Пм ркб реф обл 2

íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

the scientific and practical medical journal

Èííîâàöèîííûå òåõíîëîãèè â ìåäèöèíå Innovative technologies in medicine 16+ 4

(80)

4 (80) 2014 / òîì 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 4 (80) / 2014 / том 2 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор: Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор; А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор; Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор; Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор; В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор; В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор; А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор; Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет: К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Л.Ю. Рудакова / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

16+

Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х. Такташа, д. 105 Дата подписания в печать: 18.07.2014 Дата выхода: 30.07.2014

Тираж 3 000 экз.

Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Республика Азербайджан, Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Республика Беларусь, Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор С.Н. Наврузов (Республика Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор В.А. Насыров (Киргизская Республика, Бишкек), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

1

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

инновационные технологии в медицине Статьи для данного номера журнала подготовлены сотрудниками государственного автономного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения Республики Татарстан и базирующихся кафедр Казанского государственного медицинского университета и Казанской государственной медицинской академии СОДЕРЖАНИЕ А.В. АБДУЛЬЯНОВ, М.М. МИННУЛЛИН, М.А. БОРОДИН Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом и его осложнениями.............................................................................................................................. 7 В.И. АЙДАРОВ, А.П. СКВОРЦОВ, И.В. ЯШИНА, П.С. АНДРЕЕВ, Р.Ф. ХАСАНОВ Комплексная методика хирургических и реабилитационных мероприятий, применяемых при переломах и заболеваниях проксимального отдела бедренной кости у детей............................................................................................................................................................................................................................ 12 В.И. АЙДАРОВ, Ф.В. ТАХАВИЕВА, М.В. ЗАГИДУЛЛИН, Р.Р. ТИМЕРШИН Оптимизация реабилитационной помощи при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей.................................................................................... 15 П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ, И.В. ЦОЙ Хирургическое лечения застарелого перелома Монтеджа у детей и подростков.................................................................................................................................. 19 И.Ф. АХТЯМОВ, Д.В. РИМАШЕВСКИЙ, Е.-Д.Т. КУРМАНГАЛИЕВ, Ж.М. МОЛДАКУЛОВ, И.К. ЕРЕМИН Профилактика инфекционных осложнений эндопротезирования коленного сустава........................................................................................................................... 23 И.Ф. АХТЯМОВ, Е.С. ШИГАЕВ, М.Э. ГУРЫЛЕВА Этапная оценка социально-психологического состояния пострадавших при травме проксимального отдела бедренной кости..................................................... 31 А.А. БОГОВ (мл.), Р.Ф. МАСГУТОВ, И.Г. ХАННАНОВА, А.Р. ГАЛЛЯМОВ, Р.И. МУЛЛИН, В.Г. ТОПЫРКИН, И.Ф. АХТЯМОВ, А.А. БОГОВ Синдром запястного (карпального) канала............................................................................................................................................................................................... 38 И.Е. ВАЛЕЕВ, Г.Г. ЯФАРОВА, Е.К. ВАЛЕЕВ Нейрофизиологический контроль оперативных вмешательств при травме грудопоясничного отдела позвоночника....................................................................... 44 А.Р. ГАЛЛЯМОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, И.Г. ХАННАНОВА, А.А. БОГОВ (мл.), Р.И. МУЛЛИН, В.Г. ТОПЫРКИН, И.Ф. АХТЯМОВ, А.А. БОГОВ Оппонентопластика — возможность восстановления функции первого пальца кисти.......................................................................................................................... 48 Х.З. ГАФАРОВ Лечебно-транспортная шина для плечевого пояса.................................................................................................................................................................................. 52 Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, Р.Г. КУЗНЕЦОВА, Г.Г. ЯФАРОВА, Д.З. МИТЮКОВА, И.Е. ВАЛЕЕВ Цитопротекторная коррекция функциональных микроциркуляторных и гемостатических нарушений при позвоночно-спинальной травме.................................. 55 Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, В.Г. ДЕРБЫШЕВА, И.Е. ВАЛЕЕВ Лечение различных видов повреждений тел позвонков методом пункционной вертебропластики..................................................................................................... 60 А.Л. ЕМЕЛИН, И.Ф. АХТЯМОВ, И.О. ПАНКОВ Опыт лечения посттравматического коксартроза (клинический случай)............................................................................................................................................... 65 Э.Р. КИРИЛЛОВА Болевой синдром большого вертела......................................................................................................................................................................................................... 68 М.В. ЛАРИОНОВ, Р.Х. ХАФИЗЬЯНОВА, О.В. ЧУЕНКОВ, Д.Р. ИБРАГИМОВ Оценка эффективности комплексного лечения больных, перенесших операцию — пликацию поверхностной бедренной вены по поводу острого тромбоза глубоких вен с флотацией с применением микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ).................................................................. 70 А.В. МАКСИМОВ, Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ, Э.А. ГАЙСИНА, М.В. ПЛОТНИКОВ Возрастные и гендерные особенности патологии внутренних сонных артерий..................................................................................................................................... 74 А.В. МАКСИМОВ, Э.А. ГАЙСИНА, А.К. ФЕЙСХАНОВ, Р.М. НУРЕТДИНОВ, М.В. ПЛОТНИКОВ, Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ Определение толщины комплекса «Интима-медиа» для скрининга каротидных стенозов.................................................................................................................. 78

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

А.В. МАКСИМОВ, Р.М. НУРЕТДИНОВ, А.К. ФЕЙСХАНОВ Ретроперитонеальный минидоступ при билатеральных реконструкциях аортобедренного сегмента............................................................................................... 82 А.В. МАКСИМОВ, А.К. ФЕЙСХАНОВ, Э.Ш. МАКАРИМОВ, Н.Р. ЗАКИРЖАНОВ, Л.И. ФЕЙСХАНОВА Тенденции развития хирургии сосудистого доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе............................................................................... 87 М.М. МИННУЛЛИН, А.В. АБДУЛЬЯНОВ, Я.Ю. НИКОЛАЕВ Хирургическая тактика при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости........................................................................................................... 91 Р.И. МУЛЛИН, А.А. БОГОВ, В.Г. ТОПЫРКИН, Р.Ф. МАСГУТОВ, И.Г. ХАННАНОВА Васкуляризированная кожная пластика тыльно-боковым лоскутом на ретроградном кровотоке в лечении больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти.............................................................................................................................................................................................................................................. 97 И.Ж. ОСМОНАЛИЕВ, И.Ф. АХТЯМОВ, Г.И. МИКУСЕВ, Г.Г. НЕТТОВ, Л.И. МЯСОУТОВА, Г.М. ФАЙЗРАХМАНОВА Хирургическое лечение ревматоидной кисти: поиск и решения............................................................................................................................................................. 101 И.О. ПАНКОВ, Р.З. САЛИХОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН Современные методы хирургического лечения неустраненных разрывов связок дистального межберцового сочленения........................................................... 106 И.О. ПАНКОВ, С.Д. СИРАЗИТДИНОВ Современные принципы оказания специализированной помощи пациентам с тяжелой политравмой в условиях травмцентра I уровня..................................... 110 И.О. ПАНКОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН Современные методы хирургического лечения тяжелых импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости................................... 115 Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, Р.З. САЛИХОВ, В.В. СОЛОВЬЕВ Опыт применения дистракционных аппаратов в хирургическом лечении спастических контрактур коленного сустава................................................................... 121 М.В. ПЛОТНИКОВ, А.В. МАКСИМОВ Лечение заболеваний периферических артерий с использованием прогениторных клеток................................................................................................................. 124 Д.В. РИМАШЕВСКИЙ, Е.-Д.Т. КУРМАНГАЛИЕВ, И.Ф. АХТЯМОВ, А.А. БЕЛОКОБЫЛОВ, А.Е. АЛИ, А.А. АЛИБЕКОВ Метод двухэтапной ревизии при глубокой парапротезной инфекции эндопротеза коленного сустава............................................................................................... 130 Р.З. САЛИХОВ, И.О. ПАНКОВ, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, В.В. СОЛОВЬЕВ Ошибки и осложнения при лечении сложных переломов области голеностопного сустава................................................................................................................. 135 А.П. СКВОРЦОВ, А.Н. БАКЛАНОВ, Б.Ю. БАРЧЕНКО, П.С. АНДРЕЕВ, И.Е. ВАЛЕЕВ, Р.Ф. ХАСАНОВ, И.В. ЯШИНА Опыт хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника: анализ ошибок и осложнений....................................................................................... 140 А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, Р.Х. ЯГУДИН, И.Р. САЛАХОВ Оперативное лечение укорочений плюсневых костей у детей и подростков........................................................................................................................................ 145 А.А. ТРОФИМОВА, А.М. ЕРЕМЕЕВ Электрофизиологическая оценка состояния мышц кисти при травме срединного нерва..................................................................................................................... 148 Е.В. УРАКОВА, О.В. НЕСТЕРОВ Выбор методов оперативного лечения больных с дезоморфиновым остеомиелитом.......................................................................................................................... 150 Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ Вторичные смещения гемипельвиса при нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца.............................................................................................. 154 Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ Механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца........................................................................................................................ 157 Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, И.Г. ГАЛЕЕВ Артродезирование крестцово-подвздошного сочленения....................................................................................................................................................................... 161 В.Ф. ЧИКАЕВ, Ю.В. БОНДАРЕВ, К.М. ЗИЯТДИНОВ, Д.М. ПЕТУХОВ Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита.......................................................................................................................................................... 165 Е.С. ШИГАЕВ, И.Ф. АХТЯМОВ, И.Ш. ГИЛЬМУТДИНОВ, И.С. ХАЕРТДИНОВ, Е.-Д.Т. КУРМАНГАЛИЕВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН Эффективная антибиотикопрофилактика на стационарном этапе лечения травм проксимального отдела бедра........................................................................... 169 Р.Х. ЯГУДИН, И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Г.Г. ЯФАРОВА, М.В. МАЛЕЕВ Проблемы организации травматологической помощи в Республике Татарстан.................................................................................................................................... 174 Информация для авторов................................................................................................................................................................................................................................................................................... 179

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

«PRACTICAL MEDICINE» № 4 (80) / 2014 / PART 2 SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (decision of presidium 20.05.2012)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, Cand. Med. Sc., gsm98@mail.ru Editorial Board:

Founders:

• Kazan State Medical Academy • LLC «Praktika» Publisher: LLC «Praktika»

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: Yu.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: L.Yu. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, office 200 «D», p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil: K.Sh. Zyyatdinov — Chairman of Editorial Сouncil, D. Med. Sc., Professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), D. Med. Sc., Professor I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor S.V. Batyrshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor A.M. Karpov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor O.I. Lineva (Samara), D. Med. Sc., Professor A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), PhD V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor N.P. Setko (Orenburg), D. Med. Sc., Professor V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor G.R. Vagapova (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Valiev (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor L.E. Ziganshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Innovative technologies in medicine / PART 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Innovative technologies in medicine The articles for this issue is prepared by specialists of the State of autonomous healthcare Institution «Republican Clinical Hospital» of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan and based departments of Kazan State Medical University and Kazan State Medical Academy CONTENT A.V. ABDULIANOV, M.M. MINNULLIN, M.A. BORODIN Surgical treatment of patients with chronic pancreatitis and its complications.............................................................................................................................................. 7 V.I. AYDAROV, A.P. SKVORTSOV, I.V. YASHINA, P.S. ANDREEV, R.F. KHASANOV Complex technique of surgical and rehabilitation measures for curing fractures and diseases of the proximal section of femoral bones in children.................................. 12 V.I. AYDAROV, F.V. TAKHAVIYEVA, M.V. ZAGIDULLIN, R.R. TIMERSHIN Optimization of rehabilitative aid in replacement of large hip joints of the lower extremities.......................................................................................................................... 15 P.S. ANDREEV, A.P. SKVORTSOV, I.V. TSOI Surgical treatment of ingrained Monteggia fracture in children and adolescents.......................................................................................................................................... 19 I.F. AKHTYAMOV, D.V. RIMASHEVSKIY, E.-D.T. KURMANGALIYEV, Zh.M. MOLDAKULOV, I.K. EREMIN Prevention of infection complications of the knee joint replacement............................................................................................................................................................. 23 I.F. AKHTYAMOV, E.S. SHIGAYEV, M.E. GURYLEVA Staged assessment of the socio-psychological state of patients with proximal femoral injuries................................................................................................................... 29 A.A. BOGOV (jr.), R.F. MASGUTOV, I.G. KHANNANOVA, A.R. GALLYAMOV, R.I. MULLIN, V.G. TOPYRKIN, I.F. AKHTYAMOV, A.A. BOGOV Carpal canal syndrome................................................................................................................................................................................................................................. 35 I.E. VALEEV, G.G. YAFAROVA, E.K. VALEEV Neurophysiologic monitoring of surgical interventions after thoracolumbar spine injury................................................................................................................................ 41 A.R. GALLYAMOV, R.F. MASGUTOV, I.G. KHANNANOVA, A.A. BOGOV (jr.), R.I. MULLIN, V.G. TOPYRKIN, I.F. AKHTYAMOV, A.A. BOGOV Opponensplasty as an opportunity to restore the functions of thumb........................................................................................................................................................... 45 Kh.Z. GAFAROV Treatment-transportation splint for shoulder girdle........................................................................................................................................................................................ 49 N.M. GRUBER, E.K. VALEEV, R.G. KUZNETSOVA, G.G. YAFAROVA, D.Z. MITYUKOVA, I.E. VALEEV Cytoprotective correction of functional microcirculation and hemostatic disorders in spine-spinal cord injury.............................................................................................. 52 N.M. GRUBER, E.K. VALEEV, V.G. DERBYSHEVA, I.E. VALEEV The treatment of different types of damages of the vertebral bodies by the paracentetic vertebroplasty technique..................................................................................... 56 A.L. EMELIN, I.F. AKHTYAMOV, I.O. PANKOV Practice of post-traumatic coxarthrosis treatment (clinical case).................................................................................................................................................................. 61 E.R. KIRILLOVA Greater trochanter pain syndrome................................................................................................................................................................................................................ 64 M.V. LARIONOV, R.Kh. KHAFIZIANOVA, O.V. CHUYENKOV, D.R. IBRAGIMOV Evaluating the effectiveness of complex treatment of patients undergoing surgery — plication of the superficial femoral vein for acute deep vein thrombosis with flotation using micronized purified flavonoid fraction (MPFF)........................................................................................................................................................................ 66 A.V. MAKSIMOV, Yu.E. TEREGULOV, E.A. GAYSINA, M.V. PLOTNIKOV Age and gender features of internal carotid arteries pathology..................................................................................................................................................................... 70 A.V. MAKSIMOV, E.A. GAYSINA, A.K. FEYSKHANOV, R.M. NURETDINOV, M.V. PLOTNIKOV, Yu.E. TEREGULOV Determination of the «Intima-media» complex thickness for screening of carotid stenosis........................................................................................................................... 74

Innovative technologies in medicine / PART 2

5

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

A.V. MAKSIMOV, R.M. NURETDINOV, A.K. FEYSKHANOV Retroperitoneal mini-access for bilateral aortofemoral reconstructions........................................................................................................................................................ 78 A.V. MAKSIMOV, A.K. FEYSKHANOV, E.Sh. MAKARIMOV, N.R. ZAKIRZHANOV, L.I. FEYSKHANOVA Trends in the development of vascular access surgery in patients on hemodialysis..................................................................................................................................... 83 M.M. MINNULLIN, A.V. ABDULIYANOV, Ya.Yu. NIKOLAYEV Surgical tactics in the early postoperative adhesive intestinal obstruction.................................................................................................................................................... 86 R.I. MULLIN, A.A. BOGOV, V.G. TOPYRKIN, R.F. MASGUTOV, I.G. KHANNANOVA Vascularised skin plastic surgery with median-dorsal flap in reverse flow in treatment of patients with combined injuries of fingers........................................................... 92 I.Zh. OSMONALIYEV, I.F. AKHTYAMOV, G.I. MIKUSEV, G.G. NETTOV, L.I. MYASOUTOVA, G.M. FAIZRAKHMANOVA Surgical treatment of rheumatoid hand: search and decisions .................................................................................................................................................................... 96 I.O. PANKOV, R.Z. SALIKHOV, V.R. NAGMATULLIN Modern techniques of surgical treatment of the unresolved damages of distal tibio-fibular syndesmosis..................................................................................................... 100 I.O. PANKOV, S.D. SIRAZITDINOV Modern principles of specialized urgent treatment for patients with severe polytrauma in traumatology center of level 1........................................................................... 104 I.O. PANKOV, V.R. NAGMATULLIN Modern methods of surgical treatment of the impression-compression fractures of the condyles of the tibia............................................................................................... 109 Yu.A. PLAKSEYCHUK, R.Z. SALIKHOV, V.V. SOLOVYEV Experience in surgical treatment of spastic contractures of the knee using the external distraction apparatus........................................................................................... 115 M.V. PLOTNIKOV, A.V. MAKSIMOV Treatment of peripheral arterial diseases using progenitor cells................................................................................................................................................................... 118 D.V. RIMASHEVSKIY, E.-D.T. KURMANGALIYEV, I.F. AKHTIAMOV, A.A. BELOKOBYLOV, A.E. ALI, A.A. ALIBEKOV Method of two staged revision of deep periprostetic knee infection.............................................................................................................................................................. 123 R.Z. SALIKHOV, I.O. PANKOV, Yu.A. PLAKSEYCHUK, V.V. SOLOVYEV Errors and complications in the treatment of complex ankle fractures.......................................................................................................................................................... 128 A.P. SKVORTSOV, A.N. BAKLANOV, B.Yu. BARCHENKO, P.S. ANDREEV, I.E. VALEEV, R.F. KHASANOV, I.V. YASHINA Practice of surgical treatment of scoliosis deformation of a spine: analysis of errors and complications...................................................................................................... 132 A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, R.Kh. YAGUDIN, I.R. SALAKHOV Operative treatment shorthening of metatarsal bones in children and adolescents...................................................................................................................................... 137 A.A. TROFIMOVA, A.M. EREMEEV Electrophysiological assessment of the condition of hand muscles in median nerve injury........................................................................................................................... 140 E.V. URAKOVА, O.V. NESTEROV Choosing the methods of operative treatment of the patients with desomorphine osteomyelitis................................................................................................................... 142 R.Ya. KHABIBYANOV Secondary dislocations of hemipelvis during instable fractures and lesions of pelvis bones......................................................................................................................... 145 R.Ya. KHABIBYANOV Mechanogenesis of rotation-unstable fractures and lesions of pelvic bones................................................................................................................................................ 148 R.Ya. KHABIBYANOV, I.G. GALEEV Arthrodesing of sacroiliac joint...................................................................................................................................................................................................................... 152 V.F. CHIKAYEV, Yu.V. BONDAREV, K.M. ZIYATDINOV, D.M. PETUKHOV Diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis....................................................................................................................................................................................... 156 E.S. SHIGAYEV, I.F. AKHTYAMOV, I.Sh. GILMUTDINOV, I.S. KHAERTDINOV, E.-D.T. KURMANGALIYEV, Т.А. KILMETOV, I.К. EREMIN Effective antibiotic prophylaxis during the clinical stage of proximal femur trauma treatment....................................................................................................................... 160 R.Kh. YAGUDIN, I.I. SHAYKHUTDINOV, G.G. YAFAROVA, M.V. MALEYEV Problems in the organization of traumatology aid in the Republic of Tatarstan............................................................................................................................................. 165 Information for authors............................................................................................................................................................................................................................................................................................ 170

Innovative technologies in medicine / PART 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

7

УДК 616.37-002-036.12-089

А.В. АБДУЛЬЯНОВ1,2, М.М. МИННУЛЛИН2, М.А. БОРОДИН2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом и его осложнениями Абдульянов Айдар Васылович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 217-82-70, e-mail: aabdulianov@mail.ru1,2 Миннуллин Марсель Мансурович — кандидат медицинских наук, первый заместитель главного врача, тел. (843) 269-36-98, e-mail: fa-min@mail.ru2 Бородин Михаил Анатольевич — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургии, тел. (843) 269-05-42. e-mail: rkb_nauka@rambler.ru2 Проанализированы результаты хирургического лечения 346 пациентов с хроническим панкреатитом и его осложнениями, с использованием традиционных и малоинвазивных вмешательств. Сформулированы современные принципы хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений. Представлены возможности малоинвазивных вмешательств в лечении ложных кист поджелудочной железы. Ключевые слова: хронический панкреатит, панкреатоеюностомия, операция Пьюстоу, ложная киста поджелудочной железы.

A.V. ABDULIANOV1,2, M.M. MINNULLIN2, M.A. BORODIN2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Surgical treatment of patients with chronic pancreatitis and its complications Abdulianov A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 217-82-70, e-mail: aabdulianov@mail.ru1,2 Minnullin M.M. — Cand. Med. Sc., First Vice Chief Doctor, tel. (843) 269-36-98, e-mail: fa-min@mail.ru2 Borodin M.A. — Cand. Med. Sc., Head of Roentgen Surgery Department, tel. (843) 269-05-42. e-mail: rkb_nauka@rambler.ru2 The authors have analyzed the results of surgical treatment of 346 patients with chronic pancreatitis and its complications using traditional and miniinvasive interventions. The modern principles of surgery of chronic pancreatitis and its complications are defined.

The possibilities of miniinvasive techniques in pancreatic pseudocysts treatment are presented Key words: chronic pancreatitis, pancreatojejunostomy, Pustow’s operation, pancreatic pseudocyst.

Оперативное лечение больных первичным хроническим панкреатитом и ложными кистами поджелудочной железы является актуальной проблемой современной хирургии [1-3]. Это объясняется тяжестью течения заболевания и состоянием больных, трудностями при выборе оптимального варианта операции, обеспечивающего удовлетворительный исход лечения. При первичном хроническом панкреатите воспалительный процесс локализуется только в поджелудочной железе и

возникает в связи с травмой железы, аллергией, стриктурами вирсунгова протока, нарушением кровообращения в железе, преимущественно по причине злоупотребления алкоголем [1, 2, 4, 5]. Первичный хронический панкреатит характеризуется разрастанием соединительной ткани, образованием фиброзных рубцов, кальцинатов, псевдокист, стриктурами и конкрементами главного панкреатического протока, что приводит к нарушению функции железы, развитию атрофии, ин-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

8

дурации железы или, наоборот, к ее увеличению. Вторичный хронический панкреатит развивается при желчекаменной болезни, язвенной болезни, заболеваниях БДС, дуоденостазе, дивертикулах двенадцатиперстной кишки [2-4,6]. Цель работы — изучение результатов и выбор оптимальных методов оперативных вмешательств у больных хроническим панкреатитом и его осложнений. Материал и методы. В клинике хирургии № 1 КГМУ за период с 2004 по 2013 гг. оперированы 346 больных первичным хроническим панкреатитом и его осложнениями. С целью диагностики характера патологических изменений в поджелудочной железе и установления показаний к оперативному лечению, наряду с клинико-объективными и лабораторными данными, проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), рентгеновскую компьютерную или магнитно-резонансную томографию с холецистохолангио­ панкреатографией (РКТ, МРТ), релаксационную дуоденографию, чрескожную чреспеченочную холангиографию, по показаниям эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ). При УЗИ и РКТ у пациентов определялись неровность контуров, атрофия и уплотнение ткани поджелудочной железы, наличие участков обызвествления, конкременты в протоке, с его деформацией и расширением на протяжении или в виде кистозных полостей. При псевдотуморозном панкреатите выявляли увеличение и неравномерное уплотнение железы, чаще в области головки, с неровными контурами, признаки билиарной гипертензии. При релаксационной дуоденографии определяется сдавление 12 п.к., с задержкой эвакуации, развернутость ее подковы, при ЭРПХГ — сужение интрапанкреатической части холедоха, выраженная гипертензия в желчных и панкреатических протоках. Метод и объем оперативного вмешательства определяли по результатам изложенных выше исследований и операционной ревизии. В клинической картине у больных с хроническим панкреатитом преобладали выраженный болевой синдром, диспепсические расстройства, похудание, потеря трудоспособности (табл. 1). Окончательное решение о выборе способа и объема оперативного вмешательства принимается во время операции, после детального осмотра поджелудочной железы, печени, внепеченочных желчных протоков, желудка, 12 п.к., проведения интраоперационного УЗИ, экспресс-биопсии.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Являясь сторонниками органосохраняющей хирургии, осуществляли выбор метода хирургического лечения, направленный на максимальное сохранение поджелудочной железы. Результаты и их обсуждение Больным, оперированным традиционным доступом (125 пациентов), в преобладающем числе наблюдений 101 (80,8%) была проведена операция — панкреатоеюностомия по Пьюстоу. После широкого вскрытия панкреатического протока, удаления конкрементов, устранения стриктур путем продольной V-образной резекции поджелудочной железы, полностью восстанавливали проходимость в 12 п.к. У 8 (6,4%) больных вмешательство дополнено гастроэнтеростомией. У 15 (14,3%) больных проведена резекция передней стенки головки поджелудочной железы по Фрею, у 10 (9,5%) — дополнительно сформирован билиодигестивный анастомоз, а у 7 (6,7%) — гастроэнтероанастомоз. У 19 пациентов (18,1%) дополнительно выявлены ложные кисты поджелудочной железы. В 16 (15,2%) наблюдениях, ввиду связи кисты с вирсунговым протоком, сформирован цистоеюноанастомоз, в 3 (2,9%) — проведено наружное дренирование кисты. Таким образом, решалась главная задача, заключающаяся в устранении гипертензии в главном панкреатическом протоке, осуществлении нормального оттока панкреатического секрета в кишечный тракт, сохранении функционирующей ткани поджелудочной железы. Летальных исходов не было. Необходимость в выполнении проксимальной резекции поджелудочной железы возникла в трех наблюдениях (2,9%). Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) по нашей методике (патент № 2166289, 1999 г.) проведена у пациента с кольцевидной головкой поджелудочной железы, фиброзными ее изменениями, нарушением пассажа по 12 п.к., стриктурой интрапанкреатической части холедоха и у 2 больных — с псевдотуморозной формой хронического панкреатита. При проведении интраоперационной экспресс-биопсии были сомнения в доброкачественности процесса. Дистальная резекция поджелудочной железы произведена у 27 больных (25,7%). Показанием к резекции поджелудочной железы были: аневризма селезеночной артерии, фиброз ткани железы, кистозная трансформация железы, множественные стриктуры вирсунгова протока, кальциноз поджелудочной железы, подозрение на малигнизацию, панкреатоплевральный свищ. Обработку культи поджелудочной железы осуществляли чаще лигатурным способом, с дополнительным прошиванием Полисорбом 4-0 и

Таблица 1. Клинические проявления заболевания у больных хроническим панкреатитом, кистами поджелудочной железы Клинические проявления

Кол-во больных

Болевой синдром

302 (98,4%)

Диспепсический синдром

138 (44,9%)

Сахарный диабет

36 (11,7%)

Холестаз

35 (11,4%)

Дуоденальная непроходимость

24 (7,8%)

Внепеченочная портальная гипертензия

17 (5,5%)

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 нанесением раневого покрытия ТахоКомб. В двух случаях, при узком панкреатическом протоке в области головки поджелудочной железы, был сформирован концевой панкреатоеюноанастомоз по Дювалю. В 65 (8,7%) наблюдениях у больных наблюдались признаки суб- или декомпенсированного стеноза пилороантрального отдела желудка, что является абсолютным показанием к операции. Из них у 39 (5,2%) больных причиной стеноза было сдавление двенадцатиперстной кишки кистозными образованиями головки поджелудочной железы. У 14 (1,8%) пациентов причиной нарушений эвакуации был стеноз пилороантрального отдела желудка, обусловленный его рубцово-воспалительными изменениями, вследствие чрезкожных вмешательств, когда дренаж в просвет кисты головки поджелудочной железы проходил на протяжении в стенке желудка. В 6 (0,8%) наблюдениях стеноз был обусловлен каллезной язвой 12 п.к., в 4 (0,5%) — кольцевидной поджелудочной железой, в 2 (0,3%) — дивертикулов 12 п.к. У 21 (4,3%) больного при кистозных поражениях головки поджелудочной железы производили операции Фрея (7), Пьюстоу (14), в качестве дренирующей желудок операции гастроэнтеростомию по Вельфлеру — Брауну. У 5 (1%) пациентов, в связи с расположением 12 п.к. в просвете кисты, выполнили дистальную резекцию 1/2 желудка с дополнительным формированием цистопанкреатоеюноанастомоза. В 4 (0,8%) наблюдениях, когда при дренировании кисты головки поджелудочной железы под УЗ наведением травмировалась стенка желудка и вследствие выраженного воспаления и деформации пилороантрального отдела желудка, развивался стеноз. В этих случаях, проводилось удаление кисты, дистальная резекция желудка по разработанной нами методике, суть которой состоит в наложении дуоденоеюноанастомоза, после резекции желудка с гастроэнтероанастомозом на длинной по Ру петле, в связи с невозможностью формирования культи 12 п.к. или гастродуоденоанастомоза (патент № 2325853, 2006 г.). У 8 пациентов при сочетании хронического панкреатита с язвенной болезнью, дивертикулами 12 п.к., операция на поджелудочной железе сочеталась с дистальной резекцией 2/3 желудка по Бильрот-II. Ранние осложнения после операции наблюдались у 12 (18,5%) пациентов, разрешившихся консервативными мероприятиями, летальных исходов не было.

9

Больные с панкреатоплевральными свищами, в связи со сложностью диагностики на догоспитальном этапе, поступили в клинику на сроке от 5 до 7 месяцев с момента заболевания. При панкреатоплевральных свищах в 3 случаях произведена дистальная гемипанкреатэктомия, в 2 — операция Пьюстоу, во всех случаях с дренированием плевральной полости. По поводу ложных постнекротических кист поджелудочной железы, которые, как известно, образуются в 15-20% наблюдений, у больных перенесших панкреонекроз, оперированы 227 пациентов. Традиционные методы операций проведены у 49 (24,3%) больных, у 178 (75,7%) — малоинвазивные вмешательства. Большинство пациентов были мужчины — 176 (87,1%), женщин — 26 (12,9%), возраст — от 17 до 85 лет. Локализация ложных кист поджелудочной железы представлена в таблице 2. Таблица 2. Локализация ложных кист поджелудочной железы Локализация кист поджелудочной железы Головка

Количество больных 30 (14,9%)

Тело

93 (46%)

Хвост

79 (39,1%)

Множественные

37 (18,3%)

Традиционное оперативное лечение у больных с постнекротическими ложными кистами поджелудочной железы выполняли при наличии сообщений кисты с главным панкреатическим протоком, дигестивным трактом, плевральной полостью, крупных фрагментов детрита в полости кисты, кровотечения, перфорации кисты, гипертензии в главном панкреатическом протоке, вызванной калькулезом или стриктурой протока, расположении кисты в области головки, когда сложно выбрать безопасную траекторию для пункции и дренирования кисты. В таблице 3 представлены виды традиционных хирургических вмешательств, выполненных у больных с ложными кистами поджелудочной железы. При несформированных, осложненных, тонкостенных кистах поджелудочной железы у 7 (14,3%) больных произведено наружное дренирование. Кисту вскрывали, удаляли содержимое, секвестры,

Таблица 3. Виды традиционных хирургических вмешательств, выполненные у больных с ложными кистами поджелудочной железы Виды операций

Количество больных

Наружное дренирование

7 (14,3%)

Цистогастростомия

7 (14,3%)

Цистодуоденостомия

4 (8,2%)

Цистоеюностомия

16 (32,6%)

Цистэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы; резекцией 1/2 желудка и дуоденоеюностомией

12 (24,5%) 3 (6,1%)

Всего

49 (100%)

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сгустки крови с последующим бактериологическим исследованием и вводили дренажные трубки для промывания полости антисептиками. При сформированных кистах головки и тела поджелудочной железы, имеющих связь с главным панкреатическим протоком, производили операции внутреннего дренирования, при этом, предпочтение отдаем выполнению цистоеюностомии на выключенной петле тощей кишки по Ру. Данная методика обеспечивает адекватное дренирование кисты и предотвращает рефлюкс кишечного содержимого, тем самым исключается инфицирование кисты, воспаление и стенозирование анастомоза. Цистодуоденостомию выполняли у больных при расположении кисты в головке поджелудочной железы. Цистогастростомия проводилась при тесном сращении кисты с задней стенкой желудка, когда не представлялось возможным создание соустья кисты с тощей кишкой. Цистэктомия с дистальной резекцией поджелудочной железы и спленэктомией произведена 12 (24,5%) больным. Из них у 5 пациентов операция была завершена формированием панкреатоеюноанастомоза по Дювалю, у 2 — по Дювалю — Пьюстоу. В 3 наблюдениях, в связи со сдавлением кистой пилороантрального отдела желудка, стенозом, выраженными воспалительными изменениями дистальной части желудка, расположением 12 п.к. в просвете кисты, цистэктомия сочеталась с резекцией желудка и формированием дуоденоеюноанастомоза в авторской модификации (патент № 2184493, 2002 г.). Ранние послеоперационные осложнения возникли у 13 (17,5%) больных. Летальных исходов не было. Из ранних послеоперационных осложнений превалировали гнойно-септические осложнения, которые наблюдались у 9 больных, а у одного пациента они сочетались с аррозивным кровотечением. После наружного дренирования кисты у двух больных образовались наружные панкреатические свищи. После цистогастростомии одного больного сформировался подпеченочный абсцесс. После цистэктомии с резекцией поджелудочной железы развилась застойная пневмония. Показаниями для малоинвазивных оперативных вмешательств являются наличие кистозных образований в теле и хвосте поджелудочной железы, при отсутствии связи с главным панкреатическим протоком. Противопоказания для малоинвазивных вмешательств: нарушение свертывающей системы крови, признаки кровотечения в полость кисты, связь кисты с панкреатическим протоком и наличием гипертензии в нем, крупные фрагменты детрита в просвете кисты с минимальным жидкостным компонентом, отсутствие визуализации, безопасной траектории движения инструмента.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Под лучевым наведением оперированы 150 (89%) больных, видеолапароскопические операции — 12 (7,1%), внутрипросветные эндоскопические операции — 3 (1,9%) больных. Сформированные ложных кисты установлены у 96 (57%) пациентов, несформированные — у 72 (43%). Наиболее часто ложные кисты поджелудочной железы у больных, оперированных малоинвазивным способом, находились в области хвоста поджелудочной железы — 54 (32,3%) наблюдения, тела — 53 (31,5%), телохвост — 31 (18,4%). Реже кисты, располагались в головке и на границе головки — тела 12 (9,8%). В таблице 4 представлены виды малоинвазивных хирургических вмешательств, выполненных у больных с ложными панкреатическими кистами. Эндоскопическая цистопанкреатогастростомия проведена 3 пациентам, у которых задняя стенка желудка была передней стенкой ложной кисты. В одном случае через год произошла облитерация анастомоза, что потребовало повторного оперативного лечения. Видеолапароскопическое дренирование кист проведено 12 пациентам, кисты имели большой размер около 110-120 мм, по данным УЗИ или РКТ, через троакар устанавливался один либо два дренажа, во всех случаях наступило выздоровление. Чрескожное пункционное наружное дренирование под лучевым наведением ложных кист поджелудочной железы было выполнено 150 пациентам, у 28 (18,6%) из них в полости кисты имелись крупные части детрита. После операции у одного больного (0,3%) образовалась ложная аневризма селезеночной артерии, 9 (3,0%) — сформировались панкреатические свищи, 13 (4,3%) — отмечен рецидив, по поводу чего были произведены открытые вмешательства. После удаления жидкостного компонента, при помощи разработанных нами бужей пункционного канала, проводится замена дренажей на более больший размер — 18-24 Fr. Замена дренажей и агрессивная ирригация полости кисты позволила выполнить полную санацию кист у этих пациентов. Дренажи находились в полости кисты от 10 до 60 суток. Удаление дренажей осуществлялось только при отсутствии отделяемого и полости кисты во время УЗ контроля. Больные находились в стационаре не более 7 койко-дней, в дальнейшем лечение проводилось амбулаторно. Чрескожная пункционная компрессионная цистопанкреатогастростомия выполнена 13 (7,7%) пациентам, у которых изначально определена связь кисты с панкреатическим протоком. Операция выполняется в случаях плотного прилегания кисты к задней стенке желудка. Через обе стенки желудка в полость кисты устанавливается изогнутый полиэтиленовый дренаж с фиксирующей струной 12 Fr. После затягивания

Таблица 4. Виды малоинвазивных оперативных вмешательств при постнекротических кистах Виды операций

Количество больных

Чрескожное пункционное наружное дренирование

150 (89%)

Видеолапароскопическое наружное дренирование

12 (7,1%)

Эндоскопическая цистопанкреатогастростомия Чрескожная пункционная компрессионная цистопанкреатогастростомия

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

3 (1,9%) 13 (7,7%)

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 фиксирующей струны, дистальный конец дренажа принимает форму кольца, диаметр которого 30 мм, толщина 4,5 мм. Далее проводится поэтапная тракция дренажа по вертикали, на 7-8 сутки между передней стенкой кисты и задней стенкой желудка возникает пролежень и формируется анастомоз. Рецидив кисты наблюдался в одном случае. Осложнение, возникшее в раннем послеоперационном периоде, в виде кровотечения в полость кисты, остановлено консервативно. В другом случае, при образовавшейся ложной аневризме селезеночной артерии произведена дистальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. Летальных исходов не было. Таким образом, малоинвазивное лечение больных с ложными кистами поджелудочной железы, при отсутствии связи с протоковой системой поджелудочной железы, является операцией выбора.

39 больных (14,9%) поступили в стационар с различными осложнениями кист поджелудочной железы. Наиболее частым осложнением являлось абсцедирование кисты — 19 больных (48,7%), у 8 (20,5%) — сформировались наружные панкреатические свищи, у 5 (12,8%) — развилось кровотечение в полость кисты, в 3 наблюдениях (7,7%) произошла перфорация кисты в свободную брюшную полость, в 2 (5,1%) — перфорация в полый орган (двенадцатиперстная кишка, ободочная кишка), в 2 случаях (5,1%) сформировался панкреатоплевральный свищ. Алгоритм диагностики неотложных состояний при осложнениях кист поджелудочной железы заключался в анализе клинико-объктивных данных, результатов лабораторных, лучевых и эндоскопических методов исследования. У больных с абсцедированием псевдокисты поджелудочной железы сложностей как в диагностике, так и в лечении не было. Во всех наблюдениях произведено чрезкожное дренирование кисты под ультразвуковым наведением. У пациентов с наружными панкреатическими свищами и кровотечением в полость кисты трудности заключались в выборе объема хирургического вмешательства. В 3 наблюдениях при свищах произведена дистальная резекция поджелудочной железы, у 5 пациентов после иссечения свища выполнена пакреатовирсунгоеюностомия. При кровотечении в полость кисты в 4-х случаях выполнена дистальная резекция поджелудочной железы, в одном прошивание кровоточащих сосудов с тампонированием полости кисты.

11

Во всех случаях у больных с перфорацией кист в свободную брюшную полость после экстренной лапаротомии, ревизии и санации брюшной полости, операция завершалась наружным дренированием кист. При опорожнении кист в полые органы, сроки и объем вмешательства определялись клиническими проявлениями, наличием сопутствующих осложнений. Так, у больного при перфорации кисты в ободочную кишку на пятые сутки выполнена дистальная резекция поджелудочной железы с резекцией ободочной кишки, в связи с рефлюксом кишечного содержимого и абсцедированием кисты. У пациента через 4 недели после прорыва кисты в двенадцатиперстную кишку появились признаки стеноза, что послужило основанием для выключения из пассажа двенадцатиперстной кишки и наложения гастроэнтероанастомоза. Ранние послеоперационные осложнения у больных этой группы возникли у 3 (11,1%) пациентов, в виде формирования перикультевых абсцессов. Всем больным произведено дренирование абсцессов под УЗИ наведением, с удовлетворительным результатом. Послеоперационная летальность при осложненных кистах составила 5,1%, умерло двое больных, один — при кровотечении в просвет кисты, другой — при перфорации кисты в брюшную полость. Заключение Операции, направленные на устранение осложнений ХП, относятся к наиболее сложным в абдоминальной хирургии и сопровождаются значительным количеством осложнений. Эффективное радикальное лечение больных ХП может быть обеспечено лишь в специализированных клиниках, обладающих большим опытом лечения этого заболевания. Таким образом, у больных первичным хроническим панкреатитом, осложненным ложными кистами поджелудочной железы, без гипертензии в главном панкреатическом протоке, операцией выбора являются малоинвазивные вмешательства. При кистозном панкреатите, наличии конкрементов с расширением, стриктурами вирсунгова протока, кальцинозе показана операция внутреннего дренирования или дистальная резекция поджелудочной железы. Проксимальная резекция поджелудочной железы выполняется по строгим показаниям, в большей степени при невозможности исключения злокачественного роста, кольцевидной поджелудочной железе.

ЛИТЕРАТУРА 1. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н. и соавт. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — 3 (17). — С. 80-88.

2. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений // Анналы хирургической гепатологии. — 2012. — 4. — С. 24-35.

3. Ake A. Chronic pancreatitis // N. Am. J. Med. Sci. — 2011 Aug. — 3 (8). — P. 355-357.

4. Fankhauser G., Stone W., Naidu S. The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms // J. Vasc. Surg. — 2011. — 53. — P. 966-970.

5. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C. et al. Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS) // Z. Gastroenterol. — 2012. — 50 (11). — P. 1176-1224.

6. Perwaiz A., Singh А., Chaudhary A. Surgery for Chronic Pancreatitis // Indian J. Surg. — 2012 Jan–Feb. — 74 (1). — P. 47-54.

REFERENCES 1. Vorobey A.V., Shuleyko A.Ch., Grishin I.N. et al. Pathogenetic substantiation of primary and repeat operations on the pancreas in chronic pancreatitis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2012, 3(17), pp. 80-88 (in Russ.).

2. Kubyshkin V.A., Kozlov I.A., Kriger A.G., Chzhao A.V. Surgical treatment of chronic pancreatitis and its complications. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2012, no. 4, pp. 24-35 (in Russ.).

3. Ake A. Chronic pancreatitis. N. Am. J. Med. Sci., 2011, Aug., 3(8), pp. 355-357.

4. Fankhauser G., Stone W., Naidu S. The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J. Vasc.

Surg., 2011, 53, pp. 966-970.

5. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C. et al. Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z. Gastroenterol., 2012, 50(11), pp. 1176-1224.

6. Perwaiz A., Singh A., Chaudhary A. Surgery for Chronic Pancreatitis. Indian J. Surg., 2012, Jan–Feb., 74(1), pp. 47-54.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 611.718.4:(616.001.511+616-089.8)

В.И. АЙДАРОВ, А.П. СКВОРЦОВ, И.В. ЯШИНА, П.С. АНДРЕЕВ, Р.Ф. ХАСАНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Комплексная методика хирургических и реабилитационных мероприятий, применяемых при переломах и заболеваниях проксимального отдела бедренной кости у детей Айдаров Владимир Ирекович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий отделением ЛФК, тел. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Хасанов Руслан Фаридович — врач травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Яшина Ирина Владимировна — врач травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

Авторами разработана и внедрена методика оказания комплексного лечения переломов и заболеваний проксимального отдела бедренной кости у детей (хирургического лечения и реабилитационных мероприятий). Разработаны 3 запатентованных устройства и способы лечения больных, применение которых обеспечило эффективное оперативное и восстановительное лечение больных, повысило качество жизни, что позволило рекомендовать их для широкого клинического применения. Ключевые слова: проксимальный отдел бедра, переломы, заболевания, монолатеральный аппарат, лечение хирургичес­ кое, медико-психологическая и социальная реабилитация.

V.I. AYDAROV, A.P. SKVORTSOV, I.V. YASHINA, P.S. ANDREEV, R.F. KHASANOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Complex technique of surgical and rehabilitation measures for curing fractures and diseases of the proximal section of femoral bones in children Aydarov V.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, Head of Therapeutic Physical Training Department, tel. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Andreyev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of Traumatologic-Orthopedic (children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Khasanov R.F. — doctor of Traumatology-Orthopedic (Children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Yashina I.V. — doctor of Traumatology-Orthopedic (Children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru The authors have elaborated and successfully implemented the technique of complex treatment of fractures and diseases of the proximal section of the femoral bone in children (surgical treatment and rehabilitation measures). Three patented devices were designed, as well as treatment techniques, which allowed to ensure the effective treatment and rehabilitation, and improved the quality of life, and which can be recommended for broad clinical implementation.

Key words: proximal section of the femoral bone, fractures, diseases, monolateral apparatus, surgical treatment, medicalpsychological and social rehabilitation.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 При лечении переломов и заболеваний проксимального отдела бедренной кости у детей и подростков в настоящее время наряду с классическими компоновками аппаратов Г.А. Илизарова широко используются монолатеральные аппараты внешней фиксации. К их достоинствам следует отнести малый вес и габариты, быстроту наложения с возможностью послеоперационной докоррекции положения отломков, удобство для больного в после­ операционном периоде [1]. Снижение веса аппарата достигается как за счет изготовления опор из титана — материала, который наряду с повышенной жесткостью обладает малым весом, так и за счет уменьшения количества опор до двух, при этом жесткость конструкции достигается за счет применения разнодлинных выносных кронштейнов для расположения их на последних остеофиксаторах. Снижению веса аппарата способствует также и уменьшение габаритов применяемых опор (примерно в 3-4 раза по сравнению со штатными опорами аппарата Илизарова), так как остеофиксаторы располагаются монолатерально, с пространственным разбросом по длине и угловыми закосами при введении в костные фрагменты. Пространственный «разброс» и угловые закосы остеофиксаторов создают стабильность фиксации костных фрагментов бедренной кости, не уступающую по своим механико-прочностным характеристикам классической компоновке аппарата Илизарова. Это было доказано экспериментальным путем в лаборатории механико-прочностных исследований летательных аппаратов Казанской технического университета. Решение задачи снижения веса и габаритов аппарата, применяемого при переломах и заболеваниях проксимального отдела бедренной кости у детей, являющегося наиболее сложным в реабилитационном плане, объясняется тем, что с применением разработанного аппарата нагрузка на оперированную конечность начинается на 3-4 сутки, что чрезвычайно важно для консолидации фрагментов и наилучшего реабилитационного прогноза. Наблюдается прямая зависимость вертикализации пациента от веса применяемого аппарата внешней фиксации. Цель — улучшение исходов лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями проксимального отдела бедренной кости у детей за счет проведения комплексных реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. Материалы и методы Аппараты внешней фиксации, применяемые при повреждениях и заболеваниях бедренного сегмента, прошли путь совершенствования для улучшения качества жизни и возможности ранней реабилитации в послеоперационном периоде. Монолатеральные аппараты, в отличие от спицевых и гибридных аппаратов внешней фиксации, не формируют тендофасциодезы области дистального отдела бедра и, как следствие, не приходится в отдаленном периоде лечить разгибательные контрактуры коленного сустава поврежденного сегмента конечности. Применение спицевых и спицестержневых (гибридных) аппаратов внешней фиксации любых модификаций и компоновок всегда предусматривают наложение кольцевой опоры на нижнюю треть бедренной кости на спицах, проведенных под углом друг к другу. При их проведении возможно развитие коагуляционных некрозов окружающих спицу мягких тканей и кости и, кроме того, при введении спицы в кость

13

образуется стружка, которая при введении спицы скользит вокруг нее «змейкой», фиксируясь в мягких тканях, тем самым являясь причиной развития разгибательных контрактур коленного сустава (формируются тендофасциодезы области дистального отдела бедра). Этого недостатка лишены монолатеральные (стержневые) аппараты внешней фиксации, в которых элементы остеофиксации расположены на боковой поверхности бедра, не затрагивая «скользящий аппарат» дистального отдела бедренной кости (в отличие от спицевой системы остеофиксации нижней трети бедра). Кроме того, при формировании каналов для введения стержней применяются сверла и низкооборотистая дрель, что предупреждает развитие коагуляционного некроза в зоне вводимых остеофиксаторов. Применение сверл обеспечивает извлечение костной стружки в зоне расположения остеофиксаторов, тем самым предупреждает «пакетирование» стружки в зоне остеофиксатора. Поэтому применение монолатеральных аппаратов при лечении заболеваний и повреждений сегмента «бедра» наиболее целесообразно не только для улучшения качества жизни пациентов в послеоперационном периоде, облегчения ухода за больными, но и обеспечения наилучшего и скорейшего реабилитационного прогноза. Разработанная комплексная терапия была применена у 62 больных, 14 из которых составили больные с заболеваниями проксимального отдела бедра (девочки — 57,1%, маличики — 42,9%), 48 пациентов — с переломами проксимального отдела бедренной кости (девочки — 35,42%, мальчики — 64,58%). Учет эффективности проведенной терапии проводился с использованием шкалы оценки двигательной активности, шкалы Бартела, шкалы спастичности Ашворта, углометрии, миографических исследований с помощью аппарата фирмы Медикор, рентгенографии, лабораторных показателей (ОАК, ОАМ). С целью предотвращения развития послеоперационных контрактур и ускорения регенерации костной и параоссальных тканей на 2-3 день после операции проводилась электромиостимуляция (ЭМС) синусоидально-модулированными токами (СМТ) по разработанной методике на аппаратах «Миотон», «Стимул-1», «Амплипульс-5» (Патент № 2154506) [4]. Применение ЭМС на 2-3 день после компоновки аппаратов внешней фиксации объясняется нарушениями в системе микроциркуляции крово- и лимфообращения в пораженной конечности, а также снижением двигательной функции на пораженном сегменте вследствие преобладания болевого и отеч­ но-ирритационного синдрома. Важным в лечебном воздействии СМТ является их влияние на чувствительную сферу нервной системы. Возбуждающее действие колебаний тока, модулированных в отдельные порции, частота которых близка к частоте потенциалов действия нервов и мышц, создает ритмически упорядоченный поток с экстерорецепторов и интерорецепторов, а также проприорецепторов к ЦНС, что предотвращает развитие атрофических процессов в параоссальных и параартикулярных тканях. ЭМС, проводимая на ранних сроках, предотвращает также развитие фиброза мышечно-связочного аппарата [6, 7]. Для ведения пациентов с повреждением нижних конечностей в послеоперационном периоде разработано устройство «Столик медицинский прикроватный» [5]. Устройство предназначено для

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

улучшения качества жизни и предоставления максимальных удобств при самообслуживании лежачих пациентов. Использование устройства особенно актуально в детской травматологии и ортопедии, поскольку позволяет детям школьного возраста пользоваться письменными принадлежностями, ноутбуком, другими современными интерфейсами и т.д. В устройстве предусмотрены автономные источники освещения, дающие возможность пользоваться устройством в ночное время суток, не нарушая покоя соседей по палате. Проводимые уроки по лечебной гимнастике осуществлялись под контролем медицинского персонала, а в дальнейшем самостоятельно. В комплексе применялись активные и пассивные упражнения в оперированных и здоровых конечностях с сопротивлением (отягощением), ритмичное статическое напряжение мышц бедра, голени и стопы, использовались также элементы вибрационной гимнастики, адаптированные для детского возраста. Родителям и детям давались рекомендации по элевации нижних конечностей в сочетании с упражнениями по Бюргеру — Филатову. Проводился классический лечебный массаж в сочетании с приемами лимфатического массажа. Из физиотерапевтических методов назначалась магнитотерапия, оказывающая противоотечное, противовоспалительное, обезболивающее действия и стимулирующая регенеративные процессы

в повреждённой конечности. Наличие металлоконструкции диктовало применение продольной методики, при которой излучатели располагаются таким образом, чтобы силовые линии магнитного поля проходили вдоль металлической конструкции. Во время перевязок проводилось УФО области наложения аппарата. Обязательным в общении с детьми и их родителями было применение приемов малой психотерапии, что повышало психоэмоциональное состояние, формируя мотивацию на скорейшее выздоровление и активизируя двигательную активность. Таким образом, разработанная конструкция выносных кронштейнов позволяет достичь жесткой фиксации проксимального фрагмента кости на опоре аппарата, тем самым создать стабильный остеосинтез за счет «пространственного разброса» чрес­ костных элементов при выполнении как ортопедических, так и травматологических вмешательств на бедренном сегменте у детей. Безусловным преимуществом применяемой конструкции является удобство монтажа внутрикостных резьбовых стержней на проксимальной опоре аппарата, что, в свою очередь, существенно сокращает время операции. Инновационные устройства являются высокоэффективным инструментом оперативно-восстановительной терапии в клинике детской травматологии и ортопедии и рекомендуются для широкого клинического применения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Патент РФ № 2201168, А61В 17/66, БИПМ № 9, 2003 г.

2. Соломин Л.Н. Основы чрескостного остеосинтеза аппаратом Г.А. Илизарова. — СПб, 2005. — 216 с.

3. Голяховский В., Френкель В. Руководство по чрескостному остеосинтезу методом Илизарова. — М.: БИНОМ, СПб: Невский диалект, 1999. — С. 72.

4. Айдаров В.И. Способ профилактики контрактур / В.И. Айдаров, А.П. Скворцов // Открытия. — 2000. — № 23. — Патент № 2154506.

5. Айдаров В. И. Столик медицинский прикроватный / В.И. Айдаров, И.О. Панков, Л.Н. Бизяева, Р.А. Бодрова // Изобретения По-

лезные модели (официальный бюллетень Федеральной службы по интеллектуальной собственности патентам и товарным знакам). — Патент РФ № 2321384. — 2008. — № 10. — С. 783.

6. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация / В.А. Епифанов. — М.: Медпресс – информ, 2005. — 328 с.

7. Айдаров В.И. Применение оригинального комплекса медицинских мероприятий в лечение сочетанной травмы / В.И. Айдаров, Р.Ф. Тумакаев // Практическая медицина. — 2012. — № 8, Т. 2. — С. 10-13.

REFERENCES 1. Patent RF no. 2201168, A61V 17/66, BIPM № 9, 2003 g.

2. Solomin L.N. Osnovy chreskostnogo osteosinteza apparatom G.A. Ilizarova [Basics external fixation apparatus GA Ilizarov]. Saint Petersburg, 2005. 216 p.

3. Golyakhovskiy V., Frenkel' V. Rukovodstvo po chreskostnomu osteosintezu metodom Ilizarova [Guide Ilizarov External fixation]. Moscow: BINOM, SPb: Nevskiy dialekt, 1999. P. 72.

4. Aydarov V.I., Skvortsov A.P. A method of preventing contractures. Otkrytiya, 2000, no. 23, patent № 2154506 (in Russ.).

5. Aydarov V.I., Pankov I.O. et al. Medical bedside table. Izobreteniya Poleznye modeli (ofitsial'nyy byulleten' Federal'noy sluzhby po intellektual'noy sobstvennosti patentam i tovarnym znakam). Patent RF № 2321384, 2008, no. 10. P. 783 (in Russ.).

6. Epifanov V.A. Meditsinskaya reabilitatsiya [Medical rehabilitation]. Moscow: Medpress-inform, 2005. 328 p.

7. Aydarov V.I., Tumakaev R.F. Application of the original complex health interventions in the treatment of combined injuries. Prakticheskaya meditsina, 2012, no. 8, vol. 2, pp. 10-13 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

15

УДК 616.728-089.28/.29-082.3

В.И. АЙДАРОВ1, Ф.В. ТАХАВИЕВА2, М.В. ЗАГИДУЛЛИН1, Р.Р. ТИМЕРШИН1 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Оптимизация реабилитационной помощи при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей Айдаров Владимир Ирекович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий отделением ЛФК, тел. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru1 Тахавиева Фарида Вазыховна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и реабилитации, тел. +7-917-293-46-60, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru2 Загидуллин Марсель Васильевич — врач отделения ортопедии № 1, тел. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Тимершин Рустем Рашитович — заведующий отделением медицинской статистики, тел. +7-917-293-46-60, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Разработан алгоритм раннего реабилитационного пособия пациентам при эндопротезировании коленного и тазобедренных суставов. Алгоритм включал предоперационную и послеоперационную реабилитацию. Авторами разработаны устройства и способы лечения, способствующие повышению качества жизни оперированных больных. Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренных и коленных суставов, алгоритм реабилитации, качество жизни.

V.I. AYDAROV1, F.V. TAKHAVIYEVA2, M.V. ZAGIDULLIN1, R.R. TIMERSHIN1 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Optimization of rehabilitative aid in replacement of large hip joints of the lower extremities Aydarov V.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, Head of Therapeutic Physical Training Department, tel. +7-987-296-59-41, e-mail: aidarov_vladimir@mail.ru1 Takhaviyeva F.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Rehabilitation, tel. +7-917-293-46-60, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru2 Zagidullin M.V. — doctor of Orthpedic Department № 1, tel. (843) 237-31-84, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Timershin R.R. — Head of the Department of Medical Statistics, tel. +7-917-293-46-60, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

The aim of the study was to develop an algorithm of early rehabilitation aid after replacement of knee and hip joints. The algorithm included both pre- and postoperative rehabilitation. The authors proposed to use several patents of the Russian Federation on the devices and methods of treatment to improve the quality of life of the operated patients.

Key words: hip and knee arthroplasty, algorithm of rehabilitation, quality of life.

Остеоартрозы относятся к наиболее распространенным видам патологии у взрослого населения, прочно занимая третье место среди причин инвалидизации со значительным уровнем утраты трудоспособности и пятое место по уровню утраты временной нетрудоспособности. В основном страдают нагружаемые и подверженные макро- и микротравматиче-

ским нагрузкам тазобедренный и коленный суставы. Дегенеративно-дистрофические поражения крупных суставов нижних конечностей наиболее часто встречаются при дисплазиях, асептическом некрозе и системных заболеваниях, а от 10 до 30% больных с такой патологией нуждаются, как правило, в реконструктивно-восстановительных операциях.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

У пациентов этого контингента происходит укорочение бедренной кости, развивается деформация дистального отдела бедренной кости и осевые деформации коленного сустава. Помимо этого, околосуставные деформации коленного сустава приводят к компенсаторно-приспособительным ротационно-угловым трансформациям в тазобедренном суставе. При этом страдает весь сегмент опорно-двигательного аппарата нижних конечностей и позвоночника, что способствует инвалидизации в 25-33% случаев. По статистическим данным, уже через 10-15 лет от начала заболевания деформирующий артроз в 90-100% случаев вызывает инвалидность. Большинство исследователей единодушны во мнении, что консервативное лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний оправдано только на начальной стадии. Низкая эффективность множества консервативных методов лечения при запущенных формах дегенеративных заболеваний послужила поводом для расширения показаний к раннему оперативному лечению с рекомендацией проведения эндопротезирования. Исследования, проведенные на базе центров эндопротезирования, позволили определить, что потребность населения Российской Федерации в эндопротезировании составляет в настоящее время около 300 тысяч операций [1]. Процесс ограничения двигательного функционирования как результат дегенеративно-дистрофических заболеваний нижних конечностей, ставит человека в особые жизненные обстоятельства, создавая особую социальную ситуацию. При этом меняется стиль жизни пациента, возникают эмоциональное напряжение, тревожность и стресс, затрудняющие процесс восстановления [2]. Поэтому особенно остро встает проблема медико-психологической и социальной реабилитации данной категории пациентов [2, 3]. Таким образом, повышение эффективности реабилитации пациентов после эндопротезирования суставов нижних конечностей является важной медицинской и социальной проблемой. Целью работы явилось создание алгоритма раннего восстановительного лечения больных по-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 сле эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и его влияние на качество жизни пациентов. Материалы и методы Проведен анализ 475 информационных карт пациентов, перенесших операции по эндопротезированию, из них тазобедренного сустава — 353, коленного сустава — 122 (женщины составили 68,2%). Количество оперативного лечения патологии правого и левого тазобедренного и коленного суставов было одинаково. Наибольшая разница выявлена при переломах проксимального отдела бедренной кости (78%) и дегенеративном артрите тазобедренного сустава (64,2%): переломы шейки бедра у мужчин — 15,4%, у женщин — 31,6%. Более трети пациентов были на инвалидности. Для изучения качества жизни использовался опросник SF-36, включающий следующие параметры: общее состояние здоровья (GH), физическое функционирование (PF), влияние физического состояния на ролевое функционирование (RP), влия­ние эмоционального состояния ролевое функционирование (RE), социальное функционирование (SF), интенсивность боли (BP), жизненная активность (VT), психическое здоровье (MH). При изучении качества жизни больных было отмечено значительное снижение не только физического, но и ментального здоровья, что позволило предположить большую роль влияния психического здоровья на результаты реабилитационного лечения. У 87% пациентов отмечался высокий уровень тревожности и депрессии. Был разработан алгоритм активного восстановительного лечения, включающий в себя как предоперационную подготовку больного, так и его послеоперационное ведение (рис. 1). Методика включала в качестве психологической составляющей реабилитационного процесса медико-психолого-педагогическое сопровождение (МППС), а именно тренинг «Адаптивная методика — универсальные технологии». Любая острая травма или хроническое заболевание сопровождается болевым синдромокомплексом различной степени интенсивности. При этом претерпевают изме-

Рисунок 1. Алгоритм восстановительного лечения при эндопротещировании крупных суставов нижних конечностей

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

17

Рисунок 2. Влияние комплексной программы реабилитации на качество жизни больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции на тазобедренном суставе

Рисунок 3. Влияние комплексной программы реабилитации на качество жизни больных, перенесших реконструктивно-восстановительные операции на коленном суставе

нения как поведенческие, так и эмоциональные составляющие личности. В зоне поврежденных тканей происходит продукция нейрокининов и других биогенных аминов, выделяющихся из центральных терминалей ноцицептивных афферентов, что является патофизиологической основой стимуляции ноцицептивных нейронов дорсальных рогов спинного мозга. Длительно сохраняющаяся гиперактивность ноцицептивных нейронов способствует увеличению площади гипералгизии и ее распространению на окружающие ткани с возможностью дальнейшей ирритации внутренних органов. Наблюдались пациенты, у которых интенсивность боли значительно превышала степень повреждения. Обычно это связано с наличием миогенных и фасциально-связочных гипертонусов (вынужденное положение корпуса и конечности, патологически измененная походка, и т.д.), формирующихся у больного в процессе «жизни с остеоартрозом». На формирование болевого синдромокомплекса влияют и особенности личности больного (истеричность, тревожность, ипохондричность и т.д.), заложенные условиями воспитания, образом жизни, а также генетически обусловленные. В связи с этим, разработанная реабилитационная программа также является многокомпонентной системой. Использовались методы физиотерапевтической терапии и лечебной физической культуры: кинезиотерапия и различные виды массажа, прикроватные блочные системы и комплект эспандеров, способ профилактики контрактур, психотерапия, фонофорез лидазы, аппарат механотерапии «Арт­ромот», устройство для разработки движений в голеностопном суставе и мышц стопы и голени, велоэргометр, матрац медицинский, динамометры, наборы для рефлексотерапии и иглоукалывания [4, 5, 7]. У пациентов в случаях со значительным укорочением конечности, а также с варусной или вальгусной девиацией стопы предложен стоподержатель [8]. Группе из 14 пациентов, перенесших эндопротезирование коленного сустава, были наложены кинезиотейпы. Кинезиотейпинг осуществлялся по релаксирующей и фасциальной методике на

второй день после оперативного вмешательства. Мероприятие осуществлялось с целью устранения отека области коленного сустава путем направления выпотов в лимфатические потоки, увеличения пространства над областью воспаления и уменьшения боли путем поднятия фасции и мягких тканей. Все пациенты отмечали значительное снижение болевого и отечно — ирритационного синдромов. Результаты После проведенного курса восстановительного лечения отмечается улучшение качества жизни по всем показателям, особо выраженное в физическом функционировании, влиянии физического и эмоционального состояния на ролевое функцио­ нирование, интенсивность боли и жизненной активности. Ко времени выписки из стационара почти все пациенты могли воспроизвести комплекс специальных упражнений. Всем пациентам выдавались методические пособия, в которых описаны основные правила проведения восстановительных мероприятий в домашних условиях. Обсуждение Изучение отдаленных результатов реабилитации показало, что неудовлетворительные результаты после операции эндопротезирования тазобедренного сустава отмечены лишь у 4,2% пациентов, у них после операции сохранялись боли и ограничение движений в тазобедренном суставе, при этом они могли передвигаться только с помощью костылей. Хорошие результаты восстановительного лечения достигнуты у 86,3%, удовлетворительные — у 9,5% пациентов, которые смогли вернуться к состоянию, близкому к преморбидному. Уменьшение болевого синдрома, улучшение походки, восстановление движений в суставе и расширение двигательной активности привело, в конечном итоге, к улучшению качества жизни этих пациентов. У пациентов, перенесших реконструктивно-восстановительные мероприятия на коленном суставе, качество жизни значительно превышало средние значения по всем шкалам опросника.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ЛИТЕРАТУРА 1 Воронцова Т.Н. Социально-биологическая характеристика пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного сустава / Т.Н. Воронцова // Эндопротезирование в России. Всероссийский монотематический сборник научных статей. — Казань — СанктПетербург, 2005. — Выпуск I. — С. 132-137.

2. Barbay R. Reseach evidence for the use of preoperative exercise in patients preparing for total hip or total knee arthroplasty // Orthop.

Nurs. — 2009. — 28 (3). — P. 127-133.

3. Grotle M., Garratt A.M., Klokkerud M., Løchting I., Uhlig T., Hagen T. What’sin Team Rehabilitation Care After Arthroplasty for Osteoarthritis? Results From a Multicenter, Longitudinal Study Assessing Structure, Process, and Outcome // Physical Therapy. — 2010. — Vol. 90, № 1. — P. 121-131.

REFERENCES 1. Vorontsova T.N. Social and biological characteristics of patients undergoing hip replacement. Endoprotezirovanie v Rossii. Vserossiyskiy monotematicheskiy sbornik nauchnykh statey, 2005, iss. I, pp. 132-137 (in Russ.).

2. Barbay R. Reseach evidence for the use of preoperative exercise in patients preparing for total hip or total knee arthroplasty. Orthop.

Nurs., 2009, 28 (3), pp. 127-133.

3. Grotle M., Garratt A.M., Klokkerud M., Lochting I., Uhlig T., Hagen T. What’sin Team Rehabilitation Care After Arthroplasty for Osteoarthritis? Results From a Multicenter, Longitudinal Study Assessing Structure, Process, and Outcome. Physical Therapy, 2010, vol. 90, no. 1, pp. 121-131.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

4. Айдаров В.И., Скворцов А.П. Способ профилактики контрактур // Открытия. — 2000. — № 23. — Патент № 2154506.

5. Айдаров В.И., Микусев И.Е., Микусев Ю.Е. Контактная среда для фонофореза // Открытия. — 1999. — № 23. — Патент № 2131280.

6. Айдаров В.И., Бизяева Л.Н., Скворцов А.П. Стоподержатель для компенсации укорочения и удержания стопы // Открытия. — 2007. — № 6. — Патент № 2294178.

7. Айдаров В.И., Бизяева Л.Н. Матрац медицинский. — Патент на изобретение РФ № 65758.

8. Айдаров В.И., Тахавиева Ф.В., Панков И.О., Алексеев А.Л. Устройство для разработки движений в голеностопном суставе, и мышц стопы и голени. Получено положительное решение РОСПАТЕНТ № 2014120550/14 (032892) 4. Aydarov V.I., Skvortsov A.P. A method of preventing contractures. Otkrytiya, 2000, no. 23. Patent no. 2154506 (in Russ.).

5. Aydarov V.I., Mikusev I.E., Mikusev Yu.E. Contact medium for fonoforeza. Otkrytiya, 1999, no. 23. Patent no. 2131280 (in Russ.).

6. Aydarov V.I., Bizyaeva L.N., Skvortsov A.P. Stopoderzhatel to compensate for shortening and hold the foot. Otkrytiya, 2007, no. 6.

Patent no. 2294178 (in Russ.).

7. Aydarov V.I., Bizyaeva L.N. Matrats meditsinskiy [Medical mattress]. Patent na izobretenie RF no. 65758.

8. Aydarov V.I., Takhavieva F.V., Pankov I.O., Alekseev A.L. Ustroystvo dlya razrabotki dvizheniy v golenostopnom sustave i myshts stopy i goleni. Polucheno polozhitel'noe reshenie ROSPATENT № 2014120550/14 (032892) [Device to develop movements in the ankle and foot and calf muscles. A positive decision ROSPATENT no. 2014120550/14 (032892)].

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

19

УДК 616.717.6-001.5+616.717.51-001.516-053.2

П.С. АНДРЕЕВ, А.П. СКВОРЦОВ, И.В. ЦОЙ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Хирургическое лечения застарелого перелома Монтеджа у детей и подростков Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Цой Игорь Владимирович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 261-47-62. e-mail: icoy2004@mail.ru Авторами проанализированы результаты лечения 78 больных с переломами Монтеджа. Консервативное лечение перелома Монтеджа у 46 больных в остром периоде травмы обеспечивает хорошие результаты. При застарелом переломе Монтеджа необходима коррекция анатомо-биомеханических нарушений в локтевом суставе с созданием элементов динамической стабильности лучевой кости относительно локтевой. Авторами разработан и применен у 32 больных способ лечения застарелого перелома Монтеджа с хорошим анатомическим и функциональным исходом. Ключевые слова: перелом Монтеджа.

P.S. ANDREEV, A.P. SKVORTSOV, I.V. TSOI Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420064

Surgical treatment of ingrained Monteggia fracture in children and adolescents Andreev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of Traumatologic-Orthopedic (children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Tsoi I.V. — Cand. Med. Sc., Researcher of Traumatologic-Orthopedic (children’s) Department, tel. (843) 261-47-62. e-mail: icoy2004@mail.ru The authors have analyzed the results of treatment of 78 patiernts with Monteggia fractures. The conservative treatment of 46 patients with acute injuries provides satisfactory results. The old Monteggia fractures demand correction of anatomic-biomechanic disorders in the elbow joint and creating the elements of dynamic stability of the radial bone in relation ti the elbow bone. The authors have elaborated and applied in 32 patients the technique of curing the old Monteggia fracture with good anatomic and functional outcome.

Key words: Monteggia fracture.

Впервые в литературе описание перелома диафизарного отдела локтевой кости с вывихом головки лучевой было проведено Monteggia в 1814 году. Среди переломов костей предплечья у детей он встречается относительно редко, составляет примерно от 0,66 до 1-2%, 2,3% среди всех повреждений предплечья [1]. Несмотря на относительную редкость этих повреждений, проблема их лечения весьма актуальна, так как неудовлетворительные результаты достигают 46,3% [2]. Лечение свежих переломов Монтеджа не представляет особых трудностей и заключается в закрытой репозиции перелома локтевой кости и вправлении вывиха лучевой кости известными способами.

Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения являются застарелые повреждения Монтеджа. Сложность анатомо-функциональных взаимоотношений в проксимальном отделе костей предплечья и плечелучевом суставе, возникающие при данном виде перелома, с последующей их коррекцией не всегда заканчивается восстановлением биомеханически правильных соотношений и восстановлением функции в локтевом суставе. Уже с 8-15 дня после травмы при отсутствии коррекции происходит рубцевание раневого канала лучевой кости, ретракция длинной головки бицепса, межкостной мембраны, что не позволяет консервативно вправить и удер-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

жать головку лучевой кости в плечелучевом суставе. Одной из основных причин возникших анатомических нарушений является диагностические ошибки [3] в остром периоде травмы при которых, не выявляется вывих головки лучевой кости, и больной лечится по поводу перелома локтевой кости с невправленным вывихом головки лучевой кости. Много разногласий в определении показаний коперативному лечению, методикам остеосинтеза и устранения вывиха головки лучевой кости при переломах Монтеджа [4]. Количество осложнений в результате переломо-вывихов в локтевом суставе довольно велико. По данным разных авторов, составляет от 12 до 50% [5]. Наиболее тяжелыми являются хроническая нестабильность, гетеротопическая оссификация (14,3%), развитие раннего посттравматического артроза, контрактуры, которые встречаются в 62-82% случаев от числа всех осложнений повреждений локтевого сустава [5, 6]. Таким образом, лечение больных с переломо-вывихами костей предплечья остается одной из важнейших медико-социальных проблем, сохраняющих свою актуальность и в будущем. Цель работы — разработка эффективного метода лечения застарелого переломо-вывиха костей предплечья с восстановлением анатомо-биомеханических взаимоотношений в локтевом суставе для достижения максимально быстрого и полного восстановления функции поврежденной конечности, снижение травматичности вмешательства. Материалы и методы При застарелых переломах Монтеджа (перелом верхней трети локтевой кости с вывихом головки лучевой кости), когда с момента травмы прошел значительный срок, фрагменты локтевой кости срастаются, как правило, под углом, вершина ко-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 торого направлена в лучевую сторону. При этом происходит укорочение локтевой кости относительно лучевой (из-за угла деформации) уменьшается межкостный промежуток между лучевой и локтевой костями расслабление межкостной мембраны, сохраняется невправленный вывих головки лучевой кости с разрывом кольцевидной связки за счет чего, даже открыто вправленная головка лучевой кости не удерживается в суставе. Кроме того, при значительном сроке с момента травмы, рост лучевой кости, лишенной упора в плечелучевом суставе, становится чрезмерно интенсивным, благодаря чему длина лучевой кости становится больше, чем длина лучевой кости на здоровой конечности, формируется посттравматический «cubitusvalgus». Эти особенности застарелого перелома Монтеджа у детей определяют значительное число неудовлетворительных исходов оперативного лечения и неэффективность консервативных методов лечения. Применяемые в последние годы варианты чрес­ костного остеосинтеза, а при застарелых переломах Монтеджа, после открытого вправления и наложения аппарата внешней фиксации без учета коррекции анатомо-морфологичеких нарушений, не обеспечивают стабилизацию головки лучевой кости, что приводит к неудачному исходу. Клинический пример Б-й В.,12 лет, лечился по поводу закрытого перелома локтевой кости (вывих головки лучевой кости был недиагносцирован): была наложена гипсовая лангета. Через 4 недели после снятия иммобилизации выявлен невправленный вывих головки лучевой кости, сросшийся перелом локтевой кости (рис. 1, 2). Было проведено открытое вправление вывиха головки лучевой кости с наложением аппарата внешней фиксации. Через 6 недель АВФ был демонтирован. Диагносцирован рецидив вы-

Рисунок 1, 2. Рентгенограммы пациента с переломо-вывихом Монтеджа

Рисунок 3, 4. Вид схемы лечения переломо-вывиха Монтеджа

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 5, 6. Рентгенограммы сросшейся остеотомии локтевой кости с вправленной головкой лучевой кости в АВФ

21

нах, фиксированных на дистальной и проксимальной опорах аппарата. После разреза кожи и мягких тканей производят косую остеотомию по линии 6, проходящей через вершину деформации локтевой кости. После гемостаза рана ушивается наглухо. Через верхнюю треть лучевой кости в локтевом направлении проводят спицу 9 с упорной площадкой и фиксируют ее в дистракционном стержне, установленном на проксимальной опоре аппарата.Через 5-6 дней начинают дистракцию(с темпом дистракции ¼ оборота 4 раза в сутки) и формирование Рисунок 7. Внешний вид предплечья в АВФ

Рисунок 8.

R-гр. костей предплечья с захватом локтевого сустава после демонтажа АВФ виха головки лучевой кости. Данный пример говорит о том, что простое вправление вывиха головки лучевой кости, даже при применении стабильной фиксации в АВФ, не обеспечивает положительного исхода. В последующем больному проведено оперативное лечение по разработанной нами методике — предложен способ лечения застарелого перелома Монтеджа, включающий остеотомию локтевой кости, наложение двухсекционного аппарата Илизарова, формирование регенерата с гиперкорекцией деформации локтевой кости с углом, открытым в лучевую сторону, разворот головки лучевой кости до натяжения межкостной мембраны (рис. 3, 4). Способ лечения застарелого перелома Монтеджа осуществляют следующим образом (рис. 5, 6). После обработки кожных покровов, через дистальный отдел лучевой кости 1 проводятся спицы Киршнера 4 и монтируются на кольцевой опоре аппарата Илизарова. Через проксимальный отдел локтевой кости 2 проводят спицы Киршнера 5, на которых закрепляют полукольцевую опору аппарата Илизарова. Полукольцевая и кольцевая опоры соединяются с помощью резьбовых штанг аппарата Илизарова. Дается первичная дистракция и по рентгенограмме определяется истинная величина укорочения локтевой кости по отношению к лучевой. Рентгенологически и клинически определяется вершина деформации, образованная сросшимися фрагментами локтевой кости 1. Через каждый сросшийся фрагмент вводят внутрикостные резьбовые стержни 7 и 8 таким образом, чтобы они находились в одной плоскости, и перпендикулярно каждому фрагменту кости. Внутрикостные резьбовые стержни 7 и 8 устанавливают на выносных штатных кронштей-

костного регенерата локтевой кости перемещением гаек по резьбовым штангам, соединяющим опоры аппарата. Формирование дистракционного регенерата 10 производят перемещением гаек внутрикостных резьбовых стержней 7 и 8. Этим устраняют относительное укорочение локтевой кости и производят натяжение межкостной мембраны. Одновременно производят постепенное вправление (темп дистракции ¼ оборота 4 раза в сутки) вывиха головки 3 лучевой кости 1, перемещением спицы 9 с упорной площадкой. После рентгеноконтроля, аппарат стабилизируют на 6 недель, а затем демонтируют. Назначают курс физиомеханотерапии [Патент РФ №2363409]. Клинический пример Больной В-ев Д.В., 10 лет, и/б № 13508, поступивший с диагнозом: Застарелый перелом Монтеджа слева. Произведен ЧКОС аппаратом внеш-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ней фиксации с остеотомией локтевой кости и вправлением головки лучевой кости по вышеуказанной схеме (рис. 7). Аппарат демонтирован чрез 6 недель. При осмотре через 1 месяц: головка лучевой кости вправлена (рис. 8).

без ограничения движений: пронации, супинации, сгибание, разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, в 8-ми случаях полное сгибание, разгибание в локтевом и лучезапястном суставах, но ограничена пронация и супинация, в 2-х случаях замедленно срастающаяся остеотомия локтевой кости.

Обсуждение полученных результатов С 2000 по 2013 гг. в детском отделении ГУ НИЦТ «ВТО» (в последующем переименован в травмоцентр ГАУЗ РКБ МЗ РТ) находились на стационарном лечении 71 больной с переломом Монтеджа. Из них 38 пациентов со свежими травмами. Данным пациентам произведена закрытая репозиция, гипсовая иммобиллизация. 33 больным с застарелыми переломами Монтеджа выполнена операция: остеотомия локтевой кости с наложением аппарата Илизарова по разработанной методике. Возрастная группа пациентов была от 6 до 17 лет, мальчиков было 27, девочек — 16. При использовании методики лечения застарелого перелома Монтеджа получены следующие клинические результаты: в 32 случаях полное сращение остеотомии локтевой кости

Выводы Основной причиной застарелого перелома Монтеджа является недиагносцированный вывих головки лучевой кости в остром периоде травмы. Развившие­ся анатомо-морфологические изменения требуют не только коррекции осевых взаимоотношений костей предплечья и локтевого сустава, но и создание элементов стабилизации вправленной головки лучевой кости. Предложенный методлечения застарелого переломо-вывиха Монтеджа предусматривает восстановление бимеханических взаимоотношения костей предплечья и локтевого сустава, создание элемента динамической стабилизации лучевой кости, относительно локтевой кости,что позволяет обеспечить хорошие отдаленные клинические результаты.

ЛИТЕРАТУРА 1. Clare D.J., Corley F.J., Wirth M.A. Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report // J. Orthop.

Trauma. — 2002. — Vol. 16 (2), Feb. — P. 130-4.

2. Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study // ActaOrthop. Belg. — 1996. — Vol. 62, Suppl l. — P. 78-83.

3. Казицкий В.М. Укладка для рентгенографии проксимального лучелоктевого сочленения // Ортопед., травматол. и протезирование. — 1993. — №2. — С. 64-65.

4. Гиршин С.Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. — М.: Азбука, 2004. — 544 с.

5. Корнилов Н.В., Грязнухин Э.Г. Травматологическая и ортопедическая помощь в поликлинике: Руководство для врачей. — Л., 1994. — 319 с.

6. Angermann P., Lutz M., Zimmermann R. Monteggia injuries in childhood // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. — 2000. — Vol. 32 (4). — P. 260-70.

REFERENCES 1. Clare D.J., Corley F.J., Wirth M.A. Ipsilateral combination Monteggia and Galeazzi injuries in an adult patient: a case report. J. Orthop.

Trauma, 2002, vol. 16(2), Feb., pp. 130-4.

2. Reynders P., De Groote W., Rondia J. et al. Monteggia lesions in adults. A multicenter Bota study. ActaOrthop. Belg., 1996, vol. 62, Suppll., pp. 78-83.

3. Kazitskiy V.M. Laying radiography proximal radioulnar articulation.

Ortoped., travmatol. i protezirovanie, 1993, no. 2, pp. 64-65 (in Russ.).

4. Girshin S.G. Klinicheskie lektsii po neotlozhnoy travmatologii [Clinical lectures on emergency traumatology]. Moscow: Azbuka, 2004. 544 p.

5. Kornilov N.V., Gryaznukhin E.G. Travmatologicheskaya i ortopedicheskaya pomoshch' v poliklinike: Rukovodstvo dlya vrachey [Trauma and orthopedic care in the clinic: a guide for physicians].

Leningrad, 1994. 319 p.

6. Angermann P., Lutz M., Zimmermann R. Monteggia injuries in childhood. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 2000, vol. 32(4), pp. 260-70.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

23

УДК 616.728.3-089.28/.29-06:616.9

И.Ф. АХТЯМОВ1,2, Д.В. РИМАШЕВСКИЙ3, Е.-Д.Т. КУРМАНГАЛИЕВ2,3, Ж.М. МОЛДАКУЛОВ4, И.К. ЕРЕМИН2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Карагандинский областной центр травматологии и ортопедии им. проф. Х.Ж. Макажанова 100019, Республика Казахстан, г. Караганда, пр. Сакена Сейфуллина, д. 13 4 Городская клиническая больница № 4, 050039, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Папанина, д. 220

Профилактика инфекционных осложнений эндопротезирования коленного сустава Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,2 Римашевский Денис Владимирович — консультант, тел. +7-909-943-06-18, e-mail: drimashe@gmail.com3 Курмангалиев Еркин-Дауир Толеувич — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, заместитель главного врача, тел. +7-701-426-22-10, e-mail: dakekz@mail.ru2, 3 Молдакулов Жумахан Мукашевич — заместитель главного врача, тел. +7-727-300-36-04, e-mail: info@gkb4.kz4 Еремин Иван Константинович — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. (843) 269-50-15, e-mail: eremindoktor@jandex.ru2 Инфекционные осложнения эндопротезирования коленного сустава представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Частота инфекционных осложнений в западных странах достигает 7%. Необходимо прикладывать максимум усилий для профилактики инфекции как при подготовке пациентов к оперативному вмешательству, так и во время операции и после имплантации эндопротеза. В последнее время были опубликованы результаты ряда исследований по оценке эффективности тех или иных методик профилактики септических осложнений эндопротезирования, обзор некоторых из них приведен в данной статье. Ключевые слова: коленный сустав, парапротезная инфекция, ревизионное эндопротезирование.

I.F. AKHTYAMOV1,2, D.V. RIMASHEVSKIY3, Е.-Д.Т. KURMANGALIYEV2,3, Zh.M. MOLDAKULOV4, I.K. EREMIN2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Karaganda Regional Center of Traumatology and Orthopedics named after Prof. Kh.Zh. Makazhanov 13 Sacken Seyfullin Prospekt, Karaganda, Republic of Kazakhstan, 100019 4 Municipal Clinical Hospital № 4, 220 Papanin St., Almaty, Republic of Kazakhstan, 050039

Prevention of infection complications of the knee joint replacement Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,2 Rimashevsky D.V. — consultant, tel. +7-909-943-06-18, e-mail: drimashe@gmail.com3 Kurmangaliyev E.-D.T. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States, Deputy Chief Doctor, tel. +7-701-426-22-10, e-mail: dakekz@mail.ru2,3 Moldakulov Z.M. — Deputy Chief Doctor, tel. +7-727-300-36-04, e-mail: info@gkb4.kz4 Eremin I.K. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopadics and Surgery of Extreme States, tel. (843) 269-50-15, e-mail: eremindoktor@jandex.ru2 Infection complications after knee joint replacement is a serious medical and social problem. The frequency of infection complications achieves 7% in western countries. Infection prevention requires maximum effort both during the patient’s preparation for operation, and during and after implanting the prosthesis. The results of several researches on the efficiency of knee replacement septic complications prophylaxis have been published recently. The article presents the review of some of these publications.

Key words: knee joint, paraprosthetic infection, revision joint replacement.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

После первичного эндопротезирования коленного сустава инфекция развивается у 1-3% пациентов [1, 2]. В первые два года после операции происходит 3/4 нагноений [3]. В США перипротезная инфекция (ППИ) сегодня является самым частым показанием к ревизии эндопротеза коленного сустава [4]. Основным возбудителем является золотистый стафилококк. Особенно трудно поддаются лечению инфекции, вызванные метициллин-резистентным Staphylococcus aureus (MRSA) [5]. Стафилококковая инфекция чаще развивается в результате внутрибольничного инфицирования, но известно, что часть пациентов являются носителями Staphylococcus aureus [6]. В США колонизированы золотистым стафилококком до 1/3 пациентов [7]. В последние годы этот показатель снизился с 32.4 до 28.6%, но увеличилась частота MRSA инфекции с 0.8 до 1.5% [8]. Носительство Staphylococcus aureus, и особенно MRSA, повышает риск послеоперационных инфекций [9-11]. Большинство случаев послеоперационных инфекций (73%), вызванных Staphylococcus aureus, не имеют отношения к стафилококку, выявленному в смывах из носа до операции [12]. Профилактику инфекции при эндопротезировании коленного сустава можно условно разделить на 3 части: • До операции (госпитализации), • Во время операции, • После операции. Профилактика инфекции до вмешательства При принятии решения о выполнении эндопротезирования коленного сустава врач должен учитывать факторы риска развития инфекции (табл. 1) [13]. Особая настороженность в отношении развития пос­леоперационных инфекций эндопротезирования необходима у пациентов с высоким риском колонизации MRSA. К факторам риска колонизации MRSA относятся: недавний прием антибиотиков; женский пол; сахарный диабет; возраст >65 лет; недавняя госпитализация; недавняя инфекция мягких тканей; ВИЧ [14, 15]. Rao и соавт. и Kim и соавт. выявили, что до госпитализации интаназально мазь с мупироцином и ванны с хлоргексидином у пациен-

тов с колонизацией носа золотистым стафилококком существенно снижают риск послеоперационных осложнений [16, 17]. Протокол деколонизации включает: комбинацию назального применения мази с мупироцином, полоскание рта с хлоргексидином, умывание с хлоргексидином в течение 5 дней до операции [18-20]. Wendt и соавт. исследовали эффективность различных режимов деколонизации и обнаружили, что единственной локализацией в сравнении с плацебо попытке эрадикации MRSA был пах и улучшений по сравнению с плацебо не было при деколонизации носовых ходов, глотки, промежности или всех локализаций вместе [19]. Это противоречит данным Buehlmann и соавт., чей протокол был на 98% эффективен в деколонизации пациентов, которые прошли полный курс лечения, и не было разницы между деколонизацией носовых ходов и паха [18]. Courville и соавт. также доложили, что назальное применение мупироцина было экономически оправдано в предотвращении ППИ при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава [21]. Определенный риск развития инфекционных осложнений ТЭКС есть у всех пациентов, однако некоторые медицинские состояния, такие как ревматоидный артрит, ожирение, трансплантация органов, гемофилия и сахарный диабет могут существенно повышать этот риск [3, 22-26] (табл. 1). У пациентов с сахарным диабетом наблюдается замедленное заживление ран и нарушение иммунного ответа [3]. Ретроспективная оценка 4241 первичных эндопротезирований коленного и тазобедренного суставов показала, что частота ППИ в группе пациентов с сахарным диабетом составила 3.43% (12 из 350), а среди пациентов без сахарного диабета — 0.87% (34 из 3891) [29]. Несмотря на то, что ничего неожиданного в данной статистике нет, риск инфекции в суставе в большей степени связан со статусом контроля над уровнем глюкозы в крови, а не фактом наличия сахарного диабета в анамнезе [30, 31].

Marchant и соавт. обнаружили, что у пациентов с неконтролируемым сахарным диабетом риск развития ППИ в 12 раз выше, чем у пациентов, не страдающих сахарным диабетом [31]. Еще более интере-

Таблица 1. Факторы риска перипротезной инфекции (ППИ) Группа риска

Фактор риска

Частота глубокой инфекции, %

Повышенная контаминация

Ревизионное эндопротезирование

4-8

Повышенная контаминация

Длительность операции более 150 минут

3

Контаминация в анамнезе

Инфекция сустава в анамнезе

5-9

Ослабление иммунитета

Ревматоидный артрит

2-4.8

Ослабление иммунитета

Диабет

3-7

Ослабление иммунитета

Трансплантация органов

5-19

Ослабление иммунитета

Ожирение

6

Ослабление иммунитета

Гемофилия

10-13

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

25

Таблица 2. Антибиотикопрофилактика при тотальном эндопротезировании коленного сустава [35] Время введения

Доза

Повторное введение

Длительность терапии, часы

Цефазолин

За 30-60 минут до разреза

1 г (<80 кг) или 2 г (>80 кг)

2-5 часов

24

Цефуроксим

За 30-60 минут до разреза

1,5 гр.

3-4 часа

24

Клиндамицин †

За 30-60 минут до разреза

600 мг

3-6 часов

24

За 60-120 минут до разреза

1 гр.

6-12 часов

24

Антибиотик

Ванкомицин‡

Примечание: * — если предполагается использование жгута, необходимо ввести всю дозу антибиотика до его накачивания; † — у пациентов с аллергией на b-лактамы; ‡ — у пациентов с MRSA сен тот факт, что риск инфекции был одинаковым у пациентов с контролируемым сахарным диабетом и пациентов без сахарного диабета. Mraovic и соавт. обнаружили, что уровень глюкозы в крови до операции на первый день после операции достоверно коррелирует с частотой ППИ [30]. Оказалось, что риск развития ППИ среди пациентов без сахарного диабета был в 3 раза выше, если уровень глюкозы после операции у них превышал >140 мг/дл. Патологическое ожирение с индексом массы тела (BMI) >50 кг/м2 повышает вероятность развития инфекции в 21.3 раза. Умеренное ожирение BMI >40, но <50 кг/м2 — в 3.3 раза по сравнению с людьми с BMI <40 кг/м2 [22, 23, 32, 33]. Предотвращение поверхностной инфекции потенциально снизит риск перипротезной инфекции. Winiarsky и соавт. сравнили частоту осложнений со стороны раны и глубоких инфекций [34]. В исследовании приняло участие 50 пациентов с патологическим ожирением и 1768 пациентов контрольной группы. В группе с ожирением у 22% пациентов наблюдались осложнения со стороны раны и 5 глубоких нагноений. В контрольной группе частота нагноений составила 2 и 0.6%, соответственно. Антибиотикопрофилактика Антибиотик должен вводиться за 1 час до операции. Предпочтение отдается Цефазолину или Цефуроксиму. Клиндамицин и Ванкомицин для пациентов с аллергией на бета-лактамы. Ванкомицин следует назначать в отделениях, где более 25% пациентов имеют MRSA или MRSE. Носителям MRSA профилактика должна выполняться ванкомицином + на салфетках хлоргексидина глюконат для обработки кожи и в нос Мупироцин [35] (табл. 2). Профилактика ванкомицином должна проводиться только пациентам с повышенным риском, например, носителей и лиц из домов престарелых или подобных мест. Вероятность развития инфекции в первые 24 часа после операции зависит от числа имеющихся бактерий и иммунного статуса пациента. В течение первых двух часов защитные механизмы хозяина сокращают общую численность бактерий. В последующие 4 часа количество бактерий остается на одном уровне. Защитные механизмы убивают бактерии примерно с той же скоростью, как они размножаются. Эти первые 6 часов называют золотым периодом, после которого бактерии размножаются экспоненциально. Антибиотики замедляют раз-

множение бактерий, тем самым продлевая золотой период. Продолжительность антибиотикопрофилактики не должна превышать 24 часов после операции ввиду возрастания риска развития резистентности, повышения риска токсичности и того факта, что дальнейшее продолжение антибиотикопрофилактики дополнительной пользы не приносит [35]. Обработка операционного поля. Невозможно стерилизовать волосяные фолликулы и потовые железы, которые обычно и являются местами скопления инфекции. Брить зону операции необходимо в операционной непосредственно перед операцией для сокращения периода размножения бактерий, который наблюдается после контаминации из более глубоких слоев кожи (волосяных фолликулов и потовых желез) [36, 37]. Большинство работ показывают, что средство для обработки операционного поля должно контактировать с поверхностью кожи не менее 2-х минут для достижения оптимальной эффективности. Необходимо понимать, что средства для обработки операционного поля не проникают глубже, чем на 300 µм. Бактерии в волосяных фолликулах могут оставаться и стать источником пролиферации бактерий на коже после обработки. Реколонизация кожи может наступить через 30 минут и достичь нормальных значений к 3 часам [38, 39]. Профилактика во время операции Вероятность развития инфекции в первые 24 часа после операции зависит от числа имеющихся бактерий и иммунного статуса пациента. В течение первых 2-х часов защитные механизмы хозяина сокращают общую численность бактерий. В последующие 4 часа количество бактерий остается на одном уровне — защитные механизмы убивают бактерии примерно с той же скоростью, как они размножаются. Эти первые 6 часов называют золотым периодом, после которого бактерии размножаются экспоненциально. Антибиотики замедляют размножение бактерий, тем самым продлевая золотой период [40]. Основными факторами риска инфицирования операционной раны при эндопротезировании являются: несоблюдение правил асептики/антисептики в операционной и обсеменение раны из воздуха операционной, избыточное применение антикоагулянтов и множественные переливания крови, гипотермия в операционной. Обычно это грамположительная флора почти на 100% от персонала опера-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ционной. Только с персонала операционной может осыпаться до 10 000 бактерий в минуту [41]. Несколько недавно проведенных исследований показали, что промывание операционной раны растворами антисептиков ведет к уменьшению количества инфекционных осложнений эндопротезирования.

Brown и соавт. доложили о снижении частоты инфекционных осложнений в первые 3 месяца после эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов с 0.97 (при промывании ран 1 литром физиологического раствора хлорида натрия) до 0.15% с 3-х минутным промыванием раны разведенным (0.35%) Бетадином и обработкой кожи 10% повидон-йодом перед окончательным закрытием раны [42]. Cheng и соавт. провели проспективное радномизированное исследование в спинальной хирургии и доложили об отсутствии случаев нагноения в группе из 208 пациентов после промывания разведенным (3.5%) Бетадином в сравнении с 1 случаем поверхностной и 6 случаями глубокой инфекции в группе из 206 пациентов, промывание раны которым не выполнялось (p<0.01) [43]. Эффективность применения антисептиков для уменьшения бактериальной нагрузки хирургических ран с определением минимальной бактерицидной концентрации (МБК) исследовалась неоднократно. МБК подразумевает под собой концентрацию, необходимую для уменьшения бактериальной нагрузки на 99.9% [44]. Это больше, чем можно добиться промыванием физиологическим раствором хлорида натрия (95%)[45, 46]. Результаты таких исследований давали неоднозначные результаты.

Hirsch и соавт. продемонстрировали большую эффективность антисептиков на основе полигексанида по сравнению с октенидин дигидрохлоридом и повидон-йодом [47]. Muller и Kramer обнаружили, что октенидина дигидрохлорид и полигексанид показывают себя лучше, чем повидон-йод и хлоргексидина диглюконат в отношении бактерицидной и цитотоксической активности. Но при сравнении эффективности антисептиков по их молярной концентрации оказалось, что повидон-йод в 20 раз лучше переносится клетками L929, чем полигексанид, октенидина гидрохлорид и хлоргексидина диглюконат [48]. Доказано, что эффективность полигексанида повышается при длительном воздействии (более 5 минут) и низкой бактериальной нагрузке [49, 50]. В отличие от него повидон-йод и октенидина дигидрохлорид лучше подходят для быстрого уменьшения численности бактерий [50, 51]. J. van Meurs и соавт. сравнили эффективность и безопасность применения 5 наиболее популярных антисептиков в отношении клинического и стандартизированного штаммов золотистого и клинического штамма эпидермального стафилоккока [51]. Они установили, что даже неразведенный полигексанид не обладал бактерицидной активностью в отношении этих штаммов. Перекись водорода также на одном из этапов была исключена авторами из исследования, так как она проявляла бактерицидное действие лишь в концентрациях в десятки раз превышавших цитотоксические. Неразведенный октенидина дигидрохлорид (1 г/л) проявлял бактерицидное действие в отношении всех штаммов, однако в концентрации 0.1 г/л этот эффект в отношении клинических штаммов золотистого стафилококка исчезал. Применение повидон-йода показало крутую дозозависимую кривую с минимальным эффектом в разведении 1 г/л и максимальным бактерицидным действием при 10 г/л [51]. Хлоргексидина диглюконат проде-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 монстрировал менее крутую кривую дозозависимости с отсутствием эффекта в концентрации 0.2 г/л и максимальным бактерицидным действием при 10 г/л [51]. Оказалось, что октенидина гидрохлорид эффективен в отношении всех трех штаммов бактерий с МБК примерно в 0.033 г/л. Повидон-йод показал крутую шкалу дозозависимости, восходящую от 1 г/л и достигающую МБК в отношении всех штаммов на уровне примерно в 1,32 г/л (что соответствует разведению в 75 раз препарата в стандартной концентрации 100 г/л). Хлоргексидина диглюконат показал эффективность в концентрации >0.2 г/л, достигая МБК против всех штаммов при 0.78 г/л [51]. Авторы также проанализировали выживаемость фибробластов и мезенхимальных стромальных клеток после воздействия различных антисептиков. Все антисептики оказывали цитотоксическое действие на оба типа клеток в первые два часа после экспозиции, которое оставалось очевидным и при измерении через 48 часов [51]. Полигексанид был абсолютно цитотоксичен без разведения (0.4 г/л), при этом был едва бактерициден. Перикись водорода была полностью цитотоксична от неразведенного состояния (30 г/л) до, по крайней мере, 10-ти кратного разведения (3 г/л). Жизнеспособность клеток сохранялась только при концентрации от 0.6 до 0.06 г/л, что в 10 ниже МБК. После воздействия октенидина дигидрохлорида жизнеспособных клеток не оставалось вплоть до концентрации в 0.02 г/л, что находится чуть ниже уровня бактерицидной концентрации 0.033 г/л, а выживаемость клеток аналогичная контрольной группе была достигнута только при концентрациях <0.002 г/л. Повидон-йод был единственным антисептиком, после воздействия которого в МБК (1.32 г/л) сохранялась жизнеспособность клеток. Аналогично бактерицидной активности цитотоксическая показывала крутую шкалу дозозависимости в концентрации от >1 г/л и с полной цитотоксичностью свыше 2 г/л. Хлоргексидина биглюконат был полностью цитотоксичен в диапазоне от неразведенного состояния (200 г/л) до концентрации в 0.4 г/л. Некоторая активность наблюдалась в отношении обеих типов клеток и при концентрации в 0.2 г/л, которая была в несколько раз ниже МБК 0.78 г/л, хотя и проявлял большую цитотоксичность в отношении фибробластов. В меньших концентрациях жизнеспособность не отличалась от контроля [51]. Цемент с антибиотиком Robert S. Namba и соавт., проанализировав данные по 56216 первичным ТЭКС, обнаружили парадоксальное увеличение риска инфекции при использовании костного цемента с антибиотиком. Они предположили, что связано это с тем, что цемент с антибиотиком хирурги использовали у пациентов высокого риска [52]. Никакой разницы по частоте глубокой инфекции после ТЭКС не обнаружили и авторы другого исследования, включавшего 1625 пациентов, 50% которых компоненты устанавливались на костный цемент с антибиотиком [54]. Помощь анестезиолога (антибиотики, сахар крови, контроль за температурой тела) До 8% пациентов, которым выполняется эндопротезирование, имеют сахарный диабет. Необходимо контролировать уровень сахара каждые два часа во время операции и удерживать его ниже 10 ммоль/л [53]. Гипотермия Легкая гипотермия в периоперационном периоде может способствовать развитию инфекции в операционной ране, запуская механизм терморегуляторной вазоконстрикции.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

27

Таблица 3. За и против применения антибиотиков За

Против

Высокая местная концентрация антибиотика

Ухудшаются механические характеристики

Меньше риск ревизий

Токсичность

Меньше риск инфекций

Высвобождение антибиотика в меньшей чем надо для подавления роста бактерий дозе ведет к развитию резистентности Гиперчувствительность Высокая стоимость

Снижение уровня оксигенации тканей может нарушать механизмы окисления в борьбе нейтрофилов с микроорганизмами и отложения коллагена в заживающей ране. Более того, интраоперационная гипотермия напрямую повреждает функцию иммунной системы, ограничивая ответ хозяина на воздействие микроорганизмов пока операционная рана открыта [55]. Многоцентровое двойное слепое рандомизированное исследование показало, что подогрев тела пациента во время операции ведет к существенному уменьшению инфекционных осложнений (в колоректальной хирургии) [40]. Всего в исследовании приняли участие 200 пациентов. В группе гипотермии частота нагноений составила 19%, а в группе нормотермии всего 6% (p<0.001). Во время операции, особенно в хорошо кондиционируемых операционных, необходимо подогревать внутривенные растворы и использовать специальные одеяла с воздушным подогревом [40].

78 пациентов с перипротезной инфекцией. Контрольная группа без нагноения, в группе нагноений чаще наблюдались гематомы, устанавливался послеоперационный дренаж и среднее МНО было >1.5 [56].

течение 30 дней после первичного ТЭКС. Авторами была подобрана контрольная группа пациентов с аналогичными факторами риска в отношении формирования гематом. Через 2 года потребовалось выполнить большое хирургическое вмешательство (замена компонента, покрытие мышечным лоскутом или ампутация) или развилась глубокая инфекция у 12.3/0.5% в первой группе и 0.6/0.8% — в контрольной [57].

Послеоперационная гематома Galat и соавт. 42 пациента (42 колена), которым после операции хирургически удалялась гематома в

Заключение • Проведенный анализ публикаций зарубежных авторов показал, что основными факторами риска инфицирования операционной раны при эндопротезировании являются несоблюдение правил асептики/антисептики в операционной и обсеменение раны из воздуха операционной, избыточное применение антикоагулянтов и множественные переливания крови, гипотермия в операционной.

• Продолжительность антибиотикопрофилактики не должна превышать 24 часов после операции ввиду возрастания риска развития резистентности, повышения риска токсичности и того факта, что дальнейшее продолжение антибиотикопрофилактики дополнительной пользы не приносит.

• Применение костного цемента с антибиотиком при первичном эндопротезировании коленного сустава не имеет преимуществ в плане профилактики парапротезной инфекции.

ЛИТЕРАТУРА 1. Vessely M.B., Whaley A.L., Harmsen W.S. et al. Long-term survivorship and failure modes of 1000 cemented condylar total knee arthroplasties // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2006, Nov. — № 452. — P. 28-34.

2. Fehring T.K., Odum S., Griffin W.L., Mason J.B. et al. Early failures in total knee arthroplasty // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2001, Nov. — №. 392. — P. 315-8.

3. Bozic K.J., Kurtz S.M., Lau E., Ong K. et al. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States // Clin. Orthop.

Relat. Res. — 2010. — № 468. — P. 45-51.

4. Kurtz S.M., Ong K.L., Lau E., Bozic K.J. et al. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population // Clin. Orthop. Relat.

Res. — 2010. — № 468. — P. 52-6.

5. Rao N., Cannella B., Crossett L.S., Yates A.J. Jr. et al. A preoperative decolonization pro- tocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2008. — № 466. — P. 1343-8.

6. Price C.S., Williams A., Philips G., Dayton M. et al. Staphylococcus aureus nasal colonization in preoperative orthopaedic outpatients // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2008. — № 466. — P. 2842-7.

7. Kuehnert M.J., Kruszon-Moran D., Hill H.A., McQuillan G. et al.

Prevalence of Staphylococcus aureus nasal colonization in the United States, 2001-2002 // J. Infect. Dis. — 2006 Jan 15. — № 193 (2). — P. 172-9, Epub. 2005 Dec 15.

8. Gorwitz R.J., Kruszon-Moran D., McAllister S.K., McQuillan G. et al.

Changes in the prevalence of nasal colonization with Staphylococcus aureus in the United States, 2001-2004 // J. Infect. Dis. — 2008 May 1. — № 197 (9). — P. 1226-34.

9. Ya K., Mida Y., Sakawa A., Kuwa Y. et al. Positive nasal culture of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a risk factor for surgical site infection in orthopedics // Acta Orthop. — 2009, Aug. — № 80 (4). — P. 486-90.

10. Kalmeijer M.D., Van Nieuwland-Bollen E., Bogaers-Hofman D., de Baere G.A. Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery // Infect.

Control. Hosp. Epidemiol. — 2000, May. — № 21 (5). — P. 319-23.

11. Berthelot P., Grattard F., Cazorla C., Passot J.P. et al. Is nasal carriage of Staphylococcus aureus the main acquisition pathway for surgical-site infection in orthopaedic surgery? // Eur. J. Clin. Microbiol.

Infect. Dis. — 2010, Apr. — 29 (4). — P. 373-82, Epub. 2010, Jan 28.

12. Illingworth K.D., Mihalko W.M., Parvizi J., Sculco T. et al. How to Minimize Infection and Thereby Maximize Patient Outcomes in Total Joint Arthroplasty: A Multicenter Approach AAOS Exhibit Selection // J. Bone. Joint. Surg. Am. — 2013. — № 95, e50. — P. 1-13.

13. Garvin K.L., Konigsberg B.S. Infection Following Total Knee Arthroplasty Prevention and Management // J. Bone. Joint. Surg. Am. — 2011. — № 93. — P. 1167-75.

14. Hidron A.I., Kourbatova E.V., Halvosa J.S., Terrell B.J. et al.

Risk factors for colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in patients admitted to an urban hospital: emergence of community-associated MRSA nasal carriage // Clin. Infect. Dis. — 2005, Jul 15. — № 41 (2). — P. 159-66. Epub. 2005, Jun 8.

15. Graham P.L. 3rd, Lin S.X., Larson E.L. A U.S. population-based survey of Staphylococcus aureus colonization // Ann. Intern. Med. — 2006, Mar 7. — № 144 (5). — P. 318-25.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

16. Rao N., Cannella B.A., Crossett L.S., Yates A.J. et al.

Preoperative screening/decolonization for Staphylococcus aureus to prevent orthopedic surgical site infection: prospective cohort study with 2-year follow-up // J. Arthroplasty. — 2011, Dec. — № 26 (8). — P. 1501-7. Epub. 2011, Apr 19.

17. Kim D.H., Spencer M., Davidson S.M., Li L. et al. Institutional prescreening for detection and eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients undergoing elective orthopaedic surgery // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2010, Aug 4. — № 92 (9). — P. 1820-6. Epub. 2010, Jul 7.

18. Buehlmann M, Frei R, Fenner L., Dangel M. et al. Highly effective regimen for decolonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriers // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2008, Jun. — № 29 (6). — P. 510-6.

19. Wendt C., Schinke S., Württemberger M., Oberdorfer K. et al.

Value of whole-body washing with chlorhexidine for the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trial // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2007, Sep. — № 28 (9). — P. 1036-43. Epub. 2007, Jul 3.

20. Zywiel M.G., Daley J.A., Delais R.E., Naziri Q. et al. Advance preoperative chlorhexidine reduces the incidence of surgical site infections in knee arthroplasty // Int. Orthop. — 2011, Jul. — № 35 (7). — P. 1001-6. Epub. 2010, Jun 20.

21. Courville X.F., Tomek I.M., Kirkland K.B., Birhle M. et al. Costeffectiveness of preoperative nasal mupirocin treatment in preventing surgical site infection in patients undergoing total hip and knee arthroplasty: a cost-effectiveness analysis // Infect. Control Hosp.

Epidemiol. — 2012, Feb. — № 33 (2). — P. 52-9.

22. Malinzak R.A., Ritter M.A., Berend M.E., Meding J.B. et al.

Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates // J. Arthroplasty. — 2009, Sep. — № 24, 6 Suppl. — P. 84-8. Epub. 2009, Jul. 15.

23. Namba R.S., Paxton L., Fithian D.C., Stone M.L. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients // J. Arthroplasty. — 2005, Oct. — № 20 (7 Suppl 3). — P. 46-50.

24. Dowsey M.M., Choong P.F. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA // Clin. Orthop. Relat.

Res. — 2009, Jun. — № 467 (6). — P. 1577-81. Epub. 2008., Oct. 8.

25. Tannenbaum D.A., Matthews L.S., Grady-Benson J.C. Infection around joint replacements in patients who have a renal or liver transplantation // J. Bone. Joint. Surg. Am. — 1997, Jan. — № 79 (1). — P. 36-9.

26. Sharma S., Nicol F., Hullin M.G, McCreath S.W. Long-term results of the uncemented low contact stress total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis // J. Bone Joint. Surg. Br. — 2005, Aug. — № 87 (8). — P. 1077-80.

27. Powell D.L., Whitener C.J., Dye C.E., Ballard J.O. et al. Knee and hip arthroplasty infection rates in persons with haemophilia: a 27 year single center experience during the HIV epidemic // Haemophilia. — 2005, May. — № 11 (3). — P. 233-9.

28. Silva M., Luck J.V. Jr. Long-term results of primary total knee replacement in patients with hemophilia // J. Bone Joint., Surg. Am. — 2005, Jan. — № 87 (1). — P. 85-91.

29. Iorio R., Williams K.M., Marcantonio A.J., Specht L.M. Diabetes mellitus, hemoglobin A1C, and the incidence of total joint arthroplasty infection // J. Arthroplasty. — 2012, May. — № 27 (5). — P. 726-9.e1. Epub., 2011, № 4.

30. Mraovic B., Suh D., Jacovides C., Parvizi J. Perioperative hyperglycemia and postoperative infection after lower limb arthroplasty // J. Diabetes. Sci. Tech. — 2011, Mar 1. — № 5 (2). — P. 412-8.

31. Marchant M.H. Jr., Viens N.A., Cook C., Vail T.P. et al. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty // J. Bone. Joint. Surg. Am. — 2009, Jul. — № 91 (7). — P. 1621-9.

32. Pulido L., Ghanem E., Joshi A., Purtill J.J. et al. Periprostheticjointinfection: the incidence, timing, and predisposing factors // Clin.

Orthop. Relat. Res. — 2008, Jul. — № 466 (7). — P. 1710-5. Epub.

2008, Apr 18.

33. Bozic K.J., Lau E., Kurtz S., Ong K., Berry D.J. Patient-related risk factors for post- operative mortality and periprosthetic joint infection in medicare patients undergoing TKA // Clin. Orthop. Relat.

Res. — 2012, Jan. — № 470 (1). — P. 130-7.

34. Malinzak R.A., Ritter M.A., Berend M.E., Meding J.B. Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates. // J. Arthroplasty. — 2009, Sep. — № 24, 6 Suppl. — P. 84-8. Epub 2009, Jul. 15.

35. Winiarsky R., Barth P., Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients // J. Bone. Joint. Surg. Am. — 1998, Dec. — № 80 (12). — P. 1770-4.

36. Prokuski L. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2008, May. — № 16 (5). — P. 283-93.

37. Gilliam D.L., Nelson C.L. Comparison of a one-step iodophor skin preparation versus traditional preparation in total joint surgery // Clin. Orthop. Relat. Res. — 1990, Jan. — № 250. — P. 258-60.

38. Mishriki S.F., Law D.J., Jeffery P.J. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection // J. Hosp. Infect. — 1990, Oct. — № 16 (3). — P. 223-30.

39. Kurtz S., Ong K., Lau E., Mowat F., Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030 // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2007, Apr. — № 89 (4). — Р. 780-5.

40. Johnston D.H., Fairclough J.A., Brown E.M., Morris R. Rate of bacterial recolonization of the skin after preparation: four methods compared // Br. J. Surg. — 1987, Jan. — № 74 (1). — P. 64.

41. Illingworth K.D., Mihalko W.M., Parvizi J., Sculco T. et al. How to Minimize Infection and Thereby Maximize Patient Outcomes in Total Joint Arthroplasty: A Multicenter Approach. // J. Bone Joint . Surg.

Am. — 2013. — № 95, e50. — P. 1-13.

42. Ritter M.A. Operating room environment // Clin. Orthop. Relat.

Res. — 1999, Dec. — 369. — P. 103-9.

43. Brown N.M., Cipria C.A., Moric M., Sporer S.M. et al. Dilute Betadine lavage before closure for the prevention of acute postoperative deep periprosthetic joint infection // J. Arthroplasty. — 2012, Jan. — № 27 (1). — P. 27-30. Epub 2011, May 8.

44. Cheng M.T., Chang M.C., Wang S.T., Yu W.K. et al. Efficacy of dilute Betadine solution irrigation in the prevention of postoperative infection of spinal surgery // Spine (Phila Pa 1976). — 2005, Aug. 1. — № 30 (15). — P. 1689-93.

45. Barry A.L., Craig W.A., Nadler H., Barth Reller L. Methods for determining bactericidal activity of antimicrobial agents; approved guideline. — 1999. http://isoforlab.com/phocadownload/csli/M26-A.pdf.

46. Becerro de Bengoa Vallejo R., Losa Iglesias ME, Cervera L.A., Fernandez D.S., Prieto JP. Efficacy of intraoperative surgical irrigation with polihexanide and nitrofurazone in reducing bacterial load after nail removal surgery // J. Am. Acad. Dermatol. — 2011, Feb. — № 64 (2). — P. 328-35. Epub 2010, №v 26.

47. Seiberling K.A., McHugh R.K., Aruni W., Church C.A. The impact of intraoperative saline irrigations on bacterial load within the maxillary sinus // Int. Forum Allergy Rhi. — № l, 2011, Sep-Oct; №1 (5). — P. 351-5. Epub 2011, Jun. 14.

48. Hirsch T., Koerber A., Jacobsen F., Dissemond J. et al. Evaluation of toxic side effects of clinically used skin antiseptics in vitro // J. Surg.

Res. — 2010, Dec. — № 164 (2). — P. 344-50. Epub 2009, May. 49. Muller G., Kramer A. Comparative study of in vitro cytotoxicity of povidone-iodine in solution, in ointment or in a liposomal formulation (Repithel) and selected antiseptics // Dermatology. — 2006. — № 212, Suppl 1. — P. 91-3.

50. Muller G., Kramer A. Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel as- sessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity // J. Antimicrob. Chemother. — 2008, Jun. — № 61 (6). — P. 1281-7. Epub 2008, Mar 25.

51. Koburger T., Hu ̈bner N.O., Braun M., Siebert J., Kramer A. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine, octenidine dihydrochloride, poly-hexanide and chlorhexidine digluconate // J. Antimicrob. Chemother. — 2010, Aug. — № 65 (8). — P. 1712-9.

Epub 2010, Jun 15.

52. Van Meurs J., Gawlitta D., Heemstra K.A., Poolman R.W. et al.

Selection of an Optimal Antiseptic Solution for Intraoperative Irrigation // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2014. — № 96. — P. 285-91.

53. Namba R.S., Paxton L., Fithian D.C., Stone M.L. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients // J. Arthroplasty. — 2005, Oct. — № 20 (7), Suppl 3. — P. 46-50.

54. Namba R.S., Inacio M.C.S., Paxton E.W. Risk Factors Associated with Deep Surgical Site Infections After Primary Total Knee Arthroplasty An Analysis of Knees // JBJS 95-A. — 2013. — № 1.

55. Gandhi R., Razak F., Pathy R., Davey J.R., Syed K. et al.

Antibiotic bone cement and the incidence of deep infection after total knee arthroplasty // J. Arthroplasty. — 2009, Oct. — № 24 (7). — P. 1015-8.

56. Mauermann W.J., Nemergut E.C. The anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections // Anesthesiology. — 2006, Aug. — № 105 (2). — P. 413-21; quiz 439-40.

57. Parvizi J., Ghanem E., Joshi A., Sharkey P.F. et al. Does «excessive» anticoagulation predispose to periprosthetic infection? // J. Arthroplasty. — 2007. — № 22 (6 Suppl 2). — P. 24-8.

58. Galat D.D., McGovern S.C., Larson D.R., Harrington J.R. et al. Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty // J. Bone Joint. Surg. Am. — 2009. — № 91. — P. 48-54.

REFERENCES 1. Vessely M.B., Whaley A.L., Harmsen W.S. et al. Long-term survivorship and failure modes of 1000 cemented condylar total knee arthroplasties, Clin. Orthop. Relat. Res., 2006, no. 452, pp. 28-34.

2. Fehring T.K., Odum S., Griffin W.L., Mason J.B. et al. Early failures in total knee arthroplasty, Clin. Orthop. Relat. Res., 2001, Nov., no.

392, pp. 315-8.

3. Bozic K.J., Kurtz S.M., Lau E., Ong K. et al. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States, Clin. Orthop.

Relat. Res., 2010, no. 468, pp. 45-51.

4. Kurtz S.M., Ong K.L., Lau E., Bozic K.J. et al. Prosthetic joint infection risk after TKA in the Medicare population, Clin. Orthop. Relat.

Res., 2010, no. 468, pp. 52-6.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 5. Rao N., Cannella B., Crossett L.S., Yates A.J. Jr. et al. A preoperative decolonization pro- tocol for Staphylococcus aureus prevents orthopaedic infections, Clin. Orthop. Relat. Res., 2008, no.

466, pp. 1343-8.

6. Price C.S., Williams A., Philips G., Dayton M. et al. Staphylococcus aureus nasal colonization in preoperative orthopaedic outpatients, Clin. Orthop. Relat. Res., 2008, no. 466, pp. 2842-7.

7. Kuehnert M.J., Kruszon-Moran D., Hill H.A., McQuillan G. et al.

Prevalence of Staphylococcus aureus nasal colonization in the United States, 2001-2002, J. Infect. Dis., 2006, Jan 15, no. 193 (2), pp. 172-9, Epub., 2005, Dec 15.

8. Gorwitz R.J., Kruszon-Moran D., McAllister S.K., McQuillan G. et al. Changes in the prevalence of nasal colonization with Staphylococcus aureus in the United States, 2001-2004, J. Infect. Dis., 2008, May 1, no. 197 (9), pp. 1226-34.

9. Ya K., Mida Y., Sakawa A., Kuwa Y. et al. Positive nasal culture of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is a risk factor for surgical site infection in orthopedics, Acta Orthop., 2009, Aug., no. 80 (4), pp. 486-90.

10. Kalmeijer M.D., Van Nieuwland-Bollen E., Bogaers-Hofman D., de Baere G.A. Nasal carriage of Staphylococcus aureus is a major risk factor for surgical-site infections in orthopedic surgery, Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 2000, May, no. 21 (5), pp. 319-23.

11. Berthelot P., Grattard F., Cazorla C., Passot J.P. et al. Is nasal carriage of Staphylococcus aureus the main acquisition pathway for surgical-site infection in orthopaedic surgery? Eur. J. Clin. Microbiol.

Infect. Dis., 2010, Apr., 29 (4), pp. 373-82, Epub. 2010, Jan 28.

12. Illingworth K.D., Mihalko W.M., Parvizi J., Sculco T. et al. How to Minimize Infection and Thereby Maximize Patient Outcomes in Total Joint Arthroplasty: A Multicenter Approach AAOS Exhibit Selection, J. Bone. Joint. Surg. Am., 2013, no. 95, e 50, pp. 1-13.

13. Garvin K.L., Konigsberg B.S. Infection Following Total Knee Arthroplasty Prevention and Management, J. Bone. Joint. Surg. Am., 2011, no. 93, pp. 1167-75.

14. Hidron A.I., Kourbatova E.V., Halvosa J.S., Terrell B.J. et al. Risk factors for colonization with methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in patients admitted to an urban hospital: emergence of community-associated MRSA nasal carriage, Clin. Infect. Dis., 2005, Jul 15, no. 41 (2), pp. 159-66. Epub. 2005, Jun 8.

15. Graham P.L. 3rd, Lin S.X., Larson E.L. A U.S. population-based survey of Staphylococcus aureus colonization, Ann. Intern. Med., 2006, Mar 7, no. 144 (5), pp. 318-25.

16. Rao N., Cannella B.A., Crossett L.S., Yates A.J. et al. Preoperative screening/decolonization for Staphylococcus aureus to prevent orthopedic surgical site infection: prospective cohort study with 2-year follow-up, J. Arthroplasty., 2011, Dec., no. 26(8)., pp. 1501-7. Epub. 2011, Apr 19.

17. Kim D.H., Spencer M., Davidson S.M., Li L. et al. Institutional prescreening for detection and eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in patients undergoing elective orthopaedic surgery, J. Bone Joint. Surg. Am., 2010, Aug 4, no. 92 (9), pp. 18206. Epub. 2010, Jul 7.

18. Buehlmann M, Frei R, Fenner L., Dangel M. et al. Highly effective regimen for decolonization of methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriers, Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2008, Jun., no. 29 (6), pp. 510-6.

19. Wendt C., Schinke S., Württemberger M., Oberdorfer K. et al.

Value of whole-body washing with chlorhexidine for the eradication of methicillin-resistant Staphylococcus aureus: a randomized, placebocontrolled, double-blind clinical trial. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2007, Sep., no. 28 (9), pp. 1036-43. Epub. 2007, Jul 3.

20. Zywiel M.G., Daley J.A., Delais R.E., Naziri Q. et al. Advance preoperative chlorhexidine reduces the incidence of surgical site infections in knee arthroplasty. Int. Orthop., 2011, Jul., no. 35 (7), pp. 1001-6. Epub. 2010, Jun 20.

21. Courville X.F., Tomek I.M., Kirkland K.B., Birhle M. et al. Costeffectiveness of preoperative nasal mupirocin treatment in preventing surgical site infection in patients undergoing total hip and knee arthroplasty: a cost-effectiveness analysis. Infect. Control Hosp. Epidemiol., 2012, Feb., no. 33 (2), pp. 52-9.

22. Malinzak R.A., Ritter M.A., Berend M.E., Meding J.B. et al. Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates, J. Arthroplasty., 2009, Sep., no. 24, 6 Suppl., pp. 84-8. Epub.

2009, Jul. 15.

23. Namba R.S., Paxton L., Fithian D.C., Stone M.L. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients, J. Arthroplasty., 2005, Oct., no. 20 (7 Suppl 3), pp. 46-50.

24. Dowsey M.M., Choong P.F. Obese diabetic patients are at substantial risk for deep infection after primary TKA, Clin. Orthop. Relat.

Res., 2009, Jun., no. 467 (6), pp. 1577-81. Epub. 2008, Oct. 8.

25. Tannenbaum D.A., Matthews L.S., Grady-Benson J.C. Infection around joint replacements in patients who have a renal or liver transplantation, J. Bone. Joint. Surg. Am., 1997, Jan., no. 79 (1), pp. 36-9.

26. Sharma S., Nicol F., Hullin M.G, McCreath S.W. Long-term results of the uncemented low contact stress total knee replacement in patients with rheumatoid arthritis, J. Bone Joint. Surg. Br., 2005, Aug., no. 87 (8), pp. 1077-80.

29

27. Powell D.L., Whitener C.J., Dye C.E., Ballard J.O. et al. Knee and hip arthroplasty infection rates in persons with haemophilia: a 27 year single center experience during the HIV epidemic, Haemophilia., 2005, May, no. 11 (3), pp. 233-9.

28. Silva M., Luck J.V. Jr. Long-term results of primary total knee replacement in patients with hemophilia, J. Bone Joint., Surg. Am., 2005, Jan., no. 87 (1)., P. 85-91.

29. Iorio R., Williams K.M., Marcantonio A.J., Specht L.M. Diabetes mellitus, hemoglobin A1C, and the incidence of total joint arthroplasty infection, J. Arthroplasty., 2012, May, no. 27 (5), pp. 726-9.e1. Epub., 2011, no. 4.

30. Mraovic B., Suh D., Jacovides C., Parvizi J. Perioperative hyperglycemia and postoperative infection after lower limb arthroplasty, J. Diabetes. Sci. Tech., 2011, Mar 1, no. 5 (2), pp. 412-8.

31. Marchant M.H. Jr., Viens N.A., Cook C., Vail T.P. et al. The impact of glycemic control and diabetes mellitus on perioperative outcomes after total joint arthroplasty, J. Bone. Joint. Surg. Am., 2009, Jul., no.

91 (7), pp. 1621-9.

32. Pulido L., Ghanem E., Joshi A., Purtill J.J. et al. Periprostheticjointinfection: the incidence, timing, and predisposing factors, Clin.

Orthop. Relat. Res., 2008, Jul., no. 466 (7), pp. 1710-5. Epub. 2008, Apr 18.

33. Bozic K.J., Lau E., Kurtz S., Ong K., Berry D.J. Patient-related risk factors for post- operative mortality and periprosthetic joint infection in medicare patients undergoing TKA, Clin. Orthop. Relat. Res., 2012, Jan., no. 470 (1), pp. 130-7.

34. Malinzak R.A., Ritter M.A., Berend M.E., Meding J.B. Morbidly obese, diabetic, younger, and unilateral joint arthroplasty patients have elevated total joint arthroplasty infection rates, J. Arthroplasty., 2009, Sep., no. 24, 6 Suppl., pp. 84-8. Epub 2009, Jul. 15.

35. Winiarsky R., Barth P., Lotke P. Total knee arthroplasty in morbidly obese patients, J. Bone. Joint. Surg. Am., 1998, Dec., no. 80 (12), pp. 1770-4.

36. Prokuski L. Prophylactic antibiotics in orthopaedic surgery, J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2008, May., no. 16 (5)., P. 283-93.

37. Gilliam D.L., Nelson C.L. Comparison of a one-step iodophor skin preparation versus traditional preparation in total joint surgery, Clin. Orthop. Relat. Res., 1990, Jan., no. 250, pp. 258-60.

38. Mishriki S.F., Law D.J., Jeffery P.J. Factors affecting the incidence of postoperative wound infection, J. Hosp. Infect., 1990, Oct., no. 16 (3), pp. 223-30.

39. Kurtz S., Ong K., Lau E., Mowat F., Halpern M. Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030, J. Bone Joint. Surg. Am., 2007, Apr., no. 89 (4), pp. 780-5.

40. Johnston D.H., Fairclough J.A., Brown E.M., Morris R. Rate of bacterial recolonization of the skin after preparation: four methods compared, Br. J. Surg., 1987, Jan., no. 74 (1), p. 64.

41. Illingworth K.D., Mihalko W.M., Parvizi J., Sculco T. et al. How to Minimize Infection and Thereby Maximize Patient Outcomes in Total Joint Arthroplasty: A Multicenter Approach., J. Bone Joint . Surg. Am., 2013, no. 95, e50, pp. 1-13.

42. Ritter M.A. Operating room environment, Clin. Orthop. Relat.

Res., 1999, no. Dec., 369, pp. 103-9.

43. Brown N.M., Cipria C.A., Moric M., Sporer S.M. et al. Dilute Betadine lavage before closure for the prevention of acute postoperative deep periprosthetic joint infection, J. Arthroplasty., 2012, Jan., no. 27 (1), pp. 27-30. Epub. 2011, May 8.

44. Cheng M.T., Chang M.C., Wang S.T., Yu W.K. et al. Efficacy of dilute Betadine solution irrigation in the prevention of postoperative infection of spinal surgery, Spine (Phila Pa 1976), 2005, Aug. 1., no. 30 (15), pp. 1689-93.

45. Barry A.L., Craig W.A., Nadler H., Barth Reller L. Methods for determining bactericidal activity of antimicrobial agents; approved guideline, 1999, available at: http://isoforlab.com/phocadownload/ csli/M26-A.pdf 46. Becerro de Bengoa Vallejo R., Losa Iglesias ME, Cervera L.A., Fernandez D.S., Prieto JP. Efficacy of intraoperative surgical irrigation with polihexanide and nitrofurazone in reducing bacterial load after nail removal surgery, J. Am. Acad. Dermatol., 2011, Feb., no. 64 (2), pp. 328-35. Epub 2010, no. 26.

47. Seiberling K.A., McHugh R.K., Aruni W., Church C.A. The impact of intraoperative saline irrigations on bacterial load within the maxillary sinus, Int. Forum Allergy Rhi., no. l, 2011, Sep-Oct; no.1 (5), pp. 351-5. Epub 2011, Jun. 14.

48. Hirsch T., Koerber A., Jacobsen F., Dissemond J. et al. Evaluation of toxic side effects of clinically used skin antiseptics in vitro, J. Surg.

Res., 2010, Dec., no. 164(2), pp. 344-50. Epub. 2009, May. 49. Muller G., Kramer A. Comparative study of in vitro cytotoxicity of povidone-iodine in solution, in ointment or in a liposomal formulation (Repithel) and selected antiseptics, Dermatology, 2006, no. 212, Suppl 1, pp. 91-3.

50. Muller G., Kramer A. Biocompatibility index of antiseptic agents by parallel as- sessment of antimicrobial activity and cellular cytotoxicity, J. Antimicrob. Chemother., 2008, Jun., no. 61 (6), pp. 1281-7.

Epub 2008, Mar 25.

51. Koburger T., Hübner N.O., Braun M., Siebert J., Kramer A. Standardized comparison of antiseptic efficacy of triclosan, PVP-iodine,

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

octenidine dihydrochloride, poly-hexanide and chlorhexidine digluconate, J. Antimicrob. Chemother., 2010, Aug., no. 65 (8), pp. 1712-9.

Epub 2010, Jun 15.

52. Van Meurs J., Gawlitta D., Heemstra K.A., Poolman R.W. et al.

Selection of an Optimal Antiseptic Solution for Intraoperative Irrigation, J. Bone Joint. Surg. Am., 2014, no. 96, pp. 285-91.

53. Namba R.S., Paxton L., Fithian D.C., Stone M.L. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients, J. Arthroplasty., 2005, Oct., no. 20 (7), Suppl 3., pp. 46-50.

54. Namba R.S., Inacio M.C.S., Paxton E.W. Risk Factors Associated with Deep Surgical Site Infections After Primary Total Knee Arthroplasty An Analysis of Knees, JBJS 95-A., 2013, no. 1.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 55. Gandhi R., Razak F., Pathy R., Davey J.R., Syed K. et al. Antibiotic bone cement and the incidence of deep infection after total knee arthroplasty, J. Arthroplasty., 2009, Oct., no. 24 (7), pp. 1015-8.

56. Mauermann W.J., Nemergut E.C. The anesthesiologist’s role in the prevention of surgical site infections, Anesthesiology, 2006, Aug., no. 105 (2), pp. 413-21; quiz 439-40.

57. Parvizi J., Ghanem E., Joshi A., Sharkey P.F. et al. Does “excessive” anticoagulation predispose to periprosthetic infection? J. Arthroplasty., 2007, no. 22 (6 Suppl 2), pp. 24-8.

58. Galat D.D., McGovern S.C., Larson D.R., Harrington J.R. et al.

Surgical treatment of early wound complications following primary total knee arthroplasty, J. Bone Joint. Surg. Am., 2009, no. 91, pp. 48-54.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

31

УДК 616.718.41-001:616.8-056

И.Ф. АХТЯМОВ1,2, Е.С. ШИГАЕВ2,3, М.Э. ГУРЫЛЕВА2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, д. 12

Этапная оценка социально-психологического состояния пострадавших при травме проксимального отдела бедренной кости Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,2 Шигаев Евгений Станиславович — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, заведующий отделением травматологии и ортопедии РКБ им. Н.А. Семашко, тел. (3012) 41-97-93, e-mail: shklovsky2000@mail.ru2,3 Гурылева Марина Элисовна — профессор кафедры биомедицинской этики, тел. +7-917-392-27-06, у-mail: meg4478@mail.ru2

Авторы провели этапный сравнительный анализ качества жизни пострадавших, получивших хирургическое лечение по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости. Оценка проводилась на основании изучения ответов на вопросы анкеты КЖ-100. Несмотря на восстановление клинико-функциональных возможностей через год после лечения у данной группы пациентов отмечается снижение качества жизни по сравнению с периодом до получения травмы. Авторы подчеркивают особую важность психологической реабилитации пострадавших при травмах проксимального отдела бедра. Ключевые слова: перелом проксимального отдела бедра, качество жизни.

I.F. AKHTYAMOV1,2, E.S. SHIGAYEV2,3, M.E. GURYLEVA2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, 12 Pavlov St., Ulan-Ude, Russian Federation, 670031

Staged assessment of the socio-psychological state of patients with proximal femoral injuries Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,2 Shigayev E.S. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics of Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, tel. 7 (3012) 41-97-93, e-mail: shklovsky2000@mail.ru2,3 Guryleva M.E. — Professor of the Department of Biomedical Ethics, tel. +7-917-392-27-06, e-mail: meg4478@mail.ru2 The authors conducted a phased comparative analysis of quality of life in patients who received surgical treatment for proximal femur fracture. The evaluation was conducted on the basis of the QL-100 questionnaire. Despite the recovery of clinical functional abilities in one year after treatment, the patients’ quality of life reduced compared with the period before the injury. The authors emphasize the particular importance of psychological rehabilitation of patients with injuries of the proximal femur.

Key words: proximal femur fracture, quality of life.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Перелом шейки бедренной кости является тяжелейшим испытанием для пациента. Поскольку основной группой пострадавших были и остаются лица пожилого возраста, имеющие сопутствующие заболевания, то в ряде случаев подобная травма может привести к фатальному исходу. Современные методы хирургического лечения позволили значительно снизить подобные риски, однако полноценное восстановление пациента, даже через год после травмы, остается насущной проблемой травматологии. В основе ее лежат практически не достижимые для перенесших операцию пациентов параметры как клинико-функционального, так и психоэмоционального характера, свойственные им до получения травмы [1, 2]. Важность оценки результатов лечения в травматологии не вызывают сомнения. Качественной оценке исходов лечения препятствуют такие факторы, как отсутствие стандартной терминологии, недостаточное количество информации о периоде клинического наблюдения, определение успешности лечения, опираясь только на технику проведенной операции, не учитывая удовлетворенности пациента своим общим состоянием [2, 3]. О достоинствах и недостатках различных операций нельзя в полной мере судить до тех пор, пока не изучено их влияние на качество жизни (КЖ) больного в послеоперационном периоде [4]. На его оценку оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности, культурные традиции и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности и поэтому, оценка КЖ респондентов возможно лишь в сравнительном аспекте (больной — здоровый, больной одним заболеванием — больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов [5, 6]. КЖ оказывается важным самостоятельным показателем состояния больного, а его динамика в ходе лечения имеет большее значение, чем оцениваемые клинические параметры. С другой стороны, если невозможно добиться излечения, основной целью медицинского вмешательства становится максимальное повышение КЖ. В любом случае полезно помнить меткое замечание Braunwald E. о том, что «врач никогда не должен быть настолько поглощен заболеванием, чтобы забыть о самом больном» [7, 8]. Целью исследования явилась оценка качества жизни пострадавших на этапах реабилитации после оперативного вмешательства по поводу травмы проксимального отдела бедренной кости. Материалы и методы исследования Были обследованы 38 человек в возрасте от 39 до 86 лет (средний возраст 61,4±1,05 года), 19 мужчин и 19 женщин (табл. 1). Сравнение проводилось между показателями психоэмоционального состояния каждого из наблюдаемых до получения травмы и через год после стационарного лечения. Всем пациентам в стационаре было проведено хирургическое вмешательство (остеосинтез или эндопротезирование тазобедренного сустава), восстановлена опороспособность и функциональные возможности в плане передвижения. Использование различных вариантов хирургического лечения предопределило этапность

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 проведения оценки КЖ, поскольку на сроках три и шесть месяцев после операции остеосинтеза бедренной кости оценка клинико-функциональных и психоэмоциональных показателей могла оказаться некорректной в связи с соблюдением ортопедического режима. Таблица 1. Характеристика обследованных больных Больные (n=38)

Критерии

кол-во

%

муж.

19

50

жен.

19

50

среднее

5

13,1

средне-специальное

22

57,8

высшее

11

29,1

холост (не замужем)

2

5,3

женат (замужем)

27

71,1

разведен(а)

4

10,5

вдовец(а)

5

13,1

Пол

Образование

Семейное положение

Оценка качества жизни больных с патологией тазобедренного сустава проводилась методом интервью с использованием стандартизированного общего опросника ВОЗ «Качество жизни-100». Данный опросник обладает высокой степенью чувствительности и позволяет всесторонне оценить субъективную динамику по 6 шкалам, каждая из которых, включает детализирующие подшкалы (табл. 2). Параметры качества жизни выражались в баллах от 1 до 5, при этом 1 балл отражал минимальную степень выраженности признака: нарушения физического и психологического состояния, обеспокоенности пациента, влияния самочувствия на жизнедеятельность, зависимости от лечения и так далее (прямой критерий: чем выше показатель, тем выраженней беспокойство, влияние, и зависимость) [9]. Общее качество жизни — это интегральный показатель качества жизни, также прямой критерий: чем выше показатель, тем лучше качество жизни. Статистическая обработка материала и корреляционный анализ производились с помощью пакета программ SPSS. Использовалось графическое изображение статистических величин с помощью диаграмм. Вычислялись среднеарифметическое выборочное значение М, стандартная ошибка среднеарифметического значения (±m), по каждой из сравниваемых величин с определением достоверности различий (t) по методу Стьюдента — Фишера. По таблице распределений Стьюдента определяли вероятность случайности различий (р). Различие оценивалось как достоверное, когда его вероятность превышала 95%, то есть при p<0,05. Первый опрос проводился перед выпиской пациента из хирургического стационара (на сроке 10-14 дней после травмы). На этом этапе ретро-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

33

Таблица 2. Основные оцениваемые критерии опросника ВОЗ «КЖ-100» Критерии

Составляющие

Физические Психологические

Сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых Положительные эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация внимания, самооценка, внешний вид, негативные переживания

Уровень независимости

Повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения

Общественная жизнь

Личные взаимоотношения, общественная ценность, сексуальная активность

Окружающая среда

Благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и квалификации, досуг, экология (шум, климат и др.)

Духовность

Личные убеждения, религия

Таблица 3. Структура оценки собственного здоровья пострадавшими с травмой проксимального отдела бедренной кости До травмы (абс. число и %)

Через 12 месяцев после травмы (абс. число и %)

Достоверность различий между группами

0 (0%)

2 (5,3%)

p<0,05

6 (15,8%)

6 (15,8%)

p<0,001

19 (50,0%)

17 (44,7%)

p<0,05

В основном хорошее

9 (23,6%)

12 (31,6)

p<0,05

Очень хорошее

4 (10,6%)

1 (2,6%)

p<0,001

Всего

38 (100%)

38 (100%)

Оценка состояния здоровья респондентом Очень плохое В основном плохое Ни плохое и ни хорошее

спективно оценивалось КЖ в период до получения травмы. Сроки опроса выбраны с учетом нивелирования влияний травмы, выраженного болевого синдрома и оперативного вмешательства на КЖ, свойственных ургентному состоянию пострадавшего. Следует заметить, что ретроспективный анализ КЖ этой группы респондентов в некоторой степени отличается от истинных параметров до получения травмы, но в целом эффективно характеризует положение дел в пределах двух недель до проведения опроса. Второй этап оценки проводился на сроке не менее 12 месяцев после травмы. Этот период давал возможность практически закончить реабилитацию пациента, которому было проведено хирургическое лечение в специализированном стационаре. Сравнение показателей состояния до и после лечения позволили качественно оценить степень полноценности восстановления показателей КЖ пострадавшего и эффективность влияния хирургического лечения на этот процесс. Респонденты заполняли анкету качества жизни ВОЗ «КЖ-100», рекомендованную для медико-социальных исследований Всемирной организацией здравоохранения и адаптированную для условий России. Оценивался период их жизни в пределах предшествовавших двух недель. Подавляющее большинство обследованных пациентов изначально считали себя больными (76,4%), ввиду наличия сопутствующих заболеваний и лишь четверть (23,6%) сочли свое состояние до травмы

личной нормой. По пятибальной шкале оценка здоровья коренным образом отличалась на периоды обследования (табл. 3). При изучении качества жизни пациентов в течение года после травмы было выявлено его количественное снижение по основным показателям (шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100») относительно начальных, что представлено на диаграмме (рис. 1). Качество жизни пациентов, перенесших год назад травму проксимального отдела бедренной кости по 5 из 6 шкал опросника ВОЗ «КЖ-100» оказалось ниже, чем до нее. Они имели достоверно худшее показатели по шкалам физического и психологического благополучия, независимости, общественных взаимоотношений. Лишь по отношению к окружающей среде сохранились прежние приоритеты. При анализе каждой шкалы опросника получены следующие результаты. По шкале физического здоровья за год наблюдалось естественное снижение энергичности, что проиллюстрировано рисунком 2. При этом в большей степени респондентов беспокоил болевой синдром области травмированного тазобедренного сустава поясничного отдела позвоночника, и по этому показателю качество жизни пострадавших через год после травмы оказалось достоверно ниже нежели до травмы (р<0,001). При этом они испытывали в большей степени, чем до травмы, негативные эмоции, их не устраивала собственная внешность, вследствие чего самооценка их оказалась несколько заниженной. Свой от-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

печаток наложило использование вспомогательных средств опоры, как правило, трости, обусловленное страхом пациента перед новым падением. Особенно это было выражено в зимний период. Можно отметить, что респонденты не разучились радоваться жизни и по числу испытываемых положительных эмоций и их выраженности не отличались от первичного состояния (рис. 3). По шкале независимости в КЖ по оцениваемым периодам имеются существенные различия лишь по фасетам, указывающим на степень зависимости от применения лекарственных препаратов и лечебных мероприятий, необходимых для поддержания хорошего самочувствия (рис. 4). При этом уровень повседневной активности пациентов идентичен состоянию до получения травмы, а уровень активности и работоспособности — сравним. По шкале общественной жизни через год после травмы пациенты отметили нарушение лишь сексуальной активности, что достоверно отличает их

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 от состояния в сравниваемый период. Сказанное вполне объяснимо их физическим и возрастным статусом. При этом больные не впадали в депрессию, не испытывали моральные и нравственные страдания, продолжали общаться с окружающими вполне адекватно, что представлено на рисунке 5. По отношению к окружающему миру через год после травмы пострадавшие оставались оптимистами. В неменьшей степени, чем до получения перелома бедренной кости, они ощущали собственную свободу и защищенность, информационную доступность и возможности получения адекватной медицинской и социальной помощи. Интересно, что самооценка возможностей проведения отдыха и досуга респондентами не была занижена в сравнении с контрольным периодом. Они оказались в состоянии полноценно отдыхать и радоваться окружающей действительности (рис. 6). Несколько более позитивно, чем до травмы, пациенты воспринимали среду за

Рисунок 1. Профили качества жизни пострадавших до и через год после травмы

Рисунок 2. Показатели физического здоровья у респондентов, перенесших травму области тазобедренного сустава

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

35

Рисунок 3. Показатели качества жизни пострадавших по шкале психологического здоровья

Рисунок 4. Показатели качества жизни по шкале независимости

Рисунок 5. Показатели качества жизни респондентов по шкале общественной жизни

пределами своего жилища (вид из окна, экология, шум и др.), доступную для созерцания, что связано, по-видимому, с ограниченностью в возможностях передвижения, которая была свойственна в период лечения. При этом практически каждый более оптимистично воспринимал собственное жилье по принципу «мой дом — моя крепость», где они вынуждены были проводить большее, чем здоровые люди время. Интересно, что до травмы пациенты в большей мере ощущали свою финансовую несостоятельность, нежели чем в последующий период, что также имеет объективную основу и может быть объяснено их большими материальными запросами.

В целом можно отметить, что сравнительное изу­ чение показало некое снижение качества жизни через год после перенесенной травмы, но не имело столь существенных различий как в случае с хроническими заболеваниями (саркоидозом, бронхиальной астмой, онкологическими болезнями и др.) [7, 8]. Последнее, на чем хочется остановиться при анализе полученной кривой КЖ — степени духовности человека и ее роли в преодолении болезни, изыскании путей поддержки. Наше исследование показало, что через год после травмы духовность пострадавшего снижается, хотя, казалось бы, именно эта сфера должна стать ведущей в придании сил для осоз-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Рисунок 6. Показатели качества жизни респондентов по шкале отношения к окружающей среде

Рисунок 7. Профили качества жизни пациентов до и через год после травмы по основным шкалам опросника ВОЗ «КЖ-100»

нания болезни и борьбы с ней. При этом доказано, что нет достоверной разницы по данному показателю между пострадавшими в зависимости от возраста, образования или профессиональной занятости. Повидимому, в поднятии этого показателя КЖ заложен резерв психологического воздействия на пациента. Таким образом, через год после полученной травмы на фоне восстановления клинико-функ-

циональных возможностей пациента наблюдается снижение КЖ относительно его состояния до травмы. Следует подчеркнуть, что оно наиболее выражено (в порядке убывания) по шкалам независимости, физического и психологического здоровья, социальных взаимоотношений при абсолютной сохранности отношения к окружающей среде (рис. 7).

ЛИТЕРАТУРА 1. Барабаш А.П. Использование чрескостной фиксации при лечении вертельных переломов бедренной кости / А.П. Барабаш, О.А. Кауц, Ю.А. Барабаш и др. // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения». — Курган, 2011. — С. 171.

2. Басов С.В. Причины осложнений при лечении переломов шейки бедренной кости по данным ОКБ г. Ростов-на-Дону за последние 10 лет / С.В. Басов, Г.Д. Зеркин, В.И. Иванов и др. // 7 Съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск, 2002. — Т. 2. — С. 28-29.

3. Беневоленская Л.И. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Л.И. Беневоленская, О.М. Лесняк. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 176 с.

4. Ахтямов, И.Ф. Оценка возможных параллелей между показателями качества жизни и клинико-функциональным состоянием у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава / И.Ф. Ахтямов, М.Э. Гурылева, А.И. Юосеф и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2008. — № 2. — С. 75-78.

5. Бруй Б.П. Особенности смертности населения трудоспособного возраста / Б.П. Бруй, В.И. Дмитриев // Здравоохранение Российской Федерации. — 1998. — № 6. – С. 44-47.

6. Воронков М.Ю. Клинико-биомеханическое обоснование оптимальных сроков эндопротезирования при переломах шейки бедра (клинико-биохимическое обоснование): автореф. дис. … канд. наук / М.Ю. Воронков. — Курган, 2010. — 23 с.

7. Курдыбайло С.Ф. Качество жизни как интегральная характеристика критериев жизнедеятельности инвалидов после ампутации нижних конечностей / С.Ф. Курдыбайло, К.К. Щербина, Е.В Звонарева // Вестник гильдии протезистов-ортопедов. — 2002. — № 1. — 36 с.

8. Москалев В.П. Реабилитация и оценка качества жизни больных с дегенеративно-дистрофическими поражениях крупных суставов / В.П. Москалев, Г.Г. Эпштейн, И.А. Мистиславская // Травматология и ортопедия России. — 1998. — № 2. — С. 47-49.

9. Гурылева М.Э. Сравнительное изучение качества жизни больных с патологией суставов с показанием к эндопротезированию и больных саркоидозом суставным синдромом / М.Э. Гурылева, Л.В. Хузиева, И.Ф. Ахтямов // Травма. — 2004. — Т. 5, № 1. — С. 80-84.

REFERENCES 1. Barabash A.P., Kauts O.A., Barabash Yu.A. et al. Ispol’zovanie chreskostnoy fiksatsii pri lechenii vertel’nykh perelomov bedrennoy kosti [Using transosseous fixation in the treatment of trochanteric fractures of the femur]. Materialy nauchno-

prakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem “Ilizarovskie chteniya”. Kurgan, 2011. P. 171.

2. Basov S.V., Zerkin G.D., Ivanov V.I. et al. Prichiny oslozhneniy pri lechenii perelomov sheyki bedrennoy kosti po dannym OKB g. Rostovna-Donu za poslednie 10 let [Causes complications in the treatment

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 of femoral neck fractures according to the bureau, Rostov-on-Don in the past 10 years]. 7 S”ezd travmatologov-ortopedov Rossii. Tezisy dokladov v 2 tomakh. Tomsk, 2002. Vol. 2. Pp. 28-29.

3. Benevolenskaya L.I., Lesnyak O.M. Klinicheskie rekomendatsii.

Osteoporoz. Diagnostika, profilaktika i lechenie [Clinical recommendations. Osteoporosis. Diagnosis, Prevention and Treatment]. Moscow: GEOTAR-Media, 2005. 176 p.

4. Akhtyamov I.F., Guryleva M.E., Yuosef A.I. et al. Evaluation of possible parallels between the indicators of quality of life and clinical functional status in patients after total hip arthroplasty. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2008, no. 2, pp. 75-78 (in Russ.).

5. Bruy B.P., Dmitriev V.I. Features of the working age population mortality. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii, 1998, no. 6, pp. 44-47 (in Russ.).

6. Voronkov M.Yu. Kliniko-biomekhanicheskoe obosnovanie optimal’nykh srokov endoprotezirovaniya pri perelomakh sheyki

37

bedra (kliniko-biokhimicheskoe obosnovanie): avtoref. dis. … kand. nauk [Clinico-biomechanical study the optimal timing of replacement in femoral neck fractures (clinical and biochemical study). Synopsis of dis. PhD Med. Sci.]. Kurgan, 2010. 23 p.

7. Kurdybaylo S.F., Shcherbina K.K., Zvonareva E.V. Quality of life as an integral characteristic criteria of disabled persons after lower limb amputation. Vestnik gil’dii protezistov-ortopedov, 2002, no. 1, 36 p. (in Russ.).

8. Moskalev V.P., Epshteyn G.G., Mistislavskaya I.A. Rehabilitation and assessment of the quality of life of patients with degenerativedystrophic lesions of the large joints. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 1998, no. 2, pp. 47-49 (in Russ.).

9. Guryleva M.E., Khuzieva L.V., Akhtyamov I.F. Comparative study of the quality of life of patients with pathology of the joints with an indication for arthroplasty patients with sarcoidosis and articular syndrome. Travma, 2004, vol. 5, no. 1, pp. 80-84 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.833.35-001.35

А.А. БОГОВ (мл.)1-3, Р.Ф. МАСГУТОВ1-3, И.Г. ХАННАНОВА1, А.Р. ГАЛЛЯМОВ1-3, Р.И. МУЛЛИН1, В.Г. ТОПЫРКИН1, И.Ф. АХТЯМОВ1,3, А.А. БОГОВ1 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский Тракт, д. 138 2 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420000, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Синдром запястного (карпального) канала Богов Алексей Андреевич — травматолог-ортопед отделения травматологии № 2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com1-3 Масгутов Руслан Фаридович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2 тел. +7-950-314-02-93, е-mail masgut@gmail.com1-3 Ханнанова Илюса Гаделевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-917-252-99-12, e-mail: hannanovaig@gmail.com1 Галлямов Алмаз Рафаэлевич — травматолог-ортопед отделения травматологии № 2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, тел. (843) 237-34-25, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com1-3 Муллин Руслан Ильдусович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-903-306-39-44, e-mail: mullinri@gmail.com1 Топыркин Владимир Геннадьевич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-904-717-03-56, e-mail: topirkinvg@gmail.com1 Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1-3 Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель травматологического отделения № 2, тел. (843) 290-99-55, е-mail: bogov_a@mail.ru1

В обзоре рассматривается актуальная проблема патологии периферических нервов — «синдром запястного (карпального) канала», который занимает шестое место в регистре профессиональных заболеваний. Раскрываются этиология и патогенез данного синдрома, акцентируя внимание на частоту в группах риска. Описываются базовые диагностические мероприятия, а также классические и новые методы лечения данной патологии. Ключевые слова: синдром карпального канала, туннельные невропатии, патология периферических нервов.

A.A. BOGOV (jr.)1-3, R.F. MASGUTOV1-3, I.G. KHANNANOVA1, A.R. GALLYAMOV1-3, R.I. MULLIN1, V.G. TOPYRKIN1, I.F. AKHTYAMOV1,3, A.A. BOGOV1 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St, Kazan, Russian Federation, 420000 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Carpal canal syndrome

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

39

Bogov A.A. — traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, post-graduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and of Extreme State Surgery, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com1-3 Masgutov R.F. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-950-314-02-93, е-mail: masgut@gmail.com1-3 Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-917-252-99-12, e-mail: hannanovaig@gmail.com1 Gallyamov A.R. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1-3 Mullin R.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-903-306-39-44, e-mail: mullinri@gmail.com1 Topyrkin V.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-904-717-03-56, e-mail: topirkinvg@gmail.com1 Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department oа Traumatology, Orthopedics and Urgent Surgery of KSMU, Chief Researcher of Scientific Department of Republican Clinical Hospital, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1-3 Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher, Head of Traumatology Department № 2, tel. (843) 290-99-55, e-mail: bogov_a@mail.ru1 This article views the topical problem of peripheral nerves pathology – «carpal canal syndrome», which occupies the sixth position among professional diseases. The aetiology and pathogenesis of the disease are revealed, with special attention to the frequency in risk groups. The basic diagnostic measures are described, as well as classical and new methods of treatment.

Key words: carpal canal syndrome, tunnel neuropathy, peripheral nerves pathology.

В обзоре рассмотрена часто встречаемая патология, относящаяся к заболеваниям периферических нервов, известная как «синдром запястного (карпального) канала». Данный синдром является самым распространенным в общей объемной группе туннельных поражений нервных стволов конечностей. Встречается у 1% всего населения земного шара и находится на шестом месте в регистре профессиональных заболеваний [1]. Туннельные синдромы отождествляют компрессионные периферические нейропатии в костно-сухожильно-мышечных каналах [2]. Принято считать, «синдром запястного (карпального) канала» и термин «компрессионная нейропатия срединного нерва» (синдром компрессии срединного нерва) равнозначными, и хотя первый имеет более широкий смысл, устанавливает при этом более четкое представление об уровне поражения, поскольку встречаются нейропатии срединного нерва и на предплечье (синдром пронатора и др.) [3]. Данная патология начала обоснованно выделяться в особую нозологическую форму только в 1854 г. Впервые туннельный синдром, вызванный компрессией срединного нерва внутри карпального канала, был описан Джеймсом Педжетом. Однако до этого времени на протяжении многих лет данное заболевание относилось к общей группе акропарестезий. Тем не менее и в наше время немало практиков из числа невропатологов, профпатологов и хирургов придерживаются устарелых воззрений. Связывая нередко типичные проявления компрессионной нейропатии срединного нерва исключительно с шейным остеохондрозом или грыжами шейного отдела позвоночника, а тем более квалифицируя поражение как аномалии Арнольда — Киари, тем самым проводятся неуместные лечебные мероприятия, приводящие заболевание в запущенную форму. Следует акцентировать особое внимание на том, что в основе этиологии и патогенеза одной из базовых причин развития «синдрома запястного (карпального) канала» в период развития общемирово-

го технологического прогресса в различных сферах деятельности является оснащение рабочих мест персональными компьютерами. Статичная установка кисти в состояние переразгибания в лучезапястном суставе в сумме с постоянным напряжением при работе с компьютерной мышью и клавиатурой приводит к выраженной распространенности данного заболевания [4-5]. Liu et al. на основании собственных исследований утверждают, что синдром запястного канала имел место у каждого шестого обследованного ими работающего на компьютере. По их данным, большему риску подвергаются те пользователи, у которых при работе с клавиатурой кисть разогнута на 20° и более по отношению к предплечью [6]. Несмотря на то, что насчитывается несколько десятков местных и общих факторов, способствующих развитию синдрома, основная часть исследователей приходит к выводу, что первостепенной причиной провокации заболевания является хроническая травматизация кистевого сустава и его структур. Все это способствует развитию асептического воспаления сосудистого-нервного пучка в узком канале, приводящего к местному отеку жировой клетчатки. Отек в свою очередь провоцирует еще большую компрессию анатомических структур. Таким образом, порочный круг замыкается, что ведет к прогрессированию и хронизации процесса [7]. Schuind et al. в своем исследовании показали, что постоянное механическое травмирующее действие на область карпального канала приводит его к дегенеративным изменениям и возникновению соответствующего синдрома [8]. Хроническая или повторяющаяся компрессия срединного нерва вызывает локальную демиелинизацию, а иногда дегенерацию аксонов нерва. Это лишний раз подтверждает, что данный синдром, в век здорового образа жизни и культа спорта должен постоянно изучаться. Помимо статических нагрузок на область лучезапястного сустава к «синдрому запястного (карпального) канала» может привести также множество других факторов. Например,

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

врожденные аномалии развития области карпального канала, его узость или такая анатомическая особенность, как функционирующая a.medianus [9-10]. Наличие рудиментарных фиброзных тяжей, мышц и сухожилий. Безусловно, причинами данного заболевания также является прямая травма области запястья, приводящая к отеку, возникновению гематом области срединного нерва, и переломам костей лучезапястного сустава. Более того, нейропатию срединного нерва может спровоцировать возникновение объемных процессов, таких как ганглион, невринома, кисты, экзостозы, остеофиты, приводящие к туннельному поражению нервного ствола. Необходимо отметить наличие у пациента системных заболеваний провоцирующих и способствующих развитию рассматриваемого синдрома, таких как гипотиреоз, амилоидоз, системная склеродермия, ревматоидный полиартрит, акромегалия. О значении эндогенных факторов свидетельствует частота синдрома запястного канала у пациентов, страдающих сахарным диабетом. Безусловно, интересный момент, что туннельной нейропатии подвержены лица, активно работающие кистью в условиях постоянного холода, к примеру, мясники, работники отделов свежезамороженных продуктов и т.д. [11-13]. Также однозначная частота возникновения данного синдрома регистрируется при постоянных вибрационных движениях у плотников, дорожных мастеров и т.д. [14-15]. Нередко заболевание развивается у женщин во второй половине беременности, а также у женщин, активно использующих различные виды гормональных контрацептивов. Нередко подвержены данному заболеванию женщины, достигшие климактерического возраста. Все эти аспекты являются патогенетическим фактором в развитии «синдрома запястного (карпального) канала» [16]. Анатомическая структура карпального канала и патогенез заболевания Прежде чем рассмотреть патогенез данного заболевания, дадим небольшое описание структурам области карпального канала. Карпальный канал сформирован, с одной стороны, костями запястья (гороховидной, крючковидной, ладьевидной и трапецевидной), далее стенка выстлана глубокой фасцией ладони, над которой проходят сухожилия сгибателей, после чего расположен срединный нерв, который прикрыт поверхностной фасцией, retinaculum flexorum и карпальной связкой. Поперечная ладонная связка обладает большой прочностью и малой эластичностью. В этой области нерв проходит по двум анатомическим пространствам — пространству Пирогова и непосредственно карпальному каналу. В области запястья на уровне дистального конца поперечной связки — удерживателя сгибателей срединный нерв делится на ветви, иннервирующие мышцу, противопоставляющую большой палец, короткую мышцу, отводящую большой палец, первую и вторую червеобразную мышцы. Через карпальный канал вместе со срединным нервом проходят сухожилия длинных сгибателей пальцев кисти. И так, опираясь на этиологические факторы и анатомические особенности срединного нерва в области карпального канала, можно сделать вывод, что основным патогенетическим аспектом развития синдрома является компрессия нерва. Компрессия нервного ствола или сосудистого нервного пучка вызывает повышение тканевого давления в туннеле и вследствие этого локальное нару-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 шение кровообращения в нерве и параневральных тканях. В результате возникают ишемия и гипоксия тканей с последующим увеличением капиллярнотканевой проницаемости, выходом в межтканевое пространство мелкодисперсных белков, развитием отека и набухания нерва, а также тканей внутри туннеля. В патогенезе «синдрома запястного (карпального) канала» большую роль играют и местные аутоиммунные механизмы, вызывающие спаечные процессы, сдавливающие нервы и сосуды, о чем мы уже упоминали ранее. Клиническая картина заболевания Основываясь на вышеизложенном, мы можем дать подробное описание клинической картины, проявляющейся при «синдроме запястного (карпального) канала». Необходимо отметить, что срединный нерв относится к смешанным нервам, в составе которых присутствуют как двигательные, так и чувствительные и вегетативные волокна. Соответственно, клинически мы будем наблюдать поражение как двигательной, так и чувствительной функции кисти, в зоне иннервации срединного нерва. Зачастую пациенты жалуются на ноющие боли в лучевой половине ладони первых трех пальцах кисти, заставляющие пациентов просыпаться ночью и уменьшающиеся при встряхивании кистью. Безусловно, клиническая картина у каждого пациента может иметь некоторые отличия, которые, как правило, являются лишь вариантами основных симптомов; при этом у пациента могут возникать боли и парестезии только в пальцах или их беспокоят только парестезии и чувство холода. При исследовании на первых трех пальцах могут выявляться гипостезия, гиперестезия и/или снижение вибрационной чувствительности. Следует помнить, что большая часть ладони, иннервируемая срединным нервом, получает чувствительность через ладонную кожную ветвь этого нерва, которая не проходит через запястный канал. Поэтому объективные чувствительные нарушения в области тенара зачастую не выявляются; однако в большинстве случаев пациенты предъявляют жалобы на боли и парестезии в этой зоне. В тяжелых и запущенных случаях может выявляться гипотрофия мышц тенара, а также слабость противопоставления, сгибания и ладонного отведения большого пальца. В редких случаях может избирательно сдавливаться только двигательная ветвь тенара [17]. Также существует ряд специфических диагностических тестов, характерных для «синдрома запястного (карпального) канала»: — Тинеля: при перкуссии в проекции срединного нерва в области борозд запястья возникает иррадиация и покалывание в пальцах; — Фалена: при согнутых в лучезапястных суставах кистях и поднятых вверх руках в течение минуты в пальцах рук возникают парестезии; — Гиллета: при сдавлении плеча пневматической манжеткой в пальцах возникают боли и онемение; — Голобородько: пациент напротив врача. Рука пациента держится ладонью кверху, большой палец руки врача кладется на возвышение мышц тенара, 2-й палец врача упирается во 2-ю пястную кость пациента, большой палец другой руки врача упирается в возвышение мышц гипотенара, 2-й палец руки врача упирается в 4-ю пястную кость пациента. Делается одновременно «разваливающее» движение, натягивающее карпальную связку и кратковременно увеличивающее площадь поперечного

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 сечения карпального канала. При этом на несколько минут наблюдается снижение интенсивности проявлений нейропатии срединного нерва [18]. Так же, как в случаях других наиболее распространенных компрессионных синдромов, клиническая картина может быстро или медленно ухудшаться или улучшаться с течением времени. Для определения тактики лечения и прогноза используется простая классификация, разделяющая запястный туннельный синдром на легкий, умеренный и тяжелый. При легком запястном туннельном синдроме пациенты жалуются на онемение и чувство зуда или покалывания, возникающие ночью, иногда в течение дня. Наиболее часто вовлекается область второго пальца, за ней по частоте стоит ладонная поверхность. Значительную часть дня пациенты чувствуют себя практически нормально. Боль не характерна для этой стадии заболевания. Дискриминационная чувствительность обычно не нарушена, хотя вибрационная и тактильная чувствительность в действительности может быть повышена в области пораженных пальцев. Слабость мышц и их гипотрофия на этой стадии не выявляются. При умеренном запястном туннельном синдроме симптомы более выражены в течение дня. При исследовании тактильной и вибрационной чувствительности выявляется их снижение. Может быть нарушена дискриминационная чувствительность. Выявляется симптом Тинеля на кисти, может быть положительным тест Фалена. Слабость мышц в этой стадии также не выявляется [17]. При тяжелом запястном туннельном синдроме симптомы у пациентов постоянны, могут выявляться слабость и гипотофия мышц, а симптом Тинеля может отсутствовать вследствие глубокого повреждения нерва. Повторим, что легкая степень запястного туннельного синдрома диагностируется на основании жалоб и анамнеза заболевания, объективных признаков в этой стадии обычно не выявляется; в следующей по тяжести стадии могут выявляться чувствительные нарушения и симптом Тинеля; и в тяжелых случаях симптомы нарушения чувствительности постоянны и, возможно, присутствуют нарушения двигательной функции [17]. Методы исследования После сбора подробного анамнеза, проведения клинического и неврологического осмотра врач должен прибегнуть к дополнительным методам исследования для уточнения диагноза. Первым и самым простым методом дополнительного исследования является рентгенография лучезапястного сустава. При данном исследовании, конечно же, не будет объективной информации о трофических изменениях срединного нерва, однако здесь мы преследуем цель исключения любой костной патологии интересующей нас зоны. Использование компьютерной томографии при данной патологии мы считаем практически бесполезным, так как она не является более информативным источником в сравнении с рентгенографией. Основным уточняющим методом исследования при данной патологии считается ультразвуковое исследование [19]. По данным Салтыковой и соавт., ультразвуковая диагностика синдрома карпального канала достоверна при следующих показателях: — увеличение площади поперечного сечения срединного нерва в проксимальной части карпального канала (≥0,12 см²); — уменьшение площади поперечного сечения срединного нерва в средней трети карпального канала;

41

— изменение эхоструктуры срединного нерва (исчезновение внутреннего деления на пучки), визуализация нерва перед входом в карпальный канал при продольном сканировании в виде тяжа с неровным контуром, пониженной эхогенности, однородной эхоструктуры; — выявление с помощью цветокодированных методик сосудистой сети внутри нервного ствола и дополнительных артерий по ходу срединного нерва; — утолщение связки — удерживателя сухожилий (≥1,2 мм) и повышение ее эхогенности. Таким образом, при сканировании срединного нерва основными ультразвуковыми признаками наличия туннельного синдрома являются: Утолщение срединного нерва проксимальнее карпального канала, уплощение или уменьшение толщины нерва в дистальном отделе карпального канала, снижение эхогенности нерва до входа в канал, утолщение и повышение эхогенности связки — удерживателя сгибателей [7]. С помощью ультразвукового исследования возможно визуализировать патогенные структуры области карпального канала [20-21]. Метаанализ подтверждает, что чувствительность и специфичность при ультразвуковой диагностике для установки диагноза «синдром запястного (карпального) канала» составляет 77.6 и 86.8% соответственно [22]. Еще одним наиболее информативно-доказательным методом исследования является электронейромиография. Электромиографические исследования позволяют судить о функциональном состоянии нервно-мышечного аппарата, о сохранности иннервации и состоянии эфферентных систем. Метод стимуляционной ЭНМГ позволяет выбрать правильную тактику лечения и прогнозировать динамику восстановительного процесса [23]. При этом исследовании наиболее важным показателем функционального состояния нейрона является определение скорости проведения нервного импульса по двигательным и чувствительным волокнам нервов и латентного периода М-ответа. Характерна корреляция этих показателей с тяжестью клинической симптоматики туннельных нейропатий. Особенность исследования является возможность оценки выпадения функции отдельно по двигательным и отдельно по чувствительным волокнам нерва, что интересно для клинической картины и подбора тактики лечения. Лечение Лечение «синдрома запястного (карпального) канала» следует начинать как можно раньше, при первых клинических проявлениях. Обращаться нужно к специалисту, неврологу, кистевому хирургу или опытному травматологу, который, проведя весь курс диагностических мероприятий и тщательный сбор анамнеза, сможет поставить четкий грамотный диагноз. Однако, как говорилось ранее, данный синдром зачастую является следствием системных заболеваний, таких как сахарный диабет или ревматоидный артрит. Поэтому лечение должно производиться комплексно, совместно группой специалистов. Лечение необходимо начинать с консервативной терапии. Зачастую различные лекарственные нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, ибупрофен) облегчают боль, снимают признаки воспаления. Мочегонные пероральные средства могут снять признаки местного отека. Безусловно, операция с декомпрессией запястного канала при правильном техническом исполнении обычно имеет положительный результат [24-25],

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

однако желательно попробовать все консервативные и малоинвазивные ресурсы. Зачастую данная тактика оправдана: во-первых, в связи с непростой техникой тонкостью оперативного вмешательства, где в любом случае присутствует процент неудач, во-вторых, искусно выполненная инъекция стероидных препаратов безопаснее и дает хороший эффект в кратчайшие сроки. Однако бесконтрольное применение стероидных препаратов исключено. Допустимы 2-3 инъекции в течение месяца, если же положительной динамики не достигнуто, необходимо выполнить оперативное вмешательство. Особенное внимание необходимо уделить беременным женщинам, так как применение стероидных препаратов во время беременности проитвопоказано. Необходимо отметить, что после разрешения беременности, зачастую данный синдром разрешается самостоятельно [26]. В течение консервативного курса лечения пациенту необходимо рекомендовать снижение нагрузки на зону пораженной конечности, что достигается путем иммобилизации лучезапястного сустава при помощи полужесткого ортеза [27]. При отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение. Операция при синдроме карпального канала заключается в декомпрессии (снижении давления в области карпального канала) и уменьшении сдавления срединного нерва. Как правило, при этой операции применяется проводниковая анестезия. Предложено несколько способов для выполнения разреза. Разрез длиной около 3-4 см проводится на внутренней поверхности запястья, обязательно рассекается связка — удерживатель сгибателей, которая составляет одну из стенок канала. Далее проводится осмотр содержимого канала. Выявляются аномальные мышцы, опухоли, гипертрофированные синовиальные оболочки, необычные костные выступы, стягивающие нерв фиброзные тяжи. При явном поражении оболочек нерва необходимо выполнить его эндоневролиз. Существует также эндоскопический метод оперативного лечения. Его преимущество в минимализации кожных разрезов. Используется особая канюля, которую вводят в карпальный канал. Врач проводит осмотр канала и убеждается в отсутствии расположения рядом кровеносных сосудов. Далее через канюлю вводится специальный скальпель в виде крючка. С его помощью рассекается связка карпального канала и устраняется сдавление срединного нерва. Рассечение связки производится от ее дистального края к проксимальному. Данная техника на сегодняшний день является оптимальной вследствие малотравматичности, эффективности и сокращения сроков стационарного лечения, однако в отечественной практике данный метод не нашел должного распространения, судя по всему, в связи с необходимостью специального оборудования.

По данным разных авторов, хорошие и отличные результаты хирургического лечения туннельных синдромов (устранение болевого синдрома, выпадения функций нерва) наблюдаются в 22-90% случаев, удовлетворительные (незначительное улучшение) — в 7-65%, неудовлетворительные (отсутствие улучшения состояния больного) — в 3-32%. Согласно данным Boeckstyns и Sorensen, постоперационные осложнения при хирургическом лечении синдрома карпльного канала, в частности повреждение чувствительной или двигательной ветвей срединного нерва, возникли в 0,03% слчаев, инфекционные — в 0,2% [28]. Безусловно, в обязательном порядке в условиях реабилитационных центров проводится послеоперационная терапия, такая как лечебная физкультура, массаж, парафинотерапия, фонофорез. При всем этом одним из основных видов осложнений является образования рубцовых контрактур в области карпального канала, после выполнения любых видов оперативных вмешательств в этой зоне [29]. Новое направление в профилактике воздействия рубцового процесса на срединный нерв в послеоперационный период является установка биодеградирующих трубок NeuraWrap. Изоляция нерва с использованием этих трубок способствует минимизации воздействия рубцового процесса во время формирования рубцовой ткани. При этом сама трубка представляет собой инертный, биодеградирующий футляр, который является неким форматом щита. Во время образования рубцового процесса, прорастание рубцовой ткани происходит в саму трубку, не воздействуя каким-либо образом на сам нерв [30-31]. Исходя из вышеперечисленного, «синдром запястного (карпального) канала» остается одной из актуальных тем для дальнейшего изучения и отработки наиболее оптимальных методов лечения по восстановлению поврежденного нерва.

ЛИТЕРАТУРА 1. Karjalainen A., Niederlaender E. Occupational diseases in Europe in 2001 // European Communities: Statistics in focus. — 2004. — Vol. 15.

2. Бихтерман Л.Б. Нейротраматология-справочник. — Москва, 1994. — С. 332.

3. Ашкенази А.И. Хирургия кистевого сустава. — Москва, 1990. — С. 307-313.

4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical practice guideline of the treatment of carpal tunnel syndrome. — 2008.

5. Andersen J.H., Thompson J.F., Overgaard E. et al. Computer use and carpal tunnel syndrome: A 1 year follow-up study // JAMA. — 2003. — Vol. 289. — P. 2963-9.

6. Smith P. Lister’s the hand. 4th edn // Churchill Livingstone. — 2002. — P. 271.

7. Салтыкова В.Г., Шток А.В. Возможности высокоразрешающего ультразвукового сканирования в диагностике состояния структур карпального канала при развитии туннельного синдрома // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2009. — № 4. — С. 47-59.

8. Schuind F., Ventura M., Pasteels J.L. Idiopathic carpal tunnel syndrome: Histologic study of flexor tendon synovium // J Hand Surg Am. — 1990. — Vol. 15. — P. 497-503.

9. Khashaba A. Carpal tunnel syndrome from thrombosed persistent median artery // J Emerg Med. — 2002. — Vol. 22 (55). — P. 57-51.

10. Feldkamp M.M., Gentili F., Hudson A.R., Guha A. A persistent median artery causing carpal tunnel syndrome in a patient with chronic renal failure: case report // Neurosurgery. — 1995. — Vol. 37. — P. 140-143.

Благодарность Работа выполнена в рамках научной темы «Усовершенствование и разработка новых методов лечения у больных с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов» за счет финансирования Министерством здравоохранения Республики Татарстан и средств субсидии, выделенной в рамках государственной поддержки Казанского (Приволжского) федерального университета в целях повышения его конкурентоспособности среди ведущих мировых научно-образовательных центров. Все соавторы в равной степени принимали участие в данной работе, находясь в рамках научной темы «Усовершенствование и разработка новых методов лечения у больных с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов».

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

43

11. Falkiner S., Myers S. When exactly can carpal tunnel be considered work related? Aust N Z. // J Surg. — 2002. — Vol. 72. — P. 204-9.

12. Silverstein B.A. Occupational factors and carpal tunnel syndrome // Am J Ind Med. — 1987. — Vol. 11. — P. 343-58.

13. Hagberg M. Impact of occupations and jobs takes on the prevalence of carpal tunnel syndrome // Scand J Work Env Health. — 1992. — Vol. 18. P. 337-45.10.

14. Bernard B.P. (ed.). Musculoskeletal disorders and workplace factors. A critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back. — US Department of Health and Human Services, National Institute for Occupational Safety and Health, 1997.

15. Palmer K.T., Harris E.C., Coggon D. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a systematic literature review // Occup Med. — 2007. — Vol. 57. P. 57-66.

16. McDiarmid M., Oliver M., Ruser J., Gucer P. Male and female rate differences in carpal tunnel syndrome injuries: personal attributes or job tasks? // Environ Res. — 2000. — Vol. 83. — P. 23-32.

17. Рассел С.М. Диагностика повреждения периферических нервов / под редакцией П.Р. Камчатнова. — Москва, 2009. — С. 41-42.

18. Durkan J.A. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome // J Bone Joint Surg. — 1991. — Vol. 73A. — P. 535-538.

19. Phalen G.S. The carpal tunnel syndrome-clinical evaluation of 598 hands // Clin Orthop. — 1972. — Vol. 83. — P. 29-40.

20. Kang H.J., Jung S.H., Yoon H.K. et al. Carpal tunnel syndrome caused by space occupying lesions.// Yonsei Med J. — 2009. — Vol. 50. — P. 257-261.

21. Nakamichi K., Tachibana S. Unilateral carpal tunnel syndrome and space-occupying lesions // J Hand Surg Br. — 1993. — Vol. 18. — P. 748-749.

22. Fowler J.R., Gaughan J.P., Ilyas A.M. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a metaanalysis // Clin Orthop Relat Res. — 2011. — Vol. 469. — P. 1089-1094.

23. Courts R.B. Splinting for symptoms of carpal tunnel syndrome during pregnancy // J Hand Ther. — 1995. — Vol. 8 (1). — P. 31-34.

24. Assmus H., Hashemi B. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome in pregnancy: results from 314 cases // Nervenarzt. — 2000. — Vol. 71 (6). — P. 470-473.

25. Stahl S., Blumenfeld Z., Yarnitsky. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: indications for early surgery // J Neurol Sci. — 1996. — Vol. 136 (1-2). — P. 182-184.

26. Turgut F., Cetinsahinahin M., Turgut M., Bolukbasi O. The management of carpal tunnel syndrome in pregnancy // J Clin Neurosci. — 2001. — Vol. 8 (4). — P. 332-334.

27. Weimer L.H., Yin J., Lovelace R.E., Gooch C.L. Serial studies of carpal tunnel syndrome during and after pregnancy // Muscle Nerve.

— 2002. — Vol. 25 (6). — P. 914-917.

28. Boeckstyns M.E.H., Sorensen A.I. Does endoscopic carpal tunnel release have a higher rate of complication that open carpal tunnel release? An analysis of published series // J. Hand surg. — 1999. — Vol. 24B. — № 1. — P. 9-15.

29. Mackinnon SE. Secondary carpal tunnel surgery // Neurosurg Clin North Am. — 1991. — Vol. 2 (75).

30. Xu J., Sotoreanos D.G. et al. Nerve wrapping with vein grafts in a rat model: A safe technique for the treatment of recurrent chronic neuropathy // J Recon Micro Surg. — 1998. — Vol. 14. — P. 323-329.

31. Danielsson P., Dahlin L. et al. Tubulization increases axonal outgrowth of rat sciatic nerve after crush injury // Exper Neuro. — 1996. — Vol. 139. — P. 238-243.

REFERENCES 1. Karjalainen A., Niederlaender E. Occupational diseases in Europe in 2001. European Communities: Statistics in focus, 2004, vol. 15.

2. Bikhterman L.B. Neyrotramatologiya-spravochnik [Neyrotramatology Directory]. Moscow, 1994. P. 332.

3. Ashkenazi A.I. Khirurgiya kistevogo sustava [Surgery of the wrist joint]. Moscow, 1990. Pp. 307-313.

4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Clinical practice guideline of the treatment of carpal tunnel syndrome, 2008.

5. Andersen J.H., Thompson J.F., Overgaard E. et al. Computer use and carpal tunnel syndrome: A 1 year follow-up study. JAMA, 2003, vol. 289, pp. 2963-9.

6. Smith P. Lister’s the hand. 4th edn. Churchill Livingstone, 2002. P. 271.

7. Saltykova V.G., Shtok A.V. The possibility of high-resolution ultrasound scanning in the diagnosis of the structures in the development of carpal tunnel tunnel syndrome. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2009, no. 4, pp. 47-59 (in Russ.).

8. Schuind F., Ventura M., Pasteels J.L. Idiopathic carpal tunnel syndrome: Histologic study of flexor tendon synovium. J Hand Surg Am., 1990, vol. 15, pp. 497-503.

9. Khashaba A. Carpal tunnel syndrome from thrombosed persistent median artery. J Emerg Med., 2002, vol. 22 (55), pp. 57-51.

10. Feldkamp M.M., Gentili F., Hudson A.R., Guha A. A persistent median artery causing carpal tunnel syndrome in a patient with chronic renal failure: case report. Neurosurgery, 1995, vol. 37, pp. 140-143.

11. Falkiner S., Myers S. When exactly can carpal tunnel be considered work related? Aust N Z. J Surg., 2002, vol. 72, pp. 204-9.

12. Silverstein B.A. Occupational factors and carpal tunnel syndrome. Am J Ind Med., 1987, vol. 11, pp. 343-58.

13. Hagberg M. Impact of occupations and jobs takes on the prevalence of carpal tunnel syndrome. Scand J Work Env Health, 1992, vol. 18. Pp. 337-45.10.

14. Bernard B.P. (ed.). Musculoskeletal disorders and workplace factors. A critical review of epidemiologic evidence for work-related musculoskeletal disorders of the neck, upper extremity, and low back.

US Department of Health and Human Services, National Institute for Occupational Safety and Health, 1997.

15. Palmer K.T., Harris E.C., Coggon D. Carpal tunnel syndrome and its relation to occupation: a systematic literature review. Occup Med., 2007, vol. 57. Pp. 57-66.

16. McDiarmid M., Oliver M., Ruser J., Gucer P. Male and female rate differences in carpal tunnel syndrome injuries: personal attributes or job tasks? Environ Res., 2000, vol. 83, pp. 23-32.

17. Rassel S.M. Diagnostika povrezhdeniya perifericheskikh nervov, pod redaktsiey P.R. Kamchatnova [Diagnosis of peripheral nerve damage. Edited by P.R. Kamchatnova]. Moscow, 2009.

Pp. 41-42.

18. Durkan J.A. A new diagnostic test for carpal tunnel syndrome.

J Bone Joint Surg., 1991, vol. 73A, pp. 535-538.

19. Phalen G.S. The carpal tunnel syndrome-clinical evaluation of 598 hands. Clin Orthop., 1972, vol. 83, pp. 29-40.

20. Kang H.J., Jung S.H., Yoon H.K. et al. Carpal tunnel syndrome caused by space occupying lesions. Yonsei Med J., 2009, vol. 50, pp. 257-261.

21. Nakamichi K., Tachibana S. Unilateral carpal tunnel syndrome and space-occupying lesions. J Hand Surg Br., 1993, vol. 18, pp. 748-749.

22. Fowler J.R., Gaughan J.P., Ilyas A.M. The sensitivity and specificity of ultrasound for the diagnosis of carpal tunnel syndrome: a meta-analysis. Clin Orthop Relat Res., 2011, vol. 469, pp. 1089-1094.

23. Courts R.B. Splinting for symptoms of carpal tunnel syndrome during pregnancy. J Hand Ther.,1995, vol. 8 (1), pp. 31-34.

24. Assmus H., Hashemi B. Surgical treatment of carpal tunnel syndrome in pregnancy: results from 314 cases. Nervenarzt, 2000, vol. 71 (6), pp. 470-473.

25. Stahl S., Blumenfeld Z., Yarnitsky. Carpal tunnel syndrome in pregnancy: indications for early surgery. J Neurol Sci.,1996. — Vol. 136 (1-2). — P. 182-184.

26. Turgut F., Cetinsahinahin M., Turgut M., Bolukbasi O. The management of carpal tunnel syndrome in pregnancy. J Clin Neurosci., 2001, vol. 8 (4), pp. 332-334.

27. Weimer L.H., Yin J., Lovelace R.E., Gooch C.L. Serial studies of carpal tunnel syndrome during and after pregnancy. Muscle Nerve, 2002, vol. 25 (6), pp. 914-917.

28. Boeckstyns M.E.H., Sorensen A.I. Does endoscopic carpal tunnel release have a higher rate of complication that open carpal tunnel release? An analysis of published series. J. Hand surg., 1999, vol. 24B, no. 1, pp. 9-15.

29. Mackinnon SE. Secondary carpal tunnel surgery. Neurosurg Clin North Am., 1991, vol. 2 (75).

30. Xu J., Sotoreanos D.G. et al. Nerve wrapping with vein grafts in a rat model: A safe technique for the treatment of recurrent chronic neuropathy. J Recon Micro Surg., 1998, vol. 14, pp. 323-329.

31. Danielsson P., Dahlin L. et al. Tubulization increases axonal outgrowth of rat sciatic nerve after crush injury. Exper Neuro., 1996, vol. 139, pp. 238-243.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

44

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.711.5/.6-001-08

И.Е. ВАЛЕЕВ1, Г.Г. ЯФАРОВА1,2, Е.К. ВАЛЕЕВ1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский (Приволжский) Федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

1

Нейрофизиологический контроль оперативных вмешательств при травме грудопоясничного отдела позвоночника Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии № 2, тел. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Яфарова Гузель Гулюсовна — кандидат биологических наук, ассистент кафедры физиологии человека и животных, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 233-78-15, e-mail: gusadila@mail.ru1,2 Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru1 В статье представлены результаты обследования 45 больных с повреждением грудопоясничного отдела позвоночника, подвергшихся оперативному лечению с использованием транспедикулярных конструкций. Был проведен полипараметрический анализ состояния нервно-мышечного аппарата. Регресс нейрофизиологических показателей на 10-14 сутки после операции свидетельствовал об их преходящем характере; усугубление же указывало на раздражение корешков или их поражении педикулярными винтами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение двух недель являлось показанием для повторного хирургического вмешательства. Ключевые слова: травма позвоночника, нейрофизиология, транспедикулярный спондилодез.

I.E. VALEEV1, G.G. YAFAROVA1,2, E.K. VALEEV1 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008

Neurophysiologic monitoring of surgical interventions after thoracolumbar spine injury Valeev I.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Neurosurgery №2, tel. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Yafarova G.G. — PhD (Biology), Assistant Lecturer of the Department of Human and Animal Physiology, Leading Researcher of ScientificResearch Department, tel. (843) 233-78-15,e-mail: gusadila@mail.ru1,2 Valeev E.K. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru1 The article presents the results of a survey of 45 patients with thoracolumbar spine injury, who underwent surgical treatment using transpedicle devices for instability of the vertebral- motor segment. Polyparametric analysis of neuromuscular apparatus was held using neuromyomyographic diagnostics. The significant regress of neurophysiological indicators on the 10th-14th day after surgery in some patients testified about their transient nature, while worsening indicated the irritation of roots or partial lesion by pedicle screws.

The lack of effect of conservative therapy during two weeks is an indicator for re-intervention.

Key words: spinal injury, neurophysiology, transpedicular spondylodesis.

При заболеваниях и травме позвоночника нередко возникает нестабильность на уровне поражения [1, 2]. Наиболее надежным в настоящее время считается хирургическое лечение с помощью транспедикулярного спондилодеза. Адекватное расположение винтов в корнях дуг зависит от правильного расчета точек введения, особенностей анатомического строения позвонков и квалификации хирурга [3]. Лучевые методы диагностики не всегда позволяют уточнить близость винта к корешкам спинного

мозга и реакцию его на окружающие структуры [4]. Немаловажное значение при этом придается нейрофизиологическим исследованиям [5-7]. Цель работы — выявить нейрофизиологические связи взаиморасположения педикулярного винта с прилегающими к нему нейрональными структурами. Материал и методы Под наблюдением находились 45 пациентов (В, С, Д по шкале ASIA/INSOP) с повреждением грудопоясничного отдела позвоночника, подвергшихся опе-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 ративному лечению с использованием транспедикулярных конструкций по поводу нестабильности позвоночно-двигательного сегмента. В зависимости от клинической картины заболевания (нарастания или уменьшения неврологических проявлений) было выделено 2 группы пациентов: 1 группа — 27 человек с преходящими нарушениями; 2 группа — 18 случаев со стойкими нарушениями. Всем больным проводилось нейрофизиологическое обследование до, а также на 2-3 и на 10-14 сутки после операции. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц в возрасте 25±10 лет. В основу нейромиографического диагностикума был положен принцип полипараметрического анализа нервно-мышечного аппарата. Он включал тестирование функционального состояния моторных волокон и корешков спинного мозга по данным двигательных вызванных потенциалов на транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС) соответствующих отделов двигательной зоны коры головного мозга, паттернам произвольного рекрутирования двигательных единиц, нейронные проводники которых локализованы в зоне дискорадикулярного конфликта, а также методом стимуляционной электромиографии (ЭМГ) оценивались параметры моторных (М-) и рефлекторных (Н-) ответов мышц голени на стимуляцию соответствующих нервных стволов. Регистрировали моторные ответы тыльной мышцы стопы на ТКМС двигательной зоны коры головного мозга; оценивали амплитуду максимальных ответов (Аmax) мышцы и их латентный период (ЛП). Регистрировали биоэлектрическую активность камбаловидной мышцы при максимальном произвольном напряжении, измеряли частоту и среднюю амплитуду интерференционной ЭМГ; Н- и М-ответы этой мышцы на стимуляцию большеберцового нерва с последующей оценкой амплитуд максимальных моторных и рефлекторных ответов (Аmax) и соотношения максимальных Н- и М-ответов (Нmax/Mmax). Полученные результаты были обработаны с использованием пакета программ BioStat с расчетом параметрических и непараметрических критериев оценки достоверности различий. Результаты и их обсуждение Анализ полученных результатов выявил (см. табл.), что Аmax моторных ответов тыльной мышцы

45

стопы на ТКМС у больных до оперативного вмешательства был снижен по сравнению с аналогичным показателем здоровых испытуемых в среднем на 61%, ЛП — увеличен в среднем на 20% (р<0,05). Амплитуда ответов при максимальном произвольном напряжении камбаловидной мышцы пациентов с повреждением позвоночника при дооперационном обследовании была снижена в среднем на 45% по сравнению с контролем (р<0,05). Соотношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов камбаловидной мышцы у больных снижено в среднем на 22% (р<0,05). Таким образом, у больных с поражением грудопоясничного отдела позвоночника при дооперационном обследовании выявлены нейрофизиологические признаки компрессии моторных корешков спинного мозга, такие как снижение амплитуды и удлинение латентного периода ответов тыльной мышцы стопы на ТКМС, снижение силы произвольного напряжения камбаловидной мышцы и угнетение рефлекторной возбудимости двигательных мотонейронов этой мышцы. Рисунок 1. Максимальная амплитуда (Аmax, мВ) ответов тыльной мышцы стопы на транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС)

* — р<0,05 — достоверные отличия по сравнению с контролем Анализ моторных ответов тыльной мышцы стопы на ТКМС на 2-3 сутки после оперативного вмешательства показал, что у больных обеих групп при обследовании Аmax и ЛП ответов от дооперационного

Таблица. Параметры ответов нижних конечностей у здоровых испытуемых и у больных с поражением грудопоясничного отдела позвоночника до операции Параметры

Здоровые (контроль)

Больные (до операции)

Аmax, мВ

2,8±0,3

1,1±0,2*

ЛП, мс

21,2±0,7

25,5±1,0*

Произвольная активность (камбаловидная мышца)

Аmax, мВ

1,0±0,2

0,5±0,2*

М-ответ (камбаловидная мышца)

Аmax, мВ

5,7±0,6

4,8±1,5

Н-ответ (камбаловидная мышца)

Аmax, мВ

3,8±0,5

2,2±0,8

Нmax/Mmax (камбаловидная мышца)

%

66,7±1,2

45,3±2,3*

Тесты ТКМС (тыльная мышца стопы)

* — р<0,05 — достоверные отличия по сравнению с контролем

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

уровня этих параметров достоверно не отличались (рис. 1, 2). У больных 1 группы (преходящие нарушения) амплитуда ответов этой мышцы на ТКМС при обследовании через 10-14 суток после операции увеличилась в среднем в 2 раза и достоверно от уровня этого показателя здоровых испытуемых не отличалась; ЛП к этому сроку несколько снизился и составил в среднем 107% от уровня контроля. У пациентов, отнесенных нами во 2 группу, восстановления параметров моторных ответов при ТКМС на 10-14 сутки после операции не произошло, Аmax и ЛП оставались на уровне обследования на 2-3 сутки.

вании на 10-14 сутки после операции. Результаты тестирования рефлекторной функции спинного мозга методом оценки Н-ответа камбаловидной мышцы представлены на рисунке 4. У больных обеих групп на 2-3 сутки после операции Аmax Н-ответа снижается, причем снижение было более выражено у больных 2 группы, у которых данный параметр составил в среднем 29% от уровня контроля (р<0,05). При обследовании в более поздние сроки наблюдалось некоторое восстановление амплитуды рефлекторного ответа у больных 1 группы, у больных со стойкими нарушениями этот параметр оставался на уровне предыдущего обследования.

Рисунок 2. Латентный период (ЛП, мс) ответов тыльной мышцы стопы на транскраниальную магнитную стимуляцию (ТКМС)

Рисунок 4. Максимальная амплитуда (Аmax, мВ) Н-ответа камбаловидной мышцы на стимуляцию большеберцового нерва

* — р<0,05 — достоверные отличия по сравнению с контролем Амплитуда ответов камбаловидной мышцы при максимальном произвольном напряжении у больных 1 группы на 2-3 сутки после операции составила в среднем 40% от уровня контроля (рис. 3), на 10-14 сутки амплитуда зарегистрирована на уровне 0,7±0,3 мВ, увеличиваясь в среднем на 30% от значения этого параметра при предыдущем обследовании. У больных 2 группы при послеоперационных обследованиях этот параметр составил в среднем 30% от уровня амплитуды произвольной ЭМГ здоровых испытуемых. Достоверных изменений амплитуды М-ответа камбаловидной мышцы у больных не зарегистрировано, но выявлена тенденция к некоторому увеличению этого параметра у больных 1 группы при обследоРисунок 3. Амплитуда максимального произвольного напряжения (Аmax, мВ) камбаловидной мышцы

* — р<0,05 — достоверные отличия по сравнению с контролем

* — р<0,05 — достоверные отличия по сравнению с контролем Соотношение Нmax/Mmax у больных 1 группы при обследовании на 2-3 сутки после операции составило в среднем 42,5±2,9%, что достоверно ниже контрольного уровня этого показателя, на 10-14 сутки наблюдалось повышение этого показателя (рис. 5). У больных 2 группы Нmax/Mmax после операции было достоверно снижено по сравнению с контролем и уровнем дооперационного тестирования, оно составило в среднем 25,6±3,3% на 2-3 сутки и 28,6±2,8% на 10-14 сутки после оперативного вмешательства (р<0,05). По результатам ТКМС можно судить о проведении импульса от двигательной зоны коры головного мозга по пирамидному тракту и спинномозговым корешкам до исследуемой мышцы. Тест «максимальное произвольное напряжение» показывает долю мотонейронов, способных активироваться при произвольной активации мышцы. Максимальный М-ответ отражает число мышечных волокон, отвечающих на супрамаксимальное раздражение соответствующего нервного ствола, т.е. характеризует состояние периферического звена нервно-мышечного аппарата. Тестирование с помощью Н-рефлекса позволяет оценить уровень рефлекторной возбудимости спинальных центров мышц, соотношение максимальных амплитуд Н- и М-ответов характеризует часть рефлекторно-возбуждаемых мотонейронов спинного мозга. Наблюдаемая нами динамика нейрофизиологических показателей свидетельствует о нормализации проведения по двигательному тракту и корешкам спинного мозга у больных 1 группы (с преходящими нарушениями при клиническом обследовании) на 10-14 сутки после оперативно-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 го вмешательства, тогда как характеристики потенциалов мышц нижних конечностей на транскраниальную стимуляцию и при максимальном произвольном напряжении у больных 2 группы сохраняются на уровне, близком к дооперационному. Значительных изменений в параметрах М-ответа у больных обеих групп не выявлено, что соотносится с результатами исследований, свидетельствующих о том, что нарушения в периферической части нервно-мышечного аппарата выявляются в поздний период травматической болезни спинного мозга, т.е. в сроки 3 месяца и более после травмы. Рисунок 5. Соотношение максимальных амплитуд (Нmax/ Mmax, %) Н- и М-ответов камбаловидной мышцы на стимуляцию большеберцового нерва

* — р<0,05 — достоверные отличия по сравнению с контролем Рефлекторная возбудимость мотонейронов камбаловидной мышцы у больных в дооперационном периоде была снижена, причем после оперативного вмешательства произошло дальнейшее сниЛИТЕРАТУРА 1. Корнилов Н.В., Усиков В.Д. Повреждения позвоночника. Тактика хирургического лечения. — СПб: МОРСАР АВ, 2000. — 232 с.

2. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. — М.: Медицина, 1990. — 352 с.

3. Полищук Н.Е., Корж Н.А., Фищенко В.Я. Повреждение позвоночника и спинного мозга. — Киев: Книга плюс, 2001. — 388 с.

4. Кассар-Пуличчино В.Н., Хервиг Имхов А. Спинальная травма в свете диагностических изображений. — М.: МЕДпресс-информ, 2009. — 264 с.

REFERENCES 1. Kornilov N.V., Usikov V.D. Povrezhdeniya pozvonochnika. Taktika khirurgicheskogo lecheniya [Spinal injury. Surgical treatment]. Saint Petersburg: MORSAR AV, 2000. 232 p.

2. Livshits A.V. Khirurgiya spinnogo mozga [Spinal cord surgery].

Moscow: Meditsina, 1990. 352 p.

3. Polishchuk N.E., Korzh N.A., Fishchenko V.Ya. Povrezhdenie pozvonochnika i spinnogo mozga [Damage to the spine and spinal cord].

Kiev: Kniga plyus, 2001. 388 p.

4. Kassar-Pulichchino V.N., Khervig Imkhov A. Spinal’naya travma v svete diagnosticheskikh izobrazheniy [Spinal injury in light of diagnostic imaging]. Moscow: MEDpress-inform, 2009. 264 p.

47

жение рефлекторной функции спинного мозга, что, видимо, связано с развитием охранительного торможения на дополнительное интраоперационное раздражение данного сегмента спинного мозга. Известно, что интенсивность и длительность снижения рефлекторных функций коррелируют с тяжестью повреждения спинного мозга. У больных 1 группы к 10-14 суткам после операции рефлекторная функция мотонейронов спинного мозга восстанавливалась, чего не наблюдалось у больных 2 группы, где рефлекторная возбудимость к этому сроку оставалась сниженной. Клиническая картина послеоперационного периода коррелировала с показателями нейрофизиологических исследований. Данные проведенного исследования показали, что у всех обследованных нами больных до оперативного вмешательства имели место различной степени выраженности нейромиографические признаки заинтересованности корешков «конского хвоста». На 2-3 сутки после операции эти изменения нарастали, что было обусловлено хирургическим вмешательством, реклинацией и натяжением корешков в ходе дистракции, наличием гематомы в области послеоперационной раны. Значительный регресс нейрофизиологических показателей на 10-14 сутки после операции у части больных свидетельствовал об их преходящем характере; усугубление же указывало на раздражение корешков или их частичном поражении педикулярными винтами. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-х недель являлось показанием для повторного хирургического вмешательства. Таким образом, нейрофизиологический контроль в послеоперационном периоде позволяет судить о характере и степени заинтересованности корешка спинного мозга и в дополнение к клинике с лучевой диагностикой обосновать тот или иной метод лечения после транспедикулярной фиксации позвоночника.

5. Крылов В.В., Гринь А.А., Алейникова И.Б. и др. Интраоперационный нейрофизиологический нейромониторинг у больных с патологией позвоночника и спинного мозга // Неотложные состояния в вертебрологии: Мат. Всероссийской конференции. — СПб, 2013. — С. 98-99.

6. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. — Казань: Медицина, 2006. — 520 с.

7. Кислицын Ю.В., Седлова Н.С. Прогнозирование динамики моторных функций при осложненной травме шейного отдела позвоночника // Российский нейрохирургический журнал. — 2013. — № 1 (V). — С. 12-15.

5. Krylov V.V., Grin’ A.A., Aleynikova I.B. et al. Intraoperative neurophysiological and other neuromonitoring in patients with pathology of the spine and spinal cord. Neotlozhnye sostoyaniya v vertebrologii: Mat. Vserossiyskoy konferentsii. Saint Petersburg, 2013. Pp. 98-99.

6. Khabirov F.A. Rukovodstvo po klinicheskoy nevrologii pozvonochnika [Guide to Clinical Neurology spine]. Kazan: Meditsina, 2006. 520 p.

7. Kislitsyn Yu.V., Sedlova N.S. Predicting the dynamics of motor functions in complicated spinal cord injuries. Rossiyskiy neyrokhirurgicheskiy zhurnal, 2013, no. 1 (V), pp. 12-15 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 617.577-089

А.Р. ГАЛЛЯМОВ1-3, Р.Ф. МАСГУТОВ1-3, И.Г. ХАННАНОВА1, А.А. БОГОВ (мл.) 1-3, Р.И. МУЛЛИН1, В.Г. ТОПЫРКИН1, И.Ф. АХТЯМОВ1,3, А.А. БОГОВ1 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420000, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Оппонентопластика — возможность восстановления функции первого пальца кисти Галлямов Алмаз Рафаэлевич — травматолог-ортопед отделения травматологии № 2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, тел. (843) 237-34-25, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com1-3 Масгутов Руслан Фаридович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2 тел. +7-950-314-02-93, е-mail masgut@gmail.com1-3 Ханнанова Илюса Гаделевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-917-252-99-12, e-mail: hannanovaig@gmail.com1 Богов Алексей Андреевич — травматолог-ортопед отделения травматологии № 2, аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций, тел. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com1-3 Муллин Руслан Ильдусович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-903-306-39-44, e-mail: mullinri@gmail.com1 Топыркин Владимир Геннадьевич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-904-717-03-56, e-mail: topirkinvg@gmail.com1 Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1-3 Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель травматологического отделения № 2, тел. (843) 290-99-55, е-mail: bogov_a@mail.ru1

В статье описана анатомия иннервации мышц кисти, биомеханика первого пальца. Обозначены основные вехи в развитии операций по оппонентопластике. Рассмотрены ключевые моменты при проведении оппонентопластики. Определены показания, преимущества и недостатки разных видов оппонентопластики при денервационной атрофии мышц группы тенар. Ключевые слова: атрофия мышц тенара, оппозиция первого пальца, оппонентопластика.

A.R. GALLYAMOV1-3, R.F. MASGUTOV1-3, I.G. KHANNANOVA1, A.A. BOGOV (jr.)1-3, R.I. MULLIN1, V.G. TOPYRKIN1, I.F. AKHTYAMOV1,3, A.A. BOGOV1 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St, Kazan, Russian Federation, 420000 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Opponensplasty as an opportunity to restore the functions of thumb

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

49

Gallyamov A.R. — traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, tel. (843) 237-34-25, e-mail: almaz.gallyamov@gmail.com1-3 Masgutov R.F. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-950-314-02-93, е-mail: masgut@gmail.com1-3 Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-917-252-99-12, e-mail: hannanovaig@gmail.com1 Bogov A.A. (jr) — traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States, tel. (843) 237-34-25, e-mail: bogov.jr@gmail.com1-3 Mullin R.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-903-306-39-44, e-mail: mullinri@gmail.com1 Topyrkin V.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-904-717-03-56, e-mail: topirkinvg@gmail.com1 Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1-3 Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher, Head of Traumatology Department № 2, tel. (843) 290-99-55, e-mail: bogov_a@mail.ru1 The article describes anatomy of the thumb muscles innervation, and biomechanics of the thumb. The history of opponentoplasty development is described. Critical points in opponentoplasty are described. Indications, advantages and disadvantages of different types of opponentoplasty with denervation atrophy of thenar muscles group are defined.

Key words: thenar muscle atrophy, thumb opposition, opponentoplasty.

Целью реконструктивной хирургии при застарелых травматических повреждениях срединного нерва и ряда неврологических заболеваний, при которых происходит необратимая денервационная атрофия мышц, участвующих в функции 1-го пальца, является восстановление потерянной моторной функции, в частности оппозиции и сгибания большого пальца. В зависимости от уровня отхождения межкостного нерва в проксимальной части предплечья различают высокие и низкие повреждения срединного нерва. При низких травмах срединного нерва происходит паралич мышц тенара, в частности короткой отводящей мышцы первого пальца, мышцы, противопоставляющей первый палец, и короткого сгибателя первого пальца. При высоких же травмах помимо вышеперечисленных страдают также круглый и квадратный пронаторы, лучевой сгибатель кисти, поверхностные и глубокие сгибатели 1–3-го пальцев. В первой половине 20-го века основной причиной данной патологии являлся полиомиелит, так как эта болезнь вызывает чистый дефицит функции мышц тенар и является идеальным показанием проведения оппонентопластики. В мировой литературе в начале и середине 20-го века в период двух мировых войн часто встречается описание повреждений срединного нерва в сочетании с повреждениями других нервов и травмами мягких тканей и кожных покровов, что являлось показанием к проведению ортопедических операций для восстановления функции 1-го пальца в отдаленный период после травмы. В тот период еще не получила широкого распространения микрохирургическая техника восстановления периферических нервов, и микрохирургия как отдельная отрасль в травматологии была в зачаточном развитии. Показаниями к восстановлению оппозиции первого пальца являются компрессионные и травматические застарелые повреждения срединного нерва, неврологические заболевания, такие как болезнь Шарко — Мари — Тута, спинальная мышечная атрофия, сирингомиелия и врожденное отсутствие мышц тенара. Оппозиция большого пальца представляет собой сложный комплекс движений требующих отведения, сгибания и пронации в трапецио-метакарпальном суставе. Приведение, противоположное движение,

представляет собой сочетание совместного разгибания и супинации. Осевое вращение пальца, как правило, на 90 градусов пронации и 60 градусов супинации, происходит на сферической поверхности седловидного сустава [1]. Отводящая и противопоставляющая мышцы первого пальца получают иннервацию от двигательной ветви срединного нерва, в то время как приводящая мышца первого пальца иннервируется глубокой ветвью локтевого нерва [2]. Тем не менее существует физиологический перекрест между срединным и локтевым нервами в иннервации мышц тенара. Клинические исследования пациентов показали, что мышцы тенара иннервируются отдельно либо локтевым, либо срединным только в 2% случаев. Кроме того, короткий сгибатель первого пальца остается работоспособным в 73% повреждений срединного нерва и 58% локтевого нерва, демонстрируя тем самым, что эта мышца часто имеет двойную иннервацию [3]. Анатомические исследования показывают, что срединный нерв иннервирует мышцы, приводящие большой палец, мышцу, противопоставляющую первый палец и короткий сгибатель большого пальца, в 63%, но только приводящие большой палец и противопоставляющую первый палец в 30% [4]. Одни из лидеров оппонентопластики Zancolli и Cozzi считают, что мышца, противопоставляющая первый палец, имеет двойную иннервацию в 35% случаев [1]. Таким образом, отведение и оппозиция большого пальца часто сохраняется после изолированного повреждения срединного нерва в результате сохраненной функции локтевого нерва. По наблюдениям Jensen, оппонентопластика требовалась только в 14% от травм срединного нерва [5]. Основоположником оппонентопластики считается Steindler, который в 1917 г. впервые произвел оппонентопластику с помощью сухожилия длинного сгибателя первого пальца [6]. Чуть позже Cook произвел оппонентопластику с помощью отводящей мышцы пятого пальца [7]. Cammitz произвел первую оппонентопластику с помощью длинной ладонной мышцы [8]. Royle описал оппонентопластику при помощи поверхностного сгибателя четвертого пальца в 1938 г., Aguirre и Caplan в 1956 г. описали первую оппонентопластику при помощи собственного разгибателя указательного пальца [9].

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Таблица. Оценка различных видов оппонентопластики при денервационной атрофии мышц 1-го пальца Тендопластика

Преимущество

Противопоказание

Возможные осложнения

Поверхностный сгибатель 4п

1. Возможно при повреждении локтевого и/или лучевого нерва 2. Высокая экскурсия в сравнении с другими сухожилиями

Высокое повреждение срединного нерва

1. Контрактура в проксимальном межфаланговом суставе 4п 2. Нестабильность в проксимальном межфаланговом суставе

Собственный разгибатель 1-го пальца

Высокое или низкое повреждение срединного нерва

1. Повреждение лучевого нерва 2. Рубцы тыла лучезапястного сустава

Недостаточная сила разгибания 2п

Отводящая мышца 5-го пальца

Высокое или низкое повреждение срединного нерва

1. Повреждение локтевого нерва 2. Недостаточность кровоснабжения и иннервации 5п 3. Требует наличия микрохирургического опыта транспозиции мышц

Неврит, гипостезии пальцевых нервов 5п

Длинная ладонная мышца

1. Повреждение локтевого и/или лучевого нерва 2. Операция возможна под проводниковой анестезией 3. Операция может быть совмещена с невролизом срединного нерва

Высокое повреждение срединного нерва

минимальны

На основе клинического опыта Green выделил ключевые принципы при пластике сухожилия, которые на сегодняшний день служат показаниями для ортопедического восстановления функции 1-го пальца [2]: — сухожильная пластика выполняется после заживления ран; — пассивные движения в суставах пальцев должны быть восстановлены в полном объеме до оперативного лечения; — трансплантат не должен находиться под рубцовыми тканями и хирургическими разрезами; — по возможности кожная чувствительность должна быть восстановлена до сухожильной пластики; — трансплантированная мышца должна иметь адекватную амплитуду и достаточную силу сокращения для выполнения новой функции; — синергизм между старой и новой функциями мышцы ускоряет реабилитацию. Виды оппонентопластики, получившие наибольшее распространение Ниже приводим четыре наиболее широко используемых вида оппонентопластики, которые могут быть применены в большинстве клинических ситуаций: 1. С помощью поверхностных сгибателей пальцев — поверхностный сгибатель 4-го пальца фиксируется к 1-й пястной кости [10-12].

2. С помощью собственного разгибателя 1-го пальца, который фиксируется к 1-й пястной кости [13].

3. С помощью отводящей мышцы 5-го пальца [14].

4. С помощью длинной ладонной мышцы, которая фиксируется к 1-й пястной кости [15]. В таблице представлена оценка того или иного вида оппонентопластики при денервационной атрофии мышц 1-го пальца.

В литературе встречаются и другие виды оппонентопластики, которые не нашли широкого клинического применения, однако могут служить методом выбора при восстановлении функции 1-го пальца: с помощью локтевого разгибателя кисти [16], длинного лучевого разгибателя кисти [17], собственного разгибателя 5-го пальца [18], длинного сгибателя первого пальца без отрыва сухожилия от места прикрепления, с косой остеотомией проксимальной фаланги 1-го пальца [19]. В послеоперационном периоде важно помнить, что первый палец вместе с лучезапястным суставом фиксируются в положении оппозиции в гипсовой лонгете на 3-6 недель, в зависимости от того, какие мышцы были использованы антагонисты или синергисты. Однако в отдельных случаях (комбинированные повреждения срединного и локтевого нервов, неврологические заболевания) рекомендуется ношение шин или специальных ортезов для ограничения отведения первого пальца в течение трех месяцев [2]. Выводы Наличие большого количества видов операций по данной патологии говорит о том, что для каждого случая должен быть проведен тщательный выбор способа оперативного лечения с учетом сопутствующей патологии (нервов, сухожилий, сосудов), общего состояния пациента, состояния окружающих место операции тканей, должен быть утвержден период реабилитации, назначены ответственные за послеоперационное наблюдение пациента. В связи с улучшением диагностических и лечебных служб в последнее время отмечается снижение числа проведения подобных операций, так

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 как операции по восстановлению нерва проводятся своевременно и необходимость в ортопедических (корригирующих) операциях отпадает или снижается до минимума. Благодарность Работа выполнена в рамках научной темы «Усовершенствование и разработка новых методов леЛИТЕРАТУРА 1. Zancolli E.A., Cozzi E.P. Atlas of Surgical Anatomy of the Hand // New York, Churchill Livingstone. — 1992. — P. 43-44.

2. Scott W. Wolfe, Robert N. Hotchkiss, William C. Pederson, Scott H. Kozin. Green’s Operative Hand Surgery // Philadelphia, Churchill Livingstone. — 2010. — P. 1093.

3. Rowntree T. Anomalous innervation of the hand muscles // The Journal of Bone & Joint Surgery (British Volume) 31. — 1949. — P. 505-510.

4. Olave E., Prates J.C., Del Sol M. et al. Distribution Patterns of the muscular branch of median nerve in the thenar region // Journal of Anatomy 186. — 1995. — P. 441-446.

5. Jensen E.G. Restoration of opposition of the thumb // Hand 10. — 1978. — P. 161-167.

6. Steindler A. Flexor Plasty of the thumb in thenar palsy // The Journal of surgery, gynecology and obstetrics 50. — 1930. — P. 1005-1007.

7. Taylor R.T. Reconstruction of the hand // The Journal of surgery, gynecology and obstetrics 32. — 1921. — P. 237-248.

8. Camitz H. Uber die behandlung der oppositionslahmung // Acta Orthopaedica 65. — 1929. — P. 77-81.

9. Aguirre S.C., Caplan S. Sobre secuelas de lesion alta e irreparable de nervios mediano y cubital, y su tratamiento // La Prensa Médica Argentina 43. — 1956. — P. 2341-2346.

10.Royle N.D. An operation for Paralysis of the Thumb intrinsic muscles of the Thumb // Journal of the American Medical Association 111. — 1938. — P. 612-613.

REFERENCES 1. Zancolli E.A., Cozzi E.P. Atlas of Surgical Anatomy of the Hand.

New York, Churchill Livingstone, 1992, pp. 43-44.

2. Scott W. Wolfe, Robert N. Hotchkiss, William C. Pederson, Scott H. Kozin. Green’s Operative Hand Surgery. Philadelphia, Churchill Livingstone, 2010, p. 1093.

3. Rowntree T. Anomalous innervation of the hand muscles. The Journal of Bone & Joint Surgery (British Volume) 31, 1949, pp. 505-510.

4. Olave E., Prates J.C., Del Sol M. et al. Distribution Patterns of the muscular branch of median nerve in the thenar region. Journal of Anatomy 186, 1995, pp. 441-446.

5. Jensen E.G. Restoration of opposition of the thumb. Hand 10, 1978, pp. 161-167.

6. Steindler A. Flexor Plasty of the thumb in thenar palsy. The Journal of surgery, gynecology and obstetrics 50, 1930, pp. 1005-1007.

7. Taylor R.T. Reconstruction of the hand. The Journal of surgery, gynecology and obstetrics 32, 1921, pp. 237-248.

8. Camitz H. Uber die behandlung der oppositionslahmung. Acta Orthopaedica 65, 1929, pp. 77-81.

9. Aguirre S.C., Caplan S. Sobre secuelas de lesion alta e irreparable de nervios mediano y cubital, y su tratamiento. La Prensa Médica Argentina 43, 1956, pp. 2341-2346.

10. Royle N.D. An operation for Paralysis of the Thumb intrinsic muscles of the Thumb, Journal of the American Medical Association 111, 1938, pp. 612-613.

51

чения у больных с повреждением плечевого сплетения и периферических нервов» за счет финансирования Министерством здравоохранения Республики Татарстан и средств субсидии, выделенной в рамках государственной поддержки Казанского (Приволжского) федерального университета в целях повышения его конкурентоспособности среди ведущих мировых научно-образовательных центров.

11. Thompson T.C. A Modified operation for opponens paralysis // Journal of Bone and Joint Surgery 26. — 1942. — P. 632-640.

12. Bunnel S. Opposition of the thumb // Journal of Bone and Joint Surgery 20. — 1938. — P. 269-284.

13. Burkhalter W.E., Carneiro R.S. Correction of the attitiaonal boutonniere deformity of high ulnar-nerve paralysis // Journal of Bone and Joint Surgery AM 61. — 1979. — P. 131-134.

14. Huber E. Hilfsoperation bei Median Uhlahmung // Dtsch Arch Klin Med 136. — 1921. — P. 271.

15. Kessler I. Transfer of extensor carpi ulnaris to tendon of extensor pollicis brevis for opponentoplasty // Journal of Bone and Joint Surgery Am 51. — 1969. — P. 1303-1308.

16. Henderson E.D. Transfer of wrist extensors and brachioradialis to restore opposition of the thumb // Journal of Bone and Joint Surgery Am 44. — 1962. — P. 513-522.

17. Schneider L.H. Opponensplasty using extensor digiti minimi // Journal of Bone and Joint Surgery Am 51. — 1969. — P. 1297-1301.

18. Makin M. Translocation of the flexor pollicis longus tendon to restore opposition // Journal of Bone and Joint Surgery Br 49. — 1967. — P. 458-461.

19. Mennen U. Extensor pollicis longus opposition transfer // Journal of Hand Surgery Am 17. — 1992. — P. 809-811.

11. Thompson T.C. A Modified operation for opponens paralysis.

Journal of Bone and Joint Surgery 26, 1942, pp. 632-640.

12. Bunnel S. Opposition of the thumb. Journal of Bone and Joint Surgery 20, 1938, pp. 269-284.

13. Burkhalter W.E., Carneiro R.S. Correction of the attitiaonal boutonniere deformity of high ulnar-nerve paralysis. Journal of Bone and Joint Surgery AM 61, 1979, pp. 131-134.

14. Huber E. Hilfsoperation bei Median Uhlahmung. Dtsch Arch Klin Med 136, 1921, p. 271.

15. Kessler I. Transfer of extensor carpi ulnaris to tendon of extensor pollicis brevis for opponentoplasty. Journal of Bone and Joint Surgery Am 51, 1969, pp. 1303-1308.

16. Henderson E.D. Transfer of wrist extensors and brachioradialis to restore opposition of the thumb, Journal of Bone and Joint Surgery Am 44, 1962, pp. 513-522.

17. Schneider L.H. Opponensplasty using extensor digiti minimi.

Journal of Bone and Joint Surgery Am 51, 1969, pp. 1297-1301.

18. Makin M. Translocation of the flexor pollicis longus tendon to restore opposition. Journal of Bone and Joint Surgery Br 49, 1967, pp. 458-461.

19. Mennen U. Extensor pollicis longus opposition transfer. Journal of Hand Surgery Am 17, 1992, pp. 809-811.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 615.477.23:616.727.2

Х.З. ГАФАРОВ1,2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Лечебно-транспортная шина для плечевого пояса Гафаров Хайдар Зайнуллович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. +7-917-850-53-71, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1,2 Цель работы — разработка унифицированного устройства одного типоразмера для детей и взрослых, обеспечивающего фиксацию и щадящего вытяжения тканей плечевого пояса и репозиция костных фрагментов при переломах ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Разработанное устройство отвечает поставленной цели, т.к. обеспечивает функции транспортной и лечебной шины для пациентов с повреждениями костей плечевого пояса. Один размер шины применяется у детей различного возраста и один размер для взрослых любой комплекции. Шина проста в применении, удобна и комфортна для пациентов. Имеется возможность дезинфекционной обработки и стирки. Ключевые слова: лопатка, ключица и плечевая кость.

Kh.Z. GAFAROV1,2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Treatment-transportation splint for shoulder girdle Gafarov Kh.Z. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-917-850-53-71, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1,2 The article aims at elaboration of a unified device of one size for children and adults, ensuring fixation and gentle stretching of tissues of the shoulder girdle, as well as reposition of bone fractures after breaking the collarbone, blade, and proximal segment of the shoulder bone. The device corresponds to the purpose, ensuring the functions of transportation and treatment splint for patients with damaged bones of the shoulder girdle. One size of the splint is used for children of different age and adults of various sizes. The splint is easy and comfortable to use. It allows disinfection and washing.

Key words: blade, collarbone and shoulder bone.

Существуют множество транспортно-иммобилизационных шин для фиксации плечевого пояса при травматических повреждениях. При переломах сегментов верхней конечности, ключицы и акромального отростка в основном применяется проволочная шина Крамера (по Д.А. Ножилову) [1], которая легко адаптируется относительно плечевой кости и костей предплечья. Однако эта шина недостаточно надежно фиксирует переломы ключицы и окромального отростка лопатки и самой лопатки. Этими же недостатками обладают современные шины фирмы Омнимед [2], состоящие из каркаса стальной проволоки в синтетической прокладке из ткани ВПХ и текстильных застежек и стропы для фиксации сегментов верхней конечности, а также транспортная складная шина Петрушина — Шутака [3]. Последняя выполнена в виде двух групп шарнирно соединительных между собой жестких плоских секций, выполненных из ВПХ. Однако все эти шины не обеспечивают надежную фиксацию и подъема плечевого пояса при переломах костей плечевого пояса (ключица, суставной отросток лопатки, окро-

мальный отросток, тело лопатки и переломы анатомической и хирургической шейки лопатки). Этими шинами невозможно вытяжение поврежденных элементов плечевого пояса и репозиция костных отломков, следовательно, не достигается обезболивающий эффект и профилактика болевого шока, тем более они не обеспечивают лечебный эффект, а остается лишь транспортной иммобилизацией. Задачей настоящего исследования является разработка унифицированного устройства одного типоразмера для детей и взрослых, обеспечивающего фиксацию и щадящего вытяжение тканей плечевого пояса и репозицию костных отломков, при переломах ключицы, отростков лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Материал и методы Решение поставленной задачи достигается тем, что медицинская транспортная шина для плечевого пояса снабжена фиксатором-подъемником плечевого пояса, выполненного в виде втулки, уложенной свободно в оболочку из мягкого материала;

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 во втулке с обеих сторон установлены резьбовые стержни, на наружных концах которых неподвижно закреплены пластины, покрытые тканью велькро по их наружной поверхности, к которым с помощью велькро закреплен фиксирующий ремень; второй фиксирующий ремень с Z-образным расположением зафиксирован к первому ремню посредством велькро, при этом пелоты из гибкого материала установлены на участках наибольшего давления ремней на кожу пациента, причем пелот для подвешивания предплечья выполнен в виде жолобо­ образного ложа. Сущность изобретения поясняется чертежами (рис. 1, 2, 3).

Рисунок 2. Расположение фиксатора-подъемника пациенте, вид сзади

53

на

Рисунок 1. Общий вид медицинской транспортной шины

Рисунок 3. Расположение шины на пациенте, вид спереди

(рис. 1) Конструкция предлагаемого устройства состоит из фиксатора-подъемника 1, выполненного в виде втулки из легкого сплава или полимера, которая свободно вводится в оболочку 2 из мягкого материала, например пористой резины. Вовнутрь втулки с обеих сторон установлены резьбовые стержни 3, к наружным концам которых неподвижно закреплены пластины 4, например, круглой формы, покрытые тканью велькро 5 по их наружной поверхности. Фиксирующие ремни выполнены из тканевого мягкого материала. На тех участках, где ремнями оказывается давление на кожу, расположены пелоты 6 у основания шеи из гибкого материала, ложе для предплечья выполнено в виде желообразного гибкого пелота 7, которое подвешено на ремне 8, имеющим Z-образный ход, на концах которого установлено велькро 9. Через пелот 6 перекинут ремень 10, концы которого закреплены к пластинам 4 в натянутом положении за счет велькро 5 (рис. 1). Медицинская транспортная шина применяется следующим образом. Шину накладывают поверх одежды или белья. На стороне повреждения костей плечевого пояса верхнюю конечность отводят в сторону на 30-40º и в подмышечную впадину укладывают фиксатор-подъемник 1 в мягкой оболочке 2. Последняя имеет разную толщину и она легко подбирается в зависимости от габаритов пострадавшего.

В зависимости от объема грудной клетки в сагиттальной плоскости и передне-заднего размера плеча в области подмышечной впадины, выставляют размер, т.е. длину фиксатора-подъемника 1 путем вкручивания или выкручивания из втулки резьбовых стержней 3, удерживая за пластины 4 с велькро 5 пальцами руки. Затем у основания шеи на здоровое, т.е. неповрежденное надплечье укладывают пелот 6 и на него накладывают ремень 10, концы последнего закрепляют спереди и сзади подмыш-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ки к выступающим пластинам 4, за счет велькро 5 приподнимая плечевой пояс на стороне переломов, что способствует сопоставлению костных отломков за счет вытяжения мягких тканей и резкому снижению болей. Предплечье на поврежденной стороне помещают в желобообразный пелот 7 и подвешивают руку при помощи ремня 8 с Z-образным ходом, фиксируя его концы за счет велькро 9 к ремню 10 спереди и сзади. Таким образом, пострадавшего транспортируют для лечения в специализированное учреждение. При наступлении полной репозиции переломов плечевого пояса в медицинской транспортной шине после рентгеновского контроля пострадавшего направляют для амбулаторного лечения в травмпункт по месту жительства, а если показано хирургическое вмешательство, то пациента госпитализируют в стационар. Медицинская транспортная шина для плечевого пояса обеспечивает надежную фиксацию плечевого пояса, щадящее вытяжение тканей плечевого пояса и сопоставление костных отломков при переломах ключицы, отростков лопатки и проксимального отдела плечевой кости. В результате репозиции костных отломков достигается обезболивающий эффект, что является надежной профилактикой травматического шока. В результате этой разработки (патент RU №2491039 С1) нам удалось решить поставленную задачу в целом и полностью: размеры нашей лечебно-транспортной шины унифицированы, т.е. ее можно накладывать на пациентов различного роста и полноты. Шина обеспечивает бескровную безболевую репозицию костных фрагментов в основном в амбулаторных условиях. Накладываются они в травмпунктах, приемных покоях специализированных лечебных учреждений. Отпадает необходимость наложения гипсовых повязок, вызывающих массу неудобств для пациентов, а также применения дорогостоящих импортных ортезов. При оснащении этими шинами машин скорой помощи позволит накладывать их пострадавшим непосредственно на месте травмы и доставлять их в ЛИТЕРАТУРА 1. Ножилов Д.А. Руководство по ортопедии и травматологии. — М.: Медицина, 1968. — С. 399-430.

2. Медицина экстремальных ситуаций мирного и военного времени. Издание 13. — ОМНИМЕД, 2008. — 12 с.

REFERENCES 1. Nozhilov D.A. Rukovodstvo po ortopedii i travmatologii [Manual of Orthopaedics and Traumatology]. Moscow: Meditsina, 1968. Pp. 399-430.

2. Meditsina ekstremal’nykh situatsiy mirnogo i voennogo vremeni [Medicine extreme situations in peacetime and wartime]. 13th edition.

ONIMED, 2008. 12 p.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 специализированные медицинские учреждения (травмпункты) для полноценного клинико-рентгеновского дообследования. Лечебно-транспортную шину несложно накладывать на одежду при вышеприведенных повреждениях пострадавшим любой комплекции, в любой сезон года с целью доставки в специализированное лечебное учреждение для дообследования. После уточнения диагноза, не снимая шину, можно перекладывать пострадавшего для репозиции. В последующем пострадавшие наблюдаются в травмпункте у травматологов по месту жительства амбулаторно. Размеры шин имеются для детского возраста, а другой размер для взрослого населения от 44 до 60 размера. Детский размер, также как и размер для взрослого населения, является унифицированным и может быть применен в возрастном диапазоне от 3 до 14 лет. Шины могут быть применены многократно, т.к. они изготовлены из материалов, пригодных для стирки, а также дезинфицирования. Кроме того, предусматриваются применения мягкотканых чехлов на ремни и подпелоты, касающихся кожных поверхностей пациента. Таким образом, создана унифицированная лечебно-транспортная шина для детского и взрослого населения при повреждениях костей плечевого пояса и для многократного применения. Шина может быть использована как для транспортировки пострадавших от травм в различных ситуациях, так и для лечения переломов лопатки и ее отростков, ключицы, а также переломов проксимального отдела плечевой кости в амбулаторных условиях. Размеры шины легко адаптируются под размеры детского и взрослого населения. Она совершенно не требует специального обучения медицинского персонала. Обладает легким весом, комфортна для кожных покровов пациентов. Имеется возможность стирки ремней и обработки дезинфицирующими растворами других частей. Шина значительно удобна для амбулаторного лечения пострадавших по сравнению с известными на сегодня конструкциями.

3. Шина Петрушина – Шутака. Патент РФ № 2140232, Ф 61F/058, описание к патенту 5 стр.

3. Shina Petrushina – Shutaka. Patent RF № 2140232, F 61F/058, opisanie k patentu [Tire Petrushina - Shutak. RF patent number 2140232, F 61F/058, patent description]. 5 p.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

55

УДК 616.833.2-001-036.1

Н.М. ГРУБЕР1, Е.К. ВАЛЕЕВ1, Р.Г. КУЗНЕЦОВА1, Г.Г. ЯФАРОВА1,2, Д.З. МИТЮКОВА1, И.Е. ВАЛЕЕВ1 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский (Приволжский) Федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

Цитопротекторная коррекция функциональных микроциркуляторных и гемостатических нарушений при позвоночно-спинальной травме Грубер Наталья Матвеевна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru1 Кузнецова Роза Гилевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru1 Яфарова Гузель Гулюсовна — кандидат биологических наук, ассистент кафедры физиологии человека и животных, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 233-78-15, e-mail: gusadila@mail.ru1,2 Митюкова Диляра Зинатулловна — врач-лаборант экспресс-лаборатории ОРИТ № 4, тел. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии № 2, тел. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Проведены экспериментально-клинические исследования изменения функциональных показателей, состояния микроциркуляции и гемостатических нарушений при позвоночно-спинальной травме. Выявлено, что компрессионный перелом тела 1 поясничного позвонка вызывает значительные сдвиги в изучаемых системах уже через 30 минут после травмы: снижение артериального давления и кровотока в жизненно важных органах, спазм и малокровие капилляров, открытие артерио-венозных анастомозов, венозное полнокровие, стазы, сладжи эритроцитов и т.д. Неадекватность кровотока влечет за собой гипоксию и активацию свертывающих компонентов крови при депрессии фибринолитического и противосвертывающего звеньев плазменного гемостаза. Совокупность гемостатических нарушений свидетельствует об опасности развитич ДВС-синдрома. Для нормализации и улучшения метаболизма и предупреждения необратимых расстройств в жизненно важных системах был применен препарат глиатилин. Введение этого холиномиметика интактным животным не вызывает патологических сдвигов в системах микроциркуляции и гемостаза. При использовании его в качестве корректора вышеперечисленных нарушений при позвоночно-спинальной травме выявлена незначительная активация свертывающих компонентов крови с компенсаторной нормализацией противосвертывающего и фибринолитического звеньев системы гемостаза. Глиатилин снижает риск тромбогеморрагических осложнений и увеличивает выживаемость животных в посттрпавматическом периоде. Применение глиатилина в клинике для лечения больных с тяжелой позвоночно-спинальной травмой в комплексе лечебных мероприятий способствует регрессу неврологической симптоматики и сокращает сроки реабилитации больных. Ключевые слова: микроциркуляция, гемостаз, позвоночно-спинальная травма, глиатилин.

N.M. GRUBER1, E.K. VALEEV1, R.G. KUZNETSOVA1, G.G. YAFAROVA1,2, D.Z. MITYUKOVA1, I.E. VALEEV1 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008

Cytoprotective correction of functional microcirculation and hemostatic disorders in spine-spinal cord injury инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Gruber N.M. — Cand. Biol. Sc., Leading Researcher of the Research Department, tel. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Valeev E.K. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru1 Кuznetsova R.G. — Senior Researcher of the Research Department, tel. (843) 237-34-47, e-mail: rokuz@mail.ru1 Yafarova G.G. — Cand. Biol. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Human and Animal Physiology, Leading Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 233-78-15,e-mail: gusadila@mail.ru1,2 Мityukova D.Z. — laboratory doctor of the Express-laboratory ORIT № 4, tel. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Valeev I.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Neurosurgery №2, tel. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Experimental and clinical research of changes of the functional parameters of microcirculation and hemostatic disorders in spine-spinal cord injury is carried out. It is revealed that compression fracture of the body 1 of lumbar vertebra causes significant shifts in the studied systems as early as 30 minutes after injury: lowering of blood pressure and blood flow to vital organs, spasm and anemia of capillaries, opening of arterio-venous anastomoses, venous plethora, stasis, sludge of erythrocytes, etc. Inadequate blood flow entails hypoxia and activation of blood components coagulation with depression of fibrinolytic and anticoagulation links of plasma hemostasis. The combination of hemostatic disorders indicates the danger of DIC-syndrome. For normalization and improvement of metabolism and prevention of irreversible disorders in vital systems, the drug gliatilin was applied. The introduction of this holinomimetics to intact animals does not cause pathological changes in the systems of microcirculation and hemostasis. When used for the correction of the above spine-spinal injuries, a slight activation of the coagulation of blood components was revealed with compensatory normalization of anticoagulant and fibrinolytic links of hemostasis. Gliatilin reduces the risk of thrombohemorrhagic complications and increases the survival rate of animals in posttraumatic period. The use of gliatilin in the clinic for treatment of patients with severe spine with spinal injuries in the complex treatment leads to regress of neurological symptoms and reduces the rehabilitation period of patients.

Key words: microcirculation, hemostasis, spine-spinal injury, gliatilin.

Повреждения позвоночника в мирное время составляют от 45 до 70% [1, 2] от общего числа травм. Патогенез травмы спинного мозга характеризуется уникальным сочетанием патофизиологических факторов и во многом зависит от морфологических нарушений, степень которых бывает различной. Возникающее механическое поражение спинного мозга в первую очередь является следствием смещения позвонков, обуславливающего компрессию или ишемию его. Посттравматическая компрессия спинного мозга приводит к нарушению гемодинамики и блоку субарахноидального пространства, миелопатии, неврологической симптоматике (болевому и спастическому синдромам, параплегиям и парапарезам) [3]. Вторичные изменения в мозговой ткани, вызываемые микроциркуляторными и биохимическими расстройствами, способны приводить к дальнейшему ухудшению неврологического дефицита. В настоящее время большинство исследователей, занимающихся лечением позвоночно-спинальной травмы и ее последствий, считают, что важнейшими патогенетическими факторами травматической болезни, развивающейся при этой патологии, являются сосудистые и гематологические нарушения с последующим снижением кровотока и энергетической недостаточностью нейрона [4]. Пусковым моментом для биоэлектрической недостаточности мозга при критических состояниях служит гипоксия, являющаяся следствием неадекватности кровотока. При утрате ауторегуляции кровоток не обеспечивает кислородных потребностей нейронов и степень снижения уровня метаболизма может отражать тяжесть спинно-мозгового повреждения. Для восстановления утраченных или измененных функций спинного мозга необходима нормализация или улучшение метаболизма, активация сохранившихся структур и предупреждение или ограничение наступления необратимых расстройств. Поэтому поиск фармакологических средств, обеспечивающих метаболическую защиту нейронов, является в настоящее время актуальной проблемой. Особое место в группе нейропротекторов занимает препарат глиатилин, являющийся поставщиком пластического материала (фосфотидилхолина)

для цитоскелета нейронов. Это препарат холиномиметического действия, обладающий антиагрегационным и антигипоксантным действиями, положительно воздействующий на систему гемостаза, улучшающий микроциркуляцию, стимулирующий активность клеток РЭС, способствующий сохранению структуры оболочек нервов и усиливающий их ремиэлинизацию [5, 6, 7]. Цель работы — изучить влияние глиатилина на изменения в системах микроциркуляции и гемостаза при позвоночно-спинальной травме в эксперименте и клинике. Материал и методы исследования Были изучены изменения функциональных показателей (артериального давления и частоты дыхания), сдвигов в системах микроциркуляции и гемостаза у 129 белых крыс обоего пола, одного возраста, массой тела 200±10 г, 25 из которых были интактными и служили для отработки нормальных величин изучаемых параметров. 104 животным наносили компрессионный перелом тела L1 поясничного позвонка под внутримышечной смесью 0,2% раствора рометара (0,2 мл) с калипсолом (0,5 мл), дающей хороший анестезирующий и миорелаксирующий эффект. Экспериментальные животные были поделены на 2 группы: 1 — с переломом тела L1, 2 — с внутримышечным введением на фоне компрессионного перелома L1 раствора глиатилина в дозе 45 мг/кг. Наблюдение за изменением микроциркуляции осуществляли с помощью комплексного гистологического метода, а также прижизненного исследования брыжейки тонкой кишки крыс на микроскопе МБИ15 через 30 минут, 1, 2, 4 часа, через 1, 3, 5, 7-е сутки после нанесения травмы. Для выявления изменений в системе гемостаза забирали кровь из сердца на 1, 3, 5, 7-е сутки. Состояние плазменного звена системы гемостаза изучали с помощью унифицированных методик (определение фибринолитической активности методом лизиса эуглобулинов в плазме по Ковальскому и др., уровень фибриногена по Рутберг, толерантность плазмы к гепарину по Kormzen) и специфических тестов вы-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 явления ДВС-синдрома. В качестве последних определяли паракоагуляционные параметры, выявляющие продукты протеолитического действия тромбина — фибрин-мономеры и растворимые комплексы с плазменными белками (РКМФ) по H. Godal et al., B. Lipinski, K. Worowsku и продукты деградации фибриногена и фибрина по С.З. Габитову и др. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с вычислением доверительных границ М±м и «t» критерия Стъюдента. Клинический материал представлен 48 больными с тяжелой спинно-мозговой травмой грудо-поясничного отдела позвоночника, сопровождающейся параплегиями и глубокими парапарезами. После выполнения нейрохирургических вмешательств, в комплексе лечебных мероприятий был применен препарат глиатилин, который вводили внутривенно в дозе 1 г 4 раза в сутки в течение 10 дней. Результаты и их обсуждение На ранних сроках после перелома тела L1 поясничного позвонка у животных было отмечено изменение функциональных параметров: через 30 минут после травмы артериальное давление снижалось на 39%, а частота дыхания учащалась до 73,8%. К 4 часам артериальное давление было снижено на 27,5% по сравнению с нормой, частота дыхания урежалась до 11,6%. Летальность в данной группе составила 21,6%. Наши исследования показали, что позвоночноспинальная травма вызывает значительные сдвиги в системах микроциркуляции и гемостаза. С помощью комплексного гистологического исследования, включающего иммунохимические методы, световую микроскопию, изучение морфологии структурных компонентов было выявлено, что компрессионный перелом тела L1 поясничного позвонка ведет к дистрофическим и некробиотическим изменениям тканей жизненно важных органов, нарушая их морфологию и функцию. Наибольшая степень выраженности микроциркуляторных и дистрофических изменений в тканях наблюдалась в остром периоде после травмы (30 мин., 1 час). Они проявлялись уменьшением диаметра артерий в 2,5 раза при увеличении диаметра вен в 1,4 раза, венозным полнокровием, дистонией капилляров, престазами эритроцитов. К концу 1 часа спазм артерий увеличивался в 18 раз при уменьшении диаметра. В капиллярях усиливался спазм, обнаруживались стазы 1 степени, многочисленные периваскулярные кровоизлияния. В гистосрезе спинного мозга на уровне вмешательства определялось малокровие капилляров и артерий в бассейне задних спинальных артерий. В то же время в областях выше и ниже травмы в препаратах спинного мозга выявлялись капиллярные плазмостазы, острое набухание нервных клеток заднего рога спинного мозга и интернейронов, т.е. присутствовали признаки эндоцеллюлярного отека. На более поздних сроках (2 часа) после травмы вышеуказанные изменения становились менее выраженными: на фоне шунтирования кровотока сохранялась дистония капилляров, просвет которых был расширен в 2 раза. Спазм артерий уменьшился и стал меньше нормы в 0,74 раза, сохранялись плазмостазы, появились пристеночные микротромбы. Через 4 часа глубокие изменения в сосудах отсутствовали, сохранялись только единичные малые периваскулярные кровоизлияния с примесью полиморфноядерных лейкоцитов. Прижизненное наблюдение за изменением микроциркуляции в брыжейке тонкой кишки эксперимен-

57

тальных животных выявило уже через 30 минут после травмы резкое замедление скорости кровотока, вплоть до полной остановки, спазм и запустевание капилляров, открытие артериовенозных анастомозов, усиление стазов крови, сладжи эритроцитов, диссеминированные плазмостазы и периваскулярные кровоизлияния. Эти изменения достигали максимума через 1 час после травмы и начинали исчезать к 4 часам посттравматического периода. Изучение параметров плазменного звена системы гемостаза показало в остром посттравматическом периоде (30 мин., 1 час) выраженную гипофибриногенемию. Уровень фибриногена был в 1,5 раза ниже нормы, что сочеталось с положительными паракоагуляционными пробами, ускорением фибринолиза на 39% и увеличением толерантности плазмы к гепарину. К 4 часам уровень фибриногена был в 2 раза ниже нормы при угнетении фибринолиза на 25% и снижении толерантности к гепарину. Изменения в системе гемостаза в раннем периоде травматической болезни (1, 3, 5 сутки после травмы) характеризовались выраженной депрессией фибринолитического и противосвертывающего звеньев с активацией коагуляции (уровень фибриногена был в 1,5-2 раза выше нормы) и положительными тестами паракоагуляции (Р<0,001). Эти изменения сохранялись в крови подопытных животных на протяжении всего периода наблюдения (до 7 суток). Активация плазменного звена системы гемостаза, являющаяся для нормального организма защитной реакцией при стрессовых ситуациях, в случае позвоночно-спинальной травмы переходит в патологическую, крайним проявлением которой является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Об опасности этого грозного осложнения свидетельствует факт одновременного сочетания активации фибринолиза с коагулопатией потребления и наличием положительных паракоагуляционных проб в первичном посттравматическом периоде (30 мин., 1 час). Гемокоагуляционные расстройства, в основе которых лежит внутрисосудистая активация свертывающей системы крови, часто приводят к тяжелым осложнениям, выражающимся как тромбозами, так и кровотечениями. Для коррекции микроциркуляторно-гемостатических нарушений существует широкий арсенал традиционных средств, но все они обладают существенными недостатками, требуют осторожного и индивидуального подхода. Поэтому внимание исследователей направлено на изучение при экстремальных состояниях действия лекарственных препаратов, ответственных за функциональное состояние органов и тканей В качестве фармакологического корректора нарушений в системах микроциркуляции и гемостаза, выявленных при позвоночно-спинальной травме, нами был выбран препарат глиатилин. Известно, что глиатилин является холиномиметиком, увеличивает скорость кровотока в остром периоде черепно-мозговой травмы, стимулирует активность клеток РЭС и способствует регрессу неврологических симптомов. Он оказывает положительное воздействие на нервную ткань при компрессионно-ишемической травме, способствуя сохранению структуры оболочек нервов, и стимулирует ремиелинизацию. Наиболее ярко терапевтический эффект препарата проявляется в структурах спинного мозга [5]. Для выявления влияния глиатилина на функциональные, микроциркуляторные и гемостатические параметры интактным животным в течение 5 суток вводили его внутримышечно в дозе 45 мг/кг.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Исследования показали, что уровень артериального давления и частота дыхания находились в пределах физиологических колебаний, в микроциркуляторном русле брыжейки крыс сохранялся осевой кровоток, функционировали истинные капилляры, эритроциты шли «гуськом», скорость кровотока в венулах была нормальной. Такая же картина сохранялась на 3 и 5 дни после введения глиатилина. Данные по изучению влияния глиатилина на плазменное звено системы гемостаза при ежедневном введении его в течение 5 дней свидетельствовали о том, что уровень фибринолитической активности был в пределах физиологических колебаний. Фибриноген был незначительно повышен по сравнению с нормой только в 1-3 сутки (570,0±12,7 мг%, при норме 525,0±6,8 мг%), с нормализацией этого показателя на 5 день. Толерантность плазмы к гепарину была снижена в 1,5 раза в 1 сутки с последующим восстановлением до нормальных величин. Паракоагуляционные тесты были слабо положительны в 1 сутки с нормализацией в последующие сроки исследования на 3-5. При травме тела L1 поясничного позвонка на фоне введения глиатилина артериальное давление снижалось только в 1-е сутки до 90 мм рт. ст. (при норме 113±2,0), частота дыхания учащалась до 103,3±2,6 (норма 73±4,0). После повреждения поясничного отдела позвоночника на фоне введения глиатилина в выше указанной дозе грубых изменений в микроциркуляторном русле с 1 по 5 сутки не было обнаружено. В артериях сохранялся осевой кровоток, скорость его не изменялась, функционировали истинные капилляры, скорость кровотока в венулах была близка к норме. Встречались плазматические капилляры, в которых текла плазма без форменных элементов крови, в некоторых участках обнаруживались артериовенозные анастомозы. При исследовании гемостатических параметров у животных данной серии существенных сдвигов не обнаружено. Только в 1-е сутки после травмы на фоне введения глиатилина в дозе 45 мг/кг в 1,5 раза был повышен уровень фибриногена (Р<0,001), парако­ а­гуляционные тесты слабоположительны, но менее выражены, чем при травме без коррекции. Остальные параметры гемостаза оставались в пределах нормы. В данной группе выживаемость составила 100%. Таким образом, можно сделать вывод о том, что глиатилин положительно влияет на микроциркуляцию и улучшает кровообращение. Несмотря на незначительную активацию свертывающих компонентов системы гемостаза при позвоночно-спинальной травме на фоне введения глиатилина, лекарственная коррекция приводит к компенсаторной нормализации противосвертывающего и фибринолитического звеньев, что не только снижает риск тромбогеморрагических осложнений, но и увеличивает выживаемость экспериментальных животных после травмы.

В результате экспериментального исследования изменений в системах жизнеобеспечения при позвоночно-спинальной травме было выявлено значительное ухудшение кровотока в микроциркуляторном русле, которое нарастало в течение 7 дней после повреждения. Внутримышечное введение глиатилина в дозе 45 мг/кг в течение всего посттравматического периода предотвращало эти изменения, оказывая положительное воздействие на систему гемостаза и функциональные показатели (артериальное давление и частоту дыхания). Полученные данные послужили основанием для применения глиатилина в качестве фармакологического корректора функциональных, микроциркуляторных и гемостатических изменений при лечении пациентов с позвоночно-спинальной травмой. Проведены наблюдения 48 пациентов с тяжелой травмой грудо-поясничного отдела позвоночника, осложненной нижними глубокими парапарезами и параплегиями. Все больные были подвергнуты оперативному вмешательству — декомпрессивной ляминэктомии с транспедикулярной стабилизацией. На фоне общепринятого курса медикаментозной терапии 28 пациентам дополнительно было применено в течение 10 дней внутривенное введение глиатилина в дозе 1 г 4 раза в сутки. Исследования показали, что через 3-е суток после операции у всех пациентов снизился уровень расстройства чувствительности. При этом у больных с нижним глубоким парапарезом, получавших глиатилин, начиная с 2-3 недель после вмешательства возрос объем движений, а у пациентов с нижней параплегией такие изменения появились только после 5-6 недель. Таким образом, после введения глиатилина отмечается регресс неврологической симптоматики, что связано со свойствами препарата восстанавливать нарушенные функции организма при позвоночноспинальном повреждении. На основании выше изложенного можно сделать следующие выводы: 1. Внутримышечное введение глиатилина в дозе 45 мг/кг интактным животным не вызывает патологических сдвигов в системах гемостаза и микроциркуляции.

2. Введение глиатилина на фоне оперативного вмешательства проявляется незначительной активацией свертывающих компонентов крови с компенсаторной нормализацией противосвертывающего и фибринолитического звеньев системы гемостаза.

3. Снижая риск тромбогеморрагических осложнений глиатилин снижает летальность и увеличивает выживаемость животных в посттравматическом периоде.

4. Глиатилин является препаратом выбора в комплексной терапии при поражении спинного мозга, способствует более раннему регрессу неврологической симптоматики, что значительно сокращает сроки реабилитации больных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Валеев Е.К., Гильмерфарб А.Л., Валеев И.Е. и др. Хирургическая тактика при лечении травматических и патологических переломов грудо-поясничного отдела позвоночника // Мат. 3 съезда нейрохир. России. — С.-Петербург, 2007. — С. 190-191.

2. Ашкулаков С.К., Керимбаев Т.Т. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга // Мат. 3 съезда нейрохирургов России. — С.-Петербург, 2007. — С. 182.

3. Амин В.И., Степанов Г.А., Белобородов А.Ю. и др. Колпачков Реконструктивные операции на спинном мозге в позднем периоде после травмы // Материалы 3 съезда нейрохирургов России. — С.-Петербург, 2007. — С. 184.

4. Нуриева Л.М., Яфарова Г.Г., Балтина Т.В. Возбудимость спинальных мотонейронов после травмы позвоночника и спинного мозга // Неврологический вестник. — 2009. — Т. XLI (2). — С. 38-43.

5. Одинак М.М., Вознюк И.А. Новое в терапии при острой и хронической патологии нервной системы // С.-Петербург, 2001. — 62 с.

6. Серегин В.И. Применение глиатилина и мексидона в интенсивной терапии тяжелого острого ишемического инсульта // Фарматека. — 2006. — № 5. — С. 44-47.

7. Даминов В.Д., Германович В.В. Применение глиатилина в комплексном лечении больных, перенесших черепно-мозговую травму // Кардиология. Неврология. — 2007. — № 15. — С. 70-73.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 REFERENCES 1. Valeev E.K., Gil’merfarb A.L., Valeev I.E. et al. Surgical tactics in the treatment of traumatic and pathological fractures thoraco-lumbar spine. Mat. 3 s”ezda neyrokhir. Rossii. Saint Petersburg, 2007.

Pp. 190-191 (in Russ.).

2. Ashkulakov S.K., Kerimbaev T.T. Epidemiology of spinal injuries and spinal cord. Mat. 3 s”ezda neyrokhirurgov Rossii. Saint Petersburg, 2007. P. 182 (in Russ.).

3. Amin V.I., Stepanov G.A., Beloborodov A.Yu. et al. Kolpachkov Reconstructive surgery on the spinal cord in the late period after trauma. Materialy 3 s”ezda neyrokhirurgov Rossii. Saint Petersburg, 2007. P. 184.

59

4. Nurieva L.M., Yafarova G.G., Baltina T.V. Excitability of spinal motoneurons after spinal trauma and spinal cord. Nevrologicheskiy vestnik, 2009, vol.. XLI (2), pp. 38-43 (in Russ.).

5. Odinak M.M., Voznyuk I.A. Novoe v terapii pri ostroy i khronicheskoy patologii nervnoy sistemy [New therapy for acute and chronic diseases of the nervous system]. Saint Petersburg, 2001. 62 p.

6. Seregin V.I. Application gliatilin meksidona and intensive therapy of severe acute ischemic stroke. Farmateka, 2006, no. 5, pp. 44-47 (in Russ.).

7. Daminov V.D., Germanovich V.V. Gliatilin application in complex treatment of patients after traumatic brain injury. Kardiologiya. Nevrologiya, 2007, no. 15, pp. 70-73 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.711-001-089

Н.М. ГРУБЕР, Е.К. ВАЛЕЕВ, В.Г. ДЕРБЫШЕВА, И.Е. ВАЛЕЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Лечение различных видов повреждений тел позвонков методом пункционной вертебропластики Грубер Наталья Матвеевна — кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Валеев Ельгизар Касимович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru Дербышева Валентина Геннадьевна — младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии № 2, тел. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru В статье представлены результаты лечения 91 больного с поражениями тел грудного и поясничного отделов позвоночника опухолевого и травматического генеза, которым была выполнена пункционная вертебропластика в сочетании с импрегнацией клеевой композиции препарата Тиссукол Кит. Выявлено, что необходим дифференцированный подход, основанный на знании патогенетических механизмов воздействия композитных материалов на костную ткань. Ключевые слова: заболевания и повреждения тел позвонков, вертебропластика, препарат Тиссукол Кит.

N.M. GRUBER, E.K. VALEEV, V.G. DERBYSHEVA, I.E. VALEEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

The treatment of different types of damages of the vertebral bodies by the paracentetic vertebroplasty technique Gruber N.M. — Cand. Biol. Sc., Leading Researcher of the Research Department, tel. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Valeev E.K. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. +7-987-296-88-52, e-mail: ekv44@mail.ru Derbysheva V.G. — Junior Researcher of the Research Department, tel. (843) 237-35-23, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Valeev I.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Neurosurgery № 2, tel. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru The article presents the results of treatment of 91 patients with lesions of the bodies of thoracic and lumbar spine segments of tumor and traumatic origin, who underwent puncture vertebroplasty combined with impregnation of the adhesive composition of the Tissucol Kit drug. It is revealed that a differentiated approach based is necessary, based on the knowledge of the pathogenetic mechanisms of composite materials’ influence on the bone.

Key words: diseases and injuries of the vertebral bodies, vertebroplasty, Tissucol Kit drug.

Проблема репаративной регуляции костной ткани при повреждениях позвонков и ее биологическая регенерация имеет практическое значение. Поиск новых способов стимуляции остеогенеза и костно-пластических материалов, способствующих созданию условий для наилучшего заживления при

различных повреждениях позвонков, продолжает оставаться актуальным. Консервативное лечение поврежденных тел позвонков не приносит удовлетворительных результатов, а, как правило, приводит к вторичным осложнениям — усугублению остео­ пороза, застойным явлениям в легких, вплоть до

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 пневмонии, тромбозу глубоких вен голени, эмболии ветвей легочной артерии и т.д Во второй половине ХХ века возник интерес со стороны исследователей к вопросам замещения измененных и поврежденных костных образований искусственными материалами. Для лечения больных с различными поражениями тел позвонков на почве остеопороза, травм, опухолей все более широкое применение находит метод пункционной вертебропластики (ПВП) Пункционная вертебропластика — это современный, малоинвазивный метод обеспечения стабилизации и консолидации поврежденных тел позвонков с использованием костных цементов. Положительный результат после проведения ПВП наблюдается в 88,8-100% случаев и выражается в отсутствии боли, стабилизации тел позвонков, активизации больных уже через несколько часов после ее выполнения, и в создании благоприятных условий для оптимизации регенерации и минерализации костной ткани. В современной литературе достаточно подробно представлены данные о показаниях к применению ПВП, видах используемых пластических материалов противопоказаниях к использованию ПВП, методических подходах, количествах, необходимых для введения при различных видах патологии [1, 2]. Основу практически всех костных цементов, используемых при ПВП, составляет полиметилметакрилат (ПММА), являющийся биотолерантным материалом, вызывающим при применении умеренное асептическое воспаление соединительнотканной капсулы. Во время полимеризации ПММА разогревается в теле человека до 70 градусов, становясь жидким, а через 5-8 минут твердеет, так как охлаждается кровью и ведет себя как твердая резина, достигая 90% своей максимальной жесткости в течение 1 часа. Общепризнанными показаниями к выполнению ПВП являются опухоли тел позвонков и их метастатические поражения, травмы (компрессионные переломы, посттравматический остеонекроз), «критический» остеопороз позвоночника. В соответствии с разработанными в 2001 году в США стандартами «Standard for Performance of Percutaneous Vertebroplasty», показанием для ПВП являются нестабильные переломы, хотя отечественные ученые [3] считают проведение ПВП при нестабильных компрессионных переломах позвонков противопоказанием. Основными факторами, обеспечивающими эффективность пункционной вертебропластики при травмах позвонков, являются: консолидация тела позвонка, обеспечение осевой стабильности, устранение боковой деформации при нагрузках, термическое разрушение болевых рецепторов в периосте тела позвонка. При использовании метода ПВП при лечении опухолей к вышеназванным факторам присоединяются: химическое цитотоксическое воздействие на опухоль за счет токсичности мономера костного цемента, термическое (термокоагуляция) — за счет экзотермической реакции композиционных материалов в момент полимеризации; ишемическое влияние из-за нарушения кровоснабжения в питающих опухоль сосудах, угнетение образованной опухолевой тканью биологически активных веществ, повышающих порог возбудимости болевых рецепторов (цитокинов, интерлейкинов и т.д.) [3]. Несмотря на положительные результаты после ПВП (анталгический эффект, стерильность, немедленная фиксация и стабилизация костных фрагментов), в силу чего она является признанным во

61

всем мире высокоэффективным методом лечения поврежденных тел позвонков, исследования последних лет показали, что ПВП может вызывать в четверти случаев широкий спектр осложнений. Часть из них связана с несовершенством методики введения ПММА (экстравертебральное истечение костного цемента) и, протекая без клинических проявлений, выявляется только при спондилографии. Другая часть — клинически значимые осложнения, купирующиеся медикаментозными средствами (транзиторная лихорадка, связанная с введением инородного вещества, транзиторная мышечная боль в месте введения иглы при осуществлении доступа). Такие же осложнения, как истечение цемента в эпидуральное пространство с компрессией его содержимого, требуют хирургического вмешательства [4]. Цель работы — разработать дифференцированный подход к применению вертебропластики в зависимости от вида поражения тела позвонка, способствующий улучшению результатов лечения и предупреждению осложнений. Объем и методы исследования Проведен анализ результатов лечения методом ПВП 71 больного, 32 из которых были с различными опухолевыми поражениями тел позвонков (миеломная болезнь, агрессивные гемангиомы, костные кисты, метастазы), 39 — с нестабильными компрессионными переломами тел грудопоясничных позвонков. Возраст пациентов колебался от 31 года до 76 лет, из них мужчин 38 человек, женщин — 33. Все больные прошли комплексное обследование, включающее спондилографию, компьютерную и магнито-резонансную томографии. У пациентов с метастатическими поражениями позвоночника выполнялась радионуклидная сцинтиграфия. Операции проводили в положении больного на животе с подложенным под него валиком. В качестве наркоза использовали метод местной анестезии, части больных проводили дополнительное внутривенное введение центральных анестетиков. При нестабильных компрессионных переломах тел позвонков дополнительно применялись фиксирующие транспедикулярные конструкции или устройства с термомеханической памятью формы, устанавливаемые во время оперативного вмешательства. По показаниям осуществлялась веноспондилография. Вся процедура выполнялась под ЭОП-контролем, с использованием Synicem Vertebroplastie (France) и Cemento Fixx (Gemani). Прокол мягких тканей выполнялся спицей, которая внедрялась в корень дуги на 2-3 мм, и, удерживая ее свободный конец, осуществлялась коррекция угла введения и направления для того, чтобы в последующем игла, прошедшая по спице, выполняющей роль направителя, оказалась в заданном месте. При выполнении данной процедуры не было травматизации окружающих покровов и переломов корней дужек позвонков. Вертебропластика проводилась транспедикулярным доступом по предложенному нами способу (Патент РФ № 2432137), сущность которого состоит в том, что через иглу в тело пораженного позвонка импрегнируется до 2 мл двухкомпонентного фибринового клея «Тиссукол Кит», а затем — необходимое количество полиметилметакрилата. Результаты и обсуждение ПВП выполнена 31 больному с поражениями тел грудопоясничного отдела позвоночника: веноспондилография в 3-х случаях показала очень быстрое дре-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

62

Рисунок 1. Больная А., 49 лет. Диагноз: Агрессивная гемангиома тела Th12 позвонка с кортикальными дефектами и обильной васкуляризацией а

б

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 2. Больной Х., 56 лет. Диагноз: Литическая форма метастаза рака почки в тело Th9 позвонка а

б

в

г

в

г

нирование крови в систему нижней полой вены, для избежания риска экстравертебрального растекания контраста одному пациенту понадобилось подтянуть иглу на 3 мм, двоим — заново перевести иглу. При обильно васкуляризованной опухоли, особенно с наличием кортикальных дефектов, Тиссукол Кит вводили сначала в области дефектов, затем в сосудистую сеть,

только после этого ПММК (рис. 1а, б, в, г). При метаститических процессах в телах позвонков с целью улучшения качества жизни пациентов и снятия болевого синдрома вертебропластика сочеталась с транспедикулярной стабилизацией позвоночника, препарат Тиссукол Кит не использовался (рис. 2а, б, в, г). Вертебропластика с введением препарата Тиссукол Кит сочеталась с транспедикулярной или междужковой фиксацией позвоночника 38 больным с повреждениями грудопоясничных позвонков, особенно на фоне остеопороза (рис. 3а, б, в, г; рис. 4а, б). Исследования показали, что при лечении повреждений тел позвонков различной этиологии, требуется дифференцированный подход, основанный на знании патогенетических механизмов воздействия композитных материалов на костную ткань. Необходимо отметить, что введение в пораженные области полиметилметакрилата во всех случаях наблюдений вызывало стабилизацию тел позвонков и оказывало анталгический эффект. Учитывая многофакторную эффективность ПВП, основанием для применения ПММА при лечении онкологических поражений тел позвонков послужила способность полимера оказывать термический и химический эффекты. Известно, что термическое воздействие на костную ткань ПММА в результате экзотермической реакции полимери-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 зации, обуславливая некроз нервных окончаний, играет большую роль в снижении скорости роста опухолевых клеток. Возникая местно и воздействуя на отдалении, термическая реакция вызывает некротические процессы, часто заканчивающиеся полным исчезновением опухоли. Воздействуя химически, ПММА вызывает цитотоксическую реакцию, при которой из него в течение 4-х недель после ПВП выделяется токсический мономер, оказывающий противоопухолевое действие на протяжении нескольких месяцев. Рисунок 3. Больная А., 56 лет. Диагноз: Компрессионный перелом тела L1 на фоне остеопороза а

б

в

г

Рисунок 4. Больной Б., 43 года. Диагноз: Компрессионный перелом тела Th8 позвонка а

б

Данные, полученные нами при лечении 32 пациентов с опухолевыми процессами тел позвонков способом ПВП, показали, что в течение 6 месяцев рецидива опухолей не наблюдалось ни в одном случае. Это позволяет сделать вывод о том, что введение ПММА в тела позвонков, по-

63

раженных опухолями, является методом выбора из-за мощного противоопухолевого эффекта. Данные, полученные исследователями в последние два десятилетия, в отношении лечения компрессионных переломов тел позвонков с помощью костных цементов неоднозначны. J. Pilit­ sis [5] считает, что механическое воздействие ПММА, предотвращая микродвижения и уменьшая ирритацию нервных окончаний, способствует стабилизации и укреплению тел позвонков. В подтверждение этого положения были исследованы прочностные характеристики тел позвонков и выявлено, что введение композитных материалов создает силу сопротивления сжатию в 1200 кг, на чем основан стабилизирующий эффект при ПВП. Отмечено также, что костные полимеры, обладая биосовместимостью с костной тканью, являются остеоиндукторами, активирующими репаративную регенерацию, при этом происходит прорастание полимеров сосудами и оптимизация процессов минерализации костной ткани и ремоделирование ее в течение 90-100 дней, т.е. в стандартные сроки восстановления здоровой кости. В то же время некоторые исследователи или не находят ощутимой разницы между результатами лечения ПВП и консервативными методами, либо отмечают патологическую перестройку костного блока, которая приводит к резорбции полимера и утрате стабильности, особенно на отдаленных сроках [6]. Обращая внимание на высокую температуру (70 градусов), возникающую при полимеризации пластмасс, E. Cenni et al. [7] констатируют, что ожог тканей вызывает зону некроза, опасность инфицирования, отторжения и аутоаллергических процессов, что в конечном счете приводит к усиленной резорбции кости. Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев [3] считают противопоказанием для проведения ПВП смещение костных отломков в эпидуральное пространство и повреждение задней стенки тела позвонка при переломах, так как существует опасность затекания полимера в спинно-мозговой канал. Учитывая неоднозначность выводов, полученных исследователями, мы, во избежание опасности затекания полимера, а также термического и токсического эффектов ПВП, впервые применили при лечении нестабильных компрессионных переломов введение ПММА на фоне двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол Кит. Данный клей кроме гемостатического воздействия обладает способностью сохранения функциональности ткани, ускоряет ее заживление, может применяться для склеивания костных фрагментов. Обладая способностью быстро застывать, он создает защитную пленку, препятствующую проникновению цемента в канал, с одновременным восстановлением поврежденной задней стенки тела позвонка за 8-10 сек. Последующее введение ПММА не оказывает повреждающего термического и токсического воздействия на костную ткань, а создает только стабилизирующий эффект. Наблюдение в течение 1 года за 39 пациентами, которым было проведено вышеуказанное лечение, кроме хорошего анталгического и стабилизационного эффектов показало отсутствие зон некроза и явлений остеопороза в зоне перелома. Таким образом, после проведения вертебропластики нами достигнуты следующие положительные результаты: стабилизация и консолидация пораженных тел позвонков, устранение болевого синдрома, ранняя активизация и реабилитация боль-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ных без привлечения родственников и медперсонала, предупреждение заболеваний, связанных с длительным постельным режимом, отсутствие рецидивов опухолевых поражений. Выводы При лечении повреждений тел позвонков различной этиологии требуется дифференцированный подход, основанный на знании патогенетических механизмов воздействия композитных материалов на костную ткань. ЛИТЕРАТУРА 1. Weill A., Chiras J., Simon J. Spinal metastases: indication for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement // Radiology. — 1996. — Vol. 199. — № 1. — P. 241-247.

2. Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А., Горожанин А.В. и др. Перкутанная вертебропластика // Нейрохирургия. — 2005. — № 11. — С. 36-40.

3. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. Пункционная вертебропластика. — Киев: А.Л.Д., 2005. — 520 с.

4. Астапенков Д.С. Осложнения чрескожной вертебропластики при патологических переломах позвонков на фоне остеопороза // Хирургия позвоночника. — 2011. — № 2. — С. 12-18.

REFERENCES 1. Weill A., Chiras J., Simon J. Spinal metastases: indication for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology, 1996, vol. 199, no. 1, pp. 241-247.

2. Dzhindzhikhadze R.S., Lazarev V.A., Gorozhanin A.V. et al.

Percutaneous vertebroplasty. Neyrokhirurgiya, 2005, no. 11, pp. 36-40 (in Russ.).

3. Pedachenko E.G., Kushchaev S.V. Punktsionnaya vertebroplastika [Percutaneous vertebroplasty]. Kiev: A.L.D., 2005. 520 p.

4. Astapenkov D.S. Complications of percutaneous vertebroplasty in pathological fractures of the vertebral osteoporotic. Khirurgiya pozvonochnika, 2011, no. 2, pp. 12-18 (in Russ.).

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 При лечении опухолевых поражений тел позвонков введение композитных материалов является методом выбора, так как при этом кроме стабилизационно-анталгического проявляется противоопухолевый эффект. При лечении нестабильных компрессионных переломов тел позвонков во избежание опасности затекания и ликвидации токсического воздействия ПММА на костную ткань, необходимо применение защитного слоя в виде двухкомпонентного фибринового клея Тиссукол Кит.

5. Pilitsis J., Rangachary S. The role of vertebroplasty in metastatic spinal disease // Neurosurg. Focus. — 2001. — № 11 (6). — Р. 1-4.

6. Diamond T., Champion B., Clark W. Manegement of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy // Am. J. Med. — 2003. — № 114 (4). — Р. 257-265.

7. Cenni E., Ciapetti J., Granchi D. et al. Evaluation of tussue — factor prodaction by human endolial cells incubated with three acrylic bone cements // J. Biomed. Mater. Rec. — 2001. — № 55 (1). — Р. 131-136.

5. Pilitsis J., Rangachary S. The role of vertebroplasty in metastatic spinal disease. Neurosurg. Focus, 2001, no. 11 (6), rr. 1-4.

6. Diamond T., Champion B., Clark W. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am. J. Med., 2003, no. 114 (4), rr. 257-265.

7. Cenni E., Ciapetti J., Granchi D. et al. Evaluation of tussue – factor prodaction by human endolial cells incubated with three acrylic bone cements. J. Biomed. Mater. Rec., 2001, no. 55 (1), rr. 131-136.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

65

УДК 616.728.2-007.248-08

А.Л. ЕМЕЛИН1, И.Ф. АХТЯМОВ1, И.О. ПАНКОВ2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Опыт лечения посттравматического коксартроза (клинический случай) Емелин Алексей Львович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии ортопедии и ХЭС, тел. +7-905-375-28-60, e-mail: travmatica@mail.ru1 Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1 Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники травматологии и ортопедии, тел. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru2 На примере клинического случая представлены результаты хирургического лечения посттравматического коксартроза 3 степени методом тотального эндопротезирования, демонстрирующие восстановление возможностей пациента в физическом, бытовом и социальном плане. Ключевые слова: посттравматический артроз, эндопротезирование, тазобедренный сустав.

A.L. EMELIN1, I.F. AKHTYAMOV1, I.O. PANKOV2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Practice of post-traumatic coxarthrosis treatment (clinical case) Emelin A.L. — Cand. Med. Sc., Assistant lecturer of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-905-375-28-60, e-mail: travmatica@mail.ru1 Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1 Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher of Scientific-Research Department, Head of the Clinic of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru2 The clinical case presents the results of surgical treatment of post-traumatic coxarthrosis of 3 degree by the technique of the total joint replacement, which demonstrated the patient’s physical, social and everyday life rehabilitation.

Key words: post-traumatic arthrosis, joint replacement, hip joint.

Коксартроз — артроз тазобедренного сустава занимает по распространенности одно из ведущих мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Причиной заболевания могут быть множество самых различных факторов, повреждающих хрящевую ткань, что в дальнейшем становится причиной разрушения костей [1, 2]. Нередко причиной коксартроза являются травмы тазобедренного сустава, такие как перелом головки бедренной кости, перелом края вертлужной впадины, контузия головки бедра, ее вывих, что приводит к нарушению кровообращения в головке бедренной кости и в последующем к развитию посттравматического коксартроза. Часто коксартроз развивается как следствие перенесенных операций на тазобедренном суставе по поводу различных его повреждений [1, 2].

Различают 3 степени коксартроза. В случае полного разрушения сустава или анкилоза — сращения головки бедра с тазом диагностируют 4 стадию заболевания. Лечение посттравматического коксартроза — сложный и длительный процесс. Существующие на сегодняшний день способы лечения посттравматического коксартроза (ПТКА) направлены на реализацию одной цели — остановить или замедлить дегенеративные процессы, происходящие в поврежденном суставе, восстановить утраченные функции и максимально улучшить качество жизни больного, и включают как консервативные, так и хирургические методы [1-5]. Выбор метода зависит от стадии развития посттравматического коксартроза. Лечение начинает-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ся с консервативной терапии. Аналгезирующие, противовоспалительные (НПВС и корстикостериоды) препараты, хондропротекторы, производные гиалуроновой кислоты и т.д. призваны уменьшить воспаление и дегенеративные процессы в суставе, избавить пациента от боли. Одновременно пациенту назначается особая лечебная гимнастика, сеансы физиотерапии [1, 2]. Как правило, после курса консервативной терапии у большинства больных коксартрозом начальных стадий отмечается улучшение состояния, исчезновение болей в суставе, восстановление его функции. Однако при выраженном воспалительно-дегенеративном процессе, особенно в случае возникновения заболевания вследствие травмы, в том числе после операционного вмешательства (хирургическое лечение переломов костей тазобедренного сустава с применением аппаратов внешней фиксации), когда исходом коксартроза является полное ограничение движения, развитие контрактуры, потеря функции и соответственно полная утрата трудоспособности, методом выбора является оперативное лечение коксартроза или эндопротезирование [3-5]. В отделении ортопедии № 2 РКБ МЗ РТ накоплен положительный опыт хирургического лечения посттравматических коксартрозов III-IV степени. Основным методом лечения таких больных является эндопротезирование тазобедренного сустава [6]. Несмотря на значительный объем и травматичность вмешательства операция позволяет не только восстановить утраченные функции сустава и обеспечить трудоспособность пациента в будущем, но и улучшить качество его жизни в максимально короткие сроки, даже у пациентов с отягощенным травмо-ортопедическим анамнезом — о чем свидетельствуют результаты нашего клинического наблюдения. Клинический случай. Пациент Н., 1947 года рождения, поступил в отделение ортопедии № 2 РКБ МЗ РТ с жалобами на боли в левом тазобедренном суставе при нагрузке и в покое, даже ночью, ограничение движения в суставе — затруднения при наклоне, ходьбе, укорочение конечности и хромоту. В последние месяцы передвигался на инвалидной коляске.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Данное состояние, которое прогрессирует, отмечает на протяжении года. Развитие заболевания связывает с производственной травмой (упал со стремянки на работе) в 2011 году. С диагнозом «перелом дна вертлужной впадины левого тазобедренного сустава» был госпитализирован в БСМП, где проведена операция: остеосинтез аппаратом внешней фиксации (рис. 1). Травматологический анамнез отягощен, в 1995 году в результате производственной травмы был открытый перелом костей правой голени. Хирургическое лечение — остеосинтез аппаратом Илизарова. В 2004 году — производственная травма (правая верхняя конечность попала во вращательный механизм), в результате — травматический отрыв правого предплечья с обширной зоной размножения мягких тканей на уровне средней трети предплечья. По результатам осмотра — резкое ограничение движения в левом тазобедренном суставе, укорочение левой нижней конечности до 1,5 см. Движение (ходьба) затруднены, пациент передвигается в инвалидной коляске. Атрофия мышц левого бедра. Рисунок 2. Посттравматический коксартроз III степени

Рисунок 1. Аппарат внешней фиксации при переломе дна вертлужной впадины (2011 г.) Рисунок 3. Результаты тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

67

На диагностической рентгенограмме левого тазобедренного сустава (рис. 2) определяется неправильно сросшийся перелом дна вертлужной впадины, обширные костные разрастания со стороны головки бедренной кости и крыши вертлужной впадины. Суставная щель резко ссужена. Шейка бедренной кости значительно расширена. На основании клинико-рентгенологических данных рекомендована и проведена операция тотального эндопротезирования левого тазобедренного сустава (рис. 3). По результатам проведенного оперативного вмешательства получено достоверное улучше-

ние клинического состояния пациента — с восстановлением функции сустава и возможностью самостоятельного передвижения и самообслуживания. Таким образом, операция эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с посттравматическим коксартрозом дает выраженный положительный эффект, позволяя значительно расширить возможности больного как в бытовой, так и в физической и социальной сферах. Подтверждением этого является представленный клинический пример.

ЛИТЕРАТУРА 1. Алексеева Л.И. Современные представления о диагностике и лечении остеартроза // Русский медицинский журнал. Ревматология. — 2000. — № 9. — С. 81.

2. Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. — К.: Морион, 2003. — 448 с.

3. Соболев И.П., Безгодков Ю.А. Эндопротезирование тазобедренного сустава при дефектах вертлужной впадины // Заболевания и повреждения опорно-двигательного аппарата у взрослых. — СПб., 1999. — С. 65-66

4. Прохоренко В.М. Первичное и ревизионное эндопротезировние тазобедренного сустава / В.М. Прохоренко — Новосибирск: Новосибирский НИИТО, 2007. — 345 с.

5. Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов. — СПб: Медицина, 2008 — 325 с.

6. Ахтямов И.Ф. Возможные тактические варианты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе / И.Ф. Ахтямов, С.В. Туренков, А.Д. Тараненко //Вест травматол. и ортопед. им Н.Н. Приорова. — 2004. — № 4. — С. 29-35.

REFERENCES 1. Alekseeva L.I. Modern views on the diagnosis and treatment of osteartroz. Russkiy meditsinskiy zhurnal. Revmatologiya, 2000, no. 9, p. 81 (in Russ.).

2. Kovalenko V.N., Bortkevich O.P. Osteoartroz. Prakticheskoe rukovodstvo [Osteoarthritis. A practical guide]. Kiev: Morion, 2003. 448 p.

3. Sobolev I.P., Bezgodkov Yu.A. Hip arthroplasty with acetabular defects. Zabolevaniya i povrezhdeniya oporno-dvigatel’nogo apparata u vzroslykh, 1999, pp. 65-66 (in Russ.).

4. Prokhorenko V.M. Pervichnoe i revizionnoe endoprotezirovanie tazobedrennogo sustava [Primary and revision hip arthroplasty].

Novosibirsk: Novosibirskiy NIITO, 2007. 345 p.

5. Tikhilov R.M., Shapovalov V.M. Rukovodstvo po endoprotezirovaniyu tazobedrennogo sustava [Guide to hip replacement].

Saint Petersburg: Meditsina, 2008. 325 p.

6. Akhtyamov I.F., Turenkov S.V., Taranenko A.D. Possible tactical options for total hip arthroplasty in dysplastic coxarthrosis. Vestnik travmatologii i ortopedii im N.N. Priorova, 2004, no. 4, pp. 29-35 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

68

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.718.43-009.7

Э.Р. КИРИЛЛОВА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Болевой синдром большого вертела Кириллова Элина Ринадовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru

Болевой синдром большого вертела — частая клиническая проблема, характеризующаяся хронической болью и болезненностью при пальпации в латеральных отделах тазобедренного сустава. Основной патологический механизм развития — патология сухожилий ягодичных мышц в месте прикрепления к большому вертелу бедренной кости. Ключевые слова: болевой синдром большого вертела, тазобедренный сустав, тендинит.

E.R. KIRILLOVA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Greater trochanter pain syndrome Kirillova E.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy, tel. (843) 237-32-61, e-mail: elinarin@mail.ru Greater trochanteric pain syndrome is a common problem, manifested by chronic lateral hip pain exacerbated by movement and direct palpation. The primary underlying cause of lateral hip pain is tendinopathy of gluteal muscles at the place of their insertion to greater trochanter of a hip.

Key words: greater trochanter pain syndrome, hip joint, tendinitis.

Болевой синдром большого вертела (БСБВ) является широко распространенным и многофакторным региональным болевым синдромом. БСБВ, как правило, недооценивается и недостаточно диагностируется и, соответственно, недостаточно лечится, что приводит к хронизации боли и ограничению подвижности. БСБВ определяется как боль и болезненность при пальпации большого вертела бедренной кости. Изначально БСБВ назывался вертельным бурситом, поскольку считалось, что он обусловлен воспалением или отеком вертельной сумки. В настоящее время БСБВ связывают с поражением сухожилий малой и средней ягодичных мышц в местах прикрепления к большому вертелу, так как изолированный бурсит в этом регионе редок [1]. Причиной БСБВ является широкий спектр патологических изменений приводящего аппарата тазобедренного сустава, включая костную поверхность большого бугра, тендинопатии дистального отдела и сухожильно-мышечное соединение малой и средней ягодичных мышц с их сумками и широкой фасцией. Боль в области большого вертела может возникнуть в любом возрасте, но чаще всего встречается у представителей старших возрастных групп. Так у пациентов в возрасте 60 лет и старше подобные симптомы отмечались в 10-20% случаев. Синдром боли в нижней части спины является фактором, предрасполагающим к поражению большого вертела. Частота БСБВ у взрослых пациентов с данным

синдромом варьирует от 20 до 35%. Также с БСБВ ассоциируются женский пол, остеоартроз коленного сустава, поражение подвздошно-большеберцового тракта и ожирение [2]. Анатомия и биомеханика. Поверхность большого бугра (ББ) является основным местом прикрепления для сухожилий малой и средней ягодичных мышц. Внешняя поверхность ББ образует угол с изогнутой передней и пологой задней частью. Соединение этих двух поверхностей представляет собой легко пальпируемую верхушку вертела. Средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей. По форме приближается к треугольнику. Все мышечные пучки сходятся в общее мощное сухожилие, прикрепляющееся к вершине и наружной поверхности большого вертела, где имеются чаше две, реже три вертельные сумки средней ягодичной мышцы. Малая ягодичная мышца по форме напоминает предыдущую, но тоньше в поперечнике. На всем протяжении мышца прикрыта средней ягодичной мышцей. Мышечные пучки, конвергируя, переходят в сухожилие, прикрепляющееся к переднему краю большого вертела; здесь имеется вертельная сумка малой ягодичной мышцы. Задняя поверхность ББ не имеет сухожильного прикрепления. Здесь расположена большая вертельная сумка, расположенная под ягодичной мышцей. Функция ягодичных мышц крайне сложна. Они могут осуществлять приведение, сгибание, наруж-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

69

ную или внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе, в зависимости от работающих пучков и положения бедра относительно таза. Малая ягодичная мышца и задняя часть средней ягодичной мышцы также могут способствовать стабилизации головки бедренной кости в вертлужной впадины во время цикла походки. Сухожилия ягодичных мышц играют важную роль в осуществлении сложных движений, таких как ходьба, прыжки, бег или танцы [3]. Тендинопатии и разрывы сухожилий средней и малой ягодичных мышц часто встречаются у пациентов с БСБВ. К ним приводят многие состояния, например, остеоартроз нижних конечностей, микротравматизация, перегрузка, нарушение биомеханики движений. Клиническая картина. БСБВ обычно проявляется хронической перемежающейся или стойкой болью над или вокруг большого вертела, которая усиливается, когда больной лежит на стороне поражения, встает, долго стоит, сидит, положив ногу на ногу, поднимается по ступеням или бежит. У части пациентов боль иррадиирует в латеральные отделы тазобедренного сустава или по латеральной поверхности бедра. Физикальное обследование боковых отделов тазобедренного сустава обладает низкой специфичностью и чувствительностью. Клиническое обследование включает в себя пальпацию болезненной зоны в верхней или латеральной поверхности большого вертела. Провокационные тесты включают пассивную внешнюю ротацию в тазобедренном суставе с согнутым до 90° бедром, приведение с сопротивлением и/или наружную ротацию бедра с сопротивлением. Иногда боль провоцируется внутренним вращением и крайне редко разгибанием. Более высокой чувствительностью и специфичностью обладает модифицированный тест для выявления вовлечения сухожилий ягодичных мышц у пациентов с БСБВ. Он проводится следующим образом: пациент в течение 30 секунд стоит на одной ноге, сохраняя строго вертикальное положение и сопротивляясь наружной ротации [4]. Диагностика. Несмотря на то, что БСБВ считается клиническим диагнозом, инструментальные ме-

тодики могут быть полезны в подтверждении этого синдрома. Рентгенография может выявить кальцификацию в области большого вертела у больных с БСБВ, но эти изменения неспецифичны и не позволяет определить локализацию кальцификата: в месте прикрепления сухожилия или внутри сумки. Результаты сцинтиграфии во многом неспецифичны, зона накопления ограничивается верхнелатеральным отделом большого вертела. Это может указывать и на бурсит и на тендинит ягодичных мышц. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет определить как мягкотканую патологию (тендиниты ягодичных мышц, бурситы), так и костную (кальцификаты, костные изменения). МРТ необходимо выполнять пациентам с рекомендациями хирургического лечения БСБВ, например, удаления сухожильной сумки [5]. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является методом выбора в диагностике БСБВ. Тендинит определяется как утолщение сухожилия или нарушение его структуры. Также при УЗИ выявляются частичные и полные разрывы сухожилий ягодичных мышц, мышечная атрофия и появление жидкости в полости сухожильных сумок [6]. Лечение. Важным условием успешного лечения БСБВ является устранение факторов, вызывающих структурные изменения мягких тканей в области большого вертела, таких как чрезмерная спортивная или профессиональная нагрузка. Основной метод лечения БСБВ — неоперативный. У большинства пациентов достаточно одной инъекции кортикостероидов для ощутимого улучшения симптомов и уменьшения боли. В некоторых случаях необходимы многократные инъекции и физиотерапевтические методы и лечебная физкультура. Тем не менее не существует контролируемых исследований, подтверждающих пользу этих методик. Существует несколько вариантов оперативного лечения: от наименее инвазивной эндоскопической бурсэктомии до открытой остеотомии. В случае рефрактерного болевого синдрома необходимо учитывать возможность разрыва сухожилий ягодичных мышц с последующим их восстановлением [7].

ЛИТЕРАТУРА 1. Олюнин Ю.А. Боль в области тазобедренного сустава // Современная ревматология. — 2013. — № 2. — С. 36-39.

2. Segal N.A., Felson D.T., Torner J.C. et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors // Arch Phys Med Rehabil. — 2007. — № 88. — P. 988-992.

3. Gottschalk F., Kourosh S., Leveau B. The functional anatomy of tensor fasciae latae and gluteus medius and minimus // J Anat. — 1989. — № 166. — P. 179-189.

4. Lequesne M., Mathieu P., Vuillemin-Bodahi V. et al. Gluteal Tendinopathy in Refractory Greater Trochanter Pain Syndrome: Diagnostic Value of Two Clinical Tests // Arthritis Rheum. — 2008. — № 59. — P. 241-246.

1. Bird P.A., Oakley S.P., Shnier R., Kirkham B.W. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome // Arthritis & Rheumatism. — 2001. — № 44. — P. 2138-2145.

2. Fearon A.M., Scarvell J.M., Cook J.L., Smith P.N. Does Ultrasound Correlate with Surgical or Histologic Findings in Greater Trochanteric Pain Syndrome? A Pilot Study // Clin Orthop Relat Res. — 2010. — № 468. — P. 1838-1844.

3. Lustenberger D.P., Ng V.Y., Best T.M., Ellis T.J. Efficacy of Treatment of Trochanteric Bursitis: A Systematic Review // Clin J Sport Med. — 2011. — № 21. — P. 447-453.

REFERENCES 1. Olyunin Yu.A. Pain in the hip. Sovremennaya revmatologiya, 2013, no. 2, pp. 36-39 (in Russ.).

2. Segal N.A., Felson D.T., Torner J.C. et al. Greater trochanteric pain syndrome: epidemiology and associated factors. Arch Phys Med Rehabil., 2007, no. 88, pp. 988-992.

3. Gottschalk F., Kourosh S., Leveau B. The functional anatomy of tensor fasciae latae and gluteus medius and minimus. J Anat., 1989, no. 166, pp. 179-189.

4. Lequesne M., Mathieu P., Vuillemin-Bodahi V. et al. Gluteal Tendinopathy in Refractory Greater Trochanter Pain Syndrome: Diagnostic Value of Two Clinical Tests. Arthritis Rheum., 2008, no. 59, pp. 241-246.

5. Bird P.A., Oakley S.P., Shnier R., Kirkham B.W. Prospective evaluation of magnetic resonance imaging and physical examination findings in patients with greater trochanteric pain syndrome. Arthritis & Rheumatism, 2001, no. 44, pp. 2138-2145.

6. Fearon A.M., Scarvell J.M., Cook J.L., Smith P.N. Does Ultrasound Correlate with Surgical or Histologic Findings in Greater Trochanteric Pain Syndrome? A Pilot Study. Clin Orthop Relat Res., 2010, no. 468, pp. 1838-1844.

7. Lustenberger D.P., Ng V.Y., Best T.M., Ellis T.J. Efficacy of Treatment of Trochanteric Bursitis: A Systematic Review. Clin J Sport Med., 2011, no. 21, pp. 447-453.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

70

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.147.3-005.6-089

М.В. ЛАРИОНОВ1,2, Р.Х. ХАФИЗЬЯНОВА2, О.В. ЧУЕНКОВ1, Д.Р. ИБРАГИМОВ3 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Оценка эффективности комплексного лечения больных, перенесших операцию — пликацию поверхностной бедренной вены по поводу острого тромбоза глубоких вен с флотацией с применением микронизированной очищенной фракции флавоноидов (МОФФ) Ларионов Михаил Викторович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии № 1, врач отделения сосудистой хирургии № 2, тел.: (843) 237-34-82, +7-917-257-02-05, e-mail: larionov358@yandex.ru1,2 Хафизьянова Рофия Хафизьяновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры фармакологии, тел. +7-917-296-04-11, e-mail: rofija_kh@mail.ru2 Чуенков Олег Вячеславович — заведующий отделением сосудистой хирургии № 2, тел. (843) 237-34-82, e-mail: rkbsho2@yandex.ru1 Ибрагимов Денис Радикович — ординатор кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-987-268-07-28, e-mail: ezikk@icloud.com3 Данная статья посвящена актуальной проблеме современной медицины — тактике лечения больных с острым тромбозом глубоких вен с флотацией в поверхностной бедренной вене. Представлены сравнительные результаты применения микронизированной очищенной флавоноидной фракции в комплексном реабилитационном лечении больных перенесших операцию — пликацию поверхностной бедренной вены по поводу острого тромбоза глубоких вен. Ключевые слова: острые венозные тромбозы, микронизированная очищенная флавоноидная фракция, пликация поверхностной бедренной вены.

M.V. LARIONOV1,2, R.Kh. KHAFIZIANOVA2, O.V. CHUYENKOV1, D.R. IBRAGIMOV3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

1

Evaluating the effectiveness of complex treatment of patients undergoing surgery — plication of the superficial femoral vein for acute deep vein thrombosis with flotation using micronized purified flavonoid fraction (MPFF) инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

71

Larionov M.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Surgery Department № 1, doctor of the Vascular Surgery Department № 2, tel. (843) 237-34-82, +7-917-257-02-05, e-mail: larionov358@yandex.ru1,2 Khafizianova R.K. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Pharmacology, tel. +7-917-296-04-11, e-mail: rofija_kh@mail.ru2 Chuyenkov O.V. — Head of the Vascular Surgery Department № 2, tel. (843) 237-34-82, e-mail: rkbsho2@yandex.ru1 Ibragimov D.R. — resident doctor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. +7-987-268-07-28, e-mail: ezikk@icloud.com3 The article is devoted to the topical problem of modern medicine - treatment strategy of patients with acute deep vein thrombosis with flotation in the superficial femoral vein. The comparative results of the application of micronized purified flavonoid fraction in complex rehabilitation treatment of patients, undergoing surgery — plication of the superficial femoral vein for acute deep vein thrombosis, are presented.

Key words: acute venous thrombosis, micronized purified flavonoid fraction, plication of the superficial femoral vein.

Актуальность и социальная значимость какоголибо заболевания определяется двумя основными факторами — распространенностью среди населения и степенью опасности патологического состояния для жизни и здоровья человека. Необходимость продолжения изучения проблемы продиктована стремлением улучшить результаты лечения и реабилитации пациентов. В современной флебологической практике проблема венозных тромбозов и тромбоэмболизма занимает лидирующее положение в силу следующих аргументов. Частота тромбозов глубоких вен нижних конечностей в общей популяции ежегодно составляет приблизительно 160 на 100 000 человек, около 30% из них погибает в ближайший месяц, еще у 20% больных в течение последующих двух лет развивается рецидив заболевания [1]. Частота фатальной тромбоэмболии легочных артерий (ТЭЛА) составляет 60 на 100 000 населения, что превышает суммарное значение показателей смертности от рака молочной железы, синдрома иммунодефицита и дорожно-транспортных происшествий. Результаты аутопсий показывают, что около 80% случаев глубоких венозных тромбозов и легочной тромбоэмболии остаются не диагностированными даже в том случае, если непосредственно являются причиной смерти пациента. Из этого следует, что истинная распространенность в популяции значительно выше приводимых цифр [2, 3]. Важно также помнить, что по данным разных авторов, в 33-87% случаев результатом перенесенного острого венозного тромбоза в системе нижней полой вены является развитие посттромбофлебитической болезни — трудно поддающегося лечению, инвалидизирующего заболевания. Технические возможности хирургического лечения пациентов с посттромботической болезнью в настоящее время позволяют решить проблему только горизонтального рефлюкса в системе перфорантных вен, при этом основной причиной флебостаза и венозной гипертензии является вертикальный рефлюкс, возможности коррекция которого представлены лишь в отдельных работах. Основной акцент при лечении данной группы пациентов делается на нехирургическое лечение, включающее в себя фармакотерапию и применение медицинского компрессионного трикотажа [4]. Приведенные данные убедительно демонстрируют высокую значимость и актуальность венозных тромбозов и посттромботической болезни, а также свидетельствуют о том, что данная пробле-

ма должна являться объектом внимания не только сосудистых хирургов, но и всей медицинской общественности [5]. Цель исследования — определить эффективность комплексного реабилитационного лечения больных с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей, перенесших пликацию поверхностной бедренной вены, при включении в его состав микронизированной очищенной флавоноидной фракции (МОФФ). Материал и методы В исследование было включены 66 пациентов с острым тромбозом глубоких вен нижних конечностей с флотирующей головкой длиной не менее 4 см дистальнее общей бедренной вены, которым было проведено оперативное вмешательство — пликация поверхностной бедренной вены. Пликация выполнялась рассасывающейся нитью Polisorb–0 сразу под местом соединения поверхностной и глубокой бедренных вен. В послеоперационном периоде проводилось контрольное ультразвуковое исследование венозного русла (УЗДС) на предмет проходимости проксимальнее места пликации. Исследование выполнялось на аппарате PHILIPS HD15. В ближайший послеоперационный период назначались прямые антикоагулянты — гепарин подкожно, доза корригировалась по показателю ассоциированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). С 3-5 дня назначался непрямой антикоагулянт — варфарин, подбор дозы проводился по показателю международного нормализированного отношения (МНО). При достижении целевого значения МНО гепарин отменялся, и пациенты амбулаторно продолжали принимать варфарин, контролируя значение МНО один раз в 7-10 дней. При выписке больные были разделены на две группы. В группу контроля вошло 34 пациента, у которых для реабилитации применялся только компрессионный трикотаж третьего компрессионного класса. В исследуемую группу были включены 32 пациента, у которых использовался компрессионный трикотаж в комбинации с МОФФ в дозе 1000 мг/ день двумя курсами. Первый курс начат сразу же при выписке из стационара, второй через 6 месяцев амбулаторного лечения. Продолжительность каждого курса составила 10 недель. Пациенты основной и контрольной группы были сопоставимы по возрасту, полу, социальному статусу и сопутствующей патологии (табл. 1).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Таблица 1. Распределение больных по основным клиническим показателям Возрастные характеристики пациентов исследуемых групп

Распределение больных по половому признаку Пол пациентов

Контрольная группа

Исследуемая группа

Возраст пациентов

Контрольная группа

Исследуемая группа

Женщины

15 (44,1%)

17 (53,1%)

40-49 лет

22 (64,7%)

21 (65,6%)

Мужчины

19 (55,9%)

15 (46,9%)

50-59 лет

12 (35,3%)

11 (34,4%)

Распределение больных по локализации верхушки тромба

Распределение больных в соответствии с окружностью голени

Локализация верхушки тромба

Контрольная группа

Исследуемая группа

Разница окружности ног (стартовая)

Контрольная группа

Исследуемая группа

Берцовые

11 (32,4%)

9 (28,1%)

Менее 1 см

5 (14,7%)

6 (18,8%)

Подколенная

10 (29,4%)

11 (34,4%)

1-2 см

11 (32,4%)

10 (31,2%)

Поверхностная бедренная

13 (38,2%)

12 (37,5%)

Более 2 см

18 (52,9%)

16 (50%)

Распределение больных по уровню распределения первичного значения VCSS Стартовое значение VCSS

Контрольная группа

Опытная группа

4,5±1,6

4,6±1,4

Таблица 2. Степень реканализации венозного просвета у пациентов на контрольных этапах исследования Контрольная группа

Исследуемая группа

Степени реканализации

3 месяца

12 месяцев

3 месяца

12 месяцев

Менее 50%

23 (67,7%)

15 (44,1%)

17 (53,1%)

9 (28,1%)

Более 50%

11 (32,3%)

19 (55,9%)

16 (46,9%)

23 (71,9%)

Для оценки эффективности проводимого лечения проводилось ультразвуковое исследование венозного русла, волюметрия голени, а также оценка качества жизни пациентов. Контрольный осмотр пациентов проводился на двух этапах: через 3 и 12 месяцев. При УЗДС определяли степень реканализации просвета тромбированных вен — менее 50 и более 50% просвета, а также наличие рефлюкса. Окружность голени определяли в верхней трети (максимальное значение) на одном уровне на всех этапах с использованием волюметра. Для определения качества жизни использовали шкалу оценки тяжести хронических заболеваний вен (ХЗВ) — (VCSS). Статистическая обработка данных производилась с помощью персонального компьютера IBM PC «Pentium», с использованием программ Microsoft Word, Microsoft Excel, SPSS 12.0. При этом использовались параметрические методы оценки результатов — вычисление средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (σ), средней ошибки средней арифметической (m). Оценка различий между сопоставляемыми группами по избранным критериям осуществлялась по критерию Стьюдента. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р<0,05.

Результаты При выполнении контрольных УЗДС через 3 месяца у пациентов контрольной группы реканализация более 50% была выявлена у 11 пациентов (32,3%), менее 50% — у 23 пациентов (67,7%). Через 12 месяцев данные показатели составили 19 пациентов (55,9%) и 15 пациентов (44,1%), соответственно. В исследуемой группе на сроке 3 месяца у 16 пациентов (46,9%) реканализация составила более 50% просвета вены, у 17 пациентов (53,1%) реканализация составила менее 50%. На втором этапе контроля данные показатели составили, соответственно, 23 пациента (71,9%) и 9 пациентов (28,1%). Статистически значимых отличий выявлено не было (табл. 2). При выписке пациентов из стационара разница в окружности голени у пациентов контрольной группы составила 2,04+0,56 см, у пациентов исследуемой группы — 1,94+0,63 см. На первом этапе контроля эффективности реабилитационной терапии, через три месяца, у пациентов контрольной группы разница окружности голени между больной и здоровой конечностью составила 1,98+0,39 см, у пациентов опытной группы — 1,20+0,87 см, при этом достоверных отличий между исходными и контрольными значениями, а также между показателями двух групп не выявлено. При проведении опроса

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

73

Таблица 3. Динамика изменения основных клинических показателей на первом и втором этапах контроля у пациентов контрольной и исследуемой групп Контрольная группа

Исследуемая группа

Исходное

3 месяца

12 месяцев

Исходное

3 месяца

12 месяцев

Динамика окружности голени, см

2,04+0,56

1,98±0,39

1,6±0,64

1,94+0,63

1,2±0,87

0,8±0,77*

Динамика VCSS, баллы

4,5+1,6

4,2±1,7

4,3±1,9

4,6+1,4

2,9±1,6

2,53±1,45*#

Примечание: * — р<0,05 по отношению к значениям, полученным на начальном этапе исследования, # — р<0,05 по отношению к значениям первой группы по VCSS исходные показатели составили 4,5+1,6 и 4,6+1,4, соответственно, в первой и второй группах. На первом этапе в контрольной группе данный показатель не изменился и составил 4,2+1,7, тогда как в исследуемой группе отмечалось уменьшение выраженности симптомов хронической венозной недостаточности, показатель составил 2,9+1,6. Статистически достоверных изменений выявлено не было. На втором этапе контроля отмечалась положительная динамика уменьшения отека в обеих группах, однако в опытной группе данная тенденция была более выражена 1,6+0,64 и 0,8+0,77 см, соответственно. Причем достоверные отличия были выявлены в исследуемой группе между исходным показателем и показателем, полученным на втором этапе контроля. Показатель VCSS в опытной группе прогрессивно снижался и составил 2,53+1,45, при этом в опытной группе отмечалось некоторое

увеличение 4,3+1,9. Отличия между данными показателями были статистически достоверны, а также достоверное отличие было выявлено между исходным показателем и показателем второго этапа у пациентов, принимавших МОФФ в составе комплексного лечения (табл. 3). Полученные результаты свидетельствуют об эффективности МОФФ при комплексном реабилитационном лечении пациентов, перенесших пликацию поверхностной бедренной вены при остром флотирующем тромбозе. Фармакологическая активность препарата способствует прогрессивному снижению венозной гипертензии и активности локального воспалительного процесса в системе глубоких вен нижних конечностей, что проявляется положительной динамикой уменьшения выраженности основных клинических симптомов хронических заболеваний вен.

ЛИТЕРАТУРА 1. Клиническая ангиология: руководство. Т. 2 / Под ред. А.В. Покровского. — М.: Медицина, 2004. — 888 с.

2. Богачев В.Ю. // Материалы V конференции Ассоциации флебологов России. — М., 2004. — С. 19-23.

3. Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of healf-care reforms on the cost of treatment and hospitalization – an Italian perspective // Current Medical Res. Opinion. — 2003. — Vol. 19 (8). — Р. 761-9.

4. Boudouroglou D., Kakkos S.K., Geroulakos G. Adjuvant medical therapy to deep venous reconstruction // Phlebology. — 2004. — Vol. 19 (1). — Р. 4-6.

5. Хафизьянова Р.Х. Современные взгляды на этиологию и патогенез острых венозных тромбозов // Практическая медицина. — 2010. — № 8 (47). — С. 60-63.

REFERENCES 1. Klinicheskaya angiologiya: rukovodstvo. T. 2, pod red. A.V. Pokrovskogo [Clinical Angiology: a guide. Vol. 2. Edit by A.V. Pokrovsky].

Moscow: Meditsina, 2004. 888 p.

2. Bogachev V.Yu. Materialy V konferentsii Assotsiatsii flebologov Rossii [Proceedings of the V Conference of the Association of Phlebology Russia]. Moscow, 2004. Pp. 19-23.

3. Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of healf-care reforms on the cost of treatment and hospitalization – an Italian perspective. Current Medical Res. Opinion, 2003, vol. 19 (8), rr. 761-9.

4. Boudouroglou D., Kakkos S.K., Geroulakos G. Adjuvant medical therapy to deep venous reconstruction. Phlebology, 2004, vol. 19 (1), rr. 4-6.

5. Khafiz’yanova R.Kh. Current views on the etiology and pathogenesis of acute venous thrombosis. Prakticheskaya meditsina, 2010, no.

8 (47), pp. 60-63 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.133.3-053-055

А.В. МАКСИМОВ1,2, Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ1-3, Э.А. ГАЙСИНА1, М.В. ПЛОТНИКОВ1,2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Возрастные и гендерные особенности патологии внутренних сонных артерий Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии № 1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Терегулов Юрий Эмильевич — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой функциональной диагностики КГМА, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, заведующий отделением функциональной диагностики РКБ МЗ РТ, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 Гайсина Элина Анваровна — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 237-32-76, e-mail: kalbas77@yandex.ru1 Плотников Михаил Викторович — ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 237-32-76, e-mail: plotnikov_mv@bk.ru1,2 Проанализировано 15 769 протоколов цветного дуплексного сканирования (ЦДС) экстракраниальных артерий (8061 мужчина, 7168 женщин). Стенозы внутренних сонных артерий различных градаций выявлены в 27,3% случаев (у 38,0% мужчин и 15,5% женщин). Выраженные стенозы — у 2,4% обследованных (3,6% мужчин, 0,9% женщин). Во всех возрастных группах, кроме групп пациентов младше 40 и старше 80 лет, стенозы достоверно чаще выявлялись у мужчин. Патологические деформации выявлены в 24,5% случаев (20,1% у мужчин, 29,9% у женщин; p<0,05), гемодинамически значимые деформации — в 2,4% (1,8% у мужчин, 3,1% — у женщин; p<0,05). Частота выявления этой патологии также увеличивалась с возрастом. Ключевые слова: сонные артерии, каротидный стеноз, патологическая деформация, долихоартериопатия.

A.V. MAKSIMOV1,2, Yu.E. TEREGULOV1-3, E.A. GAYSINA1, M.V. PLOTNIKOV1,2 1 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Age and gender features of internal carotid arteries pathology Maksimov A.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department № 1, Assistant Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Teregulov Yu.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Functional Diagnostics Department of KSMA, Associate Professor of Hospital Therapy Department of KSMU, Head of the Functional Diagnostics Department of RCH of MH of RT, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 Gaysina E.A. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru1 Plotnikov M.V. — Assistant Lecturer of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. (843) 237-32-76, e-mail: plotnikov_mv@bk.ru1,2 15 769 color duplex scanning (CDS) protocols of the extracranial arteries (8061 men, 7168 women) were analyzed. Stenosis of the internal carotid arteries of various gradations were identified in 27,3% of cases (38,0% men and 15,5% women). 2,4% of patients (3,6% of men, 0,9% women) had significant stenosis. In all age groups, except those younger than 40 and older than 80 years old, stenosis was significantly more prevalent in men. Abnormal deformation was detected in 24.5% of cases (20,1% of men, 29,9% of women; p<0,05), hemodynamically significant strain was detected in 2,4% (1,8% of men, 3,1% of women; p<0,05). The prevalence of this disease also increased with age.

Key words: carotid arteries, carotid stenosis, abnormal deformation, dolikhoarteriopathy.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Патология сонных артерий является одним из центральных вопросов современной сосудистой хирургии. Множество исследований доказывают как причинно-следственную связь между патологией прецеребральных артерий и ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, так и важную роль хирургического лечения в профилактике цереброваскулярных катастроф [1]. Патология внутренних сонных артерий представлена двумя основными видами — стенотически-окклюзионные поражения и патологические деформации (долихоартериопатии, элонгации). Основным этиологическим фактором стенозов сонных артерий является атеросклероз. Этиология патологических деформаций до конца не выяснена. Признается, что наряду с дисэмбриональными факторами и дефектом соединительной ткани в генезе долихоартериопатий играет роль артериальная гипертензия, а также возрастное уплощение межпозвонковых дисков с относительным укорочением шейного отдела позвоночника [2]. Поскольку эти этиологические факторы имеют явные возрастные и гендерные особенности, можно предположить, что аналогичные зависимости распространяются и на частоту стенозов и патологических деформаций внутренних сонных артерий. Цель работы — определить возрастные и гендерные особенности распространенности каротидных стенозов и патологических деформаций внутренних сонных артерий. Материалы и методы Проанализировано 15 769 протоколов цветного дуплексного сканирования (ЦДС) экстракраниальных артерий. Исследования были выполнены амбулаторным и стационарным пациентам РКБ МЗ РТ в 2003-2012 гг. Среди них мужчин было 8601, женщин — 7168. Распределение обследованных по полу и возрастным группам представлено на рис. 1. При анализе ЦДС учитывалась степень стеноза внутренней сонной артерии (ВСА), наличие патологических деформаций. При этом отдельно фиксировались деформации со значимыми изменениями гемодинамики (увеличение линейной скорости кровотока (ЛСК) более чем в 2 раза и/или повышение ЛСК на «пике» деформации более 150 см/ сек). Учитывалась также толщина комплекса «интима-медиа» в общей сонной артерии (КИМ ОСА), при этом за норму принималось ее значение менее 0,1 см. Во всех случаях учитывалась сторона с максимальной патологией. Стенозы классифицировались как «малые» (до 49%), «умеренные» (50-69%) и «выраженные» (70-99%).

75

намически значимые) чаще регистрировались у женщин при аналогичной возрастной зависимости (рис. 5а, б). Обсуждение Толщина комплекса «интима-медиа» (КИМ) является маркером атеросклеротического процесса, поскольку доказана тесная взаимосвязь утолщеРисунок 1. Гендерные и возрастные характеристики исследуемой группы

Рисунок 2. Толщина комплекса «интима-медиа» [см]

* — p<0,05 при сравнении мужчин и женщин Рисунок 3. Частота выявления стенозов ВСА

Результаты Средняя толщина КИМ до 40–45-летнего возраста не превышала норму, но, начиная с возрастной группы 45-49 лет, уже составляла 10,4±0,12 см, прогрессивно увеличиваясь в дальнейшем. При этом увеличение толщины КИМ у мужчин происходило в целом равномерно, а у женщин отмечался ускоренный рост, начиная с возраста 65 лет (рис.

2). Частота выявления стенозов ВСА также увеличивалась с возрастом (рис. 3). Во всех возрастных группах стенозы всех градаций преобладали у мужчин (рис. 4а, б, в, г). Напротив, патологические деформации внутренних сонных артерий (в том числе гемоди-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 4. Частота выявления стенозов ВСА в зависимости от возраста и пола

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 5. Частота выявления патологических деформаций ВСА в зависимости от возраста и пола

А — все деформации; Б — гемодинамически значимые деформации; * — p<0,05 при сравнении мужчин и женщин

А — малые стенозы; Б — умеренные стенозы; В — выраженные стенозы; * — p<0,05 при сравнении мужчин и женщин ния стенки сонной артерии и риска развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений [3]. По нашим данным, в возрастной группе моложе 40 лет анормальную толщину КИМ имели лишь 1,5% обследованных (1,0% женщин и 2,3% мужчин). Однако, начиная с 5-й декады жизни, частота выявления анормального КИМ резко возрастала, увеличиваясь с возрастом. Причем если до 70 лет толщина КИМ была достоверно выше у мужчин, то с 70 лет отмечалось существенное увеличение тол-

щины КИМ в женской субпопуляции, и гендерные различия в этих возрастных группах нивелировались. Это отражает общую тенденцию развития атеросклеротического процесса — более раннее развитие его у мужчин и форсированное развитие у женщин в постменопаузе. Различные по степени стенозы были выявлены у 27,3% обследованных, выраженные стенозы — у 2,4%. Так же, как и толщина КИМ, частота выявления стенозов всех степеней увеличивалась с возрастом и была достоверно выше у мужчин (кроме возрастной группы старше 80 лет). Если учесть, что наличие каротидного стеноза более 70% в настоящее время признано показанием к проведению каротидной эндартерэктомии, можно констатировать, что в хирургическом лечении нуждались 2,4% пациентов из обследованной группы (0,9% женщин и 3,6% мужчин). В возрастной группе старше 60 лет этот показатель возрос до 3,9% (5,9% и 1,6% у мужчин и женщин соответственно). Впрочем, интерполировать эти данные на популяцию некорректно, так как анализируемая выборка состоит из пациентов, обратившихся за медицинской помощью по различным причинам. Патологические деформации внутренних сонных артерий были у 24,5% обследованных, чаще встречаясь у женщин, чем у мужчин (29,9 и 20,1% соответственно; p<0,001). Гемодинамиче-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

77

ски значимыми являлись 9,6% из них (или 2,4% — в общей группе). Частота выявления патологических деформаций увеличивалась с возрастом. Это говорит о том, что наряду с вероятными дисэмбриональными причинами на развитие долихоартериопатий влияют и приобретенные факторы (в частности артериальная гипертензия).

Заключение Патология внутренних сонных артерий имеет отчетливые возрастные и гендерные особенности. Частота выявления стенозов и патологических деформаций увеличивается с возрастом, причем стенотическая патология чаще представлена в мужской, а долихоартериопатия — в женской субпопуляциях.

ЛИТЕРАТУРА 1. Paddok-Eliasziw L.M., Eliasziw M., Barr H.W., Barnett H.J. Longterm prognosis and the effect of carotid endarterectomy in patients with recurrent ipsilateral ischemic events. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy // Trial Group. Neurology. — 1996. — Vol. 95 (5). — Р. 1158-1162.

2. Бокерия Л.А., Суханов С.Г., Катков А.И., Прицхалаишвили З.К. Хирургия патологической извитости брахиоцефальных артерий. — Пермь: Курсив, 2006. — С. 143.

3. Meijer W.T., Hoes A., Rutgers W. et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study // Arterioscler. Thromb. Vase.

Biol. — 1998. — № 18. — Р. 185-192.

REFERENCES 1. Paddok-Eliasziw L.M., Eliasziw M., Barr H.W., Barnett H.J. Longterm prognosis and the effect of carotid endarterectomy in patients with recurrent ipsilateral ischemic events. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy. Trial Group. Neurology, 1996, vol. 95 (5), rr. 1158-1162.

2. Bokeriya L.A., Sukhanov S.G., Katkov A.I., Pritskhalaishvili Z.K. Khirurgiya patologicheskoy izvitosti brakhiotsefal’nykh arteriy [Surgery pathological tortuosity of the brachiocephalic arteries].

Perm: Kursiv, 2006. P. 143.

3. Meijer W.T., Hoes A., Rutgers W. et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol., 1998, no. 18, rr. 185-192.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.133.3-007.271-07

А.В. МАКСИМОВ1,2, Э.А. ГАЙСИНА1, А.К. ФЕЙСХАНОВ1, Р.М. НУРЕТДИНОВ1, М.В. ПЛОТНИКОВ1,2, Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ1-3 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский Тракт, д. 138 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Определение толщины комплекса «Интимамедиа» для скрининга каротидных стенозов Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии № 1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Гайсина Элина Анваровна — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 237-32-76, e-mail: kalbas77@yandex.ru1 Фейсханов Айгиз Камилевич — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 269-82-21, e-mail: aygizf@rambler.ru1 Нуретдинов Рифкат Махмутович — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел.: (843) 269-82-21, +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru1 Плотников Михаил Викторович — ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 237-32-76, e-mail: plotnikov_mv@bk.ru1,2 Терегулов Юрий Эмильевич — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой функциональной диагностики КГМА, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, заведующий отделением функциональной диагностики РКБ МЗ РТ, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 Проанализированы 5000 протоколов ЦДС БЦА за период с 2010 по 2012 г. Возраст пациентов составил от 40 до 90 лет (средний — 58,9±0,15 года). Среди них мужчин было 2550 человек, женщин — 2450. У 4104 (82,1%) пациентов стенотической патологии не было, у 445 (8,9%) человек выявлены малые, у 329 (6,6%) — умеренные, а у 106 (2,1%) пациентов — выраженные стенозы ВСА. У 16 (0,3%) обследованных — окклюзия ВСА. Толщину КИМ ОСА менее 0,1 см имели 29,7% пациентов, КИМ ОСА 0,11-0,14 см — 50,6%; 0,15-0,19 см — 16,9% обследованных, толщину 0,2-0,24 см — 2,5% лиц, а толщину КИМ ОСА больше 0,25 см имели 0,2% пациентов. Выявлена достоверная положительная корреляция между толщиной КИМ ОСА и степенью стеноза ВСА (r=0,46; t=6,57; p<0,001). Поведен сравнительный экономический анализ рациональности выполнения одно- и двухэтапного скрининга каротидных стенозов в популяции на основе расчета стоимости выявления 1 пациента с этой патологией тем и другим методом. Наиболее целесообразным с экономической точки зрения представляется проведение двухэтапного скрининга: на 1-м этапе — определение толщины КИМ ОСА, на 2-м — выполнение ЦДС БЦА у пациентов с выявленной толщиной КИМ ОСА более 0,14 см. Ключевые слова: скрининг, стеноз ВСА, комплекс «интима-медиа».

A.V. MAKSIMOV1,2, E.A. GAYSINA1, A.K. FEYSKHANOV1, R.M. NURETDINOV1, M.V. PLOTNIKOV1,2, Yu.E. TEREGULOV1-3 1 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Determination of the «Intima-media» complex thickness for screening of carotid stenosis Maksimov A.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department № 1, Assistant Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Gaysina E.A. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. +7-905-039-51-74, e-mail: kalbas77@yandex.ru1 Feyskhanov A.K. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@rambler.ru1 Nuretdinov R.M. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru1 Plotnikov M.V. — Assistant Lecturer of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. (843) 237-32-76, e-mail: plotnikov_mv@bk.ru1,2 Teregulov Yu.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Functional Diagnostics Department of KSMA, Associate Professor of Hospital Therapy Department of KSMU, Head of the Functional Diagnostics Department of RCH of MH of RT, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

79

5000 extracranial arteries CDS protocols for the period from 2010 to 2012 were analyzed. The age ranged from 40 to 90 years old (average age — 58,9±0,15 years). Among them there were 2550 men and 2450 women. 4104 patients (82,1%) had no stenotic disease, 445 (8,9%) patients had small, 329 (6,6%) — moderate and 106 (2,1%) patients – significant ICA stenoses. 16 (0,3%) patients had ICA occlusion. CCA IM-thickness of less than 0,1 cm had 29,7% of patients, CCA IMT 0,11-0,14 cm — 50,6%; 0,15-0,19 cm had 16,9% patients, thickness of 0,2-0,24 cm had 2,5% of patients, and more than 0.25 cm CCA IMT had 0.2% of patients. There was revealed a significant positive correlation between the average thickness of CCA IMT and the degree of stenosis of the internal carotid artery (r=0,46; t=6,57; p<0,001).

The comparative economic analysis was performed of rationality of one-and two-stage screening of carotid stenosis in the population based on the calculation of identifying of one patient with this disease. The most feasible from economic point is conducting a two-stage screening: stage 1 — defining of IMT CCA, stage 2 — performing extracranial CDS for patients with CCA IMT of more than 0,14 cm.

Key words: screening, carotid stenosis, «Intima-media» complex.

Хирургическая профилактика ишемических нарушений мозгового кровообращения на сегодняшний день является приоритетным направлением в сосудистой хирургии [1]. Согласно Национальным рекомендациям по ведению пациентов с патологией брахиоцефальных артерий выраженный (более 70%) стеноз внутренней сонной артерии является абсолютным показанием к хирургической профилактике [2], что определяет высокую актуальность выявления этой патологии. Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных артерий (БЦА) у асимптомных пациентов может быть выявлено лишь в качестве случайной находки либо путем проведения скрининга. Вместе с тем доказана нерентабельность и нецелесообразность проведения тотального ультразвукового скрининга, что определяет необходимость этапного подхода к выявлению этой патологии. В качестве первого этапа для селекции пациентов целесообразно применять методики, обладающие максимальной чувствительностью (чтобы не пропустить патологию), а на последующих этапах — наибольшей специфичностью (чтобы исключить ложноположительные результаты). В качестве подобных «факторов селекции» следует использовать максимально простые диагностические тесты. Одним из таких тестов является определение толщины комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии (КИМ ОСА), поскольку доказана тесная взаимосвязь утолщения стенки сонной артерии и риска развития кардиальных и цереброваскулярных осложнений [3, 4]. Цель исследования — разработать алгоритм скрининга стенозов внутренних сонных артерий (ВСА) с помощью определения толщины КИМ общей сонной артерии. Материалы и методы Проанализированы 5000 протоколов ЦДС брахиоцефальных артерий, выполненных стационарным (1852) и амбулаторным (3148) пациентам ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 2010-2012 гг. Возраст пациентов составил от 40 до 90 лет (средний — 58,9±0,15 года). Среди них мужчин было 2550 человек, женщин — 2450. Стенозы классифицировались как «малые» (до 49%), «умеренные» (50-69%), «выраженные» (70-99%). За нормальное значение толщины КИМ ОСА принималась величина <0,1 см. Результаты У 4104 (82,1%) пациентов не было выявлено стенотической патологии сонных артерий. В 445 (8,9%) случаях были выявлены малые, в 329

(6,6%) — умеренные, а в 106 (2,1%) — выраженные стенозы внутренних сонных артерий. У 16 (0,3%) обследованных выявлена окклюзия ВСА. Во всех случаях данные приведены из расчета по стороне с максимально выраженной патологией. Толщину КИМ ОСА менее 0,1 см имели 29,7% пациентов, КИМ ОСА 0,11-0,14 см — 50,6%; 0,150,19 см — 16,9% обследованных, толщину 0,20,24 см — 2,5% лиц, а толщину КИМ ОСА больше 0,25 см имели 0,2% пациентов. Расчет коэффициента корреляции между толщиной КИМ ОСА и степенью стеноза ВСА показал их достоверную положительную связь средней силы (r=0,46; t=6,57; p<0,001). ЧувствительРисунок 1. Чувствительность и специфичность определения толщины КИМ ОСА для выявления стенозов ВСА

ность и специфичность определения толщины КИМ ОСА для выявления стенозов ВСА представлена на рис. 1. Среднее количество диагностических процедур для выявления патологии может быть вычислено по формуле: Х=100/частота выявления патологии данным диагностическим методом (%) Исходя из этого, при тотальном скрининге данной выборки пациентов потребовалось бы выполнить в среднем 5,6 ЦДС для выявления любого стеноза или 41,7 ЦДС для выявления выраженного стеноза или окклюзии ВСА. В случае двухэтапного скрининга (1-й этап — измерение толщины КИМ ОСА, 2-й — ЦДС ЭКА пациентам с анормальными значениями КИМ), количество ЦДС ЭКА, необходимых для выявления одного случая патологии, уменьшается. Например, для выявления одного выраженного сте-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Количество ЦДС ЭКА, которое необходимо выполнить пациентам для выявления одного выраженного стеноза ВСА, в зависимости от толщины КИМ ОСА (двухэтапный скрининг)

По оси ОХ — толщина КИМ ОСА; по оси OY — количество ЦДС ЭКА для выявления одного выраженного стеноза ВСА ноза ВСА в группе пациентов, имеющих толщину КИМ ОСА более 0,15 см необходимо выполнение 13,5 дуплексных сканирований, а при толщине КИМ ОСА более 0,2 см — 5,8 процедуры. Количество ЦДС ЭКА, которое необходимо выполнить пациентам для выявления одного выраженного стеноза ВСА в зависимости от толщины КИМ ОСА, представлено на рис. 2. Обсуждение Сложность своевременного выявления патологии сердечно-сосудистой системы обусловлена не только длительным субклиническим течением заболевания, но и относительно низкой распространенностью в популяции. По данным Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям, выраженный стеноз ВСА выявляется не более чем у 1% обследуемых лиц в возрасте старше 65 лет [5]. Известно, что толщина КИМ ОСА является одним из независимых факторов риска развития транзиторных ишемических атак и инсульта [6]. Несмотря на низкую специфичность, методика выявления стенозов ВСА на основании толщины КИМ является достаточно простой, она воспроизводима на сравнительно простом оборудовании и не требует высокой квалификации исследователя. Следовательно, этот метод удовлетворяет требованиям, предъявляемым к 1-му этапу скрининга. На рис. 1 видно, что приемлемая специфичность (более 90%) достигается при толщине КИМ ОСА более 0,14-0,16 см. Определить целесообразность выявления стенозов ВСА на основании измерения толщины КИМ ОСА можно также путем вычисления его экономической эффективности. При этом предполагается, что стоимость процедуры определения КИМ ОСА ниже стандартного дуплексного сканирования БЦА. Если условно принимать стоимость одного ЦДС БЦА за единицу (1 у.е.), то стоимость определения толщины КИМ ОСА составит приблизительно 0,25 у.е. Стоимость выявления 1 пациента с выраженным стенозом/окклюзией ВСА при двухэтапном скрининге рассчитывается следующим образом:

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 3. Относительная стоимость выявления стеноза ВСА (в условных единицах) при двухэтапном и тотальном скринингах

Рисунок 4. Количество исследований (ЦДС ЭКА и определение толщины КИМ ОСА), необходимое для выявления 1 пациента со стенозом ВСА при заданном значении КИМ ОСА

Х=В + 0,25 А х В; где А — количество измерений КИМ ОСА для выявления 1 пациента с КИМ больше заданного значения; В — количество ЦДС ЭКА, необходимое для выявления 1 пациента с выраженным стенозом/окклюзией в группе с КИМ ОСА больше заданного значения. Относительная стоимость выявления стеноза ВСА (в условных единицах) при двухэтапном скрининге представлена на рис. 3. График, представленный на рис. 3, имеет двухфазный вид. В первой фазе графика стоимость выявления патологии снижается за счет уменьшения количества дорогостоящих процедур (ЦДС БЦА) ввиду селекции пациентов на 1-м этапе скрининга. Во второй части графика интегральная стоимость выявления патологии возрастает из-за увеличения потребных процедур на 1-м

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

81

этапе скрининга (определение толщины КИМ ОСА) (рис. 4). Отрицательный экстремум графика приходится на область толщины КИМ ОСА 0,14 см. При этом значении КИМ ОСА стоимость выявления 1 пациента путем двухэтапного скрининга составит 29,6 у.е.

Вывод Таким образом, целесообразным можно считать проведение двухэтапного скрининга. На 1-м этапе предполагается определение толщины КИМ ОСА, на 2-м — выполнение ЦДС БЦА у пациентов с выявленной толщиной КИМ ОСА более 0,14 см.

ЛИТЕРАТУРА 1. Paddok-Eliasziw L.M., Eliasziw M., Barr H.W., Barnett H.J. Longterm prognosis and the effect of carotid endarterectomy in patients with recurrent ipsilateral ischemic events. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group // Neurology. — 1996. — Vol. 95 (5). — Р. 1158-1162.

2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией (Российский согласительный документ). Часть 3. Брахиоцефальные артерии. — М.: Ангиология ИНФО, 2013. — 73 с.

3. Meijer W.T., Hoes A., Rutgers W. et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study // Arterioscler. Thromb. Vase.

Biol. — 1998. — Vol. 18. — Р. 185-192.

4. Zheng Z.J., Sharrett A.R., Chambless L.E. et al. Association of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke, and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the ARIC study // Atherosclerosis. — 1997. — Vol. 131. — Р. 115-25.

5. Pujia A., Rubba P., Spencer M. P. Prevalence of extracranial carotid artery disease detectable by echo-Doppler in an elderly population // Stroke. — 1992. — Vol. 23 (6). — P. 818-822.

6. Dempsey R.J., Diana A.L., Moore R.W. Thickness of carotid artery atherosclerotic plaque and ischemic risk // Neurosurgery. — 1990. — Vol. 27 (3). — P. 343-348.

REFERENCES 1. Paddok-Eliasziw L.M., Eliasziw M., Barr H.W., Barnett H.J. Longterm prognosis and the effect of carotid endarterectomy in patients with recurrent ipsilateral ischemic events. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Group. Neurology, 1996, vol. 95 (5), rr. 1158-1162.

2. Natsional’nye rekomendatsii po vedeniyu patsientov s sosudistoy arterial’noy patologiey (Rossiyskiy soglasitel’nyy dokument).

Chast’ 3. Brakhiotsefal’nye arterii [National guidelines for management of patients with vascular arterial pathology (Russian consensus document). Part 3. Brachiocephalic arteries]. Moscow: Angiologiya INFO, 2013. 73 p.

3. Meijer W.T., Hoes A., Rutgers W. et al. Peripheral arterial disease in the elderly: The Rotterdam Study. Arterioscler. Thromb. Vase. Biol., 1998, vol. 18, rr. 185-192.

4. Zheng Z.J., Sharrett A.R., Chambless L.E. et al. Association of ankle-brachial index with clinical coronary heart disease, stroke, and preclinical carotid and popliteal atherosclerosis: the ARIC study.

Atherosclerosis, 1997, vol. 131, rr. 115-25.

5. Pujia A., Rubba P., Spencer M. P. Prevalence of extracranial carotid artery disease detectable by echo-Doppler in an elderly population. Stroke, 1992, vol. 23 (6), pp. 818-822.

6. Dempsey R.J., Diana A.L., Moore R.W. Thickness of carotid artery atherosclerotic plaque and ischemic risk. Neurosurgery, 1990, vol. 27 (3), pp. 343-348.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

82

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.137-007.272-089

А.В. МАКСИМОВ1,2, Р.М. НУРЕТДИНОВ1, А.К. ФЕЙСХАНОВ1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

1

Ретроперитонеальный минидоступ при билатеральных реконструкциях аортобедренного сегмента Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии № 1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Нуретдинов Рифкат Махмутович — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru1 Фейсханов Айгиз Камилевич — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 269-82-21, e-mail: aygizf@rambler.ru1 Проанализированы непосредственные результаты 20 билатеральных реконструкций аортобедренного сегмента, выполненных через забрюшинные минидоступы за период 2002-2010 гг. Использовали 3 способа рассечения брюшной стенки — срединный, параректальный и субкостальный. При всех способах эксплорация аорты была возможна лишь в пределах 2-3 см выше устья нижней брыжеечной артерии. Угол операционного действия (УОД) при параректальном/трансректальном минидоступе на проксимальный анастомоз составил (продольная/поперечная проекция) 61,5º±2,7º/53,5º±3,2º; глубина раны — 8,8±0,3/7,8±0,4 см. При срединном забрюшинном доступе УОД на проксимальный анастомоз составил, соответственно, 55,0º±5,0º/46,7º±7,3º; глубина раны — 8,7±1,2/9,0±0,6 см. При косопоперечном доступе во всех случаях УОД оказалось меньше 30º (26,3º±2,4º/36,3º±5,5º; p<0,05), а глубина раны — 9,0±0,7/11,0±0,6 см. Частота осложнений, ассоциированных с доступом, составила 15% (3 больных). Длительность операции составила 166,8±6,6 мин. (105-240 мин.), клампинга аорты — 32,4±2,5 мин. Конверсия доступа потребовалась в двух случаях (10%). Ретроперитонеальный минидоступ отличается повышенной сложностью. Особо неблагоприятными оказались параметры операционного действия при косопоперечном доступе, поэтому от его применения мы отказались. Применение ретроперитонеального минидоступа для билатеральных реконструкций оправдано в определенных клинических ситуациях (например, при спаечном процессе в брюшной полости) и при наличии дополнительных условий (возможность резекции аорты и нижней брыжеечной артерии). Ключевые слова: реконструкция аортобедренного сегмента, ретроперитонеальный минидоступ.

A.V. MAKSIMOV1,2, R.M. NURETDINOV1, A.K. FEYSKHANOV1 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

1

Retroperitoneal mini-access for bilateral aortofemoral reconstructions Maksimov A.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department № 1, Assistant Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Nuretdinov R.M. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. +7-927-407-19-02, e-mail: rifkat21@mail.ru1 Feyskhanov A.K. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. +7-987-296-06-42, e-mail: aygizf@rambler.ru1

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

83

The immediate results of 20 bilateral aortofemoral reconstructions performed through minimal retroperitoneal access for the period of 2002-2010 were analyzed.

There were 3 ways of the abdominal wall dissection — the median, subcostal and para/transrectal.

In all cases the aorta exploration was possible only in the range of 2-3 cm above the mouth of the inferior mesenteric artery.

The angle of operating action (AOA) at pararectal/transrectal mini-access to the proximal anastomosis was (longitudinal/transverse projection) 61,5º±2,7º/53,5º±3,2º; wound depth — 8,8±0,3/7,8±0,4. In case of median retroperitoneal access of AOA to the proximal anastomosis accordingly was 55,0º±5,0º/46,7º±7,3º; wound depth — 8,7±1,2/9,0±0,6 cm. At subcostal access in all cases AOA was less than 30º (26,3º±2,4/36,3º±5,5º; p<0,05), and the depth of the wound 9,0±0,7/11,0±0,6 cm.

In all cases of subcostal access AOA was less than 30º (26,3º±2,4/36,3º±5,5º; p<0,05), and the depth of the wound — 9,0±0,7/11,0±0,6 cm. Complication rate associated with access was 15% (3 patients). Operation time was 166,8±6,6 min (105-240 min), aorta clamping — 32,4±2,5 min. Conversion of access was required in two cases (10%).

Retroperitoneal mini-access is highly complex. Particularly unfavorable parameters were at subcostal access, thus we no longer use it. Implementation of bilateral retroperitoneal mini-access renovations is justified in certain clinical situations (in case of adhesions in the abdominal cavity, etc.), and under additional conditions (ability of resection of the aorta and the inferior mesenteric artery).

Key words: aortofemoral reconstruction, retroperitoneal mini-access.

Патология инфраренальной аорты и подвздошных артерий занимают одно из центральных мест в современной ангиохирургии. За более чем полвека, прошедшие с первого сообщения J. Oudot (1951) о протезировании брюшной аорты, значительно изменилась и усовершенствовалась техника операций и периоперационной поддержки, появились новые типы пластических материалов. Однако практически неизменным оставался оперативный доступ — широкая («тотальная», «мечевидно-лонная») лапаротомия или различные модификации обширных ретроперитонеальных доступов. Основным преимуществом ретроперитонеальных доступов является отсутствие травмы органов брюшной полости, и, как следствие этого, уменьшение объема «третьего пространства», длительности и выраженности послеоперационного илеуса [1]. Меньше выраженность послеоперационной легочной дисфункции [2]. Недостатком этих доступов являются технические трудности при доступе к передней поверхности и правой полуокружности аорты, правым подвздошным сосудам и формировании забрюшинного канала для проведения правой бранши аортобедренного протеза на бедро. При ретроперитонеальном доступе неизбежно происходит повреждение многочисленных мышечных, нервных и сосудистых структур, что обусловливает высокую частоту раневых осложнений в отдаленном послеоперационном периоде [3]. Отсутствует визуальный контроль органов брюшной полости — описаны травмы селезенки вследствие тракции зеркалами, встречающиеся в 0,7% случаев [4]. Поиск путей улучшения результатов реконструктивных операций при патологии инфраренальной аорты и подвздошных артерий привел к возникновению в середине 90-х годов прошлого века миниинвазивных хирургических методик. Так же, как и при стандартных реконструкциях, при миниинвазивной технике используются как лапаротомный, так и ретроперитонеальный минидоступ. Очевидно, что операции, выполняемые через трансперитонеальный и забрюшинный минидоступы, являются лишь миниинвазивной модификацией стандартной хирургической процедуры, а следовательно, сохраняют их достоинства и недостатки. В литературе описаны три варианта ретроперитонеального минидоступа — срединный [5], параректальный [6, 7] и субкостальный [8], од-

нако их сравнения в клинических условиях не проводилось. Цель работы — сравнительный анализ различных модификаций ретроперитонеального минидоступа при билатеральных реконструкциях аортобедренного сегмента. Материалы и методы Проанализированы непосредственные результаты 20 билатеральных реконструкций артерий аортобедренного сегмента, выполненных через забрюшинные минидоступы. Использовали 3 способа рассечения брюшной стенки. При первом, наиболее часто применяемом способе кожный разрез производится по левой параректальной линии или чуть медиальнее ее, начиная от уровня пупка вверх (13 больных). Доступ в ретроперитонеальное пространство происходит через влагалище прямой мышцы живота. При втором способе разрез производился по средней линии (3 больных). Диссекция брюшины при этом начиналось непосредственно от белой линии живота (аналогично традиционному доступу по Shumacker). Этот доступ применялся нами как вариант конверсии трансперитонеального доступа в тех случаях, когда мы сталкивались с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. Недостатком этого варианта является сложность отслоения брюшины в области задней поверхности влагалища прямой мышцы живота, с которой она более плотно связана, чем в латеральных отделах. При третьем способе (4 больных) кожный разрез производится от середины прямой мышцы живота на уровне пупка слева, косопоперечно вверх. Косые и поперечная мышца разводится вдоль волокон. Латеральный край влагалища прямой мышцы живота надсекается на 2-3 см. При всех способах проникновения в забрюшинное пространство дальнейшие манипуляции заключались в отслоении брюшины и смещении брюшинного мешка медиально до достижения аорты и левой подвздошной артерии. Операционный стол при этом наклонялся максимально вправо. Стандартный операционный прием представлял собой формирование проксимального анастомоза основной бранши бифуркационного протеза с инфраренальной аортой после ее поперечного пережатия. Использовались бифуркационные протезы из политетрафторэтилена производства ЗАО НПК

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

СРПД

ПРРПД

Доступ

65

55

60

55

45

55

50

60

60

65

55

Б-й В.

Б-й М.

Б-й У.

Б-й Х.

Б-й Ч.

Б-й С.

Б-й У.

Б-й П.

Б-й А.

Б-й Б.

Б-й А.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

45

Б-й С.

35

20

Б-й Г.

Б-й С.

26,3±2,4*/36,3±5,5

25/30

30/40

20/25

30/50

55,0±5,0/46,7±7,3

50/45

50/35

65/60

61,5±2,7/53,5±3,2

60/60

65/60

65/55

60/60

65/60

55/40

45/40

55/50

70/60

60/50

65/55

50/30

85/75

На ПА продольный/ поперечный

УОД (град)

10,5±1,0

11

13

10

8

9,7±0,6

8

11

10

10,0±0,4

10

9

10

9

9

11

12

10

8

10

9

14

9

На БифА

9,0±0,7/11,0±0,6

11/12

8/10

9/12

8/10

8,7±1,2/9,0±0,6

8/9

11/10

7/8

8,8±0,3/7,8±0,4

8/8

8/7

9/7

8/6

9/7

10/9

11/9

9/9

7/6

9/9

7/6

11/10

9/8

На ПА продольный/ поперечный

Глубина раны (см)

153,8±12,5

155

160

120

180

171,7±36,3

180

230

105

175±9,2

180

155

150

165

105

160

210

240

175

185

210

180

160

Время операции (мин.)

37,5±4,3

35

50

30

35

34,7±6,0

35

45

24

31,9±1,2

36

34

28

30

26

28

32

40

33

37

31

35

25

Пережатие аорты (мин.)

57±0,4

57

57

58

56

59,3±0,3

59

59

60

55,3±0,7

54

49

58

51

59

57

58

56

55

60

55

56

52

Возраст

24,35±0,9

22,18

26,71

24,69

23,81

23,66±0,4

24,54

22,98

23,45

24,43±1,1

24,6

31,6

21,45

20,32

26,89

25,06

17,96

20,32

25,91

30,82

23,66

25,41

23,62

ИМТ

Некроз левого мочеточника

Травма селезенки

Несостоятельность проксимального анастомоза

Осложнения

УОД — угол операционного действия; ПРРПД — параректальный ретроперитонеальный доступ; СРПД — срединный ретроперитонеальный доступ; КПРПД — косопоперечный ретроперитонеальный доступ; ПА — проксимальный анастомоз; БифА — бифуркация аорты * — p<0,05

26,3±3,1

25

Б-й З.

Среднее

25

Б-й П.

45,0±5,8

35

Б-й П.

Среднее

55

Б-й К.

57,3±2,5

45

Б-й З.

Среднее

80

Б-й М.

На БифА

Таблица 1. Параметры операции

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

КПРПД

84 ‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 «Экофлон» с размером основной бранши 18 мм, периферических — 9 мм. Бранши протеза проводились ретроперитонеально к бифуркации бедренной артерии, где формировались дистальные анастомозы. При анализе параметров операционного доступа использовалась методика А.Ю. Созон-Ярошевича. Регистрировались угол операционного действия (УОД) и глубина раны (ГР). Также учитывались хронологические параметры операции (длительность операции и пережатия аорты), интраоперационные сложности и осложнения, частота конверсий доступа. Результаты Периоперационной летальности не было. При всех способах эксплорация аорты была возможна лишь в пределах 2-3 см выше устья нижней брыжеечной артерии (НБА). В одном случае это привело к конверсии доступа из-за выраженного кальциноза терминального отдела аорты. Невозможность пережатия аорты потребовало увеличения разреза вверх. В другом случае проксимальный анастомоз был сформирован после декальцинации. В раннем послеоперационном периоде произошло прорезывание швов с массивным забрюшинным кровотечением. Еще одна конверсия была связана с аневризматическим расширением аорты до 3,5 см, что затрудняло выделение шейки аневризмы. Нижняя брыжеечная артерия также препятствовала смещению брюшинного мешка медиально. Тракция брюшины требует достаточных усилий, что может привести к повреждению органов брюшной полости. Повреждение селезенки произошло в одном случае. Еще в одном случае длительная тракция брюшинного мешка вызвало пролежень левого мочеточника лопаткой ретрактора, что проявилось его некрозом с развитием забрюшинной уриномы на 5-е сутки после операции. УОД при параректальном/трансректальном минидоступе на проксимальный анастомоз составил (продольная/поперечная проекция) 61,5º±2,7º/53,5º±3,2º, глубина раны — 8,8±0,3/7,8±0,4 см. При срединном забрюшинном доступе УОД на проксимальный анастомоз составил, соответственно, 55,0º±5,0º/46,7º±7,3º; глубина раны — 8,7±1,2/9,0±0,6 см. При косопоперечном доступе во всех случаях УОД оказалось меньше 30º (26,3º±2,4º/36,3º±5,5º; p<0,05), а глубина раны — 9,0±0,7/11,0±0,6 см, что делало манипуляции излишне сложными. Объективные параметры операции представлены в табл. 1. Длительность операции составила 166,8±6,6 мин. (105-240 мин.), клампинга аорты — 32,4±2,5 мин. Эти параметры не различались при различных типах доступов. Частота осложнений, ассоциированных с доступом, составила 15% (3 больных), конверсий — 10% (2 больных). Обсуждение Уже на этапе освоения методики определились качественные отличия условий манипуляции при лапаротомном и ретроперитонеальном минидоступе. Если при минилапаротомии для манипуляций была доступна вся инфраренальная аорта, вплоть до левой почечной вены и устьев почечных артерий, то при ретроперитонеальном минидоступе эксплорация аорты была возможна лишь в преде-

85

лах 2-3 см выше устья нижней брыжеечной артерии (НБА). При этом устье НБА само по себе затрудняет манипуляции, препятствуя смещению брюшинного мешка медиально. Поэтому окклюзия этой артерии может рассматриваться как аргумент при планировании ретроперитонеальной реконструкции — возможность ее пересечения облегчает выделение аорты. Как аналогичный аргумент может расцениваться и возможность произведения резекции аорты, поскольку этот прием облегчает манипуляции, создавая возможность ее дополнительной мобилизации. При параректальном (трансректальном) или косопоперечном доступе ось операционного действия оказывается направлена слева-медиально. Поэтому для манипуляции оказывается доступна в основном лишь левая полуокружность аорты, контроль правых поясничных артерий и нижней полой вены затрудняется. Частично эти недостатки нивелируются при срединном ретроперитонеальном доступе, поскольку он позволяет приблизить ось операционного действия к саггитальному. Однако и в этом случае нижняя брыжеечная артерия затрудняет выделение передней поверхности аорты. При всех ретроперитонеальных доступах сложным оказывалось выделение устья и начального сегмента правой общей подвздошной артерии (ОПА), что усложняло формирование забрюшинного канала для правой ветви бифуркационного протеза и дистальный клампинг. В некоторых случаях УОД на ключевые точки операционного воздействия при ретроперитонеальном доступе оказывался меньше 30º, что делало манипуляции излишне сложными. Особенно неблагоприятными оказывались параметры операционного действия при косопоперечном доступе. Поэтому от его применения мы отказались. Вышеперечисленные неблагоприятные факторы являлись причиной конверсии доступа, которая потребовалась в двух случаях (10,0%). В обоих случаях расширение доступа вверх потребовалось из-за невозможности высокого выделения инфраренального участка аорты (вследствие кальциноза и аневризматического расширения). Некроз мочеточника, повреждение селезенки (вследствие тракции ранорасширителя), а также послеоперационное кровотечение из проксимального анастомоза из-за прорезывания швов в области декальцинированного участка аорты можно расценивать как осложнения, непосредственно ассоциированные с типом доступа. Эти осложнения были зарегистрированы в трех случаях (15,0%). Выводы Ретроперитонеальный минидоступ к инфраренальной аорте отличается повышенной сложностью и затрудненной визуализацией объекта операционного воздействия. Особо неблагоприятными оказались параметры операционного действия при косопоперечном доступе. Однако применение ретроперитонеального минидоступа для билатеральных реконструкций оправдано в определенных клинических ситуациях (например, при спаечном процессе в брюшной полости), и при наличии дополнительных условий (возможность резекции аорты и нижней брыжеечной артерии).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ЛИТЕРАТУРА 1. Helsby C.R. Aortoiliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach / C.R. Helsby, A.R. Moosa // Br. J. Surg. — 1975. — Vol. 62. — P. 596-600.

2. Nevelsteen A. Transabdominal or retroperitoneal approach to the aorto-iliac tract: a pulmonary function study / A. Nevelsteen, G. Smet, M. Weymans, H. Depre, R. Suy // Eur. J. Vasc. Surg. — 1988. — Vol. 2, № 4. — P. 229-232.

3. Honig M. Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels / M. Honig, R. Mason, F. Giron // J Vasc Surg. — 1992. — Vol. 15. — P. 28-34.

4. Wirth G. Aortoiliac reconstruction: the retroperitoneal approach and splenic injury / G. Wirth, R. Moccia, R.C. Darling, S.P. Roddy, M. Mehta, B.C. Kramer, B.B. Chang, P.B. Kreienberg, P.S.K. Paty, K.J. Ozsvath, D.M. Shah // Ann. Vasc. Surg. — 2003. — Vol. 17, № 6. — P. 604-607.

5. Де Донато Г. Аортобифеморальное шунтирование по методике MIDAS / Г.Де Донато, Г.Вебер, Дж.Де Донато // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — Vol. 8, № 1. — С. 48-56.

6. Красавин В.А. Видеоэндоскопически ассистированные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях из забрюшинного минидоступа с использованием ретрактора «КА-1» / В.А. Красавин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т.

15, № 3. — С. 97-101.

7. Weber G. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»incision (preliminary report) / Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Orv Hetil Review. Hungarian. — 1994. — Vol. 135, № 37. — P. 493-496.

8. Piquet P. Minimally invasive retroperitoneal approach for the treatment of infrarenal aortic disease / P. Piquet, P. Amabile, G. Rollet // J. Vasc. Surg. — 2004. — Vol. 40, № 3. — P. 455-462.

REFERENCES 1. Helsby C.R., Moosa A.R. Aortoiliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach. Br. J. Surg., 1975, vol. 62, pp. 596-600.

2. Nevelsteen A., Smet G. et al. Transabdominal or retroperitoneal approach to the aorto-iliac tract: a pulmonary function study.

Eur. J. Vasc. Surg., 1988, vol. 2, no. 4, pp. 229-232.

3. Honig M., Mason R., Giron Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels. J Vasc Surg., 1992, vol. 15, pp. 28-34.

4. Wirth G., Moccia R. Aortoiliac reconstruction: the retroperitoneal approach and splenic injury. Ann. Vasc. Surg., 2003, vol. 17, no. 6, pp. 604-607.

5. De Donato G., Veber G., De Donato Dzh. Aortobifemoral bypass procedure MIDAS. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2002, vol. 8, no. 1, pp. 48-56 (in Russ.).

6. Krasavin V.A. Video Endoscopy assisted operations on the abdominal aorta and iliac arteries of retroperitoneal minidostupa using retractor “SC-1”. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2010, vol. 15, no. 3, pp. 97-101 (in Russ.).

7. Weber G., Geza J. et al. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal “mini”-incision (preliminary report). Orv Hetil Review. Hungarian, 1994, vol. 135, no. 37, pp. 493-496.

8. Piquet P., Amabile P., Rollet G. Minimally invasive retroperitoneal approach for the treatment of infrarenal aortic disease. J. Vasc. Surg., 2004, vol. 40, no. 3, pp. 455-462.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

87

УДК 616.13-089:616.61-78

А.В. МАКСИМОВ1,2, А.К. ФЕЙСХАНОВ1, Э.Ш. МАКАРИМОВ1, Н.Р. ЗАКИРЖАНОВ2, Л.И. ФЕЙСХАНОВА3 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Тенденции развития хирургии сосудистого доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии № 1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Фейсханов Айгиз Камилевич — сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 269-82-21, e-mail: aygizf@rambler.ru1 Макаримов Эльдар Шамилевич — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-887-01-01, e-mail: makarim@inbox.ru1 Закиржанов Наиль Ринатович — врач-ординатор кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-960-037-21-102 Фейсханова Люция Исхаковна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru3

Проведен ретроспективный анализ 2181 реконструктивной операции по формированию и сохранению постоянного сосудистого доступа в Республике Татарстан в период с 2008 по 2013 г. С увеличением числа пациентов, находящихся на программном гемодиализе, наблюдается увеличение на 148,5% количества операций, выполняемых по формированию и реконструкциям сосудистых доступов. При этом количество первичных дистальных нативных артериовенозных фистул остается на одном уровне, а прирост происходит за счет увеличения количества проксимальных нативных фистул и доли реконструктивно-пластических операций. Учитывая проведенный анализ, можно прогнозировать увеличение роли реконструктивной ангиохирургии у больных с терминальной почечной недостаточностью в России в ближайшие годы. Ключевые слова: сосудистый доступ, артериовенозная фистула, гемодиализ.

A.V. MAKSIMOV1,2, A.K. FEYSKHANOV1, E.Sh. MAKARIMOV1, N.R. ZAKIRZHANOV2, L.I. FEYSKHANOVA3 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

1

Trends in the development of vascular access surgery in patients on hemodialysis Maksimov A.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department № 1, Assistant Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Feyskhanov A.K. — cardio-vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. (843) 269-82-21, e-mail: e-mail: aygizf@rambler.ru1 Makarimov E.Sh. — surgeon of the Endovascular Diagnosis and Treatment Department, tel. +7-917-887-01-01, e-mail: makarim@inbox.ru1 Zakirzhanov N.R. — surgeon of the Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery Department, tel. +7-960-037-21-1022 Feyskhanova L.I. — PhD (Medicine), Assistant Lecturer of the Hospital Therapy Department, tel. +7-917-275-21-66, e-mail: ljuts@rambler.ru3

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Retrospective analysis of 2181 reconstructive operations on the formation and maintenance of permanent vascular access in the Republic of Tatarstan in the period from 2008 to 2013 was performed. With the growing number of patients on programmed hemodialysis, there is 148.5% increase of the operations performed on the formation and reconstruction of vascular access. The number of primary distal native arteriovenous fistula remains at the same level, and the growth is due to the increase in the number of proximal native fistulas and the rate of reconstructive plastic surgery. Taking the carried out analysis into consideration, we can predict an increase in the role of reconstructive angiosurgery in patients with terminal renal failure in Russia in the coming years.

Key words: vascular access, arteriovenous fistula, hemodialysis.

В настоящее время около 1,5 млн жителей планеты, страдающих хронической болезнью почек в терминальной стадии, нуждаются в лечении различными методами внепочечного очищения крови. Программный гемодиализ остается ведущим из них, его доля составляет от 62 до 95%. Исключительно за счет применения гемодиализа в течение многих лет поддерживается не только жизнь пациентов, но и достигается их полная медицинская, а нередко и трудовая реабилитация [1]. Наблюдается ежегодное увеличение числа пациентов в России, нуждающихся в заместительной почечной терапии, вследствие улучшения диагностики заболеваний, ведущих к развитию терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН). По данным Российского диализного общества на 31.12.2009 г., в России заместительную почечную терапию получали 24 195 больных, страдавших ТХПН. Темп прироста больных в 2009 г. по отношению к предыдущему году составил 8,3%, что меньше среднего показателя за 20042008 гг. (10,8%). При этом темп прироста числа больных в России по-прежнему опережает среднемировые значения и в целом характерен для стран с недостаточной обеспеченностью [2]. Однако, несмотря на существенный рост заместительной почечной терапии в целом и отдельных ее видов, показатели обеспеченности в России все еще существенно отстают от других стран. Так, в 2008 г. обеспеченность диализом в США составляла 1752 на 1 млн населения, в странах Западной Европы — от 512 до 1052, тогда как в России — 170,5 [2, 3]. Учитывая дефицит почечных трансплантатов, выживаемость пациентов с ТХПН зависит от улучшения качества гемодиализа, способствующего увеличению его продолжительности. Вследствие этого возрастают требования к более продолжительному функционированию сосудистых доступов для гемодиализа. Хорошо функционирующий сосудистый доступ остается ахиллесовой пятой гемодиализа и имеет большое значение для обеспечения эффективного диализа. Осложнения сосудистого доступа являются ведущей причиной заболеваемости в популяции пациентов, находящихся на программном гемодиализе, и приводят к большим расходам на здравоохранение. Цель работы — проанализировать тенденции развития хирургии сосудистого доступа у пациентов, находящихся на программном гемодиализе в Республике Татарстан. Материалы и методы В настоящее время в Республике Татарстан существует 9 отделений гемодиализа и 5 частных амбулаторных центров. Операции по формированию и реконструкции сосудистого доступа выполняются в 6 хирургических клиниках республики.

Проведен ретроспективный анализ структуры реконструктивных операций по формированию и сохранению постоянного сосудистого доступа в Республике Татарстан. В период с 2008 по 2013 г. в пяти клиниках республики (ГАУЗ РКБ МЗ РТ, МУЗ «БСМП № 2» г. Казани, ГАУЗ РТ «БСМП» г. Н. Челны, МСЧ ОАО «Татнефть» и г. Альметьевска, ГАУЗ «Бугульминская ЦРБ») была выполнена 2181 операция. Проанализирована динамика роста количества пациентов, находящихся на программном гемодиализе в Татарстане, в период с 2008 по 2013 г. Результаты За последние годы в Республике Татарстан отмечается значительный рост числа пациентов, получающих заместительную почечную терапию методом программного гемодиализа, динамика роста представлена на рис. 1. Рисунок 1. Обеспеченность заместительной почечной терапией методом программного гемодиализа в Республике Татарстан

Количество пациентов увеличилось за период 2008-2013 гг. на 171,3%. С увеличением числа пациентов, находящихся на программном гемодиализе, наблюдается увеличение операций, выполняемых по формированию и реконструкциям сосудистых доступов. Так, в 2008 г. выполнено 293 операции, в 2009 г. — 301, в 2010 г. — 344, в 2011 г.

— 401, в 2012 г. — 407 и в 2013 г. — 435 операций. Прирост составил 148,5% (рис. 2). При формировании сосудистого доступа приоритетный выбор (в 96,7% случаях) за нативным сосудистым доступом, и при невозможности формирования нативной артериовенозной фистулы (АВФ) имплантируется протез (в 3,3% случаев).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 2. Динамика хирургии сосудистого доступа в Республике Татарстан с 2008 по 2013 г.

Реконструктивно-пластические операции производились по поводу осложнений и дисфункций сосудистого доступа. Их количество увеличилось с 27 в 2008 г. до 128 в 2013-м, то есть более чем в 4 раза (на 474,1%). В структуре операций, выполненных в связи с осложнениями и дисфункцией сосудистого доступа, 366 реконструкций сосудистого доступа (из них 198 реконструкций артерио-венозных анастомозов, 115 операций по поводу тромбоза АВФ, 53 операции по поводу аневризматических и деструктивных изменений сосудистых доступов), 15 шунтирующих операций на магистральных венах при нарушении венозного оттока, 25 рентгенэндоваскулярных операций (15 ангиопластик сосудистых доступов, 10 реканализаций и пластик центральных вен) (рис. 3). Рисунок 3. Структура реконструктивных операций в период 2008-2013 гг.

89

сохранение и восстановление доступов для программного гемодиализа сегодня стало актуальной проблемой сосудистой хирургии и нефрологии. По мере роста количества больных, находящихся на программном гемодиализе, увеличения продолжительности их жизни хирургическая проблема создания и поддержания функции сосудистого доступа усложняется. Анализ динамики структуры хирургических вмешательств показывает, что хотя количество первичных процедур создания сосудистого доступа (прежде всего дистальных нативных артериовенозных фистул) остается на одном уровне, наблюдается значительный прирост за счет увеличения количества проксимальных нативных АВФ (чаще выполняемых как вторичные процедуры) и реконструктивно-пластических операций. Разумная стратегия заключается в максимально длительном обеспечении функциональности любого созданного доступа. Этого можно добиться, рационально используя все резервы сосудистого русла пациента. Идеальный сосудистый доступ должен существовать длительно, обеспечивать адекватный кровоток для проведения диализа и давать минимум осложнений. Нативная артерио-венозная фистула более других отвечает этим критериям, поскольку имеет лучшую 5-летнюю выживаемость и за этот период требует меньше вторичных вмешательств, чем любой другой доступ [4]. Поэтому тот факт, что 96,7% сосудистых доступов были сформированы из собственных тканей, позволяет говорить о рациональном подходе к лечению этой категории больных в Республике Татарстан. Вторая тенденция развития этого раздела хирургии заключается в увеличении сложности и применения высокотехнологичных методик лечения. Количество реконструктивно-пластических операций за период с 2008 по 2013 г. увеличилось в 4,7 раза. Начиная с 2011 г., в структуре этих операций появились новые виды — шунтирующие операции на брахиоцефальных венах при нарушении венозного оттока, рентгенэндоваскулярные ангиопластики АВФ и центральных вен. Таким образом, можно констатировать, что хирургия сосудистого доступа за анализируемый небольшой отрезок времени эволюционировала в Республике Татарстан от простых операций формирования АВФ до сложных реконструктивно-пластических, шунтирующих и рентгенэндоваскулярных вмешательств. Добиться успеха в лечении этой группы больных можно, лишь используя все возможности реконструктивной сосудистой хирургии.

Обсуждение Одним из основных факторов, обеспечивающих продолжительность жизни больных, получающих заместительную почечную терапию, является стабильное функционирование сосудистого доступа. Поэтому рациональное создание, поддержание,

Выводы Ежегодный прирост реконструктивно-пластических операций закономерен и ожидаем. Актуальность проблемы будет нарастать по мере расширения сети центров гемодиализа, которое сейчас происходит повсеместно. Поэтому можно прогнозировать увеличение роли реконструктивной ангиохирургии у больных с терминальной почечной недостаточностью в России в ближайшие годы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ермоленко В.М. Хронический гемодиализ / В.М. Ермоленко. — М.: Медицина, 1982. — 280 с.

2. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2009 гг. // Нефрология и диализ. — 2011. — № 13 (3). — С. 150-264.

3. Trends in ESRD epidemiology and Vascular Access. A gio Access for Hemodialysis, Tours, France. — 2010 June. — Р. 14-16.

4. Клинические практические рекомендации по сосудистому доступу NKF-DOQI / Пер. с англ. С.В. Лашутин, редактор перевода Н.А. Томилина — Тверь: Губернская медицина, 2000. — 192 с.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Ermolenko V.M. Khronicheskiy gemodializ [Chronic hemodialysis]. Moscow: Meditsina, 1982. 280 p.

2. Bikbov B.T., Tomilina N.A. State replacement therapy in patients with chronic renal failure in the Russian Federation in 1998-2009.

Nefrologiya i dializ, 2011, no. 13 (3), pp. 150-264 (in Russ.).

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 3. Trends in ESRD epidemiology and Vascular Access. Angio Access for Hemodialysis, Tours, France, 2010, June. R. 14-16.

4. Klinicheskie prakticheskie rekomendatsii po sosudistomu dostupu NKF-DOQI, per. s angl. S.V. Lashutin, redaktor N.A. Tomilina [Clinical Practice Guidelines for vascular access NKF-DOQI. Transl. from English by S.V. Lashutin, translation editor N.A. Tomilina]. Tver: Gubernskaya meditsina, 2000. 192 p.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

91

УДК 616.34-007.274-089-06

М.М. МИННУЛЛИН1, А.В. АБДУЛЬЯНОВ2, Я.Ю. НИКОЛАЕВ1 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Хирургическая тактика при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости Миннуллин Марсель Мансурович — кандидат медицинских наук, первый заместитель главного врача, тел. (843) 269-36-98, e-mail: fa-min@mail.ru1 Абдульянов Айдар Васылович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1, тел. (843) 217-82-70, e-mail: aabdulianov@mail.ru2 Николаев Ярослав Юрьевич — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения, тел. (843) 269-05-47, e-mail: Yarosniko@mail.ru1

Изучены причины ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости у 59 пациентов, находившихся на лечении в хирургическом отделении РКБ МЗ РТ. Разработана и усовершенствована диагностическая программа при развитии данного осложнения. Сформулированы современные принципы хирургического лечения ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости. Ключевые слова: ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, эндоскопическая катетерная контрастная энтерография, тонкая кишка, оперативное вмешательство, экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза.

M.M. MINNULLIN1, A.V. ABDULIYANOV2, Ya.Yu. NIKOLAYEV1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

1

Surgical tactics in the early postoperative adhesive intestinal obstruction Minnullin M.M. — Cand. Med. Sc., First Vice Chief Doctor, tel. (843) 269-36-98, e-mail: fa-min@mail.ru1 Abdulyanov A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. (843) 217-82-70, e-mail: aabdulianov@mail.ru2 Nikolayev Ya.Yu. — Cand. Med. Sc., surgeon of Surgery Department, tel. (843) 269-05-47, e-mail: Yarosniko@mail.ru1 The causes of early postoperative adhesive intestinal obstruction were studied in 59 patients of Surgery Department of Republican Clinical Hospital. The diagnostic program in case of this complication was developed and improved. The modern principles of surgical treatment of early postoperative adhesive intestinal obstruction were formulated.

Key words: early postoperative adhesive intestinal obstruction, endoscopic catheter contrasting enterography, small intestine, surgical intervention, extraperitonization of enteroenteroanastomosis.

Актуальность. Ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость (РПСКН) занимает особое место среди осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств на органах брюшной полости в послеоперационном периоде [1-5]. Это обусловлено возрастающей частотой данного осложнения, высокой летальностью, большими трудностями в его диагностике и лечении [6-10].

Летальность при РПСКН в течение последних 10 лет сохраняется на высоких цифрах и достигает 2450% [11-14]. Диагностика РПСКН крайне затруднительна ввиду значительной вариабельности и стертости клинических проявлений [1]. Главное значение приобретает дифференциальная диагностика между атонией желудочно-кишечного тракта, которая возникает

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Таблица 1 Патологические состояния, повлекшие за собой релапаротомию по поводу РПСКН Патологические состояния

Оперированные больные (%)

Деструктивный аппендицит

19 (31,9)

Закрытая травма живота с повреждением внутренних органов

10 (17)

Острая спаечная кишечная непроходимость

10 (17)

Гинекологические заболевания (пиоварум, пельвиоперитонит, трубная беременность и др.)

9 (14,9)

Язвенная болезнь желудка или 12 перстной кишки

6 (10,6)

Деструктивный холецистит

5 (8,5)

Таблица 2. Частота признаков РПСКН Частота

Симптомы Рвота Изменение перистальтики Боли диффузного характера Болезненность при пальпации передней брюшной стенки Вздутие живота Задержка стула и газов Тахикардия Сухость языка Увеличение отделяемого по зонду Тимпанический звук при перкуссии Напряжение мышц передней брюшной стенки у большинства оперированных больных и наблюдается в течение первых 3-х дней послеоперационного периода, и нарушением пассажа, обусловленного механическими препятствиями, чаще всего спайками [15-18]. Нивелированию клинической картины осложнения также способствует интенсивная терапия с коррекцией метаболических расстройств, введение анальгетиков, стимуляция кишечника [19, 20]. Материалы и методы. За период с 2008 по 2013 гг. в отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ находились на лечении 59 пациентов с РПСКН. Наиболее часто развитие данного осложнения отмечено у больных, оперированных по поводу следующих патологических состояний (табл. 1). Ретроспективный анализ повторных оперативных вмешательств по поводу РПСКН позволил объединить основные причины развития данного осложнения в две основные группы: 1. Разлитой перитонит; 2. Тактические и технические ошибки хирургов во время первой операции и в послеоперационном периоде: а) большая травматичность предшествующей операции; б) неадекватные санация и дренирование брюшной полости; в) отказ от закрытой декомпрессии и интубации тонкой кишки; г) оставленные инородные тела в брюшной полости; д) отсутствие ранней стимуляции кишечника в послеоперационном периоде. Возраст больных колебался от 15 до 72 лет. Мужчин было 40 (68,1%), женщин — 19 (31,9%).

абс.

%

57 50 37 36 32 31 22 19 18 14 10

97 84 63 62,4 53,7 52,9 37,8 31,9 30,2 24,4 17,6

Реализация диагностической программы у больных с РПСКН начиналась с изучения клинико-объективных и лабораторных данных. Клиническая картина РПСКН является стертой. Это связано с наслоением симптомов предшествующего оперативного вмешательства и проводимой в послеоперационном периоде интенсивной и антибактериальной терапии. В послеоперационном периоде всегда должна настораживать длительно продолжающаяся атония желудочно-кишечного тракта. Чрезвычайно важно динамическое наблюдение за пациентами. Напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации, частота и характер кишечной перистальтики, количество и состав выделяемого по назогастральному зонду, частота пульса и артериальное давление являются важнейшими критериями для оценки сложившейся ситуации и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения. Следует выделить ряд симптомов в той или иной степени выраженности, характерных для всех больных с РПСКН (табл. 2). Лабораторные исследования, проводимые при РПСКН, имеют значение лишь для оценки нарушений гомеостаза, чем для диагностики. Нами проведены общие анализы крови и мочи, определение количества молекул средних масс и лейкоцитарного индекса интоксикации. В большинстве наблюдений определялись высокий лейкоцитоз и нейтрофилез, нарастание количества молекул средних масс, лейкоцитарного индекса интоксикации. Методом выбора в диагностике РПСКН являются рентгенологические методы. Рентгенологические исследования должны быть щадящими, кратковременными, информативными и проводиться без предварительной подготовки.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Обзорная рентгенография брюшной полости выполнена всем 59 пациентам. При этом в 53 (90%) случаях выявлены рентгенологические признаки острой кишечной непроходимости: наличие чаш Клойбера, поперечная исчерченность тонкой кишки (симптом Кейси). Однако следует отметить, что образование чаш Клойбера в первые сутки после оперативного вмешательства не является патологическим признаком. Значительное увеличение их при повторных снимках и соответствующей клинике, отсутствие воздуха в толстой кишке свидетельствует о механической природе непроходимости. Диагностическая ценность метода в начальной стадии РПСКН составила 10-15%. В основном метод использован у больных во время их пребывания в приемном отделении. Наиболее информативной и достоверной при РПСКН считаем, разработанную в нашей клинике методику эндоскопической катетерной контрастной энтерографии (ЭККЭ). После промывания желудка и эвакуации желудочного содержимого, через манипуляционный канал эндоскопа проводится до связки Трейца полихлорвиниловый катетер. В дальнейшем по катетеру под давлением вводится 500 мл жидкого контраста БАР-ВИПС. Длительность исследования не превышает 1-1,5 часа. Достоверность диагностики при РПСКН составляет 98%. ЭККЭ выполнена 81 пациенту с подозрением на РПСКН, при этом 59 больным установлен диагноз РПСКН, 22 — динамическая тонкокишечная непроходимость. Особую значимость ЭККЭ приобретает в дифференциальной диагностике между спаечным илеусом и динамической кишечной непроходимостью. Сравнительное изучение рентгеновских признаков динамической и механической тонкокишечной непроходимости в условиях контрастирования через катетер позволило достаточно четко определить различия между ними. Так, при динамической кишечной непроходимости отмечается равномерное контрастирование всех петель тонкой кишки и начальных отделов толстой. Другим патогномоничным признаком функциональной кишечной непроходимости является равномерное расширение петель тонкой кишки при отсутствии патологического сужения ее. Практически в половине наблюдений отмечалось также утолщение и отечность слизистой оболочки тонкой кишки.

93

Энтерографические признаки послеоперационной динамической и механической тонкокишечной непроходимости представлены в таблице 3. Другим скрининговым методом диагностики РПСКН является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. При помощи УЗИ возможно оценить состояние кишки, определить ее диаметр, толщину стенки, ширину складок слизистой и характер перистальтических движений. Так, при тонкокишечной непроходимости диаметр кишки находится в интервале от 2,5 до 5,5 см. Толщина стенки тонкой кишки составляет 3-4 мм. При нарастании клиники кишечной непроходимости, увеличивается диаметр кишки, уменьшается толщина ее стенки. По характеру перистальтических движений, можно судить о передвижении жидкого содержимого в просвете кишки. Ускоренные перистальтические движения характерны при обтурационной кишечной непроходимости. Гораздо реже ускоренная перистальтика отмечается у больных со странгуляционной кишечной непроходимостью. Замедление или полное отсутствие перистальтических движений характерно для динамической кишечной непроходимости. УЗИ органов брюшной полости выполнено также всем 59 больным. При этом у 54 (92%) пациентов в брюшной полости обнаружена свободная жидкость. В 38 случаях петли тонкой кишки были расширены до 2,5-5,5 мм в диаметре. У 23 пациентов (38,8%) отмечались ускоренные перистальтические движения. Большие перспективы открываются при использовании лапароскопии не только с целью установления диагноза, но и динамического наблюдения в послеоперационном периоде. Показанием к проведению лапароскопического исследования в раннем послеоперационном периоде, по нашему мнению, является отсутствие эффекта от консервативной терапии послеоперационного пареза в течение 3-4 суток и появление клинико-рентгенологических признаков острой кишечной непроходимости через 4-5 суток после операции. Противопоказания к проведению лапароскопического исследования: 1. Распространенный перитонит; 2. Большие гнойники брюшной полости; 3. Проведение лапароскопии через 10-12 суток

Таблица 3. Рентгенологические признаки механической и динамической кишечной непроходимости Рентгенологические признаки

Механическая

Динамическая

абс.

%

абс.

%

Полная задержка контрастного вещества в расширенной петле

57

96,4

0

0

Расширение петель тонкой кишки: • равномерное • локальное

0 57

0 96,4

22 0

100 0

Контрастирование участка сужения кишки с престенотическим расширением

45

76,7

0

0

Деформация и фиксация петель тонкой кишки

43

73,2

6

27,3

Поперечная исчерченность тонкой кишки

55

92,8

11

50

2

3,6

0

0

Резкое замедление прохождения небольшой части контраста через сужение

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

94

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Таблица 4. Зависимость летальности от продолжительности консервативного лечения Продолжительность лечения

Число лечившихся

Число умерших

Абсолютное число

%

Абсолютное число

%

5

7,6

1

11,1

до 1 суток

24

41,2

4

18,4

С 2 до 3 суток

22

37,8

6

28,9

С 4 до 5 суток

8

13,4

3

31,2

59

100

14

23,5

не проводилось

Всего

после операции из-за опасности повреждения инфильтрированной стенки резко расширенной тонкой кишки. С диагностической целью видеолапароскопическое исследование выполнено 15 пациентам, из них 9 больным установлен диагноз РПСКН. Динамическая видеолапароскопия в послеоперационном периоде проведена 12 пациентам, оперированным по поводу РПСКН. Лечение больных с РПСКН начинали с консервативных мероприятий. Прежде всего осуществляли зондовую декомпрессию желудка, далее проводили различные виды стимуляции кишечника (химическая, механическая, электростимуляция). Из 59 больных у пяти, ввиду выраженности клинических проявлений, консервативное лечение было признано нецелесообразным и после короткой предоперационной подготовки (2-3 часа) выполнено оперативное вмешательство. Объем консервативных мероприятий зависел от выраженности признаков заболевания и увеличивался по мере нарастания клинических проявлений острой кишечной непроходимости. Несмотря на применение разнообразных методов стимуляции кишечника, эффект от консервативной терапии отсутствовал у 45 больных. У 9 пациентов отмечался ложноположительный результат (уменьшалось вздутие живота, появлялась или усиливалась перистальтика, отходили газы, был стул). Помимо мероприятий, непосредственно направленных на восстановление моторики желудочнокишечного тракта, всем больным проводилась инфузионная терапия в адекватном объеме. Целью ее было устранение гиповолемических расстройств, гипокалиемии, гипопротеинемии, ликвидация изменений кислотно-основного состояния (метаболический ацидоз), улучшение микроциркуляции, нормализация функций сердечно-сосудистой и дыхательных систем, выведение токсических продуктов метаболизма. При анализе зависимости летальности от продолжительности консервативного лечения (табл. 4) отмечено, что задержка хирургического пособия на 1 сутки в надежде на эффект от консервативных мероприятий привела к увеличению летальности с 11,1 до 18,4%, а на 2-3 сутки — до 28,9%. При увеличении сроков так называемого «динамического наблюдения» на фоне проводимой интенсивной терапии отчетливо прослеживается неуклонный рост летальности, доходящий к пятым суткам развития РПСКН до 31,2%.

Все 59 пациентов подверглись повторному оперативному вмешательству в связи с развитием у них клиники спаечной кишечной непроходимости. Релапаротомия выполнялась в сроки от 3 до 15 суток после первой операции (табл. 5): 42 больным (70,6%) релапаротомия выполнена в первые 8 суток послеоперационного периода. Наиболее высокая летальность наблюдалась у больных, которым релапаротомия выполнялась на поздних сроках от момента появления первых признаков непроходимости. Так, из 7 больных, оперированных на 9 сутки послеоперационного периода, умерло 3 пациента, а из 7 больных, оперированных на 10 сутки, — 4 пациента. Таблица 5. Летальность в зависимости от сроков релапаротомии Послеоперационный период (сутки) Оперированные больные

общ.

3 4 5 6 7 8 9 10 более 3 4 5 9 10 11 7

7

3

ле0 0 1 1 2 3 3 тальн.

4

0

Повторные чревосечения выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Целью операции являлось устранение препятствия и декомпрессия кишечника, санация и дренирование брюшной полости. Следует подчеркнуть, что во всех случаях РПСКН выявлялся сопутствующий перитонит, который в сочетании с паралитическим илеусом являлся одной из причин развития непроходимости. В большинстве наблюдений доступом служила широкая срединная лапаротомия. Обязательным в ходе операции считаем проведение различных видов декомпрессии и интубации кишечника. Предпочтительно выполнение антеградных способов декомпрессии тонкой кишки. Внутреннее дренирование — шинирование кишечника значительно улучшает результаты оперативных вмешательств. При этом интубация снижает кишечную гипертензию, позволяет хорошо опорожнять неперистальтирующий кишечник, нормализует кровообращение, обеспечивает функционально выгодное положение кишки, способствует раннему восстановлению моторики (табл. 6).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

95

Таблица 6. Виды оперативных вмешательств при РПСКН Виды оперативных вмешательств

Число оперированных больных

Число умерших

5

1

Висцеролиз + закрытая интубация тонкой кишки

22

4

Висцеролиз + резекция различных сегментов тонкой кишки

12

3

Висцеролиз + резекция различных отделов тонкой кишки + закрытая интубация тонкой кишки

14

4

Висцеролиз + гастроинтестинальная интубация тонкой кишки через гастростому

6

2

59

14

Висцеролиз

Всего Лучшие результаты отмечены при проведении двухпросветного зонда через гастростому по Ю.М. Дедереру. Именно при таком дренировании минимально число легочных осложнений. Кроме того, появляется возможность длительно сохранять зонд в просвете тонкой кишки (в среднем до 14 дней). Данный метод декомпрессии нами применен у 6 пациентов, причем максимальный срок нахождения гастроинтестинального зонда составил 30 дней. С целью профилактики несостоятельности швов межкишечных анастомозов (анастомозы, наложенные при сомнительном кровоснабжении кишки, при распространенном перитоните, выраженных водноэлектролитных нарушениях) проводили их экстраперитонизацию (патент № 2445022, 2012, «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза»). Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза выполнена у 5 пациентов. Причины смерти больных с РПСКН представлены в таблице 7. При анализе материалов отделения абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ за последние 5 лет в связи с внедрением новых методов диагностики и комплексного лечения РПСКН отмечено значительное улучшение результатов лечения. Так, если до использования эндоскопической контрастной катетерной энтерографии, диагностической и динамической лапароскопии, продленной назогастроинтестинальной интубации, экстраперитонизации межкишечных анастомозов леталь-

ность при РПСКН в 1998-2007 гг. составляла 15,3%, то с 2008 года она имеет стойкую тенденцию к снижению и за последние годы составила 8,2%. Значительно уменьшился средний срок пребывания больных с РПСКН в стационаре — с 25,3 до 14,5 суток. Выводы 1. При сравнительном анализе результатов хирургического лечения больных в плановой и экстренной абдоминальной хирургии установлено, что основными причинами развития ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости являются: разлитой перитонит, тактические и технические ошибки хирургов в ходе операции и в послеоперационном периоде (большая травматичность предшествующей операции, неадекватные санация и дренирование брюшной полости, невыполнение закрытой декомпрессии и интубации тонкой кишки, оставление инородных тел в брюшной полости, не проведение ранней стимуляции кишечника в послеоперационном периоде).

2. В диагностике ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости наряду с изучением клинико-лабораторных данных решающее значение имеют эндоскопическая контрастная катетерная энтерография.

3. Консервативная терапия при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости

Таблица 7. Причины летальных исходов пациентов с РПСКН Число случаев Причина смерти

Абсолютное число

%

Прогрессирующий перитонит

6

10,1

Местные гнойные осложнения, сепсис

2

3,4

Тромбэмболические осложнения

1

2.5

Метаболические нарушения

1

2,5

Острый инфаркт миокарда

2

1,7

Печеночно-почечная недостаточность

2

2,5

14

100

Всего

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

продолжительностью более одних суток приводит к увеличению летальности в 2 раза.

4. Оперативное пособие при ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости направлено на устранение препятствия и проведение декомпрессии кишечника. Методом выбора является закрытая назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки двухпросветным зондом, по показаниям целесообразней выполнять гастроинтестинальную интубацию по Ю.М. Дедереру.

5. Экстраперитонизация энтероэнтероанастомоза значительно снижает вероятность развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза. В случае развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется наружный кишечный свищ, в последующем чаще закрывающийся самостоятельно.

6. Усовершенствование методов диагностики и комплексного лечения больных с ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимостью позволили снизить летальность при данной патологии с 15,3 до 8,2%.

ЛИТЕРАТУРА 1. Жебровский В.В., Ильченко Ф.Н., Мохаммед Махмуд Салем и др. Алгоритмы дифференциальной диагностики ранней послеоперационной спаечной и динамической кишечной непроходимости // Матер.

IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 165.

2. Майстренко Н.А., Курыгин А.А., Сухопара Ю.Н. Современные подходы в диагностике и лечении ранней послеоперационной кишечной непроходимости // Матер. IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 190.

3. Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Лапароскопические операции при спаечной болезни // Вестник хирургии. — 2006. — Т. 165, № 1. — С. 55-59.

4. Горпинич А.Б., Альянов А.Л., Мангилев С.В. Пути улучшения результатов лечения острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Матер. XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 90-91.

5. Alain J.M. Audebert, Victor Gomel Role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion // Fertility and sterility. — March, 2000. — Vol. 73, № 3. — С. 631-635.

6. Абрамов А.Ю., Ларичев А.Б., Волков А.В. и др. Место интубационной декомпрессии в хирургическом лечении спаечной тонкокишечной непроходимости // Матер. IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 137.

7. Дуданов И.П., Меженин А.М., Шаршавицкий Г.А. и др. Вопросы диагностики и хирургической тактики при спаечной кишечной непроходимости // Матер. IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 161.

8. Бебуришвили А.Г., Михин И.В. Современные противоспаечные барьерные средства в профилактике рецидивов острой спаечной кишечной непроходимости // Хирургическая эндоскопия. — 2005. — № 19. — С. 790-792.

9. Стрижелецкий В.В., Седов В.М., Макаров С.А. Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении острой спаечной кишечной непроходимости // Матер. XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 325.

10. Alatas E., Gunal O. et al. Octreotide prevents postoperative adhesion formation by suppressing peritoneal myeloperoxidase activity // Hepatogastroenterology. — 2000. — № 47. — С. 1034-1036.

11. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Мисник В.И. и др. Диагностика и хирургическое лечение спаечной кишечной непроходимости // Матер.

IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 158.

12. Греясов В.И., Перфильев В.В., Карташева Н.П. и др. Тактические подходы к лечению острой тонкокишечной непроходимости // Матер.

IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 155.

13. Кригер А.Г. Диагностика и лечение острой спаечной тонкокишечной непроходимости // Хирургия. — 2005. — № 7. — С. 25-29.

14. Durgakeri P.U., Kaska M. Post-operative intraperitoneal adhesion prevention-the recent knowledge // RozhlChir. — 2006. — June, № 85 (6). — С. 286-289.

15. Данилов А.М., Михайлов А.П., Напалков А.Н. и др. Основные причины неблагоприятных исходов лечения больных с острой кишечной непроходимостью // Матер. IX Всероссийского съезда хирургов. — Волгоград, 2000. — С. 159-160.

16. Минаев С.В., Немилова Т.К., Кнорринг Г.Я. Полиферментная терапия в профилактике спаечного процесса в брюшной полости у детей // Вестник хирургии. — 2006. — Т. 165. — С. 49-54.

17. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И. и др. Выбор хирургической тактики при острой толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Матер. XI съезда хирургов Российской Федерации. — Волгоград, 2011. — С. 333.

18. Ezberci F. et al. IntraperiponealTenoxicam to prevent abdominal adhesion formation in a rat peritonitis model // Surgery today. — 2006. — № 36. — С. 361-366.

19. Fazio V.W., Cohen Z. et al. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection // Diseases of the Colon and Rectum. — 2006. — № 49. — С. 1-11.

20. Gutt C.N., Oniu T. et al. Fewer adhesions after laparascopic surgery // Surgical endoscopy and other interventional techniques. — 2004. — № 18. — С. 898-906.

REFERENCES 1. Zhebrovskiy V.V., Il’chenko F.N., Mokhammed Makhmud Salem et al. Algorithms differential diagnosis of early postoperative adhesive and dynamic ileus. Mater. IX Vserossiyskogo s”ezda khirurgov. Volgograd, 2000. P. 165 (in Russ.).

2. Maystrenko N.A., Kurygin A.A., Sukhopara Yu.N. Modern approaches to the diagnosis and treatment of early postoperative intestinal obstruction. Mater. IX Vserossiyskogo s”ezda khirurgov. Volgograd, 2000. P. 190 (in Russ.).

3. Beburishvili A.G., Mikhin I.V. Laparoscopic surgery for adhesive disease. Vestnik khirurgii, 2006, vol. 165, no. 1, pp. 55-59 (in Russ.).

4. Gorpinich A.B., Al’yanov A.L., Mangilev S.V. Ways to improve the results of treatment of acute adhesive small bowel obstruction.

Mater. XI s”ezda khirurgov Rossiyskoy Federatsii. Volgograd, 2011.

Pp. 90-91 (in Russ.).

5. Alain J.M. Audebert, Gomel V. The role of microlaparoscopy in the diagnosis of peritoneal and visceral adhesions and in the prevention of bowel injury associated with blind trocar insertion. Fertility and sterility, March, 2000, vol. 73, no. 3, pp. 631-635.

6. Abramov A.Yu., Larichev A.B., Volkov A.V. et al. Place tracheal decompression in the surgical treatment of adhesive small bowel obstruction. Mater. IX Vserossiyskogo s”ezda khirurgov. Volgograd, 2000. P. 137 (in Russ.).

7. Dudanov I.P., Mezhenin A.M., Sharshavitskiy G.A. et al. Questions and other diagnostic and surgical tactics in adhesive intestinal obstruction. Mater. IX Vserossiyskogo s”ezda khirurgov. Volgograd, 2000. P. 161 (in Russ.).

8. Beburishvili A.G., Mikhin I.V. Modern adhesions barrier means in preventing recurrence of acute adhesive intestinal obstruction. Khirurgicheskaya endoskopiya, 2005, no. 19, pp. 790-792 (in Russ.).

9. Strizheletskiy V.V., Sedov V.M., Makarov S.A. Assisted Surgery technology in the diagnosis and treatment of acute adhesive intestinal obstruction. Mater. XI s”ezda khirurgov Rossiyskoy Federatsii. Volgograd, 2011. P. 325 (in Russ.).

10. Alatas E., Gunal O. et al. Octreotide prevents postoperative adhesion formation by suppressing peritoneal myeloperoxidase activity.

Hepatogastroenterology, 2000, no. 47, pp. 1034-1036.

11. Gostishchev V.K., Afanas’ev A.N., Misnik V.I. et al. Diagnosis and surgical treatment of adhesive intestinal obstruction. Mater. IX Vserossiyskogo s”ezda khirurgov. Volgograd, 2000. P. 158 (in Russ.).

12. Greyasov V.I., Perfil’ev V.V., Kartasheva N.P. et al. Tactical and other approaches to the treatment of acute intestinal obstruction. Mater.

IX Vserossiyskogo s”ezda khirurgov. Volgograd, 2000. P. 155 (in Russ.).

13. Kriger A.G. Diagnosis and treatment of acute adhesive small bowel obstruction. Khirurgiya, 2005, no. 7, pp. 25-29 (in Russ.).

14. Durgakeri P.U., Kaska M. Post-operative intraperitoneal adhesion prevention-the recent knowledge. RozhlChir., 2006, June, no. 85 (6), pp. 286-289.

15. Danilov A.M., Mikhaylov A.P., Napalkov A.N. et al. The main causes of adverse outcomes in patients with acute intestinal obstruction. Mater. IX Vserossiyskogo s”ezda khirurgov. Volgograd, 2000.

Pp. 159-160 (in Russ.).

16. Minaev S.V., Nemilova T.K., Knorring G.Ya. Polifermentnaya terapiya v profilaktike spaechnogo protsessa v bryushnoy polosti u detey.

Vestnik khirurgii, 2006, vol. 165, pp. 49-54 (in Russ.).

17. Timerbulatov V.M., Fayazov R.R., Mekhdiev D.I. et al. The choice of surgical tactics in acute colonic obstruction of tumor genesis. Mater. XI s”ezda khirurgov Rossiyskoy Federatsii. Volgograd, 2011. P. 333 (in Russ.).

18. Ezberci F. et al. Intraperiponeal Tenoxicam to prevent abdominal adhesion formation in a rat peritonitis model. Surgery today, 2006, no. 36, pp. 361-366.

19. Fazio V.W., Cohen Z. et al. Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinal resection.

Diseases of the Colon and Rectum, 2006, no. 49, pp. 1-11.

20. Gutt C.N., Oniu T. et al. Fewer adhesions after laparascopic surgery. Surgical endoscopy and other interventional techniques, 2004, no. 18, pp. 898-906.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

97

УДК 617.577-089.844

Р.И. МУЛЛИН, А.А. БОГОВ, В.Г. ТОПЫРКИН, Р.Ф. МАСГУТОВ, И.Г. ХАННАНОВА Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Васкуляризированная кожная пластика тыльнобоковым лоскутом на ретроградном кровотоке в лечении больных с сочетанными повреждениями пальцев кисти Муллин Руслан Ильдусович — кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-903-306-39-44, e-mail: mullinri@gmail.com Богов Андрей Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник, руководитель травматологического отделения № 2, тел. (843) 290-99-55, е-mail: bogov_a@mail.ru Топыркин Владимир Геннадьевич — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-904-717-03-56, e-mail: topirkinvg@gmail.com Масгутов Руслан Фаритович — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-950-314-02-93, е-mail: masgut@gmail.com Ханнанова Илюса Гаделевна — кандидат медицинских наук, научный сотрудник, врач травматологического отделения № 2, тел. +7-917-252-99-12, e-mail: hannanovaig@gmail.com Выбор способа замещения дефекта кожного покрова зависит от обширности, глубины и локализации дефекта, состояния тканей в ране. Сочетанные же повреждения требуют васкуляризированной кожной пластики. Изучив особенности кровоснабжения длинных пальцев и выявив, что тыльная ветвь пальцевой артерии имеет множество притоков, которые обеспечивают достаточное кровоснабжение при поднятии лоскута на данной артерии, предложен способ васкуляризированной кожной пластики. Абсолютным показанием к применению данного способа являются дефекты мягких тканей по лучевой стороне 2п и локтевой стороне 5п. Преимуществом представляется применение его для пластики дефектов несмежных пальцев. Длинная и мобильная питающая ножка, содержащая осевой сосуд, позволяет уже с третьих-четвертых суток проводить активную разработку движений пальцев кисти в полном объеме с целью профилактики контрактур. Ключевые слова: васкуляризированная кожная пластика, дефекты мягких тканей пальцев кисти.

R.I. MULLIN, A.A. BOGOV, V.G. TOPYRKIN, R.F. MASGUTOV, I.G. KHANNANOVA Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Vascularised skin plastic surgery with median-dorsal flap in reverse flow in treatment of patients with combined injuries of fingers Mullin R.I. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-903-306-39-44, e-mail: mullinri@gmail.com Bogov A.A. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher, Head of Traumatology Department № 2, tel. (843) 290-99-55, e-mail: bogov_a@mail.ru Topyrkin V.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. (843) +7-904-717-03-56, e-mail: topirkinvg@gmail.com Masgutov R.F. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-950-314-02-93, е-mail: masgut@gmail.com Khannanova I.G. — Cand. Med. Sc., Researcher, traumatologist-orthopedist of Traumatology Department № 2, tel. +7-917-252-99-12, e-mail: hannanovaig@gmail.com

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

The choice of method of skin defect substitution depends on hugeness, deepness and location of the defect, and condition of tissues in the wound. Combined damages demand the usage of vascular skin plastic methods.

After studying the peculiarities of blood supply in long fingers we identified that dorsal branch of finger artery, having a lot of affluent arteries, can provide a complete blood supply of the flap based on this artery. On this basis we propose a new method of vascular skin plastic.

The absolute indication for the usage of this method is soft tissue defects on the radial side of the second finger and ulnar side of the fifth finger. The other advantage of this method is its application for plastic defects on non-neighboring fingers. The long and mobile nutrition pedicle, containing axial vessel, allows to start training of the fingers movements after 3-4 days, which can help prevent contractures.

Key words: vascular skin plastic method, defects of fingers’ soft tissue.

Травма пальцев кисти как сложного в анатомическом и физиологическом плане образования часто сопровождается повреждением нескольких структур: костей, сухожилий, сосудисто-нервных пучков и дефектами кожного покрова. При этом очевидно, что реконструкция при сочетанных повреждениях имеет тем больший успех, чем раньше и лучше удалось восстановить кожный покров [1]. Перед лечащим врачом всегда стоит выбор лучшего, а иногда единственного способа замещения дефекта кожного покрова. Для этого ему необходимо оценить совокупность факторов: обширность, глубину и локализацию дефекта, состояние тканей в ране, характерологические особенности больного. Если относительная подвижность и смещаемость кожи на тыле кисти еще позволяет прямое ушивание небольших ран с дефектом по плоскости, то дефект на пальцах и ладонной поверхности кисти более 1 см в диаметре требует кожной пластики. Каждый из методов кожной пластики обладает определенными преимуществами и недостатками, которые необходимо учитывать при планировании операции. Так, при поверхностных раневых дефектах функционально малоактивных участков пальца вполне эффективна свободная пластика расщепленным или полнослойным трансплантатом. Сочетанные же повреждения требуют васкуляризированной кожной пластики. Она позволяет избежать в дальнейшем образования рубца, спаянного с глубже лежащими структурами, исключающего какие-либо последующие реконструктивные операции. Анатомия Использование пальца как донорского источника васкуляризированных лоскутов с осевым типом кровоснабжения требует знания сети анастомозов, являющейся важной особенностью кровоснабжения данной области. Анастомозы между ладонными пальцевыми артериями разделяются на два типа: непостоянные, расположенные в подкожно-жировом слое над влагалищами сухожилий сгибателей; и постоянные анастомозы, образующие подсухожильные дуги. Эти дуги наиболее часто встречаются в дистальной трети основной и средних фаланг. На уровне ногтевой фаланги ладонные пальцевые артерии образуют артериальную дугу подушечки пальца. На уровне боковых поверхностей основных фаланг имеют место анастомозы, представленные в виде артериальной сети между ладонными и тыльными пальцевыми артериями, а также между тыльными артериями и тыльными ветвями ладонных пальцевых артерий [2].

Собственные топографо-анатомические исследования Нами проведено изучение кровоснабжения пальцев кисти как донорской области лоскутов с осевым типом кровоснабжения. С целью изучения топографо-анатомических особенностей кровоснабжения данной области была произведена инъекция артериальной сети тушью с желатином 16 кистей трупов с последующим препарированием (рис. 1). Подробное изучение особенностей кровоснабжения длинных пальцев позволяет нам утверждать, что тыльные ветви пальцевых артерий имеют дугообразную форму и сегментарный приток от ладонных пальцевых артерий посредством двух-четырех ответвлений. Обычно одно из разветвлений расположено у проксимальной фаланги, два более поперечно расположенных ответвления находятся на уровне средней фаланги, и один косой сосуд лежит в зоне дистальной трети средней фаланги и дистального межфалангового сустава. Тыльная ветвь пальцевой артерии на всем протяжении сопровождает тыльную ветвь собственного пальцевого нерва (рис. 2). Данные исследования не противоречат результатам других авторов, изучавших кровоснабжение данной области. Рисунок 1. Тыльная ветвь собственной пальцевой артерии кисти (протокол 14)

Результаты исследования позволили предложить способ васкуляризированной пластики тыльно-боковым лоскутом пальца на ретроградном кровотоке [3]. Оперативная техника Забор этого лоскута осуществляют следующим способом (рис. 3). На тыльно-боковой поверхности донорского пальца на уровне дистальной трети средней фаланги определяют уровень основания

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 2. Схема тыльной ветви собственной пальцевой артерии кисти

99

Рисунок 4. Вид раны 3-го пальца левой кисти перед операцией у больного А., амб. № 2273/04

Рисунок 3. Схема лоскута на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии

Рисунок 5. Произведена васкуляризированная кожная пластика дефекта кожи 3-го пальца левой кисти лоскутом на ретроградном кровотоке тыльной ветви пальцевой артерии 3-го пальца у больного А., амб. № 2273/04 ножки лоскута. В проксимальной части пальца, начиная от уровня пястно-фалангового сустава разрезами в дистальном направлении, сохраняя паратенон, поднимают лоскут, шириной и длиной достаточной для ротации и укрытия дефекта кожного покрова. Соотношение ширины и длины при этом может составлять 1:6. Основание ножки лоскута сшивают в виде трубки. Донорский участок укрывают полнослойным кожным трансплантатом. Затем лоскут на питающей ножке подшивают в реципиентную область. После тренировки лоскута путем пережатия питающую ножку отсекают на 10–12-й день. Клинический пример применения данного способа при дефекте длинного (трехфалангового пальца) Больной А., 22 года, амб. № 2273/04, 27.01.04. Работая на циркулярной пиле, получил сочетанное повреждение 3-го пальца левой кисти. При первичном осмотре — рана тыльной поверхности дистальной трети средней и основания ногтевой фаланги с повреждением дистального межфалангового сустава, разгибательного сухожильного апоневроза. Дефект кожного покрова составил с дефектом кожи 1,5х2,5 см (рис. 4). Произведена первично-хирургическая обработка раны пальца, трансартикулярная фиксация ногтевой фаланги инъекционной иглой, пластика дефекта кожи лоскутом на ретроградном кровотоке, на питающей ножке с тыльнобоковой поверхности 2-го пальца с включением тыльной ветви пальцевой артерии. Донорский участок укрыли свободным полнослойным трансплантатом (рис. 5). Была наложена гипсовая лонгета на два дня. Второй этап — отсечение питающей ножки — осуществили на 15-е сутки. Через две недели после отсечения питающей ножки у больного получен полный объем движений пальцев кисти (рис. 6, 7).

Рисунок 6. Вид пересаженного лоскута через две недели после второго этапа кожной пластики у больного А., амб. № 2273/04

Обсуждение Знание и понимание мельчайших деталей анатомии кисти имеют решающее значение для эф-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 7. Функция сгибания пальцев левой кисти у больного А., амб. № 2273/04

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

фективного лечения самых тяжелых повреждений. Поверхностное представление об этом предмете источник грубых тактических и технических ошибок, которые могут стать причиной инвалидности пациентов. Для обеспечения успеха кожно-пластических операций на кисти должны учитываться анатомические и функциональные особенности восстанавливаемого участка, жизнеспособность и пластические свойства кожи. Хирург, имеющий де-

тальное представление о сложной сети анастомозов на пальцах, более свободен в выборе способа васкуляризированной кожной пластики, способен прогнозировать результат лечения. Представленный способ васкуляризированной кожной пластики прост в исполнении и не требует прецизионной техники. Абсолютным показанием к его применению являются дефекты мягких тканей по лучевой стороне 2п и локтевой стороне 5п. Значительным преимуществом представляется применение его для пластики дефектов несмежных пальцев. Лоскут имеет ряд преимуществ. Длинная и мобильная питающая ножка, содержащая осевой сосуд, позволяет уже с третьих-четвертых суток проводить активную разработку движений пальцев кисти в полном объеме с целью профилактики контрактур. Благодаря сшитой в виде трубки ножке со вторых суток возможно производить ишемическую тренировку лоскута путем ее пережатия. Альтернативой данному способу васкуляризированной кожной пластики является cross-пластика лоскутом с хаотичным (рандомизированным) типом кровообращения [4]. Широкая короткая питающая ножка лоскута не позволяет проводить раннюю реа­билитацию поврежденного пальца, ограничивая его движения в межфаланговых суставах. Опыт использования васкуляризированной пластики тыльно-боковым лоскутом на ретроградном кровотоке при сочетанных повреждениях пальцев кисти у 178 больных с 2001 года позволяет рекомендовать данный способ в клинической практике.

ЛИТЕРАТУРА 1. Eberlin K.R., Eberlin K.R., Chang J., Curtin C.M., Sammer D.M., SaintCyr M., Taghinia A.H. Soft-tissue coverage of the hand: a case-based approach // Plast Reconstr Surg. — 2014. — Vol. 133 (1). — P. 91-101.

2. Yang D., Morris S.F. Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps // J. Hand Surg [Am]. — 2001. — Vol. 26 (1). — Р. 142-146.

3. Богов А.А., Муллин Р.И. Пат. 2231989 РФ МКИ7 А 61 В 17/56 Способ кожной пластики при сочетанных повреждениях пальцев кисти. — № 2002119599/14; Заявл. 10.07.02.; Опубл. 10.07.04. Бюл. № 19. — С. 371.

4. Mishra S., Manisundaram S. A reverse flow cross finger pedicle skin flap from hemidorsum of finger // J Plast Reconstr Aesthet Surg. — 2010. — Vol. 63 (4). — P. 686-692.

REFERENCES 1. Eberlin K.R., Eberlin K.R., Chang J., Curtin C.M., Sammer D.M., Saint-Cyr M., Taghinia A.H. Soft-tissue coverage of the hand: a case-based approach. Plast Reconstr Surg., 2014, vol. 133(1), pp. 91-101.

2. Yang D., Morris S.F. Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps. J. Hand Surg [Am], 2001, vol. 26 (1), rr. 142-146.

3. Bogov A.A., Mullin R.I. Pat. 2231989 RF MKI7 A 61 V 17/56 Sposob kozhnoy plastiki pri sochetannykh povrezhdeniyakh pal’tsev kisti [Method of skin plastics with combined injuries of fingers]. No. 2002119599/14; Zayavl. 10.07.02.; Opubl. 10.07.04. Byul. № 19. P. 371.

4. Mishra S., Manisundaram S. A reverse flow cross finger pedicle skin flap from hemidorsum of finger. J Plast Reconstr Aesthet Surg., 2010, vol. 63 (4), pp. 686-692.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

101

УДК 616.727.4-002.77-089

И.Ж. ОСМОНАЛИЕВ1,3, И.Ф. АХТЯМОВ1,3, Г.И. МИКУСЕВ2, Г.Г. НЕТТОВ2, Л.И. МЯСОУТОВА1, Г.М. ФАЙЗРАХМАНОВА1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Городская клиническая больница № 7, 420136, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Хирургическое лечение ревматоидной кисти: поиск и решения Осмоналиев Икар Жетигенович — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС, тел. +7-962-558-83-88, e-mail: ikarkg-kaz@mail.ru1,3 Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,3 Микусев Глеб Иванович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением травматологии № 2 городской клинической больницы № 7, тел. +7-917-915-24-77, e-mail: g.mikusew@mail.ru2 Неттов Газиз Гиноятович — доктор медицинских наук, врач травматолог-ортопед отделения травматологии № 2 городской клинической больницы № 7 г. Казани, тел. +7-917-893-24-97, e-mail: gaziz-nettov@yandex.ru2 Мясоутова Лейсан Ильдаровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-245-55-75, e-mail: myasoutova74@mail.ru1 Файзрахманова Гульнара Мубараковна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС, тел. +7-917-271-88-82, e-mail: fagumu69@mail.ru1 Ревматоидный артрит (РА) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита, протекающее с множеством осложнений. Поражение кисти занимает особое место в клинической картине хронических заболеваний суставов. Хирургическое лечение применяют при РА с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов. В зависимости от стадии заболевания и процесса в пораженном суставе применяется различное восстановительнореконструктивное хирургическое лечение. С учетом высокой адаптационной способности ревматоидной кисти даже при крайне запущенных видах деформации, по нашему мнению, необходимо дальнейшее исследование для уточнения показаний и противопоказаний к корригирующим операциям. Ключевые слова: ревматоидный артрит, деформация кисти, лечение.

I.Zh. OSMONALIYEV1,3, I.F. AKHTYAMOV1,3, G.I. MIKUSEV2, G.G. NETTOV2, L.I. MYASOUTOVA1, G.M. FAIZRAKHMANOVA1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 City Clinical Hospital № 7, 54 Сhuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103 3 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Surgical treatment of rheumatoid hand: search and decisions

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Osmonaliyev I.Z. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Traumatology, Orthopedics and SES, tel. +7-962-558-83-88, e-mail: ikarkg-kaz@mail.ru1,3 Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,3 Mikusev G.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Traumatology № 2, tel. +7-917-915-24-77, e-mail: g.mikusew@mail.ru2 Nettov G.G. — D. Med. Sc., doctor-traumatologist-orthopedist of the Department of Traumatology № 2, tel. +7-917-893-24-97, e-mail: gaziz-nettov@yandex.ru2 Myasoutova L.I. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-245-55-75, e-mail: myasoutova74@mail.ru1 Faizrakhmanova G.M. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Traumatology, Orthopedics and SES, tel. +7-917-271-88-82, e-mail: fagumu69@mail.ru1

Rheumatoid arthritis (RA) is a systemic inflammatory disease of connective tissue, mainly affecting the joints in the form of chronic progressing erosive-destructive polyarthritis, occurring with a variety of complications. The hand injury takes a special place in the clinical pattern of chronic diseases of joints. Surgical treatment is used in RA with the aim of conservation, restoration or improvement of the joints functioning. Depending on the stage of the disease and the process in the affected joint, different methods of rehabilitationreconstructive surgery are applied. Given the high adaptive capacity of rheumatoid hand, even the severe deformations demand further research is needed to clarify the indications and contraindications to corrective operations.

Key words: rheumatoid arthritis, hand injury, treatment.

Ревматические заболевания (РЗ) широко распространены в мире. В связи со сложностью лечения, хроническим и зачастую тяжелым течением, не­ уклонным ростом заболеваемости, высокой инвалидностью они представляют собой одну из важнейших медико-социальных проблем. Проблема лечения РЗ не теряет своей актуальности, хотя со времени описания этого заболевания прошло уже много лет. Ревматоидный артрит (РА) — системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу хронического прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита, протекающее с множеством осложнений. РА поражает людей самого разного возраста, но чаще тех, кому за 30. Среди женщин примерно в 5 раз больше болеющих ревматоидным артритом, чем среди мужчин. Частота РА в различных регионах земного шара колеблется от 0,3 до 2-3% и составляет в России, по данным Института ревматологии, 0,42%, а в развитых странах Европы — 0,5-1,0%. Ежегодная заболеваемость составляет 0,02%. Установлено, что в России проживает более 250 000 больных с РА [2], а ежегодно вновь заболевают около 2200 человек. Тяжесть РА во многом связана с тем, что субклинически текущий иммунопатологический процесс начинается до клинической манифестации заболевания. По данным биопсии синовиальной оболочки, признаки хронического воспаления выявляются в клинически непораженных суставах. Поражение кисти занимает особое место в клинической картине хронических заболеваний суставов [3]. Суставной синдром составляет основу клинической картины. В патологический процесс могут быть вовлечены практически любые суставы, а также околосуставные ткани (связки, сухожилия, мышцы и др.). Наиболее характерна для РА тенденция к развитию эрозивного полиартрита с симметричным поражением суставов и их деформацией. Типичными для РА считаются артрит проксимальных межфаланговых суставов, в результате которого пальцы приобретают веретенообразную форму, и воспаление пястно-фаланговых суставов. Часто отмечается воспаление лучезапястных, пястных, запястных и

межзапястных суставов. Одним из ранних симптомов РА является уменьшение массы межкостных мышц на тыле кисти, обусловленное снижением их функциональной активности. Поражение сухожилий и изменения мышц играют ведущую роль в формировании стойких деформаций кистей: девиация в ульнарную сторону пальцев, деформации пальца типа «пуговичной петли» (сгибательная контрактура проксимального и переразгибание дистального межфаланговых суставов) (рис.1) или «шеи лебедя» (сгибательная контрактура дистального и переразгибание проксимального межфаланговых суставов) (рис. 2). Эти деформации встречаются почти исключительно при РА и определяют понятие «ревматоидная кисть» (рис. 3). Рисунок 1. Развитие деформации по типу пуговичной петли

Рисунок 2. Формирование деформации по типу шеи лебеди

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

103

Рисунок 3. Деформация суставов кисти при ревматоидном артрите

Рисунок 4. Деформация суставов кисти при системной красной волчанке

Рисунок 5. Рентгенологические изменения в суставах кистей и стоп при ревматоидном артрите

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Артрит сопровождается появлением болей в суставах, которые обычно усиливается к утру или ночью и часто сочетаются с утренней скованностью. При осмотре отмечаются изменение конфигурации пораженных суставов, локальная болезненность при пальпации, а также нарушение функции. Наиболее типичным объективным признаком активного воспаления является припухлость сустава, которая может быть связана с отеком периартикулярных тканей или накоплением экссудата в суставной полости. Припухлость имеет мягкую консистенцию, а накопление экссудата определяется по наличию флюктуации, которую можно зафиксировать, попеременно сдавливая сустав в разных направлениях. Течение воспалительных изменений, одновременное вовлечение в процесс многих суставов. Однако следует помнить, что у некоторых пациентов с системной красной волчанкой и системной склеродермией артрит суставов кистей может иметь такую же картину, как и при классическом РА [3] (рис. 4). При РА могут также развиваться подвывихи суставов, сгибательные контрактуры, костный анкилоз (чаще в межзапястных, лучезапястных, реже в проксимальных межфаланговых суставах). Рентгенологические изменения, особенно рано выявляемые в суставах кистей и стоп, также имеют большое диагностическое значение. Основными признаками при этом являются околосуставной эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели, развитие краевых костных эрозий (рис. 5). Наиболее ранние эрозивные изменения суставных поверхностей при РА отмечаются в проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых (чаще в головках II-III пястных костей) суставах, костях запястья. Данные примеры относятся к запущенным деформациям ревматоидной кисти, когда восстановительные консервативные мероприятия неэффективны. Хирургическое лечение применяют при РА с целью сохранения, восстановления или улучшения функции суставов. В зависимости от стадии заболевания и особенно от стадии процесса в пораженном суставе условно различаются раннее (профилактическое) и восстановительно-реконструктивное хирургическое лечение. К раннему относят оперативные вмешательства типа синовэктомии [5], теносиновэктомии [6], при которых иссекают патологически измененные синовиальную оболочку сустава или сухожильное влагалище. Реконструктивно-восстановительные операции производят в более поздних стадиях болезни, в

т.ч. при наличии стойких деформаций суставов, снижающих функцию опорно-двигательного аппарата. В эту группу оперативных вмешательств входит расширенная синовкапсулэктомия, когда наряду с иссечением пораженной синовиальной оболочки удаляют измененные участки хряща, остеофиты, грануляционную ткань. Показанием является упорный артрит функционально важного сустава (коленного, локтевого, пястно-фалангового) с выраженным болевым синдромом, зависящим не только от воспалительного процесса, но и от механических причин, связанных с деструктивнорепаративными изменениями. При сгибательных контрактурах используют корригирующие операции типа капсулотомии, остеотомии. К. Вайнио заметил, что, по данным ревматологического госпиталя г. Хейнола, большинство мягкотканых операций, выполняющихся при ревматоидной кисти, неэффективны. Тем более частой и эффективной операцией при артрите межфаланговых суставов на различных стадиях РА является артродез [1, 4, 6]. Артродез, т.е. создание анкилоза сустава, показан при резко выраженных деструктивных процессах в суставах при условии удовлетворительной функции смежных суставов, что в целом может обеспечить компенсацию утраченных движений в оперированном суставе и улучшить функцию конечности в целом. Идеальным хирургическим методом лечения артрита пястно-фалангового сустава, позволяющим купировать боль, восстановить двигательную функцию и стабильность оперированных суставов, а при возникновении осложнений провести повторное хирургическое вмешательства, является артропластика [7]. В хирургической практике также широко используется такие методы, как резекционная артропластика [1] и эндопротезирование [7, 8], с использованием имплантатов, изготовленных из пластических материалов. С учетом высокой адаптационной способности ревматоидной кисти даже при крайне запущенных видах деформации, по нашему мнению, необходимы дальнейшее исследования для уточнения показаний и противопоказаний к корригирующим операциям. Таким образом, изучение этиологии и патогенеза РА — ревматоидная кисть и поиск надежных способов ее консервативного и оперативного лечения, продолжается.

ЛИТЕРАТУРА 1. Вайнио К. Восстановительная хирургия при равматоидном артрите / В кн.: «Ревматоидный артрит» / под ред. В.А. Насоновой (СССР) и проф. В. Лайне (Финляндия). — М., 1983. — С. 184-191.

2. Государственный доклад Минсоцразвития РФ «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2005 г.».

3. Олюнин Ю.А. Ревматоидная кисть / Ю.А. Олюнин, А.В. Смирнов // Современная ревматология. — № 4. — 2009. — С. 16-20.

4. Раунио П., Павлов В.П. Синовэктомия при ревматоидном артрите / Под ред. В.А. Насоновой (СССР) и проф. В. Лайне (Финляндия). — М., 1983. — С. 210-216.

5. Backhouse K.M., Harrison S.H., Hutchings R.T. A Colours Atlas of Rheumatoid Hand Surgery. — Wolfe Medical Publications Ltd., 1981.

6. Raunio P. Prophylactic value of synivectomy of the proximal interphalangeal joint in rheumatoid arthritis // Scand. J. Rheum. — 1997. — Vol. 6 (Suppl. 19).

7. Swanson A.B. Flexible implant arthroplasty for arthritic finger joints. Rationale technique and results of treatment // J. Bone Joint Surg. — 1972. — Vol. 54A. — P. 435-455.

8. Swanson A.B. Reconstructive Surgery in the Arthritic Hand and Foot // Clin. Symposia Ciba. — 1979. — Vol. 31. — P. 6.

REFERENCES 1. Vaynio K. Vosstanovitel’naya khirurgiya pri ravmatoidnom artrite [Reconstructive surgery for arthritis ravmatoidnom]. Revmatoidnyy artrit. Moscow, 1983. Pp. 184-191.

2. Gosudarstvennyy doklad Minsotsrazvitiya RF “O sostoyanii zdorov’ya nasele-niya Rossiyskoy Federatsii v 2005 g.” [State report SEDESOL Russian Federation “On the state of health of the population of the Russian Federation in 2005”].

3. Olyunin Yu.A., Smirnov A.V. Rheumatoid brush. Sovremennaya revmatologiya, no. 4, 2009, pp. 16-20 (in Russ.).

4. Raunio P., Pavlov V.P. Sinovektomiya pri revmatoidnom artrite [Synovectomy in rheumatoid arthritis]. Moscow, 1983. Pp. 210-216.

5. Backhouse K.M., Harrison S.H., Hutchings R.T. A Colours Atlas of Rheumatoid Hand Surgery. Wolfe Medical Publications Ltd., 1981.

6. Raunio P. Prophylactic value of synivectomy of the proximal interphalangeal joint in rheumatoid arthritis. Scand. J. Rheum., 1997, vol. 6 (Suppl. 19).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 7. Swanson A.B. Flexible implant arthroplasty for arthritic finger joints. Rationale tech-nique and results of treatment. J. Bone Joint Surg., 1972, vol. 54A, pp. 435-455.

105

8. Swanson A.B. Reconstructive Surgery in the Arthritic Hand and Foot. Clin. Sympo-sia Ciba, 1979, vol. 31, p. 6.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.718.56:616.71-001.516

И.О. ПАНКОВ, Р.З. САЛИХОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Современные методы хирургического лечения неустраненных разрывов связок дистального межберцового сочленения Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники травматологии и ортопедии, тел. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru Салихов Рамиль Заудатович — старший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-917-285-28-28,е-mail: ramils@list.ru Нагматуллин Владислав Рустэмович — младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, врач отделения ортопедии № 2, тел. +7-917-901-19-85, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Пронационно-эверсионные переломы дистального суставного отдела костей голени относятся к одним из наиболее часто встречающихся видов повреждения области голеностопного сустава. Характерной особенностью таких переломов является частичное или полное повреждение связок дистального межберцового сочленения. В статье представлена и обоснована проблема лечения неустраненных разрывов дистального межберцового синдесмоза. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза спице-стержневыми аппаратами внешней фиксации при лечении пациентов. Проведен анализ исходов лечения 44 пациентов с указанным видом повреждений. Ключевые слова: голеностопный сустав, застарелые повреждения дистального межберцового синдесмоза, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

I.O. PANKOV, R.Z. SALIKHOV, V.R. NAGMATULLIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Modern techniques of surgical treatment of the unresolved damages of distal tibio-fibular syndesmosis Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher of Scientific-Research Department, Head of the Clinic of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru Salikhov R.Z. — Senior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. +7-917-285-28-28, е-mail: ramils@list.ru Nagmatullin V.R. — Junior Researcher of Scientific-Research Department, doctor of Orthopedics Department № 2, tel. +7-917-901-19-85, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru Pronation-eversion fractures of the distal tibial articular department are among the most common types of injuries. This injury is usually accompanied by a partial or total damage of the distal tibio-fibular syndesmosis. The problem of treatment of fractures of distal articular end of osses cruris and old damages of distal tibio-fibular syndesmosis is shown in this article. The features of transosseos osteosynthesis with the use of apparatus of external fixation in patients with that fractures are shown in this article. The treatment of 44 patients with old damages of the distal tibio-fibular syndesmosis is analysed.

Key words: ankle joint, old damages of distal tibio-fibular syndesmosis, transosseos osteosynthesis, apparatus of external fixation.

Введение Лечение последствий тяжелых переломов дистального суставного отдела костей голени представляет одну из наиболее актуальных проблем современной травматологии. Различного рода осложнения и неудовлетворительные исходы лечения таких переломов достигают 20% и более [1, 2]. Наиболее частым осложнением, в значительной степени нарушающим функцию нижней конечности и нередко являющимся причиной инвалидности, является развитие тяжелого деформирующего артроза и стойких контрактур

голеностопного сустава [3-6]. Осложнения, как правило, связаны с ошибками в диагностике и лечении переломов. При этом в большинстве случаев не выявляются повреждения дистального межберцового синдесмоза, а также не уделяется должного внимания особенностям переломов наружной лодыжки (малоберцовой кости) при пронационно-эверсионных переломах. Погрешности в диагностике повреждений дистального межберцового синдесмоза, рецидивы избыточного диастаза в межберцовом сочленении в процессе лечения, как правило, приводят к

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 одному из наиболее частых и серьезных осложнений — застарелым неустраненным разрывам межберцового синдесмоза, значительно нарушающим функцию как голеностопного сустава, так и всей нижней конечности в т.ч. и при условии консолидации переломов лодыжек. Все вышесказанное определяет актуальность проблемы исследования. Материал и методы исследования В клинике травматологии и ортопедии Республиканской клинической больницы в 2000-2013 гг. находились на лечении 44 пациента с неустраненными разрывами связок дистального межберцового сочленения, срастающимися и сросшимися пронационноэверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени, в большинстве случаев при достигнутой репозиции переломов лодыжек. Диагностика повреждений основывалась на данных анамнеза, а также клинико-рентгенологического (включая данные рентгено-компьютерной и магнитно-резонансной томографии) исследования пациентов. Основными жалобами пациентов были различной интенсивности боли при ходьбе и нагрузке в области повреждения, ограничение движений в голеностопном суставе, определяющие значительные нарушения функции нижней конечности. При клиническом обследовании определялись, как правило, незначительный отек в области голеностопного сустава, болезненность при пальпации в области дистального межберцового сочленения. Необходимо отметить, что в большинстве случаев рентгенографическое исследование голеностопного сустава в двух стандартных проекциях не дает четкую картину повреждения синдесмоза. В таких случаях необходимо производить дополнительное исследование обоих суставов в сравнении с разворотом обеих стоп кнутри на величину торсии дистальных отделов голени (25-30°); рентгенограммы в указанной проекции при наличии клинических проявлений показывают четкую картину повреждения. Целью оперативного лечения является устранение избыточного диастаза в межберцовом сочленении с восстановлением анатомии поврежденного голеностопного сустава. При этом чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову является наиболее оптимальным и щадящим методом оперативного лечения при застарелых разрывах связок дистального межберцового синдесмоза. Методики чрескостного остеосинтеза обеспечивают восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей, коррекцию (при необходимости) положения фрагментов в процессе лечения, стабильную фиксацию на период консолидации фрагментов костей и срастания капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава. В клинике травматологии и ортопедии центра разработаны и успешно применяются оригинальные компоновки стержневых и спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова при застарелых повреждениях межберцового синдесмоза, а также методика устранения разрывов сочленения, обеспечивающие восстановление анатомии голеностопного сустава. Методика чрескостного остеосинтеза при неустраненных разрывах дистального межберцового сочленения Методика чрескостного остеосинтеза заключается в наложении стержневого или спице-стержневого аппарата внешней фиксации, закрытом (бескровном) устранении избыточного диастаза в межбер-

107

цовом сочленении путем взаимного сближения берцовых костей в опорах аппарата. Компоновка аппарата внешней фиксации аналогична таковой при пронационно-эверсионных переломах дистального суставного отдела костей голени. Особенностями компоновки аппарата внешней фиксации является установка опоры подвижного репозиционного узла со стороны малоберцовой кости на кольцевой опоре аппарата посредством резьбовых стержней с кронштейнами с возможностью перемещений в трех плоскостях, а также возможность закрытого щадящего устранения избыточного диастаза в межберцовом сочленении (рис. 1). С этой целью в большеберцовую кость на границе метадиафизарной части с медиальной стороны во фронтальной и кососагиттальной плоскостях Рисунок 1. Схема компоновки аппарата внешней фиксации при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза

вводятся два винта-стержня Шанца, в пяточную кость с наружной стороны вводится аналогичный винт-стержень Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на кольцевой и полукольцевой опорах аппарата внешней фиксации. Перемещениями по винтам-стержням достигается устранение остаточного смещения стопы кнаружи, а также создаются условия для устранения избыточного диастаза в межберцового сочленении. С этой целью через наружную лодыжку на уровне верхней границы синдесмоза проводится спица с упором сзади наперед или вводится винт-стержень Шанца, которые закрепляются в опоре подвижного репозиционного узла. Перемещениями опоры подвижного узла по стержням в дистальном направлении достигается устранение имеющего в ряде случаев остаточного смещения малоберцовой кости по длине, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно с большеберцовой, и таким образом создаются условия для устранения разрыва межберцового синдес-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

моза. Перемещениями по спице или винту Шанца в опоре репозиционного узла устраняется избыточный диастаз в межберцовом сочленении. Операция завершается контрольными рентгенограммами голеностопных суставов оперированной и контралатеральной конечностей в прямой и боковой проекциях. Общий срок лечения в аппарате составляет 8 недель. При этом с учетом достигнутой репозиции и стабильной фиксации области повреждения, через 2-3 недели после операции возможно удаление винта-стержня Шанца, введенного в пяточную кость с частичным демонтажем аппарата с целью начала ранних активных движений в голеностопном суставе, что является профилактикой развития тугоподвижности и возможного деформирующего артроза сустава. Клинический пример. П-ка В., 1964 г.р., и/б № 3050, находилась на лечении в клинике Центра травматологии с 08.07 по 20.07.2005 г. Диагноз: Сросшийся перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. Из данных анамнеза: травма правого голеностопного сустава 29.09.2004 г., лечилась в отделении травматологии одной из центральных районных больниц республики с диагнозом: Закрытый перелом обеих лодыжек, заднего края правой большеберцовой кости, повреждение дистального межбер-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 цового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи. При обращении в ЦРБ произведена закрытая репозиция перелома, гипсовая повязка сроком на 2,5 месяца. Смещение устранить не удалось; по снятии повязки произведена операция чрескостного остеосинтеза перелома лодыжек аппаратом Илизарова. Срок лечения в аппарате также составил 2,5 месяца. По демонтаже и снятии аппарата имели место остаточный подвывих стопы кнаружи, неустраненное повреждение дистального межберцового синдесмоза. При обращении в клинику центра предъявляла жалобы на боли в области правого голеностопного сустава при ходьбе, нагрузке, значительное снижение функции нижней конечности. 14.07.2005 г. произведена операция: Закрытое устранение разрыва дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывиха стопы кнаружи аппаратом внешней фиксации по описанной методике. Аппарат демонтирован, снят 10.09.2005 г. Курсы восстановительного лечения. Наблюдение пациентки в динамике в течение 6 лет после операции. Полное восстановление функции сустава с восстановлением трудоспособности и привычного образа жизни. Исход лечения отмечен как хороший (рис. 2 а-г). Результаты лечения и их обсуждение Изучены результаты лечения 44 пациентов с неустраненными разрывами связок дистального межберцового сочленения, срастающимися и срос-

Рисунок 2. Рентгенограммы пациентки В., 1964 г.р., и/б № 3050, с неустраненным застарелым повреждением правого дистального межберцового синдесмоза а)

б)

в)

г)

а — до операции, б — в процессе лечения в аппарате, в и г — исход лечения — восстановление анатомии голеностопного сустава

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

109

Таблица. Результаты оперативного лечения застарелых повреждений дистального межберцового синдесмоза №

Вид повреждения

1

Повреждения дистального межберцового синдесмоза

Оценка исходов лечения отл.

хор.

удовл.

неудов.

10

26

8

-

Всего 44

шимися пронационно-эверсионными переломами дистального суставного отдела костей голени, находившихся на лечении в клинике Центра травматологии в 2000-2013 гг.; сроки наблюдений составили от 1 года до 14 лет. Результаты оценивались на основании данных клинико-рентгенологического обследования пациентов. Применяемая нами комплексная система оценки исходов лечения включала следующие параметры: боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением привычного образа жизни, восстановление или ограничение трудоспособности (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в голеностопном суставе, деформацию, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в голеностопном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исследовании поврежденного голеностопного сустава в сравнении с неповрежденным суставом оценивались качество репозиции с восстановлением анатомии дистального межберцового сочленения, состояние рентге-

новской суставной щели голеностопного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Результаты лечения приведены в таблице. Как следует из данных таблицы, при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза после оперативного лечения, из 44 случаев повреждений результаты оценены как отличные в 10 (22,7%), хорошие в 26 (59,1%), удовлетворительные также в 8 (18,2%) случаях; неудовлетворительные исходы не отмечены. Полученные в 8 случаях удовлетворительные результаты лечения были связаны с развитием ограничения движений и деформирующего артроза голеностопного сустава без значительного снижения качества жизни пострадавших. Во всех случаях стойкая утрата трудоспособности не отмечалась. Таким образом, анализ результатов лечения 44 пациентов с застарелыми повреждениями дистального межберцового синдесмоза показал хорошие репозиционные возможности применяемой методики чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Отличные и хорошие исходы отмечены в 36 (81,8%) из 44 случаев повреждений. Полученные в большинстве случаев положительные результаты позволяют считать данный метод лечения методом выбора при застарелых повреждениях дистального межберцового синдесмоза.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бейдик О.В. Наружный чрескостный остеосинтез при повреждениях дистальных эпиметафизов костей голени / О.В. Бей­ дик, А.И. Горбаткин, В.В. Стадинов // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. — Новосибирск, 2002. — Т. 1. — С. 391-392.

2. Доценко П.В. Лечение переломов лодыжек / П.В. Доценко, Р.А. Демокидов, С.В. Бровкин // Травматология и ортопедия XXI века: Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов России. — Самара, 2006. — С. 173-174.

3. Крупко И.Л. Переломы области голеностопного сустава и их лечение / И.Л. Крупко, Ю.И. Глебов. — Л.: Медицина, 1972. — 158 с.

4. Оганесян О.В. Применение модифицированного шарнирно-дистракционного аппарата при застарелых повреждениях голеностопного сустава / О.В. Оганесян, А.В. Коршунов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 3. — С. 83-87.

5. Souza L.J. Results of Operative Treatment of Displaced External Rotation — Abduction Fractures of the Ankle / L.J. Souza, R.B. Gustilla, T.J. Meger // J. Bone Joint Surg. — 1985. — Vol. 67A (4). — P. 1066-1074.

6. Yablon J.G. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle / J.G. Yablon, F.B. Helber // J. Bone Joint Surg. — 1977. — Vol. 59A (4). — P. 169-173.

REFERENCES 1. Beydik O.V., Gorbatkin A.I., Stadinov V.V. Naruzhnyy chreskostnyy osteosintez pri povrezhdeniyakh distal’nykh epimetafizov kostey goleni [Outer external fixation in distal lesions epimetaphysis shin bone]. Materialy VII s”ezda travmatologov-ortopedov Rossii. Novosibirsk, 2002. Vol. 1. Pp. 391-392.

2. Dotsenko P.V., Demokidov R.A., Brovkin S.V. Lechenie perelomov lodyzhek [Treatment of fractures of the ankles] Travmatologiya i ortopediya XXI veka: Materialy VIII s”ezda travmatologov-ortopedov Rossii. Samara, 2006. Pp. 173-174.

3. Krupko I.L., Glebov Yu.I. Perelomy oblasti golenostopnogo sustava i ikh lechenie [Fractures of the ankle and their treatment]. Leningrad: Meditsina, 1972. 158 p.

4. Oganesyan O.V., Korshunov A.V. Application of the modified hinge-distraction device with chronic ankle injuries. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2002, no. 3, pp. 83-87 (in Russ.).

5. Souza L.J., Gustilla R.B., Meger T.J. Results of Operative Treatment of Displaced External Rotation – Abduction Fractures of the Ankle. J. Bone Joint Surg., 1985, vol. 67A (4), pp. 1066-1074.

6. Yablon J.G., Helber F.B. The Key Role of the Lateral Malleolus in Displaced Fractures of the Ankle. J. Bone Joint Surg., 1977, vol. 59A (4), pp. 169-173.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 617-089.844

И.О. ПАНКОВ, С.Д. СИРАЗИТДИНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Современные принципы оказания специализированной помощи пациентам с тяжелой политравмой в условиях травмцентра I уровня Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники травматологии и ортопедии, тел. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru Сиразитдинов Саяр Дамирович — врач приемно-диагностического отделения № 2, тел. (843) 222-50-58, e-mail: sirazitdinov@mail.ru В статье представлены ближайшие результаты оказания специализированной помощи 180 пациентам с тяжелой политравмой костей конечностей. Определены основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелой политравмой в зависимости от вида и тяжести повреждений, тяжести состояния пациентов. Наиболее оправданным методом хирургического лечения множественных переломов костей конечностей на первом этапе оказания помощи является метод чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Во всех случаях достигнуты положительные результаты лечения. Ключевые слова: политравма, множественные переломы костей конечностей, чрескостный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

I.O. PANKOV, S.D. SIRAZITDINOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Modern principles of specialized urgent treatment for patients with severe polytrauma in traumatology center of level 1 Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher of Scientific-Research Department, Head of the Clinic of Traumatology and Orthopedic, tel. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru Sirazitdinov S.D. — doctor of Diagnostic Department № 2, tel. (843) 222-50-58, e-mail: sirazitdinov@mail.ru The article presents the results of specialized aid rendered to 180 patients with severe polytrauma of limb bones. The main directions and stages of the treatment and diagnostic procedures are defined for patients with severe multiple injuries depending on the type and severity of injury and the patient’s condition. The most reasonable method of surgical treatment of multiple fractures of extremities at the first stage of medical aid is the method of transosseous ostheosynthesis with external fixation apparatus. In all cases positive results of treatment were achieved.

Key words: multiple injuries (polytrauma), multiple fractures of the extremities, transosseous ostheosynthesis, external fixation apparatus.

В настоящее время проблема лечения тяжелой политравмы находится в центре внимания большинства травматологов-ортопедов в нашей стране и за рубежом. Летальность при тяжелой политравме достигает 40% и выше. Основными причинами летальных исходов в первые часы после тяжелой политравмы являются шок и острая массивная

кровопотеря, в более позднее время — тяжелые мозговые расстройства и сопутствующие осложнения. В ряду ранних осложнений при политравме на первое место выступают осложнения со стороны свертывающей системы крови. Частота возникновения тромбозов глубоких вен нижних конечностей, по данным литературы, составляет 60-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 80%, тромбоэмболия легочной артерии отмечена в 2-10% случаев. Другим тяжелым осложнением множественных переломов костей конечностей, а также сочетанных повреждений является развитие синдрома жировой эмболии, по частоте не уступающего венозным тромбоэмболическим осложнениям [1-5]. Среди поздних осложнений множественных повреждений костей скелета, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности и снижению качества жизни, необходимо отметить замедленную консолидацию переломов, формирование ложных суставов, развитие тяжелых стойких контрактур и деформирующих артрозов суставов конечностей. Выход на инвалидность достигает 25-45% [6-7]. Лечение переломов костей конечностей при тяжелой политравме представляет одну из наиболее актуальных проблем современной травматологии и ортопедии. Оперативное лечение в настоящее время является основным при множественных переломах костей конечностей и сочетаниях переломов с тяжелой черепно-мозговой травмой и повреждениями внутренних органов. При этом большинство травматологов придерживаются концепции раннего оперативного лечения переломов. В последние десятилетия наибольшую актуальность приобретает концепция организации лечебного процесса и оказания высококвалифицированной помощи пациентам с тяжелой политравмой с учетом принципа damage control (контроля повреждения) при их поступлении в приемное отделение специализированных стационаров многопрофильных клиник [7]. Материалы и методы исследования Центр травматологии Республиканской клинической больницы МЗ РТ как травмоцентр I уровня функционирует с 2010 года. Ежегодно через приемное отделение Центра травматологии проходит в среднем до 5700 пациентов, нуждающихся в госпитализации по экстренным и неотложным показаниям. Пациентов с множественными переломами костей и сочетанными повреждениями около 760800 в год. Из этого числа поступивших пациенты с тяжелой политравмой (тяжелыми множественными переломами костей конечностей, сочетанными повреждениями — переломами костей в сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой, повреждениями органов груди и живота) составляют до 15%. В большинстве случаев это пациенты с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой (переломы костей конечностей, ушибы головного мозга тяжелой или средней степени тяжести, интракраниальные гематомы). Пациенты с тяжелыми монолокальными и множественными переломами костей конечностей в сочетании с легкой черепномозговой травмой, повреждениями органов груди и живота составляют около 35-40% общего числа пациентов с политравмой. При этом с каждым годом число пациентов, нуждающихся в оказании высококвалифицированной помощи, прогрессивно возрастает. Все пациенты с тяжелой политравмой были доставлены в приемное отделение центра с явлениями травматического (как правило, III-IV ст.) шока. Пациенты с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой имели различную степень глубокой утраты сознания. Все это требовало принятия экстренных мер оказания специализированной медицинской помощи. При поступлении пациентов

111

в состоянии тяжелого травматического шока на первое место выступают противошоковые мероприятия. Весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий проводится на фоне противошоковой терапии. Оказание экстренной помощи пострадавшим проводится в условиях шоковой операционной приемного отделения. Определены основные направления и этапы лечебно-диагностических мероприятий у пациентов с тяжелой политравмой при их поступлении в приемное отделение травмацентра. Это точность и своевременность диагностики всех видов повреждений, включая полноценное клинико-рентгенологическое исследование; своевременность и адекватность оказания высококвалифицированной помощи, выбор метода лечения, способа репозиции и фиксации переломов; своевременность и правильность выполнения лечебных манипуляций и оперативных пособий; преемственность в лечении пациентов (принцип damage control). Здесь необходимо отметить, что последовательность оказания помощи, проведения комплекса лечебных мероприятий, в том числе оперативных пособий, должны проводиться в соответствии с видом и тяжестью повреждений, определяющих возможное развитие травматической болезни. При переломах костей конечностей в сочетании с повреждениями внутренних органов, интракраниальными гематомами оперативные вмешательства по экстренным показаниям выполняются двумя и более операционными бригадами в условиях шоковой операционной приемного отделения. Оперативная репозиция и стабилизация переломов являются важнейшим компонентом противошоковой терапии и профилактикой осложнений травматической болезни. Непременным условием оказания помощи являются точность выполнения оперативных манипуляций и минимализация времени оперативного вмешательства. При тяжелых сочетанных повреждениях у пациентов в критическом состоянии оказание высококвалифицированной оперативной помощи должно сводиться к минимуму (принцип damage control). На первом этапе лечения одновременно с противошоковой терапией выполняются оперативные вмешательства на жизненно важных органах (удаление внутричерепных гематом, остановка внешнего и внутреннего кровотечения). Оперативное вмешательство при переломах костей конечностей выполняется в отсроченном порядке после вывода пострадавших из состояния тяжелого шока и нормализации основных физиологических показателей. Попытка оперативной репозиции у пациентов с тяжелой политравмой, находящихся в критическом состоянии, может привести к усугублению шока с возможным летальным исходом. На данном этапе лечения необходимо ограничиться полноценным шинированием поврежденных конечностей. При тяжелых монолокальных и множественных переломах костей конечностей без угрозы кровотечений оперативные вмешательства выполняются после выведения пострадавших из шока и стабилизации артериального давления. Оперативная репозиция переломов и стабилизация отломков костей являются важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития синдрома жировой эмболии и нарушений свертывающей системы крови. Наиболее оправданным методом

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

лечения при поступлении пациентов в стационар является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При открытых переломах по экстренным показаниям производится первичная хирургическая обработка, чрескостный остеосинтез под визуальным контролем. При закрытых переломах костей конечностей оперативные вмешательства выполняются по неотложным показаниям. Оперативная репозиция достигается на операционном ортопедическом столе, применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При угрожающей или развившейся жировой эмболии оперативные вмешательства выполняются по экстренным показаниям с целью стабилизации отломков костей. Применяется закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При поступлении пострадавших с переломами костей конечностей на фоне тяжелой политравмы в зависимости от вида и тяжести повреждений, состояния пациентов по экстренным (неотложным) показаниям как наиболее щадящий метод оперативного лечения применяется чрескостный остеосинтез по Илизарову. Нами разработаны и успешно применяются оригинальные клинически и биомеханически обоснованные компоновки аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова, а также методы оперативного лечения переломов. Одномоментная закрытая репозиция на операционном ортопедическом столе достигается в минимальные сроки (5-10 минут). Обезболивание — наркоз или центральная сегментарная блокада в зависимости от вида повреждений. Как правило, аппарат монтируется из 2-3 дуговых или кольцевых опор комплекта Илизарова с кронштейнами, которые соединяются между собой с помощью резьбовых стержней. В отломки выше и ниже места перелома вводятся костные стержнивинты Шанца, которые закрепляются в кронштейнах на опорах аппарата. Крупные промежуточные фрагменты при оскольчатых и двойных переломах также фиксируются винтами Шанца или спицами с упорами. Перемещениями в опорах по винтам Шанца достигается репозиция перелома. По достижении репозиции перелома аппарат переводится в режим стабильной фиксации. По мере улучшения состояния пациентов с целью их ранней активизации в ряде случаев возможна замена аппарата внешней фиксации на различные современные погружные конструкции. Принцип damage control в травматологии заключается в замене в ряде случаев (как правило, при переломах бедра, костей голени) аппаратов внешней фиксации на погружные конструкции. В процессе повторного оперативного лечения производится последовательный демонтаж аппарата внешней фиксации без нарушения ранее достигнутой репозиции перелома. При переломах трубчатых костей применяется остеосинтез штифтами с блокированием. При около- и внутрисуставных переломах, как правило, применяются различные специальные пластины, обеспечивающие стабильный остеосинтез. Дополнительная внешняя иммобилизация конечностей не применяется. Это способствует началу ранних активных движений в суставах, а также нагрузке поврежденных конечностей, что является профилактикой возможного развития стойких контрактур суставов, а также условием восстановления функции поврежденных конечностей.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Клинический пример. Пациент Л., 1971 г.р., и/б № 14536. Бригадой скорой помощи по экстренным показаниям доставлен в приемное отделение Центра травмы РКБ 15.05.2010 г. в 2 часа 30 мин. Обстоятельства травмы неизвестны, найден прохожими на тротуаре около своего дома. При поступлении состояние оценено как крайне тяжелое. Обследован дежурной бригадой в составе врачей травматологов, нейрохирурга, хирурга, реаниматолога в условиях шоковой операционной приемного отделения. Диагноз: Тяжелая сочетанная травма. Открытая черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга средней степени тяжести, открытый перелом пирамиды височной кости, отогеморрагия справа. Открытый перелом нижней челюсти справа. Закрытый перелом хирургической шейки правого плеча с незначительным смещением отломков. Закрытый перелом проксимального отдела левой бедренной кости со смещением отломков, закрытый внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левого бедра со смещением отломков. Закрытый перелом левой пяточной кости со смещением отломков. Шок III ст. (рис. 1а-в). При поступлении начаты реанимационные мероприятия. Клинико-рентгенологическое обследование на фоне реанимационной терапии. Поврежденные конечности шинированы. После проведения первичных реанимационно-диагностических мероприятий пациент госпитализирован в отделение реанимации и интенсивной терапии. По нормализации общего состояния и основных клинико-лабораторных показателей 18.05.2014 г. переведен в профильное отделение травматологии № 1. После всестороннего обследования произведены операции: 25.05.2014 г. Первично отсроченная обработка перелома нижней челюсти, шинирование.

01.06.2014 г. Открытая репозиция перелома проксимального отдела левой бедренной кости, остеосинтез штифтом с блокированием. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации внутрисуставного перелома дистального эпиметафиза левой бедренной кости. Чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации перелома левой пяточной кости. Репозиции достигнуты на операционном столе. Выписан с улучшением 14.06.2014 г. Результаты лечения и их обсуждение Оценены ближайшие исходы специализированного лечения у 180 пациентов с тяжелой политравмой костей конечностей, доставленных в приемное отделение Центра травматологии за период 2012-2013 гг. Летальные исходы в ближайшие после госпитализации сроки (в приемном отделении, отделении анестезиологии и реанимации) отмечены у 22. Это были пострадавшие, доставленные в приемное отделение в крайне тяжелом, в ряде случаев терминальном состоянии, получившие травмы в результате падения с большой высоты, дорожно-транспортных происшествий. Всем пострадавшим была оказана специализированная и высококвалифицированная помощь по экстренным показаниям. В зависимости от вида повреждений, тяжести общего состояния пациентов им были выполнены оперативные вмешательства по экстренным или неотложным (в отсроченном порядке ввиду крайне тяжелого состояния после проведения комплексной противошоковой терапии) показаниям. У всех пролеченных пациентов с

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 1. Рентгенограммы переломов костей нижних конечностей пациента Л., 1971 г.р., и/б 14536, с тяжелой политравмой

113

б

а

в

а — проксимального отдела левой бедренной кости, б — внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза левого бедра, в — внутрисуставной оскольчатый перелом левой пяточной кости тяжелыми множественными и сочетанными переломами костей конечностей на момент выписки отмечены положительные результаты лечения. Таким образом, алгоритм оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной, помощи пострадавшим с тяжелой политравмой, поступившим в приемное отделение травмоцентра I уровня, определяется с учетом вида и тяжести повреждений, тяжести общего состояния пациентов, степени травматического шока. Все лечебно-диагностические мероприятия проводятся по экстренным или неотложным показаниям на фоне комплексной противошоковой терапии. При переломах костей конечностей в сочетании с интракраниальными гематомами, закрытой травмой груди и живота с угрожающим внутренним кровотечением на первый план выходят эвакуация гематомы с устранением сдавливания головного мозга и остановка внутреннего кровотечения наиболее щадящими методами. После остановки внутрибрюшного кровотечения при тяжелой травме внутренних органов возможно проведение повторных восстановительных оперативных вмешательств на органах брюшной полости после купирования явлений травматического шока (принцип damage control). При этом при явлениях тяжелого травматического шока с угрозой жизни пострадавших оперативные вмешательства на поврежденных конечностях производятся по неотложным показаниям в отсроченном порядке после выведения

из шока и нормализации основных клинико-лабораторных показателей. В этих случаях осуществляется полноценная иммобилизация шинами или гипсовыми повязками травмированных конечностей. Полноценная иммобилизация также является надежным противошоковым мероприятием, способствующим профилактике возможного развития осложнений травматической болезни. При отрывах и размозжениях конечностей на первом этапе противошоковой терапии производится временная остановка наружного кровотечения путем наложения жгута или кровоостанавливающего зажима. Операция, первичная хирургическая обработка с формированием культи конечности по экстренным показаниям проводится после полного выведения пострадавшего из шока. При тяжелых, в том числе множественных, переломах костей таза и конечностей без угрозы кровотечений оперативная репозиция и стабилизация переломов производятся по неотложным показаниям также после купирования явлений травматического шока и нормализации основных клиниколабораторных показателей в условиях шоковой операционной приемного отделения. При этом репозиция и стабилизация костных фрагментов являются важнейшим мероприятием, направленным на устранение шокогенных очагов и профилактику возможного развития осложнений со стороны нарушенной реологии и свертывающей системы крови (синдрома жировой эмболии, венозных фле-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ботромбозов). Наиболее оправданным и щадящим методом оперативного лечения при поступлении пациентов в стационар является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При этом в дальнейшем не исключается замена аппарата внешней фиксации на погружные конструкции с целью скорейшего восстановления функции повреж-

денных сегментов опорно-двигательного аппарата (damage control в травматологии и ортопедии). Во всех случаях оказания специализированной, в том числе высококвалифицированной, помощи пациентам с тяжелой политравмой костей конечностей получены ближайшие положительные результаты лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Агаджанян В.В. Политравма: проблемы и практические вопросы / В.В. Агаджанян // Политравма. — 2006. — № 1. — С. 5-8.

2. Гайко Г.В. Превентивная иммобилизация в системе лечения больных с политравмой / Г.В. Гайко, А.Н. Костюк, А.Н. Косяков, О.А. Костюк // Политравма. — 2009. — № 2. — С. 5-12.

3. Гилев Я.К. Интрамедуллярный остеосинтез штифтами с блокированием у больных с политравмой / Я.К. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков // Политравма. — 2009. — № 1. — С. 53-57.

4. Корж А.А. Принципы этапного лечения открытых переломов / А.А. Корж // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2007. — № 2. — С. 73-47.

5. Пронских А.А. Тактика лечения повреждений опорно-двигательной системы у больных с политравмой / А.А. Пронских // Политравма. — 2006. — № 1. — С. 43-47.

6. Соколов В.А. Профилактика и лечение осложнений политравмы в постреанимационном периоде / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 1. — С. 78-84.

7. Соколов В.А. «Damage Control» — современная концепция лечения пострадавших с критической политравмой / В.А. Соколов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005. — № 1. — С. 81-84.

REFERENCES 1. Agadzhanyan V.V. Multiple injuries: problems and practical issues. Politravma, 2006. no. 1, pp. 5-8 (in Russ.).

2. Gayko G.V., Kosyakov A.N., Kostyuk O.A. Preventive immobilization system, treatment of patients with polytrauma. Politravma, 2009, no. 2, pp. 5-12 (in Russ.).

3. Gilev Ya.K., Pronskikh A.A., Milyukov A.Yu. Intramedullary osteosynthesis with locking pins in patients with polytrauma. Politravma, 2009, no. 1, pp. 53-57 (in Russ.).

4. Korzh A.A. Principles of staged treatment of open fractures. Ortopediya, travmatologiya i protezirovanie, 2007, no. 2, pp. 73-47 (in Russ.).

5. Pronskikh A.A. Tactics of treatment of injuries of the musculoskeletal system in patients with polytrauma. Politravma, 2006, no. 1, pp. 43-47 (in Russ.).

6. Sokolov V.A. Prevention and treatment of complications in the postoperative period polytrauma. Vestnik travmatologii i ortopedii im.

N.N. Priorova, 2002, no. 1, pp. 78-84 (in Russ.).

7. Sokolov V.A. “Damage Control” – a modern concept of treatment of patients with critical polytrauma. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2005, no. 1, pp. 81-84 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

115

УДК 616.001.513+728.3

И.О. ПАНКОВ, В.Р. НАГМАТУЛЛИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Современные методы хирургического лечения тяжелых импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники травматологии и ортопедии, тел. (843) 279-41-11, e-mail: igor.pankov.52@mail.ru Нагматуллин Владислав Рустэмович — младший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, врач отделения ортопедии № 2, тел. +7-917-901-19-85, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье обсуждается проблема хирургического лечения импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. Показаны особенности чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации при различных видах переломов в зависимости от разрушения суставной поверхности плато tibia. Проведенный анализ оперативного лечения 65 пациентов с импрессионно-компрессионными переломами проксимального суставного отдела большеберцовой кости показал хорошие репозиционные возможности разработанных компоновок спице-стержневых аппаратов внешней фиксации. Ключевые слова: коленный сустав, импрессионно-компрессионные переломы мыщелков большеберцовой кости, чрес­ костный остеосинтез, аппарат внешней фиксации.

I.O. PANKOV, V.R. NAGMATULLIN Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 OrenburgskiyTrakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Modern methods of surgical treatment of the impressioncompression fractures of the condyles of the tibia Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher of Scientific-Research Department, Head of the Clinic of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru Nagmatullin V.R. — Junior Researcher of Scientific-Research Department, doctor of Orthopedics Department № 2, tel. +7-917-901-19-85, е-mail: rkb_nauka@rambler.ru The article views the problem the treatment of the impression-compression condylar tibial plateau fractures. The features of transosseous osteosynthesis with external fixation apparatus are shown in the treatment of patients with different types of fractures of the condyles of the tibial plateau. The analysis of 65 patients with condylar tibial plateau fractures showed the good reposition abilities of the designed compositions of spoke-rod apparatuses of external fixation.

Key words: knee joint, impression-compression condylar tibial plateau fractures, transosseous osteosynthesis, external fixation apparatus.

Переломы мыщелков большеберцовой кости составляют более 60% всех внутрисуставных переломов области коленного сустава, при этом такие повреждения чаще носят характер многооскольчатых импрессионно-компрессионных переломов [13]. При современном подходе к лечению тяжелых импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости необходимо учитывать вид и характер перелома, степень внутрисуставных

разрушений плато tibia, возможность сопутствующего повреждения связочного аппарата коленного сустава [4, 5]. Лечение таких переломов нередко представляет значительные трудности. Характерной особенностью импрессионно-компрессионных переломов является образование первичного в момент травмы дефекта вещества проксимального метафиза большеберцовой кости. При этом необходимо не только

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

полное восстановление конгруэнтности суставных поверхностей костей, составляющих коленный сустав, но и восполнение образовавшегося в момент травмы дефекта метафизарной части мыщелка. Согласно существующим классификациям, переломы проксимального суставного отдела большеберцовой кости подразделяются на переломы от раскалывания и переломы от вдавливания отломков (импрессионно-компрессионные переломы). При этом переломы от раскалывания не сопровождаются образованием дефекта мыщелка и крайне редко сочетаются с повреждением связок коленного сустава. Восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, как правило, не представляет особых трудностей. Учитывая это в данных случаях можно с успехом применить как закрытый чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации, так и открытую репозицию перелома, остеосинтез современными погружными конструкциями (пластины с угловой стабильностью винтов) [6]. При полифрагментарных импрессионно-компрессионных переломах требуется применить особый подход, обеспечивающий как можно более точное сопоставление фрагментов поврежденного мыщелка (мыщелков) с восстановлением суставной поверхности плато большеберцовой кости. Отсутствие точной репозиции фрагментов, как правило, приводит к разрастанию вокруг каждого из них избыточной ткани регенерата, что является условием развития тяжелых деформирующих артрозов и стойких контрактур коленного сустава. Неустраненные посттравматические дефекты метафизарной части мыщелков нередко приводят к грубой деформации суставной поверхности плато тибии и также способствуют развитию деформирующего артроза сустава [7-9]. Применение погружных конструкций (компрессирующих винтов и пластин) при импрессионно-компрессионных, особенно многооскольчатых переломах мыщелков большеберцовой кости, не всегда обеспечивает достижение желаемого результата. Здесь необходимо отметить, что одной из особенностей консолидации полифрагментарных переломов является развитие первичной резорбции вокруг каждого из фрагментов, такая же резорбция часто развивается вокруг винтов погружных фиксаторов. Это приводит к нестабильности фиксации, миграции винтов и, как следствие этого, несостоятельности остеосинтеза. Чрескостный остеосинтез по Г.А. Илизарову в настоящее время является методом выбора при лечении полифрагментарных, импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости. Методики чрескостного остеосинтеза позволяют обеспечить стабильную фиксацию фрагментов мыщелков, при необходимости осуществлять восполнение компрессии в процессе лечения. При этом применение спиц в зоне повреждения практически не вызывает дополнительной травматизации костной ткани. В зависимости от типа и характера перелома производится закрытая или открытая репозиция, образовавшийся дефект заполняется костным аутотрансплантатом или остеоиндуктивным пластическим материалом. В отделении травматологии НИЦТ «ВТО» — центра травматологии Республиканской клинической больницы разработаны и успешно применяются различные клинически обоснованные компоновки спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова. Компоновки просты в применении, удобны и комфортны для пациентов.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Материалы и методы исследования Материалы исследования составили 72 пациента с импрессионно-компрессионными переломами проксимального суставного отдела большеберцовой кости, лечившиеся в клинике травматологии Научно-исследовательского центра Татарстана «ВТО» — центра травматологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ в 1999-2014 гг. В большинстве случаев это были полифрагментарные переломы одного или обоих мыщелков. Женщин было 46, мужчин — 26. Повреждения левого коленного сустава имели место у 38 пациентов, правого — у 34. При поступлении проводилась оценка общего состояния пострадавшего, клинико-рентгенологическое исследование поврежденного коленного сустава. В процессе лечения применялись клинический, рентгенологический (включая данные рентгено-компьютерной томографии) и биомеханический (исследование на лечебно-диагностическом комплексе Neurocom Balance Мaster) методы исследования. Лечение импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости В зависимости от вида, характера перелома, степени разрушения суставной поверхности плато большеберцовой кости применялось открытое вмешательство или закрытая репозиция перелома. Во всех случаях был применен чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации. При оскольчатых переломах с обширными разрушениями суставной поверхности тибии применялась репозиция под визуальным контролем с восполнением дефекта метафизарной части мыщелка костным аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости или остеоиндуктивным материалом (для этих целей нами применялись ЛитАр или Лиопласт). По достижении репозиции с восстановлением конгруэнтости в коленном суставе, через зону перелома мыщелков проводились спицы с упорами, в бедренную кость на уровне дистального метадиафиза вводились костные винты-стержни Шанца, аналогичные винты-стержни вводились в большеберцовую кость на уровне ее с/3 диафиза. Все элементы фиксации к кости закреплялись на кронштейнах, установленных на опорах аппарата; опоры, в свою очередь, попарно соединялись резьбовыми стержнями. Осуществлялся монтаж 3-секционного аппарата внешней фиксации. При умеренной степени вдавливания суставной поверхности мыщелка нами применялся закрытый чрескостный остеосинтез с применением разработанной нами спице-стержневой компоновкой аппарата внешней фиксации, обеспечивающей достижение репозиции с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей костей коленного сустава (Патент РФ на изобретение № 2402296). На операционном ортопедическом столе осуществлялась умеренная тракция по оси нижней конечности с целью устранения грубых смещений фрагментов за счет натяжения капсулярно-связочного аппарата коленного сустава. При остаточных смещениях отломков в смещенный фрагмент мыщелка вводились винты-стержни Шанца перпендикулярно плоскости перелома, которые закреплялись на репозиционных блоках, установленных на кольцевой опоре аппарата. Введение стержней-винтов в бедренную и большеберцовую кости проводилось по описанной методике. Также монтировался 3-секционный аппарат внешней фиксации. Перемещениями

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 по стержням в репозиционных блоках достигалась репозиция мыщелка с восстановлением конгруэнтности в коленном суставе. По достижении репозиции через метафиз большеберцовой кости проводились спицы с упорами с целью повышения стабильности фиксации (рис. 1). Как правило, при таких переломах значительных дефектов метафизарной части мыщелков, требующих восполнения дефекта, не наблюдалось. Сроки лечения в аппарате составляли 2,5-3 месяца. После демонтажа и снятия аппарата необходимо проведение всего курса реабилитационной терапии, включая физиотерапевтическое лечение, массаж, лечебную физическую культуру, мануальную и непрерывную пассивную и активно-пассивную терапию.

117

Все пациенты были взяты на диспансерный контроль с периодическим осмотром в клинике. При этом применялась клинико-рентгенологическая оценка восстановления сустава, а также оценка восстановления опорной, динамической функции нижней конечности, баланса в вертикальной стойке, которые проводились на лечебно-диагностическом аппаратном комплексе Neurocom Balance Мaster (госпиталь для ветеранов войн). Проведение биомеханических исследований проводилось с целью более точной оценки восстановления функции конечности, а также диагностики развития возможных посттравматических осложнений и, в первую очередь, развития деформирующего артроза коленного сустава. Клинический пример. Пациентка Ч., 1954 г. р., и/б 2465, была доставлена в клинику центра травматологии РКБ 12.03.2009 г.; упала на улице на область правого коленного сустава. При поступлении установлен диагноз: Закрытый импрессионно-компрессионный перелом передней части наружного мыщелка правой большеберцовой кости.

16.03.2009 г. произведена операция: закрытый чрескостный остеосинтез перелома наружного мыщелка правой большеберцовой кости аппаратом внешней фиксации. Репозиция достигнута на операционном столе. Выписана на амбулаторное лечение 21.03.2009 г. Аппарат демонтирован, снят на сроке 3 месяца после операции. Курсы восстановительного лечения. Клинический результат лечения оценен как хороший (рис. 2а-д). Динамика биомеханических исследований подтвердила восстановление функции нижней конечности (рис. 3а, б; 4а, б).

Рисунок 1. Схема чрескостного остеосинтеза и компоновки аппарата внешней фиксации при импрессионно-компрессионных переломах мыщелков большеберцовой кости

Результаты лечения и их обсуждение Проведен клинико-рентгенологический и биомеханический анализ результатов лечения 65 пациентов с импрессионно-компрессионными переломами проксимального отдела большеберцовой кости. Сроки наблюдений составили от 1 года до 15 лет с момента повреждения и проведенной операции. При клинико-рентгенологической оценке исходов лечения оценивались боль (отсутствие, наличие, степень интенсивности), возможность ходьбы, нагрузки конечности, активность пациента с восстановлением привычного ритма жизни, восстановление трудоспособности, отношение к спорту (что выявлялось на основании данных анамнеза); болезненность при пальпации и выполнении активных и пассивных движений в коленном суставе, деформация, состояние мышц бедра и голени (наличие или отсутствие атрофии), восстановление оси конечности, местные сосудистые расстройства (отсутствие или наличие отеков), результаты измерения движения в коленном суставе в градусах, восстановление сводов стопы. При рентгенологическом исТаблица 1. Сравнительная оценка исходов лечения пациентов с различными видами импрессионно- компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости Оценка исходов лечения

Вид переломов

Всего

Отлич.

Хорош.

Удовл.

Неудовл.

Импрессионно-компрессионные переломы

8

19

10

4

41

Переломы с умеренной зоной вдавливания суставной поверхности

8

12

4

-

24

16

31

14

4

65

Итого переломов

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Рисунок 2. Рентгенограммы и фотографии пациентки Ч., 1954 г. р., и/б 2465 (а — до лечения, вид повреждения; б — в процессе лечения в аппарате внешней фиксации; в — ближайший исход лечения; г — РКТ через 3 года после травмы; д — клинический исход лечения — восстановление функции сустава)

а

б

в

г

д

следовании оценивались качество репозиции переломов проксимального суставного отдела большеберцовой кости, сращение фрагментов, состояние рентгеновской суставной щели коленного сустава, отсутствие или наличие остеопороза. Биомеханическая оценка ближайших и отдаленных результатов лечения позволяла выявить ряд нарушений опоры, динамики (ходьбы), баланса до появления явных клинических проявлений, что свидетельствовало о развитии посттравматической суставной патологии. С течением времени (2-3 года и более) биомеханическая симптоматика суставных нарушений прогрессировала. Необходимо отметить, что после

проведения курса медицинской реабилитации эти нарушения купировались или имели тенденцию к снижению. В ряде случаев (импрессионно-компрессионные переломы мыщелков с незначительной зоной вдавливания) наступало полное клиническое восстановление. Результаты лечения импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости приведены в таблице 1. Как следует из данных таблицы 1, отличные и хорошие результаты при лечении импрессионнокомпрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости достигнуты в 47 случаях повреждений (72,3%); удовлетворительные — в 14 случаях (21,5%); неудовлетворительные исходы отмечены в 4 случаях переломов по причине вторичных смещений отломков, нарушения оси конечности и развития тяжелого деформирующего артроза коленного сустава. Наибольшее число удовлетворительных и неудовлетворительных исходов имели место при лечении тяжелых импрессионно-компрессионных многооскольчатых переломов мыщелков. Результаты проведенных реконструктивно-восстановительных операций отмечены как удовлетворительные. Таким образом, у 65 пациентов с последствиями импрессионно-компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости разработаны и успешно применены различные клинически обоснованные компоновки спице-стержневых аппаратов внешней фиксации на основе метода Г.А. Илизарова. Компоновки просты в применении, удобны и комфортны

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

119

Рисунок 3. Данные исследования опорной функции нижних конечностей (а — после начального курса медицинской реабилитации; б — восстановление опорной функции после этапной медицинской реабилитации через 3 года после травмы)

а

б

Рисунок 4. Данные исследования баланса в вертикальной стойке (а — после начального курса медицинской реабилитации; б — восстановление баланса после этапной медицинской реабилитации через 3 года после травмы)

а

б

для пациентов. Анализ исходов лечения показал хорошие репозиционные возможности разработанных методик и компоновок. Отличные и хорошие результаты лечения достигнуты в 72,3% случаев тяжелых внутрисуставных поражений. Вместе с тем биомеханические тесты оценки результатов лечения позволяют выявить ряд нарушений опоры, динамики, баланса на ранних сроках после клинического

восстановления, до появления явных клинических проявлений, что свидетельствует о развитии посттравматической суставной патологии в виде деформирующего артроза коленного сустава. Проведение повторных, этапных курсов медицинской реабилитации позволяет уменьшить риск (а в ряде случаев, предотвратить) развития тяжелых контрактур и деформирующих артрозов коленного сустава.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ЛИТЕРАТУРА 1. Панков И.О. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов области коленного сустава / И.О. Панков, И.В. Рябчиков. — Казань: Отечество, 2011. — 170 с.

2. Панков И.О. Переломы области коленного сустава. Механизм повреждения. Клиника. Диагностика. Лечение / И.О. Панков. — Казань: Казанский университет, 2012. — 156 с.

3. Оганесян О.В. Восстановление поврежденных компонентов коленного сустава с использованием шарнирно-дистракционного аппарата / О.В. Оганесян // Вестник травматол. ортопед. им. Н.Н. При­ орова. — 2008. — № 2. — С. 68-70.

4. Голубев В.Г. Тактика лечения внутрисуставных переломов мыщелков бедренной и большеберцовой костей с использованием метода чрескостного остеосинтеза / В.Г. Голубев, С.М. Путятов, Д.Ю. Шестаков // Новые технологии в медицине: Сб. науч. трудов. — Курган, 2000. — С. 61.

5. Городниченко А.И. Лечение внутрисуставных переломов коленного сустава с применением артроскопии / А.И. Городниченко, А.Н. Минаев, В.И. Горбатов, О.Н. Усков // Травматология и ортопедия России. — 2006. — № 2. — С. 83-84.

6. Путятов С.М. Лечение переломов плато большеберцовой кости методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову / С.М. Путятов, Д.Ю. Шестаков, В.Г. Голубев // Вестник травматол. ортопед. им. Н.Н. Приорова. — 2002. — № 4. — С. 17-23.

7. Нигматуллин К.К. Чрескостный остеосинтез при лечении переломов в области коленного сустава / К.К. Нигматуллин // Гений ортопедии. — 1996. — № 1. — С. 71-73.

8. Lundy D.W. Floating Knee Injuries: Ipsilateral Fractures of the Femur and Tibia / D.W. Lundy, K.D. Johnson // J. Am. Acad. Orthop.

Surg. — 2001. — Vol. 9, № 4. — P. 238-245.

9. Volpin G. Degenerative Arthritis after Intra-Articular Fractures of the Knee. Long-term Results / G. Volpin, G.S.E. Dowd, A. Sten // J. Bone Joint Surg. — 1990. — Vol. 72B, № 4. — P. 634-638.

REFERENCES 1. Pankov I.O., Ryabchikov I.V. Chreskostnyy osteosintez pri lechenii perelomov oblasti kolennogo sustava [External fixation in the treatment of fractures around the knee]. Kazan: Otechestvo, 2011. 170 p.

2. Pankov I.O. Perelomy oblasti kolennogo sustava. Mekhanizm povrezhdeniya. Klinika. Diagnostika. Lechenie [Fractures around the knee. Mechanism of injury. Clinic. Diagnostics. Treatment]. Kazan: Kazanskiy universitet, 2012. 156 p.

3. Oganesyan O.V. Restoration of damaged components of the knee joint using a hinged-distraction apparatus. Vestnik travmatol. ortoped. im. N.N. Priorova, 2008, no. 2, pp. 68-70 (in Russ.).

4. Putyatov S.M., Shestakov D.Yu., Golubev V.G. Tactics of treatment of intraarticular fractures of the condyles of the femur and tibia using the external fixation. Novye tekhnologii v meditsine: Sb. nauch. trudov. Kurgan, 2000. P. 61 (in Russ.).

5. Gorodnichenko A.I., Minaev A.N. et al. Treatment of intra-articular fractures of the knee joint using arthroscopy. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2006, no. 2, pp. 83-84 (in Russ.).

6. Putyatov S.M., Shestakov D.Yu., Golubev V.G Treatment of tibial plateau fractures by external fixation by Ilizarov. Vestnik travmatol. ortoped. im. N.N. Priorova. 2002, no. 4, pp. 17-23 (in Russ.).

7. Nigmatullin K.K. External fixation in the treatment of fractures around the knee. Geniy ortopedii, 1996, no. 1, pp. 71-73 (in Russ.).

8. Lundy D.W., Johnson K.D. Floating Knee Injuries: Ipsilateral Fractures of the Femur and Tibia. J. Am. Acad. Orthop. Surg., 2001, vol. 9, no. 4, pp. 238-245.

9. Volpin G., Dowd G.S.E., Sten A. Degenerative Arthritis after Intra-Articular Fractures of the Knee. Long-term Results. J. Bone Joint Surg., 1990, vol. 72B, no. 4, pp. 634-638.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

121

УДК 616.728.3-009.12-089

Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, Р.З. САЛИХОВ, В.В. СОЛОВЬЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Опыт применения дистракционных аппаратов в хирургическом лечении спастических контрактур коленного сустава

Плаксейчук Юрий Антонович — кандидат медицинских наук, ведущий сотрудник научного отдела, заведующий отделением ортопедии № 1 тел. +7-917-269-60-01, е-mail: ramils@list.ru Салихов Рамиль Заудатович — старший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-917-285-28-28, е-mail: ramils@list.ru Соловьев Владислав Всеволодович — сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-927-672-42-99, е-mail: ramils@list.ru Предложена компоновка бесшарнирного аппарата внешней фиксации для лечения тяжелой спастической контрактуры коленного сустава в комбинации с отсечением сухожилий мышц-сгибателей от бедра, без задней капсулотомии. Описанная методика применена у 99 пациентов, из них у 43 детей и подростков и 56 взрослых пациентов. Отдаленные результаты прослежены у 83 пациентов, выявлено 3 случая (3,6 %) рецидива сгибательной контрактуры коленного сустава. Осложнений, связанных с натяжением сосудисто-нервного пучка и кожного покрова, не было. Устранение контрактуры улучшает походку пациентов c нарушениями центральной нервной системы. Предложенный способ хирургического лечения можно считать методом выбора лечения тяжелых сгибательных контрактур коленного сустава. Ключевые слова: сгибательная контрактура, коленный сустав, аппарат внешней фиксации, нарушения центральной нервной системы, спастическая контрактура.

Yu.A. PLAKSEYCHUK, R.Z. SALIKHOV, V.V. SOLOVYEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Experience in surgical treatment of spastic contractures of the knee using the external distraction apparatus Plakseychuk Yu.A. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Scientific Department, Head of the Orthopedic Department № 1, tel. +7-917-269-60-01, е-mail: ramils@list.ru Salikhov R.Z. — Senior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. +7-917-285-28-28, е-mail: ramils@list.ru Solovyev V.V. — Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. +7-927-672-42-99, е-mail: ramils@list.ru Ninety-nine patients received surgical treatment by combination of gastrocnemius-muscle recession and external fixation for a flexion contracture of the knee without posterior capsulotomy. Forty three of them were children and adolescents and fifty six were adults.

Long-term results were traced in eighty three patients; the recurrent flexion contracture of the knee joint was found in three cases (3.6%). There were no neurovascular or skin complications. The correction improves walking ability in patients with central nervous system disorders. We believe that our surgical method can be considered as the procedure of choice for treatment of severe knee flexion contracture.

Key words: flexion contracture, knee joint; external fixation devices; central nervous system dysfunction; muscle spasticity.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Одним из самых сложных и до конца не решенных в современной ортопедии является вопрос оперативного лечения контрактур коленного сустава как у взрослых, так и у детей и подростков. Чаще всего приходится сталкиваться со спастическими сгибательными контрактурами как последствиями детского церебрального паралича у детей и его же последствиями у взрослых. Спастические контрактуры развиваются и после тяжелых травм головного мозга и при алкогольных полинейропатиях. В Научно-практическом центре травмы РКБ МЗ РТ при сгибательных контрактурах в коленном суставе легкой и средней степени с успехом применяется операция, в основе которой лежат принципы, предложенные Эггерсом (G.W. Eggers) и Сильвершельдом (N. Silfverskiold), т.е. превращения двухсуставных мышц в односуставные [1]. Однако контрактуры тяжелой степени требуют, как правило, полного пересечения всех мышц подколенной области и задней капсулотомии. Причем одномоментное исправление контрактуры (после весьма травматичной, как в детском, так и взрослом возрасте, операции) часто остается невозможным из-за резкого натяжения сосудисто-нервного пучка и кожного покрова [2, 3]. Описаны способы устранения контрактур коленного сустава с помощью аппарата Илизарова с наружными шарнирами или специальными шарнирно-дистракционными аппаратами типа Волкова — Оганесяна [4-8]. Однако сложная биомеханика сгибания в коленном суставе очень часто не позволяет уловить с помощью наружных шарниров индивидуальную экспоненту скольжения проксимального эпифиза большеберцовой кости по отношению к дистальному эпифизу бедренной кости, что нередко приводит к подвывихам в коленном суставе. Нами предложена схема компоновки бесшарнирного дистракционного аппарата для лечения сгибательной контрактуры коленного сустава, позволяющая избежать данного осложнения.

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Большое расстояние между секциями аппарата и наличие всего лишь двух дистракционных стержней дает определенную степень свободы для движения суставных поверхностей коленного сустава по индивидуальной экспоненте. Постепенное растяжение измененного заднего отдела капсулы коленного сустава и сосудисто-нервного пучка начинали с 3–5-го дня после операции и проводили со скоростью 1,5-3 мм в сутки, что зависело от индивидуальной реакции больного и тяжести контрактуры. Произведенное одновременно с наложением аппарата перемещение мышц-сгибателей голени предотвращает их натяжение и делает процедуру безболезненной. После устранения контрактуры аппарат демонтировали и коленный сустав фиксировали циркулярной гипсовой повязкой на 3-4 недели. После снятия гипсовой повязки больным проводили разработку движений в оперированном коленном суставе, назначали парафиновые и грязевые аппликации. Описанная методика применена у 43 детей и подростков и 56 взрослых пациентов со спастическими контрактурами коленных суставов различной этиологии. Ни одному из оперированных больных ортопедические ортезы не назначали. По нашим наблюдениям, ношение широко применяемых у детей с церебральным параличом как замковых, так и беззамковых ортезов нередко лишь усугубляет тяжесть контрактур коленных суставов, так как ребенок практически не может полностью разогнуть ногу в тяжелом ортезе не только из-за слабости мышц-разгибателей голени и повышенного тонуса сгибателей, но и из-за конструктивных недостатков узлов вращения ортезов, обладающих повышенным трением. Мы считаем, что хирургическое лечение спастических контрактур нижних конечностей должно иметь своей конечной целью полное освобождение больного от ношения громоздких ортопедических аппаратов и ортезов.

Материалы и методы Разработанный аппарат состоит из двух секций, соединенных винтовыми стержнями. Задним доступом производили отсечение сухожилий мышцсгибателей от бедра, без задней капсулотомии. После наложения швов на разрезы в подколенной области на оперированной конечности монтировали аппарат, причем 1 секцию (дугу) крепили на 1 спице, проведенной в верхней трети бедра, строго во фронтальной плоскости, и двух стержнях, или 3 стержнях. Вторую секцию (кольцо) укрепляли на 2 спицах и 1 стержне, проведенном через надлодыжечную область. Обе секции соединяли двумя длинными винтовыми стержнями (рис. 1, 2).

Результаты и их обсуждение Проверка отдаленных результатов у 83 из 99 пациентов, оперированных с применением аппарата в нашей компоновке, на сроках от 2 до 15 лет выявила лишь 3 случая (3,6%) рецидива сгибательной контрактуры коленного сустава. У всех пациентов улучшилась походка, подвывихов не было. В 5 случаях вышеописанная методика применялась у больных со спастическими контрактурами коленных суставов, которым ранее производилось их эндопротезирование. После демонтажа аппарата у этих пациентов проводили ЛФК без назначения физиолечения. У всех 5 пациентов сгибательная контрактура была устранена, восстановлен стереотип движения, рецидивы не наблюдались.

Рисунок 1. Схема компоновки аппарата внешней фиксации для устранения сгибательной контрактуры коленного сустава

Рисунок 2. Пациент К., 1966 г.р. (история болезни № 12552), в процессе устранения сгибательной контрактуры коленного сустава

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

123

Выводы Полученные результаты свидетельствуют о положительном эффекте использования дистракции аппа-

ратом в нашей компоновке в сочетании с перемещением точек прикрепления мышц сгибателей голени при хирургическом лечении спастических контрактур коленного сустава у детей и взрослых. Отсутствие шарниров является биомеханически оправданным техническим путем решения, что позволяет избежать подвывихов. Дозированная дистракция позволяет избежать осложнений, связанных с натяжением сосудисто-нервного пучка и кожного покрова. Предложенный способ можно считать методом выбора лечения тяжелых сгибательных контрактур коленного сустава.

ЛИТЕРАТУРА 1. Gage J.R. The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy / J.R. Gage, M.H. Schwartz, S.E. Koop et al. // JohnWiley&Sons. — 2009. — P. 660.

2. Martin J.N. Treatment of Knee Flexion Contracture Due to Central Nervous System Disorders in Adults / J.N. Martin, R. Vialle, P. Denormandie et al. // J. Bone Joint Surg. Am. — 2006 Apr 01. — 88 (4). — P. 840-845.

3. Dreher T. Development of Knee Function After Hamstring Lengthening as a Part of Multilevel Surgery in Children with Spastic Diplegia: A Long-Term Outcome Study / T. Dreher, D. Vegvari, S. Wolf et al. // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012 Jan 18. — 94 (2). — P. 121-130.

4. Волков М. В. Восстановление движений в суставах с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов / М.В. Волков, О.В. Оганесян// Вестник РАМН. — 1992. — № 5. — С. 52-56.

5. Жданенко Б. П. Лечение посттравматических контрактур и застарелых вывихов коленного сустава модифицированными шарнирно-дистракционными и манжетно-гильзовыми аппаратами: автореф. дис. ... к.м.н. / Б.П. Жданенко. — М., 1983. — 28 с.

6. Илизаров Г.А. Лечение сгибательных контрактур коленного и голеностопного суставов. Метод. рекомендации / Г.А. Илизаров, А.А. Девятов. — Курган, 1971. — 13 с.

7. Макушин В.Д. К обоснованию применения шарнирных устройств для устранения контрактур коленного сустава / В.Д. Ма­ кушин, Э.В. Бурлаков, А.Е.-Х. Югай // Гений ортопедии. — 1996. — № 4. — С. 52.

8. Савченко А.Г. Лечение посттравматических контрактур коленного и локтевого суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова — Оганесяна: автореф. дис. ... к.м.н. / А.Г. Савченко. — М., 1974. — 22 c.

REFERENCES 1. Gage J.R., Schwartz M.H., Koop S.E. et al. The Identification and Treatment of Gait Problems in Cerebral Palsy. JohnWiley&Sons, 2009, p. 660.

2. Martin J.N., Denormandie P. et al.

Treatment of Knee Flexion Contracture Due to Central Nervous System Disorders in Adults.

J. Bone Joint Surg. Am., 2006, Apr 01, 88 (4), pp. 840-845.

3. Dreher T., Vegvar D. i, Wolf S. et al. Development of Knee Function After Hamstring Lengthening as a Part of Multilevel Surgery in Children with Spastic Diplegia: A Long-Term Outcome Study. J. Bone Joint Surg. Am., 2012, Jan 18, 94 (2), pp. 121-130.

4. Volkov M.V., Oganesyan O.V. Restoration of movement in the joints using a hinged-distraction device. Vestnik RAMN, 1992, no. 5, pp. 52-56 (in Russ.).

5. Zhdanenko B.P. Lechenie posttravmaticheskikh kontraktur i zastarelykh vyvikhov kolennogo sustava modifitsirovannymi sharnirnodistraktsionnymi i manzhetno-gil’zovymi apparatami: avtoref. dis. ...

k.m.n [Treatment of posttraumatic contractures and chronic dislocation of the knee joint-modified distraction and lip-cased devices. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Moscow, 1983. 28 p.

6. Ilizarov G.A., Devyatov A.A. Lechenie sgibatel’nykh kontraktur kolennogo i golenostopnogo sustavov. Metod. rekomendatsii [Treatment of flexion contractures of the knee and ankle joints. Method. recommendations]. Kurgan, 1971. 13 p.

7. Makushin V.D., Burlakov E.V., Yugay A.E.-Kh. Justification of the use of hinged devices to eliminate contractures knee. Geniy ortopedii, 1996, no. 4, p. 52 (in Russ.).

8. Savchenko A.G. Lechenie posttravmaticheskikh kontraktur kolennogo i loktevogo sustavov s pomoshch’yu sharnirno-distraktsionnykh apparatov Volkova–Oganesyana: avtoref. dis. ... k.m.n [Treatment of post-traumatic contracture of the knee and elbow joints using a hinged-distraction devices Volkova – Hovhannisyan. Synopsis of dis.

PhD med. Sci.]. Moscow, 1974. 22 p.

Внедрение этой методики позволило нам полностью избавиться от таких осложнений, как невриты и парезы седалищного и малоберцового нервов. Как известно, эти осложнения, требующие длительного лечения, нередко встречаются при попытках оперативного устранения тяжелых контрактур коленного сустава.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.13-004.6-08

М.В. ПЛОТНИКОВ1,2, А.В. МАКСИМОВ1,2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

1

Лечение заболеваний периферических артерий с использованием прогениторных клеток Плотников Михаил Викторович — ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 1, тел. (843) 237-32-76, e-mail: plotnikov_mv@bk.ru1,2 Максимов Александр Владимирович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии № 1, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2 Заболевания периферических артерий характеризуются высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью. Стандартным лечением облитерирующих заболеваний периферических артерий является хирургическое или эндоваскулярное. Однако 30% пациентов выполнение хирургического вмешательства невозможно ввиду дистального поражения артериального русла либо по причине высокого риска при выполнении операции. Выделение клеток-предшественников из костного мозга для стимуляции ангиогенеза, возможно, становится новой стратегией лечения таких пациентов. В настоящее время существует ряд клинических исследований по применению клеток-предшественников при окклюзирующей патологии периферических и коронарных артерий. В исследованиях внутримышечная трансплантация явилась предпочтительной и считается относительно безопасным, доступным и эффективным способом стимуляции ангиогенеза у пациентов с дистальными формами заболевания периферических артерий. Ключевые слова: ЗПА, КИНК, клеточная терапия, прогениторные клетки.

M.V. PLOTNIKOV1,2, A.V. MAKSIMOV1,2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Republic of Tatarstan, 420012

Treatment of peripheral arterial diseases using progenitor cells Plotnikov M.V. — Assistant Lecturer of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, vascular surgeon of the Vascular Surgery Department № 1, tel. (843) 237-32-76, e-mail: plotnikov_mv@bk.ru1,2 Maksimov A.V. — Cand. Med. Sc., Head of the Vascular Surgery Department № 1, Assistant Professor of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, tel. (843) 237-32-51, e-mail: maks.av@mail.ru1,2

Peripheral arterial diseases (PAD) is a highly prevalent atherosclerotic syndrome associated with significant morbidity and mortality.

Standard treatment for PAD is surgical or endovascular revascularization. However, up to 30% of patients are not candidates for such interventions, due to high operative risk or unfavorable vascular involvement. Bone-marrow derived stem and progenitor cells have been identified as a potential new therapeutic option to induce angiogenesis. These findings prompted clinical researchers to explore the feasibility of cell therapies in patients with peripheral and coronary artery disease in several small trials. Current literature is supportive of intramuscular bone marrow cell administration as a relatively safe, feasible, and possibly effective therapy for patients with PAD who are not subjects for conventional revascularization.

Key words: PAD, CLI, cell therapy, progenitor cells.

Частота заболеваний периферических артерий (ЗПА) достигает в популяции 10% [1]. Современные эпидемиологические исследования отмечают рост количества больных ЗПА с начала века более чем на 23% [2]. Четверть пациентов с ЗПА имеет прогрессирующий характер течения

заболевания, что при отсутствии адекватной медицинской помощи приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей (КИНК) [3]. Развитие КИНК резко повышает риск потери конечности, что в конечном счете приводит к глубокой инвалидизации пациентов или их гибели.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Активная хирургическая тактика лечения ЗПА является по-прежнему приоритетной, что подтверждается большим количеством клинических и эпидемиологических исследований с высоким уровнем доказательности. Рекомендации по лечению ЗПА и отдаленный прогноз лечения отражен в североамериканских, европейских и национальных согласительных документах [4, 5]. Технический и клинический успех реконструкций аорто-бедренного сегмента в настоящее время достигает 100% [6] при 10-летней кумулятивной проходимости 80-90% [7]. Результаты хирургического лечения инфраингвинальных поражений менее оптимистичны. Несмотря на совершенствование оперативной техники и создания новейших кондуитов, 5-летняя проходимость бедренно-подколенных шунтов составляет от 50 до 80% [8]. Хирургическое лечение ЗПА до сих пор имеет неразрешенные проблемы. Около 30% пациентов имеют ограничения для выполнения прямой реваскуляризации конечности, прежде всего по причине поражения дистального русла [5]. Методы непрямой реваскуляризации (десимпатизация, реваскуляризирующая остеоперфорация, артериализация венозной системы и пр.) ввиду недостаточной доказательной базы не рассматриваются экспертами как метод лечения ЗПА. Одним из путей решения данной проблемы может стать стимуляция ангиогенеза. Механизмы ангиогенеза Ангиогенез — это формирование капиллярной сети на основе активации и пролиферации эндотелиальных клеток под воздействием ишемии. Интенсивное исследование механизмов ангиогенеза начато благодаря открытиям Judah Folkman, который выявил зависимость прогрессирования опухолей от их васкуляризации [9]. Во всех патологических и физиологических процессах основным индуктором ангиогенеза выступает гипоксия тканей, которая опосредованно стимулирует секрецию гипоксия-индуцированных цитокинов, в том числе фактор роста эндотелия сосудов (vascular endothelial groth factor — VEGF) [10]. Главными эффекторами ангиогенеза являются моноциты, происходящие из костного мозга [11]. Их называют эндотелиальными клетками-предшественниками или эндотелиальными прогениторными клетками (ЭПК) [12]. В данном качестве могут выступить ЭПК, как мобилизованные из костного мозга и скелетной мышцы, так и циркулирующие в периферической крови. Гипотеза о взаимодействии индукторов и клеток-предшественников при ишемии предложена Eric Wahlberg в его схеме ангиогенеза и артериогенеза (2006) [13]. Под воздействием ишемии происходит выработка прогениторными клетками факторов роста, что вызывает VEGFопосредованное увеличение проницаемости сосудов и экстравазацию белков плазмы. Это создает условия для миграции ЭПК. Пролиферация и миграция ЭПК — два важных эффекта воздействия VEGF. Когда эндотелиальные клетки достигают внеклеточного матрикса, они образуют тяжи с последующим формированием внутреннего просвета. Это достигается за счет истончения эндотелиальных клеток и слияния с существующими сосудами. В дальнейшем повышение напряжения силы сдвига, возникающее при окклюзии арте-

125

рии, приводит к активации молекул клеточной адгезии на циркулирующих ЭПК. Мигрирующие к вновь образующимся сосудам ЭПК обеспечивают процесс артериогенеза необходимыми цитокинами и факторами роста, а также непосредственно участвуют в нем [14]. Доклинические исследования Предполагаемые ЭПК впервые были выделены Asahara T. с соавт. из периферической крови человека (1997) [15]. Эти клетки обладали уникальным антигеном на своей поверхности, идентифицирующим их как прогениторную клетку, т.е. клетку-предшественник. На моделях ишемии у животных в зонах активного ангиогенеза были найдены гетерологичные, гомологичные и аутологичные ЭПК с данным антигеном. Эти результаты свидетельствовали о том, что трансплантированные ЭПК могут как непосредственно участвовать в ангиогенезе в зоне ишемизированных тканей (терапевтический ангиогенез), так и стимулировать аутологичное звено ангиогенеза за счет выработки факторов роста. Дальнейшие эксперименты показали, что количество циркулирующих ЭПК увеличивается в ответ на ишемию, и они были обнаружены во вновь образованных капиллярах и интерстиции артерии [16]. Однако основным недостатком исследователи считали, что ишемия конечностей на моделях была острой, а не хронической [17, 18]. Тем не менее обнадеживающие результаты доклинических исследований инициировало сразу несколько небольших клинических исследований у пациентов с ЗПА. Клинические исследования Первое сообщение о клиническом исследовании было выполнено Tateishi-Yuyama E. с соавт.

(2001) [19]. В этом исследовании все пациенты были разделены на 2 группы. Первая с унилатеральной ишемией (n=25) — получала трансплантацию мононуклеарных клеток костного мозга (КМ), с одной стороны, и физиологического раствора, с другой (контроль 1); вторая — с билатеральной ишемией (n=22), получала трансплантацию мононуклеарных клеток КМ, с одной стороны, и периферической крови (без цитокиновой мобилизации — контроль 2), с другой. Показатели кровоснабжения улучшились в той или иной степени у всех пациентов, получавших трансплантацию клеток КМ в отличие от «контрольных конечностей». Боли в покое уменьшились у 80% пациентов после трансплантации клеток КМ и остались у 85% пациентов после трансплантации клеток крови. Ангиографически отмечали развитие коллатерального кровообращения в 27 конечностях из 45 после трансплантации клеток КМ. Эти результаты сохранялись и при дальнейшем наблюдении в течение 24 недель. В биопсийном материале умершего от инфаркта пациента было выявлено, что введенные клетки активно пролиферируют и образуют новые сосуды и эндотелий, чего не наблюдалось на контрольной конечности. Аналогичное по методологии исследование было опубликовано K. Esato с соавторами, но выполненное уже на пациентах (n=8) с хроническими заболеваниями периферических артерий, сопровождающимися трофическими расстройствами в виде язв (2002) [20].

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Последующие клинические исследования аутотрансплантации клеток КМ в большинстве своем носили характер «пилотных», однако все они констатировали улучшение параметров крово­ снабжения конечности независимо от стадии ишемии и этиологии ЗПА [21]. Таким образом, костной мозг признан резервуаром прогениторных клеток для аутотрансплантации, что обусловлено сравнительной легкостью и повторимостью процедуры забора клеточной массы при помощи пункции крыла подвздошной кости. Однако получаемый трансплантат отличался большой гетерогенностью за счет содержания в нем зрелых, созревающих и незрелых клеток, а также костно-мозгового матрикса. Это подвигло к изучению и выявлению фракции ЭПК, ответственной за ангиогенез. Пристальное внимание уделено фракции мононуклеаров CD34+. Данный маркер клеток определяет их принадлежность к гемопоэтическому ростку, который участвует в том числе и в эмбриональном ангиогенезе [22]. Для повышения эффекта лечения исследователи старались получить для аутотрансплантации фракцию мононуклеаров, обогащенную ГСК. С этой целью применялись различные способы сепарации пунктата костного мозга при помощи систем Ficoll, COBE, CS 3000-Plus, SmartPrep. Это позволило получить от 1,5 до 10 миллиардов мононуклеаров для трансплантации. Рассматривать мононуклеары периферической крови (МПК) как клеточный материал для терапии ЗПА позволило исследование Matsui K. с соавт. (2003) [23]. В нем выяснено, что МПК по эффективности могут быть сравнимы с клетками КМ. Казалось бы, эти данные идут вразрез с результатами пилотного исследования, выполненного Tateishi Yuyama E. [19]. Однако данный результат был достигнут после суточной инкубации МПК для достижения секреции ими VEGF. Уровень VEGF повышался в сыворотке крови после «двойной» трансплантации инкубированных МПК и клеток КМ, чего не наблюдалось после введения только ядросодержащих клеток костного мозга. Впервые о результатах применения аутологичной трансплантации ГСК методом мобилизации их из костного мозга в периферическую кровь сообщил Kudo F.A. (2003) [24], а затем Huang P.P. в 2004 году [25]. Теоретической предпосылкой для их клинического опыта стало выявление процесса реэндотелизации поврежденных сосудов на модели животного после введения рекомбинантного гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (G-CSF), вследствие которого повышалось количество ГСК в периферической крови [26]. В клинических исследованиях после стимуляции с применением G-CSF количество CD34+ в периферической крови удалось увеличить в 100 раз. Внутримышечное введение мобилизованных МПК пациентам с КИНК привело к уменьшению или исчезновению болей, повышению кожной температуры, стимуляции заживления язв и предотвращению гангрены. Было выявлен эффект улучшения показателей перфузии конечностей на основании допплерографии, перфузионного индекса и транскутанного напряжения кислорода, сохраняющийся на протяжении 3 месяцев. Дальнейшие исследования аутотрансплантации мобилизованных МПК установили их клиниче-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 скую эффективность при лечении ЗПА не только атеросклеротического генеза, но и на фоне облитерирующего тромбангиита и сахарного диабета, позволив добиться сохранения конечности при КИНК более чем у 80% пациентов [27-29]. Источники клеток для трансплантации В настоящее время имеются данные о преимуществе клеточной терапии ЗПА при применении ЭПК костного мозга и периферической крови, после стимуляции G-CSF в сравнении с высокоочищенной фракцией клеток CD 133 + или CD 34+ [28, 24]. Сравнительный анализ эффективности ЭПК периферической крови и костного мозга с точки зрения безопасности и эффективности, увеличение ЛПИ и дистанции безболевой ходьбы было проведено Huang с соавт. (2007) [28]. Значительное улучшение наблюдалось в обеих группах наблюдения: через 12 недель после имплантации зафиксировано повышение ЛПИ (разница 0,06±0,01; P<0,0001), кожной температуры (разница 0,55±0,25; P=0,028). Интенсивность болевого синдрома (0,57±0,15; P<0,0001) значительно уменьшилась в группе пациентов, где применялись G-CSF-мобилизованные ЭПК периферической крови, в сравнении с группой, где применялись ЭПК костного мозга. Однако не выявлено никаких существенных различий между двумя группами по изменению дистанции ходьбы, индексу чрескожного напряжения кислорода, динамике заживления язв и частоты ампутаций. Метаанализ Fadini с соавт. (2010), который включал исследования пациентов с ишемией напряжения, КИНК и облитерирующим тромбангиитом, не выявил существенных различий в клиническом эффекте трансплантации между пациентами, получавшими ЭПК мобилизованные из периферической крови или костного мозга [30]. При сравнительной оценке отдаленных результатов трансплантации ЭПК костного мозга и мобилизованных из периферической крови очевидного преимущества их друг перед другом не выявлено. Однако большее количество клеток CD34+ в трансплантате снижало риск ампутации и смерти у пациентов в отдаленном периоде [31]. Способы трансплантации клеточного материала Практически во всех вышеперечисленных клинических исследованиях способом доставки клеточного материала к зоне ишемии явилось внутримышечное введение (инъекции равноразделенными дозами в равноудаленных точках). Предпочтение данному виду трансплантации, по-видимому, обусловлено имеющимся у клеток свойством к «хоумингу» — возврату клеток к «исходному местообитанию». Это свойство клеток отчетливо проявляется при внутривенной трансплантации костного мозга: 85% введенных клеток возвращается в костный мозг, который составляет всего 6% массы тела, а оставшиеся 15% распределяются между печенью, легкими, селезенкой и другими органами [32]. Кроме того, при введении в системный кровоток существует вероятность потенцирования патологического ангиогенеза (канцерогенез, обострение системных заболеваний) [9]. Как эффективные и безопасные описаны способы параартериального и внутриартериального введения, а также комбинированное — внутриартериальное + внутримы-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

127

шечное [33]. Однако судьба введенных таким образом клеток не до конца известна. Безопасность клеточной терапии Мононуклеары костного мозга и мобилизованные из периферической крови являются основным источником аутотрансплантации для лечения ЗПА, но способы их получения имеют ряд недостатков. При заборе КМ из крыла подвздошной кости описаны случаи перфорации кишки, анемии [34]. Получение ЭПК периферической крови после цитокиновой стимуляции при помощи лейкофереза исключает подобные осложнения. Есть сообщения о том, что после введения гранулоцитарного колония-стимулирующего фактора по причине индуцированной полицитемии отмечены приступы стенокардии и острые артериальные тромбозы [35]. Попытка исследования безопасности клеточной терапии в отдаленном периоде выполнена на основании метаанализа Fadini с соавт. (2010). Установлено, что процедура трансплантации ЭПК костного мозга хорошо переносится, а наиболее частыми побочными реакциями являются локальные боли в месте пункции, купирующиеся нестероидными анальгетиками. Другим достаточно частым побочным эффектом была легкая анемия. Использование ЭПК после стимуляции также не имеет значительных побочных эффектов, кроме гриппоподобных синдромов, миалгии и субфебрилитета. Fadini с соавт. (2010) заключили, что с учетом имеющихся данных существенных проблем безопасности данных видов трансплантации нет. Исследование TACT (2008) сообщает, что 3-летняя выживаемость пациентов после клеточной терапии составила 80% у больных ЗПА атеросклеротического генеза и 100% у больных с об-

литерирующим тромбангиитом [36]. Сохранение конечности в течение трех лет констатировано у 60% пациентов с атеросклерозом и 91% пациентов с тромбангиитом. В исследовании не выявлено нежелательной неоваскуляризации и увеличения ожидаемой смертности. В исследование BONMOT-1 у 51 пациента с КИНК и высоким риском ампутации была выполнена трансплантация ЭПК костного мозга [29]. Период наблюдения — 3,2 года. Сохранение конечности составило 59% в течение 6 месяцев и 53% при последнем осмотре. С клинической точки зрения, наиболее важным результатом исследования является то, что пациенты с сохраненной конечностью на отдаленных сроках наблюдения имели лучшее значение показателя состояния дистального русла по Руттерфорду (4,9 балла исходно; 3,3 балла к 6 месяцам). На основании приведенных выше данных можно констатировать, клеточная терапия может считаться безопасной процедурой с минимальными непосредственными и отдаленными побочными эффектами.

ЛИТЕРАТУРА 1. Selvin E., Erlinger T.P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000 // Circulation. — 2004. — Vol. 10, 110 (6). — Р. 738-43.

2. Fowkes G.R., Rudan D., Rudan I., Aboyans V. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis // The Lancet. — 2013. — Vol. 382. — P. 1329-1340.

3. Aquino R., Johnnides Ch., Makaroun M. et al. Natural history of claudication: Long-term serial follow-up study of 1244 claudicants // J Vasc Surg. — 2001. — Vol. 34. — Р. 962-70.

4. Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией. — М., 2011. — 175 c.

5. Norgren L. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Eur. J. Vasc. Endovasc.

Surg. — 2007. — Vol. 45. — P. 5-67.

6. Kashyap V.S., M.L. Pavkov, J.F. Bena et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction // J. Vasc. Surg. — 2008. — Vol. 48. — P. 1451-1457.

7. Chiu K.W., Davies R.S., P.G. Nightingale et al. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aortoiliac occlusive disease // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2010. — Vol. 39. — P. 460-471.

8. Loh S.A., Howell B.S., Rockman C.B. et al. Mid- and long-term results of the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease with precuffed expanded polytetrafluoroethylene grafts compared with vein grafts // Ann. Vasc. Surg. — 2013. — Vol. 27 (2). — P. 208-217.

9. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications // N Engl J Med. — 1971. — Vol. 285. — Р. 1182-1186.

10. Forsythe J.A., Jiang B.H., Iyer N.V. et al. Activation of vascular endothelial growth factor gene transcription by hypoxia-inducible factor 1 // Mol Cell Biol. — 1996. — Vol. 16 (9). — P. 4604-4613.

11. Plum J., Yöder M.C. et al. Endothelial progenitor cells: identity defined? // J. Cell. Mol. Med. — 2009. — Vol. 3 (1). — P. 87-102.

12. Rohde E., Malischnik C., Thaler D. et al. Blood monocytes mimic endothelial progenitor cells // Stem. Cells. — 2006. — Vol. 24 (2). — P. 357-367.

13. Wahlberg Eric. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia // J. Vasc. Surg. — 2006. — Vol. 38 (1). — P. 198-203.

14. van Royen N., Piek J.J., Buschmann I., Hoefer I. et al.

Stimulation of arteriogenesis; a new concept for the treatment of arterial occlusive disease // Cardiovasc Res. — 2001. — Vol. 49. — Р. 543-553.

15. Asahara T., Murohara T., Sullivan A., Silver M. et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis // Science. — 1997. — Vol. 275. — Р. 964-967.

16. Takahashi T., Kalka C., Masuda H., Chen D. et al. Ischemiaand cytokine-induced mobilization of bone marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascularization // Nat Med. — 1999. — Vol. 5. — Р. 434-438.

17. Takagi Y., Omura T., Yoshiyama M., Matsumoto R. et al.

Granulocyte-colony stimulating factor augments neovascularization induced by bone marrow transplantation in rat hindlimb ischemia // J Pharmacol Sci. — 2005. — Vol. 99. — Р. 45-51.

18. Zhang H., Zhang N., Li M., Feng H., Jin W., Zhao H. et al.

Therapeutic angiogenesis of bone marrow mononuclear cells (MNCs) and peripheral blood MNCs: transplantation for ischemic hindlimb // Ann Vasc Surg. — 2008. — Vol. 22. — Р. 238-247.

19. Tateishi Yuyama E. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone marrow cells: a pilot study and a randomized controlled trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — P. 427-435.

20. Esato K. Neovascularization induced by autologous bone marrow cell implantation in peripheral arterial disease // Cell.

Transplant. — 2002. — Vol. 11 (8). — P. 747-752.

21. Хорев Н.Г., Елыкомов В.А., Залозный Д.А. Терапевтический клеточный ангиогенез в лечении заболеваний периферических артерий // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2011. — Т. 17, № 2. — С. 36-44.

22. Takakura N., Watanabe T., Suenobu S. et al. A role for hematopoietic stem cells in promoting angiogenesis // Cell. — 2000. — Vol. 102 (2). — P. 199-209.

23. Matsui K., Murakami Y., Yoshioka T. et al. Therapeutic angiogenesis by transplantation of autologous bone marrow and peripheral blood mononuclear cells in patients with peripheral arterial disease // Int. J. Angiol. — 2003. — Vol. 12 (3). — P. 155-161.

24. Kudo A., Nishibe T., Nishibe M., Yasuda K. Autologous transplantation of peripheral blood endothelial progenitor cells (CD34+) for therapeutic angiogenesis in patients with critical limb ischemia // Int. Angiol. — 2003. — Vol. 22. — P. 344-348.

Заключение Аутологичная клеточная терапия является перспективным методом лечения ЗПА. Особенно это представляется актуальным у пациентов с неоперабельными формами ЗПА, риском перехода заболевания в стадию КИНК и потери конечности. Данные исследований подтверждают безопасность и эффективность этой методики. Дальнейшие клинические исследования и оценка отдаленных результатов позволят продолжить внедрение данного метода лечения в клиническую практику.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

25. Huang P.P., Li S.Z., Han M.Z. et al. Autologous transplantation of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans of lower extremities // Thromb. Haemost. — 2004. — Vol. 91 (3). — P. 606-609.

26. Cho H.J., Kim H.S., Lee M.M. Mobilized endothelial progenitor cells by granulocyte-macrophage colony stimulating factor accelerate reendothelialization and reduce vascular inflammation after intravascular radiation // Circ. — 2003. — Vol. 108 (23). — P. 2918-2925.

27. Kim D.I., Kim M.J., Joh J.H. Angiogenesis facilitated by autologous whole bone marrow stem cell transplantation for Buerger’s disease // Stem. Cells. — 2006. — Vol. 24 (5). — P. 1194-1200.

28. Huang P.P., Yang X.F., Li S.Z. Randomised comparison of G-CSF-mobilized peripheral blood mononuclear cells versus bone marrow-mononuclear cells for the treatment of patients with lower limb arteriosclerosis obliterans // Thromb Haemost. — 2007. — Vol. 98 (6). — P. 1335-1342.

29. Amann B., Luedemann C., Ratei R., Schmidt-Lucke J.A. Autologous bone marrow cell transplantation increases leg perfusion and reduces amputations in patients with advanced critical limb ischemia due to peripheral artery disease // Cell Transplant. — 2009. — Vol. 18 (3). — P. 371-380.

30.

Fadini G.P., Agostini C., Avogaro A. Autologous stem cell therapy for peripheral arterial disease meta-analysis and systematic review of the literature // Atherosclerosis. — 2010. — Vol. 209. — Р. 10-17.

31. Onodera R., Teramukai S., Tanaka S. Bone marrow mononuclear cells versus G-CSF-mobilized peripheral blood mononuclear cells for treatment of lower limb ASO: pooled analysis for long-term prognosis // Bone. Marrow. Transplant. — 2011. — Vol. 46 (2). — P. 278-284.

32. Barbash I.M. Sistemic delivery of bone marrow-derived mesenchymal stem cells to the infarcted myocardium. Feasibility, cell migration, and body distribution // Circulation. — 2003. — Vol. 108. — P. 863-868.

33. Van Tongeren R.B., Hamming J.F., Fibbe W.E. Intramuscular or combined intramuscular/intra-arterial administration of bone marrow mononuclear cells: a clinical trial in patients with advanced limb ischemia // J. Cardiovasc. Surg (Torino). — 2008. — Vol. 49 (1). — P. 51-58.

34. Amann B., Lüdemann C., Ratei R., Schmidt-Lucke J.A. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for induction of arteriogenesis for limb salvage in critical limb ischaemia // Zentralbl Chir. — 2009. — Vol. 134 (4). — P. 298-304.

35. Burns P., Lima E., Bradbury A.W. What constitutes best medical therapy for peripheral arterial disease? // Eur. J. Endovasc. Surg. — 2002. — Vol. 24 (1). — P. 6-12.

36. Matoba S., Tatsumi T., Murohara T., Imaizumi T., Katsuda Y., Ito M. et al. Long-term clinical outcome after intramuscular implantation of bone marrow mononuclear cells (Therapeutic Angiogenesis by Cell Transplantation [TACT] trial) in patients with chronic limb ischemia // Am Heart J. — 2008. — Vol. 156. — Р. 1010-1018.

REFERENCES 1. Selvin E., Erlinger T.P. Prevalence of and risk factors for peripheral arterial disease in the United States: results from the National Health and Nutrition Examination Survey, 1999-2000. Circulation, 2004, vol. 10, 110 (6), rr. 738-43.

2. Fowkes G.R., Rudan D., Rudan I., Aboyans V. et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. The Lancet, 2013, vol. 382, pp. 1329-1340.

3. Aquino R., Johnnides Ch., Makaroun M. et al. Natural history of claudication: Long-term serial follow-up study of 1244 claudicants.

J Vasc Surg., 2001, vol. 34, rr. 962-70.

4. Natsional’nye rekomendatsii po vedeniyu patsientov s sosudistoy arterial’noy patologiey [National guidelines for management of patients with vascular arterial pathology]. Moscow, 2011. 175 p.

5. Norgren L. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2007, vol. 45, pp. 5-67.

6. Kashyap V.S., M.L. Pavkov, J.F. Bena et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J. Vasc. Surg., 2008, vol. 48, pp. 1451-1457.

7. Chiu K.W., Davies R.S., P.G. Nightingale et al. Review of direct anatomical open surgical management of atherosclerotic aorto-iliac occlusive disease. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2010, vol. 39, pp. 460-471.

8. Loh S.A., Howell B.S., Rockman C.B. et al. Mid- and long-term results of the treatment of infrainguinal arterial occlusive disease with precuffed expanded polytetrafluoroethylene grafts compared with vein grafts. Ann. Vasc. Surg., 2013, vol. 27 (2), pp. 208-217.

9. Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Engl J Med., 1971, Vol. 285, rr. 1182-1186.

10. Forsythe J.A., Jiang B.H., Iyer N.V. et al. Activation of vascular endothelial growth factor gene transcription by hypoxia-inducible factor 1. Mol Cell Biol., 1996, vol. 16 (9), pp. 4604-4613.

11. Plum J., Yöder M.C. et al. Endothelial progenitor cells: identity defined? J. Cell. Mol. Med., 2009, vol. 3 (1), pp. 87-102.

12. Rohde E., Malischnik C., Thaler D. et al. Blood monocytes mimic endothelial progenitor cells. Stem. Cells, 2006, vol. 24 (2), pp. 357-367.

13. Wahlberg Eric. Angiogenesis and arteriogenesis in limb ischemia. J. Vasc. Surg., 2006, vol. 38 (1), pp. 198-203.

14. van Royen N., Piek J.J., Buschmann I., Hoefer I. et al. Stimulation of arteriogenesis; a new concept for the treatment of arterial occlusive disease. Cardiovasc Res., 2001, vol. 49, rr. 543-553.

15. Asahara T., Murohara T., Sullivan A., Silver M. et al. Isolation of putative progenitor endothelial cells for angiogenesis. Science, 1997, vol. 275, rr. 964-967.

16. Takahashi T., Kalka C., Masuda H., Chen D. et al. Ischemiaand cytokine-induced mobilization of bone marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascularization. Nat Med., 1999, vol. 5, rr. 434-438.

17. Takagi Y., Omura T., Yoshiyama M., Matsumoto R. et al. Granulocyte-colony stimulating factor augments neovascularization induced by bone marrow transplantation in rat hindlimb ischemia. J Pharmacol Sci., 2005, Vol. 99, rr. 45-51.

18. Zhang H., Zhang N., Li M., Feng H., Jin W., Zhao H. et al.

Therapeutic angiogenesis of bone marrow mononuclear cells (MNCs) and peripheral blood MNCs: transplantation for ischemic hindlimb.

Ann Vasc Surg., 2008, vol. 22, rr. 238-247.

19. Tateishi Yuyama E. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone marrow cells: a pilot study and a randomized controlled trial. Lancet., 2002., vol. 360, pp. 427-435.

20. Esato K. Neovascularization induced by autologous bone marrow cell implantation in peripheral arterial disease. Cell. Transplant., 2002., vol. 11 (8)., P. 747-752.

21. Khorev N.G., Elykomov V.A., Zaloznyy D.A. Therapeutic angiogenesis in cell treatment of peripheral arterial disease. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2011, vol. 17, no. 2, pp. 36-44 (in Russ.).

22. Takakura N., Watanabe T., Suenobu S. et al. A role for hematopoietic stem cells in promoting angiogenesis. Cell., 2000, vol. 102 (2), pp. 199-209.

23. Matsui K., Murakami Y., Yoshioka T. et al. Therapeutic angiogenesis by transplantation of autologous bone marrow and peripheral blood mononuclear cells in patients with peripheral arterial disease.

Int. J. Angiol., 2003, vol. 12 (3), pp. 155-161.

24. Kudo A., Nishibe T., Nishibe M., Yasuda K. Autologous transplantation of peripheral blood endothelial progenitor cells (CD34+) for therapeutic angiogenesis in patients with critical limb ischemia.

Int. Angiol., 2003, vol. 22, pp. 344-348.

25. Huang P.P., Li S.Z., Han M.Z. et al. Autologous transplantation of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans of lower extremities. Thromb.

Haemost., 2004, vol. 91 (3), pp. 606-609.

26. Cho H.J., Kim H.S., Lee M.M. Mobilized endothelial progenitor cells by granulocyte-macrophage colony stimulating factor accelerate reendothelialization and reduce vascular inflammation after intravascular radiation. Circ., 2003, vol. 108 (23), P. 2918-2925.

27. Kim D.I., Kim M.J., Joh J.H. Angiogenesis facilitated by autologous whole bone marrow stem cell transplantation for Buerger’s disease. Stem. Cells, 2006, vol. 24 (5), pp. 1194-1200.

28. Huang P.P., Yang X.F., Li S.Z. Randomised comparison of G-CSFmobilized peripheral blood mononuclear cells versus bone marrowmononuclear cells for the treatment of patients with lower limb arteriosclerosis obliterans. Thromb Haemost., 2007, vol. 98 (6), pp. 1335-1342.

29. Amann B., Luedemann C., Ratei R., Schmidt-Lucke J.A. Autologous bone marrow cell transplantation increases leg perfusion and reduces amputations in patients with advanced critical limb ischemia due to peripheral artery disease. Cell Transplant., 2009., vol. 18 (3), pp 371-380.

30. Fadini G.P., Agostini C., Avogaro A. Autologous stem cell therapy for peripheral arterial disease meta-analysis and systematic review of the literature. Atherosclerosis, 2010, vol. 209, rr. 10-17.

31. Onodera R., Teramukai S., Tanaka S. Bone marrow mononuclear cells versus G-CSF-mobilized peripheral blood mononuclear cells for treatment of lower limb ASO: pooled analysis for long-term prognosis.

Bone. Marrow. Transplant., 2011, vol. (2), pp. 278-284.

32. Barbash I.M. Sistemic delivery of bone marrow-derived mesenchymal stem cells to the infarcted myocardium. Feasibility, cell migration, and body distribution. Circulation, 2003, vol. 108, pp. 863-868.

33. Van Tongeren R.B., Hamming J.F., Fibbe W.E. Intramuscular or combined intramuscular/intra-arterial administration of bone marrow mononuclear cells: a clinical trial in patients with advanced limb ischemia. J. Cardiovasc. Surg (Torino), 2008, vol. 49 (1), pp. 51-58.

34. Amann B., Lüdemann C., Ratei R., Schmidt-Lucke J.A. Autologous bone-marrow stem-cell transplantation for induction of arteriogenesis for limb salvage in critical limb ischaemia. Zentralbl Chir., 2009, vol. 134 (4), pp. 298-304.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 35. Burns P., Lima E., Bradbury A.W. What constitutes best medical therapy for peripheral arterial disease? Eur. J. Endovasc. Surg., 2002, vol. 24 (1), pp. 6-12.

36. Matoba S., Tatsumi T., Murohara T., Imaizumi T., Katsuda Y., Ito M. et al. Long-term clinical outcome after intramuscular implantation

129

of bone marrow mononuclear cells (Therapeutic Angiogenesis by Cell Transplantation [TACT] trial) in patients with chronic limb ischemia.

Am Heart J., 2008, vol. 156, rr. 1010-1018.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.728.48-001.5-08-06

Д.В. РИМАШЕВСКИЙ2, Е.-Д.Т. КУРМАНГАЛИЕВ2, И.Ф. АХТЯМОВ1, А.А. БЕЛОКОБЫЛОВ3, А.Е. АЛИ3,4, А.А. АЛИБЕКОВ3,5 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Карагандинский областной центр травматологии и ортопедии им. проф. Х.Ж. Макажанова 100019, Республика Казахстан, г. Караганда, пр. Сакена Сейфуллина, д. 13 3 НИИТО Республики Казахстан, 010000, Республика Казахстан, г. Астана, ул. Абылай хана, д. 15а 4 Городская клиническая больница № 4, 050039, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Папанина, д. 220 5 Областная клиническая больница, 090000, Республика Казахстан, г. Уральск, ул. Н. Савичева, д. 85

Метод двухэтапной ревизии при глубокой парапротезной инфекции эндопротеза коленного сустава Римашевский Денис Владимирович — консультант, тел. +7-909-943-06-18, e-mail: drimashe@gmail.com2 Курмангалиев Еркин-Дауир Толеувич — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, заместитель главного врача, тел. +7-701-426-22-10, e-mail: dakekz@mail.ru2 Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1 Белокобылов Алексей Александрович — заведующий отделением эндопротезирования суставов, тел.+7 (7172) 54-77-172 Али Адил Ермаханович — соискатель НИИТО Республики Казахстан, врач травматолог-ортопед ГКБ № 4, тел. +7 (727) 300-36-04, e-mail: info@gkb4.kz3,4 Алибеков Асылбек Алибекович — соискатель НИИТО Республики Казахстан, ортопед-травматолог Уральской областной больницы, тел. +7 (7112) 26-62-71, e-mail: zkoblbolnica@yandex.ru3,5 Цель исследования — внедрение в клиническую практику модульного спейсера коленного сустава на первом этапе лечения инфекционных осложнений артропластики. Ретроспективно проведена оценка результатов 16 случаев двухэтапной ревизии эндопротезирования коленного сустава, выполненной авторами по поводу перипротезной инфекции с 2011 по 2013 гг. В основе метода лежит использование модульного спейсера из костного цемента с антибиотиками. Конструктивной особенностью его является наличие бедренного и разъемного большеберцового компонента, состоящего из интрамедуллярного армированного стержня и вкладыша. Применение спейсера позволило провести эффективную локальную антибиотикотерапию. Эрадикация инфекции с возможностью установки ревизионного эндопротеза была достигнута в 87,5% случаев (14 из 16). Ни в одном случае не выявлено прогрессирующего разрушения кости. Авторы делают вывод, что во время первого этапа ревизии необходимо устанавливать спейсеры как в каналы бедренной, так и большой берцовой кости, стабилизировать бедренный спейсер, а спейсер-вкладыш — без дополнительного цементирования. Ключевые слова: парапротезная инфекция, ревизионное эндопротезирование, спейсер.

D.V. RIMASHEVSKIY2, E.-D.T. KURMANGALIYEV2, I.F. AKHTIAMOV1, A.A. BELOKOBYLOV3, A.E. ALI3,4, A.A. ALIBEKOV3,5 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Karaganda region Center for Traumatology and Orthopedics named after Prof. Kh.Zh. Makazhanov, 13 Saken Seifullin Prospekt, Karaganda, Republic of Kazakhstan, 100019 3 Scientific-Research Institute for Traumatology and Orthopedics of Kazakhstan Republic, 15а Abylai Кhan St., Astana, Republic of Kazakhstan, 010000 4 City Clinical Hospital № 4, 220 Papanin St., Almaty, Republic of Kazakhstan, 050039 5 Regional Clinical Hospital, 85 Savichev St., Uralsk, Republic of Kazakhstan, 090000

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

131

Method of two staged revision of deep periprostetic knee infection Rimashevskiy D.V. — consultant, tel. +7-909-943-06-18, e-mail: drimashe@gmail.com2 Kurmangaliyev E.-D.T. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States, Deputy Chief Doctor, tel. +7-701-426-22-10, e-mail: dakekz@mail.ru2 Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1 Belokobylov A.A. — Head of the Department of Replacement Arthroplasty, tel. +7 (7172) 54-77-172 Ali A.E. — applicant of Scientific-Research Institute for Traumatology and Orthopedics, traumatologist–orthopedist of City Clinical Hospital № 4, tel. +7 (727) 300-36-04, e-mail: info@gkb4.kz3,4 Alibekov A.A. — applicant of Scientific-Research Institute for Traumatology and Orthopedics, traumatologist – orthopedist of Regional Clinical Hospital, tel. +7 (7112) 26-62-71, e-mail: zkoblbolnica@yandex.ru3,5 The aim of work is to implement into clinical practice the modular spacer at the first stage of treating the infectious complications of knee arthroplasty.

16 cases of two-stage revision of septic total knee prosthesis, performed by the authors in 2011 — 2013, were retrospectively evaluated. The key element of the method was the use of a modular bone cement spacer loaded with antibiotics. Its constructive features were: presence of intramedullary, femoral and tibial (insert-like) components; tibial component stabilization by protruding part of tibial intramedullary spacer; press-fit femoral spacer implantation. Modular spacer allowed to perform effective local antibiotic therapy. Infection was eradicated in 87.5% of cases (14 out of 16). In none of the cases, bone deficit progression was seen.

The authors conclude that during the first stage of knee revision, the intramedullary canal spacers should be implanted in both femur and tibia. Femoral spacer and insert-like spacer should be stabilized without cementing.

Key words: periprosthetic infection, revision joint replacement, spacer.

Эндопротезирование коленного сустава — эффективная и выполняемая практически во всех крупных специализированных стационарах операция. Вместе с ростом числа первичных операций, увеличивается число осложнений, в том числе и инфекционных. Глубокая перипротезная инфекция (ППИ) на сегодняшний день является самой проблемной причиной ревизий даже в странах с длительной историей эндопротезирования [1]. Стоимость лечения ППИ и ревизионного эндопротезирования несопоставимо выше первичной операции, что становится серьезной социальной проблемой [1]. Для пациентов с патологией коленного сустава характерны ряд особенностей: пожилой возраст, излишний вес, сопутствующие соматические заболевания и т.п., что повышает риск развития инфекционных осложнений. Подобное положение дел предопределяет настороженность в отношении развития инфекций после эндопротезирования суставов и требует ответственно подходить к профилактике развития инфекции. В основе борьбы с ППИ лежат ранняя диагностика и лечение. Для лечения тяжелейшего из осложнений эндопротезирования традиционно применяют ряд вариантов, наиболее приемлемым из них является попытка сохранения первичного протеза. Несомненным условием при этом является не более чем 3–4-х недельный срок после его установки, отсутствие свища и подозрений на полирезистентные штаммы микроорганизмов. Как правило, успех возможен лишь при отсутствии факторов риска высокой резистентности флоры, таких как: недавний прием антибиотиков, женский пол, сахарный диабет, возраст старше 65 лет, недавняя госпитализация и перенесенная инфекция мягких тканей, ВИЧ [2]. Во всех остальных случаях отдается предпочтение хорошо зарекомендовавшим себя двухэтапным ревизиям [2,3]. Подобная ревизионная артропластика

предусматривает на первом этапе использование локальной антибиотикотерапии в виде установки временного эндопротеза (спейсера) из костного цемента с антибиотиком. Костный цемент имеет свойство освобождать во времени со своей поверхности часть антимикробного препарата, создавая повышенную его концентрацию в окружающих тканях. В ортопедической практике используются как преформированные (фабричные), либо кустарно изготовленные в ходе операции спейсеры. Фабричные спейсеры, изготовленные из костного цемента, содержат антибиотик, к которому микробы могут быть резистентны. Они не всегда подходят по форме и размерам к разрушенной инфекцией, «дефицитной» кости. Такие имплантаты требуют дополнительной фиксации за счет цементирования и не стыкуются со спейсерами для интрамедуллярных каналов. Пациент после их установки вынужден ограничивать нагрузку на ногу между этапами ревизии. Для отечественной и мировой практики важным является и высокая стоимость фабричных спейсеров. Сказанное выше, заставило нас искать эффективный, безопасный и недорогой способ выполнения первого этапа ревизии инфицированных эндопротезов коленного сустава. Цели исследования — внедрение в клиническую практику модульного спейсера коленного сустава на первом этапе лечения инфекционных осложнений артропластики. Предъявляемые требования: спейсер должен иметь высокую антибактериальную эффективность, быть простым в изготовлении для любого хирурга, владеющего техникой первичного эндопротезирования, безопасным для пораженной костной ткани, сохранять опороспособность пациента между первым и вторым этапами ревизии, не ограничивать движения в суставе и, что важно — быть дешевым.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Материалы и методы Исследования и внедрение разработки проводилось на базе ряда клиник Республики Казахстан и в первую очередь в Карагандинском областном центре травматологии и ортопедии им. проф. Х.Ж. Макажанова в сотрудничестве с кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний Казанского государственного медицинского университета. Методическое руководство осуществлялось со стороны НИИ травматологии и ортопедии г. Астана. Ретроспективно был проведен анализ результатов 16 случаев двухэтапной ревизии глубокой инфекции после тотального эндопротезирования коленного сустава (ТЭКС), выполненной с ноября 2011 по июнь 2013 года. Данные по пациентам представлены в таблице 1. Таблица 1. Пациенты с ППИ Мужчины

Женщины

Всего

Стафилококк

1

3

4

Нестафилококковая флора

1

2

3

Неустановленная флора

2

7

9

56 (42-74)

61 (34-73)

60

37 (6-62)

12 (2-12)

18

1

1

2

Возраст, лет Срок после первичной операции, мес. Неудачная двухэтапная ревизия в анамнезе

Мы исключили из исследования пациентов с дефектами типа T3 и F3 по классификации Engh [7], а также с несостоятельностью коллатеральных связок, собственной связки надколенника, которым были установлены неартикулирующие варианты спейсеров. В основе метода лежит использование авторской разработки новой модели модульного спейсера коленного сустава. Бедренный сегмент состоит из интамедуллярного стержня, изготовленного из армированного костного цемента и стандартного металлического феморального компонента первичного эндопротеза. Тибиальный компонент в виде фигурной пластины из костного цемента имеет посадочную площадку для опоры на интрамедуллярном стержне большой берцовой кости. Схема спейсера приведена на рисунке 1. Техника оперативного вмешательства и установки спейсера заключалась в следующем. Иссекали послеоперационный рубец по передней поверхности коленного сустава. Парапателлярным доступом производили артротомию. Выполняли полноценную по возможности синовэктомию. Удаляли компоненты первичного эндопротеза (бедренный и большеберцовый элементы и полиэтиленовый вкладыш) и остатки костного цемента. После тщательного дебридмента, лаважа полости сустава и окружающих тканей, механически обрабатывали интрамедулляр-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 ные каналы бедренной и большой берцовой костей. Весь объем, освободившегося внутрисуставного пространства, заполняли раствором рифампицина с экспозицией 10-15 минут. Раствор рифампицина был выбран в связи с его высокой эффективностью в плане деконтаминации кости от золотистого стафилококка [5]. Затем изготавливали интрамедуллярные стержни для бедренного и большеберцового каналов. Для этого, к стандартной дозе порошка (полимеру) костного цемента (40 гр) добавляли 1 гр. порошкообразного антибиотика — Ванкомицин и замешивали с использованием жидкой составляющей (мономером). Время полимеризации до затвердевания костного цемента составляет в среднем 8-10 минут. В последующем вариант приготовления был изменен и с конца 2012 года Ванкомицин стали добавлять в костный цемент спустя 30-60 секунд после замешивания полимера и мономера. Это было сделано в связи с рекомендациями Amin T.J. и соавт. [5], показавшими в своих исследованиях большую эффективность антибиотика при использовании подобной техники импрегнации антибиотика в костный цемент. В процессе затвердевания на 5-6 минутах мы выкатывали интрамедуллярные спейсеры по толстой, загнутой с одной стороны спице в виде стержней, толщиной менее диаметра интрамедуллярного канала. Каждый из них еще в вязком состоянии прокатывался по рассыпанному порошку Ванкомицина (как тесто обваливают в муке), с целью получить более высокую концентрацию антибиотика в поверхностном слое спейсера. Торцевые отделы стержней, обращенные в сторону сустава, имели плоский срез, а непосредственно под ним, формировалось отверстие, проходившее сквозь металлическую петлю арматуры стержня. После полимеризации цемента, стержни устанавливали в каналы бедренной и большой берцовой костей. Причем торцевые срезы стержней слегка выступали над поверхностью кости в виде «пеньков» (рис.1). Рисунок 1. Установка спейсера в интрамедуллярный канал

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Непосредственно после этого, на дистальный отдел бедренной кости устанавливали простерилизованный металлический феморальный компонент первичного эндопротеза, удаленный ранее. С этой целью использовали дозу цемента замешанного с одним граммом Ванкомицина. Обваляв ее в порошке Ванкомицина, мы помещали ее между бедренным компонентом спейсера и бедренной костью. Подобную технику мы использовали в 5 случаях. Ранее у 11 пациентов бедренный компонент устанавливался на дозу костного цемента и полиэтиленовую пленку для предотвращения «приклеивания» к подлежащей кости (рис. 2). В последующем мы отказались от использование пленки, т.к. заметили, что при использовании техники «обваливания» в порошке антибиотика, цемент практически не проникает в кость. Это снижает травматичность вмешательства при последующем удалении элементов спейсера.

133

дряли пластину-спейсер между бедром и срезом большой берцовой кости (рис. 4). Шов раны и дренирование выполняли по стандартной методике. Послеоперационная антибиотикотерапия велась в соответствии с общепризнанными рекомендациями [6]. Рисунок 3. Установка внутрисуставного спейсера

Рисунок 2. Установка бедренного компонента на пленку

Рисунок 4. Схема установки спейсера и рентгенография, выполненная после имплантации спейсера коленного сустава

Выдавливаемые из-под бедренного компонента излишки цемента мы использовали для замещения дефектов плато большой берцовой кости. Следующим этапом измеряли высоту суставной щели и изготавливали из очередной дозы костного цемента (40-80 гр + 1-2 грамма Ванкомицина) внутрисуставную фигурную пластину-спейсер необходимой толщины и диаметра (по размерам среза тибии). На прилежащей поверхности к большой берцовой кости пластины формировали посадочную площадку, соответствовавшее высоте и диаметру торцевой части стержня, помещенного ранее в интрамедуллярный канал и выступающему над срезом кости в виде «пенька» (рис. 3). Фигурную пластину-спейсер «обваливали» в порошке антибиотика и до окончательного застывания костного цемента, проксимальную поверхность выкатывали относительно бедренного компонента, чтобы они в большей степени соответствовали друг другу. После застывания цемента вне-

Результаты и обсуждение Все пациенты были активизированы в первые сутки после операции. Ходьба разрешалась со второго дня с полной, либо дозированной нагрузкой на ногу. Пациенты на вторые-третьи сутки отмечали практически полное исчезновение болевого синдрома. Целью первого этапа ревизионного эндопротезирования коленного сустава было купирование инфекционного процесса. Локальная антибиотикотерапия (использование спейсера из костного цемента с Ванкомицином) в обязательном порядке сочеталась с системной терапией. Верификация купирования инфекции заключалась в комплексной оценке клинического состояния пациента, локальных проявлений, кратных анализах крови и пункционного биоптата из области коленного сустава. У 14 пациентов эрадикация инфекции была подтверждена клинически и лабораторно, и микробиологически. У 2 пациентов имелись клинические и лабораторные признаки рецидива инфекции в коленном суставе.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Второй этап ревизии выполняли на сроках от 3 до 9 месяцев. На момент госпитализации, до выполнения второго этапа ревизии, все пациенты ходили с полной нагрузкой на оперированную ногу.

6 из 8 работающих пациентов вернулись к труду между этапами ревизии. У всех пациентов на момент ревизии объем движений в коленном суставе превышал 90 градусов. Таким образом, нам удалось элиминировать инфекцию у 14 из 16 пациентов. При этом оба пациента с рецидивом нарушили предписание врача на амбулаторном этапе, прекратив антибиотикотерапию вскоре после выписки из стационара. Следует признать, что разработанный вариант спейсера обладает существенным недостатком, поскольку сопряжена с установкой удаленного бедренного

компонента, поверхность которого может служить основой для формирования микробной биопленки. Однако именно наличие металлического бедренного компонента позволило нам отказаться от его дополнительного цементирования, а пациентам давать возможность нагрузки на оперированную ногу.

ЛИТЕРАТУРА 1. Bozic K.J., Kurtz S.M., Lau E., Ong K. et al. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States // Clin. Orthop.

Relat. Res. — 2010, Jan. — № 468 (1). —P. 45-51.

2. Parvizi J., Adeli B., Zmistowski B., Restrepo C. et al. Management of Periprosthetic Joint Infection: The Current Knowledge: AAOS Exhibit Selection // J. Bone Joint Surg. Am. —2012. —№ 94 (14). — P. 1041-9.

3. Schnettler R., Steinau H.U. Septic bone and joint surgery // Thieme Medical Pub. — 2010.

4. Scuderi G.R., Tria A.J., Knee Arthroplasty Handbook.

Techniques in Total Knee and Revision Arthroplasty. — 2006, Springer Science+Business Media, Inc. ISBN-10: 0-387-30730-3, ISBN-13: 978-0387-307305:120-132.

5. Kaya I., Sungur I., Yimazi M.,Pehlivanoglu F., Kartyafiar K., Sengos A. Comparison of the efficiency of different antibiotic irrigation solutions in decontamination of allografts contaminated with Staphylococcus aureus // Acta Orthop. Traumatol. Turc. — 2013. — № 47 (4). — P. 281-285.

6. Amin T.J., Lamping J.W., Hendricks K.J, McIff T.E. Increasing the Elution of Vancomycin from High-Dose Antibiotic-Loaded Bone Cement: A Novel Preparation Technique // J. Bone Joint Surg. Am. — 2012, Nov. 07. — № 94 (21). — P. 1946-1951.

7. Osmon D.S., Berbari E.F., Berendt A.R., Lew D. et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America // Clinical Infectious Diseases. — 2013. — 56 (1). — P. 1-25.

REFERENCES Bozic K.J., Kurtz S.M., Lau E., Ong K. et al. The epidemiology of revision total knee arthroplasty in the United States. Clin. Orthop. Relat.

Res., 2010, Jan., no. 468 (1), pp. 45-51.

Parvizi J., Adeli B., Zmistowski B., Restrepo C. et al. Management of Periprosthetic Joint Infection: The Current Knowledge: AAOS Exhibit Selection. J. Bone Joint Surg. Am., 2012, no. 94 (14), pp. 1041-9.

3. Schnettler R., Steinau H.U. Septic bone and joint surgery. Thieme Medical Pub., 2010.

4. Scuderi G.R., Tria A.J., Knee Arthroplasty Handbook. Techniques in Total Knee and Revision Arthroplasty. 2006, Springer Science+Business Media, Inc. ISBN-10: 0-387-30730-3, ISBN-13: 978-0387-307305:120-132.

5. Kaya I., Sungur I., Yimazi M.,Pehlivanoglu F., Kartyafiar K., Sengos A. Comparison of the efficiency of different antibiotic irrigation solutions in decontamination of allografts contaminated with Staphylococcus aureus. Acta Orthop. Traumatol. Turc., 2013, no. 47(4), pp. 281-285.

6. Amin T.J., Lamping J.W., Hendricks K.J, McIff T.E. Increasing the Elution of Vancomycin from High-Dose Antibiotic-Loaded Bone Cement: A Novel Preparation Technique. J. Bone Joint Surg. Am., 2012, Nov. 07, no. 94 (21). pp. 1946-1951.

7. Osmon D.S., Berbari E.F., Berendt A.R., Lew D. et al. Diagnosis and Management of Prosthetic Joint Infection: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical Infectious Diseases, 2013, 56 (1), pp. 1-25.

Выводы Предложенная методика проведения первого этапа двухэтапной ревизии инфицированных эндопротезов коленного сустава позволяет с высокой степенью вероятности добиться эрадикации инфекции. Она проста в исполнении, не требует дорогостоящих расходных материалов и позволяет пациентам в период между первым и вторым этапами ревизии сохранять приемлемое качество жизни.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

135

УДК 616.728.48-001.5-08-06

Р.З. САЛИХОВ, И.О. ПАНКОВ, Ю.А. ПЛАКСЕЙЧУК, В.В. СОЛОВЬЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Ошибки и осложнения при лечении сложных переломов области голеностопного сустава Салихов Рамиль Заудатович — старший научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-917-285-28-28, е-mail: ramils@list.ru Панков Игорь Олегович — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, руководитель клиники травматологии и ортопедии, тел. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru Плаксейчук Юрий Антонович — кандидат медицинских наук, ведущий сотрудник научного отдела, заведующий отделением ортопедии № 1, тел. +7-917-269-60-01, е-mail: ramils@list.ru Соловьев Владислав Всеволодович — научный сотрудник научного отдела, врач травматолог-ортопед, тел. +7-927-672-42-99, е-mail: ramils@list.ru Проанализированы ошибки и осложнения при лечении 116 пациентов с последствиями повреждений области голеностопного сустава, потребовавшими проведения повторного оперативного лечения. Удельный вес ошибок и осложнений, возникших на этапе первичной диагностики и лечения, составил 59,5%. Осложнения, связанные с тяжестью самой травмы, составили 37,1%; «по вине пациента» возникло 3,4% осложнений. Полученные неутешительные данные подчеркивают необходимость улучшения подготовки травматологов-ортопедов и исполнения стандартов оказания медицинской помощи. Ключевые слова: переломы голеностопного сустава, посттравматический артроз голеностопного сустава.

R.Z. SALIKHOV, I.O. PANKOV, Yu.A. PLAKSEYCHUK, V.V. SOLOVYEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Errors and complications in the treatment of complex ankle fractures Salikhov R.Z. — Senior Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. +7-917-285-28-28, е-mail: ramils@list.ru Pankov I.O. — D. Med. Sc., Professor, Chief Researcher of Scientific-Research Department, Head of the Clinic of Traumatology and Orthopedics, tel. (843) 279-41-11, е-mail: igor.pankov.52@mail.ru Plakseychuk Yu.A. — Cand. Med. Sc., Leading Researcher of the Scientific Department, Head of the Orthopedic Department № 1, tel. +7-917-269-60-01, е-mail: ramils@list.ru Solovyev V.V. — Researcher of the Scientific Department, traumatologist-orthopedist, tel. +7-927-672-42-99, е-mail: ramils@list.ru Errors and complications in the treatment of 116 patients with ankle fractures were analyzed, which required iterated operative treatment. The rate of mistakes and complications encountered at primary diagnosis and treatment was 59.5%. Complications associated with the type of fracture constituted 37,1%. The failure of the patient to adhere to doctors recommendations was revealed in 3,7% cases. These unsuccessful results highlight the importance of orthopedic surgeons training and the need to follow all necessary procedures.

Key words: ankle fracture, posttraumatic osteoarthritis of ankle.

Частота переломов области голеностопного сустава составляет 13-20% всех переломов костей скелета и 30-60% переломов костей голени, занимая одно из первых мест по частоте среди всех повреждений опорно-двигательного аппарата [1, 2]. Частота осложнений и неудовлетворительных исходов лечения высока и достигает 30% и более,

в зависимости от вида и типа переломов, тяжести сопутствующего повреждения тканей [3-6]. Цель исследования — разработать рекомендации по снижению неудовлетворительных результатов лечения пациентов со сложными переломами области голеностопного сустава.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

136

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Задачи исследования — провести анализ ошибок и осложнений лечения пациентов с последствиями повреждений области голеностопного сустава. Материалы и методы На основе анамнеза, данных физикального осмотра и рентгенологических методов исследования (рентгенография, компьютерная томография) проанализированы и структурированы ошибки и осложнения, которые привели к неудовлетворительным результатам лечения пациентов со сложными повреждениями области голеностопного сустава и потребовали оперативного лечения. Исследованы данные 116 пациентов, которые поступили на оперативное лечение в 2003-2013 гг. Из них было 55 мужчин и 61 женщина. Трудоспособного возраста было 109 пациентов. Срок давности травмы колебался от 4 месяцев до 12 лет. Причинами госпитализации на оперативное лечение были: вторичные смещения отломков лодыжек, рецидивы диастаза в межберцовом сочленении, замедленная консолидация и ложные суставы переломов лодыжек, ложные суставы и аваскулярные некрозы таранной кости, посттравматические артрозы и контрактуры голеностопного сустава. Всем пациентам были проведены соответствующие оперативные лечения, которые включали реконструктивно-восстановительные операции (чрескостный остеосинтез, корригирующие остеотомии с восстановлением конгруэнтности суставных поверхностей, артроскопия голеностопного сустава) и стабилизирующие операции (артродез надтаранного сустава, над- и подтаранный артродез). Ошибки и осложнения ведения и лечения пациентов со сложными повреждениями области голеностопного сустава были разделены на возникшие на этапе диагностики, в процессе лечения, связанные непосредственно с тяжестью самой травмы, а также на осложнения «по вине самих пациентов». Результаты и их обсуждение Распределение пациентов по нозологическим категориям и видам потребовавшихся оперативных вмешательств представлено в таблице. Ошибки и осложнения, возникшие на этапе диагностики, включали неправильное трактование клинико-рентгенологических данных — 11 паци-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 ентов, недиагностированные повреждения дистального межберцового синдесмоза — 3 пациента. Всего 14 больных, что составило 12,1% от общего количества. Для недопущения данных ошибок требуется обращать внимание на особенности механизма травмы, учитывая, что все типы сложных переломов дистального суставного конца костей голени, где имеют место надсиндесмозные или чрессиндесмозные переломы малоберцовой кости, сопровождаются частичным или полным повреждением межберцовых связок, при подсиндесмозных переломах малоберцовой кости повреждений межберцового синдесмоза, как правило, не наблюдается (классификация K. Webber, 1966). Необходимо выполнять полноценное клинико-рентгенологическое исследование (включая сравнительные рентгенограммы обоих голеностопных суставов с укладкой «на синдесмоз» или рентгеновскую компьютерную томографию в сомнительных случаях). На рис. 1 представлены рентгенограммы пациента со сросшимся переломом наружной лодыжки, повреждением дистального межберцового синдесмоза, подвывихом стопы кнаружи (в сравнении с неповрежденной стороной). Ошибки при проведении лечебных манипуляций и оперативных пособий: неполная и неточная репозиция перелома (остаточные смещения отломков лодыжек и инконгруэнтность в надтаранном суставе), неадекватная фиксация переломов — 37 пациентов, неполное устранение разрывов межберцового синдесмоза — 10 пациентов, рецидивы смещений отломков лодыжек и избыточного диастаза в межберцовом сочленении — 5 пациентов, длительная фиксация стопы в положении гиперкоррекции — 3 пациента (в таких случаях имеет место взаимное сближение точек прикрепления мышц, ослабление их тонуса с последующим развитием комбинированного плоскостопия). Всего 55 больных, что составило 47,4% от общего количества. При лечении пациентов с повреждениями области голеностопного сустава следует руководствоваться принципами полного восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, надежной фиксации отломков, тщательного выполнения протоколов ведения.

Таблица. Нозологические категории и виды потребовавшегося оперативного вмешательства Вид оперативного вмешательства

Число пациентов

Закрытое устранение повреждений межберцового синдесмоза

24

Неправильно сросшиеся переломы дистального отдела костей голени, повреждения межберцового синдесмоза

Корригирующие остеотомии

37

Посттравматические артрозы надтаранного сустава I-II стадии

Артроскопия голеностопного сустава

11

Посттравматические артрозы надтаранного сустава III-IV стадии

Артродез надтаранного сустава

18

Посттравматические артрозы над- и подтаранного суставов III-IV стадии

Артродез над- и подтаранного суставов

22

Ложные суставы и аваскулярные некрозы таранной кости

Артродез над- и подтаранного суставов

4

Вид нозологической категории Неправильно срастающиеся переломы лодыжек, повреждения межберцового синдесмоза

Итого нозологических категорий

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 1. Рентгенограмма пациента с последствиями повреждения левого голеностопного сустава (сросшийся перелом наружной лодыжки, повреждение дистального межберцового синдесмоза, подвывих левой стопы кнаружи в сравнении с неповрежденной стороной)

137

На рис. 2 представлена рентгенограммы пациента с тяжелым повреждением дистального суставного отдела голени. Смещения отломков не устранены, выбран неадекватный способ фиксации отломков, и, как следствие, у пациента развился посттравматический артроз 4-й ст. и появилось резкое нарушение опороспособности конечности. Осложнения, связанные с тяжестью повреждения, выявлены у 43 больных, что составило 37,1% от общего количества. Тяжелые повреждения капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава, обширные разрушения суставной поверхности большеберцовой и таранной костей могут стать причиной развития стойких контрактур и деформирующего артроза надтаранного сустава и суставов стопы даже после восстановления конгруэнтности суставных поверхностей. Таким пациентам, как правило, требуется назначение нескольких курсов реабилитационно-восстановительного лечения, своевременное направление на повторное оперативное лечение. При развитии посттравматического артроза 1–2-й ст. может быть выполнена артроскопия голеностопного сустава, при артрозе 3–4-й ст., формировании ложного сустава и/или аваскулярного некрозатаранной кости операцией выбора остается артродез. Артроскопия голе-

Рисунок 2. Рентгенограммы пациента с тяжелым повреждением дистального суставного отдела голени. Смещения отломков не устранены, выбран неадекватный способ фиксации отломков, и, как следствие, у пациента развился посттравматический артроз 4-й ст. и появилось резкое нарушение опороспособности конечности

Рисунок 3. Рентгенограммы пациента с тяжелым повреждением дистального суставного отдела голени. Смещения отломков устранены, выполнен ЧКОС аппаратом внешней фиксации

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Рисунок 4. Рентгенограммы пациента спустя 5 лет. Развился посттравматический артроз 4-й степени

ностопного сустава позволяет уточнить диагноз, устранить передний импиджмент-синдром, удалить свободные внутрисуставные тела, увеличить объем движений. Артродез надтаранного или над- и подтаранного суставов устраняет болевой синдром и восстанавливает опороспособность конечности. На рис. 3 и 4 представлены рентгенограммы пациента с тяжелым повреждением дистального суставного отдела голени. Смещения отломков устранены, выполнен ЧКОС аппаратом внешней фиксации. Спустя 5 лет пациент обратился по поводу выраженного болевого синдрома, диагностировано развитие посттравматического артроза 4-й степени. Осложнения по «вине самих пациентов» носят условно субъективный характер, и связаны они с несоблюдением предписанного режима со стороны пациентов. Осложнения данной категории: несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью, случайные падения на оперированную конечность, слишком ранняя нагрузка конечности, которая может привести к вторичным смещениям отломков, переломам фиксаторов, требующим повторных корригирующих вмешательств, неоправданно поздняя нагрузка и функция конечности, которые, как правило, ведут к развитию стойких контрактур суставов и так называемому нагрузочному остеопорозу, требующих проведения длительного восстановительного лечения, игнорирование проведения полноценного реабилитационного лечения со стороны пациентов, что приводит к значительным функциональным расстройствам, нередко определяющим стойкую утрату трудоспособности. В данную группу мы отнесли 4 пациентов, что составило 3,4% от общего количества.

Выводы Сложные переломы области голеностопного сустава относятся к тяжелым внутрисуставным повреждениям костей конечностей. К особенностям данной категории переломов относятся: множественный характер повреждения, нередкое сочетание перелома и вывиха с повреждением капсулярно-связочного аппарата сустава; значительные нарушения конгруэнтности в голеностопном суставе; большое разнообразие видов и типов повреждений; нередко — трудности в обеспечении репозиции и адекватной стабильной фиксации отломков на период консолидации; развитие осложнений в виде деформирующего артроза и стойких контрактур голеностопного сустава и суставов стопы, комбинированного посттравматического плоскостопия, аваскулярных некрозов таранной кости при ее переломах, требующих проведения длительного периода реабилитации и нередко повторных, в том числе реконструктивно-восстановительных операций. Среди пациентов с последствиями тяжелых повреждений области голеностопного сустава выявлен высокий удельный вес ошибок и осложнений, возникших на этапе диагностики и лечения — 59,5%, что требует улучшения подготовки травматологов-ортопедов, осуществляющих оказание неотложной травматолого-ортопедической помощи, более широкого внедрения методов диагностики (рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), обеспечения специализированных отделений травматологии и ортопедии силовым оборудованием, инструментарием и современными металлоконструкциями.

ЛИТЕРАТУРА 1. Оганесян О.В. Восстановление формы и функции голеностопного сустава / О.В. Оганесян, С.В. Иванников, А.В. Коршунов // М.: БИНОМ: Лаборатория знаний: Медицина, 2003. — 120 с.

2. Sobhani S. Epidemiology of Ankle and Foot Overuse Injuries in Sports: A Systematic Review / S. Sobhani, R. Dekker, K. Postema, P.U. Dijkstra // Scand. J. Med. Sci Sports. — 2012. — 12. — P. 32-43.

3. Самодай В.Г. Ошибки и осложнения при лечении переломов лодыжек / В.Г. Самодай, А.Н. Летников // Материалы международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки и осложнения — профилактика, лечение». — М., 2004. — С. 141-142.

4. Хорошков С.Н. Оперативное лечение пациентов с неблагоприятными последствиями в области голеностопного сустава / С.Н. Хорошков, Г.И. Чемянов, Н.Г. Доронин, А.Ю. Костяков // Тезисы докладов I научно-практической конференции «Актуальные вопросы ортопедии. Достижения. Перспективы». — М., 2012. — С. 130-131.

5. Smith M.V. Lower Extremity-Specific Measures of Disability and Outcomes in Orthopaedic Surgery / M.V. Smith, S.E. Klein, J.C. Clohisy, G.R. Ba­ca [at all.] // J. Bone Jt. Surg. — 2012. — 94(A). — № 5. — P. 468-477.

6. Ovaska M.T. Risk Factors for Deep Surgical Site Infection Following Operative Treatment of Ankle Fractures / M.T. Ovaska, T.J. Makinen, R. Madanat, K. Huotari [at al.] // J. Bone Jt. Surg. — 2013. — 95(A). — № 4. — P. 348-353.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 REFERENCES 1. Oganesyan O.V., Ivannikov S.V., Korshunov A.V. Vosstanovlenie formy i funktsii golenostopnogo sustava [Restoration of form and function of the ankle]. Moscow: BINOM: Laboratoriya znaniy: Meditsina, 2003. 120 p.

2. Sobhani S. et al. Epidemiology of Ankle and Foot Overuse Injuries in Sports: A Systematic Review. Scand. J. Med. Sci Sports, 2012, 12, pp. 32-43.

3. Samoday V.G., Letnikov A.N. Oshibki i oslozhneniya pri lechenii perelomov lodyzhek [Errors and complications in the treatment of fractures of the ankle]. Materialy mezhdunarodnogo kongressa “Sovremennye tekhnologii v travmatologii i ortopedii: oshibki i oslozhneniya — profilaktika, lechenie”. Moscow, 2004. Pp. 141-142.

139

4. Khoroshkov S.N. et al. Operativnoe lechenie patsientov s neblagopriyatnymi posledstviyami v oblasti golenostopnogo sustava [Surgical treatment of patients with adverse effects in the ankle]. Tezisy dokladov I nauchno-prakticheskoy konferentsii “Aktual’nye voprosy ortopedii. Dostizheniya. Perspektivy”. Moscow, 2012. Pp. 130-131.

5. Smith M.V. et al. Lower Extremity-Specific Measures of Disability and Outcomes in Orthopaedic Surgery. J. Bone Jt. Surg., 2012, 94(A), no. 5, pp. 468-477.

6. Ovaska M.T. et al. Risk Factors for Deep Surgical Site Infection Following Operative Treatment of Ankle Fractures. J. Bone Jt. Surg., 2013, 95(A), no. 4, pp. 348-353.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.711-007.55-089.22

А.П. СКВОРЦОВ1, А.Н. БАКЛАНОВ2, Б.Ю. БАРЧЕНКО2, П.С. АНДРЕЕВ1, И.Е. ВАЛЕЕВ1, Р.Ф. ХАСАНОВ1, И.В. ЯШИНА1 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Центр спинальной хирургии, 453265, г. Салават, ул. Губкина, д. 21а

Опыт хирургического лечения сколиотической деформации позвоночника: анализ ошибок и осложнений Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Бакланов Андрей Николаевич — кандидат медицинских наук, руководитель Центра спинальной хирургии, тел. (3476) 36-65-00, e-mail: Baklanov10@rambler.ru2 Барченко Борис Юрьевич — врач-нейрохирург, (3476) 36-65-00, e-mail: Barchenko2009@mail.ru2 Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Валеев Искандер Ельгизарович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением нейрохирургии № 2, тел. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Хасанов Руслан Фаридович — врач травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Яшина Ирина Владимировна — врач травматолого-ортопедического (детского) отделения, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Авторами проанализированы результаты лечения 104 пациентов со сколиотическими деформациями позвоночника различной локализации и различной степени, оперированные методом и инструментарием Cotrel — Dubousset. Авторами проведен анализ возникших осложнений при лечении данной группы больных. Определены меры их профилактики. Ключевые слова: Cotrel — Dubousset instrumentation, сколиотические деформации позвоночника, оперативное лечение, коррекция деформаций, послеоперационные осложнения.

A.P. SKVORTSOV1, A.N. BAKLANOV2, B.Yu. BARCHENKO2, P.S. ANDREEV1, I.E. VALEEV1, R.F. KHASANOV1, I.V. YASHINA1 1 Republic Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Center for Spinal Surgery, 21a Gubkin St., Salavat, Russian Federation, 453265

Practice of surgical treatment of scoliosis deformation of a spine: analysis of errors and complications Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Baklanov A.N. — Cand. Med. Sc., Head of Center for Spinal Surgery, tel. (3476) 36-65-00, e-mail: Baklanov10@rambler.ru2 Barchenko B.Yu. — doctor neuro-surgeon of Center for Spinal Surgery, tel. (3476) 36-65-00, e-mail: Barchenko2009@mail.ru2 Andreev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of Traumatologic-Orthopedic (children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Valeev I.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Neurosurgery №2, tel. (843) 296-88-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Khasanov R.F. — doctor of Traumatology-Orthopedic (Children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Yashina I.V. — doctor of Traumatology-Orthopedic (Children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

141

The authors have analyzed the results of treatment of 104 patients with scoliosis deformations of spine of different localization and degree, operated by Cotrel — Dubousset technique and instrumentation. The authors have analyzed the complications after treatment of this group of patients. Prevention measures are defined.

Key words: Cotrel — Dubousset instrumentation, scoliosis deformations of spine, operation treatment, correction of deformations, post-operation complications.

Введение В настоящее время при оперативном лечении сколиотической деформации позвоночника наибольшее распространение получили конструкции Котреля — Дебюсси (Cotrel — Dubousset instrumentation, CDI, 1988 г.) и их многочисленные аналоги [1]. Методика CD (Катреля — Дебюсси) разработана французскими ортопедами в 90-х годах прошлого века на основе конструкции американского ортопеда Харрингтона. Принципиальное отличие конструкций CD от существующих аналогов заключается в создании трехмерной коррекции деформации позвоночника, за счет чего достигаются наилучшие функциональные и косметические результаты [2, 3]. Материалы и методы В Травмоцентре ГАУЗ РКБ МЗ Республики Татарстан на базе отделения детской травматологии и ортопедии за 2009-2014 гг. прооперировано 104 пациента со сколиотическими деформациями позвоночника различной локализации и различной степени. Подавляющее большинство составляли пациенты женского пола (96 больных — 92,3%) в возрасте от 12 до 17 лет. Все эти пациенты были прооперированы по поводу идиопатического сколиоза по методу Cotrel — Dubousset с применением конструкции Medtronic Leqasi. Ригидными идиопатические сколиотические деформации были у 12 пациентов, мобильными — у 92. У 21 пациента угол искривления позвоночника по Cobb варьировал от 68 до 1340 (рис. 1, а-г). Подготовка больных к оперативному лечению проводилась по общепринятой методике, в том числе с обязательным выполнением компьютерной томографии, а в случае ригидных сколиозов больным производилась ЯМР-томография, при этом целью исследования являлась предоперационная диагностика стеноза позвоночного канала и спаянность дурального мешка. Одноэтапное хирургическое вмешательство, заключающееся в заднем инструментировании и заднем спондилодезе, выполнено у 104 больных. Все эти больные имели мобильные формы сколиоза (при выполнении тракционных проб коррекция более чем на 40% с углом деформации в грудном отделе до 750, в грудном грудопоясничном — до 850). Если при выполнении тракционных проб коррекция определялась менее чем на 40% с углом деформации в грудном отделе более 750, в грудном грудопоясничном более 850, тогда этим больным выполнялось двухэтапное вмешательство: передний рилизинг (мобилизирующая дискэктомия) на вершине деформации (на протяжении от трех до пяти сегментов) и задний спондилодез инструментарием Legasy (Medtronic). Двухэтапное вмешательство производилось одномоментно, при этом интраоперационное кранио-тибиальное вытяжение нами не применялось. Во всех случаях для коррекции деформации позвоночника использовался винтовая система фиксации. Учитывая опыт прежних лет

(потеря коррекции, миграцию элементов фиксации) крючковый инструментарий нами не применялся. В среднем угол по Cobb для первичной дуги до операции был 86,7° (46-134°), после операции — 41,4° (24-78°), что составило 68% коррекции. Потеря коррекции в среднем была 2,8° (0-5°). Для вторичной дуги угол по Cobb до операции варьировал от 44 до 85° (59,1°), а после операции — 27,4° (21-46°). Потеря коррекции — 1,1° (0-6°). Продолжительность оперативного вмешательства в два этапа составила от 360 до 420 минут, в среднем в два этапа — 380 минут, одноэтапное заднее инструментирование занимало в среднем 245 минут. Объем кровопотери варьировал от 600 до 2570 мл. Оперативные вмешательства сопровождалась аутогемотрансфузией с помощью аппарата Fresenius.

«Wake-up test Stagnara» применялся нами в 100% случаев и остается «золотым стандартом» на сегодняшний день. В послеоперационном периоде пациентам, как правило, разрешали вставать на 2-е сутки после операции при нормальном течении послеоперационного периода. Общее пребывание в больнице составило от 16 до 24 дней. Разрешали посещать школу через 4 недели после операции при условии соблюдения рекомендаций врача относительно двигательной активности. Рекомендовали исключить сгибание, подъем тяжестей в течение первых трех месяцев после операции (чем меньше нагрузка на позвоночник, тем быстрее произойдет спондилодез). В послеоперационном периоде корсетирование нами не применялось. Амбулаторное наблюдение и регулярные осмотры с рентгеновским обследованием проводились в течение 2–3-х лет. Учитывая то, что подавляющее большинство составляли пациенты женского пола (96 больных — 92,3%) обращали внимание на детородную функцию. Девушки, перенесшие такие операции, в состоянии зачать и выносить ребенка без дополнительных вмешательств. Так, в наблюдаемой группе больных 6 пациенток, которым выполнялась коррекция сколиотической деформации и задний спондилодез впоследствии родили здоровых детей без кесарева сечения. Послеоперационные осложнения в исследуемой группе из 104 пациентов мы разделили на 3 группы: 1. технические — связанные с применяемой конструкцией импланта; 2. послеоперационные — асептическое серозное воспаление, раневая инфекция; 3. неврологические — корешковый болевой синдром, развитие тяжелых неврологических осложнений. Количество технических осложнений, связанных с металлоконструкцией при применении конструкции Medtronic Leqasi, было незначительным. В одном случае имел место перелом стержней, в двух случаях — перелом перегородки. Перелом стержней был связан с минимальным количеством винтов, используемых при инструментировании (14-16

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Рисунок 1. Больная П-ва, 14 лет, DS — ригидный идиопатический сколиоз: а, б, в — внешний вид больной до оперативного лечения, г — компьютерная томография той же больной А

В

Б

Г

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

143

Рисунок 2. Та же больная, достижение баланса туловища как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях после проведенного оперативного лечения: а, б — внешний вид, г, д — рентгенограммы Б

А

В

Г

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

винтов) и наблюдался в зоне стержней свободных от фиксации винтами. Это связано с тем, что наибольшую нагрузку стержни, после выполнения коррекции деформации позвоночного столба и деторсионного маневра, испытывают в зонах, свободных от фиксации винтами. Профилактика данного вида осложнений заключается в более тщательной фиксации позвонков и их тотальный винтаж. Переломы перегородок, соединяющих стержни, скорее всего, обусловлены погрешностями их установки, а именно пренебрежение правилом установки перегородки по отношению к стержням не строго под прямым углом. Следует отметить, что технические осложнения встречаются не часто, что свидетельствует о тщательной технологической проработкой конструкции как импланта, так и инструментария. Послеоперационные осложнения встречались наиболее часто и характеризовались как асептическое серозное воспаление мягких тканей (17 больных). Согласно данным литературы, это осложнение характерно для любых искусственных имплантатов. Организм и его жидкие среды — это одни из наиболее агрессивных коррозионных сред для металлических имплантатов. В связи с этим в ряде случаев при имплантации металлоконструкций возникает конфликт: металлоконструкция — окружающие мягкие ткани, иногда с образованием серозных свищей. При возникновении такого осложнения у больного сколиозом после имплантации эндокорректора в период быстрого прогрессирования сколиоза мы сохраняем конструкцию в организме максимально возможный срок 1,5-2 года. Это позволяет сохранить достигнутую послеоперационную коррекцию опасный для больного период. Только в одном случае нам пришлось удалить конструкцию в связи с наличием серозных свищей. Таким образом, нам удавалось соблюсти компромисс, и даже наличие

серозных свищей не влияло существенно на сроки коррекции позвоночника при сколиозе. Кроме того, как при доступе, так и при выделении задних структур позвоночника используется электронож, причем по длительности до 120-150 минут, что ведет к образованию обширной коагуляционной раны, что также способствует образованию сером. Однако после установки конструкции и отмывании раны салфетками с физиологическим раствором это осложнение было сведено к минимуму. К послеоперационным осложнениям, зачастую влияющим на исход лечения, относятся также инфекционные. Факторами, определяющими возможность возникновения инфекционного осложнения, являются: продолжительность оперативного вмешательства, размер операционной раны, степень травмирования тканей, развитие краевого некроза тканей, имплантация в рану инородных тел. Раневая инфекция после хирургической коррекции сколиотической деформации наблюдалась нами в 1 случае (0,96%). Из неврологических осложнений у одной больной в послеоперационном периоде усугубилась неврологическая симптоматика до грубого нижнего монопареза, которая регрессировала в течение 6 месяцев.

ЛИТЕРАТУРА 1. Михайловский М.В. Основные принципы хирургической коррекции идиопатического сколиоза / М.В. Михайловский // Хирургия позвоночника. — 2005. — № 1. — С. 56-62.

2. Dubousset J. Recidived une scoliose lombaire et dun basin oblique après fusion precoce: Le phenomene de villebrequin / J. Dubousset //

Preceding Group etudd de la scoliose. — Lyon, France: CRF Massues, 1973. — P. 62-67.

3. Cundy P.J. Cotrel — Dubousset instrumentation and vertebral rotation in Adolescent Idiopathic Scoliosis / P.J. Cundy, D.S. Paterson, T.M. Millier // J. Bone Jt. Surgery. — 1990. — Vol. 72, B, № 4. — P. 670-674.

REFERENCES 1. Mikhaylovskiy M.V. Basic principles of surgical correction of idiopathic scoliosis. Khirurgiya pozvonochnika, 2005, no. 1, pp. 56-62 (in Russ).

2. Dubousset J. Recidived une scoliose lombaire et dun basin oblique après fusion precoce: Le phenomene de villebrequin. Pre-

ceding Group etudd de la scoliose. Lyon, France: CRF Massues, 1973. Pp. 62-67.

3. Cundy P.J. Cotrel – Dubousset instrumentation and vertebral rotation in Adolescent Idiopathic Scoliosis. J. Bone Jt. Surgery, 1990, vol. 72, B, no. 4, pp. 670-674.

Резюме Таким образом, во всех случаях коррекции сколиотической деформаций позвоночника удалось достичь баланса туловища как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскостях (рис. 2, а-г). Изучение видов осложнений и их причин при хирургическом лечении сколиоза позволило нам выявить закономерности их возникновения и определить пути их устранения, а также выработать тактику их предупреждения, что определило высокий процент положительных функциональных и косметических результатов лечения.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

145

УДК 616.718.8-018.46-053.2

А.П. СКВОРЦОВ, П.С. АНДРЕЕВ, Р.Х. ЯГУДИН, И.Р. САЛАХОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Оперативное лечение укорочений плюсневых костей у детей и подростков Скворцов Алексей Петрович — доктор медицинских наук, главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Андреев Петр Степанович — кандидат медицинских наук, заведующий травматолого-ортопедическим (детским) отделением, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Ягудин Рамиль Хаевич — кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 237-34-42, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Салахов Ильдар Рафаэлович — врач отделения детской травматологии и ортопедии, тел. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье представлена методика удлинения плюсневых костей у детей аппаратом Г.А. Илизарова, предусматривающая восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефекта. Выполнение изложенной реконструкции стопы позволит улучшить рессорную и балансировочную функцию стопы, а также носить обычную обувь без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы. Ключевые слова: деформация стопы, хирургическое лечение, аппарат Илизарова.

A.P. SKVORTSOV, P.S. ANDREEV, R.Kh. YAGUDIN, I.R. SALAKHOV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Operative treatment shorthening of metatarsal bones in children and adolescents Skvortsov A.P. — D. Med. Sc., Chief Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Andreev P.S. — Cand. Med. Sc., Head of Traumatologic-Orthopedic (children’s) Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru Yagudin R.Kh. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Science, Developement and Organizational-Methodological Work, tel. (843) 237-34-42, e-mail:rkb_nauka@rambler.ru Salakhov I.R. — doctor of Children’s Traumatology and Orthopedics Department, tel. (843) 296-31-40, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru The article presents the technique of stretching the matatarsal bones in children with G.A. Ilizarov’s device, which allows to restore the normal anatomic structure and support ability of a foot, to eliminate the cosmetic and functional defect. The proposed foot reconstruction will allow to improve the springing and balancing functions of a foot, and to wear regular footwear without maceration and injuries of skin of the IV toe.

Key words: foot deformation, surgery treatment, Ilizarov’s apparatus.

Введение Укорочения плюсневых костей у детей и подростков встречаются при дисплазии последних и, как правило, поражают IV плюсневую кость. Дисплазия IV плюсневой кости, также как и другие виды локальных физарных дисплазий, развивается в результате преждевременной оссификации ростковой зоны кости, и встречается достаточно редко. Как в

отечественной, так и в зарубежной литературе мы не встретили объяснений «излюбленной» локализации физарных дисплазий стопы именно в IV плюсневой кости как симметричных, так и на одном сегменте конечности. Оперативное лечение пациентов с укорочением плюсневых костей представляет собой сложную задачу и направлено как на устранение выраженного косметического дефекта, так и

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

болевого синдрома, также контрактур близлежащих суставов с подвывихом в плюснефаланговом суставе. Методики одномоментного удлинения за счет скользящих остеотомий плюсневых костей, одномоментное удлинение с применением костной ауто- и аллопластики в настоящее время имеют возрастные и анатомические ограничения к использованию, в отличие от метода дистракционного остеосинтеза по Илизарову. Цель работы — разработка методики оперативного лечения укорочений плюсневых костей у детей и подростков, предусматривающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефекта, позволяющее ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы. Материалы и методы Оперативное лечение выполнялось 5 пациентам в возрасте от 9 до 13 лет. Все наблюдаемые больные были женского пола, причем у 3-х больных поражение было симметричным. Укорочение IV плюсневой кости составило от 18 до 25 мм. С целью коррекции укорочения переднего отдела стопы нами разработан способ и компоновка аппарата Илизарова (Патент РФ № 2098036). На рисунке 1 изображена компоновка аппарата для осуществления способа удлинения плюсневых костей и фаланг пальцев стопы, которая состоит из замкнутой шарнирной рамы, собранной из полуколец 1, 2, соединенных шарнирно резьбовыми системами 3 и попарно расположенными кронштейнами 4 с дистракционными стержнями 5 на переднем полукольце 2. Для жесткости замкнутой шарнирной

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 рамы в нее монтируется полукольцевая опора 6. В полукольце 1 укрепляется базовая спица 7, проведенная через бугор пяточной кости. Спица 8 проведена через кости среднего отдела стопы и служит как для поддержания свода стопы, так и для укрепления противотяги удлиняемым сегментам плюсневых костей и укрепляется в поперечной полукольцевой опоре 6. Трансоссально через фаланги пальцев стопы и плюсневую кость проведена спица 9, которая является направляющей и проводится до уровня остеотомии (проксимальный метафизарный отдел плюсневой кости). Трансоссальное проведение через фаланги пальцев стопы и плюсневую кость направляющей спицы до уровня остеотомии (проксимальный метафизарный отдел плюсневой кости) обеспечивает фиксацию смежных суставов плюсневой кости и костей пальцев для предотвращения сгибательных контрактур пальцев стопы и удерживает дистальный остеотомированный фрагмент по оси формируемого регенерата. Спица 10, имеющая упорную площадку, проведена через дистальный фрагмент удлиняемой кости с подошвенной на тыльную поверхность до упора площадки в плантарную поверхность кости. Она изгибается под острым углом и укрепляется в дистракционных стержнях (тягунках) 5. Спица 10, проведенная через дистальный фрагмент удлиняемой кости с подошвенной на тыльную поверхность до упора площадки в плантарную поверхность кости, предотвращает смещение дистального фрагмента книзу за счет упорной площадки, а также деформацию первой направляющей спицы при удлинении. Это связано с купированием действия массивных сухожильно-связочных образований при удлинении костей стопы (подошвенный апоневроз, сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев). При удлинении 1-го луча стопы необходимо купирование дей-

Рисунок 1. Схема аппарата внешней фиксации для удлинения костей переднего отдела стопы

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

147

Рисунок 2. Внешний вид больного с укорочением IV плюсневой кости

Рисунок 4. Отдаленный больного

Рисунок 3. Рентгенограмма того же больного после проведенного удлинения

стабилизации, а срок «созревания регенерата» составил 45 суток. Демонтаж и снятие аппарата через 85 дней после проведенного оперативного лечения с учетом клинического и рентгенологического контроля. Контрольный осмотр через 6 месяцев: нагрузка конечности полная и безболезненная, функция восстановлена (рис. 3, 4). Выводы 1. Дисплазиям плюсневых кости, также как и другим видам локальных физарных дисплазий стопы, кроме косметического дефекта присущ функциональный недостаток, не позволяющий ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов пальцев стопы.

2 Разрабатываемые способы лечений физарных дисплазий предусматривающей восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы.

3. Для этой цели наиболее оправданным является применение метода и аппарата Г.И. Илизарова в оригинальной компоновке, при этом, в отличие от общепринятого, дистракционный режим составляет 0,25 (мм) — 2 раза в день.

ствия мощной передней большеберцовой мышцы, что также достигается слагаемым усилием направляющей спицы и спицы с упором. Клинический пример Б-ная Ф., 13 лет, поступила в отделение детской травматологии и НИЦТ «ВТО» 24.06.2012 с диагнозом: укорочение IV плюсневой кости левой стопы после перенесенного остеомиелита (рис. 2).

28.06.2012 произведена операция удлинения IV плюсневой кости левой стопы. Компоновка аппарата по описанной методике. Остеотомия IV плюсневой кости левой стопы произведена в ее проксимальном отделе. Укорочение IV плюсневой кости составило 2 см. Темп дистракции составил 0,25 (мм) — 2 раза в день. Формирование регенерата составило 40 дней, из них 30 дней дистракционный режим на аппарате Илизарова производился в амбулаторных условиях с периодическим рентгенконтролем. После создания регенерата необходимых размеров (по контролю со здоровой конечностью) аппарат переведен в режим

результат

лечения

того

же

Резюме Укорочения плюсневых костей у детей и подростков встречается при дисплазии последних и, как правило, поражает IV плюсневую кость. Методики оперативного лечения укорочений плюсневых костей у детей и подростков должны предусматривать восстановление нормальных анатомических взаимоотношений и опороспособности стопы, устранение косметического и функционального дефектов, позволяющее ношению обычной обуви без формирования мацераций и повреждений кожных покровов IV пальца стопы.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.747.7-073.7:616.833.35-001

А.А. ТРОФИМОВА1, А.М. ЕРЕМЕЕВ2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский (Приволжский) федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

Электрофизиологическая оценка состояния мышц кисти при травме срединного нерва Трофимова Анна Алексеевна — старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-35-23, е-mail: ani_07@mail.ru1 Еремеев Александр Михайлович — кандидат биологических наук, доцент кафедры физиологии человека и животных, тел. (843) 237-35-23, e-mail: aeremeev@kpfu.ru2

В статье представлены результаты обследования 30 пациентов с повреждением срединного нерва. Дана клиническая и электрофизиологическая оценка состояния нейромоторного аппарата кисти в условиях травмы до операции, после операции на ранних и поздних сроках обследования. Ключевые слова: повреждение нерва, нейромоторный аппарат, электромиография.

A.A. TROFIMOVA1, A.M. EREMEEV2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008

1

Electrophysiological assessment of the condition of hand muscles in median nerve injury Trofimova A.A. — Senior Researcher of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-35-23, e-mail: ani_07@mail.ru1 Eremeev A.M. — PhD (Biology), Associate Professor of Human and Animal Physiology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: aeremeev@kpfu.ru2 The article presents the results of a survey of 30 patients with median nerve injury. The condition of hand neuromotor apparatus is clinically and electrophysiologically assessed under conditions of trauma before and after the operation in the early and later stages of the survey.

Key words: nerve injury, neuromotor apparatus, electromyography.

Проблема изучения травм периферических нервов, их хирургического и консервативного лечения, направленного на стимуляцию регенерации нервных волокон, сохраняет свою актуальность по настоящее время [1]. Понятие «повреждение периферических нервов» включает не только результат острого механического повреждения нервов, но и хроническую травму, туннельное, ишемическое, инфекционное, идиопатическое поражения, которые влияют на клинические проявления и формирование плана обследования [2]. Перед врачом возникает вопрос определения места повреждения нерва, степени поражения аксонов, характера патологии периферического нейромоторного аппарата, возникшего в результате травмы. В этом случае наиболее эффективными являются методы электромиографии [3]. Электромиография является основным методом

инструментальной диагностики, позволяющим определить характер и степень повреждения нерва. Сопоставление электромиографических данных с клиническими позволяет определить показания к оперативному лечению и выбрать метод оперативного вмешательства [4]. Цель работы — изучение функционального состояния мышц верхних конечностей при компрессионном повреждении срединного нерва и определение динамики денервационно-реиннервационного процесса по мере восстановления функции мышцы. Материалы и методы исследования Обследованы в динамике 30 пациентов с компрессионным повреждением срединного нерва на уровне нижней трети предплечья в возрасте от

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 17 до 60 лет. Всем пациентам было проведено электромиографическое обследование на сроках до и через 1–3, 7–9 месяцев после оперативного вмешательства. Целью электромиографического исследования было: 1) показать локальное поражение срединного нерва, исключить поражение локтевого и лучевого нервов; 2) оценить степень поражения нейро-моторного аппарата; 3) определить характер поражения (наличие блока проведения, сегментарной демиелинизации, аксонального поражения). При ЭМГ-диагностике исследовались мышцы группы тенар, мышцы группы гипотенар, иннервируемые срединным, локтевым нервом на стороне повреждения, а также симметричные мышцы на непораженной конечности в качестве контроля. Для определения характера травмы, степени денервации и реиннервации в мышцах исследовали амплитудно-временные параметры М-ответов мышц кисти, а также скорость распространения возбуждения (СРВ) по двигательным волокнам срединного, локтевого нервов и сенсорным волокнам срединного, локтевого и лучевого нервов. СРВ рассчитывали исходя из времени от момента нанесения на нерв стандартного раздражения до возникновения колебания потенциала на ЭМГ, и длинны нервного волокна от точки раздражения до мышцы. Исследование проводящей функции нервов проводили по стандартной методике на электромиографе «Нейро-МВП» фирмы «Нейрософт», г. Иваново. С целью восстановления утраченной функции пациентам была проведено оперативное вмешательство (эндоневролиз).

149

нам локтевого и срединного нервов также были симметричны относительно контралатеральной конечности, что свидетельствует об отсутствии поражения моторных волокон локтевого нерва и отсутствии поражения сенсорных волокон локтевого и лучевого нервов. У всех пациентов до операции удалось зарегистрировать моторный ответ мышц группы тенар в ответ на стимуляцию срединного нерва на стороне повреждения. Порог возникновения моторного ответа был увеличен относительно контралатеральной конечности на 20%, А mах М-ответа была снижена в 4 раза. Через 1–3 месяца после операции порог М-ответа увеличился на 17% и приблизился к контрольным значениям, А mах М-ответа увеличилась в 2.5 раза (p<0.05). При повторном обследовании на сроке 7–9 месяцев порог М-ответа полностью восстановился, а Аmах М-ответа достигла контрольных значений. СРВ на протяжении всего времени исследования достоверно не изменялась, что свидетельствует о целостности миелинового футляра определенного количества нервных волокон и позволяет нам отнести данную группу пациентов к аксональному типу поражения нервных стволов. Таким образом, после оперативного вмешательства уже на ранних сроках наблюдалась положительная динамика увеличения моторного ответа мышц кисти на поврежденной конечности, на более поздних сроках обследования наблюдали полное восстановление утраченной моторной функции.

Результаты и их обсуждение У пациентов с компрессионным повреждением срединного нерва до операции наблюдали снижение амплитуды сенсорного потенциала и СРВ по сенсорным волокнам при стимуляции срединного нерва на пораженной конечности по сравнению со здоровой стороной. Амплитуда максимально моторного ответа (Аmах М) мышц группы гипотенар была симметрична относительно контралатеральной стороны. Значения СРВ по сенсорным волок-

Выводы Таким образом, электромиографические исследования пациентов с повреждением периферических нервов в дооперационном и послеоперационном периодах позволяют судить о функцио­ нальном состоянии нервно-мышечного аппарата, о сохранности иннервации и состоянии эфферентных систем. Метод стимуляционной ЭНМГ позволяет выбрать правильную тактику лечения, оценить эффективность примененной операции и прогнозировать динамику восстановительного процесса. Это дает возможность в более короткие сроки восстановить работоспособность пациента.

ЛИТЕРАТУРА 1. Демидчук А.С., Чайковский Ю.Б., Макаренко О.М. Влияние нейропептидов на регенерацю периферических нервов // Морфологический вестник. — 2010. — № 16 (1). — С. 48-52.

2. Команцев В.Н., Архиреев А.Ю., Власенко А.Н. Алгоритмы клинико- электромиографической диагностики повреждений периферических нервов для неврологов и миографистов // Учебное пособие. — 2007. — С. 64.

3. Касаткина Л.Ф., Николаев С.Г. Аспекты электромиографической диагностики при травме периферических нервов // X юбилейная международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине и экологии». — 2002. — С. 309-313.

4. Команцев В.Н., Заболотных В.А. Методические основы клинической электронейромиографии // Руководство для врачей. — 2001. — С. 349.

REFERENCES 1. Demidchuk A.S., Chaykovskiy Yu.B., Makarenko O.M. Effect of neuropeptides on the regeneration of peripheral nerves. Morfologicheskiy vestnik, 2010, no. 16 (1), pp. 48-52 (in Russ.).

2. Komantsev V.N., Arkhireev A.Yu., Vlasenko A.N. Algoritmy kliniko- elektromiograficheskoy diagnostiki povrezhdeniy perifericheskikh nervov dlya nevrologov i miografistov. Uchebnoe posobie [Algorithms clinical electromyographic diagnosis of peripheral nerve injuries for neurologists and miografistov . Tutorial.]. 2007. P. 64.

3. Kasatkina L.F., Nikolaev S.G. Aspekty elektromiograficheskoy diagnostiki pri travme perifericheskikh nervov [Electromyographic aspects of diagnosis in peripheral nerve injury]. X yubileynaya mezhdunarodnaya konferentsiya i diskussionnyy nauchnyy klub “Novye informatsionnye tekhnologii v meditsine i ekologii”, 2002. Pp. 309-313.

4. Komantsev V.N., Zabolotnykh V.A. Metodicheskie osnovy klinicheskoy elektroneyromiografii. Rukovodstvo dlya vrachey [Methodical bases of clinical electromyographic. Guide for Physicians].

2001. P. 349.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.71-018.46-002:615.015.6-08

Е.В. УРАКОВА, О.В. НЕСТЕРОВ Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Выбор методов оперативного лечения больных с дезоморфиновым остеомиелитом Уракова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. (843) 268-97-31, e-mail: anvu@rambler.ru Нестеров Олег Викторович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел.: (843) 268-97-31, +7-917-868-38-09, e-mail: sacura7@live.ru В статье отражены результаты обследования больных с дезоморфиновым остеомиелитом (с 2008 по 2012 гг.). Выявлена характерная клиническая и рентгенологическая картина, проведена сравнительная характеристика между методами оперативного вмешательства на челюстных костях и исходом воспалительного процесса. В качестве маркерного метода оценки размера резецируемого участка костной ткани предложена сцинтиграфия. Ключевые слова: дезоморфин, хронический остеомиелит, сцинтиграфия.

E.V. URAKOVА, O.V. NESTEROV Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Choosing the methods of operative treatment of the patients with desomorphine osteomyelitis Urakova E.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. (843) 268-97-31, e-mail: anvu@rambler.ru Nesterov O.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel.: (843) 268-97-31, +7-917-868-38-09, e-mail: sacura7@live.ru The article presents the results of research of the patients with desomorphine osteomyelitis (2008-2012). The characteristic clinical and radiological pattern is revealed. Methods of operative intervention on jaw bone tissue and outcomes of inflammatory process are compared. Scintigraphy is proposed as a marker method for assessing the size of the bone tissue to be deleted.

Key words: desomorphine, chronic osteomyelitis, scintigraphy.

Дезоморфиновая наркомания — один из видов наркомании новой волны, в основе которой лежит кустарное производство дезоморфина, получившего в среде наркоманов название «крокодил». Данный наркотик стал известен после 2000 года, поэтому средний возраст современных дезоморфиновых наркоманов составляет всего 24-25 лет. Препарат, получивший название «Дезоморфин», приготовляется кустарным способом из кодеинсодержащих препаратов «Седалгин», «Седал-М», «Пенталгин», «Терпинкод». Получение полусинтетического опио­ ида фенантренового ряда происходит путем обработки кодеинсодержащего препарата бензином с добавлением соляной кислоты, фосфора, йода. Особенно стремительно данный препарат стал распространяться после 2005 года. По уровню потребления в России доля кустарного дезоморфина в общем

объеме быстро поднялась до 25-28%, заняв второе место после героина (55-58%) [1]. К факторам, способствующим широкому распространению злоупотребления дезоморфином, в настоящее время можно отнести: безрецептурный отпуск кодеинсодержащих препаратов, доступность прекурсоров, низкую цену, легкость изготовления наркотика в домашних условиях, его крайне высокую наркогенность. Дезоморфин — вещество, синтезированное учеными из морфина в конце прошлого века в качестве анальгетика. Сейчас в медицине он не применяется, так как его действие длится в среднем 2-4 часа, а зависимость возникает уже после второго применения [2]. Дезоморфин является сильнейшим ядом — в 25 раз токсичнее, чем героин и обладающий гораздо большим риском передозировки [2]. Срок жизни

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 наркоманов, употребляющих дезоморфин, в разы меньше, чем у героиновых наркозависимых. Необратимые изменения в организме наркомана, его принимающего, наблюдаются уже через месяц после формирования зависимости. Как правило, это нарушение деятельности печени, селезенки, тромбофлебит, гноящиеся язвы, массированные повреждения тканей конечностей, гангрены, внутренние некрозы и кровотечения. При этом резко снижается иммунитет, начинаются серьезнейшие абсцессы, остеомиелит [3]. Развивающийся некроз челюстей на фоне наркотической зависимости недостаточно описан в оте­ чественной и зарубежной литературе. Рентгенологическая диагностика патологических изменений, происходящих в костной ткани челюстей пациентов, страдающих зависимостью от фосфорсодержащих синтетических наркотиков, является ключевым фактором в планировании лечения таких больных. Некоторые авторы предлагают выбрать щадящую лечебную тактику и избежать неоправданного радикализма в хирургическом пособии, т.к. считают, что это ведет к рецидивам заболевания и распространению некротического процесса на ранее непораженные участки кости [4]. Наши наблюдения позволяют сделать вывод о необходимости раннего и радикального вмешательства на челюстях с иссечением всей пораженной костной ткани, с предварительным определением границы процесса при помощи сцинтиграфии костей лицевого скелета. Эти же авторы [4] отмечают появление тенденции к отграничению очага поражения, формированию и отторжению крупных секвестров у пациентов, получавших хирургическое и медикаментозное лечение либо просто прекративших прием наркотиков. Пусковым механизмом для развития некроза челюстей была выявлена одонтогенная причина — во всех ситуациях это удаление причинного зуба. После чего, как следствие, возникал альвеолит, лунка продолжала оставаться пустой, некротизировалась, участок обнаженной кости увеличивался, поражение принимало диффузный характер [5]. На сегодняшний день скуден набор алгоритмов лечения и методов проведения дезинтоксикационно-инфузионной терапии при дезоморфиновой наркомании [6]. Известны способы лечения абстинентного синдрома при различных формах наркоманий, включающие терапию набором лекарственных средств, витаминов, в том числе инфузионные средства, препараты, регулирующие метаболические процессы, ангиопротекторы, транквилизаторы и анальгетики. Но вопросы дезинтоксикации и лечения при дезоморфиновой наркомании остаются актуальными для клиницистов. Вопрос диагностики также является нечетким, поскольку часть пациентов скрывают наркозависимость, либо прием суррогатов морфина. Вопрос о преобладании в статистике локализаций дезоморфиновых остеомиелитов нижней челюсти также остается дискутабельным. Существует теория о преимущественном поражении костей, имеющих в качестве кровоснабжения единичную артерию, которой в нижней челюсти является нижняя альвеолярная артерия. Так, Т.А. Султаналиев, С.Е. Турсынбаев [2007] выделили три клинические стадии поражения сосудов: I начальная — стадия формирования рубцово-язвенных поражений, II — стадия формирования кожно-сосудистых свищей, III — стадия осложнений, характеризующихся развитием опасных для жизни поражений сосудов

151

— артериальных и венозных тромбозов магистральных сосудов, эрозивных кровотечений. Отмечено, что более 50% больных поступает в клинику в третьей стадии поражения сосудов. Доминирующим фактором в повреждении сосудов является химический ожог, что приводит к некрозу сосудистой стенки с последующим перерождением в периваскулярный склероз. Внутрисосудистое введение дезоморфина приводит к пролиферации эндотелия, которая является началом эндартериита или флебита и впоследствии приводит к тромбозу сосудов. Некроз всех слоев сосудистой стенки становится причиной возникновения аневризм магистральных сосудов, а участки некроза и кровоизлияния становятся благоприятной средой для роста инфекции. В таком случае процесс инфицирования зоны поражения можно считать вторичным и относить его к осложнению химической травмы [7]. Целью исследования явилось изучение эффективности различных оперативных вмешательств (паллиативных или радикальных) на челюстных костях при дезоморфиновом остеомиелите. Материал и методы исследования Наиболее частой патологией данной категории пациентов, госпитализированных в отделение челюстно-лицевой хирургии РКБ МЗ РТ в период с 2008 по 2012 гг., являлось обострение хронического дезоморфинового остеомиелита челюстей. Всего обследовано 47 пациентов в возрасте от 26 до 37 лет. Соотношение мужчин и женщин приближалось к 1:1. Из пролеченных больных остеомиелит чаще встречался на нижней — 79%, реже на верхней челюсти — 21%. Всем больным проводились общеклинические обследования, рентгенография, компьютерная томография, определение иммунного статуса, бакпосевы из раны. Результаты исследования У всех пациентов имелась наркозависимость и гепатит С, 50% пролеченных больных имели вирус гепатита В. У всех обследованных иммунологом пациентов диагностирована вторичная иммунная недостаточность. В основе нарушений иммунного потенциала организма лежат изменения клеточного иммунитета и, прежде всего, функциональная недостаточность полиморфноядерных лейкоцитов и Т-лимфоцитов. При парентеральном введении наркотиков часто отмечается увеличение содержания всех трех классов иммуноглобулинов в сыворотке крови, что интерпретируется как следствие хронической антигенной стимуляции [2]. Часть пациентов поступала с осложнениями хронического остеомиелита, в стадии обострения, в виде абсцессов и флегмон околочелюстных мягких тканей. Абсцессы и флегмоны принимали затяжной характер течения, отличались обширностью поражения мягких тканей и выраженной инфильтрацией. Заживление послеоперационных ран текло вяло, отмечалось медленное заполнение раневой поверхности единичными грануляциями, и нередко оставалось сообщение полости рта с наружными кожными покровами, в виде дефекта тканей и некроза. Клиническая картина обострившегося хронического остеомиелита челюсти у всех больных наркоманией была типичной. Наблюдалась асимметрия лица за счет отека мягких тканей пораженной области, которая незначительно купировалась после проведенного лечения. В проекции инфильтриро-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Таблица. Распределение больных дезоморфиновым остеомиелитом по исходу различных методов оперативного вмешательства (абс. число) Число больных, выписанных на стадии грануляции раны, n

Число больных, выписанных с продолженным гнойнонекротического процесса, n

-

5

Частичная резекция н/ч

24

1

Тотальная резекция н/ч

16

1

Методы оперативного вмешательства Секвестроэктомия

ванных мягких тканей челюсти определялись свищевые ходы, с обильным гнойным либо серозногнойным отделяемым. Из свищей выбухали вялые, легко кровоточащие грануляции. В полости рта на стороне поражения определялась голая, скелетированная кость грязно-серого цвета, слизистая оболочка была атрофирована, из полости рта определялся неприятный гнилостный запах. На рентгенограммах челюстей визуализировалась обширная деструкция костной ткани с множественными секвестрами размером от больших до очень мелких, с нечетко выраженной, вплоть до полного отсутствия, зоной демаркации и участками лизиса кости. Пациентам с диагностированным дезоморфиновым остеомиелитом, также проводилась сцинтиграфия лицевого скелета, для определения уровня накопления радиофиксируемых частиц (RFP) в очаге воспаления. У всех обследованных больных в период обострения процесса, независимо от стажа приема дезоморфина, отмечалось выраженное очагово-неравномерное повышенное накопление радионуклеотидов в очаге воспалительного процесса, по сравнению со здоровой стороной. В остальных участках лицевого скелета очагов патологического повышения накопления RFP не определялось (р>0,01). При стихании воспалительного процесса, соответственно, отмечалось понижение накопления радиофиксируемых частиц в данных участках. По результатам обследования пациентам выполнены радикальные операции (резекции челюсти). Проводилась антибактериальная терапия, физиолечение, иммуннокоррекция. При проведении секвестроэктомии с некроэктомией мягких тканей, клиническое течение характеризовалось неудовлетворительным заживлением постэкстракционных ран и низкой эффективностью проводимых лечебных мероприятий (см. табл.). Мы не имели возможности наблюдать дальнейшее течение заболевания у выписанных пациентов, т.к. эта категория больных является асоциальной и недисциплинированной, но можем предположить в абсолютном большинстве случаев неблагоприЛИТЕРАТУРА 1. Медведев Ю., Басин Е. Фосфорные некрозы челюсти // Врач. — 2012. — № 1. — С. 21-25.

2. Гамалея Н.Б., Берзина А.Г. Вакцины от наркотиков — новое перспективное направление профилактики злоупотребления психоактивными веществами // Наркология. — 2011. — № 10.— С. 70-83.

3. Демидова О.В., Мохначев С.О. Злоупотребление дезоморфином // Вопросы наркологии. — 2011. — № 4. — С. 51-52.

4. Нестеров А.П., Нестеров А.А., Востриков И.Н. Рентгендиагностика одонтогенного остеомиелита челюстей у лиц с наркотической зависимостью от дезоморфина // Дентал Юг. — 2012. — № 8. — С. 40-41.

ятный прогноз. По данным литературы, выживаемость наркоманов с начала приема дезоморфина не превышает двух лет [3]. Из всех госпитализированных и пролеченных больных с данной патологией летальный исход зафиксирован у 18,5% пациентов (9 человек). Смерть наступала в результате сепсиса и полиорганной недостаточности, в первую очередь связанной с нарушением функций печени. Данная категория больных приводила к высокой статистике больничной летальности в отделении. Заключение На основе проведенного анализа данной категории больных мы рекомендуем введение в комплекс диагностических мероприятий сцинтиграфию лицевого скелета, как метод контроля эффективности проводимой противовоспалительной терапии. При планировании объема оперативного вмешательства, для последующей резекции нижней челюсти сцинтиграфия помогает определить границы вмешательства по зоне демаркации воспаления. Таким образом, исходя из опыта лечения пациентов с остеомиелитом челюстей на фоне приема синтетических суррогатов наркотиков (в частности, дезоморфина), добиться полного излечения патологии зубочелюстной системы не представляется возможным. Проводимая активная терапия приводит только к стиханию воспалительных явлений и хронизации процесса. Выполнять в этих случаях радикальные операции на челюстных костях мы считаем более целесообразным по сравнению с более щадящими методиками оперативных вмешательств. Мы не прогнозируем в ближайшие годы снижения количества данной группы пациентов, поэтому проблема дезоморфинового остеомиелита остается актуальной и требует поиска эффективных методов диагностики и лечения. Данная проблема затрагивает не только челюстно-лицевую хирургию, а большое число врачебных специальностей и совместное решение данной проблемы является неотложной задачей в ближайшее десятилетие.

5. Захарова И.В., Крецу И.И. Дезоморфиновый остеомиелит в челюстно-лицевой области // Сборник научных трудов РГМУ. — 200. — С. 48-49.

6. Гизатуллин Т.Р., Хунафин С.Н., Зинатуллин Р.М., Катаев А.В. Дезинтоксикационно-инфузионное лечение дезоморфиновой наркомании // 1-й съезд врачей неотложной медицины: Материалы съезда. — М., 2012. — 112 с.

7. Султаналиев Т.А., Турсынбаев С.Е. Этиология и патогенез повреждения кровеносных сосудов у наркоманов // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2007. — Т. 13, № 2. — С. 25-33.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 REFERENCES 1. Medvedev Yu., Basin E. Phosphorus necrosis of the jaw. Vrach, 2012, no. 1, pp. 21-25 (in Russ.).

2. Gamaleya N.B., Berzina A.G. Vaccines against drugs – a promising new substance abuse prevention. Narkologiya, 2011, no. 10, pp. 70-83 (in Russ.).

3. Demidova O.V., Mokhnachev S.O. Abuse desomorphine. Voprosy narkologii, 2011, no. 4, pp. 51-52 (in Russ.).

4. Nesterov A.P., Nesterov A.A., Vostrikov I.N. X-ray diagnostics odontogenic osteomyelitis of the jaws in patients with drug dependence desomorphine. DentalYug., 2012, no. 8, pp. 40-41 (in Russ.).

153

5. Zakharova I.V., Kretsu I.I. Dezomorfinovy ​​osteomyelitis in maxillofacial. Sbornik nauchnykh trudov RGMU, 200, pp. 48-49 (in Russ.).

6. Gizatullin T.R., Khunafin S.N., Zinatullin R.M., Kataev A.V. Dezintoksikatsionno-infuzionnoe lechenie dezomorfinovoy narkomanii [Desintoksikatine-infusion treatment dezomorfinovoy addiction].

1-y s”ezd vrachey neotlozhnoy meditsiny: Materialy s”ezda. Moscow, 2012. 112 p.

7. Sultanaliev T.A., Tursynbaev S.E. Etiology and pathogenesis of blood vessel damage in drug addicts. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2007, vol. 13, no. 2, pp. 25-33 (in Russ.).

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616.718.1-001.5-036.1-06

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Вторичные смещения гемипельвиса при нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-46, e-mail: rjh59@mail.ru

В статье представлен механизм смещений гемипельвиса(ов) при нестабильных повреждениях тазового кольца с латеральной и вертикальной нестабильностью и патогенез вторичных смещений гемипельвиса(ов). Ключевые слова: стабильность — нестабильность, гемипельвис, стабилизаторы тазового кольца, мышечная память.

R.Ya. khabibyanov Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Secondary dislocations of hemipelvis during instable fractures and lesions of pelvis bones Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-46, e-mail: rjh59@mail.ru The article presents the mechanism of dislocations of hemipelvis (hemipelvises) during instable lesions of pelvis bones with lateral and vertical instability and pathogenesis of the secondary dislocations of hemipelvis (hemipelvises).

Key words: stability — instability, hemipelvis, stabilizes of pelvis bones, muscle memory.

Динамические стабилизаторы тазового кольца — мышцы как составляющие скелетно-мышечной системы срабатывают на самостабилизацию структуры [1], т.е. как только при ротационно-нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца с латеральным смещением гемипельвиса(ов) внешняя сила прекратила свое действие, система возвращается (или пытается возвратиться) к исходной форме. Мозжечок рефлекторно постоянно корректирует как преднамеренные, так и автоматические движения [2], соответственно одной из главных функций мозжечка является мышечная память [3]. Таким образом, мышцы, обладающие памятью и, прежде всего действующие на сохранение схемы тела — взаимоотношений отдельных частей тела и частей таза в частности, определяют, порой, казалось бы, умеренные смещения гемипельвиса(ов) при нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца. Это порою вводит в заблуждение: первичная рентгенография таза в первые часы после травмы не всегда позволяет оценить степень дезинтеграции тазового кольца. Так, к примеру, на первичной рентгенограмме таза (рис. 1) пострадав-

шего в ДТП в отдаленном районе РТ определяется повреждение симфиза с расхождением до 3 см, двустороннее повреждение КПС с умеренным латеральным смещением гемипельвисов. При неадекватном лечении пострадавшего (положение Волковича — Дьяконова) в участковой больнице при рентгеновском контроле на 4-е сутки (рис. 2) определяется и вертикальный компонент смещения левого гемипельвиса, т.е. произошло вторичное вертикальное смещение. В силу степени дезинтеграции левого КПС, которую практически невозможно оценить по первичной рентгенограмме, а порою и при производстве RKT в первые часы после травмы, «сработали» мышцы, выпрямляющие позвоночник, боковые мышцы и мышцы живота (рис. 3), что обусловило вторичное вертикальное смещение гемипельвиса. Исходя из результатов последней рентгенографии, следует полагать, что расхождение симфиза в момент травмы было по меньшей мере в 1,5-2 раза больше, по сравнению со смещением, определяемым на первичной рентгенограмме. Мышцы живота, дна малого таза рефлекторно одновременно с продолжающимися латеральными смещениями ге-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 1. Первичная обзорная рентгенограмма таза

155

Рисунок 3. Суммарные векторы мышечного воздействия, приводящего к вторичному смещению гемипельвиса при дезинтеграции тазового кольца

Рисунок 2. Обзорная рентгенограмма таза на 4-е сутки

Примечание: 1 — воздействие квадратной мышцы поясницы, 2 — мышцы, выпрямляющей позвоночник, 3 — поясничной мышцы, 4 — внутренней косой мышцы живота, 5 — наружной косой мышцы живота мипельвисов продолжали работу, направленную на сохранение схемы тела. Инерция мышечного влияния, которая в норме присутствует в условиях устойчивого равновесия тазового кольца, продолжает оказывать противодействие смещениям с начальных стадий дезинтеграции КПС, когда ось пассивного движения в КПС еще сохраняется. Именно это в приведенном случае «обеспечило» в итоге расхождение симфиза до 3 см, зафиксированное при первичной рентгенографии, что не соответствует степени разрушений в тазовом кольце. Динамическое равновесие стабильного тазового кольца как интегрированного целого устанавливается влиянием мышц, выпрямляющих позвоночник, боковых мышц и мышц живота, которые прикрепляются к тазовым костям выше оси пассивного вращения в КПС, а также мышц дна малого таза, прикрепляющихся к тазовым костям ниже этой оси. В рассматриваемом клиническом примере вторичный вертикальный компонент смещения обусловлен не только значительной дезинтеграцией в КПС, но и предворяющими и сопровождающими этот процесс повреждениями структур диафрагмы малого таза. Причем в большей степени они страдают при латеральном смещении гемипельвиса(ов), когда расстояние между седалищными буграми

превышает физиологические значения. В первую очередь после разрушения симфиза повреждаются бугорчато-крестцовые связки или происходит отрыв костного вещества в месте их локализованного прикрепления к седалищному бугру [4]. Это обусловлено большей близостью седалищных бугров к переднему полукольцу таза, чем остистые отростки седалищных костей, соответственно, и отдаленностью от крестца, к передней поверхности которого обе крестцово-седалищные связки прикрепляются. При продолжающемся смещении повреждаются и горизонтально ориентированные пучки остистокрестцовых связок. С помощью МРТ установлена [4] одна из причин вертикальной нестабильности поврежденного тазового кольца — повреждение остисто-крестцовой связки. Горизонтальная или латеральная нестабильность — оторванный бугор седалищной кости вместе с бугорчато-крестцовой связкой. Однако механизм развития вертикальной нестабильности тазового кольца со смещением гемипельвиса сложен. Он параллельно-последовательный и многокомпонентный: • повреждение симфиза или близких к нему участков переднего полукольца с расхождением и латеральным смещением гемипельвиса(ов);

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

• частичное или полное повреждение бугорчато-крестцовых связок (при прекращении влияния внешнего агента — нестабильность ограничивается латеральным компонентом); • повреждается остисто-крестцовая связка; • дезинтеграция КПС в части передних, межкостных, частично задних связок; • потеря конгруэнтности в КПС, с многоплоскостным смещением гемипельвиса, включая вертикальное. Последнее является, как правило, вторичным и реализуется за счет усилий мышц, выпрямляющих позвоночник, боковых мышц и частично мышц живота до полной миграции оси пассивного вращения в КПС до уровня пояснично-подвздошных связок, которые и ограничивают вертикальное смещение. Ось пассивного движения в КПС мигрируя за пределы физиологической зоны (миграция оси при нутации-контрнутации крестца) оказывается в зоне невозврата, т.е. происходит вывих сочленения. В такой ситуации скелетно-мышечная система абсолютно теряет свойственную ей функцию самостабилизации структу-

ры [1], более того, она усугубляет дестабилизацию дезинтегрированного тазового кольца. Таким образом, динамические стабилизаторы тазового кольца как интегрированного целого, влияющие на сохранение схемы тела, обладающие мышечной памятью, соответственно инерцией мышечного влияния, появляющегося еще в начальных стадиях дезинтеграции тазового кольца, при обследовании на ранних сроках после получения травмы не всегда позволяют оценить истинную степень потери стабильности тазового кольца. Соответственно этому не всегда применяется адекватное оперативное лечение, что может привести к вторичным многоплоскостным смещениям и последующим сложностям при репозиции. Поэтому следует рассматривать латеральную или горизонтальную нестабильность тазового кольца как потенциально вертикально нестабильную и стабилизировать тазовое кольцо на ранних сроках, что упростит репозицию и стабилизацию тазового кольца, получить хорошие клинико-рентгенологические результаты.

ЛИТЕРАТУРА 1. Васильева Л.Ф. Нейрогенные мехенизмы и патогенетичнеская терапия атипичных моторных паттернов при болевых мышечных синдромах: дисс. … д-ра мед. наук. — М., 1998. — 271 с.

2. Шмидт Р., Тевс Г. Физиология человека Т.1. — М.: Мир, 1996. — 330 с.

3. Ромер А., Парсонс Т. Анатомия позвоночных — М.: Мир, 1992. — С. 294-297.

4. Лазарев А., Солод Э., Ахтямов И. Рациональный остеосинтез. — Казань: Скрипта, 2011. — 287 с.

REFERENCES 1. Vasil’eva L.F. Neyrogennye mekhenizmy i patogenetichneskaya terapiya atipichnykh motornykh patternov pri bolevykh myshechnykh sindromakh: dis. … d-ra med. nauk [Neurogenic mehenizmy and patogenetichneskaya therapy atypical motor patterns in pain muscle syndromes. Dis. Dr med. Sci.]. Moscow, 1998. 271 p.

2. Shmidt R., Tevs G. Fiziologiya cheloveka [Human Physiology.

Vol.1]. Moscow: Mir, 1996. 330 p.

3. Romer A., Parsons T. Anatomiya pozvonochnykh [Vertebrate Anatomy]. Moscow: Mir, 1992. Pp. 294-297.

4. Lazarev A., Solod E., Akhtyamov I. Ratsional’nyy osteosintez [Rational osteosynthesis]. Kazan: Skripta, 2011. 287 p.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

157

УДК 616.718.1-001.5-036.1-06

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-46, e-mail: rjh59@mail.ru

В статье представлен механогенез ротационно-нестабильных переломов и повреждений тазового кольца с анатомической обусловленностью характера смещений при дезинтеграции в крестцово-подвздошных сочленениях. Ключевые слова: нестабильные переломы и повреждения, тазовое кольцо, дезинтеграция.

R.Ya. khabibyanov Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Mechanogenesis of rotation-unstable fractures and lesions of pelvic bones Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-46, e-mail: rjh59@mail.ru

The article presents the mechanogenesis of rotation-unstable fractions and lesions of pelvic bones with the anatomic determination of dislocations in case of disintegration in the sacroiliac symphyses.

Key words: unstable fractions and lesions, pelvic bones, disintegration.

Наиболее часто нестабильные переломы и повреждения тазового кольца имеют место в результате дорожно-транспортных происшествий, несчастных случаев на производстве, падения с высоты [1-4]. При прямом воздействии внешнего агента характер переломов и смещений, их сочетание бывает разнообразным (рис. 1). Лечение нестабильных переломов костей таза (тип В и С — классификация по принятой международной системе AO/ASIF) с ротационной и ротационно-вертикальной нестабильностью, особенно при значительных смещениях или в не свежих случаях, представляет трудности. Если не учитывать исходное состояние пациента (стабильное или не стабильное), сложности заключаются в производстве предварительной и окончательной репозиции с последующей надежной стабилизацией тазового кольца [5]. Традиционно принятый термин «ротационная нестабильность» таза к ротации имеет крайне ограниченное отношение (Ротация [лат. rotatio круговое вращательное движение] — в функциональной анатомии — круговое движение, например, в плечевом, межпозвоночном и пр. суставах). Низко-

Рисунок 1. Полифокальный Высотная травма

перелом

костей

таза.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

амплитудные пассивные вращательные движения скользящего характера в КПС в норме происходят вокруг фронтальной оси ниже второго сакрального сегмента S-2 [6] и имеют отношение к смене физиологических положений крестца от контрнутации до нутации. При переломах и повреждениях тазового кольца с ротационной нестабильностью происходит смещение гемипельвиса относительно крестца в латеральном или контрлатеральном направлении в горизонтальной плоскости. Повреждения тазового кольца с ротационной нестабильностью и латеральным смещением (рис. 2), по нашим наблюдениям, составляют 84% от повреждений тазового кольца с ротационной нестабильностью. Причем разрыв симфиза с расхождением и повреждением КПС в 96% случаев являются результатом травмы ускорения (ДТП) с непрямым механизмом воздействия. При этом пострадавшие, как правило, пассажиры автотранспортных средств. Их положение к моменту столкновения — сидя, бедра умеренно разведены, при лобовом столкновении автомобиля по инерции симметрично или асимметрично упираются обоими коленными суставами с препятствием в виде панели автомобиля или спинок впереди расположенных кресел. Остальные случаи — падение с незначительной высоты, в том числе высоты собственного роста, обвалы грунта в траншеях, мотоциклетная травма при столкновении с препятствием, расхождение симфиза более 1,5-2 см при родах и т.д. С учетом конвергирующих вниз, внутрь и кзади суставных поверхностей КПС (рис. 3, 4) при ротационной нестабильности с латеральным смещением происходит в большей или меньшей степени неравномерное соскальзывание суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Пояснично-подвздошные связки обеспечивает меньшую степень соскальзывания верхних отделов суставной поверхности подвздошной кости относительно ушковидной поверхности крестца кзади. Соскальзывание нижних отделов суставной поверхности подвздошной кости происходит в большей степени в соответствии с конвергируюшими кзади суставным поверхностям крестцово-подвздошного сочленения (КПС). Более того, соскальзывание в нижних отде-

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 3.

RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, фронтальный срез на уровне S-2

Рисунок 4.

RКТ таза пациента Б. после остеосинтеза чрезвертлужного перелома с переходом на тело и крыло подвздошной кости, горизонтальный срез на уровне S-2

Рисунок 2. Ротационно-нестабильное повреждение тазового кольца с латеральным смещением лах КПС обусловлено влиянием на передний отдел таза поясничной мышцы. Причем объем смещения кзади зависит от степени повреждения передних и межкостной связок КПС. Чем больше степень смещения суставной поверхности подвздошной кости кзади в КПС, тем больше расхождение в переднем полукольце таза. При двухстороннем повреждении КПС с латеральным смещением гемипельвисов эти смещения ничего общего с положением крестца — нутация (движение крестца, аналогичное киванию головы), при котором на симфиз влияют растягивающие усилия, не имеют. Дезинтеграция задних отделов таза приводит к тому, что под влиянием поясничных мышц происходит увеличение угла наклона таза кпереди, что само по себе в норме должно было бы привести к относительной вертикализации крестца — контрнутации, что обеспечивает устойчивое равновесие тазового кольца.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 При ротационно-нестабильных переломах и повреждениях тазового кольца с латеральным смещением, смещения происходят во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Ротационно-нестабильные повреждения с контрлатеральным смещением имеют иную картину разрушений. Связки КПС в целом остаются интактными. Происходят переломы лонной и седалищной костей с одной или с обеих сторон, а также краевой перелом Ala Sacralis , имеющий отношение к КПС. Причем характер краевых переломов Ala Sacralis при контрлатеральном смещении гемипельвиса зависит от положения крестца на момент воздействия внешнего агента. Краевой перелом на уровне S1S2 позвонков (рис. 5а, b) происходит при положении крестца в контрнутации или близком положении к нему, поскольку именно в этой зоне происходит плотное соприкосновение и упор переднего края крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости с Ala sacralis (рис. 6). Краевой перелом на уровне S2-S3 позвонков (рис. 7а, b) происходит при положении крестца в нутации или близком положении к нему. При нутации крестца верхние отделы его ушковидной поверхности, отвечая конвергирующим назад суставным поверхностям КПС, скользят кпереди. При этом скручивается межкостная

159

Рисунок 6. Тазовое кольцо. Положение крестца — контр­­ну­­та­ция. Пограничная линия таза непрерывная

Рисунок 7. Краевой перелом Ala sacralis на уровне S2S3 позвонков а.

Рисунок 5. Краевой перелом Ala sacralis на уровне S1S2 позвонков а.

b.

b.

крестцово-подвздошная связка, что приводит к мигрирации оси вращения в КПС, и неравномерно «стаскивает» назад ушковидную поверхность подвздошной кости в соответствии с конвергирую-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 8. Тазовое кольцо. Положение крестца — нутация. Пограничная линия таза прерывается на уровне КПС

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 щими назад суставным поверхностям. Нижние отделы ушковидной поверхности крестца в меньшей степени скользят кзади. Уменьшение угла наклона таза кпереди приводит к контакту нижних отделов ушковидной поверхности крестца с пердненижними отделами крестцово-тазовой поверхности подвздошной кости (рис. 8). При воздействии внешнего агента в таком положении крестца и происходит краевой перелом в зоне S2-S3 позвонков. С 1997 г. в НИЦТ «ВТО» и в последующем — в травмоцентре РКБ МЗ РТ оказана помощь 87 пострадавшим с ротационно-нестабильными повреждениями тазового кольца с дезинтеграцией в КПС в виде краевых переломов Ala sacralis или переломов боковых масс крестца, причем взаимоотношение переломов на уровне S1-S2 позвонков и S2-S3 позвонков составило 3 к 1.

ЛИТЕРАТУРА 1. Одынский Б. (ред.). Переломы тазового кольца. — М.: Фолиум, 2003. — 206 с.

2. Черкес-Заде Д.И. Применение аппаратов наружной фиксации для оптимизации условий репаративной регенерации при переломах костей таза / Д.И. Черкес-Заде, А.Ф. Лазарев // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. — 1996. — № 1. — С. 52-56.

3. Govender S. Open pelvic fractures / S. Govender, A. Sham, B. Singh // Injury. — 1990. — Vol. 21, № 6. — P. 373-376.

4. Witschger P. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung / P. Witschger, P. Heini, R. Ganz // Orthopade. — 1992. — Vol. 21. — P. 339-399.

5. Хабибьянов Р.Я. Закрытый остеосинтез смещенных переломов костей таза. Метод. рекомендации. — Казань, 2013. — 14 с.

6. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.

REFERENCES 1. Odynskiy B. (ed.). Perelomy tazovogo kol’tsa [Fractures of the pelvic ring]. Moscow: Folium, 2003. 206 p.

2. Cherkes-Zade D.I., Lazarev A.F. The use of an external fixator to optimize conditions for reparative regeneration of bone fractures of the pelvis. Vestnik travmatol. i ortoped, im. N.N. Priorova, 1996, no.

1, pp. 52-56 (in Russ.).

3. Govender S., Sham A., Singh B. Open pelvic fractures. Injury, 1990, vol. 21, no. 6, pp. 373-376.

4. Witschger P., Heini P., Ganz R. Beckenzwinge zur Schockbekampfung der hinteren Beckenringverletzung. Orthopade, 1992, vol. 21, pp. 339-399.

5. Khabib’yanov R.Ya. Zakrytyy osteosintez smeshchennykh perelomov kostey taza. Metod. Rekomendatsii [Closed fixation of displaced fractures of the pelvis. Method. recommendations]. Kazan, 2013. 14 p.

6. Lesgaft P.F. Izbrannye trudy po anatomii [Selected works on anatomy]. Moscow: Meditsina, 1968. 370 p.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

161

УДК 616.728.16-089.881

Р.Я. ХАБИБЬЯНОВ, И.Г. ГАЛЕЕВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Артродезирование крестцово-подвздошного сочленения Хабибьянов Равиль Ярхамович — кандидат медицинских наук, начальник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 237-34-46, e-mail: rjh59@mail.ru Галеев Ильдар Габдельфатович — врач отделения травматологии № 1, тел. (843) 237-34-25, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru

В статье представлена оригинальная методика для лечения посттравматического деформирующего артроза крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом, а также свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений с использованием аппаратов внешней фиксации. Ключевые слова: гемипельвис, крестцово-подвздошное сочленение, аппарат внешней фиксации, компрессия, стабильность.

R.Ya. KHABIBYANOV, I.G. GALEEV Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Arthrodesing of sacroiliac joint Khabibyanov R.Ya. — Cand. Med. Sc., Head of Scientific-Research Department, tel. (843) 237-34-46, e-mail: rjh59@mail.ru Galeev I.G. — doctor of Traumatology Department № 1, tel. (843) 237-34-25, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru The article presents a unique technique of treating the post-trauma deforming arthrosis of sacroiliac joints with the steady pain syndrome, as well new and oldlesions of sacroiliac joints with apparatus of external fixation.

Key words: hemipelvis, sacroiliac joint, apparatus of external fixation, compression, stability.

Переломы костей таза относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательной системы, сопровождающиеся, как правило, явлениями шока и кровопотерей в остром периоде, а в последующем приводящим к стойкой инвалидности больных в 3060% случаев [1]. Установлена высокая эффективность внеочагового остеосинтеза при повреждениях таза типа В — ротационно-нестабильных. Внеочаговый остеосинтез находит свое эффективное применение также в определенных условиях при повреждениях типа С — вертикально-нестабильных переломах. [2]. Также чрескостный остеосинтез является незаменимым при лечении стойких приобретенных деформаций тазового кольца [3, 4] с использованием «эффекта Илизарова» [5, 6]. Одним из неблагоприятных исходов лечения переломов костей таза с дезинтеграцией задних отделов является посттравматический деформирующий артроз крестцово-подвздошного сочленения с болевым синдромом и статико-динамическими нарушениями. Известны и применяются в клинике ряд способов артродезирования крестцово-подвздошных сочленений [7, 9, 10]. Однако у них есть ряд существенных

недостатков: травматичность, длительность иммобилизации, невозможность восполнить компрессию в сочленении в динамике в процессе лечения, возможность дополнительных повреждений подвздошных костей, частые неудовлетворительные исходы В связи с этим, разработка новых подходов к восстановлению тазового кольца с помощью известных методов остеосинтеза с целью создания устойчивой локальной, при необходимости — регулируемой в процессе лечения, компрессии в задних отделах таза для обеспечения высокой эффективности артродезирования крестцово-подвздошного сочленения, и стабилизации тазового кольца в целом представляется актуальной задачей. С 2003 по 2010 гг. оперированы 46 пациентов в сроки от 1 суток до 3-х недель с момента травмы. В 8 случаях — застарелые повреждения со сроком 1 год и более. Срок наблюдения до 8 лет. Во всех случаях получены хорошие результаты. Показаниями к применению разработанного способа лечения являлись посттравматический деформирующий артроз крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом и стой-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

кими стато-динамическими нарушениями, а также свежие и застарелые повреждения крестцово-подвздошных сочленений. При деформирующем артрозе крестцово-подвздошного сочленения оперативное вмешательство производится в два этапа. В положении пациента на операционном столе на животе, после обработки операционного поля, в проекции средней трети крестцово-подвздошного сочленения, продольно сочленению, производят разрез до 2 см. Тупо через заднюю порцию крестцово-подвздошной связки формируют канал в полость сочленения. Распатером, ложкой Фолькмана производят тщательный кюретаж суставных поверхностей сочленения. Обработанную полость промывают, рану ушивают. Дренаж устанавливают так, чтобы при создании компрессии в задних отделах таза не произошло его ущемление. Асептическая повязка. Пациента укладывают на спину, с валиком под поясницей. Производится второй этап оперативного вмешательства, который в случае свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений является единственным. В тело подвздошной кости, с ориентацией на позвонки S2, S3, где находится ось низкоамплитудного движения в крестцово-подвздошных сочленениях, через гребни вводят по три стержня на глубину 5-7 см (рис. 1, 2). Для этого производят разрез длиной до 4-5 мм по гребню подвздошной кости и шилом, диаметром до 3-4 мм формируют костный канал. Причем канал формируется между наружным и внутренним кортикалом подвздошных костей. Длина его у среднестатистического пациента составляет 5-7 см. Таким же образом проксимальнее этого канала по ходу гребней подвздошных костей на 1 и 2 см формируются два канала. В каналы устанавливаются стержни 2 (рис. 3, 4). Установка каждого стержня производится с контролем жесткости установки. Первый стержень устанавливают в области передней верхней ости подвздошной кости, остальные два — проксимальнее. Аппарат собирают на полукольцевых опорах 1 с использованием секторов та-

зовых дуг из комплекта аппарата Илизарова длиной 10-15 см и кронштейнов и после монтажа аппарата во фронтальной плоскости создают восполняемую в динамике компрессию в задних отделах таза. При этом полукольцевые опоры 1 соединяют между собой резьбовыми штангами 3 и 4, расположенными перед тазом, в горизонтальной плоскости, параллельно, на расстоянии друг от друга до 3 см. Такое расстояние позволяет избежать громоздкости аппарата внешней фиксации и, в то же время, создать эффективную рычажную систему. Первоначально задают компрессию во фронтальной плоскости на задние отделы таза, для чего сближают опоры по штанге 3 в направлении 5. Далее компрессию усиливают за счет напряжения штанги 4, что достигается разведением опор в направлении 6. Усилия, создающие компрессию в задних отделах таза в направлении 7, в аппарате должны быть ощутимыми для хирурга при манипуляциях со штангами 3 и 4. При этом штанга 4 может слегка деформироваться — изгибаться. Создается возможность регулирования компрессирующих усилий в процессе лечения путем сближения опор по штанге 3 в направлении 5 и за счет разведения опор штангой 4 в направлении 6. Введение стержней через гребни, с ориентацией на позвонки S2, S3, в зону, где находится ось малоамплитудного движения крестцово-подвздошных сочленений [10] и уравновешены моменты сил, действующих на тазовое кольцо в краниальном и каудальном направлениях, позволяет обеспечить минимальное механическое воздействие на подвздошную кость при репозиции гемипельвиса. Введение стержней по этой схеме снижает вероятность дополнительных повреждений подвздошных костей, позволяет с минимальными усилиями достичь репозиции костей таза, а также минимизировать нагрузки на аппарат внешней фиксации при уравновешенном, после репозиции, тазе [11]. Сборка аппарата на полукольцевых опорах с каждой стороны таза, с установкой стержней на подвздошные кости с учетом требований общей концеп-

Рисунок 1. РКТ, 3D изображение. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца. Вид спереди

Рисунок 2. РКТ, 3D изображение. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца. Вид сзади

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Рисунок 3. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца и артродезирования крестцово-подвздошного сочленения. Вид спереди

Рисунок 4. Аппарат внешней фиксации для стабилизации тазового кольца и артродезирования крестцово-подвздошного сочленения. Вид сзади

163

раз в течение дня. Со 2 дня — обучение ходьбе на костылях с ограничением нагрузки на конечность со стороны поврежденного заднего отдела таза. На 5 день после операции производится рентгенография таза в стандартных проекциях. На фоне «спокойной» кожи вокруг установленных стержней больной выписывается на амбулаторное лечение на 6-8 недель. Перевязки самостоятельно через 2-3 дня. Через 8-10 недель производится рентгенография таза в стандартных проекциях. Клиническая про­­ба — де­мон­таж соединений между опорами. Пациент в пределах 1 часа ходит с опорой на костыли и без опоры. В сомнительных случаях (боль, субъективно-ограниченная опороспособность нижней конечности) производится рентгенконтроль. Окончательный демонтаж стержневого аппарата. Объем движений в тазобедренных суставах не ограничен уже на момент демонтажа аппарата. Отмечены преимущества предложенной методики лечения посттравматического деформирующего артроза крестцово-подвздошных сочленений со стойким болевым синдромом, а также при лечении свежих и застарелых повреждений крестцово-подвздошных сочленений: 1. лечение (закрытый остеосинтез) не сопровождается кровопотерей; 2. аппарат внешней фиксации, наложенный по методике в шоковой операционной для стабилизации отломков, позволяет производить окончательную репозицию в отсроченном варианте вне операционной; 3. позволяет восполнять в динамике компрессию в задних отделах таза во фронтальной плоскости для достижения артродезирования в крестцово-подвздошном сочленении с купировавнием болевого синдрома; 4. больные самостоятельно встают и ходят с дополнительной опорой (костыли) со 2-го дня после операции при отсутствии сочетанных и сопутствующих патологий. Методика достаточно проста для выполнения и не требует дорогостоящих расходных материалов и инструментария. Рисунок 5. Демонтаж аппарата через 9 недель

ции аппарата внешней фиксации для таза, создает устойчивую локальную, а при необходимости, регулируемую в процессе лечения, компрессию в задних отделах таза. Этим обеспечивается высокая эффективность артродезирования крестцово-подвздошного сочленения и стабилизации тазового кольца в целом. Таким образом, способ позволяет производить артродезирование крестцово-подвздошного сочленения в режиме компрессии в задних отделах таза, поддерживаемой в динамике. Создание восполняемой в динамике компрессии в задних отделах таза во фронтальной плоскости позволяет без осложнений достичь артродезирования в крестцово-подвздошном сочленении с купировавнием болевого синдрома. Активизация пациента в зависимости от соматического состояния производится на 2 сутки после оперативного вмешательства. По истечении 1 суток после операции больной активизируется. Сидит в постели, опускает ноги. При отсутствии ортостатических явлений встает, держась за раму Балканского. При хорошей физической форме пациент самостоятельно встает несколько

Клинический пример Больная Ш., 53 года. В 1999 г. после ДТП лечилась консервативно (скелетное вытяжение) в травматологическом отделении Городской больницы № 15 г. Казани по поводу закрытого чрезвертлужного перелома справа со смещением. Через 9 месяцев об-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Рисунок 6. На сроке 9 месяцев после эндопротезирования произведен артродез правого крестцовоподвздошного сочленения в аппарате внешней фиксации

Рисунок 7. На сроке 4 месяца после демонтажа аппарата — сросшийся чрезвертлужный перелом справа, состоявшийся артродез правого крестцово-подвздошного сочленения

ратилась в НИЦТ «ВТО» с жалобами на боли в области правого тазобедренного сустава, неопорность правой нижней конечности. В 2003 г. в НИЦТ «ВТО» произведен закрытый остеосинтез застарелого чрезвертлужного перелома справа со смещением аппаратом внешней фиксации. Демонтаж аппарата через 9 недель (рис. 5). С диагнозом: «Сросшийся чрезвертлужный перелом справа со смещением. Посттравматический кокс­ артроз справа III – IV ст. Укорочение правой нижней конечности до 2 см. Выраженный болевой синдром» через 6 месяцев произведено эндопротезирование тазобедренного сустава с установкой на вертлужную впадину укрепляющего кольца Буршнайдера. С первых дней после активизации пациентку беспокоили нарастающие боли в области право-

го тазобедренного сустава и в области правого крестцово-подвздошного сочленения. Клиникорентгенологически определялись нестабильность тазового компонента эндопротеза на фоне ложного сустава в зоне бывшего перелома вертлужной впадины и застарелое повреждение правого крестцово-подвздошного сочленения. На сроке 9 месяцев после эндопротезирования произведен артродез правого крестцово-подвздошного сочленения в аппарате внешней фиксации по разработанному способу (рис. 6). Демонтаж аппарата через 8 недель. Жалоб нет. Рентгенологически на сроке 4 месяца после демонтажа аппарата — сросшийся чрезвертлужный перелом справа, состоявшийся артродез правого крестцово-подвздошного сочленения (рис. 7).

ЛИТЕРАТУРА 1. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et al. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuris iv the context of pelvic fractures // J. Trauma. — 2005. — № 58. — Р. 533-537.

2. Шлыков И.Л., Кузнецова Н.Л., Агалаков М.В. Оперативное лечение пациентов с повреждениями тазового кольца // Новые технологии в травматол. и ортопед. — 2009. — № 3. — С. 64-69.

3. Андреев П.С., Хабибьянов Р.Я. Способ лечения деформация тазового кольца // Патент РФ № 2370232. — БИПМ. — 2009. — № 29.

4. Андреев П.С., Хабибьянов Р.Я. Оперативная коррекция фиксированной деформации таза у детей // Практическая медицина. — 2011. — № 7 (55). — С. 160-164.

5. Дьячков А.Н. Экспериментальное обоснование применения чрескостного остеосинтеза в хирургии плоских костей свода черепа: дис. … д-ра мед. наук. — Курган, 1997. — 225 с.

REFERENCES 1. Ziran B.H., Chamberlin E., Shuler F.D. et al. Delays and difficulties in the diagnosis of lower urologic injuris iv the context of pelvic fractures. J. Trauma, 2005, no. 58, rr. 533-537.

2. Shlykov I.L., Kuznetsova N.L., Agalakov M.V. Surgical treatment of patients with pelvic ring injuries. Novye tekhnologii v travmatol. i ortoped, 2009, no. 3, pp. 64-69 (in Russ.).

3. Andreev P.S., Khabib’yanov R.Ya. A method for treating a deformation of the pelvic ring. Patent RF № 2370232, BIPM, 2009, no. 29 (in Russ.).

4. Andreev P.S., Khabib’yanov R.Ya. Operative correction of fixed deformation of the pelvis in children. Prakticheskaya meditsina, 2011, no. 7 (55), pp. 160-164 (in Russ.).

5. D’yachkov A.N. Eksperimental’noe obosnovanie primeneniya chreskostnogo osteosinteza v khirurgii ploskikh kostey svoda cherepa : dis. … d-ra med. nauk [Experimental substantiation of application of

6. Илизаров Г.А. Общебиологическое свойство тканей отвечать на дозированное растяжение ростом и регенерацией (Эффект Илизарова) // ОТ — № 11271. — 1989.

7. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М.: Медицина, 1983. — 415 с.

8. Патент РФ № 2428136, А61В С1, 10.09.2011.

9. Патент РФ № 2381759, А61В C1, 20.02.2010.

10. Хабибьянов Р.Я. Аппарат внешней фиксации для лечения повреждений тазового кольца. Общая концепция // Практическая медицина. — 2012. — № 8 (64). — С. 62-63.

11. Лесгафт П.Ф. Избранные труды по анатомии. — М.: Медицина, 1968. — 370 с.

transosseous osteosynthesis surgery flat bones of the cranial vault.

Dis. Dr med. Sci.]. Kurgan, 1997. 225 p.

6. Ilizarov G.A. Obshchebiologicheskoe svoystvo tkaney otvechat’ na dozirovannoe rastyazhenie rostom i regeneratsiey (Effekt Ilizarova) [General biological properties of tissues to respond to dose-stretching growth and regeneration (Ilizarov effect)]. OT, no. 11271, 1989.

7. Movshovich I.A. Operativnaya ortopediya [Operative Orthopaedics]. Moscow: Meditsina, 1983. 415 p.

8. Patent RF № 2428136, A61V S1, 10.09.2011.

9. Patent RF № 2381759, A61V C1, 20.02.2010.

10. Khabib’yanov R.Ya. External fixation devices for the treatment of pelvic ring injuries. The general concept. Prakticheskaya meditsina, 2012, no. 8 (64), pp. 62-63 (in Russ.).

11. Lesgaft P.F. Izbrannye trudy po anatomii [Selected works on anatomy]. Moscow: Meditsina, 1968. 370 p.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

165

УДК 616.381-002.5-07-08

В.Ф. ЧИКАЕВ1, Ю.В. БОНДАРЕВ2, К.М. ЗИЯТДИНОВ3, Д.М. ПЕТУХОВ2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 3 Филиал РКТБ — Казанская туберкулезная больница, 422700, РТ, Высокогорский р-н, п. Каменка, ул. Нагорная, д. 3

Особенности диагностики и лечения туберкулезного перитонита Чикаев Вячеслав Федорович — доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и ХЭС, тел. +7-927-434-48-29, е-mail: prof.chikaev@gmail.com1 Бондарев Юрий Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 3, тел. +7-917-269-91-12, е-mail: ziyatdinov_kamil@mail.ru2 Зиятдинов Камиль Мухаметович — кандидат медицинских наук, хирург-фтизиатр, тел. +7-960-052-29-02, е-mail: ziyatdinov_kamil@mail.ru3 Петухов Денис Михайлович — хирург, тел. +7-917-276-89-76, е-mail: petuhoff@gmail.com2 В статье представлены результаты анализа особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита. В Российской Федерации абдоминальный туберкулез среди внелегочных форм составляет 2-3% от всех специфических поражений. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений. В хирургическое отделение общего профиля, как правило, пациенты поступают с осложненным вторичным перитонитом, которым требуется комплексная терапия с учетом основного патологического процесса. Ключевые слова: туберкулез, перитонит, диагностика, лечение.

V.F. CHIKAYEV1, Yu.V. BONDAREV2, K.M. ZIYATDINOV3, D.M. PETUKHOV2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 City Clinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103 3 Kazan Tuberculosis Hospital (branch of Republican Clinical Tuberculosis Dispensary), 3 Nagornaya St., Kamenka settlement, Russian Federation, 422700

Diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis Chikayev V.F. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Traumatology, Orthopedics and Urgent Surgery, tel. +7-927-434-48-29, е-mail: prof.chikaev@gmail.com1 Bondarev Yu.V. — Cand. Med. Sc., Head of Surgery Department № 3, tel. +7-917-269-91-122 Ziyatdinov K.M. — Cand. Med. Sc., surgeon-phthisiatrician, tel. +7-960-052-29-02,е-mail: ziyatdinov_kamil@mail.ru3 Petukhov D.M. — surgeon, tel. +7-917-276-89-76, е-mail: petuhoff@gmail.com2

The article presents the results of analyzing the diagnosis and treatment of tuberculous peritonitis. Abdominal tuberculosis presents 2-3% of extrapulmonary specific lesions in the Russian Federation. Complexity of abdominal tuberculosis diagnosing is determined by the variety of its pathogenic mechanisms, morphological and clinical manifestations. Patients are usually admitted to general surgery with complicated secondary peritonitis, which requires complex therapy due to the basic pathological process.

Key words: tuberculosis, peritonitis, diagnosis, treatment.

Проблема перитонита остается актуальной, несмотря на все достижения научно-технического прогресса. Об этом свидетельствуют сводные данные, согласно которым средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30%, а при наиболее тяжелых формах,

к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% [1]. При первичном перитоните воспалительный процесс развивается без нарушения целостности полых органов, и он является результатом спонтанной гематогенной транслокации микроорга-

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

низмов в брюшинный покров или транссудацией специфической моноинфекции из других органов. В качестве разновидности первичного перитонита выделяются: спонтанный перитонит у детей, спонтанный перитонит взрослых, туберкулезный перитонит. С момента открытия Робертом Кохом Myco­b ac­te­ rium tuberculosis и до настоящего времени туберкулез остается актуальной проблемой. На сегодняшний день в мире туберкулезом инфицировано около 2 миллиардов людей. На рубеже XX-XXI веков эпидемическая ситуация по туберкулезу в России оценивается как неблагополучная. По данным оперативного учета, в 2012 г. впервые выявлено 89,7 тысячи случаев заболеваний активным туберкулезом. В Российской Федерации заболеваемость туберкулезом повысилась в 2,4 раза, смертность — в 2,3 раза [2-5]. Появились формы инфекции с множественной лекарственной устойчивостью и сочетанных с инфекцией вируса иммунодефицита (ВИЧ). В 2012 г. число случаев заболеваний активным туберкулезом снизилось на 5%, а болезнью, вызванной ВИЧ, увеличилось на 12,5%. В последние годы заболеваемость на 100 тыс. человек имеет тенденцию к снижению, но остается на высоком уровне. Особенно много случаев заболевания активным туберкулезом регистрируется среди мужчин молодых и средних возрастов. Так, в пиковый 2000 год на каждые 100 тыс. мужчин в возрасте 1834 лет было выявлено 212 заболевших человек. Среди внелегочных форм особое место занимает абдоминальный туберкулез, составляющий в Российской Федерации 2-3% от всех внелегочных специфических поражений [6-9]. За последнее десятилетие доля впервые выявленного абдоминального туберкулеза от общего числа больных внелегочными формами в некоторых областях Российской Федерации составляет от 4,4 до 8,3% [10]. Согласно статистическим данным, в структуре абдоминальной формы туберкулеза в 70% поражаются мезентериальные лимфатические узлы, брюшина в 12%. Туберкулезный перитонит (туберкулез брюшины) относят преимущественно к первичной туберкулезной инфекции как следствие лимфогематогенного распространения процесса или он является осложнением при специфическом поражении лимфатических узлов брюшной полости, кишечника, половых органов, позвоночника, распространяясь контактным путем. Особенно тяжелый перитонит развивается при прободении туберкулезной язвы кишечника в брюшную полость или прорыве казеозных лимфатических узлов брыжейки. В период вторичного туберкулеза распространение процесса из мезентериальных узлов, кишечника и половых органов чаще приводит к развитию сухой формы перитонита с поражением ограниченных участков брюшины. Независимо от генеза картина перитонита имеет доминирующее положение в общей симптоматологии болезни. У больных абдоминальным туберкулезом сопутствующая неспецифическая патология органов пищеварения приводит к затруднениям в диагностике основного заболевания. В преобладающем большинстве случаев туберкулез органов желудочно-кишечного тракта как в России, так и за рубежом выявляется либо при проведении оперативных

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 вмешательств по поводу его осложнений, либо на секции [11-14]. В туберкулезном перитоните в зависимости от глубины поражения брюшины различают бугорковую, экссудативную, экссудативно-слипчивую, слипчивую, опухолевидную или казеозноязвенную формы. Чаще встречаются слипчивая, хроническая формы туберкулезного перитонита. Сложность диагностики абдоминального туберкулеза определяется многообразием патогенетических механизмов, морфологических и клинических проявлений, отсутствием характерных признаков гастроинтестинальных поражений на различных уровнях желудочно-кишечного тракта [15]. Абдоминальный туберкулез не имеет специфических симптомов, его диагностика может быть осуществлена только гистологическими или бактериологическими методами. Бактериологически специфические абдоминальные поражения выявляются редко — в асцитической жидкости микобактерии туберкулеза обнаруживаются лишь в 2,6%, в фекалиях — в 7,3% случаев. Специфические туберкулиновые пробы положительны менее 50%. Клиническая картина абдоминального туберкулеза полиморфна, патогномоничные симптомы и четкие диагностические критерии отсутствуют, поэтому, как правило, он протекает под маской других заболеваний органов брюшной полости и выявляется лишь у небольшой части больных, у большинства же остается недиагностированным. По рекомендации Р. Seth и соавт. (1974), т, что у любого пациента с неясными абдоминальными симптомами следует заподозрить туберкулезный перитонит. Для туберкулезного перитонита характерна триада симптомов: — неопределенные тупые или схваткообразные боли в животе в правой половине в проекции илеоцекального угла, рвота, понос; — лихорадка, субфебрильная температура тела; — асцит (изолированный асцит наблюдается только при ТВС перитоните). Лучевые методы информативны в диагностике, но их данные необходимо дифференцировать с НЯК, болезнью Крона, раковым процессом. При обзорной рентгенографии органов брюшной полости выявление кальцинированных лимфоузлов практически всегда свидетельствует о наличии туберкулезного мезаденита [16]. УЗИ позволяет выявить сегментарное поражение кишки, увеличенные регионарные лимфатические узлы и осумкованый асцит [17, 18]. Данные КТ и магнитно-резонансной томографии, как правило, не имеют самостоятельного значения и могут учитываться только в комплексе с результатами классического рентгенологического исследования и эндоскопии. Более информативными являются эндоскопические инструментальные методы диагностики. При туберкулезе кишечника при колоноскопии характерными признаками являются сегментарные поражения со сменой пораженных и непораженных участков, а при НЯК процесс захватывает большие отрезки кишки и без резкой границы переходит к нормальным структурам [19-21]. Информативность лапароскопии с биопсией брюшины остается на высоком уровне [11, 22, 23]. Вторичный туберкулезный перитонит характеризуется наличием первичного очага туберкулезного поражения легких или других органов. При

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 обнаружении туберкулеза легких постановка диагноза существенно облегчается. У таких пациентов туберкулиновые пробы, как правило, положительные. Первую операцию в России по поводу экссудативной формы туберкулезного перитонита провел Н.А. Вельяминов (1884). Показаниями для оперативного лечения являются: экссудативный перитонит, осложненные формы туберкулезного перитонита, прогрессирующая кишечная непроходимость, перфорации полых органов, распадающий псевдоопухолевый процесс, гнойный перитонит [24, 25]. При туберкулезном перитоните даже только лапаротомия обычно приводит к улучшению состояния больного. Объясняется это тем, что при лапаротомии эвакуируется выпот из брюшной полости, а попадающий в брюшную полость воздух активно действует на туберкулезный процесс. Каждая лапаротомия при туберкулезном перитоните дает возможность точно установить диагноз взять биопсию [25]. Альтернативой на современном этапе являются лапароскопическая санация брюшной полости и биопсия узелков [26]. Поскольку туберкулезный перитонит среди всех хирургических заболеваний встречается довольно редко, в большинстве случаях поступающие в хирургические отделения больные обычно оперируются с диагнозом острого хирургического заболевания (аппендицит, острый перитонит неясной этиологии, острая кишечная непроходимость). Этиология и форма перитонита выявляются только на операционном столе. Цель исследования — анализ особенностей диагностики и лечения туберкулезного перитонита. Материалы методы Проведен анализ литературных данных по диагностике и лечению туберкулезного перитонита на современном этапе. Изучена медицинская документация пациентов, госпитализированных в отделение неотложной хирургии ГБСМП № 1 г. Казани. Результаты и обсуждение В течение последних 5 лет в клинику госпитализировано 4 пациента мужского пола в возрасте 38-72 лет с вторичным туберкулезным перитонитом. Все пациенты в отделение неотложной хирургии госпитализированы в экстренном порядке. В трех случаях больные поступили из противотуберкулезного диспансера. В одном случае пациент доставлен из дома. Все получали комплексное лечение с учетом основного патологического процесса. В трех случаях больные госпитализированы с диагнозом: Острая кишечная непроходимость, перитонит. Было характерным, что все пациенты пониженного питания, у них отмечается бледность кожного покрова. На обзорной рентгенографии брюшной полости чащи Клойбера при УЗИ брюшной полости свободная жидкость. При этом один из них без первичного диагноза «туберкулез». После консервативной терапии ввиду неразрешающей непроходимости все больные оперированы в экстренном порядке. При лапаротомии выявлены продуктивная фаза воспаления с развитием слипчивого перитонита, образова-

167

нием спаек между брюшиной и прилегающими к ней органами брюшной полости. В брюшной полости массивный спаечный процесс, в который вовлечены кишечные петли, сальник. Между петлями тонкой кишки выявлен серозный экссудат. По брюшине выявлены просовидные высыпания. Произведены разделение спаек санация экссудата брюшной полости, биопсия узелков для анализа. При гистологическом анализе в последующем получено подтверждение туберкулеза. Операция завершена интубацией тощей кишки по Эбботу — Миллеру, ниже зонд провести не удалось ввиду выраженного слипчивого процесса. В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия в содружестве с фтизиатрами. Особенностью послеоперационного периода было сохранение субфебрильной температуры. Пациенты выписаны с рекомендацией обследование лечение у фтизиатра. В одном случае пациент 46 лет доставлен с клиникой разлитого перитонита из противотуберкулезного диспансера, где находился на лечении по поводу легочной формы туберкулеза. Состояние больного тяжелое, серый цвет лица, пониженного питания, язык сухой, живот болезнен во всех отделах, положителен симптом раздражения брюшины. После предоперационной подготовки больной оперирован в экстренном порядке. При лапаротомии выявлены перфорация тонкой кишки, распространенный разлитой перитонит. В брюшной полости выраженный плоскостной спаечный инфильтративный процесс. Произведено ушивание перфоративного отверстия, санация брюшной полости промыванием ЭХАР-анолитом. Обоснованностью его использования является высокое содержание в растворе кислорода. Запланирована программированная релапаротомия санация брюшной полости, операция завершена лапаростомией. При санации брюшной полости вероятно оправданным является применение озонированных растворов. На вторые сутки после операции произведена санация брюшной полости, ушивание брюшной стенки. На 3-и сутки повторные множественные перфорации тонкой кишки, произведены релапаротомия, ушивание перфоративных операций, резекция тонкой кишки не произведена ввиду выраженного слипчивого продуктивного процесса. В последующем у больного прогрессирующий перитонит, полиорганнная недостаточность. Лечение завершилось летальным исходом. При патологанатомическом вскрытии — туберкулез кишечника, мезаденит. Таким образом, проведенный литературный анализ и собственные наблюдения позволяют делать следующие выводы: • С учетом роста общего туберкулеза следует помнить о возможности воспаления брюшины специ­ фическим процессом.

• В неотложную хирургию, как правило, данная категория пациентов поступают с вторичными осложнениями.

• Хирургическая тактика при туберкулезном перитоните зависит от этиологии, формы, распространенности патологического процесса.

• В послеоперационном периоде комплексная терапия при туберкулезном перитоните проводится в содружестве с фтизиатрами.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ЛИТЕРАТУРА 1. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — Москва, 2004. — 640 с.

2. Кононенко В. Г., Шкурупий В.А. Эпидемиология туберкулеза легких и парентеральная химиотерапия терапия / В.Г. Кононенко. — Новосибирск, 2002. — 164 с.

3. Краснов В.А. О состоянии заболеваемости и противотуберкулезной помощи населению Сибирского федерального округа // Вестник межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». — 2002. — № 4. — С. 82-83.

4. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации и меры по ее стабилизации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2003. — № 11. — С. 4-9.

5. Хегай Л.Н. Патоморфологическая оценка динамики туберкулеза в Ташкенте // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 9. — С. 16-17.

6. Абрамовская А.К. Актуальные проблемы внелегочного туберкулеза // Минск, 1995. — С. 67-68.

7. Васильев А.В. Актуальные проблемы помощи больным внелегочным туберкулезом // Внелегочный туберкулез — актуальная проблема здравоохранения. — СПб, 1997. — С. 10.

8. Гарбуз А.Е. Современное состояние проблемы по внелегочному туберкулезу // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 2. — С. 32-34.

9. Галкин В.Б., Р.К. Ягафарова, В.М. Хокканен и др. // Эпидемиологические и клинические аспекты внелегочного туберкулеза на северо-западе России // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 2. — С. 36-38.

10. Скопин М.С., Батыров Ф.А., Корнилова 3.X. Туберкулез органов брюшной полости и особенности его выявления // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 1. — С. 22-26.

11. Ломаченков В.Д. Туберкулез органов брюшной полости, диагностированный при лапароскопии // Проблемы туберкулеза. — 1998. — № 1. — С. 53-55.

12. Monkemuller К.E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis // Am. J. Gastroenterol. — 1996 Jul. — Vol. 91, Issue 7. — P. 1439-1441.

13. Jain В.K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon // J. Indian Med Assoc. — 1996. — № 94 (1). — P. 36.

14. Kaushik R., Sharma R., Attri A.K. Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature // Trop. Gastroenterol. — 2003, Jul. Sep. — Vol. 24 (3). — P. 137-139.

15. Баринов В. С. Абдоминальный туберкулез // Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — С. 329-321.

16. Венгеров Б.Б. и соавт. Использование ультразвукового метода исследования в распознавании патологических изменений в билиарной системе больных туберкулезом легких // Туберкулез. — Киев: Здоровье, 1989. — Вып. 21. — С. 26-28.

17. Иванов А.К. Ультразвуковое исследование печени у больных туберкулезом легких / А.К. Иванов, К.А. Дзодзуашвили // Клиническая медицина. — 1990. — № 1. — С. 100-102.

18. Malik A. Ultrasound in abdominal tuberculosis / A. Malik, N.C. Sa­ xena // Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug. — Vol. 28 (4). — P. 49.

19. Волобуев Н.Н. Диагностика и лечение туберкулеза кишечника / Н.Н. Волобуев // Хирургия. — 1994. — № 4. — С. 43-45.

20. Baraga J. at al. Endoscopic appearance of colonic tuberculosis // Endoscopy. — 2003 Mar. — Vol. 35 (3). — P. 256.

21. Sato S., Yao K., Yao T. et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients // Gastrointestinal Endosc. — 2004 Mar. — Vol. 59 (3). — P. 362-368.

22. Семеновский А.В., Баринов В.С., Кочарова М.Н. и др. Лапароскопия в комплексной диагностике абдоминального и генитального туберкулеза // Проблемы туберкулеза. — 1999. — № 3. — С. 36-39.

23. Матросов В.М. и соавт. Лапароскопия в диагностике туберкулеза органов брюшной полости // Туберкулез в России год 2007: материалы YTII Российского съезда фтизиатров. — М.: Идея, 2007. — С. 348-349.

24. Савина Т.А. и соавт. Хирургическое лечение больных абдоминальным туберкулезом // Проблемы туберкулеза. — 2001. — № 9. — С. 58-59.

25. Батыров Ф.А. и соавт. Оперативные вмешательства при осложненных формах туберкулеза органов брюшной полости // Хирургия. 2005. — № 1. — С. 51-53.

26. Меджидов Р.Т. и соавт. Видеолапароскопическая диагностика и лечение абдоминального туберкулеза // Туберкулез в России год 2007: материалы YIII Российского съезда фтизиатров. — М.: Идея, 2007.

REFERENCES 1. Savelyev V.S. Guidelines for emergency abdominal surgery. Moscow, 2004. P.640.

2. Kononenko V. G, Shkurupiy V. A. Epidemiology of pulmonary tuberculosis and parenteral chemotherapy. Novosibirsk, 2002. P. 164.

3. Krasnov V.A. On the state of disease and TB care to the population of the Siberian Federal District. Bulletin of the Interregional Association “Siberian Healthcare”, 2002, no. 4, pp. 82-83.

4. Onischenko G. G. Epidemiological situation in the Russian Federation and stabilizing measures. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, vol. 11, pp. 4-9.

5. Hegay L. N. Pathological assessment of the dynamics of tuberculosis in Tashkent. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2004, vol. 9, pp. 16-17.

6. Abramovskaya. A. K. Actual problems of extrapulmonary tuberculosis. Minsk, 1995. Pp. 67-68.

7. Vasilyev A. V. Actual problems of patient care with extrapulmonary tuberculosis. Extrapulmonary tuberculosis as an urgent public health problem. Saint Petersburg, 1997. P. 10.

8. Garbuz A. E. State of the extrapulmonary tuberculosis problem.

Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 2, pp. 32-34.

9. Galkin V.B , yagafarova V.G., Hokkanen V.M. Epidemiological and clinical aspects of extrapulmonary tuberculosis in Northwest Russia.

Problems of Tuberculosis, 1998, vol. 2, pp. 36-38.

10. Skopin M.S., Batyrov F. A., Kornilova Z.Kh. Abdominal tuberculosis and features of identifying. Problems of Tuberculosis and Lung Disease, 2007, vol. 1, pp. 22-26.

11. Lomachenkov V. D. Abdominal tuberculosis diagnosed at laparoscopy. Problems of Tuberculosis. 1998, vol. 1, pp. 53-55.

12. Monkemuller К. E. Massive rectal bleeding from colonic tuberculosis. Am. J. Gastroenterol. 1996, Jul., vol. 91, issue 7, pp. 1439-1441.

13. Jain В. K. Ileocaecal tuberculosis associated with adenocarcinoma of the Caecum and Colon. J. Indian Med Assoc., 1996, no. 94 (1). P. 36.

14. . Kaushik R., Sharma R., Attri A. K Coexisting tuberculosis and carcinoma of the colon: a report of two case and a review of the literature. Trop. Gastroenterol., 2003, Jul.–Sep., no. 24 (3), pp. 137-139.

15. Barinov V. S. Abdominal tuberculosis. Phthisiology: national guideline. Ed. M.I. Perelman. Мoscow: GEOTAR-Media, 2007. Pp. 329-321.

16. Vengerov B. B. et al. Using ultrasonic method research in recognition of pathological changes in the biliary system of patients with pulmonary tuberculosis. Tuberculosis. Kiev: Health 1989, vol. 21, pp. 26-28.

17. Ivanov A.K., Dzodzuashvili K.A. Ultrasound examination of the liver in patients with pulmonary tuberculosis. Clinical Medicine, 1990, vol. 1, pp. 100-102.

18. Malik A., Saxena N.C. Ultrasound in abdominal tuberculosis.

Abdom. Imaging. 2003, Jul.-Aug., № 28 (4). P. 49.

19. Volobuev N. N. Diagnosis and treatment of intestinal tuberculosis. Surgery, 1994, vol. 4. Pp. 43-45 20. Baraga J. at all.Endoscopic appearance of colonic tuberculosis.

Endoscopy, 2003, Mar 35 (3). P. 256.

21. S. Sato, K. Yao, T. Yao et al. Colonoscopyin the diagnosis of intestinal tuberculosis in asymptomatic patients. Gastrointestinal Endosc. 2004, Mar., no. 59 (3). Pp. 362-368.

22. Semenovsky A.V., Barinov V.S., Kocharova M.N. et al. Laparoscopy in the complex diagnosis of abdominal and genital tuberculosis.

Problems of Tuberculosis, 1999, vol. 3, pp. 36-39.

23. Matrosov V.M. et al. Laparoscopy in the diagnosis of abdominal tuberculosis. Tuberculosis in Russia Year 2007: Proceedings of the YTII Congress of Russian phthisiologists. Moscow: OOO “Idea”, 2007. Pp. 348-349.

24. Savina T. A. Et al. Surgical treatment of abdominal tuberculosis.

Problems of Tuberculosis. 2001, no. 9, pp. 58-59.

25. Batyrov F. A. et al. Operative intervention in complicated forms of abdominal tuberculosis. Surgery, 2005, vol. 1, pp. 51-53.

26. Medzhidov R. T. et al. Videolaparoscopic diagnosis and treatment of abdominal tuberculosis. Tuberculosis in Russia Year 2007: Proceedings of the YTII Congress of Russian phthisiologists. Moscow: OOO “Idea”, 2007. Pp. 349-350.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

169

УДК 616.718.4-001-06:615.33-08-039.71

Е.С. ШИГАЕВ1,3, И.Ф. АХТЯМОВ1,2, И.Ш. ГИЛЬМУТДИНОВ2, И.С. ХАЕРТДИНОВ2, Е.-Д.Т. КУРМАНГАЛИЕВ1, Т.А. КИЛЬМЕТОВ1, И.К. ЕРЕМИН1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420000, г. Казань, Оренбургский Тракт, д. 138 3 Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко, 670031, г. Улан-Удэ, ул. Павлова, д. 12

Эффективная антибиотикопрофилактика на стационарном этапе лечения травм проксимального отдела бедра Шигаев Евгений Станиславович — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, заведующий отделением травматологии и ортопедии РКБ им. Н.А. Семашко, тел. (3012) 41-97-93, e-mail: shklovsky2000@mail.ru1,3 Ахтямов Ильдар Фуатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, главный научный сотрудник научного отдела РКБ МЗ РТ, тел. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1,2 Гильмутдинов Ильдар Шафкатович — врач отделения ортопедии № 2, тел. +7-904-761-07-86, e-mail: kostolom52@yandex.ru2 Хаертдинов Ильдар Саитханович — врач отделения травматологии № 1, тел. +7-987-296-31-19, e-mail: ildsa@list.ru2 Кильметов Тимур Азатович — аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. +7-917-286-78-27, e-mail: t.kilmetov@gmail.com1 Курмангалиев Еркин-Дауир Толеувич — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, заместитель главного врача, тел. +7-701-426-22-10, e-mail: dakekz@mail.ru1 Еремин Иван Константинович — соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, тел. (843) 269-50-15, e-mail: eremindoktor@jandex.ru1

Инфекционные осложнения у пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости значительно снижают долю положительных исходов лечения. Развитие пневмонии и пролежней, а также гнойных осложнений области послеоперационной раны явление неизбежное у столь сложной категории пострадавших. В статье проводится анализ результатов внедрения программы профилактики инфекционных осложнений в клинике ортопедии и травматологии РКБ им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ. По мнению авторов, сочетание системной профилактики антибиотиками и соблюдение ортопедического режима позволило свести количество инфекционных осложнений у рецензируемой группы в области послеоперационной раны с 16,6% до 1,9; пневмоний и пролежней — с 33,3% в 2006 г. до 3,9% в 2012-м. Эти данные согласуются с публикациями коллег в отечественной и зарубежной литературе, но не являются достижимым минимумом, что предопределяет дальнейшее совершенствование хирургического лечения пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости. Ключевые слова: перелом проксимального отдела бедра, осложнения, антибиотикопрофилактика.

E.S. SHIGAYEV1,3, I.F. AKHTYAMOV1,2, I.Sh. GILMUTDINOV2, I.S. KHAERTDINOV2, E.-D.T. KURMANGALIYEV1, Т.А. KILMETOV1, I.К. EREMIN1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 3 Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, 12 Pavlov St., Ulan-Ude, Russian Federtion, 670031

Effective antibiotic prophylaxis during the clinical stage of proximal femur trauma treatment

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

170

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Shigayev E.S. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Head of the Department of Traumatology and Orthopedics of Republican Clinical Hospital named after N.A. Semashko, tel. (3012) 41-97-93, e-mail: shklovsky2000@mail.ru1, 3 Akhtyamov I.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Traumatology, Orthopedics and Surgery of Extreme States of KSMU, Chief Researcher of the Scientific Department RCH of MH of RT, tel. +7-905-315-01-50, e-mail: yalta60@mail.ru1, 2 Gilmutdinov I. Sh. — doctor of Orthopedic Department № 2, tel. +7-904-761-07-86, e-mail: kostolom52@yandex.ru2 Khaertdinov I.S. — doctor of Traumatology Department № 1, tel. +7-987-296-31-19, e-mail: ildsa@list.ru2 Kilmetov T.A. — postgraduate student of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States, tel. +7-917-286-78-27, e-mail: t.kilmetov@gmail.com1 Kurmangaliyev E.-D.T. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States, Deputy Chief Doctor, tel. +7-701-426-22-10, e-mail: dakekz@mail.ru1 Yeremin I.K. — applicant of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Surgery of Extreme States, tel. (843) 269-50-15, e-mail: eremindoktor@jandex.ru1

Infectious complications considerably reduce positive results in proximal femur trauma treatment. Pneumonia and pressure ulcers as well as local postoperative wound septic complications are an inevitable phenomenon in this difficult category of patients.

The article presents analysis of the results of infectious complications prophylaxis program implementation in Orthopaedics and Traumatology Clinic of RCH named after N.A. Semashko, Ulan-Ude city.

The authors conclude that the combination of systemic antibiotic prophylaxis and observance of orthopaedic regime allowed to decrease the rate of surgical site infectious complication in the reviewed group of patients from 16,6% to 1,9; pneumonias and pressure ulcers from 33,3% in 2006 to 3,9% in 2012. These data correlate with publications of colleagues in domestic and foreign literature but are not an achievable minimum, which predetermines further improvement of surgical treatment of patients with proximal femur trauma.

Key words: proximal femur fracture, complications, antibiotic prophylaxis.

Основными составляющими инфекционных осложнений в хирургии суставов, особенно в неотложной практике, являются проблемы, связанные с ограниченной подвижностью пациента и развитием локального гнойного процесса. Во многом успех операции определяется качеством заживления послеоперационной раны. Исключить саму возможность нагноения означает повысить эффективность вмешательства [1, 2]. Если вопросы профилактики застойных пневмоний, пролежней и т.п. в первую очередь зависят от ранней активизации пострадавшего и соблюдения элементарных правил ухода, то развитие осложнений в области вмешательства стало предметом особого внимания. Одним из наиболее частых осложнений в стационаре является ранняя инфекция области послеоперационной раны, по данным литературы, число подобных осложнений в хирургии крупных суставов достигает 2-5% [3-5]. Проблемы раневой инфекции решаются на современном этапе двумя путями — системной и локальной антибиотикопрофилактикой [6-9]. Цель исследования — оценка эффективности системной профилактики инфекционных осложнений при травме области тазобедренного сустава в специализированном стационаре.

Материалы и методы Проведен анализ результатов лечения 328 пострадавших с повреждениями проксимального отдела бедренной кости (ПОБК), находившихся на стационарном лечении в ортопедо-травматологическом отделении Республиканской клинической больницы (РКБ) им. Н.А. Семашко г. Улан-Удэ с 2006 по 2012 год. Все пациенты были разделены на две группы соответственно уровню повреждения: шейки бедренной кости (медиальные, чресшеечные и базальные) либо вертельной области бедра (межвертельные, чрезвертельные и подвертельные). Средний срок наблюдения после лечения составил 13,8±3,1 мес. Гендерное распределение пострадавших оказалось практически равнозначным, поскольку женщины получили повреждение в 175 случаях (53,3%), мужчины — в 153 (табл. 1). Процентное соотношение в зависимости от возраста выглядит следующим образом: • моложе 30 лет пострадали 8,5%; • в 31-40 лет — 6,7%; • в 41-50 лет — 15,2%; • в 51-60 лет — 22,2%; • в 61-70 лет — 11,6%; • в 71-80 лет — 22%; • старше 80 лет — 13,8%.

Таблица 1. Распределение пациентов по полу в динамике Пол

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Всего

женщины

14

29

16

19

29

30

38

175

мужчины

13

29

26

11

17

25

32

153

Всего

27

58

42

30

46

55

70

328

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Характерным явлением для данного вида травм является преобладание пациентов старшей возрастной группы, количественный состав которой равен 69,6%. Вместе с тем обращает на себя внимание относительно большое число травмированных в возрасте 51-60 лет, что несвойственно населению центральных регионов Российской Федерации с несколько большей средней продолжительностью жизни. Основными вариантами лечения были артропластика либо остеосинтез погружными конструкциями. Современные позиции снижения риска развития инфекционных осложнений в хирургии в целом, и в травматологии в частности, заключаются в кратковременном введении антибиотиков. Соответственно, при планировании вмешательства соблюдались следующие принципиальные позиции: • Микробная контаминация области вмешательства неизбежна даже при полном соблюдении правил асептики и антисептики. Известно, что к концу операции 80-90% ран обсеменены, причем в основном стафилококками.

• Полная эрадикация бактерий не является конечной целью профилактики. Достаточно значительно снизить их число, что предотвращает развитие гнойной инфекции.

• Эффективная концентрация антибиотика в крови должна быть достигнута к началу операции и сохраниться как минимум до ее завершения.

• В соответствии с международными рекомендациями внутривенный путь введения является оптимальным.

• Пожилой возраст пострадавших является отягощающим фактором развития инфекционных осложнений в связи с ослабленной иммунной системой и наличием комплекса сопутствующей соматической патологии. Исходя из этого, каждому пациенту с травмой проксимального отдела бедра назначался курс антибиотикопрофилактики. Выбор антибиотика и время его введения являются наиболее важными элементами профилактики инфекционных осложнений. Поскольку спектр его активности должен включать круг наиболее частых возбудителей, в первую очередь, как было сказано выше, стафилококков, нами наиболее часто использованы цефалоспорины I-II поколения. В 89% случаев они были представлены

171

цефазолином или цефуроксимом. По рекомендации клинических фармакологов доза препарата при антибиотикопрофилактике должна соответствовать терапевтической, что определило в подавляющем большинстве случаев применение 2,0 г препарата. Тщательный сбор анамнеза в предоперационном периоде позволил избежать аллергических реакций на указанную группу препаратов. При наличии индивидуальной непереносимости к цефалоспоринам были использованы ингибиторозащищенные аминопенициллины: ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат в дозировках 1,5 и 1,2 г соответственно. С учетом того, что эффективная концентрация препарата в тканях сопоставима с таковой в сыворотке крови и достигается через 30 минут после внутривенного введения, антибиотик применялся до начала операции на стадии вводного наркоза. Кратность введения определяется его фармакодинамикой, в т.ч. периодом полувыведения. Нам лишь в 6 случаях пришлось повторять инъекцию в ходе вмешательства, что связано с низкой средней его продолжительностью (не превышавшей 70 минут) как при остеосинтезе, так и эндопротезировании. Результаты и обсуждение Каждому из поступивших на стационарное лечение было проведено клиническое обследование и выполнена рентгенография тазобедренных суставов. Анализ клинико-функционального состояния пациента и наличие сопутствующей соматической патологии легли в основу выбора метода лечения: консервативный либо оперативный (табл. 2 и 3). Таким образом, за рецензируемый период было прооперировано 64,9% пострадавших с переломом шейки бедренной кости и 48,5% пациентов с травмой вертельной области. Всего оперативный метод лечения выбран в 55,2% случаев, усматривается неизменный рост оперативной активности из года в год (с 22,2 до 72,8%), что, несомненно, положительно сказалось на результатах лечения в последние годы исследования. Подобная тенденция однозначно характеризует положительные изменения в организации помощи пострадавшим с травмой ПОБК в РКБ им. Н.А. Семашко МЗ РБ, произошедшие с 2006 по 2012 год.

Таблица 2. Число прошедших лечение по поводу перелома шейки бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко за 2006-2012 гг. Показатели

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Всего

Консервативное

7

16

12

7

5

-

-

47

Оперативное

6

9

9

16

13

11

23

87

13

25

21

23

18

11

23

134

Всего

Таблица 3. Число пострадавших, прошедших лечение по поводу перелома вертельной области бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко за 2006-2012 гг. Показатели Консервативное Оперативное Всего

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Всего

14

19

11

3

18

16

19

100

-

14

10

4

10

28

28

94

14

33

21

7

28

44

47

194

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

172

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Таблица 4. Число осложнений ран у пациентов, прооперированных по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко Показатели

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Всего

Оперировано

6

23

19

20

23

39

51

181

Поверхностное нагноение

1

1

-

1

1

1

-

5

Глубокое нагноение

-

1

2

1

-

1

5

1 (16,6)

2 (8,7%)

2 (10,5%)

2 (10%)

1 (4,3%)

1 (1,9%)

10 (5,5%)

Всего

1 (2,6%)

Таблица 5. Число осложнений ран у пациентов, прооперированных по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости в РКБ им. Н.А. Семашко Показатели

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Всего

Оперировано

6

23

19

20

23

39

51

181

Пневмонии

1

1

1

1

1

1

1

7

Пролежни

1

3

2

1

1

-

1

9

2 33,3%

4 17,4%

3 15,7%

2 10%

2 8,6%

1 2,6%

2 3,9%

16 8,83%

Всего

Особое внимание было обращено на сроки поступления пострадавших после получения травмы. Именно это компонент в большинстве случаев пред­ определил выбор метода оперативного лечения и невольно определил преимущество использования артропластики, в частности при лечении пациентов с переломами шейки бедренной кости. Выявленные осложнения по годам фиксировались как ретро-, так и проспективно, по данным медицинской документации. Поскольку приведенная выше профилактика была специфична для хирургической практики, то мы прицельно анализировали осложнения лишь у оперированной части пострадавших. В своей практике мы оценивали два наиболее показательных вида инфекционных осложнений: местные проявления со стороны послеоперационной раны (поверхностное и глубокое нагноение), а также развитие пневмонии и пролежней, которые в ряде публикаций относят к гиподинамическим, или «застойным». Можно согласиться и с подобной трактовкой, однако это не умаляет тяжести осложнения и ничуть не снижает требований к их профилактике. Следует подчеркнуть, что вариант системной профилактики инфекционных осложнений формировался в клинике в течение 2009-2010 годов. Более чем двукратное снижение, с 10 до 4,3%, на фоне постоянного роста числа оперированных пациентов может характеризовать как правильность выбора метода и системы профилактики, так и несомненное накопление опыта и качества хирургического пособия. Немаловажную роль в статистически достоверном (р<0,005) снижении числа осложнений в период с 2009 на 2010-й и 2011 год сыграло активное внедрение метода эндопротезирования и использование современных фиксаторов. Их применение позволило максимально быстро перевести пациента с постельного режима на активный, с возможностью самостоятельного режима передвижения. Именно эти факторы, по нашему мнению, сыграли основ-

ную роль в профилактике развития пневмоний, а также пролежней у пострадавших в послеоперационном периоде. По нашему мнению, нельзя проводить параллели между системой профилактики инфекции области сустава при плановом и ургентном вмешательствах. Если при артропластике пациентов при артрозах крупных суставах обоснованно возобладала тенденция оптимума предоперационной антибиотикотерапии, то у пострадавших с травмой проксимального отдела бедренной кости не все так однозначно. Зная о нецелесообразности длительной профилактики инфекционных осложнений области послеоперационной раны, в 53% случаев ограничено использование антибиотиков периодом проведения операции. Однако следовало учитывать низкую мобильность этой группы пациентов (особенно пожилого возраста) и возможность развития застойных осложнений. В 47% случаев на фоне патологического соматического статуса пациентов и невозможности их активизации в первые несколько суток в индивидуальном порядке принималось решение о возможном продлении профилактики до трех суток после вмешательства. Этого срока, как правило, было достаточно для их активизации и начала ходьбы с использованием дополнительных средств опоры. Таким образом, удалось многократно снизить частоту развития местных и общих инфекционных осложнений у столь сложной группы пострадавших. Сочетание системной профилактики антибиотиками и соблюдение ортопедического режима позволило свести количество инфекционных осложнений у рецензируемой группы в области послеоперационной раны с 16,6% до 1,9; пневмоний и пролежней — с 33,3% в 2006 г. до 3,9% в 2013 году. Эти данные не являются достижимым пределом, что предопределяет дальнейшее совершенствование хирургического лечения пациентов с травмой проксимального отдела бедренной кости.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

173

ЛИТЕРАТУРА 1. Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения. — М.: Книга-плюс, 2002. — С. 125.

2. Басов С.В., Зеркин Г.Д., Иванов В.И. и др. Причины осложнений при лечении переломов шейки бедренной кости по данным ОКБ г. Ростова-на-Дону за последние 10 лет // 7 Съезд травматологов-ортопедов России. Тезисы докладов в 2 томах / Под ред. Н.Г. Фо­мичева. — Томск, 2002. — Т. 2. — С. 28-29.

3. Буачидзе О.Ш., Волошин В.П., Зубиков В.С. и др. Тотальное замещение тазобедренного сустава при тяжелых последствиях его повреждений // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2004. — № 4. — С. 13-17.

4. Гильфанов С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 2010. — 32 с.

5. Ежов И.Ю., Корыткин А.А., Шебашев А.В. Результаты лечения больных с переломами шейки бедренной кости и их последствиями // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 4 (50), прил. — С. 44.

6. Лазарев А.Ф., Ахтямов И.Ф., Солод Э.И., Какабадзе М.Г. Лечение пожилых пациентов при переломах проксимального отдела бедренной кости. — Казань: Скрипта, 2010. — 224 с.

7. EARSS Annual Report — Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of the European Antimicrobial resistance Surveillance Network (EARS-Net).

8. Evas R. et al. Orthopaedic infection: community-associated and healthcare-associated methicillin-resistant Staphyllococcus aureus (MRSA) — AAOS, 2008.

9. Pattin C. et al. Preformed gentamicin spacer in two-stage revision hip arthroplasty: functional results and complications // Int Orthop. — 2010 Nov. — Р. 30.

REFERENCES 1. Ankin L.N., Ankin N.L. Prakticheskaya travmatologiya. Evropeyskie standarty diagnostiki i lecheniya [Practical trauma. European standards of diagnosis and treatment]. Moscow: Kniga-plyus, 2002.

P. 125.

2. Basov S.V., Zerkin G.D., Ivanov V.I. et al. Prichiny oslozhneniy pri lechenii perelomov sheyki bedrennoy kosti po dannym OKB g. Rostov-na-Donu za poslednie 10 let [Reasons for complications in the treatment of femoral neck fractures according to the bureau, Rostov-on-Don in the last 10 years]. 7 S”ezd travmatologov-ortopedov Rossii. Tezisy dokladov v 2 tomak. Tomsk, 2002. Vol. 2. Pp. 28-29.

3. Buachidze O.Sh., Voloshin V.P., Zubikov V.S. et al. The total hip replacement in severe consequences of his injuries. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2004, no. 4, pp. 13-17 (in Russ.).

4. Gil’fanov S.I. Lechenie perelomov proksimal’nogo otdela bedra: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Treatment of fractures of the proximal femur. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Moscow, 2010. 32 p.

5. Ezhov I.Yu., Korytkin A.A., Shebashev A.V. The results of treatment of patients with fractures of the femoral neck and their consequences. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2008, no. 4 (50), p. 44 (in Russ.).

6. Lazarev A.F., Akhtyamov I.F., Solod E.I., Kakabadze M.G. Lechenie pozhilykh patsientov pri perelomakh proksimal’nogo otdela bedrennoy kosti [Treatment of elderly patients with fractures of the proximal femur]. Kazan: Skripta, 2010. 224 p.

7. EARSS Annual Report — Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2009. Annual report of the European Antimicrobial resistance Surveillance Network (EARS-Net).

8. Evas R. et al. Orthopaedic infection: community-associated and healthcare-associated methicillin-resistant Staphyllococcus aureus (MRSA) — AAOS, 2008.

9. Pattin C. et al. Preformed gentamicin spacer in two-stage revision hip arthroplasty: functional results and complications. Int Orthop., 2010, Nov., r. 30.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

174

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

УДК 616-001-082:614.2(470.41)

Р.Х. ЯГУДИН1, И.И. ШАЙХУТДИНОВ1, Г.Г. ЯФАРОВА1,2, М.В. МАЛЕЕВ1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 2 Казанский (Приволжский) Федеральный университет, 420008, г. Казань, ул. Кремлевская, д. 18

1

Проблемы организации травматологической помощи в Республике Татарстан Ягудин Рамиль Хаевич — кандидат экономических наук, кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 237-34-42, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Шайхутдинов Ильгиз Инсафович — кандидат медицинских наук, главный специалист, тел. (843) 237-34-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Яфарова Гузель Гулюсовна — кандидат биологических наук, ассистент кафедры физиологии человека и животных, ведущий научный сотрудник научно-исследовательского отдела, тел. (843) 233-78-15, e-mail: gusadila@mail.ru1,2 Малеев Михаил Владимирович — кандидат физико-математических наук, начальник отдела патентной и изобретательской работы, доцент кафедры профилактической медицины и экологии человека ФПК и ППС, тел. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1

Показатели травматизма за последние 3 года существенно не изменились у всего населения РТ, детей и взрослых. В то же время, и без того высокий показатель у подростков существенно увеличился. Последние годы продолжилась тенденция «утяжеления» зарегистрированных травм. В их структуре отмечен 3-х кратный рост показателя травм внутренних органов грудной и брюшной областей, тазасочетанных травм. На этом тревожном фоне выявлена чрезвычайно низкая, по сравнению с другими классами заболеваний, диспансеризация травмированных больных. Установлено, что тип поселения играет основную роль при инвалидности и смертности от травм и иных внешних причин: показатели сельского населения хуже, чем городского. Ключевые слова: травматизм, диспансерный учет, инвалидность, смертность.

R.Kh. YAGUDIN1, I.I. SHAYKHUTDINOV1, G.G. YAFAROVA1,2, M.V. MALEYEV1 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan (Volga) Federal University, 18 Kremlevskaya St., Kazan, Russian Federation, 420008

Problems in the organization of traumatology aid in the Republic of Tatarstan Yagudin R.Kh. — PhD (Economics), Cand. Med. Sc., Deputy Chief Doctor on Science, Developement and Organizational-Methodological Work, tel. (843) 237-34-42, e-mail:rkb_nauka@rambler.ru1 Shaikhutdinov I.I. — Cand. Med. Sc., Chief specialist, tel. (843) 237-34-51, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1 Yafarova G.G. — PhD (Biology), Assistant Lecturer of the Department of Human and Animal Physiology, Leading Researcher of ScientificResearch Department, tel. (843) 233-78-15,e-mail: gusadila@mail.ru1,2 Maleyev M.V. — PhD (Physics and Mathematics), Head of Department for Patents and Innovations, Associate Professor of the Department of Preventive Medicine and Human Ecology, tel. (843) 237-35-23, e-mail: mv58@mail.ru1 In the last 3 years injury rates have not changed significantly in the total population of Tatarstan, children and adults. At the same time, the already high rate in adolescents has increased significantly. The trend of the injuries «hardening» has continued in the recent years. In their structure a 3-fold growth was marked of internal injuries of the chest and abdominal area, and combined traumas of pelvis. At the same time the hospitalization of these patients is extremely low compared with other classes of diseases. It is revealed that the type of settlement plays a major role in the rates of disability and mortality from injuries and other external causes: indicators of the rural population are worse than of the urban population.

Key words: injuries, clinical account, disability, mortality.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 Высокая социально-экономическая значимость травматизма объясняется ее значительной распространенностью и тяжелыми последствиями в виде временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности [1-4]. Наш анализ основан на последних официальных статистических данных Республиканского медицинского информационно-аналитического центра и Главного бюро медико-социальной экспертизы по Республике Татарстан. Показатель травматизма всего населения в Республике Татарстан за последнее десятилетие остается достаточно стабильным, незначительно изменяется около показателя 100 на 1000 человек [3-5]. В последние десятилетия в структуре первичной заболеваемости всех основных возрастных групп населения травмы и прочие внешние причины занимают II ранговое место после болезней органов дыхания. В структуре всех причин временной нетрудоспособности (ВН) в РТ травмы и прочие внешние воздействия составляют в 2012 г. 13,3% и занимают неизменное 3 место по-

175

сле болезней органов дыхания (33,1%) и костномышечной системы (16,4%) [6]. Необходимо особо отметить, что смертность от внешних воздействий у детей и подростков от 0 до 17 лет занимает 2 место (21,3%) среди всех причин после отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде (41,9%), а у лиц трудоспособного возраста — 2 место (28,3%) после болезней системы кровообращения (34,5%) [6]. Показатель травматизма всего населения РТ за последние 3 года существенно не изменился и в 2012 году составил 103,3 на 1 тыс. чел. (табл. 1). Распределение данного показателя по основным возрастным группам демонстрирует его стабильность как у детей до 14 лет, так и у взрослых. Однако обращает на себя внимание, что у подростков (15-17 лет) травматизм был изначально выше на 77%, чем у всего населения, и за период с 2010 по 2012 гг. он вырос еще на 25%. Необходимо отметить, что доля лиц, состоящих на диспансерном учете после травм, в РТ по сравне-

Таблица 1. Травматизм и диспансерный учет по основным возрастным группам населения Республики Татарстан в 2010-2012 гг. (на 100 тыс. среднегодового постоянного населения, соответствующего возраста) Травматизм

Возрастная группа

Диспансерный учет

2010

2011

2012

2010

2011

2012

Все население

10117,5

10252,1

10336,0

131,9

66,0

58,8

Дети (0-14 лет)

11299,7

11210,8

11523,3

41,0

58,4

60,4

Подростки (15-17 лет)

17998,4

21137,2

20835,1

75,5

81,3

55,3

9549,9

9610,9

9675,4

144,1

66,8

58,7

Взрослые (18 лет и старше)

Таблица 2. Удельный вес лиц, состоящих на диспансерном учете при отдельных заболеваниях, всего населения Республики Татарстан в 2010-2012 гг., % Наименование класса

Годы 2010

2011

2012

Итого по всем классам

20,5

20,5

20,6

Новообразования

64,7

62,9

62,5

Болезни системы кровообращения

28,9

29,8

28,6

Болезни органов дыхания

6,3

6,2

3,9

Травмы и отравления

1,3

0,6

0,6

Таблица 3. Удельный вес лиц основных возрастных групп населения Республики Татарстан, состоящих на диспансерном учете после травм и отравлений в 2010-2012 гг., % Возрастная группа

Годы 2010

2011

2012

Все население

1,3

0,6

0,6

Дети (0-14 лет)

0,4

0,5

0,5

Подростки (15-17 лет)

0,4

0,4

0,3

Взрослые (18 лет и старше)

1,5

0,7

0,6

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

Таблица 4. Динамика структуры травматизма населения Республики Татарстан за 2008-2012 гг. (на 100 тыс. среднегодового постоянного населения) Годы

Наименование травм

2008

2009

2010

2011

2012

426,2

370,1

407,3

423,1

438,7

Переломы костей верхней конечности

1180,3

1025,6

1207,5

1257,9

1188,7

Переломы костей нижней конечности

855,0

777,0

849,3

877,6

812,6

1229,0

1199,8

1178,7

1226,2

1258,9

331,6

298,9

325,3

329,4

316,6

Травмы внутренних органов грудной и брюшной областей, таза

12,5

13,6

14,3

15,3

36,8

Поверхностные травмы, открытые раны, травмы кровеносных сосудов

5112,2

4382,9

4908,0

4939,6

5096,2

Термические и химические ожоги

265,0

266,6

269,7

239,1

256,4

Травмы нервов и спинного мозга

31,8

17,1

19,5

22,1

20,4

987,4

1126,1

937,9

921,8

910,7

Переломы позвоночника, костей туловища, черепа и лицевых костей

Вывихи, растяжения и перенапряжения капсульно-связочного аппарата суставов, травмы мышц и сухожилий Внутричерепные травмы

Прочие травмы и отравления

Таблица 5. Последствия травматизма в регионах Республики Татарстан в 2012 г.

Регион (тип поселения)

Травматизм, на 1 тыс. чел.

Временная нетрудоспособность, на 100 среднесписочной численности работающих случаи

дни

длительность 1 случая

Первичный выход на инвалидность от травм, на 10 тыс. взрослых

Смертность от травм, на 100 тыс. человек

РТ

103,4

5,10

107,2

21,0

3,1

118,8

город

125,6

Н.д.

Н.д.

Н.д.

2,9

104,6

село

54,2

Н.д.

Н.д.

Н.д.

3,9

163,1

Казань

124,7

3,06

74,8

24,5

3,4

92,2

Наб. Челны

146,3

6,38

139,7

21,9

1,8

81,1

Северо-Западный регион

69,8

6,43

122,2

19,0

4,4

136,3

Северо-Восточный регион

92,3

8,55

153,6

18,0

2,6

128,6

Юго-Восточный регион

77,3

4,29

90,4

21,1

2,3

153,4

Закамский регион

97,1

8,08

166,1

20,6

4,0

149,9

Предкамский регион

72,8

5,74

120,5

21,0

3,6

142,7

Предволжский регион

57,2

6,39

114,6

17,9

5,6

165,7

Примечание: Н.д. — нет данных

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 нию с основными классами других заболеваний ничтожна, и еще резко понизилась в последние годы, особенно среди подростков и взрослых (табл. 2, 3). При этом, по данным ГАУЗ РМИАЦ, ни в одной возрастной группе, ни по какому классу заболеваний, кроме травм и отравлений, подобного не выявлено! Мы полагаем, что диспансерный учет должен быть направлен на улучшение реабилитации пострадавших, следовательно, травмированные пациенты ограничены в своих возможностях. Рассматривая структуру травм и отравлений, необходимо отметить, что свыше половины случаев составляют так называемые «легкие травмы» — поверхностные травмы, открытые раны и вывихи и растяжения (табл. 4). Анализируя динамику структуры травм и отравлений в 2008-2012 гг., можно отметить стабилизацию показателя ожогов и отморожений, поверхностных травм и открытых ран, однако наблюдается незначительный рост переломов верхних и нижних конечностей, позвоночника, костей туловища, черепа и лицевых костей. Необходимо особо отметить почти 3-х кратный рост показателя травм внутренних органов грудной и брюшной областей, таза. Это, пожалуй, наиболее тяжелый контингент пострадавших, имеющий, как правило, сочетанную травму. Они требуют к себе внимания различных специалистов: травматологов, хирургов, реаниматологов, нейрохирургов и др., а также значительных ресурсов здравоохранения. Увеличение удельного веса пострадавших с тяжелыми травмами в РТ за период 2002-2011 гг. было описано нами ранее [3, 4]. Продолжение этой тревожной тенденции должно найти свое отражение в управленческих решениях по развитию травматологической службы республики. Анализируя последствия травм в регионах РТ, следует отметить, что не выявлена прямая причинно-следственная связь между уровнем травматизма и его последствиями (табл. 5). Показатель травматизма, по нашему мнению, говорит лишь о доступности травматологической помощи, налаженности учета и отчетности в ЛПУ и санитарной культуре населения. Иным невозможно объяснить, что сельское население, при показателях травматизма ниже городского более чем в 2 раза, имеет худшие последствия в виде первичного выхода на инвалидность и, особенно, смертности. Видимо, не следует переоценивать значение данного показателя. Анализируя временную нетрудоспособность после травм, мы предполагаем строгие требования к выдаче листка ВН в Казани (3,06 случая и 24,5 дней длительность 1 случая), в то же время, видимо, демократичные требования демонстрируют доктора Северо-Восточного и Закамского регионов (свыше 8 случаев, длительность 1 случая — 18,0 и 20,6 дней, соответственно). Хорошие показатели ВН в Юго-Восточном регионе. Возможно, это следствие того, что в этом промышленно-нефтяном регионе давно налажены на хорошем уровне травматологическая и реабилитационная службы. Показатель первичного выхода на инвалидность имеет чрезвычайно важное социально-экономическое значение. Однако значение этого показателя имеет большой разброс у населения различных районов РТ: начиная от 0,0 (Атнинский и Новошешминский районы) и 0,4 (Мензелинский) до 9,6 на 10 тыс. взрослых в Апастовском районе. Наименьший выход на инвалидность после травм демонстрируют восточные регионы РТ и г. Набережные Челны.

177

Плохие показатели по инвалидности у Северо-Западного, Закамского и Предволжского регионов. Наметившаяся в последние годы общая тенденция к его снижению в РТ [3, 4] вызывает противоречивые чувства, и, как нам кажется, требует детального анализа. Казалось бы, следует радоваться успехам службы, но многократное усложнение регламента и всей процедуры медико-социальной экспертизы могло оказать большее влияние на снижение показателя. Наиболее тяжелым последствием травм является смерть. В последние годы отмечено постепенное понижение показателя смертности от травм и иных внешних причин в целом [3, 4]. Смертность сельского населения РТ традиционно выше, чем городского (соответственно, 163,1 и 104,6 на 100 тыс. человек). Разброс показателя от 82,4 в Набережных Челнах до 242,9 в Алькеевском районе. Лидерами являются Казань и Набережные Челны, отстают Предволжский, Предкамский, Закамский и Юго-Восточный регионы (табл. 5). Таким образом, показатели травматизма за последние 3 года существенно не изменились у всего населения РТ, детей и взрослых. В то же время и без того высокий показатель у подростков существенно увеличился. Последние годы продолжилась тенденция «утяжеления» зарегистрированных травм. В их структуре отмечен 3-х кратный рост показателя травм внутренних органов грудной и брюшной областей, таза, т.е. по сути сочетанных травм. Неуклонно повышается количество пациентов с переломами костей скелета. Показатели относительно легких повреждений стабилизировались. На этом тревожном фоне выявлена чрезвычайно низкая, по сравнению с другими классами заболеваний, диспансеризация травмированных больных. Примечательно, что за 3 года диспансерный учет среди взрослых с такой патологией уменьшился в 2,5 раза, всего населения — в 2,2 раза, подростков — в 1,3 раза. По данным статистического анализа, показатели социально-экономических последствий травматизма в РТ за последние годы не ухудшились. Выявилось, что тип поселения играет основную рольпри инвалидности и смертности от травм и иных внешних причин: показатели сельского населения хуже, чем городского. Для снижения социально-экономических потерь РТ от травматизма необходимо изменить отношение к травматизму и его профилактике. Не вызывает сомнения, что системная профилактика на доказательной основе является более эффективной мерой, чем трактовка травматизма как следствия случайных и неизбежных несчастных случаев, которые можно смягчить только посредством просвещения. При этом сектор здравоохранения играет значимую роль, осуществляя мониторинг травматизма и его анализ, изучая его причины и механизмы, оказывая медицинскую помощь. Однако необходима центральная координирующая роль государственной власти для привлечения к участию в решении данного вопроса и других общественных институтов и секторов экономики с целью выработки и реализации комплексных мер. В управленческих решениях по развитию травматологической службы республики следует учитывать тенденцию к «утяжелению» травм, увеличению доли сочетанных травм, однозначно необходимы меры по улучшению диспансеризации и реабилитации пострадавших от травм и иных внешних причин.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

178

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2

ЛИТЕРАТУРА 1. Амвросов Д.Э., Клименко Г.Я. Травматизм как медико-социальная проблема // Прикладные информационные аспекты медицины. — 2009. — № 11. — С. 121-125.

2. Шайхутдинов И.И., Шапиро К.И., Шерпутовский В.Г. и др. Смертность населения Республики Татарстан от травм и других внешних воздействий // Казан. мед. журн. — 2007. — № 5. — С. 502-505.

3. Шайхутдинов И.И., Ягудин Р.Х., Чернова Е.Г., Галиуллин Ф.Г., Юсупов М.Р. Динамика травматизма и его последствий в республике Татарстан за 2002-2011 гг. // Практическая медицина. — 2013. — № 1-2 (69). — С. 184-193.

4. Шайхутдинов И.И., Ягудин Р.Х, Яфарова Г.Г. Мониторинг структуры и последствий травматизма в Республике Татарстан в начале XXI века // Современное искусство медицины. — 2012. — № 5, Т. 7. — С. 26-32.

5. Ягудин Р.Х., Шайхутдинов И.И., Грубер Н.М. Анализ травматизма и смертность от травм по Республике Татарстан за 2009 г. // Актуальные вопросы травматологии, ортопедии. Материалы научно-практической конференции. — Казань, 2010. — С. 8-10.

6. Фаррахов А.З., Шерпутовский В.Г., Молокович Н.И. и др. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам Республики Татарстан за 2008-2012 годы): учебно-методическое пособие. — Казань, 2013. — 264 с.

REFERENCES 1. Amvrosov D.E., Klimenko G.Ya. Injuries as medical and social problem. Prikladnye informatsionnye aspekty meditsiny, 2009, no. 11, pp. 121-125 (in Russ.).

2. Shaykhutdinov I.I., Shapiro K.I., Sherputovskiy V.G. et al. Mortality and other Republic of Tatarstan of injuries and other external influences. Kazan. med. Zhurnal 2007, no. 5, pp. 502-505 (in Russ.).

3. Shaykhutdinov I.I., Yagudin R.Kh., Chernova E.G., Galiullin F.G., Yusupov M.R. Dynamics of injuries and their consequences in the Republic of Tatarstan for 2002 to 2011. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 1-2(69), pp. 184-193 (in Russ.).

4. Shaykhutdinov I.I., Yagudin R.Kh, Yafarova G.G. Monitoring structure and consequences of injuries in the Republic of Tatarstan

in the beginning of XXI century. Sovremennoe iskusstvo meditsiny.

2012, no. 5, vol. 7, pp. 26-32 (in Russ.).

5. Yagudin R.Kh., Shaykhutdinov I.I., Gruber N.M. Analiz travmatizma i smertnost’ ot travm po Respublike Tatarstan za 2009 g. [Analysis of injuries and deaths from injuries in the Republic of Tatarstan for 2009]. Aktual’nye voprosy travmatologii, ortopedii. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Kazan, 2010. Pp. 8-10.

6. Farrakhov A.Z., Sherputovskiy V.G., Molokovich N.I. et al.

Statistika zdorov’ya naseleniya i zdravookhraneniya (po materialam Respubliki Tatarstan za 2008-2012 gody): uchebno-metodicheskoe posobie [Statistics and other public health and health care (based on the Republic of Tatarstan for 2008 - 2012): Textbook].

Kazan, 2013. 264 p.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 254

‘7 (76) декабрь 2013 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 179

правила офорМления Материалов в Журнал «практическая МедиЦина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (25.05.2012) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru); • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; • сайт редакции – www.mfvt.ru до отправки статьи в редакцию просим вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного на данной странице лицензионного договора. обращаем ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями 1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

не допускается направление в редакЦиЮ раБот, которые опуБликованы в других иЗданиях или посланы для пуБликаЦии в другие Журналы

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. при оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.о. всех авторов, указать ответственного автора для переписки; — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению; — дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, основная должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи (не допускаются сокращения); — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до 250 слов. обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом русскоязычного резюме. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают основное содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2 акушерство. гинекология. эндокринология

‘7 (76) декабрьПРАКТИЧЕСКАЯ 2013 г. МЕДИЦИНА 180

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 255

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть указаны в случае участия компаниипроизводителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование». В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников). в списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с гост р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. общие требования и правила составления». с текстом можно ознакомиться на нашем сайте а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). авторы статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. За публикации статей с аспирантов плата не взимается. для этого аспирант к присылаемой статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения. в случае публикации статьи аспиранта, он указывается первым автором статьи. редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации. если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, Редакция предлагает автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на e-mail указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении Сбербанка России. Сообщаем наши реквизиты: наименование получателя платежа: ооо «Практика» ИНН 1660067701 КПП 166001001 номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в отделение № 8610 СБеРБАНКА РоССИИ г. Казань Приволжское отделение № 6670 г. Казань БИК 049205603 К/с 30101810600000000603 наименование платежа: издательские услуги. плательщик: ФИо ответственного автора статьи, за которую производится оплата После произведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу (843) 267-60-96 или по электронной почте mfvt@mfvt.ru c обязательным указанием оТВеТСТВеННоГо автора и НАЗВАНИЯ статьи.

акушерство. гинекология. эндокринология инновационные технологии в медицине / ТОМ 2

‘4 (80) июль 2014 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 256

‘7 (76) декабрь 2013 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 181г.

Пример оформления статьи: и.и. иванова1, а.а. петров2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

1 2

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения иванова ирина ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 петров андрей анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

I.I. IVANOVA1, A.A. PETROV2 Kazan State Medical University, Butlerova St., 49, Kazan, Russian Federation, 420012 Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

1 2

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders Ivanova I.I. — PhD, Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained…….

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

основной текст статьи…..

ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

REFERENCES 1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy. Farmateka, 2010, no. 7, pp. 40-47. (in Russ.).

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; no. 68, pp. 39-48.

3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11. (in Russ.).

4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.

6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, no. 11, pp. 66-67. (in Russ.).

Мы будем рады сотрудничать с вами! с уважением, редакция журнала «практическая медицина»

инновационные технологии в медицине / ТОМ 2 акушерство. гинекология. эндокринология