Пм ркб том 2

Àêòóàëüíûå ïðîáëåìû ìåäèöèíû Òîì 1 16+ 1-2

(69)

1-2 (69) 2013

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

1

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 1-2 (69) 2013 / том 2 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Главный редактор:

Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Редакционный совет:

К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС7737467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

16+

Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х.Такташа, д. 105

Дата подписания в печать: 3.09.2013 Дата выхода: 25.09.2013

Тираж 3 000 экз.

    

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Баранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), д.м., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Ю. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Йошкар-Ола), к.м.н. Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Шаймарданов (Казань), к.м.н., доцент Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

актуальные проблемы медицины том 2

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

актуальные проблемы медицины Статьи для данного номера журнала подготовлены сотрудниками Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» и базирующихся кафедр Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии

СОДЕРЖАНИЕ В.И. АЙДАРОВ, А.П. СКВОРЦОВ, Р.Ф. ТУМАКАЕВ, А.А. ТРОФИМОВА Нейрофизиологический аспект при контрактурах крупных суставов нижних конечностей....................................................................................... 9 В.И. АЙДАРОВ, А.П. СКВОРЦОВ Формирование правильного двигательного стереотипа ходьбы у пациентов с дефицитом локомоторных функций нижних конечностей........ 12 П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ, М.Р. ГИЛЬМУТДИНОВ Хирургическое лечение дистензионного патологического вывиха бедра у детей.................................................................................................... 14 Р.Р. АХМЕРОВ, Р.Ф. ЗАРУДИЙ, З.М. АМИНОВА, А.Л. ЕМЕЛИН, М.В. ОВЕЧКИНА Применение тромбоцитарной аутоплазмы при лечении гонартрозов и коксартрозов............................................................................................. 17 В.М. БЕЛОПУХОВ, К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, С.Ю. НАСУНОВ, Р.Г. ТУРАЕВ, Б.Г. ШИГАПОВ, В.Е. ЧУВИКОВ, И.А. ФАХРУТДИНОВ Нейропротективная защита во время каротидной эндартерэктомии......................................................................................................................... 21 И.Е. ВАЛЕЕВ, Е.К. ВАЛЕЕВ Особенности транспедикулярного спондилодеза при повреждениях грудопоясничных позвонков........................................................................ 25 Е.К. ВАЛЕЕВ, А.Н. БАКЛАНОВ, Г.Г. ЯФАРОВА, И.Е. ВАЛЕЕВ О состоянии кровообращения в вертебробазилярном бассейне при травме шейных позвонков........................................................................... 29 Е.К. ВАЛЕЕВ, И.Е. ВАЛЕЕВ Хирургические аспекты лечения травм шейного отдела позвоночника .................................................................................................................... 32 Э.Б. ГАТИНА, М.И. МИТРОНИН, И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН Инфекционные осложнения как показатель смены вариантов лечения в травматологии и ортопедии................................................................. 34 Х.З. ГАФАРОВ Какова же величина торсии бедренной кости и какое значение она имеет в клинике?............................................................................................ 37 Н.М. ГРУБЕР, И.В. ЦОЙ Возможные осложнения хирургического лечения переломов костей предплечья и способы их коррекции........................................................... 45 А.М. ЕРЕМЕЕВ, А.А. ТРОФИМОВА, И.И. ШАЙХУТДИНОВ, А.А. ЕРЕМЕЕВ Исследование электрической активности мышц нижних конечностей и функционального состояния их спинальных центров у больных коксартрозами.............................................................................................................................................................................................. 48 К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, В.М. БЕЛОПУХОВ, И.Ф. ЯКУПОВ, А.А. ХАКИМЗЯНОВ Особенности кислотно-щелочного состояния крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от количества пораженных коронарных артерий...................................................................................................................................................................................................... 52 Я.Х. ИБРАГИМОВ, М.Я. ИБРАГИМОВА, Л.Я. ГИЗАТУЛИНА, У.Х. ХАТУЕВ Хирургическое лечение деформации грудной клетки ................................................................................................................................................ 56

актуальные проблемы медицины том 2

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

Р.Ю. ИЛЬИНА, Л.Е. ЗИГАНШИНА Анализ осложнений травматических переломов у психически больных .................................................................................................................. 59 Р.Ю. ИЛЬИНА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Е.В. УРАКОВА Изменение биохимических маркеров метаболизма костной ткани на фоне лекарственного остеопороза у психически больных...................... 63 Ю.А. КЛЮШКИНА, М.А. КОЛЕСНИКОВ, И.Ф. АХТЯМОВ Сонография в диагностике причин болевого синдрома в голеностопном суставе................................................................................................... 67 М.А. КОЛЕСНИКОВ, М.Э. ГУРЫЛЕВА, И.Ф. АХТЯМОВ, А.Г. ПИТУЛОВ, И.К. ЕРЕМИН Динамика показателей качества жизни у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава......................................................... 74 С.А. ЛАПШИНА, И.Ф. АХТЯМОВ, Л.И. МЯСОУТОВА, Р.Г. МУХИНА Протезирование суставов как эффективный метод повышения качества жизни пациентов с ревматоидным артритом .................................... 79 А.В. МАКСИМОВ, Э.А. ГАЙСИНА, А.К. ФЕЙСХАНОВ, В.В. ГЛИНКИН Опыт хирургического лечения ложной аневризмы глубокой бедренной артерии (клинический случай)............................................................... 83 А.В. МАКСИМОВ, Э.А. ГАЙСИНА, М.В. ПЛОТНИКОВ, Р.М. НУРЕТДИНОВ, И.М. САДРЕЕВА Скрининг патологии магистральных артерий в условиях промышленного предприятия......................................................................................... 85 А.В. МАКСИМОВ Минидоступ в реконструктивной хирургии аортоподвздошного сегмента. Как это делается и зачем это нужно?................................................. 89 Р.Ф. МАСГУТОВ, А.А. БОГОВ, В.Г. ХАН, В.Л. ФИЛИППОВ Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении болезни Дюпюитрена...................................................................................... 94 Р.Ф. МАСГУТОВ, А.А. РИЗВАНОВ, А.А. БОГОВ (мл.), А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.П. КИЯСОВ, А.А. БОГОВ Современные тенденции лечения повреждений периферических нервов............................................................................................................... 99 И.Е. МИКУСЕВ, Г.И. МИКУСЕВ, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН Травматическая отслойка кожи: вопросы диагностики и лечения.............................................................................................................................. 104 Д.К. МИФТАХУТДИНОВА, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА, И.Р. ГАЛИМОВА, С.В. ГУБАЙДУЛЛИНА Значение угла прогрессии для оценки продвижения головки плода во втором периоде родов при трансперинеальном ультразвуковом исследовании..................................................................................................................................................................................... 108 Г.Г. НЕТТОВ Опыт лечения свежих повреждений разгибателей пальцев кисти............................................................................................................................. 112 И.О. ПАНКОВ, А.Л. ЕМЕЛИН, В.Р. НАГМАТУЛЛИН, Р.З. САЛИХОВ Чрескостный остеосинтез при супинационно-инверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени.................................... 114 А.Г. ПИТУЛОВ, М.А. КОЛЕСНИКОВ Особенности оперативного лечения внутрисуставных переломов тибиального плато большой берцовой кости накостным остеосинтезом................................................................................................................................................................................................................ 119 М.В. ПЛОТНИКОВ, А.А. РИЗВАНОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, М.О. МАВЛИКЕЕВ, И.И. САЛАФУТДИНОВ, И.М. ГАЗИЗОВ, Ю.Д. РОМАНОВА, И.И. ШАМСУТДИНОВА, А.А. БОГОВ, А.В. МАКСИМОВ, А.П. КИЯСОВ Первые результаты клинического применения прямой генной терапии VEGF и bFGF при лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей....................................................................................................................................................................................................... 123 И.В. РЯБЧИКОВ, И.Ф. АХТЯМОВ, И.О. ПАНКОВ Амбулаторное восстановительное лечение пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава....................... 126 Р.З. САЛИХОВ, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, И.О. ПАНКОВ, В.В. СОЛОВЬЕВ, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Цифровая фотометрическая плантография в комплексном лечении пациентов с тяжелыми последствиями повреждений голеностопного сустава................................................................................................................................................................................................. 130

актуальные проблемы медицины том 2

4

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Р.Р. САФИН, Р.Т. ГИЛЯЛОВ, О.Г. АНИСИМОВ, В.А. КОРЯЧКИН Влияние техники спинальной анестезии на частоту головных болей и болей в спине............................................................................................. 133 Р.Р. САФИН, Р.Т. ГИЛЯЛОВ, О.Г. АНИСИМОВ, В.А. КОРЯЧКИН Комбинированная регионарная анестезия при множественной травме опорно-двигательного аппарата............................................................. 135 С.И. САФИУЛЛИНА, Л.К. БОМБИНА, Г.О. КЛИВЛЕНД Современное представление о тактике ведения беременности у пациенток с антифосфолипидным синдромом............................................... 138 А.П. СКВОРЦОВ, И.Г. МУСТАФИН, П.С. АНДРЕЕВ Оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция............................................................................................................................................................. 141 А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, Р.Х. ЯГУДИН Роль современных технологий чрескостного остеосинтеза в оказании квалифицированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, со скелетной травмой......................................................................................................................................................................................... 144 А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, И.В. ЯШИНА, И.В. ЦОЙ, Р.Ф. ХАСАНОВ Оперативное лечение переломов и заболеваний проксимального диафиза бедренной кости у детей.................................................................. 147 Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА, З.И. ВАФИНА, А.В. АБУСЕВА, О.А. ТОКТАРОВА, Л.Т. ТАЙЗУТДИНОВА, Л.И. ДВУРЕЧЕНСКАЯ, И.Г. ВАРЛАМОВА, О.М. ЩИПАЧЕВА Анализ результатов массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности в Республике Татарстан за 2012 год...................................................................................................................................................................................................................... 150 Р.Ф. ТУМАКАЕВ, В.И. АЙДАРОВ, М.В. МАЛЕЕВ История развития спондилодеза и реконструктивных операций................................................................................................................................ 156 А.К. ФЕЙСХАНОВ, Ф.В. БАШИРОВ, А.В. МАКСИМОВ, Л.И. ФЕЙСХАНОВА, Р.М. НУРЕТДИНОВ Экспериментальная оценка инвазивности различных доступов к инфраренальной аорте...................................................................................... 159 Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ Оперативное лечение переломов заднего края вертлужной впадины....................................................................................................................... 164 А.А. ХАСАНОВ, И.Р. ГАЛИМОВА, О.Ю. ЕВГРАФОВ, В.П. ФИЛАТОВ, Н.В. ЯКОВЛЕВ, И.М. МУТИГУЛЛИН К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин..................................................... 167 А.А. ХАСАНОВ, И.В. КЛЮЧАРОВ, Н.В. ЯКОВЛЕВ, Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА, И.Р. ГАЛИМОВА, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА, Н.И. ТУХВАТШИНА, В.В. ГЛИНКИН Перспективы использования современных органосохраняющих технологий при внутриматочной патологии в акушерстве и гинекологии........ 170 В.Ф. ЧИКАЕВ, А.Р. АЙДАРОВ, Р.А. ИБРАГИМОВ, Ю.В. БОНДАРЕВ, И.Н. САБИТОВ Алгоритм диагностики острого панкреатита ................................................................................................................................................................. 174 В.Ф. ЧИКАЕВ, Р.А. ИБРАГИМОВ, Ш.А. ШЕЙХОВ, В.В. ЯРАДАЙКИН, И.Ф. АХТЯМОВ Особенности диагностики и лечения повреждений диафрагмы в неотложной хирургии.......................................................................................... 178 Т.П. ШАГИВАЛЕЕВА, Е.М. АКИШИН Физические методы реабилитации в коррекции лимфедемы нижних конечностей ................................................................................................. 181 И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Р.Х. ЯГУДИН, Е.Г. ЧЕРНОВА, Ф.Г. ГАЛИУЛЛИН, М.Р. ЮСУПОВ Динамика травматизма и его последствий в Республике Татарстан за 2002-2011 гг................................................................................................ 184 Информация для авторов.............................................................................................................................................................................................. 194

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

5

PRACTICAL MEDICINE № 1-2 (69) 2013 / PART 2 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, MD gsm98@mail.ru Editorial counsil:

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (dicision of presidium 25.05.2012)

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Founders:

• Kazan State Medical Academy • ОAS «Praktika» Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD, professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor F.A. Khabirov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor C. Lifschitz (USA, Houston), MD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD Y.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), PhD, professor N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valiev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

Themes of numbers of magazine in 2013:     

Neurology. Psychiatry Surgery. Oncology Cardiology Stomatology Antimicrobic therapy. Pulmonology

 Pediatrics  Obstetrics. Gynecology.Endocrinology Additional issues: - Ophthalmology - Dermatovenereology. Cosmetology

актуальные проблемы медицины том 2

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

actual problems of medicine The articles for this issue is prepared by specialists of the State of autonomous health care Institution «Republican Clinical Hospital of the Ministry of health of the Republic of Tatarstan» and based departments of Kazan State Medical University and Kazan State Medical Academy CONTENT V.I. AYDAROV, A.P. SKVORTSOV, R.F. TUMAKAEV, A.A. TROFIMOVA Neurophysiological aspect of large joints’ contractures of lower limbs........................................................................................................................... 9 V.I. AYDAROV, A.P. SKVORTSOV Formation of correct movement pattern of walking in patients with a deficiency of locomotor functions of the lower limbs........................................... 12 P.S. ANDREEV, A.L. SKVORTSOV, M.R. GILMUTDINOV Surgical treatment of functional pathological dislocation of a femor in children................................................................................................................ 14 R.R. AKHMEROV, R.PH. ZARUDIY, Z.M. AMINOVA, A.L. EMELIN, M.V. OVECHKINА Use of thrombocytic autoplasma in treatment of gonarthrosis and coxarthrosis............................................................................................................. 17 V.M. BELOPUKHOV, K.SH. ZYATDINOV, S.YU. NASUNOV, R.G. TURAEV, B.G. SHIGAPOV, V.E. CHUVIKOV, I.A. FAKHRUTDINOV Neuroprotective action in the course of carotid endarterectomy..................................................................................................................................... 21 I.E. VALEEV, E.K. VALEEV Features of transpedicular spondylodesis after damages of thoracolumbar vertebrae................................................................................................... 25 E.K. VALEEV, A.N. BAKLANOV, G.G. YAFAROVA, I.E. VALEEV Condition of blood circulation in the vertebrobasilar basin in case of trauma of the cervical vertebrae.......................................................................... 29 E.K. VALEEV, I.E. VALEEV Surgical aspects of treatment of cervical vertebrae traumas........................................................................................................................................... 32 E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B.G. ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN Infectious complications as a factor of change of treatment options in traumatology and orthopedics ............................................................................ 34 KH.Z. GAPHAROV Size of torsional transformation of a femur and its significance in treatment................................................................................................................... 37 N.M. GRUBER, I.V. TSOY Possible complications of surgical treatment of fractures of the bones of the forearm and the ways of their correction................................................. 45 A.M. EREMEEV, A.A.TROPHIMOVA, I.I. SHAYKHUTDINOV, A.A. EREMEEV Study of electrical activity of lower limbs muscles and functional status of their spinal centers in patients with coxarthrosis.......................................... 48 K.Sh. Zyiatdinov, V.M. Belopukhov, I.F. Yakupov, A.A. Khakimzyanov Features of acid-base balance of blood in patients with myocardial infarction according to the number of affected coronary arteries .......................... 52 YA.KH. IBRAGIMOV, М.YA. IBRAGIMOVA, L.YA. GIZATULINA, U.KH. KHATUEV Surgical treatment of chest distortion.............................................................................................................................................................................. 56 R.YU. ILINA, L.E. ZIGANSHINA Analysis of traumatic fractures complications of mental patients.................................................................................................................................... 59

актуальные проблемы медицины том 2

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

7

R.YU. ILINA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, E.V. URAKOVA Change of biochemical markers of bone tissue metabolism on the background of medicine osteoporosis in mental patients......................................... 63 YU.A. KLYUSHKINA, M.A. KOLESNIKOV, I.PH. AKHTYAMOV Sonography for the diagnosis of pain syndrome reasons in ankle joint........................................................................................................................... 67 M.A. KOLESNIKOV, M.E. GURYLEVA, I.PH. AKHTYAMOV, A.G. PITULOV, I.K. EREMIN Dynamics of quality of life indicators in patients after knee joint replacement................................................................................................................. 74 S.A. LAPSHINA, I.F. AKHTYAMOV, L.I. MYASOUTOVA, R.G. MUKHINA Joint replacement as an effective method to improve the quality of life of patients with rheumatoid arthritis ................................................................. 79 A.V. MAKSIMOV, E.A. GAYSINA, A.K. PHEYSKHANOV, V.V. GLINKIN Experience of surgical treatment of pseudoaneurysm of the deep femoral artery (medical case)................................................................................... 83 A.V. MAKSIMOV, E.A. GAYSINA, M.V. PLOTNIKOV, R.M. NURETDINOV, I.M. SADREEVA Pathology screening of magistral arteries in an industrial organization............................................................................................................................ 85 A.V. MAKSIMOV Mini-access in reconstructive surgery of aortoiliac segment. Why and how it should be done?..................................................................................... 89 R.PH. MASGUTOV, A.A BOGOV, V.G. KHAN, V.L. FILIPPOV Modern concepts of etiology, pathogenesis and treatment of Dupuytren disease........................................................................................................... 94 R.F. MASGUTOV, A.A. RIZVANOV, A.A. BOGOV (jr.), A.R. GALLYAMOV, A.P. KIYASOV, A.A. BOGOV Current trends for treatment of peripheral nerves injuries............................................................................................................................................... 99 I.E. MIKUSEV, G.I. MIKUSEV, R.PH. KHABIBULLIN Traumatic skin detachment: diagnostic and treatment.................................................................................................................................................... 104 D.K. Miftakhutdinova, L.E. Teregulova, I.R. Galimova, S.V. Gubaydullina Value of progression angle for assessment of a fetal head movement in the second labor stage at transperineal ultrasound investigation.................. 108 G.G. NETTOV Treatment experience of recent injuries of hand extensor digitorium.............................................................................................................................. 112 I.O. PANKOV, A.L. EMELIN, V.R. NAGMATULLIN, R.Z. SALIKHOV Transosseous osteosynthesis as a treatment of supination and inversion fractions of distal articular branch of crurae bones........................................ 114 А.G. PITULOV, M.А. KOLESNIKOV Characteristics of operative treatment of intraarticular fractures of tibial plateau of a shin bone by extra-cortical osteosynthesis................................. 119 M.V. PLOTNIKOV, A.A. RIZVANOV, R.F. MASGUTOV, M.O. MAVLIKEEV, I.I. SALAFUTDINOV, I.M. GAZIZOV, YU.D. ROMANOVA, I.I. SHAMSUTDINOVA, A.A. BOGOV, A.V. MAKSIMOV, A.P. KIYASOV First results of clinical use of direct gene therapy VEGF and bFGF for treatment of patients with chronic ischemia of lower limbs............................... 123 I.V. RYABCHIKOV, I.F. AKHTYAMOV, I.O. PANKOV Out-patient rehabilitative treatment of patients with extra- and intraarticular fractures of the knee joint......................................................................... 126 R.Z. SALIKHOV, YU.A. PLAKSEYCHUK, I.O. PANKOV, V.V. SOLOVEV, R.G. KUZHETSOVA Digital photometric plantography in comprehensive treatment of patients with drastic damage results of ankle joint.................................................... 130 R.R. SAFIN, R.T. GYLALOV, O.G. ANISIMOV, V.A. KORYACHKIN Influence of spinal anesthesia technique on headache and backache frequency........................................................................................................... 133

актуальные проблемы медицины том 2

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

R.R. SAFIN, R.T. GILYALOV, O.G. ANISIMOV, V.A. KORYACHKIN Combined block anesthesia at multiple orthopedic trauma............................................................................................................................................ 135 S.I. SAFIULLINA, L.K. BOMBINA, G.O. KLIVLEND Contemporary understanding of pregnancy management with APS patients................................................................................................................. 138 A.P. SKVORTSOV, I.G. MUSTAPHIN, P.S. ANDREEV Immunity status assessment in patients with orthopedic consequences of acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis of lower limbs' joints and its correction.................................................................................................................................................................................................... 141 A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, R.YA. KHABIBYANOV, R.KH. YAGUDIN Meaning of the modern technologies of transosseous osteosynthesis in delivering medical care for children with orthopedic trauma after road traffic accident................................................................................................................................................................................................................. 144 A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, I.V. YASHINA, I.V. TSOY, R.PH. KHASANOV Operative treatment of fractures and diseases of proximal diaphysis of thigh bone in children....................................................................................... 147 L.E. TEREGULOVA, Z.I. VAFINA, A.V. ABUSEVA, O.A. TOKTAROVA, L.T. TAYZUTDINOVA, L.I. DVURECHENSKAYA, I.G. VARLAMOVA, O.M. SCHIPACHEVA Outcome analysis of a mass centralized prenatal screening of the 1st trimester of pregnancy in the Republic of Tatarstan in 2012............................. 150 PH. TUMAKAEV, V.I. AYDAROV, M.V. MALEEV Development history of spondylodesis and reparative operations

156

A.K. Pheyskhanov, F.V. Bashirov, A.V. Maksimov, L.I. Pheyskhanova, R.M. Nuretdinov Experimental assessment of invasiveness of various accesses to the infrarenal aorta ................................................................................................. 159 R.YA. KHABIBYANOV Operative treatment of fractures of the posterior border of cotyloid cavity........................................................................................................................ 164 А.А. KHASANOV, I.R. GALIMOVA, O.YU. EVGRAFOV, V.P. FILATOV, N.V. YAKOVLEV, I.M. MUTIGULLIN Management of patients with monochorionic monoamniotic twins when funis interweaving.......................................................................................... 167 A.A. KHASANOV, I.V. KlyucharOv, N.V. YAKOVLEV, Yu.V. GARIFULLOVA, I.R. GalimovA, L.E. TEREGULOVA, N.I. TUKHVATSHINA, V.V. Glinkin Prospects for the use of modern organ-preserving technologies in obstetrics and gynecology for treatment of intrauterine pathology......................... 170 V.F. Chikaev, A.R. Aydarov, R.A. Ibragimov, YU.V. Bondarev, I.N. Sabitov Diagnostic procedure of acute pancreatitis..................................................................................................................................................................... 174 V.F. CHIKAEV, R.A. IBRAGIMOV, SH.A. SHEYKHOV, V.V. YARADAYKIN, I.F. AKHTYAMOV Diagnosis and treatment of diaphragm injury in emergency surgery 182....................................................................................................................... 178 T.P. SHAGIVALEEVA, Е.М. AKISHIN Physical rehabilitation methods of correction lymphedema of lower limbs...................................................................................................................... 181 I.I. SHAYKHUTDINOV, R.KH. YAGUDIN, E.G. CHERNOVA, PH.G. GALIULLIN, M.R. YUSUPOV Dynamics of traumatism and its consequences in the Republic of Tatarstan for the period from 2002 to 2011............................................................. 184 Information for authors.................................................................................................................................................................................................... 194

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

9

УДК 616.728.3-009.12-08

Нейрофизиологический аспект при контрактурах крупных суставов нижних конечностей В.И. АЙДАРОВ, А.П. СКВОРЦОВ, Р.Ф. ТУМАКАЕВ, А.А. ТРОФИМОВА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Айдаров Владимир Ирекович кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий кабинетом ЛФК 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 296-59-41, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье представлен результат изучения изменений трофики мышечной ткани 58 пациентов травматологического профиля. Электромиостимуляцию на ранних сроках после компоновки аппаратов внешней фиксации по авторской методике (Патент РФ № 2154506) получали 28 из них. Данная методика является высокоэффективной при проведении лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение нарушений и восстановление двигательных функций у больных после оперативновосстановительной терапии в клинике травматологии и ортопедии и рекомендуются для широкого клинического применения. Ключевые слова: иммобилизационная контрактура, нейротрофический контроль, электромиостимуляция.

Neurophysiological aspect of large joints contractures of lower limbs V.I. AYDAROV, A.P. SKVORTSOV, R.F. TUMAKAEV, A.A. TROFIMOVA Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article presents study results of changes in muscular tissue trophism of 58 patients of traumatological profile. Twenty-eight of them were taking electrical myostimulation in the early stages after grouping external fixation devices for the author's method (Patent of the RF № 2154506). This method is highly effective for the treatment and rehabilitation arrangements focused on prevention of abnormalities and motor function recovery in patients after operative rehabilitation therapy in the clinic of traumatology and orthopedics, and are recommended for widespread clinical use.

Key words: fixation contracture, neurotrophic control, electrical myostimulation.

Нередким осложнением после наложения аппаратов внешней фиксации при различных травмах и заболеваниях нижних конечностей является развитие функционально-органических расстройств, которые могут быть распределены на несколько основных групп: вегетативно-трофические нарушения, болевые синдромы различной локализации и интенсивности, ограничения амплитуды и нарушения координации движения, контрактуры, порочные установки в суставах и позвоночнике, дефекты осанки, генерализованное снижение силовых и координационных возможностей пациента, нарушения

опорно-локомоторных функций с измененной биомеханикой и ритмом ходьбы и т.д. [1]. Профилактика контрактур крупных суставов после выполнения травматолого-ортопедических операций с использованием аппаратов внешней фиксации (остеосинтез при переломах, удлинение конечности, коррекция деформаций и т.д.) является одной из значимых проблем реабилитации в раннем и позднем послеоперационном периоде. Значительный срок фиксации сегмента конечности (3-6 месяцев и более) до формирования полноценной мозоли или регенерата ведет к развитию стойких контрактур, труд-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

10

но поддающихся лечению на отделенных сроках [2]. Таким образом, учитывая работоспособный, как правило, возраст больных, проблема лечения данного контингента является не только медицинской, но социальной. Цель исследования: изучение нейрофизиологического аспекта при контрактурах крупных суставов нижних конечностей в послеоперационном периоде у пациентов после реконструктивно-восстановительных операций и разработка комплекса реабилитационных мероприятий для предотвращения развития осложнений. Материалы и методы Изучалось изменение трофики мышечной ткани с динамикой восстановления периферической нервной системы после проведенного оперативного вмешательства и выполнения электромиостимуляции (ЭМС) на ранних сроках после компоновки аппаратов внешней фиксации. Методика ранней ЭМС была применена у 28 больных (группа А), контрольной группой (группа В) являлись больные с той же патологией, получившие традиционное восстановительное лечение (30 человек). Характеристика больных по возрасту: от 19 до 56 лет. Мужчин было 38, женщин — 20 человек. В ходе работы проводились соматометрические и соматоскопические измерения, антропометрия, динамометрия и эргометрия с применением координационных тестов и аппаратных методик, тестирование уровня жизнедеятельности и социальной приспособленности, применяемые в международной практике реабилитации. Использовались методы физической терапии и лечебной физической культуры, комплекс изометрической гимнастики, кинезиотерапия и различные виды массажа, ЛФК, миографические исследования с помощью аппарата фирмы

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 «Медикор», велоэргометр, динамометры, электромиостимулятор «Миоритм-2» использовался для профилактики контрактур по авторской методике (Патент РФ № 2154506) [3]. Известны различные способы лечения контрактур крупных суставов конечностей (мануальная терапия, ИРТ, механотерапия в сочетании с тепловыми воздействиями на сустав, массаж, ЛФК и электростимуляция (ЭС)). Однако эти мероприятия не предусматривают проведения ранней послеоперационной терапии больных с заболеваниями в области крупных суставов конечностей. Они применяются уже при сформировавшейся контрактуре и не предназначены для ранней послеоперационной профилактики контрактур суставов конечностей, тем более что в настоящее время для лечения повреждений и ортопедических заболеваниях конечностей повсеместно применяются аппараты внешней фиксации (АВФ), применение которых нередко осложняется как артрогенными, так и миогенными контрактурами (тендофасциомиодез). [1, 2]. Применялась электростимуляция синусоидальномодулированными токами (СМТ) на 3–5-й день после наложения АВФ по униполярной методике воздействия на соответствующие по иннервации паравертебральные зоны нижней конеч­ности. На 5–7-й день проводилась электростимуляция свободных от аппарата участков мышц агонистов и антагонистов. Про­ведение электростимуляции на 3–5-й день особенно важно ввиду того, что имеются нарушения в системе микроциркуляции вследствие оперативного вмешательства, а также из-за преобладания болевого и отечновегетативного синдромов. Поэтому курс ЭМС вначале начинают с воздействия на соответствующую (по иннервации) паравертебральную область.

Таблица 1. Ортопедо-неврологический коэффициент контрактур 1. Тургор мягких тканей -палец практически не проникает в толщу мягких тканей -палец проникает в толщу мягких тканей, но ощущается заметное сопротивление -палец проникает в толщу мягких тканей, но ощущается некоторое сопротивление

3 балла 2 балла 1 балл

2. Окружность конечности -отличается от здоровой более чем на 3 см -отличается от здоровой на 1,5-3 см -отличается от здоровой на 0,51,5 см

3 балла 2 балла 1 балл

3. Объем движений в суставе (в градусах) 0-15° 16-45° 46-90°

3 балла 2 балла 1 балла

Таблица 2. Величина ортопедо-неврологического коэффициента и стадии деиннервационно-реиннервационного процесса обследованных больных Группа

ОНК

Мышца

Стадия ДРП

N

Кол-во

А

6,3±0,1

ЛШБ ДБ

II 9 9

III A 13 14

III B 4 3

4 2

28

В

6,1±0,5

ЛШБ

8

ДБ

8

12

6

4

12

8

2

30

Обозначения: ЛШБ — латеральная широкая мышца бедра; ДБ — двуглавая мышца бедра; N — нормальная гистограмма мышцы

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

11

Таблица 3. Величина ортопедо-неврологического коэффициента и стадия деиннервационно-реиннервационного процесса, в конце курса лечения Группа

ОНК

А

4,9±0,2

В

5,4±0,3

Мышца

Стадия ДРП

N

II

III A

III B

ЛШБ

16

4

2

6

ДБ

15

8

1

4

ЛШБ

10

12

4

4

ДБ

12

8

8

2

Кол-во

28 30

Обозначения: ЛШБ — латеральная широкая мышца бедра; ДБ — двуглавая мышца бедра; N — нормальная гистограмма мышцы После уменьшения болевого и отечно-вегетативного синдромов на 5–7-е сутки появляется возможность воздействия на свободные от АВФ участки мышцы количеством 15-20 сеансов — задняя и передняя группы мышц бедра, передняя и задняя группы мышц голени. Это необходимо для предупреждения мышечной гипотрофии, возникающей в результате длительной гипокинезии. Использовались два электрода размером 3х7 см. с гидрофильной прокладкой. Один электрод накладывают на двигательную точку, определенную по таблице Эрба, в свободное от кольцевых опор АВФ пространство. Второй электрод накладывают на сухожильную часть мышцы. Для паравертебрального воздействия используют электроды — 7х10см. Электростимуляцию высокочастотными (2500-5000 Гц) СМТ начинают на 3–5-й день после наложения АВФ, по униполярной методике с помощью стандартных аппаратов типа «Стимул», «Миоритм», «Амплипульс». Периодичность стимул-пауза — 2-4 сек, сила тока в пределах от 2 до 6-10 мА, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента (кожных покровов, потоотделения и др.). Вначале экспозиция составляет 10-12 минут (2-3 сеанса), затем постепенно доводят до 1520 минут, продолжительность курса лечения — 15-20 сеансов. Повторный курс при необходимости проводят через 20-30 дней. Результаты и их обсуждение Нарушения в системе микроциркуляции, имеющие место при длительной иммобилизации конечностей, ведут к нарушению микролимфогемоциркуляторной недостаточности и являются важным патогенетическим механизмом нарушений трофического гомеостаза. Применяемая ранняя ЭМС (на сроках 3-5 дней) позволяет воздействовать на нейротрофические процессы и оказывать влияние на вегетативно-ирритационный синдром. Важным в лечебном действии СМТ является их влияние на чувствительную сферу нервной системы. Возбуждающее действие колебаний тока модулированных в отдельные порции, частота которых близка к частоте потенциалов действия нервов и мышц, создает ритмический, упорядочный поток импульсаций с экстеро-, интеро- и проприорецепторов к ЦНС. Это предупреждает развитие атрофических процессов в параоссальных и параартикулярных тканях и предотвращает фибротизацию мышечно-связочного аппарата [4, 5]. Больным основной и контрольных групп было проведено ортопедо-неврологическое, электромиографическое, рентгенологическое обследования по общепринятым методикам. Ортопедо-неврологический метод включал (табл. 1): 1) Кинестетическое исследование тургора мягких тканей (ТМТ) — проксимальнее пораженного сустава в более измененной группе мышц-антагонистов.

2) Измерение окружности мягких тканей конечности — больной и здоровой сторон для уточнения степени гипотрофии (ОК).

3) Определение объема сохранившихся в суставе движений (ОДС).

На основании ортопедоневрологического коэффициента (ОНК) выделено три степени выраженности контрактуры: 1) Слабо выраженная (от 1,0 до 3,0 балла).

2) Умеренно выраженная (от 3,0 до 6,0 балла).

3) Резко выраженная (от 6,1 до 9,0 балла). Результаты собственных клинико- и электромиографических исследований после снятия аппарата внешней фиксации представлены в табл. 2. Как следует из представленных данных, имеются грубые клинико-электромиографические нарушения II-III стадии деиннервационно-реиннервационного процесса и 3-я степень выраженности ОНК у больных, с более длительным сроком иммобилизации. Величина ортопедо-неврологического коэффициента и стадии деиннервационно-реиннервационного процесса, в конце курса лечения представлены в табл. 3. На основании данных, представленных в таблице, можно констатировать, что степень выраженности контрактур зависит в большей степени от невро- и миогенного компонентов. Подтверждением сказанного является факт снижения величины ОНК и улучшение результатов ЭМГ показателей и объема движений в суставе у больных, принимавших профилактическое лечение. Наши исследования показали, что формирование миогенного компонента контрактур происходит в результате рефлекторного нарушения нейротрофического обеспечивания мышц со стороны мотонейронов. Не последнюю роль играет и болевой фактор, который формирует устойчивую доминанту в ЦНС и поддерживает неврогенный компонент контрактуры. Применение ЭМС в ранние послеоперационные сроки позволяет купировать вышеперечисленные агенты формирования контрактуры [5]. Предложенный способ ранней послеоперационной профилактики контрактур заметно улучшает результаты чрескостного остеосинтеза. Преимуществами предлагаемого способа также является и то, что при проведении процедуры не требуется дорогостоящей аппаратуры. Применение лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на предупреждение нарушений и восстановление двигательных функций у больных после оперативновосстановительной терапии в клинике травматологии и ортопедии, рекомендуются для широкого клинического применения. ЛИТЕРАТУРА 1. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация / В.А. Епифанов. — М.: — Медпресс-информ, 2005. — С. 328.

2. Пономаренко Г.Н. Руководство по физиотерапии / Г.Н. Пономаренко, М.Г. Воробьев. — СПб: ИИЦ Балтика.— 2005. — С. 396.

3. Айдаров В.И. Способ профилактики контрактур / В.И. Айдаров, А.П. Скворцов // Открытия. — 2000. — № 23. — Патент № 2154506.

4. Хабиров Ф.А., Айдаров В.И. Реабилитация иммобилизационных контрактур коленного сустава и их предупреждение // Казанский медицинский журнал. — 1996.

— № 3. — С. 207-212.

5. Айдаров В.И. Ранняя послеоперационная профилактика контрактур коленного сустава при лечении переломов бедренной кости / В.И. Айдаров, А.П. Скворцов // Травматология и ортопедия России. — Санкт-Петербург, 2006. — № 2. — С. 18.

актуальные проблемы медицины том 2

12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 617— 089:616001.5

Формирование правильного двигательного стереотипа ходьбы у пациентов с дефицитом локомоторных функций нижних конечностей В.И. АЙДАРОВ, А.П. СКВОРЦОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Айдаров Владимир Ирекович кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий кабинетом ЛФК 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 296-59-41, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье представлен результат лечения 48 пациентов травматолого-ортопедического профиля с укорочением сегмента нижней конечности. После компоновки аппаратов внешней фиксации и при обнаружении укорочения сегмента нижней конечности пациентам предлагалось использовать оригинальный ортопедический аппарат (Патент РФ № 2294178), специальный кинезиологический комплекс лечебной гимнастики и другие виды реабилитационного пособия. Ключевые слова: укорочение конечности, ортопедическое пособие, эквинусная деформация стопы.

Formation of correct movement pattern of walking in patients with a deficiency of locomotor functions of the lower limbs V.I. AYDAROV, A.P. SKVORTSOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article presents treatment results of 48 patients of traumatology and orthopedics profile with shortening of the lower limb segment. After arrangement of external fixation devices and finding segment of lower limb shortening, patients were offered to use orthopedic apparatus (Patent of the RF № 2294178), special kinesiological complex of physiotherapy and other rehabilitation supports.

Key words: shortening of limb, orthopedic support, equinus cyllosis.

Одним из частых осложнений после наложения аппаратов внешней фиксации при различных травмах и заболеваниях нижних конечностей, в частности при укорочении сегмента нижней конечности, является развитие эквинусной деформации стопы, деформации позвоночного столба, перекос таза, развитие контрактур и, как результат, развитие порочного двигательного стереотипа. Исследованиями последнего времени установлено, что среди афферентных систем, вызывающих активацию обменных процессов, особую роль играет моторный анализатор (проприоцепция). Проприоцепция обладает высоким уровнем трофического влияния на все органы и, что особенно важно, на клетки ЦНС. Естественно, что нервные центры, регулирующие трофику периферических органов, должны сами находиться в оптимальном трофическом состоянии [1]. Для развития компенсации процессов саногенеза необходима активная деятельность корковых механизмов.

Это обстоятельство имеет значение для перестройки центральных, координационных механизмов в заданном (требуемом) направлении, так как в соответствии с теорией функциональных систем П.К. Анохина полезный результат, являясь системообразующим фактором, преобразует (и закрепляет) прежде всего центральные звенья регуляции [1]. Обследование и лечение проведено у 48 пациентов, перенесших травмы нижних конечностей. Использованы методы: 1. Мануальная терапия. 2. Механотерапия.

3. Электромиостимуляция (Патент РФ № 2154506). 4. Рефлексотерапия. 5. Массаж ручной. 6. Психотерапия. 7. Комплекс упражнений лечебной физкультуры, разработанный с позиции кинезиологического анализа мышечной функции, призванный восполнить дефицит локомоторной функции нижних конечностей. 8. Ортопедический аппарат для устранения вальгусно-варусной деформации на уров-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

13

не коленного сустава (Патент РФ № 2294178). 9. Тестирование с использованием личностных опросников (MOS SF-36, EQ-5D). Осуществляя последовательную оценку биосоциальной адаптации, выделяют следующие основные виды деятельности, характеризующие компенсаторноприспособительные процессы, в соответствии с рекомендациями О.Г. Когана и В.Л. Найдина [1]: перемещение в постели, использование кресла-каталки, самообслуживание при осуществлении туалета, еды, одевании, манипуляции с помощью верхних конечностей, вставание и сидение, ходьба, перемещение по лестнице, на улице, в транспорте. Такое приспособление в зарубежной литературе получило название Activity of Daily Living (ADL) — «Активность в повседневной жизни» [2]. Изыскание новых, более эффективных средств и методик лечения, направленных на восстановления функций пораженных органов и систем, первостепенная задача реабилитации. Активность звеньев локомоторного аппарата при процедурах механотерапии сопровождается, в частности, проприоцептивной стимуляцией по механизму рефлекторной саморегуляции скелетных мышц и посредством моторно-кожных рефлексов. Физические упражнения в целом и механотерапия, в частности, тренируют по механизму моторно-висцеральных рефлексов не только скелетную мускулатуру, но и вегетативные функции, в том числе и трофику, способствуя регенерации тканей и органов. Разработано устройство, позволяющее добиться улучшения исходов лечения, сокращения его сроков, уменьшения осложнений: предотвращение развития эквинусной деформации стопы, посттравматического плоскостопия, перекоса таза и т.д., а также повышения комфортности для больного — стоподержатель для компенсации укорочения конечности и удержания стопы (Патент РФ № 2294178) [3]. Особенностью данного устройства является то, что стоподержатель для компенсации укорочения конечности и удержания стопы в правильном положении в послеоперационном периоде после остеосинтеза содержит основание, супинационную стельку и эластичные тяги для крепления к аппарату Илизарова. На основании установлены вертикально и жестко закреплены в нем резьбовые направляющие штыри, один из которых расположен у края посередине короткой стороны основания, а два других — по углам вдоль второй короткой стороны. На штырях размещены распорки, количество которых подбирается таким образом, чтобы суммарная высота соответствовала величине компенсируемого укорочения конечности. Блок чувствительного элемента состоит из подложки, по центру которой закреплен тензодатчик, и пластинчатой пружины

изгиба прямоугольной формы. Тензодатчик и пластинчатая пружина соединены между собой отогнутыми лапками подложки. Супинационная стелька состоит из жесткой пластины с элементами крепления к ноге и тремя вертикальными выступами по трем сторонам для крепления эластичных тяг, и собственно супинационной стельки. При этом супинационная стелька зафиксирована на штырях гайками с возможностью возвратно-поступательных движений без напряжения пружины изгиба. Пластинчатые пружины имеют по своим коротким сторонам овальные пазы под направляющие штыри, ориентированные вдоль их длинных сторон, обеспечивающие полное распрямление пружины под нагрузкой. Стоподержатель имеет набор тарированных пластинчатых пружин, рассчитанных для использования в различные послеоперационные периоды. Величина нагрузки варьирует от 10 до 25 кг. Тензодатчик через преобразователь сигнала соединен с наушником. Вертикальная установка по трем сторонам с жестким закреплением в основании резьбовых направляющих штырей предусмотрена для придания конструкции устойчивости и возможности изменения высоты подстопника в строгой зависимости от величины укорочения сегмента конечности. Наборные распорки устанавливаются на штырях, устраняют перекос таза, а высота их подбирается и соответствует величине компенсируемого укорочения конечности. Наличие блока чувствительного элемента, состоящего из подложки, с закрепленным на ней тензодатчиком и пластинчатой пружины изгиба позволяет дозировать нагрузку на конечность подбором соответствующей пружины и извещать больного о превышении нагрузки на оперированную конечность. Применение в конструкции супинационной стельки, состоящей из жесткой пластины с элементами крепления к ноге и выступами с отверстиями по трем сторонам, и собственно супинационной стельки, является профилактической мерой для предотвращения развития посттравматического плоскостопия. Жесткая пластина исключает деформацию супинационной стельки в процессе эксплуатации. Вертикальные выступы с отверстиями предусмотрены для крепления эластичных тяг, фиксирующих стельку относительно колец аппарата Илизарова, чем устраняется провисание стопы и предотвращается развитие эквинусной позиции стопы в послеоперационном периоде. Данное изобретение использовалось после компоновки аппаратов внешней фиксации и при обнаружении укорочении сегмента нижней конечности с 2005 г. В результате использования предложенного стоподержателя улучшаются исходы лечения, сокращаются его сроки более чем на 20%, уменьшаются осложнения, повышается комфортность для больного [4].

ЛИТЕРАТУРА 1. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация / В.А. Епифанов. — М.: Медпрессинформ. — 2005. — С. 328.

2. Пономаренко Г.Н. Руководство по физиотерапии / Г.Н. Пономаренко, М.Г. Воробьев. — СПб: ИИЦ Балтика. — 2005. — С. 396.

3. Айдаров В.И. Стоподержатель для компенсации укорочения и удержа-

ния стопы / В.И. Айдаров, Л.Н. Бизяева, А.П. Скворцов // Открытия. — 2007, № 6. Патент № 2294178.

4. Айдаров В.И. Ранняя послеоперационная профилактика контрактур коленного сустава при лечении переломов бедренной кости / В.И. Айдаров, А.П. Скворцов // Травматология и ортопедия России. — Санкт-Петербург, 2006. — № 2. — С. 18.

актуальные проблемы медицины том 2

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 617.582-001.6-089-053.2

Хирургическое лечение дистензионного патологического вывиха бедра у детей П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ, М.Р. ГИЛЬМУТДИНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Андреев Петр Степанович кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. 8-903-307-99-50, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Дистензионные патологические вывихи бедра разделяют по типам и формам. Формы дистензионных «состоявшихся» вывихов бедра у детей и методы их хирургического лечения аналогичны больным с врожденным вывихом бедра и должны быть направлены на восстановление нормальных биомеханических взаимоотношений проксимального отдела бедра и тазового компонента, при этом необходимо учитывать возможность «вспышки» дремлющей инфекции. Ключевые слова: острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит (ОГМЭО), проксимальный отдел бедренной кости (ПОБК), реконструктивно-восстановительные операции, дистензионный вывих.

Surgical treatment of functional pathological dislocation of a femor in children P.S. ANDREEV, A.L. SKVORTSOV, M.R. GILMUTDINOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Functional pathological dislocations of a femor vary in types and shapes. Shapes of recent functional dislocations of femora in children and their surgical modalities are equivalent to patients with congenital dislocation of the hip, and should be focused on restoration of normal biomechanical relationships of the proximal femur and pelvic component, herewith, it is necessary to take into account the possibility of cryptogenic infection outbreak.

Key words: acute haematogenous metaepiphyseal osteomyelitis (AHMO), proximal femur (PF), reconstructive operations, functional dislocation.

Заболеваемость острым гематогенным остеомиелитом составляет 0,3-0,75% на 1000 детского населения. Последствия гематогенного остеомиелита составляют от 8,6 до 12% в структуре гнойно-септических заболеваний, а среди ортопедической патологии последствия гематогенного остеомиелита составляют от 3 до 6%. Количество ортопедических осложнений составляет от 31 до 71% [1]. У детей тяжесть заболевания в отдаленные сроки усугубляется поражением мета­ эпифизарных зон, что приводит к нарушению дальнейшего формирования опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто поражаются эпиметафизарная (54,5%) и метафизарная (39,6%) зоны длинных трубчатых костей [2-4], а по локализации чаще всего поражается бедренная кость как на одном, так и на нескольких уровнях, составляя 38-46% всех случаев гематогенного остеомиелита [3, 5].

Несмотря на достигнутые успехи в вопросе лечения последствий острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) крупных суставов у детей и подростков в виде некоторого снижения числа больных с ОГМЭО, улучшением качества хирургического лечения и отдаленных функциональных результатов, количество ортопедических осложнений после ОГМЭО не снижается, а, наоборот, на фоне снижения общего количества больных с ОГМЭО наблюдается повышение числа ортопедических осложнений [1]. К достаточно редким осложнениям ОГМЭО относится патологический дистензионный вывих бедра у детей, в основе механизма возникновения которого лежит скопление экссудата в полости сустава, ведущего к растяжению капсулы и повышению внутрисуставного давления. При этом наступает внутрисуставной сдвиг головки бедра кнаружи и кверху. Несвоевременная де-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

15

Рисунок 1 (а, б, в). Рентгенограммы больных с дистензионным вывихом бедра: а — самовправившийся дистензионный вывих, аксиальная проекция (б-ная К-нова, 4 года, и/б № 7921); б — прямая проекция (та же больная); в — дистензионный состоявшийся вывих бедра, прямая проекция (б-ная С-рова Н., 4 года, и/б № 331) а

б

в

Рисунок 2 (а, б). Рентгенография больного С-рова Н., 4 года (и/б. № 331): а — после открытого вправления дистензионного вывиха бедра; б — после снятия гипсовой повязки и проведенного реабилитационного лечения а

б

компрессия и санация первичного гнойного очага и эвакуация экссудата ведут к выталкиванию головки бедра из вертлужной впадины (гидравлическому выбросу), рефлекторному сокращению окружающих сустав мышц и формированию порочного положения конечности. Однако если своевременное хирургическое лечение, направленное на санацию гнойного очага, сопровождается ортопедическими мероприятиями, направленными на профилактику сгибательно-приводящих контрактур сустава с центрацией элементов проксимального отдела бедренной кости в вертлужной впадине, возможно развитие так называемого самовправившегося дистензионного вывиха бедра. «Самовправившийся» дистензионный вывих бедра встречается двух типов. Первому типу соответствует рентгенологическая картина врожденного вывиха бедра, и эти больные подвергались только консервативному лечению (в группу наблюдаемых больные не вошли, так как не требовалось оперативного лечения). Второй тип «самовправившегося» дистензионного вывиха бедра наблюдался в виде остаточных подвывихов бедра и характеризовался наличием значительного интерпоната в суставе в виде обширных рубцовых разрастаний (рис. 1а, б, в). Степень изменения в суставе напрямую зависит от адекватности хирургического лечения, своевременности диагностики, оказываемого ортопедического посо-

бия при купировании гнойного процесса. В случае их отсутствия формируется дистензионный вывих бедра, получивший в литературе название «состоявшегося дистензионного вывиха» (рис. 1в). Отсутствие деструктивных изменений ПОБК относит дистензионный вывих бедра вследствие перенесенного ОГМЭО в области тазобедренного сустава, к наиболее благоприятной форме ортопедического осложнения в свете последующего оперативного лечения. Хирургическое лечение дистензионного вывиха бедра, по своей сути, аналогично лечению врожденного вывиха бедра у детей и имеет практически те же формы (подвывих, маргинальный, надацетабулярный, подвздошный). Лечение дистензионного вывиха бедра можно продемонстрировать на примере больного С-рова Н., 4 года (история болезни № 331), поступившего в отделение детской ортопедии НИЦТ «ВТО» с диагнозом: Патологический дистензионный вывих правого бедра на почве перенесенного острого гематогенного остеомиелита. На предоперационных рентгенограммах (рис.

1в) ШДУ составлял 151°, АИ — 39°. Угол АТ, определенный по аксиальной рентгенограмме, был равен 52°. 31.01 2001 г. больному под общим обезболиванием произведено открытое вправление вывиха правого бедра, деторсионно-варизирующая остеотомия правой бедренной кости с фиксацией металлоконструкцией и

актуальные проблемы медицины том 2

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

остеотомия таза. Во время операции ШДУ установлен в пределах 135° (по аналогии с ШДУ на здоровой стороне). Фрагменты фиксированы углообразной пластинкой (на бедре) и спицами (кости таза). Угол АТ составил 15°. Иммобилизация тазобедренной гипсовой полуторной повязкой продолжалась в течение 1,5 месяца (рис.

2а). Больному была проведена механотерапия на тазобедренный сустав. Тепловые процедуры и физиотерапия не назначались. На контрольной рентгенограмме через год после операции движения в тазобедренном суставе в полном объеме, жалобы отсутствуют, походка не нарушена. Симптом Дюшена — Тренделенбурга отрицательный (рис. 2б). В результате лечения 4 больных (5 суставов) в возрасте от 3 до 5 лет во всех случаях получены положительные результаты лечения. Следует отметить, что эффективность лечения дистензионного вывиха бедра значительно выше, чем патологического деструктивного вывиха бедра при различной степени деструкции. Таким образом: — больные с дистензионными вывихами бедра составили 3,49% от числа всех больных с различными

видами ортопедических осложнений в области тазобедренного сустава; — среди «самовправившихся» дистензионных вывихов бедра встречаются дистензионные вывихи с выраженным рубцовым интерпонатом в суставе, требующие оперативного лечения. Больные, получавшие адекватное и своевременное хирургическое лечение острого гнойного процесса, наряду с ортопедической профилактикой возможных осложнений имеют возможность избежать оперативного вмешательства; — среди всех форм поражений ПОБК у детей данный вид осложнения наиболее благоприятен в плане дальнейшего прогноза; — формы дистензионных «состоявшихся» вывихов бедра у детей и методы хирургического лечения данной группы больных аналогичны больным с врожденным вывихом бедра и должны быть направлены на восстановление нормальных биомеханических взаимоотношений проксимального отдела бедра и тазового компонента; — при лечении данного контингента пациентов, в отличие от больных с ВВБ, необходимо учитывать возможность «вспышки» дремлющей инфекции.

ЛИТЕРАТУРА 1. Поздеев А.П. Оперативное лечение детей с последствиями острого гемотогенного остеомиелита коленного сустава / А.П. Поздеев, А.В. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко // Тез. докл. VIII съезда травматологовортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века. — Самара, 2006. — Т.2. — С.1140.

2. Новосел Н.И. Ортопедическое лечение деформаций коленного сустава у детей и подростков: автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.И. Новосел. — М., 1992. — 25 с.

3. Даниелян О.А. Деформации суставов нижних конечностей у детей и подростков при последствиях гематогенного остеомиелита: автореф.

дис. … докт. мед. наук / О.А. Даниелян. — С.-Петербург, 1996. — 34 с.

4. Андрианов В.Л. Восстановительное лечение детей и подростков с последствиями перенесенного гематогенного остеомиелита / В.Л. Андрианов, А.П. Поздеев, О.А. Даниелян, Е.Г. Сосненко // Сб. научн. трудов: Актуальные аспекты лечения заболеваний и поражений опорнодвигательного аппарата у детей. — СПб, 1994. — С. 301-302.

5. Чочиев Г.М. Хирургическое лечение постостеомиелитических деформаций бедра у детей и подростков / Г.М. Чочиев, О.И. Алборов, В.В. Лазарев, С.Л. Тихомиров // Материалы конференции детских ортопедов-травматологов: Лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата у детей. — Л., 1999. — С. 673-675.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

17

УДК: 617-3; 616.72-007.248

Применение тромбоцитарной аутоплазмы при лечении гонартрозов и коксартрозов Р.Р. АХМЕРОВ, Р.Ф. ЗАРУДИЙ, З.М. АМИНОВА, А.Л. ЕМЕЛИН, М.В. ОВЕЧКИНА ООО «Plasmolifting» и ООО «Plasmoclinic», г. Казань Казанский государственный медицинский университет

Ахмеров Ренат Рашитович доктор медицинских наук, разработчик метода «PlazmaClinic» 420045, г. Казань, ул. Н. Ершова, 29б, БЦ «Татария» тел. (843) 519-47-47, е-mail: renatakhmerov@yahoo.com

На основе технологии «Plasmolifting» предложен инъекционный метод лечения гонартрозов и коксартрозов. Технология «Plasmolifting» — это метод стимуляции регенерации тканей с использованием аутоплазмы, содержащей тромбоциты. В тромбоцитах находятся факторы роста, являющиеся высокоактивными биологическими стимуляторами процессов регенерации. Использование тромбоцитарной аутоплазмы при лечении гонартрозов и коксартрозов по данной технологии просто, доступно, не требует сложного оборудования, безопасно и эффективно, позволяет снимать болевой синдром, улучшать подвижность в суставах, стимулировать процессы восстановления хрящевой, костной и мягких тканей сустава, удлинять срок ремиссии заболевания. Ключевые слова: аутоплазма, тромбоциты, факторы роста, стимуляция процессов регенерации, гонартроз, кокс­артроз.

Use of thrombocytic autoplasma in treatment of gonarthrosis and coxarthrosis R.R. AKHMEROV, R.PH. ZARUDIY, Z.M. AMINOVA, A.L. EMELIN, M.V. OVECHKINА LLC «Plasmolifting» and LLC «Plasmoclinic», Kazan Kazan State Medical University

Остеоартроз (ОА) — хроническое прогрессирующее заболевание суставов, характеризующееся дегенерацией суставного хряща с последующими изменениями в субхондральной кости и развитием краевых остеофитов, что приводит к потере хряща и сопутствующему поражению других компонентов сустава (синовиальная оболочка, связки). Начальные рентгенологические признаки остеоартроза встречаются у большинства лиц старше 65 лет и приблизительно у 80% людей старше 75 лет. Хотя развитие ОА и не влияет на жизненный прогноз, заболевание

Based on technology «Plasmolifting» was proposed injection treatment of gonarthrosis and coxarthrosis. Technology «Plasmolifting» is a method of stimulating tissue regeneration using autoplasma with platelets. In platelets there are growth factors which are the high-activity biological stimulants of regenerative processes. The use of thrombocytic autoplasma in treatment of gonarthrosis and coxarthrosis with this technology is simple, obtainable and does not require sophisticated equipment, is safe and effective, reduces pain syndrome, improves joint mobility, stimulates the recovery of cartilage, bone and soft tissue of the joint, extends the period of remission.

Key words: autoplasma, thrombocytes, growth factors, stimulation of regeneration processes, gonarthrosis, coxarthrosis.

является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности и инвалидности, а также хронического болевого синдрома, снижающего качество жизни лиц пожилого и старческого возраста [1, 2]. Методами лечения ОА являются препараты, которые необходимо применять внутрь или в виде инъекций. Наиболее эффективными средствами, применяемыми при лечении ОА на сегодняшний день в виде инъекций, считаются хондропротекторы. Они могут быть преимущественно на животной основе, сырьем для этой группы служат

актуальные проблемы медицины том 2

18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

морские беспозвоночные и некоторые виды лососевых рыб или на растительной, представляющие собой выделенные компоненты некоторых видов бобов сои и авокадо. И хотя хондропротекторы — это комплекс сульфатов глюкозамина и хондроитина, который предоставляет клеткам сустава (хондроцитам и хондробластам) возможность синтезировать протеогликаны из готовых молекул, состав препарата все-таки является чужеродным для организма, что может затруднять встраивание молекулы в биохимические процессы клетки, а если учесть и то, что больший процент хондроцитов и хондробластов уже разрушены, то предоставление клетками «строительного материала» не может запустить процессов восстановления сустава. Кроме того, они требуют длительного приема, не менее 4-8 недель, и не дают быстрого снятия болевого синдрома [1, 2]. Среди других инъекционных методик необходимо упомянуть о кортикостероидах. Кортикостероиды хороши тем, что быстро подавляют боль и воспаление при синовитах (отеке и припухании) сустава. Однако длительное применение кортикостероидов приводит к разрушению тканей сустава и привыканию организма к ним. Еще одним из методов, как считается некоторыми авторами, оказывающим влияние на патогенетические звенья протекающих процессов, являются инъекции гиалуроновой кислоты. Гиалуроновая кислота также является структурной единицей этих тканей, она находится в составе синовиальной жидкости и на какое-то время способна восполнить в суставе отсутствующую смазку, но инъекции эти очень дорогие, возможны аллергические реакции, требуются длительные курсы инъекций, а значит, опять проблема травмирования и инфицирования сустава, а эффекты длятся не более 3 месяцев [1, 2]. В качестве нового и безопасного биологического стимулятора, действующего на всю цепочку регенерации и на все ткани одновременно: кость, хрящ, связки, мышцы — мы предлагаем интра- и периартикулярную инфильтрацию тканей с использованием тромбоцитарной аутоплазмы (ТАП). Такой пристальный интерес к аутоплазме прежде всего обусловлен тем, что в тромбоцитах содержатся многочисленные факторы роста и цитокины, способствующие регенерации поврежденных тканей. В альфа-гранулах тромбоцитов выявлено свыше 30 ростовых факторов, которые способны влиять на процессы восстановления всех тканей сустава одновременно: кости, хряща, связочного аппарата и мышц. Из них наиболее важное значение имеют: тромбоцитарный фактор роста (PDGF) — стимулирует хемотаксис, митогенез фибробластов, синтез коллагена; фактор роста эндотелия сосудов (PDEGF) — оказывает стимулирующее действие на эндотелиальные клетки; трансформирующий фактор роста (TGF-ß). Последний представляет собой большую группу белков, некоторые из них и морфогенные белки модулируют клеточную пролиферацию и дифференцировку малодифференцированных клеток в остеобласты, увеличивают синтез внеклеточного матрикса кости и ингибируют его деградацию и др. факторы роста [3-7]. Получить качественную плазму, обогащенную тромбоцитами, возможно только соблюдая технологию получения плазмы и используя специализированные пробирки. Российскими учеными д.м.н. Р.Р. Ахмеровым и к.м.н. Р.Ф. Зарудий в 2003 г. была создана инъекционная форма тромбоцитарной аутоплазмы. Тогда же было придумано название методики — PlasmoliftingTM и разработаны специальные пробирки для метода «PlasmoliftingTM». Данные пробирки позволяют получать плазму с терапевтическим содержанием тромбоцитов. Нижняя часть пробирки заполнена адсорбционным гелем, который во время центрифугирования производит адсорбцию эри-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 троцитов и низкомолекулярных жирных кислот. Гель не влияет на свойства плазмы и позволяет получить плазму высокой степени очистки, он хорошо стабилизирует эритроцитарно-лейкоцитарный сгусток. Для предотвращения свертывания крови в верхней и средней части пробирки на стенки нанесен мелкодисперсионный гепарин натрия высокой степени очистки, разрешенный на обратное введение плазмы in vivo. Этот антикоагулянт является безопасным, т.к. ионы натрия входят в состав внутренней среды организма, а гепарин в организме синтезируется тучным клетками. Как известно, гепарин натрия — прямой антикоагулянт и регулятор многих биохимических и физиологических процессов, протекающих в живом организме [8]. Производство пробирок «PlasmoliftihgTM» позволило начать активное применение данной методики в косметологии для лечения фотодерматоза, выпадения волос, угревой болезни, омоложения и питания кожи. Позже методика получила свое распространение в стоматологии, ортопедии и травматологии, гинекологии, урологии, спортивной медицине. Сегодня, используя методику «PlasmoliftingTM», перед врачами открываются новые возможности в лечении такой сложной и длительно протекающей патологии, как деформирующие ОА I-II степени тяжести. Раннее инъекционная форма аутоплазмы применялась в купировании болевого синдрома большого вертела; было предложено применение гелевой формы богатой тромбоцитами плазмы, смешанной с КоллапАном в костных дефектах при открытых и закрытых остеосинтезах, а также ряд других работ [9-14]. Необходимо отметить, что авторы этих исследований расходятся в методике приготовления плазмы, получая ее в одних работах в гелевой форме, а в других в жидкой, но называя ее одним понятием «богатая тромбоцитами плазма». Они рассказывают о получении аутоплазмы, но при этом не указывается оборудование, т.е. применяемые пробирки и центрифуги, что в результате может привести к нежелательным последствиям или отсутствием эффекта при введении в ткани пациента. Мы же предлагаем метод «PlasmoliftingTM» c разработанной технологией получения аутоплазмы с терапевтическим содержанием тромбоцитов, за счет специализированных пробирок «Plasmolifting» и предложенного режима центрифугирования для определенной центрифуги. Цель настоящего исследования — изучить влияние тромбоцитарной аутоплазмы на степень улучшения клинических показателей по шкале Womaс у пациентов с диагнозом «деформирующий остеоартроз коленных и тазобедренных суставов I-II степени тяжести». Материалы и методы Под наблюдением находились 62 человека в возрасте от 45 до 70 лет с диагнозом «коксартроз и гонартроз I-II степени тяжести». Диагноз пациентам с ОА коленных и тазобедренных суставов выставлен в соответствии с международными рекомендациями. Критериями исключения из исследования стали 3-я и 4-я стадии деформирующего ОА, подтвержденная рентгенологически острая стадия (признаки экссудативного синовита суставов), инъекции ГКС в течение предыдущих 9 месяцев, коагулопатии, психические заболевания. Критерии включения в исследование: наличие деформирующего ОА коленных и тазобедренных суставов, согласие больного на локальное лечение. С целью изучения эффективности применения аутотромбоплазмы все пациенты были поделены на 2 группы. Первой группе пациентов (10 человек) проводилось базовое лечение (нестероидные противовоспалительные средства, физиолечение, хондропротекторы, глюкокортикоиды), а второй группе пациентов (52 человека) помимо

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 базового лечения применялись инъекции тромбоцитарной аутоплазмы. Все больные до и после лечения были обследованы с использованием индекса WOMAC (по шкалам «Боль», «Скованность», «Функциональная активность»), нормализованного значения индекса WOMAC и теста «время прохождения 15 метров» [1, 2]. Изучение данных параметров проводилось до начала терапии и на сроках 1, 3, 6 месяцев и 1 год после проведенного лечения. ТАП получали путем забора крови в специализированные пробирки «PlasmoliftingTM» (8 мл). Режим центрифугирования 4000 об/мин 5 минут, на центрифуге ПЭ-6910 Плазмолифтинг (Россия). Инъекции тромбоцитарной плазмой проводились интра- и параартикулярно 3,5±0,5 мл в область одного сустава с интервалом в 2-3 недели, курс 3-4 процедуры 1 раз в год. Статистическая обработка результатов включала определение средних величин стандартного отклонения, вычисляли t-тест Стъюдента, достоверным считали уровень различий р<0,05. Результаты лечения пациентов с диагнозом «деформирующий остеоартроз I и II степени тяжести» на сроках: до лечения, через 1 месяц после начала лечения, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год — представлены в таблице. Из приведенных результатов видно, что в первый месяц после начала лечения в обеих группах показатели оценки «Боли», «Скованности», «Функциональной активности», суммарный индекс WOMAC и «Время прохождения 15 метров» снижаются. Так, показатель «Боли» при стандартной терапии до лечения составил 216,6±12,22 усл. ед., через месяц снизился достоверно и составил 181,34±8,23 усл. ед., через 3 месяца показатель «Боли» также снижается до 160,45±7,43 усл. ед. достоверно, еще через 6 месяцев до 155,76±6,75 усл. ед. уже недо-

19

стоверно, а через год отмечается прирост индекса до 163,11±5,94 усл. ед., хотя и недостоверный относительно показателя в 6 месяцев. Во второй группе пациентов, где применялся метод плазмолифтинг в комплексной терапии до лечения показатель «Боли» составил 217,23±11,82 усл. ед., а через 1 месяц после лечения 178,34±7,94 усл.ед. Затем идет более выраженное снижения показателя «Боли» на 3 месяц до 134,71±6,56 усл. ед. и 6 месяц — 105,49±5,28 усл. ед. и показатель продолжает снижаться к году до 70,12±4,55 усл. ед. При анализе показателя «Скованности» в первой группе при первой регистрации он составил 74,26±9,23 усл. ед., на сроках через 1 месяц он снизился достоверно до 61,78±5,57 усл. ед., через 3 месяца снизился недостоверно до 54,93±3,39 и через 6 месяцев снизился также недостоверно до 49,73±4,51 усл. ед., а через год отметился прирост показателя до 59,38±3,12 усл. ед. Во второй группе пациентов до лечения данный показатель составил 75,96±8,34 усл. ед., затем через 1 месяц идет достоверное снижение показателя 56,72±4,33 усл. ед. и более выраженное снижение показателя на сроках 3 месяца — 41,89±5,45 и 6 месяцев — 32,59±3,75 усл. ед., затем показатель значимо не изменялся 28,03±2,32 усл. ед. Показатель «Функциональной активности» в первой группе сначала составил 734,8±18,36 усл. ед., затем через 1 месяц показатель снизился достоверно до 673,52±15,83 усл. ед., потом отметилось более выраженное снижение этого показателя на сроке 3 месяца 570,56±10,68 усл. ед. и незначительно на сроке 6 месяцев — 562,78±12,19 усл. ед., и прирост на сроке до года 577,9±11,37 усл. ед. Во второй группе пациентов на первом этапе обследования показатель «Функциональной активности» составил 732,8±14,26 усл. ед., затем на 1 месяце он снизил-

Таблица. Оценка эффективности лечения пациентов с ОА по шкале «Боль», «Скованность», «Функциональная активность», Нормализованный индекс WOMAC, по тесту «Время прохождения 15 метров» до и после лечения

Показатель

БОЛЬ

Скованность

Функциональная активность

Суммарный индекс WOMAC Время прохождения 15 метров (сек)

3 месяца (усл. ед.)

6 месяцев (усл. ед.)

После лечения через 1 год (усл. ед.)

160,45±7,43*

155,76±6,75

163,11±5,94

178,34±7,94*

134,71±6,56*

105,49±5,28*

70,12±4,55*

74,26±9,23

61,78±5,57*

54,93±3,39

49,73±4,51

59,38±3,12

ТАП

75,96±8,34

56,72±4,33*

41,89±5,45*

32,59±3,75*

28,03±2,32

Базовая терапия

734,8±18,36

673,52±15,83*

570,56±10,68*

562,78±12,19

577,9±11,37

ТАП

732,8±14,26

624,37±12,29*

549,17±12,89*

325,87±10,51*

261,2±9,39*

Базовая терапия

1025,66±39,81

916,64±29,63*

785,94±21,5*

768,27±23,45

800,39±20,43*

ТАП

1025,99±34,42

859,43±24,56*

725,77±24,91*

463,95±19,54*

359,35±16,26*

Базовая терапия

43,28±2,43

37,48±2,58

32,96±1,21

29,28±2,96

34,4±2,57

ТАП

44,67±2,43

36,94±1,39*

24,74±1,49*

21,78±1,96

18,44±0,89

Вид лечения

До лечения (усл. ед.)

Базовая терапия

216,6±12,22

ТАП

217,23±11,82

Базовая терапия

1 месяц (усл. ед.)

181,34±8,23*

Примечание: достоверные значения показателей р<0,05 при межгрупповом сравнении отмечены значком — «*»

актуальные проблемы медицины том 2

20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ся достоверно до 624,37±12,29 усл. ед., на третьем до 549,17±12,89 усл. ед. и продолжал снижаться более выраженно на 6-м месяце — до 325,87±10,51 усл. ед., затем через год показатель составил 261,2±9,39 усл. ед. Суммарный индекс WOMAC в первой группе изменялся следующим образом на первом этапе он составил 1025,66±39,81 усл. ед., на сроке 1 месяц он снижается достоверно до 916,64±29,63 усл. ед., затем через 3 месяца идет так же снижение показателя до 785,94±21,5 усл. ед. и до 768,27±23,45 усл. ед. через 6 месяцев, а через год выраженный прирост до 800,39±20,43 усл. ед. А во второй группе данный индекс изменялся следующим образом: на первом этапе он составил 1025,99±34,42 усл. ед., затем достоверно снижается через 1 месяц до 859,43±24,56 усл. ед., так же достоверно продолжает снижаться на сроке 3 месяца — 725,77±24,91 усл. ед. и более выраженно на сроке 6 месяцев 463,95±19,54 усл. ед. и до 359,35±16,26 усл. ед. на сроке 12 месяцев. Показатель «Время прохождения 15 метров» изменялся следующим образом: в первой группе на первом сроке он составил 43,28±2,43сек, через 1 месяц 37,48±2,58 сек., через 3 месяца составил 32,96±1,21 сек., через 6 месяцев не изменился — 29,28±2,96 сек. и ухудшился через 1 год до 34,4±2,57 сек. Во второй группе данный показатель составил при первой регистрации 44,67±2,43 сек., через 1 месяц он снизился достоверно до 36,94±1,39 сек., через 3 месяца снижается более выраженно и достоверно до 24,74±1,49 сек., через 6 месяцев — до 21,78±1,96 сек. и в год составляет 18,44±0,89 сек. Обсуждение Проводя межгрупповое сравнение, можно отметить, что все показатели на первом и третьем месяце лечения

снижаются в обеих группах, хотя в группе с применением ТАП снижение показателей более выраженное. И через 6 месяцев во второй группе пациентов показатели продолжают так же интенсивно снижаться, а в первой группе показатели не изменяются и отмечается прирост по все параметрам через год. Такая динамика показателей свидетельствует о том, что ТАП обладает пролонгированным эффектом и способна усиливать эффект от проведения стандартной терапии. В результате в группе пациентов, где применялась тромбоцитарная аутоплазма, через год было отмечено улучшение показателя «Боли» на 67,73%; показателя «Скованности» — 63%; «Функциональной активности» — 64,36%; суммарный индекс WOMAC — 64,98% и «Время прохождения 15 метров» — 58,72%. В первой группе изменения данных показателей через год были не настолько сильно выражены показатель «Боли» на 24,7%, «Скованности» — 20,04%, «Функциональной активности» — 21,36%, суммарный индекс WOMAC — 21,97% и «Время прохождения 15 метров» — 20,52%. Выводы Таким образом, на основе наших исследований применение ТАП в комплексной терапии деформирующих ОА превосходит по эффективности стандартную терапию в среднем на 42,04%, которая обычно дает хороший терапевтический эффект только в течение первых 3-6 месяцев. Данные исследования позволяют расширить область применения ТАП для комплексной терапии ОА крупных суставов I-II степени тяжести, что проявляется уменьшением болевого синдрома, увеличением объема движений в суставе, улучшением опорно-двигательной функции нижних и верхних конечностей, удлинением периода ремиссии заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеартроза // Русский медицинский журнал. Ревматология. — 2000, № 9. — С. 81.

2. Froum S.J., Wallace S.S., Tarnow D.P., Cho S.C. Effects of plateletreach plasma on bone growth and osseintegration in human maxillary sinus grafts: Three bilateral case reports // Int J Periodontics Restorative Dent.

— 2002, № 22. — Р. 45-53.

3. Ахмеров Р.Р., Зарудий Р.Ф., Рычкова И.Н., Исаева М.Г., Алтыева А.Ф. Аутостимуляция регенеративных процессов в челюстно-лицевой хирургии и косметологии. Методическое пособие // Клиника Лафатер. — Москва, 2011 год.

4. Башкина А.С., Широкова Т.С., Князева Т.С., Паруля О.М., Абросимова Е.Б., Носков С.М. Применение обогащенной тромбоцитами плазмы в купировании болевого синдрома большого вертела // Травматология и ортопедия. — 2011, №2 (60). — С. 57-61.

5. Кириллова И.А., Фомичев Н.Г., Подорожная В.Т. Сочетанное использование остеопластики и обогащенной тромбоцитами плазмы в травматологии и ортопедии // Травматология и ортопедия России. — 2008, № 3(49). — С. 63-67.

6. Petrella R.J. Is exercise effective treatment for osteoarthritis of the knee // The Western J. Med. — 2001. — Vol. 174, № 3. — Р. 191-196.

7. Fennis J., Stoelinga P., Jansen J. International Journal of Oral Maxillofa-

cial Surgery. — 2002. — № 31. — Р. 281-286.

8. Остеоартрит: Клинические рекомендации: Диагностика и ведение больных остеартритом коленных и тазобедренных суставов / под ред проф. О.М. Лесняк. М., ГЭОТАР-Медиа, 2006, 176 с.

9. Anitua E. Plasma rich in growth factors: Preliminary results of use in the preparation of future sites for implants // Int J Oral Maxillofac Implants. — 1999, № 14. — Р. 529-535.

10. Greenlagh D.G. The role of growth factors in wound healing // J Trauma.

— 1996. — № 41. — Р. 159-167.

11. Wergedal J.E., Mohan S., Lundy M., Baylink D.J. Skeletal growth factor and other factors known to be present in bone matrix stimulate proliferation and protein synthesis in human bone cells. J Bone Miner Res. — 1990, № 5. — Р. 179-186.

12. Кесян Г.А., Берченко Г.Н., Уразгильдеев Р.З. Оптимизация процессов остеогенеза у травматолого-ортопедических больных с использованием обогащенной тромбоцитами аутоплазмы и биокомпозиционных материалов // Медицинские технологии. — Москва, 2010. — С. 18.

13. Сорокин Ю.А. Массивные элиминации плазмы с внутрисуставным введением аутоплазмы в комплексном лечении деформирующего остеоартроза крупных суставов: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Томск, 2001.

14. Marx R.E. Radiation injury to tissue. In: Kindwall ER (ed). Hyperbaric Medicine Practice. Flagstaff, AZ: Best Publishing Company. — 1994. — Р. 447-504.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

21

УДК 616.133.2-089

Нейропротективная защита во время каротидной эндартерэктомии В.М. БЕЛОПУХОВ, К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, С.Ю. НАСУНОВ, Р.Г. ТУРАЕВ, Б.Г. ШИГАПОВ, В.Е. ЧУВИКОВ, И.А. ФАХРУТДИНОВ Казанская государственная медицинская академия

Белопухов Валерий Матвеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел.: (843) 263-83-72, 8-917-920-55-70; e-mail: bvm12345@mail.ru

Были выделены две группы, которым была проведена каротидная эндартерэктомия: 1-ю (n=28) составили пациенты, которым проведена комбинация общей и региональной анестезии, и 2-ю (n=34) — больные, которым была проведена общая анестезия. Установлено, что при пережатии сонной артерии во 2-й группе пациентов ишемические изменения (скорость кровотока, цереброваскулярное сопротивление) были более выраженными (p<0.05) по сравнению с 1-й группой больных. Кроме того, во 2-й группе показатели глубины анестезии (общая мощность, частота пика, интегральный индекс) были больше (p<0.05), а ухудшение когнитивных функций наблюдалось несколько чаще (p=0.06) по сравнению с 1-й группой больных. Использование сбалансированной региональной анестезии стабилизирует показатели мозгового кровотока, снижает необходимую глубину анестезии, уменьшив тем самым эффект анестетиков на области, связанные с когнитивными функциями. Ключевые слова: нейропротекция, эндартерэктомия, регионарная анестезия, скорость кровотока, цереброваскулярное сопротивление.

Neuroprotective action in the course of carotid endarterectomy V.M. BELOPUKHOV, K.SH. ZYATDINOV, S.YU. NASUNOV, R.G. TURAEV, B.G. SHIGAPOV, V.E. CHUVIKOV, I.A. FAKHRUTDINOV Кazan State Medical Academy

Patients were divided into two groups and had a carotid endarterectomy. The 1st (n=28) group were the patients which experienced a combination of general and regional anaesthesia, and the 2nd (n=34) group — the patients which experienced general anaesthesia.

It was established that at a time of carotid artery occlusion the second group of patients had more apparent (p<0.05) ischemic changes (blood velocity, cerebrovascular resistance) as compared with the first group. Therewith, the indicators of anesthesia depth (total power, peak frequency, integral index) of the second group were higher (p<0.05), and the decline in cognitive functions was presented more often (p=0.06) as compared with the first group of patients. Use of balanced regional anaesthesia stabilizes indicators of cerebral blood flow, reduces necessary depth of anaesthesia, thereby reducing the effect of anesthetics on the areas related with cognitive functions.

Key words: neuroprotection, endarterectomy, block anesthesia, blood velocity, cerebrovascular resistance.

актуальные проблемы медицины том 2

22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) является наиболее часто выполняемой операцией для предотвращения развития инсульта с относительно низким риском периоперационных осложнений [1, 2]. Вместе с тем существуют отдаленные риски оперативного вмешательства, связанные с развитием послеоперационного когнитивного дефицита (Post-operative cognitive dysfunction; POCD), что является основной причиной утраты независимости, социальной изоляции и в конечном итоге может вести к смерти пациента [3]. Современными исследованиями показано, что у 25% пациентов после каротидной эндартерэктомии развивается послеоперационный когнитивный дефицит [4, 5]. Факторами, способствующими развитию и прогрессированию POCD, являются: пожилой возраст, предшествующие когнитивные нарушения, низкий уровень образования, сенсорные нарушения, низкий функциональный статус, сопутствующие заболевания, дефицит питания, депрессия, хирургический стресс [6]. Кроме того, во время операции на когнитивный статус оказывает влияние глубина и длительность анестезии [7, 8], микроэмболия [9], ишемия и гипоперфузия при пережатии сонных артерий [10]. Таким образом, стратегия снижения риска когнитивных нарушений должна включать: поддержание адекватной перфузии головного мозга [10], снижение дозы анестетиков [11-14], блокаду ноцицептивной импульсации и уменьшение количества сенсорной информации, передающейся в центральную нервную систему [15]. В этих условиях комбинация общей и регионарной анестезии («cбалансированная регионарная анестезия») при каротидной эндартерэктомии имеет следующие важные пре­имущества: снятие психоэмоциональных реакций больного [15, 16], блокада ноцицептивной и сенсорной стимуляции из области операционной раны, уменьшение операционного стрес­с а, снижение доз анестетиков и наркотических анальгетиков [15], снятие рефлекторного спазма сосудов и увеличения объемной скорости кровотока [17, 18], общий комфорт операции для пациента [11]. Одновременное использование общей и региональной анестезии безопаснее, чем только общая анестезия, так как данное сочетание обладает большей физиологической стабильностью [15]. Цель исследования — снижение риска когнитивных нарушений с помощью сбалансированной регионарной анестезии при каротидной эндартерэктомии. Материалы и методы исследования Были обследованы 62 пациента в возрасте старше 60 лет (мужчин — 39, женщин — 23), которым была выполнена каротидная эндартерэктомия. Показания к КЭАЭ устанавливали согласно данным мультицентровых исследований [2, 3, 14]. Гипертоническая болезнь была выявлена у 56 (90,3%) пациентов, мультифокальный атеросклероз отмечен у 43 (69,4%) больных, симптомы поражения коронарных артерий выявлены в 39 (62,9%) случаях. Постинфарктный кардиосклероз наблюдался у 23 (37,1%) пациентов, острые нарушения мозгового кровообращения в анамнезе имели 18 (29%) пациентов, у 15 (24,2%) пациентов поражение сонных артерий сочеталось с сахарным диабетом второго типа. Пациенты были разделены на 2 группы: первую группу (n=28) составили пациенты, которым проводилась комбинация общей анестезии и блокада шейного сплетения (ропивакаином 0,5% -10,0). Во второй группе (n=34) больных использовалась общая анестезия с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). ИВЛ проводили по методике low flow, то есть при низком (<1 л/мин)

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 потоке «свежих» медицинских газов (О2, FiO2=40%), циркулирующих по полузакрытому контуру, аппаратом Datex-Ohmeda (Финляндия — США) с ДО ≈ 6-8 мл/кг массы тела в режиме нормокапнии (ET CO2 32-35 мм рт. ст). Для инфузионной терапии использовали коллоиды и кристаллоиды в соотношении 1: 3. Общий объем инфузионной терапии равнялся 10.1±2.20 мл/кг. Средняя длительность анестезии составила 156.67±9.84 мин., длительность пережатия сонной артерии — 30.18±3,11 мин. Были определены три этапа операции: 1) выделение сонных артерий (СА); 2) пережатие СА; 3) пуск кровотока в СА. С помощью аппарата для транскраниальной допплерографии Сampanion III (VIASUS HEALTHCARE) проводился интраоперационный мониторинг показателей в средней мозговой артерии (СМА) оперируемого каротидного бассейна: Vs — систолическая скорость, см/с; Vd — диастолическая скорость кровотока, см/с; Vm — средняя скорость = (Vs+2Vd)/ 3 -1 см/с; ИЦВС — индекс цереброваскулярного сопротивления = САД/Vm. Для оценки резерва дилатации церебральных сосудов по окончании компрессии рассчитывался коэффициент Овершута (КО)=V2/V1, где V1 — исходная Vm до компрессии ипсилатеральной общей сонной артерии (ОСА); V2 — Vm первого-второго пиков после пуска кровотока в ОСА. Интраоперационный мониторинг биоэлектрической активности головного мозга проводился на нейрофизиологическом комплексе Nicolet/Nicolet One. Количественные характеристики сигнала ЭЭГ с расчетом спектральных характеристик получали автоматически с помощью алгоритма быстрого преобразования Фурье. Анализировали показатели общей мощности (амплитуда) и частоты пика (доминирующая частота) спектра ЭЭГ, а также показатели спектров мощности для Δ- (0,5-4 Гц), θ- (5-7 Гц), α- (8-12 Гц), β- (13-30 Гц) лобно-теменных зон мозга. Для динамической оценки изменений ЭЭГ-активности был вычислен интегральный показатель (ИП), который представляет собой коэффициент мощностей Delta+Teta/Alfa+Beta [19]. Оценку когнитивных функций проводили с помощью краткой шкалы исследования психического статуса (Mini Mental State Examination — MMSE). Тестирование когнитивных функций у наблюдаемых пациентов в до- и послеоперационном периодах проводилось в первой половине суток. Когнитивные нарушения были классифицированы по следующим значениям Баллы

Результаты

28-30

Нет нарушений когнитивных функций

24-27

Легкие когнитивные нарушения

20-23

Деменция легкой степени выраженности

11-19

Деменция умеренной степени выраженности

0-10

Тяжелая деменция

Главным анализируемым показателем было ухудшение когнитивных функций, которое оценивалась как разница ≥2 между до- и послеоперационными баллами MMSE.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

23

Таблица 1. Динамика средних значений линейной скорости кровотока (Vm) по СМА и индекса цереброваскулярного сопротивления (ИЦВС) на различных этапах оперативного вмешательства Этапы наблюдения Группы

Выделение ОСА

Пережатие ОСА

Пуск кровотока в ОСА

Vm

ИЦВС

Vm

ИЦВС

Vm

ИЦВС

1-я

55.2±8.09

1.88±0.40

54.6±7.25

2.02±0.39

68.3±10.4

1.63±0.28

2-я

49.1±2.95

2.02±0.2

41.43±3.32*

2.3±0.23*

56.7±4.3

1.81±0.13

Исходно Vm

ИЦВС

63.56±3.77

1.68±0.1

Примечание: p<0.05 — по сравнению с контролем Статистическая обработка количественных показателей проводилась с помощью дисперсионного анализа. Достоверность различий между группами оценивали с помощью критерия Ньюмена-Кейлса. Оценка качественных показателей проводилась с помощью точного критерия Фишера. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (p) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05. Результаты исследования и их обсуждение Транскраниальная допплерография во время каротидной эндартерэктомии в основном используется для определения достаточности обеспечения мозгового кровотока [20]. Данные, полученные нами с помощью транскраниальной допплерографии, показали (табл. 1), что на всех этапах оперативного вмешательства в первой группе показатели мозгового кровотока сохранялись стабильными. Во 2-й группе на этапе пережатия ОСА наблюдалось снижение (p<0.05) линейной скорости кровотока по СМА (Vm=41.43±3.32) и повышение (p<0.05) цереброваскулярного сопротивления (ИЦВС=2.3±0.23) по сравнению с контролем (63.56±3.77; 1.68±0.1 соответственно). Защита мозга от ишемических повреждений при снижении мозгового перфузионного давления обеспечивается за счет дилатации резистивных сосудов мозга [21]. В нашем исследовании выраженность вазодилатации (коэффициент Овершута) была несколько снижена (p>0.05) во 2-й группе (1.16±0.06) по сравнению с 1-й (1.3±0,15), что свидетельствует о нарастании риска ишемии в этой группе. Следовательно, региональная блокада шейного сплетения сохраняет стабильными показатели мозго-

вого кровотока, снижает цереброваскулярное сопротивление на этапе пережатия сонных артерий за счет дилатации резистивных сосудов мозга. Исследованиями Monk [3, 11] показано, что глубина анестезии может иметь негативное воздействие на состояние пациента и должна быть по возможности минимизирована, чтобы предотвратить непредвиденные осложнения. Изменения количественных показателей электроэнцефалограммы (ЭЭГ) отражают не только снижение коркового мозгового кровотока [20], но и, что также очень важно, глубину анестезии [22]. Анестезия вызывает дозозависимую депрессию цереброкортикальной активности. При этом мощность спектра будет повышаться, а доминирующая частота (частота пика) электрического сигнала ЭЭГ будет снижаться [23]. В нашем исследовании количественный анализ ЭЭГ показал (табл. 2), что на этапе пережатия сонной артерии спектр мощности (10,76±1,35) и частота пика (4,31±1,23) во 2-й группе выше (р<0,05) по сравнению с 1-й (7,28±1,92; 7,66±1,61 соответственно), что свидетельствует о более выраженной депрессии цереброкортикальной электрической активности в этой группе. Углубление анестезии характеризуется сдвигом от высокочастотных (α, β) к низкочастотным (δ, θ) диапазонам ЭЭГ, характерным для более глубокого уровня анестезии [24]. Интегральный индекс как показатель характера сдвига ЭЭГ во 2-й группе (табл. 3) снижался (р<0,05) как на этапе выделения (0,56±0,09), так и на этапе пережатия сонных артерий (0,83±0,15) по сравнению с аналогичными этапами в первой группе (1,32±0,17; 1,2±0,09), что свидетельствует о преобладании низкочастотной активности [21].

Таблица 2. Динамика показателей спектральной мощности и частоты пика ЭЭГ на различных этапах оперативного вмешательства Этапы наблюдения Пуск кроВыделение ОСА Пережатие ОСА вотока Группы в ОСА Частота Мощность Мощность Частота пика Мощность Частота пика (амплитуда) (амплитуда) (амплитуда) спектра пика спектра спектра 1-я

17,34±4,6

8,19±1,36

7,28±0,92

7,66±1,61

11,05±2,13

7,6±1,58

2-я

16,65±3,5

5,97±1,3

10,76±1,35*

4,31±1,23*

21,87±5,85*

4,1±1,09

*p<0.05 между группами

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

24

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 3. Динамика значений интегрального индекса ЭЭГ на этапах наблюдения в исследуемых группах Этапы наблюдения Группы

Выделение ОСА

Пережатие ОСА

Пуск кровотока в ОСА

1-я

1,32±0,17

1,2±0,09

1,13±0,26

2-я

0,56±0,09*

0,83±0,15*

1,27±0,24

*p<0.05 между группами Таблица 4. Влияние способа анестезии на послеоперационное состояние когнитивных функций Состояние когнитивных функций

1-я группа

2-я группа

ухудшение когнитивных функций

6 (21,43%)

16 (47,1%)

отсутствие изменений Всего

22 (78,57%) 28 (100%)

18 (52,9%) 34 (100%)

Таким образом, проведенный нами анализ количественных данных ЭЭГ показал, что во второй группе наблюдались изменения, характерные для более глубокой анестезии (рост общей мощности, замедление частоты пика и доминирование низкочастотной активности) по сравнению с первой группой. Поскольку глубина анестезии влияет на уменьшение нейронной активности, в том числе затрагивая области, вовлеченные в основную обработку информации, т.е. подавляя когнитивные функции [25], в выделенных группах была проанализирована частота ухудшения когнитивного

статуса через неделю после операции. Результаты суммированы в таблице 4. Анализ послеоперационного состояния когнитивных функций показал, что во 2-й группе ухудшение когнитивных функций наблюдалось несколько чаще (p=0.67) по сравнению с 1-й группой больных (χ²=3,36). Таким образом, использование сбалансированной региональной анестезии позволяет снизить необходимую глубину анестезии и уменьшить влияние наркотических средств на области, вовлеченные в основную обработку информации, и тем самым снизить риск ухудшения когнитивного статуса после операции.

ЛИТЕРАТУРА 1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis // N. Eng J. Med. — 1991. — Vol. 325. — Р. 445-53.

2. European Carotid Trialists' (ECST) Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis // Lancet. — 1991.

— Vol. 337, № 8752. — Р. 1235-43.

3. Monk T.G., Saini V., Weldon C., Sigl J.C. Anesthestic managementand one-year mortality after noncardiac surgery // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100. — Р. 4-10.

4. Heyer E.J., Wilson D.A., Sahlein D.H., Mocco J. et al. APOE-epsilon4 predisposes to cognitive dysfunction following uncomplicated carotid endarterectomy // Neurology. — 2005. — Vol. 65. — Р. 1759-1763.

5. Heyer E.J., Sharma R., Rampersad A., Winfree C.J. et al. A controlled prospective study of neuropsychological dysfunctionfollowing carotid endarterectomy // Arch. Neurol. — 2002. — Vol. 59. — Р. 217-222.

6. Flinn D.R., Diehl K.M., Seyfried L.S., Malani P.N. Postoperative Delirium in Older Adults // J. Am. Coll. Surg. — 2009. — Vol. 209, № 2. — Р. 260-268.

7. Jin F., Chung F. Minimizing perioperative adverse events in the elderly // British Journal Anaestesia. — 2001. — Vol. 87, № 4. — Р. 608-24.

8. Cohen N.H. Anesthetic Depth Is Not (Yet) a Predictor of Mortality // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100. — Р. 1-3.

9. Ghogawala Z., Westerveld M., Amin-Hanjani S. Cognitiveoutcomes after carotid revascularization: the role of cerebrale emboli and hypoperfusion // Neurosurgery. — 2008. — Vol. 62, № 2. — Р. 385-395.

10. Wilson D.A., Mocco J., D’Ambrosio A.L., Komotar R.J. et al. Postcarotid endarterectomy neurocognitive decline is associated with cerebral blood flow asymmetry on post-operative magnetic resonance perfusion brain scans // Neurological Research. — 2008. — Vol. 30, № 4. — Р. 302306.

11. Perouansky M., Hemmings H. C. Neurotoxicity of General Anesthetics.

Cause for Concern? // Anesthesiology. — 2009. — Vol. 111. — Р. 1365-71.

12. Chan M.T., Cheng B.C., Lee T.M., Gin T. BIS-guided Anesthesia Decreases Postoperative Delirium and Cognitive Decline // J.Neurosurg/ Anesthesiol. — 2013. — Vol. 25, № 1. — Р. 33-42.

13. Sieber F.E., Zakriya K.J., Gottschalk A., Blute M.R. et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative de-

lirium in elderly patients undergoing hip fracture repair // Mayo Clin. Proc.

— 2010. — Vol. 85, № 1. — Р. 18-26.

14. Lewis M.C., Nevo I., Paniagua M.A., Ben-Ari A. et al. Uncomplicated general anesthesia in the elderly results in cognitive decline: does cognitive decline predict morbidity and mortality? // Med Hypotheses. — 2007.

— Vol. 68, № 3. — Р. 484-92. — Epub 2006 Dec 4.

15. Kaufman E., Epstein J.B., Gorsky M., Jackson D.L., Kadari A. Preemptive Analgesia and Local Anesthesia as a Supplement to General Anesthesia: A Review // AnesthProg. — 2005, Spring. — Vol. 52, № 1. — Р. 29-38.

16. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Мещеряков А.В. и др. Руководство по кардиоанестезиологии / под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой. — М.: МИА, 2005.

— 688 с.

17. Светлов В.А., Зайцев А.Ю., Козлов С.П. Сбалансированная анестезия на основе региональных блокад: стратегия и тактика // Анестезиология и реаниматология. — 2006. — № 4. — С. 4-12.

18. Ибатуллин И.А., Тараско А.Д., Фаизов Т.Т., Мухаметшин И.Г. и др. Регионарные блокады в хирургии: Руководство для врачей. — Казань: Медицина, 2003. — С. 15-20.

19. Городник Г.А., Черний В.И., Шевченко А.И. Оценка необратимых изменений функции головного мозга при острой церебральной недостаточности в клинике терминальных состояний «Искусственный интеллект». — 2000. — № 1. — С. 30.

20. Costin M., Rampersad A., Solomon R. A., Connolly Е. S., Heyer E. J. Cerebral Injury predicted by transcranial Doppler ultrasonography but not electroencephalography during carotid endarterectomy // J Neurosurg Anesthesiol. — 2002. — Vol. 14, № 4. — Р. 287-292.

21. Росин Ю.А. Допплерография сосудов головного мозга у детей. — СПб: ИД СПб МАПО, 2006. — С. 52.

22. Schneider G., Sebel P.S. Monitoring depth of anaesthesia // European Journal of Anaesthesiology. — (EJA) May, 1997. — Vol. 14. — Р. 21-28.

23. Emery N. Brown, M.D., Ph.D., Ralph Lydic, Ph.D. and Nicholas D. Schiff, M.D. General Anesthesia, Sleep, and Coma // N Engl J Med. — 2010. — Vol. 363. — Р. 2638-2650.

24. Klaus A. Otto. EEG power spectrum analysis for monitoring depth of anaesthesia during experimental surgery // Lab Anim. — 2008. — Vol. 42, № 1. — Р. 45-61.

25. Heinkea W., Koelschb S. The effects of anesthetics on brain activity and cognitive function // Current Opinion in Anaesthesiology. — 2005. — Vol. 18. — Р. 625-631.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

25

УДК 616.711.1-001.-089

Особенности транспедикулярного спондилодеза при повреждениях грудопоясничных позвонков И.Е. ВАЛЕЕВ, Е.К. ВАЛЕЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Представлены результаты хирургического лечения 478 больных с повреждениями грудопоясничных позвонков с использованием транспедикулярных конструкций. Выявлены особенности установки стабилизирующих систем в зависимости от уровня поражения. Показана необходимость учета физиологических изгибов позвоночного столба и разработаны соответствующие компоновки расположения транспедикулярных винтов для более рационального перераспределения нагрузок на ось позвоночника. Ключевые слова: повреждения позвоночника, транспедикулярный спондилодез.

Валеев Искандер Ельгизарович кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии № 2 420138, г. Казань, ул. Гарифьянова, д. 38б, кв. 115 тел. (843) 229-90-04, e-mail: ekv44@mail.ru

Features of transpedicular spondylodesis after damages of thoracolumbar vertebrae I.E. VALEEV, E.K. VALEEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan

The results of surgical treatment of 478 patients with damages of thoracolumbar vertebrae with transpedicular structures are presented. Features of installation of stabilizing systems depending on the level of lesion were recognized. The necessity of taking into account the physiological curves of spinal column is proved, and appropriate layouts of location of pedicle screws for a more rational redistribution of loads on spinal axis are developed.

Key words: spinal injury, thoracolumbar vertebrae.

В 1959 году H.H. Boucher [1] впервые описал возможность и процедуру проведения винтов через ножку дуги в тело позвонка. R.R. Roy-Camille [2] в 1973 году предложил систему для внутренней транспедикулярной фиксации позвоночника. В настоящее время эта методика является наиболее рациональной, так как она позволяет достичь реклинацию и репозицию сломанного позвонка, восстановить ось позвоночника и прочно зафиксировать поврежденный сегмент, в результате чего сводится к минимуму возможное вторичное смещение позвонков и создаются оптимальные условия для восстановления содержимого структур спинномозгового канала. Однако возникновение в ряде случаев резорбции кости вокруг транспедикулярных винтов с утратой их фиксирующих свойств [10], их раскручивание ведет к потере стабильности в поврежденном сегменте, что существенно для восстановления функций спинного мозга.

Цель исследования — анализ результатов хирургического лечения методом транспедикулярного спондилодеза больных с повреждениями грудопоясничных позвонков с учетом биомеханических характеристик для разработки наиболее рациональных компоновок расположения винтов, позволяющих перераспределить нагрузки на ось позвоночного столба и создать более устойчивую конструкцию. Материалы и методы Проведен анализ результатов лечения 478 пациентов с нестабильными переломами грудопоясничных позвонков, оперированных с использованием транспедикулярного остеосинтеза. Сроки наблюдения свыше 15 лет. Мужчин было 369 (77,2%), женщин — 109 (22,8%) в возрасте от 17 до 71 года (37,8±12). В зависимости от механизма травмы выделены: падение с высоты — 229 случаев (47,9%), дорожно-транспортные происшествия — 182 (38,1%), спортивная — 16 (3,3%), производственная — 21 (4,4%), бытовая травма — 30 (6,3%).

актуальные проблемы медицины том 2

26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Компрессионно-оскольчатый перелом тела Th11 позвонка с формированием кифотической деформации. Транспедикулярный спондилодез 8-винтовой металлоконструкцией: а) до операции; б) после хирургического вмешательства

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 2. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка. Излом краниального отдела стабилизирующего стержня справа

а

б

Основной контингент пострадавших (75%) доставлен бригадой скорой медицинской помощи непосредственно с места происшествия, остальные переведены из других стационаров на вторые и последующие сутки. При оценке нестабильности травмированных позвонк ов использовали к лассифик ацию, предл оженную F. Denis [3], объединяющую разные квалификационные критерии, и построенной на 3-колонной модели строения позвоночника. Степень неврологических проявлений и ее динамику оценивали согласно функциональ-

ной классификации спинальных больных по H. Franrel et al. [4]. Диагностические мероприятия наряду с клиниконеврологическим обследованием включали спондилографию, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографии. Результаты и их обсуждение Компоновка стабилизирующей транспедикулярной системы имела различные варианты: только уровня повреждения — один винт выше и один ниже сломанного позвонка; в два непораженных вышележащих и два нижележащих (рис. 1), а также их комбинация. Для обеспечения большей стабильности дополнительно устанавливают костные имплантаты на дуги и суставные отростки после предварительной декортикации. Считается, что в течение 2-4 месяцев после установки конструкции возникает резорбция кости вокруг шурупов, а образованная костная мозоль в последующем начинает выполнять стабилизирующую роль [5]. Анализируя осложнения, возникающие при транспедикулярной фиксации грудопоясничного отдела позвоночника, было выявлено, что при использовании 4-винтовой спинальной системы в 2/3 случаев резорбция костной ткани на границе кость-винт, раскручивание узлов фиксатора, поломка винтов и штанг возникали у краниально расположенных [6] (рис. 2). Это, вероятнее всего, обусловлено различием прочностных свойств костной ткани позвонков и способностью позвонков

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

27

Рисунок 3. Переломо-вывих L4 позвонка: а) до операции; б) после оперативного вмешательства — транспедикулярный спондилодез 4-винтовой конструкцией; в) излом каудального отдела фиксирующего стержня слева, через 2 года а

б

Рисунок 4. Компрессионно-оскольчатый перелом тела L3 позвонка. Раскручивание каудально расположенных узлов фиксатора через 2 года

в

сопротивляться нагрузке. Так, если предел прочности у тел Th10 и Th11 позвонков составляет 860 и 917 кгс соответственно, то у L2-L3 — 1269 и 1296 кгс; наибольшей величиной «упругой деформации» обладают поясничные позвонки (1,5-1,9 мм), наименьшей — 3-5 грудные (около 1,1 мм) [7, 8]. Вышестоящий позвонок анатомически меньше размерами — снижается прочность фиксации. Винты, расположенные проксимально, оказываются в наиболее напряженных механических условиях. Это согласуется с экспериментальными исследованиями А.А. Афаунова с соавт. [9], показавших, что наиболее слабым местом в системе «4-винтовой транспедикулярный металлофиксатор — позвоночные сегменты» при остеосинтезе на протяжении двух сегментов является массив костной ткани вокруг винтов, имплантированных в краниальный от места повреждения позвонок.

актуальные проблемы медицины том 2

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

В ряде случаев у больных с поражением L4 позвонка поломка стержня и раскручивание узлов фиксатора имели место в каудальном отделе, что можно объяснить перераспределением нагрузки на нижележащие структуры с их биомеханическими особенностями, обусловленных естественной кривизной позвоночника (рис. 3). Немаловажную роль в развитии несостоятельности транспедикулярной системы стабилизации играет недооценка физиологических изгибов позвоночного столба, обусловливающих устойчивое равновесие без излишней затраты мышечной силы [10]. После перелома позвонка, чтобы обеспечить фиксированную позу в новых условиях, активность различных групп мышц значительно меняется. В послеоперационном периоде, когда пациент начинает передвигаться, расстояние между точками входа винтов в ножки позвонков становится меньше, чем расстояние между точками крепления винтов со стержнями. В винтах и стержнях возникает изгибающее напряжение, т.е. конструкция начинает работать в условиях напряженно деформированного состояния, на которое она не рассчитана. При установке спинальной системы в области грудопоясничного стыка вышележащий позвонок более подвижен, чем нижний. Ввиду горизонтальных перемещений верхнего позвонка вперед-назад постоянно уменьшается и увеличивается угол между винтом и стержнем. Эти же перемещения позвонка приводят к тому, что винт «разбалтывается» в теле позвонка и условия работы конструкции в этом месте ухудшаются еще больше, Кроме того, действует нагрузка, обусловленная перемещениями больного. В итоге конструкция ломается в точке крепления одного из

верхних винтов или же происходит раскручивание узлов фиксатора. При установке спинальной системы в нижнепоясничном отделе нагрузка, воспринимаемая позвоночным столбом, распределяется и на кости таза. Перелом позвонка сопровождается увеличением естественной кривизны. Основная нагрузка «ложится» на тела L4 и L5 позвонков. Поэтому их тела начинают «сминаться» раньше, чем верхние. В результате этого условия работы конструкции еще больше ухудшаются. Дополнительно к статической нагрузке на стабилизирующую систему действует еще и пульсирующая нагрузка, направленная вертикально вниз вдоль стержня, возникающая, например, при ходьбе пациента. В конечном итоге ломается в области крепления одного из нижних винтов или же происходит раскручивание узлов фиксатора. Заключение Таким образом, учитывая анатомические и биомеханические особенности позвоночника, перед установкой транспедикулярной стабилизирующей системы необходимо создать положение пациента на операционном столе, максимально учитывающее физиологические изгибы позвоночного столба. Для более рационального перераспределения нагрузок — изгибать стержни фиксаторов соответственно поясничному лордозу и крестцово-копчиковому кифозу, а также использовать 6-винтовую конструкцию: на уровне грудопоясничного стыка — 2 винта выше и 1 ниже сломанного позвонка; в нижнепоясничном отделе — 1 шуруп выше и 2 ниже перелома; при наличии крупных костных фрагментов в теле, внедренных в позвоночный канал и пораженный позвонок.

ЛИТЕРАТУРА 1. Boucher H.H. A method of spinal fusion / J.Bone Jt. Surg. — 1959. — Vol. 41-B. — P. 248.

2. Roy-Camille R. Tumeurs du rachis / Paris. Masson. — 1983. — 298 p.

3. Denis F. Spinal stability as defined by three column spine concept in acute spinal trauma / Clin. Orthop. — 1984. — Vol. 189. — P. 65.

4. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G. et al. The Value of Postural Reduction in the Initial Management of Closed Injuries of the Spine with Paraplegia and Tetraplegia. Part 1 // Paraplegia. — 1969. — Vol. 7. — P. 179-192.

5. Sanderson H.L., Fraser P.D., Hall D.J. et al. Short segment fixation of thoracolumbar burst fractures without fusion // Eur.Spine J. — 1999. — Vol. 8, № 6. — P. 495-500.

6. Валеев И.Е. Стабилизирующие операции при травме позвоночника (осложнения и пути их предупреждения): автореф. дис. … канд. мед. наук

/ Казань, 2007. — 20 с.

7. Аникин Ю.М. Прочность позвонков человека в возрастном аспекте: автореф. дис. … канд. мед. наук / Казань, 1972. — 17 с.

8. Гозулов С.А. Исследование прочности и механизма переломов позвонков / С.А. Гозулов, В.А. Корженьянц, В.Г. Скрыпник // Сб. научн. трудов; Моделирование повреждений головы, грудной клетки и позвоночника. — М., 1972. — С. 122-130.

9. Афаунов А.А. Возможность транспедикулярного остеосинтеза позвоночника с позиции биомеханического моделирования / А.А. Афаунов, В.Д. Усиков, А.И. Афаунов и др. // Хирургия позвоночника. — 2005. — № 2. — С. 13-19.

10. Zheng Y., Lu W.W., Zhu Q. et al. Variation in bone mineral density of the sacrum in young adults and its significance for sacral fixation / Spine. — 2000.

— Vol. 25, № 3. — P. 353-357.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

29

УДК 616-005:616.711.1-001

О состоянии кровообращения в вертебробазилярном бассейне при травме шейных позвонков Е.К. ВАЛЕЕВ, А.Н. БАКЛАНОВ, Г.Г. ЯФАРОВА, И.Е. ВАЛЕЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Валеев Ельгизар Касимович доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научноисследовательского отдела 420138, г. Казань, ул. Гарифьянова, д. 38б, кв. 115 тел. (843) 229-90-04, e-mail: ekv44@mail.ru

Изучены результаты комплексного обследования 48 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника. Одним из патогенетических факторов при травме шейных позвонков наряду с поражением структур мозга является нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне, усугубляющее клинические проявления, способствующее нарастанию ишемии не только в области травматизации, но и в вышележащих отделах. Ранняя адекватная хирургическая тактика позволяет прервать возникшую патологическую цепочку. Чрезмерные манипуляции при вправлении вывиха могут привести к усугублению сосудистых расстройств. Ключевые слова: травма шейного отдела позвоночника, мозговое кровообращение, вертебробазилярная недостаточность.

Condition of blood circulation in the vertebrobasilar basin in case of trauma of the cervical vertebrae E.K. VALEEV, A.N. BAKLANOV, G.G. YAFAROVA, I.E. VALEEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Were studied the results of a comprehensive survey of 48 patients with trauma of cervical vertebrae. One of the pathogenetic factors in the injury of the cervical vertebrae is not only a damage of brain structures, but also circulation failure in vertebrobasilar basin, which aggravates clinical implications causing ischemia not only in the field of traumatization, but also in the upper parts. Early appropriate surgical approach allows interrupting pathologies.

Excessive manipulations when emboling may cause aggravation of vascular disorders.

Key words: trauma of cervical vertebrae, brain circulation, vertebrobasilar insufficiency.

Патологические изменения в шейном отделе позвоночника и в спинном мозге наблюдаются при различных заболеваниях. Наиболее частыми из них являются травма шейного отдела позвоночника и ее последствия, остеохондроз с межпозвоночными грыжами и нестабильностью позвонков [1, 2]. При данной патологии проявляется заинтересованность магистральных артериальных стволов и внутренней яремной вены в области шеи [3, 4]. Остаются малоизученными вопросы нарушения мозгового кровообращения при травматических повреждениях шейного отдела позвоночника, так как основное внимание врачей обращается на тяжесть поражения костного скелета и структур спинного мозга [5].

Целью исследования являлось изучение состояния кровообращения в вертебробазилярной системе при травме шейного отдела позвоночника. Материал и методы Под наблюдением находились 48 пациентов в возрасте от 21 года до 54 лет, получивших травму после дорожнотранспортного происшествия (23), падения с высоты (12) и ныряния в воду (13). Преобладали лица мужского пола (44). Переломо-вывихи С1-2 позвонков имело место в 10 случаях (рис. 1), С5-6 позвонков — у 38 (рис. 2). У всех пациентов определялись неврологические нарушения различной степени выраженности: корешковые — у 44%, у остальных — спинальные. Оперативному вмешательству

актуальные проблемы медицины том 2

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Переломо-вывих С2 позвонка

Рисунок 2. Переломо-вывих С5 позвонка

Рисунок 3. ЭЭГ — десинхронизация биоэлектрической активности головного мозга

Рисунок 4а. РЭГ — двухстороннее снижение объемного пульсового наполнения в ВББ

актуальные проблемы медицины том 2

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

31

Рисунок 4б. РЭГ — одностороннее снижение объемного пульсового наполнения в ВББ

подверглись 28 больных, 20 пациентов получали консервативную терапию. Всем пациентам наряду с неврологическим обследованием выполнялись спондилография шейного отдела позвоночника, МРТ, РКТ, ЭЭГ, РЭГ. Результаты и их обсуждение В обеих группах при поступлении в стационар имело место нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне. При ЭЭГ у всех пациентов была выявлена десинхронизация биоэлектрической активности мозга, во всех отделах преобладала быстрая активность, наблюдалась дезорганизация альфа-ритма, что свидетельствует об усилении активирующих влияний со стороны стволовых структур (рис. 3). При РЭГ у 79% пациентов выявлено двухстороннее (рис.

4а), а у остальных — одностороннее снижение объемного пульсового наполнения в вертебробазилярном бассейне (рис. 4б). Церебральная ангиодистония по гипертоническому типу в этом бассейне кровоснабжения обнаружена у 46 пациентов. Затруднение венозного оттока, преимущественно в вертебробазилярном бассейне, выявлено у всех обследованных. Данные нарушения, вероятно, обусловлены экстравазальной компрессией позвоночной и корешковых артерий смещенным позвонком, а также развитием спазма мелких артериол мягкотканных образований травмированной области. Обнаружена взаимосвязь между выраженностью смещения позвонка и сосудистыми нарушениями, так при полном вывихе они значительно превалировали. Обращал внимание факт, что отклонения в вертебробазилярном бассейне зависели и от уровня повреждения позвонков: в области С1-2 изменения кровотока, по сравнению с локализацией перелома-вывиха С5-6, были менее выражены. Верхнешейная территория может получать дополнительный приток крови от соседних артериальных бассейнов; сегменты же шейного утолщения,

вклиненные между функционально малоактивными зонами, не всегда получают дополнительный приток крови и при острой компрессии оказываются в критической ситуации. У больных, которым оперативное вмешательство было выполнено в первые часы после травмы, восстановление кровотока шло более быстрыми темпами, чем у оперированных на 1–2-е сутки. Имелась взаимосвязь между регрессом неврологической симптоматики и тенденцией улучшения кровообращения. В группе больных, лечившихся консервативно, где применялось вытяжение за петлю Глиссона с нарастающим грузом до 10-12 кг и осуществлялось вправление вывиха по Рише — Гютеру, не всегда удавалось полностью устранить вывих позвонка, а при ношении ортеза «Филадельфия» у одной трети пострадавших возникало повторное смещение позвонка. Имевшие место при поступлении сосудистые нарушения восстанавливались медленно, а при рычаговом механизме вправления вывиха позвонка в ряде случаев они даже усугубились, что можно объяснить механическими манипуляциями при тракции и поворотах головы. Выводы Одним из патогенетических факторов при повреждениях шейного отдела позвоночника наряду с поражением структур спинного мозга является нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне, которое усугубляет клинические проявления, способствует нарастании ишемии не только в области травматизации, но и в вышележащих отделах. Ранняя адекватная хирургическая тактика позволяет прервать возникшую патологическую цепочку. Чрезмерные манипуляции при вправлении вывиха путем рычаговых механизмов могут привести к усугублению сосудистых расстройств.

ЛИТЕРАТУРА 1. Верещагин Н.В. Вопросы диагностики нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе. — Клиническая медицина. — 1983. — № 9.

— С. 3-9.

2. Попелянский Я.Ю. О нарушениях спинального и церебрального кровообращения в связи с шейным остеохондрозом. В кн.: Основные проблемы невропатологии. — М., 1963. — 142 с.

3. Чухрова В.А. Функциональная энцефалография при поражении магистральных сосудов головы. — М.: Медицина, 1973.

4. Шмидт Е.В., Лунев Д.К., Ждибладзе Д.Н. и др. О церебральных синдромах «обкрадывания». — Невропатол. и психиатр. — 1974. — № 6. — С. 801-809.

5. Цатхланова Д.И. Лучевая диагностика нарушений мозгового кровообращения при патологии шейного отдела позвоночника: автореф. дис. … канд. мед наук, 2005.

актуальные проблемы медицины том 2

32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.711.1-001-089

Хирургические аспекты лечения травм шейного отдела позвоночника Е.К. ВАЛЕЕВ, И.Е. ВАЛЕЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Валеев Ельгизар Касимович доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научноисследовательского отдела 420138, г. Казань, ул. Гарифьянова, д. 38б, кв. 115 тел. (843) 229-90-04, e-mail: ekv44@mail.ru

Представлены результаты оперативного лечения 243 больных с повреждениями шейного отдела позвоночника. Показано, что хирургическая тактика зависит от расположения места травмы — в верхне- или нижнешейном отделах, характера и выраженности поражения костных структур и спинного мозга, своевременной полноценной декомпрессии и выбора оптимальной стабилизирующей системы. Ключевые слова: повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга, хирургическое лечение.

Surgical aspects of treatment of cervical vertebrae traumas E.K. VALEEV, I.E. VALEEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan This article shows the results of surgical treatment of 243 patients with cervical vertebrae traumas. It was proved that the surgical approach depends on the location of the injury — in the upper — or lower-cervical region, nature and affection of bone structures and spinal cord, on-time full decompression and the selection of the optimal stabilizing system.

Key words: cervical vertebrae and spinal cord traumas, surgical treatment.

Повреждения шейных позвонков составляют 2-5% от числа закрытых травм. В общей структуре травм позвоночника они варьируют от 8-9 [1] до 60-80% [2]. При этом на уровень С1-С2 позвонков приходится 25%, С3-С7 — 75%. Чаще всего поражается С5 позвонок со смещением на уровне С5-С6. Повреждения получают в основном лица трудоспособного возраста, мужчины в 3 раза чаще женщин. Травма шейного отдела, нередко приводящая к глубокой инвалидизации, в 45-60% наблюдений осложняется поражением спинного мозга различной степени выраженности. Летальность, по данным различных авторов, достигает 15-50%, а при повреждениях на уровне краниовертебрального перехода — 90% [3]. Существующие в настоящее время хирургические методы лечения травм шейного отдела позвоночника включают возможно раннюю декомпрессию спинного мозга и надежную стабилизацию пораженного уровня. В то же время остается дискутабельным вопрос о преимуществе заднего или переднего подхода, об использовании адекватных фиксирующих конструкций на тех или иных отделах шейных позвонков [4]. Целью настоящей работы являлся анализ хирургических методов лечения повреждений шейного отдела позвоночника, в зависимости от уровня поражения с использованием различных доступов и стабилизирующих систем.

Материал и методы В отделении нейрохирургии травмцентра Республиканской клинической больницы МЗ РТ (ранее — Казанский НИИТО) за период с 2000 по 2012 год находились на лечении 243 больных с закрытыми повреждениями шейного отдела позвоночника и поражениями спинного мозга различной степени выраженности в возрасте от 19 до 76 лет (средний возраст — 29,7 года). Женщин было 48 человек, мужчин — 195. Основными причинами травмы являлись: дорожно-транспортные происшествия (56%), ныряние в воду (31%), падение с высоты (10%), скатывание по лестничным ступенькам (3%). Перелом зубовидного отростка с трансдентальным подвывихом выявлен у 14, перелом палача — у 27, причем в одном случае тело С2 сместилось на весь поперечник с захождением на тело С3 (рис. 1), перелом Джефферсона — у 13, сочетанное повреждение С1-С2 — у 2. Компрессионные переломы тел нижнешейных позвонков имели место в 48 случаях, компрессионно-оскольчатые без внедрения фрагментов в позвоночный канал — в 49 и с их внедрением — в 37; переломо-вывихи — в 53, из них с полным вывихом тела — в 11 случаях. При разработке плана лечебных мероприятий использовалась классификация A.M. Levine, C.C. Edwards [5], согласно которой все переломы истмической части С2 под-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 разделены на три типа: 1-й тип — межпозвонковый диск и большинство основных связочных структур на уровне С2С3 остаются интактными — перелом стабильный; 2-й, 2А и 3-й типы сопровождаются множественными разрывами мягкотканных элементов позвоночно-двигательного сегмента С2-С3 — перелом нестабильный. При определении вариантов хирургического лечения использовались классификации N.B. Ducker et al. [6] и B.L. Allen et al. [7]. Для оценки степени неврологического дефицита и результатов лечения применялась общепринятая функциональная классификация спинальных больных по H.L. Frankel et al. [8], согласно которой в группу А (больные с отсутствием чувствительности и движений) вошли 19 человек, в группу В (больные с неполным нарушением чувствительности, движений нет) — 39, в группу С (больные с неполным нарушением чувствительности, имеются слабые движения) — 56, в группу Д (больные с неполным нарушением чувствительности, сила мышц достаточная) — 49, в группу Е (больные без чувствительных и двигательных нарушений), в которую включены пострадавшие с корешковым компрессионным синдромом — 80. Оперативное вмешательство в первые-третьи сутки выполнено у 1/3 пациентов, у остальных — на 4–10-е сутки. Диагностические мероприятия включали: прямые и боковые рентгенограммы шейных позвоночников, через открытый рот, в ¾ проекции верхнешейного отдела, компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографии. Результаты и их обсуждение При травме верхнешейного отдела позвоночника оперативному вмешательству с открытым вправлением смещенного позвонка подверглись 42 пациента. Для фиксации области перелома применялся окципитоспондилодез: титановой проволокой с протакрилом к остистому отростку С3 позвонка — 7 случаев, конструкцией с термомеханической памятью формы — к остистому отростку С2 позвонка — 10, крючковыми конструкциями фирм Медбиотех, Страйкер, Эскулап — за дужки С3-С5 позвонков — 25. При наличии внедрившихся в спинномозговой канал дужек тел позвонков или их фрагментов осуществлялась декомпрессивная ламинэктомия с удалением последних (рис. 2а, б). Остальным 14 больным были наложены Нало-аппараты. После репозиции последующая фиксация им выполнялась с помощью индивидуально изготовленных ортезов, так как при ношении ортеза Филадельфия с диадемой в 3 случаях имел место рецидив подвывиха. У 54 пациентов с травмой верхнешейных позвонков результаты лечения оценены как хорошие — достигнут эффект репозиции и стабилизации. В то же время следует отметить, что фиксация шейного отдела позвоночника на всем протяжении заставляла больных приспосабливаться к новым условиям из-за ограничения движений головы, чего не наблюдалось при установке систем только к верхним позвонкам. Из 5 пациентов с глубоким тетрапарезом неврологическая картина у 3 имела тенденцию к восстановлению, 2 больных скончались (один от восходящего отека спинного мозга, второй — от ликвореи, осложнившейся менингоэнцефалитом). При травме нижнешейных позвонков оперативному вмешательству подверглись 187 больных. При переломовывихах применялась передняя декомпрессия тела нижерасположенного позвонка, вправление вывиха, используя при этом тракционный механизм, и стабилизация с помощью интракорпорально введенного кейджа, совмещенного с накостной пластиной (рис. 3а, б). При двусторонних сцепившихся и полных вывихах: первый этап — задним доступом с помощью специальных инструментов с тягой за дужку вывихнутого и упором на дужку нижеследующего позвонок устанавливался на место; второй этап — передним доступом удалялся пораженный диск и костные фрагменты, выпавшие в позвоночный канал, осуществлялся корпородез; операция заканчивалась задней стабилизацией проволо-

33

кой с протокрилом (рис. 4) или стяжкой с термомеханической памятью формы за дужки позвонков. Хирургическое вмешательство при нестабильных компрессионных и взрывных переломах тел нижнегрудных позвонков выполнялось только передним доступом. При минимальных неврологических проявлениях и отсутствии признаков выпадения диска в позвоночный канал удалялось 2/3 тела позвонка с пораженной частью, после реклинации и дистракции устанавливался сетчатый кейдж с заполненной костной стружкой, усиленный накостной пластиной. У части больных, где применялись цилиндрической формы пористые титановые импланты, при их расположении вертикально возникала резорбция на границе кость-металл из-за постоянного давления «тяжелой головы» на поврежденные шейные позвонки и развивалась нестабильность (рис. 5а, б), ввиду чего пострадавший нуждался в дополнительной фиксации. Аналогичные изменения возникали и при переднем спондилодезе с установкой только накостной пластины (рис. 6а, б) или заднем спондилодезе проволокой за остистые отростки (рис. 7а, б). Более надежным оказался корпородез пористым титановым имплантом с резьбой; при вкручивании его в соразмерное ложе и быстрого формирования блока пораженного позвоночно-двигательного сегмента отпадала необходимость в дополнительной стабилизации. Из 187 больных с травмой нижнешейного отдела позвоночника хороший и отличный результат имел место у 108 (57,7%), без изменений — 37 (19,7%), умерло — 42 (22,5%). Умершие входили в группы А и В, частично — в группу С, что свидетельствовало о грубых изменениях в структурах спинного мозга, полученных в момент травмы. У этих пострадавших сроки оперативных вмешательств на возможность восстановления неврологических нарушений не повлияли. Наиболее перспективными оказались пациенты группы С, Д и Е, где правильный подход и подбор наиболее целесообразных стабилизирующих конструкций позволил получить положительные результаты. Больным, выписанным из хирургического стационара «без изменений», необходимо продолжать лечение в реабилитационных центрах. Заключение Хирургическая тактика лечения травмы шейного отдела позвоночника зависит от уровня его поражения, характера и выраженности повреждений костных структур и спинного мозга, своевременной полноценной декомпрессии и выбора оптимальной стабилизирующей конструкции: фиксация верхнешейных позвонков только в области перелома, нижнешейных — методом межтелового корпородеза в сочетании с накостной пластиной.

ЛИТЕРАТУРА 1. Лебедев В.В., Крылов В.В. // Неотложная нейрохирургия, руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.

2. Alday R., Lobato R.D., Gomez P. Cervikal spine fractures // In: Palmer J.D. (ed) // Neurosurgery 96, Manual of Neurosurgery. — Edinburgh, 1996.

— Р. 723-730.

3. Davis D., Bohlmann H.H., Walker A.E. et al. The pathologic findings in fa-tal craniospinal injuries // J. Neurosurg. — 1971. — Vol. 34. — P. 603-613.

4. Учуров О.Н., Яриков Д.Е., Басков А.В. Некоторые аспекты хирургического лечения травматических повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга // Вопросы нейрохирургии. — 2004. — № 2.

— С. 35-40.

5. Levine A.M., Edwards C.C. Treatment of injuries in the C1-C2 complex // Orthop. Clin. Nort. Am. — 1986. — Vol. 17. — P. 17-31.

6. Ducker N.B., Bellegarrigue R., Salcman M., Walleck C. Timind of operative care in cervical spinal cord injury // Spine. — 1984. — Vol. 9. — № 5. — P. 525-531.

7. Allen B.L., Ferguson R.L., Lehmann T.R. et al. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dislocations of the lover cervical spine // Spine. — 1982. — Vol. 7. — Р. 1-27.

8. Frankel H.L., Hancock D.O., Hyslop G. et al. The Value of Postural Reduc-tion in the Initial Management of Closed Injuries of the Spine with Paraplegia and Tetraplegia. Part 1 // Paraplegia. — 1969. — Vol. 7. — P. 179-192.

актуальные проблемы медицины том 2

34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Удк 616.9:616-001-08

Инфекционные осложнения как показатель смены вариантов лечения в травматологии и ортопедии Э.Б. ГАТИНА, М.И. МИТРОНИН, И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, Казань Гатина Эльмира Биктемировна кандидат медицинских наук, соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 269-50-15, е-mail: 2960091@mail.ru

Проведен анализ количественного и качественного изменения численности пациентов, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ МЗ РТ по поводу инфекционных осложнений при вмешательствах на опорно-двигательном аппарате. Прослежена четкая тенденция к смене приоритетов от остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к эндопротезированию как опосредованных причин гнойносептических осложнений. Средний возраст пациентов, лечение которых осложнилось инфекцией, не превысил 46 лет, причем основное большинство составили мужчины (70%). Сделан вывод о явном преимуществе современных методов стабильного остеосинтеза в сравнении с чрес­ костным остеосинтезом в плане сокращения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии. Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

Infectious complications as a factor of change of treatment options in traumatology and orthopedics E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan The analysis of the quantitative and qualitative changes in the number of patients treated in the septic surgery department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan for infectious complications in interventions on locomotor apparatus was made. There was followed up a strong tendency to change of priorities of osteosynthesis by external fixation devices to endoprosthesis replacement as indirect causes of suppurative-septic complications. The middle age of patients, whose treatment was complicated by an infection, did not exceed 46 years, and the vast majority were male (70%). Was made a conclusion of distinct advantage of contemporary methods of a stable osteosynthesis in comparison to transosseous osteosynthesis in terms of reduction of infectious complications in traumatology and orthopedics.

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии остается сегодня актуальной и социально значимой проблемой. Как правило, они связаны с наличием имплантов и приводят к повторным вмешательствам и значительному росту затрат на лечение пациентов [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных резуль-

татов при лечении переломов конечностей с развитием инфицирования остается достаточно высокой. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма [2-4].

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 В зависимости от степени тяжести повреждений конечностей и времени оказания помощи после травматического воздействия, возникновение гнойных осложнений отмечается в 5,3-75,4% случаев, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% после открытых переломов и в 1-7% — после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% [5-7]. Интенсивное применение долговременных имплантатов в ортопедии в первом десятилетии XXI века наряду с очевидными преимуществами в тактике хирургического лечения и последующего улучшения качества жизни пациентов способствовало возникновению таких осложнений, как инфицирование в области эндопротезов крупных суставов, частота встречаемости которых колеблется от 1,0 до 8,5% [8, 9]. Несмотря на накопленный опыт лечения хронической костно-суставной инфекции и многочисленные предложения по внедрению современных пластических материалов, а также методов дополнительного воздействия на раневую инфекцию, по-прежнему остается высоким уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления. Цель исследования заключалась в оценке частоты инфекционных осложнений в зависимости от используемых имплантатов при остеосинтезе переломов и артропластике в рамках специализированного отделения. Материалы и методы исследования Изучена медицинская документация пациентов отделения гнойной хирургии, поступивших на стационарное лечение по поводу гнойно-воспалительных осложнений различных видов оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ возрастного состава, гендерной принадлежности, первопричины проведения оперативного вмешательства, использованных имплантатов и их взаимовлияния на частоту развития данного вида осложнений. За период с 2002 по 2012 г. получили лечение 80 пациентов с гнойными осложнениями области послеоперационной раны или места установки металлоконструкций. Средний возраст больных составил 45,7 года, из них в возрасте до 30 лет наблюдалось 30, в возрасте 31-60 лет — 48 и старше 61 года — 22 больных. Характерным для обследованных пациентов стало более чем двукратное преобладание мужчин — 56 (70%), тогда как женщин лишь 24 (30%). По-видимому, в основе этого явления лежат более тяжелые повреждения, полученные ими по причине высокоэнергетической травмы. В этой связи следует заметить, что неудача остеосинтеза наблюдалась в 46 (57,5%) случаях. Из них в подавляющем большинстве случаев инфицирования синтез был осуществлен аппаратами внешней фиксации (ЧКОС), в 10 остеосинтез был проведен накостными фиксаторами и лишь в 4 — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. Спицевой остеомиелит стал бичом остеосинтеза в конце прошлого века, но доминирующий на тот момент метод лечения был дешевым и общедоступным, что позволяло закрывать глаза на столь существенный его недостаток. Лечение, как правило, осуществлялось вначале попытками обкалывания мест выхода спиц, в наиболее сложных случаях — их удалением и перепроведением с санацией гнойного очага. Соотношение поврежденных сегментов конечностей, осложнившихся глубокой инфекцией, вполне сопоставимо с процентным распределением всех видов переломов опорно-двигательного аппарата. Более чем в четверти всех случаев осложнение возникло при травме костей голени, тогда как повреждения бедренной кости осложнились лишь в пяти. Не вызывает удивления, что

35

у 89% пострадавших гнойный процесс развился на фоне открытых переломов конечностей, произошедших в результате дорожно-транспортных происшествий. Большая зона поражения, ишемия тканей, загрязненность раны, многооскольчатый характер переломов и ряд других причин лежат в основе осложнения. Обсуждение результатов Следует отметить, что у значительного числа пациентов в предполагаемой причине инфицирования ран числится термин «металлоз», что подразумевает выраженную аллергическую реакцию организма на установленный имплантат. Лишь удаление конструкции позволяло в той или иной мере обеспечить благоприятное развитие лечебного процесса. По-видимому, одним из направлений в профилактике этого явления будет использование новых биоинертных материалов как для изготовления самого фиксатора, так и возможных покрытий уже известных сплавов. Если в начале десятилетия основную проблему составляли исходы чрескостного остеосинтеза в виде воспалительных явлений вокруг места выхода спиц, в ряде случаев закончившихся развитием «спицевого» остеомиелита, то к концу анализируемого периода 2/3 всех пациентов составили ортопедические больные после артропластики. Гнойные осложнений области тазобедренного (29 случаев) и коленного (5 наблюдений) суставов в итоги составили 42% всех обследованных. Наличие сочетания металлических конструкций с полиэтиленовыми и керамическими вкладышами поставило перед хирургами новую проблему, заключающуюся в этапном ревизионном эндопротезировании пациентов. Двухэтапный вариант стал основным методом лечения глубокой парапротезной инфекции. В отделении гнойной хирургии проведено 12 операций по удалению инфицированного эндопротеза, 19 удалений имплантата с однократной установкой цементного спейсера, а в трех случаях мы вынуждены были переустановить цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками. На основе литературных источников [10] и собственного опыта работы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд новых видов спейсеров, как правило, реверсивного характера для двухэтапного лечения инфекционных поражений области тазобедренного сустава (рис. 1). Рисунок 1. Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента Г., 68 лет. А — Контрастирование свищевого хода в области шейки эндопротеза. Б — после установки временного спейсера (костный цемент+антибиотик)

А

Б

актуальные проблемы медицины том 2

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

В последние годы активно изучается как бактериальная основа инфицирования ран, так и иммунологический статус пациентов. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальный выбор антибиотикотерапии на основе чувствительности к патогенной микрофлоре сочетается с иммунокоррекцией. Внедрены и современные технические способы купирования гнойного процесса, в частности VAK-система.

Таким образом, основой контингента, нуждавшегося в лечении гнойно-септических осложнений при травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются пациенты, которым было проведено лечение с использованием аппаратов внешней фиксации. В последние годы все больше проблемных вопросов возникает после проведения эндопротезирования крупных суставов. Лечение этих групп пациентов требует особого внимания с точки зрения профилактики инфекционных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

2. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией / A.M. Светухин // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тез. междунар. конф.

— М., 2003. — С. 33-34.

3. Фищенко П.Я. Актуальные проблемы детской ортопедии и травматологии / П.Я. Фищенко // Альманах клинической медицины: Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. — М., 2003. — T. VL. — С. 458-468.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

5. Уразгильдеев З.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава / З.И. Уразгильдеев, В.В. Маловичко, М.Б. Цыкунов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 359-360.

6. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2003. — С. 146-152.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

8. Зоря В.И. Костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом / В.И. Зоря // VII Съезд травматологовортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / под ред. Н.Г. Фомичева.

— Томск: STT, 2002. — Том 2. — С. 330-331.

9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань, ЦОП: 2006. — 268 с.

10. Фитцек И., Горбачев В. / Двухэтапная ревизия со сменой протеза и применением артикулирующего спейсера в лечении околопротезной инфекции // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф. — М., 2001. — С. 13-14.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

37

УДК 611.718.4-07

Какова же величина торсии бедренной кости и какое значение она имеет в клинике? Х.З. ГАФАРОВ Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Статья содержит информацию о биомеханике развития параметров костей таза и бедренных костей у детей и взрослых, что особенно необходимо для врачей-ортопедов и травматологов, занимающихся лечением повреждений и заболеваний проксимального отдела бедренной кости. Представлена система рентгенологического и клинического обследования угловых величин (антеторсии, ретроторсии и шеечно-диафизарного угла), необходимых при планировании оперативных вмешательств по коррекции деформаций у детей, остеосинтезу при переломах шейки бедренной кости и эндопротезированию тазобедренного сустава, исходя из индивидуальных форм кости каждого пациента. Ключевые слова: биомеханика, торсия, остеосинтез, эндопротез.

Гафаров Хайдар Зайнуллович главный научный сотрудник Травмцентра 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138б тел. (843) 263-65-62, e-mail: gafarovildar@rambler.ru

Size of torsional transformation of a femur and its significance in treatment KH.Z. GAPHAROV Kazan State Medical Academy Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan This article provides information on the biomechanics of development parameters of pelvic bones and femoral bones of children and adults which is especially important for or-thopedists and traumatologists who treat injuries and diseases of proximal section of femoral bone. The article presents a system of X-ray and clinical examination of angular values (antetorsion, retrotorsion and neck-shaft angle) necessary for planning surgery to correct de-formities in children, osteosynthesis of subcapital fractures and hip replacement, based on in-dividual forms of each patient's bone.

Key words: biomechanics, torsion, osteosynthesis, endopro­ sthesis.

Выявить причину скручивания бедренной кости у человека в эмбриональном периоде развития впервые пы­тался Friedlander (1901) (приводится по Л.Е. Коваль [1]). Он обнаружил, что у эмбриона бедренная кость имеет отрицательную торсию (-10°), а сами бедра отведены на 45° и согнуты почти под прямым углом. При дальнейшем развитии торсии поперечная ось мыщелков бедренной кости в связи с преобладанием силы внутренних ротаторов совершает винтообразное вращение снаружи внутрь так, что в определенный момент разви­т ия (эмбр. 36 мм) принимает положение, параллельное оси шейки.

Торсионное развитие бедренной кости изучал также Le Damany. [2], использовав обширный материал, включающий человеческие эмбрионы, плоды, бедренные кости новорожденных детей и взрослых. Он пришел к выводу, что до 4 мес. эмбрионального развития торсия бедренной кости равна 0° с незначительными колебаниями в сторону как антеторсии, так и ретроторсии. Затем наступает быстрое увеличение торсии, достигающее к концу беременности 40-45°. Автор считает, что при эмбриональном развитии торсии бедренной кости обуслов­л иваются давлением стенок матки на кости плода, которые при согнутом положении бе-

актуальные проблемы медицины том 2

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

дра упираются нижними кон­ц ами в верхнюю переднюю ось подвздошной кости. Он предполагает, что деторсия бедренной кости после рожде­н ия зависит в основном от вертикальной походки челове­к а и усиливается при включении в работу разгибателей бедра. Последние, вращая бедренную кость вокруг напря­ж енной подвздошно-бедренной связки, упирают ее голов­к у в переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава и таким образом вращают ее кзади. В итоге торсия бед­ ренной кости уменьшается за счет отгибания назад верхнего эпифизарного хряща. На значение механических факторов в возникновении торсии бедренной кости указывал позже Lanz [3]. Он подтвердил данные Le Damany [2] о том, что исходными в торсии являются отрицательные, а не ну­л евые значения угла. Торсия же бедренной кости вызыва­ется скручиванием на 90° нижней конечности в целом в тот период развития плода, когда возможность ротации в тазо­бедренных суставах минимальна. Такое вращение конеч­н ости заканчивается гораздо раньше того времени, в ко­торое торсия бедренной кости достигает своего минимума или максимума. Дальнейшее увеличение торсии обуслов­л ено тягой наружных ротаторов бедра, превосходящих по силе внутренние почти в три раза, а торсия бедренной кости происходит за счет скручивания компактного ве­щества. Выводы данных Lanz [3] нашли подтверждение в более совершенных исследовани­я х Aitmann [4], который применил метод реконструк­ц ии при изучении эмбрионов и молодых экземпляров ря­д а амфибий, птиц, млекопитающих. Торсия бедренной кости, по мнению автора, явление, присущее исключительно че­л овеку. Однако она обусловлена не механическими фак­торами, как предполагал Le Damany [2]. Здесь особое значение приобретает унаследование вертикальной поход­к и и преобладание мышц, вращающих бедро кнаружи.

Brand [5] писал, что антеторсия шейки бедренной кости проявляется благодаря внутреннему скручиванию ее диафиза, и особенно в области дистального эпифиза из-за усиленной торсии бедра сгибателями и аддукторами. Grunwald [6] отмечал, что торсия бедренной кости определяется наклоном вертлужной впадины. В дальней­ш ем предположение было детально изучено им, что привело его к убеждению, что антеторсия за­ висит от дорзального изменения впадины.

Lanz [3] показал, что торсия проис­ходит в связи с действием сил мышц проксимальных на­ружных и внутренних дистальных ротаторов бедра, поэто­м у в конце беременности ось шейки бедра к фронтальной плоскости перемещается и находится под углом 45°. В то же время поперечная ось мыщелков бедра образует с фрон­тальной плоскостью угол 15°. Процесс торсии бедренной кости продолжается и после рождения ребенка. К периоду зрелости угол шейки и головки бедра к фронтальной плоскости уменьшается до 6°, а дистальный конец поворачи­вается, пересекая фронтальную плоскость кзади, форми­руя с ней угол 6°. Если оба мыщелка бедра расположены строго во фронтальной плоскости, то весь проксимальный конец поворачивается, соответственно, кпереди на 12° (фи­ зиологическая антеторсия).

De Cuveland [6] обратил внимание на функции тех волокон большой ягодичной мышцы, которые вместе с m. tensor f. lata осуществляют внутреннюю ротацию при максимальном сгибании конечности в тазобедренном су­с таве и тем самым способствуют продолжению внутрен­н ей ротации, начавшейся внутриутробно. Из отечественных авторов К.А. Механик [7] отме­т ил, что в возникновении отклонения шейки бедра важ­ ную роль играет не только мышечно-динамический,

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 но и статический фактор. Влияние этих факторов на скручива­н ие бедра вокруг своей оси было подробно описано в ряде работ Л.Е. Коваль [1]. Е.С. Тихоненков и др. [8] считают, что причинами образования антеторсии шейки бедра у плодов являются тяга мышц области тазобедренного сустава, поворот ниж­н их конечностей внутрь и давление стенок матки. Увеличе­н ие антеторсии шейки бедра представляет собой физиоло­ гический процесс, в основе которого лежит более ярко вы­р аженное сагиттальное расположение вертлужной впади­н ы у плодов. Это подтверждается также и другими иссле­д ованиями [9]. Установлено что угловые величины проксимального от­д ела бедра у домашних птиц и животных неодинаковы [10, 11]. Угол антеторсии шейки бедра у гуся был отрица­тельным, у индейки — равен нулю, а у поросенка — 18º. Таким образом, антеторсия шейки бедра присуща не толь­к о человеку, но и некоторым видам животных. Величина угла антеторсии у плодов второй половины внутриутробной жизни составляет, по мнению И.А. Куз­ нецовой [12], 24,6°, С.А. Цимерман и Л.П. Афанасье­вой [13] — от 8 до 60°, 3.И. Шнейдерова [14] — от 12 до 45°, Х.З. Гафарова [15], М.К. Гончаровой и соавт. [16] — от 8 до 45°, Le Damany [2] — от 30 до 60°, Brandt [5] — от 13 до 36°, Howorth [17] — от 20 до 40°, Stanislavljevic, Mitschell [18] — от 25 до 30°, Sommerville [19] — 45°.

Stanislavljevic [18] показал, что у плодов во второй половине внутриутробного развития (от 5,5 до 9 мес.) антеторсия головки и шейки почти не изменяется. М.Н. Гончарова и соавт. [16] исследовали 1000 трупов новорожденных и мертворожденных (доношенных). Величина ШДУ у плодов и новорожденных при отсутствии дисплазии была в пределах 124-145°, угол антеторсии равнялся 18-35°. По данным других авторов, антеторсия бедренной кости у новорожденных в норме составляет от 32 до 58° (Bertrandt [20]; Cuveland [6]; Le Damany [2]; Dunlop [21]; Мilch H [22]; Scharrard [11]. Цель исследования Учитывая неоднозначные данные источников по торсии бедра, проведены антропометрические исследования костей таза и нижних конечностей у детей различного возраста и взрослых для обеспечения точного планирования операций на проксимальном отделе бед­р енной кости у детей и остеосинтеза шейки бедра, эндопротезирования тазобедренного сустава. Материал и методы исследования В процессе рентгенологических исследований нами ус­тановлено, что в норме у всех людей до прекращения рос­та головки бедра ее ростковая пластинка во фронтальной плоскости располагается перпендикулярно к механической оси нагрузки туловища, несмотря на разные размеры кос­тей таза и бедер. Перпендикулярность ростковой пластинки относительно механиче­с кой оси нагрузки во фрон­тальной и сагиттальной плоскостях у людей всех возрастов свидетельствует, по нашему мнению, о суще­с твовании закономерности пропорционального разви­т ия параметров костей таза и бедренного сегмента. Такое предположение по­с лужило основанием для более подробного изучения ин­д ивидуальных пропорций между различными парамет­р ами упомянутых выше костей с целью разработки обосно­ванных критериев коррекции ШДУ, анте- и ретроторсии проксимального отдела бедренной кости при оперативных вмешательствах по поводу разного вида патологии в об­л асти тазобедренного сустава. Для этого были изучены анатомические препараты и сухие человеческие скелеты всех возрастов (78 скелетов: от 7-месячных плодов до 82 лет). Проанализировано свыше 1500 рентгенограмм ко­с тей таза вме-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 сте с бедренными сегментами с патологией в области тазобедренного сустава на здоровой стороне у детей и взрослых. Установлено, что если на передне-задней рентгено­г рамме тазобедренных суставов, снятых в параллельном положении конечностей и их внутренней ротации на ве­л ичину угла антеторсии, продлить оси шеек бедренных ко­с тей в медиальном направлении, то у всех здоровых де­тей и у взрослых они пересекутся в середине верхней пло­щ адки первого крестцового позвонка. Образованный та­к им образом угол обращен вершиной к середине верхней площадки S 1. Этот угол назван нами углом ориентации шеек бедренных костей (УОШ). На рис. 1 он обозначен ABC (приведена скиаграмма костей таза и бедер у 7-лет­н его ребенка в норме). По нашим наблюдениям, ростковая пластинка головки бедра перпендикулярна не к оси шейки, а к оси нагрузки массы тела, проходящей через тазовые кости, так как ме­ханическая ось нагрузки тела и ось шейки бедра не совпа­д ают. Нагрузка от массы тела передается подвздошным костям через боковую часть крестца, которая образована слиянием его поперечных отростков. Здесь самая широкая часть крестца, сочленяющаяся с подвздошными костями своими ушковидными поверхностями. Поэтому нагрузка от массы тела к подвздошным костям может передаваться только по оси, проходящей через ушковидные поверхно­с ти крестца к дугообразным линиям подвздошных костей, от них через крышу вертлужных впадин — к головкам бедер. Ось от крестца до головки бедра имеет не только условную, но и реальную анатомическую топографию. Ду­гообразная линия подвздошной кости служит

39

Рисунок 1. Скиаграмма костей таза и бедер у 7-летнего ребенка в норме

ребром же­с токости. Линия, соединяющая ушковидную поверхность крестца с ростковой пластинкой головки бедра, нами на­з вана механической осью. Механическая ось нагрузки вве­д ена на основании рентгенологических и антропометриче­с ких исследований. При этом обнаружено, что шейка бедра в норме расположена оптимально (в биомеханическом смысле) в направле-

Таблица 1. Средние размеры костей таза и бедра на скелетах и рентгенограммах у здоровых людей различного возраста Возраст, годы

МГР (в мм)

MAP (в мм)

ВТ (в мм)

УОШ (в °)

УОН (в °)

МАКР (в мм)

ДБ (в мм)

ДШБ (в мм)

УР (в °) 0

АТ (в °)

ШДУ (в °)

УПБ (в °)

1

90±2,72 45±1,07 40±1,09 86±0,97 18±0,17 16±1,08 120±2,18 35±1,65

36±4,85 137±8,42

2

2 3

96±1,98 50±1,85 44 ±0,83 84±1,10 18+0,32 14±0,86 150±3,04 43±1,50 0 34±5,16 141±7,60 3 100±2,22 54± 1,47 47±1,05 78±0,75 19±0,87 11±0,94 180±2,95 49±1,08 4±2,20 32±7,20 140±4,78 4+0,60

4

116±2,35 59±0,85 50±1,47 76±1,15 20±0,64 9±1,10 210±3,58 55±1,24 6±1,96 30±4,53 136±6,54 4±0,84

5

125±1,68 62±1,04 55±1,14 74±1,21 21±0,98 9±1,08 225±3,90 60±1,36 8±2,19 29±5,54 134±4,86 4+0,57

6

138±1,90 65±1,74 59±1,63 72±1,17 22±1,04 8±0,67 238±4,10 66±2,14 10±3,50 28±4,07 138±7,10 4±0,90

7

147±2,15 70±2,35 63±2,16 70±0,98 22±0,88 7±0,92 258±4,82 72±2,80 12+2,84 26±3,96 140±6,53 5±0,42

8

152±2,73 72±2,71 65±2,08 70±1,06 22±1,86 7±1,12 270±3,90 74±2,36 12±3,00 25±3,75 138+8,14 5±0,80

9

160±2,45 76±1,94 67±2,83 71±1,15 23±1,76 7±1,25 278±4,71 76±3,10 13±2,75 23±3,34 136±7,05 5±0,36

10

164±3,05 80±1,09 70±3,04 74±1,08 23±2,17 6±3,17 290±4,32 78±3,65 14±4,24 20±4,02 134±5,80 5±1,04

11

168±2,27 83±2,10 72±2,05 76±2,19 24±2,75 310+3,06 84±2,17 132±4,40 6±1,10 5±2,98 15±3,70 17±3,17 166±2,93 81±2,05 73±2,98 75±1,68 23±2,38 300±4,90 82+3,90 134±5,34 5±0,92

12

174+2,75 86±2,17 74±2,86 80±2,35 25±2,82 335±4,86 86±3,62 130±3,82 7±0,94 4±2,65 16±2,88 16±2,80 170±3,17 84±2,84 75±3,10 76±3,10 24 ±1,96 320±3,72 84±4,40 132+4,08 6±1,16

13

186±3,84 89±3,06 77±3,35 84±1,96 26±2,19 360±4,64 88±3,58 128±3,40 9±1,20 2±3,00 17+3,17 14±3,98 175±3,12 86±2,37 79±3,42 77±2,74 24±2,17 350±5,70 85+3,92 130+5,62 7±0,66

14

197±4,78 96±2,82 82±4,75 86±2,76 27±2,80 392±4,40 90±3,87 126±4,08 10±0,85 0±2,06 18±3,93 12±3,18 180±3,74 90±3,08 86±3,87 79±3,19 25±3,06 396+6,32 92±4,76 128±4,80 7±0,78

Взрос- 220-280 100-130 лые 255 120

80-100 90

80-100 90

22-30 25

от -20 до +20 0

380-490 400

80-110 100

12-2 18

от -6 до 24 12

116-134 25

6-15 10

актуальные проблемы медицины том 2

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нии воздействия всех статических и динамических сил. Такое утверждение базируется на том, что варизация шейки бедра у детей до 115-120° при многих опе­р ациях не сохраняется в указанных пределах, а со вре­м енем наступает некоторая вальгизация. И это именно на тот угол, под которым должна находиться ростковая пла­ стинка относительно механической оси нагрузки, то есть результирующей силы отводящих и приводящих мышц бедра. Поэтому вальгизация будет продолжаться до тех пор, пока пластинка не станет перпендикулярной к меха­н ической оси нагрузки. Восстановление нормального ШДУ происходит у де­ тей, оперированных по поводу болезни Пертеса или врож­д енного вывиха бедра даже при варизации шейки до-110-115°. Спустя 1-2 года наблюдается полная норма­л изация этого угла соответственно возрасту за счет по­с тепенного поворота ростковой пластинки относительно осевой нагрузки. В последующем рост шейки бед­р а определяется направлением ростковой пластинки. Ко времени закрытия зон роста заканчиваются полная пере­с тройка и функциональная адаптация нижних конечностей. Осуществляется формирование оптимальной величины ШДУ в биомеханическом отношении. Умеренная же ва­р изация шейки бедра связана с общим остеопорозом костей и снижением тонуса мышц, отмечается она толь­к о в пожилом и старческом возрастах. Ходьба ребенка в течение 3-4 месяцев в отводящих шинах после вправления врожденного вывиха приво­ дит к вальгизации шейки бедра на 10-15°. Из этого следует, что ростковая пла­с тинка, установленная под острым углом относительно механической оси нагрузки, оказывается нагруженной неравномерно по ее поверх­н ости вследствие неправиль­н ого распределения стати­ч еских и динамических сил, поэтому пластинка повора­ч ивается в положение, близ­к ое к горизонтальному, пер­п ендикулярно к механиче­с кой оси нагрузки, в резуль­тате чего развивается вальгусная деформация шейки бедра На рис. 1 оси нагрузки oт веса тела обозначены линиями ОС и О 1А. В нор­м е они всегда перпендику­ лярны к серединам ростко­в ых пластинок. Ось нагруз­ ки не совпадает с осью шей­к и бедра, а ось нагрузки и ось шейки бедра, пересе­к аясь между собой в середи­ не ростковой пластинки в точке С, образуют соответ­ ствующий каждому возрасту угол оси нагрузки (УОН, углы на рисунке обозначе­н ы ОСБ и 0 1АБ). Величины углов оси нагрузки, вычис­л енные нами в зависимости от возраста у здоровых людей, совпадают с величиной эпифизарного угла, описанного Glogowski (1962). Упомя­н утый нами угол оси нагрузки определяет правильность ориентации шейки бедра и ростковой пластинки относи­тельно механической оси нагрузки ОС. Сила Р является равнодействующей сил натяжения отводящих То и корот­к их ротаторов, с одной стороны, и приводящих мышц Тп бедра, с другой. Направления этих сил пересекаются в точке М на уровне малого вертела, а направления рав­н одействующих сил натяжения других мощных мышц, таких, как большая ягодичная и подвздошно-поясничная, совпадают с направлением оси нагрузки от веса тела. Таким образом, в норме существует полное равнове­ сие мышц абдукторов и аддукторов, сгибателей и разгиба­телей, прикрепляющихся к проксимальному концу бед­р енной кости. В процессе развития костей таза в высоту и ширину наступает изменение направления действия сил мышц и оси нагрузки от веса тела. Пропорционально раз­м ерам костей таза при торсионном развитии бедренной ко­с ти ростковая пластинка, ориентируясь перпендикулярно к оси нагрузки, изме-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 няет положение проксимального от­д ела бедренной кости. При этом активную роль играет уравновешенное натяжение мышц соответственно пропор­ц иональному изменению их костных рычагов. Следова­тельно, в норме у всех людей различного возраста до пол­н ого закрытия зоны роста головки бедра ее ростковая пластинка во фронтальной плоскости располагается пер­ пендикулярно к механической оси нагрузки туловища, несмотря на разницу в размерах костей таза и бедер. Для выявления пропорциональной зависимости в раз­в итии костей таза и бедер нами измерены: 1. Межгребневой размер (сокращенно — МРГ) — рас­с тояние между наиболее отдаленными точками крыльев подвздошных костей.

2. Межацетабулярное расстояние (MAP) —дистанция между днами вертлужных впадин на скелетах, между на­ружными краями фигур «слезы» на рентгенограммах.

3. Высота таза (ВТ) — расстояние между крышей вертлужной впадины и верхним краем позвонка S 1 по вертикали.

4. Угол ориентации шеек бедренных костей, вершина угла лежит на середине верхнего края S 1.

5. Угол оси нагрузки (УОН) — угол, заключенный между осью шейки бедра и осью нагрузки. Для этого на рентгенограмме костей таза оси шеек бедренных костей продолжают в медиальном на­п равлении до пересечения, затем от середины ростковой пластинки головки бедра восстанавливают перпендикуляр к середине ушковидной суставной поверхности наружной части крестца.

6. Угол, образованный от пересечения осей шеек бедер (УОШ), на рис. 1 обозначен углом АВС.

7. Межацетабулярно-крестцовое расстояние (МАКР, измерение его возможно только на скелетах) — дистанция между отвесом, спущенным от мыса крестца, и межацетабулярной (MAP) линией, проведенной через центры верт­лужных впадин.

8. Длина бедра (ДБ) — расстояние от большого вер­ тела до поверхности дистального его эпифиза.

9. Длина шейки бедра (ДШБ) — расстояние от сустав­ной поверхности головки по середине шейки до наружно­го края наружной кортикальной пластины диафиза бедра.

10. Угол ретрофлексии шейки бедра (УР измеряется только на скелетах) — угол, образованный пересечением осей, которые проведены по нашей методике (X.3. Гафаров) (1), по середине головки и шейки бедра с одной стороны, и большого вертела с другой, по горизонтальной плоскости.

11. Антеторсия бедренной кости (AT) — угол между осью шейки и поперечной осью мыщелков бедра. Для измерения этого угла бедренную кость скелета плотно укладывают задними поверхностями мыщелков на горизонтальную плоскость и замеряют угол между осью ее шейки и плоскостью [9].

12. Шеечно-диафизарный угол (ШДУ) (измеряется на скелетах и на препаратах) — угол между продольными осями шейки и диафизом бедренной кости. На рентгенограммах измерения проводили по методике Я.Б. Куценок, Д.Е. Коваль (1976) [9].

13. Угол приведения бедра (УПБ) — угол между продольной осью диафиза и суставной поверхностью мыщелков бедренной кости, поставленной мыщелками на горизонтальную плоскость. На рентгенограмме этот угол находят после проведения осей по середине диафиза и по высоте мыщелков бедренной кости. Результаты измерений средних размеров костей таза и бедра на скелетах и на рентгенограммах у здоровых людей различного возраста приведены в табл. 1. Как

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 видно из таблицы, имеется тесная взаимосвязь при развитии между размерами межгребневого расстояния (МГР) и межацетабулярным расстоянием (МАР). Размеры костей таза характеризуют развитие их в ширину. Со временем они пропорционально возрастают в соотношении 2:1. Наши измерения показали, что в размерах костей таза у лиц женского и мужского пола до 11 лет разницы нет. Таблица иллюстрирует появление этих различий, начиная с 11 лет: в числители приведен показатель для лиц женского пола, в знаменателе — для мужского. Для взрослых крайние колебания размеров указаны в числителе, а их средние размеры — в знаменателе. Размер ВТ обозначает развитие костей таза по вертикали, то есть их высоту. Этот размер до 4-летнего возраста увеличивается равномерно, далее до 7 лет происходит усиленное развитие костей таза в высоту, которое затем замедляется. У лиц мужского пола с 11 лет, упомянутого выше, размер превышает у женского таза. Величина ВТ зависит от степени наклона костей таза вперед и отражается на величинах углов АВС и УОН. Чем больше ВТ, тем меньше АВС и УОН. Угол ориентации шеек бедренных костей (АВС) до 7-8 лет равномерно уменьшается, что характеризует рост костей таза в высоту. Затем с 9-10 лет происходит значительное увеличение МАР и УОШ. Однако последний может уменьшаться при быстром росте бедер в длину, что наблюдается в 7-8 лет, причем ШДУ становится больше, непосредственно влияя на уменьшение УОШ. Размер ДШБ также увеличивается и зависит от величины ШДУ. Взаимосвязь приведенных размеров четко прослеживает­ся у детей до 7-8 лет, затем она несколько ослабевает и с 11 лет увеличивается АВС, ДБ, ЛШБ, а ШДУ умень­шается. Угол оси нагрузки (УОН) в норме с возрастом посте­ пенно увеличивается. Величина УОН зависит от разме­ ров MAP, ВТ и ШДУ. Чем больше MAP и меньше ВТ и ШДУ, тем всегда больше УОН. У лиц женского пола с 11 лет он больше, чем у лиц мужского пола, что связано с половыми различиями строения костей таза. Величина УОН имеет особое значение, так как она у детей доволь­но стабильна и с возрастом часто изменяется. УОН опре­деляет ориентацию ростковой пластинки головки бедра относительно оси нагрузки. Ростковые пластинки должны быть всег­д а перпендикулярны к оси нагрузки, от этого зависит правильность развития головки, шейки и вертлужной впадины вообще, то есть тазобедренного сустава в целом. Даже при край­них отклонениях параметров костей таза и бедра от нор­мы размеры УОН мало изменяются, а ростковая пластин­к а остается перпендикулярной к оси нагрузки. Указанный фактор является особенно ценным показателем степени необходимой коррекции проксимального конца бедренной кости при различной патологии. Межацетабулярно-крестцовое расстояние (МАКР) определяли у детей до 8 лет с учетом наклона костей таза вперед в пределах 50°. У детей старше 8 лет величину из­мерений коррегировали при наклоне на 55°, поскольку та­к ое расстояние тесно взаимосвязано со степенью наклона таза. В норме в большом количестве измерений величина МАКР до нулевого значения убывала постепенно. У боль­ш инства взрослых людей с величиной МАКР тесно взаимо­с вязано расположение и линейное перемещение общего центра массы тела (ОЦМ) в передне-заднем направлении при ходьбе, что обусловливает плавность походки и уменьшает энер­ гозатраты. От величины МАКР зависит также степень лордоза в поясничном отделе позвоночника. Как видно из табл. 1, крайние значения величины (МАКР) у взрослых доходили до 20 мм, причем отвес, опущен-

41

Рисунок 2. Величина торсии на различных бедренных костях у человека в норме

ный с мыса крестца, находился впереди межацетабулярной линии. У 11 скелетов величина угла антеторсии (AT) была не­значительной, наблюдалась ретроторсия головки бедра в пределах 4-6°. Отсюда можно заключить, что в норме при перемещении ОЦМ тела кпереди величина антеторсии (AT) уменьшается или возникает ретроторсия. Когда же отвес, опущенный также с мыса крестца, оказывался на расстоянии до 22 мм кзади от линии MAP, всегда, даже у взрослых, была выражена антеторсия (AT), дохо­дившая до 18-34 0. При положении стоя проекция распо­л ожения ОЦМ и вертикальная ось нижней конечности по сагиттальной плоскости должны совпадать. Это оптималь­ный вариант строения опорно-двигательного аппарата. До 4-летнего возраста происходит быстрый рост бед­ ренной кости, он несколько замедляется к 7-8 годам, но с 11-12 лет вновь ускоряется. Размеры ДБ тесно связа­ ны с МАР и ШДУ, то есть чем больше ДБ, тем больше ШДУ, и наоборот, чем меньше ДБ при одном и том же MAP, тем меньше и ШДУ. С размером ДБ тесно связана и длина шейки бедра (ДШБ). ДШБ возрастает при увеличении значений ДБ и ШДУ, то есть чем больше ДБ и ШДУ, тем больше ДШБ, но при увеличении размера MAP уменьшается ДШБ и ШДУ. В 11-13 лет у мальчиков размеры ДБ и ДШБ несколько меньше, чем у девочек, но в 14-16 лет указанные разме­ры у мальчиков резко возрастают и становятся больше, чем у девочек. Знание средних размеров ДШБ помогает правильно подобрать трансплантаты и металлические кон­струкции при оперативных вмешательствах на проксималь­ном конце бедренной кости. Угол ретрофлексии (УР) бедра у детей в первые годы их жизни отсутствует. Он появляется в 5–6-летнем возрасте и постепенно увеличивается вплоть до прекращения роста организма. Данный угол тесно взаимосвязан с антеторсией (AT) бедра. Чем больше AT, тем меньше УР, и наоборот. Величина УР возрастает в процессе физиологи­ческого уменьшения угла AT. В наших измерениях ни в одном случае не было большого угла AT при значитель­ном УР, но всегда прослеживалась закономерность в том, что сумма их не превышала 2844°, а в среднем 34-36°. Следовательно, величина AT при рождении приблизительно равна сумме углов AT и УР в любом периоде жизни человека. Таким образом, можно предположить, что уменьшение угла AT служит причиной возникновения УР, то есть перехода шейки бедра из одной формы в другую в процессе торсионного развития нижних конечностей человека. Одно из доказательств такого предположения представляет тот факт, что при врожденном вывихе бедра у детей УР абсолютно отсутствует, так как угол AT не уменьшается, а, наоборот, увеличивается. Анатомо-функциональное значение шеечнодиафизарного угла (ШДУ) бедра в литературе освещено достаточно. Как мы уже упоминали, показателем оптимальной величины ШДУ всегда является перпендикулярность поверх­ности ростковой пластинки бедра к механической оси нагрузки во фронтальной плоскости. Поэтому при корриги­рующих операциях на прок-

актуальные проблемы медицины том 2

42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

симальном конце бедра мы считаем необходимым достигать именно перпендикуляр­н ого ее расположения к оси. Угол приведения бедра (УПБ) с возрастом увеличивается медленно. Его размеры имеют прямую связь с раз­мерами MAP, ДБ и ШДУ, то есть чем больше УПБ, тем меньше ДБ и ШДУ, и наоборот. УПБ у девочек с 11 лет становится больше, чем у мальчиков. В норме в возрасте 11-14 лет у девочек этот угол ра­ вен 7-8°, а у мальчиков — 6°. От угла приведения бедра зависит степень нагрузки внутреннего и наружного отде­л ов дистальной ростковой зоны бедра, а также степень развития мыщелков и горизонтальность щели коленного сустава относительно дорожного полотна. Из изложенного выше следует, что при закрытии зоны роста в дистальном отделе бедренной кости степень коррекции деформаций при оперативном вмешательстве должна соответствовать возрастному углу приведения бедра. Таким образом, угловые и линейные размеры костей таза и проксимального отдела бедренной кости взаимосвязаны и подчинены закону пропорционального роста. Величины углов проксимального отдела бедренной кости в значительной мере зависят от различных параметров костей таза (ширины, высоты, наклона и т.д.), трансфор­мация его происходит в процессе торсионного развития бедренной кости так, чтобы ростковая пластинка головки всегда оказывалась перпендикулярна к механической оси нагрузки. В процессе обследования взрослых ортопедотравматологических больных с повреждениями или заболеваниями в области тазобедренного сустава возникает необходимость точного определения угловых величин (атеторсия, ретроторсия и шеечно-диафизарный угол) проксимального отдела бедренной кости, т.е. в различных плоскостях. Такая необходи­мость возникает при планировании операций эндопротезирования тазобедренного сустава, а также при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости конюлированными вин­тами и другими фиксаторами. По нашим данным, шеечно-диафизарный угол взрослых пациентов варьирует в пределах от 125 до 135º, т.е. в среднем составляет 127º. Однако углы торсии весьма вариабильны и могут быть от 0 до +35º, а ретроторсия — от 0 до -18º. На рис. 2 представлены величины торсии на различных бедренных костях человека в норме. В повседневной работе, при планировании хирургических операций, эти величины врачами не всегда определяются. В результате страдает точность определения длины винтов для фиксации костных фрагментов шейки бедра, а также установка бедренного компонента эндопротеза с уче­том индивидуальных величин углов торсии бедренной кости в ее проксимальном отделе. Положительный клинический результат оперативных вме­ш ательств на проксимальном отделе бедренной кости напрямую зависит от правильного предоперационного пла­нирования и точного проведения хирургического вмеша­тельства. Ошибка определения истинной длины шейки бедра воз­никает из-за нескольких причин: при переднезадней рент­генографии тазобедренного сустава шейки бедра находится в положении антеторсии или ретроторсии, т.е. проекцион­н ые углы уменьшают длину шейки бедренной кости на рент­генограмме по сравнению с реальной длиной шейки. Во избежание таких ошибок в первую очередь необходимо определить величину антеторсии или ретроторсии прокси­мального отдела бедренной кости на здоровой стороне: если повреждена шейка справа, необходимо исследовать здоро-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 вую сторону — левую бедренную кость, и наоборот, при заболеваниях или повреждениях правой стороны необ­ходимо обследовать левую бедренную кость. Для этого необходимо укладывать здоровую конечность на рентгенов­ском столе по Риппштейну, т.е. угол между туловищем и бедренным сегментом должен быть прямым (90°). Затем каждое бедро отводят от средней линии на 20° и в коленном суставе угол устанавливают прямым (90°). Для этого под голень подкладывают большой валик так, чтобы голень была уложена параллельно средней линии, стопа не должна ротироваться ни внутрь, ни кнаружи (рис. 3). Центральный луч рентгеновской трубки направляют на лонное сочленение. Расстояние от трубки до кассеты должно быть в пределах 120 см. При этом на рентгеновской пленке получается головка, шейка и большой вертел, а также небольшая часть бедренной кости. Затем по середине голов­ки и шейки проводят карандашом ось на рентгенограмме до пересечения горизонтальной плоскостью. Угол, образованный между осями шейки и горизонтальной плоскостью, будет показывать вели­чину антеторсии или ретроторсии в градусах (рис.

4) — угол «Т» — торсия (torsio). Для получения истиной длины шейки бедра необходимо сделать рентгенографию в передне-задней проекции на здоровой стороне, устранив величину найденной атеторсии или ретоторсии. Это достигается тем, что бедренный сегмент роти­руют внутрь на величину антеторсии, а при наличии ретро­торсии бедренный сегмент ротируют кнаружи на величину ретроторсии. На полученной рентгенограмме от суставной щели проводят по середине головки и шейки бедра прямую линию к безымянной ямке. Полученную величину уменьшают на 1/10, так как при расстоянии труб­ки 120 см от кассеты изображение увеличивается на 1/10. Таким образом, полученная длина на прямой рентгено­грамме будет истинной длиной шейки бедра. Однако укладывание нижней конечности, ротируя на величину ате­торсии или ретроторсии, без внешних ориентиров, весьма трудная задача. Укладка конечности по надколеннику и другим внешним анатомическим выступам дает частые ошибки. Для исключения ошибок при обследовании ниж­ней конечности ногу в коленном суставе выпрямляют на 180° и ротируют ее внутрь на величину атеторсии, а при ретроторсии ротируют кнаружи на величину ретроторсии. Ротацию обеспечивают всей конечности, ориентируясь на лодыжки, которые легко пальпируются даже у очень пол­ных людей. Внутреннюю и наружную лодыжки ухватывают первым и вторым пальцами руки и точно по серединам лодыжек проводят прямые лиРисунок 3. Укладка для определения торсии бедренных костей при рентгенографии

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

43

Рисунок 4. Определение величины торсии на рентгенограмме (в приведенной рентгенограмме угол торсии составил +25°)

Рисунок 5. Принцип клинического определения поперечной оси лодыжек

нии (а — внутренняя лодыж­к а; с — наружная лодыжка) на коже фломастером или шариковой ручкой вниз до подошвенной поверхности стопы (рис. 5). Затем линии лодыжек соединяют между собой на подошве поперек стопы (линия в). Эта линия на подошве является величиной поперечной оси лодыжек, с одной стороны, с другой, указывает на величину торсии костей голени кнаружи. Для рентгенографии тазобедрен­н ого сустава в прямой проекции и точного ротирования конечности так, чтобы тень шейки бедра ложилась всей длиной на пленку, используют транспортир, одну браншу которого прикладывают неподвижно на поперечную линию между лодыжками на подошве, а другую браншу ориентируют по оси стопы, т. е. от межлодыжечной линии до первого межпальцевого промежутка до второго ее паль­ца. После этого нижнюю конечность со стопой и браншой на продольной оси стопы ротируют целиком на величину торсии в градусах, полученной на рентгенографии, выполнен­н ой по Риппштейну. Длину фиксатора шейки бедра при ее переломах, в данном случае канюлированные винты, берут для остеосинтеза на 5 мм короче по сравнению с найден­н ой на рентгенограмме длиной шейки бедра. Выбранная таким образом длина канюлированного винта будет опти­мальной для проведения остеосинтеза переломов шейки бедренной кости. При выраженном остеопорозе костей, особенно шейки бедра, исключается применение фиксаторов в виде канюлированных винтов. В таких случаях единственным правиль­н ым решением является эндопротезирование тазобедрен­н ого сустава с применением цемента. Однако и при этом нормальная биомеханика тазобедренного сустава должна быть восстановлена полностью. Для правильной установки ножки бедренного компонента при эндопротезировании также важно учитывать величину торсии проксимального отдела бедренной кости с тем, чтобы соблюдались индивидуальные величины скрученно­с ти бедренной кости до и после эндопротезирования. Следовательно, тазовый и бедренный компоненты тазобе­д ренного сустава повторяли углы индивидуального взаимо­р асположения вертлужной впадины и головки бедра. Крайне важно, чтобы было осуществлено

«бесконфликтное», в биомеханическом смысле, эндо­ протезирование сустава. Последнее понятие является весьма важным моментом, обеспечивающим длительность срока службы эндопротеза. Для правильного ориентирования ножки эндопротеза в канале бедренной кости во время операции при переломе шейки бедра, когда невозможно точно определить визуально величину анте- и ретроторсию ее проксимального отдела, при­ходится использовать параметры неповрежденной нижней конечности. Правила определения угловых величин в прокси­м альном отделе бедренной кости совершенно идентичны выше описанной схеме лечения при переломах шейки бедра. Обсуждение Эффективность применения новой медицинской техноло­г ии подтверждена результатами клинических наблюдений за 470 больными с переломами шейки бедренной кости в возрасте 45-76 лет обоего пола. В 99% случаев получены положи­тельные результаты. Осложнения после остеосинтеза устра­н ялись у больных после клинико-лабораторных исследова­н ий при нормальных показателях крови удалением сломан­ ных винтов и за счет тотального эндопротезирования тазобе­д ренного сустава. Ургентному эндопротезированию тазобедренных суставов подверглись 187 больных. Осложнения наблюдались у 3 больных, среди которых 1 больной был с глубоким инфици­р ованием раны. Выполнено удаление эндопротеза, а через год — повторное эндопротезирование. У 2 больных наблю­д ались подпротезные переломы бедренной кости, они лечи­л ись спицестержневыми аппаратами Г.И. Илизарова до срастания переломов. При осложнениях в процессе лечения больных с перело­м ами шейки бедра применялась следующая тактика: 1. Миграция канюлированного винта кнаружи (удаляют винт и ограничивают нагрузку на конечность на 1-2 мес.).

2. Перелом винта в переходе к резьбовой части (винт уда­л яют).

3. Послеоперационное инфицирование раны (симптома­т ическое лечение — дренирование, антибиотики, иммуномодуляторы, витамины).

актуальные проблемы медицины том 2

44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

При осложнениях после ургентного эндопротезирования применялась описанная ниже тактика: 1. Подпротезные переломы бедренной кости со смещением. Срастание достигалось наложением аппарата Илизарова на крыло таза и бедренный сигмент.

2. Глубокое послеоперационное инфицирование раны. Удаление эндопротеза, дренирование, антибиотикотерапия и симптоматическое лечение. Последующее эндопротезирование после полного заживления раны спустя как минимум 1 год.

Заключение Безопасность примененных нами медицинских техноло­ гий доказана отсутствием серьезных нежелательных явле­ний при длительном применении винтов для остеосинтеза и ургентном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. Другими словами, все возникшие послеоперацион­ные осложнения были устранены, т. е. они не приводили к стойкой инвалидности. Поэтому описанная тактика лечения больных осуществляется нами по настоящее время после проведения тщательной предоперационной подготовки и планирования с учетом атрометрических данных, определенных по данной методике.

ЛИТЕРАТУРА 1. Коваль Л.Е. Торсия бедренной кости в норме и при врожденном вывихе бедра: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1966. — 22 с.

2. Le Damany P. La torsion du femur. Normal pathologiguse, experimental // J.de e, Anatomie et de Physiol. — 1903. — Vol. 39.

3. Lanz T. Die Rollwizkunqen des m.iliopsoas und Femurforsion // Zeifsch. Anat. — 1953. — Bd 117, H. 5. — P. 382-409.

4. Altmann F.Unterschungen uber die Torsio demoris, und damit im. Zusammenhang Stehende Fragen Zschr // Anat. — 1925. — Vol. 75. — Р. 82-126.

5. Brandt G. Die Torsion der untereren Extremitat und ihre Betentung fur Deformitiaten? Entstang. Zfsch.t. Orthop Chie. — 1928. — Vol. 49. — Р. 481-542.

6. Cuveland E Beitrag rur Frage der Entstehune dez Femur J. Bone Jf. Surq. — 1957. — Vol. 39-A. — P8/ 1433-1453.

7. Механик К.А. Sozsio femoris в свете новых данных об архитектонике компактного вещества кости // Труды Военно-медицинской академии. — Л., 1948. — Т. XI. — С. 63-79.

8. Тихоненков Е.С. Шеечно-диафизарный угол и его значение в лечении врожденного вывиха бедра у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1975. — С. 17.

9. Куценок Я.Б., Коваль Л.Е. Клинико-биомеханические аспекты торсии бедренной кости. — В кн.: Биомеханика. — Рига, 1975. — С. 429435.

10. Schands A., Steelem. Forsion of the Femur. J.Bone Jt.Sare. — 1957.

— Vol. 39-A. — P. 1433-1453.

11. Sharrard W. Le traifement des torsions du membere inferieur Fcfa orthopaedica Belgica. — 1977. — Vol. 43, № 4. — Р. 567-578.

12. Кузнецова И.А. Изменчивость формы и структуры бедренной кости и ее прикладное значение: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 1953.

13. Цимерман С.П., Афанасьева Л.П. Форма тазобедренного сустава человека и его развитие / Сб. научных работ Ставропольского мед. института. — 1956. — Вып. 1. — С. 61-65.

14. Шнейдеров З.И. Оперативное лечение врожденного вывиха бедра у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Киев, 1961.

15. Гафаров Х.З. Лечение детей и подростков с ортопедическими заболеваниями нижних конечностей. — Казань. 1995. — 384 с.

16. Гончарова И.Н. и др. Некоторые рентген. параллели формирования тазобедренного сустава в период внутриутробного развития новорожденных / Материалы докладов научных сессий института им. Г.И. Турнера.

— 1966. — № 1. — С. 125-128.

17. Howorth B.Congenital dislocation of the hip // Ann.Surg. — 1947. — Т. 25. — С. 216-286.

18. Stanislaviievic S. Diagnosis and treafment of congenifal hip. Patology in the newborn // Baltimore, 1964. — Vol. 92.

19. Somerville E.A. Long-Term Follov-up of Congenifal Dislocation of the flip // J. Bone Jt. Surg. — 1978. — Vol. 60-B, № 1. — Р. 25-30.

20. Bertrand P. Maefozmatone Luxations de la hanee. — Paris, 1962.

— P. 50-70.

21. Dunelop K. Anew methed deferminafion of torsion of the femyr // J. Bone Jf, Surg. — 1953. — Vol. 35A, № 2. — Р. 289-311.

22. Mileh ft. Osteotomy of the long bones Bull.tlosp // Joint. Dic. — 1956.

— Vol. 17, № 2. — С. 187-403.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

45

УДК 617.574-001.5-089

Возможные осложнения хирургического лечения переломов костей предплечья и способы их коррекции Н.М. ГРУБЕР, И.В. ЦОЙ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Грубер Наталья Матвеевна кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник Травматологического центра 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. 8-917-875-70-22, e-mail: Icoy2004@mail.ru

Проведен анализ ошибок и осложнений при лечении переломов костей предплечья различными методами. Разработаны новые способы лечения больных с повреждениями костей предплечья в зависимости от вида и степени смещения. Эффективность предложенных способов связана со снижением инвазивности оперативного вмешательства, увеличением жесткости фиксации костных отломков, уменьшением точек фиксации к параоссальным тканям и подтверждена как механико-прочностными исследованиями, так и отдаленными клинико-рентгенологическими данными. Ключевые слова: переломы костей предплечья, аппаратная коррекция повреждений, комплексная оценка результатов лечения.

Possible complications of surgical treatment of fractures of the bones of the forearm and the ways of their correction N.M. GRUBER, I.V. TSOY Republican clinical hospital of Republic Tatarstan Ministry of Health, Kazan The analysis of mistakes and complications in the treatment of bone fractures of the forearm by different methods was made.

Developed new methods of treatment of patients with injuries of the bones of the forearm depending on the type and extent of displacement. The efficiency of the proposed methods associated with decreased invazivnosti of the operative intervention, the increased rigidity of the fixation of bone fragments, the decrease of the points of fixation to paraossalnym tissues and is confirmed as the mechanical strength research, and remote clinico-radiological data.

Key words: bone fractures of the forearm, hardware correction of damage, a comprehensive evaluation of the results of treatment.

В структуре общей патологии опорно-двигательного аппарата повреждения костей предплечья занимают значительное место, составляя 25-53% всех переломов скелета [1, 2]. Несмотря на значительные успехи в лечении травм данной локализации, частота неудовлетворительных исходов в зависимости от вида поврежде-

ния колеблется от 12 до 22% [3]. Вторичное смещение как осложнение закрытой ручной репозиции переломов предплечья отмечено у 22,4-58,3% пострадавших, а замедленная консолидация или несращение после лечения традиционными методами наблюдается в 15-22% случаев. У 23-71% таких больных на отдаленных сро-

актуальные проблемы медицины том 2

46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ках формируются псевдоартрозы или неправильное сращение [4]. Пациенты с неудовлетворительными результатами в виде застарелых деформаций предплечья после повторного лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов составляют 12-42% [5]. Чаще всего для лечения повреждений костей предплечья в клинике применяются накостные и интрамедуллярные оперативные методы [6]. В последнее время стал широко использоваться метод управляемого чрескостного остеосинтеза различными аппаратами внешней фиксации. Развитие метода чрескостного остеосинтеза неразрывно связано с именем Г.А. Илизарова. Преимуществами аппаратных методов лечения являются малотравматичность, возможность управления процессом консолидации в послеоперационном периоде, обеспечение ранней функциональной и социальной реабилитации. Применение спице-стержневой системы фиксации не только упрощает проведение репозиции фрагментов, но и не нарушает роста кости в связи с использованием импланта или повреждения ростковой зоны при его установке [7]. Однако традиционные компоновки аппаратов внешней фиксации обладают существенными недостатками. Например, для усиления фиксации отломков необходимо проведение нескольких спиц под разными углами друг к другу, что, во-первых, увеличивает вес конструкции, во-вторых, наносит дополнительные очаги повреждения. Далее, для устранения остаточного смещения необходимо проведение дополнительной репонирующе-фиксирующей спицы. В случаях повреждений, например, лучевой кости, дополнительное проведение спицы Киршнера очень опасно из-за возможности повреждения магистральных сосудов и нервов. Кроме того, применение 3- и 4-секционной компоновки с полукольцевыми опорами утяжеляет конструкцию и затрудняет проведение реабилитации смежных суставов в раннем послеоперационном периоде. Применение спицевой фиксации неоправданно, так как при фиксации фрагментов кости спицами вблизи сустава, в отличие от стержневой фиксации, вдвое возрастает число точек, фиксирующих параоссальные ткани к кости, что уменьшает амплитуду движений в смежном суставе и затрудняет проведение ранней реабилитации. Такой способ фиксации увеличивает возможность неврологических и сосудистых осложнений при проведении спиц и удлиняет время общего обезболивания и операции. Повреждение, в частности лучевой кости, часто сопровождается ротационным смещением, при устранении которого фиксируется проксимальный отдел предплечья через оба фрагмента кости, что делает последние неуправляемыми (немобильными) и ухудшает репозиционные свойства применяемой компоновки. К недостаткам относится применение на дистальном фрагменте локтевой кости трех элементов фиксации: — двух спиц (дистальная базовая и дистальная репозиционно-фиксационная) и 1 репозиционного стержня, наложенного на проксимальный отдел дистального фрагмента локтевой кости. Эти дополнения явно излишни, так как двух элементов вполне достаточно для фиксации и репозиции дистального фрагмента локтевой кости. Таким образом, методы аппаратной коррекции требуют дальнейшего развития и совершенствования и должны быть направлены на снижение инвазивности вмешательства, уменьшение габаритов и веса применяемой конструкции и на возможность ранней реабилитации и социальной адаптации. Для решения этих задач нами разработаны новые способы лечения больных с различными видами переломов костей предплечья в зависимости от вида и степени смещения.

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Материал и методы исследования Обследованы пациенты детского отделения Травматологического центра Республиканской клинической больницы (всего 821 больной), которые находились на лечении с 2005 по 2011 г. У наблюдавшихся (68% — мальчики, 32% — девочки) были диагностированы как изолированные переломы локтевой и лучевой костей, диафизарные повреждения обеих костей, так и неправильно сросшиеся переломы костей предплечья. В ходе исследования применялись клинические, рентгенологические, механико-математические и статистические методы исследования. Рентгенография травмированной области осуществлялась в 2 стандартных укладках (в прямой и боковой проекциях) до операции, в процессе и после завершения лечения. Механико-прочностные задачи решались с помощью модуля NASTRAN AdvancedNonlinearStatic. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета «Biostat» [8], с использованием критерия Стъюдента. Результаты и обсуждение Оперативное лечение с применением различных методов было проведено 293 пациентам: 137 пострадавших (45%) прооперированы общепринятыми методами остеосинтеза с использованием классической методики и компоновки аппарата Илизарова (группа сравнения); 156 больных (55%) составили основную группу, в которой пациенты были прооперированы с применением авторских методик и компоновочных схем. В группу сравнения входили 82 пациента с переломами обеих костей предплечья, 33 — с изолированными переломами одной кости и 22 — с неправильно сросшимися переломами, первично пролеченными в других лечебных учреждениях. Основная группа представлена 87 больными, прооперированными авторским способом (Патент РФ № 2397723) по поводу переломов обеих костей предплечья, 41 — с изолированными переломами одной кости способом, запатентованным Патентом РФ № 2394519, 28 детей с неправильно сросшимися переломами (Патент РФ № 2357694). Каждый из разработанных нами вариантов лечения переломов костей предплечья и их последствий не только обеспечивал точную репозицию с восстановлением анатомии поврежденного сегмента конечности, но и позволил начать ранние активные движения в локтевом, лучелоктевом и лучезапястном суставах, что явилось профилактикой развития контрактур суставов верхних конечностей. Эффективность лечения предложенными способами связана со снижением инвазивности оперативного вмешательства, с увеличением жесткости фиксации костных отломков и уменьшением точек фиксации к параоссальным тканям и подтверждена как проведенными механико-прочностными исследованиями применяемой компоновки аппаратов, так и отдаленными клиникорентгенологическими данными. Предложенные нами способы хирургического лечения с переломами костей предплечья позволяют уменьшить число осложнений, сократить сроки лечения и дальнейшей реабилитации. Изучение архивного материала показало, что применение традиционных способов лечения различных видов нестабильных диафизарных переломов обеих костей предплечья у детей позволяет добиться отличных и хороших результатов лечения в 88% случаях. При изолированных диафизарных переломах лучевой и локтевой кости положительные результаты достигаются в 76 и 81% случаев соответственно. При лечении неправильно сросшихся переломов костей предплечья положительные результаты лечения составляют 82% случаев. Общее количество удовлетворительных и неудовлетвори-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

47

тельных исходов при лечении традиционными методами составляют 7,8%. Заключение Разработанные нами методы лечения различных видов нестабильных диафизарных переломов обеих костей предплечья позволяют обеспечить сокращение точек фиксации параоссальных тканей, без потери стабильности костных фрагментов, что позволяет добиться отличных и хороших результатов лечения в 92% случаях. При изолированных диафизарных переломах лучевой и локтевой кости положительные результаты достигнуты в 91 и 95% случаев соответственно. При лечении неправильно сросшихся переломов костей предплечья, за счет применения малотравматичной методики закры-

той остеоклазии с сохранением параоссальных тканей и трофики костных фрагментов, положительные результаты лечения составили 93% случаев. Общее количество удовлетворительных и неудовлетворительнных исходов при лечении разработанными нами способами равнялось 4,0%. Применение авторских методов лечения нестабильных диафизарных, неправильно сросшихся переломов костей предплечья сократило сроки пребывания пациентов в стационаре на 38%, проведенная ранняя реабилитации позволила сократить сроки фиксации в аппаратах внешней фиксации на 15% и, следовательно, привела к быстрой социальной адаптации пациентов в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА 1. Копылов А.Ю. Лечение детей и подростков с костной патологией предплечья методом чрескостного остеосинтеза / А.Ю. Копылов, Р.Л. Шевц // Гений ортопедии. — 2001. — № 2. — С. 118.

2. Иванников С.В. Наружный чрескостный остеосинтез при переломах костей предплечья / С.В. Иванников, О.В. Оганесян, Н.А. Шестерня — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний: Медицина, 2003. — 140 с.

3. Каплан А.В. Аппарат для репозиции предплечья / А.В. Каплан, В.М. Лирцман, В.В. Кузьменко, А.И. Антонов // Новые решения актуальных проблем в травматологии и ортопедии: учебное пособие. — М., 2001. — С. 206-207.

4. Горячев А.Н. Ротационная контрактура у больных с переломами

костей предплечья / А.Н. Горячев, А.А. Фоминых, А.Г. Игнатьев // Гений ортопедии. — 2001. — № 2. — С. 97-98.

5. Лоскутов А.Е. Медицинская реабилитация больных с посттравматической лучевой косорукостью / А.Е. Лоскутов // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2001. — № 2. — С. 60-63.

6. Агаджанян В.В. Политравма / В.В. Агаджанян [с соавт.] — Новосибирск: Наука, 2003. — 492 с.

7. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова : монография / Л.Н. Соломин. — СПб: МОРСАР АВ, 2005.

— 544 с.

8. Гланц С. Медико-биологическая статистика / пер. с англ. — М.: Практика, 1999. — 459 с.

актуальные проблемы медицины том 2

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.72-002:617.58+611.73-07

Исследование электрической активности мышц нижних конечностей и функционального состояния их спинальных центров у больных коксартрозами А.М. ЕРЕМЕЕВ, А.А. ТРОФИМОВА, И.И. ШАЙХУТДИНОВ, А.А. ЕРЕМЕЕВ Казанский (Приволжский) федеральный университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Еремеев Александр Михайлович кандидат биологических наук, доцент кафедры физиологии человека и животных 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 1 тел. (843) 233-78-15, e-mail: aeremeev@kpfu.ru

Проведено электромиографическое обследование четырехглавой мышцы бедра и трехглавой мышцы голени у здоровых испытуемых и больных коксартрозом. Показано, что ноцицептивные влияния со стороны пораженного сустава тормозят деятельность мышц и их спинальных центров. Сильнее всего эти влияния проявляются на мышцах, участвующих в непосредственной деятельности сустава, но могут сказываться и на других мышцах. Ключевые слова: коксартроз, ноцицептивная импульсация, глобальная и стимуляционная электромиография, четырехглавая мышца бедра и трехглавая мышца голени.

Study of electrical activity of lower limbs muscles and functional status of their spinal centers in patients with coxarthrosis A.M. EREMEEV, A.A. TROPHIMOVA, I.I. SHAYKHUTDINOV, A.A. EREMEEV Kazan (Volga Region) Federal University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Was conducted electromyographic examination of quadriceps muscle of thigh and triceps muscle of calf in healthy subjects and in patients with coxarthrosis. It was demonstrated that the nociceptive effect of the affected joint suppress the activity of muscles and spinal centers. This influence is mostly evident on the muscles involved in the direct activity of the joint, but can also affect other muscles.

Key words: coxarthrosis, nociceptive impulsation, global and stimulative electromyography, quadriceps muscle of thigh and triceps muscle of calf

Коксартроз является разновидностью остеоартроза — группы заболеваний различной этиологии со сходными морфологическими и клиническими проявлениями, в основе которых лежит поражение гиалинового хряща, а также субхондрального участка кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. Это самое распространенное заболевание опорно-двигательной системы. К развитию дистрофических изменений в суставах нередко приводят перегрузка сочленяемых поверхностей, травма, специфическое и неспецифическое воспаление, возрастные изменения синовиальной среды, а также врожденное недоразвитие суставных элементов, остеохондропатии [1, 2]. На долю деформирующего коксартроза из общего числа остеоартрозов приходится до 50% [3]. Больные с деформирующим артрозом составляют около

одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов. Таким образом, дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, кроме медицинского аспекта, имеют важное социальноэкономическое значение. Имеются данные о регистрации спонтанной и произвольно вызванной электрической активности различных мышц, связанных с деятельностью тех или иных суставов с помощью глобальной электромиографии (ЭМГ) [4]. Вместе с тем только применение стимуляционной ЭМГ позволяет говорить о состоянии периферического и центрального звеньев нейромоторного аппарата [5, 6], а это в свою очередь дает возможность судить о механизмах, лежащих в основе изменения деятельности мышц при артрозах крупных суставов [7].

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Электромиографические исследования мышц нижних конечностей у больных гонартрозами показали, что болевая импульсация из воспаленного коленного сустава действует прежде всего на мышцы, которые в большей степени участвуют в деятельности сустава, хотя в той или иной степени сказывается и на других мышцах. Влияния эти в основном носят тормозной характер, защищают сустав от дополнительной травматизации при движениях и проявляются как на деятельности самих мышц, так и на состоянии их спинальных центров [8]. Целью данной работы является исследование параметров электрической активности мышц бедра и голени и функционального состояния их спинальных центров у здоровых людей и больных коксартрозом. Материалы и методы исследования Проведено обследование 20 здоровых добровольцев и 27 больных (15 — правосторонним и 12 — левосторонним) коксартрозом с их согласия. Возраст обследованных лиц разного пола варьировал от 19 до 67 лет. При обследовании четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ) испытуемые находились в положении лежа на спине, а при обследовании трехглавой мышцы голени (ТГМ) лежа на животе. Электрическую активность (ЭА) отводили от прямой мышцы, медиальной и латеральной головок ЧГМ, а также камбаловидной, медиальной и латеральной икроножной мышц ТГМ, используя серебряные поверхностные биполярные электроды с площадью пластин 25 мм2. Сначала регистрировали фоновую ЭА в состоянии покоя, а затем при максимальном мышечном сокращении. Определяли среднюю амплитуду ЭА. Стимулирующий монополярный электрод помещали в проекции бедренного и большеберцового нервов, соответственно, в паховой области и подколенной ямке. Для раздражения использовали прямоугольные импульсы длительностью 1 мс, которые наносили один раз в десять секунд. Сила стимула варьировала от десяти до двухсот вольт. Определяли порог возникновения, латентный период, длительность моторных и рефлекторных ответов. Для раздражения и регистрации ЭА использовали электромиограф MG-42 фирмы «Медикор», совмещенный с системой компьютерного анализа данных. Как правило, поражение бедренного сустава было двусторонним, но ярче выраженном на одном из суставов, и если мы отмечали, что у больного был правосторонний коксартроз, мы не могли считать левую ногу абсолютно интактной и использовать данные полученные при ее обследовании в качестве контроля. Поэтому параметры ЭА, зарегистрированные на правой конечности больных правосторонним коксартрозом, сравнивали с параметрами, полученными на правой конечности здоровых испытуемых. Соответственно такую же процедуру проводили и для больных левосторонним коксартрозом. Разницу между параметрами ЭА, зарегистрированными у здоровых и больных людей, выражали в процентах и определяли достоверность различий с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты У здоровых испытуемых и больных коксартрозом фоновая ЭА в мышцах бедра и голени отсутствует. Произвольное напряжение вызывает во всех обследованных мышцах ЭА. Предыдущее обследование больных гонартрозом выявило, что показатель частоты следования биопотенциалов на интерференционной электромиограмме является малоинформативным. Поэтому здесь мы приводим данные, характеризующие только амплитуду ЭА. В ЧГМ здоровых испытуемых максимальная ЭА зарегистрирована в ее латеральной головке (табл. 1). У больных как лево-, так и правосторонним коксартрозом отмечено значительное достоверное снижение амплитуды произвольно вызванной ЭА ЧГМ, которое меньше всего было выражено в ее медиальной головке. Амплитуда произвольно вызванной ЭА, зарегистрированной у больных в разных головках ТГМ, также была снижена по сравнению со здоровыми испытуемыми, однако в большинстве случаев это снижение было недостоверным (табл. 1).

49

У здоровых людей пороги возникновения М-ответов в разных головках ЧГМ существенно не различались и составили в среднем 21,9±2,8 В. У больных людей отмечено достоверное увеличение порогов возникновения моторных ответов, наиболее выраженное в прямой мышце бедра. В среднем величина порога составила 176,8±17,3 у больных левосторонним коксартрозом и 177,5±26,4 В — у больных правосторонним коксартрозом. У здоровых людей ответы с максимальной амплитудой зарегистрированы в прямой мышце ЧГМ (в среднем по всем головкам ЧГМ ее значения составили 7,3±2,1 Мв). У больных отмечено значительное достоверное снижение амплитуды М-ответов ЧГМ, наиболее выраженное для левосторонних коксартрозов в ее латеральной головке (средняя амплитуда М-ответов по всем головкам составила 2,2±0,8 мВ), а для правосторонних — в медиальной головке (средняя амплитуда М-ответов — 3,4±0,2мВ) (табл. 2). Рефлекторные ответы в ЧГМ были зарегистрированы только у половины здоровых испытуемых, а у больных они зарегистрированы только в 35% случаев. Порог возникновения рефлекторных ответов у здоровых людей был практически одинаковым во всех головках ЧГМ и составил в среднем 21,0±2,0 В. У больных отмечено значительное и достоверное повышение порогов Н-ответов во всех головках ЧГМ с максимумом в латеральной (среднее значение для всех головок равняется 105,6±4,3 В). Максимальная амплитуда рефлекторных ответов, зарегистрированных у здоровых людей в ЧГМ, была примерно одинакова во всех головках и составила в среднем 2,1±0,2 мВ. У больных коксартрозом амплитуда Н-ответов достоверно снизилась во всех головках ЧГМ (минимальная амплитуда Н-ответов зарегистрирована при этом в прямой мышце) и в среднем составила 0,98±0,09 мВ. Отношение Нмакс./Ммакс. у здоровых людей в среднем составило 30,3±2,4%, а у больных — 49,5±1,1% (р<0,05) (табл. 3). Исследование моторных и рефлекторных ответов ТГМ показало, что у больных коксартрозом по сравнению со здоровыми испытуемыми также отмечается повышение порогов и снижение максимальной амплитуды ответов. Изменения эти были выражены гораздо в меньшей степени, чем для электрических ответов ЧГМ и достоверными оказались только для ответов, зарегистрированных в камбаловидной мышце, поэтому мы не приводим этих данных в таблицах. Обсуждение результатов Исследование произвольно вызванной ЭА в четырехглавой и трехглавой мышцах голени показало, что у всех больных, независимо от стороны поражения сустава, отмечается уменьшение вызванной ЭА обследованных мышц, по сравнению со здоровыми людьми. Мы еще раз показали, что, как и в случае с гонартрозами, ноцицептивная афферентация из поврежденного сустава также оказывает защитное торможение на мышцы, управляющие суставом, которое по-разному выражено в различных головках сложных мышц [8]. ТГМ не участвует в движениях тазобедренного сустава. Поэтому уменьшение ЭА у больных в этой мышце выражено гораздо в меньшей степени, что еще раз подтверждает положение о том, что чем дальше находится обследуемая мышца от зоны поражения, тем меньше на ней сказываются эффекты ноцицептивного раздражения [9]. Тем не менее достоверное уменьшение амплитуды произвольно вызванной ЭА все-таки отмечено в камбаловидной головке ТГМ. Это может быть связано с тем, что ноцицептивная импульсация из пораженного сустава поступая в спинной мозг, распространятся вверх и вниз по интраспинальным путям, оказывая тормозное действие на моторные центры многих, и прежде всего медленных тонических мышц [10]. Исследование моторных (М) и рефлекторных (Н) ответов мышц дает возможность судить как о состоянии периферического звена нейромоторного аппарата, так и о состоянии их спинальных центров. М-ответы регистрируются во всех головках ЧГМ у всех обследованных людей. Независимо от

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

50

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Средняя амплитуда электрической активности в милливольтах (А) четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ) и трехглавой мышцы голени (ТГМ) у здоровых испытуемых и больных левосторонним (I) и правосторонним (II) коксартрозом Латеральная головка

А (мВ) Разница, % А (мВ) Разница, %

А (мВ) Разница, % А (мВ) Разница, %

Медиальная головка

Прямая мышца

Здоровые

Больные

Здоровые

Больные

Здоровые

Больные

0,51±0,02

0,15± 0,05

0,38±0,04

0,18±0,07

0,30±0,06

0,07±0,01

71,6, р<0,01 0,43±0,05

0,17±0,05

52,6, р<0,01 0,27±0,02

0,15±0,04

77,3, р<0,001 0,28±0,03

ЧГМ

I

0,11±0,03 II

60,5, р<0,01

44,5, р<0,05

60,8, р<0,01

Медиальная головка

Латеральная головка

Камбаловидная мышца

0,24±0,13

0,18±0,04

15, р<0,05 0,41±0,07

0,19±0,01

0,20±0,02

39,1, р<0,05

0,19±0,18

0,15±0,04

37,5, р<0,05

5, р>0,05

0,25±0,04

0,24±0,02

0,28±0,08

32,2, р>0,05

0,35±0,07

ТГМ

I

0,14±0,05

60 р<0,05

II

Таблица 2. Порог в вольтах и максимальная амплитуда в милливольтах (А) моторных (М-) ответов четырехглавой мышцы бедра у здоровых и больных левосторонним (I) и правосторонним (II) коксартрозом Медиальная головка

Порог В Разница, % А мВ Разница, %

Порог В Разница, % А мВ Разница, %

Латеральная головка

Прямая мышца

Здоровые

Больные

Здоровые

Больные

Здоровые

Больные

21,9±2,9

181,2±41,6

20,7±4,8

150,3±51

22,7±19,8

199±45

88, р<0,05 6,3±2,2

3,9±1,1

86,3, р<0,05 7,2±1,9

1,0±0,3

88,6, р<0,05 7,8±1,4

1,7±0,4

48,1, р<0,05

86,2, р< 0,05

79,3, р<0,05

Медиальная головка

Латеральная головка

Прямая мышца

22,1±2,2

168,0±36,6

59,8, р<0,05 7,8±2,3

2,3±0,4

70,5, р<0,05

20,3±2,4

167,0 ±12,3

61,7, р<0,05 6,8±1,2

4,4±0,9

35,3, р<0,05

актуальные проблемы медицины том 2

23,4±2,1

I

97,5±9,0

36, р<0,05 8,1±1,7

3,4±0,4

58,1, р<0,05

II

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

51

Таблица 3. Порог, максимальная амплитуда (А) рефлекторных (Н-) ответов и отношение максимальных амплитуд Ни М-ответов (Н/М х 100%) четырехглавой мышцы бедра у здоровых испытуемых и больных коксартрозом Медиальная головка По рог В Разница % А мВ Разница % Н/М % Разница %

23,2±2,0

99,0±3,6

76,6, р<0,01 2,3±0,2

20,2±1,9

120,8±5,0

83,3, р<0,01

1,6±0,1

31,5, р<0,05 36,5±1,7

Латеральная головка

1,9 ±0,3

0,70±0,04

63,2, р <0,05

41,5±1,3

12,1, р<0,05

26,3±1,6

70±0,4

62,5, р<0,01

стороны поражения сустава у всех больных произошло достоверное повышение порогов возникновения М-ответов, что может быть связано со снижением возбудимости нервных волокон под влиянием травматического поражения тазобедренного сустава. Одновременно отмечается достоверное снижение максимальной амплитуды М-ответов. Это можно объяснить десинхронизацией разрядов двигательных единиц, вызванной ноцицептивными влияниями из поврежденного сустава. Н-ответы регистрируются только у части обследованных. Это связано с выраженными тормозными влияниями из супраспинальных структур на мотонейроны, иннервирующие ЧГМ [11]. Рефлекторные ответы ЧГМ у больных коксартрозом регистрируются еще реже, чем у здоровых людей. Поскольку оказалось, что сторона поражения сустава не оказывает существенного влияния на деятельность заинтересованных мышц и их спинальных центров, мы не стали разделять больных на группы в зависимости от стороны поражения. Пороги возникновения Н-ответов достоверно повысились практически одинаково у всех больных, а их максимальная амплитуда существенно снизилась (наиболее значительный эффект отмечен в прямой головке ЧГМ). Эти результаты свидетельствуют о тормозном влиянии из зоны поврежденного тазобедренного сустава на рефлекторную возбудимость мотонейронов, иннервирующих ЧГМ. Как мы уже отмечали в предыдущей работе [8], этот эффект может обеспечиваться через систему афферентов флексорного рефлекса [10] и или посредством пресинаптического торможения толстых афферентов группы IА, моносинаптически связанных с мотонейронами, иннервирующими ЧГМ. Такого рода торможение, вероятно, осуществляется через тонкие афферентные волокна, по которым поступает в спинной мозг ноцицептивная импульсация [12]. В отличие от результатов, полученных при обследовании больных гонартрозом, у больных коксартрозом обнаружена одна интересная особенность. Оказалось, что отношение максимальной амплитуды Н-ответов к максимальной амплитуде М-ответов у них достоверно выше, чем у здоровых испытуемых. Следовательно, у больных доля рефлекторно возбужденных мотонейронов, вовлеченных в рефлекторный ответ, существенно выше. Дополнительная афферентация из поврежденного сустава приводит к увеличению доли подпорогово возбужденных мотонейронов в составе общего мотонейронного пула ЧГМ, то есть происходит сужение подпороговой «каймы» мотонейронного пула ЧГМ. Это показывает, что, не смотря на выраженное тормозное действие патологически усиленной импульсации из больного органа на деятельность мышц и их спинальных центров, возбудительные системы спинного мозга также находятся

Прямая мышца 19,7±1,4

97,0±2,1

79,7, р<0,01 2,2±0,1

0,63±0,14

71,4, р<0,01 28,2±3,2

37,1±1,5

24, р<0,05

в состоянии активации [9]. В данном случае эта активация возбудительных систем, вызванная ноцицептивной стимуляцией, является скрытой и определяется только с помощью дополнительных тестов. Заключение Полученные результаты показывают, что ноцицептивные импульсы из зоны пораженного тазобедренного сустава тормозят деятельность мышц и их спинальных центров. В большей степени такое защитное торможение сказывается на мышцах, непосредственно участвующих в работе сустава, но может влиять и на деятельность других мышц. У больных коксартрозом ноцицептивная афферентация из поврежденного тазобедренного сустава приводит к сужению подпороговой «каймы» мотонейронного пула четырехглавой мышцы бедра. Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о необходимости внесения корректив в тактику лечения коксартрозов, они обосновывают необходимость коррекции нарушений функционирования нервно-мышечного аппарата как на периферическом, так и центральном уровнях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Окороков А.Н., Базеко Н.П. Деформирующий остеоартроз. — М.: Мед. лит., 2003. — 160 с.

2. Пшетаховский И.Л. Артрозы: клиника, диагностика, лечение и реабилитация. — Одесса: Астропринт, 2004. — 287 с.

3. Шапиро К.И. Статистика повреждений и заболеваний нижней конечности // Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 2008. — Т. 3. — 896 с.

4. Динкулеску Т., Стоическу К., Джорджеску Г. Электромиографические наблюдения по мышечным контурам при артрозах и спондилозах // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. — 1973. — № 4. — С. 3-6.

5. Бадалян Л.О., Скворцов Н.Г. Клиническая электронейромиография: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1974.

6. Гехт Б.Н., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. и др. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний. — Таганрог: Изд-во ТГРУ, 1997. — 370 с.

7. Шайхутдинов И.И., Еремеев А.М. Электронейромиографические исследования у больных деформирующими артрозами тазобедренного и коленного сустава. — Казан. мед. журнал. — 1993. — № 2. — С. 95-97.

8. Еремеев А.М., Трофимова А.А., Шайхутдинов И.И., Загидуллин М.В., Валеев И.А. Особенности функционирования мышц нижних конечностей и их спинальных центров при гонартрозах // Практическая медицина. — 2011.

— № 7 (55). — С. 64-68.

9. Алатырев В.И., Еремеев А.М., Плещинский И.Н. Влияние длительного ноцицептивного раздражения на двигательные функции человека // Физиология человека. — 1990. — Т. 16, № 3. — С. 77-83.

10. Шмидт Т., Тевс Г. Физиология человека. — М.: Мир. — 2005. — Т. 1. — 323 с.

11. Персон Р.С. Спинальные механизмы управления мышечным сокращением. — М.: Наука, 1985. — 184 с.

12. Wolpaw J.R., Carp J.S. Plasticity from muscle to brain // Prog Neurobiol.

— 2006. — Vol. 78, № 3-5. — Р. 233-63.

актуальные проблемы медицины том 2

52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 612.12:616-005.8

Особенности кислотно-щелочного состояния крови у больных инфарктом миокарда в зависимости от количества пораженных коронарных артерий К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, В.М. БЕЛОПУХОВ, И.Ф. ЯКУПОВ, А.А. ХАКИМЗЯНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанская государственная медицинская академия

Белопухов Валерий Матвеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реанимации 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 238-54-13 e-mail: valerabelopuhov@rambler.ru

Изучены результаты обследования 97 пациентов с инфарк­ том миокарда с подъемом сегмента ST, которым проводилась экстренная коронарография. Пациенты были разделены на две группы — с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий. Проведен анализ в данных группах пациентов по изменениям кислотно-щелочного состояния, уровням газов венозной крови и глюкозы, а также частоте применения гидрокарбоната натрия для коррекции метаболических нарушений. Выявлено, что более половины пациентов поступают с исходной нормальной рН венозной крови и успешная реваскуляризация оказывает благоприятное действие на нормализацию рН, требует меньшей частоты применения гидрокарбоната натрия, чем при консервативной терапии после проведенной КАГ (3,8% против 10). Ключевые слова: инфаркт миокарда, многососудистое поражение коронарных артерий, метаболические нарушения, кислотно-щелочное состояние.

Features of acid-base balance of blood in patients with myocardial infarction according to the number of affected coronary arteries K.Sh. Zyiatdinov, V.M. Belopukhov, I.F. Yakupov, A.A. Khakimzyanov Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy

The study involved a survey of 97 patients with myocardial infarction with ST-segment elevation, who underwent emergency coronary arteriography. Patients were divided into two groups — with singlevessel and multivessel coronary arteries disease. In these groups of patients was carried out an analysis of the changes in acid-base balance, gas levels of venous blood and glucose, and the application frequency of sodium bicarbonate for metabolic care. It was revealed that more than half of the patients check into a hospital with the original normal pH of venous blood, and successful revascularization has a beneficial effect on normalization of pH, requires less application frequency of sodium bicarbonate than with salvage therapy after cardioangiography (3.8% vs. 10).

Key words: myocardial infarction, multivessel coronary arteries disease, metabolic disorders, acid-base balance.

Одним из наиболее распространенных заболеваний системы кровообращения является ишемическая болезнь сердца (ИБС), а острый инфаркт миокарда (ОИМ) — одна из основных причин смерти и инвалидизации [1, 2]. Многососудистое поражение (МСП) коронарного

русла среди пациентов с ИБС встречается чаще, чем поражение одной коронарной артерии [3, 4]. Как правило, с точки зрения кардиолога и рентгенхирурга, данная группа представлена больными с морфологически неблагоприятными поражениями коронарных артерий,

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

53

Рисунок 1. Количество пациентов с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от исходного РН венозной крови

Рисунок 2. Летальность пациентов с инфарктом миокарда и ЧКВ в зависимости от исходного рН венозной крови

а также тяжелой сопутствующей патологией, что оказывает значительное влияние на прогноз у данной категории пациентов [3-6]. Как известно, тяжелые состояния пациентов, встречающиеся при различных заболеваниях, нередко приводят к сдвигам кислотно-щелочного равновесия. Такие сдвиги описаны при кардиогенном шоке и отеке легких [7]. Однако мы не встретили работ, которые бы показывали, насколько состояние коронарного русла влияет на кислотно-щелочное равновесие крови.

Цель исследования Провести анализ исходов в различных клинических группах (однососудистое и многососудистое поражение коронарных артерий) у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST) в зависимости от состояния кислотно-щелочного равновесия. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ всех случаев острого коронарного синдрома (ОКС), при которых проводилось чрескожное коронарное вмешатель-

актуальные проблемы медицины том 2

54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунок 3. Состояние газов крови и исходного уровня глюкозы у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ

Рисунок 4. Динамика средних значений рН в каждой подгруппе у больных с инфарктом миокарда и ЧКВ

ство (ЧКВ), а также выборочный анализ среди пациентов с ИМПST, которым проводилась экстренная коронарная ангиография (КАГ). В каждом случае пациенты были разделены на две группы — с однососудистым и многососудистым поражением коронарных артерий. За МСП коронарного русла нами принято поражение на 80% и более двух или более сосудов. С целью уточнения различий в группах пациентов с однососудистым и многососудистым поражением коронарного русла проведен анализ в данных группах пациентов по изменениям кислотно-щелочного состояния (КЩС), уровням газов венозной крови и глюкозы, а также частоте применения гидрокарбоната натрия для коррекции метаболических нарушений. Коронароангиография проводилась на аппарате GE Medical Systems Advantx-E, измерение КЩС — на анализаторе Rapidlab 855 Chiron Diagnostics. Достоверность разницы показателей оценивалась по критерию ϗ2 (Хи-квадрат). Результаты Всего в отделении кардиореанимации совместно с рентгенхирургическим отделением проведено 440 чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) при остром коронарном синдроме. Из них у 166 пациентов (37,7%) было выявлено

многососудистое поражение, у 274 (62,3%) — однососудистое поражение. В подгруппе пациентов с ИМПST, которая составила 119 человек, у 97 (82%) проведена экстренная КАГ. При этом в 79% случаев (77 человек) экстренная КАГ закончилась проведением первичного ЧКВ, в 21% случаев (21 человек) проводилось консервативное лечение. Причинами консервативной тактики явились: многососудистое поражение с планирующимся АКШ, отсутствие гемодинамически значимых стенозов, безуспешность проведения проводника за зону окклюзии. Доли пациентов с ОСП и МСП при с ИМПST в изучаемой группе оказались примерно равными — 53 и 47% соответственно. Пациентам с многососудистым поражением коронарных артерий реже проводилась рентгенхирургическая реваскуляризация (70% против 86, р<0,05), чем пациентам с однососудистым поражением. Анализ группы пациентов с проведенным ЧКВ по состоянию КЩС позволил определить, что 58% пациентов поступают с исходно нормальными значениями рН (для венозной крови эти значения находятся в пределах 7,33-7,45). Остальные пациенты распределились следующим образом: 16,8% пациентов (13 человек) имели значения рН в интервале от

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

55

Рисунок 5. Динамика средних значений рН в каждой подгруппе консервативного лечения и КАГ

7,30 до 7,32; 18,2% пациентов (14 человек) — в интервале 7.25-7.29; снижение рН ниже 7.24 встречалось гораздо реже (рис. 1). Была проанализирована летальность у пациентов исследуемой группы в зависимости от исходной рН венозной крови (рис. 2). Снижение рН сопровождается увеличением летальности, при рН менее 7,1 она составила 100% (1 пациент). Анализ уровней газов венозной крови и глюкозы в зависимости от рН (рис. 3), как и ожидалось, показал, что смещение в сторону ацидоза сопровождается на начальном отрезке кривой снижением рО2 и ростом рСО2 и уровня глюкозы, что указывает на значительную роль в патологических процессах дыхательной составляющей ацидоза. Более выраженные изменения рН не сопровождаются более высокими значениями рСО2, что, по-видимому, связано с метаболической составляющей ацидоза. Повышенный уровень глюкозы (стрессовая гипергликемия) может трактоваться по-разному: с одной стороны, соответствие высокого уровня гликемии ацидозу можно объяснить изначально нарушенной толерантностью к глюкозе у пациента, с другой, чем выше этот уровень, тем, вероятно, выше уровень симпатоадреналовой активации и тяжелее состояние пациента. Были проанализированы значения рН венозной крови у пациентов с ЧКВ при поступлении и после проведенной

операции (рис. 4). Среднее время между заборами крови составило 6 часов. Видно, что в динамике произошла нормализация ранее измененных в сторону ацидоза значений. Данная нормализация произошла в результате кислородной терапии, успешной реваскуляризации и применения натрия гидрокарбоната (при снижении рН менее 7,2). В случае если реваскуляризация не проводилась, динамика КЩС была неблагоприятной, имелась тенденция к прогрессированию ацидоза и отсутствию нормализации рН (рис. 5). Применение гидрокарбоната натрия в случае консервативного лечения составило 10% (2 из 20), в случае ЧКВ 3,9% (3 случая из 77), р≤0,05. Выводы 1. Более половины пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST поступают с исходно нормальной рН.

2. Снижение рН сопровождается увеличением летальности.

3. Реваскуляризация оказывает благоприятное действие на нормализацию рН, требует меньшей частоты применения гидрокарбоната натрия, чем при консервативной терапии после проведенной КАГ (3,8% против 10), р≤0,05.

4. В случае если у пациентов с инфарктом миокарда реваскуляризация не проводится, динамика КЩС неблагоприятна, имеется тенденция к прогрессированию ацидоза и отсутствию нормализации рН.

ЛИТЕРАТУРА 1. Козлов С.Г., Петрова К.Н. Коронарная ангиопластика у больных сахарным диабетом // Consilium Medicum. — 2006. — Т. 08, № 9.

2. Allender S., Scarborough P., O’Flaherty M., Capewell S. Patterns of coronary heart disease mortality over the 20th century in England and Wales: possible plateaus in the rate of decline // BMC Public Health. — 2008. — Vol. 8. — P. 148-160.

3. Акберов Р.Ф., Шарафеев А.З., Коробов В.В. Эндоваскулярное лечение больных мультифокальным атеросклерозом в клинике без кардиохирургической поддержки // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — № 3.

— С. 65-70.

4. Прогрессирующий мультифокальный атеросклероз: этиология, клинико-лучевая диагностика, современные аспекты лечения: монография

/ Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, М.К. Михайлов, К.Ш. Зыятдинов, В.В. Коробов, А.Р. Абашев, Л.Р. Сафиуллина. — Казань: Идел-Пресс, 2008. — 214 с.

5. Ганюков В.И., Синьков М.А., Евтушенко С.А. и др. Результаты первичного ЧКВ у больных инфарктом миокарда и мультифокальным атеросклерозом // Бюллютень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые заболевания». — Москва, 2009. — Т. 11, № 6. — С. 210.

6. Haungen S., Casserly I.P., Regensteiner J.G. et al. Risk assessment in the patients with established peripheral arterial disease // Vasc. Med. — 2007. — Vol. 12. — P. 343-350.

7. Мима М. Горн, Урсула И. Хейтц, Памела Л. Сверинген при участии Карен С. Вебер. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс (краткое руководство). — С.-Петербург, 1999, — 322 с.

актуальные проблемы медицины том 2

56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Удк 616.712-007.24-089

Хирургическое лечение деформации грудной клетки Я.Х. ИБРАГИМОВ, М.Я. ИБРАГИМОВА, Л.Я. ГИЗАТУЛИНА, У.Х. ХАТУЕВ Казанская государственная медицинская академия Ибрагимов Якуб Хамзинович доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии и ортопедии 420141, г. Казань, пос. Восточный, ул. Наставников, д. 37 тел. (843) 267-96-71, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье приведен исторический анализ оперативных методов лечения деформации грудной клетки. Описаны различные хирургические методы с использованием внут­ ренних металлических конструкций и аппаратов внешней фиксации в сравнительном аспекте. Ключевые слова: деформация грудной клетки, хирургические методы лечения.

Surgical treatment of chest distortion YA.KH. IBRAGIMOV, М.YA. IBRAGIMOVA, L.YA. GIZATULINA, U.KH. KHATUEV Kazan State Medical Academy The article describes a historical analysis of surgical treatment methods of chest distortion. Various surgical methods with the use of internal metal structures and external fixation devices are compared.

Key words: chest distortion, surgical methods of treatment.

Врожденные пороки передней стенки грудной клетки, по данным различных авторов, встречаются в 0,02-2,3% случаев [1]. Разработана рабочая клинико-анатомическая классификация килевидной деформации грудной клетки и рекомендованы способы оперативного лечения всех типов килевидной груди с учетом их клинико-анатомических особенностей и возраста ребенка [2]. Врожденную деформацию грудной клетки (ВДГК) начали лечить оперативным путем только с начала ХХ столетия. При лечении этого порока в 1911 г. Meyer L. впервые производил резекцию ребер [3]. С тех пор предложено большое количество методов коррекции различных деформаций грудной клетки. В 1949 году M.M. Ravich предложил свою методику операции — мобилизацию париетальной плевры, резекцию хрящевых участков ребер и кортикотомию грудины, которую в дальнейшем усовершенствовал [4]. Она в течение многих лет оставалась наиболее распространенным видом торакопластики. J. Haller модифицировал метод Ravich для лечения асимметричных форм ВДГК, дополнив килевидную остеотомию грудины косой остеотомией во втором-третьем межреберье. Он же применил метод Ravich у 664 больных и в 95% случаев получил отличные результаты [5]. Метод резекционной торакопластики с сегментарным иссечением хрящевого отдела ребер в сочетании с корригирующей стериотомией в своих модификациях предложили и применяли с хорошими результатами и многие другие авторы [6, 7]. После применения методики M. Ravich некоторые авторы сообщают о возникновении рецидива ВДГК и рекомендуют сочетать данный метод с погружными фиксаторами [8]. Некоторые авторы при ВДГК I-II степени для

устранения косметического дефекта рекомендуют малотравматичную операцию — способ перекрестной транспозиции реберных дуг [9]. Оригинальную методику торакопластики в 1955 году предложил F. Rehbein (1993). Поднадхрящнично сегментарно иссекают ребра на вершине деформации и по парастернальной линии. В сохраненной части деформированных ребер формируют отверстия и вводят концы металлических шин. Ребра и грудину в корригированном положении фиксируют к шине [10, 11]. G. Oelsnitz (1983) сообщает о результатах использования метода Rehbein у 20 пациентов. В 69,2% случаев получены хорошие результаты, а в 12,5% — наступил рецидив [13]. В последние годы также широко применяются методы торакопластики с использованием погружных конструкций. Для этой цели используют различные фиксаторы: пластины АО, Zimmer’а, сетки Marlex, стержень Богданова и др. [12-14]. При использовании пластин АО и Zimmer’a рецидивов не было. Для лечения ВДГК метод переворота грудины и ребер на 180 градусов применен в различных вариантах. Ряд авторов использовали свободный переворот [15, 16]. По данным R. Jawich с соавт. (1992), после свободного переворота грудино-реберного комплекса хорошие результаты получены только в 35% случаев, а при применении внутренних фиксаторов хорошие результаты достигнуты в 88% случаев, а переворот грудины и ребер на мышечной и сосудистой ножке дает лучшие результаты. При перевороте грудины на мышечной ножке хорошие результаты получены в 87% случаев [17]. Наблюдая в 46% случаев тяжелые осложнения (некроз костных и мышечных лоскутов) при свободном

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

57

перевороте грудины и ребер, Taguchi K. с соавт. (1975) предложил переворот грудины с сохранением внутренних маммарных сосудов [18]. Ряд авторов имеют достаточный клинический опыт использования данной методики с хорошими отдаленными результатами [19]. T. Hirayama с соавт. (1985) переворот грудины и ребер комбинировал с анастомозом сосудов, применив микрохирургическую технику [20]. Некоторые авторы при торакопластике использовали костные аутотрансплантаты для фиксации грудинореберного комплекса [21, 22]. Однако данные о результатах лечения ими не приводятся. Пересечение реберной дуги и отсечение прямых мышц живота из-за высокого процента рецидивов ВДГК перестали применять в изолированном виде [23]. Для определения фронтальных и сагиттальных измерений грудной клетки, грудного индекса, расчета объема резекции ребер на вершине деформации и оценки результатов лечения в до- и послеоперационном периодах используются томографические исследования [24]. Г.И. Чепурной и В.Б. Шамик (2002) разработали и используют новый способ торакометрии для сравнительного анализа результатов торакопластики [25]. Результаты сравнения размеров грудной клетки, по данным компьютерной томографии и антропометрических исследований, оказались одинаковыми. При ВДГК для коррекции применяются различные варианты наружного вытяжения: вытяжение по Gross, на шине Маршева, внешним магнитом торакопластики по Баирову и различные устройства внешней коррекции [26, 27]. В.Б. Арсениевич с соавт. (2000) при коррекции ВДГК использовал методы наружной фиксации грудино-реберного комплекса и внутренние фиксаторы. Дифференцированный подход к лечению больных дал хорошие результаты в 93% случаев. Авторы также отмечают, что исследования функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы являются наиболее достоверными критериями при определении показаний для оперативного лечения и эффективности хирургического вмешательства [28].

А.Д. Губа, В.Д. Шатохин (2000), учитывая подвижность ребер при дыхании, разработали приспособление, обеспечивающее надежную, эластичную фиксацию при различных формах ВДГК. Авторы, применив его у 26 больных, получили хорошие результаты [29]. Н.Г. Жила (1999) представил опыт лечения 12 больных с килевидной деформацией грудной клетки. При этом он использовал собственную разработку (Пат. РФ № 2067854), с помощью которой осуществлял компрессионно-дистракционное воздействие на грудино-реберный комплекс. Во всех случаях достигнут положительный косметический результат. Разработанное устройство автор использовал также после элевационной торакопластики у детей со сколиотической деформацией грудной клетки и во всех случаях получил положительные результаты [30]. Для лечения воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки в последние годы широко применяются металлические пластины различной конструкции [31-36]. Эти методики отличаются меньшей травмой, хорошим функциональным и косметическим результатом. Способы торакопластики при килевидной и воронкообразной деформациях грудной клетки с применением никелида титана с памятью формы приводят к снижению интра- и послеоперационных осложнений, улучшают косметические и клинические результаты [37-39]. Обзор отечественной и зарубежной литературы по теме различных деформаций позвоночника и грудной клетки показал недостаточность изучения патогенеза данных заболеваний и отсутствие общепринятого индивидуального подхода к лечению больных в зависимости от вида, степени деформации позвоночника и грудной клетки. На основании изучения доступной современной литературы очевидна необходимость дальнейшего исследования патогенеза этих заболеваний и усовершенствования методов лечения с целью повышения их эффективности, достижения высокой стабильности результатов и максимального снижения возможных осложнений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Малахов О.А. Хирургическая коррекция воронкообразной и килевидной деформации грудной клетки у детей и подростков / О.А. Малахов, С.С. Рудаков, К.А. Лихотай // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. — М., 2001. — С. 260-261.

2. Фокин А.А. Килевидная деформация грудной клетки у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1986. — 22 с.

3. Гафаров Х.З. Лечение врожденных деформаций грудной клетки / Х.З. Гафаров, Ю.А. Плаксейчук, А.Ю. Плаксейчук. — Казань: Фэн, 1996.

— 142 с.

4. Ravich M.M. Congenital Deformities of the Chest Wall and Their / M.M. Ravich // Operative correction. — Philadelphia, 1977. — P. 127-205.

5. Haller J.A. Operative Management of Chest Wall Deformities in Children: Unique Contributions of Southern Thoracic Surgeons / Haller J.A. // Ann. Thorac. Surg. — 1988. — Vol. 46, № 1. — P. 4-12.

6. Кондрашин Н.И. Варианты торакопластики при воронкообразной деформации грудной клетки / Н.И. Кондрашин // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1983. — № 3. — С. 29-33.

7. Урмонас В.К. Тактика хирурга при воронкообразной деформации грудной клетки / В.К. Урмонас // Ортопедия, травматология и протезирование. — 1982, № 11. — С. 43-46.

8. Scherer L.R. Surgical management of children and young adults with Marfan syndrome and pectus excavatum / L.R. Scherer, P.H. Arn, D.A. Dressel [et al.] // J. Pediatr. Surg. — 1988. — Vol. 23, № 12. — P. 1169-1172.

9. Виноградов А.В. Перекрестная транспозиция реберных дуг — новый способ хирургического лечения воронкообразных деформаций грудной клетки / А.В. Виноградов, А.Е. Тиликин, Д.В. Хаспеков // Детская хирургия. — 2001. — № 4. — С. 4-6.

10. Haller J.J. Use of scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report / J.J. Haller, S.S. Kramer, S.A. Lietman // J. Pediatr. Surg. — 1987. — Vol. 22, № 10. — P. 904-906.

11. Rehbein F. Operative Beseitigung der Trichterbrust / F. Rehbein, H.H. Wernicke // Kinderarztl. Prax. — 1955. — № 23. — S. 126.

12. Жаденов И.И. Тактика хирургического лечения больных с различными видами деформации грудной клетки / И.И. Жаденов, И.А. Норкин,

Н.Н. Павленко, В.Б. Арсениевич // VII съезд травматологов-ортопедов России: Тез. докл. В 2 т. / под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск: STT, 2002.

— Том 1. — С. 135-136.

13. Oelsnitz G. Die Trichter und Kielbrust / G. Oelsnitz. — Stuttgard: Hippokretes, 1983. — 106 p.

14. Watanabe M. Simultaneous corrections Bentall procedure, mitral valve replacement and sternoplasty for a patient with Marfan’s syndrome / M. Watanabe, T. Yoshida, H. Arai // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. — 1989. — Vol. 37, № 11. — P. 2387-2392.

15. Hawkins J.A. Repair of pectus excavatum by sternal eversion / J.A. Hawkins, J.L. Ehrenhaft, D.B. Doty // Ann. Thorac. Surg. — 1984. — Vol. 38, № 4. — P. 368-373.

16. Hino T. One stage operation for cases with funnel chest and heart disease/ T. Hino, J. Wada, H. Nagae. — Rinsho Kyobu Geka. — 1983. — Vol. 3, № 6. — P. 670-678.

17. Ribal J.P. Resultat a distance du traitement chirurgical du thorax en entonnoir par methode de Jung. A propos de 32 cas / J.P. Ribal, G. Glanddier, L.R. Jacquemet // J. Chir. — Paris, 1985. — Vol. 122, № 2. — P. 117-120.

18. Taguchi K. A new plastic operation for pectus excavatum: sternal turnover surgical procedure with preserved internal mammary vessels / K. Taguchi, T. Mochizuki, M. Nakagaki, K. Kato // Chest. — 1975. — Vol. 67, № 5. — P. 606-608.

19. Ishikawa S. A simple sternal turnover procedure using a vascular pedicle for a funnel chest / S. Ishikawa, E. Uchinuma, M. Itoh, N. Shioya // Ann. Plast. Surg. — 1988. — Vol. 20, № 5. — P. 485-491.

20. Hirayama T. A new surgical method for repair of funnel chest / Hirayama T., Nozaki M., Wakamatsu S. / T. Hirayama, M. Nozaki, S. Wakamatsu / Ann. Plast. Surg. — 1985. — Vol. 14, № 3. — P. 213-223.

21. Богораз Н.А. Восстановительная хирургия / Н.А. Богораз. — М.: Медгиз, 1948. — Т. 2. — С. 39-40.

22. Nakanishi Y. A vascularised rib strut technique for funnel chest correction / Y. Nakanishi, T. Nakajima, A. Sakakibara, T.Nishiyama // Br. J. Plast.

Surg. — 1992. — Vol. 45, № 5. — P. 364-366.

23. Wynn S.R. Exercise cardiorespiratory function in adolescents with pectus exavatum. Observations before and after operation / S.R. Wynn, D.I. Driscoll, N.K. Osfrom // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1990. — Vol. 99, № 1. — P. 44-47.

24. Haller J.J. Use of scans in selection of patients for pectus excavatum surgery: a preliminary report / J.J. Haller, S.S. Kramer, S.A. Lietman // J. Pedi-

актуальные проблемы медицины том 2

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

atr. Surg. — 1987. — Vol. 22, № 10. — P. 904-906.

25. Чепурной Г.И. Оптимизация торакометрии и контроля косметических результатов торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей / Г.И. Чепурной, В.Б. Шамик // Детская хирургия. — 2002.

— № 1. — С. 8-10.

26. Гераськин В.И. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки / В.И. Гераськин, С.С. Рудаков, Г.С. Васильев, А.Н. Герберг. — М.: Медицина, 1986. — 143 с.

27. Карабеков А.К. Новые способы диагностики и оперативного лечения детей с воронкообразной деформацией грудной клетки: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Алматы, 1996. — 43 с.

28. Арсениевич В.Б. К вопросу о хирургическом лечении больных с воронкообразной деформацией грудной клетки / В.Б. Арсениевич, И.А. Норкин, И.В. Горемыкин // Новые технологии в медицине: Сб. тез. науч.-практ. конф. с международным участием. Часть I. — Курган, 2000. — С. 14-15.

29. Губа А.Д. Эффективность применения методики интенсификации кровоснабжения при лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей голени / А.Д. Губа, В.Д. Шатохин // Новые технологии в медицине: Сб. тез. науч. практ. конф. с международным участием. Часть I. — Курган, 2000. — С. 71-72.

30. Жила Н.Г. Хирургическая коррекция деформаций грудной клетки у детей при сколиозе с использованием внешнего устройства оригинальной конструкции / Н.Г. Жила // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Сб. тез. конф. детских травматологов-ортопедов России. — М., 2001. — С. 242.

31. Горемыкин И.В. Опыт лечения воронкообразной деформации грудной клетки / И.В. Горемыкин, Ф.К. Напольников, К.Л. Погосян // Практическая медицина. — Казань, 2010. — № 7 (46). — С. 44.

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 32. Королев П.А. Хирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых с фиксацией грудино-реберного комплекса пластиной из металла с эффектом памяти формы: дис. … канд. мед. наук / П.А. Королев. — М., 2011. — 100 с.

33. Малахов О.А. Ортопедические аспекты и особенности оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки у детей и подростков / О.А. Малахов, К.В. Жердев, О.Б. Челпаченко // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2011. — № 3. — С.3-9.

34. Рудаков С.С. Радикальная торакопластика из малых доступов при воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых / С.С. Рудаков, М.Ю. Коллеров, П.А. Королев // Хирургия. — 2011. — № 7. — С. 36-42.

35. Рудаков С.С. Радикальная торакопластика из малых доступов при воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых / С.С. Рудаков, М.Ю. Коллеров, П.А. Королев // Хирургия. — 2011. — № 7. — С. 36-42.

36. Стальмахович В.Н. Хирургическое лечение приобретенной деформации грудной клетки у детей / В.Н. Стальмахович, В.В. Дуденков, А.А. Дюков, А.П. Дмитриенко // Сибирский медицинский журнал. — 2010.

— № 6. — С. 232-233.

37. Масликов В.М. Способ хирургической коррекции килевидной деформации грудной клетки у детей с применением материалов из никелида титана / В.М. Масликов, Г.В. Слизовский, В.Э. Гюнтер [и др.] // Якутский медицинский журнал. — Якутск, 2011. — № 4. — С. 53-54.

38. Слизовский Г.В. Хирургическое лечение воронкообразной деформации грудной клетки у детей с использованием материалов из никелида титана / Г.В. Слизовский // Бюллетень сибирской медицины. — 2011.

— № 4. — С. 137-140.

39. Стальмахович В.Н. Новые технологии лечения килевидной деформации грудной клетки у детей // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2011.

— № 1 (77). — Часть 1. — С. 153-158.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

59

УДК 616.89-052-001.5-07

Анализ осложнений травматических переломов у психически больных Р.Ю. ИЛЬИНА, Л.Е. ЗИГАНШИНА Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский (Приволжский) федеральный университет Ильина Роза Юрьевна ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии 420127, г. Казань, ул. Максимова, д. 1а, кв. 25 тел. 8-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru

В статье представлены результаты анализа осложнений травматических переломов у психически больных. Выявлена высокая частота замедленной консолидации костных фрагментов, гнойно-воспалительных осложнений и неправильно сросшихся переломов. Наибольшее количество осложнений зафиксировано в области бедренной кости и костей голени. Высказано предположение о негативном воздействии психотропных препаратов на процесс консолидации и формирования новой кости. Ключевые слова: осложнения переломов, психически больные, лекарственный остеопороз.

Analysis of traumatic fractures complications of mental patients R.YU. ILINA, L.E. ZIGANSHINA Kazan State Medical Academy Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan (Volga region) Federal University The article presents the analysis results of traumatic fractures complications of mental patients. The high frequency of delayed union of bone fragments, pyoinflammatory complications and malunions is revealed. The greatest number of complications was recorded in the thigh and shin bones. Were suggested negative effects of psychotropic drugs on the consolidation process and the formation of a new bone.

Key words: fractures complications, mental patients, medical osteoporosis.

Результаты исследований свидетельствуют о высокой частоте травм среди психически больных [1-3]. Среди всех пострадавших больных с травмами они составляют 5-6%, более половины из них получили повреждения в связи с суицидальной попыткой. Наиболее частыми были переломы костей таза, позвоночника, бедра и костей голени. У больных в процессе лечения отмечался высокий уровень гипостатических осложнений (пролежни, пневмонии, тромбоз сосудов нижних конечностей) в связи с приемом типичных нейролептиков. Авторы также отмечали более длительные сроки консолидации переломов у психически больных и также связывали их с системным остеопорозом [1]. Ряд авторов [4-6] провели ретроспективный анализ риска развития переломов шейки бедренной кости сре-

ди психически больных. Исследование выявило высокую вероятность переломов среди психически больных женщин всех возрастных групп и у мужчин пожилого возраста (старше 75 лет). Наибольшему риску подвергаются психически больные женщины, принимающие психотропные препараты в постменопаузальном возрасте. По сравнению с той же возрастной группой лиц, не имеющих психиатрической патологии, риск переломов высоко вероятен у психически больных мужчин и женщин в возрасте от 45 до 74 лет. Авторы отмечают необходимость усиленного внимания к этой проблеме [4]. В масштабном рандомизированном исследовании Howard L. и др. была исследована частота переломов бедренной кости у больных шизофренией (16 341 история болезни) и в контрольной группе психически здоро-

актуальные проблемы медицины том 2

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вых лиц (29 889 историй). При мультивариантном анализе была выявлена связь между переломами бедренной кости и шизофренией (OR=1.73; 95% CI 1.32-2.28), а также с приемом нейролептиков, увеличивающих уровень пролактина в крови (OR=2.6; 95% CI 2.43-2.78) [7]. В контрольной группе средний возраст пациентов, при котором впервые был зафиксирован перелом, составил 79±12 лет и 79% пациентов — женщины. По данным Jill Stein (2010), переломы у психически больных встречаются чаще в 2 раза, чем в здоровой популяции [8]. Обследованная группа включала больных шизофренией в возрасте от 19 до 81 года, мужчины составили 68,7%, женщины — 31,3%. 44% психически больных перенесли переломы в анамнезе. При этом у 33% имелись переломы одной кости, а у 11% — множественные. У 38,5% пациентов заживление костной ткани происходило с осложнениями, чаще всего в виде замедленной консолидации и остеомиелита. В основном переломы локализовались в области позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Основными причинами частых переломов у психически больных авторы называют остеопороз, обусловленный приемом психотропных препаратов, диету с недостаточным количеством кальция, низкий уровень физической активности, курение, прием алкоголя и отсутствие инсоляции [8]. Остеопороз при шизофрении, как правило, вторичный, вызванный приемом психотропного средства, потенцирующего повышение уровня пролактина [9-11]. Но этот побочный эффект привлекает незаслуженно мало внимания по сравнению, например с метаболическим синдромом. Хотя известно, что гиперпролактинемия увеличивает риск переломов бедренной кости и данный факт требует внимания, т.к. остеопоретические переломы увеличивают смертность и летальность среди психических больных [12-14]. В числе осложнений при оперативном лечении переломов регистрировали: тромбоз глубоких вен, инфекции мочевыводящих путей, нагноение мягких тканей, прилежащих к фиксирующим конструкциям. Частота осложнений переломов у психически больных была достоверно выше, чем в группе психически здоровых пациентов [15]. Цель исследования: изучить структуру осложнений травматических переломов у психически больных. Проведен ретроспективный анализ 814 историй болезни пациентов Республиканской психиатрической больницы МЗ РТ, имевших переломы. У 8,09% из них в дальнейшем развились те или иные осложнения (табл.

1). Доля осложнений переломов в разные годы варьировала, но имела тенденцию к увеличению — от 2,22 в 1998 г. до 13,5% в 2010 году. Возможно, это связано с общим увеличением числа госпитализированных больных и, соответственно, с увеличением числа полученных и диагностированных травм [17]. Число осложнений после перенесенных травм регистрировалось в 1,5 раза больше у психически больных мужского пола (табл. 1). При этом обращает внимание средний возраст больных с осложнениями травм — 49,3±11,6 года (пациенты работоспособного возраста, с нормальным уровнем регенеративных процессов в организме). Возможно, фоновое психическое заболевание и длительный прием психотропных препаратов с остеопоретическим побочным эффектом замедляют консолидацию костных фрагментов. Данное предположение косвенно подтверждается преобладанием в структуре осложнений переломов у психически больных диагнозов «замедленная консолидация» и «неправильно сросшиеся переломы», которые в совокупности составили 48,6% всех осложнений (рис. 1).

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 1. Структура осложнений травматических переломов у психически больных в период 1996-2010 гг.

Высокая частота неправильного сращения костей часто связана со смещением костных фрагментов по причине двигательных нарушений у психически больных в виде гиперкинезов на фоне приема нейролептиков, повторных травм при попытках побега и суицида, самовольное снятие гипса при несоблюдении предписаний лечащего врача. Неправильно сросшиеся переломы в 44,4% случаев разрешались в посттравматическую деформацию, в 16,7% случаев формировался ложный сустав, в 22,2% — посттравматическая деформация сопровождалась контрактурой нижних конечностей, а также их укорочением. В 16,7% случаев потребовалось повторное оперативное вмешательство с целью восстановления анатомии поврежденного сегмента конечности. В возрастном аспекте переломы с замедленной консолидацией наблюдались чаще у лиц старшей возрастной группы (более 70 лет), что связано с явлениями сенильного остеопороза и общим замедлением обмена веществ в организме. Несрастание костных фрагментов с формированием ложного сустава имело место в 76,7% наблюдений при переломах шейки бедренной кости. На рентгенограмме при этом определялась линия перелома без признаков образования костной мозоли. Отсутствие адекватной репозиции отломков при открытых переломах — одна из причин возникновения хронического остеомиелита. У психически больных он наблюдался в 5,8% случаев, чаще свищевая форма. Реже остеомиелит осложнялся флегмонами и абсцессами. У 2 больных произошел некроз головки плечевой и бедренной кости. В 8,6% случаев происходило нагноение раны при открытом переломе или при нагноении посттравматической гематомы. В процессе лечения отмечалась тяжесть течения гнойно-воспалительного процесса с переходом в затяжную форму. Неврологические осложнения составили 15,7% случаев от общего количества всех посттравматических нарушений (рис. 1). Из них 63% были связаны с перенесенными компрессионными переломами позвоночника, а также диагностировались люмбалгии, парезы различных локализаций. В 27,3% случаев неврологических осложнений выявлялся травматический неврит лучевого нерва и в 9,1% — нейропатии большеберцового нерва. У 7,1% психически больных, перенесших травму, регистрировался остеопороз головок плечевой и бедренной костей. Данная патология сопутствовала артрозоартриту соответствующих суставов и была связана с воспалительным процессом. При переломах костей нижних конечностей (шейка бедренной кости и кости голени) регистрировались 47,5% всех осложнений (рис. 2). В первую очередь это связано с тем, что травмы данных областей являются

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

61

Таблица 1. Частота осложнений травматических переломов у психически больных и распределение по полу и возрасту в период с 1995 по 2010 гг

Год

Общее кол-во травм (абс. число больных)

Доля осложнений всех травм абс. число больных (%)

Ж (%)

М (%)

Средний возраст

2010

74

10 (13,5)

80

20

49,3

2009

84

8 (9,5)

25

75

57,9

2008

86

8 (9,3)

50

50

56,9

2007

54

4 (7,4)

0

100

46,2

2006

48

6 (12,5)

33,3

66,6

61

2005

52

3 (5,77)

33,3

66,6

51,2

2004

64

11 (17,2)

36,4

63,6

46,8

2003

47

1 (2,1)

100

0

15

2002

54

3 (5,6)

0

100

53,3

2001

65

2 (3,1)

50

50

63

2000

45

4 (8,9)

50

50

55,3

1999

42

3 (7,1)

0

100

49

1998

45

1 (2,2)

0

100

45

1997

33

1 (3,0)

100

0

27

1996

22

1 (4,6)

0

100

30

Всего

815

66 (8,1)

39,7

60,3

49,3±11,6

наиболее распространенными среди психически больных [2]. Более половины общего количества переломов шейки бедренной кости пациенты получали при потере равновесия, резком вставании, падении с кроватей, лестниц, при сопротивлении медперсоналу. Длительный прием психотропных средств приводил к головокружению, гипостатическим обморокам, вялости и сонливости, двигательным нарушениям. Кости предплечья — вторая по частоте локализация всех осложнений переломов (18,8%). Переломы дистального отдела лучевой кости часто возникают на фоне остеопороза и также распространены среди психически больных [2]. Переломы пяточной кости и компрессионные перело-

мы позвоночника, встречаются также достаточно часто — 8,7 и 17,4% соответственно. Данный вид переломов связан с попытками суицида (4,69-21,62% всех травм) и побега. Попытки побега психически больных чаще связаны с прыжками с высоты. Поэтому локализация переломов также типична — это пяточная кость, кости голени и таза, компрессионные переломы позвоночника. К другим причинам травм у психически больных относятся переломы при транспортных происшествиях (чаще сочетанные травмы), драки (преимущественно травмы челюстно-лицевой области и пястные кости кисти), падения на улице и дома.

актуальные проблемы медицины том 2

62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Распределение больных по локализации осложнений переломов в период 1996-2010 гг. (в абс. цифрах)

Выявленное преобладание в структуре осложнений переломов у психически больных замедленной консолидации костных фрагментов свидетельствует о проблемах фосфорно-кальциевого обмена и косвенно о развитии остеопороза у данной группы пациентов. Преобладание среди пациентов лиц среднего возраста свидетельствует, скорее, о лекарственном остеопорозе, чем о сенильном. Тактика ведения переломов у психически больных должна, на наш взгляд, включать несколько основных моментов: выбор методов фиксации отломков с учетом возможности их повторного травмирования и раннего снятия гипсовой повязки. В доступной нам литературе при сравнении различных методов лечения травмы у ЛИТЕРАТУРА 1. Клюквин И.Ю., В.П. Охотский, А.Г. Сувалян Лечение повреждений опорно-двигательного аппарата у больных с психическими расстройствами / Материала медицинской конференции. — Четвертая московская ассамблея «Здоровье столицы». — 15 декабря 2005 г. — С. 15-16.

2. Takkouche B., Montes-Martinez A., Gill SS., Etminan M. Psychotropic medications and the risk of fracture: a meta-analysis / Drug Saf. — 2007. — № 30 (2). — P. 171-84.

3. Wyszogrodzka-Kucharska A., Rabe-Jabe J. Osteoporosis risk factors among patients with schizophrenia / Przegl Lek. — 2006. — № 63 (3). — P. 134-8.

4. Abel K.M., Heatlie H.F., Howard L.M., Webb RT. Sex- and age-specific incidence of fractures in mental illness: a historical, population-based cohort study / J Clin Psychiatry. — 2008. — № 69 (9). — P. 1398-403.

5. Hummer M.P., Malik, W. Rudolf, M.D. Gasser and at al. Osteoporosis in patients with schizophrenia / American J of Psychiatry. — 2005. — № 162. — P. 162-167.

6. Meaney A.M., Smith S., Howes O.D., O’Brien M. Effects of long-term prolactin-raising antipsychotic medication on bone mineral density in patients with schizophrenia / Br J Psychiatry. — 2004. — № 184. — P. 503-8.

7. Howard L., Kirkwood G., Leese M. Risk of hip fracture in patients with a history of schizophrenia / Br J Psychiatry. — 2007 Feb. — Vol. 190. — P. 129-34.

8. Jill Stein. Schizophrenics Have Increased Rate of Bone Fractures / 18th European Congress of Psychiatry. — March 2, 2010 (Munich, Germany). — Р. 23-25.

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 больных с психическими расстройствами, авторы свидетельствуют о целесообразности и большей эффективности раннего оперативного лечения данной категории больных [3]. При выборе метода лечения переломов необходимо учитывать характер и тяжесть психического расстройства, а также оценивать базовую лекарственную терапию психотропными средствами конкретного больного. Высокий уровень осложнений при различных видах лечения повреждений у больных с психическими расстройствами связан с неадекватным поведением больных при психотических возбуждениях и аффективных расстройствах. Выявлено, что применение типичных нейролептиков (аминазин, галоперидол) в комплексе лечения психических расстройств способствовало развитию гипостатических осложнений. В связи с чем предпочтение следует отдавать современным атипичным нейролептикам (рисполепт, сероквель, зипрекс), не угнетающим двигательную активность пациента. Назначение антибиотиков, введение в лекарственную терапию препаратов кальция и витамина D, рентгенологический контроль состояния области повреждения в течение всего периода лечения — необходимые меры для улучшения качества лечения переломов у психически больных. Взаимодействие между общемедицинской и психиатрической врачебной помощью могут привести к оптимальному решению ряда проблем, связанных с лечением пациентов на длительной терапии психотропными средствами. Надеемся, что наша работа будет способствовать привлечению внимания к данной проблеме и разработке методов профилактики.

9. Dickson R.A., Glazer W.M. Neuroleptic-induced hyperprolactinaemia / Schizophr Res. — 1999. — № 35. — P. 75-86.

10. Al-Adwani A. Neuroleptics and bone mineral density / Am J Psychiatry.

— 1997. — № 154 (8). — P. 1173-1176.

11. Baastrup P.C., Christiansen C., Transbgel I. Calcium metabolism in schizophrenic patients on long-term neuroleptic therapy / Neuropsychobiology. — 1980. — № 6 (1). — P. 56-9.

12. Meyer J.M., Lehman D. Bone mineral density in male schizophrenia patients: a review / Ann Clin Psychiatry. — 2006. — № 18 (1). — P. 43-8.

13. Marder S.R., Essock S.M, Miller A.L. et al Physical health monitoring of patients with schizophrenia / Am J Psychiatry. — 2004. — № 161. — P. 1334-49.

14. Haddad P.M., Wieck A. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia: mechanisms, clinical features and management / Drugs. — 2004. — № 64.

— P. 2291-314.

15. Ries M.D., Wolff D., Shaul J.A. Hip arthroplasty in mentally impaired patients / Clin Orthop Relat Res. — 1994. — № 308. — P. 146-54.

16. Ильина Р.Ю., Мухамеджанова Л.Р., Зиганшина Л.Е. и др. Переломы костей у психически больных (ретроспективный анализ историй болезни с 1996 по 2010 г.) / Журнал «Практическая медицина». — Т. 2, № 8 (64). — С. 81-86.

17. Гатин Ф.Ф., Гурьянова Т.В. Психиатрическая помощь в РТ (19992007). Статистический сборник / Казань, 2002-2007. — 315 с.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

63

УДК 616.89-052:616-001-06

Изменение биохимических маркеров метаболизма костной ткани на фоне лекарственного остеопороза у психически больных Р.Ю. ИЛЬИНА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Е.В. УРАКОВА Казанская государственная медицинская академия Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, г. Чебоксары Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Ильина Роза Юрьевна ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии 420127, г. Казань, ул. Максимова, д. 1а, кв. 25 тел. 8-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru

В статье отражены результаты исследования биохимических маркеров метаболизма костной ткани у психически больных. Обнаружено увеличение маркеров резорбции костной ткани в зависимости от длительности лечения и дозы принимаемого нейролептика. Сильная корреляция со средней суточной дозой обнаружена у пиридинолина, тартратрезистентной кислой фосфатазой и sRANKL. Средняя связь выявлена у оксипролина, слабая отрицательная связь — у щелочной фосфатазы. Данные биохимические тесты рекомендовано применять для комплексной оценки метаболизма костной ткани и диагностики остеопороза. Ключевые слова: остеопороз, биохимические маркеры, психически больные, нейролептики.

Change of biochemical markers of bone tissue metabolism on the background of medicine osteoporosis in mental patients R.YU. ILINA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, E.V. URAKOVA Kazan State Medical Academy Chuvash State University named after I.N. Ulyanov, Cheboksary Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan This article shows the research results of biochemical markers of bone tissue metabolism in mental patients. An increase in markers of bone resorption depending on the duration of treatment and the dose of neuroleptic drugs was found. A strong correlation with the mean daily dose was found in pyridinoline, tartrate-resistant acid phosphatase and sRANKL. An average correlation was found in hydroxyproline and a weak negative correlation - in alkaline phosphatase.

This biochemical tests are recommended for complex assessment of bone tissue metabolism and osteoporosis diagnostic.

Key words: osteoporosis, biochemical markers, mental patients, neuropleptics.

Одним из возможных последствий длительного лечения антипсихотическими препаратами является остеопороз. В контролируемых исследованиях выявлено снижение плотности костной ткани у мужчин, страдающих шизофренией и длительно лечившихся психотропными препаратами [1-3]. Но отсутствие четкой доказательной базы о связи между приемом нейролептиков, увеличивающих уровень пролактина в крови, и развитием остеопороза объясняет, почему ВОЗ не включает

в список препаратов с доказанным побочным эффектом в виде остеопороза психотропные средства наряду с глюкокортикоидами, солями лития, антиконвульсантами, тироксином и половыми гормонами [4]. Данному побочному эффекту уделяется незаслуженно мало внимания по сравнению, например, с метаболическим синдромом. Известно, что гиперпролактинемия увеличивает риск переломов и данный факт требует повышенного внимания, т.к. остеопоритические

актуальные проблемы медицины том 2

64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

переломы увеличивают смертность и летальность среди психических больных [3, 5, 6]. Для изучения остеопороза и других заболеваний костей скелета активно используются биохимические методы, которые позволяют характеризовать активность процессов формирования и резорбции костного матрикса [7]. В настоящее время для оценки костного метаболизма используют одновременно несколько методик, которые позволяют выявить как резорбтивную, так и синтетическую функцию компонентов костного матрикса. Долгое время для оценки формирования костной ткани использовалась методика определения щелочной фосфатазы в сыворотке крови как биохимический маркер активности остеобластов. Известно, что щелочная фосфатаза ассоциирована с мембраной остеобласта и принимает участие во внеклеточном разрушении пирофосфата — белкового ингибитора отложения фосфата кальция [8]. Однако щелочная фосфатаза присутствует не только в костях, но и в других тканях и ее активность определяется двумя изоферментами — костной и печеночной щелочной фосфатазой [9]. Поэтому при оценке активности процесса остеопороза и эффективности его лечения определение общей активности щелочной фосфатазы имеет низкую чувствительность. Из маркеров резорбции костной ткани применяются методы определения оксипролина в моче и тартратрезистентной кислой фосфатазы (ТРКФ) [10]. Оксипролин образуется при распаде коллагена и в виде белковосвязанной фракции экскретируется в мочу [11]. Но поскольку почти половина коллагена в организме человека содержится и в других тканях, до 40% оксипролина в моче может быть некостного происхождения [12]. Кроме того, следует принимать во внимание сложность проведения анализа, требующая суточного сбора мочи. ТРКФ вырабатывают остеокласты в тот момент, когда прикрепляются своим щетинистым краем к костной поверхности и освобождают лизосомальные ферменты, растворяющие кость [13]. Метод считается достаточно информативным и широко используется в настоящее время. Более чувствительными маркерами резорбции костной ткани, которым посвящены наибольшее количество исследований, являются пиридинолин и sRANKL в сыворотке крови. sRANKL — растворимый лиганд рецептора активатора ядерного фактора транскрипции каппа-Б, принадлежащий к семейству фактора некроза опухоли. Это основной фактор, стимулирующий образование зрелых остеокластов, необходимый для их выживания, вырабатывается остеобластами и активированными Т-лимфоцитами. Таким образом, sRANKL — биохимический маркер резорбции костной ткани, его увеличение в крови свидетельствует о процессах активной резорбции [14]. Пиридинолин образуется при распаде коллагена I типа, который составляет более 90% органического матрикса кости [15]. В настоящее время данные методы широко используются в научных исследованиях, что свидетельствует о высокой информативности определения пиридинолина и sRANKL для оценки костной резорбции при остеопорозе. Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили сведений об изменениях биохимических маркеров у психически больных, на фоне приема психотропных препаратов. Цель исследования: изучить биохимические маркеры остеопороза у психически больных в зависимости от длительности лечения психотропными средствами и дозой принимаемого нейролептика. Были обследованы 46 психически больных с различной психиатрической патологией в возрасте от 24 до 77 лет (средний возраст — 49,6±12,3 года), которые по длительности заболевания разделены на две группы: 1-я

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 группа — с длительностью госпитализации менее 5 лет (25 чел.) и 2-я группа — более 5 лет (21 чел.). В обеих группах соотношение мужчин и женщин составило практически 1:1. В качестве контрольной группы в челюстно-лицевом отделении РКБ МЗ РТ обследованы 32 психически здоровых добровольца (17 мужчин и 15 женщин), не имеющих свежих переломов и других заболеваний костной ткани. Средний возраст обследованных составил 46,5±9,6 года, у добровольцев отсутствовала сопутствующая тяжелая соматическая патология, в анамнезе не имелось приема психотропных препаратов и других остеопороз-индуцирующих лекарственных средств. Определение суточной нейролептической нагрузки больных проводилось по хлорпромазиновому (аминазиновому) эквиваленту. Согласно ему эффективность всех нейролептиков практически одинакова при применении адекватных доз, уровень которых определяется индивидуальной мощностью антипсихотического действия препарата. В этой связи все нейролептики считаются взаимозаменяемыми (100 мг хлорпромазина = 1 у.е. аминазинового эквивалента (внутрь) [16, 17]. После расчета суммарной нейролептической нагрузки больные, принимавшие нейролептики, по количеству принимаемых препаратов были разделены на 2 группы: 1-я группа — с дозой нейролептика менее 200 у.е. (20 чел.) и 2-я группа — более 200 у.е.

(26 чел.). Для определения в сыворотке крови оксипролина, щелочной фосфатазы и ТРКФ у больных утром натощак из локтевой вены проводился забор 5 мл крови из локтевой вены. Определение свободного оксипролина крови проводился согласно методике I. Bergmann, R. Loxley (1963) в модификации А.А. Крель и Л.Н. Фурцевой (1968). Определение щелочной фосфатазы проводилось по методу Бодановского с использованием набора реактивов предприятия «ЭКОлаб» (г. Электрогорск), определение ТРКФ — с использованием набора реактивов ООО «Ольвекс Диагностикум» (Санкт-Петербург). Для определения в сыворотке крови sRANKL и пиридинолина у пациентов были проведены заборы 2 мл крови из локтевой вены, с использованием иммуноферментных наборов ЗАО «БиоХимМак». Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием критерия Стьюдента корреляционного критерия Пирсона. Проведенный анализ полученных результатов выявил грубые изменения в метаболизме костной ткани у психически больных. Так, у психически больных в 1,4 раза увеличено количество оксипролина в крови, по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Коллаген содержит около 13% оксипролина. Он образуется в результате витамин С-зависимого гидроксилирования из пролина благодаря образованию водородных связей. В процессе распада коллагена оксипролин высвобождается в кровоток в виде как свободного олигопептида, так и в полипептидной форме, поскольку не может повторно использоваться для синтеза этого белка. Поэтому значительная часть эндогенного оксипролина, находящегося в биологических жидкостях, является продуктом распада различных форм коллагена. Повышение в сыворотке крови значений оксипролина может быть при заболеваниях печени, особенно на фоне хронического алкоголизма [18]. Практически 60% психически больных страдают алкогольной зависимостью, и выявленные результаты могут свидетельствовать не только о распаде костной ткани, но и о хроническом гепатите. Тартратрезистентная кислая фосфатаза также была увеличена у психически больных в 1,5 раза. Данный маркер считается достаточно специфичным для распада костной ткани, поэтому можно говорить о преобладании процессов резорбции над ее формированием. Увеличенные значения пиридинолина и sRANKL также свидетельствуют об

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 этом. Пиридинолин был увеличен в 2,4 раза у психически больных, по сравнению с контрольной группой (р<0,001), что свидетельствует об активной резорбции костной ткани и свидетельствует о выраженном остеопорозе. sRANKL был также увеличен в 1,8 раза у психически больных по сравнению с контролем (р<0,05). Маркеры формирования костной ткани у психически больных, наоборот, были достоверно снижены. Так, щелочная фосфатаза в 2,3 раза у психически больных была снижена, по сравнению с контролем (р<0,05). Но общая активность щелочной фосфатазы в сыворотке увеличивается с возрастом и ее уровень слабо коррелирует с показателями формирования костной ткани по данным гистоморфометрии [19]. Полагают, что умеренное увеличение щелочной фосфатазы связано с нарушением минерализации и воздействием некоторых лекарственных препаратов, увеличивающих образование печеночных изоферментов. Таким образом, использование только щелочной фосфатазы в качестве маркера костного метаболизма неинформативно, но в совокупности с остальными показателями подтверждает общую картину поражения костной ткани у психически больных. С увеличением длительности психического заболевания показатели резорбции костной ткани достоверно увеличивались, а формирования, соответственно, уменьшались (табл. 1). Статистически значимых различий между мужчинами и женщинами обнаружено не было, хотя большинство обследованных женщин были постклимактерического возраста, постменопаузальный остеопороз особого влияния на исследуемые параметры не оказал. Количество оксипролина сыворотки у больных с длительностью заболевания менее 5 лет был увеличен в 1,4 раза, при длительности болезни более 5 лет — в 1,8 раза по сравнению с контрольной группой. Возможно, это связано с увеличением и возраста самих пациентов и снижению компенсаторных способностей печени. Психически больные даже вне стационара продолжают принимать психотропные средства. Их длительный прием приводит к нарушению баланса в костной ткани и усилению процессов резорбции. Так, ТРКФ с возрастанием длительности заболевания также увеличивалась (табл. 1). У пациентов с длительностью заболевания менее 5 лет — в 1,4 раза, более 5 лет — в 1,6 раза. Пиридинолин и sRANKL также возрастали: sRANKL в 1-й группе увеличивался в 1,2 раза, во 2-й — 1,8 раза. Пиридинолин в 1-й группе — в 1,6 раза,

65

во 2-й группе — в 2,8 раза. Пиридинолин считается более чувствительным и специфичным маркером костной резорбции, у больных с остеопорозом позвоночника уровень пиридинолина коррелирует с обменом костной ткани [20]. sRANKL — малоизученный маркер метаболизма кости, но его чувствительность в нашем исследовании оказалась достаточно высокой. О преобладании процессов резорбции над формированием костной ткани свидетельствовало и снижение активности щелочной фосфатазы. У больных с длительностью процесса менее 5 лет ЩФ была снижена в 3,4 раза. Значения биохимического маркера между группами психически больных по стажу заболевания достоверно не отличались (табл. 1). Возможная связь между дозой пролактинувеличивающих нейролептиков и маркерами костного метаболизма, подтвердилась данными нашего исследования (табл. 2). В литературе представлены сведения о наибольшем влиянии на пролактинемию таких нейролептиков как амисульпирид (89%), пролонгированного действия рисперидон в виде внутримышечных инъекций (67%) и депопрепараты [21]. У обследованных нами пациентов широко использовались депо-формы нейролептиков, одновременно назначались 2-3 препарата. Данные нашего исследования подтвердили роль нейролептиков в развитии резорбции костной ткани. Так, оксипролин был увеличен в 1,3 раза, при возрастании дозы нейролептика его значение увеличилось в 1,5 раза. Аналогичные изменения зарегистрированы и с другими биохимическими маркерами: ТРКФ, пиридинолин и sRANKL также возрастали с увеличением дозовой нагрузки, а щелочная фосфатаза, соответственно, уменьшалась (табл. 2). Данная закономерность отражена в связи между маркерами остеопороза и дозой нейролептика. Сильная корреляция со средней суточной дозой (r=0,912) обнаружена у пиридинолина, тартратрезистентной кислой фосфатазой (r=0,824) и sRANKL (r=0,811). Средняя корреляция выявлена у оксипролина (r=0,731) и слабая отрицательная связь — у щелочной фосфатазы (r=-0,324). В настоящей работе проведена попытка разработать комплекс биохимических критериев, позволяющих оценить особенности процессов ремодуляции кости у психически больных. Без проведения других методов исследования, рекомендованных для диагностики остеопороза (гистомор-

Таблица 1. Биохимические критерии оценки состояния костной ткани в контрольной группе и у психически больных, в зависимости от стажа заболевания Группы наблюдений/ показатели Оксипролин/мг Щелочная фосфатаза/Ед. ТРКФ/Ед. sRANKL/нмоль/л Пиридинолин/ пмоль/л

Контрольная группа

Психически больные с длительностью заболевания менее 5 лет

более 5 лет

n=32

n=25

р2

n=21

5,42±0,98

7,31±2,15**

р<0,05

9,54±3,98*

3,84±0,78

1,12±0,12*

р>0,05

1,48±0,21*

54,18±6,25

76,25±8,15**

р<0,05

84,18±15,44**

0,280±0,101

0,348±0,098*

р<0,05

0,501±0,134

1,422±0,086

2,221±0,102**

р<0,001

3,921±0,091*

Примечание: * — р<0,001; ** — р<0,05 — статистическая достоверность различий между группами психически больных и контрольной; р2 — статистическая достоверность различий между группами психически больных по длительности заболевания

актуальные проблемы медицины том 2

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 2. Биохимические критерии оценки состояния костной ткани в контрольной группе и у психически больных, в зависимости от дозы нейролептика Группы наблюдений/ показатели

Оксипролин/мг

Щелочная фосфатаза/ Ед. ТРКФ/Ед. sRANKL/нмоль/л

Пиридинолин/ пмоль/л

Контрольная группа

Психически больные с дозой принимаемого нейролептика менее 200 у.е.

более 200 у.е. р2

N=32

n=20

n=26

5,42±0,98

6,91±2,16**

р<0,05

8,21±3,58*

3,84±0,78

1,48±0,21**

р>0,05

1,18±0,31**

54,18±6,25

84,18±15,44**

р<0,05

110,35±10,29*

0,280±0,101

0,315±0,134

р<0,05

0,457±0,112*

1,422±0,086

1,85±0,092

р>0,05

2,16±0,077*

Примечание: * — р<0,001; ** — р<0,05 — статистическая достоверность различий между группами психически больных и контрольной; р2 — статистическая достоверность различий между группами психически больных по дозе принимаемого нейролептика фометрия костной ткани, рентгенологическая абсорбционная денситометрия) мы не можем утверждать о наличии остеопороза у психически больных. Но проведенное исследование свидетельствует о выраженном резорбтивном процессе в костной ткани у данной категории больных. Корреляция биохимических маркеров с дозой нейролептика подтверждает наше предположение о лекарственноиндуцированном остеопорозе. Данное утверждение косвенно подтверждается нашими предыдущими исследова-

ниями распространенности остеопоритических переломов у психически больных [22]. Оно выявило высокую частоту переломов у больных среднего возраста (53,7±11,6 года), когда сенильный остеопороз еще не развивается. Таким образом, изученные биохимические критерии адекватно отражают состояние костного метаболизма и могут быть применены не только с целью диагностики, но и оценки эффективности проводимой антиостеопоретической терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Hummer M., P. Malik, W. Rudolf, M.D. and at al. Osteoporosis in patients with schizophrenia // American J of Psychiatry. — 2005. — № 162.

— P. 162-167.

2. Lean M., Smedt G. Schizophrenia and osteoporosis // Int Clin Psychopharmacol. — 2004. — Vol. 19, № 1. — P. 31-5.

3. Meyer J.M., Lehman D. Bone mineral density in male schizophrenia patients: a review // Ann Clin Psychiatry. — 2006. — Vol. 18, № 1. — P. 43-8.

4. World Health Organization Study Group (1994) Assessment of Fracture Risk and its Application to screening for postmenopausal osteoporosis.

Report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series no. 843, P. 1-12. Geneva: WHO. 5. Haddad P.M., Wieck A. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia: mechanisms, clinical features and management // Drugs. — 2004. — Vol. 64. — P. 2291-314.

6. Oades R.D., Rao M.L., Bender S., Sartory G., Muller B.W. Neuropsychological and conditioned blocking performance in patients with schizophrenia: assessment of the contribution of neuroleptic dose, serum levels and dopamine D2-receptor occupancy // Behav. Pharmacol. — 2000. — Vol. 11. — № 3-4. — P. 317-30.

7. Насонов Е.Л. Проблемы остеопороза: изучение биохимических маркеров костного метаболизма // Журнал «Клиническая медицина».

— 1998. — № 5. — С. 20-25.

8. Calvo M.S., Eyre D.R., Gundberg C.M. Molecular basis and clinical application of biological markers of bone turnover // Endocrine Rev. — 1996. — Vol. 17, № 4. — P. 333-363.

9. Moss D. Alkaline phosphatase isoenyzmes // Clin. Chem. — 1982. — Vol. 28. — P. 2007-2016.

10. Марченкова Л.А. Остеопороз: современное состояние проблемы // Российский стоматологический журнал. — 2000. — №3. — с.26-30.

11. Delmas P., Garnero P. Biological markers of bone turnover in osteoporosis // In «Osteoporosis», eds J. Stevenson and R. Lindsay. — Chapman & Hall Medical, London. — 1998. — P. 117-136.

12. Krane S., Kanrorowitz F.G., Byrne M. et al. Urinary excretion of hy-

droxylysine and its glycosides as an index of collagen degradation // J. Clin.

Invest. — 1977. — Vol. 59. — P. 819-827.

13. Рожинская Л.Я. Системный остеопороз / Практическое руководство для врачей. — Москва, 2000. — С. 95-108.

14. Delmas P.D., Utility of biochemical markers in osteoporosis / Osteoporosis. — Eds R. Marcus et al. — New York, 1996. — P. 1075-1088.

15. Eriksen E.F., Brixen K., Charles P. New markers of bone metabolism: clinical use in bone disease // Europ. J. of Endocrinol. — 1995. — Vol. 132.

— P. 251-263.

16. Stephen Bazire Psychotropic Drug Directory: The professionals pocket handbook & aide memoire. — Quay Books. — 1997. — P. 272.

17. British National Formulary. — 1999. — British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. — P. 766.

18. Prockop O.J., Kivirikko K.I. Hydroxyproline and the metabolism of collagen / Reatise on collagen. — Ed. B.S. Gould. — New York, 1968. — P. 215-246.

19. Podenplant J., Johansen J.S., Thomsen K. et al. Bone turnover in spinal osteoporosis / Ibid. — 1996. — P. 497-503.

20. Roux J.P., Arlot M.E., Gineyts E. Automated interactive measurement of resorbtion cavities in transiliac bone biopsies and correlation with deoxypyridinoline / Bone. — 1995. — Vol. 17. — P. 153-156.

21. O'Keane V. Antipsychotic-induced hyperprolactinaemia, hypogonadism and osteoporosis in the treatment of schizophrenia / Psychopharmacol.

— 2008. — Vol. 22. — P. 70-5.

22. Ильина Р.Ю., Мухамеджанова Л.Р., Зиганшина Л.Е. и др. Переломы костей у психически больных (ретроспективный анализ историй болезни с 1996 по 2010 г.) // Журнал «Практическая медицина». — Т. 2, № 8 (64). — С. 81-86. Все анализы проведены в биохимической лаборатории РКПБ им. акад. В.Н. Бехтерева (г. Казань), в связи с чем выражаем благодарность зав. биохимической лабораторией Ибрагимовой Гульфие Галеевне и врачу-лаборанту Ханнановой Альфие Малафуровне.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

67

УДК 616.728.48-009.7-07

Сонография в диагностике причин болевого синдрома в голеностопном суставе Ю.А. КЛЮШКИНА, М.А. КОЛЕСНИКОВ, И.Ф. АХТЯМОВ Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Авторы применили ультразвуковое исследование для диагностики причин болевого синдрома в области голеностопного сустава у 79 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет. В ходе проведенных исследований было выявлено, что ультразвуковое исследование с большой достоверностью позволяет диагностировать повреждения и воспалительные изменения связочного аппарата и, соответственно, корректировать тактику лечения. Значимым преимуществом ультразвукового исследования является его доступность, возможность полипозиционного осмотра и отсутствие лучевой нагрузки. Ключевые слова: голеностопный сустав, связки, ульт­ развуковое исследование.

Клюшкина Юлия Аркадьевна кандидат медицинских наук, врач отделения УЗД, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики 420073, г. Казань, ул. Кр. Позиции, д. 33, кв. 16 тел. 8-927-400-05-67, e-mail: makskol@mail.ru

Sonography for the diagnosis of pain syndrome reasons in ankle joint YU.A. KLYUSHKINA, M.A. KOLESNIKOV, I.PH. AKHTYAMOV Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The authors used ultrasound investigation to diagnose the cause of pain in the ankle joint in 79 patients aged 20 to 65 years.

After the study it was found that ultrasound investigation allows to give the precise diagnosis of lesions and inflammatory changes in ligamentous apparatus and, therefore, adjust the treatment strategy. A significant advantage of ultrasound investigation is its availability, the ability of polypositional examination and the absence of radiation exposure.

Key words: ankle joint, ligament, ultrasound investigation.

Повреждения и заболевания голеностопного сустава по своей распространенности, потерям пациентами рабочего времени, материальным затратам на лечение и оплату временной нетрудоспособности, а также частым неблагоприятным исходам представляют собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Особенную остроту этой проблеме придает то, что она в большинстве случаев встречаются у лиц трудоспособного возраста. На долю только повреждений данной области приходится до 25% от общего количества травм опорно-двигательного аппарата и 40-60% — от числа повреждений нижней конечности [1, 2]. Значительная часть пациентов с жалобами на болевой синдром в области голеностопного сустава, направляемых

на ультразвуковое исследование, страдают хроническими, реже острыми тендинитами, ревматическими заболеваниями и деформирующим артрозом. Таким образом, причиной болевого синдрома может явиться как травматическое повреждение, так и системные ревматические заболевания, представляющие собой большую группу нозологических форм, различных по своему происхождению и объединенных, главным образом, по признаку локализации основного патологического процесса в соединительной ткани и по таким клиническим проявлениям, как суставной синдром [3]. С появлением и прогрессивным введением в повседневную практику новых широкоформатных и высокочастотных датчиков информативность ультразвуково-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

68

го исследования сухожилий и связок голеностопного сустава значительно повысилась. Ультразвуковой метод сегодня имеет значительные преимущества перед другими методами лучевой диагностики. В том числе по ряду параметров превосходит даже магнитнорезонансную томографию. Это обусловливается тем, что большинство исследуемых структур голеностопного сустава располагаются поверхностно и параллельно площади сканирования, что делает их обследование технически не сложным и легкодоступным [4, 5]. Помимо этого ультразвуковое исследование дает возможность полипозиционного обследования голеностопного сустава с оценкой не только связочно-сухожильного аппарата, но и сосудистой реакции мягких тканей и магистрального кровотока, а также проведение кинематических проб [6]. Благодаря неинвазивности, отсутствию лучевой нагрузки и своей доступности ультразвуковое исследование может широко применяться в педиатрической практике. Причем не только для диагностики травмы, но и для изучения динамики формирования и развития голеностопного сустава [7, 8]. Цель: изучение ультразвуковой картины у амбу­ латорно-поликлинических пациентов с жалобами на болевой синдром в области голеностопного сустава для своевременной и точной постановки диагноза и выбора правильной лечебной тактики. Материалы и методы Были проведены исследования голеностопных суставов у 79 пациентов в возрасте от 20 до 65 лет, обратившихся за амбулаторной помощью по поводу болевого синдрома различной степени выраженности (48 женщин, 31 мужчина). Обследование проводилось на ультразвуковых сканерах ALOKA 3500 (США) мультичастотным линейным датчиком 5-10 МГц, а также Acuson XG Medison (Корея), мультичастотным линейным датчиком 5-13 МГц. Исследования проводилось в В-режиме, при необходимости с переходом в режим допплерографии для оценки регионального и магистрального кровотока, в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Для объективности исследования датчик ставится строго перпендикулярно к плоскости сухожилия или связки, так как даже незначительный наклон датчика может привести к возникновению артефактов с искажением истинной картины. Следует отметить, что

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 обследование во всех случаях проводилось без какойлибо предварительной подготовки пациентов, в стандартных проекциях для голеностопного сустава и стопы. А именно: в положении лежа на спине, конечность согнута в коленном суставе для переднего доступа; нога выпрямлена, ротирована внутрь для латерального доступа; нога выпрямлена, ротирована кнаружи для медиального доступа; пациент лежит на животе, стопа свисает с края кушетки для заднего доступа. Во всех случаях был выполнен обязательный осмотр обеих конечностей. В протоколе ультразвукового исследования отражали: 1) состояние полости сустава (наличие или отсутствие выпота, его количество и характер: гомогенный, негомогенный); 2) подкожная сумка латеральной лодыжки; 3) подкожная сумка медиальной лодыжки (расширена, не расширена, характер выпота); 4) связки и сухожилия в следующей последовательности: сухожилия латерального связочного комплекса, сухожилия переднего связочного комплекса, сухожилия медиального связочного комплекса (с указанием целостности, толщины в случае асимметрии контрлатеральных сухожилий, нарушения эхоструктуры, наличие рубцовых изменений, кальцинатов, выпота в сухожильное влагалище с указанием названия сухожилия); 5) ахиллово сухожилие (целостность, эхогенность, структура, симметричность); 6) подкожная пяточная сумка, 7) сухожильная пяточная сумка (расширение, характер выпота); 8) плантарная фасция (толщина, эхогенность, симметричность); 9) состояние костных структур, как образующих сустав, так и прилегающих к ним. Результаты их обсуждение В ходе проведенных исследований голеностопных суставов были выявлены ультразвуковые симптомы патологических изменений. Синовит — скопление анэхогенного или гипоэхогенного выпота в полости сустава и прилегающих пространствах (подкожная сумка латеральной и медиальной лодыжек, сухожильная пяточная сумка). Чаще всего выпот проявлялся в виде участков различной формы и размеров, минимальных в надтаранном суставе (линейная полоса), наибольшее количество визуализировалось в проекции лодыжечных сумок. Частота выявления синовитов составила 70% (рис. 1-3). При этом

Рисунок 1. Выпот в полость сустава, с отеком синовиальных оболочек (а) в сравнении с контрлатеральной стороной (б)

а

б

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

69

Рисунок 2. Выпот в сухожильной пяточной сумке (б) в сравнении с контрлатеральной стороной (а)

а

б

Рисунок 3. Негомогенный гипоэхогенный выпот в проекции сумки латеральной лодыжки левого голеностопного сустава (а) в сравнении с контрлатеральной стороной (б)

а

б

синовиальные листки выглядели утолщенными, их эхогенность относительно суставной капсулы снижалась, границы дифференцировались неотчетливо. Эхогенность суставной капсулы повышалась относительно контрлатеральной стороны. Разрывы связок — полные разрывы связок не наблюдались. Частичные разрывы визуализировались в виде локального истончения либо краевого дефекта неправильной формы протяженностью до 6 мм, с прилежащим к нему анэхогенными или гипоэхогенными участками неправильной формы. В прилежащих тканях выявлялись признаки отека и лимфостаза, проявляющиеся утолщением, повышением эхогенности и изменением эхоструктуры (неравномерное расширение межтканевых пространств до 1 мм) относительно симметричных отделов контрлатеральной конечности.

Разрывы сухожилий — подразделяют на полные и частичные. Полные разрывы сухожилий не встречались. При частичных разрывах сухожилий (3 случая) наблюдалось его неравномерное утолщение и повышение эхогенности (относительно контрлатеральных участков здоровой конечности). Изменение эхогенности происходило за счет отека, который имел различный вид, преимущественно с наличием в структуре сухожилия нитевидных ан- или гипоэхогенных участков, соответствующих смещению поврежденных волокон. В синовиальном влагалище сухожилия визуализировался анэхогенный выпот. В прилежащих тканях визуализировались признаки инфильтрации. Тендиниты и теносиновиты — наиболее частая патология, встречающаяся в клинической практике как причина болей в голеностопном суставе, как по данным

актуальные проблемы медицины том 2

70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 4. Теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы (отмечен маркерами)

литературы, так и в наших наблюдениях. При ревматоидных поражениях иногда имеет место симметричное воспаление. При одностороннем процессе в остром периоде (независимо от давности процесса) сухожилие выглядит утолщенным, эхогенность локально или диффузно понижена, в синовиальном влагалище достаточно часто определяются участки скопления анэхогенного выпота в виде полос различной толщины (рис. 4, 5). При хронических поражениях, связанных с ревматическими заболеваниями, в период обострения ультразвуковая картина соответствует острому теносиновиту. Однако чаще будет отмечаться неравномерное повышение эхогенности (вплоть до интенсивно гиперэхогенного) и истончение близлежащих сухожилий как следствие склерозивных и рубцовых изменений (рис. 5, 6). Повреждения и заболевания ахиллова сухожилия могут быть вынесены в отдельную группу, так как это анатомическое образование имеет уникальную структуру. При частичных разрывах внутри сухожилия опреде-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 лялись центрально или эксцентрично расположенные неоднородные гипо- или анэхогенные зоны с четкими или нечеткими контурами, различной протяженностью, неправильной формы, как правило, веретенообразно деформирующие контур сухожилия. Структура волокон сухожилия в данной области не визуализировалась, что также говорило о выраженности травмы. При сканировании в режиме энергетического допплеровского картирования в близлежащих мягких тканях отмечалось усиление тканевого кровотока, в режиме цветового допплеровского картирования удавалось зарегистрировать мелкие сосуды с артериальным типом кровотока и высоким резистивным индексом (рис. 8, 9). Острый период воспалительных изменений ахиллова сухожилия (тендинит) характеризуется резким утолщением и понижением его эхогенности (рис. 10), которое сопровождается скоплением выпота в позадипяточной сумке, которое визуализируется как анэхогенное образование различных размеров. При переходе процесса в хроническую стадию и при возрастных дегенеративных изменениях сухожилие истончается, становится неоднородным, эхогенность его, напротив, повышается (рис. 11). В ряде случаев в толще сухожилия могут выявляться гиперэхогенные включения — кальцинаты. Помимо оценки поражений мягких тканей при ультразвуковом исследовании довольно отчетливо можно визуализировать изменения со стороны костных структур в виде остеофитов, возвышающихся над поверхностью кости (рис. 12). Чаще такую ультразвуковую картину приходится наблюдать при длительно текущих заболеваниях: ревматоидном артрите или деформирующем артрозе. На основании проведенных исследований было установлено: причинами развития болевого синдрома в 47 случаях явились ревматические заболевания и деформирующий артроз. В 32 случаях к развитию болевого синдрома привела травма сустава. При этом травму в анамнезе из этих 32 пациентов отмечал лишь 21 человек. В дальнейшем при лечении пациентов с болевым синдромом в области голеностопного сустава использовались общепринятые схемы лечения заболеваний и травм. Однако следует отметить еще одно важное пре-

Рисунок 5. Теносиновит в продольном и поперечном сечении

актуальные проблемы медицины том 2

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

Рисунок 6. Теносиновит сухожилия длинной малоберцовой мышцы правого голеностопного сустава (а) в сравнении с контрлатеральной стороной (б)

а

б

Рисунок 7. Теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы левого голеностопного сустава (б) в сравнении с контрлатеральной стороной (а)

а

б

Рисунок 8. Частичный разрыв ахиллова сухожилия (в двух проекциях)

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

72

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунок 9. Поперечный срез ахиллова сухожилия, по периферии регистрируется единичный артериальный сосуд

Рисунок 10. Поперечный срез ахиллова сухожилия при тендините

Рисунок 11. Тендиноз ахиллова сухожилия левого голеностопного сустава (а) в сравнении с контрлатеральной стороной (б), асимметрия — 0,8 мм

а

б

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

73

Рисунок 12. Остеофит медиальной лодыжки правого голеностопного сустава (а) в сравнении с контрлатеральной стороной (б)

а

б

имущество ультрасонографии. В тех случаях, когда пациенты нуждались в иммобилизации, УЗ-сканирование позволяло выбрать метод, с помощью которого она должна осуществляться: необходимо ли в данном конкретном случае использование жесткой иммобилизации (применение лангеты или жестких ортезов) либо возможно ограничиться мягкими бандажами. Таким образом, ультразвуковое обследование голеностопных суставов при болевом синдроме помогает достоверно визуализировать воспалительные и травматические изменения сухожилия, связок, суставной полости и параартикулярных сумок. В ряде случаев возможно оценить изменения костных структур, не прибегая к рентгенологическому исследованию, что помогает своевременно начать правильное лечение или изменить выбранную лечебную тактику. Помимо этого ультразвуковое обследование имеет и ряд дру-

гих положительных аспектов: широкая доступность (наличие ультразвуковых сканеров во всех поликлиниках, стационарах и частных клиниках), неинвазивность процедуры. Сонография не имеет противопоказаний и не требует специальной подготовки пациента, относительно низкая стоимость обследования по сравнению с магнитно-резонансной и компьютерной томографией. Исходя из вышеизложенного, целесообразно назначение ультразвукового исследования всем пациентам с жалобами на болевой синдром в области голеностопного сустава, часто встречаемыми в практике травматологов-ортопедов и ревматологов. Однако применение сонографии не ограничивается использованием ее в качестве скринингового метода, но также позволяет применять ее в мониторинге лечебного процесса для своевременной корректировки тактики ведения пациента.

ЛИТЕРАТУРА 1. Холин А.В. Возможности ультразвуковой диагностики патологии стопы и голеностопного сустава / А.В. Холин, Е.Н. Пугачева, Н.А. Корышков и др. // Травматология и ортопедия России. — 2009 — № 4 (54). — С. 65-72.

2. Micu M.C. Ultrasound of the ankle and foot in rheumatology / M.C. Micu et al. // Med. Ultrason. — 2012. — Mar; 14(1) — P. 34-41.

3. Насонов Е.Л. Ревматология: Национальное руководство / М.: ГЭОТАРМедиа, 2008. — 720 с.

4. Витько Н.К., Маркина Н.Ю. Ультразвуковая диагностика повреждений голеностопного сустава // Медицинская визуализация. — 2002 — № 4. — С. 82-89.

5. Hsu С.С. Ultrasonographic examination for inversion ankle sprains associated with osseous injuries / С.С. Hsu et al. // Am.J.Phys.Med.Rehabil. — 2006.

— Vol. 85, № 10. — P. 785-792.

6. Зубарев А.В. Диагностический ультразвук: Костно-мышечная система // Практическое руководство. — М.: ФирмаСтром, 2002. — 136 с.

7. Бадамшина Л.М., Щетинин В.В., Зубарева Е.А. и др. Ультразвуковая семиотика заболеваний голеностопного сустава у детей // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2003. — № 3. — С. 102-108.

8. Зубарев А.В., Неменова Н.А. Ультразвуковое исследование опорнодвигательного аппарата у взрослых и детей // Пособие для врачей. — М.: Издательский дом Видар. — М., 2006. — 136 с.

актуальные проблемы медицины том 2

74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.728.3-089:615.472.2

Динамика показателей качества жизни у пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава М.А. КОЛЕСНИКОВ, М.Э. ГУРЫЛЕВА, И.Ф. АХТЯМОВ, А.Г. ПИТУЛОВ, И.К. ЕРЕМИН Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Колесников Максим Аркадьевич кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС 420073, г. Казань, ул. Кр. Позиции, д. 33, кв. 16 тел. 8-927-400-05-67, e-mail: makskol@mail.ru

В статье приводятся данные по изучению качества жизни у пациентов, перенесших артропластику коленного сустава, сравниваются показатели качества жизни у больных с гонартрозом, получавших консервативную терапию. Делаются выводы об эффективности эндопротезирования коленного сустава, а также оценки качества жизни как инструмента контроля за состоянием пациентов после операции и удовлетворенностью ею. Ключевые слова: голеностопный сустав, связки, ульт­ развуковое исследование.

Dynamics of quality of life indicators in patients after knee joint replacement M.A. KOLESNIKOV, M.E. GURYLEVA, I.PH. AKHTYAMOV, A.G. PITULOV, I.K. EREMIN Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article presents data on the quality of life in patients after total knee joint arthroplasty, comparison of quality of life in patients with knee osteoarthritis which had salvage therapy. Are drawn the conclusions on the effectiveness of knee joint replacement, as well as on assessing the quality of life, as a tool for monitoring the condition of patients after surgery and satisfaction with it.

Key words: ankle joint, ligament, ultrasound investigation.

В начале XXI века термин «качество жизни» (КЖ) из обывательского превратился в предмет научных исследований и получил более точное название «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). КЖ сегодня — это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне. В разработку научного изучения КЖ большой вклад внесла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) — она выработала основополагающие критерии качества жизни [1, 2]. Основным инструментом изучения КЖ являются профили (оценка каждого компонента КЖ ведется отдельно) и опросники (для комплексной оценки), которые в свою очередь могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных нозологий) и все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь [3, 4]. О достоинствах и недостатках различных операций нельзя в полной мере судить до тех пор, пока не изучено их

влияние на КЖ больного в послеоперационном периоде [5]. Это утверждение актуально и для операции по эндопротезированию коленного сустава. Единых критериев и норм КЖ не существует. В настоящее время во всем мире идет интенсивная разработка методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики. Наблюдается бум исследований КЖ во всем мире и Российская Федерация не осталась в стороне [6, 7]. В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях: для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий, для оценки степени тяжести больного, для определения прогноза заболевания, эффективности лечения. В 1992 г. ВОЗ проявила инициативу по созданию международного инструмента оценки качества жизни, а в 1994

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

75

Таблица 1. Динамика показателей качества жизни больных с патологией коленного сустава, получавших консервативное лечение Шкалы

КЖ до терапии (n=38)

КЖ через 3 месяца после терапии (n=38)

Достоверность различий t, р

Overll (общее КЖ)

47,68±2,21

57,18±2,02

3,17, р<0,01

PHYS (шкала физического благополучия)

43,13±2,32

54,12±2,35

3,32, р<0,01

PSYCH (шкала психологического благополучия)

52,73±2,22

60,56±2,15

2,53, р<0,05

INDEP (шкала независимости)

41,43±2,75

54,8±2,84

3,38, р<0,01

SOCREL (шкала социальной активности)

58,02±2,44

65,18±2,45

2,07, р<0,05

ENVIR (отношение к окружающей среде)

56,58±2,13

58,18±2,77

0,45, р>0,05

Рисунок 1. Динамика показателей качества жизни больных с патологией коленного сустава по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100»

году было создано Международное общество изучения КЖ, в которое входят эксперты из различных стран Европы, Америки и Азии и занимаются изучением глобального КЖ [8]. Полученные в рамках всемирных исследований данные о влиянии лечения не только на симптомы заболевания, но и на КЖ больных, позволяют более строго подходить к определению показаний к медицинскому вмешательству. Если лечебное воздействие не приводит к радикальному излечению заболевания, частота рецидивов велика и в случае отказа от лечения не сокращается продолжительность жизни, можно обсуждать саму необходимость лечения, особенно если оно оказывается обременительнее симптомов болезни. В этом случае КЖ оказывается важным самостоятельным показателем состояния больного, а его динамика в ходе лечения имеет большее значение, чем оцениваемые клинические параметры [9]. С другой стороны, если невозможно добиться излечения, основной целью медицинского вмешательства становится максимальное повышение КЖ [10]. Важность оценки результатов лечения в ортопедии не вызывает сомнения. Качественной оценке исходов лечения препятствуют такие факторы, как отсутствие стандартной терминологии, недостаточное количество информации о периоде клинического наблюдения, определение успешности лечения, опираясь только на технику проведенной операции, не учитывая удовлетворенности пациента своим общим состоянием [11, 12].

Цель — провести анализ отдаленных результатов эндопротезирования коленного сустава на основании оценки качества жизни. Материалы и методы Оценка качества жизни больных с патологией коленного сустава проводилась методом интервью с использованием стандартизированного общего опросника ВОЗ «Качество жизни-100» до начала лечения, через три месяца с момента его начала, а также через год и более после оперативного вмешательства. Данный опросник позволяет оценить субъективную динамику по 6 шкалам, каждая из которых включает детализирующие подшкалы. В исследуемую группу было включено 45 пациентов, перенесшие эндопротезирование коленного сустава, в группу сравнения — 38 пациентов, получавших консервативную терапию по поводу гонартроза. Большинство (74,7%) в обеих группах составляли женщины. Был проведен опрос 93 пациентов до начала лечения, спустя 3 месяца и на сроке год и более после оперативного вмешательства или курса консервативной терапии. На протяжении исследуемого периода времени с 8 пациентами контакт был потерян, еще двое больных умерло по причине тяжести общесоматической патологии. Ни в одном из зарегистрированных летальных случаев вмешательство на коленном суставе или его осложнения не явились непосредственной причиной смерти. Результаты их обсуждение В первые три месяца в группе сравнения после проведенного консервативного лечения наблюдалась достоверная положительная динамика качества жизни больных как общего, так и его составляющих, зарегистрированная по шкалам: физического, психологического благополучия и независимости; также росла социальная активность пациентов, а их отношение к окружающей среде оставалось неизменным. Из представленных в таблице 1 данных видно, что после проведенной терапии препаратами гиалуроновой кислоты и НПВС у пациентов практически нормализовались показатели КЖ, которые были достоверно нарушены до начала лечения, и приблизились к показателям здоровых по общему КЖ, физическому и психологическому благополучию, а также шкале общественной жизни. По шкале уровня независимости при общей положительной динамике КЖ больных не достигло уровня КЖ у здоровых людей, но в первом случае эта динамика оказалась высоко значимой (табл. 2).

актуальные проблемы медицины том 2

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 2. Показатели качества жизни у больных с гонартрозом до, через 3 месяца после лечения и здоровых людей Здоровые (n=138)

Больные через 3 месяца после начала лечения (n=38)

Критерии

Больные до лечения (n=38)

Общее качество жизни

47,68±2,21

58,29±3,17

57,18±2,02

Физическое здоровье

43,13±2,32

59,01±2,67

54,12±2,35

Психическое здоровье

52,73±2,22

60,95±2,46

60,56±2,15

Уровень независимости

41,43±2,75

72,66±2,28*

54,8±2,84*

Общественная жизнь

58,02±2,44

69,75±2,31

65,18±2,45

Окружающая среда

56,58±2,13

53,84±2,16

58,18±2,77

* различие между группами здоровых лиц и больных с гонартрозом на уровне высокой степени достоверности (t=4,9). Таблица 3. Динамика самооценки здоровья больными с патологией коленного сустава на фоне консервативного лечения Оценка состояния здоровья респондентом

До операции (n=38) (в %)

Через 3 месяца после начала лечения (n=38) (в %)

Через 12 месяцев после начала лечения (n=38) (в %)

Очень плохое

1 (2,6%)

1 (2,6%)

3 (7,9%)

В основном плохое

18 (47,4%)

8 (21,1%)

16 (42,1%)

Ни плохое и ни хорошее

16 (42,1%)

16 (42,1%)

13 (34,2%)

В основном хорошее

3 (7,9%)

12 (31,6%)

6 (15,8%)

Очень хорошее

0 (0%)

1 (2,6%)

0 (0%)

Таблица 4. Показатели качества жизни у больных с гонартрозом до, через 3 месяца после лечения и здоровых людей Критерии

Больные до операции (n=45)

Больные через 12 месяцев после операции (n=45)

Достоверность различий t, р

Общее качество жизни

52,38±2,14

70,40±2,39

5,63, р<0,001

Физическое здоровье

44,48±2,15

63,17±2,05

6,29, р<0,001

Психическое здоровье

55,58±2,21

66,72±2,22

3,57, р<0,001

Уровень независимости

36,71±2,25

64,75±2,56

8,24, р<0,001

Общественная жизнь

65,29±2,43

73,53±2,07

2,58, р<0,05

Окружающая среда

57,5±1,96

63,20±2,01

2,03, р<0,05

При дальнейшем контроле КЖ у пациентов, получавших консервативную терапию на сроке 12 месяцев после операции и более, было отмечено некоторое повышение общего КЖ пациентов. При этом было зарегистрирована отрицатель-

ная динамика по шкалам и фасетам опросника ВОЗ «КЖ-100» относительно показателей тех же пациентов на сроке 3 месяца (рис. 1). Это явление можно увязать с возвращением болей и прогрессированием функциональных нарушений.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 2. Динамика показателей качества жизни больных с патологией коленного сустава по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100» относительно КЖ здоровых лиц

77

Рисунок 5. Сравнение показателей КЖ пациентов двух групп до начала лечения

Рисунок 6. Сравнение показателей КЖ пациентов двух групп через 12 месяцев после лечения Рисунок 3. Динамика показателей качества жизни больных, перенесших эндопротезирование коленного сустава, по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100» относительно КЖ здоровых лиц

Рисунок 4. Распределение самооценки здоровья пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, на различных сроках наблюдения

Самооценка собственного здоровья пациентами в процессе лечения также изменилась, (табл. 3). Таким образом, очевидна четкая зависимость между самооценкой больных и показателями КЖ согласно опроснику ВОЗ «КЖ-100», что говорит о положительном восприятии пациентами терапии и субъективном улучшении их состояния здоровья. Однако при оценке на

поздних сроках (год и более) после консервативного лечения мы видим возвращение самооценки здоровья пациентов к исходным показателям, а в ряде случаев и ухудшение, что коррелирует с показателями качества жизни и связано с необходимостью повторного курса лечения. При сравнении показателей КЖ больных и контрольной группы здоровых лиц очевидно, что общее КЖ у больных после лечения уже на сроке 3 месяца сравнимо с показателями здоровых людей. К сожалению, данная тенденция не имеет продолжения на более поздних сроках, что, вероятно, связано с кратковременностью эффекта от консервативного лечения. Единственная шкала, по которой КЖ контрольной группы осталось достоверно выше на всех сроках наблюдения, это шкала независимости. Такой феномен объясняется зависимостью пациентов, страдающих гонартрозом от применения лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания хорошего самочувствия (рис. 2). Исследование КЖ также проводилось в группе пациентов, перенесших эндопротезирование. В этой группе также имелось первичное снижение КЖ перед началом лечения, то есть перед оперативным вмешательством. Были снижены все показатели по основным шкалам и фасетам опросника ВОЗ «КЖ-100» (табл. 4). Основной рост показателей КЖ на сроке 3 месяца после операции зафиксирован по 3 шкалам, включая улучшение КЖ в целом с высокой достоверностью. Также увеличиваются показатели по шкалам физического благополучия и независимости. Отсутствие выраженной динамике в шкале психологического благополучия обусловлено длительностью заболевания, приведшего к операции и адаптированности больного к нему. На сроке 12 месяцев после операции рост показателей КЖ продолжился, причем рост был отмечен всех без ис-

актуальные проблемы медицины том 2

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ключения шкал. Более того, рост по шкалам независимости, физического и психологического благополучия происходил с высокой степенью достоверности (р<0,001) (табл.

4). Показатель общего КЖ — 70,40±2,39 значимо отличался от такового показателя здоровых людей (58,29±3,17). Этот феномен можно объяснить тем, что длительно страдающие патологией суставов люди после операции чувствуют себя практически здоровыми. На фоне перенесенного заболевания отсутствие боли, ходьба без дополнительных средств опоры более остро ощущаются пациентами с гонартрозом, нежели здоровыми людьми. На рисунке 3 видно, что по шкале «независимость» более высокие показатели имеют здоровые лица, несмотря на то, что по другим шкалам, в том числе общего КЖ, на сроке 1 год отмечается превалирование группы больных после артропластики коленного сустава. Так же, как и в случае с консервативным лечением у больных после эндопротезирования проводился анализ самооценки собственного здоровья, который показал, что наилучшие результаты достигаются после эндопротезирования на сроке 1 год. На этом этапе 80% пациентов оценивают свое здоровье как «в основном хорошее», «очень хорошее» или «ни хорошее, ни плохое» (рис. 4). КЖ больных до операции и до консервативного лечения было нарушено в одинаковой мере, независимо от оценки специалистами различных объективных моментов, в том числе объема движения в коленном суставе. Следовательно, по субъективному показателю объективности больные каждой из рассматриваемых группы в равной степени нуждались в принятии лечебных мер. Исходя из данных первичного обследования с помощью опросника, мы были вправе ожидать сообразного роста КЖ как в группе с консервативным лечением, так и больных, которым было проведено оперативное вмешательство. Если на

сроке 3 месяца эту корреляцию удается проследить, то на более поздних сроках улучшение КЖ в группе эндопротезирования достоверно выше. Это наглядно демонстрируют рисунки 5 и 6. Выводы — КЖ у всех больных с артрозом коленного сустава нарушено в равной степени, независимо от сохранности объема движений в коленном суставе, а также стадии заболевания.

— Через 3 месяца после консервативного лечения, равно как и после эндопротезирования коленного сустава КЖ всех больных повысилось по всем показателям опросника ВОЗ «КЖ-100». В первом случае за исключением шкалы отношения к окружающей среде.

— Через 3 месяца после операции показатель общего КЖ выше у пациентов после эндопротезирования коленного сустава (62,31), чем у больных, получавших консервативную терапию (57,18), что обусловлено более высокими показателями по шкалам общественной жизни и окружающей среде.

— Через год после проведенного лечения КЖ больных, перенесших операцию, продолжает расти, тогда как КЖ пациентов в группе, которая получала консервативное лечение, не имеет динамики. При этом самооценка собственного здоровья пациентов возвращается к значениям, которые регистрировались до начала терапии.

— Гонартроз вызывает снижение общего КЖ вне зависимости от стадии заболевания. Прежде всего это снижение обусловлено депрессией шкалы независимости, что связано с зависимостью пациентов от лечения, что доказывают характерные фасеты ВОЗ КЖ-100.

— Оценка качества жизни является эффективным инструментом динамического контроля за состоянием пациентов, перенесших артропластику и удовлетворенности ими от вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кущенко C.B., Литвинцева Г.П., Осьмук Г.А. и др. Качество жизни населения в России и ее регионах. — Новосибирск: Изд-во НГТУ, 2009. — 560 с.

2. The WHOQOL Croup. What Quality of life? // World Health Forum, 1996.

— Vol. 17. — № 4. — P. 354-336.

3. Никонов E.Л. Сравнительная характеристика изменения показателей качества жизни у больных остеоартрозом при лечении Мидокалмом и диклофенаком / E.Л. Никонов, С.А. Алексеенко, А.Г. Аматняк, А.И. Воронцова // РМЖ. — 2001. — Т. 9, № 23. — С. 1058-1060.

4. Новик А.А. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик, Т.И. Ионова / СПб: Нева, М.: ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир, 2002. — 320 с.

5. Mahon J.L. Health-related quality of life and mobility of patients awaiting elective total knee arthroplasty: a prospective study / J.L. Mahon, R.B. Bourne, C.H. Rorabeck et al. // CMAL. — 2002. — Vol. 167, № 10. — P. 1115-1121.

6. Пушкарев А.Л. Качество жизни: структура понятия и перспективы использования его в лечении и реабилитации / А.Л. Пушкарев, Н.Г. Аринчина, Н.Е. Крылова // Проблемы реабилитации. — 2000. — № 1. — С. 32-37.

7. Hernendez-Hermoso J.A. Total knee arthroplasty in extraarticular deformities / J.A. Hernendez-Hermoso // European Instructional Lectures 10. — EFORT, 2010. — P. 145-157.

8. Никольская Е.А. Качество жизни у больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозом // Психовегетативные аспекты внутренней патологии: Сб. науч. тр. / Твер. мед. ин-т. — Тверь, 1992. — С. 137-138.

9. Jinks C. Health status after hip or knee arthroplasty / C. Jinks, M. Lewis, P. Croft // Ann. Rheum. Dis. — 2003. — № 62. — P. 700-701.

10. Spilker B. Quality of Life and Pharmacoeconomic in Clinical Trials, Second Edition, edited by B. Spilker. Lippmcott-Raven Publishers, Philadelphia. — 1996. — P. 1-10.

11. Минасов Б.Ш. Психоэмоциональный статус и качество жизни больных с позвоночно-спинномозговой травмой / Б.Ш. Минасов, А.Р. Билялова, Г.З. Гильманов, Аит-Шауи Хамид // Вестник восстановительной медицины.

— 2007. — № 2 (20). — С. 72-74.

12. Kwon S.K. Correlations between commonly used clinical outcome scales and patient satisfaction after total knee arthroplasty / S.K. Kwon, Y.G. Kang, S.J. Kim et al. // J. Arthroplasty. — 2010. — Vol. 25, № 7. — P. 1125-1130.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

79

УДК 616.72-002:615.472.2

Протезирование суставов как эффективный метод повышения качества жизни пациентов с ревматоидным артритом С.А. ЛАПШИНА, И.Ф. АХТЯМОВ, Л.И. МЯСОУТОВА, Р.Г. МУХИНА Казанский государственный медицинский университет Городской центр ревматических заболеваний и остеопороза, г. Казань Городская клиническая больница № 7, г. Казань Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Лапшина Светлана Анатольевна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии КГМУ 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. 8-987-290-15-65, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru

Быстрое прогрессирование деструктивного процесса в суставах при ревматоидном артрите (РА) нередко приводит к необходимости эндопротезирования суставов, которое показано каждому восьмому больному (13%) в России. Вопросы периоперационного ведения таких больных являются спорными. С одной стороны, базисные болезнь-модифицирующие и генно-инженерные биологические препараты позволяют снизить активность РА перед операцией и обеспечивают раннюю активизацию больного после операции, с другой стороны, данные препараты могут увеличить риск инфекционных осложнений. В статье приводится клиническое наблюдение пациентки с быстропрогрессирующим активным РА после протезирования тазобедренных суставов, на примере которого показана эффективность рационального комбинирования консервативных и оперативных методов лечения, что позволило сохранить функцию суставов и улучшить качество жизни. Ключевые слова: ревматоидный артрит, эндопротезирование суставов.

Joint replacement as an effective method to improve the quality of life of patients with rheumatoid arthritis S.A. LAPSHINA, I.F. AKHTYAMOV, L.I. MYASOUTOVA, R.G. MUKHINA Kazan State Medical University Urban center of rheumatic diseases and osteoporosis, Kazan City clinical hospital № 7, Kazan Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The rapid progression of destructive process in the joints in case of rheumatoid arthritis (RA) often leads to the need for joint replacement, which is precribed for every eight patient (13%) in Russia. The perioperative treatment of such patients is a point at issue. On the one hand, the basic disease-modifying and genetically engineered biologic drugs can reduce the activity of RA before the surgery and provide the early recovery of the patient after the operation, on the other hand, these drugs can increase the risk of infectious complications.

The article provides a clinical surveillance of patient with rapidly progressive RA after prosthesis of hip joints, by an example of which is proved the effectiveness of the rational combination of conservative and operative treatment methods, allowing to maintain joint function and improve the quality of life.

Key words: rheumatoid arthritis, joint replacement.

актуальные проблемы медицины том 2

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание суставов, представляющее серьезную социальную и экономическую проблему во всех странах мира. Его частота составляет 0,5-1,5% среди взрослого населения, а экономические потери приближаются к таковым при ишемической болезни сердца. Ущерб, наносимый этим заболеванием обществу, обусловлен ранней инвалидизацией пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта заболевания [1]. Согласно рекомендациям EULAR по ведению пациентов с РА (2010) ключевым моментом лечения является раннее назначение синтетических болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов (БПВП), в частности метотрексата [2, 3]. В то же время при безусловной эффективности подобной терапии применение метотрексата и других синтетических БПВП не всегда позволяет замедлить прогрессирование деструктивного процесса в суставах и добиться ремиссии РА [1, 4, 5], которая является целью лечения согласно концепции Treat to Target [2]. Даже такие современные консервативные методы лечения, как генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), в ряде случаев не позволяют затормозить деструктивный процесс в суставах, особенно на поздних стадиях заболевания [6, 7]. Часто при тяжелом варианте течения заболевания на первый план выступает прогрессирующее поражение крупных суставов, в первую очередь коленных и тазобедренных. Нарушение функции суставов, затруднение или невозможность выполнения пациентами привычной деятельности в повседневной жизни, пожизненный прием лекарственных препаратов в конечном итоге приводят к необходимости оперативного лечения — эндопротезированию суставов (ЭП) [8]. В России каждому восьмому больному РА (13%) показано ЭП суставов в среднем через 13 лет от начала болезни [9]. Чаще нуждаются в ЭП пациенты, которым диагноз РА был установлен в 80–90-е годы 20-го столетия по сравнению с теми, кому РА выставили позднее, в начале 21-го века. Подобная ситуация объясняется более ранним установлением диагноза и назначением БПВП, появлением нового класса препаратов — ГИБП [10]. Несмотря на это, потребность в ЭП остается высокой, так как деструкция крупных суставов часто возникает еще до назначения терапии ГИБП, а некоторые пациенты уже имеют протезированные суставы в период назначения данной терапии [7, 10]. Согласно ряду работ ЭП позволяет не только купировать боль, но и существенно улучшать функциональные возможности больных, повышая их качество жизни (КЖ) [8]. В то же время операции на крупных суставах при наличии активного РА представляют сложную задачу. Наиболее распространенными осложнениями ЭП суставов являются: инфекция протезированного сустава (ИПС), нестабильность компонентов эндопротеза и связочного аппарата, периостальные и перипротезные переломы, тромбофлебит и тромбоэмболия [11-13], что приводит к длительной госпитализации, необходимости проведения сложных ревизионных операций, повышает риск смертности пациентов. Несмотря на превентивную антибактериальную терапию, риск инфекционных осложнений при ЭП тазобедренного сустава составляет 1%, а при ЭП коленного сустава — 2% [14]. Остается спорным вопрос о тактике ведения больных, получающих БПВП в периоперационном периоде. На сегодняшний день считают целесообразным использование непрерывной схемы приема метотрексата у хирургических пациентов, в исследованиях демонстри-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 руют не только отсутствие увеличения риска инфекционных постоперационных осложнений, но и снижение активности РА после проведения ЭП у больных, не прерывавших терапию метотрексатом [15]. Известно, что у пациентов, получающих терапию ингибиторами ФНО α, увеличивается риск развития туберкулеза и других оппортунистических инфекций, в том числе бактериальных [16], однако остается неясным, влияет ли данная терапия на частоту развития после­операционных инфекционных осложнений и в какие сроки после операции можно возобновить терапию ГИБП [17]. Таким образом, существует много вопросов периоперационного ведения и особенностей операционных вмешательств у больных РА, данные литературы по этой проблеме малочисленны и часто противоречивы. Клиническое наблюдение Пациентка Л., 48 лет, наблюдается в Городском ревматологическом центре с диагнозом: Серопозитивный ревматоидный артрит, полиартрит, активность высокой степени, АЦЦП +, развернутая стадия: рентген-стадия 4, ФК 2, с висцеральными проявлениями (полинейропатия, ревматоидные узелки). Состояние на глюкокортикостероидной терапии. Вторичный остеопороз смешанного генеза (постменопаузальный — ранняя менопауза, результат системного заболевания (РА), глюкокортикостероидный), тяжелой степени, низкоэнергетические переломы правой лучевой кости и левой лодыжки в анамнезе, с высоким риском последующих переломов по FRAX. Из анамнеза — ревматоидный артрит с 1997 года, с быстрым вовлечением многих суставов, развитием деформаций и системными проявлениями (анемия, амиотрофия, ревматоидные узелки). В качестве базисного препарата назначен метотрексат 7,5 мг/неделю с последующим увеличением дозы до 10 мг/неделю, на фоне приема — тошнота, при повышении дозы до 15 мг/неделю у пациентки появлялась рвота, отмечено ухудшение функции печени с повышением печеночных ферментов в 2 раза, препарат отменен. Пациентка переведена на лефлуномид 20 мг в день, который принимала 8 месяцев без существенного эффекта. С 1997 года принимает также преднизолон 30 мг в день, с последующим снижением до 15 мг в день, периодически проводится пульс-терапия ГКС. В 2001 году, учитывая высокую активность и быстрое прогрессирование РА, возобновлен прием метотрексата в дозе 7,5 мг в неделю. На фоне приема цитостатиков (метотрексат) и ГКС — периодически обострение инфекции дыхательных путей и мочеполовой системы, что ограничивало увеличение дозы метотрексата. Учитывая сохраняющуюся активность, с 2002 года назначен инфликсимаб (3мг/ кг), который пациентка получала по 2004 год с положительным эффектом (купированы боли, скованность, DAS28=2,9). В связи с сохранением низкой активности РА и по экономическим соображениям терапия инфликсимабом была отменена. После отмены инфликсимаба клинический эффект сохранялся 2 года. C 2006 года пациентка стала отмечать постепенное увеличение интенсивности боли в суставах и снижение объема движений. В 2008 году выявлены признаки асептического некроза головок бедренных костей, подтвержденные рентгенографически (рис. 1). Операция эндопротезирования суставов была отложена в связи с высокой клинической активностью ревматоидного артрита и наличием тяжелого остеопороза (смешанного генеза: ревматоидный артрит, стероидный, ранняя менопауза, с наличием переломов правой лучевой кости и левой лодыжки). С целью подготовки пациентки к операции принято решение о возобновлении терапии ГИБП, назначен адали-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 1. Асептический некроз головок бедренных костей

Рисунок 2. Состояние после эндопротезирования обоих тазобедренных суставов

мумаб (2009 год) по 40 мг 1 раз в 2 недели подкожно. Продолжительность терапии составила 8 месяцев, на фоне терапии отмечалось значительное улучшение, с 6-го месяца отмечено уменьшение выраженности эффекта препарата (феномен «ускользания»). Препарат отменен перед плановой операцией холецистэктомии в январе 2010 года (выявлены камни желчного пузыря). В мае 2010 года на фоне достигнутого снижения активности РА и антиостеопоретической терапии (ибанд­ роновая кислота) проведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава. Операция прошла без осложнений. В октябре 2010 года прооперирован правый тазобедренный сустав (рис. 2), ранний послеоперационный период осложнился гнойной инфекцией операционной раны. Назначены курсы антибиотикотерапии. Гнойный процесс послужил поводом к отмене метотрексата. Отсутствие базисной терапии, наличие гнойного послеоперационного осложнения привело к резкому увеличению активности РА, значительному ухудшению функционального статуса с выраженным ограничением движений, невозможностью выполнять программу реабилитации после протезирования. На май 2011 года пациентку беспокоили боли в суставах (пястнофаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, плюстнефаланговых) в течение дня, ноющего характера, симметричные, ограничение движений в ко-

81

ленных, пястнофаланговых суставах, утренняя скованность более двух часов. Определялась болезненность и дефигурация пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, плечевых, локтевых, коленных, голеностопных суставов с обеих сторон с ограничением объема движений, «ревматоидные кисти», атрофия мелких мышц кистей, число болезненных суставов — 22 (из 68), число припухших суставов — 12 (из 66), DAS28=6,11, СОЭ — 38 мм/ч; СРБ — 24 мг/л; РФ — 196 МЕ/мл. Терапия включала: метилпреднизолон 12 мг в сутки, НПВП (диклофенак), кальцитонин лосося, ибандронат, препараты кальция и витамина Д (1500 мг кальция и 800 МЕ витамина D3 в сутки), программу реабилитации. В связи с высокой активностью РА, особенностями анамнеза (использование 2 ингибиторов ФНОα, синдром «ускользания» эффекта) и коморбидными состояниями (хронический пиелонефрит, хронический фарингит, ХОБЛ) препаратом выбора явился абатацепт. Выбор в пользу абатацепта был сделан в связи со сравнительно лучшим профилем безопасности препарата по данным систематических обзоров [19], принимая во внимание хронические инфекции и частые инфекции в анамнезе у пациентки даже на фоне приема метотрексата, а также наличие гнойных осложнений в раннем послеоперационном периоде после эндопротезирования правого тазобедренного сустава. Первая инфузия абатацепта (750 мг) проведена в августе 2011. Через 16 недель, после 5 инфузии абатацепта, прослежен четкий положительный клинический и лабораторный эффект: уменьшение интенсивности боли по ВАШ, числа болезненных (8) и припухших (4) суставов, длительности утренней скованности до 30 минут, значения показателя DAS28 до 4,42, СОЭ — 24 мм/ч; СРБ — 10 мг/л. Пациентка смогла вернуться к программе реабилитации после протезирования суставов. В настоящее время, через 2 года после операции ЭП и год после начала лечения абатацептом, у пациентки сохраняется достигнутая низкая активность РА (DAS28=3,09, СОЭ — 17 мм/ч; СРБ — 3,5 мг/л), существенно увеличился объем движений в тазобедренных суставах, нет необходимости в дополнительной точке опоры (трость). Пациентке снижена доза метилпреднизолона до 2 мг в день. За указанный период не зарегистрировано ни одного нежелательного явления, не выявлено обострения хронических воспалительных и инфекционных процессов, тромботических процессов, переломов. Заключение Лечение пациентов с быстро прогрессирующим тяжелым течением РА, осложненного асептическим некрозом тазобедренных суставов, представляет сложную задачу. С одной стороны, своевременное ЭП позволяет сохранить функцию суставов и правильный стереотип движения. С другой, залогом успешной операции является максимальное снижение активности заболевания посредством назначения адекватных доз БПВП и ГИБП, также профилактика остеопороза [15, 17]. В то же время согласно современным рекомендациям ГИБП должны быть отменены перед операцией, а состояние низкой активности, достигнутое на такой терапии, является краткосрочным и предопределяет необходимость проведения ЭП в ограниченный временной интервал. Большинство пациентов с тяжелым течением РА нуждаются в возобновлении лечения ГИБП после операции с целью сохранения низкой активности заболевания и возможности выполнения реабилитационной программы. Соответственно, только рациональное комбинирование всех методов лечения, как консервативных, так и оперативных, позволяет контролировать активность заболевания, сохранить функцию суставов и улучшить качество жизни пациентов с быстрым прогрессированием РА.

актуальные проблемы медицины том 2

82

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА 1. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.

2. Smolen J.S., Aletaha D., Bijlsma J.W. et al. Treating rheumatoid arthritis to target: recommendations of an international task force // AnnRheumDis. — 2010 Apr. — Vol. 69, № 4. — Р. 631-7.

3. Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., Тогизбаев Г. Современные принципы ведения больных ранним артритом // РМЖ. — 2008. — Т. 16, № 24. — С. 1610-1615.

4. Suarez-Almazor M.E., Belseck E., Shea B.. Methotrexate for treating rheumatoid arthritis // Cochrane Database Syst Rev. — 1998. — Vol. 2. — CD000957.

5. Osiri M., Shea B., Welch V. et al. Leflunomide for the treatment of rheumatoid arthritis // Cochrane Database Syst Rev. — 2002. — Vol. 3. — CD002047.

6. Greenberg J.D., Reed G., Decktor D. et al. A comparative effectiveness study of adalimumab, etanercept and infliximab in biologically naive and switched rheumatoid arthritis patients: results from the US CORRONA registry // AnnRheumDis. — 2012. — Vol. 71, № 7. — Р. 1134-42.

7. Hetland M.L., Christensen I.J., Tarp U. et al. Direct comparison of treatment responses, remission rates, and drug adherence in patients with rheumatoid arthritis treated with adalimumab, etanercept, or infliximab: results from eight years of surveillance of clinical practice in the nationwide Danish DANBIO registry // Arthr Rheum. — 2010. — Vol. 62, № 1. — Р. 22-32.

8. Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. Улучшает ли эндопротезирование крупных суставов качество жизни больных ревматоидным артритом? // Науч.-практич. ревматол. — 2011. — № 1. — С. 69-74.

9. Галушко Е.А., Эрдес Ш.Ф., Амирджанова В.Н. Особенности диагностики ревматоидного артрита в реальной клинической практике // Науч.практич. ревматол. — 2011. — № 1. — С. 21-7.

10. Амирджанова В.Н., Кайгородцева Е.Ю., Горячев Д.В. и др. Российский регистр Инфликсимаба. Влияние терапии на функциональное

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 состояние больных ревматоидным артритом // Науч-практич. ревматол.

— 2010. — № 6. — С. 23-31.

11. Погожева Е.Ю., Амирджанова В.Н., Макаров С.А., Насонов Е.Л. Осложнения после эндопротезирования суставов у пациентов, получающих генно-инженерные биологические препараты // Науч-практич. ревматол. — 2012. — Т. 52, № 3. — С. 43-48.

12. Белов Б.С. Бактериальный (септический) артрит и инфекция протезированного сустава: современные аспекты // Совр. ревматол. — 2010. — № 3. — С. 10-7.

13. Макаров С.А., Павлов В.П. Актуальные проблемы эндопротезирования тазобедренного сустава при ревматических заболеваниях (по данным зарубежной литературы за 2006–2011гг.) // Науч-практич. ревматол. — 2012. — Т. 51, № 2. — С. 112-114.

14. NIH consensus conference: Total hip replacement. NIH Consensus Development Panel on Total Hip Replacement // JAMA. — 1995. — Vol. 273. — Р. 1950-6.

15. Савенкова Н.А., Амирджанова В.Н., Макаров С.А. и др. Отменять ли базисную терапию больным ревматоидным артритом перед эндопротезированием суставов? // Науч.-практич. ревматол. — 2011. — № 3. — С. 46-50.

16. Tubach F., Salmon D., Ravaud P. et al. Research Axed on Tolerance of Biotherapies Group: Risk of tuberculosis is higher with anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy than with soluble tumor necrosis factor receptor therapy: The three-year prospective French Research Axed on Tolerance of Biotherapies registry // Arthr Rheum. — 2009. — Vol. 60. — Р. 1884-94.

17. Bongartz T. Elective orthopedic surgery and perioperative DMARD management: many questions, fewer answers, and some opinions... // JRheumatol. — 2007. — Vol. 34. — Р. 653-5.

18. Singh J.A., Wells G.A., Christensen R. et al. Adverse effects of biologics: a network meta-analysis and Cochrane overview (Review) // Cochrane Database Syst Rev. — 2011. — Vol. 2. — CD008794.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

83

УДК 616.137.83-007.64-089

Опыт хирургического лечения ложной аневризмы глубокой бедренной артерии (клинический случай) А.В. МАКСИМОВ, Э.А. ГАЙСИНА, А.К. ФЕЙСХАНОВ, В.В. ГЛИНКИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанская государственная медицинская академия

Максимов Александр Владимирович кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии, доцент кафедры кардиологии, эндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии 420064, г. Казань, ул, Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 2-686-987, е-mail: maks.av@mail.ru

Ложные аневризмы магистральных артерий в структуре реконструктивных операций на магистральных сосудах составляют от 0,5% до 8-9%. Их оперативное лечение при современном развитии сосудистой хирургии разработано достаточно хорошо. Поэтому наблюдение аневризм больших размеров этих локализаций сегодня является казуистикой. В статье представлен клинический случай успешного хирургического лечения ложной аневризмы бедренной артерии гигантских размеров. Ключевые слова: гигантская ложная аневризма, протезирование глубокой бедренной артерии.

Experience of surgical treatment of pseudoaneurysm of the deep femoral artery (medical case) A.V. MAKSIMOV, E.A. GAYSINA, A.K. PHEYSKHANOV, V.V. GLINKIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy Pseudoaneurysm of the magistral arteries within corrective surgery on great vessels is from 0,5% to 9,8%.Their operative treatment in course of the current development of vascular surgery is worked out good enough. Therefore, the observation of large aneurysms of these locations today is casuistry. The article presents a medical case of successful surgical treatment of a giant pseudoaneurysm of femoral artery.

Key words: giant pseudoaneurysm, prosthesis of the deep femoral artery.

Ложные аневризмы магистральных артерий составляют в структуре реконструктивных операций на магистральных сосудах от 0,5% до 8-9% [1, 2]. Наиболее известными причинами их возникновения являются катетеризация бедренной артерии при диагностических и лечебных процедурах, травма сосуда, несостоятельность сосудистого анастомоза или аррозивное кровотечение вследствие гнойно-воспалительного процесса. Диагностика аневризм поверхностно расположенных артерий (бедренных, плечевых, сонных) не представляет сложностей. Их оперативное лечение при современном развитии сосудистой хирургии разработано достаточно хорошо. Поэтому наблюдения аневризм больших размеров этих локализацией сегодня являются казуистикой. В связи с этим представляем клинический случай успешного хирургического лечения ложной аневризмы бедренной артерии гигантских размеров. Пациент З., 69 лет, поступил в отделение сосудистой хирургии РКБ МЗ РТ с жалобами на наличие болезненного плотного образования в левой паховой области и верхней

трети бедра. Со слов больного, в 1988 г. (24 года назад) была проведена реконструктивная операция на левой бедренной артерии. После выписки отмечает медленный рост образования в области послеоперационной раны. За медицинской помощью по этому поводу пациент не обращался. Причиной данного обращения пациента явилось появление болевого синдрома. Лабораторные данные при поступлении: Hb — 127 г/л, Er — 3,09 х 1012/л, L — 6,7 х 109/л, общий белок — 64г/л; креатинин — 64 umol/l; калий — 0,6 mmol/l; натрий —137 mmol/l, АСТ — 26 U/l, АЛТ — 2-2 U/l, ПТИ — 73%; АЧТВ — 32,5 с. При осмотре: левая нижняя конечность бледная, при пальпации прохладная, вены опустошены. В паховой области по передней поверхности бедра в проекции бедренной артерии определяется плотное, болезненное, слабо пульсирующее образование диаметром 18 см, возвышающееся над кожей на 20 см. Кожа над образованием истончена, напряжена, с участками цианоза и формирующегося некроза. Тактильная чувствительность и активные движе-

актуальные проблемы медицины том 2

84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Гигантская аневризма левой бедренной артерии

ния в конечности сохранены. Пульсация на подколенной артерии отсутствует с обеих сторон (рис. 1). Выполнена дистальная артериография, КТ-ангиография (рис. 2), установлен диагноз: Атеросклероз. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Окклюзия поверхностной бедренной артерии с обеих сторон. Состояние после реконструктивной операции на левой бедренной артерии (1988 г.). Гигантская ложная аневризма левой бедренной артерии. Хроническая артериальная недостаточность обеих нижних конечностей 2Б степени (по Покровскому А.В.). ИБС. (ПИКС?). Гипертоническая болезнь 1-й степени. Распространенный псориаз, стадия обострения.

18.12.2012 г. проведена операция: резекция гигантской ложной аневризмы бедренной артерии слева. Наружноподвздошно-глубоко-бедренное экстраанатомическое протезирование слева. Ход операции: под эпидуральной анестезией из забрюшинного доступа по Пирогову слева выделена наружная подвздошная артерия, пережата. Продольным разрезом вскрыта ложная аневризма в паховой области. Полость аневризмы выполнена пристеночными тромботическими массами и тканевым детритом из мышц и окружающих тканей объемом до 2-2,5 л. На дне аневризмы визуализируется устье глубокой бедренной артерии. Бедрен-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 2. Артериография и КТ-ангиография больного З.

ная артерия, как анатомическая структура, отсутствует. Из отдельного доступа, латеральнее вскрытой полости аневризмы, выделен неизмененный дистальный сегмент глубокой бедренной артерии. Выполнено экстраанатомическое подвздошно-глубокобедренное протезирование протезом Intergard-Silver 8 мм, который проведен экстраанатомически вне полости аневризмы через lacuna musculorum. Тромботические массы и тканевой детрит из полости аневризмы удалены, иссечены измененные ткани дна аневризмы, избыток кожно-фасциального лоскута. Полость аневризмы активно дренирована, послойно ушита. Кровопотеря составила 250 мл. В послеоперационном периоде — формирование краевого некроза раны. Заживление вторичным натяжением. Кровоток в нижней конечности компенсирован. Лодыжечно-плечевой индекс при выписке — 0,7. Выписан с выздоровлением. Литература 1. Webber G. W., Jang J., Gustavson S., Olin J. W. Contemporary management of postcatheterization pseudoaneurysms // Circulation. — 2007. — Vol. 115.

— P. 2666—2674.

2. Righini M. Post-catheterization false femoral aneurysms // Rev. Med. Suisse. — 2007. — Vol. 3, №97. — P. 341—345.; Tisi P. V., Callam M. J. Treatment for femoral pseudoaneurysms // Cochrane Database Syst. Rev. — 2009; (2): CD004981.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

85

УДК 616.13-07

Скрининг патологии магистральных артерий в условиях промышленного предприятия А.В. МАКСИМОВ, Э.А. ГАЙСИНА, М.В. ПЛОТНИКОВ, Р.М. НУРЕТДИНОВ, И.М. САДРЕЕВА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанская государственная медицинская академия

Максимов Александр Владимирович кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии, доцент кафедры кардиологии, эндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 2-686-987, е-mail: maks.av@mail.ru

Заболевания сердечно-сосудистой системы — основная причина инвалидизации и смертности населения развитых стран. Выявление пациентов для первичной профилактики на сегодняшний день проводится несвоевременно. Поэтому поиск методик, позволяющих произвести отбор пациентов для проведения высокотехнологических методов диагностики, представляется весьма актуальным. Авторами был проведен скрининг патологии магистральных артерий на промышленном предприятии. Всего был обследован 991 человек обоего пола в возрасте старше 45 лет (средний возраст — 55,6±0,16 года). В результате скринингового обследования было выявлено 58 пациентов (5,8%) со снижением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) (из них 42 человека (72,4%) — с субклиническим течением заболевания), 7 пациентов (0,7%), имеющих выраженный каротидный стеноз или окклюзию, и 3 пациента (0,3%), имеющих показания к коронарографии. Ключевые слова: лодыжечно-плечевой индекс, скрининг, патология магистральных артерий.

Pathology screening of magistral arteries in an industrial organization A.V. MAKSIMOV, E.A. GAYSINA, M.V. PLOTNIKOV, R.M. NURETDINOV, I.M. SADREEVA Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy Cardiovascular diseases are the main cause of disability and mortality in developed countries. Identifying patients for primary prevention is not conducted in time today. Therefore, searching the methods that allow making a selection of patients for high-tech diagnostic methods seems to be very important. The authors conducted pathology screening of magistral arteries in an industrial organization. In total, were surveyed 991 patients of both sexes aged over 45 years (mean age — 55,6±0,16 years). As a result of screening, were identified 58 patients (5.8%) with a decrease of ankle-brachial index (ABI) (of them 42 people — 72,4% with subclinical course of disease), 7 patients (0,7%) with carotid stenosis or occlusion, and 3 patients (0,3%) with indications for coronary angiography.

Key words: ankle-brachial index, screening, pathology of magistral arteries.

Заболевания сердечно-сосудистой системы — основная причина инвалидизации и смертности населения развитых стран. По официальным данным МЗ РФ, от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 1,2 млн россиян. Это составляет более 50% от всей совокупности причин смерти. Несмотря на то, что роль реваскуляризации в профилактике сердечно-сосудистых катастроф доказана, приходится констатировать, что своевременное выявление пациентов, подлежащих

первичной профилактике, не проводится. Проблема заключается не только в отсутствии системы эффективной диспансеризации, но и в сложности верификации патологии на ранних этапах. На сегодняшний день существует достоверная скрининговая методика только для патологии магистральных артерий. Определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) — отношения артериального давления в артериях стопы к системному артериальному давле-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

86

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Результаты I этапа скрининга Признак

Абс.

%

ОИМ в анамнезе

25

2,5%

ОНМК в анамнезе

29

2,9%

Систолический шум в проекции БЦА

102

10,3%

Анормальный ЛПИ — из них перемежающаяся хромота Артериальная гипертензия — из них неадекватно корригируемая

58 16 255 168

5,8% 1,6% 25,7% 16,9%

Варикозная болезнь

137

13,8%

Индекс «Миокард» более 25

55

5,5%

Таблица 2. Результаты II этапа скрининга

ЭКГ

ЦДС

Признак

Абс.

% от обследованных больных

Малый стеноз ВСА (1-49%)

25

22,3

Средний стеноз ВСА (50-69%)

6

5,4

Выраженный стеноз ВСА (70-99%)

6

5,4

Окклюзия ВСА

1

0,9

Стеноз подключичной артерии более 50% или окклюзия

1

0,9

Комплекс «интима-медиа» более 0,1 см

75

66,9

Всего патологии БЦА

81

72,3

Нарушения ритма

9

8

Нарушение проводимости

14

12,5

Патология сегмента ST

9

8

Патологический зубец Q

8

7,1

Патология зубца T

12

10,7

Косвенные признаки перенесенного ОИМ

6

5,4

Всего патологии ЭКГ

36

32,1%

нию — простой, высокочувствительный и высокоспецифичный метод, позволяющий выявлять заболевания периферических артерий с минимальными трудозатратами [1]. Хотя для диагностики патологии брахиоцефальных и коронарных артерий также существуют достоверные методы, «тотальный» скрининг с их использованием признан нецелесообразным [2]. Цветное дуплексное сканирование (ЦДС), являющееся «золотым стандартом» диагностики патологии сонных артерий, невыгодно с экономической точки зрения и требует необоснованных трудозатрат, а коронарография, как метод диагностики коронарной болезни, наряду с этими же недостатками характеризуется инвазивностью. Поэтому поиск методик, позволяющих произвести отбор пациентов для проведения высокотехнологических методов диагностики, представляется актуальным. Цель данной работы — разработать методику скрининга патологии артерий для раннего выявления больных, подлежащих первичной и вторичной профилактике сердечно-сосудистых катастроф.

Материалы и методы Для разработки технологии скрининга нами было проведено исследование в условиях промышленного предприятия (ОАО «Радиоприбор», г. Казань). Всего был обследован 991 сотрудник завода обоего пола в возрасте старше 45 лет (средний возраст — 55,6±0,16 года). Среди них женщин 579 (58,4%), мужчин — 412 (41,6%). На I этапе скрининга производился сбор анамнеза — выявление наличия острого инфаркта миокарда (ОИМ) или нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе. Клинический осмотр включал только аускультацию сонных и подключичных артерий на предмет выявления шумовой симптоматики. Инструментальная часть скрининга включала измерение ЛПИ и электрокардиографию в скрининговом режиме на аппарате «Кардиовизор6С». Скрининг осуществлялся двумя врачами. Трудозатраты составили 70 рабочих часов (в среднем 6-7 пациентов на одного исследователя в час). Таким образом, на I этапе выявлялись вероятные признаки поражения трех основных артериальных бассейнов:

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок. 1. Признаки патологии различных артериальных бассейнов (ЗПА — заболевания периферических артерий, БЦА — брахиоцефальные артерии, КорА — коронарные артерии)

1. Поражение артерий конечностей: — анормальный ЛПИ (<0,9 или >1,3); — градиент АД на верхних конечностях более 30 мм рт. ст.; 2. Поражение цереброваскулярных артерий: — шумовая симптоматика в проекции брахиоцефальных артерий (БЦА); — градиент систолического АД на верхних конечностях более 30 мм рт. ст.; — ОНМК в анамнезе; 3. Поражение коронарных артерий: — ОИМ в анамнезе; — индекс «МИОКАРД» (интегральный показатель, рассчитываемый аппаратом «Кардиовизор 6С» на основании анализа микроальтераций ЭКГ) более 25. Поскольку регистрация ЛПИ подразумевает измерение артериального давления, выявлялись также пациенты, имеющие артериальную гипертензию (АД более 140 мм рт. ст.).

87

В качестве II этапа скрининга больным, имеющим признаки поражения хотя бы одного сосудистого бассейна, рекомендовалось прохождение цветного дуплексного сканирования (ЦДС) БЦА и ЭКГ в 12 стандартных отведениях. На III этапе скрининга больные консультировались сосудистым хирургом и/или кардиологом для определения тактики дальнейшего обследования и лечения. Результаты Данные, выявленные на I этапе скрининга, представлены в таблице 1. Для проведения II этапа скрининга были выделены 230 пациентов, имеющих хотя бы один признак патологии артерий. Их них — 64 пациента с признаками поражения артерий конечностей (6,5%), 144 — с признаками поражения БЦА (14,5%), 77 пациентов с признаками коронарной патологии (7,8%). Признаки одновременного поражения двух сосудистых бассейнов имели 64 (6,4%) обследованных, трех — 9 (0,9%) (рис. 1). В рамках II этапа скрининга обследование прошли лишь 112 обследованных (комплаентность составила 48,7%). Были выполнены 112 процедур ЦДС, 87 стандартных ЭКГ-исследований. Результаты представлены в таблице 2. После консультации специалистов (III этап) показания к реконструктивным операциям на брахиоцефальных артериях определены у 7 обследованных, на артериях конечностей — у 12 человек, 3 пациента направлены на инвазивное обследование коронарных артерий (коронарографию). Пациенты с малыми и/или умеренными стенозами внутренней сонной артерии, толщиной комплекса «интима-медиа» (КИМ) более 0,1 см, патологией позвоночной и/или подключичной артерий, не подлежащие оперативному лечению, а также пациенты, имеющие изменения по данным ЭКГ, но без показаний к коронарографии, направлены на динамическое наблюдение врача по месту жительства. Им был рекомендован прием антиагрегантов, статинов и проведение ЦДС БЦА и электрокардиографического исследования 2 раза в год. Обсуждение Сложность своевременного выявления патологии сердечно-сосудистой системы обусловлена не только

Таблица 3. Этапы проведения скрининга

Этап

Кто обследуется?

Что определяется?

Кто выполняет?

Что выявляется?

I

Мужчины и женщины старше 45 лет

Анамнез Аускультация БЦА Измерение ЛПИ Скрининг-ЭКГ

Врач общей практики или средний медперсонал

ЗПА Артериальная гипертензия

II

ОИМ, ОНМК в анамнезе Анормальный ЛПИ Шум над БЦА Градиент АД на в/к более 30 мм рт. ст. Индекс «Миокард» более 25

ЭКГ ЦДС БЦА

Врач УЗИ Врач функциональной диагностики

Патология ЭКГ Патология БЦА

III

Патология ЭКГ Патология БЦА Пациенты с ЗПА

Осмотр Инвазивные методы обследования

Сосудистый хирург Кардиолог

Тактика лечения

актуальные проблемы медицины том 2

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

длительным субклиническим течением заболевания, но и относительно низкой распространенностью в популяции. Например, частота ЗПА составляет, по данным разных авторов, 0,5-6,9% [3, 4], выраженного каротидного стеноза — не более 1% [2]. Частота коронарной патологии точно не определена, но считается, что потребность в различных методах реваскуляризации миокарда составляет от 300 до 500 операций на 1 млн населения в год (приблизительно 0,05%) [5]. Этот факт наряду с дороговизной методов достоверной визуализации делает популяционные скрининговые исследования нерентабельными. Интерполируя вышеприведенные данные литературы на обследованную нами группу пациентов, можно предположить выявление 6-7 больных с ЗПА, не более 10 человек с выраженным каротидным стенозом и 1 пациента для реваскуляризации коронарного бассейна. В

результате скринингового обследования нами были выявлены 58 больных (5,8%) со снижением ЛПИ, из них 42 человека (72,4%) с субклиническим течением заболевания, 7 пациентов (0,7%), имеющих выраженный каротидный стеноз или окклюзию, и 3 пациента (0,3%), имеющих показания к коронарографии. Таким образом, использованная этапная методология скринингового исследования (табл. 3) позволила эффективно выявить патологию магистральных артерий, в том числе на субклинической стадии заболевания, при минимальном использовании высокотехнологических и инвазивных методов исследования.

литература 1. Allen J., Overbeck K., Nath A.F. et al. A prospective comparison of bilateral photoplethysmography versus the ankle-brachial pressure index for detecting and quantifying lower limb peripheral arterial disease / J. Allen, K. Overbeck, A.F. Nath, A. Murray, G. Stansby // J. Vasc. Surg. — 2008. — Vol. 47. — P. 794—802.

2. Pujia A., Rubba P., Spencer M.P. Prevalence of extracranial carotid artery disease detectable by echo-Doppler in an elderly population // Stroke. — 1992.

— Vol. 23 (6). — P. 818-822.

3. Fowkes F.G., Housley E., Cawood E.H. et al. Edinburgh artery study: prevalence оf asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population // Int. J. Epidimiol. — 1991. — Vol. 20. — P. 384-392.

4. Kannel W.B., Skinner J.J., Schwartz M.J., Scurtleff D. Intermittent claudication — incidence in the Framingham Study // Circulation. — 1970. — Vol. 41. — P. 875-883.

5. Newton J.N. Epidemiology of coronary artery bypass grafting In Surgery For Ischemic Heart Disease / Ed. R. Pillai, J. Wright // Oxford: Oxford University Press, 1999. — P. 271-284.

Выводы Предложенный поэтапный метод позволяет повысить медицинскую и экономическую эффективность скрининга патологии сердечно-сосудистой системы.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

89

УДК 616.137-007.272-089

Минидоступ в реконструктивной хирургии аортоподвздошного сегмента. Как это делается и зачем это нужно? А.В. МАКСИМОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанская государственная медицинская академия Описана технология проведения реконструктивной опе-

Максимов Александр Владимирович кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии, доцент кафедры кардиологии, эндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 237-32-76, е-mail: maks.av@mail.ru

рации по поводу патологии аортоподвздошного сегмента с применением минидоступа (МД). Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов 500 операций с применением МД и 162 операций, проведенных через стандартный операционный доступ (СтД). Показано, что использование МД позволяет выполнять реконструкции с частотой конверсии 5,0% и снизить количество послеоперационных осложнений с 40,1 до 20,0% (p<0,05), летальность — с 3,2 до 1,6% (p=0,1). Сделан вывод о воспроизводимости, безопасности и эффективности применения МД при патологии аортоподвздошного сегмента. Ключевые слова: аортобедренное протезирование, минидоступ.

Mini-access in reconstructive surgery of aortoiliac segment. Why and how it should be done?

A.V. MAKSIMOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy The article describes a technology of reconstructive surgery on the subject of pathology of aortoiliac segment using miniaccess (MA). A comparative analysis of short-terms results of 500 operations using the MA and 162 operations performed through a standard operative approach (StA) was conducted.

It is demonstrated that MA allows making reconstructions with conversion frequency of 5.0% and reducing the number of postoperative complications from 40,1 to 20,0% (p<0,05), mortality — from 3,2 to 1,6% (p=0,1). Was made a conclusion of reproducibility, safety and efficacy of MA application in case of pathology of aortoiliac segment.

Key words: aortofemoral prothesis, mini-access.

Минидоступ при реконструкции абдоминальной аорты по поводу окклюзирующего заболевания впервые применил Dion Y. M в 1993 году [1]. Выделение аорты и формирование забрюшинных туннелей производились эндоскопически, проксимальный анастомоз «конец в бок» был наложен через 8-сантиметровую срединную лапаротомию. В настоящее время в мире накоплен достаточный опыт подобных операций, которые являются эффективной альтернативой традиционным аортобедренным реконструкциям из широкого транс- или ретроперитонеального доступа и эндоваскулярным процедурам [2, 3]. Несмотря на то, что в России эти технологии применяются с 2001 года,

приходится констатировать, что они еще не получили достаточного распространения, публикации о них единичны [4, 5, 6]. Цель работы — описать технологию выполнения реконструктивной операции на артериях аортоподвздошного сегмента с использованием минидоступа и провести сравнительный анализ непосредственных результатов этих операций с результатами операций, выполненных через стандартные доступы. Материалы и методы Проведен анализ результатов 500 реконструктивных

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

90

операций по поводу патологии аортоподвздошного сегмента в отделении сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы Минздрава Республики Татарстан за период 2002-2010 гг. с применением минидоступа (МД). В 418 (83,6%) случаях применялся трансперитонеальный, в 82 (16,4%) — забрюшинный МД. По поводу окклюдирующих заболеваний было проведены 443 реконструкции — в 340 случаях билатеральные, в 103 — унилатеральные (из них у 39 больных — аортобедренных, у 64 — подвздошно-бедренных). В 57 случаях реконструкция была выполнена по поводу аневризмы инфраренальной аорты (12 линейных протезирований аорты, 45 билатеральных аортоподздошных или аортофеморальных протезирований). Таким образом, была проведена реконструкция артерий 867 нижних конечностей. Результаты этих операций были сравнены с результатами 162 операций, проведенных по поводу аналогичной патологии в период 2000—2002 гг. (до внедрения методики) с применением стандартного доступа (СтД) — тотальной срединной лапаротомии (144 операции — 88,9%) или ретроперетонеального доступа по Робу (18 операций — 11,1%). Билатеральных реконструкций произведено 147 (91,4%), унилатеральных — 15 (8,6%). Таким образом, реваскуляризировано 310 конечностей. Сравнительная клиническая характеристика больных этих групп представлена в таблице 1. Результаты Операция в условиях минидоступа предполагает повышенные требования к хирургической технике. От хирурга требуется безупречное знание анатомии, манипуляции в условиях ограниченной и глубокой раны усложняются. Тем не менее, наш опыт показывает, что произведение аортобедренной реконструкции через минидоступ возможно в подавляющем большинстве случаев. Эксплорация бедренных артерий в паховой области выполняется по обычной методике. Однако, в связи с тем, что формирование забрюшинных туннелей для бранш протеза при минидоступе составляет определенные трудности, уже на этом этапе мы стараемся максимально проникнуть в забрюшинное пространство под визуальным контролем. Срединная лапаротомия — выше и на уровне пупка. Размер кожного разреза обычно ограничивается 6-10 см. Эластичность и растяжимость кожи позволяют произвести дополнительное рассечение апоневроза на 1,5-2 см как каудально, так и краниально. Апоневроз и брюшину под-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 шивают несколькими швами к коже. Этот прием позволяет уменьшить глубину раны, особенно при значительном подкожно-жировом слое. Ключевым моментом начала интраабдоминального этапа является ориентация в топографо-анатомических отношениях в животе и проникновение в левый брыжеечный синус. В противном случае существует риск доступа к аорте через брыжейку тонкой кишки. Пальцами и тупферами большой сальник смещается вверх, тонкий кишечник — вправо, таким образом, что в левой половине живота оказывается лишь нисходящая ободочная и сигмовидная кишка. После предварительного распределения петель кишечника в брюшной полости, для их отграничения и стабилизации в брюшную полость вводятся увлажненные марлевые салфетки и устанавливается кольцевой ретрактор. Салфетки с целью безопасности целесообразно прошить длинными нитями № 5, концы которых фиксируются на зажимах снаружи. Обычно достаточно трех салфеток. Первую мы вводим в верхнюю часть живота — она отграничивает большой сальник и тонкий кишечник. Вторая салфетка погружается в правый и нижний отдел, отграничивая массу тонкого кишечника. Третья — в левую часть живота, удерживая сигмовидную кишку, а после диссекции ретроперитонеума — и забрюшинную клетчатку. Для создания операционного пространства в брюшной полости мы используем кольцевой ретрактор «Миниассистент» (ОАО «Лига-7», г. Екатеринбург). Установку «Миниассистента» начинаем с фиксации двух лопаток на 3-9 часах, обеспечивая таким образом поперечную тракцию краев разреза и стабилизацию кольца. Затем устанавливаются лопатки в зеркальном порядке на 10-5 и 1-7 часах. Это расположение и степень тракции являются предварительными, обеспечивая адекватную экспозицию левого брыжеечного синуса. По завершении этого этапа дном раны должен являться задний листок брюшины в проекции брюшной аорты, в верхне-правом углу находится двенадцатиперстная кишка в области дуодено-еюнального перехода. Мобилизация duodenum происходит путем рассечения заднего листка брюшины вдоль ее нижне-горизонтальной и восходящей части. После мобилизации двенадцатиперстной кишки, она отводится вверх и вправо. После этого, как правило, возникает необходимость переустановки верхних лопаток-ретракторов, для устранения duodenum из зоны манипуляций.

Таблица 1. Сравнительная характеристика исходных параметров анализируемых групп больных Показатель

МД

СтД

Количество больных

500

162

Количество реваскуляризированных конечностей

867

310

Min

27

18

Max

84

77

Средний*

59,1±0,4

54,9±0,8

Аневризма аорты

57 (11,4%)

17 (10,5%)

Критическая ишемия конечности

248 (49,6%)

88 (54,4%)

Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, ХСМН, АГ)*

82,8%

62,3%

Возраст

* — p <0,05

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

91

Таблица 2. Параметры периоперационного периода (проценты — «от числа больных / от числа реваскуляризированных конечностей»)

МД 413 867

Местные сосудистые

Прооперировано больных Реваскуляризировано конечностей Интраоперационный период Длительность операции, мин.

166,6±7,8 Длительность пережатия аорты, мин.

26,2±1,5 Кровопотеря, мл 385,2±35,7 Послеоперационный период Длительный парез кишечника 37 (7,4%) Всего больных с осложнениями 100 (20,0%)

СтД 162 310 190,4±5,4* 25,8±1,7 409,4±56,8 29 (17,9%)* 65 (40,1%)*

Всего

36 (7,2%)

17 (10,5%)

Кровотечение/гематомы, потребовавшие реоперации

5 (1,0%)

3 (1,8%)

2 (0,4/0,2%) 16 (3,2/1,8%) 3 (0,6%) 2 (0,4%) 36 (7,2%) 20 (4,0/2,3%) 5 (1,0/0,6%) 3 (0,6%) 2 (0,4%) 5 (1,0%) 1 (0,2%) 1 (0,2%) 38 (7,6%) 19 (3,8%) 5 (1,0%) 8 (1,6%) 2 (0,4%) 2 (0,4%) — 3 (0,6%) 4 (0,8%/0,5%) 8 (1,6%) 5 (1,1%) 3 (5,3%)

5 (3,1/1,9%)* 8 (4,9%/2,6%) — 1 (0,6%) 25 (15,4%) 11 (6,8/3,5%) 1 (0,6/0,3%) 4 (2,5%) 1 (0,6%) 8 (4,9%)* — — 34 (21,0%)* 16 (9,9%) 14 (8,6%)* 5 (3,1%) — 1 (0,6%) 1 (0,6%) 3 (1,8%) 2 (1,2%/0,6%) 5 (3,2%) 4 (2,8%) 1 (5,9%)

Системные

Местные несосудистые

Тромбоз шунта Тромбоз/эмболия бедренно-подколенного сегмента Нарушение спинального кровообращения Ишемия кишечника Всего Лимфорея Нейропатия ветвей бедренного нерва Инфекция раны, из них — глубокая Эвентерация Повреждение селезенки Повреждение мочеточника Всего Кардиальные Дыхательная система Желудочно-кишечное кровотечение Острая почечная недостаточность ОНМК Панкреонекроз Тяжелая анемия (Hb <7,0 г/л) Частота ампутаций Общая Госпитальная летальПри ОЗ ность При ААА

* — p<0,05 по сравнению с I группой; ОЗ — окклюзирующее заболевание, ААА — аневризма абдоминальной аорты Выделение брюшной аорты Опыт показал, что из минидоступа может быть выделен весь подлежащий реконструкции сегмент инфраренальной аорты — от ее бифуркации до левой почечной вены. Хотя выделение задней стенки аорты повышает вероятность повреждения поясничных сосудов, мы стараемся использовать поперечное пережатие аорты (crossclamping). Пристеночное отжатие аорты (side-clamping) зажимами типа Сатинского стараемся применять лишь

в случаях минимальных изменений аортальной стенки, поскольку в случаях ненадежного пережатия аорты исправить ситуацию после вскрытия аорты весьма сложно. Кроме того, при наличии атероматоза или пристеночного тромбоза, выполнить полноценную ревизию просвета аорты в условиях side-clamping невозможно. Туннелизация забрюшинного пространства В отличие от стандартной техники аортобедренной реконструкции забрюшинные туннели для проведения бранш протеза целесообразно создать до формиро-

актуальные проблемы медицины том 2

92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вания проксимального анастомоза, поскольку после имплантации протеза размер операционного пространства в ране значительно уменьшается. Эту манипуляцию старались проводить под максимально возможным визуальным контролем. Со стороны бедренной раны максимальная диссекция забрюшинного пространства уже была выполнена, со стороны живота задний листок брюшины над терминальным отделом аорты приподнимался пинцетом, и диссекция вдоль передней стенки аорты и подвздошных артерий производилась маленьким тупфером. После этого в бедренную рану по ходу сосудов вводился туннелизатор. При возможности (она определялась размером раны и ее глубиной), навстречу ему диссекция проводилась пальцем хирурга строго по передней поверхности подвздошных сосудов. После туннелизации забрюшинного пространства нижние лопатки-ретракторы устанавливают на прежнем месте, корригируют общее положение «Миниассистента» и приступают к основному этапу операции. Пережатие аорты и формирование проксимального анастомоза Мы стараемся применять во всех случаях поперечное пережатие аорты. Наш опыт показал, что применение стандартных сосудистых зажимов достаточно удобно и надежно. Проксимальное пережатие аорты производилось изогнутым по радиусу зажимом Де Бейки. Дистальное пережатие аорты — таким же зажимом, одновременно блокируя ретроградный кровоток из ветвей. Для уменьшения количества инструментов в ране дистальный зажим мы вводим через небольшой разрезпрокол ниже пупка. При формировании проксимального анастомоза использовалась «парашютная» техника — наложение 6-8 П-образных швов дистанционно. Обычно формирование анастомоза «конец в бок» мы начинаем с «носка». После завершения швов на бранши протеза непосредственно ниже бифуркации накладываются зажимы и происходит пуск кровотока по аорте. При использовании протезов с нулевой порозностью, кровотечение из вколов обычно оказывается незначительным и останавливается самопроизвольно или после недлительного прижатия тугим тупфером. В редких случаях приходится накладывать дополнительные швы. Особенности хирургической техники при проксимальном анастомозе «конец в конец» Резекция аорты при минидоступе оказывается технически легче выполнимой, чем наложение анастомоза «конец в бок». Основное преимущество этой техники — отсутствие необходимости предварительного широкого выделения аорты. После взятия аорты на держалку, она пережимается двумя сосудистыми зажимами и продольно пересекается. После этого происходит мобилизация каудального отдела аорты. Поднимая аорту за проксимальный зажим, осторожно мобилизуют ее заднюю стенку. Выявленные поясничные артерии клипируют. Таким образом, мобилизуется участок аорты, достаточный для наложения проксимального анастомоза. После завершения этой манипуляции сегмент аорты длиной 3-4 см оказывается мобильным. При необходимости производится тромбэктомия из инфраренального сегмента аорты и формируется проксимальный анастомоз. Наш опыт показывает, что техника формирования любого типа проксимального анастомоза при любой клинической ситуации в условиях минидоступа не отличается от подобной манипуляции при стандартной лапаротомии. Проведение бранш протеза, формирование дистальных анастомозов, ушивание ран и дополнительные манипуляции производятся по стандартной методике.

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Особенности оперативной техники при произведении унилатеральных аорто/подвздошно-бедренных реконструкций Кожный разрез производится по латеральному краю прямой мышцы живота. После рассечения кожи и подкожно-жировой клетчатки вскрывается передняя брюшная стенка до брюшины для проникновения сначала в предбрюшинное, а затем — в ретроперитонеальное пространство. Доступ в ретроперитонеальное пространство производится или через Спигилеву линию, или через влагалище прямой мышцы живота после рассечения передней и задней её стенки. После рассечения мышечно-апоневротического слоя производится отслоение брюшины в латерально-заднем направлении. Эта манипуляция может производиться пальцами «вслепую», ориентируясь лишь на мануальные ощущения до достижения m. psoas, которая пальпируется как плотный ровный тяж, идущий в продольном направлении, или пульсацию подвздошных сосудов. После достижения пальцами m. psoas устанавливается кольцевой ретрактор и дальнейшее выделение артерий происходит под контролем зрения. После выделения артерии берутся на держалки и пережимаются поперечно. В зависимости от топографии окклюзионно-стенотического процесса проксимальный анастомоз может быть сформирован на трех уровнях: на уровне бифуркации подвздошных артерий, с общей подвздошной артерией или с терминальным отделом аорты. Наш опыт показывает, что экспозиция основных участков артерий этого сегмента вполне достаточная. Формирование анастомоза производится типично. Проведение шунта в бедренную рану при этом доступе не представляет сложностей, поскольку внутреннее отверстие lacunae vasorum легко достижимо. Результаты реконструктивных операций с применением минидоступа В обеих сравниваемых группах все операции были выполнены в полном объеме, интраоперационной летальности не было. В группе больных, оперированных с применением МД, в 25 случаях (5,0%) мы были вынуждены расширить разрез передней брюшной стенки. Причинами конверсии доступа в 18 случаях были трудности, обусловленные анатомическими причинами — большой размер аневризмы (4), антропометрические особенности больного (6), спаечный процесс (4), кальциноз аорты (2), необходимость расширенной ревизии брюшной полости при обнаруженной интраоперационно лимфоаденопатии (1), выраженный периаортальный фиброз (1). В остальных 7 случаях причиной расширения доступа были интра­ операционные осложнения: повреждение поясничных сосудов (1), кровотечение из проксимального анастомоза (1), повреждение подвздошной вены (2) и заднего листка брюшины при проведении протеза в бедренную рану (3). Результаты анализа интраоперационного и раннего послеоперационного периода представлены в таблице 2. Обсуждение Любая миниинвазивная методика не является какойлибо новой операцией, а лишь модификацией стандартного оперативного вмешательства, позволяющей снизить его травматичность [7]. Поэтому она должна сохранять его патогенетическую сущность и радикальность. Кроме того, методика должна быть воспроизводима в абсолютном большинстве случаев, не приводить к увеличению числа интраоперационных осложнений, а в случае их возникновения позволять их эффективно контролировать. Наш опыт показал, что применение МД позволяет выполнять стандартный оперативный при-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

93

ем с низкой частотой конверсии (5,0%). Возникающие в процессе операции трудности и осложнения были контролируемы. Основные хронометрические показатели операции (длительность операции и время пережатия аорты) не увеличились, так же как и интраоперационная кровопотеря. Это говорит о воспроизводимости и безопасности методики. Кроме того, методика должна быть эффективной — приводить к улучшению послеоперационных результатов. Применение МД позволило достоверно снизить количество послеоперационных осложнений в 2 раза (с

40,1 до 20,0%), прежде всего за счет самых тяжелых — системных — осложнений. Это привело к снижению летальности с 3,2 до 1,6%. Вместе с тем частота местных сосудистых осложнений не увеличилась, что говорит о сохранении технологии произведения операции. Таким образом, применение минидоступа при реконструктивных операциях в аортоподвздошном сегменте является эффективной и безопасной методикой, позволяющей улучшить не только качество жизни больных в периоперационном периоде, но и снизить количество осложнений и летальность. Несомненно, этот метод подлежит более широкому внедрению.

Литература 1. Dion Y.M., Katkhouda N., Rouleau C., Aucoin A. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass // Surg. Laparosc. Endosc. — 1993. — Vol. 3, № 5. — P. 425-429.

2. Cerveira J.J., Halpern V.J., Faust G., Cohen J.R. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair // J. Vasc. Surg. — 1999. — Vol. 30. — P. 977-984.

3. Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»-incision (preliminary report) // Orv. Hetil. Review.

— Hungarian. — 1994. — Vol. 135, № 37. — Р. 2035-2038.

4. Красавин В.А. Видеоэндоскопически ассистированные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях из забрюшинного минидоступа с

использованием ретрактора «КА-1» // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — № 15 (3). — С. 97-101.

5. Фадин Б.В., Прудков М.И., Кузнецов А.А. Первый опыт аортобедренного шунтирования с применением минилапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей у больных мультифокальным атеросклерозом // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — № 5. — С. 12-16.

6. Хамитов Ф.Ф., Верткина Н.В., Белов Ю.В., Лисицкий Д.А. Миниинвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста // Хирургия. — 2008. — № 6. — С. 78-81.

7. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов А.В. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии. — М.: Триада-Х, 2003. — 216 с.

актуальные проблемы медицины том 2

94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.717.9-009.12

Современные представления об этиологии, патогенезе и лечении болезни Дюпюитрена Р.Ф. МАСГУТОВ, А.А. БОГОВ, В.Г. ХАН, В.Л. ФИЛИППОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Масгутов Руслан Фаридович старший научный сотрудник Травматологического центра 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. 8-950-314-02-93, е-mail: masgut@gmail.com

В представленном обзоре уделено особое внимание этиологии и патогенезу болезни Дюпюитрена, а также методам лечения данного заболевания, включая новый нехирургический способ — инъекции коллагеназы, полученной из Clostridium histolyticum. Ключевые слова: болезнь Дюпюитрена, коллагеназа, полученная из Clostridium histolyticum.

Modern concepts of etiology, pathogenesis and treatment of Dupuytren disease R.PH. MASGUTOV, A.A BOGOV, V.G. KHAN, V.L. FILIPPOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan This review is focused of etiology and pathogenesis of Dupuytren disease and treatment methods of this disease including a new surgery-substitute method - the injection of collagenase derived from Clostridium histolyticum Key words: Dupuytren disease, collagenase derived from Clostridium histolyticum.

Контрактура (болезнь) Дюпюитрена (БД) — фибропролиферативное заболевание, характеризирующееся поражением ладонного апоневроза, приводящее к прогрессирующей сгибательной контрактуре пальцев кисти. Заболевание считается наиболее распространенным в северных странах [1], средний возраст начала болезни — 60 лет, которая прогрессирует с возрастом. БД чаще встречается у мужчин, чем у женщин, но половые различия в распространенности заболевания уменьшаются с возрастом [2]. Распространенность БД была всесторонне изучена в разных возрастных группах и в разных географических регионах с учетом возраста, пола и ряда других факторов, в том числе этнического происхождения, семейного анамнеза и факторов окружающей среды [3-5]. Однако, несмотря на исследования многочисленных исследователей, патогенез заболевания до конца так и не изучен. Кроме того, существующие хирургические способы лечения болезни Дюпюитрена являются симптоматическими, что нередко приводит к рецидиву заболевания. Понимание механизма и патогенеза возникновения данного заболевания может привести к более эффективным и, возможно, менее травматичным методам лечения болезни Дюпюитрена. В обзоре представлена детальная оценка понимания этиологии болезни Дюпюитрена, включая генетические и иммунологические предпосылки, хромосомные аберрации, факторы окружающей среды и существующие на сегодняшний день методы лечения.

Этиология и патогенез Причина возникновения болезни Дюпюитрена остается неясной, несмотря на неослабевающий интерес большого количества исследователей к изучению данной болезни за последние десятки лет. Дюпюитрен предположил, что болезнь возникает в результате постоянной травматизации ладонной поверхности кисти, но эта теория так и не нашла своего подтверждения. Ряд авторов предполагают генетическую предрасположенность к данному заболеванию. Была предложена теория аутосомно-доминантного типа наследования с переменной пенетрантностью [6]. Связь между болезнью Дюпюитрена и профессиональной деятельностью остается до сих пор спорной [7]. Другие этиологические механизмы, которые могут быть причастны к болезни Дюпюитрена, включают роль свободных радикалов, аутоиммунные реакции и неоплазии [8, 9]. Существует несколько теорий патогенеза заболевания. Sanderson et al. (1992) обнаружили влияние общей дислипидэмии на пролиферацию фибробластов и гиперпродукцию коллагена в ладонном апоневрозе [10].

Murrell (1992) при локальной ишемии кисти (различного генеза) установил, что АТФ при недостатке кислорода последовательно превращается в гипоксантин, ксантин и мочевую кислоту под воздействием эпителиальной ксантиндегидрогеназы, в результате чего образуются высокореактивные свободные ОН-радикалы. Токсическое действие радикалов в свою очередь вызывает бурную пролиферативную реакцию фибробластов с

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

95

Рисунок 1. Гистологические изменения при контрактуре Дюпюитрена (Shih and Bayat, Nature reviews, 2010)

Рисунок 2. Гипоксия ткани приводит к характерному увеличению медиаторов воспаления, включая факторы роста, после активации антигена HLA через Т-клеточные взаимодействия, что приводит к пролиферации фибробластов, вызывая фиброматоз. На рисунке показаны два основных пути развития заболевания: аутоиммунный (путь а) и через гипоксию, опосредованный фиброзом (путь b) (McCarty et al., Hand, 2009)

гиперпродукцией коллагена. [11]. Большое количество авторов, опираясь на данные гистохимических исследований и электронной микроскопии, пришли к выводу об аутоиммунном характере патогенеза болезни Дюпюитрена. Они выделили специфические антигены и факторы роста из лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов пациентов, страдающих болезнью Дюпюитрена, вызывающих в экспериментальном исследовании пролиферацию фибробластов, трансформацию их в фибробластоподобные клетки со свойствами гладкомышечных волокон (миофибробласты), обладающих повышенной

контрактильностью. Повышенная контрактильность миофибробластов связана с выработкой ими гликопротеинов, характерных для мышечных волокон — фибронектина и актина, и продукцией коллагена I и III типов, нехарактерных для нормальных фибробластов. Некоторые авторы продукцию фибробластами коллагена I, III и IV типа ставят на первое место в патогенезе болезни. Другие считают ключевым моментом реакцию между актином, вырабатываемым миофибробластами, и фибронектином, содержащимся в межклеточном матриксе.

актуальные проблемы медицины том 2

96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунок 3. Классические и новые методы лечения болезни Дюпюитрена. Тремя основными хирургическими методами лечения БД являются фасциотомия, ограниченная фасциэктомия и дермофасциэктомия. Использование ферментативной инъекции коллагеназы Clostridium histolyticum — как консервативное лечение для БД (Shih and Bayat, Nature reviews, 2010)

Bayat et al. (2002) изучили роль цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста (TGFβ-1), в патогенезе контрактуры Дюпюитрена. TGFβ-1 и TGFβ-2 играют ведущую роль в процессах заживления ран и фиброза. Однако существенной разницы в уровне TGFβ-1 здоровых людей и при контрактуре Дюпюитрена в контрольной группе авторами не обнаружено [12]. При этом Kuhn et al. (2002) в эксперименте обнаружили, что тамоксифен (синтетический нестероидный антиэстроген), снижая уровень TGFβ-1 и TGFβ-2, существенно уменьшает продукцию коллагена миофибробластами контрактуры Дюпюитрена по сравнению с контрольными клеточными культурами [13]. В последнее время считается, что патологические узелки и тяжи в контрактуре Дюпюитрена является результатом фибропролифиративного нарушения ладонного апоневроза. Гистологически болезнь прогрессирует в три фазы а именно: пролиферативная, инволюция и остаточная фаза (рис. 1). Пролиферативная стадия характеризуется фасциальной фиброплазией, образованием узелков и пролиферации фибробластов. Считается, что неконтролируемое распространение фибробластов отвечает за образование узелков. Под влиянием местных медиаторов, таких как трансформирующий фактор роста — TGF-β1. В фазу инволюции тяжи начинают разрастаться по ладонной поверхности кисти с преимущественным поражением области пястно-фалангового и межфалангового суставов. Миофибробласты являются преобладающими клетками в этой фазе. Они имеют морфологические особенности фибробластов и гладкомышечных клеток и имеют возможность синтеза коллагена и альфа-актина гладких

мышц, которая играет важную роль в сокращении тяжа. В свою очередь гиперпродукция коллагена приводит к образованию узелков. С точки зрения иммунологической особенности болезни Дюпюитрена, ряд авторов предполагают участие Т- и В-лимфоцитов в этиологии заболевания [14, 15]. В этой связи болезнь нередко называют «Т-клеточным аутоиммунным расстройством» [16]. В последнее время считают, что роль гипоксии в тканях является одной из причин развития болезни Дюпюитрена (рис. 2). Способы лечения болезни Дюпюитрена Хирургическое лечение Несмотря на данные последних лет в исследовании патогенеза болезни Дюпюитрена, оперативный метод лечения, такой как субтотальное удаление ладонного апоневроза, остается методом выбора при запущенных стадиях контрактуры Дюпюитрена. Наличие тяжа и сгибания пальца более чем на 30° в проксимальных межфаланговых суставах является показанием для хирургического вмешательства [18]. Фасциотомия может быть выполнена как открыто, так и чрескожно. Фасциотомия является одним из щадящих методов среди тех, которые используются для лечения контрактуры Дюпюитрена. Однако высокий уровень рецидива заболевания и высокая травматизация тканей во время операции привели к ограничению использования данного способа лечения в пожилом возрасте и у пациентов с тяжелыми сопутствующими или перенесенными заболеваниями, для которых противопоказано общехирургическое вмешательство. Наряду с открытой фасциотомией существует паллиативный метод, который

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

97

Рисунок 4. Классы коллагеназы Clostridium histolyticum на основе их гидролитической точки воздействия на молекулы коллагена. Совместное действие обоих классов синергически осуществляет полную деградацию тройной спирали коллагена (Thomas and Bayat, Therapeutics and clinical risk management, 2010)

позволяет малоинвазивно устранить контрактуру пальцев. Чрескожная игольчатая фасциотомия может быть выполнена пациентам, которым противопоказано классическое хирургическое лечение. Основными осложнениями этой процедуры является возможная травма сухожилий сгибателей и сосудисто-нервного пучка. Селективная фасциэктомия. Цель селективной фасциэктомией является обширное иссечение патологически измененной фасции. Несмотря на травматичность метода, было зарегистрировано множество положительных результатов и низкий уровень рецидивов после проведения данного вида операции[19]. Селективная фасциэктомия остается одним из самых распространенных методов лечения болезни Дюпюитрена. Радикальная фасциэктомия. Несмотря на удовлетворительные результаты радикальной фасциэкомии, Bayat et al. (2007) в своих исследованиях показали более частое возникновение рецидивов болезни по сравнению с селективной фасциэктомией [20]. Поэтому на сегодняшний день радикальная фасциэктомия обычно не выполняется в связи с частотой возникновения рецидивов и постоперационных осложнений, таких как гематомы, некроз кожных покровов и замедленное заживление ран. Сегментарная апоневроэктомия. Подразумевает частичное удаление одного или нескольких сегментов пораженной фасции через несколько маленьких разрезов. Целью является создание дефектов измененного апоневроза без широкого рассечения фасции. Дермофасциэктомия. Риск рецидива при таком способе фасциэктомии был значительно снижен. Hueston

(1982) предположил, что дерма и нижележащие слои служат источником для рецидива заболевания [21]. Данные вид устранения контрактуры показал, низкий процент рецидивов в отдаленном периоде [22]. Роль коллагеназы в лечении болезни Дюпюитрена История протеолитических ферментов, полученных из клостридий, восходит к началу 20-го века, когда было обнаружено, что культура из Clostridium perfingens может лизировать здоровую мышечную ткань. Тем не менее данный фермент никак не использовался до 1940-х годов, когда была отмечена способность этой культуры, растворять коллаген здорового ахиллова сухожилия, позже этот фермент получил название «коллагеназа». С тех пор все больше число видов бактерий, подавляющее большинство из них являются патогенными, экспрессируют коллагеназу, которая способствует лизису коллагена, который составляет почти 30% от всех белков в органах млекопитающих. Коллагеназа является нерастворимым структурным ферментом, матрица которой состоит из трех спиральных полипептидов фибрилл. Данный фермент устойчив к деградации основных протеаз за счет его тройной винтовой структуры, которая требует раскручивания перед протеолитической деградацией. В свою очередь деградация является ключом к различным как физиологическим (например, эмбриональное развитие костей и заживление ран), так и патологическим состояниям (например, инвазия опухоли в мягкие ткани), а это говорит о том, что человеческий организм также вырабатывает эндогенные коллагеназы, участвующие в процессе образования соединительной ткани.

актуальные проблемы медицины том 2

98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 5. Способ введения коллагеназы Clostridium histolyticum I и II классов для устранения контрактуры пальцев при болезни Дюпюитрена (Thomas and Bayat, Therapeutics and clinical risk management, 2010)

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

На сегодняшний день коллагеназа, полученная из Сlostridium histolyticum, была исследована для клинического применения при лечении грыжи межпозвонковых дисков, болезни Дюпюитрена, подготовки клеток островков поджелудочной железы для трансплантации. Коллагеназа в форме лиофилизата используется в лечении келлоидных рубцов, ангиопластики, боковых эпикондилитов (локоть теннисиста) и целлюлита. Существует семь типов коллагеназ, которые можно разделить на два класса, I и

II, которые в свою очередь классифицируются на основе их бактериального происхождения и на точку их гидролитического действия, таких как на молекулы коллагена. I класс ферментов воздействует на локусы вблизи концов коллагена тройной винтовой области, в то время как II класс ферментов — на внутреннюю часть молекулы (рис.

4), их совместное действие на многих участках вдоль пептидной цепи приводит к последовательному расщеплению на короткие сегменты. Оба класса имеют специально связывающие домены, которые позволяют им распознавать и расщеплять коллаген. Отличительной чертой коллагеназ является их способность оставаться активными в течении широкого диапазона рН (оптимальная рН 7,4), высокая степень специфичности субстрата, с деградацией только коллагеновых компонентов структур соединительной ткани, мощной ферментативной активности при температуре тела (37°C), отсутствие аутолизиса, а также простота в хранении и использовании. Коллагеназа из Clostridium histolyticum производится с помощью бактериальной ферментации, после чего остальные коллагеназы отделяются хроматографически. Для использования в клинической практике, для малоинвазивного лечения болезни Дюпюитрена используется высокоочищенная коллагеназа. Так, Hurst et al. (2009) в своем исследовании доказали эффективность использования коллагеназы, полученной из Clostridium histolyticum, для безоперационного лечения болезни Дюпюитрена. Более того, наблюдения пациентов в течение нескольких лет доказали низкий процент рецидивов заболевания [23]. Суть метода заключается в следующем: высококонцентрированная коллагеназа инъекционным путем вводится в тяж на уровне пястно-фалангового и/или межфалангового суставов, что приводит к лизису тяжа и патологических узелков, тем самым позволяя устранить контрактуру пальцев в течение суток практически без повреждения кожных покровов (рис. 5). Другими словами, коллагеназа играет роль химического скальпеля, который позволяет избирательно иссечь патологически измененные ткани, основным компонентом которых является коллаген и восстановить функцию кисти в кратчайшие сроки. Проведенный анализ литературных данных позволяет предположить, что инъекции коллагеназы, полученной из Clostridium histolyticum, эффективны, а также безопасны и являются методом выбора при лечении болезни Дюпюитрена.

ЛИТЕРАТУРА 1. Bayat A. & McGrouther D.A. Management of Dupuytren’s disease — clear advice for an elusive condition // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2006. — Vol. 88. — Р. 3-8.

2. Anthony S.G., Lozano-Calderon S.A., Simmons B.P. & Jupiter J.B. Gender ratio of Dupuytren’s disease in the modern U. S. population // Hand (NY). — 2008.

— Vol. 3. — Р. 87-90.

3. Hindocha S., McGrouther D.A. & Bayat A. Epidemiological evaluation of Dupuytren’s disease incidence and prevalence rates in relation to etiology // Hand (NY). — 2009. — Vol. 4. — Р. 256-269.

4. Hindocha, S., McGrouther D.A. & Bayat A. Epidemiological evaluation of Dupuytren’s disease incidence and prevalence rates in relation to etiology // Hand (NY). — 2009. — Vol. 4. — Р. 256-269.

5. Hindocha S., John S., Stanley J.K., Watson S.J. & Bayat A. The heritability of Dupuytren’s disease: familial aggregation and its clinical significance // J. Hand Surg.

Am. — 2006. — Vol. 31. — Р. 204-210.

6. Hu F.Z. et al. Mapping of an autosomal dominant gene for Dupuytren’s contracture to chromosome 16q in a Swedish family // Clin. Genet. — 2005. — Vol. 68. — Р. 424-429.

7. Lucas G., Brichet A., Roquelaure Y., Leclerc A., Descatha A. Dupuytren's disease: personal factors and occupational exposure // Am J Ind Med. — 2008. — Vol. 51, № 1. — Р. 9-15.

8. Tse R., Howard J., Wu Y. & Gan B.S. Enhanced Dupuytren’s disease fibroblast populated collagen lattice contraction is independent of endogenous active TGF-β2 // BMC Musculoskelet. Disord. — 2004. — Vol. 5. — Р. 41.

9. Zhang A.Y. et al. Gene expression analysis of Dupuytren’s disease: the role of TGF-β2 // J. Hand Surg. Eur. — 2008. — Vol. 33. — Р. 783-790.

10. Sanderson P.L., Morris M.A., Stanley J.K., Fahmy N.R. Lipids and Dupuytren’s disease // J Bone Joint Surg Br. — 1992. — Vol. 74, № 6. — Р. 923-927.

11. Murrell G.A. The role of the fibroblast in Dupuytren’s contracture // Hand Clin. —

1991. — Vol. 7, № 4. — Р. 669-80.

12. Bayat A. et al. Genetic susceptibility in Dupuytren’s disease: lack of association of a novel transforming growth factor β2 polymorphism in Dupuytren’s disease // J. Hand Surg. Br. — 2002. — Vol. 27. — Р. 47-49.

13. Kuhn M.A., Wang X., Payne W.G., Ko F., Robson M.C. Tamoxifen decreases fibroblast function and downregulates TGF(beta2) in Dupuytren‘s affected palmar fascia // J Surg Res. — 2002. — Vol. 103, № 2. — Р. 146-52.

14. Goldsby R.A., Kindt T.J., Osborne B.A. Major histocompatibility complex. Kuby Immunology, fourth edition. — New York, Freeman, 2000. — P. 186.

15. Gudmundsson K.G., Arngrimsson R., Arinbjarnarson S., Olafsson A., Jonsson T. T-and B-lymphocyte subsets in patients with Dupuytren's disease Correlations with disease severity // J Hand Surg. — 1998. — Vol. 23, № 6. — Р. 724-7.

16. Baird K.S., Alwan W.H., Crossan J.F. & Wojciak B. T-cell-mediated response in Dupuytren’s disease // Lancet. — Vol. 341. — Р. 1622-1623.

17. Rowley D.I., Couch M., Chesney R.B., Norris S.H. Assessment of percutaneous fasciotomy in the management of Dupuytren's contracture // J Hand Surg Br. — 1984.

— Vol. 9, № 2. — Р. 163-4.

18. Rayan G.M. Dupuytren’s disease: anatomy, pathology, presentation, and treatment // Instr Course Lect. — 2007. — Vol. 56. — Р. 101-11.

19. McGrouther D.A. The microanatomy of Dupuytren's contracture // Hand. — 1982. — Vol. 14, № 3. — Р. 215-36.

20. Bayat A., Cunliffe E.J., McGrouther D.A. Assessment of clinical severity in Dupuytren's disease // Br J Hosp Med (Lond). — 2007. — Vol. 68, № 11. — Р. 604-9.

21. Hueston J.T. Dorsal Dupuytren’s disease // J Hand Surg Am. — 1982. — Vol. 7, № 4. — Р. 384-7.

22. Rayan G.M. Palmar fascial complex anatomy and pathology in Dupuytren's disease // Hand Clin. — 1999. — Vol. 15, № 1. — Р. 73-86.

23. Hurst L.C., Badalamente M.A., Hentz V.R., Hotchkiss R.N., Kaplan F.T., Meals R.A., Smith T.M., Rodzvilla J. Injectable collagenase clostridium histolyticum for Dupuytren’s contracture // N Engl J Med. — 2009. — Vol. 3, № 361 (10). — Р. 968-79.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

99

УДК 616.833-001-08

Современные тенденции лечения повреждений периферических нервов Р.Ф. МАСГУТОВ, А.А. РИЗВАНОВ, А.А. БОГОВ (мл.), А.Р. ГАЛЛЯМОВ, А.П. КИЯСОВ, А.А. БОГОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский (Приволжский) федеральный университет

Масгутов Руслан Фаридович старший научный сотрудник Травматологического центра 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. 8-950-314-02-93, е-mail: masgut@gmail.com

В обзоре освещены современные методы терапии травмы периферических нервов в сочетании с классическими хирургическими способами лечения данной патологии. Представлены потенциальные стимуляторы посттравматической регенерации периферических нервов, ключевыми из которых являются сосудистый эндотелиальный фактор роста и основной фактор роста фибробластов, играющих роль узловых молекул в патофизиологии нейрорегенерации. Ключевые слова: травма периферического нерва, нейротрофические факторы.

Current trends for treatment of peripheral nerves injuries R.F. MASGUTOV, A.A. RIZVANOV, A.A. BOGOV (jr.), A.R. GALLYAMOV, A.P. KIYASOV, A.A. BOGOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan (Volga region) Federal University

The review describes current treatment methods of peripheral nerve injuries in combination with classical surgical treatments of this pathology. Are presented potential stimulators of posttraumatic regeneration of peripheral nerves, where the key stimulators are vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor, which are basic molecules in the pathophysiology of neuroregeneration.

Key words: peripheral nerve injury, neurotrophic factors.

Повреждения периферических нервов остаются одной из актуальных проблем современной травматологии и составляют 3-10% от всех травм опорнодвигательного аппарата [1]. Между тем травмы и заболевания периферической нервной системы приводят к стойкой утрате трудоспособности у 60-63% пациентов, более того, почти 80% этой группы составляют лица молодого трудоспособного возраста [2]. Повреждения периферических нервов оказывают существенное влияние на качество жизни в связи с потерей функции и повышения риска развития вторичной инвалидности от падений, переломов и других травм. В представленном обзоре литературе дан анализ исследований последних лет, которые открывают новую страницу в понимании патофизиологии посттравматической регенерации периферического нерва и направляют как специалистов фундаментальных направлений, так и практикующих врачей на изучение и возможности клинического применения ростовых факторов, которые непосредственно принимают участие в восстановлении периферического нерва после его травмы.

Патогенез травмы периферического нерва При повреждении нерва основным звеном патогенеза является деструкция нейронов. Нейроны, формирующиеся в процессе развития, соединены в сложные коммуникационные сети для передачи информации от периферических рецепторов сенсорных нейронов в ЦНС (головного и спинного мозга), а также для передачи команд из центральной нервной системы на эффекторные органы, такие как скелетные мышцы, иннервируемые мотонейронами. Периферический нерв состоит из аксона нейрона, шванновских клеток, фибробластов, а также элементов кровоснабжения нерва. Соединительная ткань известная как эндоневрий окружает периферические аксоны. В периферических нервах аксоны сгруппированы в фасцикулы, окруженные соединительной тканью. Ключевой клеткой для периферических нервов является шванновская клетка. Шванновские клетки образуют осевые цилиндры, их мембрана богата липидами, которые покрывают аксон и называется миелиновой оболочкой. Шванновские клетки с миелиновой оболочкой аксонов поддерживают и направляют аксоны

актуальные проблемы медицины том 2

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Влияние нейротрофических факторов на выживание чувствительных нейронов в постнатальном периоде Нейротрофический фактор

Наличие (+) или отсутствие (–) эффекта

Авторы

NGF

+ –

Horie, Akahori, 1994; Lindsay, 1996

BDNF

– +

Lindsay, 1996; Acheson et al., 1995

NT-3

+

Acheson et al., 1995

GDNF

+

Leclere et al., 1997

во время регенерации нерва после его травмы. Тело нервной клетки является местом синтеза практически всех белков и органелл в клетке. Сложный процесс, известный как антероградный транспорт, непрерывно транспортирует вещества из тела клетки нейрона через аксон к его периферическому концу — в синапс. Эти транспортируемые вещества включают нейротрансмиттеры, которые обеспечивают связь между нейроном и тканями органа по узкой синаптической щели или, как в случае иннервации двигательных нейронов мышц, нервно-мышечном синапсе. С другой стороны, клетки-мишени, например, миоциты, экспрессируют вещества, которые действуют как нейротрофические факторы. Некоторые из этих веществ упаковываются и передаются путем ретроградного транспорта от синапса через аксон к телу нейрона. Таким образом, нейрон и его клетка-мишень постоянно информированы о статусе связи между ними. Было высказано предположение, что информация от клеток-мишеней принимает форму факторов, которые поддерживают существующие соединения нейронов и способствуют регенерации поврежденных нервных клеток. Несмотря на регенерацию, обширные травмы периферического нерва могут привести к параличам всей конечности или дистальных отделов конечностей. Прогноз восстановления при травмах периферических нервов лучше там, где повреждение шванновских клеток минимально [3]. Нейротрофические факторы в механизме регенерации периферического нерва За полвека исследований выявлено, что нейротрофические факторы способствуют выживанию и процессу роста нейронов. Восстановление нейрона критически зависит от количества нейротрофического фактора. После травмы нервов, периферическая нервная система млекопитающих реагирует путем экспрессии нейротрофических факторов, которые доступны из аутокринных или паракринных источников. Известны три основные группы нейротрофических факторов: 1) нейротрофины; 2) нейротрофические факторы семейства GDNF (англ. Glial cell line-derived neurotrophic factor) и 3) нейротрофические цитокины [4]. Повреждение периферического нерва вызывает ретроградную дегенерацию спинальных ганглиев, что сказывается преимущественно на кожных нейронах малого диаметра. Результаты исследований показывают, что кожные нейроны более чувствительны к повреждениям периферического нерва, чем мышечные, но их регенеративные способности не отличаются друг от друга [5]. Выживаемость нейронов после аксотомии является необходимым условием для регенерации, которой способствуют множество трофических факторов из нескольких источников, в том числе нейротрофины, ней-

ропоэтические цитокины, инсулиноподобный фактор роста (англ. Insulin Growth Factor, IGF), факторы из глиальных клеток — семейства GDNF и др. Так, после перерезки нерва увеличивается количество нейронов, экспрессирующих м-РНК мозгового нейротрофического фактора (англ. Brain Derived Neurotrophic Factor [6]. Выработка м-РНК BDNF в ответ на травму нерва показана не только в нейронах, но и в клетках-сателлитах [7]. После лигирования спинномозговых нервов уровень м-РНК фактора роста нервов (англ. Nerve Growth Factor, NGF) в спинальных ганглиях возрастает в 4 раза и поддерживается в течение 3 недель [8]. При этом подъем уровня м-РНК BDNF длится не более трех суток и менее выражен по сравнению с NGF. Трансформирующий фактор роста β (TGFβ) служит митогеном для шванновских клеток и нейротрофическим фактором для некоторых дифференцирующихся нейронов. В интактных спинальных ганглиях TGFβ и его рецептор экспрессируются преимущественно в малых нейронах и в клетках-сателлитах, окружающих средние и большие нейроны [7]. После повреждения седалищного нерва крысы в эксперименте в клетках-сателлитах увеличивается экспрессия TGFβ, что сопровождается возрастанием уровня экспрессии его рецепторов практически во всех субпопуляциях нейронов [7].

In vitro GDNF стимулирует рост аксонов чувствительных нейронов, преимущественно малых, не экспрессирующих рецепторы нейротрофинов и выявляемых при помощи изолектин-B4 [9]. Эти авторы установили, что в той же культуре GDNF поддерживает выживание чувствительных нейронов, но не выявили их принадлежности к конкретным субпопуляциям (табл. 1). Установлено, что часть нейронов, экспрессирующих trkA и реагирующих, таким образом, на NGF, в конце эмбрионального и в постнатальном периоде перепрограммируется на действие другого нейротрофического фактора, а именно GDNF. В нейронах этой субпопуляции начинают экспрессироваться оба компонента рецептора GDNF — GFRa и тирозинкиназа c-ret [10]. Происходит ли подобное перепрограммирование при регенерации чувствительных нейронов, остается неясным. Регенераторный рост центральных отростков нейронов различного фенотипа поддерживают конкретные нейротрофические факторы. Так, рост аксонов, экспрессирующих NF200 и принадлежащих субпопуляции больших проприоцептивных нейронов, стимулирует только один представитель семейства нейротрофинов — нейротрофин-3 (NT-3) [11] (табл. 2). Из тех же нейротрофинов только NGF поддерживает рост аксонов пептидергических ноцицептивных нейронов. И только один нейротрофический фактор является универсальным стимулятором роста аксонов больших, малых пептидергических и малых непептидергических нейронов. Этим фактором является GDNF [11].

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

101

Таблица 2. Экспрессия нейротрофинов и их рецепторов нейронами спинальных ганглиев (по результатам экспериментов на нокаутных мышах, [12] Нейротрофин/ Рецептор

Численность популяции нейронов в%

Модальность

NGF

80

Ноцицепторы, терморецепторы, низкопороговые механорецепторы

trkA

80

Ноцицепторы, терморецепторы, низкопороговые механорецепторы

trkB

30

Механорецепторы (Майсснера)

NT-3

60

Проприорецепторы, рецепторы волос и механорецепторы

trkC

20-30

Проприорецепторы

После перерезки седалищного нерва усиливается экспрессия рецептора GDNF, но количество нейронов, реагирующих на этот нейротрофический фактор, не изменяется [13]. При этом объем популяции нейронов, содержащих trkA и отвечающих на действие NGF, после перерезки нерва уменьшается. Эти данные указывают на различный характер регуляции активности генов рецепторов нейротрофических факторов в субпопуляциях нейронов спинальных ганглиев в ответ на аксотомию. Для судьбы отдельных нейронов важно присутствие нейротрофических факторов, которые способны активировать антиапоптозные внутриклеточные пути [14]. В списке факторов, влияющих на регенерацию нервных волокон, важное место занимают цитокины. Имеются данные о нейропротекторном действии интерлейкина1b в отношении нейронов коры, которое может реализоваться через влияние этого цитокина на выработку нейротрофических факторов, например, NGF [15]. С другой стороны, in vitro показано, что интерлейкин-1b не влияет на выживание нейронов спинальных ганглиев, но ускоряет рост их отростков [16] и вместе с оксидом азота поддерживает в пептидергических нейронах экспрессию циклооксигеназы-2, что усиливает секрецию вещества «Р» [17]. Высказано предположение, что данный цитокин стимулирует секрецию нейротрофических факторов ненервными (шванновскими) клетками [16], расположенными в потенциальном пространстве роста аксонов. Представление об активации интерлейкином-1b регенерации нервных проводников основано на данных о стимулирующем влиянии продуцируемого макрофагами интерлейкина-1 на образование NGF шванновскими клетками in vitro и in vivo. Шванновские клетки in vitro и в регенерирующем нерве сами синтезируют интерлейкины и экспрессируют их рецепторы, что свидетельствует о возможной аутокринной регуляции. Нейроны также способны синтезировать цитокины. У интактных крыс до 80% нейронов спинального ганглия экспрессируют интерлейкин-1b [18]. Это преимущественно большие и средние нейроны. Данный цитокин экспрессируется в незначительной части малых пептидергических нейронов. Присутствие рецепторов интерлейкина-1 выявлено в большинстве нейронов спинального ганглия, а также в окружающих нейроны клетках-сателлитах [18], что свидетельствует об участии интерлейкина-1b в ауто/паракринной регуляции функции чувствительных нейронов. Травмированные нейроны должны перейти от режима передачи к режиму роста и начать продуцировать белки, такие как, например, GAP-43 (англ. Growth

Associated Protein), тубулин и актин, а также другие нейропептиды и цитокины, которые имеют потенциал для стимуляции аксональной регенерации. Аксоны должны достигать дистального отрезка нерва при условии, когда поддержка их роста осуществляется в достаточной степени. Шванновские клетки в дистальном отрезке нерва проходят через фенотипические изменения, которые должны быть благоприятны для аксональной регенерации. Шванновские клетки играют незаменимую роль в содействии регенерации за счет увеличения ими синтеза поверхностных молекул клеточной адгезии, таких как N-CAM (англ. Neural Cell Adhesion Molecule), Ng-CAM/L1 (англ. Neuron Glia Cell Adhesion Molecule), N-кадгерин и L2/HNK-1, путем изменения базальной мембраны, которая содержит многие белки внеклеточного матрикса, таких как ламинин, фибронектин и тенасцин. Аксональной регенерации могут способствовать факторы, которые повышают потенциал роста аксонов нейронов и оптимизируют регенерацию дистального конца нерва в сочетании с его оперативным лечением [19]. Основные методы лечения повреждения нервов являются: нейрорафия, нейрорафия с последующей дистракцией нерва, аутонервная пластика, эндопротезирование биодеградирующими материалами (например: neuragen® nerve guide). Перспективными потенциальными стимуляторами регенерации периферических нервов являются сосудистый эндотелиальный фактор роста (англ. Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF), основной фактор роста фибробластов (англ. basic Fibroblast Growth Factor, bFGF или FGF2) и NGF. Эффект NGF иллюстрирует исследование по трансплантации в поврежденный седалищный нерв крысы микрокапсул, содержащих NGF в чистом виде. В группе с NGF количество восстановленных аксонов было большим, расположение нервных волокон было более упорядоченным, проводимость нерва восстанавливалась в разы быстрее, чем в контрольной группе. Также в сравнении с контрольной группой животных было отмечено, что в послеоперационном периоде раны заживали значительно быстрее [20]. Основной фактор роста фибробластов считается мощным средством для улучшения восстановления после повреждения нейронов, однако экзогенно применяемый bFGF неэффективен из-за кратковременного эффекта. Для усиления эффекта в естественных условиях разработана новая система доставки потенциальных стимуляторов путем внедрения bFGF в желатин гидрогель, который медленно биодеградирует. В этом исследовании эффекты bFGF-гидрогеля при

актуальные проблемы медицины том 2

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Плазмида, содержащая сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и основной фактор роста фибробластов (FGF2)

Масгутов Р.Ф. и др. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия, 2011 травматическом повреждении лицевого нерва были исследованы на морских свинках. Лицевой нерв был обнажен и зажат в вертикальной части с использованием микрощипцов. Животные были подвергнуты одной из следующих трех процедур: группа А — контроль, без введения bFGF; группа В, одноразовое введение bFGF в нерв; группа С, применение bFGF-гидрогеля. Шесть недель спустя функции лицевого нерва были оценены тремя тестами: наблюдения за мимикой, электрофизиологические тестирования и гистологические исследования. Результаты показали, что одноразовое применение bFGF не влияло посттравматическое восстановление нерва. В группе с применением гидрогеля достигнуты лучшие результаты во всех тестах [21]. Местное применение VEGF индуцирует, по крайней мере, два события: пролиферацию шванновских клеток и образование новых сосудов, которые играют важную роль в процессе регенерации нервов. Однако результаты показывают, что эффект от предварительной обработки факторами роста является локальным и ограниченным и не влияет на синтез нейропептидов [22]. Преодоление диастаза периферического с помощью биодеградирующией трубки из политетрафторэтилена (ПТФЭ) является относительно новым, но хорошо зарекомендовавшим хирургическим подходом для восстановления дефектов нервных стволов до 4 см между его концами на разных уровнях верхней конечности [23].

ЛИТЕРАТУРА 1. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / Е.А. Давыдов, Е.Н. Кондаков // Специальная литература.

— СПб, 1998. — С. 368.

2. Кубицкий А.А. Хирургическое лечение повреждений периферических нервов верхней конечности методами тракционного удлинения и аутонервной пластики: автореф. дис. … канд. мед. наук / А.А. Кубицкий.

— Казань, 2002. — 24 с.

3. Massing M.W., Robinson G.A., Marx C.E., Alzate O., Madison R.D. Frontiers in Neuroscience. Alzate O., editor // Source Neuroproteomics. — Boca Raton (FL): CRC Press; 2010. — Chapter 15.

4. Boyd J.G., Gordon T. Neurotrophic factors and their receptors in axonal regeneration and functional recovery after peripheral nerve injury // Mol Neu-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Восстановление периферического нерва с помощью трубки из ПТФЭ и введением факторов роста фибробластов также подтверждается в другом исследовании. В данном исследовании bFGF был помещен в эндопротез для седалищного нерва крысы. Кроме того, в послеоперационном периоде, животные системно получали 1 мг/кг/сут FK506 (такролимус) — мощный иммунодепрессант с нейротрофическими свойствами. Регенерация нерва оценивалась с помощью стандартных двигательных (индекс седалищного нерва) тестов и тестов на чувствительность, начиная со 2-й недели после операции. Животные, которые получали bFGF и FK506, показали значительно более быстрое восстановление после травмы, чем у контрольной группы [24]. После повреждения периферического нерва Шванновские клетки начинают экспрессировать bFGF, что нехарактерно для интактного нерва. Данный фактор рассматривается в качестве узловой молекулы в патофизиологии травмы периферических нервов [25]. В исследовании по восстановлению лицевого нерва после его перерезки и дальнейшего сшивания на крысах было показано, что у животных с введением bFGF восстановление нерва произошло раньше, а количество миелинизированных волокон было большим, чем у животных без введения bFGF [26]. Кроме того, на модели преодоления диастаза седалищного нерва крысы при помощи аутонервной вставки показано, что введение мультицистронной плазмиды pBUD-VEGF-FGF2 (Рис 1), экспрессирующей клонированные гены VEGF и bFGF человека, в центральный и периферический отрезки нерва, а также непосредственно в аутонервную вставку стимулирует реваскуляризацию и регенерацию периферического нерва. В эксперименте с аутонервной вставкой введение pBUD-VEGF-FGF2 в область повреждения нерва приводит к двукратному увеличению количества S100-иммунопозитивных (шванновских) клеток в прилежащих к диастазу участке периферического отрезка нерва [27, 28]. Заключение Таким образом, сочетание классических хирургических способов восстановления нервных стволов и методов прямой терапии ростовыми факторами ускоряет аксональный рост, стимулирует реваскуляризацию нерва, что подтверждается многочисленными экспериментальными исследованиями и, в итоге, улучшает результаты посттравматического восстановления функции реиннервации поврежденного органа или ткани. Благодарность Выполнение данного научного исследования финансируется за счет темы государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» «Усовершенствование и разработка новых методов лечения у больных с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов». robiol. — 2003 Jun. — Vol. 27, № 3. — Р. 277-324.

5. Welin D., Novikova L.N., Wiberg M., Kellerth J.O., Novikov L.N. Survival and regeneration of cutaneous and muscular afferent neurons after peripheral nerve injury in adult rats // Exp Brain Res. — 2008 Mar. — Vol. 186, № 2. — Р. 315-23.

6. Zhou X.F. et al. Injured primary sensory neurons switch phenotype for brain-derived neurotrophic factor in the rat // Neuroscience. — 1999. — Vol. 92, № 3. — P. 841‑853.

7. Zhou X.F. et al. Satellite-cell-derived nerve growth factor and neurotrophin-3 are involved in noradrenergic sprouting in the dorsal root ganglia following peripheral nerve injury in the rat // Eur. J. Neurosci. — 1999. — Vol. 11, № 5. — P. 1711‑1722.

8. Shen H., Chung J., Chung K. Expression of neurotrophin mRNAs in

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 the dorsal root ganglion after spinal nerve injury // Brain Res. Mol. — 1999.

— Vol. 64. — P. 186‑192.

9. Leclere P. et al. Effects of glial cell line-derived neurotrophic factor on axonal growth and apoptosis in adult mammalian sensory neurons in vitro.

Neuroscience. — 1997. — Vol. 5. — P. 545‑558.

10. Molliver D.C. et al. IB4 binding DRG neurons switch from NGF to GDNF dependence in early postnatal life // Neuron. — 1997. — Vol. 19, № 4. — P. 4849‑4861.

11. Ramer M., Priestley J., McMahon S. Functional regeneration of sensory axons into adult spinal cord // Nature. — 2000. — Vol. 403. — P. 312‑316.

12. Farinas I., Cano-Jaimeza M., Bellmunta E., Soriano M. Regulation of neurogenesis by neurotrophins in developing spinal sensory ganglia // Brain Research Bulletin. — 2002. — Vol. 57, № 6. — P. 809‑816.

13. Kashiba H., Hyon B., Senba E. Glial cell line-derived neurotrophic factor and nerve growth factor receptor mRNAs are expressed in distinct subgroups of dorsal root ganglion neurons and are differentially regulated by peripheral axotomy in the rat // Neuroscience Letters. — 1998. — Vol. 4.

— P. 107‑110.

14. Mattson M.P., Lindvall O. Neurotrophic factor and cytokine signaling in the aging brain // Greenwich. JAI Press. — 1997. — P. 299‑345.

15. Strijbos P., Rothwell N. Interleukin-1 beta attenuates excitatory amino acid-induced neurodegeneration in vitro: Involvement of nerve growth factor // J. Neurosci. — 1995. — Vol. 15, № 5. — P. 3468‑3474.

16. Horie H., Sakai I., Akahori Y., Kadoya T. IL-1 beta enhances neurite regeneration from transected-nerve terminals of adult rat DRG // Neuroreport. — 1997. — Vol. 8, № 8. — P. 1955-1959.

17. Morioka N. et al. Nitric oxide synergistically potentiates interleukin-1 beta-induced increase of cyclooxygenase-2 mRNA levels, resulting in the facilitation of substance P release from primary afferent neurons: involvement of cGMP-independent mechanisms // Neuropharmacology. — 2002. — Vol. 43, № 5‑10. — P. 868‑876.

18. Copray J.C. et al. Expression of interleukin-1 beta in rat dorsal root ganglia // Neuroimmunology. — 2001. — Vol. 118, № 8. — P. 203‑211.

19. Fu S.Y., Gordon T. The cellular and molecular basis of peripheral

103

nerve regeneration // Mol Neurobiol. — 1997. — Vol. 1-2. — P. 67-116.

20. Song M., Chen S.Z., Han H., Xiong Y. An experimental study on repair of peripheral nerve injury by transplantation of microcapsulated NGFexpressing NIH 3T3 cells // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. — 2005.

— Vol. 1. — Р. 53-7.

21. Komobuchi H., Hato N., Teraoka M., Wakisaka H., Takahashi H., Gyo K., Tabata Y., Yamamoto M. Basic fibroblast growth factor combined with biodegradable hydrogel promotes healing of facial nerve after compression injury: an experimental study // Acta Otolaryngol. — 2010. — Vol. 130, № 1. — Р. 173-8.

22. Sondell M., Lundborg G., Kanje M. Vascular endothelial growth factor stimulates Schwann cell invasion and neovascularization of acellular nerve grafts // Brain Res. — 1999 Nov 6. — Vol. 846, № 2. — Р. 219-28.

23. Stanec S., Stanec Z. Reconstruction of upper-extremity peripheralnerve injuries with ePTFE conduits // J Reconstr Microsurg. — 1998 May. — Vol. 14, № 4):227-32.

24. Lanzetta M., Gal A., Wright B., Owen E. Effect of FK506 and basic fibroblast growth factor on nerve regeneration using a polytetrafluoroethylene chamber for nerve repair // Int Surg. 2003. — Vol. 88, № 1. — Р. 47-51.

25. Borin A., Cruz O.L., Ho P.L., Testa J.R., Fukuda Y. The action of topical basic fibroblast growth factor in facial nerve regeneration // Otol Neurotol. — 2010 Apr. — Vol. 31, № 3. — Р. 498-505.

26. Toledo R.N., Borin A., Cruz O.L., Ho P.L., Testa J.R., Fukuda Y. The action of topical basic fibroblast growth factor in facial nerve regeneration // Otol Neurotol. 2010. — Vol. 31, № 3. — Р. 498-505.

27. Масгутов Р.Ф., Салафутдинов И.И., Богов А.А. (мл.), Трофимова А.А., Ханнанова И.Г., Муллин Р.И., Исламов Р.Р., Челышев Ю.А., Богов А.А., Ризванов А.А. Стимуляция посттравматической регенерации седалищного нерва крысы с помощью плазмиды, экспрессирующей сосудистый эндотелиальный фактор роста фибробластов. Клеточная трансплантология и тканевая регенерация. — 2011. — Т. VI, № 3.

28. Челышев Ю.А., Мухамедшина Я.О., Шаймарданова Г.Ф., Николаев С.И. Прямая доставка терапевтических генов для стимулирования посттравматической нейрорегенерации // Неврологический вестник. — 2012. — T. XLIV, вып. 1. — С. 76-83.

актуальные проблемы медицины том 2

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.5-001.48-07-08

Травматическая отслойка кожи: вопросы диагностики и лечения И.Е. МИКУСЕВ, Г.И. МИКУСЕВ, Р.Ф. ХАБИБУЛЛИН Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Микусев Глеб Иванович кандидат медицинских наук, врач-травматолог 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 237-34-27, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Статья посвящена одному из тяжелых и относительно редких повреждений, встречающихся в практике хирургов и травматологов: травматической отслойке кожи. Описание этого вида патологии в хирургических руководствах и учебниках не отличается особой полнотой. Поверхностное знакомство хирургов и травматологов с травматической отслойкой кожи иногда способствует просмотру этого повреждения. Даны четкие рекомендации по диагностике и лечению травматической отслойки кожи. Ключевые слова: травматическая отслойка кожи, диагностика, лечение.

Traumatic skin detachment: diagnostic and treatment I.E. MIKUSEV, G.I. MIKUSEV, R.PH. KHABIBULLIN Kazan State Medical Academy Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article considers one of the severe and relatively rare damages which occur in the practice of surgeons and traumatologists — traumatic skin detachment. The description of this type of pathology in textbooks and work manuals is not full.

Sketchy knowledge of surgeons and traumatologists of traumatic skin detachment sometimes leads to omitting such an injury.

Clear guidelines for the diagnosis and treatment of traumatic skin detachment are given.

Key words: traumatic skin detachment, diagnostic, treatment.

Травматическая отслойка кожи как самостоятельный вид травмы впервые была описана французским хирургом Morel-Lavallee в 1848 году (цит. по К.К. Кодзаеву [1]). В отечественной литературе первое сообщение о decollement de la peau появилось в 1930 г. [2], а первая журнальная статья — в 1936 г. [1]. Однако описания этого вида патологии до настоящего времени в хирургических руководствах и учебниках или вообще не приводятся или же не отличаются особой полнотой. Относительная редкость травмы и поверхностное знакомство хирургов и травматологов с травматической отслойкой кожи иногда способствует просмотру этого повреждения [3]. В данное сообщение включены результаты клинических наблюдений 53 больных в возрасте от 3 до 78 лет. Травматическая отслойка кожи возникает вследствие грубого механического воздействия различных движущихся предметов, большей частью вращающимся колесом. Из 53 случаев в наших наблюдениях у 18 боль-

ных травматическая отслойка кожи возникла при наезде колеса автобуса, троллейбуса, грузовой и легковой автомашины. Падение с лестницы или крыши, удар тяжелым предметом, касательное соскальзывание тяжелого предмета или прижатия им, сдавливание движущимся вагоном, автомобилем, протаскивание тела по земле трамваем и т.д. — все эти факторы могут привести к травматической отслойке кожи. По нашим наблюдениям, отслоение кожи не всегда проходит одинаково, на что также указывал и В.К. Красовитов (1947) [4]. Практически можно выделить три основных типа травматической отслойки кожи. Первый тип: превалирует размозжение подкожной жировой клетчатки в зоне отслойки с разделением ее на участки, связанные с кожей, а оставшаяся часть — с фасцией (рис. 1 — закрытая травматическая отслойка кожи по 1-му типу и рядом открытая травматическая отслойка кожи по 1-му типу). При этом происходит пол-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

105

Рисунок 1. Травматическая отслойка кожи по I типу: а — закрытая травматическая отслойка кожи по I типу; б — открытая травматическая отслойка кожи по I типу а)

б)

Рисунок 2. Травматическая отслойка кожи по II типу: а — закрытая травматическая отслойка кожи по II типу; б — открытая травматическая отслойка кожи по II типу а)

б)

ное нарушение кровоснабжения кожи из-за повреждения питающих сосудов. Второй тип: на первое место выдвигается подкожный разрыв жировой клетчатки, не сопровождающийся грубым нарушением ее и глубжележащих тканей, при этом большая часть подкожно-жировой клетчатки отходит вместе с кожей, образуя довольно толстый пласт, содержащий достаточное количество питающих сосудов (рис. 2 — закрытая травматическая отслойка кожи по 2-му типу и рядом открытая травматическая отслойка кожи по 2-му типу). Третий (смешанный, комбинированный) тип: участки размозжения подкожно-жировой клетчатки чередуются с участками, где сохранилась большая часть этой клетчатки вместе с кожей в виде пласта (рис. 3 — смешанная, комбинированная закрытая отслойка кожи). По-видимому, тип отслойки кожи зависит от механизма травмы, в основном от быстроты перемещения повреждающего предмета по отношению к области тела, от физических свойств тканей на поврежденном участке и от возраста пострадавшего. Клинически, как по нашим наблюдениям, так и по данным других авторов [5, 6], могут быть выделены закрытые и открытые травматические отслойки кожи. Среди наблюдаемых больных закрытая отслойка кожи встретилась у 13 больных. Все отслойки кожи еще со времен Morel-Lavallee принято разделять на три группы: малые, средние и боль-

шие, но, к сожалению, без уточнения размеров участка повреждения. При травматической отслойке кожи всегда образуется щелевидное пространство («карман»), чаще всего между кожей и первой фасцией. В момент травмы одновременно с разрушением жировой ткани разрываются кровеносные и лимфатические сосуды, и «карман» начинает заполняться изливающейся кровью и лимфой, появляется ощущение зыбления (ундуляция). Для установления правильного диагноза травматической отслойки кожи очень важным является уточнение механизма травмы, т.к. механизм возникновения отслойки — это грубое механическое воздействие различных движущихся предметов и при этом приложение силы под некоторым углом. При повреждениях, где имеется сильный ущерб мягких тканей, особенно при повреждениях колесом движущегося транспорта и т.п., надо всегда помнить об отслоениях кожи. Тем не менее, по нашим наблюдениям, диагностические ошибки при этом виде повреждения, особенно в случае закрытой отслойки кожи, допускаются. Мы полагаем, это связано с тем, что практические врачи хирургического профиля с травматической отслойкой кожи мало знакомы. При поступлении подобных больных, особенно при закрытых травматических отслойках кожи, как правило, выставляется диагноз

актуальные проблемы медицины том 2

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Смешанная, комбинированная закрытая отслойка кожи

ушиба мягких тканей и подкожной гематомы травмированной области, которая достоверно подтверждается пункциями с удалением кровянистого содержимого. При сочетании повреждения конечностей на разных уровнях (особенно при дорожно-транспортных травмах) основное внимание в первую очередь уделяется открытым повреждениям, не предполагая о возможном тяжелом закрытом повреждении, таком как травматическая отслойка кожи. Вышеизложенное наглядно показывает следующее клиническое наблюдение. Больная И., 16 лет, для дальнейшего лечения поступила в КазНИИТО 06.02.1985 г., через 4 месяца после травмы — переднее колесо автобуса проехало через правую голень, а затем наехало (но не переехало!) и на левое бедро. После травмы больная доставлена в травматологическое отделение БСМП г. Набережные Челны, где был установлен диагноз: открытый перелом костей правой голени с обширным повреждением мягких тканей, разрыв наружно-боковой связки левого коленного сустава с гемартрозом. Травматический шок II ст. При обследовании больной на левом бедре четко были видны следы от протектора колеса с участками кровоподтеков без повреждения кожного покрова. При поступлении больной на фоне противошоковых мероприятий выполнена первичная хирургическая обработка открытого повреждения костей правой голени с восстановлением кожного покрова. Только через сутки после госпитализации выявлена травматическая отслойка кожи левого бедра от верхней трети его до уровня коленного сустава (по-видимому, по первому типу). В дальнейшем наступил полный некроз кожи циркулярно на левом бедре на участках травматической отслойки кожи, что осложняло лечение пострадавшей в связи с тяжелым повреждением и правой голени. К сожалению, подобные диагностические ошибки в наших наблюдениях встретились в 6 случаях, что связано с недостаточным вниманием при обследовании и выяснением механизма травмы у пострадавших. Лечение больных с травматической отслойкой кожи представляет определенные трудности, и шаблонного подхода при этом не должно быть. Как показали наши наблюдения, способы лечения прежде всего зависят от типа и площади отслойки. Отслойки кожи малой и средней величины могут лечиться пунк­циями с последующим наложением давящей повязки. Если же после пункции опорожнения образовавшегося «кармана» кожи не наступает, а кли-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 нически в нем определяется содержимое, то показано рассечение кожи на 2-3 см для удаления сгустков крови и поврежденной подкож­ной жировой клетчатки. Наложение продолжительной давящей повязки после введения в ранку резинового выпускника также обязательно. А.Г. Гугуцидзе [7] для лечения травматической отслойки кожи малой и средней величины с успехом применял активный дренаж. При обширных закрытых отслойках кожи возможны два способа лечения, в зависимости от типа отслоения. Как показали наши наблю­дения, при первом типе закрытой травматической отслойки, когда пре­валирует размозжение подкожно-жировой клетчатки в зоне повреждения, необходима обработка кожи по В.К. Красовитову, когда с кожного лоскута и фасции полностью удаляется подкожно-жировая клетчатка. При втором типе отслойки обработка кожи по типу свободного полнослойного трансплан­тата является излишней, так как в толще кожно-подкожного лоскута содержится достаточное количество питающих сосудов. В случае смешанной (ком­бинированной) отслойки показана частичная обработка кожных лоску­тов по Красовитову. Однако до операции практически невозможно установить в каждом отдельном случае закрытой травматической отслойки кожи тип повреждения. Поэтому мы предлагаем очень простую методику уточне­ния типа отслоения до начала основного оперативного вмешательства. При установленном диагнозе отслойки кожи или даже при подозрении на отслойку с учетом механизма травмы на нижних конечно­стях, а также на других участках тела после соответствующей обра­ботки кожи больного и рук хирурга (в перчатках), проделывали «диаг­ностические» насечки длиной до 3 см по наружной и внутренней по­верхностям голени и бедра. Из этих разрезов проводится пальцевое обследование кожно-подкожных лоскутов кпереди и кзади и делаются дополнительные насечки над концом пальца. При отслойке по второму типу выявляется довольно равномерный на всех участках толстый пласт подкожножировой клетчатки, тогда как при первом типе участки пла­ста равномерной толщины почти не встречаются. А при смешанном (комбиниро­ванном) варианте отслойки кожи, наоборот, выявляются участки тол­стых равномерных пластов и участки кожи с незначительным слоем жировой ткани (или вообще без нее). Из этих же насечек легко уста­новить наличие повреждения фасции и мышц, а также при показаниях произвести фасциотомию. Очень важным диагностическим признаком при этой манипуляции является наличие в «кармане» размозженной подкожно-жировой клет­чатки. При первом типе вместе с кровью и лимфой отходит значитель­ное количество жировой ткани, тогда как при втором типе в жидком содержимом выделяются в основном капельки жира с единичными ку­с очками жировой ткани. При первом типе травматической отслойки насечки по наружной и внутренней поверхностям голени, а также бедра соединяются между собой по типу лампасного разреза и проводится обработка двух лоскутов (переднего и заднего) по Красовитову. Ранее проведенные насечки на этих лоскутах оставляются для оттока лимфы, крови и наносятся дополнительные насечки для лучшего приживления полнослойного кожного трансплантата. Больная К., 15 лет, доставлена в КазНИИТО 30/Х1 1982 г. Диагноз: закрытый пере­л ом костей правой голени и правой стопы. Больная попала под машину, и по правой ноге проехало колесо грузовой машины «МАЗ». У больной клинически выявлена цир­к улярная закрытая травматическая отслойка кожи с подкожной клетчаткой

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

107

от сред­ней трети правого бедра до области лодыжек с переходом на тыльную поверхность правой стопы. На рентгенограммах повреждений костей не выявлено. Обследование отслоенных участков кожи через диагностические насечки на голени и бедре показало, что имеется первый тип отслойки с размозжением подкожно-жировой клетчатки. По­с ледняя в большом количестве отходила через насечки вместе с кровью и лимфой. Насечки соединены между собой по типу лампасных разрезов, начиная от лодыжек до средней трети бедра. Передний и задний лоскуты обработаны по Красовитову (под наркозом при переливании крови и полиглюкина). Операция продолжалась 5 часов. Если при проведении «диагностических» насечек выявляется вто­рой тип отслойки, то операция на этом завершается. Больной Т., 33 года, доставлен 8/Ш 1983 г. с диагнозом закрытого перелома ко­с тей правой голени; находился в состоянии алкогольного опьянения. Со слов жены, правая нижняя конечность пострадавшего попала под колесо троллейбуса. Рентгено­л огически выявлен перелом дистального метафиза правой малоберцовой кости без сме­щения. Под наркозом проведена ревизия отслоенного лоскута через диагностические насечки на голени и бедре. Выделилось около 700800 мл кровянистого отделяемого с капельками жира (но без жировой ткани!). Выявлен второй тип закрытой отслойки кожи с подкожной клетчаткой, а начиная от уровня головки малоберцовой кости до средней трети правой голени, через насечки установлено повреждение фасции этой зоны с частичным повреждением малоберцовых мышц. Поэтому насечки на этом участке соединены между собой по типу лампасного разреза и мышцы подшиты на свое место кетгутом. Швы на рану. В насечки введены резиновые выпускники, нало­жены циркулярная повязка стерильным бинтом, смоченным раствором риванола. Фик­с ация задней гипсовой лонгетой. В случаях обширной открытой отслойки, когда имеется лишь одна питающая ножка, должна проводиться обработка кожи по Красови­тову. Однако здесь допустимо частичное использование отслоенного кожноподкожного лоскута при относительной целости клетчатки, начиная от питающей ножки, для местной пластики по типу реплантации при равной длине и ширине ножки (1:1), а вся остальная отслоенная ткань должна обрабатываться по типу полнослойного кожного транс­ плантата. Лишь в случае отслойки кожно-подкожных лоскутов в размерах 1:1 или 1:1,5 возможно пришивание их без обработки по Красовитову. Однако и здесь хирургу необходимо убедиться в целости питающей ножки, т.е. в толщине ножки лоскута. Отслоенные цилиндрические трубки кожи с подкожной клетчаткой с проксимальной питающей ножкой снабжаются кровью гораздо лучше, чем лоскут с дистальной ножкой. Поэтому, убедившись в жизнеспособ­ ности такого цилиндрического лоскута, последний после нанесения на­с ечек может быть подшит на прежнее

место. Естественно, и в этих случаях жизнеспособность лоскута будет зависеть от типа травмати­ческой отслойки. Ввиду того, что для хирургической обработки отслоенных лоскутов по Красовитову необходимо длительное время (до 3-5 ч.), в некоторых случаях на конечностях возможна обработка кожных лоскутов дерматомом, что значительно ускоряет и упрощает методику кожной пла­стики. При удалении подкожной клетчатки ножом (скальпелем) или ножницами значительно травмируются глубокие слои трансплантата, что может неблагоприятно отразиться на его приживлении [2, 3]. Мы в одном случае обширной отслойки комбинированного типа на всем бедре провели обработку кожного лоскута дисковым электродерматомом (толщина кожных лоскутов — 0,8-0,9 мм), причем кожноподкожный лоскут с дистальной питающей ножкой над сухожилием четырех­главой мышцы был реплантирован на свое место. В послеоперацион­ном периоде некроз двух кожных лоскутов наступил в основном из-за сильной травматизации кожи передней поверхности бедра (наезд ко­лесом легковой автомашины) и по задней поверхности (протаскивание по асфальту). Как показали наши клинические наблюдения, независимо от того, как была обработана отслоенная кожа: вручную скальпелем, или ножницами по типу полнослойного перфорированного лоскута, или по типу толстого расщепленного кожного лоскута дерматомом, или даже совсем не было обработки кожи при втором типе отслойки — наиболее поврежденные участки кожи (осаднение, ушиб, имбибиция на всю тол­щину кровью) в послеоперационном периоде некротизируются. Возникает вопрос о целесообразности иссечения явно нежизнеспо­собных участков травмированной отслоенной кожи. К сожалению, не всегда имея под рукой готовый стерильный дерматом, щадя пострадав­шего и боясь причинить ему дополнительную травму при взятии рас­ щепленных кожных лоскутов, большинство хирургов стараются на время (как биологическую повязку) реплантировать явно нежизнеспособные кожные лоскуты (после обработки по Красовитову укладывают их на свое прежнее место). По нашему твердому убеждению, эту тактику следует признать неправильной, что подтверждается и другими ав­торами [8]. В заключение следует указать, что обширное повреждение кож­ного покрова конечности должно считаться столь же серьезной травмой для конечности, как, например, повреждение магистральных сосудов и нервных стволов. Правильная тактика хирурга с проведением пер­вичной кожной пластики по показаниям является единственной мерой, которая, возможно, в некоторых случаях спасает не только конеч­ность, но и жизнь пострадавшего. Лечение больных с указанными по­вреждениями должно начинаться с обязательного переливания крови, кровезаменителей, назначения комплекса витаминов, метилурацила и т.д. Успех оперативного вмешательства при обширных повреждениях кожного покрова зависит от радикальности хирургической обработки раны, правильного выбора метода кожной пластики с безукоризненным его осуществлением и от надлежащего послеоперационного ухода.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кодзаев К.К. Травматическая отслойка кожи // Вестн. хир. — 1936.

— Т. 42, кн. 117-118. — С. 11-18.

2. Алексеев В.В. 2 случая decollement de la peau // Вестн. хир. — 1930. — Т. 21, кн. 62-63. — С. 212-213.

3. Paul D. Zur Versorgung von Skalpierungsverletzungen // Beitr. Orthop. Traumatol. — 1975. — Vol. 3. — S. 190-192.

4. Красовитов В.К. Первичная пластика отторгнутыми лоскутами кожи // Краснодар, 1947. — 236 с.

5. Рубашев С.М. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи // Вестн. хир. — 1936. — Т. 47, кн. 127. — С. 87-88.

6. Элькин М.А. К вопросу о лечении травматической отслойки кожи // Хирургия. — 1939. — № 1. — С. 60-62.

7. Гугуцидзе А.Г. Травматическая отслойка кожи // Труды НИИТО МЗ Грузинской ССР. — Тбилиси, 1972. — Т. XI. — С. 233-237.

8. Schiefer R. Die Ablederungsverletzung (Ein Beitrag zur Anwendung des grossen Vollhautlappens) // Zbl Chir. — 1966. — Vol. 24. — S. 869-874.

актуальные проблемы медицины том 2

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 618.432-036.6-07

Значение угла прогрессии для оценки продвижения головки плода во втором периоде родов при трансперинеальном ультразвуковом исследовании Д.К. МИФТАХУТДИНОВА, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА, И.Р. ГАЛИМОВА, С.В. ГУБАЙДУЛЛИНА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанская государственная медицинская академия

Терегулова Лилиана Ефимовна кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 264-54-14, e-mail: tereg1@mail.ru

Трансперинеальное ультразвуковое исследование с измерением угла прогрессии проведено во втором периоде родов 28 роженицам всего 70 раз, от 2 до 4 раз каждой, с интервалом 5 минут. Фиксировалось время от момента каждого измерения угла до рождения ребенка. По результатам, в соответствии с полученными данными углов прогрессии в ходе всех измерений, роженицы были разделены на 2 группы. У трех рожениц I группы значения угла прогрессии варьировали от 109 до 117°, роды у них были завершены путем операции кесарева сечения. Во II группе у всех пациенток каждый последующий угол превышал значение предыдущего, что свидетельствовало о продвижении головки плода по родовому каналу. Во всех случаях угла прогрессии более 120° роды завершались через естественные родовые пути. Ключевые слова: 2-й период родов, кесарево сечение, трансперинеальное ультразвуковое исследование, влагалищное исследование, угол прогрессии.

Value of progression angle for assessment of a fetal head movement in the second labor stage at transperineal ultrasound investigation D.K. Miftakhutdinova, L.E. Teregulova, I.R. Galimova, S.V. Gubaydullina Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy Transperineal ultrasound investigation with measurement of the progression angle was performed in the second stage of labor for 28 women 70 times altogether, from 2 to 4 times to each of them, with an interval of 5 minutes. Time from the moment of each measurement of an angle until the birth of the child was fixed.

Based on the results, according to the all data of progression angles, women in labor have been divided into 2 groups. Three women in the 1st group had progression angles which varied from 109 to 117°, and they experienced Cesarean operation. In the 2nd group value of each subsequent angle exceeded the previous, what gave evidence of fetal head movement along the birth canal.

In all cases of the progression angle of more than 120° all babies were born through natural birth canals.

Key words: 2nd stage of labor, Cesarean operation, transperineal ultrasound investigation, vaginal examination, progression angle.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Ультразвуковая диагностика используется в акушерстве уже более 50 лет. Впервые шотландский врач Ян Дональд использовал диагностический ультразвук для осмотра плода в 1960 году. С тех пор ультразвуковая диагностика совершила настоящую революцию в акушерстве. Никто и нигде не представляет ведения беременности без регулярных ультразвуковых исследований, начиная буквально с первых недель, когда решаются вопросы о расположении и качестве плодного яйца, исключается внематочная беременность, контролируется рост плода, развитие его органов, осуществляется поиск маркёров хромосомных аномалий, оценивается состояние шейки матки и плаценты. C помощью ультразвуковых допплеровских исследований изучаются плодовый и маточный кровоток, определяются маркёры такого грозного осложнения беременности, как преэклампсия. Таким образом, весь антенатальный период протекает под контролем ультразвука. Кроме клинического значения, диагностический ультразвук стал методом документирования происходящих в антенатальном периоде событий. Например, доказано, что ультразвуковая фетометрия в динамике является документом, отражающим срок беременности, по фетометрии вычисляется срок родов и задержка внутриутробного развития плода, по данным УЗИ принимаются решения о тактике ведения беременности [1]. В процессе родов ультразвук был задействован незначительно, это было связано с дороговизной ультразвуковых аппаратов и в связи с этим невозможностью иметь ультразвуковой аппарат в каждом родзале. В последние годы с развитием и удешевлением ультразвуковых технологий в мире наблюдается бурное внедрение диагностического ультразвука в родовой процесс. Как в свое время ультразвук совершил революцию в антенатальном наблюдении, так сейчас происходит и в ведении родов. Главное значение имеет ультразвуковое исследование во втором периоде родов для оценки продвижения головки по родовому каналу. Традиционно продвижение головки плода по родовому каналу оценивалось с помощью влагалищного исследования, однако исследования, описанные в зарубежной литературе, показали, что информативность и точность влагалищного исследования во втором периоде родов значительно уступает таковой при ультразвуковом исследовании [2]. Это связано, во-первых, с субъективностью влагалищного исследования, во-вторых, с невозможностью четко пальпировать костные ориентиры малого таза и головки плода в период прохождения головки через узкую костную часть малого таза. В большинстве случаев успех естественных родов определяется физиологией роженицы, а также интуицией и опытом акушера-гинеколога. Однако даже опытные клиницисты не застрахованы от ошибки при диагностике положения головки плода относительно родового канала, особенно в случаях формирования родовой опухоли у плода [5].

109

В случае затяжного 2-го периода родов в настоящее время врачи предпочитают перейти к операции кесарева сечения. В последнее время процентное соотношение кесарева сечения в популяции, по данным отечественных авторов, колеблется от 9 до 38% [4]. Одной из причин оперативного родоразрешения во втором периоде родов является отсутствие динамики продвижения плода по родовому каналу [3, 5]. Ультразвуковое исследование в родах ставит своей задачей оценить продвижение головки через костное кольцо таза, показать возможность естественного родоразрешения в данном конкретном случае или дать достоверное заключение о необходимости оперативного вмешательства. К настоящему времени в мире разработано несколько методик трансперинеального ультразвукового исследования во втором периоде родов с целью оценки продвижения головки. Одним из самых доступных и информативных является угол прогрессии. В отечественной литературе мы не встретили данных об использовании трансперинеального ультразвукового исследования в родах с целью оценки продвижения головки для прогноза способа родоразрешения, поэтому представляем данные своего исследования. Задачи исследования 1. Оценить возможность использования угла прогрессии при трансперинеальном ультразвуковом исследовании (ТПУЗИ) во втором периоде родов для выбора метода родоразрешения — через естественные родовые пути либо методом кесарева сечения.

2. Оценить возможность угла прогрессии для прогноза расчетного времени завершения второго периода родов. Материалы и методы Были обследованы 28 пациенток в возрасте от 20 до 38 лет (средний возраст 26 лет), из них 16 человек (57,2%) были первородящие, 12 человек (42,8%) — повторнородящие. У всех обследованных плод находился в переднем виде затылочного предлежания, срок беременности у рожениц был в диапазоне 37-40 недель, рассчитанный по данным УЗИ I и II триместров. Начало II периода родов оценивалось по полному открытию шейки матки и началу потужной деятельности. Роженицы находились в родовой палате, в положении лежа, с пустым мочевым пузырем. Предварительно пациентки подписали добровольное информированное согласие на проведение исследования. При ТПУЗИ использовался конвексный датчик 3.5 MHz. Датчик в стерильном чехле устанавливался на область половых губ или на промежность ниже уровня лобкового сочленения в сагиттальной плоскости так, чтобы на экране ультразвукового аппарата одновременно отображались и нижний полюс головки плода, и симфиз в продольном сечении, изображение фиксировалось в режиме freeze. На эхограмме с помощью двух калиперов вдоль длинной оси лобкового сочленения проводилась первая линия, вторая линия с помощью двухх других калиперов проводилась из самой нижней точки симфиза к

Таблица 1. Соотношение угла прогрессии и временного периода до рождения ребенка Угол прогрессии в градусах

Количество измерений угла прогрессии

Время от измерения угла прогрессии до рождения ребенка, в мин. М±m

120-130

12

42,8±1,33

130-165

30

30,03±2,42

166-200

18

24,72±2,24

>200

10

10±1,9

актуальные проблемы медицины том 2

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Угол прогрессии равен 118° — роды через естественные родовые пути невозможны

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 2. Угол прогрессии равен 151° — роды через естественные родовые пути возможны

Рисунок 3. Кривая Каплана – Майера показывает время родов через естественные родовые пути после ТПУЗИ, в соответствии с данными угла прогрессии

самой нижней точке продвинутой части черепа плода. А.

Barbera et al. (2009) определили угол между этими двумя линиями как «угол продвижения головки», в настоящее время его принято называть «углом прогрессии» [5]. Влагалищное исследование проводилось до измерения угла прогрессии опытным сертифицированным акушером-гинекологом со стажем работы более 10 лет. Измерение угла прогрессии проводилось сразу после влагалищного исследования опытным сертифицированным специалистом ультразвуковой диагностики со стажем работы более 5 лет. ТПУЗИ с измерением угла прогрессии проведено 28 роженицам всего 70 раз, от 2 до 4 раз каждой, с интервалом 5 минут. Фиксировалось время от момента каждого измерения угла до рождения

ребенка, оценка состояния новорожденных сразу после рождения была в пределах 6-10 баллов (в среднем 9 баллов) по шкале Апгар. Вес новорожденных при рождении был от 2650 до 3770 г (в среднем 3310 г). Результаты В соответствии с полученными данными углов прогрессии в ходе всех измерений роженицы были разделены на 2 группы. В I группу вошли 3 (10,7%) женщины, у которых угол прогрессии при всех измерениях был меньше 120°, 2-ю составили 25 (89,3%) женщин, у которых угол прогрессии был равен или больше 120°. У 3 рожениц I группы значения угла прогрессии варьировали от 109 до 117°, роды у них были завершены путем операции кесарева сечения (рис. 1).

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

111

Во II группе у всех пациенток каждый последующий угол превышал значение предыдущего, что свидетельствовало о продвижении головки плода по родовому каналу. Во всех случаях угла прогрессии более 120°, роды завершались через естественные родовые пути (рис. 2), что соответствует данным зарубежных исследований [4]. Для расчета времени завершения второго периода родов через естественные родовые пути все ультразвуковые измерения у рожениц были разделены на 4 группы по углу прогрессии: 1-я — 120-130°; 2-я — 131-165°; 3-я — 166-200°; 4-я — >200°. Затем каждая из групп углов прогрессии была сопоставлены со временем рождения ребенка (табл. 1). По этим данным была построена кривая «выживаемости» Каплана – Мейера (рис. 3), которая позволяет прогнозировать время рождения ребенка от момента измерения угла прогрессии. Соответственно графику, чем больше угол, тем быстрее завершатся роды:

• при угле 120-130° время родов составляло от 35 до 50 мин.; • при угле 130-165° время родов составляло от 8 до 48 мин.; • при угле 166-200° время родов составляло от 5 до 38 мин.; • при угле >200° время родов составляло от 2 до 20 мин. Выводы • ТПУЗИ с динамическим измерением угла прогрессии может быть использовано для контроля продвижения головки плода во 2-м периоде родов. Угол прогрессии больше 120° предполагает родоразрешение через естественные родовые пути. Угол прогрессии меньше 120° указывает на необходимость завершения родов операцией кесарева сечения.

• Угол прогрессии, измеренный при помощи ТПУЗИ, дает возможность прогнозировать длительность второго периода родов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Демидов В.Н., Бычков П.А., Лонгвиненко А.В., Воеводин С.М. Ультразвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии / под ред. М.В. Медведева, Зыкина Б.И. — М., 1990. — С. 83-92.

2. Sherer D.M., Miodovnic M., Bradley K.S., Langer O. Intrapartum fetal head position II: comparison between transvaginal digital examination and transabdominal ultrasound digital examination and transabdominal ultrasound assessment during the second stage of labor // Ultrasound Obstet

Gynecol. — 2002. — Vol. 19. — P. 264-268.

3. Комиссарова Л.М., Токова З.З., Мекша Ю.В. Абдоминальное родоразрешение первобеременных женщин // Акушерство и гинекология. — 2006. — № 5. — С.18-21.

4. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 3. — С. 10-15.

5. Barbera A., Pombar X., Perugino G., Lezotte D., Hobbins J. A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2009. — Vol. 33. — P. 313-319.

актуальные проблемы медицины том 2

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 617.577-001-036.12-08

Опыт лечения свежих повреждений разгибателей пальцев кисти Г.Г. НЕТТОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Неттов Газиз Геноятович главный научный сотрудник Травматологического центра 420139, г. Казань, ул. Рихарда Зорге, д. 84, кв. 100 тел. 8-917-893-24- 97, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье проанализированы результаты лечения 57 больных со свежими повреждениями разгибательного аппарата пальцев кисти. Травмируются в 61% случаев молодые люди, причем часто (35%) — дистальный межфаланговый сустав. Эффективным методом лечения в дистальном отделе пальца является спицевая фиксация, в проксимальном — шов или пластика разгибателя. Ключевые слова: разгибатели пальца, травма, лечение.

Treatment experience of recent injuries of hand extensor digitorium G.G. NETTOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan This article analyzes the results of treatment of 57 patients with recent injuries of the extensor mechanism of fingers. In 61% of cases young people are injured, in 35% of cases it is the distal interphalangeal joint. An effective mode therapy for distal branch of a finger is the pin fixation, for proximal branch — suture or plastic of intensor.

Key words: extensor digitorum, injury, treatment.

Среди повреждений сухожилий кисти повреждения разгибателей составляет 25%, причем на уровне пальцев — 19%, на тыле кисти — 52%, нижней трети предплечья — 28,7% [1]. Несмотря на кажущуюся простоту диагностики и лечения, количество неудовлетворительных исходов с повреждением разгибателей достигает 15,7% [2]. По сводным данным травмпунктов, среди всех первично обратившихся больных повреждения разгибателей пальцев составляет 0,5% [3, 4]. Для удобства оперативного и консервативного лечения все повреждения разгибателя пальцев кисти [5] подразделяют на 4 зоны повреждения, выделяя по характеру открытые и закрытые повреждения, а по срокам — свежие и застарелые повреждения. Согласно классификации [5] относится к I зоне — повреждение разгибателя пальца на уровне дистального межфалангового сустава (ДМФС), ко II зоне — проксимальный межфаланговый сустав (ПМФС), к III зоне — пястно-фаланговый сустав (ПФС), к IV зоне — повреждение разгибателя на уровне кисти и лучезапястного сустава Существующие методы лечения свежих повреждений разгибателя пальца. Консервативное лечение: при свежих закрытых повреждениях разгибателя на уровне ДМФС рекомендуется ладонная латунная шина

[6], а также ладонная шина накладывается на палец в виде «писчего пера» [3], фиксация ногтевой фаланги спицей [7]. При свежих повреждениях разгибателя на уровне ДМФС рекомендуют лонгету или внутреннее шинирование спицей, а на уровне ПМФС, ПФС — сухожильный шов [8]. Чрескостный погружной шов разгибателя при травме в I зоне рекомендуют [9]. При свежих повреждениях разгибателя на уровне ПМФС — ладонная лонгета в выпрямленном положении пальца в течение 6 недель [9]. Исходя из вышеизложенного, возникает настоятельная необходимость анализа существующих методов лечения повреждений разгибателей пальцев кисти и оценки их эффективности. Материалы и методы лечения Изучены результаты лечения 57 больных со свежими повреждениями разгибателя пальцев кисти на различных его уровнях. В возрастном аспекте пациенты распределились следующим образом: 14-25 лет — 7 чел. (12,2%), 26-45 лет — 35 чел. (61,4%), 46-60 лет — 13 чел. (22,8%), 61-70 лет — 1 чел. (1,8%), свыше 70 лет — 1 чел. (1,8%). Мужчин было 42 чел. (73,7%), женщин — 15 чел. (26,3%). Чаще поражалась правая

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

113

кисть — 68,4%. По уровню травмы разгибателя пальца, согласно классификации (5) — повреждение разгибателя в I зоне было у 20 чел. (35,1%), во II зоне — 15 чел. (26,3%), в III зоне — 8 чел. (14,1%), в IV зоне — 14 чел. (24,5%). Методы лечения В I зоне повреждения выполнено 20 операций по восстановлению поврежденного разгибателя. При так называемом подкожном разрыве разгибателя ногтевой фаланги пальца со сроком травмы не более суток был осуществлен у 13 больных закрытый трансартикулярный остеосинтез спицей через ногтевую фалангу и фиксацией ДМФС в положении гиперэкстензии сроком на 5-6 недель. С последующим после удаления спицы проведением физиомеханотерапии до восстановления функции разгибания ногтевой фаланги. У 3 больных был выполнен с тыльного доступа погружной шов поврежденного разгибателя и трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги спицей. У 2 больных при закрытой травме разгибателя была наложена ладонная гипсовая лонгета в виде «писчего пера» по (3). Шов разгибателя и гипсовая иммобилизация была осуществлена у 2 больных. Во II зоне повреждения выполнены операции у 15 чел.: погружной шов разгибателя и фиксация проксимального межфалангового сустава спицей на 3 недели, т.е. до срастания поврежденного разгибателя — у 7 чел., шов разгибателя и ладонная гипсовая фиксация пальца — у 5 чел., остеосинтез спицами оскольчатых переломов средней фаланги и внутрисуставных переломов, без восстановления разгибателя — у 3 больных. В III зоне повреждения выполнены операции у 8 больных: шов разгибателя и ладонная гипсовая иммобилизация — у 6 чел., шов разгибателя и остеосинтез головки пястной кости — у 2 больных. В IV зоне повреждения проведены операции у 14 чел.: шов разгибателя (разгибателей) и ладонная гипсовая иммобилизация — у 9 больных, переключение дистального конца длинного разгибателя 1 пальца на лучевой разгибатель кисти и на один из разгибателей 2-го пальца — у 2 больных, пластика разгибателя — у 2 больных, шов разгибателя с кожной пластикой дефекта — у 1 больного. Все больные после проведенных операций получали соответствующее реабилитационное лечение в виде ЛФК, тепловых процедур, большей частью в амбулаторных условиях. Результаты лечения больных на сроках от 1 года до 3 лет после проведенных операций изучены у 55 больных (96,4%). Отличные результаты получены в 3,6% случаев; хорошие — в 63,6%; удовлетворительные — 27,3%; плохие — в 5,5% случаев. Обсуждение полученных результатов В I зоне закрытого повреждения разгибателя на сроках до 1 суток после травмы наиболее эффективным методом лечения является закрытая трансартикулярная фиксация спицей ДМФС сроком на 4-6 недель с последующей реабилитацией. Методы ладонной гипсовой фиксации типа «писчего пера», а также шов раз-

гибателя с ладонной гипсовой фиксацией не эффективны. Во II зоне свежего повреждения разгибателя пальца наиболее эффективным является погружной шов разгибателя и трансартикулярная фиксация спицей проксимального межфалангового сустава до срастания сухожилия. Во всех случаях в этой группе получены хорошие результаты. Результаты лечения в этой зоне ухудшаются, если травма разгибателя сочетаются с переломами средних фаланг, повреждениями кожного покрова, а также применение в качестве фиксации оперированного сустава пальца гипсовой иммобилизации. В III зоне показан шов разгибателя и ладонная гипсовая иммобилизация в функциональном положении пальцев до срастания сухожилия. При сочетанных травмах с переломом пястных костей, фаланг пальцев и повреждением разгибателей необходимо сочетать сухожильный шов с одновременным осуществлением тщательной репозиции отломков и остеосинтеза переломов костей кисти и пальцев. В отдаленном послеоперационном периоде потребуется для восстановления функции пальцев кисти, иногда — тенолиз, артролиз и другие методы реабилитации. В IV зоне эффективным является по возможности погружной шов разгибателя, при дефектах сухожилия адекватные методы пластики (мостовидная или другая по конкретным показаниям), при дефектах кожного покрова показаны различные виды кожной пластики. Гипсовая иммобилизация в функциональном положении пальцев кисти. В после­операционном периоде показана своевременная полноценная реабилитация при необходимости применения корригирующих вмешательств. Причинами снижения исходов лечения в этой группе были недостаточная реабилитация в послеоперационном периоде и дермато-десмо-тендогенные рубцовые спайки. Выводы 1. Повреждения разгибателей пальцев встречаются чаще у людей активного трудоспособного возраста (2545 лет — 61,4%), чаще поражаются мужчины (73,7%), причем правая кисть (68,4%).

2. Наиболее часто подвергается травме дистальный межфаланговый сустав — 35,1%; второе место занимает проксимальный межфаланговый сустав, в положении сжатия в кулак — 26,3%; третье место по частоте травмы занимают тыл кисти и запястье — 24,5%.

3. Эффективным методом лечения в I зоне является закрытая спицевая фиксация ногтевой фаланги в положении гиперкоррекции сроком на 4-6 недель. Во II зоне — сухожильный шов и временная спицевая фиксация проксимального межфалангового сустава до срастания поврежденного разгибателя. В III-IV зонах повреждения разгибателя эффективным методом лечения является сухожильный шов, при дефектах — пластика, при переломах костей — одновременный остеосинтез, ладонная гипсовая иммобилизация до срастания сухожилий. При всех уровнях травмы разгибательного аппарата пальцев кисти необходима послеоперационная настойчивая полноценная реабилитация для восстановления функции пальца.

ЛИТЕРАТУРА 1. Диваков М.Г., Никольский М.А., Дейкало В.П. Характеристика открытых повреждений кисти и пути повышения качества специализированной помощи в областном центре // Сб.: Открытые повреждения кисти. — Москва, 1986. — С. 47-49.

2. Магдиев Д.А., Чуловская И.Г., Липинский П.В. и др. Лечение повреждений сухожилий разгибателей пальцев кисти // Сб.: Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации повреждений и заболеваний кисти. — Москва, 9-10 ноября 2005. — С. 148-151.

3. Бочайковская Ж.А. О лечении повреждений разгибателей пальцев // Ортоп., травм., протез. — 1971. — № 4. — С. 15-17.

4. Рослова Э.П., Львов С.Е. Анатомо-биомеханические обоснования операций по восстановлению функций разгибания II-IV пальцев кисти // Ортоп., травм., протез. — 1988. — № 8. — С. 14-17.

5. Бойчев Б., Холевич Я. Хирургия кисти и пальцев // София: Медицина и физ-

культура, 1971. — 250 с. — С. 147-149.

6. Розов В.И. Повреждения сухожилий кисти и пальцев. — М.: Медицина, 1952.

— 200 с.

7. Коршунов В.Ф., Москвин А.Д., Магдиев Д.А. Лечение закрытых повреждений сухожильно-апоневротического растяжения пальцев кисти на уровне дистального межфалангового сустава // Ортопед., травм., протез. — 1988. — № 8. — С. 12-14.

8. Колонтай Ю.Ю. с соавт. Открытая травма кисти / Днепропетровск, 1983. — С. 96-98.

9. Минасов Б.Ш., Исламов С.А., Афанасьева Н.В. Восстановление сухожилия разгибателя пальца кисти при подкожных разрывах и повреждениях на уровне дистального межфалангового сустава // III Всероссийский съезд кистевых хирургов // Международный конгресс / Матер. съезда. — Москва, 19-21 мая 2010 г. — С. 69-70.

актуальные проблемы медицины том 2

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.718.56:616.71-001.516

Чрескостный остеосинтез при супинационноинверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени И.О. ПАНКОВ, А.Л. ЕМЕЛИН, В.Р. НАГМАТУЛЛИН, Р.З. САЛИХОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Панков Игорь Олегович доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научноисследовательского отдела РКБ, руководитель клиники Центра травматологии 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 296-31-40, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье обоснована проблема лечения супинационноинверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени. Представлен механизм повреждения и характерные смещения фрагментов дистального эпиметафиза при данном виде травмы. Показаны особенности чрес­ костного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов с рассматриваемой категорией повреждений области голеностопного сустава. Проведен анализ исходов лечения 65 пациентов с супинационно-инверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени. Ключевые слова: голеностопный сустав, супинационноинверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

Transosseous osteosynthesis as a treatment of supination and inversion fractions of distal articular branch of crurae bones I.O. PANKOV, A.L. EMELIN, V.R. NAGMATULLIN, R.Z. SALIKHOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article explains the problem of treatment of supination and inversion fractures of distal articular branch of crurae bones.

The mechanism of trauma and the characteristic displacement of the distal epimetaphys fragments with this type of injury is demonstrated. The features of transosseous osteosynthesis by wire and rod apparatus of external fixation in the treatment of patients with the considered damage category of the ankle joint are presented. The analysis of treatment outcomes of 65 patients with supination and inversion fractures of distal articular branch of crurae bones was performed.

Key words: ankle joint, supination and inversion fractures distal articular branch of crurae bones, transosseous osteosynthesis, external fixation device.

Переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к наиболее часто встречающимся видам повреждений. Частота их достигает 20-40% по отношению ко всем переломам нижних конечностей [1-8]. При этом среди всех переломов данной локализации наиболее тяжелыми в отношении исходов лечения являются супинационноинверсионные переломы дистального отдела костей голени. Тяжесть переломов обусловлена значительными повреждениями опорной суставной поверхности больше-

берцовой кости. При таком механизме травмы, как правило, имеет место подсиндесмозный перелом наружной лодыжки, перелом медиального или передне-медиального края большеберцовой кости, повреждений дистального межберцового синдесмоза не наблюдается. Частота супинационных переломов невелика и составляет менее 10% всех сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Осложнения и неудовлетворительные исходы лечения, по данным литературы, достигают 30% и

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 более [9-13]. Наиболее тяжелыми является развитие посттравматического деформирующего артроза, стойких контрактур голеностопного сустава, а также комбинированного плоскостопия, значительно нарушающих функцию всей нижней конечности и нередко являющихся причиной стойкой утраты трудоспособности. Осложнения, как правило, связаны с тяжестью повреждений, ошибками в диагностике и отсюда неправильным выбором тактики лечения. При этом в основе всех лечебных, в том числе оперативных, пособий должен быть заложен принцип точной репозиции перелома с восстановлением конгруэнтности суставной поверхности опорной площадки большеберцовой кости. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы исследования. Консервативное лечение смещенных супинационноинверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени неэффективно и в настоящее время не применяется. Показаниями к консервативному лечению могут являться переломы без смещения и без нарушения конгруэнтности суставных опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей при условии динамического контроля повреждения. Раннее хирургическое лечение супинационноинверсионных переломов в настоящее время является методом выбора с целью достижения репозиции и обеспечения стабильной фиксации области повреждения [2, 3, 7, 9, 10, 13]. При этом наиболее оптимальным является чрескостный остеосинтез по Илизарову [1, 9]. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить в подавляющем большинстве случаев закрытую щадящую репозицию с устранением всех видов смещений и восстановлением конгруэнтности в надтаранном суставе без дополнительной оперативной травматизации и нарушения кровообращения поврежденного сегмента конечности. Материалы и методы исследования В отделении травматологии научно-исследовательского центра Татарстана «Восстановительная травматология и ортопедия» (в настоящее время — отделение травматологии № 1 РКБ МЗ РТ ) в 1992-2012 гг. находились на лечении 80 пациентов с различными типами супинационноинверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени. При поступлении пациентов в приемное отделение Центра особое внимание уделялось выяснению механизма повреждения (как правило, это падение с подворотом стопы кнутри); с целью диагностики применялись традиционные клинический и рентгенографический методы исследования, при необходимости — рентгено-компьютерная томография голеностопного сустава. Особенности механизма повреждения при супинационно-инверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени Необходимо особо отметить, что повреждение возникает, когда величина травмирующей силы (сил) превосходит предел прочности кости, капсулярно-связочного аппарата сустава, а также действует в направлении, неадекватном физиологическому состоянию опорно-двигательного аппарата. При этом образование внутрисуставного перелома, как правило, связано с приложением запредельной нагрузки на суставные поверхности костей, а также в необычном для данного сустава направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности. Так, при движениях в голеностопном суставе, если они не выходят за пределы нормальной амплитуды, повреждений не наблюдается. Повреждения возникают вследствие приложения нагрузки, превышающей предел прочности наружной лодыжки малоберцовой кости, эпиметафизарной части большеберцовой кости, капсулярно-связочного аппарата надтаранного сустава и определяющей движение таран-

115

ной кости либо сверх нормальной амплитуды, либо в необычном направлении и происходящей в результате этого дисконгруэнтности, что имеет место в момент травмы при супинационном переломе. Супинационно-инверсионные переломы характеризуются формированием характерных смещений фрагментов медиального или переднемедиального края большеберцовой кости, а также перелома малоберцовой кости дистальнее уровня межберцового сочленения. Эти смещения выявляются на рентгенограммах голеностопного сустава в стандартных проекциях. Формирование смещений фрагментов костей связано с направлением вектора смещающих сил в момент травмы, а также действием сил тяги мышц голени, имеющих точки прикрепления на костях стопы, сухожилия которых располагаются позади лодыжек и «перекидываются» через них как через блоки. Позади наружной лодыжки располагаются сухожилия перонеальных мышц, действием которых осуществляется пронация переднего отдела стопы. Позади внутренней лодыжки — сухожилия мышц сгибателей стопы и пальцев. В момент перелома происходит нарушение нормального напряженного состояния костей голени в дистальном отделе, обусловленное торсионным развитием нижней конечности, с «раскручиванием кнутри» лодыжечной вилки. По этой причине поврежденная наружная лодыжка оказывается несколько кзади, а внутренняя — несколько кпереди от плоскости перелома. Кроме того, в силу резкого напряжения и сокращения мышц происходит дополнительное смещение отломков: медиального или переднемедиального края большеберцовой кости кпереди и проксимально; перелом наружной лодыжки характеризуется незначительными смещениями по длине, в ряде случаев — по ширине и медиально с углом, открытым кнутри. Стопа смещается медиально с формированием подвывиха, реже — полного вывиха, в надтаранном суставе кнутри. При этом повреждений дистального межберцового синдесмоза не наблюдается. В отделении травматологии Центра разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Илизарова для лечения различных видов и типов сложных переломов дистального суставного отдела костей голени. Разработанная нами методика чрескостного остеосинтеза и компоновка аппарата внешней фиксации позволяют произвести точную щадящую репозицию перелома с устранением всех видов смещений и обеспечить стабильную фиксацию на период консолидации костной ткани и срастания капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. При этом в большинстве случаев методики чрескостного остеосинтеза и компоновки аппаратов внешней фиксации обеспечивают проведение закрытого оперативного вмешательства. Чрескостный остеосинтез при супинационноинверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени (переломах медиального или передне-медиального края большеберцовой кости, наружной лодыжки) Компоновка аппарата внешней фиксации состоит из кольцевой и полукольцевой опор комплекта Илизарова, соединенных между собой посредством резьбовых стержней, а также опоры подвижного репозиционного узла, который устанавливается на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях (рис. 1). На операционном столе после достижения обезболивания (как правило, это проводниковая или спинальная анестезия) производится закрытая ручная репозиция перелома с устранением грубых смещений отломков, подвывиха или вывиха стопы.

актуальные проблемы медицины том 2

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В большеберцовую кость с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на 6-8 см выше уровня голеностопного сустава вводятся два винтастержня Шанца, в пяточную кость также с наружной стороны вводится аналогичный винт-стержень Шанца или через него с внутренней стороны проводится спица с упором, которые закрепляются в кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Особенностью применения винтов-стержней Шанца является возможность устранения смещений по нескольким направлениям в плоскости установленного винта. Перемещениями по винтамстержням или спице с упором устраняются остаточные возможные смещения стопы в надтаранном суставе и создаются условия для репозиции отломка медиального или передне-медиального края большеберцовой кости. Для окончательной репозиции перелома медиального (передне-медиального) края большеберцовой кости через него проводится спица с упором или применяется комбинация спицы и винта Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями по стержням в опоре подвижного узла в дистальном направлении достигается окончательная репозиция, а перемещениями в сторону большеберцовой кости — плотная коаптация фрагмента медиального (передне-медиального края) по плоскости перелома. При невозможности достижения закрытой репозиции перелома производится открытая репозиция из малых оперативных доступов, что оказывается возможным при условии устранения грубых смещений в аппарате внешней фиксации. По восстановлении конгруэнтности в надтаранном суставе осуществляется репозиция перелома наружной лодыжки за счет натяжения и напряжения наружных боковых связок голеностопного сустава. Остеосинтез наружной лодыжки производится спицей с упором, свободный конец которой выводится на боковую поверхность голени и закрепляется на кронштейне кольцевой опоры аппарата. Операция завершается контрольной рентгенограммой голеностопного сустава в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации перелома через 4-5 недель после операции возможно удаление винтовстержней Шанца и спицы, проведенных через пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава. Ведение пациентов в послеоперационном периоде После проведения операции необходимость в стационарном лечении составляет от 3 до 7 дней и зависит от тяжести повреждения тканей, степени смещения отломков дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Малая травматичность вмешательства, высокая надежность и стабильность фиксации обеспечивают возможность раннего активного ведения пациентов, которые могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции. В случаях открытых вмешательств ведение операционной раны осуществляется по общехирурги-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 ческим правилам. Рентгеновский контроль голеностопного сустава проводится перед выпиской из стационара и затем 1 раз в месяц с обязательным осмотром пациента в отделении. Вопрос об удалении спиц и винтов, демонтаже и снятии аппарата решается индивидуально, на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациента. После демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации необходимо выполнение всего комплекса восстановительного лечения, включая проведение полноценного физиотерапевтического лечения, массажа, мануальной терапии, лечебной физкультуры, а также дозированную, возрастающую нагрузку конечности, которая может быть доведена до полной в течение 3-4 недель. Также необходимо раннее начало активных движений в голеностопном суставе и суставах стопы, что является профилактикой развития контрактур и деформирующего остеоартроза. Рентгеновский контроль мы рекомендуем проводить через 1 неделю после снятия аппарата и далее 1 раз в 1,5 месяца до полного восстановления. Комплексный подход в лечении обеспечивает достижение наилучших результатов в короткие сроки. Реализует потенциал пациента и приводит восстановлению функции конечности. Восстановление трудоспособности, как правило, происходит в течение 2-5 месяцев после демонтажа и снятия аппарата внешней фиксации. Клинический пример Пациент Х., 1959 г.р., и/б 2376, находился на лечении в отделении травматологии Центра с 18.08. по 11.09.2009 г. Упал в быту с высоты около 2 метров, подвернув правую стопу. Диагноз: Закрытый супинационный перелом дистального эпиметафиза костей правой голени, подвывих стопы кнутри. Лечение оперативное, при поступлении пациента в стационар выполнен чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова. После демонтажа и снятия аппарата проведен полный курс восстановительного лечения. Имеет место полное анатомическое и функциональное восстановление; исход лечения оценен как хороший (рис.

2а, б, в, г). Результаты лечения пациентов с супинационноинверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени Проведен анализ лечения 65 пациентов с супинационноинверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени. Сроки наблюдений составили от 1 года до 12 лет. Результаты оценивались на основании данных клиникорентгенологического исследования, а также оценки качества жизни, обусловленного здоровьем. Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением обычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформация, состояние мышц бедра и голени (на-

Таблица 1. Результаты лечения супинационно-инверсионных переломов дистального суставного отдела костей голени №

Вид перелома

1

Переломы заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости

Оценка исходов лечения отл.

хор.

удовл.

неудов.

12

31

22

-

актуальные проблемы медицины том 2

Всего

65

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

117

Рисунок 1. Вид перелома и схема чрескостного остеосинтеза аппаратом внешней фиксации при супинационноинверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени

б

в

Рисунок 2. Рентгенограммы пациента Х., 1959 г.р. (история болезни № 2376), с супинационно-инверсионным переломом дистального суставного отдела костей правой голени: а — вид перелома; б — в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в — исход лечения, г — клинический исход лечения г

а

личие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании оценивались качество репозиции переломов дистального эпиметафиза костей голени, сращение отломков, состояние рентгеновской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения супинационно-инверсионных переломов костей голени приведены в таблице 1. Как следует из данных таблицы, при супинационноинверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени из 65 случаев повреждений результаты оценены как отличные в 12 (18,5%), хорошие — в 31 (47,7%),

актуальные проблемы медицины том 2

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

удовлетворительные — в 22 (33,8%) случаях; неудовлетворительные исходы не отмечены. Полученные в 22 случаях удовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием ограничения движений и деформирующего артроза голеностопного сустава, приведших к нарушениям функции нижней конечности, снижению активности и привычного ритма жизни пострадавших. Во всех случаях стойкая утрата трудоспособности не отмечалась. Анализ результатов лечения пациентов с супинационноинверсионными переломами костей голени показал, что исходы зависят от вида и тяжести повреждения, качества и точности репозиции с восстановлением анатомии голеностопного сустава. Удовлетворительные результаты получены при крупнофрагментарных переломах медиаль-

ного или передне-медиального края с повреждением более 1/3 опорной суставной поверхности большеберцовой кости, что определялось тяжестью травмы с массивным повреждением суставного хряща, а также капсулярносвязочного аппарата голеностопного сустава. Таким образом, анализ результатов лечения 65 пациентов с супинационно-инверсионными переломами костей голени показал хорошие репозиционные возможности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 43 (66,2%) из 65 случаях повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при супинационноинверсионных переломах костей голени.

ЛИТЕРАТУРА 1. Антониади Ю.В. Современные технологии в переломе лодыжки / Ю.В. Антониади, К.А. Бердюгин, А.Ф. Галяутдинов // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 2. — С. 22.

2. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дистальных эпиметафизов костей голени / О.В. Бейдик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России.

— Новосибирск, 2002. — Т. 1. — С. 391-392.

3. Ковалев П.В. Напряженный спице-винтовой остеосинтез переломов лодыжек / П.В. Ковалев, Г.Ш. Дубровин, М.Е. Дорошев, С.А. Меченков // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 211-212.

4. Крупко И.Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И.Л. Крупко, Ю.И. Глебов. — Л.: Медицина, 1972. — 158 с.

5. Тинчурина С.Г. Прогнозирование исходов тяжелых переломов области голеностопного сустава / С.Г. Тинчурина, Л.Ф. Шайдуков // Ортопед., травматол. — 1976. — № 12. — С. 16-19.

6. Leardini A. Geometric Model of Human Ankle Joint / A. Leardini, J.J. OConnor, F. Catani // J.Biomech. — 1999. — Vol. 32, № 6. — P. 585-591.

7. Souza L.J. Results of Operative Treatment of Displaced External Rotation — Abduction Fractures of the Ankle / L.J. Souza, R.B. Gustilla, T.J. Meger // J. Bone Joint Surg. — 1985. — Vol. 67A, № 4. — P. 1066-1074.

8. Yablon J.G. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle / J.G. Yablon, F.B. Helber // J. Bone Joint Surg. — 1977. — Vol. 59A, № 4. — P. 169-173.

9. Доценко П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 173-174.

10. Каллаев Н.О. Сравнительный анализ оперативных методов лечения около- и внутрисуставных переломов и переломо-вывихов голеностопного сустава / Н.О. Каллаев, Е.Л. Лыжина, Т.Н. Каллаев // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 1. — С. 32-35.

11. Клюквин И.Ю. Анализ результатов лечения больных с открытыми переломами дистальных метаэпифизов костей голени / И.Ю. Клюквин, И.Ф. Бялик, О.П. Филиппов, Р.С. Титов // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 210.

12. Лоскутов А.Е. Хирургическое лечение застарелых повреждений голеностопного сустава: автореф. дис. … докт. мед. наук / А.Е. Лоскутов. — Киев, 1990. — 37 с.

13. Оганесян О.В. Применение модифицированного шарнирнодистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопного сустава / О.В. Оганесян, А.В. Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 3. — С. 83-87.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

119

УДК 616.718.5-001.513-089

Особенности оперативного лечения внутрисуставных переломов тибиального плато большой берцовой кости накостным остеосинтезом А.Г. ПИТУЛОВ, М.А. КОЛЕСНИКОВ Казанский государственный медицинский университет

Питулов Андрей Георгиевич врач травматолог-ортопед, аспирант кафедры травматологии и ортопедии и МЭС 420012, г. Казань, ул. Качалова, д. 82, кв. 68 тел. 8-903-318-06-96, е-mail: Pitulov@yandex.ru

Проведен анализ результатов лечения 9 пациентов в возрасте от 33 до 68 лет (4 мужчины, 5 женщин) с переломами тибиального плато. Виды повреждений: 1 случай импрессии задних отделов медиального мыщелка, 3 — импрессия передних отделов латерального мыщелка, 5 переломов обоих мыщелков тибиального плато. Всем пострадавшим был выполнен остео­ синтез погружными конструкциями (опорной мыщелковой пластиной, моделированной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью). Точность репозиции интраоперационно осуществлялся с помощью визуального контроля и рентгенографии. Срок наблюдения составил от 3 до 12 месяцев. Средний балл оценивался по шкале LysholmKneeScoringScale и через 3 месяца наблюдения составил 85-95 баллов, что свидетельствует о хорошем результате восстановления функции коленного сустава. Сделан вывод, что использование погружных конструкций с угловой полиаксиальной стабильностью компрессирующих винтов позволяет интраоперационно достигать более точной, быстрой и стабильной фиксации костных фрагментов при переломах тибиального плато. Метод обеспечивает хорошие результаты лечения и минимизирует риски в развитии посттравматического артроза коленного сустава. Ключевые слова: внутрисуставные переломы, берцовая кость.

Characteristics of operative treatment of intraarticular fractures of tibial plateau of a shin bone by extracortical osteosynthesis А.G. PITULOV, M.А. KOLESNIKOV Kazan State Medical University

Were analyzed treatment results of 9 patients at the age of 33 to 68 years (4 men and 5 women) with fractures of tibial plateau. Types of traumas: one case of impression of posterior part of medial condyle, three cases of impression of anterior part of ectocondyle, 5 fractures of both condylar tibial plateau. All patients had osteosynthesis with interstitial constructions (transfixed condylar plate, simulated condylar angle stable plate). Accuracy of intraoperative repositioning is performed by visual verification and X-ray study. The follow-up period was from 3 to 12 months. The average score was assessed on LysholmKneeScoringScale and within three months of follow-up it amounted to 85-95 points, which indicates good recovery results of the knee joint. It is concluded that the use of submersible design with angular polyaxial stability of compression screws allows intraoperative achievement of more accurate, rapid and stable fixation of bone fragments in fractures of the tibial plateau. The method provides good results of treatment and minimizes the risks of development of posttraumatic arthrosis of the knee joint.

Key words: intraarticular fractures, shin bone.

Переломы области коленного сустава относятся к тяжелым переломам костей конечности. Частота таких переломов по отношению ко всем внутрисуставным переломам колеблется в пределах 6-12% [1]. Переломы проксимального суставного конца большеберцовой кости составляют до 7,0% всех переломов

костей скелета. По данным ряда авторов, переломы наружного мыщелка большеберцовой кости наблюдаются в 48,3% случаев, переломы обоих мыщелков — в 29,4%; внутреннего мыщелка — в 7%; внесуставные переломы метафиза большеберцовой кости — в 14,1%; отрывные переломы — в 0,2% случаев [1, 2].

актуальные проблемы медицины том 2

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

К особенностям переломов данной локализации относится расположение плоскости перелома внутри сустава, нередко сопровождающееся повреждением мягкотканых элементов. Нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, составляющих коленный сустав, отягощает характер повреждения и течение процесса восстановления. Срастание переломов области коленного сустава зачастую происходит с образованием избыточной ткани регенерата, что приводит к деформации сустава и нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и является причиной развития тугоподвижности и деформирующего артроза сустава [1, 2, 4, 8]. Наличие внутрисуставных гематом способствует образованию спаек и рубцов, что может явиться причиной стойких контрактур коленного сустава. Сложность переломов области коленного сустава определяет трудности репозиции и обеспечение адекватной стабильной фиксации отломков на период срастания [1, 2, 4, 5]. Большинство авторов указывают на значительно большую частоту переломов мыщелков большеберцовой кости по сравнению с переломами мыщелков бедра. Мыщелки большеберцовой кости являются менее устойчивыми к насилию, чем мыщелки бедренной кости, что объясняется анатомическими особенностями эпиметафиза бедра и большеберцовой кости. В механизме внутрисуставных переломов мыщелков большеберцовой кости имеет место как прямое, так и непрямое действие травмирующей агрессивной силы. При этом в зависимости от величины приложенной силы, положения конечности в момент получения травмы имеет место формирование того или иного типа перелома. Наиболее полной и имеющей большое практическое значение в настоящее время является классификация типов переломов М.Е. Мюллера (1996). Переломы в ней подразделяются в зависимости от уровня, локализации, характера повреждения и степени смещения фрагментов костей [13]. Классификация имеет несомненное клиническое значение и вызывает интерес в плане прогнозирования исходов лечения. Характерной особенностью большинства переломов мыщелков большеберцовой кости является формирование в момент травмы первичного дефекта губчатой кости мыщелков, иначе — зоны первичного вдавливания суставной поверхности плато кости, что в большинстве классификаций определяется как импрессионно-компрессионные переломы. Лечение переломов области коленного сустава представляет трудную задачу [11]. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения, по данным различных авторов, составляют около 50,0%. Оперативный метод является основным при лечении импрессионно-компрессионных переломов области коленного сустава [11, 12]. Цель: улучшить результаты оперативного лечения больных с внутрисуставными переломами тибиального плато погружными конструкциями. Материалы и методы Выполнены оперативные вмешательства 9 пациентам в возрасте от 33 до 68 лет (4 мужчины, 5 женщин) с переломами тибиального плато. Типы повреждений: 1 случай импрессии задних отделов медиального мыщелка, 3 случая — импрессии передних отделов латерального мыщелка и 5 пациентов с переломом двух мыщелков тибиального плато по классификации [13]. Всем пациентам был выполнен остеосинтез переломов погружными конструкциями (опорной мыщелковой пластиной, моделированной мыщелковой пластиной с угловой стабильностью). Операции были выполнены в первые четыре-шесть часов с момента получения травмы.

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Для достижения точной репозиции и восстановления конгруэнтности тибиального плато пяти пациентам была выполнена артротомия с промыванием полости сустава от кровяных сгустков и визуализации репозиции костных фрагментов. Проводилась ревизия внутренних структур коленного сустава на предмет повреждения. После репозиции и рентгеноконтроля проведен остеосинтез моделированной пластиной с угловой стабильностью для полиаксиальной фиксации винтами репонированного тибиального плато к диафизу кости. В случае переломов двух мыщелков проксимального отдела большой берцовой кости доступ осуществлялся с двух разрезов, а репозиция и последующая фиксация производились с медиальной и латеральной сторон опорными мыщелковыми пластинами с угловой стабильностью и субхондрально введенными винтами [14, 15, 18]. Важным моментом является выполнение точной анатомической репозиции костных фрагментов без повреждения структур коленного сустава, как внутрисуставных, так и внесуставных. При переломах с импрессией передних отделов мыщелков тибиального плато артротомия не проводилась. Репозиция осуществлялась относительно линии перелома, которая визуализировалась в операционной ране. После репозиции и рентгенографического контроля фиксация этого типа перелома осуществлялась с помощью моделированной пластины с угловой стабильностью и полиаксиальным введением винтов в субхондральный отдел кости. Пациент Г., 58 лет, поступил с диагнозом: Закрытый внутрисуставной перелом мыщелков левой большеберцовой кости со смещением (рис. 1, 2). Госпитализирован через 2 ч. после получения травмы — упал с высоты 2,5 м. Рисунок 1, Пациент Г. 58 лет, рентгенограмма (переднезадняя проекция)

(передне-задняя проекция)

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 2 Пациент Г. 58 лет рентгенограмма (боковая проекция)

Реабилитационные мероприятия осуществлялись в следующем режиме. Всем пациентам со второго дня после операции назначали пассивную разработку движений в коленном суставе. Со второй недели проводились активные движения с задержкой в крайних точках отведений. Начиная с 10-й недели разрешалась дозированная осевая нагрузка на оперированную конечность до болевого синдрома (рис. 5-7). Рисунок 5. Вид сбоку

После предоперационной подготовки проведено оперативное лечение: миниартротомия коленного сустава с медиальной и латеральной сторон, для визуального контроля репозиции и проведения инстилляция полости стерильным физиологическим раствором, удаление кровяных сгустков и ревизией коленного сустава на предмет повреждений внутренних структур коленного сустава. После проведенной бережной репозиции мыщелков большеберцовой кости проведен остеосинтез мыщелковой пластиной с угловой стабильностью по медиальной поверхности большеберцовой кости и компрессирующими винтами по латеральной поверхности с введением в субхондральный слой большеберцовой кости (рис. 3, 4).

121

Рисунок 6. Вид спереди

Рисунок 7. Сгибание в коленном суставе более 90°

Рисунок 3, 4 Пациент Г., 58 лет, рентгенограмма

(боковая проекция)

(передне-задняя проекция)

Результаты исследования Использование погружных металлоконструкций поз­ волило добиться точной анатомической и стабильной фиксации репонированных костных фрагментов тибиального плато. Моделированная мыщелковая пластина с угловой стабильностью предоставляет возможность репонировать и фиксировать костные фрагменты под определенными углами, что создало стабильную и быструю фиксацию по линиям перелома, более полное точное восстановление суставной поверхности плато большеберцовой кости. Применение пластины с полиаксиальной фиксацией особенно оправдало себя при остеосинтезе краевых переломов задних или передних отделов тибиального плато. Важным является введение компрессирующих винтов в субхондральный от-

актуальные проблемы медицины том 2

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

дел большеберцовой кости с целью предотвращения повторного смещения поврежденных участков плато в процессе разработки движений в коленном суставе в послеоперационном периоде. К 2 неделям после проведенного оперативного лечения объем движения в коленном суставе составил разгибание 180° и сгибание 90°. Клинико-функциональную оценку результатов проведенного оперативного лечения оценивали по шкале LysholmKneeScoringScale, которая позволяет оценивать результаты лечения вне зависимости от состояния организма до получения травмы. Расчет баллов проводили на основе анкетирования пациентов, что отражает их собственные ощу-

щения. Через 12 недель средний балл составил 85-95, что свидетельствует о хорошем и отличном результате проведенного лечения Выводы Использование погружных конструкций с угловой полиаксиальной стабильностью компрессирующих винтов позволяет интраоперационно достигать более точной, быстрой и стабильной фиксации костных фрагментов переломов тибиального плато, что позволяет достигать хороших положительных результатов лечения и минимизировать риски в развитие посттравматического гоноартроза и нестабильности коленного сустава.

ЛИТЕРАТУРА 1. Балакина В.С. Внутрисуставные переломы костей коленного сустава / В.С. Балакина. — ЛИТО им. Р.Р. Вредена. Внутрисуставные переломы // Л.: Медгиз, 1958. — С. 138-179.

2. Михайленко В.В. Внутрисуставные переломы коленного сустава: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1994. — С. 32.

3. Корнилов Н.В. // Травматология и ортопедия. — 2008. — Т. 3.

4. Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р. УотсонДжонс // Медицина. — 1972.

5. Оганесян О.В. Профилактика развития гонартроза при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости: медицинская технология / О.В. Оганесян, Г.А. Кесян, Р.З. Уразгильдеев и др. — М., 2008. — 19 с.

6. Ковалевский Г.М. с соавт. Особенности послеоперационной реабилитации у пациентов с переломами тибиального плато // Московский хирургический журнал. — 2011. — № 1 (17). — С. 19-22.

7. Knee injury and Osteoarthritis Outcomе Score (KOOS) // J. Orthopaedic trauma: September. — 2006. — Vol. 20. — Issue 8. — S. 89-92.

8. Ахтямов И.Ф., Кривошапко Г.М., Кривошапко С.В. Отдаленные результаты реабилитации больных после оперативного лечения внутрисуставных переломов области коленного сустава // Вест. травмат. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 2. — С. 42-46.

9. Профилактика развития деформирующего артроза при лечении оскольчатых внутрисуставных переломов проксимального эпиметафиза большеберцовой кости / Метод. рекомендации / О.В. Оганесян, Г.А. Кесян, Р.З. Уразгельдеев и др. — М., 2005. — 19 с.

10. Филиппов О.П., Охотский В.П., Ваза А.Ю. Артроскопия в комплексе диагностики и хирургического лечения закрытых переломов костей коленного сустава // Медиц. научн. и учебно-метод. журнал. — 2001. — № 1. — С. 67-74.

11. Каллаев Н.О. Оперативное лечение внутрисуставных переломов коленного сустава / Н.О. Каллаев, В.В. Зубова, Т.Н. Каллаев // Вестник травматол. и ортопед. им. H.H. Приорова. — 2006. — № 3. — С. 47-51.

12. Каллаев Н.О. Сравнительная оценка результатов лечения тяжелых переломов области голеностопного сустава / Н.О. Каллаев, Т.Н. Каллаев, М.А. Шатеев // Вестник Всесоюзной гильдии протезистовортопедов. Спец. выпуск. — СПб, 2009. — С. 23-24.

13. Müller M.E., Nazarian S., Koch P., Schatzker J. (1990) Comprehensive classification of fractures of long bones. Berlin, Springer-Verlag.

McClellan R.T., Comstock C.P. Evaluation and treatment of tibial plateau fractures // Curr. OpinOrthop. — 1999. — Vol. 10. — P. 10-21.

14. Meyers M.H., McKeever F.M. Fracture of the intercondylar eminence of the tibia // J. Bone Joint Surg Am. — 1959. — Vol. 41. — P. 209-222.

15. Schatzker J., Jupiter J.B., Levine A.M. et al. Tibial plateau fractures.

In Skeletal trauma. — Philadelphia: WB Saunders, 1992. — P. 1745-1770.

16. Schiavone P.A., Tartarone M., Del Torio M. et al. Arthro-scopic treatment of tibial plateau fractures // J Bone Joint Surg Br. — 1999. — Vol. 81. — P. 155.

17. Vangsness C.T., Ghaderi B., Hohl M. et al. Arthroscopy of meniscal injuries with tibial plateau fractures // J. Bone Joint Surg Br. — 1994. — Vol. 76. — P. 488490.

18. Wiss D.A., Watson J.T. Fractures of the tibial plateau. In Rockwood and Green’s fractures in adults / Ed. C.A. Rock-wood, D.P. Green, R.W. Bucholz et al. — Philadelphia: Lip-pincottRaven, 1996. — P. 1920-1953.

актуальные проблемы медицины том 2

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

123

УДК 617.58-005.4-08

Первые результаты клинического применения прямой генной терапии VEGF и bFGF при лечении пациентов с хронической ишемией нижних конечностей М.В. ПЛОТНИКОВ, А.А. РИЗВАНОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, М.О. МАВЛИКЕЕВ, И.И. САЛАФУТДИНОВ, И.М. ГАЗИЗОВ, Ю.Д. РОМАНОВА, И.И. ШАМСУТДИНОВА, А.А. БОГОВ, А.В. МАКСИМОВ, А.П. КИЯСОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский (Приволжский) федеральный университет Казанский государственный медицинский университет Казанская государственная медицинская академия

Плотников Михаил Викторович сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии 420068, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 268-69-87, e-mail: plotnikov_mv@bk.ru

Представлены результаты применения двухкассетного экспрессионного плазмидного вектора pBud-VEGF165-FGF2 у пациентов с заболеванием периферических артерий (ЗПА): 10 мужчинам с ЗПА выполнена внутримышечная инъекция изучаемого препарата в пораженную конечность. Для объективизации результатов исследования применялось измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), тредмил-тест, время восстановления исходного ЛПИ после нагрузки, иммуногистохимическое исследование. Зафиксировано улучшение функционального состояния конечности после введения препарата на 19%, по данным ЛПИ, увеличение дистанции безболевой ходьбы в 2 раза, снижение времени восстановления исходного ЛПИ на 38%. По данным иммуногистохимического исследования отмечено увеличение плотности капиллярной сети на 47,9%. Ключевые слова: заболевания периферических артерий, ангиогенез, факторы роста сосудов, основной фактор роста фибробластов, СD34+, биопсия мышц, иммуногистохимия.

First results of clinical use of direct gene therapy VEGF and bFGF for treatment of patients with chronic ischemia of lower limbs M.V. PLOTNIKOV, A.A. RIZVANOV, R.F. MASGUTOV, M.O. MAVLIKEEV, I.I. SALAFUTDINOV, I.M. GAZIZOV, YU.D. ROMANOVA, I.I. SHAMSUTDINOVA, A.A. BOGOV, A.V. MAKSIMOV, A.P. KIYASOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan (Volga region) Federal University Kazan State Medical University Kazan State Medical Academy

The article shows the results of using the double cassette expression plasmid vector pBud-VEGF165-FGF2 for patients with peripheral arterial diseases (PAD): 10 men with PAD experienced intramuscular injection of studied medication to the affected limb. Foe explaining the findings was used the measurement of anklebrachial index (ABI), treadmill test, recovery period of initial ABI after pressure, immunohistochemical study. Was recorded an improvement in functional status of limbs after using treatment by 19% according to ABI, an increase in walking distance twice, reduced time to restore the original LPI by 38%. According to immune histochemical study was recorded an increase in density of capillary network up to 47.9%.

Key words: peripheral arteries diseases, angiogenesis, vascular growth factors, main fibroblast growth factor, СD34+,muscle biopsy, immunohistochemistry.

актуальные проблемы медицины том 2

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Заболевания периферических артерий (ЗПА) с поражением дистального артериального русла является серьезной проблемой ангиохирургии, поскольку прямая реваскуляризация у этой категории больных, как правило, невозможна [1]. Естественное течение ЗПА без адекватной коррекции хирургическими или фармакологическими методами приводит к нарастанию степени ишемии и в итоге к ампутации, а результаты применения таких методов непрямой реваскуляризации, как симпатэктомия, введение аутокрови, реваскуляризирующая остеоперфорация, артериализация венозного кровотока, не имеют стабильных положительных результатов. Это заставляет искать альтернативные способы лечения [2-4]. В связи с этим продолжается изучение возможностей терапевтического ангиогенеза. Основными объектами изучения для применения в этих целях в настоящее время рассматриваются факторы роста сосудов и прогениторные клетки [5, 6]. Накопленные данные свидетельствуют о положительном эффекте терапии как у пациентов с перемежающейся хромотой, так и при критической ишемии. Нами также получен положительный опыт применения стволовых клеток при ЗПА, однако данный метод имеет определенные ограничения [7]. Цель исследования: определить эффективность применения двухкассетного экспрессионного плазмидного вектора pBud-VEGF165-FGF2 при лечении ЗПА [8]. Изучаемый нами геннотерапевтический препарат одновременно экспрессирует два высоко активных проангиогенных фактора роста — фактор роста сосудов и основной фактор роста фибробластов, что предполагает повысить эффективность лечения ишемических заболеваний. Материалы и методы В исследование были включены пациенты с хронической ишемией нижних конечностей IIБ степени (по А.В. Покровскому), у которых выполнение прямой реваскуляризации (шунтирующих операций или ангиопластики) невозможно или результат их сомнителен из-за окклюзии подколенно-берцового сегмента. Все пациенты — мужчины, средний возраст составил 53,65±2,34 года. Структура заболеваний: облитерирующий атеросклероз — 7, облитерирующий тромбангиит — 3 пациента. У всех пациентов было получено информированное согласие на исследование. Протокол исследования одобрен Ученым советом КФУ и Локальным этическим комитетом. Верификация диагноза проводилась при помощи дистальной артериографии нижних конечностей. Для определения параметров кровоснабжения конечности выполнялись функциональные исследования: измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), тредмил-тест (измерение дистанции безболевой ходьбы), время восстановления исходного ЛПИ после нагрузочной пробы. На основании иммуногистохимических исследований биоптатов скелетной мышцы проводилась выявление неоангиогенеза. Критерии включения: проходимость аорто-бедренного сегмента и глубокой артерии бедра; возраст ≤65 лет; хроническая артериальная недостаточность IIБ степени (по А.В. Покровскому); длительность заболевания более 2 лет; не менее 6 месяцев после последней реконструктивной операции; невозможность прямой реваскуляризации. Критерии исключения: тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность; сердечно-сосудистые события в анамнезе сроком менее 6 месяцев; нарушение сознания; онкологический анамнез; положительные маркеры к вирусным гепатитам и ВИЧ. Дизайн исследования. По этическим причинам формирование контрольной группы пациентов нами не проводилось, однако эффективность исследуемого пре-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 1. Иммуногистохимическое исследование скелетной мышцы до и после введения плазмид. Окрашивание маркерами к CD34. Красным цветом выявлены сосудистые структуры

парата решили оценить за счет оригинального дизайна исследования. После выявления пациента, соответствующего критериям включения/исключения, проводилось изучение параметров периферического кровотока функциональными методами исследования — это соответствовало контрольной точке исследования «минус 3 месяца». На контрольном обследовании через 3 месяца при отсутствии положительной динамики в параметрах функциональных проб пациенту выполнялась инъекция исследуемого препарата и забор первичной биопсии — срок «ноль». В дальнейшем на сроках три, шесть и двенадцать месяцев для оценки эффективности изучаемого препарата проводились функциональные исследования. Забор контрольной биопсии выполнялся на сроке 3 месяца. Введение препарата и биопсия. Операцию по забору биоптата проводили под спинномозговой анестезией. Кожный разрез выполняли на уровне середины голени, выделяли медиальную часть икроножной мышцы, производили забор мышцы размерами 0,5х0,5х0,5 см. После обеспечения гемостаза и послойного ушивания раны выполнялась внутримышечная инъекция раствора двухкассетного экспрессионного плазмидного вектора pBud-VEGF165-FGF2 в количестве 1 мг в переднюю и заднюю группы мышц голени в равноудаленных точках

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

125

одинаковыми объемами. На 2-е сутки после манипуляции пациенты выписывались из стационара. Парафиновые срезы биоптатов икроножных мышц, забранные до и через 3 месяца после инъекции, окрашивались иммуногистохимически с применением антител к CD34 (маркер эндотелиальных клеток) для выявления капилляров. Окрашенные срезы подвергались морфологическому анализу, производился подсчет количества капилляров на одно мышечное волокно. Результаты В настоящее время мы располагаем опытом применения изучаемого препарата у 10 пациентов с ЗПА. Осложнений при проведении операций забора первичной и повторной биопсии не было. После внутримышечного введения изучаемого препарата в пораженную конечность реакций системного и местного характера не выявлено. Отдаленные результаты изучены на сроке 3 и 6 месяцев.

1. ЛПИ: «минус 3 месяца» — 0,47; срок «ноль». — 0,49; через 3 месяца — 0,55; через 6 месяцев — 0,6.

2. Дистанция безболевой ходьбы: «минус 3 месяца» — 59 метров, срок «ноль» — 58 метров, через 3 мес. — 112 метров, через 6 мес. — 108 метров.

3. Время восстановления исходного ЛПИ после дозированной нагрузки: «минус 3 месяца» — 890 сек., срок «ноль» — 860 сек., через 3 мес. — 598 сек., через 6 мес.

— 563 сек. Иммуногистохимический анализ биоптатов выявил увеличение плотности капиллярной сети на сроке 3 месяца на 47,9% (индекс К/М — соотношение «капилляры/ мышечное волокно» возрастает после аутотрансплантации с 1,69 до 2,5; p<0; 05) (рис. 1). Обсуждение В настоящее время имеется целый ряд работ, посвященный генной терапии при ишемии конечностей. В большинстве своем они основаны на применении генно-инженерных конструкций, содержащих только один потенциальный стимулятор ангиогенеза — фактор роста сосудов (VEGF). В мире уже существуют генно-

терапевтические препараты, разрешенные в клинической практике. Одним из них является российский препарат — Неоваскулоген® [9]. Нами изучается инновационный генно-терапевтический препарат, который может позволить получить лучший эффект, благодаря экспрессии двух высокоактивных проангиогенных факторов — фактора роста сосудов (VEGF) и основного фактора роста фибробластов (bFGF2). Естественное течение ЗПА и прогноз сохранения конечности в целом определяются как благоприятные. Однако установлено, что прогрессивное ухудшение функциональных параметров кровотока происходит с каждым годом и кумулятивный 10-летний риск развития критической ишемии у пациентов с ЗПА составляет 30% [10]. Трехмесячное наблюдение, предшествующее введению исследуемого препарата, в нашей группе пациентов также свидетельствует об отсутствии динамики течения заболевания без вмешательства. Имеются экспериментальные работы, в которых наличие неоангиогенеза при использовании клеточной или генной терапии доказывается морфологически, однако в клинических условиях гистохимическая оценка генностимулированного неоангиогенеза выполнена нами впервые. При этом выявлено увеличение плотности капиллярной сети скелетной мышцы на 47,9% (p<0.05) через 3 месяца после интрамускулярного введения 1 мг двухкассетного экспрессионного плазмидного вектора pBud-VEGF165-FGF2. Выводы Применение прямой генной терапии при помощи двухкассетного экспрессионного плазмидного вектора pBud-VEGF165-FGF2 у пациентов с ЗПА и хронической артериальной недостаточностью IIБ степени приводит к улучшению параметров периферического кровотока, увеличению плотности капиллярной сети в скелетной мышце, что, по-видимому, связано с неаоангиогенезом. Изучение безопасности и эффективности предложенного метода генной терапии ЗПА требует большего числа наблюдения и изучения отдаленных результатов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий. — М., 2007; 8.

2. Комаров А.Л., Панченко Е.Л., Деев А.Д. с соавт. Течение перемежающейся хромоты и прогноз больных атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. Анализ результатов проспективного наблюдения// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — № 6 (2). — С. 9-18.

3. The Vascular Surgical Society of Great Britain and Ireland. Critical limb ischemia: management and outcome. Report of a national servey // Eur J Vase Endovasc Surg 1995. — Vol. 10. — Р. 108-113.

4. Казанчан П.О., Попов В.А., Дебелый Ю.В. и соавт. Хирургическая реваскуляризация при критической ишемии // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — № 3 (32). — С. 5.

5. Деев Р.В., Григорян А.С., Потапов И.В. и соавт. Мировой опыт и тенденции генной терапии ишемических заболеваний // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2011. — № 17 (2). — С. 145-54.

6. Хорев Н.Г., Елыкомов В.А., Залозный Д.А. Терапевтический клеточный ангиогенез в лечении заболеваний периферических артерий

// Ангиология и сосудистая хирургия. — 2011. — № 17 (2). — С. 36-44.

7. Плотников М.В., Киясов А.П., Максимов А.В. и соавт. Результаты применения аутологичных стволовых клеток периферической крови у пациентов с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2011. — № 2. — С. 11-15.

8. Салафутдинов И.И., Шафигуллина А.К., Ялвач М.Э. и соавт. Эффект одновременной экспрессии различных изоформ фактора роста эндотелия сосудов VEGF и основного фактора роста фибробластов FGF2 на пролиферацию эндотелиальных клеток пупочной вены человека HUVEC // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2010.

— № 5 (2). — С. 62-7.

9. Швальб П.Г., Гавриленко А.В., Калинин Р.Е. и др. Эффективность и безопасность применения препарата «Неоваскулген» в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (IIb-III фаза клинических испытаний) // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. — 2011. — № 6 (3). — С. 76-83.

10. Satish C. Muluk, Visala S. Muluk, Mary E. Kelley et al. Outcome events in patients with claudication: A 15-year study in 2777 patients // J Vasc Surg.

— 2001. — Vol. 33. — С. 251-8.

актуальные проблемы медицины том 2

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.728.3-001.513-08

Амбулаторное восстановительное лечение пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава И.В. РЯБЧИКОВ, И.Ф. АХТЯМОВ, И.О. ПАНКОВ Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Рябчиков Илья Владимирович кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела 420087, г. Казань, ул. Даурская, д. 9, кв. 53 тел. (843) 298-52-65, е-mail: healthbringer@gmail.com

Проведена оценка качества амбулаторного восстановительного лечения 32 пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава. Оценка качества лечения проводилась с помощью опросника Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey. Полученные данные свидетельствуют о том (p<0,05), что общее состояние здоровья, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, интенсивность боли, психическое здоровье пациентов после курса амбулаторного восстановительного лечения достоверно выше изначальных показателей. Ключевые слова: внутрисуставной перелом, коленный сустав, амбулаторное лечение, восстановительное лечение, качество жизни.

Out-patient rehabilitative treatment of patients with extra- and intraarticular fractures of the knee joint I.V. RYABCHIKOV, I.F. AKHTYAMOV, I.O. PANKOV Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The aim of the study is to optimise a complex of actions of outpatient rehabilitative treatment and to estimate quality of out-patient rehabilitative treatment of 32 patients with extra- and intraarticular fractures of the knee joint. The estimation of quality of treatment was spent by means of the Medical Outcomes Study 36-Item Short Form Health Survey questionnaire. According to collected data (p<0,05) General Health, Role-Physical Functioning, RoleEmotional, Bodily pain, Mental Health, of patients after outpatient rehabilitative treatment are better than initial indicators.

Key words: intraarticular fracture, knee joint, out-patient treatment, rehabilitative treatment, quality of life.

Переломы области коленного сустава занимают особое место в ряду около- и внутрисуставных переломов костей конечностей и относятся к одним из наиболее тяжелых повреждений опорно-двигательного аппарата [13]. Частота таких переломов составляет от 4,0 до 6.1% всех переломов костей нижних конечностей [4] и от 4,0 до 12,0% по отношению ко всем внутрисуставным переломам [5]. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения переломов области коленного сустава достигают 50% и выше. Выход на инвалид-

ность, по данным различных авторов, составляет 34,8%. Наиболее частыми осложнениями таких переломов являются развитие контрактур и деформирующего артроза суставов поврежденных сегментов конечностей, 57% переломов мыщелков бедра и большеберцовой кости осложняются развитием деформирующего артроза коленного сустава [6, 7]. Неудовлетворительные результаты лечения переломов области коленного сустава имеют место в 6-14% случаев [8]. В то же время отмечается значительный

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 процент неудовлетворительных исходов лечения таких переломов, который составляет 6,1-34,9% [9, 10]. Развитие деформирующего артроза коленного сустава считается наиболее частым осложнением переломов области коленного сустава [11]. На основании накопленного авторами клинического опыта и имеющихся в отечественной и зарубежной медицинской литературе данных [8, 11, 12] была выявлена потребность в оптимизации комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава с последующей оценкой эффективности. Цель исследования Оптимизировать комплекс мероприятий амбулаторного восстановительного лечения и оценить качество амбулаторного восстановительного лечения пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава. Материал и методы Объект исследования — 32 пациента (мужчин — 10, женщин — 22) с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава, которым было выполнено оперативное лечение в травматологических отделениях клиник г. Казани. Пациентам были проведены различные виды металлоостеосинтеза. Пациенты поступали в отделение амбулаторного восстановительного лечения после заживления послеоперационных ран и снятия швов. Полученные результаты были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Microsoft Office Excel 2010. Достоверность различий определялась по параметрическому t-критерию Стьюдента при уровне значимости менее 0,05 (p<0,05). В качестве инструмента для оценки качества проведенного нами комплексного восстановительного лечения использовался общий опросник MOS 36-Item Short Form Health Survey (MOS SF-36), разработанный A.L. Stewart, R. Hays, J.E. Ware and RAND Corporation [13]. Этот инструмент широко используется для оценки качества жизни, связанного со здоровьем, в различных популяциях [14, 15]. Комплекс реабилитационных мероприятий подбирался с учетом как индивидуальных характеристик пациентов, так и особенностей выполненных пациентам операций металлостеосинтеза около- и внутрисуставных переломов области коленного сустава. Он состоял из физиотерапевтического лечения, пассивной механотерапии, активной механотерапии, лечебной физической культуры, массажа и фармакологического сопровождения. При физиотерапевтическом лечении пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава были выделены следующие задачи: 1. Ликвидация болевых ощущений в области после­ операционной раны.

2. Уменьшение отека тканей бедра и голени оперированной конечности.

3. Купирование воспалительного процесса в тканях области послеоперационной раны.

4. Улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне перелома.

5. Индукция остеогенеза.

6. Профилактика развития контрактур крупных суставов нижних конечностей. Физиотерапевтическое лечение включало следующие методы: 1. Анальгетический — использовался аппарат «Амплипульс-7».

2. Репаративно-регенеративный — использовался аппарат МИЛТА-Ф-8-01.

127

3. Миостимулирущий — использовался аппарат «Стимул-1» ЭМС-30-3.

4. Сосудорасширяющий — использовался аппарат ПОЛЮС-2Д.

5. Ионостимулирующий — использовались аппараты Биоптрон ПРО и Биоптрон 2.

6. Противовоспалительный — использовался аппарат УВЧ-60а.

7. Противоотечный — использовался аппарат Green Press 12.

8. Метод глубокой осцилляции — использовался аппарат Hivamat 200. Пассивная механотерапия осуществлялась на аппаратах ARTROMOT®-K1 и ARTROMOT®-K4. Она использовалась для профилактики отрицательных эффектов иммобилизации на этапе стационарного лечения, для возврата пациенту безболезненных движений в смежных суставах, для ускорения процессов репарации и достижения положительного функционального результата. При проведении пассивной механотерапии пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава были выделены следующие задачи: улучшение метаболизма коленного и смежных суставов; профилактика тугоподвижности в коленном и смежных суставах; улучшение репарации хряща дистального суставного конца бедренной кости; ускорение резорбции послеоперационных гематом; улучшение гемо- и лимфоциркуляции; профилактика дистальных венозных тромбозов и центральных эмболий. Лечение осуществлялось по следующей программе: I этап — упражнения проводились только в небольшом диапазоне движений без превышения болевого порога. Таким образом пациент привыкал к лечению, учился расслаблять мышцы оперированной нижней конечности. Продолжительность этапа — 2 суток, длительность процедуры — 30 мин., кратность — 1 раз/сутки.

II этап — диапазон движений постепенно увеличивали на 5-10 градусов за один сеанс. По достижении максимального, почти совершенно безболезненного диапазона движений пассивная разработка некоторое время продолжалась на этом уровне во время каждой процедуры. Как только пациент привыкал к заданной амплитуде, применялось дальнейшее увеличение. Эта процедура повторялась на следующем сеансе. Продолжительность этапа — 5-7 суток, длительность процедуры — 30 мин., кратность — 1 раз/сутки.

III этап — движения в полном диапазоне, который был достигнут к этому моменту, больше не производились. Вместо этого коленный и смежный суставы разрабатывались с небольшой амплитудой в направлении попеременно каждой из конечных точек движения, которое до сих пор было затруднено, при этом особое внимание уделялось безболезненности упражнений. Продолжительность этапа — 5-7 суток, длительность процедуры — 30 мин., кратность — 1 раз/сутки. Активная механотерапия осуществлялась на аппарате Mini Tensor. Занятия лечебной физической культурой в отделении амбулаторного восстановительного лечения имели ряд особенностей. Первые 1-2 дня пациенты выполняли идеомоторные упражнения и изометрические напряжения мышц оперированной и здоровой нижней конечности. Последующие 10 дней пациенты выполняли движения в суставах здоровой конечности и в смежных суставах оперированной конечности. Занятия включают дыхательные, а также общеразвивающие упражнения для неповрежденной конечности; сгибание и разгибание в голеностопном суставе, пальцев стопы поврежденной конечности; поднимание таза

актуальные проблемы медицины том 2

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Качество жизни пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава Шкалы SF-36

Пациенты до восстановительного лечения

Пациенты после восстановительного лечения

t

P****

M*

s**

m***

M*

s**

m***

(GH)

72,9

10,6

1,9

76,8

13,3

2,4

1,27

p<0,05

(PF)

77

13,6

2,4

88

5,1

0,9

4,3

p>0,05

(RP)

73,4

21,9

3,9

77,3

18,4

3,2

0,77

p<0,05

(RE)

81,4

22,1

3,9

85,6

18,6

3,3

0,82

p<0,05

(SF)

45,8

10,8

1,9

51,3

8,7

1,5

2,27

p>0,05

(BP)

77,8

15,1

2,7

82,6

14,3

2,5

1,3

p<0,05

(VT)

64,4

17,5

3,1

70,8

14,7

2,6

1,58

p<0,05

(MH)

72,6

15,3

2,7

74,1

10,5

1,9

0,45

p<0,05

Примечание: Уровень значимости α=0,05. Число степеней свободы v=32. *Среднее. **Стандартное отклонение. ***Стандартная ошибка. ****Вероятность α-ошибки с опорой на руки и стопу здоровой ноги, максимальное расслабление мышц бедра. Кроме упражнений для здоровой нижней конечности, проводились упражнения для оперированной конечности: активные движения пальцами стоп, движения в голеностопном и тазобедренных суставах, изометрические напряжения мышц бедра и голени (15-20), которые больные должны выполнять самостоятельно. Длительность занятий составляла 30 мин., курсом 10 занятий. Массаж, который проводился пациентам с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава, подразделялся на два этапа: подготовительный и основной. Подготовительный массаж (3-5 сеансов) проводился на смежных сегментах оперированной конечности: стопа, голеностопный сустав, голень, тазобедренный сустав и ягодичные мышцы. Основной массаж (5-7 сеансов) выполнялся в области коленного сустава. При массаже производилось воздействие на рефлексогенные зоны и неповрежденную нижнюю конечность, а также выше и ниже места перелома. Массаж проводили по отсасывающей методике, применяя все приемы в сочетании с пассивными и активными движениями. Продолжительность процедуры 15 минут ежедневно, курс лечения — 14 процедур. Основные задачи фармакологического сопровождения реабилитационного процесса пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава заключались в следующем: нормализация сосудистых расстройств, коррекция неврологических нарушений, купирование болевого синдрома, антибиотикопрофилактика воспалительных процессов, профилактика развития гетеротопических оссификатов, коррекция психосоматических изменений. Результаты Результаты исследования качества жизни, обусловленного здоровьем, 32 пациентов с около- и внутри-

суставными переломами области коленного сустава, прошедших амбулаторное восстановительное лечение в ГАУЗ «Госпиталь для ветеранов войн» г. Казани представлены в таблице 1. Обсуждение В результате анализа и статистической обработки полученных данных установлено, что качество жизни пациентов с около- и внутрисуставными переломами области коленного сустава, получивших комплексное восстановительное лечение, повышается. Это подтверждается результатами по 5 шкалам опросника MOS SF-36: Общее состояние здоровья (General Health — GH), Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP), Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE), Интенсивность боли (Bodily pain — BP), Психическое здоровье (Mental Health — MH). Таким образом, статистически значимые результаты были получены по пяти из восьми шкал опросника MOS SF-36. Увеличение показателей общего состояние здоровья (General Health — GH) интерпретируется авторами как улучшение оценки пациентом своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения. Увеличение показателей ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (Role-Physical Functioning — RP) интерпретируется авторами как снижение ограничения повседневной деятельности, обусловленного физическим состоянием пациента. Увеличение показателей ролевого функционирования, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional — RE) интерпретируется авторами как снижение ограничения в выполнении повседневной работы, обусловленное ухудшением эмоционального состояния. Увеличение показателей интенсивности боли (Bodily pain — BP) интерпретируется авторами как снижение ограничения ак-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

129

тивности пациента из-за боли. Увеличение показателей психического здоровья (Mental Health — MH) интерпретируется авторами как снижение депрессивных, тревожных переживаний. Таким образом, показана эффективность предложенного оптимизированного комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения для пациентов с около- и внутрисуставными переломами области колен-

ного сустава. Дифференцированный подход к лечению каждого случая около- и внутрисуставного перелома области коленного сустава и своевременное проведение комплекса мероприятий амбулаторного восстановительного лечения позволяют повысить реабилитационный потенциал пациентов, обеспечивают достижение благоприятных исходов лечения и раннее восстановление функции оперированной нижней конечности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Foster P.A., Barton S.B., Jones S.C., Morrison R.J., Britten S. / The treatment of complex tibial shaft fractures by the Ilizarov method // J Bone Joint Surg Br. — 2012 Dec. — Vol. 94, № 12. — Р. 1678-83.

2. Mankar S.H., Golhar A.V., Shukla M., Badwaik P.S., Faizan M., Kalkotwar S. / Outcome of complex tibial plateau fractures treated with external fixator // Indian J Orthop. — 2012 Sep. — Vol. 46, № 5. — Р. 570-4 3. Yan Y.J., Cheng Z.W., Feng K., Yan S.H. / Treatment of complex tibial plateau fractures with bilateral locking plate andbone graft // Zhongguo Gu Shang. — 2012 Jul. — Vol. 25, № 7. — Р. 557-60.

4. Ledaye J., Lokietek W., Gecloedt Ph., Delefortrie G., De Nayer P., Rombouts J.J., Vinsent A. / Quatre annees d’application de la technique d’llizarov // Acta ortopaed, belg. — 2002. — Vol. 54, № 3. — P. 335-347.

5. Соколов В.А. Оперативное лечение переломов дистального отдела бедра у пострадавших с сочетанной и множественной травмой / В.А. Соколов, Е.И. Бялик, А.Т. Такиев, О.И. Бояршинова // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 1. — С. 20-26.

6. Витюгов И.А. Оперативное лечение посттравматического деформирующего артроза коленного сустава / И.А. Витюгов, В.С. Степанов // Ортопед. травматол. — 1979. — № 7. — С. 7-12.

7. Bohm E.R., Tufescu T.V., Marsh J.P. / The operative management of osteoporotic fractures of the knee: To fix or replace? // J Bone Joint Surg Br. — 2012 Sep. — Vol. 94, № 9. — Р. 1160-9.

8. Шелухин Н.И. Сравнительная оценка результатов лечения переломов

мыщелков бедренной и большеберцовой костей различными способами / Н.И. Шелухин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 1992. — № 4-6. — С. 202-206.

9. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов в области коленного сустава / К.К. Нигматуллин // Гений ортопедии. — 1996. — № 1. — С. 71-73.

10. Bishop J., Agel J., Dunbar R. / Predictive factors for knee stiffness after periarticular fracture: a case-control study // J Bone Joint Surg Am. — 2012 Oct 17. — Vol. 94, № 20. — Р. 1833-8.

11. Volpin G. Degenerative Arthritis after Intra-Articular Fractures of the Knee. Long-Term Results / G. Volpin, G.S.E. Dowd, A. Stein // J. Bone Joint Surg. — 1990. — Vol. 72B, № 4. — P. 634-638.

12. Шелухин Н.И. Особенности дифференциальной диагностики и тактики лечения больных с переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей / Н.И. Шелухин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.

— 1998. — № 6. — С. 63-65.

13. Ware J.E, Kosinski M., Keller S.D. / SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User`s Manual // The Health Institute, New England Medical Center. — Boston, Mass. — 1994.

14. McHorney C.A., Ware J.E. Jr., Lu J.F.R. et al. The MOS 36-item Short Form Health Survey (SF-36): III. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability across diverse patient groups. — Med Care, 1994. — Vol. 32.

— Р. 40-66.

15. Stewart A.L., Greenfield S., Hays R.D. et al. / Functional status and well-being of patients with chronic conditions // JAMA, 1989. — Vol. 262. — Р. 907-913.

актуальные проблемы медицины том 2

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.728.48-08

Цифровая фотометрическая плантография в комплексном лечении пациентов с тяжелыми последствиями повреждений голеностопного сустава Р.З. САЛИХОВ, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, И.О. ПАНКОВ, В.В. СОЛОВЬЕВ, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Салихов Рамиль Заудатович врач травматолог-ортопед отделения ортопедии № 1, научный сотрудник научного отдела, заочный аспирант кафедры травматологии и ортопедии 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 296-31-40, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

С помощью цифровой фотометрической плантографии исследованы нарушения опорной функции нижних конечностей у пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава. Проведен анализ антропометрических показателей стопы до операции и после проведенного комплексного восстановительного лечения. Преимуществами применяемого метода являются отсутствие лучевой нагрузки, высокая информативность и полная объективность, отсутствие противопоказаний, возможность проведения динамического наблюдения за ходом восстановительного лечения. Компьютерная плантография должна стать неотъемлемой частью комплексного биомеханического подхода в лечении пациентов с патологией голеностопного сустава. Ключевые слова: плантография, голеностопный сустав, стопа.

Digital photometric plantography in comprehensive treatment of patients with drastic damage results of ankle joint R.Z. SALIKHOV, YU.A. PLAKSEYCHUK, I.O. PANKOV, V.V. SOLOVEV, R.G. KUZHETSOVA Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan With the use of digital photometric plantography were investigated the support functions of lower limbs in patients with the consequences of severe injuries of ankle cuff. The anthropometric measurements of the foot before operation and after complex rehabilitation treatment were analyzed.

The advantages of the method are the absence of radiation exposure, high informativity and complete objectivity, absence of contraindications, and ability to conduct dynamic monitoring of rehabilitation treatment. Computer plantography should be an integral part of a comprehensive biomechanical approach in the treatment of patients with pathology of the ankle joint.

Key words: plantography, ankle joint, foot.

С точки зрения анатомии и биомеханики стопа представляет сложный архитектурный и функциональный комплекс. Стопа не только скелет, а часть всей нижней конечности человека, представляющая единое целое с другими тканями и органами. Хорошо известно, что состояние костного свода стопы в большей степени зависит от связочного аппарата и мышц, а состояние стопы в целом

— от тех конкретных условий труда и быта, в которых находится человек [1]. Значение сводов стопы заключается в том, что они, с одной стороны, увеличивают сопротивляемость стопы человека к тем деформациям, которые являются следствием травм и больших нагрузок, а с другой, способствуют уменьшению сотрясений, дают возможность легко и плавно приспособлять стопу к неровностям почвы,

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

131

Таблица 1. Аналоговая интерпретация графико-математических показателей стопы (по С.В. Кузнецову) Антропометрический показатель

Норма

Аналоговая интерпретация

коэффициент (форма) переднего отдела стопы (положение переднего отдела стопы относительно заднего)

0,92-1,08

Норма pes abducus, valgus pes adductus, varus

коэффициент распластанности переднего отдела стопы (поперечное уплощение)

0,25-0,35

Нормальный свод Поперечное уплощение 1-2-3-4 ст.

коэффициент продольного уплощения

0,51-1,00

Нормальный свод Пониженный свод Повышенный свод

угол Шопарова сустава (латеральное отклонение среднего отдела стопы)

170-180°

нейтральное положение вальгусное положение варусное положение среднего отдела

угол отклонения заднего отдела стопы от вертикали

От -6 до 1°

нейтральное положение valgus пятки varus пятки

угол отклонения оси голеностопных суставов к плоскости опоры

0°

Норма Эквинусная установка Пяточная установка

облегчая процесс ходьбы и делая походку более плавной. Плантография (плантоскопия) — общее название методов исследования состояния стоп по отпечатку подош­ венной поверхности. Используется для выявления и оценки степени продольного и поперечного плоскостопия, деформации свода стопы. Первые планометрические методы использовали отпечаток стопы пациента на бумаге или стекле [2]. В настоящее время при сборе и обработке информации используются компьютерные и цифровые технологии, которые позволяют: получить оценку состояния сводов стоп и позвоночника и степени их изменений, определить зоны перегрузки и распределения давления на отделы стопы, оценить положение пяточной кости, определить опороспособность нижних конечностей, подготовить данные для изготовления индивидуальных ортопедических стелек [3-7]. Целью нашего исследования было установить значимость плантографических изменений у пациентов с тяжелыми повреждениями области голеностопного сустава (дистального суставного отдела костей голени и таранной кости). Задачи исследования: используя ортопедический антропо-фотометрический цифровой транспозиционный аппаратно-программный диагностический комплекс, проанализировать нарушения опорной функций нижних конечностей и оценить результаты лечения пациентов данной группы. Проведена цифровая фотометрическая плантография (по С.В. Кузнецову) с использованием программного обеспечения «Кастинг Созвездие» у 35 пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава, которым была выполнена стабилизирующая операция — артродез голеностопного и подтаранного суставов. Материалы и методы исследования Обследованы 35 пациентов с последствиями тяжелых

повреждений области голеностопного сустава с монолатеральным поражением. Из них 19 мужчин и 16 женщин. Все обследуемые были трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет). Обследование проведено непосредственно перед оперативным лечением у 35 пациентов, у 27 проведено повторное обследование на сроке 6-8 месяцев после операции. Средний возраст составил 42 года (колебания от 20 до 58 лет). Срок давности травмы колебался от 10 месяцев до 12 лет, в среднем 38 месяцев. У всех больных имелись рентгенологические признаки деформирующего остеоартроза 3–4-й ст. голеностопного и подтаранного суставов, у 3 пациентов, кроме того, определялся асептический некроз таранной кости. Всем пациентам был выполнен артродез голеностопного и подтаранного суставов с фиксацией в аппарате Илизарова. После снятия швов и заживления ран больному разрешалась ходьба в аппарате Илизарова с постепенным дозированным увеличением нагрузки на оперированную конечность. Демонтаж аппарата проводился на сроке 3 месяца с момента операции. На базе травматологического центра РКБ МЗ РТ для комплексного мониторинга динамики ортопедических показателей больных с патологией нижних конечностей на различных этапах лечения используется ортопедический антропо-фотометрический цифровой транспозиционный аппаратно-программный диагностический комплекс «ПлантоВизор-Кастинг Созвездие» (версия 2010) [8]. Он позволяет получить транспозиционные, цифровые фотоизображения поверхности тела человека и проводить преобразование плоских и объемных объектов, линейных и угловых рельефных параметров в цифровую форму и аналоговую интерпретацию графико-математических индексов в текстовый диагнозообразующий формат. В бланках результатов обследования (от коленного сустава до стоп включительно) отражаются 26 ортопедических показателей. Основными, по нашему мнению, при оценке патологии голеностопного сустава являются: коэффициент (фор-

актуальные проблемы медицины том 2

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ма) переднего отдела стопы (положение переднего отдела стопы относительно заднего), коэффициент распластанности переднего отдела стопы (поперечное уплощение), угол Шопарова сустава (латеральное отклонение среднего отдела стопы), коэффициент продольного уплощения, угол отклонения заднего отдела стопы от вертикали, угол отклонения оси голеностопных суставов к плоскости опоры. Аналоговая интерпретация графико-математических показателей стопы (по С.В. Кузнецову) представлена в таблице 1. Результаты и их обсуждение У всех пациентов выявлено достоверное различие параметров поврежденной и здоровой конечностей. Среди 35 пациентов, обследованных до операции, у 23 (65,7 %) имело место развитие посттравматического комбинированного плоскостопия с увеличением коэффициента распластанности переднего отдела стопы и коэффициента продольного уплощения, увеличения зоны контакта стопы с плоскостью. У 8 пациентов имелась 1-я степень, у 11 обследованных — вторая степень, у 4 больных — 3-я степень. У 26 пациентов (74,3%) с последствиями переломов лодыжек, переднего и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости с повреждением межберцового синдесмоза и подвывихом стопы кнаружи наблюдалась вальгусное отклонение заднего отдела стопы. У 6 пациентов (17,1%) с неустраненными смещениями перелома медиальной лодыжки или передне-медиального края дистального эпиметафиза большеберцовой кости с подвывихами стопы кнутри наблюдалась эквино-варусная установка. У 3 пациентов (8,6%) с последствиями повреждений таранной кости (переломы и переломо-вывихи, асептический некроз таранной кости) мы наблюдали тенденцию к варусной установке стопы и перегрузке наружного отдела. При обследовании 27 пациентов на сроке 6-8 месяцев с момента операции у всех имелись рентгенологические признаки костного анкилоза. При исследовании на диагностическом комплексе «ПлантоВизор-Кастинг Созвездие» признаки поперечного комбинированного плоскостопия сохранились у 14 пациентов (51,8%), у 9 пациентов коэффициент распластанности переднего отдела стопы и коэффициента продольного уплощения улучшились. У 12 обследованных (44,4%) имелось отведение переднего

отдела стопы относительно заднего, приближенное к норме (pes abductus, valgus). У 2 пациентов угол отклонения заднего отдела стопы от вертикали составил -7 и -8 градусов, т.е. сохранилась небольшая вальгусная установка. Нормальная стопа характеризуется супинацией пяточного, пронацией и аддукцией переднего ее отдела, при этом наибольшее расстояние между точками опоры находится в своде, образованном при участии 2-й плюсневой кости. При плоской стопе блок таранной кости отклонен несколько кнутри, наружное отклонение голени также уменьшено. Центр тяжести смещается. Развивается неустойчивое положение в статике. Комбинированное посттравматическое плоскостопие является одним из тяжелых осложнений переломов костей нижних конечностей и является следствием неустраненного смещения отломков или длительной иммобилизации. Посттравматическое плоскостопие может принять необратимый характер и вызвать тяжелые статико-динамические нарушения, ведущие к инвалидности. Полученные нами данные говорят о том, что выполненная стабилизирующая операция с коррекцией деформации оси конечности в большинстве случаев позволила улучшить биомеханические показатели стопы и восстановить опороспособность конечности. В то же время у ряда пациентов даже по прошествии 6-8 месяцев после операции требуется дальнейшая функциональная коррекция путем назначения ортопедических стелек, что является важным компонентом восстановительного лечения. Выводы Главными преимуществами компьютерной плантографии являются детальная антропометрическая характеристика всех трех отделов стопы с постановкой заключения о наличии или отсутствии их изменений и выдачей соответствующих рекомендаций, отсутствие противопоказаний, полная безвредность, большая информативность и полная объективность, возможность проведения динамических наблюдений за ходом восстановительного лечения. Компьютерная плантография, по нашему мнению, должна стать неотъемлемой частью комплексного клинически и биомеханически обоснованного методического подхода в лечении пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава.

ЛИТЕРАТУРА 1. Яралов-Яралянц В.А. Переломы и вывихи костей стопы / В.А. ЯраловЯралянц. — Киев, «Здоров’е», 1969. — 196 с.

2. Краснов А.Ф. Ортопедия: Учебник для врачей последипломной подготовки и студентов старших курсов / А.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, К.А. Иванова. — Самара: Самар. дом печати, 1998. — 480 с.

3. Гавриков К.В. Способ диагностики состояния отделов стопы / К.В. Гавриков, И.А. Плешаков, С.И. Калужский, А.И. Перепелкин, Н.В. Андреев // Патент РФ на изобретение № 2253363 от 21.04.2004.

4. Соломин В.Ю. Компьютерная плантография как метод диагностики плоскостопия: возможности и перспективы / В.Ю. Соломин, В.К. Федотов, В.Ю. Соломин, Ю.Т. Игнатьев // Омский научный вестник. — 2005. — № 4 (33), декабрь. — С. 212-214.

5. Цыкунов М.Б. Оценка эффективности консервативной коррекции статических деформаций методом компьютерной топографии / М.Б. Цыку-

нов, О.А. Малахов, М.А. Еремушкин, С.А. Федорова // Материалы научнопрактической конференции детских травматологов-ортопедов России. — Воронеж, сентябрь 2004 г. — СПб, 2004. — С. 113-114.

6. Chang Chia Dynamic Pedobarograph in Evaluation of Varus and Valgus Foot Deformities / Chang, Chia; Miller, Freeman; Schuyler, Jill // Journal of Pediatric Orthopedics. — 2002 November/December. — Vol. 22, № 6. — Р. 813-818.

7. Smirnova L.M. Computer Plantography and Podography in Screening Examination of Children of Preschool Age Using the SCAN-M Firmware System / L.M. Smirnova, Z.M. Yuldashev, R.Ya. Ioffe, E.A. Ioffe // J.Biomedical Engineering-July 2010. — Vol. 44, Issue 2. — Р. 41-44.

8. Кузнецов С.В. Цифровой фотометрический АПК «ПлантоВизорКастинг Созвездие» (версия 2010). Патент № 83403 зарегистрирован в Государственном реестре 10 июня 2009 г. Режим доступа: http://plantovizor.ru. (найдено 11.01.2013).

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

133

УДК 616.857:611.946:616-089.5

Влияние техники спинальной анестезии на частоту головных болей и болей в спине Р.Р. САФИН, Р.Т. ГИЛЯЛОВ, О.Г. АНИСИМОВ, В.А. КОРЯЧКИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Сафин Рустам Рафильевич кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ-4 420015, г. Казань, ул. Муштари, д. 30, кв. 56 тел. 8-919-683-29-14, e-mail: safin_r.r@hotmail.com

Поясничная и головная боль (ПБ и ГБ) являются осложнениями спинальной анестезии (СА). Причинами ПБ является болезненная и многократная манипуляция при СА. Причины ГБ зависят от дизайна и калибра спинальной иглы. В данном исследовании проведено сравнение частоты возникновения постпункционных болей при использовании полезной модели (Патент РФ №121436) для проведения тонкой спинномозговой иглы с уже существующими способами СА. Отмечено снижение частоты ГБ при сравнении с обычной СА более крупного калибра и снижение частоты ПБ при выполнении СА тонкими спинномозговыми иглами после введения иглыпроводника. Ключевые слова: спинальная анестезия, головные боли, боли в спине.

Influence of spinal anesthesia technique on headache and backache frequency R.R. SAFIN, R.T. GYLALOV, O.G. ANISIMOV, V.A. KORYACHKIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Backache (BA) and headache (HA) are the accidents of spinal anesthesia (SA). BA is caused with painful and frequent manipulation in the course of SA. HA depends on design and gauge of spinal needle. In this research was compared BA and HA frequency when using useful model (RF patent №121436) for installation of a thin cerebro-spinal needle using common ways of SA. Was recorded the frequency drop of HA by comparison with the usual SA with a bigger gauge and the frequency drop of BA when making SA with thin cerebro-spinal needles after injection of a guide-needle.

Key words: spinal anesthesia, headache, backache.

Головная боль и боли в спине после спинальной анестезии (СА) являются неприятными осложнениями, которые ухудшают качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Причиной болей в спине одни авторы считают транзиторный корешковый синдром, обусловленный нейротоксичностью местного анестетика и натяжением нервных оболочек и корешков при длительном сгибании спины пациента. Другие считают этот вид боли проявлением небольшой по размерам эпидуральной гематомы. Третьи видят причинно-следственную связь между болями, величиной калибра иглы и количеством неудачно выполненных попыток. В отношении головной боли все

авторы единодушны: чем толще калибр иглы, тем чаще это осложнение случается. Использование тонких игл типа pencil-point, безусловно, уменьшает риск развития головной боли, но требует использования толстой иглыинтродьюсера, которая сама по себе может явиться причиной развития ПБ после СА [1-3]. Цель работы — разработка техники спинальной анестезии, позволяющей снизить частоту постпункционных головных болей и болей в спине. Материалы и методы Обследованы 450 пациентов в возрасте от 18 до 57 лет, которым артроскопия колена выполнялась в условиях

актуальные проблемы медицины том 2

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Частота возникновения постпункционных головных болей и болей в спине Вид боли

Головные боли

Боли в спине

Жалобы (%)

Исследуемые группы

Отсутствуют

Имеются

Первая (n=150)

97,3

2,7

Вторая (n=150)

94,7

5,3*

Третья (n=150)

98,0

2,0$

Первая (n=150)

98,0

2,0

Вторая (n=150)

94,0

6,0*

Третья (n=150)

92,0

8,0*

* — р<0.05 по сравнению с первой группой; $ — р<0.05 по сравнению со второй группой СА. Пациенты были разделены на три сопоставимые по своим характеристикам группы: в первой группе (n=150) СА осуществлялось иглой Quincke 25 G с использованием внешнего неинвазивного направителя [4]; во второй (n=150) — иглой Quincke 22 G без интродьюсера, в третьей (n=150) — иглой Quincke 25 G с применением интродьюсера. Через 5 суток после операции проводили телефонное анкетирование пациентов с целью установления факта развития болевого синдрома в области пункции или головных болей. Полученные цифровые данные были обработаны с помощью многорядного параметрического теста ANOVA. Полученные результаты и их обсуждение Анализ полученных данных (табл. 1) показал, что через 5 суток после СА головная боль отмечалась в первой (основной) группе у 2,7%, во второй — у 5,3% (р<0.05), в третьей — у 2,0% (р>0.05) пациентов. Боли в спине зарегистрированы в основной группе у 2,0%, во второй группе — у 6,0% (р<0.05), в третьей — у 8,0 (р<0.05)% больных. Сравнение второй и третьей групп показало, что ППС была выявлена в 5,3 и 2,0% (р<0.05), боли в спине — в 6,7 и 8,0% (р>0.05) соответственно. Во второй группе отмечено увеличение головных болей, что, по нашему мнению, связано с применением игл боль-

шого (22G) диаметра и повторными попытками пункций субарахноидального пространства. Увеличение частоты головных болей связано с калибром иглы [5], поскольку использование игл Quincke 22G сопровождается потерей ликвора в объеме 116 мл/5 ч. [6]. Кроме того, в этой группе была высокая частота повторных пункций: при попадании кончика иглы Quincke в костные ткани возможно образование заусенцев, которые при удалении иглы повреждают паутинную оболочку и тем самым способствуют утечке ликвора. Боли в спине после субарахноидальной пункции (так называемый синдром преходящих неврологических расстройств) во второй и третьей группах возникали достоверно чаще по сравнению с основной группой. Показано, что при артроскопии колена боли в спине развиваются в 18-22% [7]. С нашей точки зрения, снижение болей в спине обусловлено менее травматичной пункцией субарахноидального пространства. Таким образом, использование для спинальной анестезии иглы Quincke 25 G с внешним неинвазивным направителем позволяет избежать дополнительной травматизации тканей при многократных попытках субарахноидальных пункций и снизить частоту постпункционных болей и болей в спине.

ЛИТЕРАТУРА 1. Овечкин А.М. Безопасность нейроаксиальной анестезии с точки зрения доказательной медицины / А.М. Овечкин. — Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли. — Тверь, 2011.

— С.118-144.

2. Vandam L.D. Concerning neuroloic sequellae of spinal anesthesia / L.D. Vandam // Anesthesiology. — 2004. — Vol. 100. — P. 176-177.

3. Wilner D. Chronic back pain secondary to a calcified epidural blood putch / D. Wilner, C. Weissman, M.Y. Shamir // Anesthesiology. — 2008. — Vol. 108.

— P. 535-537.

4. Сафин Р.Р. Направитель для проведения тонкой спинномозговой иглы. Патент РФ №121436 / Р.Р. Сафин, И.О. Панков, О.Г. Анисимов // БИМП. — 2012. — № 30. — С. 11.

5. Horlocker T.T., Wedel D.J. Neurologic complications of spinal and epidural anesthesia // Reg. Anesth. Pain Med. — 2000. — Vol. 25. — Р. 83-98.

6. Holst D., Mollmann M., Ebel C. et al. In vitro investigation of cerebrospinal fluid leakage after dural puncture with various spinal needles // Anesth. Analg.

— 1998. — Vol. 87. — Р. 1331-1335.

7. Hodgson P., Liu S., Batra M., Gras T., Pollock J., Neal J. Procaine compared with lidocaine for incidence of transient neurologic symptoms // Reg. Anesth. Pain Med. — 2000. — 25. — Р. 218-222.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

135

УДК 616.7-001.5-089.5

Комбинированная регионарная анестезия при множественной травме опорно-двигательного аппарата Р.Р. САФИН, Р.Т. ГИЛЯЛОВ, О.Г. АНИСИМОВ, В.А. КОРЯЧКИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Сафин Рустам Рафильевич кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог ОРИТ-4 420015, г. Казань, ул. Муштари, д. 30, кв. 56 тел. 8-919-683-29-14, e-mail: safin_r.r@hotmail.com

Регионарная анестезия при политравме требует большого расхода местного анестетика (МА) и содержит риск развития токсических реакций (ТР). Действие МА при согревании увеличивается без усиления ТР, поскольку при этом снижается константа ионизации и повышается фракция активных нейтральных молекул в растворе МА. В группе исследования (n=25) и сравнения (n=25) были пациенты с травмой руки и ноги. В исследовании проведена проводниковая анестезия руки и селективная спинальная анестезия теплыми растворами МА, в сравнении выполнена тотальная внутривенная анестезия. Гемодинамика была стабильной в обеих группах, в группе сравнения наблюдалась умеренная гипергликемия во время операции. Расход наркотиков для лечения болевого синдрома в исследовании был более чем в два раза ниже, чем в группе сравнения. Ключевые слова: политравма, проводниковая анестезия, селективная спинальная анестезия.

Combined block anesthesia at multiple orthopedic trauma R.R. SAFIN, R.T. GILYALOV, O.G. ANISIMOV, V.A. KORYACHKIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Block anesthesia at polytrauma demands a considerable expense of local anesthetics (LA) and inclines a risk of toxic reactions (TR). LA power at warming increases without enhancement of TR because herewith declines ionization constant and rises the fraction of active neutral molecules in solution of LA. In the study group (n=25) and comparison group (n=25) were patients with traumas of arms and legs. In a study was conducted block anesthesia of an arm and selective spinal anesthesia with warm solutions of LA, in comparison was performed total intravenous anesthesia. Hemodynamics was stable in both groups; an experimental group had a moderate hyperglycemia during surgery. Expense of drugs for pain management in the study was more than two times lower than in the experimental group.

Key words: polytrauma, block anesthesia, selective spinal anesthesia.

При одновременном выполнении нескольких регионарных блоков существует опасность превышения дозы местного анестетика (МА) с развитием токсических реакций. Применение адреналина в этом случае для сниже-

ния резорбции и токсичности недостаточно. Добавление адреналина (1:200 000) усиливает действие лидокаина, но не имеет влияния на амидные МА длительного действия. Ощелачивание препарата с целью увеличения нейтраль-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

136

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Диагноз и методы оперативного вмешательства Диагноз

Тип оперативного вмешательства

Группа исследования

Группа сравнения

Перелом бедренной кости + перелом локтевого отростка

БИОС бедренной кости + остеосинтез локтевого отростка по Веберу

6

5

Перелом бедренной кости и голени + перелом обеих костей предплечья

Остеосинтез бедренной кости пластиной + остео­синтез пластинами костей предплечья

7

6

Сросшийся перелом бедренной кости и обеих костей предплечья

Удаление внутрикостного штифта (бедренной пластины) и пластин с предплечья

12

14

25

25

Итого:

Таблица 2. Динамика уровня глюкозы крови во время операции, интенсивность болевого синдрома и расход наркотических средств через два часа после операции Группы

Уровень глюкозы перед операцией (моль/л)

Уровень глюкозы перед окончанием операции (моль/л)

4.8±0.4

4.9±0.5

Основная (n=25)

Количество инъекций промедола

14

Парный тест Стьюдента (р>0.05) 4.7±0.5

Контроль (n=25)

Интенсивность болевого синдрома по ВАШ (баллы)

2.0±0.5 Парный тест Стьюдента (р<0.05)

χ2 р<0.05

7.8±0.4 32

Парный тест Стьюдента (р<0.05)

3.5±0.4

Таблица 3. Показатели периферической гемодинамики Вид анестезии (n=25)

Перед началом операции

Середина операции

Окончание операции

САД

ЧСС

САД

ЧСС

САД

ЧСС

Исследование

84±7.5

79±8.5

83±6.5

75±6.5

82±5.5

80±4.5

Контроль

86±6.5

84±6.0

87±5.5

82±4.5

84±4.5

82±7.5

р>0.05, парный тест Стьюдента Таблица 4. Ударный индекс (УИ) и удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПСС) Вид анестезии (n=25)

Перед началом операции

Середина операции

Окончание операции

УИ (мл×кв.м-1)

УПСС (дин×сек× см-5×кв.м-1)

УИ (мл×кв.м-1)

УПСС (дин×сек× см-5×кв.м-1)

УИ (мл×кв.м-1)

УПСС (дин×сек× см-5×кв.м-1)

Исследо вание

55.0±6.5

720±75

52.2±5.8

645±68

53.5±5.1

698±71

Контроль

54.8±5.1

715±72

52.0±5.4

650±69

54.3±5.3

710±73

р>0.05, парный тест Стьюдента ной фракции легко может привести к преципитации раствора и фактическому снижению содержания нейтральных молекул, которые окажутся в составе нерастворимого преципитата. Возможно, с этих позиций можно объяснить

феномен, описанный C. Hemmnigs и P. Greengard (2010), которые поставили под сомнение вопрос о влиянии увеличения рH на силу действия анестезирующего раствора. В анестезированных нервных волокнах при ощелачивании

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

137

авторы наблюдали восстановление проводимости, которое прекращалось при снижении рН. На заре РА препараты готовились непосредственно перед обезболиванием и использовались ex tempore в теплом виде. Уменьшение общей дозы препарата на 20% при его согревании до температуры тела не вызывало уменьшения фракции нейтральных молекул, поскольку при этом снижалась константа ионизации [1-5]. Данный феномен предполагает возможность разработки безопасной методики РА одновременно на нескольких поврежденных сегментах при травме опорно-двигательного аппарата. Цель исследования — оптимизация комбинированного использования проводниковой анестезии верхней конечности и селективного спинального блока при оперативном лечении травмы опорно-двигательного аппарата. Материалы и методы Было проведено клиническое исследование пациентов с травмами верхней и нижней конечности, которым выполнялось одновременное оперативное вмешательство на двух поврежденных сегментах. В группу исследования отобраны случаи, где оперативное лечение осуществлено в условиях проводниковой анестезии верхней конечности теплым (37°С) раствором смеси, включавшей 0.75%-ный раствор ропивакаина в объеме 10.0 мл и 1%-ным раствором лидокаина в объеме 30.0 мл с адреналином (1:200 000) в сочетании с селективной спинальной анестезией теплым (37°С) 0.5%-ным раствором спинального маркаина в дозе 12-15 мг на фоне сохраненного сознания [6, 7]. В качестве группы контроля наблюдались 25 пациентов с аналогичными множественными травмами, оперированных в условиях тотальной внутривенной анестезии (5-7 мкг/кг*/ч. с фентанила, 6-8 мг/кг*/ч. пропофола) и ингаляции воздушно-кислородной смесью через маску. Перед окончанием операции этим пациентам вводились внутривенно 1,0 г перфалгана. Возраст пациентов был от 22 до 45 лет. Диагноз и методы оперативного вмешательства представлены в табл. 1. Критериями сравнения были выбраны: 1) Динамика показателя глюкозы крови по ходу операции (референтные величины 3,5-6,4 ммоль/л).

2) Интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) через два часа после операции (на фоне полного выхода из медикаментозной депрессии в группе контроля).

3) Сопоставление количества инъекций 2%-1.0 промедола в течение первых суток после операции и интенсивность болевого синдрома через два часа после операции.

4) Стабильность показателей периферической (мониторный комплекс Дрегер-Инфинити) и центральной гемодинамики (Z.One Ultra «Zonare Medical Systemics Inc.» Jonson @ Jonson) по ходу операции в группе исследования и

группе сравнения. Статистическая обработка данных производилась с использованием параметрического парного критерия Стьюдента и непараметрического критерия χ2. Результаты. Данные клинического исследования пациентов группы исследования и группы сравнения представлены в табл. 2-4. Обсуждение Использование трех разных местных анестетиков в теплом виде при сочетании проводниковой анестезии верхней конечности и селективной спинальной анестезии не оказывает негативного влияния на гемодинамические показатели и обеспечивает адекватную защиту от воздействия объемного хирургического вмешательства на двух сегментах человеческого тела. Преимущество этого метода перед общей анестезией — в сохранении сознания, самостоятельного дыхания и проходимости верхних дыхательных путей. Эти обстоятельства существенно влияют на адекватный газовый метаболизм и стабильную гемодинамику. Лечение болевого синдрома в послеоперационном периоде протекает в менее тяжелой форме и требует применения наркотических анальгетиков в меньшем количестве случаев, в отличие от пациентов, перенесших операцию под общей анестезией. Для обеспечения необходимой глубины общей анестезии и предотвращения психомоторной реакции больного на операционном столе требуются балансировать на грани сохранения необходимой глубины анестезии и отсутствия депрессии дыхания и гемодинамики, либо переходить на общую анестезию релаксантами и ИВЛ, поскольку при недостаточной глубине анестезии возможны двигательные психомоторные реакции во время оперативного вмешательства. Качественная общая анестезия по целевой концентрации общих анестетиков и релаксантов требует использования дорогостоящих препаратов с коротким периодом выведения и современной дорогостоящей аппаратуры (в частности контроля глубины анестезии методом биспектрального анализа). Сочетание проводникового блока верхней конечности и селективной спинальной анестезии позволило синхронизировать длительность послеоперационной анальгезии на этих сегментах. После этого срока, как правило, через 5 часов, введение наркотических препаратов требовалось в два раза реже по сравнению с пациентами, оперированными под общим обезболиванием. Выводы Использование одновременной блокады верхней и нижней конечности позволяет более адекватно и эффективно выполнить анестезиологическое обеспечение оперативного вмешательства по сравнению с общей анестезией и избежать осложнений, связанных с токсическими эффектами местных анестетиков.

ЛИТЕРАТУРА 1. Овечкин А.М. Клиническая фармакология местных анестетиков / А.М. Овечкин. — Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли. — Тверь, 2011. — С. 48-79.

2. Kamaya H. Dissotiaton constants of local anesthetics and their temperature dependence / H. Kamaya [et al.] // Anesth.Analg. — 1983. — Vol. 62. — P. 10251030.

3. Hemmings H.C-Jr. Positively active: How local anesthetics work / H.C. Hemmings-Jr., P. Greengard // Anesthesiology. — 2010. — V. 113. — P. 250252.

4. Bause G.S. Preparing local anesthetics with Kersten’s apparatus / G.B. Baus // Anesthesiology. — 2011. — V. 114. — P. 633-642.

5. Sanchez V. Fundamental properties of local anesthetics. I. The dependence of lidocaine’s ionization and octanol: buffer portioning on solvent and temperature / V. Sanchez, A. Richard, G.R. Strichertz // Anesth Analg. — 1987. — Vol. 66. — P. 159-166.

6. Cафин Р.Р. Способ спинномозговой анестезии. Патент РФ №2316360 / Р.Р. Сафин, Р.Я. Хабибьянов // БИПМ. — 2008. — № 4. — С. 512.

7. Сафин Р.Р. Способ проводниковой анестезии. Патент РФ №2440152 / Р.Р. Сафин // БПИМ. — 2012. — № 2. — С. 131.

актуальные проблемы медицины том 2

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616-008.9:618.2/.3

Современное представление о тактике ведения беременности у пациенток с антифосфолипидным синдромом С.И. САФИУЛЛИНА, Л.К. БОМБИНА, Г.О. КЛИВЛЕНД Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский государственный медицинский университет

Сафиуллина Светлана Ильдаровна кандидат медицинских наук, врач-гематолог Перинатального центра РКБ МЗ РТ 420138, г. Казань, ул. Дубравная, д. 30, кв. 56 тел. 8-903-341-51-13, е-mail: sveta03@mail.ru

Антифосфолипидный синдром (АФС) является причиной многих акушерских осложнений, таких как синдром потери плода, HELLP-синдром, преждевременные роды. Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС обусловливает необходимость планирования беременности и подбора адекватной терапии беременной с данной патологией. В статье обсуждаются критерии диагностики АФС и протоколы лечения во время беременности. Представлены собственные данные наблюдения за 22 беременными с диагнозом «первичный АФС» и клиническое наблюдение за течением беременности, ведением родов и послеродовым периодом у пациентки с АФС. Ключевые слова: антифосфолипидный синдром, синдром потери плода, ацетилсалициловая кислота, низкомолекулярные гепарины.

Contemporary understanding of pregnancy management with APS patients S.I. SAFIULLINA, L.K. BOMBINA, G.O. KLIVLEND Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University Antiphospholipid syndrome (APS) is the cause of many obstetrical complications such as fetal loss syndrome, HELLPsyndrome and premature birth. High risk of adverse obstetric outcomes in APS specifies pregnancy planning and selection of adequate therapy for pregnant woman with this pathology. This paper discusses the diagnosis criteria for APS and treatment regimen during pregnancy. Are presented proprientary surveillance data of 22 pregnant women with a diagnosis of primary APS and clinical surveillance of gestation course, labor management and postpartum period of a patient with APS. Key words: antiphospholipid syndrome, fetal loss syndrome, acetylsalicylic acid, low molecular weight heparins.

Антифосфолипидный синдром (АФС) — клиниколабораторный симптомокомплекс, клиническими проявлениями которого являются венозные и/или артериальные тромбозы, акушерская патология, тромбоцитопения и синтез антифосфолипидных аутоантител (АФА) [1]. Впервые АФС был описан примерно 3 десятилетия назад G. Hughes, в зарубежной литературе часто упоминается по имени автора [2].

На сегодняшний день АФС является одной из актуальных проблем в акушерской практике. Клиническими проявлениями АФС в акушерстве являются синдром потери плода, задержка внутриутробного развития плода, HELLP-синдром, маловодие, фето-плацентарная недостаточность, преждевременные роды, гестоз (преэклампсия и эклампсия) [3]. Синдром потери плода на сегодняшний день рассматривается как специфи-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 ческий маркер АФС. Прерывание беременности при АФС может произойти на любом сроке беременности, и очень часто самопроизвольный выкидыш является единственным симптомом, позволяющим заподозрить АФС у пациентки [3]. Превалирование в клинической картине акушерской патологии без терапевтических проявлений, и, следовательно, отсутствие консультации пациентки специалистами смежных специальностей вкупе с плохой осведомленностью о данной проблеме специалистов акушеров-гинекологов является причиной затрудненной диагностики АФС[4]. Неблагоприятные исходы беременности у женщин, страдающих АФС, обусловлены многими факторами. Среди них нарушение плацентарной перфузии вследствие локальных тромбозов плаценты, которые возникают при нарушении антикоагулянтной активности трофобластического аннексина V [2]. Антифосфолипидные антитела напрямую взаимодействуют с синцитиотрофобластом и цитотрофобластом и ингибируют межклеточное слияние клеток трофобласта, ухудшают инвазию трофобласта и продукцию гормонов плацентой, приводят к дефектам имплантации, таким образом провоцируя не только самопроизвольные аборты на доэмбриональной и эмбриональной стадии, но также и поздние фетальные потери и фетоплацентарную недостаточность. АФА класса IgG, находящиеся в кровотоке матери после 15 недель беременности, способны так же свободно проникать в кровоток плода и оказывать на него прямое повреждающее действие [3]. Различают следующие клинические формы АФС: вторичный, развившийся на фоне какого-либо заболевания, и первичный, рассматривающийся как самостоятельная патология. В отдельную форму выделяют катастрофический антифосфолипидный синдром (синдром Ашерсона), который может развиваться в рамках как первичного, так и вторичного АФС. Самым частым заболеванием, на фоне которого развивается вторичный АФС, является системная красная волчанка (СКВ). АФС может развиваться у 20-30% пациентов с СКВ. В развитии вторичного АФС могут сыграть роль также другие аутоиммунные заболевания (узелковый периартериит, ревматоидный артрит), злокачественные новообразования, инфекционные заболевания (хронический гломерулонефрит, бронхиальная астма, ВИЧ, вирусные гепатиты, носительство стрептококковой и стафилококковой инфекции). Нельзя исключать и того, что первичный АФС может стать первым симптомом СКВ или другой патологии, поэтому окончательный диагноз должен быть поставлен только после длительного наблюдения за пациентом [1]. Для постановки диагноза АФС важно учитывать клинико-лабораторные критерии.

1 Сосудистые тромбозы: один или более эпизодов артериального, венозного тромбоза или тромбоза мелких сосудов в любом органе или ткани. При этом тромбоз должен быть подтвержден объективными результатами исследований (допплерография, ангиография) или гистологически. При гистологическом подтверждении должны отсутствовать признаки выраженной воспалительной инфильтрации сосудистой стенки и периваскулярного пространства (за исключением поверхностных венозных тромбов) [1, 5, 6].

2. Патология беременности — синдром потери плода: одна или более внутриутробная гибель морфологически нормального плода на 10 неделе гестации или позже. Нормальная морфология плода должна быть подтверждена ультразвуковым исследованием или прямым гистологическим исследованием плода. Одни или более преждевременные роды на сроке до 34 не-

139

дель гестации по причине эклампсии и/или выраженной преэклампсии или при плацентарной недостаточности. Три или более последовательных самопроизвольных выкидыша до 10 недели гестации при условии исключения анатомических дефектов матки, гормональных нарушений со стороны матери или хромосомных аномалий плода [1, 5, 6].

3. Лабораторные критерии: обнаружение волчаночного антикоагулянта в плазме в двух или более случаях с разницей 12 или более недель (по другим данным разница между исследованиями может составлять 6 нед. и более). Антитела к кардиолипину и/или антитела к β2-гликопротеину I (аβ2-ГПI) классов IgG или IgM в сыворотке или плазме в средних или высоких титрах в двух или более случаях с разницей как минимум 12 недель (по другим данным, разница между исследованиями 6 нед. и более). Для определения аКЛ и аβ2-ГПI используется иммуноферментный анализ. Обнаружение ВА включает следующие этапы: выявление удлинения времени свертывания плазмы в фосфолипидзависимых тестах (АЧТВ, коалиновое время, протромбиновое время, тесты с ядом гадюки Рассела, текстариновое время); подтверждение отсутствия его коррекции при смешивании с донорской плазмой, нормализации времени свертывания при добавлении фосфолипидов и исключении других коагулопатий [1, 5, 6]. Достоверный АФС диагностируют при наличии хотя бы одного клинического и одного серологического критерия [1, 5, 6]. Если персистенция АФА не сопровождается клиническими проявлениями АФС в течение 5 лет с момента их выявления, диагноз АФС не ставится, так как низкий уровень антител обнаруживается в крови здоровых людей [5, 6]. Нужно особо выделить состояния, которые часто встречаются при АФС, но согласно существующим рекомендациям не являются критериями диагностики данного состояния, так как недостаточно специфичны. Такими проявлениями являются заболевания клапанов сердца, сетчатое ливедо, тромбоцитопения, нефропатия, неврологические симптомы, а также обнаружение IgA к кардиолипину и β2-гликопротеину I, антител к фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, протромбину, аннексину V [6]. Тактика ведения беременных с АФС имеет особенности в связи с высоким риском репродуктивных потерь на любом сроке гестации. Риск повторных самопроизвольных выкидышей на сроке до 20 недель гестации при обнаружении в крови беременной женщины АФА составляет от 53 до 77%, а риск внезапной внутри­ утробной гибели плода во втором и третьем триместрах — от 22 до 46% [2]. Беременность на фоне АФС без терапии заканчивается живорождениями только в 8-10%, тогда как на фоне лечения препаратами ацетилсалициловой кислоты (АСК) и/или гепарина частота живорождений составляет от 42 до100%. Высокий риск неблагоприятных акушерских исходов при АФС диктует необходимость планирования беременности у данных пациенток, тщательного подбора медикаментозной терапии и постоянного контроля за состоянием матери и плода. На этапе планирования беременности у пациентки с АФС необходимо исключить сопутствующие факторы риска развития тромбозов. Спектр профилактических мероприятий включает в себя коррекцию избыточного веса, лечение сопутствующей артериальной гипертензии, коррекцию нарушений липидного спектра, отказ от курения, а также использование компрессионного трикотажа при посттромбофлебитическом синдроме [6]. В случае вторичного АФС необходима коррекция основного заболевания и подбор безопасного меди-

актуальные проблемы медицины том 2

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

каментозного лечения [4, 7]. Во время беременности противопоказана терапия цитостатиками, так как они обладают тератогеным эффектом. Варфарин, часто применяющийся для антикоагулянтной терапии у пациентов с АФС, также противопоказан при беременности в связи с возможностью развития кумариновой эмбриопатии. При наступлении незапланированной желанной беременности на фоне приема варфарина необходима как можно более ранняя отмена препарата (желательно до 6 недели гестации) [1, 7]. Беременным с АФС с момента зачатия назначают низкие дозы АСК (50-100 мг в сутки, но не более 150 мг в сутки ) и низкомолекулярные гепарины до момента родов. Отменяют низкомолекулярные гепарины за 12-24 часа до родоразрешения. Лечение гепаринами возобновляют через 12 часов после родов на срок не менее 4-6 недель. Если пациентка имела тромбозы в течение данной беременности, то на фоне инъекций низкомолекулярного гепарина начинается подбор дозы варфарина [1, 5, 6]. При неэффективности стандартной схемы лечения применяется внутривенный иммуноглобулин. Под нашим наблюдением за период с 2009 по 2012 г. находились 22 женщины с диагнозом «первичный антифосфолипидный синдром». Средний возраст — 33 года (от 26 до 43 лет). В анамнезе у всех женщин рецидивирующие потери беременности (от 2 до 8, в среднем — 3) на разных сроках от 5-6 до 36 недель, в том числе беременностей, индуцированных ЭКО (2 случая). Большинство женщин (14) обратились во время беременности в связи с патологическими гиперкоагуляционными сдвигами гемостаза, и при дообследовании у них были выявлены либо антифосфолипидные антитела, либо волчаночный антикоагулянт. Остальные женщины (8) были обследованы еще до зачатия, и терапия была назначена с ранних сроков беременности. Все пациентки получали низкомолекулярные гепарины (в зависимости от веса и лабораторных показателей) и аспирин в дозе 50-100 мг в сутки. Низкомолекулярные гепарины назначались на весь период беременности, отменялись за 12 часов до планового программированного родоразрешения и возобновлялись через 8-12 часов после родов на срок до 4-6 недель (либо до нормализации показателей гемостаза). Аспирин отменялся на сроке 35 недель либо за 10 дней до планового родоразрешения. Все беременности закончились рождением живых детей, средний вес 3000 г (от 2500 до 3800). В доношенный срок (38-40 недель) роды произошли у 16 женщин, на сроках более 36 недель — у 6 женщин. Клинический пример. Пациентка К.И., 30 лет. Обратилась в связи с тремя потерями беременности на разных сроках: 2 выкидыша на сроках 5-6 недель, 3-я беременность в 2011 г. — гестоз средней степени с 28 недель, антенатальная гибель плода, родоразрешение путем кесарева сечения. При дообследовании в показателях гемостаза нормокоагуляция, нормальная агрегация тромбоцитов, носительство генетических протромботических полиморфизмов — гетерозиготы PAI1 (ингибитор активатора плазминогена) и фактора XIII, гомо-

цистеин в норме, антитела к кардиолипину обнаружены — 32 (норма до 10), антитела к В2-гликопротеину 1 обнаружены — более 90 (норма — до 10), волчаночный антикоагулянт не обнаружен. При повторном исследовании через 8 недель титр антител к кардиолипину и В2-гликопротеину 1 оставался прежним. Диагноз: первичный антифосфолипидный синдром с циркуляцией антител к кардиолипину и В2 гликопротеину 1 в высоком титре. Носительство генетических протромботических полиморфизмов — гетерозиготы PAI1, фактора XII. Нормокоагуляция. Синдром потери плода. Осложненный акушерский анамнез. Были даны рекомендации: тромбоасс 50 мг в сутки до зачатия и во время беременности до 35 недель, в цикле зачатия фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в день под кожу живота с момента овуляции. I триместр беременности протекал на фоне нормокоагуляции, пациентка продолжала прием аспирина и инъекции фраксипарина, проведен курс плазмафереза (№ 3) в условиях стационара. После 16 недель в связи с нарастающей патологической гиперкоагуляцией фраксипарин был отменен, назначен клексан по 0,4 мл в сутки, увеличена доза тромбоасса до 100 мг в сутки. До 28 недель гиперкоагуляционные сдвиги гемостаза не выходили за физиологические для данного срока беременности. При проведении контрольного УЗИ на сроке 28 недель в плаценте были обнаружены кальцинаты и участки инфарктов, показатели маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока нарушены не были. В показателях гемостаза была отмечена прогрессирующая патологическая гиперкоагуляция. В связи с выявленными изменениями доза клексана была увеличена до лечебной, исходя из веса беременной, до 0,6 мл в сутки. На 34-й неделе беременности во время контрольного осмотра у гинеколога было выявлено повышение АД до 140/90 мм рт. ст. В связи с крайне отягощенным анамнезом и высоким риском тромбофилических осложнений беременная была госпитализирована в отделение патологии беременных. Была подобрана доза антигипертензивных препаратов, проводился контроль за состоянием плода, контроль показателей гемостаза каждые 7 дней. На фоне нарастающей патологической гиперкоагуляции, не контролируемой антикоагулянтной терапией, в связи с появившимися признаками хронической внутриутробной гипоксии плода было принято решение о досрочном родоразрешении на сроке 36 недель путем операции кесарева сечения. Родился ребенок мужского пола весом 2500 г, 8 баллов по шкале Апгар. В послеоперационном периоде через 8 часов пациентке была начата постнатальная тромбопрофилактика — клексан в дозе 0,6 мл в сутки. На 6-е сутки пациентка с ребенком были выписаны из стационара. Через 6 недель после родов низкомолекулярный гепарин был отменен. В показателях гемостаза нормокоагуляция. Таким образом, своевременная диагностика и адекватная терапия АФС у беременных, тщательный контроль за показателями системы гемостаза, регулярный контроль за состоянием плода, совместное ведение беременности акушером-гинекологом и смежными специалистами позволяет улучшить перинатальные исходы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ревматология: национальное руководство под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: Геотар Медиа. — 2008. — 720 с.

2. Singh A.K. Lupus nephritis and the anti-phospholipid antibody syndrome in pregnancy // Kidney International. — 2000. — Vol. 58, № 5. — P. 2240-54.

3. Рудакова Е.Б., Пилипенко М.А., Кривонос Е.В. Роль антифосфолипидного синдрома и врожденной гематогенной тромбофилии в структуре репродуктивных потерь // Омский научный вестник. — 2009. — Т. 84, № 1. — С. 32-37.

4. Салихов И.Г., Садриева Л.И., Бомбина Л.К. и др. // Антифосфоли-

пидный синдром. Методические рекомендации. — Казань, 2000. — 36 с.

5. Miyakis S., Lockshin M. D., Atsumi T. et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) // J. Thromb. Haemost. — 2006. — Vol. 4, № 2. — P. 295-306.

6. Кондратьева Л.В., Решетняк Т.М. Антифосфолипидный синдром: диагностика и профилактика тромбозов // Доктор.Ру. — 2010. — № 3.

— С. 52-56.

7. Ruiz-Irastorza G., Khamashta M.A. Lupus and pregnancy: integrating clues from the bench and bedside // European Journal Of Clinical Investigation. — 2011. — Vol. 41, № 6. — P. 72-678.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

141

УДК 616.71-018.46-002:616.728

Оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция А.П. СКВОРЦОВ, И.Г. МУСТАФИН, П.С. АНДРЕЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский государственный медицинский университет

Скворцов Алексей Петрович доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д.138 тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

У больных с деструктивными поражениями костной ткани после перенесенного гематогенного остеомиелита ортопедами общепринято проводить оперативные вмешательства на костной ткани не ранее чем через год после закрытия последнего свищевого хода для предотвращения «вспышки дремлющей инфекции». Учитывая имеющееся в собственной практике данное осложнение при соблюдении временного критерия производства вмешательства, впоследствии, при выборе сроков операции у больных, перенесших острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит (ОГМЭО), авторы отказались от данного критерия как необъективного. С целью профилактики подобных осложнений проводилась оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция. Ключевые слова: острый гематогенный метаэпифизарный остеомиелит (ОГМЭО), проксимальный отдел бедренной кости (ПОБК), реконструктивно-восстановительные операции, вспышка дремлющей инфекции.

Immunity status assessment in patients with orthopedic consequences of acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis of lower limbs' joints and its correction A.P. SKVORTSOV, I.G. MUSTAPHIN, P.S. ANDREEV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical University

For patients with destructive lesions of bone tissue after earlier hematogenous osteomyelitis the orthopedists make operational interventions for bone tissue not earlier than one year after the sealing of the last fistulous passage to prevent “cryptogenic infection”. Taking into consideration this complication in practice, subject to observance of a time criterion of intervention, afterwards, when choosing the time of surgery for patients with acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis (AHMO), the authors abandoned this criterion as nonobjective.

In order to prevent such complications was made an immunity status assessment of patients with orthopedic consequences of acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis of the lower limbs joints and its correction.

Key words: acute hematogenous metaepiphysial osteomyelitis (AHMO), proximal femoral fracture (PFF), reparative operations, breakout of cryptogenic infection.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

142

Ортопедические осложнения перенесенного острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита (ОГМЭО) при поражении бедренной кости имеют некоторые особенности и встречаются в виде различных форм деструкций в области проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), среди которых наиболее тяжелой степенью деструкции считается ортопедическое последствие в виде полного дефекта головки и шейки бедренной кости [1]. Кроме значительного укорочения конечности и полного отсутствия опороспособности, в последующем, после стихания острого гнойновоспалительного процесса, с ростом ребенка страдает весь опорно-двигательный аппарат и позвоночник [2], что приводит в 25-33% случаев к инвалидизации. Реконструктивно-восстановительные операции, направленные на восстановление архитектоники ПОБК, включают использование в целях пластики отсутствующей головки и шейки бедра проксимальный отдел бедренной кости с апофизом большого вертела. Хотя данный вид оперативного лечения ведет к значительному увеличению укорочения бедренной кости, ортопедам удается восстановить опороспособность конечности (за счет создания шеечно-диафизарного угла), достичь достаточного объема движений в реконструируемом тазобедренном суставе (за счет использования в целях пластики головки бедра апофизарного хряща большого вертела). Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением при выполнении данного вида вмешательства является состояние, получившее название в литературе как «вспышка дремлющей инфекции». При этом осложнении наблюдается лизис используемого проксимального отдела бедра, что ведет к полной потере опороспособности и возросшему линейному дефициту бедренной кости. Поэтому ортопедами повсеместно реконструктивно-восстановительные операции при постостеомиелитических дефектах костной ткани применяются не ранее чем через год после закрытия последнего свищевого хода. Клинический пример Б-ная М-ва (и/б. № 7823), 5 лет, поступила в отделение детской ортопедии с диагнозом: Деструктивный вывих левого бедра с постостеомиелитическим дефектом головки и шейки бедренной кости. Рисунок 1а, б. Рентгенограммы больного М-ва (и/б. №7823) с диагнозом: Деструктивный вывих левого бедра с дефектом головки и шейки бедренной кости: а — после проведенной реконструкции проксимального отдела бедренной кости; б — «вспышка дремлющей инфекции» и лизис наклоненного фрагмента проксимального отдела бедренной кости у того же больного а

б

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Перенесла ОГМЭО в новорожденном возрасте. Лечилась в отделении гнойной хирургии. С момента закрытия последнего свища прошло 2 года. Проведено оперативное вмешательство — вертельная пластика с вправлением апофиза большого вертела в вертлужную впадину и формированием шеечнодиафизарного угла с фиксацией металлоконструкцией. В послеоперационном периоде развился лизис наклоненного фрагмента ПОБК при формирования ШДУ в результате «вспышки дремлющей инфекции» (рис. 1а, б). Учитывая имеющееся данное осложнение, впоследствии, при выборе сроков оперативного лечения у больных, перенесших ОГМЭО, мы отказались от временного критерия производства вмешательства (через год после закрытия свища) как необъективного критерия. Поэтому нами было проведено изучение иммунного статуса у 32 больных остеомиелитом в возрасте от 5 до 16 лет. Клеточные параметры иммунной системы исследовали в непрямой реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами серии ИКО МП «Диагнотех» (г. Москва) по методике разработчиков. В работе использовали моноклональные антитела ИКО-90 (CD3), ИКО-86 (CD4), ИКО-31 (CD8), ИКО-116 (CD16), F3 (CD72), ИКО-105 (CD25), ИКО-19 (HLA-DR) для определения, соответственно, Т-лимфоцитов, Т-хелперов/ индукторов, Т-супрессоров, натуральных киллеров (NKклеток), В-лимфоцитов, активированных лимфоцитов по экспрессии рецепторов к интерлейкину-2 (CD25), активированных Т- и В-лимфоцитов по HLA-DR. Учет реакции иммунофлюоресценции проводили на проточном лазерном цитофлуориметре FACScan (Becton Dickinson, USA). Фагоцитарную активность нейтрофилов (ФАН) оценивали по способности клеток захватывать St.aureus. Метаболическую активность нейтрофилов определяли в НСТ-тесте спонтанном и индуцированном вариантах по методу. Циркулирующие иммунные комплексы исследовали методом преципитации полиэтиленгликолем-6000. Проведенные исследования иммунного статуса у больных остеомиелитом показали, что у больных, перенесших остеомиелит, в фазу стихания острого процесса (через год после закрытия свища) отмечается изменение клеточных параметров иммунной системы, достоверно отличающееся от показателей здоровых лиц. Так, у обследованных больных были достоверно ниже относительное количество Т-лимфоцитов (60,5+1,9% против 73,3+1,4% у здоровых), достоверно ниже иммунорегуляторный индекс Тх/Тс (1,33+0,11 — у здоровых 1,6+0,09) за счет повышения количества Т-супрессоров. У 68% больных были достоверно выше показатели относительного количества активированных лимфоцитов (HLA-DR+), что свидетельствует о скрытой активации иммунной системы. Определение циркулирующих иммунных комплексов показали значительное повышение их количества по сравнению с группой здоровых лиц (0,049+0,005 ед. при 0,029+0,003 у здоровых), что также свидетельствует о наличии скрытого патологического процесса, вызывающего дестабилизацию иммунной системы. Изучение фагоцитарной системы у больных, перенесших остеомиелит, не показало изменения фагоцитоза частиц золотистого стафилококка нейтрофилами. Однако функциональная активность нейтрофилов у больных, перенесших остеомиелит, отличалась от здоровых. Так, имело место повышение спонтанного НСТ-теста до 18,4+3,4% при 9,1+3,07%

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

143

Рисунок 2. Иммунограммы здоровых детей (1); детей, перенесших остеомиелит (2); и больных с последствиями перенесенного гематогенного остеомиелита (ГО), получавших ликопид (3)

у здоровых лиц. Это свидетельствует о нарушенном гомеостазе у больных. Таким образом, исследование иммунного статуса у больных, перенесших остеомиелит, в фазу стихания острого процесса показало наличие иммунных дисфункций по типу вторичного иммунодефицита, как по клеточному звену иммунной системы, так и по фагоцитарной системе. Наличие иммунных дисфункций требует проведения профилактических мероприятий иммунокорригирующего типа для профилактики послеоперационных осложнений. В лечении гнойно-септических заболеваний и их последствий продолжает возрастать количество методов, основанных на элиминации токсических и балластных веществ эндо- и экзогенной природы: гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови, облучение крови лазером, электрохимическое окисление крови [3], в том числе и тех методов, которые позволяют не только удалить избыточные или патологические вещества, но и доставлять недостающие компоненты: плазмаферез, дискретный плазмаферез. Вопросы иммунокоррекции в клинике приобретают все большее значение в связи с распространением вторичных иммунодефицитных состояний транзиторного характера. Эти вторичные иммунодефицитные состояния в большинстве случаев обусловлены влиянием неблагоприятных факторов внешней среды на иммунную систему и приводят к увеличению количества различных инфекционных осложнений, которые с трудом поддаются лечению антибиотиками и часто приобретают затяжной и хронический характер. Поэтому при лечении этих состояний возникает необходимость проведения иммунокоррекции, т.е. направленного восстановления функциональной активности различных звеньев иммунитета. В связи с выявленными изменениями со стороны иммунной системы (клеточных, гуморальных, фагоцитарных) у детей, перенесших ОГМЭО и находящихся на лечении с ортопедическими последствиями остеомиелита в плане профилактики гнойных осложнений (вспышки дремлющей инфекции) в послеоперационном периоде, нами был применен отечественный иммунокорректор-ликопид. Это новый синтетический препарат природного происхождения, обладающий способностью усиливать ослабленную иммунную реакцию организма или, наоборот, сглаживать последствия неадекватно сильного иммунного ответа, ослаблять аутоиммунный процесс. Действующим веществом ликопида является N-ацетилглюкозаминил — 1-4-N-ацетил-мурамоилаланил-D-изоглутамина. Представляет собой основной структурный фрагмент клеточной стенки практически всех известных бактерий. Препарат повышает общую сопротивляемость организма к патогенному фактору, прежде всего за счет активации клеток фагоцитарной системы иммунитета (нейтрофилов и макрофагов). Последние путем

фагоцитоза уничтожают патогенные микроорганизмы и в то же время секретируют медиаторы естественного иммунитета — цитокины, которые, воздействуя на широкий спектр клеток мишеней, вызывают дальнейшее развитие защитной реакции организма. При угнетенном кроветворении применение ликопида приводит не только к качественным, но и количественным изменениям в неспецифическом звене иммунитета, а именно: наблюдается быстрое восстановление числа нейтрофилов. Ликопид способен стимулировать и специфические иммунные процессы, активизируя иммунокомпетентные клетки Т- и В-лимфоциты (рис. 2). Оценка иммунного статуса у больных, перенесших ОГМЭО и находящихся на лечении с ортопедическими последствиями остеомиелита на фоне иммунокорригирующей терапии ликопидом, показала наличие высокой эффективности препарата, проявившегося в повышении абсолютного и относительного количества CD4+лимфоцитов (Т-хелперов) и, соответственно, повышении иммунорегуляторного индекса Тх/Тс до уровня здоровых лиц. У части больных, перенесших ОГМЭО, отмечалось низкое содержание относительного количества NKклеток (CD16) на фоне применения препарата Ликопид, произошла нормализация количества NK-клеток. Таким образом, оценка иммунологического статуса у больных с ортопедическими последствиями острого гематогенного метаэпифизарного остеомиелита суставов нижних конечностей и его коррекция должны обязательно входить в план предоперационного обследования при выполнении различных реконструктивно-восстановительных вмешательств на опорно-двигательном аппарате у данной категории пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Поздеев А.П. Оперативное лечение детей с последствиями острого гематогенного остеомиелита коленного сустава / А.П. Поздеев, А.В. Брытов, Ю.Е. Гаркавенко // Тез. докл. VIII съезда травматологов-ортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века. — Самара, 2006. — Т. 2. — С. 1140.

2. Белокрылов Н.М. Хирургическое лечение при тяжелых последствиях остеомиелита проксимального отдела бедра / Н.М. Белокрылов, О.В.

Гонина, Н.В. Полякова [и др.] // Тез. докл. VIII съезда травматологовортопедов России: Травматология и ортопедия XXI века. — Самара, 2006.

— Т. 2. — С. 1033.

3. Воробьев А.И. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация организма при гнойно-септических заболеваниях у детей / А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, М.Д. Бриллиант // Терапевт. архив. — 1981. — Т. 56, № 6.

— С. 3-9.

актуальные проблемы медицины том 2

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 611.7-001.5-089-053.2

Роль современных технологий чрескостного остеосинтеза в оказании квалифицированной медицинской помощи детям, пострадавшим в ДТП, со скелетной травмой А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, Р.Х. ЯГУДИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Скворцов Алексей Петрович доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Применение различных видов чрескостного остеосинтеза при лечении пострадавших детей и подростков, в том числе при ДТП, является не только наиболее оправданным в плане малотравматичности и быстроты осуществления, но и единственным методом лечения комбинированных поражений конечностей, так как дает возможность синтезировать любой сегмент конечности с возможностью управления фрагментами костей на любом этапе лечения. Ключевые слова: дорожно-транспортный травматизм, перелом костей, чрескостный остеосинтез.

Meaning of the modern technologies of transosseous osteosynthesis in delivering medical care for children with orthopedic trauma after road traffic accident A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, R.YA. KHABIBYANOV, R.KH. YAGUDIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Using different types of transosseous osteosynthesis in the treatment of affected children and adolescents, including after accidents, is the most justified method not only in terms of lowimpact and speed of implementation, but also is the only method in the treatment of combined injuries of extremities, as soon as it makes possible synthesizing any part of a limb, controlling bone fragments at any stage of treatment.

Key words: traffic accidents, bone fractures, ransosseous osteosynthesis.

Различными общественными организациями и ГИБДД особое внимание уделяется детскому травматизму и его профилактике. Это объясняется тем, что, по данным сотрудников ГИБДД, около 70% дорожно-транспортных происшествий с детьми происходит по их вине. Хотя в структуре детского травматизма транспортный травматизм составляет до 24,5% от всех причин уличного травматизма, дорожно-транспортные происшествия (ДТП) дают до 25% смертельных случаев [1, 2]. При этом в 20% случаев причиной ДТП явился переход улицы ребенком в неположенном месте, 9% — нарушение водителем правил ДТП, 4,5% — игра на железнодорожном полотне, 4,5% — катание на поездах и трамваях, 2,6% — наезд во дворе на коляску и 2,6% — наезд на своих детей (по данным ГИБДД России). По данным ГУ НИЦТ «Восстановительная травматология и ортопедия» (в дальнейшем — травмоцентр), наибольшее число ДТП у

детей наблюдается летом (около 30%), несколько реже — весной (25%), зимой (24%) и осенью (21%), что зависит от продолжительности светового дня [3]. Детский дорожно-транспортный травматизм также неравномерно распределяется по дням недели и в течение дня. В выходные дни наблюдается максимум пострадавших. Наибольшее количество происшествий, в результате которых получили травмы юные участники движения, происходит между 15 и 21 часом [4]. По данным Научно-исследовательского института скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, транспортные травмы чаще встречаются у детей младшего школьного возраста (7-11 лет) — 48,9% и в дошкольной группе (3-7 лет) — 24,8%. Среди пострадавших преобладают мальчики — 75,4%. Дети от ДТП чаще всего погибали не из-за тяжести повреждений, а из-за несвоевременности и неадекватности оказания первой медицинской

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 помощи. Так, в 67% случаев дети погибали на месте происшествия, 31% — в стационаре и 2% — во время транспортировки. По характеру преобладала скелетная травма [2]. Учитывая высокий процент смертности и летальности, пострадавший ребенок, доставленный в травмоцентр, даже при отсутствии видимых травматических повреждений и жалоб всегда госпитализируется на сутки в стационар для динамического наблюдения. При наличии скелетной травмы состояние расценивается как неотложное, и остеосинтез костей выполняется в приемно-диагностическом отделении стационара. При Рисунки 1, 2. Пострадавшая на 4-й день после остеосинтеза костей таза и обеих бедренных костей

145

этом первостепенной задачей является создание малотравматичной стабильной фиксации фрагментов костей без кровопотери и в сжатые сроки. С этой целью нами применяется аппарат Г.А. Илизарова с использованием спице-стержневой системы фиксации, а также стержневые аппараты собственной разработки. При повреждении костей голени и предплечья применяли аппараты Илизарова, а при переломах бедренной и плечевой костей — стержневые аппараты. Особенностью применения аппаратов Илизарова при различных видах переломов костей голени являлось использование внутрикостных резьбовых стержней вместо репонирующих спиц, а также отказ от традиционных репонирующих опор аппарата. В качестве репонирующих опор выступали выносные кронштейны собственной разработки, устанавливаемые в зависимости от направления смещения на базовых опорах аппарата Илизарова, что позволило сократить вес аппарата примерно вдвое, без потери репонирующих и прочностных свойств применяемой компоновки. При различных видах повреждений бедренной или плечевой кости (они схожи по топографии наложения аппаратов внешней фиксации) нами применялись односторонние аппараты внешней фиксации (монолатеральные). Монолатеральные аппараты стержневой фиксации применялись с предварительным вытяжением на ортопедическом столе, что позволяло произвести не только предварительную репозицию, но и создать удобства для работы хирурга, рентгенолога и иметь возможность производить остеосинтез параллельно на обоих сегментах. Применение монолатерального остеосинтеза на указанных сегментах обусловлено не только заботой о послеоперационном «качестве жизни пациентов», но и тем, что при минимальных габаритах и весе применяемой конструкции репозиционно-фиксационные свойства применяемого аппарата не уступают классическим компоновкам аппарата Илизарова (сравнительные механико-прочностные исследования данных аппаратов с аппаратом Илизарова проведены в лаборатории прочности летательных аппаратов Казанского технического университета). При различных видах переломов костей предплечья нам также удалось минимализировать аппарат Илизарова, уменьшив при этом количество опор до двух (вместо 4-опорной компоновки). Уменьшение количества опор достигнуто за счет применения выносных кронштейнов и гибридной системы репозиции и фиксации отломков костей предплечья. Этим достигнуто снижение веса и габаритов применяемой конструкции, уменьшение травматичности, быстрота выполнения остеосинтеза. Особенностью применения чрескостного остеосинтеза при политравме является то, что при повреждении двух и более сегментов остеосинтез выполняется двумя бригадами одновременно. Так, время наложения аппарата на одном сегменте конечностей составляет не более 40 минут в случае закрытого перелома и около часа в случае открытого неосложненного перелома. При комбинированном поражении сегментов конечностей (повреждение сосудисто-нервных магистралей, кожные дефекты) стабилизация отломков осуществляется модулем аппарата внешней фиксации, который заключается в использовании только базовых опор (опор, отдаленных от очага). Время наложения модульного аппарата составляет 15-20 минут, после чего выполняется сосудистый шов. У больных с дефектами мягких тканей используются приемы «дублирования концов костей», создания деформации с углом, открытым в сторону дефекта мягких тканей, с последующим выполнением кожной пластики. Следует отметить, что ни одна другая методика остеосинтеза не дает возможности осуществить эти приемы максимально быстро и малотравматично.

актуальные проблемы медицины том 2

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунки 3, 4, 5. Функция через 5 месяцев после демонтажа стержневых аппаратов

При смещенных переломах костей таза у пострадавших детей, поступивших в наше учреждение (с 2000 по 2012 г. пролечено 25 пострадавших), данное повреждение также сопровождалось переломами бедренной кости или переломами обеих бедренных костей (рис. 1-4). Тактика лечения направлена на выполнение чрескостного остеосинтеза бедренных костей в неотложном режиме с одновременным проведением диагностических мероприятий для исключения повреждений органов малого таза и брюшной полости. Остеосинтез костей таза нами выполняется после стабилизации состояния ребенка. Техника остеосинтеза аппаратом внешней фиксации при вертикальных переломах костей таза у детей разработана и внедрена в ГУ НИЦТ «ВТО» с 1998 г. Операция заключается в следующем: пациент укладывается на операционный стол с валиком высотой 5-8 см под поясничный отдел позвоночника. После подготовки операционного поля устанавливаются по два костных стержня в крылья обеих подвздошных костей через их гребень,

причем стержни диаметром 4 мм при введении ориентированы между кортикальными пластинками. Стержни погружаются на 3-5 см, в зависимости от размеров таза. На стержнях формируются опоры. С учетом характера смещения (ротационное, ротационно-вертикальное) опоры сближаются между собой и временно стабилизируются. После рентгеновского контроля производится окончательная репозиция и стабилизация аппарата. Активизация ребенка производится через сутки, если позволяют соматический статус и тяжесть полученной политравмы. Таким образом, применение различных видов чрескостного остеосинтеза (спицевого, стержневого, спице-стержневого) при лечении пострадавших детей и подростков, в том числе при ДТП, является наиболее оправданным не только в плане малотравматичности и быстроты осуществления, но и, пожалуй, единственным методом при лечении комбинированных поражений конечностей, так как дает возможность синтезировать любой сегмент конечности и управлять фрагментами костей на любом этапе лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Оптимизация лечения скелетной травмы у детей с множественными и сочетанными повреждениями / Р.А. Кешишян, Л.Б. Пужицкий, Д.А. Ратин // Материалы Международного конгресса «Неотложная хирургия» // Медицинский вестник Эребуни. — Ереван, 2008. — № 3. — С. 149-150.

2. Кешишян Р.А. Анализ 10-летнего мониторинга статистических показателей детского дорожно-транспортного травматизма по г. Москве / Р.А. Кеши-

шян // Вопросы практической педиатрии. — 2009. — № 6.— С. 48-5.

3. Немсадзе В., Амбернади Г. Детский травматизм. Книга для родителей. Опыт понимания, лечения, профилактики. — М.: Аист, 2005. — 120 с.

4. Анисимов B.C. Классификация детского травматизма. Какой ей быть? // Ортопедия, травматология и протезирование. — М., 2006. — № 1.

— С. 63-65.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

147

УДК 617.582-001.5-089-053.2

Оперативное лечение переломов и заболеваний проксимального диафиза бедренной кости у детей А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, И.В. ЯШИНА, И.В. ЦОЙ, Р.Ф. ХАСАНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Яшина Ирина Владимировна врач-травматолог, отделение детской травматологии-ортопедии 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Авторами разработана и успешно применена компоновка монолатерального аппарата внешней фиксации для лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у детей. Особенностью лечения данного вида переломов с применением аппаратов внешней фиксации является то, что при наличии короткого проксимального фрагмента кости возникают трудности создания стабильного остеосинтеза, который достигается пространственным расположением фиксирующих элементов (внутрикостные стержни). Разработанная конструкция выносных кронштейнов позволяет достичь жесткой фиксации проксимального фрагмента кости на опоре аппарата, тем самым создать стабильный остеосинтез при выполнении как ортопедических, так и травматологических вмешательств на бедренном сегменте у детей. Ключевые слова: монолатеральный аппарат, проксимальный диафиз бедра, компоновка, чрескостный остеосинтез.

Operative treatment of fractures and diseases of proximal diaphysis of thigh bone in children A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, I.V. YASHINA, I.V. TSOY, R.PH. KHASANOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The authors developed and successfully applied the composition of monolateral external fixator for treatment of proximal femoral fractures in children. The peculiarity of treatment of this type of fracture with the use of external fixation devices is that when there is a short proximal bone fragment occur difficulties in creating a stable osteosynthesis, which is achieved by the spatial arrangement of the fixing elements (intrabone rods). The developed design of outrigger brackets can achieve a rigid fixation of the proximal fragment of bone on the support of the apparatus, therefore, it creates a stable osteosynthesis in the performance of orthopedic and traumatologic procedures for femoral segment in children.

Key words: monolateral fixator, proximal diaphysis of thigh, composition, transosseous osteosynthesis.

При лечении диафизарных переломов бедренной кости у детей и подростков в настоящее время широко используются монолатеральные аппараты внешней фиксации. К их достоинствам следует отнести малый вес и габариты, быстроту наложения с возможностью послеоперационной докоррекции положения отломков, удобство для больного в послеоперационном перио-

де [1]. Однако при лечении переломов проксимального диафиза бедренной кости (чрез-, подвертельные переломы) или при коррекции шеечно-диафизарного угла (ШДУ) при варусной или вальгусной деформации шейки бедренной кости приходится сталкиваться с определенными трудностями при фиксации проксимального отдела бедренной кости (ПОБК). Это объ-

актуальные проблемы медицины том 2

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ясняется как архитектоникой ПОБК, так и тем, что мы имеем дело с коротким проксимальным фрагментом, а для его стабильной фиксации необходим «пространственный разброс элементов фиксации» (цит. по Г.А. Илизарову). Ортопедами это достигается установкой на проксимальной опоре аппарата двух внутрикостных стержней. При этом возможны два варианта фиксации ПОБК. Первый — проведение одного стержня строго во фронтальной плоскости вблизи линии перелома (подвертельный перелом), другого внутрикостного стержня — вдоль оси шейки бедренной кости (рис. 1). Второй вариант фиксации ПОБК — это проведение внутрикостных стержней вдоль оси шейки бедренной кости под углом 25-30° относительно друг друга во фронтальной плоскости (рис. 2). Использование внутрикостных стержней, проведенных таким образом, показало свою эффективность в плане создания жесткости фиксации и послеоперационной управляемости проксимальным фрагментом кости [1]. Для этого применяют два штатных выносных кронштейна аппарата Илизарова, соединенных между собой под углом 90° [2, 3]. Однако установка внутрикостного стержня на предлагаемой конструкции из собранных выносных кронштейнов нестабильна, так как имеется вероятность поворота выносного кронштейна относительно опоры, а также их поворота относительно друг друга. Это наблюдается при коррекции деформации ПОБК (например, при коррекции ШДУ), что объясняется постоянными растущими компрессирующими усилиями мышц вертельной группы при производимой коррекции. Такой самопроизвольный поворот приводит к потере дистракционного режима и преждевременному сращению фрагментов в зоне остеотомии. Поворот кронштейнов, установлен-

ных на проксимальной опоре, наблюдается также и при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости, что происходит обычно при репозиции фрагментов. Таким образом, применение известных штатных устройств не позволяет (адекватно возникающим при репозиции или дистракции нагрузкам) проводить фиксацию внутрикостного стержня к опорам аппарата внешней фиксации, соответственно пространственному расположению шейки бедренной кости (с учетом угла антеторсии и шеечно-диафизарного угла). Клинический пример Б-ная О-ва, 11 лет, ист. болезни № 1767, поступила в отделение детской ортопедии 14.05.2010 с диагнозом: Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением (рис. 3). Под комбинированной анестезией больной произведен ЧКОС левого бедра в операционной приемного отделения в день поступления. Больная уложена на ортопедический стол, произведена дистракция на столе с последующим рентгеноконтролем. В проксимальный фрагмент введены два внутрикостных стержня: один строго во фронтальной плоскости вблизи линии перелома, другой — вдоль оси шейки бедренной кости. Последние смонтированы за счет двух выносных стержнефиксаторов, расположенных на проксимальной опоре. На дистальной опоре внутрикостные стержни вводятся в костный фрагмент перпендикулярно оси отломка с ротационным закосом относительно друг друга (рис.

4, 5). При этом положение опоры также расположено перпендикулярно оси дистального фрагмента. Относительно отрепонированных на ортопедическом столе костных фрагментов опоры должны располагаться на одинаковом отдалении от последних, это достигается

Рисунок 1. Вариант фиксации проксимального отдела бед­ ренной кости с созданием «закоса» во фронтальной плоскости

Рисунок 2. Вариант фиксации проксимального отдела бед­ ренной кости вдоль оси шейки бедра с созданием «закоса» 25-30° относительно друг друга

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 временной установкой резьбовой штанги и коррекции положения опор за счет передвижения их за счет специальных гаек, имеющих сферическую головку. После того как визуально положение резьбовой штанги становится параллельным оси поврежденного сегмента, производится установка второй резьбовой штанги. Делается рентгеноконтроль. За счет перемещения специальных гаек по внутрикостным стержням, а при необходимости и поворота кронштейна вокруг своей оси по радиальным зубцам, которые контактируют с зубцами ответной формы, расположенными на нижней поверхности пьедестала, производится окончательная репозиция фрагментов. С применением данного устройства прооперированы 20 больных с переломами верхней трети бедренной кости и 7 больных с варусной деформацией шейки бедренной кости. Безусловным преимуществом применяемой конструкции является удобство монтажа внутрикостных резьбовых стержней на проксимальной опоре аппарата, что не только существенно сокращает время операции, но и за счет достигаемого «пространственного разброса чрескостных элементов» получаем стабильную фиксацию проксимального отдела бедренной кости.

149

Рисунок 4. Рентгенограмма б-ной О-вой после наложения аппарата, прямая проекция

Рисунок 3. Рентгенограмма б-ной О-вой, 11 лет, с диагнозом: Закрытый подвертельный перелом левой бедренной кости со смещением

Рисунок 5. Рентгенограмма б-ной О-вой после наложения аппарата, боковая проекция

ЛИТЕРАТУРА 1. Патент РФ № 2201168, А61В 17/66, БИПМ № 9, 2010 г.

2. Л.Н. Соломин. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. — Санкт Петербург, 2005. — С. 216 (рис 2, 4, 7).

3. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. — Москва: БИНОМ, Санкт-Петербург: Невский диалект. — 1999. — С. 72 (рис. 3-5).

актуальные проблемы медицины том 2

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 618.2-07(470.41)

Анализ результатов массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности в Республике Татарстан за 2012 год Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА, З.И. ВАФИНА, А.В. АБУСЕВА, О.А. ТОКТАРОВА, Л.Т. ТАЙЗУТДИНОВА, Л.И. ДВУРЕЧЕНСКАЯ, И.Г. ВАРЛАМОВА, О.М. ЩИПАЧЕВА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Терегулова Лилиана Ефимовна кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой диагностики, ассистент кафедры ультразвуковой диагностики 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 264-54-14, e-mail: tereg1@mail.ru

В рамках массового пренатального скрининга I триместра обследованы 30 469 беременных на сроке 11-14 недель, что составило 60,4% от числа вставших на учет по беременности до 14 недель беременности в 2012 году. Ультразвуковые исследования проводились в 5 центрах пренатальной диагностики специально подготовленными врачами-экспертами, имеющими сертификат соответствия FMF. Все ультразвуковые исследования плода проводились по алгоритму FMF. Данные УЗИ, результаты биохимических маркёров и индивидуальные данные беременных обрабатывались в программе Астрайя по модулю FMF. В результате была сформирована группа риска из 477 беременных (1,4%), среди них после проведения подтверждающей инвазивной диагностики выявлено 106 случаев хромосомной патологии (21,7%): синдром Дауна — 55 (52%), синдром Эвардса — 16 (15%), синдром Патау — 6 (6%), синдром Тернера — 19 (18%), 10 (9%) — другие хромосомные аномалии. Кроме этого, выявлено 153 тяжелых порока развития плода (0,5%). По результатам массового скрининга I триместра беременности выявлено 4 ложно-отрицательных результата с индивидуальным риском 1:369, 1:1975, 1:7000, 1:4622. В последнем случае во II триместре беременности был выявлен порок сердца: АВ-канал, был сделан кордоцентез, результат: трисомия по 21-й хромосоме, беременность была прервана. У остальных трех плодов с синдромом Дауна анатомических аномалий пренатально и антенатально выявлено не было. Результаты массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности, проведенного в 2012 году, показывают высокую эффективность алгоритма FMF в Республике Татарстан, каких-либо значимых отличий полученных данных от результатов европейских многоцентровых исследований не отмечено. Количество выявленной хромосомной патологии и пороков развития плода в I триместре соответствует среднеевропейскому. Ключевые слова: пренатальный скрининг, алгоритм FMF, инвазивная диагностика, хромосомная патология, пороки развития.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

151

Outcome analysis of a mass centralized prenatal screening of the 1st trimester of pregnancy in the Republic of Tatarstan in 2012 L.E. TEREGULOVA, Z.I. VAFINA, A.V. ABUSEVA, O.A. TOKTAROVA, L.T. TAYZUTDINOVA, L.I. DVURECHENSKAYA, I.G. VARLAMOVA, O.M. SCHIPACHEVA Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Within the framework of a mass prenatal screening of the 1st trimester of pregnancy were examined 30 469 women at the term of 11-14 weeks what is 60,4% of registered for pregnancy before 14 weeks in 2012. Ultrasound investigations were conducted in 5 centers of prenatal diagnosis by trained physicians who have a FMF Certification of conformity.

All ultrasound investigations of a fetus were carried out by FMF algorithm.

Ultrasound investigations, the results of biochemical markers and individual data of pregnant were processed in the program Astrayya with FMF modul.

As a result was formed a risk group of 477 pregnant (1,4%), among them after confirmatory invasive diagnosis were revealed 106 cases of chromosomal pathology (21.7%): Down’s syndrome — 55 (52%), Edwards’ syndrome — 16 (15%), Patau’s syndrome — 6 (6%), Turner’s syndrome — 19 (18%), 10 (9%) — other chromosomal abnormalities. Additionally were identified 153 serious developmental diseases of a fetal (0.5%). Based on the results of mass screening of the 1st trimester of pregnancy were revealed 4 falsenegative takes with an individual risk of 1:369, 1:1975, 1:7000, 1:4622. In the latter case, in the 2nd trimester of pregnancy was identified heart disease: ABchannel, was made cordocentesis, as the result: trisomy 21 chromosome, pregnancy was terminated. Other 3 fetuses with Down’s syndrome have no prenatal or antenatal anatomical anomalities.

The analysis results of a mass centralized prenatal screening of the 1st trimester of pregnancy conducted in 2012, show the high efficiency of the FMF algorithm in the Republic of Tatarstan. No significant differences between the data obtained and the results of the European multicenter studies were revealed. Numbers of chromosomal pathology and developmental diseases of a fetus in the 1st trimester correspond to the average in Europe.

Key words: prenatal screening, FMF algorithm, invasive diagnosis, chromosomal pathology, developmental diseases.

Согласно Постановлению правительств России и Татарстана, 20 января 2012 года в Республике Татарстан был начат централизованный скрининг I триместра беременности. К этому моменту были закуплены 5 ультразвуковых аппаратов экспертного класса Accuvix V-20, c функциями 3-D и 4-D с автоматическим анализом воротникового пространства (Volume NT) и организовано 5 центров пренатальной диагностики (ЦПД) в Казани, Набережных Челнах, Альметьевске, Нижнекамске. Методическое и практическое руководство скринингом по РТ осуществлялось на базе медико-генетического центра (МГЦ) и отделения УЗИ Республиканской клинической больницы МЗ РТ руководителями этих подразделений. До начала скрининга на базе РКБ были обучены 10 специалистов ультразвуковой диагностики из ЦПД, затем они получили международные сертификаты Фонда медицины плода (FMF). Международный фонд медицины плода был создан английским профессором Кипросом Николайдесом 15

лет назад. Это признанная во всем мире организация, проводящая широкомасштабные научные исследования в области пренатальной диагностики и лечения плода. Кипрос Николайдес был одним из первых, кто показал и доказал значимость визуализации и измерения воротникового пространства у плода в I триместре беременности [1-3], но понадобились годы, чтобы создать существующую ныне стройную систему пренатального скрининга беременности I триместра. Суть этой системы заключается в проведении ультразвукового исследования плода по определенному алгоритму при 100%-ном соблюдении всех необходимых критериев визуализации с одновременным биохимическим анализом крови беременной на бета-ХГЧ и PAPP-A (белок, ассоциированный с беременностью). Данные УЗИ и биохимического анализа обрабатываются в программном продукте, основанном на модуле FMF, рассчитывается риск основных хромосомных аномалий: синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Патау

актуальные проблемы медицины том 2

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Результаты перинатальной диагностики нарушений развития плода по алгоритму FMF в Республике Татарстан за 2012

Показатели

Кол-во абс

Доля в %

Показатели для оценки качества пренатальной диагностики Европейский стандарт

Число беременных, прошедших обследование

30 469

60,4% от общего количества беременных, вставших на учет до 14 недель в РТ

Более 50% от общего количества беременных

Выявленная группа высокого риска

427

1,4% от обследованных

1-2%

Выявлено хромосомной патологии у плода

106

21,7% от обследованных

Более 15%

Выявлено плодов с тяжелыми анатомическими дефектами, всего:

153

0,5% от обследованных

0,5-1%

[4]. Модуль FMF отрабатывался в течение многих лет на основании многоцентровых исследований и показал очень высокие результаты [2]. Однако оказалось, что воспроизвести такие же результаты скрининга на местах могут только высоко высококвалифицированные и обученные по определенной методике специалисты, и таких специалистов должно быть достаточно много. Тогда Кипрос Николайдес одним из первых в мире создает настоящую медицинскую интернет-школу, где он и его сотрудники читают лекции, которые можно многократно прослушать онлайн в переводе на многие языки, включая русский, а затем сдать экзамены и получить сертификат. Таким образом, он создал систему обучения, доступную тысячам специалистов, работающих в пренатальной диагностике. Но, чтобы система работала постоянно на самом высоком уровне, нужен контроль, и он ввел аудит, то есть регулярный контроль качества работы всех звеньев пренатального скрининга. Международный сертификат соответствия специалистов ультразвуковой диагностики должен подтверждаться ежегодно. Биохимические лаборатории, работающие по модулю FMF, также подвергаются сертификации и постоянному аудиту. Программные оболочки, в которых работает модуль FMF, как и сам модуль, постоянно обновляются. Такие программы, как Астрайя, в настоящее время сами осуществляют постоянный аудит качества ультразвуковых и лабораторных исследований в автоматическом режиме. Таким образом, создана международная система пренатального скрининга I триместра беременности, в которую включается все больше стран. Особенно ярко видны результаты скрининга в странах с преобладанием государственного здравоохранения, таких как Англия, Германия, Израиль, где возможен охват основного количества беременных. Россия с ее государственным типом здравоохранения является идеальной страной для проведения массового скрининга I триместра беременности при наличии соответствующего финансирования. До 2011 года в России только единичные врачи работали по модулю FMF. С 2011 года с финансовой

поддержки Правительства России в Московской, Новосибирской и Томской областях начал реализовываться пилотный проект по массовому скринингу I триместра беременности. В это же время было подписано соглашение между федеральным правительством и правительством Республики Татарстан о финансировании программы массового централизованного скрининга в I триместре беременности в Татарстане. Материалы и методы Обследованы 30 469 беременных на сроке 1114 недель, что составило 60,4% от числа вставших на учет по беременности до 14 недель беременности в 2012 году. Срок беременности определялся по крестцово‑теменному размеру (КТР), измеренному в женских консультациях по месту жительства беременных. Ультразвуковые исследования (УЗИ) проводились всем беременным на ультразвуковых аппаратах экспертного класса: 5 аппаратов Accuvix V-20 (Медисон), 3 аппарата HD-15 (Филипс), 1 аппарат IU-22 (Филипс) 20 врачами ультразвуковой диагностики, имеющими международный сертификат соответствия FMF. Все УЗИ проводились строго по алгоритму FMF. Измерение КТР (диапазон КТР 45-84 мм) — плод должен находиться в нейтральном положении, расстояние между подбородком и грудиной должно быть 2-4 мм, спинкой кзади, длинная ось плода должна быть параллельна плоскости сканирования (рис. 1). Выведение профиля плода в строго сагиттальногом сечении — строго сагиттальное сечение характеризуется следующими критериями: должны быть видны одновременно кость носа, кожа и кончик носа; скуловая кость и сосудистые сплетения боковых желудочков не должны присутствовать в этом срезе, должны быть четко видны срединные структуры мозга (диэнцефалон и 4-й желудочек) в виде интракраниальной прозрачности правильной формы (рис. 2). Увеличение полученного изображения профиля плода так, чтобы на экране аппарата отображались голова и часть груди плода.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 1. Измерение КТР — копчико-теменного размера, соответствующего сроку беременности в I триместре

Рисунок 2. Выведение профиля плода в строго сагиттальном сечении

153

Рисунок 4. Кость носа не визуализируется

Рисунок 5. Структура выявленной хромосомной патологии

Всего выявлено 106 хромосомных аномалий

Рисунок 3. Кость носа визуализируется

Рисунок 6. Летальный порок сердца плода — фиброэластоз левого желудочка

актуальные проблемы медицины том 2

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 7. Расщелина лица плода в режиме 3-D в 13 недель

Рисунок 8. Голопрозэнцефалия у плода в 12 недель беременности (неразделение полушарий мозга плода)

Измерение воротникового пространства (ВП) на увеличенном изображении — калиперы устанавливаются в самой широкой части ВП строго на границы перехода гиперэхогенной составляющей линий, ограничивающих воротниковое пространство, на гипоэхогенную составляющую (рис. 2). Измерение-оценка кости носа на полученном до этого увеличенном изображении профиля плода (рис.

3, 4) [5]. Измерение частоты сердечных сокращений плода: увеличение числа сердечных сокращений характерно для трисомии 13 [6]. Все полученные трехмерные объемы и эхограммы с измерениями сохранялись в памяти рабочих станций, имеющихся у каждого ультразвукового аппарата. Сохраненные объемы и эхограммы использовались для внутреннего аудита. Все измерения фиксировались в специально разработанном для ЦПД направлении, отдельно заполнялся протокол ультразвукового исследования, где отражалась анатомия плода (череп, мозг, профиль, верхние и нижние конечности, положение сердца, желудок, мочевой пузырь). После проведения УЗИ и установления точного срока беременности у всех беременных забиралась кровь на биохимический анализ и отправлялась в специальных пробирках вместе с данными УЗИ в МГЦ. В МГЦ проводился биохимиче-

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 ский анализ маркёров хромосомных аномалий (б-ХГЧ и РАРРА) на анализаторе Kriptor BRAHMS (Германия). Данные УЗИ, биохимического анализа и индивидуальные данные беременной обрабатывались в программе Астрайя по модулю FMF, после чего рассчитывался индивидуальный риск хромосомных аномалий (ХА). Риск считался высоким при отношении 1:100, при таком риске беременные в течение 2-3 дней вызывались в МГЦ для проведения инвазивной диагностики. Риск между 1:100 и 1:200 считался средним и требовал индивидуального подхода для решения вопроса о необходимости инвазивной подтверждающей диагностики. В этих случаях проводился аудит ультразвукового исследования экспертами МГЦ, дополнительно изучался кровоток в венозном протоке плода, трикуспидальная регургитация, оценивались четырехкамерный и, по возможности, трехсосудистый срезы сердца. При обнаружении аномалий и пороков осуществлялась подтверждающая ивазивная диагностика — биопсия ворсин хориона. Риск при отношении свыше 1:200 считался низким. Результаты Среди обследованных 30 469 беременных группу риска составили 477 беременных (1,4%), выявлено 106 случаев хромосомной патологии (21,7%), 153 тяжелых порока развития плода (0,5%). Структура выявленной хромосомной патологии представлена на рис. 5. Среди выявленной хромоcомной патологии больше половины занимает синдром Дауна, что соответствует литературным данным, на втором месте, тоже в соответствии с мировыми данными, находятся трисомия по 18-й хромосоме и моносомия по Х-хромосоме. В целом каких-либо значимых отличий полученных данных от европейских многоцентровых исследований не выявлено. Количество выявленной хромосомной патологии и пороков развития плода в I триместре соответствует среднеевропейскому (табл. 1). При сравнении результатов, полученных в ходе скрининга по алгоритму FMF, c результатами, полученными в 2011 году, оказалось, что выявляемость хромосомных аномалий повысилась в 1,7 раза, результативность инвазивных исследований выросла в 2 раза, то есть на каждые 100 инвазивных процедур, проведенных беременным, попавшим в группу риска, количество выявленных ХА выросло на 70%. Это связано с тем, что группы риска формировались в соответствии с индивидуальным риском, основанном на сложном многофакторном статистическом анализе, лежащем в основе модуля FMF, в сравнении c 2011 годом, когда группы риска формировались отдельно по возрасту, отдельно по маркёрам ХА — биохимическим и эхографическим. Количество пороков развития, выявленных в I триместре, возросло многократно, стали обнаруживаться пороки, которые до этого выявлялись спорадически, например, пороки сердца (рис. 6), дефекты позвоночника (spina bifida, иниэнцефалии), дефекты лица (расщелины — рис. 7, тяжелые нижние микрогнатии), гипоплазии и аплазии конечностей. Резко повысилась выявляемость таких летальных пороков, как акрания, голопрозенцефалия (рис. 8). По результатам массового скрининга I триместра беременности выявлено 4 ложноотрицательных результата с индивидуальным риском — 1:369, 1:1975, 1:7000, 1:4622. В последнем случае во II триместре беременности был выявлен порок сердца: АВ-канал, был сделан кордоцентез, результат: трисомия по 21-й хромосоме, беременность была прервана. У остальных трех плодов с синдромом Дауна анатомических аномалий пренатально и антенатально выявлено не было.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

155

Выводы 1) Результаты массового централизованного пренатального скрининга I триместра беременности, проведенного в 2012 году, показывают высокую эффективность алгоритма FMF в Республике Татарстан.

2) Использованный алгоритм, нацеленный на выявление трисомий по 21-й, 18-й и 13-й хромосоме, позволяет обнаруживать и другие ХА.

3) Проведение скрининга I триместра врачамиэкспертами позволило выявить большинство клинически значимых пороков развития плода на сроке до 14 недель беременности.

4) Централизованный характер выполненного скрининга позволяет осуществлять постоянный аудит над проведенными ультразвуковыми и биохимическими исследованиями.

ЛИТЕРАТУРА 1. Snijders R.J.M., Nicolaides K.H. Sequential screening. In: K.H. Nicolaides, editor. Ultrasound Markers for Fetal Chromosome Defects // Carnforth, UK: Parthenon Publishing, 1996. — Р. 109-13.

2. Snijders R.J.M., Noble P., Sebire N., Souka A., Nicolaides K.H. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nucha translucency thickness at 10-14 weeks of gestation // Lancet. — 1998.

— Vol. 351. — Р. 343-6.

3. Nicolaides K.H. Nuchal translucency and other first-trimester sonographic markers of chromosomal abnormalities // Am J Obstet Gynecol. — 2004. — Vol. 191. — Р. 45-67.

4. Cicero S., Bindra R., Rembouskos G., Spencer K., Nicolaides K.H. Integrated ultra-sound and biochemical screening for trisomy 21 at 11 to 14 weeks // Prenat Diagn. — 2003. — Vol. 23. — Р. 306-10.

5. Cicero S., Rembouskos G., Vandecruys H., Hogg M., Nicolaides K.H. Likelihood ratio for trisomy 21 in fetuses with absent nasal bone at the 11-14 weeks scan// Ultrasound Obstet Gynecol. — 2004. — Vol. 23. — Р. 218-2.

6. Liao A.W., Snijders R., Geerts L., Spencer K., Nicolaides K.H. Fetal heart rate in chromosomally abnormal fetuses // Ultrasound Obstet Gynecol. 2000. — Vol. 16. — Р. 610-3.

актуальные проблемы медицины том 2

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 617.547-089

История развития спондилодеза и реконструктивных операций Р.Ф. ТУМАКАЕВ, В.И. АЙДАРОВ, М.В. МАЛЕЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Тумакаев Рустем Фаридович кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138б тел. 8-919-622-66-66, e-mail: diksha@mail.ru

В работе освещено становление и этапы развития хирургии позвоночника. Подавляющее большинство переломов сопровождается кифосколиотической деформацией позвоночника, которая вследствие нарушения целостности и формы тела позвонка и взаимоотношений с межпозвонковыми дисками ведет к динамическим и статическим нарушениям опорно-двигательного ап­парата. Кифотическая деформация в ре­зультате прогрессирования усугубляет имеющийся неврологический дефицит, а при неосложненных переломах ведет к появлению нев­рологических расстройств. Таким образом, становятся очевидными актуальность наиболее раннего восстановления анатомической формы поврежденного сег­мента и профилактика возникновения тяжелых посттравматических изменений позвоночника. К данным вме­ шательствам предъявляются следующие требования: уменьшение травматичности оперативного вмешательства, наиболее раннее проведение операции, устранение имеющейся деформации и надежность стабилизации поврежденного сегмента. Ключевые слова: травма позвоночника, спондилодез, импланты.

Development history of spondylodesis and reparative operations PH. TUMAKAEV, V.I. AYDAROV, M.V. MALEEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan This article tells about establishment and development stages of spinal surgery. The vast majority of fractures are followed by kyphoscoliotic vertebral deformity, which after the integrity and shape deformation of the vertebral body and relation to invertebral disc leads to dynamic and static disorders of locomotor apparatus. Kyphotic deformation after progression increases neurologic impairment and in case of simple fractures it leads to neurological abnormalities. Thus, it becomes apparent the significance of the earliest recovery of anatomic shape of the damaged segment and prevention of severe post-traumatic changes of spine. For these interventions there are the following requirements: reducing the traumatic outcome of operational intervention, earlier operation, elimination of existing strains and reliability of the damaged segment stabilization.

Key words: spinal injury, spondylodesis, implants.

Позвоночник — сложнейший орган опорно-двигательной системы. Исправить деформацию позвоночника, создать оптимальные условия для спинного мозга и надежно стабилизиро­ вать в положении достигнутой коррекции позволяют оперативные методы коррекции и стабилизации. При этом следует избрать наиболее обоснованный, рациональ­ный и целесообразный метод для лечения данной клинической фор­мы. Если по каким-либо причинам не было проведено устранение деформации позвоночника, то в те­чение нескольких месяцев у таких пациентов развиваются миело­патии.

Ламинэктомированный позвонок уже в конце 1893 г., после первой произведенной в России ламинэктомии, выполненной Ф.И. Березкиным, привлек к себе внимание и Н.В. Склифосовский приз­вал к бережному отношению к опорным структурам позвонков, а П.И. Дьяконов заметил о необходимости поиска способа операции, сохраняя дужки позвонков. В.И. Добротворский писал: «Спинно­мозговой канал нельзя уподоблять брюшной полости, где разрезы легко могут быть расширены в любом направлении и до желаемой величины...» [1]. На неустойчивость позвоночника после лами­нэктомии в 1909 г.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 обратил внимание Tilman, а Vulpius в 1914 г. после ламинэктомии отметил нарушения статики позвоночника и наблюдал его деформации. Я.Л. Цивьян в 1971 г. клинически и экспериментально доказал влияние ламинэктомии на статическую и динамическую функцию позвоночника. Можно назвать началом стабилизирующих операций 1886 год, когда впервые Wilkins [2] осуществил связывание остистых от­ростков двух позвонков проволокой с целью устранения вывиха одного из них. В 1895 году Chipault A. предложил связывать дужки позвонков восьмиобразными проволочными швами. Однако дальнейшие попытки расширить применение металла как средства фиксации приводили к частым неудачам — нагноению операционной раны. В 1942 году A. William и M. Rogers в целях стабилизации связали два остистых отростка через отверстия в последних при переломе одного из шейных позвонков с благоприятным исходом. На смену проволочной фиксации пришел лавсанодез, который устранил ряд недостатков проволочной фиксации [3]. Открытую редукцию и спондилодез из заднего доступа пред­ложил в 1940 году Albi и в 60–70-е годы этот принцип полу­чил наиболее широкое распространение с различными модификация­ми, как способов, так и спондилодеза [4]. Предложено много методов внутренней фиксации. Прототипом современных фиксаторов были проволочные петли, кото­рые чаще применяли при осложненных переломах в шейном отделе позвоночника. Проволочная фиксация в 80–90-е годы получила широкое распространение в самых различных модифи­кациях от двойных петель и цепи до металла «с памятью» в виде пружин [5]. С 50-х годов начинается эпоха хирургического лечения повреждений позвоночника с применением металлических фиксато­ров — метод межостистого спондилодеза. Вопрос об использовании их при неосложненных повреждениях поз­ воночника остается спорным. Однозначно решен вопрос об оперативном лечении нестабильных повреждений. Что касается большой группы проника­ющих и оскольчатых повреждений, нестабильных повреждений с умеренным смещением, не определены показания к хирургическому лечению, редукции деформации, спондилодезу, заднему или переднему доступу. В целях увеличения прочности фиксации F. Zadik в 1959 году предложил и применил в клинике фиксатор-стяжку, состоящую из двух Г-образных крючков, соединенных в виде рамы. В начале 60-х годов появились контракторы и дистракторы, стяжки, пластины. Инициаторами применения фиксаторов «стяжек» в нашей стране были Я.Л. Цивьян и Э.А. Рамих [6]. Показанием к применению «стяжек» являлись стабильные непроникающие перело­мы. Применение фиксаторов «стяжек» при проникающем переломе те­ла позвонка Я.Л. Цивьян и М.А. Никольский считали противо­показанным. Фиксаторы«стяжки» нашли широкое применение в практике, отдельные элементы их модифицировались [7], расширялись показания к применению. Они начинают использо­ваться не только при проникающих переломах [8], но и при переломо-вывихах в поясничном отде­ле [9]. Фиксаторы-«стяжки» или контракторы применяли З.А. Зарипов [10], A.M. Katznelson [11], G. Weisflog [12]. В 1953 году Holdsworth F., Hardy H. при оперативном лече­ нии осложненного перелома позвоночника применили фиксацию дву­мя параллельными металлическими пластинами, укрепленными на остистых отростках тремя болтами [13]. В 1958 году P. Harrington впервые использовал свой инстру­мент в виде стержней с крючками (дистрактор, контрактор) для лечения переломов, он был наиболее популярным фиксатором как за рубежом, так и в нашей стране [14]. При этом инструмент Харрингтона позволяет более надежно стабилизи­ровать поврежденный отдел позвоночника и может применяться в режиме дистракции при неповрежденной передней продольной связ­ке [15] и нестабильных флексионно-ротационных повреждениях [16]. Авторы рекомендуют при одностороннем вывихе или под­вывихе в грудопоясничном отделе и наличии

157

травматического сколиоза использовать инструмент в режиме контракции на выпук­лой стороне и в режиме дистракции на вогнутой. К 80-м годам сложилось мнение многих авторов, что стержни Harrington давали лучшую редукцию и более стабильную фиксацию, чем ранее существующие методы [17]. Различными модификациями вышеупомянутого метода являлись: сегментарная фиксация по Lugue [18] (в отличие от предыдущего метода фиксацию каждой дуги осуществляют проволочными петлями) и трансламинарный остеосинтез по Jacobs, [19] — в отличие от инструментария Harrington стержни и крюки более мощные, фикси­руют гайками: стабильность обеспечивается лучше, осложнений меньше. Я.Л. Цивьян и Э.А. Рамих в 1959 году разработали метод хирургического лечения «фиксатором-стяжкой», состоящей из двух крючков с разнонаправленной резьбой и втулки, вращением кото­рой можно менять длину стяжки. Внутренняя фиксация толь­ко поврежденных сегментов не ограничивает функции неповрежден­ных отделов позвоночника, что способствует более быстрому восстановлению функциональной способности позвоночника. Параллельно с использованием резьбовых «контракторов» и «дистракторов» находят применение в качестве погружных фикса­торов пластины, которые впервые применены P. Holdsworthd в 1953 го­ду. В 1960 году A.N. Witt, H. Cotta, D. Hohmann в эксперименте показали практическое значение фиксации позвоночника стальными пластинами, скрепленными винтами через остистые отростки. За рубежом получили применение пластины Wilson, Straub и Meuring-Williams [цит. 20]. В 1963 году А.В. Каплан, С.И. Баренбойм, В.Д. Куница приме­нили конструктивно близкие к названным металлические пластины, фиксируемые к остистым отросткам винтами в положении разгиба­ния позвоночника. Металлические пластины других конструкций и пластины ЦИТО находили широкое применение в нашей стране [21]. Желание усилить фиксирующие свойства пластин привели к поиску такой конструкции пластин, которая бы увеличила коли­чество точек соприкосновения и упора пластин с костью, увели­чив тем самым жесткость. Впервые возможность и процедуру проведения винтов через ножку дуги в тело позвонка описал Boucher H.H. в 1959 году [22]. Разрабатывались новые виды пластин для фиксации тел позвонков. Подвальный А.Ю. и Шульман Х.М. в 1967 году [23] рекомен­довали укладывать пластинки Лейна на корни дужек и фиксировать их винтами к телам позвонков. С 1970-го года начинается эпоха транспедикулярной фиксации. Roy-Camille [24] впервые описал свой способ фиксации предло­женной им желобоватой пластиной. Принципиальное отличие пластин от существующих заключается в способе их крепления, которое осуществляется винтами, проходящими через ножки дужек в тела позвонков. Расчетами установлено, что фиксирующие свойства пластин Roy-Camille выше, чем у пластин ХНИИОТ I и II типа [25]. Методика транспедикулярной фиксации получает расп­ространение сначала во франкоязычных странах, потом география их применения расширяется [26]. В середине 80-х годов появляются предназначенные для транспедикулярной фиксации тел позвонков педикулярные фиксато­ры фирмы Stryker, представляющие собой набор костных винтов с разъемными головками, соединяемых гладкими продольными стерж­нями и фиксатор позвоночника Steffee, который содержит пласти­ну с продольными пазами, имеющими сегментарную зенковку по на­ружной поверхности, через которые на наружную поверхность пластины проведены резьбовые стержни, установленные на голов­ках костных винтов и несущие на себе конические шайбы и гай­ки, а сами головки остаются на внутренней поверхности пласти­ны. Костные винты имеют возможность перемещаться вдоль пазов и отклоняться от оси, а для фиксации под углом используют шайбы со скошенными поверхностями [27].

актуальные проблемы медицины том 2

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Пластины для чресножковой фиксации получают применение и в нашей стране. В.Я. Фишенко применял их при укорачивающей вертебрэктомии [28], А.И. Продан, У.Р. Рахимов [29] — для фиксации при травмах позвоночника. В 1982 году Magerl F.P. предложил концепцию наружной ске­летной фиксации позвонков и показал возможность использования этого перспективного способа при повреждениях и заболеваниях позвоночника [30]. В 1984 году Г.А. Елизаров и А.М. Мархашов обосновали способ восстановления целостности тела позвонка (Авт. свид. № 1286185 СССР), где с целью управляемого восста­новления анатомической формы дозировано растягивают ростко­вую зону или фрагменты поврежденного позвонка и по мере увеличения регенерата регулируют его направление и размер дозиро­ванной тягой. В конце 80-х — начале 90-х годов в качестве фиксирующих и репонирующих устройств часто использовались стержневые аппараты. Винты типа Шанца вводили в интактные тела позвонков через ножки дуг из заднего доступа. Вправление и фиксацию выполняют аппаратом, находящимся вне раны. Преимуществом их была сегментарная стабилиза­ция, захватывающая только смежные с поврежденным позвонком сегменты [31]. К преимуществам наружной стержневой фиксации и коррекции следует отнести минимальную поверхность имплантации и хирурги­ческую агрессию, управляемую

коррекцию деформаций позвоночника в послеоперационном периоде, надежную стабилизацию на весь пе­риод лечения, отсутствие повторных операций по удалению конс­трукций [3234]. Фиксация через ножку дуги является наиболее рациональной, так как ножка элемент более прочный, чем дуга или остистый отросток, что обеспечивает более надежную стабилизацию повреж­денного отдела позвоночника и, следовательно, полноценную мобили­зацию больного [35]. Стабильность транспедикуляных конструкций позволяет уменьшить количество позвонков, включае­мых в спондилодез, что обеспечивает сохранение динамики и ста­тики позвоночного столба [36]. В последние годы как в нашей стране так и за рубежом, получает распространение транскутанный метод транспедикулярной фиксации такими системами, как, например, DePuy. Приведенные фиксаторы принципиально отличаются друг от друга по способу фиксации и в каждой из них име­ются различные варианты фиксаторов. Столь широкий диапазон способов и средств фиксации, а также приверженность авторов к тем или иным видам металлоконструкций затрудняют объективную оценку их достоинств и недостатков, но предполагают дальнейшее развитие транспедикулярной фиксации различными новыми системами и модифицированными способами введением костных винтов [37].

ЛИТЕРАТУРА 1. Петров Б.А. Репозиция компрессионных переломов позвоночни­ка // Нов. хирург. архив. — 1933. — Т. 29, № 113. — Кн. 1.

2. Цивьян Я.Л. Оперативное лечение спондилолистеза // Сб. на­учн. трудов: Патология позвоночника. — Новосибирск, 1966. — С. 238-242.

3. Закревский Л.К., Попов М.И., Чистяков А.Е. Дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике после компрессион­ных переломов // V съезд травматологов-ортопедов республик сов. Прибалтики: Тез. докл. — Рига, 1986.

— С. 245-246.

4. Albi M., Etter Chr., Kehl Th., Thalgoff J. The Internal Skeletal Fixation System: A new treatment of thoraco­lumbar fractures and other spinal disorders // Clin. Orthopaed. — 1988. — Vol. 227, Febr. — P. 30-44.

5. Зильберштейн Б.М. Лечение повреждений и заболеваний позво­ночника функциональными материалами и конструкциями с па­мятью формы: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб, 1993. — 40 с.

6. Цивьян Я.Л., Рамих Э.А. Фиксатор-«стяжка» в комплексе функционального лечения компрессионных переломов позво­ночника / Методическое письмо. — Новосибирск, 1965. — 20 с.

7. Дуров М.Ф. Межпозвонковая стабилизация в лечении тяжелых повреждений нижне-шейного и грудопоясничного отделов по­звоночника: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Тюмень, 1978. — 32 с.

8. Камалов И.И., Валеев Е.К. Cравнительная клинико-рентгено­логическая оценка различных методов оперативной фиксации поврежденных позвонков // Ортопед. травмат. — 1981. — № 12. — С. 19-21.

9. Селиванов В.П., Мирошин А.И. Горизонтальные переломы поз­вонков // Ортопед., травматол. и протезиров. — 1971. — № 1. — С. 5-8.

10. Зарипов З.А. Способы фиксации позвоночника // Ортопед. травмат. — 1979. — № 9. — С. 45-46.

11. Katznelson A.M. Stabilization of the spine in traumatic paraplegia // Paraplegia.

— 1969. — № 7. — Р. 33-37.

12. Weisflog G. Locaine boeznych ecrynien kregoslupa metaloplastyka // Chir.

Narsd. Ruchu. — 1960. — Vol. 29, № 9. — Р. 481-488.

13. Holdworth F.W. and Hardy Alan. Early treatment of paraplegia from fractures of the thoraco-lumbar spine // J.Bone and Joint Surg. — 1953. — Vol. 35B. — Р. 540-550.

14. Harrington P.R. Instrumentation in spine instability other then scoliosis // South African J. Surg. — 1967. — № 5. — Р. 7-12.

15. Dickson J.H., Harrington P.R., Erwin W.P. Resnlts of reduction and stabilization of the severely fractured thoracic and lumbar spine // J.Bone J.Surg. — 1978.

— Vol. 60A, № 6. — Р. 799-805.

16. Schlicke L., Schulak J. The simultaneous use of Harrington compression and distraction rods in a thoracolumbar fracturedislocation // J. Trauma. — 1980.

— Vol. 20, № 2. — Р. 177-179.

17. Flesch I.R., Leider L.L., Bradford D.S. Harrington instrumintation of thoracic and lumbar spinal injuries // J. Bone Jt. Surg. — 1975. — Vol. 57A. — Р. 1025-1027.

18. Lugue E.R. Segmental spinal insrumentation for correction of scolioses // Clin.

Orthop. — 1982. — Vol. 163. — P. 193-198.

19. Jacobs R.R. Сomplications of musculoskeletal trauma // In Chap 36. Fracture.

Treatment and healing. ed. R.B. Heppens­tall. — Philadelphia. W.B. Sanders, 1980.

20. Holdworth W. Review Article. Fractures, dislocations and fracture-dislocation of the spine // J. Bone Jt. Surg. — 1970. — Vol. 52A. — Р. 1534-1551.

21. Илизаров Г.А., Валеев Е.К., Гельфанд Л.З., Тимершин К.И. Чрескостный остеосинтез по Илизарову в лечении повреждений нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника // Сб. на­учн. трудов: Метод Илизарова: теория, эксперимент, клини­ка. — Курган, 1991. — С. 366-368.

22. Gutman L. Spinal deformation in traumatic paraplegics and tetraplegics following surgical prosedures // Paraplegia. — 1969. — № 7. — Р. 38-58.

23. Никитин Г.Д., Корнилов Н.В., Рак А.В., Салдун Г.П., Кова­ленко К.Н., Тиходеев С.А., Михайлов С.А. Костная и метал­лическая фиксация позвоночника при заболеваниях, травмах и их последствиях // СПб. 1998. — С. 40-202 (442 с.).

24. Roy-Camille R., Saillant G., Berteaux D., Salgado V. Osteosyndrosynthesis of thoraco-lumbar spine fractures with vertebral pedicles // Reconstr. Surg. and Traum.

— 1976. — № 15. — Р. 2-17.

25. Фадеев Г.И. Декомпрессивные и стабилизирующие операции при нестабильных повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника (обзор литературы) // Ортопед. травмат. — 1984. — № 3. — С. 68-72.

26. Brunon I., Goutelle A., Felman D. et al. Resaltats et indications de l’osteosynthese posterieure par plaques metalliques dans les fractures du rachis. (A propos de 40 obrervations) // Neurochirurgie. — 1973. — Vol. 19, № 2. — Р. 199-213.

27. Steffee A. et al. // Clin. Ortop. — 1986. — Vol. 203. — P. 45-54.

28. Фищенко В.Я. Реконструкция позвоночного канала в поздние сроки после осложненных повреждений позвоночника // Орто­пед., травматол., протезир. — 1996. — № 4. — C. 9-12.

29. Продан А.М., Рахимов У.Р. Прогнозирование результатов и выбора оптимального способа лечения неосложненных повреж­дений тел грудных и поясничных позвонков // Ортопед. трав­мат. — 1990. — № 6. — С. 47-53.

30. Лавруков А.М. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации в лечении больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника: автореф. дис. … докт. мед. наук. — Пермь, 1998. — 50 с.

31. Грунтовский Г.Х., Клепач Н.С., Михайлов С.Р. Эксперимен­тальное исследование систем наружной транспедикулярной стабилизации и управляемой коррекции позвоночника // Орто­пед., травматол., протезиров. — 1993. — № 1.

— С. 8-13.

32. Валеев Е.К., Гельфанд Л.З., Тимершин К.И., Хабиров Ф.А. Лечение больных с повреждениями позвоночника методом Или­зарова // Сб. научн. трудов: Вопросы чрескостного остеосинте­за по Илизарову, экспериментальнотеоретическое и клини­ческое обоснование новых способов диагностики и лечения ортопедо-травматологических больных. — Курган, 1990. — С. 71-74.

33. Тимершин К.И. Хирургическое лечение нестабильных перело­мов грудного и поясничного отдела позвоночника: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 1997. — 128 с.

34. Тумакаев Р.Ф. Хирургическое лечение осложненных повреждений позвоночника в нижнегрудном и поясничном отделах: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 2004. — 21 с.

35. Усиков В.Д. Реконструктивно-стабилизирующие вмешательства при повреждениях позвоночника (клинико-экспериментальное исследование): автореф. дис. ... докт. мед. наук. — СПб, 1998. — 39 с.

36. Глазырин Д.И., Кутепов С.М., Лавруков А.М. Эксперименталь­ное обоснование внеочагового остеосинтеза позвоночника // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Сб. научных трудов. — М., 1992. — С. 73-37. Тумакаев Р.Ф. Варианты транспедикулярной фиксации и вскрытия спинальной твердой мозговой оболочки // Вопросы нейрохирургии. — 2012. — T. 76, № 4. — С. 60-63.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

159

УДК 616.132-089

Экспериментальная оценка инвазивности различных доступов к инфраренальной аорте А.К. ФЕЙСХАНОВ, Ф.В. БАШИРОВ, А.В. МАКСИМОВ, Л.И. ФЕЙСХАНОВА, Р.М. НУРЕТДИНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Фейсханов Айгиз Камилевич сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д.138 тел. 8-987-296-06-42, е-mail: aygizf@live.com

Создана экспериментальная модель различных доступов к инф­ раренальной аорте с моделированием наиболее травматичных этапов реконструктивной операции на аортобедренном сегменте. Показано, что применение минидоступа сопровождается меньшей вегетативной реакцией и изменениями параметров центральной гемодинамики по сравнению с полной лапаротомией. Преимущества минидоступа наиболее полно проявляются лишь при небольшой по интенсивности висцеральной травме. Ключевые слова: аортобедренный сегмент, минидоступ, кардиоинтервалография, эксперимент.

Experimental assessment of invasiveness of various accesses to the infrarenal aorta A.K. Pheyskhanov, F.V. Bashirov, A.V. Maksimov, L.I. Pheyskhanova, R.M. Nuretdinov Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy An experimental model of various accesses to the infrarenal aorta Kazan State Medical University with the modelling of the most traumatic stages of reparative operation at aorto-femoral segment was created. It was demonstrated that miniaccess is followed by less vegetative reaction and parameter changes of central hemodynamics in comparison with the full laparotomy. The advantages of mini-access more frequently occur only at visceral injury of low intensity.

Key words: aorto-femoral segment, mini-access, сardiointervalo­ graphy, experiment.

Поиск путей улучшения результатов реконструктивных операций при патологии инфраренальной аорты и подвздошных артерий привел к возникновению в середине 90-х годов прошлого века миниинвазивных хирургических методик. Они появились как альтернатива традиционным аортобедренным реконструкциям из широкого транс— или ретроперитонеального доступа и эндоваскулярным процедурам. Впервые сообщил об успешном минидоступном видеоассистированном аортобедренном шунтировании у больного с окклюзией подвздошных артерий Dion Y.M. в 1993 году [1].

Weber G. в 1994 году произвел реконструкцию аортобедренного сегмента через забрюшинный парамедианный минидоступ [2], а первый клинический отчет о применении трансперитонеального минидоступа без видеоподдержки принадлежит Klokocovnik T. (2001) [3]. В России MAS (minimal access surgery)-технологии при реконструкции инфраренальной аорты выполняются с 2001 года (Фадин Б.В., 2002) [4], но до сих пор этой проблеме в нашей стране посвящены лишь единичные работы.

Любая миниинвазивная методика не является какойлибо новой операцией, а лишь модификацией стандартного оперативного приема, позволяющей снизить его травматичность. В связи с этим становится актуальным вопрос объективизации степени травматичности операции в зависимости от объема операционного доступа. Учитывая, что одними из критериев травматичности являются вегетативные и гемодинамические изменения, нами проведено экспериментальное исследование, целью которого явилось изучение влияния размера оперативного доступа и наличия травматизирующих факторов, возникающих в ходе хирургического вмешательства, на изменения в вегетативном статусе и гемодинамике при операциях на артериях аортобедренного сегмента. Материал и методы Была создана экспериментальная модель наиболее травматичных этапов реконструктивной операции на аортобедренном сегменте. Эксперимент проведен на 50 белых лабораторных нелинейных крысах обоего пола массой 180-280 г в возрасте 12-13 мес. Экспери-

актуальные проблемы медицины том 2

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунок 1. Динамика индекса напряжения в серии с лапаротомией без дополнительных травматизирующих факторов

Рисунок 2. Динамика вариационного размаха в серии с лапаротомией без дополнительных травматизирующих факторов

Рисунок 3. Динамика изменения минутного объема кровотока в серии с лапаротомией без дополнительных травматизирующих факторов

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

161

Рисунок 4. Динамика индекса напряжения в серии с ревизией брюшной полости

Рисунок 5. Динамика изменения ударного объема сердца интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде в серии с ревизией брюшной полости

ментальные исследования были проведены согласно Приказу № 755 Министерства здравоохранения СССР от 12.08.1977 г. Исследования на животных проводили в специальной операционной в стерильных условиях с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Лабораторные животные содержались в специализированном виварии с соблюдением норм по уходу и кормлению. Животные были рандомизированы на 2 группы. В I группе операция произведена через стандартную (СтЛТ) (тотальную срединную, «мечевидно-лонную») лапаротомию — 25 крыс, во II группе — через минилапаротомию (МЛТ) — 25 крыс. Длина «минилапаротомии» была принята как 1/3 расстояния от мечевидного отростка грудины до лобка. В свою очередь группы разделены на три серии: 1-я серия — лапаротомия без дополнительных травматизирующих факторов (18 крыс); 2-я серия — лапаротомия с ревизией брюшной полости (16 крыс);

3-я серия — лапаротомия с пережатием брюшного отдела аорты (16 крыс). Для исследования вегетативной сферы проводилась кардиоинтервалография (КИГ). Вычислялись амплитуда моды (АМо), вариационный размах (dX), индекс напряжения (ИН). Для определения параметров центральной гемодинамики (ЦГД) проводилась тетраполярная грудная реография на вышеперечисленных этапах операции с помощью реоплетизмографа РПГ 2-02. Вычислялись ударный объем сердца (УО) и минутный объем кровотока (МО). Регистрация параметров производилась на следующих этапах операций: до и после лапаротомии, при выделении и пережатии аорты (в 3-й серии), через 10, 20 мин. после лапаротомии, при пуске кровотока (в 3-й серии), после ушивания операционной раны и через 18 часов после операции. Все инвазивные манипуляции выполнялись под уретановым наркозом, который вводился

актуальные проблемы медицины том 2

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунок 6. Динамика вариационного размаха в серии с пережатием аорты

Рисунок 7. Динамика изменения ударного объема сердца интраоперационно в серии с пережатием аорты

в дозе 0,25 г/1 кг массы тела внутрибрюшинно в виде 10%-ного раствора. Результаты В первой серии (лапаротомия без дополнительных травматизирующих факторов) было выявлено повышение парасимпатической и снижение симпатической активности сразу после лапаротомии в виде увеличения dX (р<0,05) и уменьшения индекса напряжения (р<0,05) по сравнению с дооперационным периодом при выполнении СтЛТ. У крыс с минидоступом статистически достоверной динамики не обнаружено (рис. 1, 2). Показатели ударного и минутного объема кровотока в группе со стандартной лапаротомией достоверно снижались после произведения доступа с минимальным данными к концу операции и с неполным восстановлением к 18 часам после операции. В группе с минидоступом показатели ударного и минутного объема кровотока практически без изменений (рис. 3). Данные изменения, вероятно, обусловлены более выраженной эвисцерацией при стандартной лапаротомии и, как следствие, потерей жидкости с поверхности париетальной и висцеральной брюшины.

Во второй серии (лапаротомия с имитацией ревизии брюшной полости), регистрировалось снижение симпатической активности в группе с полной лапаротомией сразу после лапаротомии в виде уменьшения индекса напряжения (р<0,05) по сравнению с дооперационным периодом и группой с минидоступом. При использовании МЛТ статистически достоверной динамики не обнаружено (рис. 4). Динамика показателей ЦГД в группе со стандартной лапаротомией достоверно снижались после лапаротомии с минимальными данными к концу операции и восстановлением к 18 часам после операции, оставаясь неизменными при МЛТ (рис. 5). В третьей серии экспериментов (выделение брюшного отдела аорты, пережатие ее на 20 мин. и пуск кровотока) имелось достоверное снижение симпатической и повышение парасимпатической активности в обеих группах. Это выражалось в увеличении вариационного размаха и уменьшении индекса напряжения. При этом в группе со СтЛТ показатели КИГ начинали изменяться уже на этапе произведения лапаротомии, оставаясь стабильными

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

163

при МЛТ. Однако при дальнейших манипуляциях (выделение аорты, пережатие аорты, пуск кровотока) различия между группами исчезали. Показатели кардиоинтервалографии независимо от объема доступа обнаруживали равнонаправленные изменения, но разные по интенсивности изменения, вне зависимости от объема лапаротомии (рис.

6). Аналогичная динамика прослеживалась и для показателей ЦГД (рис. 7). Обсуждение В 1-й и 2-й сериях экспериментов основные показатели КИГ при произведении МЛТ существенно не изменялись в течение всего экспериментального цикла. Между тем при произведении СтЛТ были зафиксированы достоверные изменения показателей КИГ, характерные для активации парасимпатического отдела и снижение симпатической вегетативной нервной системы уже на этапе произведения доступа. Аналогичная закономерность прослеживалась и для параметров центральной гемодинамики. УО, так же, как МО, был стабилен при МЛТ, но прогрессивно снижался в процессе эксперимента при СтЛТ — соответственно, на 38,1 и 43,5% от исходного (p<0,05 в обоих случаях), восстанавливаясь лишь через 18 часов после операции.

В 3-й серии эксперимента (лапаротомия + пережатие аорты) прослеживалась другая закономерность. В группе со СтЛТ показатели КИГ, так же, как и параметры ЦГД, начинали изменяться уже на этапе произведения лапаротомии, оставаясь стабильными при МЛТ. Однако при дальнейших манипуляциях (выделение аорты, пережатие, пуск кровотока) различия между группами исчезали. Таким образом, размер доступа оказывался критическим, обеспечивая объективное снижение инвазивности операции лишь при небольшой по интенсивности висцеральной травме. Выводы 1. Применение минидоступа сопровождается меньшей вегетативной реакцией на операционную травму и менее выраженными изменениями параметров центральной гемодинамики по сравнению с полной лапаротомией.

2. Преимущества минидоступа наиболее полно проявляются лишь при небольшой по интенсивности висцеральной травме.

ЛИТЕРАТУРА 1. Dion Y.M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg Laparosc Endosc. — 1993. — Vol. 3, №5. — P. 425-429.

2. Weber G. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»-incision (preliminary report) / G. Weber, J. Geza, Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Orv Hetil Review. Hungarian. — 1994. — Vol. 135, № 37. — P. 2035-2038.

3. Klokocovnik T. Minilaparotomy for abdominal aortic aneurysm repair: preliminary results / T. Klokocovnik // Tex Heart Inst J. — 2001. — Vol. 28, № 3.

— P. 183-185.

4. Фадин Б.В. Первый опыт аортобедренного шунтирования с применением минилапаротомного доступа при критической ишемии нижних конечностей у больных мультифокальным атеросклерозом / Б.В. Фадин, М.И. Прудков, А.А. Кузнецов // Эндоскопическая хирургия. — 2002. — № 5. — C.12-16.

актуальные проблемы медицины том 2

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.718.16-001.5-089

Оперативное лечение переломов заднего края вертлужной впадины Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Хабибьянов Ровиль Ярхамович кандидат медицинских наук, заведующий научноисследовательским отделом 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Предложен малотравматичный доступ к заднему краю вертлужной впадины для репозиции и фиксации отломков ее верхнего и заднего отделов. Учтена особенность топографической анатомии ягодичной области. Описана техника оперативного вмешательства в зависимости от уровня перелома заднего края вертлужной впадины Ключевые слова: таз, доступ, тазобедренный сустав, задний край вертлужной впадины.

Operative treatment of fractures of the posterior border of cotyloid cavity R.YA. KHABIBYANOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan In this article is offered a low-impact access to the posterior border of cotyloid cavity for the reduction and fixation of bone fragments of its upper and posterior parts. Is considered a feature of topographic anatomy of the gluteal region. The operative technique depending on the level of fracture of the posterior border of cotyloid cavity is described.

Key words: pelvis, access, pelvis joint, posterior border of cotyloid cavity.

Переломы заднего края вертлужной впадины, как и чрезвертлужные в целом, в основном возникают при так называемой травме ускорения: ДТП, падение с высоты. Этой травме подвержена молодая трудоспособная часть населения [1, 2]. Переломы сопровождаются вывихами бедренной кости, смещениями фрагмента или фрагментов, разрушением суставных поверхностей и хряща, что является причиной развития в дальнейшем деформаций, деформирующего артроза и контрактур в тазобедренном суставе [3-5]. Наиболее частым повреждением тазобедренного сустава при травме ускорения является травматический вывих бедра. Однако, по нашим данным, изолированные вывихи встречаются в 12% случаев. В 57% вывихи бедра сопровождались переломами заднего или задне-верхнего отдела вертлужной впадины. Из этого числа в 20% случаев после вправления вывиха наблюдался его рецидив. Перелом переднего края вертлужной впадины — 0,7%. Остальные 31,3% — это изолированные переломы передней и задней колонны, переломы обеих колонн в различных комбинациях. Лишь в 3% случаев было сочетание вывиха бедра с легкой черепно-мозговой травмой. Первичная клинико-рентгенологическая диагностика в условиях приемно-диагностического отделения основывается на особенностях вынужденного положения нижней конечности (крайне редко — обеих нижних конечностей), щадящем обследовании пострадавшего и данных обзорной рентгенографии таза. Первично в экстренном порядке под внутривенным наркозом, спинальной или эпидуральной анестезией производит-

ся вправление вывиха с проверкой стабильности во вправленном суставе. После этого производится окончательная диагностика повреждения тазобедренного сустава, которая включает рентгенографию в стандартных укладках (обзорная, косые запирательная и подвздошная проекции), компьютерную томографию. Эти исследования позволяют получить полную картину повреждений вертлужной впадины: характер перелома, размеры отломков, их расположение, в том числе в полости сустава или вне его, наличие очагов импрессии и компрессии, а также особенности дислокации головки бедренной кости, если таковая есть. Для выбора того или иного вида лечения размеры отломков края вертлужной впадины имеют существенное значение. Краевые переломы шириной до 4-5 мм, как правило, бывают несмещенными или с незначительным смещением. Такая рентгенологическая картина не является показанием к остеосинтезу. При ширине отломков более 5 мм (она достигает 30 мм и более) и после вправления вывихов смещение отломка или отломков сохраняется. Это проявление «шинирующего» эффекта коротких наружных ротаторов бедра и малой ягодичной мышцы для смещаемых отломков в процессе вывиха бедра. Наличие смещенного отломка или отломков заднего края вертлужной впадины является абсолютным показанием к открытой их репозиции и стабилизации. Причем репозиция должна быть анатомичной, и стабилизация производится с достаточной компрессией (при этом не допускать раскола отломка). В противном случае синовиальная жидкость сустава служит интер-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 понантом, что приводит к замедленному срастанию перелома или к формированию ложного сустава. Как любая травма (ушибы, переломы), перелом заднего края вертлужной впадины сопровождается компенсированным или субкомпенсированным нарушением микроциркуляции артикулярных и параартикулярных тканей. Это определяет поиск малотравматичных хирургических доступов к заднему краю вертлужной впадины и задней колонне с учетом принципа достаточности для каждого конкретного случая. Известный и достаточно широко используемый задненаружный доступ к тазобедренному суставу по Кохер – Лангенбеку, в ряде случаев сопровождающийся остеотомией большого вертела, довольно травматичен и сопровождается кровопотерей до 700 мл. С 1997 года нами используется хирургический доступ к заднему краю вертлужной впадины, отвечающий принципам анатомичности, соответственно, минимально травматичный и обеспечивающий достаточный обзор заднего края вертлужной впадины. При планировании операции хирург должен на основании результатов рентгенологических исследований определить расположение отломка или отломков относительно легко определяемых анатомических образований, в рассматриваемом случае это большой вертел бедренной кости и дистальный отдел крестцово-подвздошного сочленения. Линия, соединяющая эти ориентиры, с некоторыми допущениями будет соответствовать верхнему краю грушевидной мышцы или надгрушевидному пространству. По результатам рентгенологических исследований отломок, лежащий на уровне и выше этой линии, относится к верхнему отделу задней стенки вертлужной впадины. Отломок, проецирующийся на проведенную линию и ниже ее, относится к средним и нижним отделам задней стенки. Чаще встречаются переломы верхнего отдела заднего края впадины. Это объяснимо, поскольку положение в кресле автомобиля, особенно у пассажиров, обеспечивает сгибание нижних конечностей в тазобедренных суставах с углом 100-120 градусов. При переломах средних и нижних отделов заднего края угол сгибания в тазобедренном суставе составляет 90 градусов. Такие переломо-вывихи происходят преимущественно у водителей. Практически все пострадавшие не были пристегнуты ремнем безопасности. В случае, когда отломок локализуется выше ориентирной линии (рис. 1а, 1б), разрез производится до фасции большой ягодичной мышцы непосредственно по этой линии или несколько выше от проекции основания крестцово-подвздошного сочленения до верхушки большого вертела. Фасция продольно волокнам мышцы вскрывается. Есть возможность пальпаторно определить наиболее выдающуюся часть отломка. Волокна мышцы тупо разводятся. В глубине раны располагается средняя ягодичная мышца или нижний ее край. Средняя ягодичная мышца с подлежащей малой отводится кверху, находящаяся глубже и ниже их грушевидная мышца — книзу. Отломок осматривается без нарушения его связей с капсульно-связочным аппаратом. Оценивается состояние хряща головки бедренной кости, хряща на отломке заднего края, полость сустава промывается, отломок устанавливается «зуб в зуб». Фиксация отломка винтом или винтами с допустимой компрессией, причем устанавливают их на максимально возможном по ситуации отдалении от субхондрального слоя. Проверка стабильности фиксации отломка. Рана ушивается. Для ранней активизации больного операция заканчивается установкой аппарата внешней фиксации. Аппарат позволяет гарантированно стабилизировать тазобедренный сустав с заданной или регулируемой разгрузкой, что создает условия не только для срастания перелома, но и для расправления или восполнения участков импрессии или компрессии с восстановлением структуры субхондрального слоя (рис. 2, 3). В случае отказа больного от аппарата внешней фиксации или при противопоказаниях производится скелетное вытяжение сроком 3-4 недели. Когда отломок проецируется на уровне или ниже ориентирной линии (рис. 4), разрез производится на 1 см ниже

165

Рисунок 1а. Обзорная рентгенограмма таза. Задне-верхний вывих бедра. Перелом верхнего отдела заднего края вертлужной впадины со смещением отломка

Рисунок 1б. Обзорная рентгенограмма таза. Вправленный вывих бедра. Перелом верхнего отдела заднего края вертлужной впадины со смещением отломка

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма таза. Состояние после открытой репозиции и фиксации верхнего отдела заднего края вертлужной впадины винтом. Стабилизация и разгрузка тазобедренного сустава в аппарате внешней фиксации

актуальные проблемы медицины том 2

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях (прямая и аксиальная). Срок после оперативного лечения — 6 лет

Рисунок 4. Рентгенография тазобедренного сустава до и после вправления. Перелом среднего отдела заднего края вертлужной впадины со смещением

Рисунок 5. Обзорная рентгенограмма таза. Состояние после открытой репозиции и фиксации среднего отдела заднего края вертлужной впадины 2 винтом. Стабилизация и разгрузка тазобедренного сустава в аппарате внешней фиксации

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 6. Рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях (прямая и аксиальная). Срок после оперативного лечения — 3 года

ее. Также тупо разводятся волокна большой ягодичной мышцы. Большая, средняя и малая ягодичные мышцы вместе с грушевидной отводятся кверху, верхняя близнецовая — книзу. Следует помнить о выходе из малого таза седалищного нерва под грушевидной мышцей в проксимальном ее участке. Также производится ревизия состояния хряща головки бедренной кости, отломка, установка его после промывания полости сустава, стабильная фиксация с элементами компрессии (рис. 5, 6). Для улучшения обзора в ране, большей свободы манипуляций ассистент придает наружную ротацию конечности за счет удержания ее за голень в этом положении. За счет этого снижается степень натяжения коротких наружных ротаторов бедра. Ротацией бедра также исключают попадание в полость сустава фиксирующего винта. При работе в критической близости к седалищному нерву ассистент отслеживает двигательную реакцию стопы на раздражение наружной порции седалищного нерва, которую в дистальных отделах конечности представляет малоберцовый нерв. Используя разработанный доступ к заднему краю вертлужной впадины, прооперированы 68 больных: 54 из них на сроках до 2 недель, 14 — на сроках 3-5 недель (в связи с поздним поступлением). Средняя кровопотеря составила 120 мл. После­ операционные нейропатии малоберцового нерва наблюдались у 3 больных. После проведения реабилитационных курсов, включающих электролечение, иглорефлексотерапию, массаж ЛФК, медикаментозную терапию, неврологический дефицит на сроках 6-8 месяцев был устранен. Отдаленный исход в виде коксартроза III ст. на сроках 2-6 лет наблюдался у 5 больных, причем 3 из них прооперированы на сроках 3-5 недель. У двоих был оскольчатый перелом верхнего отдела заднего края вертлужной впадины. В последующем им было проведено эндопротезирование тазобедренного сустава.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ежов Ю.И., Смирнов А.А., Лабазин А.Л. Диагностика и лечение краевых переломов вертлужной впадины // Вестник травматол. и ортопедии. им. Н.Н. Приорова.

— 2003. — № 3. — С. 72-74.

2. Van der Bosch E.W., Van der Kleyn R., Van Vugt A.B. // J. Trauma. — 1999. — № 4. — Р. 65-371.

3. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Большие проблемы малого таза // Вестник травматол. и ортопедии. им. Н.Н. Приорова. — 2007. — № 4. — С. 83-86.

4. Мицкевич В.А., Жиляев А.А., Попова Т.П. Распределение нагрузки на нижние конечности при развитии одностороннего и двустороннего коксартроза разной этиологии // Вестник травматол. и ортопедии. им. Н.Н. Приорова. — 2001. — № 4. — С. 47-50.

5. Romano L., Frigo C.R., Pedotti C. Ibid 1996. — 78A. — № 10. — Р. 1468-1473.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

167

УДК 618.252

К вопросу о ведении пациенток с монохориальной моноамниотической двойней при переплетении пуповин А.А. ХАСАНОВ, И.Р. ГАЛИМОВА, О.Ю. ЕВГРАФОВ, В.П. ФИЛАТОВ, Н.В. ЯКОВЛЕВ, И.М. МУТИГУЛЛИН Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Хасанов Албир Алмазович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел.: 8-917-239-15-00 e-mail: albirkhasanov@mail.ru

В данном сообщении описывается современный взгляд на формирование монохориального типа плацентации с развитием моноамниотической двойни и сопутствующие специфические осложнения данной акушерской ситуации. Разобраны два случая монохориальной моноамниотической двойни с различными исходами. Ключевые слова: многоплодная беременность, моноамниотическая монохориальная двойня, перекрут пуповин.

Management of patients with monochorionic monoamniotic twins when funis interweaving А.А. KHASANOV, I.R. GALIMOVA, O.YU. EVGRAFOV, V.P. FILATOV, N.V. YAKOVLEV, I.M. MUTIGULLIN Kazan State Medical University Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Here is described a modern view of generation a monochorionic placentation type at a time of monoamniotic twins’ development and assident specific obstetric complications. Two cases of monochorionic monoamniotic twins with different outcomes are described.

Key words: multiple gestation, monochorionic monoamniotic twins, funis torsion.

Монохориальня моноамниотическая двойня впервые была описана Боккалини в 1612 году. Это явление представляет собой наличие единой амниотической полости и единой плаценты, к которой прикреплены две пуповины на достаточно близком расстоянии друг от друга. Одни из первых литературных данных, опубликованных в 1935 году [1], показывали достаточно высокий уровень заболеваемости и смертности (40-70%), однако в структуре всех монохориальных двоен частота моноамниотических составляет 2-5%. По данным C.M. Bilardo и B. Arabin [2], современные технологии, включая 3-D УЗИ, цветное допплеровское картирование и фетальные мониторы, помогают в большой степени заподозрить наличие моноамниотической двойни уже в первом триместре беременности, что позволяет принять меры по повышению выживаемости и снижению риска потери плодов. Однако, несмотря на развитые технологии, риск осложнений при данном типе формирования многоплодной беременности остается достаточно высоким и требует большей мобилизации и внимания при ведении пациенток. Моноамниотическая двойня формируется на 8–9-й день после зачатия в результате разделения единой

бластоцисты, уже после того как произойдет отдифференцировка эктодермальной пластинки и амниогенных клеток от внутренней клеточной массы при развитии плода. Если процесс разделения клеток и амниогенеза задержится до 12-го или 13-го дня, то возможно также неполное разделение пуповин [3]. Одним из самых серьезных осложнений при монохориальной моноамниотической двойне является переплетение пуповин. При развитии переплетения пуповин может развиться компрессия и, как следствие, гипоксия и внутриутробная гибель плодов. При родах через естественные родовые пути риск компрессии пуповин при их изначальном переплетении возрастает максимально и частота гибели близнецов от асфиксии возрастает [4]. Приводим два случая наблюдения монохориальных моноамниотических двоен с различными исходами беременностей. Случай 1. Г., 25 лет, поступила в акушерское обсервационное отделение РКБ 20.06.2012 из отделения ультразвуковой диагностики РКБ в связи с выявленной внутриутробной гибелью обоих плодов из двойни.

актуальные проблемы медицины том 2

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Дежурным врачом был установлен диагноз: Беременность 35-36 недель. Антенатальная гибель плодов. Монохориальная, моноамниотическая двойня. Из анамнеза: menses с 17 лет, по 4-5 дней через 30 дней. В браке. Данная беременность первая, желанная, наступила спонтанно. Из экстрагенитальной патологии выявлен хронический пиелонефрит и хронический гастрит в стадии ремиссии. На учет в женской консультации встала на сроке 9 недель беременности. Посещала консультацию 12 раз. На сроке 25-26 недель беременности был эпизод лейкоцитурии (по Нечипоренко L=15500) с последующей ремиссией. При первом УЗИ на сроке 14 недель в полости матки обнаружено 2 живых плода. Плацента расположена по передней стенке. Оба плода соответствуют по КТР сроку 11-12 недель. По задней стенке матки обнаружены признаки преходящего гипертонуса. Длина шейки матки 38 мм. Внутренний зев закрыт. Заключение: Беременность 13-14 недель. Монохориальная, моноамниотическая двойня. На втором УЗИ на сроке 23 недели предполагаемый вес плодов составил 500 и 590 г. соответственно. Задержки внутриутробного развития нет. Индекс амниотической жидкости отмечен как норма (без уточнения). Средний возраст первого плода по результатам фетометрии составил 21 неделю 8 дней, второго — 22 недели 6 дней. Допплерометрия не проводилась.

05.06.12 проведено третье УЗИ. Заключение: Беременность 32-33 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня. ЗВРП первого плода (справа) — размеры головки соответствуют 31-й неделе, животик и длинные трубчатые кости — 26-27 неделям. Нарушение ФПК первого плода. ФПК второго плода не нарушен. МПК не нарушен. Маловодие. В тот же день пациентка получает направление на госпитализацию в Перинатальный центр РКБ. 06.06.2012 в 10 ч. 17 мин. пациентка госпитализируется в ОПБ ПЦ РКБ. Диагноз при поступлении: Беременность 32-33 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня. ЗВУР одного плода. Нарушение ФПК одного плода. Хронический гастродуоденит в ст. ремиссии. Составлен план: на данном этапе беременность пролонгировать с проведением обследования. Учитывая монохориальную, моноамниотическую двойню, нарушение ФПК одного плода, ЗВУР, беременность завершить операцией кесарево сечение в экстренном порядке при ухудшении состоянии плодов. 07.06.12 проведена допплерометрия. Заключение: ФПК первого плода в первой артерии отсутствует диастолический компонент, во второй артерии выше нормы. ФПК второго плода не нарушен. МПК не нарушен. Назначено экспертное УЗИ плодов, ФПК и МПК. Описание: В матке обнаружены два плода в головном предлежании. Размеры обоих плодов непропорциональны. Предполагаемая масса первого плода составила 1035 г, второго — 1445 г. Количество околоплодных вод также нормальное. Локализация плаценты по передней стенке. Заключение: Беременность 33 недели. Монохориальная моноамниотическая двойня. Дискордантная по месту прикрепления пуповин к плаценте (у первого краевое, у второго центральное). Дискордантная по размерам длинных трубчатых костей и окружности живота. ФПК и МПК не нарушены. Кровоток в венозном протоке нормальный у обоих плодов. Признаков фетофетального синдрома нет. Учитывая отсутствие признаков фетофетального синдрома, нормальные показатели КТГ, отсутствие нарушения ФПК и МПК, рекомендовано пролонгирование беременности с еженедельным контролем КТГ. 11.06.12. Пациентка пишет информированный отказ от стационарного лечения, в

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 котором указывает на «…возможные последствия отказа, а именно — угроза преждевременных родов, осложнение беременности в виде гестоза», а также предупреждена о возможных осложнениях для плодов. За период наблюдения в ОПБ все клинико-лабораторные анализы были в пределах нормы.

20.06.2012 обращается с жалобами на отсутствие шевелений обоих плодов (срок окончания шевелений не указан). Проводится УЗИ. Заключение: Беременность 35 недель. Монохориальная моноамниотическая двойня. Антенатальная гибель плодов. Признаков отслойки плаценты нет. Нарушения МПК нет. Решено начать прерывание беременности путем внутривенной инфузии р-ра Окситоцина 5 ЕД с 400,0 мл физиологического раствора.

21.06.2012 в 10.00 регистрируется начало родовой деятельности на фоне инфузии раствора Окситоцина. В 18.04 родился первый мертвый плод муж. пола массой 1370 г, длиной 44 см, в 18.05 — второй плод муж. пола массой 1960 г, длиной 45 см. При рождении последа выявлен сложный истинный узел пуповин, вызвавший их фатальную компрессию. Послеродовый период протекал без осложнений. Лактация подавлялась медикаментозно. Консультирована перинатальном психологом. Выписана домой на 4-е сутки после родов. Случай 2. В., 28 лет. Поступила в акушерское обсервационное отделение РКБ МЗ РТ 04.06.2012 с диагнозом: Беременность 35-36 недель. Монохориальная моноамниотическая двойня. Маловодие. Гепатомегалия второго плода. Нарушение МПК. Нарушение мозгового кровообращения первого плода. Фетофетальный синдром? ОАГА. Анемия 2-й ст. Варикоз вен вульвы. Из анамнеза: menses с 12 лет. По 5 дней, через 28 дней, регулярные. Беременность третья. На учет в женскую консультацию встала с 12-13 недель. Консультацию, по данным обменной карты, посещала 8 раз. До этого на сроке 7 недель находилась на стационарном лечении в связи с угрозой прерывания беременности. Были жалобы на кровомазание и тянущие боли внизу живота. Заключение УЗИ: 15.11.12. В полости матки 2 эмбриона. 1-й плод — КТР 21 мм, соответствует сроку 7 нед., 2-й плод КТР 21 мм, соответствует 7 нед. Участок отслойки у внутреннего зева 3х2 мм, в стадии организации. Внутренний зев закрыт. Цервикальный канал сомкнут.

05.12.11. В полости матки визуализируются 2 плодных яйца. В одном плодном яйце 1 эмбрион, во втором плодном яйце 2 живых эмбриона. КТР первого эмбриона 24 мм, КТР второго эмбриона 22 мм, соответствует 9-10 неделям беременности. Сердцебиение обоих эмбрионов определяется. По задней стенке матки небольшая гематома 16х5 мм. Шейка матки длиной 38 мм. Заключение: дихориальная триамниотическая тройня. Первый эмбрион, замерший на сроке 8-9 недель. Второй и третий эмбрионы: прогрессирующая беременность 9-10 недель.

04.06.2012 поступила в РКБ и по результатам осмотра, учитывая выявленные нарушения в состоянии плодов, решено беременность завершить операцией кесарева сечения в срочном порядке сразу после проведения обязательного клинико-лабораторного обследования.

05.06.2012 в 12.18 извлечен живой плод женского пола в головном предлежании (масса — 2040 г, длина — 45 см) по Апгар 7-8 баллов; в 12.19 извлечена вторая живая девочка в головном предлежании (масса — 2390, длина — 47 см) по Апгар 7 б. Отмечено переплетение обеих пуповин в виде «косички», с образованием нескольких истинных узлов (рис. 1).

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

169

Рисунок 1. Переплетение обеих пуповин в виде «косички», с образованием истинных узлов

Таким образом, учитывая серьезный риск возникновения перинатальных осложнений в случае монохориальной и моноамниотической двойни, если будет доказана достаточная зрелость легких, необходимо планировать кесарево сечение в случае присутствия любого из следующих признаков: дискордантные близнецы, полигидрамниоз, признаки нарушения фетоплацентарного кровотока. Вопрос о пролонгировании беременности с достаточной степенью зрелости легких обоих плодов и при отсутствии вышеуказанных симптомов все еще полон противоречий, но предпочтительнее родоразрешение не откладывать, поскольку антенатальная ви-

зуализация переплетения пуповин весьма затруднена в подавляющем большинстве случаев, а исключить подобное осложнение при монохориальной моноамниотической многоплодной беременности нельзя. В случае незрелости легких и появлении нарушений в виде отрицательной динамики со стороны вышеуказанных параметров (для чего в стационаре и проводится исследование), показана срочная госпитализация, динамический контроль за показателями допплерометрии, КТГ-мониторинг, назначение кортикостероидов с целью профилактики СДР и родоразрешение.

ЛИТЕРАТУРА 1. American Colledge of Obstetricians and Gynecologists and American Academy of Pediatrics. Neonatal encephalopathy and cerebral palsy: defining the pathogenesis and pathophysiology // ACOG Task Force on Neonatal Encephalopathy and Cerebral Palsy. — Washington, DC: ACOG. — 2003.

2. MacLennan A. A template for defining a causal relation between acute intrapartum events and cerebral palsy: international consensus statement // Br Med J. — 1999. — Vol. 319. — P. 1054-1059.

3. Berger R., Garnier Y. Perinatal brain injury // J Perinat Med. — 2000.

— Vol. 28. — Р. 261-285.

4. Blickstein I., Keith L. Multiple pregnancy. — 2 edition, 2007.

актуальные проблемы медицины том 2

170

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 618.14-07

Перспективы использования современных органосохраняющих технологий при внутриматочной патологии в акушерстве и гинекологии А.А. ХАСАНОВ, И.В. КЛЮЧАРОВ, Н.В. ЯКОВЛЕВ, Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА, И.Р. ГАЛИМОВА, Л.Е. ТЕРЕГУЛОВА, Н.И. ТУХВАТШИНА, В.В. ГЛИНКИН Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Хасанов Албир Алмазович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-917-239-15-00 e-mail: albirkhasanov@mail.ru

В статье рассматривается комплексный подход к решению проблемы внутриматочной патологии (ВП) с помощью современных органосохраняющих технологий во время беременности и до нее в акушерском и гинекологическом отделениях РКБ МЗ РТ. Описываются предварительные результаты использования эмболизации маточных артерий (ЭМА) при родоразрешении пациенток с аномалиями прикрепления плаценты (АПП), а также принципы проведения щадящего органосохраняющего лечения ВП на этапе до возникновения беременности, в условиях гинекологического отделения. Ключевые слова: органосохраняющее лечение, аномалии прикрепления плаценты, эмболизация маточных артерий, биполярная гистерорезектоскопия.

Prospects for the use of modern organ-preserving technologies in obstetrics and gynecology for treatment of intrauterine pathology A.A. KHASANOV, I.V. KlyucharOv, N.V. YAKOVLEV, Yu.V. GARIFULLOVA, I.R. GalimovA, L.E. TEREGULOVA, N.I. TUKHVATSHINA, V.V. Glinkin Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article presents a comprehensive approach to solving the problem of intrauterine pathology (IP) with the help of modern organ-preserving technologies across pregnancy and prior to it in obstetrics and gynecology department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan.

Are described the preliminary results of the use of uterine artery embolization (UAE) for the patients with abnormalities of placentation (AP) and the principles of gentle organ preservation treatment of intrauterine pathology at the stage before pregnancy in the gynecology department.

Key words: organ preservation treatment, abnormalities of placentation, uterine artery embolization, bipolar hysteroresectoscopy.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Несмотря на повсеместное внедрение современных диагностических и лечебных органосохраняющих технологий в гинекологии и родовспоможении, одной из сложных клинических проблем остаются аномалии прикрепления плаценты (АПП), которые сопровождаются повышенным риском развития тромбогеморрагических осложнений беременности и родов [1], оперативным родоразрешением и последующими органоуносящими операциями. Не секрет, что кесарево сечение, являясь основной родоразрешающей операцией в настоящее время, сопровождается кровопотерей, по меньшей мере, в 2 раза большей, чем при физиологических родах [2, 3]. АПП среди осложнений беременности увеличивают кровопотерю, регистрируемую во время оперативного родоразрешения [4]. Мы постарались раскрыть некоторые из множества вопросов, связанных с использованием органосохраняющих операций при АПП, а также органосохраняющих технологий в лечении внутриматочной патологии (ВП) в гинекологическом отделении до этапа беременности. АПП (placenta accreta, increta, percreta) встречаются в 0,2-0,6% случаев. Общепринятой тактикой при истинном приращении плаценты является проведение надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. Однако в современной литературе дискутируются вопросы альтернативных методов лечения при данной патологии: двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий в сочетании с оставлением плаценты в матке во время кесарева сечения с последующей терапией метотрексатом или монотерапия метотрексатом после родоразрешения. С целью уменьшения кровопотери возможно проведение эмболизации маточной артерии (ЭМА) перед кесаревым сечением с последующим иссечением участка нижнего сегмента матки с вросшей плацентой и наложением швов на дефект [5].

171

С 2010 года в РКБ МЗ РТ реализуется протокол ведения пациенток высокой степени риска с АПП путем проведения селективной ЭМА во время проведения оперативного родоразрешения. Наш опыт включает 13 пациенток с полным центральным предлежанием плаценты: у 10 из них диагностировано истинное приращение плаценты по результатам УЗИ и МРТ, у 3 пациенток настоящая беременность была первой, причем у одной из них наступила в результате экстракорпорального оплодотворения. Этот факт говорит в пользу теории о том, что первопричиной АПП могут быть бластопатии, возникающие на фоне особенностей строения маточной стенки, в основном дистрофических изменений. Последние могут быть следствием как перенесенных внутриматочных вмешательств — выскабливания полости матки или кесарева сечения, так и хронического эндометрита без предшествующей травмы матки. У остальных 10 — в анамнезе выскабливание полости матки и/или операция кесарева сечения. Предоперационный диагноз предлежания и вращения плаценты устанавливался на основании ультразвукового исследования (УЗИ) с использованием цветного допплеровского картирования (ЦДК) [6]. Основным ультразвуковым критерием приращения плаценты в наших случаях было определение патологической маточнопузырной гиперваскуляризации, вызванной ангиогенезом плацентарной инвазии. Подтверждение диагноза проводилось с помощью магниторезонансной томографии (МРТ). Частота совпадения интраоперационного диагноза с предоперационными данными УЗИ и МРТ в нашем исследовании составила 80 и 65% соответственно. Во всех случаях плацента располагалась на передней стенке. Окончательный диагноз выставлялся после операции кесарева сечения и гистологического исследования биоптата. Интраоперационно во всех случаях с приращением плаценты определялась выра-

Таблица 1. Безопасность современных органосохраняющих технологий, используемых для лечения внутриматочной патологии Гистерорезекция Вид осложнения

Внутриматочный морцеллятор

Термовоздействие на эндометрий

Офисная хирургическая гистероскопия

Монополяр

Биполяр

Анестезия

+

+

+

+

-

Положение пациентки

+

+

+

+

-

Расширяющая среда

+

-

-

-

-

Перфорация матки

+

-

+

+

-

Кровотечения

+ (-)

- (+)

-

-

-

Электротравмы

+

- (+)

-

-

-

Инфекция

+

+

+

+

+ (-)

Формирование синехий

+

+

- (+)

+ (-)

-

Оставление части инструмента в полости матки

+

+

-

- (+)

-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

172

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 2. Классификация гистероскопических операций по степени сложности Степень сложности

Объем оперативного вмешательства

1-я

Прицельная биопсия, разделение тонких синехий, полипэктомия, удаление ВМК, катетеризация маточных труб

2-я

Разделение синехий средней степени, удаление крупных полипов и миоматозных узлов диаметром до 2 см, тонкой внутриматочной перегородки

3-я

Удаление подслизистой миомы матки диаметром до 5 см или подслизистого миоматозного узла, тип 2, с помощью резектоскопа, разделение синехий при выраженном рубцово-спаечном процессе, рассечение толстой внутриматочной перегородки

женная сосудистая сеть в области пузырно-маточной складки, в двух случаях — участки плацентарной ткани. Разрез на матке проводился корпоральный, что давало возможность полной визуализации плацентарной площадки после отделения плаценты.

12 пациенткам (из 13) после извлечения плода была проведена ЭМА с последующим отделением плаценты, у 1 пациентки после катетеризации маточных артерий ЭМА во время операции кесарева сечения не проводилась ввиду небольшого объема кровопотери, но через 40 минут после окончания операции все-таки потребовалось проведение ЭМА из-за развития гипотонического маточного кровотечения. 4 пациенткам для получения полного эффекта понадобилось прошивание кровоточащего участка ложа плацентарной площадки, а также перевязка магистральных сосудов матки, наложение компрессионных швов на матку и экстирпация матки. Возможно, это объясняется особенностями строения и ветвления маточной артерии, а именно ее рассыпным типом. В таких случаях, вероятно, лучшего результата можно добиться при двусторонней временной тотальной баллонной окклюзии внутренней подвздошной артерии. Все пациентки выписаны на 10-е сутки домой в удовлетворительном состоянии. Ни в одном из наблюдаемых случаев не потребовалось проведения отсроченной гистерэктомии. Из осложнений можно отметить острый илеофеморальный тромбоз вен левой нижней конечности на 14-е сутки после операции. Большое значение для профилактики АПП имеет использование современных органосохраняющих технологий при лечении различной ВП до беременности (табл. 1). В условиях гинекологического стационара с успехом могут применяться все указанные технологии, однако по ряду причин предпочтение отдается связанным с гистероскопией — офисная гистероскопия и гистерорезекция. Для определения границ применения этих технологий В.И. Кулаков и Л.В. Адамян (2000) [7] предложили использовать классификацию гистероскопических вмешательств по степени сложности, указав, что амбулаторная гистероскопия может быть использована при легкой и, в отдельных случаях, средней сложности внутриматочных процедур. Гистерорезекцию целесообразно использовать при второй и третьей степени сложности. Создатели бесконтактного способа (офисной) гистероскопии (S. Betocchi, L. Selvaggi, 1997), объединив диагностику и операцию в одной процедуре, постулировали использование миниатюрного гистероскопа с постоянной ирригацией и инструментальным каналом [8]. Feranadez H. (2000), Garuti G. (2004, 2008) подтвердили превосходные хирургические результаты технологии в разделах переносимости, безопасности и эффек-

тивности [9-11]. Использование электроинструментов рассматривается как эффективная и безопасная альтернатива резектоскопии, что подтверждается более коротким временем оперирования и значительно меньшим количеством осложнений, при этом предпочтение отдается биполярным устройствам [12, 13]. Крупные образования в полости матки, диагностированные при амбулаторной гистероскопии, могут быть запланированы к лечению в условиях стационара [14]. Высокая точность интраоперационной диагностики подтверждается данными анализа проведенных нами 116 амбулаторных хирургических гистероскопий по поводу разнообразной внутриматочной патологии. Чувствительность метода составила 100%, специфичность — 87%, положительная предсказательная способность — 94%, отрицательная предсказательная способность — 82%. В то же время золотым стандартом лечения ВП в стационаре остается гистерорезектоскопия с обязательным в настоящее время использованием биполярного источника энергии. Необходимость отдаления от монополяра продиктована следующими преимуществами: высокой точностью и эффективностью резания и коагуляции, обусловленным эффектом «плазмы» вокруг петли биполярного электрода [15]; отсутствием вовлечения тела пациента в качестве проводника в электрическую цепь, что является опасным механизмом, лежащим в основе эффекта монополярной технологии [16]; возможностью более длительного времени оперирования, что обусловлено использованием 0,9%-ного раствора NaCl в качестве среды для растяжения полости матки и, как следствие, значительно меньшим риском развития синдрома перегрузки сосудистого русла жидкостью, гипоNaемии, гиперволемии, комы и смерти при неблагоприятном развитии ситуации [17]; значительно меньшим повреждением ткани матки. При использовании биполяра глубина повреждения составляет 0,5 мм при нагреве до 70ºС, а при монополяре 3-5 мм при нагреве до 400ºС [18]; улучшенной визуализацией в связи с меньшим образованием пузырьков газа во время операции, обусловленной параметрами биполярного тока. Высокую эффективность и безопасность стационарной биполярной резектоскопии при сравнении с монополярной подтверждают исследования Loffer F.D. (2000) [19], Golan A. (2001) [20], Makris N. (2007) [21], а также Mencaglia L. (2009) [22], которые констатировали отсутствие осложнений, проанализировав в общем 347 гистерорезекций по поводу субмукозной миомы тела матки. Тем не менее, несмотря на преимущества биполярной технологии и отсутствие осложнений операций, проведенных авторами статьи, а также по данным мировой научно-практической литературы, соблюдение

. . . . .

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

173

мер безопасности и точное следование методике при лечении внутриматочной патологии являются приоритетными и одновременно важными для сохранения репродуктивной функции женщин и предупреждения развития таких осложнений будущей беременности, как аномалии прикрепления плаценты. Интраоперационная ЭМА во время родоразрешения беременных с АПП, по нашим данным, является многообещающей

методикой, позволяющей сохранить репродуктивную функцию женщин. Полученные нами результаты могут быть интерпретированы как положительные, однако для более полного суждения об их эффективности и безопасности в контексте сохранения репродуктивной функции женщин требуется продолжение исследований и анализ полученных результатов.

ЛИТЕРАТУРА 1. McCormick M.L., Sanghvi H.C., McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings // Int J Gynaecol Obstet. — 2002. — Vol. 77.

— P. 267.

2. Кулаков В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комисарова // Москва: Триада-Х, 2004. — 320 с.

3. Кесарево сечение. Безопасный выход или угроза будущему? — М. Оден, 2006.

4. Жуковский Я.Г. Кесарево сечение в XXI веке: новые ответы. О парадигме безопасности для врача и пациентки // Status Praesens. — 2012. — № 1 (7).

5. Комиссарова Л.М., Васильченко О.Н. Органосберегающая тактика родоразрешения при истинном приращении плаценты // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2009. — № 6. — C. 25-28.

6. Mustafa S.A., Brizot M.L., Carvalho M.H.B. Transvaginal ultrasonography in predicting placenta previa at delivery: a longitudinal study // Ultrasound Obstet Gynecol. — 2002. — Vol. 20, № 4. — P. 356-359.

7. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия в гинекологии: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — С. 183.

8. Bettocchi S., Nappi L., Ceci O. et al. What does «diagnostic hysteroscopy» mean today? The role of the new techniques // Curr Opin Obstet Gynecol. — 2003. — № 15. — P. 303-308.

9. Fernandez H., Gervaise A., de Tayrac R. Operative hysteroscopy for infertility using normal saline solution and a coaxial bipolar electrode: a pilot study // Hum Reprod. — 2000. — № 15. — P. 1773-1775.

10. Garuti G., Cellani F., Colonnelli M. et al. Outpatient hysteroscopic polypectomy in 237 patients: feasibility of a one-stop «see-and-treat» procedure // J Am Assoc Gynecol Laparosc. — 2004. — № 11. — P. 500-504.

11. Garuti G., Centinaio G., Luerti M. Outpatient hysteroscopic polypectomy in postmenopausal women: a comparison between mechanical and electrosurgical resection // J Minim Invasive Gynecol. — 2008. — № 15. — P. 595-600.

12. Colacurci N., De Franciscis P., Mollo A. et al. Small-diameter hysteroscopy with Versapoint versus resectoscopy with a unipolar knife for the treatment of septate uterus: a prospective randomized study // J Minim Invasive Gynecol.

— 2007. — № 14. — P. 622-627.

13. Garuti G., Luerti M. Hysteroscopic bipolar surgery: a valuable progress or a technique under investigation? // Curr Opin Obstet Gynecol. — 2009. — № 21. — P. 329-334.

14. Bettocchi S., Nappi L., Ceci O. et al. Hysteroscopy and menopause: past and future // Curr Opin Obstet Gynecol. — 2005. — № 17. — P. 366-375.

15. Stadler K.R., Woloszko J., Brown I.G. Repetitive plasma discharges in saline solutions // Appl Phys Lett. — 2001. — № 79. — P. 4503-4505.

16. Riedel H.H., Semm K. There is no place in gynecological endoscope for unipolar of bipolar high frequency current // Endoscopy. — 1982. — № 14. — P. 51-54.

17. Singh H., Desai M., Shrivastav P. et al. Bipolar versus monopolar transurethral resection of prostate: randomized controlled study // J Endour. — 2005.

— № 19. — P. 333-338.

18. Luciano A.A. Power sources // Obstet Gynecol Clin N Am. — 1995. — № 22.

— P. 423-443.

19. Loffer F.D. Preliminary experience with the VersaPoint bipolar resectoscope using a vaporizing electrode in a saline distending medium. // J Am Ass Gyn Lapar. — 2004. — Vol. 7. — P. 498-502.

20. Golan A., Sagiv R., Berar M. et al. Bipolar electrical energy in physiologic solution: a revolution in operative hysteroscopy // J Am Ass Gyn Lapar. — 2001.

— № 8. — P. 252-258.

21. Makris N., Vomvolaki E., Mantzaris G. et al. Role of a bipolar resectoscope in subinfertile women with submucous myomas and menstrual disorders // J Obstet Gynaecol Res. — 2007. — № 33 (6). — P. 849-854.

22. Mencaglia L., Lugo E., Consigli S. et al. Bipolar resectoscope: the future perspective of hysteroscopic surgery // Gynecological Surgery. — 2009. — Vol. 6, № 1. — P. 15-20.

актуальные проблемы медицины том 2

174

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.37-002-036.11-07

Алгоритм диагностики острого панкреатита В.Ф. ЧИКАЕВ, А.Р. АЙДАРОВ, Р.А. ИБРАГИМОВ, Ю.В. БОНДАРЕВ, И.Н. САБИТОВ Казанский государственный медицинский университет Городская больница скорой медицинской помощи № 1, г. Казань

Чикаев Вячеслав Федорович доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний 420075, г. Казань, ул. Лачын, д. 4, тел. 8-927-434-48-29 e-mail: prof.chikaev@gmail.com

Авторами проведен ретроспективный анализ диагностики и результатов лечения 113 больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом. Обосновано, что алгоритм диагностики при остром панкреатите зависит от фазы патологического процесса. Задачей первичной диагностики в приемном отделении является дифференциальная диагностика с ургентной хирургической патологией брюшной полости, в ферментативно-реактивной фазе — первые две недели заболевания — комплекс диагностики заключается прежде всего в определении уровня интоксикации и характера распространения патологического процесса. В период инфицированного панкреонекроза алгоритм диагностики заключается в своевременном определении абсцедирования, формировании забрюшинных флегмон и генерализации инфекционного процесса. Ключевые слова: панкреонекроз, этапы диагностики, тактика лечения.

Diagnostic procedure of acute pancreatitis V.F. Chikaev, A.R. Aydarov, R.A. Ibragimov, YU.V. Bondarev, I.N. Sabitov Kazan State Medical University City Hospital of Emergency medical services № 1, Kazan The authors conducted a posthoc analysis of diagnosis and treatment results of 113 patients with acute pancreatitis and pancreonecrosis. It was proved that a diagnostic procedure for acute pancreatitis depends on the phase of the pathological process. Primary diagnosis in the reception department is aimed at the differential diagnostic with urgent surgical pathology of the abdominal cavity, in the enzymic and reactive phase — the first two weeks of the disease — complex of diagnosis implies analysis of the level of intoxication and the spread of the pathologic process.

At a time of infected pancreatic necrosis the diagnostic procedure involves timely determination of abscess formation, elaboration of retroperitoneal phlegmon and generalization of infection.

Key words: pancreonecrosis, diagnostic steps, therapeutic approach.

Несмотря на достигнутые успехи и совершенствование патогенетически обоснованной интенсивной терапии, общая летальность при тяжелом панкреатите сохраняется на высоком уровне. При инфицированном панкреонекрозе она достигает 85%. На современном этапе существенно изменилась структура летальности: если раньше большая часть неблагоприятных исходов наблюдалась в первую фазу развития панкреонекроза — на фоне гемодинамических расстройств и интоксикации, то сейчас

больные чаще умирают на поздних стадиях, вследствие присоединения инфекции и развития синдрома системной воспалительной реакции. Основным принципом лечения острого панкреатита в настоящее время является консервативно-выжидательная тактика с последующим применением миниинвазивной хирургии [1-6]. Цель исследования — улучшение принципов диагностики острого панкреатита в зависимости от стадии патологического процесса.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Материалы методы исследования Проведен анализ особенностей диагностики при остром панкреатите в зависимости от стадии патологического процесса у 123 больных с острым панкреатитом и панкреонекрозом в периоде энзимной токсемиии. Мужчин было 76,2%, женщин — 23,8%. Возраст больных варьировал от 27 до 80 лет, составляя в среднем 54±16 лет. В работе использована Международная классификация острого панкреатита, принятая в 1991 г. в Атланте. В соответствии с данной классификацией отечная (легкая) форма острого панкреатита установлена у 96.8% пациентов, панкреонекроз (тяжелый панкреатит) — у 3.2%, которые оперированы ввиду прогрессирующего перитонита. Причиной острого панкреатита в 79% был алиментарный фактор, из них в 52% — прием алкоголя, в 27% — острой пищи, желчнокаменная болезнь — в 10%, в 11% — закрытая травма живота и послеоперационный панкреатит. Результаты Алгоритм диагностики при остром панкреатите заключается в комплексном подходе в зависимости от срока течения патологического процесса [6]. Клинически ведущими симптомами острого панкреатита были острое начало, выраженная боль в верхней половине живота опоясывающего характера, с иррадиацией, в ряде случаев за грудину, в область сердца. Характерны тошнота, рвота, не приносящая облегчение, сухость во рту, жажда, язык обложен коричневатым налетом. Симптомы острого панкреатита: Мондора, Грея-Тернера, Грюнвальда, Воскресенского, цианоз лица и конечностей, вздутие живота преимущественно в верхних отделах наблюдались при панкренекрозах. Лабораторный показатель острого панкреатита — диастаза мочи — в большинстве случаях не соответствовал острому панкреатиту. В наших наблюдениях только у 15,7% больных диастаза мочи была повышенной до 512-1024 ед. по Вольгемуту. В 15,7% из-за отсутствия мочи не было проведено исследование, в 68,5% диастаза была нормальной. Нормальные показатели уровня амилазы в крови и гипоамилаземия (и даже аферментемия) при выраженной клинике панкреатита свидетельствуют о деструкции поджелудочной железы и утрате ее экскреторной функции. Определение уровня трипсиногена-2 в моче более надежный тест, чем исследование диастазы. Уровень трипсиногена-2 растет быстро и остается повышенным в течение нескольких дней и даже недель после приступа, тогда как концентрация амилазы снижается через 1-3 дня. В последние годы в диагностике острого панкреатита широко используется экспресс тест (аctim pancreatitis). Тест аctim pancreatitis представляет собой хроматографическое экспресс-исследование на полосках, основанное на моноклональных антителах против трипсиногена-2 в моче с чувствительностью 50 мкг/л. По литературным данным, это обеспечивает надежный и быстрый скрининг острого панкреатита: отрицательный результат исключает заболевание с точностью 99% за 5 минут. В течение года в сомнительных случаях в приемном отделении нами проведено 61 экспресс-исследование, при этом в 39 анализах получен положительный результат, в 22 — отрицательный. Данные теста интерпретировались с учетом других клинических показателей. В 10% случаев положительный тест не соответствовал в последующем острому панкреатиту. УЗИ один из информативных методов инструментальной диагностики. При УЗИ (рис. 2) для острого панкреатита характерно увеличение размеров поджелудочной железы, инфильтрация окружающей ткани, наличие жидкости вокруг железы, в сальниковой сумке.

175

Хирургические методы диагностики (лапароцентез, видеолапароскопия) на первом этапе применялись ввиду затруднения сбора анамнеза, тяжелого состояния пациента и признаков перитонита. При высокой информативности видеолапароскопии она противопоказана пожилым пациентам с сопутствующей сердечнососудистой патологией, неустойчивой гемодинамикой. В этих случаях для диагностики наиболее оптимальным является быстрый и нетравматичный метод — лапароцентез. Лапарацентез проведен в 13 случаях, в 5 случаях в последующем проведена лапаратомия, санация брюшной полости ЭХАР-аналитом, дренирование сальниковой сумки. В 8 случаях ограничились подведением в брюшную полость двухпросветной трубки с последующей активной аспирацией содержимого брюшной полости. В фазе токсемии диагностика заключается прежде всего в определении уровня интоксикации и характера распространения патологического процесса и, исходя из этого, тактики лечения. Оценка тяжести патологического процесса и состояния пациента проводится с первых суток лечения. Существует целый ряд индексов и шкал определения тяжести панкреатита и состояния пациента (Шапошникова, Савельева, индекс Рэнсона, шкала APACHE, Glasgow, биохимические и общеклинические методы обследования [5, 6]. Наиболее простым и доступным методом определения интоксикации является расчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Я.Я. Кальф-Калифа [1941]. Динамическая ежедневная оценка тяжести состояния больного составляет основу дифференцированного подхода в выборе тактики комплексного лечения при панкреонекрозе. При значениях шкалы Ranson/Glasgow более 4 баллов, APACHE II более 9 баллов развитие деструктивного панкреатита носит преимущественно осложненный характер. Для выраженной энзимной токсемии был характерен лейкоцитоз со сдвигом влево и ЛИИ, достигающий 20, составляя в среднем в первые сутки 11,01±2,4 с постепенным снижением интоксикации на 10-е сутки до 6,6±1,2. Эндокринная функция поджелудочной железы была нарушена в 65% и характеризовалась в 46% гипергликемией, в 19% — гипогликемией. В фазе токсемии существенно страдает функция выделительной системы: желудочно-кишечный тракт и почки. Нарушение функции почек сопровождалось повышением уровня мочевины и креатинина: в первые сутки — в 28,6% случаях, на третьи — в 46,5%, на пятые — в 43,4%, на 7-е сутки — в 39,3% случаях с последующим снижением показателей. По нашим данным, уже в первые сутки в 100% при остром панкреатите наблюдался парез кишечника, что является одним из ведущих причин прогрессирующей токсемии и бактериемии. Этиологической микрофлорой инфицирования при панкреонекрозах является грамотрицательная микрофлора кишечника (E.coli, Ps.aeruginosa, Proteus). В условиях нарушения детоксикационной функции печени и полиорганной недостаточности в развитии интоксикации большое значение играет эндотоксин грамотрицательных бактерий. Проведенный анализ уровня антибактериальных антител у 18 пациентов с острым панкреатитом показал повышение уровня антител к грамотрицательным бактериям, причем наиболее высокие показатели наблюдались при инфицированных формах панкреонекроза. УЗИ неотъемлема часть программы динамического контроля за течением патологического процесса [3]. УЗИ позволяет оценивать формирование ложной кисты поджелудочной железы, которая, как правило, начинает проявляться на 5–6-е сутки лечения. Она характеризуется появлением и ростом ограниченного жидкостного

актуальные проблемы медицины том 2

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. КТ поджелудочной железы с контрастным усилением (№ ист. 8268). Увеличение головки поджелудочной железы — 43 мм, тело — 34 мм, хвост — 41 мм. Умеренная инфильтрация парапанкреатической клетчатки

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 образования в сальниковой сумке, при прогрессирующем перитоните — свободная жидкость в брюшной полости. Наиболее оптимально ликвидация ложной кисты миниинвазивным методом, что проведено в 10 случаях путем пункционного дренирования ее, с последующей консервативной терапией. Компьютерная томография является «золотым стандартом» в панкреатологии. КТ с контрастным усилением позволяет с высокой точностью в динамике диагностировать распространенность патологического процесса и раз­вития его осложненных форм (рис. 1). Но при этом следует отметить, что КТ не обеспечивает диагностики стерильного или инфицированного характера деструкции. По данным КТ, по балльной оценке выделяют 5 степеней тяжести заболевания. КТ больного № ист. 8268. Увеличение головки поджелудочной железы головки 43 мм, тело 34 мм, хвост 41 мм. Умеренная инфильтрация парапанкреатической клетчатки. При выраженной клинической картине перитонита показана диагностико-лечебная лапароскопия. Видеолапароскопия позволяет точно верифицировать течение патологического процесса, провести санацию брюшной полости, сальниковой сумки и их дренирование. Видеолапароскопия проведена в 6 случаях. Желтоватый выпот со стеариновыми бляшками был характерен для жирового панкреонекроза, который чаще встречается у пациентов пожилого возраста. Грязно-темный геморрагический выпот с кровоизлиянием в корень брыжейки свидетельствовал о геморрагическом панкреонекрозе.

Рисунок 2. Схема алгоритма диагностики острого панкреатита

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

177

Для диагностики инфицирования панкреонекроза и забрюшинных флегмон показан детальный анализ клинических данных и обоснованное использование инструментальных методов. Для инфицированного панкреонекроза было характерно сохранение высокой температурной реакции, сопровождающейся ознобом, стабильно тяжелое состояние, лейкоцитоз, высокие показатели ЛИИ. УЗИ и КТ позволяет определить распространение патологического процесса, но не имеет решающего значения в дифференциации клинико-морфологических форм заболевания. Увеличение концентрации прокальцитонина (предшественника кальцитонина, маркёра системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования) в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является важным лабораторным маркером. Определение прокальциотонина проводили при симптомах инфицирования и исключения генерализованной

инфекции [2, 7]. Анализ комплексного диагностического исследования подхода при остром панкреатите в зависимости от фазы патологического процесса позволил разработать алгоритм (рис. 2). Выводы 1. Для дифференциальной диагностики острого панкреатита проводится комплексное исследование, ведущими являются клинико-лабораторные показатели, (определение амилазы крови, мочи, трипсиногена-2, Тест аctim pancreatitis), УЗИ, видеолапароскопия.

2. В фазе токсемии для определения тактики лечения основным диагностическим комплексом является определение тяжести интоксикации и распространенность патологического процесса.

3. В фазе инфицированного панкреонекроза основополагающим является своевременная диагностика распространенности инфекционного процесса и генерализации инфекции.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кубышкин В.А. Дренирующие операции при остром панкреатите // Хирургия. — 1996. — № 1. — С. 29-32.

2. Шевченко Ю.Л. Протокол обследования и лечения больных с острым панкреатитом // Методические рекомендации. — М., 2010. — 21 с.

3. Красильников Д.М., Абдульянов А.В., Миргасимова Д.М. Острый панкреатит // Учебно-методическое пособие. — Казань. — 2011. — 39 с.

4. Ranson J.H., Balthazar E., Caccavale R., Cooper M. // Ann. Surg. — 1985. — Vol. 201. — P. 656-665.

5. Дуглас С. Кац, Кейвин Р. Мас, Сюарт А. Гроскин. Секреты рентгено-

логии. — СПб, 2003. — 703 с.

6. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза // Анналы хирургии. — 2001. — № 4. — С. 44-49.

7. Rau B., Steinbach G., Baumgart K. et. Al. The clinical value of procalcitonin in the prediction of infected necrosis in acute pancreatitis // Intensive Care Med. — 2000. — Vol. 26. — P. 159-164.

актуальные проблемы медицины том 2

178

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616.26-001-07-08

Особенности диагностики и лечения повреждений диафрагмы в неотложной хирургии В.Ф. ЧИКАЕВ, Р.А. ИБРАГИМОВ, Ш.А. ШЕЙХОВ, В.В. ЯРАДАЙКИН, И.Ф. АХТЯМОВ Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Чикаев Вячеслав Федорович доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний 420075, г. Казань, ул. Лачын, д. 4, тел. 8-927-434-48-29 e-mail: prof.chikaev@gmail.com

Частота повреждений диафрагмы при закрытых торакоабдоминальных травмах, по данным литературы, колеблется от 0,8 до 4,7%. Авторами проведен анализ особенностей клинической картины, диагностики и лечения повреждений диафрагмы. Клинические проявления травмы диафрагмы определяют степень ее повреждений. При сочетанной травме и дыхательной недостаточности необходимо быть настороженным в отношении повреждений диафрагмы. При сочетанной травме тактические подходы в лечении пострадавших с повреждением диафрагмы проводятся по принципу «Damage control» и ликвидация повреждений диафрагмы является приоритетной. Ключевые слова: диафрагма, повреждение, сочетанная травма.

Diagnosis and treatment of diaphragm injury in emergency surgery V.F. CHIKAEV, R.A. IBRAGIMOV, SH.A. SHEYKHOV, V.V. YARADAYKIN, I.F. AKHTYAMOV Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The frequency of diaphragm injuries in case of closed thoracoabdominal trauma, as represented in literature, varies from 0.8 to 4.7%. The authors analyzed the clinical presentation features, diagnosis and treatment of diaphragm injuries. Clinical implications of diaphragm injury determines its damage ratio.

In case of concomitant injury and respiratory depression one should be conscious in regard to diaphragm injuries. In case of concomitant injury tactical approaches to the treatment of patients with diaphragm injury are conducted under the principle of «Damage control» and correction of damaged diaphragm is a priority.

Key words: diaphragm, injury, concomitant injury.

Частота повреждений диафрагмы при закрытых торакоабдоминальных травмах, по данным литературы, колеблется в пределах 0,8-4,7%, летальность в зависимости от характера повреждений составляет 54,566,7% [1-5]. В корейском и вьетнамском военных конфликтах подобный вид повреждений встретился у 9% пострадавших. Во время военных конфликтов в Афганистане и на территории постсоветского пространства разрывы диафрагмы наблюдались у 8-12% пострадавших с закрытыми повреждениями груди и живота [4-6, 8]. Диафрагма редко повреждается изолированно. Ее анатомическое местоположение, взаимоотношения со смежными внутригрудными и внутрибрюшными органами обусловливают высокую частоту сочетанных повреждений — от 52 до 100%. Определенные ком-

бинации повреждений встречаются в зависимости от механизма повреждения диафрагмы. В Национальной базе данных по травме США повреждения диафрагмы выявлены в сочетании с повреждениями печени в 48%, селезенки — в 35%, кишки — в 34%, почки — в 16%, переломами таза — в 14%, закрытой черепно-мозговой травмой — в 11% и повреждением спинного мозга — в 4% [1, 9-14]. Несмотря на то, что есть ранние описания посттравматической диафрагмальной грыжи, которым около 400 лет, вопросы диагностики и лечения повреждений диафрагмы остаются весьма актуальными. Невзирая на технический прогресс, повреждения диафрагмы в ряде случаях остаются недиагностированными. До 90% диафрагмальных разрывов при закрытой травме встреча-

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 ются у молодых людей после дорожно-транспортных происшествий [1-3]. Материалы методы Проведен анализ особенностей диагностики и лечения пострадавших с повреждениями диафрагмы. За последние 10 лет в хирургическом отделении ГБСМП № 1 г. Казани по поводу повреждения диафрагмы оперированы 10 пациентов. При сочетанной закрытой травме живота — 7 пациентов, по поводу торакоабдоминального ранения — 3. У 8 пострадавших разрыв диафрагмы был слева, у 2 — справа. При закрытой травме в одном случае сочетанная травма диафрагмы была с повреждением уретры и переломами костей таза, в остальных случаях повреждение диафрагмы сочеталось с травмой грудной клетки. Возраст больных колебался от 20 до 52 лет. При закрытых повреждениях травмирующая сила приводит к глубокому и внезапному повышению внутрибрюшного давления, передача действующей силы на внутрибрюшные органы, передаваясь куполам диафрагмы, способствует ее разрыву. При ударе и приложении достаточного высокого давлении в брюшной полости возникает тенденция разрыва левого купола диафрагмы, который менее защищен, что объясняет ее более высокую частоту повреждения по сравнению с правым. Сравнительная редкость правосторонних разрывов диафрагмы зависит от защитной роли печени, закрывающей снизу всю правую половину грудобрюшной преграды. Существенное влияние на разрыв диафрагмы при тупой травме оказывает степень наполнения полых органов брюшной полости. С увеличением наполнения создаются более благоприятные условия для передачи гидравлического удара. В наших наблюдениях все пострадавшие поступили в течение дня, как правило, после приемов пищи. Особенности диагностики и лечения В диагностике повреждений диафрагмы большое значение уделяется анамнезу и характеру полученной травмы. При проникающих ранениях в торакоабдоминальной области необходимо думать о возможности повреждения диафрагмы. Основное место в диагностике повреждений диафрагмы принадлежит лучевым методам диагностики (7-9): рентгенологическому исследованию, компьютерной томографии. Разрыв диафрагмы установлен у 6 пострадавших при рентгенологическом исследовании (рис 1, 2), у 1 больного с тяжелой сочетанной травмой — при компьютерной томографии, у 3 больных — как интраоперационная находка. Закрытая травма порой не приводит к возникновению симптомов, которые являются патогномоничными для повреждений диафрагмы. При небольших повреждениях диафрагмы клиника, как правило, бывает скудной и стушевывается другими более тяжелыми травмами сочетанных повреждений и является находкой при рентгенологических исследованиях. Падение с высоты или прямые воздействия на торакоабдоминальную область транспортных средств во время автодорожных происшествий или случаев повреждения с размозжением тканей должны также насторожить ургентного хирурга в связи с возможным повреждением диафрагмы. Однако знание механизма травмы, наличие повреждения в торакоабдоминальной зоне, признаки дыхательной недостаточности, выраженное ослабление или отсутствие дыхания, появление коробочного звука или притупление при перкуссии на стороне повреждения позволяют заподозрить повреждение диафрагмы. При сочетанной травме тактические подходы к лечению пострадавших необходимо проводить по принципу «Damage control» (7). Устранение повреждений диа-

179

фрагмы при сочетанной травме является приоритетным. В данном клиническом случае на первом этапе произведена ликвидация разрыва диафрагмы путем ушивания лапаротомным доступом, дренирование плевральной полости. Вторым этапом проведен интрамедуллярный остеосинтез перелома плечевой кости. Рисунок 1а. М., 20 лет Сочетанная травма. Закрытый перелом костей таза, разрыв уретры, разрыв правого купола диафрагмы. Тяжесть повреждений по шкале оценки ВПХ П. (МТ) — 13 баллов, ВПХ (СП) — 29 (Гуманенко Е.К., 1999 г.)

Рисунок 1б. Больной М., 23 года Рентгенологическая картина (прямая и боковая проекции) повреждения правого купола диафрагмы. Присасывание в плевральную полость ткани правой доли печени. Проведены лапаротомия, эпицистостомия, ушивание разрыва диафрагмы. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Восстановление разрыва уретры проведено вторым этапом в урологической клинике

актуальные проблемы медицины том 2

180

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Больной Ж., 22 года. Сочетанная травма. Повреждение левого купола диафрагмы. Картина дислокации органов брюшной полости в левую плевральную полость. Закрытый перелом плечевой кости, закрытый перелом малоберцовой кости. Тяжесть повреждений по шкале оценки ВПХ П. (МТ) — 9,2 балла, ВПХ (СП) — 27

Хирургическая тактика при лечении повреждений диафрагмы может быть разделена на процедуры по ликвидации повреждений в их острый период и те, которые необходимы для коррекции в последующем. Экстренное оперативное вмешательство лапаротомным доступом выполнено у 6 пострадавших, а у 2 — на 2–3-и сутки, что было связано с трудностями диагностики, у 2 — торакотомным доступом при сочетанном повреждении грудной клетки. Повреждения диафрагмы классифицируются с использованием Шкалы повреждений органов Американской ассоциации хирургии травмы. В наших наблюдениях повреждения диафрагмы были II-III ст., в одном случае — IV. Практически всегда к острым повреждениям диафрагмы оперативный доступ осуществляли посредством верхнесрединной лапаротомии. Методичное исследование брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет избежать пропущенных повреждений. После того как это выполнено, должно быть обращено внимание на полный осмотр диафрагмы. Правая половина диафрагЛИТЕРАТУРА 1. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при сочетанной травме. — М.: Медицина. — 2005. — 176 с.

2. Аскерханов Г.Р., Халилов А.Х., Магомедов М.И. осложнения поздних проявлений ранения левого купола диафрагмы // Материалы Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию Р.П. Аскерханова. — Махачкала, 2005. — С. 259.

3. Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди. — СПб. — 1995. — 234 с.

4. Бисенков Л.Н., Зубарев П.Н., Трофимов В.М., Шалаев С.А., Ищенко Б.И. Неотложная хирургия груди и живота. — СПб, Гиппократ, 2002. — 507 с.

5. Брюсов П.Г., Коноваленко С.И., Левчук А.П. Лечение огнестрельных проникающих торакоабдоминальных ранений в современных локальных военных конфликтах // Международный хирургический конгресс «Новые технологии в хирургии». Сборник трудов. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 13.

6. Гуманенко Е.К. Объективная оценка тяжести травмы. — СПб, 1999.

— 230 с.

7. Нифантьев О.Е., Уколов В.Г. Диагностика ранений диафрагмы при проникающих ранениях груди // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. — 1985. — № 8. — С. 29-30.

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 мы лучше всего осматривается после рассечения серповидной связки и отведения печени книзу. Левая половина диафрагмы может быть осмотрена после нежной ретракции селезенки и большой кривизны желудка книзу. Ушивание диафрагмы проводили нерассасывающимся шовным материалом. При завершении ушивания целостность линии шва контролировали увеличением внутригрудного давления с воздействием большого дыхательного объема и исследованием движения диафрагмы. Этот маневр повторяют над поврежденным участком со стерильным физиологическим раствором, чтобы определить, есть ли просачивание воздуха или плевральной жидкости через линию шва. Эвакуацию воздуха и крови из груди достигали дренированием плевральной полости. Дренаж размещается классически в пятом межреберье по средне-подмышечной линии, но может быть размещен ниже под непосредственным визуальным контролем. Дренаж с плевральной полости убирали после контрольной рентгенографии грудной клетки. При торакоабдоминальном ранении в двух случаях ушивание диафрагмальных ран проводили торакотомным доступом. Однако почти все повреждения, сочетанные с диафрагмальной раной, по сути, внутрибрюшные, что требует обязательной ревизии брюшной полости. В наших случаях с целью контроля проводили лапароцентез. В одном случае повреждение диафрагмы оперировано не в острый период. Больной М. 42 лет поступил в хирургическое отделение с клиникой острой спаечной кишечной непроходимости. В анамнезе 2 года назад проникающее ранение брюшной полости, лапаротомия. Ввиду неразрешающейся кишечной непроходимости пациент оперирован в экстренном порядке. При лапаротомии выявлено ущемление петли тонкой кишки в дефекте диафрагмы. Вероятно, при первой операции было пропущено повреждение левого купола диафрагмы — дефект 3 см. Проведено ушивание дефекта диафрагмы. Таким образом, клинические проявления травмы диафрагмы зависят от степени ее повреждений. При сочетанной травме в зависимости от механизма травмы и при дыхательной недостаточности необходимо быть настороженным в отношении повреждений диафрагмы. Травма диафрагмы является тяжелой патологией, требующей комплексного подхода в диагностике и лечении. При сочетанной травме тактические подходы в лечении пострадавших с повреждением диафрагмы проводится по принципу «Damage control» и ликвидация повреждения диафрагмы является приоритетным.

8. Соколов В.А. «Damage control» — Современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. НН. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 81-84.

9. Флорикян А.К. Хирургия повреждений груди. — Харьков: Основа, 1998. — 437 с.

10. Шумаков С.И. / в кн. Сб. научн. работ врачей Пензенской обл. больницы, 2. — Пенза, 1957. — С. 160-161.

11. Murray J.A., Demetriades D., Cornwell E.E., Asensio J.A., Velmahos G., Berne T.V. Penetrating left thoracoabdominal trauma: the incidence and clinical presentation of diaphragm injuries // J. Trauma. — 1997. — № 4. — Р. 624-626.

12. Murray J.A., Asensio J.A. Penetrating thoracoabdominal trauma // Emerg. Med. Clin. North. Am. — 1998. — № 1. — Р. 107-128.

13. Zacharias S.R. Damage control surgery // A.A.C.N. — 1999. — № 1.

— P. 95-103.

14. Zakharia A.T. Cardiovascular and thoracic battle injuries in the Lebanon War. Analysis of 3000 personal cases // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.

— 1985. — № 5. — Р. 723-733.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

181

УДК 616.718-005.1-002.2-003.9

Физические методы реабилитации в коррекции лимфедемы нижних конечностей Т.П. ШАГИВАЛЕЕВА, Е.М. АКИШИН Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Шагивалиева Татьяна Павловна кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации 420095, г. Казань, ул. Восстания, д. 89, кв. 16 тел. 8-906-113-25-35, e-mail: korytan@yandex.ru

В обзоре представлены данные по этиологии, клинике и выбору тактики лечения лимфедемы нижних конечностей. На основании данных соматометрии и лимфосцинтиграфии показана эффективность предлагаемого дифференцированного комплекса восстановительного лечения больных с вторичными лимфостазами нижних конечностей. Выбор методов реабилитации требует индивидуального подхода и определяется конкретной клинической ситуацией. Ключевые слова: лимфедема нижних конечностей, восстановительное лечение.

Physical rehabilitation methods of correction lymphedema of lower limbs T.P. SHAGIVALEEVA, Е.М. AKISHIN Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan The article presents data on etiology, treatment and selection of therapeutic approach to lymphedema of lower limbs. Based on the data of somatometry and lymphoscintigraphy is proved the effectiveness of the proposed differentiated complex of rehabilitation treatment of patients with secondary lymphostasis of lower limbs. The choice of rehabilitation methods requires an individual approach and is determined by the specific clinical situation.

Key words: lymphedema of lower limbs, rehabilitation treatment.

Лимфедема конечностей является частым и серьезным заболеванием. По данным ВОЗ, только лимфедемой нижних конечностей страдают 10% населения земного шара, среди которых более 100 миллионов — больные на почве хронической инфекции [1]. Многочисленные, постоянно дополняющиеся новыми методиками, пути консервативного лечения не дают стойкого результата. В связи с этим пациенты с лимфедемой нижних конечностей относятся к категории «трудных больных», которым приходится лечиться долго и зачастую безуспешно [2]. Одним из важных факторов, играющих роль в развитии лимфедемы, является изменение микроциркуляторного русла. Микроциркуляторное ложе быстро реагирует на факторы внешней и внутренней среды и изменения в микрососудах оказываются ранними и стойкими. Недостаточность какого-либо звена и невозможность ее компенсации приводит к тканевому отеку и нарушению оттока лим-

фы. Нарушения лимфооттока от пораженной конечности сопровождаются снижением детоксикационной функции данного участка [3, 4]. В то же время до сих пор имеются лишь единичные сведения о методиках лечения лимфатических отеков, воздействующих на гемо- и лимфоциркуляцию путем реокоррекции и повышения детоксикационных свойств организма [5]. Значение проблемы лечения и реабилитации больных с различными формами хронического лимфатического отека определяется следующими обстоятельствами. С одной стороны, распространенность заболевания — в общей структуре сосудистой патологии лимфатические отеки занимают до 9% [6]. С другой стороны, следует учитывать разнообразие и многогранность целого комплекса медико-социальных мероприятий [7]. Материалы и методы исследования Обследованы 85 больных с вторичными лимфостазами нижних конечностей различной формы и стадии заболевания. Среди больных 81% составили женщины и 19% —

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

182

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Таблица 1. Уменьшение отека конечности в зависимости от формы лимфедемы Формы лимфедемы

Уменьшение окружности конечности после восстановительного лечения <25%

<50%

<70%

<100%

ГФЛ

57,9%

8,5%

7,5%

2,0%

ПЛФЛ

21,3%

7,1%

23,0%

31,8%

ОФЛ

20,5%

38,0%

19,0

-

Таблица 2. Изменение окружности конечности в зависимости от характера распространения отека Сегменты

Уменьшение окружности конечности после восстановительного лечения >25%

>50%

>70%

>100%

1-й

6,2%

7,2%

27,5%

47,6%

2-й

48,0%

9,0%

15,5%

5,0%

3-й

42,5%

13,5%

6,0%

3,5%

мужчины. При диагностике лимфедемы нижних конечностей использовали классификацию С.Е. Еренгалиева [8]. Выделялись следующие формы лимфедемы: обструктивная (ОФЛ), постлимфангитическая (ПЛФЛ), гипопластическая (ГФЛ). По стадиям лимфедема классифицировалась следующим образом: 1-я стадия — ортостатическая (функциональная), 2-я — стабильная, 3-я — деформирующая, 4-я стадия — фиброзная, или собственно «слоновость». С целью выявления динамики лимфостаза до и после курса восстановительного лечения использовался метод соматометрии, соматоскопии [9]. Наряду с общим клиническим обследованием применен радионуклеидный метод исследования: лимфосцинтиграфия с ТС — 99 технофита, ТСК17 с целью изучения функции основных лимфатических коллекторов нижних конечностей по методике А.А. Свешникова [10]: для медиального коллектора использован первый межпальцевой промежуток стопы, латерального — четвертый межпальцевой промежуток, а для глубокого — медиальный край пяточной кости с подошвенной стороны. Больные были разделены на 2 группы. Основная группа (65 больных) получала разработанный нами комплекс восстановительного лечения, 20 больных вошли в контрольную группу, которым проводились общепринятые методы лечения. Результаты исследования Основными проявлениями клинической картины являлись: отечность бедра, голени, стопы, изменение окраски кожи, похолодание конечности, в некоторых случаях уплотнение подкожно-жировой клетчатки. Отмечено, что у большинства больных (77,6%) отек локализовался на одной конечности. В 55,4% случаев больные были с гипопластической формой лимфедемы, с постлимфангитической формой — 26,5% и с обструктивной — 18,1% пациентов. Исследуя характер течения заболевания, отмечено, что для больных с ОФЛ присуще быстрое течение с ранним развитием 3–4-й стадии лимфедемы (31,0%). Для больных с ГФЛ характерно замедленное течение, и большинство больных (87,6%) поступили в 1–2-й стадии заболевании.

У 63,8% больных отек был распространен по всем сегментам нижней конечности, а у 36,2% пациентов он ограничивался только в пределах двух сегментов (стопаголень). Отличительных особенностей отека между формами лимфедемы не отмечалось. Локализация отека только на стопе наблюдалась лишь у 3,6% больных и исключительно при ГФЛ и ПЛФЛ. При отеке, локализующемся только на стопе, средняя разница окружности сегмента у всех больных не превышала 0,5 см. При лимфедеме, когда отек распространялся одновременно на стопу и голень, средняя разница окружности сегмента не превышала 0,5 см у 29,6% больных, а у большинства (70,3%) была больше — 3,0 см. Анализ лимфосцинтиграмм у больных лимфедемой нижних конечностей показал, что изображение лимфатических сосудов и узлов в подавляющем большинстве (79%) было асимметричным. Слабо визуализировались расширенные лимфатические коллекторы с нечеткими контурами, накопление в них РФП снижено, распределение диффузно-неравномерное. Паховые лимфатические узлы или не визуализировались, или визуализировались частично. Асимметрия изображения лимфатических сосудов и узлов преобладала у больных с обструктивной формой лимфедемы (56,4%), а при ГФЛ — у 18,1%. Блок лимфатического коллектора чаще встречался на уровне голени, реже на уровне бедра. Разработан комплекс восстановительного лечения для улучшения лимфодинамики: Постуральная коррекция. Элевация конечности. Регулярная элевация способствует лимфовенозному оттоку, понижает лимфообразование за счет снижения гидростатического давления тканевой жидкости. Ритмичное статическое напряжение мышц бедра, голени, стопы. Активные и пассивные упражнения в суставах с сопротивлением (отягощением). Упражнения на сближение точек прикрепления мышц. Рефлекторные упражнения. Кинезиотерапия по Brunner-Bonni (движения в согнутом коленном суставе с приподнятой стопой) [11, 12].

. . . . . .

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

183

Таблица 3. Изменение окружности конечности в зависимости от стадии лимфедемы Стадия

Уменьшение окружности конечности после восстановительного лечения >25%

>50%

>70%

>100%

1-2

34,5%

10,5%

18,3%

9,0%

3-4

39,0%

8,5%

5,0%

1,0%

.

Лимфатический массаж. Данная методика массажа поддерживает течение лимфы и отводит накопленную лимфу из лимфедематозной ткани. Усиливает функцию капиллярного лимфатического насоса и стимулирует фагоцитарную активность тканевых макрофагов, тем самым повышается экстралимфатическое разрушение макромолекулярных веществ. После проведенного курса восстановительного лечения отмечалось значительное снижение плотности тканей, уменьшение чувства тяжести и боли. Кожа пациентов становится мягче, цвет приобретал бледно-розовый оттенок. Отмечалось уменьшение отеков во всех сегментах конечности независимо от формы и стадии лимфедемы (табл. 1-3). Как следует из табл. 1, у больных с ГФЛ в 57,9% случаев наблюдалось уменьшение отека более чем на 25% и у 16% пациентов окружность конечности уменьшается более чем на 50-70%. В 24,1% случаев не происходит редукция отеков. При ПЛФЛ наблюдается значительное уменьшение отеков — в 83,2% случаев, причем уменьшение отеков на 70-100% имеет место у 54,8% больных. У больных с ОФЛ редукция отеков отмечена у 77,5% больных. Как следует из табл. 2, на стопе после курса восстановительного лечения произошло почти полное исчезновение отека. Во втором сегменте (стопа-голень) отек уменьшился у 77,5%

больных, а на всей конечности имело место значительное уменьшение отека в 65,5% случаев. Как видно из табл. 3, разработанный курс восстановительного лечения имеет высокую терапевтическую эффективность: в 72% случаев лимфедемы 1–2-й стадии имело место значительное уменьшение отеков, при 3–4-й стадиях заболевания отмечено уменьшение отека в 53,5% случаев. Данные лимфосцинтриграфии, проведенной после курса восстановительного лечения, свидетельствуют об уменьшении лимфодинамической недостаточности. Визуализируются медиальные коллекторы, правый раздваивается в нижней части, контуры нечеткие. Накопление РФП снижено. Левый коллектор — контуры нечеткие, в центре округлый очаг повышенного накопления РФП. Через 1 час визуализируются паховые лимфатические узлы, слева накопление РФП на 50% выше. Таким образом, разработанный комплекс дифференцированного восстановительного лечения больных с лимфедемой нижних конечностей с применением средств лечебной физкультуры является патогенетическим оправданным, способствует значительному регрессу основных интегральных показателей, отражающих выраженность болезненного процесса, нормализации данных лимфосцинтиграфического исследования.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бубнова Н.А. Лимфедема нижних конечностей / Н.А. Бубнова, О.В. Фионик // Медицина XXI век. — 2006. — Т. 2, № 2. — С. 74-75.

2. Campisi C. Lymphatic microsurgery for the treatment of lymphedema / C. Campisi, D. Davini, C. Bellini // Microsurgery. — 2006. — Vol. 26, № 1. — P. 65-69.

3. Ерофеев Н.П. Современные представления о физиологии лимфотока / Н.П. Ерофеев, Д.Б. Вчерашний // Медицина XXI век. — 2006. — Т. 3, № 4. — С. 40-43.

4. Фионик О.В. Клинические и морфофункциональные основы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей: автореф. дис. … канд. мед. наук / О.В. Фионик. — СПБ, 2008.

5. Эфферентные методы в коррекции нарушений гемо- и лимфоциркуляции при лимфедеме нижних конечностей: автореф. дис. … канд. мед. наук.

— Новосибирск: 2009. — 22 с.

6. Абалмасов К.Г. Патогенез и тактика лечения лимфореи и лимфоцеле по-

сле сосудистых операций на нижних конечностях / К.Г. Абалмасов, А.А. Малинин // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2004. — № 3. — С. 23-30.

7. Поташов Л.В. Хирургическая лимфология / Л.В. Поташов, Н.А. Бубнова, Р.С. Орлов и др. // СПб, 2002. — 273 с.

8. Еренгалиев С.Е. Комплексное лечение лимфедемы нижних конечностей: автореф. дис. … докт. мед. наук. — Алма-Ата, 1998. — 337 с.

9. Чоговадзе А.В., Круглый М.М. Врачебный контроль в физическом воспитании и спорте. — М.: Медицина, 1977. — 174 с.

10. Свешников А.А., Чепеленко Г.В., Мингазова Н.Б. Радионуклидная многоколлекторная лимфография конечностей // Мед. радиология. — 1984.

— № 9. — С. 9-14.

11. Бенда К., Цыб А.Ф. Лимфедема конечностей. — Прага: Авиценум, 1987.

— 131 с.

12. Casley-Smith J.R. Wonderful result in the treatment of lymphedema // Lympology. — 1982. — Vol. 15. — P. 126-127.

актуальные проблемы медицины том 2

184

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

УДК 616-001(470.41)

Динамика травматизма и его последствий в Республике Татарстан в 2002-2011 гг. И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Р.Х. ЯГУДИН, Е.Г. ЧЕРНОВА, Ф.Г. ГАЛИУЛЛИН, М.Р. ЮСУПОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Республиканский медицинский информационно-аналитический центр МЗ РТ, г. Казань

Шайхутдинов Ильгиз Инсафович кандидат медицинских наук, главный специалист по организации и внедрению новых медицинских технологий 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 237-34-46, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

За первое десятилетие ХХI века показатели травматизма в Республике Татарстан оставались стабильными, однако на фоне снижения удельного веса «легких» травм произошло «утяжеление» повреждений. В структуре видов травматизма отмечено повышение бытового и уличного, снижение производственного, транспортного и спортивного. В 2002-2011 гг. показатели смертности населения Республики Татарстан от травм снизились от 7,8 до 40%, в зависимости от пола, возраста и типа поселения. Профилактикой смертности от травм является первичная профилактика травматизма. Ключевые слова: травматизм, инвалидность, смертность.

Dynamics of traumatism and its consequences in the Republic of Tatarstan for the period from 2002 to 2011 I.I. SHAYKHUTDINOV, R.KH. YAGUDIN, E.G. CHERNOVA, PH.G. GALIULLIN, M.R. YUSUPOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan Republican Medical Center for Information and Analysis of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, Kazan For the first decade of the 21st century the indices of traumatism in the Republic of Tatarstan were stable. However, on the background of decrease in weight density of minor injuries happened the traumas’ weighing. In the types of injuries the most common are domestic and street, rarely — industrial, transport and sports. For the years of 2002 — 2011 the mortality rate of the population of the Republic of Tatarstan from injuries decreased from 7.8 to 40%, depending on sex, age and type of population.

Prevention of mortality from injuries is the primary prevention of traumatism.

Key words: traumatism, disability, mortality.

Травматизм и смертность от внешних причин, признанных во всем мире предотвратимыми состояниями, продолжают оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения. Они характеризуются высокой распространенностью, тенденцией к росту, а также медицинской, социальной и экономической значимостью [1, 2]. В европейском регионе ежегодное число травм и отравлений превышает 120 млн, из них 220 тыс. — со смертельным исходом. В Российской Федерации еже-

годно регистрируется 12-15 млн травм и отравлений [3]. Среди всех причин смерти в Российской Федерации внешние причины занимают третье место после болезней системы кровообращения и злокачественных новообразований, а в трудоспособном возрасте устойчиво выходят на первое место [4-6]. В структуре общей заболеваемости у взрослых и подростков травмы и отравления в последние годы вышли на второе ранговое место после болезней органов дыха-

актуальные проблемы медицины том 2

77132

75481

482,1

599,4 555,6

болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм

378,8

357,2

4378,3 4373,7

4226,8 4544 4265,8

болезни кожи и подкожной клетчатки болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани болезни мочеполовой системы 13037 142,4 10319,7

10928 149,1 9942,6

10548,6

163,8

6940,6

4686,2

4444,3

4605

149,8

128,4 114,5 27667 2770,1

375,8

528,1

2683,7 2771,4

3239,1

1661

166,6

725,9

521,1

573,3

833,8

3386

76081

2004

10645,4

190,9

8704,4

4831,4

4769,6

4523,7

159,4

144,9 113,9 28577 2997,1

604,9

1032,4

2909,5 3701,1

3500,9

1613

186,2

808,8

601,1

627,5

914,1

3363,3

80450

2005

10473,3

221,8

8072,5

5294,8

5121,2

4918,3

180,9

198,5 111,6 28459 3327,4

788

1483,7

2853,9 4633,6

3834,1

1758,3

197,1

1116,2

686,5

742,8

1012,1

3480

83498

2006

10431,5

181,3

8745,1

5469,7

5001,7

4657,9

169,2

205,9 121,1 29337 3216,6

543,7

1012,8

2789,9 3841,7

3402,9

1828,5

215,3

1040,5

695,4

756,4

942,3

3425,3

82544

2007

9731,0

174,2

8995,8

5245,5

4935,6

4808,2

134,1

180,5 121,3 30114 3398,5

473,6

842,3

2893,3 3287,5

3243,9

1886,9

223,4

980,4

643,3

733,8

907,7

3635,8

81972

2008

9478,5

167,0

9833,5

4926,3

4813,8

4736,2

142,6

201,1 162,2 36040 3330,8

576,4

770,1

2990,1 3178,3

3015,1

1868,7

226,3

934,7

626,7

699,6

900,2

3556,9

86661

2009

10117,5

171,6

9457,4

4645,0

4622,2

5300,2

113,4

200,4 140,5 33676 3410,1

575,7

866,9

3054,0 3073,4

2981,0

1864,3

238,8

955,9

652,3

704,9

1005,1

3530,9

84684

2010

10274,0

184,7

9169,0

4762,2

4385,8

5227,3

178,4

200,6 168,8 34554 3270,0

514,9

815,6

2887,9 3022,6

2903,8

1811,6

224,2

937,0

666,0

719,4

1027,4

3672,5

85159

2011

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

актуальные проблемы медицины том 2

*) В расчете на женщин в возрасте 15-49 лет

беременность, роды и послеродовой период*) врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин

4260

164

из них язва желудка и двенадцатиперстной кишки

143

113,8 111,1 27258 2950,8

113,9 113,9 28734 2717,2

516,5

431,2

2410,8 2615

стенокардия острый инфаркт миокарда болезни органов дыхания болезни органов пищеварения

в том числе:

болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением ишемическая болезнь сердца

из них

2493,5 2545,5

болезни уха и сосцевидного отростка болезни системы кровообращения

3027,6

1716,4

2054,4 3234,7

148,3

140,2

болезни нервной системы

740,7

898,8

болезни глаза и его придаточного аппарата

болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ из них сахарный диабет

из них анемии

543,1

777,4

820,4

3559,2

новообразования

3352,3

2003

2002

некоторые инфекционные и паразитарные болезни

в том числе:

Всего

Наименование классов и отдельных нозологических форм

Таблица 1. Первичная заболеваемость среди всего населения Республики Татарстан в 2002-2011 гг. (на 100 000 среднегодового постоянного населения)

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

185

9942,6

Все травмы и отравления

3046,8 2090,5 55,8 74,4 350,6 345,3 1121 778,3 1089,1 8,0 10,6 318,8

37,2

2,7

поверхностные травмы

открытые раны, травмы кровеносных сосудов

размозжения (раздавливание), травматические ампутации

переломы черепа и лицевых костей

переломы позвоночника, костей туловища, других и неуточненных областей тела

внутричерепные травмы

переломы костей верхней конечности

переломы костей нижней конечности

вывихи, растяжения и перенапряжения капсульносвязочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий

травмы нервов и спинного мозга

травмы внутренних органов грудной и брюшной областей, таза

термические и химические ожоги

отравления лекарственными средствами, медикаментами и биологическими веществами, токсическое воздействие веществ преимущественно немедицинского назначения

последствия травм, отравлений, других воздействий внешних причин

из них:

2002

Наименование классов и отдельных нозологических форм

актуальные проблемы медицины том 2 2,6

53,1

309,9

2,6

53,2

307,6

13,3

15,9

1265

808,9

1156,3

355,4

352,7

84,9

45,1

2203,8

3243,4

10548,6

2004

8,0

140,8

289,5

15,9

29,2

1171,3

855,2

1150,1

345,3

361,2

79,7

53,1

2124,8

3232,4

10645,4

2005

2,7

148,9

279,2

13,3

31,9

1239

821,6

1191,2

329,7

356,3

82,4

50,5

1975,5

3124,2

10473,3

2006

1,1

146,2

265,8

13,3

31,9

1228,2

856

1180,3

332,3

348,2

77,1

45,2

1908,7

3206

10431,5

2007

0,5

138,2

261,9

13,8

22,5

1112,6

757,9

1114,8

297,3

313,4

69,5

40,2

1739,4

2932,3

9731,0

2008

0,8

118,1

266,6

13,6

17,1

1200,0

777

1097

298,9

305,1

65

35,5

1695

2688

9478,5

2009

0,7

110,2

269,5

14,3

19,5

1171,9

848,7

1206,7

325,1

343,7

63,4

39,4

1841,3

3063,6

10111,5

2010

0,9

90,4

239,9

15,4

22,2

1230,2

880,0

1262,0

330,5

351,1

73,4

40,0

1784,9

3170,8

10286,2

2011

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

10,6

7,9

1244,9

797,3

1128,4

341,7

360,2

79,5

55,6

2066,1

3281,9

10319,7

2003

Таблица 2. Травматизм среди основных возрастных групп населения Республики Татарстан в 2002-2011 гг. (на 100 000 среднегодового постоянного населения)

186 ‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 Рисунок 1. Структура травматизма взрослого населения Республики Татарстан (18 лет и старше) по видам травм за 2003-2011 гг. (данные приведены с 2003 г., т.к. до этого к взрослому населению относились лица 16 лет и старше)

187

Рисунок 2. Структура производственного травматизма взрослого населения Республики Татарстан (18 лет и старше) по видам травм за 2003-2011 гг.

В табл. 3 представлена динамика всех видов травматизма. Таблица 3. Динамика травматизма в Республике Татарстан в 2003-2011 гг. (на 100 000 населения) ТранспортВ т.ч. автоСпортивПроизводственные Бытовые Уличные ные, всего транспортные ные 2003 780,0 6743,8 1698,4 187,7 115,1 91,0

Прочие 473,8

2004

770,7

7212,1

1625,6

194,3

103,8

76,6

518,6

2005

731,5

7387,1

1778,8

171,0

86,1

63,6

366,5

2006

651,4

7111,3

1611,2

151,6

64,1

76,0

343,5

2007 2008 2009 2010

526,8 449,7 410,8 354,2

7238,3 7014,1 6465,5 7661,6

1464,9 1329,7 1525,2 1080,8

185,2 154,5 156,8 154,8

82,3 76,3 81,3 72,2

70,7 57,2 65,0 77,6

326,6 173,3 213,2 221,7

2011

304,2

6928,8

1936,7

164,8

89,8

64,3

226,0

ния [4, 7, 8]. Кроме потерь за счет смертности, травматизм сопровождается высокой инвалидизацией [9]. По официальным статистическим данным Республиканского медицинского информационно-аналитического центра (РМИАЦ), ежегодно в среднем у 383,6 тысячи жителей Республики Татарстан первично регистрируются травмы (колебания от 357,7 в 2009 г. до 400,8 в 2005 г.), т.е. каждый десятый житель республики в течение года обращается в медицинские учреждения по поводу травмы. В структуре заболеваемости населения Республики Татарстан травмы и прочие внешние причины составляли в 2011 г. 12,1% и занимают 2-е ранговое место после болезней органов дыхания (40,6%) (табл. 1). Рассматривая структуру травм и отравлений, необходимо отметить, что свыше половины случаев составляют так называемые легкие травмы — поверхностные травмы, открытые раны и вывихи и растяжения (табл. 2) [4, 10]. Сравнивая структуру травм и отравлений в 2002 и 2011 г., можно отметить снижение числа больных с открытыми ранами на 14,6%, с размозжениями и травматическими ампутациями — на 28,3%, стабилизацию количества

черепно-мозговых травм, переломов позвоночника и костей туловища. В то же время на 13% увеличилось число больных с переломами верхних и нижних конечностей, вывихами и травмами мышц и сухожилий. Резкий рост показателя зафиксирован за последние 10 лет при травмах нервов и спинного мозга в 2,8 раза, в 2,5 раза — показатель отравлений, в 1,5 раза — повреждения внутренних органов грудной и брюшной полостей и таза. Нам представляется, что повышение показателей повреждения нервов и спинного мозга, повреждения внутренних органов, переломов конечностей на фоне стабилизации или даже некоторого снижения доли «легких» повреждений, достаточно стабильных показателей травматизма в целом в течение 10 лет свидетельствует об утяжелении повреждений и увеличении удельного веса пострадавших с тяжелыми травмами [11]. Это можно объяснить и дальнейшей автомобилизацией населения, появлением мощных мотоциклов, скутеров, повышением этажности строительства, возможно, и ростом алкоголизации, наркоманий. Рассматривая структуру травматизма взрослого населения Республики Татарстан по видам травм, необходимо подчеркнуть традиционное [4, 8, 12] доминирование бытового и уличного (72,7 и 15,2%), производственный

актуальные проблемы медицины том 2

188

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунок 3. Динамика травматизма в Республике Татарстан в 2003-2010 гг. (кривые бытового и уличного травматизма удалены)

Рисунок 4. Травматизм всего населения Республики Татарстан по типу поселения за 2002-2011 гг. (на 1 тыс. человек)

травматизм составляет 6,1% (рис. 1). Структура производственного травматизма представлена на рис. 2. Преобладает промышленный травматизм и т.н. прочий, в то время как сельскохозяйственный и транспортный составляют 7,8 и 3,9%. Как видно из таблицы, за указанный период произошли разнонаправленные изменения: рост бытового (3%) и уличного (14%) травматизма, снижение производственного на 61%, транспортного — на 12,2%, в т.ч. автотранспортного — на 22%, спортивного — на 29% и прочего — в 2 раза. На рис. 3 представлена диаграмма динамики разных видов травматизма. Показатель травматизма в Республике Татарстан за последние 10 лет оставался стабильным, меняясь незначительно в виде синусоиды (рис. 4). Уровень травматизма городского населения в 2,0-2,3 раза выше, чем сельского. Но не следует думать, что сельчане реже травмируются! Эту разницу можно объяснить доступностью медицинской помощи, возможно, особенностями учета и отчетности, менталитетом сельского жителя и сезонностью сельскохозяйственных работ [1, 13, 14].

Анализируя показатели травматизма у всего и взрослого населения за 10 лет, можно отметить ту же незначительную синусоиду (рис. 5), но с 2005 г. показатели взрослого населения относительно общего снизились приблизительно на 5%. Тяжелым последствием травм, имеющим важное социально-экономическое значение, является инвалидность [6, 9]. Как причина первичного выхода на инвалидность в Республике Татарстан последствия травм за 10 лет опустились со 2-го рангового места на 5-е. Мы изучили долю травм в структуре причин первичной инвалидизации (рис. 6). Она, меняясь волнообразно, имеет тенденцию к снижению. На рис. 7 представлена динамика первичного выхода на инвалидность от травм за 2002-2011 гг. взрослого трудоспособного населения и пенсионеров. В целом показатели у взрослого и трудоспособного населения имеют небольшую тенденцию к снижению. Самым тяжелым последствием травм является смертность. От травм погибают, как правило, в молодом возрасте [4, 15, 16], что доставляет огромные моральные страдания и материальные проблемы семье, а также большие социально-экономические потери для

актуальные проблемы медицины том 2

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

189

Рисунок 5. Травматизм всего и взрослого населения в Республике Татарстан за 2002-20111 гг. (на 1 тыс. населения соответствующего возраста)

Рисунок 6. Доля травм в структуре причин первичного выхода на инвалидность взрослого населения Республики Татарстан за 2002-2011 гг., в %

Рисунок 7. Динамика первичного выхода на инвалидность от травм за 2002-2011 гг. взрослого трудоспособного населения и пенсионеров. В целом показатели у взрослого и трудоспособного населения имеют небольшую тенденцию к снижению. Первичный выход на инвалидность от травм взрослого населения Республики Татарстан на 10 тыс. среднегодовой численности соответствующего возраста за 2002-2011 гг.

актуальные проблемы медицины том 2

190

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Рисунок 8. Смертность населения Республики Татарстан от травм и других внешних причин по полу (на 100 тыс. человек соответствующего пола)

Рисунок 9. Смертность всего населения Республики Татарстан от травм по возрасту (на 100 тыс. человек соответствующего возраста)

Рисунок 10. Смертность населения Республики Татарстан от травм, в зависимости от типа поселения (на 100 тыс. человек соответствующего населения)

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

191

Рисунок 11. Смертность от травм всего населения Республики Татарстан по полу и типу поселения (на 100 тыс. человек)

Рисунок 12. Смертность от травм населения трудоспособного возраста Республики Татарстан по полу и типу поселения (на 100 тыс. человек)

Рисунок 13. Смертность от травм населения пенсионного возраста Республики Татарстан по полу и типу поселения (на 100 тыс. человек)

общества в виде потери трудового капитала (ресурсов), снижения рождаемости и т.д. Смертность от травм, как и общая смертность, в значительной степени является показателем здоровья не только населения, но и всего общества.

В 2011 г. в Республике Татарстан травмы, отравления и другие воздействия внешних факторов среди причин смертности всего населения занимали третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований, а среди жителей

актуальные проблемы медицины том 2

192

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

трудоспособного возраста — второе после сердечнососудистых заболеваний (до 2005 г., соответственно, второе и первое места). Из каждых 100 тысяч жителей республики ежегодно погибают от травм и отравлений 168 человек (с колебаниями от 129,2 до 191,3 в разные годы) (рис. 8). Показатели смертности мужчин колебались от 334,1 до 218,0; женщин — от 69,2 до 51,7. К счастью, этот страшный показатель за первое десятилетие 21-го века в республике снизился среди всего населения на 31,7%; у мужчин — на 34,1%; у женщин — на 18,7%. Индекс мужской сверхсмертности (как отношение показателя смертности мужчин к показателю смертности женщин) [2] колебался от 4,6 до 5,1. Показатели смертности от внешних причин значительно отличаются в разных возрастных группах населения (рис. 9). У лиц трудоспособного возраста показатель выше, чем у пенсионеров, в 1,12-1,36 раза. Ранее [4, 5, 13, 16-18] были описаны самые высокие показатели смертности от травм у лиц обоего пола в возрасте 45-59 лет, у мужчин 25-29 лет и женщин старше 75 лет. Эти данные еще раз свидетельствуют о том, что от травм и несчастных случаев погибают главным образом люди молодого и среднего возраста, составляющие экономически активную трудоспособную часть населения, а также люди, оказывающие существенное влияние на процесс воспроизводства населения. На показатель смертности оказывает влияние тип расселения населения [1, 14, 19]: смертность от внешних причин сельских жителей в Республике Татарстан выше, чем городских (на 14% в 2002 г. и 32,6% в 2011 г.) (рис.

10). За 10 лет показатель смертности горожан от травм снизился на 36,4%, а сельчан — лишь на 18,9%. Эту разницу в первую очередь следует объяснять разными социально-экономическими условиями, а лишь потом доступностью и уровнем медицинского обслуживания. На рис. 11 представлены диаграммы смертности от травм в зависимости от пола и типа поселения. Прежде всего надо отметить, что показатель смертности женщин и в городе и на селе почти не отличается и существенно ниже, чем у мужчин. За 10 лет снижение показателя у женщин городских на 24,5%; сельских — без динамики, у мужчин городских — 38,4%; сельских — 23,6%. То есть наибольший показатель смертности от внешних причин у сельских мужчин, причем он уменьшился в меньшей степени. Индекс мужской сверхсмертности в городе уменьшился с 4,8 до 3,9; в то время как на селе — с 5,8 до 4,4. Для анализа динамики показателей смертности трудоспособного населения служит рис. 12. Здесь показатель смертности женщин и в городе, и на селе также почти не отличается и существенно ниже, чем у мужчин. За 10 лет снижение показателей смертности от травм у трудоспособных произошло в большей степени, чем у всего населения (мужчины городские — 40,1%; сельские — 31,8%; женщины городские — 20%, сельские — без динамики). Индекс мужской сверхсмертности в городе снизился с 6,2 до 5,2; на селе — с 8,1 до 5,4. Динамика изменения показателя смертности от внешних причин у лиц пенсионного возраста представлена на рис. 13. Прежде всего необходимо отметить, что смертность от травм у женщин пенсионного возраста выше, чем у женщин трудоспособного возраста, у городских пенсионерок несколько выше, чем у сельских. За 10 лет и у пенсионеров снизились показатели смертности от внешних причин: у городских мужчин — на 36,1%; сельских — на 13,6%; а у женщин городских — на 27,5%;

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 сельских — на 7,8%. Индекс мужской сверхсмертности выражен у пенсионеров менее: в городе 3,8-3,4; на селе — около 4,0-3,8. Заключение Травматизм и его последствия представляют большую социально-экономическую проблему. Травмы занимают 3-е место в структуре заболеваемости населения Республики Татарстан. Каждый десятый житель республики в течение года обращается в лечебные учреждения по поводу травм и иных внешних воздействий. Высокие показатели травматизма, зарегистрированные у городского населения, свидетельствуют о большей доступности медицинской помощи в городе. За первое десятилетие ХХI века показатели травматизма в Республике Татарстан оставались стабильными, однако на фоне снижения удельного веса «легких» травм произошло «утяжеление» повреждений. В структуре видов травматизма отмечено повышение бытового и уличного, снижение производственного, транспортного и спортивного. В структуре причин первичного выхода на инвалидность в Республике Татарстан последствия травм за 10 лет опустились со 2-го рангового места на 5-е. В 2011 г. в Республике Татарстан травмы, отравления и другие воздействия внешних факторов среди причин смертности всего населения занимали третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных новообразований, а среди жителей трудоспособного возраста — второе после сердечно-сосудистых заболеваний (до 2005 г., соответственно, второе и первое места). Наибольшие показатели смертности от внешних причин зафиксированы у мужчин трудоспособного возраста, особенно проживающих на селе. За 2002-2011 гг. показатели смертности населения Республики Татарстан от травм снизились от 7,8 до 40%, в зависимости от пола, возраста и типа поселения Смертность от внешних причин является преждевременной и предотвратимой в любом возрасте [5, 20, 21]. Профилактикой смертности от травм является первичная профилактика травматизма. Многочисленными исследованиями, выполненными во второй половине прошлого столетия (в последние 15 лет исследования по проблеме травматизма единичны), показано, что уровень травматизма определяется многими факторами и зависит прежде всего от социальноэкономических условий, системы медицинской помощи, включая первичную медицинскую помощь, политики государства в области здравоохранения [4]. Лечение травм, ликвидация и снижение тяжести их неблагоприятных последствий, разработка мер профилактики травматизма зависят от рациональной организации травматологоортопедической помощи на всех ее этапах — от уровня и качества подготовки травматологов-ортопедов и хирургов, уровня и качества оказания первичной помощи, развития специализированной амбулаторной и стационарной сети, внедрения в практику современных медицинских технологий по организации медицинской помощи данному контингенту больных. Таким образом, к решению проблем травматизма необходимо подходить не только с социально-экономических позиций, но и с медико-социальных. Это обусловлено влиянием таких факторов, как возраст, пол, социальное и экономическое положение, культурные запросы, системы организации и качества медицинской помощи и др. Однако отсутствует комплексный системный подход к решению данной проблемы, что не позволяет выйти на моделирование и прогнозирование ситуации, что в свою очередь блокирует реализацию профилактических мероприятий.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2 ЛИТЕРАТУРА 1. Евсюков А.А. Медико-демографические и организационные основы медицинской помощи сельскому населению в современных экономических условиях: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2010. — 50 с.

2. Иванова А.Е., Семенова В.Г. Приобретенные проблемы сокращения смертности / В кн.: Демографические перспективы России / под ред. В.Г. Осипова, С.В. Рязанцева. — М., 2008. — С. 359-372.

3. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / под ред. Ю.В. Михайловой и А.Е. Ивановой. — М., ЦНИИОЗ, 2006. — 312 с.

4. Амвросов Д.Э., Клименко Г.Я. Травматизм как медико-социальная проблема // Прикладные информационные аспекты медицины. — 2009.

— № 11. — С. 121-125.

5. Редько И.А. Современные социально-гигиенические и клинические особенности бытового травматизма: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2007. — 50 с.

6. Тихилов Р.М., Воронцова Т.Н., Лучанинов С.С. Динамика основных показателей травматизма и заболеваемости костно-мышечной системы у населения Ленинграда — Санкт-Петербурга (итоги тридцатилетнего мониторинга, проведенного с 1976 по 2007 г.) // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 4. — С. 100-106.

7. Меркулов С.Е. Социально-гигиенические аспекты травматизма городского населения трудоспособного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2008. — 29 с.

8. Черепанова И.С., Редько И.А. Комплексное социально-гигиеническое и клиническое исследование бытового травматизма // Вестник Медицинского стоматологического института. — 2009. — № 1. — С. 28-31.

9. Пузин С.Н., Гришина, Кардаков Н.Л. Инвалидность в Российской Федерации. — М.: Медицина, 2006. — 220 с.

10. Голухов Г.Н., Редько И.А. Травматизм взрослого населения // Здравоохранение Российской Федерации. — 2007. — № 5. — С. 49-51.

11. Королев В.М. Эпидемиологические аспекты сочетанной травмы // Дальневосточный медицинский журнал. — 2011. — № 3. — С. 124-128.

193

12. Редько И.А. Проблемы бытового травматизма // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. — 2006. — № 6.

— С. 15-21.

13. Андреева Т.М. Травматизм в Российской Федерации на основе данных статистики // Информационно-аналитический вестник «Социальные аспекты здоровья населения». — 30.11.2010 г. — 17 с.

14. Калининская А.А., Шарафутдинова Н.Х., Мустафин Р.М., Сергеев Д.Н. Совершенствование организации травматологической помощи сельскому населению // Социальные аспекты здоровья населения. — 2011. — Т. 20, № 4. — С. 25-25.

15. Федоткина С.А. Травмы и отравления как ведущие причины смерти молодежи красноярского края и России — сходство и специфика // Социальные аспекты здоровья населения. — 2010. — Т. 14, № 2. — С. 21-21.

16. Шайхутдинов И.И., Шапиро К.И., Шерпутовский В.Г. и др. Смертность населения Республики Татарстан от травм и других внешних воздействий // Казан. мед. журн. — 2007. — № 5. — С.502-505.

17. Ягудин Р.Х., Шайхутдинов И.И., Грубер Н.М. Анализ травматизма и смертность от травм по Республике Татарстан за 2009 г. // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии. Материалы научно-практической конференции. — Казань, 2010. — С. 8-10.

18. Семенова В.Г., Евдокушкина Г.Н. Травмы и отравления в 2005-2008 годах: гендерные особенности, тенденции, приоритеты // Социальные аспекты здоровья населения. — 2009. — Т. 12, № 4. — 16 с.

19. Кузьменко В.В., Журавлев С.М. Травматологическая и ортопедическая помощь. — М., 1992. — 176 с.

20. Мартиросян М.М. Смертность населения Республики Армения как показатель здоровья и критерий качества медицинской помощи. — Ер.: Лимуш, 2009. — 248 с.

21. Мустафин Р.М., Шарафутдинов Н.Х. Социально-гигиенические проблемы смертности сельского населения Республики Башкортостан от травм, отравлений и внешних причин // Общественное здоровье, управление здравоохранением и подготовка кадров: Мат. Всерос. науч. конф.

— М., 2007. — С. 115-120.

актуальные проблемы медицины том 2

194

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (22.10.2010) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru), • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru, • сайт редакции – www.mfvt.ru.

1. Рукописи представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича – maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для врачей на актуальную тему и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы – не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или посланы для публикации в другие журналы

3. Вместе со статьей отдельным файлом направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.О. автора(ов); — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы; — дополнительная информация об ответственном авторе статьи: ученая степень, основная должность, место работы, почтовый адрес (куда будет высылаться авторский экземпляр), телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи; — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать резюме на русском и английском языках размером 6-8 строк. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц внизу с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и за исключением таблиц обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать 5, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов.

8. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН).

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника (в квадратных скобках) в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников). В списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • В статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления».

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

актуальные проблемы медицины том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-2 (69) сентябрь 2013 г. / том 2

195

Пример оформления статьи:

Эпилепсия при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения Т.В. ИВАНОВА Казанский государственный медицинский университет Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань Иванова Татьяна Васильевна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии 420101, г. Казань, ул. Петрова, д. 12а, кв. 14, тел. (843) 299-11-45, e-mail: tativan@yandex.ru В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клиническим, функциональным и нейровизуализационным особенностям этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders T.V. IVANOVA Kazan State Medical University Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with “vascular” epilepsy are considered. The new data obtained…….

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи….. ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами ! С уважением, редакция журнала «Практическая медицина».

актуальные проблемы медицины том 2

Милосердие через передовые технологии!

122

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕДИЦИНЫ / ТОМ 1

‘8 (64) декабрь 2012 г. / том 1