Пм ркб реф обл 1 by ivanish shuiko

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

the scientific and practical medical journal

Èííîâàöèîííûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå Innovative technologies in medicine 16+ 4

(80)

4 (80) 2014 / òîì 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 4 (80) / 2014 / ТОМ 1 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор: Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор; А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор; Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор; Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор; В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор; В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор; А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор; Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет: К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Л.Ю. Рудакова / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

16+

Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х. Такташа, д. 105 Дата подписания в печать: 18.07.2014 Дата выхода: 30.07.2014

Тираж 3 000 экз.

Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Республика Азербайджан, Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Республика Беларусь, Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор С.Н. Наврузов (Республика Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор В.А. Насыров (Киргизская Республика, Бишкек), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

инновационные технологии в медицине Статьи для данного номера журнала подготовлены сотрудниками государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан и базирующихся кафедр Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии СОДЕРЖАНИЕ Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН, Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН Основные модернизационные и инновационные итоги работы государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан»................................................................................................. 7 Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, Л.А. ХУСНУТДИНОВА, Г.И. НУРУЛЛИНА, А.Х. ОДИНЦОВА, Р.З. АБДРАКИПОВ, М.А. АФАНАСЬЕВА, Е.В. СУХОРУКОВА, С.А. ЛАПШИНА, Д.В. ШАМЕС, Э.Р. ХОСНЕТДИНОВА Наблюдение за течением системной красной волчанки в терапевтической клинике............................................................................................................................ 14 Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, А.Х. ОДИНЦОВА, Д.Д. МУХАМЕТОВА, Е.С. БОДРЯГИНА, А.Х. РАМАЗАНОВА, Н.А. ЧЕРЕМИНА, Т.Ю. АФАНАСЬЕВА Региональный регистр по болезни Крона как инструмент проспективного наблюдения за пациентами............................................................................................. 17 С.Ф. АХМЕРОВ, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, С.А. ЛАПШИНА, Р.З. АБДРАКИПОВ, М.А. АФАНАСЬЕВА, Е.В. СУХОРУКОВА, Р.А. ДЗАМУКОВ, Г.А. ХАБИБУЛЛИНА, Э.Р. ХОСНЕТДИНОВА Сложности диагностики панникулита Вебера — Крисчена..................................................................................................................................................................... 20 Л.Н. БИЗЯЕВА, Р.Х. ЯГУДИН, М.В. МАЛЕЕВ Интеллектуальная собственность — важная составляющая инновационных процессов.................................................................................................................... 25 А.Г. ВАСИЛЬЕВ, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, А.А. САДРИЕВА, Р.Г. МУХИНА Оценка минеральной плотности кости и риска падений у пациентов с ревматоидным артритом....................................................................................................... 28 Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН, А.А. ХАСАНОВ, И.В. КЛЮЧАРОВ, Н.Р. АКРАМОВ, Р.Н. ФАРХУТДИНОВ Некоторые актуальные вопросы освоения базовых и комплексных эндоскопических навыков в гинекологической клинике........................................................... 35 О.В. ГРИДНЕВ, А.А. ЗАГОРУЙЧЕНКО, Н.Л. РЫБКИНА Отдельные особенности совершенствования деятельности детских амбулаторно-поликлинических объединений........................................................................ 39 Р.И. ДАВЛЕТШИНА, Е.Г. МЕНДЕЛЕВИЧ Сравнительные клинические и радиологические характеристики при сирингомиелии, развившейся в различные возрастные периоды...................................... 46 В.И. ЕРЕМКИНА, Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА Реконструктивно-восстановительная пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности...................................................... 51 О.Ю. КАРПУХИН, А.Ф. ШАКУРОВ, Н.Ю. САВУШКИНА, Е.В. МОЖАНОВ, С.Н. КОЛОМЕНСКИЙ, А.А. ГИЛЬМУТДИНОВ, Е.В. ЧЕРЕНКОВ, Р.Р. ЗАРИПОВ, А.А. ЕЛЕЕВ К вопросу о диагностике и лечении хронического запора....................................................................................................................................................................... 55 А.В. КОСТЕРИНА, А.М. САВРИЛОВА, А.Р. АХМАДЕЕВ, С.Н. ТЕРЕХОВА Токсическая депрессия кроветворения у наркомана............................................................................................................................................................................... 61 М.А. КУНСТ, С.П. ЯКУПОВА, О.Д. ЗИНКЕВИЧ, Р.З. АБДРАКИПОВ, М.А. АФАНАСЬЕВА, Е.В. СУХОРУКОВА Роль микробной инфекции и проницаемости кишечника в патогенезе ревматоидного артрита.......................................................................................................... 64 Е.С. ЛЕОНТЬЕВА, Л.Т. БАЯЗИТОВА, С.А. ЛИСОВСКАЯ, Л.И. МИХЕЕВА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА К вопросу о микробной обсемененности очагов поражения красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта............................................................... 68 И.Л. ЛЫСЕНКО, В.А. ЧИРКОВ, А.В. БРЕУСОВ, М.Р. МАЗИТОВ Качественные характеристики медицинского персонала как основная составляющая эффективности первичной медико-санитарной помощи......................... 74 А.Н. МАКСУДОВА, Т.Н. ХАЛФИНА, О.Ю. ФАХРУТДИНОВА, Г.М. ИСЛАМОВА Особенности поражения почек при инфекционном эндокардите........................................................................................................................................................... 78 Е.В. МУСЛИМОВА Стратегии преодоления хронической боли при ревматоидном артрите................................................................................................................................................ 81 Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Н.М. НАСЫБУЛЛИНА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Применение ароматных вод при генерализованном пародонтите......................................................................................................................................................... 85

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Ж.И. КУЗЬМИНА, Ю.А. ТЮРИН, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Иммунокоррегирующая терапия при воспалительных заболеваниях пародонта у спортсменов олимпийского резерва.................................................................. 89 Р.Р. МУХАРЯМОВА, С.Д. МАЯНСКАЯ, Ф.В. ВАЛЕЕВА, М.М. МАНГУШЕВА, Л.Т. БАРЕЕВА, Н.Г. ЛАТЫПОВА Диагностика нарушений вариабельности сердечного ритма у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа................................................................... 94 А.Х. ОДИНЦОВА, Л.Р. САДЫКОВА, Е.Н. БЕЛОУСОВА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА Клинический случай листериоза у пациентки с болезнью Крона............................................................................................................................................................ 100 А.Х. РАМАЗАНОВА, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА, И.Г. МУСТАФИН, А.Х. ОДИНЦОВА, Б.Р. РАМАЗАНОВ Изменения в системе гемостаза у больных с воспалительными заболеваниями кишечника.............................................................................................................. 104 Н.Л. РЫБКИНА Характеристика и тенденции репродуктивных исходов на региональном уровне................................................................................................................................. 108 А.М. САВРИЛОВА, А.В. КОСТЕРИНА, А.Р. АХМАДЕЕВ Выявление мутации Jak2 V617F при хронических Ph-негативных заболеваниях.................................................................................................................................. 114 Т.Г. САКОВЕЦ Особенности нейропатической боли при поражении суставов............................................................................................................................................................... 117 И.Д. СИТДИКОВА, Л.А. БАЛАБАНОВА, А.А. ИМАМОВ, М.В. МАЛЕЕВ, Е.В. КУРИЦЫНА Факторы риска для репродуктивного здоровья мужчин трудоспособного возраста.............................................................................................................................. 121 И.Д. СИТДИКОВА, И.К. ВАЗИЕВ, Г.Ш. АЛИЕВА, А.Р. СИТДИКОВ, А.Р. САБИРОВА, М.В. МАЛЕЕВ Оценка факторов промышленной экологии с позиций медицинской безопасности............................................................................................................................... 124 И.Д. СИТДИКОВА, И.К. ВАЗИЕВ, М.В. МАЛЕЕВ, Г.Ш. АЛИЕВА, А.Н. ГАЙФУТДИНОВ Анкетный скрининг как метод оценки вероятности развития онкологических заболеваний.................................................................................................................. 128 И.Д. СИТДИКОВА, Л.А. БАЛАБАНОВА, А.А. ИМАМОВ, М.В. МАЛЕЕВ, Р.Р. ИЛЬДАРХАНОВ Гигиенические аспекты профилактики нарушения репродуктивного здоровья у работников авиастроения...................................................................................... 131 И.Д. СИТДИКОВА, М.К. ИВАНОВА, М.В. МАЛЕЕВ, В.А. АГЛЯМОВ Применение статистического анализа в оценке значимости канцерогеноопасных факторов.............................................................................................................. 134 Е.М. СПЕРАНСКАЯ, Л.И. НИКИТИНА, Н.Н. ГОЛУБЦОВА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Накопление биогенных аминов в тканях пародонта: особенности диагностики при воспалительно-деструктивных поражениях................................................... 137 Л.И. УРАЗАЕВА, А.Н. МАКСУДОВА Биомаркеры раннего повреждения почек: обзор литературы................................................................................................................................................................. 140 А.Г. ФАЗЛИАХМЕТОВА, Э.И. БОГДАНОВ Спонтанные диссекции шейных артерий как причина инсульта у лиц молодого возраста................................................................................................................... 147 Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, А.Р. УСМАНОВА, Д.Н. ГУБАЕВА, Ю.В. ДАВЫДОВ, Р.Ф. ХАКИМОВА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Анализ факторов риска, этиологии и клинических проявлений токсикодермии.................................................................................................................................... 150 Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА, Ю.В. ДАВЫДОВ, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Кожа и нервная система: зуд и боль.......................................................................................................................................................................................................... 157 А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА, И.М. МИХАЙЛОВ, Э.И. БОГДАНОВ Ликвородинамическое исследование сообщающейся сирингомиелии.................................................................................................................................................. 163 А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА «Дефицит объема» при поражениях задней черепной ямы с аксиальной дислокацией миндалин мозжечка.................................................................................... 170 Г.Ф. ШАЙМАРДАНОВА, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА, Р.Ю. ИЛЬИНА, Р.Г. КУЗНЕЦОВА Диагностическая ценность определения биохимических маркеров метаболизма костной ткани у ортодонтических пациентов..................................................... 176 И.И. ШАЙХУТДИНОВ, А.М. ЕРЕМЕЕВ, А.А. ТРОФИМОВА, А.А. ЕРЕМЕЕВ Влияние одностороннего поражения крупных суставов на функциональное состояние нейромоторного аппарата контрлатеральной конечности..................... 180 А.Ф. ШАКУРОВ, В.А. АБДУЛЬЯНОВ, О.Ю. КАРПУХИН Морфогистологические изменения в стенке толстой кишки при хроническом декомпенсированном колостазе................................................................................ 186 Н.Г. ШАМСУТДИНОВА, Е.В. ДЬЯКОВА, В.И. ИЛЬИНСКИЙ, Н.С. СПИРИДОНОВА, Л.И. МИНГАЗОВА Проблема оппортунистических инфекций при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера)........................................................................................ 191 Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН, А.Ф. СИБГАТУЛЛИНА, Ф.М. ИДЕЛЬБАЕВА Фельдшерско-акушерские пункты в современных условиях оказания медицинской помощи сельскому населению........................................................................ 195 Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН Эффективность современных форм приближения врачебной медицинской помощи к сельскому населению.................................................................................. 199

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

«PRACTICAL MEDICINE» № 4 (80) / 2014 / part 1 SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (decision of presidium 20.05.2012)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, Cand. Med. Sc., gsm98@mail.ru Editorial Board:

Founders:

• Kazan State Medical Academy • LLC «Praktika» Publisher: LLC «Praktika»

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: Yu.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: L.Yu. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, office 200 «D», p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil: K.Sh. Zyyatdinov — Chairman of Editorial Сouncil, D. Med. Sc., Professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), D. Med. Sc., Professor I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor S.V. Batyrshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor A.M. Karpov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor O.I. Lineva (Samara), D. Med. Sc., Professor A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), PhD V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor N.P. Setko (Orenburg), D. Med. Sc., Professor V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor G.R. Vagapova (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Valiev (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor L.E. Ziganshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Innovative technologies in medicine / part 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Innovative technologies in medicine The articles for this issue is prepared by specialists of the State autonomous healthcare Institution «Republican Clinical Hospital» of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan and based departments of Kazan State Medical University and Kazan State Medical Academy CONTENT R.F. GAYFULLIN, R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN The main modernizational and innovative results of the work of State autonomous establishment «Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan»......................................................................................................................................................................................................................... 7 D.I. ABDULGANIYEVA, L.A. KHUSNUTDINOVA, G.I. NURULLINA, А.Kh. ODINTSOVA, R.Z. АBDRAKIPOV, M.A. AFANASYEVA, E.V. SUKHORUKOVA, S.A. LAPSHINA, D.V. SHAMES, E.R. KHOSNETDINOVA Observation in systemic lupus erythematosus patient in therapeutic clinic................................................................................................................................................... 14 D.I. ABDULGANIEVA, A.Kh. ODINTSOVA, D.D. MUKHAMETOVA, E.S. BODRYAGINA, A.Kh. RAMAZANOVA, N.A. CHEREMINA, T.Yu. AFANASIEVA Regional register of Crohn’s disease as a tool for prospective monitoring of patients................................................................................................................................... 17 S.F. AKHMEROV, D.I. ABDULGANIYEVA, S.A. LAPSHINA, R.Z. ABDRAKIPOV, M.A. AFANASYEVA, E.V. SUKHORUKOVA, R.A. DZAMUKOV, G.A. KHABIBULLINA, E.R. KHOSNETDINOVA Diagnostic difficulties of Weber — Christian panniculitis............................................................................................................................................................................... 20 L.N. BIZYAEVA, R.Kh. YAGUDINA, M.V. MALEEV Intellectual property as an essential constituent of innovative processes..................................................................................................................................................... 25 A.G. VASILYEV, D.I. ABDULGANIYEVA, А.А. SADRIYEVA, R.G. MUKHINA Evaluation of bone mineral density and risk of falling in patients with rheumatoid arthritis............................................................................................................................ 28 R.F. GAYFULLIN, A.A. KHASANOV, I.V. KLYUCHAROV, N.R. AKRAMOV, R.N. FARKHUTDINOV Some topical issues of mastering basic and complex endoscopic skills in gynecological clinic.................................................................................................................... 35 O.V. GRIDNEV, A.A. ZAGORUYCHENKO, N.L. RУBKINA Individual features of improving activities of children’s outpatient associations............................................................................................................................................ 39 R.I. DAVLETSHINA, E.G. MENDELEVICH Comparative clinical and radiological characteristics of syringomyelia developed at different age.............................................................................................................. 46 V.I. EREMKINA, Yu.V. GARIFULLOVA The reconstructive-plastic surgery of the inconsistent scar on the uterus via vaginal access in the absence of pregnancy......................................................................... 51 O.Yu. KARPUKHIN, A.F. SHAKUROV, N.Yu. SAVUSHKINA, E.V. MOZHANOV, S.N. KOLOMENSKIY, A.A. GILMUTDINOV, E.V. CHERENKOV, R.R. ZARIPOV, A.A. ELEYEV On the diagnostics and treatment of chronic constipation............................................................................................................................................................................ 55 A.V. KOSTERINA, A.M. SAVRILOVA, A.R. AKHMADEYEV, S.N. TEREKHOVA Toxic depression of hematopoiesis in drug addicts....................................................................................................................................................................................... 61 M.A. KUNST, S.P. YAKUPOVA, O.D. ZINKEVICH, R.Z. ABDRAKIPOV, M.A. AFANASYEVA, E.V. SUKHORUKOVA The role of microbial infection and intestinal permeability in rheumatoid arthritis pathogenesis.................................................................................................................. 64 E.S. LEONTYEVA, L.T. BAYAZITOVA, S.A. LISOVSKAYA, L.I. MIKHEEVA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, R.G. KUZNETSOVA On the issue of microbial contamination of lichen planus lesions of the oral cavity mucosa......................................................................................................................... 68 I.L. LYSENKO, V.A. CHIRKOV, A.V. BREUSOV, M.R. MAZITOV The quality of the medical personnel as the main component of the primary health care efficiency............................................................................................................. 74 A.N. MAKSUDOVA, T.N. KHALFINA, O.Yu. FAKHRUTDINOVA, G.M. ISLAMOVA Features of renal damage in infective endocarditis....................................................................................................................................................................................... 78 E.V. MUSLIMOVA Strategies of overcoming chronic pain in rheumatoid arthritis....................................................................................................................................................................... 80 L.R. MUKHAMEDZHANOVA, N.M. NASYBULLINA, R.G. KUZNETSOVA Applying flavored waters for generalized periodontitis treatment.................................................................................................................................................................. 85

Innovative technologies in medicine / part 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

L.R. MUKHAMEDZHANOVA, Zh.I. KUZMINA, Yu.A. TYURIN, R.G. KUZNETSOVA Immunocorrective therapy of inflammatory periodontal diseases in Olympic reserve athletes...................................................................................................................... 89 R.R. MUKHARYAMOVA, S.D. MAYANSKAYA, F.V. VALEYEVA, M.M. MANGUSHEVA, L.T. BAREYEVA, N.G. LATYPOVA Diagnosing of heart rate variability disorders in patients with diabetes mellitus of type 1............................................................................................................................. 94 A.Kh. ODINTSOVA, L.R. SADYKOVA, E.N. BELOUSOVA, D.I. ABDULGANIYEVA Clinical case of listeriosis in a patient with Crohn’s disease.......................................................................................................................................................................... 100 A.K. RAMAZANOVA, D.I. ABDULGANIEVA, I.G. MUSTAFIN, A.Kh. ODINTSOVA, B.R. RAMAZANOV Changes in haemostatic system in patients with inflammatory bowel disease............................................................................................................................................. 104 N.L. RYBKINA Features and trends of reproductive outcomes at the regional level............................................................................................................................................................. 108 A.M. SAVRILOVA, A.V. KOSTERINA, A.R. AKHMADEYEV Revealing of Jak2 V617F mutation in chronic Ph-negative diseases............................................................................................................................................................ 114 T.G. SAKOVETS Features of neuropathic pain in the affected joints........................................................................................................................................................................................ 117 I.D. SITDIKOVA, L.A. BALABANOVA, A.A. IMAMOV, M.V. MALEYEV, E.V. KURITSYNA Risk factors for reproductive health in men of working age........................................................................................................................................................................... 121 I.D. SITDIKOVA, I.K. VAZIYEV, G.Sh. ALIEVA, A.R. SITDIKOV, A.R. SABIROVA, M.V. MALEYEV Assessment of industrial ecology factors from the viewpoint of health security............................................................................................................................................ 124 I.D. SITDIKOVA, I.K. VAZIYEV, M.V. MALEYEV, G.Sh. ALIYEVA, A.N. GAYFUTDINOV Questionnaire screening as a method of estimating the cancer probability.................................................................................................................................................. 128 I.D. SITDIKOVA, L.A. BALABANOVA, A.A. IMAMOV, M.V. MALEYEV, R.R. ILDARKHANOV Hygienic aspects of the reproductive disorders prevention in workers of aviation industry........................................................................................................................... 131 I.D. SITDIKOVA, M.K. IVANOVA, M.V. MALEYEV, V.A. AGLYAMOV Assessing the significance of carcinogenic factors by statistical analysis..................................................................................................................................................... 134 E.M. SPERANSKAYA, L.I. NIKITINA, N.N. GOLUBTSOVA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, R.G. KUZNETSOVA Accumulation of biogenic amines in periodontal tissues: diagnostic features in inflammatory-destructive lesions....................................................................................... 137 L.I. URAZAYEVA, A.N. MAKSUDOVA Biomarkers of early renal injury: review of literature..................................................................................................................................................................................... 140 A.G. FAZLIAKHMETOVA, E.I. BOGDANOV Spontaneous cervical artery dissections as a cause of stroke in young adults............................................................................................................................................. 147 E.V. FAYZULLINA, A.R. USMANOV, D.N. GUBAYEVA, Yu.V. DAVYDOV, R.F. KHAKIMOVA, R.G. KUZNETSOVA Analysis of risk factors, aetiology and clinical manifestations of toxicodermia.............................................................................................................................................. 150 E.V. FAYZULINA, Yu.V. DAVYDOV, R.G. KUZNETSOVA Skin and nervous system: itching and pain................................................................................................................................................................................................... 157 А.Т. FAYZUTDINOVA, I.M. MIKHAILOV, E.I. BOGDANOV CSF circulation study of communicant syringomyelia................................................................................................................................................................................... 163 A.T. FAYZUTDINOVA, «Volume deficit» in lesions of the posterior cranial fossa with axial dislocation of the cerebellar tonsils....................................................................................................... 170 G.F. SHAYMARDANOVA, L.R. MUKHAMEDZHANOVA, R.Yu. ILYINA, R.G. KUZNETSOVA Diagnostic value of determining the biochemical markers of bone tissue metabolism in orthodontic patients.............................................................................................. 176 I.I. SHAYKHUTDINOV, A.M. EREMEYEV, A.A. TROFIMOVA, A.A. EREMEYEV Influence of the large joints hemilesion on the functional state of the neuromotor system of the contralateral extremity.............................................................................. 180 A.F. SHAKUROV, V.A. ABDULIANOV, O.Yu. KARPUKHIN Morphohistologic changes of the large intenstine wall in case of chronic decompensated constipation....................................................................................................... 186 N.G. SHAMSUTDINOVA, E.V. DYAKOVA, V.I. ILYINSKIY, N.S. SPIRIDONOVA, L.I. MINGAZOVA Problems of opportunistic infections in granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis)......................................................................................................... 191 R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN, A.F. SIBGATULLINA, F.M. IDELBAYEVA Medical attendant-obstetric stations under modern conditions of rendering medical aid to rural population................................................................................................ 195 R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN Efficiency of the modern forms of bringing medical aid closer to rural population........................................................................................................................................ 199

Innovative technologies in medicine / part 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 614.2

Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН, Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Основные модернизационные и инновационные итоги работы государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» Гайфуллин Рустем Фаизович — главный врач, тел. (843) 237-35-76, е-mail: Rustem.Gayfullin@tatar.ru Ягудин Рамил Хаевич — кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 237-34-42, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом, тел. (843) 237-31-84, e-mail: omo21_rkb@mail.ru В статье представлены результаты разносторонней работы по модернизации и инновации больницы, что позволило оказывать медицинскую помощь населению на самом современном уровне. Большая практическая работа сочетается с разносторонней научной деятельностью. Перспективное внимание уделяется модернизации системы управления. Ключевые слова: модернизация, новейшая аппаратура и оборудование, современные диагностические и лечебные технологии.

R.F. GAYFULLIN, R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

The main modernizational and innovative results of the work of State autonomous establishment «Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan» Gayfullin R.F. — Chief Doctor, tel. (843) 237-35-76, e-mail: Rustem.Gayfullin@tatar.ru Yagudin R. Kh. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Science, Development and Organizational-Methodological Work, tel. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of Organizational-Methodological Activities Department, tel. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru The article presents the results of multi-sided modernizational and innovative work which made it possible to render medical aid to the population according to the up-to-date standards. The large practical work is combined with versatile research activity. Much attention is paid to the modernization of managemnt system. Key words: modernization, modern devices and equipment, modern diagnostic and therapeutic techniques.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Государственное автономное учреждение здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» является крупнейшим медицинским учреждением Республики Татарстан, оказывающим высокотехнологичную и высокоспециализированную медицинскую помощь взрослому населению. В 2011-2012 гг. деятельность всего коллектива больницы была направлена на выполнение целевой программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан на 2011-2012 годы» в ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан», которая была успешно завершена, и 2013 г. стал первым годом работы коллектива в модернизированной и обновленной больнице. Работа больницы организуется и проводится по следующим основным направлениям медицинской деятельности: — оказание высокотехнологичной и высокоспециализированной стационарной медицинской помощи; — оказание консультативной амбулаторно-поликлинической помощи; — оказание экстренной и планово-консультативной помощи по линии санитарной авиации; — проведение организационно-методической работы; — проведение клинико-экспертной работы; — проведение научно-исследовательской работы; — организация и проведение мероприятий по профилактике и ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций различного характера. В настоящее время процесс госпитализации больных в стационар сосредоточен в трех структурных подразделениях: приемно-диагностиче-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 ское отделение основного корпуса, приемное отделение травматологического центра, санпропускник акушерского корпуса. Концепцией создания и организации работы приемно-диагностического отделения стало выдвижение диагностических, лечебных и реанимационных служб непосредственно к пациенту, сокращение сроков обследования и процесса госпитализации пациента, создание реальных условий для оказания ему диагностической и лечебной помощи в рамках стандарта «золотого часа». В приемнодиагностическом отделении установлено современное медицинское оборудование и аппаратура, в том числе 64-срезовый компьютерный томограф фирмы Phillips, моноплановая ангиографическая система Toshiba, развернуты 3 операционные и реанимационный зал. В 2013 г. в приемно-диагностическом отделении был смонтирован магнитно-резонансный томограф 1,5 Тесла, компании GE, с введением которого приемно-диагностическое отделение стало отделением замкнутого цикла, где сосредоточены все диагностические и лечебные возможности. Непосредственно в приемно-диагностическом отделении проведено 1090 операций, 35 791 ультразвуковое исследование, 11 577 компьютерных томографий, 300 имплантации электрокардиостимуляторов, 150 радиочастотных абляции, 535 коронарографий и др. (табл. 1). Число госпитализированных через приемнодиагностическое отделение в экстренном порядке выросло с 10 917 в 2012 г. до 14 610 в 2013 г. (рост на 33,8%). Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 28 августа 2013 г. № 1384 проведено реформирование системы оказания экстренной и неотложной травматологической помощи в г. Казани, в связи с чем приемное

Таблица 1. Основные показатели деятельности приемно-диагностического отделения за 2013 г. в сравнении с 2012 г. 2012 г. (10 мес.)

2013 г.

Изменение в 2013 г. в сравнении с 2012 г.

28 723

35 747

Рост на 24,5%

4419

7218

Рост на 63,3%

Госпитализировано

24 304

28 529

Рост на 17,4%

в т.ч. в экстренном порядке

10 917

14 610

Рост на 33,8%

в плановом порядке

13 387

13 919

Рост на 4,0%

680

1090

Рост на 60,3%

30 790

35 791

Рост на 16,2%

4776

11 577

Рост в 2,4 раза

имплантаций электрокадиостимуляторов

332

300

Снижение на 9,6%

радиочастотных абляции

152

150

Снижение на 1,3%

535

Рост в 10,7 раза

Всего обращений Оказана амбулаторная помощь

В приемно-диагностическом отделении проведено: операций ультразвуковых исследований компьютерных томографий

коронарографий

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 2. Основные показатели деятельности приемного отделения травматологического центра за 2013 г. в сравнении с 2012 г. 2012 г.

2013 г.

Изменение в 2013 г. по сравнению с 2012 г.

Всего обращений

20 851

24 920

Рост на 19,5%

Оказана амбулаторная помощь (количество пациентов)

11 073

13 066

Рост на 18,0%

в т.ч. экстренно

5845

5721

Снижение на 2,1%

планово

3931

3007

Снижение на 23,5%

44 007

44 366

Рост на 0,8%

компьютерных томографий

6004

7719

Рост на 28,6%

Проведено операций

2165

2280

Рост на 5,3%

Госпитализировано

Проведено исследований: рентгендиагностических

отделение травматологического центра ГАУЗ РКБ МЗ РТ с 1 сентября 2013 г. перешло на круглосуточный режим работы. Положительными моментами нового порядка организации экстренной и неотложной травматологической помощи населению города Казани явились, во-первых, более равномерное распределение нагрузки на дежурные бригады по дням недели при сохранении среднемесячного числа обращений, во-вторых, сокращение дооперационного койко-дня с 3,1 до 2,9, причем практически все пациенты с переломами костей скелета оперируются дежурными бригадами непосредственно в день обращения. В 2013 г. по сравнению с 2012-м отмечается увеличение числа обращений в приемное отделение травматологического центра, растет объем оказанной амбулаторной помощи, при этом число рентгенологических исследований увеличилось на 0,8%, компьютерных томографий на 28,6%, на 5,3% выросло количество операций, проведенных непосредственно в приемном отделении (табл. 2). Важным положительным моментом в повышении доступности специализированной медицинской помощи стало открытие дневного стационара на 5 коек на базе приемно-диагностического отделения и на 6 коек на базе приемного отделения травматологического центра. В дневном стационаре прошли обследования 6312 пациентов, в том числе в дневном стационаре при приемно-диагностическом отделении прошло 3186 пациентов, при приемном отделении травматологического центра — 3126 пациентов. Общее число проконсультированных больных в консультативной поликлинике достигло 216 394 человек, отмечается незначительный рост (на 2,3%) числа принятых больных по сравнению с 2012 г. Доля больных из районов республики составила 58,2%. В течение 2013 г. в работу консультативной поликлиники внедрены: — удаленная запись на прием к врачам-специалистам из всех районов республики; — электронная карта амбулаторного больного; — программа для введения для введения в электронную базу данных необходимой информации

о больном (паспортная часть) и оформления статистического «Талона амбулаторного пациента». В ноябре-декабре 2013 г. в тестовом режиме была организована работа единого call-центра больницы на базе ООО «Цифровые технологии». Опрос мнений обратившихся показал полную удовлетворенность пациентов информацией, получаемой через call-центр. С января 2014 г. данная информационная система для населения по вопросам организации работы больницы действует в постоянном режиме. В стационаре больницы развернуто 1165 коек, в том числе 279 коек терапевтического профиля, 335 коек хирургического профиля 150 коек акушерско-гинекологического профиля, 325 коек травматологического профиля и 76 коек реанимационного профиля. Полностью введены в эксплуатацию и активно используются полученные по программе «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан» 1716 единиц медицинского оборудования, среди которого имеются высокопроизводительные современные аппараты, обеспечивающие исполнение методик, широко применяемых в клиниках США и Европе. Это обеспечивает больнице стандарт оказания высокотехнологичной диагностической и специализированной медицинской помощи, сопоставимый с крупнейшими европейскими медицинскими центрами. Среди этого оборудования: — система нефлюороскопической навигации CARTO 3; — аппарат для криоаблации СryoCath, США; — стереотаксическая навигационная система CRW, Радионикс, США; — ультразвуковая система экспертного класса с чреспищеводным датчиком HD 15 Филипс; — система функциональной диагностики вегетативных нарушений (наклонный тест) TASK FORCE 3040, Австрия; — кардиокомплекс для неинвазивного картрирования сердца с системой чреспищеводной электрокардиостимуляции; — противоожоговая реабилитационная кровать SAT1, Synergie Nederland BV;

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

— моноплановая ангиографическая система Тошиба; — 64-срезовый компьютерный томограф Филипс; — гамма-камера двухдетекторная, в комплекте с дозиметрическим оборудованием. В больнице установлена система удаленного присутствия RP-Vantage, представляющая собой роботизированную мобильную стойку с двумя подвижными видеокамерами высокого разрешения. Нами опробованы следующие направления ее эксплуатации: удаленный контроль работы экстренной операционной в приемно-диагностическом отделении РКБ, удаленный контроль работы палаты интенсивной терапии ГАУЗ «Буинская ЦРБ», а также при помощи передвижной установки RP-7i осуществлена связь с отделением реанимации ГАУЗ «ГКБ № 7». Это устройство позволяет проводить мастер-классы без присутствия большого количества людей в операционной с подробным оnlinе-объяснением процесса операции без нарушения ее хода с участием всей приглашенной аудитории в режиме «вопросответ». В прошедшем году имела место стабилизация объемов оказанной стационарной помощи. Всего пролечено 40 352 больных (снижение по сравнению с 2012 г. на 0,2%) при стабильной средней длительности пребывания больного на койке (10,7 дня) как в 2012-м, так и в 2013 году. В отделениях хирургического профиля (хирургия, центр травмы, акушерство и гинекология) при практически стабильном количестве прооперированных больных и количестве операций и при высокой хирургической активности — снижен средний койко-день оперированного больного на 2,9%, дооперационный койко-день снижен на 4,2% (табл. 3). В структуре операций незначительно преобладают операции по экстренным показаниям (2012 г. — 56,4%; 2013 г. — 56,5%), плановые операции составили 43,6 и 43,5%. Учитывая, что стационарные отделения, проводящие хирургические операции, являются круглосуточно работающими, нами рассчитано среднегодовое число операций на 1 день, которое составило в 2012 г. 76,1; в 2013 г. — 75,1. В среднем ежедневно в 2013 г. в больнице проводилось 32,6 операций в плановом порядке и 42,5 — в экстренном. Распределение пролеченных больных по месту жительства показывает, что 53,7% больных составили жители районов Республики Татарстан, из них 60,9% — жители сельских населенных пунктов, 43,1% — жители города Казани. 880 человек (2,4% из числа пролеченных больных) составили жители

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 других территорий Российской Федерации, наиболее часто лечились больные из Республики Марий Эл (169), Республики Башкортостан (71), Кировской области (69), Ульяновской области (68), Республики Чувашия (64), Республики Удмуртия (46). В терапевтической службе внедрены различные новые методы диагностики, в том числе мультиспиральная компьютерная томография сердца, перфузионная сцинтиграфия миокарда, что позволяет подбирать необходимый вид лечения при патологии сердца (отделение кардиологии); препараты моноклональных антител (омализумаб, «Ксолар») при лечении бронхиальной астмы тяжелого течения (отделение пульмонологии); портативный ультразвуковой аппарат Acuevista для контроля при имплантации диализных катетеров (катетеры длительного стояния) в центральные вены у больных с проблемами сосудов (отделение гемодиализа); методика электростимуляции мышц нижних конечностей аппаратом BodyDrain, что позволило улучшить качество жизни пациентов, перенесших ОНМК (отделение физиотерапии) и др. С 01.04.2013 г. начато оказание экстренной кардиологической помощи пациентам с острым коронарным синдромом. Организовано круглосуточное дежурство врачей кардиологов. Прикрепленная территория составляет около 100 тыс. человек жителей г. Казани, а также около 250 тыс. человек жителей близлежащих районов: Лаишевский, Рыбно-Слободский, Пестречинский, Тюлячинский, Сабинский, Высокогорский, Арский. В среднем ежемесячно обращалось 80 пациентов, из которых 53 госпитализировались, в том числе 31 — с острым инфарктом миокарда, 81% (25 случаев) из них подвергались экстренной коронарографии, проведена ЧТКАС в среднем 48% (15 случаев) пациентов. В общей сложности за 9 месяцев пролечено 304 пациента с острым инфарктом миокарда (230 с подъемом ST, 74 пациента без подъема ST), проведены 246 КАГ, 152 ЧТКАС с ангиопластикой. В отделении для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения реализована логистика приема больных, позволившая сократить время «от двери до иглы» до 50 минут. Доля тромболизисов от общего числа больных с ишемическим инсультом возросла до 7,8%, что выше среднероссийского показателя (5%). В хирургической службе внедрены трансюгулярное портокавальное стент-шунтирование при портальной гипертензии, тромбоэкстракция при тромбозе нижней полой вены, стереотаксическая стимуляция глубинных структур головного мозга при бо-

Таблица 3. Показатели хирургической деятельности стационара (хирургическая служба, травматологическая служба, акушерско-гинекологическая служба) 2012 г.

2013 г.

Прооперировано больных (чел.)

23 179

23 168

Проведено операций

27 839

27 420

Хирургическая активность (%)

88,8

86,0

Средний койко-день оперированного больного (дни)

10,2

9,9

Средний койко-день до операции (дни)

2,4

2,3

Послеоперационная летальность (%)

1,0

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 лезни Паркинсона, трансназальное удаление аденомы гипофиза, трансплантация почки от возрастного донора возрастному реципиенту, двойная индукция имуносупрессивной терапии, трансаптураторное установка слинга Аргус при мужском недержании мочи, эндоваскулярная ангиопластика берцовых артерий с антеретроградной реканализацией, в том числе при синдроме диабетической стопы с учетом ангиосомного кровоснабжения, одномоментное (гибридное) стентирование подвздошных артерий и бедренно-подколенное шунтирование. Также внедрены аппарат «Vivano» для локальной вакуумной аспирации ран у больных с гнойной патологией; метод ультразвукового контроля качества реконструктивных операций на артериях, что сокращает реабилитационный период, способствует более быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков лечения; метод имплантации 2-камерного кардиовертера-дефибриллятора и метод криоаблации источников аритмии, что улучшает качество жизни пациента и др. В акушерско-гинекологической службе внедрены методика аутоплазмодонорства при подготовке к родоразрешению пациенток высокой группы риска при предполагаемой кровопотере в родах (предлежание плаценты с вращением, без вращения); высокочастотная ИВЛ при оказании помощи детям с экстремально низкой массой тела; полностью освоена методика проведения амниоскопии как обязательный компонент обследования пациенток при пролонгировании беременности с целью выявления патологии амниотической жидкости и степени риска развития острой интранатальной внутриутробной гипоксии плода и др. Президентом Республики Татарстан Р.Н. Миннихановым принято решение о начале работ по проектированию и последующему строительству на территории больницы перинатального центра на 200 коек, о чем было сообщено на коллегии Министерства здравоохранения Республики Татарстан по итогам работы за 2013 год. В травматологической службе внедрены новый метод мониторинга — инвазивное измерение внутричерепного давления с помощью Spiegelberg brain-pressure monitor, позволивший улучшить результаты интенсивной терапии пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Для катетеризации магистральных вен и проведения медикаментозных блокад нервных сплетений и периферических нервов конечностей в операционной внедрена ультразвуковая визуализация магистральных сосудов и нервов с помощью УЗИ сканера AcuVista RS880b. Через отделение плановой и экстренной консультативной помощи (санитарная авиация) выполнено 877 вызовов. Эвакуировано из медицинских учреждений городов и районов республики 323 наиболее сложных в диагностическом, лечебном и прогностическом плане больных, из них в РКБ 87 больных (26,9%), в ДРКБ 229 больных (70,9%). Эффективность работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи совместно с отделениями и службами больницы подтверждается исходами лечения эвакуированных — сложных и тяжелых — больных: доля положительных исходов лечения возросла до 91,9% (в 2012 г. — 80,5%), а доля летальных исходов снизилась и составила 8,1%. В течение 2012 г. проводилась целенаправленная работа, которая позволила больнице по-

лучить статус главного госпиталя ХXVII Всемирной летней Универсиады 2013 года. На объектах Универсиады работали 30 врачей и 31 средний медицинский работник, которые прошли профессиональную подготовку, изучали иностранные языки, психологические особенности спортсменов, специфику работы на спортивных объектах и др. Были образованы мультидисциплинарные врачебно-сестринские бригады для медицинского обслуживания спортсменов и гостей Универсиады, в стационаре было создано специальное многопрофильное отделение. В Республиканскую клиническую больницу было 302 обращения участников и гостей Универсиады, в том числе 125 спортсменов, 89 волонтеров и 88 членов «Семьи FISU». Наиболее часто обращались спортсмены, сопровождающие волонтеры и организаторы из Российской Федерации, Японии, Китая, Украины и стран Азии и Африки. В период Всемирной летней Универсиады в больницу было госпитализировано 50 пациентов, из них в многопрофильное отделение — 31. Среди госпитализированных 23 спортсмена — участника игр, 8 членов «Семьи FISU», 3 гражданина Российской Федерации. В течение 2013 г. больница продолжала принимать участие в выполнении отдельных разделов национального проекта «Здоровье», в частности: — в лаборатории неонатального скрининга медикогенетической консультации проведено исследование крови 55 600 новорожденным, выявлено 30 детей с врожденными заболеваниями обмена веществ; — в акушерских отделениях по родовым сертификатам было принято 4326 родов, что составляет 95,5% от общего числа принятых в течение 2013 г. родов (4529 родов). Врачами больницы проведено 169 плановых выездов в районы, при которых проконсультирован 1071 больной. В течение года были проведены бригадные выезды врачей в 12 районов республики, прежде всего в сельские районы, в выезде каждой бригады участвовало от 6 до 9 врачей различных специальностей, чем было достигнуто приближение высокоспециализированной медицинской помощи к жителям районов, эти бригадные выезды будут продолжены и в наступившем году. Сотрудниками больницы вместе с сотрудниками базированных кафедр Казанского медицинского университета и Казанской медицинской академии проведено 7 республиканских, 11 межрайонных (межмуниципальных), 7 районных конференций. В 2013 г. продолжил активную работу научноисследовательский отдел. Проведено 2 заседания ученого совета больницы. Сотрудники научно-исследовательского отдела участвовали в работе 24 международных конференций, 16 всероссийских, 12 межрегиональных и республиканских конференций. Ими опубликованы 3 монографии, 3 статьи в международных изданиях, 58 — в российских изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией, 18 — в прочих российских изданиях, тезисы докладов опубликованы в 11 международных изданиях, в 46 российских изданиях, издано 43 методических рекомендации и учебных пособия, получено 17 патентов и 13 положительных решений на выдачу патентов, подано 15 заявок на патенты. Издан научно-практический рецензируемый журнал (2 тома) с 74 статьями сотрудников Республиканской клинической больницы и базирующихся кафедр КГМУ и КГМА.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Врачи больницы принимали участие более чем в 120 мероприятиях в области здравоохранения в рамках межрегионального и международного сотрудничества, в том числе в съездах, форумах, конгрессах, конференциях и мастер-классах. В 2013 г. была продолжена работа в системе аутсорсинга, а именно по обеспечению питания больных, стирке белья, охраны зданий и помещений. В рамках реализации Республиканской целевой программы «Доступная среда на 2011-2013 гг.» все здания больницы обеспечивают беспрепятственный доступ инвалидов и маломобильных групп населения, прежде всего консультативная поликлиника, травматологическое отделение консультативной поликлиники, приемно-диагностическое отделение, приемное отделение травматологического центра. За 2013 г. Территориальная программа обязательного медицинского страхования выполнена в полном объеме. Высокотехнологичная медицинская помощь оказывалась по 16 профилям специальностей и по 46 видам. За 2013 г. государственное задание на оказание высокотехнологичной медицинской помощи выполнено полностью, в том числе: — за счет средств Федерального бюджета выполнено 715 квот; — за счет средств Республики Татарстан выполнено 3278 квот; — проведено 434 коронарографии; — проведено 750 ангиографий. Проведено 3 эндопротезирования плечевых суставов, 3 эндопротезирования головки лучевой кости, 8 реплантаций / реваскуляризаций отчлененного сегмента верхней или нижней конечности, 7 корректировок воронкообразных деформаций грудной клетки, имплантировано 9 помп. Наибольшие объемы высокотехнологичной медицинской помощи выполнены по профилям «Травматология и ортопедия» — суммарно 986, «Сердечно-сосудистая хирургия» — 489, «Неонатология» — 220, «Комбустиология» — 200. В течение 2013 г. в больнице продолжала действовать система оплаты труда, ориентированная на оценку эффективности и результативности работы каждого сотрудника, на обеспечение заинтересованности медицинских работников в конечных результатах своего труда, а также на совершенствование управления материальными, кадровыми и финансовыми ресурсами. Среднемесячная заработная плата в целом по больнице по всем источникам финансирования выросла на 26,2%; при этом средняя заработная плата врачей выросла на 21,4%; средних медицинских работников на 28,1%; младшего медицинского персонала — на 34,9%. По итогам 2013 г. в больнице работают 2860 сотрудников, среди которых 597 врачей и 1229 средних медицинских работников, постоянно высоким остается их профессиональный уровень. Высшую квалификационную категорию имеют 71,6% врачей и 75,0% средних медицинских работников. В течение года прошли профессиональную переподготовку, общее и тематическое усовершенствование 300 врачей и 279 средних медицинских работников. За счет средств, выделенных Президентов Республики Татарстан, прошли стажировку в зарубежных клиниках 10 врачей, в том числе 2 врача в США; 1 — в Германии; 3 — в Бельгии; 1 — в Турции; 2 — в Швейцарии; 1 — в Сербии.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 В больнице трудятся 8 докторов медицинских наук, 76 кандидатов медицинских наук, 6 кандидатов биологических наук. На базе нашей больницы функционируют 9 кафедр Казанского медицинского университета и 4 кафедры Казанской медицинской академии. В больнице введены должности главных специалистов — «шефов клиник», на которые приглашены заведующие отдельными кафедрами КГМУ и КГМА, высококлассные специалисты и организаторы работы соответствующих служб. Это шеф неврологической клиники, заведующий кафедрой неврологии и реабилитации КГМУ проф. Э.И. Богданов, шеф терапевтической клиники, заведующий кафедрой госпитальной терапии КГМУ проф. Д.И. Абдулганиева, шеф хирургической клиники, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 КГМУ проф. Д.М. Красильникова, шеф травматологической клиники д.м.н. И.О. Панков. В целях изучения организации и обмена опытом работы больницу в течение года посетили свыше 40 делегаций. За достижение значительных результатов в работе в течение 2013 г. больница в целом и отдельные ее сотрудники получили общественные признания. По итогам Республиканского конкурса «Врач года — Aк чәчәкләр-2013» в номинации «Уникальный случай» за выполнение операции по трансплантации печени награждены заведующий республиканским центром лазерной хирургии, шеф хирургической клиники д.м.н., проф. Д.М. Красильников, заведующий отделением пересадки почки д.м.н., проф. Р.Х. Галеев, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии № 1 А.А. Ванюшин, заведующий отделением анестезиологии и реанимации К.А. Малыкин, заведующий отделением абдоминальной хирургии И.В. Зайнуллин и др. Республиканская клиническая больница стала лауреатом конкурса «Лучшие товары и услуги Республики Татарстан 2013 года» в номинации услуг «Внутриутробное переливание крови плоду с анемией». Под руководством заведующего отделением пересадки почки Галеева Р.Х. бригадой врачей проведена операция по пересадке почки пациенту, донором стал брат-близнец. Бригадой врачей отделения нейрохирургии № 1 в главе с заведующим отделением Бикмуллиным Т.А. был оперирован пациент с диагнозом «опухоль мягких тканей с ростом в полость черепа». Впервые в перинатальном центре под контролем УЗИ проведено переливание свежеотмытых эритроцитов в вену пуповины плода через стенку матки. Впервые в России в перинатальном центре проведена внутриутробная операция на сердце плода — баллонная дилатация критического стеноза аортального клапана на сроке 27-28 недель беременности. Впервые в России в перинатальном центре проведена уникальная гибридная органосохраняющая операция пациентке с шеечной беременностью, осложненной врастанием хориона в стенку мочевого пузыря. Проведена первая трансатлантическая видеоконсультация с Университетской клиникой г. Майами (США) с использованием роботизированной технологии. Внедрена и широко используется в повседневной работе система роботизированных диагностических консультаций с центральными районными больницами республики.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Основными задачами больницы на 2014 г. и последующие ближайшие годы являются: 1. Внедрение современных методов и принципов управления на основе комплексной оценки клинической и экономической эффективности деятельности структурных подразделений больницы. 2. Развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения. 3. Выполнение Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан. 4. Выполнение Программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи. 5. Обеспечение контроля за эффективностью использования медицинского оборудования и аппаратуры. 6. Внедрение системы менеджмента качества медицинской помощи в консультативной поликлинике и в стационаре, обеспечение ее эффективности и действенности. 7. Продолжение участия в реализации федеральной целевой программы по оказанию медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на федеральной автомобильной трассе М-7. 8. Продолжение участия в выполнении отдельных направлений приоритетного национального проекта «Здоровье». 9. Дальнейшее расширение и развитие научноисследовательской работы. 10. Развитие системы телемедицинских коммуникаций с медицинскими организациями различного уровня. Мы сознательно поместили на первое место среди задач дальнейшего развития больницы внедрение современных систем управления, имея в виду прежде всего процессы клинического управления. Технология клинического управления представляет собой различные способы воздействия на ресурсы медицинской организации, методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики с целью получения конкретных (желаемых) результатов. Под конкретными результатами на уровне лечебно-диагностического процесса мы подразумеваем динамику состояния пациента — установление точного клинического диагноза

(основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний), степень удовлетворенности медицинских работников используемыми медицинскими технологиями и степень удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи. Процесс управления заключается в достижении поставленных целей. Процесс управления состоит из трех последовательных этапов: 1. Подготовка и принятие решений. 2. Реализация решений. 3. Контроль исполнения решений. Алгоритм управленческого цикла можно представить в следующем виде: — постановка цели; — выработка задач для достижения поставленной цели; — сбор необходимой информации и ее анализ; — моделирование и предварительная экспертиза возможных управленческих решений; — принятие управленческого решения; — организация реализации решения; — контроль исполнения решения; — оценка и корректировка полученных результатов. Любое управленческое решение имеет смысл, если оно эффективно. К основным составляющим понятиям эффективного управленческого решения относятся его качество, реализуемость и экономическая эффективность. Каждое управленческое решение должно отвечать следующим требованиям. — иметь ясную целевую направленность; — быть обоснованным; — иметь адресата, т.е. быть направленным на конкретного исполнителя или группы исполнителей; — быть правомочным (опираться на нормативноправовые акты); — быть эффективным (получение хороших результатов при минимизации затрат); — быть своевременным и одновременно конкретным во времени. Эффективное использование результатов модернизации и инноваций в медицинских организациях невозможно без модернизации процессов управления. Именно этой работой больница планирует заниматься в настоящее время.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.5-002.525.2-036.1

Д.И. АБДУЛГАНИЕВА1, Л.А. ХУСНУТДИНОВА1, Г.И. НУРУЛЛИНА1, А.Х. ОДИНЦОВА2, Р.З. АБДРАКИПОВ2, М.А. АФАНАСЬЕВА2, Е.В. СУХОРУКОВА2, С.А. ЛАПШИНА1, Д.В. ШАМЕС1, Э.Р. ХОСНЕТДИНОВА1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Наблюдение за течением системной красной волчанки в терапевтической клинике Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru1 Хуснутдинова Лия Александровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: likenok@mail.ru1 Нуруллина Гузель Ильшатовна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: nurguzel@yandex.ru1 Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru2 Абдракипов Рифкат Завдятович — заведующий ревматологическим отделением, тел. +7-965-607-97-70, e-mail: hosptherapy@mail.ru2 Афанасьева Марианна Анатольевна — врач ревматологического отделения, тел. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru2 Сухорукова Елена Васильевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 237-34-98, e-mail: s-elena1407@mail.ru2 Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-290-15-65, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru1 Шамес Денис Викторович — интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-960-056-54-74, e-mail: hospther@mail.ru1 Хоснетдинова Эльвира Робертовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-469-96-47, e-mail: M_elvira_r@mail.ru1 Cистемная красная волчанка может проявляться различными клиническими признаками, что затрудняет диагностику заболевания. Описаны случаи дебюта, проходящего под маской болезней почек, патологии желудочно-кишечного тракта, амилоидоза. Приведенное в статье клиническое наблюдение демонстрирует течение системной красной волчанки с развитием гемолитической анемии и аутоиммунного гепатита. Ключевые слова: системная красная волчанка, дебют системной красной волчанки, гемолитическая анемия, аутоиммунный гепатит.

D.I. ABDULGANIYEVA1, L.A. KHUSNUTDINOVA1, G.I. NURULLINA1, А.Kh. ODINTSOVA2, R.Z. АBDRAKIPOV2, M.A. AFANASYEVA2, E.V. SUKHORUKOVA2, S.A. LAPSHINA1, D.V. SHAMES1, E.R. KHOSNETDINOVA1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Observation in systemic lupus erythematosus patient in therapeutic clinic (clinical case) Abdulganieva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru1 Khusnutdinova L.A. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. (843) 237-32-61, e-mail: likenok@mail.ru1 Nurullina G.I. — Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. (843) 237-32-61, e-mail: nurguzel@yandex.ru1 Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru2 Abdrakipov R. Z. — Head of Rheumatology Department, tel. +7-965-607-97-70, e-mail: hosptherapy@mail.ru2 Afanasyeva M.A. — doctor of Rheumatology Department, tel. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru2 Sukhorukova E.V. — doctor of Rheumatology Department, tel. (843) 237-34-98, e-mail: s-elena1407@mail.ru2 Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. +7-987-290-15-65, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru1 Shames D.V. — intern of Hospital Therapy Department, tel. +7-960-056-54-74, e-mail: hospther@mail.ru1 Khosnetdinova E.R. — resident doctor of Hospital Therapy Department, tel. +7-927-469-96-47, e-mail: M_elvira_r@mail.ru1

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

The systemic lupus erythematosus may be manifested by various clinical signs, making it difficult to diagnose this disease. The debut cases are described, passing similar to the kidney diseases, gastrointestinal pathology, and amyloidosis. The clinical case presented in the article demonstrates the course of systemic lupus erythematosus with hemolytic anemia and autoimmune hepatitis. Key words: systemic lupus erythematosus, debut of systemic lupus erythematosus, hemolytic anemia, autoimmune hepatitis.

Системная красная волчанка (СКВ) — системное аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется образованием большого количества органоспецифичных аутоантител с развитием иммуновоспалительного процесса в различных органах и тканях [1, 2]. Данное заболевание встречается у женщин в 8-10 раз чаще, чем у представителей мужского пола [1, 3]. Этиология СКВ на сегодняшний день остается недостаточно изученной [4]. Активно обсуждается роль таких факторов, как вирусная и/или бактериальная инфекция, наследственная предрасположенность, нарушение гормональной регуляции [1]. Диагностика СКВ является сложной задачей, диагноз относится к там называемым «критериальным», когда наличие заболевания подтверждается при соответствии клинической картины и лабораторных данных общепринятыми критериями [5, 6]. С началом применения глюкокортикоидов в середине прошлого века были достигнуты значительные успехи в терапии этого заболевания, однако до сих пор трудности в лечении и быстрое развитие полиорганного поражения при СКВ зачастую связаны с поздней диагностикой заболевания. СКВ может дебютировать проявлением только одного или сразу нескольких симптомов: лихорадки неясной этиологии, артрита, кожных проявлений, неврологических нарушений, патологии почек, анемии, похудения, серозитов, астеновегетативного синдрома и др. [1, 4, 5]. С СКВ в ее дебюте может столкнуться врач любой специальности; возникает необходимость проводить дифференциальную диагностику со множеством состояний: ранний ревматоидный артрит, первичный антифосфолипидный синдром, анемический синдром, различные инфекционные заболевания, паранеопластический синдром фибромиалгии, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, системные васкулиты, лекарственная волчанка, недифференцированные заболевания соединительной ткани, системная склеродермия, первичный синдром Шегрена, гепатиты и другие [2, 5, 6]. Приводим клинический пример наблюдения за молодой пациенткой в терапевтической клинике в течение 6 лет до момента развития развернутой картины СКВ. Больная З., 37 лет, была госпитализирована в ревматологическое отделение Республиканской клинической больницы Республики Татарстан в декабре 2013 г. с жалобами на отечность и боли в III проксимальном межфаланговом суставе левой кисти, ноющие боли в коленных и тазобедренных суставах, усиливающиеся при движении и уменьшающиеся в покое; покраснение лица, более выраженное в области надбровных дуг и подбородка (в виде «бабочки»); отечность лица и нижних конечностей. Из анамнеза выяснено, что в 1994 году пациентка впервые обратилась за медицинской помощью с жалобами на выраженную слабость, при обследовании было выявлено значительное снижение уровня Hb крови до 50 г/л, СОЭ — 20 мм/ч. Учитывая обильные менструации, снижение Hb было связано с железодефицитной анемией, пациент-

ка периодически принимала препараты железа с улучшением показателей красной крови. Во время первой беременности в 1999 г. вновь отмечала снижение Hb до 50 г/л, роды прошли без осложнений. В 2004 г. при диспансеризации СОЭ — 30 мм/ч. В 2005 году вторая беременность и роды протекали без особенностей, кесарево сечение. В октябре 2008 года появились жалобы на общую слабость, желтушность кожи, склер, усталость. В связи с желтухой была обследована у инфекциониста, исключены вирусные гепатиты, было выявлено снижение Hb до 50 г/л, повышение билирубина до 78,4 мкмоль/л (за счет непрямой фракции). Учитывая данные за гемолитическую желтуху, была направлена к гематологу ГАУЗ РКБ МЗ РТ (Ахмадеев А.Р.). По результатам стернальной пункции диагноз гемолитической анемии был подтвержден. Гемолиз прогрессировал, Hb снизился до 20 г/л, в отделении реанимации и интенсивной проводились трансфузии плазмы крови, пульс терапия салумедролом, затем назначен преднизолон 40 мг. Отмечалось значительное улучшение самочувствия — анемия была скорректирована, исчезла желтуха. В дальнейшем пациентка постепенно снижала дозу преднизолона вплоть до полной отмены препарата. Через несколько месяцев — рецидив желтухи, слабость, появились артралгии. Исключалось обострение гемолитической анемии, однако на этот раз билирубин был повышен и за счет прямой фракции (общий — 279 мкмоль/л, прямой билирубин — 232 мкмоль/л). Учитывая также присоединение синдрома цитолиза (АЛТ 1150 Ед/л) был выставлен диагноз паренхиматозной желтухи. В отделении гастроэнтерологии проводилась дифференциальная диагностика и был выставлен диагноз: Аутоиммунный гепатит I типа (АНА положительный) с внепеченочными проявлениями (артралгии). Аутоиммунная гемолитическая анемия (в анамнезе). Остеопения. Была проведена пункционная биопсия печени, которая подтвердила диагноз и показала выраженную гистологическую активность заболевания. Пациентке был назначен преднизолон (40 мг в день), с хорошим клинико-лабораторным эффектом, в дальнейшем доза преднизолона постепенно снижалась до 2 таблеток (10 мг) в день, без ухудшения самочувствия. С 2008 года пациентка находилась под активным наблюдением в отделении гастроэнтерологии. Рецидивов аутоиммунного гепатита за время наблюдения не было, пациентка принимала метипред в дозе 8 мг. Учитывая длительную ремиссию (с 2008 года), в 2012 году был проведена биопсия печени в динамике для оценки гистологической активности и решения вопроса о прекращении терапии метипредом. Было выявлено значительное улучшение морфологической картины, отсутствие активного воспалительного процесса в паренхиме печени. Однако в лабораторных показателях сохранялся изолированный синдром ускоренного СОЭ (до 33 мм/ч), в связи с чем было принято решение не прекращать терапию глюкокортикостероидами (8 мг метипреда в сутки).

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Рисунок. Динамика клинико-лабораторных изменений у пациентки З., 1999-2013 гг.

Летом 2013 года после загара пациентка отметила появление покраснения в области лица, зоны декольте. В октябре этого же года переболела ОРЗ, после чего стала нарастать слабость, появились боли в III проксимальном межфаланговом суставе левой кисти, появилась геморрагическая сыпь на нижних конечностях, экхимозы. Появились отеки на лице, нижних конечностях. В ноябре госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение, уже в стационаре появилась эритема на лице, афты в ротовой полости. В анализе крови гемоглобин — 86 г/л, эритроциты — 3,06х1012/л, лейкоциты — 3,3х109/л, тромбоциты — 162,5х109/л. Наблюдалось прогрессирующее снижение уровня тромбоцитов до 50х109/л. Показатели биохимического анализа крови в пределах нормы — признаков рецидива аутоиммунного гепатита отмечено не было. Учитывая изменившуюся клиническую картину, появление новых лабораторных признаков — лейкопения, тромбоцитопения — у пациентки была заподозрена СКВ. Диагностическая версия была подтверждена лабораторно-инструментальными данными — ложноположительной RW, наличием положительных антител к денатурированной ДНК (титр>200 ЕД/мл), антител к кардиолипину. Эхокардиоскопия выявила перикардит — наличие жидкости в полости перикарда. Пациентка была переведена в отделение ревматологии, где был выставлен диагноз: Системная красная волчанка, хроническое течение, высокой степени активности, с поражением кожи (воспалительная эритема, люпус-«бабочка»), слизистых

(энантема твердого неба, афтозный стоматит), суставов (артрит, ФН 0), гематологическими нарушениями (гемолитическая анемия, лейкопения, тромбоцитопения), иммунологическими нарушениями (антитела к ДНК «+», ложноположительная RW), серозитами (перикардит). Вторичный антифосфолипидный синдром (АТ к кардиолипину, ложноположительный RW). Аутоиммунный гепатит I типа (АНА – положительный). Динамика клинико-лабораторных показателей представлена на рисунке. После проведенной терапии (пульс-терапия преднизолоном в дозе 1000 мг в сутки в течение трех дней, преднизолон перорально в дозе 55 мг в сутки с последующим уменьшением дозы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нестероидные противовоспалительные препараты) состояние пациентки значительно улучшилось: уменьшились боли в суставах и скованность, уменьшились проявления эритемы, улучшились лабораторные показатели: Hb — 102 г/л, Er — 3,23x1012, L — 6,2х109/л, тромбоциты — 230,0х109/л, СОЭ — 26 мм/ч. В настоящее время пациентка находится в полной клинико-лабораторной ремиссии, под активным наблюдением, принимает 20 мг преднизолона с постепенным снижением дозы, плаквенил.

ЛИТЕРАТУРА 1. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с. 2. Мазуров В.И. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. — 2-изд., перераб. и доп. — СПб.: Фолиант, 2006. — 520 с. 3. Вест С.Дж. Секреты ревматологии. М. — СПб.: БИНОМ – Невский диалект, 1999. — 768 с.

4. Насонова В.А. Справочник по ревматологии. — М.: МЕДИЦИНА, 1995. — 164 с. 5. Клюквина Н.Г. Системная красная волчанка: многообразие форм и вариантов течения // Современная ревматология. — 2001. — № 11. — С. 25-30. 6. Насонов Е.Л. Клинические рекомендации. Ревматология. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 288 с.

REFERENCES 1. Nasonov E.L., Nasonova V.A. Revmatologiya. Natsional’noe rukovodstvo [Rheumatology. National leadership]. Moscow: GEOTARMedia, 2008. 720 p. 2. Mazurov V.I. Klinicheskaya revmatologiya: Rukovodstvo dlya vrachey. 2-izd., pererab. i dop. [Clinical rheumatology: a guide for physicians. 2nd ed., Rev. and add]. Saint Petersburg: Foliant, 2006. 520 p.

3. Vest S.Dzh. Sekrety revmatologii [Secrets of Rheumatology]. Saint Petersburg: BINOM – Nevskiy dialekt, 1999. 768 p. 4. Nasonova V.A. Spravochnik po revmatologii [Handbook of Rheumatology]. Moscow: MEDITsINA, 1995. 164 p. 5. Klyukvina N.G. Systemic lupus erythematosus: a variety of forms and variants. Sovremennaya revmatologiya, 2001, no. 11, pp. 25-30 (in Russ.). 6. Nasonov E.L. Clinical recommendations. Rheumatology. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 288 p.

Заключение Приведенное клиническое наблюдение наглядно показывает выраженное разнообразие клинических проявлений системной красной волчанки, ассоциированность с другими аутоиммунными заболеваниями, при этом вариабельность течения болезни может наблюдаться у одного и того же пациента.

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.344-002-031.84-036.1

Д.И. АБДУЛГАНИЕВА1, А.Х. ОДИНЦОВА2, Д.Д. МУХАМЕТОВА1, Е.С. БОДРЯГИНА1, А.Х. РАМАЗАНОВА1,2, Н.А. ЧЕРЕМИНА2, Т.Ю. АФАНАСЬЕВА1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Региональный регистр по болезни Крона как инструмент проспективного наблюдения за пациентами Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru1 Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru2 Мухаметова Диляра Дамировна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-904-763-40-11, e-mail: muhdilyara@gmail.com1 Бодрягина Евгения Сергеевна – аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-395-34-55, e-mail: snezenka@rambler.ru1 Рамазанова Алсу Харисовна — врач отделения гастроэнтерологии, аспирант кафедры биохимии, тел. +7-927-404-74-40, e-mail: alsuramazan@mail.ru1, 2 Черемина Наталья Александровна — врач отделения гастроэнтерологии, тел. +7-917-269-69-08, e-mail: doctornat@mail.ru2 Афанасьева Татьяна Юрьевна — интерн кафедры госпитальной терапии, тел. +7-937-526-29-41, e-mail: tyafanaseva@gmail.com1 В статье представлены результаты длительного наблюдения пациентов с болезнью Крона (БК). Проанализированы данные регистра пациентов с БК, сравнена лечебная тактика за период с 2006 по 2013 гг. Определены региональные особенности течения болезни Крона. Проведен анализ изменения лечебной тактики данных пациентов на протяжении 8 лет. Ключевые слова: болезнь Крона, воспалительные заболевания кишечника, иммуносупрессивная терапия, биологическая терапия.

D.I. ABDULGANIEVA1, A.Kh. ODINTSOVA2, D.D. MUKHAMETOVA1, E.S. BODRYAGINA1, A.Kh. RAMAZANOVA1, 2, N.A. CHEREMINA2, T.Yu. AFANASIEVA1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Regional register of Crohn’s disease as a tool for prospective monitoring of patients Abdulganieva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru1 Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru2 Mukhametova D.D. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-904-763-40-11, e-mail: muhdilyara@gmail.com1 Bodryagina E.S. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-395-34-55, e-mail: snezenka@rambler.ru1 Ramazanova A.Kh. — physician of the Department of Gastroenterology, postgraduate student of the Department of Biochemistry, tel. +7-927-404-74-40, e-mail: alsuramazan@mail.ru1, 2 Cheremina N.A. — physician of the Department of Gastroenterology, tel. +7-917-269-69-08, e-mail: doctornat@mail.ru2 Afanasieva T.Yu. — intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-526-29-41, e-mail: tyafanaseva@gmail.com1 The article presents the results of the long-term observation of patients with Crohn’s disease, the data of patients with Crohn’s disease register are analyzed, the treatment practice from 2006 to 2013 is compared. The regional features of a course of Crohn’s disease had been determined. The changing in treatment tactics of these patients within 8 years is analyzed. Key words: Crohn’s disease, inflammatory bowel disease, immunosuppressive therapy, biological therapy.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Болезньм Крона (БК) относится к воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) и характеризуется поражением всего желудочно-кишечного тракта. Несмотря на то, что впервые это заболевание описано в 1932 году Crohn B.B., в честь которого и названа сама болезнь, этиология и патогенез остаются до сих пор до конца неизученными [1]. Для определения этих неизвестных аспектов ВЗК и для эпидемиологической и экономической оценки как в европейских [2], так и в азиатских странах [3] активно проводятся эпидемиологические популяционные исследования. Все они указывают на увеличение частоты БК, что, возможно, связано с улучшением диагностики — эндоскопических методов визуализации кишечника и осведомленности врачей и пациентов о проявлениях ВЗК. Ведение регистра БК позволяет анализировать структуру больных, вести учет пациентов, проводить ретроспективную оценку эффективности проведенного лечения, корректировать тактику ведения пациентов и вести непрерывное наблюдение за данными пациентами. Проведен анализ регистра пациентов с ВЗК, начиная с 2006 г., куда включены пациенты, обратившиеся в РКБ МЗ РТ. Сбор данных был стандартизирован на основании опросника, разработанного российской группой по изучению ВЗК [4]. В настоящее время в базе данных имеется 977 пациентов с ВЗК, из них с язвенным колитом — 657 пациентов, БК — 320 пациентов. Классификация больных по локализации поражения, тяжести заболевания, развившимся осложнениям проводилась согласно клиническим рекомендациям по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона [1]. Математическая и статистическая обработка результатов исследований и их наглядное отображение проводилось с помощью программ Statistica 6, Microsoft Excel, Microsoft Word. Результаты и обсуждение За период наблюдения выявился тот факт, что заболеваемость БК остается примерно на одном уровне. В 2006 году был включен в регистр 31 пациент, 2007 — 35, 2008 — 60, 2009 — 27, 2010 — 29, 2011 — 45, 2012 — 48, 2013 — 45 человек. Среди 320 больных, находящихся в регистре на 2013 год, мужчин — 160 (50%), женщин — 160 (50%), частота БК была одинакова как у мужчин, так и у женщин. Согласно нашему регистру, БК чаще болели городские жители, чем сельские: соответственно 221 (69%) и 99 (31%) человек. Данный факт соответствует литературным данным, указывающим на преобладание пациентов ВЗК среди жителей индустриально развитых населенных пунктов [6]. Пик заболевания приходился на молодой возраст. Средний возраст начала БК составил 30,1±1,8 лет. Возраст дебюта БК приходился чаще на возраст от 20 по 29 лет — 63 (37%) пациентов, реже — от 30 по 39 лет — 41 (24%) и возраст менее 20 лет — 33 (19,4%). ЛИТЕРАТУРА 1. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона / В.Т. Ивашкин, Ю.А. Шелыгин, Д.И. Абдулганиева и др. // Колопроктология. — 2013. —№ 3 (45). — С. 22-38. 2. Burisch J. Crohn’s disease and ulcerative colitis. Occurrence, course and prognosis during the first year of disease in a European population-based inception cohort / J. Burisch // Dan. Med. J. — 2014. — № 61 (1). — B4778.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Локализация БК характеризовалась более частым сочетанным поражением толстой и тонкой кишки — 72 (42%), изолированное поражение толстой и тонкой кишки (подвздошной) встречались с одинаковой частотой — по 49 (29%) больных. Из более редких локализаций выявлено поражение желудка у 1 и двенадцатиперстной кишки — у 3 больных. При анализе регистра больных БК выявилось изменение структуры больных по тяжести заболевания: если за период 2006-2009 гг. на долю средней и тяжелой степени приходилось 99 пациентов из 155 (64%), то на 2013 год эта группа больных составляет 234 больных из 320 (74%). Течение болезни характеризовалось частым развитием осложнений. Так, среди пациентов, обратившихся в 2013 г., осложнения развились у трети пациентов — 25 (31%). Наиболее часто встречались свищи различной локализации — 12 (36%) случаев, стриктуры — 11 (33%), стеноз — 4 (12%), абсцесс — 3 (10%), кишечная непроходимость — 1 (3%), перитонит — 1 (3%), малигнизация — 1 (3%). Осложнения БК обусловливают необходимость оперативного лечения, а также служат причиной инвалидизации пациентов. Сохранялась высокая доля инвалидности при БК. Инвалидность на 2013 г. имелась у 87 пациентов (41,6%). По тяжести инвалидность распределилась следующим образом: I группа — 1 (1,2%), II группа — 39 (44,8%) и III группа — 47 (54%) пациентов. Анализ терапии пациентов БК в период обострения показал изменение тактики ведения пациентов. Отмечалось увеличение доли пациентов, находящихся на иммуносупрессивной терапии (азатиоприн и метотрексат), а также получающих биологическую терапию — ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб). Если в 2009 году на долю пациентов, получавших азатиоприн, приходилось 8%, а биологическая терапия применялась у 4% больных, то среди пациентов, получавших стационарное лечение в 2013 году, доля пациентов на азатиоприне составила 51%, а биологическую терапию получили 13% пациентов БК. Таким образом, иммуносупрессивная терапия назначалась более часто, что, возможно, связано с преобладанием среднетяжелых и тяжелых по степени тяжести пациентов, а также с изменением тактики лечения. Более частое назначение иммуносупрессивной терапии наблюдалось и в группе впервые выявленных пациентов БК. Таким образом, отмечалось более раннее назначение азатиоприна пациентам БК с момента постановки диагноза, что соответствует данным литературы [2]. Ведение регистра отражает структуру и состояние пациентов, исходы заболевания, позволяет оценить характер и эффективность лекарственной терапии и отдаленные результаты. Систематизированное проспективное наблюдение за больными позволяет оптимизировать тактику ведения. 3. Safarpour A.R. Epidemiology of Inflammatory Bowel Diseases in Iran and Asia / A.R. Safarpour, S.V. Hosseini, D. Mehrabani // Iran J. Med. Sci. — 2013. — № 38 (2). — Р. 140-149. 4. Абдулганиева Д.И. Региональные особенности хронических воспалительных заболеваний кишечника / Д.И. Абдулганиева, А.Х. Одинцова, Е.С. Бодрягина и др. // Практическая медицина. — 2010. — № 3 (42). — С. 69-71. 5. The relationship between urban environment and the inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis / I.S. Soon, N.A. Molodecky, D.M. Rabi et al. // BMC Gastroenterol. — 2012. — № 24. — Р. 1-14.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 REFERENCES 1. Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Abdulganieva D.I. et al. Draft clinical guidelines for the diagnosis and treatment of adult patients with Crohn’s disease. Koloproktologiya, 2013, no. 3 (45), pp. 22-38 (in Russ.). 2. Burisch J. Crohn’s disease and ulcerative colitis. Occurrence, course and prognosis during the first year of disease in a European populationbased inception cohort. Dan. Med. J., 2014, no. 61 (1), B.4778. 3. Safarpour A.R., Hosseini S.V., Mehraban D. Epidemiology of Inflammatory Bowel Diseases in Iran and Asia. Iran J. Med. Sci., 2013, no. 38 (2), r. 140-149.

4. Abdulganieva D.I., Odintsova A.Kh., Bodryagina E.S. et al. Regional features of chronic inflammatory bowel diseases. Prakticheskaya meditsina, 2010, no. 3 (42), pp. 69-71 (in Russ.). 5. Soon I.S., Molodecky N.A., Rabi D.M. et al. The relationship between urban environment and the inflammatory bowel diseases: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol., 2012, no. 24, r. 1-14.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.599-003.84-002-039.42-07

С.Ф. АХМЕРОВ1, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА1, С.А. ЛАПШИНА1, Р.З. АБДРАКИПОВ2, М.А. АФАНАСЬЕВА2, Е.В. СУХОРУКОВА2, Р.А. ДЗАМУКОВ2, Г.А. ХАБИБУЛЛИНА1, Э.Р. ХОСНЕТДИНОВА1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Сложности диагностики панникулита Вебера — Крисчена Ахмеров Саяр Фазылович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-909-308-33-37, e-mail: hosptherapy@mail.ru1 Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru1 Лапшина Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-290-15-65, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru1 Абдракипов Рифкат Зявдатович — заведующий ревматологическим отделением, тел. +7-965-607-97-70, e-mail: hosptherapy@mail.ru2 Афанасьева Марианна Анатольевна — врач ревматологического отделения, тел. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru2 Сухорукова Елена Васильевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 237-34-98, e-mail: s-elena1407@mail.ru2 Дзамуков Родион Арсланович — кандидат медицинских наук, руководитель патологоанатомического отделения с цитологической лабораторией, тел. +7-917-278-87-34, e-mail: drodion@narod.ru2 Хабибуллина Гузель Амировна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-405-71-27, e-mail: guzela87@mail.ru1 Хоснетдинова Эльвира Робертовна — ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-927-469-96-47, e-mail: M_elvira_r@mail.ru1

Представлены данные литературы и собственное клиническое наблюдение пациентки с болезнью Вебера — Крисчена, в котором продемонстрированы сложности диагностического поиска при данной нозологии. Своевременно выставленный диагноз и начатое лечение определяют благоприятный прогноз при панникулите Вебера — Крисчена. Ключевые слова: болезнь Вебера — Крисчена, панникулит, нодулярный панникулит Пфейфера — Вебера — Крисчена, идиопатическое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани, липогранулема.

S.F. AKHMEROV1, D.I. ABDULGANIYEVA1, S.A. LAPSHINA1, R.Z. ABDRAKIPOV2, M.A. AFANASYEVA2, E.V. SUKHORUKOVA2, R.A. DZAMUKOV2, G.A. KHABIBULLINA1, E.R. KHOSNETDINOVA1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Diagnostic difficulties of Weber — Christian panniculitis Akhmerov S.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-909-308-33-37, e-mail: hosptherapy@mail.ru1 Abdulganieva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru1 Lapshina S.A. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. +7-987-290-15-65, e-mail: svetlanalapshina@mail.ru1 Abdrakipov R.Z. — Head of Rheumatology Department, tel. +7-965-607-97-70, e-mail: hosptherapy@mail.ru2 Afanasyeva M.A. — doctor of Rheumatology Department, tel. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru2 Sukhorukova E.V. — doctor of Rheumatology Department, tel. (843) 237-34-98, e-mail: s-elena1407@mail.ru2 Dzamukov R.A. — Cand. Med. Sc., Head of the Pathology-Anatomy Department with cytological laboratory, tel. +7-917-278-87-34, e-mail: drodion@narod.ru2 Khabibullina G.A. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-927-405-71-27, e-mail: guzela87@mail.ru1 Khosnetdinova E.R. — resident doctor of Hospital Therapy Department, tel. +7-927-469-96-47, e-mail: M_elvira_r@mail.ru1

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

The article presents the literature data and clinical observation of a patient with Weber — Christian disease. The authors demonstrate the complexity of the diagnostic search in this nosology. The correct and timely diagnosis and treatment determine a good prognosis in patients with Weber — Christian panniculitis. Key words: Weber — Christian disease, panniculitis, nodular of Pfeifer — Weber — Christian panniculitis, idiopathic immunoallergical adipose tissue inflammation, lipogranuloma.

Болезнь Вебера — Крисчена относится к группе панникулитов, которые представляют собой воспаление подкожно-жировой клетчатки с вовлечением нейтрофилов, лейкоцитов и гистиоцитов, приводящее к фиброзу и иногда к гранулематозным изменениям [1]. Согласно гистологической картине выделяют следующие виды панникулита: 1) септальный (узловатая эритема, подострый узелковый мигрирующий панникулит); 2) лобулярный (болезнь Вебера — Крисчена и синдром панникулита); 3) смешанный септальный и лобулярный; 4) панникулит при васкулите сосудов мелкого и среднего диаметра. Болезнь относятся к лобулярным панникулитам. Болезнь Вебера — Крисчена (спонтанный панникулит, нодулярный панникулит Пфейфера — Вебера — Крисчена, рецидивирующий лихорадочный ненагнивающийся панникулит) – острое иммуноаллергическое воспаление жировой ткани неизвестной этиологии, характеризующееся лимфоидно-гистиоцитарной инфильтрацией, образованием некрозов, липогранулем и крупных клеток с пенистой цитоплазмой, чаще встречается у молодых женщин средней возрастной группы с избыточной массой тела [2].

В доступной литературе найдено описание примерно 240 случаев данного заболевания. В 1882 г. К. Пфейфер описал клиническую и гистологическую картину системного спонтанного панникулита, а в 1925 и 1928 годах Вебер и Крисчен дополнили его [2]. В качестве предрасполагающих факторов к развитию болезни Вебера — Крисчена описаны бронхиальная астма, сахарный диабет, различные инфекции, физические перегрузки [3]. Клинически данная патология проявляется формированием узлов в подкожно-жировой клетчатке, которые появляются внезапно, единично в отдельных участках или множественно, иногда образуя крупные скопления (бляшки) или тяжи, по форме напоминающие четки. Консистенция узлов вначале мягкая, затем уплотняется, могут образовываться спайки с кожей, кожа над ними первоначально не изменена с последующим изменением цвета от ярко-розового до коричнево-багрового. Заканчивается этот процесс атрофией пораженного участка, иногда с вдавлением в центре. Локализация узлов на теле различна, чаще они располагаются на ягодицах, руках и ногах. Длительность кожного процесса варьируется от нескольких дней до несколь-

Таблица 1. Дифференциальная диагностика панникулита Вебера — Крисчена Узловатая эритема

1. Кожа (узлы)

2. Гис тология узла

3. Другие проявления

Болезнь Вебера — Крисчена

Эритема Базена

Подагра • узлы безболезненные, диаметр от 1-2 мм до 1-2 см • над суставами кисти, стопы, локтевых суставах, ушных раковинах, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, ахилловых сухожилий • желтоватого цвета, содержимое может разжижаться и выделяться через свищи

• мягкие → уплотняются, диаметр 1-5 см, могут сливаться • симметричные, • голени, коленные, суставы • цвет ярко-красный → бледнокрасный или багрово-синюшный → желтоватый или зеленоватый оттенок

• мягкие → уплотняются → спайки с кожей → атрофия пораженного участка → вдавление в центре → склероз → кальциноз, единичные или скоплениями, несимметричные, • чаще на ягодицах, верхних и нижних конечностях • обычный цвет → ярко-розовый → коричнево-багровый

• развиваются медленно, не резко отграничены от окружающих тканей, болезненны, нередко изъязвляются → рубцовая атрофия • на задней поверхности голеней • синюшно-красного цвета

рассеянные скопления лимфоидных и гистиоцитарных клеток с примесью нейтрофилов и эозинофилов

лимфоидно-гистиоцитарная инфильтрация

типичный туберкулоидный инфильтрат с очагами некроза в центре

Интоксикация, ↑ СОЭ, артралгии

Интоксикация, артралгии, системные проявления (поражение ЦНС, перикардит и т.д.)

наличие одной из форм органного туберкулеза

высокая гиперурикемия, бурситы и тендовагиниты

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ких месяцев, при инволюции старых узлов могут появляться новые, что служит причиной увеличения продолжительности самого заболевания, имеющего рецидивирующее течение [2-4]. Появление болезненных узлов может сопровождаться интоксикационным синдромом, лихорадкой, артралгиями, головными болями, поражением внутренних органов, нервной системы, также описаны случаи перикардита [2-7]. При болезни Вебера — Крисчена в крови отмечается эозинофилия, лейкопения, нормохромная анемия, повышен уровень циркулирующих иммунных комплексов, что указывает на связь с перекрестной иммунной реакцией [2].Также отмечается увеличение уровня β-липопротеинов, гистидазы и уменьшение содержания холинэстеразы за счет гипоальбуминемии с гипергаммаглобулинемией. Достаточно сложным может быть вопрос дифференциальной диагностики. При изолированном кожном процессе необходимо исключать вторичный характер панникулита, который встречается при липогранулематозе, липодерматосклерозе, недостаточности α1-антитрипсина, хронической почечной недостаточности, аденокарциноме поджелудочной железы [1]. Сам панникулит Вебера — Крисчена следует дифференцировать с узловатой эритемой, глубокой волчанкой Капоши — Ирганга, эритемой Базена, нодозной эритемой, подагрическими узлами, подкожным саркоидом Дарье — Русси, кальцинозом кожи, нейрофиброматозом, подкожными липогранулематозом Готтрона и липомами (табл. 1) [5]. Для подтверждения диагноза необходима биопсия кожи [5]. При болезни Вебера — Крисчена в результате местной дегенерации и некроза в подкожно-жировой клетчатке образуются воспалительные узлы. Пораженные участки характеризуются нейтрофильной инфильтрацией, затем появляются клетки-гистиоциты, которые проникают в жировые

клетки, поглощая их. В дальнейшем появляются фибробласты, узел замещается соединительной тканью [2]. Однозначных подходов к лечению болезни Вебера — Крисчена нет, в литературе описана эффективность комплексной терапии цитостатиками и глюкокортикостероидами. Также возможно использование антибиотиков при присоединении инфекции и хирургическое лечение осложнений [2-7]. Прогноз зависит от характера течения заболевания и своевременно установленного диагноза. Если лечение начинают при первых проявлениях заболевания, прогноз в целом благоприятный. Клиническое наблюдение У пациентки Н., 32 лет, в октябре 2012 г. впервые появились подкожные уплотнения в области правого плеча, кожа над ними была без изменений. Появился озноб в ночное время суток, температуру не измеряла. Постепенно стали появляться новые узлы в области грудной клетки, спины, живота, уплотнения были безболезненные, сохранялся субфебрилитет. В феврале 2013 г. хирургом по месту жительства выставлен диагноз «липоматоз». В мае 2013 г. после переохлаждения образования увеличились в размерах, стали резко болезненными с гиперемией кожи над ними, отмечалось повышение температуры тела до 38,5 градуса. Обратилась к терапевту, был выставлен диагноз: Узловатая эритема, выявлено повышение СОЭ до 31-61 мм/час, проведена рентгенография органов грудной клетки для исключения туберкулеза, саркоидоза. Пациентке был назначен преднизолон 10 мг/сутки, на фоне приема которого уменьшилась болезненность, появилась синюшность кожи над узлами, но сохранялся субфебрилитет. В конце августа 2013 г. перенесла вирусную инфекцию, на этом фоне в течение суток появились подкожные уплотнения на ногах, повысилась температура тела до 38,5°С, узлы стали резко болезненными. Для исключения онкологического процесса направлена к онкологу, по

Рисунок 1. Выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация подкожной жировой клетчатки (собственное наблюдение)

Рисунок 2. Активная резорбция погибших жировых клеток тканевыми гистиоцитами (собственное наблюдение)

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Рисунок 3. Поствоспалительный склероз с замещением жировой ткани волокнистой соединительной (собственное наблюдение)

Рисунок 4. Участок кожи на предплечье с втянутостью в центре

рекомендации которого проведена биопсия участка уплотнений и выявлены признаки хронического воспаления, данных за неопластические изменения не было. Учитывая клиническую симптоматику, была увеличена доза преднизолона до 20 мг, при этом сохранялись лихорадка и болезненность узлов. При самостоятельной попытке отмены преднизолона на 2 дня отметила резкое повышение температуры тела до 40 градусов, после чего возобновила прием с увеличением дозы до 25 мг в сутки. В сентябре 2013 г. после консультации ревматолога с подозрением на панникулит госпитализирована в ревматологическое отделение РКБ, где проведена ревизия биопсийного материала, взятого ранее, и выявлены признаки панникулита Вебера — Крисчена (рис. 1-3). На основании клинической картины, симптомов интоксикации и результатов биопсии выставлен диагноз: Панникулит Вебера — Крисчена, подострое течение, высокой степени активности. Проведена пульс-терапия преднизолоном, увеличена доза на постоянный прием до 45 мг/сутки. На фоне лечения температура уменьшилась, узлы стали безболезненными, кожа над ними приобрела серый оттенок, появилась втянутость, в течение последующих 3 недель новые элементы не появлялись (рис. 4).

В октябре и ноябре 2013 г. при регоспитализации в ревматологическое отделение РКБ температура тела была в пределах нормы, над узлами слабая гиперпигментация и втянутость кожи. Проводилась пульс-терапия метипредом, доза преднизолона снижена до 30мг/сутки, учитывая сохранение активности процесса назначен азатиоприн 100 мг/сутки. Пациентка наблюдается ревматологом, планируется дальнейшее снижение дозы преднизолона. Представленный клинический случай может отражать всю сложность диагностики при данной патологии: пациентка наблюдалась с диагнозами «липоматоз», «узловатая эритема», исключались возможные причины кожных изменений (туберкулез, саркоидоз), проведен онкопоиск, взята биопсия для исключения неопластического процесса. Большую помощь в верификации диагноза оказала правильная интерпретация материала биопсии. Своевременно выставленный диагноз, начатое лечение адекватными дозами преднизолона и азатиоприном положительно повлияли на прогноз данной пациентки. Безусловно, именно своевременная диагностика, искусство врача увидеть клиническую картину этой патологии, согласованная работа с морфологами, оценивающими материалы биопсии, являются залогом успешной терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Хаким А., Клуни Г., Хак И. // Справочник по ревматологии. — 2010. — C. 477-479. 2. Гребенюк В.Н., Дударева Л.А., Тогоева Л.Т., Мураков С.В. Рецидивирующий лихорадочный ненагнаивающийся панникулит Вебера — Крисчена // Клиническая дерматология и венерология. — 2011. — № 3. — С. 15-18. 3. Прохоренков В.И., Гузей Т.Н., Гасич Н.А., Карачева Ю.В., Ширяева Ю.А. Случай панникулита Вебера — Крисчена у ребенка раннего возраста // Вестник дерматологии и венерологии. — 2004. — № 2. — С. 58-59. 4. Попов И.В., Быстров А.В., Гамаюнов Б.Н., Сучкова Т.Н. Панникулит Пфейфера — Вебера — Крисчена (клиническое наблюдение) // Детская больница. — 2010. — № 1. — С. 38-40.

5. Севидова Л.Ю., Теплюк Н.П., Кузьмина Т.С., Лысенко Л.В. Вскрывающиеся болезненные узлы и участки атрофии на коже бедер и голеней // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — № 3, вкладка. 6. Negalur V.G., Negalur B.V. Weber Cristian Disease // Japi. — 2003 July. — Vol. 51. — Р. 724-725. 7. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W., Schölmerich J., Fleck M. A patient with Pfeifer — Weber — Cristian disease — successful therpy with cyclosporin A: case report // Pongratz et al. BMC Musculosceletal disorders. — 2010. — № 11. — Р. 18. doi:10.1186/1471-2474-11-18

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Khakim A., Kluni G., Khak I. Spravochnik po revmatologii [Handbook of Rheumatology], 2010. Pp. 477-479. 2. Grebenyuk V.N., Dudareva L.A., Togoeva L.T., Murakov S.V. Recurrent cellulitis feverish nenagnaivayuschiysya Weber - Christian. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2011, no. 3, pp. 15-18 (in Russ.). 3. Prokhorenkov V.I., Guzey T.N., Gasich N.A., Karacheva Yu.V., Shiryaeva Yu.A. Case pannikulita Weber - Christian young child. Vestnik dermatologii i venerologii, 2004, no. 2, pp. 58-59 (in Russ.). 4. Popov I.V., Bystrov A.V., Gamayunov B.N., Suchkova T.N. Cellulitis Pfeiffer - Weber - Christian (clinical observation). Detskaya bol’nitsa, 2010, no. 1, pp. 38-40 (in Russ.).

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

5. Sevidova L.Yu., Teplyuk N.P., Kuz’mina T.S., Lysenko L.V. Reveals painful knots and areas of atrophy of the skin thighs and shins. Rossiyskiy zhurnal kozhnykh i venericheskikh bolezney, 2005, no. 3, vkladka (in Russ.). 6. Negalur V.G., Negalur B.V. Weber Cristian Disease. Japi, 2003, July, vol. 51, rr. 724-725. 7. Pongratz G., Ehrenstein B., Hartung W., Schölmerich J., Fleck M. A patient with Pfeifer — Weber — Cristian disease — successful therpy with cyclosporin A: case report. Pongratz et al. BMC Musculosceletal disorders, 2010, no. 11, r. 18. doi:10.1186/1471-2474-11-18

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 347.77

Л.Н. БИЗЯЕВА1, Р.Х. ЯГУДИН1, М.В. МАЛЕЕВ1, 2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Интеллектуальная собственность — важная составляющая инновационных процессов Бизяева Людмила Николаевна — ведущий инженер отдела патентной и изобретательской работы, тел. (843) 237-34-39, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Ягудин Рамил Хаевич — кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1, 2 В статье рассмотрены основные вопросы, с которыми приходится встречаться научным сотрудникам и инженерам, занимающимся созданием новых устройств, применяемых в медицине, а также разработкой новых методов лечения, при патентовании этих устройств и способов. Затронуты вопросы защиты интеллектуальной собственности в медицине. Ключевые слова: защита интеллектуальной собственности.

L.N. BIZYAEVA1, R.Kh. YAGUDIN1, M.V. MALEEV1, 2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Intellectual property as an essential constituent of innovative processes Bizyaeva L.N. — Leading Engineer of Patents and Inventions Department, tel. (843) 237-34-39, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Yagudin R. Kh. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Science, Development and Organizational-Methodological Work, tel. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Maleyev M.V. — PhD (Physics and Mathematics), Head of the Department for Patents and Inventions, Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1,2 The article covers the main issues faced by researchers and engineers engaged in designing new medical equipment, as well as elaborating the new treatment techniques, patenting these devices and techniques. The issues of intellectual property protection in medicine are viewed. Key words: intellectual property protection.

России, для выхода на уровень высокоразвитых стран, необходим скачок в экономике, который возможен только при значительном развитии инновационной сферы, расширении рынка интеллектуальной собственности, процессов внедрения новых технологий. Понятие интеллектуальной собственности неразрывно связано с понятием инновации. Последние достижения научно-технического прогресса проявляются, прежде всего, в том, что основной движущей силой экономического и социального прогресса становится интеллектуальный потенциал. Объекты интеллектуальной собственности, как одна из самых прибыльных статей, становятся значимым объектом международной торговли. Развитые страны давно делают ставку на инновационное развитие, а разви-

вающиеся страны пытаются уйти от экспорта сырья к экспорту технологий. Понятие «интеллектуальная собственность» является новым для всех стран, возникших после распада СССР. Это понятие не было принято в национальном законодательстве бывшего СССР, на практике результаты интеллектуальной деятельности объявлялись общественными, т. е. принадлежащими государству и обществу в целом. Использование в СССР интеллектуального потенциала шло в основном для нужд военно-промышленного комплекса, а не на создание социально-ориентированной экономики. В итоге такая политика привела к почти полной невосприимчивости национальной экономики к научно-техническому прогрессу, снижению уровня и качества жизни.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Интеллектуальная собственность — важная составляющая инновационных процессов в учреждениях здравоохранения различной организационно-правовой формы и административной подчиненности. В области медицины любой процесс, прежде всего, должен быть направлен на повышение качества лечения, а значит, улучшение качества жизни граждан. Основу медицинских технологий составляют такие объекты интеллектуальной собственности, как изобретения, полезные модели, ноу-хау. Наиболее характерными объектами в России, в области медицины, являются устройства и способы лечения, профилактики и диагностики заболеваний человека. Объективным показателем, позволяющим оценить деятельность научных организаций, а также отдельных научных сотрудников, являются заявки, подаваемые в патентное ведомство, и получаемые по ним патенты — документы, удостоверяющие принадлежность, авторство и право использования результата деятельности [1]. Это «охранная грамота» объектов интеллектуальной собственности патентного права на изобретение и полезную модель. По российскому законодательству, патент может быть выдан только после успешной экспертизы заявки в патентном ведомстве на новизну, промышленную применимость, а для изобретения необходим определенный технический уровень новации, называемый в законе «изобретательским уровнем». Патент, как правило, выдается на 20 лет, с возможностью продления. Патентная охрана означает, что изобретение не может быть изготовлено, использовано, распространено или продано в коммерческих масштабах без согласия патентовладельца. Патентовладелец может давать разрешение или выдавать лицензию на использование изобретения, либо продать право на изобретение другому лицу. По истечении срока действия патента, изобретение становится общественной собственностью и может свободно использоваться в коммерческих целях. Интеллектуальную собственность, возможно, защитить и внеправовыми методами, например, таким, как ноу-хау. Впервые термин «ноу-хау» использован в США и Англии для обозначения информации, необходимой для осуществления изобретения, но специально опущенной заявителем в патентном описании. Первоначально этот термин означал «знать, как применить патент». Сейчас ноу-хау переводится как «знать, как сделать» и не защищено охранными документами, например, патентами. По сути, это не опубликованные полностью, или частично, знания, или опыт, научнотехнического или иного характера, без которых не возможна реализация, или эксплуатация конкурентоспособной продукции. Передача ноу-хау заключается по лицензионному соглашению, при этом покупатель использует его наряду с продавцом, т.е. право на объект не является исключительным. В начале XXI века развитые страны вступили на путь создания совершенно новой, постиндустри-

альной экономики, экономики знаний. Создание продвинутых технологий и их использование в интересах социально-экономического развития государства определяет роль и место страны в мировом сообществе, обеспечивает ее национальную безопасность. В экономике ведущих стран первостепенную роль стали играть информационные технологии, компьютеризированные процессы, инновационные технологии в производстве и инновационная организация различных сфер человеческой деятельности. Очевидно, что результатом происходящей в данной момент социально-технической революции должен стать переход к новой форме организации экономики — инновационной экономике. Инновационная экономика, или экономика знаний, интеллектуальная экономика, — тип экономики, основанной на потоке инноваций, постоянном технологическом совершенствовании, производстве и экспорте высокотехнологичной продукции с очень высокой добавочной стоимостью и самих технологий. В развитых странах 80-95% прироста валового внутреннего продукта приходится на долю новых знаний, воплощенных в технике и технологиях. Мы только сегодня начали понимать, что интеллектуальная собственность — это средство для того, чтобы получить больший коммерческий эффект, что интеллектуальная собственность — это тоже товар, но как этот товар продавать? Нужно учиться у тех, кто имеет большой опыт в этой области. К сожалению, в России интеллектуальная собственность пока еще не стала массовым товаром [2]. Научно-исследовательский отдел РКБ МЗ РТ ежегодно подает в патентное ведомство России в среднем 14-16 заявок на изобретения и полезные модели, получая по ним патенты. Анализ только этих патентов показывает, что значительная их часть могла бы привести к сокращению финансовых затрат на диагностические и лечебные процедуры, привлечь инвестиции к развитию природных ресурсов региона. Но не умеем, не знаем, с какой стороны подойти к проблеме коммерциализации медицинских патентов, да и не только медицинских. Не решает проблем внедрения, вернее коммерциализации изобретений, и проводимый ежегодно конкурс «Лучшее изобретение» в рамках конкурса «50 лучших инновационных идей для Республики Татарстан». А ведь успешная коммерциализация могла бы не только улучшить результаты лечения, при сокращении времени пребывания больного на койке, но и создать дополнительные рабочие места в промышленности, сократить импорт изделий медицинского назначения. Некому проводить отбор достойных идей, некому оценивать конкурентоспособность. Несмотря на меры, предпринимаемые руководством страны, в Российской Федерации, по-прежнему, не наблюдается активного подъема научно-инновационной деятельности, крайне низким остается количество заявок на изобретения [3].

ЛИТЕРАТУРА 1. Шахматова Т.Б., Эриванцева Т.Н. Патентование медицинских изобретений. Все ли так пессимистично? // Патенты и лицензии. — URL: http://www.rbis.su/article.php?article=358# 2. Наука формирует рынок интеллектуальной собственности // Матер. I международного форума «Антиконтрафакт» (Ноябрь

2012, Москва). — URL: http://rniiis.ru/konferentsii/247-naukaformiruet-rynok-intellektualnoj-sobstvennosti.html 3. Матер. VI Международного форума «Инновационное развитие через рынок интеллектуальной собственности» (Апрель 2014, Москва). — URL: http://rniiis.ru/meropriyatiya/mezhdunarodnyjforum/2014.html

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 REFERENCES 1. Shakhmatova T.B., Erivantseva T.N. Patenting medical inventions. Everything is so pessimistic? Patenty i litsenzii, available at: http:// www.rbis.su/article.php?article=358# (in Russ.) 2. Science forms the intellectual property market. Mater. I mezhdunarodnogo foruma “Antikontrafakt” (Noyabr’ 2012, Moskva),

available at: http://rniiis.ru/konferentsii/247-nauka-formiruet-rynokintellektualnoj-sobstvennosti.html 3. Mater. VI International Forum “Innovation development through the market of intellectual property” (April 2014, Moscow), available at: http://rniiis.ru/meropriyatiya/mezhdunarodnyj-forum/2014.html

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.72-002.77:616.71-002

А.Г. ВАСИЛЬЕВ1, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА2, А.А. САДРИЕВА2, Р.Г. МУХИНА1 1 Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Оценка минеральной плотности кости и риска падений у пациентов с ревматоидным артритом Васильев Артем Геннадьевич — врач-ревматолог Городского ревматологического центра, тел. (843) 237-91-75, e-mail: artem.vasilyev@bk.ru1 Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2 Садриева Анзиля Анасовна — ординатор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. (843) 237-34-83, e-mail: nru07@yandex.ru2 Мухина Равия Гаязовна — заведующая ревматологическим отделением, тел. (843) 237-91-75, e-mail: artem.vasilyev@bk.ru1 В статье представлены результаты обследования 52 пациентов с ревматоидным артритом. Дана характеристика демографических, клинико-лабораторных особенностей этих пациентов. Рассмотрены вопросы диагностики изменений минеральной плотности кости и их взаимосвязь с активностью заболевания, функциональным статусом, лабораторными маркерами воспалительного процесса. В ходе исследования продемонстрировано, что остеопороз и остеопения достаточно часто встречаются у пациентов с ревматоидным артритом. Так, нормальная МПК в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) отмечалась у 8 (15,4%) пациентов, остеопения — у 29 (55,8%) и ОП — у 15 (28,8%) человек. В проксимальном отделе бедра нормальная МПК наблюдалась у 15 (28,8%) пациентов, остеопения — у 24 (46,2%) и ОП — у 13 (25,0%) пациентов. Снижение МПК коррелировало с активностью ревматоидного артрита, снижением функционального статуса, длительностью заболевания и приема кортикостероидов. Кроме того, выявлен высокий риск падений у пациентов со снижением МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра. Ключевые слова: минеральная плотность кости, остеопороз, остеопения, ревматоидный артрит, падения.

A.G. VASILYEV1, D.I. ABDULGANIYEVA2, А.А. SADRIYEVA2, R.G. MUKHINA1 1 City Clinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Evaluation of bone mineral density and risk of falling in patients with rheumatoid arthritis Vasilyev A.G. — rheumatologist of the City Rheumatology Centre, tel. (843) 237-91-75, e-mail: artem.vasilyev@bk.ru1 Abdulganieva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2 Sadriyeva A.A. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy with a course in Endocrinology, tel. (843) 261-51-99, e-mail: nru07@yandex.ru2 Mukhina R.G. — Head of the Department of Reumatology, tel. (843) 237-91-75, e-mail: artem.vasilyev@bk.ru1 The article presents the results of study of 52 patients with rheumatoid arthritis. The characteristic of the demographic, clinical and laboratory features of these patients is given The problems of diagnosis of changes in bone mineral density are revealed, as well as their correlation with disease activity, functional status, and laboratory markers of inflammation. The study demonstrated that osteoporosis and osteopenia are quite common in patients with rheumatoid arthritis. Thus, the normal BMD at the lumbar spine (L1-L4) was observed in 8 (15.4%) patients, osteopenia — in 29 (55.8%) and OP — in 15 (28.8%) patients. Normal BMD at the proximal femur was observed in 15 (28.8%) patients, osteopenia — in 24 (46.2%) and OP — in 13 (25.0%) patients. Reduced BMD correlated with rheumatoid arthritis activity, decreased functional status, disease duration and corticosteroids intake. In addition, a high risk of falling in patients with decreased BMD at the lumbar spine and proximal femur was revealed. Key words: bone mineral density, osteoporosis, osteopenia, rheumatoid arthritis, falling.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное хроническое воспалительное заболевание суставов (около 1% в популяции), имеющее тяжелое прогрессирующее течение с ранней инвалидизацией пациентов [1, 2]. В патогенезе РА важное значение имеет повышение уровня провоспалительных цитокинов, прежде всего фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкинов 1 и 6, которые приводят к повышению активности остеокластов и резорбции костной ткани [3]. Кроме того, ключевую роль в развитии остеопороза (ОП) при РА играет повышение уровня лиганда рецептора-активатора ядерного фактора транскрипции каппа B (RANKL — Receptor Activator of Nuclear Kappa-B Ligand), который способствует созреванию, дифференцировке и выживанию остеокластов. Было показано, что при РА экспрессия RANKL значительно выше в тканях с активным синовитом в сравнении со здоровыми тканями [4]. Cогласно литературным данным, у пациентов с РА снижение МПК [5-6] и увеличение риска переломов бедра и позвонков наблюдается гораздо чаще, чем в общей популяции [7-9]. Распространенность ОП у пациентов с РА, по данным разных авторов, может составлять от 20 до 30% в позвоночнике и от 7 до 26% в бедре [10-11]. В частности Haugeberg и др. показали, что ОП у женщин с РА и снижение МПК у мужчин с РА наблюдается в 2 раза чаще, чем у лиц без РА [11-12]. Среди факторов риска развития ОП у больных РА выделяют: женский пол, возраст, дли-

тельность, активность заболевания, ограничение функционального статуса, а также длительность менопаузы и сопутствующий прием глюкокортикостероидов (ГКС) [13-14]. Остеопоротические переломы являются наиболее значимыми клиническими исходами снижения МПК. Согласно данным популяционных исследований, наличие ОП у больных РА значительно увеличивает риск компрессионных переломов позвонков. В частности относительный риск развития как минимум одного позвоночного перелома составляет в среднем 1,7-2,3 [15-16] и может достигать 6,2 [17] у пациентов с РА. Последствия вертебральных переломов, такие как хроническая боль в спине, грудной кифоз, функциональные нарушения, обусловленные поражением позвоночника, накладываются на уже нарушенный вследствие РА функциональный статус, значительно снижая качество жизни пациентов с РА. Риск развития другого социально значимого остеопоротического перелома — перелома шейки бедра — при РА составляет 1,5-2,1 [9, 18]. Развитие перелома данной локализации в значительной мере ассоциировано с риском падений [19-20], что обусловлено слабостью мышц нижних конечностей и хроническим болевым синдромом [21-22]. По данным различных исследований, частота падений у пациентов с РА составляет от 33 до 54% [23-24]. Около 68% пациентов с РА имеют повышенный риск падений [24]. Этот риск ассоциируется с такими факторами, как интенсивность болевого

Таблица 1. Демографические и клинико-лабораторные характеристики пациентов Показатель Возраст (лет)

42,5

11,3

28 (53,8%) мужчин, 24 (46,2%) женщины

Пол Индекс массы тела (кг/м2) Длительность РА (лет)

24,2

2,9

8,2

6,7

Внесуставные проявления

23 (44,2%)

Положительный титр РФ

44 (84,6%)

Менопауза

5 (17,9%) женщин

Прием ГКС

17 (32,7%)

Длительность приема ГКС (мес.)

25,4

8,6

5,5

2,8

Утренняя скованность (мин)

90,5

38,4

Оценка боли по ВАШ (мм)

54,8

20,7

ОСЗ (мм)

59,6

25,3

DAS28

4,7

1,6

HAQ

1,4

0,7

СОЭ (мм/ч)

30,5

11,2

СРБ (мг/л)

12,4

5,8

Средняя доза ГКС в пересчете на преднизолон (мг)

M — среднее значение; SD — среднеквадратическое (стандартное) отклонение

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

синдрома, степень снижения функционального статуса, активность РА [23-24]. Таким образом, повышенный риск вертебральных переломов и переломов бедра у пациентов с РА в сравнении с общей популяцией подчеркивает клиническую и социальную значимость ОП — одного из наиболее серьезных осложнений РА [7-9]. Данные по распространенности, особенностям течения, необходимости и объему терапии ОП у больных РА часто противоречивы, что отражает сложность в определении степени влияния и взаимодействия различных (эндо- и экзогенных) факторов на развитие ОП. Следовательно, существует необходимость определения взаимосвязи снижения МПК, риска падений и особенностей течения РА, что, в конечном счете, будет способствовать своевременной диагностике, лечению ОП и профилактике переломов и падений [25-26]. Цель исследования — определить характер изменений МПК и оценить риск падений у пациентов с РА в зависимости от демографических данных, клинических и лабораторных показателей. На базе Центра ревматических заболеваний и остеопороза (Городской ревматологический центр при ГАУЗ ГКБ № 7, г. Казань) проведено комплексное обследование 52 пациентов с достоверным диагнозом РА (критерии 1987 г.): женщин — 28 (53,8%), мужчин — 24 (46,2%), в возрасте от 25 до 67 лет (средний возраст — 42,5±11,3 года), с длительностью заболевания — 8,2±6,7 года. 44 (84,6%) пациента были позитивны по ревматоидному фактору и 47 (90,4%) — по антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), внесуставные проявления (ревматоидные узелки, синдром Шегрена, анемия, лимфоаденопатия) наблюдались у 23 (44,2%) человек (табл. 1). По данным рентгенологического исследования суставов кистей и стоп, 2-я стадия артрита выявлена у 11 (21,2%) пациентов, 3-я — у 28 (53,8%) и 4-я стадия — у 13 (25,0%) человек. На момент включения в исследование 47 (90,4%) пациента принимали нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), 31 (59,6%) — метотрексат, 10 (19,2%) — сульфасалазин, гидроксихлорохин — 5 (9,6%). ГКС принимали 17 (32,7%) пациентов. Всем пациентам проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Для оценки боли в суставах, общего состояния здоровья (ООАЗП) использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) длиной 100 мм. Определение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) производилось по Westergren, С-реактивного белка (СРБ) — количественным методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА). Активность РА определялась по индексу DAS28 (Disease Activity Score 28), который рассчитывался по формуле: DAS28 = 0,56 × ЧБС (из 28) + 0,28 ×ЧПС (из 28) + 0,70 × Ln (СОЭ) + 0,014 × ОСЗ; где ЧБС — число болезненных суставов (28 из 68), ЧПС — число припухших суставов (28 из 66), Ln (СОЭ) — натуральный логарифм СОЭ, ОСЗ — общее состояние здоровья (по ВАШ). Индекс DAS28 рассчитывался при помощи специального калькулятора и оценивался по баллам: >5,1 — (III) высокая активность РА; 3,3-5,1 — (II) средняя активность; 2,6-3,2 — (I) низкая активность РА, ремиссия считалась при индексе <2,6.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Оценка функционального статуса включала определение индекса HAQ (Health Assessment Questionnaire): от 0 до 0,5 балла — нет функциональных нарушений; от 0,5 до 1,00 балла — минимальные; от 1,00 до 2,00 балла — умеренные; от 2,00 до 3,0 балла — выраженные функциональные нарушения. В соответствии с индексом DAS28 распределение пациентов в зависимости от активности РА было следующим: высокая — 21 (40,3%) пациент, умеренная — 25 (48,1%), низкая — 4 (7,7%), ремиссия — 2 (3,9%) пациента. Выраженные функциональные нарушения (по индексу HAQ) наблюдались у 2 (3,8%) пациентов, умеренные — у 40 (76,9%), минимальные — у 7 (13,5%), отсутствие функцио нальных нарушений отмечалось у 3 (5,8%) пациентов. Для оценки МПК всем пациентам проведена двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимального отдела левой бедренной кости на аппарате Hologic «Discovery A». Рассчитывались следующие показатели: МПК в г/см2, Z- и Т-критерий. Т-критерий больше -1 классифицировался как норма; меньше -1 и больше -2,5 — как остеопения; меньше -2,5 — как ОП [25]. В связи с тем, что в исследовании участвовали в основном женщины с сохраненной менструальной функцией и мужчины моложе 50 лет, для оценки изменения МПК использовался также Z-критерий согласно рекомендациям Международного общества клинической денситометрии (ISCD) [26]. Для оценки 10-летней вероятности остеопоротических переломов использовался разработанный Всемирным фондом остеопороза инструмент FRAX, находящийся в свободном доступе в Интернете по адресу http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/. К остеопоротическим переломам были отнесены все низкоэнергетические (развившиеся при минимальной травме) переломы тел грудных и поясничных позвонков, проксимального отдела бедра, дистального отдела предплечья и плечевой кости. Хотя FRAX предназначен для использования у лиц в возрасте 40 лет и старше, допустима приблизительная оценка 10-летней вероятности переломов у пациентов до 40 лет с допущением, что на момент исследования им исполнилось 40 лет. Риск падений оценивался при помощи теста подъема со стула (пациенту было необходимо 5 раз подняться со стула и сесть на стул без помощи рук так быстро, как только возможно; время выполнения теста более 10 с. свидетельствовало о высоком риске падений) и т.н. тандем-теста на равновесие (пациенту было необходимо поставить ноги в «последовательную» или в «полупоследовательную» позицию и держать равновесие; время выполнения теста менее 10 с. говорило о высоком риске падений). Кроме РА, пациенты не имели других заболеваний, способных оказывать влияние на костный метаболизм (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, гипогонадизм, болезнь Педжета, хронические заболевания печени и почек, алкоголизм). Статистический анализ проводился с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA). В описательных статистиках данные представлены в виде M±SD; где M — среднее значение признака, SD — среднеквадратическое (стандартное) отклонение. Для сравнения двух групп по количественному признаку использовал-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 ся t-критерий Стьюдента, по качественному признаку — критерий Манна — Уитни. Характер взаимосвязи МПК с другими количественными параметрами оценивался при помощи корреляционного анализа по Пирсону. Статистически значимым считалось значение p<0,05. Результаты В соответствии с критериями ВОЗ при оценке МПК в поясничном отделе позвоночника (L1-L4) нормальная МПК отмечалась у 8 (15,4%) пациентов, остеопения — у 29 (55,8%) и ОП — у 15 (28,8%) человек. В проксимальном отделе бедра нормальная МПК наблюдалась у 15 (28,8%) пациентов, остеопения — у 24 (46,2%) и ОП — у 13 (25,0%) пациентов. В зависимости от пола структура изменений МПК была следующей: среди женщин нормальная МПК выявлялась у 5 (16,7%) человек, остеопения — у 13 (52,8%), ОП — у 10 (30,5%) пациентов. Среди мужчин нормальная МПК определялась у 8 (33,3%) человек, остеопения — у 9 (37,5%), ОП — у 7 (29,2%) пациентов. МПК в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра у женщин была статистически ниже, чем у мужчин (p<0,05). При оценке влияния на МПК таких факторов, как активность, функциональный статус, внесуставные проявления и стадия артрита, выявлено, что пациенты с высокой и умеренной клинико-лабораторной активно-

стью (DAS28>3,2) имеют достоверно более низкую (p<0,05) МПК в поясничном отделе позвоночника. Снижение МПК в проксимальном отделе бедра также наблюдалось среди пациентов с высокой и умеренной активностью РА, но достоверного различия от группы пациентов с низкой активностью/ремиссией получено не было. Кроме того, МПК в позвоночнике достоверно ниже (p<0,05) у пациентов с внесуставными проявлениями, сниженным функциональным статусом (HAQ0,5 и более) (табл. 2), длительностью РА более 5 лет, длительностью терапии ГКС более 3 месяцев. Для проксимального отдела бедра достоверных различий для перечисленных выше показателей получено не было. 10-летняя вероятность остеопоротических переломов бедра, рассчитанная при помощи программы FRAX, составила в среднем 2,9%, всех остеопоротических переломов — 21,2%, причем эта вероятность достоверно была выше (p<0,05) среди пациентов с длительно текущим РА, длительным приемом ГКС и сниженным функциональным статусом. При сравнении интенсивности боли в суставах в зависимости от МПК пациенты с ОП и остеопенией имели более выраженный болевой синдром, чем пациенты с нормальной МПК. Однако статистически значимое различие (p<0,05) по уровню боли получено лишь для пациентов с ОП в поясничном отделе позвоночника в сравнении с теми, кто имел нормальную МПК в данной области.

Таблица 2. Уровень МПК в зависимости от клинической и лабораторной активности, функционального статуса, внесуставных проявлений и стадии артрита МПК в поясничном отделе позвоночника (г/см2)

МПК в проксимальном отделе бедра (г/см2)

0,92±0,28 0,84±0,23 0,036*

0,90±0,14 0,87±0,19 0,62

8 44

0,90±0,16 0,85±0,18 0,025*

0,88±0,15 0,89±0,17 0,26

10 42

0,92±0,16 0,87±0,14 0,032*

0,88±0,17 0,86±0,20 0,083

29 23

0,90±0,18 0,86±0,13 0,047*

0,88±0,19 0,86±0,17 0,062

11 41

0,89±0,16 0,85±0,12 0,038*

0,91±0,21 0,88±0,16 0,093

24 28

0,88±0,15 0,83±0,18 0,022*

0,91±0,20 0,90±0,16 0,053

5 12

0,92±0,21 0,86±0,15 0,027*

0,89±0,16 0,85±0,12 0,038*

n Клиническая активность DAS28≤3,2 DAS28>5,1 p Лабораторная активность СРБ≤5 мг/л СРБ>5 мг/л p Функциональный статус HAQ≤2 HAQ>2 p Внесуставные проявления Нет Есть p Стадия артрита 1 и 2-я 3-я и 4-я p Длительность РА ≤5 лет >5 лет p Длительность приема ГКС ≤3 месяцев >3 месяцев p

6 46

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Риск падений был достоверно выше у пациентов с выраженным (более 70 мм по ВАШ) болевым синдромом, высокой активностью заболевания (DAS28>5,1), умеренным и выраженным снижением функционального статуса (HAQ>1). Для выявления взаимосвязи МПК с клиническими и лабораторными показателями был проведен корреляционный анализ. Полученные результаты представлены в табл. 3. Обсуждение В ходе исследования были получены данные, свидетельствующие о достаточно высокой распространенности низкой МПК у пациентов с РА. Так ОП и остеопения в поясничном отделе позвоночника выявлены в 29 и 56% случаев, а в проксимальном отделе бедра — в 25 и 46% случаев соответственно. По данным литературы, распространенность ОП при РА варьирует в значительной степени [1-5]. Такая вариабельность результатов объясняется как особенностями исследуемых популяций (возраст, половой состав, длительность РА и т.д.), так и различными подходами к оценке степени снижения МПК и разными способами ее определения. В настоящем исследовании показано, что МПК зависит от некоторых клинических и лабораторных показателей. В частности выявлена статистически значимая отрицательная корреляция МПК в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра с длительностью РА, длительностью приема ГКС, активностью РА, функциональным статусом. Также выявлено, что снижение МПК коррелирует с тестами на склонность к падениям, что, вероятно, говорит о снижении содержания кальция не только в костях скелета, но и в мышцах (т.н. саркопения), в результате чего нарушается моторика и координа-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 ция движений. Кроме того, падениям способствуют хронический болевой синдром и сниженный функциональный статус, а также высокая активность РА. В ходе исследования было продемонстрировано, что пациенты с ОП и остеопенией имеют более выраженный болевой синдром, что объясняется наличием у таких больных не только воспалительного компонента боли, но и компонента, связанного с увеличением внутрикостного давления и нарушением микроархитектоники кости. При сопоставлении МПК и клинико-лабораторных характеристик РА установлено, что пациенты с внесуставными проявлениями имели достоверно более низкую МПК в позвоночнике, что отражает существенное воздействие системного воспалительного процесса на МПК. В зависимости от индекса DAS28, который является интегральным показателем, характеризующим активность РА, у пациентов с ОП в основном наблюдалась высокая и умеренная активность РА, с остеопенией — умеренная активность, с нормальной МПК — минимальная активность либо ремиссия. Выводы Таким образом, ОП у больных РА имеет высокую распространенность и требует своевременной диагностики, особенно у пациентов с высокой активностью, длительным течением заболевания и внесуставными проявлениями. Предикторами снижения МПК у пациентов с РА могут быть такие показатели, как высокая клиническая и лабораторная активность, сниженный функциональный статус. Риск падений повышен у пациентов с РА, особенно при высокой активности заболевания, умеренных и выраженных нарушениях функционального статуса, интенсивном болевом синдроме.

Таблица 3. Корреляция МПК с различными факторами МПК в поясничном отделе позвоночника, г/см²

МПК в проксимальном отделе бедра, г/см²

Коэффициент корреляции

Возраст (лет)

-0,352

0,38

-0,405

0,30

ИМТ (кг/м²)

0,231

0,14

0,277

0,23

Длительность РА (лет)

-0,329

0,032*

-0,344

0,023*

Боль в суставах (мм)

0,235

0,25

-0,254

0,52

Утренняя скованность (мин.)

-0,314

0,069

-0,136

0,53

ОСЗ (мм)

-0,323

0,26

-0,156

0,31

Длительность приема ГКС (лет)

0,289

0,026*

0,195

0,026*

DAS28

-0,321

0,011*

-0,258

0,042*

HAQ

-0,378

0,023*

-0,211

0,039*

СОЭ (мм/ч)

-0,235

0,024*

-0,356

0,028*

СРБ (мг/л)

-0,258

0,028*

-0,354

0,23

Тест подъема со стула (сек.)

-0,177

0,045*

-0,214

0,036*

Тандем-тест (сек.)

-0,189

0,054

-0,258

0,072

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Боль в суставах при наличии ОП у пациентов с РА имеет в своей основе многокомпонентный характер и включает в себя наряду с воспалительной составляющей также повышение вну-

трикостного давления и нарушение микроархитектоники кости. Следовательно, требуется дифференцированный подход к терапии боли при РА в сочетании с ОП.

ЛИТЕРАТУРА 1. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита с позиции доказательной медицины: новые рекомендации // Русский медицинский журнал. — 2002. — № 6. 2. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. — Москва, М-СИТИ, 1996. — 345 с. 3. Weitzmann M.N., Pacifici R. The role of T lymphocytes in bone metabolism// Immunol Rev. — 2005. — Vol. 208. — Р. 154-68. 4. Crotti T.N., Smith M.D., Weedon H. et al. Receptor activator NFkappa-B ligand (RANKL) expression in synovial tissue from patients with rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, osteoarthritis, and from normal patients: semiquantitative and quantitative analysis // Ann Rheum Dis. — 2002. — Vol. 61. — Р. 1047-54. 5. Gough A.K., Lilley J., Eyre S., Holder R.L., Emery P. Generalised bone loss inpatients with early rheumatoid arthritis // Lancet. — 1994. — Vol. 344. — Р. 23-7. 6. Sambrook P.N., Spector T.D., Seeman E., Bellamy N., Buchanan R.R., Duffy D.L. et al. Osteoporosis in rheumatoid arthritis. A monozygotic co-twin control study // Arthritis Rheum. — 1995. — Vol. 38. — Р. 806-9. 7. Spector T.D., Hall G.M., McCloskey E.V., Kanis J.A. Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis // BMJ. — 1993. — Vol. 306. — Р. 558. 8. Huusko T.M., Korpela M., Karppi P., Avikainen V., Kautiainen H., Sulkava R. Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis in Central Finland // Ann Rheum Dis. — 2001. — Vol. 60. — Р. 521-2. 9. Cooper C., Coupland C., Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroidtherapy and hip fracture // Ann Rheum Dis. — 1995. — Vol. 54. — Р. 49-52. 10. Lodder M.C., Haugeberg G., Lems W.F., Uhlig T., Orstavik R.E., Kostense P. et al. Radiological damage is associated with low BMD and vertebral deformities inrheumatoid arthritis. The Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study // Arthritis Rheum Arthritis Care Res. — 2003. — Vol. 49. — Р. 209-15. 11. Haugeberg G., Uhlig T., Falch J.A., Halse J.I., Kvien T.K. Bone mineral density andfrequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: resultsfrom 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register // Arthritis Rheum. — 2000. — Vol. 43. — Р. 522-30. 12. Haugeberg G., Uhlig T., Falch J.A., Halse J.I., Kvien T.K. Reduced bone mineral density in male rheumatoid arthritis patients: frequencies and associations with demographic and disease variables in ninety-four patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis Register // Arthritis Rheum. — 2000. — Vol. 43. — Р. 2776-84. 13. Lems W.F., Dijkmans B.A. Should we look for osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis? // Ann Rheum Dis. — 1998. — Vol. 57. — Р. 325-7.

14. Hall G.M., Spector T.D., Griffin A.J., Jawad A.S., Hall M.L., Doyle D.V. The effect of rheumatoid arthritis and steroid therapy on bone density in postmenopausal women // Arthritis Rheum. — 1993. — Vol. 36. — Р. 1510-16. 15. Orstavik R.E., Haugeberg G., Mowinckel et al. Vertebral deformities in rheumatoid arthritis: a comparison with population based controls // Arch Intern Med. — 2004. — Vol. 164. — Р. 420-425. 16. de Nijs R.N., Jacobs J.W., Bijlsma J.W. et al. Prevalence of vertebral deformities and symptomatic vertebral fractures in corticosteroid treated patients with rheumatoid arthritis // Rheumatology (Oxford). — 2001. — Vol. 40. — Р. 1375-1383. 17. Peel N.F., Moore D.J., Barrington N.A. et al. Risk of vertebral fracture and relationship to bone mineral density in steroid treated rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 1995. — Vol. 54. — Р. 801-806. 18. Hooyman J.R., Melton L.J., Nelson A.M., O’Fallon W.M., Riggs B.L. Fractures after rheumatoid arthritis. A population based study // Arthritis Rheum. — 1984. — Vol. 27. — Р. 1353-61. 19. Cummings S., Nevitt M., Browner W., Stone K., Fox K., Ensrud K., Cauley J., Black D., Vogt T. Risk factors for hip fracture in white women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group // N Engl J Med. — 1995. — Vol. 332. — Р. 767-773. 20. Dargent-Molina P., Favier F., Grandjean H., Baudoin C., Schott A., Hausherr E., Meunier P., Bréart G.: Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study // Lancet. — 1996. — Vol. 348. — Р. 145-149. 21. Durward G., Non Pugh C., Ogunremi L., Wills R., Cottee M., Patel S. Detection of risk of falling and hip fracture in women referred for bone densitometry Lancet // 1999. — Vol. 354. — Р. 220-221. 22. Leveille S., Jones R., Kiely D., Hausdorff J., Shmerling R., Guralnik J., Kiel D., Lipsitz L., Bean J. Chronic musculoskeletal pain and the occurrence off alls in an older population // JAMA. — 2009. — Vol. 302. — Р. 2214-2221. 23. Armstrong C., Swarbrick C.M., Pye S.R., O’Neill T.W. Occurrence and risk factors for falls in rheumatoid arthritis // Ann Rheum Dis. — 2005. — Vol. 64. — Р. 1602-4. 24. Fessel K.D., Nevitt M.C. Correlates of fear of falling and activity limitation among persons with rheumatoid arthritis // Arthritis Care Res. — 1997. — Vol. 10. — Р. 222-8. 25. The World Health Organization (2007) Assessment of osteoporosis at the primary health care level — Summary report of a WHO Scientific Group. — WHO, Geneva. 26. Binkley N., Bilezikian J.P., Kendler D.L. et al. Summary of the international society for clinical densitometry 2005 position development conference // J Bone Miner Res. — 2007. — Vol. 22. — Р. 643.

REFERENCES 1. Nasonov E.L. Pharmacotherapy of rheumatoid arthritis from the perspective of evidence based medicine: new recommendations. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2002, no. 6 (in Russ.). 2. Nasonov E.L. Protivovospalitel’naya terapiya revmaticheskikh bolezney [Anti-inflammatory therapy of rheumatic diseases]. Moscow, M-SITI, 1996. 345 p. 3. Weitzmann M.N., Pacifici R. The role of T lymphocytes in bone metabolism. Immunol Rev., 2005, vol. 208, r. 154-68. 4. Crotti T.N., Smith M.D., Weedon H. et al. Receptor activator NFkappa-B ligand (RANKL) expression in synovial tissue from patients with rheumatoid arthritis, spondyloarthropathy, osteoarthritis, and from normal patients: semiquantitative and quantitative analysis. Ann Rheum Dis., 2002, vol. 61, r. 1047-54. 5. Gough A.K., Lilley J., Eyre S., Holder R.L., Emery P. Generalised bone loss inpatients with early rheumatoid arthritis. Lancet, 1994, vol. 344, r. 23-7. 6. Sambrook P.N., Spector T.D., Seeman E., Bellamy N., Buchanan R.R., Duffy D.L. et al. Osteoporosis in rheumatoid arthritis. A monozygotic co-twin control study. Arthritis Rheum., 1995, vol. 38, r. 806-9. 7. Spector T.D., Hall G.M., McCloskey E.V., Kanis J.A. Risk of vertebral fracture in women with rheumatoid arthritis. BMJ, 1993, vol. 306, r. 558. 8. Huusko T.M., Korpela M., Karppi P., Avikainen V., Kautiainen H., Sulkava R. Threefold increased risk of hip fractures with rheumatoid arthritis in Central Finland. Ann Rheum Dis., 2001, vol. 60, r. 521-2. 9. Cooper C., Coupland C., Mitchell M. Rheumatoid arthritis, corticosteroidtherapy and hip fracture. Ann Rheum Dis., 1995, vol. 54, r. 49-52. 10. Lodder M.C., Haugeberg G., Lems W.F., Uhlig T., Orstavik R.E., Kostense P. et al. Radiological damage is associated with low BMD and vertebral deformities inrheumatoid arthritis. The Oslo-Truro-Amsterdam (OSTRA) collaborative study. Arthritis Rheum Arthritis Care Res., 2003, vol. 49, r. 209-15.

11. Haugeberg G., Uhlig T., Falch J.A., Halse J.I., Kvien T.K. Bone mineral density andfrequency of osteoporosis in female patients with rheumatoid arthritis: resultsfrom 394 patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis register. Arthritis Rheum., 2000, vol. 43, r. 522-30. 12. Haugeberg G., Uhlig T., Falch J.A., Halse J.I., Kvien T.K. Reduced bone mineral density in male rheumatoid arthritis patients: frequencies and associations with demographic and disease variables in ninety-four patients in the Oslo County Rheumatoid Arthritis Register. Arthritis Rheum., 2000, vol. 43, r. 2776-84. 13. Lems W.F., Dijkmans B.A. Should we look for osteoporosis in patients with rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis., 1998, vol. 57, r. 325-7. 14. Hall G.M., Spector T.D., Griffin A.J., Jawad A.S., Hall M.L., Doyle D.V. The effect of rheumatoid arthritis and steroid therapy on bone density in postmenopausal women. Arthritis Rheum., 1993, vol. 36, r. 1510-16. 15. Orstavik R.E., Haugeberg G., Mowinckel et al. Vertebral deformities in rheumatoid arthritis: a comparison with population based controls. Arch Intern Med., 2004, vol. 164, r. 420-425. 16. de Nijs R.N., Jacobs J.W., Bijlsma J.W. et al. Prevalence of vertebral deformities and symptomatic vertebral fractures in corticosteroid treated patients with rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2001, vol. 40, r. 1375-1383. 17. Peel N.F., Moore D.J., Barrington N.A. et al. Risk of vertebral fracture and relationship to bone mineral density in steroid treated rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis., 1995, vol. 54, r. 801-806. 18. Hooyman J.R., Melton L.J., Nelson A.M., O’Fallon W.M., Riggs B.L. Fractures after rheumatoid arthritis. A population based study. Arthritis Rheum., 1984, vol. 27, r. 1353-61. 19. Cummings S., Nevitt M., Browner W., Stone K., Fox K., Ensrud K., Cauley J., Black D., Vogt T. Risk factors for hip fracture in white

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

women. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. N Engl J Med., 1995, vol. 332, r. 767-773. 20. Dargent-Molina P., Favier F., Grandjean H., Baudoin C., Schott A., Hausherr E., Meunier P., Bréart G.: Fall-related factors and risk of hip fracture: the EPIDOS prospective study. Lancet, 1996, vol. 348, r. 145-149. 21. Durward G., Non Pugh C., Ogunremi L., Wills R., Cottee M., Patel S. Detection of risk of falling and hip fracture in women referred for bone densitometry. Lancet, 1999, vol. 354, r. 220-221. 22. Leveille S., Jones R., Kiely D., Hausdorff J., Shmerling R., Guralnik J., Kiel D., Lipsitz L., Bean J. Chronic musculoskeletal pain and the occurrence off alls in an older population. JAMA, 2009, vol. 302, r. 2214-2221.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 23. Armstrong C., Swarbrick C.M., Pye S.R., O’Neill T.W. Occurrence and risk factors for falls in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis., 2005, vol. 64, r. 1602-4. 24. Fessel K.D., Nevitt M.C. Correlates of fear of falling and activity limitation among persons with rheumatoid arthritis. Arthritis Care Res., 1997, vol. 10, r. 222-8. 25. The World Health Organization (2007) Assessment of osteoporosis at the primary health care level — Summary report of a WHO Scientific Group. WHO, Geneva. 26. Binkley N., Bilezikian J.P., Kendler D.L. et al. Summary of the international society for clinical densitometry 2005 position development conference. J Bone Miner Res., 2007, vol. 22, r. 643.

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616-089.81

Р.Ф. ГАЙФУЛЛИН1, А.А. ХАСАНОВ1,2, И.В. КЛЮЧАРОВ1,2, Н.Р. АКРАМОВ2, Р.Н. ФАРХУТДИНОВ1,3 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова д. 49 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Некоторые актуальные вопросы освоения базовых и комплексных эндоскопических навыков в гинекологической клинике Гайфуллин Рустем Фаизович — главный врач, тел. (843) 237-35-76, e-mail: Rustem.Gayfullin@tatar.ru1 Хасанов Албир Алмазович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru1,2 Ключаров Игорь Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. +7-917-282-44-74, e-mail: klyucharoff@yandex.ru1,2 Акрамов Наиль Рамилевич — доктор медицинских наук, профессор, декан факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки, тел. +7-917-253-77-20, e-mail: aknail@rambler.ru2 Фахрутдинов Ринат Нариманович — кандидат медицинских наук, заведующий оперблоком, доцент кафедры анестезиологииреаниматологии, трансфузиологии, тел. +7-905-376-05-21, e-mail: rinat_fa@mail.ru1,3 Быстрое распространение минимально инвазивной хирургии в гинекологию и другие дисциплины обусловливает смену понятий и принципов проведения подготовки и совершенствования гинеколога — эндоскопического хирурга. Классическая модель обучения не соответствует запросам по формированию практических навыков, требующих многократного повторения для достижения психомоторной компетенции. Более того, с учетом усиления внимания к безопасности пациента новая образовательная парадигма должна способствовать разрешению конфликта между правом врача на обучение и правом пациента на высококачественную хирургию. Ключевые слова: эндоскопическая лапароскопия, хирургия, гинекология, обучение.

R.F. GAYFULLIN1, A.A. KHASANOV1,2, I.V. KLYUCHAROV1,2, N.R. AKRAMOV2, R.N. FARKHUTDINOV1,3 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Some topical issues of mastering basic and complex endoscopic skills in gynecological clinic Gayfullin R.F. — Chief Doctor, tel. (843) 237-35-76, e-mail: Rustem.Gayfullin@tatar.ru1 Khasanov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. +7-917-239-15-00, e-mail: albirkhasanov@mail.ru1,2 Klyucharov I.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology, tel. +7-917-282-44-74, e-mail: klyucharoff@yandex.ru1,2 Akramov N.R. — D. Med. Sc., Professor, Dean of the Faculty of Professional Development, tel. +7-917-253-77-20, e-mail: aknail@rambler.ru2 Fakhrutdinov R.N. — Cand. Med. Sc., Head of Surgical Unit, Associate Professor of the Department of Anesthesiology and Intensive Care, tel. +7-905-376-05-21, e-mail: rinat_fa@mail.ru1,3 The fast penetration of minimally invasive surgery into gynecology and other branches causes the change in concepts and principles of training and improving the gynecologist — endoscopic surgeon. The classical model of education does not meet the needs for practical skills that require multiple repetitions to achieve psychomotor competence. Moreover, given the growing attention to patient safety, the new educational paradigm should help resolve the conflict between the right of a physician for training and the patient’s right for high-quality surgery. Key words: endoscopic laparoscopy, surgery, gynecology, training.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Важнейшим направлением модернизации здравоохранения РФ являются внедрение и совершенствование оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, к которым относятся и лапароскопические методы хирургических вмешательств. Лапароскопические вмешательства предъявляют к хирургу повышенные требования [1]. Хирург, планирующий освоение лапароскопических навыков или усовершенствование имеющихся, должен иметь серьезную мотивацию. По мнению авторитетных врачей, занимающихся обучением эндоскопической хирургии в клинике, в нашей стране желающих самосовершенствоваться, и в том числе осваивать лапароскопическую технику, не так много — менее половины, и еще меньше стремящихся оттачивать свое мастерство среди лапароскопических хирургов [2]. Хирург, выполняющий традиционные вмешательства, каким бы опытным он ни был, не может сразу перейти к проведению лапароскопических операций в связи с необходимостью прохождения соответствующей подготовки [3]. Классическая система обучения, основанная на том, что обучаемый наблюдает, воспроизводит увиденное, а далее совершенствует, требует присутствия обучающегося в операционной, наблюдения за действиями хирурга и в дальнейшем имитацию увиденного. Критическими элементами данной модели являются: необходимость большого количества оперативных вмешательств, наличие большого количества подготовленных врачей-преподавателей, ограничение рабочего времени обучаемого, а также некоторые этические и финансовые вопросы. Отдельные вопросы этой комплексной проблемы, включающей тренировку, обучение и сертификацию в лапароскопической хирургии, недавно были озвучены в резкой форме Датским министерством здравоохранения [4], поскольку «проведенная инспекция выявила недопустимое количество осложнений» при проведении обычных лапароскопических процедур. Инспекция оценивала, каким образом обеспечивается безопасность пациента и качество проведения процедур с учетом имеющихся практических навыков и уровня подготовленности хирурга. Одними из выводов комиссии была констатация факта отсутствия у хирургов достаточной базовой подготовки для эффективного и безопасного проведения лапароскопических манипуляций и о несоответствии образовательной программы по лапароскопии требованиям сегодняшнего дня. Обучение лапароскопии усиливает значение этих критических элементов, поскольку помимо освоения базовых хирургических навыков учащийся должен овладеть лапароскопическими психомоторными навыками (координированность взаимодействия зрения и рук хирурга, навигация камерой, работа удлиненными инструментами в ограниченном пространстве без тактильной взаимосвязи), а также прекрасными моторными навыками использования точки опоры и проецирования усилия на рабочие части длинных инструментов [5]. Освоение этих навыков через классическую систему преподавания не только практически невозможно, но также этически неприемлемо, так как может увеличивать количество ошибок во время проведения лапароскопической операции. Для укорочения времени обучения и снижения количества осложнений специфические базовые лапароскопические психомоторные навыки и комплексные (сложные) хирурги-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 ческие навыки, такие как ушивание, вязание узлов должны в обязательной форме изучаться за пределами операционной. Среди многих специфических навыков к базовым лапароскопическим относятся навигация камерой, координация зрения и движений рук хирурга и координация действий обоих рук. Навигация лапароскопической камерой. Этот базовый лапароскопический навык обеспечивает способность правильно управлять камерой. Для понимания и решения проблем, связанных с навигацией камерой, необходимо вспомнить строение жесткого эндоскопа. В лапароскопической хирургии, как правило, используются жесткие эндоскопы — оптические приборы, предназначенные для передачи изображения из полости тела человека с использованием линзовой или стержневой оптики и имеющие жесткий наружный тубус. Жесткий эндоскоп состоит из наружной и внутренней трубок, между которыми уложено оптическое волокно для передачи света от осветителя в полость тела. Внутренняя трубка содержит оптическую систему из миниатюрных линз и стержней. Оптическая система состоит из: широкоугольного объектива, нескольких секций для переноса изображения, окуляра. Широкоугольный объектив создает изображение в своей фокальной плоскости, которое затем переносится секциями переноса в фокальную плоскость окуляра. Диаметр эндоскопа может быть 10 мм (для оперативной хирургии), 6,5 и 5 мм (торакоскопия, детская хирургия, диагностика), 4 мм, 2,9 мм, 2,7 мм и 1,9 мм (применяют в риноскопии, артроскопии, гистероскопии и цистоуретроскопии). Входной угол зрения — угол, в пределах которого эндоскоп передает входное изображение, как правило не превышает 90°. Объективы лапароскопов имеют различные варианты направления оси зрения: 0°, 30°, 45°, 75°. Если ось составляет 0°, то лапароскоп называют торцовым или прямым, в остальных случаях называют косым. Косая оптика более функциональна и удобна при работе в условиях двумерного изображения. Она позволяет видеть объект с разных сторон, не меняя точки введения инструмента. В распоряжении хирурга должна быть как косая, так и прямая оптика [6] (в последнее время доступна оптика с изменяемым углом зрения и 3D-оптика). Координация зрения и движений рук хирурга один из важнейших психомоторных навыков эндоскопического хирурга. Обеспечивает способности использовать доминантную и недоминантную руки для навигации камерой одной и манипуляций эндоскопическим инструментом другой рукой [7]. Для проведения упражнения используются различные произвольно выбираемые виды эндоскопических инструментов и лапароскопы с разным углом оси зрения. Координация движений обоих рук хирурга — бимануальная координация. Обеспечивает способности хирурга совместно манипулировать лапароскопическими инструментами доминантной и недоминантной руками. Включает в себя эффект использования точки опоры и проецирования усилия на рабочие части длинных инструментов [8]. Необходимость тренировки обоих рук до степени равнозначного владения и воспроизведения специфических навыков обеспечивает быстроту, эффективность и безопасность действий лапароскопического хирурга во время операции и в конечном итоге является одной из основных целей тренировки базовых лапароскопических навыков.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

К комплексным хирургическим навыкам относятся навыки наложения лапароскопического шва и завязывания узлов. В открытой хирургии манипуляции инструментами ведутся под прямым контролем зрения с большой точностью. Использование ручного шва позволяет выполнить реконструктивный этап операции лапароскопическим методом, дает возможность хирургу корригировать ятрогенные повреждения, которые могли бы потребовать перехода на открытые вмешательства [9]. При использовании ручного шва под эндоскопическим контролем хирург сталкивается со значительными ограничениями — оптическими, анатомическими и физическими, все еще существующими в эндоскопической хирургии. Эти ограничения связаны прежде всего со следующими факторами: 1. Отсутствие прямого бинокулярного обзора операционного поля (утрата чувства истинной глубины операционной зоны на 2D-мониторе затрудняет координацию и точность движений). 2. Ограниченность поля зрения. 3. Вариабельность размеров изображения в зависимости от расстояния до него (увеличение от 4 до 16 раз). 4. Эффект ротации, так называемый зеркальный эффект. 5. Уменьшение подвижности инструментов (точки введения лапароскопических троакаров подвижны только в пределах эластичности брюшной стенки). 6. Отсутствие прямого мануального контакта с тканями (тактильные ощущения ограничены тем, что может быть передано через инструмент 30-сантиметровой длины) [10]. Для выполнения эндоскопического шва требуется больше времени, чем для шва, выполняемого открытым путем. Узлы, сформированные под видеоконтролем, могут быть менее прочными, чем завязанные вручную. Для повышения их надежности требуются более сложная конфигурация и наложение дополнительных петель, что может удлинить время операции. Инструментарий для наложения эндоскопического шва [11]. Большинство швов выполняется с помощью иглодержателя и ассистирующего зажима диаметром 5 мм. При лапароскопическом сшивании необходимо правильно оценить рабочую ось на тканях, расположение будущего шва и установить позицию иглы. Решающим моментом является установление троакаров, через которые вводят лапароскоп и операционные инструменты [12]. Так, расстояние между местом введения портов и операционным полем, а также между троакарами должно составлять примерно половину длины используемо-

го инструмента. Инструменты не должны располагаться слишком близко друг к другу и параллельно, а также приближаться к оптике. Важно помнить принципы выполнения швов: 1. Накладываемые швы должны быть механически достаточно прочными. 2. В шов необходимо захватывать только однородные ткани. 3. При наложении шва стремиться точно сопоставить края раны и слои сшиваемых тканей. 4. Швы должны обеспечивать гемостаз и в ряде случаев биологическую и физическую герметичность органов. 5. При соединении полых органов и структур линия анастомоза не должна сужать просвет органа. В эндохирургии используется два способа формирования узла: экстракорпоральный и интракорпоральный. Экстракорпоральный способ используют для наложения простых швов и лигирования прочных структур. Интракорпоральный используют для соединения деликатных тканей. Для формирования интракорпорального узла используют простой (морской) и крокетный узел. В процессе обучения методике ручного шва наибольшее значение отводится работе на тренажере, которая является неотъемлемой частью подготовки специалиста [13]. По мнению SteeleR J., Hosking S.W. Chung S.C., выполнение самостоятельных манипуляций invivo возможно только после окончания курса подготовки на тренажере [14]. Таким образом, для овладения эндоскопическими навыками необходимо соблюдать несколько принципов [11], среди которых: 1. Использовать поэтапный подход «от простого — к сложному». 2. На начальных этапах должны использоваться упражнения, позволяющие преодолеть ограничения эндоскопической хирургии. 3. Формировать амбидекстральный подход (обе руки одинаково вовлечены в работу). 4. Использовать объективные критерии выполнения (например, время исполнения при стандартном качестве выполненного шва). Реализация этих принципов в условиях реальной операционной малопродуктивна и в определенной мере опасна. С современных позиций, практика обучения и совершенствования в клинике лапароскопических навыков и умений должна обязательно включать этап лабораторного освоения методики операции, т.к. крайне желательно, чтобы возможные ошибки совершались в процессе тренинга, а не в операционной.

ЛИТЕРАТУРА 1. Федоров А.В., Оловянный В.Е. Лапароскопическая хирургия в регионах России: проблемы и пути развития // Хирургия. — 2011. — № 6. — С. 4-10. 2. Федоров А.В., Горшков М.Д. Результаты двухлетнего опыта использования виртуальных симуляторов тренажеров при обучении эндоскопических хирургов // Эндоскопическая хирургия. — 2009. — № 5. — С. 48-50. 3. Симуляционное обучение в медицине / под ред проф. А.А. Свистунова. — Москва: Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, 2013. — С. 200-217. 4. http:/www.igz.nl/actueel/nieuwsberichten/min 5. Campo R., Reising C., Belle Y.V. et al. A valid model for testing and training laparoscopic psychomotor skills // Gynecol Surg. — 2010. — Vol. 7. — P. 133-141. 6. Федоров И.В. Инструменты и оборудование для эндоскопической хирургии. — Казань: Папирус. — 2011. — 144 с. 7. Molinas C.R., De Win G., Ritter O. et al. Feasibility and construct validity of a novel laparoscopic skills testing and training model // Gynecol Surg. — 2008. — Vol. 5. — P. 281-290.

8. Molinas C.R., Campo R. Defining a structured training program for acquiring basic and advanced laparoscopic psychomotor skills on simulator // Gynecol Surg. — 2010. — Vol. 7. — P. 427-435. 9. Marrero M.A., Korfman R.S. Laparoscopic use of sutures // Clin Obstet Gynecol. — 1991. — Vol. 34 (2). — P. 387-394. 10. Lirici M.M., Melser A., Taddeo et al. Tissiu approximationin in minimally invasive gynecology // Endosc Surg Allied. — 1994. — Vol. 2 (1). — P. 47-54. 11. Пучков К.В., Родиченко Д.С. Ручной шов в эндоскопической хирургии — М.: Медпрактика. — 2004. — 140 с. 12. Емельянов С.И. Эндоскопическая хирургия — новые задачи и направления научного поиска // Эндоскопическая хирургия. — 1997. — № 3. — С. 54-55. 13. Asbun H.D., Berguer R., Altamirano R. et al. Successfully establishing laparoscopic surgery programs in developing countries. Clinical results and lessons learned // Surg Endosc. — 1996. — Vol. 10. — P. 1000-1003. 14. Steele R.J., Hosking S.W. Chung S.C. Graded exercise for basic training in laparoscopic surgery. // J R Coll Surg Edinb. — 1994. — Vol. 39 (2). — P. 112-116.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Fedorov A.V., Olovyannyy V.E. Laparoscopic surgery in the regions of Russia: problems and ways of development. Khirurgiya, 2011, no. 6, pp. 4-10 (in Russ.). 2. Fedorov A.V., Gorshkov M.D. The results of two years of experience using virtual simulators in training simulators Endoscopic Surgeons. Endoskopicheskaya khirurgiya, 2009, no. 5, pp. 48-50 (in Russ.). 3. Simulyatsionnoe obuchenie v meditsine, pod red prof. A.A. Svistunova [Simulation training in medicine. Edited by prof. A.A. Svistunova]. Moscow: Izdatel’stvo Pervogo MGMU im. I.M. Sechenova, 2013. Pp. 200-217. 4. http:/www.igz.nl/actueel/nieuwsberichten/min 5. Campo R., Reising C., Belle Y.V. et al. A valid model for testing and training laparoscopic psychomotor skills. Gynecol Surg., 2010, vol. 7, pp. 133-141. 6. Fedorov I.V. Instrumenty i oborudovanie dlya endoskopicheskoy khirurgii [Tools and equipment for endoscopic surgery]. Kazan: Papirus, 2011. 144 p. 7. Molinas C.R., De Win G., Ritter O. et al. Feasibility and construct validity of a novel laparoscopic skills testing and training model. Gynecol Surg., 2008, vol. 5, pp. 281-290.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 8. Molinas C.R., Campo R. Defining a structured training program for acquiring basic and advanced laparoscopic psychomotor skills on simulator. Gynecol Surg., 2010, vol. 7, pp. 427-435. 9. Marrero M.A., Korfman R.S. Laparoscopic use of sutures. Clin Obstet Gynecol., 1991, vol. 34 (2), pp. 387-394. 10. Lirici M.M., Melser A., Taddeo et al. Tissiu approximationin in minimally invasive gynecology. Endosc Surg Allied, 1994, vol. 2 (1), pp. 47-54. 11. Puchkov K.V., Rodichenko D.S. Ruchnoy shov v endoskopicheskoy khirurgii [Hand stitch in endoscopic surgery]. Moscow: Medpraktika, 2004. 140 p. 12. Emel’yanov S.I. Endoscopic surgery - new tasks and directions of scientific research. Endoskopicheskaya khirurgiya, 1997, no. 3, pp. 54-55 (in Russ.). 13. Asbun H.D., Berguer R., Altamirano R. et al. Successfully establishing laparoscopic surgery programs in developing countries. Clinical results and lessons learned. Surg Endosc., 1996, vol. 10, pp. 1000-1003. 14. Steele R.J., Hosking S.W. Chung S.C. Graded exercise for basic training in laparoscopic surgery. J R Coll Surg Edinb., 1994, vol. 39 (2), pp. 112-116.

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 614.2

О.В. ГРИДНЕВ1, А.А. ЗАГОРУЙЧЕНКО2, Н.Л. РЫБКИНА3 1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 113105, г. Москва, Варшавское шоссе, д. 19а 2 Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН, 105064, г. Москва, ул. Воронцово Поле, д. 12/1 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

Отдельные особенности совершенствования деятельности детских амбулаторно-поликлинических объединений Гриднев Олег Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры организации и управления в сфере обращения лекарственных средств, тел. (499) 248-05-53, е-mail: zagoranna@mail.ru1 Загоруйченко Анна Анатольевна — младший научный сотрудник, тел. (495) 917-48-86, е-mail: zagoranna@mail.ru2 Рыбкина Надежда Леонидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, врач-неонатолог отделения для новорожденных детей, тел. (843) 237-35-09, e-mail: omo21_rkb@mail.ru3 В публикации показаны отдельные особенности совершенствования детских амбулаторных объединений в столичном регионе на примере Северо-Восточного административного округа города Москвы. На основании проведенного анализа рассмотрена реальная структура посещаемости детским населением различных специалистов, приведены результаты работы врачей с учетом сопоставления плановых и фактических показателей пропорционально установленной стоимости одного посещения. Ключевые слова: первичная медико-санитарная помощь, детские амбулаторно-поликлинические центры (объединения), трехуровневая система.

O.V. GRIDNEV1, A.A. ZAGORUYCHENKO2, N.L. RУBKINA3 First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, 19а Varshavskoye Shosse, Moscow, Russian Federation, 113105 2 National Scientific-Research Institute for Public Health of the Russian Academy of Medical Sciences, 12/1 Vorontsovo Pole St., Moscow, Russian Federation, 105064 3 Kazan State Medical Academy, 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012

Individual features of improving activities of children’s outpatient associations Gridnev O.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department organization and management in the field of medicines circulation, tel. (499) 248-05-53, е-mail: zagoranna@mail.ru1 Zagoruychenko A.A. — Junior Researcher, tel. (495) 917-48-86, е-mail: zagoranna@mail.ru2 Rуbkina N.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, neonatologist of the Newborns Department, tel. (843) 237-35-09, e-mail: omo21_rkb@mail.ru3

The publication presents the individual characteristics of improving the children’s outpatient associations in the Moscow region on the example of North-Eastern Administrative District of Moscow. The actual structure of patients’ visits to various doctors is analyzed; the results of the doctors’ work are given, based on comparing the planned and actual performance proportionally to the set cost of a single visit. Key words: primary health care, children’s outpatient centers (associations), three-level system.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 1. Число посещений, их стоимость в разрезе каждого детского амбулаторного центра, входящего в сеть ЛПУ СВАО г. Москвы, за 2012 г. Наименование учреждения

ГБУЗ «ДГП № 11 ДЗМ»

ГБУЗ «ДГП № 99 ДЗМ»

Профиль специалиста

Стоимость одного посещения

Число посещений, план

Число посещений, факт

Врач-кардиолог

354,32

5943

6269

Врач-гастроэнтеролог

176,38

15 281

16 118

Врач-нефролог

1498,11

686

724

Врач аллерголог-иммунолог

132,53

18 914

19 950

Врач-физиотерапевт

312,17

7207

7602

Врач травматолог-ортопед

399,32

18 973

20 012

Врач-педиатр

204,91

242 663

255 958

Врач-хирург детский

259,41

11 909

12 562

Врач-эндокринолог детский

124,42

6572

6932

Врач-офтальмолог

268,89

27 306

28 802

Врач-отоларинголог

102,69

33 292

35 116

Врач-невролог

291,22

26 024

27 450

- акушерство и гинекология

394,21

21 453

21 511

- аллергология и иммунология

384,63

23 582

23 761

- гастроэнтерология

379,34

18 256

18 954

- гематология

368,48

3800

3809

- кардиология

389,67

43 953

43 037

- неврология

421,11

76 856

78 370

- нефрология

389,23

15 689

16 312

- оториноларингология

429,38

90 425

91 475

- офтальмология

431,1

90 235

92 700

- педиатрия

373,63

1 054 595

1 143 576

- стоматология

494,48

99 658

106 180

- травматология и ортопедия

456,17

63 156

63 946

- урология

399,49

14 159

14 397

- физиотерапия

379,61

42 356

43 459

- хирургия

445,87

72 111

72 405

- эндокринология

459,63

39 994

40 415

- восстановительная медицина и реабилитация

387,18

30 247

32 236

ИТОГО

1 800 525

1 906 543

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ГБУЗ «ДГП № 110 ДЗМ»

Аллерголог-иммунолог

116,22

15 334

14 652

Акушер-гинеколог

230,62

12 172

12 302

Гастроэнтеролог

136,14

32 545

32 821

Кардиолог детский

127,73

31 803

33 459

Невролог

130,22

81 128

79 649

Нефролог

345,02

1552

1569

Онколог детский

126,34

7861

8000

Оториноларинголог

103,51

124 456

122 453

Офтальмолог

173,9

78 306

75 923

Педиатр

85,96

240 527

239 892

Педиатр участковый

83,01

740 938

744 992

ЛФК

170,28

15 209

15 882

Психиатр детский

2625

2646

Сурдолог-оториноларинголог

201,3

3399

1649

Травматолог-ортопед

101,29

13 8724

141 188

Уролог-ондролог детский

109,54

11 700

9576

Физиотерапевт

84,48

41 223

44 641

1569

1586

Фтизиатр

ГБУЗ «ДГП № 125 ДЗМ»

Хирург детский

114,77

76 492

76 022

Эндокринолог детский

116,72

30 437

33 664

ИТОГО

1 688 000,00

1 692 566

- акушерство и гинекология

120,57

11 030

11 845

- аллергология и иммунология

108,59

17 583

18 883

- гастроэнтерология

118,58

31 703

34 046

- детская кардиология

131,06

60 746

65 236

- неврология

130,68

91 268

98 015

- нефрология

118,5

30 955

33 243

- отоларингология

113,7

94 477

101 461

- офтальмология

138,88

93 739

100 668

- педиатрия

136,82

766 252

822 894

- в том числе педиатрия (участ.)

82,39

622 426

668 448

- лечебная физкультура

165,64

16 458

17 675

- рефлексотерапия

98,68

6233

6694

- сурдология

271,25

2305

2475

- травматология и ортопедия

109,06

84 264

90 493

- детская урология и андрология

109,21

10 776

11 573

- физиотерапия

93,37

36 171

38 845

- детская хирургия

120,69

86 498

92 892

- детская эндокринология

130,45

8992

9657

Итого

2 071 876

1 556 595

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 2. Число посещений, их стоимость в разрезе каждого детского амбулаторного центра, входящего в сеть ЛПУ СВАО г. Москвы, за 2013 г. Наименование учреждения

ГБУЗ «ДГП № 11 ДЗМ»

ГБУЗ «ДГП № 99 ДЗМ»

Профиль специалиста

Стоимость одного посещения

Число посещений, план

Число посещений, факт

Врач-кардиолог

143,00

17 925

17 922

Врач-гастроэнтеролог

144,70

20 213

19 776

Врач-нефролог

112,98

3840

5746

Врач аллерголог-иммунолог

13,21

22 642

23 120

Врач-физиотерапевт

54,90

23 643

23 733

Врач травматолог-ортопед

104,06

71 984

100 989

Врач-педиатр

148,29

708 426

841 008

Врач-хирург детский

141,68

43 815

39 919

Врач-эндокринолог детский

135,20

22 913

20 727

Врач-офтальмолог

156,75

20 549

61 278

Врач-отоларинголог

139,32

74 825

76 431

Врач-невролог

138,83

54 504

63 846

- акушерство и гинекология

263,37

34 641

36 367

- аллергология и иммунология

245,85

45 686

47 962

- гастроэнтерология

451,82

33 308

34 968

- гематология

259,67

4966

5213

- кардиология

470,63

76 180

79 976

- неврология

249,58

157 376

165 217

- нефрология

138

50 665

53 189

- оториноларингология

254,22

103 539

108 698

- офтальмология

504,9

103 087

108 223

- педиатрия

387,5

1 098 484

1 153 216

- стоматология

477,7

144 068

151 246

- травматология и ортопедия

114,42

101 671

106 737

- урология

297,95

29 244

30 701

- физиотерапия

976,62

60 726

63 752

- хирургия

227,01

140 851

147 869

- эндокринология

211,13

28 542

29 964

- восстановительная медицина и реабилитация

913,74

28 872

30 311

ИТОГО

339,12

2 241 906

2 353 609

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ГБУЗ «ДГП № 110 ДЗМ»

ГБУЗ «ДГП № 125 ДЗМ»

Акушер-гинеколог

114,81

14 725

15 461

Гастроэнтеролог

65,15

36 844

38 686

Кардиолог детский

131,96

38 838

40 810

Невролог

169,35

86 567

90 962

Нефролог

223,2

6310

6625

Онколог детский

105,22

8741

9178

Оториноларинголог

93,95

12 4851

131 158

Офтальмолог

2280,3

79 470

83 507

Педиатр

1389,91

73 688

95 202

Педиатр участковый

129,97

805 621

1 020 786

ЛФК

348,52

16 825

17 666

Психиатр детский

Сурдолог-оториноларинголог

540,46

2650

2782

Травматолог-ортопед

135,3

142 928

150 097

Уролог-ондролог детский

161,18

10 233

10 745

Физиотерапевт

569,61

40 343

42 360

Фтизиатр

Хирург детский

110,13

89 282

93 801

Эндокринолог детский

107,15

35 382

37 168

ИТОГО

297,11

1 628 671,00

1 903 136

- акушерство и гинекология

161,1

11 845

35 890

- аллергология и иммунология

111,63

18 883

37 103

- гастроэнтерология

121,9

34 046

42 263

- детская кардиология

134,73

65 236

63 718

- неврология

134,34

98 055

110 407

- нефрология

121,82

33 243

23 002

- отоларингология

116,88

101 503

115 812

- офтальмология

142,77

100 694

107 184

- педиатрия

1 017 083

1 254 404

- в том числе педиатрия (участковые)

111,04

842 904

1 014 958

- лечебная физкультура

173,52

17 675

37 845

- рефлексотерапия

180

6694

6064

- сурдология

215,14

2475

3013

- травматология и ортопедия

112,11

90 493

100 128

- детская урология и андрология

112,27

11 573

30 993

- физиотерапия

95,98

38 845

80 582

- детская хирургия

126,43

92 919

112 528

- детская эндокринология

134,1

9657

22 708

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Введение Основу медицинской помощи составляет первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), оказываемая в амбулаторных условиях среди различных групп населения, в том числе детям [1, 2]. В отечественном здравоохранении для снижения уровня госпитализации и средней длительности пребывания в больничных учреждениях детского населения необходим постепенный переход от дорогостоящего стационарного лечения к оказанию максимального объема медицинской помощи на амбулаторном этапе [2-4]. В условиях внедрения инновационных изменений в деятельность амбулаторно-поликлинической службы на первый план выходят проблемные аспекты, связанные с изучением деятельности АПУ, их организационно-экономическими возможностями и принятием управленческих решений, способствующих улучшению качества медицинского обслуживания [2, 3, 5]. Материалы и методы В соответствии с Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы № 494 от 29 мая 2012 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в г. Москве» сформирована новая трехуровневая система первичной медико-санитарной помощи детям, в результате перехода на которую на основе наделения одной из детских городских поликлиник головным учреждением образованы детские амбулаторно-поликлинические объединения [2, 3]. В данной публикации представлены отдельные особенности совершенствования организации деятельности детских амбулаторных центров в СВАО г. Москвы с учетом структуры посещаемости и финансирования данных АПУ. К основным задачам детских амбулаторных центров относятся: — обеспечение детского населения высококвалифицированной и доступной первичной специализированной помощью; — эффективное использование дорогостоящего медицинского оборудования, расходных материалов и медикаментов; — организация и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности детей; — осуществление организационно-методической деятельности по профилям оказываемой медицинской помощи детям в функционально закрепленных городских поликлиниках [2]. За каждой детской городской поликлиникой, имеющей в структуре детский амбулаторный центр, функционально закрепляются несколько филиалов. В Северо-Восточном административном округе расположены 4 детских амбулаторных объединения, за каждым из которых закреплены в качестве обособленных структурных подразделений (филиалов): — амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 11 ДЗМ» имеет 2 филиала (бывшие ДГП № 96, № 126); — амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 99 ДЗМ» имеет 3 филиала (бывшие ДГП № 9, № 55, № 71); — амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 110 ДЗМ» имеет 3 филиала (бывшие ДГП № 44, № 75, № 24); — амбулаторный центр на базе ГБУЗ «Детская городская поликлиника № 125 ДЗМ» имеет 3 филиала (бывшие ДГП № 8, № 26, № 102).

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 При этом основаниями для направления пациента из филиала в детский амбулаторный центр являются: — необходимость уточнить диагноз или стадию заболевания, определяющие особенности лечебной тактики; — необходимость и возможность осуществить в ходе дообследования специальные инвазивные и неинвазивные лечебные и диагностические мероприятия; — наличие диагноза у пациента, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, которую можно осуществить амбулаторно или в условиях дневного стационара; — отсутствие эффекта от проводимого лечения, необходимость коррекции проводимой терапии или индивидуального подбора лекарственных препаратов; — отсутствие в филиале соответствующего специалиста или вида обследования, которые необходимы больному ребенку [2]. Структура и штатная численность детских амбулаторных центров в Северо-Восточном административном округе сформированы с учетом специальностей по всем профилям специализированной помощи. В процессе организации детских амбулаторных объединений в окружном здравоохранении, а также взаимодействия с филиалами перемещение имеющихся кадровых ресурсов из одних детских городских поликлиник в другие дает равную возможность получения ПМСП жителям одного района, прикрепленным к разным поликлиникам. Результаты В условиях перехода на трехуровневую систему первичной медико-санитарной помощи в СВАО г. Москвы финансирование детских амбулаторных центров обеспечивается за счет средств от предпринимательской деятельности и государственных источников в виде средств ОМС и бюджетного субсидирования г. Москвы. На основании проведенного анализа структуры доходов установлено, что основным источником финансового обеспечения детских АПУ второго уровня в 2013 г. является финансирование из государственных внебюджетных фондов ОМС (70,4%), при этом 29,3% профинансировано на основе бюджетного финансирования. В 2013 г. в структуре расходования средств независимо от вида финансирования основными статьями стали заработная плата и начисления на оплату. При этом по сравнению с 2012 г. наблюдается снижение объемов финансирования за счет средств бюджетной субсидии на 48,3%, при этом на 43,4% увеличилась доля доходов, поступающих в виде средств от Федерального фонда ОМС и Территориального фонда ОМС г. Москвы, возросли доходы от платных медицинских услуг. На следующем этапе исследования пропорционально установленной стоимости посещения проанализирована структура посещений детских амбулаторных объединений СВАО г. Москвы за 2012-2013 гг. на основе сопоставления плановофактических объемных показателей, что позволит за счет изменения реальной структуры посещений увеличить финансирование амбулаторных объединений. На основе имеющейся информации выявлено, что в 2013 г. фактическое значение количества посе-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 щений в абсолютном и относительном выражении больше планового значения. Для проведения сравнительного анализа работы подразделений приведены результаты работы врачей различных специальностей в сопоставлении с плановыми показателями детских амбулаторных объединений в 2012 г., при этом наглядно показано, как меняется интенсивность посещений пациентов к различным специалистам и стоимость одного посещения (табл. 1, 2). В структуре посещений детских АЦ преобладают посещения к педиатру (их доля составляет от 39,2 до 65%), что говорит о востребованности первичной медико-санитарной помощи; на втором месте следуют по обращаемости к травматологу-ортопеду (от 3,1 до 7,9%), далее следуют посещения детского населения к неврологу — от 3,5 до 7,0%, к врачу-отоларингологу — от 3,6 до 6,9%, к офтальмологу — от 3,4 до 5,9%. В 2013 г. по сравнению с 2012-м при анализе всех фактических и плановых

показателей посещаемости населения снизились значения посещений к специалистам узкого профиля, что говорит о повышении значимости роли педиатра при переходе на трехуровневую систему оказания амбулаторно-поликлинической помощи в управлении потоками пациентов в детских амбулаторных объединениях. Заключение Таким образом, можно сделать вывод, что в зависимости от имеющейся потребности детского населения в первичной медико-санитарной помощи и кадровой структуры учреждения проведенный анализ позволяет выявить резервы повышения эффективности использования имеющихся ресурсов и для выполнения установленных регламентами функций определить оптимальную структуру посещаемости специалистов в детских амбулаторных объединениях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 2. Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы № 494 от 29 мая 2012 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации оказания амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению в г. Москве». 3. Постановление Правительства Москвы от 7 апреля 2011 г. № 114-ПП «О программе модернизации здравоохранения города Москвы на 2011-2012 годы».

4. Шейман И.М., Шишкин С.В. Основные направления модернизации сферы здравоохранения Москвы на среднесрочный период // Москва, 2011. — С. 7-8. 5. Гриднев О.В., Загоруйченко А.А. К вопросу о реорганизации амбулаторно-поликлинической помощи населению в Москве // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины, 2013. — № 4. — С. 36-38.

REFERENCES 1. Federal’nyy zakon ot 21.11.2011 № 323-FZ “Ob osnovakh okhrany zdorov’ya grazhdan v Rossiyskoy Federatsii” [Federal Law of 21.11.2011 № 323-FZ “On the basis of health protection in the Russian Federation”]. 2. Prikaz Departamenta zdravookhraneniya g. Moskvy № 494 ot 29 maya 2012 g. “O merakh po dal’neyshemu sovershenstvovaniyu organizatsii okazaniya ambulatorno-poliklinicheskoy pomoshchi detskomu naseleniyu v g. Moskve” [Order of the Department of Health of Moscow № 494 of May 29, 2012 “On measures to further improve the organization providing outpatient care for children’s population in Moscow”].

3. Postanovlenie Pravitel’stva Moskvy ot 7 aprelya 2011 g. № 114PP “O programme modernizatsii zdravookhraneniya goroda Moskvy na 2011-2012 gody” [Moscow Government Decree on April 7, 2011 № 114PP “On the program of modernization of Moscow Health for 2011-2012”]. 4. Sheyman I.M., Shishkin S.V. Osnovnye napravleniya modernizatsii sfery zdravookhraneniya Moskvy na srednesrochnyy period [Main directions of modernization of the health sector in the medium term Moscow]. Moscow, 2011. Pp. 7-8. 5. Gridnev O.V., Zagoruychenko A.A. On the reorganization of outpatient care to the population in Moscow. Problemy sotsial’noy gigieny, zdravookhraneniya i istorii meditsiny, 2013, no. 4. Pp. 36-38 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.832-007.235-036.1

Р.И. ДАВЛЕТШИНА1, Е.Г. МЕНДЕЛЕВИЧ2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Сравнительные клинические и радиологические характеристики при сирингомиелии, развившейся в различные возрастные периоды Давлетшина Резеда Ильсуровна — кандидат медицинских наук, врач-невролог неврологического отделения № 1, тел. +7-987-264-46-68, e-mail: rez-davletshina@yandex.ru1 Менделевич Елена Геннадьевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации, тел. (843) 237-34-66, e-mail: emendel@mail.ru2 В статье представлены результаты обследования 105 больных сирингомиелией с началом в различные возрастные периоды — в детском, среднем и зрелом возрасте. Проведенный сравнительный анализ ряда клинических параметров (чувствительных, двигательных, симптомов уровня большого затылочного отверстия), а также МРТ-характеристик (диаметра и протяженности полости, кистозного индекса и степени эктопии миндалин мозжечка) у больных с развитием сирингомиелии выявил ряд особенностей в различные возрастные периоды и на разных стадиях болезни. Ключевые слова: сирингомиелия, эктопия миндалин мозжечка, магнитно-резонансная томография, спинной мозг, полость.

R.I. DAVLETSHINA1, E.G. MENDELEVICH2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Comparative clinical and radiological characteristics of syringomyelia developed at different age Davletshina R.I. — Cand. Med. Sc., neurologist of Neurology Department № 1, tel. +7-987-264-46-68, e-mail: rez-davletshina@yandex.ru1 Mendelevich E.G. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. (843)-237-34-66, e-mail: emendel@mail.ru2 The article presents the results of the survey carried out in 105 patients with syringomyelia starting at different ages, in children, in adolescence and adulthood. Comparative analysis of clinical parameters (sensory, motor, symptoms of the foramen magnum level), as well as MRI characteristics (diameter and length of the cavity, cyst index and the degree of ectopia of cerebella tonsils) in patients with syringomyelia, has revealed a number of features at different age and in different stages of the disease. Key words: syringomyelia, ectopia of the cerebella tonsils, magnetic resonance imaging, spinal cord, cavity.

Современная наука рассматривает сирингомиелию как полиэтиологичное заболевание с образованием полостей в спинном мозге. Основным фактором патогенеза сирингомиелии являются нарушения ликвородинамики вследствие блока субарахноидального пространства на уровне БЗО [1, 2]. Традиционно считалось, что сирингомиелия — это заболевание, характеризующееся медленным, прогрессирующим течением. В последние десятилетия значительно расширились представления о клинических и морфологических составляющих сирингомиелии, что связано с накоплением данных нейровизуальной оценки данной патологии. Возможности современной клинико-МРТ диагностики сирингомиелии

расширили представления о возрасте начала данного заболевания и его течении [3-6]. Исследования последних лет позволяют сделать вывод о том, что развитие сирингомиелии может начинаться не только в детском и среднем возрасте, но и в позднем [6, 7]. Сложившиеся к настоящему времени представления о клинических характеристиках сирингомиелии и ее течении, базируются на общей совокупности данных и не учитывают зависимости проявлений от возраста дебюта заболевания. Актуальной проблемой является изучение особенностей неврологической картины и радиологических характеристик различных вариантов сирингомиелии — с дебютированием в детском, взрослом возрасте или старших возрастных группах.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Цель исследования — изучение сравнительных клинических и нейровизуальных параметров сирингомиелии с началом в различные возрастные периоды. Материал и методы исследования Были обследованы 105 больных с различным возрастом начала заболевания. Исходя из критерия возраста клинического дебюта болезни, были образованы 3 группы: 1 группа включала больных сирингомиелией, начавшейся в молодом возрасте — до 19 лет; 2 группа больных сирингомиелией, начавшейся в среднем возрасте — от 20 до 40 лет; 3 группа больных сирингомиелией, начавшейся старше 40 лет. 1 группа состояла из 40 больных (22 мужчин и 18 женщин); 2 группа — 32 больных (10 мужчин и 22 женщины); 3 группа состояла — 33 больных (17 мужчин и 16 женщин). Дизайн исследования включал оценку состояния больных на двух этапах: начальном и отдаленном. Начальный этап — период первых симптомов болезни — оценивался по данным анамнеза, амбулаторной карты или объективного исследования. Отдаленный период заболевания включал клиническое исследование больного. В эти же периоды начальный и отдаленный изучались МР-томографические данные спинного и головного мозга. Пациентам проводилось анамнестическое изучение начальных симптомов заболевания, неврологическое исследование с прицельным изучением спинальных симптомов и симптомов БЗО, а также МР– томография (МРТ) образований задней черепной ямки (ЗЧЯ) с оценкой эктопии миндалин и спинного мозга (томограф MAGNETOM Symphony — 1,5T). Клинико-неврологическое исследование проводилось по стандартной методике. Среди клиниконеврологических симптомов выделялись группы симптомов: миелопатические (двигательные и чувствительные) и уровня БЗО. Рисунок 1. Сравнительный анализ в исследуемых группах

чувствительных

Степень двигательных миелопатических симптомов оценивалась по наличию пирамидной недостаточности, изменению тонуса, рефлексов, присоединению патологических знаков, пареза легкой, умеренной, выраженной степеней. Чувствительные миелопати-ческие нарушения были определены как субъективные и объективные. Симптомы поражения на уровне БЗО оценивались по данным субъективных ощущений больного и результатам объективного тестирования. Оценивались жалобы на головную боль при условии, что она не является симптомом другого заболевания. Анализировались жалобы на ощущения шаткости при ходьбе, эпизодов вращения, проваливания, ортостатические феномены. Объективные проявления патологии области БЗО рассматривались в сфере черепных нервов и мозжечковой системы. Для оценки клинико-нейровизуальных параметров была введена суммарная оценка степени тяжести неврологического дефицита с учетом параметров приспособительной активности (т.е. способности работать, выполнять обычные действия и передвигаться). Данной оценке подлежали только спинальные симптомы поражения: двигательная функция, поверхностная и глубокая чувствительность, а также трофические, вегетативно-сосудистые расстройства. Исходя из тяжести неврологических расстройств, были выделены три степени неврологического дефицита. Первая степень (легкая) характеризовалась расстройством чувствительной сферы или легким парезом руки без проводниковых симптомов и минимально ограничивала двигательную активность. Вторая (умеренная) — умеренными парезами одной или обеих рук и пирамидной симптоматикой в нижних конечностях в сочетании с чувствительными, а также возможными трофическими и вегетативно-сосудистыми поражениями. Вторая степень определялась умеренным нарушений

на

раннем

этапе

заболевания

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Сравнительный анализ в исследуемых группах

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

чувствительных

нарушений

ограничением работоспособности и физической активности. Третья (тяжелая) предусматривала наличие умеренного или выраженного пареза одной или обеих рук и пареза одной или обеих ног в сочетании с выраженными расстройствами в чувствительной, а также возможно, трофической и вегетативно-сосудистой сфере. Подобная степень характеризовалась значительным ограничением приспособительной активности.

на

позднем

этапе

заболевания

Спинальное изображение оценивало локализацию кисты, ее поперечные размеры и длину, а так же поперечные размеры спинного мозга. Диаметр полости измерялся в месте наибольшего расширения полости. В месте наибольшего расширения полости измерялся и диаметр спинного мозга. Оценке также подлежал кистозный индекс, представляющий отношение диаметра кисты к диаметру спинного мозга. Степень опущения миндалин мозжечка

Таблица 1. Нейровизуальные параметры на раннем этапе заболевания в исследуемых группах Нейровизуальные параметры (среднее значение)

1 группа M±m, мм

2 группа M±m, мм

3 группа M±m, мм

Диаметр полости

7,9±4,0*

6,5±3,0

5,6±2,2

Диаметр спинного мозга

11,6±3,4

11,8±3,4

11,0±2,7

0,63±0,21

0,55±0,19

0,48±0,03

9,5±0,7*

8,2±3,7

8,2±4,7

30%*

18,7%

Кистозный индекс Степень опущения миндалин мозжечка Holocord

Таблица 2. Нейровизуальные параметры на позднем этапе заболевания в исследуемых группах Нейровизуальные параметры (среднее значение)

1 группа M±m, мм

2 группа M±m, мм

3 группа M±m, мм

Диаметр полости

6,1±2,5

5,2±1,8

4,8±1,6

Диаметр спинного мозга

9,5±1,6

10,3±2,7

8,6±1,9

0,55±0,6

0,48±0,18

0,41±0,07

6,8±3,5

6,8±2,6

6,6±3,8

Кистозный индекс Степень опущения миндалин мозжечка

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 оценивалась как перпендикуляр от нижней точки миндалин до линии БЗО. Последняя линия представляет черту, соединяющую нижние края отверстия — базиона (переднего края) и опистиона (заднего края). Результаты Среди всех 105 исследуемых больных образованы 3 группы, исходя из критерия возраста клинического дебюта болезни: с началом в детско-юношеском возрасте — 38,1% больных, с началом в среднем возрасте — 30,5% больных и с началом в зрелом возрасте — 31,4% больных. Исследование спинальных симптомов заболевания включало чувствительные и двигательные нарушения. Чувствительные нарушения были представлены как односторонними, так и двусторонними проявлениями и наблюдались во всех группах на любом этапе заболевания. Проведенное сравнение частоты различных видов и локализаций патологии чувствительности на раннем этапе болезни показал, что достоверно преобладают односторонние нарушения чувствительности во 2 группе по сравнению с другими группами (р<0,05) (рис. 1). Следующей задачей исследования было проведение сравнительного анализа распространенности различных чувствительных нарушений при оценке их на позднем этапе болезни. Было выявлено увеличение распространенности двусторонних расстройств поверхностной чувствительности во всех исследуемых группах, в сочетании с патологией глубокой чувствительности. Сравнение полученных результатов позволили установить, что на позднем этапе заболевания достоверных различий между группами с дебютом болезни в различные возрастные периоды не выявлено (р>0,05) (рис. 2). Двигательные нарушения в клинической картине всех исследуемых больных были представлены парезами одной руки или двух рук, одной или двух ног. При сравнительном анализе двигательных нарушений на раннем этапе в исследуемых группах было установлено, что в 1 группе с началом в детско-юношеском возрасте достоверно преобладали двигательные нарушения в руках, а также наличие пареза в ногах (р<0,05). Изучение двигательных нарушений на позднем этапе заболевания выявило нарастание неврологического дефицита во всех исследуемых группах. Сравнительный анализ между группами показал, что на позднем этапе заболевания пациенты с началом сирингомиелии в детско-юношеском возрасте достоверно отличаются большей частотой пареза в ногах (p<0,05). Следующей задачей было проведение сравнительного анализа распространенности симптомов БЗО у больных с началом сирингомиелии в различные возрастные периоды, при их оценке на раннем и позднем этапах заболевания. Наиболее типичными субъективными симптомами уровня БЗО было наличие головных болей типичной для МК 1 затылочной и ретро-орбитальной локализации [8]. Головные боли наиболее часто выявлялись в 2 группе больных в 46,9% на раннем этапе заболевания по сравнению с 1 и 3 группами соответственно (27,5 и 33,3%). Однако, несмотря на наличие такой тенденции, достоверных различий не было обнаружено. Координаторные расстройства, среди которых оценивались жалобы и объективные симптомы в виде шаткости при ходьбе и расстройства равновесия были наиме-

нее характерны для больных с началом в детскоюношеском возрасте и достоверно преобладали у больных с началом в зрелом возрасте (р<0,05). Последующая оценка симптомов БЗО на позднем этапе показала отсутствие достоверных различий между группами (р>0,05). Следующим рассматриваемым параметром была тяжесть клинической симптоматики на раннем и позднем этапах заболевания в исследуемых группах. На раннем этапе заболевания у больных с началом в различные возрастные периоды преобладал легкий неврологический дефицит во всех группах. Однако статистической достоверности между группами не выявлено (р>0,05) (рис. 3). При сравнительном анализе между группами степени тяжести неврологических симптомов на позднем этапе заболевания выявлено, что в 3 группе достоверно преобладает число больных с легким неврологическим дефицитом, а в 1 группе — число больных с выраженным неврологическим дефицитом (р<0,05) (рис. 4). Нейровизуальный анализ выявил, что расположение полостей носило различный характер. В 1 группе локализация сирингомиелической полости была в шейном отделе у 12,5%, наличие полости в шейно-грудном отделе спинного мозга было выявлено у 57,5% и встречалось чаще. У 30% больных наблюдался holocord-полость, распространенная по всей длине спинного мозга. Во 2 группе сирингомиелическая полость находилась в шейном отделе у 6,25%, в шейно-грудном отделе спинного мозга была выявлена у 75,1%. Holocord обнаружен у 18,7% больных. В 3 группе полость была в шейном отделе у 24,2%, в шейногрудном отделе спинного мозга было выявлена у 75,8%. Сравнение между группами положения полостей показала достоверное различие по частоте протяженной полости holocord, которая преобладала среди больных с началом в детско-юношеском возрасте (p>0,05) (табл. 1). Сравнительный анализ нейровизуальных параметров между группами на раннем этапе заболевания показал в 1 группе достоверное преобладание диаметра полости по сравнению со 2 и 3-й группами (p<0,05), наличие достоверного преобладания холокорда в 1 группе больных (p<0,05). Анализ параметров степени эктопии миндалин мозжечка, на раннем этапе заболевания показал различные величины в группе исследуемых с достоверным преобладанием степени опущения у больных 1 группы сравнительно 2 и 3 группами (p<0,05). Среди других величин достоверных различий между группами не выявлено (p>0,05) (табл. 2). Как было показано, с течением времени во всех исследуемых группах наблюдалось прогрессивное уменьшение степени эктопии миндалин при длительном существовании заболевания (более 15 лет). Проведенный анализ сравнительных величин МК 1 на позднем этапе заболевания между изучаемыми группами показал отсутствие достоверных различий между ними. Таким образом, несмотря на указанные различия степени эктопии миндалин на начальном этапе, на позднем этапе имеется более высокая позиция мозжечка во всех группах, без достоверных различий. Сравнительный анализ нейровизуальных параметров включавших диаметр кисты, диаметр спинного мозга и кистозного индекса, также не выявил достоверных различий на позднем этапе заболевания между группами с началом в различные возрастные периоды.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таким образом, проведенное исследование показало, что cирингомиелия, манифестировавшая в различные возрастные периоды, характеризуется на раннем этапе заболевания: при начале в детско-юношеском возрасте — преобладанием периферических двигательных расстройств в руках (57,5%) и пареза ног (15%) (р<0,05); при начале в среднем возрасте — преобладанием чувствительных расстройств (84,4%), отсутствием больных с выраженным неврологическим дефицитом (р<0,05); при начале в зрелом возрасте — преобладанием симптомов БЗО (р<0,05). На позднем этапе заболевания выявлены следующие особенности: при начале в детско-юношеском возрасте —

большая степень пареза в ногах и выраженный неврологический дефицит (р<0,05); при начале в зрелом возрасте преобладание более легкой неврологической симптоматики (р<0,05). Получены следующие данные МРТ-параметров сирингомиелии, начавшейся в различные возрастные периоды. На раннем этапе болезни достоверное преобладание диаметра полости и наличие holocord у 30% больных с началом заболевания в детско-юношеском возрасте. На позднем этапе сирингомиелии — достоверное уменьшение поперечного размера полости и диаметра спинного мозга в 1 и 2 группах, а также регресс степени эктопии миндалин мозжечка у больных сирингомиелией детско-юношеского возраста.

ЛИТЕРАТУРА 1. Rusbridge C. Unraveling the riddle of syringomyelia / C. Rusbridge, D. Greitz, B.J. Iskandar // Neurosurg. Rev. — 2006. — Vol. 29. — P. 251-263. 2. Goel A. Syringomyelia in infants secondary to mobile congenital atlantoaxial dislocation / A. Goel, D. Muzumdar, N. Dange // Pediatr Neurosurg. — 2007. — Vol. 43. — P. 15-18. 3. Qiu Y. Radiologic presentations in relation to curve severity in scoliosis associated with syringomyelia yong / Y. Qiu, Z. Zhu, B. Wang, Y. Yu // Research into spinal deformities. — 2006 — P. 543-548. 4. Romero-Pinel L. Syringomyelia extending to the corona radiate / L. Romero-Pinel, S. Fernandez, A. Torres et al. // J. Neurolog. — 2006. — Vol. 253. — P. 817-818. 5. Yeom J.S. Scoliosis associated with syringomyelia: analysis of MRI and curve progression / J.S. Yeom, C.K. Lee, K.W. Park, J.H. Lee // Eur. Spine J. — 2007. — Vol. 16. — P. 1629-1635.

5. Fernandez A.A. Malformations of the craniocervical junction (chiari type 1 and syrimgomyelia: classification, diagnosis and treatment) / A.A. Fernandez, A.I. Guerrero, M.I. Martinez et al. // BMC Musculoskeletal disorders. — 2009. — Vol. 10. — P. 1-11. 6. Heiss J.D. Pathophysiology of primary spinal syringomyelia / J.D. Heiss, K. Snyder, M.M. Peterson et al. // J. Neurosurg. Spine. — 2012. — Vol. 17. — № 5. — Р. 367-380. 7. Luciano M.G. Chiari malformation: are children little adults? / M.G. Luciano // Neurological Research. — 2011. — Vol. 33, № 3. — P. 272-277. 8. Milhorat T.H. Chiari 1 malformation redefined: clinical and radiographic findings for 364 symptomatic patients / T.H. Milhorat, M. Chou, E. Trinidad et al. //J. Neurosurg. — 1999. — Vol. 44. № 5. — P. 100510017.

REFERENCES 1. Rusbridge C., Greitz D., Iskandar B.J. Unraveling the riddle of syringomyelia. Neurosurg. Rev., 2006, vol. 29, pp. 251-263. 2. Goel A., Muzumdar D., Dange N. Syringomyelia in infants secondary to mobile congenital atlantoaxial dislocation. Pediatr Neurosurg., 2007, vol. 43, pp. 15-18. 3. Qiu Y. et al. Radiologic presentations in relation to curve severity in scoliosis associated with syringomyelia yong. Research into spinal deformities, 2006. Pp. 543-548. 4. Romero-Pinel L., Fernandez S., Torres A. et al. Syringomyelia extending to the corona radiate. J. Neurolog., 2006, vol. 253, pp. 817-818. 5. Yeom J.S. et al. Scoliosis associated with syringomyelia: analysis of MRI and curve progression. Eur. Spine J., 2007, vol. 16, pp. 1629-1635.

5. Fernandez A.A., Guerrero A.I., Martinez M.I. et al. Malformations of the craniocervical junction (chiari type 1 and syrimgomyelia: classification, diagnosis and treatment. BMC Musculoskeletal disorders, 2009, vol. 10, pp. 1-11. 6. Heiss J.D., Snyder K., Peterson M.M. et al. Pathophysiology of primary spinal syringomyelia, J. Neurosurg. Spine, 2012, vol. 17, no. 5, pp. 367-380. 7. Luciano M.G. Chiari malformation: are children little adults? Neurological Research., 2011, vol. 33, no. 3, pp. 272-277. 8. Milhorat T.H., Chou M., Trinidad E. et al. Chiari 1 malformation redefined: clinical and radiographic findings for 364 symptomatic patients. J. Neurosurg., 1999, vol. 44, no. 5, pp. 1005-10017.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 618.514-003.92-089

В.И. ЕРЕМКИНА, Ю.В. ГАРИФУЛЛОВА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Реконструктивно-восстановительная пластика несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности Еремкина Вера Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел.: (843) 236-08-73, 290-34-49, e-mail: ob_gyn@kgmu.kcn.ru Гарифуллова Юлия Владимировна — ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1, тел. (843) 236-08-73, e-mail: gamgg@yandex.ru

Представлен собственный опыт пластики несостоятельного рубца на матке влагалищным доступом вне беременности. Пластика несостоятельного рубца проведена 21 пациентке. Формирование состоятельного рубца произошло у 19 (90,5%) женщин, в том числе у 4 пациенток, оперированных по поводу эндометриоза рубца на матке. У 7 из них через 1-1.5 года после операции наступила беременность: 6 пациенток родоразрешены на доношенном сроке, 1 — на сроке 27-28 недель в связи с развитием тяжелого гестоза. Оценка эффективности проведенного лечения позволяет отнести данный вид пластики к высокоэффективному и малотравматичному оперативному вмешательству. Ключевые слова: несостоятельный рубец на матке, пластика, влагалищный доступ.

V.I. EREMKINA, Yu.V. GARIFULLOVA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

The reconstructive-plastic surgery of the inconsistent scar on the uterus via vaginal access in the absence of pregnancy Eremkina V.I. — Cand. Med. Sc, Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel.: (843) 236-08-73, 290-34-49, e-mail: ob_gyn@kgmu.kcn.ru1 Garifullova Yu.V. — Assistant Lecturer of the Department of Obstetrics and Gynecology № 1, tel. (843) 236-08-73, e-mail: ggamgg@yandex.ru The article presents the authors’ own experience of reconstruction of inconsistent uterus scar through vaginal access in the absence of pregnancy. The reconstruction of inconsistent uterus scar is made to 21 patients. 19 of them (90.5%) showed the formation of consistent scar, including 4 patients operated for endometriosis of uterus scar. 7 of them got pregnant after 1-1.5 years after the operation. 6 patients delivered in due term, 1 patient — at 27-28 weeks due to heavy gestosis. The estimation of the treatment efficiency allows to consider this type of reconstruction to be highly effective and minimally traumatic surgical intervention. Key words: inconsistent scar on uterus, reconstruction, vaginal access.

В настоящее время кесарево сечение остается самой распространенной родоразрешающей операцией, не имеющей тенденции к снижению частоты. Направленное в первую очередь на снижение рисков для плода, кесарево сечение сопряжено с ростом интра- и послеоперационных осложнений для матери, среди всех прочих осложнений формируя проблемы оперированной матки. Независимо от репродуктивных планов женщины рубец на матке увеличивает частоту хронического эндометрита, аденомиоза, спаечного процесса в малом тазу. Нередким осложнением в позднем операционном периоде является развитие эндометриоза рубца на матке. Сложность диагностики данного

осложнения определяется неспецифичной клинической картиной, которую рассматривают как проявления аденомиоза или хронического эндометрита. Одним из основных осложнений после кесарева сечения в позднем послеоперационном периоде является формирование несостоятельного рубца (НР) на матке. При планировании беременности следует учитывать, что НР — это фактор риска фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, аномалий расположения и прикрепления плаценты и, самое главное, досрочного родоразрешения независимо от срока беременности в связи с угрозой разрыва матки по рубцу [1, 2]. При НР беременная должна находиться в стационаре до родоразрешения, пока-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зания к которому могут возникнуть в любое время в связи с угрозой разрыва матки, что сопряжено с большими экономическими затратами. При наличии НР на матке с целью профилактики ее разрыва при последующей беременности показана пластика перешейка матки. Утвержденным способом пластики несостоятельного рубца на матке является абдоминальная методика коррекции неполноценного рубца с использованием лапаротомного или лапароскопического доступа [3]. Трансабдоминальный способ оперативного лечения состоит из следующих этапов: лапаротомия, вскрытие пузырно-маточной складки, иммобилизации мочевого пузыря, иссечение несостоятельного рубца, восстановление целостности матки, перитонизация за счет пузырно-маточной складки. Операция характеризуется высокой травматичностью, обусловленной хирургическим доступом в малый таз и иммобилизацией мочевого пузыря, а также риском послеоперационных осложнений: ранением смежных органов, развитием спаечного процесса малого таза и последующего бесплодия трубноперитонеального генеза. В связи с перечисленными факторами основной задачей нашего исследования явилась разработка менее травматичного хируругического метода лечения несостоятельного рубца на матке. Существенным отличием влагалищной реконструктивно-пластической операции на матке является трансвагинальный доступ к области несостоятельного рубца по классическим канонам влагалищной хирургии. К преимуществам данного доступа относятся: 1. Низкая травматичность, которая достигается физиологическим доступом, небольшим разрезом передней стенки влагалища, гидравлической отсепаровкой мочевого пузыря без вскрытия пузырноматочной складки, уменьшением площади операционного поля. 2. Снижение риска интраоперационных осложнений, в первую очередь, сведение к минимуму вероятности повреждения соседних органов — мочевого пузыря и кишечника. 3. Снижение риска послеоперационных осложнений за счет экстраперитонеальной методики хирургического вмешательства и ранней активизации пациентки на 1-е сутки после операции. 4. Сокращение сроков нетрудоспособности. 5. Сокращение времени операции. Материалы и методы В течение последних 5 лет в гинекологическом отделении КГМУ проведена 21 трансвагинальная реконструктивно-пластическая операция по поводу несостоятельного рубца на матке вне беременности. У всех пациенток НР на матке диагностирован при проведении ультразвукового исследования органов малого таза, когда была выявлена малая толщина (менее 4 мм) и неоднородность структуры миометрия в проекции послеоперационногот рубца. Дальнейшее обследование пациенток проводилось методом ультразвуковой сонографии с контрастным усилением эхо-сигнала [4]. С целью оценки состоятельности рубца учитывались следующие факторы: анатомическая состоятельность (толщина, равномерность), морфологическая состоятельность (структура) и характер васкуляризации зоны рубца [5]. Критериями несостоятельного рубца на матке явились: толщина рубца менее 4 мм, неровность контура рубца, наличие в

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 его структуре дефектов — «ниш», анэхогенных и гиперэхогенных включений, сниженная васкуляризация. У части пациенток (24%) в предоперационном периоде была выполнена диагностическая офисная гистероскопия. Основным критерием НР при гистероскопии явилась визуализация ниши в проекции послеоперационного рубца. Биопсия эндометрия подтверждала наличие или отсутствие сопутствующего хронического эндометрита, но при выраженной склеротической трансформации в проекции рубца взятие биопсии было сопряжено с определенными трудностями, что не давало возможности оценить состояние эндометрия непосредственно в зоне рубца. После подтверждения диагноза «несостоятельный рубец» пациенткам была проведена пластика перешейка матки влагалищным доступом. Методика операции «Реконструктивно-восстановительная пластика при несостоятельном рубце на матке вне беременности» После соответствующей предоперационной обработки операционного поля с анестезиологическим обеспечением влагалищным доступом выполняется полулунный разрез на передней стенке влагалища. Мочевой пузырь отслаивается от передней губы шейки матки до пузырно-маточной складки. Цервикальный канал расширяется бужами Гегара от № 8 до 10, после чего проводится визуальная и пальпаторная ревизия области рубца на матке. На расширителе Гегара выполняется иссечение несостоятельного рубца до границ здоровой ткани. Рана восстанавливается послойно двухрядным швом викрилом, что обеспечивает хорошую сопоставимость тканей, не нарушая их кровоснабжения — важный фактор формирования состоятельного рубца на матке. Первый ряд — отдельные узловые швы, второй ряд — П-образные швы. В позадипузырную клетчатку на 24 часа вводится резиновый выпускник. Слизистая влагалища ушивается однорядными узловыми швами. В послеоперационном периоде проводится стандартная антибактериальная терапия. В течение года после операции необходимы динамическое ультразвуковое наблюдение за состоянием рубца и обязательная гормональная контрацепция. Результаты Контрольное исследование рубца на матке после пластики перешейка влагалищным доступом через 3, 6 и 12 месяцев показало формирование состоятельного рубца у 19 пациенток (90,5%). Признаками состоятельности рубца у наших пациенток являлись: толщина миометрия в проекции послеоперационного рубца более 4 мм, однородность эхоструктуры, удовлетворительная васкуляризация зоны рубца. У двух пациенток (9,5%) через год после операции методом соногистерографии повторно диагностирован несостоятельный рубец (минимальная толщина эндометрия менее 4 мм, анэхогенные структуры в проекции рубца, определяющие его неоднородность). У одной из этих пациенток пластика НР проводилась на фоне диагностированного методом гистероскопии хронического эндометрита, у второй пациентки пластика НР осложнилась интраоперационным профузным маточным кровотечением на фоне имеющейся врожденной гипофибриногенемии. У 7 (36,8%) женщин с состоятельным рубцом через 1-1,5 года после операции наступила беременность. Все пациентки родоразрешены путем кесарева сечения: 6 — на доношенном сроке,

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 1 пациентка — на сроке 27-28 недель в связи с тяжелой преэклампсией, осложнившей течение беременности. Четыре пациентки с несостоятельным рубцом на матке были оперированы по поводу эндометриоза рубца (у 2 с образованием эндометриомы). Диагноз был подтвержден данными гистологического заключения. Наблюдение за пациентками в течение 3 лет не выявило рецидива заболевания (в течение 6 месяцев после операции все пациентки получали диеногест, затем гормональную контрацепцию). Шесть пациенток в настоящий момент находятся на стадии планирования беременности. Одна пациентка продолжает прием контрацептивных препаратов. Клинические примеры № 1. Пациентка К., 33 года. Первая беременность в 2003 году закончилась операцией кесарево сечение на сроке 39-40 недель, показания к операции — миопия высокой степени. Послеродовый период осложнился метроэндометритом на фоне задержки плодных оболочек с повышением температуры до 38 градусов. Проведено выскабливание полости матки. В 2008 г. вторая беременность завершилась медикаментозным абортом на сроке 4-х недель ввиду несостоятельного рубца на матке: толщина миометрия в проекции рубца 1,7 мм. В 2008 г. произведена разработанная нами трансвагинальная пластика несостоятельного рубца. Третья беременность наступила в 2013 г. Толщина миометрия в проекции рубца на доношенном сроке составила 3,7 мм — родоразрешена путем планового кесарева сечения на сроке 3839 недель. Показания: миопия высокой степени. Послеоперационный период протекал без осложнений. № 2. Пациентка Г., 36 лет. Первая беременность 2007 г. закончилась операцией кесарево сечение на сроке 39 недель. Показания слабость родовой деятельности. В 2009 г. при планировании второй беременности диагностирован несостоятельный рубец на матке. По данным ультразвуковой сонографии, в проекции послеоперационного рубца определяется дефект миометрия 5,5 мм, минимальная толщина стенки матки в проекции рубца 2 мм. По данным гистероскопии визуализируется фиброзный рубец матки в области внутреннего зева. В 2009 г. — предлагаемая пластика несостоятельного рубца влагалищным доступом. Результат гистологического исследования: фиброзная ткань. Послеоперационный период протекал гладко, пациентка выписана на 5 сутки после операции. Ультразвуковое исследование через 1, 3 и 6 месяцев после операции диагностировало формирование состоятельного рубца на матке толщиной 4,1 мм. Проведенное МРТ исследование подтвердило состоятельность рубца. Следующая беременность наступила в 2010 г., протекала без явлений угрозы прерывания беременности, признаков ХПН и гипоксии плода. Толщина миометрия в проекции рубца на сроке 36 недель — 3,7 мм, на сроке 38 недель в проекции рубца составила 2,2 мм. ЛИТЕРАТУРА 1. Бычков И.В., Шамарин С.В., Бычков В.И. Состояние фетоплацентарной системы у женщин с неполноценным рубцом на матке // Детская медицина Северо-Запада. — 2011. — Т. 2, № 3. — С. 10-12. 2. Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 1030. 3. Marotta M.L., Donnez J., Squifflet J. et al. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in nonpregnant women // J. Minim. Invasive. Gynecol. —2013. — 20 (3). — P. 386-91.

Родоразрешена плановой операцией кесарево сечение на сроке 38-39 недель. Извлечен живой доношенный мальчик массой 3050 гр., с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов. Обсуждение Анализ акушерско-гинекологического анамнеза наших пациенток выявил высокую частоту инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза. Это подтверждает огромную значимость воспаления, как основного этиологического фактора в формировании НР на матке после кесарева сечения. Основным методом диагностики НР на матке вне беременности является ультразвуковая сонография с контрастным усилением эхо-сигнала. В отличие от гистероскопии, данный метод позволяет оценить не только факт наличия «ниши» в проекции рубца, но и глубину «ниши», минимальную толщину и особенности структуры миометрия в проекции рубца. Метод оперативного лечения НР определяется в первую очередь предпочтением и уровнем подготовки оперирующего хирурга. Вместе с тем, минимальный риск повреждения органов малого таза, снижение кровопотери, быстрая реабилитация пациенток позволяет отнести разработанную нами операцию «Трансвагинальная пластика НР на матке» к группе малоинвазивных и малотравматичных методик. Формирование состоятельного рубца на матке, минимальное количество осложнений при наблюдении пациенток в течение 5 лет после операции подтверждают высокую эффективность предложенного нами метода лечения. Выводы 1. Пластика НР на матке влагалищным доступом вне беременности является высокоэффективным методом оперативного лечения. 2. Формирование состоятельного рубца на матке влагалищным доступом позволяет осуществлять профилактику фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, аномалий расположения и прикрепления плаценты, разрыва матки по рубцу при следующей беременности. 3. Изучение биопсийного материала позволяет утверждать о большей распространенности такого редкого осложнения, как эндометриоз послеоперационного рубца на матке. 4. Основными мерами профилактики формирования НР на матке являются своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза в послеоперационном периоде. 5. Одной из причин несостоятельного рубца на матке является эндометриоз послеоперационного рубца. Возможно, длительная гормональная контрацепция в послеродовом периоде позволит существенно снизить частоту данного осложнения. Полученные предварительные данные требуют дальнейшего наблюдения и изучения. 4. Габидуллина Р.И., Фаткуллин И.Ф., Гурьев Э.Н. и др. Новые возможности в диагностике рубца на матке // Казанский медицинский журнал. — 2008. — Т. 83, № 1. — С. 4-7. 5. Мусаева С.А., Теппева Т.Х., Джетигенова С.А. ЭХО-графические признаки рубца на матке у женщин, перенесших операцию кесарево сечение // Вестник КГМА им. И.К. Ахунбаева. — 2013. — № 3. — С. 58-61.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Bychkov I.V., Shamarin S.V., Bychkov V.I. Fetoplacental system in women with defective uterine scar. Detskaya meditsina SeveroZapada, 2011, vol. 2, no. 3, pp. 10-12 (in Russ.). 2. Akusherstvo. Natsional’noe rukovodstvo, pod red. E.K. Aylamazyana, V.I. Kulakova, V.E. Radzinskogo, G.M. Savel’evoy [Obstetrics. National leadership. Edit by E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radzinsky, G.M. Saveleva]. Moscow: GEOTAR-Media, 2014. P. 1030. 3. Marotta M.L., Donnez J., Squifflet J. et al. Laparoscopic repair of post-cesarean section uterine scar defects diagnosed in

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

nonpregnant women. J. Minim. Invasive. Gynecol., 2013, 20 (3), pp. 386-91. 4. Gabidullina R.I., Fatkullin I.F., Gur’ev E.N. et al. New features in the diagnosis of uterine scar. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2008, vol. 83, no. 1, pp. 4-7 (in Russ.). 5. Musaeva S.A., Teppeva T.Kh., Dzhetigenova S.A. ECHOgraphic signs of uterine scar in women undergoing cesarean section. Vestnik KGMA im. I.K. Akhunbaeva, 2013, no. 3, pp. 58-61 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.34-008.14/.15-036.12-07-08

О.Ю. КАРПУХИН1,2, А.Ф. ШАКУРОВ2, Н.Ю. САВУШКИНА1, Е.В. МОЖАНОВ1,2, С.Н. КОЛОМЕНСКИЙ1, А.А. ГИЛЬМУТДИНОВ1, Е.В. ЧЕРЕНКОВ1, Р.Р. ЗАРИПОВ1, А.А. ЕЛЕЕВ2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420068, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

К вопросу о диагностике и лечении хронического запора Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru1,2 Шакуров Айдар Фаритович — аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com2 Савушкина Наталья Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач отделения ультразвуковой диагностики, тел. (843) 237-34-86, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru1 Можанов Евгений Викторович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней № 1, врач отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: e.mozhanov@gmail.com1,2 Коломенский Сергей Николаевич — заведующий отделением колопроктологии, тел. (843) 269-00-53,e-mail:sergey-kolomenskiy@yandex.ru1 Гильмутдинов Анас Абдрахманович — врач отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: anasgilm@mail.ru1 Черенков Евгений Владимирович — врач отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: evgen.63@mail.ru1 Зарипов Рустам Рашидович — врач отделения колопроктологии, тел. (843) 269-00-53, e-mail: zrland@rambler.ru1 Елеев Алим Анатольевич — очный аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru2 Проведен анализ результатов лечения 540 больных с хроническим запором неопухолевого генеза. Представлен диагностический и лечебный алгоритм у пациентов с хроническим запором. Предлагаемый алгоритм диагностики позволяет установить имеющиеся аномалии строения и положения ободочной кишки, оценить ее функциональное состояние, провести дифференциальную диагностику с болезнью Хиршспрунга. Эффект от консервативной терапии имел место у 458 (84,8%) больных, при этом отмечено, что хронический колостаз на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки имеет доброкачественное течение. Оперированы 82 (15,2%) пациента с хроническим запором на фоне различных аномалий строения и фиксации толстой кишки в брюшной полости. Выбор вмешательства зависел от установленной в ходе комплексного обследования причины синдрома колостаза и функционального состояния кишки. Анализ отдаленных результатов на сроках от 9 месяцев до 15 лет показал, что хирургия колостаза при тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства демонстрирует хорошую эффективность. Ключевые слова: хронический запор, диагностика, хирургическое лечение, отдаленные результаты.

O.Yu. KARPUKHIN1,2, A.F. SHAKUROV2, N.Yu. SAVUSHKINA1, E.V. MOZHANOV1,2, S.N. KOLOMENSKIY1, A.A. GILMUTDINOV1, E.V. CHERENKOV1, R.R. ZARIPOV1, A.A. ELEYEV2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420068 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

On the diagnostics and treatment of chronic constipation Karpuknin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru1,2 Shakurov A.F. — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com2 Savushkina N.Yu. — Cand. Med. Sc., doctor of Ultrasonic Diagnostics Department, tel. (843) 237-34-86, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru1 Mozhanov E.V. — D. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Surgical Diseases № 1, doctor of Coloproctology Department, tel. (843) 269-00-53, e-mail: e.mozhanov@gmail.com1,2 Kolomenskiy S.N. — Head of Coloproctology Department, tel. (843) 269-00-53, e-mail: sergey-kolomenskiy@yandex.ru1 Gilmutdinov A.A. — doctor of Coloproctology Department, tel. (843) 269-00-53, e-mail: anasgilm@mail.ru1 Cherenkov E.V. — doctor of Coloproctology Department, tel. (843) 269-00-53, e-mail: evgen.63@mail.ru1 Zaripov R.R. — doctor of Coloproctology Department, tel. (843) 269-00-53, e-mail: zrland@rambler.ru1 Eleyev A.A. — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: alim1425@mail.ru2

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

The results of treatment of 540 patients with chronic constipation of nonneoplastic genesis are analysed. The diagnostic and treatment algorithm for patients with chronic constipation is presented. The proposed algorithm of diagnostics allows to establish anomalies in the structure and location of the colon, to assess its functional state, to carry out differential diagnostics with Hirschsprung’s disease. The effect of conservative therapy was observed in 458 (84,8%) patients, ad it is noted that chronic constipation in patients with normal architectonics of colon has a benign clinical course. 82 (15,2%) patients with chronic constipation as a consequence of various anomalies of structure and fixation of colon in the abdominal cavity were operated. A choice of intervention depended on the causes of constipatin syndrome established during complex examination and also were based on the functional conditions of the intestine. The analysis of the long-term results for the period from 9 months to 15 years shows that surgery of chronic constipation can be effective if patients are carefully selected and balanced approach is applied whenchoosing the surgical intervention volume. Key words: chronic constipation, diagnosis, surgical treatment, long-term results.

Хронический запор (ХЗ) или колостаз, констипация, обстипация — распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех группах населения, частота которой увеличивается с возрастом [1]. Не лишена здравого смысла тенденция последних лет — рассматривать запор в качестве самостоятельного заболевания, однако чаще всего он является симптомом других заболеваний или свидетельствует о нерациональном образе жизни. Считается, что хронический запор в отличие от сердечно-сосудистых заболеваний не несет в себе смертельной угрозы и с ним можно жить, проводя коррекцию консервативными методами на протяжении длительного времени. Однако при неэффективности консервативной терапии качество жизни пациентов резко снижается, запор начинает кардинально менять образ жизни пациента, кроме того, уже сам запорстановится причиной развития разнообразных заболеваний [1, 2]. Лечение больных с декомпенсированными формами хронического колостаза на современном этапе остается до конца неразрешенной проблемой в связи с отсутствием единого к нему подхода. При этом хирургический метод становится все более востребованным, демонстрируя хорошие ближайшие и отдаленные результаты [2-4]. Цель исследования — анализ результатов лечения больных хроническим запором. Материалы и методы Проведен ретроспективный анализ результатов лечения 540 больных с хроническим запором неопухолевого генеза, находившихся на стационарном лечении в период с 1999 по 2014 гг. в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней №1 КГМУ. Мужчин было 131 (24,3%), женщин — 409 (75,7%). Средний возраст составил 48,8±0,8 лет. Диагностический этап включал: тщательно собранный анамнез с оценкой тяжести запора по опроснику Векснера [2], физикальный осмотр, общеклинические и биохимические лабораторные исследования, эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия) и рентгенологические методы исследования (ирригография, проктография в двух проекциях, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту), сфинктерометрию, гидроколоносонографию (ГКСГ). Кроме того, для исключения вторичного генеза запора по показаниям пациентов консультировали гастроэнтеролог, вертеброневролог, эндокринолог, психотерапевт. Обращали внимание на сопутствующую патологию, развитие которой могло инициироваться интоксикацией, обусловленной хроническим колостазом: выпадение волос, пиодермия, аллергия, астено-невротический синдром. В качестве объективной оценки интоксикации исследовали содержание эндотоксина в сыворотке крови с помощью гель-

тромб теста в модификации О.Д. Зинкевича с соавт. [5] с использованием реактивов Limulus Amebocyte Lysate («Cape Code», США). Оперированы 82 (15,2%) пациента. Из операционных препаратов резецированной толстой кишки изготовлены парафиновые срезы с окраской гематоксилином Карацци и эозином с последующим гистологическим исследованием с морфометрией в 10 случайных полях зрения при помощи оптического микроскопа Carl Zeiss под увеличением х10 и х20. Статистическую обработку результатов исследования выполняли в среде MS Excel 14,0, Statistica 10 с использованием методов описательной и непараметрической статистики (критерий Манна — Уитни), полученные различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты исследований У 267 (49,4%) из 540 пациентов установлен диагноз функционального запора (согласно Римским критериям III пересмотра, 2006) [1] на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки, а у 273 (50,6%) констипация развиласьна фоне аномалий строения и фиксации толстой кишки в брюшной полости: при этом в 252 (92,3%) наблюдениях установлен кологенный генез констипации, а в 21 (7,7%) — проктогенный (наданальная форма болезни Хиршспрунга). По степени компенсации моторно-эвакуаторной функции (согласно Хавкину А.И., 2000) [6] у 63 (11,7%) пациентов констатирован декомпенсированный колостаз, у 279 (51,7%) — субкомпенсированный, 192 (35,5%) — компенсированный; у 6 (1,1%) пациентов жалобы на констипацию на момент госпитализации отсутствовали. Индекс Векснера у пациентов с декомпенсированным колостазом достигал максимальных значений, составив 18,1±1 балла, при субкомпенсированном — 11,5±0,7, при компенсированной — 9,3±1,9; при этом различия между первой и двумя другими группами больных были статистически значимы (р<0,01). Объективным отражением тяжести запорного синдрома является уровень эндотоксинемии. Так, согласно нашим данным, сравнение степени эндотоксинемии у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным колостазом выявило статистически значимую разницу показателей, соответственно 0,61±0,21 и 5,58±1,9 EU/мл (p<0,05). Примечательно, что у всех пациентов с декомпенсированным колостазом диагностирован хронический гастродуоденит, у 86,7% — астено-невротический синдром, 40% пациентов отмечали ухудшение состояния кожи (усилившееся выпадение волос, сухость кожи, пиодермию), 20% — различные виды аллергических реакций. Кроме того, по данным лабораторных исследований, в группе пациентов с декомпенсированной формой ХЗ обнаружено до-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 стоверное увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — 185,3±18 ус. ед. (p<0,05). Среди пациентов с хроническим декомпенсированным колостазом 30,2% отмечали снижение трудоспособности в связи с данной патологией. Основными методами диагностики нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки и генеза констипации остаются лучевые методы: ирригография, исследование пассажа бария по ЖКТ, проктография в двух проекциях. Согласно нашим исследованиям, изолированное применение только ирригографии или пассажа бария в диагностике аномалий развития и положения толстой кишки может приводить к недостаточно полной диагностике. Так, ирригография не всегда выявляла все формы опущения толстой кишки, а исследование пассажа не всегда позволяло проследить весь ход кишечника у больных с замедленным транзитом кишечного содержимого. Поэтому при тяжелом колостазе мы проводим комплексное выполнение двух этих исследований с построением на шаблоне скелета итоговой схемы индивидуального строения и расположения толстой кишки с учетом всей совокупности данных, полученных указанными исследованиями («Способ диагностики аномалий строения, положения и подвижности толстой кишки», заявка на изобретение №2012154874, дата публикации 27.06.2013, бюллетень № 18). Так, согласно нашим данным, у 52 больных сочетание двух и более аномалий толстой кишки стало возможным установить только при комплексном исследовании по предложенной методике. Для диагностики ХЗ нами применен метод ГКСГ — ультразвукового исследования толстой кишки с заполнением просвета органа физиологическим раствором натрия хлорида, выполняющим роль контрастного вещества. Он позволяет проследить ход ободочной кишки, установить наличие дополнительных петель и «узлов», перегибов с сужением просвета кишки, изменение строения стенки органа. Необходимо отметить, что сонография позволяет визуализировать изгибы и сегменты петель ободочной кишки, осмотр которых затруднен при рентгеноконтрастных исследованиях (например, при сигмоцеле). Нами определена ультразвуковая семиотика ХЗ на фоне аномалий развития и положения ободочной кишки: удлинение различных отделов кишки или всей кишки в целом, необычное расположение и патологическая подвижность некоторых ее отделов или всего органа, симптом депонирования жидкости, сглаживание гаустрации, отсутствие перистальтики и расширение просвета кишки. Установлена высокая эффективность ГКСГ в диагностике патологической подвижности различных отделов ободочной кишки (чувствительность — 94,1%, специфичность — 100%, общая точность — 96,3%). Диагностика наданальной формы болезни Хиршспрунга (одного из вариантов проктогенного запора) основана на клинико-рентгенологических данных и результатах биопсии стенки прямой кишки по Swenson. По данным Федорова В.Д., Дульцева Ю.В. (1984), определение отрицательного ректоанального ингибиторного рефлекса (РАИР) при помощи аноректальной манометрии по точности диагностики БХ у взрослых может конкурировать с биопсией стенки прямой кишки по Swenson [7]. Нами разработан метод выявления РАИР — расслабления внутреннего анального сфинктера при растяжении ампулы прямой кишкис помощью сонографии («Способ диагностики ректоанального ингибиторного

рефлекса», заявка на изобретение № 2013131933, дата публикации 09.07.2013, бюллетень № 32). Он заключается в том, что после заполнения просвета толстой кишки физиологическим раствором натрия хлорида проводили трансперинеальную или трансвагинальную сонографию прямой кишки гинекологическим датчиком, при этом изучали ультразвуковое отображение перехода ампулы прямой кишки в анальный канал. При обнаружении на фоне расширенной ампулы прямой кишки спастического сокращения внутреннего анального сфинктера без визуализации просвета верхней части анального канала делали заключение об отсутствии РАИР. При этом чувствительность предложенного метода составила 96,9%, специфичность — 100%, точность — 97,3%. Согласно полученным данным,сонографическими признаками БХ также были: гиперэхогенность слизистой оболочки, гипертрофия мышечного слоя, утолщение стенки прямой кишки до 6±0,7 мм (р<0,05), увеличение ее просвета до 60±5 мм (р<0,05), что коррелировало с данными рентгенологического обследования и результатами патогистологического изучения резецированных препаратов кишки. В 458 (84,8%) наблюдениях ХЗ отмечен хороший эффект от комплексной консервативной терапии, включающей диету, дезинтоксикационную инфузионную терапию, коррекцию метаболических нарушений, методы физической и медикаментозной стимуляции кишечника, слабительные препараты: осмотические, объемные, детергенты; пищеварительные ферменты, лечебные микроклизмы, лечебную физкультуру, массаж. Критерием результативности лечения были нормализация позыва на дефекацию, ее регулярность, исчезновение абдоминального болевого синдрома. На фоне проведения комплексной консервативной терапии индекс тяжести запора при субкомпенсированной его форме снизился до 3,9±0,3 (p<0,01), в то время как в группе больных с декомпенсированным колостазом статистически значимо не менялся — 16,9±1,4 (p>0,05). Отсутствие эффекта от комплексной консервативной терапии в группе больных с декомпенсированным колостазом, заворот сигмовидной кишки при поступлении или в анамнезе, а также болезнь Хиршспрунга стали показаниями к хирургическому лечению у 82 (15,2%) больных. Мужчин было 35 (42,7%), женщин — 47 (57,3%). Средний возраст составил 41,5±2 года. Аномалии строения и фиксации толстой кишки были представлены: долихоколон — 25 (30,6%), долихосигмой — 17 (20,7%), синдромом Пайра в сочетании с долихосигмой — 11 (13,4%), синдромом Пайра — 6 (7,3%), колоптозом — 2 (2,4%), болезнью Хиршспрунга — 21 (25,6%). В 25 наблюдениях долихоколон выполнена обширная резекция ободочной кишки — тотальная колэктомия у 6 больных, субтотальная колэктомия у 17, а в двух случаях ограничились правосторонней и левосторонней гемиколэктомией. При изолированном синдроме Пайра либо сочетании его с долихосигмой преимущественно выполняли левостороннюю гемиколэктомию. В 1 случае тотального колоптоза на фоне аномальной фиксации кишки выполнена колопексия. При долихосигме преобладающим видом операции явилась резекция сигмовидной кишки. В 2-х наблюдениях при хроническом запоре с выпадением прямой кишки выполнена резекция сигмовидной кишки в сочетании с заднепетлевой ректопексией сетчатым имплантантом.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В 3 (4,9%) случаях оперативное лечение кологенного запора разделено на два этапа: первый — резекция кишки с выведением стомы, второй — устранение стомы с восстановлением протяженности кишечной трубки. К данной тактике прибегали при неразрешившейся в ходе подготовки к операции непроходимости кишки, а также с целью определения функционального состояния толстой кишки при длительном декомпенсированном колостазе для выбора в дальнейшем оптимального объема резекции. При БХ выполняли двухэтапное оперативное вмешательство — операцию Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии. В 7 (8,5%) наблюдениях операции при кологенном запоре выполнены лапароскопическим доступом. Осложнения раннего послеоперационного периода отмечены в 11 (13,4%) случаях, из которых 9 (острая спаечная тонкокишечная непроходимость — 5, внутрибрюшное кровотечение — 1, перекрут тонкой кишки — 1, по 1 наблюдению несостоятельности культи прямой кишки и некроза сегмента низведенной кишки после операции Дюамеля) потребовали выполнения релапаротомии. В 1 наблюдении образовался абсцесс брюшной полости, успешно дренированный пункционным методом под ультразвуковым наведением. Послеоперационная летальность при хроническом декомпенсированном колостазе составила 1,2%. Летальный исход наступил после субтотальной колэктомии, осложнившейся ранней спаечной кишечной непроходимостью, острыми язвами тонкой кишки и разлитым гнойно-фибринозным перитонитом. В послеоперационном периоде на фоне нормализации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки наблюдали одновременное снижение как индекса Векснера до 3,9±0,6 (p<0,01), так и уровня эндотоксинемии до 0,35±0,14 EU/мл (p<0,01). Отдаленные результаты изучены у 45 (54,9%) оперированных пациентов на сроках от 9 месяцев до 15 лет. Результаты оперативного лечения расценены нами как хорошие при восстановлении у пациентов регулярного самостоятельного стула, хорошем общем самочувствии и полном восстановлении трудоспособности у 32 (71,1%) больных. В случае явного улучшения моторно-эвакуаторной функции кишечника, но с периодически возникающей необходимостью применения слабительных средств при нарушении диеты, снижении физической активности результаты оценивались как удовлетворительные у 13 (28,9%) пациентов. Обсуждение Хронический колостаз по праву относят к важнейшим медико-социальным проблемам современности. Многообразие этиологических факторов обусловливает сложность диагностики, а многообразие способов лечения — важность точного и своевременного определения причины синдрома запора. Кроме того, на сегодняшний день нет единого подхода к лечению ХЗ, притом ни один из множества предложенных методов консервативной и хирургической его коррекции не гарантирует стопроцентную эффективность [1-4]. Учитывая многообразие жалоб пациентов при обстипации и субъективный их характер, диагностику начинаем с анкетирования больных по опроснику Векснера, что позволяет объективизировать жалобы пациента, оценить степень тяжести моторно-эвакуаторных нарушений, а в последующем провести динамический контроль эффективности консервативного лечения либо операции. После выяснения жалоб и внешнего осмотра пациента ХЗ необходимо исключить органические причины его развития. Так, при

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 наличии «симптомов тревоги» считаем целесообразным проведение ирригоскопии, а к колоноскопии прибегаем лишь при обнаружении рентгенологических признаков опухоли или завороте сигмовидной кишки с целью деторзии для подготовки пациента к отсроченному оперативному лечению. Основным методом первичной диагностики ХЗ считаем ирригографию с выполнением как минимум одного снимка при тугом наполнении в положении стоя, что позволяет выявить не только аномалии развития и положения ободочной кишки, анатомические размеры, но и патологическую подвижность различных ее отделов. Для верификации ХЗ, оценки степени выраженности нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, а также установления уровня толстокишечной обструкции выполняем пассаж бария по желудочнокишечному тракту. При подозрении на проктогенный генез ХЗ (болезнь Хиршспрунга) необходимо выполнение проктографии (с натуживанием) в прямой и боковой проекциях. Метод ГКСГ используем с целью выявления анатомических аномалий и степени выраженности функциональных нарушений в различных отделах толстой кишки, а также для дифференциальной диагностики БХ. В связи с тем, что ни один из лучевых методов обследования при ХЗ, на наш взгляд, не носит самостоятельного и решающего значения, считаем, что выявление аномалий развития и положения толстой кишки, а также функциональных расстройств на их фоне должно основываться на обобщенной интерпретации результатов всего комплекса исследований. При отсутствии «симптомов тревоги» параллельно с обследованием начинаем комплексную консервативную терапию ХЗ. При нормализации моторно-эвакуаторной функции кишки или заметном ее улучшении больной выписывается под амбулаторное наблюдение и лечение. Отмечено, что на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки у пациентов с диагнозом функционального запора консервативное лечение имело эффект различной степени выраженности в большинстве наблюдений. У пациентов с заворотом сигмовидной кишки в анамнезе или с его клиникой на момент поступления, а также при диагностике болезни Хиршспрунга начинали подготовку к операции без проведения консервативной терапии, ограничиваясь лишь предоперационной подготовкой. Мы являемся сторонниками хирургического лечения пациентов с декомпенсированными формами хронического кологенного запора, так как рассматриваем его в качестве серьезной гетерогенной патологии, в патогенезе которой важную роль играет прогрессирующая эндотоксинемия. Она обусловлена чрезмерным развитием условно-патогенных микроорганизмов в просвете толстой кишки и увеличением количества поступающего в системный кровоток эндотоксина — липополисахарида бактериальной стенки грамотрицательных бактерий. Предполагается, что гиперэндотоксинемия участвует в патогенезе таких заболеваний, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, бронхиальная астма, хронический бронхит, аллергия, рак молочной железы, колоректальный рак, неинфекционный гепатит, астено-невротический синдром и нервно-психические расстройства [7]. В ходе исследования нами установлено, что у пациентов с ХЗ имеется значительное увеличение концентрации эндотоксина в крови, причем его максимальное значение наблюдали при декомпенсированной форме хронического колостаза. Выбор хирургической стратегии, на наш взгляд, обусловлен не только хронической интоксикацией, а также зависимостью от приема различных

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 лекарственных средств и их малой эффективностью, значительным снижением качества жизни, явной социальной дезадаптацией больных. Морфологические изменения стенки толстой кишки при декомпенсированном колостазе, согласно нашим исследованиям, характеризуются процессами атрофии слизистой и мышечных оболочек, нарушением микроциркуляции в стенке кишки, а также развитием хронического воспаления в подслизистом и слизистом ее слоях и изменениями в строении межмышечного Ауэрбахова нервного сплетения. Это обусловливает неэффективность консервативной терапии декомпенсированных форм ХЗ, поэтому может служить дополнительным аргументом в пользу выбора хирургического метода лечения. В большинстве случаев при тщательном отборе больных результаты хирургического лечения ХЗ весьма благоприятны, однако операцию нужно рассматривать как последний вариант лечения. На выбор оперативного вмешательства в первую очередь влияет установленный генез констипации: кологенный, проктогенный, смешанный. Это важно подчеркивать, потому что колэктомия с илеоректальным анастомозом неэффективна у больных с диссинергической дефекацией. Согласно нашим данным, 30% больных с аномалиями строения и положения толстой кишки подвергнуты операции. На основании проведенных исследований выработаны следующие показания к операции при ХЗ: кологенный запор на фоне врожденных аномалий строения и фиксации ободочной кишки с отсутствием эффекта от многократных курсов комплексной консервативной терапии; прогрессирование нарушений моторно-эвакуаторной функции ободочной кишки с частыми приступами толстокишечной непроходимости, симптомами хронической интоксикации и болевым синдромом; наличие в анамнезе эпизода заворота долихосигмы с продолжающимся болевым синдромом и запорами; сочетание долихосигмы и выпадения прямой кишки, болезнь Хиршспрунга. При выборе объема операции следует исходить не из наличия той или иной аномалии, а из степени выраженности нарушения моторно-эвакуаторной функции кишки. При долихоколон отмечены наиболее выраженные нарушения моторной функции ободочной кишки, практически не поддающиеся медикаментозной коррекции, зачастую сопровождающиеся болевым синдромом, поэтому наиболее предпочтительным вмешательством считаем тотальную колэктомию. При долихосигме с заворотами в анамнезе целью оперативного лечения является предупреждение повторного заворота, поэтому объем операции чаще состоит в резекции избыточно длинной сигмовидной кишки, но при сохранении запорного синдрома вне эпизодов заворота возможно расширение объема резекции. Так, при сочетании долихосигмы с синдромом Пайра считаем необходимым выполнение левосторонней гемиколэктомии. ЛИТЕРАТУРА 1. Самсонов А.А. Синдромхроническогозапора / А.А. Самсонов // РМЖ. — 2009. — Т. 17, № 4. — С. 233-237. 2. Wexner S.D. Constipation. Etiology, evaluation and management / S.D. Wexner, G.D. Duthie. — Second edition — Springer, 2006. — 265 p. 3. Ачкасов С.И., Жученко А.П., Капуллер Л.Л., Подмаренкова Л.Ф. Результаты субтотальной резекции ободочной кишки у больных с хроническим толстокишечным стазом // Актуальные вопросы колопроктологии. — Самара, 2003. — С. 413-414. 4. Джавадов Э.А. Хирургическое лечение больных с хроническим колостазом на фоне долихоколон: автореф. дис. … д.м.н. 14.01.17-хирургия. — РУДН, Москва, 2011.

В случае ректального пролапса на фоне долихосигмы с хроническим запором предпочитаем выполнение резекции ободочной кишки в сочетании с внутрибрюшинной фиксацией прямой кишки, что позволяет не только устранить констипационный синдром, но и снизить вероятность рецидива пролапса. Считаем перспективным использование лапароскопических вмешательств при ХЗ, что обусловлено ранним восстановлением кишечной перистальтики и ранней активизацией больных, меньшей выраженностью болевого синдрома, ранним восстановлением работоспособности, лучшим косметическим эффектом. Однако, по нашему мнению, имеется ряд факторов, обусловливающих технические трудности при проведении лапароскопических операций у больных с ХЗ: избыточные длина и объем толстой кишки, петлеобразование, рубцово-спаечный процесс, выраженный при долихосигме и синдроме Пайра, что значительно затрудняет ориентацию в брюшной полости и уменьшает свободное пространство для манипуляций. Анализ отдаленных результатов оперативного лечения демонстрирует правильность выбранной диагностической и лечебной тактики. В послеоперационном периоде отмечено статистически значимое снижение как индекса Векснера, так и уровня эндотоксинемии, что дает возможность, на наш взгляд, рассматривать хирургическое вмешательство в качестве одного из патогенетически обоснованных вариантов лечения. Выводы 1. Многообразие возможных причин хронического запора обусловливает использование широкого спектра исследований в ходе диагностического этапа и нередко требует мультидисциплинарного подхода. Предлагаемый алгоритм диагностики позволяет установить имеющиеся аномалии строения и положения ободочной кишки, оценить ее функциональное состояние, провести дифференциальную диагностику с болезнью Хиршспрунга 2. Стратегия лечения хронического запора должна соответствовать его патогенетическому варианту. 3. Хронический колостаз на фоне нормальной архитектоники ободочной кишки имеет доброкачественное течение и, как правило, поддается консервативной терапии. 4. Вероятное развитие системных патологических процессов на фоне повышенной эндотоксинемии, зависимость от приема различных лекарственных средств и их малая эффективность, значительное снижение качества жизни, социальная дезадаптация больных позволяют рассматривать хирургическое лечение в качестве одного из патогенетически обоснованных вариантов лечения декомпенсированных форм хронического кологенного запора. 5. При тщательном отборе пациентов и взвешенном подходе к выбору объема вмешательства хирургия хронического запора демонстрирует достаточную эффективность. 5. Зинкевич О.Д., Аниховская И.А., Сафина Н.А. и др. Способ определения активности эндотоксина (варианты). — Патент № 2169367 от 16.08.2000. 6. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста / А.И. Хавкин.— М., 2000. — 72 с. 7. Федоров В.Д. Проктология / В.Д. Федоров, Ю.В. Дульцев. — М.: Медицина, 1984. — 384 с.: ил. 8. Таболин В.А., Яковлев М.Ю., Ильина А.Я. и др. Патогенетические механизмы и клинические аспекты действия термостабильного эндотоксина кишечной микрофлоры (обзор литературы) // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 126-129.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Samsonov A.A. Syndrome chronic seizure. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2009, vol. 17, no. 4, pp. 233-237 (in Russ.). 2. Wexner S.D., Duthie G.D. Constipation. Etiology, evaluation and management. Second edition – Springer, 2006. 265 p. 3. Achkasov S.I., Zhuchenko A.P., Kapuller L.L., Podmarenkova L.F. Results of subtotal resection of the colon in patients with chronic colonic stasis. Aktual’nye voprosy koloproktologii, 2003, pp. 413-414 (in Russ.). 4. Dzhavadov E.A. Khirurgicheskoe lechenie bol’nykh s khronicheskim kolostazom na fone dolikhokolon: avtoref. dis. … d.m.n. [Surgical treatment of patients with chronic kolostaza on background dolichocolon. Synopsis of dis. Dr med. Sci.]. Moscow: RUDN, 2011.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 5. Zinkevich O.D., Anikhovskaya I.A., Safina N.A. et al. Sposob opredeleniya aktivnosti endotoksina (varianty). Patent № 2169367 ot 16.08.2000 [A method for determining endotoxin activity (options). Patent number 2169367 from 16.08.2000.]. 6. Khavkin A.I. Funktsional’nye narusheniya zheludochno-kishechnogo trakta u detey rannego vozrasta [Functional disorders of the gastrointestinal tract in infants]. Moscow, 2000. 72 p. 7. Fedorov V.D., Dul’tsev Yu.V. Proktologiya [Proctology]. Moscow: Meditsina, 1984. 384 p. 8. Tabolin V.A., Yakovlev M.Yu., Il’ina A.Ya. et al. The pathogenetic mechanisms and clinical aspects of the action of a thermostable endotoxin intestinal microflora (review). Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2003, no. 3, pp. 126-129 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.89-008.441.33:615.015.6

А.В. КОСТЕРИНА1, А.М. САВРИЛОВА2, А.Р. АХМАДЕЕВ2, С.Н. ТЕРЕХОВА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Токсическая депрессия кроветворения у наркомана Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru1 Саврилова Алсу Мухарямовна — врач-гематолог поликлиники, тел. +7-905-312-63-09, e-mail: alsu-mindubaeva@yandex.ru2 Ахмадеев Арыслан Радикович — заведующий отделением гематологии, тел. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@ mail.ru2 Терехова Светлана Николаевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гравитационной хирургии крови, тел. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@rambler.ru2 В статье рассматриваются токсические эффекты уличных наркотиков. «Уличные наркотики» — это обычно дешевые и очень токсичные вещества. Ацетилированный опий, изготавливаемый при смешении маковой соломки с растворителем нитролаков, высокотоксичен, поражает сердце, печень и другие органы. Ключевые слова: ацетилированный опий, маковая соломка, растворитель 650, 46, депрессия кроветворения.

A.V. KOSTERINA1, A.M. SAVRILOVA2, A.R. AKHMADEYEV2, S.N. TEREKHOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgsky Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Toxic depression of hematopoiesis in drug addicts Kosterina A.V. — Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru1 Savrilova A.M. — hematologist of the Polyclinic, tel. +7-905-312-63-09, e-mail: alsu-mindubaeva@yandex.ru2 Akhmadeyev A.R. — Head of Hematology Department, tel. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@ mail.ru2 Terekhova S.N. — Cand. Med. Sc., Head of Plasmapheresis Department, tel. +7-927-401-16-24, e-mail: sntdoc@rambler.ru2 Toxic effects of street drugs are discussed in the article. «Street drugs» are cheap and extremely toxic substances. Acetylated opium is prepared from poppy straw and solvents of nitro varnishes; it has high toxicity and damages heart, liver and other organs. Key words: acetylated opium, poppy straw, solvents 650, 46, depression of hematopoiesis.

В настоящее время принята следующая классификация наркотиков: 1. Опиаты — продукты опийного мака и синтетические наркотики (героин, метадон, кодеин, морфин, промедол, фентанил). 2. Психостимуляторы — производные фенилалкиламина и кокаин (кокаин, эфедрон, амфетамин (фенамин), метамфетамин (первитин), «экстази»). 3. Каннабиоиды — препараты конопли (гашиш, марихуана, анаша, «план»). 4. Галлюциногены — препараты, вызывающие галлюцинации, иллюзии и бред (ЛСД (диэтиламид лизергиновой кислоты), РСР (фенциклидин), псилоцибин, мескалин). 5. Снотворно-седативные — лекарственные препараты, оказывающие воздействие на центральную нервную систему (барбитураты, транквилизаторы). 6. Летучие наркотически действующие вещества — различного рода ингалянты и газы [1].

Среди наркотических веществ выделяют так называемые уличные наркотики. Это обычно дешевые и очень токсичные вещества. В большинстве случаев они относятся к группе галлюциногенов. Из группы опиатов в последнее время значительно увеличилось потребление наркотиков, получаемых кустарным способом из примесей, содержащихся в пищевом маке [2]. Сами по себе семена мака не содержат наркотических веществ, но если в них есть примеси плодовых коробочек, стеблей, листьев и свернувшегося макового сока, то с помощью нехитрых химических добавок в кустарных условиях они превращаются в наркотик — ацетилированный опий. Проблема увеличения потребления ацетилированного опия, произведенного из маковой соломы, замаскированной под семена пищевого мака, в России обсуждается около восьми лет. Из одного килограмма маковой смеси можно получить 3-5 доз такого опия. Доступность и дешевизна мака привели к

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

тому, что сейчас в некоторых регионах страны до 90 процентов наркоманов изготовляют зелье именно из этого «сырья». Этот наркотик довольно часто называют «наркотиком для бедных». Цена условной дозы ацетилированного опия в четыре раза ниже, чем героина. Для растворения маковой соломы изготовители используют различные готовые составы — растворители для нитролаков, которые продаются в отделах бытовой химии. Растворитель представляет собой смесь из нескольких веществ (толуол — 50%, этанол — 15%, бутилацетат (или амилацетат) — 10%, бутанол — 10%, этилцеллозольв — 8%, ацетон — 7%), из которых действующим является толуол. Ацетилированный опий высокотоксичен, поражает сердце, печень и другие органы, что приводит к скорому летальному исходу. Если средняя продолжительность жизни героинового наркомана составляет 5-7 лет, то привыкание к ацетилированного опиуму наступает практически после первого укола и сокращает жизнь в два раза. Представляем случай употребления ацетилированного опия, протекающего под маской депрессии кроветворения. Больной М., 28 лет. Работает электриком, женат, имеет дочь 4 лет. Жалобы при поступлении на общую слабость, головокружение, одышку при небольшой физической нагрузке. Анамнез заболевания: В сентябре 2013 года появился кашель, повышение температуры. Был госпитализирован в больницу по месту жительства с диагнозом «бронхит» (со слов). Во время обследования был выявлен низкий уровень гемоглобина. Тромбоциты и лейкоциты были не изменены. Через полгода в анализах кроме анемии появилась тромбоцитопения. Периодически получал препараты железа, витамина В12, проводилось переливание препаратов крови — без выраженного эффекта. Консультирован гематологом РКП, диагноз: В12дефицитная анемия? МДС? Перенесенные заболевания — простудные. Наследственность — не отягощена. Аллергии нет. Вредные привычки: употребление инъекционных наркотиков в течение нескольких лет. В армии не служил. Профессиональных вредностей — нет. Инвалидность не оформлял. Объективные данные: состояние средней тяжести: слабость, одышка при небольшой физической нагрузке. Тип телосложения — нормостенический. Кожные покровы очень бледные, чистые, нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые — бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. При перкуссии легких — легочной звук, при аускультации — дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД — 20 в 1 мин. Сердце — границы относительной тупости не смещены. Тоны ритмичные, ясные. Дующий, систолический, локализованный шум на верхушке. Пульс — 115 уд. в 1 мин. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не увеличена. Периферических отеков нет.

Результаты лабораторного обследования: Тесты на гепатиты В и С, ВИЧ, RW отрицательные. ОАК : Нв — 4.7 (6.7) г/%, Эр — 1.72 (2.09) х1012, лейк. — 3.6 (2.8) х 109, тромбоциты — 79 (110) х 109, п/я — 2, с/я — 58, эоз-6, лимф — 21, моноциты — 12, СОЭ — 50 мм/час. ОАМ: цвет — с/ж, уд. вес 1002, белок — отр., лейк. — 0-0-1 в п/зр, эпит. пл. -, бакт +. Биохимический анализ крови: АЛТ — 25 Е/л, АСТ 17 Е/л, ОБ — 87 г/л, моч — 3,6 мм/л, общий билирубин — 11,2 мкмоль/л, ЩФ — 81 е/л, мочевая кислота — 286 мкмоль/л, ЛДГ — 259 Е/л, сыв. Железо — 48,7 мкмоль/л. Протеинограмма: альбумины — 54.8%, ά1-глобулины — 3,4%, ά2-глобулины — 5,6%, β-глобулины — 5,6%, γ-глобулины — 30,6%. Проба Кумбса — отрицательная. Миелограмма: незначительное снижение эритроцитарного и тромбоцитарного ростков. Диагноз: Токсическая депрессия кроветворения (ингредиенты ацетилированного опиума). Проведенное лечение: заместительная терапия, переливание Эр-массы 0(I) Rh+. Обсуждение. При анализе данного случая были приняты во внимание следующие факты: 1. Отсутствие выраженных изменений в костном мозге при стойкой панцитопении на периферии. 2. Отсутствие признаков миелодиспластического синдрома (измененных морфологически клеток) при отсутствии эффекта от проводимой терапии (признаки рефрактерной анемии). 3. Отсутствие признаков гемолиза, отрицательная проба Кумбса, что указывает, что эритроциты не разрушаются на периферии. Больного тщательно расспросили о виде наркотика и способе его приготовления. Он рассказал, что принимал инъекционные наркотики в течение нескольких лет, изготавливал их самостоятельно с использованием растворителей Р46, Р650 (растворители для нитролаков). В периоды прекращения приема наркотических средств сам отмечал улучшение самочувствия и повышение уровня гемоглобина, эритроцитов. Влияние наркотических веществ на органы кроветворения считаются немногочисленными. Известно, что при длительном употреблении снижается количество лимфоцитов, эозинофилов, иммуноглобулинов [3]. Среди возможных эффектов обсуждается воздействие героина на эритроциты, что, возможно, является дополнительным фактором в патогенезе некардиогенного отека легких, часто возникающего при передозировке героина [4]. В данном случае пациент употреблял ацетилированный опий и вводил в вену химические вещества, крайне токсичные и категорически противопоказанные для парентерального применения. Он лучше чувствовал себя при абстиненции. Так как полностью прекратить прием наркотика пациент не смог, трудно в настоящее время оценить обратимость супрессии кроветворения. К сожалению, нельзя исключить, что вторичные аутоиммунные механизмы уже запущены, как часто бывает при токсическом повреждении, и даже полная абстиненция, возможно, не приведет к нормализации показателей.

ЛИТЕРАТУРА 1. National Institute on Drug Abuse. Data and Statistics. Available at http://www.drugabuse.gov // Accessed. — 2013 October 7. 2. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. EMCDDA Annual Report 2012. Available at http://www.emcdda.eu.int // Accessed. — 2013 October 7.

3. Islam S.K., Hossain K.J., Kamal M., Ahsan M. Serum immunoglobulins and white blood cells status of drug addicts: influence of illicit drugs and sex habit // Addict Biol. — 2004 Mar. — Vol. 9 (1). — Р. 27-33. 4. Sporer K.A., Dorn E. Heroin-related noncardiogenic pulmonary edema: a case series // Chest. — 2001 Nov. — Vol. 120 (5). — Р. 1628-32.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 REFERENCES 1. National Institute on Drug Abuse. Data and Statistics, available at: http://www.drugabuse.gov, Accessed, 2013, October 7. 2. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction. EMCDDA Annual Report 2012. Available at: http://www.emcdda. eu.int, Accessed, 2013, October 7.

3. Islam S.K., Hossain K.J., Kamal M., Ahsan M. Serum immunoglobulins and white blood cells status of drug addicts: influence of illicit drugs and sex habit. Addict Biol., 2004, Mar., vol. 9 (1), pp. 27-33. 4. Sporer K.A., Dorn E. Heroin-related noncardiogenic pulmonary edema: a case series. Chest, 2001, Nov., vol. 120 (5), pp. 1628-32.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.72-002.77:616.9:616.34

М.А. КУНСТ1, С.П. ЯКУПОВА1, О.Д. ЗИНКЕВИЧ2, Р.З. АБДРАКИПОВ3, М.А. АФАНАСЬЕВА3, Е.В. СУХОРУКОВА3 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань ул. Бутлерова, д. 49 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань ул. Бутлерова, д. 36 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Роль микробной инфекции и проницаемости кишечника в патогенезе ревматоидного артрита Кунст Mихаил Александрович — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 298-37-70, e-mail: kunstma@mail.ru1 Якупова Светлана Петровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-869-30-18, e-mail: jakupova@kgmu.kcn.ru1 Зинкевич Олег Данилович — кандидат биологических наук, и.о. заведующего центральной научно-исследовательской лабораторией, тел. +7-927-407-64-54, e-mail: zinkevich-oleg@mail.ru2 Абдракипов Рифкат Зявдатович — заведующий ревматологическим отделением, тел. +7-965-607-97-70, e-mail: hosptherapy@mail.ru3 Афанасьева Марианна Анатольевна — врач ревматологического отделения, тел. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru3 Сухорукова Елена Васильевна — врач ревматологического отделения, тел. (843) 237-34-98, e-mail: s-elena1407@mail.ru3 Для целого ряда ревматических заболеваний показана пусковая роль микробной инфекции. Имеются данные о роли при ревматоидном артрите (РА) бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, вызванной Proteus, а при анкилозирующем спондилоартрите и болезни Крона — субклинических инфекций кишечника, вызванных Klebsiella. Молекулярная мимикрия рассматривается как основной механизм, который приводит к развитию этих заболеваний. Ключевые слова: ревматоидный артрит, кишечная проницаемость, бактериальная мимикрия.

M.A. KUNST1, S.P. YAKUPOVA1, O.D. ZINKEVICH2, R.Z. ABDRAKIPOV3, M.A. AFANASYEVA3, E.V. SUKHORUKOVA3 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

The role of microbial infection and intestinal permeability in rheumatoid arthritis pathogenesis Kunst M.A. — postgraduate student of Hospital Therapy Department, tel. (843) 298-37-70, kunstma@mail.ru1 Yakupova S.P. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-869-30-18, e-mail: jakupova@kgmu.kcn.ru1 Zinkevich O.D. — PhD (Biology), Deputy Head of the Central Research Laboratory, tel. +7-927-407-64-54, e-mail: zinkevich-oleg@mail.ru2 Abdrakipov R.Z. — Head of the Rheumatology Department, tel. +7-965-607-97-70 e-mail: hosptherapy@mail.ru3 Afanasieva M.A. — doctor of Rheumatology Department, tel. +7-917-273-12-94, e-mail: afmaria2108@mail.ru3 Sukhorukova E.V. — doctor of Rheumatology Department, tel. (843) 237-34-98, e-mail: s-elena1407@mail.ru3 It is known that microbial infection plays a trigger role in a number of rheumatic diseases. There are findings about the role of urinary tract asymptomatic infection caused by Proteus in RA development, aa well as the role of subclinical bowel infections caused by Klebsiella in ankylosing spondylitis and Crohn’s disease. Molecular mimicry is considered the basic mechanism of these diseases development. Key words: rheumatoid arthritis, intestinal permeability, bacterial mimicry.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Ревматоидный артрит (РА) — гетерогенное заболевание, в основе патогенеза которого лежит сложное плохо изученное сочетание генетически детерминированных и приобретенных дефектов нормальных регуляторных механизмов, ограничивающих патологическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные и нередко физиологические стимулы. Частота РА среди взрослого населения, как в России, так и во всем мире, составляет в среднем 0,6-1,3% (у женщин 65 лет — около 5%). Соотношение женщин к мужчинам 2-3 : 1. Страдают все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболеваемости — 30-55 лет. По официальной статистике, в России в 2012 г. было зарегистрировано более 281 000 больных РА [1]. Отличительной особенностью РА является прогрессирование суставных изменений с развитием стойкой деформации суставов и нарушение их функции. Течение заболевания отличается большой вариабельностью, у некоторых больных они протекает очень длительно, деформации развиваются медленно; у части больных прогрессирование происходит катастрофически быстро, приводя к стойкой инвалидности. В связи с этим выявление патогенетических механизмов, которые способствуют неблагоприятному течению и плохому ответу на терапию ревматоидного артрита, а также поиск новых биомаркеров РА, обладающих диагностической точностью и прогностичностью, — важная задача современной ревматологии [2]. По мнению некоторых ученых, в развитии аутоиммунных заболеваний фундаментальную роль, кроме генетических, имеют и экологические факторы в виде микробных инфекций. Для целого ряда ревматических заболеваний показана пусковая роль микробной инфекции: ревматизм, реактивный артрит. При ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите и болезни Крона, как правило, не хватает такой явной ассоциации с микробной инфекцией. Но имеются данные о роли при РА бессимптомной инфекции мочевыводящих путей, вызванной Proteus; а при анкилозирующем спондилоартрите и болезни Крона — субклинических инфекций кишечника, вызванных Klebsiella. Молекулярная мимикрия рассматривается как основной механизм, который приводит к развитию этих заболеваний. У генетически предрасположенных лиц причинный микроб может инициировать заболевание, с последующей выработкой антимикробных и перекрестных аутоантител, которые связываются с антигенами и повреждают ткани путем активации системы комплемента и выработки воспалительными клетками цитотоксических продуктов [3]. В настоящее время сформировалось представление о так называемой транслокации бактерий и их антигенов из кишечного просвета. Ее определяют как миграцию живых бактерий микроорганизмов в мезентериальные лимфоузлы и другие отдаленные от кишечника системы и органы. Однако в последние годы говорят о транслокации не только живых бактерий, но и отдельных молекул микроорганизмов, а также продуктов их жизнедеятельности. Слой слизи в толстой кишке, приблизительно 800 мкм, состоит из внутреннего плотно присоединенного слоя приблизительно 100 мкм и внешнего, более рыхлого, — приблизительно 700 мкм. Таким образом, бактерии, проживающие в ободочной и толстой кишке, должны пересечь приблизительно 1000 бактериальных длин клетки толстой вязкой слизи, содержащей высокую концентрацию анти-

микробных пептидов, чтобы вступить в контакт с эпителиальной клеточной поверхностью. Главный макромолекулярный компонент кишечной слизи — гликопротеин муцин, он на 70% состоит из углеводов, которые прежде всего ответственны за вязкие свойства муцина. Одна из ключевых функций муцина — сохранение высокой концентрации антимикробных молекул в среде близко к эпителию. Задержание поликатионных дефензинов в слизи усиливается электростатическим взаимодействием с полианионными молекулами муцина (сульфатированные и сиалированные олигосахариды муцина отрицательно заряжены) [4]. Межклеточная проницаемость связана с транспортом в месте между эпителиальными клетками, которые связаны межклеточными контактами: плотными контактами, промежуточными и десмосомами. Плотные и промежуточные контакты связаны с цитоскелетом. Они очень динамичны, и их проницаемость может измениться в ответ и на внешние, и на внутриклеточные стимулы. В регуляцию функции этих контактов вовлечены многие сигнальные молекулы. Бактерии могут также транслоцироваться через кишечный эпителий, используя трансцелюллярный путь и вовлекая эндоцитоз [5]. Кишечный эпителий действует как селективно проницаемый барьер, который дает проникать питательным веществам, электролитам и воде, и поддерживает эффективную защиту против токсинов, антигенов и флоры кишечника. Но ряд микроорганизмов могут изменять эту проницаемость. Экспонирование Clostridium difficile к клеткам эукариот приводило к деполимеризации актина, появлению его растворимых фрагментов и увеличению межклеточной проницаемости. Это происходило благодаря действию токсинов А и В, которые вызывают гликозилирование белков, используя УДФ — глюкозу. Клостридии также могут напрямую разрушать белки плотных соединений. Энтеропатогенная Escherichia coli имеет огромный биологический арсенал, в результате действия которого происходит разрушение клеточных барьеров, причем через фосфорилирование/дефосфорилирование ключевых белков плотных контактов. Известно, что фосфорилирование окклудина поддерживает интактность комплекса белков плотных контактов и межклеточную барьерную функцию. Дефосфорилирование приводит к его реорганизации. Bacteroides fragilis, Vibrio cholera разрушают белки плотных контактов и увеличивают кишечную проницаемость цинк-зависимыми протеиназами, мишенями которых являются фибриноген, желатин, актин, а также экстраклеточный домен кадгерина. Экспонирование клеток с этими микроорганизмами в течение часа приводило к высвобождению 28 и 33 kDa фрагментов из интактной 120 kDa молекулы кадгерина. Хеликобактер пилори также вызывает увеличение проницаемости, изменяя локализацию белков, связанных с плотными контактами эпителиальных клеток желудка. Часто встречаются оба пути проникновения микроорганизмов: у больных с язвенным колитом и заболеванием Крона повышенная проницаемость связана как с трансцитозом бактерий, так и с изменениями межклеточных контактов. Более того, существует механизм определенного синергизма между микроорганизмами. Так, было показано, что Campylobacter усиливает транслокацию неинвазивных кишечных бактерий мышей в отсутствие измененной проницаемости кишечника. Этот процесс трансцеллюлярной транслокации может разрушить

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

плотные контакты энтероцитов, однако этот эффект обычно наблюдается после длительной инкубации (>24 ч.). Существующие же результаты указывают, что он быстро вызывает транслокацию неинвазивных E. coli через неповрежденный кишечный эпителий трансцеллюлярным путем (<4 ч.). Ни один из этих элементов не является взаимно исключающим, и комбинация этих факторов, как и генетических, и экологических, может быть вовлечена в развитие кишечной проницаемости и последующих осложнений. Первична транслокация бактерий и антигенов или вторична по отношению к основному заболеванию, неизвестно, но в любом случае создается порочный круг. Поэтому для клинической практики и лучшего понимания этиологии и патофизиологии болезни важны доступные методы, способные оценить целостность кишечного барьера. Оценка целостности кишечного барьера всегда была большой проблемой для клиницистов. Стандартной методикой оценки кишечника является эндоскопия с биопсией. Конечно, для большинства заболеваний данная методика актуальна; однако она инвазивная, болезненная, дорогая и иногда требует анестезии. К тому же мы можем оценить гистологическое строение только биоптата, взятого с определенного места кишки [6]. На сегодняшний день существуют неинвазивные методики оценки проницаемости кишечника. Эти методы можно разделить на три группы: активные прямые, пассивные и косвенные. «Активная» оценка барьерной функции основана на гипотезе, что перорально введенные большие молекулы не могут пересечь кишечную стенку в норме. В случае снижения такие пробы пересекают кишечный барьер, появляются в кровообращении и могут быть обнаружены в моче после почечной экскреции. В качестве активной оценки кишечной проницаемости используются моно, ди- и олигосахариды — это лактулоза как олигосахарид и маннитол или L-рамноза как моносахариды, а также полиэтиленгликоли разной молекулярной массы (ПЭГ : 4000, 1500, 400), и радиоактивно меченные макромолекулы, такие как хром EDTA (51Cr-EDTA). «Пассивное» исследование функции барьера основано на гипотезе, что внутрилюминальные компоненты кишечника транслоцируются в циркуляцию в случае снижения его барьерной функции. В качестве таких компонентов часто используют определение эндотоксина — липополисахарид (ЛПС) внешней мембраны грамотрицательных бактерий, а также измерение уровня продукта брожения — D-лактата. К непрямым методом оценки транслокации бактериальных продуктов относится определение в сыворотке крови антител к корковой части ЛПС, которая консервативна у грамотрицательной микробиоты (EndoCAb) (IgG, IgM и IgA). Существует мнение, что антиэндотоксиновые антитела потребляются изобилием эндотоксина, но в более поздней стадии IgM EndoCAb увеличиваются, поскольку эндотоксин стимулирует синтез антител.

Одним из обещающих методов оценки повреждения энтероцитов является метод обнаружения в моче или плазме эндогенных белков энтероцитов. Среди них низкомолекулярные белки (14-15 Кд), связывающие жирные кислоты (FABP) и белок, связывающий желчные кислоты (I-BABP). Тканеспецифичным для кишечника является изоформа (I)-FABP. Он локализован в клетках на вершинах ворсинок, попадает в циркуляцию при деструкции и удаляется почками в единственном пассаже, приводя к расчетному периоду полураспада FABP 11 минут. FABP — точный маркер острого повреждения клеток, и исследование концентрации в моче потенциально применимо для исследования повреждения энтероцита. Он циркулирует в низком количестве в кровотоке здоровых людей (2.0 ng/mL или менее), и его уровень быстро повышается после эпизодов острой кишечной ишемии и воспаления. Дефекты или увеличенная проницаемость барьера слизистой оболочки вызывают рекрутирование лейкоцитов в кишечную стенку. Поэтому в фекалиях могут быть обнаружены продукты активированных нейтрофилов, например, calprotectin — кальций и цинк-связывающий белковый гетеродимер с М.М.36 kDa. Он высвобождается в процессе активации или гибели клеток и может быть обнаружен в фекалиях при воспалении кишечника. Он обладает значительной устойчивостью к протеолитической деградации и стабилен в кале, сохраняется при комнатной температуре в течение, по крайней мере, семи дней. Работы, в которых у больных изучали изменения «сахаридной» проницаемости, превалируют по числу, возможно, в связи со сравнительной простотой метода определения сахаров в моче. Обычным приемом является введение смеси двух сахаров, один из которых моносахарид (маннит, рамноза, ксилоза), беспрепятственно проходящий через так называемые водные поры мембраны эпителия, а второй — дисахарид (лактуллоза, целлобиоза) — этими порам исключается, а проходит за счет парацеллюлярной диффузии. Отношение экскреции с мочой дисахарида к моносахариду рассматривается как информативный показатель нарушения кишечной проницаемости и широко используется в клинической практике. Таким образом, имеются предпосылки, что взаимоотношения между слизистой кишечника и комменсальной микробиотой могут иметь значение в патогенезе ревматоидного артрита. Поверхность кишечника — это эффективный барьер, который предотвращает вход болезнетворных микроорганизмов и антигенов. За прошлые десятилетия стало очевидно, что дисфункция кишечного барьера оказывает значительное влияние на здоровье человека. На сегодняшний день имеются различные тесты на проницаемость кишечника, и, возможно, комбинация различных тестов могла бы предоставить клиницистам и ученым большую информативность о целостности кишечного барьера и влиянии его изменений на патогенез РА и особенности клинического течения заболевания.

ЛИТЕРАТУРА 1. Балабанова Р.М. Ревматические заболевания у взрослого населения в федеральных округах России / Р.М. Балабанов, Ш.Ф. Эрдес. — 2014. — № 1. — С. 3-7. 2. Новиков А.А. Многопараметрический анализ биомаркеров в лабораторной диагностике раннего ревматоидного артрита / Е.Н. Александрова, А.Н. Герасимов, М.В. Черкасова, Д.E. Каратеев, Е.Л. Лучихина, Е.Л. Насонов // Научно-практическая ревматология. — 2013. — № 2. — С. 111-117.

3. Autoimmunity in Rheumatic Diseases Is Induced by Microbial Infections via Crossreactivity or Molecular Mimicry / Rashid T., Ebringer A. // Autoimmune Dis. — 2013. — № 1. — Р. 3-20. 4. Smith Intestinal Barrier Dysfunction in Inflammatory / McGuckin M.A., Eri R., Simms L.A. et al. // Bowel Diseases Inflamm. — 2009. — № 15. 5. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis / Katherine R., Hogan S.P. // J Allergy Clin Immunol. — 2009. — № 1. — Р. 3-20. 6. Clinical features and diagnosis of celiac disease / Dewar D., Ciclitira P.J. // Gastroenterology. — 2005. — № 128. — Р. 19-24.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 REFERENCES 1. Balabanova R.M., Erdes Sh.F. Revmaticheskie zabolevaniya u vzroslogo naseleniya v federal’nykh okrugakh Rossii [Rheumatic disease in the adult population in the federal districts of Russia], 2014, no. 1, pp. 3-7 (in Russ.). 2. Novikov A.A., Gerasimov A.N., Cherkasova M.V. et al. Multivariable analysis of biomarkers in the laboratory diagnosis of early rheumatoid arthritis. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya, 2013, no. 2, pp. 111-117 (in Russ.).

3. Rashid T., Ebringer A. Autoimmunity in Rheumatic Diseases Is Induced by Microbial Infections via Crossreactivity or Molecular Mimicry. Autoimmune Dis., 2013, no. 1, rr. 3-20. 4. McGuckin M.A., Eri R., Simms L.A. et al. Smith Intestinal Barrier Dysfunction in Inflammatory. Bowel Diseases Inflamm., 2009, no. 15. 5. Katherine R., Hogan S.P. Intestinal barrier function: molecular regulation and disease pathogenesis. J Allergy Clin Immunol., 2009, no. 1, rr. 3-20. 6. Dewar D., Ciclitira P.J. Clinical features and diagnosis of celiac disease. Gastroenterology, 2005, no. 128, rr. 19-24.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 611.311:616.516:612.313.63

Е.С. ЛЕОНТЬЕВА1, Л.Т. БАЯЗИТОВА2, С.А. ЛИСОВСКАЯ2, Л.И. МИХЕЕВА3, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА4, Р.Г. КУЗНЕЦОВА5 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии Роспотребнадзора, 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67 3 Левобережная городская поликлиника, 141406, г. Химки, ул. Пожарского, д. 22 4 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский проспект, д. 15 5 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

К вопросу о микробной обсемененности очагов поражения красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта Леонтьева Екатерина Сергеевна — аспирант кафедры терапевтической стоматологии, тел. +7-905-375-02-55 e-mail: cathie_leo@mail.ru1 Баязитова Лира Табрисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением микробиологии, тел. +7-987-234-19-45, e-mail: bajalt@mail.ru2 Лисовская Светлана Анатольевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением микологии, тел. +7-917-299-28-92, e-mail: lysovskaya@mail.ru2 Михеева Лейсан Идрисовна — врач-стоматолог, тел. (495) 233-34-55-68, e-mail: lmdent@ya.ru3 Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru4 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru5 Представлены результаты изучения микробной контаминации эрозивно-язвенных очагов поражения красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Показано увеличение плотности высеваемости бактериальной, пародонтопатогенной и кандидозной флоры у пациентов, отягощенных пародонтальным очагом инфекции. Установлена зависимость между высокой степенью микробной контаминации дефектов эпителия различной глубины и активностью течения воспалительно-деструктивных процессов в тканях пародонта. Ключевые слова: красный плоский лишай, пародонтальный очаг инфекции, бактериальная, пародонтопатогенная, кандидозная микрофлора.

E.S. LEONTYEVA1, L.T. BAYAZITOVA2, S.A. LISOVSKAYA2, L.I. MIKHEEVA3, L.R. MUKHAMEDZHANOVA4, R.G. KUZNETSOVA5 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan Scientific-Research Institute for Epidemiology and Microbiology of Rospotrebnadzor, 67 Bolshaya Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420015 3 Levoberezhnaya City Policlinic, 22 Pozharsky St., Khimki, Russian Federation, 141406 4 Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy Prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015 5 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

On the issue of microbial contamination of lichen planus lesions of the oral cavity mucosa

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Leontyeva E.S. — postgraduate student of the Department of Therapeutic Stomatology, tel. +7-905-375-02-55, e-mail: cathie_leo@mail.ru1 Bayazitova L.T. — Cand. Med. Sc., Head of Microbiology Department, tel. +7-987-234-19-45, e-mail: bajalt@mail.ru2 Lisovskaya S.A. — Cand. Med. Sc., Head of Mycology Department, tel. +7-917-299-28-92, e-mail: lysovskaya@mail.ru2 Mikheyeva L.I. — dentist, tel. (495) 233-34-55-68 e-mail: lmdent@ya.ru3 Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of Stomatologic Diseases and New Technologies, tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru4 Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru5 The study presents the results of microbial contamination of erosive and ulcerative lesions of the oral lichen planus. The density of the bacterial, periodontal-pathogenic аnd Candida contamination in patients with associated periodontal foci of infection has been shown to increase. The dependence between the high degree of microbial contamination of the epithelial defects of varying depth and current activity of inflammatory and destructive processes in periodontal tissues has been identified. Key words: lichen planus, periodontal focus of infection, bacterial, periodontal-pathogenic, Candida microflora.

В последние годы обсуждается вопрос этиологической значимости микрофлоры полости рта при заболеваниях слизистой оболочки этой экониши [1]. Актуальной на сегодняшний день представляется роль условно-патогенных микроорганизмов в колонизации различных экологических ниш полости рта и факторов персистенции этих симбионтов, обусловливающих затяжное и осложненное течение, низкую эффективность терапии красном плоском лишае слизистой оболочки полости рта (КПЛ СОПР). Частота вторичного инфицирования очагов поражения КПЛ СОПР в значительной степени обусловлена особенностями строения и функций СОПР, постоянным контактом с внешней средой, наличием микрофлоры, разнообразием жевательной нагрузки, перманентным травмированием поверхности эпителиального пласта. Часто встречающаяся отягощенность КПЛ СОПР хроническим генерализованным пародонтитом, сложность проведения индивидуальной гигиены полости рта при наличии эрозий и язв также являются причинами микробной обсемененности очагов поражения. Доказано, что у больных КПЛ СОПР снижена активность лизоцима, нарушен окислительно-восстановительный потенциал слюны [2, 3]. Не вызывает сомнений тот факт, что при КПЛ проявляется снижение доминирования и экологической значимости основных симбионтов СОПР, а также увеличивается частота встречаемости транзиторной микрофлоры. Большинство исследователей сходятся во мнении, что основными этиологически значимыми микроорганизмами СОПР больных КПЛ являются грибы рода Candida, S. aureus и условно-патогенные энтеробактерии. По данным Королевой Н.В., 2000 [2], вышеперечисленные микроорганизмы колонизируют в устойчивых ассоциациях у 88% больных. Высокая степень микробной контаминации очагов поражения на СОПР, особенно при эрозивно-язвенной, экссудативно-гиперемической и буллезной формах КПЛ, предполагает включение в комплекс лечебных мероприятий фармакотерапевтических средств, обладающих антибактериальной активностью в отношении высеваемых видов микроорганизмов, а также методов аппликационной сорбции. Цель исследования — изучение микробиоценоза различных биотопов ротовой полости у пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта. Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие 95 пациентов с КПЛ СОПР, которые были ранжированы на 2 груп-

пы (по наличию отягощенности пародонтальными очагами инфекции): первую группу (76 человек) составили пациенты с КПЛ СОПР, отягощенные хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП), вторую группу (19 человек) составили пациенты с КПЛ СОПР, не отягощенные пародонтитом. Диагноз «хронический генерализованный пародонтит» был подтвержден клинически, а также значениями гигиенических, пародонтологических индексов. Верификация деструктивных поражений костной ткани альвеолярного отростка проведена на основании данных панорамных рентгенограмм/ томограмм челюстей. Группу сравнения составили 90 пациентов сопоставимого гендерно-возрастного состава, обратившиеся в стоматологическую поликлинику с целью санации полости рта. Определяли количественные изменения следующих микроорганизмов: S. salivaris, S. sanguis, S. mutans, Lactobacillus sp., Actinomyces sp., Fusobacterium sp., Capnocytophaga, Treponema sp., B. melaninogenicus, B. gingivalis, Veillonellae, Candida albicans. Биоматериал с очагов поражения засевался на плотные и полужидкие питательные среды для культивирования микроорганизмов в аэробных и анаэробных условиях. Применялся следующий набор сред — 5%-ный кровяной агар, Сабуро, Эндо, стрептококковый селективный агар, среда Блаурокка. Идентификацию микроорганизмов осуществляли по морфологическим, биологическим и биохимическим свойствам. Использовали количественный метод микробиологического исследования микробиоценоза: количество выросших колоний микроорганизмов в содержимом пародонтальных карманов выражали в КОЕ/кв. см, буккальной слизистой и спинки языка — в КОЕ/тампон. Для определения степени микробной контаминации СОПР пародонтопатогенными штаммами использовали ПЦР-диагностику. Маркерные паро донтопатогенные виды бактерий Actinobacillus actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia, Trepo nema denticola, Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythensis (Bacteroides forsythus) выявляли с помощью набора реактивов «Мультидент-5», разработанного ООО «НПФ Генлаб» (Россия) с помощью ПЦР и электрофореза в 1,6% агарозном геле; тестсистемы Micro DentR (Hain Diagnostica, Германия), позволяющей проводить мультиплексную ПЦР, с последующей регистрацией синтезированных ампликонов методом обратной гибридизации. Для определения уровня адгезии штаммов Сandida albicans использовали приготовленную нитроцеллюлозную пленку с последующей иммобилизацией белка на ее поверхности. Затем приступали

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

непосредственно к определению уровня адгезии. Вначале измеряли оптическую плотность предварительно приготовленной суспензии клеток при длине волны 540 нм. Раствором сравнения служил фосфатный буфер. После измерения оптической плотности в пробирку с 3 мл суспензии клеток помещали нитроцеллюлозную пленку площадью 7 см2 и инкубировали 2 часа при температуре 300С. Затем, встряхнув несколько раз пробирку для получения однородной взвеси клеток, снова измеряли оптическую плотность суспензии клеток при длине волны 540 нм. Количество адгезировавшихся клеток на нитроцеллюлозную пленку определяли по разнице начальной и конечной оптической плотности суспензии клеток и подсчетом клеток адгезировавшихся на поверхности пленки не менее 10 полей при помощи микроскопа Микмед-6 увеличение 10х20. Статистическую обработку данных проводили в программе SPSS-14.0 для Windows с использованием параметрических и непараметрических методов. Результаты исследований и их обсуждение Результаты изучения степени бактериальной контаминации различных биотопов СОПР у пациентов исследуемых групп и группы сравнения (табл. 1) свидетельствуют о более выраженной колонизации очагов поражения КПЛ представителями кокковой флоры: Streptococcus salivarius и Streptococcus mutans; при этом нами не выявлено корреляционной зависимости между частотой высеваемости указанных представителей микрофлоры и частотой выявления ярко выраженных признаков вторичного инфицирования очагов поражения КПЛ. Отметим, что очаги типичной формы КПЛ (сетка Уикхема) представляются наименее контаминированными бактериальной флорой, что обусловлено зачастую адекватным гигиеническим уходом за зубами, соприкасающимися с поверхностью СОПР в данных участках. Частота высеваемости Streptococcus salivarius, Lactobacillus spp., Streptococcus mutans и Actinomyces spp. была выше в очагах поражения КПЛ у пациентов, отягощенных ХГП. Единичные колонии Streptococcus sanguis были обнаружены лишь в очагах поражения КПЛ у 55% пациентов, отягощенных ХГП. В пародонтальных карманах данной группы пациентов, очагах поражения КПЛ у группы пациентов, не отягощенных ХГП, и у группы сравнения Streptococcus sanguis выявлен не был. Частота обнаружения пародонтопатогенной микрофлоры (табл. 2) напрямую зависела не столько от наличия или отсутствия ХГП, сколько от степени тяжести и активности патологического процесса. В ходе наших исследований была выявлена следующая зависимость: чем глубже пародонтальный карман (более 5 мм), тем выше вероятность того, что на очаге поражения эрозивно-язвенной формы КПЛ будут определяться пародонтопатогенные микроорганизмы. Полагаем, что стадия течения ХГП также имеет большое значение в отношении обсемененности очагов поражения КПЛ пародонтопатогенной микрофлорой. Так, у 90% пациентов с эрозивно-язвенной формой КПЛ, отягощенного пародонтитом, который на момент обследования находился в стадии обострения, на поверхности очага поражения КПЛ определялись пародонтопатогенные микроорганизмы. При КПЛ, отягощенном ХГП вне стадии обострения, пародонтопатогенная микрофлора сопровождала очаг поражения КПЛ у 55% пациентов.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Обсемененность очагов поражения КПЛ имеет высокую (r=0,74) корреляционную зависимость от стадии течения, или активности заболевания, а не от степени тяжести ХГП. Так, у пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП тяжелого течения в стадии ремиссии, степень микробной контаминации очагов поражения оказалась ниже, чем у пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП легкой степени, но в стадии обострения. В очаге поражения КПЛ у пациентов, не отягощенных ХГП, были выявлены только 2 представителя пародонтопатогенной микрофлоры — Prevotella intermedia (у 5% пациентов) и Tannerella forsythensis (у 11% пациентов). У пациентов с КПЛ, отягощенным пародонтитом, в очагах поражения обнаруживались Actinobacillus actinomycetemcomitans (у 43% пациентов), Prevotella intermedia (у 63% пациентов), Treponema denticola (у 46% пациентов) и Tannerella forsythensis (у 59% пациентов). В пародонтальном кармане у пациентов с КПЛ, отягощенным пародонтитом, чаще всего выявлялись Prevotella intermedia, Treponema denticola и Tannerella forsythensis (у 84, 79 и 82% пациентов соответственно). Полученные нами сведения согласуются с результатами исследователей [1, 5, 6], занимавшихся изучением данной проблемы Ими также отмечена значимость вторичного инфицирования очагов поражения КПЛ S. Salivaris, S. sanguis, S. milleri, S. mutans, Lactobacillus sp., Actinomyces sp., Fusobacterium sp., Capnocytophaga, Treponema sp., B. Melaninogenicus, B. Gingivalis, A. Actinomycetenicomitanss, Veillonellae. Результаты изучения микробной контаминации очагов поражения КПЛ СОПР представлены в табл. 3. Так, грибы рода Candida albicans были обнаружены у 66,7% пациентов с КПЛ. Частота обнаружения Candida albicans у пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП, составила 80%. У пациентов с КПЛ, не осложненным ХГП, Candida albicans была обнаружена в 50% случаев. Средний уровень адгезии штаммов Candida albicans у пациентов с КПЛ, отягощенным ХГП, составил 16,78±1,64%. У пациентов с КПЛ, не отягощенным ХГП, данный показатель составил 26,28±4,44% (p<0,05). Штаммы с высоким уровнем адгезии обладали высокой скоростью роста и активно формировали трубки прорастания (способность к диморфизму) от 10 до 65%. Штаммы с низким уровнем адгезии трубки прорастания формировали слабо: 1-2 клетки на 100 клеток Candida albicans, что составило от 1 до 5%. Штаммы Candida albicans, обладающие наиболее высоким уровнем адгезии, проявляли высокую протеолитическую активность по отношению к иммуноглобулину G. Протеолитическая активность штаммов Candida albicans, высеваемых с очагов поражения КПЛ пациентов, отягощенных ХГП, составила 0,57±0,02. Данный показатель у пациентов с КПЛ, не осложненным ХГП, в среднем составил 0,33±0,03 (p<0,05). Штаммы Candida albicans с максимальным уровнем адгезии 41,2 и 39,3% высевались в первоначальном микробиологическом посеве совместно с широким спектром бактерий: стафилококком эпидермальным, золотистым стафилококком, стрептококком и грамотрицательными палочками. Частота обнаружения Candida albicans в очагах поражения КПЛ коррелирует (r=0,79) с активностью течения заболевания. Значимость контаминации Candida albicans определяется не столько степенью обсемененности очагов поражения, сколько такими патогенными свойствами Candida albicans, как уро-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 1. Микробный пейзаж биотопов полости рта у пациентов исследуемых групп и пациентов группы сравнения

Высеваемая микрофлора

КПЛ, отягощенный ХГП (n=76)

Streptococcus sanguis

Streptococcus mutans

Lactobacillus spp.

Actinomyces spp.

пародонтальный карман

очаг поражения КПЛ

рост единичных колоний на обогащенных средах (62% пациентов) 10² КОЕ/см² (38% пациентов)

Группа сравнения (n=90)

десневая борозда

рост единичных колоний на обогащенных средах (95% пациентов) 10² КОЕ/тампон (5% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (53% пациентов) 10² КОЕ/см² (47% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (78% пациентов) 10² КОЕ/см² (22% пациентов)

не выявлен

рост единичных колоний на обогащенных средах (66% пациентов) 10² КОЕ/тампон (34% пациентов)

10² КОЕ/см² (92% пациентов) 10³ КОЕ/ см² (8% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (74% пациентов) 10² КОЕ/тампон (26% пациентов)

10² КОЕ/см² (89% пациентов) 10³ КОЕ/см² (11% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (83% пациентов) 10² КОЕ/см² (17% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (95% пациентов) 10² КОЕ/тампон (5% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (89% пациентов) не выявлен (11% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (79% пациентов) не выявлен (21% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (94% пациентов) не выявлен (6% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (90% пациентов) не выявлен (10% пациентов

рост единичных колоний на обогащенных средах (56% пациентов) 10² КОЕ/тампон (44% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (59% пациентов) 10² КОЕ/см² (33% пациентов) 10³ КОЕ/см² (8% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (78% пациентов) 10² КОЕ/тампон (22% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (74% пациентов) 10² КОЕ/см² (26% пациентов)

рост единичных колоний на обогащенных средах (92% пациентов) 10² КОЕ/см² (8% пациентов)

очаг поражения КПЛ Streptococcus salivaris

КПЛ, не отягощенный ХГП (n=19)

рост единичных колоний на обогащенных средах (83% пациентов) 10² КОЕ/тампон (17% пациентов) рост единичных колоний на обогащенных средах (55% пациентов) не выявлен (45% пациентов)

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 2. Частота пародонтопатогенной микрофлоры у пациентов исследуемых групп и группы сравнения КПЛ, отягощенный ХГП (n=76)

Высеваемая микрофлора

очаг поражения КПЛ

пародонтальный карман

Actinobacillus actinomyce-temcomitans

выявлен (43% пациентов)

выявлен (55% пациентов)

Prevotella intermedia

выявлен (63% пациентов)

выявлен (84% пациентов)

Treponema denticola

выявлен (46% пациентов)

выявлен (79% пациентов)

не выявлен выявлен (59% пациентов)

Porphyromo-nas gingivalis Tannerella forsythensis

КПЛ, не отягощенный ХГП (n=19)

Группа сравнения (n=90)

очаг поражения КПЛ

десневая борозда

не выявлен

выявлен (5% пациентов)

выявлен (11% пациентов)

выявлен (51% пациентов)

не выявлен

выявлен (82% пациентов)

выявлен (11% пациентов)

не выявлен

выявлен (56% пациентов) не выявлен выявлен (41% пациентов)

Таблица 3. Частота Candida albicans у пациентов исследуемых групп и группы сравнения

Высеваемая микрофлора

КПЛ, отягощенный ХГП (n=76) очаг поражения КПЛ

Candida albicans

рост единичных колоний на обогащенных средах (7% пациентов) 10² КОЕ/см² (64% пациентов) 10³ КОЕ/см² (9% пациентов) не выявлен (20% пациентов)

пародонтальный карман рост единичных колоний на обогащенных средах (29% пациентов) 10² КОЕ/см² (31% пациентов) 10³ КОЕ/см² (12% пациентов) не выявлен (28% пациентов)

вень адгезии и активность формирования трубок прорастания. При обострении ХГП степень высеваемости Candida albicans возрастает, у нее усиливаются адгезионные свойства, возрастает скорость роста трубочек. Перманентное выделение «малых доз» экзо- и эндоферментов и продуктов распада клеточной стенки пародонтопатогенных микроорганизмов приводит к стимуляции роста и активности Candida albicans, а также усилению ее патогенных свойств [3, 4].

КПЛ, не отягощенный ХГП (n=19) очаг поражения КПЛ рост единичных колоний на обогащенных средах (36% пациентов) 10² КОЕ/тампон (11% пациентов) не выявлен (53% пациентов)

десневая борозда рост единичных колоний на обогащенных средах (67% пациентов) 10² КОЕ/тампон (5% пациентов) не выявлен (28% пациентов)

Группа сравнения (n=90) десневая борозда рост единичных колоний (72% пациентов) не выявлен (28% пациентов)

Таким образом, полученные нами сведения свидетельствуют о высокой степени микробной контаминации очагов поражения КПЛ СОПР у пациентов, отягощенных пародонтальными очагами инфекции; при этом ключевую роль играет активность воспалительно-деструктивного процесса (обострение, хроническое течение). Результаты проведенных исследований могут быть использованы при разработке основ протоколов курации пациентов с со-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

четанной патологией слизистой оболочки полости рта и тканей пародонта, а также для фармакоэкономического обоснования включения в комплекс

лечебных мероприятий антибактериальных и антифунгальных препаратов системного и топического действия.

ЛИТЕРАТУРА 1. Комлева А.С. Оптимизация консервативного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с кандида-флорой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.С. Комлева. — Омск, 2010. — 26 с. 2. Королева Н.В. Колонизация и факторы персистенции условно-патогенных микроорганизмов при красном плоском лишае слизистых оболочек полости рта: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Н.В. Королева. — Волгоград, 2001. — 23 с. 3. Мелехов С.В. Роль дрожжеподобных грибов рода Candida в развитии патологии пародонта / С.В. Мелехов // Маэстро. — 2007. — № 2. — С. 72-75.

4. Чепуркова O.A. Кандида-ассоциированный пародонтит. Диагностика. Лечение: автореф. дис. ... док. мед. наук / О.А. Чепуркова. — Омск, 2010. — 25 с. 5. Bermejo-Fenoll A. A retrospective clinicopathological study of 550 patients with oral lichen planus in south-eastern Spain / Journal of oral pathology & Medicine: Official Publication Of The International Association Of Oral Pathologists And The American Academy Of Oral Pathology / А. Bermejo-Fenoll // J Oral Pathol Med. — 2010. — Vol. 39. — Р. 491-649. 6. Microbial interactions and differential protein expression in Staphylococcus aureus — Candida albicans dual-species biofilms / B.M. Peters [et al.] // FEMS Immunol Med Microbiol. — 2010. — Vol. 59, N 3. — Р. 493-503.

REFERENCES 1. Komleva A.S. Optimizatsiya konservativnogo lecheniya bol’nykh khronicheskim generalizovannym parodontitom, assotsiirovannym s kandida-floroy: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Optimization of conservative treatment of patients with chronic generalized periodontitis associated with candidates flora. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Omsk, 2010. 26 p. 2. Koroleva N.V. Kolonizatsiya i faktory persistentsii uslovno-patogennykh mikroorganizmov pri krasnom ploskom lishae slizistykh obolochek polosti rta: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Colonization and persistence factors opportunistic pathogens in lichen planus of the oral mucosa. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Volgograd, 2001. 23 p. 3. Melekhov S.V. The role of yeast fungi of the genus Candida in the development of periodontal pathology. Maestro, 2007, no. 2, pp. 72-75 (in Russ.).

4. Chepurkova O.A. Kandida-assotsiirovannyy parodontit. Diagnostika. Lechenie: avtoref. dis. ... dok. med. nauk [Candida-associated periodontitis. Diagnostics. Treatment. Synopsis of dis. Dr med. Sci.]. Omsk, 2010. 25 p. 5. Bermejo-Fenoll A. A retrospective clinicopathological study of 550 patients with oral lichen planus in south-eastern Spain. Journal of oral pathology & Medicine: Official Publication Of The International Association Of Oral Pathologists And The American Academy Of Oral Pathology, 2010, vol. 39, rr. 491-649. 6. Peters B.M. et al. Microbial interactions and differential protein expression in Staphylococcus aureus – Candida albicans dual-species biofilms. FEMS Immunol Med Microbiol., 2010, vol. 59, no. 3, rr. 493-503.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 614.2

И.Л. ЛЫСЕНКО1, В.А. ЧИРКОВ2, А.В. БРЕУСОВ3, М.Р. МАЗИТОВ4 1 Городская поликлиника № 180 Департамента здравоохранения города Москвы, 125222, г. Москва, Уваровский пер., д. 4 2 Городская поликлиника № 188 Департамента здравоохранения города Москвы, 127591, г. Москва, ул. Дубнинская, д. 40, корп. 2 3 Российский университет дружбы народов, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8 4 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Качественные характеристики медицинского персонала как основная составляющая эффективности первичной медико-санитарной помощи Лысенко Ирина Леонидовна — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (495) 759-80-97, e-mail: info@gp180.mosgorzdrav.ru1 Чирков Виталий Анатольевич — кандидат медицинских наук, главный врач, тел. (495) 485-41-85, e-mail: a123b@bk.ru2 Бреусов Алексей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены, тел. (495) 434-53-00, e-mail: ab69@yandex.ru3 Мазитов Марат Рафаэлевич — главный специалист по клинической диагностике, тел. (843) 261-50-63, e-mail: marat.mazitov@tatar.ru4

В работе представлены основные результаты, полученные в ходе комплексного социально-гигиенического исследования, направленного на изучение и сопоставление качественных характеристик медицинского персонала и эффективности оказываемой первичной медико-санитарной помощи городскому населению. Ключевые слова: медицинский персонал, первичная медико-санитарная помощь, эффективность медицинской помощи.

I.L. LYSENKO1, V.A. CHIRKOV2, A.V. BREUSOV3, M.R. MAZITOV4 1 City Polyclinic № 180 of the Moscow Department of Health, 4 Uvarovskiy Pereulok, Moscow, Russian Federation, 125222 2 City Polyclinic № 188 of the Moscow Department of Health, 40 Dubninskaya St., building 2, Moscow, Russian Federation, 127591 3 Peoples’ Friendship University of Russia, 8 Miklukho-Maklay St., Moscow, Russian Federation, 117198 4 Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgsky Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

The quality of the medical personnel as the main component of the primary health care efficiency Lysenko I.L. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (495) 759-80-97, e-mail: info@gp180.mosgorzdrav.ru1 Chirkov V.A. — Cand. Med. Sc., Chief Doctor, tel. (495) 485-41-85, e-mail: a123b@bk.ru2 Breusov A.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Public Health, Healthcare and Hygiene, tel. (495) 434-53-00, e-mail: ab69@yandex.ru3 Mazitov M.R. — Chief specialist in clinical diagnostics, tel. (843) 261-50-63, e-mail: marat.mazitov@tatar.ru4

The paper presents the main results obtained in the course of complex social and health research aime at studying and comparing the qualitative characteristics of the medical staff and the effectiveness of primary health care providded to the urban population. Key words: medical personnel, primary health care, efficiency of medical care.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Эффективно работающая система здравоохранения не только многократно возвращает в бюджет затраченные на нее средства, но и устанавливает новые, более высокие стандарты жизни и социального благополучия в обществе. Большинство известных врачей, ученых и практических менеджеров в сфере здравоохранении в качестве одной из главных причин наблюдающегося и экстенсивного сегодня развития отрасли называют ее недостаточное финансирование. Не секрет, что на здравоохранение из бюджета страны ежегодно выделяется всего около 3% от ВВП [1]. Поэтому при разработке национальной политики в области охраны здоровья населения основные усилия организаторов здравоохранения ранее обычно и сосредоточивались на решении проблемы финансирования отрасли, укомплектованности лечебнопрофилактических учреждений (ЛПУ) различными видами материально-технических и кадровых ресурсов. Сегодня основная часть выделяемых на финансирование отрасли денежных средств идет на выплату заработной платы персоналу и его обучение. Для того чтобы понять, нужно ли нам увеличивать финансирование системы здравоохранения, необходимо всесторонне изучить и проанализировать в первую очередь влияние различных аспектов подготовки медицинского персонала, состояния здоровья и удовлетворенности сотрудников условиями труда на эффективность деятельности первичного звена, доступность и качество оказываемой пациентам амбулаторно-поликлинической помощи. Поэтому в настоящее время все большее признание получает тот факт, что реформы здравоохранения должны быть направлены на повышение качества персонала, оказываемых услуг и эффективности деятельности медицинской организации в целом [2-4]. Материалы и методы С целью изучения и сопоставления качественных характеристик медицинского персонала и эффективности оказываемой первичной медицинской помощи городскому населению был проведен социологический опрос 428 медицинских работников. Выборка производилась сплошным методом. Опрос персонала проводился с помощью специально разработанной анкеты, которая включала блоки, характеризующие следующие параметры: самооценка состояния здоровья; материальная обеспеченность сотрудника; уровень квалификации; оценка качества медицинских услуг, оказываемых учреждением; микроклимат в коллективе. Полученные результаты Большая часть опрошенных (58%) работали врачами-терапевтами участковыми, 22% — врачамиспециалистами в городских поликлиниках, 15,5% заведовали отделениями поликлиник, 4,5% опрошенных руководили самостоятельными городскими поликлиниками (амбулаторными медицинскими центрами) или являлись заведующими их филиалами. Состояние здоровья на момент анкетирования большинство медицинских работников оценили как удовлетворительное — 76,3%. Плохим его признали 6,3% респондентов, хорошим — 3,8%. Остальные затруднились с ответом. Возраст абсолютного большинства опрошенных медицинских работников (90%) находился в пределах от 35 до 60 лет, причем большинство из них составляли женщины — 87,5%.

Среди опрошенных преобладали лица, проработавшие более 20 лет, — 63,8% человек. Стаж работы до 5 лет и от 6 до 10 лет имел каждый десятый человек (10,2%). От 11 до 20 лет работали 16,2% респондентов. Стаж работы по специальности у 53,8% опрошенных был более 20 лет; у 17,5% — 11-20 лет; у 16,3% — 6-10 лет. Остальные медицинские работники (12,4%) по специальности работали менее 5 лет. Подавляющее большинство участников исследования (82,5%) были уверены в достаточности своих знаний для выполнения соответствующей деятельности. Надо отметить, что уверенность в знаниях не зависела от категории, стажа работы или занимаемой должности. Основным критерием оценки уровня квалификации медицинского работника была его категория. Высшую категорию имели 22,5% опрошенных, 35% — первую категорию, 3,7% — вторую и 38,8% — категории не имели. На вопрос «Какой, по вашему мнению, категории вы достойны?» 61,3% респондентов ответили, что первой, 6,3% — второй и 23,8% — высшей. Вместе с тем отсутствие аттестации респонденты объясняли следующими причинами: нет желания — 16,3%; небольшой стаж работы — 11,3%; отсутствие финансирования — 2,5%; в 1,3% был получен отказ от администрации учреждений, остальные (7,5%) работники называли другие причины. Среди опрошенных подавляющее большинство (94,4%) не имели ученой степени, 5,6% — имели ученую степень кандидата медицинских наук. Прошли первичную подготовку в интернатуре — 80%; в ординатуре — 20%; аспирантом не был ни один из респондентов. За последние пять лет все участники анкетирования прошли повышение квалификации по своей основной специальности. Треть опрошенных (38,8%) посещали курсы повышения квалификации 2-3 года тому назад; 17,5% — в текущем (прошлом) году; 16,3% — 5 лет тому назад; 2,5% — год тому назад; 7,5% — более 5 лет назад. Полностью были удовлетворены обучением на курсах 41,3% врачей, частично — 45%, не удовлетворены — 3,8%. Основной причиной неудовлетворенности обучением на курсах являлась их краткосрочность (в 95% случаев). Все опрошенные читали специальную литературу, причем 56,3% человек регулярно; остальные (43,7%) — эпизодически. Большинство специалистов (71,3%) знакомятся со специальной литературой, нормативными директивными документами на сайтах интернета; остальные (21,3%) получают информацию из других источников. Дистанционное обучение прошли только 6,3% опрошенных, причем все по видеосвязи. Большинство (91,3%) респондентов не имели научных публикаций, 2,4% — имели две работы, 6,3% — по одной. В конференциях, съездах и других мероприятиях участвовали 58,8% опрошенных. Выступали с докладами, рецензиями и т.д. 17,5% специалистов. Наиболее распространенной причиной, мешающей повышению квалификации, являлась загруженность лечебной работой — 38,8%; затем следуют отсутствие стимулов — 18,8%; материальная недоступность — 13,8%; препятствия со стороны администрации — 6,3%; неправильная организация рабочего дня — 2,5%; состояние здоровья — 2,5%; другие причины — 6,3%. Две трети опрошенных (65%) работают на 1,5-2 ставки; 30% — на одну.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Хуже обстояло дело с обучением вопросам обеспечения качества медицинской помощи: 60% медицинских работников никогда не проходили такие курсы, из них 85,4% — врачи-терапевты и 14,6% — руководители. Каждый третий из опрошенных (33,8%) был уверен, что анализ деятельности персонала по критериям обеспечения качества медицинской помощи в их учреждении проводится раз в полугодие. Ежеквартально ощущали на себе такую работу 5% медицинских работников, а 27,5% — ежемесячно. Считали, что оценка качества проводится лишь раз в год 25% респондента. Затруднились с ответом 8,8% опрошенных. В числе методов оценки качества медицинской помощи, которые используются в ЛПУ, участники опроса указали экспертную оценку (68,8%), изучение удовлетворенности пациентов методом анкетирования (20,0%), опрос персонала и использование различных шкал (6,2 и 5% респондентов соответственно). В качестве показателей оценки качества деятельности медицинского учреждения большинство участников опроса (66,2%) выбрало процент повторных госпитализаций. Далее по частоте выборов следовали показатели уровня заболеваемости и инвалидности (по 25 и 22,5 соответственно), госпитализации пациентов в стационары круглосуточного пребывания в состоянии декомпенсации (17,4%). Каждый пятый медицинский работник не знал, какими методами оценивается качество его работы и какие показатели при этом используются. Целью контроля качества 77,5% опрошенных считали выявление дефектов в оказании медицинской помощи, 13,5% — поиск виновных для наложения штрафных санкций. Только 45% респондентов были уверены, что контроль качества медицинской помощи необходим прежде всего для поиска и устранения причин выявленных недостатков. Не знали, что являются объектом контроля качества, 11,2% участников опроса. Полученные ответы во многом объяснялась низким уровнем информированности опрошенных медицинских работников по проблеме обеспечения качества медицинской помощи. Средняя оценка степени разъяснения прав, обязанностей и ответственности в системе обеспечения качества медицинской помощи составляла 3,75±0,23 балла. Представленные результаты опроса свидетельствовали об отсутствии в учреждениях целостной системы обеспечения качества медицинской помощи. С точки зрения непосредственного повышения результативности труда важным являются изучение и оценка психологического климата в коллективах. В ходе анкетирования выявлено, что микроклимат в коллективе в среднем оценен на 4,2±0,15 балла. Среди основных причин возникновения конфликтов были выделены следующие: условия работы — в 31,2% случаях, наличие конфликтной личности в коллективе — в 20%, распределение и размер премий — в 13,7%, невыполнение функциональных обязанностей — в 12,5%, низкий профессиональный уровень коллег — в 10% случаев. В числе других (10%) причин конфликтов отмечался авторитарный стиль руководства, проблемы с направлением на дополнительное обучение и переквалификацию. Для того чтобы выяснить, какая атмосфера преобладает в учреждениях, сотрудникам было предложено выбрать те из характеристик, которые

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 лучше всего подходят для описания их собственного коллектива. Наиболее часто имели место такие положительные характеристики, как взаимоуважение — 60,0%, взаимоподдержка и взаимопомощь — 53,7%, терпимость — 51,2%, дружба — 46,7% и умение идти на компромисс — 33,7%. Считали, что отношения в коллективе имеют негативную направленность, только 15,2% респондентов. Деловые и личные качества своих коллег медицинские работники оценили в среднем на 3,5±0,2 балла. Таким образом, можно сделать вывод о том, что при относительно низкой оценке качеств своих коллег в коллективах присутствовала благоприятная психологическая атмосфера. Большинство медицинских работников — 75% — всегда доверили бы выполнение своих обязанностей коллегам, только в исключительных случаях — 11,3%. Отрицательный ответ получен от 13,7% респондентов. Представленные результаты могут косвенно служить доказательством высокого уровня доверия в коллективе. Принято полагать, что персонал, испытывающий удовлетворение от своей работы, будет стараться удовлетворить и запросы пациентов, обращающихся в поликлиники. Исходя из этого положения, нами отдельно была изучена удовлетворенность медицинского персонала своей работой. Как показали результаты опроса, 71,2% респондентов были удовлетворены выполняемой деятельностью. В ходе исследования выявлены следующие гендерные отличия: женщины в своем большинстве довольны работой. Оценка степени удовлетворенности по пятибалльной шкале вы явила достаточно низкие усредненные показатели — 3,4±0,19 балла. Более трети причин неудовлетворенности своей профессиональной деятельностью приходится на низкую оплату труда — 37,5% респондентов. Далее следует неудовлетворенность оснащением рабочего места — 22,5% медицинских работников. Чрезмерная нагрузка и отсутствие времени на изучение современной литературы по специальности по частоте занимают третье и четвертое места (12,5 и 11,3% соответственно). Ответы на вопрос «Что вас не устраивает в вашем учреждении?» распределились следующим образом. Санитарно-гигиенические условия не устраивают 37,5% опрошенных. Каждый пятый недоволен системой управления учреждением — 22,5%; 17,5% — оснащенностью медицинской аппаратурой. Плохое отношение к пациентам и их родственникам, а также неблагоприятный психологический климат в коллективе отметили по 13,7% участников опроса. В числе других отрицательных моментов звучали недовольство работой регистратуры и диагностической службы — 3,7%; организацией лечебного процесса в целом — 3,7%; низким уровнем квалификации коллег — 1,2%. Особо необходимо остановиться на таком негативном моменте, который отметили более половины опрошенных, как чрезмерная загруженность персонала рутинной бумажной работой, различного рода отчетами и «срочным» выполнением распоряжений вышестоящего руководства, которые в сумме, по мнению респондентов, существенно уменьшают количество времени, необходимого непосредственно на лечение пациентов и выполнение своих прямых должностных обязанностей, создают атмосферу неопределенности и снижают уверенность персонала в завтрашнем дне.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Для получения субъективного мнения о качестве выполняемой деятельности персоналу было предложено оценить качество медицинских услуг, оказываемых в их учреждении (см рис.). Рисунок. Средние значения оценки качества медицинских услуг, предоставляемых в амбулаторной сети (баллы, M±m)

Ранжирование областей медицинских услуг в зависимости от полученной оценки выявило, что наименьшие усредненные показатели получены по реабилитации и профилактике. Удовлетворительные оценки поставлены в отношении диагностических и лечебных услуг. Из полученных результатов можно сделать вывод о довольно низкой оценке медицинскими работниками услуг, предоставляемых в их лечебном учреждении, что в принципе свидетельствует и о низкой самооценке результатов собственной деятельности. Организацию работы первичного звена оценивали также по категориям, характеризующим административные аспекты деятельности. Самые высокие оценки при этом получены в отношении параметров, характеризующих дисциплину на рабочем месте: соблюдение графика работы, проведение

врачебных приемов в соответствии со временем, указанным в талонах, присутствие персонала на рабочем месте — 4,6±0,08 балла. Этико-психологические составляющие получили более низкие баллы: соблюдение профессиональной и врачебной этики — 4,2±0,12; отношение к больным — 4,5±0,09; согласованность в работе персонала — 3,9±0,13. Наиболее проблемным оказалось обеспечение деятельности медицинских работников. Так, информационное сопровождение оценено на 3,7±0,14 балла, санитарно-гигиеническое состояние помещений — на 3,2±0,18 балла. В наихудшем состоянии находится оснащенность рабочих мест, поскольку в отношении данной категории получена самая низкая усредненная оценка — 2,9±0,17 балла. Средний балл по деятельности учреждений в целом составил 3,4±0,17. Для улучшения качества деятельности своего ЛПУ медицинские работники считали необходимым предпринять следующие действия: введение системы дифференцированной оплаты труда — 68,7% респондентов, улучшение материальнотехнического оснащения рабочих мест — 53,7%; уменьшение количества рутинной, бумажной работы — 51,6%; соблюдение этических норм общения с пациентами — 41,2%; регулярное повышение профессионального уровня медицинского персонала — 40,0%. Заключение Таким образом, отсутствие целостной системы обеспечения качества персонала в амбулаторнополиклинических учреждениях приводит к низкой информированности сотрудников о своих обязанностях и правах в данной сфере и, как следствие этого, низкому качеству предоставляемых пациентам медицинских услуг. Кроме того, существующие в первичном звене проблемы вызваны отсутствием системы дифференцированной оплаты труда, недостаточным информационным и ресурсным обеспечением деятельности персонала лечебно-профилактических учреждений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Доклады Министерства здравоохранения РФ о ходе реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в 2008-2011 гг. — Минздрав России. 2. Захаренков В.В. Концептуально-методические подходы к управлению качеством медико-санитарного обслуживания работающих // Бюллетень научного совета «Медико-экологические проблемы работающих». — 2005. — № 3. — С. 15-17.

3. Петрова Н.Г., Балохина С.А., Мартиросян М.М. Социологические исследования как неотъемлемый инструмент управления на современном этапе // Проблемы управления здравоохранением. — 2008. — № 4 (41). — С. 19-25. 4. Трофимов В.В. Структура качества медицинских услуг: методологические, методические и медико-организационные аспекты экспертизы. — Архангельск: Издательский центр СГМУ, 2007. — 260 с.

REFERENCES 1. Doklady Ministerstva zdravookhraneniya RF o khode realizatsii Programmy gosudarstvennykh garantiy okazaniya grazhdanam Rossiyskoy Federatsii besplatnoy meditsinskoy pomoshchi v 2008-2011 gg. [Reports of the Ministry of Health on the implementation of the program of state guarantees of the Russian Federation citizens free health care in 2008-2011]. Minzdrav Rossii. 2. Zakharenkov V.V. Conceptual and methodological approaches to quality management of health care workers. Byulleten’ nauchnogo soveta “Mediko-ekologicheskie problemy rabotayushchikh”, 2005, no. 3, pp. 15-17 (in Russ).

3. Petrova N.G., Balokhina S.A., Martirosyan M.M. Sociological research as an essential management tool for the modern stage. Problemy upravleniya zdravookhraneniem, 2008, no. 4 (41), pp. 19-25. 4. Trofimov V.V. Struktura kachestva meditsinskikh uslug: metodologicheskie, metodicheskie i mediko-organizatsionnye aspekty ekspertizy [The structure of the quality of care: methodological, methodical and organizational aspects of health examination]. Arkhangel’sk: Izdatel’skiy tsentr SGMU, 2007. 260 p.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.126-002+616.9:616.61

А.Н. МАКСУДОВА1, Т.Н. ХАЛФИНА1, О.Ю. ФАХРУТДИНОВА2, Г.М. ИСЛАМОВА2. 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Особенности поражения почек при инфекционном эндокардите Максудова Аделя Наилевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. (843) 237-32-78, e-mail: adelyamaksudova@gmail.com1 Халфина Тамила Ниловна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-919-685-32-95, e-mail: tanax@rambler.ru1 Фахрутдинова Ольга Юрьевна — заведующий отделением нефрологии, тел. (843) 237-32-78, e-mail: G184823@yandex.ru2 Исламова Гузель Масалиевна — врач отделения нефрологии, тел. (843) 237-32-78, e-mail: G184823@yandex.ru2

Представлены 2 клинических случая пациентов с бактериальным эндокардитом, мочевым синдромом и признаками почечной недостаточности. Первый пациент поступил с клиникой острой почечной недостаточности и лихорадкой, во втором случае представлен пациент с развитием бактериального эндокардита на фоне почечной патологии. Ключевые слова: инфекционный эндокардит, поражение почек, острая почечная недостаточность, мочевой синдром.

A.N. MAKSUDOVA1, T.N. KHALFINA1, O.Yu. FAKHRUTDINOVA2, G.M. ISLAMOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Features of renal damage in infective endocarditis Maksudova A.N. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with Endocrinology course, tel. (843) 237-32-78, e-mail: adelya_kaz@mail.ru1 Khalfina T.N. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy with Endocrinology course, tel. +7-919-685-32-95, e-mail: tanax@rambler.ru1 Fakhrutdinova O.Yu. — Head of Nephrology Department, tel. (843) 237-32-78, e-mail: G184823@yandex.ru2 Islamova G.M. — doctor of Nephrology Department, tel. (843) 237-32-78, e-mail: G184823@yandex.ru2

The paper presents the characteristic features of the course of infective endocarditis, urinary syndrome and signs of renal dysfunction. The first case presents patient with acute renal failure and fever, the second one presents the patient with endocarditis against renal pathology. Key words: infective endocarditis, renal dysfunction, acute renal failure, urinary syndrome.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) за последние десятилетия не теряет своей актуальности. Несмотря на появление новых антибактериальных препаратов, не наблюдается снижение заболеваемости инфекционным эндокардитом [1]. Ведущим в клинике заболевания является поражение клапанов сердца или пристеночного эндокарда. Однако не всегда эндокардит становится основным клиническим проявлением болезни, особенно в ее дебюте [1, 2]. Клиническая картина заболевания во многом определяется характером течения ИЭ. В свою очередь, течение ИЭ зависит от целого ряда факторов, основными из которых являются:

1. Характер инфекционного возбудителя, его вирулентность, устойчивость к противомикробной терапии, наличие микробной ассоциации; 2. Снижение иммунологической резистентности организма (иммунодефицитные состояния, сплен эктомия, хронические инфекции и интоксикации); 3. Наличие предшествующих клапанных поражений, сопутствующих заболеваний [2]. Одним из наиболее частых и важных клинических проявлений инфекционного эндокардита является поражение почек. По данным разных авторов, частота почечной патологии при ИЭ колеблется от 2 до 78% [3]. Поражение почек при инфекционном эндокардите зачастую опре-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 деляют частоту хирургического вмешательства и прогноз заболевания. Поражение почек при ИЭ может проявляться в виде острой почечной недостаточности (ОПН), инфаркта почки, острого тубулярного или кортикального некроза, острого гломерулонефрита, острого тубулоинтерстициального нефрита, в ряде случаев носит бессимптомный характер, что ведет к несвоевременной диагностике этого осложнения, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз болезни. В ряде случаев функция почек у пациентов с ИЭ длительно остается сохранной. На аутопсии нефропатию обнаруживают чаще, чем in vivo. Летальность среди больных ИЭ с вовлечением почек значительно выше, чем у больных без данного осложнения [4, 5]. Механизм вовлечения почек у пациентов с ИЭ разнообразен, при возникновении ОПН в основе ее формирования часто лежит эмболия крупных ветвей почечной артерии (как тромботическими массами, так и септическая) и острый тубулоинтерстициальный нефрит, в том числе на фоне антибактериальной терапии. В патогенезе гломерулонефрита в первую очередь играет роль повреждение структур почечной ткани иммунными комплексами, которые могут включать бактериальные антигены, их фрагменты, активация системы комплемента, появление в крови антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). В то же время у многих пациентов с ИЭ отмечаются нарушения гемостаза, что проявляется склонностью к тромбозам, в том числе и во внутрипочечном сосудистом русле, а также могут наблюдаться клинические и лабораторные признаки ДВС-синдрома. Поражение почек при ИЭ всегда отражает системность заболевания и у подобных пациентов обязательно следует целенаправленно искать другие внесердечные проявления, в том числе склонность к тромбоэмболиям [4-6]. Клинический пример 1 Больной П., 56 лет, поступил в отделение нефрологии с жалобами на выраженную общую слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель с туго отходящей, слизистой мокротой, повышение температуры тела до 38°С, уменьшение диуреза, изменение цвета мочи — моча цвета «мясных помоев». В анамнезе после употребления алкогольных напитков (самогон, суррогаты алкоголя) появились рвота, общая сладость, эпизод потери сознания, стал отмечать уменьшение диуреза, изменение цвета мочи, за медицинской помощью не обращался. В связи с ухудшением состояния в виде судорожного приступа был госпитализирован в ЦРБ. Учитывая нарастание отеков, одышки, высокий уровень мочевины по тяжести состояния пациент переведен в нефрологическое отделение. В ходе обследования у пациента выявлено жесткое дыхание, ослабленное в нижних отделах, там же единичные хрипы, ЧДД 18 в минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены на 1,5 см влево, ослаблен II тон сердца, грубый систолический шум на верхушке проводится по левому краю грудины и дистолический шум на аорте. Пациент был госпитализирован с диагнозом: Острая почечная недостаточность (Токсического генеза?), тяжелой степени.

По данным лабораторных методов исследования: анемия тяжелой степени (Hb — 67 г/л, Er — 2,7*1012), СОЭ — 38 мм/ч, мочевина — 37,9 ммоль/л, креатинин — 780 мкмоль/л. Мочевой синдром: моча цвета «мясных помоев», лейкоциты — 20-40 в поле зрения, эритроциты — 40-50 в поле зрения, белок — 0,99‰. Была начата заместительная терапия — гемодиализ. Наличие у пациента фебрильной лихорадки, изменений со стороны органов дыхания и сердца требовало исключения инфекционного процесса. При бактериальном посеве мочи выявлена Acinetobacter baumannii. При трехкратном бактериальном посеве крови микроорганизмы не были обнаружены. Прокальцитонин в крови — 6,0 нг/мл. Учитывая аускультативную картину со стороны сердца была проведена ЭХО-КС, выявлены вегетации на правой коронарной и некоронарной створках аортального клапана. Аортальная недостаточность 4 степени. Вегетация на передней створке митрального клапана. Митральная недостаточность 3-4 степени. Увеличение левых камер сердца и правого предсердия. Легочная гипертензия. Данный клинический случай демонстрирует манифестацию инфекционного эндокардита с клинической картины ОПН. Основным проявлением заболевания у пациента было поражение почек в виде наличия выраженного мочевого синдрома (гематурия, лейкоцитурия, протеинурия). В ходе дальнейшего обследования у пациента было выявлено наличие вегетаций на клапанах, увеличение уровня прокальцитонина в крови, в связи с этим, несмотря на отрицательные бактериальные посевы крови, был установлен диагноз: Подострый инфекционный эндокардит, внебольничный, первый эпизод, активный, с поражением аортального и митрального клапанов. Вегетация на митральном и аортальном клапанах. Недостаточность аортального клапана IV ст., митрального клапана III-IV ст., ХСН IIА, ФК III. Легочная гипертензия. На фоне проводимой антибактериальной терапии (цефтриаксон, ванкомицин, цефоперазон + сульбактам) и 14 процедур гемодиализа у пациента наблюдались уменьшение отеков, одышки, нормализация температуры тела и снижение уровня азотемии (креатинин — 261 мкмоль/л, мочевина — 12,0 ммоль/л). У пациента сохранялись вегетации на аортальном и митральном клапанах, по поводу чего было предложено оперативное лечение в плановом порядке. Клинический пример 2 Больной Л., 59 лет, поступил с жалобами на выраженную общую слабость, снижение аппетита, снижение веса на 10 кг за 4 месяца, повышение АД до 190/100 мм рт. ст. Из анамнеза. С лета 2013 года беспокоит общая слабость, утомляемость; состояние ухудшилось после сильного переохлаждения, на следующие сутки после которого появились отеки на нижних конечностях, двусторонние тупые боли в пояснице, гипертензия, через несколько дней — субфебрилитет. Госпитализирован в ЦРБ. При обследовании: ОАМ — белок — 2,02 %, лейкоциты — 6-7 в поле/зрения, эритроциты — 9-10 в поле зрения, креатинин — 91 мкмоль/л, мочевина — 6,5 ммоль/л, повышение СОЭ до 41 мм/час, холестерин, общий белок — норма. В анамнезе хронических заболеваний, в том числе гипертензии, до ноября 2013 года не было; больной не

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

курит, алкоголь не употребляет. По данным ЭХОКС — гипертрофия левого желудочка. Выписан с диагнозом: Гипертоническая болезнь III степени, 3 стадии: гипертрофия левого желудочка, гипертоническая нефропатия. ИБС: стенокардия напряжения ФК 2 Риск 4. Рекомендован прием ингибиторов АПФ и антибиотиков фторхинолонового ряда. После выписки сохранялись выраженная слабость, мочевой синдром в виде микрогематурии и протеинурии, гипертензия (в предела 140/90 мм рт. ст.), которые были расценены как «хронический пиелонефрит», однако антибактериальная терапия не проводилась. В связи с появлением субфебрилитета и отечного синдрома направлен на обследование. В приемно-диагностическом отделении нефрологом отмечены: пастозность нижних конечностей, одышка (при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице), при аускультации сердца — патологические шумы на верхушке сердца с иррадиацией в подмышечную область, в IV межреберье справа от грудины, в точке Боткина; больной госпитализирован, в первые сутки проведены эхокардиоскопия, посев крови и мочи. По данным лабораторных и инструментальных методов исследований: Hb — 98 г/л, Er — 3,42*1012, L — 4,7 109, СОЭ — 57 мм/ч, мочевина — 16,3 ммоль/л, креатинин — 173 мкмоль/л, К+ — 5,0 ммоль/л. Мочевой синдром в виде протеинурии (1,5 г/сут.), гематурии, лейкоцитурии (по Нечипоренко L — 28750, Er — 50 000, из них 74% измененных), гиалиновые, эритроцитарные, зернистые цилиндры. По данным УЗИ почек, увеличение размера обеих почек, больше слева — 135х56 мм, справа — 127х52 мм. Эхогенность паренхимы резко повышена. Результаты трехкратного посева крови отрицательны, прокальцитонин в крови — 6.0 нг/мл (норма до 0,5 нг/мл). По данным ЭХО-КС, выявлены вегетации на створках митрального, трикуспидального клапанов, подозрение на изменения некоронарной створки аортального клапана, трикуспидальная регургитация 2-3 степени, митральная недостаточность 1-2 степени, небольшая регургитация на клапане аорты, увеличение левого желудочка и обоих предсердий, гипертрофия миокарда левого желудочка, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка, уплотнение створок аорты и аорталь-

ного клапана, расширение аорты на уровне синуса вальсальвы, нерезкая легочная гипертензия. Таким образом, не вызывало сомнения наличия у больного первичного подострого инфекционного эндокардита (2 больших и 1 малый критерии по Дюк) с поражением митрального и трикуспидального клапанов, недостаточностью трикуспидального клапана II-III степени, митрального клапана I-II степени; артериальная гипертония III ст., ХСН I ст., ФК II. точности, острая почечная недостаточность, ренальная форма, в стадии олигоурии. Особенностью данного случая является появление мочевого синдрома задолго до развития ИЭ. Одновременное появление гипертензии, протеинурии, гематурии, свидетельствуют о развитии у больного нефритического синдрома, который может быть проявлением как первичного (острого, хронического мезангиопролиферативного, быстропрогрессирующего), так и вторичного (в рамках системных васкулитов, СКВ) гломерулонефритов, острого тубулоинтерстициального нефрита, реже — вторичного гломерулонефрита при инфекциях, в том числе при гепатите С и инфекционном эндокардите. Признаки ГЛЖ по данным ЭХО-КС при поступлении в ЦРБ и развитие нефритического синдрома буквально через сутки после переохлаждения с выявленным одновременно снижением скорости клубочковой фильтрации позволяют предположить обострение хронического гломерулонефрита. Так как данные признаки не были приняты во внимание, была назначена гипотензивная терапия, эффективность которой была низкой в связи с отсутствием патогенетической терапии. Признаки инфекционного процесса и сердечной недостаточности возникли значительно позже, через 2. месяца после дебюта заболевания; клинические данные и результаты ЭХО-КС указывает на преимущественное поражение трикуспидального клапана, что характерно для иньекционного источника заражения, возможно, в момент проведения иньекций на дому. Усугубление почечной недостаточности наступило на фоне активного инфекционного процесса. Оба клинических случая демонстрируют разные проявления поражения почек при инфекционном эндокардите.

ЛИТЕРАТУРА 1. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение // Клиницист. — 2011. — № 3. — С. 4-10. 2. Бабаева А.Р. Особенности современного течения инфекционного эндокардита // Новые лекарства и новости фармакотерапии. — 2000. — № 7. — С. 29-30 . 3. Дробышева В.П., Демин А.А., Фридман Е.С. Поражение почек при инфекционном эндокардите // Сибирский медицинский журнал. — 2009. — № 3. — С. 79-82.

4. Majumdar A., Chowdhary S., Ferreira M.A.S. Renal pathological findings in infective endocarditis // Nephrol. Dial. Transplant. — 2000 — 15 (11) — P. 1782-1787. 5. Rose B.D. Renal disease in infective endocarditis, 2011. www.uptodate.com. 6. Konstantinov K.N., Reyes C., Barry M. et al. Renal Disease in Patients with Infective Endocarditis and Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies // Cureus. — 2013. — № 5 (7). — P. e129.

REFERENCES 1. Vinogradova T.L. Infective endocarditis: current stream. Klinitsist, 2011, no. 3, pp. 4-10 (in Russ.). 2. Babaeva A.R. Features of the present course of infectious endocarditis. Novye lekarstva i novosti farmakoterapii, 2000, no. 7, pp. 29-30 (in Russ.). 3. Drobysheva V.P., Demin A.A., Fridman E.S. Renal disease in infective endocarditis. Sibirskiy meditsinskiy zhurnal, 2009, no. 3, pp. 79-82 (in Russ.).

4. Majumdar A., Chowdhary S., Ferreira M.A.S. Renal pathological findings in infective endocarditis. Nephrol. Dial. Transplant., 2000, 15 (11), pp. 1782-1787. 5. Rose B.D. Renal disease in infective endocarditis, 2011, available at: www.uptodate.com 6. Konstantinov K.N., Reyes C., Barry M. et al. Renal Disease in Patients with Infective Endocarditis and Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies. Cureus, 2013, no. 5 (7), p. e129.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.72-002.77:616-009.7-002.2

Е.В. МУСЛИМОВА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Стратегии преодоления хронической боли при ревматоидном артрите Муслимова Елена Владимировна — аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-937-007-06-98, e-mail: el.muslimova@gmail.com Стратегии преодоления хронической боли (СПХБ) при ревматоидном артрите (РА) призваны помочь пациенту справиться с хронической суставной болью. Адаптивные СПХБ обеспечивают более высокий уровень адаптации, положительную динамику заболевания, более быстрое восстановление. Использование дезадаптивных СПХБ, как правило, сопряжено с прогрессированием заболевания, cнижением качества жизни и возрастанием психической дезадаптации. Формирование навыков эффективного преодоления хронической боли является перспективным направлением профилактики и лечения пациентов с РА. Ключевые слова: ревматоидный артрит, хроническая боль, хронический болевой синдром, стратегии преодоления.

E.V. MUSLIMOVA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Strategies of overcoming chronic pain in rheumatoid arthritis Muslimova E.V. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy with the course in Endocrinology, tel. +7-937-007-06-98, e-mail: el.muslimova@gmail.com Strategies of overcoming chronic pain (SOCP) in rheumatoid arthritis (RA) are designed to help patients to cope with their chronic pain in joints. Adaptive SOCP provide a higher level of adaptation, positive dynamics of the disease, faster recovery. Using maladaptive SOCP is usually associated with disease progression, decreasing of life quality and increasing of mental maladjustment. Formation of skills that will help patients to effectively overcome chronic pain is a promising direction for prevention and treatment of patients with RA. Key words: rheumatoid arthritis, chronic pain, maladaptive strategies, strategies of overcoming chronic pain.

Современная медицина переживает важный этап становления знаний, что выражается в переходе от нозоцентрического к адаптационному подходу в понимании проблемы здоровья и болезни; возникает необходимость целостного рассмотрения человека в единстве его биологических, психологических и социальных свойств [1-3]. В связи с этим, в практической медицине возрастает роль развития навыков эффективного преодоления проблемных (стрессовых) ситуаций, появляется понятие стратегий преодоления хронической боли (СПХБ) (стратегии совладания с болью, копинг-стратегии — КС). СПХБ — это осознанные стратегии действий, направленные на устранение угрозы, помехи, лучше адаптирующие человека к требованиям ситуации и помогающие трансформировать ее в соответствии со своими намерениями, либо выдержать те обстоятельства, изменить которые человек не может [4]. Проблема выбора КС широко изучается в кардиологии, нефрологии, гастроэнтерологии, неврологии, онкологии и психиатрии. В последнее время

все больше внимание уделяется изучению выбора стратегий преодоления при ревматоидном артрите (РА) — хроническом системном заболевании соединительной ткани неясной этиологии, характеризующегося наличием не только деструктивного эрозивного артрита, но и вовлечением в патологический процесс других органов [5]. Несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, призванных облегчить хроническую боль у пациентов с РА, многие пациенты продолжают испытывать сильнейшие суставные боли. Проведенное широкомасштабное исследование в 27 городах России показало, что из 1504 пациентов с ревматоидным артритом (РА) 88,8% вынуждены регулярно принимать нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), поскольку испытывают выраженные суставные боли, средняя интенсивность которых составляет 58,1±22,6% по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [6]. Учитывая вышеизложенное, становится очевидно, что изучение способов совладания с хроническим болевым синдромом

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(ХБС) при РА является крайне актуальной задачей в современной ревматологии. Считается, что человек способен преодолевать жизненные конфликтные ситуации в трех сферах — поведенческой, эмоциональной и когнитивной [7]. С клинической точки зрения СПХБ можно подразделить на адаптивные («здоровье-ориентированные»), неадаптивные («болезнь-ориентированные») и нейтральные [8-10]. Широко используется деление КС на активные и пассивные [11-13]. Для выяснения видов используемых стратегий преодоления ХБС существуют специально разработанные опросники, среди которых можно выделить следующие — «Опросник копинг стратегий» (The Coping Srategies Questionnaire; Robinson M.E. et al.) [14], «Опросник стратегий преодоления хронической боли» (Chronic Pain Coping Inventory; Jensen M., Turner J.) [8], опросник «Копинг-Стратегий» (Ways of Coping Questionnaire; Lazarus P.) [15]. Проведенные исследования показывают, что дезадаптивные варианты личностного реагирования на боль (пассивный стиль совладания, катастрофизация, игнорирование боли, снижение физической активности) чаще всего соотносится с недостаточной психической зрелостью, эмоциональной нестабильностью, что особенно опасно при хроническом соматическом заболевании, так как активное вовлечение пациента в процесс лечения является важным условием предотвращения прогрессирования болезни. Данные последних исследований доказывают, что снижение двигательной активности и формирование ограничительного поведения являются предикторами прогрессирования суставного синдрома при РА. В проспективном исследовании было установлено, что поведенческая стратегия «снижение активности» является значимым фактором ухудшения как качества жизни, так и возрастания степени психической дезадаптации вне зависимости от тяжести заболевания [16]. Однако данные метаанализа, проведенного Suls J., Fletcher B. ставят под сомнение такие однозначные суждения о неблагоприятном влиянии использования дезадаптивных стратегий совладания с болью. В своем исследовании они делают заключение, что КС по типу избегания (отрицание, дистанцирование, игнорирование) могут оказаться стратегиями выбора на начальном этапе лечения заболевания, поскольку помогают пациенту справиться со стрессом с минимальными потерями в сфере эмоционального благополучия [17]. Адаптивное болевое поведение характеризуется ориентированностью не столько на избавление от боли, сколько на обретение контроля над нею: отказом от повышенной бдительности и тревожности, адекватной оценкой боли и возможностей регулирования ее интенсивности. Результаты лонгитудинального исследования показали, что пациенты, выбирающие адаптивное болевое поведение, имеют меньший уровень ПД, в то время как выбор пациентами неадаптивных КС коррелирует с высоким уровнем психологического дискомфорта [18]. Интересной представляется взаимосвязь КС с клиническими характеристиками пациентов — возрастом, полом, активностью заболевания и степенью функциональной недостаточности. Так, показано, что женщины используют стратегии совладания намного чаще мужчин, а возраст и продолжительность заболевания не влияют на выбор СПХБ [19]. Те же исследователи показали, что пациенты с более высокими функциональными классами (ФК) заболевания более часто используют стратегию «дистанци-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 рование», а также стратегии, направленные на активное разрешение проблем, чем пациенты с более низкими ФК. Более того, эти пациенты имели более высокие показатели по шкале «беспомощность». Проведенный дискриминантный анализ показал, что такие переменные как активность заболевания и КС «беспомощность» являются наиболее предпочтительными для разделения пациентов в соответствии с их функциональной недостаточностью и состоянием эмоционального благополучия [20]. В противоположность модели «копинга боли» в последнее время все большее внимание научного сообщества обращено к модели «принятия боли», в психологической структуре которой выделяется два аспекта: сохранение активности и готовность жить с хронической болью [21]. Данная концепция предполагает восприятие боли как части повседневной жизни; она подразумевает сосуществование человека и боли в гармонии, без потребности к снижению и устранению ХБС. В клинических исследованиях показано, что принятие хронической боли коррелирует с более низкими субъективными оценками ее выраженности, с меньшей выраженностью тревожной и депрессивной симптоматики, с более высоким уровнем активности, дееспособности и с более успешным профессиональным функционированием [22]. Обзор литературы по вопросу использования КС у ревматологических больных выявил высокую озабоченность ученых взаимосвязью хронической боли, депрессии и СПХБ. Считается, что существуют общие биохимические звенья формирования хронической боли и расстройств тревожно-депрессивного спектра (ТДС) (недостаточность серотонинергических и норадренергических систем мозга, нарушение метаболизма субстанции P и нейрокининов, гиперреактивность гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой оси). Взаимообусловленность этих патологических состояний может также объясняться высокой распространенностью депрессии у пациентов с РА (по разным сведениям от 40 до 60%) и анальгетическим эффектом антидепрессантов. В своих исследованиях Brown G.K. c cоавторами отмечают, что пассивный стиль совладания является фактором развития депрессии и инвалидизации при хроническом болевом синдроме вне зависимости от интенсивности боли [23]. Имеются данные предполагать, что неадаптивный копинг ассоциируется с более высокими показателями депрессии у пациентов с РА [24]. Исследование, проведенное Conner T.S. с соавторами, по изучению СПХБ у пациентов с историей депрессии в прошлом и без таковой выявило, что пациенты, пережившие эпизоды депрессии, имеют более выраженные нарушения в настроении, прикладывают больше усилий для эмоционального контроля боли и склонны к его снижению. Авторы делают вывод, что пациенты, пережившие эпизод депрессии в прошлом, проявляют скрытую уязвимость в ежедневном совладании с хронической болью [25]. Таким образом, проблема выбора КС при РА является одной из первоочередных задач в изучении РА в связи с высокой распространенностью заболевания в популяции и отсутствием достаточно эффективных медикаментозных способов купирования боли. Использование специальных валидизированных опросников способствует выяснению видов используемых СПХБ у пациентов с РА. К настоящему времени накоплен значительный объем эмпирических данных, свидетельствующих о важной роли стиля совладания с ХБС у пациентов с РА в формировании качества жизни, медицинского и психосо-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

циального прогноза. Показано, что активные СПХБ обеспечивают более высокий уровень адаптации, положительную динамику заболевания, более быстрое восстановление. Однако имеются данные о том, что попытки пациентов оказать активное влияние на ситуацию в начальный период болезни могут приводить к дестабилизации эмоционального состояния, повышать уязвимость и ухудшать психологический прогноз [17]. Модель «принятия боли» способна уменьшить болевую симптоматику и улучшить физическую активность для некоторых

пациентов, что позволяет подобрать для них индивидуальную программу лечения. Показано, что наличие расстройств ТДС может усугублять течение ХБС и влиять на применение КС. Вышеизложенное позволяет заключить, что формирование навыков эффективного преодоления хронической боли является перспективным направлением профилактики и психологического обеспечения лечебного процесса у пациентов, страдающих РА, в реализации которого необходимо продуктивное сотрудничество как ревматологов, так и медицинских психологов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Оганезова И.А. Психосоматическое направление в современной медицине / И.А. Оганезова, С.Л. Соловьева // Астенические расстройства в терапевтической практике: руководство по диагностике и лечению / А.В. Шабров, С.Л. Соловьева. — CанктПетербург, 2010. — Гл. 2. — C. 13-36. 2. Кремлева О.В. Психотерапия в реабилитации больных ревматоидным артритом (с позиций биопсихосоциального подхода): дис. … д. мед. наук: 19.00.04, 14.00.18: защищена 13.03.2007: утв. 15.09.2006 / О.В. Кремлева / Санкт-петерб. гос. мед. ун-т. — Санкт-Петербург, 2007. — 596 c. 3. Covic T. A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthritis: a 12-month longitudinal study / T. Covic et al. // Rheumatology (Oxford). — 2003. — Vol. 42 (11). — P. 1287-1294. 4. Аручиди Н.А. Адаптивные копинг-стратегии и эффективное функционирование индивида / Н.А. Аручиди // Академический журнал Западной Сибири. — 2012. — № 5. — C. 8. 5. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л. Насонова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — C. 25. 6. Яхно Н.Н. Боль (практическое руководство для врачей) / Н.Н. Яхно, М.Л. Кукушкина. — М.: Издательство РАМН, 2011. — С. 344. 7. Муздыбаев К. Стратегия совладания с жизненными трудностями. Теоретический анализ / К. Муздыбаев // Журнал социологии и социальной антропологии. — 1998. — Т. 18. — выпуск 2. — Режим доступа: http://www.old.jourssa.ru/1998/2/8musdyb.html 8. Jensen M.P., Turner J.A., Romano J.M. et al. The Chronic Pain Coping Inventory: development and preliminary validation / M.P Jensen., J.A. Turner, J.M. Romano et al. // Pain. — 1995. — Vol. 60. — P. 203-216. 9. Sinclair V.G. Adaptive coping with rheumatoid arthritis: the transforming nature of response shift / V.G. Sinclair, D.S. Blackburn // Chronic IIIn. — 2008. — Vol. 4 (3). — P. 219-230. 10. Jorge L.L. Evidences of memory dysfunction and maladaptive coping in chronic low back pain and rheumatoid arthritispatients: challenges for rehabilitation / L.L. George, C. Gerard, M. Revek // Eur. J. Phys. Rehab. Med. — 2009. — Vol. 45 (4). — P. 469-477. 11. Snow-Turek Al. Active and passive coping strategies in chronic pain patients / Al. Snow-Turek, M.P. Norris, G. Tan // Pain. — 1996. — Vol. 64 (3). — P. 455-462. 12. Brown G.K. Development of a questionnaire for the assessment of active and passive coping strategies in chronic pain patients / G.K. Brown, P.M. Nicassio // Pain. — 1987. — Vol. 31, Issue 1. — P. 53-64.

13. Covic T. The impact of passive coping on rheumatoid arthritis pain / T. Covic, B. Adamson, M. Hough // Rheumatology. — 2000. — Vol. 39. — P. 1027-1030. 14. Robinson M.E. The Coping Strategies Questionnaire: a large sample, item level factor analysis / M.E. Robinson et al. // Clin. J. Pain. — 1997. — Vol. 13. — P. 43-49. 15. Lazarus R.S. Stress, coping, and adaptation / R.S. Lazarus, S. Folkman // New York: Springer. — 1984. 16. van Lankveld W. The negative effect of decreasing the level of activity in coping with pain in rheumatoid arthritis: an increase in psychological distress and disease / W. van Lankveld et al. // J. Behav. Med. — 2002. — Vol. 23, № 4. — P. 377-391. 17. Suls J., Fletcher B. The relative efficacy of avoidant and nonavoidant coping strategies: a meta-analysis // Health Psychol. — 1985. — Vol. 4, № 3. — P. 249-288. 18. Vriezekojk J.E. Longitudinal association between coping and psychological distress: a systematic review / J.E. Vriezekojk et al. // Ann. Rheum. Dis. — 2011. — Vol. 70, № 7. — P. 1243-1250. 19. Englbrecht M. The impact of coping strategies on mental and physical well-being in patients with rheumatoid arthritis / M. Englbrecht et al. // Seminars in Arthritis and Rheumatism. — 2012. — Vol. 41, № 4. — P. 545-555. 20. Englbrecht M. The interaction of physical function and emotional well being in rheumatoid arthritis — what is the impact on disease activity and coping? / M. Englbrecht et al. // Semin. Arthritis Rheum. — 2012. — Vol. 42, № 5. — P. 482-491. 21. McCracken L.M. Coping or acceptance: what to do about chronic pain? / L.M. McCracken, C. Eccleston // Pain. — 2003. — Vol. 105. — P. 197-204. 22. McCracken L.M., Vowles K.E. Acceptance of chronic pain // Current Pain and Headache Reports. — 2006. — Vol. 10, № 2. — P. 90-94. 23. Brown G.K. Pain coping strategies and depression in rheumatoid arthritis / G.K. Brown, P.M. Nicassio, K.A. Wallston // J. Consult Clin. Psychol. — 1989. — Vol. 57, № 5. — P. 652-657. 24. Ziarko M. The mediating role of dysfunctional coping in the relationship between beliefs about the disease and the level ofdepression in patients with rheumatoid arthritis / M. Ziarco et al. // Scientific World Journal. — 2014. — Режим доступа: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC3916097/ 25. Conner T.S. Coping with rheumatoid arthritis pain in daily life: withinperson analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed / T.S. Conner et al. // Pain. — 2006. — Vol. 15, № 126. — P. 198-209.

REFERENCES 1. Oganezova I.A., Solov’eva S.L. Psikhosomaticheskoe napravlenie v sovremennoy meditsine [Psychosomatic direction in modern medicine]. Astenicheskie rasstroystva v terapevticheskoy praktike: rukovodstvo po diagnostike i lecheniyu. Saint Petersburg, 2010. Ch. 2. Pp. 13-36. 2. Kremleva O.V. Psikhoterapiya v reabilitatsii bol’nykh revmatoidnym artritom (s pozitsiy biopsikhosotsial’nogo podkhoda): dis. … d-ra med. nauk [Psychotherapy in the rehabilitation of patients with rheumatoid arthritis (from the standpoint of a biopsychosocial approach). Dis. Of Dr med. Sci.]. Saint-Petersburg, 2007. 596 p. 3. Covic T. et al. A biopsychosocial model of pain and depression in rheumatoid arthritis: a 12-month longitudinal study. Rheumatology (Oxford), 2003, vol. 42 (11), pp. 1287-1294. 4. Aruchidi N.A. Adaptive coping strategies and effective functioning of the individual. Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri, 2012, no. 5, p. 8 (in Russ.). 5. Klinicheskie rekomendatsii. Revmatologiya, pod red. E.L. Nasonova [Clinical guidelines. Rheumatology. Edit. by E.L. Nasonova]. Moscow: GEOTAR-Media, 2012. P. 25. 6. Yakhno N.N., Kukushkina M.L. Bol’ (prakticheskoe rukovodstvo dlya vrachey) []. Moscow.: Izdatel’stvo RAMN, 2011. P. 344. 7. Muzdybaev K. Strategy of coping with life’s difficulties. Theoretical analysis. Zhurnal sotsiologii i sotsial’noy antropologii, 1998, vol. 18, iss. 2 (in Russ.), available at: http://www.old.jourssa. ru/1998/2/8musdyb.html 8. Jensen M.P., Turner J.A., Romano J.M. et al. The Chronic Pain Coping Inventory: development and preliminary validation. Pain, 1995, vol. 60, pp. 203-216.

9. Sinclair V.G., Blackburn D.S. Adaptive coping with rheumatoid arthritis: the transforming nature of response shift. Chronic IIIn, 2008, vol. 4 (3), pp. 219-230. 10. Jorge L.L., Gerard C., Revek M. Evidences of memory dysfunction and maladaptive coping in chronic low back pain and rheumatoid arthritispatients: challenges for rehabilitation. Eur. J. Phys. Rehab. Med., 2009, vol. 45 (4), pp. 469-477. 11. Snow-Turek Al., Norris M.P., Tan G.Active and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain, 1996, vol. 64 (3), pp. 455-462. 12. Brown G.K., Nicassio P.M. Development of a questionnaire for the assessment of active and passive coping strategies in chronic pain patients. Pain, 1987, vol. 31, Issue 1, pp. 53-64. 13. Covic T., Adamson B., Hough M. The impact of passive coping on rheumatoid arthritis pain. Rheumatology, 2000, vol. 39, pp. 1027-1030. 14. Robinson M.E. The Coping Strategies Questionnaire: a large sample, item level factor analysis. Clin. J. Pain, 1997, vol. 13, pp. 43-49. 15. Lazarus R.S., Folkman S. Stress, coping, and adaptation. New York: Springer, 1984. 16. van Lankveld W. The negative effect of decreasing the level of activity in coping with pain in rheumatoid arthritis: an increase in psychological distress and disease. J. Behav. Med., 2002, vol. 23, no. 4, pp. 377-391. 17. Suls J., Fletcher B. The relative efficacy of avoidant and nonavoidant coping strategies: a meta-analysis. Health Psychol., 1985, vol. 4, no. 3, pp. 249-288. 18. Vriezekojk J.E. Longitudinal association between coping and psychological distress: a systematic review. Ann. Rheum. Dis., 2011, vol. 70, no.7, pp. 1243-1250.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

19. Englbrecht M. The impact of coping strategies on mental and physical well-being in patients with rheumatoid arthritis. Seminars in Arthritis and Rheumatism, 2012, vol. 41, no. 4, pp. 545-555. 20. Englbrecht M. The interaction of physical function and emotional well being in rheumatoid arthritis – what is the impact on disease activity and coping? Semin. Arthritis Rheum., 2012, vol. 42, no. 5, pp. 482-491. 21. McCracken L.M., Eccleston C. Coping or acceptance: what to do about chronic pain? Pain, 2003, vol. 105, pp. 197-204. 22. McCracken L.M., Vowles K.E. Acceptance of chronic pain. Current Pain and Headache Reports, 2006, vol. 10, no. 2, pp. 90-94.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 23. Brown G.K., Nicassio P.M., Wallston K.A. Pain coping strategies and depression in rheumatoid arthritis. J. Consult Clin. Psychol., 1989, vol. 57, no. 5, pp. 652-657. 24. Ziarko M. The mediating role of dysfunctional coping in the relationship between beliefs about the disease and the level of depression in patients with rheumatoid arthritis. Scientific World Journal, 2014, available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/ articles/PMC3916097/ 25. Conner T.S. Coping with rheumatoid arthritis pain in daily life: within-person analyses reveal hidden vulnerability for the formerly depressed. Pain, 2006, vol. 15, no. 126, pp. 198-209.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.414.17-008.1-08

Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА1, Н.М. НАСЫБУЛЛИНА2, Р.Г. КУЗНЕЦОВА3 1 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Применение ароматных вод при генерализованном пародонтите Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru1 Насыбуллина Наиля Марсовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры фармацевтической технологии, тел. +7-917-893-05-66, e-mail: nelya@kcn.ru2 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru3 Под ароматными водами подразумевают лекарственные препараты, содержащие в водном или водно-спиртовом растворе эфирные масла. Наиболее перспективной является розовая вода, применяемая в качестве компонента гелевой лекарственной формы, предназначенной для лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта. В статье представлены результаты оценки эффективности противовоспалительного геля на основе розовой воды с производным 1,2-бензотиазина в комплексном лечении пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Ключевые слова: розовая вода, противовоспалительный гель, 1,2-бензотиазин, генерализованный пародонтит.

L.R. MUKHAMEDZHANOVA1, N.M. NASYBULLINA2, R.G. KUZNETSOVA3 1 Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy Prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Applying flavored waters for generalized periodontitis treatment Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of Stomatologic Diseases and New Technologies, tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru1 Nasybullina N.M. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pharmaceutical Technology, tel. +7-917-893-05-66, e-mail: nelya@kcn.ru2 Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru3 Flavored waters are medications containing essential oils in aqueous or aqueous-ethanol solution. Among flavored waters used in dentistry, the most promising is rose water, used as a component of a gel medication for the treatment of chronic inflammatory periodontal disease. This article presents the results of evaluating the effectiveness of the use of anti-inflammatory gel based on rose water with the drug substance — 1,2- benzothiazine derivatives in complex treatment of patients with chronic generalized periodontitis. Key words: rose water, anti-inflammatory gel, 1,2- benzothiazine, generalized periodontitis.

Применение ароматных вод в составе жидких лекарственных форм, в частности микстур, ограничивается, как правило, коррекцией вкуса или запаха действующих лекарственных веществ, в состав которых входят субстанции с неприятными органолептическими свойствами. При этом ароматные воды обладают и некоторым собственным терапевтиче-

ским проявлением, сказывающимся в слабом антисептическом и слюногонном действиях, повышении двигательной и всасывающей способности желудка [1]. Всеми этими качественными характеристиками обладает ароматная розовая вода, которая широко используется в косметологии. В клинической стоматологической практике она находит применение

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

при лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта — генерализованном пародонтите [2]. При выраженных экссудативных явлениях, которые сопровождают обострение воспалительнодеструктивного процесса в тканях пародонта, это средство применяется в виде аппликата на текстильной основе; возможно использование его в качестве внутриротовых ванночек [3]. Регулярное использование розовой воды также рекомендуется для пациентов с галитозом (неприятным запахом изо рта различного генеза). Однако использование розовой воды в виде растворов для полосканий слизистой рта приводит к изменению концентрации активного вещества вследствие разбавления его секретом слюнных желез. Поэтому целесообразно при хронических воспалительных заболеваниях пародонта использовать противовоспалительные лекарственные средства нестероидной природы в виде гелей на ароматной розовой воде, обладающих антисептическим, регенерирующим и противовоспалительным действиями. Одним из таких средств является производное 1,2–бензотиазина (4-гидрокси-2-метил-N-(5-метил-2-тиазолил)2Н-1,2–бензотиазин-3–карбоксамид 1,1-диоксид) под условным названием (МК-4) [4]. Кроме того, противовоспалительные средства — производные 1,2-бензотиазина, и в том числе МК-4, оказывает деконгестантный эффект, способствующий восстановлению тургора тканей пародонта. Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности использования противовоспалительного геля на основе розовой воды с лекарственным средством МК-4 в комплексном лечении пациентов с генерализованным пародонтитом. Материалы и методы исследования Для изучения клинической эффективности противовоспалительного геля на основе розовой воды в комплексном лечении пациентов с хроническим

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 генерализованным пародонтитом предварительно в доклинических исследованиях на экспериментальных животных была подобрана концентрация лекарственного вещества МК-4, составляемая 0,5%. При разработке и создании противовоспалительных гелей использовались физико-химические, технологические, биофармацевтические, биологические и микробиологические методы анализа. Микробиологические исследования гелей с МК-4 проводили в соответствии с ОФС 42-0067-07, включающие оценку микробиологической чистоты лекарственной формы, а также оценку их антимикробного действия [2, 5]. Гели готовились по разработанной технологии трех составов. Первый вид геля (состав № 1) готовили на ароматной розовой воде с добавлением МК-4, другой вид геля с МК-4 предполагал замену розовой воды на обычную воду очищенную (состав № 2). Третий состав представлял гель на воде, очищенной без лекарственного вещества МК-4. Под наблюдением находились 36 пациентов (20 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 19 до 42 лет с диагнозом хронический генерализованный пародонтит легкой/средней степени тяжести. Верификация диагноза проводилась с использованием компьютерной томографии челюстей (MORITA, Japan, 2008) с целью оценки степени деструкции костной ткани, а также общепринятых гигиенических и пародонтологических индексов. Выраженность экссудативных процессов оценивали по показателю вакуумной устойчивости капилляров (с использованием аппарата Кулаженко АЛП-2). Все пациенты были ранжированы на 3 подгруппы по 12 человек методом случайной выборки (гендерно-возрастной состав всех подгрупп был сопоставимым). Все пациенты дали согласие на участие в исследовании. Перед началом исследований все пациенты были обучены гигиене полости рта, также была проведена инициальная терапия, включающая супра- и субгингивальный скейлинг ультразвуко-

Таблица 1. Антимикробная активность противовоспалительного геля (состав № 1) Наименование микроорганизмов

Количество микроорганизмов Через 24 часа

Через 14 суток

Через 28 суток

Staphylococcus aureus

106 КОЕ/мл

рост отсутствует

Ps. aeruginosa

106 КОЕ/мл

рост отсутствует

Esherichia coli

106 КОЕ/мл

рост отсутствует

Candida albicans

104 КОЕ/мл

рост отсутствует

Таблица 2. Изучение антимикробной активности противовоспалительных гелей (составы № 2 и 3) Наименование микроорганизмов

Количество микроорганизмов Через 24 часа

Через 14 суток

Через 28 суток

Staphylococcus aureus

106 КОЕ/мл

рост

на том же уровне

Ps. aeruginosa

106 КОЕ/мл

рост

на том же уровне

Esherichia coli

10 КОЕ/мл

рост

на том же уровне

Candida albicans

104 КОЕ/мл

рост

на том же уровне

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 3. Степень микробной контаминации слизистой оболочки полости рта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при использовании состава № 1 Наименование микроорганизмов

Количество микроорганизмов До использования геля

По окончании курса лечения

Staphylococcus aureus

105 КОЕ/тамп

102 КОЕ/тамп

Ps. aeruginosa

104 КОЕ/тамп

103 КОЕ/тамп

Esherichia coli

104 КОЕ/тамп

рост отсутствует

Candida albicans

103 КОЕ/тамп

рост отсутствует

Таблица 4. Степень микробной контаминации слизистой оболочки полости рта пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом при использовании составов № 2 и 3 Наименование микроорганизмов

Количество микроорганизмов До использования геля

По окончании курса лечения

Esherichia coli и Candida albicans

105 КОЕ/тамп

104 КОЕ/тамп

Staphylococcus aureus

104 КОЕ/тамп

Esherichia coli

103 КОЕ/тамп

102 КОЕ/тамп

Candida albicans

103 КОЕ/тамп

102 КОЕ/тамп

вым аппаратным комплексом Пьезон-Мастер-600), полировку поверхности зубов абразивными полировочными пастами. Для достижения чистоты получаемых результатов в процессе снятия зубных отложений не использовали антисептики химического/растительного происхождения, а также рекомендовали пациентам воздержаться от использования средств оральной гигиены, содержащих вышеуказанные компоненты. Далее пациентам первой группы местно наносили 0,5% гель с МК-4 состава № 1, а второй подгруппе наносили тот же противовоспалительный гель в той же концентрации состава № 2. При этом 12 пациентов составляли контрольную подгруппу, которым назначался местно гель состава № 3. Гель наносили в виде мягких пародонтальных повязок на поверхность кератинизированного эпителия альвеолярного отростка челюстей 3-4 раза в сутки по 10 мин. с двукратной сменой марлевой полоски. Длительность применения гелей составила 10 дней [6]. В качестве критериев для оценки эффективности противовоспалительного действия геля с МК-4 использовали скорость появления феномена стиплинга, пробу Писарева — Шиллера, вакуумную стойкость капилляров по Кулаженко, оценку степени микробной обсемененности. Статистическая обработка данных осуществлялась с использованием критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение На первом этапе доклинических исследований важным представлялось дать оценку антимикробной активности вышеуказанных составов противовоспалительных гелей. Для этого использовали тест-микроорганизмы: Staphylococcus aureus 6538-Р; Esherichia coli АТСС-25922; Pseudomonas aeruginosa АТСС-9027; Candida albicans. Результаты

испытания на антимикробную активность противовоспалительных гелей вышеуказанных составов на различных тест-культурах микроорганизмов представлены в таблицах 1 и 2. Результаты оценки антимикробного действия вышеуказанных противовоспалительных гелей показали, что состав геля № 1, где одним из компонентов являлась розовая вода, проявлял антимикробную активность, что было заметно при подавлении рост культур St. aureus, E. coli, C. albicans уже на 14-е сутки, тогда как составы гелей № 2 (гель, где розовая вода была заменена на воду очищенную) и 3 (гель на основе воды без лекарственного вещества) не обладали антимикробной активностью и через 14 суток после высева на плотные среды можно было наблюдать рост тест-культур. При этом сама субстанция лекарственного вещества — производного 1,2-бензотиазина — не обладала антимикробным действием по отношению к указанным в таблице тест-культурам. Тем самым, состав геля с нестероидным противовоспалительным препаратом — МК-4 на основе розовой воды обладает антимикробным действием и перспективен для использования в стоматологической практике при лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта. Результаты проведенных клинических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов 1 подгруппы феномен стиплинга появляется через 1,5 суток, в то время как у пациентов 2 подгруппы появлялся на 2-3 сутки, причем первоначально очагами, а затем по всей альвеолярной десне. У пациентов контрольной подгруппы данный признак появляется лишь на 4-5 сутки и сохранялся очагами до 6 суток (р<0,05). Проба Писарева — Шиллера сохранялась положительной в течение 1,5 суток у больных как 1-й, так

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

и 2-й подгрупп и 2,5-3,5 суток у больных 3 подгруппы (р<0,05). Вакуумная стойкость капилляров возросла с 18,4±3,8 до 54,4±12,3 секунд у пациентов 1 подгруппы (р<0,05), с 19,5±3,8 до 47,6±11,3 секунд — у пациентов 2 подгруппы и, соответственно, с 22,4±5,2 до 36,5±6,2 секунд — у пациентов контрольной подгруппы (р>0,05). Полагаем, что достигнутые клинические эффекты есть следствие не только деконгестантного действия розового эфирного масла, но и рефлекторного действия последнего, поскольку слизистая оболочка полости рта представляет собой богатую рецепторами область. Снижение проницаемости стенки капилляров в большей степени обусловлено фармакологическим эффектом противовоспалительного компонента лекарственной формы. Результаты оценки степени микробной контаминации слизистой оболочки полости рта у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом до и после использования испытуемых гелей представлены в таблицах 3 и 4. Представленные сведения позволяют отметить, что наиболее чувствительными микроорганизмами к действию розовой воды оказались Esherichia coli и Candida albicans; по окончании курса лечения на питательных средах отсутствовал рост колоний. Также выявлено некоторое снижение титров

Staphylococcus aureus и Ps. аeruginosa (но отличие не достоверно). Несколько иная картина микробной обсемененности получена у пациентов, применявших гели, не содержащие розовой воды в составе (табл. 4). Так, незначительно сниженными оказались титры Esherichia coli, Candida albicans и Staphylococcus aureus, титр Staphylococcus aureus остался без изменения. Следует отметить, что применяемые противовоспалительные гели легко наносились на обрабатываемую поверхность слизистой рта и удерживались в среднем до 8 минут. Использование текстильного носителя способствовало более длительному удержанию геля на поверхности слизистой рта за счет эффекта впитывания секрета слюнных желез. Пациентами отмечены приятные органолептические свойства геля, имеющего в составе розовую воду.

ЛИТЕРАТУРА 1. Браун Д.В. Ароматерапия / Пер. с англ. К. Ткаченко. — М.: ФАИР-ПРЕСС, 2004. — 272 с. 2. Государственная Фармакопея Российской Федерации. — 12-е изд., ч. I. — М.: Научный центр экспертизы средств медицинского применения, 2008. — 704 с. 3. Селлар В. Энциклопедия эфирных масел / Ванда Селлар. — Пер. с англ. К. Ткаченко. — М.: ФАИР-ПРЕСС, 2004. — 400 с.

4. Мухамеджанова Л.Р., Насыбуллина Н.М. Гелевая лекарственная форма в комплексном лечении больных пародонтитом // Академический журнал Западной Сибири. — 2013. — Т. 9, № 6 (49). — С. 108. 5. Кравцова Е.О. и др. Колонизация микроорганизмами полости рта / Е.О. Кравцова, В.С. Крамарь, Ю.А. Петров и др. / Метод рекоменд. для врачей. — Волгоград, 1989. — 20 с. 6. Тимофеева Л.В., Мухамеджанова Л.Р. Местная фармакотерапия воспалительных заболеваний пародонта / Методические рекомендации. — Казань: ИЦ «Арт-кафе», 2009. — 26 с.

REFERENCES 1. Braun D.V. Aromaterapiya [Aromatherapy]. Moscow: FAIRPRESS, 2004. 272 p. 2. Gosudarstvennaya Farmakopeya Rossiyskoy Federatsii. 12-e izd., ch. I [State Pharmacopoeia of the Russian Federation. 12th ed., Part I]. Moscow: Nauchnyy tsentr ekspertizy sredstv meditsinskogo primeneniya, 2008. 704 p. 3. Sellar V. Entsiklopediya efirnykh masel [Encyclopedia of essential oils]. Moscow: FAIR-PRESS, 2004. 400 p.

4. Mukhamedzhanova L.R., Nasybullina N.M. Gel dosage form in the complex treatment of patients with periodontitis. Akademicheskiy zhurnal Zapadnoy Sibiri, 2013, vol. 9, no. 6 (49). P. 108 (in Russ.). 5. Kravtsova E.O. et al. Kolonizatsiya mikroorganizmami polosti rta [Colonization and other microorganisms of the oral cavity]. Metod rekomend. dlya vrachey. Volgograd, 1989. 20 p. 6. Timofeeva L.V., Mukhamedzhanova L.R. Mestnaya farmakoterapiya vospalitel’nykh zabolevaniy parodonta [Local pharmacotherapy of inflammatory periodontal diseases]. Metodicheskie rekomendatsii. Kazan: ITs “Art-kafe”, 2009. 26 p.

Выводы Таким образом, применение гелевой лекарственной формы на основе розовой воды с нестероидным противовоспалительным лекарственным веществом — производным 1,2–бензотиазина – способствует восстановлению микроциркуляции, ликвидации отека в строме соединительной ткани пародонта и может быть рекомендовано к применению в широкой клинической практике.

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.31(075.8)

Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА1,2, Ж.И. КУЗЬМИНА3, Ю.А. ТЮРИН3,4, Р.Г. КУЗНЕЦОВА5 1 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15 2 Учебно-методический центр «Эксклюзив-Дент», 420061, г. Казань, ул. Космонавтов, д. 42 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 4 Казанский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии, 420015, г. Казань, ул. Большая Красная, д. 67 5 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Иммунокоррегирующая терапия при воспалительных заболеваниях пародонта у спортсменов олимпийского резерва Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru1,2 Кузьмина Жанна Ивановна — аспирант кафедры терапевтической стоматологии, тел. +7-917-292-80-14, e-mail: zhannochka-kuzka@mail.ru3 Тюрин Юрий Александрович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий отделением иммунологии, тел. +7-903-314-07-02, e-mail: laboratory immunological immunolab@yandex.ru3,4 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru5

В статье представлены результаты сравнительной оценки иммунологического статуса спортсменов олимпийского резерва в зависимости от отягощенности воспалительными заболеваниями пародонта. Оценена эффективность применения препаратов иммуномодулирующего действия Рибомунил и Максилак на основании динамики секреторного иммуноглобулина А и цитокинового профиля ротовой жидкости. Ключевые слова: секреторный иммуноглобулин А, цитокиновый профиль, слюна, спортсмены олимпийского резерва, иммунокоррегирующая терапия.

L.R. MUKHAMEDZHANOVA1,2, Zh.I. KUZMINA3, Yu.A. TYURIN3,4, R.G. KUZNETSOVA5 1 Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy Prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015 2 «Exclusive-Dent» Training Center, 42 Kosmonavtov St., Kazan, Russian Federation, 420061 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 4 Kazan Research Institute of Epidemiology and Microbiology, 67 Bolshaya Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420015 5 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Immunocorrective therapy of inflammatory periodontal diseases in Olympic reserve athletes Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of Stomatologic Diseases and New Technologies, tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru1, 2 Kuzmina Zh.I. — postgraduate student of the Department of Therapeutic Dentistry, tel. +7-917-292-80-14, e-mail: zhannochka-kuzka@mail.ru3 Tyurin Yu.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Immunology, tel. +7-903-314-07-02, e-mail: laboratory immunological immunolab@yandex.ru3, 4 Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru5

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

This article presents the results of comparative assessment of the immunological status of Olympic reserve athletes, depending on the presence of inflammatory periodontal diseases. The effectiveness of the immunomodulatory effects of Ribomunil and Maksilak is shown, based on the dynamics of secretory immunoglobulin A and cytokine profile of oral fluid. Key words: secretory immunoglobulin A, cytokine profile, saliva, Olympic reserve athletes, immunocorrective therapy.

Исследованиями последних десятилетий показано, что спортивная деятельность, характеризующаяся воздействием на организм сверхвысоких физических и эмоциональных нагрузок, обусловливает возможность формирования у спортсменов высокой квалификации дисфункции иммунной системы, приводящей к формированию хронических заболеваний органов и систем [1]. Проведенные клинические наблюдения свидетельствуют о существенной (а нередко и ключевой) роли хронической очаговой инфекции в генезе таких состояний [1-3]. Однако влияние пародонтального очага инфекции зачастую недооценивается, оценка состояния полости рта спортсмена практически не учитывается в процессе мониторирования состояния здоровья как в предстартовом, так и в постфинишном периоде соревнований [4-6]. Результаты исследований в данном направлении подтверждают факт существенного угнетения активности лизоцима слюны и крови при длительных и интенсивных физических нагрузках [7-9]. При снижении уровня мукозального иммунитета условно-патогенные микроорганизмы, вегетирующие на поверхности различных биотопов полости рта, усиливают свою активность, что приводит к обострению хронических воспалительных заболеваний пародонта (генерализованных форм гингивита и пародонтита) [1, 2, 10, 11]. В связи с этим, поиск и оценка эффективности фармакотерапевтических средств, обладающих иммунокоррегирующим эффектом, является актуальной проблемой с не только спортивной фармакологии, но и клинической стоматологии. Целью исследования явилась оценка эффективности иммунокоррегирующей терапии при воспалительных заболеваниях пародонта у спортсменов олимпийского резерва. Материалы и методы исследования Были обследованы 80 спортсменов-единоборцев олимпийского резерва (94% — юноши и 6% — девушки в возрасте от 18 до 21 года; средний возраст составил 18,4±1,7 года). Спортсмены, принявшие участие в исследовании, имели квалификацию кандидатов в мастера спорта, мастеров спорта и мастеров спорта международного класса. Исследования были проведены в период интенсивных тренировок подготовительного периода тренировочного цикла. Средняя длительность профессиональных занятий спортом составила 11,4±2,8 года. Условия проживания, питания, график соревнований и отдыха на момент обследования были сопоставимыми для всех испытуемых (исследования проведены на базе ГБОУ СПО «Училище олимпийского резерва» и СОЛ «Искра» при этом образовательном учреждении). Согласие на участие в проведении исследований подтвердили все испытуемые. Все пациенты группы были ранжированы на 3 подгруппы в зависимости от отягощенности воспалительными заболеваниями пародонта: с интакт-

ным пародонтом, хроническим генерализованным катаральным гингивитом, хроническим генерализованным пародонтитом легкого течения. Этапы исследований включали: сбор анамнеза и объективный осмотр полости рта (проведены по общепринятым методикам), изучение гигиенического состояния полости рта (по индексам Ю.А. Федорова — В.В. Володкиной, Quigley — Hein, Силнесс — Лоэ) [7, 9, 10], оценку состояния тканей пародонта (по индексам PMA, Свракова, Мюллемана — Коуэлла) [1, 5]. Концентрацию секреторного иммуноглобулина А (sIgA) в ротовой жидкости определяли твердофазным иммуноферментным методом с помощью тест системы «IgA секреторный-ИФА-Бест» (Россия), интерлейкина 2 (ИЛ-2) в слюне — твердофазным иммуноферментным методом с помощью тестсистемы «Интерлейкин-2-ИФА-БЕСТ» (Вектор-Бест, Россия), интерлейкина 6 (ИЛ-6) в слюне — иммуноферментным методом с помощью тест-системы «Интерлейкин-6-ИФА-БЕСТ» (Вектор-Бест, Россия), интерлейкина 8 (ИЛ-8) в слюне — иммуноферментным методом с помощью тест-системы «Интерлейкин-8-ИФА-БЕСТ» (Вектор-Бест, Россия). Фармакотерапевтические подходы к профилактике воспалительных заболеваний пародонта у спортсменов олимпийского резерва с различным исходным пародонтальным статусом заключались в назначении препаратов, повышающих уровень sIgA в ротовой жидкости [13]. Указанные показатели оценивались до начала использования иммунокоррегирующих препаратов и после окончания курса лечения. При назначении препаратов применен метод случайной выборки. Рибомунил (Ribomunyl) — рибоксомальнопротеогликановый комплекс, содержащий в своем составе: рибосомы бактериальные — 0,75 мг (в том числе рибосомы Haemophilus influenzae — 0,5 доли, Streptococcus pyogenes — 3,0 доли, Klebsiella pneumoniae — 3,5 доли, Streptococcus pneumoniae — 3,0 доли), мембранные протеингликаны — 1,125 мг. Препарат назначали внутрь 11 пациентам с интактным пародонтом, 10 пациентам — с хроническим катаральным гингивитом, 10 пациентам — с хроническим генерализованным пародонтитом, натощак, утром по 1 таблетке (0,75 мг) первые четыре дня недели, а в течение последующих пяти месяцев — в первые четыре дня каждого месяца. Максилак (Maxilac) — комбинированный препарат, содержащий в своем составе Lactobacillus helveticus, Lactococcus lactis, Вifidobacterium longum, Bifidobacterium breve, Streptococcus thermophilus, Lactobacillus rhamnosus, Lactobacillus casei, Lactobacillus plantarum, Bifidobacterium bifidum. Препарат назначали по 1 капсуле (450 мг) в день внутрь во время еды, курсом 10 дней. Группу сравнения составили 15 спортсменов олимпийского резерва, которые не принимали препаратов иммунокоррегирующего действия. Непосредственно перед началом исследований всем пациентам исследуемой и контрольной групп было проведено обучение гигиене полости рта и

Инновационные технологии в медицине / том 1

490,08+ 41,32**

446,25+ 24,69**

776,81+ 59,42*

после

81,75+ 10,32**

100,25+ 8,4**

113,86+ 15,5 *

до

122,41+ 28,97**

87,6+ 11,78**

95,8+ 15,66*

после

ИЛ-2 (пг/мл)

3513,33+ 1129,7**

1542,25+ 113,6 **

371,6+ 56,52*

до

1385+ 457,9**

820,83+ 104,6**

350,6+ 31,85*

после

ИЛ-6 (пг/мл)

6167,5+ 887,9**

5891+ 1133,1**

467,86+ 63,9*

до

3862+ 995,2**

560,12+ 41,2**

210,13+ 32,5 *

после

ИЛ-8 (пг/мл)

598,2+ 50,03*

249,25+ 12,39

200,76+ 44,73*

130,41+ 23,2*

Интактный пародонт (n=12)

Хронический генерализованный катаральный гингивит (n=10)

Хронический генерализованный пародонтит (n=12) 58,92+ 8,91**

77,22+ 9,31**

84,31+ 11,2**

до

119,7+ 8,4**

203,31+ 12,4**

138,02+ 13,3*

после

ИЛ-2 (пг/мл)

Примечание: *— различия с контролем р<0,05, **— различия с контролем р<0,01

250,25+ 26,9 *

366,71+ 17,91*

после

sIgA (мкг/л)

до

Спортсмены

до

4895,93+ 1005,5**

2450,45+ 166,5**

2469,2+ 173,4**

450,87+ 64,2**

361,12+ 33,2**

после

ИЛ-6 (пг/мл) 590,6+ 109,3*

Показатели

4035,2+ 1324,3**

3891,12+ 703,2**

3050,31+ 882,2*

до

2662,6+ 910,2**

1780,8+ 90,4**

1100,2+ 80,22*

после

ИЛ-8 (пг/мл)

Таблица 2. Динамика уровня секреторного иммуноглобулина А и цитокинов ротовой жидкости у спортсменов олимпийского резерва, принимающих Максилак

Примечание: *— различия с контролем р<0,05, **— различия с контролем р<0,01

125,5+ 6,53**

175,58+ 6,92**

Хронический генерализованный катаральный гингивит (n=10)

Хронический генерализованный пародонтит (n=10)

552,27+ 35,6*

до

sIgA (мкг/л)

Интактный пародонт (n=11)

Спортсмены

Показатели

Таблица 1. Динамика уровня секреторного иммуноглобулина А и цитокинов ротовой жидкости у спортсменов олимпийского резерва, принимающих Рибомунил

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 91

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

профессиональная гигиена (снятие зубных отложений и использованием ультразвукового аппаратного комплекса, полировка поверхности твердых тканей зуба абразивными пастами, аппликации фторсодержащим гелем). Статистический анализ полученных результатов проводили при помощи программы SPSS-14 for Windows с вычислением средней арифметической — М, ошибки средней арифметической — m. Достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности — t (критерий Стьюдента). Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ. Результаты считали достоверными при р<0,05. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с интактным пародонтом, принимавших Рибомунил (табл. 1), уровень sJgA увеличился в 1,41 раза (разница недостоверна; сравнение проводили с уровнем sJgA в нестимулированной слюне на этапе «до лечения»). Уровень ИЛ-2 снизился в 1,18 раза (p>0,05), а уровень ИЛ-6 изменился незначительно (значения сопоставимы на обоих этапах наблюдения, p>0,05). Уровень ИЛ-8 снизился в 2,22 раза (р<0,05). Несколько иная динамика наблюдается при анализе уровня содержания в слюне секреторного иммуноглобулина А и цитокинов у пациентов с хроническим катаральным гингивитом: уровень sIgA увеличился в 2,54 раза (р<0,01), уровень ИЛ-2 достоверно не изменился (p>0,05), ИЛ-6 также снизился в 1,88 раза (р<0,05), ИЛ-8 снизился в 10,5 раза (р<0,001). У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом уровень sIgA возрос в 3,92 раза (р<0,05), ИЛ-2 достоверно не изменился (p>0,05), ИЛ-6 снизился в 2,53 раза (р<0,05), уровень ИЛ-8 существенно не менялся (p>0,05). Анализируя динамику значений изучаемых показателей, можно констатировать, что наиболее существенные изменения были выявлены у пациентов, отягощенных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, особенно при хроническом генерализованном пародонтите. По окончании курса лечения препаратом «Рибомунил» уровень sIgA у пациентов данной группы не достигал значений пациентов с интактным паро-

донтом на этапе «после лечения», что может быть связано со значительно низким исходным уровнем sIgA при наличии очага хронической инфекции. Отмечена неоднозначная динамика уровней цитокинов в слюне: при общей тенденции к снижению после применения препарата отмечается повышение уровня ИЛ-2 у пациентов с пародонтитом, обусловленное, вероятно, реинфицированием тканей пародонта после проведенного лечения. Не исключается и возможность погрешностей в гигиеническом уходе за полостью рта, связанных с особенностями тренировочного периода. Анализ данных, полученных при назначении пациентам препарата «Максилак» (табл. 2), свидетельствует о том, что при отсутствии признаков воспаления в тканях пародонта уровень sIgA возрастает в 2,4 раза (р<0,01), уровень ИЛ-2 и ИЛ-6 не менялся (p>0,05), уровень ИЛ-8 снижался в 2,77 раза (р<0,01). У пациентов с хроническим катаральным гингивитом sIgA возрастает в 1,83 раза (р<0,05), уровень ИЛ-2 возрастает в 2,63 раза (р<0,01), уровни ИЛ-6 и ИЛ-8 снижаются, соответственно, в 5,4 и 2,18 раза (р<0,01; р<0,05). У пациентов с генерализованным пародонтитом уровень sIgA возрастает в 1,93 раза (р<0,05), уровень ИЛ-2 возрастает в 2,05 раза, уровень ИЛ-6 снижался в 1,98 раза (р<0,05). Получена наибольшая эффективность использования Максилака у пациентов с интактным пародонтом и хроническим генерализованным пародонтитом (на основании существенного повышения уровня sIgA). Таким образом, проведенная сравнительная оценка эффективности использования препаратов иммуномодулирующего действия Максилак и Рибомунил показала, что наибольшую эффективность имеет Рибомунил у спортсменов с хроническим генерализованным пародонтитом, Максилак — у спортсменов с интактным пародонтом и хроническим генерализованным пародонтитом. Кроме того, Рибомунил за счет входящей в его состав аскорбиновой кислоты имеет приятный мягкий кисловатый вкус, что способствует стимуляции слюноотделения. Полученные сведения могут быть использованы в комплексных программах реабилитации для спортсменов, занятых в спорте высших достижений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Антонова И.Н. Хронический стресс у спортсменов, заболевания пародонта и перестройка в иммунной системе / И.Н. Антонова, Н.Н. Розанов, Б.Н. Софронов, Л.С. Косицкая // Медицинская иммунология. — 2007. — Т. 9, № 2-3. — С. 294-295. 2. Трищенкова С.Н., Архипова С.В., Краюшкина Н.А. Изменения показателей местного иммунитета глотки у юных хоккеистов при лечении хронического тонзиллита // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 2 (часть 2). — С. 377-380. 3. Simon P., Fehrenbach E., Niess A.M. Regulation of immediate early gene expression by exercise: short cuts for the adaptation of immune function // Exerc. Immunol. Rev. — 2006. — Vol. 12. — P. 112-131. 4. Мальцева А.Б. Динамика показателей состояния здоровья, качества жизни и организация медицинской помощи спортсменам высшей квалификации: автореф. … канд. мед. наук. — Москва, 2009. — 23 с. 5. Розанов Н.Н. Сравнительный анализ неспецифической защиты ротовой полости у представителей разных видов спорта / Н.Н. Розанов, М.Я. Левин // Сб. тезисов международ. научно-практич. конф. «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии». — СПб, 2009. — С. 44.

6. Хаитов Р.М., Мартынов А.И., Ильина Н.И., Лусс Л.В., Царев С.В., Шартанова Н.В., Зеленская Н.А. Диагностика, мониторинг и коррекция иммунодефицитных состояний у высококвалифицированных спортсменов: Методические рекомендации. — М.: ФМБА, 2012. — 40 с. 7. Коган О.С. Недопинговые средства восстановления в спорте высших достижений // Теория и практика физической культуры. — 2005. — № 1. — С. 78-81. 8. Розанов Н.Н. Особенности воспалительных заболеваний пародонта у представителей разных видов спорта / Н.Н. Розанов // Пародонтология. — 2009. — № 4 (53). — С. 42-45. 9. Timmons B.W., Cieslak T. Human natural killer cell subsets and acute exercise: a brief review // Exerc. Immunol. Rev. — 2008. — Vol. 14. — P. 8-23. 10. Фролова Л.Б. Клинико-иммунологическое обоснование комплекса лечебных мероприятий у пациентов с быстропрогрессирующим пародонтитом: автореф. … канд. мед. наук. — Казань, 2010. — 20 с. 11. Wang J.S., Chung Y., Chow S.E. Exercise affects platelet-impeded antitumor cytotoxicity of natural killer cell // Med. Sci. Sports Exerc. — 2009. — Vol. 41, № l. — P. 115-122.

REFERENCES 1. Antonova I.N. et al. Chronic stress in athletes, periodontal disease and alterations in the immune system. Meditsinskaya immunologiya, 2007, vol. 9, no. 2-3, pp. 294-295 (in Russ.). 2. Trishchenkova S.N., Arkhipova S.V., Krayushkina N.A. Changes of local immunity of the pharynx at young hockey players in the treat-

ment of chronic tonsillitis. Fundamental’nye issledovaniya, 2012, no. 2 (part 2), pp. 377-380 (in Russ.). 3. Simon P., Fehrenbach E., Niess A.M. Regulation of immediate early gene expression by exercise: short cuts for the adaptation of immune function. Exerc. Immunol. Rev., 2006, vol. 12, pp. 112-131.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 4. Mal’tseva A.B. Dinamika pokazateley sostoyaniya zdorov’ya, kachestva zhizni i organizatsiya meditsinskoy pomoshchi sportsmenam vysshey kvalifikatsii: avtoref. … kand. med. nauk [Dynamics of health status, quality of life and organization of medical care to athletes of the highest qualification. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Moscow, 2009. 23 p. 5. Rozanov N.N., Levin M.Ya. Sravnitel’nyy analiz nespetsificheskoy zashchity rotovoy polosti u predstaviteley raznykh vidov sporta [Comparative analysis of nonspecific protection of the oral cavity in representatives of different sports]. Sb. tezisov mezhdunarod. nauchnopraktich. konf. “Fundamental’nye i prikladnye problemy stomatologii”. Saint Petersburg, 2009. P. 44. 6. Khaitov R.M., Martynov A.I., Il’ina N.I., Luss L.V., Tsarev S.V., Shartanova N.V., Zelenskaya N.A. Diagnostika, monitoring i korrektsiya immunodefitsitnykh sostoyaniy u vysokokvalifitsirovannykh sportsmenov: Metodicheskie rekomendatsii [Diagnostics, monitoring and correction of immunodeficiency states of elite athletes: Guidelines]. Moscow: FMBA, 2012. 40 p.

7. Kogan O.S. Nedopingovye recovery tools in the sphere of sports. Teoriya i praktika fizicheskoy kul’tury, 2005, no. 1, pp. 7881 (in Russ.). 8. Rozanov N.N. Features of inflammatory periodontal diseases in representatives of different sports. Parodontologiya, 2009, no. 4 (53), pp. 42-45 (in Russ.). 9. Timmons B.W., Cieslak T. Human natural killer cell subsets and acute exercise: a brief review. Exerc. Immunol. Rev., 2008, vol. 14, pp. 8-23. 10. Frolova L.B. Kliniko-immunologicheskoe obosnovanie kompleksa lechebnykh meropriyatiy u patsientov s bystroprogressiruyushchim parodontitom: avtoref. … kand. med. nauk [Clinical and immunological study of the complex therapeutic interventions in patients with rapidly progressive periodontitis. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Kazan, 2010. 20 p. 11. Wang J.S., Chung Y., Chow S.E. Exercise affects platelet-impeded antitumor cytotoxicity of natural killer cell. Med. Sci. Sports Exerc., 2009, vol. 41, no. l, pp. 115-122.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.12-008.318-07:616.379-008.64-06

Р.Р. МУХАРЯМОВА1, С.Д. МАЯНСКАЯ1, Ф.В. ВАЛЕЕВА1, М.М. МАНГУШЕВА1, Л.Т. БАРЕЕВА2, Н.Г. ЛАТЫПОВА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Диагностика нарушений вариабельности сердечного ритма у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа Мухарямова Роксана Рустамовна — аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-917-900-76-70, e-mail: rmukharyamova@amtec-kazan.com1 Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru1 Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru1 Мангушева Марзия Мухаметшевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-917-297-56-06, e-mail: rmukharyamova@amtec-kazan.com1 Бареева Луиза Талгатовна — заведующая эндокринологическим отделением, тел. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru2 Латыпова Наталья Георгиевна — врач отделения функциональной диагностики, тел. +7-917-776-45-59, e-mail: rmukharyamova@amtec-kazan.com2 Изучена диагностическая ценность показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) в диагностике диабетической автономной кардиоваскулярной нейропатии (ДАКН) среди пациентов с СД 1-го типа. Изучались показатели вариабельности сердечного ритма (ВСР) (автономные тесты и данные спектрального анализа 24-часовых записей ЭКГ) у группы из 30 человек с установленным диагнозом СД 1-го типа. Частота выявления ДАКН у пациентов с СД 1-го типа составила 43%. У пациентов с признаками ДАКН чаще наблюдалось наличие периферической нейропатии, снижение СКФ, а также отмечалось более длительное течение СД. Снижение показателей колебаний ОНЧ, НЧ и ВЧ опережало изменение вегетативных проб, однако в 85% случаев эти изменения сопровождались хотя бы одним положительным результатом вегетативных проб, среди них наибольшей диагностической ценностью обладала проба с глубоким дыханием. Ключевые слова: диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия, сахарный диабет 1-го типа, вариабельность сердечного ритма, вегетативные пробы.

R.R. MUKHARYAMOVA1, S.D. MAYANSKAYA1, F.V. VALEYEVA1, M.M. MANGUSHEVA1, L.T. BAREYEVA2, N.G. LATYPOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Diagnosing of heart rate variability disorders in patients with diabetes mellitus of type 1 Mukharyamova R.R. — postgraduate student of the Department of Therapy with Endocrinology course, tel. +7-917-900-76-70, e-mail: rmukharyamova@amtec-kazan.com1 Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Therapy with Endocrinology course, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru1 Valeyeva F.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Therapy with Endocrinology course, tel. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru1 Mangusheva M.M. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of Therapy with Endocrinology course, tel. +7-917-297-56-06, e-mail: rmukharyamova@amtec-kazan.com1 Bareyeva L.T. — Head of Endocrinology Department, tel. +7-917-913-53-32, e-mail: luizabar@yandex.ru2 Latypova N.G. — Doctor of the Department of Functional Diagnostics, tel. +7-917-776-45-59, e-mail: rmukharyamova@amtec-kazan.com2

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

The aim of the research was to assess the diagnostic value of heart rate variability (HRV) indicators in diabetes cardiovascular autonomic neuropathy (DCAN) diagnostics in patients with diabetes mellitus of type 1. The study involved the examination of HRV (independent tests and 24-hour ECG) in 30 patients with type 1 diabetes. The prevalence of DCAN in patients with diabetes mellitus was 43%. Patients with DCAN had longer duration of diabetes, lower glomerular filtration rate and suffered from peripheral neuropathy more often than patients without DCAN. The ОНЧ, НЧ и ВЧ fluctuations reduced fasterthan the changes in vegetative tests, however in 85% of cases these changes were accompanied by at least one positive result of vegetative tests. The deep breathing test had the highest diagnostic value among the battery of cardiovascular tests. Key words: diabetes cardiovascular autonomic neuropathy, type 1 diabetes mellitus, heart rate variability, diagnostic value, vegetative tests.

Актуальность Диабетическая автономная кардиоваскулярная нейропатия (ДАКН), при которой повреждаются нервные волокна, иннервирующие сердце и кровеносные сосуды, и распространенность которой, по данным различных источников, составляет от 1 до 90%, является причиной нарушений вариабельности сердечного ритма у пациентов с сахарным диабетом (СД) 1-го типа [1]. Повреждение нервных волокон обусловлено преимущественно осложнениями гипергликемии, однако у 20-35% пациентов с СД 1-го типа в крови циркулируют аутоантитела к симпатическим ганглиям, что также негативно отражается на функции автономной регуляции сердечно-сосудистой деятельности (ССД) [2]. Известна потенциальная роль ДАКН в увеличении смертности у пациентов с СД 1-го типа (уровень доказательности I) [3]. По данным многих исследователей, обобщенным Vinik A.I., общий риск смерти у пациентов с сочетанием СД и ДАКН составляет 30%, без ДАКН — 13%; 5-летняя выживаемость пациентов с СД 1-го типа и ДАКН равна 44,8%. У пациентов на доклинической стадии развития ДАКН прогноз более благоприятен: за 10-летний отрезок времени смертность в этой группе составляет 9,3-10,5% [4, 5]. В настоящее время существуют показатели развития ДАКН с использованием вегетативных проб и спектрального анализа 24-часовых записей ЭКГ, которые вместе обеспечивают 100% специфичность диагностики ДАКН [6]. Исследование этих показателей рекомендовано ежегодно у пациентов с длительностью СД 1-го типа более 5 лет [7] либо более 3 лет при декомпенсации углеводного обмена [8], но комплекс необходимых диагностических процедур однозначно не определен. Цель работы — преодоление диагностической ценности различных показателей ВСР в диагностике ДАКН у пациентов с СД 1-го типа. Материалы и методы В группу исследования были включены 30 человек с установленным диагнозом СД 1-го типа; из них женщин — 15 человек, мужчин — 15 человек. Средний возраст группы — 40,1±12,69 года (от 20 до 61 года), средняя длительность заболевания — 12,1±8,19 года (от 1 года до 26 лет). Критериями исключения пациентов с СД 1-го типа из группы исследования были: • сахарный диабет 2-го типа, заболевания надпочечников и щитовидной железы; • заболевания нервной системы с поражением автономных нервных волокон недиабетического генеза, опухоли головного и спинного мозга, рассеянный склероз;

• артериальная гипертензия, мерцательная арит мия, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность; • хроническая болезнь почек острые и хронические заболевания органов дыхания, дыхательная недостаточность; • психические заболевания, алкоголизм; • острые и хронические инфекционные заболевания; • беременность; • пролиферативная ретинопатия (является противопоказанием к проведению пробы Вальсальвы). Из исследования также были исключены пациенты, постоянно принимающие лекарственные препараты, влияющие на результаты исследования ВСР (альфа- и бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину-2, сердечные гликозиды, антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики). Группу контроля составило 30 здоровых добровольцев, из них женщин 15 человек, мужчин 15 человек, средний возраст группы 45,77±12,45 года (от 22 до 62 лет). Группы были сопоставимы по возрастному и гендерному показателям. Клиническое исследование прошло экспертизу Локального этического комитета КГМУ, и все участники подписали добровольное согласие на участие. В группе пациентов с СД 1-го типа оценивались данные анамнеза, в том числе с помощью специального опросника (головокружение, потемнение в глазах при перемене положения тела, ощущение перебоев в работе сердца, затруднение при мочеиспускании, непроизвольное выделение мочи/стула, возникновение поносов после еды, по ночам, частые запоры, устойчивое чувство переполнения желудка сразу после еды, отрыжка тухлым, рвота недавно съеденной пищей, приступы потливости во время еды, сухость кожных покровов или отсутствие потливости при физических нагрузках или в жарком помещении, нарушение адаптации к свету, снижение чувствительности к гипогликемиям). Изучались уровень качества жизни с помощью опросника SF-36, основные биохимические показатели: гликемический профиль, уровень гликированного гемоглобина, уровень креатинина плазмы, скорость клубочковой фильтрации. Все пациенты были осмотрены офтальмологом и неврологом, поздние осложнения диабета были диагностированы согласно Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом [8]. В обеих группах исследовалось состояние функции вегетативной регуляции ССД посредством проведения вегетативных проб [3, 9] в следующем порядке: 1. Проба с глубоким дыханием: пациент в горизонтальном положении делает 6 дыхательных циклов в течение 1 минуты (1 цикл глубоких вдоха и выдо-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ха в течение 10 секунд), при этом регистрируется ЭКГ. У здоровых людей во время вдоха ЧСС увеличивается, а во время выдоха уменьшается. Высчитывается отношение максимального R-R интервала во время выдоха к минимальному R-R интервалу во время вдоха, которое в норме более 1,17. 2. Проба Вальсальвы: регистрация ЭКГ во время пробы с натуживанием. При этом пациент, находясь в горизонтальном положении, делает форсированный выдох в трубку, соединенную с манометром, под давлением 40 мм рт. ст. в течение 15 секунд. У здоровых людей проба сопровождается тахикардией и периферической вазоконстрикцией при натуживании с последующими брадикардией и снижением артериального давления после его окончания. Высчитывается отношение максимального R-R интервала в течение 20 секунд после пробы к минимальному R-R интервалу во время пробы, что в норме составляет более 1,2. 3. Проба 30:15: регистрация ЭКГ при ортостатической пробе. При этом в норме перемена положения тела в вертикальное провоцирует увеличение ЧСС приблизительно к 15-му удару после подъема, после чего происходит урежение к 30-му удару. Индекс 30:15 является отношением R-R интервала на 30-м ударе к R-R интервалу на 15-м ударе, что в норме должно быть более 1,03. 4. Измерение АД в ортостатической пробе: ортостатическая гипотензия диагностируется при падении систолического давления более 20 мм рт. ст. или диастолического давления более 10 мм рт. ст. в течение 2 минут после изменения положения тела, сопровождаемые симптомами (головокружение, мелькание мушек перед глазами, потемнение в глазах). С учетом того, что на результаты исследования ВСР влияют многие факторы (грамотное взаимодействие с пациентом, прием пищи, кофе, алкоголь и курение, введение инсулина в течение 2 часов перед исследованием, наличие в момент исследования гипо-/гипергликемии, серьезные физические нагрузки в течение 24 часов перед исследованием) вегетативные пробы производились одним исследователем в период 6:30-7:30 утра, натощак. В целях повышения воспроизводимости и достоверности результатов тестов пациенты находились в горизонтальном положении не менее 30 минут перед началом проведения проб. Всем исследуемым также было проведено суточное мониторирование ЭКГ с целью определения спектральных показателей ВСР с помощью системы мониторинга по Холтеру Medilog®DARWIN (производитель: SCHILLER AG, Швейцария). Изучались следующие параметры спектрального анализа (выражаемые в абсолютных единицах мощности — мс²), которые затем сравнивались с аналогичными показателями группы контроля: 1. Колебания очень низкой частоты (ОНЧ, 0,0030,04 Гц), связанные с терморегуляцией и вазомоторным тонусом (симпатический контроль). 2. Колебания низкой частоты (НЧ, 0,04–0,15 Гц), связанные с активностью постганглионарных симпатических волокон и отражающие модуляцию сердечного ритма симпатической нервной системой (СНС). 3. Колебания высокой частоты (ВЧ, 0,2-0,4 Гц), сопряженные с дыханием и отражающие преимущественно влияние парасимпатической системы на сердечную мышцу. Диагноз ДАКН выставлялся на основании наличия 3 из 7 признаков ДАКН. При наличии 2 признаков из 7 выставлялся диагноз «вероятной» ДАКН.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета Graph Pad Prism 5.00. Относительные значения представлены в виде процентов. Средние величины вариационных рядов представлены со значениями стандартного отклонения. Для сравнения двух независимых выборок использовался критерий Манна — Уитни. Статистическая разница считалась достоверной при значении p<0,05. Результаты и обсуждение На основании данных, полученных при проведении проб и спектрального анализа 24-часовых записей, группа пациентов с СД была разделена на 3 подгруппы: подгруппа 1 — 13 человек (43%) с установленной ДАКН, 2-я — 4 человека (13%) — группа «вероятной» ДАКН, 3-я — 13 пациентов без ДАКН. При сборе анамнеза и специального опроса в группе пациентов с СД были выявлены жалобы, наиболее частыми из которых были наличие головокружения при вставании — 15 пациентов (50%), потемнение в глазах при вставании — 12 пациентов (40%), снижение чувствительности к гипогликемиям — 5 пациентов (16%). Значения физического компонента здоровья пациентов с установленной ДАКН (подгруппы 1) был ниже (р=0,0195), чем в подгруппе 3 (СД без ДАКН). Другие результаты сравнения различий подгрупп отражены в табл. 1. При сравнительном анализе возраст пациентов в исследуемых подгруппах достоверно не различался, однако мы обнаружили увеличение количества пациентов с ДАКН после 30 лет, но для подтверждения этих данных необходимо увеличение числа обследованных. Длительность течения СД достоверно различалась в подгруппах (р=0,0047): наибольшее количество пациентов с диагностированной ДАКН мы наблюдали при продолжительности СД более 10 лет, с «вероятной» ДАКН более 3 лет. ЧСС в покое была выше (р=0,0441), а скорость клубочковой фильтрации — ниже (по КокрофтуГолту р=0,0077, по CKD-EPIC p=0,0041) в подгруппе СД+ДАКН (табл. 1). Сравнивались уровень гликированного гемоглобина и показатели вариабельности гликемии на основании гликемического профиля, однако мы не получили достоверных различий в подгруппах (табл. 1). Вероятно, эти результаты также будут корректироваться с учетом последующего увеличения количества обследованных. Распределив подгруппы по уровню гликированного гемоглобина, мы обнаружили большее количество случаев ДАКН при HbA1C>8,1% (табл. 2). При сравнении данных ВСР показатели ОНЧ, НЧ, ВЧ и общей мощности спектра были ниже в подгруппе 1 (СД+ДАКН), чем в подгруппе 3 (СД без ДАКН) и группе контроля: р<0,0001 при сравнении всех вышеперечисленных значений (табл. 3). У 14 пациентов подгрупп с установленной и «вероятной» ДАКН наблюдалось снижение колебаний очень низкочастотного спектра, у 14 — колебаний НЧ, у 12 — волн ВЧ. Данные результаты позволяют предположить заинтересованность в патологическом процессе как парасимпатического, так и симпатического отделов вегетативной нервной системы. Наиболее интересными представляются данные спектрального анализа ВСР, полученные в результате суточного мониторирования ЭКГ, причем в большинстве случаев (85%) эти изменения сопровождались положительными результатами хотя бы одного из вегетативных тестов.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 1. Данные анамнеза, объективного осмотра и лабораторных исследований в подгруппах Подгруппа 1 (СД+ДАКН), n=13

Подгруппа 2 (СД+вероятная ДАКН), n=4

Подгруппа 3 (СД без ДАКН), n=13

10 (77)

1 (25)

4 (30)

Физический компонент здоровья по SF-36, M±SD

41,44±7,91*

40,7±9,602

48,9±5,427*

Психологический компонент здоровья по SF-36, M±SD

41,03±9,364

33,59±10,44

45,02±10,56

Возраст, M±SD, годы

42,31±11,19

46,75±14,77

35,85±13,03

Длительность СД, M±SD, годы

17,85±5,97*

3,25±1,893

9,077±7,342*

22,4±3,07*

21,83±2,047

24,38±2,916*

85,21±9,018*

88,25±8,739

76,3±9,86*

100

10,42±1,938

8,325±0,5679

9,331±2,723

Вариабельность суточной гликемии (по данным гликемического профиля), M±SD, ммоль/л

9,592±3,17

6,95±3,472

8,162±2,122

Скорость клубочковой фильтрации, M±SD — по Кокрофту — Голту, мл/мин. — по CKD-EPIC, мл/мин. на 1,73 м²

77,18±18,39* 75,45±16,8*

85,22±24,12 97,5±24,68

112,6±34,76* 99,77±18,74*

Параметры у обследованных больных Наличие жалоб, специфических для нарушений автономной регуляции, количество пациентов (%)

Индекс массы тела, M±SD ЧСС в покое, M±SD, уд./мин. Наличие периферической нейропатии, % Уровень гликированного гемоглобина HbA1C, M±SD, %

*p<0,05 Таблица 2. Распределение подгрупп по уровню гликированного гемоглобина Уровень гликированного гемоглобина HbA1C, % Менее 6,5

6,6-8,0

8,1-9,5

9,6-11,0

11,1 и более

Подгруппа 1 (СД+ДАКН), n=13

Подгруппа 2 (СД+вероятная ДАКН), n=4

Подгруппа 3 (СД без ДАКН), n=13

Вероятно, о первичном поражении парасимпатической нервной системы может говорить то, что чаще других в нашем исследовании были положительными пробы с глубоким дыханием, пробы Вальсальвы и пробы 30:15. Только в двух случаях установленной ДАКН определялось нарушение регуляции АД при ортостатической пробе при положительных «парасимпатических» пробах у этих пациентов, что позволяет нам предположить возникновение нарушений в работе симпатической нервной системы в более позднем периоде развития ДАКН. Диагностическая ценность вегетативных проб на основании данных исследования группы сравнения и группы контроля приведена в табл. 4.

Заключение Таким образом, приведенные данные говорят о высокой частоте выявления ДАКН, что требует более активного исследования нарушений ВСР у пациентов с СД 1-го типа. Показатели опроса уровня качества жизни подгруппы пациентов с установленной ДАКН позволяют судить о низкой собственной оценке своего здоровья и перспектив лечения, об ограничении повседневной и физической активности, связанной с плохим состоянием здоровья. У пациентов с признаками ДАКН чаще наблюдаются наличие периферической нейропатии, снижение СКФ, а также отмечается более длительное течение СД, что совпадает с данными зарубежных исследований [1].

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 3. Сравнение результатов исследования показателей ВСР в различных группах Подгруппа 1 (СД+ДАКН), n=13

Подгруппа 2 (СД+вероятная ДАКН), n=4

Подгруппа 3 (СД без ДАКН), n=13

Группа контроля, n=30

Количество положительных проб с глубоким дыханием, n (%)

12 (92)

1 (25)

0 (0)

Количество положительных проб Вальсальвы, n (%)

6 (46)

1 (25)

0 (0)

1 (3)

Количество положительных проб 30:15, n (%)

11 (84)

1 (25)

2 (15)

1 (3)

2 (15)

0 (0)

ОНЧ, M±SD, мс²

468,5±317,0*†

1123±955

2182±1029*

1873±995,5†

НЧ, M±SD, мс²

106,4±94,89*†

602,7±604,1

1192±658,1*

744,8±524,0†

ВЧ, M±SD, мс²

27,09±21,51*†

273,1±413,7

551,8±602,8*

263,1±225,7†

Общая мощность спектра, M±SD, мс²

783,9±516,0*†

2375±2142

4432±2395*

3435±1850†

Показатель ВСР

Количество положительных тестов на изменение давления в ортостатической пробе, n (%)

*р<0,001 — при сравнении различий в подгруппах между собой; †p<0,001 — при сравнении различий в подгруппах и группе здоровых Таблица 4. Диагностическая ценность вегетативных проб Показатели

Проба с глубоким дыханием

Проба Вальсальвы

Проба 30:15

Изменение АД в ортостатической пробе

Чувствительность

0,76

0,41

0,71

0,11

1,0

0,98

0,93

1,0

0,92

0,82

0,88

0,75

Специфичность Точность

У пациентов с установленной ДАКН отмечено уменьшение влияния парасимпатической и симпатической нервных систем на регуляцию ССД, что подтверждается данными спектрального анализа ВСР при суточном мониторировании ЭКГ. Снижение показателей колебаний ОНЧ, НЧ и ВЧ

в нашем исследовании опережало изменение вегетативных проб, однако в 85% случаев эти изменения сопровождались хотя бы одним положительным результатом вегетативных проб, среди них наибольшей диагностической ценностью обладала проба с глубоким дыханием.

ЛИТЕРАТУРА 1. Мухтарова Р.Р. Ранняя диагностика кардиоваскулярной формы диабетической автономной нейропатии // Практическая медицина. — 2013. — Т. 1 (69). — С. 75-79. 2. Muhr-Becker D., Ziegler A.G., Druschky A. et al. Evidence for specific autoimmunity against sympathetic and parasympathetic nervous tissues in Type 1 diabetes mellitus and the relation to cardiac autonomic dysfunction // Diabet. Med. — 1998. — Vol. 15. — P. 467-472. 3. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. et al. Diabetic autonomic neuropathy // Diabetes Care. — 2003. — Vol. 26, № 5. — P. 1553-1579. 4. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: Prognosis, diagnosis and treatment // Diabetes Metab.Rev. — Vol. 1994. — 10. — P. 339-383

5. Kempler P. Neuropathies (pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy). — Springer, 2002. — 208 p. 6. Vinik A.I., Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — P. 387-397. 7. Standards of Medical Care in Diabetes-2014 // Diabetes Care. — 2014. — Vol. 37. 8. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. — 5-й выпуск. — Москва, 2011. — 116 с. 9. Vinik A.I., Erbas T. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy // Cleve Clin J Med. — 2001. — Vol. 68 (9280. — P. 928-944.

REFERENCES 1. Mukhtarova R.R. Early diagnosis of cardiovascular form of diabetic autonomic neuropathy. Prakticheskaya meditsina, 2013, vol. 1 (69), pp. 75-79 (in Russ.). 2. Muhr-Becker D., Ziegler A.G., Druschky A. et al. Evidence for specific autoimmunity against sympathetic and parasympathetic ner-

vous tissues in Type 1 diabetes mellitus and the relation to cardiac autonomic dysfunction. Diabet. Med., 1998, vol. 15, pp. 467-472. 3. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. et al. Diabetic autonomic neuropathy. Diabetes Care, 2003, vol. 26, no. 5, pp. 1553-1579. 4. Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy: Prognosis, diagnosis and treatment. Diabetes Metab.Rev., vol. 1994, 10, pp. 339-383

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 5. Kempler P. Neuropathies (pathomechanism, clinical presentation, diagnosis, therapy). Springer, 2002. 208 p. 6. Vinik A.I., Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy. Circulation, 2007, vol. 115, pp. 387-397. 7. Standards of Medical Care in Diabetes-2014. Diabetes Care, 2014, vol. 37.

8. Dedov I.I., Shestakova M.V. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy po-moshchi bol’nym sakharnym diabetom [Algorithms specialized medical care to patients with diabetes]. 5-th edition. Moscow, 2011. 116 p. 9. Vinik A.I., Erbas T. Recognizing and treating diabetic autonomic neuropathy. Cleve Clin J Med., 2001, vol. 68 (9280, pp. 928-944.

Инновационные технологии в медицине / том 1

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.344-002-031.84:616.9:579.869.1-08

А.Х. ОДИНЦОВА1, Л.Р. САДЫКОВА1, Е.Н. БЕЛОУСОВА2, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Клинический случай листериоза у пациентки с болезнью Крона Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru1 Садыкова Лейла Равилевна — врач-гастроэнтеролог, тел. (843) 237-36-27, e-mail: odincovaa@yandex.ru1 Белоусова Елена Николаевна — врач-ординатор кафедры госпитальной терапии, тел. +7-906-320-47-72, e-mail: vanilla16@mail.ru2 Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2 Широкое использование иммуномодулирующей терапии, включая биологические агенты у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), значительно изменило течение болезни, улучшило качество жизни, но в то же время увеличило риск инфекционных осложнений. Оппортунистические инфекции возникают на фоне ослабленной иммунной системы, что приводит к высокой заболеваемости и смертности. Клиницисту важно своевременно диагностировать и лечить оппортунистические инфекции у пациентов с ВЗК. Представлен клинический случай листериоза у пациентки с болезнью Крона (БК), в котором описаны трудности диагностики и лечения. Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), листериоз, оппортунистические инфекции.

A.Kh. ODINTSOVA1, L.R. SADYKOVA1, E.N. BELOUSOVA2, D.I. ABDULGANIYEVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Clinical case of listeriosis in a patient with Crohn’s disease Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru1 Sadykova L.R. — gastroenterologist, tel. (843) 237-36-27, e-mail: odincovaa@yandex.ru1 Belousova E.N. — resident doctor of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-906-320-47-72, e-mail: vanilla16@mail.ru2 Abdulganiyeva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2 Increasing use of immunomodulator (IM) therapy and biological agents has remarkably improved disease management and the quality of life, but at the same time has increased the risk of infectious complications in patients with inflammatory bowel disease (IBD). These are infections caused by organisms that take advantage of a weakened immune system, and cause disease. Although these infections lead to high morbidity and mortality, only a minority of patients with IBD develop opportunistic infections. We need to screen, prevent, diagnose, and treat opportunistic infections in all patients with IBD. We present a clinical case of the patient with Crohn’s disease who developed severe listeriosis with meningitis. Key words: inflammatory bowel disease (IBD), listeriosis, opportunistic infections.

Оппортунистическая инфекция — это серьезная прогрессирующая инфекция, вызванная микроорганизмом, который имеет ограниченную патогенную активность при обычных условиях, но способен вызывать заболевание при наличии факторов риска. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относятся нарушения питания, пожилой возраст, врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция,

хронические заболевания (такие как эмфизема, сахарный диабет, цирроз), злокачественные новообразования, использование иммуномодулирующей терапии, включая применение биологических агентов [1]. К возбудителям оппортунистических инфекций относят: • Вирусы (гепатиты В, С, ВИЧ, герпеса, ВПЧ, полиомавирус JC и вирусы гриппа).

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 • Бактерии (Streptococcuspneumoniae, Legionellapneu mophila, Salmonellasp, Listeriamonocytogenes, Nocardiasp, Clostridiumdifficile, Mycobacteriumtuberculosis). • Паразиты (Strongyloidesstercoralis, Toxoplasma gondii). • Грибы (Aspergillusspp, Candidaspp, Cryptococ cusneoformans, Histoplasmacapsulatum, Pneumocys tisjiroveci) [2]. Всех пациентов с ВЗК, согласно The European Crohn’sand Colitis Foundation (ECCO), принимающих кортикостероиды, иммуномодуляторы и биологические агенты, следует рассматривать как иммунокомпрометированных, с риском возникновения оппортунистических инфекций. В основе повышенного риска развития оппортунистических заболеваний у таких пациентов лежат изменения фагоцитарного, клеточного или гуморального иммунитета. Оппортунистические инфекции связаны с высокой летальностью у иммунокомпрометированных лиц и наличием трудностей в диагностике и лечении [2]. Так, при листериозе смертность достигает 20-30%, своевременная антибактериальная терапия улучшает прогноз. Клинический пример Пациентка А., 49 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение РКБ 06.12.2013 с жалобами на выраженную слабость, повышение температуры тела до 39,5ºС, снижение веса, кашицеобразный стул до двух раз в сутки, с примесью алой крови. В 2002 г. у пациентки был установлен диагноз БК с поражением толстого кишечника и первичного склерозирующего холангита (ПСХ). До 2009 г. пациентка получала урсодезоксихолевую кислоту, препараты 5-АСК и короткие курсы преднизолона. В 2009 г. появились признаки гормонозависимости (невозможность снизить дозу преднизолона ниже 10 мг из-за рецидивирования БК), сформировался стероидный сахарный диабет. В связи с гормонозависимостью было начато лечение азатиоприном в дозе 100 мг в сутки. Последнее стационарное лечение в 2012 г. вы явило клиническую и эндоскопическую ремиссию по БК на фоне приема преднизолона 10 мг, азатиоприна 50 мг. ПСХ протекал без формирования цирроза печени на дозе урсодезоксихолевой кислоты 1000 мг в сутки. Из-за гормонозависимости отмена преднизолона была невозможна, рассматривался вопрос о назначении инфликсимаба.

101

Ухудшение наступило с 06.12.2013 на фоне противорецидивного лечения, которое проявилось выраженной слабостью и повышением температуры до 39,5ºС. При поступлении у пациентки температура 38,5ºС. Кожные покровы сухие. АД 110/75 мм рт. ст., пульс 96, ЧСС 96 уд/мин, над легкими дыхание везикулярное. Живот увеличен в объеме, безболезненный при пальпации, печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Лабораторно: отмечался выраженный лейкоцитоз — 22х109/л, тромбоцитоз — 800х109/л, ускорение СОЭ до 63 мм/ч, СРБ до 60 мг/мл (до 10 мг/мл). Был проведен диагностический поиск между холангитом, обострением болезни Крона, инфекцией. В посевах крови и мочи роста культур не было. Был предположен диагноз холангита. Назначены цефтриаксон и метронидазол. На фоне данной терапии в последующие четыре дня температура тела нормализовалась, наблюдалась положительная динамика лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза до 18,5х109/л, тромбоцитоза 620х109/л, СОЭ — 55 мм/ч). Цефтриаксон был отменен. Однако через несколько дней температура снова поднялась до 37,8ºС. Диагностический поиск был продолжен, повторно взяты посевы крови и мочи на инфекции. У пациентки температура поднялась до 39,9ºС с эпизодом острых болей внизу живота и положительным симптомом Щеткина — Блюмберга. После проведенной компьютерной томографии, обзорной рентгенографии органов брюшной полости, лапароскопии и повторного осмотра хирургов «острый живот» и рецидив болезни Крона были исключены. На фоне повышения температуры тела до 40ºС появились признаки нарушения сознания (оглушенность), и у больной развилась кома. В этот же день получен результат повторного посева крови с ростом Listeria monocytogenes. Была проведена люмбальная пункция и диагностирован гнойный менингит, при этом менингеальных знаков не было. Выставлен диагноз оппортунистической инфекции листериоза с септицемией и гнойным менингитом. Начато лечение меропенемом и амписидом. На третьи сутки больная выходит из комы, постепенно снижается температура, лейкоцитоз, тромбоцитоз, СОЭ (рис. 1). Больная выписана в удовлетворительном состоянии на поддерживающей терапии преднизолоном и азатиоприном.

Рисунок 1. Динамика клинической картины

Инновационные технологии в медицине / том 1

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Рисунок 2. Патогенез листериоза

Обсуждение Listeria monocytogenes — это внутриклеточная грамположительная, неспорообразующая, факультативно-анаэробная бактерия, которая является возбудителем листериоза, инфекционного заболевания с уровнем смертности 20-30% в определенных группах риска, несмотря на раннее начало лечения антибиотиками [2, 3]. Заражение человека L. monocytogenes происходит алиментарным путем при употреблении загрязненных продуктов питания [2]. Выделяют две формы листериоза, вызванные Listeria monocytogenes: • неинвазивная форма, которая у иммунокомпетентных лиц может проявиться как фебрильный гастроэнтерит; • инвазивная форма, которая у иммунокомпрометированных лиц может проявляться в виде септицемии или менингоэнцефалита. Существуют варианты течения листериоза (510%), такие как эндокардит, миокардит, локализованные абсцессы, кожные инфекции, артрит, плеврит, перитонит и др. (рис. 2). В 2000 г. сообщалось о первом случае листериоза у пациента с ВЗК, получающего терапию инфликсимабом. В настоящее время в литературе описано около 15 случаев инфекции Listeria monocytogenes у больных c воспалительными заболеваниями кишечника, получавших ингибиторы ФНО-a [6]. В литературе сообщается о повышенном риске развития

листериоза у пациентов, получающих кортикостероиды и азатиоприн [1, 2]. В нашем клиническом случае пациентка не принимала ингибиторы ФНО-a, а длительно получала преднизолон и азатиоприн. Однако у пациентки два тяжелых аутоиммунных заболевания — болезнь Крона и первичный склерозирующий холангит (ПСХ), что повышает риск оппортунистических инфекций. При поступлении в связи с лихорадкой оппортунистические инфекции были включены в диагностический алгоритм. Но диагностика была затруднена из-за отсутствия роста при первых посевах. Листериозный менингит у нашей больной проявился спутанностью сознания, прогрессирующей до комы, без менингеальных знаков на фоне рецидивирующей лихорадки. Особенность нашего клинического примера заключается в том, что листериоз развился у пациентки с БК и ПСХ на фоне длительного приема преднизолона и азатиоприна до назначения биологических агентов. Для установления диагноза потребовались повторные посевы крови. Раннее назначение антибиотиков с последующей коррекцией по чувствительности было эффективным. У пациентов с ВЗК, находящихся на иммуномодулирующей терапии, и наличием лихорадки при отсутствии признаков рецидива заболевания кишечника следует исключать оппортунистические инфекции, проводя повторные посевы крови, раннее назначение антибиотиков до получения посева крови может быть оправданным.

ЛИТЕРАТУРА 1. Toruner M., Ed.V. Loftus Jr., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R. Risk Factors for Opportunistic Infections in Patients With Inflammatory Bowel Disease // Gastroenterology. — 2008. — Vol. 134. — Р. 929-936. 2. Rahier J.F., Ben-Horin S., Chowers Y., Conlon C. et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease // Journal of Crohn’s and Colitis. — 2009. 3. Maneesh Dave, Raymund Razonable, Edward V. Loftus Jr. Opportunistic Infections Due to Inflammatory Bowel Disease // Inflamm Bowel Dis. — 2014. — Vol. 20. — Р. 196-212.

4. Vázquez-Boland J.A., Kuhn M., Berche P., Chakraborty T. et al. Listeria Pathogenesis and Molecular Virulence Determinants // Clinical Microbiology revies. —2001 July. — P. 584-640. 5. Camejo A., Carvalho F., Reis O. et al. The arsenal of virulence factors deployed by Listeria monocytogenes to promote its cell infection cycle // Virulence. — 2011. — Vol. 2:5. — Р. 379-394. 6. Ramos J.M., García-Sepulcre M.F., Masiá M., Brotons A. et al. Listeria monocytogenes infection in patients with inflammatory bowel diseases receiving anti-tumor necrosis factor therapy // Revista Española de Enfermedades Digestivas. — 2010. — Vol. 102, № 10. — Р. 614-616.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 REFERENCES 1. Toruner M., Ed.V. Loftus Jr., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R. Risk Factors for Opportunistic Infections in Patients With Inflammatory Bowel Disease. Gastroenterology, 2008, vol. 134, pp. 929-936. 2. Rahier J.F., Ben-Horin S., Chowers Y., Conlon C. et al. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. Journal of Crohn’s and Colitis, 2009. 3. Maneesh Dave, Raymund Razonable, Edward V. Loftus Jr. Opportunistic Infections Due to Inflammatory Bowel Disease. Inflamm Bowel Dis., 2014, vol. 20, pp. 196-212.

103

4. Vázquez-Boland J.A., Kuhn M., Berche P., Chakraborty T. et al. Listeria Pathogenesis and Molecular Virulence Determinants. Clinical Microbiology revies, 2001, July, pp. 584-640. 5. Camejo A., Carvalho F., Reis O. et al. The arsenal of virulence factors deployed by Listeria monocytogenes to promote its cell infection cycle. Virulence, 2011, vol. 2:5, pp. 379-394. 6. Ramos J.M., García-Sepulcre M.F., Masiá M., Brotons A. et al. Listeria monocytogenes infection in patients with inflammatory bowel diseases receiving anti-tumor necrosis factor therapy. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 2010, vol. 102, no. 10, pp. 614-616.

Инновационные технологии в медицине / том 1

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616-005.1-08:616.34-002

А.Х. РАМАЗАНОВА1,2, Д.И. АБДУЛГАНИЕВА2, И.Г. МУСТАФИН2, А.Х. ОДИНЦОВА1, Б.Р. РАМАЗАНОВ2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Изменения в системе гемостаза у больных с воспалительными заболеваниями кишечника Рамазанова Алсу Харисовна — врач отделения гастроэнтерологии, аспирант кафедры биохимии, тел. +7-927-404-74-40, e-mail: alsuramazan@mail.ru1,2 Абдулганиева Диана Ильдаровна — доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой госпитальной терапии, тел. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2 Мустафин Ильшат Ганиевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой биохимии, тел. (843) 236-68-82, e-mail: ilshat64@mail.ru2 Одинцова Альфия Харисовна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением гастроэнтерологии, тел. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru1 Рамазанов Булат Рашитович — аспирант кафедры патофизиологии, тел. +7-927-244-29-66, e-mail: bulatramazan@mail.ru2

В статье представлены данные исследования изменений системы гемостаза у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в стадии обострения. Изучались особенности пространственной динамики свертывания плазмы крови у пациентов с болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом. Результаты исследования показали, что у пациентов с болезнью Крона наблюдается тенденция к более выраженным гиперкоагуляционным нарушениям системы гемостаза. Ключевые слова: воспалительные заболевания кишечника, тромбоэмболические осложнения, пространственная динамика свертывания плазмы крови, гиперкоагуляция.

A.K. RAMAZANOVA1, 2, D.I. ABDULGANIEVA2, I.G. MUSTAFIN2, A.Kh. ODINTSOVA1, B.R. RAMAZANOV2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Changes in haemostatic system in patients with inflammatory bowel disease Ramazanova A.Kh. — physician of the Department of Gastroenterology, postgraduate student of the Department of Biochemistry, tel. +7-927-404-74-40, e-mail: alsuramazan@mail.ru1,2 Abdulganieva D.I. — D. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-987-296-27-68, e-mail: diana_s@mail.ru2 Mustafin I.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Biochemistry, tel. (843) 236-68-82, e-mail: ilshat64@mail.ru2 Odintsova A.Kh. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Gastroenterology, tel. +7-987-290-53-44, e-mail: odincovaa@yandex.ru1 Ramazanov B.R. — postgraduate student of the Department of Pathophysiology, tel. +7-927-244-29-66, e-mail: bulatramazan@mail.ru2 The article presents the study of changes in the haemostatic system in patients with exacerbation of inflammatory bowel disease. The spatial dynamics of blood plasma coagulation in patients with Crohn’s disease and ulcerative colitis was studied. The results showed that patients with Crohn’s disease tend to have more pronounced hypercoagulable disorders of haemostasis. Key words: inflammatory bowel disease, thromboembolic complications, spatial dynamics of blood plasma coagulation, hypercoagulability.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Распространенность воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), непрерывно возрастает. ВЗК имеют прогрессирующее рецидивирующее течение, частые длительные обострения, системные проявления и осложнения. Хроническое воспаление и повышенная кровоточивость кишечной стенки при данных заболеваниях инициирует активацию системы свертывания, ухудшает систему фибринолиза и снижает активность естественных механизмов антикоагуляции. Концентрация фибриногена, одного из белков острой фазы воспаления, значительно возрастает. В результате развивается дисбаланс свертывающей системы крови со склонностью к гиперкоагуляции, что в свою очередь значительно повышает риск развития тромбоэмболических осложнений (ТО) и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания [1]. В свою очередь активация каскада свертывания может поддерживать активацию воспалительной реакции, способствуя формированию порочного круга между хроническим воспалением и тромбозом [2]. Патогенез тромбоза при ВЗК является мультифакторным и не до конца изучен [3]. Известно, что пациенты с НЯК и БК имеют повышенное количество циркулирующих тромбоцитарных агрегатов и активированных тромбоцитов по сравнению со здоровым контролем и пациентами, имеющими воспалительный процесс другой этиологии [2]. При ВЗК значительно повышается агрегация тромбоцитов и лейкоцитов. Воспалительный процесс усугубляется тромбами, связывающимися с поверхностью эндотелия и вызывающими микроинфаркты, приводя к ишемическому воспалению кишечных сосудов. Формирование тромбов у пациентов с НЯК и БК может происходить как в сосудах воспаленной стенки кишечника, так и в других органах [4]. Пациенты с ВЗК переносят больше тромбоэмболических явлений в молодом возрасте по сравнению с общей популяцией или в сравнении с пациентами, больными ревматоидным артритом или целиакией. Относительный риск тромбозов при ВЗК во время развития рецидивов болезни возрастает в 15 раз [3]. Тем не менее треть тромбоэмболических осложнений происходит во время ремиссии заболевания, что поддерживает гипотезу о гиперкоагуляционном состоянии при ВЗК, независящем от активности заболевания [2]. Таким образом, представляется актуальным изучение особенностей изменения системы гемостаза у пациентов с различными вариантами течения ВЗК. Цель исследования — изучить особенности формирования пространственного роста фибринового сгустка у пациентов с ВЗК. Материал и методы В исследование проспективно были включены 40 пациентов гастроэнтерологического отделения с ВЗК в стадии обострения. Критериями включения в исследование являлись достоверный диагноз НЯК/ БК, выставленный в соответствии с рекомендациями Российской гастроэнтерологической ассоциации [5], наличие информированного добровольного согласия пациента и возраст от 18 лет. Диагноз НЯК был установлен у 31 пациента (77,5%), БК — у 9 пациентов (22,5%). Соотношение мужчин и женщин составило 22 (55%) к 18

105

(45%). Длительность ВЗК у наблюдаемых варьировала от 4 месяцев до 15 лет и в среднем составила 4±3,1 года, средний возраст обследуемых — 36,3±10,8 года. Тяжесть обострения при НЯК оценивалась по индексу активности Мейо [6], при БК по индексу Беста (CDAI) [7]. При НЯК пациентов с легкой степенью тяжести было 17 (54,8%), со средней степенью — 11 больных (35,5%), с тяжелым течением заболевания — 3 больных (9,7%). При БК с легким течением заболевания — 3 пациента (33,3%), со средней степенью тяжести — 4 пациента (44,4%) и с тяжелым течением заболевания — 2 пациента (22,2%). Изменения системы гемостаза у пациентов с ВЗК изучались несколькими методами исследования свертывающей системы крови. Для оценки пространственной динамики свертывания плазмы крови оценивались следующие показатели: ускорение фазы инициации роста фибринового сгустка, патологическое появление спонтанных сгустков и плотность фибринового сгустка (прибор «Регистратор тромбодинамики Т-2»); проводилось измерение концентрации фибриногена по Клауссу с помощью коагулометра SYSMEX CA 1500, Amelung KC4A, и определение количества тромбоцитов в крови на гематологическом анализаторе Sismex KX 21. Также изучался анамнез пациентов с целью выявления ранее перенесенных тромбоэмболических состояний. Забор крови на коагулологические тесты осуществляется у больных путем пункции локтевой вены без наложения жгута. Для статистической обработки полученных результатов использовали пакет программ Microsoft Excel и GraphPadPrism, применяли стандартное квадратичное отклонение, t-критерий Стьюдента. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Результаты исследования При анализе показателей пространственной динамики свертывания плазмы крови у пациентов с ВЗК в стадии обострения были выявлены значительные гиперкоагуляционные нарушения системы гемостаза. Ускорение фазы инициации роста фибринового сгустка наблюдалось у 22 пациентов с ВЗК (55%). В зависимости от степени тяжести ВЗК данный показатель распределился следующим образом: с легкой степенью тяжести — у 8 пациентов (40%), средней степенью тяжести заболевания — у 10 пациентов (66,6%) и тяжелым течением ВЗК — у 4 пациентов (80%). При НЯК ускорение фазы инициации роста фибринового сгустка наблюдалось у 15 больных (48,4%): у 6 пациентов с легкой степенью тяжести, у 7 пациентов со средней степенью и у 2 пациентов — с тяжелой. В группе БК ускорение фазы инициации роста фибринового сгустка было выявлено у 7 (77,8%) больных: у 2 пациентов с легкой степенью тяжести, у 3 со средней степенью и у 2 пациентов — с тяжелой. Среднее значение начальной скорости роста сгустка у пациентов с НЯК составило 58,9 мкм/мин, у пациентов с БК данный показатель составил 70,7 мкм/мин. Патологическое появление спонтанных сгустков наблюдалось у 16 пациентов (40%) ВЗК. С легким течением ВЗК у 8 пациентов (40%), у 7 пациентов средней степени тяжести ВЗК (46,7%) и у 1 пациента с тяжелым течением ВЗК (20%). Данный показатель в группе НЯК наблюдался у 11 (35,5%)

Инновационные технологии в медицине / том 1

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

исследуемых (у 7 пациентов с легким течением заболевания и 4 пациентов со средней степенью тяжести). У пациентов с тяжелым течением НЯК патологического появления спонтанных сгустков не наблюдалось. В группе БК спонтанные сгустки появлялись у 5 (55,5%) больных (у 1 пациента с легким течением, 3 пациентов со средней степенью тяжести и 1 пациента с тяжелым течением заболевания). В группе пациентов с БК отмечается формирование более плотного фибринового сгустка в сравнении с группой НЯК — 29066,89±3950,79 усл. ед. против 26677,29±3947,75 усл. ед. Полученные в группах различия показателей пространственной динамики свертывания плазмы крови не имели статистической значимости (p>0,05). При сравнении показателей пространственной динамики свертывания плазмы крови нами было выявлено, что при БК эти показатели были изменены чаще, чем при НЯК. Так, чаще встречались ускорение фазы инициации роста фибринового сгустка (77,8% по сравнению с 48,4 соответственно), патологическое появление спонтанных сгустков (55,5 и 35,5% соответственно). Плотность фибринового сгустка также была выше при БК. При изучении гиперкоагуляционных изменений было показано, что тромбоцитоз встречался у 13 (32,5%) пациентов с ВЗК. У 3 (15%) пациентов с легким течением ВЗК, 8 (53,3%) пациентов со средней степенью тяжести и 2 (40%) пациента с тяжелым течением ВЗК. Тромбоцитоз выявлен у 9 (29%) больных в группе НЯК (3 пациента с легким течением, 5 пациентов со средней степенью тяжести и 1 пациент с тяжелым течением НЯК), а также у 4 (44,4%) больных в группе БК (3 больного со средней степенью тяжести и 1 больной с тяжелым течением БК). Статистически значимых различий в группах НЯК и БК по показателю тромбоцитов крови не выявлено (p>0,05). При изучении показателей коагулограммы обратило на себя внимание повышенное значение фибриногена у 10 пациентов (25%) ВЗК, среди них 2 пациента с легким течением ВЗК (10%), 6 пациентов средней степени тяжести ВЗК (40%) и 2 пациента с тяжелым течением ВЗК (40%). Гиперфибриногенемия была выявлена у 6 больных (19,3%) в группе НЯК и 4 больных в группе БК (44,4%). В подруппах БК с легкой, средней и тяжелой степенью тяжести заболевания данный показатель повышен у 1 больного, 1 больного и 2 больных соответственно. В подгруппе НЯК со ЛИТЕРАТУРА 1. Freeman H.J. Venous thromboembolism with inflammatory bowel disease // World J. Gastroenterol. — 2008. — Vol. 14, № 7. — P. 991-993. 2. Scaldaferri F., Lancellotti S., Pizzoferrato M., De Cristofaro R. Haemostatic system in inflammatory bowel diseases: new players in gut inflammation // World J. Gastroenterol. — 2011. — Vol. 17. — P. 594-608. 3. Owczarek D., Cibor D., Głowacki M. et al. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathology and risk factors for hypercoagulability // World J. Gastroenterol. — 2014. — Vol. 20, № 1. — P. 33-63. 4. Jackson L.M., O’Gorman P.J., O’Connell J. et al. Thrombosis in inflammatory bowel disease: clinical setting, procoagulant profile and factor V Leiden // Q.J.M. — 1997. — Vol. 9. — P. 183-188. REFERENCES 1. Freeman H.J. Venous thromboembolism with inflammatory bowel disease. World J. Gastroenterol., 2008, vol. 14, no. 7, pp. 991-993. 2. Scaldaferri F., Lancellotti S., Pizzoferrato M., De Cristofaro R. Haemostatic system in inflammatory bowel diseases: new players in gut inflammation. World J. Gastroenterol, 2011, vol. 17, pp. 594-608.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 средней степенью тяжести гиперфибриногенемия отмечена у 5 больных, в подгруппе с легким течением НЯК у 1 больного. Средняя концентрация фибриногена в крови у пациентов с НЯК составила 3,3 г/л, у пациентов с БК 4,4 г/л. Полученные различия по содержанию фибриногена в крови у исследуемых в подгруппах НЯК и БК с тяжелым течением заболевания оказались статистически значимыми (p<0,05). Тромботические осложнения в анамнезе имелись у 2 пациентов ВЗК (5%), а именно у 1 (3,2%) пациента с НЯК и 1 (11,1%) пациента с БК (p>0,05). Выводы При изучении показателей пространственной динамики свертывания плазмы крови при ВЗК было показано, что у значительного количества пациентов в стадии обострения они изменены. Наблюдается тенденция к более выраженным гиперкоагуляционным нарушениям системы гемостаза у пациентов с БК. Среди пациентов данной группы более часто встречается ускорение фазы инициации роста фибринового сгустка (77,8% против 48,4 при НЯК), формируется более плотный фибриновый сгусток (29066,89±3950,79 усл. ед. против 26677,29±3947,75 усл. ед.) и более часто наблюдается патологическое образование спонтанных сгустков (55,5% против 35,5). Также обращает внимание выраженное отличие среднего значения начальной скорости роста фибринового сгустка среди пациентов НЯК и БК (58,9 и 70,7 мкм/мин. соответственно). При сравнительном анализе показателей гемостаза, определяемых классическими методами диагностики, было показано, что у пациентов с БК отмечаются более выраженные изменения в свертывающей системе крови в сравнении с группой пациентов с НЯК. Такое изменение коагулограммы, как гиперфибриногенемия, имело место у 44,4% пациентов с БК и 19,3% пациентов с НЯК. Среднее значение концентрации фибриногена крови также было выше среди пациентов с БК — 4,4 г/л; среди пациентов с НЯК данный показатель составил 3,3 г/л. Частота выявления тромбоцитоза среди групп БК была значительно выше (44,4%), чем при НЯК (29%). Таким образом, у больных ВЗК в стадии обострения часто имеются гиперкоагуляционные нарушения гемостаза, которые регистрируются с помощью более современных пространственных методов оценки системы свертывания крови.

5. Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Абдулганиева Д.И. и др. Проект клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона // Колопроктология. — 2013. — № 3. — C. 3-34. 6. Lewis J.D., Chuai S., Nessel L. et al. Use of the Non-invasive Components of the Mayo Score to Assess Clinical Response in Ulcerative Colitis // Inflamm. Bowel Dis. — 2008. — Vol. 14, № 12. — P. 1660-1666. 7. Best W.R., Becktel J.M., Singleton J.W. Rederived values of the eight coefficients of the Crohn’s disease activity index (CDAI) // Gastroenterology. — 1979. — Vol. 77. — P. 843-846.

3. Owczarek D., Cibor D., Głowacki M. et al. Inflammatory bowel disease: epidemiology, pathology and risk factors for hypercoagulability. World J. Gastroenterol., 2014, vol. 20, no. 1, pp. 33-63. 4. Jackson L.M., O’Gorman P.J., O’Connell J. et al. Thrombosis in inflammatory bowel disease: clinical setting, procoagulant profile and factor V Leiden. Q.J.M., 1997, vol. 9, pp. 183-188.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 5. Ivashkin V.T., Shelygin Yu.A., Abdulganieva D.I. et al. Draft clinical guidelines for the diagnosis and treatment of adult patients with Crohn’s disease. Koloproktologiya, 2013, no. 3, pp. 3-34 (in Russ.). 6. Lewis J.D., Chuai S., Nessel L. et al. Use of the Non-invasive Components of the Mayo Score to Assess Clinical Response

107

in Ulcerative Colitis. Inflamm. Bowel Dis., 2008, vol. 14, no. 12, pp. 1660-1666. 7. Best W.R., Becktel J.M., Singleton J.W. Rederived values of the eight coefficients of the Crohn’s disease activity index (CDAI). Gastroenterology, 1979, vol. 77, pp. 843-846.

Инновационные технологии в медицине / том 1

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616-089.197.2:618.4(470.41)

Н.Л. РЫБКИНА1, 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Характеристика и тенденции репродуктивных исходов на региональном уровне Рыбкина Надежда Леонидовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии и неонатологии, врач-неонатолог отделения для новорожденных детей, тел. (843) 237-35-09, e-mail: omo21_rkb@mail.ru1, 2 Представлены результаты анализа показателей репродуктивных исходов — родов и абортов — по Республике Татарстан за период с 2001 по 2012 г., которые выразились в увеличении в 1,5 раза числа родов и снижении в 2,3 раза числа абортов. В расчете на 1000 женщин фертильного возраста число родов выросло с 34,8 до 56,0; а число абортов сократилось с 58,5 до 26,7. Число новорожденных увеличилось в 2005 г. по сравнению с 2001-м на 4,1%, в 2012 г. по сравнению с 2005-м — на 48,2%. Среди новорожденных, родившихся живыми, отмечается тенденция роста числа родившихся доношенными и снижения числа недоношенных детей. Ключевые слова: репродуктивные потери, роды, аборт.

N.L. RYBKINA1, 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Features and trends of reproductive outcomes at the regional level Rуbkina N.L. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pediatrics and Neonatology, neonatologist of the Newborns Department, tel. (843) 237-35-09, e-mail: omo21_rkb@mail.ru1, 2

The article presents the results of the analysis of reproductive outcomes indicators — childbirths and abortions — across the Republic of Tatarstan from 2001 till 2012 which were expressed in 1,5 times increase of the number of childbirths and 2,3 times decrease of the number of abortions. For 1000 women of fertilny age, the number of childbirths grew from 34,8 to 56,0, and the number of abortions fell from 58,5 to 26,7. The number of newborns increased by 4,1% in 2005 in comparison with 2001, and by 48,2%, in 2012 in comparison with 2005. Among the newborns who were born live, there is a tendency of increasing the number of born full-term and decreasihng the number of prematurely born. Key words: reproductive losses, childbirths, abortions.

В разделе «Семейная политика детствосбережения» Указа Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 годы» отмечено, что, «несмотря на наблюдающийся в последние годы рост рождаемости, число детей в возрасте до 17 лет сократилось за 10 лет с 31,6 миллиона в 2002 г. до 25 миллионов в 2011-м» (снижение на 20,9%) [1]. В Республике Татарстан численность населения в возрасте от 0 до 17 лет (дети и подростки) снизилась с 929 тысяч 187 человек в 2001 г. до 742 тысяч человек в 2013 г. (снижение на 20,1%), при этом численность детей (возраст от 0 до 14 лет) снизи-

лась на 14,8%, численность подростков (возраст 15-17 лет) сократилась на 39,8%. В общей численности населения республики доля населения возрастной группы от 0 до 17 лет снизилась с 24,6% в 2001 г. до 19,4% в 2013-м, численность детей (014 лет) уменьшилась с 19,4 до 16,3%, численность подростков (15-17 лет) — с 5,2 до 3,1% (табл. 1) [2, 3]. Снижение численности и доли детей и подростков в возрасте до 17 лет сопровождается ростом рождаемости населения с 9,5% в 2001 г. до 14,5% в 2012-м (рост на 52,6%), причем в 2005 г. по сравнению с 2001-м рождаемость выросла на 3,2%, с 2006 г. — года начала выполнения приоритетного националь-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

109

Таблица 1. Динамика численности детей и подростков в Республике Татарстан на начало 2001 и 2013 гг. 2001 год Оба пола

Структура (%)

Оба пола

Структура (%)

Изменение в 2013 г по сравнению с 2001-м (%)

Все население (чел.)

3 776 817

100,0

3 822 038

100,0

+1,2

0-14 лет дети (чел.)

733 099

19,4

624 654

16,3

-14,8

196 088

5,2

118 070

3,1

-39,8

929 187

24,6

742 724

19,4

-20,1

Возрастная группа, лет

15-17 лет подростки (чел.) 0-17 лет дети и подростки (чел.)

2013 год

Таблица 2. Динамика численности родов и абортов в Республике Татарстан за 2001-2012 гг. В расчете на 1000 женщин фертильного возраста (15-49 лет)

Из них закончились Годы

Общее число беременностей

родами

абортами

абсол. данные

число родов

число абортов

В расчете на 1 роды проведено абортов

2001

95 586

35 680

37,3

59 906

62,7

34,8

58,5

1,68

2002

94 784

38 129

40,2

56 655

59,8

37,0

55,0

1,49

2003

90 950

38 484

42,3

52 466

57,7

36,4

49,7

1,36

2004

86 854

38 738

44,6

48 116

55,4

36,5

45,4

1,24

2005

82 637

37 144

44,9

45 493

55,1

35,1

42,9

1,22

2006

77 901

37 147

47,7

40 754

52,3

35,2

38,6

1,10

2007

77 528

40 731

52,5

36 797

47,5

38,8

35,1

0,90

2008

80 234

44 025

54,9

36 209

45,1

42,1

34,9

0,82

2009

79 682

46 244

58,0

33 438

42,0

45,1

32,6

0,72

2010

77 827

48 247

62,0

29 580

38,0

47,8

29,3

0,61

2011

77 521

50 072

64,6

27 449

35,4

50,4

27,6

0,55

2012

81 094

54 927

67,7

26 167

32,3

56,0

26,7

0,48

ного проекта «Здоровье» — по 2012 г. рождаемость выросла на 46,5%. В условиях современной демографической ситуации состояние и динамика репродуктивного поведения женщин приобретают особую социальную значимость, «статистика репродуктивных исходов крайне важна, поскольку характеризует, во-первых, здоровье рожающих женщин и рождающихся детей, а значит, качество популяции, во-вторых, уровень службы планирования семьи» [4], в-третьих — состояние практической работы системы санитарной профилактики, санитарного и сексуального просвещения, что позволяет говорить о том, что картина репродуктивных исходов является одним из важнейших интегральных ин-

дикативных показателей состояния службы родовспоможения. Нами проведен анализ показателей репродуктивных исходов (родов и абортов) в Республике Татарстан за 2001-2012 гг. Мониторинг показателей проведен медико-статистическим и аналитическим методами по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Республике Татарстан и государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканский медицинский информационно-аналитический центр» [5-8]. За рассматриваемый период отмечается выраженная положительная динамика в репродуктивном поведении женского населения — увеличе-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

110

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 3. Динамика сведений о новорожденных, появившихся в акушерских стационарах Республики Татарстан в 2001-2012 гг. Годы

Изменение в 2012 г.

2001

2005

2010

2012

по сравнению с 2001 г. %

по сравнению с 2005 г. %

Общее число родов

35 680

37 144

48 247

54 927

+53,9

+47,9

Число родившихся детей

35 939

37 390

48 683

55 405

+54,2

+48,2

35 650

37 126

48 406

54 945

+54,1

+48,0

99,2

99,3

99,4

99,2

33 588

34 964

45 906

52 032

+54,9

+48,8

94,2

94,8

94,7

2062

2162

2500

2913

+41,3

+34,7

5,8

5,2

5,3

289

264

277

460

+59,2

+74,2

0,8

0,7

0,6

0,8

131

117

106

114

-13,0

-2,6

45,3

44,3

38,3

24,8

158

147

171

346

рост в 2,2 раза

рост в 2,4 раза

54,7

55,7

61,7

75,2

Показатели

из них родились: живыми

в том числе: доношенными

недоношенными

мертвыми

в том числе: доношенными

недоношенными

Таблица 4. Динамика повозрастной частоты показателя абортов по Республике Татарстан в 2001-2012 гг. на 1000 женщин соответствующего возраста Возрастная группа, лет

Годы 2001

2005

2010

2012

15-49 лет

58,5

42,9

29,3

26,5

до 15 лет

0,15

0,1

0,13

15-19 лет

33,2

21,9

13,0

9,6

20-24 года

105,5

68,5

38,6

31,3

25-29 лет

106,9

79,1

48,8

43,5

30-34 года

94,7

70,0

46,7

42,3

35-39 лет

62,2

52,7

36,7

35,2

40-44 года

26,4

21,2

15,9

15,1

45-49 лет

2,7

2,0

1,5

нии числа родов (с 35 680 в 2001 г. до 54 927 в 2012-м, или в 1,5 раза) и снижении числа абортов (с 59 906 в 2001 г. до 26 167 в 2012-м, или в 2,3 раза). Рассматривая динамику числа родов, можно

достаточно четко выделить три периода: первый охватывает 2001-2006 гг., когда ежегодное число родов было достаточно стабильным при среднем значении 37 553,7 родов в год, второй период — с

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

111

Таблица 5. Сравнительная характеристика частоты различных видов абортов в Республике Татарстан в 2001-2012 гг. Изменение в 2012 году по сравнению

Годы

Показатели 2001

2005

2010

2012

с 2001 г.

с 2005 г.

59 906

45 493

29 580

26 167

Снижение в 2,3 раза

Снижение в 1,7 раза

58,5

42,9

29,3

26,7

167,0

123,1

60,6

42,7

5433

6526

5279

6621

Рост на 21,9%

Рост на 1,5%

9,1

14,3

17,8

25,3

50 775

36 717

23 021

18 697

Снижение в 2,7 раза

Снижение в 2,0 раза

84,8

80,7

77,8

71,5

— абсол.

825

743

635

367

Снижение в 2,2 раза

Снижение в 2,0 раза

— доля (%)

1,4

1,6

2,1

1,4

— абсол.

801

Снижение в 267,0 раза

Снижение в 8,3 раза

— доля (%)

1,3

0,05

0,03

0,01

0,03

0,01

0,003

2055

1477

639

Снижение в 55,5 раза

Снижение в 39,9 раза

3,4

3,2

2,1

0,1

Общее число абортов — на 1000 женщин фертильного возраста — на 100 детей, родившихся живыми в том числе: Самопроизвольные — абсол. — доля (%) Медицинские (легальные) — абсол. — доля (%) По медицинским показаниям

По социальным показаниям

Криминальные — абсол. — доля (%) Неуточненные (внебольничные) — абсол. — доля (%)

2007 по 2011 г., который характеризуется ростом абсолютного числа родов при постепенном снижении темпа прироста с 9,6% в 2007 г. до 3,8% в 2011-м, третий период, возможно, начался в 2012 г., когда число родов по сравнению с 2011-м увели-

чилось на 4855, а темп прироста составил 9,7%. Число абортов ежегодно поступательно снижается. Серьезные положительные изменения произошли в структуре общего числа беременностей. Если в 2001 г. доля родов составила 37,3%, а доля абор-

Инновационные технологии в медицине / том 1

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тов — 62,7%, то в 2006-2007 гг. можно констатировать паритетное процентное соотношение (50 на 50), далее следует нарастающее преобладание доли родов до 67,7% в 2012 г. и снижение доли абортов до 32,3% (табл. 2). В расчете на 1000 женщин фертильного возраста число родов увеличилось с 34,8 до 56,0, а число абортов снизилось с 58,5 до 26,7. Концентрированным отражением изменения репродуктивного поведения женщин, эффективности санитарного и сексуального просвещения, внедрения принципов здорового образа жизни является изменение числа абортов в расчете на одни роды, которое уменьшилось с 1,68 в 2001 г. до 0,48 в 2012-м. Для дальнейшего дифференцированного анализа динамики числа родов и числа абортов нами выделены следующие ключевые временные этапы: I этап — 2001 г., начало столетия, начало нашего аналитического наблюдения, II этап — 2005 г. — принятие на федеральном уровне приоритетного национального проекта «Здоровье», вступившего в действие с 2006 г., что позволяет использовать данные 2005 г. как исходную точку выполнения проекта, III этап — 2010 г. — окончание первого десятилетия XXI века, период интенсивного выполнения приоритетного национального проекта «Здоровье», отправная точка для сравнения модернизации здравоохранения, в том числе и службы охраны здоровья матери и ребенка, которая охватила 2011-2012 гг., IV этап — 2012 г. — подведение итогов выполнения программы модернизации здравоохранения, завершение нашего аналитического наблюдения. Первым компонентом репродуктивных исходов являются роды. Число родившихся новорожденных увеличилось с 35 939 в 2001 г. до 37 390 в 2005-м (рост на 4,1%), в 2012 г. родилось 55 405 новорожденных (рост по сравнению с 2005 г. на 48,2%, по сравнению с 2001 г. — на 54,2%). При росте абсолютных показателей обращает на себя внимание стабильная доля новорожденных, родившихся живыми (99,2%, как в 2001-м, так и в 2012 г.), и доля новорожденных, родившихся мертвыми (0,8%, как в 2001 г., так и в 2012 г.), а доля новорожденных, родившихся доношенными, стабильно равная в 2001 и 2005 гг. 93,8%, увеличилась в 2010 г. до 94,6% и снизилась в 2012 г., составляя 94,1%, при этом, соответственно, менялась и доля новорожденных, родившихся недоношенными (2001 г. — 6,2%; 2005 г. — 6,2%; 2010 г. — 5,4%; 2012 г. — 5,1%). При этом среди новорожденных, родившихся живыми, отмечается тенденция к снижению доли родившихся недоношенными с 5,8% в 2001 и 2005 г. до 5,3% в 2012 г., среди новорожденных, родившихся мертвыми, увеличивается доля родившихся недоношенными с 54,7% в 2001 г. и 55,7% в 2005 г. до 75,2% в 2012 г., в абсолютных данных отмечается рост в 2,4 раза в 2012 г. по сравнению с 2005-м, снижается доля родившихся доношенными с 44,3% в 2005 г. до 24,8% в 2012-м (табл. 3). Вторым компонентом репродуктивных исходов являются аборты. Повозрастной анализ распространенности абортов выявляет убедительную закономерность: во всех возрастных группах (за исключением возрастной группы до 15 лет) показатели последующего временного периода меньше показателей предшествующего. Наиболее значительно сократилась частота абортов в 2012 г. по сравнению с 2001-м в возрастных группах 15-19 лет (в 35 раза),

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 20-24 года (в 3,4 раза), 25-29 лет (в 2,5 раза). Наибольшая частота абортов в 2001 г. отмечена в возрасте 20-34 лет, с 2005 г. в эту группу включается и возраст 35-39 лет, то есть в 2005-2012 гг. наибольшая частота абортов регистрируется в возрасте от 20 до 39 лет. В возрастной группе до 20 лет (суммарно до 15 лет и 15-19 лет) частота абортов в 2012 г. меньше по сравнению с 2001-м в 3,4 раза, по сравнению с 2005 г. — в 2,3 раза. Вместе с тем анализ частоты абортов у девушек до 15 лет показывает, что если в абсолютных данных число абортов снижается (2001 г. — 24; 2005 г. — 12; 2010 г. — 12; 2012 г. — 12), то в расчете на 1000 женщин этого возраста показатель частоты абортов незначительно колеблется — от 0,15% в 2001 г. до 0,13% в 2012-м, а при расчете на общее число абортов, проведенных в соответствующем году, выявляется тенденция к росту показателя: 2001 г. — 0,4%; 2005 г. — 0,3%; 2010 г. — 0,4%; 2012 г. — 0,5% (табл. 4). Снижение числа абортов в республике произошло за счет преимущественного снижения числа медицинских (легальных) абортов. В 2012 г. по сравнению с 2001-м частота медицинских абортов сократилась по сравнению с 2001 г. в 2,7 раза, по сравнению с 2005-м — в 2,0 раза. Сокращение частоты медицинских (легальных) абортов сопровождалось ростом частоты и доли самопроизвольных абортов, причем в абсолютных данных этот рост по сравнению с 2001 г. составил 21,9%; по сравнению с 2005 г. — 15%, а доля самопроизвольных абортов в общем числе абортов выросла с 9,1% в 2001 и 14,3% в 2005 г. до 25,3% в 2012 году. Как, безусловно, положительное явление, отражающее проведенную большую организаторскую, практическую и разъяснительно-просветительную работу, следует считать снижение абортов по социальным показаниям — до единичных случаев в 2012 г., постепенное снижение криминальных абортов, которых в 2012 г. не зарегистрировано вообще, а также сокращение частоты неуточненных (внебольничных) абортов в 2012 г. по сравнению с 2001-м в 55,5 раза, по сравнению с 2005 г. — в 39,9 раза (табл. 5). Обращает на себя внимание изменение частоты абортов по срокам беременности. В расчете на 1000 женщин фертильного возраста доля абортов на сроках беременности до 12 недель выросла с 36,0% в 2001 г. до 38,7% в 2005-м, далее (в 2010 и 2012 гг.) констатируется снижение частоты абортов, которая составила в 2012 г. 25,6%. На сроке беременности 12-21 неделя частота абортов увеличилась с 2,1% в 2001 г. до 3,6% в 2005-м, затем имеет место снижение частоты абортов до 0,9%, как в 2010-м, так и в 2012 году. Таким образом, основным итогом анализа динамики показателей репродуктивных исходов в Республике Татарстан в 2012 г. по сравнению с 2001 и 2005 гг. следует считать значительный рост числа родов и существенное снижение числа абортов. В заключение считаем необходимым обратить внимание на отдельные тенденции, которые могут оказать влияние на дальнейшее развитие репродуктивных исходов: • установлена тенденция снижения темпа прироста числа родов в период с 2005 по 2011 гг., которая сменилась увеличением темпа прироста числа родов в 2012 г.; • рост абсолютного числа и доли самопроизвольных абортов. Снижение частоты этого вида абортов позволит уменьшить общее число абортов, а также изменить их структуру;

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

113

• усиление профилактики непланируемой беременности, настоятельное (но без запугивания) разъяснение возможных нежелательных послед-

ствий абортов, особенно в подростковом и молодом возрасте и у первобеременных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Указ Президента Российской Федерации от 1 июня 2012 г. № 761 «О национальной стратегии действий в интересах детей на 2012-2017 гг.». 2. Численность, состав и движение населения в Республике Татарстан в 2001 году. Статистический сборник / Госкомстат РТ. — Казань: Издательский центр Госкомстата РТ, 2002 г. — 141 с. 3. Возрастно-половой состав населения городских округов и муниципальных районов Республики Татарстан: Статистический сборник / Татарстанстат. — Казань: Издательский центр Татарстанстата, 2013 г. — 264 с. 4. Кузнецова Т.В. Медико-статистический анализ динамики репродуктивных исходов в России за период 1999-2008 гг. / Statuspracsens. — 2009. — № 4.

5. Здравоохранение в Республике Татарстан: Статистический сборник / Территориальный орган Федеральной государственной службы по Республике Татарстан. — Казань: Издательский центр Татарстанстата, 2013 г. — 211 с. 6. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2001-2005 гг.): К.Ш. Зыятдинов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский и др. — Казань, 2006. — 276 с. 7. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2006-2010 гг.): А.З. Фаррахов, В.Г. Шерпутовский, Н.И. Молокович и др. — Казань, 2011. — 268 с. 8. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2008-2012 гг.): А.З. Фаррахов, В.Г. Шерпутовский, Н.И. Молокович и др. — Казань, 2013. — 264 с.

REFERENCES 1. Ukaz Prezidenta Rossiyskoy Federatsii ot 1 iyunya 2012 g. № 761 “O natsional’noy strategii deystviy v interesakh detey na 2012-2017 gg.” [Presidential Decree of June 1, 2012 № 761 “On the National Strategy Action for Children 2012-2017”]. 2. Chislennost’, sostav i dvizhenie naseleniya v Respublike Tatarstan v 2001 godu. Statisticheskiy sbornik [Size, composition and movement of population in the Republic of Tatarstan in 2001. Statistical compilation]. Kazan: Izdatel’skiy tsentr Goskomstata RT, 2002 g. 141 p. 3. Vozrastno-polovoy sostav naseleniya gorodskikh okrugov i munitsipal’nykh rayonov Respubliki Tatarstan: Statisticheskiy sbornik [Age and sex distribution of urban and municipal districts of the Republic of Tatarstan: Statistical compilation]. Kazan: Izdatel’skiy tsentr Tatarstanstata, 2013 g. 264 p. 4. Kuznetsova T.V. Medical and statistical analysis of the dynamics of reproductive outcomes in Russia for the period of 1999-2008. Statuspracsens, 2009, no. 4 (in Russ.).

5. Zdravookhranenie v Respublike Tatarstan: Statisticheskiy sbornik [Healthcare in the Republic of Tatarstan: Statistical compilation]. Kazan: Izdatel’skiy tsentr Tatarstanstata, 2013 g. 211 p. 6. Zyyatdinov K.Sh. et al. Statistika zdorov’ya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2001-2005 gg.) [Usage of public health and health care (based on the Republic of Tatarstan for 2001-2005)]. Kazan, 2006. 276 p. 7. Farrakhov A.Z. et al. Statistika zdorov’ya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2006-2010 gg.) [Usage of public health and health care (based on the Republic of Tatarstan for 2006-2010)]. Kazan, 2011. 268 p. 8. Farrakhov A.Z. et al. Statistika zdorov’ya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2008-2012 gg.) [Usage of public health and health care (based on the Republic of Tatarstan for 2008-2012)]. Kazan, 2013. 264 p.

Инновационные технологии в медицине / том 1

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.155.19/.291-036.1

А.М. САВРИЛОВА1, А.В. КОСТЕРИНА2, А.Р. АХМАДЕЕВ1 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Выявление мутации Jak2 V617F при хронических Ph-негативных заболеваниях Саврилова Алсу Мухарямовна — врач-гематолог поликлиники, тел. +7-905-312-63-09, e-mail: аlsu-mindubaeva@yandex.ru1 Костерина Анна Валентиновна — ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru2 Ахмадеев Арыслан Радикович — заведующий отделением гематологии, тел. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@mail.ru1

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) — это клональные заболевания, характеризующиеся избыточной пролиферацией (выработкой клеток) одного или нескольких ростков кроветворения. К частым миелопролиферативным заболеваниям относятся истинная полицитемия, (ИП), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ). Были выявлены специфические молекулярные аномалии, характерные для этих заболеваний. Наиболее часто встречаемая — мутация гена Янус-киназы 2 (Jak2 V617F). Ключевые слова: хронические миелопролиферативные заболевания, истинная полицитемия, эссенциальная тромбоцитемия, первичный миелофиброз, мутация Jak2 V617F.

A.M. SAVRILOVA1, A.V. KOSTERINA2, A.R. AKHMADEYEV1 1 Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Revealing of Jak2 V617F mutation in chronic Ph-negative diseases Savrilova A.M. — hematologist of the Policlinic, tel. +7-905-312-63-09, e-mail: аlsu-mindubaeva@yandex.ru1 Kosterina A.V. — Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department, tel. +7-917-273-77-68, e-mail: avakost@mail.ru2 Akhmadeyev A.R. — Head of Hematology Department, tel. +7-927-240-55-90, e-mail: ahmadeev_ar@ mail.ru1

Chronic myeloproliferative diseases (CMPD) are clonal disorders with excess proliferation (cell production) of one or more lineages of hematopoiesis. The most common CMPDs are polycythemia vera, essential thrombocytosis and idiopathic primary myelofibrosis. Specific molecular abnormalities were found that are characteristic for these disorders. The most common of them is mutation of gene Janus kinase 2 (Jak2 V617F). Key words: chronic myeloproliferative diseases, polycythemia vera, essential thrombocytosis, idiopathic primary myelofibrosis, mutation Jak2 V617F.

Хронические миелопролиферативные заболевания (ХМПЗ) — это заболевания, характеризующиеся избыточной пролиферацией (выработкой клеток) одного или нескольких ростков кроветворения, включающие несколько клональных Phнегативных гематологических болезней. К частым миелопролиферативным заболеваниям относятся истинная полицитемия, (ИП), эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) и первичный миелофиброз (ПМФ) [1]. Их происхождение связано с транс-

формацией гемопоэтической стволовой клетки, результатом чего служит чрезмерная продукция зрелых клеток эритроидного, мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков с относительно продолжительным течением заболевания. Последние 5 лет ознаменовались фундаментальными успехами в понимании патогенеза этих болезней. Была выявлена специфическая для этих заболеваний молекулярная аномалия — приобретенная точечная мутация гена Янус-киназы 2 (Jak2 V617F),

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 обнаруживаемая при ИП, ЭТ и ПМФ [2]. Данная мутация была открыта у большинства пациентов с ИП и у 50-60 % пациентов с ЭТ и ПМФ (табл. 1). Все члены семейства Янус-киназ (Jak1, Jak2, Jak3) и тирозинкиназа 2 (Tyk2) имеют активный киназный домен JH1 и сходный по строению домен JH2, осуществляющий функцию подавления активности киназы. Наличие двух сходных по строению, но противоположных по функции доменов в одной тирозинкиназе напоминает римского бога двуликого Януса, который смотрел одновременно в двух направлениях. Это послужило поводом для обозначения этих тирозинкиназ как Янус-киназ. Функция белков Jak заключается в том, что они служат промежуточным звеном между рецепторами на мембране клетки и сигнальными молекула-

115

ми. Когда определенные цитокины или факторы роста (эритропоэтин (ЭПО), тромбопоэтин (TПO), гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ), интерферон-γ (ИФН-γ) и др.) связываются с рецепторами Jak-киназ на поверхности клетки, Jak-киназы активируются (фосфорилируются). Далее происходит последовательное фосфорилирование (активирование) белков семейства STAT (передатчик сигнала и активатор транскрипции). Активация путей Jak2 также приводит к активации сигнальных путей с участием митоген-активированного протеина (МАР-киназы), фосфатидилинозитол-3-киназы АКТ (PI3K-AKT), которые передают сигналы для выживания, пролиферации и дифференцировки эритробластных предшественников.

Таблица 1. Молекулярные аномалии, связанные с «классическими» миелопролиферативными заболеваниями Генетическая аномалия

Нозология

Частота, %

Jak2 V617F

Истинная полицитемия Эссенциальная тромбоцитемия Первичный миелофиброз

>95 50-70 40-50

Таблица 2. Диагностические критерии ВОЗ для ХМПЗ (2008) Критерии

ИП

ЭТ

ПМФ

Основные

1. Hb >185 г/л (муж.) или >165 г/л (жен.) или Hb или Ht >99% референтного значения по возрасту, полу или высоте проживания или Hb >170 г/л (муж.) или >150 г/л (жен.) при одновременном повышении уровня Hb на ≥20 г/л от исходного уровня без терапевтической коррекции дефицита железа или Повышенная масса эритроцитов ≥25% среднего нормального значения. 2. Присутствие мутации Jak2 V617F или других для ХМПЗ

1. Постоянное число тромбоцитов ≥450* 109/л. 2. В КМ пролиферация в основном мегакариоцитарной линии с повышенным числом увеличенных зрелых мегакариоцитов. Нет значительного повышения или сдвига влево нейтрофильного ранулопоэза или эритропоэза. 3. Не отвечает критериям ВОЗ для ИП, ПМФ, ХМЛ или МДС и других миелоидных неоплазм. 4. Присутствие Jak2 V617F или других клональных маркеров либо отсутствие данных о реактивном тромбоцитозе

1. Пролиферация мегакариоцитов и атипия* вместе с ретикулиновым и/или коллагеновым фиброзом. При отсутствии ретикулинового фиброза изменения мегакариоцитов должны сопровождаться повышением клеточности КМ, пролиферацией гранулоцитов и часто угнетением эритропоэза (префиброзная клеточная фаза болезни). 2. Не отвечает критериям ВОЗ для ХМЛ, ИП, МДС и других миелоидных нео плазм. 3. Присутствие Jak2 V617F или другого клонального маркера либо отсутствие данных о реактивном фиброзе КМ

Малые

1. КМ с гиперклеточностью по возрасту и трехлинейный рост (панмиелоз). 2. Субнормальный уровень сывороточного ЭПО. 3. Рост ЭЭК

—

1. Лейкоэритро-бластоз. 2. Повышение активности сывороточной ЛДГ. 3. Анемия. 4. Спленомегалия (пальпируемая)

Диагностические сочетания

Основные критерии + 1 малый критерий или первый основной критерий + 2 малых критерия

Все 4 критерия должны присутствовать

Все 3 основных критерия + 2 малых критерия

Инновационные технологии в медицине / том 1

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

При появлении мутации Jak2 (V617F или в экзоне 12) эти сигналы активируются автономно, независимо от связывания цитокина со своим рецептором [3, 4]. Открытие мутации Jak2 V617F значительно улучшает наше понимание патогенеза ИП, ЭТ и ПМФ, но этиология ЭТ и ПМФ без мутации Jak2 V617F остается неясной. Известно, что большинство пациентов с ЭТ и ПМФ без мутации Jak2 V617F имеют: тем не менее клональный гранулоцитопоэз [5]. Среди «классических» ХМПЗ ИП и ЭТ — относительно безобидные болезни, которые приводят к небольшому сокращению продолжительности жизни по сравнению с контрольной популяцией. Однако у большинства пациентов в течение болезни возникает связанное с ней то или иное тяжелое и опасное осложнение. И, наоборот, ПМФ в большинстве случаев имеет тяжелое течение со значительно укороченным сроком выживания. У трех рассматриваемых клинических единиц есть несколько общих свойств, например: происхождение из мультипотентной гемопоэтической стволовой клетки, относительно нормальное созревание клеток и значительное сходство клинических проявлений. ПМФ может иметь собственные особые проявления, а для ИП и ЭТ характерна эволюция в постполицитемический и посттромбоцитемический миелофиброз (или реже один в другой) и способность заканчиваться острым миелобластным лейкозом [6]. Опубликовано предложение пересмотреть диагностические критерии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по ХМПЗ [7]. Присутствие мутации Jak2 V617F или других мутаций Jak2, включая мутации в экзоне 12, теперь рассматриваются как главные критерии для диагноза

ХМПЗ. Сейчас молекулярное исследование входит в диагностические критерии ВОЗ 2008 г. [1], а тесты на наличие мутаций Jak2 стали стандартным методом диагностики ХМПЗ [8, 9]. Показано, что выявление одной из этих мутаций, несомненно, устанавливает наличие клонального ХМПЗ и исключает возможность реактивного эритроцитоза, тромбоцитоза или миелофиброза. К сожалению, они не помогают дифференцировать разные формы ХМПЗ (табл. 2). Наиболее часто встречаемые осложнения ХМПЗ — это тромбозы, спленомегалия, гипоклеточность костного мозга и трансформация в острый лейкоз [10]. Тромбозы могут наблюдаться как за несколько лет до постановки диагноза, так и после него. Сорок процентов пациентов с портальными венозными тромбозами являются носителями мутации Jak2 V617F, поэтому этот диагностический тест необходим для этих состояний [11, 12]. За период с ноября 2013 по апрель 2014 г. в ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ нами было проведено 46 исследований на Jak2 мутацию пациентов с подозрением на ХМПЗ. Средний возраст больных — 52±25 лет. Мужчины — 17 человек, женщины — 29 человек. В 37 случаях Jak2 мутация была обнаружена. Диагноз истинной полицитемии был установлен у 29 человек, первичного миелофиброза — у 3 человек, эссенциальная тромбоцитемия — у 5 человек. Из всех пациентов троим была проведена сплен эктомия за несколько лет до установки диагноза вследствие развития тромбоза селезеночной вены. В настоящее время исследование на наличие мутации Jak2 V617F — необходимое условие для установления правильного диагноза и определения дальнейшей тактики ведения пациента.

ЛИТЕРАТУРА 1. Tefferi A., Vardiman J.W. Classification and of myeloproliferative neoplasms: Tye 2008 World Health Organization criteria and point-of care diagnostic algotryms // Leukemia. — 2008. — Vol. 22. — Р. 14-22. 2. Kaushansky K. The chronic myeloproliferative disorders and mutation of Jak2: Dameshek’s 54 year old speculation comes of age // Best Pract. Res. Clin. Haematol. — 2007. — 20. — Р. 5-12. 3. Saharinen P., Silvennoinen O. The pseudokinase domain is required for suppression of basal activity of Jak2 and Jak3 tyrosine kinases and for cytokine-inducible activation of signal transduction // J. Biol. Chem. — 2002. — 277. — Р. 47954-63. 4. Feener E.P., Rosario F., Dunn S.L., Stancheva Z., Myers M.G. Jr. Tyrosine phosphorylation of Jak2 in the JH2 domain inhibits cytokine signaling // Mol. Cell Biol. — 2004. — 24. — Р. 4968-78. 5. Pietra D., Li S., Brisci A. et al. Somatic mutations of Jak2 exon 12 in patients with JAK2 (V617F)-negative myeloproliferative disorders // Blood. — 2007. — 111. — Р. 1686-9. 6. Tefferi A., Gangat N., Wolanskyj A.P. et al. 20 yr without leukemic or fibrotic transformation in essential thrombocythemia or

polycythemia vera: predictors at diagnosis // Eur. J. Haematol. — 2008. — 80. — Р. 386-90. 7. Spivak J.L., Silver R.T. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis, and primary myelofibrosis: an alternative proposal // Blood. — 2008. — 112. — Р. 231-9. 8. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. (eds.) WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues, 4th edn // Lyon: IARC-press, 2008. 9. Tefferi A., Vardiman J.W. The diagnostic interface between histology and molecular tests in myeloproliferative disorders // Curr. Opin. Hematol. — 2007. — 14. — Р. 115-22. 10. Harrison C.N., Green A.R. Essential thrombocythaemia // Best Pract. Res. Clin. Haematol. — 2006. — 19. — Р. 439-53. 11. Kiladjian J.J., Cervantes F., Leebeek F.W. et al. The impact of Jak2 and MPL mutations on diagnosis and prognosis of splanchnic vein thrombosis: a report on 241 cases // Blood. — 2008. — 111. — Р. 4922-9. 12. Primignani M., Barosi G., Bergamaschi G. et al. Role of the Jak2 mutation in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders in splanchnic vein thrombosis // Hepatology. — 2006. — 44. — Р. 1528-34.

REFERENCES 1. Tefferi A., Vardiman J.W. Classification and of myeloproliferative neoplasms: Tye 2008 World Health Organization criteria and point-of care diagnostic algotrym. Leukemia, 2008, vol. 22, pp. 14-22. 2. Kaushansky K. The chronic myeloproliferative disorders and mutation of JAK2: Dameshek’s 54 year old speculation comes of age. Best Pract. Res. Clin. Haematol., 2007, 20, pp. 5-12. 3. Saharinen P., Silvennoinen O. The pseudokinase domain is required for suppression of basal activity of Jak2 and Jak3 tyrosine kinases and for cytokine-inducible activation of signal transduction. J. Biol. Chem., 2002, 277, pp. 47954-63. 4. Feener E.P., Rosario F., Dunn S.L., Stancheva Z., Myers M.G. Jr. Tyrosine phosphorylation of Jak2 in the JH2 domain inhibits cytokine signaling. Mol. Cell Biol., 2004, 24, pp. 4968-78. 5. Pietra D., Li S., Brisci A. et al. Somatic mutations of JAK2 exon 12 in patients with JAK2 (V617F)-negative myeloproliferative disorders. Blood, 2007, 111, pp. 1686-9. 6. Tefferi A., Gangat N., Wolanskyj A.P. et al. 20 yr without leukemic or fibrotic transformation in essential thrombocythemia or polycythemia vera: predictors at diagnosis. Eur. J. Haematol., 2008, 80, pp. 386-90.

7. Spivak J.L., Silver R.T. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis, and primary myelofibrosis: an alternative proposal. Blood, 2008, 112, pp. 231-9. 8. Swerdlow S.H., Campo E., Harris N.L. et al. (eds.) WHO classification of tumors of haematopoietic and lymphoid tissues, 4th edn. Lyon: IARC-press, 2008. 9. Tefferi A., Vardiman J.W. The diagnostic interface between histology and molecular tests in myeloproliferative disorders. Curr. Opin. Hematol., 2007, 14, pp. 115-22. 10. Harrison C.N., Green A.R. Essential thrombocythaemia. Best Pract. Res. Clin. Haematol., 2006, 19, pp. 439-53. 11. Kiladjian J.J., Cervantes F., Leebeek F.W. et al. The impact of JAK2 and MPL mutations on diagnosis and prognosis of splanchnic vein thrombosis: a report on 241 cases. Blood, 2008, 111, pp. 4922-9. 12. Primignani M., Barosi G., Bergamaschi G. et al. Role of the JAK2 mutation in the diagnosis of chronic myeloproliferative disorders in splanchnic vein thrombosis. Hepatology, 2006, 44, pp. 1528-34.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

117

УДК 616.72-002/.007:616.8-009.7

Т.Г. САКОВЕЦ Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Особенности нейропатической боли при поражении суставов Саковец Татьяна Геннадьевна — ассистент кафедры неврологии и реабилитации, тел. (843) 237-34-66, e-mail: tsakovets@yandex.ru

Поражения суставов различной природы широко распространены в популяции, они являются наиболее частой причиной инвалидизации, однако до сих пор отсутствует ясное понимание природы суставных болей. Заболевания суставов могут быть самостоятельной нозологической формой, а также проявлением патологии других систем или же реакцией на иной патологический процесс. Тщательно спланированные исследования с использованием экспериментальных моделей артрита и соответствующих методологических подходов позволят прояснить все механизмы и аспекты формирования нейропатической боли при артрите и разработать адекватную противоболевую терапию. Ключевые слова: нейропатическая боль, заболевания суставов, боль в суставах.

T.G. SAKOVETS Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Features of neuropathic pain in the affected joints Sakovets T.G. — Assistant Lecturer of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. (843) 237-34-66, e-mail: tsakovets@yandex.ru Joint lesions of various nature are widespread in the population. Though they are the most common cause of disability, there is still no clear understanding of the nature of joint pain. Diseases of the joints can be of independent nosological form or a manifestation of other systems pathology, or a response to a pathological process. Carefully designed studies using experimental models of arthritis and related methodological approaches will clarify all aspects of the formation and mechanisms of neuropathic pain in arthritis, and help to develop an adequate anti-pain therapy. Key words: neuropathic pain, joint diseases, joint pain.

Заболевания опорно-двигательного аппарата являются наиболее частой причиной инвалидизации в современном мире, распространенность этих заболеваний растет с угрожающей скоростью. Боль при поражении суставов широко распространена в различных популяциях, однако до сих пор отсутствует ясное понимание природы суставных болей. Все многообразие патологии суставов может быть сведено к двум формам — артриты (воспалительные поражения суставов вне зависимости от непосредственной причины — инфекций, аутоиммунных процессов) и артрозы (дистрофически-дегенеративные поражения). Около 80% среди всех пациентов с заболеваниями суставов составляют больные остеоартрозом. Во время воспаления рецепторы становятся гиперчувствительными к механическим стимулам под влиянием нейропептидов, эйкозаноидов, отмечается возбуждение протеиназ-активируемых рецепторов. Иммуноциты также оказывают влияние на формирование болей при артритах. Наиболее оче-

видной причиной нарушений функционирования суставов является хроническая или эпизодическая боль, что приводит к психологическому дистрессу и снижению качества жизни. Современные методы анталгической терапии имеют ограниченную эффективность, ряд нежелательных побочных эффектов, что тем самым исключает возможность их долгосрочного использования. Восприятие повреждающих раздражений осуществляется ноцицепторами — сенсорными рецепторами, которые ответственны за передачу и кодирование повреждающих стимулов [1]. Из-за своей различной чувствительности к механическим, термическим и химическим стимулам ноцицепторы представляют гетерогенную группу [2]. Стимуляция болевых рецепторов осуществляется механическими, температурными и химическими раздражителями. Коленные суставы иннервируются сенсорными и симпатическими нервными волокнами. Постганглионарные симпатические волокна располагаются

Инновационные технологии в медицине / том 1

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вблизи кровеносных сосудов суставов, где они регулируют кровоснабжение сустава, влияя на уровень вазоконстрикции. Ноцицептивные нервные волокна обладают небольшим диаметром волокна, как правило, менее 5 мкм, и являются либо немиелинизированными (С-волокна), либо миелинизированными со свободными нервными окончаниями без миелиновой облочки (Аδ-волокна) (тип III и IV тип нервных волокон соответственно). Эти медленно проводящие волокна обычно имеют высокий порог активации и реагируют только на потенциально опасные механические стимулы. В регуляции локального кровотока, проницаемости сосудов участвуют субстанция Р и кокальцигенин (кальцитонин-ген-родственный пептид (calcitonin gene-related peptide (CGRP)), высвобождаемые некоторыми С-волокнами. Ряд немиелинизированных С-волокон в составе спинальных ганглиев дорзальных корешков активируется посредством стимуляции рецепторов специфическим раздражителем аденозинтрифосфатом, который высвобождается при воздействии на клеточные мембраны различных повреждающих факторов и способствует возникновению периферической сенситизации. Общим свойством для всех ноцицепторов является более высокий порог их активации по сравнению с механо- и терморецепторами, реагирующими на тактильные, тепловые или холодовые раздражения. У крыс и кошек 80% всех афферентных нервных волокон коленного сустава являются ноцицептивными [3], что указывает на важность способности ощущать избыточные и потенциально опасные движения в суставах. Болевые рецепторы расположены по всему суставу, включая капсулу, связки, мениски, надкостницу и субхондральную зону кости [4]. Большинство дистальных отделов III и IV типов афферентных волокон лишено миелиновой оболочки и периневрия, считается, что эти части ноцицептивных рецепторов отвечают за восприятие боли. При проведении электронной микроскопии выявляются нервные волокна III и IV типа с формой терминалей в виде «песочных часов» и множественные зоны в форме «луковицы», что характерно для зон перцепции. Именно в «шароподобных» структурах на терминалях свободных нервных окончаний формируется болевая перцепция суставов. Вопрос о том, как ноцицептивная информация конвертируется в электрический сигнал, распространяющийся по чувствительным нервам в центральную нервную систему, (ЦНС) до сих пор остается неясным. Отсутствие миелиновой оболочки на сенсорных «свободных» нервных окончаниях означает, что аксолемма этих волокон, вероятно, подвергается значительному растяжению во время движений сустава. Недавнее выявление механозависимых ионных каналов III и IV типов афферентных нервных волокон коленного сустава определяет механизм, ответственный за механотрансдукцию в суставах [5]. В основе современной теории лежит понятие о том, что движение сустава генерирует напряжение сдвига на аксолемме «свободных» нервных окончаний, что приводит к открытию ионных механозависимых каналов. В результате возникает деполяризация нервных окончаний и генерация потенциалов действия, которые последовательно передаются в ЦНС, где они декодируются. Если отмечаются потенциально опасные движения сустава, частота генерации импульсов в афферентном нерве резко возрастает и ЦНС интерпретирует эту ноцицептивную активность как боль. Формирование многокомпонентного

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 болевого ощущения обеспечивается сложно организованной ноцицептивной системой, включающей в себя сеть периферических ноцицептивных нейронов и ноцицептивных нейронов, расположенных во многих структурах центральной нервной системы. В период воспаления основные изменения проис ходят в пластичности периферической и центральной нервной системы, когда снижается порог болевой чувствительности, что приводит к аллодинии и гипералгезии. Боль при артрите формируется при стимуляции так называемых молчащих ноцицепивных рецепторов. Эти афферентные нервные волокна находятся в неактивном состоянии в непораженных суставах, однако после повреждения суставных тканей и/или индукции воспаления эти болевые рецепторы активируются и начинают передавать ноцицептивную информацию в ЦНС. Эта дополнительная импульсация периферических «молчащих» ноцицептивных рецепторов является одним из факторов, способствующих формированию болевого синдрома при артритах. Дополнительным процессом, который способствует возникновению боли при артритах, является периферическая сенситизация, при которой активация ноцицепивных рецепторов изменяется и афферентные нервы становятся гиперчувствительными как к обычным, так и избыточным потенциально опасным движениям в суставе. В экспериментальных работах показано, что индукция острого синовита при внутрисуставной инъекции каолина и каррагинана снижает порог болевой чувствительности III и IV типов афферентов коленного сустава. Частота генерации потенциалов действия этих механосенсорных нервов резко усиливается во время как гиперфлексии, так и гипер экстензии в коленном суставе. Считается, что это увеличение в проводимости и гипервозбудимость нейронов интерпретируются ЦНС как боль в суставах. Этот процесс является нейрофизиологической основой для возникновения аллодинии и гипералгезии при остром воспалении суставов. Снижение механического порога возбуждения и повышенная импульсация по афферентным нервным волокнам были выявлены в экспериментальной модели острого остеоартита [6], а также при индуцированном адъювантом хроническом артрите. Также описано сохранение нейрональной гипер активности при отсутствии различной механической стимуляции в экспериментальной модели артрита, что согласуется с теорией пробуждения «молчащих» ноцицептивных рецепторов. Спонтанная импульсация сенсорных нервных волокон ассоциируется с болью в суставах у пациентов с артритом. Периферическая сенситизация афферентых нервов суставов является источником боли при артрите. Таким образом, более глубокое изучение механизмов и медиаторов, отвечающих за генерацию и поддержание сенситизации нервов суставов, необходимо для разработки новых лекарственных препаратов, способствующих нивелированию болевого синдрома при артритах. Факторы, которые изменяют суставную механочувствительность и реализуют ноцицепцию, можно разделить на два типа: механические факторы и медиаторы воспаления. После травмы или инфекционного процесса в суставах часто наблюдается естественный воспалительный ответ, который затрагивает в основном синовиальную оболочку (синовит). Воспалительные

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 медиаторы, высвобождаемые внутри сустава нейронами, иммуноцитами, синовиоцитами и сосудистым эндотелием, способствуют дальнейшей рековалесценции. Эти же медиаторы воспаления также воздействуют на сенсорные нервные волокна сустава, что приводит к их возбуждению или сенситизации. В экспериментальной медицине локальное воздействие различных воспалительных медиаторов на ткани здорового сустава вызывает учащение импульсации суставных афферентов, возникает симптоматика, аналогичная клиническим проявлениям артрита. В настоящее время ведется идентификация воспалительных агентов, которые вызывают нейропатические болевые ощущения, и результаты этих исследований будет иметь большое значение в выявлении перспективных терапевтических мишеней при поражении суставов. Нейропептиды представляют собой семейство химических медиаторов, которые высвобождаются из терминалей нервов автономной нервной системы и медленнопроводящих афферентов суставов. Высвобождаемые локально из аксонов сенсорных нейронов нейропептиды участвуют в нейрогенном воспалении. Среди многочисленных высокомолекулярных соединений наибольшее значение в активации ноцицептивных нейронов принадлежит субстанции Р, нейрокинину А, кальцитонин-ген-родственному пептиду и вазоактивному кишечному пептиду (vasoactive intestinalpeptide — VIP), их уровень увеличивается при артрите. Нейропептид FQ nociceptin/orphanin (N/OFQ) также известен как модулятор механочувствительности при суставной боли. N/OFQ (опиоидо-подобный нейропептид), обнаруживающийся в ЦНС и периферической нервной системе (ПНС), контролирует центральные механизмы боли. Воздействие на активность сенсорных нейронов коленных суставов N/OFQ характеризуется определенным дуализмом, который обусловливается количеством N/OFQ, степенью мобильности коленных суставов и наличием процессов воспаления в суставных тканях [7]. В экспериментальных моделях при совершении ротации коленных суставов в полном объеме в случае острого воспаления обычная концентрация N/OFQ приводит к сенситизации афферентов суставов, однако во время избыточной ротации коленных суставов высокий уровень N/OFQ определяет десенситизирующее действие на механосенситивные нервные волокна. Эйкозаноиды (простагландины, лейкотриены, липоксины, тромбоксаны и эндоканнабиноиды) — это метаболиты арахидоновой кислоты. Наиболее изучена роль простагландинов в воспалительном процессе и ноцицепции при поражении суставов. Простагландины образуются в ходе ряда физикохимических реакций с участием различных ферментов, при этом арахидоновая кислота окисляется под влиянием циклооксигеназы. В качестве промежуточных продуктов биосинтеза простагландинов образуются эндопероксиды простагландинов. Тканеспецифические синтазы и изомеразы превращают эти химически неустойчивые промежуточные вещества в простагландины, тромбоксаны и простациклины. В проекции болевых зон выявляется высокая активность циклооксигеназы, которая представлена в виде двух изоформ (ЦОГ-1 и ЦОГ-2). ЦОГ-1 присутствует практически во всех тканях организма, в тромбоцитах она обеспечивает превращение арахидоновой кислоты в тромбоксан. ЦОГ-2 обли-

119

гатно присутствует в мозге и корковом слое почек. В других тканях экспрессия ЦОГ-2 индуцируется определенными стимулами, например, она увеличивается при воспалении. В суставах ЦОГ-2 обычно не экспрессируется, однако обнаруживается в значительных количествах в синовиальной оболочке, макрофагах и эндотелиальных клетках пациентов с ревматоидным артритом. Эндоканнабиноид анандамид ферментативно синтезируются из свободной арахидоновой кислоты и этаноламина, образуясь в процессе гидролиза N-арахидонилфосфатидилэтаноламина при участии фосфолипазы D. Анандамид представляет собой неселективный лиганд, который связывается с CB1 и CB2 каннабиноидными рецепторами, сопряженными с G-белками. CB1-рецепторы локализуются главным образом в ЦНС и ПНС, в то время как СВ2-рецепторы связаны с иммуноцитами. СВ1рецепторы модулируют высвобождение возбуждающих и тормозных медиаторов, определяя модуляцию и восприятие боли. В суставах высокие дозы анандамида вызывают возбуждение полимодальных сенсорных нервов, что указывает на проболевой эффект эндоканнабиноидов. Проноцицептивный эффект, возможно, обусловлен неселективным действием анандамида, который воздействует на оба типа рецепторов CB, возбуждая их. Некоторые авторы предполагают, что низкие дозы анандамида, вероятно, могут вызывать антиноцицептивный эффект. В настоящее время ведутся эксперименты по уточнению роли селективного воздействия CB1- и CB2-агонистов на механочувствительность суставов при стимуляции этих двух подтипов рецепторов. По способу активации все обнаруженные к настоящему времени ионные каналы можно разделить на различные группы [8]. Некоторые каналы активируются при достижении определенного потенциала на клеточной мембране (потенциал-активируемые K-, Na-, Ca-каналы) или при изменении конфигурации клеточной мембраны с формированием потенциалов действия. Ряд ионных каналов открываются в тех случаях, когда химические вещества активируют рецепторные связывающие центры на молекуле канала. В развитии нейропатической боли участвуют различные лиганды ионных каналов. Множество различных типов ионных каналов отмечается на терминалях болевых рецепторов, и их активация прямо или косвенно необходима для обработки ноцицептивных сигналов. Открытие вольтаж-зависимых натриевых каналов определяет деполяризацию афферентных нервных окончаний и распространение потенциалов действия по ноцицептивным нервным волокнам. Натриевые каналы, как правило, блокируются тетродотоксином, однако значительное количество натриевых каналов, присутствующих на тонких нейронах, устойчивы к тетродотоксину, и их основной функцией являются модуляции ноцицептивной нейротрансмиссии. Хроническое воспаление с сопутствующим болевым синдромом сопровождается увеличением количества натриевых каналов и, соответственно, частоты генерации импульсов по нервным волокнам различных тканей. Кальциевые каналы также вовлечены в проведение ноцицептивных импульсов [9]. Другие химические соединения, которые способствуют сенситизации в суставах: брадикинин, гистамин, аденозин и оксид азота. Продолжается изучение новых по-

Инновационные технологии в медицине / том 1

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

тенциальных агентов, реализующих болевые ощущения, нейробиологии ноцицепции для выявления лекарственных средств, купирующих алгические суставные проявления. Последние достижения в области молекулярной технологии и развитие эффективных фармакологических методов исследования позволяют изучить особенности формирования боли при артрите. Тем не менее недостаточно изучен механизм персистирования хронической боли, неясно, почему в некоторых случаях эпизодическая боль при артрите носит явный ноцицептивный характер, в то время

как у других пациентов отмечается хроническая суставная боль с нейропатическими характеристиками. В настоящее время не исследована причина, лежащая в основе отсутствия прямой корреляции между степенью воспаления и поражения сустава, уровнем боли. Тщательно спланированные исследования с использованием экспериментальных моделей артрита и соответствующих методологических подходов позволят прояснить все механизмы и аспекты формирования нейропатической боли при артрите для адекватного подбора анталгической терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кукушкин М.Л., Табеева Г.Р., Подчуфарова Е.В. Болевой синдром: патогенез, клиника, лечение: клинические рекомендации. — 2011. — 79 с. 2. Кукушкин М.Л. Нейрофизиология боли и обезболивания // Боль, суставы, позвоночник. — 2011. — № 2. 3. Hildebrand C., Oqvist G., Brax L. et al. Anatomy of the rat knee joint and composition of a major articular nerve // Anat. Rec. — 1991. — Vol. 229. — P. 545-555. 4. Mach D.B., Rogers S.D., Sabino M.C. et al. Origins of skeletal pain: sensory and sympathetic innervation of the mouse femur // Neurosci. — 2002. — Vol. 113. — P. 155-166. 5. Heppelmann B., McDougall J.J. Inhibitory effect of amiloride and gadolinium on fine afferent nerves in the rat knee: evidence of mecha-

nogated ion channels in joints // Exp. Brain. Res. — 2005. — Vol. 167. — P. 114-118. 6. Schuelert N., McDougall J.J. Electrophysiological evidence that the vasoactive intestinal peptide receptor antagonist VIP (6-28) reduces nociception in an animal model of osteoarthritis // Osteoarthritis Cartilage. — 2006. — Vol. 14. — P. 1155-1162. 7. McDougall J.J. Peripheral modulation of rat knee joint afferent mechanosensitivity by nociceptin/orphanin FQ / J.J. McDougall, M. Pawlak, U. Hanesch et al. // Neurosci. Lett. — 2000. — Vol. 288. — P. 123-126. 8. http://kpfu.ru/docs/ion channel. 9. Yaksh T.L. Calcium channels as therapeutic targets in neuropathic pain / T.L. Yaksh // J. Pain. — 2006. — Vol. 7. — Р. 13-S30.

REFERENCES 1. Kukushkin M.L., Tabeeva G.R., Podchufarova E.V. Bolevoy sindrom: patogenez, klinika, lechenie: klinicheskie rekomendatsii [Pain syndrome: pathogenesis, clinical features, treatment: clinical guidelines], 2011. 79 p. 2. Kukushkin M.L. Neurophysiology of pain and pain relief. Bol’, sustavy, pozvonochnik, 2011, no. 2 (in Russ.). 3. Hildebrand C., Oqvist G., Brax L. et al. Anatomy of the rat knee joint and composition of a major articular nerve. Anat. Rec., 1991, vol. 229, pp. 545-555. 4. Mach D.B., Rogers S.D., Sabino M.C. et al. Origins of skeletal pain: sensory and sympathetic innervation of the mouse femur. Neurosci., 2002, vol. 113, pp. 155-166.

5. Heppelmann B., McDougall J.J. Inhibitory effect of amiloride and gadolinium on fine afferent nerves in the rat knee: evidence of mechanogated ion channels in joints. Exp. Brain. Res., 2005, vol. 167, pp. 114-118. 6. Schuelert N., McDougall J.J. Electrophysiological evidence that the vasoactive intestinal peptide receptor antagonist VIP (6-28) reduces nociception in an animal model of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 2006, vol. 14, pp. 1155-1162. 7. McDougall J.J., Pawlak M., Hanesch U. et al. Peripheral modulation of rat knee joint afferent mechanosensitivity by nociceptin/orphanin FQ. Neurosci. Lett., 2000, vol. 288, pp. 123-126. 8. http://kpfu.ru/docs/ion channel 9. Yaksh T.L. Calcium channels as therapeutic targets in neuropathic pain. J. Pain, 2006, vol. 7, rr. 13-S30.

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

121

УДК 616-055.1-058

И.Д. СИТДИКОВА1, Л.А. БАЛАБАНОВА1, А.А. ИМАМОВ2, М.В. МАЛЕЕВ1, 3, Е.В. КУРИЦЫНА1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан, 420012, г. Казань, ул. Большая. Красная, д. 30 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Факторы риска для репродуктивного здоровья мужчин трудоспособного возраста Ситдикова Ирина Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, e-mail: sar1002@mail.ru1 Балабанова Любовь Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, e-mail: balabanova-la@mail.ru1 Имамов Алмас Азгарович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан), тел. (843) 238-98-54, e-mail: imamov@list.ru2 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1, 3 Курицына Екатерина Валерьевна — ординатор кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-011 В статье представлены результаты комплексного исследования влияния социально-бытовых и производственных факторов на вероятность возникновения нарушений репродуктивного здоровья мужчин трудоспособного возраста. Показан спектр причин (курение, употребление алкоголя, воздействие шума и вибрации, контакт с химическими веществами, психоэмоциональное напряжение на работе), достоверно влияющих на формирование нарушений репродуктивного здоровья мужчин — работников машиностроения, предложены профилактические мероприятия. Ключевые слова: репродуктивное здоровье мужчин, гормоны, социально-бытовые факторы, производственные факторы.

I.D. SITDIKOVA1, L.A. BALABANOVA1, A.A. IMAMOV2, M.V. MALEYEV3, E.V. KURITSYNA1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Department of Consumer Supervision in Tatarstan Republic, 30 Bolshaya Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Risk factors for reproductive health in men of working age Sitdikova I.D. — D. Med. Sc., Professor of the Deprtment of Medical-biological bases of Health, tel. (843) 236-73-01, e-mail: sar1002@mail.ru1 Balabanova L.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 236-73-01, e-mail: balabanova-la@mail.ru1 Imamov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Head of the Department of Consumer Supervision in Tatarstan Republic, tel. (843) 238-98-54, e-mail: imamov@list.ru2 Maleyev M.V. — PhD (Physics and Mathematics), Head of the Department for Patents and Inventions, Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1, 3 Kuritsyna E.V. — resident doctor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 236-73-011 The article presents the results of a comprehensive assessment of the social and professional factors influencing the probability of reproductive health damage in men of working age, The range of reasons (smoking, alcohol consumption, exposure to noise and vibration, contact with chemicals, emotional stress at work) is shown, which significantly influence the formation of reproductive disorders of men working in machine building industry. Preventive measures are proposed. Key words: men’s reproductive health, hormones, social factors, industrial factors.

Инновационные технологии в медицине / том 1

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Разработка профилактических мероприятий по охране репродуктивного здоровья и наследственности в настоящее время приобретает особую актуальность в связи с возрастающим неблагоприятным воздействием комплекса социальных, экологических и профессиональных факторов. Исследования последних лет показали, что доля влияния состояния репродуктивного здоровья мужчин на воспроизведение здорового потомства составляет более 50%. Вместе с тем частота нарушений репродуктивной функции у мужчин достигает 48% [1, 2]. На репродуктивную функцию мужчин оказывают влияние социально-гигиенические факторы, ведущими из которых являются место работы, профессиональная вредность и стаж работы на производстве, тяжесть труда, низкий подушевой доход, образование и семейное положение. Среди медико-биологических факторов основными оказываются врожденные дефекты половой системы, перенесенные заболевания и их осложнения. Существенная роль принадлежит образу жизни и факторам окружающей среды, доля влияния которых, по оценкам ВОЗ, может достигать 50 и 18-20% соответственно [3, 4]. Злоупотребление алкоголем вызывает тяжелые нарушения сперматогенеза, нарушает метаболизм половых стероидов, поражает гипоталамус и гипофиз. В яичке алкоголиков гистологически выявляется атрофия клеток Лейдига, снижено содержание зрелых спермиев и доли подвижных и морфологически нормальных форм. Более 80% хронических алкоголиков стерильны. При ежедневном употреб лении алкоголя в дозе 80-160 г и выше нормальный сперматогенез сохраняется только у 21-37% мужчин, у 54-74% отмечается частичное или полное нарушение сперматогенеза, у 4-9% — синдром «только клетки Сертоли» [5]. Курение приводит к нарушению деятельности клеток Лейдига и Сертоли, оказывает прямое цитотоксическое влияние на сперматогенные клетки. У курящих снижены секреция тестостерона, концентрация и подвижность спермиев, доля морфологически, генетически и функционально нормальных клеток [6]. Действие выраженного стресса, которое опосредуется рядом гормональных сдвигов — снижением уровня тестостерона и дигидроандостерона при повышении концентраций кортикостероидов, приводит к угнетению сперматогенеза [2]. Цель исследования — разработка методов первичной профилактики нарушений репродуктивного здоровья у мужчин трудоспособного возраста, занятых в машиностроении. Материалы и методы Для решения поставленной цели и задач был использован комплекс эпидемиологических, социально-гигиенических, биохимических и статистических методов исследования. Анкетирование проводилось с помощью специально разработанного опросника. При составлении вопросов учитывались производственный, медико-биологический и социальный блоки. Методом иммуноферментного анализа определялся уровень гормонов, ответственных за репродуктивную функцию: тестостерона (ТС), лютропина (ЛГ), фоллитропина (ФСГ). Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Применялись методы корреляционного анализа. Для анке-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 тирования было отобрано 318 работников машиностроения, непосредственно контактирующих в процессе профессиональной деятельности с вредными производственными факторами. Контрольную группу составили 148 работников, профессии которых не связаны с постоянными (в течение всей рабочей смены) воздействиями химических и физических факторов производственной среды. Результаты При обработке результатов были признаны бракованными 5,6% анкет, поскольку не содержали информации о самом респонденте либо ответов на вопросы. Распределение анкетируемых по профессиональному стажу показало, что наибольшую группу (30%) составляют работники со стажем 30-39 лет, группа со стажем до 9 лет составляет 24%, на стажевую группу 10-19 лет приходится 22%, на группу со стажем 20-29 лет — 20%, и 4% рабочих относятся к стажевой группе 40-49 лет. Обращает внимание высокий процент наличия вредных привычек: 66% из опрошенных курят, 28% — злоупотребляют алкоголем (причем 70% из них употребляют крепкие спиртные напитки), 18% — питаются нерационально. Распределение курящих по стажевым группам показало, что в стажевой группе 0-9 лет курят 72,7%, в стажевой группе 10-19 лет — 70,1% курящих, 60,3% курящих в стажевых группах 20-29 лет и 30-39 лет, среди лиц со стажем 40-49 лет курят 50,2% опрошенных. Употребляют алкоголь почти 63,6% лиц со стажем 0-9 лет; 60,2% — в стажевой группе 10-19 лет; 51,2% — 20-29 лет; 67,1% в группе со стажем 30-39 лет, в группе со стажем 40-49 лет — все опрошенные. В контакте со смазочно-охлаждающими жидкостями (СОЖ) работают 68,2% опрошенных; 24,3% — в условиях воздействия паров и газов; 52,1% — в контакте с пылью; 14,4% — с тяжелыми металлами; 66,2% работают в контакте с шумом; 40,1% — с локальной вибрацией; 14,4% в условиях перегревания; 22,3% — переохлаждения. Проведенный анализ таблиц сопряженности по стажу выявил межгрупповые различия по следующим показателям: курение (χ2=128; р<0,00001), употребление алкоголя (χ2=87; р<0,0003), контакт с СОЖ (χ2=168; р<0,00001), вибрацией (χ2=66; р<0,035), шумом (χ2=122; р<0,00001), химическими веществами (χ2=177; р<0,00001). Сопоставление результатов исследования гормонального статуса мужчин с данными анкетного скрининга выявило, что среди некурящих работников отклонения по содержанию гормонов выявлены у 17,6%, в то время как у курящих — у 27,3% (в 1,5 раза чаще). Причем у 6% курящих выявлены нарушения по 2 гормонам (ТС и ЛГ, ЛГ и ФСГ), а у 3% — по всем трем (у некурящих отклонения по 2 и 3 гормонам не зафиксированы). Среди не употребляющих алкоголь вообще или реже чем 1 раз в месяц (36% от общего числа обследованных) отклонения по содержанию гормонов выявлены у 14%, отклонения по 2 (ТС и ЛГ) и 3 гормонам отмечаются у 5,6% обследованных. Среди употребляющих алкоголь 2-3 раза в месяц (36% от общего числа обследованных) отклонения по содержанию гормонов зафиксированы у 11%, причем у 5,6% отклонения по 2 гормонам (ЛГ и ФСГ). У лиц, употребляющих алкоголь 1-2 раза в неделю (26% от общего числа обследованных), отклонения по содержанию гормонов отмечены у 15,4%.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Установлена связь между возрастом начала употребления спиртных напитков и уровнями ФСГ (r=0,37 при р<0,009) и ТС (r=-0,33 при р<0,02). Психоэмоциональное напряжение и частые стрессы на работе у мужчин достоверно влияют на выкидыши у их жен (r=0,53 при р<0,02) и уровни ЛГ в крови мужчин (r=-0,30 при р<0,04), что указывает на причинно-следственные связи в системах «фактор — гормональные нарушения — нарушения репродуктивного здоровья — отдаленные последствия» и «фактор — нарушения репродуктивного здоровья — отдаленные последствия». По результатам исследований определены контингенты группы риска, предложены профилактические мероприятия.

123

рабочей зоны, уровня шума и вибрации, благоприятные условия микроклимата. Большое значение имеют проведение медико-профилактических мероприятий (организация и проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, мониторинг и обследование групп риска), работа по гигиеническому воспитанию среди лиц из групп риска, совершенствование системы профессионального отбора трудящихся.

Обсуждение Результаты исследования показали, что на здоровье мужчин трудоспособного возраста, занятых в машиностроении, оказывает влияние комплекс социально-бытовых и производственных факторов. Ежедневные воздействия социально-бытовых и производственных факторов в сочетании с медико-биологическими особенностями приводят к нарушениям в состоянии репродуктивного здоровья работников. Минимизация неблагоприятных воздействий возможна за счет реализации технологических, санитарно-технических мероприятий на производстве, результатом которых будут снижение концентраций химических веществ в воздухе

Выводы 1. Установлен спектр факторов производственной среды, достоверно влияющих на вероятность развития нарушения репродуктивного здоровья у мужчин — работников машиностроения: воздействие шума и вибрации, контакт с химическими веществами и СОЖ, психоэмоциональное напряжение на работе. 2. Курение влияет на формирование нарушений репродуктивного здоровья мужчин — работников машиностроения. Среди курящих по сравнению с некурящими почти в 1,5 раза чаще фиксировались отклонения по содержанию гормонов, причем нарушения выявлялись по двум и трем определяемым параметрам. 3. Употребление алкоголя является фактором риска в формировании нарушений репродуктивного здоровья мужчин. Выявлена связь между возрастом начала употребления алкоголя и уровнями ФСГ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Овсянникова Т.В. Бесплодный брак / Т.В. Овсянникова, И.Е. Корнеева // Акушерство и гинекология. — 2008. — № 1. — С. 32-36. 2. Радченко О.Р. Методологические подходы к организации работы по профилактике бесплодия среди мужского населения на региональном уровне / О.Р. Радченко, Л.А. Балабанова // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 11. — С. 354-357. 3. Быков В.Л. Сперматогенез у мужчин в конце ХХ века / В.Л. Быков // Проблемы репродукции. — 2000. — № 1. — С. 6-13.

4. Онищенко Г.Г. Актуальные проблемы управления состоянием окружающей среды и здоровьем населения / Г.Г. Онищенко // Уральский медицинский журнал. — 2008. — № 11. — С. 4-10. 5. Pajarinen J.T., Karhunen P.J. Spermatogenic arrest and Sertolionly syndrome-common alcohol-induced disorders of the human testis // Int J Androl. — 2004. — Vol. 17. — Р. 292-299. 6. Sofikitis N., Miyagawa I., Dimitriadis D. et al. Effects of smoking on testicular function, semen guality and sperm fertilizing capacity // J Urol. — 2005. — Vol. 154. — Р. 1030-1034.

REFERENCES 1. Ovsyannikova T.V., Korneeva I.E. Sterile marriage. Akusherstvo i ginekologiya, 2008, no. 1, pp. 32-36 (in Russ.). 2. Radchenko O.R., Balabanova L.A. Methodological approaches to the organization of work for the prevention of infertility in the male population at regional level. Fundamental’nye issledovaniya, 2011, no. 11, pp. 354-357 (in Russ.). 3. Bykov V.L. Spermatogenesis in men in the late twentieth century. Problemy reproduktsii, 2000, no. 1, pp. 6-13 (in Russ.).

4. Onishchenko G.G. Actual problems of environmental management and public health. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2008, no. 11, pp. 4-10 (in Russ.). 5. Pajarinen J.T., Karhunen P.J. Spermatogenic arrest and Sertolionly syndrome-common alcohol-induced disorders of the human testis. Int J Androl., 2004, vol. 17, rr. 292-299. 6. Sofikitis N., Miyagawa I., Dimitriadis D. et al. Effects of smoking on testicular function, semen guality and sperm fertilizing capacity. J Urol., 2005, vol. 154, rr. 1030-1034.

Инновационные технологии в медицине / том 1

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 504.064.2:613.6

И.Д. Ситдикова1, И.К. Вазиев2, Г.Ш. Алиева3, А.Р. Ситдиков3, А.Р. САбирова3, М.В. Малеев3,4 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 2 Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан, 420061, г. Казань, ул. Сеченова, д. 13а 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 4 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Оценка факторов промышленной экологии с позиций медицинской безопасности Ситдикова Ирина Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры медико-биологических основ здоровья, тел. (843) 233-71-09, e-mail: sar1002@mail.ru1 Вазиев Ильдар Катипович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением физических факторов, тел. (843) 221-90-16, e-mail: vaz45@mail.ru2 Алиева Гульнара Шакирзяновна — аспирант кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, e-mail: rusalka0203@mail.ru3 Ситдиков Артур Радикович — студент лечебного факультета, тел. (843) 236-73-01, e-mail: sitdikov@mail.ru3 Сабирова Альбина Рафаилевна — ординатор кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, e-mail: rusalka0203@mail.ru3 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru3,4 Проведено исследование по изучению неблагоприятных факторов машиностроительного производства и заболеваемости работников злокачественными новообразованиями. Оценка факторов производственной среды проводилась с учетом интегральной оценки условий труда и расчета рисков. Условия труда работников в целом характеризуются как вредные. Онкологическая заболеваемость у них характеризуется тенденциями устойчивого роста. Ключевые слова: машиностроительное производство, оценка риска, онкологическая заболеваемость.

I.D. SITDIKOVA1, I.K. VAZIYEV2, G.Sh. ALIEVA3, A.R. SITDIKOV3, A.R. SABIROVA3, M.V. MALEYEV3,4 1 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008 2 Center for Hygiene and Epidemiology in Tatarstan Republic, 13а Sechenov St., Kazan, Russian Federation, 420061 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 4 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Assessment of industrial ecology factors from the viewpoint of health security Sitdikova I.D. — D. Med. Sc., Professor of the Deprtment of Medical-biological bases of Health, tel. (843) 233-71-09, e-mail: sar1002@mail.ru1 Vaziyev I.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Physical Factors, tel. (843) 221-90-16, e-mail: vaz45@mail.ru2 Aliyeva G.Sh. — postgraduate student of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 236-73-01, e-mail: rusalka0203@mail.ru3 Sitdikov A.R. — student of Therapy Faculty, tel. (843) 236-73-01, e-mail: sitdikov@mail.ru3 Sabirova A.R. — resident doctor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 236-73-01, e-mail: rusalka0203@mail.ru3 Maleyev M.V. — PhD (Physics and Mathematics), Head of the Department for Patents and Inventions, Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru3,4 A study was conducted on adverse factors in machine building industry and malignant neoplasms morbidity among workers. Working environment factors were assessed on the basis of integral assessment of working conditions and risk calculation. Working conditions of workers, in general, are characterized as hazardous. The cancer incidence is constantly growing. Key words: machine building industry, risk assessment, cancer incidence.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Практически на всех предприятиях машино cтроения имеются рабочие места или производственные учаcтки, на которых работники могут подвергаться воздействию канцерогенных фaкторов: в литейном производcтве это приготовление и загрузка в печи плавильной шихты, процеcсы плавки металла, заливка его в формы и выбивка изделий, cопровождающаяся выделением токcичных газов и тепла. Применение химичеcких вещеcтв и полимерных матepиалов при изготовлении и обработке литьевых форм, а также разнообразных флюcов и легирующих добавок приводит к поступлению в воздух pабочих помещений аэрозоля раcплавляемых металлов (бериллий, марганец, свинец, хром), флюсов, химикaтов, токcичных паров и газов (фториcтый, хлористый и цианистый водород, оксид углеродa, акролеин, фeнол, формальдегид). В кузнечнопреcсовых цехах при пpименении в качестве топлива (твердого, жидкого) угле- или нефтепродуктов в воздушную cреду на рабочих местах выделяются пыль, монооксид углерода, сажа, пpодукты термической дестpукции топлива. В механичеcких цехах при работе на металлорежущих cтaнках на организм работника оказывают действие пыль, шум, вибpация, а также применяемые cмазочно-охлаждающие жидкости (СОЖ). Именно cмазочно-охлаждающие жидкости (СОЖ), в том числе жидкости на маcляной и водной основе, с различными добавками (сера, фосфор, их соединения), полимeрные композиции, поверхноcтноактивные вещества являются основным компонентом работы металлорежущих станков. Наиболее широко используются нефтяные минeральные маcла и их эмульcии [1]. Cварка конcтрукций из выcокопрочных видов cтали, легированных хромом, никелем, электродами, проволоками сплошного cечения и порошковыми проволоками, сопровождaется образованием и выдeлением в воздух рaбочей зоны cоединений трех- и шестивалентного хрома, cоединений никеля. Наличие в составе проволоки марганца приводит к появлению его в cоставе аэрозоля. На всех участках подготовки матeриалов и рeзиновой cмеси, а также вулкaнизации и горячего пресcования в воздух pабочей зоны могут поступать технический углерод, адcорбирующий значительные количества бенз(а)пирена, N-нитрозамины [2]. Цель исследования — оценить воздействие факторов промышленной экологии с позиций медицинской безопасности. Задачи исследования 1. Изучить факторы производcтвенной среды, неканцерогенные, онкологические и профессиональные риски, формирующиеся в условиях предприятий машиностроения. 2. Оценить онкологичеcкую заболеваемость работников. Материал и методы исследования Для решения поставленной цели был использован комплекc гигиенических, риcкометрических, клинико-эпидемиологических, статиcтических методов исслeдования. Оценка фaкторов производственной среды проводилаcь с учетом интегральной оценки условий труда и раcчета рисков. Была проведена гигиеническая оценкa вредности и опасности факторов производcтвенной среды машиностроительного предпpиятия. Основными про-

125

изводственными цехами являются механический, литейный, токарный, малярный, сварочный, шлифовальный и термический. Контрольную группу составили работники, не подвергающиеся воздействию канцерогенных фaкторов при оcуществлении професcиональной деятельности (бухгaлтерия, работники администрации), находящиеся в услoвиях, близких к комфоpтным [2]. Источникaми информaции служили штатное раcписание, результаты производственного лабораторного контpоля, карты аттеcтации рабочих мест, санитарно-гигиенические зaключения (сертификаты) на сырье и готовую продукцию, технологичеcкие регламенты. Сведения о кoнцентрациях вредных вещeств в воздухе рабочей зоны были получены из санитарно-пpомышленных лабораторий предприятий за период наблюдения [2]. Полученные результaты по химическому соcтаву воздуха рабочей зоны оценивалась в соответствии с Руководством и ГН 2.2.5.1313-03 «Предельно-допустимые концентрaции (ПДК) вредных вещeств в воздухе рабочей зоны». Измeрение и оценкa параметров произвoдственного микроклимата проводилиcь в холодный (январь-февраль) и теплый (июльавгуcт) периоды года в соответствии с требованиями СанПиН 2.2.4.548-96 «Гигиеничeские требования к микроклимату производственных помещений» и Руководством. Параметры звукового дaвления и вибрации оценивалиcь по нормативным документам ГОСТ 12.1.003-83 «ССБТ. Шум, общие требования безопасности», СН 4.2.1.8.566-96 «Производственная вибрация, вибрация в помещениях жилых и общественных зданий», СН 2.2.4/2.1.8.562-96 «Шум на рабочих местах, в помещениях жилых и общественных зданий и на теpритории жилой застройки», СанПиН 2.2.540-96 «Гигиенические требования к ручным инструментам». На предпpиятиях машиностроительной отраcли определeно большое число участков, где уcтановлено оборудование, генериpующее шум и вибрацию. К ним отноcятся гидропрессы, электромоторы, стaнки [2]. Уровни естественной и искусственной освещенности определялись в соответствии с требованиями СНиП 2305-95 «Естественное и искусственное освещение». Тяжесть трудового процесса оценивали по ряду показателей, выраженных в эргометричеcких величинах, харaктеризующих трудовой процесc, независимо от индивидуaльных особенностей человека, учаcтвующего в этом процессе. Для каждой профессии оценивались свои показaтели тяжести и напряженности трудового процесса. Для тяжести: физическая динамичеcкая нагрузка, масса поднимаемого и перемещаемого груза, наклоны корпуcа, перемещение в пространcтве. Для напряженности: нагрузки интеллeктуального характера, сенcорные нагрузки, эмоциональные нагрузки, монотонность нагрузок, режим работы [2]. Уровни напряженности элeктромагнитного поля оценивались по СанПин 2.2.4.1191-03 «Электромагнитные поля в производственных условиях». На зaключительном этапе проводилась интeграль ная оценка условий труда на основании Руководства 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» [3]. Оценка кaнцерогенного риска проводилась соглаcно основным принципам и критериям, изложенным в Р.2.1.10.1920-04 «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду».

Инновационные технологии в медицине / том 1

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица. Урoвни отноcительного онколoгического риска Вид новообразования

Наблюдаемые

Ожидаемые

Относительный риск

1. ЗН полости и глотки

37,3±1,4

3,2±1,7

10,1*

2. ЗН органoв дыхания

251±6,6

67,2±3,2

4,3*

3. ЗН органов пищеварения

194,2±2,2

59,3±3,3

4,2*

4. ЗН прочих локaлизаций

28,3±4,4

13,2±2,3

2,3*

Всего

523,3±2,4

132,4±8,8

3,01*

Примечание: * — превышение наблюдаемых показателей смертности над ожидаемыми Результаты исследования При анaлизе данных выявлен высокий процент нестандартных проб по содержанию в воздухе рабочей зоны пpомышленных аэрозoлей. Высокие концентрации пыли отмeчались в слeдующих цехaх: литейный — 29,4±4,08 мг/м³; токарный — 8,4±5,1 мг/м³; механический — 12,3±2,4 мг/м³; кузнечный — 13,8±5,3 мг/м³; шлифoвальный участок — 19,02±5,1 мг/м³; cварочный учaсток — 14,2±6,8 мг/м³. В ремoнтном цехе средние концентрации маргaнца были выше предельно допуcтимых концентраций. Превышение содeржания в воздухе рабoчей зоны пыли отмечено и на токaрных участках [2]. В литейном и механичеcком цехах шум харaк теризуетcя как широкополосный, среднечастотный, непостоянный. В кузнечнопрессовом, на учaстке гидропресса шум характеризуется как импульсный. В литейном цехе наблюдается превышение уровней шумa на всех частотах, кроме 63 Гц (95,2±8,1 Дб). В кузнечно-пресcовом цехе эквивалентные уровни звука превышают допустимые уровни. Наиболее высокие эквивалентные уровни звука наблюдаются на штамповочном учаcтке кузнечно-пресcового цеха. В каждом цехе для каждой профеcсиональной градации были рассчитаны клaссы условий труда с учетом напряженности и тяжеcти, физических, химичеcких факторов [2]. Анaлизируя данные по содержанию в воздухе рабочей зоны бенз(а)пирена, необходимо сделать вывод, что в мехaнообрабатывающем цехе на всех участках за исключением участка готoвой продукции отмечaется превышение содержания бенз(а)пирена [2]. Класс условий труда основных производcтв составляет 3.3-3.4. Расcчитaнный популяционный кaнцерогенный риск (в качестве популяционного уровня была взята численность работников ведущих профеcсий) составил диапазон 0,00095-0,0012 при допустимом 1 случай на 1 000 000. За изучaемый период наблюдался рост онкологичеcкой заболеваемости среди работниЛИТЕРАТУРА 1. Амиров Н.Х. Клинико-гигиеничеcкие аспeкты применения СОЖ в механических цехах // Н.Х. Амиров, З.М. Берхеева / Актуaльные пpоблемы гигиены. — Казань, 1994. — С. 155-157. 2. Вазиев И.К. Повышение эффективности первичной профилактики злокачественных новообразований среди работников предприятий канцерогеноопасного профиля.: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.02.01: — Казань, 2010. — 190 с. 3. Руководство 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

ков машиностроительного предприятия с 49,0 до 51,5 на 1000 работников. Для этой группы работников рассчитаны отноcительные онкологические риски (см. табл.). Данные свидетельствуют о том, что у работников опытной группы статиcтически значимо превышает показатель отноcительного онкологического риска по сравнению с контрольной группой (р<0,05). Среди нозологических форм злокачественных новообрaзований лидируют новообразования легких, желудка, кожи. С учетом отдeльных нозологических форм злокaчественных новообразований установлено, что рак органов дыхания и кожи статиcтически значимо чаще возникал у мужчин опытной группы по срaвнению с контролем [2]. Выводы Условия тpуда работников, занятых на предпpиятии машиностроения, в целом характеризуются как вредные. Клaсс условий труда основных производств предприятия составляет 3.3-3.4. Постоянное воздeйствие комплекса неблагоприятных фaкторов производственной среды негативно отражaетcя на состоянии здоровья рaботников. Диапaзон канцерогeнного риска 0,00095-0,0012 соответствует уровню внедрения неотлагательных управленчеcких решений. Профессиональный риск относится ко 2-й категории (подозреваемый профессиональный риск). Онкологичeская заболеваемость среди работников характеризуется тендeнциями устoйчивого роста. Уменьшение неблагоприятных воздeйствий возможно за счет проведения технологических, cанитарно-технических и медико-профилактических мероприятий. С учетом установленных лидирующих нозолoгических форм злокачеcтвенных новообразований для предпpиятия автомобилеcтроительного профиля рекомендуется проведение исcледований на выявление онкомаркеров, совершенствование этапа профессионального отбора лиц для контактных работ с канцерогенами.

4. Балабанова Л.А. Оценка влияния производственных канцерогенных и репродуктивноопасных факторов на здоровье работников машиностроения / Л.А. Балабанова, И.Д. Ситдикова, Д.В. Лопушов, О.Н. Севастьянова, Л.А. Ахтямова, М.К. Иванова // Уральский медицинский журнал. — 2008. — № 11. — С. 59-61. 5. Иванова М.К. Формирование злокачественных новообразований в условиях современного техногенеза / М.К. Иванова, А.Н. Чураков // Уральский медицинский журнал. — 2008. — № 11. — С. 23-25.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 REFERENCES 1. Amirov N.Kh., Berkheeva Z.M. Kliniko-gigienicheckie aspekty primeneniya SOZh v mekhanicheskikh tsekhakh [Clinic-hygienic applications aspekty coolant in machine shops]. Aktual’nye problemy gigieny. Kazan, 1994, pp. 155-157. 2. Vaziev I.K. Povyshenie effektivnosti pervichnoy profilaktiki zlokachestvennykh novoobrazovaniy sredi rabotnikov predpriyatiy kantserogenoopasnogo profilya.: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Improving the effectiveness of primary prevention of malignant tumors among workers kantserogenoopasnogo profile. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Kazan, 2010. 190 p.

127

3. Rukovodstvo 2.2.2006-05 “Rukovodstvo po gigienicheskoy otsenke faktorov rabochey sredy i trudovogo protsessa. Kriterii i klassifikatsiya usloviy truda” [Manual “Guidelines for the hygienic assessment of factors working environment and labor process. Criteria and classification of working conditions”]. 4. Balabanova L.A. et al. Assessing the impact of the production of carcinogenic and reproduktivnoopasnyh factors on workers’ health engineering. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2008, no. 11, pp. 59-61 (in Russ.). 5. Ivanova M.K. Formation of malignant tumors in the modern technogenesis. Ural’skiy meditsinskiy zhurnal, 2008, no. 11, pp. 23-25 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 613.6:616-006-06

И.Д. Ситдикова1, И.К. Вазиев2, М.В. Малеев3,4, Г.Ш. Алиева3, А.Н. ГАЙФУТДИНОВ3 1 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 2 Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Татарстан (Татарстан), 420061, г. Казань, ул. Сеченова, д. 13а 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 4 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Анкетный скрининг как метод оценки вероятности развития онкологических заболеваний Ситдикова Ирина Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры адаптивной физической культуры, тел. (843) 233-71-09, e-mail: sar1002@mail.ru1 Вазиев Ильдар Катипович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением физических факторов, тел. (843) 221-90-16, e-mail: vaz45@mail.ru2 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru3,4 Алиева Гульнара Шакирзяновна — аспирант кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, e-mail: rusalka0203@mail.ru3 Гайфутдинов Айрат Нурисламович — соискатель кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, e-mail: fqyeh@mail.ru3

Проведен анкетный скрининг работников машиностроительного предприятия. У 48,7% работников определена наивысшая группа риска по вероятности возникновения злокачественного новообразования. Анкетный скрининг повышает эффективность ранней диагностики и медицинского обслуживания в условиях предприятий канцерогенного профиля. Ключевые слова: машиностроительное производство, онкологическое заболевание, анкетный скрининг.

I.D. SITDIKOVA1, I.K. VAZIYEV2, M.V. MALEYEV3,4, G.Sh. ALIYEVA3, A.N. GAYFUTDINOV3 1 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008 2 Center for Hygiene and Epidemiology in Tatarstan Republic, 13а Sechenov St., Kazan, Russian Federation, 420061 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 4 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Questionnaire screening as a method of estimating the cancer probability Sitdikova I.D. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Medical-biological bases of Health, tel. (843) 233-71-09, e-mail: sar1002@mail.ru1 Vaziyev I.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Physical Factors, tel. (843) 221-90-16, e-mail: vaz45@mail.ru2 Maleyev M.V. — PhD (Physics and Mathematics), Head of the Department for Patents and Inventions, Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru3,4 Aliyeva G.Sh. — postgraduate student of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 236-73-01, e-mail: rusalka0203@mail.ru3 Gayfutdinov A.N. — applicant of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 236-73-01, e-mail: fqyeh@mail.ru3

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

129

The questionnaire screening of the machine-building workers was conducted. 48,7% of the employees showed high risk of malignant neoplasms. Questionnaire screening improves the efficiency of early diagnostics and medical care in the enterprises of carcinogenic profile. Key words: machine-building production, cancer, screening questionnaire.

Злокачественные новообразования остаются одной из сложнейших проблем медицины и здоровья населения — каждый пятый житель России заболевает в течение жизни одной из форм злокачественных опухолей [1]. Здоровье работающих сегодня становится одним из важнейших элементов конкуренции на формирующемся в стране рынке труда. Современное производство предъявляет повышенные требования к уровню общего здоровья и требует усиления работы по отбору работающих, укреплению их здоровья, профилактике заболеваний [2]. Особую значимость при этом приобретает раннее выявление изменений, которое позволит назначить своевременное лечение и тем самым снизить инвалидность и смертность от злокачественных новообразований. Создание и внедрение в практику скрининговых методов донозологической диагностики злокачественных новообразований представляется перспективным и эффективным методом профилактики [3]. Цель исследования — оценить вероятность развития онкологических заболеваний среди работников машиностроительного предприятия. Материал и методы исследования Для оценки вероятности развития онкологического процесса использовался скрининговый метод экспресс-диагностики, включающий проведение анкетирования. Анкетный скрининг проводился по специально разработанному опроснику Международной ассоциации исследования рака (МАИР). Всего в анкете 133 вопроса, в том числе и специальные вопросы для мужчин и женщин. При составлении вопросов учитывались производственный блок (профессия, наличие вредных факторов, стажевая нагрузка и др.), медико-биолгический блок (возраст, отягощенность анамнеза, наличие хронических заболеваний, наличие жалоб) и социальный блок (наличие вредных привычек, характер питания, образ жизни). Каждый вопрос и градация ответов имели свой диагностический признак и информативность. Коэффициенты оценивались в баллах. В процессе тестирования устанавливаются 4 группы риска по возникновению онкопатологии, определение которых основано на выявлении симптомов, настораживающих в отношении опухолевой патологии, и факторов, увеличивающие вероятность возникновения онкологических заболеваний. Результаты исследования Разработанная анкета МАИР позволяет тестировать по 8 основным локализациям: • Голова и шея; • Желудочно-кишечный тракт; • Органы дыхания; • Кожа; • Мочевыделительная система; • Половые органы; • Молочная железа; • Лимфатическая система.

Ранжируя уровень вероятности развития онкологического заболевания, формируются группы онкологического риска. Выделено 4 группы риска: 1 — имеются симптомы, характерные для рака; 2 — имеются симптомы, настораживающие в отношении рака; 3 — в настоящее время нет признаков заболевания, но имеются факторы, существенно повышающие вероятность развития рака; 4 — не выявлено симптомов, а также факторов, существенно повышающих вероятность развития рака. Первая группа риска по развитию онкологической патологии того или иного органа была определена у 48,72% прошедших анкетный скрининг, у 18,92% обследованных первая группа риска по развитию онкозаболеваний определялась по двум и более локализациям, а в отдельных случаях — по 6-9 (рис. 1). Анализируя данные 1 группы онкологического риска можно отметить достоверно высокие уровни риска по репродуктивной системе: молочной железе (23,3%), простате (20%). Это обстоятельство научно обосновывает проблему биологических маркеров в данных условиях производственной деятельности. Высокие показатели онкологического риска по нозологиям желудочно-кишечного тракта, кожи согласуются с результатами исследований ученых в области медицины труда. Во 2-й группе риска достоверно высокое количество симптомов, настораживающих в отношении развития онкологического заболевания, выявлено по локализациям процесса в мочевыделительной системе (89,2%), головному мозгу (67,6%). В структуре 3-й группы риска факторы внешней среды оказывают значительное влияние на развитие онкологических заболеваний кожи (рак кожи — 86,5%, меланома — 64,9%), тела матки (58,1%), желудка (54,1%), молочной железы (51,5%). Группой риска развития онкологических заболеваний являются работники в возрастной категории 40-49 и 50-50 лет. Доказано, что с увеличением общего и профессионального стажа возрастает вероятность развития онкологического заболевания (рис. 2). Построена математическая модель прогноза группы риска развития злокачественных новообразований у работников машиностроительного предприятия: у=6,56–1,11х1+3,08х2–2,53х3+0,08х4–0,14х5– 0,06х6+0,72х7+1,69х8–0,93х9+0,61х10+1,03х11– 3,99х12–0,71х13–0,38х14, где у — группа риска, х1 — возраст, х2 — общий стаж, х3 — профессиональный стаж, х4 — профессия, х5 — наличие хронических патологий, х6 — место работы, х7 — курение, х8 — работа при повышенной запыленности, х9 — вредные профессиональные факторы, х10 — контакт с лекарственными препаратами, х11 — контакт с красителями, нитросоединениями, х12 — работа на производстве резины и резиновых изделий, х13 — работа с использованием ЭМИ, х14 — вредности, которые не представлены в анкете.

Инновационные технологии в медицине / том 1

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Рисунок 1. Вероятность развития онкологических заболеваний, соответствующая 1 группе риска, %

Рисунок 2. Распределение групп риска внутри возрастных групп

Выводы Разработанный и внедренный метод позволил установить, что в 48,7% у работников автомобилестроения определена 1 (наивысшая) группа риска по вероятности возникновения злокачественного новообразования. Анкетный скрининг выявил

факторы риска с учетом производственной и внепроизводственной сфер деятельностей. С увеличением «стажевой» нагрузки увеличивается риск возникновения злокачественных новообразований двух и более органов (20,0% при стаже 10-14 лет, 39,8% при стаже 15-19 лет). Тест-система научно обосновывает критерии формирования групп риска по возникновению злокачественных новообразований среди работников машиностроения и повышает эффективность ранней диагностики и медицинского обслуживания в условиях предприятий канцерогенного профиля.

ЛИТЕРАТУРА 1. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований (заболеваемость, смертность, тенденции, социально-экономический ущерб, продолжительность жизни) / Е.М. Аксель, В.В. Двойрин // Под ред. Трапезникова Н.Н. — М.: ВОНЦ АМН СССР, 1992. — 308 с. 2. Измеров Н.Ф. Изучение профессионального риска здоровью — актуальная проблема в медицине труда / Н.Ф. Измеров // АМН Украины. — 2009. — № 3. — С. 550-559.

3. Вазиев И.К. Повышение эффективности первичной профилактики злокачественных новообразований среди работников предприятий канцерогеноопасного профиля.: дис. …канд. мед. наук: 14.02.01: защищена 25.02.2010 г. — Казань, 2010. — 190 с. 4. Блинов Н.Н. Принципы улучшения ранней диагностики злокачественных новообразований / Н.Н. Блинов, С.Ю. Кожевников // Вопросы онкологии. — 1990. — Т. 36, № 3. — С. 335-341.

REFERENCES 1. Aksel› E.M., Dvoyrin V.V. Statistika zlokachestvennykh novoobrazovaniy (zabolevaemost’, smertnost’, tendentsii, sotsial’no-ekonomicheskiy ushcherb, prodolzhitel’nost’ zhizni) [Statistics malignancies (morbidity, mortality, trends, socio-economic damage, life expectancy)]. Moscow: VONTs AMN SSSR, 1992. 308 p. 2. Izmerov N.F. The study of occupational risk to health - an urgent problem in occupational medicine. AMN Ukrainy, 2009, no. 3, pp. 550-559 (in Russ.).

3. Vaziev I.K. Povyshenie effektivnosti pervichnoy profilaktiki zlokachestvennykh novoobrazovaniy sredi rabotnikov predpriyatiy kantserogenoopasnogo profilya.: dis. … kand. med. nauk [Improving the effectiveness of primary prevention of malignant tumors among workers kantserogenoopasnogo profile. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Kazan, 2010. 190 p. 4. Blinov N.N., Kozhevnikov S.Yu. Principles to improve early diagnosis of malignant tumors. Voprosy onkologii, 1990, vol. 36, no. 3, pp. 335-341 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

131

УДК 616-055.1-058:613.693

И.Д. СИТДИКОВА1, Л.А. БАЛАБАНОВА2, А.А. ИМАМОВ3, М.В. Малеев2,4, Р.Р. ИЛЬДАРХАНОВ2 1 Казанский (Приволжский) Федеральный Университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Управление Роспотребнадзора по Республике Татарстан, 420012, г. Казань, ул. Большая. Красная, д. 30 4 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Гигиенические аспекты профилактики нарушения репродуктивного здоровья у работников авиастроения Ситдикова Ирина Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры адаптивной физической культуры, тел. (843) 236-73-01, e-mail: sar1002@mail.ru1 Балабанова Любовь Александровна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, e-mail: balabanova-la@mail.ru2 Имамов Алмас Азгарович — доктор медицинских наук, профессор, заместитель руководителя Управления Роспотребнадзора по Республике Татарстан (Татарстан), тел. (843) 238-98-54, e-mail: imamov@list.ru3 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru2,4 Ильдарханов Рим Равилевич — ординатор кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. +7-903-306-82-15, e-mail: rimrav@mail.ru2 В статье представлены результаты исследования по изучению влияния производственных факторов на вероятность возникновения нарушений репродуктивного здоровья мужчин, занятых в авиастроении, показан спектр производственных факторов (воздействие шума и вибрации, контакт с химическими веществами), достоверно влияющих на формирование нарушений репродуктивного здоровья мужчин — работников авиастроения, предложены профилактические мероприятия. Ключевые слова: нарушение репродуктивного здоровье мужчин, гормоны, производственные факторы.

I.D. SITDIKOVA1, L.A. BALABANOVA2, A.A. IMAMOV3, M.V. MALEYEV2,4 R.R. ILDARKHANOV2 1 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlyovskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Department of Consumer Supervision in Tatarstan Republic, 30 Bolshaya Krasnaya St., Kazan, Russian Federation, 420012 4 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Hygienic aspects of the reproductive disorders prevention in workers of aviation industry Sitdikova I.D. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Medical-biological bases of Health, tel. (843) 236-73-01, e-mail: sar1002@mail.ru1 Balabanova L.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 236-73-01, e-mail: balabanova-la@mail.ru2 Imamov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Head of the Department of Consumer Supervision in Tatarstan Republic, tel. (843) 238-98-54, e-mail: imamov@list.ru3 Maleyev M.V. — PhD (Physics and Mathematics), Head of the Department for Patents and Inventions, Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru2,4 Ildarkhanov R.R. — resident doctor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. +7-903-306-82-15, e-mail: rimrav@mail.ru2

Инновационные технологии в медицине / том 1

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

The article presents the results of the research of the industrial factors influence on the probability of breaches in men’s reproductive health among machine industry workers, shows the spectrum of production factors (exposure to noise and vibration, contact with chemicals), significantly influencing the formation of reproductive disorders in male workers of aviation industry. Preventive measures are proposed. Key words: men’s reproductive health disorders, hormones, production factors.

Репродуктивная система человека является одной из наиболее чувствительных к воздействию неблагоприятных факторов окружающей и производственной среды. Здоровье будущих поколений напрямую зависит от состояния репродуктивного здоровья родителей. Вместе с тем до 60% случаев бесплодия в браке связаны с заболеваниями репродуктивного аппарата мужчины. Негативные воздействия на репродуктивную систему родителей могут приводить к нарушениям формирования органов и систем у потомства, генетическим мутациям, выкидышам и мертворождениям. Информация о вредном влиянии профессиональных факторов на репродуктивную систему мужчин и способы изучения таких воздействий достаточно ограничены. В связи с этим не теряет своей актуальности гигиенический подход к оценке факторов производственной среды с позиции их влияния на репродуктивное здоровье работающих и разработка профилактических мероприятий. Работники авиастроения на рабочих местах ежедневно подвергаются воздействию ряда репродуктивноопасных факторов физической и химической природы. Из физических факторов, влияющих на сперматогенную функцию, наиболее неблагоприятными являются повышенная температура, шум и вибрация [1, 2]. Среди химических факторов опасность представляют полициклические ароматические углеводороды [3], полихлорированные бифенилы, диоксины, алкилфенольные соединения, тяжелые металлы (ртуть, свинец, кадмий и др.), нейротропные яды (фенол, толуол, бензин, хлорид аммиака), канцерогенные вещества (такие как бенз(а) пирен и его метаболиты) [4, 5]. По-видимому, многие вредные факторы (профессиональные, природные и бытовые) по отдельности оказывают повреждающее влияние на сперматогенез лишь при достаточно высокой интенсивности воздействия, однако в сочетаниях и при длительной экспозиции они могут вызывать выраженные нарушения. Цель исследования — разработка методов первичной профилактики нарушения репродуктивного здоровья на основании комплексного исследования по изучению влияния факторов производственной среды на формирование репродуктивных нарушений у мужчин — работников авиастроительной отрасли. Материалы и методы В работе использован комплекс эпидемиологических, гигиенических, социально-гигиенических, биохимических и статистических методов исследования. Оценка факторов производственной среды проводилась с учетом интегральной оценки условий труда и расчета рисков. Для каждой профессиональной группы определены классы условий труда в соответствии с Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Проведен анкетный скрининг. Анкета содержала перечень вопросов по изучению социального статуса рабочих, вредных привычек, условий труда, отношения к своему здоровью. Анкета состояла из трех блоков: социально-демографический, медикобиологический, санитарно-гигиенический. Методом иммуноферментного анализа (ИФА) определялся уровень основных гормонов, ответственных за репродуктивную функцию мужчин: тестостерона, лютропина, фоллитропина. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с применением параметрических и непараметрических методов статистики. Результаты. Основными профессиями в авиастроении являются: токарь, фрезеровщик, слесарь, литейщик, формовщик, шлифовщик, электрогазо сварщик, обрубщик, термист, сборщик-клепальщик, водитель. Все эти профессии связаны с выполнением работ в контакте с канцерогенным и репродуктивно токсичными факторами производственной среды физической и химической природы. Проведен анализ условий труда работников указанных профессий. Для детального изучения выбран ряд цехов, где указанные профессии являются ведущими — это сборочные, инструментальные, механические, автотранспортные цеха. В качестве опытной группы взяты представители основных профессий, подвергающихся интенсивному воздействию факторов производственной среды. В качестве контроля взяты представители вспомогательных профессий (контролер, распределитель работ, нормировщик, др.), условия труда которых формируются за счет иных производственных факторов, обладающих меньшей интенсивностью, и оцениваются как допустимые. Анкетный скрининг позволил выявить социальнопсихологические и медико-биологические аспекты в формировании рисков нарушения репродуктивного здоровья. Проанкетировано 318 работников основных профессий (слесарь-ремонтник, токарь, термист, шлифовщик, фрезеровщик, сборщик-клепальщик, слесарь-сборщик, электрогазосварщик, слесарь МСР и др.). Для анализа информации все работники были распределены на группы по профессиональному стажу и профессии. Анализ концентраций химических веществ в воздухе рабочей зоны цехов предприятия авиастроения за десятилетний период показал, что в воздухе рабочей зоны изучаемых цехов имеются превышения ПДК аэрозолей минеральных масел, бенз(а)пирена, эпихлоргидрина, диоксида азота. Средние концентрации оксида углерода в цехах за период наблюдения составили 5,7+1,41 мг/м3; диоксида азота — 1,43+0,19 мг/м3; минеральных масел — 3,6+1,22 мг/м3; марганца — 0,089+0,001 мг/м3; эпихлоргидрина — 1,96+0,77 мг/м3; сварочного аэрозоля — 5,08+1,44 мг/м3; бенз(а)пирена — 0,001334+0,08 мг/м3. Отмечаются превышения предельно-допустимых уровней (ПДУ) шума на 4-29 дБА. В сборочных цехах ПДУ локальной вибрации по эк-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 вивалентным корректированным значениям виброскорости превышают предельно допустимые значения на 3-12 дБ. В автотранспортном цехе эквивалентные корректированные уровни виброскорости превышают ПДУ общей вибрации на 3-4 дБ. Показатели интенсивности теплового излучения превышают допустимые уровни, причем превышения напрямую зависят от фаз технологического процесса и варьируют от 1,17 до 13,69 ПДУ. Результаты анализа гормонального статуса работников опытной группы (291 работник основных профессий) показали снижение уровней тестостерона и повышение уровней лютропина и фоллитропина по сравнению с контрольной (148 работников вспомогательных профессий). Обращает внимание тот факт, что отклонения по одному или нескольким гормонам обнаружены у 25% работников, контактирующих с канцерогенами. У 17% работников выявлены отклонения по одному гормону, у 6% — по двум гормонам, у 2% — по всем трем гормонам. Распределение показателей уровня тестостерона с учетом профессионального стажа показало, что критическим следует считать стаж 10-19 лет, поскольку у лиц с такой «стажевой» нагрузкой выявлено достоверное снижение уровня тестостерона. Превышения нормальных уровней лютропина выявлены во всех профессиональных стажевых группах, но наиболее уязвимыми оказались работники с профессиональным стажем 20-29 лет. Высокие уровни фолликулостимулирующего гормона выявлены в профессиональных стажевых группах до 9 и 10-19 лет. Анализ распределения показателей уровней гормонов в зависимости от профессии показал, что группами высокого риска являются лица профессий слесарь-ремонтник, токарь, электрогазосварщик, сборщик-клепальщик, слесарь механосборочных работ. У 21% работников, имеющих контакт с локальной вибрацией при корректированных по частоте уровнях 114±1,7 дБ и уровнями звукового давления 87,7±4,5 дБА, выявлены нарушения по содержанию гормонов. Причем у 6% отклонения зафиксированы по 2 гормонам (тестостерон и лютропин, лютропин и фоллитропин).

133

канцерогенных и репродуктивноопасных факторов производственной среды на гормональную систему изменяет уровни гормонов, ответственных за репродуктивную функцию организма. Условия труда работников, занятых в авиастроительной отрасли в целом характеризуются как вредные. Классы условий труда 3.1.-3.3. составляют 57,5%. Влияние комплекса неблагоприятных факторов производственной среды негативно отражается на состоянии репродуктивного здоровья работников. Превышения концентраций канцерогенных и мутагенных веществ в воздухе рабочей зоны, переохлаждение и перегревание, превышения уровней шума и вибрации требуют постоянного контроля и мероприятий по оптимизации. Снижение неблагоприятных воздействий возможно за счет проведения технологических, санитарно-технических и медико-профилактических мероприятий. Нарушения репродуктивного здоровья мужчин, занятых на канцерогеноопасном производстве, становятся серьезной проблемой. Работники, находящиеся под воздействием неблагоприятных факторов, нуждаются в проведении профилактических и оздоровительных мероприятий, направленных на устранение или минимизацию неблагоприятного воздействия. Поэтому необходим комплексный подход к решению проблем репродуктивной сферы. Постоянный мониторинг групп риска, раннее их выявление и применение средств биопрофилактики, позволят значительно снизить вероятность возникновения нарушения репродуктивного здоровья.

Обсуждение. Результаты исследований показали, что у мужчин, работающих в авиастроении, имеются нарушения гормонального статуса, что является фактором, способствующим возникновению нарушения репродуктивного здоровья. Воздействие

Выводы 1. Условия труда работников авиастроительного предприятия преимущественно оцениваются как вредные. Классы условий труда 3.1.-3.3. составляют 57,5%. 2. С увеличением стажа отмечается снижение уровней тестостерона, увеличение уровней лютропина и фоллитропина, критическим для изменения уровней тестостерона и фоллитропина следует считать стаж 10-19 лет, для лютропина — 20-29 лет. 3. Установлен спектр причин, достоверно влияющих на вероятность развития нарушения репродуктивного здоровья у мужчин — работников авиастроения: воздействие лучистой энергии и вибрации, психоэмоциональное напряжение на работе, факторы образа жизни.

ЛИТЕРАТУРА 1. Артамонова В.Г. Состояние репродуктивной функции мужчин, работающих в условиях воздействия физических факторов / В.Г. Ар тамонова, О.В. Швалев, А.Н. Чередник, Л.В. Кускова, Е.Б. Колесова, Е.Л. Лашина // Профилактика нарушения репродуктивного здоровья от профессиональных и экологических факторов риска: Мат. междунар. конгресса. — Волгоград, 2004. — С. 48-50. 2. Суворов Г.А. Воздействие шумо-вибрационного фактора на репродуктивную систему / Г.А. Суворов, И.А. Старожук // Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения: Мат. междунар. симп. — Казань, 2001. — С. 136-137.

3. Латышевская Н.И. Оценка профессионального риска репродуктивному здоровью мужчин – работников нефтеперерабатывающего производства / Н.И. Латышевская, В.В. Мирочник // Актуальные проблемы репродуктивного здоровья в условиях антропогенного загрязнения: Мат. междунар. симп. — Казань, 2001. — С. 136-137. 4. Angerer J. Biological monitoring and biochemical effect monitoring of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons / J. Angerer, С. Mannschreck, J. Gundel // International Archives of Occupational and Environmental Health. — 2007. — Vol. 6, № 2. — P. 365-377. 5. Быков В.Л. Сперматогенез у мужчин в конце ХХ века / В.Л. Бы ков // Проблемы репродукции. — 2000. — № 1. — С. 6-13

REFERENCES 1. Artamonova V.G. et al. Sostoyanie reproduktivnoy funktsii muzhchin, rabotayushchikh v usloviyakh vozdeystviya fizicheskikh faktorov [The reproductive function of men working under influence of physical factors]. Profilaktika narusheniya reproduktivnogo zdorov’ya ot professional’nykh i ekologicheskikh faktorov riska: Mat. mezhdunar. kongressa. Volgograd, 2004. Pp. 48-50. 2. Suvorov G.A., Starozhuk I.A. Vozdeystvie shumo-vibratsionnogo faktora na reproduktivnuyu sistemu [Exposure to noise vibration factor on reproductive]. Aktual’nye problemy reproduktivnogo zdorov’ya v usloviyakh antropogennogo zagryazneniya: Mat. mezhdunar. simp. Kazan, 2001. Pp. 136-137.

3. Latyshevskaya N.I., Mirochnik V.V. Otsenka professional’nogo riska reproduktivnomu zdorov’yu muzhchin – rabotnikov neftepererabatyvayushchego proizvodstva [Occupational risk evaluation of reproductive health of men - workers refinery]. Aktual’nye problemy reproduktivnogo zdorov’ya v usloviyakh antropogennogo zagryazneniya: Mat. mezhdunar. simp. Kazan, 2001. Pp. 136-137. 4. Angerer J., Mannschreck S., Gundel J.Biological monitoring and biochemical effect monitoring of exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons. International Archives of Occupational and Environmental Health, 2007, vol. 6, no. 2, pp. 365-377. 5. Bykov V.L. Spermatogenesis in men in the late twentieth century. Problemy reproduktsii, 2000, no. 1, pp. 6-13 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 615.277.4:613.6

И.Д. СИТДИКОВА1, М.К. ИВАНОВА2, М.В. Малеев1,3, В.А. АГЛЯМОВ1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Ижевская государственная медицинская академия, 426034, г. Ижевск, ул. Коммунаров, д. 281 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Применение статистического анализа в оценке значимости канцерогеноопасных факторов Ситдикова Ирина Дмитриевна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 236-73-01, е-mail: sar1002@mail.ru1 Иванова Марина Константиновна — доктор медицинских наук, доцент кафедры гигиены, экологии человека, военной гигиены, тел. +7-912-754-62-20, е-mail: sokol0872@rambler.ru2 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1,3 Аглямов Васил Алиевич — ординатор кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. +7-903-308-92-29, e-mail: avasil@mail.ru1 В статье представлен анализ факторов, участвующих в формировании злокачественных новообразований. С целью сокращения большого числа изучаемых параметров применен факторный анализ. Построены математические модели прогноза уровня онкологической заболеваемости с учетом главных компонент. Ключевые слова: канцерогеноопасные факторы, факторный анализ.

I.D. SITDIKOVA1, M.K. IVANOVA2, M.V. MALEYEV1,3, V.A. AGLYAMOV1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Izhevsk State Medical Academy, 281 Kommunarov St., Izhevsk, Russian Federation, 426034 3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Assessing the significance of carcinogenic factors by statistical analysis Sitdikova I.D. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Medical-biological bases of Health, tel. (843) 236-73-01, e-mail: sar1002@mail.ru1 Ivanova M.K. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of the Hygiene, Ecology and Military Hygiene, tel. +7-912-754-62-20, e-mail: sokol0872@rambler.ru2 Maleyev M.V. — PhD (Physics and Mathematics), Head of the Department for Patents and Inventions, Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1,3 Aglyamov V.A. — resident doctor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. +7-903-308-92-29, e-mail: avasil@mail.ru1 The article presents data of relative risk of the factors involved in the malignant tumors formation. Factor analysis was applied to reduce the large number of investigated factors. The mathematical prediction model is based on principal components analysis. Key words: carcinogenic factors, factor analysis.

Онкологическая заболеваемость населения как в целом по России, так и на отдельных территориях сохраняет устойчивую тенденцию роста [1]. За последние 10 лет онкозаболеваемость населения Республики Удмуртия возросла на 20% [2]. Спектр известных канцерогеноопасных факторов достаточно широк, экспрессия каждого из них на отдельных территориях,

а также наиболее опасные факторные сочетания недостаточно изучены [3-4]. Цель исследования — анализ значимости факторов риска, формирующих канцерогенную опасность, для разработки математических моделей прогноза как инструментария управленческих решений в сфере профилактики рака.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Материал и методы исследования Проведен анкетный опрос 454 мужчин в возрасте 45±6,9 лет и 500 женщин в возрасте 49±14,3 лет, проживающих на территории Удмуртской Республики, больных злокачественными новообразованиями (ЗН) желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) различной локализации. Анкета содержала вопросы профессионального анамнеза, особенностей питания, вредных привычек, сопутствующих заболеваний. Рассчитаны показатели онкологического риска (ОР) каждого из предполагаемых факторов возникновения онкологического процесса. Для сокращения исходно большого числа признаков до оптимального количества и определения структуры взаимосвязей применен метод главных компонент факторного анализа с использованием критериев Кайзера и «каменистой осыпи» [5]. Методом математического моделирования определены прогнозируемые уровни онкозаболеваемости с учетом главных компонент [6]. Анализ основных факторов определил, что на первом месте в порядке значимости факторов риска возникновения ЗН ЖКТ — фактор «возраст» (ОР 5,6, Р=0,0009). Если проанализировать динамику показателя риска по возрастам, то наибольший показатель риска приходится на группу 30-39 лет. Следующий по значимости фактор — «особенности питания» (ОР 5,4). Фактор «особенности питания» можно подразделить на подгруппы: 1. преобладание в рационе молока и молочных продуктов (ОР 5,3), 2. ежедневное употребление копченых, маринованных блюд (ОР 2,3), 3. преобладание в рационе мяса и мясных продуктов (ОР 1,7). Далее по рангу значимости находится фактор «отягощенная наследственность». Наибольший показатель имеет отягощенная наследственность по отцу (ОР 4,3). При анализе социального статуса установлено, что наибольший риск имеют рабочие (ОР 3,5, Р<0,05), при анализе профессии — инженерно-технические работники (ОР 1,7), а также лица, занимающие руководящие должности — ОР 1,7. Курение более 1 пачки сигарет в сутки имеет относительный риск 1,6. Уменьшение количества выкуренных сигарет приводит лишь к незначительному снижению риска — при выкуривании 10 сигарет риск составляет 1,5. Имеет значение напряженность трудового процесса. При первой категории напряженности труда риск равен 0,4 (Р<0,05), вторая категория напряженности труда — 2,3 (Р<0,05), третья категория напряженности — 1,0. Линейная зависимость между исследуемыми параметрами «напряженность труда — онкологический риск» отсутствует, в данном случае прослеживается степенной характер зависимости. Онкологические риски фактора «стаж работы» точно соответствуют возрасту. При стаже работы 30-39 лет ОР — 1,6, стаж работы 40-49 лет — 1,1. Рассчитаны показатели ОР при сочетании факторов «стаж работы» и «напряженность труда». Стаж работы, имеющий максимальный показатель риска, составил 10-14 лет при 1 категории напряженности, 15-19 лет — при 2 категории напряженности, 20-24 года — при 3 категории напряженности трудового процесса. Для выделения и обоснования главных компонент — системы взаимозависимых признаков, наиболее существенно влияющих на развитие исследуемых патологий, использован метод многомерного

135

статистического анализа, в частности, факторный анализ. Процедура позволила выделить из всего перечня исследуемых факторов 3 главных фактора (компоненты). При проведении процедуры факторного анализа оставлены только те компоненты, которым соответствуют первые точки на графике до того, как кривая станет пологой. За счет первой компоненты формируется 66% дисперсии, за счет второй — 12%, за счет третьей — 8,2%. Первый фактор, безусловно, доминирует. Накопленный процент дисперсии во всех случаях приемлем (6686%), а факторные решения состоятельны. Первый фактор (f1) образуют: 1) Канцерогенная нагрузка, поступившая через пищу, г (факторная нагрузка 0,94), 2) КН поступившая через воду, г (0,93), 3) КН поглощенная через воду, г (0,92), 4) Возраст (0,91), 5) КН поступившая суммарная (0,90), 6) КН поглощенная через воздух, г (0,89), 7) КН поглощенная через пищу, г (0,88), 8) КН поступившая через воздух, г (0,87), 9) КН поглощенная суммарная (0,86), 10) Общий стаж работы (0,76). Второй фактор (f2) образуют: 1) стаж работы по последней профессии (факторная нагрузка 0,87), 2) стаж работы в условиях напряженности трудового процесса (0,84). Третий фактор (f3) складывается из: 1) интегрального показателя напряженности труда (факторная нагрузка 0,81), 2) количества выкуренных сигарет (0,79). Известно, что наибольшие трудности представляет объяснение сгруппированным факторам. Объяснение данным компонентам можно дать следующее. f1 — «канцерогенная нагрузка», так как она напрямую зависит от возраста и общего стажа работы; f2 — «стажевая нагрузка в условиях напряженности», f3 — «стресс на рабочем месте». Прогнозирование уровня онкологической заболеваемости позволило рассчитать уравнение, имеющее следующий вид: у=0,98´f1+0,87´f2+0,81´f3, где y — прогнозируемый уровень онкозаболеваемости, f1-f3 — факторные нагрузки каждой из компонент. Факторные нагрузки проанализированы с учетом пола и возраста больных. С увеличением возраста закономерно возрастает значимость первого фактора (максимальные значения рассчитаны для мужчин и женщин старше 70 лет (1,11 и 1,14, соответственно). Второй фактор наиболее значим среди женщин в возрасте 60-69 лет и мужчин в возрасте 70 лет и старше (0,55 и 0,42, соответственно). Третий фактор в наибольшей степени проявляется в возрасте 50-59 лет среди мужского населения и среди женщин 30-39 лет (1,02 и 0,26, соответственно). Выводы Посредством факторного анализа установлены 3 фактора риска, формирующих структуру и уровень канцерогенной опасности. Первый фактор включает 10 компонентов и дает характеристику показателю канцерогенной нагрузки. Второй фактор оценивает выраженность стажевой нагрузки в условиях напряженности профессиональной деятельности. Третий фактор (две составляющие компоненты) оценивает стресс на рабочем месте. Разработанная модель прогноза уровня онкологической заболева-

Инновационные технологии в медицине / том 1

136

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

емости с учетом трех факторов и учетом иерархии компонентов внутри каждого фактора позволяет

выйти на управленческие решения в вопросах профилактики онкологической заболеваемости.

ЛИТЕРАТУРА 1. Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. — 250 с. 2. Ситдикова И.Д., Иванова М.К. Гигиеническая оценка и управление факторами риска канцерогенной и мутагенной опасности в условиях современного техногенеза // Здоровье населения и среда обитания. — 2013. — № 4. — С. 11-13.

3. Смулевич В.Б. Профилактика профессионального рака / В.Б. Сму левич. — М.: Профиздат, 2004. — 224 с. 4. Ильницкий А.П. Первичная профилактика рака: место и роль в противораковой борьбе / А.П. Ильницкий // Первичная профилактика рака. — 2005. — Вып. 1. — С. 4-6. 5. Наследов А.Д. SPSS 15: профессиональный статистический анализ данных / А.Д. Наследов. — СПб: Питер, 2010. — С. 286-304. 6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. — М.: Практика, 1998. — 459 с.

REFERENCES 1. Kaprin A.D., Starinskiy V.V., Petrova G.V. Zlokachestvennye novoobrazovaniya v Rossii v 2012 godu (zabolevaemost’ i smertnost’) [Malignancies in Russia in 2012 (morbidity and mortality)]. Moscow: FGBU “MNIOI im. P.A. Gertsena” Minzdrava Rossii, 2014. 250 p. 2. Sitdikova I.D., Ivanova M.K. Hygienic assessment and management of risk factors for carcinogenic and mutagenic hazard in today technogenesis. Zdorov’e naseleniya i sreda obitaniya, 2013, no. 4, pp. 11-13 (in Russ.). 3. Smulevich V.B. Profilaktika professional’nogo raka [Prevention of occupational cancer]. Moscow: Profizdat, 2004. 224 p.

4. Il’nitskiy A.P. Primary prevention of cancer: the place and role in the fight against cancer. Pervichnaya profilaktika raka, 2005, iss. 1, pp. 4-6 (in Russ.). 5. Nasledov A.D. SPSS 15: professional’nyy statisticheskiy analiz dannykh [SPSS 15: professional statistical analysis]. Saint Petersburg: Piter, 2010. Pp. 286-304. 6. Glants S. Mediko-biologicheskaya statistika [Biomedical Statistics]. Moscow: Praktika, 1998. 459 p.

Инновационные технологии в медицине / том 1

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

137

УДК 613.314.17-08

Е.М. СПЕРАНСКАЯ1, Л.И. НИКИТИНА1, Н.Н. ГОЛУБЦОВА1, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА1,2, Р.Г. КУЗНЕЦОВА3 1 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15 2 Учебно-методический центр «Эксклюзив-Дент», 420061, г. Казань, ул. Космонавтов, д. 42 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Накопление биогенных аминов в тканях пародонта: особенности диагностики при воспалительно-деструктивных поражениях Сперанская Екатерина Михайловна — студентка 5 курса медицинского факультета, тел. +7-917-662-93-53, e-mail: katerina_dumspirospero@mail.ru1 Никитина Луиза Ивановна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий, тел. +7-903-359-38-29, e-mail: president-clinik@mail.ru1 Голубцова Наталья Николаевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры цитологии, эмбриологии и гистологии, тел. +7-903-675-26-22, e-mail: president-clinik@mail.ru1 Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru1,2 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru3

Изучено содержание катехоламинов, гистамина и серотонина в соединительнотканных структурах пародонта пациентов, отягощенных воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта. Установлено, что при генерализованном пародонтите накопление нейроаминов приводит к изменениям цитоархитектоники и гемомикроциркуляции. Показана ассоциация между степенью накопления катехоламинов, гистамина и серотонина и глубиной поражения гистологических структур тканей пародонта. Ключевые слова: воспалительно-деструктивные поражения пародонта, катехоламины, гистамин, серотонин.

E.M. SPERANSKAYA1, L.I. NIKITINA1, N.N. GOLUBTSOVA1, L.R. MUKHAMEDZHANOVA1,2, R.G. KUZNETSOVA3 Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy Prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015 2 Educational and Methodological Center «Eksklyuziv-Dent», 42 Kosmonavtov St., Kazan, Russian Federation, 420099 3 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 1

Accumulation of biogenic amines in periodontal tissues: diagnostic features in inflammatory-destructive lesions Speranskaya E.M. — 5-year student of the Medical Faculty, tel. +7-917-662-93-53, e-mail: katerina_dumspirospero@mail.ru1 Nikitina L. I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of Department of Stomatology Diseases Propaedeutics and New Technologies, tel. +7-903-359-38-29, e-mail: president-clinik@mail.ru1 Golubtsova N.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Cytology, Histology and Embryology, tel. +7-903-675-26-22, e-mail: president-clinik@mail.ru1 Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of Department of Propaedeutics of Stomatology Diseases and New Technologies, tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru1,2 Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of the Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru3

Инновационные технологии в медицине / том 1

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

The content of catecholamines, histamine and serotonin in the connective tissue of periodontal structures in patients with inflammatory-destructive periodontal disease has been studied. It was found that neyroamines accumulation in association with generalized periodontitis leads to changes of cytoarchitectonics and hemomicrocirculation. An association between the degree of accumulation of catecholamines, histamine and serotonin and the severity of histological lesions of periodontal tissue structures has been shown. Key words: inflammatory and destructive periodontal lesions, catecholamines, histamine, serotonin.

Повышение эффективности лечения воспалительно-деструктивных заболеваний пародонта, сопровождающихся выраженной экссудативной реакцией, представляет одну из актуальных проблем стоматологии [1]. Это обусловлено не только их высокой распространенностью среди трудоспособного контингента лиц, трудностями дифференциальной диагностики с аллергическими поражениями, но и обоснованием необходимости применения фармакотерапевтических препаратов с деконгестантным эффектом [2]. Показана роль тучных клеток в формировании экссудативного компонента воспалительного процесса в пародонте. Кроме того, последние регулируют тканевой гомеостаз, микроциркуляцию, репаративные процессы, влияют на рост и созревание волокнистых структур, участвуют в иммунопатологических процессах [3, 8]. Спектр биологически активных веществ, секретируемых тучными клетками, огромен и включает различные классы соединений: амины, полисахариды, пептиды, белки, эйкозаноиды и др. [4]. Маркером функциональной активности тучной клетки является гистамин [5-7]. Цель исследования — изучение закономерностей изменений содержания гистамина, серотонина, катехоламинов в соединительнотканных структурах пародонта при воспалительно-деструктивных поражениях. Материалы и методы исследования Обследовано 27 пациентов (10 мужчин и 17 женщин в возрасте 20-36 лет) с интактным пародонтом с целью оказания плановой санационной помощи (группа сравнения). Исследуемая группа представлена 30 пациентами сопоставимого гендерно-возрастного состава с хроническим генерализованным пародонтитом легкой/средней степени тяжести. Пародонтологический диагноз верифицирован методом трехмерной конусно-лучевой дентальной рентгеновской компьютерной томографии. Все пациенты исследуемой группы и группы сравнения подтвердили свое согласие на участие в исследовании. С целью оценки выраженности экссудативных явлений в тканях пародонта определяли папиллярный индекс кровоточивости (papilla bleeding index, PBI) no Saxer и Muhlemann (выражали в баллах) и вакуумную стойкость капилляров по Кулаженко (по общепринятой методике и выражали в секундах). У пациентов проводился забор тканей десневого сосочка (под инфильтрационной анестезией 2% раствором лидокаина; вкол иглы при этом проводился в основание сосочка). Исследовали следующие структуры межзубного десневого сосочка: многослойный плоский ороговевающий эпителий, собственную пластинку, состоящую из сосочкового и сетчатого слоев. Применялись общая окраска гематоксилином и эозином, люминесцентно-гистохимические методы Кросса (1971), выявляющие гистамин; метод Фалька (1962), выявляющий катехоламины и серо-

тонин. Интенсивность люминесценции определяли с помощью цифрового мультиметра и выражали в милливольтах (мВ). Полученные цифровые данные были подвергнуты статистической обработке; при значениях переменных, соответствующих требованиям нормальности распределения, сравнивались с использованием критерия Стьюдента, не соответствующих обозначенным требованиям — с использованием критерия Манна — Уитни. Результаты. В ходе исследования было установлено, что у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом выявляется интенсивная кровоточивость десневых сосочков, что соответствует 3,8±0,3 баллам кровоточивости по индексу Saxer и Mullemann в области моляров верхней и нижней челюсти и 2,6±0,2 балла — в области передней группы зубов верхней и нижней челюсти. Полученные отличия в значениях индекса кровоточивости можно объяснить тем, что пациенты, как правило, более тщательно обрабатывают резцы и клыки в процессе чистки зубов, нежели группу жевательных зубов. Значения вакуумной стойкости капилляров составили: у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом 26,6±4,2 с, у пациентов с интактным пародонтом — 52,8±14,5 с (р<0,05); нами не выявлено существенных отличий в значениях вакуумной стойкости капилляров десны передней и жевательной группы зубов. В многослойном плоском ороговевающем эпителии содержание катехоламинов увеличивается с 0,42±0,01 мВ у пациентов группы сравнения до 2,82±0,28 мВ у пациентов исследуемой группы (в 8.2 раза, р<0,01), серотонина — с 0,32±0,01 до 2,51±0,17 мВ (в 7.8 раза, р<0,01), гистамина — с 11,29±1,22 до 13,63±1,4 мВ (в 1.2 раза, р>0,05). Установлена сильная обратная связь (r=-0,79) между содержанием катехоламинов и серотонина в группе пациентов с истактным пародонтом, данная связь сменяется на слабую прямую (r=+0,17) в группе пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом. Вазодилатирующее действие гистамина усиливается в комплексе с ацетилхолином и серотонином, что объясняет данные изменения корреляционной связи. В сосочковом слое собственной пластинки слизистой оболочки содержание катехоламинов увеличивается с 1,46±0,008 мВ у пациентов группы сравнения до 3,35±0,26 мВ у пациентов исследуемой группы (в 2.3 раза, р<0,05), серотонина — с 0,88±0,02 до 6,26±1,08 мВ (в 7 раз, р<0,01), гистамина — с 8,37±0,15 до 22±1,63 мВ (в 2.6 раза, р<0,01). Слабая обратная связь (r=-0,16) между катехоламинами и серотонином в группе сравнения сменяется на сильную положительную (r=+0,74) в исследуемой группе. Серотонин вытесняет норадреналин из тканевых резервуаров. В сетчатом слое собственной пластинки слизистой оболочки выявлено увеличение катехоламинов с 1,63±0,24 мВ в группе сравнения до 6,29±0,32 мВ

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

139

в исследуемой группе (в 3.8 раза, р<0,01), серотонина — с 1,66±0,04 до 5,29±0,33 мВ (в 3.2 раза, р<0,05) гистамина — с 10,5±0,08 до 20,34±1,44 мВ (в 1.9 раза, р<0,05). В группе пациентов с интактным пародонтом установлена прямая сильная связь (r=+0,9) между катехоламинами и серотонином, у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом данная связь сменяется на обратную и слабую (r=-0,02). В тучных клетках у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом содержание катехоламинов увеличивается с 1,59±0,08 до 10,08±1,17 мВ по сравнению с пациентами с интактным пародонтом (в 6.4 раза, р<0,01), серотонина — с 1,15±0,06 до 10,7±1,07 мВ (в 9.3 раза, р<0,001), гистамина — с 16,29±1,25 до 31,4±2,18 мВ (в 1.9 раза, р<0,05). При окраске гематоксилином и эозином отмечается, что у пациентов с интактным пародонтом собственная пластинка слизистой оболочки имеет нечетко выраженный сосочковый и сетчатый слой по сравнению с пациентами, отягощенными пародонтитом: увеличивается площадь контактов между эпителием и подлежащей соединительной тканью, количество и высота соединительнотканных сосоч-

ков. При хроническом генерализованном пародонтите микрососуды сосочкового и сетчатого слоев расширены, эндотелий отечный, ядра эпителиоцитов и фибробластов гиперхромны. Таким образом, при хроническом генерализованном пародонтите происходит изменение цитоархитектоники и кровоснабжения десны. Содержание гистамина, серотонина, катехоламинов в тканях десны при пародонтите достоверно выше, чем у пациентов с интактным пародонтом. Однако при выраженном экссудативном компоненте воспалительного процесса не изменяются конкурентные взаимоотношения между гистамином и серотонином, но усиливаются взаимные влияния катехоламинов и серотонина, катехоламинов и гистамина. Использованные в настоящей работе методы исследования динамических и корреляционных изменений нейроаминов в тканях десны являются чувствительными и перспективными при изучении глубины воспалительно-деструктивных изменений пародонта. Полученные сведения могут быть использованы для обоснования назначения антигистаминных и противовоспалительных препаратов в комплексном лечении пациентов с патологией пародонта.

ЛИТЕРАТУРА 1. Максимовский Ю.М., Митронин А.В. Основные направления профилактики и лечения хронического воспаления в области периодонта / Ю.М. Максимовкий, А.В. Митронин // Российский стоматологический журнал. — 2004. — № 1. — С. 16-19. 2. Грудянов А.И., Дмитриева Л.А., Максимовский Ю.М. Пародонтология. Современное состояние вопроса и направление научных разработок / А.И. Грудянов, Л.А. Дмитриева, Ю.М. Максимовский // Стоматология. — 1999. — № 1. — С. 16-21. 3. Осипова Ю.Л., Булкина Н.В., Кропотина А.Ю. и соавт. Роль тучных клеток слизистой оболочки десны в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта / Ю.Л. Осипова, Н.В. Булкина, А.Ю. Кропотина, Н.А. Хариш, О.Ю. Гусева, Ю.Н. Альбицкая // Фундаментальные исследования. — 2009. — № 7. — С. 55.

4. Яглова Н.В., Яглов В.В. Биология секреции тучных клеток / Н.В. Яглова, В.В. Яглов // Клиническая и экспериментальная морфология. — 2012. — № 4. — С. 4-10. 5. Арташян О.С. Система тучных клеток при действии на организм экстремальных факторов / О.С. Арташян: автореф. дис. … канд. биол. наук. — 2006. — 28 с. 6. Климин В.Г. Тучные клетки и гипоксия / В.Г. Климин // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2006. — № 1. — С. 45-48. 7. Кондрашевская М.В. Тучные клетки и гепарин – ключевые звенья в адаптивных и патологических процессах / М.В. Кондрашевская // Вестник Российской академии медицинских наук. — 2010. — № 6. — С. 49-54. 8. Amin K. The role of mast cells in allergic inflammation // Respir. Med. — 2012. — Vol. 106. — P. 9-14.

REFERENCES 1. Maksimovskiy Yu.M., Mitronin A.V. Main directions of the prevention and treatment of chronic inflammation in periodontal. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal, 2004, no. 1, pp. 16-19 (in Russ.). 2. Grudyanov A.I., Dmitrieva L.A., Maksimovskiy Yu.M. Periodontology. The present state of scientific developments and the direction. Stomatologiya, 1999, no. 1, pp. 16-21 (in Russ.). 3. Osipova Yu.L., Bulkina N.V., Kropotina A.Yu. et al. The role of mast cells gingival mucosa in the pathogenesis of inflammatory periodontal diseases. Fundamental’nye issledovaniya, 2009, no. 7, p. 55 (in Russ.). 4. Yaglova N.V., Yaglov V.V. Biology secretion of mast cells. Klinicheskaya i eksperimental’naya morfologiya, 2012, no. 4, pp. 4-10 (in Russ.).

5. Artashyan O.S. Sistema tuchnykh kletok pri deystvii na organizm ekstremal’nykh faktorov: avtoref. dis. … kand. biol. nauk [System mast cells under the action of extreme factors on the body. Synopsis of dis. PhD byol. Sci.]. 2006. 28 p. 6. Klimin V.G. Mast cells and hypoxia. Vestnik Ural’skoy meditsinskoy akademicheskoy nauki, 2006, no. 1, pp. 45-48 (in Russ.). 7. Kondrashevskaya M.V. Mast cells and heparin - key links in adaptive and pathological processes. Vestnik Rossiyskoy akademii meditsinskikh nauk, 2010, no. 6, pp. 49-54 (in Russ.). 8. Amin K. The role of mast cells in allergic inflammation. Respir. Med., 2012, vol. 106, pp. 9-14.

Инновационные технологии в медицине / том 1

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.61-07-08

Л.И. УРАЗАЕВА, А.Н. МАКСУДОВА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Биомаркеры раннего повреждения почек: обзор литературы Уразаева Лилия Ильдусовна — очный аспирант кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-917-241-09-69, e-mail: ulil@bk.ru Максудова Аделя Наилевна — доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. (843) 237-32-78, e-mail: adelya_kaz@mail.ru В настоящее время маркерами повреждения почек принято считать протеинурию, креатинин сыворотки крови и скорость клубочковой фильтрации. При хронической болезни почек данные маркеры выявляют уже позднюю стадию поражения почек, когда лекарственная терапия не всегда эффективна и процесс поражения почек не обратим. Поэтому в последние годы большое внимание уделяется поиску так называемых биомаркеров острого и хронического почечного повреждения, позволяющих проводить раннее выявление патологических изменений в почках и определять их характер, дифференцировать поражение разных отделов нефрона, точно установить стадию процесса, оценить выраженность воспаления и интенсивность фиброгенеза. Среди новых маркеров, которые все более активно исследуют, наибольшее значение имеют KIM-1, VEGF-А, L-FABP, TGF-b1, NGAL, NAG. В данном обзоре коротко рассмотрены данные последних крупных исследований в этой области. Ключевые слова: биомаркеры повреждения почек, KIM-1, VEGF-А, L-FABP, TGF-b1, NGAL, NAG.

L.I. URAZAYEVA, A.N. MAKSUDOVA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Biomarkers of early renal injury: review of literature Urazayeva L.I. — postgraduate student of the Department of Hospital Therapy with a course in Endocrinology, tel. +7-917-241-09-69, e-mail: ulil@bk.ru Maksudova A.N. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy with a course in Endocrinology, tel. (843) 237-32-78, e-mail: adelya_kaz@mail.ru The biomarkers for the early detection of chronic kidney injury are proteinuria, blood serum creatinine and glomerular filtration rate. In chronic kidney disease these markers reveal injury too late when therapy is less effective and the kidney injury is irreversible. For this reason recently there has been a great surge of interest in identifying biomarkers of acute and chronic kidney injury which help to detect early pathological changes in kidneys, to differentiate the injury of different parts of the nephron, to accurately determine the stage of the process, to assess the severity of inflammation and fibrogenesis intensity. The most important new markers which are currently studied include KIM-1, VEGF-А, L-FABP, TGF-b1, NGAL and NAG. This review highlights the results of major recent studies in this area. Key words: biomarkers of kidney injury, KIM-1, VEGF-А, L-FABP, TGF-b1, NGAL, NAG.

В результате недавних исследований была отмечена важная роль почечных канальцев в развитии и прогрессировании хронической болезни почек (ХБП). Независимо от основного заболевания и наличия усугубляющих условий, патогенные механизмы, вызывающие прогрессирующее повреждение почек, сводятся к тубулоинтерстициальным заболеваниям, характеризующимся атрофией и гипоксией канальцев, повреждением перитубулярных капилляров и интерстициальным фиброзом, в конечном счете, объясняя необратимый процесс развития хронической уремии.

В соответствии с этой точкой зрения, в настоящее время широко признается то, что степень снижения функции почек при ХБП скорее связана со степенью тубулоинтерстициального поражения, чем с тяжестью поражения клубочков. Действительно некоторые канальцевые белки определенным образом используются в исследовании патогенеза повреждения канальцев и перехода в хронический фиброз, который приводит к уремии. Как описано несколькими авторами, не менее важно то, что многие из таких факторов, как бе-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 лок L-FABP, эндотелин-1, β-2 микроглобулина и NAG, NGAL могут приобрести важное клиническое значение, если рассматривать их в качестве прогностических факторов тяжести и прогрессирования заболеваний, связанных с ХБП. NGAL — человеческий липокалин, ассоциированный с нейтрофильной желатиназой NGAL находится в специальных гранулах нейтрофилов и обычно экспрессируется в очень низких концентрациях во многих человеческих тканях, включая почки, трахею, легкие, желудок и кишечник. Полагают, что NGAL обладает бактерицидными свойствами и играет роль в регуляции воспаления и роста клеток. В поврежденном эпителии индуцируется экспрессия NGAL и в результате концентрация NGAL повышается, например, при острой бактериальной инфекции, астме и хроническом обструктивном заболевании легких, аденоме кишечника, аденокарциноме молочной железы и уротелиальной карциноме [1]. Лучше всего экспрессия NGAL изучена как биомаркера патологии почек. NGAL является маркером острого повреждения почек. Уровни в моче и плазме коррелируют, если синтез NGAL повышен. Плазменный NGAL свободно фильтруется гломерулами, большая его часть эффективно реабсорбируется в проксимальных канальцах мегалинзависимым эндоцитозом, возвращая таким путем железо клеткам. В моче NGAL появляется только при повреждении проксимальных канальцев за счет роста синтеза NGAL de novo в дистальных отделах нефрона, что и происходит при острой почечной недостаточности (ОПН). Высокий уровень именно за счет синтеза доказывает массивное увеличение (в 1000 раз) мРНК в толстой части восходящей петли Генле и собирательных трубках. У пациентов с ОПП при исследовании биоптатов NGAL аккумулируется в 50% случаев в кортикальной части петли Генле. Снижение гломерулярной фильтрации в результате ОПН приводит к аккумуляции NGAL в системной циркуляции. NGAL в моче (uNGAL) экспрессируется пропорционально степени ОПН. Пациенты с прогрессирующей ХБП имеют повышенный NGAL и uNGAL по сравнению с пациентами без прогрессии. Очень важно, что это независимый от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) маркер. У больных с аутосомным доминантным поликистозом почек NGAL коррелирует со степенью остаточной СКФ и тяжестью заболевания. uNGAL является ранним маркером хронического тубулоинтерстициального повреждения у пациентов с IgA-нефропатией и волчаночным нефритом и может повышаться при почечных инфекциях. Повышение уровня NGAL в плазме сильно коррелировало со снижением ренальной функции у пациентов с люпус нефритом [1]. Определение NGAL в крови и, в особенности, в моче может быть использовано для оценки почечной функции у больных с артериальной гипертонией (АГ), а возможно, и для прогнозирования течения гипертонической нефропатии. Так, в исследовании Т.С. Белохвостиковой среди пациентов с АГ была показана возможность использования NGAL в моче как маркера ХБП, причем не было установлено, что наличие, тяжесть АГ, ее длительность и другие характеристики не приводят к существенным изменениям уровня NGAL. Этот показатель является маркером по-

141

чечной дисфункции у больных с АГ. Чем тяжелее почечное повреждение, тем выше уровень NGAL в крови и моче [2]. В другом исследовании Т.С. Белохвостиковой среди пациентов с ХБП 1-5 стадии различной этиологии (ревматоидный артрит, хронический гломерулонефрит) показало, что у больных с почечной недостаточностью значительно повышено содержание NGAL в крови и моче, а для оценки почечной функции, вероятно, наиболее значимо повышение уровня NGAL мочи. Для дополнительной оценки активности гломерулонефрита наиболее значимо определение NGAL мочи, ревматоидного артрита — NGAL крови [3]. В своем исследовании пациентов с различными формами ХГН Я.Ю. Пролетов и Е.С. Саганов показали роль NGAL в диагностике повреждения почек. Так, выраженность атрофии канальцев наиболее точно отражает экскреция NGAL с мочой. NGAL сыворотки характеризует начальные этапы повреждения клеток клубочка. Экскреция NGAL и цистатина-С с мочой зависит от протеинурии, что ограничивает их использование в диагностике ОПП у пациентов с гломерулярной патологией и высокой протеинурией [4]. Исследование T. Kuwabara, K. Mori показало, что уровень uNGAL может быть полезным для мониторинга состояния и лечения различных заболеваний почек, отражающих повреждение в клубочковом аппарате почек и проксимальных канальцах [6]. Одно из исследований среди пациентов с ХБП 2-4 стадии показало, что NGAL сыворотки крови является эффективным биомаркеров для обнаружения ранней стадии поражения почек у больных с ХБП. NGAL достоверно коррелировал с тяжестью повреждения почек и прогрессирования ухудшения функции почек [7]. Однако встречаются и исследования, в которых уровень мочевой экскреции NGAL у пациентов с резистентной гипертонией не отличался от группы контроля [8]. В одном исследовании определяли наличие повреждений канальцевого аппарата почек у пациентов с ХСН с помощью маркеров NGAL, NAG, KIM-1 и их взаимосвязь с СКФ (снижение которой является доказанным маркером плохого прогноза у данной категории пациентов). Девяноста пациентам измерялись СКФ и эффективный почечный плазмоток (ЭПП), определялись канальциевые маркеры — NGAL, N-ацентил-β-Dглюкозаминидаза (NAG) и молекула повреждения почек 1 (KIM-1), экскреция альбумина с мочой (из 24-часовой мочи). Средняя СКФ составила 78±26 мл/мин/1,73 м2. Уровни NGAL, NAG и KIM-1 были повышены по сравнению с группой контроля (20 здоровых людей). NAG мочи, но не NGAL или KIM-1 коррелировали с СКФ и ЭПП. Как NAG, так и KIM-1 коррелировали с сывороточным уровнем натрийуретического пептида NТ-pro-BNP. Рост мочевой концетрации как KIM-1, так и NAG был ассоциирован с повышенным риском смерти и госпитализаций, связанных с сердечной недостаточностью, вне зависимости от СКФ. Таким образом, отмечена высокая распространенность поражения канальцевого аппарата у больных ХСН и важность маркеров поражения канальцев, которые играют прогностическую роль вне зависимости от СКФ [9, 10]. Таким образом, за последние 10 лет, многочисленные клинические исследования показывают, что уровень NGAL в моче и/или крови может быть более чувствительным и более специфическим

Инновационные технологии в медицине / том 1

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

маркером, чем альбуминурия, и, таким образом, может быть полезным биомаркером для предотвращения или уменьшения тяжести почечной функции. L-FABP — белок, связывающий жирные кислоты, печеночная форма Печеночная форма белка L-FABP экспрессируется не только в печени, а также и в почках (в извитой и прямой частях почечных канальцев). L-FABP в моче (уL-FABP) — чувствительный маркер повреждения. При ОПП, вызванном цисплатиной, L-FABP растет в первые 24 ч., а сывороточный креатинин (сКр) — только через 72 ч. Концентрация L-FABP коррелирует с временем ишемии трансплантированной почки и перитубулярным капиллярным кровотоком (в обоих случаях р<0,0001), а также со временем госпитализации (р<0,05). L-FABP увеличивается с 20 до 1885 нг/мл креатинина за 4 ч. у пациентов с ОПП после операции на сердце. Концентрация L-FABP в моче повышена у пациентов с недиабетической ХБП, ранней диабетической нефропатией, идиопатическим фокальным гломерулосклерозом и поликистозом почки. Другое обстоятельство, связанное с его ограниченным применением как маркера ОПП, заключается в том, что белок значительно экспрессируется в печени, свободно фильтруется клубочками, как и NGAL, но большая часть быстро реабсорбируется мегалинзависимым механизмом в проксимальных канальцах. Появились первые обнадеживающие данные о том, что вклад L-FABP из плазмы при ХБП — только около 3%, что свидетельствует о специфичности определения маркера именно для повреждения почек. Так, в подтверждении этому у пациентов после операции на сердце с рано развившейся печеночной недостаточностью было обнаружено повышение концентрации сывороточного L-FABP через 12 ч. после операции, но не через 4 ч. И, наоборот, уLFABP в этой группе пациентов, резко поднявшись в первые 4 ч., к 12 ч. начал снижаться. Эти факты согласуются с гипотезой, что у пациентов с развившейся ОПП рост уL-FABP к 4 ч. после операции скорее связан с усиленным шеддингом белка в проксимальных канальцах, чем с растущей фильтрацией белка в плазме. В клинических исследованиях среди пациентов с ХБП, уL-FABP точно отражает степень тубулоинтерстициального повреждений и коррелирует со скоростью прогрессирования ХБП. Кроме того, многоцентровое исследование показало, что уLFABP более чувствителен, чем протеинурия в прогнозировании прогрессирования ХБП. В отношении диабетической нефропатии и ОПП, уL-FABP является маркером ранней диагностики заболевания почек или предиктором ранней почечной патологии. После многих клинических исследований, уL-FABP был утвержден в качестве нового канальцевого биомаркера обнародованного Министерством здравоохранения, труда и благосостояния Японии [11]. КIМ-1 (Kidney Injury Molecule-1, молекула повреждения почек-1) KIM-1 — трансмембранный протеин с доменами иммуноглобулина и муцина. Впервые описан в 1998 г. [12]. В неповрежденной почечной ткани содержится в небольшом количестве, но после ишемии уровень в регенерирующих прокси-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 мальных канальцах значительно возрастает. Как было показано на экспериментальных моделях, повышение уровня KIM-1 связано с ишемическим воздействием на почки и не всегда сопровождается повышением содержания азота мочевины и креатинина в крови [13, 14]. KIM-1 определяют с помощью иммуноферментного анализа. Информативность KIM-1 как биомаркера острого ишемического некроза канальцев почек у людей была впервые продемонстрирована авторами [15] в 2002 г. У 7 больных с острым ишемическим канальцевым некрозом уровни KIM-1 в моче значительно превышали таковые у 16 больных с другим видом ОПП (2,9 по сравнению с 0,63 нг/мл). В другом исследовании [16] принимали участие 123 пациента, подлежащих кардиохирургическому вмешательству. Повышение уровня KIM-1 в моче до операции ассоциировалось с увеличенным риском ОПП в послеоперационный период. Корреляция между уровнем KIM-1 с показателями шкалы APACHE II, госпитальной летальностью и потребностью в диализе отмечена [17] при наблюдении 201 больного, госпитализированного по поводу ОПП. В исследовании, включавшем 63 пациента с нарушениями функции пересаженной почки, выполняли биопсию для подтверждения структурных изменений в почечной ткани и определения в моче биомаркеров ОПП — KIM-1, NGAL и ИЛ-18 [16]. Нарушения функции почек наиболее тесно коррелировали с KIM-1 и в меньшей степени — с NGAL и ИЛ-18. Кроме того, высокие уровни KIM-1 ассоциировались с ухудшением выживаемости после трансплантации [18]. Таким образом, КIM-1 признанный маркер канальцевого повреждения почек при ОПП. На данный момент KIM-1 исследуется как маркер повреждения почек при различных хронических заболеваниях. Femke Waanders и соавт. провели исследование среди группы пациентов с недиабетической протеинурической нефропатией и показали, что КIМ-1 значительно повышен среди пациентов с протеинурией по сравнению с контрольной группой и имеет прямую корреляцию с уровнем протеинурии — снижается в ответ на лечение иАПФ. Но даже при достижении целевого уровня белка в моче (1 г/л), КIМ-1 не достигает нормального значения, что подтверждает продолжающееся повреждение канальцевого аппарата почек. [19]. C.G. Jungbauer и соавт., обследовав группу пациентов с ХСН, определили, что КIМ-1 был значительно повышен в группе пациентов с ХСН по сравнению со здоровыми лицами. КIМ-1 значительно вырос со снижением функции левого желудочка. КIМ-1 был также предиктором смертности от всех причин и повторной госпитализации по сердечной недостаточность. Таким образом, C.G. Jungbauer и соавт. предположили, что канальцевые поражения почек при ХСН могут присутствовать и у пациентов с нормальной функцией почек. Таким образом, КIМ-1 является потенциальными маркером кардиоренального синдрома с дополнительной прогностической ценностью [20]. N-ацетил-b-D-глюкозаминидаза (NAG) Среди лизосомальных ферментов, обнаруживаемых в моче, для ранней диагностики поражения почек может быть использован NAG, высокая активность которого проявляется в клетках проксимальных почечных канальцев. Так, в ряде ис-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 следований выявлено повышение данного энзима в моче, что свидетельствует о ранних признаках хронического тубулоинтерстициального нефрита еще до появления микроальбуминурии и увеличения креатинина крови [21]. Сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) VEGF, играя важную роль в поддержании стабильности эндотелия и физиологическом неоангиогенезе, одновременно принимает активное участие в процессах неоваскуляризации в патологических ситуациях, в частности в росте атеросклеротической бляшки и неопластических процессах при онкогенезе. В настоящее время описаны многочисленные представители семейства VEGF: А, В, С, D и Е. Присутствие множества форм VEGF наводит на мысль о высокой дифференциации регуляции процессов васкулогенеза и ангиогенеза [22]. VEGF А был открыт первым, он наиболее изучен и является широко распространенным объектом исследований. Транскрипция в ответ на гипоксию, в частности, является особенностью VEGF A в отличие от других членов VEGF-семейства и других ангиогенных факторов [22]. VEGF способен влиять на состояние липидного обмена — снижать токсичность липопротеидов низкой плотности по отношению к эндотелию [22]. Экспрессия VEGF стимулируется множеством проангиогенных факторов, включая эпидермальный ростовой фактор, основной фибробластный ростовой фактор, тромбоцитарный ростовой фактор и интерлейкин-1. Кроме того, уровни VEGF непосредственно регулируются такими факторами окружающей среды, как рН, давление и концентрация кислорода. На уровни VEGF влияют содержание глюкозы натощак, липопротеидов и другие метаболические факторы [22]. В ряде работ приводятся данные, которые могут указывать на связь уровней VEGF с показателями липидного обмена и факторами воспаления. Так, J. Trape и соавт. (2006) в своей работе выявили достоверно более высокие уровни VEGF у больных, у которых уровень холестерина изначально был более 6,1 ммоль/л по сравнению с больными с содержанием холестерина менее 5,1 ммоль/л. Ими также была выявлена положительная корреляция между уровнем VEGF и уровнем С-реактивного белка в крови [23]. В другом исследовании описано достоверное повышение уровней VEGF у больных АГ при развитии нефропатии. Выявлена прямая корреляция между величиной микроальбуминурии и уровнем экскреции с мочой молекулярных медиаторов PAI-1, TGF-p1, а также уровнем VEGF и коллагена IV типа. Указанные показатели отражают как наличие эндотелиальной дисфункции, так и активацию механизмов фиброгенеза, которые являются звеньями процессов ремоделирования микрососудистого русла почки при гипертонической нефропатии [22, 24-26]. Выявлено повышение уровня VEGF в крови у больных с абдоминальным ожирением [27]. С учетом хорошо доказанной взаимосвязи абдоминального ожирения с АГ эти данные подтверждают описанное выше увеличение уровня VEGF в крови при ГБ. Дополнительным подтверждением участия VEGF в патогенезе АГ могут служить и приведенные в литературе данные о влиянии отдельных антигипертензивных препаратов на показатели VEGF

143

в крови [28]. Так, обнаружено достоверное снижение уровня VEGF в сыворотке крови у больных ГБ после 12-недельной монотерапии блокатором рецепторов ангиотензина II телмисартаном [22]. Исследования, проведенные И.Н. Бобковой, Л.В. Козловской с соавт. показали высокий уровень экскреции маркеров эндотелиальной дисфункции у пациентов с хроническим гломерулонефритом и тубулоинтерстициальным фиброзом (ТИФ) по сравнению с группой пациентов без ТИФ, но при прогрессирующем течении нефрита уровень в моче VEGF снижался, что свидетельствовало о нарушении способности эндотелия к регенерации [29]. Имеются также сведения, согласно которым не было выявлено различий между сывороточными и мочевыми показателями VEGF у пациентов с гломерулярным склерозом, ТИФ, амилоидозом почки, различными формами гломерулонефрита и у контрольной группы пациентов. Была обнаружена лишь корреляция между уровнем креатинина крови и уровнем экскреции VEGF, а также количеством эритроцитов в моче и VEGF [30]. В исследовании (А.П. Реброва и соавт.) биомаркеров VEGF, МСР-1 в моче и сыворотке крови среди пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), было выявлено достоверное повышение данных маркеров по сравнению с группой контроля, причем как в моче, так и в сыворотке крови, что свидетельствует об активности воспалительного процесса у больных с СКВ на уровне не только эпителия мочевыводящих путей, но и экстрацеллюлярного матрикса почечной паренхимы, т.е. о развитии процессов тубулоинтерстициального фиброза и эндотелиальной дисфункции [31]. С другой стороны есть ряд работ, где указано снижение уровня VEGF-A. В покое у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и умеренно выраженным коронарным атеросклерозом уровень VEGF может не отличаться от такового у здоровых лиц [22]. В ряде работ изучался полиморфизм гена VEGF у больных ИБС. Было, в частности, показано, что 2578-полиморфизм VEGF ассоциируется с тяжестью ИБС, предположительно, из-за снижения экспрессии VEGF [32]. Таким образом, возможна протективная роль VEGF при атеросклерозе. Можно предположить, что для пациентов с относительно сниженной способностью к компенсации кровообращения при поражении коронарного русла, которое, в конечном счете, проявляется развитием некроза миокарда, более характерно снижение (а возможно, и отсутствие компенсаторного повышения) уровня VEGF на фоне ишемии миокарда. В ряде работ изучалось изменение уровней факторов ангиогенеза в динамике лечения ИБС. Так, показано снижение уровня VEGF у больных ИБС после устранения ишемии миокарда после реваскуляризации, а также после применения статинов [22]. Человеческий трансформирующий фактор роста бета-1 (TGF-β1) TGF-β1 — мультифункциональный цитокин, впервые выделенный из тромбоцитов в 1990-х гг. [33]. Свое название TGF-β получил благодаря способности стимулировать рост клеток и вызывать их трансформацию in vitro. TGF-β в норме является важным регулятором клеточной пролиферации, дифференцировки, апоптоза, иммунного ответа, ремоделирования экстрацеллюлярного матрикса [34].

Инновационные технологии в медицине / том 1

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

T. Yamamoto и соавт. полагают [35], что TGF-β играет роль в прогрессировании гломерулосклероза и интерстициального фиброза. Иммуногистохимическим методом была отмечена выраженная экспрессия TGF-β в гломерулах и интерстиции при различных формах нефрита (IgA-нефропатии, фокально-сегментарном гломерулосклерозе, нефрите с полулуниями и диффузном пролиферативном волчаночном нефрите), сопровождающихся накоплением фибронектина, а также ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1). Повышение количества мРНК TGF-β отмечено в клубочках, а также в перигломерулярных и тубулоинтерстициальной областях, местах макрофагальной инфильтрации и отложений эндоплазматического ретикулума. В интерстиции TGF-β экспрессировался макрофагами, а также клетками канальцев с перитубулярной мононуклеарной инфильтрацией и артерий с утолщенной интимой [35]. В исследовании К.О. Курумовой среди пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа с поражением почек и без него был обнаружен повышенный уровень TGF-β1, коррелирующий с СКФ во всех группах больных с почечной патологией, отражающий участие данного фактора как основного игрока универсального механизма развития ТИФ независимо от типа диабета и природы почечного повреждения. Выявлено повышение данного фактора у пациентов еще до появления альбуминурии (АУ), при нормальном уровне СКФ, что подтверждает его ведущую роль в развитии почечной патологии. В этой связи вполне ожидаемым результатом исследования оказалось определение TGF-β1 в ряду факторов, ассоциированных с прогрессированием ХБП у больных СД. В том же исследовании было показано, что активация профиброгенных цитокинов у больных СД с патологией почек тесно ассоциирует с эндотелиальной дисфункцией, определяемой повышенной продукцией в крови адгезивных, ангиогенных, тромбогенных факторов (FW, PAI, VICAM, sICAM, VEGF), а также факторов повреждения эндотелия (ADMA, гомоцистеин), что придает процессам взаимно индуцирующий характер, усугубляя ренальные повреждения [36]. Ряд исследователей оценили информативность мочевой экскреции МСР-1 и TGF-β1 для монито-

ринга фиброгенеза в интерстиции почки при хроническом гломерулонефрите (ХГН) и показали: МСР-1, начиная с уровня 4,0 пг/мл может быть использован как маркер ранней фазы формирования фиброза (более 10% общей площади коркового слоя). Уровень данного фактора в моче в концентрации более 20 пг/мл и TGF-β1 более 2,0 пг/мл — информативные маркеры сформированного фиброза (более 20% площади коркового слоя) [37]. М.Л. Нанчикеева, обследовав группу пациентов с артериальной гипертензией и поражением почек, определила, что имеется прямая корреляция между величиной микроальбуминурии (МАУ) и уровнем экскреции с мочой молекулярных медиаторов PAI-1, TGF-β1, VEGF и коллагена IV типа, отражающих эндотелиальную дисфункцию и связанные с ней механизмы фиброангиогенеза — патофизиологической основы ремоделирования микрососудистого русла почки при гипертонической нефропатии (ГНП). Дополнительно выявляемая тесная связь между уровнем экскреции с мочой коллагена IV типа и степенью увеличения внутрипочечного сосудистого сопротивления (RI) в совокупности со снижением СКФ указывает на более поздний этап развития ранней стадии ГНП [24]. Таким образом, не вызывает сомнений, что рассмотренные в данном обзоре L-FABP, NAG, NGAL, TGF-β1, VEGF-А, KIM-1 принимают непосредственное участие в развитие и прогрессирование ХБП при различных заболеваниях почек и обладают достаточно весомым диагностическим потенциалом. Внедрение мочевых тестов в клиническую практику существенно расширило бы возможности диагностики ХБП, позволило бы проводить неинвазивный мониторинг прогрессирования ХБП и контроль эффективности нефропротективной терапии, например при таких заболеваниях, как ХГН. В то же время недостаточно изучена степень участия L-FABP, NAG, NGAL, TGF-β1, VEGF-А, KIM1 при вторичных нефропатиях (гипертоническая, диабетическая, подагрическая нефропатия), доля которых в структуре ХБП неуклонно растет. В связи с этим перспективным является дальнейшее изучение значений данных биомаркеров в диагностике ХБП.

ЛИТЕРАТУРА 1. Рытикова Н.С., Смирнова М.А., Уголькова Н.В. и др. Исследование функции почек // Каталог БиоХимМак. — 2007. — Т. 2, № 4. — С. 594-597. 2. Белохвостикова Т.С., Орлова Г.М., Фатахова О.А. и др. Липокаин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, у больных с хронической болезнью почек: клинико-лабораторные взаимосвязи // Нефрология и диализ. — 2011. — Т. 13, № 3. — С. 268-369. 3. Белохвостикова Т.С. и др. Липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, у больных хронической болезнью почек: клинико-лабораторные взаимосвязи // Нефрология и гемодиализ. Материалы VII конференции РДО, 2011. — Т. 13, № 3. — С. 268-269. 4. Пролетов Я.Ю., Саганова Е.С., Галкина О.В. Роль некоторых биомаркеров в оценке характера хронического повреждения почек у пациентов с первичными гломерулопатиями // Нефрология. — 2013. — № 1. — С. 60-69. 5. Арутюнов Г.П., Оганезова Л.Г., Соколова А.В. Экспериментальные модели поражения тубулоинтерстициальной ткани почек при артериальной гипертензии // Клиническая нефрология. — 2011. — № 2. — С. 75-78. 6. Kuwabara T., Mori K., Mukoyama M. Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin levels reflect damage to glomeruli, proximal tubules, and distal nephrons // Kidney Int. — 2009. — Vol. 75, № 3. — Р. 285-294. 7. Shen S.J., Hu Z.X., Li Q.H. Implications of the changes in serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin and cystatin C in

patients with chronic kidney disease // Nephrology (Carlton). — 2014. — Vol. 19, № 3. — Р. 29-35. 8. Prkacin I., Ozvald I., Cavrić G., Balenović D., Bulum T., FlegarMestrić Z. Importance of urinary NGAL, serum creatinine standardization and estimated glomerular filtration rate in resistant hypertension // Coll. Antropol. — 2013. — Vol. 37, № 3. — Р. 7821-7825. 9. Mori K., Nakao K. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as the real-time indicator of active kidney damage // Kidney Int. — 2007. — Vol. 71, № 10. — Р. 967-970. 10. Damman K., Van Veldhuisen D.J., Navis G. et al. Tubular damage in chronic systolic heart failure is associated with reduced survival independent of glomerular filtration rate // Heart. — 2010.— № 96. — Р. 1297-1302. 11. Kamijo-Ikemori A., Ichikawa D., Matsui K., Yokoyama T., Sugaya T., Kimura K. Urinary L-type fatty acid binding protein (L-FABP) as a new urinary biomarker promulgated by the Ministry of Health, Labour and Welfare in Japan // Rinsho Byori. — 2013. — Vol. 96, № 61. — Р. 635-640. 12. Ichimura et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1), a putativeepithelial cell adhesion molecule containing a novel immunoglobylindomain, is up-regulated in renal cells after injury // J. Biol. Chem. — 1998. — Vol. 273, № 7. — P. 4135-4142. 13. Vaidya V.S., Bobadila N.A., Bonventre J.V. Urinary kidney injury molecule — 1: a sensitive quantitative biomarker for early detection of kidney tubular injury // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. — 2006. — Vol. 290, № 2. — P. 517-529.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

145

14. Vaidya V.S., Ford G.M., Waikar S.S. et al. A rapid urine test for early detection of kidney injury // Kidney Int. — 2009. — Vol. 76, № 1. — P. 108-114. 15 Han W.K., Bailly V., Bonventre J.V. Kidney injury molecule — 1(KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubular injury// Kidney Intern. — 2002. — Vol. 62, № 1. — P. 237-244. 16. K/DOQI Clinical practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease // Am. J. Kidney Dis. — 2003. — Vol. 41 (suppl. 4). — P. 91-92. 17. Liangos O., Perianayagam M.C., Vaidya V.S. et al. Urinary N-acetyl-β(D)-glucosaminidase activity and kidney injury molecule-1 level are associated with adverse outcomes in acute renal failure // J. Am. Soc. Nephrol. — 2007. — Vol. 18, № 3. — P. 904-912. 18. Szeto C.C., Kwan B.C., Lai K. B. et al. Urinary expression of kidney injury markers in renal transplant recipients // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. — 2010. — Vol. 4, № 12. — P. 2329-2337. 19. Femke Waanders M.D. et al. Effect of Renin-AngiotensinAldosterone System Inhibition, Dietary Sodium Restriction, and/ or Diuretics on Urinary Kidney Injury Molecule 1 Excretion in Nondiabetic Proteinuric Kidney Disease: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial // Am. J. Kidney Dis. — 2009. — Vol. 53, № 1. — Р. 16-25. 20. Jungbauer C.G., Birner C., Jung B., Buchner S., Lubnow M., von Bary C., Endemann D., Banas B., Mack M., Böger C.A., Riegger G., Luchner A. Kidney injury molecule-1 and N-acetylβ-D-glucosaminidase in chronic heart failure: possible biomarkers of cardiorenal syndrome // Eur. J. Heart Fail. — 2011. — Vol. 13, № 10. — Р. 1104-1110. 21. Damman K., Masson S., Hillege H.L. et al. Tubular damage and worsening renal function in chronic heart failure // JACC Heart Fail. — 2013. — Vol. 1, № 5. — P. 417-424. 22. Tomanek R.J., Holifield J.S., Reiter R.S. et al. Role of VEGF family members and receptors in coronary vessel formation // Dev. Dyn. — 2002. — Vol. 225. — Р. 233-240. 23. Trape J.C., Morales R., Molina X. et al. Vascular endothelial growth factor serum concentrations in hypercholesterolemic patients // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 2006. — Vol. 663. — Р. 261-267. 24. Нанчикеева М.Л. Ранняя стадия поражения почек у больных гипертонической болезнью: клиническое значение, принципы профилактики: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2010. 25. Ayerden Ebinз F., Haksun E., Ulver D.B. et al. The relationship between vascular endothelial growth factor (VEGF) and microalbuminuria in patients with essential hypertension // Intern. Med. — 2008. — Vol.47, № 17. — Р.1511-1516. .

26. Kubisz P., Chudэ P., Stasko J. еt al. Circulating vascular endothelial growth factor in the normo- and/or microalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus // Act. Diabetol. — 2010. — Vol. 47, № 2. — Р. 119-124 27. Loebig M., Klement J., Schmoller A. et al. Evidence for a relationship between vegf and bmi independent of insulin sensitivity by glucose clamp procedure in a homogenous group healthy young men // PLoS One. — 2010. — Vol. 7, № 5. — Р. 145-152. 28. Chung N.A., Beevers D.G., Lip G. Effects of losartan versus hydrochlorothiazide on indices of endothelial damage/dysfunction, angiogenesis and tissue factor in essential hypertension // Blood. Press. — 2004. — Vol. 13, № 3. — Р. 183-189. 29. Бобкова И.Н. Клиническое значение определения в моче маркеров эндотелиальной дисфункции и факторов ангиогенеза в оценке тубулоинтерстициального фиброза при хроническом гломерулонефрите // Терапевтический архив. — 2007. — № 6. — С. 10-15. 30. Морозов Д.А., Моррисон В.В., Морозова О.Л. Патогенетические основы и современные возможности ранней диагностики нефросклероза у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011. — Т. 7, № 1. — С. 151-157. 31. Ребров А.П., Захарова Н.Б., Оксеньчук А.Н и др. Диагностическое значение определения биомаркеров в сыворотке крови и моче больных системной красной волчанкой // Клиническая нефрология. — 2014. — Т. 1. — С. 10-14. 32. Biselli P.M., Guerzoni A.R., de Godoy M.F. et al. Vascular endothelial growth factor genetic variability and coronary artery disease in Brazilian population // Heart Vessels. — 2008. — Vol. 23, № 6. — Р. 371-375. 33. Border W.A., Noble N.A. Transforming growth factor-β in tissue fibrosis // N. Eng. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — Р. 1286-1292. 34. Bottinger E.P., Bitzer M. TGF-β signaling in renal disease // J. Am. Soc. Nephrol. — 2002. — Vol. 13. — Р. 2600-2610. 35. Yamamoto T., Noble N.A., Cohen A.H. et al. Expression of transforming growth factor β isoforms in human glomerular diseases // Kidney Int. — 1996. — Vol. 49. — Р. 461-469. 36. Курумова К.О. Факторы фиброза, эндотелиальной дисфункции и гемостаза у больных сахарным диабетом и хронической болезнью почек: автореф. дис. …канд. мед. наук. — М., 2010. 37. Бобкова И.Н. и др. Определение экскреции с мочой моноцитарного хемотаксического протеина-1 (МСР-1) и трансформирующего фактора роста β1 (TGF-β 1- неинвазивный метод оценки тубулоинтерстициального фиброза при хроническом гломерулонефрите // Нефрология. — 2006. — Т. 10, № 4. — С. 49-55.

REFERENCES 1. Rytikova N.S., Smirnova M.A., Ugol›kova N.V. et al. Study of renal function. Katalog BioKhimMak, 2007, vol. 2, no. 4, pp. 594-597 (in Russ.). 2. Belokhvostikova T.S., Orlova G.M., Fatakhova O.A et al. Lipokain associated with neutrophil gelatinase, in patients with chronic kidney disease: clinical and laboratory relationship. Nefrologiya i dializ, 2011, vol. 13, no. 3, pp. 268-369 (in Russ.). 3. Belokhvostikova T.S. et al. Lipokalin, assotsiirovannyy s zhelatinazoy neytrofilov, u bol’nykh khronicheskoy bolezn’yu pochek: klinikolaboratornye vzaimosvyazi [Lipocalin associated with neutrophil gelatinase, in patients with chronic kidney disease: clinical and laboratory relationship]. Nefrologiya i gemodializ. Materialy VII konferentsii RDO, 2011. Vol. 13, no. 3, pp. 268-269. 4. Proletov Ya.Yu., Saganova E.S., Galkina O.V. The role of some biomarkers in assessing the nature of chronic renal damage in patients with primary glomerulopathy. Nefrologiya, 2013, no. 1, pp. 60-69 (in Russ.). 5. Arutyunov G.P., Oganezova L.G., Sokolova A.V. Experimental models of renal tissue destruction tubulointersticial hypertension. Klinicheskaya nefrologiya, 2011, no. 2, pp. 75-78 (in Russ.). 6. Kuwabara T., Mori K., Mukoyama M. Urinary neutrophil gelatinaseassociated lipocalin levels reflect damage to glomeruli, proximal tubules, and distal nephrons. Kidney Int., 2009, vol. 75, no. 3, rr. 285-294. 7. Shen S.J., Hu Z.X., Li Q.H. Implications of the changes in serum neutrophil gelatinase-associated lipocalin and cystatin C in patients with chronic kidney disease. Nephrology (Carlton), 2014, vol. 19, no. 3, rr. 29-35. 8. Prkacin I., Ozvald I., Cavrić G., Balenović D., Bulum T., FlegarMestrić Z. Importance of urinary NGAL, serum creatinine standardization and estimated glomerular filtration rate in resistant hypertension. Coll. Antropol., 2013, vol. 37, no. 3, rr. 7821-7825. 9. Mori K., Nakao K. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as the real-time indicator of active kidney damage. Kidney Int., 2007, vol. 71, no. 10, rr. 967-970. 10. Damman K., Van Veldhuisen D.J., Navis G. et al. Tubular damage in chronic systolic heart failure is associated with reduced survival independent of glomerular filtration rate. Heart, 2010, no. 96, rr. 1297-1302. 11. Kamijo-Ikemori A., Ichikawa D., Matsui K., Yokoyama T., Sugaya T., Kimura K. Urinary L-type fatty acid binding protein (L-FABP) as a new urinary biomarker promulgated by the Ministry of Health, Labour and Welfare in Japan. Rinsho Byori., 2013, vol. 96, no. 61, rr. 635-640.

12. Ichimura et al. Kidney injury molecule-1 (KIM-1), a putativeepithelial cell adhesion molecule containing a novel immunoglobylindomain, is up-regulated in renal cells after injury. J. Biol. Chem., 1998, vol. 273, no. 7, pp. 4135-4142. 13. Vaidya V.S., Bobadila N.A., Bonventre J.V. Urinary kidney injury molecule – 1: a sensitive quantitative biomarker for early detection of kidney tubular injury. Am. J. Physiol. Renal. Physiol., 2006, vol. 290, no. 2, pp. 517-529. 14. Vaidya V.S., Ford G.M., Waikar S.S. et al. A rapid urine test for early detection of kidney injury. Kidney Int., 2009, vol. 76, no. 1, pp. 108-114. 15 Han W.K., Bailly V., Bonventre J.V. Kidney injury molecule – 1(KIM-1): a novel biomarker for human renal proximal tubular injury. Kidney Intern., 2002, vol. 62, no. 1, pp. 237-244. 16. K/DOQI Clinical practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. Am. J. Kidney Dis., 2003, vol. 41 (suppl. 4), pp. 91-92. 17. Liangos O., Perianayagam M.C., Vaidya V.S. et al. Urinary N-acetyl-β(D)-glucosaminidase activity and kidney injury molecule-1 level are associated with adverse outcomes in acute renal failure. J. Am. Soc. Nephrol., 2007, vol. 18, no. 3, pp. 904-912. 18. Szeto C.C., Kwan B.C., Lai K. B. et al. Urinary expression of kidney injury markers in renal transplant recipients. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2010, vol. 4, no. 12, pp. 2329-2337. 19. Femke Waanders M.D. et al. Effect of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibition, Dietary Sodium Restriction, and/or Diuretics on Urinary Kidney Injury Molecule 1 Excretion in Nondiabetic Proteinuric Kidney Disease: A Post Hoc Analysis of a Randomized Controlled Trial. Am. J. Kidney Dis., 2009, vol. 53, no. 1, rr. 16-25. 20. Jungbauer C.G., Birner C., Jung B., Buchner S., Lubnow M., von Bary C., Endemann D., Banas B., Mack M., Böger C.A., Riegger G., Luchner A. Kidney injury molecule-1 and N-acetyl-β-D-glucosaminidase in chronic heart failure: possible biomarkers of cardiorenal syndrome. Eur. J. Heart Fail., 2011, vol. 13, no. 10, rr. 1104-1110. 21. Damman K., Masson S., Hillege H.L. et al. Tubular damage and worsening renal function in chronic heart failure . JACC Heart Fail., 2013, vol. 1, no. 5, pp. 417-424. 22. Tomanek R.J., Holifield J.S., Reiter R.S. et al. Role of VEGF family members and receptors in coronary vessel formation. Dev. Dyn., 2002, vol. 225, rr. 233-240.

Инновационные технологии в медицине / том 1

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

23. Trape J.C., Morales R., Molina X. et al. Vascular endothelial growth factor serum concentrations in hypercholesterolemic patients. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 2006, vol. 663, rr. 261-267. 24. Nanchikeeva M.L. Rannyaya stadiya porazheniya pochek u bol’nykh gipertonicheskoy bolezn’yu: klinicheskoe znachenie, printsipy profilaktiki: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Early stage renal disease in patients with hypertension: clinical significance, the principles of prevention. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Moscow, 2010. 25. Ayerden Ebinz F., Haksun E., Ulver D.B. et al. The relationship between vascular endothelial growth factor (VEGF) and microalbuminuria in patients with essential hypertension. Intern. Med., 2008, vol. 47, no. 17, rr.1511-1516. 26. Kubisz P., Chude P., Stasko J. et al. Circulating vascular endothelial growth factor in the normo- and/or microalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus. Act. Diabetol., 2010, vol. 47, no. 2, rr. 119-124 27. Loebig M., Klement J., Schmoller A. et al. Evidence for a relationship between vegf and bmi independent of insulin sensitivity by glucose clamp procedure in a homogenous group healthy young men. PLoS One, 2010, vol. 7, no. 5, rr. 145-152. 28. Chung N.A., Beevers D.G., Lip G. Effects of losartan versus hydrochlorothiazide on indices of endothelial damage/dysfunction, angiogenesis and tissue factor in essential hypertension. Blood. Press., 2004, vol. 13, no. 3, rr. 183-189. 29. Bobkova I.N. Clinical significance of determination of urinary markers of endothelial dysfunction and angiogenesis factors in the evaluation of tubulointerstitial fibrosis in chronic glomerulonephritis. Terapevticheskiy arkhiv, 2007, no. 6, pp. 10-15 (in Russ.).

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 30. Morozov D.A., Morrison V.V., Morozova O.L. Pathogenetic bases and modern possibilities of early diagnosis of nephrosclerosis in children with vesicoureteral reflux. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2011, vol. 7, no. 1, pp. 151-157 (in Russ.). 31. Rebrov A.P., Zakharova N.B., Oksen’chuk A.N et al. Diagnostic value of determination of biomarkers in serum and urine of patients with systemic lupus erythematosus. Klinicheskaya nefrologiya, 2014, vol. 1, pp. 10-14 (in Russ.). 32. Biselli P.M., Guerzoni A.R., de Godoy M.F. et al. Vascular endothelial growth factor genetic variability and coronary artery disease in Brazilian population. Heart Vessels. 2008, vol. 23, no. 6, rr. 371-375. 33. Border W.A., Noble N.A. Transforming growth factor-β in tissue fibrosis. N. Eng. J. Med., 1994, vol. 331, rr. 1286-1292. 34. Bottinger E.P., Bitzer M. TGF-β signaling in renal disease. J. Am. Soc. Nephrol., 2002, vol. 13, rr. 2600-2610. 35. Yamamoto T., Noble N.A., Cohen A.H. et al. Expression of transforming growth factor β isoforms in human glomerular diseases. Kidney Int., 1996, vol. 49, rr. 461-469. 36. Kurumova K.O. Faktory fibroza, endotelial’noy disfunktsii i gemostaza u bol’nykh sakharnym diabetom i khronicheskoy bolezn’yu pochek: avtoref. dis. …kand. med. nauk [Factors fibrosis, endothelial dysfunction and hemostasis in patients with diabetes and chronic kidney disease. Synopsis of dis. PhD med.sci]. Moscow, 2010. 37. Bobkova I.N. et al. Urinary levels of monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) and transforming growth factor-β1 (TGF-β 1- noninvasive method of assessing tubulointerstitial fibrosis in chronic glomerulonephritis. Nefrologiya, 2006, vol. 10, no. 4, pp. 49-55.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

147

УДК 616.134/.133-007.721:616.831-005.1-053.7

А.Г. ФАЗЛИАХМЕТОВА1,2, Э.И. БОГДАНОВ1, 2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Спонтанные диссекции шейных артерий как причина инсульта у лиц молодого возраста Фазлиахметова Алсу Газинуровна — врач-невролог неврологического отделения, аспирант кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-917-262-90-04, e-mail: fragaria5@rambler.ru1,2 Богданов Энвер Ибрагимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и реабилитации КГМУ, руководитель неврологической клиники РКБ МЗ РТ, тел. (843) 237-34-72, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru1, 2 В статье приведен обзор литературных данных, касающихся диссекций шейных артерий как одной из основных причин инсульта у молодых. Рассматриваются вопросы этиологии, клинической картины, диагностики и лечения. Ключевые слова: диссекция цервикальных артерий, диссекция сонных артерий, диссекция позвоночных артерий, диссекция шейных артерий.

A.G. FAZLIAKHMETOVA1,2, E.I. BOGDANOV1, 2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Spontaneous cervical artery dissections as a cause of stroke in young adults Fazliakhmetova A.G. — neurologist of the Department of Neurology, postgraduate student of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-917-262-90-04, e-mail: fragaria5@rambler.ru1,2 Bogdanov E.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of Neurological Clinic, Head of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. (843) 237-34-72, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru1, 2

The article presents a literature review on the cervical artery dissections as a major cause of stroke in young adults. Issues of etiology, clinical patterns, diagnostic and treatment are considered. Key words: cervical artery dissection, carotid artery dissection, vertebral artery dissection.

Спонтанные диссекции шейных артерий (СДША) в настоящее время являются одной из основных причин инсульта в молодом возрасте [1, 2], тогда как в общей популяции они являются причиной только 2% инсультов [3] и их распространенность в общей популяции составляет 2-6 случаев на 100000 населения в год [1]. СДША выявляется в 15-25% случаев инсульта у лиц молодого возраста [2, 3]. Частота выявляемости СДША зависит от диагностических возможностей клиник, осведомленности и компетентности неврологов, однако во многих случаях эта патология остается неустановленной даже при наличии церебральной ишемической симптоматики у молодых больных. Диссекции шейных артерий (ДША) возникают в результате разрыва vasa vasorum и формирования интрамурального кровоизлияния, ведущего к рас-

пространенному неравномерному стенозу, иногда с участками окклюзии, обычно во внутренней сонной артерии на несколько сантиметров выше бифуркации или в позвоночной артерии после входа ее в межпозвоночный канал [2]. Чаще всего кровоизлияние является субинтимальным, иногда — субадвентициальным, формирующим псевдоаневризму. Радиологические исследования выявляют стенотическую форму ДША в 48%, окклюзионную — в 35% и аневризматическую — в 17% [1]. Считается, что диссекции каротидных артерий встречаются чаще, чем диссекции вертебральных артерий [1, 4]. Распространенность диссекций вертебральных артерий составляет 1 случай на 100000 населения в год [1]. Однако в российском исследовании Л.А. Калашниковой показана одинаковая частота поражения сонных и позвоночных артерий, что

Инновационные технологии в медицине / том 1

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

может быть обусловлено средовыми факторами [5]. В 13-16% случаев ДША могут быть множественными [1]. Средний возраст больных с ДША, по данным разных авторов, составляет 35,5-45,8 лет [1]. ДША в целом примерно с одинаковой частотой встречаются у мужчин и женщин. Однако имеются некоторые гендерные различия в зависимости от локализации диссекции. Так, диссекция в системе каротидных артерий чаще наблюдается у мужчин, а в вертебрально-базилярной системе — у женщин [1,5]. Этиология диссекции остается неизвестной. Как правило, диссекции предшествует травма, инфекция, умеренное повышение уровня гомоцистеина, гормональные нарушения, прием контрацептивов, алкоголя [5]. Подавляющее большинство диссекций являются спонтанными. Основной причиной спонтанных диссекций являются врожденные и генетически опосредованные диспластические изменения стенки артерий. Диспластические изменения характеризуются истончением, расщеплением, уменьшением степени извитости внутренней эластической мембраны, вплоть до ее полного выпрямления, патологическим изменением коллагеновых волокон с их беспорядочным расположением, формированием грубых пучков, рыхло расположенных и окруженных бесструктурным пространством, наличием кистозных полостей между медией и внутренней эластической мембраной, кистозной дегенерации медии. Эти изменения обуславливают «слабость» артериальной стенки и предрасполагают к развитию диссекции [5]. В 10-15% случаев расслоения ангиографические исследования выявляют фибромышечную дисплазию, синдром Марфана, 4-й тип синдрома Элерса-Данлоса и медионекроз [4]. Имеются данные о том, что артериальная гипертензия может быть фактором риска ДША у молодых, тогда как гиперхолестеринемия, ожирение, повышенная масса тела не ассоциированы с ДША [6]. У больных с мигренью без ауры в 2 раза повышается риск развития ДША [7, 8]. Причинами инсульта при ДША являются гемодинамические нарушения, обусловленные стенозом или артерио-артериальные эмболии в связи с образованием пристеночного тромба, который может сформироваться в месте разрыва интимы, обычно экстракраниальных артерий [9]. В 67% дебютирующими проявлениями ДША являются транзиторные ишемические атаки (ТИА) или ишемический инсульт [9]. В 1% случаев ДША может приводить к субарахноидальному кровоизлиянию [1]. Бассейн средней мозговой артерии (СМА) поражается в 99% случаев, система передней мозговой артерии (ПМА) — в 1%, сочетанное поражение бассейнов СМА и ПМА — в 4%, а СМА и задней мозговой артерии — в 2% [4]. Клинические проявления ДША зависят от ее локализации. Типичным клиническим проявлением диссекции внутренней сонной артерии (ВСА) является триада симптомов: ишемический инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, головные или шейные боли и симптом Горнера. Головная боль при диссекции ВСА наблюдается в 60-100% [5]. У 20% больных головные боли являются единственным проявлением диссекции ВСА и не сопровождаются симптомами преходящей или стойкой ишемии мозга. Это может наблюдаться не только при диссекции одной ВСА, но и сочетанной диссекции обеих ВСА и ПА. Головные боли при ДША не имеют специфических черт, дебютируют остро или постепенно, являются интенсивными, пульси-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 рующими, напоминают мигренозные или кластерные головные боли [1]. Синдром Горнера связан с быстрым расширением ВСА, сдавливающей симпатические нервные волокна и наблюдается у 1450% больных [4]. Остро развившийся симптом Горнера в сочетании с головной или шейной болью, а также ипсилатеральным ишемическим инсультом в каротидном бассейне являются специфическими для диссекции каротидных артерий и требуют дальнейшего незамедлительного исследования шейных артерий [1]. Черепные нервы поражаются реже, лишь в 7% наблюдений, это обычно 12, 11 и 10 нервы, анатомически прилегающие к сонной артерии на шейном уровне [1]. У 14 среди 696 пациентов с диссекцией каротидных артерий развивается ретинальная ишемия [1]. Время от момента появления локальной симптоматики до развития инсульта составляет от нескольких минут-недель до месяца [1]. Пациенты, имеющие только локальные симптомы, без признаков церебральной или ретинальной ишемии составляют до 33% [1]. При диссекции позвоночных артерий, клинические проявления не столь стереотипны, наряду с шейными болями, ТИА и инфарктами в вертебро-базилярной системе, возможны цервикальные радикулопатии. Примерно в трети наблюдений локальные симптомы, обусловленные интрамуральной гематомой, но не осложнившиеся нарушением мозгового кровообращения являются единственным проявлением ДША [1]. В 6% случаев ДША бывает асимптомной и может быть выявлена при проведении рутинных исследований [1]. До недавнего времени основным инструментальным методом, золотым стандартом в диагностике расслоения шейных артерий являлась ангиография. Совершенствование неинвазивных методов диагностики привело к внедрению в практику комплекса магнитно-резонансной ангиографии (МРА), рентгеновской компьютерной ангиографии, цветового дуплексного сканирования (ЦДС), которые в силу своих больших возможностей постепенно вытесняют ангиографию на второе место. Диагностическая чувствительность ЦДС для каротидных диссекций составляет 80-90%, а для диссекций позвоночной артерии — 70-86% [2]. При каротидных диссекциях МРТ и МР-ангиография имеют высокую диагностическую чувствительность (87100%). При МРТ можно увидеть не только окклюзию, стеноз артерии, но и саму интрамуральную гематому, выглядящую на томограммах в виде повышения МР-сигнала, обычно полулунной формы в режиме Т1 с подавлением жировой ткани. Также возможно определить степень расширения стенки сосуда за счет гематомы. Ограничениями метода являются сложности в оценке степени стеноза, трудности точного определения протяженности поражения при критических стенозах, так как низкая скорость кровотока дистальнее стеноза может вызывать потокозависимое повышение МР-сигнала. [4]. КТ-ангиография имеет 92-100% диагностическую чувствительность и ей следует отдавать предпочтение в диагностике диссекций позвоночной артерии [2]. Инвазивная ангиография используется в случаях, когда не инвазивные методы дают неоднозначные результаты или при планировании эндоваскулярного вмешательства [2]. Для предотвращения первичных или повторных церебральных ишемий при ДША в остром периоде назначаются антикоагулянты или антиагреганты. Антикоагулянтам отдается предпочтение при выраженных стенозах, псевдоаневризмах и окклюзиях с

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 риском эмболизации до наступления реканализиции при условии, что зона инфаркта не слишком обширна [1]. Антиагреганты рекомендуются при наличии общих противопоказаний к назначению антикоагулянтов или в случаях, когда при ДША имеется обширный церебральный инфаркт с риском геморрагической трансформации [1]. Тромболитическая терапия при остром ишемическом инсульте, обусловленном ДША не противопоказана [1]. Хирургическое или эндоваскулярное лечение ДША рекомендуется только в исключительных случаях, поскольку риск повторного инсульта не высок [1]. Спонтанное расширение стеноза при ДША происходит у 70% пациентов, но реканализация при окклюзии возникает реже и развивается в течение первых шести месяцев. Вероятность повторного инсульта при ДША не велика и составляет 0,3-3,4% ЛИТЕРАТУРА 1. Debette S. et al. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome // Lancet Neurol. — 2009. — 8. — P. 668-78. 2. Ferro J.M. et al. Aetiological diagnosis of ischemic stroke in young adults // Lancet Neurol. — 2010. — 9. — P. 1085-1096. 3. Сhen J. et al. Risk of stroke due to spontaneous cervical artery dissection // Intern. Med. — 2013. — 52. — P. 2237-2240. 4. Покровский А.В. и др. Расслоение сонных артерий (обзор литературы и клиническое наблюдение // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2005. — № 4. — С. 130-140. 5. Калашникова Л.А. Диссекция артерий, кровоснабжающих мозг, и нарушения мозгового кровообращения (научный обзор) // Анн. клин. и экспер. неврол. — 2007. — 1 (1). — С. 41-49. REFERENCES 1. Debette S. et al. Cervical-artery dissections: predisposing factors, diagnosis, and outcome. Lancet Neurol., 2009, 8, pp. 668-78. 2. Ferro J.M. et al. Aetiological diagnosis of ischemic stroke in young adults. Lancet Neurol., 2010, 9, pp. 1085-1096. 3. Shen J. et al. Risk of stroke due to spontaneous cervical artery dissection. Intern. Med., 2013, 52, pp. 2237-2240. 4. Pokrovskiy A.V. et al. Stratification of the carotid arteries (review of the literature and clinical observation. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2005, no. 4, pp. 130-140 (in Russ.). 5. Kalashnikova L.A. Dissection of the arteries supplying the brain, and cerebral blood flow (scientific review). Ann. klin. i eksper. nevrol., 2007, 1 (1), pp. 41-49 (in Russ.).

149

в год [2]. Множественные диссекции и артериальная гипертензия являются факторами риска для повторных инсультов при ДША [1]. Летальный исход наблюдается редко, менее 5% случаев [5]. Функциональный прогноз благоприятный у ¾ больных с ДША. Неблагоприятный прогноз ассоциирован с каротидной локализацией, церебральной ишемией, артериальной окклюзией, пожилым возрастом [1]. Таким образом, ДША являются одной из основных причин инсульта у молодых, очень важна ранняя диагностика и дальнейшая тактика ведения данных больных. Клинические знаки спонтанной диссекции шейных артерий не специфичны, поэтому у молодого больного с интенсивной головной болью должна быть настороженность в отношении наличия СДША и своевременного проведения неинвазивных методов нейровизуализации.

6. Debette S. et al. Association of vascular risk factors with cervical artery dissection and ischemic stroke in young adults // Circulation. — 2011. — 123. — P. 1537-1544. 7. Pamela M. et al. Migraine, migraine aura, and cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis // Cephalalgia. — 2011. — 31 (8). — P. 886-896. 8. Metso T.M. et al. Migraine in cervical artery dissection and ischemic stroke patients // Neurology. — 2012. — 78. — P. 1221-1228. 9. Богданов Э.И. Ишемический инсульт у пациентов молодого возраста // Неврологический вестник. — 2012. — № 2. — С. 30-40.

6. Debette S. et al. Association of vascular risk factors with cervical artery dissection and ischemic stroke in young adults. Circulation, 2011, 123, pp. 1537-1544. 7. Pamela M. et al. Migraine, migraine aura, and cervical artery dissection: a systematic review and meta-analysis. Cephalalgia, 2011, 31 (8), pp. 886-896. 8. Metso T.M. et al. Migraine in cervical artery dissection and ischemic stroke patients. Neurology, 2012, 78, pp. 1221-1228. 9. Bogdanov E.I. Ischemic stroke in young patients. Nevrologicheskiy vestnik, 2012, no. 2, pp. 30-40 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 612.118.24:616.5-002-036.1

Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА1, А.Р. УСМАНОВА1, Д.Н. ГУБАЕВА1, Ю.В. ДАВЫДОВ1, Р.Ф. ХАКИМОВА1, Р.Г. КУЗНЕЦОВА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Анализ факторов риска, этиологии и клинических проявлений токсикодермии Файзуллина Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru1 Усманова Альфия Равиловна — студентка 5 курса лечебного факультета, тел. +7-904-672-00-98, e-mail: medalf@mail.ru1 Губаева Диляра Наилевна — студентка 5 курса лечебного факультета, тел. +7-952-048-69-80, e-mail: dilyara.gubaeva@kazansmu.com1 Давыдов Юрий Владимирович — аспирант кафедры дерматовенерологии, тел. +7-917-872-75-10, e-mail: jusetal@mail.ru1 Хакимова Резеда Фидаиловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической иммунологии и аллергологии, тел. +7-937-285-75-38, e-mail: khakimova@yandex.ru1 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru2 В статье приведены результаты исследования факторов риска, этиологии и клинических проявлений токсикодермии. Обследовано 40 пациентов с токсикодермией на базах аллергологического отделения ГКБ № 7 г. Казани и отделения дерматологии РККВД РТ, а также 40 человек в качестве контрольной группы. Установлены статистически значимое влияние пола, фактора курения, употребления лекарственных веществ и воздействия вредных химических веществ на развитие заболевания. Проведен анализ этиологии и клинического проявления токсикодермии при разной степени тяжести заболевания. Ключевые слова: токсикодермия, лекарственная аллергия, острая токсико-аллергическая реакция.

E.V. FAYZULLINA1, A.R. USMANOV1, D.N. GUBAYEVA1, Yu.V. DAVYDOV1, R.F. KHAKIMOVA1, R.G. KUZNETSOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Analysis of risk factors, aetiology and clinical manifestations of toxicodermia Fayzullina E.V. — D. Med. Sc., Professor of the Dermatovenereology Department, tel. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru1 Usmanova A.R. — 5th year student of Medical Faculty, tel. +7-904-672-00-98, e-mail: medalf@mail.ru1 Gubayeva D.N. — 5th year student of Medical Faculty, tel. +7-952-048-69-80, e-mail: dilyara.gubaeva@kazansmu.com1 Davydov Yu.V. — postgraduate student of the Dermatovenereology Department, tel. +7-917-872-75-10, e-mail: jusetal@mail.ru1 Khakimova R.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Clinical Immunology and Allergology, tel. +7-937-285-75-38, e-mail: khakimova@yandex.ru1 Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru2

The article presents the results of the research of risk factors, aetiology and clinical manifestations of toxicodermia. 40 patients with toxicodermia were observed at the department of Allergology of Kazan State Clinical Hospital № 7 and the Department of Dermatology of the Clinical Dermatology and Venereology Dispensary of the Republic of Tatarstan. 40 people were observed as a control group. The influence of the gender, smoking, usage of medical substances and exposure to harmful chemicals was verified as statistically significant. The aetiology and clinical manifestation of the toxicodermia at different degrees of severity were analyzed. Key words: toxicodermia, drug allergy, acute toxic allergic reaction.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

151

Материалы и методы Настоящее исследование было открытым рандомизированным проспективным клиническим с параллельными группами. Для исследования отобраны 40 пациентов с острой токсико-аллергической реакцией (ОТАР), находившихся на лечении в аллергологическом отделении ГКБ № 7 и в дерматологическом отделении РККВД РТ (г. Казань) в период с октября 2013 г. по январь 2014 г. Из них 30 женщин (75,0%) и 10 мужчин (25,0%), в возрасте от 18 до 80 лет. Среди обследуемых было 15 пациентов с легкой степенью тяжести токсикодермии (37,5%), 24 — со средней (60,0%) и 1 пациент — с тяжелой степенью ОТАР (2,5%). Для оценки достоверности результатов было проведено анкетирование и обследование контрольной группы из 40 человек. Исследуемые группы были идентичны по половозрастным показателям. Для сбора и регистрации данных были использованы анкета-опросник, которая включала вопросы о возможных факторах риска, причинах и имеющихся симптомах токсикодермии, и карта экспертной оценки, в которой учитывался весь спектр дерматологических проявлений заболевания. Оценку исходной тяжести кожного процесса производили с применением стандартной формы оценки тяжести — Дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС), который вычисляется как сумма, рассчитанная в баллах (от 0 до 3) в зависимости от выраженности следующих симптомов заболевания: зуд, отек, везикуляция, эритематозные высыпания, папулезные высыпания, наличие экскориаций, шелушения, трещин и сухости кожи [5]. Интерпретируя результаты ДИШС, была регламентирована шкала степени тяжести токсикодермии, где 0 баллов = симптоматика отсутствует, 1 балл = слабо выражена, 2 балла = умеренно выражена, 3 балла = сильно выражена. Интерпретация значений: 0-9 баллов — легкая степень, 10-18 баллов — средняя степень, 19-27 баллов — тяжелая степень. Методы, использованные в ходе исследования: анкетирование, получение анамнестических данных, физикальное обследование пациентов и группы контроля, статистическая обработка с использованием программ MS Excel, BioStat, а также анализ научной литературы.

Токсикодермия или острая токсико-аллергическая реакция (ОТАР) — это воспалительное поражение кожи, иногда и слизистых оболочек, представляющее собой реакцию на циркуляцию в крови веществ, обладающих сенсибилизирующими, токсическими, дисметаболическим и другими механизмами действия и введенных в организм пероральным, парентеральным, ингаляционным, трансэпидермальным способами [1]. Понятие токсидермии впервые введено французским дерматологом Ядассоном в 1896 году. Токсикодермия имеет различную этиологию. Лекарственная (медикаментозная) токсикодермия развивается в основном на следующие виды препаратов: антибиотики, сульфаниламиды, витамины (группа В, РР, С и др.), новокаин, риванол, фурациллин, сыворотки, гамма-глобулины, продукты сыворотки крови (лидаза и т.д.). Очень важно учитывать путь введения препаратов. Самыми опасными путями введения для развития токсикодермии считаются ингаляционные и перкутанные. Внутривенное введение — самый благоприятный путь. Токсикодермию также могут вызвать пищевые продукты. Каждый день человек с пищей употребляет более 120 аллергенов, с этим связано понятие идиосинкразия — индивидуальная непереносимость аллергена (в частности, пищевого). Наиболее частыми причинами ОТАР из группы профессиональных факторов являются такие производственные аллергены, как кобальт, никель, хром. Возможно развитие аутоинтоксикационной токсикодермии, которая связана с накоплением аутоаллергенов у лиц с патологией ЖКТ (гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.) [2]. В последнее время проблема токсикодермии обострилась, что связано с расширяющимся внедрением бытовой химии, ухудшением экологической обстановки, появлением новых лекарственных препаратов, их доступностью, нерациональным и нецелесообразным применением лекарственных средств, массовым добавлением фармацевтических производных в продукты питания в качестве добавок, стабилизаторов, антибиотиков. По материалам ВОЗ, из 1000 больных, госпитализированных в стационар, 50 направляются на лечение в связи с медикаментозными осложнениями. У лиц, которые лечатся амбулаторно, число осложнений от фармакотерапии составляет 2-3%, а у тяжело больных — от 25 до 35% [3, 4].

Результаты исследования и обсуждение В ходе исследования было отмечено, что токсикодермия чаще выявляется у женщин — 30 (75,0%) по сравнению с мужчинами — 10 (25,0%), что может быть связано с перекрестной сенсибилизацией с компонентами косметических средств, бытовой

Цель исследования — изучить факторы риска, этиологию и особенности клинических проявлений токсикодермии.

Таблица 1. Количество курящих лиц в контрольной группе и среди пациентов с ОТАР Контрольная Группа

Основная

Итого

абс. значение

отн. значение

абс. значение

отн. значение

абс. значение

отн. значение

Курящие

2,50%

17,5%

10,00%

Бросили

7,50%

15,0%

11,30%

Некурящие

90,0%

67,5%

78,80%

Итого

100,0%

100,00%

Инновационные технологии в медицине / том 1

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

химии и моющими веществами, а также с возможными психофизиологическими особенностями лиц женского пола. Количество лиц различных возрастных категорий приблизительно равно между собой. В категории 18-35 лет (42,5%) к этиологии заболевания можно отнести применение витаминов, в частности, витаминов группы В, продуктов питания, нервно-эмоциональное напряжение на работе, учебе; в категории 36-59 лет (27,5%) — применение различных антибиотиков, контакт с бытовой химией, работа в ночное время; в категории 60 лет и старше (30,0%) — прием противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Зависимости между возрастом матери при рождении, наличием осложнений во время родов и беременности, характером вскармливания пациента и возникновением ОТАР не наблюдалось. Курящие люди больше подвержены развитию ОТАР: так, среди пациентов количество курящих составило 7 (17,5%), бросивших — 6 (15%), у лиц контрольной группы, соответственно — 1 (2,5%) и 3 (7,5%), (Р=0,034). Данные представлены в таблице 1. Среди пациентов с ОТАР незначительно преобладают люди с финансовыми доходами выше прожиточного минимума — 23 (57,5%), по сравнению с людьми, чей доход примерно соответствует прожиточному минимуму — 15 (37,5%). Это можно объяснить тем, что больший уровень дохода дает возможность разнообразно питаться, употреблять экзотические продукты, приобретать различные лекарственные средства, благодаря чему повышается риск развития различных аллергических реакций, в том числе токсикодермии. По данным медико-социального анкетирования, было выявлено, что пациенты чаще употребляют морепродукты 12 (30,0%), чем лица из контрольной группы — 5 (12,5%), (Р=0,099). Данный факт может свидетельствовать о добавлении различных химических добавок, антибиотиков и консервантов к морепродуктам, что вызывает сенсибилизацию организма. Среди пациентов токсикодермией преобладают лица с высшим образованием — 17 (42,5%). Большая встречаемость токсикодермии у людей с высшим образованием по сравнению с людьми со средним или начальным образованием может быть обусловлена более выраженным психоэмоциональным напряжением и повышенной умственной нагрузкой на работе. Так, влияние стрессов и высокой умственной нагрузки на рабочем месте пациенты с высшим образованием отметили в 70,5% случаев (12 из 17). Пациенты со средним и начальным образованием те же отрицательные производственные факторы отметили лишь в 46,7% случаев (7 из 15). Среди всех вредных производственных факторов наибольшее влияние на развитие токсикодермии оказали вредные химические вещества, воздействие которых отметили 9 пациентов (22,5%) и 1 человек из группы контроля (2,5%), (P=0,014). Пациенты чаще испытывают психо-эмоциональное напряжение — 19 (47,5%), чем лица контрольной группы — 14 (35%), что свидетельствует о влиянии стрессовых ситуаций, тревожности на возникновение ОТАР. Наличие незначительного количества аллергоатопических реакций среди пациентов подтверждает то, что механизм развития токсикодермии включает два компонента: во-первых, аллергический — четыре типа аллергических реакций: анафилак-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 тический, цитотоксический, иммунокомплексный, клеточно-опосредованный, во-вторых, токсический — побочные эффекты лекарственных препаратов, их кумуляция, псевдоаллергии, метаболические нарушения. У лиц с токсикодермией кожные покровы более чувствительны к воздействию различных антигенов [6]. Крапивница различного происхождения встречается у 18 (45%) пациентов, аллергический ринит — 0%, другие аллергические заболевания (атопический дерматит, бронхиальная астма, экзема, контактный аллергический дерматит) — 7 (17,5%). Данные представлены на рисунке 1. Рисунок 1. Наличие аллергических заболеваний у контрольной и основной групп

Примечание: АР — аллергический ринит *P<0,001, **P=0,026, ***P=0,044 Лица контрольной группы значительно меньше применяли лекарственные препараты — 20 (50,0%), чем пациенты основной клинической группы — 33 (82,5%). Употребление большего количества лекарственных средств повышает риск возникновения лекарственной токсикодермии. При данном заболевании аллерген, проникая внутрь кожи и других тканей, вступает в соединение с функциональными структурами цитоплазмы. Поражение кожи может возникнуть в результате подавления лекарственным препаратом ферментных систем, токсического поражения тканей, сосудов, и изменения реактивности организма [3]. Ведущими этиологическими факторами развития ОТАР являются лекарственные средства — 17 (42,5%), а также пищевые продукты — 14 (35,0%). К лекарственной аллергии чаще всего приводило употребление различных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины, левомицетин) — 7 (17,5%), витаминов (особенно витамины группы В) — 4 (10,0%), противовоспалительных и обезболивающих средств — 6 (15,0%). На рисунке 2 представлены основные этиологические факторы развития острой токсико-аллергической реакции у пациентов. У 25 пациентов (62,5%) данная кожная реакция возникла впервые, соответственно, у 15 (35,0%) — повторная реакция. Среди пациентов с лекарственной токсикодермией ОТАР возникла впервые — 8 (20%), вторично — 4 (10%), 3 и более раз — 10 (25%) и появление кожных реакций имело продолжительный характер: дни — 17 (42,5%), часы — 13 (32,5%), минуты — 2 (5%). В отличие от истинных

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

153

Рисунок 2. Этиологические факторы развития ОТАР

Рисунок 3. Клинические симптомы, сопровождающие ОТАР

аллергических реакций, ОТАР не имеет молниеносного характера, и развивается через часы (47,5%) и дни (50%) после проникновения этиологического фактора в кровоток. Клиническая картина ОТАР, как правило, неспецифична и может быть представлена любым первичным элементом кожной сыпи, за исключением бугорка и специфического узла. Выделяют следующие общие признаки: острое начало, симметричность, распространенность, полиморфность, застойный отек высыпаний, склонность к слия-

нию элементов, зуд, шелушение при разрешении элементов. В зависимости от высыпного элемента различают следующие формы токсикодермии: пятнистая, уртикарная, папулезная, пустулезная, буллезная, узловатая и везикулезная токсидермия [2]. В нашем проводимом исследовании частота встречаемости первичных элементов при ОТАР расположилась в следующем порядке: уртикарные, эритематозные или пятнистые, папулезные, везикулезные элементы и фиксированная эритематозная сыпь. Данные представлены в таблице 2.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

154

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 2. Частота проявления различных дерматологических элементов у пациентов с ОТАР Первичные элементы

Абсолютные значения (n=40)

Относительные значения

Уртикарные

65,0%

Эритематозные

50,0%

Папулезные

47,5%

Везикулезные

5,0%

Фиксированная сыпь

5,0%

Таблица 3. Морфология сыпи у пациентов с легкой и средней степенью ОТАР

Морфологические элементы и их сочетания

Пациенты с легкой степенью тяжести

Пациенты со средней степенью тяжести

Итого

абсолют. значения (n=15)

относит. значения

абсолют. значения (n=24)

относит. значения

абсолют. значения (n=40)

относит. значения

Уртикарные

20,0%

20,8%

20,0%

Уртикарные + папулезные

33,3%

20,8%

20,0%

Уртикарные + эритематозные

26,6%

12,5%

17,5%

Папулезные + эритематозные

26,6%

8,3%

17,5%

Уртикарные + папулезные + эритематозные

6,6%

4,1%

5,0%

Папулезные

6,6%

4,1%

5,0%

Эритематозные

0,0%

8,3%

5,0%

Уртикарные + везикулезные

0,0%

4,1%

2,5%

Эритематозные + везикулезные

0,0%

4,1%

2,5%

Эритематозные + фикс. сыпь

6,6%

0,0%

2,5%

Фиксированная сыпь

0,0%

4,1%

2,5%

Таблица 4. Результаты оценки выраженности симптомов у пациентов с различной степенью тяжести токсикодермии по ДИШС Зуд

Отек

Везикуляция

Эритема

Папулы

Экскориации

Шелушение

Трещины

Сухость

Сумма

Легкая

2,0± 0,3

1,5± 0,3

0,1± 0,09

2,5± 0,2

0,6± 0,3

0,1± 0,09

0,8± 0,2

0,5± 0,2

8,1± 0,4

Средняя

2,8± 0,1

2,5± 0,2

0,5± 0,2

2,9± 0,1

1,2± 0,3

1,8± 0,3

0,8± 0,2

0,04±0,04

0,8± 0,2

13,7±0,5

Тяжелая

Все степени

2,5± 0,2

2,2± 0,2

0,4± 0,2

2,7± 0,1

1,0± 0,2

1,2± 0,2

0,8± 0,2

0,08±0,06

0,7± 0,2

11,8±0,6

Степени тяжести

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

155

Рисунок 4. Самооценка выраженности кожных симптомов по 10-балльной шкале пациентов с легкой и средней степенью тяжести ОТАР

*Р=0,048, **Р=0,013 Рисунок 5. Синдром Стивенса — Джонсона

У пациентов с легкой и средней степенью тяжести ОТАР отмечалось различное сочетание дерматологических элементов. Так, например, у пациентов с легкой степенью тяжести значительно чаще преобладало сочетание уртикарных и эритематозных элементов (26,6%), а также папулезных и эритематозных элементов (26,6%), по сравнению с таковыми у пациентов со средней тяжестью заболевания — 12,5 и 8,3%, соответственно. Везикулезные высыпания встречались исключительно у пациентов со средней и тяжелой степенями тяжести. Характеристика морфологических элементов сыпи у пациентов со средней степенью тяжести и кожными проявлениями легкой степени представлены в таблице 3. Острая токсико-аллергическая реакция помимо кожного синдрома сопровождалась следующими сим-

птомами: чувство слабости, лихорадка, отеки лица, языка, головные боли, мышечные и суставные боли, тошнота, рвота, симптом «ошпаренной кожи», потеря сознания и боли в животе. Причем артралгия, миалгия и лихорадка были характерны для пациентов со средней степенью тяжести токсикодермии, что согласуется с данными [7, 8]. Результаты исследования представлены на рисунке 3. Основными субъективными симптомами (по 10 балльной шкале) у пациентов в период разгара кожной реакции являются: покраснение (8,4±0,3), дискомфорт (7,8±0,5), зуд (7,7±0,5), наличие различных высыпаний (7,5±0,5). Реже, но при более тяжелых случаях: боль (0,6±0,3) и поражение слизистых оболочек (1,4±0,4). Данные представлены на рисунке 4. В ходе анализа данных пациентов с использованием стандартной формы — ДИШС было отмечено, что среди всех оцениваемых параметров у пациентов с токсикодермией наиболее выраженными являются зуд (2,5±0,2), отек (2,2±0,2) и эритематозные высыпания (2,7±0,1). Установлено, что у среднетяжелых и тяжелых пациентов значительно больше выраженность зуда, отека и экскориаций, по сравнению с пациентами, у которых выявлена легкая степень ОТАР (Р<0,001). Данные представлены в таблице 4. Клинический случай. Синдром Стивенса — Джонсона (рис. 5). Пациент М., 30 лет, поступил в аллергологическое отделение ГКБ № 7 г. Казань 15 ноября 2013 года в тяжелом состоянии. История болезни № 730*1. При поступлении общее состояние расценено как тяжелое, ЧДД 22 в минуту, ЧСС 100 ударов в минуту. Температура тела — более 40°С. Диффузные высыпания по всему телу в виде эритемы, папул и везикул на слизистой оболочки ротовой полости, языке, губах. Симптом Никольского и симптом «ошпаренной кожи»

Инновационные технологии в медицине / том 1

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

положительные. Отек лица, увеличение языка, также отек верхних и нижних конечностей. Субъективно: выраженное чувство слабости, интенсивный дискомфорт, зуд, жжение, чувство стягивания кожи практически по всему телу, артралгия и миалгия. При дебюте заболевания появилась интенсивная боль в ротовой полости после приема препаратов Найз и Кеторол. Через 1,5-2 часа после приема указанных препаратов появились единичная эритематозно-папулезная сыпь на слизистых оболочках и кожных покровах. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз «Ветряная оспа». Через неделю состояние пациента резко ухудшилось: появились выраженная слабость, лихорадка, диффузные высыпания по кожному покрову туловища, конечностей и слизистой ротовой полости, сопровождающиеся зудом и болью. Бригадой СМП госпитализирован с диагнозом синдром Стивенса — Джонсона. По стандартной форме оценки ДИШС — 20 баллов, тяжелая степень тяжести. Данный клинический случай свидетельствует о низкой настороженности врачей поликлинического звена в отношении токсико-аллергических реакций у пациентов, и, как следствие, резкое утяжеление состояния здоровья заболевшего, отсутствие должного уровня оказания медицинской помощи.

Выводы 1. Основными субъективными симптомами токсикодермического процесса по 10-балльной шкале у пациентов в период разгара кожной реакции являются: покраснение (8,4±0,3), дискомфорт (7,8±0,5), зуд (7,7±0,5), наличие различных высыпаний (7,5±0,5). У пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести токсикодермии чаще встречались везикулезные высыпания, была большая выраженность зуда, отека и экскориаций. Предикторами тяжести ОТАР могут считаться боль в области высыпаний, поражение слизистых оболочек, наличие артралгии, миалгии и лихорадки у пациентов. Важным фактором риска ОТАР является курение (Р=0,034). 2. Пациенты с токсикодермией чаще употребляют морепродукты по сравнению с лицами контрольной группы 30,0 и 12,5%, соответственно (Р=0,099). Токсикодермия чаще возникает у лиц женского пола. 3. Употребление большего количества лекарственных средств повышает риск возникновения токсикодермии у пациентов. В общей сложности лекарственные вещества являлись причиной токсикодермии в 42,5% случаев.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кочергин Н.В., Иванов О.Л. Кожный синдром лекарственной болезни // Терапевтических архив. — 2005. — № 1. — С. 80-85. 2. Кравчун П.Г., Шумова Н.В., Бабаджан В.Д., Залюбовская Е.И., Амер Л.Б. Токсикодермия как проявление медикаментозной аллергии // Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. — 2013. — № 2 (Спецвыпуск). 3. Иванов О.Л. Справочник «Кожные и венерические болезни». — М., 2013. — 351 с. 4. Файзуллина Е.В., Давыдов Ю.В., Усманова А.Р., Губаева Д.Н., Анализ факторов риска, этиологии и клинических проявлений токсидермии // Юбилейная Всероссийская междисциплинарная научно-практическая конференция «Инфекция, передаваемая половым путем и репродуктивное здоровье населения. Современные

методы диагностики и лечения дерматозов», посвященная 200-летию Каз. гос. мед. университета. — Казань, 25 марта, 2014 г. — С. 152-158. 5. Беренбейна Б.А., Студницина А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. Рук-во для врачей. 2-е изд. — М., 1989. — С. 105-171. 6. Кочергин Н.Г., Швецов О.Л. // Тер. архив. — 2005. — Т. 77, № 1. — С. 80-81. 7. Кочергин Н.Г. Индексы шкалы симптомов и качества жизни в дерматологии / Н.Г. Кочергин, С.Н. Кочергин // Материалы VIII Всерос. Съезда дерматовенерологов. — М., 2001. — Ч. 1. — С. 148-149. 8. de la Torre C., Suh Oh H.J. Advances in the diagnosis of drug eruptions // Actas dermo-sifiliograficas. — 2013. — 104 (9). — P. 782-8.

REFERENCES 1. Kochergin N.V., Ivanov O.L. Skin disease syndrome drug. Terapevticheskikh arkhiv, 2005, no. 1, pp. 80-85 (in Russ.). 2. Kravchun P.G., Shumova N.V., Babadzhan V.D., Zalyubovskaya E.I., Amer L.B. Toksikodermiya as a manifestation of drug allergy. Klinicheskaya immunologiya. Allergologiya. Infektologiya, 2013, no. 2 (Spetsvypusk) (in Russ.). 3. Ivanov O.L. Spravochnik “Kozhnye i venericheskie bolezni” [Directory “Skin and venereal disease”]. Moscow, 2013. 351 p. 4. Fayzullina E.V., Davydov Yu.V., Usmanova A. R., Gubaeva D.N. Analiz faktorov riska, etiologii i klinicheskikh proyavleniy toksidermii [Analysis of risk factors, etiology and clinical manifestations of drug reaction]. Yubileynaya Vserossiyskaya mezhdistsiplinarnaya nauchnoprakticheskaya konferentsiya “Infektsiya, peredavaemaya polovym

putem i reproduktivnoe zdorov’e naseleniya. Sovremennye metody diagnostiki i lecheniya dermatozov”, posvyashchennaya 200-letiyu Kaz. gos. med. universiteta. Kazan, 25 marta, 2014. Pp. 152-158 (in Russ.). 5. Berenbeyna B.A., Studnitsina A.A. Differentsial’naya diagnostika kozhnykh bolezney. Ruk-vo dlya vrachey. 2-e izd. [Differential diagnosis of skin diseases. Hands of physicians. 2nd ed.] Moscow, 1989. Pp. 105-171. 6. Kochergin N.G., Shvetsov O.L. Ter. arkhiv, 2005, vol. 77, no. 1, pp. 80-81. 7. Kochergin N.G., Kochergin S.N. Indices symptom scores and quality of life in dermatology. Materialy VIII Vseros. S”ezda dermatovenerologov. Moscow, 2001. Part. 1. Pp. 148-149. 8. de la Torre C., Suh Oh H.J. Advances in the diagnosis of drug eruptions. Actas dermo-sifiliograficas, 2013, 104 (9). Pp. 782-8.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

157

УДК 611.77:611.8:616.8-009.613.7/-009.7

Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА1, Ю.В. ДАВЫДОВ1, Р.Г. КУЗНЕЦОВА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Кожа и нервная система: зуд и боль Файзуллина Елена Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии, тел. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru1 Давыдов Юлий Витальевич — аспирант кафедры дерматовенерологии, тел. +7-917-872-75-10, e-mail: jusetal@mail.ru1 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru2

В обзоре представлены современные сведения, касающиеся ведущей роли нервной системы в формировании ощущений боли и зуда при кожной патологии, поиска современных средств неантигистаминовой направленности для купирования зуда в эксперименте. Ключевые слова: зуд, боль, нейропептиды, β-аланин, имиквимод (IQ).

E.V. FAYZULINA1, Yu.V. DAVYDOV1, R.G. KUZNETSOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Skin and nervous system: itching and pain Fayzullina E.V. — D. Med. Sc., Professor of the Dermatovenereology Department, tel. +7-917-291-11-77, e-mail: elenafs@mail.ru1 Davydov Yu.V. — postgraduate student of the Dermatovenereology Department, tel. +7-917-872-75-10, e-mail: jusetal@mail.ru1 Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru2

The review presents modern data on the leading role of the nervous system in forming the sensations of pain and itching in dermatopathology, the search of non-antigistaminic medicines for the relief of itching in experiments. Key words: itching, pain, neuropeptides, β-alanine, imiquimod (IQ).

Роль центральной нервной системы остается ведущей в патогенезе большинства кожных болезней (экзема, псориаз, атопический дерматит, пузырчатка и др.). Центральная нервная система связана с кожным покровом напрямую с помощью эфферентных нейронов или образующихся в ЦНС медиаторов, или опосредованно через иммунные клетки или надпочечники [1]. Кожные нервы реагируют на эндогенную стимуляцию из сосудистого русла — изменения pH, осмотические сдвиги, брадикинин, цитокины, и на эмоции (внутренние триггерные факторы) [2]. Сенсорные и вегетативные отделы нервной системы модулируют температуру тела, кровоток, рост клеток. Механорецепторы передают в ЦНС информацию о давлении. Хемо- и терморецепторы участвуют в распознавании сигналов, потенциально угрожающих целостности организма. Богато иннервированая кожа является основным барьером, защищающим от воздействий агрессивной среды, подтверждением этому является то, что не только дерма, но и эпидермис иннервированы [3]. Сенсорные и вегетатив-

ные нервные волокна — окончания холинергических нейронов симпатического отдела нервной системы оказывают влияние на физиологические и патофизиологические процессы в коже (эмбриогенез, вазоконстриеция, вазодилятация, барьерные функции кожи, питание клеток, воспалительные и иммунные защитные реакции, апоптоз, пролиферация, заживление). При отсутствии стимуляции нервов нейромедиаторы в коже практически не определяются. При прямом физическом воздействии, при влиянии аллергенов, повышаются регуляторные нейропептиды, нейтрофилы, нейротрансмиттеры или продукты окисления (оксид азота). Наряду с периферической нейромодуляцией существует сложное взаимодействие между спинным мозгом, ЦНС, иммунноэндокринной системой, сеть, которая регулирует функции кожи. Вегетативные нервные окончания оказывают эффекты за счет высвобождения классических нейротрансмиттеров или нейропептидов. Первичные (афферентные, сенсорные) нейроны выделяют молекулы нейропептидов, простаноидов,

Инновационные технологии в медицине / том 1

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

оксида азота. В коже экспрессируется множество рецепторов к этим медиаторам. Большинство из них сопряжены с G-белком. Взаимодействие нейромедиаторов с рецепторами находится под контролем эндопептидазнейтральной эндопептидазы (НЭП), ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и эндотелинпревращающего фермента, блокирующих индуцированные нейропептидами воспалительные и иммунные реакции [1, 2, 4]. Тесное разнонаправленное взаимодействие между нейромедиаторами, их высокоаффинными рецепторами и регуляторными протеазами играет значительную роль в поддержании тканевого гомеостаза и регуляции патофизиологических процессов в коже. Большинство нервных структур находится в среднем и сосочковом слое дермы. Специфические различия наблюдаются на границе слизистых и кожи, в гладкой коже, и в коже с волосяным покровом [5]. В эпидермисе сенсорные нервные волокна связаны с кератиноцитами, меланоцитами, клетками Ларгенганса и Меркеля. Кожные нервы в основном сенсорные, с небольшим включением вегетативных волокон [6, 7]. В отличие от сенсорных, вегетативные нервные волокна у млекопитающих никогда не встречаются в эпидермисе. Сенсорные волокна иннервируют эпидермис, дерму и подкожно-жировую клетчатку [8-10]. Cенсорные нервы делятся на эпидермальные и дермальные. Эпидермальная группа состоит из свободных нервных окончаний (клетки Меркеля). Дермальная группа включает в себя сенсорные нервные окончания, нервные сети волосяных фолликулов и инкапсулированные нервные окончания (тельца Руффини, Мейсснера, Краузе, Фатера — Паччини), и слизистокожные нервные окончания. Около 80% первичных сенсорных нервов кожи представлены А-δ волокнами, распространяющимися из ганглиев дорзальных корешков, тогда как остальные 20% первичных афферентов — это С-волокна [11, 12]. Среди периферических нервов 45% кожных афферентов относятся к подтипу сенсорных нервов, состоящих из С-волокон, которые одновременно реагируют на механические и термические раздражители (С-m+h+) [13]. Оказалось, что 13% этих нервов являются чувствительными к механическим стимулам (С-m+), 6% — к термическому воздействию (С-h+), 24% — невосприимчивы ни к термическим, ни к механическим стимулам (С-m-h-) и около 12% относят к вегетативной порции. Среди Сm+h+ волокон 58% реагируют на горчичное масло, тогда как среди С-m+ или С-m-h- волокон лишь 30% отличаются этим свойством [13]. Механорецепторы в ганглиях дорзальных корешков (волосяные рецепторы D-типа) экспрессируют исключительно кальциевые каналы Т-типа Ca(v) 3.2 [14]. Активацию и/или сентитизацию сенсорных нервов способны вызвать УФ облучение, иммунные реакции, воспаление, травма [15, 16]. Вегетативные нервные волокна принадлежат симпатической (холинергической) системе и редко относятся к парасимпатическим (также холинергическим) структурам [17]. Вегетативные нервы локализуются в дерме, где они иннервируют кровеносные сосуды, артериовенозные анастомозы, лимфатические сосуды, мышцы, эккринные и апокринные железы, волосяные фолликулы [18]. Постганглионарные вегетативные нейроны в коже выделяют преимущественно ацетилхолин, дополнительную роль играют нейропептиды. Нейропептид Y (HП-Y — NPY) и предсердный натрийурети-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 ческий пептид [19] образуется исключительно в вегетативных волокнах [20]. Автономная нервная система кожи регулирует функции потовых желез, а также водный и электролитный баланс различных органов. Вегетативные нервы участвуют в возникновении целого ряда процессов в коже при гипери гипогидрозе, врожденной сенсорной невропатии IY типа, прогрессивном сегментарном гипогидрозе, диабетической нейропатии, сирингомиелии, лепре, дисфункции после симпатэктомии [21-24]. Вегетативные нервные волокна вовлечены в сосудистые реакции кожи. Симпатические нервы выделяют норадреналин и/или НП-Y (NPY), что приводит в вазоконстрикции, тогда как парасимпатические нервы обусловливают вазодилятацию за счет действия на венозные синусоиды посредством ацетилхолина и вазооактивного интерстициального пептида (ВИП)/ пептид гистидин-метионин (ПГМ) [25-28]. Мелкие артерии и артериолы, артериовенозные анастомозы иннервированы норадренергическими нервными окончаниями [29]. Эта система является холинергической и действует с участием контранссмиттера, вероятно, вазоинтестинального пептида (VIP) [30]. Холинергические симпатические нервы действуют на мускариновые рецепторы эккринных потовых желез [17], высокие концентрации ацетилхолина индуцируют обусловленную аксон-рефлексом эритему за счет никотиновых рецепторов. В системе вазоконстрикции медиатором является норадреналин и еще один или несколько котрансмиттеров — аденозинтрифосфат (АТФ) [31], и NPY [32]. Говоря о биохимических особенностях нервной системы кожи нельзя не упомянуть нейропептиды кожи и их рецепторы. Нейропептиды — пептиды от 4 до 40 и более аминокислот, выделяющихся из нервных окончаний. Эти молекулы образуются в нейрональных клетках (в эпителиальных, в иммунных). Поэтому определение регуляторные пептиды [33] будет наиболее точным. Пептиды активируют суперсемейство рецепторов, сопряженных с G-белками и состоящими из семи трансмембранных доменов. В коже обнаружено более 20 нейропептидов, включая вещество Р (SP), нейрокинин А (НКА), нейротензин, кодируемый геном кальцийтонина пептид (КГКП), ВИП, гипофизарный активирующий аденилатциклазу полипептид (ГААП), пептид гистидин изолейцин (ПГИ), NPY, соматостатин (ССТ), β-эндорфин, энкефалин, галанин, динорфин, каннабиоиды, секретонейрин, меланоцистстимулирующий гормон (МСГ) и кортикотропин рилизинггормонкортиколиберин (КРГ) [1, 2, 34]. Различные нейропептиды образуются и выделяются субпопуляцией немиелинизированных афферентных нейронов (С-волокна) — С-полимодальные ноцицепторы. Сами клетки кожи — кератиноциты, эндотелий микрососудов, клетки Меркеля, фибробласты и лейкоциты, как в норме, так и при патологии способны выделять регуляторные пептиды. В коже нервы тесно связаны с сосудистыми структурами. Кровеносные сосуды непосредственно контактируют с сенсорными и вегетативными нервными волокнами, но и синтезируют после активации определенные нейропептиды, а также экспрессируют рецепторы к ним. Таким образом, в коже существует сложная аутокринная и паракринная нейроэндокринная система. Артериальные сегменты артериовенозных анастомозов, прекапиллярные сфинктеры метартерриол, артерии и капилляры, являются наиболее густо ин-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 нервированными зонами, тогда как роль сенсорных нервов наиболее велика при вазодилятации. Нейропептиды симпатической системы, например, NPY, опосредуют вазоконстрикцию. Цитокины способны провоцировать зуд, ингибиторы цитокинов уменьшают нейрогенное воспаление, боль и зуд. Цитокины и хемокины способны взаимодействовать с сенсорными нервами с помощью высокоаффинных рецепторов. К нейтрофильным цитокинам относятся интерлейкины ИЛ-1, 6, 8, 31. У трансгенных мышей гиперэкспрессия ИЛ-31 Т-клетками и макрофагами приводит к развитию хронического воспалительного заболевания кожи, характеризующегося формированием Т-клеточного инфильтрата и зудом, сходного с атопическим дерматитом у человека. ИЛ-31 активирует рецепторы к ИЛ-31 (ИЛ-31R) — гетеродимерные рецепторные комплексы, состоящие из ИЛ-31R А субъединицы и М рецепторной субъединицы онкостатина. Кератиноциты экспрессируют ИЛ-31R, ИЛ-31 может провоцировать зуд с помощью индукции до сих пор неизвестного медиатора кератиноцитов, который затем активирует немиелизированные С-волокна кожи. ИЛ-31 представляет собой промежуточное звено между иммунной и нервной системами, участвующими как в процессе воспаления, так и в развитии зуда. Экзогенные или эндогенные триггерные факторы (изменения рН, цитокины, кинины, гистамин, протеазы, нейротранссмиттеры, гормоны, стресс) могут напрямую или опосредованно стимулировать нервные окончания первичных афферентных нейронов. От них сигналы передаются в центральную нервную систему, интегрируясь в областях, задействованных в возникновении зуда, боли, соматосенсерных реакций (расчесывание), эмоциональных реакций. Периферические нервные окончания стимулируют соседние афферентные нервные волокна дермы и эпидермиса в результате «аксон-рефлекса». Обусловленный возбуждением выброс нейропептидов приводит к сосудистым реакциям (триада Льюиса, эритема в результате вазодилятации, отек в результате экстравазации плазмы), модулированию функции иммунных клеток (выбросу медиаторов из тучных клеток) и регуляции высвобождения медиаторов (цитокинов, хемокинов, факторов роста) из кератиноцитов и клеток Лангерганса. Первичные сенсорные нейроны чувствительные к β-аланину схожи с частью гистамин-независимых нервных структур, отвечающих за зуд, являющиеся мишенями для лечения зуда, который нечувствителен к антигистаминным препаратам. Внутрикожные инъекции β-аланина направленно подавляют зуд у человека, поскольку β-аланин побуждает зуд через периферические, кожные механизмы. С помощью зарегистрированной электрофизиологически с чувствительных кожных нейронов в эксперименте, обнаружено, что активирует MrgprD-субстанцию, выделяемую С-волокнами механочувствительных нейронов, ответственными за терморецепторы. Поскольку эти нейроны нечувствительны к гистамину, они, возможно, фокусируют боль и ассоциированную с ней чувствительность, вызванную гистаминнечувствительными стимулами зуда, β-аланином, теплом и механическими стимулами. Первичные чувствительные нейроны электрофизиологически иннервируют кожу задних конечностей мышей в эксперименте. Представленные данные свидетельствуют о том, что β-аланин активирует зуд, вызванный прямым побуждением MrgprD-субстанции, которая стимулирует DRG-нейроны.

159

Исследования [35] показали, что кожная чувствительность, вызванная β-аланином, реализуется посредством MrgprD-субстанции, экспрессированной в кожных чувствительных нейронах. Исследования показали, что β-аланин направленно активирует потенциалы как в лабораторном эксперименте, так и на DRG-нейронах животных, ведущую роль MrgprD — субстанции в соматочувствительности при зуде. β-аланин побуждает рецепторы зуда в периферической, а не в центральной нервной системе человека. Были исследованы здоровые добровольцы на предмет уровней β-аланина или некоторых других эндогенных химических медиаторов при активации MrgprD-экспрессирующих нейронах и оценен вклад в возникновение зуда при патологических состояниях. Внутрикожные инъекции β-аланина вызывают зуд у человека. Первичные сенсорные нейроны чувствительные к β-аланину схожи с частью гистамин-независимых нервных структур, отвечающих за зуд, являющиеся мишенями для лечения зуда, который нечувствителен к антигистаминным препаратам. Внутрикожные инъекции β-аланин направленно подавляют зуд у человека, поскольку β-аланин побуждает зуд через периферические, кожные механизмы. С помощью зарегистрированной электрофизиологически с чувствительных кожных нейронов в эксперименте, обнаружено, что активирует MrgprD-субстанцию, выделяемую С-волокнами механочувствительных нейронов, ответственными за терморецепторы. Поскольку эти нейроны нечувствительны к гистамину, они, возможно, фокусируют боль и ассоциированную с ней чувствительность, вызванную гистамин-нечувствительными стимулами зуда, β-аланином, теплом и механическими стимулами. Первичные чувствительные нейроны электрофизиологически иннервируют кожу задних конечностей мышей в эксперименте. Представленные данные свидетельствуют о том, что β-аланин активирует зуд, вызванный прямым побуждением MrgprD-субстанции, которая стимулирует DRG-нейроны. Наши исследования показали, что кожная чувствительность, вызванная β-аланином, реализуется посредством MrgprD-субстанции, экспрессированной в кожных чувствительных нейронах. Исследования показали, что β-аланин направленно активирует потенциалы как в лабораторном эксперименте, так и на DRG-нейронах животных, ведущую роль MrgprD-субстанции в соматочувствительности при зуде. β-аланин побуждает рецепторы зуда в периферической, а не в центральной нервной системе человека. Были исследованы здоровые добровольцы на предмет уровней β-аланина или некоторых других эндогенных химических медиаторов при активации MrgprD-экспрессирующих нейронов и оценен вклад в возникновение зуда при патологических состояниях. В данный момент не известно β-аланин, потребляемый в пероральной форме, у человека вызывает зуд, действуя непосредственно (или через метаболит) на нервные окончания прурецептивных нейронов или по другим путям проведения зуда. Здесь, в исследованиях на людях, внутрикожно вводили β-аланин (90 или 100 мг), и во всех случаях это вызывало зуд, даже у тех, кто отмечал меньшие ощущения покалывания и жжения. Ощущения достигают максимума в течение первых нескольких минут и постепенно снижаются с течением времени. Та же доза L-аланина, протеиногенных α-Аминокислот, которые не могут связывать или активировать MrgprD, производят слабое явление, переходящее в зуд только в пяти из 11 субъектов.

Инновационные технологии в медицине / том 1

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Средняя площадь под кривой (AUC), пик величина и продолжительность зуда были каждый значительно больше для β-аланин, по сравнению с L-аланином (р<0,05, в паре тесты Стьюдента). В сравнении с β-аланином, L-аланин также вызывал значительно меньшие ощущения, покалывание и жжение (если судить по пиковой величине, продолжительности, и/или AUC; р<0,05). Был получен значительный эффект от дозы для AUC (р=0,012), пик величина (р=0,04) и продолжительности (р=0,04) зуда только для β-аланина. Но самая высокая величина — зуд, наблюдалась с 90 мкг (100 мкг). То есть эффект от дозы получен по всем параметрам изучения зуда. Но не было никакого эффекта от дозы при любых параметрах, измеренных для прокалывания, жжения, производимых с помощью четырех испытаний в тех же дозах. Эти исследования показывают, что β-аланин может действовать непосредственно и через периферию, чтобы вызвать ощущение зуда. Важно отметить, что ни покраснения, ни волдыри не были вызваны при введении β-аланина в кожу человека. Хотя предполагалось, что β-аланин индуцированной зуд развивается опосредованно через гистамин-независимый нервный путь [35, 36]. Среди всех иммунных и других клеток кожи обследованных мышей, IL-31 был преимущественно продуцирован TH2 и, в значительно в меньшей степени, зрелыми дендритными клетками. Кожные и интратекальные инъекции IL-31 вызывали сильный зуд, и его концентрации значительно возросли в мышиной атопии, подобно дерматиту кожи. Оба спинных нейронных ганглия человека и мыши экспрессируют IL-31RA, в основном в нейронах, что передает переходный потенциал рецепторов катионов в канал ваниллоидных, подтип 1 (TRPV1). IL-31 индуцированной зуд был значительно меньше в TRPV1-дефицитных и переходных анкириновых подтипах каналов рецептора. Потенциал катионов — канал 1 (TRPA1) — дефицитные мыши, но не в с-kit или протеиназо-активированных рецепторов у второй группы мышей. В культивируемых первичных сенсорных нейронах триггером для выделения IL-31 служит высвобождение Ca2+ и внеклеточной регулируемой киназы 1/2 фосфорилирования, ингибирования, которая блокировала выделение IL-31 в пробирке, и снижала IL-31индуцированный в естественных условиях. Итак, IL-31RA является функциональным рецептором, который экспрессируется небольшой субпопуляцией IL-31RA1/TRPV11/TRPA11 нейронов и является важным звеном нейроиммунной связи между ТН2 клеток и сенсорными нервами для генерации T-клеточного зуда. Таким образом, таргеотированный нейрональный IL-31RA может быть эффективным в управление TH2, вызванным зудом, в том числе, развитие атопического дерматита и кожной Т-клеточной лимфомы [37]. Большая роль в изучении противозудных препаратов принадлежит имиквимоду. Imiquimod (IQ) — агонист толл-подобных рецепторов (TLR7), препарат для лечения генитальных бородавок, кератозов и базально-клеточного рака. IQ представляет собой потенциальное вещество, купирующее зуд у мышей, имеющее направленное возбуждающее действие на сенсорные нейроны. Существует специфическое подмножество толлэкспрессирующих нейронов, которое снабжено разнообразными внутриклеточными механизмами, которые реагируют на гистамин, хлорохин и IQ. Электофизиологические исследования кожи чело-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 века выявили присутствие небольших подмножеств гистамин-чувствительных волокон среди гетерогенных С-волоконных ноциорецепторов. Зудоспецифические нейроны имеют возможность генерировать зудо- или больспецифические импульсы, которые позволяют центральной нервной системе интерптетировать их выборочно как боль или зуд. Наши исследования выявили, что IQ-вызванный зуд является толл-рецепторозависимый (TRPV7) и включает направленное возбуждение нейронов через активацию инозитол-трифосфатных рецепторов (IP3Rs) в TRPV1-экспрессируемых нейронах. Результаты подтверждают идею, что небольшое подмножество TRPV1 нейронов соответствуют рецепторам зуда, и процесс ответа зависит от разнообразия лигандов. Много пруритогенов вызывают реакцию на боль такую же, как зуд. Когда Имиквимод (IQ) местно применяется для лечения различных инфекционных кожных заболеваний, зуд выступает как общий побочный эффект. Поскольку лечение IQ включает активацию иммунной системы, путем продукции определенных цитокинов, IQ способствовал вызыванию ощущения зуда через непрямые механизмы, связанные с системным действием. В этом исследовании мы показали, что IQ способен вызвать зуд ассоциированных кожных царапин с помощью прямого возбуждения чувствительных нейронов. Величина (количество ответов на единицу из времени) IQ вызывал царапин значительно больше, чем было вызвано гистамином или CQ в той же дозе. Следует отметить, что царапины или желания их лизать были получены только при IQ, который был применен подкожно в различных частях кожи (затылка, хвостовой части, спины, бедра или подушечек лап). В противоположность этому, поведенческие реакции не наблюдалось, когда IQ был применен через интратекальные инъекции, исключая возможность того, что IQ может вызывать зуд ответов через центральную нервную систему. Кроме того, наши наблюдения, что IQ не способствует боли, измерялось различными поведенческими тестами, и говорят нам, что IQ в первую очередь как компонент зуда. Тем не менее, действительно ли IQ вызывает зуд в чистом виде, казалось, зависит от дозы, которая вводилась [38]. Зуд является основным соматическим ощущением и может быть острым (например, комариный укус) или хроническим (например, атопический дерматит). Хотя, острый зуд является реакцией самозащиты и служит системой предупреждения, хронический зуд является распространенной клинической проблемой, для которой последовательных и эффективных терапевтических средств по-прежнему не найдено. Антигистаминные препараты используются в качестве стандартных для лечения клинических форм зуда. Однако большинство видов хронического зуда устойчивы к ним. Недавние исследования выявили несколько новых медиаторов зуда, которые в значительной степени независимы от гистамина. Насколько нам известно, это первое исследование, которое показывает, что оксидантные процессы, вызывают поведенческие расчесы и свидетельствуют о наличии зуда. Показано, что TRPA1, но не TRPV1, опосредованный оксидант вызывали зуд у мышей. Таким образом, предлагаются новые модели провокации зуда у мышей — оксидантным стрессом, и эти модели должны быть полезными для тестирования новых препаратов, а также изучения молекулярных и клеточных механизмов оксидантного стресса, которые связаны с хроническими зудящими заболеваниями у людей [39].

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

161

Миелинизированные волокна играют важную роль в чувствительности при зуде. Во-первых, селективный блок проведения в миелиновых волокнах по существу уменьшает зуд в подгруппе изучаемых. Это группа имела зуд с доминироавнием А волокон. Во-вторых, время, вызывающее чувство зуда отличается между группами, кто имел доминирование А-волокон при зуде и тех, кто имел доминирование С-волокон, как причина зуда. В-третьих, cowhage (растение, которое вызывает сильнейший зуд) активирует субпопуляцию миелиновых и немиелиновых афферентных волокон у обезьян. В-четвертых, время, необходимое для формирования ответа на воздействие cowhage разное у миелиновых и безмиелиновых волокон. В-пятых, время развития пика зуда у группы с преобладанием доминантных А волокон достигает времени пика ответа миелиновых волокон. И в-шестых, время развития пика зуда в группах с преобладанием доминантных С волокон достигает времени пика ответа безмиелиновых волокон. Блок дифференцированных периферических нервных волокон уменьшает зуд индуцированный cowhage. В исследовании, вызванное cowhage покалывание, жжение, зуд уменьшались на 50% при блокировании афферентных А волокон. Таким образом, неврологическая активность в афферентных А волокнах требует присутствия зуда индуцированного cowhage, быстрое развитие покалывания и зуда, вызванное cowhage, уменьшилось в течение блокирования А волокон, и медленно развивающееся жжение, вызванное cowhage, уменьшилось при блокировании С волокон. Все проявления, вызванные cowhage, уменьшаются при блокировании коротких миелиновых афферентов [40].

Сформирована модель, при которой у мышей происходят самопроизвольные поражения кожи, приведены доказательства того, что это обусловливает аномальный зуд. Используя генетическую стратегию, дано представление на клеточном уровне для этого фенотипа: Bhlhb5 требуется для выживания отдельной группы нейронов в пределах заднего рога. Кроме того, через процедуру абляции, предоставлены доказательства того, что потеря Bhlhb5 в ингибирующих нейронах вызывает поведение, которое приводит к патологическим поражениям («царапанию»). Экспрессия Bhlhb5 в заднем роге ограничивает примерно 5% нейронов, однако его потеря в заднем роге является весьма вероятно ответственной за аномальной ответ в виде зуда, который обнаружен у Bhlhb5 мутантных мышей. Определена специфическая популяция ингибирующих нейронов в самой поверхностной пластинке спинного мозга, которая требует Bhlhb5 для выживания и, вероятно, имеет значение в регуляции зуда. Потеря ингибирующих нейронов в спинном мозге может привести к стойкому зуду за счет механизма растормаживания — снижения ингибирующего синаптического входа в пластинке I и II спинного мозга. Таким образом, представленные данные свидетельствуют о том, что появление зуда является результатом как периферической активации первичных афферентных проприорецепторов, так и центральных модуляторных схем [41].

ЛИТЕРАТУРА 1. Ikoma A. et al. Neurobiology of pruritus // Nature Rev. Neurosci. — 2006. — 7. — P. 535. 2. Summey B.T. Jr., Yosipovitch G. Pharmacologic advances in the systemic treatment of itch // Dermatol. Ther. — 2005. — 18. — P. 328. 3. Dalgard F. et al. Self-reported skin morbidity among adults: Associations with quality of life and general health in a Norwegian survey // J. Investig Dermatol. Symp. Proc. — 2004. — 9. — P. 120. 4. Bernhard J.D. Itch and pruritus. What are they, and how should itches be classified? // Dermatol. Ther. — 2005. — 18. — P. 288. 5. Charkoudian N. Mechanisms and modifiers of reflex induced cutaneous vasodilatation and vasoconstriction in humans // J. Appl. Physiol. 6. Chapman B.P., Moynihan J. The brain-skin connection: Role of phychosocial factors and neuropeptides in psoriasis // Expert Rev. Clin. Immunol. — 2009. — 5. — P. 623-627. 7. Reich A., Wojcik-Maciejewicz A., Slominski A.T. Stress and the skin // G Ital Dermatol. Venereal. — 2010. — 145. — P. 213-219. 8. Theoharides T.C. et al. il-33 augments substance P-induced VEGF secretion from human mast cells and increased in psoriatic skin // Proc. Natl. Acad. Sci USA. — 2010. — 107. — P. 4448-4453. 9. Buddenkotte J., Steinhoff M. Pathophysiology and therapy of pruritus in allergic and atopic diseases // Allergy. — 2010. — 65. — P. 805-821. 10. Ganceviciene R. et al. The role of neuropeptides in the multifactorial pathogenesis of acne vulgaris // Dermatoendocrinol. — 2009. — 1. — P. 170-176. 11. Pradhan L. et al. Gene expression of pro-inflammatory cytokines and neuropeptides in diabetic wound healing // J. Surg. Res. — 2009. — 167 (2). — P. 336-342. 12. Bodo E. et al. Thyroid-stimulating hormone, a novel, locally produced modulator of human epidermal functions, is regulated by thyrotropin-releasing hormone and thyroid hormones // Endocrinology. — 2010. — 151. — P. 1633-1642. 13. Ito N. et al. Corticotropin-releasing hormone stimulates the in sity generation of mast cells from precursors in the human hair follicle mesenchyme // J. Invest. Dermatol. — 2010. — 130. — P. 995-1004. 14. Poeggeler B. et al. Thyreotropin powers human mitochondria // FASEB J. — 2010. — 24. — P. 1525-1531. 15. Sun Y.G., Chen Z.F. A gastrin-releasing peptide receptor mediates the itch sensation in the spinal cord // Nature. — 2007. — 448. — P. 700-703.

16. Sun Y.G. et al. Cellular basis of itch sensation // Science. — 2009. — 325. — P. 1531-1534. 17. Winkelmann R.K. Cutaneous sensory nerves // Semin Dermatol. — 1988. — 7. — P. 236-268. 18. Munger B.L., Ide C. The structure and function of cutaneous sensory reseptors // Arch. Hystol. Cytol. — 1988. — 51. — P. 1-34. 19. Breathnach A.S. Electron microscopy of cutaneous nerves and receptors // J. Invest. Dermatol. — 1977. — 69. — P. 8-26. 20. Tschachler E. et al. Sheet preparations expose the dermal nerve plexus of human skin and render the dermal nerve and organ accessible to extensive analysis // J. Invest. Dermatol. — 2004. — 122. — P. 177-182. 21. Kelly E.J. et al. Nerve fibre and sensory and organ density in the epidermis and papillary dermis of the human hand // Br. J. Plast. Surg. — 2005. — 58. — P. 774-779. 22. Yamada N., Kashima Y., Inoue T. Scanning electron microscopy of the basal surface of the epidermis of human digits // Acta Anat (Basel). — 1996. — 155. — P. 242-248. 23. Alvarez F.J., Fylfe R.E. Nociception for the 21st century // Curr. Rev. Pain. — 2000. — 4. — P. 451-458. 24. Lawson S.N. Phenotype and function of somatic primary afferent nociceptive neurons with C-Alfa-orAalpha/beta-fibres // Exp. Physiol. — 2002. — 87. — P. 239-244. 25. Schmidt R. et al. Novel classes of responsive and unresponsive C nociceptors in human scin // J. Neurosci. — 1995. — 15. — P. 333-341. 26. Basbaum A.I. et al. Cellular and molecular mechanisms of pain // Cell. — 2009. — 139. — P. 267-284. 27. Zummermann K. et al. Sensory neuron sodium channel Nav 1.8 is essential for pain at low temperatures // Nature. — 2007. — 447. — P. 855-858. 28. Caterina M.J. et al. The capsacin receptor A heat –activated ion channel in the pain pathway // Nature. — 1997. — 389. — P. 816-824. 29. Slominski A., Wortsman J. Neuroendocrinology of the skin // Endocr. Rev. — 2000. — 21. — P. 457-487. 30. Slominski A. et al. Corticotropin releasing hormone and proopiomelanocortin involvement in cutaneous response to stress // Physiol. Rev. — 2000. — 80. — P. 979-1020. 31. Brain S.D., Moore P.K. Pain and Neurogenic Inflammation. — Basel, Birkhauser Verlag, 1999. 32. Vetrugno R. et al. Sympathetic skin response. Basic mechanisms and clinical applications // Clin. Aution Res. — 2003. — 13. — P. 256-270.

Заключение Роль нервной системы является ведущей в патогенезе зуда; проблема купирования зуда при большинстве кожных болезней требует дальнейшего обсуждения; необходим поиск новых лекарственных средств направленного действия для лечения дерматологических пациентов с синдромом зуда

Инновационные технологии в медицине / том 1

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

33. Tainio H., Vaalasti A., Rechardt L. The distribution of substance P-, CGRP-, galanin- and ANP-like immunoreactive nerves in human sweat glands // Histochem J. — 1987. 19. — P. 375-380. 34. Bjorklund H. et al. Sensory and autonomic innervation of nonhairy and hairy human skin. An immunohistochemical study // Cell Tissue Res. — 1986. — 243. — P. 51-57. 35. Liu Q., Sikand P., Ma C., Tang Z., Han L., Li Z., Sun S., H. LaMotte R., Dong X. Mechanisms of Itch Evoked by ß-Alanine // The Journal of Neuroscience. — 2012. — 32 (42). — P. 14532-14537. 36. Xu Y., Lopes C., Wende H., Guo Z., Cheng L., Birchmeier C., Ma Q. Ontogeny of Excitatory Spinal Neurons Processing Distinct Somatic Sensory Modalities // The Journal of Neuroscience. — 2013. — 33 (37). — P. 14738-14748. 37. Cevikbas F., Wang X., Akiyama T., Kempkes C., Savinko T., Antal A., Kukova G., Buhl T., Ikoma A., Buddenkotte J., Soumelis V., Feld M., Alenius H.R., Dillon S., Carstens E., Homey B., Basbaum A., Steinhoff M. A sensory neuron–expressed IL-31 receptor mediates T helper cell–dependent itch: Involvement of TRPV1 and TRPA1 // 2013 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. — http://dx.doi.org/10.1016/j.jaci.2013.10.048

38. Kim S., Park G., Kim D., Lee J., Min H., Wall E., C. Lee J., Simon M., Joong Lee S., Han S. Analysis of cellular and behavioral responses to imiquimod reveals a unique itch pathway in transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1)-expressing neurons // PNAS Early Edition. — www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1019755108. 39. Liu T., Ji R. Oxidative stress induces itch via activation of transient receptor potential subtype ankyrin 1 in mice // Neurosci Bull. — 2012. — 28 (2). — P. 145-154. 40. Ringkamp M., Schepers R., Shimada S., Johanek L., Hartke T., Borzan J., Shim B., LaMotte R., Meyer R. A Role for Nociceptive, Myelinated Nerve Fibers in Itch Sensation. // The Journal of Neuroscience. — Oct. 19, 2011. — 31 (42). — P. 14841-14849. 41. Ross S., Mardinly A., McCord A., Zurawski J., Cohen S., Jung C., Hu L., Mok S., Shah A., Savner E., Tolias C., Corfas R., Chen S., Inquimbert P., Xu Y., McInnes R., Rice F., Corfas G., Ma Q., Woolf C., Greenberg M. Loss of Inhibitory Interneurons in the Dorsal Spinal Cord and Elevated Itch in Bhlhb5 Mutant Mice // Neuron 65, 2010. — P. 886-898. — Elsevier Inc.

REFERENCES 1. Ikoma A. et al. Neurobiology of pruritus. Nature Rev. Neurosci., 2006, 7. P. 535. 2. Summey B.T. Jr., Yosipovitch G. Pharmacologic advances in the systemic treatment of itch. Dermatol. Ther., 2005, 18. P. 328. 3. Dalgard F. et al. Self-reported skin morbidity among adults: Associations with quality of life and general health in a Norwegian survey. J. Investig Dermatol. Symp. Proc., 2004, 9. P. 120. 4. Bernhard J.D. Itch and pruritus. What are they, and how should itches be classified? Dermatol. Ther., 2005, 18. P. 288. 5. Charkoudian N. Mechanisms and modifiers of reflex induced cutaneous vasodilatation and vasoconstriction in humans. J. Appl. Physiol. 6. Chapman B.P., Moynihan J. The brain-skin connection: Role of phychosocial factors and neuropeptides in psoriasis. Expert Rev. Clin. Immunol., 2009, 5. Pp. 623-627. 7. Reich A., Wojcik-Maciejewicz A., Slominski A.T. Stress and the skin. G Ital Dermatol. Venereal., 2010, 145. Pp. 213-219. 8. Theoharides T.C. et al. il-33 augments substance P-induced VEGF secretion from human mast cells and increased in psoriatic skin. Proc. Natl. Acad. Sci USA, 2010, 107. Pp. 4448-4453. 9. Buddenkotte J., Steinhoff M. Pathophysiology and therapy of pruritus in allergic and atopic diseases. Allergy, 2010, 65. Pp. 805-821. 10. Ganceviciene R. et al. The role of neuropeptides in the multifactorial pathogenesis of acne vulgaris. Dermatoendocrinol., 2009, 1. Pp. 170-176. 11. Pradhan L. et al. Gene expression of pro-inflammatory cytokines and neuropeptides in diabetic wound healing. J. Surg. Res., 2009, 167 (2). Pp. 336-342. 12. Bodo E. et al. Thyroid-stimulating hormone, a novel, locally produced modulator of human epidermal functions, is regulated by thyrotropin-releasing hormone and thyroid hormones. Endocrinology, 2010, 151. Pp. 1633-1642. 13. Ito N. et al. Corticotropin-releasing hormone stimulates the in sity generation of mast cells from precursors in the human hair follicle mesenchyme. J. Invest. Dermatol., 2010, 130. Pp. 995-1004. 14. Poeggeler B. et al. Thyreotropin powers human mitochondria. FASEB J., 2010, 24. Pp. 1525-1531. 15. Sun Y.G., Chen Z.F. A gastrin-releasing peptide receptor mediates the itch sensation in the spinal cord. Nature, 2007, 448. Pp. 700-703. 16. Sun Y.G. et al. Cellular basis of itch sensation. Science, 2009, 325. Pp. 1531-1534. 17. Winkelmann R.K. Cutaneous sensory nerves. Semin Dermatol., 1988, 7. Pp. 236-268. 18. Munger B.L., Ide C. The structure and function of cutaneous sensory reseptors. Arch. Hystol. Cytol., 1988, 51. Pp. 1-34. 19. Breathnach A.S. Electron microscopy of cutaneous nerves and receptors. J. Invest. Dermatol., 1977, 69. Pp. 8-26. 20. Tschachler E. et al. Sheet preparations expose the dermal nerve plexus of human skin and render the dermal nerve and organ accessible to extensive analysis. J. Invest. Dermatol., 2004, 122. Pp. 177-182. 21. Kelly E.J. et al. Nerve fibre and sensory and organ density in the epidermis and papillary dermis of the human hand. Br. J. Plast. Surg., 2005, 58. Pp. 774-779. 22. Yamada N., Kashima Y., Inoue T. Scanning electron microscopy of the basal surface of the epidermis of human digits. Acta Anat (Basel), 1996, 155. Pp. 242-248. 23. Alvarez F.J., Fylfe R.E. Nociception for the 21st century. Curr. Rev. Pain, 2000, 4. Pp. 451-458.

24. Lawson S.N. Phenotype and function of somatic primary afferent nociceptive neurons with C-Alfa-orAalpha/beta-fibres. Exp. Physiol., 2002, 87. Pp. 239-244. 25. Schmidt R. et al. Novel classes of responsive and unresponsive C nociceptors in human scin. J. Neurosci., 1995, 15. Pp. 333-341. 26. Basbaum A.I. et al. Cellular and molecular mechanisms of pain. Cell, 2009, 139. Pp. 267-284. 27. Zummermann K. et al. Sensory neuron sodium channel Nav 1.8 is essential for pain at low temperatures. Nature, 2007, 447. Pp. 855-858. 28. Caterina M.J. et al. The capsacin receptor A heat-activated ion channel in the pain pathway. Nature, 1997, 389, pp. 816-824. 29. Slominski A., Wortsman J. Neuroendocrinology of the skin. Endocr. Rev., 2000, 21, pp. 457-487. 30. Slominski A. et al. Corticotropin releasing hormone and proopiomelanocortin involvement in cutaneous response to stress. Physiol. Rev., 2000, 80, pp. 979-1020. 31. Brain S.D., Moore P.K. Pain and Neurogenic Inflammation. Basel, Birkhauser Verlag, 1999. 32. Vetrugno R. et al. Sympathetic skin response. Basic mechanisms and clinical applications. Clin. Aution Res., 2003, 13, pp. 256-270. 33. Tainio H., Vaalasti A., Rechardt L. The distribution of substance P-, CGRP-, galanin- and ANP-like immunoreactive nerves in human sweat glands. Histochem J., 1987, 19, pp. 375-380. 34. Bjorklund H. et al. Sensory and autonomic innervation of nonhairy and hairy human skin. An immunohistochemical study. Cell Tissue Res., 1986, 243, pp. 51-57. 35. Liu Q., Sikand P., Ma C., Tang Z., Han L., Li Z., Sun S., H. LaMotte R., Dong X. Mechanisms of Itch Evoked by ß-Alanine. The Journal of Neuroscience, 2012, 32 (42), pp. 14532-14537. 36. Xu Y., Lopes C., Wende H., Guo Z., Cheng L., Birchmeier C., Ma Q. Ontogeny of Excitatory Spinal Neurons Processing Distinct Somatic Sensory Modalities. The Journal of Neuroscience, 2013, 33 (37), pp. 14738-14748. 37. Cevikbas F., Wang X., Akiyama T., Kempkes C., Savinko T., Antal A., Kukova G., Buhl T., Ikoma A., Buddenkotte J., Soumelis V., Feld M., Alenius H. R. Dillon S, Carstens E, Homey B, Basbaum A, Steinhoff M. A sensory neuron–expressed IL-31 receptor mediates T helper cell–dependent itch: Involvement of TRPV1 and TRPA1. 2013 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology. http://dx.doi. org/10.1016/j.jaci.2013.10.048 38. Kim S., Park G., Kim D., Lee J., Min H., Wall E., C. Lee J., Simon M., Joong Lee S., Han S. Analysis of cellular and behavioral responses to imiquimod reveals a unique itch pathway in transient receptor potential vanilloid 1 (TRPV1)-expressing neurons. PNAS Early Edition, available at: www.pnas.org/cgi/doi/10.1073/pnas.1019755108. 39. Liu T., Ji R. Oxidative stress induces itch via activation of transient receptor potential subtype ankyrin 1 in mice. Neurosci Bull., 2012, 28 (2), pp. 145-154. 40. Ringkamp M., Schepers R., Shimada S., Johanek L., Hartke T., Borzan J., Shim B., LaMotte R., Meyer R. A Role for Nociceptive, Myelinated Nerve Fibers in Itch Sensation. The Journal of Neuroscience, Oct. 19, 2011, 31 (42), pp. 14841-14849. 41. Ross S., Mardinly A., McCord A., Zurawski J., Cohen S., Jung C., Hu L., Mok S., Shah A., Savner E., Tolias C., Corfas R., Chen S., Inquimbert P., Xu Y., McInnes R., Rice F., Corfas G., Ma Q., Woolf C., Greenberg M. Loss of Inhibitory Interneurons in the Dorsal Spinal Cord and Elevated Itch in Bhlhb5 Mutant Mice. Neuron 65, 2010. Pp. 886-898. Elsevier Inc.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

163

УДК 616.832-007.235-07

А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА1,2, И.М. МИХАЙЛОВ3, Э.И. БОГДАНОВ1,2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Ликвородинамическое исследование сообщающейся сирингомиелии Файзутдинова Айсылу Тальгатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, врач-невролог клинико-экспертного отделения РКБ МЗ РТ, тел. +7-903-306-44-38, e-mail: aisluzab@mail.ru1,2 Михайлов Игорь Марсович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики, e-mail: i.m.mikhaylov@gmail.com3 Богданов Энвер Ибрагимович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и реабилитации КГМУ, руководитель неврологической клиники РКБ МЗ РТ, тел. (843) 237-34-72, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru1,2 Проведено клиническое и магнитно-резонансное томографическое ликвородинамическое (методом фазово-контростной cine-МРТ) обследование пациентов с сообщающейся сирингомиелией. Выявлены анатомический и динамический компоненты ликвородинамических нарушений, способствующих формированию сообщающейся формы сирингомиелии. Ключевые слова: ликвородинамические исследования, фазово-контростная cine-МРТ, сообщающаяся сирингомиелия.

А.Т. FAYZUTDINOVA1,2, I.M. MIKHAILOV3, E.I. BOGDANOV1,2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

CSF circulation study of communicant syringomyelia Fayzutdinova A.T. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, neurologist of the Clinical-Expertise Department, tel. +7-903-306-44-38, e-mail: aisluzab@mail.ru1,2 Mikhailov I.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Radiological Diagnostics, e-mail: i.m.mikhaylov@gmail.com3 Bogdanov E.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of Neurological Clinic, Head of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. (843) 237-34-72, e-mail: enver_bogdanov@mail.ru1,2

The clinical and CSF circulation (by cine-PC MRI technique) study of communicant syringomyelia was performed. Anatomical and functional components of liquorodynamic changes were identified. These factors can be important for the communicant syringomyelia formation. Key words: CSF circulation study, cine-PC MRI, communicant syringomyelia.

Сирингомиелия (от греч. syrinx — трубка, канал и myelos — спинной мозг) — это хроническое поли этиологичное заболевание, характеризующееся прогрессирующим развитием в спинном мозге продольных полостей, которые заполнены ликвором или близкой ему по составу жидкостью. Классический «портрет» сирингомиелии включает нечувствительность к боли и температурным воздействиям в области верхних конечностей и туловища по типу «куртки» или «полукуртки» при сохранности чувства прикосновения (тактильной чувствительности) и глубокой чувствительности. Клиническую

картину дополняют слабость и атрофии рук, а также различные костные деформации: сколиоз, короткая шея, крупные кисти. Первое описание болезни дано в 1824 году французским врачом Оливье д’Анже. Однако патогенез данного процесса до сих пор остается неясным. Широкое внедрение в практику методов неинвазивной нейровизуализации, особенно магнитно-резонансной томографии, позволило проводить диагностику сирингомиелии на ранней стадии, а также открыло новые перспективы для изучения ее патогенеза. Установлено, что, во-первых, сирингомиелия является вторичным

Инновационные технологии в медицине / том 1

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

процессом; во-вторых, в основе сирингомиелии, независимо от ее этиологии, обычно лежат нарушения ликвородинамики вследствие блока субарахноидального пространства на уровне БЗО или спинномозгового канала; в-третьих, развитие сирингомиелии, в отличие от интрамедуллярных постнекротических непрогрессирующих кистозных образований, является динамичным процессом: продольный отек спинного мозга, обозначаемый как «пресирингс», предшествует полостеобразованию, а прекращение действия механизма заполнения полости приводит к ее коллапсу [1, 2]. Современная систематизация полостей при сирингомиелии включает следующие формы патологии: 1. Сообщающаяся сирингомиелия (дилатация центрального канала, сообщающаяся с 4 желудочком) — 10%. 2. Несообщающаяся сирингомиелия, включающая: а) центральные и парацентральные полости, б) первичные паренхимальные полости. 3. Атрофические полости (сирингомиелия ex vacuo). 4. Неопластические полости. Круг этиологических факторов позволяет разграничить сирингомиелию, связанную с краниальными факторами и со спинальными факторами. В большинстве случаев (до 70%) сирингомиелия обусловлена конгенитальной патологией на уровне краниовертебрального перехода, главным образом, мальформацией Киари 1 типа (МК1). В настоящее время перспективы изучения спинального полостеобразования связаны с внедрением функциональных неинвазивных ликвородинамических исследований, включающих ультразвуковые и cine-МРТ методики [1, 2]. Целью данной работы было клиническое и магнитно-резонансное томографическое (МРТ) ликвородинамическое обследование пациентов с сообщающейся сирингомиелией. Материалы и методы исследования Из базы данных пациентов с сирингомиелией были отобраны результаты обследования пациентов, у которых МРТ исследование (1Тл) выявило феномен сообщения сирингомиелитической полости с 4 желудочком (рис. 1). Всего было выявлено 7 пациентов. Все они вошли в основную группу (СГ) исследования. Первую группу сравнения (НГ) составили 7 пациентов с несообщающейся сирингомиелией, соответствующие пациентам основной группы по полу, возрасту, наличию сопутствующей эктопии миндаликов мозжечка (n=4), количеству сеансов рентгенотерапии, наличию в анамнезе оперативной декомпрессии ЗЧЯ (n=1). Вторую группу сравнения (КГ) составили 7 добровольцев без патологии КВП, сирингомиелии и выраженной органической симптоматики, соответствующие пациентам основной группы по полу и возрасту. Всем обследованным проведено клиническое неврологическое, МРТ-морфометрическое и ликвородинамическое (методом cine-PC MRI [3, 4]) исследования. Методом cine-PC MRI оценивали наличие движения ликвора и смещения спинного мозга, максимальные систолическую и диастолическую скорости потоков, длительность достижения систолического пика скорости. Статистическую значимость выявленных различий определяли по критерию Стьюдента и непараметрическим парным методом Вилкоксона; за достоверный был принят уровень р<0,05. Результаты Результаты клинического неврологического обследования представлены в таблице 1. Частота

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 сообщающейся сирингомиелии, по нашим данным, составила 8,4%. Неврологическое обследование не выявило достоверных различий по выраженности клинических проявлений между группами пациентов с сообщающейся и несообщающейся сирингомиелией как на момент осмотра, так и в отношении начальных симптомов заболевания. В то же время, одинаковая выраженность симптоматики в сочетании с меньшей (в среднем на 10 лет) длительностью клинических проявлений заболевания в группе пациентов с сообщающейся сирингомиелией позволяет предположить более тяжелое течение данной формы сирингомиелии. МРТ-морфометрическое исследование — результаты в таблице 2. МРТ исследование показало, что пациенты с сирингомиелией в целом по сравнению с группой без сирингомиелии имеют менее глубокую заднюю черепную яму (ЗЧЯ), более высокое стояние зубовидного отростка, уплощенное основание черепа (большие значения угла NBO между точками nasion, basion, occiput) и более низкий уровень стояния миндалин мозжечка, согласуется с литературными данными [1, 2]. Особенностью пациентов с несообщающейся сирингомиелией было равномерное расширение желудочковой системы (и боковых и четвертого желудочков), вытянутость интракраниального пространства, более высокий индекс «тесноты» на верхнешейном уровне (отношение аксиальной площади спинного мозга с полостью к площади позвоночного канала на уровне СI позвонка) и «переполнение» ЗЧЯ с заострением ее верхнего угла (образован спинкой турецкого седла, верхней точкой намета мозжечка и внутренним затылочным бугром) и уменьшением расстояния между понтомедуллярным сочленением и уровнем большого затылочного отверстия (pm). Пациентов с сообщающейся сирингомиелией по сравнению с несообщающейся отличало более высокое стояние зубовидного отростка, а также расширение боковых желудочков мозга в сочетании с нормальными размерами четвертого желудочка. Кроме того, у пациентов с сообщающейся сирингомиелией выявлено достоверное сужение ликворопроводящих путей на уровне задних отделов большого затылочного отверстия (с) и уменьшение размеров большой цистерны, что по данным [5] может приводить к снижению амортизирующей способности большой цистерны и коррелировать с увеличением волны давления, распространяющейся вдоль центрального канала спинного мозга. Ликвородинамическое (cine-PC MRI) исследование. У всех обследованных на уровне позвонка СI в переднем и заднем субарахноидальном пространстве (САП) позвоночного канала выявлялись двухфазные систоло-диастолические потоки ликвора. Достоверное смещение спинного мозга на этом уровне выявлялось у всех пациентов с сирингомиелией и только у двух пациентов без сирингомиелии (оба с наиболее низким в своей группе уровнем расположения миндалин мозжечка). В зонах переднего субарахноидального пространства и спинного мозга соответствующие значения максимальных систолической и диастолической скоростей потоков и длительности достижения систолического пика скорости (табл. 3) достоверно не отличались между группами. На уровне заднего субарахноидального пространства скоростные показатели не отличались между группами с сообщающейся сирингомиелией и без сирингомиелии, но достоверно превышали соответствующие значения в группе с несообщающейся сирингомиелией.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

165

Рисунок. Сагиттальные МРТ пациентов с сообщающейся сирингомиелией

1. С., f, 42

года.

2. И., m, 17

лет

3. С., m, 48

лет.

4. И., m, 36

лет.

6. Ф., m, 33

года

(Т2-режим)

6. Ф., m, 33

года

Систолическое смещение спинного мозга у пациентов с сирингомиелией у 12 из 14 человек опережало систолический поток в переднем субарахноидальном пространстве. Начало систолического смещения в заднем и переднем субарахноидальном пространстве совпадало в группах с сообщающейся сирингомиелией и без сирингомиелии, а в группе с несообщающейся сирингомиелией систолическое смещение в заднем субарахноидальном пространстве начиналось достоверно раньше, чем в переднем, совпадая с началом смещения спинного мозга. Выявлен ряд внутригрупповых закономерностей. В группе с сообщающейся сирингомиелией диастолическая скорость была ниже систолической (для переднего и заднего субарахноидального про-

(Т1-режим)

2. И., m, 17

5. Г., m, 70

7. Ш., m, 54

лет

(Т2-режим)

лет.

года.

странства и для спинного мозга); значения максимальных систолической и диастолической скоростей потоков и длительности достижения систолического пика скорости достоверно не отличались в переднем и заднем субарахноидальном пространстве, но были достоверно выше по сравнению с соответствующими показателями спинного мозга. Аналогичные закономерности для переднего и заднего субарахноидального пространства прослеживались и в группе без сирингомиелии. У пациентов с несообщающейся сирингомиелией отмечены иные зависимости. Не выявлено различия между систолической и диастолической скоростью потока как для переднего субарахноидального пространства, так и для спинного мозга; максимальная диа-

Инновационные технологии в медицине / том 1

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 1. Результаты клинического обследования пациентов Показатель

СГ

НГ

КГ

6/1

2. Возраст, лет*

43±17

44±14

40±18

3. Возраст начала заболевания, лет*

35±15

27±11

8±7

18±17

5. Физические перегрузки и травмы до клинического дебюта заболевания, n

6. Операция по поводу менингита до клинического дебюта заболевания, n

7. Начальные симптомы: - снижение чувствительности в руках, n

- боль в руках, n

- боль в области затылка или шеи, n

- другое

8. Жалобы при осмотре, n: - нарушение глотания

- нарушение зрения

- нарушение слуха

- нарушение чувствительности

- мышечная слабость

- боль в шее и в руках

- головная боль

- головокружение, шаткость при ходьбе

- тазовые нарушения

3,4±1,9

3±1,5

1±1

9. Объективные данные, n: - нистагм

- бульбарные нарушения

- атаксия статико-локомоторная

- атаксия динамическая

- сегментарно-диссоциированные расстройства чувствительности

- проводниковые расстройства чувствительности

- парезы атрофические

- парезы спастические

- сколиоз

3±2,2

2,9±1,5

0,2±0,4

1. Пол, м/ж

4. Длительность заболевания, лет*

среднее число жалоб*, **

среднее число*, **

Примечание: * — различия между группами пациентов с сирингомиелией статистически недостоверны (р>0,05); ** — различия между пациентами с сирингомиелией и без сирингомиелии статистически достоверны (р<0,05)

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

167

Таблица 2. Результаты МРТ-морфометрического исследования Показатель

СГ

НГ

КГ

Длина интракраниального пространства, мм (3)

167±6

173±8

165±6

Длина ската, мм (2, 3)

39±4

38±3

45±5

Индекс Клауса, мм (2, 3)

32±3

33±8

41±5

Высота стояния зубовидного отростка над линией Чемберлена, мм (1, 2, 3)

5±3

2±2

-2±3

Опущение миндалин мозжечка ниже большого затылочного отверстия, мм (2, 3)

3±5

5±10

-2,5±3

Угол NBO, град. (2, 3)

177±6

175±6

166±8

Верхний угол ЗЧЯ, град. (3)

107±10

101±11

112±10

Индекс передних рогов боковых желудочков (2, 3)

38±3

41±5

35±3

Сагиттальная площадь 4 желудочка, мм2 (1*)

75±31

130±101

85±29

Сагиттальная площадь большой цистерны, мм2 (2)

75±58

151±139

197±80

с, мм (1)

1±2

3±3

6±5

Индекс «тесноты» на верхнешейном уровне (1, 3)

0,30±0,12

0,46±0,11

0,28±0,07

рm, мм (3)

16±4

13±5

17±2

Примечание: (1) — р<0,05 для групп с сообщающейся и несообщающейся сирингомиелией (критерий Стьюдента); (2) — р<0,05 для групп с сообщающейся сирингомиелией и без сирингомиелии (критерий Стьюдента); (3) — р<0,05 для групп с несообщающейся сирингомиелией и без сирингомиелии (критерий Стьюдента); (1*) — р<0,05 для групп с сообщающейся и несообщающейся сирингомиелией (критерий Вилкоксона) Таблица 3. Результаты ликвородинамического исследования на уровне позвонка CI Показатель

СГ

НГ

КГ

Максимальная систолическая скорость, см/c: - переднее САП

1,56±0,53(3,5)

1,36±0,74 (3)

1,69±0,49 (5)

- заднее САП

1,28±0,47(3,5)

0,87±0,45 (2,3,5)

1,78±0,92 (5)

- спинной мозг

0,32±0,10 (5)

0,30±0,18

Максимальная диастолическая скорость, см/c: - переднее САП

1,04±0,52 (3)

1,04±0,68 (3)

0,96±0,32

- заднее САП

0,79±0,34 (3)

0,43±0,29 (1,2,4)

0,87±0,36

0,16±0,08

0,24±0,17

131±27 (3)

141±50

130±29

120±37

180±165

112±28

97±42

113±79

- спинной мозг Длительность достижения систолического пика скорости, мс: - переднее САП - заднее САП - спинной мозг

Примечание: (1) — р<0,05 для групп с сообщающейся и несообщающейся сирингомиелией; (2) — р<0,05 для групп с несообщающейся сирингомиелией и без сирингомиелии; (3) — р<0,05 для потока в субарахноидальном пространстве и смещения спинного мозга; (4) — р<0,05 для переднего и заднего субарахноидального пространства; (5) — р<0,05 для систолического и диастолического потоков в одном пространстве

Инновационные технологии в медицине / том 1

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 4. Результаты ликвородинамического исследования внутриполостных потоков ликвора у пациентов с сообщающейся и несообщающейся сирингомиелией Сообщающаяся сирингомиелия Пациент

Локализация полости

М±m

До С4

До Th3

До С6

До Th2

До С6

Холокорд

До С6

Уровень измерений

С2-3

С2

С4

Максимальная систолическая скорость, см/c

0,44

3,78

0,72

3,61

0,12

1,73±1,80

Максимальная диастолическая скорость, см/c

0,43

2,48

0,69

2,1

0,1

1,14±1,08

Длительность достижения систолического пика скорости, мс

179

232

118

265

173±79

Длительность систолы, мс

270

235

384

519

530

388±137*

Длительность диастолы, мс

443

470

538

612

378

488±90

М±m

Несообщающаяся сирингомиелия Пациент

Локализация полости

С1-Th8

C2-Th1

С2-С6

C2-Th6

C1-Th4

С1-Th9

C2-7

С3

C3-4

C4-5

Максимальная систолическая скорость, см/c

1,18

0,44

1,27

0,8

0,92±0,38

Максимальная диастолическая скорость, см/c

2,03

0,48

1,02

0,79

1,08±0,67

135

136

94±49

Длительность систолы, мс

167

325

204

305

250±77

Длительность диастолы, мс

498

978

407

505

597±258

Уровень измерений

Длительность достижения систолического пика скорости, мс

Примечание: * — различия между группами статистически достоверны (р<0,05) столическая скорость потока в заднем субарахноидальном пространстве не отличалась от соответствующего показателя в спинном мозге, но была достоверно выше в переднем субарахноидальном пространстве; длительность достижения систолического пика скорости достоверно не отличалась в переднем и заднем субарахноидальном пространстве и в спинном мозге. Таким образом, анализ ликвородинамики на уровне позвонка СI выявил меньшую подвижность спинного мозга у пациентов без сирингомиелии, а также различные ликвородинамические закономерности для групп с сообщающейся и несообщающейся сирингомиелией. Особенностью пациентов с сообщающейся сирингомиелией были достоверные различия между систолической и диастолической скоростями потоков, а также между ликвородинамическими параметрами субарахноидального пространства и спинного мозга. В группе пациентов с несообщающейся сирингомиелией отсутствовали скоростные различия между диастолическим смещением спин-

ного мозга и потоком ликвора в заднем субарахноидальном пространстве. Ликвородинамическое исследование показало сопоставимость полученных нами результатов с литературными данными, например, по абсолютным значениям скоростных показателей здоровых лиц и по большей подвижности спинного мозга у больных с мальформацией Киари 1 типа [6], по более высоким значениям скорости потока в переднем субарахноидальном пространстве по сравнению с задним у больных с мальформацией Киари 1 типа [7]. Анализ внутриполостных потоков ликвора. В группе пациентов с сообщающейся сирингомиелией поток жидкости внутри сирингомиелитической полости на уровне ниже обекса выявлены у трех пациентов, на уровне позвонка СI — у 5 пациентов. Оба пациента, у которых не выявлялись внутриполостные потоки, не имели мальформации Киари 1 типа: морфометрическое исследование выявило у одного пациента высокое стояние зубовидного отростка, а у второго — мальформацию Киари 0. На уровне самой широкой

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 части сирингомиелитической полости потоки ликвора были зарегистрированы у пяти пациентов с сообщающейся сирингомиелией и у четырех с несообщающейся сирингомиелией (табл. 4). Длительность систолы внутриполостного потока в группе с сообщающейся сирингомиелией была достоверно выше соответствующего показателя в группе с несообщающейся сирингомиелией. Обсуждение Сообщающаяся форма сирингомиелии является редким вариантом заболевания, механизм развития которой, согласно ликвородинамической теории «водяного молота» Гарднера, связан с обструкцией ликворопроводящих путей на уровне выхода из четвертого желудочка с повышением в нем давления и проталкиванием спинномозговой жидкости через обекс в центральный канал спинного мозга [8, 9]. В литературе имеются отдельные наблюдения сообщающейся сирингомиелии с ликвородинамическим подтверждением данной теории [10, 11]. Основными причинами сообщающейся сирингомиелии называют гидроцефалию, развившуюся после церебрального кровоизлияния или менингита, мальформацию Киари 2, энцефалоцеле и аномалию Денди—Уокера. В нашем наблюдении сообщающаяся сирингомиелия преимущественно сочеталась с мальформацией Киари 1 типа или с высоким стоянием зубовидного отростка, кроме того, практически все пациенты отЛИТЕРАТУРА 1. Богданов Э.И. Сирингомиелия // Неврологический журнал. — 2005. — № 6. — С. 4-11. 2. Syringomyelia. A Disorder of CSF Circulation / Ed. by G. Flint, C. Rusbridge. — Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2014. — 345 p. 3. Badelia R.A., Bogdan A.R., Wolpert S.M. Analysis of cerebrospinal fluid flow waveforms with gated phase-contrast MR velocity measurements // AJNR. — 1995. — Vol. 16. — P. 389-400. 4. Brugie`res P., Idy-Peretti I., Iffenecker C. et al. CSF Flow Measurement in Syringomyelia // Am. J. Neuroradiology. — 2000. — Vol. 21. — P. 1785-1792. 5. Chang H.S., Nakagawa H. Hypothesis on the pathophysiology of syringomyelia based on simulation of cerebrospinal fluid dynamics // JNNP. — 2003. — Vol. 74. — P. 344-347. 6. Hofmann E., Warmuth-Metz M., Bendszus M., Solymosi L. Phasecontrast MR imaging of the cervical CSF and spinal cord: volumetric motion analysis in patients with Chiari I malformation // AJNR. — 2000. — Vol. 21. — P. 151-158. REFERENCES 1. Bogdanov E.I. Siringomieliya. Nevrologicheskiy zhurnal, 2005, no. 6, pp. 4-11 (in Russ.). 2. Syringomyelia. A Disorder of CSF Circulation. Ed. by G. Flint, C. Rusbridge. Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2014. 345 p. 3. Badelia R.A., Bogdan A.R., Wolpert S.M. Analysis of cerebrospinal fluid flow waveforms with gated phase-contrast MR velocity measurements. AJNR, 1995, vol. 16, pp. 389-400. 4. Brugie`res P., Idy-Peretti I., Iffenecker C. et al. CSF Flow Measurement in Syringomyelia. Am. J. Neuroradiology, 2000, vol. 21, pp. 1785-1792. 5. Chang H.S., Nakagawa H. Hypothesis on the pathophysiology of syringomyelia based on simulation of cerebrospinal fluid dynamics. JNNP, 2003, vol. 74, pp. 344-347. 6. Hofmann E., Warmuth-Metz M., Bendszus M., Solymosi L. Phasecontrast MR imaging of the cervical CSF and spinal cord: volumetric

169

мечали связь начала клинических проявлений заболевания с травмами или физическими перегрузками. Другой особенностью, выявленной в нашей группе пациентов, было отсутствие расширения четвертого желудочка, что, вероятно, исключает стенозы на уровне отверстий Люшка и Мажанди и предполагает другой патогенез заболевания. Таким образом, сообщающаяся сирингомиелия представляет собой патогенетчески неоднородный вариант сирингомиелии, определение механизма формирования которой требует использования МРТ ликвородинамических и МРТ-морфометрических исследований. Анализ полученных данных позволил нам выделить структурный анатомический и динамический функциональный компоненты ликвородинамических нарушений, которые могут способствовать формированию сообщающейся формы сирингомиелии. Пациентов с сообщающейся сирингомиелией отличало достоверное сужение ликворопроводящих путей на уровне задних отделов большого затылочного отверстия и уменьшение размеров большой цистерны, а также достоверные скоростные различия между диастолическим смещением спинного мозга и потоком ликвора в заднем субарахноидальном пространстве. Кроме того, длительность систолы внутриполостного потока в группе с сообщающейся сирингомиелией была достоверно выше соответствующего показателя в группе с несообщающейся сирингомиелией.

7. Iskandar B.J., Quigley M., Haughton V.M. Foramen magnum cerebrospinal fluid flow characteristics in children with Chiari I malformation before and after craniocervical decompression // J. Neurosurg. (Pediatrics 2). — 2001. — Vol. 101. — P. 169-178. 8. Gardner W.J., Angel J. The mechanism of syringomyelia and its surgical correction // Clin. Neurosurg. — 1959. — Vol. 6. — P. 131-140. 9. Pamir M.N., Özer A.F., Zirh T.A. et al. CT myelography in communicating syringomyelia // Eur. J. Radiology. — 1991. — Vol. 12. — P. 47-52. 10. Kohli A., Gupta R.K. Neurological picture. Gardner’s hypothesis and magnetic resonance imaging // JNNP. — 1997. — Vol. 63. — P. 143. 11. Kawaguchi T., Fujimura M., Tominaga T. Syringomyelia with obstructive hydrocephalus at the foramens of Lushka and Magendie successfully treated by endoscopic third ventriculostomy // Surgical Neurology. — 2009. — Vol. 71 (3). — P. 349-352.

motion analysis in patients with Chiari I malformation. AJNR, 2000, vol. 21, pp. 151-158. 7. Iskandar B.J., Quigley M., Haughton V.M. Foramen magnum cerebrospinal fluid flow characteristics in children with Chiari I malformation before and after craniocervical decompression. J. Neurosurg. (Pediatrics 2), 2001, vol. 101, pp. 169-178. 8. Gardner W.J., Angel J. The mechanism of syringomyelia and its surgical correction. Clin. Neurosurg., 1959, vol. 6, pp. 131-140. 9. Pamir M.N., Özer A.F., Zirh T.A. et al. CT myelography in communicating syringomyelia. Eur. J. Radiology, 1991, vol. 12, pp. 47-52. 10. Kohli A., Gupta R.K. Neurological picture. Gardner’s hypothesis and magnetic resonance imaging. JNNP, 1997, vol. 63, p.143. 11. Kawaguchi T., Fujimura M., Tominaga T. Syringomyelia with obstructive hydrocephalus at the foramens of Lushka and Magendie successfully treated by endoscopic third ventriculostomy. Surgical Neurology, 2009, vol. 71 (3), pp. 349-352.

Инновационные технологии в медицине / том 1

170

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.714.35:616.831.39-001.6

А.Т. ФАЙЗУТДИНОВА1, 2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

«Дефицит объема» при поражениях задней черепной ямы с аксиальной дислокацией миндалин мозжечка Файзутдинова Айсылу Тальгатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, врач-невролог клинико-экспертного отделения РКБ МЗ РТ, тел. +7-903-306-44-38, e-mail: aisluzab@mail.ru1, 2

Проведен сравнительный анализ объемных показателей поражения задней черепной ямы в группах пациентов с дислокацией миндалин мозжечка, обусловленной опухолями и костной гипоплазией. Выявлены близкие значения «дефицита объема» задней черепной ямы как по абсолютным (20 и 30 мл), так и относительным (0,13 мл/см роста) показателям. Сопоставимость данных показателей может свидетельствовать о наличии единых этапов в патогенезе дислокации миндалин мозжечка различной этиологии. Ключевые слова: дислокация миндалин мозжечка, задняя черепная яма, субтенториальные опухоли, мальформация Киари.

A.T. FAYZUTDINOVA1, 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthc of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

«Volume deficit» in lesions of the posterior cranial fossa with axial dislocation of the cerebellar tonsils Fayzutdinova A.T. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, neurologist of the Clinical-Expertise Department, tel. +7-903-306-44-38, e-mail: aisluzab@mail.ru1, 2

The comparative analysis of volume indicators of the posterior cranial fossa lesions in groups of patients with the cerebellar tonsils dislocation caused by tumors and occipital hypoplasia was performed. Similar values of «volume deficit» of the posterior cranial fossa were identified both by absolute (20 and 30 ml) and relative (0.13 ml/cm of height) indicators. Comparability of these indicators may prove the existence of common stages in the pathogenesis of the cerebellar tonsils dislocation of different etiologies. Key words: axial cerebellar dislocation, posterior cranial fossa, subtentorial tumors, Chiari malformation.

МРТ феномен церебеллярной эктопии у взрослых пациентов в большинстве случаев свидетельствует о несоответствии костных размеров черепа его содержимому. Спектр клинической симптоматики данного феномена включает острые гипертензионные синдромы с фатальным вклинением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, хронические цереброспинальные ликвородинамические нарушения, умеренные шейно-затылочные краниалгии и клинически бессимптомные наблюдения. Разнообразие клинических проявлений и причин данного феномена, возможность ятроген-

ного формирования, а также его потенциальная обратимость — все это определяет актуальность изучения данной проблемы [1-3]. Одной из частых причин аксиальной дислокации миндалин мозжечка являются субтенториальные объемные образования и врожденные формы гипоплазии основания черепа, обозначаемые как синдром малой или тесной задней черепной ямы (ЗЧЯ) [4, 5]. Количественные характеристики поражения, приводящего к развитию церебеллярной эктопии при различных синдромах тесной ЗЧЯ, изучены недостаточно полно. Вместе с тем, оценка

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 «дефицита объема» ЗЧЯ, определение его критического значения может быть необходимо при выборе тактики ведения пациентов, объема и метода декомпрессии ЗЧЯ. Целью данного исследования был анализ объемных показателей поражения структур ЗЧЯ, сопровождающихся дислокацией миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Материалы и методы исследования Из базы данных взрослых пациентов были отобраны наблюдения больных с МРТ верифицированными одиночными опухолями ЗЧЯ: 11 пациентов с нормальным расположением миндалин мозжечка и сохранением ретроцеребеллярной цистерны (подгруппа ОБ1) и 14 пациентов со сдавлением ретроцеребеллярной цистерны и дислокацией миндалин мозжечка до уровня БЗО (подгруппа ОБ2, n=8) или ниже БЗО (подгруппа ОБ3, n=6; средняя величина эктопии 7 мм). В данную группу не включали пациентов с выраженными костными аномалиями. Группу сравнения составили соответствующие по полу и возрасту 11 пациентов с нормальной картиной МРТ головного мозга (подгруппа Н) и 14 пациентов, имеющих различную клиническую симптоматику хронической тесной ЗЧЯ вследствие гипоплазии основания черепа при мальформации Киари типа 0 или 1: подгруппа МК0 — пациенты с сужением большой цистерны и дислокацией миндалин мозжечка до уровня БЗО

171

(n=8) и подгруппа МК1 — пациенты с эктопией миндалин мозжечка ниже БЗО (n=6; средняя величина эктопии 6 мм). Анализировали дооперационные МРТ изображения. Объем очага поражения и объем ЗЧЯ оценивали как в абсолютных величинах, так и с использованием относительного показателя (объем/рост). «Дефицит объема» ЗЧЯ в группе пациентов с опухолями рассчитывали как разность показателей среднего объема опухоли у пациентов с наличием эктопии (ОБ2 и ОБ3) и без эктопии миндалин мозжечка. «Дефицит объема» ЗЧЯ в группе сравнения рассчитывали как разность показателей среднего объема ЗЧЯ в контрольной группе (Н) и у пациентов с мальформацией Киари (МК0 и МК1). При статистической обработке данных использовали параметрические и непараметрические критерии; за достоверный был принят уровень р<0,05. Результаты В группе пациентов с объемными образованиями ЗЧЯ (табл. 1) появление и нарастание дислокации миндалин мозжечка (в ряду подгрупп ОБ1–ОБ2– ОБ3) положительно коррелировало с показателями минимального объема поражения в подгруппе (0,5–1,0–5,0 мл), долей лиц с окклюзионной гидроцефалией (36-50-67%) и индексом массы тела (24-26-27 кг/м2). Летальный исход в раннем послеоперационном периоде был в 8 случаях (M4/ F4; средний возраст — 53±13 года, длительность

Таблица 1. Клинико-МРТ характеристика пациентов с объемными образованиями задней черепной ямы Группа

ОБ1

ОБ2

ОБ3

норма

на уровне БЗО

ниже БЗО (3-12 мм)

сохранена

сдавлена

Число пациентов

Пол (M/F)

5/6

1/7

3/3

57±10

51±21

54±15

160±9

160±6

161±7

24±6

26±4

27±5

3 (27%)

5 (63%)

2 (33%)

11/0

4/4

3/3

35 1–120

11 1–24

18 1–60

Окклюзионная гидроцефалия, n (%)

4 (36%)

4 (50%)

4 (67%)

Летальность, n (%)

4 (36%)

2 (25%)

2 (33%)

Объем очага поражения, мл: - среднее значение - интервал значений в группе

14,5 0,5–65,0

13,6 1,0–31,0

29,3 5,0–59,0

0,09

0,18

2,6/2,4/2,6

2,9/2,5/2,7

4,1/3,5/3,4

Локализация миндалин мозжечка Состояние большой цистерны (Cisterna magna)

Возраст, лет Рост, см Индекс массы тела (кг/м ) 2

Артериальная гипертония, n (%) Локализация поражения (срединные структуры/полушария мозжечка) Длительность заболевания (стадии клинических проявлений), мес.: - среднее значение - интервал значений в группе

Объем очага поражения/рост (мл/см роста) Средние линейные параметры очага поражения (длина/ширина/высота, см)

Инновационные технологии в медицине / том 1

172

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 2. Клинико-МРТ характеристика пациентов группы сравнения: пациенты с нормальной структурой ЗЧЯ (Н) и врожденной гипоплазией ЗЧЯ (МК0 и МК1) Группа

МК0

МК1

норма

на уровне БЗО

ниже БЗО (3-14 мм)

сохранена

сдавлена

Число пациентов

Пол (M/F)

5/6

1/7

3/3

54±4

46±7

53±6

169±11

163±8

169±7

Индекс массы тела (кг/м2)

27±4

29±3

Артериальная гипертония, n (%)

6 (75%)

4 (67%)

25 5–48

20 4–44

2 (25%)

Длина чешуи затылочной кости, см

4,3±0,4

3,8±0,5

3,6±0,4

Объем ЗЧЯ, мл: - среднее значение - интервал значений в группе

296 259–331

268 208–329

273 177–318

Объем ЗЧЯ/рост (мл/см роста)

1,76

1,65

1,62

Локализация миндалин мозжечка Состояние большой цистерны (Cisterna magna)

Возраст, лет Рост, см

Длительность заболевания (стадии клинических проявлений), лет: - среднее значение - интервал значений в группе Гидроцефалия, n (%)

заболевания — от 1 месяца до 6 лет, в среднем 22 месяца). По данным дооперационной МРТ, эта подгруппа отличалась от пациентов, выписанных в удовлетворительном состоянии, большей долей больных с окклюзионной гидроцефалией (63 и 29%), а также несколько большим объемом очага поражения (20 и 17 мл; 0,119 и 0,105 мл/см, соответственно для абсолютных и относительных показателей). Летальность в остром периоде не зависела от возраста пациентов, длительности заболевания и степени дислокации миндалин мозжечка, по данным дооперационного МРТ исследования. У трех пациентов из этой подгруппы по анамнезу отмечены тяжелые сопутствующие патологии — злокачественные новообразования, неспецифический язвенный колит. В группе сравнения (табл. 2) нарастание дислокации миндалин мозжечка (в ряду подгрупп Н– МК0–МК1) отрицательно коррелировало с относительным показателем объема поражения (1,76– 1,65–1,62), показателем максимального (331329-318 мл) и минимального (259–208–177 мл) объема поражения в подгруппе и с длиной чешуи затылочной кости (4,3–3,8–3,6 см). Наименьшее среднее значение абсолютного показателя объема ЗЧЯ было выявлено в группе МК0 (268 мл), что может быть связано с преобладанием в данной группе женщин. Показатели «дефицита объема» ЗЧЯ в рассматриваемых группах пациентов представлены в таблице 3. В качестве примера пациентов, включенных в группу обследования, представляем анализ клинических наблюдений двух пациентов с опухо-

лями миндаликов мозжечка. Пациент Н., 68 лет (рис. 1а). В течение последних 3-х лет отмечал усиление головных болей и появление эпизодов «обморочных состояний» с падением артериального давления до 90/60 мм рт. ст. За месяц до госпитализации боли значительно усилились, стали носить распирающий характер, усиливаясь утром, присоединились общая слабость, неустойчивость при ходьбе («тянет влево»). Было выполнено МРТ исследование головного мозга, по результатам которого пациент был направлен на стационарное лечение. При поступлении в стационар — сознание ясное; в неврологическом статусе — оживление сухожильных рефлексов с конечностей, двусторонний кистевой аналог Россолимо, пошатывание в стороны в пробе Ромберга, интенция в пальценосовой пробе, больше слева, дисметрия в коленопяточной пробе. При офтальмоскопии — начальные проявления отека дисков зрительных нервов. По данным МРТ: объем очага поражения — 3,6 мл (0,02 мл/см роста), объем ЗЧЯ — 307 мл (1,86 мл/см роста), длина чешуи затылочной кости — 4,6 см. Пациент В., 68 лет (рис. 1б). Анамнез собран со слов родственников. Около 7 лет назад перенес правостороннюю нефрэктомию в связи с онкологическим поражением. Три месяца назад стали беспокоить головные боли, появились нарушения координации движений. Последние 2 недели стал неадекватен, дезориентирован, перестал обслуживать себя. При поступлении в стационар отмечает головную боль, рвоту, общую слабость. При осмотре — в сознании, неадекватен, некритичен,

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 дезориентирован в месте и времени; легкая сглаженность левой носогубной складки, асимметрия сухожильных рефлексов, выше слева, выявляются патологические кистевые и стопные рефлексы. При офтальмоскопии — признаки выраженного отека дисков зрительных нервов с проминированием в стекловидное тело. По данным МРТ: объем очага поражения — 58,9 мл (0,35 мл/см роста), объем ЗЧЯ — 267 мл (1,57 мл/см роста), длина чешуи затылочной кости — 5,2 см. Обоим пациентам была проведена декомпрессия ЗЧЯ и микрохирургическое удаление опухоли. В раннем послеоперационном периоде у первого пациента (опухоль с развитой сосудистой сетью, расположенная в непосредственной близости к продолговатому мозгу, сдавливающая его) развился геморрагический инсульт со вторичной ишемией и отеком ствола мозга. У второго пациента, по данным гистологического исследования интраоперационно полученного материала опухоли головного мозга, наиболее вероятен метастаз почечно-клеточного рака. По данным ультразвукового исследования, признаки рецидива заболевания в ложе удаленной правой почки, сдавление нижней полой вены увеличенными лимфатическими узлами. В послеоперационном периоде у пациента сохранялась психоорганическая симптоматика, в том числе продуктивное нарушение сознания. Присоединились илеофеморальный тромбоз, пневмония, нарастающая полиорганная недостаточность. Несмотря на оперативную декомпрессию ЗЧЯ, локализация и гистологическая структура опухоли в обоих представленных случаях способствовали развитию осложнений в послеоперационном периоде, что и определило летальный исход. Обсуждение Дислокация миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие может быть связана с двумя группами факторов: а) краниальные — внутриче-

173

репные объемные образования (опухоли, инсульты, травмы), идиопатическая интракраниальная гипертензия, патология параксиальной мезодермы с гипоплазией основания черепа (мальформация Киари типа 1 или 0), нейроэктодермальная патология (мальформация Киари типа 2 и 3), «проседание» основания черепа на фоне аномалий краниовертебрального перехода (базилярная импрессия), другие заболевания, проявляющиеся уменьшением размера черепа (краниостенозы, ахондроплазия, акромегалия, болезнь Педжета), состояния, связанные с шунтирующими операциями (интракраниальная гипертензия при дисфункции вентрикулярного шунта и уменьшение объема черепа вследствие перинатального шунтирования); б) спинальные — интраспинальная гипотензия, «жестко фиксированный» спинной мозг [2-4]. Рассматриваемые поражения относятся к группе краниальных факторов и приводят к конфликту внутричерепных компонентов, интенсивность которого зависит от скорости нарастания объема поражения и церебрального комплайнса, или резерва податливости краниоспинальной и церебральной сосудистой системы, обеспечивающего постоянство внутричерепного давления. Зависимость между патологическим объемом и внутричерепным давлением носит не линейный, а экспоненциальный характер, приводя к резкому повышению внутричерепного давления при истощении резервов церебрального комплайнса [6]. Вероятно, определенное представление о «точке» срыва компенсации и «критическом патологическом объеме» или «дефиците объема» ЗЧЯ дает анализ показаний к хирургическому лечению внутричерепных объемных образований. Так, показаниями к оперативной декомпрессии ЗЧЯ при субтенториальных поражениях являются объем эпидуралъной гематомы более 15 мл или внутримозжечковой гематомы свыше 10 мл; абсолютным показанием к оперативному лечению — гематомы объемом 35 мл [7, 8].

Таблица 3. Сравнительная характеристика пациентов с дислокацией миндалин мозжечка при поражениях ЗЧЯ различной этиологии Группы пациентов Число пациентов Пол (M/F) Возраст, лет Рост, см Индекс массы тела, кг/м

Артериальная гипертония, n Длительность заболевания (стадии клинических проявлений)*: - среднее значение - интервал значений в группе Гидроцефалия, n** «Дефицит объема» ЗЧЯ: - абсолютный, мл - относительный, мл/см роста

Опухоль ЗЧЯ (ОБ2 и ОБ3)

Гипоплазия ЗЧЯ (МК0 и МК1)

4/10

52±18

49±7

160±6

166±8

26±4

28±3

14 1 месяц – 5 лет

23 4 года – 48 лет

20 0,13

30 0,13

Примечание: * — достоверность межгрупповых различий p<0,01 (по критерию Манна — Уитни); ** — достоверность межгрупповых различий p=0,021 (по точному методу Фишера)

Инновационные технологии в медицине / том 1

174

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1а. Пациент Н.Н., 68 лет. Сагиттальное МРТ изображение. Солидное объемное образование (17×17×24 мм) овальной формы, с четкими контурами, исходящее из паренхимы миндаликов мозжечка; неоднородно накапливает контрастное вещество, имеет развитую сосудистую сеть внутри. Желудочки мозга расширены (боковые желудочки — до 26 мм). Продолговатый мозг поддавлен. Миндалики выше уровня БЗО

Проведенный нами сравнительный анализ объемных показателей поражения ЗЧЯ в группах пациентов с дислокацией миндалин мозжечка, обусловленной опухолями и костной гипоплазией, выявил близкие значения «дефицита объема» ЗЧЯ, как по абсолютным (20 и 30 мл), так и относительным (0,13 мл/см роста) показателям (табл. 3). Сопоставимость данных показателей между собой, а также с показателем «критического патологического объема» гематом ЗЧЯ, требующих оперативного лечения (10-35 мл), может свидетельствовать о наличии единых этапов в патогенезе дислокации миндалин мозжечка различной этиологии. Для взрослых пациентов риск развития церебеллярной эктопии повышен при дефиците объема ЗЧЯ в среднем от 15-20 мл или 0,13 мл/см роста пациента. Сопоставление клинических данных и МРТ характеристик в группах пациентов сходных по полу, возрасту и с одинаковой выраженностью церебеллярной эктопии, но имеющих различную этиологию тесной ЗЧЯ (табл. 3), не выявило значимых различий по частоте артериальной гипертонии, значениям индекса массы тела и роста. Вместе с тем, у пациентов с «интракраниальным» поражением (мозговые субтенториальные опухоли) по сравнению с пациентами с «краниальным» поражением (костная гипоплазия) достоверно чаще выявлялась гидроцефалия, что, вероятно, обусловлено нали-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Рисунок 1б. Пациент В.А., 68 лет. Сагиттальное и коронарное МРТ изображения. Объемное образование левого полушария и миндалика мозжечка (50×45×50 мм) неправильно-шаровидной формы с четкими неровными контурами, неоднородной структуры; накапливает контрастное вещество, имеются центральные кистовидные полости с Т1- и Т2-гиперинтенсивным изображением по типу лизирующейся крови. Сдавление и деформация ствола мозга и полости четвертого желудочка. Выраженная окклюзионная гидроцефалия. Левый миндалик на 8 мм ниже уровня БЗО

чием дополнительных зон сдавления ликворных путей, токсическим влиянием новообразований и большей скоростью нарастания ликвородинамических нарушений на фоне меньшей длительности симптомной стадии заболевания. В исследовании отмечен относительно большой (в среднем 2 года) период от начала клинической симптоматики до оперативного лечения пациентов с новообразованиями ЗЧЯ. Эти данные в целом соответствуют известным по литературе [9] показателям, и могут быть связаны с наличием у пациентов «маскирующей» коморбидной патологии, в том числе артериальной гипертонии у 10 из 25 пациентов. Многообразие факторов, обусловливающих дислокацию миндалин мозжечка, повышает вероятность сочетанной патологии, что необходимо рассматривать при дифференциальной диагностике церебеллярной эктопии. В представленных наблюдениях двух пациентов с опухолью миндалин мозжечка не было выявлено признаков гипоплазии ЗЧЯ, о чем, например, свидетельствуют высокие показатели длины чешуи затылочной кости. Вместе с тем, сопоставление линейных и объемных характеристик очага поражения и задней черепной ямы позволило выделить два фактора развития дислока-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

175

ции миндалин мозжечка у второго пациента — это большой размер объемного образования и относительно небольшой объем ЗЧЯ. Малая ЗЧЯ у второго пациента могла быть клинически бессимптомной конституционной особенностью, которая в условиях роста новообразования способствовала более ранней декомпенсации интракраниальной ликвородинамики и утяжелению состояния больного. Таким образом, риск развития церебеллярной эктопии у пациентов с различными поражениями задней черепной ямы повышается при дефиците

объема ЗЧЯ от 15-20 мл или 0,13 мл/см роста пациента. Дефицит объема может быть обусловлен уменьшенным размером костных структур ЗЧЯ (врожденные гипоплазии, конституциональные особенности), дополнительным субтенториальным объемом (опухоли, отек, гематомы) или их сочетанием. К факторам, влияющим на течение заболевания, прогноз и, следовательно, выбор тактики ведения пациентов, относятся этиология и скорость нарастания дефицита объема, а также сопутствующая патология.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сидякина И.В., Царенко С.В., Добрушина О.Р. и др. Прогностическая модель оценки летальности и функционального восстановления после тяжелого и крайне тяжелого инсульта // Неврол. журнал. — 2012. — № 2. — С. 10-14. 2. Meadows J., Kraut M., Guarnieri M. et al. Asymptomatic Chiari type I malformations identified on magnetic resonance imaging // J. Neurosurg. — 2000. — Vol. 92, № 6. — P. 920-926. 3. Gurajala I., Brahmaprasad V., Rajesh A. et al. Reverse brain herniation following ventriculoperitoneal shunt // Indian J. Anaesth. — 2012. — Vol. 56 (6). — P. 585-587. 4. Milhorat T.H., Nishikawa M., Kula R.W., Dlugacz Y.D. Mechanisms of cerebellar tonsil herniation in patients with Chiari malformations as guide to clinical management // Acta Neurochir. (Wien). — 2010. — Vol. 152, № 7. — P. 1117-1127. 5. Заббарова А.Т., Богданов Э.И. Синдром «тесной» задней черепной ямы и ассоциированные с ним неврологические сим-

птомокомплексы // Казанский медицинский журнал. — 2011. — № 6. — С. 890-896. 6. Крылов В.В., Петриков С.С., Белкин А.А. Лекции по нейрореанимации. — М.: Медицина, 2009. — 192 с. 7. Крылов В.В., Талыпов А.Э., Иоффе Ю.С. и др. Повреждения задней черепной ямки (клиника, диагностика, лечение) // Нейрохирургия. — 1999. — № 1. — С. 4-13. 8. Broderick J., Connolly S., Feldmann E. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update: A Guideline From the American Heart Association/ American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group // Stroke. — 2007. — Vol. 38. — P. 2001-2023. 9. Дюшеев Б.Д. Особенности дебюта опухолей задней черепной ямки у лиц пожилого и старческого возраста // Укр. нейрох. журнах. — 2000. — № 4. — С. 126-131.

REFERENCES 1. Sidyakina I.V., Tsarenko S.V., Dobrushina O.R. et al. Predictive model estimates of mortality and functional recovery after severe and very severe stroke. Nevrol. zhurnal., 2012, no. 2, pp. 10-14 (in Russ.). 2. Meadows J., Kraut M., Guarnieri M. et al. Asymptomatic Chiari type I malformations identified on magnetic resonance imaging. J. Neurosurg., 2000, vol. 92, no. 6, pp. 920-926. 3. Gurajala I., Brahmaprasad V., Rajesh A. et al. Reverse brain herniation following ventriculoperitoneal shunt. Indian J. Anaesth., 2012, vol. 56 (6), pp. 585-587. 4. Milhorat T.H., Nishikawa M., Kula R.W., Dlugacz Y.D. Mechanisms of cerebellar tonsil herniation in patients with Chiari malformations as guide to clinical management. Acta Neurochir. (Wien), 2010, vol. 152, no. 7, pp. 1117-1127. 5. Zabbarova A.T., Bogdanov E.I. Syndrome “close” back cranial fossa and its associated neurological symptom. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2011, no. 6, pp. 890-896 (in Russ.).

6. Krylov V.V., Petrikov S.S., Belkin A.A. Lektsii po neyroreanimatsii [Lectures on neuroreanimation]. Moscow: Meditsina, 2009. 192 p. 7. Krylov V.V., Talypov A.E., Ioffe Yu.S. et al. Posterior fossa lesions (clinical picture, diagnosis, treatment). Neyrokhirurgiya, 1999, no. 1, pp. 4-13 (in Russ.). 8. Broderick J., Connolly S., Feldmann E. et al. Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage in Adults: 2007 Update: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Stroke, 2007, vol. 38, pp. 2001-2023. 9. Dyusheev B.D. Features the debut of posterior fossa tumors in elderly and senile. Ukr. neyrokh. zhurnal, 2000, no. 4, pp. 126131 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 611.018.4-07:616.314-007

Г.Ф. ШАЙМАРДАНОВА1, Л.Р. МУХАМЕДЖАНОВА2, Р.Ю. ИЛЬИНА3, Р.Г. КУЗНЕЦОВА4 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428015, г. Чебоксары, Московский пр-т, д. 15 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань ул. Бутлерова, д. 36 4 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Диагностическая ценность определения биохимических маркеров метаболизма костной ткани у ортодонтических пациентов Шаймарданова Гульназ Фаритовна — аспирант кафедры терапевтической стоматологии, тел. +7-917-889-49-05, e-mail: gulnazf-86@mail.ru1 Мухамеджанова Любовь Рустемовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий, тел. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru2 Ильина Роза Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru3 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru4 Представлены результаты собственных исследований маркеров костного ремоделирования и минеральной плотности костной ткани у пациентов с зубочелюстными аномалиями, отягощенных воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта. Показано, что у пациентов с генерализованным пародонтитом и аномалиями прикуса уровень маркеров деструкции костной ткани достоверно выше, чем у пациентов группы сравнения; при этом денситометрические ее характеристики ниже в области межкорневых перегородок. Обсуждаются возможные механизмы влияния девиантной дизруптивной нагрузки на метаболизм костной ткани челюстей. Ключевые слова: зубочелюстные аномалии, пародонтит, маркеры костного метаболизма, денситометрия.

G.F. SHAYMARDANOVA1, L.R. MUKHAMEDZHANOVA2, R.Yu. ILYINA3, R.G. KUZNETSOVA4 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Ulyanov Chuvash State University, 15 Moskovskiy Prospekt, Cheboksary, Russian Federation, 428015 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 4 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Diagnostic value of determining the biochemical markers of bone tissue metabolism in orthodontic patients Shaymardanova G.F. — postgraduate student of the Department of Therapeutic Stomatology, tel. +7-917-889-49-05, e-mail:gulnazf-86@mail.ru1 Mukhamedzhanova L.R. — D. Med. Sc., Professor of Department of Propaedeutics of Stomatologic Diseases and New Technologies, tel. +7-965-597-11-64, e-mail: lr71@bk.ru2 Ilyina R.Yu. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-255-43-87, e-mail: ilroza@yandex.ru3 Kuznetsova R.G. — Senior Researcher of the Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru4

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

177

The results of the research of bone remodeling markers and bone mineral density in patients with dentoalveolar anomalies with associated inflammatory-destructive periodontal diseases. It is shown that in patients with generalized periodontitis and malocclusion, the level of bone destruction markers was significantly higher than in patients from the comparison group. Possible mechanisms are discussed relating to deviant disruptive loading influence on the metabolism of jaws bone tissue. Key words: dentoalveolar anomalies, periodontitis, bone metabolism markers, densitometry.

Актуальность. В последнее время интерес к ортодонтическому лечению взрослых значительно возрос. Аномалии зубочелюстной системы, по данным отечественных авторов [1, 2], отмечаются у 60% взрослых пациентов. В проявления клинической картины вносят «вклад» преждевременная потеря зубов, деформация зубных рядов, функциональная перегрузка пародонта, вызванная нарушениями окклюзии [3, 4]. Для достижения стойкой ремиссии воспалительных заболеваний пародонта, развившихся на фоне зубочелюстных аномалий, необходимо тесное междисциплинарное взаимодействие пародонтолога и ортодонта [2]. Значительная распространенность заболеваний пародонта у пациентов с зубочелюстными аномалиями подразумевает необходимость не только тщательного планирования лечебных мероприятий, но и поэтапную диагностику с оценкой активности метаболических процессов в костной ткани и минеральной плотности. При этом актуально изучение процессов, определяющих реконструкцию периодонтального комплекса [5], не только в продолжении ортодонтического лечения, но и «исходное» состояние костной ткани. Полная информация о степени активности ремоделирования кости позволит клиницистам контролировать и ускорять ход ортодонтического лечения. В последние десятилетия разработаны и внедрены в клиническую практику специальные неинвазивные методы исследования состояния костной ткани, позволяющие с высокой точностью определять минеральную плотность костной ткани (МПКТ) как во всем скелете, так и в отдельных его участках. Метод определения МПКТ, по данным рентгенологического исследования, является весьма действенным «инструментом» изучения не только тканей пародонтального комплекса, но и выявления больных, составляющих группу риска развития заболеваний пародонта [6, 7]. Для оценки ранних метаболических нарушений применяются биохимические методы, которые позволяют охарактеризовать активность процессов формирования и резорбции костного матрикса [2, 5]. Информативными и достаточно часто применяемыми в исследованиях представляются маркеры метаболизма костной ткани, в частности метод определения тартрат-резистентной кислой фосфатазы (ТРКФ) сыворотки крови и дезоксипиридинолина мочи (ДПИД), отражающие активность резорбтивных процессов; сывороточной щелочной фосфатазы, характеризующей активность процессов формирования кости. Целью настоящего исследования явилось изучение диагностической ценности определения биохимических маркеров костного метаболизма у пациентов с зубочелюстными аномалиями, отягощенными воспалительно-деструктивными заболеваниями пародонта, а также выявление зависимости между степенью снижения минеральной плотности костной ткани и активностью процессов ремоделирования кости.

Материалы и методы исследования В исследование включены 26 пациентов (12 мужчин и 14 женщин в возрасте 19-43 лет) — исследуемая группа, обратившиеся с целью ортодонтической коррекции. Критериями включения в исследование служили: подтвержденный диагноз зубочелюстной аномалии (на основании данных клинического, рентгенологического исследований, диагностических моделей челюстей), отягощенность хроническим генерализованным пародонтитом легкой/средней степени тяжести, в том числе и в стадии обострения, отсутствие эндокринологической/соматической отягощенности, влияющей на минеральную плотность кости; отрицание в анамнезе факта приема лекарственных препаратов, содержащих минеральные компоненты, согласие на участие в исследовании. Группу сравнения составили 22 пациента сопоставимого гендерновозрастного состава, отягощенные хроническим генерализованным пародонтитом, не имеющие зубочелюстных аномалий, а также 18 пациентов с зубочелюстными аномалиями, не отягощенными воспалительно-деструктивными процессами тканей пародонтального комплекса. Пациенты групп сравнения подтвердили свое согласие на участие в исследовании. Всем пациентам исследуемой группы и групп сравнения было проведено компьютерное томографическое исследование (MORITA, Japan, 2008) с целью выявления деструктивных изменений в компактной и трабекулярной кости, а также определения МПКТ в следующих «зонах интереса»: альвеолярная, срединная и апикальная горизонтали, септальная вертикаль (плотность кости выражали в единицах Хаунсфилда, ΔН). За альвеолярную вертикаль принимали условную линию, проходящую по гребню альвеолярного отростка, за срединную горизонталь — линию, проходящую через центральную часть межзубной/межкорневой перегородки, за апикальную горизонталь — линию, соединяющую верхушки корней, за септальную вертикаль — линию, разделяющую септу на равные части в продольном направлении. Об активности процессов ремоделирования кости судили по уровню маркеров резобции — ДПИД мочи (метод твердофазного хемилюминесцентного иммуноанализа, выражали в ммольКр), ТРКФ сыворотки крови (с использованием набора реактивов ООО «Ольвекс Диагностикум», Санкт-Петербург, выражали в Ед), по уровню маркера формирования кости — щелочной фосфатазе сыворотки крови (метод кинетический колориметрический, Е/л), а также определяли уровни кальция общего (метод колориметрии с О-крезолфталеином, ммоль/л) и ионизированного (с использованием ионселективных электродов, моль/л) сыворотки крови. Статистическую обработку данных проводили в программе SPSS-14.0 для Windows с использованием параметрических и непараметрических методов.

Инновационные технологии в медицине / том 1

178

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 1. Значения минеральной плотности костной ткани альвеолярного отростка в зонах интереса у пациентов исследуемой и контрольной групп, ΔН Исследуемая группа

Группа сравнения 1

Группа сравнения 2

n=26

n=22

n=18

Альвеолярная горизонталь

1037,6±118,4

1344,2±198,6 Р>0,05

1696,8±375,4 Р>0,05

Срединная горизонталь

1267,8±129,9

1656,1±164,3 Р<0,05

1779,5±267,8 Р>0,05

Апикальная горизонталь

1670,8±216,6

1797,7±306,1 Р>0,05

1945,1±356,4 Р>0,05

Септальная вертикаль

1447,6±189,4

1725,3±199,4 Р<0,05

1835,4±328,2 Р>0,05

Зоны интереса

Результаты и их обсуждение В ходе исследований было установлено (табл. 1), что у пациентов исследуемой группы снижение минеральной плотности кости было максимально выраженным в области альвеолярного гребня (по альвеолярной горизонтали) и составило 1037,6±118,4 Н, несколько выше оказалась плотность кости по срединной и апикальной горизонталям (однако отличия не достигли диапазона статистической достоверности). МПКТ по септальной вертикали составила 1447,6±189,4 Н, что на 223 Н ниже плотности по апикальной горизонтали. Отметим, что значения МПКТ у пациентов исследуемой группы значительно ниже по сравнению с аналогичными у пациентов групп сравнения. Весьма существенное значение имеют и особенности деструктивного процесса в костной ткани межзубных/межкорневых перегородок. Так, у пациентов с преобладающим вертикальным типом деструкции костной ткани значения плотности достигали 800-900 Н, при этом нами также отмечались смазанность трабекулярного рисунка, выраженная в верхней части перегородок, расширение межтрабекулярных пространств, истончение трабекул. У пациентов со скученностью нижних фронтальных зубов наблюдалась полная потеря трабекулярного рисунка кости в верхней части перегородки (8 пациентов, 30%); при этом сохранялась четкость контуров компактной пластинки альвеолы ниже срединной горизонтали. У 22 пациентов (84%) отмечалась выраженная неровность контуров компактной пластинки альвеолы на всем ее протяжении, умеренное расширение периодонтальной щели в области апикальной части корня; последнее расценивается как следствие девиантной дизруптивной нагрузки в очаге травматической окклюзии. У пациентов группы сравнения, отягощенных хроническим генерализованным пародонтитом, и не имеющих зубочелюстных аномалий, плотность кости по альвеолярной горизонтали оказалась выше, чем у пациентов исследуемой группы, на 307 Н, разница недостоверна. По срединной горизонтали также значения МПКТ оказались выше на 389 Н. Значения МПКТ по апикальной горизонтали

оказались сопоставимыми, что объясняется пре имущественной локализацией очагов резорбции кости в верхней и/или средней трети альвеолярного отростка костных перегородок (в зависимости от тяжести генерализованного пародонтита). Отмечены также изменения плотностных характеристик костной ткани в зависимости от преобладающего типа деструкции костной перегородки. Так, у пациентов с горизонтальным типом деструкции МПКТ составила 1750-1780 Н, с вертикальным типом деструкции — 1460-1520 Н по альвеолярной горизонтали (в таблицу 1 вынесены по данной позиции средние значения). У пациентов группы сравнения с зубочелюстными аномалиями, не отягощенными заболеваниями пародонта, плотность кости оказалась наибольшей и составила 1696,8±375,4 Н. По направлению к апикальной горизонтали плотность костной ткани чуть возрастает, но отличия между позициями недостоверны. Значения МПКТ по всем зонам интереса у пациентов данной группы достоверно отличаются от аналогичных в исследуемой группе. Значения показателей метаболизма костной ткани у пациентов исследуемой и контрольной групп представлены в таблице 2. Анализ представленных данных свидетельствует о том, что максимальный уровень пиридинолинурии имеет место у пациентов исследуемой группы, также высокий уровень ее выявлен у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, не отягощенными зубочелюстными аномалиями. У пациентов группы сравнения 2 уровень ДПИД мочи достоверно ниже — в 1,75 раза. ДПИД является перекрестной пиридиновой связью, присущей зрелому коллагену и не подвергающейся дальнейшим метаболическим превращениям; при активных процессах остеокластической резорбции зрелой кости последний в больших количествах появляется в моче. Не выявлена связь между уровнем ДПИД мочи и отягощенностью зубочелюстными аномалиями. Уровень ТРКФ оказался высоким у пациентов исследуемой группы и группы сравнения 1, и объясняется также активностью процессов остеокластической резорбции кости.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

179

Таблица 2. Значения показателей метаболизма костной ткани у пациентов исследуемой и контрольной групп Исследуемая группа ХГП ОРТ

Группа сравнения 1 ХГП

Группа сравнения 2 ОРТ

n=26

n=22

n=18

9,4±2,3

7,2±1,9 Р>0,05

4,1±1,2 Р<0,05

79,2±14,2

71,6±16,3 Р>0,05

54,18±6,25 Р<0,05

Щелочная фосфатаза, Ед/л

42,8±4,9

74,5±6,2 Р<0,05

91,6±7,6 Р<0,05

Кальций общий, моль/л

2,2±0,4

2,4±0,3 Р>0,05

2,3±0,4 Р>0,05

1,17±0,2

1,07±0,3 Р>0,05

1,05±0,2 Р>0,05

Параметры

ДПИД мочи, ммольКр ТРКФ, Ед

Кальций ионизированный, моль/л

ТРКФ активно экспрессируется остеокластами в фазе формирования гофрированной каймы базального полюса; при этом высвобождаются лизосомальные ферменты, осуществляющие лизис ламеллярных структур кости. У пациентов группы сравнения 2 уровень ТРКФ составил 54,18±6,25 Ед (отличие достоверно). Уровень щелочной фосфатазы, отражающей активность коллагенситетических процессов в костной ткани, был наибольшим у пациентов группы сравнения 2. Низкие значения этого маркера формирования кости имели место у пациентов исследуемой группы и группы сравнения 1, что, предположительно, может быть связано с угнетением функциональной активности клеток остеобластной линии.

При изучении уровней кальция общего и ионизированного сыворотки крови нами не выявлено достоверных отличий у пациентов исследуемой группы и пациентов групп сравнения. Таким образом, при оценке состояния костной ткани альвеолярного отростка у пациентов, отягощенных зубочелюстными аномалиями и генерализованными формами воспалительно-деструктивных поражений пародонта, наибольшую диагностическую ценность имеют методы оценки МПКТ, по данным рентгеновской компьютерной денситометрии, определение уровней пиридинолинурии, ТРКФ и щелочной фосфатазы сыворотки крови.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гиоева Ю.А., Базикян Э.А., Селезнев Д.А. Адаптивные свойства альвеолярной костной ткани, актуализированные направленным приложением ортодонтических сил // Российский стоматологический журнал. — 2010. — № 4. — С. 47-48. 2. Чернявский Т.А. Комплексный подход к планированию ортодонтического лечения пациентов с зубочелюстными аномалиями: дис. … канд. мед. наук. — П., 2008. — 96 c. 3. Блум С.А., Трофимова Ю.Г., Хацкевич Г.А. Ортодонтическая помощь в комплексном лечении пациентов с выраженной патологией пародонта // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2011. — Т. 7, № 1 (прил.). — С. 275-278. 4. Ngom P.I., Benoist H.M., Thiam F., Diagne F., Diallo P.D. Influence of orthodontic anomalies on periodontal condition // Odontostomatol. Trop. — 2007. — № 30 (118). — P. 9-16.

5. Бурлуцкая С.И. Влияние остеогенных фармакологических препаратов на альвеолярную костную ткань в ретенционном периоде ортодонтического лечения // Институт стоматологии. — 2005. — № 1. — С. 46-47. 6. Гайдарова Т.А., Федотова М.В., Еремина Н.А., Иншаков Д.В., Литвинова Т.К. Метод использования рентгеноморфометрии для оценки минеральной плотности костной ткани альвеолярной кости // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2006. — № 5 (51). 7. Трезубов В.Н., Фадеев Р.А., Сологуб О.В., Зубкова Н.В., Арутюнов Д.С. Cпособ объективной оценки состояния костной ткани по данным ортопантомограмм // Институт стоматологии. — 2006. — Т. 1, № 30. — С. 38-41.

REFERENCES 1. Gioeva Yu.A., Bazikyan E.A., Seleznev D.A. Adaptive properties of the alveolar bone, updated directed application of orthodontic forces. Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal, 2010, no. 4, pp. 47-48 (in Russ). 2. Chernyavskiy T.A. Kompleksnyy podkhod k planirovaniyu ortodonticheskogo lecheniya patsientov s zubochelyustnymi anomaliyami: dis. … kand. med. nauk [An integrated approach to the planning of orthodontic treatment for patients with dentoalveolar anomalies. Dis. PhD med.sci]. P., 2008. 96 p. 3. Blum S.A., Trofimova Yu.G., Khatskevich G.A. Orthodontic care in treatment of patients with advanced periodontal pathology. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2011, vol. 7, no. 1 (suppl.), pp. 275-278 (in Russ.).

4. Ngom P.I., Benoist H.M., Thiam F., Diagne F., Diallo P.D. Influence of orthodontic anomalies on periodontal condition. Odontostomatol. Trop., 2007, no. 30 (118), pp. 9-16. 5. Burlutskaya S.I. Effect of pharmacological agents on osteogenic alveolar bone in the retention period of orthodontic treatment. Institut stomatologii, 2005, no. 1, pp. 46-47 (in Russ.). 6. Gaydarova T.A., Fedotova M.V., Eremina N.A., Inshakov D.V., Litvinova T.K. The method of using rentgenomorfometrii to assess bone mineral density of alveolar bone. Byulleten’ VSNTs SO RAMN, 2006, no. 5 (51) (in Russ.). 7. Trezubov V.N., Fadeev R.A., Sologub O.V., Zubkova N.V., Arutyunov D.S The process for an objective assessment of bone according ortopantomogramms. Institut stomatologii, 2006, vol. 1, no. 30, pp. 38-41 (in Russ.).

Инновационные технологии в медицине / том 1

180

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.72-002:612.746

И.И. ШАЙХУТДИНОВ1, А.М. ЕРЕМЕЕВ2, А.А. ТРОФИМОВА1, А.А. ЕРЕМЕЕВ2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

Влияние одностороннего поражения крупных суставов на функциональное состояние нейромоторного аппарата контрлатеральной конечности Шайхутдинов Ильгиз Инсафович — кандидат медицинских наук, главный специалист, тел. (843) 237-34-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Еремеев Александр Михайлович — кандидат биологических наук, доцент кафедры физиологии человека и животных, тел. (843) 233-78-15, e-mail: aeremeev@kpfu.ru2 Трофимова Анна Алексеевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-35-23, e-mail: ani_07@mail.ru1 Еремеев Антон Александрович — кандидат биологических наук, доцент кафедры физиологии человека и животных, тел. (843) 233-78-15, e-mail: 2anton.eremeev@mail.ru2 У здоровых испытуемых параметры вызванной электрической активности правой и левой четырехглавой мышцы бедра практически одинаковы. Показано, что у больных коксартрозом или гонартрозом ноцицептивные влияния со стороны пораженного сустава асимметрично тормозят деятельность мышц правой и левой ноги и их спинальных центров. Сильнее всего эти влияния проявляются на мышцах, находящихся на стороне поврежденного сустава, однако сказываются и на нейромоторном аппарате симметричной конечности. Ключевые слова: коксартроз, гонартроз, четырехглавая мышца бедра, ноцицептивная импульсация, асимметрия электрической активности, Н- и М-ответы.

I.I. SHAYKHUTDINOV1, A.M. EREMEYEV2, A.A. TROFIMOVA1, A.A. EREMEYEV2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation 420008

Influence of the large joints hemilesion on the functional state of the neuromotor system of the contralateral extremity Shaikhutdinov I.I. — Cand. Med. Sc., Chief specialist, tel. (843) 237-34-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Eremeyev A.M. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Human and Animal Physiology, tel. (843) 233-78-15, e-mail: aeremeev@kpfu.ru2 Trofimova A.A. — Senior Researcher of the Scientific-Research Department, tel. (843) 237-35-23, e-mail: ani_07@mail.ru1 Eremeyev A.A. — Cand. Biol. Sc., Associate Professor of the Department of Human and Animal Physiology, tel. (843) 233-78-15, e-mail: 2anton.eremeev@mail.ru2

Parameters of induced electrical activity of the right and left quadriceps femoris in healthy subjects were identical. But we have shown that in patients with coxarthrosis and gonarthrosis, the nociceptive influence from the affected joint asymmetrically inhibits the muscle activity of the right and left leg and their spinal centers. This effect is the strongest on the muscles located on the side of the damaged joint, but also influences the motor system of the symmetrical limb. Key words: coxarthrosis, gonarthrosis, quadriceps femoris, nociceptive impulses, asymmetry of the electrical activity, H- and M -responses.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Деформирующий артроз (остеоартроз) — часто встречающееся полиэтиологичное заболевание, при котором наблюдается первичное поражение суставного хряща с последующим вовлечением в патологический процесс субхондрального и метафизарного слоя кости, проявляющееся болью и ограничением движений в суставе. Чаще всего заболевание локализуется в тазобедренном (коксартроз) и коленном (гонартроз) суставах [1]. К развитию дистрофических изменений в суставах, как правило, приводят перегрузки, травмы, воспалительные процессы различной этиологии, возрастные изменения, а также врожденное недоразвитие суставных элементов, остеохондропатии [2, 3]. Обычно, заболевание начинается односторонне, а впоследствии патологический процесс может распространиться и на контралатеральный сустав. Целью данного исследования явилось изучение влияния монолатерального патологического очага, расположенного в тазобедренном или коленном суставах на функциональное состояние мышц и их спинальных центров контралатеральной конечности. Материалы и методы исследования Исследование проведено у 29 здоровых испытуемых добровольцев, 47 больных (25 правосторонним и 22 левосторонним) коксартрозом и 30 больных правосторонним гонатрозом с их согласия. Возраст обследованных людей разного пола варьировал от 19 до 67 лет. При обследовании испытуемые находились в положении лежа на спине. Электрическую активность (ЭА) отводили от прямой мышцы, медиальной и латеральной головок четырехглавой мышцы бедра (ЧГМ), используя серебряные поверхностные биполярные электроды с площадью

181

пластин 25 мм2. Сначала регистрировали фоновую ЭА в состоянии покоя, а затем при максимальном мышечном сокращении. Определяли среднюю амплитуду ЭА. Затем регистрировали ответы мышц, вызванные электрическим стимулом (рефлекторный (Н) и моторный (М)). Раздражающий монополярный электрод помещали в проекции бедренного нерва в паховой области. Для раздражения использовали прямоугольные импульсы длительностью 1 мс, которые наносили с частотой один раз в десять секунд. Сила стимула варьировала от десяти до двухсот вольт. Определяли порог возникновения и максимальную амплитуду моторных и рефлекторных ответов. Оценивали значение отношения максимальных амплитуд Нмакс./Ммакс. Все процедуры проводили как на больной, так и на контралатеральной (симметричной) конечности, причем порядок обследования менялся в каждом конкретном случае, т.е. у одних испытуемых обследование начинали с неповрежденной конечности, а у других — с травмированной. Для раздражения и регистрации ЭА использовали электромиограф «Нейро МВП» фирмы Нейрософт, совмещенный с системой компьютерного анализа данных. Разницу между параметрами ЭА, зарегистрированными на правой и левой конечности у здоровых и больных людей, выражали в процентах и определяли достоверность различий с помощью t критерия Стьюдента. Результаты У всех испытуемых фоновая ЭА в мышцах бедра отсутствует. Произвольное напряжение сопровождается появлением ЭА во всех головках ЧГМ. У здоровых испытуемых эта ЭА была практически

Таблица 1. Средняя амплитуда электрической активности в милливольтах (А) четырехглавой мышцы бедра слева и справа у здоровых испытуемых (ЗД), больных левосторонним (I) и правосторонним (II) коксартрозом (КА) и правосторонним гонартрозом (ГА) Латеральная головка

А Разница, % А Разница, % А Разница, % А (мВ) Разница, %

Медиальная головка

Прямая мышца

слева

справа

слева

справа

слева

справа

0,51±0,02

0,49±0,05

0,38±0,04

0,40±0,07

0,30±0,06

0,28±0,02

3,9 р>0,05 0,15±0,05

5 р>0,05

0,27±0,05

44,5 р<0,001 0,40±0,03

0,17±0,05

57,5 р<0,001 0, 31±0,02

0,09± 0,02

0,18±0,07

0,30±0,08

40 р<0,001 0,22±0,02

0,15±0,04

31,8 р>0,05 0,18±0,04

0,09±0,02

ЗД

6,7 р>0,05 0,07±0,01

0,20±0,02

97,5 р<0,001 0,19±0,07

0,11±0,03

42,1 р>0,05 0,15±0,02

КА I

0,05±0,01 ГА

71 р<0,001

50 р<0,05

66,7 р<0,01

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

182

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 2. Порог (П) в вольтах и максимальная амплитуда в милливольтах (А) моторных (М-) ответов четырехглавой мышцы бедра слева и справа у здоровых испытуемых (ЗД), больных левосторонним (I), правосторонним (II) коксартрозом (КА) и правосторонним гонартрозом (ГА) Медиальная головка

П Р-ца, % А Р-ца, % П Р-ца, % А Р-ца, % П Р-ца, % А Р-ца, % П Р-ца, % А Р-ца, %

Латеральная головка

Прямая мышца

слева

справа

слева

справа

слева

справа

66,8±4,8

70,2±4,6

63,9±5,8

67,3±5,1

62,4±6,2

62±4,5

4,8 р>0,05 6,3±1,2

6,9±1,1

8,7 р>0,05 181,2±31

5,4±1,2

25 р>0,05 94,4±6,2

168,0±26,6

44,9 р<0,05 3,8±1,8

2,3±0,4

39,5 р<0,05 98,9±6,5

178,0±36,6

44,4 р<0,05 6,3±1,1

7,2±1,7

2,1±0,4

63,4 р<0,05

8,0±0,3

0,6 р>0,05 7,8±1,4

10 р>0,05

101,2±21,0 150,3±21,1

44,1 р<0,05 3,9±1,1

5 р>0,05

98,1±7,7

3,5±0,7

199,0±25,7

167,0±12,3

1,6±0,4

4,4±0,9

77,6±5,3

157,0±12,4

5,1±0,7

3,4±0,9

82,4±6,2

3,4±0,4

97,5±9,0

15,5 р<0,05 5,3±1,5

48,8 р<0,05

одинакова справа и слева (табл. 1) и составила в среднем в 0,50±0,06 мВ в латеральной, 0,39±0,05 мВ в медиальной головках и 0,29±0,05 мВ в прямой мышце (табл. 4). У больных односторонним коксартрозом и гонартрозом отмечено значительное достоверное снижение амплитуды произвольно вызванной ЭА ЧГМ, которое в большей степени было выражено на стороне заболевания (табл. 1). Асимметрия между ЭА зарегистрированной на правой и левой конечности у больных левосторонним коксартрозом и правосторонним гонартрозом была достоверной во всех головках ЧГМ, а у больных правосторонним косартрозом — только в латеральной головке ЧГМ (табл. 1) При раздражении бедренного нерва в паховой области в четырехглавой мышце бедра регистрируются моторные и рефлекторные ответы. У здоровых людей пороги возникновения М-ответов и их максимальные амплитуды, зарегистрированные на правой и левой конечности, существенно не различались (табл. 2) и составили в среднем 65,6±5,5 В и 7,6±0,86 мВ, соответственно в латеральной головке, 68,5±4,70 В и 6,60± 1,15 мВ в медиальной головке ЧГМ и 62,2±2,0 В и 7,4±0,72 мВ в прямой мышце (табл. 4). У больных отмечено асимметричное увеличение порогов возникновения моторных ответов справа и слева, и такое же асимметричное снижение максимальной амплитуды М-ответов. В большинстве случаев разность между параметрами ответов справа и слева была достоверной (табл. 2).

99,9±9,0

33,4 р<0,05

46,6 р<0,01 8,5±1,9

КА I

22,2 р<0,05

35,3 р>0,05 83,9±5,8

2,9±0,8

44,8 р<0,05

47,1 р<0,05 5,8±1,0

22,0±9,0

38,7 р<0,05

71,4 р<0,01 86,9±6,5

7,0±0,4

10,3 р>0,05

34,7 р<0,05 1,0±0,3

ЗД

3,1±0,4

ГА

34,8 р>0,05

Рефлекторные ответы в четырехглавой мышце голени были зарегистрированы только у 64% здоровых людей и 42% больных. Порог возникновения и максимальная амплитуда рефлекторных ответов у здоровых людей практически не различались справа и слева во всех головках ЧГМ (табл. 3) и составили в среднем 65,6±5,9 В и 1,80±1,15 мВ, соответственно, в латеральной головке, 63,3±5,2 В и 2,10±0,15 мВ — в медиальной, 61,7±3,5 В и 2,10±0,2 мВ — в прямой мышце (табл. 4). Отношения максимальных амплитуд Ни М-ответов справа и слева также были примерно одинаковыми (табл. 3) и составили в среднем в латеральной головке 23,6±1,10%, в медиальной — 31,7±1,1%, в прямой мышце — 28,5±1,9% (табл. 4). У всех больных отмечено достоверное повышение порогов Н-ответов и снижение их максимальной амплитуды во всех головках ЧГМ. Эти изменения были выражены сильнее на стороне заболевания (табл. 3). Отношение Нмакс./Ммакс. у больных справа и слева также изменилось не симметрично (табл. 3). В ходе дальнейшей обработки результатов мы объединили параметры ЭА больных, зарегистрированные на поврежденной и, отдельно, на симметричной конечности. Средние значения этих данных представлены в таблице 4. Там же представлены усредненные показатели здоровых испытуемых. Сравнивая показатели здоровых испытуемых с данными, полученными у больных, видно, что изменения параметров, характерных для поражен-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

183

Таблица 3. Порог в вольтах (П), максимальная амплитуда в мВ (А) рефлекторных (Н-) ответов и отношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов (Н/М х 100%) четырехглавой мышцы бедра слева и справа у здоровых испытуемых и больных правосторонним коксартрозом (КА) и гонартрозом (ГА)

ного сустава, проявляются также и на противоположной стороне. Хотя здесь эти изменения выражены в меньшей степени, тем не менее они также оказались достоверными (р<0,05) Обсуждение результатов Произвольно вызванная ЭА, зарегистрированная у здоровых испытуемых на правой и левой нижней конечности, оказалась практически одинаковой, что свидетельствует о достаточно симметричном развитии ЧГМ правой и левой конечности. У всех больных, независимо от места расположения патологического очага, средняя амплитуда вызванной ЭА была достоверно ниже на стороне пораженного сустава. Следовательно, ноцицептивная импульсация из асимметрично расположенной патологической зоны, оказывает разное влияние на мышцы ипси- и контралатеральной конечности. Это согласуется с данными, полученными нами при обследовании больных острым аппендицитом [4]. Как было показано в

наших предыдущих работах [5] влияние это носит, в основном, тормозной характер. М-ответы регистрируются во всех головках ЧГМ у всех обследованных людей. У здоровых испытуемых параметры, характеризующие М-ответы, зарегистрированные в правой и левой ЧГМ существенно не различаются. У всех больных параметры М-ответов, зарегистрированные на пораженной ноге, достоверно отличались от таковых, которые были получены на неповрежденной конечности. Отмеченное увеличение порогов возникновения моторных (М-) ответов и снижение их максимальной амплитуды свидетельствует о торможении периферического звена нейромоторного аппарата ЧГМ под влиянием патологически усиленной импульсации из зоны пораженного сустава. И это влияние сильнее проявляется на стороне болезни, что и приводит к асимметрии параметров М-ответов, зарегистрированных справа и слева. У здоровых испытуемых параметры, характеризующие рефлекторные (Н-) ответы, обнару-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

184

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 4. Средняя амплитуда электрической активности в милливольтах (А), средние параметры М- и Н-ответов (П — порог в Вольтах, А — амплитуда в мВ) и отношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов (Н/М х 100%) четырехглавой мышцы бедра, зарегистрированные у больных на больной и интактной стороне и у здоровых( З-вые) испытуемых Медиальная головка больная

Латеральная головка

интактная

больная

интактная

Прямая мышца больная

интактная

Средняя амплитуда произвольно вызванной электрической активности А З-вые

0,14±0,02

0,33±0,05

0,14±0,02

0,50±0,06

0,23±0,02

0,39±0,05

0,08±0,01

0,18±0,02

0,29±0,05

Параметры М-ответа П З-вые А З-вые

158,1±9,0

89,6±7,2

175,7±25,5

65,6±5,5 2,9±1,5

4,9±1,7

98,2±7,3

68,5±4,70 2,7±1,4

7,6±0,86

3,8±1,4

6,60±1,15

131,5±15,9

94,6±3,70

62,2±2,0 2,7±0,8

4,4±1,1

7,4±0,72

Параметры Н-ответа П З-вые А З-вые Н/М, % З-вые

120,3±5,2

101,1±4,1

99,0±3,6

65,2±5,1 0,7±0,04

1,05±1,25

63,3±5,2 1,1±0,1

1,80±1,15 16,0±0,4

18,4±0,8

83,5±2,9

1,4±0,2

2,10±0,15 32,1±1,5

23,6±1,10

женные на правой и левой ноге существенно не отличались. Отношения максимальных амплитуд Н- и М-ответов также были практически равными. Таким образом, рефлекторная возбудимость мотонейронов (МН), иннервирующих правую и левую ЧГМ, не различалась. У больных отмечается асимметрия между параметрами Н-ответов, зарегистрированными на правой и левой нижней конечности. Пороги возникновения Н-ответов достоверно повысились, а их максимальная амплитуда существенно снизилась. Эти результаты свидетельствуют о тормозном влиянии из зоны поврежденного тазобедренного сустава на рефлекторную возбудимость мотонейронов, иннервирующих ЧГМ, которое сильнее сказывается на стороне поражения. Обращает на себя внимание то, что все отмеченные изменения присутствуют и на неповрежденной «интактной» стороне, хотя из наших данных видно, что у обследованных нами больных термин «интактная» конечность носит достаточно условный характер. Эти изменения могут быть связаны, во-первых, с тем, что скованность и боль в пораженном суставе заставляют пострадавшего щадить его и сильнее нагружать здоровую ногу,

37,5±1,2

31,7±1,1

94,5±2,1

75,5±3,3

61,7±3,5 1,12±0,12

1,45±0,10

2,10±0,2 34,4±1,5

32,1±1,2

28,5±1,9

что может привести к постепенному повреждению интактных суставов. Во-вторых, можно говорить о том, что асимметрично расположенный патологический очаг тормозит деятельность периферического и центрального звена двигательного аппарата не только на стороне повреждения, но и на противоположной. Подобные контралатеральные эффекты одностороннего ограничения двигательной функции описаны в литературе [6]. Защитное торможение может осуществляться через тонкие афферентные волокна, по которым поступает в спинной мозг ноцицептивная импульсация [7]. В спинном мозге эта информация по интраспинальным путям передается в симметричный двигательный центр, также оказывая на него тормозное действие. Причем, изменения в центральном звене «интактной» конечности могут проявляться уже на ранних стадиях развития заболевания, когда явных клинических признаков его повреждения еще нет. Заключение Болевая импульсация из зоны пораженного тазобедренного или коленного суставов вызывает асимметрию в деятельности симметричных мышц

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

185

и их спинальных центров. Защитное торможение сильнее сказывается на мышцах, расположенных на стороне повреждения, но определяется и на мышцах противоположной конечности. Обнаруженные изменения в периферическом звене и

двигательных центрах «интактной» конечности предполагают внесение корректив в тактику лечения артрозов крупных суставов, в частности, возможное раннее проведение лечебных мероприятий и на не травмированной конечности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шапиро К.И. Статистика повреждений и заболеваний нижней конечности. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Т.3. — СПб: Гиппократ, 2008. — 896 с. 2. Окороков А.Н., Базеко Н.П. Деформирующий остеоартроз. — М.: Мед. лит., 2003. — 160 с. 3. Пшетаховский И.Л. Артрозы: клиника, диагностика, лечение и реабилитация. — Одесса: Астропринт, 2004. — 287 с. 4. Алатырев В.И., Еремеев А.М., Плещинский И.Н. Влияние длительного ноцицептивного раздражения на двигательные функции человека // Физиология человека. — 1990. — Т. 16, № 3. — С. 77-83.

5. Еремеев А.М, Трофимова А.А., Шайхутдинов И.И., Еремеев А.А. Функциональное состояние мышц бедра и их спинальных центров у больных артрозами крупных суставов нижних конечностей // Современное искусство медицины. — 2012. — № 6 (8). — С. 36-42. 6. Eremeev A.A., Pleshchinskii I.N., Baltina T.V., Eremeev A.M. The State of the Contralateral Gastrocnemius Muscle Motor Center in Rats with Unilateral Sciatic Nerve Injury // Neuroscience and Behavioral Physiology. — October, 2012. — Vol. 42, № 8. — P. 822-827. 7. Wolpaw J.R., Carp J.S. Plasticity from muscle to brain // Prog. Neurobiol. — 2006. — № 78 (3-5). — P. 233-263.

REFERENCES 1. Shapiro K.I. Statistika povrezhdeniy i zabolevaniy nizhney konechnosti. Travmatologiya i ortopediya: Rukovodstvo dlya vrachey [Statistics of injuries and diseases of the lower limb. Traumatology and orthopedics: A Guide for Physicians]. Vol.3. Saint Petersburg: Gippokrat, 2008. 896 p. 2. Okorokov A.N., Bazeko N.P. Deformiruyushchiy osteoartroz [Deforming osteoarthritis]. Moscow: Med. lit., 2003. 160 p. 3. Pshetakhovskiy I.L. Artrozy: klinika, diagnostika, lechenie i reabilitatsiya [Arthritis: clinical features, diagnosis, treatment and rehabilitation]. Odessa: Astroprint, 2004. 287 p. 4. Alatyrev V.I., Eremeev A.M., Pleshchinskiy I.N. Influence of prolonged nociceptive stimulation on the motor function of a person. Fiziologiya cheloveka, 1990, vol. 16, no. 3, pp. 77-83 (in Russ.).

5. Eremeev A.M, Trofimova A.A., Shaykhutdinov I.I., Eremeev A.A. The functional state of the thigh muscles and the spinal centers in patients with arthrosis of large joints of the lower extremities. Sovremennoe iskusstvo meditsiny, 2012, no. 6(8), pp. 36-42 (in Russ.). 6. Eremeev A.A., Pleshchinskii I.N., Baltina T.V., Eremeev A.M. The State of the Contralateral Gastrocnemius Muscle Motor Center in Rats with Unilateral Sciatic Nerve Injury. Neuroscience and Behavioral Physiology, October, 2012, vol. 42, no. 8, pp. 822-827. 7. Wolpaw J.R., Carp J.S. Plasticity from muscle to brain. Prog. Neurobiol., 2006, no. 78 (3-5), pp. 233-263.

Инновационные технологии в медицине / том 1

186

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

УДК 616.345-008.811.6-036.1

А.Ф. ШАКУРОВ1, В.А. АБДУЛЬЯНОВ1,2, О.Ю. КАРПУХИН1,3 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д.12а 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Морфогистологические изменения в стенке толстой кишки при хроническом декомпенсированном колостазе Шакуров Айдар Фаритович — аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com1 Абдульянов Васыл Алиевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической анатомии, заведующий патологоанатомическим отделением МКДЦ, тел. (843) 291-10-88, e-mail:icdc@icdc.ru1,2 Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru1,3

Проведено морфологическое исследование резецированных препаратов толстой кишки 16 пациентов с декомпенсированными формами хронического колостаза. У 14 (87,5%) из них диагностирован запор кологенного генеза на фоне аномалий строения и положения ободочной кишки в брюшной полости, у двоих (12,5%) — проктогенного генеза, наданальная форма болезни Хиршспрунга. Выявлены атрофия слизистой и мышечных оболочек, нарушение микроциркуляции в стенке кишки, хроническое воспаление в подслизистом и слизистом ее слоях, а также изменения в строении межмышечного Ауэрбахова нервного сплетения. При этом морфогистологические изменения в стенке кишки при болезни Хиршспрунга имели свою специфику. Выявленные изменения обуславливают неэффективность консервативной терапии декомпенсированных форм хронического запора и могут служить одним из аргументов в пользу выбора хирургического метода лечения. Ключевые слова: хронический декомпенсированный колостаз, кологенный запор, болезнь Хиршспрунга, патогистологическое исследование, специфика морфогистологических изменений.

A.F. SHAKUROV1, V.A. ABDULIANOV1,2, O.Yu. KARPUKHIN1,3 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Inter-regional Clinical Diagnostic Center, 12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101 3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420068

Morphohistologic changes of the large intenstine wall in case of chronic decompensated constipation Shakurov A.F. — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com1 Abdulianov V.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Pathology Anatomy, Head of Pathology Anatomy Department of Inter-regional Clinical Diagnnostic Center, tel. (843) 291-10-88, e-mail:icdc@icdc.ru1,2 Karpuknin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 269-00-53, e-mail: oleg_karpukhin@mail.ru1,3 Morphological study of large intestinal surgical specimens of 16 patients with decompensated form of chronic constipation had been performed. In 14 (87,5%) of those colonic form of constipation was diagnosed as a result of anatomical anormality of gut structure or anormality of its location in the abdominal cavity, in 2 (12,5%) — rectal form of constipation — supra-anal form of Hirschsprung’s disease. The study found atrophy of the mucous and muscular membranes, disorder of microcirculation in the intestine wall, chronic inflammation in the submucous and mucous layers, and changes in the structure of intermuscular Auerbach’s nervous plexus. Histopathologic changes in the intestinal wall in the case of Hirschsprung’s disease had specific characteristics. The revealed changes cause inefficiency of conservative treatment of patients with decompensated form of chronic constipation and can serve as an argument in favor of choosing surgical intervention Key words: decompensated form of chronic constipation, colonic form of constipation syndrome, Hirschsprung’s disease, histopathological study, specific characteristics of histopathologic changes.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Хронический запор (ХЗ) (МКБ К59.0) — распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех возрастных группах населения, проявляющаяся стойким или интермиттирующим нарушением функции опорожнения кишечника. Различают первичный (функциональный) запор и вторичный, или симптоматический. Причина первичного ХЗ до настоящего времени окончательно не ясна [1]. В литературе имеются сообщения о наличии патологических изменений в строении нервно-мышечного аппарата толстой кишки, выражающихся в уменьшении числа нейронов, их аномальном строении или редукции развития [2, 3]. В то же время имеются работы, в которых такие отклонения не выявлены [4]. Показано также, что данная группа больных имеет признаки периферической нейропатии, схожие с таковыми у больных сахарным диабетом [5]. Цель работы — патогистологическое исследование резецированных препаратов толстой кишки пациентов с декомпенсированными формами хронического колостаза. Материалы и методы. 16 пациентов с декомпенсированной формой хронического колостаза находились под наблюдением в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней №1 КГМУ в период с 2011 по 2013 гг. Мужчин было 6, женщин — 10, средний возраст составил 37,2±2,8 лет. У 14 (87,5%) пациентов диагностирован запор кологенного генеза на фоне аномалий строения и положения ободочной кишки в брюшной полости (долихосигма — 5, долихоколон — 4, синдром Пайра — 4 долихоколон в сочетании с синдромом Пайра — 1), а у двоих (12,5%) — проктогенного, наданальная форма болезни Хиршспрунга. Наряду с тщательным сбором анамнеза, методами объективного и лабораторного исследований использованы следующие методы инструментальной диагностики: ирригография, прок тография в двух проекциях, пассаж бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту, гидроколоносонография, ректороманоскопия, колоноскопия. Всем больным с декомпенсированным ХЗ проведено оперативное лечение. Показаниями к операции были: неэффективность курсов комплексной консервативной терапии, сохранение на этом фоне абдоминального болевого синдрома, заворот сигмовидной кишки в анамнезе, суб- и декомпенсированная стадии болезни Хиршспрунга. Объем оперативного вмешательства зависел от вида имеющейся аномалии толстой кишки. Выполнены: левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректоанастомозом (у 5 пациентов), тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом (2), субтотальная колэктомия с илеосигмоанастомозом (2), резекция сигмовидной кишки (5), операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии (2). У 15 (93,8%) пациентоврезультаты оперативного лечения расценены нами, как хорошие. При этом отмечены восстановление регулярного самостоятельного стула, хорошее общее самочувствие и полное восстановление работоспособности. В 1 (6,2%) наблюдении результат лечения признан удовлетворительным. При нарушении режима питания и диеты, а также снижении физической активности пациент периодически вынужден прибегать к слабительным средствам. Из каждого анатомического отдела резецированного препарата толстой кишки брали полнослойный участок кишечной стенки размером 0,5х1,0 см.

187

Образцы фиксировали в нейтральном забуференном 10% растворе формалина в течение суток, с дальнейшей проводкой согласно стандартной гистологической технике и изготовлением парафиновых срезов толщиной 5-6 мкм. Окраску препаратов проводили гематоксилином Карацци и эозином. Готовые микропрепараты исследовали с использованием оптического микроскопа Carl Zeiss под увеличением х10 и х20. Для получения цифровых фотографий микропрепаратов использовали цифровую фотокамеру высокого разрешения AxioCam HRc и программный пакет AxioVision 4.4. С целью проведения морфометрических исследований в каждом микропрепарате выполняли цифровые фотографии 10 случайных полей зрения: отдельно для изучения слизистой оболочки и подслизистого слоя, отдельно — для межмышечного нервного сплетения. Морфометрический подсчет проводили с помощью программного пакета Image-Pro Plus 6. Исследовали: среднюю площадь ганглиев межмышечного сплетения, количество нейронов в ганглиях межмышечного сплетения; с целью выявления атрофических изменений — средний поперечный размер трех крипт, среднюю высоту слизистой оболочки, толщину собственной пластинки слизистой; наличие подслизистых очагов лейкоцитарной инфильтрации. Дополнительно оценивали наличие отека, состояние микроциркуляции и выраженность мышечного слоя кишечной стенки. В качестве группы сравнения использованы гистологические препараты толстой кишки 10 трупов пациентов, смерть которых не была связана с патологией желудочно-кишечного тракта. Мужчин в этой группе было 3, женщин — 7. Средний возраст составил 43,3±5,6 лет. Статистическую обработку результатов исследования выполняли в среде MS Excel 14.0, Statistica 10 с использованием методов описательной и непараметрической статистики (критерий Манна — Уитни), а полученные различия считали статистически значимыми при р<0,05. Рисунок 1. Препарат нисходящей ободочной кишки пациента с декомпенсированной формой хронического кологенного запора. Определяется уменьшение толщины слизистой оболочки и ее собственной пластинки. 1 — слизистая оболочка, 2 — подслизистый слой, 3 — собственная пластинка слизистой оболочки. Гематоксилин и эозин, х10

Инновационные технологии в медицине / том 1

188

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Таблица 1. Толщина слизистой толстой кишки, мкм

Пациенты с кологенным ХЗ

Восходящая ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка

Сигмовидная ободочная кишка

Прямая кишка

1,1±0,031

1,1±0,022

1,2±0,032

1,2±0,022

1,3±0,02

1,2±0,022

1,3±0,033

1,5±0,052,3

1,4±0,02

1,3±0,02

Пациенты с БХ Группа сравнения

1,4±0,02

1,3±0,02

Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1— р<0,05; 2 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 3 — р<0,01 Таблица 2. Поперечный размер толстокишечной крипты, мкм

Пациенты с ХЗ

Восходящая ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка

Сигмовидная ободочная кишка

Прямая кишка

0,15±0,004

0,14±0,002

0,14±0,0021

0,14±0,003

Пациенты с БХ Группа сравнения

0,15±0,003

1,2

0,15±0,001

0,14±0,001

0,13±0,004

1,2

0,15±0,001

0,14±0,0031,2 0,15±0,002

Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 2 — р<0,01 Таблица 3. Толщина собственной пластинки слизистой оболочки, мкм

Пациенты с ХЗ

Восходящая ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка

Сигмовидная ободочная кишка

Прямая кишка

0,08±0,0051

0,06±0,0031

0,07±0,0021

0,13±0,004

0,09±0,0041,2

0,19±0,0081,2

0,21±0,021,2

0,14±0,003

0,15±0,003

0,14±0,003

Пациенты с БХ Группа сравнения

0,15±0,003

0,14±0,003

Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 2 — р<0,01 Таблица 4. Площадь ганглиев межмышечного сплетения, мкм

Пациенты с ХЗ

Восходящая ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка

Сигмовидная ободочная кишка

Прямая кишка

0,153±0,022

0,111±0,012

0,109±0,012

0,132±0,012

0,227±0,051

0,062±0,012,3

0,045±0,012,3

0,023±0,0042,3

0,202±0,01

0,284±0,02

0,253±0,01

Пациенты с БХ Группа сравнения

0,220±0,01

0,284±0,02

Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,05; 2 — р<0,01; значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 3 — р<0,01 Результаты. При микроскопическом исследовании препаратов толстой кишки пациентов с хроническим кологенным запором отмечено статистически значимое уменьшение толщины как слизистой оболочки, так и ее собственной пластинки, одна-

ко на уровне ректосигмоидного перехода данные параметры приходили к норме (табл. 1-3, рис. 1). В резецированных препаратах нами не отмечено изменение поперечного размера толстокишечной крипты. В 11 (78,6%) наблюдениях отмечено на-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

189

Таблица 5. Количество нейронов в ганглиях межмышечного сплетения

Пациенты с ХЗ

Восходящая ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка

Сигмовидная ободочная кишка

Прямая кишка

92,3±71

81,3±9,11

93,9±4,11

111±6,31

140,5±18,21

43,5±4,71,2

56,2±10,81,2

19,3±2,81,2

152,9±5,3

233,2±13,5

238,9±11

Пациенты с БХ Группа сравнения

197,7±13

237,6±14,7

Примечание: значимость отличий пациентов с кологенным ХЗ и БХ от группы сравнения: 1 — р<0,01;значимость отличий пациентов с БХ от группы пациентов с ХЗ: 2 — р<0,01 Рисунок 2. Препарат нисходящей ободочной кишки пациента с декомпенсированной формой хронического кологенного запора. Визуализируется лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидного фолликула без светлого центра, расположенного в подслизистом слое и проникающего в слизистую оболочку. 1 — лимфоидный фолликул. Гематоксилин и эозин, х20

личие отека подслизистого слоя, в 12 (85,7%) подслизистые сосуды были свободны, а в 10 (71,4%) имелась гипотрофия и отек мышечной оболочки стенки толстой кишки. В то же время при рассмотрении межмышечного парасимпатического нервного сплетения обращает внимание статистически значимое уменьшение площади ганглиев, а также уменьшение в них количества нейронов. Примечательно, что данное явление характерно для всех анатомических отделов резецированных препаратов толстой кишки пациентов с хроническим декомпенсированным колостазом (табл. 4, 5). Также в микропрепаратах 13 (92,9%) больных с ХЗ обнаружена лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов без светлых центров, расположенных в подслизистом слое и проникающих в толщу слизистой с разрушением ее собственной пластинки (рис. 2). Данные очаги были однородной плотности и имели четко очерченные границы. Ни в одном микропрепарате группы сравнения аналогичные очаги обнаружены не были. Специфика результатов морфометрического исследования стенки резецированного препарата толстой кишки пациентов с БХ заключалась в

Рисунок 3. Препарат прямой кишки пациента с болезнью Хиршспрунга. Определяется отек с расслоением собственной пластинки слизистой. 1 — слизистая оболочка, 2 — подслизистый слой, 3 — собственная пластинка слизистой оболочки. Гематоксилин и эозин, х20

утолщении слизистой оболочки вследствие выраженного отека собственной пластинки слизистой (вплоть до ее расслоения) и в уменьшении поперечного размера толстокишечных крипт (табл. 1-3, рис. 3). Отек распространялся и на подслизистый слой, сосуды которого также были свободны, а мышечная оболочка резко гипертрофирована. Обращает на себя внимание более значительное, по сравнению с группой кологенного ХЗ (p<0,01), уменьшение площади ганглиев межмышечного сплетения с уменьшением в них количества нейронов (табл. 4, 5). Выраженность данных изменений нарастала в каудальном направлении, достигая максимума в прямой кишке. В стенке толстой кишки при БХ также обнаруживалась подслизистая лимфоидная инфильтрация с формированием лимфоидных фолликулов. Обсуждение. В резецированных отделах толстой кишки у пациентов с кологенным запором, где по данным лучевых методов исследования происходила длительная (более 72 часов) задержка кишечного содержимого, отмечены следующие патоморфологические изменения: атрофия слизистой; отек подслизистого слоя на фоне нарушение микроциркуляции в нем; гипотрофия и отек мышечной

Инновационные технологии в медицине / том 1

190

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

оболочки. Данные изменения, вероятно, связаны с развитием тканевой гипоксии. Кроме того, отмечено уменьшение площади ганглиев Ауэрбахова сплетения и содержания в них нейронов. Атрофические изменения в строении парасимпатического звена энтеральной нервной системы несомненно обуславливают тяжесть синдрома хронической констипации, однако вопрос о том, что являются ли эти изменения врожденными при аномалии строения и положения толстой кишки или приобретенными в ходе развития моторно-эвакуаторных нарушений на фоне данных аномалий далек от разрешения, и, вероятно, требует проведения дальнейших морфогистологических исследований кишки на разных сроках клинических проявлений констипационного синдрома. Отличительными особенностями препаратов резецированных отделов толстой кишки при БХ были: выраженный отек слизистой оболочки, преимущественно за счет собственной пластинки вплоть до ее расслоения; отек подслизистого слоя с нарушением микроциркуляции, выраженная гипертрофия мышечной оболочки; достоверное уменьшение площади ганглиев и содержания в них нейронов как по отношению к группе сравнения (р<0,01), так и к группе кологенного запора (р<0,01). При этом отмечено уменьшение поперечного размера кишечной крипты, что отражает развитие атрофические изменения в слизистой и при БХ. Примечательным является то, что отек слизистой оболочки, гипертрофия мышечного слоя кишечной стенки при БХ коррелировали с результатами проведенных в предоперационном периоде лучевых методов исследования — проктографией и эндоректальной ультрасонографией. Разница патоморфологических изменений кишечной стенки при кологенном ХЗ и БХ обуславливает не только специфику клинических проявлений, но и выбор оперативных вмешательств. Наличие в операционных препаратах толстой кишки лимфоидной инфильтрации с формированием лимфоидных фолликулов без светлых цен-

тров (рис. 2) свидетельствует о развитии хронического воспаления в толще кишечной стенки при хроническом декомпенсированном запоре. Подобные очаги могут возникать также при болезни Крона, дивертикулите или после хирургических вмешательств на органах брюшной полости [6]. Однако в исследуемой группе лишь 2 (14,3%) пациента были оперированы ранее. Вероятной причиной хронического воспаления в подслизистом и слизистом слоях толстой кишки является чрезмерный рост условно-патогенных микроорганизмов в результате изменения толстокишечного микробиоценоза при ХЗ и их транслокацией в толщу толстокишечной стенки [7]. Наличие в стенке резецированных отделов толстой кишки пациентов с декомпенсированным колостазом выраженных атрофических изменений, оте ка, нарушения микроциркуляции и хронического воспаления, безусловно, обуславливает развитие серьезных нарушений моторно-эвакуаторной функции. Установленные отклонения в строении нервного аппарата свидетельствуют о потенциальной необратимости обнаруженных изменений, что, на наш взгляд, обуславливает неэффективность комплексной консервативной терапии данной группы пациентов. Исходя из этого, считаем патогенетически обоснованным хирургическое лечение декомпенсированных форм ХЗ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Самсонов А.А. Синдром хронического запора // Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 4. — С. 233-237. 2. SmithB., GraceR.H., ToddI.P. etal. Organicconstipationinadults // Br. J. Surg. — 1977. — № 64. — P. 313-314. 3. Ford M.J., Camilleri M., Joyner M.J. et al. Autonomic control of colonic tone and the cold pressor test // Gut. — 1996. — № 39. — P. 125-129. 4. Preston D.M. Arbuthnot Lane’s disease: chronic intestinal stasis // Br. J. Surg. — 1985. — № 75. — P. S8-S10.

5. Knowles C.H., Scott S.M., Wellmer A. et al. Sensory and autonomic neuropathy in patients with idiopathic slow transit constipation // Br. J. Surg. — 1999. — № 86. — P. 54-60. 6. Targan S.R., Shanahan F., Karp L.C. Inflammatory bowel disease. Translating basic science into clinical practice // Blackwell Publishing Ltd. — 2010. — 761 p. 7. Таболин В.А., Яковлев М.Ю., Ильина А.Я. и др. Патогенетические механизмы и клинические аспекты действия термостабильного эндотоксина кишечной микрофлоры (обзор литературы) // Русский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 126-129.

REFERENCES 1. Samsonov A.A. Syndrome of chronic constipation. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2009. vol. 17, no. 4, pp. 233-237 (in Russ.). 2. SmithB., GraceR.H., ToddI.P. et al. Organicconstipationinadults. Br. J. Surg., 1977, no. 64, pp. 313-314. 3. FordM.J., Camilleri M., Joyner M.J. et al. Autonomic control of colonic tone and the cold pressor test. Gut., 1996, no. 39, pp. 125-129. 4. Preston D.M. Arbuthnot Lane’s disease: chronic intestinal stasis. Br. J. Surg., 1985, no. 75, pp. 8-10.

5. Knowles C.H., Scott S.M., Wellmer A. et al. Sensory and autonomic neuropathy in patients with idiopathic slow transit constipation. Br. J. Surg., 1999, no. 86, pp. 54-60. 6. Targan S.R., Shanahan F., Karp L.C. Inflammatory bowel disease. Translating basic science into clinical practice. Blackwell Publishing Ltd., 2010, 761 p. 7. Tabolin V.A., Yakovlev M.Yu., Il’ina A.Ya. et al. Pathogenetic mechanisms and clinical aspects of the action of a thermostable endotoxin intestinal microflora (literature review). Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2003, no. 3, pp. 126-129 (in Russ.).

Выводы. Морфологические изменения стенки толстой кишки при декомпенсированном колостазе характеризуются процессами атрофии слизистой и мышечных оболочек, нарушением микроциркуляции в стенке кишки, а также развитием хронического воспаления в подслизистом и слизистом ее слоях и изменениями в строении межмышечного Ауэрбахова нервного сплетения. Данные изменения обуславливают неэффективность консервативной терапии декомпенсированных форм ХЗ и могут служить одним из аргументов в пользу выбора хирургического метода лечения.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

191

УДК 616-002.7:616.13-002-092-036.1

Н.Г. ШАМСУТДИНОВА1, Е.В. ДЬЯКОВА2, В.И. ИЛЬИНСКИЙ2, Н.С. СПИРИДОНОВА2, Л.И. МИНГАЗОВА2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Проблема оппортунистических инфекций при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера) Шамсутдинова Наиля Гумеровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru1 Дьякова Екатерина Валерьевна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2 Ильинский Виктор Игоревич — заведующий отделением пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2 Спиридонова Надежда Сергеевна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2 Мингазова Лилия Илмасовна — врач отделения пульмонологии, тел. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2

Представлен клинический пример пациентки с гранулематозом Вегенера, нуждающейся в иммуносупрессивной терапии, в сочетании с инфекционным процессом. Освещены трудности в диагностике и лечении вторичной инфекции у пациентов с АНЦА-ассоциированным васкулитом. Ключевые слова: системный васкулит, инфекция, гранулематоз Вегенера.

N.G. SHAMSUTDINOVA1, E.V. DYAKOVA2, V.I. ILYINSKIY2, N.S. SPIRIDONOVA2, L.I. MINGAZOVA2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Problems of opportunistic infections in granulomatosis with polyangiitis (Wegener’s granulomatosis) Shamsutdinova N.G. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Hospital Therapy with the course in Endocrinology, tel. +7-904-763-83-72, e-mail: nailya@e-diva.ru1 Dyakova E.V. — doctor of Pulmonology Department, tel. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2 Ilyinskiy V.I. — Head of Pulmonology Department, tel. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2 Spiridonova N.S. — doctor of Pulmonology Department, tel. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2 Mingasova L.I. — doctor of Pulmonology Department, tel. (843) 237-36-26, е-mail: Viktor.Ilinskiy@tatar.ru2

The clinical case of a patient with Wegener’s granulomatosis is presented, in need of immunosuppressive therapy, in combination with an infectious process. The difficulties in diagnosis and treatment of secondary infections in patients with ANCA-associated vasculitis are highlighted. Key words: systemic vasculitis, infection, Wegener’s granulomatosis.

Системные васкулиты — группа болезней, при которых ишемия и некроз тканей возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов (первичного или вторичного по отношению к основному заболеванию). Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления [1].

Классификация системных васкулитов Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра: • пурпура Шенлейна — Геноха; • эссенциальный криоглобулинемический васкулит; • микроскопический полиангиит.

Инновационные технологии в медицине / том 1

192

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра: • гранулематоз Вегенера (гранулематоз с полиангиитом*); • синдром Черджа — Строс. Преимущественное поражение сосудов среднего калибра: • узелковый полиартериит; • болезнь Кавасаки. Преимущественное поражение сосудов крупного калибра: • височный артериит; • артериит Такаясу. Сочетанные состояния: • болезнь Бехчета; • облитерирующий тромбангиит. * изменение в название внесено в 2011 г. [2] Микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа — Строс являются васкулитами, ассоциированными с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (АНЦА). Тактика ведения больных с васкулитами, ассоциированными с АНЦА, в частности, при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера), представляет определенные сложности. Достижение ремиссии достигается иммуносупрессивной терапией кортикостероидами и иммунодепрессантами с учетом вида и тяжести течения заболевания. Однако, поскольку наиболее частой причиной летального исхода являются инфекции, факторы развития инфекционных осложнений должны быть учтены у каждого больного. Основная цель фармакотерапии системных васкулитов направлена на подавление иммунопатологических реакций, лежащих в основе заболевания. Патогенетическую терапию подразделяют на три этапа: • индукция ремиссии; • поддержание ремиссии; • лечение рецидивов. Патогенетической терапии сопутствуют мероприятия, направленные на снижение риска коморбидных заболеваний и лечение осложнений. Лечение стероидами и циклофосфамидом или азатиоприном является эффективным для активного АНЦА-ассоциированного васкулита. С позиции лечебной стратегии нозологические формы, объединенные в группу АНЦА-ассоциированных системных васкулитов, целесообразно рассматривать как единое состояние [3], а лечение дифференцировать, прежде всего, в зависимости от тяжести заболевания, с учетом рисков развития легочного кровотечения, прогрессирующей почечной недостаточности, тяжелого поражения органа зрения, ЦНС (уровень доказательности 2В). Выделяют рефрактерный вариант течения СВ, при котором отсутствует обратное развитие клинических проявлений заболевания или отмечается увеличение клинической активности, несмотря на проводимую в течение 6 недель стандартную патогенетическую терапию [4]. В обзоре японских исследователей (эпидемиологическое исследование по АНЦА-ассоциированнымваскулитам, осуществленное в 1988 году исследовательским комитетом по проблемам васкулитов) приведены клинические характеристики 41 умерших пациентов с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами. Пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 включала 19 пациентов, которые умерли от инфекции, а группа 2 — 22 человека, умер-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 ших от осложнений васкулита. Между группами не наблюдались различия по возрасту, полу, наличию почечной недостаточности. Тем не менее, случаи легочного кровотечения, желудочно-кишечного кровотечения и нарушений сознания были значительно меньше в группе 1, чем в группе 2 (р<0,01). Число пациентов, получавших преднизолон в дозе менее 60 мг/день была значительно меньше в группе 1, чем в группе 2 (р<0,05). Эти результаты позволяют предположить, что доза преднизолона более 60 мг/ день при АНЦА-ассоциированныхваскулитах увеличивает риск оппортунистических инфекций. Ведение больных с системными васкулитами представляет достаточно сложную задачу и требует четкого взаимодействия между врачами различных специальностей как на этапе диагностики, так и лечения. При сохраняющейся лихорадке более 3-х дней (>37оС) и повышенной концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови при подтвержденной ремиссии у пациентов с АНЦА-ассоциированными системными васкулитами, необходимо предположить инфекционный процесс [5]. Представляем клинический случай пациентки с некротизирующим полиангиитом (гранулематоз Вегенера). Пациентка М., 25 лет, поступила в ЛОР-отделение РКБ с жалобами на боли в правом ухе, выделения из правого уха гнойного характера в течение 3-х месяцев, лихорадку. Больная обращалась амбулаторно к отоларингологам, был установлен тефлоновый шунт барабанной полости. При госпитализации лабораторно выявлены следующие изменения: снижение уровня гемоглобина до 100 г/л, лейкоцитоз — 10,5*109/л, увеличение СОЭ до 36 мм/ч. Проведена компьютерная томография головы, по результатам которой выявлены признаки воспаления сосцевидного отростка справа. В связи с воспалительным процессом 10 июня 2013 г. пациентке произведена радикальная операция на правом ухе с мастоидопластикой. Выписана 25 июня на амбулаторное наблюдение. Учитывая длительное течение воспалительного процесса в ухе, проводилась дифференциальная диагностика с гранулематозом Вегенера. Проведенный тест на наличие АНЦА в сыворотке крови показал отрицательный результат. 1 июля 2013 г. больная вновь госпитализирована в ЛОР-отделение РКБ с жалобами на головную боль, слабость, головокружение, боли в области плечевых, лучезапястных, локтевых, коленных суставах, геморрагические высыпания различного диаметра в области ягодиц, внутренней поверхности бедра, локтевых суставов, кистей. При объективном осмотре — состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Болезненность при пальпации в области крупных суставов. Пульс 78 ударов в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание не нарушены. Осмотр ЛОР-органов: слизистая носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, сухие корки. На слизистой десен, на спинке языка — белый налет островками. Выставлен диагноз: правосторонний хронический экссудативный средний отит, рецидивирующее течение, осложненное мукозным мастоидитом, нейропатией лицевого нерва справа. Правосторонняя хроническая нейросенсорная тугоухость III степени. Фарингомикоз, стоматит. Пациентка консультирована кардиологом, ревматологом, инфекционистом, иммунологом. Не исключалось септическое состояние. Проведена фибробронхоскопия от 2.07.2013: осмотрены просвет трахеи, бронхов до 5-7 генерации. Результаты ци-

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 тологии: «клетки бронхолегочного эпителия без особенностей, лейкоцитарный инфильтрат. Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены». 8 июля появился сухой непрерывный кашель с вязкой алой мокротой, отходящей затрудненно. Проведено рентгенологическое исследование органов грудной клетки: на обзорном снимке лежа на спине выявлен негомогенный участок инфильтрации на верхушке, 2 сегменте, и язычковом сегменте верхней доли левого легкого. В правом легком негомогенная инфильтрация легочной ткани в средней доле, в 6 и 10 сегментах. Полисегментарная пневмония в обоих легких. В связи с подозрением на наличие специфического воспаления, пациентка консультирована фтизиатром. Диагноз «туберкулез легких» не подтвержден. В связи с тяжестью состояния пациентка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии. По данным ультразвукового исследования плевральной полости от 10.07.2013 в левой плевральной полости визуализируется жидкость толщиной 10 мм в заднем синусе. Проведена фибробронхоскопия от 10.07.2013: слизистая видимой части трахеи и бронхов гиперемирована, на стенках ссадины. В просветах ветвей бронхов сгустки темной крови в небольшом количестве. Санация. Просвет бронхов свободен. В материале гнойно-некротические массы, клетки бронхиального эпителия без признаков злокачественности. Кислотоустойчивые бактерии не обнаружены. Проведено патогистологическое исследование грануляций из барабанной полости с заключением: «В совокупности, подозрительная на гранулематоз Вегенера». Состояние пациентки оценивалось как крайне тяжелое, обусловленное дыхательной недостаточностью, высокой гипертермией. Диагностические версиями являлись туберкулез легких, новообразование левого легкого с диссеминацией и паранеопластическим отитом, гранулематоз Вегенера с поражением легких, уха. В связи с нарастающей дыхательной недостаточностью 11.07.2013 оперативно сформирована трахеостома. Проведена рентгеновская компьютерная томография от 16.07.2013. Выявлены множественные фокусы перибронховаскулярной инфильтрации и «матового стекла» по всем полям. Инфильтрация легкого до степени опеченения. Инфильтатовоидной формы в верхушке левого легкого размером 4,5 см с полостью распада. Средостение структурно, не смещено. Трахеостома. Бронхи проходимы, не деформированы. Сердце расположено обычно. Отмечается увеличение левых камер сердца. Диафрагма расположена обычно, контуры четкие, ровные. Тонкие прослойки жидкости в плевральных полостях и перикарде. Лимфатические узлы не увеличены. Заключение: «Двухсторонняя полисегментарная пневмония, более выраженная в нижней доле левого легкого. Инфильтрат в верхушке левого легкого с полостью распада, не исключается специфический процесс, гранулематоз Вегенера». 21 июля появилась клиника перитонита, по жизненным показаниям проведена лапароскопия, санация брюшной полости. В брюшной полости обнаружен мутный серозно-гнойный выпот с фибрином в ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А. Cистемные васкулиты: современные стандарты диагностики и лечения // Русский медицинский журнал. — 1577. 2. Falk R., Gross W., Guillevin L., Hoffman G. et al. Granuloma tosis with polyangiitis (Wegener’s): an alternative name for Wegener’s granulomatosis // Artritis&Rheum. — 2011. — 63. — P. 863-864. 3. Mukhtyar C., Guillevin L., Cid M. et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis // Ann. Rheum. Dis. — 2009. — 68. — P. 310-317.

193

объеме 1500 мл. Диагноз: Асцит-перитонит. Лабораторно: в общем анализе крови от 14.07.2013 — гемоглобин — 72 г/л, эритроциты — 2,9*1012/л, лейкоциты — 8,7*109/л, тромбоциты — 497000, СОЭ — 38 мм/ч. В иммунограмме зафиксированы повышение С-реактивного белка до 160 мг/мл Проведена рентгеновская компьютерная томография в динамике 25.07.2013, на которой сохраняется полость распада в верхушке левого легкого размером 46х43 мм, в динамике отмечается незначительное снижение интенсивности инфильтрации легочной паренхимы задне-базальных отделов легкого. На этом фоне не исключается формирование полости распада в S9-10 левого легкого размером 13 мм, просвет правого главного легкого выполнен секретом, свободная жидкость в плевральных полостях толщиной до 5-7 мм. Пациентка получала следующее лечение: в ЛОР отделении внутривенные введения амоксициллина с клавулановой кислотой, флюконазола, ципрофлоксацина, метронидазола. В отделении реанимации и интенсивной терапии проводились инфузионная терапия, введение антибактериальных препаратов (карбапенемы, респираторные фторхинолоны, аминогликозиды, ванкомицин), противогрибковых препаратов, низкомолекулярных гепаринов, глюкокортикостероидов (метилпреднизолон), альбумина. Осуществлена искусственная вентиляция легких через трахеостому, переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. В отделении пульмонологии пациентка получала антибактериальную терапию (сульперазон, респираторные фторхинолоны, аминогликозиды), противогрибковые препараты (флуконазол), низкомолекулярные гепарины, глюкокортикостероиды (метилпреднизолон), переливание свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы. На фоне проводимой терапии зарегистрирована положительная клинико-лабораторная, рентгенологическая динамика, но с сохранением полиневритического синдрома. В декабре 2013 выявлены позитивные антитела к ВГС, консультирована инфекционистом: «Хронический вирусный гепатит С, умеренной активности». Также выявлен абсцесс надлобковой области в толще передней брюшной стенки. Произведена пункционная санация абсцесса: эвакуировано 4 мл густого серого гноя без запаха. Несмотря на сочетанную терапию антибактериальными и иммуносупрессивными препаратами, инфекционные осложнения вновь имели место у пациентки, требовалось хирургическое лечение, терапия основного заболевания была приостановлена. Данный клинический пример наглядно демонстрирует, что ведение пациентов, нуждающихся в иммуносупрессивной терапии, в сочетании с инфекционным процессом, представляет значительные трудности для врача. В первую очередь, такие осложнения часто могут оказаться фатальными для больных, и, несомненно, ведут к изменению схемы лечения васкулита. В подобных клинических ситуациях важным является интегральный подход к диагностике и лечению заболевания. 4. Насонов Е.Л., Бекетова Т.В. Рекомендации по лечению системных васкулитов // Проект Национальных рекомендаций по ревматологии. — 2013. 5. Masaharu Yoshida Strategy of Infection Control in Immunosuppressive Therapy for ANCA-Associated Vasculitis // Annals of Vascular Diseases. — 2013. — Vol.6, № 1. — P. 9-15.

Инновационные технологии в медицине / том 1

194

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Baranov A.A. System Vasculitis: modern standards of diagnosis and treatment. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 1577 (in Russ.). 2. FalkR., GrossW., GuillevinL., HoffmanG.etal. Granulomatosiswithpolyangiitis (Wegener’s):analternativenameforWegener’s granulomatosis. Artritis& Rheum., 2011, 63, pp. 863-864. 3. Mukhtyar C., Guillevin L., Cid M. et al. EULAR recommendations for the management of primary small and medium vessel vasculitis. Ann.Rheum.Dis., 2009, 68, pp. 310-317.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

4. Nasonov E.L., Beketova T.V. Rekomendatsii po lecheniyu sistemnykh vaskulitov [Recommendations for the treatment of systemic vasculitis]. Proekt Natsional’nykh rekomendatsiy po revmatologii, 2013. 5. Masaharu Yoshida Strategy of Infection Control in Immunosuppressive Therapy for ANCA-Associated Vasculitis. Annals of Vascular Diseases, 2013, vol. 6, no. 1, pp. 9-15.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

195

УДК 614.2:314(1-22)

Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН, А.Ф. СИБГАТУЛЛИНА, Ф.М. ИДЕЛЬБАЕВА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Фельдшерско-акушерские пункты в современных условиях оказания медицинской помощи сельскому населению Ягудин Рамил Хаевич — кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом, тел. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru Сибгатуллина Альфия Фаиковна — врач-методист организационно-методического отдела, тел. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru Идельбаева Файруза Мансуровна — фельдшер организационно-методического отдела, тел. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru

На фоне снижения числа фельдшерско-акушерских пунктов в Российской Федерации, в Республике Татарстан в результате целенаправленной организаторской работы сохранены и активно функционируют практически все фельдшерско-акушерские пункты. Проводится активная работа по улучшению материально-технической базы, сохранению кадров средних медицинских работников, повышению объемов и качества оказания лечебной и профилактической помощи взрослому и детскому населению. Ключевые слова: сельское население, фельдшерско-акушерский пункт, средние медицинские работники.

R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN, A.F. SIBGATULLINA, F.M. IDELBAYEVA Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Medical attendant-obstetric stations under modern conditions of rendering medical aid to rural population Yagudin R.Kh. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Science, Development and Organizational-Methodological Work, tel. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of Organizational-Methodological Activities Department, tel. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru Sibgatullina A.F. — doctor-methodologist of Organizational-Methodological Activities Department, tel. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru Idelbayva F.M. — medical attendant of Organizational-Methodological Activities Department, tel. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru

While the number of medical attendant-obstetric stations decreases in the Russian Federation, in Tatarstan Republic practically all medical attendant-obstetric stations are preserved and are actively functioning, which is the result of well-directed organizational efforts. These efforts are aimed at improving the material-technical equipment, preserving the paramedical personnel, increasing the amount and quality of medical and preventive measures rendered to grown-ups and children. Key words: rural population, medical attendant-obstetric station, paramedical workers.

Инновационные технологии в медицине / том 1

196

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

Сельское здравоохранение России многие годы строится на принципах этапности и преемственности в оказании медицинской помощи. Первым этапом оказания медицинской помощи жителям сельских поселений (сел, деревень) были и остаются фельдшерско-акушерские пункты. Во второй половине девяностых годов прошлого века и в первом пятилетии текущего века, характеризовавшихся в здравоохранении процессами оптимизации и реструктуризации, произошли существенные изменения в сельском здравоохранении России, коснулись они и фельдшерско-акушерских пунктов. В 2005 году число фельдшерско-акушерских пунктов в целом по стране, постепенно снижаясь, достигло 42164 и продолжало снижаться: в 2010 году их число уже составило 37591 (снижение на 10,8%), в 2012 году — 34733 (снижение на 17,6% по сравнению с 2005 годом). В настоящее время на развитие сельского здравоохранения обращается большое внимание. Актуальность этому придают материалы проведенного летом 2013 года заседания президиума Государственной Думы, на котором обсуждались различные направления повышения доступности и качества медицинской помощи в регионах. В своем выступлении на этом заседании Президент России В.В. Путин отметил как основную проблему обеспечения медицинской помощью сельского населения. «В свое время в пылу оптимизации и сокращения затрат на здравоохранение закрыли немало фельдшерских пунктов, участковых, районных больниц, — сказал В.В. Путин. — В итоге сельские жители лишились даже первичной медицинской помощи». В выступлении министра здравоохранения Российской Федерации В.И. Скворцовой было указано, что «в 2011 году в

нашей стране стартовали программы модернизации и развития здравоохранения…», в которых «к приоритетам были отнесены развитие первичной медико-санитарной помощи населению, проживающему в отдаленных районах и в сельской местности…», «в рамках принятой Правительством федеральной целевой программы устойчивого развития сельских территорий дополнительно предусмотрено в ближайшее время, в ближайшие дватри года введение в строй дополнительного числа фельдшерско-акушерских пунктов или офисов общей практики, а также увеличение мощности сельских амбулаторно-поликлинических учреждений, участковых и районных больниц». В отличие от многих территорий России, в Республике Татарстан на основании многофакторного анализа, проведенного организационно-методическим отделом Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» в конце 90-х годов ХХ века, были предприняты действенные меры по сохранению большинства развернутых фельдшерско-акушерских пунктов, по укреплению их материально-технической базы, по сохранению кадрового потенциала. Об этом свидетельствуют приведенные ниже данные об изменении количества функционирующих фельдшерско-акушерских пунктов в республике за период с 2001 по 2013 гг. (табл. 1). Количество фельдшерско-акушерских пунктов увеличилось в 2005 году по сравнению с 2001 годом, далее имеет место незначительное снижение, суммарно за 2001-2013 годы количество фельдшерско-акушерских пунктов сократилось только на 41 или на 2,2%.

Таблица 1. Динамика количества фельдшерско-акушерских пунктов в Республике Татарстан в 2001-2013 гг. Наименование показателя Количество фельдшерско-акушерских пунктов Изменение по отношению к предшествующему году (+ рост, - снижение)

Годы

Изменение в 2013 году по сравнению с 2001 годом

2001

2005

2010

2013

1826

1839

1799

1785

+13

-40

-14

-41

+0,7

-1,5

-0,8

-2,2

Показатель прироста (+) или убыли (-), %

Таблица 2. Динамика количества фельдшерско-акушерских пунктов и средней численности обслужи ваемого населения по Республике Татарстан в 2011-2013 гг. 2011 г.

2012 г.

2013 г.

Количество фельдшерско-акушерских пунктов

1792

1790

1785

Общая численность обслуживаемого ими сельского населения (тыс. чел.)

677,1

670,2

656,4

Средняя численность населения в расчете на 1 фельдшерско-акушерский пункт (чел.)

377,8

374,4

367,7

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 Нами проведен анализ работы фельдшерскоакушерских пунктов и объемов оказываемой ими медицинской помощи за последние 3 года — с 2011 по 2013 гг. Из приведенных в таблице 2 данных видно, что за рассматриваемый период имеет место незначительное уменьшение количества фельдшерскоакушерских пунктов (на 0,4% в 2013 году по сравнению с 2011 годом), однако на фоне снижения общей численности сельского населения республики средняя численность населения, обслуживаемого одним фельдшерско-акушерским пунктом, практически не изменилась. В последние годы в рамках реализации федеральной целевой программы «Социальное развитие села до 2013 года» и республиканской целевой программы «Совершенствование первичной медико-санитарной помощи на 2012-2016 гг.» в республике ведется активная работа по улучшению материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов. За 2011-2013 годы построено 207 новых зданий фельдшерско-акушерских пунктов, при этом четко выявляется возрастание внимания к обновлению материально-технической базы: если в 2011 году построено только 8 новых зданий, то в 2012 году уже 80 зданий, в 2013 году — 122 здания. Именно в нашей республике возникла и успешно реализуется идея создания типового проекта и строительства современного здания фельдшерскоакушерского пункта, отвечающего всем требованиям оказания доврачебной медицинской помощи пациентам и создающим условия, как для качественной работы медицинского персонала, так и для комфортного пребывания пациентов — сельских жителей. Технология строительства модульных фельдшерско-акушерских пунктов оказалась рациональной во многих отношениях: низкая стоимость, быстрая возводимость и удобство транспортировки в разобранном виде в любую точку республики, что позволяет обеспечивать качественным медицинским обслуживанием и доступностью услуг здравоохра-

197

нения в отдаленных территориях, что особенно актуально для малонаселенных сельских поселений. Проект строительства фельдшерско-акушерских пунктов в модульном исполнении был разработан Министерством здравоохранения Республики Татарстан, заводом ООО «Нефтемаш» (г. Азнакаево) и администрацией Азнакаевской центральной районной больницы. Подготовлены типовые требования к этому проекту и найдены определенные решения по реализации. Проект поддержал президент Республики Татарстан Р.Н. Миннеханов, который является инициатором активизации работы по совершенствованию сельского здравоохранения республики. Проект модуля был показан президенту Российской Федерации В.В. Путину и получил его положительную оценку. Разработаны три вида проектов: А (44,3 м2), В (62,5 м2), Г (83,3 м2). Первый вид может использоваться для здравпунктов, а два другие — для строительства фельдшерско-акушерских пунктов, в зависимости от количества жителей на селе. Фельдшерско-акушерский пункт в модульном исполнении состоит из блок-контейнеров, имеет прочный металлический каркас и стены из сэндвичпанелей с готовой внутренней и внешней отделкой быстровозводимых сооружений, для чего используются только высококачественные, сертифицированные и безопасные материалы. В нем есть процедурная, фельдшерский кабинет (он же детский и акушерский), место ожидания для больных, санузел и хозяйственная комната, пункт оснащен всем необходимым медицинским оборудованием и мебелью, для хранения препаратов имеется фармацевтический холодильник. За 2012-2013 годы построено и введено в эксплуатацию 152 модульных фельдшерско-акушерских пункта. Ведется работа по улучшению материально-технической базы путем перевода фельдшерско-акушерских пунктов в улучшенные помещения сельских населенных пунктов: многофункциональные здания, сельские клубы, школы и др. Важнейшим условием преемственности и повышения возможностей и качества оказания довра-

Таблица 3. Распределение средних медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов Республики Татарстан по стажу работы в 2011-2013 гг. 2011 г.

2012 г.

2013 г.

абс. данные

2249

100,0

2222

100,0

2144

100,0

со стажем работы до 3 лет

166

7,4

166

7,5

131

6,1

со стажем работы от 3 до 5 лет

109

4,8

4,4

112

5,2

со стажем работы от 6 до 10 лет

148

6,6

149

6,7

132

6,2

со стажем работы 11 и более лет

1826

81,2

1809

81,4

1769

82,5

153

6,8

176

7,9

208

9,7

Всего физических лиц из них:

из общего числа физических лиц — лица пенсионного возраста

Инновационные технологии в медицине / том 1

198

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

чебной медицинской помощи сельскому населению является обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов стационарной телефонной связью. Доля фельдшерско-акушерских пунктов, имеющих стационарную телефонную связь, выросла с 70,5% в 2011 году до 72,5% в 2013 году, при этом по итогам 2013 года в 11 районах республики телефонизированы все фельдшерско-акушерские пункты, а выше среднереспубликанского показателя обеспечены телефонной связью пункты еще в 12 районах. Активно продолжается оснащение фельдшерско-акушерских пунктов необходимым медицинским оборудованием и аппаратурой. Проведен анализ кадрового потенциала среднего медицинского персонала фельдшерско-акушерских пунктов. Укомплектованность медицинским персоналом (фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами) в 2011 году составила 98,2%, в 2013 году — 97,5%. На фоне имеющейся незначительной тенденции к снижению укомплектованности медицинским персоналом отмечается уменьшение укомплектованности заведующими фельдшерскоакушерскими пунктами с 98,7 до 98,0%, акушерками — с 96,3 до 94,4%, медицинскими сестрами — с 98,2 до 96,2% при росте укомплектованности фельдшерами — с 96,0 до 96,9%. Проведен также анализ состава средних медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов по стажу работы (табл. 3). В структуре распределения средних медицинских работников по стажу обращает внимание рост доли работающих со стажем более 11 лет с 81,2% в 2011 году до 82,5% в 2013 году при снижение доли молодых специалистов со стажем работы менее 3 лет с 7,4 до 6,1%. При этом выявляется рост числа работников пенсионного возраста как в абсолютных данных — с 153 до 208, так и в процентах к общему числу работающих — с 6,8% до 9,7%, то есть каждый десятый сотрудник, работающий в 2013 году на фельдшерско-акушерских пунктах, достиг пенсионного возраста. Это позволяет прогнозировать, что если подобные тенденции сохраняются, то в обозримом будущем при выходе пенсионеров на заслуженный отдых и при отсутствии замещения их молодыми фельдшерами и акушерками, желающими работать на фельдшерско-акушерских пунктах, возможно сокращение числа фельдшерско-акушерских пунктов. В течение трех лет прошли первичную специализацию 111 и усовершенствование 1072 средних медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов. Средние медицинские работники фельдшерскоакушерских пунктов проводят большую доврачебную лечебную, профилактическую санитарно-эпидемиологическую работу среди сельского населения. В 2013 году на все фельдшерско-акушерские пункты сделано 3 млн 830 тыс. посещений, в том числе

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 2 млн 961 тыс. посещений на приеме и 869 тыс. посещений на дому. Среди этих посещений 78 тыс. сделаны детьми от 0 до 17 лет, 7 тыс. — беременными, кроме того, выполнены 203,5 тыс. патронажных посещений на дому к детям от 0 до 17 лет и 31,8 тыс. посещений к беременным. Значительную методическую помощь в организации работы фельдшерско-акушерских пунктов и практическую помощь в диагностике и лечении сельских жителей оказывают при выездах медицинские работники (врачи и средний медицинский персонал) центральных районных больниц. В течение 2013 года врачами центральных районных больниц был осуществлен 15781 выезд на фельдшерскоакушерские пункты (в среднем 8,8 выезда в расчете на 1 фельдшерско-акушерский пункт), из них 12349 выездов или 78,3% — для оказания медицинской помощи сельским жителям и 3432 выезда или 21,7% — для оказания методической помощи и улучшения организации работы. Врачами при выездах осмотрено 126,5 тыс. сельчан, в т.ч. 81,7 тыс. детей. Средними медицинскими работниками организационно-методических кабинетов центральных районных больниц в течение 2013 года сделано 3387 выездов на фельдшерско-акушерские пункты. Работники фельдшерско-акушерских пунктов активно участвуют в проведении профилактических осмотров: из подлежащих осмотру 176,7 тыс. сельских жителей осмотрены 169,2 тыс. или 95,8%, в том числе из подлежащих осмотру 103,6 тыс. детей от 0 до 17 лет осмотрены 101,7 тыс. или 98,1%. Таким образом, анализ роли и места фельдшерско-акушерских пунктов в системе оказания медицинской помощи сельскому населению Республики Татарстан позволяет сделать следующие выводы: 1. В республике сохранены фельдшерско-акушерские пункты, что позволяет приблизить медицинскую помощь к сельскому населению. 2. Проводится серьезная работа по улучшению материально-технической базы фельдшерско-акушерских пунктов, активно реализуется промышленная модель современного пункта — модульный. 3. Фельдшерско-акушерские пункты достаточно хорошо укомплектованы средними медицинскими кадрами. Обращает на себя внимание рост доли сотрудников пенсионного возраста на фоне снижения доли молодых специалистов со стажем работы до 3 лет. 4. Средними медицинскими работниками фельдшерско-акушерских пунктов проводится значительная работа по оказанию доврачебной лечебной, в том числе и неотложной, помощи взрослому и детскому населению. 5. Координирующую, консультативную и организационно-методическую помощь в работе фельдшерско-акушерских пунктов оказывают центральные районные больницы, формы и методы этой работы нуждаются в дальнейшем совершенствовании.

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

199

УДК 616-082:314(1-22)

Р.Х. ЯГУДИН, Л.И. РЫБКИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Эффективность современных форм приближения врачебной медицинской помощи к сельскому населению Ягудин Рамил Хаевич — кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Рыбкин Леонид Исаевич — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий организационно-методическим отделом, тел. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru В условиях снижения обеспеченности сельского населения госпитальной помощью и амбулаторно-поликлиническими учреждениями возникает необходимость сохранения и повышения доступности врачебной, в том числе специализированной медицинской помощи к сельским жителям. Представлены основные организационные и практические формы повышения доступности врачебной помощи у сельского населения и их результативность. Ключевые слова: сельское население, выездные бригады, выезды, дистанционные консультации.

R.Kh. YAGUDIN, L.I. RYBKIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Efficiency of the modern forms of bringing medical aid closer to rural population Yagudin R.Kh. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Science, Development and Organizational-Methodological Work, tel. (843) 237-34-42, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Rybkin L.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of Organizational-Methodological Activities Department, tel. (843) 237-31-84, е-mail: omo21_rkb@mail.ru

Under the conditions of poor provision of the rural population with hospital aid and ambulatory-policlinical establishments, there is a need to preserve and increase the availability of the medical, including specialized medical, aid for rural dwellers. The main organizational and practical forms are presented, as well as the degree of their efficiency. Key words: rural population, mobile medical teams, distant consultations.

Оптимизация и реструктуризация здравоохранения, проведенная в Российской Федерации в течение последних 12-15 лет и коснувшаяся прежде всего сельского здравоохранения, привела во многих федеральных округах и конкретных территориях (республиках, областях, краях, округах) к значительному сокращению коек участковых больниц — вплоть до полного закрытия ряда из них, к сокращению коечной мощности ряда центральных районных больниц, что сказалось на обеспеченности коечным фондом. Анализ сети медицинских организаций Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь сельскому населению, показал, что с 2005 по 2012 год число центральных районных больниц сократилось на 0,9% (с 1734 до 1719), при этом число

коек в них уменьшилось с 345 086 до 280 982 или на 18,6%, средняя коечная мощность одной центральной районной больницы снизилась с 199,0 коек до 163,4 коек, число участковых больниц уменьшилось с 2631 до 237 (или в 11,1 раза), число развернутых в них коек сократилось с 62325 до 5388 коек (или в 11,6 раза), то есть средняя коечная мощность одной участковой больницы составила в 2008 году 23,7 коек, в 2012 году — 22,7 коек. Доля коек в сельской местности только за один год снизилась с 11,4% в 2011 году до 11,2% в 2012 году. Обеспеченность койками сельского населения Российской Федерации в расчете на 10 тыс. населения снизилась с 49,6 до 36,2. За этот же период сократилось число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь сельскому населению,

Инновационные технологии в медицине / том 1

200

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

с 7404 до 2587 или в 2,9 раза, из них самостоятельных — с 3811 до 244 или в 15,6 раза [1]. В Республике Татарстан в 2012 году по сравнению с 2005 годом сократилось число коек в центральных районных больницах на 17,4%, в участковых больницах — в 2,8 раза. Обеспеченность койками сельского населения Республики Татарстан сократилось с 28,7‰ в 2005 году до 19,7‰ в 2012 году. Обеспеченность сельского населения амбулаторно-поликлиническими учреждениями снизилась незначительно (с 99,8 до 97,7‰), оставаясь в 2,4 раза ниже городского населения как в 2005, так и в 2012 году [2, 3]. В сложившихся условиях настоятельно необходимы разработка и реализация целого комплекса мероприятий, направленных на повышение доступности врачебной медицинской помощи к сельскому населению. Наш многолетний практический опыт позволяет предложить и обосновать следующую двухуровневую систему приближения врачебной медицинской помощи сельским жителям в современных условиях: 1 уровень — центральная районная больница; 2 уровень — республиканская (областная, краевая, окружная, больница). На первом уровне предпочтительными являются следующие основные направления работы. 1.1. Выездные бригады и выезды отдельных врачей в участковые больницы, сельские врачебные амбулатории, на фельдшерско-акушерские пункты и непосредственно в сельские населенные пункты. Организация подобных выездов должна начинаться с составления плана, включающего в себя определение целей выезда, состава бригады с включением врачей — специалистов в соответствии с целями выезда, преобладающей заболеваемости населения, набора диагностического оборудования в портативном мобильном варианте для проведения первичного скрининга, санитарного автотранспорта для перевоза врачей и медицинской техники. Подробная информация о сроках и целях выезда должна быть заблаговременно доведена до конкретных периферийных медицинских организаций района. Если выезд планируется непосредственно в сельский населенный пункт (деревня, село), необходимо решить вопрос об определении помещения для эффективной работы врачей. Серьезной организационной сложностью практической реализации этого направления выездной работы являются ограниченные штаты врачей центральных районных больниц, недостаточная укомплектованность врачебными кадрами, низкая укомплектованность врачами «узких» специальностей или почти их полное отсутствие в центральных районных больницах с центром в селе, поселках городского типа и небольших городах. Вследствие этого в выездные бригады, как правило, включаются врачи основных специальностей, в отношении врачей ряда «узких» специальностей главному врачу центральной районной больницы необходимо решать дилемму: врач либо на приеме в центральной районной больнице, либо на выезде в составе выездной бригады. 1.2. Межмуниципальные (межрайонные) консультативно-диагностические центры внутри республики (края, области), которые создаются приказом вышестоящего органа управления здравоохранением. В качестве этих центров выступают, как правило, крупные центральные районные или городские больницы, расположенные в городах республиканского, областного, краевого подчинения, имеющие необходимое современное медицинское оборудование и

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 аппаратуру, квалифицированные врачебные кадры и хорошо освоенные медицинские технологии. В качестве прикрепленного к межмуниципальному (межрайонному) центру выступают один или несколько близко расположенных районов, связанных с ним хорошими автомобильными дорогами. Многолетне действующая система обязательного медицинского страхования позволяет включать медицинскую помощь, оказанную жителям соседних сельских районов, в счета-реестры и в полном объеме компенсировать финансовые затраты. При подобной организации лечебно-консультативной помощи на сельское население ложатся только расходы на дорогу до межмуниципального центра. В Республике Татарстан система межмуниципальных (межрайонных) специализированных центров успешно функционирует почти 40 лет. Она реально освобождает сельского жителя от необходимости поездки на консультацию в столицу республики, увеличивая тем самым экономический эффект и обеспечивая существенную экономию времени. На втором уровне предпочтительными являются следующие четыре направления работы, причем первые два из них — наиболее современные и перспективные. 2.1. Выездные бригады врачей-специалистов из Республиканской клинической больницы, выезжающие в районы в плановом порядке. Технология организации этой работы включает в себя: • первичный скрининг состояния здоровья сельских жителей, проводимый центральной районной больницей, выявление заболеваний, факторов риска и установление проблем в диагностике, лечении и прогнозе заболеваний; • направление заявки за подписью главного врача центральной районной больницы в Республиканскую клиническую больницу с обоснованием перечня необходимых (желаемых) специалистов; • согласование между организационно-методическим отделом Республиканской клинической больницы и организационно-методическим кабинетом центральной районной больницы сроков выезда врачебной бригады; • выезд специалистов Республиканской клинической больницы, который включает в себя: - проведение консультаций пациентов в поликлинике и стационаре центральной районной больницы; - проведение, если это было запланировано, мастер-классов по конкретным видам (разделам) оказания медицинской помощи; - подведение итогов консультативной работы непосредственно в районе, обсуждение конкретных предложений по улучшению работы. Государственным автономным учреждением здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» ежегодно организуется 10-15 выездных бригад. Дополнительным положительным моментом для сельских жителей является экономический эффект, т.е. отсутствие расходов, связанных с доездом на консультации. 2.2. Дистанционные (удаленные) консультации сложных в диагностическом и лечебном плане больных, находящихся на стационарном лечении в центральных районных больницах, специалистами областных (республиканских, краевых) больниц и сотрудниками клинических кафедр медицинских ВУЗов. В Республике Татарстан такие дистанционные (удаленные) консультации стали возможны с IV

Инновационные технологии в медицине / том 1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1 квартала 2012 года, когда в рамках выполнения программы «Модернизация здравоохранения Республики Татарстан в 2011-2012 гг.» была организована видеоконференцсвязь (центр телекоммуникаций) Государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» со всеми центральными районными больницами. В 2013 году проведено 432 видеоконсультации с медицинскими организациями районов и городов республики, в том числе 424 первичных и 8 повторных консультаций. Ретроспективный анализ проведенных в 2013 году видеоконсультаций показал, что в 69,3% случаев основной целью консультации была дистанционная коррекция лечебных мероприятий, в 25,4% случаев — обсуждение и решение вопроса о переводе больных в Республиканскую клиническую больницу, в 5,2% случаев — вызов специалиста в центральную районную больницу для очной консультации больного. Внедрение видеоконсультаций позволило, вопервых, повысить профессиональный уровень консультаций путем привлечения к их проведению высококвалифицированных специалистов, заведующих отделениями, сотрудников базирующихся клинических кафедр КГМУ и КГМА; во-вторых, сократить время выполнения консультации, обеспечить их визуальной поддержкой без выезда консультантов в медицинскую организацию; в-третьих, обеспечить более экономичное использование воздушного транспорта (самолет, вертолет) и наземного санитарного автотранспорта. 2.3. Экстренная и плановая консультативная помощь через службу скорой специализированной медицинской помощи (служба санитарной авиации). Регламент работы службы скорой специализированной медицинской помощи (санитарной авиации) устанавливает следующую последовательность действий: - выявление в стационаре центральной районной или городской больницы наиболее сложных и тяжелых в диагностическом и лечебном плане больных, оказание которым медицинской помощи в полном объеме не может быть обеспечено на уровне данной медицинской организации или всех медицинских организаций территории; - подача персонифицированной заявки в отделение экстренной и планово-консультативной помощи с полным указанием персональных данных, установленного или предполагаемого диагноза и перечислением конкретных причин (проблем) подачи заявки. В современных условиях заявка может быть передана по телефону, факсу, электронной почте, видеоконференцсвязи, причем последние три из них позволяют передать вместе с заявкой копии документов (лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультаций и/или консилиумов, врачебной комиссии и др.). Отделение экстренной и планово-консультативной помощи оперативно привлекает для консультации и комментария полученной заявки специалистов (прежде всего, заведующих отделениями) с учетом профиля патологии, а также сотрудников клинических кафедр (прежде всего заведующих кафедрами и доцентов) медицинских ВУЗов. ЛИТЕРАТУРА 1. Режим доступа: http://mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemostnaseleniya.html 2. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан): А.З. Фаррахов, В.Г. Шерпутовский, Н.И. Молокович. — Казань, 2013. — 264 с.

201

В результате обсуждения могут быть приняты следующие основные решения: - провести телефонную консультацию и рекомендовать коррекцию лечения; - провести видеоконсультацию с участием врачей центральной районной больницы и совместно определить дальнейшую тактику ведения больного на месте; - запросить дополнительные результаты наблюдения и лабораторно-инструментального обследования, если позволяет состояние больного и диагностические возможности больницы; - направить врача-консультанта или бригаду врачей в центральную районную больницу; - эвакуировать больного «на себя» воздушным транспортом или наземным санитарным автотранспортом. Количество вызовов, выполненных через отделение экстренной и плановой консультативной помощи (санитарная авиация), снизилось с 1250 в 2011 году до 877 в 2013 году (снижение на 29,8%). Снижению количества выполненных вызовов способствовали, во-первых, видеоконференцсвязь, о чем уже говорилось выше, во-вторых, организация в 2012 году филиалов службы экстренной и планово-консультативной помощи на базе ГАУЗ РТ «Больница скорой медицинской помощи» в г. Набережные Челны (Северо-Восточный регион республики) и МЧС ОАО «татнефть» и города Альметьевска (Юго-Восточный регион республики). Этими филиалами суммарно было обслужено в 2012 году 93 вызова (9,0% от общего количества вызовов), в 2013 году — 89 вызовов (10,1% от общего количества вызовов). Для выполнения вызовов отделение плановой и экстренной консультативной помощи использует наземный санитарный автотранспорт, оснащенный всем необходимым для транспортировки тяжелого больного, и воздушный транспорт (вертолеты Робинсон (R-44), МИ-2, МИ-8), филиалы используют только наземный транспорт. Эффективность работы отделения плановой и экстренной консультативной помощи совместно с отделениями и службами Республиканской клинической больницы подтверждается исходами лечения эвакуированных — сложных и тяжелых — больных: доля положительных исходов возросла до 91,9% (в 2012 году — 80,5%), а доля летальных исходов снизилась и составила 8,1%. 2.4. Индивидуальные выезды врачей в медицинские организации районов и городов республики. Эти выезды организуются и проводятся со следующими основными целями: - оказание практической и организационно-методической помощи по профилю специальностей; - участие в районных или межрайонных конференциях и семинарах; - проведение проверки фактов, изложенных в обращениях заявителей (пациентов и их родственников). Таким образом, системная и структуризированная система организации различных форм и методов выездной работы позволит реально приблизить врачебную медицинскую помощь сельскому населению. 3. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан): К.Ш. Зыятдинов, А.А. Гильманов, В.Г. Шерпутовский. — Казань, 2007. — 268 с.

Инновационные технологии в медицине / том 1

202

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. http://mednet.ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya.html 2. Farrakhov A.Z., Sherputovskiy V.G., Molokovich N.I. Statistika zdorov’ya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan) [Usage of public health and health care (based on the Republic of Tatarstan)]. Kazan, 2013. 264 p.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 1

3. Zyyatdinov K.Sh., Gil’manov A.A., Sherputovskiy V.G. Statistika zdorov’ya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan) [Statistics health and health (based on the Republic of Tatarstan)]. Kazan, 2007. 268 p.

Инновационные технологии в медицине / том 1