Для инета цоп

Ìåäèöèíñêèé (17)` 2014 №5 (17)`

,

16+

№ 5(17) 2014

Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Редактор исторической рубрики: проф. Козлов Лев Александрович Журналисты: Абдукаева Гульнара, Гузель Ханипова Руководитель рекламной службы: Андрианова Ольга Валерьевна Екатерина Фуреева Менеджеры отдела продаж: Гиниятуллина Альбина, Борисова Миляуша Дизайнер Диана Шафикова Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96 E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) по Республике Татарстан. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ТУ 16-01101 от 08.10.2013.

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич проф. Галявич Альберт Сарварович проф. Доброквашин Сергей Васильевич доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России”

проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович

Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 21.08.14. Дата выхода 29.08.14.

16+ Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит один раз в 2 месяца.

проф. Хабиров Фарит Ахатович

www.mfvt.ru

проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хасанова Дина Рустемовна

Сюжет обложки: "В стенах современной клиники" Фото из редакционного архива

Redactionis tabula

Медицинский № 5(17) 2014

3

4

№ 5(17) 2014

Тема номера:

современная клиника как она есть Современный опыт частно-государственного партнерства ........................................................................................................6 Сердечно-сосудистые заболевания: актуальность, пути решения проблемы Вафин А.Ю. Галявич С.А. ....................10 Выжить любой ценой. О чем говорят на кафедре анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии Белопухов В.М. ................................................................................................................................................18 Урология: решение проблемы с помощью эндоскопии Аппаков М.С. ...................................................................................22 Заболевания почек и инфекции мочевыводящих путей у беременных: важные моменты Сигитова О.Н. ..................23

content MMX III рубрика

Низкомолекулярные гепарины: взгляд клинического фармаколога Кулакова Л.Ю. ..........................................................25 Рассеянный склероз: пути решения мировой проблемы в Республике Татарстан Хабиров Ф.А. ...................................33 Средства индивидуальной защиты для медицинских работников: современные тенденции Самойлова О.В. ..........36 Современные правила дезинфекции: арсенал технологий Сафина О.Г. ................................................................................38 Разбираем вопросы детской аллергии Клыкова Т.В. ..................................................................................................................44 Педагогические аспекты проблемы детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности Ратнер Ф.Л. ..........46 «Менопаузальная» астма и астма, ассоциированная с ожирением: теория и реальная практика Пронина Е.Ю. ......48 Невроз или «уход в болезнь» Карпов А.М. ....................................................................................................................................50 Спинальная анестезия: на острие научных достижений Шпанер Р. Я...............................................................................52-53 Зарождение и развитие учения о ведении беременности и родов при наличии рубца на матке после операции кесарево сечение в Казани Козлов Л.А. ....................................................................................................................................58-54

6

№ 5(17) 2014

Современный опыт частно-государственного партнерства:

рубрика topic

подход к модели профилактической медицины В Казани удачно реализована схема государственно-частного партнерства в первичной сети. Первыми, кто смог претворить идею в жизнь стало ООО «Медицинское объединение «Спасение», и государственная поликлиника была полностью отремонтирована за счет частного партнера. Текст: Екатерина Лобанова Соответствующее концессионное соглашение между ООО «Медицинское объединение «Спасение» и Министерством земельных и имущественный отношений Татарстана было заключено год назад. И уже в мае 2014 года здание поликлиники было полностью отремонтировано и готово принять первых пациентов.

1 июля обновленную многопрофильную поликлинику ООО «Медицинское объединение «Спасение» посетил Президент Татарстана Рустам Минниханов. Делегация официальных лиц во главе с Рустамом Миннихановым осмотрела кабинеты терапевта, хирурга, офтальмолога. Также ознакомились с работой врачей в кабинетах УЗИ, диспасеризации, физиотерапии, дневного стационара, в клинической лаборатории.

7

В целом глава республики выразил удовлетворение результатом проведенной работы. После посещения поликлиники был организован пресс-подход, где министр здравоохранения РТ Адель Вафин отметил, что первичное звено является одним из приоритетных направлений в здравоохранении, где оказывается 80% от общего объема медицинской помощи. По словам министра, данная поликлиника является первым проектом, который был реализован в рамках частно-государственного партнерства. Министр здравоохранения РТ отметил, что отремонтированное здание – это еще не весь вклад в обновление поликлиники, подчеркнув, что здесь работают настоящие профессионалы. Председатель совета директоров Медицинского объединения «Спасение» Геннадий Глушков поблагодарил за оказанное доверие на этапе реализации частно-государственного партнерства Президента Татарстана и министра здравоохранения республики. «Это первый проект для нас и он тем более важен, что мы должны здесь реализовать все свои замыслы по организации и качеству медицинского обслуживания, переходя к модели профилактической медицины», - сказал Геннадий Глушков. Он отметил, что в ближайших планах МО «Спасение» – вывести городскую поликлинику на лидирующие позиции.

Справочная информация: На данный момент площадь поликлиники составляет 717 кв.м, плановая мощность – 250 посещений в смену. К поликлинике прикреплено 18 тыс. 432 человека, имеется 10 терапевтических участков. На ремонтные работы было потрачено 20,8 млн. рублей, хотя изначально планировалось потратить лишь 15 млн. рублей. Было закуплено оборудование на 4 млн. рублей. В целом сумма инвестиций составила 24,8 млн. рублей. В обновленной поликлинике созданы все условия для персонала и комфортного пребывания посетителей. Все кабинеты оснащены компьютерами, мебелью, проведена полная телефонизация каждого рабочего места. В поликлинике появился физиотерапевтический кабинет и дневной стационар на 6 коек.

рубрика topic

№ 5(17) 2014

10

№ 5(17) 2014

Сердечно-сосудистые заболевания: актуальность, пути решения проблемы

рубрика topic

Вафин Адель Юнусович – министр здравоохранения Республики Татарстан

Актуальность проблемы инвалидизации и смертности населения от сердечно-сосудистых заболеваний остается высокой. Это подтверждается статистическими показателями. Какие мероприятия в нашей республике направлены на решение данной проблемы – в интервью министра здравоохранения РТ Аделя Юнусовича Вафина. Текст: Екатерина Лобанова

– Каковы на сегодняшний день возможности татарстанского здравоохранения в плане диагностики и лечения сердечно-сосудистой патологии?

– Сегодня наши клиники оснащены всем необходимым современным оборудованием для диагностики и лечения больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в соответствии с современными стандартами и порядками оказания медицинской помощи. Также в республике создана современная система организации экстренной медицинской помощи пациентам с инсультами и острым инфарктом миокарда. С 2008 года открыты 16 неврологических отделений (сосудистых центров) для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

С момента открытия этих сосудистых центров медицинская помощь с использованием современных технологий лечения оказана почти 49 тыс. человек, госпитальная летальность больных снизилась на 41% (2013 г. – 10,1%, 2007 г.

– 17,1%) (2 мес. 2014 г. – 11,9%). По данным Татарстанстата, показатель смертности от цереброваскулярных болезней за январь-февраль 2014 года составил 232,1 на 100 тыс. населения (январь-февраль 2013 г. – 235,0 на 100 тыс. населения). В 2013 году в г. Казани реорганизована экстренная кардиологическая помощь. Пациенты с острым коронарным синдромом (острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией), жители г. Казани, доставляются бригадами скорой медицинской помощи в 4 высокотехнологичных медицинских центра (Республиканская клиническая больница, Республиканская клиническая больница № 2, Межрегиональный клинико-диагностический центр, Городская клиническая больница № 7 г. Казани). В лечении пациентов применяются по медицинским показаниям экстренная коронарография и стентирование коронарных сосудов. Такая помощь в целом по республике организована в настоящее время в условиях 7 высокотехнологичных медицинских центров четырех городов: г.Казань, Набережные Челны, Альметьевск, Нижнекамск. В эти же центры доставляются пациенты с острым инфарктом миокарда, проживающие в 25 муниципальных районах республики, в случаях, когда по медицинским показаниям необходимо применять экстренное вмешательство на артериях сердца. В 2013 году в центры госпитализированы более 8,5 тыс. пациентов с острым коронарным синдромом, в том числе около 4 тыс. человек – с острым инфарктом миокарда; выполнено 3372 экстренных диагностических коронарографии, 2110 экстренных стентирований коронарных артерий. По данным Татарстана, показатель смертности от инфаркта миокарда за январь-февраль 2014 года составил 45,9 на 100 тыс. населения (январь-февраль 2013 г. – 65,4 на 100 тыс. населения). Оказание кардиохирургической помощи, а также медицинской помощи при жизнеугрожающих и потенциально опасных для жизни нарушениях ритма сердца населению республики организовано на базе трех центров: в Казани (Республиканская клиническая больница), Набережных Челнах (Больница скорой медицинской помощи) и Альметьевске (МСЧ ОАО «Татнефть» г. Альметьевска).

– Какие профилактические мероприятия проводятся?

– В последние годы в республике осуществляются мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни, активное выявление неинфекционных заболеваний,

11

в том числе, сердечно-сосудистых, и коррекцию факторов риска их развития среди населения. В этих целях реализуется целый ряд программ и проектов комплексного и скринингового медицинского обследования населения. Организована работа 21 центра здоровья, в том числе 15 – для взрослого населения и 6 – для детей. Ежегодно в центрах обследуются и получают индивидуальные врачебные рекомендации по здоровому образу жизни более 90 тысяч граждан. Центры здоровья стали традиционными участниками и организаторами массовых профилактических акций. В частности, в январе текущего года в семейном торговом центре «МЕГА» Минздравом совместно с региональным центром здоровья, организованным на базе Республиканского центра медицинской профилактики, состоялась очередная акция «Проверь свое сердце». В течение трех дней проведена комплексная оценка состояния здоровья 142 человек различного возраста, практически у каждого из них (94,4%) установлены факторы риска развития заболеваний. Никто не ушел «с пустыми руками»: всем обследованным выданы карты здорового образа жизни с индивидуальными рекомендациями. По медицинским показаниям даны направления для дообследования в амбулаторно-поликлинических учреждениях по месту жительства. В 2013 году в республике внедрен новый порядок диспансеризации и профилактических осмотров населения. Объем медицинского обследования и детей, и взрослых строго дифференцирован по полу и возрасту. Проведена диспансеризация почти двух тысяч детей (1852 чел.) из числа детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, пребывающих в стационарных учреждениях образования, здравоохранения и социальной защиты. Была впервые регламентирована целевая диспансеризация детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью. С письменного согласия родителей, опекунов и лиц, к ним приравненных, осмотрено 6 704 ребенка из числа данной категории. В настоящее время эта работа продолжена. Прицельное внимание уделено вопросам диспансеризации и профилактических осмотров взрослого населения. В целом в течение прошлого года в рамках диспансеризации определенных возрастных групп взрослого населения (395 000 чел.), а также диспансеризации государственных гражданских служащих Республики Татарстан (4576 чел.), медицинских осмотров работников образовательных учреждений и учреждений социального обслуживания (126 661 чел.), детских оздоровительных учреждений (1345 чел.)

рубрика topic

№ 5(17) 2014

рубрика topic

12

№ 5(17) 2014

профилактически обследовано около 530 тысяч человек (527 582 чел.). Только при диспансеризации определенных групп взрослого населения под диспансерное наблюдение впервые взяты 46 521 человек. И это неслучайно: впервые выявлено более 100 тысяч заболеваний. Причем более 34% – это болезни системы кровообращения, в том числе почти 62% (61,7%) из них составили заболевания с повышенным артериальным давлением. Как следствие, появилась возможность своевременного дообследования, лечения и оздоровления по медицинским показаниям. Таким образом, установленный новый порядок диспансеризации и профилактических медицинских осмотров населения стал реальным дополнительным ресурсом для снижения смертности населения. Особый интерес среди граждан вызывает программа диспансеризации. В работе участвуют медицинские учреждения во всех муниципальных образованиях республики. Комплексное медицинское обследование в ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения предоставляется с периодичностью 1 раз в 3 года: первая диспансеризация – в 21 год, последующие – через каждые 2 года на протяжении всей жизни. Календарным годом для проведения диспансеризации считается год исполнения возраста, при достижении которого человек подлежит диспансеризации. Диспансеризация для населения осуществляется абсолютно бесплатно за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан в медицинских организациях по месту жительства, в которых граж-

дане нашей республики традиционно получают первичную медико-санитарную помощь. Иными словами – строго по территориально-участковому принципу. В 2014 году в ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения предстоит медицинское обследование более 622 тысяч человек (622 560).

– Какова, на ваш взгляд, личная ответственность каждого человека в плане сохранения собственного здоровья и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний?

– Безусловно, личная ответственность наших граждан за сохранение собственного здоровья – первоочередная. По данным экспертов, образ жизни каждого человека на 50% определяет его состояние здоровья, а система здравоохранения – не более 10%. Следует отметить, что ситуация в отношении понимания важности этого вопроса, несмотря на постепенное изменение в лучшую сторону, в целом остается достаточно напряженной. К сожалению, до сих пор среди населения нет должного осознания значимости собственной активной позиции по укреплению и сохранению своего здоровья. Учитывая современное положение, пропаганда и формирование здорового образа жизни на сегодняшний день – один из приоритетов государственной социальной политики и, прежде всего, в сфере здравоохранения. В связи с этим основными задачами медицинских учреждений, в том числе центров здоровья республики, стали раннее выявление факторов риска заболеваний и на основе полученных результатов разработка индивидуальных рекомендаций и, соответственно, объективная мотивация необходимости здорового образа жизни.

Статистика С 2007 года прослеживается тенденция к снижению заболеваемости болезнями системы кровообращения (2006 г. – 46,3; 2007 г. – 38,4; 2008 г. – 32,9; 2009 г. – 31,8; 2010 г. – 30,7; 2011 г. – 30,2; 2012 г. – 28,8; 2013 г.

– 32,8 на 1 тыс. населения). При этом снижения заболеваемости такими серьезными сосудистыми заболеваниями, как острые нарушения мозгового кровообращения и острый инфаркт миокарда, не отмечается. В республике ежегодно госпитализируются по поводу острого инфаркта миокарда около 7 тыс. человек, по поводу острых нарушений мозгового кровообращения – более 12 тыс. человек. Что касается смертности от заболеваний системы кровообращения, в республике этот показатель за период с 2006 года по 2013 год снижен на 22% (2006 г. – 817,3; 2007 г. – 807,4; 2008 г. – 816,7; 2009 г. – 796,7; 2010 г. – 833,3; 2011 г. – 734,8; 2012 г. – 655,1; 2013 г. – 636,2 на 100 тыс. всего населения). За январь-февраль 2014 года по сравнению с аналогичным периодом 2013 года этот показатель ниже на 6,5% (2013 г. – 698,8; 2014 г. – 653,6 на 100 тыс. всего населения).

Специалистами доказано: повышенное артериальное давление, высокий уровень холестерина и глюкозы в крови, в первую очередь, за счет неправильного питания, табакокурение и злоупотребление алкоголем, низкая физическая активность – основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и смертности по данной причине. Именно поэтому столь необходимо уважительное отношение к процессам профилактических медицинских осмотров и диспансеризации. А в настоящее время каждому предоставлена такая возможность на бесплатной основе.

– Где в нашей республике проводится реабилитация больных после инфаркта миокарда и инсульта?

– Министерством здравоохранения Республики Татарстан разработана Программа развития медицинской реабилитации, которая дважды заслушана и одобрена экспертной комиссией Минздрава России в 2012-2013 гг., включена в качестве подпрограммы «Развитие медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, в том числе детям» в государственную программу «Развитие здравоохранения Республики Татарстан до 2020 года». Медицинская реабилитация взрослого населения в 2014 году осуществляется в рамках реализации упомянутой подпрограммы как за счет средств обязательного медицинского страхования, так и за счет средств бюджета Республики Татарстан.

1. Организация медицинской реабилитации взрослого населения в рамках обязательного медицинского страхования: – 8 стационарных отделений медицинской реабилитации на базе 4-х учреждений здравоохранения, в том числе 4 от-

13

деления для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы (на базе Госпиталя для ветеранов войн» г. Казани, Госпиталя для ветеранов войн г. Набережные Челны, Республиканского клинического неврологического центра (Казань), Городской клинической больницы №7 г. Казани), 3 отделения для пациентов с нарушением функций периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата (на базе Госпиталя для ветеранов войн г. Казани, Госпиталя для ветеранов войн г. Набережные Челны, Республиканского клинического неврологического центра), 1 отделение медицинской реабилитации пациентов с соматическими заболеваниями, в том числе кардиологическими (на базе Госпиталя для ветеранов войн г. Казани), общая коечная мощность стационарных отделений медицинской реабилитации составляет 256 коек; – 9 отделений амбулаторной медицинской реабилитации на базе 6 учреждений здравоохранения (Госпиталь для ветеранов войн г. Казани, Госпиталь для ветеранов войн г. Набережные Челны, Городская клиническая больница №7 г. Казани, Республиканский центр медицинской профилактики, Альметьевская городская поликлиника №3, Зеленодольская центральная районная больница, Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница, Городская поликлиника №3 г. Казани, Городская поликлиника № 7 г. Казани), общее число коек дневного стационара палат дневного пребывания – 122.

2. Организация медицинской реабилитации взрослого населения за счет средств бюджета Республики Татарстан: – 2 стационарных отделения медицинской реабилитации на базе 2-х учреждений здравоохранения (Республиканский клинический неврологический центр, Госпиталь для ветера-

рубрика topic

№ 5(17) 2014

14

№ 5(17) 2014

нов войн г. Набережные Челны) для пациентов-работающих граждан с нарушением функции центральной нервной системы, периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата, непосредственно после лечения в условиях специализированных отделений учреждений здравоохранения, общая коечная мощность – 35 коек; – 15 санаторно-курортных учреждений для пациентовработающих граждан непосредственно после лечения в условиях специализированных отделений учреждений здравоохранения по поводу: острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, острого нарушения мозгового кровообращения, сахарного диабета, после операций на сердце и магистральных сосудах, операций ортопедических, травматологических при дефектах и пороках развития позвоночника, пластике суставов, эндопротезирования и реэндопротезирования, реплантации конечностей, беременных женщин групп риска.

Необходимо подчеркнуть, что при принятии решения о направлении пациента на медицинскую реабилитацию врачебной комиссией учитываются индивидуально в каждом случае наличие реабилитационного потенциала, а также медицинские противопоказания. В части вторичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта необходимо отметить, что пациентам даются все необходимые рекомендации по отказу от вредных привычек, соблюдению режима нагрузок и питания, а также медикаментозному лечению. К сожалению, мы часто видим недостаточную приверженность к соблюдению этих рекомендаций. Работа медицинского сообщества по формированию у наших граждан здорового образа жизни, своевременному обращению за медицинской помощью, соблюдению рекомендаций специалистов должна быть продолжена.

рубрика topic

Комментарий к теме

Галявич Альберт Сарварович – главный кардиолог МЗ РТ, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент АН РТ

– Какова статистика по заболеваемости ишемической болезнью сердца у нас в Татарстане?

– С диагнозом ишемическая болезнь сердца наблюдается 250-300 тысяч человек в год. Это огромная цифра. И печально наблюдать за статистикой, потому что она неизменна уже 15 лет. Положительный момент заключается в том, что на сегодняшний день уменьшилась госпитальная летальность, поскольку большему количеству жителей Республики Татарстан стала доступна высокотехнологичная медицинская помощь при инфаркте миокарда. Сегодня лечение эффективно: острый коронарный синдром лечится с применением таких же методов, как в развитых зарубежных странах. Вопрос в другом – за высокотехнологичной помощью необходимо обращаться своевременно – в первые 12 часов от начала заболевания, иначе она малоэффективна. К сожалению, больные обращаются за помощью поздно, другими словами, в тот период, когда еще можно спасти человека, обращаются только 50% больных.

– Кто виноват, что настолько плохая обращаемость в первые 6 часов: скорая помощь поздно доставляет или другая причина?

– К сожалению, сами больные. Скорая помощь у нас работает достаточно хорошо, все специалисты обладают знаниями и грамотно расшифровывают ЭКГ, то есть диагностика острого коронарного синдрома не представляет сложности. Единственное, с чем необходимо бороться, это с безграничным «терпением» нашего населения. Терпеть боль, активно принимая в кругу своей семьи валидол, когда разворачивается настоящая сердечная катастрофа – привычное неправильное поведение российского человека. В США существует «правило 5 минут» – если человек в течение пять минут чувствует жжение, неприятные ощущения, боль за грудиной, то он сразу же набирает телефон 911. У нас скорая медицинская помощь вызывается, когда у человека уже развилась картина заболевания и прошло несколько часов от начала.

16

№ 5(17) 2014

РЕЗИСТЕНТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ КАК СТАРАЯ, АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ТЕСТ НА КОМПЕТЕНТНОСТЬ ВРАЧА

на правах рекламы

Габитов Салават Зарифович - доцент кафедры терапии ГБОУ ДПО "Казанская государственная медицинская академия" Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

Я уверен, что у каждого врача в своей практике часто встречаются случаи, когда пациенты, имея на руках кучу препаратов, а иногда уже перенесшие аортокоронарное шунтирование или чрезкожную ангиопластику, просят чтонибудь сделать для снятия приступов стенокардии, которые мешают жить и работать. Мы догадываемся, что имеем дело с резистентной стенокардией (РС). На сегодня имеются большие возможности справиться с этой, на первый взгляд, сложной задачей. Согласно современным рекомендациям (ESC 2013, ACCF/AHA/ACP/AATS/ PCNA/SCAI/STS 2012, CCS\CPS 2012 г, NCGC 2011, ВНОК 2009 г.) с 1997 года РС разделяется на первичную и вторичную форму. Первичная РС определена, как сохраняющаяся более 3 месяцев неконтролируемая стенокардия на фоне стандартной лекарственной антиангинальной терапии и после проведенной ангиопластики. Таких пациентов не так много. Около 30-50 тыс. случаев в год диагностируется в кардиологических центрах стран Европы. Врач в основном встречается с вторичной формой РС, когда частые длительные приступы стенокардии обусловлены или сопутствующей патологией, усугубляющей коронарную недостаточность, или не адекватно подобранной терапией. Нитраты были первыми препаратами реально изменившими возможности врача в контроле стенокардии, однако с появлением новых препаратов они сохранили свои первые позиции только в скорой помощи – купировании стенокардии. В-адреноблокаторы и антагонисты кальция недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) твердо заняли лидирующие позиции в профилактики боли, и прежде всего – β-адреноблокаторы у больных со стенокардией перенесших инфаркт миокарда (ИМ) или с наличием сердечной недостаточности. Именно в этих случаях β-адреноблокаторы продемонстрировали превосходство в продлении продолжительности жизни больных. Однако часто на фоне β-адреноблокаторов сохраняется резистентность стенокардии, не смотря на максимальные дозы препарата. И тогда на помощь β-блокаторам мы используем

препараты второго ряда: ивабрадин при сохранении ЧСС более 70 уд. в мин., или триметазидин, никорандил, ранолазин – препараты метаболического эффекта, не влияющие на ЧСС и АД, что особенно важно в случаях гипотонии или брадикардии у больных со стенокардией. Триметазидин был первым препаратом с успехом внедренный в клиническую практику. Длительное время препарат считался только антиангинального и антиишемического действия, но на сегодня по результатам исследования KAMIR (крупномасштабный проспективный регистр, включающий около 10 000 пациентов с ИМ в анамнезе, наблюдаемых в течение 1 года) было выявлено снижение сердечно-сосудистых осложнений на 69%, снижение общей смертности на 11% (Fragasso G., et al. Int J Cardiol (2012) in press). С появлением отечественных препаратов триметазидина (Тримектал МВ) интерес к нему возрос, появились многочисленные исследования и публикации в нашей стране. Уникальность препарата состоит в том, что триметазидин, угнетая метаболизм жирных кислот кардиомиоцитов, приводит к резкой активации синтеза АТФ из сахаров. В результате устраняется ацидоз, нормализуется электролитный состав клеток, нормализуется метаболизм жирных кислот и восстанавливается энергический баланс, что в свою очередь приводит к устранению стенокардии, улучшению сократимости сердца и профилактике нарушения ритма. Несколько последних случаев моей практики достаточно эффектно продемонстрировали действие этого препарата. Больная 56 лет после перенесенного ИМ на фоне бисопролола 10 мг в сут. и нитросорбида 20 мг 2-4 раза в сут. испытывала по 5-10 приступов стенокардии в покое, в ангиопластике было отказано после коронарографии. АД и пульс резко колебались в зависимости от дозы принятых нитратов 110-150/50-80 мм рт. ст., пульс 68-80-90 в мин. Отменен нитросорбид, к бисопрололу (10 мг в сут.) назначен Тримектал МВ по 35 мг 2 раза в сут. Через 2 недели приступы стенокардии в покое отсутствовали, возникали только при прохождении более 2-3 кварталов, которые легко купирова-

№ 5(17) 2014

ЛИТЕРАТУРА 1. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. ВНОК 2009 г.

2. Management of Patients With Refractory Angina: Canadian Cardiovascular Society/Canadian Pain Society Joint Guidelines // Canadian Journal of Cardiology. - 2012. – Vol. 28, Issue 2, Supplement , P. S20-S41 3. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease //European Heart Journal. – 2013. – Vol. 34. – P. 2949–3003 4. 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease// JAC. - 2012. - Vol. – 60. - No. 60. - P. 2564-2603 5. Stable angina// National Clinical Guidelines Centre. - 2011 Адрес для переписки: salavatzag@yandex.ru

на правах рекламы

лись изокетом. АД и пульс стали стабильными: 130-145/ 70-80 мм рт. ст. Пациент 72 лет с частыми приступами стенокардии 3 - 6 в сутки при подъёме на 2 этаж, из-за чего вынужден резко ограничивать себя в прогулках. Принимал карведилол 25 мг 2 раза в сут., амлодипин 10 мг в сут., АД 130/70 мм рт. ст., пульс 55-60 в мин. Назначен Тримектал МВ по 35 мг 2 раза в сут., через 3 дня пациент свободно без боли поднимался на 2-й этаж. Таким образом, задача врача в лечении больных со стенокардией максимально снизить частоту приступов – степень тяжести стенокардии – до их полного отсутствия или до 1 ФК (ВНОК-2009 г.) или 2 ФК (ESC-2013). Устранение стенокардии не только улучшает комфорт жизни, но и продлевает этот комфорт жизни. Своевременный и правильный выбор препарата 2 ряда поможет успешно решить задачу.

17

18

№ 5(17) 2014

Выжить любой ценой О чем говорят на кафедре анестезиологииреаниматологии и трансфузиологии Белопухов Валерий Матвеевич — главный внештатный специалист-эксперт по анестезиологии-реаниматологии Управления здравоохранения МЗ РТ по г. Казани, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО «Казанская госуарственная медицинская акадения» МЗ РФ, заслуженный деятель науки РТ, профессор, доктор медицинских наук.

рубрика topic

Текст: Екатерина Лобанова Развитие реаниматологии и анестезиологии, внедрение в практику всех новых методик и средств приводят к новым вопросам, от быстроты и качества ответа на которые зависят жизни людей. К сожалению, именно в этой области медицины на сегодняшний день наблюдается много моментов, которые требуют пристального внимания и незамедлительных действий. Сумасшедшая нагрузка, наличие знаний практически всех сторон медицины, ответственность в каждую секунду работы – все это представляет колоссальную сложность профессии. В одной кафедре объединились три самостоятельных области медицины, каждая из которых требует самых совершенных и безошибочных знаний. О наиболее актуальных проблемах в совершенно отдельных, но идущих «рука об руку» науках, рассказал нам заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии КГМА Валерий Матвеевич Белопухов.

– Валерий Матвеевич, расскажите, пожалуйста, какие перемены произошли на кафедре в уходящем году?

– Этот год для специалистов нашей области ознаменовался появлением новых клинических баз – начала работу после реконструкции ГАУЗ «Городская клиническая больница №7». С открытием в ней отделения кардиореанимации у нас появилась возможность обучать врачей-курсантов в самых современных условиях. Теперь они в полной мере знакомятся с оказанием специализированной экстренной кардиологической стационарной высокотехнологичной медицинской помощи. Сотрудником нашей кафедры стал главный врач ГАУЗ «Республиканский Центр Крови» МЗ РТ Тураев Рамиль Габдельхакович. Обучение трансфузиолога всегда представляло собой серьезную проблему. В системе здравоохранения складывалась парадоксальная ситуация – обучение специалиста происходило сразу на рабочем месте. А это приводило к низкому качеству предоставления медицинских услуг. Теперь наши врачи, курсанты-трансфузиологи, могут полу-

чать профильное образование на базе Республиканского Центра Крови. Трое сотрудников Центра являются нашими ассистентами. Соответственно, трансфузиологическое обучение имеют возможность получать и анестезиологи-реаниматологи. А в их работе трансфузиология занимает значительное место. Наша кафедра ориентируется на потребности современного здравоохранения. Мы провели значительные кадровые перестановки – подобрали преподавателей высочайшего уровня. В частности, к нам в коллектив влился доктор медицинских наук Анисимов Олег Георгиевич. Мы занимаемся образованием врачей, стаж многих из которых иногда больше, чем возраст преподавателей. Образовывать опытных специалистов сложно, и наша задача заключается в том, чтобы информация была для них новой и интересной. Главный принцип работы нашей кафедры – обеспечить возможность нашим врачам-курсантам в полном объеме получить анестезиолого-реанимационные знания, каким бы направлением не заинтересовался наш слушатель. Так как мы представляем практически самую сочетанную специальность, включающую в себя критические ситуации всех отраслей медицины, наш врач-курсант должен обладать всеми теоретическими и практическими знаниями и навыками в области хирургии, гинекологии, педиатрии и др. Мы имеем возможность проводить занятия в МКДЦ, перинатальном центре, ДРКБ, РКБ, городских больницах №7 и №2, то есть в самых передовых клиниках нашего города.

– Как отразилось переименование кафедры на ее структуре и работе?

– Общеизвестный факт, что кафедра реаниматологии и анестезиологии теперь носит новое название – кафедра анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии. Объединили в одно слово две разные специальности, две отдельные науки. Реаниматология всегда рука об руку шла с анестезиологией, большей частью из-за схожести задач,

стоящих перед врачом-анестезиологом и врачом-реаниматологом (поддержание функционирования жизненно важных органов и гомеостаза внутренней среды организма). Так как объем информации в каждой из этих двух областей медицины непрерывно растет, в последнее время в мире наметилась тенденция к разграничению анестезиологии и реаниматологии, однако у нас, наоборот, соединили два названия в одно. Думаю, на работе и системе обучения это не отразится.

– Какие первичные задачи стоят перед реаниматологией и анестезиологией на ближайшее время?

– Прежде всего, обучение новым технологиям, особенно в программе применения наркозно-дыхательной аппаратуры. Если несколько лет назад вентиляцию легких проводили только в двух режимах – по давлению и объему, то сейчас способов вентиляции и режимов более 20. Аппаратура стала интеллектуальной. К примеру, бывают ситуации, когда больной может находиться в сознании, а дыхательный аппарат будет выдавать столько кислородо-воздушной смеси, сколько требуется пациенту. По продолжительности вентиляции (на сегодняшний день) один месяц – уже не проблема, можно даже больше. После этого восстанавливается самостоятельное дыхание, и успех лечения гарантирован. Такие наблюдения у нас уже есть. В большинстве наших операционных и реанимационных отделений установлена наркозно-дыхательная аппаратура не хуже, а лучше(!), чем в продвинутых по медицинскому обеспечению зарубежных странах (думаю, Вы согласитесь, что я могу и имею право сравнивать). Особенно заметно обеспечение дыхательной вентиляционной аппаратурой перинатальных центров, где проводятся реанимация и интенсивная терапия новорожденных. Если говорить об анестезиологии, то это наука, всегда стремящаяся к идеалу. Качественная анестезия характеризуется тем, чтобы не причинить вреда всему организму. В этом плане преуспевает регионарная (проводниковая) анестезия. Сейчас она развивается очень стремительно, и наши доктора преуспевают в этом. Еще в 30-е годы прошлого столетия великий хирург С.С. Юдин сказал, что нет ничего идеальнее в хирургии, чем проводниковая анестезия. На нашей кафедре существует отдельный цикл по регионарной анестезии (он действует только второй год), на котором мы обучаем врачей современным технологиям, особенно в сочетании ее с искусственной вентиляцией легких. Регионарная анестезия является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы, оптимальным способом послеоперационного обезболивания. Также она выгодна и с экономических позиций. Регионарная анестезия положительно воздействует на хирургический стресс-ответ, свертывающую систему, нивелирование интенсивности послеоперационной боли, пластичность цен-

19

тральной нервной системы, кровопотерю, частоту осложнений анестезии в целом. Мы занимаемся тем, чтобы вся общая концепция анестезиологии осваивалась в рамках нашей кафедры. В последние годы получать реанимационное обучение к нам приходят врачи, работающие в диализных центрах. С каждым годом в Республике Татарстан их становится все больше, а специалисты, работающие в них, имеют постоянный контакт с пациентами в тяжелом состоянии. Количество больных, которые живут на диализе, увеличивается. Мы обучаем и специалистов, работающих в перинатальных центрах – неонатологов. Врачи-неонатологи имеют непосредственное отношение к осуществлению реанимационной деятельности. Все больше и больше оснащаются больницы, и необходимо, чтобы доктора умели работать на самом современном оборудовании. Наша кафедра реагирует на потребности врачей-курсантов. Если врачу нужно сделать акцент на педиатрию, мы подбираем ему такие условия, чтобы обучение в большей части проходило в ДРКБ, если в гинекологии, акушерстве и неонатологии – в перинатальном центре и т.д.

– Какие проблемы в вашей области стоят наиболее остро?

– Одной из главных проблем анестезиологии и реанимации является необходимость модернизации оказания анестезиолого-реанимационной помощи. Для успешной реализации необходимых преобразований, помимо приобретения качественно нового оборудования, расходных материалов и современных лекарственных средств, необходимо обучение молодых специалистов новейшим технологиям в сфере интенсивной терапии. Вот здесь-то и скрывается главная проблема. Самым больным местом является кадровая нехватка анестезиологов-реаниматологов. Вопрос стоял остро всегда, а сейчас он находится вообще в критическом состоянии. В анестезиологию и реаниматологию молодых врачей приходит мало. Основная причина – сложность работы, которая, к тому же, не так хорошо оплачивается. Бывает даже так, что врачи-ординаторы и врачи-интерны, закончив базовое образование, не остаются в профессии. Они понимают, что не готовы к ней и перепрофилируются. Анестезиологи-реаниматологи – это всегда люди с «живым» умом, владеющие большим объемом информации и умеющие быстро и безошибочно принимать решения. Врач нашей области становится настоящим специалистом лишь через 5-7 лет практической работы. И именно тогда, когда пройдет первый страх и романтизированность профессии, мы получаем настоящего профессионала. Но доходят до этого уровня не так уж много врачей, к сожалению.

рубрика topic

№ 5(17) 2014

20

№ 5(17) 2014

ВВОД КАТЕТЕРОВ И ИНСТРУМЕНТОВ БЕЗ БОЛИ И ИНФЕКЦИИ

ВКЛЮЧЕН В УКЛАДКУ ОБЩЕПРОФИЛЬНУЮ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ ПРИКАЗА №549н МЗ РФ ОТ 07.08.2013: п. 1.15 - Местные анестетики п/п. 1.15.3 - Лидокаин+хлоргексидин, гель для местного применения

• Исключительные смазывающие свойства, оптически прозрачен • Обезболивающее и спазмолитическое действие • Профилактика инфекции при постановке катетеров, цистоскопии, интубации трахеи, постановке назогастральных зондов, эндоскопических исследованиях, манипуляциях на стомах и фистулах • Купирования воспаления слизистой оболочки и болевого синдрома мочеиспускательного канала, влагалища, цервикального канала и прямой кишки (в составе комплексной терапии) • Не проводит электричество, идеален при использовании металлических инструментов • Гладкая анатомическая форма отламываемого наконечника предотвращает травмирование слизистой при введении • Стерилизован паром, поэтому не содержит остаточного этиленоксида, обладающего раздражающим действием • Удобный гофрированный шприц позволяет оперировать одной рукой, освобождая другую

р/у п №012477/01 от 18.07.2008

СТЕРИЛЬНЫЙ ГЕЛЬ С ЛИДОКАИНОМ И ХЛОРГЕКСИДИНОМ В СТЕРИЛЬНОЙ УПАКОВКЕ

рубрика topic

для медицинского инструмента, и проводить аспирацию мочи при необходимости

КОМПЛЕКСНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА РАНУ:

• Очищает рану • Снимает воспаление и боль • Борется с инфекцией, имеет широкий спектр антисептической активности • Ускоряет заживление ПОКАЗАНИЯ:

• Ссадины и порезы, царапины • Укусы животных и насекомых • Солнечные и термические ожоги • трофические язвы и пролежи • Инфицированные и длительно незаживающие раны

СОСТАВ: 100 г содержат: 1,37 г DL-яблочной кислоты, 0,14 г бензойной кислоты, 0,04 г салициловой кислоты, 1,1 г пропиленгликоля мономалата, 38,5 г пропиленгликоля в водном растворе. Форма выпуска: раствор во флаконах по 80 мл с распылительной насадкой и в бутылях 1000 мл. Способ применения: местно, 2-3 раза в день. После начала зпителизации наносить 1 раз в день. Срок годности 5 лет.

р/у п №014 168/01-2002

УНИВЕРСАЛЬНОЕ РАНОЗАЖИВЛЯЮЩЕЕ И АНТИСЕПТИЧЕСКОЕ СРЕДСТВО

21

рубрика topic

№ 5(17) 2014

22

№ 5(17) 2014

рубрика peritia

Аппаков Марат Сагадатович – заведующий урологическим отделением Республиканской клинической больницы МЗ РТ

Раньше для урологических операций требовались большие разрезы, которые влекли за собой длительный период госпитализации и восстановления, высокие риски развития осложнений. Благодаря совместным усилиям разработчиков современных технологий, инструментов и материалов и талантам высокопрофессиональных медицинских специалистов операции стали малотравматичными. Одной из наиболее важных дисциплин в урологии, которая позволяет с помощью эндоскопа проводить широкий спектр диагностических и лечебных процедур при заболеваниях верхнего и нижнего тракта мочеполовой системы, является эндоурология. Главная цель эндоскопии в урологии – доступ и лечение органа через естественные или искусственные отверстия в теле человека с помощью эндоскопического оборудования. Текст: Гульнара Абдукаева

Урология: решение проблемы с помощью эндоскопии – Какие урологические заболевания по распространенности занимают лидирующее положение?

– Одним из самых распространенных урологических заболеваний является мочекаменная болезнь. Больные с мочекаменной болезнью составляют около 30% всех больных с хирургическими заболеваниями мочевыводящих путей. Мочекаменная болезнь встречается в любом возрасте. Поволжье относится к зоне эндемичной по мочекаменной болезни. Следующую группу по распространенности составляют приобретенные заболевания, осложнения мочекаменной болезни, врожденные заболевания и опухоли.

– Какова этиология мочекаменной болезни?

– Существует около 280 причин образования мочекаменной болезни. Это нарушение обмена веществ, воспалительные процессы, состав воды, которую мы пьем, характер и режим питания и другие. Удаление камней из почек и мочеточника – это не избавление от болезни, а удаление последствий мочекаменной болезни.

– При хирургическом лечении урологических заболеваний какие эндоскопические методики применяются?

– На сегодняшний день эндоскопия широко используется врачами различных специальностей, поскольку является наиболее безопасным и информативным методом, дающим возможность производить эффективную диагностику и успешное лечение различных заболеваний.

Для эндоскопического исследования мочеиспускательного канала применяется такой метод как уретроскопия, который представляет собой визуальное исследование слизистой оболочки мочеиспускательного канала при различных заболеваниях. Для этого используется специальный эндоскопический инструмент – уретроцистоскоп, представляющий собой узкую трубку с оптической системой. В настоящее время существует большой спектр эндоскопических методов лечения урологических заболеваний: литотрипсия, ретроградная внутрипочечная хирургия, чрескожная нефролитотомия. В современной медицине при мочекаменной болезни активно используется метод лечения литотрипсией – это дробление камней в почках и в мочеточнике с помощью специального оборудования. Самой распространенной операцией считается эндоскопическое лечение аденомы простаты – трансуретральная резекция предстательной железы.

– После эндоскопического лечения урологических заболеваний какие могут возникнуть осложнения?

– Эндоскопические операции связаны с риском любых повреждений и осложнений. Эндоскопическая операция не гарантирует того, что человек не может получить осложнения. При эндоскопической операции укорачивается средний послеоперационный койко-день, что дает возможность на одной койке пролечить трех человек вместо одного.

№ 5(17) 2014

23

важные моменты

рубрика peritia

Заболевания почек и инфекции мочевыводящих путей у беременных:

Сигитова Ольга Николаевна — главный внештатный специалист-нефролог Министерства здравоохранения РТ, заведующая кафедрой общей врачебной практики КГМУ, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ и РТ

24

№ 5(17) 2014

У беременных заболевания почек и мочевыводящих путей представляют опасность как для матери, так и плода. Поэтому эти заболевания уже до беременности необходимо выявлять и лечить. Об актуальности данной проблемы и принципах лечения патологии почек и мочевыделительной системы – в разговоре с главным внештатным специалистом-нефрологом Министерства здравоохранения РТ, профессором Ольгой Николаевной Сигитовой.

рубрика topic

текст: Гульнара Абдукаева

– Как часто заболевания почек и мочевыводящих путей встречаются у беременных?

– Заболевания почек и мочевыводящих путей являются одной из наиболее частых экстрагенитальных патологий у беременных. Физиологические особенности во время беременности (гормональный фон, гипотония мочевыводящих путей) могут предрасполагать к развитию или обострению заболеваний почек. Имеющиеся до беременности хронические заболевания почек – острый гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит, вторичные заболевания или врожденные аномалии почек увеличивают риск присоединения нефропатии. При заболеваниях почек обычно повышается артериальное давление, что обуславливает нарушение кровоснабжения органов и тканей, в том числе, плода, и может привести к невынашиванию беременности, неразвитию плода, выкидышам и другим неблагоприятным исходам. Инфекции мочевыводящих путей – бессимптомная бактериурия, цистит и пиелонефрит – наиболее распространенная группа заболеваний во время беременности. Инфекции мочевыводящих путей увеличивают риск осложнений беременности как со стороны матери, так и плода, а также присоединения нефропатии, преждевременных родов, плацентарной недостаточности, преждевременного излития околоплодных вод, хориоамнионита.

– Каковы принципы диагностики и лечения заболеваний почек у беременных?

– Принципы одинаковы как для беременных, так и небеременных. Отличие при беременности только в том, что не применяются рентгенорадиологические и радиоизотопные методы обследования, c учетом их возможного неблагоприятного влияния на плод; и не назначаются лекарства, обладающие тератогенным эффектом, особенно в первые три месяца беременности.

– С какими трудностями сталкиваются практикующие специалисты при ведении беременных женщин?

– Я занимаюсь экспертизой ведения беременных с заболеваниями почек и обращаю внимание, что нередко

гинекологи «берут на себя» лечение циститов и бессимптомной бактериурии. При этом часто назначают фитотерапию. C учетом непростой тактики ведения пациенток с данной патологией, а также высокого риска осложнений данные заболевания должны лечить терапевты.

– Насколько опасен цистит при беременности? Какие могут возникнуть осложнения? В чем заключается лечение?

– Цистит при беременности является серьезным заболеванием и требует своевременного лечения. При цистите наблюдаются следующие симптомы – рези и частые позывы к мочеиспусканию, боль при мочеиспускании и в надлобковой области. Цистит чаще всего встречается у женщин, в том числе, у беременных, нередко имеет рецидивирующее течение. Источником инфекции при цистите зачастую является бессимптомная бактериурия. Что касается тактики лечения цистита и пиелонефрита, следует помнить, что это инфекционные заболевания, которые надо лечить антимикробными препаратами, а не травами, как я уже сказала. Лечение при цистите и пиелонефрите назначается сразу после установления диагноза. При бессимптомной бактериурии перед назначением антимикробного препарата необходимо делать микробиологическое исследование мочи с определением чувствительности микроба к антимикробным препаратам. Выбор лекарственного препарата следует осуществлять с учетом как данных бакпосева, так и с учетом его влияния на плод, исключая при этом препараты с тератогенным эффектом, то есть с негативным влиянием на плод. Врачи при выборе антимикробного препарата должны руководствоваться клиническими рекомендациями Европейской Ассоциации урологов и данными Российских эпидемиологических исследований. В настоящее время готовятся к изданию клинические рекомендации Российской ассоциации врачей общей практики по лечению инфекций мочевых путей, и надеюсь, что они помогут врачам в ведении беременных с данной патологией.

№ 5(17) 2014

25

Венозные тромбозы и связанные с ними тромбоэмболические осложнения остаются одними из самых опасных осложнений периоперационного периода у больных хирургического профиля. В настоящее время врачам на помощь приходят препараты из группы низкомолекулярных гепаринов. Более подробно об этом мы беседуем с заведующей отделением клинической фармакологии ГАУЗ «РКБ МЗ РТ», врачом- клиническим фармакологом Людмилой Юрьевной Кулагиной. текст: Гульнара Абдукаева

Низкомолекулярные гепарины: взгляд клинического фармаколога

– Людмила Юрьевна, насколько актуальна такая проблема, как тромбозы глубоких вен?

– Тромбозы глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза и их наиболее тяжелое, угрожающее жизни больного осложнение – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), представляют одну из важнейших проблем современной клинической медицины в целом и хирургии в частности. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают

эту опасность в связи с выраженным полиморфизмом клинической картины ТЭЛА и зачастую бессимптомным течением ТГВ. Бессимптомно может протекать и ТЭЛА, истинная частота ТЭЛА у пациентов с проксимальным ТГВ составляет 50%. В ряде случаев ТГВ и ТЭЛА развиваются после выписки из стационара (до 40% ТГВ и 18% ТЭЛА с летальным исходом), что создает иллюзию относительно низкой частоты венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). ТЭЛА является одной из главных причин послеоперационной летальности в стационарах хи-

рубрика topic

Кулагина Людмила Юрьевна — клинический фармаколог ГАУЗ «РКБ МЗ РТ»

рубрика topic

26

№ 4(16) 2014

рургического профиля и составляет 5-24% в структуре летальности и одной из ведущих причин материнской смертности. Случаи, когда больному удается пережить ТЭЛА и ее ветвей, часто приводят к инвалидизации пациентов, значительно повышают стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на диагностику, лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход. В связи с этим важнейшей задачей хирургии является профилактика ТГВ и его осложнений. Адекватные профилактические мероприятия позволяют снизить частоту ВТЭО в 3-4 раза, а послеоперационную летальность, связанную с ТЭЛА – в 8 раз (данные Ассоциации флебологов России).

– В каких случаях должна проводиться профилактика ВТЭО?

– Хирургические вмешательства в разной степени сопряжены с опасностью развития венозных тромбоэмболических осложнений. Не существует специфического метода оценки индивидуального риска для каждого пациента, однако решение о проведении профилактики ВТЭО должно основываться на простых критериях. Поэтому всем больным необходимо проводить стратификацию риска для выбора метода профилактики. ТГВ развивается у 70-80% больных после больших травматологических и ортопедических вмешательств, в том числе ампутаций нижних конечностей, более чем у 60% пациентов с висцеральными формами рака, в 40-45% случаев после операций по поводу доброкачественной гиперплазии предстательной железы и злокачественных новообразований мочеполовых органов, у 30% оперированных общехирургических и гинекологических больных. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после онкогинекологических операций. После реконструктивных операций на артериях ТГВ наблюдается в 20-30% случаев после аорто-подвздошнных/бедренных реконструкций и в 8-20% случаев – после бедренно-подколенных. Имеют значение характер лечебных мероприятий (продолжительность операции, тип анестезии) и возраст пациента, длительность постельного режима до и после операции, уровень гидратации и наличие гнойно-септических осложнений. Помимо указанных обстоятельств значительную роль может играть сопутствующая сердечно-сосудистая патология: нарушение мозгового кровообращения (ТГВ возникает в 56% случаев), инфаркт миокарда (в 22%) и недостаточность кровообращения (в 20%). Частота ТЭЛА у больных с сердечной недостаточностью достигает 44-45%.

– Какими лекарственными препаратами проводится профилактика ВТЭО?

– Методом специфической медикаментозной профилактики ВТЭО является использование группы прямых антикоагулянтов – стандартного (нефракционированного) гепарина (СГ, НФГ), низкомолекулярных гепаринов (НМГ), синтетических пентасахаридов и новых пероральных антикоагулянтов (прямых ингибиторов тромбина и прямых ингибиторов Xa

фактора). Механизм антикоагулянтного действия гепарина хорошо изучен, так как опыт применения нефракционированного гепарина чрезвычайно велик. Профилактика тромбоэмболической болезни у пациентов, подвергшихся хирургическим вмешательствам, получила наиболее широкое развитие с появлением антикоагулянтов, имеющих преимущество перед стандартным нефракционированным гепарином – низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Низкомолекулярные гепарины (НМГ) оказывают немедленное и пролонгированное антитромботическое действие.

– В чем различие стандартного гепарина и группы низкомолекулярных гепаринов?

– Низкомолекулярные гепарины получают из обычного гепарина методом деполимеризации в специальных условиях. По сравнению с гепарином, при использовании НМГ более предсказуем антикоагулянтный эффект – более длительный период действия, это позволяет рассчитать дозу НМГ на килограмм веса пациента, не прибегая к лабораторному контролю. Другим преимуществом НМГ является низкая частота тромбоцитопении, что также минимизирует частоту лабораторного контроля, в частности, определение количества тромбоцитов при применении этой группы препаратов.

– Какова область применения НМГ?

– НМГ охватывают почти весь спектр применения нефракционированного гепарина. Наиболее широко НМГ используются при лечении острого коронарного синдрома (ОКС), тромбоза глубоких вен нижних конечностей, эмболии легочной артерии. Лечение низкомолекулярными гепаринами тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии с успехом может заменить нефракционированный гепарин в стационаре и продолжение антикоагулянтной терапии варфарином на амбулаторном этапе и тем самым минимизировать лабораторный контроль. Сегодня альтернативой НМГ может выступать новая группа антикоагулянтов – новые оральные антикоагулянты, которые не уступают по эффективности НМГ, не требуют лабораторного мониторинга и инъекций. НМГ имеют самые широкие показания по предупреждению венозных тромбоэмболических осложнений, в частности ТГВ и ТЭЛА: во время консервативной терапии, при оперативной тактике лечения, при длительной иммобилизации, у пациентов терапевтических групп с высоким риском ТГВ и ТЭЛА. Низкомолекулярные гепарины различаются по способу производства, молекулярному весу, показаниям и не являются взаимозаменяемыми: не рекомендуется в ходе лечения заменять один препарат из группы низкомолекулярных гепаринов другим. Дозы определяются индивидуально, длительность лечения зависит от характера заболевания, риска возникновения тромбоза. При работе с НМГ следует строго соблюдать инструкцию по применению, а также рекомендации по лечению различных групп пациентов, чтобы достичь максимального эффекта и высокого уровня безопасности проводимой терапии.

№ 5(17) 2014

27

Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии в периоперационном периоде Венозные тромбозы и связанные с ними эмболические осложнения (венозные тромбоэмболические осложнения – ВТЭО) остаются одними из самых опасных осложнений периоперационного периода у больных хирургического профиля. Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА), по данным современных эпидемиологических исследований, достигает более чем 1 случая на 1000 оперативных пособий. Наиболее часто (до 80%) при отсутствии профилактических мероприятий ВТЭО встречаются при выполнении оперативных пособий на крупных суставах, тотальном эндопротезировании тазобедренного или коленного суставов и лечении больных с сочетанной травмой. ВТЭО наблюдают в послеоперационном периоде у 1/3 пациентов со злокачественными новообразованиями. В Европе при анализе причин госпитальной летальности было установлено, что из 10 погибших в условиях стационара 1 пациент умирает от ВТЭО [1, 2]. Опасность ВТЭО обусловлена не только собственно ТЭЛА, но и высокой частотой летальных исходов. Перенесенные ВТЭО – это всегда тяжелые, угрожающие жизни состояния с очень вероятными серьезными последствиями, такими как: • рецидивы ВТЭО; • формирование посттромботического синдрома и хронической венозной недостаточности; • хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Современные представления о профилактике ВТЭО и ТЭЛА в перироперационном периоде основаны на определении риска их возникновения для каждого пациента и отнесении его к 1 из 3 категорий: • низкий риск развития ВТЭО; • умеренный риск развития ВТЭО; • высокий риск развития ВТЭО. Эти представления были отражены в Российских национальных клинических рекомендациях по профилактике и лечению ВТЭО [3]. Факторы риска развития ВТЭО Развитие ВТЭО существенно зависит от типа операции и

от ее продолжительности. В современной литературе принято выделять неосложненные вмешательства (продолжительность до 45 мин), большие и расширенные. Аппендэктомию, грыжесечение, гистероскопию, трансуретральную резекцию предстательной железы, диагностическую лапароскопию и другие эндоскопические операции традиционно относят к неосложненным вмешательствам, но следует отметить, что без профилактики частота развития ВТЭО в этих случаях составляет до 2%, а ТЭЛА развивается у 0,2% оперированных с летальным исходом в 0,002% случаев [4]. К большим операциям продолжительностью более 45 мин принято относить: • осложненную аппендэктомию; • холецистэктомию; • резекцию желудка или кишечника по поводу заболеваний неопухолевой этиологии; • кесарево сечение; • ампутацию матки; • удаление придатков; • трансуретральную аденомэктомию; • гипсовую иммобилизацию или остеосинтез переломов костей голени и др. К расширенным вмешательствам, после которых частота развития ВТЭО без проведения профилактических мероприятий может достигать 80%, а ТЭЛА – поражать 4–10% больных, относят операции, выполняемые по поводу злокачественных новообразований любой локализации, ортопедические или травматологические вмешательства на длинных трубчатых костях или крупных суставах нижних конечностей. Основные факторы помимо самого оперативного пособия и основного заболевания, влияющие на частоту развития ВТЭО: • возраст; • наличие в анамнезе онкологических заболеваний, эпизодов венозного тромбоза и легочной эмболии; • длительный постельный режим (4 дня и более); • ожирение;

рубрика topic

Максим Николаевич Кудыкин ГБОУ ВПО Нижегородская государственная медицинская академия Минздрава России, кандидат медицинских наук

на правах рекламы

28

№ 5(17) 2014

• варикозное расширение вен нижних конечностей; • прием гормональных контрацептивов; • наследственные либо приобретенные тромбофилические состояния. У лиц пожилого и старческого возраста частота ВТЭО в 4 раза выше, чем у пациентов среднего возраста. Измененный гормональный фон следует также учитывать при определении риска ВТЭО. Некоторые гормональные препараты, например оральные контрацептивы, способны увеличивать концентрацию факторов свертывания в плазме крови: фибриногена, протромбина, факторов свертывания VII, IX, X, XII, что существенно повышает риск тромбозов в периоперационном периоде. Выбор методов профилактики должен проводиться соответственно степеням риска. Причины возникновения тромбоза были открыты и описаны в классической работе Р.Вирхова (1886 г.), они включают следующие нарушения: • изменение состава крови, высокая тромботическая готовность; • повреждение стенки сосудов; • нарушение скорости кровотока (стаз). Профилактические мероприятия Основа профилактики ВТЭО – методы, направленные на коррекцию этих нарушений, предотвращение развития острого венозного тромбоза. В современной клинической практике их принято разделять на 2 основные группы: медикаментозные (фармакологические) и физические (механические). Триада Вирхова совершенно адекватно описывает состояние пациента в периоперационном периоде, обусловленное как самим состоянием пациента, так и теми изменениями в организме больного, которые привносят в него хирургическое пособие, а также ограничения, накладываемые проведенной операцией. Именно поэтому основа профилактики венозных тромбозов у больных хирургического профиля – ранняя активизация пациентов, эластическая компрессия нижних конечностей (мероприятия, направленные на коррекцию венозного застоя и уменьшение влияния фактора повреждения сосудистой стенки) и гепаринотерапия (для обеспечения уменьшения воздействия явлений высокой тромботической готовности). Физические методы профилактики Физические методы профилактики должны быть применены у всех без исключения больных в интра- и послеоперационном периоде вплоть до полной активизации. Они включают эластическую компрессию нижних конечностей и перемежающуюся пневмокомпрессию. При этом наблюдаются уменьшение венозной емкости нижних конечностей, улучше-

ние скоростных и вязкостных характеристик крови. Один из современных и очень перспективных методов, обеспечивающих ускорение венозного кровотока за счет активизации работы мышечно-венозной помпы голеней, – электромиостимуляция икроножных мышц с использованием специальных устройств, например, «Веноплюс». Хирургические методы Возможности хирургической профилактики ВТЭО в периоперационном периоде включают как прямые (пликация нижней полой вены), так и эндоваскулярные (имплантация кава-фильтров) методики. Постепенно из повседневной хирургической практики открытые способы создания барьера распространения тромботических масс вытесняются менее травматичными эндоваскулярными методами профилактики. Медикаментозная профилактика Однако основной метод профилактики ВТЭО у пациентов умеренного и высокого риска в периоперационном периоде – медикаментозная терапия. Доказанной на сегодняшний день эффективностью обладают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Традиционным является подкожное введение низких доз – 5000 ЕД (3–4 раза в день) обычного нефракционированного гепарина (НФГ). Между тем НФГ обладает рядом существенных недостатков: • низкая биодоступность (не превышает 30% при подкожном введении); • мало предсказуемый антикоагулянтный эффект; • развитие гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ). Гепарины, выпущенные разными производителями, значительно различаются по своим фармакокинетическим параметрам, поэтому эффект от применения того или иного гепарина часто бывает непредсказуем. Кроме того, для достижения оптимального действия НФГ необходима внутривенная инфузия препарата с индивидуальным подбором доз под контролем активированного частичного тромбопластинового времени, что значительно усложняет процесс лечения, увеличивает его стоимость, приводит к большому количеству клинических ошибок и осложнений. Низкомолекулярные гепарины В настоящее время в международной и в российской клинической практике для профилактики ВТЭО в периоперационном периоде предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам (НМГ), так как многочисленные исследования показали, что их применение обеспечивает профилактический эффект (удобнее использовать), а число геморрагических ос-

ложнений ниже, чем при использовании НФГ. Удобство назначения при сопоставимых эффективности и профиле безопасности приводит к тому, что НМГ постепенно вытесняют НФГ. Применение НФГ для профилактики ВТЭО в периоперационном периоде может иметь преимущество у больных с почечной недостаточностью (почечный клиренс НМГ), а также в тех случаях, когда высокий риск кровотечений может потребовать срочного прекращения антикоагулянтной терапии, поскольку для НФГ известен и доступен антидот (протамина сульфат). Состав НМГ более сложен, чем состав НФГ, поскольку даже при сопоставимой длине молекулы особенности процесса деполимеризации неповторимо изменяют структуру полисахаридных цепей. Именно поэтому разные НМГ отличаются не только от НФГ, но и между собой по составу полисахаридов, особенностям фармакокинетики и фармакодинамики. Их считают отдельными, клинически не взаимозаменяемыми лекарственными средствами благодаря уникальности химического состава и фармакологических свойств каждого препарата НМГ. Соответственно показания, особенности применения и дозы, рекомендуемые для одного НМГ, нельзя механически переносить на других представителей этой группы. Гепарин катализирует связывание естественным антикоагулянтом – антитромбином нескольких ферментов, участвующих в процессах свертывания крови. Соединяясь с молекулой антитромбина, молекула гепарина вызывает конформационные изменения последней, в результате чего как минимум в 1000 раз увеличивается способность активного центра антитромбина взаимодействовать с рядом активированных факторов свертывания крови. Образуя комплекс с антитромбином, эти ферменты перестают участвовать в процессе свертывания крови, что в итоге приводит к уменьшению числа молекул тромбина. Кроме этого, молекула гепарина выступает как каталитическая поверхность, на которой взаимодействуют антитромбин и некоторые активированные факторы свертывания крови: тромбин (IIа), Ха, IХа и ХIа. В отличие от НФГ, НМГ имеет короткие полисахаридные цепи (менее 18 моносахаридов), что значительно увеличивает биодоступность препарата при подкожном введении и обеспечивает более медленный клиренс, который осуществляется преимущественно почками. Кроме этого, НМГ по сравнению с НФГ теряет часть антитромбиновой активности, взамен приобретая способность селективно подавлять Ха-фактор, благодаря чему риск геморрагических осложнений значительно снижается. Кроме стандартного антикоагулянтного действия, НМГ оказывает ряд позитивных плейотропных эффектов на тканевой активатор плазмино-

29

гена и его ингибитор, фактор фон Виллебранда, систему активированного протеина С, эндотелиальные факторы роста, а также обеспечивает противовоспалительное, антипролиферативное и иммунологическое действие. Очевидно, что дальнейшее повышение безопасности и эффективности НМГ напрямую связано с уменьшением их молекулярной массы и обеспечением однородности полисахаридных цепей. Работы в этом направлении и привели к созданию нового II поколения НМГ, представитель которой – бемипарин (Цибор®). Бемипарин натрий (бемипарин) представляет НМГ нового поколения, получаемый путем щелочной деполимеризации (b-элиминация) коммерческого НФГ, экстрагируемого из слизистой оболочки кишечника свиней. Благодаря самой низкой среди НМГ средней молекулярной массе 3600 Дa, однородности молекулярных цепей, 85% которых весят менее 6000 Да, и самому продолжительному периоду полувыведения (5,3 ч) бемипарин относят к НМГ II поколения. Антикоагулянтные свойства бемипарина, как и любого представителя НМГ, основываются на наличии специфической последовательности пентасахаридов, имеющей высокую аффинность к антитромбину и потенцирующей его анти-Ха-факторную активность. Поскольку для ингибирования тромбина (анти-IIa-факторная активность) требуется минимальная длина цепи полисахаридов, которая превышает длину цепей бемипарина, этот препарат демонстрирует самое высокое соотношение анти-Xa/IIa-факторных активностей, которое составляет 8:1. Специфическая анти-Xaфакторная активность бемипарина составляет 80–120 МЕ/мг, анти-IIa-факторная активность – 5-20 МЕ/мг. Кроме этого, бемипарин повышает плазменные уровни свободного и общего ингибитора пути тканевого фактора. При сравнительном анализе in vitro запуска образования тромбина, вызванного низкой концентрацией тканевого фактора в присутствии тромбоцитов, было установлено, что в эквивалентных анти-IIa-факторных концентрациях бемипарин, эноксапарин, надропарин и далтепарин демонстрировали сходное ингибирующее действие во всех фазах образования тромбина. В то же время бемипарин оказался наименее мощным по влиянию на образование тромбина (анти-IIa-факторная активность) при самом высоком соотношении анти-Xa/IIaфакторной активности. Как и другие НМГ, бемипарин лишь частично нейтрализуется протамином сульфатом. Внутривенная инфузия протамина сульфата (105 мг) через 4 ч после подкожного введения 7500 МЕ бемипарина уменьшает анти-Xa-факторную активность на 30%. Объем распределения бемипарина натрия после внутривенной инъекции здоровым добровольцам составляет 5,1 л. Бемипарин быстро абсорби-

на правах рекламы

№ 5(17) 2014

на правах рекламы

30

№ 5(17) 2014

руется после подкожной инъекции, его биодоступность достигает 96%. Однократное подкожное введение бемипарина (2500–12 500 МЕ) здоровым добровольцам дозозависимо увеличивает анти-Ха-факторную активность, которая достигает максимума в течение 2–6 ч. Бемипарин имеет линейную элиминацию через почки. В дозе 2500–12 500 МЕ период полувыведения бемипарина составляет 4-5 ч. Измеряемые плазменные уровни анти-Xa-факторной активности сохраняются более 18 ч после профилактического и терапевтического подкожного введения бемипарина. В Российской Федерации Цибор® (производитель – фармацевтическая компания «Берлин-Хеми/АМенарини») зарегистрирован для использования в целях профилактики ВТЭО и предупреждения свертывания крови в системах экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа. Цибор® доступен в 2 дозировках: • 2500 МЕ (12 500 МЕ/мл, шприц 0,2 мл); • 3500 МЕ (17 500 МЕ/мл, шприц 0,2 мл). Цибор® 2500 МЕ предназначен для профилактики ВТЭО у пациентов с умеренным и средним риском, а Цибор® 3500 МЕ – с высоким риском. У хирургических пациентов 0,2 мл препарата Цибор® вводят подкожно за 2 ч до или через 6 ч после окончания операции. В послеоперационном периоде инъекции препарата продолжают в эквивалентных дозах каждые 24 ч, обычно в течение не менее 7–10 сут. При сохранении риска ВТЭО (послеоперационные осложнения, неподвижность пациента и др.) длительность профилактических инъекций пролонгируют на необходимый срок. Для профилактики свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении многократного гемодиализа продолжительностью не более 4 ч и при условии отсутствия риска кровотечений Цибор® вводят однократно болюсно в артериальное русло в начале сеанса гемодиализа. Для больных с массой тела менее 60 кг доза составляет 2500 МЕ, более 60 кг – 3500 МЕ. Традиционно описываемые осложнения при использовании НМГ – образование гематом, кровотечения и развитие ГИТ, что особенно опасно в случае профилактики ВТЭО у больных в периоперационном периоде лечения. Бемипарин демонстрирует один из самых высоких профилей безопасности среди НМГ. Так, в стандартных суточных профилактических дозах 2500 и 3500 МЕ он существенно реже вызывает геморрагические осложнения, чем НФГ, назначенный по 5000 МЕ 2 раза в сутки. ГИТ может возникать даже при использовании профилактических доз НФГ и НМГ. Различают неидиосинкразическую и неаутоиммунную ГИТ 1-го типа – количество тромбоцитов снижается не более чем на 10–30%, не сопровождается осложнениями и не требу-

ет отмены гепарина. Развитие ГИТ 2-го аутоиммунного типа обусловлено выработкой антител, имеющих сродство как к гепарину, так и к тромбоцитарному фактору 4. При ГИТ 2-го типа количество тромбоцитов быстро падает более чем на 50%. Развертывающаяся при этом клиническая картина с выраженными геморрагическими проявлениями и венозными тромбоэмболическими осложнениями очень напоминает диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВСсиндром). В сравнительных клинических исследованиях бемипарин вызывал ГИТ 1-го типа с такой же частотой, как НФГ или эноксапарин. ГИТ 2-го типа при использовании бемипарина отмечено не было. Современные НМГ демонстрируют высокую клиническую эффективность и хороший профиль безопасности, благодаря чему они стали основой специфической профилактики ВТЭО у госпитальных и амбулаторных пациентов, находящихся в периоперационном периоде лечения. Дальнейшая модификация НМГ, направленная на уменьшение молекулярной массы, обеспечение однородности полисахаридных цепей и увеличениепродолжительности действия, привела к созданию нового II поколения препаратов, представителем которого является бемипарин ( Цибор®). Уникальные свойства препарата Цибор®, отличающие его от других НМГ: наименьшая молекулярная масса (3600 Да), увеличенный до 5,3 ч период полужизни и самая высокая активность в отношении Xa-фактора (8:1). К дополнительным достоинствам препарата Цибор® можно отнести и простоту выбора оптимальной профилактической дозы, когда при низком или умеренном риске ВТЭО назначают 2500 МЕ, а при высоком – 3500 МЕ бемипарина. Указанные отличия позволяют рассчитывать на то, что НМГ нового поколения бемипарин (Цибор®) займет достойное место в современной клинической практике. Литература 1. Baglin T. Venous thromboembolism in hospitalised patients: a public health crisis. Br J Haematol 2008; 141 (6): 764–70.

2. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA et al. Venous thromboembolism (VTE) in Europe. Thromb Haemost 2007; 98 (4): 756–64.

3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Флебология. 2010; 1: 2–37.

4. Geerts WH, Heit JA, Clagett GP et al. Prevention of venous thromboembolism.

Chest 2001; 119 (Suppl. 1): 132–75.

рубрика in praxi

№ 5(17) 2014

31

32

№ 5(17) 2014

рубрика topic

Хабиров Фарит Ахатович — заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

№ 5(17) 2014

33

Рассеянный склероз: пути решения мировой проблемы в Республике Татарстан

Текст: Екатерина Лобанова

История изучения рассеянного склероза насчитывает уже более двух веков. В последнее время достигнут существенный прогресс в понимании закономерностей развития рассеянного склероза, его этиологии и патогенетических механизмов развития. Активное изучение патогенеза, в частности, участия иммунной системы, привело к уточнению некоторых механизмов патологического процесса, появлению новых эффективных методов лечения. Достижения экспериментальной неврологии, нейрофизиологии, клинической иммунологии и генетики, активное внедрение в повседневную практику высокоинформативных инструментальных методов обследования больных с использованием методов нейровизуализации и лабораторной диагностики, накопление и систематизация огромного клинического опыта, позволили открыть новую эру в лечении этого тяжелого заболевания, существенно улучшив прогноз и повысив качество жизни больных. Все это требует от неврологов, занимающихся данной проблемой, дополнительных знаний в различных областях, необходимых для ранней дифференциальной диагностики и подбору индивидуальной терапии. «Актуальность проблемы заключается не только в вопросе – сколько человек страдает от этого недуга, а кто страдает и насколько ухудшается качество жизни при этом состоянии? К сожалению, рассеянный склероз – болезнь молодых людей. Пик ее активности приходится на людей

от 18 до 50 лет. Самый, что ни на есть, трудоспособный возраст. «На сегодняшний день, не редкими стали случаи заболевания у детей школьного возраста, что делает эту проблему еще более актуальной и требует индивидуального подхода к ее решению», – отмечает профессор Фарит Ахатович Хабиров, руководитель Республиканского клинико-диагностического центра по демиелинизирующим заболеваниям Министерства здравоохранения Республики Татарстан (РКДЦ ДЗ МЗ РТ). И сегодня РКДЦ ДЗ МЗ РТ – единственное в Республике Татарстан специализированное медицинское учреждение, организованное в 2007 году на базе РКБ ВЛ и РКБ № 2, где осуществляют диагностику, лечение, диспансеризацию и реабилитацию больных рассеянным склерозом и другими формами демиелинизирующих заболеваний центральной и периферической нервной системы. Разработка индивидуальной программы лечения и реабилитации пациента с рассеянным склерозом – одна из важных задач, которые выполняют специалисты РКДЦ ДЗ МЗ РТ. Индивидуально разработанная для каждого пациента и организованная система профилактических мероприятий, осуществление постоянной диспансеризации больных г. Казани и Республики Татарстан, позволяют достичь стойкой ремиссии болезни, что значительно улучшает качество жизни пациентов. В РКДЦ ДЗ МЗ РТ создана уникальная, не имеющая аналогов в России, система электронной диспансеризации

рубрика topic

Одной их значительных проблем современной неврологии является рассеянный склероз. На сегодняшний день, в мире, рассеянным склерозом страдают около 2–2,5 млн. людей. Но, как говорится, есть реальное положение дел, есть субъективное, а есть статистика. И очень часто она приблизительная. Людей, страдающих тяжелым неизлечимым заболеванием, каким является рассеянный склероз, в действительности гораздо больше. Просто не повсеместно функционируют специализированные лечебные центры, не везде есть диагностическое оборудование и специалисты, умеющие грамотно и четко поставить диагноз и своевременно назначить лечение, значительно повышающее качество жизни больного и препятствующее прогрессированию болезни. В Республике Татарстан такая возможность есть.

рубрика topic

34

№ 5(17) 2014

больных рассеянным склерозом, совмещающая регистр, электронную историю болезни и лист учета препаратов, получаемых по Федеральной целевой программе «7 высокозатратных нозологий». Данный подход позволяет определить ежегодную точную потребность в иммуномодулирующих препаратах в Республике Татарстан, а также назначить лечение пациентам на самых ранних стадиях заболевания, что помогает предотвратить прогрессирование болезни. Необходимо отметить, что с момента работы РКДЦ ДЗ МЗ РТ, в Республике Татарстан, не существует листа ожидания в получении ПИТРС (препаратов изменяющих течение рассеянного склероза). Достичь такого результата оказалось возможным благодаря налаженной электронной системе регистрации новых случаев заболевания, четкому ведению регистра больных рассеянным склерозом в тесном сотрудничестве с Управлением по лекарственному обеспечению МЗ РТ и Республиканским медико-информационным центром. Используя большой накопленный опыт работы специалисты РКДЦ ДЗ МЗ РТ оказывают методическую и практическую помощь лечебно-профилактическим учреждениям Республики Татарстан по диагностике и лечению рассеянного склероза и других демиелинизирующих заболеваний. «Подготовка врачей общей лечебной сети по диагностике и лечению демиелинизирующих заболеваний – тоже одна из составляющих комплексной работы РКДЦ ДЗ МЗ РТ », – говорит профессор Ф.А. Хабиров. «С этой целью ежегодно проводятся Республиканские конференции посвященные проблеме рассеянного склероза, также на кафедре неврологии и мануальной терапии КГМА проводятся лекции для врачей. Мы стараемся информировать врачей обо всех новых направлениях в диагностике и лечении рассеянного склероза. Специалистами РКДЦ ДЗ МЗ РТ подготовлены и изданы монографии, методические руководства по диагностике, лечению, профилактике и реабилитации больных с рассеянным склерозом и другими демиелинизирующими заболеваниями, что помогает врачам в повседневной практике». Профессор озвучил не все аспекты деятельности. Специалисты РКДЦ ДЗ МЗ РТ под руководством Фарита Ахатовича принимают участие в разработке экспериментальных и новых образцов специальной медицинской техники, клинических исследованиях новых препаратов и в их внедрении в практическое здравоохранение. Сотрудники РКДЦ ДЗ МЗ РТ помимо практической медицины, совместно с кафедрой неврологии и мануальной терапии КГМА, активно занимаются и научной деятельностью по нескольким основным направлениям: изучение эпидемиологических и клинических особенностей рассеянного склероза в Республике Татарстан, дрожательных гиперкинезов при рассеянном склерозе, раз-

работкой и оптимизацией симптоматической терапии и нейрореабилитации больных рассеянным склерозом, изучение патогенеза и клинических вариантов дизиммунных невропатий и других демиелинизирующих заболеваний центральной и периферической нервной системы. Актуальность и практическая значимость выбранных научных направлений в 2012 г. была подтверждена грантом Президента России для поддержки молодых российских ученых. Благодаря слаженной работе коллектива РКДЦ ДЗ МЗ РТ были достигнуты хорошие результаты. Впервые в Республике Татарстан внедрен в клиническую практику гельэлектрофорез с изоэлектрофокусированием, позволяющий выявлять моно- и олигоклональные фракции иммуноглобулинов класса G в ликворе и сыворотке крови. Как отмечает профессор, данный метод – «золотой» стандарт лабораторного подтверждения рассеянного склероза и осуществляется в России помимо нашей больницы только в Институте мозга человека в иммунологической лаборатории г. СанктПерербурга. После внедрения гель-электрофореза с изоэлектрофокусированием стало возможным правильно диагностировать заболевание в сложных клинических ситуациях, увеличилось выявление больных рассеянным склерозом, на стадии первого клинического проявления заболевания (до 45% в 2013 г.), что крайне важно для раннего назначения иммуномодулирующей терапии. «Внедрен в клиническую практику новый метод комплексной реабилитации больных рассеянным склерозом на основе концепции трехуровневого воздействия на основные инвалидизирующие синдромы с применением современных лечебных методов, таких как транскраниальная магнитная стимуляция и кинезиотерапия по методике нервно-мышечного проторения. Современный комплекс реабилитационного лечения позволил повысить эффективность реабилитации в плане социально-бытовой адаптации и качества жизни», – прокомментировал Фарит Ахатович ситуацию по оснащению РКДЦ ДЗ МЗ РТ. В заключение стоит отметить, что РКДЦ ДЗ МЗ РТ – молодая и активно развивающаяся клиника и за 6-летний период по уровню диагностики и лечения достигла лучших мировых стандартов. Благодаря добросовестной и профессиональной деятельности коллектив РКДЦ ДЗ МЗ РТ по праву заслуживает самые положительные отзывы со стороны больных рассеянным склерозом и в настоящее время в РКДЦ ДЗ МЗ РТ все чаще обращаются за медицинской помощью не только больные г. Казани и районов Республики Татарстан, но и с других регионов России, что, безусловно, отражает сложившийся авторитет и доверие.

36

№ 5(17) 2014

Средства индивидуальной защиты для медицинских работников: современные тенденции

на правах рекламы

Самойлова Ольга Владимировна – врач-эпидемиолог ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» Минздрава РТ

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) являются актуальной проблемой современной медицины, и в последние десятилетия к ней привлечено внимание медицинских работников всего мира. Использование новейших достижений науки и практики, грамотный выбор медицинских технологий, направленных на профилактику инфекций, позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить риски внутрибольничных инфекций. Проблема профилактики инфекций, связанной с оказанием медицинской помощи, комплексная и многогранная; один из аспектов профилактики ВБИ – правильный выбор средств индивидуальной защиты для медицинского персонала. Об этом состоялся наш разговор с врачом-эпидемиологом Республиканской клинической больницы Ольгой Владимировной Самойловой. текст: Екатерина Лобанова К средствам индивидуальной защиты медицинских работников относятся: специальная одежда и обувь, респираторы и другие средства индивидуальной защиты органов дыхания, а также рук, головы, лица, глаз. Нетканые материалы для медицинской одежды и белья представляют собой специально сконструированные материалы – прочные, но при этом легкие и удобные. Для создания широкого ассортимента нетканых материалов, которым можно придавать те или иные свойства для удовлетворения конкретных потребностей, используются передовые технологии. Для обеспечения высокого качества ОМОиБ (одноразовая медицинская одежда и белье), в странах Европы был принят ряд директив и стандартов. Появление Европейского Союза привело к разработке единых европейских стандартов, с которыми в обязательном порядке гармонизированы национальные стандарты.

– Есть особые требования к средствам индивидуальной защиты для медицинского персонала, например, хирургического отделения?

– Требования к хирургической одежды и белью, (включая маски) в Европе детально прописаны и являются довольно жесткими, причем изделия одноразовые и многократного использования должны соответствовать одним и тем же нормативам в течение всего срока эксплуатации. Современной тенденцией в здравоохранении является переход на материалы одноразового использования. На первый взгляд, может показаться, что это увеличивает величину затрат на расходные материалы. Однако эксперты отрасли утверждают, что одноразовые материалы выгоднее. Проблема в том, что многоразовый медицинский текстиль требует дополнительных расходов на хранение, обработку и при этом, учитывая специфику применения, сроки использования его невелики. Преимущества одноразовых нетканых материалов, используемых как для производства медицинской одежды, так и для других целей в этой области уже давно признаны, например, в США, где в настоящее время около 90% медицинской одежды - одноразовые. Сейчас эта тенденция приобретает мировые масштабы. Безусловно, что внедрение нетка-

№ 4(16) 2014

ных материалов в хирургию обусловлено и рядом других их преимуществ. По материалам зарубежных и российских исследователей можно судить о том, что классическое хлопчатобумажное операционное белье обладает достаточно ограниченной барьерной способностью, выделяет в воздух операционной пылевые и ворсовые частицы - контаминанты, которые способствуют переносу и попаданию в операционную рану и на инструментарий патогенной микрофлоры. Сами частицы тканей, имеющие биологическое происхождение могут становиться источником асептического аллергического воспаления в заживляемых тканях. При многократной обработке, стирке и стерилизации белья из хлопчатобумажной ткани эти недостатки быстро усиливаются. Применение качественного хлопчатобумажного операционного белья ограничено 60 – 80 стирками и стерилизациями, чаще срок их службы не превышает 25 – 30 обработок или 3 – 4 месяцев. Исследования, проводившиеся в течение ряда лет, свидетельствуют о том, что при проведении хирургических операций традиционное хлопчатобумажное белье не является эффективным барьером на пути распространения микроорганизмов, в особенности во влажном состоянии.

– А если говорить о средствах индивидуальной защиты органов дыхания?

– Если говорить о заболеваниях, передающихся воздушно-капельным путем, то одним из основных средств защиты дыхательных путей человека являются маски одноразового пользования, которые на сегодняшний день весьма доступны и актуальны. Следует помнить, что маску надо менять с определенной кратностью (каждые 3-4 часа). Если медицинский работник работает с инфекционными пациентами с различной нозологией, то он, безусловно, должен менять маску после осмотра каждого больного. Толщина масок бывает различной. Если одноразовые маски достаточны для использования широко распространенных инфекционных заболеваний, таких как грипп, то в случае капельных инфекций, которые отнесены к разряду инфекционных болезней, вызывающих чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения, применяются респираторы. Маски предназначены для защиты органов дыхания медицинского персонала от патогенных микроорганизмов и капель жидкости, они также препятствуют микробной контаминации рабочего поля, задерживая бактерии, находящиеся в потоке выдыхаемого воздуха. Как правило, маски изготавливают из нетканого материала, не стесняющего дыхание и не вызывающего аллергических реакций. Производители выпускают двух- и трехслойные

маски; трехслойные маски имеют коэффициент бактериальной фильтрации до 99%. Для удержания на лице в зависимости от модели маски могут быть снабжены завязками или эластичными заушными фиксаторами. Наилучшее прилегание маски обеспечивает расположенный в проекции переносицы проволочный носовой фиксатор. Ряд масок дополняют защитным экраном, который предохраняет глаза и лицо от попадания травмирующих частиц, а также биологических и агрессивных химических жидкостей.

– Существуют требования к средствам индивидуальной защиты медицинских работников. Какие материалы им удовлетворяют?

– Одно из требований, которое предъявляется к средствам индивидуальной защиты медицинских работников – это полная защита. Материал, из которого изготавливается медицинская одежда должен быть непроницаемым для биологических агентов, то есть к проникновению микроорганизмов. Большинству указанных требований отвечают многослойные нетканые материалы, а также материалы на основе целлюлозного волокна, полиэтиленовых и полипропиленовых волокон. При производстве одноразовой медицинской одежды и белья с достаточными барьерными свойствами используются следующие нетканые материалы: многослойный нетканый материал CMC (спанбонд-мельтблаун-спанбонд), сонтара (софтес), тайвек, сапрел, ламинированные нетканые материалы для медицинского применения. Медицинский персонал должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками, сменной обувью и средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве и соответствующих размеров (перчатками, масками, щитками, респираторами) в зависимости от профиля отделения и характера проводимой работы (СанПин 2.1.3.263010 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»). Важной частью профилактики инфекционных заболеваний является обеззараживание рук медицинских работников. По статистике около 80% всех инфекций передаются через необеззараженные руки. Обеззараживание рук – это профессиональный долг каждого медицинского работника. Медицинский персонал должен быть обеспечен в достаточном количестве средствами для мятья, антисептиками, а также средствами для ухода за кожей рук (крема, лосьоны, бальзамы). При выборе кожных антисептиков, моющих средств и средств - для ухода за кожей рук следует учитывать индивидуальную переносимость.

37

38

№ 5(17) 2014 Сафина Ольга Геннадьевна - заместитель главного врача по работе с сестринским персоналом ГАУЗ РКБ МЗ РТ, кандидат медицинских наук

рубрика in praxi

Внутрибольничные инфекции – одна из важных проблем современного здравоохранения в силу широкого распространения и негативных последствий для здоровья пациентов. Поэтому одной из основных задач здравоохранения является обеспечение оказания качественной медицинской помощи и создание безопасной среды пребывания для пациентов и персонала в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. О современных дезинфекционных технологиях, используемых в Республиканской клинической больнице, мы беседуем с заместителем главного врача по работе с сестринским персоналом ГАУЗ РКБ МЗ РТ, кандидатом медицинских наук Ольгой Геннадьевной Сафиной. текст: Гульнара Абдукаева

Современные правила дезинфекции: арсенал технологий – Ольга Геннадьевна, расскажите, пожалуйста, какие современные технологии имеются в арсенале у медицинской сестры?

– На сегодняшний день ВБИ остаются одной из самых актуальных проблем современной медицины. Отмечу, что в нашей клинике трудятся более одной тысячи сотрудников со средним медицинским образованием – медицин-

ские сестры, акушерки, фельдшера-лаборанты, фармацевты. Именно этой категории персонала приходится решать вопросы по профилактике внутрибольничной инфекции (ВБИ). В своей работе медицинская сестра руководствуется применением современных технологий в разрезе использования одноразовых средств – анестезиологические по-

собия, расходный материал, используемый во время операции, средства, применяемые по уходу за пациентом, а также индивидуальные наборы для каждого пациента. Все вышеперечисленное дает гарантию безопасности пациента при оказании медицинской помощи в условиях нашего многопрофильного стационара. Следует отметить, что во всех отделениях РКБ широко используются вакуумные системы для взятия венозной крови для различных исследований, что гарантирует безопасность медперсонала при работе с кровью, повышение точности лабораторной диагностики и сокращение затрат на расходный материал. Необходимо добавить, что в хирургических отделениях больницы при подготовке больных к операции в работе применяются одноразовые атравматические хирургические устройства для удаления волос над поверхностью кожи, что позволяет уменьшить риск возникновения ВБИ. Для повышения качества ухода за пациентами и профилактики ВБИ в инсультном центре введена в эксплуатацию система одноразового использования и утилизации гигиенических емкостей вместе с содержимым. Данная технология позволяет полностью исключить риск передачи инфекции, значительно уменьшает трудозатраты, экономит время медперсонала, а также расход дезинфицирующих средств и воды. Для обеззараживания воздуха и поверхностей во время проведения генеральных уборок в отделениях используется генератор «холодного тумана», с его помощью дезинфицирующее средство распыляется в помещении мелкодисперсными каплями. Это повышает качество обработки, что особенно актуально в стерильной зоне.

– Какие методы обработки медицинских изделий применяются в централизованном стерилизационном отделении?

– Основным звеном в профилактике ВБИ с парентеральным механизмом передачи является централизованное стерилизационное отделение (ЦСО), которое обеспечивает стерильным материалом, дезинфицирующими растворами все клинические и вспомогательные отделения РКБ, перинатальный и травматологический центры. Уже более 10 лет отделение возглавляет старшая медицинская сестра Ольга Петровна Бряндина, специалист с высшим сестринским образованием, имеющий высшую квалификационную категорию. Процесс предстерилизационной обработки в отделении автоматизирован и проводится в моечно-дезинфицирующих машинах. Полный цикл обработки включает в себя повторную дезинфекцию, мойку, нейтрализацию, антикоррозионную обработку и сушку инструментов. Затем

39

производится комплектование индивидуальных наборов и упаковка изделий. Для упаковки применяются современные упаковочные материалы, обладающие прекрасными барьерными свойствами и высокой механической стабильностью. Они обеспечивают сохранение стерильности изделий после стерилизации, во время транспортировки, хранения, до момента использования. Завершающим этапом обработки является стерилизация. Применяется паровая стерилизация, которая во всем мире является общепризнанным эталоном. В настоящее время существуют альтернативные методы стерилизации. В ЦСО РКБ для низкотемпературной стерилизации термолабильных изделий медицинского назначения применяется стерилизация парами 2% раствора формальдегида и плазменная стерилизация.

– Какой фактор при выборе дезинфицирующего средства является важным?

– Дезинфекция – одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Основным критерием при выборе дезинфектантов является безопасность как для пациентов, так и медицинского персонала, необходимо учитывать и широкий спектр действия препарата. Но, безусловно, самым важным фактор в выборе дезинфицирующего средства является микроцидная активность основного действующего вещества. Подбор средств для обработки инструментария ведется с учетом специфики самого изделия. Например, изделия, содержащие оптические части, требуют к себе особого отношения. Поэтому используется дифференцированный подход к подбору дезинфицирующих средств. В заключение хочется отметить, что в ЛПУ проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоит медицинская сестра – основной организатор, исполнитель и ответственный контролер, правильность деятельности которой зависит от полученных в процессе обучения знаний и практических навыков по решению данной проблемы. В нашем учреждении имеются все необходимые предпосылки для дальнейшего эффективного развития сестринского дела во имя здоровья наших пациентов.

рубрика in praxi

№ 5(17) 2014

рубрика in praxi 40 № 5(17) 2014

№ 5(17) 2014

41

Профессиональная защита. Труд медицинских работников принадлежит к числу социально значимых, сложных и ответственных видов деятельности человека, связанных не только с высокой интеллектуальной и нервно-эмоциональной нагрузкой, но и с воздействием вредных факторов производственной среды. По риску развития профзаболеваний некоторые отрасли здравоохранения могут сравниться с ведущими отраслями промышленности. Наиболее актуальна эта проблема для работников инфекционных, противотуберкулезных, стоматологических, онкологических, хирургических, лечебно-профилактических учреждений, фармацевтических, патологоанатомических, дезинфекционных, судебно-медицинских подразделений, бактериологических и иммунологических лабораторий, станций скорой и неотложной помощи, бригад скорой помощи, медицины катастроф, токсико-терапевтических и инфекционных бригад. Каковы причины роста профзаболеваемости? Одной из главных причин наметившейся стойкой тенденции к росту профессиональной заболеваемости у медицинских работников является система индивидуальной защиты, несоответствующая специфическим условиям труда и факторам вредности. В заболеваниях медработников значительную роль играет респираторный путь передачи инфекции: поступление в организм высокоактивных лекарственных препаратов (особенно антибиотиков, транквилизаторов, аллергенов), дезинфицирующих средств, постоянный личный контакт с больными и инфицированным материалом. Известно, например, что при кашлевом движении в окружающую среду выделяется до 500 тысяч аэрозольных частиц, а при чихании – до 2-х миллионов, и каждая из них при текущем заболевании может нести свои бактерии или вирусы, причем защищенные газовой оболочкой от высыхания. (Соболев А.В. Значение микромицетов в патологии легких у

человека. /Проблема медицинской микологии. Том 1. №3.- 1999г.-С.4-9/). Чем защищены наши медработники? В документе «Типовые отраслевые нормы бесплатной выдачи специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам организаций здравоохранения и социальной защиты населения, медицинских научно-исследовательских организаций и учебных заведений, производств бактерийных и биологических препаратов, материалов, учебных наглядных пособий по заготовке, выращиванию и обработки медицинских пиявок» (ТОН), утвержденном Постановлением Министерства труда от 29 декабря 1997 г. №68, п.3, для врачей, среднего и младшего медицинского персонала, обслуживающих инфекционных, туберкулезных и лепрозных больных, в стационарах предусмотрен некий «респиратор марлевый». Что это? Ошибка составителей ТОН (защитные респираторы делаются не из марли, а на базе специальных фильтрующе-поглощающих материалов) или же здесь подразумевается все та же марлевая повязка? Возникшее непонимание приводит в заблуждение руководителей лечебно-профилактических учреждений. Тот же «респиратор марлевый» предусматривается типовыми отраслевыми нормами для персонала противочумных учреждений (п.48), отдельных профессий производства бактерийных и биологических препаратов (п.69). Кстати, для работников, непосредственно работающих с возбудителями инфекционных заболеваний (п.74), вообще не предусмотрена защита органов дыхания, впрочем, как и для многих других медицинских профессий. В настоящее время во многих медицинских учреждениях применяются различные хирургические маски. Они предназначены для защиты раневых поверхностей и самих больных от возможного воздушного контакта с медицинским персоналом, а также для уменьшения поступления микроорганизмов от заболевших людей в окружающую среду во время эпидемий. Но

на правах рекламы

Одобрено специалистами

на правах рекламы

42

№ 5(17) 2014

такие изделия ни в коем случае не могут рассматриваться как средство защиты органов дыхания самих медицинских работников, их применяющих. Данная концепция защиты вызывает серьезные опасения, так как марлевые повязки не поглощают вредные газообразные вещества, а эффективность защиты от аэрозолей составляет всего лишь 5%. Получается, что они имеют 95% проникания. Исследования защитной эффективности медицинских масок, проведенные Испытательным центром СИЗ при ФГУП «ВНИИМ им. Д.И. Менделеева» (протокол №2/05 от 18.02.2005 г.), показали, что проникновение аэрозолей под хирургическую маску составляет 34,2%, что не соответствует требованиям ни одного из классов защиты, предъявляемым государственным стандартам ГОСТ Р 12.4.19199 (1 класс – допускается проникание аэрозолей 22%, 2 класс – 8%, 3 класс – 2%), в то время как для защиты от инфицированных аэрозолей необходимо наличие как минимум 2-го класса, а от особо опасных инфекций – 3-го класса. Марлевые повязки, равно как и медицинские маски, не имеют линии обтюрации и, в лучшем случае, могут лишь в какой-то степени защитить окружающих от брызг и дыхания их носителя. Загрязненный же воздух при вдохе попадает в органы дыхания, минуя фильтрующий корпус марлевой повязки или медицинской маски. К сожалению, и по сей день медицинские маски повсеместно используются для защиты медработников, хотя уже в 1999 году Всемирная Организация Здравоохранения заявила о неэффективности их использования: «…маски не предохраняют медработников и других пользователей от вдыхания воздуха, содержащего МБТ… Маски обычно обладают ограниченной эффективностью фильтрации и неплотно прилегают к носу и рту, не предотвращая проникновение МБТ в виде аэрозоля. Другие приспособления, как, например, респираторы, действительно обеспечивают должную защиту». (Методические рекомендации. Профилактика туберкулеза в лечебно-практических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов. Всемирная Организация Здравоохранения. 1999 г. С. 54.) Что делать? Необходимо изменить концепцию защиты медицинских работников, и для защиты органов дыхания вместо марлевых повязок и медицинских масок использовать современные высокоэффективные сред-

ства индивидуальной защиты органов дыхания, в частности, облегченные респираторы – фильтрующие полумаски, защищающие от всех видов аэрозолей, в том числе вирусов и бактерий. В свете данной проблемы холдинг «СЕВЗАППРОМЭНЕРГО», являющийся одним из ведущих разработчиков и производителей средств индивидуальной защиты органов дыхания, специально разработал высокоэффективное средство защиты органов дыхания – респиратор «АЛИНА». Серия медицинских респираторов АЛИНА® охватывает все классы защиты в соответствии с российскими и европейскими стандартами. В 2009 году в НИИ гриппа СЗО РАМН были проведены испытания протективной активности респираторов серии АЛИНА® в отношении вируса гриппа Н1N1 A/Puerto Rico/8/34 (отчет о НИР от 15.10.2009 г.), в результате которых получено заключение, что респираторы данной серии классов FFP1, FFP2, FFP3 можно рекомендовать как эффективное средство индивидуальной защиты при работе в условиях повышенного риска инфицирования воздушно-капельными инфекциями. Для работников медицинских учреждений в ФГУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена Росмедтехнологий» респираторы АЛИНА® успешно прошли микробиологические исследования с целью определения проницаемости микроорганизмами. Основное отличие респиратора «АЛИНА» от медицинских масок – надежная защита органов дыхания, достигаемая за счет плотного прилегания к лицу и применения высокоэффективных фильтрующих материалов. Респиратор «АЛИНА» имеет универсальный размер, малый вес, незначительное сопротивление дыханию и практически не сокращает обзор при работе. Респираторы АЛИНА® зарегистрированы как медицинское изделие, они прошли многочисленные исследования и уже много лет успешно используются в медицинских учреждениях. Где применяются: • в поликлиниках, больницах, госпиталях, медпунктах; • в медицинской и фармацевтической промышленности; • в научно-исследовательских институтах, в лабораториях (при работе с микроорганизмами); • среди населения – при возникновении инфекционных заболеваний, аллергии.

рубрика in praxi

№ 5(17) 2014

43

44

№ 5(17) 2014

Разбираем вопросы детской аллергии

«Сколько людей, столько и разновидностей аллергии…»

рубрика in praxi

Клыкова Татьяна Васильевна - главный детский аллерголог УЗ по г. Казани МЗ РТ, руководитель городского детского аллергологического центра, доцент

Аллергия – болезнь, не имеющая возраста. Можно сказать, что это необычная реакция иммунной системы на обычное вещество. Она может сопровождать человека на протяжении всей жизни, и часто родители даже с еще грудными детьми вынуждены посещать соответствующего врача. Детская аллергия составляет отдельный раздел аллергологии. Ведь тот факт, что каждый пятый ребенок в мире страдает этим заболеванием, нельзя оставить без повышенного внимания. В силу многообразия проявлений детская ее форма достаточно сложна в определении. Подробнее об особенностях течения аллергии у маленьких пациентов – в нашей беседа с главным детским аллергологом УЗ по г. Казани МЗ РТ, руководителем городского детского аллергологического центра Татьяной Васильевной Клыковой. Тнест: Екатерина Пирогова – Как часто приходится сталкиваться с аллергическими реакциями в детском возрасте?

– На сегодняшний день каждый четвертый ребенок страдает аллергией, причем за последние десятилетия количество детей с аллергическими заболеваниями увеличилось буквально в два раза. Появилось даже такое понятие, как «эпидемия» аллергии. Такой рост заболеваемости связан со многими факторами: ухудшением общей экологической обстановки, изменением характера питания, появлением новых аллергенов, отсутствием стойкого иммунитета у детей и многими другими. Из других причин можно выделить наследственную предрасположенность (если аллергией страдает один из родителей, вероятность рождения аллергика составляет 30-40%, если оба – вероятность возрастает до 75%), неправильное питание (в первую очередь здесь преобладает нехватка витаминов и микроэлементов). Также детская аллергия может быть связана с проблемами психологического характера. Внутренние причины могут составлять неправильное питание мамы при вынашивании плода, ее сниженный иммунитет, курение, употребление алкоголя. В возрасте до 6 лет детская аллергия чаще возникает, если ребенок питается высокоаллергенной пищей в избыточном количестве, при переходе на «взрослую» пищу с повышенным содержанием рафинированных углеводов. Развитие аллергии обусловлено особенностями рабо-

ты иммунной системы ребенка-аллергика. Здоровая иммунная система реагирует на вещества, опасные для организма: болезнетворные вирусы, бактерии. А вот иммунная система ребенка-аллергика реагирует и на безопасные вещества (пищевые продукты, пыльцу и т.д.) как на опасные, вырабатывая противоаллергические белки – антитела (так называемые иммуноглобулины Е). Эти антитела располагаются в различных органах – коже, слизистых оболочках дыхательных путей и т.д. и при встрече с веществами-аллергенами «нейтрализуют» их. В результате этой «борьбы» в тканях развивается аллергическое воспаление и развиваются симптомы аллергии.

– Какие методы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей применяются в современной практике?

– Для диагностики аллергии стандартно используют два основных метода: обследование с помощью кожных аллергопроб (когда на кожу предплечья наносят капли растворов аллергенов, затем через эти капли специальной палочкой делают царапины или уколы). При наличии аллергии в месте присутствия аллергена появляются покраснение и волдырь. При невозможности проведения кожных проб в сыворотке крови определяют аллергические антитела, которые образуются в ответ на воздействие аллергенов. Такой анализ помогает установить группу причинных аллергенов. Этот метод очень чувствительный, а полученная информа-

ция является схожей с той, что получена в результате кожного тестирования. Для проведения этого анализа сдается кровь из вены. Если контакт с аллергеном носит постоянный характер, для подтверждения того, что данный конкретный аллерген вызывает клинические проявления аллергии, используют элиминационные тесты. Элиминация – это удаление аллергена. Типичный пример элиминационного теста –элиминационная диета. Это диагностический прием, требующий полного выведения из рациона предполагаемого аллергенного продукта. Если после исключения продукта в течение 7 – 14 дней наступает значимое улучшение, то можно предположить, что «вредный» продукт найден. Для лечения аллергии необходимо прекратить или уменьшить контакт с аллергеном. Если полностью исключить такой контакт невозможно (например, при аллергии на домашнюю пыль, пыльцу растений), используется лечение аллергенами (специфическая иммунотерапия). В результате повышается устойчивость к нему больного. Кроме этого назначаются противоаллергические лекарственные препараты. Рекомендации по их применению дает только врач-аллерголог.

– Какие вещества могут стать аллергенами?

– Аллергенов очень много, и развитие аллергии к тем или иным из них во многом зависит от возраста ребенка. Для малыша пища является основным источником аллергенов. Поэтому у детей первого года жизни главная причина аллергических заболеваний – пищевая. Аллергию может вызвать практически любой продукт. Однако нередко первым пищевым продуктом, к которому развивается аллергия, является белок коровьего молока. Этому способствует ранний перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание с использованием различных молочных смесей. Но иногда молочная аллергия развивается и у детей, находящихся на грудном вскармливании, если мама употребляла в большом количестве коровье молоко в период беременности или кормления грудью. Наряду с коровьим молоком, в число самых высокоаллергенных продуктов входят: куриные яйца, пшеница, арахис, соя и рыба. С возрастом может увеличиваться роль других пищевых аллергенов, таких как орехи (арахис, миндаль, лесной орех), томаты, цитрусовые (апельсины, лимоны) и др. У детей старше 3-5 лет симптомы аллергии могут вызывать и другие аллергены: клещи домашней пыли, перхоть животных (кошек, собак), пыльца деревьев и трав, укусы насекомых (пчел, ос), споры плесневых грибов, лекарственные препараты.

– Можно ли предотвратить развитие аллергии у ребенка?

– Да, в последние годы получены убедительные данные,

45

согласно которым возможно предотвратить развитие аллергии, во всяком случае, ее тяжелые формы, а также множественную аллергию, то есть повышенную чувствительность к различным видам аллергенов.

– Как правильно определить аллергию?

– У подавляющего количества детей аллергия проявляется сухостью и шелушением отдельных участков кожи, появлением красных пятен и другими высыпаниями на коже. Тем не менее она может протекать и без кожных высыпаний вообще. Например, существует также гастроинтестинальная форма пищевой аллергии, которая проявляется болями в животе, нарушениями стула (запоры или разжижение стула), тошнотой, срыгиваниями. Кроме того, распространена респираторная форма пищевой аллергии, когда ребенок после употребления того или иного продукта вдруг начинает страдать от насморка или усиленно тереть глаза, кашлять, задыхаться. Нередко встречаются и смешанные формы заболевания: дермато-гастроинтестинальные, дермато-респираторные и т.д.

– Всем ли детям необходимо проводить профилактику аллергии?

– Профилактику аллергии можно проводить всем детям, но в первую очередь она необходима тем, кто имеют повышенный риск ее развития. Это те дети, родственники которых (родители, братья и сестры, бабушки и дедушки) страдают аллергией. Такие дети имеют наследственную предрасположенность к аллергии. При этом не имеет существенного значения, какой именно вид аллергии встречался в родословной – будь это астма, аллергический насморк, атопический дерматит. Наследуется непосредственно не то или иное заболевание, а сама предрасположенность.

– Что необходимо предпринять для профилактики аллергии в ранний детский период?

– Все усилия, в первую очередь, должны быть направлены на предотвращение формирования пищевой аллергии, особенно к белкам коровьего молока. Удивительно, но самый «аллергичный» продукт для детей раннего возраста – это вовсе не сладости и экзотические фрукты, а самое обычное коровье молоко. Его белки, находящиеся и в самом молоке и во всех молочных и кисломолочных продуктах, чаще всего и служат причиной аллергии у малышей. Поэтому грудное вскармливание – один из действенных мер профилактики. Для предотвращения риска развития респираторной аллергии необходимо полностью исключить курение в семье. Табачный дым оказывает повреждающее воздействие на слизистую дыхательных путей, что способствует проникновению вирусов, бактерий и аллергенов.

рубрика in praxi

№ 5(17) 2014

46

№ 5(17) 2014

рубрика in praxi

Педагогические аспекты проблемы детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности Связи педагогики, психологии и медицины настолько тесные, что в работе педагоговпсихологов медицинские знания просто необходимы. Особенно когда речь идет о детях, необходимо в применение к ним коррекционной педагогики. В последние годы количество детей с нарушениями физического, психического и поведенческого развития непрерывно растет. И здесь особое, существенное место занимает так называемая «болезнь цивилизации XX века» - синдром дефицита внимания и гиперактивности. Текст: Екатерина Пирогова

Доктор педагогических наук, профессор Фаина Лазаревна Ратнер – автор статей, в которых с педагогической точки зрения дана подробная характеристика таких детей и показаны приёмы педагогической поддержки и коррекции. Именно к ней мы и обратились за ответами на вопросы, которые могут стать хорошей помощью медицинским специалистам. Ведь, как говорят, «лечить нужно не болезнь, а душу».

– Фаина Лазаревна, скажите, пожалуйста, насколько синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) распространен в России?

– В России он стал диагностироваться не более десяти лет назад, вслед за появившимися работами европейских и американских исследователей. Долгие годы этот синдром считался вариантом нормального развития ребенка. Более того, среди таких детей часто встречаются одаренные малыши, чьи нестандартные особенности поведения относят к талантливости и «необычности», мирясь с их проявлениями. Результат этого приводит лишь к тому, что еще дальше уводит от решения сложной, многоаспектной и междисциплинарной проблемы, наносящей вред здоровью ребенка и окружающим его взрослым. На сегодняшний день количество детей с СДВГ в Рос-

сии достигает 30%, среди которых мальчиков в три раза больше, чем девочек. Столь явная актуальность проблемы определяет то, что сейчас проводятся многочисленные исследования поиска новых перспективных методов диагностики и лечения СДВГ. Это обусловлено также и тем, что своевременное выявление и грамотное лечение детей в дошкольном периоде значительно снижает, а часто и купирует сложности в будущем.

– Какой возраст ребенка считается наиболее актуальным в выявлении заболевания? Расскажите, пожалуйста, о факторах риска.

– Ученые всего мира отмечают, что родителям стоит

На сегодняшний день количество детей с СДВГ в России достигает 30%, среди которых мальчиков в три раза больше, чем девочек.

№ 5(17) 2014

В свое время И. Гете писал, что учатся только у того, кого любят. Вот именно с этой позиции и нужно подходить к детям с данной патологией. сультаций (как групповых, так и индивидуальных). Как правило, родители начинают замечать у своего ребенка странности в 5-6 лет, однако чем раньше будет выявлена проблема, тем быстрее и эффективнее произойдет коррекция. Существует ряд воспитательных стратегий, позволяющих «привести в норму» детей с СДВГ. К ним мы относим четкую организацию жизни (режим, чередование игры, отдыха и занятий); определение ясных границ допустимого поведения; избегание чрезмерной стимуляции перенапряжения ребенка; поддержание порядка окружающей среды; поощрение успехов (даже самых незначительных); недопущение соревновательности и др.

– Гиперактивность и сверхподвижность – причина или следствие?

– Многие родители и воспитатели считают, что сверхподвижность ребенка – это и есть основная проблема. Спору нет, гиперактивный ребенок может вывести из терпения даже самых спокойных и уравновешенных родителей и воспитателей, нарушает порядок в классе или детсадовской группе, своей нервной энергией раздражает не только взрослых, но и сверстников. Но дело в том, что гиперактивность – далеко не ключевая проблема. По мере созревания структур головного мозга, примерно к 13-15 годам, гиперактивность значительно уменьшается или исчезает совсем. Могут оставаться только суетливые движения и/или неспособность зафиксироваться в одном положении на долгое время. Основными же симптомами СДВГ являются именно нарушение концентрации внимания и импульсивное, необдуманное поведение. Хотя причина или причины СДВГ до сих пор достоверно не выяснены, целый ряд исследований позволяет предположить, что ведущим компонентом этого нарушения является неспособность мозга ребенка к адекватной саморегуляции.

рубрика in praxi

пристально наблюдать за ребенком в возрастном периоде от 5 до 10 лет (именно тогда отмечается наибольшее число детей с данной патологией). Это нужно делать как самостоятельно, так и с помощью воспитателя, психолога, педагога и врача. Проблема себя проявляет отсутствием концентрации внимания (на что делала особый акцент итальянский врач и педагог Мария Монтессори). Начало обучения в школе совпадает также и с возрастным кризисом, часто характеризующимся школьной дезадаптацией, одной из основных причин которой и является СДВГ. Факторами риска выступают также и педагогические воздействия, связанные с чрезмерной интенсификацией и формализованностью учебно-воспитательного процесса, с неучетом возрастных и физиологических возможностей детей, со стремлением педагогов «подвести всех под одну линейку». Как отмечают ученые, при отсутствии адекватной помощи по мере взросления повышается компонент диссоциальности, а это приводит к тому, что 25% (!) взрослых имеют диссоциальные расстройства личности.

– Какие методы решения данной проблемы наиболее эффективны?

– Речь идет о комплексных нарушениях, затрагивающих целостное развитие личности, при которых необходима помощь многих специалистов. Только при междисциплинарном подходе можно рассчитывать на успех (часто далеко не скорый) в формировании адекватного интеллектуального, физического и эмоционального поведения детей с СДВГ. Планирование индивидуальных и групповых коррекционных программ должно производиться очень тщательно, при участии междисциплинарной команды, в состав которой обязательно должны входить родители. Необходимостью здесь является выход из того порочного круга, который создан поведенческими реакциями гиперактивных детей и их окружения. В свое время И. Гете писал, что учатся только у того, кого любят. Вот именно с этой позиции и нужно подходить к детям с данной патологией. Для этого есть целый ряд своих возможностей: выявление факторов, обусловливающих гиперактивность, и причин нарушения диалога между ребенком и его окружением; создание условий успеха и положительной Я-концепции; формирование положительного отношения к собственному телу. Сюда можно отнести и усвоение новых форм социального поведения в группе, и преодоление конфликтных ситуаций и негативного социального опыта, и стимулирование усидчивости и работоспособности. Немаловажно также проводить обучение родителей с помощью различных тренингов и кон-

47

48

№ 4(16) 2014

«Менопаузальная» астма и астма, ассоциированная с ожирением: теория и реальная практика

на правах рекламы

Пронина Екатерина Юрьевна — врач-пульмонолог Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, кандидат медицинских наук

В практической деятельности пульмонолога нередко встречаются пациентки с дебютом астмы в возрасте старше 40 лет. У немалой части их в анамнезе нет никаких аллергических проявлений. Очень часто это женщины, имеющие избыточный вес или страдающие ожирением, а также тем или иным видом эндокринных нарушений. И все эти пациентки связывают дебют симптомов астмы с началом/течением климактерического периода. Об интересном клиническом случае из собственной практики рассказала врач-пульмонолог Казанского НИИ эпидемиологии и микробиологии, кандидат медицинских наук Екатерина Юрьевна Пронина. Текст: Гульнара Абдукаева Подобный вариант неаллергической астмы с поздним дебютом, имеющий временную связь с физиологическим угасанием репродуктивной функции у женщин, получил название «менопаузальной астмы». В настоящее время менопаузальный фенотип активно исследуется. Пока об этом фенотипе астмы известно не так много. Клинически, как правило, менопаузальную астму отличает раннее тяжелое течение заболевания. По данным исследований, у пациенток с астмой, развившейся в менопаузе, определяется сниженный уровень эстрадиола, нейтрофилия мокроты и повышенный уровень ИЛ-6. У женщин с астмой в пременопаузе преобладает эозинофильный паттерн воспаления дыхательных путей. Пациенток с пре- и постменопаузальной астмой отличают высокие концентрации лейкотриена Е4 в моче и конденсате выдыхаемого воздуха. Относительно недавно стало известно о взаимосвязи ожирения и бронхиальной астмы, о взаимном влиянии двух заболеваний друг на друга. Эта проблема касается не только женщин. Эпидемиологические исследования показывают, что ожирение ассоциируется с повышенным риском развития астмы. Наличие ожирения в два раза повышает риск развития БА у человека. Астма у пациентов с ожирением сопровождается более тяжелым течением, частыми обострениями и плохим контролем заболевания. При функциональном исследовании нередко встречается малообратимая обструкция, отсутствие значимого повышения

NO в выдыхаемом воздухе. У этих пациентов часты сопутствующие заболевания (ГЭРБ, сахарный диабет, расстройства дыхания во сне). Ожирение, в свою очередь, характеризуется гормонально индуцированным системным воспалением, которое может привести к усилению воспаления в дыхательных путях. Важной составляющей патогенеза ожирения является сама жировая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями. Жировая ткань (адипоциты) вырабатывает ряд биологически активных веществ: лептин, ИЛ-6, свободные жирные кислоты, ингибитор активатора плазминогена-1 (ИАП-1), трансформирующий ростовой фактор В, ангиотензиноген. Описана роль в патогенезе астмы, ассоциированной с ожирением, субстанции Р: через повышение экспрессии рецепторов NK1-R в адипоцитах и легочном эпителии. Не последнее значение в развитии данного фенотипа астмы имеет и оксидативный стресс. В медикаментозной коррекции бронхиальной астмы у пациентов с ожирением следует отдавать предпочтение комбинациям ИГКС и β2-симпатомиметиков пролонгированного действия. Снижение веса (за счет снижения массы жировой ткани) также положительно влияет на самочувствие пациентов с астмой и повышает степень контроля астмы. Клинический пример: пациентка Г., 52 лет. Впервые обратилась к пульмонологу с жалобами на приступообразный кашель, ощущение стеснения в грудной клетке, дистанционные хрипы. Симптомы беспокоили ежедневно в дневное время; пациентка отмечала ночные пробуждения из-за приступов кашля и свистящего дыхания 3-4 раза в неделю. Ухудшение состояния – около 2 месяцев, связывает с простудой. Раньше подобных проявлений не было. Аллергический (в том числе семейный) анамнез не отягощен, профессиональной вредности не было; пациентка не курит и никогда не курила. Из сопутствующих заболеваний – ожирение 2 степени, гипертоническая болезнь. В беседе с пациенткой было выяснено, что появление симптомов имеет временную связь с началом климактерического периода. При объективном осмотре (аускультация) – жесткое дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы. Дополнительное лабораторное обследование достоверно не выявило признаков атопии. Результаты функционального обследования следующие: ОФВ1 66%д.в, индекс Тиффно<70%. Пациентке был выставлен диагноз неаллергической бронхиальной астмы, персистирующей, средней степени тяжести, неконтролируемой. Назначена базисная ингаляционная терапия. Даны рекомендации обратиться к гинекологу и эндокринологу. Через месяц пациентка пришла в медицинский центр на плановую консультацию. Самочувствие ее значительно улучшилось, симптомы астмы не беспокоили, потребности в сальбутамоле она не ощущала. Назначенную терапию переносила хорошо. Спирометрия показала нормальные значения параметров форсированного выдоха. В настоящее время пациентка продолжает комбинированную ингаляционную терапию (астма контролируется) и наблюдается у эндокринолога; сбавила в весе 7 кг.

49

на правах рекламы

№ 4(16) 2014

50

№ 5(17) 2014

Карпов Анатолий Михайлович - заведующий кафедрой психотерапии и наркологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор, доктор медицинских наук

рубрика in praxi

В настоящее время постоянные стрессы, большие эмоциональные и информационные нагрузки нередко заставляют срываться, казалось бы, даже самых выдержанных людей. Чаще всего раздражительность накапливается постепенно и незаметно. Особенно часто доводят до нервного срыва раздоры в семье и сложные отношения на работе. О неврозе и его формах мы беседуем с заведующим кафедрой психотерапии и наркологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессором, доктором медицинских наук Анатолием Михайловичем Карповым. текст: Гульнара Абдукаева

Невроз или «уход в болезнь» Есть статистические сведения о том, что невротические расстройства обнаруживаются у 50% из числа больных, обращающихся к врачам поликлиник, и у 25% из числа обращающихся к психиатрам. Проблема неврозов интересна тем, что она является интегрирующей характеристикой качества социально-психологической организации жизни общества. Больными становятся люди биологически здоровые, образованные, хорошо воспитанные, порядочные, социально полезные, в том числе и с высокой зарплатой, завидным семейным, социальным и экономическим положением, имеющие все ресурсы для того чтобы быть здоровыми и счастливыми, но оказавшиеся в психологически некомфортной ситуации. Неврозы возникают в социуме, в пространстве отношений между людьми, которые не понимают друг друга, входят в затяжной, неразрешимый

конфликт. Жить в конфликте тяжело – постоянно возникают реакции протеста, возмущения, обиды, и желания высказать свое отношение к обидчику, устранить причины возмущения, напряжения и неприятных переживаний. Но обидчиками могут оказаться такие люди, которым нельзя ответить из-за социальных или моральных запретов – работодатели, руководители, родители, дети, тещи, свекрови и т.д. Тот человек, который не находит адекватной стратегии удовлетворения своих личностных потребностей, не может защитить себя от унижений, эксплуатации, насилия, несправдливости, неблагодарности, и поэтому вынужден все терпеть, выполнять глупые указания, делать никому не нужную работу, получать незаслуженную критику, несправедливо низкую зарплату, жертвовать очень значимыми для себя потребностями, жить «не с теми людьми, не

своей жизнью», разрушать себя как личность, свои представления о себе, свои мечты и идеалы…, становиться «невротиком». Большая часть нашего народа жила и работала при социализме, и еще не может полностью осознать того, что при капитализме собственники народных предприятий, работодатели и менеджеры имеют право «оптимизировать» организацию и оплату труда по собственному желанию и в свою пользу, игнорировать понятия справедливости, совести, ответственности и права рядовых тружеников, расставаться с неугодными. На ряде заводов администрация изощряется в карательных мерах по отношению к работающим и в бюрократизации, заменяя этим творчество и производство, противопоставляет ветеранов и молодежь. Это невротизирует тысячи людей.

– Под маской каких заболеваний может протекать невроз?

– Термин «невроз» впервые предложил шотландский невролог и патологоанатом У. Куллен в 1776 году. Представления о неврозах постоянно развивались, отражая характеристики социального, экономического, культурного, духовного состояния общества. Определений неврозов много. Конструктивными и содержательными я считаю определения Б.Д. Карвасарского и Гарбузова. Они считали неврозы психогенно возникающими, специфическими, фиксированными формами психологической защиты, обеспечивающими невротическое приспособление к реальности с сохранением чувства собственного достоинства. В них отражена причина возникновения невроза – психогения. То есть длительная психическая травматизация, наличие неразрешимого конфликта. Проявления неврозов специфичны. Они ограничиваются эмоциональными и вегетативными расстройствами, отличающимися от нормы лишь большей степенью выраженности. Это повышенная утомляемость, раздражительность, эмоциональная возбудимость и неустойчивость, обидчивость, ослабление контроля над эмоциями, срывы в форме слез, истерик, агрессивных высказываний, за которые потом бывает стыдно, нестабильность, тревожные опасения, нерешительность, ожидание неудачи, страх, нарушения сна, снижение продуктивности в работе, ощущение себя больным. При неврозах имеется сознание себя больным. Это и есть суть психологической защиты, потому что болезнь освобождает человека от опостылевших обязанностей быть хорошим для всех. В социуме только болезнь позволяет человеку, сохраняя социальную нормативность, снять с себя чувство долга, отказаться от самоистязания ответственностью, моральным принуждением приносить себя в жертву ради кого-то и чего-то. Больной неврозом остается морально и социально положительным, отдавшим все силы работе. Его подвело здоровье. Он ни в чем

51

не виноват, его надо пожалеть. Больные охотно рассказывают о своих человеческих и профессиональных достоинствах, сохраняют высокую самооценку и ждут признания этого от других. Они также охотно рассказывают о своей болезни, выражая в этом запрос на сочувствие и понимание, а также призыв к изменению отношений и ситуации в свою пользу. Такая форма поведения освобождает от нравственной и социальной ответственности, оправдывает асоциальные поступки, обеспечивает «психологическое алиби» пациенту. Невроз выступает в качестве стратегии поведения, то есть это бегство от проблем в состояние болезни, где ему достаточно комфортно. При неврозах имеется вторичная выгода от болезни, потому что больной получает то, чего ему не хватало, когда он был здоров – внимание, заботы, доброту, теплоту и т.д. Если больного неврозом правильно лечить, научить понимать себя и других, в том числе осознавать и определять способы своих неадаптивных бессознательных психологических защит и менять их на более зрелые и адаптивные, то невроз будет способствовать личностному росту пациента. Принято выделять 3 основные клинические формы неврозов, соответственно 3 видам конфликтов. Конфликт между личными и общественными интересами, когда человек старается быть хорошим для всех, то есть все для людей, для исполнения долга, в ущерб личным интересам и отдыху. Чрезмерный альтруизм и низкая самооценка ведут к неврастении. Чрезмерный эгоизм и эгоцентризм, завышенная самооценка, притязания на исключительность, когда все только для себя и за счет других, обычно проявляется истерическим или конверсионным неврозом. Он может протекать под маской стенокардии, гастрита, параличей, парезов. Смысл всех симптомов — демонстрация, борьба за привлечение внимания к собственной персоне. Третий вариант конфликт внутриличностный – между желанием чего-то или влечением к кому-то и собственными моральными нормами, ставящими барьер для удовлетворения актуальных эмоциональных потребностей. При таком роде конфликта возникает страх потерять самоконтроль и невроз навязчивостей.

– Каковы современные методы лечения невроза?

– Конечно, это психотерапия, так как источником развития конфликта является выбор неадекватной стратегии поведения, которая ведет не к успеху, а к поражению. Поэтому с помощью врача-психотерапевта следует осознать свою выбранную стратегию, понять конфликт и выстроить правильные отношения и требования к другим людям. В сложных случаях применяется медикаментозная терапия, когда назначаются транквилизаторы.

рубрика in praxi

№ 5(17) 2014

№ 5(17) 2014

рубрика in praxi

52

Спинальная анестезия: на острие научных достижений

№ 5(17) 2014

53

В настоящее время к одному из наиболее часто используемых видов анестезии относится регионарная анестезия. Ее основными типами являются спинальная и эпидуральная анестезии. Спинальная анестезия в том виде, в котором она используется сейчас, была впервые выполнена Августом Биром 16 августа 1897 года при операции резекции голеностопного сустава по поводу его туберкулезного поражения. В дальнейшем новый метод обезболивания привлек к себе внимание хирургов, и очень многие стали его широко применять в своей практике. Данный тип анестезии широко применяется на базе отделения анестезиологии и реанимации № 3 Межрегионального клинико-диагностического центра. О спинальной анестезии – наш разговор с заведующим отделением, кандидатом медицинских наук Романом Яковлевичем Шпанером.

– Роман Яковлевич, расскажите, пожалуйста, в чем заключается особенность спинальной анестезии?

– Спинальная анестезия - это один из методов регионарной анестезии, который применяется как самостоятельно, так и в комплексе с другими видами анестезии. При спинальной анестезии на некоторое время выключается болевая чувствительность в определенных областях, что достигается выбранным уровнем для пункции. Укол при этом, как правило, не дает неприятных ощущений, так как место пункции перед этим обезболено. Мы активно используем этот вид анестезии уже в течение пяти лет на базе нашего отделения. Интраоперационно в обязательном порядке проводится мониторинг жизненно важных функций организма, согласно принятым международным стандартам. В отделении осуществляются и другие виды регионарной анестезии (эпидуральная, комбинированная спинально-эпидуральная, проводниковая) и общая многокомпонентная анестезия.

– При каких операциях применяется спинальная анестезия?

– Этот метод используется при операциях в сосудистой хирургии, общей хирургии и травматологии.

– В чем заключается техника применения спинальной анестезии?

– Техника применения заключается в том, что тонкой иглой проводится пункция субархноидального пространства на выбранном уровне, и вводится местный анестетик, который блокирует болевую чувствительность корешков спинного мозга. За счет этого пациент находится в сознании, самостоятельно дышит, может разговаривать с врачами, то есть полностью себя контролирует, но при этом не чувствует боли, что является положительной стороной данного метода анестезии. Протяженность блока зависит от выбранного местного анестетика, его концентрации и

объема введенного препарата. Средняя продолжительность действия до 3 часов.

– А возможны ли осложнения после данного типа анестезии?

– Осложнения при выполнении спинальной анестезии крайне редки. Если это случается, то возможно образование гематом или повреждение корешков нервных окончаний спинного мозга. Также могут появиться головная боль, боли в месте инъекции, задержка мочеиспускания. Если спинальная анестезия применяется грамотно с соблюдением всех правил, то риск осложнений сводится к минимуму. Этому способствует и использование, в современной анестезиологии, атравматичных игл и местных анестетиков специально разработанных для спинальной анестезии.

– Существуют ли противопоказания к применению спинальной анестезии?

– Имеются определенные противопоказания к применению данного метода, которые очень хорошо известны анестезиологам. Основными противопоказаниями являются: отказ пациента от проведения данного вида анестезии, сепсис или инфекция в области пункции, анафилактические реакции на вводимые препараты, высокое внутричерепное давление. Коагулопатия или терапия антикоагулянтами также является противопоказанием для проведения спинальной анестезии.

– Расскажите, пожалуйста, поподробнее об анестезии ксеноном?

– Анестезия ксеноном – это метод общей анестезии, который является современным направлением. Ксенон не вступает в химические реакции с нейроном, но временно и обратимо изменяет его функцию в передаче чувствительных и болевых импульсов. После применения этой методики пациент просыпается через несколько секунд.

рубрика in praxi

текст: Гульнара Абдукаева

№ 5(17) 2014

58

Зарождение и развитие учения о ведении беременности и родов при наличии рубца на матке после операции кесарево сечение в Казани В 1928 году на 8-ом Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов обсуждением кесарева сечения (КС) на пленарном заседании закончился этап «внедрения КС» в России (подробности см. в ж. «Медицинский», 2013, № 6, стр. 52-54). Теперь вплотную встали два вопроса. Первый – разрывы матки по рубцу

после КС. На указанном выше съезде лишь констатировали наличие этого осложнения на отдаленных сроках, а обсуждение началось в 30-е годы. Об этом мы также подробно писали в ж. «Медицинский», 2014, № 4, стр. 46-50. Второй – ведение беременности и родов при наличии рубца на матке после КС. История этого вопроса очень инте-

ресна и началась она естественно тоже в 30-е годы. Если рассматривать его в хронологическом аспекте, то первой публикацией можно считать статью Покровского В.А. и Рабинович Я.С. «Отдаленные результаты классического кесарского сечения» (Гинекология и акушерство, 1930, № 1, стр. 25-42). Основная часть ее посвящена гистоло

Рис. 1. Коллектив кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМИ в послевоенные годы (1947-1950).

57

№ 5(17) 2014

гическому изучению состояния рубца. Нам представляет интерес их статистическая выкладка из мировой литературы. Ими собрано 127 случаев разрывов матки по рубцу с колебанием частоты от 5% до 20%, в среднем 10%. Они считали, что «методика к.с. должна тщательно изучаться и совершенствоваться». При этом необходимо обращать «сугубо внимание на технику», так как может быть «недостаточно глубокое захватывание швами стенки». Не приводя конкретного материала, они считали допустимым роды через естественные родовые пути, но только в условиях родильного дома. И.Н. Письменный в публикации «Десять случаев спонтанного разрыва матки» (Акушерство и гинекология, 1935, № 4) отмечал, что появление во время родов боли в области рубца после кесарева сечения необходимо считать признаком угрожающего разрыва. В публикации «Кесарское сечение и воспроизводительная функция» (Акушерство и гинекология, 1937, № 9-10, стр. 123-126) Я.Н. Полонский подтверждает, что «Роды безусловно должны быть проведены в условиях стационара, причем женщина должна поступить в клинику заблаговременно». На основании изучения большого статистического материала он писал, что «Беременность после кесарского сечения разрешается повторной операцией от 50% по Горнунгу до 87% по Фанефу, т.е., иными словами, можно говорить почти о неизбежности повторного кесарского сечения». Кроме того, он привлекал внимание врача к ведению первого и второго периодов родов, так как они «…нередко осложняются явлениями болезненности в области рубца или растяжением его». Годы ВОВ оставили значительный пробел в научных публикациях. Л.С. Персианинов в первой послевоенной отечественной монографии «Разрывы матки» (1952) не выделяет

отдельно тему разрывы матки по рубцу, но уделяет ей внимание, задавая вопрос: «Что делать врачу, если он видит перед собой роженицу, перенесшую в прошлом кесарево сечение?». Подчеркивая, что «Ведение родов после предшествующего кесарева сечения необходимо строго индивидуализировать», он предлагает практическому врачу ряд пространных советов, выполнение которых поможет избежать разрыва матки по рубцу. Отсылая любопытного читателя к первоисточнику, перейдем к рассмотрению мнений других авторов. Одной из первых подробных публикаций в нашем отечестве на означенную тему явилась диссертационная работа И.Т. Беляева «Течение беременности и родов после операции кесарского сечения» (Материалы трудов 3-го областного съезда акушеров-гинекологов. Челябинск, 1954, стр. 97-105). Небольшая справка. Игорь Тихонович Беляев проходил ординатуру в Казани под руководством проф. П.В. Маненкова. В архиве кафедры сохранилась фотография сотрудников. На ней есть и ординатор И.Т. Беляев (рис.

1, второй ряд, четвертый справа). По окончании учебы он уехал в г. Челябинск на должность ассистента, а затем заведовал кафедрой акушерства и гинекологии во Владивостокском медицинском институте. Материал его научного исследования для того времени очень большой. Из 80-ти беременных с рубцом на матке после кесарева сечения самостоятельно родили 35 (43,7%), у 31-й роды были закончены повторным КС, а у 14-ти произошел разрыв матки по рубцу. Тщательный анализ наблюдений позволил автору сформулировать несколько принципиальных положений, которые в последующие годы вплоть до настоящего времени продолжают уточняться и совершенствоваться. Вот основные: – первое кесарево сечение производить по строгим показаниям с разре-

зом матки в нижнем сегменте; – беременные с рубцом на матке должны находиться под постоянным наблюдением женской консультации и при необходимости госпитализироваться на любом сроке; – при благополучном течении беременности и состоятельности рубца рекомендуется госпитализация за 1-2 недели до родов для решения вопроса о варианте родоразрешения; – при узком тазе или неполноценности рубца – обязательно повторное КС; – при болях в рубце – немедленное родоразрешение КС при любом сроке беременности; – в родах непрерывное тщательное наблюдение за состоянием рубца и состоянием плода, чтобы не пропустить момента для завершения родов экстренным КС; В 1958 году в г. Горьком Игорь Тихонович успешно защитил кандидатскую диссертацию. Вот такие были первые шаги в России (тогда СССР) по изучению ведения

Рис. 2.

№ 5(17) 2014

Рис. 3. Проф. П.В. Маненков

беременности и родов при рубце на матке после КС. А что было в Казани? Во-первых – предполагаем, что интерес к диссертационной теме у И.Т. Беляева зародился во время его учебы в старейшей акушерскогинекологической клиники им. проф. В.С. Груздева, коллектив которой, в послевоенные годы, находился на

подъеме творческого духа. Обратимся к рис. № 1. В центре первого ряда – заведующий кафедрой, ученик проф. В.С. Груздева – проф, П.В. Маненков. Только что под его редакцией вышли из печати «Труды КГМИ» (Казань, 1948, выпуск 2), посвященные памяти заслуженного деятеля науки, профессора В.С. Груздева в связи с 10-летием со дня его

56

смерти (рис. 2). Событие в те годы не малое и несомненно обсуждаемое. Левее него – вернувшийся с боевых действий доц. И.В. Данилов и приступивший к выполнению докторской диссертации «Об аллергической реактивности матки при ее гипертрофии и атрофии». Рядом с ним – ассистент М.В. Монасыпова, только что успешно выступившая с докладом «Наш первый опыт применения отечественного препарата радия для лечения рака женских подловых органов» в г. Горьком на межобластной научной конференции. С краю – доц. Н.В. Андрезен, тоже вернувшийся с фронта и успешно работающий над кандидатской диссертацией, подытожив опыт клиники по разработке и внедрению местной инфильтрационной анестезии в акушерстве и гинекологии. Правее – доц. Х.Х. Мещеров. Он к этому времени завершал докторскую диссертацю «Проблема радиотерапии рака женской половой сферы в гематологическом освещении». Рядом – ассистент С.В. Лейбов, занимавшийся оперативным лечением трубного бесплодия. С краю – доц. В.С. Кандартский, только что опубликовавший статью « К вопросу о гистогенезе, морфологии и клинике фолликулом яичника» и приступивший к выполнению докторской диссертации «Состояние периферического отдела иннервационного аппарата матки при раковом поражении последней». Не менее интересен и второй, молодежный, ряд сотрудников. Идем справа налево. Асс. Н.И. Фролова, защитившая кандидатскую диссертацию «Экспериментальное и клиническое изучение влияния белого стрептоцида на некоторые физиологические и инфекционные процессы женской половой сферы». Рядом – асс. З.Н. Якубова, заканчивающая кандидатскую диссертацию «Викасол и кровоточивость рожениц, родильниц и неворожденных». Около нее – орд. Е.Т. Васильева, закан

55

№ 5(17) 2014

в диссертации И.Т. Беляева (1958) во многом совпадают с утверждениями ученика проф. В.С. Груздева – асс. М.А. Романова (1934). Однако вернемся к нашей теме. За истекшие со дня публикации М.А. Романовым статьи о разрывах матки по рубцу более 2О лет накопились наблюдения и появилась необходимость их обсудить и дать рекомендации практическому родовспоможению. Профессор П.В. Маненков (рис. 3) в соавторстве с ассистентом Н.И. Фроловой (в последующем – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой в Челябинском медицинском институте) выступили со статьей «О течении и ведении срочных родов после перенесенной операции кесарева сечения» ( Акушерство и гинекология, 1958, № 5, стр. 44-49). Рис. 4

чивающая кандидатскую диссертацию «Об определении овуляции и ее срока у женщин». Далее – орд. И.Т. Беляев. Сведений о возможной его научной работы в этот период не обнаружено. Одно несомненно, он находился в гуще творческого коллектива. Подтверждением этому служит стоящая далее рядом с ним орд. М.А. Давыдова, в будущем кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 Казанского ГИДУВа, главный акушер-гинеколог г. Казани. С учетом всего вышесказанного, считаем возможным с большей долей вероятности предположить, что И.Т. Беляев видел в музее кафедры макропрепарат разрыва матки по рубцу при разрезе по Фритчу и беседовал по этому поводу с автором его описания – доц. И.В. Даниловым. Несомненно, на эту тему заходил разговор и с руководителем ординатуры – проф. П.В. Маненковым. Ибо, как мы увидим далее, кафедра на том этапе уже вплотную занималась вопросом ведения беременности и родов при рубце на матке после КС, да и выводы

На рис. № 4 изображен титульный лист отдельного оттиска указанной выше статьи с дарственной надписью. История этого автографа вклинивается маленьким звеном в общее повествование о жизненной ситуации на тот период. Авторы просят извинения у Читателя и привлекают его внимание с позиции 2014 года к отсутствию титулов у персонажей в автографе. Кто такой Лев Александрович? В 1958 году он всего лишь аспирант второго года. А Маненков? Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой, кавалер ордена Ленина и медали за победу над Германией, ученик «самого Груздева»! И вдруг автограф без регалий, как бы на равных. Только со временем пришло понимание мудрости учителя и осознание оценки педагогом твоего труда (подробнее см. в очерке «Из пережитого: о себе и о людях» в ж. «Медицинский», 2012, № 1, стр. 63-66). Вернемся к первоисточнику. С первых же строк авторы подчеркивают, что «Вопрос о ведении и течении родов после кесарева сечения является одним из актуальных вопросов прак-

тического акушерства…заставляет… уделять максимум внимания беременным и роженицам, перенесшим в прошлом эту операцию. По настоящее время акушеров волнует вопрос, следует ли у таких рожениц предоставлять роды естественному течению или нужно прибегать к повторному кесареву сечению и в каких случаях». Авторами за 9 лет проведены 41 роды с рубцом на матке после перенесенной операции КС. У шести рожениц, которым в прошлом КС было выполнено по поводу узкого таза, в этот раз безоговорочно также сделано КС. Мотивация простая «… если при неизмененной мышце матка не могла преодолеть препятствие, то мало шансов, что при наличии рубца на матке препятствие будет преодолено без риска нарушения целости матки». Из 35 женщин второй группы у 29 роды были первыми после КС, у 5 – вторыми и у 1 – пятыми. Авторы подчеркивают, что все предыдущие роды на фоне рубца, были нормальными. У 27-и – рубец располагался в теле матки по средней линии, у 3-х – в нижнем сегменте и у пяти локализация рубца не выяснена. В итоге у 27-и рожениц (77,1%) роды благополучно завершились через естественные родовые пути. У шести (17%) выполнено повторное КС (2 – неправильное вставление головки, функционально узкий таз, 2 – поперечное положение плода, 2 – угроза разрыва матки по рубцу, выразившаяся в болезненности (!) по ходу рубца). У 2-х (5,9%) наступил разрыв матки по рубцу (1 – в клинике, изза блезненности схваток «уловить какие-либо определенные признаки угрожающего разрыва не удалось» и 1 – произошел дома). В итоге, среди многочисленных (11) выводов и рекомендаций выделим следующие: – женщинам с анатомически или

№ 5(17) 2014

функционально узким тазом при рубце на матке и доношенной беременности необходимо делать повторное КС; – при нормальных размерах таза и отсутствии явных признаков неполноценности рубца роды могут быть предоставлены естественному течению при обязательном внимательном наблюдением за течением родов и состоянием рубца; – при истончении рубца, появлении боли в рубце при беременности или во время схваток роды следует немедленно заканчивать повторным КС независимо от срока беременности. Все последующее, на протяжении второй половины ХХ века изучение этой проблемы подтвердило правоту изложенного проф. П.В. Маненковым и асс. Н.И. Фроловой. Голос сотрудников клиники КГМИ поддержали коллеги из клиники казанского ГИДУВа. Доцент М.А. Давыдова и ассистент Л.М. Тухватуллина опубликовали статью «Ведение родов у женщин с рубцом на матке (Казанский мед. ж., 1971, № 5, стр. 76-77). Из 45 беременных с рубцом на матке «… у 2 произошел разрыв во время беременности, у 6 – во время родов, у 17 произведено кесарево сечение и 20 (44%) родили сами». Много лет спустя в личной беседе с одним из авторов, доцентом Лилией Мухаметзяновной Тухватуллиной, узнали, что однажды, при ведении родов с рубцом на матке, она обратила внимание на мягко-эластическое образование «вдруг появившееся» над лоном без выраженной клиники и не исчезнувшее после катетеризации мочевого пузыря. Заподозрив разрыв матки, пошли на лапаротомию. Оказался неполный разрыв матки по рубцу. Через дефект размером в 5 см под висцеральную брюшину выпятился плодный пузырь по типу грыжи. Получив эту информацию, тут же

заглянули в монографию проф.Н.Е. Сидорова и А.Л. Верховского «Разрывы матки по рубцу после операции кесарево сечение» (Казань,1974) и на странице 38 читаем: «В некоторых случаях полному разрыву матки предшествует симптом, который в руководствах по акушерству и монографиях не описывается… Этот симптом назвали “грыжей матки”». Подробному описанию этого симптома авторы отвели 3 страницы с демонстрацией наблюдений и рисунком. «Грыжу матки» они наблюдали у 6 больных на разных сроках беременности, от 21-й до 41-й недели. Профессор Николай Емельянович Сидоров в соавтрстве с кандидатом медицинских наук Александром Леонидовичем Верховским на основании анализа 506 случаев разрывов матки по рубцу (422 из литературы и 84 – собственный материал за 20 лет) предложили практическому врачу рекомендации по ведению беременности и родов при наличии рубца на матке. Во главу своих рекомендаций они поставили (SIC!) выявление состояния рубца методом гистеросальпингографии до (!) наступления следующей беременности (они же – «Контрастная рентгенография изменений матки после операции кесарева сечения и диагностика неполноценного рубца». Казань, 1971). В XXI веке проблема «рубцовой матки» продолжает оставаться актуальной из-за участившегося родоразрешения операцией кесарево сечение (Краснопольский В.И. и соавт. – «Репродуктивные проблемы оперированной матки». М., 2008). В Казани в решение этой проблемы существенный вклад внесла доцент Рушания Исмагиловна Габидуллина, выполнив и защитив докторскую диссертацию «Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностиче-

54

ские аспекты» (Москва, 2004). Отсылая любопытного читателя к оригиналу, здесь лишь укажем, что она, опираясь на результаты своих многочисленных и тщательно-выполненных исследований, пишет: «Повторная беременность рекомендуется не ранее, чем через 1012 месяцев после кесарева сечения, что связано с завершением процесса репаративной регенерации миометрия в рубце к этому периоду». Пронаблюдав 183 беременных женщин с рубцом на матке, она установила, что при полноценном рубце самостоятельно родить смогли 40 (21,9%) женщин. Повторное кесарево сечение из-за несостоятельности рубца было сделано 20 (10,9%) женщинам. Повторное кесарево сечение «по другим причинам» пришлось делать 123 женщинам. И, наконец, недавно этапный итог подвел профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин в публикации «Роды после кесарева сечения» («Практическая медицина», 2009, № 2, стр.54-56), указав, что при современной диагностике полноценного рубца, информированном согласии самой женщины на «вагинальные роды» и тщательной подготовке шейки матки к родам, «успешно родили 40 (83,3%) пациенток». Вполне естественно на сцену вновь выплыл вопрос оценки полноценности рубца и разработки врачебной тактики при выявлении его несостоятельности до наступления следующей планируемой беременности после родоразрешения кесаревым сечением. Однако это уже другая тема, о развитии которой мы сообщали в ж. «Медицинский», 2013, № 1, стр. 76-80.

Л.А. Козлов, д.м.н., проф., Н.В. Яковлев, к.м.н., доц. Кафедра акуш. и гинек. № 1 КГМУ (зав. каф. – д.м.н., проф А.А. Хасанов).

Historica experientia