Ìåäèöèíñêèé №4 (16)` 2014
,
16+
реклама
г.Казань ул. Декабристов 85 б и телефон 2000527 вн 324 и 232
№ 4(16) 2014
Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Редактор исторической рубрики: проф. Козлов Лев Александрович Журналисты: Абдукаева Гульнара, Гузель Ханипова, Екатерина Пирогова Руководитель отдела продаж: Екатерина Фуреева Менеджеры отдела продаж: Андрианова Ольга, Гиниятуллина Альбина, Борисова Миляуша Дизайнер Диана Шафикова Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96
проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич проф. Галявич Альберт Сарварович проф. Доброквашин Сергей Васильевич доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич
E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru
проф. Мальцев Станислав Викторович
Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) по Республике Татарстан. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ТУ 16-01101 от 08.10.2013.
проф. Мальцева Лариса Ивановна
Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 11.06.14. Дата выхода 19.06.14. Тираж 10 000 экз. 16+ Распространяется бесплатно, выходит один раз в 2 месяца.
www.mfvt.ru
проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна
Сюжет обложки: "Наши учителя" Фото из редакционного архива
Redactionis tabula
Медицинский № 4(16) 2014
3
4
№ 4(16) 2014
ТЕМА НОМЕрА:
content MMX III рубрика
«СчиТАТь НАучивШЕГО МЕНЯ врАчЕБНОМу иСКуССТву НАрАвНЕ С МОиМи рОДиТЕЛЯМи» …Гиппократ
Поздравление министра здравоохранения РТ с Днем медицинского работника ……………………………………….6 Воспоминание об учителе визель А.А. ………………………………………………………………………………………9 Дом ангелов: жизнь с правом на надежду ………………………………………………………………………………..…10 Технологии инновационного здравоохранения …………………………………………………………………………....12 Современный взгляд хирургов на проблему Красильников Д.М.……………………………………………………….16 Воспоминание об учителях Абдрахманов р.М. ……………………………………………………………………………22 Себорейный дерматит: новый путь решения проблемы ………………………………………………………………….22 Принципы реабилитации больных, перенесших инсульт Хабиров Ф.А. ……………………………………………….22 Воспоминание об учителях Фаткуллин и.Ф. ……………………………………………………………………………....29 Репродуктивный план «вне матки»: тонкости исправления ……………………………………………………………...31 Синдром «сухого» глаза зверева О.Г. ……………………………………………………………………………...……….38 Инфекционная безопасность госпитальной среды: современные возможности Шарафутдинова в.и. …………....44 Истоки учения о разрыве матки по рубцу в Казани Козлов Л.А. ……………………………………………………50-46
«
Г к
р Р
с
Íоминанòы êонêурса аê ÷ý÷ýêлýр:
«Медицинский работник года»
Голомышев Илья Викторович Биктимирова Гелниса Нурисламовна Амирова Альбина Изаиловна
"Врач года" Мухина Равия Гаязовна Мерясева Раиса Федоровна Данилов Валерий Иванович
«Медицина спорта высших достижений» Зверева Виктория Владимировна Семиндеров Евгений Файзрахманович Зотов Николай Александрович
«Уникальный случай» Группа врачей ГАУЗ «Городская клиническая больница №7» г. Казани Группа врачей ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» Группа врачей ГАУЗ «Республиканское бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ»
«Лучший врач первичного звена» Гарипова Бану Газизевна Егорова Марина Валерьевна Тагирова Ильсояр Юнусовна
6
№ 4(16) 2014
вафин адель Юнусович - Министр здравоохранения Республики Татарстан
Äîðîãèå êîëëåãè! Ïîçäðàâëÿþ âàñ ñ Äíåì ìåäèöèíñêîãî ðàáîòíèêà – ïðàçäíèêîì ëþäåé, âûáðàâøèõ äëÿ ñåáÿ îäíó èç ñàìûõ áëàãîðîäíûõ, ãóìàííûõ, íî â òî æå âðåìÿ ñëîæíûõ è îòâåòñòâåííûõ ïðîôåññèé. Äåëî, êîòîðîìó ìû ñëóæèì, âðÿä ëè ìîæåò îñòàâèòü êîãî-òî ðàâíîäóøíûì. Ïðîáëåìû çäîðîâüÿ ñàìûì ñåðüåçíûì îáðàçîì âîëíóþò è êàæäîãî êîíêðåòíîãî ÷åëîâåêà, è îáùåñòâî â öåëîì. Îò òîãî, êòî è êàê èõ ðåøàåò, â íåìàëîé ñòåïåíè çàâèñèò áóäóùåå íàøåé ñòðàíû. Áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî ðóêîâîäñòâî Ðîññèè è Òàòàðñòàíà, âîñïðèíèìàÿ îáùåñòâåííîå çäîðîâüå íå òîëüêî êàê ãóìàíèòàðíóþ öåííîñòü, íî è êàê âàæíûé ñòðàòåãè÷åñêèé ðåñóðñ, îêàçûâàåò àêòèâíóþ ïîääåðæêó ìåäèöèíñêîé îòðàñëè, ïðîèñõîäÿò âïå÷àòëÿþùèå ïåðåìåíû â ñîñòîÿíèè åå ìàòåðèàëüíîòåõíè÷åñêîé áàçû. Ïîñëåäíèé è ÷ðåçâû÷àéíî ÿðêèé ïðèìåð – îòêðûòèå â Êàçàíè Ðåñïóáëèêàíñêîãî öåíòðà êðîâè, ïîïîëíèâøåãî ñïèñîê âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé Òàòàðñòàíà. Êîãäà ñìîòðèøü íà âåëèêîëåïíîå îñíàùåíèå òàêèõ ó÷ðåæäåíèé, òåáÿ íåâîëüíî îõâàòûâàåò ãîðäîñòü çà òî, ÷òî â çäðàâîîõðàíåíèè ðåñïóáëèêè óäàëîñü äîáèòüñÿ òàêèõ ïåðåìåí. Âìåñòå ñ òåì ñóùåñòâóåò ÷åòêîå ïîíèìàíèå: ñîâåðøåííîå îáîðóäîâàíèå – òîëüêî ëèøü èí-
ñòðóìåíò â ðóêàõ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ. À ñïðîñ íà òàêèå èõ êà÷åñòâà, êàê êîìïåòåíòíîñòü, ãóìàíèçì, ïîòðåáíîñòü ïîìîãàòü ëþäÿì, ñîñòðàäàíèå è ñàìîîòäà÷à ñî âðåìåíåì íå òîëüêî íå ñíèæàåòñÿ, à, íàîáîðîò, âîçðàñòàåò. Ìåäèöèíñêèé ðàáîòíèê – íå ïðîñòî ñïåöèàëüíîñòü, ïðåäïîëàãàþùàÿ îïðåäåëåííûé íàáîð çíàíèé, íàâûêîâ è óìåíèé, à ÷åëîâåê ñ îñîáîé äóøåâíîé îðãàíèçàöèåé, ïîçâîëÿþùåé áëàãîòâîðíî âëèÿòü íà ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ïàöèåíòà. Ñëîâà íàøåãî âûäàþùåãîñÿ çåìëÿêà Â.Ì. Áåõòåðåâà «Åñëè áîëüíîìó ïîñëå ðàçãîâîðà ñ âðà÷îì íå ñòàëî ëåã÷å, òî ýòî íå âðà÷» íèñêîëüêî íå ïîòåðÿëè àêòóàëüíîñòè. Çà ãîäû ñâîåé ðàáîòû â çäðàâîîõðàíåíèè ÿ âñòðå÷àëñÿ ñ îãðîìíûì êîëè÷åñòâîì ìåäèêîâ âñåõ êàòåãîðèé. Ó ìåíÿ ñôîðìèðîâàëîñü òâåðäîå óáåæäåíèå, ÷òî ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî èç íèõ – ëþäè, ïî-íàñòîÿùåìó ïðåäàííûå ñâîåé ãóìàííîé ïðîôåññèè, îñîçíàþùèå îãðîìíóþ âàæíîñòü âûïîëíÿåìîé èìè ìèññèè. Ñðåäè ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ Òàòàðñòàíà íåìàëî íàñòîÿùèõ ïîäâèæíèêîâ, çàñëóæèâøèõ âåëè÷àéøåå óâàæåíèå ïàöèåíòîâ. Îíè äîñòîéíî ïðîäîëæàþò ëó÷øèå òðàäèöèè îòå÷åñòâåííîãî çäðàâîîõðàíåíèÿ, çàëîæåííûå åùå âî âðåìåíà çåìñêîé ìåäèöèíû. Âñåì èì – ìîÿ âåëè÷àéøàÿ ïðèçíàòåëüíîñòü. Òðóä ìåäèêà âåñüìà íåëåãîê. Åãî òÿæåñòü óñóãóáëÿåò ïîñòîÿííîå áðåìÿ îòâåòñòâåííîñòè çà ÷üþ-òî ñóäüáó. Íî, ñ äðóãîé ñòîðîíû, ñðàâíèòñÿ ëè ÷òî-òî ñ òåì óäîâëåòâîðåíèåì, êîòîðîå èñïûòûâàåò âðà÷, âåðíóâøèé áîëüíîìó óòðà÷åííîå çäîðîâüå, ñïàñøèé ÷üþ-òî æèçíü?! Ýòî, íàâåðíîå, ñàìàÿ âàæíàÿ íàãðàäà çà âñå óñèëèÿ. Æåëàþ, ÷òîáû êàæäûé èç âàñ êàê ìîæíî ÷àùå èñïûòûâàë ýòî ïðåêðàñíîå ÷óâñòâî. Êðåïêîãî âàì çäîðîâüÿ, äîðîãèå êîëëåãè, íîâûõ óñïåõîâ â áëàãîðîäíîì òðóäå, ñ÷àñòüÿ, áëàãîïîëó÷èÿ è îòëè÷íîãî ïðàçäíè÷íîãî íàñòðîåíèÿ!
№ 4(16) 2014
9
Âизель Александр Андреевич — главный пульмонолог Министерства здравоохранения РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ÂПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
Êàæäîãî èç íàñ òâîðèò îêðóæåíèå â êîòîðîì ìû æèâåì. Êàê ãîâîðèòüñÿ, äåòåé íå íóæíî ó÷èòü, ñ íèìè íóæíî ïðîñòî æèòü…  ïðîôåññèîíàëüíûõ äèíàñòèÿõ ýòî æèòè¸ è îïðåäåëÿåò ìíîãîå. Ïîñåìó ìîèì ïåðâûì ó÷èòåëåì áûëà ìîÿ ìàìà – Èðèíà Àíäðååâíà Ñòóäåíöîâà, ïðîôåññîð êàôåäðû ôàðìàêîëîãèè ÊÃÌÓ. Ïåðâûì óðîêîì — áûëî óâàæåíèå êî âñåìó æèâîìó. Êîøêè, êðûñû, ÷åðåïàõà ëÿãóøêè è òðèòîíû, ðûáû, ìûøè, õîìÿêè è êóíèöà, — âåñü ýòîò çîîïàðê áûë äîñòóïåí ìíå ñ ðàííåãî äåòñòâà. Íî âî ãëàâå áûë ïðèíöèï Ýêçþïåðè — îòâåò çà âñåõ, êîãî ïðèðó÷èë… Âòîðûì óðîêîì áûëà ñïîñîáíîñòü îêàçàòü ïîìîùü áîëüíîìó â ëþáîé ìîìåíò. Ôàðìàêîëîã ïî ïðîôåññèè, ìàìà âðà÷åâàëà âñåõ ÷ëåíîâ ñåìüè. Äîëãîé æèçíüþ ìîè áàáóøêè è äåä áûëè îáÿçàíû åé. Êàê ýòî íè ãðóñòíî, «÷óæîé äîêòîð» íå âñåãäà îêàçûâàëñÿ ñïàñèòåëåì, è ïåðâûé èíôàðêò, ðàçâèâøèéñÿ íà ìîèõ ãëàçàõ ó áàáóøêè ñëó÷èëñÿ ïîñëå äåéñòâèé ëèíåéíîé «ñêîðîé»… À ìàìà áûëà â êîìàíäèðîâêå. Òðåòüèì óðîêîì ñòàëà ìåòîäîëîãèÿ íàóêè. Ñ ïåðâîãî êóðñà ÿ ïðèø¸ë â êðóæîê íà êàôåäðó ôàðìàêîëîãèè. Ñàìîå çàíÿòíîå áûëî â òîì, ÷òî íèêòî íå «íàäóâàë ù¸êè» ïðî íàó÷íûå øêîëû è âåëèêèå äîñòèæåíèÿ. Âñå áûëî âåñåëî è èíòåðåñíî, ðàáîòàëè äíåì è íî÷üþ. Áûëî ëþáîïûòíî è êîìôîðòíî, è âñå îêðóæàâøèå òîãäà ëþäè îñòàëèñü äîáðîé ñêàçêîé íà âñþ æèçíü — ïðåïîäàâàòåëè Ð.À. Ãàðàåâ, Ð.Õ. Õàôèçüÿíîâà, È.Ñ. Ìîêðèíñêàÿ è ñòóäåíòû — Ëóèçà Çàëÿëþòäèíîâà, Ñåâà Ìîðîêîâ, Ãóçåëü Ñàëèìãàðàåâà… Ñå-
ãîäíÿ âñå îíè ëèäåðû. Ìåíÿ íèêòî íå çàñòàâëÿë äîìà èäòè â íàóêó èëè ïðàêòèêó. Âñåãäà áûëà îòêðûòà äâåðü äëÿ âûáîðà è… íà ñòîëå «îòêóäàòî» ïîÿâëÿëàñü ïîëåçíàÿ êíèãà. Òåïåðü âïîëíå ÿñíî, ÷òî ýòî áûë âûñøèé ïèëîòàæ ìàòåðèíñêîãî ìåíåäæìåíòà. ×åòâ¸ðòûì óðîêîì áûëà íå ìåíåå èíòåðåñíàÿ îðãàíèçàöèîííàÿ ðàáîòà — Ñîâåò ÑÍÎ, à ïîçäíåå — Ñîâåò ìîëîäûõ ó÷¸íûõ. Òîãäà Èðèíà Àíäðååâíà êóðèðîâàëà ÑÍÎ â èíñòèòóòå. Ïîêàæåòñÿ êîìó-òî ñòðàííûì, íî è ýòî íå áûëî ïîâèííîñòüþ. Ýòî áûëî èíòåðåñíîé æèçíüþ ñðåäè èíòåðåñíûõ ëþäåé. Ðóñòýì Ëèòâèíîâ, Åâãåíèé Âîëêîâ, Ëÿéñàí Ìóõàðÿìîâà, Èñêàíäåð Âàëèòîâ — âñå îíè èç ýòèõ Ñîâåòîâ âîøëè â áîëüøóþ èíòåðåñíóþ æèçíü. È, íàêîíåö, ïÿòûì óðîêîì ñòàë óõîä â êëèíèêó. Òàêèì ìîñòèêîì ñòàë ïðåïàðàò äèìåôîñôîí, ñ êîòîðûì ÿ ðàáîòàë íà ïåðâûì êóðñå ñ êðûñàìè, à â îðäèíàòóðå — ñ áîëüíûì âî Âñåñîþçíîì ÍÈÈ ïóëüìîíîëîãèè. «Êëèíè÷åñêèå êîíôåðåíöèè» ïî äèìåôîñôîíó ïðîõîäèëè äîìà. Âàëåíòèíà Ïàíêîâà, Âàëåðèé Äàíèëîâ, Âèëüäàí Ôàçûëîâ è ìíîãèå äðóãèå ñîñòîÿâøèåñÿ êëèíèöèñòû òîæå øëè «äîðîãîé äèìåôîñôîíà» ñ ìîåé ìàìîé, è ïîòîìó ýòî áûëî ÷àñòüþ ìîåé æèçíè… Óæå áîëüøå 10 ëåò ñ íàìè íåò ìîåãî ïåðâîãî ó÷èòåëÿ. Âñþ ñåáÿ îíà îòäàëà íàì — ñâîèì äåòÿì… Òàê îíà íàçâàëà íå òîëüêî ìåíÿ (åäèíñòâåííîãî ðåá¸íêà), íî è âñåõ ñâîèõ 40 ó÷åíèêîâ, çàùèòèâøèõ ïîä å¸ ðóêîâîäñòâîì êàíäèäàòñêèå è äîêòîðñêèå.
рубрика topic
профессор Стóденöова Èрина Андреевна
10
№ 4(16) 2014
Дом ангелов: жизнь с правом на надежду
рубрика topic
Божьи планы всегда лучше наших. И сколько бы не философствовали люди, сколько долго не искали бы истину жизни, а есть только настоящее. Во что веришь, то и есть. И если ты сейчас жив, значит – ты живешь.
Первый в Республике Татарстан (второй в России) стационарный детский хоспис открылся в Казани. В церемонии открытия принял участие Президент Татарстана Рустам Минниханов, а также Государственный Советник РТ Минтимер Шаймиев, мэр Казани Ильсур Метшин, министр здравоохранения РТ Адель Вафин и другие официальные лица. «Сегодня мы даем старт благому делу, Здесь созданы все условия для детей, которые нуждаются в уходе», - сказал Рустем Миниханов. Президент РТ выразил надежду, что открытие первой очереди хосписа будет лишь началом. «Надеюсь, что и далее бизнес, спонсоры, благотворители не оставят без внимания хоспис», - отметил Рустам Минниханов. Инициатором создания детского хосписа - медицинского заведения для детей с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями - выступил благотворительный Фонд имени Анжелы Вавиловой. На первый этап строительства Детского хосписа за счет благотворительных средств собрано около 71 млн.рублей и выделено Президентом Республики Татарстан Рустамом Миннихановым 50 млн.рублей. По официальным данным: площадь нового здания детского хосписа на улице Академика Королева – 3161,6 кв.м, здание рассчитано на 12 койко-мест, в нем также есть оснащенные всем необходимым процедурные и медицинские кабинеты, гидромассажная ванна, столовая. На втором этапе планируется открытие хосписных коек для населения в возрасте 19-25 лет с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями. Для строительства второго этапа необходимо 60 млн.рублей. Площадь здания второго этапа составит ориентировочно 1661,1 кв.м., и будет рассчитана на 18 коек. Приветствуя гостей открытия нового хосписа, Президент Татарстана Рустам Минниханов сегодня в первую очередь поблагодарил всех тех, кто принимал участие в этом масштабном благотворительном проекте. Он вручил благодарности Президента РТ благотворителям, поддерживающим хоспис. А для нужд самого хосписа Рустам Минниханов передал автомобиль скорой медицинской помощи. Глава благотворительного Фонда имени Анжелы Вавиловой Владимир Вавилов в своем выступлении поблагодарил Первого Президента Татарстана Минтимера Шаймиева, Президента РТ Рустама Минниханова и благотворителей за
№ 4(16) 2014
11
поддержку в строительстве детского хосписа.
Почетные гости осмотрели хоспис, Президент Татарстана высоко оценил уровень оснащения и комфорта, созданного для пациентов. Далее состоялся круглый стол, посвященный развитию паллиативной помощи детям, с участием представителей зарубежных стран и регионов России. Министр здравоохранения РТ Адель Вафин отметил, что такая встреча важна для обмена мнениями экспертов в части развития современных подходов паллиативной помощи детям. В своем выступлении министр рассказал об основных показателях развития здравоохранения для детей в Республике. По словам Аделя Вафина, ежегодно благодаря своевременной диагностике в Республике снижается смертность детей от врожденных пороков сердечно-сосудистой системы, нервной системы и проблем пищеварения. Есть колоссальные достижения в лечении детей с онкологическими заболеваниями. Вместе с тем, подчеркивает министр, медицина не способна излечить все тяжелые прогрессирующие заболевания и задача облегчить состояние таких детей стояла довольно остро. Именно поэтому было принято решение создания хосписа в Казани. В ходе работы круглого стола специалисты поделились опытом организации медицинской помощи тяжелобольным детям. В завершении, Министерство Татарстана выступило с предложением стать инициаторами Российской организации хосписной помощи детям.
рубрика topic
Представитель международной благотворительной организации CARE Юрген Бартольс отметил, что новый хоспис создан с соблюдением всех самых современных требований к подобным заведениям.
12
№ 4(16) 2014
Технологии инновационного здравоохранения - чем дальше, тем интереснее
рубрика topic
«Кто владеет информацией, тот владеет миром» Уинстон Черчилль На сегодняшний день информационные технологии в медицине занимают прочные позиции и продолжают развиваться. Электронные библиотеки, дистанционное управление, диспетчерский центр и другие небезызвестные технологии, внедряемые в лечебно-профилактических учреждениях, - это только первые шаги в обширном информационном поле. Текст: Екатерина Лобанова В связи с высокой актуальностью темы с 10 по 11 июня в Казани состоялась XIII Международная научно-практическая конференция «Технологии инновационного здравоохранения». В числе гостей в зале присутствовали руководители органов здравоохранения, представители ИТ - компаний, руководители российских и зарубежных компаний, работающие в по данному направлению. Приветствие министра здравоохранения РТ Аделя Юнусовича Вафина содержало обозначение актуальности темы и основные акценты по развитию информационных технологий в системе здравоохранения РТ. Приветственную речь произнесли: министр информатизации и связи Республики Татарстан Роман Александрович Шайхутдинов, Председатель оргкомитета конференции Рустам Шамилевич Сунгатов, начальник Управления здравоохранения г. Душанбе Бобокула Гафарович Муминов, представители Узбекистана и Кыргыстана. С информационным докладом выступил генеральный директор ГАУЗ «Межрегиональный кли-
№ 4(16) 2014
13
«На сегодняшний день ЕГИСЗ (единая государственная информационная система здравоохранения), платформа для развития и на данном этапе выполняет административные функции. Сегодня это усложняющий работу врача фактор, и на это тоже следует обращать внимание», - подчеркнул в своем сообщении Р.И. Туишев. Во второй половине дня состоялся круглый стол по вопросам ЕГИСЗ и состоянию дел в регионах. Во второй день научно-практической конференции были проведены круглый стол по теме: «ЕГИСЗ и фонды ОМС: проблемы и задачи в новом информационном пространстве», и заседание профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по внедрению современных информационных систем в здравоохранении.
рубрика topic
нико-диагностический центр», доктор медицинских наук Рустем Наилевич Хайруллин. Он представил опыт внедрения и работы информационных технологий в медицинском учреждении. Были озвучены проблемные моменты и пути их решения, а также обозначена практическая значимость и результативность информатизации современного ЛПУ. Модератор конференции – Ростислав Иванович Туишев (Диспетчерский центр МЗ РТ) представил доклад по информационному обеспечению здравоохранения Республики Татарстан.
№ 4(16) 2014
реклама
на правах рекламы
14
Профессия "медицинский работник" не знает случайных людей. Она собирает ответственных, честных, и преданных клятве своей. Храните верность избранной дороге, и пусть достанет мудрости и сил жить счастливо, спокойно, без тревоги, и чтобы труд ваш только радость приносил.
16
№ 4(16) 2014
ПАНКРЕАТИТ:
современный взгляд хирургов на проблему
на правах рекламы
Высокая актуальность темы диагностики и хирургического лечения острых и хронических панкреатитов собрала ведущих татарстанских и московских специалистов в г.Набережные Челны для обсуждения и передачи опыта по ведению сложных пациентов с данной патологией. 5-6 июня в конференц-зале ГАУЗ «Больница скорой медицинской помощи» состоялась научно-практическая конференция и последующим проведением мастер-класса по эндоскопическим и малоинвазивным вмешательствам у больных с острым и хроническим панкреатитом. Текст: Екатерина Лобанова Приветственное слово произнес заведующий кафедрой хирургических болезней №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Михайлович Красильников. Профессор обозначил актуальность встречи, отметил возможности ГАУЗ БСМП и в плане оснащения, и кадрового потенциала, и инициативы и менеджмента главного врача Хайруллина Айдара Индусовича. После приветственной речи слово было передано Александру Георгиевичу Федорову – доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов. Московский профессор выступил с докладом по теме «Эндоскопическое лечение пациентов с острым и хроническим панкреатитом». Сообщение сопровождалось видеопрезентацией опыта оперативных вмешательств в различных клинических случаях по современным методикам. Доклад «Малоинвазивные вмешательства у больных с острым и хроническим панкреатитом» представил аудитории кандидат медицинских наук, заведующий рентгенхирургическим кабинетом ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ Михаил Анатольевич Бородин. Выступление также сопровождалось видеопрезентацией. После выступлений состоялась конструктивная дискуссия, в которой активно принимали участие гости круглого стола. Во второй половине дня в трех операционных ГАУЗ БСМП г. Набережные Челны проходил мастер-класс по рентгенхирургическому и эндоскопическому лечению пациентов с отягощенной патологией панкреато–билиарной зоны. Операции проходили в несколько этапов, с привлечением эндоскопистов, рентгенхирургов, специалистов по функциональной диагностике. После проведения оперативных вмешательств состоялся «клинический разбор» -обсуждение процесса и результата. В совещании принял участие главный врач БСМП Хайруллин Айдар Индусович. 6 июня профессор Дмитрий Михайлович Красильников прочел лекцию для врачей – хирургическое лечение больных с острым и хроническим панкреатитом, после которой провел мастер-класс совместно с московскими коллегами.
№ 4(16) 2014
17
Применение КВЧ-лазерной терапии в реабилитации спасателей МЧС РТ с хроническим бронхитом в условиях специализированного центра Каратай Роза Сагитовна - заведующая отделением лазерной медицины Республиканского центра реабилитации МЧС РТ имени Ш.С. Каратай
Хронический обструктивный бронхит – это самостоятельное заболевание, входящих в группу хронических обструктивных болезней легких, которые на сегодняшний день являются серьезной проблемой для здравоохранения из-за широкой распространности, прогрессирующего течения, сокращения продолжительности жизни. По последним данным, в России, ХОБ сокращает жизнь больных в среднем на 8 лет. Проведенные в России исследования свидетельствуют о том, что более 25% больных ежедневно обращаются к врачам общей практики, с заболеваниями органов дыхания преимущественно верхнего отдела. Распространенность патологии дыхательных путей носит глобальный характер и занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости по классам и группам болезней. Профессиональная деятельность спасателей аварийноспасательных формирований, пожарных МЧС РТ связана с воздействием экстремальных факторов - нервно-эмоциональными нагрузками, необходимостью принятия решений при дефиците информации и времени, комплексным воздействием вредных химических и физических факторов. Во время ликвидации возгораний наибольшее гигиеническое значение имеет воздействие на пожарных комплекса химических веществ (бензол, формальдегид винилхлорид, азота оксид, серы диоксид и др.).Кроме выделяющихся во время пожаров вредных токсических веществ, на организм пожарных оказывает воздействие ряд физических факторов. Условия труда пожарных во время тушения пожара в теплый период года характеризуются повышением температуры и снижением относительной влажности воздуха, следует учесть, что в холодный период года температура окружающего находиться в пределах 70+80°С. Вследствие этого пожарные вынуждены работать в условиях резкого
перепада температуры, что с учетом обильного намокания защитной одежды не может не сказаться на состоянии их здоровья. Анализ заболеваемости сотрудников ГПС по Республики Татарстан за 2008-2012 г.г показал, что по количеству случаев болезни органов дыхания занимают 1 место в структуре заболеваемости-26.5 %. Наибольший удельный вес в структуре заболеваемости органов дыхания занимает хронический бронхит-42 %. Таким образом, несмотря на строгие требования, предъявляемые к профессиональному отбору лиц для работы в ГПС МЧС, риск возникновения соматических заболеваний от воздействия неблагоприятных факторов трудовой деятельности достаточно велик. С целью профилактики и восстановления нарушенных функций организма и для улучшения качества жизни больным хроническим бронхитом в комплексе реабилитационных мероприятий можно применять КВЧ-лазерную терапии, которая улучшает функциональные показатели внешнего дыхания, способствует увеличению адаптационных резерв человека. Эксперементально-клинические исследования ведущих ученых квантовой терапии, показали, что излучения оптического (лазерного) и КВЧ диапазонов различаются только глубиной проникновения в биоткани, а в основе лежат однотипные механизмы. КВЧ излучение поглощается верхним слоем кожи, где расположена большая часть чувствительных рецепторов. Сильное поглощение вызывает и более высокую концентрацию высвобожденных ионов кальция, т.е воздействие имеет генерализованный характер. Включение ВЛОК в комплексную терапию хронического бронхита приводит к более быстрому наступлении ремиссии, что сопровождается улучшением показателей ФВД
рубрика topic
Традиционные методы лечения хронического бронхита являются мало эффективными. Поэтому поиск эффективных немедикаментозных технологий лечения хронического бронхита остается актуальным.
рубрика topic
18
№ 4(16) 2014
и уменьшением интенсивности ПОЛ, стимулируется эритропоэз и иммунная система. Цель исследования: Оценить эффективность применения сочетанного метода-КВЧ-лазерной терапии в лечении хронического бронхита у лиц, работающих в экстремальных условиях. Методы лечения: в комплексную реабилитацию ввели новые современные технологии: лазерное внутривенное воздействие. КВЧ-воздействие. Осуществлялось с использованием установки для КВЧ-терапии. Лечение заключалось в следующем. Диэлектрический волновод, открытый на конце, с помощью фиксирующего устройства помещался вплотную непосредственно над биологически активными точками (БАТ) – приводился в соприкосновение. Использовались точки J 21 (сюань-цзи), J 22 (тянь-ту), R 27 (шу-фу), IG 15 (цзянь-чжуншу), Р 1 (чжун-фу), Р 2 (юнь-мэнь), VB 20 (фэн-чи), T14 (дачжуй), V 13 (фей-шу), V 43 (гао-хуан), которые располагаются в зонах сегментарной иннервации легких и бронхов и в соответствующих легким и бронхам зонах Захарьина–Геда. Время воздействия на БАТ составляло 2 мин, во время одного сеанса использовалось 7 точек. Материалы и методы. Исследование проводились на базе Республиканского Центрв реабилитации МЧС имени Ш.С Каратая. Объектом исследования были 32 пациента мужского пола с хроническим бронхитом в фазе ремиссии, средний возраст составил 36-52 лет. Наблюдаемых пациентов разделили на 2 группы сопоставимые по полу, возрасту, длительности анамнеза,и особенностям течения заболевания: 1-ая группа - «контрольная» из 16 человек КВЧ терапию, массаж шейно-воротниковой зоны, ЛФК с дыхательной гимнастикой. 2-ая группа состояла также из 16 человек, которым проводилось лазерное облучение крови и КВЧ терапия, массаж, ЛФК с дыхательной гимнастикой. Для изучения эффективности выбранного метода лечения проводилась сравнительная оценка состояния больных в исследуемой и контрольной группах. Оценке подлежали основные симптомы заболевания: кашель, мокрота и одыш-
Группы наблюдения
Уровень здоровья до реабилитации
ка – на основе бальной системы по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) Всем заполняли оценочный лист здоровья до и после реабилитации по разработанным нами критериям согласно Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ). Результаты исследования. По результатам лечения у спасателей, получавших сочетанный метод лечения (КВЧ-лазерную терапию), в сравнении с пациентами «контрольной группы» было установлено ускоренное регрессирование основных симптомов заболевания и нормализации общего состояния. Так у 2-ой группы под действием внутривенной лазерной терапией и КВЧ улучшение наступало на 4-7день, что проявлялось в статистически достоверном снижении частоты приступов кашля, уменьшении количества отделяемой мокроты, менее выраженной одышке, в то время как в контрольной группе аналогичные изменения наблюдались лишь к 9-12–му дню лечения. К окончанию проводимых процедур( 10-12 сеансов), наряду с нормализацией клинико-лабораторных признаков отмечено существенное уменьшение явлений бронхиальной обструкции, что выражалось в достоверном повышении таких прогностически благоприятных показателей ФВД, как FEWI, FEV25, FEV75, PEFR , и уменьшением RV, а также в статистически достоверном приросте FEVI по сравнению с контрольной группой, где результаты анализа заметно отставали. Динамика уровней здоровья спасателей до и после реабилитации согласно МКФ Заключение. Таким образом, наше испытание показало, что сочетанное применение КВЧ терапии и внутривенной лазерной терапии у больных с хроническим бронхитом на фоне проводимой реабилитации ведет к существенному влиянию на течение болезни. Облегчает симптоматику, повышает толерантность к физическим нагрузкам, тормозит прогрессирование болезни, что в целом улучшает качество жизни реабилитанта. Список литературы можно запросить в редакции.
Уровень здоровья после реабилитации
Темп прироста
Основная группа
20.18
15.2
4.9 +0.2
Контрольная
19.8
16.7
3.1+0.18
рубрика topic
реклама
№ 4(16) 2014
19
№ 4(16) 2014
реклама
рубрика topic
20
реклама
рубрика topic
реклама
№ 4(16) 2014
21
22
№ 4(16) 2014
профессор Даутов Фидаэль Фасхиевич
профессор
Баткаев
Эдуард
алексеевич
рубрика topic
Абдрахманов Расим Ìиндрахманович – заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ÂПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, членкорреспондент АН РТ
В моей жизни было много учителей. Каждый из них сыграл большую роль в становлении меня как врача. Каждому я благодарен, люблю и ценю всей душой. ….И, наверное, я так бы и остался только практикующим врачом, если бы не профессор Даутов Фидаэль Фасхиевич, который привлек меня к научной деятельности. Сейчас моему учителю 77 лет, а в то время мы вместе, молодые, активные, инициативные впервые изучали кожную заболеваемость на промышленном предприятии "Нижнекамскшина", определяя зависимость кожной заболеваемости от условий труда. Разработали ряд мероприятий: клинических, гигиенических по охране труда, которые позволили снизить заболеваемость на этом производстве. Медицина труда – одно время забытое
направление, повлекшее за собой рост профзаболеваемости, и сейчас вновь актуальное направление. И если сегодня поднимать результаты наших исследований – они востребованы и могут быть продолжены и дополнены. Руководителем моей докторской диссертации стал профессор Баткаев Эдуард алексеевич, в настоящее время он заведует кафедрой дерматовенерологии Российского университета дружбы народов в (г.Москва), Вместе с ним мы изучали дерматовенерологическую заболеваемость в различных районах Республики Татарситан, в сельских районах. Что происходит между нами сейчас в плане общения: безусловно, общаемся.. Люблю, уважаю, ценю….
СЕБОрЕйНый ДЕрАМАТиТ: новый пуòü реøения проблемы
На кафедре дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета идет активное изучение такой проблемы, как себорейный дерматит. Лечение данного заболевания непростое, и заслуживает внимания ученых и практикующих врачей. Текст: Екатерина Лобанова О том, какие терапевтические подходы относительно себорейного дерматита применяются сегодня с наибольшей эффективностью, мы попросили рассказать заведующего кафедрой дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета, доктора медицинских наук, профессора Расима Миндрахмановича Абдрахманова. - НАСКОЛьКО АКТУАЛьНО ЗАБОЛЕВАНИЕ – СЕБОРЕй-
Ный ДЕРМАТИТ, И КАКОВА ЕГО РАСПРОСТРАНЕННОСТь? - Себорейный дерматит - распространенное состояние, заболеваемость, по данным различных исследований, составляет от 2 до 5%. Оно чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболевание обычно начинается в пубертатном периоде и наиболее распространено в возрасте около 40 лет. Пациентов с себорейным дерматитом среди жителей Та-
тарстана много, и это говорит об актуальности проблемы. - Какова этиология заболевания? - Под себореей понимают заболевания кожи, характеризующиеся превышением нормы выделения из расширенных сальных желез. Отлагающийся секрет пропитывает отторгнутые составные части эпидермиса, вследствие чего образуется или маслянистая (seborrhоea oleosa) или сухие (seborrhоea sicca) наслоения. При локализации жирной себореи на лице кожа приобретает лоснящийся, маслянистый вид. На волосистой части головы она вызывает пропитывание жиром всего эпидермиса. Сухая себорея, напротив, характеризуется сухостью кожи головы и волос. Кожи головы покрывается массой мелких чешуек. Вследствие присоединения воспалительных факторов возникает себорейный дерматоз в зонах с большим содержанием сальных желез, а именно на волосистой части головы, лице и верхней части туловища. В настоящее время нет единого мнения об этиологии и патогенезе дерматоза. В современной литературе рассматриваются следующие факторы, определяющие развитие заболевания: микробный агент (Pitirosрorum orbicularе), себорейный статус, иммунные и эндокринные нарушения, органические и функциональные поражения нервной системы. Следует отметить, что данные об их значении в этиологии и патогенезе дерматоза крайне противоречивы. По-видимому, ведущая роль того или иного фактора проявляется в каждом конкретном случае по-разному. - А если говорить о лечении, то, исходя из неясности причин возникновения заболевания, оно направлено на устранение симптомов? - Лечение себорейного дерматита проводится, в основном, противовоспалительными, антимикробными, иммунотропными и противогрибковыми средствами. С этой целью рекомендуются слабые кортикостероидные кремы и мази, растворы, в том числе в сочетании с антибиотиками. Однако после их отмены быстро возникают рецидивы. Кроме того, местное использование глюкокортикостероидов, особенно первых поколений, ограничивается известными побочными эффектами, что оказывает влияние на тактику лечения. Поэтому очень важно после первичного лечения проводить поддерживающую терапию негормональными препаратами. - На вашей кафедре проводилось исследование, касающееся лечения себорейного дерматита. Расскажите, пожалуйста, о нем более подробно. - Диагноз себорейного дерматита основывался на данных характерной клинической картины. Проведено лечение 62 больных в возрасте от 18 до 56 лет с давностью заболевания от 3 месяцев до 10 лет со средним количеством рецидивов от 1 до 5 раз в год с различными формами себорейного дерматита согласно клинических рекомендаций Российского общества дерматовенерологов. Для поддерживающей терапии применяли препараты содержащие в
23
своем составе антисептический стимулятор Дорогова. Наносили необходимое препарата на кожу на 10-20 минут один раз в день. Для оценки безопасности препарата проводили анализ крови, мочи и биохимические исследования крови пациентов. Динамику функционального состояния кожи во время поддерживающей терапии определяли при помощи многопараметрового аппарата для диагностики кожи «Multi Skin Test Centre MC 900». - Каких результатов вы достигли благодаря данному виду лечения? Мы наблюдали следующую клиническую картину: кожный процесс при себорейном дерматите обычно локализовался на коже волосистой части головы, лица, ушных раковин и был представлен эритематозно-сквамозными очагами, бляшками с серозно-гнойными корками, после снятия которых обнаруживалась мокнущая поверхность. Высыпания на коже лица обычно сочетались с поражением волосистой части головы. В случае локализации процесса в складках кожи наблюдался отек, гиперемия, мокнутие, болезненные трещины, чешуйкокорки. В острой стадии назначались антигистаминные препараты (клемастин в/м 1мг/мл 1раз в сутки в течение 10-15 суток; хлоропирамин внутрь 0,025 1 раз в сутки в течение 10 дней). При наличии очагов со вторичным инфицированием - антибактериальные препараты по рекомендуемой схеме. В зависимости от клинической картины назначались препараты для наружного лечения, обладающие противовоспалительным, дезинфицирующим и противозудным действием (примочки с 2 % раствором борной кислоты, 1 % раствором танина). При остром воспалении основными противовоспалительными препаратами для наружного применения являлись глюкокортикостероиды. После проведенного курса лечения у 3 больных не удалось добиться ремиссии патологического процесса и они были направлены на консультации гастроэнтеролога и эндокринолога. Больные с полной ремиссией (59 человек) нами были взяты для дальнейшего наблюдения. Были сформированы 2 группы ( основная – 30 человек и группа сравнения – 29 человек). Для объективности исследования все основные показатели в обеих группах были максимально стандартизированы (степень клинических проявлений, возраст, стаж болезни, профессия, пол и т.д.) В процессе наблюдения после окончания лечения проводилась оценка динамики восстановления функционального состояния кожи. В работе большое внимание уделялось оценке качества жизни и ее динамике в период наблюдения. Это дало возможность стандартизировать и оценить также и субъективные факторы, касающиеся переживаний и поведения пациента, чтобы привлечь их к оценке течения заболевания и эффективности поддерживающей терапии.
рубрика topic
№ 4(16) 2014
24
№ 4(16) 2014
Бактерицидное действие в отношении Г+ и ГБактерий, включая устойчивые Госпитальные штаммы
противоГриБковое действие на дроЖЖевые и дроЖЖеподоБные ГриБы (CANDIDA AlbICANs, CANDIDA TROPICAlIs, CANDIDA kRuseI и т.д.), дерматоФиты (TRIChOPhyTON veRRuCOsum, ePIDeRmOPhyTON flOCCOsum, mICROsPORum CANIs и т.д.), включая Флору с реЗистентностью к Химиотерапевтическим препаратам не всасывается и не оБладает местно-раЗдраЖающим и аллерГиЗирующим действием на слиЗистые оБолочки и коЖные покровы
противовирусное действие (вирусы Герпеса, аденовирусы) действует против простейшиХ (триХомонады, Хламидии и др.)
стимулирует ЭпителиЗацию и репаративные процессы в ране, ускоряет ЗаЖивление
рубрика topic
повышает чувствительность Бактерий, ГриБов и простейшиХ к действию антиБиотиков
Х
п о к а з а н и я ирургия, травматология, комбустиология, челюстно-лицевая Хирургия
Первичная хирургическая обработка ран Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей и опорно-двигательного аппарата Трофические язвы, пролежни Лечение ожогов I-IV степени
о ториноларингология Гнойно-воспалительные заболевания среднего уха, придаточных пазух носа, гортаноглотки, трахеи в монотерапии и комплексном лечении Острые и хронические тонзиллиты, фарингиты, ларингиты, синуситы, отиты, в том числе осложненные перфорацией барабанной перепонки педиатрия, т ерапия, пульмонология, фтизиатрия
Лечение и профилактика воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей Профилактика и лечение заболеваний вирусной этиологии (грипп, ОРВИ, герпес и др.) Туберкулезный эндобронхит (как средство местной терапии в комплексе с противотуберкулезными препаратами)
акушерство, гинекология Профилактика и лечение нагноений послеродовых травм, ран промежности и влагалища, послеродовых инфекций Профилактика гнойных осложнений при проведении «малых» гинекологических операций и диагностических манипуляций Лечение воспалительных заболеваний бактериальной, грибковой и вирусной этиологии (вагинит, вульвовагинит, эндометрит, цервицит и др.)
урология Комплексное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний (уретрит, цистит, простатит, уретропростатит, баланопостит и др.) Профилактика инфицирования при диагностических манипуляциях, а также при длительной катетеризации
д ерматовенерология Гнойничковые заболевания кожи: стафилодермии и стрептодермии, дерматозы, осложненные вторичной инфекцией, вызванной бактериями и грибами Индивидуальная профилактика заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес, генитальный кандидоз и др.)
Производитель – компания «Инфамед», 123056, Москва, а/я 46. Тел./факс: (495) 775-83-21 E-mail: infamed@ infamed.ru, www.miramistin.ru
№ 4(16) 2014
25
Принципы реабилитации больных, перенесших инсульт Острое нарушение мозгового кровообращения представляет одну из основных причин инвалидизации и смертности населения. По данным статистики, в США расходы, связанные с лечением и реабилитацией пациентов с инсультом, а также экономические потери, связанные с потерей трудоспособности, составляют 6,5-11,2 миллиарда долларов в год. В Российской Федерации, где ежегодно регистрируют 450 тысяч случаев инсультов и на каждые 100 тысяч населения приходится 600 пациентов с последствиями инсульта, из которых 60% остаются инвалидами. В Татарстане на эту проблему обращено пристальное внимание. Текст: Екатерина Лобанова В крупных городах и районах республики созданы сосудистые центры, где оказывается высокотехнологичная помощь в первые 6 часов после начала заболевания, для того, чтобы не допустить неврологических последствий после инсульта и инвалидизации пациента. Достигнуты существенные достижения в диагностике, лечении и профилактике ишемического инсульта, позволившие в значительной степени снизить летальность и улучшить функциональный прогноз. Организована и реабилитационная служба, где внедрены в практику новые методы, позволяющие в значительной мере снизить последствия инсульта. Данным направлением занимается кафедра неврологии и мануальной терапии КГМА, базирующаяся в РКНЦ МЗ РТ. О том, насколько эффективны новые реабилитационные методики состоялся наш разговор с профессором Фаритом А. Хабировым. - РКНЦ МЗ РТ состоит из четырех отделений, общая коечная мощность которых составляет 160 мест круглосуточного стационара и 35 коек дневного стационара и 17 коек санаторно-курортых для долечивания больных после ОНМК. Два отделения находятся в центре Казани на улице Ватутина и оказывают специализированную помощь пациентам с заболеваниями периферической нервной системы. Два неврологических отделения расположены в пригородной зоне в поселке Боровое Матюшино. Туда на реабилитацию направляются больные с неврологическим дефицитом после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, травм черепа и спинного мозга, а также после различных сложных заболеваний, которые дают последствия в виде нарушения тех или иных
функций организма. - Каковы основные принципы реабилитации больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения? - К основным принципам реабилитации больных, перенесших инсульт, следует отнести раннее начало реабилитационных мероприятий с активизацией пациента, мультидисциплинарный организованный подход, непрерывность, последовательность и преемственность на всех этапах ее проведения. Доказано, что ранняя мобилизация и вертикализация пациента после инсульта благодаря широкому применению стандартной и нейрофизиологической лечебной гимнастики приводит к значительно лучшему функциональному восстановлению. В большинстве случаев (более 80%) двигательные расстройства (гемипарезы, монопарезы) определяют степень инвалидизации, утрату трудоспособности и нарушения бытовой активности. Реабилитация больных после инсульта не исчерпывается мероприятиями по восстановлению только двигательных функций. Другие расстройства, обусловливающие необходимость проведения реабилитации, включают нарушения речи (различные афазии) и других высших корковых функций, сенсорные расстройства, дисфагию, зрительные нарушения и так далее. - Какие на сегодняшний день методы зарекомендовали себя, как эффективные при реабилитации больных, перенесших инсульт? - В своей практике мы активно используем метод лечения движением – кинезиотерапию. С учетом того, что процес-
рубрика topic
Хабиров Фарит Ахатович – главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический неврологический центр» МЗ РТ, заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор
рубрика topic
26
№ 4(16) 2014
сы восстановления функциональной активности сохранных нейронов и функциональной реорганизации наиболее активно протекают в ранние сроки после инсульта, реабилитация должна начинаться как можно раньше — в первые сутки, причем кинезиотерапии отводится важнейшее значение. Основная цель этих мероприятий направлена на предотвращение развития контрактур, пролежней и восстановлению движений в «парализованных» конечностях. Нами применяется методика PNS – проприоцептивное нервно-мышечное облегчение или «проторение», то есть, указанная методика способствует «обучению» новых нервных клеток, отвечающих за движение. В дальнейшем кинезиотерапия предназначена решать две основные группы задач — общетонизирующее воздействие на организм, тренировка сердечно-сосудистой системы, активизация мозговой гемодинамики; и воздействие на двигательные нарушения (в восстановительном периоде заболевания — содействие восстановлению двигательных функций, в резидуальном — выработка субкомпенсаций, разработка контрактур). Из методов физиотерапии, традиционно используемых в реабилитации больных после инсульта, следует упомянуть мероприятия по уменьшению спастичности, которая вносит существенный вклад в инвалидизацию больных. Сегодня благодаря этому методу мы достигли неплохих результатов - 65% пациентов, перенесших инсульт и поступивших к нам в ранней стадии реабилитации, пришли за выпиской самостоятельно, на своих ногах, а не в инвалидном кресле. С целью уменьшения асимметрии позы и улучшения устойчивости в вертикальном положении используют различные виды баланс-терапии: стептренировку, специальные лечебно-гимнастические упражнения и метод функционального биоуправления с обратной связью по статокинезограмме с применением компьютерно-стабилографического комплекса. Получены доказательства того, что тренировка равновесия после инсульта в независимости от выбранного метода способствует улучшению устойчивости пациента в вертикальной позе, уменьшает асимметрию шага при ходьбе, повышает скорость и правильность походки Также используется кондуктивная терапия, направленная на развитие мелкой моторики рук, что очень важно при парезе верхних конечностей. Кроме этого, в клинике используется метод биологической обратной связи, и как дополнительные ЛФК; массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия. Безусловно, мы не обходимся без фармакотерапии: сегодня разработаны достаточно эффективные препараты для восстановления функции нервных клеток. Весь этот комплекс при правильном лечебном подходе достаточно эффективен и дает хорошие результаты. Необходимо также отметить, что в реабилитации имеет значение не столько оборудование, как, например, при диагностике и оказании высокотехнологичной помощи пациентам в остром периоде инсульта, сколько правильный подход к лечению. Мы создали общий алгоритм лечения, включающий вышеперечисленные методы, с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту.
- Как происходит реабилитация речевых нарушений, которые не редкость у больных, перенесших инсульт? - Примерно у каждого третьего пациента с инсультом, локализующимся в левой гемисфере, развивается афазия, в 70% случаев сочетающаяся с парезом мышц языка, то есть речевые нарушения имеют сложное патогенетическое происхождение, что требует комплексного подхода к реабилитации. В основе восстановления речевых нарушений лежат многократно повторяемые упражнения на артикуляцию и фонацию, помогающие пациенту приспособиться к имеющемуся двигательному дефициту лицевой мускулатуры и языка. Также упражнения направлены на активацию сохранившихся речевых центров головного мозга. В процессе занятий пациент отрабатывает произношение отдельных букв, слов и коротких словосочетаний. Доказано, что пять или более часов занятий в неделю с логопедом оказывает значительно лучшее функциональное восстановление, чем самостоятельное занятие пациента. Особо эффективным оказывается групповое обучение пациента речи и письму. - Как происходит отбор пациентов на реабилитацию? - Отбор пациентов осуществляется специально созданной комиссией, в составе которой — заместитель главного врача по медицинской части М.А. Васильева и заместитель главного врача по клинико-экспертной работе Л.И. Еникеева. Определены все показания и противопоказания для направления больных на реабилитацию, в том числе и после инсультов. Если больной не может самостоятельно передвигаться, решается вопрос о пребывании в реабилитационных отделениях ухаживающего родственника. У нас имеется договор с Фондом социального страхования и лицензия на санаторно-курортное лечение. Согласно договору, больные — работающие граждане — направляются на долечивание после ОНМК. По этой линии в прошлом году у нас было пролечено более 300 больных. К сожалению, необходимо отметить, что иногда к нам поступают больные, перенесшие инсульт, в направлении которых указано, что нет противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы к проведению восстановительного лечения. О том, что таковые все-таки имеются, выясняется при осмотре больного в отделении нашей больницы. Это влияет на возможность проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме. Подытожив, хотелось бы отметить, что основной составляющей эффективности лечения пациента с ОНМК в раннем периоде является разносторонняя реабилитация силами мультидисциплинарной бригады, позволяющая уменьшить выраженность тех или иных неврологических, и, прежде всего, двигательных нарушений. Для нас особенно важна индивидуальная работа доктора, среднего медицинского персонала с каждым больным. Физическая реабилитация — это «ручной труд», и, конечно, мастерское исполнение специалиста.
*
на правах рекламы
28 № 4(16) 2014
№ 4(16) 2014
29
 êàáèíåòå ó ïðîôåññîðà Èëüäàðà Ôàðèäîâè÷à Ôàòêóëëèíà âèñèò ïîðòðåò åãî ó÷èòåëÿ - Çàéíàá Íàçèïîâíû ßêóáîâîé. È ýòî äàæå íå òîò âûñîêèé óðîâåíü ïðèçíàòåëüíîñòè, óâàæåíèÿ è áëàãîäàðíîñòè… ýòî íàñòîÿùàÿ, èñêðåííÿÿ ÷åëîâå÷åñêàÿ ïðåäàííîñòü è ëþáîâü ê ñâîåìó äóõîâíîìó íàñòàâíèêó. «Â 1974 ãîäó, áóäó÷è ñòóäåíòîì 5 êóðñà, ÿ ïîçíàêîìèëñÿ ñ Çàéíàá Íàçèïîâíîé ßêóáîâîé, è áûë ïîêîðåí ýòîé æåíùèíîé, åå õàðàêòåðîì, âåëèêîäóøèåì, èíòåëëåêòîì, ïîëîæåíèåì â îáùåñòâå, äðóæåëþáèåì», - ãîâîðèò ïðîôåññîð î ñâîåì ó÷èòåëå. «Îíà ñòàëà íå
ïåðåäàòü äóõ âðà÷à, ìîðàëüíóþ ñòîðîíó ÷åëîâåêà, íàäåâøåãî áåëûé õàëàò». Ïðîôåññîð Çàéíàá Íàçèïîâíà ßêóáîâà çàâåäîâà-
Ильдар Фаридович Фаткуллин - заведующий кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО "Казанский государственный медицинский университет" МЗ РФ, доктор медицинских наук, председатель общества акушеров-гинекологов РТ
профессор Зайнаб назиповна якубова
ëà êàôåäðîé àêóøåðñòâà è ãèíåêîëîãèè ¹2 â ïåðèîä ñ1968 ïî 1984 ãîä. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ðîäèëàñü â ïðîñòîé ðàáî÷åé, ìíîãîäåòíîé ñåìüå, îíà, áëàãîäàðÿ ñâîèì ìîðàëüíûì êà÷åñòâàì è èíòåëëåêòó, çàíèìàëà î÷åíü âûñîêîå ïîëîæåíèå â ñîâåòñêîì îáùåñòâå è áûëà â äðóæåñêèõ îòíîøåíèÿõ ñ Âàëåíòèíîé Âëàäèìèðîâíîé Òåðåøêîâîé, âèäíûìè çàðóáåæíûìè è îòå÷åñòâåííûìè ïîëèòè÷åñêèìè äåÿòåëÿìè. Îíà, ìîæíî ñêàçàòü, â ïåðèîä «õîëîäíîé âîéíû» ñòàëà äëÿ íèõ ìîñòèêîì äðóæáû, ìèðà è äèïëîìàòèè. Âìåñòå ñ òåì Çàéíàá Íàçèïîâíà ßêóáîâà áûëà îëèöåòâîðåíèåì ìîðàëüíûõ êà÷åñòâ âðà÷à: âåëèêîäóøíà, âäóì÷èâà, ýëèòíà. È áóäó÷è ÷åëîâåêîì, êîòîðàÿ ïðîæèëà íåïðîñòóþ æèçíü, ñóìåëà ñîõðàíèòü ÷åëîâåêîëþáèå è öàðñòâåííîå âåëèêîäóøèå. Âñå íàó÷íûå ðàáîòû ïðîôåññîðà Çàéíàá Íàçèïîâíû áûëè ÷åòêîé ïðàêòè÷åñêîé íàïðàâëåííîñòè. Îíà - îáëàäàòåëü àâòîðñêîãî ñâèäåòåëüñòâà ìåòîäà ïðîôèëàêòèêè àòîíè÷åñêèõ êðîâîòå÷åíèé, àâòîð ïðèìåíåíèÿ «ãîðìîíàëüíûõ ùèïöîâ» è ñïîñîáà îïðåäåëåíèÿ âåñà âíóòðèóòðîáíîãî ïëîäà ïðè 32-íåäåëüíîì ñðîêå áåðåìåííîñòè. Áîëüøîé âêëàä âíåñ¸í Çàéíàá Íàçèïîâíîé â
рубрика topic
ïðîñòî ðóêîâîäèòåëåì ìîåé êàíäèäàòñêîé äèññåðòàöèè, äëÿ ìåíÿ îíà ñäåëàëà áîëüøåå â æèçíè – ñóìåëà
30
№ 4(16) 2014
äàð Ôàðèäîâè÷ Ôàòêóëëèí. --------------------------------------------------------«À âñåìó òîìó, ÷òî ÿ óìåþ äåëàòü ðóêàìè, êàê ïðàêòèêóþùèé àêóøåð-ãèíåêîëîã ñôîðìèðîâàëñÿ ïîä ÷óòêèì âëèÿíèåì íåçàáûâàåìîé Ôëîðû Àáäðàõìàíîâíû Ìèôòàõîâîé – äîöåíòà íàøåé êàôåäðû. Èìåííî îíà íàó÷èëà ìåíÿ ïîäõîäàì ê äèàãíîñòèêå, ÷ðåçâû÷àéíîé îñòîðîæíîñòüþ â íàçíà÷åíèè îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ÷òî ñåé÷àñ íàçûâàþò «àêóøåðñêîé àãðåññèåé». Îíà îáëàäàëà ïîðàçèòåëüíîé ñïîñîáíîñòüþ ïî-
рубрика topic
êîðÿòü è âûçûâàòü äîâåðèå ó ïàöèåíòà», - ãîâîðèò ïðîôåññîð Èëüäàð Ôàðèäîâè÷ Ôàòêóëëèí.
доцент Флора абдрахмановна Мифтахова
Ñòàòü ïîõîäêà, âñåãäà áåçóïðå÷íàÿ îäåæäà, äîñòîèíñòâî, ãîðäîñòü âìåñòå ñ èñêðåííåì ñîïåðåæèâàíèåì ëþäÿì – ýòî âñå óäèâèòåëüíûì îáðàçîì ñî÷åòàëîñü â ñèëüíîé ëè÷íîñòè Ôëîðû Àáäðàõìàíîâíû.
ðàçðàáîòêó ìåòîäîâ ïðåäóïðåæäåíèÿ íåïëàíèðóåìîé áåðåìåííîñòè, ÷òî ïðèâåëî ê ñíèæåíèþ  80-90 ãîäû åå ïîïóëÿðíîñòü ñðåäè àêóøå÷èñëà àáîðòîâ. Ñîçäàííûé ïî å¸ èíèöèàòèâå â ðîâ-ãèíåêîëîãîâ íå çíàëà ñåáå ðàâíûõ, à ãëàâíîå, Êàçàíè Öåíòð ïðîôèëàêòèêè áåðåìåííîñòè ïî- áóäó÷è íåîäíîçíà÷íûì ïî õàðàêòåðó ÷åëîâåêàçàë áîëüøóþ ýôôåêòèâíîñòü ÂÌÑ, èõ øèðî- êîì, îíà âñåãäà âêëàäûâàëàñü â «ðåïóòàöèþ ïðîêóþ äîñòóïíîñòü è áåçîïàñíîñòü. Íàó÷íûå èñ- ôåññèè». È ýòî áûëî äëÿ íåå, íàâåðíîå, ñàìûì ñëåäîâàíèÿ ïî äàííîé ïðîáëåìå, ïðîâåä¸ííûå å¸ îïðåäåëÿþùèì â æèçíè. «Îíà ïî-íàñòîÿùåìó ó÷åíèêàìè (Ð.Õ. Àìèðîâ, Ð.Ñ. Áàðûøêèíà, Á.Ì. «âûðàñòèëà», äðóãèõ ñëîâ è íå ïîäîáðàòü, ñîòÊîøêèí), äàëè âîçìîæíîñòü ðàçðåøèòü ìíîãèå ïðàêòè÷åñêèå âîïðîñû, óñòàíîâèòü ïîêàçàíèÿ è ïðîòèâîïîêàçàíèÿ, âðåìÿ è äëèòåëüíîñòü ýêñïîçèöèè; áûëè èçó÷åíû íåêîòîðûå èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû, âîïðîñû ñíèæåíèÿ ÷èñëà àáîðòîâ è çàáîëåâàåìîñòè òðóæåíèö êðóïíûõ ïðîìûøëåííûõ ïðåäïðèÿòèé, ÷òî ñïîñîáñòâîâàëî óëó÷øåíèþ èõ çäîðîâüÿ. Ìåòîä ÂÌÑ áûë îäîáðåí íà êîëëåãèÿõ ÌÇ ÐÑÔÑÐ è ÑÑÑÐ, à öåíòð ïðîôèëàêòèêè íåïëàíèðóåìîé áåðåìåííîñòè ÒÀÑÑÐ áûë ïðèçíàí îïîðíûì ïóíêòîì ïî êîíòðàöåïöèè ÐÑÔÑÐ. È ñàìîå âàæíîå, ÷òî áûëî â íåé – ýòî îòíîøåíèå ê æèçíè, äâîðÿíñêîå.  ñàìîì ëó÷øåì ïîíèìàíèè», - îòìå÷àåò ó÷åíèê ïðîôåññîð Èëü-
íè íàøèõ èíòåðíîâ è îðäèíàòîðîâ. Âî ìíîãîì, áëàãîäàðÿ åé, ìîé ñûí èçáðàë àêóøåðñòâî è ãèíåêîëîãèþ ñâîåé ñïåöèàëüíîñòüþ. Êëèíè÷åñêàÿ êàôåäðà – ýòî áûëî äëÿ íåå âñåì, îíà ñóìåëà ñâîèì ïðèìåðîì è ïîíèìàíèåì ñîçäàòü âûñøèé óðîâåíü ìåäèöèíñêîãî êîëëåêòèâà». Óìåðëà îò òÿæåëîé áîëåçíè Ôëîðà Àáäðàõìàíîâíà Ìèôòàõîâà â ïðîøëîì ãîäó, â âîçðàñòå 70-òè ñ íåáîëüøèì. Íî åå ñèëüíûé õàðàêòåð, åå îòíîøåíèå ê æèçíè íå ïîçâîëèë îêðóæàþùèì äàæå çàìåòèòü òîãî, ÷òî íà åå ïëå÷àõ ëåæàë ãðóç íåèçëå÷èìîé áîëåçíè. Âîò íàñòîëüêî ñèëüíîé ëè÷íîñòüþ áûëà äîðîãàÿ è ëþáèìàÿ Ôëîðà Àáäðàõìàíîâíà Ìèôòàõîâà.
№ 4(16) 2014
31
Много слов сказано и чиновниками, и научными деятелями и практикующими акушерами-гинекологами о сохранении репродуктивного потенциала в России в целом, и Татарстана, в частности. Многое сделано для укрепления и развития акушерско-гинекологической службы нашей республики, но, тем не менее, нерешенных вопросов остается достаточное количество. Одним из таковых является внематочная беременность. Во всем мире в акушерской теории и практике проблема внематочной беременности занимает одно из приоритетных мест и представляет собой целый ряд вопросов, которые необходимо разрешить. Ее актуальность напрямую зависит и от степени тяжести и от распространенности. Внематочная беременность занимает ведущее место в структуре острой гинекологической патологии и 5-6-ое среди причин материнской смертности. Данные исследований подтверждают и факт того, что внематочная беременность отрицательно влияет на репродуктивное здоровье женщин, являясь причиной бесплодия и повторной эктопической беременности. Текст: Екатерина Лобанова «К сожалению, летальный исход от кровотечений, связанных с внематочной беременностью, с оговоркой, что не выявлено серьезных ошибок и к этому способствовали обстоятельства, носит непредотвратимый характер», - прокомментировал актуальность проблемы профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин. - Какие именно обстоятельства, и каким образом они могут быть предотвращены? - Поздняя обращаемость, несвоевременное оказание медицинской помощи (не по вине лечебного учреждения) – например, если трагедия случается в домашних условиях и пациентка вовремя не вызывает скорую помощь. Повлиять на некоторые факторы, уменьшающие риск возникновения внематочной беременности можно. Если обратиться к истории, то можно наблюдать такие закономерные явления: как только в России были легализованы медицинские аборты, произошло снижение смертности от криминальных абортов. Но и структура гинекологической заболеваемости изменилась – воспалительные заболевания, внематочная беременность, бесплодие – все увязывается с высокой распространенностью аборта как, к сожалению, основного «национального» метода регуляции рождаемости в России. - Какие методы используются для определения внематочной беременности и в чем заключаются трудности диагностики?
- Диагностические мероприятия должны быть начаты незамедлительно, а их объем зависит от состояния больной. Внутрибрюшное кровотечение при картине геморрагического шока требует незамедлительного хирургического вмешательства. При подозрении на прогрессирующую внематочную беременность или прервавшуюся по типу трубного аборта и удовлетворительном состоянии пациентки «золотым стандартом» являются проведение УЗИ (визуализация плодного яйца) и определение уровня хорионического гонадотропина при необходимости с интервалом в 3-4 дня до подтверждения или исключения диагноза. В сомнительных случаях (положительные тесты на беременность при отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и предполагаемом ее сроке 3-4 недели) показана диагностическая лапароскопия при которой, однако, возможен ложно-отрицательный результат. При наличии хорошо оснащенной круглосуточной диагностической службы показания к кульдоцентезу (пункции заднего свода) должны быть ограничены. Есть случаи, когда внематочная беременность остается не распознанной, потому что женщина, минуя этап неблагополучия, не обращается к врачу. Для таких случаев существует термин «старая внематочная беременность», и сколько таких пациенток – до конца не исследовано, поскольку данные не регистрируются статистикой. Но вари-
рубрика topic
Репродуктивный план «вне матки»: тонкости исправления
рубрика topic
32
№ 4(16) 2014
ант такой внематочной беременности есть. Больше 80% гинекологических лечебных учреждений не имеют круглосуточного лабораторного контроля. Это очень усложняет диагностику. Точно такая же проблема возникает при отсутствии круглосуточного УЗИ – в тех лечебных учреждениях, куда принимают пациентов с экстренной гинекологической патологией, должна быть круглосуточная ультразвуковая диагностика, на которой работал бы высококвалифицированный врач, умевший своевременно визуализировать желтое тело и поставить диагноз. Ургентная служба, по моему мнению и мнению многих моих коллег, должна работать по принципу пошаговой диагностики. Если бы при внематочной беременности мы имели бы и УЗИ и лабораторию, то максимум 3 дня хватило бы, чтобы поставить диагноз. Внематочную беременность необходимо «найти» до того, как начнется катастрофа в виде кровотечения. - Как проходит лечение? Какова тактика выбора хирургического вмешательства? - Выбор хирургического лечения - это еще один камень преткновения в вопросах о внематочной беременности. Тут стоит две задачи – сохранить жизнь и сохранить репродуктивный потенциал женщины, уменьшив риск возникновения повторной внематочной беременности. Сегодня не вызывает сомнения приоритет эндоскопического доступа. В нашей клинике мы добились увеличения числа оперативных вмешательств лапарскопическим доступом с высокой эффективностью и результативностью, но далеко не во всех ЛПУ регионов дело обстоит так позитивно - не хватает эндоскопических стоек, квалификации специалистов, хирургических комплектов. Считаю, что минимум 80% пациентов с внематочной беременностью должны оперироваться лапароскопически – для этого есть все возможности. Однако у больной в состоянии геморрагического шока показана лапаротомия. Вопрос о выборе типа операции оказывается значительно более сложным. Объем операции – тубэктомия, туботомия или милкинг – выбирается индивидуально. Эндохирургические и микрохирургические реконструкции при трубной беременности позволяют в большинстве случаев восстановить анатомическую проходимость маточных труб. Однако это не всегда сочетается с восстановлением их функциональных свойств. Чрезмерное увлечение органосохраняющими опера-
циями, по нашему мнению, также неоправданно, так как высок риск повторной эктопической беременности, в том числе, и в сохраненной трубе. Условиями для их выполнения являются нереализованные репродуктивные планы женщины и высокая квалификация хирурга. Обязательным считается проведение простых противоспаечных мероприятий. - Каких именно? - Применение спаечных барьеров – это именно то, что резко уменьшает возникновение спаечных процессов после оперативного вмешательства, а так как борьба со спайками – это, практически, репродуктивная задача, то их применение оправдано. В настоящее время в хирургии маточных труб используются различные барьерные средства, обладающие свойством разделять соприкасающиеся поврежденные ткани. Применение разработанного нами оптимизированного алгоритма лечения больных с ВМБ, включающего интраоперационное применение противоспаечного препарата, производного целлюлозы и ранней динамической лапароскопии, позволило уменьшить частоту образования спаек и их рецидива, сохранить проходимость маточных труб у 83, 3% больных, улучшить исходы операции с восстановлением репродуктивной функции в 3,5 раза. - В чем заключается ведение пациентов в послеоперационном периоде? Есть ли какие-либо особенности? - В послеоперационном периоде реабилитационные мероприятия должны быть начаты в стационаре и продолжены амбулаторно. Они включают физиолечение, антибактериальную терапию, повторные курсы противовоспалительной и рассасывающей терапии, эффективную контрацепцию. После органосохраняющих операций на маточных трубах необходимо проведение контроля за концентрацией ХГЧ-в в крови, у женщин с нереализованной репродуктивной функцией через 3-4 месяца – проведение контрольной лапароскопии с целью уточнения состояния маточных труб. Соблюдение порядка и необходимого объема лечебных и реабилитационных мероприятий способствует предупреждению эктопической беременности и сохранению репродуктивной функции у женщин.
Ургентная служба, по моему мнению и мнению многих моих коллег, должна работать по принципу пошаговой диагностики.
33
рубрика topic
№ 4(16) 2014
№ 4(16) 2014
рубрика topic
34
"Êàçàíñêîìó ó÷åíîìó, ïñèõèàòðó-íàðêîëîãó, äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà Âëàäèìèðó Äàâûäîâè÷ó Ìåíäåëåâè÷ó âðó÷åíà ïðåñòèæíàÿ ìåæäóíàðîäíàÿ ïðåìèÿ "Õèìåðà" çà âûäàþùèéñÿ âêëàä â îðãàíèçàöèþ ïîìîùè áîëüíûì íàðêîìàíèè. Âðó÷åíèå ïðîõîäèëî 24 ìàÿ 2014 ãîäà íà 11-ì Ìåæäóíàðîäíîì Êîíãðåññå "Ãåðîèíîâàÿ íàðêîìàíèÿ è ñâÿçàííûå ñ íåé êëèíè÷åñêèå ïðîáëåìû" â Ãëàçãî (Øîòëàíäèÿ). Åæåãîäíî ïîäîáíûå Êîíãðåññû, îðãàíèçóåìûå Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèåé ïî ëå÷åíèþ îïèîèäíîé çàâèñèìîñòè (EUROPAD) è Âñåìèðíîé àññîöèàöèåé ïî ëå÷åíèþ íàðêîìàíèè (WFTOD), ñîáèðàþò âåäóùèõ ó÷åíûõ è ïðàêòèêîâ èç ñòðàí Åâðîïû è ìèðà. Íà Êîíãðåññå â Ãëàçãî ïðèíèìàëî ó÷àñòèå áîëåå 400 ó÷àñòíèêîâ èç 35 ñòðàí ìèðà. Ïîìèìî êàçàíñêîãî ó÷åíîãî, ïðåìèþ "Õèìåðà" â íîìèíàöèè "ëåãåíäà íàðêîëîãèè" ïîëó÷èë îäèí èç îñíîâàòåëåé ñîâðåìåííîé ìèðîâîé íàðêîëîãèè - ïðîôåññîð Ìýðè Äæèí Êðèê èç ÑØÀ".
№ 4(16) 2014
35
Íà çàñåäàíèè Ó÷åíîãî Ñîâåòà Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà â ñâÿçè ñ ïðàçäíîâàíèåì 200-ëåòíåãî þáèëåÿ "Alma mater" áûëè íàãðàæåíû: 6. Ãàëÿâè÷ Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è êàðäèîëîãèè, 7. 7. Ãàðàåâ Ðàìèë Ñóôèàõìåòîâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé ôàðìàêîëîãèè, 8. Äàíèëîâ Âàëåðèé Èâàíîâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé íåâðîëîãèè, íåéðîõèðóðãèè ÔÏÊèÏÏÑ, 9. Äæîðäæèêèÿ Ðîèí Êîíäðàòüåâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹ 2, 10. Êðàñèëüíèêîâ Äìèòðèé Ìèõàéëîâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹1, 11. Îñëîïîâ Âëàäèìèð Íèêîëàåâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé ïðîïåäåâòèêè âíóòðåííèõ áîëåçíåé, 12. Ñèãèòîâà Îëüãà Íèêîëàåâíà - çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé îáùåé âðà÷åáíîé ïðàêòèêè¹ 1, 13. Óðàçîâà Ðàñèìà Çàêèåâíà - çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé ñòîìàòîëîãèè äåòñêîãîâîçðàñòà, 14. ßõèí Êàóñàð Êàìèëîâè÷ – çàâåäóþùèé êàôåäðîé ïñèõèàòðèè ñ êóðñîì íàðêîëîãèè.
рубрика topic
Ïî÷åòíîé ãðàìîòîé Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè: 1. Àøàåâà Ëþäìèëà Àëåêñååâíà - ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü êàôåäðû ôàðìàêîëîãèè ôàðìàöåâòè÷åñêîãî ôàêóëüòåòà 2. Áàèøåâ Èëüäàð Ìóõòàðîâè÷ - ñòàðøèé ïðåïîäàâàòåëü êàôåäðû áèîõèìèè 3. Áàêàåâà Äàíèÿ Èêñàíîâíà - íà÷àëüíèê îòäåëà Ìåäèêî-ôàðìàöåâòè÷åñêîãî êîëëåäæà 4. Áàñûðîâà Ðàéõàíà Çèàòäèíîâíà - çàìåñòèòåëü íà÷àëüíèêà íàó÷íîãî îòäåëà 5. Ãàéíóòäèíîâà Ðàóøàíèÿ Ôîàòîâíà - àññèñòåíò êàôåäðû îôòàëüìîëîãèè 6. Ãèëìóëëèíà Ôàéðóçà Ñàóáàíîâíà - äîöåíò êàôåäðû èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé 7. Äðóæèíèí Ãåîðãèé Àíäðååâè÷ - àññèñòåíò êàôåäðû ìåäèöèíñêèé è áèîëîãè÷åñêîé ôèçèêè 8. Çàëÿëîâà Çóëåéõà Àáäóëëàçÿíîâíà - ïðîôåññîð êàôåäðû íåâðîëîãèè è ðåàáèëèòàöèè 9. Èâàíîâà Àëåâòèíà Ïåòðîâíà - ëàáîðàíò êàôåäðû ñóäåáíîé ìåäèöèíû 10. Êîíîâàëîâà Ëèëèÿ Àìèðîâíà - äîêóìåíòîâåä ðåêòîðà 11. Êóðìàåâ Øàôêàò Ìèðõàòîâè÷- äîöåíò êàôåäðû õèðóðãè÷åñêèõ áîëåçíåé ¹2 12. Ìóñèí Íàèëü Ìàçãàðîâè÷ - äèðåêòîð ìåäèêî-ôàðìàöåâòè÷åñêîãî êîëëåäæà 13. Ïîçäååâ Îñêàð Êèìîâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé ìèêðîáèîëîãèè 14. Ðàä÷åíêî Îëüãà Ðàôàèëåâíà - ó÷åíûé ñåêðåòàðü Ó÷åíîãî Ñîâåòà; 15. Ìàéîðîâà Åêàòåðèíà Âàñèëüåâíà - äèðåêòîð Íàó÷íîé áèáëèîòåêè; Ìåäàëüþ Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà «Çà çàñëóãè»: 1. Àëèìåòîâ Õàëèä Àðàçõàíîâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé îòîðèíîëàðèíãîëîãèè, 2. Àìèðîâ Íàèëü Õàáèáóëëîâè÷ - ïðîôåññîð êàôåäðû ãèãèåíû, ìåäèöèíû òðóäà, 3. Áóëàòîâ Âëàäèìèð Ïåòðîâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè ñ êóðñîì ïîëèêëèíè÷åñêîé ïåäèàòðèè, 4. Âàëèóëëèí Âèêòîð Âëàäèìèðîâè÷ - ïðîôåññîð êàôåäðû ãèñòîëîãèè, öèòîëîãèè è ýìáðèîëîãèè, 5. Ãàëëÿìîâ Àëüáåðò Áàðèåâè÷ - çàâåäóþùèé êàôåäðîé îáùåé ãèãèåíû ñ êóðñîì ðàäèàöèîííîé ãèãèåíû,
Íàãðóäíûì çíàêîì «Çà çàñëóãè â îáðàçîâàíèè»: 1. Ãèëüìàíîâ Àíàñ Àíâàðîâè÷ – çàâåäóþùèé êàôåäðîé îáùåñòâåííîãî çäîðîâüÿ è îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ Ïî÷åòíîé ãðàìîòîé Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí: 1. Áàøèðîâ Ôàðèä Âàãèçîâè÷ – çàâåäóþùèé êàôåäðîé îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè; 2. Èñëàìîâ Ðóñòåì Ðîáåðòîâè÷ – çàâåäóþùèé êàôåäðîé ìåäèöèíñêîé áèîëîãèè è ãåíåòèêè; 3. Áëàøêîâà Ñâåòëàíà Ëüâîâíà - çàâåäóþùèé êàôåäðîé òåðàïåâòè÷åñêîé ñòîìàòîëîãèè; 4. Ñîêîëîâà Ãóçåëü Âàçûõîâíà – íà÷àëüíèê ïëàíîâîýêîíîìè÷åñêîãî îòäåëà; Ïî÷åòíîé ãðàìîòîé Ìèíèñòåðñòâà îáðàçîâàíèÿ è íàóêè Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí: 1. Åðåìååâà Îëüãà Íèêîëàåâíà – çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé íîðìàëüíîé àíàòîìèè; Ïî÷åòíîé ãðàìîòîé Ìèíèñòåðñòâà òðóäà, çàíÿòîñòè è ñîöèàëüíîé çàùèòû Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí: 1. Ìîðîçîâà Îëüãà Íèêîëàåâíà – çàìåñòèòåëü äåêàíà ôàêóëüòåòà ñîöèàëüíîé ðàáîòû è âûñøåãî ñåñòðèíñêîãî îáðàçîâàíèÿ. Ïî÷åòíîé ãðàìîòîé Ìèíèñòåðñòâà ïî äåëàì ìîëîäåæè è ñïîðòó Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí: 1. Ôèëàòîâà Ñâåòëàíà Àëåêñàíäðîâíà – ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ïî âîñïèòàòåëüíîé ðàáîòå.
36
№ 4(16) 2014
СВЕТОЛЕЧЕНИЕ:
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ
на правах рекламы
Самойлова Кира Александровна руководитель группы фотобиологии, доктор медицинских наук, профессор Жеваго Наталья Аркадьевна иммунолог Института цитологии Российской Академии Наук Санкт-Петербург, кандидат медицинских наук
Несмотря на стремительное развитие фармакоиндустрии, производящей огромный ассортимент лекарственных препаратов, повсеместно растёт интерес к немедикаментозной терапии, особенно к естественным и физическим методам. Среди них важное место занимает светолечение. С середины 70-х годов в связи с появлением публикаций о возможности иммуносупрессивного и проканцерогенного действия УФ лучей, их применение в медицине стало резко снижаться, и врачи начали широко использовать видимое и инфракрасное (ИК) излучение от принципиально новых источников света – низкоинтенсивных лазеров. Были разработаны инвазивные и неинвазивные методы лазерной терапии (соответственно, облучение крови и поверхности тела пациента). Многолетний опыт отечественных и зарубежных клиницистов свидетельствует о широких лечебных возможностях лазерного света, обусловленных его противовоспалительным, ранозаживляющим, анальгетическим и иммуномодулирующим действием. Выяснилось также, что специфические физические параметры лазерного излучения (монохроматичность и когерентность) не играют ключевой роли в развитии его биологических и терапевтических эффектов, и что эти эффекты часто оказываются более выраженными после сочетания воздействия нескольких лазеров, генерирующих видимый и ИК свет разной длины волны, или после использования нелазерных источников полихроматического излучения. Эти результаты стимулировали разработку фототера-
певтических аппаратов нового поколения, излучающих полихроматический свет, близкий по спектральному диапазону радиации Солнца без её минорной УФ компоненты. Напомним, что 97% энергии солнечной радиации на Земле приходится на видимое и ИК излучение, которое таким образом оказывается важнейшим фактором среды. Есть основания полагать, что под его влиянием в процессе эволюции организм человека и животных, подобно растениям, сформировал специальные механизмы поглощения и утилизации солнечной радиации, через которые и осуществляется воздействие на организм видимого и ИК света. К настоящему времени разработано несколько вариантов фототерапевтических аппаратов, генерирующих полихроматический свет, однако первым, прошедшим 20-летнюю апробацию и принятым официальной медициной более чем 40 государств, в том числе и России, является швейцарский аппарат «Биоптрон». Его модификации, разработанные как для профессионального, так и для домашнего использования, позволяют воздействовать на значительно большие по площади, чем в случае лазеров, участки поверхности тела (до 15 см в диаметре) полихроматическим видимым и ИК светом, близким по спектральному составу (480 – 3400 нм) и интенсивности (40 мВт/см2) к естественному. Однако подобно лазерному свету это излучение обладает высокой степенью поляризации, что делает его более концентрированным и в биологическом отношении – более эффективным. Согласно многочисленным публикациям клиницистов из России, Бельгии, Югославии, Греции, Великобритании
и других европейских стран свет аппарата «Биоптрон» широко применяется в ревматологии, спортивной медицине и реабилитации для лечения заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата, в дерматологии и хирургии (атопический дерматит, акне, псориаз, ожоги, длительно незаживающие раны у диабетических больных, пролежни, трофические венозные язвы, посттравматические и постоперационные раны и др.), в педиатрической практике, в косметологии, стоматологии, кардиологии (для коррекции метаболического синдрома) и т.п. При этом свет «Биоптрон» используется не только в комплексе с лекарственной терапией, но и как монометод. Столь широкий спектр лечебных эффектов развивается как следствие большого разнообразия индуцируемых светом позитивных функциональных сдвигов: улучшения тканевого кровообращения (микроциркуляции), стимуляции репаративных процессов, противовоспалительного, иммуномодулирующего, анальгетического и нормализующего обмен веществ действия. В течение нескольких лет мы исследовали механизмы, с помощью которых облучение небольшого участка поверхности тела светом аппарата «Биоптрон» приводит к развитию этих физиологических и терапевтических эффектов. Результаты наших исследований отражены более чем в 100 публикациях в отечественных и зарубежных научных изданиях, представлены более чем на 100 конгрессах и конференциях. Согласно литературным данным, УФ и видимое излучение действуют, прежде всего, на поверхностные структуры кожи – эпидермис, прилегающие к нему нервные окончания и тучные клетки, которые при активации способны высвобождать большой ассортимент биологически активных веществ. Однако наши результаты указывают на ключевую роль в развитии перечисленных выше эффектов полихроматического света структурно-функциональных изменений компонентов циркулирующей крови. Действительно, уже через 0,5 ч после облучения небольшого участка поверхности тела регистрируются изменения всех клеток и многих компонентов плазмы крови во всём её циркулирующем объеме. Дело в том, что проникая в кожу на глубину до нескольких миллиметров, свет проходит через густую сеть поверхностных капилляров и благодаря весьма медленному движению здесь крови, индуцирует её изменения. Чрескожно модифицированная кровь, контактируя в сосудистом русле
37
с её основным объёмом, «транслирует» ему вызванные светом изменения. Так, в течение 0,5-24 ч улучшаются реологические характеристики эритроцитов (возрастает деформируемость и снижается вязкость), повышается их транспортная (в т.ч. кислород-транспортная) функция, развивается дезагрегация тромбоцитов, повышается антисвёртывающая и фибринолитическая активность плазменных компонентов, снижается содержание глюкозы и триглицеридов, в плазме возрастает уровень противовоспалительных цитокинов (интерлейкина 10 и трансформирующего фактора роста бета-1), снижаются повышенные концентрации факторов воспаления. Содержание интерферона гамма, активирующего клеточное звено иммунитета, увеличивается, в среднем, в 4 раза. Усиливается пролиферация лимфоцитов, фагоцитарная активность моноцитов и гранулоцитов и цитотоксичность натуральных киллеров. К концу 10-дневного курса светотерапии увеличивается относительное содержание лимфоцитов и моноцитов, повышается уровень иммуноглобулинов М и А. Уже после однократной фототерапевтической процедуры в плазме крови увеличивается концентрация ростовых факторов и, как следствие, повышается её способность стимулировать пролиферацию кератиноцитов, эндотелиоцитов и фибробластов – основных участников процесса ранозаживления. Пролиферация последних стимулируется почти в 3 раза слабее, чем клеток эпителиального происхождения, что может объяснить ускорение заживления ран без гипертрофии соединительной ткани и образования грубых рубцов. Изложенное выше объясняет многие физиологические и терапевтические эффекты фототерапии: улучшение микроциркуляции, трофики и детоксикации тканей, противовоспалительное действие, активацию защитных и обменных процессов, ускорение заживления ран без образования гипертрофированных рубцов. В заключение заметим, что многие из описанных эффектов света зарегистрированы нами после облучения практически здоровых добровольцев. Это указывает на возможность коррекции показателей гомеостаза при отсутствии патологических сдвигов и на целесообразность использования полихроматического видимого и ИК света для их профилактики.
г. Казань ул. Декабристов 85 "б", телефон (843) 200-05-27 вн: 324, 232.
на правах рекламы
№ 4(16) 2014
№ 4(16) 2014
рубрика in praxi
38
Зверева Ольга Германовна – заведующая консультативной поликлиникой ГАУЗ «РКОБ МЗ РТ», ассистент кафедры глазных болезней ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, врач высшей категории.
СИНДРОМ «СУХОГО» ГЛАЗА Постоянный дискомфорт, жжение и сухость в глазах, их периодическое покраснение и слезотечение являются, можно сказать, самыми распространенными жалобами, с которыми приходится сталкиваться в наше время врачамофтальмологам. Текст: Екатерина Пирогова
№ 4(16) 2014
ЧТО ПРЕДСТАВЛяЕТ СОБОй СГГ И ВЕЛИКА ЛИ ЕГО АКТУАЛьНОСТь В НАШЕ ВРЕМя И В НАШЕй СТРАНЕ? Синдром сухого глаза – это комплекс признаков повреждений поверхности глазного яблока вследствие длительного нарушения стабильности слезной пленки. К сожалению, в наше время эта проблема очень актуальна. Следует отметить, что данная тема давно уже обсуждается не в нашей стране, а за рубежом. У нас же о ней не говорили фактически до конца 90-х годов, и только в 2000-х годах синдром «сухого» глаза стал активно изучаться. Этой проблемы не стояло перед нашими врачами-офтальмологами, к жалобам с ССГ относились по-другому и этот диагноз не выставлялся. До 2000-го года в странах США и Европы отмечают около 15% населения, страдающего синдромом «сухого» глаза. В нашей стране на сегодняшний день по данным санкт-петербургских врачей около 45% всех первично обращающихся пациентов имеют этот синдром. Причем если это пациенты до 45-50 лет, то это 15%, если старше – это 67%. жалобы пациентов ярко выражены. Следует отметить, что эта проблема может касаться не только старшего поколения. Дети также могут быть подвержены этой болезни. Например, если ребенок сидит долгое время у компьютера, если дома есть кондиционер, то у него нарушается частота мигания и слеза не успевает вырабатываться вовремя. Вследствие этого развивается нарушение поверхности глазного яблока, развивается сверхчувствительность к солнечному свету и ветру. КАКОВы ОСНОВНыЕ ПРИЧИНы, ВыЗыВАЮщИЕ СИНДРОМ «СУХОГО» ГЛАЗА? Выделяются две группы причин, которые вызывают ССГ. Во-первых, это артифициальный (искусственно созданный) фактор. В него входит ношение контактных линз, частая работа с монитором, работа в кондиционированном помещении («офисный синдром»), системное и местное применение различных препаратов. Во-вторых, это группа факторов, которые включают в себя внутренние заболевания человека,
где этот синдром является следствием болезни. Это может быть при коллагенозах (ревматоидные артриты – болезнь Стилла, синдром Съегрена), при заболеваниях крови, заболеваниях кожи и слизистых (они приводят к недостатку выработки слизи, слезы), при эндокринных расстройствах (менопауза, заболевания щитовидной железы, сахарный диабет). Считается, что синдром «сухого» глаза – это болезнь нехватки слезы. Но на почве снижения слезопродукции она возникает всего у 15 %, а у 85% - она появляется на почве повышенного испарения слезы. Причины могут быть разные: это и патология век, различные нарушения жирового обмена, нарушения желудочно-кишечного тракта. Также такое может быть при вождении автомобиля на очень высоких скоростях (повышенное открытие глазной щели), при различных неврологических заболеваниях, при работе с компьютером, а также при патологии поверхности роговицы – при ожогах, после травм. КАКИЕ СУщЕСТВУЮТ СТЕПЕНИ ЗАБОЛЕВАНИя? Всего есть три степени. В основном, население находится в легкой степени синдрома, связанного не с внутренними заболеваниями, а с работой в офисе, длительным контактом с компьютером, с применением различных медикаментозных препаратов (препараты, снижающие артериальное давление, контрацептивы, антиаритмические препараты, антидепрессанты, препараты для лечения язвенной болезни). Легкая форма проявляется повышенной слезопродукцией, т.е. обильным слезотечением при ветреной погоде, в кондиционированном помещении, появляется чувство инородного тела, чувство сухости в глазах. Это основные причины, на которые жалуется большинство пациентов. Чаще всего это заменяется рефлекторной повышенной выработкой слезы. При средней степени тяжести проявляются некоторые поражения роговицы (нитчатый кератит), выделения слизистой нити, сильный недостаток слезы. Тяжелая же форма довольно-таки редка в практике. Это могут быть язвы с поражением роговицы, прободением глазного яблока. Данные случаи могут повлечь за собой даже гибель глазного яблока (разрастания, которые ведут к срастанию век – тяжелые формы ксероза). Как правило, это уже пациенты с внутренними системными заболеваниями (сильно выраженный гиповитаминоз витамина А, ревматоидные воспалительные заболевания, которые не купируются противовоспалительными препаратами (например, тяжелая форма синдрома Съегрена). Такие случаи уже требуют экстренной хирургической медицинской помощи. К счастью, такие пациенты достаточно редки.
рубрика in praxi
Если эти симптомы не связаны с воспалительными и иммунными заболеваниями, скорее всего речь идет о роговично-конъюнктивальном ксерозе, больше известном как синдром «сухого» глаза (СГГ). Еще лет 10 назад данный синдром был распространен лишь у пожилых людей, сейчас же с каждым днем все больше и больше молодых людей обращаются с его симптомами. Лучше разобраться, как и почему развивается синдром «сухого» глаза, поможет Зверева Ольга Германовна, врачофтальмолог.
39
40
№ 4(16) 2014
рубрика in praxi
- Какова последовательность диагностики и лечения синдрома «сухого» глаза. Например, совсем недавно к нам в больницу обратилась пациентка 52-х лет с жалобами на затуманенность и снижение зрения, на периодическое покраснение глаз и невозможность нахождения в кондиционируемых помещениях. У нее резко ухудшилось состояние при ветреной и солнечной погоде, на улице приходилось находиться в темных очках. Нами было проведено обследование, и на основании всех данных был выставлен диагноз – синдром «сухого» глаза средней степени тяжести (нитчатый кератит). При данном синдроме имеется не только сухость в глазах, но и патология слюнных желез (сухость во рту), поэтому это заболевание лечится совместно со стоматологами и с ревматологами, к которым после и была направлена наша пациентка для подтверждения диагноза. С нашей стороны больной была назначена противовоспалительная терапия, которая обязательно включает в себя назначение капель дексаметазона, также необходима слезозаместительная терапия (применение препаратов высокой вязкости). Пациентке был поставлен обтуратор слезных точек, чтобы хотя бы та слеза, которая вырабатывается, находилась в глазу, а не уходила через слезно-носовой канал в нос. На фоне применяемого лечения было замечено улучшение, пациентка была проконсультирована и терапевтом, и стоматологом, диагноз был подтвержден. Ей было назначено общее противовоспалительное лечение, и сейчас она находится под наблюдением этих врачей. Состояние стало стабильным. Как правильно и вовремя диагностировать ССГ и избежать его в дальнейшем? Основное место в диагностике ССГ отдается анамнезу и жалобам пациента (таким, как боль при закапывании различных капель, ощущение сухости, плохая переносимость ветра и кондиционирования воздуха, ощущение инородного тела, жжение, светобоязнь). Далее происходит осмотр щелевой лампой – врач выявляет признаки отечности конъюнктива. Также применяются специальные методы – это определение стабильности слезной пленки (основная методика как у нас, так и за рубежом) и определение выработки слезопродукции (чаще применяется именно в России). Существует еще один метод диагностики, но он очень редкий и дорогостоящий – это осмометрия (определение осмотического состава слезы). Применяется он в очень узкоспециализированных клиниках и научных лабораториях. В Татарстане его не используют. Как избежать возникновения ССГ и осложнений, связанных с ним? Все очень просто. Самое главное, стоит вовре-
мя обратиться к врачу, дифференцировать ССГ с другими глазными заболеваниями.Врач должен вовремя направить пациента к специалистам для выявления другой общей соматической патологии. Для профилактики в повседневной жизни следует чаще моргать, чаще бывать на свежем воздухе. Если человек имеет работу в офисе, следует делать глазную гимнастику, соблюдать зрительный режим (15-20 минут работы и 5-и минутный отдых), повышать иммунитет. К счастью, синдром «сухого» глаза хорошо компенсируется применением различных капель, и в серьезную проблему, если нет других текущих заболеваний, он не перерастает.
Совсем недавно к нам в больницу обратилась пациентка 52-х лет с жалобами на затуманенность и снижение зрения, на периодическое покраснение глаз и невозможность нахождения в кондиционируемых помещениях. У нее резко ухудшилось состояние при ветреной и солнечной погоде, на улице приходилось находиться в темных очках. Нами было проведено обследование, и на основании всех данных был выставлен диагноз – синдром «сухого» глаза средней степени тяжести (нитчатый кератит). При данном синдроме имеется не только сухость в глазах, но и патология слюнных желез (сухость во рту), поэтому это заболевание лечится совместно со стоматологами и с ревматологами, к которым после и была направлена наша пациентка для подтверждения диагноза.
на правах рекламы
№ 4(16) 2014
41
42
№ 4(16) 2014
рубрика in praxi
Оттолкнувшись от идеи Мечникова… В Казани состоялся Международный форум «Клиническая иммунология и аллергология – междисциплинарные проблемы», на который съехались ведущие специалисты аллергологи-иммунологи, терапевты, врачи общей практики, оториноларингологи со всех городов России, ближнего и дальнего зарубежья, представители Европейской Академии аллергии и клинической иммунологии, ведущие врачиспециалисты из Австрии, Франции, Германии. В рамках форума состоялись заседания, семинары, симпозиумы, обучающие школы и мастер – классы. На одном из научных симпозиумов 15 мая прозвучал доклад профессора, доктора медицинских наук, вице-президента Российского научного общества иммунологов Ивана Генриховича Козлова (Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова) в соавторстве с Т.М. Андроновой, В.А. Несмеяновым, В.Т. Ивановым (Институт биоорганической химии акад. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова). История ГМДП: от идеи Мечникова до лиганда NOD-2 рецептора Профессор И.Г. Козлов начал свое выступление с истории, а именно со 105-летия Нобелевской премии И.И. Мечникова и П. Эрлиха и лекций о сравнительной патологии воспаления. Далее внимание было обращено к исследованию, проведенному доктором Иваном Богдановым. Также была представлена идентификация, выделение и синтез действующего вещества бластолизина, исследование было запатентовано в СССР, в 1977г.. После исторического ракурса, профессор рассмотрел биологические, фармакологические эффекты и механизмы действия ГМДП, среди которых: In vivo (лат.) - противоопухолевая, - антиинфекционная, - адъювантная. In vitro (лат.) основной клеточной мишенью ГМДП в им-
мунной системе являются фагоциты: - активация фагоцитоза, - усиление Киллинга микробов, - образование активных форм кислорода, - индукция лизосомальных ферментов, - активация экспрессииHLA-DR, - стимуляция продукции цитокинов: IL-1b, ТNF-a,GMCSF,IFN-y ГМДП обладает выраженной иммуностимулирующей активностью In vivo и In vitro, но его молекулярная мишень (рецептор) в иммунной системе неизвестна. Экспериментальные исследования ГМДП создали основу для создания лекарственного препарата. В 1995 году лекарственная форма ГМДП –препарат Ликопид был зарегистрирован в России в качестве иммуномодулятора для лечения и профилактики вторичных иммунодефицитных состояний у детей и взрослых: - острые и хронические бактериальные вирусные и грибковые инфекции, - гнойно-воспалительные заболевания различной локализации (лечение и профилактика), - онкологические заболевания, - в педиатрии разрешен к применению с первых часов после рождения. Клинические испытания были проведены в соответствии со стандартами GCP более чем на 1000 больных. В 1997 году комплекс работ «Разработка и создание биотехнологического производства Ликопида – нового иммунокорригирующего лекарственного препарата» был удостоен Премии правительства Российской Федерации. В докладе профессора Ивана Генриховича Козлова прозвучала информация о современном состоянии работы над препаратом: от лизаторов микроорганизмов к синтетическим минимальным биологически-активным ферментам. Также было озвучено новое направление в иммунотерапии: агонисты и антагонисты PRR.
рубрика in praxi
реклама
№ 4(16) 2014
43
44
№ 4(16) 2014
Инфекционная безопасность госпитальной среды: современные возможности В Образовательном центре высоких медицинских технологий состоялась научно-практическая конференция c международным участием «Инфекционная безопасность госпитальной среды. Технологии будущего».
рубрика in praxi
Текст: Гульнара Абдукаева Организатором конференции выступило Министерство здравоохранения Республики Татарстан в лице первого заместителя министра С.А. Осипова, с участием Казанской государственной медицинской академии, Казанского государственного медицинского университета и Ассоциации госпитальных эпидемиологов Республики Татарстан. Модератором мероприятия явилась главный специалист по дезинфектологии МЗ РТ, заведующая эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ В.И. Шарафутдинова. Информационную поддержку осуществлял Медицинский издательский дом "Практика". Основными темами научной программы конференции были вопросы подготовки кадров дезинфекционного профиля при лицензировании вида медицинской деятельности «дезинфектология»; микробиологические аспекты применения дезинфицирующих средств; инновационные технологии снижения риска инфицирования объектов и оборудования операционных залов и других объектов ЛПО; обработка рук медицинского персонала, как один из факторов неспецифической профилактики ИСМП; современные методы гигиены, контроль качества обработки помещений и объектов ЛПУ. Впервые конференция была полностью посвящена вопросам дезинфектологии, начиная от обучения специалистов и заканчивая инфекционной безопасностью госпитальной среды, гигиеническим технологиям профилактики инфекций, связанной с оказанием медицинской помощи. В конференции приняли участие 132 врача-эпидемиолога и 102 главные медицинские сестры ЛПО РТ; задействованы специалисты из г. Казани и всех городов и районов Республики Татарстан. В качестве приглашенного гостя был специалист из Германии (Дюссельдорф), член общества дезинфектологов Германии, главный научный консультант по микробиологии, доктор медицинских наук Бернард Мейер.
В.И. Шарафутдинова выступила с докладом «Актуальные вопросы практической реализации дезинфекционных мероприятий в ЛПО». По ее словам, анализ складывающейся эпидемиологической ситуации в мире и России, оценка уровня инфекционной безопасности населения и тенденций ее изменения свидетельствует о необходимости совершенствования существующих и разработки новых эффективных средств и технологий как специфической, так и неспецифической (дезинфектологической) профилактики инфекционных болезней. Современная дезинфектология основана на научной методологии и признанных технологиях обеззараживания биологических патогенов на различных объектах окружающей среды и борьбе с переносчиками возбудителей инфекционных заболеваний. По данным Национального справочно-аналитического портала о дезсредствах, зарегистрированных на территории РФ на 21.01.2014 г. в России зарегистрировано 197 кожных антисептика и 796 дезинфицирующих средств, (итого 993 наименования препаратов), из которых 95 % было зарегистрировано за последние 5-6 лет. По данным научных публикаций примерно 1 из 10 случаев ИСМП заканчивается смертью. По крайней мере, половина случаев инфекций предотвратима. И все мы должны, улучшая теоретические знания и совершенствуя их практическое воплощение, стремиться к повышению эпидемиологической безопасности наших лечебных учреждений, минимизировать уровень инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. С докладом «Вопросы подготовки кадров дезинфекционного профиля – требование времени» выступил заведующий кафедрой эпидемиологии и дезинфектологии КГМА, доцент В.А. Трифонов. В его докладе были затронуты существенные моменты подготовки медицинских кадров профилактического профиля на курсах повышения квалификации последипломной подготовки врачей – эпидемиологов. Далее с сообщением «Базовая подготовка специалистов медико-профилактического профиля» выступил кандидат медицинских наук М.И. Тимерзянов. Среди перспектив были отмечены преподавание основ эпидемиологии на младших
курсах, расширение количества баз кафедры эпидемиологии в ЛПУ, разработка и внедрение новых методик в области дезинфектологии. Об основных итогах деятельности ЛПО Республики Татарстан по организации дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в 2013 году доложила главный специалист-эксперт отдела эпидемиологического надзора Управления Роспотребнадзора по РТ А.Х. Хакимуллина. Основной задачей в области профилактики внутрибольничных инфекций является реализация Национальной Концепции профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), утвержденной Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011г., на основе обеспечения действенного эпидемиологического надзора за этими инфекциями, внедрения новых безопасных технологий в лечебно-диагностический процесс, нового современного оборудования. По словам докладчика, оценка организации и проведения дезинфекции объектов предусматривает следующие вопросы: обеспеченность дезинфицирующими препа-
45
ратами различного действия в соответствии с расчетными данными и профилем учреждения; оценка условий проведения дезинфекционных мероприятий: наличие необходимого инвентаря и оборудования, средств индивидуальной защиты, спецодежды; организация и проведение профилактической, текущей и заключительной дезинфекции (при необходимости), в том числе генеральных уборок. Особый интерес вызвало выступление немецкого коллеги, члена общества дезинфектологов Германии, доктора медицинских наук Бернарда Мейера с докладом «Дезинфекция поверхностей и постоянный мониторинг – важный аспект в предотвращении распространения госпитальных инфекции». В докладе четко и доступно было показано, как система инновационного экспресс-мониторинга помогает осуществлять контроль инфекционной безопасности больничных объектов, быстро и просто оценивать результаты и своевременно принимать управленческие решения. В следующих докладах выступающие из Москвы, Саранска, Набережных Челнов, Казани делились своим опытом обеспечения эпидбезопасности в своих лечебных учреждениях; осветили вопросы современных стандартов медицинского клининга, применения ITтехнологий в системе контроля качества обработки рук, актуальные вопросы обработки белья в ЛПУ и другие важные аспекты. Значимой темой, открывающей новые перспективы в обеспечении безопасности хирургических вмешательств явился доклад Т.А. Поповой из г. Москва «Применение стерильных защитных покрытий для оборудования в операционных и диагностических кабинетах как проявление инновационного подхода к снижению риска инфицирования и экономии времени при подготовке операционных залов». По окончании конференции на организационном собрании членов Ассоциации госпитальных эпидемиологов Республики Татарстан новым президентом общественной организации единогласно был избран Трифонов Владимир Александрович, заведующий кафедрой эпидемиологии и дезинфектологии КГМА.
рубрика in praxi
№ 4(16) 2014
№ 3(15) 2014
50
иСТОКи учЕНиЯ О рАзрывЕ МАТКи ПО руБцу в КАзАНи (К 200 ЛЕТиЮ КГМу и 8О ЛЕТиЮ СО ДНЯ ОПуБЛиКОвАНиЯ в КАзАНи ПЕрвОй рАБОТы ПО рАзрыву МАТКи ПО руБцу) ««Пока мы можем радоваться, что у нас еще нет массовой болезни ХХ столетия западных государств: «разрыва матки после К.С.», которою так богаты американская, английская и германская литературы»». ( В.В. Строганов, 1928) ПрЕДШЕСТвуЮЩАЯ СиТуАциЯ. Слова в эпиграфе, произнесенные проф. В.В. Строгановым во время выступления в прениях при обсуждении кесарева сечения (КС) на 8-ом Всероссийском съезде акушеров-гинекологов, по нашему мнению являются отражением желаемого, а не фактического состояния дела. На этом же съезде он говорил: «Для оценки того или другого оперативного приема с целью рекомендации его для широкого применения необходимо знать статистику многих лиц и клиник, так как индивидуальные доклады очень часто представляют дело в лучшем свете, чем то дает массовая статистика». Воспользуемся этим советом. В четвертом издании своего «Оперативного акушерства» (1889) А.Я. Крассовский писал, что в мире сделано было 2987 КС. Правда более половины оперированных (56,98%) умерли. Но остальные то 1287 женщин остались живы и составили группу риска разрыва матки по рубцу при следующей беременности. А как обстояло дело в россии?. Напомним Читателю, что первое КС в России сделал И. Эразмус в 1756 году, второе – Зоммер в 1796 году и третье – Рихтер в 1842 году. Как видим пока не густо. В.М. Михайлов в 1895 году в диссертации «Средние русские акушерские итоги за 50 лет (1840-1890)»
писал, что КС было сделано всего 42 женщинам. Из них третья часть умерла, но остальные то выжили и ходили с рубцом на матке в ожидании следующей беременности. Отметим, что это было уже начало статистики. Нужно отдать должное его заключению: «Подводить итоги этой операции еще не настало время: слишком малое клоличество ее не дает право нам предложить какие-либо определенные выводы». О разрывах матки по рубцу В.М. Михайлов не говорил вовсе. Однако время, о котором упоминает автор диссертации, было уже не загорами. Проф Н.И. Побединский в Актовой речи «Успехи кесарского сечения в России за последние 25 лет» (1913) сообщил, что было сделано уже 445 КС. Как видим частота этой операции по сравнению с данными В.М. Михайлова возросла в 10 раз. При этом если за 1886-1890 годы из 42-х оперированных женщин умерла каждая вторая, то уже за 1891-1899 гг. на 84 операции материнская летальность составила 6%. Такая же тенденция сохранилась и в 1900-1911 годы Еще более разительная картина сложилась к 1928 году. Не трудно было подсчитать по докладам, сделанным на 8-ом на съезде, что общее количество КС составило 1083 операций. Следовательно, за истекшие, со времени Актовой речи Н.И. Побе-
динского, 15 лет, частота КС в России возросла почти в 2,5 раза. На этом съезде ничего обстоятельного не говорили о разрывах матки по рубцу после кесарева сечения, но уже среди возможных осложнений упоминали это грозное состояние. А как обстояло дело в Казани?. Из первых 6-ти оперированных женщин за 1881-1892 годы выжила только одна. За 1896-1913 годы были оперированы 13 женщин. Выжили все.. Но на этом этапе разговора о разрыве матки по рубцу после кесарева сечения еще не было. В 1928 году в програмном докладе 8-му съезду профессора В.С. Груздев и А.И. Тимофеев сообщили о 59 операциях КС и , говоря об опасностях этой операции, подчеркнули, что «матка после кесарского сечения нередко утрачивает прочность своих стенок, что сказывается на течении последующих беременностей и родов». Своих наблюдений они не привели, а ссылаясь на зарубежные источники указали, что частота разрыва матки по рубцу вариирует от 3 до 25% родов после перенесенной операции. На этом основании они считали, что «совершенно избежать этих осложнений ни при какой технике не удается, и это делает кесарское сечение, - даже, повидимому, вполне благополучно перенесенное женщиной, - далеко небезразличным для ее последующего здоровья и трудоспособности».
49
№ 3(15) 2014
Рис. 1. Титульный лист юбилейного сборника.
ФОРМИРОВАНИЕ НОВОГО ВЗГЛЯДА НАОПЕРАЦИЮ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ. Известная поговорка гласит: «Сказал А, говори Б». В 1933 году исполнилось 100 лет казанской акушерско-гинекологической клинике. Это событие было отмечено изданием юбилейного сборника научных работ (рис 1). В нем среди многочисленных публикаций наше внимание привлекли две: «Медицинский отчет родильного отделения клиники акушерства и женских болезней КГМИ за 18 лет»(стр. 24-64) и «К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения»(стр. 1О1-111). Обе – принадлежат перу ученика проф . В.С. Груздева, ассистенту Михаилу Алексеевичу Романову. Небольшая справка. М.А. Романов (рис. 2) В 1942 году защитил докторскую диссертацию «О тонкой иннервации фаллопиевых труб». Им установлено, что маточные трубы имеют
мощный нервный аппарат, состоящий из ряда сплетений, расположенных в различных слоях трубной стенки и содержащих большое количество нервных клеток. Эти данные позволяют точнее представить моторную функцию труб и объяснить ее нарушеня при различных заболеваниях. В последующем пожизненно работал в Астрахани. Заведывал кафедрой акушерства и гинекологии медицинского института. В первой публикации он сообщил, что за указанный срок КС в клинике было произведено 69 раз (1,02% всех родов). Это было в 4 раза больше, чем за предыдущие 15 лет (0,26%). Следователно в Казани прослеживалась та же тенденция увеличения случаев КС, что и в России в целом. А это в свою очередь порождало новую проблему – разрыв матки по рубцу после кесарского сечения. и эту проблему в Казани впервые поднял автор указанных выше публикаций М.А. романов 24 ноября 1932 года в докладе на заседании акушерско-гинекологического общества и подробно описал в указанной выше второй статье. Дело в том, что к тому времени о разрывах матки в родах уже были сформированы две теории. Это механическая (Бандль) и гистопатическая (Вербов-Иванов). С момента 8-го съезда стали чаще появляться научные статьи о разрывах матки по рубцу после КС, которые представляли собой как-бы частное развитие гистопатической теории. Поэтому представляет большой исторический интерес ознакомление с содержанием первой в Казани (и одной из первых в России), научной работы о разрыве матки по рубцу после КС. Начинается она следующими словами: «Отечественная литература о разрывах матки после кесарского сечения неособенно богата; кроме того,
эта глава акушерской патологии до сих пор содержит много неясного, почему я и считаю не лишним еще раз заняться этим вопросом как на основании литературных данных, так и на основании двух случаев, которые имели место в Акушерско-гинекологической клинике Казанского мед. института» (Сб. работ кафедры акушерства и женских болезней КГМИ. Казань,1934, № 5-6,стр. 1О1). Изучив доступные ему отечественные и иностранные источники (всего 3О публикаций), он обнаружил, что к 1932 году было уже «опубликовано свыше 13О подобных случаев». И далее «у разных авторов процент разрывов матки после кесарских сечений при последующих родах, происходящих per viаs nаturаles, очень велик – и колеблется от 5до 20%». Обратимся к его практическим наблюдениям. Их два. К этому времени, начиная с 1900 года, в клинике было сделано 77 операций КС ( 69 в его «Медицинском отчете…» плюс 8 за предыдущие 15 лет). Следовательно частота разрывов по рубцу составила 2,6%. Вот их суть.
Рис. 2. М.А. Романов
№ 3(15) 2014
НАБЛЮДЕНиЕ 1. С., 21 год. В 1915 году первая беременность из-за эклампсии была закончена операцией кесарского сечения с донным разрезом по Фритчу. По нашему предположению это была пятая операция КС в клинике медфакультета. Разрез был ушит «непрерывным кетгутовым швом в 2 этажа». Послеоперационный период протекал гладко и на 18-й день родильница выписана с выздоровлением. Вскоре наступила вторая беременность. На сроке шесть месяцев после «… удара ногой в живот психически-ненормальным мужем», почувствовала резкую боль в животе, по поводу чего поступила в клинику 28 февраля 1916 года. Первоначально был предположен начавшийся аборт ( дно матки на уровне пупка, зев закрыт, кровянистые выделения). Назначен постельный режим и сохраняющая терапия. Боли утихли, но через некоторое время при бимануальном исследовании оказалось «матка определялась величинй с кулак, лежащей спереди и справа от интимно спаянной с ней опухолью величиной с апельсин». Естественно больной была предложена операция, от которой она отказалась и чуствуя себя удовлетворительно выписалась домой. Поступила в клинику повторно через четыре месяца из-за болей в животе. Теперь уже согласна на операцию. «5/1-1917 г. больная была оперирована (проф. В.С. Груздев)… обнаружено плодное яйцо, выпавшее из полости матки через разрыв рубца в дне матки и окруженное обширными сращениями…удалено…края раны освежены… и зашиты в 3 этажа непрерывным кетгутовым швом». Послеоперационный период без осложнений и «больная 21 января была выписана из клиники здоровой» Если Читатель обратит внимание на даты, то вероятно согласится с нашим мнением , что этот разрыв матки по рубцу после кесарева сечения был первым случаем, наблюдаемым
в акушерской клинике медицинского факультета и вероятнее всего первый в Казани. НАБЛЮДЕНиЕ 2. П., 24 года. Поступила в клинику 2 ноября 1932 года. Беременна 3-й раз. Первые роды 7 лет тому назад (1925 г.) были завершены операцией наложения акушерских щипцов с осложнением пузырно-влагалищным свищом, ликвидированным через год фистулоррафией. Вторые роды 4 года тому назад (1928 г.) были завершены кесаревым сечением с донным разрезом. В послеоперационном периоде развился пельвиоперитонит. Выписана с выздоровлением на 38- й день. Настоящая беременность протекала нормально. На доношенном сроке поступила в клинику с начавшейся слабой родовой деятельностью. Как пишет М.А. Романов «Весь день роженца вела себя спокойно, но в 6 час. вечера, после сильного натуживания во время акта дефекации, почувствовала резкую боль в животе». При этом отмечено падение и учащение пульса роженицы и исчезновение сердцебиения плода. Срочная лапаротомия ( М.А. Романов). Обнаружено – «…громадное количество жидкой крови, среди которой свободно лежала плацента; дно матки оказалось разорвавшимся по прежнему рубцу, причем через разрыв выпали в брюшную полость мелкие части плода; края разрыва широко срослись с сальником, слепой кишкой и тонкими кишками…извлеченный за ножки плод оказался в асфиксии… оживлен». После удаления последа и туалета брюшной полости разрыв на матке ушит 2-мя рядами кетгутовых швов. В послеоперационном периоде воспаление легких. Выписана на 28-й день с выздоровлением. Итак, докладывая в 1928 году 8-ому съезду акушеров-гинекологов свои результаты, профессора В.С. Груздев и А.И. Тимофеев имели в сво-
48
ем багаже как минимум одно наблюдение разрыва матки по рубцу. Это осложнение требовало дальнейшего изучения. В 1933 году проф В.С. Груздев был уже в статусе консультанта, а заведывал кафедрой другой его ученик – приват-доцент П.В. Маненков. Несомненно они сообща обсуждали случаи разрывов матки по рубцу после КС и у себя в клинике и на заседании научного общества 24 ноября 1932 года. Приват-доцент П.В. Маненков указал, что «в некоторых случаях может оказаться необходимым прибегать к этой операции до того, как выступят несомненные признаки угрожающего разрыва». Проф И.Ф. Козлов отметил, что «зачастую роды у женщин, перенесших кесарское сечение, проходят совершенно благополучно», но считает, что применение донного разреза по Фритчу «удобным в тех случаях, где одновременно у женщины надо произвести стерилизацию», а также высказался против наложения непрерывного шва ибо «при инфицировании уже небольшого участка маточного разреза может повести к значительному расхождению последнего». Проф. В.С. Груздев на основании литературных данных и собственного опыта отметил, что «донный разрез матки при кесарском сечении особенно предрасполагает к разрывам этого органа при последующих беременностях и родах» и считает необходимым чтобы все женщины с рубцом на матке «подвергались госпитализации еще до начала родов или в самом их начале». (Казанский мед. ж., 1933, № 6, стр. 32-33). Надо полагать, что результаты этих обсуждений легли в основу выводов, изложенных в публикации М.А. Романова. О чем же они говорят? Обратимся вновь к первоисточнику. Анализ приведенных выше наблюдений вызвал у автора вопрос «каким
47
№ 3(15) 2014
способом лучше всего производить операцию кесарского сечения ?». Знакомство с отечественными и иностранными публикациями по тому вопросу показало, что чаще всего разрыв матки по рубцу происходит при донном по Фритчу разрезе и реже – при шеечном .Особенно впечатляющими были результаты Шредера: 72% разрывов было после КС по Фритчу и всего О,3% – при шеечном разрезе. Установлено, что разрывы матки по рубцу после КС могу быть не только во время родового акта, но и во время беременности. Возник вопрос почему же стенка матки после кесарского сечения не выдерживает повышения внутриматочного давления? М.А Романов считал, что образование плохого рубца зависит от целого ряда этиологических моментов. Приведем их в сокращенном виде. Первое – конституциональные особенности организма женщины (астения, инфантилизм и др.). Второе – наложение непрерывного шва. При сокращении послеродовой матки шов будет расслабляться и «в глубине шва образуются пустоты, заполненные сгустками крови». Третье – резко выраженная инволюция матки лишает ее одного из главных условий заживления раны – покоя. Четвертое – анатомическая архитектура миометрия дна матки при ретракции способствует расхождению краев раны. Пятое – инфекция. Шестое – слишком раннее наступление беременности после КС. Седьмое – прикрепление плаценты к рубцу. Полагаем, что коментарии излишни. все перечисленное актуально и сегодня, 80 лет спустя. Очень впечатляющими являются рассуждения автора о диагностие разрыва по рубцу. Он отмечает, что редко встречаются характерные признаки угрожающего разрыва матки,
известные нам по описанию Бандля (судорожный характер схваток, их болезненность, резко выраженное и высоко стоящее кнтракционное кольцо). Он считает (внимание!) «…основной предпосылкой разрыва матки по рубцу после к.с. являются не механическое препятствие и чрезмерное растяжение нижнего сегмента, а патологическое состояние стенки матки. Вследствие этого разрывы матки по рубцу наступают без предшествующей усиленной родовой деятельности, внезапно, или же им предшествует острая боль, совершенно отличная от боли при схватках». И далее «Благодаря этому распознавание угрожающего разрыва в ряде случаев является делом далеко нелегким, и только появление признаков острого малокровия и шока, изменение конфигурации живота фиксирует наше внимание и заставляет думать о наступившей катастрофе» (стр. 108). Уважаемый Читатель! Вдальнейшем мы еще не раз вернемся к диагностике разрва матки по рубцу. Здесь же лишь подчеркнем, что все вышесказанное было озвучено в Казани впервые (!) и вдальнейшем полностью получило подтверждение и развитие. Касателно лечения разыва матки по рубцу, М.А. Романов допускает два варианта исходя из сложившейся ситуации: или радикальный - удаление матки, или консервативый, ушивание разрыва. Прогноз для матери очень серьезен (кровотечение, инфекция). Прогноз для плода еще неблагоприятнее (асфиксия). «Только быстрое оперативное вмешательство может спасти жизнь ребенка. В нашем втором случае от начала разрыва до извлечения плода прошло не более 3-5 минут, благодаря чему и удалось получить живого ребенка» (стр. 1О9). Профилактика должна играть главную роль. По мнению автора она
должа включать: 1. уточнение показаний к первой операции кесарева сечения, 2. отказ от корпоральных и донных разрезов матки в пользу низкого ретровезикального, 3. обращать особое внимание на борьбу с раневой инфекцией, 4. тщательно зашивать маточную рану, 5. выражаясь словами автора «нужно быть очень осторожным у женщин, раз перенесших эту операцию,с допущением следующей беременности». Завершает М.А. Романов свою публикацию вопросом «какого образа действия должен держаться врач-акушер в подобных случаях?». И отвечает следующим образом «Очевидно при каждой следующей беременности ему необходимо помнить о том, что предыдущая окончилась к.с., и что такая женщина является кандидаткой на разрыв матки, особенно, если заживление раны после первой операции шло негладко и сопровождалось инфекцией. Исходя из этих соображений, не остается ничего иного, как в ранние сроки беременности произвести у перенесшей к.с. женщины аборт (эта рекомендация спорна – авторы), а в более поздние – установить за нею строгий врачебный контроль,поместив ее для этой цели в стационар. Эта профилактическая мера даст возможность распознать угрожающий разрыв матки и своевременным оперативным вмешательством купировать его, тем самым спасая жизнь матери и плода»(стр.111). Вот такие были первые шаги в Казани в учении о разрыве матки по рубцу после операции КС. Все последующие 80 лет до сегодняшнего дня акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С. Груздева придерживается этих рекомендаций и осуществляет круглосуточное наблюдение за состоянием рубца в стационарных условиях проводя тщательное кли
№ 3(15) 2014
ническое обследование и определяя сроки для планового родоразрешения операцией повторного КС или, при внезапном появлении болевых ощущений в области операционного рубца, операцией экстренного КС в любое время суток и при любом сроке беременности. Кроме всего сказанного считаем уместным упомянуть здесь о публикации ассистента Х.Х. Мещерова «К вопросу об одновременном разрыве матки и мочевого пузыря во время родов» (там же стр. 212-216). Хотя в ней сведений о КС нет, но она демонстрирует всесторонний интерес клиники к разрывам матки вообще. Прошло немного времени и появилась вторая публикация о разрыве матки по рубцу после КС, подтверждающая все сказанное М.А. Романовым. Аспирант И.В. Данилов описал «Сучай самопроизвольного разрыва матки до родов после операции кесарского сечения» (Казанский мед.ж., 1935, № 8-9,стр. 1О65-1О67). Это был третий разрыв матки по рубцу, наблюдавшийся в клинике. Вот его суть. НАБЛЮДЕНиЕ 3. Х., 26 лет. Поступила в клинику 14 июня 1934 года «…по поводу кровянистых выделений из половых путей» при доношенной беременности без родовой деятельности. Других жалоб не предъявляла. Из анамнеза: данная беременность 2-я. Первая два года тому назад закончилась КС донным разрезом по Фритчу. Оперировал проф. В.С. Груздев. Матка была ушита непрерывным кетгутовым швом в два тажа. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 12-й день. При поступлении зафиксирован мертвый плод.Других данных объективного исследования не приведено. Наблюдалась шесть дней. Появились боли по ходу рубца. Контуры матки исчезли, а под кожей стали легко определяться мелкие части и головка плода. Лапаротомия (проф. П.В. Манен-
ков). Оказалось (sik !) «В брюшной полости обнаружено плодное яйцо с плацентой, расположенное над сильно сократившейся маткой, имеющей сквозной разрыв в области рубца, после фритчевского разреза… имеющаяся в незначительном количестве кровь в заднем дугласе высушена тампоном». Выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков. Как пишет автор «…1/ разрыв произошел без заметного повода, 2/ появление его бессимптомно, 3/ женщина при наличии разрыва долго чувствовала себя хорошо и даже ходила». С учетом этого наблюдения частота разрывов матки по рубцу возросла до 3,8 %. И.В. Данилов приготовил макропрепарат, долго хранившийся в учебном музее кафедры, напоминая о недоброкачественности рубца после разреза матки по Фритчу. С этого момента в клинике появилась установка применять фритчевский разрез только в сочетании со стерилизацией. Это чаще всего применялось при прерывании беременности поздних сроков по медицинским показаниям методом малого КС и только. Вот такими были первые шаги, закладывающие основы учения о разрывах матки по рубцу в казанской школе врачей акушеров-гинекологов еще при жизни ее основателя проф. В.С. Груздева (умер 7-го февраля 1938 года). Научно-практические разработки проф В.С. Груздева и его учеников были замечены. Так автор первой отечественной монографии «Разрывы матки» (1952) Л.С. Персианинов, тоже ранее работавший в Казани, поместил в списке использованной литературы три публикации казанских авторов (М.А. Романов, 1934, Х.Х. Мещеров, 1934, Б.С. Тарло, 1936). Почти 40 лет спустя на эти работы ссылался И.Н. Рембез в своей монографии «Разрывы матки» (Орджони-
46
кидзе, 1971). Однако в следующих монографиях о разрыве матки (Сидоров Н.Е., Верховский А.Л., 1974; Репина М.А., 1983) работы этих казанских авторов уже не упоминаются. Поистине – нет пророка в своем отечестве. Читатель! Обрати вниманте на тот факт, что, после обсуждения КС на 8-ом съезде, в отечественной литературе, кроме публикации казанских авторов, было еще несколько публикаций по разрывам матки по рубцу после КС (Иванов Б.Н., 1935; Персианинов Л.С., 1935; Миронова С. М., 1936; Полонский Я.Н., 1937; Емшанова А.Е., 1939 и др.). Эти работы цитируются. Вызывает удивление и то, что И.Т.Беляев (1954) в обстоятельной публикации говоря о разрывах матки по рубцу после КС, перечисляет авторов 30-х годов, не включает в перечень казанских авторов. А ведь он в 40-х годах проходил ординатуру в Казани под руководством ученика проф. В.С. Груздева – проф П.В. Маненкова и уж конечно должен был знать работы своих коллег. Время неумолимо. Что было важным вчера, сегодня забыто. Как тут не вспомнить В.С. Высоцкого (1971/. « Зарыты в нашу память на века И даты, и события, и лица. А память, как колодец – глубока. Захочешь заглянуть – наверняка Лицо и то неясно отразится». Но есть то, что есть. Не будем придирчивыми, а с радостью укажем, что в 1958 году вышла статья казанских акушеров, поднимающая совершенно новую проблему, а именно: ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения.Но это уже совершенно другая история и ей будет посвящен следующий очерк. Д.м.н., проф. Л.А. Козлов, к.м.н., доц. Н.в. Яковлев. Кафедра акуш. и гинек. № 1 КГМу (зав. каф. – д.м.н., проф. А.А. Хасанов).
«Солнышко» Производственное предприятие
ОУФБ-04 «Солнышко»
Ультрафиолетовый облучатель для общих и внутриполостных облучений, а также для стерилизации воздуха в помещениях.
Работает в эффективном спектральном диапазоне излучения 180-275 нм (УФС - диапазон, который отвечает за бактерицидное действие). Применяется при лечении и профилактике острых респираторных вирусных инфекций (в том числе гриппа); воспалительных заболеваний ЛОР-органов (острого ринита, фурункула носа, наружного отита, хронического тонзиллита и др.) Используется для стерилизации воздуха в помещениях и обработки поверхностей и предметов бытового и медицинского назначения.
НОВИНКА
ОУФ-06 «Солнышко»
Портативный ультрафиолетовый облучатель.
АМНП-02 «Солнышко»
Аппарат магнитотерапевтический с низкочастотным переменным и АВТОМАТИЧЕСКИ изменяющимся по частоте магнитным полем воздействия. Предназначен для воздействия на участки тела человека при лечении заболеваний опорнодвигательного аппарата (деформирующий атеросклероз, полиартриты; ушибы, травмы, пере ломы, растяжения и др.), нервной системы (невриты, неврозы, остеохандроз, последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и др.), сердечно-сосудистой, брон холёгочной системы. Обладает-многообразными лечебными эффектами: нейростимулирующий, анальгетический, про тивоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, стимулирующий регенерацию в повреж денных тканях. Тех. характеристики: величина магнитной индукции - (55±10) мТл, * питание – от сети переменного тока 220 В + от постоянного 12 В (прикуриватель в автомобиле), * компактные габаритные размеры - 70х135х25 мм, * масса – не более 0,75кг * средний срок службы – 8 лет.
НОВИНКА
ДМВ-03 «Солнышко» Аппарат ДМВ-терапии.
Аппарат ДМВ терапии ДМВ-03 «Солнышко», предназначен для местного воздействия в лечебных целях на - отдельные участки человеческого организма высокочастотным электромагнитным по лем дециметрового диапазона по контактной методике. Показания к применению: подростковые и хронические восполительные заболевания (бронхит, пневмония, холецистит, аднексит, простатит, и др.) заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия I-IIст., ревматизм, окклюзионные поражения периферических сосудов и др.) травмы, - заболевания суставов и позвоночника различного генеза (артриты, артрозы, периар триты, эпикондилиты, бурситы, остехондроз, растяжения, ушибы, миозиты, тендовагиниты и др.) острые подострые и хронические воспаления придаточных пазух носа, среднего уха, миндалин и полости рта) заболевания нервной системы (плекситы, радикулиты, вибрационная болезнь, болезнь Паркинсона и др.) воспалительные заболевания кожи и её придатков (фурункулы, маститы, послеопрационные инфильтраты и др.) гематозы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, длительно незаживающие раны. Аппарат может применяться в физиотерапевтических отделениях лечебных и лечебно-профилактических учреждений, а также на дому по рекомендации лечащего врача или врача физиотерапевта.
тел./факс (831) 243-79-01, 243-78-99 603070 г. Н. Новгород, Мещерский б-р,7\2 Е-mail: mail@solnyshco.com www.solnyshco.com
реклама
Облучатель ОУФ-06 «Солнышко» предназначен для воздействия на внутренние полости при лечении и профилактике ЛОР-заболеваний, в том числе вирусных. Также может применяться при обработке небольших помещений (до 30 куб.м.). Аппарат можно использовать в автомобиле, т.к. есть возможность подключения к сети 12 В. Необходимость обеззараживать поверхности и воздух в автомобиле есть, например, у водителей общественного транспорта или такси. Небольшие габаритные размеры (195*85*45 мм) и вес (менее 1 кг) позволят взять аппарат с собой для профилактики в течении дня в сезон вирусных заболеваний.
Historica experientia Ìåæäóíàðîäíûé ñúåçä âðà÷åé, 1928 ã.