Soft Plus CPU (Callegari S.P.A., Италия.) Флуоресцентная спектроскопия была реализована в установке «Селкол», разработанной нами совместно с кафедрой оптики и биофотоники Саратовского государственного университета (рис. 3). Рисунок 3. Рефлектор установки «Селкол»

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. освещение поверхности кожи лица диаметром 11 см с расстояния ок. 20 см. Плотность мощности возбуждающего излучения составляет ок. 10 мВт/см2. Перед объективом регистрирующего устройства (в нашем случае цифровая камера Nikon-D 90 — матрица с 12,3 млн пикс.) закрепляется отсекающий светофильтр. Таким образом, фиксируется лишь пространственное распределение и интенсивность флюоресценции порфиринов в диапазоне от 600 до 700 нм [30]. Полученные изображения использовались для создания синтезированных изображений — путем их совмещения с обработанными участками флюоресценции. Обработка полученных изображений первоначально проводилась с помощь программы «Image J» в ручном режиме для выбора оптимального алгоритма (рис. 4). После проведения измерений выполнялись лечебные процедуры с использование установки «Лазурит». Расстояние между панелью аппарата и лицом пациента составляло 3-5 см, направление луча лазера корректировалось соответственно контуру лица (рис. 5). После процедуры повторялись инструментальные методы диагностики. Таким образом, лечение проводили дважды неделю в течение 4 недель с интервалом 3-4 дня между каждым сеансом. Рисунок 5. Лазеротерапия синим светом с использованием аппарата «Лазурит»

Рисунок 4. Спектр пропускания светофильтра (1) , спектры возбуждения (2) и флуоресценции порфиринов (3)

Устройство представляет собой осветитель и регистратор, сопряженный с персональным компьютером. Осветитель выполнен в виде рефлектора, в котором размещены 112 светоизлучающих диодов с пиком излучения на длине волны 405 нм. Рефлектор обеспечивает равномерное

Клиническая оценка проводилась до лечения, после 2, 4 и 6-го сеанса фототерапии и через 2, 4 и 8 недель после окончания процедур. Отдельно подсчитывали количество элементов на коже: закрытые комедоны, открытые комедоны, папулы, пустулы и узлы или кисты. Затем выполнялись клинические и флуоресцентные фотографии в двух проекциях, себометрия. Результаты У всех пациентов имелся II фототип кожи по Фицпатрику; 16 пациентов (66,67%) до исследования не получали никакого лечения по поводу акне, 4 (16,6%) получали наружные антибактериальные средства, 1 (4,2%) получал топические ретиноиды и 3 (12,5%) использовали лишь косметические средства для ухода за проблемной кожей лица. В начале исследования I степень тяжести заболевания была у 8 пациентов, у 16 — II степень тяжести акне. В дальнейшем при оценке клинической эффективности наблюдалось значительное улучшение у всех пациентов на протяжении проводимого исследования по сравнению с исходным уровнем. При этом значительное улучшение было у 12 пациентов из 24 (50%) после 4 недель терапии и у 21 пациента (87,5%) через 8 недель после завершения лечения. У одной пациентки наблюдалось обострение акне после 2 недель фототерапии синим светом во время

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. предменструального периода, при этом клиническая картина на коже стала соответствовать исходному уровню. По данным инструментальных измерений, количество кожного сала существенно не отличались до и после лечения, хотя некоторая тенденция к снижению имела место. При обработке полученных флуоресцентных фотографий был сделан вывод, что наиболее информативными являются те фотографии, которые были выполнены при использовании источника света оранжевой спектральной области. При этом выявлялось интенсивное (оранжевое) свечение в области высыпаний, что свидетельствовало о наличии колоний Р. acne в данной области кожного покрова (рис. 6). Наличие флюоресценции регистрировалось не во всех участках воспаления, определяемых визуально при естественном освещении. На участках поражения со сформировавшимися рубцами и кистами (акне III—IV степени тяжести), флуоресцентный сигнал, как правило, зарегистрировать не удавалось. На фоне проводимого лечения синим светом с длиной волны 405 нм на 4-й неделе исследования интенсивность оранжево-красной флуоресценции снизилась на 40% у 19 пациентов (79,2%) и у 5 пациентов ее уровень оставался прежним. После 8 недель лечения флуоресценция в области высыпаний отсутствовала у 23 человек (95,8%) и у 1 (4,2%) ее уменьшение составило 50% (показаны все этапы обработки — от получения изображения флюоресценции, до совмещения результатов цифровой обработки изображения с исходными фотоизображениями, полученными без светофильтров). Рисунок 6. Флуоресценция в области высыпаний

Обсуждение Акне является многофакторным заболеванием, патогенез которого включает в себя четыре основных компонента: фолликулярный гиперкератоз, повышенная секреция кожного сала, колонизация волосяных фолликулов P. acnes и воспаление [31]. В частности, P. acnes играют ключевую роль в развитии данного заболевания. Было доказано, что бактерии выделяют порфирины, взаимодействие которых с определенными световыми волнами приводит к фотодинамической реакции. Эта реакция стимулирует

75

образование свободных радикалов и синглетных форм кислорода, вызывающих гибель бактерий [32]. О количественном составе микрофлоры у больных с акне можно судить по увеличению уровня флуоресценции на определенном участке кожного покрова. Высокие концентрации эндогенных порфиринов в областях пораженной кожи, обсемененных P. acnes, приводят к увеличению уровня флуоресценции по сравнению с этими же показателями, характерными для нормальной кожи [33]. Флуоресценция эндогенных порфиринов напрямую зависит от количества P. acnes, однако необходимо учитывать и другие функциональные показатели кожи. В отношении уровня кожного сала, можно выявить тенденцию к снижению данного показателя в процессе лечения, что, в свою очередь, влияет на одно из важных звеньев патогенеза акне [34]. Выводы При лечении синим светом с длиной волны 405 нм значительное улучшение было у 12 пациентов из 24 (50%) после 4 недель терапии и у 21 пациента (87,5%) через 8 недель после завершения лечения. Не было выявлено негативного влияния на кожу лица после проведенной фототерапии. Интенсивность оранжево-красной флуоресценции снизилась на 40% у 19 пациентов (79,2%), и у 5 пациентов ее уровень оставался прежним после 4 недель фототерапии. После 8 недель лечения флуоресценция в области высыпаний практически отсутствовала у 23 человек (95,8%) и у 1 (4,2%) ее уменьшение составило 50%. Таким образом, лазеротерапия синим светом является эффективной, безопасной, безболезненной и простой в выполнении процедурой для лечения легкой и средней степени тяжести акне. Литература 1. Leyden J.J. Therapy for acne vulgaris // N. Engl. J. Med. — 1997. — № 336. — P. 1156—1162.

2. Mulder M.M.S., Sigurdsson V., van Zuuren E.J., Klaassen E.J., Faber J.A.J. et al. Psychosocial impact of acne vulgaris. Evaluation of the relation between a change in clinical acne severity and psychosocial state // Dermatology. — 2001. — № 203. — Р. 124—130.

3. Burton J.L., Cunliffe W.J., Stafford I., Shuster S. The prevalence of acne vulgaris in adolescence // Br. J. Dermatol. — 1971. — № 85. — Р. 119—126.

4. Siri Knutsen-Larson, Annelise L. Dawson et al. // Dermatologi Clin. — 2012. — № 30. — Р. 99—106.

5. Pawin H., Beylot C., Chivot M., Faure M., Poli F., Revuz J. et al. Physiopathology of acne vulgaris: Recent data, new understanding of the treatments // Eur. J. Dermatol. — 2004. — № 14. — Р. 4—12.

6. Longshore S.J., Hollandsworth K. Acne vulgaris: One treatment does not fit all // Cleve Clin. J. Med. — 2003. — № 70. — Р. 672—674.

7. Gollnick H.P., Krautheim A. Topical treatment in acne: Current status and future aspects // Dermatology. — 2003. — № 206. — Р. 29—36.

8. Eady E.A., Jones C.E., Tipper J.L. et al. Antibiotic resistant propionibacteria in acne: Need for policies to modify antibiotic usage // BMJ. — 1993. — № 306. — Р. 555—556.

9. Eady E.A. Bacterial resistance in acne // Dermatology. — 1998. — № 196. — Р. 59—66.

10. Coates P., Vyakrnam S., Eady E.A., Jones C.E., Cove J.H., Cunliffe W.J. Prevalence of antibiotic-resistant propionibacteria on the skin of acne patients: 10-year surveillance data and snapshot distribution study // Br. J. Dermatol. — 2002. — № 146. — Р. 840—848.

11. Cooper A.J. Systemic review of Propionibacterium acnes resistance to systemic antibiotics // Med. J. Aust. — 1998. — № 169. — Р. 259—261.

12. Stern R.S. When a uniquely effective drug is teratogenic: The case of isotretinoin // New Engl. J. Med. — 1989. — № 320. — Р. 1007—1009.

13. Hull P.R., D’Arcy C. Isotretinoin use and subsequent depression and suicide: Presenting the evidence // Am. J. Clin. Dermatol. — 2003. — № 4. — Р. 493—505.

14. Kaminsky A. Less common methods to treat acne // Dermatology — 2003. — № 206. — Р. 68—73.

15. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G. and Woolsey G. Inactivation of bacterial pathogens following exposure to light from a 405-nanometer lightemitting diode array // Appl. Env. Microbiol. — 2009. — № 7. — Р. 1932—1937.

16. Guffey J.S. and Wilborn J. In vitro bactericidal effects of 405-nm and 470nm blue light // Photomed. Laser Surg. — 2006. — № 24 (6). — Р. 684—688.

17. Maclean M., MacGregor S.J., Anderson J.G., Woolsey G.A., Coia J.E..

Environmental decontamination of a hospital isolation room using high-intensity narrow-spectrum light // Hosp. Infect. — 2010. — № 76 (3). — Р. 247—251.

18. Roehlecke C., Schaller A., Knels L. and Funk R.H.W. The influence of sublethal blue light exposure on human RPE cells // Mol. Vis. — 2009. — № 15. — Р. 1929—1938.

19. Bommer S. Hauntuntersusuchungen im gefilteren Quarzlicht // Kiln.

дерматовенерология. косметология

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Wochenschr. — 1927. — № 6 — Р. 1142—1144.

18. Charakida A., Seaton E.D, Charakida M., Mouser P., Avgerinos A., Chu A. C. Phototherapy in the treatment of acne vulgaris: What is its role? // Am. J. Clin.

Dermatol. — 2004. — № 5. — Р. 211—216.

19. Kjeldstad B., Johnsson A. An action spectrum for blue and near ultraviolet inactivation of Propionibacterium acnes; with emphasis on a possible porphyrin photosensitization // Photochem Photobiol. — 1986. — № 43. — Р. 67—70.

20. Cornelius C.E. III, Ludwig G.D. Red fluorescence of comedones: production of porphirins by Corynebacterium acnes // J. Invest. Dermatol. — 1967. — № 49. — Р. 368—370.

21. Pagnoni A., Kligman A.M., Kollias N., Golberg S., Stoudemayr. Digital fluorescence photography can assess the suppressive effect of benzoyl peroxide on Propionibacterium acnes // J. Am. Acad. Dermatol. — 1999. — № 41. — Р. 710—716.

22. Youn S.W., Kim J.H., Lee J.E., Kim S.O., Parc K.C. The facial red fluorescence of ultraviolet photography: is this color due to Propionibacterium acnes or the unknown content of secreted sebum? // Skin Res. Technol. — 2009. — № 15. — Р. 230—236.

23. McGinley K.J., Webster G.F., Leyden J.L. Facial follicular porphyrin fluorescence: correlation with age and density of Propionibacterium acnes // Br. J. Dermatol. — 1980. — № 102. — Р. 437—441.

24. Sigurdsson V., Knulst A.C., van Weelden H. Phototherapy of acne vulgaris with visible light // Dermatology. — 1997. — № 194. — Р. 256—260.

25. Cunliffe W.J., Goulden V. Phototherapy and acne vulgaris // Br. J. Dermatol. — 2000. — № 412. — Р. 855—856.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

26. Elman M., Lebzelter J. Light therapy in the treatment of acne vulgaris // Dermatol. Surg. — 2004. — № 30. — Р. 139—146.

27. Ross E. V. Optical treatments for acne // Dermatol. Ther. — 2005. — № 18. — Р. 253—266.

28. Bhardwaj S.S., Rohrer T.E., Arndt K. Lasers and light therapy for acne vulgaris // Semin. Cutan. Med. Surg. — 2005. — № 24. — Р. 107—112.

29. Plewig G., Kligman A. Acne and rosacea. — Berlin: Springer-Verlag, 1993.

30. Arakane K., Ryu A., Hayashi C., Masunaga T., Shinmoto K., Mashiko S. et al.

Singlet oxygen (1 delta g) generation from coproporphyrin in Propionibacterium acnes on irradiation // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1996. — № 223. — Р. 578—582.

31. Ashkenazi H., Malik Z., Harth Y., Nitzan Y. Eradication of Propionibacterium acnes by its endogenic porphyrins after illumination with high intensity blue light // FEMS Immunol. Med. Microbiol. — 2003. — № 35. — Р. 17—24.

32. Futsaether C.M., Kjeldstad B., Johnsson A. Intracellular pH changes induced in Propionibacterium acnes by UVA radiation and blue light // J. Photochem. Photobiol. — 1995. — № 31. — Р. 125—131.

33. Утц С.Р., Долотов Л.Е., Синичкин Ю.П., Галкина Е.М., Каткова И.О. Оценка распространенности и тяжести патологического процесса у больных акне с использованием in vivo флуоресцентной диагностики // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. — Т. 8. — № 2. — С. 668—671.

34. Papageorgiou P., Katsambas A., Chu A. Phototherapy with blue (415 nm) and red (660 nm) light in the treatment of acne vulgaris // Br. J. Dermatol. — 2000. — № 142. — Р. 973—978.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

77

организация дермато-венерологической службы УДК 616-073.2(470+571)

История организации медицинских осмотров декретированного контингента в России И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА, Г.Г. ВАФИНА, Т.С. ШАРЛЫКОВА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Гарифуллина Ирина Владимировна заведующая отделением профилактических медицинских осмотров 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-40-86, e-mail: kazankvd@mail.ru

Представлен порядок формирования в России нормативно-законодательной базы по организации профилактических медицинских осмотров работников из числа декретированных контингентов за последние 90 лет. Ключевые слова: работники декретированной группы, профилактический медицинский осмотр, инфекции, передаваемые половым путем.

The history of the organization of medical examinations of decreed contingent in Russia I.K. MINULLIN, I.V. Garifullina, G.G. Vafina, T.S. SHARLYKOVA Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan The order of the formation of a Russian legal and regulatory framework for the organization of preventive medical examinations of workers from a decreed contingent in the last 90 years is presented.

Key words: workers from decreed groups, a preventive medical examination, sexually transmitted infections.

В 20—30-х годах прошлого столетия, когда молодое социалистическое государство боролось с «тяжелым наследием царизма» в виде эпидемий тифа, холеры и чумы (которые на самом деле были следствием гражданской войны), в России увеличилось количество заболеваний сифилисом, приводящее к инвалидизации населения и смертельным случаям. В связи с этим, в 1921 г. правительством был издан декрет об обязательном прохождении медицинского осмотра работниками общественного питания, торговли, пищевой промышленности, роддомов, детских больниц, организованных дошкольных учреждений и других предприятий, в соответствии с разработанным «Перечнем». Так создается перечень работников «декретированной» группы, которые проходили обязательный медосмотр, как при устройстве на работу, так и с определенной периодичностью. В связи с ростом заболеваемости венерическими болезнями, особенно сифилисом, гонореей, заразными кожными (чесотка, микозы), в период после Великой Отечественной войны вновь были изданы соответствующие приказы МЗ СССР, направленные на снижение вышеуказанных заболеваний и активизацию профилактической работы, в том числе на регулярное проведение профилактических медицинских осмотров лиц декретированных профессий. Разработана Инструкция государственного санитарного инспектора СССР от 06.02.1961 г. № 352-61 [1], где чет-

ко указывалось, что работники должны пройти осмотр у врача-дерматовенеролога и лабораторные обследования на венерические заболевания в кожно-венерологических учреждениях 4 раза в году с интервалом в 3 месяца. В начале семидесятых годов, в период крайне незначительной заболеваемости сифилисом в стране, функция проведения профилактических медицинских осмотров декретированного контингента была передана в соматические поликлиники и центральные районные больницы, где в штатах имелись врачи-дерматовенерологи. В 1987 г. Главным государственным санитарным врачом СССР была утверждена «Инструкция об обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях» № 4538-87 [2]. В сентябре 1989 г. издается приказ Минздрава СССР № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» [3], где сконцентрированы все контингенты и виды лабораторных исследований, которым они подлежали.

07.12.1993 г. на фоне резкого подъема заболеваемости венерическими болезнями I и II поколения издается приказ МЗ РФ № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем» [4]. Приказ регламентировал проведение медицинских осмотров на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), и зараз-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

78

ные кожные заболевания на базе кожно-венерологических учреждений, а это в свою очередь позволяло обеспечить преемственность между кабинетами медосмотров и лечебными подразделениями специализированной службы. Однако, несмотря на свою профессиональную адекватность и полноценность, в процессе общей регламентации приказов Министерства здравоохранения РФ, приказом Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 119 [5] настоящий приказ признан утратившим силу. Требования к проведению медицинских осмотров на инфекционную заболеваемость устанавливались утвержденным в 1997 году приказом Минздрава России № 244 «О проведении обязательных предварительных, при поступлении на работу и периодических медицинских обследований» [6]. Этим нормативным правовым актом утверждены Перечень предприятий и категорий работников, подлежащих обязательным медицинским осмотрам на инфекционные и паразитарные заболевания, объемы и кратность их обследований. В июле 2001 г. издан приказ МЗ РФ № 291 [7], где было указано, что в структуру кожно-венерологических диспансеров входит отделение профилактических медицинских осмотров. Приказом Роспотребнадзора РФ от 20.05.2005 г. № 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте» [8] в качестве единого документа при прохождении медицинского осмотра была утверждена форма личной медицинской книжки. В последующие годы стали издаваться приказы Минздрава РФ, которые все более усложняли проблему медицинских осмотров. Так, в приказах МЗиСР РФ от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)» [9] и от 16.05.2005 г. № 338 «О внесении изменений в приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 г. № 83» [10] были объединены в общий список лица, работающие с вредными веществами и подлежащие обследованию на ИППП. Объединение двух разных по сути медицинских осмотров привело к выдаче единой лицензии на проведение этих медицинских осмотров. С введением в действие Трудового кодекса Российской Федерации, органы местного самоуправления получили право принимать решения о введении в отдельных организациях дополнительных условий и показаний к проведению медицинских осмотров, а именно дополнять и конкретизировать перечни работ, утвержденные на федеральном уровне, но применительно к местным условиям. Введение с января 2012 г. на территории Российской Федерации в действие приказа МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н [11] свело воедино Порядок медицинского осмотра с целью определения состояния здоровья работников, своевременного выявления заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний (взамен утративших силу приказов № 83 и № 90) [12]. Издание указанного

    

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. приказа было обусловлено целью обеспечения единого регламента медицинских осмотров различных групп работающих в рамках единого нормативного документа Минздрава. Однако опыт практического применения данного документа привел к появлению множества вопросов, требующих безотлагательных решений. Таким образом, несмотря на то, что история проведения медицинских осмотров на инфекционные заболевания насчитывает более 90 лет, в настоящее время ситуация в этой области с точки зрения законодательства продолжает оставаться сложной и противоречивой. Литература 1. Министерство здравоохранения СССР / Инструкция государственного санитарного инспектора СССР от 06.02.1961 г. № 352-61 «Инструкция по проведению обязательных профилактических медицинских обследований лиц, поступающих на работу и работающих в пищевых предприятиях, на сооружениях по водоснабжению, в детских учреждениях и др.».

2. Государственный санитарно-эпидемиологический надзор СССР / Главный государственный санитарный врач СССР / «Инструкция об обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследованиях» № 4538-87.

3. Министерство здравоохранения СССР / Приказ Минздрава СССР от 29.09.1989 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств».

4. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 07.12.1993 г. № 286 «О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем».

5. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 21.03. 2003 г. № 119 «Об утверждении перечня утративших силу приказов Минздрава РСФСР, Минздравмедпрома России и Минздрава России по разделу: «Организация и развитие медицинской помощи населению».

6. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 14.08.1997 г. № 244 «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследований».

7. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 30.07. 2001 г. № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем».

8. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека / Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 20.05.2005 г. № 402 «О личной медицинской книжке и санитарном паспорте».

9. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации / Приказ МЗиСР России от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)».

10. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации / Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16 мая 2005 г. № 338 «О внесении изменений в приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 16 августа 2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)».

11. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации / Приказ МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

12. Министерство здравоохранения Российской Федерации / Приказ Минздрава РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

79

УДК 616-073.2:314.7

Государственный контроль за организацией медицинского освидетельствования иностранных граждан Г.Г. ВАФИНА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Согласно Концепции государственной миграционной политики РФ на период до 2025 г. особую значимость приобретают вопросы совершенствования медицинской помощи иностранным гражданам. Для недопущения заноса в страну заболеваний, представляющих опасность для окружающих, необходимо усилить государственный контроль за вопросами организации медицинского освидетельствования иностранных граждан. Ключевые слова: иностранный гражданин, медицинское освидетельствование, стандарт, государственный контроль.

Вафина Гузель Гакильевна заместитель главного врача 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 238-89-84, e-mail: kazankvd@mail.ru

State control over the organization of the medical examination of foreigners G.G. VAFINA Republican Clinical Skin and Venereal Diseases dispensary, Kazan According to the concept of the state migration policy of the Russian Federation for the period up to 2025, special importance attaches to the issues of improving medical assistance to foreign nationals. To prevent the introduction of disease into the country, representing a danger to others, it is necessary to strengthen the state control over the organization of medical examinations of foreign nationals.

Key words: foreigner, medical examination, standard, state control.

Глобальные политические изменения, происшедшие в России в конце XX века, стали новыми факторами, стимулирующими миграционные процессы и определившими динамику общественного здоровья. Распад СССР на независимые государства стал причиной масштабной миграции, которая актуализировала проблемы адаптации мигрантов в новых условиях [1] и не могла не повлиять на эпидемическую ситуацию в Российской Федерации. Согласно последним исследованиям Всемирного банка, по количеству мигрантов Россия занимает 2-е место в мире, уступая лишь США. Общая численность мигрантов на территории Российской Федерации, включая нелегальных, оценивается экспертами в 5—12 млн человек. В настоящее время основная доля миграционного притока населения в РФ формируется в результате переселения людей из Средней Азии, Закавказья, Казахстана и Украины. Мигранты из этих регионов составляют более 90% от общего числа вынужденных переселенцев, прибывших из ближнего зарубежья.

В последние годы вопросам нивелирования проблем мигрантов, а также их адаптации в условиях РФ уделяется самое пристальное внимание. В.В. Путин в своей программной статье «Россия: национальный вопрос» (2012) отметил: «Нам важно, чтобы мигранты могли нормально адаптироваться в обществе» [2]. На протяжении последних лет в РФ уделяется большое внимание недопущению мигрантов с заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, а также усилению государственного контроля за качеством проводимых медицинских освидетельствований иностранных граждан и выдворению выявленных больных из страны. Так, из письма руководителя Роспотребнадзора Г.Г. Онищенко № 01/6865-12-32 от 19.06.2012 г. [3] следует, что в 2011 г. выявлено 6114 лиц с заболеваниями, являющимися основанием для принятия решения о нежелательности пребывания в РФ, в том числе ВИЧ-инфицированных (1215 человек), больных туберкулезом (2653), больных

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

80

инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), (2246). Также зарегистрировано 1724 больных с другими инфекционными заболеваниями. Из выявленных в 2011 г.

6114 лиц с инфекционными заболеваниями 727 человек покинули РФ самостоятельно или депортированы. В стране отсутствует эффективная организация медицинского освидетельствования иностранных граждан и учет проведенных обследований. Географо-экономическое положение Республики Татарстан, политическая стабильность в Республике, высокие темпы экономического развития и прогрессивная инвестиционная политика обусловливают рост интенсивности трудовой миграции некоренного населения, беженцев и вынужденных переселенцев. Так, за 2011 г. количество иностранных граждан, поставленных на миграционный учет в РТ, составило 142209 человек [4]. Уровень заболеваемости среди мигрантов значительно выше, чем среди коренного населения Республики Татарстан. Так, заболеваемость ИППП среди мигрантов выше,

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. чем среди населения республики в 3-5 раз, сифилисом — в 5-7,5 раза, туберкулезом — в 3,5-6 раз, ВИЧ-инфекцией — в 3-5 раз. Медицинское освидетельствование иностранных граждан, лиц без гражданства, получающих вид на жительство или временное проживание, или разрешение на работу, согласно постановлению Правительства РФ от 02.04.2003 г. № 188 [5], включает: обследование на сифилис, ВИЧинфекцию, хламидийную лимфогранулему, шанкроид, лепру, туберкулез. В 2010 г. на базе Республиканского клинического кожно-венерологического диспансера открыто отделение медицинского освидетельствования иностранных граждан. Иностранные граждане проходят обследование в одном учреждении (принцип «единого окна») у врача-дерматовенеролога на ИППП, сифилис, хламидийную лимфогранулему, лепру; у врача-нарколога на наличие психотропных и наркотических веществ; у врачафтизиатра на туберкулез; лабораторное обследование на ВИЧ-инфекцию; рентгенографию органов грудной клетки.

Таблица 1. Отличия организации медосвидетельствования иностранных граждан, проводимого в государственных специализированных учреждениях здравоохранения и в учреждениях здравоохранения иных форм собственности

№

Проведение медосвидетельствования в КВД

Проведение медосвидетельствования в учреждениях здравоохранения иных форм собственности

1

Согласно стандартам (весь цикл от начала обследования до лечения занимает 24 часа)

Не соответствует стандартам

2

Больные получают своевременное лечение, так как обследование и лечение оказываются в одном учреждении

Больные несвоевременно доходят до КВД на дообследование и лечение

3

Проводится микроскопическое исследование на ИППП на безвозмездной основе (по желанию иностранного гражданина)

Не проводится микроскопическое исследование на ИППП

4

Проводится обследование на хламидийную лимфогранулему

Не проводится обследование на хламидийную лимфогранулему

5

Обследование на лепру проводится врачамидерматовенерологами и лаборантами, прошедшими квалификационную подготовку на курсах усовершенствования по лепре

Обследование на лепру не проводится, кадры не подготовлены

6

Статистика достоверна

Статистика недостоверна, отчеты не всегда направляется в территориальные органы управления здравоохранения и Роспотребнадзора

7

Эпидемиологическая мобильная группа, патронажная служба проводят розыск больных

Отсутствуют эпидгруппа, патронажная служба, поэтому розыск больных не проводится

8

Имеется компьютерная база на больных сифилисом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, наркоманией

Отсутствует компьютерная база на больных сифилисом, туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, наркоманией

9

Современная лабораторно-диагностическая база достаточна для диагностики и лечения

Лабораторно-диагностическая база недостаточна (не проводятся специфические лабораторнодиагностические исследования)

10

При устройстве иностранного гражданина на работу, связанную с общепитом, торговлей и др. («декретированный контингент») данные о прохождении медосмотра заносятся в личную медицинскую книжку без дублирования анализов

Декретированный контингент должен повторно пройти медосмотр

11

Проводится санитарно-просветительская работа

Санитарно-просветительская работа не проводится

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Концепция работы Центра реализована на территории Республики Татарстан посредством приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30.12.2010 г. № 1681 «Об открытии отделения медицинского освидетельствования иностранных граждан по принципу «единого окна» [6] и постановления Кабинета министров Республики Татарстан от 13.01.2012 г. № 17 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Татарстан» [7]. Проведение медосвидетельствования иностранных граждан осуществляется согласно утвержденным стандартам [8]. В последние годы медицинским освидетельствованием иностранных граждан в ряде территорий занимаются как специализированные учреждения здравоохранения, так и учреждения здравоохранения иных форм собственности. Медицинские освидетельствования иностранных граждан, проводимые в неспециализированных учреждениях здравоохранения, отличают: низкая выявляемость ИППП, несоблюдение стандартов, неполный объем лабораторно-диагностических исследований, недостоверная статистика. Организация медицинского освидетельствования в неспециализированных учреждениях здравоохранения иных форм собственности и дальнейшее перенаправление в специализированные учреждения является зачастую неэффективными и формальными, так как больные не получают своевременное лечение и распространяют заболевания, представляющие опасность для окружающих, среди населения. Преимущества организации медосвидетельствования иностранных граждан, проводимого в государственных специализированных учреждениях здравоохранения, отражены в таблице 1. В рамках работы отделения планируется создание информационно-аналитической базы «Система учета оказанной медицинской помощи иностранным гражданам и лицам без гражданства», которая позволит автоматизировать и сократить время регистрации и проведения лабораторных исследований, осуществить оперативную передачу данных о проведенных медицинских освидетельствованиях мигрантов в УФМС России и Министерство здравоохранения по субъекту Российской Федерации, обеспечить обмен данными между специализированными учреждениями здравоохранения, органами Роспотребнадзора, Министерством здравоохранения и УФМС России, а также вести контроль за выдачей разрешений на временное проживание, работу или вида на жительство, создать единый банк данных. Согласно постановлению Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715 инфекции, передаваемые половым путем, наряду с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, чумой, холерой отнесены к заболеваниям, представляющим опасность для окружающих и социально-значимым [9]. Опыт организации медицинского освидетельствования иностранных граждан на базе ГАУЗ «Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер» (г. Казань) привел к следующим результатам:

81

1. Повышению доступности медицинской помощи для иностранных граждан, лиц без гражданства; 2. Повышению качества медико-социального обслуживания трудовых мигрантов в сфере правовых, социальных услуг, санитарно-просветительной работы; 3. Улучшению ситуации в сфере межнациональных отношений; 4. Повышению мотивации трудовых мигрантов и членов их семей к формированию навыков здорового образа жизни, профилактики социально-значимых заболеваний. Повышению ответственности мигрантов за сохранение и поддержание своего здоровья; 5. Улучшению взаимодействия между медицинскими учреждениями, органами МВД, Роспотребнадзора, УФМС, землячествами и диаспорами; 6. Усилению государственного контроля за выявлением представляющих опасность для окружающих и социальнозначимых заболеваний среди иностранных граждан. Заключение. Во избежание потери государственного контроля над социально-значимыми заболеваниями, медицинское освидетельствование иностранных граждан должно проводиться в государственных специализированных учреждениях здравоохранения. Все вышеизложенное согласуется с Концепцией государственной миграционной политики РФ на период до 2025 г. Литература 1. Иванова М.В. Психическое здоровье мигрантов (клинические, социально-психологические и реабилитационные аспекты): автореф. дис. … канд. мед. наук. — Томск, 2007. — 23 с.

2. Путин В.В. Россия: национальный вопрос [Электронный ресурс]. — URL: http://www.ng.ru/politics/2012-01-23/1_national.html (дата обращения: 15.09.2012) 3. Федеральная служба Роспотребнадзора / Письмо руководителя Федеральной службы Роспотребнадзора Г. Г. Онищенко № 01/6865-12-32 от 19.06.2012 г. «О повышении эффективности работы с иностранными гражданами и лицами без гражданства, обращающимися за получением разрешения на временное проживание на территории РФ».

4. Сабурская С.Х. Протокол заседания круглого стола по теме «Медикосоциальные проблемы трудовой миграции в РТ». — Казань, 2012. — 5 с.

5. Правительство Российской Федерации / Постановление Правительства РФ от 02.04.2003 г. № 188 «О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа им в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, или вида на жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации».

6. Министерство здравоохранения Республики Татарстан / Приказ Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 30.12.2010 г. № 1681 «Об открытии отделения медицинского освидетельствования иностранных граждан по принципу «единого окна».

7. Кабинет министров Республики Татарстан / Постановление Кабинета Министров Республики Татарстан от 13.01.2012 г. № 17 «Об организации медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства в Республике Татарстан».

8. Минуллин И.К., Вафина Г.Г. Организация медицинского освидетельствования иностранных граждан, лиц без гражданства, получающих вид на жительство или временное проживание, или разрешение на работу (трудовых мигрантов) на территории российской Федерации: методические рекомендации. — М., 2012. — 42 с.

9. Правительство Российской Федерации / Постановление Правительства РФ от 01.12.2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социальнозначимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих».

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» дерматовенерология. косметология

82

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616-073.2

Проблемы практического применения приказа МЗиСР РФ от 12.04.2011 г. № 302н в рамках проведения медицинских осмотров декретированного контингента Г.Г. ВАФИНА, И.К. МИНУЛЛИН, И.В. ГАРИФУЛЛИНА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань

Гарифуллина Ирина Владимировна заведующая отделением профилактических медицинских осмотров 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. (843) 236-40-86, e-mail: kazankvd@mail.ru

Представлены вопросы реализации положений приказа МЗиСР от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных … факторов и работ», … и «Порядка проведения медицинских осмотров…» на региональном уровне. Обобщены основные проблемы в организации проведения профилактических медицинских осмотров на инфекционную заболеваемость лиц из числа декретированных профессий. Ключевые слова: профилактический медицинский осмотр, декретированный контингент.

Problems of practical application of the order of Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation from 12.04.2011 № 302n as part of the medical examination decreed contingent G.G .Vafina, I.K. Minullin, I.V. Garifullina Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan There are issues of implementation of the provisions of the order of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation from 12.04.2011 Number 302nd «On approval of the lists of harmful factors and work ...» ... and «Order of medical examinations ...» at the regional level. Summary of the major problems in the organization of preventive medical examinations on the incidence of infectious persons from decreed professions is presented.

Key words: preventive medical examination, decreed contingent.

До января 2012 г. на территории Российской Федерации система профилактических медицинских осмотров была представлена двумя основными видами: осмотром с целью определения профессиональной пригодности работника и в целях профилактики распространения инфекционных заболеваний. Медицинский осмотр работников, чья деятельность связана с профессиональной вредностью, регламентировался приказом Минздрава РФ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии» [1], приказом МЗ и СР России от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при

выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования) и порядка проведения этих осмотров (обследований)» [2]. В указанных приказах определялся порядок проведения, перечень обязательных лабораторных исследований и набор специалистов при проведении медицинского осмотра на профессиональную пригодность, а также кратность его прохождения. Объемы и перечень обследований при проведении медицинского осмотра работников определенных профессий (декретированный контингент) определялся, прежде всего, санитарными правилами и нормативами, а также приказами службы Роспотребнадзора.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Введение в действие с января 2012 г. единого приказа МЗ и СР от 12.04.2011 г. № 302н [3] было обусловлено необходимостью сведения воедино регламентов медицинского осмотра различных групп работающих в рамках единого нормативного документа Минздрава. Однако опыт практического применения данного документа привел к появлению ряда противоречий и сложностей при его реализации. В приказе не было учтено, что медицинские осмотры работников вредных профессий и декретированного контингента являются медицинскими обследованиями, разными по своим целям и осматриваемому контингенту работников. Поэтому они существенно отличаются как кратностью осмотров и применяемыми методами исследования, так и составом врачебных комиссий и перечнем дополнительных противопоказаний. Включенные в перечень работники декретированной группы не имеют фактора вредности. Однако эти работники сами могут быть источником массового заражения и распространения инфекций, т.к. заняты преимущественно в сфере обслуживания и находятся в контакте с большим количеством людей, в т.ч. и детского возраста. Большой состав комиссии в редакции приказа 302н привел к резкому удорожанию стоимости медицинского осмотра и, как следствие, к искусственному сокращению списка работников. При проведении медицинского осмотра лиц декретированной группы в обязательном порядке требуется участие врача-психиатра или психиатра-нарколога, однако выявить патологию наркологического и психиатрического профиля в ходе только визуального осмотра, без лабораторных исследований и, не располагая базой данных о лицах, состоящих на учете по поводу соответствующих заболеваний, невозможно. Помимо обязательного участия врачей-специалистов, при проведении медицинских осмотров всем обследуемым в обязательном порядке проводятся: общий анализ крови и анализ мочи, электрокардиография, биохимический скрининг, маммография или УЗИ молочных желез. Увеличение объема исследований привело к удлинению времени на проведение полного медицинского осмотра. Также вызывает ряд вопросов порядок оформления медицинской документации. Согласно ст. 34 Федерального закона от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения» [4], данные о прохождении медицинских осмотров в целях охраны здоровья населения, предупреждения возникновения и распространения заболеваний подлежат внесению в личные медицинские книжки. Однако в приказе МЗиСР РФ

83

№ 302н не указывается точно, какие данные вносятся в личную медицинскую книжку, тогда как в разделе общего порядка проведения указывается, что при проведении предварительного или периодического медицинского осмотра на работника заполняется Паспорт здоровья, в котором указываются заключения врачей-специалистов, принимавших участие в медицинского осмотра работника, результаты лабораторных и инструментальных исследований, заключение по результатам предварительного или периодического медицинского осмотра. Кроме того, кратность обследования врачомдерматовенерологом лиц декретированной группы 1 раз в год представляется недопустимой с точки зрения особенностей эпидемического процесса при инфекциях, передаваемых половым путем. Учитывая, что в регионах России отмечается различный уровень заболеваемости инфекционными болезнями, целесообразно закрепить в приказе право субъектов РФ по решению органов самоуправления устанавливать свои временные порядки (в т.ч. кратность и объемы медосмотра) в зависимости от эпидемической ситуации в регионе, что соответствует положению Трудового кодекса России (ч. 4 ст. 213) [5]. В связи с возникшими противоречиями в ходе реализации, приказ МЗиСР РФ № 302н требует тщательной проработки с учетом особенностей медицинских осмотров, проводимых, как с целью экспертизы профессиональной пригодности, так и в рамках медицинского осмотра работников декретированной группы. Литература 1. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Приказ от 14.03.1996 г. № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

2. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ от 16.08.2004 г. № 83 «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)».

3. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Приказ от 12.04.2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда».

4. Федеральный закон от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ «О санитарноэпидемиологическом благополучии населения».

5. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30.12. 2001 г. № 197-ФЗ.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология

84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.97-08(470.51)

Опыт организации борьбы с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Удмуртской Республике В.А. МЕРЗЛЯКОВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ Республиканский кожно-венерологический диспансер МЗ УР, г. Ижевск

Алексеева Мария Сергеевна заместитель главного врача 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 100 тел. (3412) 63-69-11, e-mail: rkvd13@gmail.com

Для снижения заболеваемости ИППП в Удмуртской Республике разработан комплекс организационных мероприятий: Правительством УР разработана и утверждена ведомственная целевая программа «Инфекции, передаваемые половым путем», Министерством здравоохранения УР издан приказ «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем и заразных кожных болезней в Удмуртской республике», создан и функционирует Центр по профилактике, контролю и лечению ИППП для детей и подростков «Доверие», активизирована совместная работа врачей-дерматовенерологов с врачами смежных специальностей, утверждена маршрутизация пациентов дерматовенерологического профиля, организованы межмуниципальные медицинские центры. В результате проводимых организационных и лечебно-профилактических мероприятий удалось достигнуть значительного снижения заболеваемости и стабилизировать эпидемиологическую ситуацию с ИППП. Ключевые слова: организационные мероприятия, инфекции, передаваемые половым путем.

The experience of organization of control against sexually transmitted infections in the Udmurt Republic V.A. Merzliakov, M.S. Alexeyeva, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev Republican Skin and Venereal Diseases Dispensary MH UR, Izhevsk To reduce the incidence of STIs in the Udmurt Republic was developed a set of institutional arrangements: Government of Udmurt Republic developed and approved the departmental target program «Sexually transmitted infections,» the Ministry of Health of the Udmurt Repuplic issued an order «On measures to prevent the spread of infections, sexually transmitted diseases and infectious skin diseases in the Udmurt republic, «and created a Centre for the prevention, control and treatment of sexually transmitted infections for children and adolescents «The Trust», collaboration of dermatovenereologists with doctors related specialties is realized, approved routing patients of dermatovenereologic profile, inter-municipal health centers are organized. As a result of organizational and medical and preventive measures managed to achieve a significant reduction in morbidity and stabilize the epidemiological situation of STIs. Key words: organizational arrangements, sexually transmitted infections.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. В 2009 году в Удмуртской Республике было зарегистрировано 10787 больных инфекциями, передаваемыми половым путем, что составило 718,1 случая на 100 тыс. населения (РФ в 2009 году — 381,9) [1]. Уровень заболеваемости в Удмуртской Республике в 2009 году превышал средний показатель по РФ в 1,9 раза. Тенденции к снижению заболеваемости не отмечалось. По числу инфицированных сифилисом Удмуртия находилась на 10-м месте среди субъектов Российской Федерации и на 1-м месте в Приволжском федеральном округе: в 2009 году показатель составил 101,1 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации — 53,3) [1]. Вызывала особую тревогу высокая заболеваемость сифилисом среди детей и подростков — в 2009 году она составила 5,7 на 100 тыс. детского населения, что в 2 раза выше, чем в целом по России. Важной медикосоциальной проблемой является ежегодная регистрация случаев вновь выявленного сифилиса у беременных. В 2009 году вновь установлен диагноз сифилиса 119 беременным, из них скрытые формы сифилиса у 78 человек (65,5%). По числу инфицированных гонококковой инфекцией Удмуртская Республика находилась на 8-м месте среди субъектов Российской Федерации и на 1-м месте в Приволжском федеральном округе — показатель составил 114,0 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации — 48,1) [1]. Сложившаяся ситуация требовала комплексного подхода к решению проблемы высокой заболеваемости ИППП в Удмуртской Республике. Важным звеном в снижении заболеваемости ИППП является взаимодействие всех структурных подразделений лечебнопрофилактических учреждений Республики. В связи с этим, Министерством здравоохранения Удмуртской Республики в 2009 году издан приказ «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем и заразных кожных болезней в Удмуртской Республике» [2]. В нем четко определены контингенты населения, подлежащие серологическому обследованию на сифилис, а также порядок взаимодействия врачей дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, педиатров и других врачей специалистов по своевременному активному выявлению больных ИППП и заразными кожными болезнями, а также порядок взаимодействия организаций частной системы здравоохранения с кожно-венерологическими учреждениями. В целях стабилизации эпидемической ситуации, совершенствования системы диагностики и лечения ИППП, модернизации материально-технической базы дерматовенерологических учреждений Правительством Удмуртской Республики была разработана и утверждена ведомственная целевая программа «Инфекции, передаваемые половым путем» на 2009-2011 годы и 2012-2014 годы. На реализацию Программы дополнительно из бюджета Удмуртской Республики было выделено более 30 млн рублей. Было обеспечено бесплатное обследование беременных на перинатально значимые инфекции: методом ПЦР на хламидии, герпес, микоплазмы гениталиум, методом ИФА на герпес, бактериологическим методом на гонококковую инфекцию и трихомонады. Определены показания для обследования, порядок направления. На базе РКВД проведен республиканский обучающий семинар для врачей дерматовенерологов и акушеровгинекологов по порядку и методам обследования беременных на ИППП. В настоящее время обеспечен забор материала для исследования непосредственно в городах и районах республики. Исследования проводятся в централизованной серологической лаборатории Республиканского кожно-венерологического диспансера. В РКВД органи-

85

зован кабинет для приема беременных г. Ижевска, работающий по предварительной записи. За 2009-2012 годы обследованы 70224 беременных. Каждая десятая среди обследованных беременных оказалась инфицирована. Своевременная диагностика и лечение инфекций позволили предотвратить осложнения течения беременности и инфицирование плода. В результате реализации Программы поступили лекарственные средства для бесплатного амбулаторного лечения больных сифилисом и превентивного лечения лиц, бывших в контакте с больным, обновлен диагностический комплекс дерматовенерологической службы. С целью улучшения информированности населения и доступности специализированной дерматовенерологической помощи создан и функционирует сайт Республиканского кожно-венерологического диспансера в сети Интернет, где можно получить полную и разнообразную информацию об ИППП, задать вопросы специалистамдерматовенерологам, записаться на прием к врачу. Сайт пользуется большим спросом среди пользователей сети. Активизирована профилактическая работа: организован и функционирует Центр по профилактике, контролю и лечению ИППП для детей и подростков «Доверие». В рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми инфекциями (2007-2012 годы)» подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» за счет средств федерального бюджета в 2009-2010 годах получено оборудование, тест-системы и расходные материалы для диагностики ИППП. Для бесплатного обследования детей и подростков на ИППП в Центре «Доверие» из внебюджетных источников БУЗ УР «РКВД МЗ УР» ежегодно выделяются финансовые средства для приобретения тест-систем и расходных материалов. Центр объединил в себе новые формы и методы лечебно-профилактической деятельности, где стало возможным внедрение новых моделей медицинской, психологической помощи для детей и подростков. По показаниям после первичного осмотра дерматовенерологом назначаются бесплатные исследования на ИППП методом ПЦР и консультации смежных специалистов в медицинских организациях г. Ижевска. Врачами и психологами центра «Доверие» разработан цикл лекций для учащихся школ, ПТУ, ССУЗ, ВУЗов о формировании здорового образа жизни, физиологии, психологических аспектах взросления, ИППП и контрацепции. В работе с подростками используются красочные презентации, видеоматериалы, раздаточные информационные материалы — буклеты, календари, брошюры. Заключены соглашения о сотрудничестве с образовательными учреждениями. Активизирована совместная работа врачейдерматовенерологов с врачами женских консультаций и урологических кабинетов, с целью оказания организационно-методической помощи по вопросам консультативной, диагностической, лечебной и профилактической помощи населению при ИППП и осуществления контроля за качеством лечебно-диагностического процесса в пределах компетенции диспансера. Ежегодно проводятся республиканские междисциплинарные конференции, семинары, круглые столы с врачами смежных специальностей. На ежегодных заседаниях республиканского штаба по борьбе с ИППП при Министерстве здравоохранения Удмуртской Республики заслушиваются руководители медицинских организаций городов и районов УР с высокой заболеваемостью ИППП, принимаются дополнительные меры по улучшению эпидемической ситуации. В целях повышения доступности специализированной помощи населению приказом МЗ УР утверждена

дерматовенерология. косметология

86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

маршрутизация пациентов дерматовенерологического профиля [3] и организованы межмуниципальные медицинские центры [4] для оказания консультативнодиагностической и стационарной медицинской помощи населению муниципальных образований. В результате проводимых организационных и лечебнопрофилактических мероприятий удалось достигнуть значительного снижения заболеваемости и стабилизировать эпидемическую ситуацию с ИППП. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Республике с 2009 года снизилась в 1,5 раза, сифилисом и гонококковой инфекцией — в 1,8 раза, заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией подростков — в 2 раза и 1,6 раза соответственно [5].

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Литература 1. Аналитический обзор по заболеваемости, ресурсам и деятельности кожно-венерологических учреждений (2008-2009 гг.). — М.: Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», 2010.

2. Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 14.09.2009 г. № 507 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем, и заразных кожных болезней в Удмуртской Республике».

3. Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 15.08.2012 г. № 573 «О маршрутизации пациентов дерматовенерологического профиля».

4. Приказ Министерства здравоохранения Удмуртской Республики от 07.08.2012 г. № 535 «Об организации на территории Удмуртской Республики межмуниципальных медицинских центров».

5. Информационный бюллетень о состоянии заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными заболеваниями в Удмуртской Республике за 2012 год / БУЗ УР «Республиканский кожновенерологический диспансер МЗ УР».

УДК 616-082:616.5+616.97

Обоснование интегральной оценки качества стационарной дерматовенерологической помощи Е.В. БИЛЬДЮК, Л.А. ЮСУПОВА, И.К. МИНУЛЛИН Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Казанская государственная медицинская академия

Бильдюк Евгения Владимировна заместитель главного врача по медицинской части 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4 тел. 8-987-296-07-99, e-mail: zhenya-kazan@mail.ru

В статье приводятся сведения об индикаторных показателях интегральной оценки качества стационарной дерматовенерологической помощи, которые отражают деятельность дерматовенерологического стационара и позволяют оценить качество оказания медицинской деятельности, ресурсного обеспечения, медицинских технологий, результатов медицинской деятельности, провести ранжирование качества работы дерматовенерологического стационара в зависимости от уровня общего интегрального коэффициента. Ключевые слова: интегральные показатели, качество стационарной дерматовенерологической помощи, индикаторная оценка.

Justification of the integrated assessment of the quality of inpatient dermatovenerologic care E.V. BILDYUK, L.A. YUSUPOVA, I.K. MINULLIN Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan Kazan State Medical Academy The article gives information about the performance of the integral indicator assessing the quality of inpatient dermatovenerologic care that reflect the activities of dermatovenerologic hospital and allow to asses the quality of medical activity, resource support, health technology, results of medical activity, to rank the quality of dermatovenerologic hospital,which depends on the level of general integral factor .

Key words: integral indicators, the quality of inpatient dermatovenerologic care, indicator assessment.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Охрана здоровья населения, снижение заболеваемости, инвалидности и смертности, увеличение продолжительности жизни и периода профессиональной активности человека являются приоритетным направлением современного здравоохранения [1-4]. В связи с этим, потребность в проведении фундаментальных прикладных исследований, направленных на повышение качества лечебной помощи в стационарах является весьма актуальной и своевременной [5]. Среди множества различных проблем здравоохранения особое место занимают вопросы качества медицинской помощи, являющейся индикатором эффективности работы отрасли, необходимым условием ее успешного и функционирования в области дерматовенерологии [6]. Известно, что эффективное управление качеством медицинской помощи возможно только при постоянном систематическом мониторинге отдельных наиболее информативных критериев и показателей, отражающих все три компонента качества: ресурсы, технологию, результаты [7, 8, 9]. С учетом этого для оценки качества работы дерматовенерологического стационара использованы «индикаторные показатели». Эти показатели включают применяемые в настоящее время критерии, позволяющие оценить деятельность лечебных учреждений. Однако при раздельном применении эти показатели не давали возможности комплексно оценить работу дерматовенерологического стационара. Поэтому нами была поставлена цель: изучить комплекс как количественных, так и качественных показателей работы дерматовенерологического стационара, способных реагировать как «индикаторы качества» на любые сдвиги в деятельности дерматовенерологической больницы. В число качественных показателей оценки деятельности дерматовенерологического стационара вошли такие параметры: эффективность лечения больного, отказы в госпитализации, наличие внутрибольничных инфекций, больничная летальность, осложнения, частота расхождения диагнозов и др. При этом в перечень индикаторных показателей работы дерматовенерологического стационара вошли основные критерии оценки качества структуры, технологии и результаты лечения больных, используемые в международной практике оценки качества медицинских услуг, позволяющие выявлять причины, оказывающие отрицательное влияние на достижение качественного результата лечебно-диагностического процесса и способствующие выработке правильных корректирующих решений, направленных на обеспечение гарантии качества дерматовенерологической больничной помощи. В доступной литературе нам не удалось найти достаточной и достоверной информации о методологии формирования индикаторных показателей интегральной оценки качества больничной дерматовенерологической медицинской помощи, при очевидной потребности в них. Формируя перечень индикаторных показателей, мы исходили, прежде всего, из информационной ценности конкретного показателя для оценки качества медицинской помощи при учете максимального количества факторов, влияющих на это качество. Кроме того, в перечень включались только те показатели, которые используются в утвержденных формах статистической отчетности и методики расчетов которых официально признаны. В целях минимизации потребности во времени для использования мы стремились избегать большого числа индикаторных показателей, но понимали, что только оптимальный перечень этих показателей позволит объективизировать процесс мониторинга, объективно оценить качество стационарной дерматовенерологической помощи.

87

Все индикаторные показатели были объединены в пять групп: I — Индикаторные показатели интегральной оценки организации и управления медицинской деятельностью; II — Индикаторные показатели интегральной оценки ресурсного обеспечения; III — Индикаторные показатели интегральной оценки качества медицинской помощи; IV — Индикаторные показатели интегральной оценки медицинских технологий; V — Индикаторные показатели интегральной оценки результатов медицинской деятельности. При использовании индикаторных показателей интегральной оценки качества больничной медицинской помощи каждому из них заранее устанавливалось количественное значение, которое могло быть нормативным, т.е. определенным нормативным документом, или, в отсутствие нормативного, средне-сложившимся значением этого показателя (по Российской Федерации, Поволжскому федеральному округу, Республике Татарстан, по данным дерматовенерологического стационара за последние три года). С этим заданным количественным значением индикаторного показателя сравнивалось фактическое, т.е. достигнутое значение аналогичного статистического показателя, вычислялась величина отклонения, и далее реализовывался весь алгоритм управленческих действий, составляющих цикл постоянного усовершенствования качества по Демингу. С учетом этого, на первом этапе нами были разработаны индикаторные показатели интегральной оценки деятельности дерматовенерологического стационара. Эти индикаторные показатели подбирались таким образом, чтобы в обязательном порядке учитывались обеспеченность населения медицинскими работниками, их квалификационный уровень, обеспеченность населения больничными койками, больничная летальность, эффективность работы койки, организация палат (отделений) дневного пребывания, заболеваемость среди медицинских работников, охват флюорографическим исследованием, частота расхождения диагнозов: заключительных, в поликлинике и стационаре, показатели социальной, медицинской эффективности и др. Индикаторные показатели мониторинга дерматовенерологических больничных учреждений для взрослого населения даются по данным сложившегося показателя РФ, Приволжского Федерального округа, по данным дерматовенерологического стационара за последние три года: 1. Обеспеченность населения медицинскими работниками дерматовенерологического профиля (на 1000 жителей): врачами, средним медицинским персоналом.

2. Коэффициент укомплектованности дерматовенерологического стационара в процентах врачебными кадрами, средним медицинским персоналом, младшим медицинским персоналом.

3. Коэффициент совместительства врачебных должностей, должностей средних медицинских работников.

4. Соответствие специальностей занимаемым должностям (процент от числа занятых должностей) врачей, средних медицинских работников.

5. Число врачей, имеющих ученую степень, звание (Отличник здравоохранения, Заслуженный врач, Народный врач), высшую квалификационную категорию, первую квалификационную категорию, вторую квалификационную категорию, не аттестованных, сертификат специ­ алиста.

6. Количество врачей, не повышавших квалификацию 5 лет и более (учитывается повышение квалификации на циклах общего усовершенствования и специализации, соответствующих специальности врача).

дерматовенерология. косметология

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7. Распределение врачей по стажу работы по специальности (абсолютные числа): более 20 лет, 15-20 лет, 10-14 лет, 5-9 лет, до 5 лет.

8. Число средних медицинских работников, имеющих звания Отличник здравоохранения, Заслуженный работник здравоохранения, высшую квалификационную категорию, первую квалификационную категорию, вторую квалификационную категорию, не аттестованных, сертификат специалиста.

9. Число средних медицинских работников, не повышавших квалификацию 5 лет и более (учитывается повышение квалификации на циклах общего усовершенствования и специализации, соответствующих специальности среднего медицинского работника).

10. Распределение средних медицинских работников по стажу работы по специальности (абсолютные числа): более 20 лет, 15-20 лет, 10-14 лет, 5-9 лет, до 5 лет.

11. Обеспеченность больничными койками: дерматологического/венерологического профиля (на 1000 жителей).

12. Использование коечного фонда: дерматовенерологического стационара (средняя занятость коек в году, средняя длительность пребывания больного на койке, общая больничная летальность).

13. Отказы в госпитализации по причине отсутствия для этого показаний (процент от числа направленных на госпитализацию).

14. Удельный вес госпитализированных планово или экстренно в процентах.

15. Повторность госпитализации в течение года (процент от числа поступивших в стационар).

16. Отделение (палаты) дневного пребывания в стационаре: число коек, количество дней лечения.

17. Заболеваемость медработников с временной утратой трудоспособности (в случаях на 100 работающих, в днях на 100 работающих).

18. Заболеваемость медицинских работников эпидемическими гепатитами (в случаях на 100 работающих), профессиональными заболеваниями (в случаях на 100 работающих).

19. Охват стационарных больных физиотерапевти­ ческими методами лечения в процентах всего, в том числе хронических дерматозов, наследственных заболеваний кожи, а также дерматоонкологии.

20. Количество отсутствующих физиотерапевтических процедур на одного стационарного больного, на одно лицо, закончившее лечение.

21. Охват стационарных больных лечебной физкультурой в процентах.

22. Количество отпущенных процедур лечебно–физкультурного комплекса на одного стационарного больного, на одно лицо, закончившее лечение.

23. Число лабораторных исследований на одного стационарного больного всего, в том числе гематологических, биохимических, цитологических, микробиологических, иммунологических и прочих.

24. Число лабораторных исследований на одну стационарную койку.

25. Удельный вес лабораторных исследований с выявленной патологией (процент от числа первичных исследований стационарных больных).

26. Частота срочных анализов, в процентах.

27. Охват обследованием на HBs-антиген больных хроническими заболеваниями печени в % (при поступлении в стационар).

28. Количество ультразвуковых исследований (УЗИ) на одного стационарного больного, на один аппарат, на одну занятую должность врача УЗИ.

29. Количество функциональных исследований на 100 пользованных в стационаре больных.

30. Удельный вес прочих видов функциональных исследований, в процентах (без электрокардиограммы).

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

31. Количество рентгеновских исследований на 100 пользованных в стационаре больных, на одну стационарную койку.

32. Структура рентгеновских исследований в процентах: рентгенографии, электрорентгенографий, диагностических флюорографий, специальных исследований.

33. Частота расхождений диагнозов, в процентах заключительных, поликлинических и стационарных.

34. Частота осложнений, связанных с медицинским вмешательством (процент от числа пользованных пациентов).

35. Частота осложнений при лечении заболеваний: вульгарной пузырчатки, псориаза артропатического, лимфомы и др.

36. Заболеваемость внутрибольничными инфекциями (на 100 госпитализированных) всего, в том числе генерализованные формы, постинъекционные осложнения, манипуляционная инфекция (на 100 оперированных), инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит), вирусные гепатиты В и С, грипп и острые респираторные заболевания.

37. Выполнение плана санитарно-просветительской работы в процентах.

38. Коэффициент социальной эффективности (по результатам социологических исследований). Ранжирование работы дерматовенерологического стационара проводилось по индикаторным показателям по степени соответствия пяти группам критериев (организации управления медицинской деятельностью, ресурсного обеспечения, качества медицинской помощи, медицинских технологий, результатов медицинской деятельности). Документальной базой проведенного ранжирования по категориям послужили оценки экспертов, которые объективно и комплексно оценивали степень соответствия каждого рабочего места дерматовенерологического стационара критериям качества. Индикаторный показатель оценивался с помощью следующих параметров критерия: соответствовал качеству в 100%, 80-99%, 60-79%, 40-59% случаев. Градации критерия соответствия качеству больничной помощи: «высокий», «средний», «низкий», «очень низкий» уровень. При этом интегральная оценка при показателях критерия 100%, градация критерия соответствия качеству «высокий» давалась равной 1,0. При наличии соответствия показателю критерия качеству 80-99%, градационная оценка составила 0,75. Если показатель критерия в соответствии с нормативами составила 60-79%, при этом градационный критерий был «низким», то интегральная оценка не превышала 0,5. При регистрации показателя соответствия качества в 40-59%, градационный критерий был «очень низким», а интегральная оценка качества больничной помощи составила 0,25. В зависимости от значения общего интегрального коэффициента (ОИК) соответствия качества больничной помощи критериям устанавливалась соответствующая категория. Так, высшая категория устанавливалась при значениях ОИК = 1,0—0,89; I категория = 0,88—0,77; II категория = 0,76—0,65; III категория = 0,64—0,53. При значениях ОИК<0,52 категория не устана­ вливалась. Проведённая нами интегральная оценка качества больничной помощи в Республиканском клиническом кожновенерологическом диспансере показала, что в 28% случаев интегральный коэффициент соответствия качество больничной помощи находился в пределах 1-0,89 единицы (высшая категория), в 59% — 0,88-0,77 (первая категория), в 13% случаев качества больничной помощи не превышали 0,76-0,65 единицы (вторая категория).

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Использование разработанных нами индикаторных показателей деятельности дерматовенерологического стационара позволило получить комплексную, объективную и достоверную оценку качества медицинской помощи и создать единое информационное пространство, позволяющее выявить факторы, снижающие качество оказываемых пациентам медицинских услуг, принимать обоснованные организационно-управленческие решения, своевременно реализовывать корректирующие мероприятия и контролировать их эффективность; т.е. обеспечивать непрерывное совершенствование качества работы медицинской деятельности дерматовенерологического стационара. Использование комплекса критериев мониторинга (организационных, ресурсного обеспечения, качества медицинской помощи, медицинских технологий, результатов медицинской деятельности) создает единство структурного, процессуального и результативного компонентов профессиональной деятельности и ее качества, позволяет использовать унифицированный подход к оценке качества медицинских мероприятий, активно влиять на качество работы каждого специалиста, структурного подразделения медицинской организации, специализированных служб больничного дерматовенерологического учреждения и эффективно управлять качеством медицинской помощи. Такие индикаторные показатели рекомендуется использовать в работе врача-ординатора стационара, заведующего отделением, заместителя главного врача и главного врача дерматовенерологического стационара для проведения мониторинга деятельности стационара, выявления дефектов в работе и принятия мер своевременного устранения обнаруженных недочетов в деятельности дерматовенерологических стационаров, где они выступают в роли «лакмусовой бумаги», но, в то же время, позволяют сделать серьезные выводы о деятельности дерматовенерологического стационара и отделения.

89

Таким образом, с помощью индикаторных показателей оценки качества дерматовенерологического стационара можно вести мониторинг качества оказания дерматовенерологической помощи, своевременно вводить коррективы в работу стационара, оценивать деятельность различных структур больницы и рационально управлять стационарной помощью. Литература 1. Кучеренко В.З. О развитии демографических процессов в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации, 2000. — № 2. — С. 13—19.

2. Денисов И.Н. Общая врачебная практика (семейная медицина): Процесс становления и перспективы развития // Вестник семейной медицины. — 2004. — № 1. — С. 4—9.

3. Щепин О.П. Основные направления деятельности общества организаторов здравоохранения по укреплению здоровья населения и развитию здравоохранения России // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины: научно-практический журнал. Научно-исследовательский институт социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко, Российская академия медицинских наук. АО «Ассоциация «Медицинская литература». — 2007.

— № 2. — С. 5—10.

4. Щепин О.П., Расстегаев В.В. Проблемы правового обеспечения деятельности муниципального здравоохранения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2011. — № 1. — С. 21—23.

5. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и др. Стационарозамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. — 2008. — № 1. — С. 4—22.

6. Кубанова А.А., Мартынов А.А., Бутаева М.М. Стационарозамещающие технологии в оказании специализированной медицинской помощи больным дерматозами // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 2. — С. 8—12.

7. Ямалеев Р.Г., Губайдуллин З.З., Галиуллин А.Н. Руководство по аккредитации субъектов медицинской деятельности. — Казань: Медицина. — 1999. — 200 с.

8. Пашинян А.Г., Джаваева Д.Г., Арутюнян Г.Б. Критерии оценки качества оформления медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях дерматовенерологического профиля // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 1. — С. 15—17.

9. Бутаева М.М. Основные направления и изменения в ходе реорганизации системы оказания медицинской помощи Российской Федерации // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — № 1. — С. 13—20.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология

90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616-082:614.2

Низкопороговый сервисный центр на базе поликлинического отделения кожновенерологического диспансера, как модель оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения И.К. МИНУЛЛИН, Л.А. ТАИШЕВА, Г.Г. ВАФИНА Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань Автономная благотворительная некоммерческая организация «Новый век», г. Казань.

Таишева Лилия Ахатовна доктор медицинских наук, директор автономной благотворительной некоммерческой организация «Новый век» 420029, г. Казань, ул. Сеченова, д. 5 тел. 8-987-290-04-52, e-mail: lilita68@mail.ru

В статье рассматривается необходимость создания, роль и возможности низкопороговых сервисов в системе оказания комплексных медико-социальных услуг уязвимым группам населения на фоне роста распространенности ВИЧ-инфекции и ИППП. В частности, проводится анализ деятельности низкопорогового сервисного центра «Симона», созданного в 2006 году на базе поликлинического отделения РККВД. Авторами анализируются его преимущества, механизм финансирования, организации работы, а также приводятся количественные и качественные показатели результатов деятельности. Ключевые слова: низкопороговый сервисный центр, ИППП, ВИЧ-инфекция, уязвимые группы населения.

Low-threshold service center based on outpatient department of as a model for the provision of integrated health and social services to vulnerable groups I.K. Minullin, L.A. Taisheva, G.G. Vafina Republican Clinical Skin and Venereal Diseases Dispensary, Kazan Autonomous non-profit charity organization «New Age», Kazan The article discusses the demand and the role and capabilities of low-threshold services in the provision of integrated health and social services to vulnerable groups against the increase of the prevalence of HIV and STIs. In particular, the analysis of the low-threshold service center «Simona» was carried out ,which was created in 2006 at the Outpatient Department RKKVD. The authors analyze its advantages, the funding mechanism, the organization of work, and provides qualitative and quantitative performance indicators.

Key words: low-threshold service, STIs, HIV, vulnerable groups .

В настоящее время в России преобладает так называемая концентрированная эпидемия ВИЧ, сосредоточенная в нескольких группах риска, хотя появилась тенденция выхода инфекции за пределы этих групп и

перехода эпидемии на высокий (генерализированный) уровень распространенности. «Концентрированная» стадия характеризуется тем, что эпидемия не является твердо установившейся среди населения (менее 1%), но

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. распространяется достаточно быстро в специфических группах — уязвимых, где встречается у более 5% лиц. По мнению специалистов, на этой стадии возможен конт­ роль эпидемии в уязвимых группах и снижение темпов распространения ВИЧ-инфекции среди населения. На следующей стадии позитивных результатов добиться значительно сложнее [1]. Наряду с ВИЧ-инфекцией высокую распространенность в РФ получили инфекции, передаваемые преимущественно половым путем (ИППП). В 2011 г. заболеваемость ИППП по РФ составила 300,6 случая на 100 тыс. нас. (2010 г. — 344,4 сл.), заболеваемость сифилисом снизилась и составила 37,6 на 100 тысяч населения; заболеваемость гонореей составила 38,2 против 48,1 в 2010 г., уровень заболеваемости трихомониазом составил 111,4 сл., что на 8% ниже значения 2010 г. (120,8). Заболеваемость хламидиозом в 2011 г. составила 65,9 против 71 в 2010 г. Заболеваемость аногенитальными бородавками в 2011 г. составила 29,2 сл. против 32,6 сл. в 2010 г. Заболеваемость урогенитальным герпесом снизилась на 7% (2011 г. — 18,3, 2010 г. — 19,7). Уязвимость — понятие, которое касается тех, кто в силу различных обстоятельств лишен возможности защищаться от социально обусловленных заболеваний и их последствий, и создается совокупностью экономических, культурных, социальных, поведенческих факторов. Уязвимыми являются группы населения, пользующиеся наименьшими правами (молодежь, женщины и девочки, необразованные люди), с дестабилизированной культурой (распавшиеся семьи, безработные, трудовые мигранты, беженцы) и с высоким риском ВИЧ-инфицирования (наркопотребители, коммерческие секс-работники — КСР; мужчины, имеющие секс с мужчинами, — МСМ). В этих условиях приоритетным направлением противодействия распространению социально обусловленных заболеваний на национальном уровне является обеспечение универсального доступа к профилактике, лечению, уходу, поддержке, в первую очередь для уязвимых групп.

91

Хотя в России существует разветвленная сеть системы оказания дерматовенерологической, наркологической и иной профильной медицинской, социальной помощи, ни одно из учреждений не в состоянии предложить подобный пакет услуг для уязвимых групп. Доступ уязвимых в отношении ИППП, ВИЧ-инфекции групп, таких как наркопотребители, КСР, МСМ и трудовые мигранты, к существующим службам здравоохранения и социального обеспечения в силу различных объективных и субъективных причин затруднен. Среди этих причин: невозможность получения комплекса услуг в одном месте, отсутствие документов, самостигматизация, нетолерантное отношение к этим группам со стороны персонала учреждений и другие. При этом специалисты определяют эти группы как «ядерные» — очаги, где происходит хранение, воспроизводство и распространение ИППП, ВИЧ и других социально обусловленных заболеваний. Распространенность их в данных группах, как правило, на порядок выше, чем среди остального населения. В проведенных нами исследованиях в зависимости от населенного пункта и года ИППП выявлялись у 21,9— 65% КСР, 37,8% — МСМ и 4,2% обследованных мигрантов, ВИЧ-инфекция — у 3,5-6% КСР и 4,3% МСМ, что в 5-6 раз выше, чем среди населения в целом [2]. В качестве модели оказания комплексных медикосоциальных услуг уязвимым группам населения можно рассматривать низкопороговые центры, которые характеризируются, прежде всего, низким порогом доступа для уязвимых групп населения к услугам, предоставляемым на базе центров: медицинских, социальных, юридических, бытовых и др. В г. Казани с населением порядка 1350 тыс. чел., в течение 2006-2012 гг. были открыты 4 низкопороговых центра (НПЦ) для уязвимых групп населения. Организация их деятельности осуществляется общественными организациями в тесном взаимодействии с государственными медицинскими учреждениями и социальными службами.

Таблица 1. Услуги, предоставляемые на базе низкопорогового сервисного центра «Симона» Предоставляемые услуги Целевая группа

КСР, наркопотребители, МСМ, трудовые мигранты

Аутрич-работа

Профилактика ВИЧ, ИППП, гепатитов, туберкулеза

Предоставление информационных материалов, презервативов и изделий мед. назначения, мотивация на обращение к специалистам. Пешие аутричвыходы 3-5 раз в неделю, мобильные аутрич-выезды 3-5 раз в неделю по маршрутам, согласно дислокации группы.

Информационнообразовательная работа по профилактике ВИЧ, ИППП, гепатитов, туберкулеза (аутрич, тренинги, мероприятия, консультации). Предоставление инфоматериалов, презервативов, изделий мед. назначения

Консультации специалистов

Дерматовенеролог, психолог, гинеколог, нарколог, фтизиатр

Диагностика и лечение

Социальные услуги

Лабораторная диагностика, до и после тестовое консультирование ВИЧ, ИППП, гепатитов В и С, сифилиса. Лечение ИППП

Система социального сопровождения и перенаправления согласно запросам — кейсменеджмент (восстановление документов, поиск жилья, юридические консультации, обучение, реабилитация)

дерматовенерология. косметология

92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Единственный из этих центров – низкопороговый сервисный центр «Симона» Автономной благотворительной некоммерческой организации (АБНО) «Новый век» находится на базе государственного медицинского учреждения — поликлинического отделения РККВД МЗ РТ. Базовой составляющей практически всех профилактических проектов среди уязвимых групп является организация уличной социальной работы — аутрич-работы, основная задача которой — установление доверительных отношений целевой группы с проектом. Эти отношения в дальнейшем обеспечивают возможность предоставления медицинского, социального, психологического сервиса, проведение информационных семинаров, психологических тренингов [3]. Для повышения эффективности аутрич-работы был подготовлен приказ Управления здравоохранения г. Казани № 634 от 16.09.2003 г. «Об организации в г. Казани аутрич-работы среди женщин, занятых в секс-бизнесе», определены места и график аутрич-работы, проведены семинары-тренинги по программе «Равный обучает равного». Аутрич-работники выходят в места дислокации уязвимых групп от 3 до 5 раз в неделю и осуществляют доврачебный этап помощи. Предварительные исследования среди КСР г. Казань по оценке нужд определили, что помимо первичной и вторичной профилактики есть потребность в специализированной медицинской помощи, психологической поддержке и социальной адаптации. Одним из примеров комплексного подхода к решению проблем уязвимых групп является деятельность низкопорогового сервисного центра «Симона». С целью обеспечения эффективного межведомственного взаимодействия в ходе предоставления услуг уязвимым группам населения был издан приказ Управления здравоохранения г. Казани № 123 «Об организации центра по оказанию медицинской помощи коммерческим секс-работницам». В момент создания в 2006 году НПЦ «Симона» был ориентирован только на КСР, но в процессе деятельности туда стали обращаться другие представители уязвимых групп и было принято решение о расширении перечня групп, обслуживаемых на базе центра. НПЦ «Симона» предоставляет для уязвимых групп населения ряд наиболее востребованных услуг: профилактику, диагностику, лечение и консультирование по ИППП, ВИЧ, гемоконтактным гепатитам, наркологии, сопровождение социального работника — кейс-менеджмент, психологическую, правовую помощь. Услуги предоставляются либо непосредственно в центре, либо за счет системы перенаправлений в партнерские организации. Принципы работы — услуги предоставляются бесплатно, анонимно, без документов. В рамках комплексного подхода сочетаются доврачебный и врачебный этапы оказания помощи уязвимым группам в рамках аутричработы и непосредственно в рамках деятельности НПЦ «Симона». Нахождение на базе поликлинического отделения РККВД — это уникальный пример, когда в НПЦ обеспечен максимально возможный объем лицензированный медицинской и профилактической помощи по принципу «одного окна» и диагностика на современной лабораторной базе. Большим плюсом является институализация деятельности НПЦ «Симона» в рамках оказания помощи уязвимым группам. Организация дерматовенерологической помощи уязвимым группам населения требует специализированного подхода к консультированию, диагностике и лечению. Для этого в НПЦ «Симона» разработан алгоритм оказания медицинской помощи КСР. Врач-дерматовенеролог проводит лабораторно-диагностические обследования на сифилис, ИППП, ВИЧ-инфекцию, гепатиты на без-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. возмездной основе. При выявлении ИППП назначается специфическое лечение. Во время ожидания результатов анализов, с ней в непринужденной обстановке проводит беседу психолог. При необходимости КСР направляется на консультации к доверенным врачам — акушеру-гинекологу, хирургу, наркологу, юристу и др. специалистам. Большое внимание уделяется санитарнопросветительской работе в доступной форме: беседам, тренингам, демонстрации фильмов, раздаче презервативов, дезинфицирующих средств, буклетов по профилактике сифилиса, ВИЧ-инфекции. Учитывая поведенческие особенности данного контингента, широко применяется посиндромный подход при оказании специализированной помощи КСР. Этапами посиндромного ведения пациентов являются следующие: анамнез, осмотр, синдромная диагностика с использованием определенных алгоритмов, дотестовое и послетестовое консультирование по ИППП, ВИЧ-инфекции, безопасному сексу, предохранению от незапланированной беременности, противоэпидемическая работа. Разработаны несколько алгоритмов посиндромной терапии: при выявлении язв на гениталиях, выделениях из уретры, выделениях из влагалища, болях внизу живота. В качестве примера можно рассмотреть данные по НПЦ «Симона» за 2011 г.: получили услуги на базе центра 292 КСР, было проведено 1809 различных диаг­ ностических исследований. У 171 человека было выявлено как минимум одно инфекционное заболевание. При анализе диагнозов наиболее распространенным является: гепатит С — 53,8%, бактериальный вагиноз — 27,5%, ВИЧ-инфекция — 7%, сифилис — 4,1%. Из них сочетанные случаи — 30 (22%). Наиболее часто встречаются следующие сочетанные инфекции: гепатит С, ВИЧ, бактериальный вагиноз. Основные индикаторы низкопорогового сервисного центра «Симона» за все время работы: аутрич-контактов — 20096; клиентов проекта — 3729. При этом 100% клиентов проекта получили информационные и профилактические услуги (буклеты, консультации, средства защиты), 30% получили социальные, психологические, юридические услуги, 32% прошли тестирование на ВИЧ в течение 12 месяцев. В большинстве случаев клиенты проекта обращались в центр для диагностического обследования, получения направления к доверенному врачу и консультирования. Индекс удовлетворенности проектом равнялся 1,96 при таких качественных характеристиках, как высокая лояльность/приверженность к проекту. По пятибалльной шкале 91% опрошенных оценили качество сервиса в «Симоне» на 5 баллов; остальные — на 2-4 балла. Помимо количественной и качественной оценки деятельности центра положительным фактором является специально подготовленный персонал для работы с уязвимыми группами. Медицинские специалисты и социальные работники прошли ряд обучающих тренингов и информированы об особенностях целевой группы — это обеспечивает возможность проведения специалистами грамотного до- и послетестового консультирования, внедрения адекватных информационно-образовательных технологий. На базе центра проведено 43 тренинга и круглых стола для специалистов, работающих с уязвимыми группами населения, и партнерских организаций. Низкопороговый сервисный центр «Симона» выступал в качестве стажировочной площадки для руководителей и специалистов, работающих с уязвимыми группами из регионов России. Тем не менее, многие вопросы организации аналогичных центров требуют дальнейшего изучения и совершенствования. Так, не каждый специалист с подходящим образованием оказался готовым преодолеть предвзятое отношение к уязвимым группам населения.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Сложности были в обеспечении непрерывного финансирования деятельности центра, которая осуществлялась за счет международных и российских грантов для социально ориентированных некоммерческих организаций. В настоящее время наиболее перспективным механизмом поддержки востребованной деятельности НПЦ являются субсидии региональных бюджетов. В 2013 году, во исполнение постановления Кабинета министров Республики Татарстан № 322-р от 28.02.2013 г., АБНО «Новый век» является получателем субсидии бюджета Республики Татарстан на поддержку социально ориентированных некоммерческих организаций, реализующих проекты в антинаркотической сфере. АБНО «Новый век», РККВД МЗ РТ и Министерством здравоохранения РТ подписан 3-х сторонний договор от 14.03.2013 г. № 378. В рамках этого договора успешно реализуется проект «Развитие программы по профилактике социально-значимых заболеваний и предоставлению помощи в социализации наркопотребителям на базе Низкопорогового сервисного центра «Симона». В связи с этим возрастает роль некоммерческих организаций, работающих в области профилактики ВИЧ, ИППП, в первую очередь, в уязвимых сообществах. Организация комплексного медико-социального сервиса в г. Казани для уязвимых групп на базе Низкопорогового сервисного центра «Симона» решает многие проблемы. По финансовым затратам это существенно дешевле создания новой инфраструктуры в каком-либо из государственных ведомств и, как свидетельствуют полученные нами данные, является более результативным. К другим достоинствам такого похода относится концентрация обученных, имеющих опыт специалистов, способных оказать квалифицированную медицинскую, правовую и социальную помощь лицам из уязвимых групп. А также методическую помощь медицинским, социальным работникам и специалистам, работающим в других смежных сферах. На базе центра осуществля-

93

ется аутрич-работа, информационная, методическая деятельность, возможна организация мониторинга ситуации среди уязвимых групп, то есть практически всего комплекса мероприятий подразумевающих реализацию принципа универсального доступа. Резюмируя, можно сказать, что для обеспечения принципа универсального доступа и эффективной работы низкопороговых центров необходимо рассматривать проблемы, возникающие в силу особенностей уязвимых групп, с разных сторон и разрабатывать комплексный метод решения этих проблем. Помимо компонентов первичной и вторичной профилактики необходима: — специализированная медицинская помощь; — психологическая поддержка; — социальная адаптация. В настоящее время система государственного медицинского и социального обслуживания населения не в состоянии предложить подобный пакет услуг для уязвимых групп. Для адекватного ответа вызовам необходимо объединение усилий государственных учреждений и некоммерческих организаций, в частности, путем создания низкопороговых центров, способствующих эффективному решению проблем уязвимых сообществ, с помощью расширения доступа к профилактике, специализированным медицинским, социальным, юридическим службам. Литература 1. Доклад Объединенной программы ООН по ВИЧ/СПИДу о глобальной эпидемии СПИДа (ЮНЭЙДС) «Развитие эпидемии СПИДа: 2006 г.». — М.: СПИДинфосвязь, 2007. — 65 с.

2. Таишева Л.А., Хамитова Р.Я., Валиева А.З. Проблемы оценки экономической эффективности и медико-социальной результативности профилактической деятельности в области ВИЧ-инфекции (на примере Республики Татарстан) // Здравоохранение Российской Федерации. — 2011. — № 6. — С. 11—14.

3. Таишева Л.А., Хамитова Р.Я. Организация профилактики ВИЧинфекции в уязвимых группах населения. — Казань, 2008. — 228 с.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология

94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.97:618.2-07(470.51)

Организация и результаты обследования беременных на инфекции, передаваемые половым путем, в Удмуртской Республике в 2009-2012 гг. В.А. МЕРЗЛЯКОВ, Р.М. ЗАГРТДИНОВА, Р.Ю. ГАЗИЗУЛИН, А.И. НИКОЛАЕВ, М.С. АЛЕКСЕЕВА, Э.А. КОРОБЕЙНИКОВА, Е.А. СТЕРЛЯДЕВА, Л.А. ГАВРИЛОВА Республиканский кожно-венерологический диспансер, г. Ижевск Ижевская государственная медицинская академия Газизулин Руслан Юрсанович заместитель главного врача РКВД 426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 100 тел. (3412) 68-69-62, e-mail: rkvd100@gmail.com

Одно из основных мероприятий по борьбе с распространением ИППП в Удмуртской Республике — бесплатное обследование беременных. Учитывая, что одним из наиболее социально важных, ресурсо- и финансоемких направлений является лабораторный скрининг беременных на ИППП, на эти цели затрачены значительные финансовые средства. В течение последних 4 лет обследованы практически все беременные республики. Проведенный анализ полученных результатов скрининга показал особенности распространения ИППП в Удмуртии. В результате проводимых мероприятий, в том числе организационных, удалось добиться снижения заболеваемости инфекциями среди этого контингента и предотвратить развитие осложнений беременности. Ключевые слова: инфекции, передаваемые половым путем, беременные.

The organization and results of a survey of pregnant women for sexually transmitted infections in the Udmurt Republic in 2009-2012 years V.A. Merzliakov, R.M. Zagrtdinova, R.Y. Gazizulin, A.I. Nikolaev, M.S. Alekseeva, E.A. Korobeinikova, E.A. Sterlyadeva, L.A. Gavrilova Republican Skin and Venereal Diseases Dispensary, Izhevsk Izhevsk State Medical Academy One of the main objectives of measures to combat the spread of sexually transmitted infections in the Udmurt Republic is free screening of pregnant women. One of the most important social, resource - and financial directions is laboratory screening of pregnant women for STIs, for these purposes expended considerable funds. During the last four years almost all pregnant women were examined. The analysis of the results showed a particular screening of STIs in Udmurtia. As a result of the activities, including organizational, there was the success in reducing the incidence of infections among this population and to prevent the development of complications of pregnancy.

Key words: sexually transmitted infections, pregnancy.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), являются глобальной проблемой общественного здравоохранения. Ежегодно во всем мире более 471 млн мужчин и женщин в возрасте 15-49 лет заболевают ИППП: сифилисом; гонококковой, хламидийной и трихомонадной инфекциями; генитальным герпесом [1]. В мировом масштабе ИППП являются причиной 17% экономических потерь, обусловленных нарушением состояния здоровья [2]. «Сексуальная революция», широкая практика применения противозачаточных средств, урбанизация, увеличение числа иммунодефицитных состояний, бесконтрольное применение антибиотиков, уход пациентов в негосударственные медицинские организации, медицинские, демографические и другие факторы способствуют резкому росту числа больных, страдающих ИППП. Начиная с 1990 года в Удмуртской Республике (УР) регистрируется ежегодный рост заболеваемости сифилисом и другими ИППП. В 2009 году в республике официально зарегистрированы 10787 впервые заболевших ИППП. Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения составил 718,1 случая, что в 1,9 раза выше российского показателя. В 2009 году по числу инфицированных сифилисом лиц республика занимала 1-е место в Приволжском федеральном округе и 10-е — в Российской Федерации [3]. Однако регистрируемая заболеваемость не отражает в полной мере ситуацию заболеваемости ИППП в УР в связи с тем, что прием больных этими инфекциями врачами акушерами-гинекологами, урологами и другими специалистами, работающими как в государственных, так и негосударственных учреждениях, зачастую проводится без ведения учетной и отчетной документации, соблюдения нормативных документов, медицинских стандартов. Реальное количество больных намного больше. Серьезность ситуации усугубляется тем, что инфекции, передаваемые половым путем, способствуют нарушению репродуктивной функции и распространению ВИЧ-инфекции в среде наиболее экономически активной части населения. Особенно важную медико-социальную проблему составляет учащение случаев регистрации ИППП (трихомониаза, хламидийной инфекцией, генитального герпеса, сифилиса) у беременных. Инфекции, передающиеся половым путем, влияют на течение и исход беременности, родов, послеродового периода и перинатальные потери. Наблюдается высокая частота невынашивания беременности и несвоевременного отхождения околоплодных вод при беременности на фоне ИППП [4]. Возможность трансплацентарной передачи ИППП подтверждена обнаружением возбудителей в органах и тканях плода, ростом заболеваемости плода и новорожденного в перинатальном периоде. Ранняя диагностика и лечение инфекций, передающейся половым путем, во время беременности позволяет улучшить перинатальные показатели [5]. Правительством УР принят ряд нормативно-правовых актов, определяющих порядок организации работ, основные направления, меры и контрольные показатели эффективности мероприятий, направленных на улучшение эпидемической ситуации. Утверждены ведомственные целевые программы «Инфекции, передаваемые половым путем» на 2009-2011 и 2012-2014 гг. и Республиканская целевая программа программы «Дети Удмуртии» на 2009-2012 гг. Одна из основных задач программ — бесплатное обследование на ИППП беременных женщин. За период с 2010 по 2013 год на эти цели было выделено 35,9 млн рублей. в целях совершенствования дерматовенерологи­ ческой помощи населению Удмуртской Республики приказом Министерства здравоохранения УР [7]:

95

— утверждена Инструкция по взаимодействию врачей акушеров-гинекологов, урологов и других специалистов с врачами-дерматовенерологами; — серологической и бактериологической лабораториям БУЗ «Республиканский кожно-венерический диспансер» придан статус референс-лабораторий по диагностике ИППП в УР. Несмотря на огромную значимость проблемы, в доступной литературе отсутствуют данные о распространенности ИППП среди беременных, основанные на изучении больших массивов данных. Целью работы явилось изучение распространен­ ности урогенитального хламидиоза, генитального герпеса и урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, среди беременных в УР. Для достижения цели были поставлены следующие задачи: 1. Изучить частоту и динамику выявления хламидийной инфекции и урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, у беременных в УР в 2009-2012 гг.; 2. Сравнить частоту выявления хламидийной инфекции и урогенитальных заболеваний, вызванных M. genitalium, у беременных в УР в 2009-2012 гг.; 3. Изучить частоту и динамику выявления генитального герпеса у беременных в УР в 2009-2012 гг. В работе ретроспективно сплошным методом оценивались данные лабораторных исследований на ИППП (Chl. trachomatis, M. genitalium, HSV-1,2) у беременных в 2009–2012 гг. Исследование проводилось на базе централизованной серологической лаборатории БУЗ УР «РКВД МЗ УР». Выявление ДНК микроорганизмов в исследуемом материале (соскоб эпителия из цервикального канала) осуществляли с помощью ПЦР-диагностики с гибридизационно-флуоресцентной детекцией [6]. Тест-системы «АмплиСенс», производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ. Оборудование — амплификаторы «Bio-Rad» и флуоресцентный детектор «ALA-1/4». Результаты исследований заносились с 2009 года в специально разработанную, многофункциональную программу Microsoft Access. Для оценки достоверности рассчитан U критерий Манна-Уитни. Статистический анализ полученных данных проводили на персональном компьютере с использованием пакета программ «Statisticа 6.0» для Windows XP. Статистический показатель считали достоверным при уровне доверительной вероятности p<0,05. Всего за 4 года обследованы 70224 беременных, охват обследования в разные годы от 90 до 96%. Для удобства изучения превалентности инфекций, беременные были разделены на 2 группы: 1) проживающие в районах республики, 2) проживающие в г. Ижевске. Результаты В 2009 году обследованы 16299 беременных, в 2010 году — 17852, в 2011 году — 17935, в 2012 году — 18138. Урогенитальный хламидиоз В 1-й группе: Chl. trachomatis в 2009 г. выявлена в 10,8% случаев (809 больных), в 2010 г. — в 10,5% (831), в 2011 г. — в 9,7% (620), в 2012 — в 9,8% (771). Таким образом, наблюдается четкая тенденция к снижению выявления Chl. trachomatis за 4 года, при увеличении количества женщин, обследованных на данную инфекцию. Во 2-й группе: у беременных г. Ижевска Chl. trachomatis в 2009 г. выявлена в 7,5% случаев (577 больных), в 2010 г. — в 7,5% (629), в 2011 г. — в 7,2% (686), в 2012 — в 6,8% случаев (594 больных). Процент выявления Chl. trachomatis снижается за 4 года (рис. 1).

дерматовенерология. косметология

96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Рисунок 1. Превалентность Chl. trachomatis у беременных в УР в 2009-2012 гг.

Наибольший процент выявления Chl. trachomatis за 20092012 гг. был в Дебесском (15,0%), Кизнерском (13,9%) и Увинском (13,1%) районах, наименьший — в Алнашском (7,7%) и Граховском (7,3%) районах, разница почти в 2 раза. Возможно, это связано в том числе и с разным уровнем качества взятия биоматериала. Урогенитальные заболевания, вызванные M. genitalium В 1-й группе: M. genitalium в 2009 г. выявлена в 5,5% случаев (443 больных), в 2010 г. — в 6,4% (519), в 2011 г. — в 5,4% (380), в 2012 г. — в 5,6% (436). Таким образом, распространенность M. genitalium среди беременных районов УР остается практически на прежнем уровне 5,5%. Во 2-й группе: у беременных г. Ижевска M. genitalium в 2009 г. выявлена в 4,5% случаев (281 больная), в 2010 г. — в 3,9% (306), в 2011 г. — в 3,4% (304) в 2011 — у в 3,9% случаев (316 больных) (рис. 2). Рисунок 2. Превалентность M. genitalium у беременных в УР в 2009-2012 гг.

Наибольший процент выявления M. genitalium за 20092012 гг. был в Увинском (9,3%), Игринском (8,2%) и Дебесском (8,1%) районах, наименьший — в Воткинском (4,1%), Можгинском (4,3%) и Сарапульском (5,0%) районах, разница также почти в 2 раза. По сути, наименьшая инфицированность М. genitalium отмечается в крупных городах УР, в т.ч. в г. Ижевске. Для сравнения частоты встречаемости хламидийной и микоплазменной инфекции нами был введен коэффициент сравнения .

В целом у беременных в районах УР в 2009 г. коэффициент ϭ = 2,0, в 2010 г. — ϭ =1,8. У беременных г. Ижевска в 2009 г. — ϭ = 1,7, в 2010 г. — ϭ = 1,9, в 2012 году — ϭ = 1,7. Можно предположить, что коэффициент ϭ должен находиться в пределах 1,5 - 2,0 (табл. 1). Возможно, более низкий показатель ϭ говорит о слабом внимании районных дерматовенерологов и/или гинекологов к M. genitalium и об отсутствии назначения специфических антибактериальных препаратов. Динамика этого показателя требует дальнейшего изучения. Генитальный герпес В 2009 г. в РКВД обследованы на ВПГ1, 2-го типа 4859 беременных из районов Удмуртской Республики, в 2010 г.

— 7317, в 2011 г. — 5796, в 2012 г. — 7742. У беременных районов УР ВПГ-1 в 2009 г. выявлен в 0,6% случаев (31 больная), в 2010 г. — в 0,4% (27), в 2011 г. — в 0,3% (20), в 2012 — в 0,5% (36). Наблюдается тенденция к снижению выявления ВПГ-1 при увеличении количества обследованных женщин. У беременных г. Ижевска ВПГ-1 в 2009 г. выявлен в 0,6% случаев (32 больная), в 2010 г. — в 0,4% (32), в 2011 г. — в 0,3% (23), в 2012 — в 0,2% (18). Наблюдается тенденция к снижению выявления ВПГ-1 типа (рис. 3).

Таблица 1. Частота хламидийной и микоплазменной инфекции в районах УР в 2012 г. ϭ>2

2≥ ϭ>1

ϭ<1

Каракулинский — 3,0

Балезинский — 2,0

Граховский — 0,9

Воткинский — 2,6

Дебесский — 2,0

Красногорский — 0,7

Кизнерский — 2,5

Сарапульский — 2,0

Камбарский — 0,6

Можгинский — 2,5

Завьяловский — 1,8 Малопургинский — 1,8 Шарканский — 1,7 Увинский — 1,6 Якшур-Бодьинский — 1,6 Алнашский — 1,5 Вавожский — 1,5 Сюмсинский — 1,5 Игринский — 1,4 Киясовский — 1,2

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 3. Превалентность ВПГ-1 у беременных в УР в 20092012 гг.

У беременных районов УР ВПГ-2 в 2009 г. выявлен в 1,7% случаев (82 больная), в 2010 г. — в 1,8% (133), в 2011 г.

— в 1,5% (88), в 2012 — в 1,5% (116). Наблюдается тенденция к снижению выявления ВПГ-2, при увеличении количества женщин, обследованных на данную инфекцию. У беременных г. Ижевска ВПГ-2 в 2009 г. выявлен в 1,8% случаев (93 больные), в 2010 г. — в 2,1% (161), в 2011 г. — в 1,5% (152), в 2012 — в 1,5% (150). Инфицированность ВПГ-2 остается на одном уровне (рис. 4). Рисунок 4. Превалентность ВПГ-2 у беременных в УР в 20092012 гг.

Выводы 1. Выявление Chl. trachomatis у беременных из районов УР составило в 2012 г. 9,8%, в г. Ижевске — 6,8% и снизилось за 4 года на 10,2% при увеличении количества женщин, обследованных на данную инфекцию в УР за период с 2009 по 2012 г.

97

2. Заболеваемость беременных урогенитальным хламидиозом в районах УР в 1,4 раза превышает таковую в г. Ижевске.

3. Выявление M. genitalium у беременных из районов УР за период с 2009 по 2012 гг. примерно остается на прежнем уровне — около 5,5%. В г. Ижевске — 3,9%, имеется тенденция к снижению.

4. Инфицированность беременных M. genitalium в районах УР в 1,4 превышает таковую в г. Ижевске.

5. Соотношение хламидийной инфекции к микоплазменной инфекции (ϭ) в большинстве районов УР находится в пределах 1,5-2,0. Возможно, более низкий показатель ϭ в некоторых районах говорит о слабом внимании районных дерматовенерологов и/или гинекологов к M. genitalium и об отсутствии назначения специфических антибактериальных препаратов. Динамика этого показателя требует дальнейшего изучения.

6. Наблюдается снижение выявления ВПГ-1, 2-го типов при увеличении количества обследованных беременных за период с 2009 по 2012 гг. Выявление ВПГ-1 составило в 2012 г. 0,5%, ВПГ-2 — 1,5% у беременных в районах республики. Выявление ВПГ-1 составило в 2012 г. 0,2% и ВПГ-2 — 1,8% у беременных г. Ижевска.

7. С целью получения более объективной информации об уровне заболеваемости необходимо внедрение лабораторных методов исследования, позволяющих контролировать качество взятия материала.

8. Внедрение массового скрининга и своевременного назначения лечения позволило снизить заболеваемость ИППП среди беременных. Литература 1. Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, syphilis and Trichomonas vaginalis: methods and results used by WHO to generate 2005 estimates // WHO-2011. — P. 25, 34.

2. Mayaud P., Mabey D. Approaches to the control of sexually transmitted infections in developing countries: old problems and modern challenges // Sex Transm. Infect. — 2004 — Vol. 80. — № 3. — P. 175.

3. Аналитический обзор по заболеваемости, ресурсам и деятельности кожно-венерологических учреждений (2008-2009 гг.). — М.: МЗ и СР РФ. ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения», 2010.

4. Andrews W.W., Goldenberg R.L., Mercer B. et al. The Preterm Prediction Study: association of second-trimester genitourinary chlamydia infection with subsequent spontaneous preterm birth (Abstract) // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — № 3. — P. 662—668.

5. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010. CDC // MMWR-2010. — Vol. 59. — No. RR-12. — P. 8, 9.

6. Клинические рекомендации по ведению больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями. — М., 2012.

7. Приказ МЗ УР от 14.09.2009 г. № 507 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем, и заразных кожных болезней в Удмуртской Республике».

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

дерматовенерология. косметология

98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616-073.2:614.2

Некоторые аспекты работы отделения периодических профилактических медицинских осмотров А.Г. ПАПИН, С.В. ДАВЛЕТЬЯРОВА, С.В. АНДРЕЕВ Оренбургский областной кожно-венерический диспансер Папин Александр Георгиевич главный врач 460000, г. Оренбург, ул. Кобозева, д. 39 тел. (3532) 77-91-09, e-mail: orenokvd@esoo.ru

В статье представлены результаты работы отделения периодических профилактических осмотров ГБУЗ «Оренбургский областной кожно-венерологический диспансер» за период 2004-2012 гг. Показаны высокая удельная доля работников пищевых производств и сферы обслуживания в структуре обследованных, тенденция как к снижению общей заболеваемости, так и заболеваемости ИППП. Вместе с тем прослеживается тенденция к росту заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией на фоне снижения заболеваемости трихомонадной инфекцией. Показана высокая распространенность урогенитального кандидоза, бактериального вагиноза и четкая тенденция к увеличению выявляемости эрозий (эктопий) шейки матки среди обследуемых при периодических профилактических осмотрах. Ключевые слова: периодические профилактические осмотры, ИППП, заразные кожные болезни, заболеваемость.

Some aspects of the work of department periodic preventive medical check-ups A.G. PAPIN, S.V. DAVLETYAROVA, S.V. ANDREEV Orenburg regional Venereal Diseases Dispensary The article presents the results of the department of periodic checkups GBUZ «Orenburg regional Venereal Diseases Dispensary» for the period of 2004-2012 years. The highest specific proportion of food production workers and in the sphere of the patients structure , a tendency to reduce the overall incidence and incidence of STIs are showed in both cases. However, there is a tendency to increase the incidence of syphilis and gonococcal infection due to lower incidence of trichomonas infection. The high prevalence of urogenital candidiasis, bacterial vaginosis, and a clear trend towards an increase in detection of erosions (ectopia) of the cervix among the subjects with periodic checkups is shown.

Key words: periodic check-ups, STDs, infectious skin diseases, the incidence.

В 1997 г. Всемирным банком ущерб от потери трудоспособности в связи с ИППП (исключая ВИЧ-инфекцию) признан вторым по значимости среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет после заболеваемости и смертности, связанной с беременностью и родами [1]. На протяжении последних десяти лет уровень заболеваемости ИППП в целом по России имеет тенденцию к снижению (с 590,26 в 2003 г. до 381,9 на 100 тысяч населения в 2009 г.). Вместе с тем по отдельным регионам России регистрируется рост

заболеваемости ИППП, а также замедление темпов снижения заболеваемости сифилисом [2]. Заболеваемость ИППП в Оренбургской области была выше среднероссийского показателя в 1,6 раза в 2011 г. [3]. Рост в структуре заболеваемости мало- и асимтомных форм ИППП создает резервуар инфекций, которые могут привести к повторному всплеску заболеваемости [4]. Все это характеризует эпидемиологическую ситуацию как нестабильную и требующую тщательного мониторинга.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Периодические профилактические медицинские осмотры играют важную роль в выявлении заразных кожных болезней и ИППП, особенно они ценны в выявлении вышеназванных резервуаров инфекций [5, 6]. Изменяющееся социально-экономическая ситуация, законодательство в области периодических профилактических медицинских осмотров, патоморфоз нозологий обусловливает актуальность выбранной темы. Задача исследования — провести анализ деятельности отделения периодических профилактических медицинских осмотров ГБУЗ «ООКВД» за период 2004-2012 гг. Материалы и методы На базе ГБУЗ «Оренбургский областной кожновенерологический диспансер» функционирует отделение периодических профилактических медицинских осмотров с 2004 г. Осмотр декретированных групп населения проводится согласно требованиям приказа МЗ РФ от 12 апреля 2011 г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования)», «Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (в ред. приказа Минздрава России от 15.05.2013 г. № 296н) и приказа Минздрава СССР от 29 сентября 1989 г. № 555 «О совершенствовании системы медицинских осмотров трудящихся и водителей индивидуальных транспортных средств» (ред. от 12.04.2011 г.). При поступлении на работу проводилось обследование на сифилис и другие ИППП, заразные кожные заболевания, брюшной тиф, глистные инвазии, дизентерию, туберкулез, на наличие онкозаболеваний. Все пациенты осматривались стоматологом, ЛОРврачом, терапевтом, дерматовенерологом с обязательным взятием мазков на флору, гонококки и трихомонады, обследованием на сифилис при помощи реакции микропреципитации. Кратность обследования регулировалась действующими нормативно-правовыми актами. Все женщины с подозрением на онкопатологию направлялись на консультацию в онкологический диспансер с последующим наблюдением по месту жительства. При выявлении трихомонадной инфекции, бактериального вагиноза, урогенитального кандидоза пациентки направлялись в женские консультации по месту жительства. При выявлении гонококковой инфекции, подозрении на сифилис больные направлялись на прием в поликлиническое отделение ГБУЗ «ООКВД». Был проведен анализ учетных форм № 089/у-кв «Извещение о больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки» и № 025-13/у-12 «Талон амбулаторного пациента», полученных при обследовании пациентов отделения периодических профилактических медицинских осмотров ГБУЗ «ООКВД» за 2004-2012 гг. Статистическая обработка данных производилась с помощью методов вариационной статистики с использованием программы Statistica 10.0. Результаты Общее количество осмотренных лиц за 2004-2012 гг. составило 64980 (рис. 1), на протяжении этого периода ежегодно осматривались 82-91% декретированных групп, с 2009 г. стала прослеживаться тенденция к снижению количества осмотренных (снижение в 2012 г. на

99

протяжении 4 лет на 30,4%), что было обусловлено изменением кратности профилактических осмотров в связи с изменением законодательной базы. При ранжировании в структуре осмотренных лиц на 1-м месте находятся работники предприятий пищевых производств и торговли, связанной с продажей пищевых продуктов, причем имеется тенденция к увеличению удельной доли среди всех обследованных — с 2007 по 2012 гг. удельная доля их возросла в 1,49 раза. На 2-м месте в структуре осмотренных — работники сферы обслуживания — с 2010 г. удельная доля снизилась с 9,2 до 4,7% в 2012 г., на третьем месте — работники медицинских организаций, удельная доля которых за исследуемый период в целом была достаточно стабильная, однако в 2012 г. снизилась до 0,2% по сравнению с 2011 г. — 1,1%. На долю остальных категорий осмотренных (учащихся профучилищ, работников школ, детских садов, фармацевты) приходилось суммарно менее 2%. Важным критерием деятельности отделения периодических профилактических осмотров является показатель общей заболеваемости. Общая заболеваемость на протяжении 2004-2012 гг. колебалась в пределах от 4,3 (2012 г.) до 15,4% (2004 г.). Построенная линия тренда показывает наличие тенденции к ее снижению (рис. 2). Рисунок 1. Динамика численности обследованных при профилактических периодических осмотрах 2004-2012 гг.

Рисунок 2. Динамика общей заболеваемости при прохождении периодических профилактических медицинских осмотров

Ангализ заболеваемости ИППП показал, что в период 2004-2008 гг. она была стабильной, затем на протяжении 2008-2010 гг. отмечался ее рост, а затем снижение (рис. 3). Анализ структуры выявленных ИППП показал увеличение удельной доли гонококковой инфекции, аналогичная тенденция прослеживается и с сифилисом на фоне снижения выявления трихомонадной инфекции. Тенденция к снижению удельной доли отмечается также по отношению к генитальному герпесу и аногенитальным бородавкам.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

100

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Выявляемость заразных кожных болезней при прохождении профилактических периодических медицинских осмотров Нозология

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Чесотка

9

1

1

5

-

-

-

-

3

Дерматофитии

-

-

-

-

-

-

-

-

1

Микроспория

3

-

-

-

-

-

-

-

-

Микозы кистей и стоп

11

-

-

-

-

2

2

-

-

Таблица 2. Структура заболеваемости ИППП среди обследуемых Нозология

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Сифилис

2,7%

2,9%

8,2%

3,8%

2,1%

2,4%

0,9%

1,7%

2,8%

Гонококковая инфекция

5,4%

21,7%

21,4%

18,1%

21,1%

43,1%

63,4%

70,3%

81,3%

Трихомонадная инфекция

89,2%

73,9%

68,4%

72,4%

75,8%

53,3%

34,3%

26,3%

15,9%

Генитальный герпес

2,7%

0,0%

1,0%

0,0%

0,0%

0,0%

0,5%

1,1%

0,0%

Аногенитальные бородавки

0,0%

1,4%

1,0%

5,7%

1,1%

1,2%

0,9%

0,6%

0,0%

Таблица 3. Распространенность урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза среди обследуемых Нозология

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

2009 г.

2010 г.

2011 г.

2012 г.

Урогенитальный кандидоз

3,2%

2,3%

2,7%

2,4%

1,8%

3,4%

4,3%

3,4%

1,9%

Бактериальный вагиноз

1,4%

3,2%

4,7%

2,8%

1,9%

2,6%

2,6%

2,8%

3,2%

Рисунок 3. Динамика заболеваемости ИППП, выявленными при периодических профилактических медицинских осмотрах

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

101

Рисунок 4. Удельные доли урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза в структуре выявленной урогенитальной патологии при периодических профилактических медицинских осмотрах

Рисунок 5. Динамика выявляемости эрозий (эктопий) шейки матки среди обследуемых

Проведенные профилактические осмотры показали широкое распространение урогенитального кандидоза различных локализаций и бактериального вагиноза (табл. 3). Вместе с высокой распространенностью среди обследуемых урогенитальный кандидоз и бактериальный вагиноз занимают 1-е и 2-е место по удельной доле в структуре выявленной урогенитальной патологии среди обследуемых. Построенная линия тренда показывает незначительную тенденцию к снижению данных патологий (рис. 4). Важным аспектом периодических профилактических осмотров является выявление предраковой патологии. На протяжении анализируемого периода 2004-2012 гг. отмечается рост выявления предраковой патологии: эрозии (эктопии) шейки матки — с 1,7% от всех обследуемых в 2005 г. до 8,5% в 2012 г. Построенная линия тренда и высокое значение величины достоверности аппроксимации (0,92) подтверждает тенденцию к росту (рис. 5). На протяжении последних 3 лет (2010-2012 гг.) стали выявляться единичные случаи полипов цервикального канала (3, 2, 3 случая в 2010, 2011, 2012 гг. соответственно). Выводы 1. Изменение кратности профилактических осмотров согласно новому законодательству привело к снижению выявляемости заболеваний.

2. Отмечается повышение удельной доли гонококковой инфекции и сифилиса в структуре заболеваемости ИППП.

3. Отмечается высокая распространенность урогенитального кандидоза и бактериального вагиноза среди обследуемых.

4. Прослеживается четкая тенденция к росту выявляемости эрозий (эктопий) шейки матки.

Литература 1. Пичугина Т.А. Особенности сексуальной культуры в современной России: социологический анализ: автореф. дис. ... канд. соц. наук. — Екатеринбург, 2003. — 175 с.

2. Кубанова А.А., Лесная И.Н., Кубанов А.А. и др. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерол. — 2010. — № 5. — С. 4—21.

3. Иванова М.А., Поршина О.В., Воронина Л.Г. Заболеваемость сифилисом в структуре инфекций, передаваемых половым путем, в Оренбургском регионе в 20092011 гг. // Социальные аспекты здоровья населения. — 2012. — Т. 26. — № 4. — С. 11.

4. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения //Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. — 2010. — Т. 5. — № 5. — С. 5—9.

5. Таскинен X. Значение периодических медицинских осмотров для сохранения здоровья работающих в XXI веке // Медицина труда и промышленная экология. — 2000. — № 8. — С. 1—6.

6. Кунгуров Н.В., Сырнева Т.А., Малишевская Н.П. и др. Заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией лиц декретированных профессий и оптимизация проведения периодических профилактических медицинских осмотров // Вестник дерматологии и венерологии. — 2012. — № 5. — С. 11—18.

дерматовенерология. косметология

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

диссертационные исследования УДК 616.517-08:615.822-036

Клинико-лабораторный контроль результатов лечения больных псориазом экстрактом люцерны посевной Н.Р. БУРХАНОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

Бурханова Наира Рифовна заочный аспирант кафедры биологической и биоорганической химии 450080, г. Уфа, ул. Менделеева, д. 173/2, кв. 4 тел. 8-961-369-93-97, е-mail: NR_soleil@mail.ru

У 74 пациентов с вульгарной формой псориаза оценивали эффективность применения препаратов из экстракта травы люцерны посевной. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от площади охвата и тяжести заболевания. Установлено, что средние значения PASI-индекса после лечения снизились в обеих группах больных, однако в группе, получавшей препараты из экстракта травы люцерны посевной, его значения были ниже, чем в группе, получавшей стандартное лечение, а также по срокам раньше наблюдалось клиническое улучшение. Отмечено, что применение экстракта травы люцерны посевной внутрь и наружно на фоне стандартной терапии у больных вульгарным псориазом способствовало некоторому снижению цитолитического и холестатического синдромов. Применение препаратов экстракта травы люцерны посевной на фоне общепринятого лечения экссудативного псориаза повышает эффективность терапии, по сравнению со стандартным, и позволяет сократить сроки клинического выздоровления. Ключевые слова: псориаз, препараты из экстракта травы люцерны посевной, лечение.

Clinical and laboratory monitoring of treatment outcomes of patients with psoriasis by extract of alfalfa N.R. BURHANOVA Bashkir State Medical University, Ufa

74 patients with a vulgar form of psoriasis were assessed the efficacy of drugs from an extract of herb alfalfa seed. Patients were divided into two groups depending on the coverage area and the severity of the disease. Found that the average PASIindex decreased after treatment in both groups of patients, but in the group receiving drugs from an extract of alfalfa , its values were lower than in the group receiving standard treatment, and on terms clinical improvement were observed. It is noted that the use of an extract of alfalfa internally and externally to the standard therapy in patients with vulgar psoriasis contributed to some reduction of cytolytic and cholestatic syndromes. Medical applications of alfalfa herb extract against the standard treatment of exudative psoriasis increases the effectiveness of treatment, compared with the standard, and allows you to reduce the time of clinical recovery.

Key words: psoriasis, drugs from an extract of alfalfa herb seed, treatment.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Лекарственное средство, полученное из растения рода люцерна Medicago Lucernae — люцерна посевная, содержит кальций, калий, магний, фосфор, железо, натрий, селен, кремний, серу, хлор. Минеральные элементы, вступая в соединение с химическими регуляторами обмена веществ, участвуют в различных биохимических процессах, стимулируют и нормализуют обмен веществ. Люцерна содержит сапонины, углеводы, в том числе глюкозу, фруктозу, сахарозу, крахмал, которые составляют 10-12%, органические кислоты (лимонную, яблочную, малоновую, янтарную, фумаровую), стероиды, эфирные масла, алкалоиды и другие азотсодержащие соединения, витамины (В 1, В12, С, Е, D), каротин, пантотеновую кислоту, флавоноиды [1]. По результатам клинических испытаний, экстракт травы люцерны посевной был одобрен и зарегистрирован в реестре Минздрава России под номером 77.99.23.3.У.10178.9.05 — экстракт из люцерны жидкий, разрешено его промышленное производство в качестве пищевой добавки с выраженными лечебными свойствами. Экстракт травы люцерны посевной обладает выраженной иммунотропной, противовоспалительной, желчегонной гепатотропной, ранозаживляющей, антиоксидантной активностью. При клиническом применении не обнаружено противопоказаний и отрицательных побочных эффектов [2, 3]. Экстракт травы люцерны посевной применялся для лечения язвы желудка, при аллергических заболеваниях у детей [3], в комплексной терапии больных среднетяжелыми формами ГЛПС [4], при химиотерапии рака яичника [5,6], в комплексном лечении переломов нижней челюсти [7], при хроническом атрофическом ларингите [8]. Мазь Люцерона была эффективной при лечении больных с II—III степенью ожога [9], при лечении трофических язв нижних конечностей [1]. Ранее экстракт травы люцерны посевной внутрь и наружно при лечении такого широко распространенного дерматоза, как псориаз, не применялся. Преимуществом его применения является то, что экстракт травы люцерны посевной может быть включен в комплекс лечебных мероприятий с первых дней лечения в стационаре или амбулаторно, тогда как другие фитопрепараты рекомендуются использовать после окончания основного курса лечения. Цель работы — оценить эффективность применения экстракта травы люцерны посевной в комбинированной терапии больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза. Материалы и методы исследования Под наблюдением с 2007 года находились 74 больных псориазом в возрасте от 18 до 54 лет, средний возраст составил 34,2 года. Лица мужского пола составили 51,4% (38 человек), женского — 48,6% (36 человек). Давность заболевания у 61 больного колебалась от 1 года до 42 лет, в среднем составила 12,5 года. У 13 больных псориаз был выявлен впервые. Заболели еще в дошкольном возрасте (4-6 лет) 6 (8,1%) человек, в школьном возрасте (7-17 лет) — 17 (22,97%). При поступлении в стационар пациенты находились в прогрессирующей стадии заболевания и высыпания носили распространенный характер. Все 74 человека страдали вульгарным псориазом, у 36 (48,64%) больных была поражена и волосистая часть головы.

103

Пациенты были разделены на две группы: группа сравнения и основная группа. Только стандартное лечение получили 34 пациента (группа сравнения). Основная группа (40 человек) кроме стандартного лечения получали 10% водный раствор экстракта травы люцерны посевной (производство ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Иммунопрепарат» в г. Уфе) внутрь по 5 мл 3 раза в день за 30 минут до еды ежедневно в течение 25-28 дней. На пораженную поверхность кожного покрова наружно наносили 10% мазь из экстракта травы люцерны посевной Люцерон (производство ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ «Иммунопрепарат» в г. Уфе), содержащую данный экстракт как активный лекарственный компонент, также в течение 25-28 дней. Степень тяжести псориатического процесса, выражаемая международным индексом PASI — Psoriasis Area and Severity Index (индекс оценки степени тяжести псориаза), определяли с использованием стандартизированной бальной системы оценки основных клинических симптомов [10]. Значительное клиническое улучшение регистрировали при снижении индекса PASI больше чем на 75%, что соответствовало регрессу более 80% высыпаний. Клиническое улучшение отмечали при снижении индекса PASI на 25-75%, когда псориатические очаги значительно уменьшались в размерах, разбивались на мелкие бляшки или папулы, в том числе в области дежурных участков. В каждой изучаемой группе исследования проводились дважды: при поступлении в стационар и через 28 дней от начала лечения. Всем больным назначалось стандартное лечение согласно медико-экономическим стандартам: дезинтоксикационные средства, гипосенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, витамины, физиотерапевти­ч еские методы (ультрафиолетовое облучение). В группе сравнения для наружного лечения применяли индифферентные мази: салициловую 1-2%, серную 3-5%, сернонафталановую или серно-дегтярную 5-10% в зависимости от клинической картины и стадии заболевания. Статистическую обработку результатов проводили с использованием программы Statistica 6,0 фирмы Stat Soft с расчетом среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (σ). Сравнение групп проводили с использованием t-критерия Стьюдента. Результаты и обсуждение У всех больных до начала лечения диагностирована прогрессирующая стадия заболевания, характеризовавшаяся появлением свежих точечных высыпаний, продолжающимся ростом уже имевшихся мелких папул и бляшек. Папулы и бляшки были обильно покрыты серебристо-белыми чешуйками, по периферии папул и бляшек имелась гиперемическая кайма — венчик роста (ободок Пильнова). Окраска папулезных элементов отличалась яркостью. В эту стадию процесса при поскабливании высыпных элементов четко выявлялась патогномоничная для псориаза триада симптомов, также была выражена изоморфная реакция (феномен Кебнера). Нередко больных беспокоил кожный зуд различной интенсивности. До лечения индекс PASI в основной группе пациентов варьировал от 19 до 45,6 единицы; в группе сравнения — от 19,5 до 40,8 единицы (табл. 1). Средние значения PASI-индекса после лечения снизились в обеих группах больных, однако в основной группе его значения были ниже, чем в группе сравнения.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

104

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Значения индекса PASI (баллы) на фоне комбинированной терапии больных псориазом с включением препарата Люцерон (водный раствор и мазь) Основная группа

Группа сравнения

PASI (до лечения)

30,15±6,09

29,44±5,54 Р1>0,05

PASI (после лечения)

3,19±1,68

6,18±1,39 Р2<0,001

89,42

79,01

Показатели

Улучшение PASI, %

Примечания: Р1 — значимость различий с основной группой до лечения; Р2 — значимость различий с основной группой после лечения Таблица 2. Результаты лечения больных псориазом с применением Люцерона (раствор и мазь) Основная группа Результат лечебных мероприятий

Группа сравнения

Абсолютное число

Относительное число, %

Абсолютное число

Относительное число, %

Значительное улучшение

39

97,5

26

76,5

Улучшение

1

2,5

8

23,5

Итого

40

100,0

34

100,0

Таблица 3. Некоторые биохимические показатели крови у больных псориазом после стандартного и лечения с использованием экстракта травы люцерны посевной на фоне общепринятой терапии, Ме [25%; 75%] Группа обследованных Показатели

Сравнения, n=34 Контрольная, n=27

Основная, n=40

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Белок общий, г/л

80,8 [79,7; 81,6]

69,1 [67,1; 73,4] Р=0,0001

64,7 [65,8; 72,3] Р=0,0001 Р1=0,0534

72,4 [69,2; 76,5] Р=0,0001

69,7 [65,9;74,1] Р=0,0001 Р1=0,0004

Холестерин, ммоль/л

3,57 [3,48; 3,88]

4,25 [3,8; 4,7] Р=0,0005

4,10 [3,8; 4,3] Р=0,0001 Р1=0,0534

4,55 [4,1; 4,8] Р=0,0001

3,9 [3,7; 4,1] Р=0,1014 Р1=0,0001 Р2=0,0125

Билирубин, мкмоль/л

8,41 [8,24; 8,94]

14,45 [11,8; 16,4] Р=0,0005

10,85 [9,8; 13,3] Р=0,0075 Р1=0,003

14,25 [11,15; 16,55] Р=0,0001 Р2=1,000

8,85 [7,05;11,1] Р1=0,0001 Р2=0,0084

АЛТ, Ед/л

18,6 [18,9; 19,3]

37,1 [25,3; 41,2] Р=0,0001

27,6 [21,7; 33,5] Р=0,0002 Р2=0,0001

35,6 [25,7; 40,6] Р=0,0001 Р2=1,000

20,9 [17,4; 24,5] Р1=0,0001 Р2=0,0145

14,5 [13,2; 15,4]

26,4 [20,4; 33,2] Р=0,0001

21,0 [17,6; 23,6] Р=0,0001 Р1=0,0006

28,7 [23,6; 36,7] Р=0,0001 Р2=0,9910

20,1 [16,7; 21,8] Р=0,0002 Р1=0,0001 Р2=0,6694

АСТ, Ед/л

Примечания: Р — разница с группой контроля, Р1 — до и после лечения, Р2 — между основной и группой сравнения

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. При анализе клинической эффективности разработанного метода лечения с включением в комплексную терапию экстракта травы люцерны посевной было отмечено благоприятное влияние препарата на клинические проявления и течение псориаза. Был достигнут высокий клинический эффект комбинированной терапии за счет более быстрого разрешения патологического процесса. При применении мази по вышеописанной методике положительный эффект в виде уменьшения чувства стянутости кожи, зуда больные отметили уже на 2—3-й день лечения, на 5—6-й день лечения резко уменьшались краснота, инфильтрация и шелушение во всех очагах, что оценивалось по системе PASI. Стабилизация патологического процесса у пациентов группы сравнения отмечалась к 6—8-му дню лечения. На 28-й день терапии значительное клиническое улучшение констатировано у 39 (97,5%) больных основной группы, в то время как в группе сравнения оно отмечено у 26 (76,5%) пациентов; клиническое улучшение диагностировано у 1 (2,5%) человека, получавшего экстракт травы люцерны посевной, и у 8 (23,5%) больных группы сравнения (табл. 2). Были исследованы лабораторные показатели эффективности проводимого лечения. В группе больных, получавших традиционную терапию, количественные показатели содержания эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов не изменялись, но уровень гемоглобина у больных псориазом снижался после проведенного лечения. Применение экстракта травы люцерны посевной приводило к увеличению количества лимфоцитов и снижению числа сегментоядерных нейтрофилов в крови, содержание гемоглобина сохранялось на исходных уровнях. Применение в комплексном лечении экстракта травы люцерны посевной предполагало улучшение функционального состояния печени у больных псориазом. Было выявлено улучшение содержания в крови ряда биохимических показателей функционального состояния печени: холестерина, общего билирубина, активности аланиновой трансферазы, снижение развития цитолитического и холестатического синдромов. Однако необходимо отметить, что медиана содержания биохимических показателей и в основной группе, и в группе сравнения находилась в рамках пределов физиологических колебаний. Тем не менее, полученные результаты позволяют придти к заключению, что применение экстракта травы люцер-

105

ны посевной в комплексном лечении больных псориазом способствует улучшению функционального состояния печени (табл. 3). Гепатопротекторное действие экстракта травы люцерны посевной важно и с позиции использования его для защиты печени при системном лечении псориаза препаратами, обладающими гепатотоксичностью, с целью снижения риска развития побочных явлений и улучшения функции печени. Клиническая эффективность разработанного метода лечения с включением в комплексную терапию препаратов из экстракта травы люцерны посевной характеризуется благоприятным влиянием препаратов на клинические проявления и течение псориаза за счет более быстрого разрешения патологического процесса.

Литература 1. Лукманова К.А. Разработка полифункциональных лекарственных средств и биологически активной добавки на основе экстракта травы люцерны посевной: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Уфа, 2000. — 41 с.

2. Лукманова К.А., Киреева Р.М., Фридман С.М., Салихова Н.Х. Итоги комплексного изучения препаратов на основе экстракта люцерны посевной // Медицинский вестник Башкортостана: научно-практический журнал. — Уфа: БГМУ. — 2006. — Том 4, № 1. — Спец. выпуск. — С. 255—259.

3. Файзуллина Р. М. Клиническая эффективность экстракта травы люцерны посевной при аллергических заболеваниях у детей // Здравоохр. Башкортостана. — 1999. — № 5. — C. 26—28.

4. Лукманова К.А., Валишин Д.А., Фридман С.М. и др. Применение эраконда в комплексной терапии больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Человек и лекарство: материалы V Всероссийского национального конгресса. — М., 1998. — С. 282—284.

5. Ганцев Ш.Х., Файзуллина А.З., Корольков B.В. Профилактика и коррекция гепатотоксических проявлений при противоопухолевой терапии рака яичников биологически активной добавкой «Эраконд» // Профилактика заболеваний и здоровье населения: тез. докл. науч.-практич. конф. — Уфа, 1998. — С. 32.

6. Корольков В. В. Обоснование и реализация гепатопротекции при химиотерапии рака яичников: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Уфа, 1999. — 26 с.

7. Мирсаева Ф.З., Изосимов А.А. Применение препаратов люцерны посевной в комплексном лечении переломов нижней челюсти // Российский стоматологический журнал: научно-практический журнал. — М.: Медицина, 2007. — № 5. — С. 20—23.

8. Карпова О. Ю. Нарушения голоса — симптом не только заболеваний гортани // Российский медицинский журнал. — 2001. — № 4. — С. 40—42.

9. Киреева P.M., Лукманова К.А., Иксанова Г.Р. и др. Экспериментальная и клиническая эффективность препаратов Эраконда в комплексном лечении ожоговой болезни // Здравоохранение Башкортостана. — 1996. — № 2-3. — С. 41—45.

10. Fredriksson J., Pettersson Т. V. PASI — Psoriasis Area and Severity Index // Dermatologica. — 1978. — Vol. 157. — P. 731—732.

УДК 616.5-004.1-08

Использование определения порогового уровня γ-интерферона для контроля лечения больных ограниченной склеродермией С.А. АРТЕМЕНКО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Артеменко Сергей Александрович аспирант кафедры кожных и венерических болезней 410005, г. Саратов, ул. Посадского, д. 180/198, кв. 37 тел. 8-937-225-20-10, e-mail: art-sa@mail.ru

В работе использован ROC-анализ для расчета порогового уровня γ-интерферона при контроле лечения больных ограниченной склеродермией с учетом чувствительности и специфичности показателей. Ключевые слова: склеродермия, γ-интерферон, чувстви­тельность, специфичность, пороговый уровень.

дерматовенерология. косметология

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

The usage of the definition of the threshold γ-interferon for control of the treatment of patients with limited scleroderma S.A. ARTEMENKO Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky ROC-analysis is used to calculate the threshold level of γ-interferon treatment in controlling limited scleroderma with the sensitivity and specificity indices.

Key words: scleroderma, γ-interferon, the sensitivity, specificity, and the threshold level.

Склеродермия — это хроническое заболевание, характеризующееся поражением соединительной ткани с преобладанием фиброзно-склеротических и сосудистых нарушений по типу облитерирующего эндартериолита с распространенными вазоспастическими изменениями, развивающимися преимущественно в коже и подкожной клетчатке [1, 2]. Большое значение в развитии склеродермии придается иммунной дизрегуляции [3, 4]. В патогенез склеродермии вовлекаются как клеточные, так и гуморальные механизмы иммунной регуляции, о чем свидетельствуют изменения различных иммунологических показателей в крови и коже больных. Цель исследования — определение порогового уровня диагностически значимого маркера для контроля лечения больных ограниченной склеродермией (ОС). Под наблюдением находились 88 больных с диагнозом ОС. Диагноз ставился в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10, 1999 г.), после тщательной клиникодиагностической оценки основных и дополнительных критериев склеродермии. Среди обследованных 61% составляли женщины и 39% — мужчины. Возраст больных варьировал в пределах от 16 до 70 лет, средний возраст — 38,5±3,7 года. Критериями включения в исследование пациентов ОС явились: согласие пациента; возраст старше 16 лет, клинически установленный диагноз ОС, наличие 4 и более диагностических критериев ОС. Критерии исключения: возраст больных менее 16 и более 70 лет; наличие ожирения (индекс массы тела больше 30), нарушения сердечного ритма, наличие электростимулятора, сопутствующая тяжелая соматическая и эндокринная патология, беременность, индивидуальная непереносимость ультрафиолетового воздействия. Группу сравнения составили 25 человек без заболеваний соединительной ткани, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемой группой. При выборе методов исследования придерживались следующих критериев: высокая чувствительность и специфичность, доступность и простота выполнения, позволяющая проводить тест практически в любых лабораториях. Для определения концентрации показателей (ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, γ-ИНФ, α-ФНО) в сыворотке крови проводили твердофазный иммуноферментный анализ с использованием набора реагентов фирмы «ВекторБест». Для математического и статистического анализа полученных результатов применялись пакеты компьютерных программ SPSS 13.0 for Windows (SPSS Inc.),

Microsoft Office Excel 2007, Statistica 6.0 (StatSoft Inc., США) в соответствии с рекомендациями О.Ю. Ребровой (2002) [5]. Эффективность диагностики по анализу чувствительности и специфичности оценивалась с помощью построения характеристической кривой (ROC-анализ) при разных точках разделения значений лабораторных показателей [6]. Информативность показателя оценивалась по величине площади под кривой (AUC). Чем ближе кривая к диагонали (AUC=0,5), тем ниже диагностическая ценность показателя; чем ближе площадь под кривой к 1, тем эффективнее диагностический тест. Диагностические подходы к склеродермии систематически совершенствуются. Одним из перспективных направлений диагностики является комплексное исследование иммунной системы больных склеродермией. По данным литературы, практически у всех больных с заболеваниями соединительной ткани в основе развития патологического процесса лежат иммунологические нарушения. [7]. С-реактивный белок является одним из ранних медиаторов системного воспаления, что подтверждается нашими исследованиями (табл. 1). Повышение СРБ чаще всего сочетается со значимым подъемом медиаторов межклеточного взаимодействия — цитокинов. Литературные данные о количественном содержании цитокинов в сыворотке и плазме крови людей с ограниченной склеродермией очень противоречивы, особенно у больных с тяжелым хроническим процессом. Поэтому важно определение порогового уровня диагностически значимого цитокина при ОС. Для оценки иммунного ответа у пациентов с ОС были выбраны следующие цитокины: ИЛ-1 β, ИЛ-6, ИЛ-8, α-ФНО, γ-ИНФ. Все они относятся к группе провоспалительных цитокинов и играют центральную роль в остром и хроническом воспалении как локального, так и системного характера. Из таблицы 2 видно, что уровни всех определяемых в сыворотке крови цитокинов выше аналогичных показателей в группе сравнения. Оценка диагностической эффективности исследованных цитокинов проведена методом ROC-анализа для выявления маркеров с максимальной чувствительностью и специфичностью, участвующих в формировании иммунологического сдвига при ОС. Практически все исследуемые цитокины оказались достаточно эффективны. Менее информативным оказался уровень α-ФНО в сыворотке крови. Представленные в таблице 3 результаты исследования цитокинов показали,

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

107

Таблица 1. Изменение содержания СРБ в возрастных группах у больных с ограниченной склеродермией и группе сравнения Показатель

Группа сравнения

Пациенты

Возраст, лет

18-40

40-60

Старше 60

18-40

40-60

Старше 60

СРБ, ммоль/л

1,8±2,65

2,2±2,87

2,8±2,99

5,1±3,44

5,5±4,87

5,7±3,79

Таблица 2. Цитокиновый профиль сыворотки крови в группе больных с ограниченной склеродермией и группе сравнения Показатель

Значение показателей в сыворотке крови в группе сравнения

Значение показателей в сыворотке крови пациентов

ИЛ-1β (пг/мл)

3,3±8,9

39,9±149,1***

ИЛ-6 (пг/мл)

29,9±37,1

71,5±175,9**

ИЛ-8 (пг/мл)

66,7±265,3

71,6±110,7*

α-ФНО (пг/мл)

27,4±57,3

32,3±43,7*

γ-ИНФ (пг/мл)

25,11±41,3

29,79±6,34*

Примечание: результаты представлены в виде средних значений ± — стандартная ошибка; * — статистически значимое отличие (р<0,05) группы пациентов к группе сравнения; ** — статистически значимое отличие (р<0,01) группы пациентов к группе сравнения; *** — статистически значимое отличие (р<0,001) группы пациентов к группе сравнения Таблица 3. Характеристики ROC-кривой диагностической эффективности определения уровня цитокинов пациентов ОС в сыворотке крови

1

Показатель

Площадь (AUC)

Достоверность1, р

95% доверительный интервал

ИЛ-1 β

0,84±0,05

<0,001

0,74—0,93

ИЛ-6

0,93±0,31

<0,0001

0,87—0,99

ИЛ-8

0,89±0,42

<0,005

0,80—0,97

α-ФНО

0,64±0,69

<0,001

0,50—0,77

γ-ИНФ

0,99±0,02

<0,005

0,99—1,02

Нулевая гипотеза: истинная площадь = 0,5

Таблица 4. Диагностический порог, чувствительность и специфичность изученных показателей в сыворотке крови при ограниченной склеродермии Показатель

Величина cut off (диагностический уровень)

Чувствительность

Специфичность

γ-ИНФ

10,1 пг/мл

95%

100%

что наиболее диагностически значимым для контроля за эффективностью лечения является γ-ИНФ сыворотки крови. В результате последующих расчетов этот показатель оказался наиболее чувствительным и специфичным, а значит, может быть использован как для диагностики ОС, так и для оценки лечебного эффекта. Расчет значений cut off (величина уровня диагностического теста, значения выше которого считаются положительными) γ-ИНФ представлен в таблице 4. Основываясь на полученных данных, можно предложить применение определения уровня γ-ИНФ в сыворотке крови в качестве диагностического теста для контроля за ходом лечения больных с ограниченной склеродермией — снижение величины γ-ИНФ до уровня 10,1 пг/мл.

Литература 1. Гусева Н.Г. Системная склеродермия: клиника, диагностика, лечение // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2002. — № 4. — С. 5—15.

2. Потехин О.Е., Малышев B.C. Современное состояние иммунологической диагностики аутоиммунных заболеваний // Иммунопатология, аллергология и инфектология. — 2000. — № 1. — С. 44—49.

3. Arteaga M., Chavarria A., Morales Montor J. Immunoneuroendocrine communication network and homeostasis regulation: the use of hormones and neurohormones as immunotherapy // Rev. Invest. Clin. — 2002. — Vol. 54. — № 6. — P. 542—549.

4. Vergara G., Betloch I., Albares M.P. et al. Lichen sclerosus et atrophicus arising in urethrostomy scar // Int. J. Dermatol. — 2002. — Vol. 41. — № 9. — P. 619—621.

5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: Медиасфера, 2002. — 312 с.

6. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. — М.: Медицина, 1998. — С. 134—139.

7. Путилина М.В. Когнитивные расстройства при цереброваскулярной патологии. Руководство для врачей. — М., 2011. — 144 с.

дерматовенерология. косметология

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517-08

Сравнительная оценка влияния дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии и PUVA-терапии на цитокиновый профиль больных псориазом Я.А. РАССКАЗОВ, Н.Н. КОНДРАТЬЕВА, А.Л. БАКУЛЕВ Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

Рассказов Ярослав Александрович аспирант кафедры кожных и венерических болезней 413021, г. Энгельс, ул. Ленинградская, д. 5, кв. 357 тел. 8-917-203-13-23, e-mail: Drugdoc@yandex.ru

Изучены лабораторные критерии эффективности использования метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии (UVA-1) в комплексном лечении больных псориазом. Под наблюдением находились 70 больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза в фазе прогрессирования дерматоза. Для лабораторной оценки использовали ряд показателей цитокинового профиля, в частности IL-1β; γ-INF; IL-17; IL-10. В результате проведения фототерапевтических процедур статистически достоверных различий влияния данных методов терапии псориаза на показатели цитокинового профиля пациентов получено не было. Ключевые слова: псориаз, UVA-терапия, PUVA-терапия, цитокины.

Comparative evaluation of the influence of longwavelength ultraviolet therapy and PUVA-therapy on the cytokine profile of patients with psoriasis Y.A. RASSKAZOV, N.N. KONDRATYEVA, A.L. BAKULEV Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky The study examined laboratory criteria for the use of the method long-wavelength ultraviolet therapy (UVA-1) in treatment of patients with psoriasis. We observed 70 patients with medium to severe and severe psoriasis in a phase progression of dermatosis.

For laboratory evaluation of a number of indicators used cytokine profile, in particular IL-1β; γ-INF; IL-17; IL-10. As a result of phototherapy treatments statistically significant differences in the impact of these therapies on psoriasis indicators cytokine profile of patients had been received.

Key words: psoriasis, UVA-therapy, PUVA-therapy, cytokines.

Псориаз — системное иммуноассоциированное заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов нарушением их дифференцировки, иммунными реакциями в дерме и синовиальных оболочках, дисбалансом между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, частыми изменениями опорно-двигательного аппарата и внутренних органов [1, 2, 3]. В настоящее время псориаз

по-прежнему остается одной из наиболее сложных проблем современной дерматологии — болеют 2-4% (130 млн человек) всего населения планеты, а удельный вес его в структуре всех заболеваний кожи составляет до 30% [5]. Современные исследователи отмечают рост заболеваемости этим дерматозом, увеличение числа тяжелых, торпидных к терапии, инвалидизирующих форм. В большинстве случаев, не угрожая жизни пациентов, дерматоз значительно ухудшает качество жизни, снижает работо-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. способность и социальную активность пациентов, являясь причиной социально-психологических проблем, поводом для социальной дезадаптации и самоизоляции, изменения социально-психологического комфорта, что определяет не только медицинскую, но и социальную значимость проблемы [3, 4]. Изучение иммунопатогенеза псориаза в настоящее время не представляется возможным без исследования системы регуляторных полипептидов — цитокинов. В развитии иммунного ответа дифференцировка и баланс про- и противовоспалительных цитокинов имеют ключевое значение как регуляторов активации или подавления иммунопатологических процессов в организме больных [6]. В связи с этим определение особенностей баланса системы цитокинов у больных псориазом может стать одним из направлений, позволяющих не только судить о иммунологических нарушениях, но и в последствии совершенствовать и индивидуализировать методы лечения дерматоза, а, возможно, и выявлять изменения на молекулярном, еще функционально компенсированном уровне формирующейся патологии [7]. Методика применения дальней длинноволновой УФ-терапии предложена в начале 90-х годов ХХ, когда R. Mang и J. Krutmann первыми применили ультрафиолетовое излучение УФА-1-диапазона (длина волны 340-400 нм) и показали эффективность данного метода [4, 8, 9]. По сравнению с общим диапазоном УФА (320-400 нм), УФА1-излучение более глубоко проникает в кожу. В отличие от ПУВА-терапии, УФА-1 не требует использования фотосенсибилизаторов, обладает меньшим количеством побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, жжение, зуд, эритема, буллезные высыпания. В доступных литературных источниках сведений о применении дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных псориазом нет. Целью исследования явилась оценка эффективности терапии больных среднетяжелым и тяжелым псориазом с использованием дальней длинноволновой УФА-1-терапии. Материал и методы Проведено лечение 70 больных псориазом, из них мужчин 45 (64,3%) и женщин — 25 (35,7%). Основную группу исследуемых, получавших дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию, составили 40 человек, страдавших среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, в возрасте 18-60 лет, без наличия тяжелой соматической или инфекционной патологии. В качестве группы сравнения наблюдали 30 человек, больных псориазом, получавших традиционную терапию в сочетании с PUVA-терапией, сопоставимых с основной группой по возрасту, длитель-

109

ности и форме заболевания. Все пациенты находились в стадии прогрессирования псориатического процесса. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц. Дальнюю длинноволновую ультрафиолетовую терапию (UVA-1) проводили с использованием фотокабины WaldmannUV-7001K (HerbertWaldmannGmbH&Co, Germany) и ламп F85/100W-TL10R, создающих излучение UVA-1спектра (ƛ=340-400 нм) и максимумом эмиссии на ƛ=370 нм. Процедуры проводились 5 раз в неделю, начиная с дозы 5 Дж/см², происходило последовательное ее повышение на 1-2 Дж/см² до достижения максимальной разовой дозы облучения 12 Дж/см², при этом курсовая доза не превышала 156 Дж/см².

PUVA-терапия проводилась в универсальной ультрафиолетовой кабине Waldmann UV 7002K (Германия, 2010). Процедуры проводили по методике 4-разового облучения в неделю с постепенным увеличением дозы УФА на 0,5 Дж/см2 с системным (пероральным) применением фотосенсибилизатора оксоралена (ГеротФормацойтика Гмбх, Австрия, рег. № ЛС-00114205 от 19.01.2006). Начальная доза ультрафиолетового излучения составляла 0,1-0,5 Дж/см² с последующим повышением дозы на 0,25-0,5 Дж/см² до достижения максимальной дозы облучения 7,5 Дж/см². Для оценки содержания изучаемых цитокинов — ИЛ-1β, ИЛ-10, ИЛ-17 и γ-ИНФ в сыворотке крови применяли метод твердофазного иммуноферментного анализа. Для исследования использовали готовые диагностические наборы «ИФА-БЕСТ». Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ «Med_ Stat©» (версия 8.0) для IBMPC-совместимых компьютеров. Использовали параметрические (общепринятый t-критерий Стьюдента; коэффициент парной корреляции между различными показателями; парный t-критерий) и непараметрические (коэффициент ранговой корреляции Спирмэна) математические критерии. Для графического отображения результатов применяли программу «Microsoft Excel XP™». Результаты и их обсуждение Проведенные исследования выявили наличие выраженных изменений концентрации про- и противовоспалительных цитокинов, а также позволили продемонстрировать участие измененного цитокинового профиля в развитии и поддержании иммунологических нарушений при псориазе. Были установлены прямые корреляции характера течения дерматоза сообразно колебаниям уровня исследуемых показателей цитокинового каскада в организме больных псориазом. Данные, свидетельствующие об уровне со-

Таблица 1. Абсолютные концентрации исследуемых цитокинов в периферической крови, пациентов-участников исследования, пкг/мл Обследованные лица

n

IL-10, M±m

IL-1β, M±m

IL-17, M±m

γ-INF, M±m

p

Здоровые доноры

30

2,25±0,24

5,55±0,31

2,46±0,2

12,39±0,24

Пациенты с псориазом, в том числе

70

59,42±3,59

25,01±1.19

21,44±1,33

54,68±3,19

— вульгарным

39

62,305±4,85

24,41±1,61

19,95±1,92

53,92±3,66

<0,05

— экссудативным

9

64,06±6,93

27,39±3,62

28,83±2,84

92,52±5,61

<0,05

— себорейным

16

54,81±6,84

27,15±2,76

23,95±2,05

43,32±5,74

<0,05

— ладонноподошвенным

6

54,99±7,86

22,69±1,07

20,66±6,01

33,66±5,01

<0,05

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

110

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 2. Концентрация гамма-интерферона до и после проведения терапии, пкг/мл n

Гамма-интерферон

р1

PUVA

30

56,08±4,88 12,25±0,29

р<0,05

UVA-1

40

53,75±4,16 12,36±0,26

р<0,05

p2

р>0,05 t=0,375 (р<0,05 при |t|>2,0)

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения; p1 — достоверность различий показателей до и после лечения; p2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп Таблица 3. Уровень концентрации ИЛ-1 бета у пациентов до и после проведения терапии, пкг/мл n

IL-1β (пкг/мл)

р1

PUVA

30

25,74±1,89 5,82±0,33

р<0,05

UVA-1

40

24,80±1,51 6,25±0,28

р<0,05

р2

р>0,05 t=1,003 (р<0,05 при |t|>2,0)

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения; р1 — достоверность различий показателей до и после лечения; р2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп Таблица 4. Концентрация IL-10 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл n

IL-10

p1

PUVA

30

66,29±4,17 3,58±0,26

р<0,05

UVA-1

40

55,23±4,41 3,57±0,25

р<0,05

р2

р>0,05

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения; р1 — достоверность различий показателей до и после лечения; р2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп Таблица 5. Концентрация IL-17 у больных псориазом до и после применения терапии, пкг/мл n

IL-17

p1

PUVA

30

23,72±1,67 2,33±0,17

р<0,05

UVA-1

40

19,26±1,95 3,22±0,27

р<0,05

p2

р>0,05

Примечания: в числителе указаны показатели до лечения, в знаменателе — после лечения; р1 — достоверность различий показателей до и после лечения; р2 — достоверность различий показателей после лечения у обеих групп держания исследуемых цитокинов до проведения фотолеченияв крови пациентов в зависимости от клинической формы псориаза, представлены в таблице 1. При анализе полученных в ходе исследования данных обращает внимание тот факт, что в группах пациентов с экссудативной и себорейной разновидностью псориаза абсолютные концентрации исследуемых показателей цитокинового профиля превышали значения, полученные в группах с вульгарной и ладонно-подошвенной формой.

Вероятно, данное наблюдение позволяет судить о возрастании концентраций исследуемых цитокинов соответственно с утяжелением процессов гиперпролиферации и экссудации. В результате проведенного фотолечения уровень провоспалительного цитокина — гамма- интерферона — в группах пациентов, страдающих псориазом, составил 56,08±4,88 пкг/мл, у получавших PUVA-терапию, соответственно 53,75±4,16 пкг/мл. Данные о изменении содер-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. жания гамма-интерферона в сыворотке крови пациентов, страдающих псориазом, под влиянием различных методов терапии, представлены в таблице 2. В результате проведенного лечения, в каждой из групп было установлено статистически достоверное снижение уровня (р<0,05). С помощью t-критерия Стьюдента мы установили, что разница в снижении концентрации сывороточного гамма-интерферона в периферической крови пациентовучастников исследования, получивших PUVA-терапию и UVA-1-терапию, незначительна (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют об отчетливом позитивном влиянии дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии на динамику содержания гаммаинтерферона в периферической крови больных псориазом, количественно сравнимым по данному показателю с эффективностью широко используемой в настоящее время фотохимиотерапией с внутренним применением фотосенсибилизирующих препаратов. После проведения лечения пациентов методами PUVA и UVA-1 зафиксировано статистически достоверное снижение значений концентрации интерлейкина-1бета по сравнению с показателями до начала терапии (р<0,05). Данные о концентрации ИЛ-1бета до и после лечения представлены в таблице 3. Было установлено, что различия показателей IL-1β бета после лечения в основной и контрольной группе пациентов математически не различимы (р>0,05; t=1,003), что в свою очередь говорит о сходном, вполне сравнимом влиянии применения исследуемой и традиционной методик фототерапии псориаза на концентрацию IL-1β в сыворотке крови пациентов. Полученные результаты свидетельствуют об эффективном терапевтическом влиянии метода дальней длинноволновой ультрафиолетовой UVA1-терапии при повышенном содержании IL-1β в периферическом кровотоке больных псориазом. Данные об изменении концентрации IL-10 у пациентов разных терапевтических групп представлены в таблице 4. После проведенной PUVA-терапии, у пациентов в контрольной группе пациентов, уровень IL-10 значительно снизился, что статистически достоверно отличалось от концентрации данного цитокина до проведения терапии (р<0,05). В группе исследования UVA-1-терапии среднее значение концентрации IL-10 после проведенного лечения, также достоверно отличалось от первоначальных значений (р<0,05). Отметим, что математически достоверного

    

111

различия в результатах, полученных после проведения UVA-1-терапии и PUVA-терапии, нами выявлено не было (р>0,05), что позволяет нам констатировать равнозначное влияние данных методов лечения на уровень IL-10 в сыворотке крови пациентов-участников исследования. Данные о динамике концентрации IL-17 в процессе проведения исследования представлены в таблице 5. Было получено значительное, математически подтвержденное снижение уровня IL-17 в результате использования основного и контрольного методов терапии (р<0,05). Однако, отмечено достоверное различие показателей после лечения в исследуемых группах. Среднее значение концентрации IL-17 в результате проведенной PUVA-терапии составило 2,33±0,17 пкг/мл, и статистически достоверно было ниже абсолютной концентрации изучаемого цитокина, зафиксированной после лечения в группе UVA-1, — 3,22±0,27 пкг/мл (р<0,05). Выводы Дальняя длинноволновая ультрафиолетовая UVA-1 терапия в составе комплексного лечения больных среднетяжелым и тяжелым псориазом в стадии прогрессирования кожного процесса оказывает выраженное благоприятное влияние на ряд показателей цитокинового профиля страдающих данным дерматозом лиц эквивалентное по эффективности традиционно используемой PUVA-терапии. Литература 1. Хобейш М.М., Мошкалова И.А., Соколовский Е.В. Псориаз. Современные методы лечения // В кн. Пузырные дерматозы. Псориаз. Современные методы лечения. — СПб.: Изд-во «СОТИС», 1999. — С. 70—134.

2. Молочков В.А., Бадокин В.В. Псориаз и псориатический артрит // Товарищество научных изданий КМК. — 2007. — С. 133—145.

3. Кацамбас А.Д., Лотти Т.М. Псориаз // Европейское руководство по лечению дерматологических болезней. — 2008. — С. 392—406.

4. Авдиенко И.Н., Кубанов А.А. Эффективность дальней длинноволновой ультрафиолетовой терапии у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии. — 2009. — № 3. — С. 61—64.

5. Знаменская Л.Ф., Волнухин В.А., Яковлева С.В. и др. Современные методы терапии больных псориазом //Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 1. — С. 11—14.

6. Sobell J.M., Hallas S.J. Systemic therapies for psoriasis: understanding current and newly emerging therapies [text] // SeminCutan. Med. Surg. — 2003. — Vol. 22. — № 3. — P. 187—195.

7. Kapp A. The role of cytokines for the pathogenesis of psoriasis [text] // Hautarzt. — 1993. — Vol. 44. — № 4. — P. 201—207.

8. Beani J. C. Prescription of phototherapy in psoriasis [text] // Rev. Prat. — 2004. — Vol. 54. — № 1. — P. 143—147.

9. Dawe R.S., Cameron H., Yule S., Man I. Randomized controlled trial of narrowband ultraviolet B vs bath-psoralen plus ultraviolet A photochemotherapy for psoriasis [text] // Br. J. Dermatol. — 2003. — Vol. 148. — № 6. — P. 1094—1204.

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

дерматовенерология. косметология

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-002

Оценка влияния атопического дерматита на качество жизни пациента О.П. ПОЗДЕЕВ Ижевская государственная медицинская академия Поздеев Олег Петрович соискатель кафедры дерматовенерологии 426011, г. Ижевск, ул. Холмогорова, д. 96, кв. 13 тел. 8-912-752-45-56, e-mail: udmsam@mail.ru

Атопический дерматит (AД) — это заболевание, которое ухудшает качество жизни пациентов. Ограничения в профессиональной деятельности, досуге, отношениях с близкими людьми приводят к выраженному влиянию болезни на социальной активности пациента. Показатели «Дерматологического индекса качества жизни» демонстрируют среднюю и высокую степень влияния АД на качество жизни пациентов. Показатели шкалы субъективной оценки астении (MFI-20) свидетельствуют о выраженном астеническом синдроме, развивающимся у больных с AД. По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), в состоянии тревоги находятся 52% опрошенных, а в депрессивном состоянии — 22% наблюдаемых нами пациентов. Ключевые слова: атопический дерматит, качество жизни, оценка.

Assessment of the influence of atopic dermatitis on patients quality of life O.P. Pozdeev Izhevsk State Medical Academy Atopic dermatitis (AD) — is a disease that affects on the quality of patients life . Limitations in professional activities, leisure, relationships with loved ones lead to extensive effect of the disease on the patient’s social activities. Indicators of «Dermatology Life Quality Index» demonstrate average and high degree of influence on the quality of AD patients life . The indicators of the scale of subjective evaluation fatigue (MFI-20) showed extensive asthenic syndrome which is developed in patients with AD. According to the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) in a state of anxiety are - 52% of respondents, while in the depressed mood 22% of patients who are observed by us.

Key words: atopic dermatitis, quality of life, assessment.

На сегодняшний день атопический дерматит (АД) — один из самых распространенных дерматозов. Необходимость в строгих элиминационных мероприятиях, длительное рецидивирующее течение заболевания, разочарование в эффективности терапии, зуд и нарушения сна, появление высыпаний на открытых участках кожи значительно снижают качество жизни пациентов и способствуют формированию психосоматических нарушений [1, 2, 5]. Имеющийся «косметический дефект» психогенно воздействует на личность, а повторные психотравмы ухудшают динамику дерматоза [5]. Исследования ряда авто-

ров [1-5] положили начало целенаправленному изучению психических расстройств при дерматологических заболеваниях и легли в основу современной психосоматической дерматологии. Иммунная и нервная системы являются главными адаптивными системами организма. Доказано, что на течение атопического дерматита влияет психоэмоциональное состояние, функциональное состояние нервной системы и отношение пациента к своей болезни, однако каких либо конкретных критериев, способствующих их диагностике и повышению эффективности терапии, пока не предложено.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. В исследование были включены 52 пациента (37 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 18 до 58 лет. Средняя длительность лечения составила 25,3 дня. Все больные оценивались клинически и по шкале SCORAD. Наряду с клиническими методами исследования, использовались шкалированные методики «Дерматологический индекс качества жизни», «Субъективная шкала оценки астении (MFI-20)», «Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)». В ходе лечения в общей группе пациентов средний показатель индекса SCORAD уменьшился в 3,9 раза и при выписке составил 14,3 балла, что говорит о высокой степени эффективности терапии атопического дер­ м­атита. Перед началом исследования показатели дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) в обследуемой группе больных колебались от 8 до 30 баллов, в среднем составляя 22,13 балла, что соответствовало средней и высокой степени влияния заболевания на качество жизни пациентов. После окончания терапии субъективная оценка составила 10,67 балла (снижение в 2,2 раза), что свидетельствует о значительном повышении качества жизни пациентов с АД на фоне лечения. В отечественной литературе подчеркивается ведущая роль разнообразных нарушений нервной системы в этиологии и патогенезе АД. Это не исключает роль других факторов в механизмах развития патологического процесса. Наоборот, такие процессы, как аллергия, аутоинтоксикация, патологические изменения со стороны внутренних органов и разных физиологических систем, подчиняясь неврогенному влиянию, в свою очередь, оказывают воздействие на центральную нервную систему. По шкале субъективной оценки астении (MFI-20) сумма баллов у обследованных пациентов варьировала от 37 до 86 баллов (среднее значение

113

52,08). По шкале MFI-20 средний общий счет снизился с 48,9 до 34,3, а по шкалам, отражающим вегетативные изменения, — с 28,2 до 20,1 балла. Все пациенты в ходе лечения отмечали улучшение общего состояния, концентрации внимания, повышение активности, снижение вялости, рассеянности. При анализе госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) значимые значения получены у большинства больных АД. До лечения значения показателей свидетельствовали о наличии выраженных изменений, составив в среднем 16,5 балла, после завершения терапии наблюдалась двукратное снижение данного параметра. Изменения показателей ДИКЖ, шкалы субъективной оценки астении MFI-20, госпитальной шкалы тревоги и депрессии показывают, что в комплексной терапии АД оправдано применение препаратов, действующих на центральную нервную систему, и включение дополнительных лечебных мероприятий, повышающих резервно-компенсаторные возможности организма пациента.

Литература 1. Дороженок И.Ю., Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А. И. Проблемы психодерматологии: современные аспекты // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. — 1999. — № 2. — С. 3—8.

2. Зайцева О.Г. Психические расстройства у больных хроническими дерматозами. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — СПб., 2000. — 124 с.

3. Павлова О.В. Основы психодерматологии. — М.: ЛКИ, 2007. — 240 с.

4. Раева Т.В. Психические расстройства в дерматологической клинике (клинико-патогенетические, социально-психологические, реабилитационные аспекты). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Томск, 2006. — 48 с.

5. Смулевич А.Б. Психосоматическая медицина // Психические расстройства в общей медицине. — 2007. — Т. 1. — С. 4—10.

УДК 616.12-008.331.1:612.123

Ионотранспортная функция клеточных мембран и показатели липидного профиля у больных гипертонической болезнью и здоровых лиц Хан Мутасим БИЛЛАХ, Н.Р. ХАСАНОВ, В.Н. ОСЛОПОВ, Д.Н. ЧУГУНОВА Казанский государственный медицинский университет

Хан Мутасим Биллах аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. 8-987-290-60-21, e-mail: ybzp@mail.ru

Артериальная гипертония часто сочетается с дислипидемией. А.Л. Мясников рассматривал атеросклероз и гипертоническую болезнь в качестве двух клинико-анатомических проявлений одной болезни. Общей патогенетической основой для нарушения липидного состава плазмы крови и повышения артериального давления может служить изменение структуры и функции клеточных мембран. Ключевые слова: дислипидемия, артериальная гипертония, натрий-литиевый противотранспорт.

дерматовенерология. косметология

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Ion transport function of cell membranes and Lipemic index in hypertensive patients and healthy individuals Han Mu'tasim Billah, N.R. Hasanov, V.N. Oslopov, D.N. Chugunova Kazan State Medical University Arterial hypertension is often associated with dyslipidemia.

A.L.Myasnikov considered atherosclerosis and hypertension as two clinical-anatomical manifestations of the same disease.

A common pathogenic basis for lipid composition of plasma and increase in blood pressure may be the change of the structure and function of cell membranes.

Key words: dyslipidemia, hypertension, sodium-lithium countertransport.

Гипертоническая болезнь (ГБ) — одно из наиболее широко распространенных, клинически и социально значимых заболеваний в мире. Количество больных ГБ во многих странах мира неуклонно возрастает и на данный момент в среднем составляет 44% от общей численности населения [1, 2]. Одним из самых частых и опасных «спутников» ГБ является нарушение липидного состава крови, которое обнаруживается у 40-85% больных с ГБ, и очень часто клинически манифестирующее развитием различных форм ишемической болезни сердца (ИБС). Известно, что повышение уровня холестерина у больных ГБ на 1% повышает риск развития ишемической болезни сердца на 2% [3]. При этом не только повышенный, но высокий нормальный уровень триглицеридов (ТГ) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) увеличивают риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных ГБ [4]. В то же время доказано негативное влияние липидных нарушений и атеросклероза на уровень артериального давления (АД). Так, при проведении исследования среди жителей Америки, выяснилось, что уровни ТГ и общего холестерина (ОХС), ХС ЛПНП плазмы крови ассоциированы с наличием у них артериальной гипертензии [5]. Тесную связь атеросклероза и гипертонической болезни описал еще в середине прошлого столетия А.Л. Мясников [6]. Уже давно обсуждается вопрос о том, что ГБ и нарушения липидного спектра с развитием атеросклероза представляют собой как бы «две стороны медали», однако основа взаимосвязи и возможной общности патогенетических механизмов развития этих заболеваний во многом остается неясной, несмотря на интенсивные исследования, проводимые на протяжении последних лет. Согласно мембраной теории развития ГБ, истоки первичной гипертензии восходят к распространенным изменениям структуры и функции клеточных мембран, проявляющимся в нарушении трансмембранного транспорта моновалентных катионов в клетках как возбудимого, так и невозбудимого типов [7]. При этом может наблюдаться повышение активности Na +-, K+ATФазы, уровня фракции холестерина в мембране, снижение антиоксидантной защиты и усиление перекисного окисления липидов [8]. Нарушение структуры и функции клеточных мембран может играть важную роль в развитии изменения липидного профиля и в формировании атеросклеротического поражения сосудистой стенки [9, 10, 11]. В недавнем исследовании было обнаружено значительное повышение скорости

натрий-литиевого противотранспорта (НЛП) в мембране эритроцита, маркирующее мембранные нарушения, у больных ГБ с гиперхолестеринемией. При этом скорость НЛП коррелировала с индексом массы тела, уровнем систолического и диастолического АД, уровнем холестерина, ТГ, аполипопротеина В, ХС ЛПНП и мочевой кислоты [12]. В других работах было показано наличие мембранных нарушений у пациентов с дислипидемией без сопутствующей артериальной гипертонии. Так, при анализе нарушений липидного спектра крови у здоровых испытуемых и больных ГБ было выявлено, что дислипидемия связана со скоростью НЛП независимо от наличия гипертонии [13]. Таким образом, изучение связи липидного спектра плазмы крови с состоянием ионотранспортной функции клеточных мембран как у больных с ГБ, так и у здоровых лиц представляет большой интерес. Цель — Изучить особенности липидного профиля у больных гипертонической болезнью и у лиц с нормальным уровнем АД в ассоциации с ионотранспортной функцией мембраны эритроцита. Материал и методы В исследование были включены две группы лиц без клинических признаков ИБС. В 1-ю группу вошли 89 больных ГБ 1-й и 2-й степени, I и II стадии (средний возраст 43,3±1,1 года). Группу контроля — 2-ю группу — составили 96 здоровых лиц (средний возраст 44,0±1,0 года) с АД менее 140/90 мм рт. ст. при измерении на приеме у врача по стандартной методике. Всем определялся уровень ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ плазмы крови, скорость НЛП в мембране эритроцита по методу M. Canessa (1980) [14]. По скорости НЛП все обследованные в обеих группах распределялись в квартили: I квартиль — скорость НЛП до 203 мкмоль Li/л кл. в час, II квартиль — скорость 204—271 мкмоль Li/л кл. в час, III квартиль — скорость 272—345 мкмоль Li/л кл. в час, IV квартиль — скорость более 346 мкмоль Li/л кл. в час [9]. Статистическую обработку проводили при помощи программы Microsoft Exсel 7.0 и пакета прикладных программ Statistika 6.0. Для сравнения изучавшихся показателей применялся непараметрический тест Манна-Уитни для двух независимых выборок, различия в частоте гиперлипидемии в группах обследования оценивались с использованием точного двустороннего критерия Фишера. Результаты представлены в виде М±m. Различия считались статистически достоверными при p<0,05.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

115

Таблица 1. Содержание липидов в плазме крови больных гипертонической болезнью и лиц с нормальным АД разных квартилей скорости НЛП в мембране эритроцита Группы обследованных I квартиль скорости НЛП

II квартиль скорости НЛП

III квартиль скорости НЛП

IV квартиль скорости НЛП

ОХС (ммоль/л)

ХСЛНП (ммоль/л)

ХСЛВП (ммоль/л)

ТГ (ммоль/л)

Больные ГБ

4,9±0,2

3,1±0,2

1,5±0,1

1,2±0,2

Здоровые

5,5±0,3

3,7±0,3

1,4±0,1

0,9±0,1

Больные ГБ

5,2±0,2

2,9±0,2

1,8±0,2

1,3±0,1

Здоровые

5,4±0,2

3,4±0,2

1,6±0,1

1,1±0,1

Больные ГБ

5,3±0,2

3,5±0,1

1,5±0,1

1,2±0,1

Здоровые

5,1±0,2

3,2±0,1

1,5±0,1

1,1±0,1

Больные ГБ

5,9±0,2**

3,7±0,2

1,6±0,1

1,5±0,2*

Здоровые

5,1±0,2

3,2±0,2

1,4±0,3

1,1±0,1

* р<0,05, ** р<0,01 Таблица 2. Частота отклонений от нормы показателей липидного спектра у больных гипертонической болезнью и лиц с нормальным АД разных квартилей скорости НЛП в мембране эритроцита Частота ОХС≥5 моль/л

Частота ХСЛНП≥3 ммоль/л

Частота ХСЛВП <1 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин

ТГ≥1,7 ммоль/л

Больные ГБ

0,50

0,50

0,28

0,17

Здоровые

0,50

0,63

0,06

0,06

Больные ГБ

0,57

0,57

0,14

0,24

Здоровые

0,73

0,73

0

0,05

Больные ГБ

0,67

0,76*

0,14

0,19

Здоровые

0,47

0,44

0,09

0,19

Больные ГБ

0,83*

0,76

0,07

0,34

Здоровые

0,58

0,62

0,04

0,19

Группы обследованных

I квартиль скорости НЛП

II квартиль скорости НЛП

III квартиль скорости НЛП

IV квартиль скорости НЛП * р<0,05

Результаты и обсуждение Группу больных ГБ составили 34 мужчины и 55 женщин, контрольную группу — 22 мужчины и 74 женщины. Не смотря на то, что во 2-й группе было несколько больше женщин, обе группы не различались по возрасту и большинству показателей липидного спектра. Так, средний уровень ОХС составил 5,4±0,1 ммоль/л в 1-й группе и 5,3±0,1 ммоль/л — во 2-й группе. Гиперхолестеринемия наблюдалась у 58 человек в 1-й группе (65%) и у 54 человек — во 2-й группе (56,3%). Средний показатель ХС ЛПНП в группе больных ГБ был 1,6±0,1 ммоль/л, в группе здоровых — 1,5±0,03 ммоль/л. Среди больных ГБ уровень ХС ЛПНП ≥3 ммоль/л встречался у 59 человек (66%), в контрольной группе — у 57 человек

(59,4%). Также не было выявлено различий и в средних величинах ХС ЛПВП. В 1-й группе данный показатель составил 3,4±0,1 ммоль/л и во 2-й группе — 3,3±0,1 ммоль/л. Значение ХС ЛПВП <1 ммоль/л было только у 4 мужчин (11,8%) в 1-й группе. У всех мужчин во 2-й группе значения ХС ЛПВП находились в пределах нормы. Среди женщин ХС ЛПВП <1,2 ммоль/л определен у 10 обследованных (18,2%) в 1-й группе и у 5 обследованных (6,8%, р=0,055) во 2-й группе. Достоверные различия между группами были выявлены при сравнении величин ТГ. В группе больных ГБ средний уровень ТГ составил 1,3±0,1 ммоль/л, в то время как в группе контроля — 1,06±0,1 ммоль/л (р=0,005). Гипертриглицеридемия наблюдалась у 23 человек (25,8%) в 1-й

дерматовенерология. косметология

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

группе и у 12 человек — во 2-й группе (12,5%, р=0,02). Таким образом, по ряду показателей обе группы оказались в значительной мере сопоставимы между собой. Вместе с тем, среди больных ГБ выявлено больше обследованных с высокими показателями ТГ плазмы крови и, соответственно, более высокое значение среднего уровня ТГ, что хорошо сочетается с результатами других исследований [5]. На следующем этапе все обследованные из обеих групп были распределены в квартили скорости НЛП в мембране эритроцита. В I квартиль вошли 18 больных ГБ и 16 лиц с нормальным АД, во II квартиль — 21 и 22 человека соответственно, III квартиль составили 21 больной ГБ и 32 здоровых и IV квартиль — 29 и 26 человек соответственно. В первых трех квартилях показатели липидного профиля у больных ГБ и лиц с нормальным АД не различались. Только в IV квартиле у больных ГБ был выявлен достоверно более высокий уровень ОХС и ТГ (табл. 1). Кроме того, у больных ГБ IV квартиля была достоверно выше частота гиперхолестеринемии. Высокие значения ХС ЛПНП также выявлялись чаще у больных ГБ, но в III квартиле (табл. 2). Полученные данные свидетельствуют об отсутствие связи уровня липидов плазмы крови со скоростью НЛП в мембране эритроцита у лиц с нормальным АД. В то же время выявлена очевидная ассоциация нарушений липидного спектра у больных ГБ с высокими значениями скорости НЛП, соответствующими III и IV квартилям. Таким образом, в механизмах формирования как артериальной гипертонии, так и в развитии гиперлипидемии может участвовать нарушение ионотранспортной функции клеточных мембран. Выводы 1. Уровень липидов плазмы крови у больных ГБ ассоциирован со скоростью НЛП в мембране эритроцита.

2. Высокий уровень общего холестерина и ТГ плазмы крови и большая частота нарушений липидного спек-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. тра наблюдаются у больных ГБ со скоростью НЛП в мембране эритроцита более 272 мкмоль Li/л кл. в час.

3. У здоровых лиц уровень липидов плазмы крови не связан со скоростью НЛП в мембране эритроцита. Литература 1. Cинькова Г.М. Эпидемиология артериальной гипертензии // Сибирский мед. журнал. — 2007. — № 8. — С. 5—10.

2. Kearney P., Whelton M., Reynolds K. et al. Worldwide prevalence of hypertension: a systematic review // J. of Hypertens. — 2004. — Vol. 22. — P. 11—19.

3. Balantyne C. et al. Lipids and CVD management: towards a global consensus // Eur. Heart J. — 2005. — № 26. — P. 2224—2231.

4. Rubies-Prat J., Ordóñez-Llanos J., Martin S. et al. Low-density lipoprotein particle size, triglyceride-rich lipoproteins, and glucose tolerance in non-diabetic men with essential hypertension // Clin. Exp. Hypertens. — 2001. — № 6. — Р. 489—500.

5. Williams R.R., Hunt S.C., Kuida H., Smith J.B., Ash K.O. Sodium-lithium countertransport in erythrocytes of hypertension prone families in Utah. Associations of three erythrocyte cation transport systems with plasma lipids in Utah subjects // Hypertension. — 1986. — № 81. — Р. 30—36.

6. Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. — М.: Медгиз, 1965. — 615 с.

7. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. — М.: Медицина, 1987. — 192 с.

8. Курята А.В. Взаимосвязь состояния мембран эритроцитов с вариантами гипертрофии левого желудочка у больных гипертонической болезнью // Архив клинической и экспериментальной медицины. — 2002. — № 3. — С. 352—354.

9. Ослопов В.Н. Артериальная гипертензия и клеточная мембрана. — Казань: МедДок, 2012. — 466 с.

10. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. и др. Нарушение преобразования энергии в митохондриях клеток с уменьшением синтеза АТФ как причина стационарного повышения уровня системного артериального давления // Кардиология. — 2008. — № 8. — С. 49—58.

11. Muriana F.J., Montilla C., Stiefel P., Villar J., Ruiz-Gutierrez V. The rate of transbilayer movement of erythrocyte membrane cholesterol is correlated with sodium-lithium countertransport // Life-Sci. — 1996. — № 59. — Р. 1945—1949.

12. Maria S. Kosmidou, Apostolos I. Hatzitolios. Effects of Atorvastatin on Red-blood Cell Na+/Li+-Countertransport in Hyperlipidemic Patients With and Without Hypertension // American Journal of Hypertension. — 2008. — № 21. — Р. 303—309.

13. Christos G. Savopoulos. P-412: Sodium-lithium countertransport activity of red blood cells (SLC) in patients with essential hypertension (EH) and dyslipidaemia (D) // Am. J. Hypertens. — 2003. — Vol. 16. — P. 186A. 14. Canessa M., Adragna N., Solomon H., Connolly T., and Tosteson D. Increased sodium-lithium countertransport in red cells of patients with essential hypertension // The New England Journal of Medicine. —1980. — Vol. 302. — P. 772—776.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

117

УДК 614.2

Внутренний аудит эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций Н.А. НАУМОВА Институт экономики и финансов КФ(П)У, г. Казань В статье представлена модель внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций: объекты, цели, задачи, процедуры проверки. В статье разработаны критерии эффективности деятельности медицинских организаций для целей внутреннего аудита. Ключевые слова: внутренний аудит в медицинских организациях, модель внутреннего аудита, критерии эффективности деятельности медицинской организации.

Наумова Н.А. ассистент кафедры экономического анализа и аудита 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 4 тел. 8-917-252-68-59, e-mail: naumovanataliy@mail.ru

Internal audit of the effectiveness of commercial medical organizations N.A. Naumova Economics and Finance Institute of Kazan (Volga Region) Federal University The article presents a model of the internal audit efficiency of commercial medical organizations: the objects, goals, objectives, test procedures. In the article is developed a criteria for the effectiveness of health care organizations for the purposes of internal audit.

Key words: internal audit in health care organizations, a model of internal audit, the criteria of the effectiveness of the medical organization.

Важнейшими условиями устойчивого развития медицинской коммерческой организации в современных политических и экономических реалиях России выступают своевременная подготовка к оказанию новых услуг, переход на более высокий уровень организации медицинских бизнес-процессов и проведение последовательных мер по повышению эффективности деятельности. Генеральной задачей внутреннего аудита деятельности медицинских организаций является оценка систем внутреннего контроля, управления рисками и корпоративного управления в целом. Внутренние аудиторы оценивают эффективность действий, которые предпринимает система управления медицинской организацией. Аудит подразумевает оценку успешности функционирования отдельных подразделений организации, выполнения поставленных бизнес-целей, использования ресурсов с позиции экономической эффективности, контроль данных об эффективности деятельности организации в целом. Таким образом, внутренний аудит эффективности медицинской организации позволяет выявить резервы дальнейшего развития, обосновать оптимальные направления деятельности, т.е. существенно повысить эффективность ее деятельности.

В современной литературе как отечественной, так и зарубежной, имеются научные исследования, раскрывающие различные аспекты контроля, аудита эффективности деятельности государственных медицинских организаций. Однако в них недостаточно четко представлены конкретные механизмы аудита и консультаций по повышению эффективности участников сферы коммерческих услуг здравоохранения. Следует отметить, что в разных странах наряду с определением «аудит эффективности» специалисты используют такие понятия, как «управленческий аудит», «аудит результативности», «аудит выполнения», «аудит соотношения цены и качества» и др. Синтез достоинств подходов зарубежных и отечественных авторов по данной проблематике позволил нам признать, что аудит эффективности стал действенным фактором в достижении поставленных социально-экономических целей и задач, который первоначально практиковался преимущественно в системе государственного финансового контроля, а в настоящем периоде времени многими внедряется и в частном секторе. Важно скрупулезно изучить и максимально использовать, адаптируя к особенностям деятельности медицинских организаций, накопленный опыт аудита эффективности деятельности.

дерматовенерология. косметология

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Необходимо отметить, что для практической реализации внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческой медицинской организации большое значение имеют проблема его регламентации и вопросы технологии, включая порядок проведения внутреннего аудита эффективности деятельности медицинских организаций, которые недостаточно освещены в специальной литературе. В связи с этим необходимо разработать комплексную технологию внутреннего аудита эффективности деятельности медицинских организаций, а также разработать и утвердить внутриорганизационные правила (стандарты). Методические и технологические особенности внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций связаны с формулировкой целей; выделением специальных объектов внутреннего аудита; определением критериев оценки эффективности деятельности и способов получения доказательств внутренним аудитором. Учитывая специфику деятельности коммерческих медицинских организаций, считаем необходимым адаптировать существующую методику аудита эффективности, разработанную Счетной палатой РФ, для внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческой сферы здравоохранения. Если технологические аспекты (этапы проверки, процедуры, методы сбора доказательств) можно позаимствовать, то информационная база, критерии эффективности деятельности должны быть доработаны с учетом специфики деятельности коммерческих медицинских организаций. В качестве цели при исследовании вопросов технологии и методики внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций предлагается разработка модели внутреннего аудита эффективности деятельности предприятий, включая цели, определение предмета, объекта и информационной базы для внутреннего аудита, аудиторских процедур, критериев оценки эффективности деятельности. Для собственников коммерческих медицинских предприятий важно подтверждение эффективности деятельности, поскольку такой подход позволяет снижать риск принятия неэффективных решений. Осознание интересов пользователей отчета внутреннего аудита по эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций позволяет нам выделить в качестве предмета аудита следующие области: — медицинская услуга (процесс, качество, доступность, эффективность); — управление коммерческой медицинской организацией (миссия, цели развития, система управления, кадровое и информационное обеспечение); — соответствие медицинской деятельности ее нормативно-правовому регулированию; — использованные ресурсы и результаты деятельности (основные фонды; оборотные средства; трудовые, информационные ресурсы; результаты деятельности). Объектом внутреннего аудита деятельности коммерческих медицинских организаций является само медицинское частное предприятие. Исходя из миссии внутреннего аудита, его роли в системе управления, в соответствии с Международными профессиональными стандартами внутреннего аудита (далее МПСВА) и особенностями деятельности коммерческих медицинских организаций, нами было определено, что внутренний аудитор, проводя аудит эффективности деятельности, должен руководствоваться следующими задачами: — предоставление гарантий экономической эффективности деятельности медицинской частной орга­ низации; — предоставление гарантий эффективности деятель-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ности коммерческой медицинской организации в управленческом аспекте; — предоставление гарантий медицинской эффективности деятельности частной организации в сфере здравоохранения; — предоставление консультационных услуг по совершенствованию и повышению эффективности деятельности медицинской организации. Источниками информации для аудита эффективности коммерческих медицинских организаций являются следующие, сгруппированные нами, документы: первичная учетная медицинская, экономическая, кадровая и прочая документация. Исследование подходов к аудиту эффективности позволило нам уточнить цель, задачи, предмет и объект аудита эффективности деятельности медицинских частных организаций с учетом специфики отрасли здравоохранения. Эти уточнения позволяют повысить качество технологии внутреннего аудита эффективности деятельности и способствуют ее дальнейшей разработке. В основу внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций заложены стандартные подходы к формированию этапов его проведения, аналогичных в финансовом аудите: 1) планирование аудита и составление аудиторской программы; 2) выполнение аудиторского задания; 3) представление отчета о результатах. После завершения этапа планирования аудита эффективности, на котором определяют цели, сроки проведения внутреннего аудита, направления, следует реализация этапа непосредственного проведения внутреннего аудита эффективности. Данная стадия внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций является самой важной. На данном этапе проверки собирают достаточные и надлежащие доказательства в отношении выполнения критериев эффективности деятельности, определяют возможности улучшения показателей эффективности деятельности и разрабатывают рекомендации по устранению недостатков в работе коммерческого медицинского предприятия. В специальной литературе описаны различные подходы к оценке эффективности. Привычным для частного сектора считается оценка результативности, продуктивности и экономичности одним показателем — рентабельностью. На наш взгляд, данный подход недостаточен для коммерческих медицинских предприятий, поскольку главной целью деятельности является оказание медицинских услуг людям, профилактика заболеваний и продление жизни, с получением за это заслуженной прибыли. В этой связи в данной сфере особенно важно дополнить финансовые показатели нефинансовыми. Подтверждая эффективность деятельности коммерческих медицинских организаций, внутренний аудитор не должен полностью полагаться на критерии эффективности, выработанные менеджментом, поскольку они могут быть субъективными: строиться на показателях, заданных аналитиком. Показатели могут быть действительными индикаторами эффективности, а могут ввести в заблуждение пользователей. При проведении внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций наряду с детальными аудиторскими процедурами следует акцентировать внимание на применении аналитических процедур: определяются критерии оценки эффективности и осуществляется их анализ. Для того, чтобы внутренний аудитор смог надлежаще использовать аналитическую процедуру подтверждения эффективности деятельности медицинской организации как процедуру проверки по существу, он должен

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

119

Таблица 1. Фрагмент рабочего документа внутреннего аудитора по оценке факторов повышения интенсификации и эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций (профиль: оториноларингология) № п/п

1.

Наименование показателя

Комментарии (расчет)

Среднее значение в отрасли по РТ

Значение в исследуемой организации

Экспертная оценка, от 0 до 10

Научно-технический прогресс ЛОР-организации и научно-технический уровень медицинских услуг

1.1

Диагностика с применением компьютерной и магнитно-резонансной томографии

1.2

Ультразвуковые исследования

Позволяет диагностировать заболевание на ранних стадиях с высокой степенью достоверности

присутствует

+

10

присутствует

+

10

Лазерные технологии

Позволяют существенно сократить послеоперационный период, свести к минимуму возможные осложнения

присутствует

+

10

1.4

Радиоволновые технологии

Метод радиоволны позволяет произвести разрез так, что клетки испаряются, а не дробятся, как при обычном рассечении скальпелем

присутствует

+

10

1.5

Эндоскопические технологии

Обеспечивают оперативность в диагностике, запись исследования

присутствует

+

10

Холодноплазменные технологии

Достоинством коблации является точное воздействие на обрабатываемые ткани при отсутствии обжигающего эффекта, характерного для лазерного и электрохирургического оборудования

отсутствует

+

10

1.3

1.6

разработать ее так, чтобы она позволяла снизить риск необнаружения существенных искажений до приемлемо низкого уровня. Применительно к деятельности коммерческих медицинских организаций суть системного подхода к подтверждению эффективности деятельности будет заключаться в определении и оценке различных показателей, отражающих основные аспекты медицинской, управленческой и финансовой деятельности организации. В результате проведения аналитических процедур внутренний аудитор получит аналитические доказательства эффективности или неэффективности деятельности коммерческой медицинской организации. Логика выполнения аналитических процедур представлена нами в соответствии с типовым подходом к комплексному анализу эффективности хозяйственной деятельности, но адаптированному применительно к деятельности коммерческих медицинских организаций. Критерии, традиционно рассматриваемые в комплексном экономическом анализе, мы предлагаем уточнить, а также дополнить рядом значимых для коммерческих медицинских организаций индикаторов. С этой целью сначала рассмотрим факторы и пути повышения интенсификации и эффективности деятельности, специфичные для медицинских организаций. Рассмотрим первую группу факторов.

Внутреннему аудитору необходимо ознакомиться с научно-техническим прогрессом в той медицинской области, в которой осуществляет свою деятельность исследуемая организация и научно-техническим уровнем, оказываемых ею медицинских услуг. Научно-технический уровень исследуемой медицинской организации и ее соответствие современному развитию медицинской науки по профилю организации можно оценить экспертным способом. В заключение данной оценки внутренний аудитор совместно с медицинским персоналом обязан предложить вектор развития медицинской организации. Далее внутренний аудитор рассматривает возможности совершенствования структуры хозяйственной системы медицинской организации, которая включает в себя производственно-технологическую и организационноуправленческую структуру. Логично, на наш взгляд, два фактора: «структура хозяйственной системы и уровень организации», «хозяйственный механизм и уровень организации управления» объединить в один — «структуру хозяйственной системы медицинской организации». Фактор «внешнеэкономические связи и уровень их развития» как фактор дальнейшего повышения эффективности, конкурентоспособности, инновационного обновления деятельности медицинских организаций в предлагаемой нами модели сохраняется.

дерматовенерология. косметология

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Также важен для медицинских организаций фактор «природные условия», способствующий интенсификации и повышению эффективности. Мы считаем, что внутреннему аудитору необходимо оценить соответствие профиля коммерческой медицинской организации заболеваемости в регионе. Предложенные Шереметом А.Д. факторы повышения интенсификации и эффективности «Социальные условия и уровень использования человеческого фактора» мы предлагаем уточнить рядом показателей, характерных для медицинских организаций: уровень заработной платы специалиста (тыс. руб.), объем предоставляемого социального пакета (тыс. руб.), уровень квалификации специалиста, коэффициент текучести, индекс стабильности, скорость закрытия вакансии специалиста (в днях), индекс лояльности, укомплектованность штатных должностей, коэффициент остепененности медицинского персонала и др. Внутреннему аудитору необходимо провести сравнительный анализ показателей медицинской организации со средними по данной сфере деятельности и подготовить рекомендации. Основные выводы и рекомендации внутреннего аудита эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций необходимо зафиксировать в рабочих документах. Фрагмент рабочего документа внутреннего аудитора представлен в таблице 1. Следующая группа факторов в комплексном экономическом анализе затрагивает возможные источники (резервы) повышения эффективности медицинской организации. Хрестоматийные резервы повышения эффективности мы дополняем специфическими для медицинской организации. Факторы интенсификации и эффективности оказывают влияние на производственные ресурсы, которые характеризуются: 1. Производительностью труда. В медицинских организациях производительность труда дополняется частным показателем, который определяется путем деления числа врачебных посещений на количество часов на приеме в день. Считаем необходимым оценить показатель выполнения плана консультаций, среднего количества коек на врача. Поскольку при оказании медицинских услуг ключевую роль среди производственных ресурсов играет вклад медицинского специалиста, предлагаем дополнить существующую систему показателей еще и качественными показателями эффективности труда медицинских работников: показателем качества оказанных специалистом услуг. Среди основных целесообразно отметить: коэффициент совместительства, высокий уровень которого свидетельствует о большой нагрузке на медицинский персонал и в определенной степени влияет на качество медицинского обслуживания; коэффициент квалификации медицинского персонала; коэффициент повторных обращений; коэффициент послеоперационных осложнений; коэффициент летальности; коэффициент отрицательных отзывов о качестве обслуживания пациентов.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

2. Материалоотдачей.

3. Амортизациеотдачей. Данный показатель необходимо рассчитывать как общий по медицинской организации, так и частный по видам оборудования. Оценку эффективности использования основных средств в медицинской организации предлагаем дополнить показателями, которые оказывают влияние на качество предоставляемых медицинских услуг: показатель охвата техническим обслуживанием медицинского оборудования (по отрасли в г. Казани 48,59%), укомплектованность организации медицинским оборудованием (до 82%), показатель окупаемости оборудования, коэффициент использования мощности. Особенности деятельности коммерческих медицинских организаций обязывают внутреннего аудитора отказаться от типичных для экономического анализа показателей эффективности использования основных средств — фондовооруженности, фондоемкости, поскольку данные показатели носят весьма условный характер. Данный вывод подтверждает пример: при покупке нового оборудования показатель фондовооруженности может возрасти, но при этом оборудование может использоваться редко, быть приобретенным для оказания вспомогательных услуг и не оказывать существенного влияния на качество медицинских услуг. Конечными результатами (проявлениями) интенсификации и эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций выступают показатели медицинской, социальной, экономической эффективности и эффективности в управленческом аспекте. Установленные критерии эффективности деятельности коммерческой медицинской организации внутренний аудитор сравнивает со статистическими показателями подобных учреждений, действующими федеральными и региональными нормативами. Таким образом, предложенная модель внутреннего аудита эффективности деятельности организации может быть использована в целях разработки методических подходов для коммерческих медицинских организаций. Внутренний аудит эффективности деятельности коммерческой медицинской организации позволяет выявить ошибки и нарушения в их работе. Результатом аудита эффективности являются мнение аудитора, содержащее вывод об эффективности деятельности, а также предложения по улучшению эффективности деятельности коммерческих медицинских организаций, связанные с мероприятиями по совершенствованию лечебнодиагностического процесса, принятия управленческих решений, рационального расходования денежных средств. Литература 1. Иванова Е.И., Мельник М.В., Шлейников В.И. Аудит эффективности в рыночной экономике: учебное пособие. — М.: КНОРУС, 2007. — 328 с.

2. Рябухин С.Н. Аудит эффективности: учебник. — М.: ИД «АТИСО»; ЗАО «Издательство «Экономика», 2009. — 602 с.

3. Шеремет А.Д. Теория экономического анализа. — М.: Инфра-М, 2011. — 352 с.

WWW.MFVT.ru дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

121

УДК 616.62-006-07

Диагностика новообразований мочевого пузыря И.Р. НУРИЕВ, М.Э. СИТДЫКОВА, А.Ю. ЗУБКОВ Казанский государственный медицинский университет Среди онкоурологических заболеваний злокачественные новообразования мочевого пузыря занимают второе место после рака предстательной железы. Несмотря на широкий спектр методов диагностики рака мочевого пузыря, проблема выявления данной патологии на начальной стадии и контроль радикальности проведенного лечения остаются актуальными. В статье представлен как обзор литературы, так и результаты собственных исследований, выполненных на базе урологической клиники Казанского государственного медицинского университета, проанализированы данные клинико-лабораторной, лучевой и инструментальной диагностики данного заболевания, выполнена оценка эффективности этих методов в зависимости от локализации и распространенности процесса, а также степени его злокачественности. Ключевые слова: мочевой пузырь, новообразования, диагностика.

Нуриев Ильяс Рустамович аспирант кафедры урологии 420066, г. Казань, ул. Абсалямова, д. 13, кв. 68 тел. 8-917-396-22-05, e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru

Diagnostics of urinary bladder neoplasms I.R. NURIEV, M.E. SITDYKOVA, A.YU. ZUBKOV Kazan State Medical University Among oncourology diseases urinary bladder neoplasms rank second in disease incidence after prostate carcinoma. In spite of a wide range of bladder cancer diagnostic aids, the problem of detecting this disease at an early stage and control of radicality of the treatment continue to be relevant. The article presents the literature review and the in-house research results of urological department of Kazan State Medical University, are analyzed the data of clinical and laboratory radial and instrumental diagnostics of the disease, is assessed the effectiveness of these methods depending on the location and the prevalence rate of the process, as well as its malignancy rate.

Key words: urinary bladder, neoplasms, diagnosis.

В структуре онкологических заболеваний населения России рак мочевого пузыря занимает 8-е место среди мужчин и 18-е место среди женщин. Отмечается сохранение тенденции к постоянному увеличению числа заболевших. За последние 9 лет абсолютный прирост заболеваемости раком мочевого пузыря составил 34,8% в мужской и 14,4% — в женской популяции [1]. Несмотря на современные достижения медицины и возможности ранней диагностики, в России остается высокой доля больных раком мочевого пузыря с Т4стадией процесса. Так, в 1990 году она встречалась в 11,9% случаев, а в 2001 году — в 12,4%. Это связано как с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, так и с несвоевременной постановкой диагноза. Количество же больных с Т1 и Т2-стадиями рака увеличилось за последние годы незначительно (в

1990 году и 2001 гг. было взято на учет 39,4 и 47,5% пациентов соответственно). В то же время, при сравнении количества больных с Т4-стадией опухолевого процесса и летальности на первом году установлена недостаточная обоснованность определения распространенности заболевания. Так, из числа впервые выявленных больных раком мочевого пузыря в 2001 году в течение первого года умерло более чем в 2,1 раза больше пациентов, чем было зарегистрировано с 4-й стадией процесса [2]. Несмотря на многообразие методов лечения рака мочевого пузыря, результаты остаются малоутешительными. По сводным данным, 5-летняя продолжительность жизни больных при Т1-стадии составляет 70-90%, при Т2-стадии — 60-70%, при Т3 — 30-50%, а при Т4-стадии — от 0 до 10% [2].

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

122

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Сравнительная оценка чувствительности и специфичности различных маркеров для опухолей мочевого пузыря с ретроспективным обзором их стадии и градации (по A. Saas et al., 2001) [11] Маркеры

Чувствительность общая

градация

Специфичность стадия

26%

G1 6% G2 36% G3 79%

pTis 67% pTa 26% pT1-4 64%

93%

BTA-Test

65—79%

G1 57% G2 81% G3 80%

pTis 100% pTa 53% pT1 70%

60-64%

NMP22

73—100%

G1 57% G2 81% G3 80%

pTis 66% pTa-1 71% pT2-4 92,6%

85-97%

Цитология

По мнению И.В. Чернышева, причинами поздней диагностики рака мочевого пузыря являются позднее обращение за медицинской помощью и несвоевременная диагностика рака мочевого пузыря; причинами несвоевременной диагностики рака мочевого пузыря — назначение гемостатической терапии без обследования для выявления онкоурологических заболеваний и неполное обследование. Причиной подобных ошибок является недостаточная онкологическая настороженность врачей и, главное, отсутствие четкого лечебно-диагностического алгоритма оказания помощи [2]. Клиника Клиническое течение рака мочевого пузыря во многом определяется стадией заболевания. Начальные стадии (Та — Т1) обычно протекают бессимптомно. Одним из первых признаков болезни является гематурия [3]. Именно гематурия является единственным ранним признаком РМП и встречается от 60 до 93,5% [4-6]. Степень гематурии не коррелирует с продолжительностью болезни. Выраженность гематурии зависит от избирательности деструкции питающих опухоль сосудов — чем крупнее диаметр вовлеченного ствола, тем массивнее гематурия. Известно, что поверхностные, папиллярные формы новообразований мочевого пузыря кровоточат интенсивнее и чаще, чем инвазивные. Гематурия бывает различной по интенсивности — от микроскопической до умеренной. Иногда она настолько массивна, что может провоцировать тампонаду мочевого пузыря и невозможность самостоятельного мочеиспускания. Пациент испытывает тяжелые страдания: мучительные позывы усиливаются чередующимися попытками опорожнить мочевой пузырь, переполнение которого усиливает боль внизу живота и нестерпимые тенезмы. Микрогематурия отмечается, главным образом, при инфильтративной форме рака мочевого пузыря [7]. Гематурия может быть тотальной или терминальной при локализации опухоли в области шейки мочевого пузыря. Нередко отмечается гематурия перемежающегося характера [8]. При опухолях мочевого пузыря может наблюдаться учащение мочеиспускания и императивные позывы. Их выраженность зависит преимущественно от локализации опухоли вблизи или непосредственно в шейке мочевого пузыря [7]. Дизурия объясняется наличием цистита, прорастанием опухолью шейки, инфильтрацией стенки мочевого пузыря, что сопровождается уменьшением его емкости и нарушением опорожнения [8]. Опухоли мочевого пузыря могут вызвать болевой синдром. Характер боли зависит от локализации и характера роста опухоли. Опухоль у устья мочеточника может вызвать нарушение оттока мочи, что сопряжено

с редкими приступами почечной колики либо тупой постоянной поясничной болью. Наблюдается особенность — папиллярные новообразования чаще сопровождаются приступами почечной колики, в то время как инфильтрирующие ведут к возникновению постоянной ноющей боли на стороне локализации. Боль в надлобковой области связана с прорастанием сосудисто-нервного пучка, проходящего по нижне-боковой поверхности, вдоль апикальной части предстательной железы [7]. Большинство пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря умирают вследствие присоединившегося пиелонефрита и почечной недостаточности [7]. Диагностика Для выявления и адекватного стадирования опухолей мочевого пузыря необходимо применение комплексного обследования, включающего физикальные, лабораторные и инструментальные методы. Обследование начинают с осмотра, при пальпации живота можно выявить образования над лоном, если опухоль выросла до размеров, растягивающих полость мочевого пузыря. Важные сведения дает бимануальное исследование. При хорошей релаксации передней брюшной стенки мышечно-инвазивные опухоли можно пропальпировать пальцами у 87% пациентов [7, 9]. К недостаткам бимануального исследования относится субъективность получаемых сведений, неинформативность при поверхностном раке [7]. Из арсенала лабораторных методов предпочтение отдается цитологическому исследованию мочи. Цитология мочи имеет определяющее значение: — для скрининга рака мочевого пузыря; — в диагностике первичного рака in situ; — как мониторинг — после лечения поверхностного рака. Недостатки морфологической цитологии обнаруживаются: — при высокодифференцированных G1-опухолях; — при сопутствующем цистите; — после локальной иммуно- или химиотерапии. Чувствительность метода — 26%, специфичность — 93% [7]. В последнее время активно используется определение специфических маркеров опухолей мочевого пузыря. К ним относится определение NMP22, BTA-Test. Ядерный матричный белок (Nucleare Matrix-Proteine — NMP22) — важнейшая составная часть очищенных нехроматиновых компонентов клеточных ядер, регулирующих митоз. Возникающие при опухолях специфичные антитела против матричного протеина в последующем обнаруживаются в моче. Образовавшийся антиген воз-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. действует на опухолевые клетки, вызывая экстацеллюлярный апоптоз опухолевых клеток. Ложноположительные результаты при воспалении мочевого пузыря. Чувствительность метода 73,2%, специфичность 85-97% [7].

BTA-Test (bladder tumor antigen) — иммунохроматографический метод, позволяющий производить быстрый специфический анализ для выявления антигена опухоли мочевого пузыря в моче с использованием моноклональных антител. Чувствительность метода 65-79%, специфичность 60-64% [7, 10]. По данным нашего исследования чувствительность метода составляет 72%, специфичность — 100%. Для первичной диагностики опухоли мочевого пузыря используется способ трансабдоминального ультразвукового исследования, который отличается простотой, отсутствием противопоказаний и возможностью многократного проведения. УЗ-исследование начинают с определения и оценки формы и размеров мочевого пузыря, смещаемости и симметричности, а также целостности его стенок. После нахождения месторасположения опухоли переходят к прицельному многополостному и полипозиционному сканированию с целью определения характера новообразования, его размеров и степени инфильтрации детрузора и окружающих тканей. Данные о взаимоотношении новообразования со стенкой мочевого пузыря во многом зависят от локализации опухоли. По данным Dershaw D. and Sher H. (1987), точность трансабдоминального УЗИ при опухоли более 5 мм составляет 82%, в то время как при опухолях менее 5 мм — 38% [12]. В исследовании, проведенном в урологической клинике Казанского медицинского университета (КМУ), чувствительность трансабдоминального УЗИ составила 81,4%. Выявлено повышение информативности метода в зависимости от прогрессии заболевания — 71,1% при стадии Т1 и 90% — при стадии Т4. Специфичность метода 74,9% (стадия Т1 — 68,5, стадия Т4 — 81,6%). При трансабдоминальном УЗИ оценка бластоматозного процесса в области шейки мочевого пузыря, треугольника Льето значительно затруднена. В таких случаях для лучшей визуализации используется трансректальная сонография, позволяющая оценить глубину инвазии опухоли, получить информацию о состоянии предстательной железы, простатического отдела уретры, семенных пузырьков и окружающих тканей [13, 14]. По данным урологической клиники КМУ, чувствительность метода составила 96,8%, специфичность — 93,3%. Необходимость в трансвагинальном УЗИ возникает для решения вопроса первичности при новообразованиях мочевого пузыря и матки при поздних стадиях заболевания, а также при трудностях в дифференциальной диагностике постлучевых изменений и рецидива. Удается четко дифференцировать слои стенки мочевого пузыря и опухолевый компонент, исключить влияние брюшной стенки, обеспечить независимость УЗИ от емкости мочевого пузыря и в результате повысить точность метода до 89% [15]. По данным урологической клиники КМУ, чувствительность метода составила 92,3%, специфичность — 89%. Наиболее информативным и наиболее инвазивным из методов ультразвуковой диагностики является трансуретральное УЗИ. Впервые трансуретральное УЗИ было выполнено в 1974 году. Преимущества внутрипузырной сонографии отмечаются многими специалистами [12, 16-18]. В.Н. Степанов и соавт. считают, что, помимо установления стадии опухолевого процесса, внутрипузырное ультразвуковое сканирование используется для контроля после ТУР, определения возможной инвазии стенки мочевого пузыря при экстравезикальных опухолях и динамического наблюдения [19]. Основным показанием для его проведения является необходимость

123

уточнения местного распространения опухоли, особенно в тех случаях, когда использование других методов УЗИ и общеклиническое обследование не дали исчерпывающего ответа на этот вопрос. По результатам исследования в урологической клинике КМУ специфичность метода — 92%, чувствительность — 96,5%. Режим трехмерного изображения при ультразвуковых исследованиях — новое направление объективной визуализации. В его в основе лежит компьютерная обработка серии эхотомографических срезов с получением целенаправленной объемной реконструкции участка, части органа ткани или патологического очага. Достаточно удобной областью исследования для получения трехмерных изображений является полость малого таза, в частности, мочевой пузырь и прилегающие органы, в связи с естественными анатомическими особенностями и наличием соседствующих сред, резко отличающихся по своим акустическим характеристикам [20]. Высокая ценность 3D-эхографии отмечена в выявлении множественных и мелких опухолей (до 3 мм), в том числе расположенных в дивертикулах мочевого пузыря. Достоинством метода является и то, что получаемые виртуальные изображения полностью соответствуют цистоскопической картине и позволяют выбрать адекватную тактику лечения [21, 22]. Помимо этого, всем больным раком мочевого пузыря необходимо выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенографии органов грудной клетки с целью определения степени распространенности опухолевого процесса. Учитывая большой арсенал ультразвуковых методов исследования, постоянное совершенствование технических показателей, появление новых методов вызывает потребность в разработке алгоритмов применения каждого из них, определение последовательности и показаний [21, 23, 24]. Экскреторная урография необходима всем пациентам, поскольку она позволяет исключить опухоль верхних мочевых путей и почек, уточнить их функциональное состояние, а также судить о степени распространенности процесса [6]. Нисходящая цистография, выполняемая при экскреторной урографии, дает возможность получить изображение контуров мочевого пузыря, судить о его емкости и определить дефекты наполнения, обусловленные опухолью. Для более точного выяснения локализации и степени погружного роста новообразования производится ретроградная цистография. В урологической клинике КМУ был разработан и внедрен в практику способ контрастной цистоперицистографии. Этот метод позволяет дифференцировать толщину и подвижность детрузора и повысить точность определения инфильтративного роста новообразования. Комбинированное применение данного метода с надлобковым УЗИ позволяет повысить точность диагностики опухоли до 90%. Компьютерная томография (КТ) должна входить в алгоритм обследования больных инфильтративным раком с целью оценки глубины инвазии опухоли и выявления метастазов в тазовые и забрюшинные лимфоузлы. Чувствительность метода составляет 83%, специфичность — 82% [1]. В исследовании Palik et al. [25] выявлено, что КТ только в 6,1% случаях дает дополнительную информацию о степени инвазии, и данный метод показан для выявления возможных метастазов. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получать изображения мочевого пузыря, а также простаты, семенных пузырьков, тазовых лимфоузлов в нескольких проекциях, что облегчает интерпретацию результатов исследования. Чувствительность метода составляет 73%, специфичность — 84% [1]. В отличие от УЗИ, КТ и МРТ обладают наибольшей точностью при оценке степени распространенности инвазивных опухолей [1].

дерматовенерология. косметология

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Цистоскопия на сегодняшний день считается незаменимым безальтернативным методом и признается всеми специалистами. Основные параметры, выявляемые при цистоскопии: проходимость уретры, емкость мочевого пузыря, локализация опухолей, макроскопическое строение и величина образования, состояние окружающей опухоль слизистой, выраженность сосудистого рисунка самой опухоли и подслизистого слоя, наличие мультифокальных образований. Данный метод исследования дает сведения, имеющие принципиальное значение в выборе адекватного лечения, — предположительная стадия, степень инвазии, васкуляризация опухоли. По характеру цистоскопической картины принято выделять следующие виды опухолей мочевого пузыря (классификация Кристеллера-Шапиро) [26]: 1. Типично-папиллярная фиброэпителиома — это беловато-серое новообразование на тонкой ножке. Легко кровоточит. Эпителиальное разрастание строго ограничено слизистой оболочкой.

2. Атипичная папиллярная фиброэпителиома. Имеет широкую и плотную ножку, более короткие, грубые ворсины. Опухоли не проникают в подслизистый или мышечный слой и не дают метастазов.

3. Папиллярный рак. Является наиболее часто встречающей формой рака мочевого пузыря. Может быть как одиночной так множественной. Характерен инфильтрирующий рост.

4. Солидный рак. Отличается эндофитным ростом, мало выступает в полость мочевого пузыря. Склонен к быстрому распространению вглубь и к изъязвлению, сопровождается резко выраженными воспалительными и деструктивными явлениями. По секционным данным, опубликованным Самсоновым В.А., опухоль на задней стенке пузыря встретилась в 16,1%, на боковых стенках — в 14,9%, в области шейки — в 13%, в области треугольника Льето — в 12,7% случаев [27]. Увеличить диагностические возможности цистоскопии позволяет применение флуоресцентной диагностики РМП. Метод фотодинамической диагностики (ФДД), разработанный Kriegmair, основан на избирательном накоплении протопорфирина lX в опухолевых клетках при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты. 5-АЛК является эндогенным соединением, одним из промежуточных продуктов синтеза гема. Ее избыточное введение в организм (или в ткани отдельных органов) приводит к ингибированию последнего этапа синтеза гема и накоплению его предшественника — эндогенного протопорфирина IX (ППIX), преимущественно в опухолевых клетках и очагах воспаления [28]. Так, например, при внутрипузырном введении экзогенной 5-АЛК в клетках переходно-клеточного РМП синтезируется в 10 раз большее количество эндогенного ППIX, чем в нормальной слизистой МП [29]. При освещении мочевого пузыря сине-фиолетовым светом возникает флюоресценция опухоли. Таким образом, можно увидеть опухоли, которые не видны при обычном освещении, в том числе и рак in situ, взять биопсию из флюоресцирующих участков или удалить их. По чувствительности флуоресцентная цистоскопия на 20% превосходит цистоскопию при обычном освещении [30]. Наиболее серьезным недостатком фотодинамической диагностики РМП является ее относительно низкая специфичность, варьирующая от 41,4 до 78,5% [31, 32]. Чувствительность ФДД в диагностике РМП, по нашим данным, составила 97,5%. Ложноположительные результаты могут быть связаны с воспалением, рубцеванием после предшествующих трансуретральных операций, тангенциальным свечением слизистой. Узкоспектровая цистоскопия является еще одним новым методом, внедренным в клиническую практику для

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. лучшей визуализации опухолей МП. Узкоспектровое изображение («Narrow BandImagingTM», NBI) является технологией спектральной визуализации сосудистой структуры ткани, которая позволяет усиливать отображение кровеносных сосудов и других тканевых структур на поверхности слизистой оболочки без введения какого-либо фотосенсибилизатора. В данной технологии применяется эффект выборочного поглощения гемоглобином некоторых длин волн видимого спектра светового излучения. При освещении поверхности слизистой МП лучом узкой полосы спектрального излучения свет, активно поглощаясь кровеносными сосудами, легко проникает сквозь ткани слизистой оболочки. В результате появляется возможность контрастного выделения капилляров и других структур слизистой. При обследовании в режиме узкоспектрового освещения капилляры на поверхности слизистой оболочки на мониторе отображаются в коричневом цвете, а венозная система — в голубом. К настоящему моменту наиболее известны два клинических исследования, сравнивающих данный метод с традиционной цистоскопией [33, 34]. В этих исследованиях применение узкоспектровой видеофиброцистоскопии позволило выявить дополнительные необнаруженные при стандартной цистоскопии в «белом цвете» опухоли у 41 и 56% пациентов соответственно. Кроме того, авторы отмечают улучшенное качество визуализации опухолей при цистоскопии в NBIрежиме [35]. Рамановская спектроскопия позволяет изучить количественный и качественный молекулярный состав слизистой МП. Метод основан на эффекте Рамана (Raman) — неупругого рассеивания оптического излучения на молекулах вещества, сопровождающегося заметным изменением его частоты. На основе показателей изменения частоты можно сделать вывод о структуре ткани. Изучена диагностическая ценность Рамановской спектроскопии при сравнении измерений биоптатов стенки МП ex vivo c результатами их последующего гистологического исследования. Чувствительность метода составила 90-95%, специфичность — 94-98% [36]. Последние разработки эндоскопического зонда для Рамановской спектроскопии позволили внедрить данный метод in vivo [35]. В последние годы наблюдается интерес к новому методу визуализации — оптической когерентной томографии (ОКТ). ОКТ позволяет получать изображения микроструктур биоткани в поперечном сечении в ближнем инфракрасном диапазоне с высоким (10 мкм) уровнем разрешения. Изображение формируется за счет различия оптических свойств внутритканевых структур (коэффициент обратного рассеивания тканей). Принцип метода аналогичен ультрасонографии в В-режиме, за исключением того что вместо звука используется свет. Зонд для ОКТ легко совместим с эндоскопическим оборудованием для практического использования. РМП определяется при ОКТ по нарушению дифференцировки трех анатомических слоев стенки МП, повышенному количеству рубцовой ткани и утолщению уротелия. Диагностическая точность ОКТ при цистоскопии хорошо изучена [37-39]. По данным В.Н. Крупина и О.С. Стрельцовой [40], диагностическая точность метода составляет 85% при чувствительности 98% и специфичности 72%. Большинство авторов, изучавших метод, указывают, что ложноположительные результаты чаще всего встречаются при сопутствующем воспалении стенки МП. Наиболее важными достоинствами метода являются неинвазивность, возможность получения информации о состоянии стенки МП в режиме реального времени и высокая четкость изображения. Schmidbauer J. et al. провели сравнительное исследование чувствительности цистоскопии в белом свете, ФДД и комбинацию ФДД+оптической ко-

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. герентной томографии. Чувствительность и специфичность составили 69,3 и 83,7% для белого света, 97,5 и 78,6% для гексаминолевулината, и 97,5 и 97,9% при комбинации гексаминолевулината и оптической когерентной томографии. Уротелиальный рак был диагностирован у 58 пациентов (87,9%), с чувствительностью 89,7% для белого света и 100%, как для гексаминолевулината, так и для гексаминолевулината в комбинации с таргентной оптической когерентной томографией. Специфичность гексаминолевулината отдельно и таргетного гексаминолевулината составила 62,5 и 87,5%, соответственно [41]. Важным аспектом использования цистоскопии является обеспечение визуального контроля за выполнением биопсии мочевого пузыря. Обычно биопсия преследует несколько целей — морфологическое подтверждение диагноза, получение данных об уровне гистологической дифференцировки новообразования и выяснение глубины инвазии опухолью стенки мочевого пузыря (т.е. определение символа Т). Достижение указанных целей имеет первостепенное значение для составления плана лечения. Биопсия может быть осуществлена либо с помощью вводимых через цистоскоп щипцов (так называемая «холодная» биопсия), либо посредством трансуретральной резекции мочевого пузыря (ТУР-биопсия). Достоинством первого варианта биопсии является отсутствие термических коагуляционных повреждений взятых для исследования кусочков ткани. «Холодная» биопсия может использоваться для поиска очагов рака in situ; при этом иногда выполняется биопсия случайно выбранных участков слизистой оболочки мочевого пузыря (рандомизированная биопсия), так как изменения цистоскопической картины при карциноме in situ часто отсутствуют. Возможности «холодной» биопсии ограничены получением маленьких кусочков ткани с поверхности слизистой оболочки. Поэтому метод не позволяет ответить на вопрос о глубине опухолевой инфильтрации стенки мочевого пузыря [42]. Факторы прогноза Для определения прогноза течения РМП разработано много различных факторов. Матвеев и соавт. [1] условно разделяют их на: - Традиционно клинические — размер опухоли, глубина инвазии, вовлечение лимфатических узлов, наличие или отсутствие гидронефроза, радикальность первичного ТУР, длительность анамнеза, характер роста, стадия; - Гистологические — стадирование, наличие/отсутствие метаплазии, рак in situ, тромбы, степень дифференцировки опухолевых клеток; - Биологические — экспрессия биологических маркеров, плоидность, наличие цитогенетических наруЛИТЕРАТУРА 1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. — М.: Вердана, 2001. — 243 c.

2. Чернышев И.В. Оптимизация подходов диагностики и лечения рака мочевого пузыря: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 2004. — 47 с.

3. Руководство по урологии / Под ред. Н.А. Лопаткина. Т. 3. — М., 1998. — 672 с.

4. Аль-Шукри С.Х., Ткачук В.Н. Опухоли мочевого пузыря в пожилом и старческом возрасте. — СПб., 1999. — 176 с.

5. Карпенко В.С., Романенко А.М., Гойхберг М.И. Эпителиальные опухоли мочевого пузыря. — Киев: Здоровье, 1986. — 176 с.

6. Пытель А.Я. Опухоли мочевого пузыря и их лечение. — Ташкент: Медицина, 1972. — 269 с.

7. Переверзев А.С.,. Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. — Харьков: Факт, 2002. — 303 с.

8. Возианов А.Ф., Люлько А.В. Атлас-руководство по урологии. Т. 3. — Днепропетровск: РИА «Днепр-VAL», 2001. — 519 с.

9. Fossa S.D., Ous S., Berner A. Clinical significance of the palpable mass in patients with muscle infiltranive bladder cancer undergoing cestctomy after preoperative radioterapy // Br. V. urol. — 1991. — Vol. 11. — P. 145.

10. Рациональная фармакотерапия в урологии: Руководство для практи-

125

шений, экспрессия онкогенов или генов опухолевой супрессии, экспрессия теломеразы, опухолевых антигенов и факторов роста. Изучение и клиническое использование факторов прогноза совместно с патоморфологической и цистоскопической характеристиками может способствовать более точному выбору адекватного метода лечения. Клинические и гистологические данные являются базовыми для определения прогноза, но, как показало время, недостаточно точного. В связи с этим в последние годы большой интерес вызывает диагностика РМП на клеточном, молекулярно-генетическом уровнях, изучаются такие маркеры, как моноклональные антитела, гены опухолевой супрессии (p53, RB), Ki67, теломераза, эпидермальный фактор роста, ингибитор апоптоза (Bcl-2), онкоассоциированные антигены РЭА и СА19.9, фибронектина и др. [1, 43-47]. Исходя из данных литературы, среди всех факторов прогноза наибольшее значение имеют: стадия заболевания, степень дифференцировки опухолевых клеток, наличие вовлечения лимфатических узлов, степень экспрессии нормального или мутантного р53, уровень активности теломеразы. Наличие огромного количества методов исследования вызывает затруднения в рациональном их использовании и частую необоснованность назначения того или иного метода. Для предотвращения этих ошибок следует следовать следующим принципам: - начинать обследование скрининговыми методами и завершать высокоинформативными; - прибегать к инвазивным методам исследования, если неинвазивные методы не дают исчерпывающей информации; - цистоскопия с биопсией остается «золотым» стандартом в диагностике опухолей мочевого пузыря. Заключение Несмотря на современные достижения медицины и возможности ранней диагностики, наблюдается абсолютный прирост заболеваемости раком мочевого пузыря, и остается высокой доля больных раком мочевого пузыря сТ4-стадией процесса. Таким образом, появление новых и улучшение старых методов исследования не снимают проблемы ранней диагностики новообразований мочевого пузыря и точного определения стадии опухолевого процесса. Причинами этого являются недостаточная онконастороженность и отсутствие четкого алгоритма диагностики. В свою очередь, диагностический алгоритм должен постоянно подвергаться коррекции с учетом достижений науки и техники.

кующих врачей / Под ред. Н.А. Лопаткина, Т.С. Перепановой. — М.: Литтера, 2006. — 824 с.

11. Sensitivity and specificity: paper by A. Saad et al. // B. J. U. International. — 2002. — Vol. 89 (4). — Р. 369—373.

12. Dershaw D. Sher H. Sonography in the evalunion of carcinoma of the bladder // Urology. — 1987. — Vol. 29. — P. 454—457.

13. Амосов А.В. Ультразвуковое исследование ректальным датчиком при раке мочевого пузыря // VII Пленум Всесоюз. науч. о-ва урологов, Вильнюс, 24-25 ноября 1988 г.: Тез. докл. — Вильнюс, 1988. — С. 102—103.

14. Земсков В.И., Сивков А.В. Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование в диагностике новообразвоания мочевого пузыря в амбулаторных условиях // VII Пленум Всесоюз. науч. о-ва урологов, Вильнюс, 24-25 ноября 1988 г.: Тез. докл. — Вильнюс, 1988. — С. 111—112.

15. Пепенин В.Р., Комаревцев В.Н., Слесарев В.И. и др. Применение датчиков высокого разрешения и нетрадиционных подходов в ультразвуковой диагностике опухолей мочевого пузыря // VII Пленум Всесоюз. науч. о-ва урологов, Вильнюс, 24-25 ноября 1988 г.: Тез. докл. — Вильнюс, 1988. — С. 104—105.

16. Schuller J., Walther V., Schnuiedt E. et al. Intravesical ultrasound tomography in stading bladder carcinoma // J. Urol. — 1982. — Vol. 128. — P. 264—266.

дерматовенерология. косметология

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

17. Abu-Yousef N.N., Narajana A.S., Franken E.A. et.al. Urinary bladder tumoures stadies by cystosonography // Radiology. — 1984. — Vol. 153. — P. 223—226.

18. Троицкий О.А., Биктимиров Р.Г., Игумнов В.П. и др. Ультразвуковые исследования и компьютерная томография в оценке стадии опухоли мочевого пузыря // VIII пленум Всесоюз. о-ва урологов. — Вильнюс, 1988. — С. 103—104.

19. Степанов В.Н., Перельман В.М., Абдухакимов А.Ф. Трансабдоминальное и трансуретральное сканирование в диагностике стадий рака мочевого пузыря // Урол. и нефрол. — 1991. — № 2. — С. 33—37.

20. Минько Б.А., Агафонова М.В., Черепанова О.В. Ультразвуковое трехмерное изображение при диагностике рака мочевого пузыря в процессе его комплексного химиолучевого лечения // SonoAce-Ultrasound. — 2001. — № 9. http://www.medison.ru/si/art119.htm (Дата обращения 2.12.12).

21. Кутовой И.Б. Комплексная эхография в диагностике и оценке распространенности рака мочевого пузыря: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Казань, 2010. — 21 с.

22. Мазо Е.Б., Гажонова В.Е., Чепунов Д.А. Трехмерная эхография в диагностике и стадировании рака мочевого пузыря // Урология. — 2005. — № 3. — С. 6—11.

23. Устинова О.А. Лучевая диагностика в планировании хирургического лечения и мониторинга рака мочевого пузыря: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2010. — 23 с.

24. Талызина О.В. Новые ультразвуковые технологии в диагностике и мониторинге рака мочевого пузыря: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 2009. — 26 с.

25. Palik L., Brown S., Spirnal P. et al. Computed tomography in the preoperative staging of invasive bladder cancer: is it necessary? // J. Urology. — 1996. — Vol. 161 (4). — P. 1208.

26. Шапиро И.Н. Опухоли мочевого пузыря. — Л.,1938. — 432 c.

27. Самсонов В.А. Опухоли мочевого пузыря. Патол. анатомия и гистол. диагностика. — М.: Медицина, 1978. — 167 с.

28. Penq Q., Berg K., Moan J. et al. 5-Aminolevulinic acid-based photodynamic therapy: Principles and experimental research // Photochem. Photobiol. — 1997. — Vol. 65. — P. 235—251/ 29. Datta S.N., Loh C.S., MacRobert A.J. et al. Quantitative studies of the kinetics of 5-aminolaevulinic acid-induced fluorescence in bladder transitional cell carcinoma // Br. J. Cancer. — 1998. — Vol. 78. — P. 1113—1118.

30. Фигурин К.М., Камолов Б.Ш. Рак мочевого пузыря: диагностика и лечение. http://netoncology.ru/press/articles/687/689 (Дата обращения 2.12.12).

31. Jocham D., Stepp H., Waidelich R. Photodynamic diagnosis in urology: Stateof-the-art. // Eur. Urol. — 2008. — Vol. 53 (6). — P138—150.

32. Daniltchenko D.I., Riedl C.R., Sachs M.D. et al. Long-term benefit of 5-aminolevulinic acid fluorescence assisted transurethral resection of superficial bladdercancer: 5-year results of a prospective randomized study // J. Urol. — 2005. — Vol. 174 (6). — P2129—2133.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

33. Bryan R.T., Billingham L.J., Wallace D.M. Narrow-band imaging flexible cystoscopy in the detection of recurrent urothelial cancer of the bladder // BJU Int. — 2008. — Vol. 101 (6). — P. 702—706.

34. Herr H.W., Donat S.M. A comparison of white-light cystoscopy and narrow-band imaging cystoscopy to detect bladder tumour recurrences // BJU Int. — 2008. — Vol. 102 (9). — P. 1111—1114.

35. Мартов А.Г., Ергаков Д.В., Андронов А.С. Рецидивирование мышечнонеинвазивного рака мочевого пузыря: возможные эндоскопические пути решения проблемы // Онкоурология. — 2010. — № 1. — С. 4—11.

36. Crow P., Uff S., Farmer J.A. et al.The use of Raman spectroscopy to identify and characterize transitional cell carcinoma in vitro // BJU Int. — 2004. — Vol. 93 (9). — P. 232—236.

37. Manyak M.J., Gladkova N.D., Makari J.H. et al. Evaluation of superficial bladder transitional-cell carcinoma by optical coherence tomography // J. Endourol. — 2005. — Vol. 19 (5). — P. 570—574.

38. Lerner S. P., Goh A. C., Tresser N. I., Shen S. S. Optical coherence tomography as an adjunct to white light cystoscopy for intravesical real-time imaging and staging of bladder cancer // Urology. — 2008. — Vol. 72 (11). — P. 133—137.

39. Lingley-Papadopoulos C. A., Loew M. H., Manyak M. J., Zara J. M. Computer recognition of cancer in the urinary bladder using optical coherence tomography and texture analysis // J. Biomed Opt. — 2008. — Vol. 13 (2).

P. 024003.

40. Крупин В.Н., Стрельцова О.С. Рак мочевого пузыря, проблемы и перспективы // Ремедиум Приволжье. — 2005. — № 5. — С. 65—72.

41. Schmidbauer J., Remzi M., Klatte T., Waldert M. et al. Fluorescence Cystoscopy with High-Resolution Optical Coherence Tomography Imaging as an Adjunct Reduces False-Positive Findings in the Diagnosis of Urothelial Carcinoma of the Bladder // European urology. — 2009. — Vol. 56 (6). — P. 914—919.

42. Воробьев А. В. Классификация и диагностика рака мочевого пузыря, вопросы дифференциальной диагностики //Практическая онкология. — 2003. — Т. 2. — № 2. — С. 196—203.

43. Шахпазян Н. К. Значение онкомаркеров, факторов роста, ангиогенеза и апоптоза в диагностике поверхностного рака мочевого пузыря: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Саратов, 2010. — 20 с.

44. Кузина Т. Н. Иммунохимические, иммунологические и биохимические аспекты диагностики рака мочевого пузыря: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Уфа, 2005. — 26 с.

45. Aprikyan A. G., Sarkis A. S., Reuter V. E. et. al. Biological markers of prognosis in transitional cell carcinoma of the bladder: current concepts // Sem. Urol. — 1993. — Vol. 11. — P. 137.

46. Cate R. J., Dunn M. D., Chatterjeee S. J. Elevated and absent pRb expression is associated with bladder cancer progression and has cooperative effects with p53 // Cancer res. — 1998. — P. 1090—1094.

47. Cote R. J., Esrig D., Groshen S. et. al. P53 and treatment of bladder cancer // Nature. — 1997. — Vol. 385. — P. 123—125.

УДК 616.65-006.55-089

Клинико-экономическое обоснование преимуществ аденомэктомии в лечении аденомы предстательной железы Р.М. ШАЙДУЛЛИН, Э.Н. СИТДЫКОВ, А.Ю. ЗУБКОВ, М.Э. СИТДЫКОВА Казанский государственный медицинский университет

Шайдуллин Ренат Минихабирович аспирант кафедры урологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 47а тел. 8-903-306-57-51, e-mail: renat_shaidullin@mail.ru

Проведена сравнительная оценка эффективности лечения аденомы предстательной железы методами медикаментозной терапии (МТ), чреспузырной аденомэктомии (АЭ) и трансуретральной резекции (ТУР) у 204 больных. Критериями клинической эффективности служили урофлоуметрические показатели, данные международной шкалы оценки симптомов со стороны предстательной железы (IPSS). Наибольший клинический эффект получен в группе больных после АЭ, наименьший при МТ. Анализ финансовых затрат позволил установить, что наиболее затратно-эффективным является хирургическое лечение. МТ затратно-эффективна в случае непродолжительного применения. Ключевые слова: аденома предстательной железы, медикаментозная терапия, хирургическое лечение, эффективность.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

127

Clinical and economic evaluation of adenomectomy advantages in the treatment of prostatic adenoma R.M. SHAYDULLIN, E.N. SITDYKOV, A.YU. ZUBKOV, M.E. SITDYKOVA Kazan State Medical University A comparative evaluation of the treatment effectiveness of prostatic adenoma by drug therapy (DT) method, transvesical adenomectomy (TA) and transurethral resection (TR) in 204 patients was made. The criteria for clinical effectiveness were uroflowmetry data and the international prostate symptom score (I-PSS) results. The greatest clinical benefit was obtained in patients after TA, the lowest - after DT. The analysis of the financial costs revealed that the most cost-effective is surgical treatment.

DT is cost-effective in the case of a short-term application.

Key words: prostatic adenoma, drug therapy, surgical treatment, effectiveness.

Аденома предстательной железы (АПЖ) является распространенным заболеванием мужчин пожилого и старческого возраста, клиническими проявлениями которого являются симптомы нижних мочевых путей (СНМП). СНМП, обусловленные аденомой предстательной железы, имеются у 34% мужчин в возрасте 40-50 лет, у 67% — в возрасте 51-60 лет, у 77% — в возрасте 61-70 лет, а в возрасте старше 70 лет — у 83% [1]. Прогнозируемое Всемирной организацией здравоохранения увеличение доли пожилых людей в общей популяции предполагает рост числа больных с АПЖ. В этой связи поиск целесообразного подхода к лечению АПЖ с позиции клинико-экономической эффективности является актуальным. Ведущим методом лечения АПЖ является хирургический. Появление в урологии принципиально новых фармацевтических препаратов в конце прошлого века позволило расширить показания для консервативной терапии пациентов с АПЖ. Однако, медикаментозная терапия (МТ), имея симптоматическую и патогенетическую направленность, все же не позволяет избавить пациента от АПЖ. Вынужденный переход от МТ к операции не является редким явлением. По данным MediCare (США), неудачи в лечении АПЖ α1 адреноблокаторами (α1АБ) достигают 39%, ингибиторами 5α редуктазы (финастерид) — 29%, в отношении хирургических методов приводятся следующие данные: трансуретральная резекция (ТУР) — 9-11%, аденомэктомия (АЭ) — 1-4% [2]. С началом широкого применения МТ в литературе стали появляться немногочисленные сообщения о сравнительной оценке клинико-экономической эффективности различных методов лечения АПЖ. Удорожание стоимости медикаментозного лечения АПЖ прямо зависит от выраженности СНМП [3]. По мнению Перепановой Т.С., сумма затрат на лечение АПЖ зависит от его продолжительности [4]. Одни исследователи считают, что клиникоэкономическая эффективность МТ АПЖ повышается при увеличении симптоматики заболевания [5], по мнению других — МТ затратно-эффективна у пациентов, желающих отложить операцию на непродолжительное время [6]. Цель исследования — повышение клинико-экономи­ чес­кой эффективности лечения АПЖ. Материалы и методы Изучены результаты медикаментозного лечения доказанной АПЖ 204 больных с умеренными и выраженны-

ми СНМП за период 2006-2011 гг. Из них 176 в последующем проведено оперативное лечение в урологической клинике КГМУ. Средний возраст больных составил 69,3 года. 83 пациента принимали α1АБ в качестве монотерапии (тамсулозин, доксазозин), 102 пациента получали комбинированную терапию α1АБ и ингибиторами 5α редуктазы (5АРИ) и 19 пациентов получали 5АРИ в виде монотерапии (финстерид, дутастерид). Монотерапия 5АРИ назначалась пациентам с небольшим объемом АПЖ и умеренными СНМП, а также неблагоприятными прогностическими критериями течения заболевания: уровень простатспецифического антигена (ПСА) >1,3 нг/мл. Исходные значения основных показателей сравнения приведены в таблице 1: максимальная скорость потока (Qмакс.) была 6,5±1,6 мл/с, средняя скорость мочеиспускания (Qср.) — 3,6±1,2 мл/с, суммарное значение индекса международной оценки симптомов предстательной железы (IPSS) составляло 23,3±2 балла, индекс качества жизни (QoL) был равен 4,7±1,1, объем остаточной мочи — от 35 до 140 мл. Сравнительный анализ основных критериев эффективности лечения проводился через 3 месяца (табл. 1). Исключение составили 19 пациентов, получавших монотерапию 5АРИ, поскольку непродолжительный срок проведенного лечения не позволяет достоверно оценить эффективность лечения препаратами данной группы [7]. Существенного улучшения качества мочеиспускания у пациентов, принимавших α1АБ в качестве монотерапии и в комбинации с 5АРИ, отмечено не было. Изменения по всем параметрам не превышали 40% от исходных значений. Показатель Qмакс. вырос до 8,8±0,9 мл/с, Qср. — до 4,9±0,7 мл/с, суммарный балл IPSS снизился до 14,4±1,1, индекс QoL — до 3,1±0,3 (рис. 1, 2; табл. 1). Полученный результат нами был расценен как неудовлетворительный. Этим больным было предложено хирургическое лечение, от которого 9 больных отказались в силу различных обстоятельств. Выполнена одномоментная чреспузырная аденомэктомия (АЭ) с глухим швом мочевого пузыря и гемостазом съемными лигатурами по Гельферу-Ситдыкову 142 больным. Чреспузырная АЭ выполнялась по нижеописанной методике. Нижнесрединным разрезом длиной 8-10 см с последующим рассечением подкожной клетчатки, апоневроза, без рассечения мышц осуществляется доступ к передней стенке мочевого пузыря. Последняя рассекается в пределах 1-2 см между двух, предва-

дерматовенерология. косметология

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

рительно наложенных, провизорных кетгутовых лигатур. После ревизии мочевого пузыря его слизистая над аденомой рассекается радиально в сторону мочепузырного треугольника. Указательный палец правой руки вводится в слой между аденомой и ее хирургической капсулой с последующим вылущиванием и удалением аденоматозных узлов без повреждения простатического отдела уретры. На шейку мочевого пузыря накладываются слепо, без дополнительного растяжения пузырной раны три гемостатических съемных кетгутовых лигатуры с учетом расположения мочеточниковых устьев, которое определяется при ревизии мочевого пузыря. Две лигатуры накладываются по бокам ложа, одна — на задний край по центру. Гемостатические лигатуры выводятся наружу по уретре вместе с постоянным катетером и натягиваются на 15-18 часов. Вследствие натяжения лигатур края шейки вворачиваются и низводятся в полость ложа аденомы, обеспечивая надлежащий гемостаз. Дефект передней стенки мочевого пузыря ушивается двумя захлестывающими полукисетными кетгутовыми швами. Второй ряд осуществляется двумя Z-образными швами. Надлобковая рана ушивается обычным способом. У 34 больных с объемом АПЖ не более 60 мл выполнена монополярная трансуретральная резекция (ТУР) с использованием эндоскопического оборудования фирм «Karl Storz» и «Richard Wolf» (Германия). Удаление постоянного катетера с восстановлением самостоятельного мочеиспускания после АЭ и ТУР проводилось на 2—3-и сутки. Средняя длительность госпитализации в группе АЭ составила 18,3 койко-дня, в группе ТУР — 17,2 койко-дня. Результаты и обсуждение Эффективность результатов оперативного лечения определялась через 3 месяца после операции. У всех исследуемых после оперативного лечения отмечено отсутствие клинически значимого количества остаточной мочи. Показатели средней скорости мочеиспускания в обеих группах существенно не отличались, максимальная же скорость мочеиспускания у пациентов первой группы, перенесших чреспузырную аденомэктомию с глухим швом мочевого пузыря, была значительно выше. Уродинамические показатели в группе пациентов после АЭ составили: Qмакс. — 24,8±1,3 мл/с, Qср. — 12,5±1,1 мл/с; в группе после ТУР: Qмакс. — 17,2±0,8 мл/с, Qср. — 11,4±1,2 мл/с (рис. 1). В процентном соотношении изменение уродинамических параметров выглядит следующим образом: в группе пос­ ле АЭ увеличение Qмакс. произошло на 281,5%, а Qср. на 247,2% от исходных значений; в группе после ТУР прирост Qмакс. составил 164,6%, Qср. — 216,6%. Средние значения индекса IPSS в группе после АЭ составили 2,3±0,3 балла, в группе после ТУР — 10,1±0,7 балла. Показатель индекса качества жизни у пациентов, перенесших ТУР, был равен 3,2±0,3, в группе после АЭ — 1,3±0,2 (рис. 2; табл. 1). Жалобы пациентов: 29 пациентов (85%) в группе после

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 1. Сравнительная характеристика уродинамических показателей (мл/с)

Рисунок 2. Сравнительная характеристика показателей IPSS и QoL

ТУР указывали на наличие ирритативной симптоматики, что потребовало ее медикаментозной коррекции. С целью минимизации проявлений дизурии этим больным назначались препараты из группы α1АБ как в монотерапии, так и в комбинации с М-холинолитиками. Продолжительность послеоперационной МТ варьировала от 2 до 6 месяцев до достижения стойкого положительного эффекта. В группе после АЭ дизурических симптомов раздражения не отмечено, что подтверждается результатами IPSS. Ни в одном случае повторных оперативных вмешательств не потребовалось. Стоимость видов лечения определялась по методу

Таблица 1. Динамика изменений сравниваемых показателей Исходные значения

МТ (через 3 мес.)

АЭ (через 3 мес.)

ТУР (через 3 мес.)

Qср., (мл/с)

3,6±1,2

4,9±0,7 (p<0,01)

12,5±1,1 (p<0,01)

11,4±1,2 (p<0,01)

Qмакс. (мл/с)

6,5±1,6

8,8±0,9 (p<0,01)

24,8±1,3 (p<0,01)

17,2±0,8 (p<0,01)

IPSS

23,3±2

14,4±1,1 (p<0,01)

2,2±0,3 (p<0,01)

10,1±0,7 (p<0,01)

QoL

4,7±1,1

3,1±0,3 (p<0,01)

1,3±0,2 (p<0,01)

3,2±0,3 (p<0,01)

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. затраты-эффективность. При этом в расчет принимали только прямые затраты. Подсчет стоимости лечения АПЖ методами АЭ и ТУР производили по следующей формуле: СЕ= DC/n, где СЕ — соотношение «затраты/эффективность», DC — прямые затраты, n — количество больных (эффективность лечения). Прямые затраты на хирургическое лечение АПЖ методом чреспузырной АЭ составили 29207,9 руб., ТУР в сочетании с послеоперационной МТ — 30831,72 руб. Стоимость затрат на оперативное лечение АПЖ соразмерна 30 месяцам самой доступной по цене комбинированной МТ. С позиции краткосрочных затрат дорогостоящим методом лечения явилась операция. Наибольший клиникоэкономический эффект получен в группе пациентов, которым была выполнена чреспузырная АЭ с глухим швом мочевого пузыря. Сумма затрат на лечение одного больного методом ТУР с последующей МТ ирритативной дизурии превышает таковую при лечении методом АЭ. МТ АПЖ до операции и в послеоперационном периоде привело к удорожанию общей стоимости лечения. Невозможность гарантированно удалить всю аденоматозную ткань во время ТУР не позволяет быть уверенным в радикальности данного метода. Это, в свою очередь, может привести к рецидиву АПЖ, что в дальнейшем потребует назначения МТ или повторного эндоуретрального вмешательства. Все повторные лечебно-диагностические мероприятия в этом случае повлекут за собой новые экономические затраты. Выводы Чреспузырная АЭ с глухим швом мочевого пузыря является радикальным и эффективным методом лечения АПЖ. ТУР АПЖ эффективна при объеме предстательной железы менее 60 мл, требует дополнительной МТ иррита-

129

тивных симптомов нижних мочевых путей в послеоперационном периоде. Дизурические явления после ТУР связаны с нерадикальностью данного метода, что в последующем может потребовать повторной операции. Хирургическое лечение является наиболее дорогостоящим и эффективным методом с позиции краткосрочных затрат. ТУР АПЖ с послеоперационной МТ так же, как и неэффективная МТ с последующим хирургическим лечением увеличивают общую стоимость затрат. В случае эффективной МТ идет многократное удорожание стоимости лечения пропорционально продолжительности жизни пациента. МТ АПЖ клинико-экономически эффективна в случае непродолжительного применения. ЛИТЕРАТУРА 1. Schroder F., Altwein I. Benign Prostatic Hyperplasia. A Diagnosis and Treatment Primer. — Oxford, 1992. — P. 31—50.

2. McConnell J.D., Barry M.J., Bruskewitz R.C. et al. Benign prostatic hyperplasia: diagnosis and treatment. Quick reference guide for clinicians. — Rockville. — 1994. — P. 1—17.

3. Carballido J., Ruiz-Cerdá J.L., Unda M. et al. Economic evaluation of medical treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) in the specialised care setting in Spain. Application to the cost-effectiveness of two drugs frequently used in its treatment // Actas Urol. Esp. — 2008. — Vol. 32 (9). — P. 916—925.

4. Перепанова Т.С. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы с позиций доказательной медицины и фармакоэкономики // Consilium medicum. — 2001. — Т. 3. — № 7. — С. 316—321.

5. Зиборова И.В., Жданова С.Н. Измерение неосязаемых затрат при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы // Проблемы стандартизации в здравоохранении. — 2000. — № 1. — С. 62—64.

6. Noble S.M., Coast J., Brookes S. et al. Transurethral prostate resection, noncontact laser therapy or conservative management in men with symptoms of benign prostatic enlargement? An economic evaluation // J. Urol. — 2002. — Vol. 168 (6). — P. 2476—2482.

7. Eric J. Kruep, Susan L., Michael T. et al. Clinical and economic impact of early versus delayed 5-alpha reductase inhibitor therapy in men taking alpha blockers for symptomatic benign prostatic hyperplasia // Pharmacy and Therapeutics. — 2011. — Vol. 36 (8). — P. 493—496, 505—507.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

клинические наблюдения УДК 616.833-006.38.03

Случай локализованной формы нейрофиброматоза I типа В.Ю. ДЯДЬКИН Казанский государственный медицинский университет Дядькин Владимир Юрьевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, пр. Ибрагимова, д. 32/20, кв. 34 тел. 8-906-322-73-52, e-mail: vizandra@yandex.ru

В статье представлен клинический случай редко встречающейся локализованной формы нейрофиброматоза I типа. Ключевые слова: нейрофиброматоза I типа, локализованная форма.

The case of localized form of neurofibromatosis type I V.Y Dyadkin Kazan State Medical University The article presents a case of rarely seen position of neurofibromatosis type I. Key words: neurofibromatosis type I, position.

Нейрофиброматоз, или синдром Реклингхаузена — самое распространённое наследственное заболевание, предрасполагающее к возникновению опухолей у человека. Различают несколько типов заболевания, обусловленных различными мутациями, среди которых наиболее распространенным является тип I; реже встречаются тип II, нейрофиброматоз сегментный, нейрофиброма диффузная, а также абортивные формы, проявляющиеся пятнами цвета кофе с молоком в сочетании с другими дефектами развития [1-3]. Нейрофиброматоз I типа – аутосомно-доминантное нервно-кожное заболевание с частотой 1:2500—4:5000 [4]. Ген, ответственный за развитие заболевания, находится на 17 хромосоме и отвечает за продукцию белка нейрофибромина, работающего в качестве супрессора опухолей [5-7]. Заболевание проявляется у детей начиная с периода новорожденности до 5-летнего возраста. Клинические изменения на коже многообразны: множественные нейрофибромы, пятна цвета кофе с молоком, пятна типа веснушек в подмышечных ямках. Как правило, наиболее ранним симптомом являются пигментные пятна, которые появляются вскоре после рождения, обычно множественные, с гладкой поверхностью, характерным желтовато-коричневатым цветом (пятна цвета «кофе с молоком»). Величина их обычно небольшая (0,5-1 см), но большую диагностическую значимость имеют пятна, обусловленные скоплением меланоцитов, размер которых превышает 1,5-2 см, особенно у взрослых, когда наличие более чем шести подобного типа пятен делает диагноз нейрофиброматоза вероятным. Позднее, часто в подмышечных ямках, наблюдается патогномоничная для заболевания «веснушчатость» в виде мелких пигментных пятен (в 70% случаев).

Диагностическую значимость имеют 2 феномена: голубовато-красноватые и псевдоатрофические пятна. Голубовато-красноватые пятна могут возникнуть до, или в период полового созревания, имеют размер в среднем около 3 см, чаще располагаются на туловище, могут слегка возвышаться над кожей, исчезают при диаскопии. Псевдоатрофические пятна немногочисленны, размером от 5 до 10 см, располагаются на бедре, пояснице, животе. Могут существовать с рождения или появляться в раннем возрасте. Ксантогранулемы изредка наблюдаются в раннем детстве у 1-2% пациентов в виде оранжевых папул и указывают на группу риска по развитию юношеской хронической миелоидной лейкемии [8]. Нейрофибромы — доброкачественные опухоли, развивающиеся из леммоцитов (шванновские клетки) периферических нервов, являются наиболее типичным признаком заболевания. Они появляются обычно позднее (через несколько месяцев или лет, иногда к периоду полового созревания) и представляют собой мягкие лилово-розовые, куполообразно возвышающиеся или сидящие на ножке округлые диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров образования. Наибольшее их количество (возможно, сотни) расположено на туловище (особенно на груди, спине, по­яснице). Нередко развиваются кифосколиоз, кардиореспираторная патология; у 33% больных снижен интеллект, характерны также отставание физического развития, эндокринные нарушения (гинекомастия, гиперпаратиреоидизм и др.). У 40% больных выявляют опухоли ЦНС, возможны озлокачествление и метастазирование опухолей.

дерматовенерология. косметология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Клиническая диагностика нейрофиброматоза I типа основывается на обнаружении диагностических критериев, рекомендованных Международным комитетом экспертов по нейрофиброматозу [9]. Диагноз может быть поставлен при наличии у больного, по крайней мере, двух из перечисленных ниже признаков: — не менее пяти пятен цвета «кофе с молоком» диаметром более 5 мм у детей препубертатного возраста и не менее шести таких пятен диаметром более 15 мм в постпубертатном периоде; — две и более нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма; — множественные мелкие пигментные пятна типа веснушек, локализованные в крупных кожных складках (подмышечных и/или паховых); — глиома зрительного нерва; — два и более узелков Лиша на радужной оболочке, обнаруживаемых при исследовании с помощью щелевой лампы; дисплазия крыла клиновидной кости или врожденное истончение кортикального слоя длинных трубчатых костей с наличием псевдоартроза или без него; — наличие у родственников первой степени родства нейрофиброматоза I типа по тем же критериям. В последнее время стало известно о мозаичных формах нейрофиброматоза. Соматические мутации возникают рано в эмбриогенезе, приводя к генерализованному заболеванию, клинически не отличимому от немозаичных форм нейрофиброматоза I типа. Локализованная форма заболевания ограничивается одной частью тела, возникает в результате поздней соматической мутации и встречается с частотой один на 36000-40000 человек [10]. Приводим собственное наблюдение. Больной Н., 26 лет направлен на консультацию на кафедру кожных болезней КГМУ 27.01.2013. Из анамнеза: второй ребенок в семье. Рос и развивался соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. В семье наследственных заболеваний не наблюдалось. Со слов больного, в возрасте двух лет впервые без видимых причин на коже верхней трети правой половины туловища появилось небольшое, беловатое, ничем не беспокоящее пятно диаметром 10-30 см. Постепенно, в течение нескольких лет, высыпания увеличивались. Неоднократно родители обращались к врачам, при этом был выставлен диагноз «витилиго». В 14-15 лет в области пятна стали появляться темно-коричневые пятна размером 0,5 см в поперечнике, постепенно увеличивающиеся в размерах. В связи с этим диагноз «витилиго» был снят и пациент был направлен на консультацию для уточнения диагноза. При осмотре на коже спины в области правой лопатки боковой и передней поверхности туловища выше 9 ребра справа, правой половины шеи и проекции нижней челюсти справа имеется очаг с нечеткими границами, окраска

131

кожи в котором несколько бледнее. На этом фоне имеются множественные высыпания пятен цвета «кофе с молоком» округлой формы, размером 0,5—1 см в поперечнике. Кроме того, имеются несколько аналогичных пятен диаметром 2—3 см. В этой же области в небольшом количестве имеются ксантогранулемы в виде оранжевых папул размером 0,5—0,8 см. На коже в области лопатки имеются единичные псевдоатрофические пятна, размером от 2 до 3 см. В подмышечной ямке справа наблюдается «веснушчатость» в виде мелких пигментных пятен, серо-черного цвета. Гистологическое исследование проведено в гистологической лаборатории Казанского республиканского кожновенерологического диспансера с использованием диагностической экспертной системы «Гистодерм® v. l,0». Описание микропрепарата: неравномерный акантоз; множественные отложения меланина в шиповатом, базальном слоях и верхних слоях дермы; в глубокой дерме разрастание слабоэозинофильных тонких волоконец, лежащих свободно в ткани в виде прядей волос, переплетающихся в различных направлениях, с овальными и веретенообразными ядрами; отек и мукоидная дистрофия коллагена сосочковой дермы. В сосочковой дерме гнездная пролиферация эпидермоцитов с крупными полиморфными гиперхромными ядрами. Заключение: морфологическая картина наиболее характерна для нейрофиброматоза. Учитывая все перечисленные клинические признаки и данные гистологического исследования был установлен диагноз «Локализованная форма нейрофиброматоза I типа». Литература 1. Справочник «Кожные и венерические болезни» / Под ред. О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 1997. — 350 с.

2. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницына. — М.: Медицина, 1989. — 672 с.

3. Фицпатрик Т. Дерматология. Атлас-справочник. — М.: Практика, 1999. — 1044 с.

4. Huson S.M., Compston D. A.S., Clark P. et al. A genetic study of von Recklinghausen neurofibromatosis in south east. —Wales.

5. Viskochil D., Buchberg A.N., Xu G. et al. Deletions and a translocation interrupt a cloned gene at the neurofibromatosis type I locus // Cell. — 1990. — Vol. 62. — P. 1887—1892.

6. Wallace M.R., Marchuk D.A., Anderson L.B. et al. Type I neurofibromatosis gene: identification of a larger transcript disrupted in three NG1 patients // Science. — 1990. — Vol. 249. — P. 181—186.

7. Xu G.F., O’Connell P., Viskochil D. et al. The neurofibromatosis type I gene encodes a protein related to GAP // Cell. — 1990. — Vol. 62. — P. 599—608.

8. Zvulunov A., Bark Y., Mejer A. Juvenile xanthogranulomas, neurofibromatosis and juvenile chronic myelogenous leukaemia.

9. Ruggieri M., Huson S.M. The clinical and diagnostic implications of mosaicism in the neurofibromatoses // J. Neurol. — 2001. — Vol. 56. — P. 1433—1443.

10. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Neurofibromatosis // Arch. Neurol. (Chicago). — 1988. — Vol. 45. — P. 575—578.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 дерматовенерология. косметология

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-003.829

Клиническое наблюдение пациента с сетчатой пигментной дерматопатией Хаусса-Оберста-Лена В.Ю. ДЯДЬКИН Казанский государственный медицинский университет Владимир Юрьевич Дядькин кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, пр. Ибрагимова, д. 32/20, кв. 34 тел. 8-906-322-73-52, e-mail: vizandra@yandex.ru

Представлено клиническое наблюдение пациента с сетчатой пигментной дерматопатией Хаусса-Оберста-Лена. Ключевые слова: сетчатая пигментная дерматопатия Хаусса-Оберста-Лена, диагностика.

The clinical observation of the patient with a Housser-Oberst-Lena pigmentary dermopathy V.Y. Dyadkin Kazan State Medical University Сетчатые гиперпигментации кожи — редко встречающийся наследственный дерматоз. Различают несколько заболеваний наследственного генеза, характеризующихся сетчатыми гиперпигментациями: симметричную акропигментацию ДохиКомая; сетчатую дерматопатию Хаусса-Оберста-Лена, а также и более мелкие формы, являющиеся, по мнению ряда авторов, их разновидностями. Симметричная акропигментация Дохи-Комая — врожденные, часто семейные особенности пигментации кожи, характеризующиеся гиперпигментациями точечного, сетчатого, реже линейного рисунка, расположенными главным образом на конечностях (чаще нижних). Заболевание может сочетаться с умственной отсталостью, расширением сосудов сетчатки. Сетчатая пигментная дерматопатия Хаусса-Оберста-Лена — врожденное нарушение пигментации, проявляющееся на 1-м году жизни и характеризующееся появлением на коже туловища и проксимальных отделов конечностей сетчатой гиперпигментации коричневатого цвета. Клинически эта форма очень близка симметричной акропигментации Дохи-Комая, дифференциальную диагностику с которой проводят только на основании преимущественной локализации очагов гиперпигментации; иных отличий практически нет [1, 2, 3]. Приводим собственное клиническое наблюдение: Больной А., 1993 г.р., обратился в дневной стационар РКВД 18.01.2012. Рос и развивался соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен. В семье наследственных заболеваний не наблюдалось. Со слов матери больного в возрасте 6 месяцев впервые, без видимых причин, появились пигментированные пятна на туловище. Процесс прогрессировал и к 7 годам распространился по всему кожному покрову. Неоднократно родители обращались к врачам, при этом выставлялись различные диагнозы. В 2005 г. пациенту был установлен диагноз синдром L.E.O.P.A.R.D. Осмотр на момент поступления: Общее состояние больного удовлетворительное. Пациент правильного телосложения, развит соответственно возрасту. Кожный статус на момент поступления характеризовался распространенными высыпаниями с поражением кожи лица, туловища, верхних и нижних конечностей. Кожные покровы имеют окраску от светлокоричневой до темно-коричневой. На фоне выраженной гиперпигментации имеются множественные более светлые пятна размером от 0,5 до 2 см в поперечнике, что придает высыпаниям сетчатый вид. На коже ладоней и подошв отмеча-

Presented by the clinical observation of the patient with a Housser-Oberst-Lena xanthopathy dermopathy Key words: Housser-Oberst-Lena xanthopathy dermopathy, diacrisis.

ется некоторая инфильтрация, рисунок кожи усилен и также имеются мелкие депигментированные пятна, менее яркие, чем на коже туловища. Волосы и ногти не изменены. В клиническом и биохимическом анализах крови, общем анализе мочи патологически значимых отклонений не выявлено. Пациент консультирован терапевтом и невропатологом, какой-либо соматической патологии выявлено не было. На основании данных анамнеза, клинической картины заболевания был поставлен диагноз «Сетчатая пигментная дерматопатия Хаусса-Оберста-Лена». В отличие от пигментной дерматопатии синдром L.E.O.P.A.R.D. характеризуется генерализованными рассеянными лентигинозными высыпаниями желто-коричневого или почти черного цвета, расположенными на фоне нормальной кожи, иногда сливающимися, но не сетчатой гиперпигментацией. Пятна появляются уже при рождении или в первые годы жизни независимо от воздействия солнечных лучей (в отличие от веснушек) и сохраняются постоянно. Кроме того, лентигинозные высыпания нередко сочетаются с изменениями ЭКГ (отклонение оси сердца, гипертрофия и др.), глазным гипертелоризмом (широко расставленные глаза), стенозом легочной артерии, аномалией развития половых органов, задержкой роста и развития, нейросенсорной глухотой [4, 5, 6], чего у данного пациента не наблюдалось. Таким образом, приведенное наблюдение иллюстрирует трудности диагностики сетчатой пигментной дерматопатии Хаусса-Оберста-Лена. Однако тщательно собранный анамнез, характерная клиническая картина позволяют своевременно диагностировать эту редкую патологию кожи.

Литература 1. Беренбейн Б.А., Студницын А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1989. — 672 с.

2. Кожные и венерические болезни: Справочник / Под ред. О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 1997.

3. Попов Л.Х. Синтетическая дерматология. — София: Медицина и физкультура, 1963. — 360 с.

4. Ризун Л.И., Воронина Т.С., Фролова Ю.В. и др. Прогрессирующая гипертрофическая кардиомиопатия при синдроме LEOPARD // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — № 12. — С. 56—61.

5. Gorlin R.J., Anderson R.С., Blaw M.E. Multiple lentigines syndrome. Complex comprising multiple lentigines. electrocardiographic conduction abnormalities, ocular hypertelorism, pulmonary stenosis, abnormalities of genitalia, retardation of growth, sensorineural deafness and autosomal dominant hereditary pattern // Am. J. Dis Child. — 1969. — Vol. 117. — P. 652—662.

6. Seuanez H., Mane-Garson F., Kolski R. Cardio-cutaneous syndrome. Review of the literature and new family // Clin. Genet. — 1976. — Vol. 9. — P. 266—276.

дерматовенерология. косметология

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

133

лекарственные препараты и оборудование УДК 616.5-002-08

Эффективность применения крема «Глутамол» у больных с атопическим дерматитом

О.Е. ПАЩЕНКО, К.П. ЯКОВЛЕВА, В.А. РЕВЯКИНА, Е.С. ФЕДЕНКО Российская детская клиническая больница МЗ РФ, г. Москва Государственный научный центр Российской Федерации — Институт иммунологии, г. Москва Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Effectiveness of the Glutamol cream in patients with atopic dermatitis O.E. PASCHENKO, K.P. YAKOVLEVA, V.A. REVYAKINA, E.S. PHEDENKO Russian children clinical hospital of the MH of the RF, Moscow State Research Centre of the Russian Federation — Instutute of immunology, Moscow Scientific Center of Children's Health of the RAMS, Moscow

Атопический дерматит относится к наиболее распространенным аллергодер­матозам, в особенности у детей. Совре­менная концепция патогенеза АтД пре­допределяет комплексный подход к тера­пии этого заболевания, заключающийся в назначении элиминационных меропри­ ятий, наружной терапии, системной фар­макотерапии и обучении пациентов. На­ружная терапия является одной из важ­н ейших составляющих комплексного лечения АтД, лидирующее положе­ние в ней занимают наружные глюкокортико­стероидные препараты. Тем не менее поиск новых эффективных и вместе с тем безопасных средств лечения АтД являет­ся сегодня актуальной проблемой. В последнее время список негормо­нальных препаратов, которые достаточно эффективно могут применяться как са­ мостоятельно при незначительных про­явлениях АтД, так и в качестве вспомога­тельной терапии с целью сокращения сроков применения кортикостероидных препаратов, значительно расширился [1]. Одним из таких средств является оте­чественный крем «Глутамол» (производство «Инфарма-2000» для ООО «Глутамед»), имеющий в своем составе в качестве ак­тивного вещества g-L-глутамилгистамин, а также витамины А, Е, масло чайного де­рева, вазелиновое масло, глицерин, стеа­ рин косметический, триэтаноламин, от­душку, воду очищенную питьевую и спе­циальный воск. Целью данной работы являлось иссле­дование клинической эффективности этого дерматокосметического средства у больных АтД. Вещество g-L-глутамилгистамин отно­сится к группе пептидоаминов или псев­допептидов — аминокислотных произ­водных биогенных аминов, которые при­сутствуют в тканях многих организмов, в том числе и млекопитающих. Так, связан­ный с протеинами g-L-глутамилгистамин (g-LG1u-НА) обнаружен в тучных клет­ках крыс, где он синтези-

руется при уча­стии фермента трансглутаминазы, при этом активность данного фермента повы­шается как при антигензависимой, так и антигеннезависимой стимуляции тучных клеток. Входящий в состав крема «Глутамол» g-L-G1u-HA представляет собой пептид, искусственно синтезированный с помощью методов пептидной химии. Показано, что парентеральное введе­ние g-L-G1uHA крысам и морским свин­кам приводит к снижению тяжести про­ явлений экспериментально вызванной анафилактической реакции, а также к снижению содержания гистамина и анти­ гензависимой секреции гистамина туч­ными клетками сенсибилизированных животных. Таким образом, антианафи­ лактический эффект g-L-G1u-НА позво­ляет считать данный пептид перспектив­ным для создания антиаллергических те­рапевтических средств [2-4]. Материалы и методы Исследования клинической эффективности крема «Глу­ тамол» проводились у взрослых пациентов (средний возраст — 39,4±6,4 года) и детей (средний возраст — 4,8±4,1 года), страда­ющих АтД легкой и средней степени тя­жести. Клиническую оценку эффектив­ности крема проводили с использовани­ем полуколичественной шкалы SCORAD, объединяющей объективные (интенсив­ность и распространенность кожного по­ражения) и субъективные (интенсивность дневного кожного зуда и нарушение сна) критерии. Группу больных с легким тече­нием АтД составили пациенты со значе­нием индекса SCORAD от 15 до 40, груп­пу со средней тяжестью АтД — со значе­нием индекса от 40 до 60. Локализация очагов поражения в обеих группах была приблизительно одинаковой: складки коленных и локтевых суставов — 54% пациентов, лицо — 45%, шея — 18%, разгибательные поверхности суставов — 26%. Клинически процесс АтД различной степени выраженности был представлен гиперемией, лихеноидными папулами, ча­сто по

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

цвету не отличающимися от осталь­ной кожи, местами сливающимися в участ­ки сплошной папулезной инфильтрации. Кожа в очагах поражения была сухой, с выраженным шелушением, имелись мно­жественные экскориации и трещины. У ряда больных преобладала инфильтрация с лихенификацией кожи на фоне эритемы неостровоспалительного характера. Рас­пространенность поражений в обеих груп­пах составляла в среднем 24,5±9,7% (от 10 до 42%) от площади поверхности тела. Крем «Глутамол» наносили 2 раза в день на пораженные участки кожи в течение 3 недель. В качестве плацебо использовали крем, изготовленный из тех же компо­нентов без добавления активного веще­ства — g-L-G1u-HA. В первой группе под наблюдением всего на­ходилось 100 больных: 68 взрослых с АтД легкого течения и 32 взрослых с АтД средней степени тяжести. Контроль­ную группу составили 16 больных с АтД легкого течения и 10 больных с АтД сред­ней степени тяжести, которые использо­вали плацебо. Контрольная и основная группы были сравнимы по степени выра­женности проявлений АтД, возрасту и распространенности процесса. Во второй группе под наблюдением на­ходилось 32 ребенка (средний возраст — 4,8±4,1 года) с диагнозом: АтД легкой и средней степени тяжести. Процесс был локализован в основном в области складок и сгибательных поверхностей суставов, лица и щеи. У 15 детей отмечалось умерен­ное обострение АтД, у 17 — стадия непол­ной клинической ремиссии заболевания. Результаты При применении крема «Глутамол» в 1-й группе больных положи­тельная динамика наблюдалась у пациен­тов как с легкой, так и средней степенью тяжести АтД уже к концу первой недели терапии: уменьшился кожный зуд, явле­ния сухости, стянутости кожи и инфиль­трация. Через 10-14 дней отмечалась тен­денция к разрешению воспалительного процесса, проявляющаяся уменьшением лихенизации, побледнением и уплоще­нием папул, уменьшением экскориаций. У большинства пациентов к концу ле­чения поверхностные трещины эпители­зировались. У 12% больных АтД с незна­чительной площадью поражения кожи с преобладанием шелушения на фоне нео­стровоспалительной эритемы очаги АтД разрешились практически полностью. Больные контрольной группы, получав­шие плацебо, отмечали только уменьше­ние сухости кожи. Через 3 недели после начала терапии отмечалось уменьшение значения индекса SCORAD в среднем на 41% по Рисунок 1. Клиническая эффективность терапии кремом «Глутамол» в сравнении с контролем в группах взрослых с АтД (по шкале SCORAD)

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 2. Динамика интенсивности объективных симптомов у пациентов с АтД легкой и средней степени тяжести, применявших Глутамол

1 — эритема (р<0,05); 2 — отек/папулез­ные элементы; 3 — корки/мокнутие; 4 — экс­кориации (р<0,05); 5 — лихенификация; 6 — сухость кожи (р<0,05) Рисунок 3. Динамика интенсивности субъективных симптомов у пациентов с АтД легкой и средней степени тяжести, применявших Глутамол

сравнению с показателем до начала лечения (рис. 1). Кроме того, в данном исследовании была проведена оценка интенсивности некото­рых объективных симптомов АтД по 3-балльной системе, а именно: интенсив­ности эритемы, отека/ папулезных элемен­тов, корок/мокнутия, экскориаций, лихе­ нификации/шелушения и сухости кожи, а также субъективных симптомов, проявля­ющихся в виде зуда и нарушения сна. Рисунок 4. Клиническая эффективность крема «Глутамол» в группе детей с диагнозом АтД (шкала SCORAD) (p<0,05)

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 5. Динамика интенсивности субъективных симптомов в группе детей с АтД (по шкале SCORAD) (р<0,05)

Рисунок 6. Динамика интенсивности объективных симптомов в группе детей с АтД (по шкале SCORAD) (р<0,05)

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

135

объективных симптомов происходило значительно позднее, чем кожного зуда. При этом снижение интенсивности сим­ птомов наблюдалось в следующей после­довательности: сухость кожи — через 3-7 дней от начала лечения, эритема и экскориации — через 10-12 дней, лихени­фикация — в среднем через 21 день. Важно отметить, что большинство па­циентов, как в группе взрослых, так и де­тей, крем «Глутамол» переносили хорошо. Побочных эффектов крем не оказывал, за исключением быстропрохо­дящего чувства незначительного жжения кожи, отмеченного двумя взрослыми и двумя деть­ми после нанесения крема. Заключение Таким образом, при ис­п ользовании крема «Глутамол» отмечен умеренно выраженный противовоспали­тельный и противозудный эффект, что определяет возможность его применения в наружной терапии АтД легкой и сред­ней степени тяжести как у взрослых, так и у детей. Наши наблюдения показывают, что применение крема «Глутамол» приво­дит к уменьшению сухости кожи, что по­з воляет использовать его для контроля симптомов АтД как в стадии ремиссии заболевания, так и в стадии обострения, а также у больных с более тяжелым тече­нием АтД, у которых наблюдается поми­ мо описанных выше выраженный эффект увлажнения кожи. ЛИТЕРАТУРА 1. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и про­филактика / Научно-практическая про­грамма. — М., 2004.

2. Кржечковская В.В., Желтухина Г.А., Небольсин В.Е. и др. Изучение антиана­ф илактической активности и механизмов действия g-L-глута­ милгистамина // Пато­генез. — 2003. — № 1.

3. Гущин И.С., Небольсин В.Е. Влия­н ие L-глутамилгистамина на секрецию ги­с тамина базофилами периферической кро­в и человека // International Journal of Im­munoreabilitation. — 2000. — Vol. 2, № 2.

4. Небольсин В.Е., Желтухина Г.А. и др. Влияние аналогов g-L-глута­

1 — эритема; 2 — отек/папулезные эле­менты; 3 — корки/мокнутие; 4 — экскориа­ции; 5 — лихенификаuия, 6 — сухость кожи

мил­г истамина на изменение тяжести проявле­н ий экспериментальной анафилактиче­ской реакции, гормонального статуса и системы цитохрома Р450 печени // Вопро­сы мед. химии. — 2001. — № 3.

Как видно на рис. 2, после примене­ния крема интенсивность объективных симптомов уменьшалась почти в два раза, однако достоверным такое уменьшение является только для таких симптомов, как эритема, экскориации и сухость кожи. В то же время уменьшение интенсив­ности таких субъективных симптомов АтД, как кожный зуд и нарушение сна, являлось достоверным (рис. 3) и отмеча­лось у большинства пациентов. При оценке эффективности крема «Глутамол» у детей с учетом интенсивности объективных и субъективных симптомов были получены результаты, аналогичные таковым, полученным у 1-й группы боль­ных. Среднее значение индекса SCORAD до лечения составил 42,5±7,7, через 3 не­ дели проводимой терапии этот показа­тель снизился более чем в 2 раза (рис. 4).

В этой группе больных уже в первые дни лечения уменьшались субъективные симптомы — кожный зуд и нарушение сна (рис. 5). Что касается объективных симпто­мов, то через три недели лечения кремом «Глутамол» достоверно уменьшались эрите­ма, экскориации и сухость кожи (рис. 6). Выраженность кожного рисунка в процессе лечения имела тенденцию к уменьшению. Изменение интенсивности

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

136

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517-08

Клинический опыт применения Имунофана в терапии псориаза О.Б. НЕМЧАНИНОВА Новосибирский государственный медицинский университет

Немчанинова Ольга Борисовна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 630082, г. Новосибирск, ул. Тимирязева, д. 66 тел. 8-913-958-15-85, e-mail: obnemchaninova@mail.ru

В статье представлены ближайшие и отдаленные результаты применения Имунофана в терапии 35 больных различными клиническими формами псориаза. Дана характеристика клинической эффективности и безопасности Имунофана. Ключевые слова: псориаз, лечение, Имунофан.

Clinical experience of application of Imunofan in the therapy of psoriasis O.B. NEMCHANINOVA Novosibirsk State Medical University

Псориаз является одним из немногих кожных заболеваний, которые, без преувеличения, представляют собой проблему как медико-социального, так и медикопсихологического характера [1-3]. Это связано прежде всего с тем, что псориаз — это хроническое заболевание, которое в силу своих этиологических и патогенетических особенностей требует широкого спектра диагностических мероприятий. Эти мероприятия имеют своей целью определить наличие наследственных, иммунных, метаболических, эндокринных, нейрогенных и др. провоцирующих и поддерживающих факторов у конкретного пациента [4]. Многолетние клинические наблюдения и обзор данных литературы свидетельствуют о значительном клиническом патоморфозе псориаза, увеличении доли тяжелых форм заболевания, частой резистентности к проводимой терапии [5, 6]. Кроме того, клиническая картина псориаза сопровождается формированием значительных косметических дефектов, что в совокупности с отсутствием возможности полностью излечивать пациентов, страдающих псориатической болезнью, часто приводит к формированию у них отклонений психологического характера. На этом фоне больные часто прибегают к методам самолечения, в большинстве случаев неадекватного и неэффективного [3, 7, 8]. Таким образом, указанные факторы подтверждают актуальность поиска новых эффективных методов лечения больных псориазом. Одним из современных направлений расширения арсенала средств патогенетического лечения и повышения

The article presents the the immediate and late results of application Imunofan in the treatment of 35 patients with different clinical forms of psoriasis. Given the characteristics of the clinical efficacy and safety Imunofan.

Key words: psoriasis, treatment, Imunofan.

эффективности терапии больных псориазом является применение лекарственных средств, обладающих широким спектром иммунорегулирующего, антиоксидантного и детоксикационного действия [2, 9-11]. К таким препаратам относится оригинальный отечественный препарат «Имунофан» (НПП «Бионокс», Россия, рег. № 96/283/2) — иммунорегуляторный пептид четвертого поколения, синтетический препарат, представляющий собой модифицированный фрагмент биологически активного участка молекулы гормона тимопоэтина (аргинилa-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин). Имунофан сохраняет специфическую активность естественного гормона и при иммунодефицитных состояниях обладает способностью восстанавливать продукцию тимического гормона тимулина. Имунофан оказывает комплексное модулирующее действие на системы гомеостаза организма. При его применении достигается коррекция окислительновосстановительного статуса, детоксикационный эффект и восстановление иммунной системы организма. Действие Имунофана имеет фазный характер. В течение быстрой фазы (первые 2-3 суток после начала лечения) усиливается антиоксидантная защита организма и проявляется детоксикационный эффект. В период развития средней фазы (с 2-3 до 7-10 суток) происходит усиление реакций фагоцитоза. Во время медленной фазы (с 7-10 суток до 4 месяцев) проявляется иммуностимулирующее действие — восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета, увеличение продукции специфических антител [12, 13]. Исходя из этого, Имунофан показан к применению для профи-

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. лактики и лечения иммунодефицитных и токсических состояний, хронических воспалительных заболеваний различной этиологии, псориаза. С целью оценки клинической эффективности и переносимости Имунофана был проанализирован опыт применения данного препарата в терапии больных различными клиническими формами псориаза в прогрессивностационарной или стационарной стадии. Критерием для включения больных в группу наблюдения являлось наличие типичной клинической картины заболевания. В группу включались пациенты с упорным течением псориатического процесса, короткими ремиссиями, низкой эффективностью и удовлетворенностью предшествующего лечения. Группу наблюдения составили 35 пациентов, их них с вульгарным псориазом — 20 человек, с экссудативной формой — 12, с ладонно-подошвенным пустулезным псориазом — 3 человека. Все пациенты получали монотерапию раствором Имунофана 0,005% по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. Дальнейшая терапия проводилась в случае необходимости, т.е. при недостаточной клинической эффективности 10-дневного курса, и заключалась в назначении Имунофана в виде ректальных свечей по 1 ежедневно в течение 5-10 дней. Клиническую эффективность терапии в обеих группах оценивали по динамике индекса PASI, общей длительности курса терапии, переносимости лечения, частоте развития и характеру нежелательных побочных эффектов. Снижение значения индекса PASI более чем на 75% от исходного расценивалось как клиническое выздоровление, на 50%-75% — как значительное улучшение, на 25%-50% — как незначительное улучшение. Если в результате проведенного курса терапии PASI снижался менее чем на 25%, то регистрировалось отсутствие клинического эффекта от лечения. По окончании курса

137

терапии все пациенты оставались под наблюдением 12 месяцев, в течение которых оценивалась длительность периода ремиссии, частота сроки и тяжесть обострений псориаза. Длительность лечения у 24 (68,6%) пациентов составила 10 дней, в 11 (31,4%) случаях курс терапии был продолжен и заключался, согласно протоколу исследования, в применении Имунофана в виде ректальных свечей по 1 ежедневно 8 (22,8%) пациентам в течение 5 дней, а 3 (8,6%) больным — 10 дней. Результаты оценки клинической эффективности Имунофана представлены в таблице 1 и на рисунках 1-6. Представленные данные демонстрируют, что у 29 пациентов, находившихся под наблюдением, то есть в 82,9% случаев, в результате применения Имунофана индекс PASI снизился на 50% и более по сравнению с исходным значением, таким образом, было достигнуто полное купирование клинических симптомов псориаза или состояние значительного улучшения. Отсутствие клинически значимого эффекта наблюдалось лишь у 2 пациентов. Во время применения Имунофана ни у одного пациента не было зарегистрировано нежелательных побочных эффектов или осложнений, связанных с данным лечением. Большинство больных отмечали и позитивно реагировали на то, что первые признаки улучшения наступали уже через 3-4 дня от начала лечения. Этот факт был особенно важен для пациентов с длительным течением данного обострения, низкой эффективностью и удовлетворенностью предшествующей терапии, то есть имел еще и весомое психологическое значение. Наблюдение пациентов после окончания курса применения Имунофана свидетельствовало о стойкости достигнутого клинического эффекта. Длительность ремиссии составляла от 5 до 12 месяцев, средние сроки — 6,8 месяца.

Таблица 1. Результаты применения Имунофана в терапии больных псориазом Всего пациентов (n,%)

Клиническое выздоровление (n,%)

Значительное улучшение (n,%)

Незначительное улучшение (n,%)

Без эффекта (n,%)

Средняя длительность ремиссии (мес.)

35 (100%)

10 (28,6%)

19 (54,3%)

4 (11,4%)

2 (5,7%)

6,8

Рисунок 1. Пациентка Ш., 47 лет, до лечения

Рисунок 1а. Пациентка Ш., через 5 дней терапии

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1б. Пациентка Ш., через 10 дней терапии

Рисунок 2. Пациентка Л., 52 года, до лечения

Рисунок 2б. Пациентка Л., через 10 дней терапии

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Рисунок 1в. Пациентка Ш., через 5 месяцев после окончания терапии

Рисунок 2а. Пациентка Л., через 5 дней терапии

Рисунок 2в. Пациентка Л., через 6 месяцев после окончания терапии

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Пациент Р., 62 года, до лечения

Рисунок 3а. Пациент Р., через 5 дней терапии

Рисунок 3б. Пациент Р., через 10 дней терапии

Рисунок 4. Пациент М., 38 лет, до лечения

Рисунок 4а. Пациент М., через 5 дней терапии

Рисунок 4б. Пациент М., через 10 дней терапии

139

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 5. Пациент Н., 31 год, до лечения

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Рисунок 5а. Пациент Н., через 10 дней терапии

Рисунок 5б. Пациент Н., до лечения

Рисунок 5в. Пациент Н., через 10 дней терапии

Рисунок 6. Пациент С., 27 лет, до лечения

Рисунок 6а. Пациент С., через 10 дней терапии

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

141

Рисунок 6б. Пациент С., через 20 дней терапии

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют, что применение пептидного препарата «Имунофан» в лечении больных с различными клиническими формами псориаза оказывает быстрый и выраженный терапевтический эффект, хорошо переносится, способствует длительной ремиссии заболевания и значительно улучшает субъективное состояние пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Корсун В.Ф., Корсун А.Ф. Псориаз. — СПб: Диля, 1999. — 208 с.

2. Кунгуров Н.В., Филимонкова Н.Н., Тузанкина И.А. Псориатическая болезнь. — Екатеринбург: Изд-во Уральского университета, 2002. — 200 с.

3. Gelfand J.M., Feldman S.R., Stern R.S. et al. Determinants of quality of life in patients with psoriasis: a study from the US population // J Am Acad Dermatol.

— 2004, Nov. — Vol. 51, № 5. — P. 704-708.

4. Айзятулов Р.Ф., Юхименко В.В. Значение факторов риска в возникновении и течении псориатической болезни // Вестн. дерматологии и венерологии. — 2001. — № 1. — С. 41-43.

5. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В. Современные представления о псориазе и методы его лечения // Рус. мед. журн. — 1998. — Т. 6, № 20. — С. 1318-1323.

6. Перламутров Ю.Н., Соловьев А.М. Псориаз и современные методы его лечения // Лечащий врач. — 2004. — № 5. — С. 38-43.

7. Довжанский С.И. Качество жизни — показатель состояния больных хроническими дерматозами // Вестн. дерматол. — 2001. — № 3. — С. 12-13.

8. Krueger G. The impact of psoriasis on quality of life: results of 1998 // National Psoriasis Foundation patient-membership survey // Arch. Dermatol. — 2001. — Vol. 137. — P. 280-284.

9. Евстафьев В.В., Шейнкман В.Л. Прогностическое значение иммунопатологических показателей при псориазе // Рос. журн. кожн.-венер. бол.

— 2000. — № 1. — С. 23 -28.

10. Гончаренко М.С. Теоретические и практические вопросы терапии псориаза антиоксидантами // Дерматология и венерология (республиканский межведомственный сборник). — Киев, 1984. — Вып. 19. — С. 16-22.

11. Иванова И.П., Мареева Т.Е. Нарушения перекисного окисления липидов, активности лизосомальных гидролаз и их коррекция у больных псориазом // Вестн. дерматологии и венерологии. — 1987. — № 4. — С. 26 -31.

12. Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Г. и др. Имунофан — регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней / под ред. В.И. Покровского. — М.: Праминко, 1998. — С. 120.

13. Москалева Е.Ю., Илюшина Н.А., Тарасов В.Н. и др. Вестник Онкоцентра РАМН, приложение. — 1994. — С. 57-58.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Мужчины подвержены риску смерти от меланомы гораздо больше, чем женщины Мужчины подвержены риску смерти от меланомы гораздо больше, чем женщины, пришли к выводу ученые из Лидского Университета в Великобритании. Меланома - это злокачественная опухоль кожи. Она развивается из меланоцитов клеток кожи, которые синтезируют меланин (пигмент, определяющий цвет кожи человека). Причиной любого злокачественного заболевания является повреждение ДНК клеток, которое происходит под действием различных факторов внешней среды. К факторам риска меланомы относят наследственную предрасположенность, избыточную инсоляцию (облучение поверхностей солнечным светом), наличие большого количества родинок, светлый цвет кожи и рыжие волосы. В своем новом исследовании ученые выяснили, что особому риску подвергаются мужчины. В частности, каждый год от меланомы умирает 3,4% мужчин на 100 тысяч человек, по сравнению с 2% женщин на то же количество человек. По статистике, ежегодно в Великобритании от рака кожи страдает 6,2 тыс. мужчин и 6,6 тыс. женщин, при этом количество смертных случаев - 1, 3 тыс. и 900 соответственно. Как подсчитали эксперты, количество случаев рака почти одинаково у представителей обоих плов: заболевают 17,2 из 100 тыс. мужчин и 17,3 из 100 тыс. женщин. Однако мужчины на 70% чаще умирают от злокачественной меланомы, чем женщины. «Обычно мужчин поражает рак кишечника, желудка, легких и мочевого пузыря. Гораздо реже у них развивается меланома кожи, однако умирают они от нее чаще, чем женщины. В большинстве случаев меланому кожи у мужчин диагностируют на поздней стадии», - объясняет профессор Джулия Ньютон-Бишоп (Julia Newton-Bishop), ведущий автор работы. «Но, вероятно, дело не только в поздней постановке диагноза и в нездоровом образе жизни. Существуют более значительные биологические причины, определяющие это различие». Автор работы также подчеркивает, что меланома развивается в разных местах: у мужчин чаще на спине и груди, а у женщин - на руках и ногах. Когда меланома возникает на спине, ее труднее обнаружить. Ученые планируем продолжить исследование, чтобы понять, почему мужской и женский организмы справляются с меланомой по-разному. Источник заметки: medlinks.ru

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5-08

Применениие энтеросорбента Энтеросгель в дерматологии По материалам ООО «ТНК СИЛМА»

The use of enterosorbent Enterosgel in dermatology Source: LLC «TNK SILMA»

Введение Для повышения эффективности стандартных схем лечения в дерматологии применяется метод эфферентной терапии — энтеросорбция. Энтеросорбция — это удаление из организма токсинов, аллергенов и патогенов при помощи энтеросорбентов [6, 14, 15]. Энтеросорбенты — лечебные препараты различной структуры, способные связывать путем ад- и абсорбции экзо- и эндогенные вещества в просвете ЖКТ. В результате энтеросорбции снижается нагрузка на органы выделения и детоксикации: почки, печень, легкие и кожу. Поэтому актуальным представляется применение энтеросорбции в клинической практике дерматолога для лечения аллергической патологии, инфекционных заболеваний кожи и др. [3, 7, 11, 12, 14, 15, 18, 20, 23]. Патогенетическое обоснование применения энтеросорбции в дерматологии При заболеваниях кожи важным фактором, индуцирующим развитие патогенетических процессов, в том числе и неинфекционных, является эндотоксин грамотрицательных бактерий. Эндотоксин способен вызывать антигенную стимуляцию макроорганизма, изменять регуляцию антителообразования, активировать Т- и В-лимфоциты, систему комплемента, освобождать биологически активные вещества, нарушать метаболические процессы в организме. Превышение уровня эндотоксина выше физиологических значений в первую очередь возникает при: нарушении проницаемости слизистой тонкого кишечника (даже в условиях сохраненной функции купферовских клеток печени), недостаточности функции поджелудочной железы, желчевыводящих путей, депрессии барьерной функции печени, снижении скорости портального кровотока и др. На фоне недостаточной активности элиминирующих систем и недостаточности иммунокомпетентных органов развивается так называемая эндотоксиновая агрессия. В патогенезе заболеваний кожи инфекционного и неинфекционного генеза эндотоксиновая агрессия квалифицируется как универсальный механизм. Роль эндотоксиновой агрессии в развитии заболеваний кожи зависит от предрасположенности к заболеванию и индивидуальных свойств инфекционного агента [1, 4, 23-26]. В настоящее время существует множество доказательств, подтверждающих тесную связь проницаемости кишечника с патогенезом кожных заболеваний (псориаз, аллергические дерматиты, инфекционные заболевания кожи) [5, 7-10, 16, 17, 20, 23, 24]. В первую очередь уровень токсических веществ, проникающих из просвета ЖКТ в кровь, зависит от состояния кишечного барьера. А поэтому успех энтеросорбционной терапии зависит от того, как влияет энтеросорбент на кишечный барьер. И чем благоприятнее воздействие энтеросорбента на кишечный барьер и процессы его регенерации, тем выше

результаты проводимого лечения с использованием энтеросорбционной терапии. С учетом вышеизложенного очевидна необходимость применения в дерматологии детоксикационной энтеросорбционной терапии. При этом среди энтеросорбентов наибольшее распространение получил лекарственный препарат «Энтеросгель» (Николаев В.Г., 2010). Энтеросгель. Описание, механизм действия Энтеросгель (полиметилсилоксана полигидрат) — полимерное гелевидное кремнийорганическое соединение. Гель диспергирован в воде до частиц размером не более 300 мкм. Препарат представляет собой суспензию. Пористая структура гелеобразующей матрицы Энтеросгеля определяет поглотительные способности по механизму молекулярной адсорбции и позволяет преимущественно адсорбировать среднемолекулярные токсические вещества (например, билирубин, продукты распада белков). Благодаря гелевидной структуре Энтеросгель поглощает высокомолекулярные токсические вещества по механизму соосаждения в геле (эндотоксины, экзотоксины), оказывает защитные свойства. Эти свойства проявляются универсально — в кишечнике, на поверхности ран, слизистых, коже. Эластичные гелевидные частички препарата образуют защитный слой и предохраняют ткани от воздействия различных повреждающих факторов. Энтеросгель находится в просвете кишечника и поглощает токсические вещества и предотвращает их обратное всасывание из ЖКТ в кровь. Таким образом, Энтеросгель снижает токсичность крови и внутренней среды организма (Николаев В.Г., 2010). Результаты клинического применения В работе Е.А. Маруденко (2005) отражены результаты трехлетнего комплексного лечения детей дошкольного возраста, больных атопическим дерматитом [12]. У детей дошкольного возраста, страдающих атопическим дерматитом, проводилось изучение распространенности экскреторных нарушений функции поджелудочной железы. Все наблюдаемые дети были распределены на две группы: 59 детей находились на традиционном лечении (группа контроля) и 60 детей, которые в дополнение к комплексной терапии получали адсорбент Энтеросгель (экспериментальная группа). Энтеросгель назначался исходя из возрастных дозировок и рекомендаций по применению. Было установлено, что у больных, получающих Энтеросгель, нормализация основных клинических симптомов происходила достоверно раньше, чем у контрольной группы. Уже после первого курса терапии Энтеросгелем нормализация амилолитической активности крови с явным улучшением кожного процесса была достигнута у 31,0% детей, а у детей в контрольной группе — 13,5%. При проведении несколькими курсами лечения препаратом «Энтеросгель» такой эффект получен у 73% больных, а в группе сравнения — у 42%.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Оценка клинических результатов лечения атопического дерматита в зависимости от числа курсов Энтеросгеля показала статистически подтвержденное преимущество терапии несколькими курсами по 14 дней с 10-дневным перерывом. Эффективность лечения у детей, принимавших Энтеросгель, была в 2,5 раза выше, чем у детей в контрольной группе. Клиническое выздоровление в подгруппе детей, получивших Энтеросгель несколькими курсами, было достигнуто у 75% детей. Показано преимущество многокурсового метода комплексной терапии с использованием Энтеросгеля, которое проявляется урежением (в 1,5 раза) частоты рецидивов у детей и удлинением сроков ремиссии (59% наблюдений). Рецидивы нарушения экскреторной функции поджелудочной железы полностью исчезают после 2-5 курсов комплексного лечения с Энтеросгелем. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности включения энтеросорбента Энтеросгель в комплексное лечение детей, больных атопическим дерматитом, на фоне экскреторных нарушений функции поджелудочной железы, для повышения эффективности терапии и их успешной реабилитации (Маруденко Е.А., 2005). Б.А. Шамов и Т. Г. Маланичева (2011) показали, что уровень плазменного эндотоксина зависит от тяжести и активности кожного процесса [23]. При обострении атопического дерматита содержание плазменного эндотоксина превышает физиологические значения почти в 60 раз (р<0,001) и снижается в 8 раз в период ремиссии (р<0,05), но не достигает физиологических значений (р<0,001). Следует подчеркнуть, что в этом случае показанием для проведения энтеросорбции является синдром системной эндотоксинемии. Для оценки эффективности энтеросорбции препаратом «Энтеросгель» пациенты были разделены на две группы. В экспериментальную группу вошли 16 детей с атопическим дерматитом, получающих с составе комплексной противоаллергической терапии препарат «Энтеросгель» в течение 2 недель в рекомендуемой возрастной дозировке. В контрольную группу сравнения вошли 14 детей, получавших традиционную противоаллергическую терапию без препарата «Энтеросгель». Традиционная терапия между сравниваемыми группами не различалась и включала в себя гипоаллергенную диету, антигистаминные препараты, наружную противовоспалительную терапию и лечебно-косметический уход за кожей. В группе, получающей Энтеросгель, общий терапевтический эффект составил 87,5%. На фоне проводимой терапии отмечалось сокращение периода обострения, а полное купирование морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось в среднем на 12-й день от начала терапии. Индекс SCORAD снизился в среднем по группе в 5 раз — с 50 до 10 баллов, у 62,5% пациентов (10 человек) отмечалось клиническое выздоровление. Среди пациентов контрольной группы общий терапевтический эффект составил 64,3%. На фоне проводимой терапии индекс SCORAD снизился в среднем в 3,3 раза — с 50 до 15 баллов. Достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 20-й день от начала терапии. Из них у 42,9% пациентов (6 человек) отмечалось клиническое выздоровление. На фоне проводимой терапии отмечалось снижение уровня плазменного эндотоксина в экспериментальной группе в 12 раз — с 0,142 ЕU до 0,012 ЕU, тогда как в группе контроля только в 6 раз — с 0,139 ЕU до 0,023 ЕU, р<0,05. Назначение препарата комплексного действия «Энтеросгель» в составе традиционной противоаллергической терапии приводило к сокращению периода обострения в 1,6 раза (с 20 до 12 дней).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

143

Эффективность применения энтеросорбента Энтеросгель в лечении атопического дерматита осложненном грибковой инфекцией изучалась Т.Г. Маланичевой, Л.А. Хаертдиновой (2012). Под наблюдением находилось 192 ребенка с атопическим дерматитом, имеющих непрерывнорецидивирующее течение заболевания и резистентность к проводимой противоаллергической терапии [11]. Для оценки эффективности энтеросорбции препаратом комплексного действия «Энтеросгель» пациенты были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 40 детей с осложненными формами атопического дерматита грибковой инфекцией, получающие в составе комплексной терапии Энтеросгель в течение 2-3 недель в установленной возрастной дозировке. В контрольную группу вошли 20 детей, получавших только традиционную противоаллергическую и антимикотическую терапию. Выявлено, что в экспериментальной группе детей, получавших энтеросорбент Энтеросгель, общий терапевтический эффект составил 87,5% Полное купирование морфологических элементов на коже и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 12–16-й дни от начала терапии. Индекс SCORAD снизился в среднем в 4,5 раза — с 54 до 12 баллов. Среди пациентов контрольной группы, общий терапевтический эффект составил 65%. Индекс SCORAD снизился в 3 раза — с 55 до 18 баллов. Полное купирование кожного процесса и достижение клинической ремиссии заболевания наблюдалось на 24–28-й дни от начала терапии. Изучение долгосрочных результатов по данным клинического наблюдения в течение 18 месяцев показало, что средняя продолжительность ремиссии в экспериментальной группе увеличилась в 3 раза, тогда как в контрольной группе только в 1,8 раза (р<0,05). Обострения, отмечаемые после проводимого лечения, характеризовались более низкой интенсивностью клинических проявлений со стороны кожного процесса, уменьшением выраженности зуда, площади высыпаний, активности воспалительных элементов, сокращением длительности рецидива. У 32,5% больных основной группы отмечалась стойкая клиническая ремиссия, обострений атопического дерматита за время наблюдения не отмечалось. В контрольной группе стойкая клиническая ремиссия достигнута только у 20% (р<0,05). У пациентов экспериментальной группы в результате лечения отмечалось снижение в сыворотке крови в 3 раза общего IgE. В контрольной группе уровень общего IgE уменьшился только в 2 раза. В клиническом исследовании (Бречка В.Г., 2000) изучалось влияния энтеросорбентов на динамику синдрома интоксикации и локального воспалительного процесса в комплексном лечении рожистого воспаления. В проведенном исследовании приняли участие 110 больных с различными формами рожи [3]. Больные были разделены на 3 группы: первую группу (контрольную) составили 30 больных, получавших традиционное лечение, вторую группу — 30 больных, которым дополнительно назначался лигниновый энтеросорбент полифепан и третью группу — 50 пациентов, получавших энтеросорбент Энтеросгель. Результаты оценки эффективности проведенного лечения оценивались на третий, пятый и тринадцатый день лечения. Установлено, что наиболее эффективно применение в комплексном лечении рожи энтеросорбента Энтеросгель способствует быстрому купированию эндотоксикоза и местного воспалительного процесса, а также повышению чувствительности к антибактериальной терапии. Применение Энтеросгеля способствовало значительному повышению эффективности комплексного лечения рожи, сокращению сроков лечения с 20,8 до 11,8 койко-дней и снижению рецидивов заболевания с 46,7 до 12,0% по сравнению с традиционной терапией, а также снизить стоимость лечения рожи в инфекционном стационаре в 2,5 раза.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

При исследовании показателей клеточного и гуморального иммунитета, а также функциональной активности нейтрофилов у больных с различными формами рожи, включение в комплексную терапию энтеросорбента Энтеросгель приводило к достоверному улучшению исследуемых показателей. Также отмечалось достоверное снижение концентраций провоспалительных цитокинов сыворотки крови (ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-a). К пятому дню лечения у 72% больных 3 группы было достигнуто полное купирование интоксикационного синдрома и местного воспалительного процесса, у больных же 2-й и 1-й группы — только у 15 и 13% соответственно. В работе Ю.С. Федоровой (2010) изучена активность эндотоксина и активность антиэндотоксинового иммунитета, их связь с клиникой атопического дерматита, патологией ЖКТ и показателями иммунного статуса у взрослых [20]. Под наблюдением находилось 170 пациентов. Пациентов с атопическим дерматитом разделили на две группы: IgE-зависимую (70 пациентов) и IgE-независимую (44 пациента). У 70 пациентов исследовали уровень IgE в сыворотке крови, из них у 44 человек (62,8%) отмечалось значительное повышение показателей — 1039±872 МЕ/мл, а у 26 человек (37,2%) — норма по уровню IgE — 48±10 МЕ/мл. У IgE-зависимых пациентов показатели эндотоксина в сыворотке крови были увеличены в 8 раз, а у IgE-независимых — в 12 раз и составляли 1,69±0,31 EU/мл и 2,43±0,56 EU/ мл соответственно. Показатели антиэндотоксинового иммунитета были снижены в обеих группах, причем у IgEнезависимых пациентов уменьшение этих показателей было выражено сильнее. Эти лабораторные изменения, согласно эндотоксиновой теории человека (Яковлев М.Ю., 2003), свидетельствуют о трансформации физиологического явления «системная эндотоксинемия» в патологический процесс — ЛИТЕРАТУРА 1. Аниховская И.А., Опарина О.Н., Яковлева М.М., Яковлев М.Ю. Кишечный эндотоксин как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома // Физиология человека. — 2006. — Т. 32, № 2.

— С. 87-91. УДК 612.821 2. Балтабаев М.К., Хамидов Ш.А., Валиханов У.А., Хамидов Ф.Ш. Псориаз и метаболизм желчных кислот // Вестник дерматологии и венерологии.

— 2005. — № 4. — С. 25-28.

3. Бречка В.Г. Оценка клинико-иммунологической эффективности энтеросорбции в комплексном лечении рожи: автореф. дис. … канд. мед наук.

— Курск, 2000.

4. Гараева З.Ш., Сафина Н.А., Тюрин Ю.А., Куклин В.Т., Зинкевич О.Д. Дисбиоз кишечника как причина системной эндотоксинемии у больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. — 2007. — № 1. — С. 23-27.

5. Горелова С.В. Состояние гепатобилиарной системы и функции альбумина у детей с атопическим дерматитом: автореф. дис. … канд.мед наук.

— Самара, 2002.

6. Горелов А.В., Урсова Н.И. Современный взгляд на проблему энтеросорбции. Оптимальный подход к выбору препарата // Русский медицинский журнал. — Москва, 2003.

7. Жилякова Л.В., Коваленко Т.С. и др. Энтеросорбция в комплексном лечении детей с атопическим дерматитом // Проблемы сорбционной детоксикации внутренней среды организма. Материалы международного симпозиума 28-30 ноября 1995 г. — Новосибирск, 1995. — С. 112-113.

8. Испирьян М. Б. Гуморальный антиэндотоксиновый иммунитет у больных псориазом с дисбактериозом кишечника // Український журнал дерматології, венерології та косметології. — 2005. — № 2. — С. 15-17.

9. Кобец Т.В., Гостищева Е.В. Влияние функциональных нарушений в билиарной системе на развитие и течение атопического дерматита у детей // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. — 2012.

— Т. 2, № 1-2 (5-6).

10. Короткий Н.Г., Песляк М.Ю. Псориаз как следствие включения betaстрептококков в микробиоценоз кишечника с повышенной проницаемостью (концепция патогенеза) // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005.

— № 1.

11. Маланичева Т.Г., Хаертдинова Л.А. Современная энтеросорбция в комплексной терапии атопического дерматита, осложненного вторичной грибковой инфекцией у детей // Казанский медицинский университет, Казанская медицинская академия: Медицинский альманах. — 2012. — № 2.

— С. 205-207.

12. Маруденко Е.Э. Совершенствование методов терапии дерматита у

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. «эндотоксиновая агрессия», с более выраженными признаками наблюдаются у IgE-независимой группы больных. Комплексная антиэндотоксиновая терапия у пациентов основной группы помимо антигистаминных препаратов и витаминов группы А и Е включала: энтеросорбенты по 1 ст.л.

2 раза в день 14 дней, после окончания принятия энтеросорбентов начинали прием пробиотиков — по 20 мл натощак 1 раз в день 20 дней и на 5-й день приема препарата, содержащего бифидобактерии, добавляли корригирующий препарат, содержащий лактобактерии, также по 20 мл натощак 1 раз в день 20 дней; параллельно с приемом пробиотиков, назначали гепатопротектор адеметионин в/в капельно 400,0 №10 каждый день. Наружно назначали индифферентные мази. Проводимое лечения позволило снизить концентрацию эндотоксина и восстановить активность антиэндотоксинового иммунитета, снизить уровень SCORAD у IgE-зависимых пациентов на 65%, а у IgE-независимых — на 77%, а также добиться более продолжительной ремиссии в обеих группах пациентов по сравнению с эффектом от традиционной терапии. Заключение Таким образом, данные литературы свидетельствуют, что в патогенезе заболеваний кожи, таких как, например, атопический дерматит и рожистое воспаление, большую роль играет состояние кишечного барьера. При недостаточности кишечного барьера и несостоятельности антиэндотоксинового иммунитета развивается эндотоксиновая агрессия, которая утяжеляет или индуцирует патологические процессы в коже. Для лечения и предотвращения развития эндотоксиновой агрессии применяется энтеросорбент Энтеросгель. Применение Энтеросгеля позволяет значительно повысить эффективность комплексной терапии различных заболеваний кожи. детей дошкольного возраста, страдающих диспанкреатизмом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2001.

13. Матусевич И.В., Медведева С.Л. Эффективность курсового использования лактулозы в составе комплексной терапии больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 1. — С. 86-90.

14. Николаев В.Г. Энтеросгель / К.: Богдана, 2010. — 159 с.

15. Николаев В.Г., Стрелко В.В., Коровин Ю.Ф. и др. Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в медицине. — Харьков, 1982.

— С. 112-114.

16. Перламутров Ю.Н., Ключникова Д.Е. Оптимизация лечения детей больных атопическим дерматитом, постоянно проживающих в экологически неблагоприятном районе города Москвы // Вестник последипломного медицинского образования, научно-практический и информационный журнал. — 2011. — № 2.

17. Полеско И.В. [и др.] Клинико-патогенетическое значение и коррекция иммунологических нарушений у больных с десквамативными поражениями кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2010. — № 2.

— С. 27-30.

18. Римарчук Т.Р. Перспективы применения энтеросорбентов в педиатрии // Российский педиатрический журнал. — 1999. № 1. — С. 34-37.

19. Стенина М.А., Кулагин В.И., Рудковская Ж.В., Воеводин Д.А., Мазо В.К., Гмошинский И.В., Шенрота А.Г. Роль нарушений барьерной функции кишечника в патогенезе псориаза у детей // Российский журнал кожных и венерических болезней. — М.: Медицина. — 2003. — № 2.

20. Федорова Ю.С. Роль эндотоксинемии и иммунных нарушений в патогенезе атопического дерматита и методы его коррекции: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2010.

21. Хардикова С.А., Белобородова Э.И., Пестерев П.Н. Псориаз, кишечное всасывание. — Томск, НТЛ, 2000. — 120 с. ISBN 589503084x.

22. Шагова Ю.В. Клинико-прогностическое значение функциональных и структурных изменений кишечника при псориазе: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2009.

23. Шамов Б.А., Маланичева Т.Г. Коррекция системной эндотоксинемии у детей с атопическим дерматитом // Лечащий врач. — 2011. — № 4.

24. Яковлев М.Ю. Элементы эндотоксиновой теории физиологии и патологии человека // Физиология человека. — 2003. — Т. 29, № 4. — С. 154165.

25. Chen T.S., Chen P.S. Intestinal autointoxication: a medical leitmotif // J Clin Gastroenterol. — 1989. — Т. 11. — С. 434-41.

26. Michel O. Indoor Endotoxin and Astma // Allergy clinical immunology International. —1999. — Vol. 11, № 4. — P. 109-111.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

145

УДК 616.517-08

Рациональная терапия псориаза Э.А. БАТКАЕВ, И.А. ЧИСТЯКОВА, А.С. ШАХОВА, М.Н. ЧЕМУРЛИЕВА Российский университет дружбы народов, г. Москва Городская клиническая больница № 14 им. В.Г. Короленко, г. Москва

Rational therapy of psoriasis E.A. BATKAEV, I.A. CHISTYAKOVA, A.S. SHAKHOVA, M.N. CHEMURLIEVA Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow City clinical hospital №14 named after V.G. Korolenko, Moscow

Псориаз — хронический дерматоз преимущественно с генетической детерминантой иммунопатологических реакций, проявляющихся доброкачественной гиперпролиферацией эпителиоцитов, нарушением их дифференциации и кератинизации, а также патологией органов и систем. Высокая распространенность псориаза (П), частое начало заболевания в молодом возрасте, преобладание тяжелых, инвалидизирующих форм, резистентных к терапии, снижающих социальную активность больных и качество их жизни, обуславливают серьезную медикосоциальную проблему. Распространенность псориаза достаточно высока, им страдает в общей популяции 1-2% населения [1]. В структуре кожной патологии удельный вес данного заболевания равен 5%, в дерматологических стационарах больные с подобным диагнозом составляют до 22%. Многочисленные исследования [2] подтверждают значимость генетического компонента в генезе псориаза, однако характер наследования и генетические механизмы неоднозначны. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с редуцируемой пенетрантностью наследственной передачи заболевания в локусе HLA CW6 [3, 4]. Одним из основных патогенетических механизмов заболевания являются нарушения иммунной системы, преимущественно ее Т-звена. При этом наблюдается дисбаланс субпопуляций Т-лимфоцитов в сторону преобладания Т-хелперов (Th), которые способны стимулировать пролиферацию клеток эпидермиса. Основными патологическими процессами в коже при псориазе являются изменения в эпидермисе (нарушение пролиферации и дифференцировки эпителиоцитов) и воспалительная реакция в дерме. Не решен вопрос о первичной значимости тех или иных изменений. Считается, что все же эпидермальные нарушения являются приоритетными. Предполагается наличие генетического дефекта в эпителиоцитах, приводящего к их гиперпролиферации с последующей воспалительной реакцией в дерме. Вместе с тем установлено, что дермальные нарушения, особенно сосудистые, возникают раньше эпидермальных изменений и сохраняются длительно после лечения. Повышенная локальная продукция гистамина и других медиаторов воспаления цитокинами, выделенными макрофагами и кератиноцитами, приводит к развитию воспалительного процесса и повышенной проницаемости сосудов.

Рассматривая псориаз как заболевание с мультифакториальным генезом, многие исследователи основываются на часто выявляемых нарушениях функций центральной, периферической и вегетативной нервной системы, эндокринных желез, обменных процессов. Лечение псориаза. Выбор тактики лечения зависит от формы, стадии, степени распространенности высыпаний и их характера, общего состояния организма. Особое внимание обращают на факторы, способствовавшие развитию или обострению, наличие сопутствующей патологии, данные лабораторных исследований. Современная схема терапии псориаза включает следующее: • Противовоспалительные, дезинтоксикационные средства (глюконат кальция, сульфат магния, тиосульфат натрия, Гемодез, Реамберин, энтеросорбенты), направленные на элиминацию комплексов, токсических метаболитов из организма больных в прогрессирующей и стационарной стадиях заболевания.

• Средства симптоматической терапии (антигистаминные, седативные, психотропные), нормализующие психоэмоциональное состояние пациентов. Коррекция нарушений обменных процессов осуществляется соответствующими препаратами. Так, при дислипидемических отклонениях назначаются гепатопротекторы (Эссенциале, силибинин (Карсил), Фосфоглив), Липостабил, лецитин. Нередки при псориазе расстройства углеводного и жирового обменов, эндокринные нарушения (диабет, гипо- или гипертериоз и т.д.), требующие адекватного лечения, назначаемого эндокринологом. Не следует забывать о немаловажном, особенно для больных псориатическим артритом, моменте в лечении псориаза — коррекции веса. Особую роль в лечении ожирения играют гипокалорийное питание, правильный пищевой рацион и режим дня. Эффективным дополнительным средством в таких случаях является комплексный гомеопатический препарат «Диетол-композитум». Гомеопатический комплекс не только оказывает нормализующее влияние на общий и клеточный метаболизм, но и действует на психосоматическом (конституциональном) уровне. Учитывая расстройства локальной гемодинамики, наиболее ярко выраженные при экссудативной форме псориаза, в лечебный комплекс часто включают ангиопротекторы (никотиновая кислота, эсскузан, Солкосерил, сулодексид и др.).

• Препараты, направленные на подавление пролиферации и дифференцировки кератиноцитов — ароматиче-

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ские ретиноиды — нормализуют митотические процессы и кератизацию в эпидермисе. Из них наиболее эффективным является ацитретин (Неотигазон) 25-50 мг в сутки в течение 6-8 недель. Кортикостероидные препараты (преднизолон, декометазон, бетаметазон (Дипроспан), цитостатики (метотрексат и др.) подавляют секрецию интерлеикинов, активированных Т-лимфоцитами, снижая активность Т-лимфицитов в коже, что выравнивает пролиферацию и кератинизацию эпителиоцитов. Однако широкое использование метотрексата имеет ряд ограничений, связанных с побочными эффектами препарата (тромбоцитопения, токсический гепатит, нефропатия и др.). В связи с этим при тяжелых формах псориаза перспективным является применение более мягких иммуносупрессоров (циклоспорина А, тимодепрессина). Механизм действия циклоспорина А связан с блокированием интерлейкинового профиля иммунных реакций. Препарат назначается в дозе 2,5-5,0 мг/кг сутки, средняя поддерживающая доза равна 1,5 мг/кг сутки. Средняя длительность терапии равна 3 месяцам.

• При инвалидизирующих формах артропатического псориаза можно использовать инфликсимат (Ремикейд) и др., блокирующий экспрессию фактора некроза опухоли α, что приводит к купированию воспаления, пролифирации кератиноцитов и нормализует дифференцировку эпителиоцитов. Препарат применяется в дозе 3,5-5 мг/кг в количестве трех инфузий на курсе в периоды первой, второй и шестой недели лечения.

• Частое выявление у больных псориазом очагов фокальной инфекции (тонзиллиты, синуситы, онихомикоз и др.) и высоких титров стрептокиназы, положительных кожных проб к бактериальным и микотическим аллергенам, требует проведения обязательной санации очагов хронической эндогенной инфекции. Так, наши наблюдения показали, что после лечения выявленного онихомикоза псориатический процесс стал протекать значительно легче. Препараты назначаются длительно, не менее 6 месяцев с недельными перерывами между месячными курсами. На сегодняшний день существует большой арсенал средств наружной терапии, применяемых при лечении псориаза. Например, гидратирующие и кератолитические средства, а также препараты дегтя, которые используются на всех стадиях заболевания; или кальципотриол, топические стероиды, задействованные в основном на стационарной стадии заболевания и стадии регресса. Местное лечение оказывает противовоспалительное действие, уменьшает шелушение и инфильтрацию кожи и, как правило, усиливает общую терапию. В прогрессирующей стадии псориаза наружная терапия должна быть наиболее щадящей. Широко применяются кортикостероидные мази, содержащие салициловую кислоту, бетаметазон, (Акридерм А, Дипросалик, Белосалик и др.) и/или негалогенезированные — мометазон (Элоком), метилпреднизолон ацепонат (Адвантан). В стационарной и регрессирующей стадиях используются мази с активными компонентами, такими как дитранол (Псоракс), который оказывает противовоспалительное и противопролиферативное действие, или кальципотриол (Псоркутан, Дайвонекс), нормализующие процессы клеточной пролиферации и дифференцировки. Эффективность лечения данного дерматоза существенно возрастает при комбинированном использовании лекарственных средств и физиотерапевтических методов воздействия. Учитывая положительное влияние солнца на течение псориаза, в его лечении используются длинноволновые ультрафиолетовые лучи диапазона А (УФА — 320-400 нм), средневолновые ультрафиолетовые лучи диапа-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. зона Б (УФБ — 280-320 нм), в том числе узкополосная УФБ-фототерапия (311 нм), комбинация лучей средне- и длинноволнового диапазона [Пономаренко Г.Н., 2010]. Одним из наиболее эффективных (по данным различных авторов, от 75 до 92%) современных методов фототерапии псориаза является фотохимиотерапия (ФХТ) — физиофармацевтический метод, основанный на сочетанном воздействии ультрафиолетового излучения (длина волны 315-400 нм с максимумом эмиссии на 365 нм) и лекарственных препаратов (фурокумаринов), способных сенсибилизировать кожу больных к УФАизлучению. Данный метод с 1974 года применяется для лечения псориаза [5, 6]. По мнению исследователей [7, 8], механизм лечебного действия ФХТ заключается в участии фотосенсибилизаторов, возбужденных длинноволновым УФ, в различных биохимических реакциях. При этом происходит непосредственное взаимодействие с ядерным аппаратом клеток, ферментами, лизосомами, мембранами эпителиальных и эндотелиальных клеток. В результате образуются монофункциональные связи с пиримидиновыми основаниями, а затем бифункциональные связи и перекрестные сшивки между цепями ДНК, что приводит к торможению клеточной пролиферации за счет временного подавления синтеза нуклеиновых кислот и белка вследствие поражения ядерного аппарата. Действие ФХТ связано с иммуномодулирующим эффектом, нормализацией клеточного звена иммунитета, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов. Перед процедурой пациенты принимают внутрь фотосенсибилизатор. В РФ производится Аммифурин (ЗАО «Фармцентр ВИЛАР»), который назначается из расчета 0,8 мг на 1 кг массы тела. Препарат принимают только в день процедуры, один раз, после еды, за 2 часа до облучения, запивая молоком с целью профилактики возможных диспепсических явлений (тошноты, рвоты, болей и тяжести в эпигастрии), обусловленных токсичностью самих фурокумаринов. После приема таблеток в течение всего светового дня пациент находится в солнцезащитных очках и должен избегать дополнительной инсоляции. Перед началом лечения с помощью биодозиметра БД-2 определяют минимальную эритемную дозу (обычно в области нижней половины живота). При ПУВА-терапии (PUVA — Psoralens + UltraViolet A) per os с применением фотосенсибилизаторов за начальную дозу УФА принимают 70% от минимальной эритемной дозы, далее через процедуру разовую дозу УФА постепенно увеличивают до максимального значения 18-20 Дж/см2. На базе нашей клиники (ГКБ им. В.Г. Короленко) накопился богатый опыт применения аммифурина в более высоких дозах — 1,5 мг/кг массы тела. За период с 2006 по 2011 г. в исследовании приняли участие 602 пациента с вульгарной и экссудативной формами псориаза, 311 из которых получали препарат в дозе 1,5 мг/кг веса. Установлено, что увеличение дозы Аммифурина по переносимости больными (диспепсические явления), гепатотоксическому воздействию (показатели индикаторных ферментов) не отличалось от аналогичных побочных эффектов, возникающих при традиционной схеме лечения, способствуя вместе с тем более быстрому регрессу клинических проявлений псориаза и сокращению количества процедур ФХТ. Уменьшение суммарной курсовой дозы ультрафиолетового облучения в свою очередь способствует снижению риска развития отдаленных отрицательных побочных эффектов, связанных с ФХТ (фотостарение, катаракта, расстройства меланогенеза, канцерогенное действие). В тех случаях, когда кожный процесс носит ограниченный характер (20-40% от всего кожного покрова) либо на

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. фоне общей ФХТ (кабина) отмечается явное отставание в разрешении каких-либо очагов, при условии хорошей переносимости процедур за 30-40 минут до облучения на эти участки наносят 0,3%-ный спиртовой раствор Аммифурина. Одним из современных вариантов ФХТ являются ПУВА-ванны, заключающиеся в комбинированном применении общих или локальных ванн с водным раствором Аммифурина (используется официальный 0,3%ный спиртовой раствор препарата) и последующего длинноволнового УФ облучения [Кравцова И.В., 2007; Schiener R., 2007]. Этот метод уступает по эффективности традиционной ФХТ, но легче переносится пациентами, так как исключает наличие диспепсических явлений и негативное влияние на глаза и кожу. Для повышения эффективности лечения ПУВАтерапию сочетают с различными лекарственными препаратами: адеметионином (Гептралом) [Хобейш М.М., 2009], Аевитом, ретинолом (Ретинола пальмитатом), ацитретином (Неотигазоном) [Шлыкова, 2007], метотрексатом [Заерко В.В., 1994]. ПУВА-терапия успешно используется при лечении тяжелых форм псориаза в сочетании с циклоспорином и плазмаферезом [Смирнова Л.М., 2003]. Оправдало себя применение ПУВА с различными местными препаратами, например, с пиритионом цинка (Скин-кап). Определенную эффективность показала возможность комбинации данной терапии с гипербарической оксигенацией. На базе ГКБ № 14 имени В.Г. Короленко разработан метод, заключающийся в комбинированном применении ФХТ и внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), способствующий достижению достаточно высоких и, что не менее важно для этих больных, стойких результатов лечения, за счет существенного положительного влияния лазерного излучения на имеющиеся при псориазе расстройства микроциркуляторного и иммунного звеньев, дисбаланс про- и антиоксидантной систем, нарушения липидного обмена. ВЛОК имеет преимущество перед ПУВА-терапией по скорости купирования островоспалительных явлений (эритема, шелушение, зуд), что очень актуально для лечения экссудативной формы псориаза. Вместе с тем ВЛОК значительно уступает ПУВА-терапии в регрессе инфильтрации, что может приводить к неудовлетворительным результатам при средней и тяжелой степенях течения заболевания. В то же время при комбинированном использовании эти методы потенцируют действие друг друга, тем самым способствуя скорейшему регрессу клинических проявлений как вульгарного, так и экссудативного псориаза, что также приводит к уменьшению суммарной курсовой дозы ультрафиолетового облучения и снижению риска развития отрицательных побочных эффектов ФХТ. Помимо ФХТ достаточно широко применяется в комплексном лечении распространенного псориаза, в случае отсутствия выраженной инфильтрации высыпаний селективная фототерапия (СФТ). Использование энергетически более мощного УФ-излучения спектра В позволяет добиться хороших клинических результатов в лечении псориаза [Пономаренко Г.Н., 2010; CalzavaraPinton P., 2012]. Спектр противопоказаний для селективной фототерапии значительно уже по сравнению с ФХТ, т.к. нет необходимости принимать фотосенсибилизаторы, однако эффективность данного метода существенно уступает ПУВА-терапии. При СФТ лечение проводится по методике 5-разовых облучений в неделю с постепенным наращиванием дозы УФБ. Курс лечения обычно включает 20-30 процедур. При противопоказаниях к приему фотосенсибилизаторов и наличии инфильтрированных высыпаний возможно применение комбинации УФ-лучей средне- и

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

147

длинноволнового диапазона [Владимиров В.В., 2003; Yones S.S., 2007] по такой же схеме. Данное лечение, безусловно, уступает по эффективности ПУВА-терапии, но дает более высокий терапевтический эффект, чем селективное УФО. Наряду с ПУВА-терапией и СФТ появился принципиально новый вид светотерапии — излучение эксимерного ксенон-хлоридного (XeCl) лазера с длиной волны 308 нм [Николаева Е.В., 2009]. Данный метод позволяет сфокусированно влиять на усиленный рост клеток, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи. Терапия псориаза эксимерным лазером имеет преимущество перед традиционной фототерапией в виде уменьшения количества процедур облучения для достижения клинического улучшения, что важно для эффективности и безопасности используемого метода. К сожалению, дороговизна такого лечения и то, что показанием для него являются лишь локальные формы псориаза, при которых площадь поражения кожного покрова составляет менее 10% от всей поверхности тела, существенно ограничивают возможность его использования. Помимо ультрафиолета в лечении псориаза применяют и другие методы, которые сами по себе не оказывают тормозящего действия на процессы деления клеток при псориазе и самостоятельно не приводят к клиническому эффекту, но нормализуют ряд физиологических процессов в организме, важных для больных. Одним из них является плазмаферез [Потекаев Н.Н., 2006]. Плазмаферез при псориазе показан в первую очередь больным, страдающим универсальным поражением кожи: эритродермией, а также экссудативной формой заболевания. Активная детоксикация организма осуществляется путем извлечения из его биологических жидкостей патологически значимых компонентов. Плазмаферез применяется в качестве дополнительного метода при недостаточной эффективности традиционной терапии, а также при торпидном течении заболевания. Ожидаемый эффект: уменьшение инфильтрации в области бляшек, снижение зуда, нормализация сна, положительная динамика печеночных ферментов, цитокинового статуса [Герцен А.В., 2011]. Ограничением к использованию метода служит его дороговизна, т.к. проводится только врачом анестезиологом-реаниматологом в условиях блока интенсивной терапии. В лечении псориаза достаточно широко используются методы физиотерапии как системного, так и локального действия. К локальным методам относятся токи надтональной частоты и дарсонвализация. Для указанных методов характерно анальгезирующее и противозудное действие, улучшение трофических процессов в коже и усиление микроциркуляции [Боголюбов В.М., 2008]. Применение этих факторов в комплексной терапии больных псориазом позволяет уменьшить клинические проявления заболевания, способствуя определенному сокращению сроков лечения. В то же время имеется ряд существенных ограничений для этих методов, в частности невозможность их назначения в прогрессирующей стадии, наличие общих и частных противопоказаний, нецелесообразность использования в случае распространенного кожного процесса. Это значительно сужает возможный спектр их применения у данной категории больных. При наличии локально выраженной инфильтрации псориатических элементов, ладонно-подошвенных формах, эффективна ультразвуковая терапия [Короткий Н.Г., 2001], оказывающая противовоспалительное действие, улучшающая нарушенные обменные и ферментативные процессы, что приводит к повышению активности внутриклеточного метаболизма. Учитывая

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

слабое противозудное действие и отсроченный эффект данного физиофактора, его нецелесообразно применять на ранних этапах лечения, а также при распространенном поражении. Выраженное местное механическое, противовоспалительное, обезболивающее и противозудное действие оказывают озокерит и парафин. Под влиянием терапии повышается местная температура, улучшается крово­ обращение, стимулируются обменные процессы, проявляется рассасывающее действие [Ушаков А.А., 2009], что ускоряет наступление клинического эффекта. Пелоидотерапия вызывает противовоспалительное и рассасывающее действие. Улучшается кровообращение, расширяются сосуды, активируются лимфообращение, процессы обмена веществ и, соответственно, питание тканей [Короткий Н.Г., 2001]. Ограничением для применения данных методик будут противопоказания к тепловым процедурам, острота кожного процесса или наличие пустулезных элементов. Эффективность парафина ниже, чем у грязи или озокерита, в силу отсутствия химического компонента. По этой же причине грязь и озокерит могут способствовать развитию контактного дерматита в области аппликации. В последние годы появилось значительное число исследований, посвященных одному из известных достаточно длительное время, но вместе с тем активно развивающихся методов физической терапии — применению озона. Использование различных методик озонотерапии у больных с псориазом также благотворно влияет на течение заболевания [Силина Л.В., 2008], позволяя улучшить функциональные показатели пациентов. Данному методу присущи положительное влияние на микроциркуляцию, коррекция нарушенных реологических свойств крови, усиление активности антиоксидантной системы [Зубкова С.М., 2006]. Однако сведения по его применению у больных псориазом немногочисленны. Озонотерапия в настоящее время пока еще не имеет широкого распространения в стационарной и амбулаторной дерматологической практике. Кроме того, далеко не во всех случаях она оказывает значимый клинический эффект. Среди общих методик чаще всего применяют электросон, благоприятно воздействующий на центральную и вегетативную нервные системы, снижающий эмоциональное напряжение, что очень важно для кожных больных. Помогая нормализовать психологическое состояние пациента, испытывающего постоянный стресс из-за внешних проявлений болезни, электросон способствует регрессу кожного процесса и более быстрому достижению периода ремиссии [Физиотерапия и курортология, 2008]. Несмотря на это, метод практически не влияет на микроциркуляцию и не оказывает местного воздействия на псориатические элементы, поэтому может использоваться исключительно в качестве дополнения к основному лечению.Магнитотерапия повышает активность ключевых ферментов эндогенных антиоксидантных систем организма — прежде всего каталазы и супероксиддисмутазы. Наличие в указанных ферментах парамагнитных центров делает эти молекулы «чувствительными» к действию магнитного поля и ферменты дольше находятся в активной форме [Колупаева Е.Е., 2010]. Магнитотерапия стимулирует процессы торможения в центральной нервной системе, оказывает успокаивающее действие, уменьшает кожный зуд, снижает раздражительность и эмоциональное напряжение, улучшает сон. Кроме того, низкочастотные магнитные поля стимулируют кровоток, процессы обмена и регенерации, повышают насыщаемость тканей кислородом [Боголюбов В.М., 2008; Ушаков А.А., 2009]. Но из-за отсутствия местного действия недостаточно способствует разрешению высыпаний.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Воздействие на область надпочечников высокочастотным переменным магнитным полем (индуктотермия) приводит к трансформации поглощенной энергии в тепло с повышением функциональной активности коркового вещества надпочечников, что активирует синтез эндогенных глюкокортикоидов, способствуя уменьшению зуда, отечности, системному противовоспалительному и седативному действию [Физиотерапия и курортология, 2008]. К сожалению, метод малоэффективен у хронических больных, т.к. частое назначение им глюкокортикоидов приводит к истощению коры надпочечников. Также ограничением к применению является наличие противопоказаний к тепловым воздействиям. Применяемые при псориазе лечебные ванны способствуют нормализации нарушенных функций вегетативной нервной системы, оказывают выраженное седативное действие и углубляют сон, улучшают функцию защитных механизмов организма, нормализуют обменные процессы в коже, прекрасно сочетаются с другими процедурами [Сахнов С.Н., 2009]. В прогрессирующую и начале стационарной стадии при экссудативном псориазе назначают лечебные ванны с отваром трав или мыльносодовые, способные ускорить купирование остроты кожного процесса, оказывающие выраженное противовоспалительное, отшелушивающее действие [Некипелова А.В., 2009], но самостоятельно не приводящие к значимому клиническому эффекту. Назначаемые в стационарной и стадии ремиссии соляные, торфяные, углекислые, радоновые, сероводородные, скипидарные ванны оказывают активное рассасывающее, трофическое действие, но из-за небольшого срока госпитализации, используются преимущественно в санаторно-курортной зоне на этапах долечивания пациентов [Арсенин С.В., 2010]. Встречаемые в имеющейся литературе данные по вопросу бальнеологии при псориазе немногочисленны, в связи с тем, что по клинической эффективности водные процедуры существенно проигрывают другим физиофакторам. Для лечения болевого синдрома при артропатическом псориазе для каждого пациента терапия подбирается индивидуально, при этом в прогрессирующую стадию дерматоза из-за нарушения целостности кожных покровов в зоне предполагаемого воздействия предпочтение отдается бесконтактным методам как общего, так и локального действия (магнитотерапии, УВЧ и др.), которые назначаются на фоне выше указанного медикаментозного лечения. Таким образом, в большинстве случаев физиолечение является лишь дополнением к современным методам терапии псориаза, позволяя значительно ускорить сроки регресса псориатических очагов и в более короткое время добиться полной ремиссии у больных, предшествующее лечение которых никогда не заканчивалось полным клиническим разрешением высыпаний. Поскольку псориаз характеризуется рецидивирующим течением, то, безусловно, противорецидивная терапия является чрезвычайно важным звеном медицинской реа­билитации больных. В постстационарный период проводится лечение сопутствующих соматических заболеваний, санации фокальной инфекции, и особенно микотической. Назначается индивидуальное низкокалорийное лечебное питание с ограничением животных жиров и легкоусвоя­ емых углеводов. Пищевой рацион должен обогащаться обезжиренными молочными продуктами (сыр, творог, кефир, простокваша), овощами и фруктами. Проводится курс лечения липоевой кислотой, а по окончании — аскорбиновой кислотой. В течение всего периода рекомендуется отвар трав (пустырник, бессмертник, кукурузные столбики, ягоды шиповника). Назначается один

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

149

курс иглотерапии, в последующем — микроиглотерапия, а также гомеопатические средства. В период ремиссии больной псориазом получает полноценное питание с ограничением животных жиров. Сеансы иглотерапии проводятся 1-2 раза в неделю в сочетаниии с микроиглотерапией. Назначаются курс инъекций алоэ, витаминов А, В12, С. В период фиксированных (сезонных) обострений больной переводится на низкокалорийную диету с ограничением животных жиров (пищевой рацион нередко строится по принципу гипоаллергенной диеты). Сеансы

иглотерапии проводятся ежедневно, в последующем присоединяется микроиглотерапия. В этот период также рекомендуется прием внутрь отвара трав (корень валерианы, пустырник, пижма, ягоды шиповника) и гомеопатические средства. Таким образом, панацеи в лечении псориаза не существует, терапия для каждого больного подбирается индивидуально, должен соблюдаться комплексный подход с включением медикаментозной системной и местной терапии, физиотерапии и противорецидивных мероприятий.

ЛИТЕРАТУРА 1. TGF-alpha is widely expressed in differentiated as well as hyperproliferative skin epithelium / E. Finzi [et al.] // J. Invest. Dermatol. — 1991. — Vol. 96, № 3. — P. 328-32.

2. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни / Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев. — М.: Медицина, 1999. — Т. 2. — 880 с.

3. Genetically modified skin to treat disease: potential and limitations / G.G. Krueger [et al.] // J. Invest. Dermatol. — 1994. — Vol. 103. — Suppl. 5. — P. 76S-84S. 4. Genetic variation within and relationships among populations of Asian water buffalo (Bubalus bubalis) / J. S. Barker [et al.] // Anim. Genet. — 1997. — Vol. 28, № 1. — P. 1-13.

5. Волнухин В. А. Современные подходы к фотохимиотерапии болезней кожи // Физиотерапия, бальнеология, реабилитация. 2003. № 3. С. 43-46.

6. Dawe R.S. Comparing narrowband ultraviolet B treatment regimens for psoriasis // Br. J. Dermatol. — 2009. — Vol. 161. — Iss. 6. — P. 1215-1216.

7. Молочков В.А. Псориаз и псориатический артрит / В.А. Молочков, В.В. Бадокин. М.: Т-во науч. изданий КМК; Авторская академия. — 2007. — 300 с.

8. Rajpara S.N. Adalimumab-induced pityriasis rosea / Rajpara S.N., Ormerod A.D., Gallaway L.

Список сокращений ЛС — лекарственное средство ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ЦНС — центральная нервная система УВЧ — ультравысокая частота

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.517-08

Тимодепрессин в комплексной и монотерапии псориаза Н.Н. ПОТЕКАЕВ Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, г. Москва Потекаев Николай Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных болезней и косметологии ФУВ 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 тел. (495) 954-53-97, e-mail: clinderm11@gmail.com

Timodepressin in complex and monotherapies of psoriasis N.N. POTEKAEV Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow Как известно, в последние годы при исследовании патогенеза заболеваний кожи учеными выявляется заинтересованность иммунной системы, выраженная в той или иной степени в зависимости от нозологии. При многих идиопатических хронических дерматозах, встречающихся в рутинной практике дерматолога, установлены определенные звенья патогенеза, которые позволяют отнести эти болезни кожи к иммунозависимым (или иммуноопосредованным) дерматозам. В этой связи иммунотропные средства стали широко использовать в дерматологической практике. Они включают иммуносупрессивные и иммуностимулирующие средства, иммуномодуляторы, цитостатики и гормоны. Общеизвестно, что при псориазе происходит гиперпролиферация и ускоренное созревание кератиноцитов. Кератиноциты продуцируют интерлейкин-1 и другие цитокины, которые активируют лимфоциты тимуса. Мигрирующие в кожу лимфоциты инфильтрируют последнюю и в свою очередь продуцируют интерлейкины и интерфероны, усиливающие процесс гиперпролиферации кератниноцитов и вызывающие воспаление. В результате формируется так называемый порочный круг. В этой связи, видимо, базисная терапия осложненного и распространенного псориаза должна включать иммуносупрессивные средства. Большая часть препаратов для лечения псориаза общего и местного действия в той или иной степени оказывает супрессивное воздействие — кортикостероиды, цитостатики и иммунодепрессанты. Однако системное применение кортикостероидов быстро приводит к разрешению псориаза, однако при появлении новых элементов требуются более высокие дозы препарата. При отмене стероидов псориаз быстро рецидивирует и его течение ухудшается вплоть до развития эритродермии. Что касается цитостатиков, то большое количество осложнений (тошнота, рвота, язвенное поражение слизистой оболочки полости рта, угнетение костного мозга, токсический гепатит, поражение почек) препятствует широкому применению этого метода лечения.

Как показали экспериментальные исследования, отечественный препарат Тимодепрессин обладает способностью ингибировать реакции гуморального и клеточного иммунитета, что и послужило основанием для его применения при лечении больных псориазом, иммунные механизмы развития которого были освещены выше. Монотерапию Тимодепрессином получали 30 больных псориазом, в том числе с проявлениями псориатического артрита (мужчин — 18, женщин — 12). Возраст больных колебался от 18 до 60 лет, давность заболевания — от 3 до 40 лет. У 4 больных наряду с поражением кожи в патологический процесс были вовлечены суставы. Лечение проводили по следующей схеме: 1-й курс — тимодепрессин по 1 мл внутримышечно ежедневно 7 дней; 2-й курс — тимодепрессин по 2 мл внутримышечно ежедневно 7 дней; 3-й курс — поддерживающий — тимодепрессин по 0,5 мл интраназально 2 раза в день ежедневно 7 дней. Между курсами перерыв составлял 7 дней. В итоге лечения у 25 больных из 30 наступило полное разрешение псориатических бляшек с сохранением лишь постэруптивной гипер- или гипопигментации. Пяти больным для достижения желаемого терапевтического эффекта был проведен третий курс инъекций Тимодепрессина. Переносимость лечения была хорошей. Нежелательные явления не наблюдались. У пациентов, страдающих псориатическим артритом, исчезновение гиперемии и отечности в области пораженных суставов наблюдалось уже после первого курса. Однако, по нашему мнению, для полного восстановления объема движений и ликвидации болевых ощущений необходимо проводить не менее 4-5 курсов инъекций Тимодепрессина. Для сокращения количества курсов при лечении псориатического артрита впоследствии была проведена комбинация Тимодепрессина с традиционно применяемым в этом случае метотрексатом. Под наблюдением находилось 22 больных псориатическим артритом (мужчин — 14, женщин — 8). Возраст больных колебался от 34 до 68 лет; длительность поражения суставов — от 1 года до 17 лет. У 11 больных

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. был диагностирован полиартрит, у 6 — олигоартрит, у 5 — моноартрит. Лечение проводили по следующей схеме: 1-й курс — тимодепрессин по 1 мл внутримышечно ежедневно 7 дней. На 4-й день — метотрексат по 2,5 мг внутрь в течение 5 дней. 2-й курс — тимодепрессин по 2 мл внутримышечно ежедневно 7 дней. Одновременно метотрексат по 2,5 мг внутрь. 3-й курс — поддерживающий — тимодепрессин по 0,5 мл интраназально 2 раза в день ежедневно 7 дней.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

151

Перерыв между курсами — 7 дней. Выраженный терапевтический эффект был получен у 19 больных к концу второго курса лечения. Трем больным потребовалось проведение третьего курса инъекций тимодепрессина. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что тимодепрессин может быть рекомендован для лечения тяжелых форм псориаза, в том числе псориатического артрита.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ СИСТЕМНОЙ СКЛЕРОДЕРМИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГЕНЕТИЧЕСКОГО АНАЛИЗА КОЖИ Системная склеродермия - редкое аутоиммунное заболевание соединительной ткани, трудно поддающееся лечению. При этом заболевании истончается кожа, поражаются суставы и внутренние органы - чаще всего пищевод, нижние отделы пищеварительного тракта, легкие, сердце, почки. Препаратом выбора является микофенолата мофетил, эффективность которого ограничена. Не выявлено биомаркеров, позволяющих подобрать эффективную терапию склеродермии, поэтому препараты подбираются эмпирически, что увеличивает вероятность развития побочных эффектов. На базе медицинских школ Фейнберга Северо-Западного университета и Гейзеля в Дартмуте разработан анализ для подбора эффективного метода лечения склеродермии. В первом исследовании показано, что набор экспрессирующихсяв коже генов помогает выявить пациентов, отвечающих на терапию микофенолата мофетилом. Результаты опубликованы в Journal of Investigative Dermatology. «Терапия склеродермии сопряжена с серьезными побочными эффектами, и даже может стать причиной смерти пациента. В то же время, лечения нельзя откладывать, - объясняет д-р Моника Хинклиф, профессор генетики в медицинской школе Гейзеля. - Подбор терапии, подходящей конкретному пациенту - основная проблема, с которой сталкиваются практикующие врачи». В ходе клинических исследований у пациентов, отвечающих на микофенолата мофетил, отмечена экспрессия набора «воспалительных» генов. У больных, не отвечающих на лечение, отмечена экспрессия набора генов, подобного норме или «фибропролиферативных». В основе исследования лежала гипотеза о том, что микофенолата мофетил подавляет пролиферацию лимфоцитов. Экспрессия набора генов изменяется у больных, отвечающих на терапию, и остается неизменной у неотвечающих. Данное исследование было пилотным. Если результаты подтвердятся в большом когортном исследовании, это открытие значительно изменит стратегию лечения больных склеродермией. Источник: Patients With Systemic Sclerosis May Soon Benefit From Gene Testing.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 616.5+616.97-08

Повышение эффективности лечения дерматовенерологических заболеваний энзимными препаратами Ю.И. СТЕРНИН, А.В. САМЦОВ Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова МО РФ, г. Санкт-Петербург Одним из перспективных методов лечения в дерматовенерологической практике является системная энзимотерапия. Представлен механизм действия препаратов системной энзимотерапии, влияние на воспалительный процесс, систему иммунитета, сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. Отдельно рассматриваются вопросы взаимодействия Вобэнзима и антибиотиков, а также клинические исследования при ряде заболеваний в дерматовенерологии. Ключевые слова: системная энзимотерапия, Вобэнзим.

Increase in treatment efficacy of dermatovenereologic diseases with enzymic drugs YU.I. STERNIN, A.V. SAMTSOV North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg Military Medical Academy named after S.M. Kirov, Saint-Petersburg One of the perspective treatment methods in dermatovenerologic practice is the system enzymotherapy. The action mechanism of system enzyme therapy, impact on the inflammatory process, immune system, vascular and thrombocytic hemostasis is represented. Separately are considered the problems of Wobenzym and antibiotic interaction, and clinical researches of several diseases in dermatovenerology.

Key words: system enzymotherapy, Wobenzym.

Заболевания кожи — это зеркало морфофункционального состояния внутренних систем и органов, поэтому лечение должно быть направлено на устранение не только местных изменений, но и на восстановление нормального функционирования всего организма в целом. Патологический процесс на мембранно-клеточном уровне характеризуется нарушением функционирования всех энзимных систем и рецепторного аппарата, следствием чего являются различные изменения его чувствительности (ингибирование, неадекватная гиперактивация, парадоксальная реакция). И это относится не только к эндогенным физиологическим индукторам (гормоны, ферменты, другие биологически активные субстанции, включая токсические метаболиты), но и к известным экзогенным ксенобиотикам (микробные и вирусные агенты, ассоциации, первичные и вторичные токсические продукты). Вполне естественно, что эти расстройства негативно сказываются на функционировании общей системы гомеостаза больного организма.

Отсюда вытекают свойственные всем патологическим процессам вторичные эндокринные, иммунохимические, иммунологические и метаболические сдвиги, сопровождающиеся вторичными изменениями продукции гормонов, ферментов, иммуноглобулинов, цитокинов, других биологически активных веществ, нарушением функционирования системы фагоцитоза и другими расстройствами, замыкающими порочный круг патогенетических механизмов и требующими соответствующей дополнительной коррекции. Степень выраженности указанных расстройств связана с тяжестью заболевания, а сами нарушения во многом обусловливают известные трудности терапии больных с развитием у них вторичных аллергических и токсических реакций, формированием различных форм фармакорезистентности, затяжного течения и хронизации заболеваний. Очевидной проблемой является также широкое и не всегда оправданное назначение антибактериальных препаратов. Применение антибиотиков часто сопровождается раз-

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. витием нежелательных эффектов, таких как аллергические реакции, угнетение иммунитета, появление микрофлоры, устойчивой к антибиотикам, а также частое развитие явлений дисбиоза кишечника. В связи с этим возникает необходимость проведения превентивных мероприятий для устранения или уменьшения нежелательных эффектов. Таким образом, для оптимизации традиционных методов лечения крайне актуальным видится поиск качественно новых подходов, обеспечивающих влияние на основные патогенетические звенья заболевания, обладающих высокой эффективностью и безопасностью. Использование ферментных (энзимных) препаратов уже давно является стандартным методом лечения во многих областях медицины. Особое место в этом перечне занимают перорально применяемые системные комбинации энзимов, обладающие широким спектром неспецифических воздействий на организм (системных и местных) и удовлетворяющие основным терапевтическим принципам: клинически доказанная высокая эффективность и безопасность лечения при хорошей переносимости, а также совместимость с различными лекарственными препаратами. Системная энзимотерапия (СЭТ) представляет собой дополнительный или самостоятельный метод лечения и профилактики заболеваний с помощью специально подобранной комбинации энзимов растительного и животного происхождения, которые оказывают влияние на ключевые физиологические и патофизиологические процессы в организме. Представленные в таблицах 1 и 2 материалы наглядно демонстрируют наличие общности и определенных различий энзимного состава полиэнзимных препаратов, разрешенных к применению в Российской Федерации. Ферменты, входящие в состав препаратов СЭТ, всасываются в тонком кишечнике. Механизм резорбции макромо-

153

лекул включает резорбцию через окончания микроворсин, эндоцитоз через энтероциты и мембранозные М-клетки на поверхности пейеровых бляшек, а также транспорт с помощью мигрирующих лимфоцитов [1]. В исследованиях in vivo подтверждена возможность абсорбции из кишечника меченых изотопами 14С- и 3Н-гидролаз Вобэнзима. Через интервал времени от 45 минут до 2 часов максимальный уровень радиоактивных изотопов определялся в периферической крови, и только спустя 24 часа этот показатель возвращался к норме. Путем применения SDS-гелиевого электрофореза авторы показали, что около 86% активности в одночасовых пробах связано с макромолекулами, молекулярный вес которых соответствовал изучаемым гидролазам [2, 3]. Уже в самом процессе резорбции энзимы связываются с антипротеазами (главным образом, с α2макроглобулином). Энзимы, находясь в таком комплексе, оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы. Поэтому, даже при длительном приеме они не проявляют антигенных свойств. В результате взаимодействия с протеазами «медленная» форма a2-М превращается в «быструю», что ведет к образованию биологически активной молекулы, опосредующей влияние поступающих протеаз на тонкие биохимические процессы в организме [4]. Одновременно с этим комплекс a2-М-протеаза приобретает дополнительные способности к связыванию с цитокинами и гормонами. Под влиянием различных физических и химических факторов здесь происходит расщепление части комплексов, и освободившиеся протеиназы могут про­ явить свою протеолитическую активность. Известно, что в ответ на повреждающие воздействия организм отвечает прежде всего неспецифическими за-

Таблица 1. Состав препаратов для системной энзимотерапии Вещество

Вобэнзим

Флогэнзим

Вобэ-Мугос Е

Бромелаин

225 F.I.P-Ед.*

450 F.I.P-Ед*

Папаин

90 F.I.P-Ед.*

Трипсин

360 F.I.P-Ед.*

Химотрипсин

300 F.I.P-Ед.*

Панкреатин

345 прот. Евр. Фарм.-Ед.**

Амилаза

50 F.I.P-Ед.*

Липаза

34 F.I.P-Ед.*

Рутин

50 мг

100 мг 1440 F.I.P-Ед*

40 мг 40 мг

100 мг

Примечание: * — F.I.P-Ед. — единицы Federation International Pharmaceutical; ** — прот. Евр. Фарм.-Ед. — протеолитические единицы Европейской Фармакопеи Таблица 2. Особенности действия отдельных энзимов в композитах Фермент

Уменьшение отека

Тромболиз

Фибринолиз

Расщепление ЦИК

Модуляция рецепторов

Клеточная активность

Бромелаин

+++

+

+

+

+

+

Папаин

+

+

-

+++

+

+

Трипсин

+

+

+++

-

+

+

Химотрипсин

-

+

+++

+

+

+

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

щитными реакциями, в т.ч. воспалением, которое сопровождается активацией фагоцитирующих клеток, систем комплемента, продукцией интерферонов, стимуляцией процессов апоптоза с увеличением в зоне воспаления гидролитических ферментов и многих ростовых факторов. Введение экзогенных энзимов в подобных ситуациях оптимизирует течение воспалительных, репаративных процессов, ускоряя выздоровление [5]. Приведенные положения в полной мере подтверждают постулат И.В. Давыдовского о том, что «управление процессами регенерации возможно лишь ферментативным путем». Препараты СЭТ обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, противоотечным, фибринолитическим и вторично анальгезирующим действием; ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов; ускоряют лизис токсических продуктов обмена веществ в поврежденных тканях; улучшают рассасывание гематом и отеков; нормализуют проницаемость стенок сосудов, показатели вязкости крови, улучшают микроциркуляцию; стимулируют снабжение тканей кислородом и питательными веществами. В дерматовенерологической практике очень важен не только противовоспалительный, но и иммуномодулирующий эффект системной энзимотерапии, активизирующей фагоцитоз за счет повышения активности макрофагов, нормализации уровня иммуноглобулинов, повышения продукции интерферонов, элиминации фиксированных в тканях иммунных комплексов, нормализации процессов переваривания и всасывания и кишечнике и др. [6]. Протеолитические энзимы повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов (моноцитов/макрофагов, NK-клеток, Т-лимфоцитов). На этом фоне происходит регуляция продукции цитокинов, необходимых для адекватного воспалительного ответа: в случае сниженной концентрации IL-1β, IL-6, IL-10, IL-12 и др. цитокинов их содержание увеличивается, при гиперпродукции — снижается. Наряду с этим протеазы могут подавлять экспрессию цитокиновых рецепторов, осуществлять их «отщепление» от клеток, а также снижать активность адгезивных молекул. Процесс физиологического отщепления и резорбции выполнивших свою функцию рецепторов («шеддинг») регулируется активностью локальной и/или системной протеолитической (сывороточной) системы [7, 8]. Способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови, облегчать их проникновение в ткани и повышать эффективность базисной терапии известна уже много лет [9]. При применении полиферментного препарата Вобэнзим терапевтическая эффективность антибиотиков возрастает в значительно большей степени, чем при использовании отдельных протеолитических ферментов. Описано влияние энзимов, входящих в препараты СЭТ, на формирование так называемых бактериальных биопленок грамположительных и грамотрицательных бактерий. Ко­операция бактерий приводит к формированию различных типов микробных сообществ и, в частности, биопленок, общим свойством которых является их относительная изолированность от внешней среды, что делает бактерии, входящие в состав биопленок, менее доступными для действия различных внешних факторов, включая антибиотики. Ферменты угнетают образование биопленок и потенцируют действие антибиотиков на бактерии, находящиеся в составе уже сформировавшихся сообществ. Внесение Вобэнзима приводит к изменению формирования биопленок микроорганизмов использованных штаммов (E.сoli АТСС 25922) (рис. 1а, б) [9]. Изучение числа жизнеспособных бактерий, растущих диффузно (план­ктонный рост), показало, что в присутствии только антибиотика оно уменьшается примерно в 100 раз, а при действии совместно с ферментами — в 1000 раз. Следовательно, композиты ферментов способствуют

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. снижению выживаемости бактерий в присутствии антибиотика. Для различных штаммов и бактерий, изолированных от больных, были получены результаты, имеющие ряд характерных признаков. Общим оказалось снижение выживаемости бактерий в биопленках в присутствии антибиотиков и ферментов, взятых в концентрациях, когда они по отдельности почти не изменяли числа КОЕ в сообществе. Этот эффект зарегистрирован как у грамотрицательных, так и грамположительных бактерий. В присутствии Вобэнзима число КОЕ в биопленках при действии различных антибиотиков снижалось от 2 до 10 раз [10]. Таким образом, ферменты СЭТ в физиологических концентрациях могут не только частично угнетать образование микробных биопленок, но и усиливать действие на них различных неродственных антибиотиков. Такое действие имеет важное практическое значение, поскольку в организме человека к моменту появления симптомов заболеваний бактерии всегда уже проходят стадию колонизации и находятся в составе различных моно- и смешанных микробных сообществ, отграниченных от внешней среды. Также сочетанное применение антибактериальных препаратов с Вобэнзимом не только повышает эффективность антибиотиков, но и снижает их токсичность и частоту нежелательных действий, включая дисбактериоз. В этой связи СЭТ может рассматриваться как важный компонент бустер-терапии (терапии усиления) и сервис-терапии (терапии сопровождения), используемых довольно широко в клинической практике. Основными механизмами интегрального клинического потенцированного действия этиотропных препаратов (бустер-эффекты) являются: • совершенствование условий доставки этиотропных препаратов к очагу воспаления за счет конкурентного взаимодействия с транспортными белками крови и увеличения проницаемости мембран; • повышение доступности рецепторного аппарата клетки-носителя возбудителя и самого инфекционного агента, что особенно важно для противовирусных средств; • повышение степени проницаемости биопленок микробных колоний для антибактериальных препаратов; • создание условий для усиления действия антибиотиков за счет снижения кислотности среды в очаге воспаления, особенно в полостях; • способность повышать концентрацию анти­бакте­ риальных лекарственных средств. В последние годы выявлено еще одно немаловажное свойство препарата Вобэнзим — он обеспечивает блокаду плазмидной передачи и способности к мобилизации бактерий к выработке антибиотикоустойчивости [11]. К сервис-эффектам полиэнзимных препаратов относят уменьшение выраженности нежелательных воздействий этиотропных лекарственных средств (подавление иммунитета, аллергизация, дисбактериоз и др.), а также гепатопротекцию, снижение токсического действия химиопрепаратов и уменьшение диспептических явлений [12]. Наиболее частым аспектом применения Вобэнзима остается использование его при урогенительных инфекциях, например, при простатитах хламидийной и иной этиологии [13-17]. В дерматологии Вобэнзим был успешно использован в комплексе лечения акне, атопического дерматита, склеродермии, алопеции, псориаза, красного плоского лишая, простого и опоясывающего герпеса. Так, выраженный клинический эффект наблюдался у более чем 650 больных различными хроническими дерматозами при использовании комплексной терапии с включением Вобэнзима [18]. Проводимая терапия обеспечивала разрешение высыпаний при этих заболеваниях в среднем в 1,7 раза быстрее, чем без Вобэнзима, что сопровождалось коррекцией иммунного статуса в случаях его дисбаланса. При вульгарном псориазе это позволило увеличить длительность

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

155

Рисунок 1. Биопленка (E.сoli АТСС 25922): а — контроль; б — биопленка в присутствии Вобэнзима

а ремиссии процесса, при псориатическом артрите — значительно уменьшить дозы нестероидных противовоспалительных средств, хотя и потребовало длительного курса энзимотерапии (от 5 до 12 месяцев). При лечении конглобатных угрей и абсцедирующей пиодермии потребовались меньшие дозы антибиотиков. Наблюдение за 122 больными атопическим дерматитом в возрасте от 5 до 15 лет выявило у 97,5% из них различную патологию пищеварительного тракта [19]. Вобэнзим назначался по 3 таблетки 3 раза в день в виде монотерапии или в комплексе с другими средствами. Клинический эффект включал, помимо разрешения кожного процесса, нормализацию деятельности пищеварительного тракта. Аналогичный эффект отмечен у 132 детей [20] и у взрослых с аналогичной патологией, получавших Вобэнзим [21]. Было отмечено, что реализация лечебного потенциала препарата начинается уже с первых дней проводимой терапии и продолжается на всем ее протяжении. С течением времени привыкания и ослабления действия препарата не наступает, и, наоборот, отмечено выраженное усиление положительных эффектов. Применение Вобэнзима в сочетании с традиционными методами лечения данного дерматоза позволяет добиваться значительно лучших результатов. Прием Вобэнзима в поддерживающих дозировках в период ремиссии обеспечивает ее большую устойчивость, а в случае рецидива его течение носит менее выраженный характер. Показаниями для применения полиэнзимного препарата Вобэ-мугос Е является герпетическая инфекция (лабиальный, генитальный герпес, опоясывающий герпес). В рандомизированных сравнительных исследованиях зарубежных авторов отмечено ускорение купирования острых проявлений заболевания, меньшая частота побочных эффектов ЛИТЕРАТУРА 1. Lorkovski G. Gastrointestinal absorption and biological activities of serine and cysteine proteases of animal and plant origin: review on absorption serine and cysteine proteases // Int J Physiol Pathophysiol Pharmacol. — 2012. — Vol. 4, № 1. — Р. 10-27.

2. Absorbtion of Orally Administered Enzymes / Eds M.L.G. Gardner, K.-J. Steffens. — Berlin, 1995. — 96 p.

3. Steffen C., Menzel E., Smolen J. Untersuchungen uber intestinale resorbtion mit 3Н-markierten Enzymgemisch (Wobenzym) // Acta Med Austr. — 1979.

— Vol. 6. — Р. 13-18.

4. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление. — 2004. — Т. 3, № 3. — С. 48-53.

5. Стернин Ю.И., Михайлов И.Б. Избранные вопросы клинической фармакологии системной энзимотерапии // Архив внутренней медицины. — 2012. — № 1. — С. 15-19.

6. Системная энзимотерапия в дерматовенерологии / под ред. А.В. Самцова // СПб: ТактикСтудио, 2012. — 112 с.

7. Trevanil A.S., Andonegui G.A., Isturiz M.A. et al. Effect of proteolytic enzymes on neutrophil FcRII activity // Immunology. — 1994. — Vol. 82, № 3. — P. 632-637.

8. Gebauer F., Ransberger K., Stauder G. et al. Enhancement of immune complex binding to cells by proteolytic enzymes // П-nd International Con-

б (по сравнению с ацикловиром), достоверное влияние на развитие постгерпетической невралгии [22-25]. Следует отметить, хорошую переносимость препарата. По мнению исследователей, эти эффекты связаны с фибринолитическими и иммунологическими механизмами действиями препарата: стимуляцией цитолитических клеток макрофагальной системы, натуральных киллеров, расщеплением макромолекулярных продуктов обмена веществ и некроза, полимеризованных фибринов или флогогенных иммунных комплексов. Таким образом, Вобэнзим является активным дополнительным средством лечения многих хронически протекающих и рецидивирующих дерматозов и особенно показан при наличии признаков системности процесса и изменениях иммунного статуса у больных, что обусловливает целесообразность включения СЭТ в протоколы лечения больных хроническими дерматозами, а также в дерматокосметологии, эстетической медицине. Лекарственный полиэнзимный препарат Вобэ-Мугос Е открывает новые перспективы терапии пациентов с герпетической инфекцией различной локализации, обладая рядом преимуществ перед стандартными схемами лечения этих больных. Метод системной энзимотерапии, удовлетворяющий главному терапевтическому принципу — сочетание эффективности и безопасности, — обеспечивает быстрое купирование патологического процесса при дерматологической патологии, оптимизируя процессы воспаления, саногенеза, репарации, а также восстанавливает функционирование основных регуляторных и защитных систем организма (эндокринной, иммунной, сосудистой и т.п.), увеличивая продолжительность ремиссии при хронических заболеваниях и повышая, таким образом, качество жизни пациентов. gress on Biological Response Modifiers. — San Diego, California, USA, 1993. — P. 192-193.

9. Barsom S., Sasse-Rollenhagen K., Bettermann A.: Zur Behandlung von Zystitiden und Zystopyelitiden mit hydrolytischen Enzymen // Acta. Med. Emp. — 1983. — Vol. 32. — 125 р.

10. Тец В.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В. и др. Исследование влияния экзогенных протеолитических ферментов на бактерии // Врачебное сословие. — 2006. — № 5-6. — С. 46-49.

11. Тец Г.В., Артеменко Н.К., Заславская Н.В. и др. Влияние экзогенных протеолитических ферментов на передачу плазмидных генов в смешанных бактериальных биопленках // Антибиотики и химиотерапия. — 2009. — Т. 54, № 9-10. — С. 3-5.

12. Кладова О.В., Стернин Ю.И., Безруков К.Ю., Учайкин В.Ф. Современные методы диагностики и лечения острых респираторных инфекций вирусно-бактериальной этиологии у часто болеющих детей // Детские инфекции. — 2009. — № 4. — С. 41-45.

13. Vogler W., Streichhan P. Oral enzymes in the treatment of urinary tract infections, prostatitis and cystitis // Int. J. of Feto-Maternal Medicine. — 1993. — Vol. 6, № 3. — P. 37-41.

14. Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Сидорчук С.Н. и др. Эффективность ферментных препаратов у больных распространенными формами мочеполового хламидиоза // Материалы Российской научно-практической конференции «Узловые

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вопросы борьбы с инфекцией», СПб, 1-2 декабря 2004. — С. 146-147.

15. Молочков В. А. и соавт. К эффективности комплексного лечения хронического осложненного урогенитального хламидиоза на основе системной ферментотерапии // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2008. — № 3. — С. 58-62.

16. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в лечении инфекций, передаваемых половым путем // Клиническая дерматология и венерология. — 2005. — № 1. — С. 83-87.

17. Хрянин А.А., Решетников О.В., Сафронов И.Д.. Роль экзогенных протеолитических ферментов при урогенитальных инфекциях // Антибиотики и химиотерапия. — 2012. — Т. 57, № 9-10. — С. 30-35.

18. Кошевенко Ю.Н., Смирнова Н.С. Новые патогенетические механизмы системной энзимотерапии // Рос. журн. кожных и венерических болезней. — 1999. — № 1. — С. 70-73.

19. Григорьева Е.Б. Оценка функционального состояния поджелудочной железы и тонкой кишки при атопическом дерматите у детей, коррекция выявленных нарушений методом системной энзимотерапии: автореф. дис. … к.м.н. — М., 2000. — 32 с.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

20. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Эффективность полиферментного препарата «Вобэнзим» в комплексном лечении атопического дерматита у детей // Клиническая дерматология и венерология. — 2004. — № 3. — С. 82-87.

21. Самцов А.В., Мазуров В.И., Королькова Т.Н., Табачнов В.В. Вобэнзим в лечении больных атопическим дерматитом // Журн. дерматовенерол. и косметол. — 1998. — № 2. — С. 22-26.

22. Kleine, M.-W.: Comparison between an oral hydrolytic en­zyme combination and oral acyclovir in the treatment of acu­te zoster: a double-blind, controlled multicentre trial // J. Europ. Acad. Dermatol. Venerol. — 1993. — № 2. — С. 296-307.

23. Uffelmann K.: Enzymtherapie zur Behandlung des Zoster. Eine kontrollierte Praxisstudie an 115 Patienten im Verglech eines Enzymkombination praparates mit Inosiplex // Der Allgemeinarzt, 18. Jg., 2. — 1996. — S. 146-156.

24. Benakova N. Treatment of herpes zoster — contemporary state and perspectives // Cs. Derm. — 1995. — Vol. 70. — Р. 25-29.

25. Klaschka F. Enzyme anstatt Virustatikum. Zeitschrift fur den Hausarzt. — 1994. — Vol. 9. — Р. 42-49.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Флуконазол повышает риск редкой врожденной патологии

Флуконазол в 3 раза повышает риск развития тетрады Фалло у новорожденных при приеме его беременной в первом триместре беременности, согласно ретроспективному анализу 1 миллиона историй рождения детей. Исследование опубликовано 29 августа в New England Journal of Medicine. Данное исследование не подтвердило связь между противогрибковыми препаратами и 14-ю другими врожденными патологиями новорожденных, указанных в предыдущих исследованиях. Тем не менее, Ditte Mølgaard-Nielsen, MSc из отделения Эпидемиологических исследований, Statens Serum Institut, Копенгаген, Дания, с коллегами выявили, что обычные терапевтические дозы флуконазола, назначаемые в первый триместр беременности в 3,16 раз (95% доверительный интервал [ДИ] 1,49-6,71) повышает риск развития тетрады Фалло у новорожденных. Абсолютные цифры риска тетрады Фалло остаются небольшими, около 6,5 случаев на 10.000 новорожденных, подверженных внутриутробному воздействию флуконазола (95% доверительный интервал [ДИ] 1,5-17), отмечают авторы. Во время исследования авторы учитывали, другие возможны факторы тератогенного действия на плод, такие как календарный год, демографические характеристики, социально-экономические факторы, курение, наличие пороков при предыдущих родах, сопутствующие заболевания, лечение пероральными антибиотиками, прием иммунодепрессантов, пероральных кортикостероидов, противоэпилептических средств, пероральных контрацептивов, экстракорпоральное оплодотворение, употребление наркотиков. Авторы исследования изучали частоту 15 конкретных врожденных дефектов у 976 300 живорожденных, зарегистрированных в медицинском реестре рождения в Дании в период с 1 января 1996 года по 31 марта 2011 года. В ходе исследования сравнивалась распространенность врожденных дефектов у детей, подвергавшихся пренатальной экспозиции флуконазола в терапевтических дозах и распространенность врожденных дефектов у детей, которые не подвергались такому воздействию. Авторы не обнаружили никакой связи между пероральным приемом флуконазола при 14 из 15 врожденных дефектов в дозе 150 мг (56% матерей принимали флуконазол) и 300 мг (31% исследуемых). К 14-ти врожденным дефектам относились: краниосиностоз, другие черепно-лицевые дефекты, дефекты среднего уха, волчья пасть, заячья губа, дефекты конечностей, укорочение конечностей, полидактилия, синдактилия, диафрагмальная грыжа, пороки сердца в целом, гипоплазии легочной артерии, дефекты межжелудочковой перегородки и гипоплазии левых отделов сердца. Было выявлено 210 врожденных дефектов на 7352 случаев, подвергшихся воздействию флуконазола во время беременности (распространенность, 2,86%) по сравнению с 25159 врожденных дефектов среди 968236 беременностей без приема флуконазола (распространенность, 2,60%). Была выявлена статистически достоверная разница в этих показателях. Расчет риска врожденных дефектов на 3 различных дозы флуконазол (150, 300 и 350 до 6000 мг) не влияет на результат. При повторном анализе, авторы не обнаружили значительного повышенния риска врожденных дефектов среди матерей, принмавших 2 других фунгицидных препарата группы азолов: итраконазол (687 беременностей) и кетоконазол (72 беременности). «Результаты этого исследования, таким образом, в значительной степени обнадеживают. Тем не менее, риск тетрады Фалло был в три раза выше при преме флуконазола, и этот повышенный риск был найден во всех анализах», - пишут авторы. «Предыдущие исследования по флуконазолу анализировали врожденные дефекты в целом, в основном среди женщин, подвергшихся воздействию одной 150 мг дозы противогрибковых препаратов, в общей сложности оценивалось 1650 беременностей по сравнению с 7352 беременных в этом исследовании», - отмечают авторы. Источник: N Engl J Med. 2013; 369:830-839.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

157

УДК 616.97-08:615.28

Комплексная терапия хронических и вялотекущих форм урогенитальных инфекций с использованием Мирамистина® И.М. КИРИЧЕНКО ООО «Инфамед»

Complex therapy of chronic and smoldering forms of urogenital infections with the use of Miramistin® I.M. KIRICHENKO Infamed LLC Борьба с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), является одной из актуальнейших проблем современной медицины. Не менее важной проблемой является недостаточная эффективность лечения хронических и вялотекущих форм. Ежегодно в мире регистрируется более 250 млн новых случаев ИППП, в том числе хламидийной инфекции — до 50 млн. В последние годы отмечена высокая заболеваемость ИППП и в России. Отсутствие выраженной клинической симптоматики, высокая частота смешанной инфекции (до 70%) и склонность к развитию затяжных и хронических форм болезни подчеркивают особую значимость своевременной лабораторной диагностики и назначения адекватного лечения данной патологии. Сложность терапии урогенитальных инфекций обусловлена многими факторами. Ведущими из них являются: ассоциированная инфекция, резистентность возбудителя к антибиотикам, недостаточная концентрация последних в клетках очага воспаления, персистирующие формы инфекции, а также явления иммунологической недостаточности у боль­ных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы, отмечаемые многими авторами. Одним из проявлений нарушения местного иммуни­тета при хро­нических формах урогенитальных инфекций яв­ляется дисфункция нейтрофильных гранулоцитов (НГ). По мнению большинства авторов, перспек­тивным путем к эффективной патогенетической терапии больных с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы являются коррекция возникающих нарушений им­м унного статуса, а также поиск и изу­ чение средств, оказывающих селективное воздействие на субпопуляции клеток иммунной си­стемы. В настоящее время для этиотропной терапии урогенитальных инфекций используются антибиотики широкого спектра действия в комбинации с препаратами, в том числе для местного применения, повышающими неспецифическую реактивность организма. Многие из таких средств оказывают негативное воздействие на слизистую оболочку урогенитального тракта при местном применении, например, препараты серебра вызывают повреждение клеточных мембран эпителиальных клеток и лимфоидных образований слизистой оболочки в

очаге поражения. В связи с этим внимание иммуно­л огов привлекают синтетические поверхностно-активные вещества (ПАВ). Наряду с антимикробным действием некоторые синтетические ПАВ об­ладают выраженными иммуномодулирующими свойствами. Одним из таких средств является препарат «Мирамистин®», включенный в перечень медикаментов для индивидуальной профилактики и терапии венерических заболеваний. За многие годы лабораторных и клинических исследований, а также широкого применения во врачебной практике мирамистин зарекомендовал себя как высокоактивный антимикробный препарат с широким спектром действия. Многогранные исследования мирамистина, проведенные в ведущих лабораториях России, Украины, Швеции и Германии, позволили доказать его клиническую эффективность. В условиях экспериментов и клинических наблюдений установлена высокая антимикробная активность мирамистина в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, паразитарных грибов, простейших, спирохет, а также ВИЧ. Наряду с широким спектром антимикробного действия и отсутствием резистентности у большинства госпитальных штаммов мирамистин стимулирует репаративные процессы, а в малых концентрациях обладает выраженным местным иммуномодулирующим действием. Доказано, что использование инстилляций мирамистина в комплексном лечении острых и хронических уретритов и уретрогенных простатитов хламидийной, гонорейной, трихомонадной и смешанной этиологии приводит к достоверному повышению эффективности терапии. Как уже отмечалось, неотъемлемой частью па­ тогенетической терапии больных с воспалительными заболеваниями мо­чеполовой системы является коррекция нарушений иммунного статуса и назначение средств, оказывающих селективное воздействие на суб­ популяции клеток иммунной системы. Полученные данные, свидетельствующие о выраженном дозозависимом иммуностимулирующем влиянии мирамистина, дают основание считать, что положительный терапевтический эффект препарата при урогенитальных инфекциях обусловлен не только антимикробным, но и иммунокорригирующим действием.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Функциональная активность нейтрофильных гранулоцитов (НГ) в очаге воспаления отражает состояние местного иммунитета у больных, что имеет важное практическое значение для определения так­тики лечения и прогнозирования течения заболевания. Функциональную активность уретральных НГ измеряют определением их поглотитель­ной способности. При этом учитываются следующие показатели: фагоцитарный показатель (ФП) — процент фагоцитирующих клеток и фагоцитарное число (ФЧ) — среднее количество частиц латекса, погло­ щенных одной клеткой. Иммунологическое обследование пациентов с хрониче­ ским уретропростатитом до лечения выявляет значительную дисфунк­цию уретральных фагоцитов, которая выражается в снижении погло­тительной способности клеток (ФП — 52,6±4,2%; ФЧ — 3,4±0,29; р≤0,001) по сравнению с контролем (ФП — 73,6±3,9%; ФЧ — 5,2±0,31). Угнетение функционального состояния уретральных НГ, при­ нимающих непосредственное участие в воспалительном процессе, сви­детельствует о нарушении местного иммунитета. Иммунологическая недостаточность у больных хроническим уретропростатитом является осно­ванием для проведения иммуномодулирующей терапии мирамистином. Доза мирамистина подбирается по общепринятому методу оценки сти­мулирующего действия иммуномодуляторов. Изучение in vitro действия препарата на поглотительную способность уретраль­ных НГ показало, что максимально выраженная стимуляция показате­лей функциональной активности клеток отмечалась при обработке водным раствором мирамистина в диапазоне концентраций 0,005-0,01%. Комплексная терапия хронического уретропростатита включает базисную терапию в сочетании с курсом инстилляций мирамистина. Курс включает ежедневные инстилляции мирамистина. Длительность курса лечения в среднем составляет 15 дней.

Комплексное лечение больных хроническим уретропростатитом с применением мирамистина приводит к нормализации изучаемых пока­зателей функциональной активности НГ. Показатели поглотительной способности НГ (ФП — 70,4±3,8%; ФЧ — 5,1±0,29; р<0,001) к концу лечения почти соответствовали таковым контрольной группы (ФП — 73,6±3,9%, ФЧ — 5,2±0,31; р<0,001). При проведении лечения без использования мирамистина тенденция к нормализации функции НГ значительно снижена. Иммунологические показатели в этом случае изменялись незначитель­но (ФП — 59,2±4,3%; ФЧ — 4,0±0,32; р<0,001) по сравнению с ис­ходным уровнем (ФП — 52,6±4,2%, ФЧ — 3,4±0,29; р<0,001). Осложнений и побочных реакций, связанных с применением мирамистина, не наблюдалось. Об эффективности препарата судят на ос­новании исчезновения болевых ощущений и дизурии, улучшения половой функции, нормализации секрета простаты и мочи, восстановления иммунологических показателей, характеризую­щих состояние местного иммунитета. С учетом клинико-иммунологических критериев положительный эффект при использовании мирамистина наряду с базисным лечением отмечается у 90% больных хроническим уретропростатитом, в то время как положительный эффект применения только базисной терапии без использования мирамистина наблюдается у 60% больных, что указывает на высокую эффективность иммуномодулирующей терапии мирамистином. Результаты наблюдений свидетельствуют о том, что включение мирамистина в традиционную противовоспалительную терапию приводит к стимуляции поглотительной способности фагоцитов уретры и позволяет значительно улуч­шить результаты лечения больных с хроническими и вялотекущими формами урогенитальных инфекций.

ЛИТЕРАТУРА 1. Борисенко К.К. Диагностика, лечение и профилактика заболеваний, передаваемых половым путем. Методические материалы. — М.: Ассоциация САНАМ, 1998.

2. Ремезов А.П., Неверов В.А., Семенов Н.В. Хламидийные инфекции (клиника, диагностика, лечение). — С.-Петербург, 1995.

3. Возианов А.Ф., Кривошеин Ю.С., Пасечников С.П. Влияние мирамистина на фагоцитарную активность уретральных гранулоцитов у больных хроническим уретропростатитом // Врач. дело. — 1990. — № 10.

4. Шатров В.А., Кривошеин Ю.С. Иммуноадъювантные свойства синтетических по­верхностно-активных веществ // Актуальные проблемы имму-

нотерапии. — Киев, 1998.

5. Нехороших З.Н., Маликова М.В., Кривошеин Ю.С. и соавт. Комплексное лечение различных форм хламидиозов с применением мирамистина // Тавр. медикобиол. вестн. — 1999. — № 1-2.

6. Мавров И.И., Шатилов А.В. Обоснование местного применения иммуномодуляторов в комплексном лечении хламидийных уретритов у мужчин // Вестник дерматологии и венерологии. — М., 1994. — № 4.

7. Шатров В.А., Кривошеин Ю.С., Коваленко В.В. Влияние мирамистина на фагоцитарную активность уретральных нейтрофильных гранулоцитов. — Симферополь, 1990.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

159

УДК 616.523:616-006.52:616.988

Пути повышения эффективности лечения сочетанной генитальной вирусной инфекции Ю.Н. ПЕРЛАМУТРОВ, Н.И. ЧЕРНОВА Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Минздрава России

Перламутров Юрий Николаевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1 тел. (495) 681-65-13

Причиной прогрессирования вирусных инфекций считается снижение реактивности макроорганизма, а сочетание папилло­ мавирусной инфекции (ПВИ) и рецидивирующего генитального герпеса в свою очередь снижает иммунологический потенциал эпителия урогенитального тракта, провоцируя прогрессию цервикальной интраэпителиальной неоплазии в рак шейки матки. Обследованию и лечению было подвергнуто 60 женщин с сочетанной герпетической и папилломавирусной инфекцией урогенитального тракта. Было проведено исследование состояния микробиоценоза нижних отделов мочеполового тракта, интерферонового статуса, типирование и определение вирусной нагрузки пациентов с рецидивом генитального герпеса и остроконечными кондиломами до и после лечения Ферровиром в различных режимах дозирования. На основании исследования показано, что применение препарата Ферровир® в режиме дозирования 1 раз в сутки в сочетании с ацикловиром способствовало клинической эффективности у 90% пациентов. Ключевые слова: сочетанная герпетическая, папилломавирусная инфекция, рецидивирующее течение, нарушения микробиоценоза гениталий, Ферровир®, натрия дезоксирибонуклеат с железом комплекс, эффективность противовирусной терапии.

Improvement of the treatment effectiveness of combined genital virus infection YU.N. PERLAMUTROV, N.I. CHERNOVA Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I.Evdokimov of the Ministry of Health of the Russian Federation The cause of progression of virus infections is the loss of reactivity of the microorganism, and the combination of HPV infection and recrudescent genital herpes in its turn reduces the immunological potential of the epithelium of urogenital tract, causing the progression of cervical intraepithelial neoplasia to cervical cancer. Sixty women with combined herpetic and papilloma viral infection of urogenital tract had screening and treatment. Was studied microbiocenosis of lower parts of genital tract, interferon status, typing and viral load test in patients with recurrent genital herpes and condylomata acuminata before and after treatment with Ferrovir in different dosage regimen. The study shows that treatment with Ferrovir with a dosage regimen 1 per day in combination with acyclovir contributed to clinical efficacy in 90% of patients.

Key words: combined herpetic, papilloma viral infection, recrudescent course, abnormalities of genitalia microbiocenosis, Ferrovir, deoxyribonucleate natrium in complex with ferrum, effectiveness of antivirus therapy.

Многочисленные исследования показывают, что 65-85% населения Европы и Америки, ведущего активную сексуальную жизнь, являются вирусоносителями генитальной герпетической и папилломавирусной инфекций, однако не у всех из них имеются клинические проявления забо-

леваний [1-4]. Проникая в организм человека, вирусы простого герпеса (ВПГ) и папилломы человека (ВПЧ) могут пожизненно находиться в состоянии латенции, вызывать различной степени тяжести рецидивы, повышать риск онкопатологии [1-3]. Причинами прогрессирования вирус-

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ных инфекций считаются снижение реактивности макроорганизма, гормональные дисфункции, бесконтрольный прием антибиотиков и сульфаниламидных препаратов, нарушение микробиоценоза. Многочисленными работами показано, что последнее десятилетие характеризуется ростом инфекционных процессов, обусловленных условнопатогенной микрофлорой. Сочетание папилломавирусной инфекции (ПВИ), рецидивирующего генитального герпеса с полимикробной ассоциацией нижних отделов мочеполового тракта снижают иммунологический потенциал эпителия, провоцируя прогрессию цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN) в рак шейки матки [1, 5, 7]. Кроме того, тяжелое течение заболеваний является причиной развития у больных состояния психологического дискомфорта, а в ряде случаев психических расстройств [2, 3]. Проблема терапии пациентов с генитальными вирусными инфекциями остается актуальной. Несмотря на достаточно большой арсенал методов терапии, добиться влияния на течение заболеваний удается далеко не во всех случаях. В течение многих лет ведутся поиски природных и синтетических соединений, которые могут оказывать противовирусное действие, с одновременной стимуляцией факторов специфической и неспе­цифической защиты организма. Данным требованиям отвечает препарат природного происхождения — Ферровир®, раствор для внутримышечного введения 15 мг/мл, действующим веществом которого является натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты в комплексе с железом. Проявляет противовирусное действие по отношению к ДНК- и РНКсодержащим вирусам. Цель исследования Совершенствование терапии пациентов с сочетанной герпетической и папилломавирусной инфекцией гениталий. Материалы и методы В исследование вошли 60 больных в возрасте от 21 до 38 лет с клиническими проявлениями герпетической и папилломавирусной инфекции гениталий. Средний возраст пациентов, принявших участие в исследовании, 24±2,5 года. Давность рецидивов генитального герпеса — 30±6,5 месяца, длительность — 7,32±2,2 дня. Течение заболевания было типичным: сгруппированные везикулы на гиперемированном отечном основании, сопровождающиеся зудом, жжением и покалыванием в области высыпаний. Частота рецидивов 5±1,2 раза в год. При осмотре кожи и слизистых гениталий у всех больных отмечались клинические проявления папилломавирусной инфекции. Наиболее часто регистрировали остроконечные кондиломы, которые имели различную величину. Осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек гениталий, перианальной области проводили при помощи лампы лупы. Лабораторные исследования Помимо типичной клинической картины диагноз ставился на основании обнаружения ДНК ВПЧ и ВПГ при помощи генодиагностического исследования PCR real-time с определением вирусной нагрузки и типированием в соскобах с кожи и слизистых гениталий. Всем пациентам проведено микроскопическое и бактериологическое исследование клинического материала из уретры, влагалища, цервикального канала. Изучались основные показатели интерферонового статуса: α, γ, сывороточный — в динамике до и после лечения твердофазным иммуноферментным методом с применением реагентов фирмы «Протеиновый контур» (СанктПетербург) в крови, полученной из кубитальной вены в стерильные силиконизированные пробирки с гепарином. Кратность обследования На протяжении исследования проводилось 4 визита, включающих: осмотр кожи и слизистых гениталий во время лечения 1 раз, далее через 10, 30 и 60 дней после лечения с лабораторным контролем на 30-й день лечения.

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Во всех группах проводился сравнительный анализ результатов клинических, лабораторных исследований с помощью пакета прикладных программ InStat 2.0 (Sigma, USA). Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью пакета программ Microsoft Office XP и дополнительной программы с набором функций для Excel, реализующих непараметрические методы проверки статистических гипотез. В первую группу вошли 11 женщин и 9 мужчин с рецидивом генитального герпеса и остроконечными кондиломами. Больным назначали Ферровир®, раствор для внутримышечного введения 15 мг/мл по 5 мл (по 1-й внутримышечной инъекции) ежедневно, через 24 часа, курс 10 инъекций. Во второй группе 8 женщин и 12 мужчин получали Ферровир®, раствор для внутримышечного введения 15 мг/мл по 5 мл (по 1-й внутримышечной инъекции) 1 раз в сутки в течение 10 дней, № 10 инъекций на курс и ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней. В третьей, состоящей из 10 женщин и 10 мужчин, терапия проводилась ацикловиром по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней. В качестве способа деструкции остроконечных кондилом у всех больных использовали хирургический метод — СО2 лазерную вапоризацию на 10-й день лечения. Результаты исследования Результаты клинического обследования больных. В результате проведенной терапии было установлено, что в группе I на фоне применения Ферровира купирование зуда в области гениталий через 1-2 дня отмечали 11 больных и на 3–4-й день лечения — 4 пациента. Продолжительность рецидива уменьшилась в 1,5 раза по сравнению с данными до лечения (7,32±2,2 дня) и составила в среднем 4,81±0,51 дня (р<0,05) — у 15 человек. Применение Ферровира не повлияло на длительность рецидива герпеса у 5 пациентов. На 10-й день лечения Ферровиром констатировано уменьшение количества кондилом у 12 человек. Прогрессирования папилломавирусной инфекции не отмечалось ни в одном случае. Всем больным была проведена деструкция новообразований при помощи хирургического лазера. При контрольном визите через 60±2 дня после лечения ремиссия вирусных инфекций отмечалась у 15 больных (75%), что свидетельствует о клиническом эффекте рецидивов генитального герпеса и папилломавирусной инфекции препаратом Ферровир® у 75% больных первой группы. В группе II на фоне применения ацикловира 200 мг 5 раз в сутки и Ферровира в режиме 5 мл внутримышечно 1 раз в сутки купирование зуда и жжения на 2-й день отмечали 16 больных, на 3–4-й день лечения — 2 пациента. Продолжительность рецидива уменьшилась в 2 раза по сравнению с данными до лечения (7,32±2,2 дня) и составила в среднем 3,2±0,43 дня (р<0,05). Применение комплексной терапии не повлияло на длительность клинических проявлений у 2 пациентов. При контрольном визите через 60±2 дня после лечения ремиссия вирусных инфекций отмечалась у 18 больных. В период наблюдения уменьшение клинических проявлений ПВИ зарегистрировано у 13 человек, появления новых элементов не отмечали. Таким образом, терапия с использованием препарата Ферровир® и ацикловира у пациентов c рецидивами генитального герпеса и сочетанной папилломавирусной инфекцией была эффективной у 18 пациентов (90%). При проведении терапии Ферровиром у 5 человек из первой и второй групп отмечалась гиперемия в области введения препарата, у 8 пациентов — болезненность в момент инъекции. Перечисленные жалобы не являлись ярко выраженными, носили транзиторный характер, не нарушали работоспособности и общего самочувствия, что не явилось поводом для отмены препарата.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

161

Таблица 1. Результаты бактериологического исследования в группе I До лечения Возбудитель

После лечения

Норма КОЕ

КОЕ

Количество случаев

КОЕ

Количество случаев

Streptococcus fаecalis

105

4

104 -105

2

104 -105

Staphylococcus epidermidis

105

11

103 -104

2

103 -104

Escherichia coli

107

8

104 -105

1

104 -105

Candida albicans

104-105

7

104

2

104<

Таблица 2. Результаты бактериологического исследования в группе II До лечения Возбудитель

После лечения Норма КОЕ

КОЕ

Количество случаев

КОЕ

Количество случаев

Streptococcus fаecalis

105

3

104 -105

1

104 -105

Staphylococcus epidermidis

105

12

103 -104

1

103 -104

Escherichia coli

106

7

104 -105

0

104 -105

Candida albicans

104-105

9

104

2

104<

В группе III на фоне применения ацикловира купирование зуда в области гениталий через 1-2 дня отмечали 16 больных, на 3-й день лечения — 4 пациента. Продолжительность рецидива составила в среднем 5,5±0,51 дня (р<0,05). Лабораторная диагностика соответствовала клиническим результатам исследования. Результаты микробиологического обследования. При микроскопическом исследовании отделяемого урогенитального тракта до лечения у всех больных первой группы зарегистрирована обильная грамвариабельная кокко-бацилярная флора, лейкоцитарная реакция в пределах 3-4 в п/з в отделяемом уретры, 1015-20 в п/з во влагалище и от 20 до 50 цервикального канала, через 30 дней после лечения нормализация лейкоцитоза и микрофлоры отмечалась у 15 пациентов. У 5 женщин — при исследовании мазков обильная кокко-бацилярная флора, лейкоцитарная реакция в пределах 1-2 в п/з в отделяемом уретры, 15-20 в п/з во влагалище и от 20 до 35 цервикального канала. При бактериологическом обследовании до лечения рост условно-патогенной флоры отмечался у 20 больных 1-й группы, после — у 6 (табл. 1). При микроскопическом исследовании отделяемого урогенитального тракта до лечения у всех больных второй группы также выявлялась обильная грамвариабельная кокко-бацилярная флора, лейкоцитарная реакция в пределах 2-4 в п/з в отделяемом уретры, 10-15-20 в п/з во влагалище и от 15 до 25 цервикального канала, через 30 дней после лечения нормализация показателей отмечалась у 18 пациентов, у двух больных — лейкоцитарная реакция в пределах 10-20 в п/з во влагалище и от 20 до 30 в п/з цервикальном канале.

При бактериологическом обследовании до лечения рост условно-патогенной флоры отмечался в этой группе у 20 больных, после — более высокие количественные показатели для таких возбудителей, как Streptococcus fаecalis, Staphylococcus epidermidis, Candida albicans отмечены у двух больных. Данные бактериологического обследования до и после лечения пациентов второй группы представлены в таблице 2. Микроскопическое исследование отделяемого урогенитального тракта до лечения у 14 больных третьей группы выявило наличие обильной грамвариабельной кокко-бацилярной флоры, лейкоцитарная реакция — в пределах 1-3 в п/з в отделяемом уретры, 10-15-20 в п/з во влагалище и от 15-25-40 цервикального канала, через 30 дней после лечения нормализация лейкоцитоза и микрофлоры отмечалась у 10 пациентов. При бактериологическом обследовании до лечения рост условно-патогенной флоры отмечался у 18 больных 3-й группы, после — у 10 (табл. 3). Результаты исследования методом ПЦР в реальном времени. В соскобах из урогенитального тракта при помощи PCR real-time ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска в клинически значимом титре были обнаружены у всех больных первой группы, от 1 до 5 типов, низкого канцерогенного риска — у 7, количество кондилом от 8 до 34. Через 30 дней после лечения изучали соскобы из урогенитального тракта с целью определения ДНК ВПЧ, результаты были отрицательными у 15 больных (75%). Во второй группе до лечения при изучении соскобов урогенитального тракта при помощи PCR real-time ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска в клинически значимом титре были обнаружены у всех больных, низкого канцерогенного риска — у 5, количество элементов варьировало от 5 до 47. Через 30 дней после деструкции

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 3. Результаты бактериологического исследования в группе III До лечения Возбудитель

После лечения

Норма КОЕ

КОЕ

Количество случаев

КОЕ

Количество случаев

Streptococcus fаecalis

105

2

104 -105

1

104 -105

Staphylococcus epidermidis

105

8

103 -104

7

103 -104

Escherichia coli

107

9

104 -105

5

104 -105

Candida albicans

104-105

10

104

7

104<

Таблица 4. Динамика показателей интерферонового статуса Показатели (MЕ/мл)

Группа I (n=20)

Группа II (n=20)

Группа III (n=20)

Сывороточный IFN до лечения

15,43±2,72*

19,42±2,71*

15,59±1,09*

Контрольная группа (n=20)

4,81±0,53 Сывороточный IFN после лечения

5,51±1,72**

5,56±1,72**

12,29±2,95*

Продукция лейкоцитами IFN-α до лечения

8,09±1,5*

11,22±2,51*

10,05±4,94*

Продукция лейкоцитами IFN-α после лечения

81,16±5,7**

85,78±4,62**

15,59±2,17*

Продукция лимфоцитами IFN-γ до лечения

8,22±4,13*

9,25±3,13*

12,38±8,56

Продукция лимфоцитами IFN-γ после лечения

29,31±2,51**

89,07±1,52

32,41±5,93 30,32±3,55**

13,59±3,29*

* — р<0,05 по отношению к контролю; ** — р<0,05 по отношению к исходным данным до лечения элементов изучали соскобы из урогенитального тракта с целью определения ДНК ВПЧ — результаты были отрицательными у 18 больных (0%). В группе, получавшей ацикловир, при исследовании соскобов из урогенитального тракта до лечения ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска в клинически значимом титре были обнаружены у всех больных, от 1 до 4 типов, низкого канцерогенного риска — у 6. При визуальном осмотре количество элементов варьировало от 6 до 33. При контрольном обследовании через месяц ДНК ВПЧ результаты были отрицательными у 14 больных (0%). Результаты анализа состояния системы интерферона. Неспецифическую противовирусную защиту организма обеспечивает система ИФН, которую выделяют в отдельную группу семейства цитокинов. ИФН — гетерогенный класс белков, продуцируемых в ответ на воздей-

ствие различных агентов (индукторов) и способных подавлять репродукцию широкого круга микроорганизмов [9]. После проведения терапии Ферровиром выявлены достоверные изменения основных показателей системы интерферона в отличие от показателей в группе сравнения. Из таблицы видно, что уровень сывороточного IFN снизился до значений в группе здоровых доноров при применении препарата «Ферровир®» до 5,51±1,72 МЕ/мл (p<0,05) и 5,56±1,72 МЕ/мл (p<0,05) соответственно, что достоверно отличалось от исходных показателей (15,43±2,72 МЕ/ мл и 19,42±2,71 МЕ/мл). Статистически значимые изменения в результате лечения отмечались и в продукции IFN-α и IFN-γ. В ходе исследования было зарегистрировано достоверное повышение продукции IFN-α в первых двух группах по сравнению с исходными значениями до

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

81,16±5,7 МЕ/мл (p<0,05) 85,78±4,62 МЕ/мл (p<0,05), а также и IFN-γ до 29,31±2,51 МЕ/мл (p<0,05) и 30,32±3,55 МЕ/ мл (p<0,05), что соответствовало показателям у здоровых. После проведения терапии ацикловиром достоверных изменений основных показателей системы интерферона не установлено. Заключение Результаты исследования демонстрируют регулирующее действие препарата Ферровир®, раствор для внутримышечного введения 15 мг/мл, основанное на коррекции нарушенной продукции интерферонов, чего не наблюдалось в группе, где применялся препарат ацикловир. ПоЛИТЕРАТУРА 1. Прилепская В.Н. Генитальные инфекции и патология шейки матки. Клинические лекции / В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова. — Омск: ИПЦ ОмГМА, 2004. — С. 34-39.

2. Konda K.A., Klausner J.D. The epidemiology of Herpes simplex virus type 2 infection in low-income urban populations in coastal Peru / Sex Transm Dis. 2005. — Vol. 9. — Р. 534-41.

3. Ramaswamy M., McDonald C. et al. The epidemiology of genital infection with Herpes simplex virus types 1 and 2 in genitourinary medicine attendees in inner London / Sex Transm Infect. — 2005. — Vol. 81, № 4. — Р. 306-8.

4. Гайдуков С.Н., Атласов В.О., Измайлов Р.М. Патология шейки матки и эндометрия / Учебное пособие. СПб: Издание ГПМА, 2004. — С. 44.

163

казано, что препарат Ферровир® действует на патогенетические звенья развития вирусной инфекции, обеспечивая снижение вирусной нагрузки. В то же время применение Ферровира способствовало снижению микробной обсемененности с тенденцией к восстановлению колонизационной резистентности микробиоценоза урогенитального тракта. Полученные динамические данные препаратами клинического и лабораторного обследования в ходе исследования свидетельствуют об эффективности комплексной терапии сочетанной герпетической и папилломавирусной инфекции препаратами Ферровир® и ацикловир по сравнению с монотерапией, что свидетельствует о целесо­ образности применения разработанного метода лечения у данной категории больных.

5. Роговская С.И. Папилломавирусная инфекция гениталий: роль интерферонов в патогенезе и лечении / Гинекология. — 2003. — Т. 5, № 5. — С. 195-198.

6. Рудакова Е.Б. Влагалищный дисбиоз и патология шейки матки. Патология шейки матки / Генитальные инфекции. — 2006. — Т. 1, № 3. — С. 52-56.

7. Киселев В.И., Киселев О.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака шейки матки. — СПб-М., 2003. — С. 23.

8. Давыдов В.И., Буданов П.В., Бахтияров К.Р. Современные концепции в лечении больных генитальным герпесом / Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008. — Т. 7. — 4: 7.

9. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина, 1996. — С. 206.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ ДЕТИ ЗАРАЖАЮТСЯ БОРОДАВКАМИ ДОМА Бородавки кожи - вирусное заболевание, возбудителем которого является папилломавирус человека (human papillomavirus, HPV). Инфицирование происходит при прямом контакте, чаще всего с кожей другого человека. Вирус стимулирует продукцию кератина - жесткого белка, который синтезируется в верхних слоях кожи. В лечении бородавок чаще всего применяют салициловую кислоту, прижигание, замораживание жидким азотом, хирургическое удаление каждого элемента в отдельности. Недавно был предложен метод лечения бородавок, стимулирующий собственный иммунный ответ организма против вируса. Врачи рекомендуют заклеивать бородавки пластырем во время посещения общественных мест, например, бассейна, для уменьшения распространения вируса. Группа голландских ученых доказала, что дети заражаются бородавками совсем при других условиях. В исследовании, результаты которого опубликованы в журнале Pediatrics, участвовало 1100 детей в возрасте от 4 до 12 лет. В медицинском центре университета Лейдена (Нидерланды) проводили осмотр кистей и стоп детей на протяжении 18 месяцев и опрашивали родителей о том, сколько времени проводят их дети в общественных местах и наличии бородавок у членов семьи и друзей. Оказалось, что папилломавирусом дети заражаются преимущественно дома или от ближайшего окружения в школе. «Во избежание передачи вируса лучше рекомендовать людям с бородавками заклеивать их пластырем дома, чем в бассейне», - рекомендуют авторы. Источник: Warts Mainly Spread In Family SettingsИсточник: N Engl J Med. 2013; 369:830-839.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 612.79

Биомиметические технологии в контроле состоятельности эпидермального барьера О.Ю. ОЛИСОВА, Н.М. АЛЕКСАНДРОВА Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, г. Москва ЗАО «ГлаксоСмитКляйн», Россия, г. Москва В статье представлены обзорные данные о барьерной функции кожи. Предложена классификация повреждений эпидермального барьера, необходимая для лучшего понимания влияния факторов внешней среды на кожу пациентов с хроническими дерматозами и представлены возможности управления ими. Показана важность умения читать состав средств для наружного применения и выявления ксенобиотиков — веществ, повреждающих липидный барьер кожи, в рецептурах увлажняющих средств, что особенно актуально в лечении пациентов с хроническими дерматозами, сопровождающимися генетически обусловленными нарушениями эпидермального барьера. Рассмотрена роль биомиметиков: — продуктов новейших технологий, воспроизводящих творения природы, в укреплении липидного барьера эпидермиса и коррекции нарушений у пациентов с сухостью кожи различного происхождения. Ключевые слова: защитные функции кожи, эпидермальный барьер, безопасность увлажняющих средств, биомиметики, корнеопротекторы Физиогель.

Biomimetic technologies for the monitoring the consistency of the epidermal barrier O.U. Olisova, N.M. Aleksandrova Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow GlaxoSmithKline, Russia, Moscow

The article presents the overview of survey data on skin barrier function. For better understanding of environmental factors' impact on patient skin with chronic dermatitis the classification of damages to epidermal barrier was proposed and opportunities to control these damages were presented.

The importance of differentiating ingredients in products for external application and identification xenobiotics in the composition of moisturizers were actualized. Xenobiotics are agents affecting lipid skin barrier. This experience is extremely relevant in the treatment of patients with chronic dermatitis, accompanied by genetic disorders of epidermal barrier.

The role of biomimetics, products of latest technologies, was considered. They mimic the structure of the skin strengthening skin lipid barrier and correcting xerosis of various etiologies.

Key words: skin defensive functions, epidermal barrier, moisturizer safety, biomimetics, corneoprotectors Physiogel

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Кожа — самый большой орган, покрывающий всю поверхность тела человека. Благодаря этому она является связующим звеном между человеческим организмом и внешней средой. Одна из основных функций кожи — барьерная — обеспечивается роговым слоем эпидермиса, который образуется в результате двух взаимосвязанных процессов: дифференцировки и ороговения корнеоцитов с образованием уплощенных, безъядерных кератиноцитов («кирпичей») и формирования экстрацеллюлярных липидных мембран («раствора»), обогащенных тремя ключевыми структурными физиологическими липидами: церамидами, холестерином и свободными жирными кислотами, синтезирующихся и секретируемых в межклеточное пространство ламеллярными тельцами (Орланда) зернистого слоя эпидермиса [1]. Эти высокогидрофобные липиды заполняют все межклеточное пространство рогового слоя и препятствуют испарению воды с поверхности кожи [2].

Липидный барьер кожи: А. Билипидные мембраны Б. Заключенная между ними вода Параллельно синтезируемые ламеллярными тельцами протеазы и их ингибиторы организуют упорядоченное переваривание корнеодесмосом, трансформирующее межклеточные соединения, которые прогрессивно деградируют, позволяя кератиноцитам незаметно отшелушиваться с поверхности кожи [3]. Десквамация — это процесс, с помощью которого «кирпич» и «раствор» поддерживают постоянную толщину кожи. Главной функцией рогового слоя является регуляция проникновения веществ из внешней среды во внутреннюю среду организма с целью поддержания гомеостаза. Пространственная организация липидов формирует вектор движения веществ и воды в направлении изнутри-наружу, препятствуя проникновению во внутреннюю среду организма чужеродных компонентов (микроорганизмов, сенсибилизаторов, ирритантов), в то же время открывая пути элиминации для метаболитов и токсичных продуктов жизнедеятельности [4, 5]. Одной из ключевых задач липидного барьера эпидермиса является контроль трансэпидермальной потери воды и поддержание гидробаланса, что позволяет человеческому организму выживать в потенциально обезвоживающей внешней среде. Все структуры нормального эпидермального барьера здоровой кожи (натуральный увлажняющий фактор, липидные мембраны рогового слоя) настроены на удержание необходимой для жизнедеятельности влаги. Основной структурной составляющей липидного барьера являются упоминавшиеся выше физиологические липиды рогового слоя — церамиды, холестерин и свободные жирные кислоты. Их дефицит приводит к нару-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

165

шению гидробаланса — усилению трансэпидермальной потери воды (в результате развивается сухость и ксероз кожи), потере эпидермисом защитных функций, открывает пути для неограниченного поступления в организм сенсибилизаторов, ирритантов и патогенов. Анализируя опубликованные экспериментальные исследования, посвященные изучению рогового слоя, собственный клинический опыт и многолетние наблюдения за пациентами с ксерозом кожи, можно сделать заключение, что недостаточность эпидермального барьера имеет двоякое происхождение: эндогенное (inside), в основе которого лежат генетические нарушения (атопический дерматит, ихтиоз, псориаз) и экзогенное (outside), при котором происходит регулярное вымывание собственных липидов эпидермиса под влиянием агрессивных факторов внешней среды или острое повреждение липидного барьера в результате разрушения его при клинической манипуляции или несчастном случае. Это дает основание разделить повреждения эпидермального барьера на две группы: 1. Первично дефектный эпидермальный барьер — генетически обусловленные нарушения синтеза энзимов рогового слоя, местной и системной иммунной реактивности с последующим сбоем в процессах формирования состоятельного рогового слоя эпидермиса.

2. Вторично поврежденный нормальный эпидермальный барьер агрессивными факторами внешней среды — деградация липидного матрикса с нарушением целостности рогового слоя эпидермиса и развитием недостаточности функций. В реальной жизни первично дефектный в результате генетических нарушений эпидермальный барьер подвергается влиянию агрессивных факторов внешней среды, что может приводить к усугублению несостоятельности его функций. Данная классификация позволяет более точно прогнозировать течение связанных с этими патологическими процессами заболеваний и проводить более своевременную и целенаправленную коррекцию нарушений при них. Известно, что, например, у пациентов с хроническими дерматозами, сопровождающимися сухостью кожи, эпидермальный барьер поврежден как в острой стадии, так и при отсутствии клинических проявлений [6]. Следовательно, можно предположить, что коррекция барьерных функций кожи и ограничение проникновения аллергенов в период ремиссии предоставляет возможности предупреждения развития обострений заболевания. Наиболее вероятной моделью развития дерматозов с ксерозом кожи является дозозависимый эффект генетических и внешних факторов. Например, если индивидуум имеет мутации 5 главных генов, предрасполагающих к атопическому дерматиту, то количество факторов внешней среды, необходимых для развития атопического дерматита, может быть минимальным. Если мутации, способствующие появлению атопического дерматита, представлены в двух генах, то для развития клинической картины требуется гораздо больше факторов внешней среды [6]. Безусловно, генетические факторы мало подвержены влиянию врача, а вот влияние факторов внешней среды, учитывая их провокационный характер, можно ограничить прибегая в том числе, и к образованию пациента. Самым мощным разрушителем защитных функций кожи признана урбанизация, следовательно, жители мегаполисов являются наиболее уязвимой частью популяции в плане развития аллергодерматозов, что подтверждается многочисленными исследованиями [7-13]. К факторам внешней среды, способным привести к недостаточности эпидермального барьера, относятся:

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

1. Метеофакторы — ветер, повышенная инсоляция, жесткая вода.

2. Детергенты моющих и увлажняющих средств.

3. Ятрогенные влияния — терапия системными и наружными ретиноидами (ретиноидный дерматит), бензоил-пероксидом, топическими кортикостероидами.

4. Термические и химические ожоги (пилинги), дермабразия. Предупредить разрушающее действие метеофакторов или моющих средств на эпидермальный барьер трудно, но скорректировать их влияние вполне посильная задача для врача. Для этого следует обращать внимание на все, с чем соприкасается кожа пациента, и избегать контакта с повреждающими веществами, которыми являются: 1. Анионные эмульгаторы моющих и очищающих средств (натрия лаурил сульфат).

2. Эмульгаторы и окклюзионные компоненты в составе увлажняющих средств (вазелин, воски, минеральное масло, этерифицированный лаурилсульфат, силиконы (часто с окончанием — кон: диметикон, симетикон, циклометикон). Следует отметить, что силиконовые ингредиенты значительно улучшают органолептические и сенсорные свойства продукта, что влияет на неосознанный выбор пациентов, поэтому ни пациент, ни врач не должны ориентироваться на субъективные ощущения, а исключительно на состав продукта, изложенный на упаковке. Знание всего нескольких нежелательных компонентов (перечисленных, в том числе, и выше) поможет сделать правильный выбор.

3. Запрещенные в разных странах компоненты в составе косметических средств (консервант феноксиэтанол, формальдегид — часто в составе предшественников мочевины — диазолидинил-, имидазолидинилмочевина, выделяющийся при распаде комплекса после нанесения на кожу). Неотъемлемой частью терапии заболеваний, сопровождающихся сухостью кожных покровов, являются увлажняющие средства, которые чаще всего представляют собой эмульсии — устойчивые растворы жира в воде или воды в жире. Устойчивость таких композиций для предотвращения расслоения на две составляющие фазы — воду и жир — обеспечивается эмульгаторами. Негативное влияние широко применяющихся в производстве моющих, очищающих и увлажняющих средств эмульгаторов (детергентов или сурфактантов) на барьерную функцию кожи человека проявляется в растворении собственных липидов кожи с образованием дефектов в ее липидном барьере, через которые начинает усиленно испаряться вода (повышение трансэпидермальной потери воды (ТЭПВ)) [14, 15], более выраженное у пациентов с хроническими дерматозами, чем у здоровых людей [16]. Клинически это проявляется сухостью, покраснением, шелушением, ощущением стягивания кожи [17-20]. Применение мыла и детергентов является одной из наиболее распространенных причин контактного дерматита кистей и может быть провоцирующим фактором обострения атопического дерматита [21]. Потенциальный негативный эффект детергентов (сурфактантов) на барьер кожи лиц с дерматозами на фоне ксероза кожи следует учитывать при выборе наружных средств. Пациентам с атопическим дерматитом и другими заболеваниями с повреждениями эпидермального барьера с целью замены мыла следует выбирать мягкие очищающие средства с неионными эмульгаторами без лаурил сульфат натрия в составе, обогащенные большим количеством увлажняющих компонентов. Именно натрия лаурил сульфат используется в качестве стандартного теста восприимчивости кожи к раздражению. Вместе с тем, измерения растворения

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. липидов натрия лаурил сульфатом в концентрации от 0,1 до 2% свидетельствовали о небольшом вымывании свободных жирных кислот, холестерина и эфиров [22]. Острый раздражающий эффект мыла и детергентов может быть частично объяснен высвобождением провоспалительных цитокинов из корнеоцитов [23, 24]. Считается, что косметические продукты априори безопасны, так как они не содержат активных компонентов и не вызывают биологических эффектов в организме. Существует несколько мифов о безопасности косметики и реальные факты. Самые большие успехи в контроле за безопасностью косметики достигнуты в США, что и позволяет обратиться к их опубликованной статистике. На наш взгляд, интересными могут показаться следующие данные: Миф: если этот косметический продукт продается в аптеке или косметическом отделе магазина, то он безопасен. Факт — The Food and Drug Administration (FDA) — агентство по контролю качества лекарств и продуктов питания (США) не имеет полномочий требовать от производителей тестирования безопасности продукции.

FDA не рецензирует и не одобряет большинства продуктов или ингредиентов до того, как они поступили в продажу. Агентство проводит предпродажный контроль только нескольких цветовых добавок и активных косметических ингредиентов, классифицированных как безрецептурные лекарства (FDA 2005, 2010). Миф — косметическая индустрия эффективно развивается, обеспечивая строгое соответствие стандартам безопасности всех ингредиентов. Факт — более чем за 30-летнюю историю изучения Безопасности было оценено чуть больше 20 процентов косметических ингредиентов и найдено только 11 ингредиентов или химических групп, признанных небезопасными [25-27]. Эти рекомендации не являются обязательными для производителя. Миф — правительство запрещает опасные химикаты в продуктах для личного применения и производители не рискуют использовать их. Факт — косметические компании могут использовать любые ингредиенты или материалы без правительственного рассмотрения или одобрения состава, исключая цветовые добавки и несколько запрещенных компонентов [28-29].

• Более чем 500 продуктов, продаваемых в США, содержат ингредиенты, запрещенные к использованию в косметике в Японии, Канаде или Европейском союзе [30].

• Около 100 продуктов содержат ингредиенты, признанные небезопасными Международной ассоциацией ароматов [31].

• Широкий диапазон наноматериалов, безопасность которых находится под вопросом, может встречаться в средствах личного пользования (EWG 2006).

• 22% всех средств личного пользования могут быть загрязнены канцерогенными примесями 1,4-диоксана, включая многие продукты для детей [32-33]. Миф — косметические ингредиенты действуют только на поверхности кожи и редко проникают в организм. Если же это и происходит, то их уровни слишком низки, чтобы придавать им значение. Факт — люди подвергаются воздействию химических компонентов при вдыхании спреев и пудр, заглатывании с губ и кистей рук или абсорбции их через кожу. В организме лиц, регулярно получающих экспозицию косметических ингредиентов, найдены такие распространенные загрязняющие вещества, как фталаты пластификатов, парабены консервантов, пестицид триклозан, синтетический мускус и компоненты солнцезащитных средств

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

— у мужчин, женщин и детей [34]. Продукты часто содержат усилители проницаемости (энхансеры), которые являются проводниками других ингредиентов вглубь кожи. Проводимые исследования обнаружили проблемы со здоровьем у лиц, подвергающихся влиянию распространенных ароматизирующих и солнцезащитных ингредиентов, а именно, повреждение сперматозоидов, феминизация мужской репродуктивной системы и низкий вес при рождении у девочек [35]. Миф — продукты, созданные для детей или имеющие клеймо «гипоаллергенный», более безопасны. Факт — Компании могут использовать такие штампы, как «гипоаллергенный» или «натуральный», которые не значат ничего или почти ничего, и, хотя «большинство этих терминов приносят значительные прибыли при продвижении косметических продуктов потребителям, … дерматологи говорят, что они имеют очень мало медицинского смысла» [36]. Проведенные исследования более чем 1700 продуктов для ухода за детьми обнаружили, что 81% из них, помеченных как «деликатный» или «гипоаллергенный», содержали в своем составе кожные аллергены и вещества, раздражающие глаза [37]. Миф — FDA немедленно отзывает с рынка все опасные для населения продукты. Факт — FDA не имеет полномочий требовать отзыва вредной косметики. Более того, производители не обязаны уведомлять агентство о вреде, нанесенном косметикой. FDA полагается на добровольное сообщение компаниями о нанесенном вреде [38]. Миф — потребители могут ознакомиться с ингредиентами, указанными на упаковке и избежать применения продуктов с вредными компонентами. Факт — федеральный закон позволяет компаниямпроизводителям не указывать все компоненты рецептуры на упаковке, включая наноматериалы, ингредиенты, признанные коммерческими секретами и ароматизаторы [39]. Несмотря на это, разработка и производство косметических продуктов продолжают совершенствоваться. В настоящее время большое развитие получило новое направление в науке — биомиметика (бионика) — заимствование идей у природы и использование их для решения задач, стоящих перед человеком. Идея применения знаний о живой природе для решения инженерных задач принадлежит Леонардо да Винчи, который пытался построить летательный аппарат с машущими крыльями, как у птиц — орнитоптер. К биомиметике обращался и Г. Эйфель, создавший в 1889 году чертеж башни. Конструкция Эйфелевой башни основана на научной работе профессора Хермана фон Мейера. За 40 лет до сооружения парижского инженерного чуда профессор исследовал костную структуру головки бедренной кости в том месте, где она изгибается и под углом входит в сустав, не ломаясь при этом под тяжестью тела. В 1960 в Дайтоне (США) состоялся первый симпозиум по биомиметике, который официально закрепил рождение новой науки. В России для обозначения биомиметики, чаще употребляется термин «бионика». Одним из биомиметических изобретений последних лет в области медицины является дерма-мембранная структура, в точности воспроизводящая строение липидного барьера рогового слоя человека, что позволило решить неосуществленную до этого момента главную задачу коррекции ксероза кожи — достижение физиологической нормы трансэпидермальной потери воды. Это стало возможно после разработки косметических препаратов на основе дерма-мембранной структуры — корнеопротекторов — первых средств без эмульгаторов

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

167

и окклюзионных компонентов, без которых не обходится производство увлажняющих средств, не имеющих дерма-мембранной структуры.

А. Эмульсия типа масло в воде Б. Эмульсия типа вода в масле В. Биомиметическая технология — дермамембранная структура — билипидные слои ключевых физиологических липидов Отсутствие эмульгаторов позволяет не вымывать собственные липиды эпидермиса и не увеличивать площадь повреждений липидного барьера, а отсутствие окклюзионных компонентов (вазелин, минеральные масла, воски, силиконы) — обходиться без гидрофобных пленок на поверхности кожи, временно (до первого контакта с водой) принудительно удерживающих влагу в коже в количествах, не соответствующих ее потребностям и, по механизму отрицательной обратной связи подавляющих синтетическую деятельность ламеллярных телец зернистого слоя эпидермиса и натурального увлажняющего фактора. Таким образом, основным достоинством корнеопротекторов-биомиметиков является их полное структурное соответствие липидному барьеру эпидермиса, благодаря которому компоненты крема образуют химические связи с остатками липидного барьера, закрывают дефекты в нем, восстанавливают его целостность и функции, нормализуют трансэпидермальную потерю воды, а также воздвигают естественные препятствия на пути микроорганизмов, сенсибилизаторов и ирритантов. Цепочка этих последовательных процессов блокирует один из пусковых механизмов развития заболеваний, сопровождающихся сухостью кожи, что способствует снижению числа обострений и увеличению продолжительности ремиссии.

Биомиметическая технология — ДМС

Изобретение человека — Липосома

Дерма-мембранная структура позволяет создавать малокомпонентные рецептуры, близкие по составу к коже человека, не перегруженные чужеродными, удерживающими влагу компонентами, что снижает риски сенсибилизации — актуальный момент в лечении заболеваний с аллергическим компонентом.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Эквимолярное соотношение ключевых физиологических липидов (церамиды: холестерин: свободные жирные кислоты в соотношении 1:1:1) возводит корнеопротекторы-биомиметики в ранг универсальных

средств, что позволяет эффективно репарировать и первично дефектный, и вторично поврежденный липидный барьер. Продукты биомиметических технологий представлены линией Физиогель с дерма-мембранной структурой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Elias P.M. Stratum corneum defensive functions: an integrated view // J Invest Dermatol. — 2005. — Vol. 125. — Р. 183-200.

2. Elias P.M., Menon G.K. Structural and lipid biochemical correlates of the epidermal permeability barrier // Adv Lipid Res. — 1991. — Vol. 24. — Р. 1-26.

3. Brattsand M., Stefansson K., Lundh C., et al. A proteolytic cascade of kallikreins in the stratum corneum // J. Invest Dermatol. 2005. — Vol. 124.

— Р. 198-203.

4. Feingold K.R., Schmuth M., Elias P.M. The regulation of permeability barrier homeostasis // J. Invest. Dermatol. — 2007. — Vol. 127. — Р. 15741576.

5. Rawlings A. Fifty years of stratum corneum and moisturisation research // IFSCC Mag. — 2009. — Vol. 12. — Р. 169-170.

6. Leung DYM, Bieber T. Atopic dermatitis // Lancet. — 2003. — Vol. 361.

— Р. 151-160.

7. Fergusson D.M., Horwood I.J., Beatrais A.I., Shannon F.T, Taylor B. Eczema and infant diet // Clin Allergy. — 1981. — Vol. 11. — Р. 325-331.

8. Taylor B., Wadsworth J., Wadsworth M., Peckham C. Changes in the reported prevalence of childhood eczema since the 1939-1945 war // Lancet.

— 1984. — Vol. 2. — Р. 1255-1257 9. Shultz-Larsen F., Holm N.V., Hennigsen K. Atopic dermatitis: a genetiepidemiological study in a population-based twin sample // J Am Acad Dermatol. — 1986. — Vol. 15. — Р. 487-494.

10. Williams H.C. Is the prevalence of atopic dermatitis increasing? // Clin Exp Dermatol. — 1992. — Vol. 17. — Р. 385-391.

11. Neame R.I., Berth-Jones J., Kirinczuk J.J., Graham-Brown RAC. Prevalence of atopic dermatitis in Leicester: a study of methodology and examination of possible ethnic variation // Br J Dermatol. — 1995. — Vol. 132. — Р. 772-777.

12. Thestrup-Pedersen K. The incidence and pathophysiology of atopic dermatitis // J Eur Acad Dermatol Venereol. — 1996. — Vol. 7 (suppl 1). — Р. 53-57.

13. Yura A., Shimizu T. Trends in the prevalence of atopic dermatitis in school children: longitudinal study in Osaka Prefecture, Japan, from 1985 to 1997 // Br. J Dermatol. — 2001. — Vol. 115. — Р. 966-973.

14. Kirk J.F. Effect of handwashing on skin lipid removal // Acta Derm Venereol. — 1966. — Vol. 57. — Р. 24-71.

15. Wood L.C., Elias P.M., Calhoun C., Tsai J.C., Grunfeld C., Feingold K.R. Barrier disruption stimulates interleukin-1 alpha expression and release from a pre-formed pool in murine epidermis // J Invest Dermatol. — 1996. — Vol. 106. — Р. 397-403.

16. Cowley N.C., Farr P.M. A dose-response study of irritant reactions to sodium lauryl sulphate in patients with seborrhoeic dermatitis and atopic eczema // Acta Derm Venereol. — 1992. — Vol. 72. — Р. 432-435.

17. Kligamn A.M., Wooding W.M. A method for the measurement and evaluation of irritants on human skin // J. Invest Dermatol. — 1967. — Vol. 49. — Р. 78-94.

18. Imokawa G. Comparative study on the mechanism of irritation by sulphate and phosphate type of anionic surfactants // J Soc Cosmet Chem. — 1980. — Vol. 31. — Р. 45-66.

19. Froebe C.L., Simion F.A., Rhein L.D., Cagan R.H., Kligman A. Stratum corneum lipid removal by surfactants: relation to in vivo irritation // Dermatologica. — 1990. — Vol. 181. — Р. 277-283.

20. Ananthapadmanabhan K.P., Moore D.J., Subramanyan L., Misra M., Meyer F. Cleansing without compromise; the impact of cleansers on the skin barrier and the technology of mild cleansing // Dermatol Ther. — 2004. — Vol. 17 (suppl 1). — Р. 16-25.

21. Meding B., Swanbeck G. Prevalence of hand eczema in an industrial city // Br J Dermatol. 1987. — Vol. 116. — Р. 627-634.

22. Froebe C.L., Simion F.A., Rhein L.D., Cagan R.H., Kligman A. Stratum corneum lipid removal by surfactants: relation to in vivo irritation // Dermatologica. — 1990. — Vol. 181. — Р. 277-283.

23. Wood L.C., Elias P.M., Calhoun C., Tsai J.C., Grunfeld C., Feingold K.R. Barrier disruption stimulates interleukin-1 alpha expression and release from a pre-formed pool in murine epidermis // J Invest Dermatol. — 1996. — Vol. 106. — Р. 397-403.

24. Wood L.C., Stalder A.K., Liou A., Campbell I.L., Grunfeld C., Elias P.M. et al. Barrier disruption increases gene expression of cytokines and the 55kD TNF receptor in murine skin // Exp Dermatol. — 1997. — Vol. 6. — Р. 98-104.

25. CIR (Cosmetic Ingredient Review). 2009. Ingredients found unsafe for use in cosmetics (9 total, through December, 2009). http://www.cir-safety. org/findings.shtml.

26. FDA (U.S. Food and Drug Administration). 2007. Compliance Program Guidance Manual. Program 7329.001. Chapter 29 — Colors and Cosmetics Technology.

27. Houlihan, J. 2008. Statement of Jane Houlihan on Cosmetics Safety: Discussion Draft of the ‘Food and Drug Administration Globalization Act’ Legislation: Device and Cosmetic Safety. Before the Subcommittee on Health of the Committee on Energy and Commerce, United State House of Representatives. May 14 2008. http://www.ewg.org/node/26545.

28. FDA (U.S. Food and Drug Administration). 2000. Ingredients prohibited &amp; restricted by FDA regulations. June 22, 1996; Updated May 30, 2000. http://www.fda.gov/Cosmetics/ProductandIngredientSafety/ SelectedCosmeticIngredients/ucm127406.htm.

29. FDA (U.S. Food and Drug Administration). 2005. FDA authority over cosmetics. http://www.cfsan.fda.gov/~dms/cos-206.html.

30. EWG (Environmental Working Group). 2007b. Cosmetics with banned and unsafe ingredients. Table 1 — Banned in other countries. Accessed June 21, 2010. http://www.ewg.org/node/22624.

31. EWG (Environmental Working Group). 2007b. Cosmetics with banned and unsafe ingredients. Table 1 — Banned in other countries. Accessed June 21, 2010. http://www.ewg.org/node/22624.

32. EWG (Environmental Working Group). 2007d. EWG research shows 22 percent of cosmetics may be contaminated with cancer-causing impurity. http://www.ewg.org/node/21286.

33. CSC (The Campaign for Safe Cosmetics). 2009. No more toxic tub. http://www.safecosmetics.org/downloads/NoMoreToxicTub_Mar09Report. pdf.

34. Gray T.J., Gangolli S.D. Aspects of the testicular toxicity of phthalate esters // Environmental health perspectives. — 1986. — Vol. 65. — Р. 229-23.

35. Duty S.M., Singh N.P., Silva M.J., Barr D.B., Brock J.W., Ryan L. et al.

The Relationship between Environmental Exposures to Phthalates and DNA Damage in Human Sperm Using the Neutral Comet Assay // Environ Health Perspect. — 2003. — Vol. 111, № 9. — Р. 1164-9.

36. FDA (U.S. Food and Drug Administration). Clearing Up Cosmetic Confusion by Carol Lewis. FDA Consumer magazine. May-June 1998. http:// www.pueblo.gsa.gov/cic_text/health/cosmetic-confusion/398_cosm.html.

37. EWG (Environmental Working Group). 2007a. Safety Guide to Children’s Personal Care Products.

38. FDA (U.S. Food and Drug Administration). — 2005. http://www.fda. gov/downloads/cosmetics/GuidanceComplianceRegulatoryInformation/ ComplianceEnforcement/ucm073356.pdf.

39. Houlihan J. Statement of Jane Houlihan on Cosmetics Safety: Discussion Draft of the ‘Food and Drug Administration Globalization Act’ Legislation: Device and Cosmetic Safety. Before the Subcommittee on Health of the Committee on Energy and Commerce, United State House of Representatives. May 14 2008. http://www.ewg.org/node/26545.

CIS/PSG/0082/13

Материал опубликован в рамках кампании продвижения продуктов компании ГлаксоСмитКляйн.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

169

УДК 616.523-08:615.281

Герпферон в лечении герпетической инфекции: экспериментальные и клинические исследования Т.В. ВАСИЛЬЕВА, Л.В. ПОСИСЕЕВА, Е.В. ФИЛЬКИНА, А.С. ЧУМАКОВ Ивановский научно-исследовательский институт им. В.Н. Городкова Российский университет дружбы народов, г. Москва

Васильева Татьяна Павловна доктор медицинских наук, профессор Ивановского научно-исследовательского института им. В.Н. Городкова г. Иваново, ул. Победы, д. 20 e-mail: vasileva_tp@mail.ru

Проведен анализ экспериментальных (200 лабораторных животных) и клинических исследований (120 человек) отечественного препарата в виде мази на основе рекомбинантного альфа-2-интерферона в сочетании с ацикловиром и лидокаином для лечения герпетической инфекции. Результаты доклинических испытаний на лабораторных животных свидетельствуют, что препарат безвреден, нетоксичен, не обладает пирогенностью, местнораздражающим действием, эффективен при лечении экспериментальной модели генитального герпеса у морских свинок. При клиническом исследовании препарат показал свою эффективность в лечении различных нозологических форм герпетической инфекции, особенно у больных с локализацией патологического процесса в области лица и гениталий. Ключевые слова: вирус герпеса, клиника, эксперимент, лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения.

Herpferon® for the treatment of herpetic infection: experimental and clinical research T.V. VASILEVA, L.V. POSISEEVA, E.V. PHILKINA, A.S. CHUMAKOV Ivanovo scientific-research institute named after V.N. Gorodkov Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

The analysis of experimental (200 laboratory animals) and clinical studies (120 patients) of Herpferon ointment with alpha interferon and the combination of acyclovir and lidocaine prescribed for the treatment of herpetic infection was conducted. The results of preclinical testing in laboratory animals indicate that the drug is safe, nontoxic, has no pyrogenicity, local irritating action, and is effective for the treatment of experimental genital herpes model in guinea pigs. In a clinical study the drug has shown efficacy in the treatment of different clinical forms of herpes infection, particularly in patients with localization of the pathological process in the facial and genital sreas.

Key words: herpes virus, clinical trials, experimental research, Herpferon®, ointment local and external application.

Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест в развитии патологии у человека. Это определяется повсеместным распространением вируса, 90%-ным инфицированием человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения [3, 8, 9]. Типичные кожнослизистые формы инфекции нередко характеризуются тяжестью клинического течения, частыми обострениями,

нарушают качество жизни, работоспособность пациентов, создают опасность дальнейшего распространения на слизистые оболочки различных систем, включая репродуктивную. Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода. Герпесвирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности [2] (Кудашов Н.И. и соавт., 2011). Именно будущая мать является основным источником инфекции

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

170

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

у плода и новорожденного [1, 5]. С проявлениями ВУИ рождается от 10 до 53% детей. При внутриутробном инфицировании плода мертворождаемость колеблется от 14,9 до 16,8%, а ранняя неонатальная заболеваемость — от 5,3 до 27,4% [4]. Большую роль играет генитальный герпес и в распространении ВИЧ-инфекции среди групп высокого риска ИППП [6]. Все это свидетельствует о необходимости разработки и внедрения методов лечения, повышающих специфическую защиту организма. Наряду с системным воздействием возможно проведение местной этиотропной терапии. В настоящее время для лечения вирусных инфекций во всем мире используют препараты интерферонов: природные и генно-инженерные, способные оказывать универсальное противовирусное действие. Учитывая безопасность, высокую степень очистки (до 98%), генно-инженерные интерфероны находят все более широкое применение в клинической практике. Накопленный опыт свидетельствует о возможности повышения их эффективности путем создания новых комбинированных лекарственных форм для местного при­менения. Это позволяет лекарственным средствам, относящимся к различным фармакологическим группам, оказывать более выраженный терапевтический эффект при меньших дозировках и уменьшать при этом побочное действие. Перспективной является комбинация интерферона с ацикловиром и лидокаином, нашедшая отражение в отечественном лекарственном препарате «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения производства ЗАО «ФИРН М», Россия [3]. В 1 г мази «Герпферон» содержится 40 тыс. ME рекомбинантного альфа-2-интерферона, 0,03 г ацикловира и 0,01 г лидокаина. Мазь «Герпферон» обладает противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и обез­ боливающим действием, разрешена для применения в медицинской практике в качестве противогерпетического средства [7]. Применяется при первичных и рецидивирующих герпетических поражениях кожи и слизистых оболочек, генитальном герпесе и опоясывающем герпесе. При проведении доклинических исследований лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, было показано, что препарат безопасен, относится к практически нетоксичным, относительно безвредным веществам, не оказывает местнораздражающего действия, терапевтически высокоэффективен. Доклинические испытания на модели лабораторных животных Доклинические испытания токсикологического влияния и лечебной эффективности лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, проведены на лабораторных животных в Институте инженерной иммунологии МЗ РФ, Любучаны, 2001. Изучены эффекты возможного острого и хронического токсикологического действия лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, при накожном и внутрибрюшинном введении животным, местно-раздражающего и пирогенного его влияния, терапевтического действия. В эксперименте на мышах (n=20) и крысах (n=20) проводилось изучение острого токсикологического влияния мази «Герпферон» — при накожном и внутрибрюшинном однократном введении. Лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, после расплавления мази, последующей фильтрации и определения цитотоксической и противовирусной активности в культуре клеток вводился мышам внутрибрюшинно в объеме 1 мл на мышь (в дозе 4x10 ME ИФН-альфа и 0,03 г ацикловира). Токсичность лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для мест-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ного и наружного применения, для крыс определялась посредством кожно-резорбтивного влияния мази при нанесении ее на выстриженный участок кожи спины животных. В качестве контроля использовался физиологический раствор. При внутрибрюшинном введении герпферона мышам в течение первых 3-4 часов отмечалось снижение их подвижности и исследовательской реакции. Явления интоксикации исчезали через 5-6 часов, при этом восстанавливались подвижность, активный грумминг, пищевая возбудимость животных. При накожном применении лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, крысам через 24 часа после нанесения препарата и в дальнейшем в течение 14 дней гибели животных не было. У всех животных опытных и контрольной групп скорость весового прироста была одинаковой, все животные имели нормальный аппетит, гладкий шерстный покров, их поведение не изменялось. Результаты патоморфологического исследования внутренних органов мышей на 14-е сутки после введения препарата и забоя животных не выявили каких-либо патологических изменений, характеризующих токсическое действие препарата. Таким образом, данные свидетельствуют о чрезвычайно низкой токсичности (при однократном введении) лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, для мышей. Изучение токсикологических свойств герпферона при многократном (15-дневном) внутрибрюшинном введении крысам (n=120) в дозах, соответствующих рекомендуемой среднесуточной для человека по ИФНальфа и ацикловиру, а также в 10 и 100 раз больше, показало, что препарат во всех испытанных дозах существенно не влияет на общее состояние и поведение животных. Процент увеличения массы тела крыс за 30 дней наблюдения значительно не отличался от контрольных групп животных, не вызывал по сравнению с контролем существенных сдвигов в содержании лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов и ретикулоцитов. Изменений не наблюдалось как в период курса введения препарата, так и в отдаленные сроки. Таким образом, эксперименты на крысах свидетельствуют, что в интервале доз по ИФНальфа (5.7x103МЕ/кг; 5,7х104МЕ/кг и 5,7x105МЕ/кг), что составляет 1, 10 и 100 терапевтических доз для человека, лекарственный препарат «Герпферон®» при курсовом введении не оказывает существенного токсического действия на кроветворение и скорость свертывания крови. Длительное введение препарата в дозах 5,7х103МЕ/ кг и 5,7х104МЕ/кг практически не вызывало нарушений активности щелочной фосфатазы, аланин и аспартаттрансфераз. Значения сулемовой и тимоловой проб также не отличались от контрольных величин. Следовательно, лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, при курсовом введении в 1 и 10 терапевтических дозах (5,7х103МЕ/ кг и 5,7х104МЕ/кг) по ИФН-альфа не индуцирует существенных биохимических изменений и токсического поражения паренхиматозных органов и не вызывает нарушений углеводного и белкового обменов. Между тем отмечено умеренное кратковременное повышение уровней билирубина и ферментов, небольшое повышение концентрации мочевины и креатинина при применении 100-кратных доз (5,7х105МЕ/кг) по ИФН-альфа, быстро проходящие после восстановительного лечения. Можно предположить, что эти изменения вызваны одним из компонентов мази — ацикловиром и носят временный характер. Результаты патоморфологического исследования внутренних органов крыс после забоя на 15-е сутки после введения препарата не выявили каких-либо патологических изменений, характеризующих токсическое действие препара­та.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. Местнораздражающее действие лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, оценивалось на кроликах (n=11) при накожном и конъюктивальном применении. Этот препарат при нанесении на кожу и слизистые не обладал раздражающим эффектом. Изучение пирогенных свойств лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, после экстракции активных веществ и введения кроликам в суточной дозе для человека (5,7x103МЕ/ кг по ИФН-альфа) внутрибрюшинно показало, что сумма повышений температур у них не превышала 2,20С, что свидетельствует об апирогенности препарата. Экспериментальное изучение влияния лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, на течение генитальной герпетической вирусной инфекции проведено на 30 беспородных морских свинках-самцах массой 250-300 г. В работе был использован штамм ВПГ-2, который обычно используется для воспроизведения экспериментальной модели генитального герпеса. Всех животных инфицировали путем нанесения вируса ВПГ 2-го типа на скарифицированную кожу полового члена. Начиная со второго дня после заражения, морских свинок ежедневно осматривали и измеряли у них температуру. Клиника типичного генитального герпеса развивалась на 4–6-е сутки после инфицирования. После появления мелких серозных пузырьков, сидящих на гиперемированном основании, животных лечили: одну группу — наружно мазью «Герпферон», вторую — наружно мазью с 5%-ным ацикловиром и третью (контроль) — наружно мазевой основой. Препараты наносили тонким слоем с легким втиранием 5 раз в день с интервалом в 2,5 часа. Наблюдение за животными велось в течение 3 недель. Результаты исследований показали, что лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, положительно влияет не только на местные проявления генитального герпеса, но и на общее состояние организма. В то время как у контрольных животных на 8-е сутки развилась генерализованная инфекция с гибелью одного животного, состояние опытных животных было удовлетворительным, гибель отсутствовала. Продолжительность и выраженность симптомов интоксикации (беспокойство, вялость, снижение аппетита, слабость) в группе с использованием лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, были значительно менее выражены, чем в двух других группах. У этих животных уже на 10-е сутки после начала лечения практически отсутствовали все клинические признаки генитального герпеса. Животные, получавшие лечение только ацикловиром, находились в удовлетворительном состоянии к 11–12-му дню, а животные контрольной группы — только к 21–22-му дню. Установлено, что мази «Герпферон» и «Ацикловир» обладают выраженным терапевтическим эффектом при экспериментальном генитальном герпесе. По показателю «скорость эпителизации очагов поражения» статистически достоверной разницы между используемыми лекарственными препаратами «Герпферон» и «Ацикловир» не отмечено. Между тем различие прослеживалось в поведении и клиническом состоянии пролеченных животных, при этом клинический эффект преобладал у «Герпферона». По-видимому, лидокаин, входящий в состав препарата «Герпферон», снимая боль, благотворно влияет на физическое состояние животных, а другой компонент — интерферон альфа-2 — позволяет активизировать механизмы местного иммунитета. Таким образом, экспериментальные результаты свидетельствовали о выраженной терапевтической эффективности мази «Герпферон» на экспериментальной модели генитального герпеса у морских свинок.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

171

Клинические исследования Клинические исследования безвредности, переносимости и лечебной эф­фективности лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, для лечения герпетической ин­фекции кожи и слизистых оболочек проведены на клинических базах Нижегородской государственной медицинской академии (МЛПУ «Го­родская больница № 33») и Саратовского государственного медицинского университета (Саратовская областная клиническая больница). В качестве сравнения использовался препарат «Ацикловир», мазь для наружного применения 5% (производство «Акрихин», Россия). Исследование проводилось на больных герпесом кожи и слизистых оболочек, находящихся на амбулаторном лечении. Всего в клинических исследованиях приняли участие 120 человек, из них контрольная группа — 60 человек. Применение лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, начинали сразу после появле­ния первых симптомов заболевания и установления клинического диагноза. Пациенты опытной группы наносили исследуемый препарат на пораженные участки кожи и слизистых оболочек тонким слоем 5 раз в сутки с интервалом 3-4 часа на протяжении 5 дней. Пациенты контрольной группы наносили препарат сравнения — «Ацикловир», мазь для наружного применения 5%, по той же схеме. Проведено обследование и лечение женщин и мужчин в возрасте от 18 до 60 лет с первичным/рецидивирующим герпесом кожи и слизистых оболочек, инфицированных вирусом простого герпе­са (Herpes simplex типа 1 и 2), с локализацией процесса в области верхней и нижней губы и крыльев носа (75 человек); больших половых губ, полового члена — (20 человек), а также вирусом опоясывающего лишая — Herpes zoster (25 человек), в стадии обострения не позже 2 суток с момента начала заболевания/обострения; с легкой и среднетяжелой формами заболевания; при отсутствии у них беременности и лактации; стертой и/или атипичной формы течения инфекции; хронических заболеваний кожи (экзема, нейродермит, эритродермия и т.д.), вторичной бактериальной инфекции, гиперчувствительности и аллергических реакций на компоненты препаратов. Продолжительность исследования составила 5 дней. Оценка общего состояния больных показала его улучшение: при локализации герпетических высыпаний на лице — на 3-й день лечения при терапии лекарственным препаратом «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, и на 4-й — при использовании препарата «Ацикловир», мазь для наружного применения, 5%. При локализации герпеса в области гениталий — на 3-и сутки — у 92,31% пациентов опытной группы и у 85,71% пациентов — контрольной. У больных с Herpes zoster на третьи сутки удовлетворительное состояние было у 91,67% пациентов опытной группы и у 84,62% — контрольной. При анализе симптомов заболевания отмечено, что у всех больных, получавших «Герпферон», положительная клиническая динамика была более выражена. Особенно это касалось пациентов с локализацией герпеса в области лица. У них достоверные различия по продолжительности симптомов (в днях) по сравнению с группой контроля были зарегистрированы по 6 показателям: длительность сохранения боли (1,67 и 2,60 соответственно), жар в месте высыпаний (1,33 и 2,30 соответственно), жжение и зуд (1,40 и 2,65 соответственно), напряжение или зуд кожи (1,40 и 2,60 соответственно), покраснение (1,67 и 2,74 соответственно) и припухлость (1,31 и 2,11 соответственно). Высокую эффективность препарат «Герпферон» показал также у больных с локализацией герпеса в области

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

172

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

гениталий, где отмечались положительные достоверные изменения (по сравнению с таковыми у больных при лечении их препарат «Ацикловир», мазь для наружного применения, 5%) по 5 местным симптомам: длительность сохранения боли (2,31 и 3,14 дня соответственно), жар в месте высыпаний (2,15 и 3,14), напряжение и зуд кожи (2,31 и 3,57), покраснение (2,92 и 4,29) и припухлость (2,15 и 3,14). У пациентов с Herpes zoster достоверная положительная динамика при использовании лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, по сравнению с препаратом «Ацикловир», мазь для наружного применения, 5%, касалась таких симптомов, как жжение и зуд (2,17 и 3,08 дня соответственно), напряжение и зуд кожи (2,25 и 3,15 соответственно). При оценке особенностей герпетической сыпи отмечено, что более выраженная динамика положительных изменений была зарегистрирована у больных, получавших лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, с диагнозом: Herpes simpiex и Herpes genitalis. Так, у пациентов с Herpes simplex, получавших этот препарат, на четвертые сутки уже не регистрировались очаги поражения и наблюдалось их заживление; при применении препарата «Ацикловир», мазь для наружного применения, 5%, это происходило на пятые сутки. У больных с Herpes genitalis положительные результаты регистрировались на пятые сутки после применения обоих препаратов. Однако лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения вызывал более выраженные изменения, заживление при его использовании происходило у всех (100%) пациентов, в то время как при применении препарата «Ацикловир, мазь для наружного применения 5%» — у 71,43% больных. У пациентов

с Herpes zoster проводимая терапия также сопровождалась положительной динамикой. На пятые сутки у всех пациентов при использовании лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, очаги поражения не регистрировались и наблюдалось заживление, в контроле заживление регистрировалось у 11 человек (84,62%). Выздоровление на 5-е сутки у больных с Herpes genitalis при использовании лекарственного препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, наблюдалось в 84,62% случаев, улучшение — в 15,38%. У пациентов с этой нозологической формой заболевания, но получавших препарат «Ацикловир», мазь для наружного применения, 5%, к 5-м суткам выздоровление было зарегистрировано реже — только в 28,57% наблюдений, улучшение — в 71,43%. На пятые сутки лечения у больных с Herpes simplex выздоровление в опытной группе регистрировалось у 100% пациентов, в контроле — у 95%. В группе с Herpes zoster выздоровление на пятые сутки происходило у 91,67% пациентов и у 76,92% соответственно. Побочных эффектов при применении обоих препаратов выявлено не былоТаким образом, лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, показал достаточно высокую эффективность в лечении различных нозологических форм герпетической инфекции, особенно у больных с локализацией патологического процесса в области лица и гениталий. На основании проведенных клинических исследований можно рекомендовать лекарственный препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, для лечения герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса типа 1 и 2 и вирусом опоясывающего лишая (Herpes zoster).

ЛИТЕРАТУРА 1. Кудашов Н.И., Орловская И.В. О клинике и диагностике герпетических повреждений мозга у новорожденных детей // Нейродиагностика и высокие медицинские технологии. — 2006. — № 2. — С. 43-46.

2. Кудашов Н.И., Сухих Г.Т., Орловская И.В., Озерова О.Е., Файзуллин Л.З. Некоторые вопросы диагностики и лечения герпесвирусной инфекции у новорожденных // Земский врач. — 2011. — № 5. — С. 9-12.

3. Кузин В.Б., Карсакова Н.В., Ловцова Л.В., Конышкина Т.М., Монахов А.А., Гапонюк П.Я., Коровкин С.А. Изучение клинической эффективности мази для местного применения «Герпферон». Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы. — Выпуск 2. — Омск: Полиграфический центр, 2005. — С. 142-147.

4. Макаров О.В., Бахарева И.В., Таранец А.Н. Современные представ-

ления о внутриутробной инфекции /// Акушерство и гинекология. — 2004.

— № 1. — С. 10-13.

5. Brown L.A., Gardeella C., Wald A. Et al. Genital Herpes Complicating Pregnancy // Obstet. Gynecol. — 2005. — Vol. 106. — Р. 845-856.

6. Saidi H., Kapiga et al. The Role of Herpes Simplex Virus Type 2 and Other Genital Infections in the Acquisition of HIV-1 among High-Risk Women in Northern Tanzania // The Journal of Infectious Diseases. — 2007. — Vol. 195. — Р. 1260-9.

7. Инструкция по медицинскому применению препарата Герпферон® МЗ СР РФ Р N003324/01-020512.

8. Алимбарова Л.М. Ползучая опасность // iDOCTOR. — 2012. — № 5. — С. 54-58.

9. Кузин В.Б., Ребров А.П., Гапонюк П.Я., Катикова О.Ю. Результаты использования мази «Герпферон» при лечении простого герпеса // Клиническая дерматология и венерология. — 2009. — № 6. — С. 96-101.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

173

УДК 615.03:613.03:578.825.13

Сравнительная эффективность средств для наружного лечения рецидивов простого герпеса Е.В. Шибаева Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт

Шибаева Елена Владимировна кандидат медицинских наук, научный сотрудник 603006, г. Н. Новгород, ул. Ковалихинская, д. 49г тел./факс: 8 (831) 419-45-03, 8 (905) 191-17-52 e-mail: Shelly_V@mail.ru

Изучена эффективность и безопасность местного применения геля «Алломедин» в купировании рецидивов простого герпеса в сравнении с эффективностью терапии препаратами «Зовиракс», крем, и «Фенистил Пенцивир», крем. Выявлена высокая эффективность и хорошая переносимость геля «Алломедин» при наружном лечении рецидивов простого герпеса. Отмечены достоверно более ранний регресс жалоб и более быстрое уменьшение размеров высыпаний. Препарат оказывает выраженный эпителизирующий эффект, сокращает период образования и отпадения корочек. Полученные результаты позволяют считать его препаратом, терапевтически эквивалентным ацикловиру. Ключевые слова: «Алломедин», простой герпес, наружное лечение, «Зовиракс», «Фенистил Пенцивир».

Comparison of the efficacy of drugs for external treatment of recurrences of herpes simplex E.V. Shibaeva Nizhny Novgorod Research Skin — Venereal Institute It was studied the efficacy and safety of the gel «Allomedin» local application in coping with the recurrence of herpes simplex in comparison with the efficiency of therapy with preparation «Zovirax» cream and «Fenistil Pentsivir» cream. High efficacy and good tolerability of the «Allomedin» gel for external treatment of recurrences of herpes simplex was detected. A statistically true earlier set back complaints and more rapid reduction of the sizes of rash are noted. The preparation was showed an evident epithelializing effect, reduction the period of appearance and falling away of crusts. The received results allow to consider the preparation a product, therapeutically equivalent to Aciclovir.

Key words: «Allomedin», herpes simplex, exterior treatment, «Zovirax», «Fenistil Pentsivir»

Введение: Актуальность проблемы герпетической ин­ фек­ции (ГИ) связана с широким распространением и высокой частотой заболеваний, вызываемых вирусом простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типа, их частым рецидивированием, отсутствием универсальных методов лечения. Еще одна проблемой ГИ является гиподиагностика генитального герпеса (ГГ), частая постановка ошибочных диагнозов при атипичных или малосимптомных формах [1-3]. Особенностями ГИ являются ее контагиозность, формирование вторичного иммунодефицита, возможность передачи различными путями. Примерно в 60% случаев ГИ протекает бессимптомно, в связи с чем главная роль в распространении ВПГ отводится бессимптомному выде-

лению вируса [4-6]. По данным ВОЗ, около 70% населения нашей планеты инфицировано ВПГ и примерно у 1020% инфицированных имеются какие-либо клинические проявления ГИ [7, 8]. По данным Международного герпетического форума IHMF (InternationalHerpesManagementForum 2004), информации об истинной заболеваемости ГИ в РФ нет. По данным ГНЦД, в России с 2003 по 2009 г. прирост заболеваемости ГГ в РФ равнялся 6,7%, составив в 2009 г. — 20,8 на 100 тыс. населения [9]. Согласно современным рекомендациям [10, 11], всем пациентам в первые 5 дней с начала рецидива должны быть назначены системные противовирусные препараты: ациклические нуклеозиды (ацикловир, валацикловир, фамцикловир). Они блокируют репликацию ВПГ, быстро

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

174

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

и эффективно купируя острые проявления ГИ, но не приводят к эрадикации вируса и не влияют на частоту и тяжесть рецидивов в будущем [11-13]. В настоящее время большинство авторов считает, что лечение ГИ должно быть комплексным (этиологическим и патогенетическим) в острый и в межрецидивный период [14-17]. При этом многие исследователи отмечают высокую эффективность комплексной терапии ГИ с использованием различных иммуномодуляторов [5, 18-24]. По рекомендациям Российского герпес-форума дополнительное назначение к системной противовирусной терапии местных противовирусных средств является целесообразным, начиная с момента появления предвестников рецидива, повышая эффективность лечения. Монотерапия наружными средствами возможна при обращении пациента на высоте обострения с целью сокращения длительности кожных проявлений вирусного процесса [7, 25]. Таким образом, необходима дифференцированная тактика ведения больных с ГИ, а вопрос оптимизации терапии ВПГ-инфекции в настоящее время продолжает оставаться актуальным. В 2009-2010 гг. на базе Нижегородского «НИКВИ» проведено исследование по сравнению эффективности средств для наружного лечения обострения ГИ, целью которого было: Оценить эффективность местного применения геля «Алломедин» у пациентов, страдающих рецидивирующим простым герпесом, в сравнении с эффективностью терапии препаратами «Зовиракс», крем, и «Фенистил Пенцивир», крем. Оценить безопасность местного применения геля «Алломедин» в купировании рецидивов простого герпеса путем регистрации нежелательных явлений. Материалы и методы исследования. В исследование был включен 51 пациент обоего пола от 20 до 71 года (средний возраст — 40,7±2,1 года): 16 мужчин и 35 женщин с клинически установленным диагнозом хронический рецидивирующий простой герпес. Генитальный герпес диагностировался у 16 (31,4%) больных: (7 мужчин и 9 женщин), лабиальный — у 35 (68,6%) пациентов (9 мужчин и 26 женщин). Все пациенты имели обострение ГИ (не позднее 3 дня от начала рецидива). Среднее число обострений заболевания в год составило 4,1±0,4.

98% больных предъявляли характерные жалобы (74,5% — на зуд в очаге, 47,1% — на боль и 68,6% — на жжение). Из исследования исключались пациенты с проявлениями острой респираторной инфекции, тяжелыми соматическими заболеваниями, женщины, имеющие беременность, или в периоде лактации. Для распределения больных на 3 группы по 17 человек в зависимости от применяемого препарата применялся метод адаптивной рандомизации, при этом гендерные признаки и локализация герпетического процесса не учитывались. Пациенты 1-й группы получили для наружного лечения в течение 10 дней в виде монотерапии гель «Алломедин» (3 раза в день на очаги), 2-й группы — крем «Зовиракс» (5 раз в день), 3-й группы — крем «Фенистил Пенцивир» (8 раз в день). Если высыпания регрессировали раньше, применение препарата прекращалось. До начала лечения (1-й день) и на 3-й, 5-й, 8-й, 10-й день терапии проводилась оценка жалоб и клинической картины заболевания (наличие субъективных симптомов, локализация процесса, размеры высыпаний, наличие в очаге пузырьков, гиперемии, отека, эрозий, корочек). Степень выраженности признака оценивалась по 3-балльной вербальной аналоговой шкале как: 0 — отсутствие симптома, 1 — слабое проявление, 2 — средней степени, 3 — выраженное проявление. В ходе и по окончании исследования регистрировались нежелательные явления, возникающие в процессе лече-

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ния, оценивалась их возможная связь с применяемым препаратом. На 5-м визите исследователем и пациентом проводилась субъективная оценка эффективности лечения. В 1-ю группу пациентов, получивших наружно гель «Алломедин», были включены 17 больных: 2 мужчин и 15 женщин, средний возраст 36,6±4,2 года, у 5 пациентов был установлен диагноз генитального герпеса (у 1 мужчины и 4 женщин), у 12 пациентов — лабиального герпеса (у 1 мужчины и 11 женщин) с частотой обострений в год от 1 до 12 (среднее число обострений в год составило 5,2±1,0). В данной группе 16 больных (94,1%) имели характерные жалобы: на зуд в очаге — 70,6% (средняя степень выраженности симптома по 3-балльной шкале составила 2,0), боль — 35,3% (средняя степень выраженности симптома — 2,17) и жжение — 70,6% (средняя степень выраженности симптома — 2,25). Ограниченный процесс (1 очаг герпетических высыпаний) был у 12 пациентов (70,6%), распространенный процесс (2 и более очага) — у 5 больных (29,4%). Размеры очага до 0,5 см (мелкий) отмечались у 4 (23,5%) человек, от 0,5 до 1 см (очаг средних размеров) — у 8 больных (47,1%), >1см (крупный) — у 5 пациентов (29,4%). Клинические симптомы в первый день наблюдения были представлены пузырьковыми высыпаниями (в 76,5% случаев), отечностью (100%) и гиперемией (100%) в очаге, эрозивными элементами (35,3%), у 11,8% больных имелись свежие корочки на месте первичных элементов. Во 2-ю группу пациентов, получивших наружно крем «Зовиракс», были включены 17 больных: 8 мужчин и 9 женщин, средний возраст 39,8±2,8 года, у 3 пациентов был установлен диагноз генитального герпеса (у 2 мужчин и 1 женщины), у 14 пациентов — лабиального герпеса (у 6 мужчин и 8 женщин) с частотой обострений в год от 1 до 12 (среднее число обострений в год составило 3,8±0,6). В данной группе все больных имели характерные жалобы: на зуд в очаге — 82,4% (средняя степень выраженности симптома — 1,86), боль — 47,1% (средняя степень выраженности симптома — 1,63) и жжение — 64,7% (средняя степень выраженности симптома — 2,18). Ограниченный процесс был у 16 пациентов (94,1%), распространенный — у 1 больной (5,9%). Размеры очага до 0,5 см отмечались у 10 (58,8%) человек, от 0,5 до 1 см — у 6 больных (35,3%), >1 см — у 1 пациентки (5,9%). Клинические симптомы были представлены пузырьковыми высыпаниями (в 94,1% случаев), отечностью (100%) и гиперемией (100%) в очаге, эрозивными элементами (23,5%), у 17,6% больных имелись свежие корочки на поверхности очага. В 3-ю группу пациентов, получивших наружно крем «Фенистил Пенцивир», было включено 17 больных: 6 мужчин и 11 женщин, средний возраст 45,8±3,5 года, у 8 пациентов был установлен диагноз генитального герпеса (у 4 мужчин и 4 женщин), у 9 пациентов — лабиального герпеса (у 2 мужчин и 7 женщин) с частотой обострений в год от 1 до 12 (среднее число обострений в год составило 3,4±0,6). В данной группе все больные имели характерные жалобы: на зуд в очаге — 70,6% (средняя степень выраженности симптома по 3-балльной шкале составила 1,75), боль — 58,8% (средняя степень выраженности симптома — 1,7) и жжение — 70,6% (средняя степень выраженности симптома — 1,75). Ограниченный процесс диагностирован у 15 пациентов (88,2%), распространенный — у 2 больных (11,8%). Мелкие очаги были у 9 (52,9%) человек, средних размеров — у 7 больных (41,2%), крупный — у 1 пациента (5,9%). Клинические симптомы были представлены пузырьковы-

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. ми высыпаниями (в 94,1% случаев), отечностью (100%) и гиперемией (100%) в очаге, эрозивными элементами (23,5%), у 17,6% больных имелись свежие корочки (табл.

1 и 2). Результаты исследования и обсуждение В процессе лечения у пациентов 1-й группы жалобы полностью регрессировали в среднем к 3,7±0,4 дню (за 89,6±8,9 часа), во 2-й группе — к 4,6±0,5 дню (за 110,1±12,7 часа, р>0,1), в 3-й группе — к 5,5±0,6 дню (за 132,7*±14,0 часа, р<0,02). На 2-м визите (на 3-й день) жалобы предъявляли 24 пациента (47,1% от всех наблюдаемых больных): зуд в очаге сохранялся у 33,3% (-41,2% по сравнению с визитом 1), боль в очаге — у 15,7% (-31,4%), жжение — у 15,7% (-52,9%). Из них в 1-й группе больных, имеющих жалобы, было 4 чел., (23,5%), что по сравнению с визитом 1 составило 70,6%. Во 2-й группе таких больных было 8 (47,1%, р>0,1), это 52,9% по сравнению с 1-м визитом. В 3-й число таких больных составило 12 (70,6%*, р<0,01), -29,4% по сравнению с визитом 1. Значительная часть пациентов 1-й группы отмечала исчезновение зуда, жжения и боли в очаге воспаления уже в первые сутки лечения. На заключительном визите жалобы на жжение в очаге предъявляла 1 пациентка 1-й группы (таб. 3). Средние сроки регресса отдельных жалоб у пациентов 3 групп представлены в таб. 4. В 1-й группе все жалобы регрессировали практически одновременно: зуд — за 3,8±0,4 дня, боль и жжение — за 3,7±0,4 дня. Во 2-й и 3-й группах сначала исчезали боль (3,3±0,3 — во 2-й гр. и 4,3±0,5 — в 3-й гр.) и чувство жжения (за 3,9±0,5 и 4,3±0,7 дня соответственно) в очагах герпетических высыпаний, несколько медленнее регрессировал зуд (за 4,3±0,5 — во 2-й, р>0,2 и 5,3±0,7 — в 3-й, р>0,05 по сравнению с 1-й гр.).

175

В ходе исследования было отмечено, что во всех группах достоверно более быстрый регресс жалоб был у пациентов с лабиальным герпесом (4,3±0,3 дня), чем у больных ГГ (5,8*±0,7 дня, р<0,05), а длительность клинических проявлений заболевания не различалась (9,4±0,2 и 9,2±0,4 дня соответственно) (таб.5). Объективные симптомы ГИ у пациентов 1-й группы регрессировали в среднем к 8,76±0,4 дню (за 210,4±10,2 часов), во 2 группе — к 9,7±0,3 дню (за 232,9±7,1 часов, р>0,05), в 3 группе — к 9,5±0,3 дню (за 227,3±7,7 часов, р>0,1). Эти данные можно обозначить как средняя продолжительность рецидива. Тем не менее, в каждой группе были зарегистрированы пациенты, у которых на заключительном визите сохранялись какие-либо проявления герпетического процесса: 1 больная (5,9%) в 1 группе (сохранялась небольшая отечность и гиперемия в очаге), 5 пациентов (29,4%, р>0,05) во 2 группе (сохранялись легкая гиперемия и слабо выраженные корочки), 5 человек (29,4%, р>0,05) в 3 группе (аналогичные проявления). При этом из 11 больных с оставшимися клиническими проявлениями заболевания только 2 (18,2%) страдали генитальным герпесом, у остальных была назолабиальная локализация ГИ. Длительность существования объективных симптомов ГИ представлена в таб.6. Исчезновение пузырьковых высыпаний у пациентов всех 3-х групп в большинстве случаев регистрировалось уже на 3-й день: средняя длительность проявлений составила 3,4±0,4 дня для 1 и 3 гр., 3,3±0,2 — для 2-й. Симптомы местного воспалительного процесса проходили несколько медленнее, тем не менее в группе пациентов, использовавших гель «Алломедин», регресс происходил быстрее, чем во 2-й и 3-й группах: отечность исчезала к 4,6±0,6 дню в 1-й гр., к 4,9±0,4 дню — во 2-й гр., к 5,1±0,5 дню — в 3-й гр.; гиперемия в очаге

Таблица 1. Жалобы и клинические симптомы у пациентов до начала лечения Признак

1-я группа (А) (17 человек)

2-я группа (З) (17 человек)

3-я группа (Ф) (17 человек)

Зуд в очаге

12 (70,6%)

14 (82,4%)

12 (70,6%)

Боль в очаге

6 (35,3%)

8 (47,1%)

10 (58,8%)

Жжение в очаге

12 (70,6%)

11 (64,7%)

12 (70,6%)

Пузырьки

13 (76,5%)

16 (94,1%)

14 (82,4%)

Отечность

17 (100%)

17 (100%)

17 (100%)

Гиперемия

17 (100%)

17 (100%)

17 (100%)

Эрозии

6 (35,3%)

4 (23,5%)

4 (23,5%)

Корочки

2 (11,8%)

3 (17,6%)

2 (11,8%)

Таблица 2. Размер и количество очагов герпетических высыпаний Размеры и количество очагов

1-я группа (А) (17 человек)

2-я группа (З) (17 человек)

3-я группа (Ф) (17 человек)

≤0,5 см (мелкий)

4 (23,5%)

10 (58,8%)

9 (52,9%)

от 0,5 до 1 см (средний)

8 (47,1%)

6 (35,3%)

7 (41,2%)

1 см (крупный)

5 (29,4%)

1 (5,9%)

1 (5,9%)

1 очаг высыпаний

12 (70,6%)

16 (94,1%)

15 (88,2%)

2 и более

5 (29,4%)

1 (5,9%)

2 (11,8%)

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

176

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Таблица 3. Наличие жалоб у пациентов в процессе лечения № визита

1-я группа (А) (17 человек)

2-я группа (З) (17 человек)

3-я группа (Ф) (17 человек)

Визит 1 (1 день)

16 (94,1%)

17 (100%)

17 (100%)

Визит 2 (3 день)

4 (23,5%)

8 (47,1%)

12 (70,6%)

Визит 3 (5 день)

1 (5,9%)

3 (17,6%)

5 (29,4%)

Визит 4 (8 день)

1 (5,9%)

1 (5,9%)

2 (11,8%)

Визит 5 (10 день)

1 (5,9%)

0

0

Таблица 4. Средние сроки полного регресса жалоб 1-я группа (А) (17 человек)

Жалобы дни

2-я группа (З) (17 человек)

3-я группа (Ф) (17 человек)

часы

дни

часы

дни

часы

89,6±8,9

4,6±0,5

110,1±12,7

5,5*±0,6

132,7*± 14,0

Полный регресс всех жалоб

3,7±0,4

Регресс зуда

3,8±0,4

90,0±10,7

4,3±0,5

104,0±13,2

5,3±0,7

127,4±16,2

Регресс боли

3,7±0,4

88,0±10,1

3,3±0,3

78,0±6,0

4,3±0,5

103,2±12,4

Регресс жжения

3,7±0,7

87,2±15,2

3,9±0,5

94,0±10,8

4,3±0,7

102,5±17,8

Таблица 5. Длительность субъективных ощущений и объективных симптомов у пациентов с различной локализацией ГИ на фоне лечения Группы

Показатель

Длительность у пациентов с ГГ (дни)

Длительность у пациенты с ЛГ (дни)

1-я гр. (А)

Жалобы Симптомы N

5,0±1,5 8,6±1,0 5

3,8±0,5 8,8±0,5 12

2-я гр. (З)

Жалобы Симптомы N

5,3±1,5 9,3±0,7 3

4,4±0,6 9,8±0,3 14

3-я гр. (Ф)

Жалобы Симптомы N

6,5±0,8 9,5±0,5 8

4,7±0,7 9,4±0,5 9

Все группы

Жалобы Симптомы N

5,8±0,7 9,2±0,4 16

4,3*±0,3 9,4±0,2 35

сохранялась дольше — до 6,9±0,7 дня в 1-й гр. и 8,1±0,6 дня — во 2-й и 3-й группах (р>0,1). В ходе исследования отмечен выраженный эпителизирующий эффект геля «Алломедин» в отличие от препаратов сравнения: эрозии на месте вскрывшихся пузырьковых высыпаний образовались только у 58,8% больных 1-й группы (во 2-й и 3-й гр., соответственно, у 88,2%*, р<0,05 и 94,1%* пациентов, р<0,01) и эпителизировались быстрее — за 5,0±0,6 дней, по сравнению с больными 2-й группы, у которых процесс эпителизации занимал 7,1±0,6* дней (р<0,02), и 3-й группы, в которой данный показатель составил 6,6±0,4* дней (р<0,05). Образование и

отпадение корочек на местах бывших высыпаний также происходило быстрее — за 8,4±0,4 дня (во 2-й группе — за 9,5±0,3* дней, р<0,05; в 3-й группе — за 9,2±0,5 дней, р>0,2). Уменьшение размеров герпетических высыпаний в 2 раза в 1-й группе произошло к 4,8±0,4 дню (за 114,4±10,8 часов), во 2-й — к 6,0±0,4 дню (за 144,0*±10,2 часа, р<0,05), в 3-й — к 5,7±0,5 дню (за 136,9±11,0 часов, р>0,1). Необходимо отметить, что у 1 пациента 3-й группы с генитальным герпесом на втором визите было зафиксировано появление двух мелких свежих элементов по периферии основного очага (на фоне регулярного

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

177

Таблица 6 Длительность объективных симптомов ГИ 1-я группа (А)

Симптом

2-я группа (З)

3-я группа (Ф)

дни

часы

дни

часы

дни

часы

Пузырьки

3,4±0,4

81,2±9,2

3,3±0,2

78,0±4,1

3,4±0,2

82,3±5,5

Отечность

4,6±0,6

110,1± 14,1

4,9±0,4

118,6± 10,0

5,1±0,5

121,4± 11,5

Гиперемия

6,9±0,7

165,2± 16,2

8,1±0,6

194,8± 15,1

8,1±0,5

193,4± 12,3

Эрозии

5,0±0,6

120,0± 13,9

7,1±0,6

169,6*± 13,7

6,6±0,4

159,0*± 10,5

Корочки

8,4±0,4

201,6± 10,4

9,5±0,3

227,3*± 6,9

9,2±0,5

220,8± 12,4

Все симптомы (продолжительность рецидива)

8,8±0,4

210,4± 10,2

9,7±0,3

232,0± 7,1

9,5±0,3

227,3± 7,7

Таблица 7. Оценка эффективности лечения Мнение пациента

Мнение врача

Расхождение мнений

Эффект

Хороший

Удовл.

Неудовл.

Хороший

Удовл.

Неудовл.

1 группа (17 чел.)

15 (88,2%)

2 (11,8%)

-

15 (88,2%)

2 (11,8%)

-

-

2 группа (17 чел.)

12 (70,6%)

5 (29,4%)

-

13 (76,5%)

4 (23,5%)

-

5 (29,4%)

3 группа (17 чел.)

11 (64,7%)

5 (29,4%)

1 (5,9%)

11 (64,7%)

6 (35,3%)

-

3 (17,6%)

применения геля «Фенистил Пенцивир»). У пациентов других групп новых высыпаний на фоне лечения не было зафиксировано. С учетом большего числа пациентов с распространенным герпетическим процессом и более тяжелым течением ГИ (более частые обострения) в 1-й группе, полученные результаты лечения гелем «Алломедин» можно признать хорошими, а эффективность лечения — высокой. По совокупности всех показателей (регресса жалоб, клинических симптомов, переносимости назначенного препарата) была проведена оценка эффективности лечения обострения ГИ пациентами и врачомисследователем. На хороший эффект от лечения указали 88,2% пациентов 1-й группы, 70,6% пациентов 2-й группы и 64,7% больных -й 3 группы (р>0,05) (таб. 7). Субъективная оценка проведенной терапии пациентом и врачом в большинстве случаев во всех группах совпадала. В 1-й группе мнения пациента и врача совпали в 100% случаев, т.е. эффект от лечения был однозначным и не вызывал затруднений в оценке. У 5 больных (29,4%) 2-й гр. и 3 больных (17,6%) 3-й гр. мнения врача и пациента в оценке лечения разошлись. Все пациенты оценили переносимость назначенных препаратов для наружного лечения как хорошую. Никаких побочных местных и общих реакций не было зафиксировано. Пациентами 1-й группы было отмечено удобство применения геля «Алломедин» 2-3 раза в сутки (по сравнению с нанесением 5 раз в сутки крема «Зовиракс» и 8 раз в сутки крема «Фенистил Пенцивир») и его

хорошие органолептические (косметические) свойства: прозрачность, не блестит после нанесения, в связи с чем его можно применять перед появлением в общественных местах. Заключение. В ходе исследования по оценке эффективности и безопасности применения геля «Алломедин» в лечении рецидивов простого герпеса была выявлена его высокая эффективность и хорошая переносимость при наружном лечении даже в качестве монотерапии данного заболевания. Гель «Алломедин» быстро купирует субъективные ощущения и объективные проявления обострения герпетической инфекции, особенно при раннем начале лечения. В процессе терапии отмечен достоверно более ранний регресс жалоб, предъявляемых пациентами, чем при лечении кремом « Фенистил Пенцивир», и достоверно более быстрое уменьшение размеров высыпаний (по сравнению с лечением кремом «Зовиракс»). Препарат оказывает более выраженный эпителизирующий эффект, сокращает период образования и отпадения корочек (достоверное различие с обоими препаратами сравнения). Полученные результаты, превосходящие или сопоставимые с результатами, полученными при лечении признанным стандартом — кремом «Зовиракс» (ацикловир), в сочетании с высокой комплаентностью лечения (нанесение препарата 2-3 раза в сутки) и отличными косметическими свойствами позволяет использовать гель «Алломедин» для купирования обострений лабиального или генитального герпеса любой степени тяжести и считать его

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

178

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

препаратом, терапевтически эквивалентным ацикловиру. Эффективность препарата для купирования рецидива ВПГ-инфекции кроме объективных данных подтверждена и субъективной оценкой лечения, данной пациентами и врачом: «хороший» эффект терапии отметили 88,2% пациентов, что полностью совпало с оценкой исследователя.

Безопасность применения геля «Алломедин» доказана отсутствием нежелательных явлений, связанных с использованием препарата, а также местных и общих побочных реакций. В связи с этим препарат можно рекомендовать в качестве средства выбора для широкого использования в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гомберг М.А. Клинический разбор случая генитального герпеса у молодой женщины. — РМЖ, 2010. — Т. 18, № 12. — С. 2-7.

2. Халдин А.А. Некоторые клинические особенности простого герпеса гениталий. Гинекология. — Материалы II Российского герпес-форума: герпес и беременность. — М., 2007. — С. 11-13.

3. Бартон С.Э. Генитальный герпес: европейский взгляд на проблему. Гинекология. — Материалы II Российского герпес-форума: герпес и беременность. — М., 2007. — С. 3-4.

4. Прилепская В.Н. Герпетическая инфекция и репродуктивное здоровье. Гинекология. — Материалы II Российского герпес-форума: герпес и беременность. — М., 2007. — С. 5-7.

5. Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н. Цитокиновая система в иммунопатогенезе рецидивирующей герпес-вирусной инфекции и пути коррекции. — Российский журнал кожных и венерических болезней. — Прил. «Герпес», 2009; 1:17-23.

6. Гомберг М.А. Герпес и беременность. Консультирование как мера профилактики осложнений беременности и родов. Гинекология. — Материалы II Российского герпес-форума: герпес и беременность. — М., 2007.

— С. 16-18.

7. Халдин А.А., Чистик О.В., Игнатьев Д.В. Простой герпес: этиология, патогенез, диагностика, лечение. — Практическая медицина (дерматовенерология), 2009; 5 (37): 115-19.

8. Исаков В.А. и др. Герпесвирусная инфекция. Рекомендации для врачей. С.-Петербург, 2006. — 95 с.

9. Огрызко Е.В., Вартапетова Н.В., Виноградова С.А. Анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, на территории Российской Федерации (2008-2009). — Клиническая дерматология и венерология, 2010; 6: 33-39.

10. Европейское руководство по заболеваниям, передаваемым половым путем. — М., 2004. — 111 с.

11. Клинические рекомендации РОДВ «Дерматовенерология, 2008» под ред. А.А. Кубановой. — 367 с.Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей. — С.Петербург, 2006; 300 с.

12. Ершов Ф.И., Романцев М.Г. Лекарственные средства, применяемые при вирусных заболеваниях: Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2007; 363 с.

13. Ершов Ф.И., Халдин А.А. и др. Интерферон-гамма: новые возможности современной профилактики обострений простого герпеса. — Российский журнал кожных и венерических болезней. — Прил. «Герпес», 2008; 1: 25-28.

14. Малый В.П. Общие принципы лечения герпесвирусных инфекций.

— Герпесвирусная инфекция. — М., 2009; 253-264.

15. Кузнецова Ю.Н., Герасимова Н.М. Сравнительная эффективность противорецидивной терапии женщин, больных генитальным герпесом, с применением тилорона и ацикловира. Герпес. — Приложение к «Российскому журналу кожных и венерических болезней». 2010; 1: 10-14.

16. Папуашвили М.Н., Щелканов М.Ю. Эффективность комбинированной терапии герпесвирусных инфекций у ВИЧ-инфицированных пациентов. Вопросы вирусологии, 2004; 2: 25-29.

17. Исаков В.А., Коваленко А.А., Ермоленко Д.К. Оптимизация комплексной терапии рецидивирующего генитального герпеса. — Клиническая дерматология и венерология 2010; 3: 27-31.

18. Романцов М.Г., Рыбалкина Т.С., Исаков В.А. и др. Терапия различных клинических проявлений герпетической болезни. — Клиническая дерматология и венерология, 2010; 4: 25-31.

19. Долгих Т.И., Масюкова С.А., Петренко Л.А. и др. Эффективность и переносимость препарата КАГОЦЕЛ при лечении герпесвирусной инфекции. — Тезисы научных работ Х Всероссийского съезда дерматовенерологов. — Москва, 2008. — С. 64.

20. Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н. Подходы к иммунотерапии рецидивирующего простого герпеса. — Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии, 2010; 3: 2-7.

21. Дубенский В.В. Генитальная герпетическая инфекция (обзор литературы). — Российский журнал кожных и венерических болезней, 2002; 3: 53-57.

22. Махмудов Ф.Р.-О., Баринский И.Ф. Динамика показателей иммунного статуса у больных рецидивирующим генитальным герпесом в процессе лечения. — Российский журнал кожных и венерических болезней.

— Прил. «Герпес», 2009; 1: 24-28.

23. Аль-Сабунчи Т.В., Кубылинский А.А., Уджуху В.Ю. Лавомакс в комплексной терапии генитального герпеса. Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. — Казань, 2009. — С. 71.

24. Пашинян А.Г. Наружная терапия простого герпеса. — Клиническая дерматология и венерология, 2010; 2: 104-106.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘4 (69) июль 2013 г.2013 г.

‘1-4 (73) сентябрь

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

35 179

УДК 616.5-002.828-08

Рациональный подход к топической терапии поверхностных дерматомикозов г.и. мавлЮтова Казанская государственная медицинская академия

мавлютова гузэль ирековна Кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии 420080, Казань, ул. Волгоградская, д. 3, кв. 70 тел.: 8-927-249-11-63, (843) 238-69-16 (раб.) e-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru

Приведены данные об эпидемиологии грибковых болезней кожи на современном этапе. Обоснована актуальность проблемы поверхностных дерматомикозов. Указаны факторы патогенности, выживаемость в макроорганизме, особенности морфогенеза. Подробно освещены вопросы монотерапии и комбинированного лечения микозов кожи. Описано применение комбинированного препарата «Фунготербин®», активными веществами которого являются антимикотик тербинафин и мочевина. Показана высокая эффективность препарата в качестве монотерапии. Ключевые слова: грибы, микозы, лечение, тербинафин, мочевина, Фунготербин.

Rational approach to topical therapy of superficial dermatomycosis ringworm G.I. MAVLYUTOVA Kazan State Medical Academy This article contains data about the epidemiology of ringworm at the present stage. The urgency of the problem of surface dermatomycoses is explained. The pathogenicity factors, survival rate in macroorganism, characteristics of morphogenesis are described. The issues of monotherapy and combined treatment of fepidermophytosis are explained. The article describes taking combined drug Fungoterbin® , the active substances of which are systemic antimycotic agent terbinafine and urea. The high effectiveness of the drug as a monotherapy is approved.

Key words: fungus, mycosis, treatment, terbinafine, urea, Fungoterbin.

Рациональный подход к топической терапии поверхностных дерматомикозов Микозы — это инфекции, в качестве этиологического фактора которых выступают различные патогенные и условно-патогенные грибы. В настоящее время насчитывается несколько сотен возбудителей этого вида, вызывающих заболевание человека. Грибы принадлежат к эукариотным микроорганизмам растительного происхождения. Их характеризует высокий уровень клеточной организации, морфологическое разнообразие, сложные жизненные циклы, половые и бесполые циклы размножения. Грибы могут существовать в виде одноклеточных микроорганизмов (дрожжи, дрожжеподобные грибы), однако чаще им свойственен мицелиальный тип строения. Большинство грибов является свободно живущими обитателями различных естественных субстратов окружающей среды, и только немногие из них могут позиционироваться как возбудители инфекционных заболеваний человека [1-3]. В дерматологической практике имеют значение 3 вида:

дерматофиты (роды Trichophyton, Epidermophyton, Microsporum и др.), дрожжеподобные грибы (кандида, Malasseizia furfur — син. Pitirosporum orbiculare), плесени (Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis). С учетом клинико-патогенетических особенностей вызываемого микоза, тканевого тропизма, своеобразия паразитарного морфогенеза и уровня патогенности эти микроорганизмы могут быть условно подразделены на ряд групп: возбудители кератомикозов, дерматофиты, грибы с «истинным» паразитарным диморфизмом, условно-патогенные дрожжеподобные и плесневые грибы — возбудители «оппортунистических» инфекций [1-4]. Проблема микозов на сегодняшний день достаточно остра, так как при заселении на кожу грибковые поражения обезображивают ее, происходит сенсибилизация организма, при системном процессе поражаются многие органы и ткани с нарушением их функции. Основными факторами патогенности грибов являются необычайная способность к выживаемости при заселении в

дерматология. дерматовенерология дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

36 180

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

среду макроорганизма, которой способствуют наличие кератина в эпидермисе, волосах, ногтях, влажное тепло кожи (особенно в складках) и выработка литических ферментов (кератиназ). Развитие болезненного процесса потенцируют заболевания сосудов, сахарный диабет, ожирение, патология стопы, снижение общей сопротивляемости макроорганизма, иммунодефицит, а также повреждение целостности кожных покровов и повышенная влажность кожи. Существенное значение в патогенезе играет применение местных и системных глюкокортикостероидов (рис. 1), антибиотиков, и других видов иммуносупрессивной терапии [5-7]. Микозы — самая многочисленная группа инфекций покровных тканей человека. Заболеваемость микозами кожи и ее придатков в настоящее время принимает эпидемический характер. По данным ВОЗ, каждый пятый житель нашей планеты имеет данную патологию [1, 2, 6, 7]. В своей практической деятельности современный клиницист чаще встречается с пациентами больными поверхностными микозами, к которым относят малассезиозы кожи (кератомикозы), дерматофитии с поражением кожи (обычно в пределах эпидермиса) и ее придатков и кандидозы. Подкожные (глубокие) микозы редко встречаются в России и распространены в основном в странах тропического климата. В структуре поверхностных микозов кожи преобладают дерматофитии, среди которых лидируют микозы стоп (77,8%) и крупных складок (10%), а в 15% случаев процесс локализуется на туловище, конечностях, голове и реже всего — в области лица [5-7]. Среди возбудителей микозов стоп неоспоримым лидером на сегодняшний день является T. rubrum (рис. 2-4). Поверхностные микозы часто сочетаются с другими неинфекционными дерматозами, значительно осложняя их течение (рис. 5, 6) и являются актуальной проблемой у лиц, инфицированных ВИЧ (рис. 7) [2, 4, 6, 7]. Трудности лечения микозов связаны с многообразием различных по свойствам видов грибов и локализацией патологического процесса. Особенности метаболизма, химического состава и морфофункциональной организации грибов определяют специфичные черты инфекций, вызываемых этими микроорганизмами. Наличие в составе клеточной стенки хитина и сравнительно крупные размеры основных клеточных форм затрудняют инактивацию возбудителя факторами иммунитета хозяина, следствием чего является резистентность возбудителей микозов к действию антибактериальных антибиотиков [7]. Современное лечение поверхностных микозов предусматривает использование местных антимикотиков (Тербинафин, Бифоназол, Клотримазолэконазол, Кетоканазол, Миконазол, Оксиконазол, Нафтифин). В случае выраженного гиперкератоза с целью удаления рогового слоя применяют средства, оказывающие в высоких концентрациях кератолитический эффект: салициловая и молочная кислота, резорцин, мочевина. При микотическом процессе, протекающем с явлениями выраженного воспаления (сильный зуд, экссудация), а также при присоединении бактериальной инфекции целесообразно использовать местные комбинированные препараты, например содержащие неомицин+синафлан или сочетание бетаметазон+гентамицин+клотримазол. Обширный диссеминированный процесс, а также поражение придатков кожи заставляют назначать системные пероральные антимикотики (Флуконазол, Итроканазол, Кетоконазол, Тербинафин, Натамицин) в комбинации с местной терапией. Эффект антимикотической терапии определяется профессионализмом врача по правильному выбору антимикотика и оптимальной методики его применения у конкретного

‘4 (69) июль 2013 г.

‘1-4 (73) сентябрь Рисунок 1. Гигантские очаги микроспории гладкой кожи у ребенка 5 лет после самостоятельного лечения кремом «Акридерм»

Рисунок 2. Сквамозно-гиперкератотическая форма микоза стоп

Рисунок 3. Рубромикоз кисти

дерматология. дерматовенерология дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь ‘4 (69) июль 2013 г.2013 г. Рисунок 4. Рубромикоз гладкой кожи

Рисунок 5. Сухая врожденная ихтиозиформная эритродермия + микоз гладкой кожи

Рисунок 6. Микоз гладкой кожи на фоне сухой ихтиозиформной эритродермии у ребенка 3-х лет

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

181 37

Рисунок 7. Распространенный разноцветный лишай у ВИЧинфицированного пациента

больного, а также созданием и поддержанием у пациента необходимой мотивации в соблюдении длительного курса полноценного и регулярного лечения [1, 2, 6-8]. Несмотря на обширный терапевтический арсенал, лечение микозов сопряжено с определенными трудностями, особенно у иммунодефицитных лиц, обремененных нередко самыми различными заболеваниями. В настоящее время микозы часто выступают как микст-инфекция. Поэтому перед врачом стоит непростая задача выбора высокоэффективного системного антимикотика с широким спектром противогрибковой активности и минимальным риском развития побочных эффектов, учитывая длительность лечения. Специфическая терапия будет зависеть от влияния препарата на возбудитель и макроорганизм. Предпочтение следует отдавать антимикотику широкого спектра с избирательным фунгицидным или фунгистатическим действиями. Большое значение имеют способность проникать в различные ткани организма; совместимость с препаратами других фармакологических групп; токсичность, развитие резистентности; биодоступность. С этих позиций терапевтически привлекательным является тербинафин, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, а также некоторых видов дрожжеподобных и плесневых грибов, хорошей переносимостью и безопасностью [7, 9, 10]. Тербинафина гидрохлорид по химическому строению представляет собой (E)-N-(6,6-Диметил-2-гептен-4инил)-N-метил-1-нафталенметанамин. Является представителем семейства аллиламинов — противогрибковых средств, которые характеризуются селективным подавлением скваленовой эпоксидазы. В отличие от имидазолов это подавление не зависит от цитохрома Р-450 [7]. Соответственно, Тербинафин не оказывает влияние на метаболизм гормонов или других лекарственных препаратов. Тербинафина гидрохлорид нарушает происходящий в грибах биосинтез эргостерола на ранних стадиях. Это ведет к дефициту эргостерола и внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает гибель клетки гриба. Обладает широким спектром противогрибкового действия. В низкой концентрации проявляет фунгицидную активность в отношении дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton violaceum, Trichophyton verrucosum, Trichophyton tonsurans, Microsporum canis, Epidermophyton flocossum), дрожжеподобных грибов (C. albicans); при местном применении — Pityrosporum orbiculare. В отношении дрожжей обладает фунгицидной или фунгистатической активностью в зависимости

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы дерматология. дерматовенерология

38 182

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (69) июль 2013 г.

‘1-4 (73) сентябрь

от вида грибов. В работе на модели экспериментальной грибковой инфекции проведен сравнительный анализ эффективности местного и системного лечения Тербинафином и прочими антимикотиками. Выявлен превосходный противогрибковый эффект Тербинафина на модели экспериментального дерматоза, развившегося после инокуляции Trichophyton mentagrophytes или Microsporum canis у морских свинок. Эффективность терапии Тербинафином превосходила таковую Эконазола и Толнафтата при трихофитозе и микроспорозе. Превосходная проникающая способность, быстрое воздействие, эффективность и хорошая переносимость позволяют использовать его для лечения грибковых заболеваний [10-12]. Тербинафин сохраняет свои фунгицидные свойства и при нанесении на кожу: хорошо накапливается во всех слоях эпидермиса, сохраняет ингибирующую концентрацию для большинства возбудителей микозов кожи через 7 дней после прекращения лечения. Некоторыми исследователями отмечена высокая активность наружных форм Тербинафина против грамположительных и грамотрицательных бактерий, которая связана с ингибированием функции нейтрофилов за счет связывания препарата со стеринами клеточной мембраны, что позволяет применять препарат у больных микозом стоп, осложненным бактериальной инфекцией [7, 13, 14]. Эффективность лечения повышает комбинация тербинафина с другими веществами, давно и часто используемыми в дерматологии, в частности мочевиной. Мочевина (карбамид) по химическому строению представляет собой диамид угольной кислоты. При наружном применении способствует связыванию воды и размягчению рогового слоя кожи. Мочевина открыта И.М. Руэлем (H.M. Rouelle) в 1773 г. и идентифицирована У. Праутом (W. Prout) в 1818 г. Особое значение мочевине в истории органической химии придал факт ее синтеза из неорганических веществ Ф. Вёлером (F. Wöhler) в 1828 г. В терапевтических целях мочевина широко используется в дерматологии (в качестве увлажнителя, гидратанта, кератолитика и т.п.). Местно применяется для лечения псориаза, ихтиоза, атопического дерматита и других подобных заболеваний, сопровождающихся шелушением. Выраженный гидратирующий эффект делает мочевину тем увлажнителем, который в дерматологии применяется чаще всего и исследован наиболее тщательно. Она более предпочтительна для введения в гидрофильные основы в силу своей растворимости в воде. Гидрофильные основы дают возможность применять препарат на обширных участках кожи, не нарушая ее функции, не требуют специальных условий применения — одежда, смывание и т. д. Это делает целесообразным ее применение в лечении таких дерматозов, как ихтиоз, псориаз, и введение ее в состав гигиенических средств по уходу за сухой кожей [15]. Наружная лекарственная форма тербинафина в сочетании с 1% мочевины — крем Фунготербин ®НЕО, который создает на поверхности очагов поражения, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, высокие концентрации активного вещества. Наличие в составе препарата мочевины обеспечивает хорошее проникновение тербинафина вглубь кожи. Мочевина, обладая кератолитическим и увлажняющим свойствами, способствует размягчению и отторжению пораженного

грибковой инфекцией рогового слоя эпидермиса, тем самым увеличивая дерматопенетрантность тербинафина [16-20]. В Нижегородской государственной медицинской академии в 2004 г. проведено изучение специфического фармакологического действия препарата «Фунготербин ®», гель и крем, которые содержат тербинафин и мочевину, что доказало высокую противогрибковую активность препарата, которая не только сравнима с эффективностью «Ламизил Дермгель», но и превышает ее по скорости выздоровления. Эксперименты показали, что препарат «Фунготербин ®», гель, обладает выраженным фунгицидным эффектом в отношении чувствительных грибов рода Candida. При этом было отмечено, что фунгицидная активность препарата «Фунготербин ®», гель выше фунгицидной активности препарата «Ламизил Дермгель» [21]. Экспериментальное изучение активности препарата «Фунготербин ®», крем, в отношении Microsporum canis установило его выраженное фунгицидное действие, при этом в процессе лечения можно выделить следующие этапы: ярко выраженная положительная динамика — 7-е сутки лечения; излечение (отсутствие грибковой инфекции) — 10-е сутки лечения [22]. Взаимодействия наружных форм тербинафина, в том числе крема, с другими лекарственными и прочими средствами не наблюдалось. Мочевина повышает резорбцию накожно апплицируемых средств. Проведенные исследования показали, что препарат «Фунготербин ®», крем и гель, обладает низкой токсичностью, не вызывает нарушений функционального состояния основных органов и систем организма, не оказывает местного раздражающего действия на кожу. Различий в действии препаратов не выявлено [21, 22]. Таким образом, препарат «Фунготербин ®» эффективен в лечении грибковых инфекций, вызванных дерматофитами, такими как Trychophyton (T.rubrum, T.mentagrophytes, T.verrucosum, T.violaceum), Microsporum canis и Epidermophyton floccosum. Он проявляет терапевтическую активность в отношении инфекций кожи, вызываемых дрожжеподобными грибами рода Candida (например, Candida albicans), а также разноцветного лишая (Pityrosporum versicolor). Новая линейка препаратов «Фунготербин ® НЕО» содержит в 10 раз больше мочевины, чем в обычном «Фунготербине», и обладает глубоким проникающим действием. Гель и крем «Фунготербин ® НЕО» включает тербинафин 1%, мочевину (10%) и дибунол. Препараты обладают широким противогрибковым, а также выраженным смягчающим и заживляющим действиями. Наличие трех лекарственных форм для наружной терапии в виде крема, спрея и геля позволяет применять препараты «Фунготербин®» и «Фунготербин ® НЕО» при любой стадии и степени выраженности микотического процесса. Гель следует использовать при явлениях экссудации, крем — при шелушении и трещинах, а спрей — при обширных поражениях. Входящая в состав препарата мочевина повышает действие тербинафина в условиях выраженного гиперкератоза. Опыт лечения препаратами для наружного применения «Фунготербин ®» и «Фунготербин® НЕО» свидетельствует о том, что это эффективное, безопасное и удобное в применении средство для лечения поверхностных дерматомикозов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. — Москва: Бином, 2008. — 480 с.

2. Разнатовский К.И., Родионов А.В., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. — СПб: ИД СПб МАПО, 2006. — 159 с.

3. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. — «Эликс Ком», Москва, 2003. — 120 с.

4. Елинов Н.П., Васильева Н.В., Разнатовский К.И. Дерматомикозы,

или поверхностные микозы кожи и ее придатков — волос и ногтей. Лабораторная диагностика // Проблемы медицинской микологии. — 2008.

— Т. 10, № 1. — С. 27-34.

5. Котрехова Л.П. Этиология, патогенез, клинические формы микоза стоп и основные методы его лечения. — РМЖ, 2010. — Т. 18, № 12. — С. 770.

6. Соколова Т.В., Малярчук А.П., Малярчук Т.А. Клиникоэпидемиологический мониторинг поверхностных микозов кожи в регионах Российской Федерации // Клиническая дерматология и венерология. —

дерматология. дерматовенерология дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘4 (69) июль 2013 г.2013 г.

‘1-4 (73) сентябрь 2011. — № 4. — С. 55-64.

7. Белоусова Т.А., Горячкина М.В. Микозы стоп: рациональный выбор терапии. 22 марта 2012 http://medoo.ru/articles/articles_212.html 8. Kienzler J.L., Queille–Roussel C., Mugglstone C. et al: Stratum Corneum Pharmacokinetics of a Novel formulation for single dose treatment in dermatophytosis // JEADV. — 2005. — 19 suppl. 2: FC 02.7.

9. Hosseini-Yeganeh, M., McLachlan, A.J. Tissue distribution of terbinafine in rats // J. Pharm. Sci. — 2001. — Vol. 90, № 11. — P. 1817-1828.

10. Sun X.G., Wang Z.X., Wang Z.Q. et al. Pharmacokinetics of terbinafine in the rabbit ocular tissues after topical administration // Ophthalmic Res. — 2007.

— Vol. 39, № 2. — P. 81-83.

11. Korting H.C., Kiencke P., Nelles S. et al. Comparable efficacy and safety of various topical formulations of terbinafine in tinea pedis irrespective of the treatment regimen: results of a meta-analysis // Am J Clin Dermatol. — 2007. — Vol. 8, № 6. — P. 357-364.

12. Lamisil (terbinafine hydrochloride): Prescribing information. — Quebec: Novartis Pharmaceuticals Canada Inc., 2010. — 45 p.

13. Schmid-Wendtner M.H., Korting H. Тopical terbinafine. Reduction of duration of therapy for tinea pedis // Hautarzt. — 2008. — Vol. 59, № 12. — P. 986-991.

14. Кениксфест Ю.В., Шайбакова Ю.Б. Клиническое изучение эффективности препарата Фунготербин (таблетки и крем) в терапии детей больных микроспорией. — Екатеринбург, 2007. — 10 с.

15. Urea. — [Château de la Muette]: Organization for Economic Co-operation and Development, 2005. — 123 p.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

39 183

16. Александрова М.Л., Колбасов С.Е., Зайцева М.А. Исследование фармакокинетики препаратов «Гель с тербинафином и мочевиной» 1%, 0,75% и 0,5% (ОАО «Нижфарм», Россия). — СПб, 2004. — 23 с.

17. Закиев Р.З. Клиническое исследование эффективности и безопасности препарата «Фунготербин», крем, производства ОАО «Нижфарм» в сравнении с препаратом «Ламизил», крем, у пациентов с микотическим поражением стоп. — Казань, 2003. — 7 с.

18. Кубанова А.А., Степанова Ж.В. Клиническое исследование эффективности и безопасности препарата «Фунготербин», крем, производства ОАО «Нижфарм» в сравнении с препаратом «Ламизил», крем, у пациентов с микотическим поражением стоп. — М., 2003. — 7 с.

19. Никулин Н.К., Клеменова И.А., Шебашова Н.В. Клиническое исследование эффективности и безопасности препарата «Фунготербин», крем, производства ОАО «Нижфарм» в сравнении с препаратом «Ламизил», крем, у пациентов с микотическим поражением стоп. — Н. Новгород, 2003. — 9 с.

20. Самцов А.В., Сухарев А.В., Стаценко А.В. Отчет о результатах применения препарата «Фунготербин®», 1%, спрей, в терапии отрубевидного лишая (прямое открытое исследование). — СПб, 2009. — 1 с.

21. Мухина И.В. Изучение общетоксических свойств препарата «Фунготербин® НЕО», гель («Нижфарм», Россия). — Н. Новгород, 2004.

— 45 с.

22. Мухина И.В. Изучение общетоксических свойств препарата «Фунготербин® НЕО», крем («Нижфарм», Россия). — Н. Новгород, 2004.

— 25 с.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ ФОТОСТАРЕНИЕ И ПРОГЕРИЯ ИМЕЮТ МНОГО ОБЩЕГО В медицинской школе Бостонского университета (США) доказали, что длинноволновое УФ-А излучение стимулирует выработку белка, индуцирующего преждевременное старение кожи. Это доказывает, что фотостарение кожи обусловлено генетическими механизмами, которые запускаются факторами окружающей среды. Результаты исследования опубликованы в Journal of Investigative Dermatology. Фотостарение связано с длительным воздействием на кожу длинноволнового УФ-А и коротковолнового УФ-В излучения. В большей степени страдают участки кожи, подверженные инсоляции: лицо, шея, ушные раковины, руки. Источник излучения может быть естественным (солнце) и искусственным (солярий). В механизмах старения, как нормальных, так и патологических, основную роль играет белок прогерин. При синдроме Хатчинсона-Гилфорда, связанном с генетическими нарушениями, происходит ускоренное старение всех органов и тканей. При этом экспрессия и накопление прогерина обусловлено мутацией гена Ламина А. В новом исследовании культура клеток кожи подвергалась воздействию УФ-А или УФ-В излучения, затем в клетках проверялась экспрессия и накопление прогерина. Увеличение продукции прогерина отмечено при воздействии УФ-А излучения. Она опосредована реактивными формами кислорода, которые вызывают сплайсинг пре-м-РНК гена Ламина А. В исследовании впервые подтверждена индукция экспрессии прогерина под действием внешних факторов. Этот механизм лежит в основе фотостарения при посещении соляриев, в которых чаще всего используется УФ-А излучение. Источник: Novel Mechanism by Which UVA Contributes to Photoaging of Skin.

дерматология. дерматовенерология дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

184

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

УДК 615.281

Клиническое изучение препарата «Абисил»: эффективность, безопасность, рекомендации Р.Г. ЗАРИПОВА, И.Д. ГАРИПОВА, Д.В. ЕГОРЧЕНКОВ Республиканская клиническая инфекционная больница МЗ РТ, г. Казань

Зарипова Раиса Галиулловна заместитель главного врача 420210, г. Казань, пр. Победы, д. 83, тел. (843) 267-80-61 e-mail: Raisa-zaripova@inbox.ru

Представлены результаты клинических исследований эффективности использования препарата «Абисил» при комплексном лечении лакунарной и фибринознонекротической ангины со средне-тяжелым и тяжелым течением у больных, находящихся на стационарном лечении. Кроме того, препарат применялся у больных с сопутствующими диагнозами: афтозный стоматит, хейлит, гингивит, которые развились, как правило, как осложнение основного заболевания. Препарат «Абисил» использовался, как правило, на фоне системного применения антибактериальных препаратов, НПВС и иммуномодуляторов. В ходе данных клинических исследований наблюдался выраженный антимикробный и противовоспалительный эффект препарата. Ключевые слова: инфекции, антимикробная активность, «Абисил», воспалительный процесс.

Сlinical studies of the drug «Abisyl»: efficacy, safety, recommendations R.G. ZARIPOVA, I.D. GARIPOVA, D.V. EGORCHENKOV Republican clinical infective hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article gives the results of clinical studies on the effectiveness of the drug Abisyl in the combination treatment of lacunar and fibrinonecrotic angina with moderate to severe and severe course in hospitalized patients. Furthermore, the drug was used in patients with concomitant diagnoses: aphthous stomatitis, cheilitis, gingivitis, which evolved usually as a complication of the major disease. Abisyl was generally used in addition to a systematic use of antibacterial drugs, NSAIDs and immunomodulators.

The clinical studies showed marked anti-microbial and anti-inflammatory drug effects.

Key words: infections, antimicrobial activity, Abisyl, inflammatory process.

Краткий отзыв по применению препарата «Абисил» в отделении № 6 РКИБ МЗ РТ при стрептококковых и стафилококковых инфекциях различной локализации Актуальность проблемы ангин и тонзиллитов с затяжным течением и часто развивающимися осложнениями связана с тем, что в последние годы данная патология встречается все чаще, особенно у лиц молодого и зрелого возраста. Кроме того, отмечается снижение чувствительности возбудителей к препаратам, которые традиционно широко применяются при стрепто- и стафилококковой инфекции: пенициллины, тетрациклины, потенцированные сульфаниламиды (Бисептол-480), что диктует необходимость поиска других, более эффектив-

ных препаратов, не обладающих токсическими эффектами. Прежде всего выбор падает на эффективные препараты для местного применения, к которым относится в том числе препарат «Абисил», обладающий выраженной антимикробной активностью в отношении практически всех потенциальных возбудителей и лишенный токсического и канцерогенного действия. В отделении № 6 РКИБ МЗ РТ препарат «Абисил» применяли в комплексном лечении лакунарной и фибринознонекротической ангины со средне-тяжелым и тяжелым течением у больных, находящихся на стационарном лечении. Кроме того, препарат применялся у больных с сопутствующими диа-

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г. гнозами: афтозный стоматит, хейлит, гингивит, которые развились, как правило, как осложнение основного заболевания. Следует отметить, что из патогенной микрофлоры наиболее часто высевались стрептококки и золотистые стафилококки, редко — грамотрицательная грибковая (чаще — грибы рода Сandida) флора. Противовоспалительное и антибактериальное действие препарата оценивалось по общему состоянию больного и клинической картине местного процесса. Орошали миндалины путем смазывания миндалин ватным тампоном после еды 2-3 раза в день. По клиническим наблюдениям, во всех случаях отмечалась хорошая переносимость, аллергических проявлений после применения Абисила зарегистрировано не было, кроме того, некоторые больные отмечали приятный запах и привкус после применения препарата. Результаты Положительная динамика местного процесса характеризовалась объективными и субъективными критериями: — более ранним уменьшением местного воспалительного процесса (отек, гиперемия) по сравнению с традиционной терапией; — уменьшением гнойных наложений на миндалинах; — уменьшением и исчезновением болевого синдрома в горле, особенно при глотании. Следует отметить, что препарат «Абисил» использовался, как правило, на фоне системного применения антибактериальных препаратов, НПВС и иммуномодуляторов. Таким образом, данные клинических наблюдений свидетельствуют о выраженном антимикробном и противовоспалительном эффекте препарата, также активность препарата, видимо, связана и с иммуномодулирующим эффектом Абисила, так как устойчивые к обычному лечению ангины, и особенно тонзиллиты, с затяжным течением часто развиваются при наличии иммунодефицита. Стоит отметить, что препарат «Абисил» активен и при грибковых и смешанных (грибковобактериальных) поражениях как ЛОР-органов, так и слизистых оболочек другой локализации). Применение препарата в хирургии Современная хирургия, основываясь на изучении биологических законов заживления ран, отказалась от использования универсальных средств и обосновала лечебную тактику с учетом фазы раневого процесса. В настоящее время для лечения ран во 2-й фазе предложено большое количество различных препаратов. Исторически наибольшее распространение получили препараты растительного происхождения. С появлением новых технологий выделения активных ингредиентов из веществ появилась возможность разрабатывать препараты медицинского назначения с усиленными свойствами активно влиять на раневой процесс. В Институте хирургии имени А.В. Вишневского РАМН с 1 марта 1994 года проводилось клиническое изучение препарата «Абисил» 20%, разработанный МВП «Абиес» при ВСО РАМН у взрослых в качестве антибактериального, противовоспалительного и ранозаживляющего средства. Для клинического изучения предложен препарат в виде прозрачной маслянистой жидкости желтого цвета с характерным запахом пихты, с легкой опалисценцией. Препарат представлен был институту в лекарственной ферме — 20%-ного масленого раствора во флаконах по 5 мл в количестве 100 единиц. В качестве контрольной группы предложено сравнить динамику течения раневого процесса под повязками с маслом облепихи — комплексным препаратом, в состав которого входят: каротиноиды, токоферолы, фитостерины, сложные эфиры высших предельных алифатических спиртов нормального строения и жирных кислот, а также тригицериды жирных кислот. Задачи клинического изучения — отработать оптимальные схемы применения препарата с учетом особенностей течения

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

185

заболевания (локализация, нозологическая форма, стадия течения заболевания). Определить терапевтическую эффективность, безвредность, переносимость; уточнить показания к назначению препарата. Перед началом клинических испытаний препарата разработана индивидуальная карта контроля за течением раневого процесса у каждого больного. Набор обязательных клиниколабораторных критериев оценки раневого процесса был согласован с разработчиком препарата — Н.М. Пинигиной. Клиническое изучение Подбор больных проводился в строгом соответствии с разработанной программой. В изучаемую группу включались больные с вялогранулирующими, длительно незаживающими ранами мягких тканей различной локализации и генеза, с трофическими язвами. В изучаемые группы не включались больные с клиникой острого гнойного процесса, случаи, где требовалось проведение общей антибактериальной терапии. Результаты Положительный клинический эффект в основной группе достигнут у 26 из 30 больных, что составляет 86.7%. У 4 больных результат расценен как неудовлетворительный. В одном наблюдении в процессе лечения Абисилом у больной открылся гнойный свищ в области послеоперационной раны, что потребовало выполнения дополнительного оперативного вмешательства. В 3 наблюдениях (10%) на 3-и, 4-е и 6-е сутки лечения в ранах под повязками с Абисилом отмечен выраженный гнойный процесс, отсутствовавший до начала лечения. В одном из этих случаев клинически выявлялась клиника аллергической реакции. Лечение раневого процесса у этих больных вынуждены были продолжить под повязками с мазями на водорастворимой основе (левосин, 5%-ная диоксидиновая мазь). В остальных случаях лечение было успешным. Прежде всего исчезали локальные признаки воспалительного процесса полностью прекращались выделения из ран. Уже на 3–5-е сутки лечения была отчетливой кайма эпителия, причем рост последней значительно опережал процесс разрастания грануляций в ране.У большинства больных (20 наблюдений — 66,6%) длительность лечения не превышала 8 суток. У остальных — до 10, 12, 16 суток, так как эта была группа больных, где лечение обширных ран под повязками с Абисилом было подготовительным этапом перед выполнением пластических операций. В большинстве случаев отмечена хорошая переносимость препарата и только 6 (30%) больных жаловались на интенсивные жгучие боли в ранах сразу после наложения повязки с препаратом. В одном из этих наблюдений лечение было прекращено из-за отказа больной. В контрольной группе процесс эпителизации отставал от основной в среднем на 3-4 суток. Кроме того, при лечении ран у больных (37,5%) под повязками с маслом облепихи в течение 9-14 суток отмечалась клиника реинфицирования раневой поверхности госпитальными штаммами, что заставило перейти на лечение под повязками с 5%-ной диоксидиновой мазью. Высокий клинический эффект лечения ран под повязками с Абисилом 20% хорошо коррелировал с данными бактериологических и цитологических исследований. До начала лечения у обследованных больных в основной группе было выделено 20 микроорганизмов (16 грамположительных и 4 грамотрицательных соответственно), в контрольной — 14 микроорганизмов. В основной группе на 3-и сутки лечения из ран выделено всего 7 микроорганизмов (5 грамположительных и 2 грамотрицательных). На 5-е сутки — 6 штаммов микроорганизмов (соответственно, 5 грамположительных и 1 грамотрицательный). Необходимо отметить, что до начала лечения у 5 больных выделялись микробные ассоциации, исчезнувшие уже на 3-и

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

186

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

и 5-е сутки. В 1 случае на 3-и сутки наблюдалось присоединение грибковой флоры, что можно объяснить длительностью ранее проводимой общей и местной антибактериальной терапии. В 3 случаях у больных отмечалось появление в ранах патогенной микрофлоры, отсутствовавшей до начала лечения, что указывало на реинфицирование ран. У остальных 24 больных (80%) отмечено полное исчезновение микрофлоры после лечения ран Абисилом 20% на 7-е сутки лечения. В контрольной группе элиминация возбудителя из ран наблюдалась только у 10 больных (62.5%) к 12–14-м суткам и позже. Цитологические исследования раневых отпечатков в динамике проведены у 23 больных в основной группе и у 10 — в контрольной. Исследование проводили перед началом лечения, на 3–4-е, 5–8-е, 9–10-е, 11–13-е и 17-е сутки лечения. В основной группе исходная цитологическая картина раневого эксудата у 17 больных характеризовалась воспалительным типом цитограмм, у 4 — воспалительнорегенераторным и в 2 случаях — регенераторным. В ранах отмечалось большое число нейтрофильных лейкоцитов (от 40 до 100 и более в поле зрения) разной степени деструкции, что составляло в среднем 86% / 9883% / от всех клеточных элементов раневого эксудата. На этом фоне в части ран определялись клетки грануляционной ткани, представленные главным образом полибластами (3,65%), макрофагами (1,8%) и единичными фибробластами (0,59%). Микробы в ранах микроско­пически были обнаружены в 3 случаях, и только в незначительном количестве. Последующее динамическое цитологическое наблюдение на 3–5-е, 7–8-е сутки за течением раневого процесса констатировало постепенное снижение воспалительного компонента в ране за счет уменьшения нейтрофильных лейкоцитов (до 50-30 в поле зрения) и нарастания элементов, свидетельствующих об активно нарастающих репаративных процессах. В эти сроки увеличилось число полибластов до 5%, макрофагов — до 3,1% и фибробластов — до 7,7%. что демонстрирует эффективное воздействие препарата на регенерацию, очищение и образование рубцовой ткани в ранах. Следует указать на 1 случай: больной С., N 670, диагноз: Длительно незаживающая послеоперационная рана левой ягодичной области. На 5-е сутки лечения препаратом «Абисил» 20% развилась выражен-

ная аллергическая реакция. На фоне клеточного состава цитограмм, указывающего на наличие регенераторного типа цитограммы, выявлялись эозинофилы до 13%. К 9–10-м и 11–13-м суткам лечения у подавляющего большинства больных цитограммы отражали дальнейший рост грануляционной ткани, что проявлялось продолжающимся возрастанием в раневом отделяемом клеток репарации полибластов, макрофагов и фибробластов, а также обильным содержанием волокнистой субстанции в ранах, сухого клеточного детрита «корочек» и клеток покровного плоского эпителия. Эти процессы протекают параллельно с угасанием воспалительной реакции. Только у 2 больных признаки активной эпителизаиии ран зафиксированы на 14–17-е сутки лечения. Препарат хорошо переносится больными. В 6 случаях отмечались кратковременые жгучие боли в ране сразу после нанесения препарата на рану, что заставило только в одном случае прекратить дальнейшее лечение под повязками с данным препаратом. В контрольной группе активный процесс эпителизации наблюдался только в конце второй недели лечения у 9 больных, у остальных 7 больных этот процесс был менее заметным, у двух из них в конце второй недели лечения вновь выявлялся воспалительно- регенераторный тип цитограммы, что объяснялось присоединением госпитальных штаммов и возникновением воспалительного процесса в ране. У 4 больных контрольной группы на 12–16-е сутки лечения в раневом эксудате появлялось большое число лимфоцитов, плазматических клеток, эпителиоидов и многоядерных клеток, клеточных группировок по типу «розеток» указывали на тенденцию раневого процесса к переходу в стадию хронического гранулематозного воспаления, обусловленного развитием аутоиммунного компонента, т.е. гиперчувствительности замедленного типа. Последнее диктовало необходимость радикального изменения тактики местного лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Дайняк Л.Б., Кунельская В.Я. Микозы верхних дыхательных путей. — М.: Медицина, 1979.

2. Курдина М.И. Отомикоз: проблема глазами дерматолога // Иммунопатология, иммунология, аллергология. — 2004. — № 4. — С. 75-78.

3. Кунельская В.Я. Микозы в отоларингологии. — М.: Медицина, 1989.

4. Павленко С.А. Отомикозы в Кузнецкой области и организация медицинской помощи // Вестн. оториноларингол. — 1990. — № 4. — С. 70-74.

5. Челидзе Н.Д. Отомикозы в детском возрасте: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1984.

6. Чистякова В.Р., Наумова И.В. Отомикозы в детском возрасте. — М.: Мед. информ. агентство, 2001.

7. Шляга И.Д. Клиника, диагностика и лечение отомикозов // Проблемы медицинской микологии. — 2006. — № 3. — С. 8-13.

8. Araiza J., Canseco P., Bonifaz A. Otomycosis: clinical and mycological study of 97 cases // Rev. Laryngol Otol Rhinol (Bord). — 2006. — Vol. 127, № 4. — Р.

251-254.

9. Bayo M., Agut M., Calvo M.A. Infectious external otitis: etiology in the Terrassa region, culture methods and considerations on otomycosis // Microbiologia. — 1994. — Vol. 10, № 3. — Р. 279-284.

10. Dalmau G.J., Morais P.D., Bernat G.A., Ayerbe T.E. Pathology of the external ear. A year's review // Acta Otorhino Laryngol Esp. — 1990. — Vol. 41, № 2. — Р. 89-92.

11. Hirsch B.E. Infections of the external ear // Am. J. Otolaryngol. — 1992.

— Vol. 13, № 3. — Р. 145-155.

12. Ho T., Vrabec J.T., Yoo D., Coker N.J. Otomycosis: clinical features and treatment implications // Otolaryngol Head Neck Surg. — 2006. — Vol. 135, № 5. — Р.

787-791.

13. Hueghes E., Lee J.H. Otitis externa // Pediatr Rev. — 2001. — Vol. 22, № 6. — Р. 191-197.

14. Itoh K., Takahashi M., Yagasaki F., Endon K., Wakao D., Kawai N. et al.

A neutropenic acute myeloid leukemia patient complicated with chronic otitis media due to Aspergillus niger and yeas like fungi caused by superinfection // Kansenshogaku Zasshi. — 1999. — Vol. 73, № 6. — Р. 618-622.

15. Kaur R., Mittal N., Kakkar M., Aggarwal A.K. Otomycosis: a clinicomycologic study // Ear Nose Throat J. — 2000. — Vol. 79, № 8. — Р. 606-609.

16. Loh K.S., Tan K.K., Kumarasinghe G., Leong H.K., Yeoh K.H. Otitis externa the clinical pattern in a tertiary institution in Singapor // Ann. Acad. Med. Singapore. — 1998. — Vol. 27, № 2. — Р. 215-218.

17. Lucente F.E. Fungal infections of the external ear // Otolaryngol Clin.

North Am. — 1993. — Vol. 26, № 6. — Р. 995-1006.

18. Mishra G.S., Mehta N., Pal M. Chronic bilateral otomycosis caused by Aspergillus niger // Mycoses. — 2004. — Vol. 47, № 1-2. — Р. 82-84.

19. Schubert S., Heesemann J. Infections in diabetes mellitus // Immun.

Infekt. — 1995. — Vol. 23, № 6. — Р. 200-204.

20. Soushko Y.A., Borisenko O.N., Volosevith L.I. Application combine de preparations antimycosiques et d'inhibiteurs naturels de proteinases dans l'otomycose // Rev. Laryngol Otol Rhinol (Bord). — 1993. — Vol. 114, № 1. — Р. 59-61.

21. Tiwari S., Singh S.M., Jain S. Chronic bilateral suppurative otitis media caused by Aspergillus terreus // Mycoses. — 1995. — Vol. 38, № 7-8. — Р. 297-300.

22. Yehia M.M., Al-Habib H.M., Shehab N.M. Otomycosis: A common problem in North Iaq // J. Laryngol Otol. — 1990. — Vol. 4, № 5. — Р. 387-389.

23. Zaror L., Fischman O., Suzuki F.A., Felipe R.G. Otomycosis in Sao Paulo // Rev. Inst. Med. Trop. Sao Paulo. — 1991. — Vol. 33, № 3. — Р. 169-173.

Заключение В настоящее время исследования по препарату «Абисил» еще не завершены. Планируется использование препарата для местного применения при рожистом воспалении. Окончательные результаты исследований по использованию препарата «Абисил» в практике лечения инфекционных заболеваний будут опубликованы в одном из изданий ООО «Практика» для врачейспециалистов непосредственно после их завершения.

дерматовенерология. косметология. на правах рекламы

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

187

Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (22.10.2010) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.e-library); • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; • сайт редакции – www.mfvt.ru 1. Рукописи представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича – maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для врачей на актуальную тему и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или посланы для публикации в другие журналы

3. Вместе со статьей отдельным файлом направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.О. автора(ов); — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы; — дополнительная информация об ответственном авторе статьи: ученая степень, основная должность, место работы, почтовый адрес (куда будет высылаться авторский экземпляр), телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи; — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать резюме на русском и английском языках размером 6-8 строк. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.

8. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН).

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках, в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30 -35 источников). В списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не на сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления».

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

дерматовенерология. косметология

188

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.

Пример оформления статьи:

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения Т.В. ИВАНОВА Казанский государственный медицинский университет Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань Иванова Татьяна Васильевна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии 420101, г. Казань, ул. Петрова, д. 12а, кв. 14, тел. (843) 299-11-45, e-mail: tativan@yandex.ru В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клиническим, функциональным и нейровизуализационным особенностям этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders T.V. IVANOVA Kazan State Medical University Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained…….

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи….. ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами! С уважением, редакция журнала «Практическая медицина».

дерматовенерология. косметология

реклама

4

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

реклама

дерматовенерология. косметология

‘1-4 (73) сентябрь 2013 г.