Офтальмология пм

Îôòàëüìîëîãèÿ

16+ 1-3

(70)

1-3 (70) 2013

Реклама

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 1-3 (70) / 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (редакция от 22.10.2010)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Л.Ю. Рудакова / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х.Такташа, д. 105 / Заказ № Дата подписания в печать: 23.08.2013 Дата выхода: 3.09.2013

16+

Тираж 3 000 экз.

    

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Редакционный совет:

К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Баранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), д.м., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Ю. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Йошкар-Ола), к.м.н. Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Шаймарданов (Казань), к.м.н., доцент Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Вниманию читателей! Темы номеров в 2013 году: Неврология. Психиатрия  Педиатрия Хирургия. Онкология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия Дополнительные номера: Стоматология - Офтальмология Антимикробная терапия. Пульмонология - Дерматовенерология. Косметология

офтальмология

1

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

офтальмология СОДЕРЖАНИЕ Лекции ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ В.Г. КОПАЕВА, С.Ю. КОПАЕВ Обобщение 15 летнего опыта лазерной хирургии катаракты ......................................................................................................................................................... 7 С.Н. КАЗИЕВ, С.А. БОРЗЕНОК, И.Н. САБУРИНА, Н.В. КОШЕЛЕВА, Х.Д. ТОНАЕВА Эндоиллюминация в ходе витреальной хирургии - эволюция вопроса и особенности применения на современном этапе............................... 10 Л.В. КАЧЕГУРА, С.А. БОРЗЕНОК, Ю.А. КОМАХ, С.В. ПЕТРИЧУК Клинико-иммунологические особенности послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами................................................... 13 Оригинальные статьи Э.В. ЕГОРОВА, А.А. ДРОБНИЦА, Д.Г. УЗУНЯН Оценка влияния лазерной энергии диодного лазера на цилиарное тело у больных с терминальной болящей глаукомо................................... 18 В.В. АГАФОНОВА, М.З. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, В.С. ЧУБАРЬ, П.Е. БРИЖАК Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у пациентов с начальной стадией открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома ............................................................................ 23 И.В. КОВЕЛЕНОВА, Т.В. РЯБОВА, И.Г. БОГДАНОВА Анализ состояния слоя нервных волокон сетчатки после факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой........................................................................................................................................................................................................................ 28 Ю.А. КОЧЕТКОВА, Т.В. СОКОЛОВСКАЯ, А.В. ДОГА, Д.А. МАГАРАМОВ Методы лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой.................................................................. 30 С.И. НИКОЛАШИН Особенности техники имплантации клапанной системы Ахмеда при хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы.................................. 33 А.Г. ЩУКО, Д.И. БРОНСКИЙ, В.А. ЗАЙКА, И.В. ЗЛОБИН, Т.Н. ЮРЬЕВА Оценка эффективности комбинированной криохирургии сетчатки и цилиарного тела у пациентов с неоваскулярной глаукомой..................... 36 Э.В. ЕГОРОВА, Е.Е. КОЗЛОВА, И.Л. ЕРЕМЕНКО, И.Н. ШОРМАЗ Оптимизация репаративных процессов в структурах дренажной системы после МНГСЭ в ранние сроки после операции............................... 39 В.Н. КАНЮКОВ, А.Н. УЗЕНЁВА Параоперационная коррекция артериального давления у пациентов с глаукомой.................................................................................................. 41 В.А. МАЧЕХИН, О.Л. ФАБРИКАНТОВ К вопросу о раннем выявлении и диспансеризации больных глаукомой.................................................................................................................. 44 И.В. МИХИНА, О.Л. ФАБРИКАНТОВ Особенности течения послеоперационного периода у пациентов с мультифокальными ИОЛ и псевдоэксфолиативным синдромом............. 48 В.В. АГАФОНОВА, М.З. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, Т.В. СОКОЛОВСКАЯ, П.Е. БРИЖАК, А.Н. БЕССАРАБОВ, В.С. ЧУБАРЬ К вопросу о влиянии местных и общих факторов на характер суточных флюктуаций внутриглазного давления у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолитивного синдрома........................................................................................................................................................ 52 А.Ю. ВОЗЖЕННИКОВ, Т.А. МИДЛЕНКО Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирования глазничной артерии и функциональное состояние сетчатки при артериальной гипертензии 1 стадии, 1-2 степени, без субклинического поражения органов-мишеней.......................................................... 56 Е.К. ЗАХАРОВА, В.В. НЕРОЕВ, Т.Р. ПОСКАЧИНА, А.Н. НАЗАРОВ, О.А. КИСЕЛЕВА, А.М. БЕССМЕРТНЫЙ, О.В. РОБУСТОВА Опыт работы выездной офтальмохирургической бригады Якутской Республиканской офтальмологической больницы.................................... 60 Ю.В. МАРКИТАНТОВА, Н.В. ФИРСОВА, Ю.А. СМИРНОВА, И.Г. ПАНОВА, Г.Т. CУХИХ, Р.Д. ЗИНОВЬЕВА Регуляторные факторы в контроле формирования сетчатки и ретинального пигментного эпителия в эмбриогенезе человека........................ 63

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

Э.А. ПЕТРОСЯН, В.Н. КАНЮКОВ Гендерные различия оценки качества жизни пациентов с офтальмопатологией..................................................................................................... 66 С.В. КОСТЕНЁВ, В.В. ЧЕРНЫХ Сравнительный клинико-функциональный анализ имплантации интрастромальных роговичных сегментов по традиционному и усовершенствованному методу с применением фемтосекундного лазера............................................................................................................ 71 И.Л. Плисов, К.Г. Пузыревский, Н.Г. Анциферова Современная тактика и методы хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы............................................................................. 75 С.И. НИКОЛАШИН Экспульсивная геморрагия............................................................................................................................................................................................ 78 А.М. Нугуманова, Г.Х. Хамитова Изучение влияния мультимедийных технологий преподавания на состояние зрительного анализатора у студентов медицинского университета.................................................................................................................................................................................................................. 81 Диссертационные исследования В.У. АЛБОРОВА, С.Ю. КОПАЕВ, В.Г. КОПАЕВА Рефракционные результаты лазерной экстракции катаракт с Nd-YAG 1,44 мкм на авитреальном глазу.............................................................. 84 В.В. АГАФОНОВА, М.З. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, А.В. ШАЦКИХ, Н.Б. ХАЛУДОРОВА, В.С. ЧУБАРЬ, П.Е. БРИЖАК Эффективность профилактического применения докси-хема у пациентов с катарактой и с различными глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома............................................................................................................................................................................... 86 И.И. ШТЕЙНЕР, И.Б. АЛЕКСЕЕВ Медикаментозное лечение глаукомы у больных с хронической обструктивной болезнью легких.......................................................................... 89 К.В. СИНИЦЫНА, Л.В. СИНИЦЫНА Диагностика тревожных расстройств у больных с начальными проявлениями рассеянного склероза в амбулаторно-поликлинических общесоматических учреждениях здравоохранения.................................................................................................................................................... 93 Клинические наблюдения А.В. ЖОГАЛЬ, И.П. ШАХМАТОВА, Н.А. ПОЗДЕЕВА, Г.С. ШКОЛЬНИК Устранение циклофории после круговой ретинотомии.............................................................................................................................................. 96 А.М. НУГУМАНОВА, Г.Х. ХАМИТОВА Особенности течения ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе.......................................................................................................... 99 Знаменательные даты А.М. Нугуманова, Г.Х. Хамитова А.П. Нестеров – гордость нашей кафедры (к 90-летию со дня рождения посвящается)......................................................................................... 101 лекарственные препараты и оборудование М.А. ФРОЛОВ, Э.М. АЛЬДИЕВА, Е.П. ЛАНТУХ Опыт применения антиоксидантов в лечении возрастной макулярной дегенерации............................................................................................... 103 В.П. ЕРИЧЕВ, А.А. АНТОНОВ Исследование возможности выявления суточных колебаний внутриглазного давления с помощью приборов ICare One и ICare Pro................ 105 А.Э. АБДУЛАЕВА, А.Н. АМИРОВ, Ф.Р. САЙФУЛЛИНА Применение препарата «Офтоципро» в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза................................... 108 И.М. Кириченко Применение препарата Окомистин® для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний глаз (обзор литературы)...... 111 Т.П. Васильева, Е.В. Ратманова, О.Н. Песикин, А.С. Чумаков, М.А. Ратманов К вопросу об опыте лечения вирусных воспалительных заболеваний глаз у детей.................................................................................................. 114 Информа ция для авторов.............................................................................................................................................................................................. 118 Информа ция для подписчиков....................................................................................................................................................................................... 120

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

«PRACTICAL MEDICINE» № 1-3 (70) / 2013 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 10/22/2010)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, MD, gsm98@mail.ru

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ОAS «Praktika» Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: L.Y. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print)

ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD, professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor F.A. Khabirov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor C. Lifschitz (USA, Houston), MD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD Y.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), PhD, professor N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valiev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

Themes of numbers of magazine in 2013:     

Neurology. Psychiatry Surgery. Oncology Cardiology. Heart surgery Stomatology Antimicrobic therapy. Pulmonology

офтальмология

 Pediatrics  Obstetrics. Gynecology.Endocrinology Additional issues: - Ophthalmology - Dermatovenereology. Cosmetology

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

5

Oftalmology CONTENT LECTURES FOR DOCTORS V.G. KOPAEVA, S.Y. KOPAEV 15 years experience of cataract laser surgery ...................................................................................................................................................................................... 7 S.N. Kaziev, S.A. Borzenok, I. N. Saburina, N.V. Kosheleva, Kh. D. Tonayeva

Endoillumination in the course of vitreal surgery - history of the isssue and administration details in the modern period.................................................................... 10

L.V. KACHEGURA, S. A. BORZENOK, YU.A. KOMAKH, S.V. PETRICHUK Clinical and immunological features of postoperative period in children with congenital cataracts.................................................................................. 13 THE ORIGINAL ARTICLES E.V. EGOROVA, A.A. DROBNITSA, D.G. UZUNYAN

Assessment of the impact-energy effect of diode laser on the ciliary body in patients with a terminal pain glaucoma.................................................... 18 V.V. AGAFONOVA, M.Z. FRANKOWSKA-GERLAK, V.S. CHUBAR, P.E. BRIZHAK

There is the effect of phacoemulsification cataract at the level of intraocular pressure in the early postoperative period in patients with primary open-angle glaucoma stage against pseudoexfoliative syndrome................................................................................................................................... 23 I.V. KOVELENOVA, T. V. RYABOVA, I.G. BOGDANOVA

Analysis of condition of retinal nerve fiber layer after cataract phacoemulsification in patients with primary open-angle glaucoma............................... 28 Y.A. KOCHETKOVA, T.V. SOKOLOVSKAYA, A.V. DOGA, D.A. MAGARAMOV

Methods of laser activation of trabeculae for the treatment of patients with primary open-angle glaucoma.................................................................... 30 S.I. NIKOLASHIN The peculiarities of Ahmed glaucoma valve implantations at the surgical treatment of neovascular glaucoma.............................................................. 33 A.G. SCHUKO, D.I. BRONSKY, V.A. ZAYKA, I.V. ZLOBIN, T.N. YURIEVA

Estimate of retina and ciliary body combined cryosurgical operation efficiency by patients with neovascular glaucoma................................................ 36 E.V. EGOROVA, E.E. KOZLOVA, I.L. EREMENKO, I.N. SHORMAZ

Optimization of reparative processes in the structures of the drainage system after microinvazive non-penetrating deep sclerotomy in early study after surgery..................................................................................................................................................................................................................... 39 V.N. KANYUKOV, A.N. UZENEVA

Paraoperative correction of arterial pressure at patients with glaucoma.......................................................................................................................... 41 V.A. MACHEKHIN, O.L. PHABRIKANTOV

With regard to early detection and medical examination of patients with glaucoma......................................................................................................... 44 I.V. MIKHINA, O.L. PHABRIKANTOV

Features of postoperative period in patients with multifocal intraocular lenses and pseudoexfoliation syndrome......................................................

48

V.V. AGAPHONOVA, M.Z. PHRANKOVSKA-GERLAK, T.V. SOKOLOVSKAYA, P.E. BRIZHAK, A.N. BESSARABOV, V.S. CHUBAR

On the influence of the local and general factors on the diurnal intraocular pressure fluctuations in patients with occular manifestations of pseudoexfoliation syndrome ....................................................................................................................................................................................... 52 A.J. VOZHENNIKOV, T.A. MIEDLENKO Ultrasonic aspects of ophthalmic artery hypertensive remodeling and retina functional state by arterial hypertension stage 1, rate 1-2 without subclinical affection of target organs................................................................................................................................................................................ 56 E.K. ZAKHAROVA, V.V. NEROEV, T.R. POSKACHINA, A.N. NAZAROV, O.A. KISELEVA, A.M. BESSMERTNIY, O.V. ROBUSTOVA The eleven-year experience of mobile ophtalmosurgical brigade of the yakut republican ophthalmologic hospital........................................................ 60 YU.V. MARKITANTOVA, N.V. PHIRSOVA, YU.A. SMIRNOVA, I.G. PANOVA, G.T. SUKHIKH, R.D. ZINOVEVA Regulator factors in the control of retina formation and retinal pigment epithelium in human embryogenesis................................................................ 63

офтальмология

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

E.A. PETROSYAN, V.N. KANYUKOV Gender differences in life quality of patients with ophtalmopathology in accordance with the World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL-100)............................................................................................................................................................................................................... 66 S.V. KOSTENEV, V.V. CHERNYKH The comparative clinical and functional analysis of implantation the intrastromal corneal ring segments on the traditional and advanced method with the use of femtosecond laser.................................................................................................................................................................................... 71 I.L. PLISOV, K.G. PUZYREVSKIY, N.G. ANTSIPHEROVA Modern tactics and methods of surgical treatment of inferior oblique muscle hyperfunction........................................................................................... 75 S.I. NIKOLASHIN Expulsive hemorrhage..................................................................................................................................................................................................... 78 A.M. NUGUMANOVA, G.KH. KHAMITOVA The influence of teaching by using multimedia technologies on the visual analyzer at the students of medical university............................................. 81 DISSERTATION based aetecles B.U. ALBOROVA, S.Y. KOPAEV, V.G. KOPAEVA Refractive results of cataracts extraction with Nd-YAG 1.44 micrometre on eyes without vitreous humor....................................................................... 84 V.V. AGAFONOVA, M.Z. FRANKOWSKA-GIERLAK, A.V. SHATSKIKH, N.B. KHALUDOROVA, V.S. CHUBAR, P.E. BRIZHAK Efficacy of prophylactic application of doxi-chem (calcium dobesilate) to patients with cataract and pseudoexfoliation syndrome................................ 86 I.I. SHTEYNER, I.B. ALEKSEEV Glaucoma medicamentous therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease.......................................................................................... 89 K.V. SINITSYNА, L.V. SINITSYNА Diagnostics of anxiety disorders in patients with initial manifestations of multiocular sclerosis in the outpatient somatic health care institutions.......... 93 CLINICAL OBSERVATIONS A.V. ZHOGAL, I.P. SHAKHMATOVA, N.A. POZDEEVA, G.S. SHKOLNIK Cyclophoria treatment after circular retinotomy (clinical case)........................................................................................................................................ 96 A.M. NUGUMANOVA, G.KH. КHAMITOVA Features of optic neuritis as a symptom of multiple sclerosis (medical case).................................................................................................................. 99 memorable dates A.M. NUGUMANOVA, G.KH. КHAMITOVA A.P. Nesterov — the pride of our department (dedicated to the 90th anniversary........................................................................................................... 101 drugs and eqipment M.A. PHROLOV, E.M. ALDIEVA, E.P. LANTUKH Experience in the use of antioxidants in the treatment of age-related macular degeneratio............................................................................................... 103 V.P. ERICHEV, A.A. ANTONOV Studying the possibility of identifying diurnal fluctuations in intraocular pressure with the help of ICare One and ICare Pro........................................... 105 A.E. ABDULAEVA, A.N. AMIROV, PH.R. SAYPHULLINA Application of Oftocipro for the treatment of infectious and inflammatory diseases of anterior segment.......................................................................... 108 I.M. Kirichenko Use of the drug Okomistin® for treatment and prevention of infectious and inflammatory eye diseases (literature review)................................................................... 111 T.P. Vasileva, E.V. Ratmanova, O.N. Pesikin, A.S. Chumakov, M.A. Ratmanov On treatment of virus inflammatory eye diseases in children............................................................................................................................................ 114 Information for authors....................................................................................................................................................................................................... 118 Information for subscribers.................................................................................................................................................................................................... 120

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

7

лекции для практикующих врачей УДК 616.741-004.1-089

Обобщение 15-летнего опыта лазерной хирургии катаракты В.Г. КОПАЕВА, С.Ю. КОПАЕВ МНТК «Микрохирургия глаза» им акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва Копаева Валентина Григорьевна доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел. 8-499-488-84-44, е-mail: vgkopayeva@yandex.ru

Российская технология лазерной экстракции катаракты на основе Nd-YAG лазера 1.44 мкм — это разрушение хрусталика с любой твердостью ядра без мануальной фрагментации. Лазерный наконечник не нагревается, присутствует механизм самопроизвольного «хрупкого раскалывания» ядра, энергия поглощается водой в пределах 1-2 мм от наконечника, что обеспечивает высокую степень безопасности для других сред глаза. Ключевые слова: лазерная хирургия катаракты, Nd-YAG лазер 1.44 мкм.

15 years experience of cataract laser surgery V.G. KOPAEVA, S.Y. KOPAEV IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow The Russian technology of laser cataract extraction on the basis of Nd:YAG laser with 1.44 mcm wavelength is a destruction of lens with any core hardness without manual fragmentation.

Laser point does not warm up; the core is cracked spontaneously under the radiation effect; energy is absorbed by the water in the range of 1-2 mm from the point; what provides safety from other ocular media.

Key words: cataract laser surgery, Nd:YAG-laser 1.44 mcm.

По данным ВОЗ, в настоящее время около 20 млн человек во всем ми­р е страдают катарактой, удельный вес которой в структуре глазной заболеваемости составляет 42%. Несмотря на все усилия офтальмохирургов, согласно авторитетным зарубежным источ­н икам, число больных катарактой постепенно возрас­тает и к 2025 году составит 40 млн человек. Технология хирургии катаракты активно совершенствуется. В последние годы накопились данные о серьезных побочных эффектах при использовании ультразвука в ходе факоэмульсификации катаракты и об успешном применении лазерной энергии [1-3]. На международной арене в настоящее время существуют две основные технологии, использующие лазерную энергию в процессе хирургии катаракты: 1. Российская технология (ФГБУ МНТК « Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России) полностью лазерная с Nd-YAG лазером 1.44 мкм (без дополнения ультразвуком). Используется в клинике с 1997 г. [4, 5].

2. Американская технология — в основе своей ультразвуковая, использующая фемтосекундный лазер только на подготовительном этапе для размягчения катаракты и вскрытия капсулы. Используется в клинике с 2010 г. [6, 7]. Российская технология лазерной экстракции катаракты (ЛЭК) на сегодняшний день остается единственной технологией, которая способна покорить катаракту любой плотности, обеспечивая спонтанный раскол ядра. Это единственная лазерная энергетическая технология без мануальных фрагментаций, без привлечения другой дополнительной энергии, без транспортировки пациента в другую операционную. Она имеет преимущество в цене на прибор более чем в 10 раз и на расходные материалы в 2 раза. Опыт использования ЛЭК превышает 20 000 операций с 1997 года [8]. Цель работы — показать основные достоинства отечественной технологии лазерной экстракции катаракты на основе 15-летнего клинического опыта в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией.

офтальмология

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Материал и методы изучения ЛЭК в эксперименте и на практике детально изложены в ряде серьезных исследований, выполненных в (ФГБУ МНТК « Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Минздрава России) [9-14]. Академик С.Н. Федоров поддерживал трудоемкие исследования по применению лазерной энергии в хирургии катаракты в самые трудные для нашей страны годы серьезной разрухи (1994-1997) в условиях элементарного выживания, при отсутствии финансирования науки, на фоне того, что уже имевшиеся зарубежные разработки по применению лазеров в эксперименте и в клинике не достигли приоритета лазерной энергии в сравнении с использованием ультразвука [15]. Под руководством С.Н. Федорова была разработана первая в мире хирургическая технология ЛЭК на основе Nd-YAG импульсного излучения с уникальной длиной волны 1.44 мкм, предназначенной для разрушения хрусталика любой степени зрелости, с любой твердостью ядра, без использования мануального деления хрусталика. Данный вид излучения ранее не использовался в медицине. На лазерную установку и хирургическую технологию имеются патенты РФ, США, Германии. Коллектив авторов, разработавших комплекс приборов «Ракот» и хирургическую технологию лазерной экстракции катаракты (офтальмохирурги С.Н. Федоров, В.Г. Копаева, Ю.В. Андреев и инженеры А.В. Беликов, А.В. Ерофеев), в 2002 году стал лауреатом академической премии им. А.Л. Чижевского в области науки и техники. «Способ лазерной экстракции катаракты» разрешен к применению Федеральной службой РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (ФС № 2008/263 от 26 ноября 2008 г.). Оценку достоинств российской лазерной технологии мы проводим на основе изучения эффективности и безопасности операции в сравнении с широко использующимся во всем мире методом ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ). Важным преимуществом отечественной технологии является тот факт, что лазерный наконечник не разогревается. Это обусловлено тем, что интервал следования лазерных импульсов в сотни раз превышает длительность самого импульса. Поэтому тепло диффундирует из зоны операции, прежде чем будет внесена новая порция энергии. Для сравнения: частота следования лазерных импульсов 30 сек. (30 Гц), частота следования ультразвуковых импульсов — 30-40 тысяч в секунду (30-40 кГц). Известно, что 98-99% механической энергии колебаний ультразвуковой иглы в полости глаза при выработке ультразвуковой энергии трансформируется в тепловую энергию. Даже кратко­ временное прекращение тока ирригационного раствора (при окклюзии аспирационного отверстия) вызывает коагуляцию ткани роговицы и ожог в области разреза [16, 17]. В связи с этим при ультразвуковой ФЭ нельзя плотно обтурировать роговичную рану наконечником. Чтобы не допустить ожога роговицы, нужно избыточно прокачивать физиологический раствор через полость глаза. Постоянно подтекающая из раны жидкость должна охлаждать наконечник. При ЛЭК нет опасности ожога роговицы даже в случае окклюзии аспиратора. Поэтому можно плотно тампонировать рану в роговице наконечником. Это также существенное преимущество, обеспечивающее герметизацию глаза в ходе операции. Нет перепадов давления, стабильна передняя камера, меньше расстройство микроциркуляции в увеальном тракте, меньше травматичность за счет сокращения объема ирригационной жидкости. Кроме того, сокращение объема ирригации снижает скорость вымывания вискоэластика. Это особенно важно при проведении

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. операции на глазах с мелкой передней камерой при глаукоме, при высокой степени гиперметропии. Одним из главных достоинств ЛЭК с использованием Nd-YAG лазера с уникальной длиной волны 1.44 мкм является самопроизвольное возникновение линий раскола ядра и полное разрушение хрусталика под действием только лазерной энергии благодаря механизму кластерного «хрупкого раскалывания» и расслаивания вещества хрусталика [18]. Ни одна из предлагавшихся ранее зарубежных установок для лазерной хирургии катаракты не обеспечивает механизма «хрупкого раскалывания» ядра хрусталика. Несмотря на серьезные усилия передовой инженерной мысли ученых всего мира, вложенные в создание и постоянное усовершенствование приборов для ФЭ, при ультразвуковой технологии не удается уйти от мануального разделения ядра в ходе операции. При нажиме на хрусталик в процессе мануальной фрагментации ядра у пожилых людей попеременно растягиваются и разрываются слабые цинновы связки, на которых подвешен хрусталик, травмируется цилиарное тело. Акустическая волна достигает увеального тракта, что в свою очередь усиливает послеоперационную воспалительную реакцию [19] и провоцирует повышение внутриглазного давления в раннем периоде наблюдения после проведения операции [20]. Доказано, что отрыв волокон цинновой связки в глазах с псевдоэксфолиативным синдромом усугубляет уже имеющиеся изменения переднего отдела сосудистого тракта [21]. Механическое разрушение хрусталика необходимо для уменьшения времени работы ультразвука, но оно неизбежно повышает уровень травматичности хирургического вмешательства. В противоположность ультразвуковой игле лазерный наконечник не является ни колющим, ни режущим. Он должен едва касаться поверхности хрусталика. Отсутствие нажима на хрусталик обеспечивает безусловное преимущество, необходимое при выполнении операции у стариков и пациентов с подвывихом хрусталика. Аспирационный наконечник для ЛЭК также не является острым инструментом. Он содержит ряд оригинальных решений, которые не применялись ранее в хирургии катаракты. Наконечник изготовлен из материала, прозрачного для глаза хирурга и для лазерного излучения. Кроме того, специальная обработка стенок аспиратора обеспечивает эффект концентрации лазерной энергии в его полости. Поэтому хрусталиковые массы разрушаются как снаружи, так и внутри аспирационного канала. Входное отверстие аспирационной кварцевой трубки тупое, зауженное. Это также препятствует обтурации полости аспиратора крупными фрагментами. Если фрагмент прошел через зауженное входное отверстие, то дальше он уже не встречает препятствий. Безопасность для тканей Nd-YAG лазера с длиной волны 1.44 мкм объясняется прежде всего физическими характеристиками излучения, а также особенностями хирургической техники. В процессе лазерной операции мы используем максимальные параметры лазерного излучения только при разрушении самой плотной центральной части ядра в виде кратера. В это время широкий пояс нетронутой периферии хрусталика экранирует радужку и ресничное тело от воздействия энергии. При удалении периферической, менее плотной, части ядра мы снижаем подаваемую энергию ровно вдвое. Согласно физическим характеристикам лазерного излучения Nd-YAG 1.44 мкм водная среда гасит энергию на расстоянии 1-2 мм от лазерного наконечника. Следовательно, в процессе ЛЭК энергия не достигает поверхности ресничных отростков даже на этапе удаления периферической части ядра. Через большую

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

9

водную преграду излучение не доходит до сетчатки и не выходит за пределы глаза. Лазерное излучение является когерентным и монохроматичным, что исключает боковое рассеивание энергии. Ультразвуковая ФЭ проводится иначе. Операция начинается с мануальной фрагментации ядра хрусталика на 4 части. Сразу открывается нежелательный выход энергии через просветы между фрагментами за пределы капсульного мешка. В этих условиях приходится использовать один и тот же адекватный уровень энергии для разрушения фрагментов, содержащих и самые твердые и менее твердые части. Главным фактором побочного повреждающего воздействия ультразвука является его физическое свойство рассеянного распространения в зоне от 30 до 40 мм от наконечника, что обеспечивает захват всех тканей глазного яблока. Для ультразвука жидкая среда является хорошим проводником энергии. Безопасность ЛЭК как более щадящей технологии максимально выражена при удалении катаракт с высо-

кой плотностью ядер и осложненных катаракт (диабет, псевдоэксфолиативный синдром, подвывих хрусталика, перезрелые катаракты и др.). Объективным подтверждением являются значительные, статистически достоверные различия, выявленные при тонографии, УБМ цилиарного тела, флюоресцентной ангиографии, зеркальной эндотелиальной биомикроскопии, корнеопахиметрии и электрофизиологическом методах исследования [22, 23]. Заключение: Существенные достоинства российской технологии лазерной экстракции катаракты и явные ее преимущества в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией должны определить дальнейший путь развития энергетической хирургии катаракты с широким применением лазерной энергии. Нашу уверенность в том, что развитие и усовершенствование катарактальной хирургии будет связано с использованием энергии лазерного излучения, сегодня разделяют многие ученые в США и в Европе.

ЛИТЕРАТУРА 1. Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. // Лазерная экстракция бурых катаракт с Nd: YAG 1,44 мкм лазером // Вестн. офтальмологии. — 2002.

— № 1. — С. 22-26.

2. Терещенко А.В. Оптимизация энергетических параметров ультразвуковой и лазерной хирургии катаракты с помощью предварительного транскорнеального эндокапсулярного ИАГ — лазерного воздействия на ядра катарактальных хрусталиков: автореф. дис. … канд. мед. наук.

— М., 2002. — 20 с.

3. Bayraktar Ş., Atlan T., Küçüksümer Y., Yilmaz Ö. Capsular tension ring implantation after capsulorhexis in phacoemulsification of cataract associated with pseudoexfoliation syndrome // J. Cataract Refract. Surg. — 2001.

— Vol. 27. — P. 1620-1628.

4. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. Лазерное излучение — принципиально новый вид энергии для хирургии хрусталика // Клиническая офтальмология. — 2000. — Т. 1, № 2. — С. 43-47.

5. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Результаты 1000 лазерных экстракций катаракты // Офтальмохирургия. — 1999. — № 3.

— С. 3-14.

6. Nagy Z., Initial Clinical Evaluation of an Intraocular Femtosecond Laser in Cataract Surgery // J Refract Surg. — 2009. — Vol. 25. — Р. 10531060.

7. Krueger R.R., Kuszak J., Lubatschowski H. et al. First safety study of femtosecond laser photodisruption in animal lenses: tissue morphology and cataractogenesis // J. Cataract Refract Surg. — 2005. — Vol. 31. — Р. 23862394.

8. Загорулько А.М., Немсицверидзе М.Н. Клинико-экономические аспекты лазерной экстракции катаракты // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. — М., 2005. — С. 582.

9. Копаева В.Г., Копаев С. Ю. Тепловые эффекты работающих наконечников при энергетической хирургии катаракты // Лазерная медицина. — 2010. — Т.14, выпуск 3. — С. 41-46.

10. Кравчук О. В. Оптимальные факторы защиты заднего эпителия роговицы в ходе лазерной экстракции катаракты: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. — 25 с.

11. Окаша Камал Джуда. Лазерная экстракция катаракты при приобретенном подвывихе хрусталика: автореф. дис. … канд. мед. наук.

— М., 2003. — 28 с.

12. Пыцкая Н.В. Лазерная экстракция осложненной катаракты при сахарном диабете: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2008. — 26 с.

13. Якуб Р. А.Лазерная экстракция осложненной катаракты у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2008. — 24 с.

14. Лексуткина Е.В., Крылов В.А., Копаева В.Г. Использование лазерной энергии Nd: YAG-лазера 1,44 мкм в хирургии перезрелых катаракт // Офтальмохирургия. — 2005. — № 3. — С. 16-19.

15. Dodick J.M. Laser phacolysis of human cataractous lens // Dev. Ophthalmol. — 1991. — Vol. 22. — P. 58-64.

16. Davis P.L. Mechanism of phacoemulsification (letter) // J. Cataract Refract. Surg. — 1994. — Vol. 20. — P. 672-673.

17. Davis P.L. Cavitating microbubbles create shock waves that emulsify cataract // The art of phacoemulsification / Ed. by K.R. Mehta, Alpar J.J. — New Delhi: Jaypee Brothers. — 2001. — P. 45-50.

18. Андреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2007. — 51 с.

19. Schumacher S., Nguyen N.X., Küchle M., Naumann GOH. Ouantification of aqueous flare after phacoemulsification with intraocular lens implantation in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Arch. Opthalmol.

— 1999. — Vol. 117. — P. 733-735.

20. Ekström C. Elevated intraocular pressure and pseudoexfoliation of the lens capsule as risk factors for chronic open-angle glaucoma // Acta Opthalmologica. — 1993. — Vol. 71. — P. 189-195.

21. Helbig H., Schlötzer-Schrehardt U., Noske W. et al. Anterior-chamber hypoxia and iris vasculopathy in pseudoexfoliative syndrome // Ger. J. Ophthalmol. — 1994. — Vol. 3. — P. 148-153.

22. Копаева В.Г., Андреев Ю.В. // Лазерная экстракция катаракты. — М.: Офтальмология, 2011. — 261 с.

23. Копаева В.Г., Кишкина В.Я., Андреев Ю.В. Флюоресцентноангиографическая оценка микроциркуляции радужки при лазерной экстракции катаракты с Nd: YAG 1,44 мкм лазером // Вестн. офтальмологии. — 2003. — № 1. — С. 26-30.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

10

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.7-089

Эндоиллюминация в ходе витреальной хирургии — эволюция вопроса и особенности применения на современном этапе С.Н. КАЗИЕВ, С.А. БОРЗЕНОК, И.Н. САБУРИНА, Н.В. КОШЕЛЕВА, Х.Д. ТОНАЕВА МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, г. Москва Казиев Сабир Низамиевич аспирант МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 94, к. 2, кв. 65 тел. 8-926-113-16-19, e-mail: birkast@mail.ru

В статье представлен обзор литературы, касающийся современных аспектов применения эндоиллюминационных осветителей и риска фототоксической опасности в ходе витреоретинальных вмешательств. Ключевые слова: витрэктомия, фототоксичность, эндоиллюминация, фотоиндуцированные повреждения сетчатки.

Endoillumination in the course of vitreal surgery history of the isssue and administration details in the modern period S.N. Kaziev, S.A. Borzenok, I.N. Saburina, N.V. Kosheleva, Kh.D. Tonayeva IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow Scientific and Research Institute of general pathology and pathophysiology of the RAMS, Moscow The article gives the literature review on contemporary aspects of the application of endoillumination lights and risk of phototoxic hazard in the course of vitreoretinal surgery.

Key words: vitrectomy, phototoxicity, endoillumination, photoinduced retinal damage.

В 1971 году R. Marchemer впервые предложил способ однопортовой эндовитреальной хирургии 17G с транссклеральным доступом и эндоосветителем диаметром 2,3 мм [1]. Уже в 1974 году O’Malley и Heintz [2] использовали стандартный в настоящее время 3-портовый метод витрэктомии калибром 20G. Многочисленные достижения в области технологий способствовали совершенствованию этого хирургического метода, в том числе достигнут огромный прогресс в уменьшении размеров хирургического оборудования, в результате чего «золотым стандартом» стала бесшовная 3-портовая витрэктомия с формированием самогерметизирующихся тоннельных доступов с помощью инструментов малого калибра (25-27G). Методика трансконъюнктивальной бесшовной витректомии, разработанная Fujii с соавторами, является одним из наиболее инновационных направлений витреоретинальной хирургии [3]. При этой методике трансконъюнктивально через склеру в области pars plana устанавливаются 3 полиамидные микроканюли, через которые в витреальную полость вводятся витреоретинальные инструменты и инфузионная труб-

офтальмология

ка. Использование самых тонких инструментов 25-27G позволяет уменьшить травмирование склеры и обойтись без наложения швов. Благодаря минимизации повреждения тканей глаза, отсутствию необходимости в наложении швов, уменьшению послеоперационного астигматизма и более коротким срокам реабилитации больных методика микроинвазивного эндовитреального вмешательства быстро завоевала значительное число сторонников [4, 5]. Одним из основных нововведений в области хирургических технологий является создание мощных источников света и эндоиллюминационных систем. Впервые внешний щелевой осветитель был использован в начале 1970 года. Основными используемыми в осветителях лампами являлись галогенные или металлогалогенные лампы, однако в 20G системах это позволяло добиться только 50% (или меньшей) возможной яркости [6]. В 1976 году Gholam A. Peyman использовал оптическое волокно, вводимое в полость стекловидного тела, в процессе проведения 20 G 3-портовой витрэктомии. В последующем различные типы широкоугольных эн-

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. доиллюминационных источников света стали доступны для использования и стали стандартными инструментами для эндоиллюминации при pars plana витрэктомии [7, 8]. Новые источники света на основе ксенона и паров ртути значительно увеличили мощность, позволяя достичь достаточной освещенности. Это увеличение допустимой мощности сопровождается вниманием к повышению безопасности за счет использования стандартных фильтров, отсекающих нижние длины волны спектра, и дополнительными фильтрами для верхних. Естественное желание хирурга достичь наибольшей яркости освещаемой поверхности входит в противоречие с риском фототоксического воздействия на сетчатку. Поэтому стремление к максимальной освещенности операционного поля должно быть сбалансировано мерами защищающими сетчатку от повреждения [9]. Развитие эндоиллюминационных источников света с повышением объема светового потока при уменьшающемся диаметре световода неразрывно связано с риском фототоксического воздействия на сетчатку. По данным литературы, чувствительность фоторецепторных клеток сетчатки и клеток пигментного эпителия к фотоповреждению связана с присутствием в них всех факторов, необходимых для свободнорадикальной реакции фотоокисления. Наличие фотосенсибилизаторов окисления (хромофоров), низкорезистентных к окислительным процессам липидов и белков, а также высокое парциальное давление кислорода служат катализаторами фотоокислительных процессов [10]. По мнению ряда авторов, основную фототоксическую опасность для сетчатки представляет свет в ультрафиолетовой и фиолетово-синей областях спектра [1, 10-14]. Свет этих длин волн способен запустить деструктивные фотохимические реакции свободно-радикального окисления. Согласно работам М.А. Островского [10], для этого необходимы и достаточны три фактора: окрашенные вещества, поглощающие свет (фотосенсибилизаторы), субстраты окисления и кислород. В сетчатке и в пигментном эпителии все эти факторы присутствуют в полной мере. Фотосенсибилизаторами в них могут служить как сам ретиналь, так и продукты его превращения. Легко окисляющимися субстратами — белками и липидами в фоторецепторных мембранах зрительных клеток, так и кислородом, сетчатка обеспечена очень хорошо. Сетчатка содержит эндогенные фотосенсибилизаторы, которые могут быть возбуждены видимым/инфракрасным излучением, достигающим сетчатку [15, 16]. Наружные слои сетчатки, фоторецепторы и РПЭ, непосредственно примыкающие к хориоидее, где содержание кислорода высокое, является потенциально благоприятными условиями для фотодинамического повреждения. У активной формы кислорода (АФК) есть три основных цели: 1. окисление липидов клеточных мембран; 2. изменение структуры и деятельности белков и ферментов; 3. мутации нуклеиновых кислот с онкогенезом и изменением синтеза белка [17, 18]. Кроме того, АФК вызывает преждевременные процессы старения и повышают чувствительность клеток к другим типам окислительного стресса. В зависимости от длины волны поглощаемой энергии и продолжительности воздействия, было описано два класса фотоповреждения сетчатки [18, 19]. Повреждение класса I — действие спектра, идентичного спектру поглощения зрительных пигментов, длительное время воздействия (от нескольких часов до нескольких недель) относительно низкой облученности, ниже 1 мВт/см2 [20, 21].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11

II класс повреждений имеет спектр действия, при коротких пик длины волны находится в диапазоне синего света (400-480 нм), и этот тип повреждения происходит под воздействием облучения светом высокой энергетической плотности, выше 10 мВт/см2. Первоначальные повреждения, как правило, ограничиваются пигментным эпителием сетчатки, частично липофусциномедиаторами но затем могут распространяться на фоторецепторы [20, 21]. Многие модели фототоксического повреждения были созданы и опубликованы на сегодняшний день. Работы Ham [21] привели к созданию афакичной кривой опасности (рис. 1). В этом исследовании авторы определяли риск создания фототоксических повреждений у обезьян, подвергавшихся воздействию волн света низкой длины. Они отметили возрастание риска фототоксичности, связанного с воздействием волн синего и ультрафиолетового излучения. Рисунок 1. Расчет суммы афакичной опасности (Ham W.T. et al.

The nature of retinal radiation damage: dependence on wavelength, power level and exposure time // Vision Res. — 1980. — Vol. 20. — Р. 1105-1111)

Для оценки безопасности осветителя состав света на выходе определяется с помощью спектрофотометрии, и любые данные, которые пересекаются с кривой афакичной опасности, суммируются и умножаются на фактор риска, связанный с каждой длиной волны. Подобные расчеты действительны только для сравнения источников света при одинаковой яркости, времени и рабочем расстоянии. Другими словами, если все другие параметры равны, то этот расчет является правильным указанием безопасных источников света [21]. Наиболее клинически значимым для расчета безопасности сетчатки является пороговая энергия. Этот расчет включает в себя не только суммы афакичной опасности источника света, но и яркость световода, его рабочее расстояние и его числовую апертуру (конус освещения). Затем, определяя количество времени, в течение которого теоретически световое воздействие может быть безопасно, принимается за пороговую величину энергия до 25 Дж/см² [9]. В настоящее время есть различные варианты коммерчески доступных ксеноновых осветителей, например Photon (USA), Accurus High Brightness Illuminator (USA) и Bright Star (USA). Кроме того, ксеноновые лампы являются стандартом осветительных систем следующего поколения хирургических систем, таких как Constellation Vision System (USA) и Stellaris PC (USA) что свидетельствует о том, что оптические волокна малой толщины с мощными источниками света станут стандартом для pars plana витрэктомии в обозримом будущем. Таким образом, коммерчески доступные ксеноновые осветители имеют фильтры (по крайней мере, <420 нм), отсекающие ультрафиолетовый и только отчасти синий спектр света.

офтальмология

12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Спектральные кривые выхода ксенонового света (серая сплошная линия) и паров ртути (черная сплошная линия), нормальное дневная спектральная кривая чувствительности (пунктирная кривая) и спектральная кривая фототоксической опасности в афакичных глазах (пунктирная линия) (David R. Chow et al. Tips on improving your use of endoillumination // Retin Physician.

— 2011. — Vol. 8, № 4. — Р. 45)

В настоящее время нет единого мнения, утверждающего фототоксичечкую безопасность или же, напротив, опасность источников эндовитреального освещения. Несмотря на соответствие выпускаемого осветительного оборудования международным стандартам технического регулирования, метрологии и сертификации («ЕАSС» — OECD, Test № 432:2004, IDT., 2012) и использование светоотсекающих фильтров, ряд авторов отмечают проявление фототоксических эффектов в послеоперационном периоде. Фотоиндуцированные повреждения сетчатки проявляются в ходе выполнения витреоретинальных вмешательств как таковых, так и сочетанных с имплантацией интраокулярной линзы [12, 22]. ЛИТЕРАТУРА 1. Machemer R., Buettner H., Norton E.W. et al. Vitrectomy: a pars plana approach // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. — 1971. — Vol. 75. — Р. 813820.

2. O'Malley C., Heintz R.M. Electrovitrectomy. Principles and results // Br J Ophthalmol. — 1975. — Vol. 59, № 10. — Р. 580-585.

3. Fujii G.Y. et al. Journal Initial experience using the transconjunctival sutureless vitrectomy system for vitreoretinal surgery // Ophthalmology. — 2002 Oct. — Vol. 109, № 10. — Р. 1814-2.

4. Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectom // Retina. — 2005. — Vol. 25. — P. 208-211.

5. Oshima Y., Awh C.C., Tano Y. Self-retaining 27-gauge transconjunctival chandelier endoillumination for panoramic viewing during vitreous surgery // Am J Ophthalmol. — 2007. — Vol. 143. — Р. 166-167.

6. Sakaguchi H. et al. Implantation of a newly developed direct optic nerve electrode device for artificial vision in rabbits // J Artif Organs. — 2012 Sep. — Vol. 15, № 3. — Р. 295-300.

7. Peyman G.A. Improved vitrectomy illumination system // Am J Ophthalmol.

— 1976. — Vol. 81. — Р. 99-100.

8. Ryan E.H. Two shield bullet probes for panoramic endoillumination // Arch.

Ophthalmol. — 1997. — Vol. 115. — Р. 125-126.

9. Chow D.R. Tips on improving your use of endoillumination // Retin Physician. — 2011. — Vol. 8, № 4. — Р. 43-46.

10. Островский М.А. Молекулярные механизмы повреждающего действия света на структуры глаза и системы защиты от такого повреждения // Успехи биологической химии. — 2005. — Т. 45. — С. 173-204.

11. Algvere P.V., Marshall J., Seregard S. Age-related maculopathy and the impact of blue light hazard // Acta Ophthalmol Scand. — 2006. — Vol. 84, № 1. — Р. 4-15.

12. Marmor M.F., Martin L.J., Tharpe S. Osmotically induced retinal detachment in the rabbit and primate: electron microscopy of the pigment epithelium //

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. По мнению Л.И. Балашевича [22], средняя длительность стандартной 25G-витрэктомии — от 19 до 40 мин., при этом прямое воздействие света на макулу занимает не менее 50% всего времени, что увеличивает фототоксичность источника света. Световой поток, выходящий из наконечника световода диаметром 25G, настолько мощный, что может нагреть его до 41°С, и при контакте с сетчаткой в течение 6-12 с. способен вызвать ее ожог. Таким образом, витрэктомию даже с применением 25-го калибра инструментов, сложно считать щадящей методикой в отношении зоны витреомакулярного интерфейса. Аналогичного мнения придерживается Cho [23], проанализировав данные 118 пациентов, которым имплантировали заднекамерную ИОЛ с подшиванием к склере. В 14 случаях одновременно выполнялась витрэктомия через плоскую часть цилиарного тела с помощью трех портов. По результатам офтальмоскопии и флуоресцентной ангиографии у 10 человек (8,47%) была диагностирована фототоксическая макулопатия, к характерным признакам которой относится слабо заметное изменение цвета сетчатки на беловатожелтый, депигментация пигментного эпителия сетчатки и отек сетчатки. Эта патология чаще выявлялась после комбинированного хирургического вмешательства (имплантация ИОЛ с подшиванием + витрэктомия) — в 42,86% случаев против 3,39. Тот факт, что фотоиндуцированная макулопатия чаще наблюдается после сочетанных операций, можно объяснить их большей продолжительностью, точной фокусировкой света хирургического микроскопа с минимальным искажением луча и фототравмой сетчатки во время витрэктомии вследствие эндогенного засвечивания. Исходя из данных литературы, в настоящий момент существует объективная необходимость детального изучения структуры и свойств применяемых осветительных систем и выявление безопасных параметров светового воздействия.

Invest Ophthalmol Vis Sci. — 1980. — Vol. 19. — Р. 1016-1029.

13. Flynn H.W., Brod R.D. Protection from operating microscope-induced retinal phototoxicity during pars plana vitrectomy // Arch Ophthalmol. — 1988.

— Vol. 106. — Р. 1032.

14. Brod R.D., Olson K.R., Ball S.F. et al. The site of operating microscope light induced injury on the human retina // Am J Ophthalmol. — 1989. — Vol. 207.

15. Glickman R.D. Phototoxicity to the retina: mechanisms of damage // Int J Toxicol. — 2002. — Р. 21.

16. Wu J., Seregard S., Algvere P.V. Photochemical damage of the retina // Surv Ophthalmol. — 2006. — Vol. 51. — Р. 461-481.

17. Cadet J. The photodynamic therapy of cancer cells // Photochem Photobiol. — 2011 Jan-Feb. — Vol. 87, № 1. — Р. 1.

18. Yu D.Y. et al. Intraretinal oxygen distribution in the monkey retina and the response to systemic hyperoxia // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2005 Dec. — Vol. 46, № 12. — Р. 4728-33.

19. Grimm C., Wenzel A., Williams T. et al. Rhodopsin-mediated blue-light damage to the rat retina: effect of photoreversal of bleaching // Invest Ophthalmol Vis Sci. — 2001. — Vol. 42. — Р. 497-505.

20. Penn J.S., Williams T.P. Photostasis: regulation of daily photon-catch by rat retinas in response to various cyclic illuminances // Exp Eye Res. — 1986.

— Vol. 43. — Р. 915-928.

21. Ham W.T., Ruffolo J.J., Mueller H.A. et al. The nature of retinal radiation damage: dependence on wavelength, power level and exposure time // Vision Res. — 1980. — Vol. 20. — Р. 1105-1111.

22. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В. Фототоксичность ксенонового и ртутного света в хирургии I стадии маулярного разрыва без витрэктомии // IX научно-практическая конф. «Современные технологии витреорет. Патологии-2011». — С. 36.

23. Young M. Light-induced maculopathy // EyeWorld (E-pub). — 2010.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

13

УДК 616.741-004.1-089.168.1-053.2

Клинико-иммунологические особенности послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами Л.В. КАЧЕГУРА, С.А. БОРЗЕНОК, Ю.А. КОМАХ, С.В. ПЕТРИЧУК МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Качегура Лариса Викторовна очный аспирант 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел. 8-965-35-87-377, e-mail: larisa3033@mail.ru

В статье дано краткое описание интраоперационных и послеоперационных осложнений, возникающих при хирургии врожденных катаракт. Проведен анализ иммунологических методов исследования у детей с врожденными катарактами. Определены критерии прогнозирования развития воспалительной реакции и вторичной катаракты у детей после экстракции катаракты. Ключевые слова: врожденная катаракта, осложнение, слезная жидкость, сыворотка крови, воспаление, цитокины, иммуноглобулины.

Clinical and immunological features of postoperative period in children with congenital cataracts L.V. KACHEGURA, S.A. BORZENOK, YU.A. KOMAKH, S.V. PETRICHUK IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow Scientific Center of Children's Health of the RAMS, Moscow The article gives a brief description of the intraoperative and postoperative complications arising from the surgery of the congenital cataracts. Analysis of immunological methods of examination of children with congenital cataracts was conducted.

The criteria for predicting the development of the inflammatory reaction and secondary cataract in children after cataract extraction were defined.

Key words: congenital cataract, complication, lacrimal fluid, blood serum, inflammation, cytokines, immunoglobulins.

К патологии органа зрения у детей разных возрастных групп, требующей хирургической и медико-социальной реабилитации, относят врожденные катаракты. Слепота вследствие врожденных катаракт колеблется от 1,2 до 6,0 случаев на 10 тысяч детского населения [1-3]. Раннее удаление катаракты является необходимым условием развития обскурационной амблиопии. По данным многих авторов, занимающихся изучением зрительного анализатора в условиях депривации, сенситивный период развития приходится на период от второго до шестого месяцев жизни ребенка [4, 5]. В связи с этим указанный возраст является оптимальным для удаления врожденных катаракт при показаниях к ранней операции. Аспирация катаракты как метод выбора хирургического лечения обусловлена прочностью цинновых связок у детей раннего возраста,

тонкостью и неравномерностью толщины передней капсулы и отсутствием ядра хрусталика, наличием молокообразных масс и кальцификатов в хрусталике, мягкостью хрусталикового вещества, эластичностью задней капсулы витреокапсулярными сращениями и повышенным давлением на хрусталик со стороны стекловидного тела [1, 4]. И, несмотря на использование в последние годы в детской офтальмологии новых малотравматичных микрохирургических технологий, катаракты среди причин слепоты и слабовидения в Российской Федерации занимают второе место и составляют, по данным разных авторов, 9,4-37,3% [2, 3, 6, 7]. Осложнения, возникшие в разные сроки послеоперационного периода, могут стать одной из причин неудовлетворительных результатов лечения врожденных катаракт у детей.

офтальмология

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Осложнения хирургического лечения врожденных катаракт Различают интраоперационные осложнения, осложнения раннего послеоперацион-ного периода (6-10 дней с момента операции) и поздние послеоперационные осложнения (до 1 года — 9 лет после операции). Наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть во время удаления врожденной катаракты, является выпадение стекловидного тела. Повышенная опасность этого осложнения обусловлена возрастными особенностями хрусталика и глаза, среди которых имеют значение тонкость задней капсулы и передней пограничной мембраны стекловидного тела, а также наличие между ними связки Вигера [8, 9]. Кроме того, во время операции может развиться экссудативная реакция с выпадением нитей фибрина в области зрачка и на радужке [10]. Анализ причин экссудативных реакций, развившихся в ходе самой операции, показал, что у всех детей имелась вирус-индуцированная форма врожденной катаракты, причиной развития которой было инфицирование матери во время беременности вирусами ЦМВ и ВПГ [10]. К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся: кровоизлияние в переднюю камеру или стекловидное тело, зрачковый блок, ирит, иридоциклит, кератопатия, иридокорнеальные и витреокорнеальные сращения. Эти осложнения отмечаются в 8,0-26,4% случаев [11]. Анализ литературы показывает, что в структуре всех осложнений после аспирации врожденной катаракты воспалительные реакции составляют от 5,5 до 48,1% случаев [12]. Среди воспалительных реакций раннего послеоперационного периода наиболее часто развивается экссудативная реакция, реже — передний увеит. Экссудативная реакция с отложением фибрина на ИОЛ и радужке в детском возрасте развивается чаще и значительно интенсивнее, чем у взрослых [1316] из-за выраженной реактивности тканей глаза ребенка, особенно радужки, и повы-шенной проницаемости сосудов. Факторами, определяющими возникновение экссуда-тивной воспалительной реакции при имплантации ИОЛ, могут являться большая длительность оперативного вмешательства, травматизация тканей во время операции, применение большого количества вискоэластиков, ирис-ретракторов, сфинктеротомия, активация латентных инфекций [17]. Зачастую даже после наименее травматичной операции наблюдается временная воспалительная реакция как результат неизбежной хирургической травмы и повреждения барьера кровь-внутриглазная жидкость [10]. Исходные анатомические параметры оказывают существенное влияние на характер течения послеоперационного периода. По данным Л.Б. Кононова, наиболее часто воспалительные реакции отмечаются на глазах у детей с передним микрофтальмом I-II степени, а также с задним микрофтальмом: при уменьшении ПЗО на 1,5-2,5 мм частота послеоперационных иритов увеличивается в 2 раза. Специфическим для имплантационной хирургии осложнением являются дислокация заднекамерной ИОЛ и децентрация ее оптики. Причиной данного осложнения могут быть смешанная «Bag-sulcus» фиксация как результат дефекта хирургии во время имплантации ИОЛ или как следствие деформации капсульного мешка вследствие происходящих в нем фибропластических процессов. Причиной дислокации ИОЛ при первичной имплантации является послеоперационный иридоциклит. Дислокация ИОЛ по типу «захвата зрачка» сопровождается развитием uvea-touch синдрома, при котором отмечается хронический вялотекущий увеит с периодическим высыпанием мелкоточечных пигментных и беспигментных преципитатов на задней поверхности рого-

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. вицы и оптической части ИОЛ, фиброз задней капсулы хрусталика или помутнение передних слоев стекловидного тела в случае проведения заднего капсулорексиса [7, 8, 12]. К факторам риска развития осложнений в раннем послеоперационном периоде относят аллергические состояния и наличие очагов хронической инфекции. Особенность воспалительных реакций у детей — склонность к экссудации, вялотекущему прогрессирующему фибропластическому процессу с формированием синехий, которые отмечаются уже на 1–2-е сутки после операции и в дальнейшем приводят к деформации зрачка, в тяжелых случаях — к заращению зрачка, зрачковому блоку, вторичной глаукоме. Такие характерные признаки иридоциклита у взрослых, как преципитаты на задней поверхности роговицы, помутнение влаги передней камеры у детей с врожденными катарактами встречаются в единичных случаях. Важно также то, что воспалительный процесс часто протекает без внешних признаков воспаления — светобоязни, перикорнеальной инъекции [18]. Передние и задние синехии, по данным литературы, составляют от 2,5 до 19,6% случаев [5]. Зрачковый блок — относительно редкое осложнение хирургических вмешательств и чаще всего возникает при нарушении целостности задней капсулы хрусталика. Патогенетическая сущность осложнения заключается в нарушении сообщения между передней и задней камерами. Обтурация зрачка и колобом может быть вызвана экссудатом, кровью, воздухом, оставшимися хрусталиковыми массами, стекловидным телом. Предрасполагающими к осложнению факторами могут быть фильтрация раны, отслойка сосудистой оболочки, иридоциклит, задняя отслойка стекловидного тела, ригидная атрофичная радужка. Зрачковый блок может развиться как в раннем, так и позднем послеоперационном периоде [19]. Наиболее частыми осложнениями позднего послеоперационного периода являются вторичная катаракта, вторичная глаукома, отслойка сетчатки, субатрофия глазного яблока [1]. Анатомические особенности, раннее хирургическое лечение катаракт с имплантацией ИОЛ, незрелость иммунной системы существенно увеличивают вероятность развития воспалительно-пролиферативных реакций, вызывающих развитие вторичной катаракты, которая снижает зрительные функции. В структуре данного осложнения выделяют фиброз задней капсулы хрусталика, регенераторную вторичную катаракту и их сочетания. Частота вторичных катаракт при хирургическом лечении врожденной катаракты колеблется от 20 до 90% случаев и, по мнению многих офтальмологов, превалирует при проведении операций в раннем возрасте [3, 6, 20, 21]. Принято считать, что большой разброс значений частоты возникновения вторичных катаракт зависят от возраста ребенка, сопутствующих глазных и системных заболеваний, особенностей микрохирургической техники экстракции катаракты, наличия ИОЛ и ее типа, сроков послеоперационного наблюдения [6, 12, 14]. По данным ряда авторов, важными факторами высокого риска возникновения вторичной катаракты являются детский возраст [6], травматичность хирургической техники. Фиброз задней капсулы, вторичные катаракты, иммунологически обусловленные воспалительно-пролиферативные реакции после экстракции катаракты являются характерной особенностью детского возраста [12]. Имеются четкие возрастные особенности строения и сроков формирования вторичных катаракт у детей: чем меньше возраст ребенка, тем быстрее и чаще формируется вторичная катаракта [22]. У детей младшего возраста вторичная катаракта чаще наблюдается именно в виде фиброза задней капсулы, причем возникающего в более ранние сроки, в то

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. время как у детей старшего возраста преобладают регенераторные вторичные катаракты, возникающие в более поздние сроки [23]. Особенности иммунной системы у детей Клинико-иммунологические исследования у детей с врожденными катарактами свидетельствуют о важной роли нарушения иммунитета в развитии послеоперационных осложнений воспалительного характера [15, 24, 25]. В связи с этим актуальным становится изучение показателей иммунитета для прогнозирования результатов хирургического лечения у детей с врожденными катарактами [5]. Д.Ф. Стефани и Ю.Е. Вельтищев [26] выделяют несколько критических периодов в процессе роста и созревания иммунной системы, связанных с возникновением в определенные периоды жизни неадекватных или парадоксальных иммунных реакций в ответ на любую антигенную стимуляцию, в результате чего формируется недостаточная либо усиленная, гиперергическая, защита организма. При выполнении аспирации катаракт с имплантацией ИОЛ у детей крайне важно учитывать особенности иммунной системы в определенные критические периоды. Первый критический период — период новорожденности (до 29 дней жизни). Это период, когда иммунитет носит преимущественно пассивный характер (материнские антитела). Для него характерны низкая резистентность ко многим патогенным и условно-патогенным организмам, склонность к генерализации микробно-воспалительных процессов, высокая чувствительность к вирусным инфекциям. Второй критический период — 4-6 месяцев жизни. Он характеризуется ослаблением пассивного гуморального иммунитета в связи с катаболизмом материнских антител. Сохраняется супрессорная направленность иммунных реакций при выраженном лимфоцитозе в крови. В это время на большинство антигенов развивается первичный иммунный ответ с преимущественным синтезом IgM-антител. Проявляется недостаточность местного иммунитета. Третий критический период — второй год жизни ребенка, когда имеется дисбаланс между расширением его контактов с внешним миром и недоразвитостью системы иммунитета, что ведет к частым инфекциям и иммунопатологическим диатезам. В этот период начинают проявляться многие минорные аномалии иммунитета, иммунокомплексные и аутоиммунные болезни. Система местного иммунитета остается неразвитой. Четвертый критический период — 4-6 годы жизни. Этот период характеризуется нарастанием частоты атопических, иммунокомплексных, паразитарных и других заболеваний, проявлением поздних иммунодефицитов. В это время формируются многие хронические заболевания. Система местного иммунитета у детей все еще не завершает своего развития. Пятый критический период — подростковый возраст (у девочек с 12-13 лет, у мальчиков — с 14-15 лет). Иммунологические исследования в прогнозировании послеоперационных осложнений Известно, что проведение различных хирургических вмешательств на глазах на фоне повышенных уровней органоспецифических антител в слезной жидкости (СЖ) сопряжено с риском послеоперационных воспалительных осложнений [27]. Было обнаружено, что эпителиальные хрусталиковые клетки в контакте с ИОЛ продуцируют различные цитокины: интерлейкины IL-1, IL-6, IL-8, трансформирующий фактор роста β (TGF-β), основной фактор роста фибробластов β (β-FGF). Увеличение концентрации TGF-β и β-FGF в эпителиальных клетках хрусталика на 1-е сутки после операции может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе. Известно, что ингибитором пролиферативного действия β-FGF является основной ростовой фактор фибробластов b-FGF. Помутнению задней капсулы хрусталика способствует развитие воспалительных реакций после экстрак-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15

ции катаракты, обусловленное увеличением продукции IL1, стимулирующего митоз эпителиальных клеток хрусталика и синтез коллагена, что ведет к синтезу простагландина Е2. Наибольшую ценность при прогнозировании воспалительных реакций, по мнению Т.Б. Кругловой с соавт. [27], имеет одновременное исследование слезной жидкости и сыворотки крови (СК) на антитела к антигенам хрусталика и S-антигену сетчатки. Обследование детей проводится с помощью реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием стойких эритроцитарных диагностикумов. Уровни антител оценивают в титрах, подразделяя их для СЖ на высокие (≥1:256), умеренные (1:128) и низкие (1:321:64), для СК на высокие (≥1:256), умеренные (1:128), средние (1:32-1:64) и низкие (1:8-1:16) [25]. Изучение клинико-иммунологических данных в после­ операционном периоде показало, что операция экстракции катаракты является фактором, стимулирующим как местный, так и общий иммунный ответ к антигенам глаза. Прогностически неблагоприятные высокие титры антител начинают обнаруживаться, как правило, со второй недели после операции и сохраняются у многих больных в течение 1-2 месяцев. Частота их обнаружения постепенно снижается к 4-6 месяцам. С этой целью проводят исследование накопления тканеспецифических антител к хрусталику, роговице и S-антигену в СЖ. При этом выявлена различная динамика тканеспецифических антител при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода, определяющая дифференцированный патогенетически обоснованный подход к лечению [25]. В результате комплексных клинико-иммунологических исследований [25] получены данные о существенной роли тканеспецифических антител к кристаллинам хрусталика и S-антигену (S-АГ) сетчатки в течение послеоперационного периода у детей с врожденными катарактами [28]. Установлено, что воспалительные реакции после экстракции врожденных катаракт достоверно чаще развиваются у детей с высокими (≥1:256), а также «умеренными» (1:128) фоновыми (предоперационными) уровнями противохрусталиковых антител в СЖ, чем у детей с более низкими титрами. Наряду со специфическим ответом на антитела хрусталика, весьма значительной оказалась связь между воспалительными реакциями после экстракции врожденной катаракты и уровнями антител к S-антигену сетчатки, причем как в слезе, так и сыворотке [25]. Риск длительно некупирующейся воспалительной реакции после экстракции врожденной катаракты наиболее высок (до 90%) при проведении операций на фоне сочетанного усиления местных и системных реакций к S-антигену сетчатки и хрусталику одновременно. При снижении титров сывороточных аутоантител к S-АГ и хрусталику до среднего уровня (1:8-1:16), несмотря на сохранение высокой активности местных реакций, риск послеоперационного увеита снижается вдвое (до 45%). Наиболее существенное значение при развитии послеоперационного воспаления имеют аутоиммунные реакции к S-АГ. Операция на фоне высоких титров противохрусталиковых антител в слезе (≥1:256) и крови (≥1:32), но при умеренном или низком уровне S-АТ, сопровождаются воспалительной реакцией преимущественно в виде ирита или иридоциклита лишь в 23% случаев. При отсутствии аутоиммунных реакций к S-АГ, низких уровнях противохрусталиковых антител ранний послеоперационных период протекает благоприятно. Установлено, что хирургическое вмешательство во время «пика» иммунологической волны сопряжены с высоким риском послеоперационных осложнений. У детей с благоприятным течением послеоперационного периода выявлялось умеренно выраженное усиление тканеспецифических реакций, преимущественно местных, с пиком обнаружения прогностически неблагоприятных титров антител (89,4%) в первую неделю и уменьшение их в

офтальмология

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

2 раза через 1-2 месяца после операции. К 3-4-му месяцу высокие уровни тканеспецифических антител выявлялись лишь у 18,2% детей [25]. При воспалительных реакциях отмечено резкое усиление местного иммунного ответа как на антигены хрусталика, так и на ретинальный S-антиген и длительная, на протяжении 6 месяцев после операции, высокая частота выявления (93,5%) прогностически неблагоприятных титров антител, которая незначительно уменьшилась к 1 году (62,5%) [25]. Были выявлены различия у детей с различными формами врожденных катаракт. Атипичные и прогрессирующие формы катаракт, характеризовались максимальной частотой обнаружения противохрусталиковых антител в СК при наличии в слезе только 1/3 больных. При полных зонулярных катарактах противохрусталиковые антитела обнаруживались в СЖ при минимальных показателях сывороточных антител. Существенной разницы между больными с односторонними и двусторонними катарактами не выявлено, но при двусторонних катарактах отмечена тенденция к повышению титров антител к хрусталику. Дети с различными формами врожденных катаракт имеют определенные особенности в характере иммунного ответа на антигены хрусталика. При исследовании S-антигена сетчатки у детей с врожденными катарактами, антитела к нему чаще выявлялись в СЖ (69%), чем в СК (45%). Кроме того, сопоставление частоты послеоперационных осложнений с иммунным фоном [25], на котором проводилась операция, показало, что воспалительные реакции достоверно чаще развивались у больных с высокими титрами (>1:256) противохрусталиковых антител в СЖ (40,4%), чем у детей с умеренными уровнями и, особенно, у детей с отсутствием аутоантител (5,1%). Характерно, что корреляция между частотой воспалительных осложнений и титрами противохрусталиковых антител в СК существенно ниже по сравнению с местными антителами. Особенно значительной была зависимость воспалительных реакций от уровня антител к S-антигену сетчатки. Воспалительные реакции развивались у большинства детей с высокими титрами S-Ат как в СЖ (92,2%), так и в СК (93,3%). При этом наиболее неблагоприятным фактором явилось одновременное накопление S-Ат в слезной жидкости и сыворотке. Характерно, что в случаях выявления прогностически неблагоприятных уровней антител только к S-антигену (14,4%) преобладали задние увеиты, только к хрусталику (5,9%) — ириты и иридоциклиты. Максимально часто (26,7%) и наиболее выраженные клинические проявления тенденций к генерализации процесса выявлялись при одновременном усилении реакции к обоим антигенам [25]. Среди иммунологических реакций особый интерес вызывают изменения местного иммунного статуса, обусловленные проявлением дисбаланса в деятельности местнодействующих иммунорегуляторных пептидов — иммуноцитокинов. Иммуноцитокины — универсальные иммунные медиаторы, посредством которых клетки взаимодействуют друг с другом [3]. Участие про- и противовоспалительных цитокинов в формировании иммунного ответа имеет важное значение [7]. Для характеристики местного иммуноцитокинового статуса перед операцией А.В. Васильев с соавт.

[20] определяли содержание IL-1, IL-2 и IL-4 в СЖ и концентрацию IL-1 во внутриглазной жидкости. У всех пациентов с врожденной катарактой был получен большой разброс частоты выявления и концентраций изучаемых иммуноцитокинов. Такая же закономерность наблюдалась в исследованиях О.Ю. Кинзябулатовой [29], которая определяла цитокиновый профиль (IL-1β, TNF-α, IFN-α, IFN-γ) в СЖ, ВГД и СК у детей до 2 лет и у детей от 2 до 5 лет при первичной имплантации ИОЛ после аспирации катаракты. Было выявлено, что во ВГЖ наблюдаются различия в уровнях продукции всех изучаемых цитокинов: у детей младшей возрастной

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. группы (до 2 лет) содержание IL-1β, TNF-α, IFN-α, IFN-γ значительно выше уровня продукции у старших детей. При исследовании СЖ до операции выявлено, что продукция IL1β выше у детей младшего возраста, а уровни TNF-α, IFN-α, IFN-γ выше у детей старшего возраста. Чрезмерное или недостаточное содержание в глазу иммуноцитокинов может служить показателем неэффективного функционирования локального иммунитета, определяющего высокий риск развития вторичных катаракт. Характер послеоперационного воспаления и сроки развития фиброза задней капсулы у детей раннего возраста зависят от дисбаланса в содержании провоспалительных IL-1, IL-2 и противовоспалительного IL-4, что указывает на наличие селективных дефектов в состоянии местного врожденного и адаптивного иммунитета. По данным А.А. Акмановой [28], выявлен высокий риск развития осложнений в раннем послеоперационном периоде у детей с низким уровнем IL-1β до операции в СЖ, ВГЖ и СК. На основании результатов иммунологических вирусологических и клинических исследований, проведенных А.В. Хватовой с соавт. [24], установлено, что ириты и иридоциклиты достоверно чаще отмечаются у детей, матери которых перенесли вирусные заболевания в период беременности (врожденная инфекция вирусами гриппа, герпеса, краснухи у ребенка) — у детей с выявленным дефицитом иммуноглобулина А в СК и СЖ и низким уровнем противовирусного гуморального иммунитета. Т.В. Судовской [5] до и на 10–14-й день после хирургического лечения врож-денной катаракты были проведены иммунологические исследования, а именно: реакция бласттрансформации лимфоцитов (РБТЛ) с набором инфекционных антигенов, флюоресцирующих антител (РФА) для выявления антитоксоплазмозменных антител, концентрации сывороточных иммуноглобулинов (Ig) А, М, G методом радиальной иммунодиффузии по Манчини, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в СК. У детей с врожденным фиброзом задней капсулы хрусталика исследовали тканеспецифи-ческие антитела к S-антигену сетчатки, роговице, хрусталику в СЖ и СК в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием стабильных эритроцитарных диагностикумов. При иммунологическом обследовании были выявлены нарушения гуморального иммунитета преимущественно в виде гипоиммуноглобулинемии Ig G, А, М. Установлена взаимосвязь между недостаточностью гуморального иммунитета и течением послеоперационного периода. Отмечена корреляция частоты послеоперационных осложнений — экссудативной реакции и передних увеитов у детей с гаммапатиями. Осложнения воспалительного характера — экссудативная реакция и передние увеиты достоверно чаще развивались у детей с дефицитом IgА (76,9%), у детей без дефицита IgA осложнения воспалительного характера отмечены у 3,8%. Также отмечена взаимосвязь частоты послеоперационных осложнений — экссудативной реакции и передних увеитов у детей с гиперконцентрациями ЦИК. Высокие уровни ЦИК (252,9±10,9 ед. ОП) отмечались у детей с послеоперационными осложнениями в отличие от детей с ареактивным течением послеоперационного периода (172,6±11,7 ед. ОП). В 73,9% случаев у детей с повышенными уровнями ЦИК в послеперационном периоде отмечены осложнения воспалительного характера: экссудативная реакция с выпадением фибрина в переднюю камеру, заращением зрачка и повышением внутриглазного давления. Также чаще экссудативная реакция развивалась при тяжелых сочетанных видах катаракт — при односторонних врожденных катарактах с микрофтальмом и односторонних врожденных катарактах с синдромом первичного персистирующего гиперпластического стекловидного тела (ППГСТ), чем при односторонних врожденных катарактах без микрофтальма: в этих же группах детей достоверно чаще до операции определялись

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

17

гиперконцентрации ЦИК. Была установлена взаимосвязь между наличием у детей сенсибилизации к туберкулину и вирусу простого герпеса и частотой послеоперационных осложнений воспалительного характера. Сенсибилизация к вирусу простого герпеса и туберкулину — один из потенциальных факторов риска послеоперационных осложнений. У 38,6% сенсибилизированных детей отмечались послеоперационные осложнения. У детей с отрицательными реакциями РБТЛ и РФА наблюдалось ареактивное течение послеоперационного периода. Как показано Кругловой Т.Б. [27], при врожденной катаракте с «врожденным фиброзом» задней капсулы хрусталика, отмечается доминирование системного антитело­ образования (выявление антител в СК при отсутствии в СЖ), что, возможно, связано с дефектами, обусловленными генетическими или другими причинами. Наряду с этим можно предположить, что на глазах с «врожденным фиброзом» задней капсулы превалируют дистрофические изменения, для которых повышения уровня антител в слезной жидкости нехарактерно [27]. Кроме того, иммунологические методы диагностики используются для прогнозирования развития вторичных катаракт. Фиброз задней капсулы хрусталика, развивающийся в различные сроки после операции, представляет собой единую нозологическую форму, в этиологической основе которой лежит образование под действием IL-1 особого фенотипа активированных макрофагов с их последующей трансформацией в фибробласты, которые продуцируют новую волокнистую ткань [5]. Преморбидный фон для формирования фиброза задней капсулы хрусталика у детей раннего возраста после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ создает исходная вторичная иммунологическая недостаточность, обусловленная внутриутробной

инфекцией и гипоксией плода. А.В. Хватова с соавт. [21] разработали способ прогнозирования развития вторичной катаракты у детей, основанный на частоте выявления прогностически неблагоприятных титров противохрусталиковых антител до операции. Был применен микрометод реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Особенностью местного иммунного ответа у детей с вторичными катарактами является преобладанием антител к β1-фракции (39,0%), содержащейся в максимальном количестве в кортикальном слое и практически отсутствующей в ядре. Антитела к другим фракциям хрусталика в СЖ выявляются значительно реже (α — 12,2%; γ — 7,3%; β2 — 14,6%). В системном иммунном ответе (СК) чаще выявляются антитела к комплексу антигенов кортекса (54%) и ядра (46,4%). Существенной разницей в частоте обнаружения сывороточных антител к различным кристаллинам не отмечено: β1 — 32,1%; α — 39,3%; γ — 28,6%; β2 — 21,4%. В связи с этими особенностями иммунного ответа, при определении критериев риска вторичных катаракт целесообразно исследовать СЖ на антитела к β1-фракции, а СК — на антитела к суммарной фракции белков кортекса. Ретроспективный анализ показывает, что максимально часто (до 80%) вторичные катаракты развиваются у детей, оперированных на фоне высоких титров противохрусталиковых антител в СЖ и в СК. Причем, наиболее неблагоприятным фактором является высокий уровень сывороточных антител. Кроме того, анализ показал, что иммунологические критерии, определяющие высокую степень риска формирования фиброза задней капсулы хрусталика, выявлялись преимущественно при атипичных (81,4%) и прогрессирующих (78,3%) формах катаракт, при зонулярных (25,0%) и полных (16,0%) формах — сравнительно редко. Таким образом, наибольшую прогностическую ценность имеют сочетанное исследование СЖ и СК.

ЛИТЕРАТУРА 1. Хватова А.В. Заболевания хрусталика у детей. — Л.: Медицина, 1982.

— 200 с.

2. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Кононов Л.Б., Егиян Н.С. Наш опыт первичной имплантации гибких ИОЛ у детей младшего возраста с врожденными катарактами // Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Сборник науч. статей. — М., 2006. — С.68-70.

3. Сидоренко Е.И., Кудрявцева Е.А., Лобанова И.В. Отдаленные результаты хирургического лечения врожденных односторонних катаракт // Российская педиатрическая офтальмология. — 2007. — № 3. — С. 27-31.

4. Боброва Н.Ф. Оптимизация классификации врожденных катаракт // Офтальмологический журнал. — 2010. — № 5. — С. 74-82.

5. Судовская Т.В. Разработка системы медицинской реабилитации детей с односторонними врожденными катарактами: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2011. — 50 с.

6. Зрительные функции и их коррекция у детей // под ред. Э.С. Аветисова, Т.П. Кащенко, А.М. Шамшиновой. — М.: Медицина, 2005. — 872 с.

7. Круглова Т.Б. Итоги и перспективы лечения детей с врожденными катарактами / Т.Б. Круглова // Детская офтальмология: итоги и перспективы: материалы науч.-практ. конф. — Москва, 2006. — С. 45-49.

8. Нероев В.В. Избранные лекции по детской офтальмологии / под ред. В.В. Нероева. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 184 с.

9. Influence of intraoperative complication on intraocular rigid lens fixation in pediatric cataract surgery / K. Kanigowska [et al.] // Klin Oczna. — 2006. — Vol. 108, № 10-12. — Р. 401-404.

10. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина. — 1995. — 225 с.

11. Хватова А.В., Зайцева Н.С., Круглова Т.Б. Воспалительные осложнения после экстракции врожденных катаракт у детей (Клинико-лабораторное исследование, профилактика и лечение) // Метод. рекоменд. — М., 1984. — 19 с.

12. Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В. Анализ результатов комплексного лечения зрачковых фиброзных пленок у детей // Abstr. X congress Ophthalmologist of Ukraine. — Odessa, 2002. — P. 95-96.

13. Зубарева Л.Н., Овчинникова А.В., Коробкова Г.В., Гаврилюк А.С., Марченкова Т.Е., Хватов В.Н. Имплантация ИОЛ в осложненных ситуация врожденной патологии хрусталика у детей // IV Международная научнопрактическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии». — 2005. — С 117-122.

14. Круглова Т.Б. Клинико-функциональные и иммунологические аспекты хирургического лечения врожденных катаракт и их осложнений: дис. … докт. мед. наук (в форме научного доклада). — М., 1996. — 56 с.

15. Кононов Л.Б. Особенности хирургической тактики и результаты имплантации ИОЛ у детей первого года жизни с врожденными катарактами: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2010. — 25 с.

16. Круглова Т.Б., Демченко Е.Н. Факторы риска развития вторичной глаукомы после экстракции врожденных катаракт у детей. // Матер. научнопракт. конф. «Детская офтальмология. Итоги и перспективы», 21-23 ноября 2006 года, Москва. — С. 50-54.

17. Боброва Н.Ф. Особенности хирургии и имплантации ИОЛ у детей грудного возраста (1-24 мес.) с врожденными катарактами // Современные технологии хирургии катаракты — 2004: сб. науч. статей по материалам V Междунар. науч.-практ. конф. / Н.Ф. Боброва, Т.А. Сорочинская, Т.А. Жеков — Москва, 2004. — С. 65-71.

18. Боброва Н.Ф., Романова Т.В. Детская офтальмология. Итоги и перспективы: Материалы науч.-практ. конф. — М., 2006. — С. 27-28.

19. Васильев А.В., Егоров В.В., Смолякова Г.П. Характеристика экссудативно-пролиферативных осложнений после аспирации врожденной катаракты с имплантацией ИОЛ у детей различного периода раннего детства // Офтальмохирургия. — 2010. — № 6. — С. 18-20.

20. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Слепова О.С., Арестова Н.Н., Славинская Н.С. Способ прогнозирования и дифференцированный подход к лечению вторичной катаракты (фиброз задней капсулы хрусталика) у детей // Метод. рекоменд. — М., 1997. — 5 с.

21. Двали М.Л., Габашвили Т.Т., Берадзе И.И. Особенности хирургии катаракты в детском и юношеском возрасте // Вестн. офтальмол. — 2002.

— Т. 118, № 2. — С. 40-41.

22. Теплинская Л.Е. Нарушения иммунитета, иммунодиагностика, иммунологические основы эндогенных увеитов: дис. … д-ра мед. наук (в форме научного доклада). — М. — 1992. — 59 с.

23. Хватова А.В., Круглова Т.Б., Слепова О.С. Особенности патогенеза врожденных катаракт и течения послеоперационного периода у детей с различными состояниями тканеспецифического аутоиммунитета // Информац. письмо. — М., 1995. — 10 с.

24. Нероев В.В., Теплинская Л.Е., Судовская Т.В. Клиникоиммунологические исследования в прогнозировании послеоперационного периода у детей при экстракции врожденной катаракты // Российская педиатрическая офтальмология. — 2009. — № 1. — С. 13-15.

25. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1996. — 384 с.

26. Круглова Т.Б., Слепова О.С., Хватова А.В., Зайцева Н.С. Клиникоиммунологические подходы к пред- и послеоперационной терапии врожденных катаракт // Метод. рекоменд. — М., 1995. — 10 с.

27. Акманова А.А. Коррекция афакии у детей при амблиопии, обусловленной односторонней врожденной катарактой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2003. — 24 с.

28. Кинзябулатова О.Ю. Оптимизация результатов интраокулярной коррекции афакии после удаления врожденной катаракты у детей дошкольного возраста: автореф. дис. … канд. мед. наук / Уфа, 2004. — 26 с.

офтальмология

18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

оригинальные статьи УДК 617.7-007.681:612.844.1:615.849.19

Оценка влияния лазерной энергии диодного лазера на цилиарное тело у больных с терминальной болящей глаукомой Э.В. ЕГОРОВА, А.А. ДРОБНИЦА, Д.Г. УЗУНЯН МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Егорова Элеонора Валентиновна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая отделом хирургического лечения глаукомы 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел. (495) 484-96-48, е-mail: ev_egorova@rambler.ru

Обследованы 40 пациентов в возрасте 56-87 лет с терминальной болящей глаукомой, которым проведена ТДЦК с различной суммарной лазерной энергией: 1-я подгруппа (22 глаза) «максимальная доза энергии» — 86,4 Дж суммарной энергии. У всех больных с терминальной глаукомой выявлена различная степень атрофии цилиарного тела и проявляется при исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии уменьшением толщины цилиарного тела, которое отлично от парного (без диагностируемой глаукомы) глаза на 28%. Полученные данные легли в основу дифференцированного выбора параметров ТДЦК. Выраженность послеоперационной реакции после транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции зависит от суммарной лазерной энергии и выбор ее параметров с учетом исходной атрофии цилиарного тела позволяет купировать болевой синдром, свести к минимуму осложнения послеоперационного периода, предупредить прогрессирование дальнейшей атрофии цилиарного тела и снизить показатели офтальмотонуса до уровня субкомпенсации. Ключевые слова: транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция, ультразвуковая биомикроскопия, терминальная глаукома, атрофия цилиарного тела.

Assessment of the impact of laser energy of diode laser on the ciliary body in patients with a terminal painful glaucoma E.V. EGOROVA, A.A. DROBNITSA, D.G. UZUNYAN IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow There were surveyed 40 patients aged between 56 and 87 years with terminal glaucoma complicated by pain syndrome which underwent the diode CYC with different laser energy: the 1st subgroup (22 eyes), «highest energy dose» - 86,4 J of total energy. In all patients with terminal glaucoma were revealed varying degrees of atrophy of the ciliary body and it manifests itself when studied by ultrasound biomicroscopy thinning of the ciliary body, which is different from the pair (without diagnosed glaucoma) eyes by 28%. Obtained data of the thickness ciliary body was the basis of the differential choice of diode CYC parameters laser energy. The intensity of the postoperative reaction after the diode CYC depends on the total laser energy and differential approach in the choice of its parameters taking into account initial atrophy of ciliary body allows to stop the pain syndrome, to minimize postoperative complications, to prevent progression of further ciliary body atrophy and to decrease indices of ophthalmotonus to the level of subcompensation.

Key words: transscleral diode laser cyclophotocoagulation, ultrasound biomycroscopy, terminal glaucoma, atrophy of ciliary body

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Актуальность. Глаукома сегодня проблема с огромной медико-социальной значимостью. Несмотря на имеющиеся успехи, достигнутые в ранней диагностике и лечении данной патологии, частота глаукомы неуклонно растет. В мире насчитывается более 80 миллионов больных с глаукомой, из них более трех миллионов слепых. При этом в России доля пациентов с терминальной стадией глаукомы, наиболее сложной в лечении, имеет тенденцию к неуклонному росту [1-7]. Транссклеральная диод-лазерная циклофотокоагуляция (ТДЦК) в последние годы получила широкое распространение как неинвазивный метод, позволяющий снизить офтальмотонус и купировать болевой синдром при терминальной глаукоме [1, 8-18]. Однако ТДЦК не исключает тяжелых осложнений, которые объясняются сложностью расчета суммарной лазерной энергии и возможностью передозировки лазерного воздействия [8-10, 14, 15, 17, 19-23]. Используемые методики отличаются по мощности, времени воздействия и количеству аппликаций, что сказывается на суммарной энергии лазерного воздействия [19, 20, 23, 24]. В ряде публикаций отмечена возможность исследования структур иридоцилиарной зоны с определением наличия и степени атрофии цилиарного тела методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [25-30] Однако данный метод не нашел должного использования при изучении влияния ТДЦК на структуры глаза. Цель работы — изучение изменений цилиарного тела до и в различные сроки после ТДЦК с учетом исходного его состояния и используемой лазерной энергии на основе метода УБМ. Материалы и методы В исследование отобрано 40 пациентов (74 глаза). В основную группу вошло 40 глаз пациентов с терминальной болящей глаукомой. Группу сравнения составили 34 парных глаза при отсутствии диагностируемой глаукомы. Возраст пациентов составил от 56 до 87 лет (средний возраст — 75,5±7,08 года). Мужчин было 18, женщин — 22. В 10 случаях (10 глаз) ранее неоднократно были выполнены операции по поводу первичной открытоугольной глаукомы в различных стадиях заболевания, не давшие стабилизации глаукомного процесса. Внутриглазное давление до операции колебалось от 29 до 58 мм рт. ст., составив в среднем 40,44±8,00 мм рт. ст. на фоне максимальной гипотензивной терапии. Острота зрения до операции была 0,005 у 18 пациентов (18 глаз), в остальных случаях — светоощущение отсутствовало у 22 пациентов (22 глаза). Болевой синдром

19

различной степени интенсивности имел место у всех больных, ему сопутствовали грубые изменения переднего отрезка глаза, выявляемые при биомикроскопии глаза: эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы (32 глаза), васкуляризированное бельмо роговицы (5 глаз), рубеоз радужки (31 глаз), псевдоэксфолиативный синдром различной степени выраженности у всех больных, синехии УПК (15 глаз), осложненная катаракта (34 глаза) и артифакия (6 глаз). Предоперационное обследование (визометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмометрия) было дополнено ультразвуковой биомикроскопией (УБМ), проводимой на аппарате фирмы Sonomed (США), с частотой датчика 50 МГц по ранее представленной методике [27, 29]. Исследование проводили в радиальном и меридиональном сечениях, до операции и через 1, 3, 6 месяцев после ТДЦК. При УБМ определяли толщину цилиарного тела (ЦТ), длину цилиарных отростков и степень акустической плотности структур [27, 29]. Циклофотокоагуляцию проводили диодным лазером АЛОД-1 (Россия), с длиной волны 810 нм и рабочим наконечником 2,5 мм, который прикладывали перпендикулярно к склеральной оболочке в 1,5-2,5 мм от хирургического лимба. При выборе параметров лазерного излучения исходили из оценки наличия и степени атрофии цилиарного тела согласно данным УБМ. По суммарной интенсивности лазерного воздействия пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа (22 глаза) «максимальная доза энергии» — выполняли 16 аппликаций лазерной энергии равномерно в 4 сегментах по окружности в пределах 270° на расстоянии 1,2-1,5 мм от лимба, при мощности 1800 мВт, экспозиции 3,0 сек. с энергией в импульсе 5,4 Дж (86,4 Дж суммарной энергии). Во 2-й подгруппе применяли «среднюю дозу лазерной энергии» (18 глаз) — по 6 аппликаций лазерной энергии в двух сегментах с экспозицией 3.0 сек. с энергией в импульсе 3,6 Дж, мощность — 1200 мВт, общая протяженность зоны воздействия — 180º (суммарная доза 43,2 Дж). Обработку данных осуществляли при помощи программы Microsoft Excel 2007. Различия между группами оценивали с помощью критерия Стьюдента, достоверными считались результаты при р<0,05. Результаты После ТДЦК болевой синдром был купирован у всех больных. Через трое суток ВГД снизилось у всех больных, в среднем до 26,20±9,84 мм рт. ст. от исходного уровня при колебаниях в широком диапазоне от 18 до 38 мм рт. ст.

Таблица 1. Динамика ВГД в различные сроки после ТДЦК в зависимости от суммарной мощности лазерного воздействия

1

Через 3 дня после ТДЦК, мм рт. ст.

2

Основная группа (n-40)

40,44±8,00 (30-58)

26,20±9,84 (15-34)

1-я подгруппа (n-22) 86,4 Дж

42,43±10,38 (31-58)

2-я подгруппа (n-18) 43,2 Дж

37,82±4,4 (30-54)

Группа

До операции, мм рт. ст.

26,9±6,72 (15-34)

25,05±4,91 (18-33)

1 месяц после ТДЦК, мм рт. ст.

3 24,12±8,25 (12-36)

3 месяца после ТДЦК, мм рт. ст.

4 31,76±11,22 (14-38)

6 месяцев после ТДЦК, мм рт. ст.

5 32,71±12,81 (16-39)

23,6±8,7 (12-36)

30,8±3,42 (14-36)

31,25±14,77 (16-38)

24,63±4,71 (16-34)

34,57±11,01 (20-38)

33,5±7,54 (23-39)

Достоверность p

p<0,05 1 и 2, 3, 5

p<0,05 1 и 2, 3, 5

p<0,05 1 и 2, 3, 5

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

20

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 2. Динамика толщины цилиарного тела терминального глаза до и в различные сроки после ТДЦК в зависимости от мощности лазерного воздействия Подгруппа

До операции, мм 1

1-я подгруппа (n-22) 86,4 мДж)

0,60±0,09 (0,53-0,7)

2-я подгруппа (n-18) 43,2 мДж)

0,48±0,1 (0,37-0,52)

3-и сутки после ТДЦК, мм 2

1 месяц после ТДЦК, мм 3

3 месяца после ТДЦК, мм 4

6 месяцев после ТДЦК, мм 5

0,85±0,04 (0,77-1,14)

0,59±0,07 (0,43-0,68)

0,46±0,06 (0,35-0,52)

0,32±0,04 (0,29-0,36)

p<0,05 1 и 4,5 2и4

0,61±0,06 (0,52-0,82)

0,45±0,03 (0,43-0,54)

0,43±0,09 (0,39-0,51)

0,37±0,08 (0,35-0,43)

p<0,05 1 и 2, 5 2и5

Достоверность p

Рисунок 1. УБМ изображение цилиарного тела глаза пациента Б., 74 г. OD — глаз с терминальной глаукомой а) Радиальный срез. Цилиарное тело атрофично, толщина 0,46 мм (менее среднерассчитанной — 0,53 мм — 2-я подгруппа). б) Меридиональный срез. Атрофичные цилиарные отростки, уменьшены в объеме

а)

б)

Рисунок 2. УБМ сканограмма цилиарного тела пациента Б., 74 г., на 3-й день после ТДЦК (средние параметры лазерной энергии) а) Радиальный срез. Цилиарное тело отечное, увеличение толщины до 0,82 мм, уменьшение акустической плотности цилиарного тела. б) Меридиональный срез. Локальное увеличение толщины, уменьшение акустической плотности цилиарного тела и цилиарных отростков соответственно локализации лазерных аппликатов

а)

Максимальное снижение ВГД отмечено через месяц после лазерного воздействия, составив в среднем 24,12±8,25 мм рт. ст. без достоверной зависимости (p>0,05) от суммарной лазерной энергии. В последующие сроки отмечено некоторое повышение ВГД, которое к 6 месяцам было на 7,73 мм рт. ст. меньше исходного уровня. Достоверной зависимости (p>0,05) уровня офтальмотонуса от используемой суммарной лазерной энергии не выявлено (табл. 1).

офтальмология

б)

При исследовании методом УБМ толщина ЦТ терминального глаза составила в среднем 0,53±0,1 мм (от 0,35 до 0,74 мм), достоверно отличаясь (p<0,05) от парного глаза (без диагностируемой глаукомы), где толщина была 0,74±0,12 мм (от 0,54 до 1,08 мм). Атрофия цилиарных отростков проявлялась резким укорочением их длины вплоть до полного сегментарного отсутствия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

21

Рисунок 3. УБМ сканограмма цилиарного тела пациента Б., 74 г., через 6 мес. после ТДЦК (средние параметры лазерной энергии) а) Радиальный срез. Цилиарное тело практически вернулось к исходному состоянию, толщина ЦТ — 0,38 мм, б) Меридиональный срез. Цилиарные отростки практически не дифференцируются, резко атрофичные

а)

б)

Рисунок 4. УБМ изображение цилиарного тела терминального глаза пациента К., 62 года а) Радиальный срез. Цилиарное тело атрофично, толщина — 0,6 мм (1-я подгруппа). б) Меридиональный срез. Увеличение промежутков между цилиарны отростками

а)

При проведении ТДЦК в 1 й- подгруппе, где толщина ЦТ было выше среднерассчитанной (больше 0,53 мм), использовали «максимальные параметры» суммарной лазерной энергии — 86,4 ДЖ. При толщине ЦТ менее среднерассчитанной — 0,53 мм, использовали суммарную лазерную энергию — 43,2 Дж (рис. 1, 4). По данным УБМ, после ТДЦК наблюдался отек ЦТ, который проявлялся увеличением толщины и уменьшением акустической плотности ЦТ и его отростков. Наибольшая реакция цилиарного тела отмечена через трое суток после операции и зависела от суммарной мощности используемой лазерной энергии. В 1-й подгруппе наблюдался диффузный отек, толщина ЦТ увеличилась, составив в среднем 0,85±0,04 мм, что было на 42% больше исходного уровня. К 3 месяцам после операции ЦТ вернулось к исходному уровню у 16 из 22 пациентов (72%). К 6 месяцам толщина ЦТ составила 0,32±0,04 мм, что было на 0,28 мм меньше дооперационной (рис. 4-6). При меньшей суммарной энергии (2-я подгруппа) наблюдался сегментарный отек цилиарного тела и его отростков, непосредственно в месте проекции лазерного аппликатора (рис. 2). Толщина ЦТ увеличивалась от исходной на 27%, составив 0,61±0,06 мм, достоверно (p<0,05) отличаясь от 1-й подгруппы. Через 1 месяц после операции толщина цилиарного тела не отличалась от исходной. К завершающим срокам наблюдения (6 месяцев) уменьшение имело место у 9 из 18 пациентов (18 глаз), составив 0,37±0,08 мм (на 22% меньше исходной толщины ЦТ) (табл. 2). Выявлена зависимость послеоперационной реакции от суммарной лазерной энергии. В 1-й подгруппе (максимальные параметры лазерной энергии) послеоперационная реакция глаза была более выражена и проявлялась отеком

б)

роговицы (20), гифемой (2), ОСО (1), увеитом (2), иридоциклитом (1). При средних параметрах лазерной энергии (2-я подгруппа) послеоперационная реакция имела меньшую интенсивность: умеренная инъекция глаза наблюдалась в течение 3-5 дней. Осложнения были редкими: гифема (1), иридоциклит (1) и локальный отек роговицы (12). Обсуждение Использование транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции цилиарного тела направлено на снижение продукции внутриглазной жидкости вследствие частичной атрофии цилиарного тела и его отростков [1, 8, 9, 13, 17, 18, 20, 23]. Однако, несмотря на неоспоримые преимущества метода, не всегда удается добиться прог­ нозируемых результатов, что обусловлено сложностью контингента больных с терминальной глаукомой и чрезмерной лазерной энергией, не учитывающей различную структуру цилиарного тела терминального глаза [30]. Возможность прижизненной регистрации параметров цилиарного тела методом УБМ привлекла наше внимание и определила целесообразность настоящих исследований. Высокая разрешающая способность метода позволяет объективно выявить параметры цилиарного тела и их изменения после лазерного воздействия с учетом исходного состояния и суммарной лазерной энергии [27, 29, 30]. Методом УБМ выявлен широкий диапазон колебаний (0,41-0,72 мм) толщины цилиарного тела терминального глаза, что расценивалось нами как различная степень его атрофии. Полученные данные легли в основу дифференцированного выбора параметров ТДЦК. Так при выраженной атрофии цилиарного тела (толщина ЦТ 0,53 мм и менее) применяли «среднюю дозу» лазерной энергии —

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

22

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Рисунок 5. УБМ изображение цилиарного тела пациента К., 62 года, на 3-й день после ТДЦК (максимальные параметры лазерной энергии) а) Радиальный срез. Резкое диффузное увеличение толщины цилиарного тела на 50% от исходного. Толщина цилиарного тела — 0,94 мм. б) Меридиональный срез. Диффузное увеличение в объеме сохранных цилиарных отростков

а)

б)

Рисунок 6. УБМ изображение цилиарного тела пациента К., 62 года, через 6 месяцев после ТДЦК (максимальные параметры лазерной энергии — 1-я подгруппа) а) Радиальный срез. Цилиарное тело резко атрофичное, толщина ЦТ — 0,35 мм. б) Меридиональный срез. Отростки цилиарного тела практически не дифференцируются

а)

б)

43,6 Дж (2-я подгруппа). При толщине ЦТ более 0,53 мм применяли «максимальные параметры» лазерной энергии — 86,4 Дж (1-я подгруппа). После лазерного воздействия наблюдался отек цилиарного тела, степень выраженности и длительности которого зависела от мощности лазерной энергии. При «максимальной мощности» используемой лазерной энергии отек был диффузным и цилиарное тело возвращалось к исходному уровню к 3 месяцам после операции у 10 из 22 больных (45%). Через 6 месяцев во всех случаях толщина ЦТ была меньше исходной на 47% в 82% случаев, составив в среднем 0,32±0,04 мм (рис. 4-6). При средней дозе лазерной энергии наблюдался локальный отек цилиарного тела в зоне приложения лазерного аппликата, где его толщина увеличивалась в 1,2-1,5 раза и возвращалась к исходному уровню через 3 месяца после операции в большинстве случаев (67%). К 6 месяцам у 9 из 18 больных (50%) толщина ЦТ была меньше исходной на 0,11 мм (рис. 1-3). Использование различной суммарной энергии сказалось на интенсивности и длительности послеоперационной клинической реакции и частоте таких послеоперационных осложнений как отек роговицы, гифема, иридоциклит, увеит, которые суммарно были в 3,0 раза чаще, чем при меньшей суммарной энергии.

Не выявлено достоверной корреляции уровня предоперационного ВГД от давности заболевания. Во всех случаях отмечено снижение ВГД в послеоперационном периоде, которое через 1 месяц после операции было на 16,32 мм рт. ст. меньше предоперационного уровня. Однако даже при отсутствии полной нормализации офтальмотонуса после ТДЦК болевой синдром был купирован у всех больных.

ЛИТЕРАТУРА 1. Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С. и др. Лазерное лечение глаукомы.

— СПб, 2006. — С. 55.

2. Исмаилова С.Е., Ботабекова Т.К., Краморенко Ю.С. Глаукома в структуре глазной заболеваемости // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. Всероссийской научно-практической конференции. — Москва, 2004. — С. 412-414.

3. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в Российской Федерации // Материалы Российского межрегионального симпозиума «Ликвидация устранимой слепоты: Всемирная инициатива ВОЗ». — М., 2003. — С. 38-42.

4. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. и др. Инвалидность вследствие глаукомы в России // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. Всероссийской научно-

офтальмология

Выводы Различная степень атрофии цилиарного тела имеет место у всех больных с терминальной глаукомой и проявляется при исследовании методом ультразвуковой биомикроскопии уменьшением толщины цилиарного тела, которое отлично от парного (без диагностируемой глаукомы) глаза на 28%. Выраженность послеоперационной реакции после транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции зависит от суммарной лазерной энергии и выбор ее параметров с учетом исходной атрофии цилиарного тела поз­ воляет купировать болевой синдром, свести к минимуму осложнения послеоперационного периода и предупредить прогрессирование дальнейшей атрофии цилиарного тела.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. практической конференции. — М., 2004. — С. 430-432.

5. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // Тезисы докладов 7-го съезда офтальмологов России. — М., 2005. — С. 78-79.

6. Нероев В.В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской Федерации // Съезд офтальмологов России, 9-й: Тез. докл. — М., 2010. — С. 52-55.

7. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. 2006. — Vol. 90. — P. 262-270.

8. Бойко Э.В., Куликов А.Н., Скворцов В.Ю. Лазерная циклодеструкция: термотерапия или коагуляция // Сборник трудов 12-й Всероссийской школы офтальмолога.

— М., 2013. — С. 45-55.

9. Волков В.В., Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция (ДЛТКЦ) в лечении вторичных глауком c офтальмогипертензией // Офтальмол. журн. — СПб,1993. — № 5/6. — С. 274-277.

10. Волков В.В., Гончаров С.Е., Даль Г.А. и др. Транссклеральное воздействие на цилиарное тело с помощью отечественного полупроводникового микролазера // Новое в лазерной медицине: тез. докл. — М., 1991. — С. 86.

11. Егоров В.В., Сорокин Е.Л., Марченко А.Н. и др. Транссклеральная диодлазеркоагуляция цилиарного тела в лечении терминальной болящей глаукомы // Глаукома.

— 2007. — № 4. — С. 142-144.

12. Жабоедов Г.Д., Коваленко Ю.В. Сравнительная оценка эффективности способов диодлазерной транссклеральной циклокоагуляции в комплексном лечении больных первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмол. журн. — 2006. — № 3. — С. 156-157.

13. Мазунин И.Ю. Результаты применения диодной лазерной транссклеральной циклокоагуляции (ДЛТЦК) в лечении различных видов и форм глаукомы // Сборник докладов Всероссийской научн.-практ. конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы». — М., 1999. — С. 244-246.

14. Чупров А.Д., Гаврилова И.А. Анализ эффективности различных органосохранных операций при терминальной болящей глаукоме // Клиническая офтальмология.

— 2010. — Т. 12, № 4. — С. 135-136.

15. Egbert P.R., Fiadoyor S., Budenz D.L. et al. Diode laser transscleral cyclophotocoagulation as a primary surgical treatment for primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 2001. — Vol. 119. — № 3. — P. 345-350.

16. Iliev M.E., Gerber S. Long-term outcome of trans-scleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma // Br. J. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 91. — С. 1631-1635.

17. Lima V.C.W., Mello P.A. et al. Cyclophotocoagulation with diode laser in refractory glaucoma, long-term results // Arq. Bras. Oftalmol. — 2003. — Vol. 66, № 4. — P. 449-452.

18. Lin S.C., Chen M.J., Lin M.S. et al. Vascular effects on ciliary tissue from endo-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

23

scopic versus trans-scleral cyclophotocoagulation. // Br. J. Ophthalmol. — 2006 Apr. — Vol. 90, № 4. — Р. 496-500.

19. Бойко Э.В., Куликов А.Н., Скворцов В.Ю. Сравнительная оценка диод-лазерной термотерапии и лазеркоагуляции как методов циклодеструкции (экспериментальное исследование) // Практическая медицина. Офтальмология. — Казань, 2012. — Т. 1.

— С. 175-179.

20. Качанов А.Б. Диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция в лечении различных форм глауком и офтальмогипертензий: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 1995. — С. 15-30.

21. Клюев Г.О., Привалов А.П., Холин В.В. Контактно-компрессионная транссклеральная диодная лазерная циклокоагуляция в лечении рефрактерных глауком // Офтальмологический журнал. — Одесса, 2006. — № 6. — С.195-197.

22. Робустова О.В., Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. Циклодеструктивные вмешательства в лечении глаукомы // Глаукома. — 2003. — № 1. — С. 40-46.

23. Walland M.J. Diode laser cyclophotocoagulation: longer term follow up of standardized treatment protocol // Clin. Exp. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 26, № 2. — P. 135-139.

24. Gaasterland D.E., Pollack I.P. Initial experience with a new method laser transscleral cyclophotocoagulation for ciliary ablation in severe glaucoma // Tr. Am. Ophth. Soc. — 1992.

— Vol. LXXXX. — P. 225-246.

25. Дулуб Л.В., Качан Т.В. Ультразвуковая биомикроскопия иридо-цилиарной зоны при глаукоме // Офтальмология в Беларуси. — 2009. — № 3 (03). — С. 13-18.

26. Дулуб Л.В. Транссклеральная лазерная циклофотоколуагуляция в лечении далекозашедшей и терминальной некомпенсированной глаукомы: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Минск, 2004. — С. 3-20.

27. Егорова Э.В., Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г. и др. Анатомо-топографические изменения цилиарного тела после неосложненной факоэмульсификации катаракты с имплантацией элатичных ИОЛ // Сборник трудов всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в 21-М веке». — Оренбург, 2009. — С. 251-252.

28. Нестерова Е.Е., Балкар Ш.О., Должич Г.И. Анатомо-топографические варианты предкарнизной бухты задней камеры глаза в норме и при открытоугольной глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии // Глаукома. — 2009, — № 2.

— С. 22-25.

29. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. — М., 2007. — С. 13-27.

30. Хомчик О.В., Амбарцумян А.Р., Еричев В.П. и др. Ультразвуковая биомикроскопия тканей переднего отдела глаза после транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции \\ Офтальмология. Восточная Европа. — Минск, 2011. — № 4.

— С. 50-53.

УДК 616.741-004.1-089:[617.7-073.178]-089.168.1

Влияние факоэмульсификации катаракты на уровень внутриглазного давления в раннем послеоперационном периоде у пациентов с начальной стадией открытоугольной глаукомы на фоне псевдоэксфолиативного синдрома В.В. АГАФОНОВА, М.З. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, В.С. ЧУБАРЬ, П.Е. БРИЖАК МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Чубарь Вероника Станиславовна врач-офтальмолог, аспирант 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел. 8-925-052-74-09, e-mail: tius87@mail.ru

В статье представлены результаты исследования 126 глаз 84 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС, которые были разделены на 3 группы: пациенты с нормальным уровнем ВГД до операции, с признаками офтальмогипертензии и начальной стадией открытоугольной глаукомы (ОУГ 1 А). Всем пациентам была проведена неосложненная факоэмульсификация катаракты. Всем пациентам до и после операции были проведены стандартные обследования. Сроки наблюдения составили 3 месяца. В эти сроки наиболее выраженное снижение уровня ВГД было отмечено у пациентов с ОУГ 1 А (на 30,9%). Ключевые слова: факоэмульсификация катаракты, внутриглазное давление.

офтальмология

24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Effect of phacoemulsification of cataract at the level of intraocular pressure in the early postoperative period in patients with primary open-angle glaucoma stage on the background of pseudoexfoliation syndrome V.V. AGAPHONOVA, M.Z. PHRANKOVSKA-GERLAK, V.S. CHUBAR, P.E. BRIZHAK IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow This article gives the research results of 126 eyes of 86 patients with complicated cataract on the background of RPE. These patients were divided into three groups: patients with preoperatively normal level of intraocular pressure, patients with ocular hypertension and patients with the initial stage of openangle glaucoma (OAG 1 A). All patients underwent uncomplicated PHACO. All patients in the pre- and post-operative stage were conducted standard examination. The follow-up period amounted to three months. In these terms the most pronounced reduction in IOP was observed in patients with OAG 1 A (30.9%).

Key words: phacoemulsification of cataract, intraocular pressure

В настоящее время факоэмульсификация катаракты с имплантаций интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) является «золотым стандартом» в хирургии катаракты. В последние годы более пристальное внимание исследователей привлекает гипотензивный эффект этой операции [1-5]. Пациенты с катарактой и открытоугольной глаукомой всегда представляют серьезную проблему для офтальмохирургов. В зависимости от стадии и течения каждого из этих заболеваний существуют три возможности лечения этой сочетанной патологии: изолированная ФЭК+ИОЛ, одномоментная комбинированная хирургия (ФЭК+ИОЛ с антиглаукомным компонентом), двухэтапная хирургия глаукомы и катаракты. Чаще офтальмохирурги делают выбор в пользу ФЭК+ИОЛ при осложненной катаракте, существенно ухудшающей остроту зрения, стабилизированным глаукомным процессом, на фоне гипотензивной терапии, сохраняющей внутриглазное давление (ВГД) в пределах нормальных значений. Наиболее выраженный гипотензивный эффект операции ФЭК+ИОЛ авторы отмечают на глазах с катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) [6, 7]. Целью исследования явилось изучение влияния ФЭК+ИОЛ на уровень ВГД у пациентов с осложненной катарактой и неоперированной начальной открытоугольной глаукомой на фоне ПЭС. Материал и методы Клиническое исследование было проведено на 126 глазах 84 пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС в возрасте 72,2±7 лет, из них 56 женщин, 28 мужчин. Из исследования были исключены пациенты с кератоконусом, аметропиями высокой и средней степени, хирургическими операциями в анамнезе, развитой далекозашедшей или терминальной стадией глаукомы, вос-

офтальмология

палительными заболеваниями, травмами глаза, опухолями, сосудистыми заболеваниями глаза в анамнезе, при нестандартном ходе ФЭК+ИОЛ, а также в случае осложненного течения послеоперационного периода. Всем пациентам до операции проводились стандартные офтальмологические обследования, а также пневмотонометрия, тонография, ультразвуковая пахиметрия. Учитывалась степень плотности ядра хрусталика по классификации L. Buratto (1999) и толщина хрусталика. Всех пациентов разделили на 3 исследуемых группы: 1-я группа — с осложненной катарактой с нормальным уровнем ВГД до операции на фоне ПЭС (n=60 глаз); 2-я группа — с осложненной катарактой с пограничным значением ВГД (уровень ВГД 21-27 мм рт. ст. без признаков нейрооптикопатии) до операции на фоне ПЭС (n=41 глаз); 3-я группа — с осложненной катарактой с неоперированной первичной открытоугольной 1 А глаукомой на фоне ПЭС (на гипотензивном режиме 1-2 препаратами) (n=25 глаз). Острота зрения с коррекцией до операции была самой низкой в 3-й группе пациентов и составила 0,16, а во 1-й и 2-й, соответственно, 0,31 и 0,28 (табл. 2). Самый высокий исходный уровень ВГД до операции был отмечен в 3-й группе и составил в среднем 21,64±4,1 мм рт. ст., а во 2-й и 3-й группах, соответственно, 16,3±3,2 и 19,8±2,6 (табл. 3). Центральная толщина роговицы была в пределах среднестатистической нормы во всех исследуемых группах. Длина глаза во всех исследуемых группах была в пределах эмметропической рефракции (23,42±0,96 мм).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

25

Таблица 1. Плотность ядра хрусталика и толщина хрусталика в исследуемых группах Степень плотности ядра хрусталика, L. Buratto (1999)

Толщина хрусталика (мм)

Группа

1

2

3

4

5

1-я (n=60)

0

15 (25%)

25 (41,6%)

18 (30%)

2 (3,3%)

4,69±0,42

2-я (n=41)

0

9 (21,9%)

17 (41,4%)

15 (36,5%)

0

4,5±0,56

3-я (n=25)

0

4 (16%)

11 (44%)

10 (40%)

0

4,86±0,31

Итого (n=126)

0

28 (22,2%)

58 (46%)

38 (30,1%)

2 (1,5%)

4,65±0,46

Таблица 2. Динамика остроты зрения (ОЗ) в исследуемых группах ОЗ, до операции Группы

ОЗ, 1 день после операции

ΔОЗ с с/к.*

Без коррекции (б/к)

с коррекцией (с/к)

б/к

с/к

1-я (n=60)

0,13

0,31

0,54

0,69

0,38

2-я (n=41)

0,12

0,28

0,57

0,75

0,48

3-я (n=25)

0,14

0,16

0,53

0,68

0,52

Итого (n=126)

0,13

0,29

0,57

0,73

0,44

*Δ — разница в остроте зрения с коррекцией до операции и в 1-й день после ФЭК+ИОЛ Таблица 3. Динамика изменений уровня ВГД (мм рт. ст.) в исследуемых группах до и после операции (п/о) (М±м) Группы

ВГД до операции (исходное)

ВГД 1 день (п/о)

ВГД 3-я неделя (п/о)

ВГД 3 месяца (п/о)

1-ая (n=60)

16,3±3,2

14,89±6,4

14,0±3,5

12,75±3,9

2-ая (n=41)

21,64±4,1

16,71±3,5

17,17±2,7

15,61±3,0

3-ая (n=25)

19,8±2,6

15,2±4,8

15,64±3,4

13,68±3,3

Итого (n=126)

18,5±4,5

15,5±4,4

14,7±3,1

13,28±3,2

Плотность ядра и толщина хрусталика были наибольшими в 3-й группе пациентов (табл. 1). Всем пациентам проводилась неосложненная ФЭК+ИОЛ. Исследования проводились в первый день после ФЭК+ИОЛ, через три недели и через три месяца после операции. Транзиторная офтальмогипертензия, отмеченная у пациентов в первый день после операции, купировалась однократным назначением гипотензивных капель

(ß-блокатор и ингибитор карбоангидразы). Пациентам 3-й группы учитывался капельный режим. Все результаты были статистически обработаны. Результаты исследования Данные улучшения остроты зрения до и после операции в исследуемых группах были относительно однородными: Δ ОЗ в 1-й группе с корр. составила 0,38; Δ ОЗ в 2-й и 3-й группах составила, соответственно, с корр. 0,48 и 0,52 (табл. 2).

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

26

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 4. Значения снижения уровня ВГД в исследуемых группах в разные сроки после операции ФЭК+ИОЛ (ΔВГД мм рт. ст.) Группы

Δ ВГД 1*

Δ ВГД 2**

Δ ВГД 3***

Δ ВГД 4****

Δ ВГД 5*****

1-я (n=60)

-1,41 (8,6%)*

-2,3 (14,1%)*

-3,55 (21,7%)*

-0,89 (5,9%)

-1,25 (8,9%)*

2-я (n=41)

-4,93 (22,7%)*

-4,47 (20,6%)*

-6,03 (27,8%)*

+0,46 (h2,75%)

-1,56 (9%)*

3-я (n=25)

-4,6 (23,2%)*

-4,16 (21,06%)*

-6,12 (30,9%)*

+0,44 (h2,9%)

-1,96 (12,5%)

Итого (n=126)

-3 (16,2%)*

-3,8 (20,5%)*

-5,22 (28,2%)*

-0,8 (5,1%)

-1,42 (9,6%)*

р<0,05 Таблица 5. Динамика изменения показателей тонографии во всех исследуемых группах до и после ФЭК+ИОЛ (М±м) Группы

Ро мм рт. ст.

С

F мм³/мин.

До опер.

3 нед. п/о

3 мес. п/о

До опер.

3 нед. п/о

3 мес. п/о

До опер.

3 нед. п/о

3 мес. п/о

1-я (n=60)

15,4 ± 0,76

14,4 ± 0,4

13,9 ± 0,22

0,19 ± 0,01

0,24 ± 0,02

0,28 ± 0,02

1,43 ± 0,12

1,96 ± 0,18

1,83 ± 0,14

2-я (n=41)

18,7 ± 1,2

16,4 ± 0,77

14,3 ± 0,45

0,26 ± 0,02

0,21 ± 0,01

0,27 ± 0,01

1,26 ± 0,28*

2,0 ± 0,15*

1,9 ± 0,14*

3-я (n=25)

16,4 ± 0,37

14,7 ± 0,39

12,8 ± 0,29

0,13 ± 0,01

0,16 ± 0,01

0,2 ± 0,02

1,67 ± 0,12*

1,8 ± 0,13*

0,45 ± 0,2*

* р<0,05; Ро — истинное ВГД; С — коэффициент легкости оттока; F — продукция водянистой влаги Δ ВГД 1* — снижение уровня ВГД через 1 день п/о от его исходного уровня Δ ВГД 2**— снижение уровня ВГД через 3 недели п/о от его исходного уровня Δ ВГД 3*** — снижение уровня ВГД через 3 месяца п/о от его исходного уровня Δ ВГД 4**** — изменение уровня ВГД в сроки от 1 дня до 3 недель п/о Δ ВГД 5***** — снижение уровня ВГД в сроки от 3 недель до 3 месяцев п/о В первый день после операции уровень ВГД наиболее значительно снизился в 3-й группе пациентов (Δ ВГД 1 23,2%). Снижение уровня ВГД во 2-й и 3-й группах, соответственно, составило 22,7 и 8,6% (табл. 3, 4). В первые сутки после ФЭК+ИОЛ транзиторная гипертензия (до 30 мм рт. ст.) была выявлена у четверых пациентов (6,6% случаев) 1-й группы и одного (4% случаев) 3-й группы. Через три недели после операции во 2-й и 3-й группах был выявлен временный рост уровня ВГД в сравнении с первым измерением после операции (соответственно в среднем ΔВГД 4 составило 2,75 и 2,9%), но не превышал его предоперационного уровня. Тогда как в 1-й группе отмечалась дальнейшая тенденции к снижению уровня ВГД после ФЭК+ИОЛ на 5,9%. Необходимо отметить, что в этой группе у одного пациента (1,6%) с нормальным дооперационным уровнем ВГД в 3-недельном сроке на-

офтальмология

блюдения после операции развилась стойкая офтальмогипертензия до 32 мм рт. ст., что потребовало назначения гипотензивной терапии, после чего давление нормализовалось (табл. 3, 4). Через три месяца после ФЭК+ИОЛ наиболее выраженный гипотензивный эффект был отмечен в 3-й группе (Δ ВГД 3 составило 30,9%), что статистически значимо по отношению к другим исследуемым группам (р<0,05). Четверым пациентам (16%) этой группы в связи с выраженным снижением офтальмотонуса после ФЭК+ИОЛ было принято решение уменьшить капельный режим и перейти на монотерапию (табл. 3, 4). Во всех группах после ФЭК+ИОЛ отмечалась тенденция к постепенному снижению Ро, а коэффициент легкости оттока (С) увеличивался во всех последующих измерениях. Для пациентов 3-й группы было характерно резкое снижение продукции водянистой влаги (F) к 3-му месяцу после ФЭК+ИОЛ почти в 3 раза в сравнении с показателями до операции (р<0,05). В то время как во 2-й группе в сроках 3 недель и через 3 месяцев после ФЭК+ИОЛ выявлено повышение данного показателя почти в 2 раза (р<0,05) (табл. 5). Также была получена прямая корреляция между уровнем ВГД до операции и толщиной хрусталика (r=0,39) во всех исследуемых группах, т.е. чем больше была толщина хрусталика, тем больше был уровень ВГД до операции. Обсуждение Во всех исследуемых группах была выявлена тенденция к снижению уровня ВГД в сроке до 3 месяцев после про-

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

27

веденной ФЭК+ИОЛ относительно его дооперационного уровня. Это согласуется с данными других авторов [4, 5, 12]. Для 2-й и 3-й групп был характерен временный незначительный подъем уровня ВГД на 3 неделе после операции (соответственно, ΔВГД 4 составило 2,75 и 2,9%), что не отмечалось другими исследователями [2, 13, 14]. Статистически значимый гипотензивный эффект был выявлен к 3 месяцам после ФЭК+ИОЛ в 3-й группе пациентов (Δ ВГД 3 30,9%). В нашем исследовании офтальмогипертензия в ранние сроки после операции чаще встречалась (на 2,2% случаев) у пациентов с осложненной катарактой и нормальным уровнем ВГД на фоне ПЭС, чем в группе больных с катарактой и начальной стадией открытоугольной глаукомы на фоне ПЭС, что не соответствует данным литературы [8-10]. Fogagnolo P., Centofanti M. с соавт. (2012) провели исследование в первые сутки после ФЭК+ИОЛ в аналогичных группах пациентов и выявили, что у больных с глаукомой офтальмогипертензия после ФЭК+ИОЛ встречалась на 20% случаев чаще [11]. Рядом авторов было отмечено, что у пациентов с катарактой и открытоугольной глаукомой с повышенным тонусом до операции, после ФЭК+ИОЛ наблюдается наиболее выраженный гипотензивный эффект [15, 16, 17]. Однако в нашем исследовании у пациентов 2-й группы с пограничным значением ВГД, исходно повышенным тонусом до операции отмечалась менее выраженная его редукция, чем у пациентов 3-й группы, несмотря на гипотензивный режим, который удерживал уровень ВГД в пределах нормальных значений. Показатели истинного (Ро) подтверждают и соответствуют общей динамике снижения уровня тонометрического ВГД во всех исследуемых группах. Коэффициент легкости оттока (С) указывает на улучшение оттока водянистой влаги через дренажные пути во всех сроках наблюдения. В аналогичных работах в литературе также отмечена подобная тенденция к уменьшению Ро и увеличению С в первые 3 месяца после операции [19, 20]. У пациентов 3-й группы было отмечено статистически значимое уменьшение продукции (F) водянистой влаги к 3-му месяцу после

операции, что может объяснятся деструктивным воздействием на цилиарные отростки ультразвуковой волны у пациентов с глаукомой [19]. Некоторые авторы указывают на возможность уменьшения гипотензивной терапии после ФЭК+ИОЛ у пациентов с осложненной катарактой и ОУГ более чем у 50% пациентов (уменьшение количества и / или дозы препаратов) [17]. В то же время Kim M. с соавт. не выявили достоверной разницы в гипотензивном режиме у пациентов с ПОУГ [3]. По результатам наших исследований мы сочли возможным уменьшение капельного режима у четырех (16%) больных 3-й группы. Эти пациенты находятся под постоянным наблюдением. Считаем, что на сегодняшний день вопрос безопасного уменьшения капельного режима у пациентов с неоперированной первичной открытоугольной 1 А глаукомой на фоне ПЭС после ФЭК+ИОЛ достаточно четко не освещен и требует дальнейшего исследования. Вместе с тем нами обнаружена прямая корреляционная зависимость между уровнем ВГД до операции и толщиной хрусталика. Данный факт косвенно говорит в пользу анатомической теории гипотензивного эффекта ФЭК+ИОЛ, заключающейся в изменении взаиморасположения анатомических структур переднего отрезка глаза после операции (увеличение глубины передней камеры и степени открытия ее угла) [1, 3, 19]. Заключение — Во всех исследуемых группах отмечена тенденция к снижению уровня ВГД после проведения ФЭК+ИОЛ в первые 3 месяца после операции.

— Наиболее выраженный гипотензивный эффект выявлен в группе пациентов с осложненной катарактой и открытоугольной 1 А глаукомой на фоне ПЭС — Δ ВГД 3 — 30,9% (р<0,05).

— Выявленная прямая корреляционная связь между исходным уровнем ВГД до операции и толщиной хрусталика позволяет предположить причину гипотензивного эффекта ФЭК+ИОЛ в изменении взаиморасположения структур переднего отрезка глаза после операции.

ЛИТЕРАТУРА 1. Huang G., Gonzalez E., Lee R., Chen Y.C., He M., Lin S.C. Association of biometric factors with anterior chamber angle widening and intraocular pressure reduction after uneventful phacoemulsification for cataract // J Cataract Refract Surg. — 2012. — № 38. — Р. 108-116.

2. Kim M., Kim T.W., Park K.H., Kim J.M. Risk factors for primary openangle glaucoma in South Korea: the Namil study // Jpn J Ophthalmol. — 2012.

— № 5. — Р. 324-329.

3. Kim M., Park K.H., Kim T.W., Kim D.M. Anterior chamber configuration changes after cataract surgery in eyes with glaucoma // Korean J Ophthalmol.

— 2012. — № 26. — Р. 97-103.

4. Shingleton B.J., Laul A., Nagao K., Wolff B., O’Donoghue M., Eagan E., Flattem N., Desai-Bartoli S. Effect of phacoemulsification on intraocular pressure in eyes with pseudoexfoliation: single-surgeon series // J Cataract Refract Surg. — 2008. — № 34. — Р. 1834-1841.

5. Bhallil S., Andalloussi I.B., Chraibi F., Daoudi K., Tahri H. Changes in intraocular pressure after clear corneal phacoemulsification in normal patients // Oman J Ophthalmol. — 2009. — № 2. — Р. 111-113.

6. Rao A. Diurnal curve after phacoemulsification in patients with pseudoexfoliation syndrome and cataract // Semin Ophthalmol. — 2012. — № 27. — Р. 1-5.

7. Sufi A.R, Singh T., Mufti A.A., Rather M.H. Outcome of phacoemulsification in patients with and without Pseudoexfoliation syndrome in Kashmir // BMC Ophthalmol. — 2012. — № 6. — Р. 12-13.

8. Mierzejewski A., Eliks I., Kaіuzny B., Zygulska M., Harasimowicz B., Kaіuzny J.J. Cataract phacoemulsification and intraocular pressure in glaucoma patients // Klin Oczna. — 2008. — № 110. — Р. 11-17.

9. Jamil A.Z., Iqbal K., Ur Rahman F., Mirza K.A. Effect of phacoemulsification on intraocular pressure // J Coll Physicians Surg Pak. — 2011. — № 21. — Р. 47-50.

10. Coban-Karatas M., Sizmaz S., Altan-Yaycioglu R., Canan H., Akova Y.A. Risk factors for intraocular pressure rise following phacoemulsification // Indian J Ophthalmol. — 2013. — № 61. — Р. 115-118.

11. Fogagnolo P., Centofanti M., Figus M. Short-term changes in intraocular pressure after phacoemulsification in glaucoma patients // Ophthalmologica. — 2012. — № 228. — Р. 154-158.

12. Mansberger S.L., Gordon M.O., Jampel H., Bhorade A., Brandt J.D., Wilson B., Kass M.A. Ocular Hypertension Treatment Study Group. Reduction in intraocular pressure after cataract extraction: the Ocular Hypertension Treatment Study // Ophthalmology. — 2012. — № 119. — Р. 1826-1831.

13. Romaniuk W., Wójcik-Niklewska B., Markowska J., Michalska-Małecka K., Dorecka M. Phacoemulsification in patients with cataract and pseudoexfoliation syndrome-own experience // Klin Oczna. — 2004. — №106. — Р. 593-594.

14. Poley B.J., Lindstrom R.L., Samuelson T.W., Schulze R. Jr. Intraocular pressure reduction after phacoemulsification with intraocular lens implantation in glaucomatous and nonglaucomatous eyes: evaluation of a causal relationship between the natural lens and open-angle glaucoma // J Cataract Refract Surg.

— 2009. — № 35. — Р. 1946-1955.

15. Guan H., Mick A., Porco T., Dolan B.J. Preoperative factors associated with IOP reduction after cataract surgery // Optom Vis Sci. — 2013. — № 90.

— Р. 179-184.

16. Poley B.J., Lindstrom R.L., Samuelson T.W. Long-term effects of phacoemulsification with intraocular lens implantation in normotensive and ocular hypertensive eyes // J Cataract Refract Surg. — 2008. — № 34. — Р. 735-742.

17. Расин О.Г., Савченко А.В., Литвиненко О.А., Живоглазова Е.П. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты у больных с некомпенсированной первичной открытоугольной глаукомой // Таврический медикобиологический вестник. — 2012. — № 2. — С. 191-194.

18. De Freitas Valbon B., Ventura M.P., da Silva R.S., Canedo A.L., Velarde G.C., Ambrósio R. Jr. Central corneal thickness and biomechanical changes after clear corneal phacoemulsification // J Refract Surg. — 2012. — № 28. — Р. 215-9.

19. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы: автореф. дис. … канд. мед. наук: (14.00.08) / Б.Э. Малюгин [ФГБУ «МНТК «МХГ» им. акад С.Н. Федорова]. — Москва, 2002. — С. 32-33.

20 Арутюнян И.А. Реактивная гипертензия после факоэмульсификации катаракты и методы ее лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук: (14.00.08) / Б.Э. Малюгин [ФГБУ «МНТК «МХГ» им. акад. С.Н. Федорова]. — Москва, 2002. — С. 16-17.

офтальмология

28

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.741-004.1-089.87:617.735:611.018.83

Анализ состояния слоя нервных волокон сетчатки после факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой И.В. КОВЕЛЕНОВА, Т.В. РЯБОВА, И.Г. БОГДАНОВА Ульяновская областная клиническая больница

Ковеленова Ирина Викторовна кандидат медицинских наук, заведующая отделением микрохирургии глаза 432063, г. Ульяновск, ул. III Интернационала, д. 7 тел. (8422) 36-45-16, 36-77-35, e-mail: kiv-06@list.ru

В статье представлены результаты оценки слоя нервных волокон сетчатки у больных первичной открыто­ угольной глаукомой после факоэмульсификации катаракты в раннем и позднем послеоперационном периоде. В исследование вошли 40 пациентов, прооперированных методом факоэмульсификации катаракты, 28 больным проведена комбинированная операция. После удаления катаракты произошло снижение уровня ВГД и сохранение толщины слоя нервных волокон сетчатки в сроки до 12 месяцев после операции, которое сохранялось в обеих группах. Ключевые слова: глаукома, состояние слоя нервных волокон сетчатки, факоэмульсификация катаракты.

Analysis of condition of retinal nerve fiber layer after cataract phacoemulsification in patients with primary open-angle glaucoma I.V. KOVELENOVA, T. V. RYABOVA, I.G. BOGDANOVA Ulyanovsk regional clinical hospital This article evaluates the retinal nerve fiber layer of patients with primary open-angle glaucoma after cataract phacoemulsification in early and late postoperative periods. The research embraces 40 patients who have undergone cataract phacoemulsification.

28 patients have had the combined surgery. After cataract has been depressed the intraocular pressure fell as well as thickness of retinal nerve fiber layer remained up to 12 months after surgery (regarding both groups).

Key words: glaucoma, condition of retinal nerve fiber layer, cataract phacoemulsification.

Несомненно, важным моментом является вопрос компенсации офтальмотонуса у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в результате удаления катаракты методом факоэмульсификации, так как у больных с узким профилем угла передней камеры созревание катаракты приводит к декомпенсации ВГД из-за увеличения толщины хрусталика, смещения иридохрусталиковой диафрагмы кпереди, что, возможно, приводит к сдавлению трабекулярной сети и шлеммова канала (1). Удаление катаракты в ходе факоэмульсификации (ФЭК) с последующей имплантацией интраокулярной линзы сопровождается обратной репозицией интракапсулярно расположенного хрусталика. При этом изменяется положение

офтальмология

корня радужки, направление натяжения цинновых связок (2). По сути своей, происходит реструктуризация переднего отрезка глаза с возвращением пространственного расположения структур угла передней камеры в исходное первоначальное положение (3). Гипотензивный эффект экстракции катаракты подтверждается многими авторами, но уровень ВГД оценивается как недостаточный (4-6). К наиболее ранним изменениям диска зрительного нерва у больных глаукомой следует отнести уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) (7). Различие между средними величинами толщины слоя нервных волокон сетчатки в верхнем, нижнем и височном квадрантах диска зрительного нерва у больных глаукомой в

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

29

Таблица 1. Динамика ВГД до и после оперативного лечения ВГД до

ВГД после

ΔВГД

t

p

ФЭК (n=40)

24,05±2,58

18,55±1,57

4,5±2,4

4,62

≤0,05

ФЭК+ГСЭ (n=28)

27,0±2,85

19,42±2,79

7,57±3.52

8,03

≤0,05

Таблица 2. Динамика толщины СНВС в общем секторе Показатель

G до

G после

G 1 мес.

G 3 мес.

G 6 мес.

G 12 мес.

ΔG

t

p

ФЭК (n=40)

71,43±14,83

73,93± 14,45

72,35±15,8

79,33± 13,70

81,33± 12,42

81,21± 13,70

10,50±1,78

1,48

0,155

ФЭК+ ГСЭ (n=28)

54,08±9,44

56,50± 8,97

58,71±12,51

60,60± 14,31

64,80± 16,94

65,82± 14,81

12,79±1,6

1,68

0,11

Таблица 3. Динамика толщины СНВС в верхнетемпоральном секторе Показатель

TS до

TS после

TS 1 мес.

TS 3 мес.

TS 6 мес.

TS 12 мес.

ΔTS

t

p

ФЭК (n=40)

90,81±24,88

93,37± 22,47

93,26±25,21

100,5± 29,43

101,75±20,59

100,66±20,59

7,37± 2,56

0,94

0,36

ФЭК+ ГСЭ (n=28)

66,91±14,56

67,75± 12,43

71,07±22,93

74,88± 26,78

73,0± 32,25

72,29± 22,25

11,89±1,21

0,55

0,59

Таблица 4. Динамика толщины СНВС в нижнетемпоральном секторе Показатель

TI до

TI после

TI 1 мес.

TI 3 мес.

TI 6 мес.

TI 12 мес.

ΔTI

t

p

ФЭК (n=40)

88,15±26,81

89,40± 26,31

87,57±224,58

96,66± 21,02

99,50± 15,77

96,81± 14,87

9,91± 3,75

0,9

0,38

ФЭК+ ГСЭ (n=28)

52,41±14.93

52,66± 9,57

61,14±19,90

67,77± 20,28

68,20± 25,35

67,72± 19,25

11,07±5,44

1,62

0,12

различных стадиях достоверно (8). Анализ сохранности толщины слоя нервных волокон сетчатки позволит оценить стабилизацию процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой после факоэмульсификации катаракты. Цель исследования — проанализировать состояние СНВС у больных ПОУГ после ФЭК в раннем и позднем послеоперационном периоде. Материалы и методы Всего обследовано 68 пациентов (68 глаз) в возрасте от 36 до 77 лет с установленным диагнозом «ПОУГ» и сопутствующей катарактой. Критерием исключения явились высокие аномалии рефракции, грубая патология сетчатки, диабетическая ретинопатия. Были выделены 2 группы. В I группу вошли 40 пациентов (40 глаз) с I-III стадиями глаукомного процесса, которым была проведена фако­ эмульсификация катаракты (10 — мужчин и 30 — женщин). Средний возраст в группе составил 71 год. По стадиям: начальная — 2 глаза (5%), развитая — 24 глаза (60%), далекозашедшая — 14 глаз (35%). Среднее ВГД до операции — 24 мм рт. ст. Вторую (контрольную) группу составили 28 пациентов (28 глаз) с II-III стадиями глаукомного процесса, некомпенсированного по уровню ВГД (в среднем — 27 мм рт. ст.). Данным пациентам проведено комбинированное

оперативное вмешательство: факоэмульсификация катаракты и глубокая склерэктомия. Мужчины и женщины в группе распределились поровну. Средний возраст составил 63 года. По стадиям глаукомы: развитая диагностирована в 2 глазах (7,2%), далекозашедшая — в 26 (92,8%). Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее как стандартные методы (визометрия с оптической коррекцией, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия, пахиметрия, тонометрия, периметрия), так и измерение толщины СНВС с помощью спектральной оптической когерентной томографии. Исследование СНВС осуществлялось на аппарате Spectralis НRA + OCT фирмы Heidelberg Engineering. Степень помутнения хрусталика варьировалась, но в большинстве случаев прозрачность оптических сред позволяла провести сканирование. ОКТ осуществлялась в глаукомной программе с использованием кругового паттерна сканирования. Толщина СНВС оценивалась по общему и 6 локальным секторам ДЗН (общий G, назальный N, верхненазальный NS, нижненазальный NI, темпоральный Т, верхнетемпоральный TS, нижнетемпоральный TI). Динамика оценивалась по трем из них: общему и наиболее характерным для глаукомы — верхне- и нижнетемпоральныму. Оценка динамики толщины СНВС

офтальмология

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

производилась до оперативного лечения, на следующий день после операции и через 1, 3, 6 и 12 месяцев. Результаты сканирования обрабатывались и сохранялись в базе данных при помощи встроенных программных решений с последующим статистическим анализом. Результаты Острота зрения выше 0.5 отмечена в 52 (81%) случаях. Нормализация офтальмотонуса отмечена у всех пациентов и сохранялась на протяжении всего периода наблюдения. Среднее ВГД к концу срока исследования составило 18,5 мм рт. ст. в 1-й группе и 19,42 мм рт. ст. во 2-й группе (табл. 1). У части пациентов с далекозашедшей глаукомой нормальный офтальмотонус сохранялся на монотерапии. Обсуждение При сравнительном анализе увеличение абсолютных значений СНВС отмечено во всех группах. При этом статистически достоверной можно считать только прибавку СНВС в общем секторе на следующий день после ФЭК. Конечно, данный факт во многом обусловлен улучшением прозрачности оптических сред. Поэтому именно показатель СНВС после операции принят за отправную точку, с которой сравнивались все последующие измерения. В отдаленном послеоперационном периоде в обеих груп-

пах отмечено увеличение толщины СНВС в исследуемых секторах, но оно не было статистически значимым (табл.

2-4). Тем не менее этот показатель как минимум оставался стабильным даже через полгода после операции. Таким образом, можно предположить, что стабильность и некоторое улучшение показателя в отдаленном послеоперационном периоде обусловлены гипотензивным эффектом операции, достижением толерантного давления, что способствует сохранности ганглиозных клеток сетчатки, восстановлению части клеток, находившихся в состоянии парабиоза, после нормализации ВГД. Выводы Состояние слоя ганглиозных клеток сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой в течение всего срока наблюдения подтверждает достаточный гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты, который сравним с результатами у больных, подвергшихся комбинированной операции с антиглаукомным компонентом. Проведение только факоэмульсификации катаракты позволяет достаточно снизить уровень ВГД, что приводит к стабилизации глаукомного процесса, что подтверждается данными, полученными в ходе исследования на аппарате Spectralis НRA + OCT фирмы Heidelberg Engineering.

ЛИТЕРАТУРА 1. Сметанкин И.Г. Бимануальная и коаксиальная факоэмульсификация в лечении больных с сочетанной патологией хрусталика (экспериментальноклиническое исследование): автореф. дис. … докт. мед. наук / И.Г. Сметанкин. — Самара, 2010. — 50 с.

2. Золотарев А.В. Гипотензивный эффект факоэмульсификации катаракты при различных видах клинической рефракции / А.В. Золотарев, И.Г. Стебнева, М.В. Шевченко // Глаукома: теории, тенденции, технологии: сб. науч. статей. — М., 2008. — C. 247-251.

3. Антонюк В.Д. Собственный опыт хирургического лечения сочетанной патологии: катаракты и открытоугольной глаукомы / В.Д. Антонюк, С.В. Антонюк, А.Н. Тур // Материалы 8-го съезда офтальм. России. — М., 2005.

— С. 563-564.

4. Астахов С.Ю. Современные методы хирургической реабилитации

больных с сочетанием катаракты и глаукомы / С.Ю. Астахов // Тр. VII съезда офтальмологов России. — М., 2000. — С. 24-25.

5. Калижникова Е.А. Гипотензивный эффект экстракции катаракты: вопросы остаются / Е.А. Калижникова, О.И. Лебедев /http://www.facebook.com/ RussianGlaucomaSociety?ref=stream 6. Балалин С.В. Анализ эффективности современных методов диагностики начальной стадии первичной глаукомы / С.В. Балалин, В.П. Фокин // Практическая медицина. — Казань, 2012. — Т. 1, № 4 (59). — С. 166-171.

7. Куроедов А.В. HRT-критерии состояния диска зрительного нерва в норме и у больных глаукомой / А.В. Куроедов, С.Ю. Голубев // Сб. ст. конф. «Современные положения системы диспансеризации больных глаукомой». — М., 2004. — С. 107-108.

8. Brown R. Is modern cataract surgery the best glaucoma operation: Yes / R. Brown // World Glaucoma Congress. — 2011, (jun. 29 — jul. 2). — P. 30.

УДК 617.7-007.681-08

Методы лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой Ю.А. КОЧЕТКОВА, Т.В. СОКОЛОВСКАЯ, А.В. ДОГА, Д.А. МАГАРАМОВ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Кочеткова Юлия Александровна очный аспирант отдела хирургии глаукомы 127220, г. Москва, ул. 2-я Квесисская, д. 25, кв. 22 тел. 8-915-185-69-01, e-mail: yulcho11@rambler.ru

офтальмология

В настоящее время широкое распространение получили лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы. Селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ) — эффективный и безопасный метод лечения больных глаукомой, но его применение ограничено только пигментными формами ПОУГ. YAG-ЛАТ — новый малотравматичный перспективный метод лазерного лечения различных форм ПОУГ, в том числе беспигментных. Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ), селективная лазерная трабекулопластика, YAG-лазерная активация трабекулы (YAG-ЛАТ).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

31

Methods of laser activation of trabeculae for the treatment of patients with primary open-angle glaucoma Y.A. KOCHETKOVA, T.V. SOKOLOVSKAYA, A.V. DOGA, D.A. MAGARAMOV IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow At the present time laser methods of primary open-angle glaucoma treatment are widely used. The selective laser trabeculopalsty (SLT) is an effective and safe method of treatment for patients with glaucoma, but its application is limited only by pigment POAG forms. The YAG-LAT is a new less traumatic, perspective method of laser therapy of various POAG forms, including non-pigmented.

Key words: primary open-angle glaucoma (POAG), selective laser trabeculoplasty (SLT), YAG- laser trabecula activation (YAG-LAT).

Проблема эффективного лечения глаукомы остается одной из важнейших в офтальмологии. В России установлен значительный рост уровня первичной инвалидизации вследствие первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [1]. Одним из основных механизмов в патогенезе повышения внутриглазного давления (ВГД) является нарушение фильтрационной способности трабекулярной сети, которое приводит к ухудшению оттока водянистой влаги передней камеры глаза. Наряду с фармакотерапией и хирургическими методами лечения в настоящее время с целью снижения ВГД активно используются лазерные вмешательства [2]. В 1979 г. Wise J.B. и Witter S.L. предложили для лечения ПОУГ аргон-лазерную трабекулопластику (АЛТ) [3]. Техника операции состоит в нанесении лазерных коагулятов в проекции шлеммова канала, при этом улучшение оттока водянистой влаги происходит за счет фотокоагуляции трабекулярной зоны. При данной методике отмечаются выраженные и необратимые морфологические изменения трабекулярных структур, что снижает эффективность повторных вмешательств в данной зоне. К осложнениям операции относится реактивный подъем ВГД, воспалительные реакции со стороны переднего отрезка глаза. К недостаткам АЛТ также можно отнести непродолжительность эффекта операции [4, 5]. Эволюция технологии лазерного лечения ПОУГ шла по пути снижения деструктивного воздействия на ткань трабекулы, разрабатывались более щадящие методы, направленные на усиление биологического эффекта лазера. В настоящее время широкое распространение получила селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). Первые фундаментальные исследования были проведены M.A. Latina с соавт. в 1995-1996 гг. СЛТ обладает высокоизбирательным механизмом действия, воздействуя исключительно на пигментные клетки дренажной системы глаза, не повреждая окружающие его структуры, и тем самым способствует очищению и ремоделированию дренажной сети, улучшая отток внутриглазной жидкости. Механизм данного метода полностью не раскрыт, но вполне логично предположение о том, что при СЛТ фототермолизис меланинсодержащих клеток приводит к привлечению макрофагов, которые способствуют самоочищению трабекулярной сети [6-8]. СЛТ, как правило, выполняется в качестве самостоятельного лазерного лечения, преимущественно в начальной и развитой стадиях ПОУГ при субкомпенсации внутриглазного давления, в случаях умеренной и выраженной пигментации трабекулярной зоны, обеспечивая снижение ВГД на 6-8 мм рт. ст. [9].

Однако в ряде случаев при СЛТ отмечено реактивное повышение ВГД и воспалительная реакция глаза, что многие авторы связывают с большим диаметром светового пятна (400 мкм) и обширной зоной нанесения коагулятов [10-12]. Кроме того, эффект воздействия отмечен только в случае выраженной пигментации трабекулярной зоны, вследствие этого применение СЛТ ограничено [13, 14]. В МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова была разработана новая методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы — NdYAG-лазерная активация трабекулы. [13]. Используется моноимпульсный YAG-лазер (длина волны 1064 нм), диаметром пятна — 8-10 мкм, энергия в импульсе — 0,8-1,1 мДж, экспозиция — 3 нс. В отличие от СЛТ при YAG-лазерной активации трабекулы (YAG-ЛАТ) над поверхностью трабекулы образуется ударная волна, которая приводит в движение влагу передней камеры и различные отложения на поверхности трабекулы, осуществляя «промывание» трабекулярных щелей под давлением. При данной методике лазерное воздействие достигает цели вне зависимости от степени пигментации трабекулы [13, 14]. Цель работы — оценить эффективность СЛТ и YAGЛАТ в лечении больных ПОУГ в сравнительном аспекте. Материал и методы Под наблюдением находились 72 пациента (80 глаз) с начальной и развитой стадиями первичной открытоугольной глаукомы в возрасте 43-80 лет (средний возраст — 65±8,8 года). Все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 30 пациентов (34 глаза) с отсутствием или слабой пигментацией структур УПК, лечение которых проводилось методом YAG-лазерной активации трабекулы. Во 2-ю группу вошли 46 глаз 42 пациентов с выраженной пигментацией структур УПК, которым была выполнена селективная лазерная трабекулопластика по стандартной методике. Срок наблюдения пациентов — до двух лет. Уровень ВГД (по Маклакову) до операции в 1-й группе в среднем составлял 27,3±2,4 мм рт. ст., коэффициент легкости оттока (С) до операции был равен в среднем 0,12±0,08 мм³/мин*мм рт. ст. Среднее количество гипотензивных препаратов до операции — 1,45±0,5. Во 2-й группе пациентов средний уровень ВГД (по Маклакову) до операции составлял 28,2±2,5 мм рт. ст., средний уровень коэффициента легкости оттока — 0,1±0,02 мм³/мин*мм рт. ст, среднее количество гипотензивных препаратов — 1,35±0,4.

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

32

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Средние показатели гидродинамики до и в различные сроки после СЛТ и YAG-ЛАТ (М±m) Методы

YAGЛАТ

СЛТ

Показатели гидродинамики

До операции

1-2 дня

7 дней

1 месяц

3 месяца

6 мес.

12 мес.

24 мес.

ВГД (Макл), мм рт. ст.

27,3± 2,4

20,11± 2,6

19,9± 2,3

19,9± 1,6

19,8± 2,6

19,9± 1,8

20,9± 2,1

20,2± 2,2

С (мм³/мин* мм рт. ст.)

0,14± 0,03

0,28± 0,09

0,26± 0,07

0,22± 0,04

0,18± 0,03

0,18± 0,06

0,16± 0,04

0,15± 0,08

F (мм³/мин)

1,8±0,8

3,1±1,1

2,8±0,8

2,8±0,4

2,6±0,5

2,5±1,1

2,5±0,5

2,2±0,9

ВГД (Макл), мм рт. ст.

28,2± 2,5

20,1± 1,8

19,6± 1,8

19,7± 2,2

19,1± 1,9

20,1± 1,6

20,2± 2,1

20,3± 1,7

С (мм³/мин* мм рт. ст.)

0,13± 0,04

0,29± 0,07

0,27± 0,05

0,24± 0,03

0,2± 0,05

0,18± 0,06

0,18± 004

0,16± 0,04

F (мм³/мин)

2,0±0,6

3,1±1,2

3,0±0,4

2,9±0,8

2,8±0,5

2,6±0,6

2,6±0,8

2,4±0,3

Таблица 2. Средние показатели остроты зрения в различные сроки до и после СЛТ и YAG-ЛАТ (М±m) Метод лечения

Показатели

До операции

6 мес.

12 мес.

18 мес.

24 мес.

Острота зрения, б/корр.

0,53±0,24

0,48±0,22

0,46±0,28

0,4±0,18

0,34±0,22

Острота зрения, с/корр.

0,85±0,16

0,83±0,14

0,8±0,15

0,72±0,16

0,64±0,16

Острота зрения, б/корр.

0,49±0,35

0,47±0,35

0,42±0,32

0,36±0,12

0,28±0,24

Острота зрения, с/корр.

0,85±0,14

0,84±0,17

0,82±0,15

0,76±0,18

0,62±0,26

YAG-ЛАТ

СЛТ

Пред- и послеоперационное обследование включало визометрию, исследование поля зрения, гониоскопию, офтальмоскопию, биомикроскопию, тонометрию с использованием набора Маклакова, тонографию с использованием тонографа ТНЦ-100, компьютерную периметрию по программе 30-2, толщина слоя нервных волокон и экскавация диска зрительного нерва (ДЗН) оценивались методом HRT. СЛТ осуществлялась по стандартной методике на лазерной установке Tango фирмы Laserex (Австралия) при следующих параметрах: энергия — 0,6-1,2 мДж, диаметр пятна — 400-500 мкм, количество импульсов — 50-60, наносимых в нижней половине УПК на протяжении 180°.

YAG-лазерная активация трабекулы проводилась на лазерной установке Visulas YAG II plus фирмы Zeiss (Германия) при следующих параметрах: диаметр пятна — 8-10 мкм, энергия — 0,8-1,1 мДж, количество импуль-

офтальмология

сов — 50-60, наносимых в нижней половине УПК в проекции шлеммова канала, протяженностью 180°. Результаты и обсуждение В первые сутки после YAG-ЛАТ на 4 глазах (11,7%) отмечался реактивный подъем ВГД на 4-6 мм рт. ст., купировавшийся дополнительной гипотензивной терапией. Во 2-й группе после СЛТ реактивный подъем ВГД на 6-8 мм рт. ст. был отмечен на 7 глазах (15,2%), который был купирован назначением дополнительных гипотензивных средств с последующей их отменой. Всем пациентам в двух группах назначались нестероидные противовоспалительные препараты (в каплях) в течение первой недели, ранее назначенные гипотензивные препараты не отменялись до стойкой нормализации ВГД. У пациентов первой группы наблюдалось снижение ВГД от 2 до 5 мм рт. ст. (в среднем на 2,3±1,4 мм рт. ст.) на следующие сутки после операции у 29 пациентов (32 глаза — 94%). У 27 пациентов (31 глаз — 91,2%) отмечено

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

33

улучшение коэффициента легкости оттока в среднем на 0,13±0,03 мм³/мин*мм рт. ст. В отдаленные сроки наблюдения (от 3 до 24 месяцев) уровень ВГД оставался в пределах нормы у 26 пациентов (30 глаз — 88,3%), у остальных 4 пациентов (4 глаза — 11,7%) нормализации ВГД удалось добиться усилением гипотензивной терапии. Среднее количество гипотензивных препаратов после операции — 1,05±0,3. Во второй группе наблюдалось снижение ВГД от 2 до 8 мм рт. ст. (в среднем на 3,1±2,2 мм рт. ст.) у 40 пациентов (45 глаз — 97,8%) на следующие сутки после операции. Улучшение коэффициента легкости оттока в среднем на 0,14±0,04 мм³/мин*мм рт. ст. отмечено у 40 пациентов (44 глаза — 95,6%). При сроке наблюдения от 3 до 24 месяцев уровень ВГД оставался в пределах нормы у 38 пациентов (42 глаза — 91,3%), у остальных 4 пациентов (4 глаза — 8,7%) нормализации офтальмотонуса удалось добиться усилением гипотензивной терапии. Среднее количество гипотензивных препаратов после СЛТ — 0,95±0,5. Усредненные показатели гидродинамики до и в различные сроки после операции представлены в таблице 1. При гониоскопии у всех пациентов через 3 месяца после операции СЛТ выявлено просветление зоны лазерного воздействия в результате освобождения от пигментных

отложений. После операции YAG-ЛАТ гониоскопически уловимые изменения в трабекулярной зоне обнаружены не были. В послеоперационном периоде при сроке наблюдения до 2 лет в двух группах, по данным КП 30-2 не было отмечено появления новых абсолютных скотом в центральном поле зрения, расширения слепого пятна, по данным HRT, не выявлено отрицательной динамики в виде истончения слоя нервных волокон и расширения экскавации ДЗН. Периферическое поле зрения оставалось стабильным у всех пациентов за весь период наблюдения. Снижение остроты зрения к концу срока наблюдения в двух группах в среднем на 0,2±0,12 объяснялось развитием или прогрессированием катаракты. Динамика зрительных функций представлена в таблице 2. Выводы Таким образом, СЛТ и YAG-ЛАТ являются патогенетически ориентированными, безопасными вмешательствами при ранних стадиях первичной открытоугольной глаукомы. Существенной разницы в степени снижения ВГД в различные сроки после СЛТ и YAG-ЛАТ обнаружено не было. В отличие от селективной лазерной трабекулопластики, YAG-лазерная активация трабекулы может использоваться для лечения беспигментных форм ПОУГ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумаева Е.А. и др. Инвалидность вследствие глаукомы в России // Мат. Всерос. науч.-практ. конференции «Глаукома: проблемы и решения». — Москва, 2004. — С. 429-432.

2. Бирич Т.А., Савич А.В., Батовская Е.С. Лазерные методы лечения первичной открытоугольной глаукомы // Клиническая офтальмология. — 2012.

— № 3. — С. 102-104.

3. Wise J.B., Witter S.L. Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a pilot study // Arch.Ophthalmol. and Glaucoma. — 1979. — 97. — P. 69-78.

4. Babichev M.A., Brodskaya M.W., Mamedov N.G. et al. Clinical, structural and molecular phototherapy effects of laser irradiation on the trabecular meshwork of human glaucomatous eyes // Graefes Arch.Clin.Ophthalmol. — 1990.

— Vol. 228, № 1. — Р. 90-100.

5. Brown S.V., Thomas J.V., Simmons R.J. Laser trabeculoplasty retreatment // Am.J.Ophthalmol. — 1985. — № 99. — P. 8-10.

6. Worthen D.M., Wichkam M.G. Argon laser trabeculotomy // Am. Academy of Ophthalmology and Otolaryngology. — 1974. — № 78. — P. 674-678.

7. Latina M.A., Park C.H. Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions // Exp.Eye Res. — 1995. — № 60. — P. 359-371.

8. Latina M.A., SibayanS., Dong H. et al. Q-switched532-nm Nd:YAG laser trabeculoplasty (selective laser trabeculoplasty) // Ophthalmology. — 1998. — Vol. 105, № 11. — P. 2082-2090.

9. Harasymowycz P.J., Papamathearis D.G., Latina M. et al. Selective laser trabeculoplasty complicated by intraocular pressure elevation in eyes with heavily pigmented trabecular meshworks // Am.J.Ophthalmol. — 2005. — Vol. 139, № 6. — P. 1110.

10. Курышева Н.И., Южакова О.И., Трубилин В.Н., Капкова С.Г. Селективная лазерная трабекулопластика в лечении псевдоэксфолиативной глаукомы // Глаукома. — 2006. — № 1. — С. 20-248.

11. Kaulen P., Richter A., Wiemer C. Selective laser trabeculoplasty — results during the first two years // DOG Annual Meeting, 97-th. — 1999.

12. Damgi K., Shan K., Rock W. Selective laser trabeculoplasty vs. argon laser trabeculoplasty: A prospective randomized clinical trial // Br. J. Ophthalmol.

— 1999. — Vol. 83, № 6. — P. 718-722.

13. Магарамов Д.А., Дога А.В. Способ лазерной активации трабекулы для лечения первичной открытоугольной глаукомы // Пат. РФ 2281743, 15.02.2005.

14. Соколовская Т.В., Магарамов Д.А., Кочеткова Ю.А. Сравнительная оценка селективной лазерной трабекулопластики и YAG-лазерной активации трабекулы в лечении больных первичной открытоугольной глаукомой // Сборник тезисов научно-практ. конференции «Федоровские чтения-2012».

— Москва, 2012. — С. 192.

УДК 617.7-007.681-089

Особенности техники имплантации клапанной системы Ахмеда при хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы С.И. НИКОЛАШИН Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Николашин Сергей Иванович кандидат медицинских наук, заведующий научным отделом 392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, д. 1 тел. (4752) 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru

Проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда. Пациентов с III «в» глаукомой было 2, III «с» глакомой — 8; IV «в» — 1; IV «с» — 42. Имплантированы 39 клапанных систем модели AGV-FP-8 и 14 — модели AGV-FP-7. Имплантация клапанной системы Ахмеда при неоваскулярной глаукоме позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать внутриглазное давление даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой. Ключевые слова: неоваскулярная глаукома, клапан Ахмеда.

офтальмология

34

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

The peculiarities of Ahmed glaucoma valve implantations at the surgical treatment of neovascular glaucoma S.I. NIKOLASHIN Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after academician S.N.Fedorov» MH of RF Were analyzed the results of 53 Ahmed glaucoma valve implantations. There were observed 2 patients with III “в” glaucoma, 8 patients with III “c” glaucoma, 1 patient with IV “в” glaucoma and 42 patients with IV “c” glaucoma. Thirty nine valve systems of model AGV-FP-8 and 14 valve systems of model AGV-FP-7 were implanted. The Ahmed glaucoma valve implantation allows to arrest the pain syndrome in all cases and in the vast majority of cases to normalize the intraocular pressure even in patients with neovascular aching glaucoma.

Key words: neovascular glaucoma, Ahmed valve.

Неоваскулярная глаукома — одна из самых тяжелых форм вторичной глаукомы, которая развивается на фоне пролиферативной диабетической ретинопатии, окклюзии центральной вены сетчатки и ее ветвей, воспалительных заболеваний глаз, опухолей сетчатки или хориоидеи. Основным фактором развития неоваскулярной глаукомы является накопление в заднем отделе глаза продуктов анаэробного гликолиза и связанных с ним вазо-формативных факторов. Проникновение факторов ангиогенеза в переднюю камеру определяет формирование в углу передней камеры глаза фиброваскулярной ткани, развитие новообразованных сосудов в радужке и углу передней камеры [2-4, 8]. Лечение неоваскулярной глаукомы в основном хирургическое. При непроникающей хирургии неоваскулярной глаукомы гипотензивный эффект не стоек из-за неоваскуляризации фильтрационной зоны. Проникающая хирургия глаукомы обычно сопровождается обширным кровотечением из новообразованных сосудов радужки при резком снижении ВГД после проникновения в переднюю камеру и выполнения базальной иридэктомии, что резко снижает эффект выполненной операции. Использование в хирургии неоваскулярной глаукомы шунтирующих дренажей — Ex-press шунта, лейкосапфирового дренажа, клапанной системы Ахмеда, бесклапанной системы Молтено наиболее предпочтительно по двум аспектам: — при имплантации шунтирующих дренажей нет необходимости в производстве базальной колобомы радужки; — за счет ограниченного строго дозированного диаметра шунта при замене ВГЖ в передней камере на вискоэластик возможно плавное снижение ВГД в глазу за счет постепенного вытеснения вискоэластика из передней камеры, что позволяет сохранить в целости сосуды радужки. Но имплантация Ex-press и лейкосапфирового шунта требует открытого угла передней камеры, что при длительно протекающей неоваскулярной глаукоме встречается нечасто, так как рубеозная радужка наползает на угол передней камеры, закрывая его. Конструкция клапана Ахмеда, бесклапанного дренажа Молтено с их гибкой силиконовой трубкой позволяет провести ее импланта-

офтальмология

цию в переднюю камеру с частично или полностью закрытым углом и достаточной для имплантации глубиной передней камеры. Интересными представляются первые сообщения о методе предварительного введения луцентиса в стекловидное тело с последующей имплантацией клапанной системы Ахмеда [2, 3]. Но и использование для хирургического лечения неоваскулярной глаукомы клапанной системы Ахмеда, по данным литературы, дает хорошие результаты в послеоперационном периоде и сохраняет свою актуальность [1, 5-7, 9-11]. Цель работы — проанализировать эффективность имплантации клапанной системы Ахмеда у пациентов с неоваскулярной глаукомой. Материал и методы Проанализированы результаты 53 имплантаций клапанной системы Ахмеда, проведенные с 2009 года по настоящее время. Мужчин было 39, женщин — 14. Пациентов с III «в» глаукомой наблюдалось 2; III «с» глакомой — 8; IV «в» — 1; IV «с» — 42. Острота зрения до операции составляла 0,02±0,01. ВГД до операции — 36,94±1,1 мм. рт. ст. Застойная инъекция глазного яблока наблюдалась у 34 пациентов, отек роговицы — у 42 пациентов, рубеоз радужки — у 53 пациентов. Полная катаракта наблюдалась у 23 пациентов, артифакия — у 2, частичное помутнение хрусталика — у 21 пациента, прозрачный хрусталик — у 7 пациентов. По данным гониоскопии и УБМ, угол передней камеры был закрыт в 36 глазах, открыт — в 17. Для снижения ВГД и купирования болевого синдрома всем пациентам была произведена антиглаукоматозная операция — имплантация клапанного дренажа Ахмеда. Имплантированы 39 клапанных систем модели AGV-FP-8 и 14 — модели AGVFP-7. Особенности техники имплантации. Перед имплантацией трубки клапана на трех или 9 часах производится парацентез и в переднюю камеру вводится дисковиск, создавая гипертензию, примерно равную дооперационному ВГД. По разметкам, которые были определены до углубления ПК, параллельно радужке производится про-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

35

кол иглой 23 гейч и специальным пинцетом имплантируется дренажная трубка. Через прокол в отверстие выходит вискоэластик, что помогает имплантации клапанной трубки. Результаты Во время операции в одном случае наблюдалось легкое кровоизлияние из новообразованных сосудов радужки, которое было купировано повышением ВГД. Болевой синдром в послеоперационном периоде был купирован в 100% случаев. Острота зрения на видящих глазах после операции составляла 0,02±0,01. При выписке внутриглазное давление было нормализовано у всех пациентов и составляло в среднем 18,4±0,83 мм рт. ст. В послеоперационном периоде у 12 пациентов наблюдалась цилиохориоидальная отслойка, которая была купирована хирургически. Гифема наблюдалась в 4 случаях, ее вымывание проводилось в 2 глазах, в остальных случаях она рассосалась под действием консервативной терапии. Протрузия трубки клапана через 2 месяца после операции наблюдалась у одного пациента и была устранена ее покрытием твердой мозговой оболочкой и затем конъюнктивой. В послеоперационном периоде в срок наблюдения до 1 года ВГД повысилось у 24 пациентов. У 1 пациента произведена ревизия с рассечением фиброзной оболочки в области тела клапана, после чего давление нормализовалось. Одному пациенту произведена операция циклофотокоагуляция, после чего ВГД было купировано. У остальных пациентов ВГД компенсировано гипотензивной терапией. Обсуждение Если это глаукома с высоким ВГД, то после имплантации дренажной трубки по ней начинается сброс внутриглазной жидкости. Резкое снижение ВГД даже до нижней границы статистической нормы приводит к супрахориоидальному кровотечению в худшем случае или к выраженной транссудации и скоплению жидкости в супрахориоидальном пространстве в лучшем случае. Снижение ВГД приводит к повышению трансмурального давления в новообразованных сосудах радужки и их разрыву с образо-

ванием гифемы и гемофтальма. Развитие ЦХО приводит к измельчению передней камеры, уменьшению выработки водянистой влаги, что снижает ее отток через клапан. Необходим механизм, стабилизирующий ситуацию при имплантации клапанной трубки и начале оттока ВГЖ по клапанной системе. Добиться этого можно, сохранив исходно повышенное ВГД при замене внутриглазной жидкости (ВГЖ) на вискоэластик и после этого имплантировать трубку клапанной системы. Вискоэластик в данной ситуации замедляет сброс ВГЖ через относительно узкий просвет клапанной трубки, что позволяет плавно снизить ВГД и обеспечить постоянное движение ВГЖ через тело клапана. А вискоэластик постепенно, в течение 1-3 дней, вымывается из передней камеры и, попадая вместе с ВГЖ в тело клапана, под конъюнктиву и тенонову оболочку, постепенно рассасывается. Стабилизируя переднюю камеру и постепенно снижая ВГД при имплантации шунтирующей системы вискоэластик предотвращает измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО. Выводы 1. Имплантация клапанной системы Ахмеда при неоваскулярной глаукоме позволяет в 100% случаев купировать болевой синдром и в подавляющем большинстве случаев нормализовать внутриглазное давление даже у пациентов с неоваскулярной болящей глаукомой.

2. Введение вискоэластика в переднюю камеру до имплантации клапанной системы с созданием исходной гипертензии создает условия для плавного снижения ВГД в раннем послеоперационном периоде. Это предотвращает такие осложнения, как измельчение передней камеры, гифему, гемофтальм, супрахориоидальное кровоизлияние, ЦХО при операции на глазах с исходно высоким некомпенсированным ВГД.

3. Использование комбинированного вискоэластика с высокой молекулярной массой обеспечивает плавное выведение вискоэластика из передней камеры и постоянный отток ВГЖ, что обеспечивает образование действующей разлитой фильтрационной подушки и препятствует инкапсуляции тела клапана.

ЛИТЕРАТУРА 1. Астахов Ю.С., Егоров Е.А., Астахов С.Ю., Брезель Ю.А. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы // Клиническая офтальмология. — 2006. — Т. 7, № 1. — С. 25-27.

2. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Гипотензивная эффективность комбинированной терапии в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы // Глаукома. — 2010. — № 4. — С. 29-31.

3. Крылов В.А., Розенкранц М.К., Афонина Е.В. Оценка эффективности комбинированного применения анти-VEGF-терапии с имплантацией клапанного эксплантодренажа Ахмеда при неоваскулярной рефрактерной глаукоме у пациентов, страдающих сахарным диабетом // Офтальмохирургия. — 2011. — № 2. — С. 26-29.

4. Кушнир В.Н., Руссу А.А., Кушнир В.В. Неоваскулярная глаукома — проблема лечения и пути их возможного решения // Клиническая офтальмология. — 2011. — Т. 12, № 4. — С. 129 -130.

5. Кузьмин С.И., Мачехин В.А. Оптимизированная техника имплантации дренажной системы «Ahmed glaucoma Valve» // Федоровские чтения-2009: Всерос. научно-практ. конф., 8-я: Сб. науч. работ. — М., 2009.

— С. 240.

6. Николашин С.И., Фабрикантов О.Л. Метод имплантации клапана Ahmed TM с плавным снижением ВГД. Технология хирургического лечения рефрактерной глаукомы // Вестник Тамбовского университета. Сер. «Естественные и технические науки». — Тамбов, 2012. — Т. 17. Вып. 1.

— С. 249-253.

7. Николашин С.И., Фабрикантов О.Л. Применение дренажной клапанной системы Ahmed TM у пациентов с терминальной болящей глаукомой: проблемы и решения // Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRTклуб Россия-2011: Сб. науч. стат. — М., 2011. — С. 234-238.

8. Сургуч В.К., Еричев В.П. Ангиогенная терапия при неоваскулярной глаукоме // Глаукома. — 2010. — № 2. — С. 55-58.

9. Coleman A. L., Hill R., Wilson M.R. et al. Initial clinical expe­rience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. — 1995. — Vol. 120, № 1. — P. 23-31.

10. Hille K., Ruprecht K. W. Die Ahmed glaucoma valve. Ein neues implantat zur operativen drucksenkung // Ophthalmologe. — 1999. — Bd 96, № 10. — S. 653-657.

11. Huang M.C., Netland P. A., Coleman A.L. et al. Intermediate-tern clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 127, № 1. — P. 27-33.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» офтальмология

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.7-007.681: [617.735:612.844.1]-089:615.832.9

Оценка эффективности комбинированной криохирургии сетчатки и цилиарного тела у пациентов с неоваскулярной глаукомой А.Г. ЩУКО, Д.И. БРОНСКИЙ, В.А. ЗАЙКА, И.В. ЗЛОБИН, Т.Н. ЮРЬЕВА Иркутский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ Иркутская государственная медицинская академия Иркутский государственный медицинский университет

Бронский Денис Игоревич офтальмохирург 664033, г. Иркутск, ул. Лермонтова, д. 337 тел. 8-950-060-36-46 e-mail: shishkinamntk@mail.ru

Ретроспективный анализ выявил, что изолированные фистулизирующие антиглаукомные операции, интраокулярное введение луцентиса и лазеркоагуляция сетчатки оказались малоэффективными. Среднее количество операций на 1 пациента составило 1,6. Учитывая патогенез неоваскулярной глаукомы, всем пациентам было проведено комбинированное лечение, включающее панретинальную транссклеральную криопексию сетчатки, направленную на выключение ишемизированных зон сетчатки, и криодеструкцию цилиарного тела, основной целью которой является подавление продукции внутриглазной жидкости. Комбинированное лечение проводилось по оригинальной технологии. Уровень внутриглазного давления до операции составлял 35,46±6,75 мм рт. ст., уровень внутриглазного давления после операции составил 17,03±4,54 мм рт. ст. Гипотензивный эффект сохранялся весь период наблюдения до 6 месяцев после операции. Осложнениями являлись выраженная увеальная реакция в раннем послеоперационном периоде и безболевая субатрофия глазного яблока, развившаяся в 14,1% (11 пациентов). Выводы: предложенный метод является патогенетически обоснованным, эффективность его составляет 93,6%. Ключевые слова: неоваскулярная глаукома, вторичная глаукома, криопексия, криодеструкция цилиарного тела.

Estimate of retina and ciliary body combined cryosurgical operation efficiency by patients with neovascular glaucoma A.G. SCHUKO, D.I. BRONSKY, V.A. ZAYKA, I.V. ZLOBIN, T.N. YURIEVA Irkutsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Irkutsk State Medical Academy Irkutsk State Medical University The retrospective analysis has revealed that isolated fistulizing antiglaucomatous surgical procedures, the intraocular injection of Lucentis and retina laser coagulation proved to be ineffective. The average number of surgical procedures per 1 patient was 1.6. Taking into account the pathogenesis of neovascular glaucoma, all patients underwent combined treatment, including panretinal transscleral retinal cryopexia, aimed at turning off the ischemic zones of the retina, and cryodestruction of the ciliary body, the main purpose of which is the suppression of the intraocular fluid production. The combined treatment was carried out in accordance with the original technology. The preoperative level of intraocular pressure was 35,46 ± 6,75 mmHg, the postoperative level of intraocular pressure was 17.03 ± of 4.54 mmHg. The antihypertensive effect remained during the whole observation period up to 6 months after the surgery. The complications were the marked uveal reaction in the early postoperative period and the painless eyeball subatrophy, which developed by 11 patients (14.1 per cent). Conclusions. The proposed method is pathogenetically proved; its effectiveness is 93, 6 %.

Key words: neovascular glaucoma, secondary glaucoma, cryopexia, cryodestruction of the ciliary body.

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Термин «неоваскулярная глаукома» (НВГ) был предложен D.I. Weiss c соавт. в 1963 году. Первое упоминание о НВГ, возникшей после окклюзии центральной вены сетчатки (ЦВС), принадлежит C.A. Robertson (1866). В 1871 г.

A. Pagenstecher описал случай возникновения глаукомы после «апоплексии сетчатки» — состояния, которое в настоящее время рассматривается как окклюзия ЦВС, и предложил название «геморрагическая глаукома». В 1906 г. G. Coats описал наличие у больных с окклюзией ЦВС новообразованных сосудов радужки. Подобную клиническую картину наблюдал R. Salus у пациентов с диабетом и назвал это состояние «диабетический рубеоз радужки». Впоследствии появлялись и другие названия этого заболевания: тромботическая глаукома, застойная глаукома, геморрагическая глаукома, диабетическая геморрагическая глаукома, неоваскулярная геморрагическая глаукома, которые не могли точно характеризовать эту определенную клиническую форму глаукомы во всех случаях, в связи с чем широкое распространение получил термин «неоваскулярная глаукома» [1-4]. Неоваскулярная глаукома связана более чем с 40 другими заболеваниями, в том числе сахарным диабетом, окклюзией центральной вены сетчатки и глазным ишемическим синдромом. Около 97% случаев неоваскулярной глаукомы связаны с ишемией сетчатки и только 3% с воспалительными процессами [4-6]. Основным звеном патогенеза НВГ является ишемия сетчатки, сопровождающаяся выработкой и распространением факторов роста эндотелия сосудов, интерлейкинов и других факторов, которые и запускают каскад реакций, потенцирующих процесс ангиогенеза и в конечном счете могут привести к неоваскуляризации радужной оболочки и образованию фиброваскулярной мембраны на уровне угла передней камеры. Обструкция трабекулярной сети новообразованными сосудами, формирование периферических передних синехий препятствуют свободному оттоку водянистой влаги и, как следствие, вызывают повышение внутриглазного давления (ВГД) [7-9]. Выделяют следующие стадии неоваскулярной глаукомы [1, 10]: 1. Прерубеотическая стадия. Изменения происходят в заднем сегменте глаза, наблюдается появление новообразованных сосудов, мягких экссудатов, зон ишемии, наличие которых подтверждается данными ангиографии. Внутриглазное давление и гидродинамические показатели в норме.

2. Рубеоз радужки (преглаукома). На этой стадии нео­васкуляризацию радужной оболочки и угла передней камеры (УПК) уже можно выявить с помощью клиниче-

37

ских исследований. Наблюдается дефицит кровоснабжения глаза, снижается коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ).

3. Вторичная глаукома с открытым УПК. Основным признаком этой стадии является выраженный рубеоз радужки и УПК, внутриглазное давление повышено. Диагностируются фиброваскулярные мембраны на передней поверхности радужной оболочки и в УПК, чем объясняется задержка жидкости внутри глаза и повышенное давление.

4. Вторичная глаукома с закрытым УПК. Основными признаками этой стадии являются характерное уплощение радужной оболочки, сокращение фиброваскулярной мембраны с формированием плоскостных гониосинехий. Учитывая этапность патогенеза НВГ, методы лечения, применяемые при данной патологии, разнообразны, но не всегда эффективны. Как правило, выбор метода лечения зависит от стадии процесса. Так, в стадии прерубеоза и рубеоза радужки (преглаукомы), применяется методика панретинальной лазерной коагуляции, а при непрозрачности оптических сред или недостаточном мидриазе — криопексия склеры с целью отграничения зон ишемии сетчатки и блокирования новообразованных сосудов. При появлении фиброваскулярной мембраны в открытом УПК прибегают к фистулизирующим операциям, а также к операциям с имплантацией дренажных систем Ahmed [11, 12]. В определенных случаях непосредственно перед хирургическим вмешательством может быть выполнено интраокулярное введение ингибитора ангиогенеза для минимизации интра- и послеоперационных геморрагических осложнений [13-15]. В стадии закрытого угла при неконтролируемом уровне ВГД и некупирующемся болевом синдроме, как правило, прибегают к выполнению циклодеструктивных операций — лазерной транссклеральной циклокоагуляции или криодеструкции цилиарного тела [16-19]. Но, учитывая основные проявления и патогенетические факторы формирования НВГ, вектор лечебных мероприятий должен быть направлен как на подавление ишемических процессов, так и на снижение ВГД одномоментно. Цель работы — оценить эффективность криодеструкции цилиарного тела и транссклеральной криопексии сетчатки в лечении НВГ. Материалы и методы Проведен проспективный анализ результатов лечения 78 пациентов с НВГ, из них 31 мужчина в возрасте от 26 до 84 лет и 47 женщин в возрасте от 24 до 82 лет (табл. 1). Обследование пациентов проводилось до операции и через 1 месяц после хирургического лечения и включало

Таблица 1. Изменение зрительных функций у пациентов с НВГ до и после лечения (M±m) ВГД до выполнения КДЦТ (мм рт. ст.)

ВГД после выполнения КДЦТ (мм рт. ст.)

VIS до выполнения КДЦТ (ед.)

VIS после выполнения КДЦТ (ед.)

I тип (n=9)

35,44±8,77

16±2,83*

0,002±0,003

0,05±0,15*

II тип (n=36)

34,5±6,04

17,04±2,12*

0,06±0,14

0,03±0,05

Посттромботическая (n=19)

37,16±6,3

16,76±6,39*

0,004±0,009

0,001±0,003*

Вторичная (n=14)

35,64±7,91

18,08±2,64*

0,008±0,015

0,008±0,01

Вид НВГ

Диабетическая

*p<0,05

офтальмология

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

определение остроты зрения, уровня ВГД, биомикроскопию и офтальмоскопию с оценкой степени ишемии и неоваскуляризации, гониоскопию с оценкой степени открытия УПК и определением стадии НВГ. Результаты. По этиологии основного заболевания все пациенты разделились следующим образом: У 9 пациентов глаукома развилась на фоне диабета I типа, у 36 пациентов связана с диабетом II типа, у 19 пациентов была выявлена посттромботическая НВГ, у 14 человек НВГ осложнила течение увеита либо терминальной стадии открытоугольной глаукомы (ОУГ). У всех пациентов была диагностирована грубая неоваскуляризация радужной оболочки и УПК с формированием гониосинехий площадью от 45 до 270 градусов. Эти изменения развились на фоне ишемических процессов сетчатки и зрительного нерва, сопровождающихся процессами пролиферации, неоваскуляризации, с образованием фиброваскулярных мембран в УПК. До операции все пациенты получали максимальную медикаментозную терапию, включающую одновременное назначение простагландинов, В-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы. Кроме того, в 7,7% случаев пациентам ранее были выполнены антиглаукомные операции фистулизирующего типа, закончившиеся рубцеванием путей оттока в раннем послеоперационном периоде. Большинство пациентов предварительно получали лечение по поводу основного заболевания. В 28,2% ранее была выполнена панретинальная периферическая лазеркоагуляция (ППЛК) по поводу пролиферативной стадии диабетической или же посттромботической ретинопатии. В 34,6% выполнена задняя закрытая витрэктомия (ЗЗВ), в 16,7% выполнено интравитреальное введение луцентиса. Среднее количество предшествующих хирургических и лазерных вмешательств составило 1,6 на 1 пациента. Несмотря на превентивные процедуры, направленные на выключение зон ишемии, а также антиглаукомные вмешательства, у всех пациентов наблюдалась декомпенсация ВГД. Уровень ВГД в среднем составлял 35,46±6,75 мм рт. ст. (табл. 1), острота зрения — 0,03±0,06 (от 0 до 0,7). Необходимо отметить, что высокие зрительные функции от 0,2 до 0,7 на этом этапе лечения сохранялись у 5 пациентов.

Прогредиентное и рефрактерное течение патологического процесса послужило основанием к выполнению криодеструкции цилиарного тела в сочетании с панретинальной транссклеральной криопексией сетчатки, которые проводились по следующей технологии. После рассечения и отсепаровки конъюнктивы, прямые мышцы брались на швы-держалки с использованием мышечных крючков и нити шелк 4,0. Игольчатым наконечником аппарата Cryostar (охлажденным криоагентом жидкий азот до температуры -70˚С) проводилась транссклеральная ретинопексия в три ряда в 3 мм, 7 мм и 12 мм от лимба (экспозиция одной аппликации 8-10 сек., расстояние между аппликациями — 2,5-3,0 мм). Криоаппликатором (охлажденным криоагентом жидкий азот до температуры -70, -80˚С) на склеру в проекции цилиарного тела наносились 6-8 криоаппликаций (экспозиция 1 мин. 40 сек. — 2 мин.) в шахматном порядке. В послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдалась выраженная экссудативная реакция, которая купировалась в течение 2-3 недель назначением интенсивной противовоспалительной терапии. Особое внимание необходимо обратить на то, что уже в первые сутки после операции наблюдалось запустевание сосудов радужки и снижение ВГД, а также уменьшение болевого синдрома. Через 1 месяц после операции в 56,4% случаев был достигнут уровень ВГД 12-19 мм рт. ст. без дополнительной гипотензивной терапии, 25,6% больных получали максимальную медикаментозную гипотензивную терапию, у 6,4% пациентов достичь стойкого гипотензивного эффекта не удалось, что послужило показанием к проведению дополнительной криодеструкции цилиарного тела. У 11 пациентов, что составило 14,1% от общего числа, в позднем периоде развилась безболевая субатрофия глазного яблока. В 35,9% случаев зрительные функции были сохранены, а у некоторых пациентов даже улучшились. Заключение Таким образом, эффективность операции, критерием которой считается подавление зон ишемии и патологической неоваскуляризации, а также снижение уровня ВГД, составила 93,6%. То есть, данное вмешательство является патогенетически ориентированным методом выбора у пациентов с тяжелыми, многократно оперированными формами НВГ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Робустова О.В., Бессмертный А.М. Современные представления об этиологии и патогенезе неоваскулярной глаукомы // Глаукома. — 2003. — № 4. — С. 58 — 63.

2. Anderson D.M., Morin S.D., Hunter W.S. Rubeosis iridis // Can.S.Ophtalmol.

— 1971. — Vol. 6, № 3. — P. 183-188.

3. Ruiz-Casas D., Cabarga-Nozal C., Munoz-Negrete F.J. Neovascular glaucoma. http://www.oftalmo.com/studium/studium2010/stud10-4/10d-02eng.htm (дата обращения 08.01.2013).

4. Sivak-Callcott J.A., O'Day D.M., Gass D.M. et al. Evidence-based recommendations for the diagnosis and treatment of neovascular glaucoma // Ophthalmology. — 2001. — Vol. 108. — P. 1767-1778.

5. Ingrid U. Scott, George Alexandrakis, Harry W. Flynn et al. Combined Pars Plana Vitrectomy and Glaucoma Drainage Implant Placement for Refractory Glaucoma // Am. J. of Ophthalmology. — 2000. — Vol. 129. — P. 334-341.

6. Katz L.J., Spaeth G.L. Surgical management of the secondary glaucomas: part 1 // Ophthalmic Surg. — 1987. — Vol. 98. — P. 1401-1405.

7. Бездетко П.А., Дроздовская В.С., Рамадан А.И. и др. К вопросу о профилактике посттромботической неоваскулярной глаукомы // Офтальмологический журнал. — 1992. — № 3. — C. 156-159.

8. Денисов О.И., Мороз З.И. Вопросы теории патогенеза неоваскуляризации радужки и неоваскулярной глаукомы // Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы: Мат. конф. — М.: МНТК «Микрохирургия глаза», 1989. — С. 43-46.

9. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: Медицина, 2008. — 256 с.

10. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г. Национальное руководство по глаукоме. — М.: Медицина, 2008. — 217 с.

11. Krupin T., Kaufman P., Mandell A.I. et al. Long-term results of valve implants in filtering surgery for eyes with neovascular glaucoma // Ophthalmol. — 1983. — Vol. 95. — P. 775-782.

12. Netland P.A., Ishida K., Boyle J.W. The Ahmed Glaucoma Valve in patients with and without neovascular glaucoma // Glaucoma. — 2010. — 15. [Epub ahead of print].

13. Azuara-Blanco A., Katz L.J., Gandham S.B. et al. Pars plana tube insertion of aqueous shunt with vitrectomy in malignant glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 116. — P. 808- 810.

14. Luttrull J.K., Avery R.L. Pars plana implant and vitrectomy for treatment of neovascular glaucoma // Retina. — 1995. — Vol. 15. — P. 379- 387.

15. Tolentino M.J., Miller J.W., Gragoudas E.S. et al. Intravitreous injections of vascular endothelial growth factor produce retinal ischemia and microangiopathy in an adult primate // Ophthalmology. — 1996. — Vol. 103. — P. 1820-1828.

16. Гуляев М.В. Органосохраняющая хирургия неоваскулярной глаукомы // IX съезд офтальмологов России: Мат. съезда. — М.: 2010. — С. 161.

17. Кушнир В.Н., Русу А.А., Кушнир В.В. Неоваскулярная глаукома — проблемы лечения и пути их возможного решения. — http://www.eurolab.ua/ encyclopedia/565/47361/ (дата обращения: 28.02.2013).

18. Липатов Д.В., Чистяков Т.А., Кузьмин А.Г. Дренажная хирургия вторичной неоваскулярной глаукомы у пациентов с сахарным диабетом // IX съезд офтальмологов России: Мат. съезда. — М.: 2010. — С. 143.

19. Trope G.E., Ma S. Mid-term effects of neodymium:YAG transscleral cyclophotocoagulation in glaucoma // Ophthalmology. — 1990. — Vol. 97. — P. 73-75.

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

39

УДК 617.715-089:617.7-073.178

Оптимизация репаративных процессов в структурах дренажной системы после МНГСЭ в ранние сроки после операции Э.В. ЕГОРОВА, Е.Е. КОЗЛОВА, И.Л. ЕРЕМЕНКО, И.Н. ШОРМАЗ МНТК «Микрохирургия глаза им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва Егорова Элеонора Валентиновна доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ, заведующая отделом хирургического лечения глаукомы 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел. (495) 484-96-48, е-mail: ev_egorova@rambler.ru

Исследование зон операции после выполнения неперфорирующих операций МНГСЭ методами ОСТ-Visante и ультразвуковой биомикроскопии показало, что субстанция Healaflow не вызывает воспалительной реакции после проведения МНГСЭ, способствует сохранности структур дренажной системы, созданных операцией, препятствует появлению зон ретенции. Ключевые слова: дренажная система, имплантат, неперфорирующая операция.

Optimization of reparative processes in the structures of the drainage system after microinvazive nonpenetrating deep sclerotomy in early study after surgery E.V. EGOROVA, E.E. KOZLOVA, I.L. EREMENKO, I.N. SHORMAZ The research of operations areas after non-penetrating operations of microinvazive non-penetrating deep sclerectomy with methods of ОСТ-Visante and ultrasound biomicroscopy showed that the substance Healaflow does not cause an inflammatory response after microinvazive non-penetrating deep sclerotomy, helps maintaining the structure of the drainage system created by the operation, prevents the occurrence of retention areas.

Key words: drainage system, implant, non-penetrating operation.

Внедрение операций непроникающего типа, предложенных в 1984 году С.Н. Федоровым и В.И. Козловым, позволило реализовать идею эффективного снижения внутриглазного давления (ВГД) хирургическим путем, а также определило тенденцию к более раннему выбору оперативного лечения [1-10]. Однако отсутствие клинически диагностируемых осложнений не исключает случаев снижения гипотензивного эффекта операции со временем, что, по мнению ряда офтальмологов, обусловлено развитием пролиферативного процесса в структурах дренажных путей с формированием зон ретенции [2-10]. При формировании путей оттока внутриглазной жидкости основными структурами дренажной системы являются: фильтрационная подушка (ФП), склеральный лоскут (СЛ), интрасклеральная полость (ИСП) и трабекуло-десцеметова мембрана (ТДМ). Функционирование созданной в ходе хирургического вмешатель-

ства дренажной системы обеспечивает свободный ток внутриглазной влаги через ТДМ к ФП и в последующем через интрасклеральные пути оттока [3]. Клеточнопролиферативная реакция после операции может сопровождаться выпадением фибрина и способствовать плотному соприкосновению ФП со СЛ и даже с ТДМ, что приводит к нарушению тока жидкости и активации пролиферативного процесса [2-4]. С целью повышения стабильности гипотензивного эффекта в последнее время широко применяются различные имплантаты (дренажи, клапаны, шунты) из биологических тканей и синтетических материалов, способствующие формированию дренажных путей оттока, препятствующие развитию избыточного рубцевания и тем самым способствующие стабилизации офтальмотонуса [2, 5-7, 11, 12]. Для оптимизации функционирования дренажных путей нами был использован имплантат HealaFlow

офтальмология

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

фирмы Anteis (Швейцария). Дренажный имплантат Healaflow представляет собой стерильный и готовый к использованию гель. Прозрачная, относительно плотная консистенция геля позволяет моделировать его количественные и объемные параметры и использовать в качестве наполнителя субконъюктивального и интрасклерального пространств с сохранностью во времени их объема. Оценка эффективности проведенных операций явилась основанием для настоящей публикации. Цель — изучить особенности структур дренажной системы при использовании имплантата Healaflow в ходе хирургического вмешательства МНГСЭ. Материалы и методы В исследование включены 32 пациента (32 глаза) с начальной и развитой стадиями первичной открыто­ угольной глаукомы (ПОУГ). Среди пациентов 18 человек мужчин и 14 женщин. Средний возраст пациентов составил 64,3+1,7 года (от 42 до 76 лет). Общепринятые методы исследования, которые включали визометрию, тонометрию, периметрию, офтальмометрию, биомикроскопию, ультразвуковую биометрию, позволили сформировать однородные группы.

1-ю группу составили 16 пациентов (16 глаз), которым была выполнена МНГСЭ с введением субстанции Healaflow. Во 2-ю группу отобрано 16 пациентов (16 глаз), аналогичных по возрасту и стадиям глаукомы после выполнения МНГСЭ без использования имплантата. Клинико-функциональные исследования были дополнены методиками OCT–Visante «Carl Zeiss» (Германия) и УБМ, которая выполнялась на аппарате SONOMED (США). ВГД перед операцией составляло в среднем 26,1+6,2 мм рт. ст. при использовании комбинации гипотензивных препаратов (Тимолол 0,5% по 1 к х 2 рд, Азопт 1% по 1 к х 2 рд). Хирургическое вмешательство проводилось по технологии МНГСЭ, предложенной Х.П. Тахчиди с соавт (2000). На завершающих этапах операции пациентам 1-й группы под СЛ вводилось 0,1-0,2 мл Healaflow, над СЛ вводилось 0,1 мл Healaflow. Данная субстанция сохраняла свою форму в виде плоского овала d=0,3 мм. Далее проводили герметизацию раны путем наложения 1 узлового шва на конъюнктиву (10-0). Операция завершалась инъекцией под конъюнктиву дексазона с антибиотиком. Больные осматривались в 1-й, 3-й, 7-й, 14-й дни; 1, 3 месяца с применением общеклинических и дополнительных методик. Результаты В раннем послеоперационном периоде клинически признаков воспалительной реакции отмечено не было: роговица сохраняла свою прозрачность, передняя камера была равномерной глубины от 2,8-3,0 мм без тенденции к измельчению, сохранялась диафрагмальная функция радужки. Во всех случаях имела место разлитая ФП размером 6х12 мм с легкой пастозностью и проминенцией до 2,0 мм в центре. В последующие сроки отмечалось некоторое уплощение с проминенцией не более 1,5 мм без инкапсуляции. ВГД в 1-й день после операции составило в среднем 7,2+0,3 мм рт. ст. в диапазоне 6,0-9,2 мм рт. ст., с последующим плавным повышением к 3 месяцам до 13+0,4 мм рт. ст., без гипотензивной терапии. При исследовании ОСТ-Visante в первые сутки после операции на всех глазах пациентов обеих групп определялась ФП, высота которой была в среднем 0,98+0,03 мм, площадь — 36,3 мм², объем — 35,4 мм³. В одном случае (1-я операция) высота ФП доходила до 1,8 мм. ФП имела мелкоячеистую структуру низкой

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. оптической плотности (30-50%) с отдельными микрополостями. Склеральный лоскут (СЛ) был неравномерно гидратирован с оптической плотностью 40-50%. Толщина составила в среднем 0,27+0,004 мм в диапазоне от 0,19 до 0,33 мм. У пациентов 1-й группы между ФП И СЛ просматривалась оптически негативная полость в виде узкой щели с шириной до 0,1 мм без включений. ИСП на всех глазах представляла собой оптически негативное пространство без включений в виде неправильного овала. Высота в среднем составляла 0,59+0,02 мм при диапазоне от 0,37 до 0,67 мм. Ширина трабекуло-десцеметовой мембраны (ТДМ) составляла в среднем 0,82 мм, ее толщина находилась в диапазоне 0,05-0,09 мм (в среднем 0,07 мм), оптическая плотность мембраны составляла 30-50%. После первой операции отмечена проминенция ТДМ в переднюю камеру, при высоте ИСП 0,67 мм. К 7–14-му дню после операции структуры дренажной системы, созданные операцией, сохраняли те же параметры у пациентов 1-й и 2-й групп. Аналогично более ранним срокам к 1-3 месяцам ФП четко визуализировалась на всех глазах. Ее параметры были достоверно большими в основной группе по сравнению с предыдущими сроками, высота ФП составила в среднем 1,27+0,04 мм против 1,0+0,03 мм в группе сравнения (р≤0,05). Содержимое ФП сохраняло выраженную гипоэхогенность с колебаниями акустической плотности от 20-45% без микрополостей. Отмечена сохранность оптически негативной щели между ФП и СЛ до 0,05 мм у пациентов с имплантацией Healaflow. Толщина СЛ увеличилась, составляя 0,39+0,004 мм в диапазоне от 0,29 до 0,45 мм (р≤0,05). Плотность его сохраняла неравномерную гипоэхогенность 50-90%. Границы СЛ четко визуализировались. У всех пациентов 1-й группы отмечено формирование гипоэхогенного тоннеля, выходящего из-под СЛ и соединяющего ИСП с субконъюнктивальным пространством. Параметры ИСП у пациентов 1-й группы несколько увеличились по сравнению с более ранними сроками: высота ИСП по средним значениям составила 0,69+0,03 мм в диапазоне от 0,37 до 1,15 мм (р≤0,001), интерфейс приобрел четкий контур. Параметры ИСП у пациентов 2-й группы были аналогичны более ранним срокам наблюдения. Не изменились параметры ТДМ по сравнению с более ранними сроками наблюдения. Ширина составляла 0,81 мм, толщина сохранялась, составив 0,06 мм. Акустическая плотность мембраны оставалась стабильной, составляя 30-50%. Во всех случая ТДМ имела прямой профиль без проминенции. Обсуждение. Согласно предыдущим публикациям ранний послеоперационный период характеризуется тенденцией к уменьшению объемных параметров фильтрационной подушки и интрасклеральной полости с течением времени, с относительно большим диапазоном их колебаний, при этом ТДМ сохраняет свои параметры по толщине и ширине [3, 13]. Результаты проведенных исследований позволили отметить определенные свойства используемой композиции Healaflow, а именно сохранность пространств между фильтрационной подушкой и склеральным лоскутом в виде оптически негативной щели. Наличие мелкоячеистой структуры фильтрационной подушки на весь период наблюдения отражало активную переднюю фильтрацию внутриглазной влаги. В сроки от 1 до 3 месяцев отмечена сохранность объема интрасклеральной полости с незначительным диапазоном колебаний ее высоты и отсутствием включений, что было обусловлено нахождением субстанции Healaflow в ИСП, которая препятствовала умень-

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

41

шению ее объема и способствовала раннему формированию интрасклеральных тоннелей. Легкая проминенция трабекуло-десцеметвой мембраны в сторону передней камеры была вызвана большим объемом субстанции Healaflow (0,3 мл), введенной в ИСП, что было учтено при выполнении последующих операций. Доза и объем Healaflow не превышал 0,2 мл для имплантации в интрасклеральное пространство и 0,05 мл в субконъюнктивальное пространство. Ни в одном случае не выявлено воспалительной реакции на наличие субстанции Healaflow, сохранялась гипоэхогенность фильтрационной подушки и интрасклеральной полости.

Выводы 1. Используемая композиция Healaflow ареактивна для структур дренажной системы, созданных операцией неперфорирующего типа — МНГСЭ.

2. Отмечена длительная сохранность композиции Healaflow в структурах дренажной системы, препятствующая формированию зон ретенции.

3. Опыт проведения первых операций с использованием Healaflow указал на необходимость оптимального объема введения субстанции для предупреждения нарушения анатомо-топографических соотношений структур дренажной системы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Балашевич Л.И., Науменко В.И., Белова Л.В. Непроникающая глубокая склерэктомия с интрасклеральным микродренированием в хирургическом лечении больных первичной открытоугольной глаукомой: Учебное пособие. — СПб, 2000. — 12 с.

2. Захидов А.Б. Комбинированное хирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы с локальной иммунокоррекцией репаративных процессов: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2010. — С. 3-4.

3. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза. — М.: Микрохирургия глаза, 2008. — С. 67-76.

4. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии в хирургии открытоугольной глаукомы // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы. — М.,1997. — С. 50-53.

5. Зенина М.Л. Применение дренажа из сополимера коллагена в хирургическом лечении открытоугольной глаукомы: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2001. — 23 с.

6. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.

— 1989. — № 3-4. — С. 52-55.

7. Stürmer J., Mermoud A., Sunaric Mégevand G. Trabeculectomy with mitomycin C supplemented with cross-linking hyaluronic acid: a pilot study // Klin.

Mondl. Augenheilkd. — 2010. — Vol. 227, № 4. — P. 6.

8. Dohan E., Drusedau M. Non-penetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only J. Cataract Refract // Surg. — 2000. — Vol. 26, № 5.

— P. 695-701.

9. Goldmann H. Summary of Cambridge ophthalmological symposium // Br.J. Ophthalmol. — 1972. — Vol. 56. — P. 308.

10. Goldsmith J.A., Ahmed I.K., Crandall A.S. Non-penetrating glaucoma surgery // Ophthalmol.Clin.North.Am. — 2005. — Vol. 18, № 3. — P. 443-460.

11. Mermound A. Non-penetrating Glaucoma Surgery. — New York, 2001.

— P. 193.

12. Roy S., Thi H., Mermoud A. Crosslinked sodium hyaluronate implant in deep sclerectomy for the surgical treatment of glaucoma // Eur. J. Ophthalmol.

— 2012. — Vol. 22, № 1. — P. 6.

13. Ходжаев Н.С., Узунян Д.Г. Исследования морфологических структур фильтрующей зоны после непроникающей глубокой склерэктомии методом ультразвуковой биомикроскопии // Инновационные технологии медицины 21-го века. Медицинские компьютерные технологии: Всерос. науч. форум: Материалы. — М., 2005. — С. 535-537.

УДК 617.7-007.681:616.12-008.331.1-06

Параоперационная коррекция артериального давления у пациентов с глаукомой В.Н. КАНЮКОВ, А.Н. УЗЕНЁВА Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ Канюков Владимир Николаевич доктор медицинских наук, профессор, директор Оренбургского филиала 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17 тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru

Артериальная гипертензия в сочетании с глаукомой является очень распространенным заболеванием среди взрослого населения. Неадекватный контроль артериального давления у пациентов с глаукомой затягивает пред­ операционную подготовку и увеличивает риск осложнений. Артериальная гипертензия хорошо контролируется, если лечение продолжается до и после операции. Уровень артериального давления и его циркадные ритмы в офтальмохирургии практически не изучены. Ключевые слова: глаукома, артериальная гипертензия, аккузид, артериальное давление.

офтальмология

42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Paraoperative correction of arterial pressure at patients with glaucoma V.N. KANYUKOV, A.N. UZENEVA Orenburg branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Arterial hypertension and glaucoma are the common diseases among adult population. Inadequate control of arterial pressure in patients with glaucoma delays preoperative preparation and increases the risk of complications. Arterial hypertension is well controlled if treatment is continued before and after surgery. The level of arterial pressure and its circadian rhythms have hardly been studied in ophthalmology.

Key words: glaucoma, arterial hypertension, accuzide, arterial pressure.

Высокие цифры артериального давления (АД) в ходе операции по поводу глаукомы являются причиной серьезных интра- и послеоперационных осложнений, таких как гифема, гемофтальм, экспульсивная геморрагия, которые могут привести к функциональной гибели глазного яблока. Поэтому в параоперационном периоде важным аспектом является подготовка пациента к офтальмохирургическому вмешательству — достижение адекватного контроля АД и максимального снижения внутриглазного давления [1]. В патогенезе развития глаукомы и артериальной гипертензии (АГ) имеются общие факторы — гемодинамические, метаболические, наследственные. В настоящее время при лечении АГ лидирующее место принадлежит ингибиторам антиотензинпревращающего фермента (иАПФ) [2]. Имеются сведения об их положительном влиянии на региональную гемо- и гидродинамику глаза у больных глаукомой, так как они оказывают влияние на локальную ренин-ангиотензиновую систему глаза [3, 4]. Одним из таких препаратов является квинаприл, входящий в состав комбинированного препарата «аккузид». Сочетание иАПФ и диуретиков — одна из наиболее рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов, которую отличает взаимное потенцирование эффектов входящих в него лекарственных веществ и снижение риска развития нежелательных явлений за счет воздействия на два основных патофизиологических механизма АГ. Проведенные исследования показали, что малые и средние дозы тиазидных диуретиков являются эффективными, безопасными и хорошо переносимыми лекарственными средствами [5, 6]. Цель исследования — оценка эффективности параоперационной коррекции артериального давления у пациентов с глаукомой с помощью препарата аккузид. Материал и методы Исследования проведены у 50 пациентов (36 женщин и 14 мужчин) с артериальной гипертензией в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст 69,2±5,7 года), обратившихся для оперативного лечения глаукомы. Критериями включения были пациенты, которым планировалось оперативное лечение глаукомы, имеющие артериальную гипертензию 2–3-й стадии и степени (Российские рекомендации второго пересмотра по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии Всерос-

офтальмология

сийского научного общества кардиологов), отсутствие предыдущего лечения АГ, неэффективное лечение АГ (без достижения целевых цифр АД<140/90 мм рт. ст.). Критерии исключения: хроническая сердечная недостаточность 2Б-3 стадии, III-IV функциональный класс, тяжелые заболевания эндокринной системы, хроническая почечная недостаточность, нарушение функции печени, стенокардия III-IV функционального класса, требующие приема антиаритмиков нарушения ритма, инфаркт миокарда в анамнезе, симптоматическая артериальная гипертензия. В каждом клиническом случае артериальная гипертензия предшествовала установлению диагноза глаукомы. Длительность клинического течения АГ от 3 лет до 5 лет из 50 обследованных больных первичной глаукомой составила 44% (22 человека), от 6-15 лет составила 56% (28 человек). Всем пациентам в начале исследования, через 15 дней (перед оперативным лечением) и через 5 дней после операции проводили общеклиническое обследование, измерение «офисного» АД по Короткову, суточное мониторирование АД (СМАД) с использованием системы Сard(X)Plor (Швейцария), эхокардиографию (ЭхоКГ) на аппарате «Acuson computed-sonography 128-10 h» по общепринятой методике в В- и А-режимах. Электрокардиография (ЭКГ) выполнялась в 12 отведениях на многоканальном электрокардиографе Shiller (Швейцария). Среднее АД (СДАД) рассчитывали по формуле Хикэма: (САД-ДАД)/3+ДАД, где САД — систолическое АД, ДАД — диастолическое АД. При проведении ЭхоКГ определяли размер левого предсердия (ЛП), конечнодиастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗС ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), фракцию выброса (ФВ) по методу Симпсона. Офтальмологическое обследование проводилось у всех пациентов до приема аккузида, через 15 дней от начала приема и через 5 дней после операции. После обследования пациенты получали препарат аккузид (фиксированная комбинация квинаприла 10 мг/ гидрохлортиазида 12,5 мг) в дозе 1 табл. в сутки утром. Эффективность терапии оценивали с помощью измерения АД по методу Короткова и СМАД через 15 дней от начала лечения. В случае недостижения уровня целе-

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. вого АД (<140/90 мм рт. ст.) дозу препарата увеличивали до 2 табл. 1 раз в сут. Повторно антигипертензивную активность препаратов анализировали на 20-й день лечения (через 5 дней после операции). Оперативное лечение открытоугольной глаукомы проводилось методом непроникающей глубокой склерэктомии. Длительность дооперационной подготовки — 15 дней. Длительность послеоперационного наблюдения — 5 дней. При статистической обработке данных использовали приложения Microsoft Excel из пакета программ Microsoft Office XP Professional с применением методов параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической статистики (U-критерий Уилкоксона). Результаты Пациенты, включенные в исследование, в анамнезе не получали антигипертензивных препаратов либо не достигали целевого АД. В качестве гипотензивных препаратов эти пациенты принимали эналаприл, атенолол, гипотиазид, нифедипин. Количество пациентов, неэффективно леченых до настоящего исследования, составляло 32. Из них 15 человек эпизодически принимали комбинацию эналаприла с гипотиазидом, 7 человек — нифедипин с эналаприлом, 10 человек в качестве монотерапии принимали — атенолол, гипотиазид, нифедипин. Ранее не получали гипотензивную терапию 18 человек. Длительность гипертонического анамнеза составляла 11,7±5,1 года. Величина АД у пациентов, включенных в исследование, соответствовала ΙΙ и ІІІ степеням АГ: ΙΙ ст. — у 49% пациентов, ІІІ ст. — у 51% пациентов. Из сопутствующих заболеваний зарегистрированы: у 18 пациентов (16%) стенокардия напряжения Ι-ІІ функционального класса по классификации Канадской ассоциации кардиологов, у 31 пациентов (28%) — ХСН Ι стадии. На ЭКГ до начала лечения у всех пациентов зарегистрирован синусовый ритм со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) 87,3±3,02 в минуту, у 11 пациентов наблюдались единичные суправетрикулярные экстрасиситолы (СЭ). У всех пациентов присутствовали признаки гипертрофии левого желудочка. Через 15 дней лечения средняя ЧСС составила 76,2±4,3 в минуту, единичные СЭ зарегистрированы также у 7 пациентов, признаки перегрузки левых отделов сердца — у 14 человек. Через 5 дней после операции на ЭКГ было отмечено снижение средней ЧСС до 71,14±2,15 в минуту, единичные СЭ были зафиксированы у 5 пациентов, признаки перегрузки левых отделов сердца — у 7 пациентов. Исходные показатели ЭхоКГ свидетельствовали о наличии гипертрофии левого предсердия и желудочка: размер ЛП 4,8±0,03 см, КДР ЛЖ 5,4±0,04 см, ТЗС ЛЖ 1,25±0,02 см, ТМЖП 1,2±0,03 см, ФВ 53±2,05 %. Через 5 дней после операции на фоне приема аккузида показатели ЭхоКГ существенно не изменялись и составили: ЛП 4,7±0,028 см, КДР ЛЖ 5,4±0,018 см, ТЗС ЛЖ 1,25±0,01 см, ТМЖП 1,2±0,03 см, ФВ 53±1,85 %. На фоне проведенной дооперационной антигипертензивной терапии (АГТ) через 15 дней от начала лечения отмечено достоверное (р<0,01) улучшение показателей офисного АД ( как САД, так и ДАД): снижение САД на 40,8±2,1 мм рт. ст., ДАД — на 6,3±2,1 мм рт. ст. В интра­ операционном периоде отмечено незначительное повышение АД: САД на 7,01±2,1 мм рт. ст., ДАД на 2,3±0,81мм рт. ст. (по сравнению с дооперационным уровнем АД), что, по-видимому, связано со стрессом. После операции на фоне АГТ АД продолжало снижаться, и через 5 дней составило: снижение САД на 45,7±2,1 мм рт. ст., снижение ДАД на 8,02±4,3 мм рт. ст. (по сравнению с исходным уровнем АД). По данным офисного измерения, целевые уровни АД через 5 дней после операции достигнуты у 45 пациентов (90%). Показатели пульсового

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

43

АД после лечения приблизились к нормальным значениям (пульсовое АД у здоровых равно 40-50 мм рт. ст.). Через 15 дней от начала лечения аккузидом у больных достоверно снизились показатели СМАД. Среднее САД за сутки (САД ср.) снизилось на 18,3±3,11 мм рт. ст., среднее ДАД за сутки (ДАД ср.) снизилось на 7,01±1,13 мм рт. ст. Через 5 дней после операции показатели СМАД снизились по сравнению с исходными: САД ср.

— на 25,1±3,2 мм рт. ст., ДАД ср. — на 14,81±0,23 мм рт. ст. Средняя частота сердечных сокращений за сутки снизилась с 82,3±2,4 до 74,5±3,01 ударов в минуту. Обсуждение На фоне проведенного в параоперационном периоде лечения глаукомы АГТ препаратом аккузид произошло достоверное улучшение показателей, как офисного измерения АД, так и СМАД. Через 15 дней после приема 1 табл. аккузида целевой уровень АД не достигнут у 15 человек, у пациентов САД снизилось до 161,2±5,1 мм рт. ст., ДАД до — 92,1±1,02 мм рт. ст. Этой группе пациентов потребовалось увеличение дозы аккузида до 2 табл. в сутки. Через 5 дней после операции целевые цифры АД при офисном методе измерения зарегистрированы у 45 человек (90%), из которых 1 табл. препарата получали 35 пациентов (78,3%), 2 табл. — 15 пациентов (21,7%). У 5 пациентов на фоне лечения САД снизилось до 164,2 мм рт. ст. и ДАД до 90,4 мм рт. ст., но не достигло целевого уровня. Для достижения целевого АД в дальнейшем этим пациентам было назначено многокомпонентное антигипертензивное лечение. У всех пациентов не было зарегистрировано сосудистых осложнений (кровоизлияния, отслойка сосудистой оболочки и др.), связанных с АГ во время операции и в раннем послеоперационном периоде хирургического лечения глаукомы. Выводы Полученные данные согласуются с результатами других исследователей и свидетельствуют об антигипертензивной эффективности квинаприла в сочетании с гидрохлортиазидом у больных с АГ, а также о способности этой комбинации в относительно короткие сроки достичь целевого АД, что позволяет применять ее при предоперационной подговке пациентов с АГ к оперативному лечению глаукомы. Проведенная с помощью препарата аккузид параоперационная коррекция артериального давления у пациентов с глаукомой и сопутствующей артериальной гипертензией позволила достичь оптимальных цифр АД у большинства больных и избежать как операционных, так и послеоперационных осложнений, улучшить послеоперационный прогноз.

ЛИТЕРАТУРА 1. Канюков В.Н., Багирова Г.Г., Узенева А.Н., Петросян Э.А. Параоперационная коррекция соматической и психосоматической патологии в офтальмологической практике. — Оренбург, 2011. — 102 с.

2. Канюков В.Н., Багирова Г.Г., Селиванова Л.Ю. Ингибиторы АПФ в офтальмологии. — Оренбург, 2006. — 147 с.

3. Чеснокова Н.Б., Павленко Т.А., Никольская И.И., Кост О.А., Казанская Н.Ф. Локальная ренин-ангиотензиновая система глаза, роль в офтальмологии // Вестник РАМН. — 2003. — № 9. — С. 29-32.

4. Чеснокова Н.Б, Кост О.А, Никольская И.И. и др. Влияние местного применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на внутриглазное давление, гидродинамику глаза и активность ангиотензинпревращающего фермента в слезе и водянистой влаге // Российский офтальмологический журнал. — 2009. — № 2. — С. 42-48.

5. Чазова И.Е, Ратова Л.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии. — М.: Медиа Медика, 2007. — 183 с.

6. Остроумова О.Д., Шорикова Е.Г. Перспективы применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и их комбинации с диуретиками в свете новой редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению артериальной гипертонии 2010 года: лучшие из лучших // Consilium medicum ukraina. — 2011. — № 12. — С. 82-85.

офтальмология

44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.7-007.681-036

К вопросу о раннем выявлении и диспансеризации больных глаукомой В.А. МАЧЕХИН, О.Л. ФАБРИКАНТОВ Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Мачехин Владимир Александрович доктор медицинских наук, профессор, главный научный консультант 392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, д. 1 тел. 8 4752 72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru

Проведен анализ диспансерной работы с больными глаукомой в амбулаторно-поликлинических учреждениях Тамбовской области. За 6 лет (2006-2012 гг.) структура диспансерной группы больных глаукомой мало изменилась. Остается высокой доля больных с далекозашедшей глаукомой (30%), и не только в диспансерной группе, но и среди тех больных, которые направляются в филиал на хирургическое лечение (40%). Считая, что постоянная и планомерная диспансерная работа является главной в борьбе со слепотой от глаукомы, необходима разработка более совершенных ее форм на всех уровнях нашего здравоохранения. Ключевые слова: глаукома, диспансеризация, инвалидность, лечение.

With regard to early detection and medical examination of patients with glaucoma V.A. MACHEKHIN, O.L. PHABRIKANTOV Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF There was made an analysis of medical examination patients with glaucoma in the polyclinics of Tambov region. For six years (2006-2012) the structure of dispensary group of glaucoma patients had not changed much. The number of patients with advanced glaucoma remains high not only in the dispensary group (30%), but also among those who have surgical treatment in the branch (40%). Considering the fact that constant and planned dispensary work is the main thing to prevent blindness from glaucoma, it is necessary to develop more perfect forms of this work at all levels of our public health.

Key words: glaucoma, medical examination, disability, treatment

Глаукома является одним из тяжелых заболеваний глаза, которая при отсутствии раннего выявления и свое­ временного лечения неминуемо приводит к слепоте. Это связано с тем, что наиболее распространенной является открытоугольная форма глаукомы, протекающая в большинстве случаев без каких-либо субъективных проявлений и незаметно для самого человека. В мире (по данным зарубежных авторов) насчитывается от 80 до 105 миллионов больных глаукомой и не менее 50-60 миллионов неучтенных. В России, по данным главного офтальмолога В.В. Нероева [1], страдают от глаукомы около 1 млн человек (711 пациентов на 100 тыс. населения), а среди учтенных 218 тыс. слепых и слабовидящих значительная доля приходится на больных глаукомой.

офтальмология

Нами проанализированы публикации отечественных авторов за последние 5 лет, касающиеся эпидемиологии, распространенности, выявляемости, диспансеризации больных глаукомой, которые, несмотря на различие в цифрах, методологических подходах, отмечают большие трудности в борьбе с глаукомой и неудовлетворенность результатами лечения. Одним из главных показателей эффективности работы офтальмологической службы является первичная инвалидность [2]. Сравнительные данные в 25 регионах России с 2008 по 2010 г. представлены санкт-петербургскими офтальмологами [3]. Среди всей офтальмопатологии наибольший процент первичной инвалидности по глаукоме, по данным 2008 г., выявлен в

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Саратовской (53,7%), Воронежской (59%) и Тамбовской областях (50,6%), в Москве (47,8%). Наименьший — в Нижневартовске (18,7%), Курганской (30%) и Амурской областях (33,2%), в Санкт-Петербурге (33,3%). За 2 года заметное увеличение первичной инвалидности по глаукоме отмечено в Кировской (с 33 до 42,5%), Тверской (с 37,1 до 44,7%) и Ивановской областях (с 39,9 до 43,3%), в Приморском крае (с 36 до 42%). В ряде регионов зарегистрировано заметное уменьшение первичной инвалидности при глаукоме: в Краснодарском крае (с 43,5 до 34%), Нижегородской (с 41 до 30%) и Новосибирской областях (с 38,7 до 23,3%). В остальных регионах ситуация с первичной инвалидностью по глаукоме оставалась приблизительно на том же уровне и составляла в среднем 38,4%. Подобную информацию можно найти и во многих других сообщениях [4-7]. Если вспомнить 60-е годы прошлого века, когда мы окончательно справились с трахомой, стоявшей на первом месте причины слепоты, в тройку главных причин инвалидности по зрению вышла глаукома, которая с цифрами 20-22% скромно держалась в тени после катаракты, травм глаза и миопии вплоть до начала XXI. Чем же объяснить столь стремительный рост глаукомы как причины слепоты и инвалидности по зрению несмотря на большие достижения и возможности в ранней ее диагностике и лечении на данном этапе развития офтальмологии? Ответ может быть только один — недостаточная профилактическая работа с населением, главным моментом которой должна быть диспансерная работа. Только постоянная, планомерная работа офтальмологов амбулаторно-поликлинической сети по

45

раннему выявлению глаукомы и своевременному активному ее лечению на начальных стадиях заболевания может дать желаемый результат. Цель работы — проанализировать состояние диспансерной работы с больными глаукомой в муниципальных учреждениях амбулаторно-поликлинической сети Тамбовской области. Материал и методы По данным ежегодных отчетов офтальмологов городских поликлиник и ЦРБ проведен сравнительный анализ диспансерной работы офтальмологов в 2006 и 2012 году. Методом случайной выборки в ноябре-декабре 2012 года проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт пациентов с глаукомой, которые впервые обратились в Тамбовский филиал в 2006-2009 гг. и наблюдались здесь до настоящего времени. Всего проанализированы 148 амбулаторных карт пациентов с глаукомой в возрасте 40-88 лет (средний возраст — 67,1 года), мужчин и женщин было практически поровну (76 и 72 соответственно). Кроме того, по данным информационного отдела филиала, был проведен анализ хирургического лечения больных глаукомой в 2012 году. Всего были сделаны 460 антиглаукомных операций, из них 341 операция у больных с первичной глаукомой. У остальных больных имела место вторичная глаукома, связанная с патологией хрусталика, травмами глаза, воспалительными и диабетическими поражениями глаза. Результаты Население Тамбовской области составляло в 2006 году 1 млн 87 тыс. человек, из них около 50% в возрасте старше 40 лет (525.730). В последующие годы числен-

Таблица 1. Сравнительный анализ больных глаукомой находившихся на диспансерном учете в Тамбовской области в 2006 и 2012 г., по стадиям Год

Всего

1-я стадия

2-я стадия

3-я стадия

4-я стадия

2006

5476

979

2741

1071

685

17,9%

50,0%

19,6%

12,5%

668

3062

980

609

12,6%

57,6%

18,4%

11,4%

2012

5319

Таблица 2. Профилактическая и диспансерная работа с больными глаукомой в 2006 году, по районам Районы

Кол-во жителей старше 60 л.

Общее количество посещений

По поводу различных забол. глаз

Посещений по поводу глаукомы

Состоит на диспансерном учете с глаукомой

Ржаксинский

5254

10611

6042

982

150

Уваровский

5143

15783

3839

332

332

Мичуринский

10895

8611

2704

431

278

Первомайский

4595

10793

6368

242

237

Мучкапский

5024

9638

4549

133

133

Кирсановский

9700

9873

6120

230

232

Тамбовский

17754

9486

1518

456

186

офтальмология

46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ность населения и возрастная пропорция практически сохранилась. Количество больных глаукомой, находящихся на диспансерном учете, составило в 2006 году 5476 чел., в 2012 году — 5319 чел. Процент больных с 1–2-й стадиями глаукомы за 6 лет немного увеличился (с 67,9 до 70,2%), а с 3–4-й стадиями глаукомы чуть уменьшился (с 32,1 до 29,9%) (табл. 1). Сравнение с данными других регионов показало, что общее количество больных глаукомой, находящихся на диспансерном учете в Тамбовской области, приблизительно такое же (в среднем по регионам составляет 5-7 тыс. человек на 1 млн населения [8, 9], так же как и процент больных глаукомой с 1–2-й стадиями глаукомы, который, по данным авторов, составляет 60-66% [10-11]. Качество диспансерной работы в сети амбулаторнополиклинической службы постоянно обсуждается в публикациях, и они свидетельствуют о больших недостатках в этой деятельности [12, 13]. Связано оно в первую очередь с большой нагрузкой на врача-офтальмолога, у которого годовая норма посещений для взрослого населения по расчетам Тамбовского управления здравоохранения в 2006 г. составляла 7400. В табл. 2 представлена работа офтальмологов ЦРБ в 7 из 23 районов Тамбовской области. Во 2-м столбце представлено количество населения старше 60 лет, которые должны обследоваться каждый год, в третьем столбце представлено общее количество посещений на одного офтальмолога, куда включалась и выездная (профилактическая) работа в участковых больницах и ФАПах. Следует обратить внимание на два последних столбца. По нормативам каждый больной глаукомой, состоящий на диспансерном учете, должен быть осмотрен офтальмологом не менее 4 раз в год. Только в одном районе (Ржаксинском) работу с больными глаукомой можно считать вполне удовлетворительной, поскольку при соблюдении нормальной периодичности осмотра этих больных остается место и для обследования первичных больных глаукомой, чего нельзя сказать о работе врачей в других районах области.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. В табл. 3 представлены результаты обследования больных глаукомой, впервые обратившихся в филиал. Преимущественный возраст пациентов был старше 60 лет (70,3%): от 40 до 50 лет — 4 чел., 51-60 лет — 20 чел., 61-70 лет — 40 чел., 71-80 лет — 64 чел. и старше 80 лет — 9 чел. Преобладающая часть пациентов имели первичную открытоугольную глаукому (92,6%). Обращает на себя внимание большой процент пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы (42,6%), в то время как с первой и второй стадией глаукомы — почти в 2 раза меньше. Пациенты с первичной закрытоугольной глаукомой составили всего 7,4%, что практически полностью соответствует, по нашим данным, доле этой группы среди всех пациентов с глаукомой за последние 5 лет (7,8%). Основной жалобой пациентов с первичной открытоугольной глаукомой было снижение зрения при отсутствии других субъективных проявлений, хотя в отдельных случаях (чаще при смешанной глаукоме) пациенты жаловались на боли в глазу, затуманивание зрения, дискомфорт, более свойственные больным с закрытоугольной глаукомой. Половина больных при первичном обращении в филиал имели глаукому в течение от нескольких месяцев до 5-10 лет. Единицы из них были прооперированы, остальные получали инстилляции антиглаукомных капель. Другая половина (чаще с запущенными стадиями глаукомы) никогда ранее к офтальмологу не обращалась. Нами проанализированы также антиглаукомные операции, проведенные больным в 2012 г. (табл. 4). Возрастной состав оперированных больных мало отличался от предыдущей группы. Средний возраст больных составил 68,1 года, старше 60 лет было 80%, мужчин — 190, женщин — 151. Преобладала открытоугольная глаукома (93,3%), причем чаще всего больные оперировались со 2–3-й стадиями глаукомы и значительно реже с первой стадией глаукомы. Основной операцией была микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия (МНГСЭ), которая была проведена у 278

Таблица 3. Результаты обследования пациентов при первичном обращении Стадии глаукомы

О/у глаукома

З/у глаукома

Всего, %

Первая

26

7

33

22,3

Вторая

30

1

31

20,9

Третья

61

2

63 42,6

Четвертая

20

1

21 14,2

Всего

137

11

148

100

Таблица 4. Распределение антиглаукомных операций по стадиям глаукомы Стадии глаукомы

О/у глаукома

З/у глаукома

Первая

33

-

33

20,6

Вторая

102

23

125

36,7

Третья

131

-

131

38,4

Четвертая

52

-

52

15,3

Всего

318

23

341

100

офтальмология

Всего, %

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

47

больных. Относительно большой удельный вес антиглаукомных операций при терминальной глаукоме связан с тем, что в течение последних 5 лет при болящей терминальной глаукоме мы используем имплантацию клапана Ахмеда, позволяющего сохранить глаз как косметический орган и избежать энуклеации, которая широко применялась в прежние годы при наличии подобной патологии. Справедливости ради следует отметить, что за последние 3-4 года мы стали шире применять лазерные антиглаукомные операции. В 2012 г. сделаны 362 лазерные иридэктомии при закрытоугольной глаукоме и первичном ангулярном блоке, 48 лазерных селективных трабекулопластик, причем в этих случаях преобладали больные со 1–2-й стадиями глаукомы. Обсуждение Как уже было сказано ранее, главной задачей офтальмологической службы является раннее выявление и активное, своевременное лечение больных глаукомой. Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова располагает самыми современными методами для ранней диагностики глаукомы, включая стандартную автоматизированную периметрию (SAP), контурную периметрию (FDF), лазерную ретинотомографию диска зрительного нерва (HRT), оптическую когерентную ретинотомографию (OCT), цветную допплерографию для исследования состояния крово­ обращения в сосудах глазного яблока и др. Мы имеем все необходимое для того, чтобы применять лазерные и хирургические методы лечения в самых начальных стадиях глаукомы при отсутствии нормализации ВГД медикаментозными средствами. В чем же причина того, что больные попадают к нам на лечение с запущенными стадиями глаукомы? Первая причина состоит в отсутствии нормативной и материально-технической базы для осуществления сплошного регулярного скрининга населения старше 40 лет с использованием современных инструментальных методов ранней диагностики глаукомы в первичном звене. Вторая причина в том, что, имея с 2005 года прекрасно оснащенный глаукомный кабинет, мы неоднократно обращались в Управление здравоохранения Тамбов-

ской области, чтобы узаконить его как областной глаукомный центр, который бы осуществлял организационную работу и помощь офтальмологам, однако не нашли понимания. Третья причина — консерватизм офтальмологов. Считая, что тонометрическое ВГД в пределах 26-28 мм рт. ст. является нормой, они забывают, что эти цифры могут быть нормой только для 5% людей, а для большинства нормой считается 18-20 мм рт. ст., и к этим цифрам следует стремиться. Можно привести немало примеров, когда выработка медикаментозного режима лечения на местах продолжается многие месяцы, в течение которого начальная стадия глаукомы переходила в далекозашедшую и терминальную. Четвертая причина. Главным симптомом прогрессирования глаукомы является ухудшение полей зрения, и хотя исследование периферических границ поля зрения с помощью периметра Ферстера давно себя изжило, даже оно редко используется в процессе наблюдения за больным. Мы убедились, что во многих случаях при нормальных границах периферического поля зрения по Ферстеру компьютерная периметрия обнаруживает выраженные изменения в центральном поле зрения. С конца 2011 года сотрудники филиала и многие офтальмологи в области стали использовать для измерения ВГД переводные измерительные линейки Нестерова – Егорова, которые позволяют получить истинное внутриглазное давление и являются более точным по сравнению с прежними измерительными линейками. Заключение Профилактическая направленность нашего здравоохранения, записанная в Законе об охране здоровья населения Российской Федерации, остается декларативной. Считаем, пока не будут полностью укомплектованы офтальмологами городские и районные поликлиники и установлены реальные нормы обслуживаемого населения для офтальмолога (не более 12-15 тыс.), пока все офтальмологические кабинеты поликлиник не будут оснащены современным оборудованием в соответствии с принятыми стандартами и пока не исчезнет лозунг «экономической целесообразности», приведший к ликвидации участковых больниц и многих фельдшерскоакушерских пунктов, мы не сможем справиться с глаукомой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Нероев В.В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской Федерации // Тез. докл. IX съезда офтальмологов России. — М., 2010. — С. 52-55.

2. Либман Е.С. Медико-социальные проблемы в офтальмологии // Там же. — С. 70-71.

3. Разумовский М.И., Разумовская Ю.А., Мельник Т.Е., Спиридович Э.К. // Инвалидность вследствие первичной открытоугольной глаукомы в СанктПетербурге, Ленинградской области и других регионах России за период 2009-2011 годы // Сб. научн. трудов. Российская школа офтальмолога «Глаукома: теория и практика». — Санкт-Петербург, 2012. — С. 185-189.

4. Русина Е.В. Проблемы глаукомной службы в Калининградской области // В сб. «Глаукома: теория, тенденции, технологии». HRT Клуб Россия 2008. — М., 2008. — С. 327-330.

5. Мачехин В.А. Возможно ли раннее выявление глаукомы? // В сб.: «Глаукома: теории, тенденции, технологии. — HRT Клуб Россия 2008. — М., 2008. — С. 440-448.

6. Шевченко М.В.. Золотарев А.И., Золотарева А.И.. Шикунова Р.П., Никифорова Е.Б. Клинико-эпидемиологический мониторинг глаукомы в Самарской области (1956-2006) // В сб. «Ерошевские чтения». — Самара, 2007. — С. 30-34.

7. Яблонская Л.Я., Попова О.Е. Эпидемиологическая ситуация по гла-

укоме в Свердловской области // В сб. «Ерошевские чтения». — Самара, 2012. — С. 245-248.

8. Жуйков С.А., Жуйкова Л.Д., Фетисов А.А., Запускалов И.В. Эпидемиология глаукомы в Томской области. Пути совершенствования ранней диагностики и мониторинга больных // В сб.: «Глаукома: теории, тенденции, технологии». — HRT Клуб Россия 2010. — М., 2010. — С. 123-130.

9. Иманбаева С.С. Эпидемиологические особенности глаукомы и корреляция частоты данного заболевания с климато-географическими условиями в Кыргызской Республике // Там же. — С. 148-150.

10. Аксенова С.В., Куликова М.П. Изучение структуры глаукомы среди населения республики Мордовия по форме и стадиям течения заболевания // В сб.: «Глаукома: теории, тенденции, технологии». — HRT Клуб Россия 2011. — М., 2011. — С. 14-15.

11. Бабушкин А.Э. Распространенность, заболеваемость и первичная инвалидность вследствие глаукомы в Республике Башкортостан за 2010 г. // Там же. — С. 40-44.

12. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных с первичной открытоугольной глаукомой // В сб.: «Глаукома. Проблемы и решения. — М., 2004. — С. 393-396.

13. Алексеев В.Н., Куликова Н.К., Чекурова Л.В. О стабилизации процесса у больных первичной открытоугольной глаукомой при длительном наблюдении // Сб. науч. трудов. Российская школа офтальмолога «Глаукома: теория и практика». — Санкт-Петербург, 2012. — С. 18-20.

офтальмология

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.741-004.1-089.168.1

Особенности течения послеоперационного периода у пациентов с мультифокальными ИОЛ и псевдоэксфолиативным синдромом И.В. МИХИНА, О.Л. ФАБРИКАНТОВ Тамбовский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Михина Инна Валерьевна врач-офтальмолог 392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, д. 1 тел. 8-905-085-38-15, e-mail: mihina.inna@mail.ru

По данным литературы, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) сопутствует катарактам различной этиологии и частота его доходит до 70%. В данное исследование были включены 56 пациентов (80 глаз) с осложненной катарактой на фоне ПЭС различной степени выраженности, с имплантацией линзы МИОЛ-Аккорд. На сканограммах УБМ в послеоперационном периоде выявлена децентрация ИОЛ в 40% случаев. В 25 случаях децентрация не превышала 0,25 мм, что не повлияло на бифокальное функционирование МИОЛ-Аккорд. В 7 случаях у пациентов с III стадией ПЭС децентрация была более 0,25 мм, и у двух из них некорригированная острота зрения вблизи не превышала 0,3. Таким образом, ультразвуковая биомикроскопия является обязательным методом исследования перед факоэмульсификацией осложненной катаракты с плановой имплантацией псевдоаккомодирующих ИОЛ. Ключевые слова: ультразвуковая биомикроскопия, псевдоэксфолиативный синдром, децентрация ИОЛ, осложненная катаракта.

Features of postoperative period in patients with multifocal intraocular lenses and pseudoexfoliation syndrome I.V. MIKHINA, O.L. PHABRIKANTOV Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF According to literary findings, pseudoexfoliation syndrome accompanies cataracts of different etiology and its frequency amounts to 70%. The study included 56 patients (80 eyes) with complicated cataract on the background of pseudoexfoliation syndrome of different degree with lens MIOL-Accord.

On the UBM scans IOL decentration was revealed in 40% of cases in the postoperative period. In 25 cases the decentration didn’t exceed 0.25 mm, what didn’t affect MIOL-Accord bifocal functioning. In 7 cases in patients with III degree of pseudoexfoliation syndrome the decentration exceeded 0.25 mm and in two of them uncorrected visual acuity didn’t exceed 0.3. Thus, ultrasound biomicroscopy is a compulsory method of investigation before complicated cataract phacoemulsification with planned implantation of the pseudoaccomodative IOL. Key words: ultrasound biomicroscopy, pseudoexfoliation syndrome, decentration of intraocular lenses, complicated cataract.

В настоящее время с большим интересом обсуждается проблема контрактуры капсульного мешка после факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с имплантацией ИОЛ [1-3]. Понятие «контрактура капсульного мешка», или «синдром сокращения капсулы», впервые введено J. Davison в 1993 году. Данный процесс включает про-

офтальмология

лиферацию клеток капсулярного эпителия с формированием волокон, которые в дальнейшем приводят к уплотнению капсулы с последующим сокращением капсульного мешка и формированием контрактуры [13]. Многократными исследованиями доказана высокая частота изменений капсульного мешка у пациентов с

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. системными, синдромными заболеваниями, наличием сопутствующей патологии глаза: при глаукоме, миопии высокой степени, диабетических, травматических и увеальных катарактах, пигментной абиотрофии сетчатки [1]. Особое место в частоте помутнений капсульного мешка после экстракции катаракты отводится осложненным катарактам на фоне псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) [2, 3]. По данным литературы, ПЭС сопутствует катарактам различной этиологии, и частота его доходит до 70%. ПЭС является патологией, при которой изменения структур глаза не всегда позволяют прогнозировать клинические и функциональные результаты хирургии катаракты с имплантацией ИОЛ, несмотря на возможности современных технологий. Фиброз капсульного мешка диагностируется в различные сроки после операции, чаще от 6 месяцев до 5 лет и в 50% случаев имеется тенденция к его прогрессированию по мере увеличения срока послеоперационного наблюдения. Так, по данным Schaumberg, частота этого осложнения через 1 год после операции составляет 11,8%; через 3 года — 20,7% и 28,5% — через 5 лет. Сокращение капсульного мешка наиболее выражено в первые 3 месяца после операции, а при ПЭС — уже к 1 месяцу после операции [2]. Проведенные рядом авторов исследования переднего капсулотомического отверстия после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ, показали, что идеальный размер капсулорексиса — 5.5-6.0 мм [4], при этом сокращение капсулорексиса к 3 месяцам после операции доходит до 15-20%. При меньшем диаметре переднего капсулорексиса происходит адгезия листка передней капсулы с оптикой ИОЛ и отмечается не только предрасположенность к контрактуре, но и большая частота помутнения задней капсулы. Изменения сохраненной в ходе операции капсулы хрусталика, которые проявляются ее помутнением, фиброзными изменениями, контрактурой являются на сегодняшний день частой причиной ухудшения зрения [4]. Помутнение листков передней капсулы (переднего капсулорексиса), как правило, сопровождается контрактурой капсульного мешка, приводящей к ухудшению зрения и децентрации ИОЛ, что особенно нежелательно в глазах с мультифокальными ИОЛ. Указанные изменения капсульного мешка в настоящее время являются основной причиной повторных хирургических вмешательствам по репозиции ИОЛ, а в некоторых случаях ее замене или удалению. Цель работы — изучить особенности течения послеоперационного периода после факоэмульсификации катаракты с имплантацией заднекамерных мультифокальных ИОЛ на фоне ПЭС и определить доклинические критерии развития контрактуры капсульного мешка. Материал и методы В исследование были включены 56 пациентов (80 глаз) с осложненной катарактой на фоне псевдоэксфолиативного синдрома различной степени выраженности, которым была проведена неосложненная фако­ эмульсификация с имплантацией мультифокальной линзы МИОЛ-Аккорд. Возраст пациентов варьировал от 59 до 82 лет (средний возраст составил 62,7±3,3 года), из них 31 женщина и 25 мужчин. Срок наблюдения — от 6 месяцев до 2 лет. Всем пациентам перед операцией проводилось стандартное офтальмологическое обследование и дополнительно ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), эндотелиальная микроскопия, электрофизиологические исследования. При обследовании особое внимание уделялось наличию псевдоэксфолиативного синдрома, степень выраженности которого оценивалась по классификации Ерошевской Е.Б. (1997). Острота зрения с коррекцией до операции составила от 0,02 до 0,5 (в среднем 0,25±0,05). ВГД перед операцией было в пре-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

49

делах нормы у всех пациентов. Максимальный медикаментозный мидриаз перед операцией составил 4-6 мм. Всем пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией МИОЛ-Аккорд. Расчет линз производился по общепринятым формулам, рефракция цели — эмметропия. При окончательном выборе силы имплантируемой линзы МИОЛ-Аккорд предпочтение отдавалось линзе, обеспечивающей слабую (до 0,25 дптр) миопию. МИОЛ-Аккорд — заднекамерная монолитная эластичная бифокальная интраокулярная линза производства «Репер-НН» [5-7] — имеет плоско-выпуклую форму с дифракционной структурой диаметром ~ 5,0 мм на задней плоской поверхности) [8]. Край оптического элемента и гаптики линзы прямоугольный. При III стадии ПЭС (по данным УБМ) интраоперационно имплантировали внутрикапсульное кольцо. Все операции прошли без осложнений. Течение раннего послеоперационного периода оценивалось по классификации Федорова С.Н., Егоровой Э.В. (1992). Правильность центрации МИОЛ-Аккорд по оптической оси глаза определялась по световому рефексу осветителя щелевой лампы по отношению к дифракцонным зонам, которые визуализируются при биомикроскопии, децентрация по краю зрачка определялась по симметричности положения края зрачка относительно циркулярных дифракционных зон (Искаков И.А., Черных В.А., 2009) [8]. Ультразвуковая биомикроскопия явилась базовым методом настоящего исследования. Для изучения интересующих структур использовали датчик с частотой 50 мегагерц и разрешающей способностью 50 мкм, что обеспечивало глубину проникновения 4 мм, латеральное разрешение 20 мкм и позволяло одномоментно исследовать участок величиной 5x5 мм. УБМ-исследование проводилось всем пациентам до операции и через 1, 3, 6 месяцев, 1 год после операции. Определяли следующие параметры: глубина передней камеры, дистанция «трабекула — радужка», дистанция «трабекула — цилиарные отростки», акустическая плотность исследуемых структур относительно плотности склеры исследуемого глаза, которую принимали за 100 %, протяженность волокон цинновой связки, наличие и локализацию псевдоэксфолиативного материала на структурах переднего сегмента глаза с определением стадии псевдоэксфолиативного процесса по классификации Тахчиди Х.П., Егоровой Э.В. (2006). В зависимости от стадии ПЭС по УБМ классификации были сформированы 3 группы: I группу составили 12 пациентов (17 глаз) с I стадией ПЭС. Ко II группе, со II стадией ПЭС, были отнесены 37 пациентов (53 глаза). Пациенты с III стадией ПЭС были отнесены к III группе — 7 пациентов (10 глаз). У всех пациентов со II стадией ПЭС определялся частичный лизис задней порции цинновой связки, остальные порции связки были сохранны и различались по длине в различных сегментах на 0,1-0,2 мм. Результаты и обсуждение Полностью ареактивное течение (реакция 0 степени) отмечено в 89% случаев (71 глаз). Реакция I степени наблюдалась в 9% случаев (7 глаз). У 2 пациентов (2,5 %) с ПЭС III степени в 1–3-и сутки после операции была выявлена реакция III степени: отмечены умеренная складчатость десцеметовой мембраны, феномен Тиндаля I-II степени во влаге передней камеры. Выявленные симптомы были купированы на фоне проводимого медикаментозного лечения. Реактивная гипертензия наблюдалась в раннем послеоперационном периоде в 5 (4,5%) клинических случаях. Нормализация ВГД наступала в течение первых суток после операции под влиянием проводимой гипотензивной терапии. Острота зрения вдаль и вблизи после операции повысилась у всех паци-

офтальмология

50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Острота зрения вдаль и вблизи при выписке Группа пациентов с линзой МИОЛ-Аккорд

ОЗ вдаль

ОЗ вблизи

без корр.

с корр.

без корр.

с корр.

0,75±0,14

0,92±0,61

0,60±0,11

0,71±0,12

Таблица 2. Острота зрения пациентов в зависимости от степени децентрации ИОЛ Параметры

Степень децентрации ИОЛ, мм Отсутствует

0,25-0,5

0.5-0.9

ОЗ для дали без коррекции

0.76±0.11*

0.75±0.09*

0.57±0.05**

ОЗ для близи без коррекции

0.6±0.09*

0.6±0.06*

0.51±0.08**

* (р>0.05); ** (р<0.05) Таблица 3. Динамика изменений диаметра переднего капсулорексиса при имплантации МИОЛ-Аккорд по данным УБМ Измеряемые параметры

Срок наблюдения 1 месяц

3 месяца

6 месяцев

1 год

Диаметр капсулорексиса в зоне гаптики (мм)

4,75 (3,84-5,84) 4,3%*

4,52 (3,58-5,35) 6,2%*

4,49 (3,19-5,10) 0,9%*

4,45 (3,0-5,02) 1,2%*

Диаметр капсулорексиса вне гаптики (мм)

4,37 (3,55-5,61) 5,5%*

4,29 (3,28-5,09) 7,0%*

4,17 (3,09-5,0) 2,7%*

4,1 (3,01-5,0) 2,1%*

* сокращение капсулорексиса (%), рассчитанное от предшествующего срока наблюдения; ** расчет от исходного диаметра капсулорексиса — 5,5 мм Таблица 4. Динамика изменений диаметра капсульного мешка при имплантации МИОЛ-Аккорд, по данным УБМ Срок наблюдения Измеряемые параметры

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

1 год

Диаметр капсульного мешка в зоне гаптики (мм)

9,82 (8,44-10,78)

9,75 (8,25-10,2) 2,5%*

9,57 (8,12-10,02) 1,6%*

9,49 (8,09-9,9) 0,7%*

Диаметр капсульного мешка вне гаптики (мм)

9,34 (7,72-11,24)

9,27 (7,57-10,95) 3,2%*

9,13 (7,46-10,0) 1,2%*

9,08 (7,5-10,0) 0,6%*

* сокращение капсульного мешка (%), рассчитанное от предшествующего срока наблюдения ентов с имплантированной линзой МИОЛ-Аккорд (табл.

1). Таким образом, 50 пациентов (89%) не нуждались в дополнительной очковой коррекции и были удовлетворены зрением вдаль и вблизи. В послеоперационном периоде децентрация МИОЛАккорд 0,25-0,5 мм отмечалась на 25 глазах (31,3%), от 0,5 до 0,9 мм — в 7 клинических случаях (8,7%). Ни в одном случае децентрация ИОЛ не достигла более 0.9

офтальмология

мм. У пациентов был проведен анализ взаимосвязи степени децентрации и остроты зрения для дали и близи (табл. 2). Децентрация 0,25-0,5 мм не приводила к статистически достоверному снижению остроты зрения для дали и близи, однако децентрация МИОЛ-Аккорд 0,5-0,9 мм, которая отмечалась на 7 глазах с ІІІ стадией ПЭС, статистически достоверно снижала остроту зрения вдаль

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

51

и вблизи, так как диаметр зрачка менее 4 мм у этих пациентов не мог обеспечить хорошего зрения вблизи, а децентрация МИОЛ снижала остроту зрения вдаль [5, 9, 10]. При УБМ-исследовании на всех глазах отмечено увеличение глубины передней камеры от исходного уровня. Угол передней камеры значительно расширился по всей окружности. В артифакичном глазу определялось сокращение волокон цинновой связки и уменьшение их асимметрии. По данным УБМ, к 3 месяцам у пациентов с II-III стадиями ПЭС отмечалось уменьшение диаметра капсулорексиса и диаметра капсульного мешка (табл. 3-4) и увеличение акустической плотности капсульного мешка. У 7 пациентов с III стадией ПЭС на УБМ отмечался односторонний контакт капсульного мешка с цилиарными отростками, противоположный месту разрыва волокон цинновой связки. Поскольку уплотнение и сокращение капсульного мешка после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ приводит к тяжелым осложнениям в позднем послеоперационном периоде и требует повторного хирургического вмешательства, важно определить доклинические признаки начинающейся контракции [1-3]. УБМ позволяет выявить начальные признаки контрактуры капсульно-

го мешка хрусталика через 1-2 месяца после операции: акустическая плотность капсулы более 70%, практически вся капсула визуализируется, толщина капсулы ~20 мкм, диаметр капсулорексиса менее 4,5 мм. Появление данных симптомов является показанием к ранней ЙАГлазерной капсулотомии с целью профилактики дальнейшего развития контрактуры капсульного мешка, приводящей к снижению остроты зрения и бифокальному функционированию МИОЛ-Аккорд. Выводы 1. Бифокальное функционирование линзы МИОЛАккорд не страдает при децентрации до 0,9 мм и ослабленной диафрагмальной функции зрачка, что позволяет расширить показания к ее использованию у пациентов с ПЭС.

2. Ультразвуковая биомикроскопия является обязательным методом исследования до и в течение 6 месяцев после факоэмульсификации осложненной катаракты с имплантацией псевдоаккомодирующих ИОЛ.

3. Усиление акустической плотности капсулы более 70%, увеличение ее толщины до 20 мкм, и уменьшение диаметра капсулорексиса менее 4,5 мм свидетельствует о развитии контрактуры капсульного мешка и является показанием к ранней ЙАГ-лазерной капсулотомии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Егоров В.В., Федяшев Г.А., Смолякова Г.П. Анализ влияния глазного псевдоэксфолиативного синдрома на характер осложнений и функциональные результаты хирургии возрастной катаракты // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2010. — № 1. — С. 14-21.

2. Егорова Э.В., Полянская Е.Г., Морозова Т.А., Узунян Д.Г. Оценка состояния капсульного мешка и положения ИОЛ после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ методом ультразвуковой биомикроскопии // Офтальмохирургия. — 2011. — № 2. — С. 54-58.

3. Малюгин Б.Э., Шацких А.В., Головин А.В. К вопросу о клиникоморфологических аспектах формирования контрактуры капсульного мешка при артифакии // Офтальмохирургия. — 2010. — № 2. — С. 45-49.

4. Малюгин Б.Э., Морозова Т.А. Проблема восстановления аккомодационной функции псевдофакичного глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2004. — № 3. — С. 4-10.

5. Искаков И.А., Ермакова О.В. К вопросу о конструктивных особенностях дифракционно-рефракционных интраокулярных линз: Обзор // Офтальмохирургия. — 2008. — № 3. — С. 27-29.

6. Искаков И.А. Функциональные результаты имплантации бифокаль-

ной дифракционно-рефракционной линзы «МИОЛ-Аккорд» в отдаленные сроки // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. ст. по матер. X междунар. научн.-практ. конф. — М., 2009.

— С.102-106.

7. Тахчиди Х.П., Искаков И.А., Тахтаев Ю.В. Результаты имплантации бифокальных дифракционно-рефракционных линз разных моделей // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: Сб. науч. ст. по матер. IX междунар. научн.-практ. конф. — М., 2008. — С. 237-242.

8. Черных В.В., Искаков И.А., Егорова Е.В. Клинические преимущества зрачковой независимости бифокальной дифракционно-рефракционной линзы МИОЛ-Аккорд // Глаукома. — 2009. — № 1. — С. 43-45.

9. Ken Hayashi, Hideyuki Hayashi, Fuminori Nakao, Fumihiko Hayashi Correlation between Pupillary Size and Intraocular Lens Decentration and Visual Acuity of a Zonal-progressive Multifocal Lens and a Monofocal Lens // Ophthalmology. — 2001. — Volume 108. — № 11. — P. 2011-2017.

10. Laureano Alvarez-Rementeria, Robert Montes-Mico Pseudoaccomodating intraocular lens implantation in patient with irregular nonreactive puppies // J/ Cataract. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 33, № 10. — Р. 1823-1825.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

офтальмология

52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.7-073.178

К вопросу о влиянии местных и общих факторов на характер суточных флюктуаций внутриглазного давления у пациентов с глазными проявлениями псевдоэксфолитивного синдрома В.В. АГАФОНОВА, М.З. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, Т.В. СОКОЛОВСКАЯ, П.Е. БРИЖАК, А.Н. БЕССАРАБОВ, В.С. ЧУБАРЬ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва Брижак Полина Евгеньевна врач-офтальмолог, очный аспирант 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел 8-916-338-43-45, e-mail: pbrizhak@yandex.ru

В настоящее время недостаточно изученным остается вопрос о степени влияния местных параметров глаза и общесоматической сосудистой патологии на характер суточных перепадов ВГД у пациентов с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС), что может быть важным при оценке риска развития у них глаукомного процесса. Обследовано 140 глаз 70 пациентов в возрасте от 54 до 84 лет с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС. Методом пошагового регрессионного анализа обнаружены факторы, достоверно влияющие на максимальный суточный уровень ВГД и величину его перепадов у пациентов с ПЭС. Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, суточные колебания ВГД, факторы риска, глаукома.

On the influence of the local and general factors on the diurnal intraocular pressure fluctuations in patients with occular manifestations of pseudoexfoliation syndrome V.V. AGAPHONOVA, M.Z. PHRANKOVSKA-GERLAK, T.V. SOKOLOVSKAYA, P.E. BRIZHAK, A.N. BESSARABOV, V.S. CHUBAR IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow The degree of the influence of local risk factors and general vascular pathology on the character of the diurnal fluctuations in intraocular pressure in patients with pseudoexfoliation syndrome is poor researched nowadays. It can be helpful in the assessment of the possibility of the glaucoma process development. 140 eyes of 70 patients aged 54-84 with complicated cataract on the background of pseudoexfoliation syndrome were researched. The method of step by step regression analysis was used to detect the significant factors which have the influence on the maximal level of the intraocular pressure and its fluctuations in patients with pseudoexfoliation syndrome.

Key words: pseudoexfoliation syndrome, diurnal fluctuations in intraocular pressure (IOP), risk factors, glaucoma

Роль величины суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД) в развитии глаукомного процесса подтверждена данными многочисленных исследований [13]. Показано, что однократные измерения уровня ВГД в утренние или вечерние часы не всегда могут зафиксиро-

офтальмология

вать его истинные подъемы. По данным J. Wierzbowska, на глазах с глаукомой амплитуда суточных колебаний ВГД достигает 8,5-13,5 мм рт. ст., в то время как на здоровых глазах эта величина, как правило, не превышает 5 мм рт. ст. [3].

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является установленным фактором риска развития глаукомы. Известно, что расстройства гидродинамики глаза, наблюдаемые на глазах с ПЭС, проявляются широким размахом суточных колебаний ВГД с характерными пиками подъема в ночные и ранние утренние часы. Амплитуда колебаний в 50% случаев превышает 5, а в 10% — достигает 10 мм рт. ст. [4]. Учитывая возрастной характер ПЭС, для лиц с этим синдромом характерна патология сердечно-сосудистой системы, наиболее частыми проявлениями которой являются изменение уровня АД, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца. Однако в настоящее время нет однозначного мнения относительно роли сердечно-сосудистой патологии в развитии глаукомного процесса [5]. Также недостаточно изученным остается вопрос о степени влияния местных параметров глаза, в том числе стадии ПЭС, и общесоматической сосудистой патологии на характер суточных перепадов ВГД у пациентов с ПЭС [6, 7]. Кроме того, следует отметить, что измерение суточных колебаний ВГД может быть достаточно трудоемким для врача и дискомфортным для пациента, в связи с чем представляется интересным поиск путей прогнозирования величины перепадов ВГД у пациентов с ПЭС с учетом определяемых у них общесоматических и местных факторов риска развития глаукомы. Обращает на себя внимание практически полное отсутствие в настоящее время в отечественной и зарубежной литературе работ, направленных на исследование данного вопроса. S. Mosaed, J. Liu, R. Weinreb предложили формулу для расчета максимального ночного ВГД путем четырехкратных измерений, проведенных в дневные часы: ВГД ночное=5,98+0,771*ВГД среднее дневное (измеренное в интервале 9.30-15.30) [8]. Целью данных расчетов было избежать обременительных для пациента и врача измерений ВГД в ночные часы, что тем не менее не исключает многократных измерений офтальмотонуса в течение дня и не всегда осуществимо в амбулаторных условиях. В соответствии с этим целью данного исследования явилось изучение степени влияния местных и общесоматических факторов на характер суточных колебаний ВГД у пациентов с ПЭС. Материал и методы Обследовано 140 глаз 70 пациентов в возрасте от 54 до 84 лет с диагнозом осложненной катаракты на фоне ПЭС, направленных в стационар для хирургического лечения катаракты. Среди обследованных 31 мужчина (44,3%) и 39 женщин (55,7%). Средний возраст обследуемых пациентов составил 74,4±5,7 года. Превалировали незрелые катаракты с ядром 2–3-й степени плотности — 62,2%. Доля зрелых катаракт 4–5-й степени состави-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

53

ла 13,4%, начальные помутнения, факосклероз определялись в 24,4% случаев. На всех глазах выявлен ПЭС различных стадий. Для всех пациентов наряду со стандартным офтальмологическим обследованием проводилось анкетирование, анализ медицинской документации с целью оценки соматического статуса. Суточный контроль ВГД осуществлялся при помощи тонометра Маклакова. Измерения проводились в течение 24 часов с периодичностью в 3 часа. Данный временной интервал был выбран исходя из необходимости точной фиксации даже единичных перепадов ВГД при наименьшем дискомфорте для обследуемого. Для всех пациентов параллельно проводился суточный мониторинг артериального давления (АД). Каждый клинический случай был охарактеризован 20-ю признаками, каждый из которых, по разным данным, мог оказывать влияние на характер суточных перепадов ВГД. Рассматривались следующие признаки: стадия ПЭС, исходный уровень ВГД (измеренный в условиях первичного приема пациента в условиях поликлиники), величина переднезадней оси глаза, толщина хрусталика, глубина передней камеры, пигментация УПК, показатели электрофизиологических исследований — ЭФИ (порог, электрическая лабильность); а также параметры общесоматического статуса пациента — возраст, пол, среднесуточный уровень АД, наличие атеросклероза, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда (ИМ) или инсульта в анамнезе (ОНМК), дисциркуляторной энцефалопатии, аритмии, варикозной болезни, сахарного диабета. В исследование не включались пациенты в возрасте моложе 45 лет, а также имеющие сопутствующую глазную патологию. Полученные результаты обрабатывались с использованием пакетов программ математической статистики SPSS 14.0, Statistica 8.0. Результаты В обследуемых группах оценивались следующие показатели: максимальная амплитуда суточных флюктуаций ВГД (∆ВГДмакс), представляющая собой разницу между максимальным и минимальным уровнем ВГД в течение суток (размах кривой); максимальное значение ВГД (ВГДмакс) в течение суток, характеризующее уровень суточной кривой. Для всех пациентов при помощи метода регрессионного анализа было проанализировано влияние 20 оцениваемых признаков на величину ∆ВГДмакс и ВГДмакс. Для каждого из 20 факторов было рассчитано значение коэффициента регрессии (КР), отражающего удельный вклад данного фактора в общее уравнение регрессии, определяющее величину ∆ВГДмакс и ВГДмакс. Вычислен множественный коэффициент корреляции, отража-

Таблица 1. Регрессионный анализ зависимости величины амплитуды суточных колебаний ВГД от изучаемых факторов риска

офтальмология

54

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 2. Регрессионный анализ зависимости величины максимального суточного ВГД от изучаемых факторов риска

Рисунок 1. Корреляции между значениями ∆ВГДмакс и ВГДмакс для всех обследованных глаз

ющий с высокой достоверностью комплексное влияние изучаемых факторов на величину ∆ВГДмакс и ВГДмакс (r=0,4524, р=1,970E-05 и r=0,5975, р=5,755E-10 соответственно). В качестве факторов, достоверно коррелирующих с величиной ∆ВГДмакс в порядке, соответствующем их значимости, определены следующие: уровень исходного ВГД, АДср, ИМ в анамнезе, стадия ПЭС (во всех случаях значения коэффициента регрессии достоверны, p<0,05) (табл. 1). Среди параметров, достоверно влияющих на величину ВГДмакс, определены, соответственно, в порядке уменьшения их значимости: уровень исходного ВГД, АДср, ОНМК в анамнезе, стадия ПЭС, толщина хрусталика (во всех случаях значения коэффициента регрессии достоверны, p<0,05) (табл. 2). Следует отметить практически полное соответствие вычисленных в обоих случаях факторов риска, наиболее значимыми из которых являются исходное ВГД и АДср, затем острая сосудистая патология в анамнезе (инсульт или же инфаркт миокарда), а также стадия ПЭС. Этот факт является подтверждением правильности расчетов, т.к. между изучаемыми зависимыми признаками (∆ВГДмакс и ВГДмакс) очевидна прямая корреляционная связь (r=0,65, р=0,000002) и наличие на глазу значительных перепадов ВГД, как правило, соотносится с высокими цифрами максимального ВГД (рис. 1).

офтальмология

Влияние величины исходного ВГД на величину ∆ВГДмакс и ВГДмакс доказана и подтверждается данными различных авторов [9, 10]. Обнаруженная прямая корреляционная связь между уровнем АД и величиной ВГД и его перепадов у пациентов с ПЭС, с одной стороны, иллюстрирует действие компенсаторных механизмов ауторегуляции глазного кровотока, направленных на поддержание стабильного перфузионного давления в глазу; а с другой, говорит в пользу ишемических механизмов развития глаукомного процесса, что также подтверждается достоверным влиянием острой сосудистой патологии (ИМ, ОНМК в анамнезе) на уровень и перепады ВГД у таких пациентов. При выраженных стадиях ПЭС наблюдается наибольшее количество отложений ПЭМ в трабекулярном аппарате и постоянный обильный выброс пигмента из пигментного листка радужки, что может способствовать скачкам ВГД. Кроме того, нельзя исключить обусловленную ПЭС васкулопатию, которая усугубляет ишемизацию переднего отрезка глаза, что дополнительно ведет к нарушению дренажной функции трабекулы. Влияние толщины хрусталика на максимальный уровень ВГД может быть обусловлено не только механической блокадой УПК, но и большим трением увеличенного хрусталика о пигментный листок радужки, что способствует оседанию пигмента в дренажной зоне. На основании проведенных расчетов были выведены формулы для прогнозирования величины максимальной амплитуды колебаний ВГД и максимального суточного уровня ВГД: ∆ВГДмакс=0,37*ПЭС+0,89*ИМ+0,029*АДср+0,123*В ГД -1,95 ВГДмакс=1,01*ПЭС+0,99*ХР+1,41*ОНМК+0,04*АДср+ 0,31*ВГД+7,16 По указанным формулам можно произвести расчет прогнозируемых значений ∆ВГДмакс и ВГДмакс у пациентов с глазными проявлениями ПЭС. Для этого в формулу подставляется численное значение АДср (мм рт. ст.), ВГД (мм рт. ст.), стадии ПЭС (1-3), толщины хрусталика (мм). При наличии у пациента в анамнезе ИМ или ОНМК в формулу подставляется 1, при отсутствии — 0. После проведения арифметических действий можно получить цифру, отражающую ожидаемую величину ∆ВГДмакс и ВГДмакс у пациентов с ПЭС. Для каждого клинического случая была проведена параллель между ожидаемой по расчетам и наблюдаемой величиной ∆ВГДмакс и ВГДмакс (табл. 3, 4). Значения полученных отклонений в 95% случаев по модулю не превышали 2, что подтверждает точность полученной формулы для прогнозирования величины суточных перепадов ВГД и его максимального уровня.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

55

Таблица 3. Фрагмент вычислений величины отклонения между ожидаемой и реальной величиной ∆ВГДмакс для каждого клинического случая

Таблица 4. Фрагмент вычислений величины отклонения между ожидаемой и реальной величиной ВГДмакс для каждого клинического случая

Учитывая трудоемкость суточного мониторинга ВГД, значительные неудобства для врача и пациента, трудность при выполнении исследования в условиях поликлиники, возможность прогнозирования величины суточных перепадов и максимального ВГД у пациентов с ПЭС может иметь большое практическое значение, т.к. позволит выявить уже на этапе поликлинического приема, не прибегая к суточной тонометрии, пациентов, составляющих группу высокого риска наличия перепадов и декомпенсации офтальмотонуса, что имеет немаловажное значение для раннего выявления у таких пациентов глаукомы. Выводы Исходный уровень ВГД, АДср, наличие в анамнезе острой сосудистой патологии (ИМ или ОНМК), стадия ПЭС, толщина хрусталика достоверно влияют на максимальную суточную величину ВГД и его перепадов у пациентов с ПЭС. Получена формула, позволяющая рассчитать прогностические значения величины ∆ВГДмакс и ВГДмакс для пациентов с ПЭС различных стадий, которая может служить для выявления на основании комплекса признаков группы глаз с повышенным риском возникновения высоких перепадов ВГД и, соответственно, высокой вероятностью последующего развития глаукомного процесса.

ЛИТЕРАТУРА 1. Caprioli J. Intraocular pressure fluctuation: an independent risk factor for glaucoma? // Arch. Ophthalmol. — 2007. — Vol. 125, № 8. — Р. 1124-25.

2. Куроедов А.В., Городничий В.В. Цалкина Е.Б. и соавт. О корреляционных взаимоотношениях между суточными колебаниями ВГД и морфометрической структурой зрительного нерва // Офтальмология. — 2006. — № 1. — С. 43-48.

3. Wierzbowska J. Some practical aspects of intraocular pressure control in patients with glaucoma // Okulistica. — 2009. — № 1. — P. 30-32.

4. Alnitas O., Yuksel V. Kabara V. Diurnal intraocular pressure variation in pseudoexfoliation syndrome // Eur. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 14, № 6. — P. 495-500.

5. Leske M., Wu S., Hennis A., Honkanen R., Nemesure B. Risk factors for incident open-angle glaucoma: the Barbados Eye Studies // Ophthalmology. — 2008.

— Vol. 115. — Р. 85-93.

6. Jeng S., Karger R., Hodge D., Burke J., Johnson D., Good M. The risk of glaucoma in pseudoexfoliation syndrome // J. Glaucoma. — 2007. — Vol. 16, № 1. — P. 117-121.

7. Konstas A., Tsironi S., Ritch R. Current Concepts in the Pathogenesis and Management of Exfoliation Syndrome and Exfoliative Glaucoma // Comp. Ophthalmol. Update. — 2006. — Vol. 7, № 3. — P. 131-141.

8. Mosaed S., Liu J., Weinreb R. Correlation between office and peak nocturnal intraocular pressure in healthy subjects and glaucoma patients // Am J. Ophthalmol.

— 2005. — Vol. 139. — P. 320-324.

9. Sacca S., Rolando M. Fluctuations of intraocular pressure during the day in open-angle glaucoma, normal-tension glaucoma and normal subjects // Ophthalmologica. — 1998. — Vol. 212, № 2. — P. 115-119.

10. Bengtsson B., Heijl A. Diurnal intraocular pressure fluctuation: not an independent risk factor for glaucomatous visual field loss in high-risk ocular hypertension // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 3005. — Vol. 243, № 6. — P. 513-518.

офтальмология

56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.735:616.12-008.331.1

Ультразвуковые аспекты гипертонического ремоделирования глазничной артерии и функциональное состояние сетчатки при артериальной гипертензии 1-й стадии, 1–2-й степени, без субклинического поражения органовмишеней А.Ю. ВОЗЖЕННИКОВ, Т.А. МИДЛЕНКО Ульяновский государственный университет

Возженников Анатолий Юрьевич кандидат медицинских наук, доцент курса офтальмологии кафедры факультетской хирургии 432030, г. Ульяновск, ул. Сергея Тюленина, д. 36/7, кв. 1 тел. (8422) 32-77-35, e-mail: galina_v@inbox.ru

При повышенном АД увеличивается диаметр глазничной артерии, индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (IR), пульсаторный индекс Гослинга (IP), отношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической скорости (S/D). С повышением степени артериальной гипертензии (АГ) суживаются артериолы сетчатки, уменьшается критическая частота слияния световых мельканий, лабильность зрительного нерва, увеличивается порог электрической чувствительности сетчатки. Сосуды глазного дна, функциональное состояние сетчатки и зрительного нерва и ремоделирование глазничной артерии являются критериями ранней диагностики АГ и оценки степени ее тяжести. Ключевые слова: артериальная гипертензия, допплерография, глазничные артерии, сосуды и функции сетчатки.

Ultrasonic aspects of ophthalmic artery hypertensive remodeling and retina functional state by arterial hypertension stage 1, rate 1-2 without subclinical affection of target organs A.J. VOZHENNIKOV, T.A. MIEDLENKO Ulyanovsk State University

офтальмология

When arterial pressure is high the diameter of ophthalmic artery increases as well as Purselo circulatory resistance index (IR), Gosling pulsatility index (IP) and the ratio of maximum systolic blood velocity to maximum diastolic velocity (S/D) do.

As the arterial hypertension (AH) rises, retina arterioles grow narrow, critical flicker fusion frequency decays, optical nerve lability declines, retina electrosensitivity threshold goes up.

Eyeground vessels, functional retina and optical nerve state and ophthalmic artery remodeling are the crucial criteria of early arterial hypertension diagnosing and its grade evaluation.

Key words: arterial hypertension, Doppler echocardiography, ophthalmic arteries, vessels and retina functions.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

57

Цель исследования — изучить ультразвуковые структурно-функциональные аспекты гипертонического ремоделирования глазничной артерии и функциональное состояние сетчатки у пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и у больных артериальной гипертензией 1-й стадии, 1–2-й степени, низкого риска, без субклинического поражения органов-мишеней. Материал и методы исследования У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением и АГ 1-й стадии, 1–2-й степени, низкого риска и отсутствием субклинического поражения органов-мишеней для оценки состояния глазничных артерий проведено ультразвуковое цветовое триплексное сканирование на аппарате Siemens G60S с использованием датчика 5-12 Мгц. Исследование пациентов проводили в положении лежа на спине после 10 минут отдыха. Проводилась биомикроскопия глазного дна, определение критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН) и порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) по общепринятым методикам. С 2004 по 2012 г. на базе Центра артериальной гипертонии Ульяновского государственного университета было обследовано 267 работающих пациентов в возрасте от 20 до 60 лет. Средний возраст — 45,0±12,2

В Российской Федерации артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых актуальных медицинских проблем. Это связано с тем, что АГ, во многом обусловливающая высокую сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, характеризуется значительной распространенностью среди населения [1]. По данным ВОЗ, Россия занимает лидирующее положение по уровню смертности от сердечнососудистых осложнений среди всех европейских стран. В России 42 млн человек имеют повышенное артериальное давление (АД), что составляет около 40% взрослого населения [1]. Известно, что наличие поражения органов-мишеней при АГ увеличивает риск сердечно-сосудистых осложнений при любом уровне АД [2-5]. Для оценки состояния сосудистых структур органов-мишеней АГ наиболее безопасными и доступными являются ультразвуковые методы [6, 7]. Наиболее эффективно для визуализации сосудов и определения их структурных поражений цветовое допплеровское сканирование [7]. Гипертоническому ремоделированию центральных и периферических сосудов посвящен ряд исследований [1]. Однако проблема аспектов гипертонического ремоделирования периферических сосудов, питающих глаза, и нарушений функций сетчатки при высоком нормальном АД и артериальной гипертензии 1-й стадии, 1–2-й степени, низкого риска, без субклинического поражения органов-мишеней в настоящее время не решена. Таблица 1. Клиническая характеристика групп наблюдения Показатель, единицы

Нормальное АД

Высокое нормальное АД

АГ 1-й степени

АГ 2-й степени

Количество лиц

50

50

86

81

Средний возраст, лет

43,6±8,2

44,5±11,5

44,8±11,2

45,2±11,4

АД систолическое, мм рт. ст.

118,7±4,4

132,4±4,8

144,8±5,7

166,3±4,5

АД диастолическое, мм рт. ст.

78,2±2,8

83,9±3,9

85,4±4,6

96,7±4,5

Таблица 2. Сравнительные данные цветового триплексного сканирования глазничных артерий у пациентов с различным артериальным давлением Показатель, единицы

ГА у пациентов с повышенным АД (n=434)

ГА у лиц с нормальным АД (n=100)

М

± SD

М

± SD

Диаметр общей ГА, мм

6,12

0,41

5,98

0,21

Средняя скорость кровотока, см/с

41,6*

9,47

46,5

8,9

Максимальная скорость кровотока, см/с

84,5*

8,9

89,3

7,9

Минимальная скорость кровотока, см/с

21,8*

4,75

30,4

4,8

Индекс циркуляторного сопротивления Пурсело (IR)

0,76*

0,09

0,65

0,05

Пульсаторный индекс Гослинга (IP)

1,51*

0,24

1,27

0,22

Объемная средняя скорость, мл/мин

263,4*

59,7

294,4

51,3

Отношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической скорости (S/D)

3,87

0,23

2,94

0,22

Примечание: * статистически значимые различия между группами (p<0,05)

офтальмология

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

года. Мужчин — 113 человек (средний возраст — 43,0±12,4 года); женщин — 154 (средний возраст — 46,0±11,4 года). Пациентов в возрасте от 20 до 40 лет — 144 (мужчин — 62, женщин — 82); от 41 до 60 лет — 123 (мужчин — 52, женщин — 71). Клиническая характеристика пациентов групп наблюдения представлена в табл. 1. С информированного согласия больных АГ исследование глазничных артерий и функционального состояния сетчатки проводилось в условиях двухнедельного добровольного отказа от приема антигипертензивных препаратов. Поражение органов-мишеней выявлялось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004-2010 гг.). У всех пациентов до периода проведения данного исследования стаж АГ не превышал 1,5 года и отсутствовала регулярная антигипертензивная терапия. Критерии исключения из исследования — наличие в анамнезе: инсульта; инфаркта миокарда; ишемической болезни сердца; хронической сердечной недостаточности; фибрилляции предсердий и блокады ножек пучка Гиса; симптоматических (вторичных) артериальных гипертензий; диастолической, изолированной систолической форм артериальных гипертензий; печеночной недостаточности; сахарного диабета; злокачественных заболеваний; аутоиммунных заболеваний; ожирения; исключены пациентки, использующие пероральные противозачаточные средства, а также с проявлениями климактерического синдрома; отсутствие стенозов и атеросклеротических изменений общих и внутренних сонных артерий. В качестве контроля представлены данные состояния глазничной артерии у 50 пациентов такого же возраста и пола с нормальным артериальным давлением

и такими же критериями исключения из исследования. Статистическую обработку материала проводили с помощью русифицированного лицензионного пакета Statistica 6,0. При анализе соответствия вида распределения признаков в исследуемых группах по критерию нормальности Колмогорова – Смирнова, Лиллиефорса и Шапиро – Уилка распределение признака определено как нормальное. В этом случае мы использовали для расчетов параметрические методы (t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных выборок). Проводился непараметрический корреляционный анализ (Spearman). Данные представлены в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — стандартное отклонение. Различие считали значимым при p<0,05. Результаты и обсуждение Полученные данные сравнения ультразвукового цветного триплексного сканирования состояния глазничных артерий (ГА) у пациентов основной группы с различной степенью повышения АД и у лиц с нормальным артериальным давлением (группа контроля) представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, у пациентов с повышенным АД выявлено статистически значимое увеличение индекса циркуляторного сопротивления Пурсело (IR), пульсаторного индекса Гослинга (PI) и отношения максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической скорости (S/D), преимущественно за счет падения диастолической скорости на фоне статистически не значимого увеличения диаметра глазничной артерии. В то же время при повышенном АД отмечено статистически значимое снижение средней, максимальной, минимальной и объемной линейной скорости кровотока. Полученные данные свидетель-

Таблица 3. Сравнение состояния ультразвукового цветового триплексного сканирования левой глазничной артерии при различной степени повышения артериального давления Показатель, единицы измерения

Нормальное АД (n=50)

Высокое нормальное АД (n=50)

АГ 1-й стадии, 1-й степени (n=86)

АГ 1-й стадии, 2-й степени (n=81)

M

±SD

M

±SD

M

±SD

M

±SD

Диаметр ГА, мм

5,98

0,21

6,05

0,18

6,12

0,19

6,18*

0,22

Средняя скорость, см/с

46,5

8,9

42,4

10,7

41,5

13,4

40,3*

15,2

Максимальная скорость, см/с

89,3

13,9

86,5

15,3

83,2

11,8

80,9*

15,6

Минимальная скорость, см/с

30,4

4,8

26,3

5,7

21,4

8,3

19,1*

9,2

IR

0,70

0,05

0,70

0,05

0,75*#

0,06

0,78*#

0,05

IP

1,27

0,32

1,42

0,33

1,49*

0,31

1,53*#

0,32

Объемная средняя скорость, мл/мин

294,4

51,3

287,5

49,7

275,3

50,4

255,3*

49,5

Отношение максимальной систолической скорости к максимальной диастолической (S/D)

2,94

0,22

3,29

0,23

3,88

0,24

4,23*

0,23

Примечание: * — статистически значимые различия с нормальным АД (p<0,05) # — статистически значимые различия с высоким нормальным АД (p<0,05)

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. ствуют об увеличении тонуса мышц сосудистой стенки и периферического сопротивления кровотоку, а также уменьшении эластичности ГА у пациентов с повышенным АД. Так как статистически значимых различий в состоянии правой и левой глазничных артерий не выявлено, для последующих исследований можно ограничиться выяснением состояния ветвей только одной из них, например, левой. Сравнительные данные состояния левых глазничных артерий у пациентов с различной степенью повышения артериального давления представлены в табл. 3. У пациентов с высоким нормальным артериальным давлением в сравнении с группой контроля статистически значимых отличий не выявлено. Однако наметилась тенденция к уменьшению линейной скорости кровотока и увеличению диаметра на фоне повышения тонуса сосудов (IR) и периферического сопротивления (IP), что стало значимым у пациентов с АГ 1-й стадии, 1–2-й степени в сравнении с нормальным и высоким нормальным АД. Соотношение максимальной систолической скорости кровотока к максимальной диастолической (S/D) увеличивается у пациентов с повышением АД за счет большего уменьшения максимальной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о начинающейся диастолической дисфункции уже при 1-й стадии, 1–2-й степени АГ. Снижение IP ГА сопровождается уменьшением критической частоты слияния световых мельканий (КЧСМ) на белый цвет (r=0,34; p=0,041) и увеличением порога электрической чувствительности сетчатки (ПЭЧ) (r=­0,39; p=0,017), т.е. ухудшением функционального состояния сетчатки. Увеличение порога электрической чувствительности сетчатки находится в обратной зависимости с IR ГА (r=-0,31; p=0,030), т.е. чем меньше резистентность ГА (т.е. больше плотность стенок ГА), тем больше порог электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки. Уменьшение проводимости или лабильности зрительного нерва (ЛЗН) происходит на фоне уменьшения средней скорости артериального кровотока по ГА (r=-0,30; p=0,035). Уменьшение скорости кровотока по ГА сопровождается биомикроскопически выявляемыми на глазном дне изменениями артериальных сосудов в виде сужения, выпрямления и ветвления под прямым и тупым углом артериол 2–3-го порядка; изменением соотношения артерий к венам как 1,5 к 3,0; симптомом перекреста Салюса-Гунна 1–2-й степени и увеличением кровенаполнения и извитости венул. При этом объем циркулирующей крови уменьшается и хуже происходят обменные процессы в сетчатке и зрительном нерве.

59

Заключение При высоком нормальном АД, АГ 1 стадии 1–2-й степени с минимальным риском, без субклинического поражения органов мишеней, гипертоническое структурнофункциональное ремоделирование глазничной артерии, заключается в увеличении ее диаметра, увеличении IR и IP, при уменьшении линейной скорости кровотока и объемной средней скорости кровотока, на фоне развивающейся диастолической дисфункции, за счет увеличения тонуса и ригидности дистальных сосудов. Уже при высоком нормальном артериальном давлении происходит структурнофункциональное ремоделирование глазничных артерий в виде увеличения диаметра артерии, увеличения толщины и уменьшения эластичности ее стенок, повышения тонуса мышц сосудистой стенки, на фоне статистически незначимого уменьшения объемной скорости кровотока, за счет увеличения периферического сопротивления току крови. В результате выявленных изменений глазничных артерий у пациентов с артериальной гипертензией 1-й стадии, 1–2-й степени появляются условия для нарушения питания структур глаза, что сопровождается уменьшением критической частоты слияния световых мельканий, ухудшением проводимости зрительного нерва и увеличением порога электрической чувствительности сетчатки. Следовательно, для предупреждения развития гипертонического ремоделирования глазничных артерий и профилактики нарушения кровообращения в сетчатке и зрительном нерве необходимо проведение регулярной антигипертензивной терапии уже при высоком нормальном артериальном давлении. ЛИТЕРАТУРА 1. Мамедов М.Н., Оганов Р.Г. Артериальная гипертония в клинической практике врача: современная стратегия диагностики и лечения. Качество жизни. — Медиц., 2005. — Т. 3, № 10. — С. 10-17.

2. Белоусов Ю.Б. Поражение органов-мишеней при артериальной гипертонии // Тер. архив. — 1997. — Т. 69. — С. 12-15.

3. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. — М.: Русск. врач. — 2000. — 96 с.

4. Ольбинская Л.И. Артериальные гипертензии. — М.: Медицина, 1998.

— 305 с.

5. Шляхто Е.В., Конради А.О. Классификация артериальной гипертензии: от болезни Брайта до сердечно-сосудистого континуума // Артериальная гипертензия. — 2004. — Т. 10, № 2.

6. Нанчикеева М.Л. Значение ультразвуковой диагностики для оценки поражения органов-мишеней и определения тактики ведения пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2008. — № 3. — С. 74-83.

7. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов. Учебно-методическое руководство. — Изд. 2-е, дополненное. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2012. — 384 с., цв. ил.

WWW.MFVT.ru офтальмология

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.7-007.681(571.56)(045)

Одиннадцатилетний опыт работы выездной офтальмохирургической бригады Якутской Республиканской офтальмологической больницы Е.К. ЗАХАРОВА, В.В. НЕРОЕВ, Т.Р. ПОСКАЧИНА, А.Н. НАЗАРОВ, О.А. КИСЕЛЕВА, А.М. БЕССМЕРТНЫЙ, О.В. РОБУСТОВА Якутская Республиканская офтальмологическая больница МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца МЗ РФ, г. Москва Северо-Восточный федеральный университет, Медицинский институт, г. Якутск Захарова Екатерина Кимовна заведующая стационаром, главный внештатный офтальмолог 677000, г. Якутск, ул. Ярославского, д. 5, корп. 1, кв. 86 тел. 8-914-275-77-04, e-mail: katya1961@mail.ru

Для оказания консультативной и лечебно-профилак­тической помощи населению отдаленных районов республики с 2002 г. Якутская республиканская офтальмологическая больница (ЯРОБ) осуществляла выездную работу. В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению РС (Я) в 2011 г. в рамках программы «Модернизация здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.» в выездной работе внедрен «законченный случай» лечения по стандартам медицинской помощи. Новые формы организации позволили удовлетворить потребность в хирургии катаракты в РС (Я). Ключевые слова: выездная офтальмохирургическая бригада, «законченный случай» лечения.

The eleven-year experience of mobile ophtalmosurgical brigade of the yakut republican ophthalmologic hospital E.K. ZAKHAROVA , V.V. NEROEV , T.R. POSKACHINA, A.N. NAZAROV, O.A. KISELEVA, A.M. BESSMERTNIY, O.V. ROBUSTOVA Yakut Republican Ophthalmology Hospital Helmholtz’s Research Institute of Eye Diseases of the MH of RF, Moscow North-Eastern Federal University, Medical University, Yakutsk For rendering consultation and treatment-and-prophylactic help to the population of the remote areas of the republic the Yakut Republican Ophthalmology Hospital (YROH) has carried out mobile work since 2002. In 2011 in order to develop availability of hitech ophthalmologic help to the population of the Republic of Sakha (Yakutia) within the Program of «Modernizations of public health services in the Republic of Sakha (Yakutia) in 2011 – 2012» the «finished case» treatment under medical aid standards has been introduced. New forms of the organization allowed meeting the requirements for cataract surgery in the Republic of Sakha (Yakutia) Key words: mobile ophthalmosurgical brigade, the «finished case» of treatment.

Республика Саха (Якутия) — субъект России, по своим природным и территориальным условиям не имеющий аналогов на планете, расположен в северо-восточной части евразийского материка и является самым большим регионом Российской Федерации [1]. Отличительной особенностью Якутии являются: огромная территория, общая площадь составляет 3,1 млн км2, чрезвычайно низкая плотность населения 0,3 человек на 1 км2. По данным Всероссийской переписи 2010 г., общая численность населения РС (Я) составила 958 528 человек. Почти 18% населения респу-

офтальмология

блики не имеет круглогодичного транспортного сообщения, что существенно ограничивает свободу передвижения. Соответственно, жители не обеспечиваются на постоянной основе медицинской помощью, особенно ее специализированными видами [2]. Появление и внедрение новых форм организации офтальмологической помощи на базе мобильных диагностических и хирургических структур с использованием различных видов транспорта внесли существенную лепту в обеспечение квалифицированной офтальмологической

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. помощью населенных пунктов, не имеющих специализированных офтальмологических стационаров [3, 4]. Учитывая особенности региона, для оказания организа­ ционно-методической, консультативной и лечебнопрофилактической помощи населению отдаленных районов Республики с 2002 г. Якутская республиканская офтальмологическая больница (ЯРОБ) осуществляла выездную работу. Цель — провести сравнительный анализ результатов и объемов хирургической помощи, выполненной выездной офтальмохирургической бригадой (ВОХБ) ЯРОБ за 11 лет в период с 2002 по 2012 г. Из данных табл. 1 следует, что за 11 лет сотрудники ВОХБ ЯРОБ выполнили 3011 операций, из них 84,3% (2539) по поводу катаракты, 4,9% (146) антиглаукомных, прочих 10,8% (326). В динамике количество операций выполняемых в год увеличилось в 3 раза (на 275,5%). В 2002 г. в ЯРОБ из состава хирургов стационара созданы выездные бригады в составе двух микрохирургов и 1-й операционной медсестры. В период с 2002 по 2008 г. выезды осуществлялись в районы, где на базе центральных районных больниц (ЦРБ) существовали оснащенные офтальмологические кабинеты и врач-офтальмолог, проводящий подбор и подготовку больных к операции, а также ведение пациентов после оперативного лечения. Для оказания выездной формы работы бригада была оснащена следующим оборудованием [5]. За данный период выполнено 1111 операций, из них по поводу катаракты 74% (822), глаукомы — 8,5% (95), прочих — 17,5% (194). Количество операций, выполняемых за год, увеличилось на 27,7% (с 159 в 2002 г. до 203 в 2008 г.). Длительность командировок в районы составляла от 8 до 14 дней. В хирургии катаракты выполнялась экстракапсулярная экстракция катаракты (ЭЭК) с имплантацией жестких моделей интраокулярных линз (ИОЛ) с последующим наложением шва. Операции по поводу глаукомы ВОХБ стали выполнять с 2004 г., больным с далекозашедшей стадией, не имеющим возможности выехать в ЯРОБ. Выполнялась операция проникающего типа — глубокая склерэктомия с задней трепанацией склеры (ГСЭ с ЗТС). Операции проводили в первый операционный день, для возможности ведения больных до выписки из стационара. Основным осложнением в хирургии глаукомы являлась цилиохориоидальная отслойка (ЦХО), которая наблюдалась в 30%. Учитывая высокую стоимость работы ВОХБ, выездная работа в период с 2002 по 2008 г. проводилась в рамках ДМС. В Центральные и Вилюйские группы районов Якутии с высокой плотностью населения (1,2-2,8 чел. на 1 км2) командировки

61

выполнялись на автомашинах. В Арктических группах районов, куда возможно добраться только авиатранспортом, было выполнено всего 5 командировок, сделано 113 операций, что составило 10,2% из общего количества операций выполненных ВОХБ. Переломным в работе мобильных бригад можно считать 2008 г., поскольку был подготовлен кадровый потенциал, владеющий методикой ультразвуковой факоэмульсификаций (ФЭ) с имплантацией гибких моделей ИОЛ. Для достижения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи жителям отдаленных районов республики мобильная бригада в 2008 г. дооснащена новым оборудованием: — факоэмульсификатором CataRhex (OERTLI, Швейцария); — операционным микроскопом OM-8 (Takagi, Япония); — ультразвуковой системой А-В Scan-COMPACT-V (Франция); — портативным рефрокератометром Retinomax K-plus (Япония); — наборами микрохирургического инструментария. Впервые методика ФЭ внедрена в работе ВОХБ в декабре 2008 года. В хирургии глаукомы, учитывая высокий процент осложнений после операций проникающего типа (ЦХО — 30%), выполняемых на выезде и необходимость длительного пребывания мобильной бригады для послеоперационного ведения больных, операцией выбора в работе выездных бригад стала непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Так как данный вид операции выполняется только при открытоугольной глаукоме (ОУГ) и малоэффективен при узкоугольной форме, количество операций выполняемых по поводу глаукомы с 2008 г. сократилось. С внедрением высокотехнологичных методов в работе ВОХБ общее количество операций, выполняемых на выезде, в 2009 г. превысило показатели 2008 г. на 74% (с 203 до 353), в хирургии катаракты — на 111% (с 139 до 293), глаукомы — на 11% (с 17 до 19). В 2010 г. общее количество операций в сравнении с данными 2008 г. увеличилось на 131% (с 203 до 469), по поводу катаракты — на 195% (с 139 до 410), а вот хирургия глаукомы снизилась на 17% (с 17 до 14). Помимо хирургической деятельности врачи ВОХБ выполняли консультативную работу, всего в период с 2002 по 2010 г. осмотрено 4964 больных. Организационные формы предоставления мобильных офтальмологических услуг сложны, но вполне осуществимы. Помимо преимуществ в качественном и квалифицированном оказании офтальмологической помощи большое значение имеют социально-экономические аспекты, так как предостав-

Таблица 1. Количество и виды операций, выполненных выездной офтальмохирургической бригадой (ВОХБ) ЯРОБ в период с 2002 по 2012 год год 2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

виды операции (абс. кол-во)

ЭЭК с ИОЛ

151

159

80

87

86

120

139

-

-

-

-

ФЭ с ИОЛ

-

-

-

-

-

-

-

293

410

439

552

ФЭ с ИОЛ+НГСЭ

-

-

-

-

-

-

-

-

-

12

11

ГСЭ

-

-

10

18

20

30

17

-

-

-

-

НГСЭ

-

-

-

-

-

-

-

19

14

11

7

Прочие

8

12

15

39

41

32

47

41

45

19

27

Итого

159

171

105

144

147

182

203

353

469

481

597

офтальмология

62

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 2. Количество и виды операций, выполненных ВОХБ ЯРОБ с 2009 по 2012 год год

виды операции (абс. кол-во)

2009

2010

2011

2012

ФЭ с ИОЛ

293

410

439

552

ФЭ с ИОЛ + НГСЭ

-

-

12

11

НГСЭ

19

14

11

7

Прочие

41

45

19

27

Итого

353

469

481

597

ление высококвалифицированной офтальмологической помощи в отдаленных территориях, непосредственно по месту жительства пациентов, позволяет им экономить немалые средства на дорожные расходы, что способствует повышению уровня доступности высококачественной медицинской помощи социально-незащищенным слоям населения [6]. Несмотря на рост хирургической активности, удовлетворение потребности в оперативном лечении катаракты оставалось недостаточным, т.к. работа ВОХБ оказывалась в рамках ДМС. Количество больных состоящих на диспансерном учете по поводу катаракты в РС (Я) в 2009 г. составляло 3912 человек, в 2010 г. вновь зарегистрировано с помутнением хрусталика 2072. Существовала очередь на плановое хирургическое лечение больных с катарактой. В целях повышения доступности высокотехнологичной офтальмологической помощи населению республики 10 февраля 2011 г. издан Приказ Министерства здравоохранения (МЗ) РС (Я) № 01-8/4-117 «Об организации выездной офтальмохирургической бригады, оказывающей медицинскую помощь в рамках Территориальной программы Обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) РС (Я)». Утверждено Положение о выездной офтальмохирургической бригаде (ВОХБ). Финансирование медицинских услуг, оказанных ВОХБ в рамках ТП ОМС производилось страховыми медицинскими организациями по тарифам и способам оплаты, утвержденными Генеральным (тарифным) соглашением на оплату медицинских услуг, оказываемых в объеме ТП ОМС РС (Я) [7]. Способы оплаты медицинских услуг за «законченный случай» лечения производились по стандартам медицинской помощи, утвержденным МЗ РС (Я) в условиях реализации подпрограммы «Внедрение стандартов медицинской помощи» в программе «Модернизации здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.». ЯРОБ предоставляла в страховую компанию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, за оказанную помощь застрахованным лицам ВОХБ в условиях стационара ЦРБ [7]. За 2011 и 2012 г. выполнено 1078 операций, из них ФЭ с ИОЛ — 1014; НГСЭ — 41; прочих — 46. Средний койко-день составил 3,3. Из табл. 2 следует, что в связи с внедрением стандартов и «законченного случая» лечения в работе ВОХБ на бесплатной основе показатели выездной работы ЯРОБ в 2011 и 2012 г. превысили показатели 2009 и 2010 г. (период внедрения ФЭ и НГСЭ) по общему количеству операций на 31,1%; в хирургии катаракты — на 44,2%, глаукомы — на 24,2%. Внедрение методики ФЭ в работе ВОХБ позволило оказывать хирургическую помощь больным с глаукомой и помутнением хрусталика одномоментно, выполняя комбинированную хирургию, всего выполнено 23 операции ФЭ с ИОЛ и НГСЭ. Анализ работы ВОХБ выявил, что с выздоровлением выписано 97% оперированных больных, 3% — с улучшением.

офтальмология

С 2011 г. для оказания консультативной помощи населению отдаленных районов республики выезды осуществляют врачи поликлиники ЯРОБ, всего за два года с 2011 по 2012 г. осмотрено 1781 больной. Таким образом, организация офтальмологической помощи в РС (Я): мобильной структуры (выездной офтальмологической хирургической бригады ЯРОБ) в рамках бесплатной медицинской помощи и внедрение оценки по «законченному случаю» лечения по стандартам медицинской помощи в условиях реализации программы «Модернизации здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.» в работе ВОХБ позволило: — увеличить количество пролеченных больных на 31,1%; — повысить качество медицинских услуг: по исходам — количество больных выписанных ВОХБ с выздоровлением составило 97%; — сократить расходы бюджета РС (Я) в связи с отсутствием необходимости возмещения дорожных расходов пациентам и лицам, сопровождавшим их, ориентировочная экономия составила 5 000 000,00 руб. Полученные результаты показали высокую медицинскую и социальную эффективность программы «Модернизация здравоохранения РС (Я) 2011-2012 гг.». Внедрение новых форм организации работы на выезде в отдаленные районы позволило удовлетворить потребность в хирургии катаракты, ликвидировать очередь на плановое оперативное лечение для пациентов с катарактой в РС (Я). Учитывая высокую стоимость работы мобильных структур, в отдаленных арктических районах необходимо организовать постоянно действующую выездную специализированную службу на базе ЯРОБ, оказывающую медицинскую помощь в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ТП ОМС) РС (Я). ЛИТЕРАТУРА 1. Гоголев А.И. История Якутии (обзор исторических событий до начала XX века). — Якутск: Изд-во Якутского университета, 2000. — 201 с.

2. Борисов Е.Е. Современные тенденции здоровья населения и информационное обеспечение путей совершенствования здравоохранения республики Саха (Якутия): автореф. дис. … док. мед. наук. — М., 2009. — С.

28-29.

3. Егорова Э.В., Ильин В.В.. Крамская З.Я. Новые формы организации высококвалифицированной офтальмологической помощи в филиалах ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» // Офтальмохирургия. — М., 1999. — № 2.

— С. 29-33.

4. Канюков В.Я.. Щербанов В.В. Менеджмент в офтальмологии региона // Офтальмохирургия. — М., 2000. — № 1. — С. 65-67.

5. Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. Организация выездной высокоспециализированной офтальмохирургической помощи в Республике Саха (Якутия) // Сборник НПК «Офтальмологии Якутии-80: этапы и перспективы ликвидации устранимой слепоты». — Якутск, 2005. — С. 40-41.

6. Федоров С.М., Тимошкина М.Т., Анисимова С.Ю., Филиппов В.О. Особенности клинической работы в передвижной операционной // Офтальмохирургия. — 1994. — № 3 — С. 34-36.

7. Назаров А.Н., Захарова Е.К., Поскачина Т.Р. и др. Новые формы организации офтальмологической помощи в РС (Я): создание выездной офтальмологической хирургической бригады и передвижного операционнодиагностического комплекса // Якутский медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 55-57.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

63

УДК 617.735-036-056

Регуляторные факторы в контроле формирования сетчатки и ретинального пигментного эпителия в эмбриогенезе человека Ю.В. МАРКИТАНТОВА, Н.В. ФИРСОВА, Ю.А. СМИРНОВА, И.Г. ПАНОВА, Г.Т. CУХИХ, Р.Д. ЗИНОВЬЕВА Институт биологии развития им. Н.К. Кольцова РАН, г. Москва НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии МЗ РФ, г. Москва

Маркитантова Юлия Владимировна кандидат биологических наук, старший научный сотрудник 119334, г. Москва, ул. Вавилова, д. 26 тел. 8-916-851-32-14, e-mail: yuliya.mark@gmail.com

Проведено сравнительное исследование динамики экспрессии регуляторных факторов PAX6, TGFbeta2, PITX2, FOXC1 в сетчатке и пигментном эпителии глаза в пренатальном периоде развития человека. Показано участие этих регуляторных факторов в гистогенезе сетчатки. В иммунохимическом исследовании локализации соответствующих белков выявлена корреляция между экспрессией изучаемых регуляторных факторов и дифференцировкой ганглиозных клеток сетчатки. Ключевые слова: сетчатка, пигментный эпителий, эмбриогенез, трансформирующий фактор роста TGFbeta2, транскрипционные факторы PAX6, PITX2, FOXC1.

Regulator factors in the control of retina formation and retinal pigment epithelium in human embryogenesis YU.V. MARKITANTOVA, N.V. PHIRSOVA, YU.A. SMIRNOVA, I.G. PANOVA, G.T. SUKHIKH, R.D. ZINOVEVA Institute Biology of Development named after N.K. Koltsov of the RAS, Moscow Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology of the MH of RF, Moscow The comparative study of the dynamics expression of regulatory factors PAX6, TGFbeta2, PITX2, FOXC1 in retina and retinal pigment epithelial during prenatal human development was performed. The involvement of these regulatory factors in the human retina histogenesis was shown. After immunochemical study of the corresponding proteins localization was found a correlation between the expression of the regulator factors studied and the differentiation of retinal ganglion cells.

Key words: retina, pigment epithelium, embryogenesis, transforming growth factor TGFbeta2, transcription factors PAX6, PITX2, FOXC1.

Молекулярно-генетические механизмы развития и функционирования глаза человека представляют огромный интерес для биомедицины. В контроле морфогенеза глаза важное место занимают межклеточные взаимодействия и регуляторные гены, обеспечивающие правильное формирование всех тканей глаза [1]. Нарушения экспрессии регуляторных генов в ходе эмбриогенеза приводят к врожденным аномалиям развития

глаза, негативно отражаясь на зрительной функции, и даже могут приводить к полному отсутствию глаз [2-4]. Некоторая патология глаза (глаукома, пигментный ретинит и др.) затрагивает в той или иной степени гистогенез и структуру составляющих его тканей и приводит к ретинопатии. В связи с этим изучение молекулярногенетических механизмов формирования тканей глаза в эмбриональном развитии человека не теряет своей

офтальмология

64

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

актуальности. В настоящей работе мы исследовали экспрессию регуляторных генов, принадлежащих к «генам глазного поля»: сигнального белка TGFbeta2 и транскрипционных факторов PITX2, FOXC1, PAX6 в ходе развития сетчатки и пигментного эпителия, важных составляющих глаза человека. Интерес к транскрипционному фактору PAX6/Pax6 обусловлен тем, что он находятся в числе основных регуляторов морфогенеза глаза позвоночных [5]. Мультифункциональный сигнальный белок TGFbeta, выполняет функцию ингибитора пролиферации, участвует в регуляции пролиферации, апоптоза, дифференцировки клеток глаза [6, 7]. Регуляторные факторы TGFbeta2, PITX2/Pitx2 и FOXC1/Foxc1 контролируют в составе общего сигнального пути морфогенез переднего сегмента глаза позвоночных в эмбриональном развитии и вовлечены в патогенез глаукомы [8, 9]. Цель работы состояла в детальном сравнительном исследовании динамики экспрессии генов TGFbeta2, PITX2, FOXC1, PAX6 и их белковых продуктов в сетчатке и ретинальном пигментном эпителии человека в пренатальном развитии человека. Материал и методы В настоящем исследовании охвачен пренатальный период развития человека, с 9.5 до 22-й нед. гестации. Абортивный материал получали из лицензированных учреждений МЗ РФ, действующих в рамках законодательства РФ об охране здоровья граждан, в соответствии с утвержденным перечнем медицинских показаний. Возраст плодов соответствует срокам, установленным врачом-акушером. Для оценки распределения мРНК исследуемых генов были использованы молекулярнобиологические методы (обратная транскрипция и полимеразная цепная реакция, ОТ-ПЦР). Тотальную РНК выделяли из изолированных сетчатки и пигментного эпителия с помощью TRI® Reagent (Sigma, США). Другие ткани глаза в данной работе не анализировали. Синтезировали кДНК-библиотеки из тканей, взятых с разных стадий развития глаза, проводили ПЦР с использованием набора реактивов для амплификации (Силекс М, Россия). кДНК-библиотеки нормировали по уровню экспрессии гена, кодирующего рибосомальный белок RPL19. Белки локализовали на криосрезах глаза методом флуоресцентной иммунохимии. Использовали антитела к TGFbeta2 (Abcam, Англия, 1:20), PITX2 (Sigma, США, 1:200), PAX6 (Abcam, Англия, 1:200), FOXC1 (Abcam, Англия, 1:180) и вторичные антитела, конъюгированные с флуорохромами Aleksa 488 или Aleksa 546 (Molecular Probes, США, 1:1000). Срезы заключали в среду Vectashield (Vector, США). Отрицательным контролем служила реакция без первичных антител. Иммунореакцию анализировали с помощью микроскопа DM RXA2 (Leica, Германия), программ Leica for Windows, ImageJ. Результаты Методом ПЦР мы обнаружили мРНК TGFbeta2, PITX2, FOXC1 и PAX6 в сетчатке и пигментном эпителии глаза человека 9.5, 11, 13-14, 17-18 и 21-22 нед. гестации. Методом иммунохимии белки PITX2, FOXC1 были локализованы во внутреннем и наружном нейробластических слоях сетчатки 9.5 недели, ранней из анализируемых стадий гестации. Во внутреннем витреальном слое сетчатки PITX2 и FOXC1 были выявлены в ядрах дифференцирующихся ганглиозных клеток центральной области сетчатки. Известно, что в ходе гистогенеза сетчатки дифференцировка клеток распространяется от центра к периферии, а ганглиозные клетки начинают дифференцироваться первыми [10]. Локализация белка TGFbeta2 на 9.5 нед. развития имеет сходные черты: TGFbeta2 выявлен во внутреннем безъядерном слое сетчатки, образованным отростками формирующихся ганглиозных клеток и клеток глии Мюллера. На 9.5 нед.

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. белки PITX2, FOXC1, TGFbeta2 также обнаружены в однослойном пигментном эпителии. На стадии переходной от эмбрионального к плодному периоду пренатального развития человека (11-12 нед.) выявлен в сетчатке транскрипционный фактор PAX6. Другими авторами методом иммунохимии PAX6 был обнаружен на 8.5 нед. развития человека в нейробластах сетчатки, а на поздней стадии (21 нед.) — в ганглиозных клетках и в клетках внутреннего ядерного слоя сетчатки [11]. Эти данные находятся в соответствии с полученными нами методом ПЦР результатами об экспрессии гена PAX6 в пренатальной сетчатке человека на 8.5-9.5 и 22 нед. гестации [12]. Мы локализовали белок PAX6 в дифференцирующихся ганглиозных клетках центральной области сетчатки и отдельных клетках внутренней части внутреннего ядерного слоя (амакриновых, горизонтальных) на 11-12 нед. развития. Обнаруженный градиент экспрессии транскрипционного фактора PAX6: от внутреннего к наружному ядерному слою сетчатки, а также от ее центра к периферии, отражает пространственную динамику дифференцировки клеток. Белок PAX6 локализовали не только в сетчатке, но и в ретинальном пигментном эпителии. В свете недавних сведений, полученных на модели развития глаза мыши, наши результаты согласуются с бифункциональностью транскрипционного фактора PAX6 в этих тканях глаза, имеющих общее эмбриональное происхождение из нейроэпителия глазного пузыря. Проявление функций гена PAX6 в тканях глаза зависит от влияния межтканевых взаимодействий и взаимодействий между компонентами регуляторных генных сетей [13]. На стадии переходной от эмбрионального к плодному периоду сохраняется сходство локализации экспрессии регуляторных факторов PAX6, FOXC1, PITX2 и TGFbeta2 в формирующихся ганглиозных клетках и клетках внутреннего ядерного слоя сетчатки (предположительно амакриновых). С 13-й по 17-ю нед. гестации человека белки PITX2 и FOXC1 экспрессируются в обоих ядерных слоях сетчатки, а также в ганглиозных клетках, которые к этому времени образуют отдельный слой. Белок TGFbeta2 к 17-й нед. локализуется в ганглиозных клетках, слое нервных волокон, образованном отростками ганглиозных клеток в формирующемся внутреннем сетчатом слое, на границе внутреннего ядерного слоя, где находятся амакриновые клетки. Наши результаты свидетельствуют об участии TGFbeta2 в контроле дифференцировки ганглиозных и амакриновых клеток. Белки PITX2, FOXC1 и TGFbeta2 локализованы и в пигментном эпителии. На 22-й нед. развития человека локализация белков PITX2 и FOXC1 существенно меняется, в сетчатке оба белка выявлены только в ядрах ганглиозных клеток, а в пигментном эпителии не детектируются. Локализация TGFbeta2 на этой стадии также смещается в витреальную часть сетчатки и обнаруживается в нервных волокнах, сформированных аксонами ганглиозных клеток, дифференцировка которых близка к завершению. В пигментном эпителии на этой стадии мы выявили единичные клетки, экспрессирующие TGFbeta2. Известно, что функция TGFbeta2 в пигментном эпителии глаза взрослых млекопитающих связана с предотвращением прорастания кровеносных сосудов в сетчатку [14]. В развивающемся глазу человека TGFbeta2 может выполнять аналогичную функцию. На поздней стадии развития человека область экспрессии PITX2 и FOXC1 в сетчатке совпадает только в ядрах клеток ганглиозного слоя, а TGFbeta2 — в цитоплазме и аксонах ганглиозных клеток, формирующих зрительные пути. Источниками сигнального белка TGFbeta2 могут быть клетки пигментного эпителия, сосудистая оболочка, Мюллеровская глия [6, 15]. Предполагаем,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

65

Рисунок 1. Пространственно-временная экспрессия регуляторных факторов TGFbeta2, PITX2, FOXC1, демонстрирующая их солокализацию в ганглиозных клетках формирующейся сетчатки глаза человека. Р — роговица; Х — хрусталик; ЦТ — цилиарное тело; С — сетчатка; ГК — ганглиозные клетки

генеза [11, 16]. Пространственно-временная динамика экспрессии регуляторных факторов PAX6, TGFbeta2, PITX2 и FOXC1 коррелирует с дифференцировкой ганглиозных клеток сетчатки в ходе пренатального развития человека. Предполагаем, что в дифференцирующихся ганглиозных клетках исследуемые регуляторные факторы функционируют в общем сигнальном пути. Полученные результаты являются основой для изучения взаимодействий регуляторных генов в ходе формирования сетчатки в развитии и при патологиях глаза, в частности глаукоме, характеризующейся гибелью ганглиозных клеток сетчатки. Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ (№ 11-04-00728) и Программы Президиума РАН «Динамика и сохранение генофондов».

Заключение Таким образом, функция факторов PITX2 и FOXC1 связана не только с контролем формирования тканей переднего сегмента глаза, как считалось ранее, но также с участием в регуляции гистогенеза сетчатки и ретинального пигментного эпителия человека. Результаты по локализации транскрипционного фактора PAX6 в дифференцирующихся ганглиозных клетках и клетках внутреннего ядерного слоя сетчатки (амакриновых, горизонтальных) на 11–12-й нед. развития человека согласуются с участием РАХ6/Pax6 в контроле дифференцировки этого типа нейронов в сетчатке позвоночных. Полученные нами результаты также дополняют сведения об экспрессии РАХ6 в сетчатке человека в ходе эмбрио-

ЛИТЕРАТУРА 1. Adler R., Canto-Soler M.V. Molecular mechanisms of optic vesicle development: Complexities, ambiguities and controversies // Dev. Biol. — 2007.

— Vol. 305. — P. 1-13.

2. Cvekl A. and Mitton K.P. Epigenetic regulatory mechanisms in vertebrate eye development and disease // Heredity. — 2010. — Vol. 105. — P. 135151.

3. Reis L.M. and Semina E.V. Genetics of anterior segment dysgenesis disorders // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2011. — Vol. 22, № 5. — P. 314-324.

4. Acharya M., Huang L.J., Fleisch V.C. et al. A complex regulatory network of transcription factors critical for ocular development and disease // Hum. Mol. Genet. — 2011. — Vol. 20, № 8. — P. 1-15.

5. Andreazzoli M. Molecular regulation of vertebrate retina cell fate // Birth Defects Research. 2009. — Vol. 87. — P. 284-295.

6. Close J.L., Gumuscu B. and Reh T.A. Retinal neurons regulate proliferation of postnatal progenitors and Muller glia in the rat retina via TGF beta signaling // Development. — 2005. — Vol. 132. — P. 3015-3026.

7. Duenker N. Transforming growth factor beta (TGF beta) and programmed cell death in the vertebrate retina // Int. Rev. Cytol. — 2005. — Vol. 245. — P. 17-43.

8. Ittner L.M, Wurdak H., Schwerdtfeger K. et al. Compound developmental eye disorders following inactivation of TGFβ signaling in neural-crest stem cells // J. Biol. — 2005. — Vol. 4, № 3. — P. 11.

9. Gould D.B., John S.W. Anterior segment dysgenesis and the developmental glaucomas are complex traits // Hum. Mol. Genet. — 2002. — Vol. 11.

— P. 1185-1193.

10. Mann I. The development of human eye // University Press. Cambridge.

British J. Ophthalmology. — 1928. — P. 306.

11. Nishina S., Kohsaka S., Yamaguchi Y. et al. PAX6 expression in the developing human eye // Br. J. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 83, № 6. — P. 723727.

12. Markitantova Yu.V., Smirnova Yu.A., Panova I.G. et al. Analysis of expression of regulatory genes Pax6, Prox1 and Pitx2 in differentiating eye cells in human fetus // Izv. Akad. Nauk. Ser Biol. — 2006. — Vol. 4. — P. 421-429.

13. Bharti K., Gasper M., Ou J. et al. A regulatory loop involving PAX6, MITF and WNT signaling controls retinal pigment epithelium development // PLoS Genet. — 2012. Vol. 8, № 7. — e. 1002757.

14. Bian Z.M., Elner S.G., Elner V.M. Regulation of VEGF mRNA expression and protein secretion by TGF-beta2 in human retinal pigment epithelial cells // Exp. Eye Res. — 2007. — Vol. 84, № 5. — P. 812-822.

15. Tan J., Deng Z.H., Liu S.Z. et al. TGFbeta2 in human retinal pigment epithelial cells: expression and secretion regulated by cholinergic signals in vitro // Curr. Eye Res. — 2010. — Vol. 35, №1. — P. 37-44.

16. Ferreiro-Galve S., Rodríguez-Moldes I., Candal E. Pax6 expression during retinogenesis in sharks: comparison with markers of cell proliferation and neuronal differentiation // J. Exp. Zool. B Mol Dev Evol. — 2012. — Vol. 318, № 2. — P. 91-108.

что в развивающейся сетчатке человека TGFbeta2 поддерживает баланс между пролиферирующими, вступившими в апоптоз и дифференцирующимися клетками. Основные результаты нашего исследования, демонстрирующие солокализацию TGFbeta2, PITX2 и FOXC1 в ганглиозных клетках формирующейся сетчатки человека отражены на схеме (рис. 1).

WWW.PMARCHIVE.ru

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

офтальмология

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.7-055

Гендерные различия оценки качества жизни пациентов с офтальмопатологией по ВОЗ КЖ-100 Э.А. ПЕТРОСЯН, В.Н. КАНЮКОВ Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Петросян Эмилия Аветиковна психолог, научный сотрудник 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17 тел. (3532) 65-06-82, e-mail: nauka@ofmntk.ru

В работе представлены результаты исследования по определению гендерных различий в оценке качества жизни пациентов с офтальмопатологией, что позволило составить индивидуальную программу психологической подготовки пациентов перед операцией и послеоперационной реабилитации с учетом индивидуальных особенностей личности. Оценка качества жизни оценивалась с помощью опросника ВОЗ КЖ-100, разработанного ВОЗ. Ключевые слова: гендерные различия, офтальмопатология, качество жизни, психологическая подготовка, психоэмоциональное состояние.

Gender differences in life quality of patients with ophtalmopathology in accordance with the World Health Organization Quality of Life questionnaire (WHOQOL-100 ) E.A. PETROSYAN, V.N. KANYUKOV Orenburg branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF The article gives the results of investigating gender differences of life quality of patients with ophthalmopathology that allowed making an individual program of psychological training in patients before surgery and postoperative rehabilitation with account of individual peculiarities of personality. Life quality was estimated with the World Health Organization Quality of Life questionnaire WHOQOL-100.

Key words: gender differences, ophthalmopathology, quality of life, psychological training, psychoemotional state.

Зрительный анализатор является одной из важнейших биологических систем организма, обеспечивающих возможность проявления социально-общественной функции человека, его трудовую деятельность. Тяжелые глазные заболевания, особенно в условиях отсутствия ранней диагностики, своевременного, качественного, высокотехнологичного лечения приводят к выраженному ухудшению показателей функционального состояния органа зрения. Значительная часть больных такими заболеваниями затем получают статус инвалидов по зрению [1]. Увеличение заболеваемости катарактой отмечено практически во всех странах мира [1-3]. Инвалидность вследствие помутнения хрусталика лиц старше 60 лет составляет 14%. Данное заболевание можно считать проблемой

офтальмология

государственной важности [1]. Учитывая данное состояние, Всемирная организация здравоохранения в 1999 году дала старт международной программе «Ликвидация устранимой слепоты в мире. Зрение — 2020». Основными направлениями этой программы являются: подготовка врачей-офтальмологов, создание инфраструктуры и надлежащих технологий лечения. Более 60% операций, выполняемых в офтальмологических учреждениях мира, проводятся по поводу катаракты [4]. Основной задачей современной хирургии катаракты является достижение наиболее полной медицинской и социальной реабилитации больных с патологией хрусталика [5]. Эффективность проводимых реабилитационных мероприятий следует определять не только по функциональным результатам, но и

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. по критерию «качества жизни» больного — совокупности объективных и субъективных характеристик, отражающих ощущение жизненного комфорта, физического благополучия, психологические особенности личности, бытовой и трудовой активности. Цель — провести анализ гендерных различий в оценке качества жизни пациентов с офтальмопатологией. Материалы и методы На базе Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова проведена психодиагностика 100 пациентов в возрасте 44-83 лет. Психологическое тестирование по методике ВОЗ КЖ-100 [8], разработанной ВОЗ, осуществлялось в 1-й день госпитализации пациентов и на 4–5-й день после операции по поводу экстракции катаракты. Опросник ВОЗ КЖ-100, оценивающий КЖ, фокусируется на тех аспектах жизненного благополучия, изменения в которых наблюдаются в результате как заболевания, так и медицинского вмешательства, что поз­воляет получить как оценку КЖ в целом, так и частные оценки по определенным сферам и субсферам его жизни. С помощью опросника осуществлялась оценка шести крупных сфер качества жизни. Внутри каждой из сфер выделялась несколько составляющих ее субсфер — более узких и конкретных аспектов жизни, связанных с состоянием здоровья пациента. Он состоит из 100 вопросов, распределенных следующим образом: по 4 вопроса для

67

каждой из 24 субсфер, а также 4 «глобальных» вопроса для оценки качества жизни и здоровья в целом. Результаты и обсуждения Как видно из табл. 1, оценка качества жизни у мужчин после операции существенно и достоверно растет, причем эти изменения проявляются даже на уровне сфер, из которых складывается общая оценка качества. Полученные данные (табл. 1) свидетельствуют о том, что у мужчин до операции восприятие качества жизни, здоровья и благополучия складывается в основном из сфер: окружающая среда, духовная сфера, социальные отношения, психологическая и физическая сферы. Находясь в лечебном учреждении, мужчины чувствуют себя в безопасности и защищенности от нанесения физического ущерба. Находясь далеко от дома, в непривычной обстановке, в ограниченном жизненном пространстве они легче, чем женщины переносят предоперационный период. Мужчины сохраняют потребность в новой информации и новостях о происходящем вокруг. Они легче относятся к недоступности досуга, развлечений и отдыха, а также общения с друзьями, с семьей. После проведенного хирургического вмешательства, согласно данным корреляционного анализа (табл. 2), у мужчин в формировании оценки качества жизни приоритеты меняются. Так, окружающая среда, которая стояла на первом месте, становится еще более незначимой, а

Таблица 1. Оценка качества жизни у мужчин до и после операции

Физическая

Психологическая

уровень независимости

Социальные отношения

Окружающая среда

Духовная

Оценка качества

Сферы

до операции

12,07

12,88

11,69

12,63

13,38

14,32

76,97

после операции

13,35

14,33

12,24

13,81

14,64

15,72

84,08

t-тест

-5,14*

-8,11*

-3,06*

-4,24*

-4,68*

-4,22*

-9,54*

Состояние

* — p<0,05

физическая

психологическая

уровень независимости

социальные отношения

окружающая среда

духовная

Оценка качества

Таблица 2. Корреляция оценки качества жизни и ее сфер у мужчин до операции

физическая

1,00

0,35

0,07

0,24

0,44*

0,44*

0,65*

психологическая

0,35

1,00

0,28

0,38

0,59*

0,32

0,67*

уровень независимости

0,07

0,28

1,00

0,22

0,45*

-0,04

0,39

социальные отношения

0,24

0,38

0,22

1,00

0,48*

0,26

0,68*

окружающая среда

0,44*

0,59*

0,45*

0,48*

1,00

0,26

0,73*

духовная

0,44*

0,32

-0,04

0,26

0,26

1,00

0,72*

Оценка качества

0,65*

0,67*

0,39

0,68*

0,73*

0,72*

1,00

— p<0,05

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

68

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

физическая

психологическая

уровень независимости

социальные отношения

окружающая среда

духовная

Оценка качества

Таблица 3. Корреляция оценки качества жизни и ее сфер у мужчин после операции

физическая

1,00

0,46*

0,20

0,18

0,30

0,24

0,63*

психологическая

0,46*

1,00

0,10

0,43*

0,16

0,35

0,68*

уровень независимости

0,20

0,10

1,00

0,24

0,04

0,32

0,56*

социальные отношения

0,18

0,43*

0,24

1,00

0,04

0,13

0,63*

окружающая среда

0,30

0,16

0,04

0,04

1,00

-0,26

0,19

духовная

0,24

0,35

0,32

0,13

-0,26

1,00

0,66*

оценка качества

0,63*

0,68*

0,56*

0,63*

0,19

0,66*

1,00

* — p<0,05

физическая

психологическая

уровень независимости

социальные отношения

окружающая среда

духовная

Сферы

Оценка качества

Таблица 4. Оценка качества жизни у женщин до и после операции

до операции

12,08

12,71

12,07

11,29

12,05

13,64

73,84

после операции

13,47

13,74

13,17

12,11

12,88

15,00

80,37

t-тест

-12,30*

-5,59*

-6,08*

-6,02*

-9,53*

-3,68*

-8,86*

Состояние

* — p<0,05 все большее влияние на оценку качества жизни оказывает уровень независимости. Это может свидетельствовать о том, что после операции мужчины приобретают больше независимости. У них снимаются ограничения в подвижности и невозможность самостоятельно передвигаться. Они осознают, что будут способны выполнять ежедневные дела, заботиться о себе, о собственности. Теперь они независимы от медицинского лечения, что сказывается на психологическом и физическом благополучии мужчин. Оценка качества жизни у женщин после операции, так же как и у мужчин, изменялась к лучшему (табл. 4), что проявлялась уже на уровне сфер, из которых она складывалась, причем это увеличение значительное и достоверное по всем параметрам. В предоперационный период оценка качества жизни у женщин (табл. 5) больше всего зависела от уровня независимости, а затем сфер духовной, окружающей среды, психологической и физической. Наиболее ярко женщины переживали ограничение своей свободы, отсутствие возможности выполнять повседневные дела, заботится о себе, о близких и о своем доме. Они четко осознали, что их психологическое и физическое благополучие зависит от результатов медицинского лечения.

офтальмология

После операции у женщин в формировании оценки качества жизни (табл. 6), кроме уровня независимости, превалировала и духовная сфера. Они убеждены, что им больше ничто не угрожает, что они находятся в безопасности. Все это создает чувство благополучия, придает женщинам силы, способствует осмысленности в поведении. Но самое главное, что в этот период для женщин становились существенными социальные отношения. Возможно, для них становится значимой степень дружелюбия, любви, эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей и окружающих. Кроме того, у них появляется возможность любить и быть любимыми. Дальнейший анализ различий в формировании оценки качества жизни у мужчин и женщин до операции (табл. 7) свидетельствовал о том, что достоверные различия имеются только по сферам социальное отношение и окружающая среда. Полученные данные подтверждают о том, что мужчины менее женщин чувствительны к смене привычной домашней обстановки на больничную палату, им вполне достаточно внимания со стороны родственников, друзей и больничного персонала. Послеоперационный период (табл. 8) характеризовался достоверностью различий как по самой оценке качества

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

69

физическая

психологическая

уровень независимости

социальные отношения

окружающая среда

духовная

Оценка качества

Таблица 5. Корреляция оценки качества жизни и ее сфер у женщин до операции

физическая

1,00

0,49*

0,56*

0,02

0,51*

0,32

0,66*

психологическая

0,49*

1,00

0,58*

-0,11

0,56*

0,37

0,68*

уровень независимости

0,56*

0,58*

1,00

0,36

0,61*

0,72*

0,92*

социальные отношения

0,02

-0,11

0,36

1,00

-0,04

0,07

0,21

окружающая среда

0,51*

0,56*

0,61*

-0,04

1,00

0,62*

0,77*

духовная

0,32

0,37

0,72*

0,07

0,62*

1,00

0,85*

Оценка качества

0,66*

0,68*

0,92*

0,21

0,77*

0,85*

1,00

* — p<0,05

физическая

психологическая

уровень независимости

социальные отношения

окружающая среда

духовная

Оценка качества

Таблица 6. Корреляция оценки качества жизни и ее сфер у женщин после операции

физическая

1,00

0,29

0,43*

0,28

0,50*

0,35

0,64*

психологическая

0,29*

1,00

0,59*

0,37

0,46*

0,45*

0,70*

уровень независимости

0,43

0,59*

1,00

0,52*

0,48*

0,62

0,84*

социальные отношения

0,28

0,37

0,52*

1,00

0,09

0,25

0,51*

окружающая среда

0,50*

0,46*

0,48*

0,09

1,00

0,53*

0,69*

духовная сфера

0,35

0,45*

0,62*

0,25

0,53*

1,00

0,84*

Оценка качества

0,64*

0,70*

0,84*

0,51*

0,69*

0,84*

1,00

— p<0,05

физическая

психологическая

уровень независимости

социальные отношения

окружающая среда

духовная

Сферы

Оценка качества

Таблица 7. Качество жизни мужчин и женщин до операции

мужчины

12,07

12,88

11,69

12,63*

13,38*

14,32

76,97

женщины

12,08

12,71

12,07

11,29*

12,05*

13,64

73,84

t-тест

-0,02

0,39

-0,86

2,65*

4,43*

0,75

1,54

Пол

* — p<0,05

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

70

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

физическая

психологическая

уровень независимости

социальные отношения

окружающая среда

духовная

Сферы

Оценка качества

Таблица 8. Качество жизни мужчин и женщин после операции

мужчины

13,35

14,33

12,24*

13,81*

14,64*

15,72

84,08*

женщины

13,47

13,74

13,17*

12,11*

12,88*

15,00

80,37*

t-тест

-0,32

1,91

-2,41*

3,51*

7,93*

0,92

2,17*

Пол

— p<0,05 жизни, так и по сферам «уровень независимости», «социальные отношения» и «окружающая среда». Причем «уровень независимости» у женщин увеличивался после операции на большую величину, чем у мужчин. Таким образом, достоверные различия в формировании оценки качества жизни у мужчин и женщин до операции имеются только по сферам: «социальное отношение» и «окружающая среда». При этом послеоперационный период характеризуется достоверностью различий как по самой оценке качества жизни, так и по сферам «уровень независимости», «социальные отношения» и «окружающая среда». При этом установлено, что «уровень независимости» у женщин увеличивается после операции на большую величину, чем у мужчин. Заключение Результаты проведенного исследования психоэмоционального состояния и оценки качества жизни пациентов с катарактой позволяют составить индивидуальную программу психологической подготовки пациентов с гендерными различиями перед операцией и послеоперационной реабилитации с учетом индивидуальных особенностей личности.

ЛИТЕРАТУРА 1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России. — М. — 2005. — С. 78-79.

2. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие офтальмопатологии у людей пожилого и старческого возрастов в России // Ерошевские чтения: труды всероссийской конференции «Геронтологические аспекты офтальмологии», посвященной 100-летию со дня рождения Т.И. Ерошевского, — Самара, 2002. — С. 427-428.

3. Резников С.А. Ликвидация устранимой слепоты. — М. — 2004. — С. 17-26.

4. Азнабаев М.Т., Хисматуллин Р.Р., Якупова Г.Ф. Результаты гидромониторной факоэмульсификации катаракт // Материалы российской научнопрактической конференции «Ижевские родники — 2008». — Ижевск, 2008.

— С. 457-459.

5. Малюгин Б.Э., Головин А.В. Особенности и техника факоэмульсификации у пациентов с обширными дефектами связочного аппарата хрусталика // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. Сб. науч. работ. — М., 2009. — С. 160-165.

6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — М.: ОЛМА, СПб: Нева, 2002. — 320 с.

7. Сулаберидзе Е.В. Социально-гигиеническое исследование качества жизни слабовидящих инвалидов пожилого возраста: автореф. … канд. мед. наук. // М., 1999. — 22 с.

8. Бурковский Г.В., Коцюбинский А.П., Левченко Е.В., Ломаченков А.С. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: Пособие для врачей и психологов. — СПб, 1998. — 53 с.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

УДК 617.713-089.843

Сравнительный клинико-функциональный анализ имплантации интрастромальных роговичных сегментов по традиционному и усовершенствованному методу с применением фемтосекундного лазера С.В. КОСТЕНЕВ, В.В. ЧЕРНЫХ Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Костенев Сергей Владимирович кандидат медицинских наук, врач - офтальмолог 6-го офтальмологического отделения 630096, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10 тел. 8-913-913-09-69, e-mail: kostenev@mail.ru

Целью исследования явилось проведение сравнительного клинико-функционального анализа операции Фемто-ИРС по традиционной и усовершенствованной технологии. Разработанная нами методика расчета выполнения, а также хирургическая техника имплантации ИРС через асимметричные входные разрезы в роговичный туннель позволяют в значительной степени снизить послеоперационный риск такого осложнения, как протрузия роговичного сегмента. Использование предлагаемого способа позволит перераспределить биомеханическое давление, оказываемое ИРС. Ключевые слова: фемтосекундный лазер, интрастромальные роговичные сегменты, кератоконус.

The comparative clinical and functional analysis of implantation the intrastromal corneal ring segments on the traditional and advanced method with the use of femtosecond laser S.V. KOSTENEV, V.V. CHERNYKH Novosibirsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF The research was aimed at carrying out the comparative functional analysis of femtolaser implantation of intrastromal corneal ring segments in accordance with traditional and advanced technology. The developed method of calculating the performance, as well as surgical technique of implantation of intrastromal corneal ring segments through asymmetric entrance cuts in the corneal tunnel, allow reducing the risk of postoperative complications such as the protrusion of corneal segment. The method offered allows redistributing the biomechanical pressure put by IСRS. Key words: femtosecond laser, intrastromal corneal ring segments, keratoconus.

Первое использование фемтосекундной лазерной установки (ФС-лазер) для имплантации роговичных сегментов Intacs (Addition Technology) было опубликовано I. Ratkay-Traub в 2003 г. [1]. Сравнительное исследование, целью которого была оценка зависимости размеров интрастромальных роговичных туннелей и частоты возникновения осложнений

(помутнение роговицы, дислокации сегмента и др.), продемонстрировало, что возможные осложнения встречаются нечасто, вне зависимости от размера сформированного туннеля [2]. Для уменьшения осложнений и возможности дозирования рефракционного эффекта в конце 90-х годов предлагалось

офтальмология

72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

введение жидкого геля в интрастромальный туннель, однако дальше клинических испытаний эта методика распространения не получила [3]. Последняя научно-исследовательская работа с целью поиска оптимального материала, снижающего риск возникновения сопутствующих осложнений, проведена в МНТК «МГ», г. Москва. З.И. Мороз с соавторами разработали и успешно клинически апробировали новую модель ИРС, изготовленную из эластичного гидрофильного биосовместимого материала на основе PHEMA [4, 5]. Проведенные зарубежные исследования [6] и современная отечественная научно-исследовательская работа Н.А. Масловой (2012) [7] показали безусловные преимущества использования ФС лазера для формирования интрастромального тоннеля для имплантации сегментов в сравнении с механическим сепаратором. Эти преимущества проявлялись в повышении некорригированной остроты зрения в 83,2% и корригированной в 92,8% случаев при использовании ФСлазера по сравнению с 81,5 и 90,5% случаев соответственно, при механическом методе. По данным автора [7], это позволило снизить количество осложнений по сравнению с механическим способом его формирования в 2,9 раза. Однако даже применение ФС-лазера не исключает возможности возникновения интра- и послеоперационных осложнений при имплантации ИРС [8, 9]. На сегодняшний день ни один из методов имплантации не исключает такого послеоперационного осложнения, как протрузия ИРС. Так, по данным Pinero [10], протрузия ИРС при формировании туннеля механическим трепаном составляет 8,33% и 10,52% при использовании ФС-лазера (Фемто-ИРС). В то же время статистика реимплантации составляет обратные величины 20,83 и 10,53% соответственно. Возможно, данное осложнение обусловлено многофакторными причинами. Одной из ключевых, на наш взгляд, характеристик правильности выполнения имплантации является глубина расположения ИРС в роговице, соответственно более поверхностное расположение ИРС повысит риск этого осложнения. Во-вторых, учитывая геометрию ИРС, основное давление на роговицу после имплантации происходит по краям сегмента, и если данное биомеханическое действие

происходит в зону вертикального вреза, то протрузия, как правило, происходит в данной области. Таким образом, на сегодняшний день остается весьма актуальным вопрос разработки комплекса диагностических и хирургических мероприятий по оптимизации технологии имплантации ИРС с использованием ФС-лазера, конечной целью которого является сведение к минимуму количества послеоперационных осложнений и увеличения безопасности операции. Цель — проведение сравнительного клиникофункционального анализа операции Фемто-ИРС по традиционной и усовершенствованной технологии. Материал и методы Исследование включило результаты операций Фемто-ИРС — 30 пациентов (30 глаз), из них 22 мужчины и 8 женщин в возрасте от 19 до 37 лет (27±4,7 года). Для сравнительной оценки эффективности и безопасности операций по традиционной и усовершенствованной методике пациенты были разделены на две группы: I — 15 пациентов (15 глаз) толщина роговицы в центре — от 400 до 460 мкм, кривизна роговицы — ≤56 дптр. Контрольная группа — расчет и выполнение операции — традиционный.

II — 15 пациентов (15 глаз) — параметры роговицы соответствуют I группе, однако расчет и проведение операции усовершенствованы (см. ниже). Формирование интрастромальных туннелей выполняли при помощи ФС-лазерной установки Femtec (Technolas Perfect Vision, Germany). В нашей практике используются отечественные ИРС, изготовленные в ООО «Научноэкспериментальное производство «Микрохирургия глаза» из полиметилметакрилата, представляющие собой сегмент с дугой протяженностью 160° (90, 120, 180, 210°), основанием 0,6 мм, толщиной 150-450 мкм, внутренним диаметром 5,0 мм и наружным — 6,2 мм, с поперечным сечением в форме полусферы. С целью снижения риска такого послеоперационного осложнения, как протрузия, ИРС нами предложена усовершенствованная методика выполнения «асимметричных» входных разрезов, в зависимости от планируемой

Таблица 1. Клинико-функциональные результаты Фемто-ИРС у пациентов первой группы Среднее значение (М±σ, n=15) Исследуемый параметр

После операции До операции

через 7 дней

через 1 мес.

через 6 мес.

через 12 мес.

Сферический эквивалент, дптр

-3,23±2,81

-0,84±0,71*

-0,82±0,7*

-0,8±0,7*

-0,84±0,63*

Астигматизм, дптр

-3,34±1,61

-1,52±1,07*

-1,39±1,2*

-1,36±1,2*

-1,36±1,16*

Толщина роговицы, мкм

464,57±28,86

465,07±27,2

465,5±26,73

465,21±26,66

465,36±29,54

Кривизна роговицы, дптр

50,98±2,57

47,39±3,05**

47,32±3,19**

47,32±3,19**

47,32±3,19**

CH, мм рт. ст.

7,73±1,14

9,36±0,88**

9,43±0,86**

9,49±0,85**

9,59±0,77**

CRF, мм рт. ст.

6,82±1,01

8,34±0,91**

8,71±0,97**

8,7±1,03**

8,96±0,73**

НКОЗ

0,12±0,1

0,42±0,2**

0,42±0,2**

0,42±0,2**

0,46±0,16**

КОЗ

0,34±0,18

0,56±0,2*

0,6±0,19*

0,6±0,19*

0,64±0,14*

LogMar НКОЗ

0,09±3,6

0,38±2,1**

0,38±2,1**

0,38±2,1**

0,43±1,6**

LogMar КОЗ

0,29±2,5

0,52±2*

0,56±1,8*

0,56±1,8*

0,62±1*

*различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (*p<0,05 ** p<0,001 U-критерий Манна – Уитни)

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

73

Таблица 2. Клинико-функциональные результаты Фемто-ИРС у пациентов второй группы Среднее значение (М±σ, n=15) Исследуемый параметр

После операции До операции

через 7 дней

через 1 мес.

через 6 мес.

через 12 мес.

Сферический эквивалент, дптр

-3,17±2,79

-1,55±2,31*

-1,48±2,17*

-1,65±1,96*

-1,46±2,17*

Астигматизм, дптр

-4,7±2,22

-2,78±1,86*

-2,19±1,44*

-2,15±1,44*

-2,17±1,43*

Толщина роговицы, мкм

451,07±26,94

465,2±23,27

470,08±15,55

472,58±12,46

471,92±13,96

Кривизна роговицы, дптр

51,04±3,21

47,37±3,72**

46,4±3,24**

46,52±2,99**

46,4±3,09**

CH, мм. рт. ст.

6,89±1,01

8,57±0,72**

8,88±0,69**

8,83±0,77**

8,83±0,69**

CRF, мм. рт. ст.

6,76±1,1

8,64±1,36**

8,83±1,3**

8,77±1,21**

8,79±1,2**

НКОЗ

0,1±0,09

0,43±0,22**

0,53±0,23**

0,51±0,2**

0,53±0,23**

КОЗ

0,39±0,25

0,47±0,22

0,7±0,2

0,69±0,2

0,7±0,21

LogMar НКОЗ

0,06±4,5

0,36±3,1**

0,48±2,1**

0,46±2**

0,48±2,1**

LogMar КОЗ

0,27±4,9

0,39±3,1

0,67±1,3

0,66±1,3

0,67±1,3

*различия показателей до и после операции носят статистически достоверный характер (*p<0,05; ** p<0,001; U-критерий Манна – Уитни) топографии расположения ИРС в роговице. Разработана хирургическая техника введения ИРС таким образом, чтобы концы сегмента не производили давления в зону входных роговичных разрезов (заявка от 15.05.2013, регистрационный номер 2013122068) (рис. 1, 2). Предоперационное обследование включало визометрию, биомикро- и офтальмоскопию, кератотопографию. Для проведения расчета анатомо-топографических характеристик роговичного туннеля всем пациентам до и после операции выполняли кератотопографию (Zyoptix, USA) ультразвуковую пахиметрию (Ocuscan, USA) и оптическую когерентную томографию (Optovue, USA). Исследование биомеханических свойств роговицы выполняли при помощи анализатора вязко-эластичных свойств роговицы ORA (Reichert, Germany). Все исследования выполнены с информированного согласия испытуемых и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации (2000). Результаты и обсуждение Оценку клинико-функциональных результатов в двух группах нужно начать с того, что на следующий день после операции у всех пациентов отмечалось повышение некорригированной остроты зрения. Как представлено в табл. 1, 2, на 7-е сутки среднее значение остроты зрения НКОЗ достоверно увеличилось: в первой группе — с 0,09±3,6 до 0,38±2,1 строчек таблицы (p<0,001), КОЗ — с 0,29±2,5 до 0,52±2,0 строчек таблицы (p<0,05), во второй группе, соответственно, с 0,06±4,5 до 0,36±3,1 (p<0,001) и с 0,27±4,9 до 0,39±3,1 строчек таблицы (p>0,05). В отдаленном периоде наблюдений незначительное увеличение НКОЗ и КОЗ отмечалось у всех пациентов. Максимальные значения остроты зрения отмечались к 12 мес. наблюдения. Средние значения НКОЗ и КОЗ в первой группе составили 0,43±1,6 (p<0,001) и 0,62±1 строчка таблицы (p<0,05), во второй — 0,48±2,1 (p<0,001) и 0,67±1,3 строчек таблицы. Сравнительный анализ после операционных значений остроты зрения показал статистически незначимые большие показатели НКОЗ и КОЗ у пациентов второй исследуемой группы.

Анализируя послеоперационные изменения сферического и цилиндрического компонентов рефракции в двух группах, следует отметить достоверное уменьшение данных значений во всех случаях (табл. 1, 2; рис. 2, 3). Рисунок 1. Схема традиционного (а) и «асимметричного» (б) расположения вертикальных врезов и техники введения ИРС

а

б

В первой группе пациентов на 7-й день после операции среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось с -3,23±2,81 до -0,84±0,71 (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) — с -3,34±1,61 до -1,52±1,07 (p<0,05). Аналогичные изменения рефракции произошли у пациентов второй исследуемой группы. Среднее значение сферического компонента рефракции (Shp) уменьшилось с -3,17±2,79 до -1,55±2,31 (p<0,05), цилиндрического компонента (Cyl) — с -4,7±2,22 до -2,78±1,86 (p<0,05), однако следует отметить, что послеоперационный рефракционный эффект в коррекции астигматизма во второй группе был достоверно несколько слабее, чем в первой (p<0,05). При дальнейшем наблюдении клинически значимых достоверных изменений рефракции в обеих группах не отмечалось. Анатомо-топографические характеристики роговицы после имплантации ИРС претерпели следующие изменения: кера-

офтальмология

74

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Клинический пример — глаз пациента на следующий день после проведения «асимметричных» роговичных врезов при имплантации ИРС

Рисунок 3. Сферический (Shp) и цилиндрический (Cyl) компонент рефракции и до и после операции в первой группе (p<0,05)

тотопографическое среднее значение центральной кривизны роговицы у пациентов первой группы достоверно уменьшилось с 50,98±2,57 до 47,39±3,05 дптр, второй — с 51,04±3,21 до 47,37±3,72 дптр (p<0,001). Показатели центральной толщины роговицы незначительно недостоверно увеличились после операции у пациентов только второй группы с 451,07±26,94 до 465,2±23,27; 470,08±15,55; 472,58±12,46 и 471,92±13,96 мкм через 7 дней, 1, 6, 12 мес. (p>0,05). Характеристики биомеханических свойств роговицы в виде исследуемых показателей CH и CRF свидетельствуют об их высокодостоверном увеличении после операции у всех пациентов (табл. 1, 2). Достоверных различий данных показателей между двух групп не было обнаружено. При оценке результатов операции следует отметить наличие осложнений (2 случая) в послеоперационном периоде у пациентов первой группы. В одном случае через месяц после имплантации сегмента образовался экссудат, наблюдалась тенденция к протрузии одного края сегмента, вследствие чего потребовалось проведение ревизии роговичного туннеля с вымыванием экссудата раствором антибиотика и заменой сегмента на меньший по длине. В другом случае в послеоперационном периоде через 6 мес. произошла бессимптомная протрузия «большого» по длине сегмента (210°) в роговичный вертикальный разрез, данное осложнение разрешилось опи-

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Рисунок 4. Сферический (Shp) и цилиндрический (Cyl) компонент рефракции до и после операции во второй группе (p<0,05)

санным выше способом, т.е. заменой на меньший по длине сегмент, с сохранением высокой остроты зрения в обоих случаях. Разработанная нами методика расчета выполнения, а также хирургическая техника имплантации ИРС через асимметричные входные разрезы в роговичный туннель позволяет в значительной степени снизить послеоперационный риск такого осложнения, как протрузия роговичного сегмента. Использование предлагаемого способа позволит перераспределить биомеханическое давление, оказываемое ИРС, из «прослабленной» зоны входных разрезов, выполняемых при традиционном симметричном варианте выполнения, в интактную зону роговицы при асимметричном варианте. Выводы Таким образом, на основе проведенного сравнительного анализа выполненных операций можно резюмировать, что имплантация ИРС в сформированный роговичный туннель через асимметричные входные разрезы позволяет значительно уменьшить риск протрузии ИРС, увеличить безопасность и предсказуемость операции при сохранении высокого рефракционного и лечебного эффекта операции. ЛИТЕРАТУРА 1. Ratkay-Traub I., Ferincz I. E., Juhasz T. [et al.] First clinical results with the femtosecond neodynium-glass laser in refractive surgery // J. Refract. Surg. — 2003.

— Vol. 19. — P. 94-103.

2. Ertan A., Kamburoglu G., Akgun U. Comparison of outcomes of 2 channel sizes for intrastromal ring segment implantation with femtosecond laser in eyes with keratoconus // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 33. — P. 645-650.

3. Latest development in cataract IOL and refractive surgery: Part II // Highlights Ophthalmol. — 1998. — Vol. 26, № 3. — P. 26-30.

4. Калинников Ю.Ю., Мороз З.И., Леонтьева Г.Д. [и др.] Экспериментальные исследования имплантации гидрогелевых интрастромальных роговичных сегментов в донорскую роговицу и глаза кроликов // Съезд офтальмологов Украины; 11-й: тез. докл. — Одесса, 2006. — С. 37.

5. Мороз З.И., Леонтьева Г.Д., Новиков С.В., Гурбанов Р.С. Рефракционные результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов на основе гидрогеля у пациентов с кератоконусом // Офтальмохирургия. — 2009. — № 1. — С. 14-17.

6. Kubaloglu A., Cinar Y., Sari E.S. [et al.] Comparison of 2 intrastromal corneal ring segment models in the management of keratoconus // J Cataract Refract Surg. — 2010.

— Vol. 36. — P. 978-985.

7. Маслова Н.А. Фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в лечении пациентов с кератоконусом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2012. — 24 с.

8. Coskunseven E., Kymionis G.D., Tsiklis N.S. Complications of intrastromal corneal ring segment implantation using a femtosecond laser for channel creation: a survey of 850 eyes with keratoconus // Acta Ophthalmol. (Oxf). — 2011. — Vol. 89. — P. 54-57.

9. Костенев С.В. Клиническая эффективность имплантации интрастромальных роговичных сегментов с использование фемтосекундной лазерной установки: // Медицина и образование в Сибири: электронный науч. журнал. — 2012. — № 2 [Электронный ресурс]. — Режим доступа: (http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full. php?id=656).

10. Pinero D.P., Alio J.L., Kady B.El. Refractive and aberrometric outcomes of intracorneal ring segments for keratoconus: mechanical versus femtosecond assisted procedures // Ophthalmology. — 2009. — Vol. 116. — P. 1675-1687.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

75

УДК 617.758.1-089

Современная тактика и методы хирургического лечения гиперфункции нижней косой мышцы И.Л. Плисов, К.Г. Пузыревский, Н.Г. Анциферова Новосибирский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Плисов Игорь Леонидович кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог 3-го офтальмологического отделения 630096, г. Новосибирск, ул. Колхидская, д. 10 тел. (383) 340-46-68, e-mail: plisov_rus@mail.ru

В статье представлены результаты комбинированного хирургического лечения пациентов с вторичной гиперфункцией нижней косой мышцы (3834 глаза). Показана одинаковая эффективность дозированной рецессии нижней косой мышцы и ее Z- и W-образной краевой миотомии. Модификации краевых миотомий более просты и контролируемы в техническом исполнении, риск возникновения гиперэффекта минимален. Ключевые слова: гиперфункция нижней косой мышцы, V-синдром, рецессия, краевая миотомия.

Modern tactics and methods of surgical treatment of inferior oblique muscle hyperfunction I.L. PLISOV, K.G. PUZYREVSKIY, N.G. ANTSIPHEROVA Novosibirsk branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF The article gives the results of combined surgical treatment of patients with secondary hyperfunction of the inferior oblique muscle (3834 eyes). The same efficacy of the dosage recession of the inferior oblique muscle and its Z- and W-shaped marginal myotomy is proved. Modifications of marginal myotomy are more simple and controllable in performance; the risk hypereffect is minimal.

Key words: hyperfunction of the inferior oblique muscle, V-syndrome, recession, marginal myotomy.

После проведения анализа результатов хирургического лечения патологии глазодвигательной системы в Новосибирском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова» Минздрава России с 1991 по 2013 г. был сделан вывод: в 31,4% случаев имело место комбинированное горизонтально-вертикальное косоглазие, вертикальный компонент которого был обусловлен моно- или билатеральной гиперфункцией нижней косой мышцы. В 97,4% случаев эта гиперфункция была вторичной в результате пареза n.trochlearis. К сожалению, многие российские страбизмологи не владеют технологиями ослабляющих операций функций нижних косых мышц или не принимают во внимание вертикальный компонент косоглазия, в подавляющем большинстве случаев сопровождающийся V-синдромом. Это в значительной степени влияет на эффективность проведенных операций на мышцах горизонтального действия: остается нестабильность горизонтальной девиации при вертикальном перемещении взора, возникает вертикальный компонент при латеральных перемещениях взора.

Косоглазие сохраняет несодружественный характер, что исключает возможности проведения аппаратного ортоптического лечения. История становления хирургии косоглазия говорит о том, что техника ослабления гиперфункции нижней косой мышцы представлена большим разнообразием и при этом не лишена драматизма. Одной из первых операций была тенотомия нижней косой мышцы (впервые описана в 1841 г. Bonnet R. [1], однако только в качестве метода лечения прогрессирующей близорукости). В 1885 г. Landolt B. предложил тенотомию нижней косой у ее начала [2] для устранения тортиколиса, возникшего в результате вертикального дисбаланса. И это можно считать историческим началом ослабляющей хирургии нижних косых мышц. Своеобразным препятствием развития хирургической страбизмологии следует считать мнение А. Von Graefe в 1898 г. [3] о том, что ни при каких обстоятельствах прикасаться к нижней косой мышце нельзя. К сожалению, этого же мнения придерживаются некоторые российские страбизмологи и в настоящее время.

офтальмология

76

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Твердая уверенность в необходимости проведения ослабляющих операций на нижних косых появилась в 1906 г. благодаря работам Duane A. [4]. Страбизмологи применяли в своей практике только миоэктомию нижней косой у места ее начала до 1933 г., пока White J.W. и Brown H.W. не описали тенотомию нижней косой мышцы у места ее прикрепления к склере [5]. Наконец в 1943 г. White J.W. [6] описал дозированную рецессию нижней косой мышцы. В настоящее время эта операция является наиболее часто применяемой в практике в России и за рубежом. Кащенко Т.П. в своих многочисленных работах показала эффективность использования этой операции, итог которым был подведен в 2013 г. [7]. В 2007 г. Hussein M.A. и соавторы описали методику передней и назальной транспозиции нижней косой мышцы при врожденном отсутствии сухожилия верхней косой мышцы [8]. Попова Н.А. [9] и Жукова О.В. [10] успешно применяют дозированную антериоризацию нижней косой мышцы в своей практике. Однако другие страбизмологи используют эту методику вне зависимости от степени гиперфункции нижней косой мышцы, в результате чего у пациентов часто возникает гиперэффект со стойким рестриктивным компонентом. По нашему мнению, недостаточно внимания уделено оценке эффективности краевой миотомии. Впервые операция была предложена Brown H.W. в 1950 г. [11]. De Decker W. и Kueper J. в 1973 г. использовали двойную краевую миотомию при лечении пациентов со слабой гиперфункцией нижних косых [12]. Mellott M.L. (2002 г.) с соавторами [13] доложили о результатах хирургического лечения ассиметричных билатеральных парезах верхних косых мышцах. Pérez I. и Fernández M. (2005 г.) показали эффективность тройной краевой миотомии при лечении 11 пациентов с гиперфункцией нижних косых мышц [14]. Таким образом, высоко актуальным остается анализ целесообразности и эффективности хирургического лечения комбинированного горизонтально-вертикального косоглазия с гиперфункцией нижней косой мышцы. Целью работы является обобщение функциональных результатов выполнения ослабляющих операций на нижних косых мышцах ретроспективно и с тенденцией к современным подходам. Материал и методы В период с 1991 по 2011 г. в нашей клинике принципы выбора оптимального объема хирургии при гиперфункции нижней косой мышцы зависели от величины гипертропии (вертикального отклонения глаза вверх) в приведении (группа 1) [15, 16]. Комбинированное горизонтально-вертикальное косоглазие было диагностировано в 98,7% случаев. У 93,6% пациентов горизонтальным компонентом косоглазия была интропия (83,1%) или инфория (10,5%). У всех пациентов был V-синдром. Разница между величиной горизонтальной девиации при переводе взгляда сверху вниз составила от 7 до 25° (M±sd — 14,5±10,8°) при величине горизонтального компонента косоглазия более 20° и ограничении подвижности глаза. В 100% случаев это было отведение и сопровождалось нистагмоидным компонентом. Первым этапом проводилось ослабление медиальных прямых мышц: рецессия не более 11 мм от лимба. Хирургия на косых мышцах выполнялась в качестве последующего этапа. Интервал между хирургическими этапами составил не менее 2 месяцев. При меньшей величине горизонтального компонента косоглазия, устранение гиперфункции нижней косой мышцы выполнялось в качестве первого этапа хирургического лечения. При величине гипертропии 5-7° выполнялась Z-образная (двойная) краевая миотомия нижней косой мышцы (303 глаза) (рис. 1).

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Рисунок 1.

Z-образная (двойная) краевая миотомия нижней косой мышцы

При величине гипертропии 8-12° — рецессия нижней косой мышцы (1633 глаза) (рис. 2). Рисунок 2. Рецессия нижней косой мышцы

При величине гипертропии 13-17° — комбинированная операция: рецессия + Z-образная краевая миотомия нижней косой мышцы (34 глаза). При величине гипертропии более 18° — рецессия нижней косой мышцы + дубликатура верхней косой мышцы (рис. 3) (1555 глаз). Рисунок 3. Дубликатура верхней косой мышцы

С 2011 г. наш выбор оптимальной хирургической техники был изменен (группа 2). Комбинированная горизонтальновертикальная девиация была отмечена у 95,9% пациентов. У 91,2% пациентов горизонтальным компонентом косоглазия была интропия (82,9%) или инфория (8,3%).

V-синдром диагностирован у всех пациентов. При перево-

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. де взгляда сверху вниз горизонтальная девиация увеличивалась на величину от 8 до 23° (16,1±9,5°). Принципы первичности устранения горизонтальной или вертикальной девиации остались неизменным. Изменилось мнение о расширении показаний для проведения краевой миотомии нижней косой мышцы. Z-образная краевая миотомия нижней косой мышцы выполнялась при гипертропии в приведении до 10-12° (124 глаза), W-образная (тройная) краевая миотомия нижней косой мышцы (рис. 4) — 15-20° (94 глаза), Z(W)-краевая миотомия нижней косой мышцы + дубликатура верхней косой мышцы — более 20° (89 глаз).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

77

Рисунок 5. Этап проведения краевой миотомии нижней косой мышцы ножницами с проведением предварительной коагуляции

Рисунок 4.

W-образная (тройная) краевая миотомия нижней косой мышцы

Рисунок 6. Этап проведения краевой миотомии нижней косой мышцы с помощью коагулятора

Техника выполнения краевой миотомии нижней косой мышцы Доступ к нижней косой мышцы осуществлялся в нижненаружном квадранте. Выполнялся П-образный лимбальный разрез конъюнктивы и теноновой оболочек. Проводилось отделение теноновой оболочки от склеры ножницами с формированием трапециевидного тоннельного пространства, меньшее основание было обращено к лимбу. Нижняя косая мышца захватывалась мышечным крючком, мышечная сумка отсепаровывалась от окружающих орбитальных тканей. Мышца растягивалась на двух мышечных крючках ассистентом. Хирург накладывал на мышцу мышечный зажим перпендикулярно осевому ходу мышцы на середине расстояния от нижней и наружной косых мышц. Краевая миотомия выполнялась по одной из трех методик: — ножницами без предварительной коагуляции; — ножницами с предварительной коагуляцией (рис. 5). А также с помощью коагулятора (рис. 6) Величина краевой миотомии составила от 1/2 до 2/3 ширины мышцы. Расстояние между надрезами — 3-5 мм. При проведении Z-образной краевой миотомии нижней косой мышцы дистальный надрез производился с латеральной стороны от наложенного мышечного зажима, второй надрез выполнялся с противоположной (проксимальной) стороны и медиальнее. При выполнении W-образной краевой миотомии нижней косой мышцы первые два надреза выполнялись аналогично Z-образной краевой миотомии, третий надрез — дистально и медиальнее второму надрезу. Результаты и обсуждение Результаты хирургического лечения оценивались не ранее чем через 6 мес. после его проведения. Этот срок был продиктован возможной вторичной постхирургической анатомической и функциональной перестройкой антагонистической мышечной пары — верхней и нижней косых мышц. Критерием служила величина вертикального косоглазия

в визуальном диагностическом приведении. Эта диагностическая позиция взора была индивидуальной и характеризовалась антропометрическими особенностями лица пациентов: глубиной «посадки» глаза в орбите и выстоянием переносицы. В первой группе относительная ортопозиция в приведении (±3°) была достигнута в 71,6% случаев, гипокоррекция — в 18,8%, гиперкоррекция — в 8,6%. V-синдром был устранен у 81,7% пациентов. Во второй группе эти положительные результаты были достигнуты, соответственно, в 77,6; 16,1 и 6,3% случаев. Значимый остаточный V-синдром был отмечен у 17,1% пациентов. Таким образом, эффективность лечения в обеих группах статистически значимо равна (по всем параметрам p˂0,05). Однако краевая миотомия нижней косой мышцы более проста в техническом исполнении. Кроме того, топографически проще провести ревизию остаточных дистальных волокон мышцы после проведения этой хирургической процедуры и при их наличии, пересечь их ножницами. Функционально дистальная часть мышцы ответственна за ее вторичное действие — поднимание глаза в приведении. Поэтому оперативный контроль «чистоты» выполнения операции позволяет снизить риск гипоэффекта и избежать необходимости проведения дополнительного этапа хирургического лечения.

офтальмология

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Остаточный V-синдром у пациентов второй группы в 100% случаев был устранен выполнением билатеральной транспозиции внутренних прямых мышц вниз и наружных прямых мышц вверх на 1/2-2/3 ширины сухожилия мышц. Выводы Краевая миотомия нижней косой мышцы при ее гиперфункции является эффективной и безопасной хирургической методикой.

Z-образная (двойная) и W-образная (тройная) краевые миотомии, выполненные как монооперации, позволяют устранить гипертропию в приведении до 12 и 20° соответственно и в 82,9% случаев уменьшить V-синдром до функционально не значимой степени. ЛИТЕРАТУРА 1. Bonnet R. Traité des sections tendineuses et musculaires. — Paris: Cited

by Fink, 1951.

2. Landolt В. La tenotomie de l'oblique inferior // Arch. Ophthalmol. — 1885.

— Vol. 5. — P. 402-405.

3. Graefe A. Graefe-Saemisch Handbuch des Gesamten Augenheilkunde // 2nd ed. Engelmann, Leipzig. — 1899. — Vol. 8. — P. 46.

4. Posey W.C. Tenotomy of the Inferior Oblique Muscle // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. — 1915. — Vol. 14, № 1. — P. 65-88.

5. White J.W., Brown H.W. Occurrence of vertical anomalies associated with convergent and divergent anomalies // Arch. Ophthalmol. — 1939. — Vol. 21.

— P. 999-1009.

6. White J.W. Surgery of the inferior oblique at or near the insertion // Amer. J. Ophthal. — 1943. — Vol. 26. — P. 586-592.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

7. Кащенко Т.П., Коробкова Г.В., Павленко В.В. [и др.[ Наш опыт одномоментного хирургического лечения на трех глазодвигательных мышцах при содружественном сходящемся альтернирующем косоглазии с односторонней гиперфункцией нижней косой мышцы // Федоровские чтения — 2013: XI Всеросс. науч.-практ. конф. с междунар. участием: сб. тез. — М., 2013.

— С. 67-68.

8. Hussein M.A., Stager D.R.Sr., Beauchamp G.R. [et al.] Anterior and nasal transposition of the inferior oblique muscle // J. AAPOS. — 2007. — Vol. 11. — P. 29-33.

9. Попова Н.А., Сорокина В.В., Горкин А.Е. [и др.] Метод дозированной передней транспозиции нижней косой мышцы в хирургии вертикального косоглазия // Офтальмохирургия. — 2012. — № 1. — С. 30-34.

10. Жукова О.В. Хирургическое лечение больных с косоглазием и гиперфункцией нижней косой мышцы // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. — 2012. — Т. 10, вып. 5. — С. 148-152.

11. Brown H.W. Surgery of the oblique muscles // In: Strabismus Ophthalmic Symp. C.V. Mosby, Saint-Louis. — 1950. — P. 401-422.

12. De Decker W., Kueper J. Inferior oblique weakening by marginal myotomy: thermo-electric weakening // Ann. Ophthalmol. — 1973. — Vol. 5. — P. 605-613.

13. Mellott M.L., Scott W.E., Ganser G.L. [et al.] Marginal myotomy of the minimally overacting inferior oblique muscle in asymmetric bilateral superior oblique palsies // J. AAPOS. — 2002. — Vol. 6, № 4. — P. 216-220.

14. Pérez I., Fernández M. Triple marginal myotomy. Inferior oblique weakening procedure // Meeting of the European Strabismological Association, 30th: Transactions. — Madrid, Spain, 2006. — P. 263-265.

15. Плисов И.Л. Хирургическое лечение пациентов с паралитическим косоглазием при поражениях n. trochlearis // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. — 2012. — Т. 10, вып. 5. — С. 148-152.

16. Плисов И.Л., Пузыревский К.Г., Анциферова Н.Г., Белоусова К.А., Бикбулатова Д.Р., Шарохин М.А. Тактика и методы лечения паралитического косоглазия // Офтальмохирургия. — 2012. — № 1. — С. 26-29.

УДК 617.741-004.1-089-06:612.116.2

Экспульсивная геморрагия С.И. НИКОЛАШИН Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Николашин Сергей Иванович кандидат медицинских наук, заведующий научным отделом 392000, г. Тамбов, Рассказовское шоссе, д. 1 тел. 8-4752-72-24-78, e-mail: naukatmb@mail.ru

Проанализированы результаты 8 операций у пациентов с супрахориоидальным кровоизлиянием, что составило 0,026% от общего числа операций по поводу катаракты и глаукомы. Определен основной механизм развития супрахориоидального кровотечения — это резкое снижение внутриглазного давления в стекловидном теле и супрахориоидальном пространстве. Максимальное снижение внутриглазного и артериального давления в предоперационном периоде, во время операции и в после­ операционном периоде уменьшают опасность развития экспульсивной геморрагии. Ключевые слова: супрахориоидальное кровотечение.

Expulsive hemorrhage S.I. NIKOLASHIN Tambov branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF Were analyzed the results of 8 operations in patients with suprachorioid hemorrhage; that is 0,026% of the total number of operations on cataract and glaucoma. The main mechanism of the suprachorioid hemorrhage progression was determined – it is a sharp drop of intraocular pressure in vitreous humor and suprachorioid space. A maximum drop of the intraocular and arterial pressure at the preoperative period, during the operation and at the postoperative period can reduce the danger of expulsive hemorrhage progression.

Key words: suprachorioid hemorrhage.

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Экспульсивная геморрагия является самым грозным операционным и одним из наиболее тяжелых после­ операционных осложнений. Частота этих осложнений колеблется, по данным разных авторов, от 0.028 до 0,4% [1-3]. С появлением технологии факоэмульсификации катаракты количество экспульсивных геморрагий при экстракции катаракты уменьшилось. Но, к сожалению, при выраженном подвывихе хрусталика не всегда возможно проведение ФЭК и требуется выполнение экстракапсулярной или криоэкстракции катаракты. Хирургия глаукомы, травматические повреждения глаз, сквозная кератопластика, витрэктомия, перфорация роговицы могут привести к экспульсивной геморрагии [4, 5]. Клиника осложнения весьма характерна — наблюдается пролапс радужки, выпадение стекловидного тела и оболочек после внезапного разрыва сосуда и заполнения супрахориоидального пространства кровью. Першин К.Б. выделил факторы, способствующие появлению экспульсивной геморрагии. Это пожилой возраст, артериальная гипертензия, атеросклероз, заболевания крови, диабет, глаукома и глазная гипертензия, высокая миопия, потеря стекловидного тела во время операции, внезапная глазная декомпрессия, подъем интраоперационного показателя пульса, ломкость сосудов, перегрузка хориоидеи (отек, неоваскуляризация, хронические увеиты и т.п.), некроз внутриглазных артериол, предшествующее супрахориоидальное кровоизлияние, длительная гипотония глаза, манипуляции на склере при вторичных вмешательствах, неадекватная анестезия, расширенное использование криотерапии и фотокоагуляции транссклеральным способом [6]. По мнению автора, при наличии трех и более факторов риска требуется особая подготовка хирургии данных лиц. Цель работы — изучить механизм развития и разработать меры профилактики возникновения экспульсивной геморрагии у пациентов с факторами риска развития этого осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Материал и методы В период с 2006 по 2012 год в ТФ МНТК «Микрохирургия глаза» наблюдались 8 пациентов с супрахориоидальным кровоизлиянием, которое произошло во время операции или в раннем послеоперационном периоде, что составило 0,026% от общего числа операций по поводу катаракты и глаукомы, проведенных в клинике за этот период. Операции по поводу катаракты на 95% производились по технологии факоэмульсификации. Мужчин было 3, женщин — 5. Пациентов старше 80 лет было 7, старше 70 лет — 1. Все пациенты страдали глаукомой. С IV, терминальной, стадией глаукомы было 4 пациента, из них с болящей глаукомой — 3 пациента. С III стадией — 2 пациента, со II — 2 пациента. ВГД до операции составляло в среднем 29,7 мм рт. ст., колеблясь в диапазоне от 25 до 40 мм рт. ст. Острота зрения до операции у 4 пациентов была равна 0, pr.l. incerta — 2 случая, pr.l. certa — 1, 0,05 н.к. — 1 случай, 0,4 с корр. — 1 случай. То есть реальная острота зрения до операции наблюдалась у двух человек, в одном случае наблюдалась правильная светопроекция, но порог электрической чувствительности и электрическая лабильность отсутствовали из-за глаукомы. Из сопутствующих заболеваний у 4 пациентов наблюдался сахарный диабет, все пациенты страдали атеросклерозом и гипертонической болезнью. Проведена органосохранная операция 1 пациенту — множественная задняя трепанация склеры по поводу терминальной болящей глаукомы; двум — факоэмульсификации катаракты, одна из них с органосохранной целью; одна операция ЭЭК, три — криоэкстракции

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

79

катаракты, одна НГСЭ с дренированием зоны поверхностной склеральной полости специальным дренажом на афакичном глазу. В 7 случаях супрахориоидальное кровоизлияние произошло во время операции, в одном случае — в раннем послеоперационном периоде. Результаты Глаза после супрахориоидального кровотечения удалось сохранить у всех пациентов. В одном случае после рассасывания ссупрахориоидального кровотечения острота зрения улучшилась и после имплантации ИОЛ составила 0,45 с коррекцией. У одной пациентки наблюдалась pr.l. certa, у двух — pr.l. incerta, у четырех — 0. ВГД в позднем послеоперационном периоде в пределах нормы наблюдалось в 5 глазах, гипотония — в одном глазу, гипертензия без наличия болевого синдрома — в 2 глазах. Обсуждение Одна из особенностей микроциркуляции глаза состоит в том, что изнутри на стенки интраокулярных капилляров воздействует относительно высокое внутрисосудистое (интравазальное) давление (приблизительно 25-30 мм рт. ст.), а снаружи — значительное по сравнению с другими органами внутриглазное (экстравазальное) давление (в норме — 16-20 мм рт. ст.). Разность давления по обе стороны стенки сосуда носит название трансмурального давления. Внутри глаза на стенку капилляра действуют противоположно направленные силы: давление крови растягивает стенку капилляра (расширяет его просвет), а давление окружающих тканей и содержимого глазного яблока (экстравазальное давление) влияет прямо противоположно. Воздействие интравазального давления, расширяющего диаметр сосудов, уравновешивается кольцевым (тангенциальным) напряжением сосудистой стенки, величину которого определяют по формуле закона Лапласа: P = T/r; где Р — трансмуральное давление, дин/см2; r — радиус сосуда, Т — кольцевое напряжение сосудистой стенки, дин/см [7]. При снижении ВГД в глазу в сосудах наблюдается увеличение давления на сосудистую стенку изнутри за счет увеличения кровотока в ЦАС, ЗКЦА, ЗДЦА. По данным Е.А. Степанова с соавт., В.А. Мачехина с соавт., снижение ВГД практически нормализует артериальное давление в глазничной артерии, ЦАС и несколько повышает АД в ЗКЦА, что значительно увеличивает Р на стенку сосуда [3, 7-9]. При выведении ядра во время ЭЭК или криоэкстракции катаракты происходит потеря передней и задней камеры с потерей объема хрусталика, за счет этого происходит смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед и резкое снижение ВГД. Объем передней и задней камеры глаза вместе составляет 1,23-1,33 см3 жидкости, это 4% объема глазного яблока. Объем хрусталика в среднем равен 0,25 см3. За счет потери передней камеры и удаления ядра образуется определенный свободный объем в переднем отделе глаза, резко снижается каркасная функция иридохрусталиковой диафрагмы, что приводит к смещению стекловидного тела вперед и снижению ВГД в заднем отделе глаза. Это может вызвать эффузию транссудата в супрахориоидальное пространство, смещение стекловидного тела вперед, что при криоэкстракции катаракты может привести к повышению ВГД в заднем отделе глаза и разрыву гиалоидной мембраны, выпадению стекловидного тела и еще большему снижению давления в супрахориоидальном пространстве и заднем отделе глаза. При ЭЭК смещение стекловидного тела вперед за счет опорожнения передней и задней камеры и выведения ядра вызывает максимальный прогиб задней

офтальмология

80

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

капсулы вперед, что увеличивает объем заднего отдела глаза и снижает ВГД [10]. Это увеличивает трансмуральное давление в сосудах и может привести к их разрыву. Повышение общего АД при появлении болей после некачественной или быстро проходящей анестезии при увеличении времени хирургического вмешательства за счет дополнительных манипуляций приводит к еще большему повышению трансмурального давления в сосудах глазного яблока. При ФЭК снижение ВГД в заднем отделе глаза происходит после удаления ядра в момент удаления наконечника из разреза после смещения иридохрусталиковой диафрагмы вперед. При повышении АД в этот момент резко повышается трансмуральное давление в сосудах глаза, это может привести к разрыву сосудистой стенки и экспульсивной геморрагии. При операциях по поводу глаукомы наличие фистулы с фильтрацией ВГЖ через искусственные пути оттока приводит к уменьшению объема передней камеры и снижению ВГД. Это особенно выражено при афакии или артифакии. Повышение АД на фоне уменьшения ВГД в оперированном глазу дает повышенную нагрузку на стенку сосуда, эластические свойства которой снижены за счет некроза среднего слоя стенки коротких цилиарных артерий. [8] Ведь хориоидальные сосуды не имеют vasavasorum, и питание в них происходит исключительно за счет диффузии [5]. Что может привести к экспульсивной геморрагии?

— Резкое снижение ВГД в заднем отделе глаза за счет возникновения дополнительного объема при опорожнении передней и задней камеры глаза и удалении хрусталика, снижения каркасной функции иридохрусталиковой диафрагмы.

— Повышение АД.

— Снижение ВГД во время операции: 1. Опорожнение передней и задней камеры и удаление хрусталика ведет к заполнению стекловидным телом данного объема и снижению давления в стекловидном теле и супрахориоидальном пространстве.

2. Резкий перепад ВГД вызывает обширную эффузию транссудата в супрахориоидальное пространство, что ведет к повышению в нем Р и измельчению передней камеры с попыткой выпадения стекловидного тела и дальнейшим снижением ВГД.

3. Выпадение стекловидного тела еще более увеличивает освобождающийся объем и вызывает дополнительное снижение ВГД, что ведет к увеличению трансмурального давления. Повышение АД во время операции могут вызвать некачественная анестезия, стрессовые состояния. Стимулятором повышения артериального давления во время операции является боль. Хирургия пациентов с повышенной опасностью экспульсивной геморрагии требует: — общего наркоза с управляемой гипотонией для полного купирования болевого синдрома, максимального снижения АД и ВГД (наркоз снижает ВГД примерно на 3 мм рт. ст.); — максимальную гипотензивную терапию до операции, желательно в течение нескольких дней;

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

— максимально быструю герметизацию раны с повышением внутриглазного давления; — контроль за состоянием супрахориоидального пространства через предварительно выполненное склеротомическое отверстие. При выраженной эффузии частичное выпускание супрахориоидальной жидкости на какое-то время снижает ВГД и дает возможность углубить переднюю камеру, наложить швы и увеличить за счет этого ВГД, восстановив правильные анатомические соотношения глазного яблока. В послеоперационном периоде необходим постоянный контроль АД с его максимальным снижением и постоянным контролем с учетом атмосферного давления и общего состояния пациента. Необходимо обращать особое внимание на купирование болевого синдрома, используя обезболивающие препараты, и психоэмоциональное состояние пациента, уменьшая его беспокойства и страхи седативными препаратами. Выводы 1. На основе анализа подтверждено сочетание тех факторов риска, которые могут вызвать развитие экспульсивной геморрагии.

2. Определен основополагающий механизм патогенеза развития супрахориоидального кровотечения — это резкое снижение внутриглазного давления за счет увеличения объема в переднем отделе глазного яблока при удалении хрусталика и опорожнении передней камеры, снижении давления в стекловидном теле и супрахориоидальном пространстве и повышение АД. Это приводит к резкому повышению трансмурального давления и опасности разрыва ЗКЦА.

3. Разработаны меры профилактики возникновения супрахориоидального кровотечения во время операции и в послеоперационном периоде.

ЛИТЕРАТУРА 1. Козина Е.В., Гололобов В.Т. Некоторые аспекты экспульсивной геморрагии при экстракции катаракты // Офтальмология. — 2010. — № 2.

— С. 45-49.

2. Копаева В.Г. Глазные болезни. — Москва, 2002. — С. 558.

3. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Состояние кровотока в сосудах, питающих глазное яблоко, у больных с нормотензивной глаукомой и у пациентов с офтальмогипертензией // Сб. «Глаукома: теория, тенденции, технологии». HRT Клуб Россия 2008. — М., 2008. — С. 327-330.

4. Терещенко Ю.А., Сорокин Е.Л. Экспульсивная геморрагия. Ретроспективный анализ причин и исходов // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2009. — Т. 9. № 1. — С. 21-24.

5. MacLaren R.E., Kosmin A.S. Spontaneous expulsive hemorragean doralanti coagulant herapy //Ann. Ophthalmol. — 1998. — Vol. 30. — P. 223-224.

6. Першин К.Б. Занимательная факоэмульсификация. — Москва, 2007.

— 131 с.

7. Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А., Яковлев А.А. Микроциркуляция глаза.

— Москва: Медицина. — 1984. — 175 С.

8. Мачехин В.А., Влазнева И.Н. Ультразвуковая центральная допплерография сосудов глазного яблока в норме и при глаукоме. Сб. науч. ст. по матер. X междунар. научн.-практ. конф. — М., 2010. — С.102-106.

9. Степанов Е.А.., Лебедев О.И., Матненко Т.Ю. Оценка кровоснабжения сосудов глаза и орбиты при различных вариантах течения глаукомы // Глаукома. — 2005. — № 1.

10. Жаров В.В., Рыков В.П. Цилиохориоидальная отслойка (к вопросам этиопатогенеза, профилактики и лечения) // Клиническая офтальмология.

— 2009. — Т. 10, №1. — С. 40-41.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

81

УДК 617.751-053.81

Изучение влияния мультимедийных технологий преподавания на состояние зрительного анализатора у студентов медицинского университета А.М. Нугуманова, Г.Х. Хамитова Казанский государственный медицинский университет

Нугуманова Альфия Махмутовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 236-00-53, e-mail: Alfiyam@list.ru

Активное использование мультимедийных технологий в преподавании несет дополнительную нагрузку на зрительный анализатор. Несоблюдение санитарно-гигиенических норм, а также специально оборудованные классы для этого типа образовательных технологий приводят к перенапряжению зрения, которое в свою очередь негативно влияет на состояние рефракции студентов. Изучен уровень освещенности в аудиториях университета во время демонстрации мультимедийных учебных материалов, а также их влияние на зрительное утомление и динамику рефракции у студентов. Ключевые слова: мультимедийная презентация, зрительное утомление, динамика рефракции у студентов.

The influence of teaching by using multimedia technologies on the visual analyzer at the students of medical university A.M. NUGUMANOVA, G.KH. KHAMITOVA Kazan State Medical University

Известно, что у студентов, обучающихся в медицинском вузе, орган зрения постоянно испытывает большую нагрузку, а применение инновационных методов преподавания, таких как электронные учебные пособия, мультимедийные презентации, видеофильмы [1, 2], еще больше усугубляет данную проблему. Так, использование мультимедийной техники требует особенных условий, в частности пониженного уровня естественной освещенности в учебных аудиториях для более четкого восприятия изображения на экране [3]. В настоящее время лекционные аудитории не приспособлены к демонстрации презентаций, отсутствуют гигиенические нормативы, регламентирующие данный процесс. Все вышесказанное негативно отражается на ор-

The active use of multimedia technologies in teaching has an additional load on the visual analyzer. Failure to comply with health and hygiene standards and specially equipped classrooms for this type of educational technologies lead to an overstrain of eyes, which, in turn, affects the refractive state of the students. Was studied the illumination level in the lecture halls of the university during the demonstration of multimedia educational material, as well as its impact on the visual fatigue and dynamics of refraction in students.

Key words: multimedia presentation, visual fatigue, dynamics of refraction in students.

гане зрения и в последующем может вызвать прогрессирование аномалий рефракции у обучающихся. Цель исследования — изучение влияния мультимедийных методов преподавания на орган зрения у студентов. Материалы и методы исследования В исследовании приняли участие студенты Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) 1-го, 3-го и 6-го курсов. Исследовалась динамика остроты зрения и рефракции у студентов за 6-летний период обучения в медуниверситете, обучавшихся с применением мультимедийных технологий вместо традиционных таблиц, демонстрировавшихся на лекциях и практических занятиях. Был проведен анкетированный опрос учащихся на пред-

офтальмология

82

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Распределение вида зрительной нагрузки у студентов (по данным анкетирования)

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Рисунок 2. Освещенность аудитории во время лекции

Рисунок 4. Динамика рефракции у студентов за 6-летний период обучения в медицинском университете Рисунок 3. Характер поведения студентов на лекции

Таблица 1. Данные инструментального исследования уровня освещенности в лекционных аудиториях КГМУ

Показатели освещенности

Освещенность аудитории при работе мультимедийного проектора Аудитория №1

Аудитория №2

Коэффициент естественного освещения (КЕО), %

0,91

0,75

Уровень естественной освещенности на рабочей поверхности

189,7

165,9

Е, лк (минимальная горизонтальная освещенность)

197,6

198,7

1,5

300,0

мет длительности и интенсивности зрительной нагрузки в процессе обучения, субъективной оценки освещенности и напряженности зрительного анализатора во время аудиторной работы. С помощью аппарата люксметр-пульсметр «Аргус-07» производился замер уровня освещенности в двух, произвольно выбранных лекционных аудиториях КГМУ. Статистическая обработка результатов осуществлялась на IBM PC/AT с помощью программного продукта Microsoft Excel с использованием методов параметрической статистики. Результаты и обсуждение Анализ результатов анкетирования показал, что более

офтальмология

Нормы освещения (по СанПиНу 2.2.1/2.1.1.1278-03)

длительная и интенсивная зрительная нагрузка у студентов приходится на аудиторную работу в университете по сравнению с занятиями в домашних условиях (63 и 37% соответственно) (рис. 1). Аудиторная работа с использованием мультимедийного демонстрационного материала на лекциях у студентов младших курсов (с 1-го по 3-й) составляла в 50%, а на старших — с 4-го по 6-й — в 100% случаев. На практических же занятиях мультимедиа используется в среднем в 30% случаев, независимо от курса обучения. Использование мутимедийного оборудования требует искусственного затемнения аудитории, из-за чего конспек-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. тирование лекционного материала студентами происходит в условиях низкой освещенности (рис. 2). При изучении характера поведения студентов на лекции было обнаружено, что подавляющее большинство из них записывают учебный материал (63% — постоянно, 30% — редко) (рис. 3). Анализ субъективной оценки студентами показал, что утомляемость зрительного анализатора, проявляющаяся в виде покраснения, ощущения инородного тела, тяжести в глазах, затруднение фокусировки взгляда, связанной с недостатком освещенности, возникала у 38% студентов начальных курсов и у 56% старших курсов. При исследовании освещенности аудиторий были выявлены значительные отклонения от нормы, которые представлены в табл. 1. Как видно из таблицы, коэффициент естественного освещения, уровень естественной освещенности на рабочей поверхности и минимальная горизонтальная освещенность в лекционных аудиториях оказались занижены практически в 2 раза, по сравнению с нормативами. Проведенное офтальмологическое обследование студентов 1-го, 3-го и 6-го курсов показало, что за период обучения в вузе произошли следующие изменения со стороны рефракции: частота миопии средней степени возрасла с 15 до 38%, а высокой степени — с 1 до 4%, в то время как доля миопии слабой степени уменьшилась с 84 до 58% (рис. 4). Полученные результаты исследования свидетельствуют об отрицательном влиянии отсутствия разработок и соблюдения санитарно-гигиенических нормативов при использовании мультимедийной техники в процессе обучения, на-

83

правленных на профилактику возникновения утомляемости зрительного анализатора. Выводы 1. Инструментальное изучение уровня искусственного освещения в двух лекционных аудиториях университета показало, что полученные параметры не соответствовали санитарно-гигиеническим требованиям и оказались ниже нормы: так, коэффициент естественной освещенности был занижен в 1,6 и 2 раза, уровень естественной освещенности на рабочей поверхности — в 1,6 и 1,8 раза соответственно, искусственная освещенность — в 1,5 раза (в обоих случаях).

2. Установлено, что применение мультимедийного оборудования на занятиях вызывало утомляемость зрительного анализатора 38% студентов начальных курсов и у 56% — на старших в связи с более частым его использованием (с 50-60 до 100%).

3. За период обучения в вузе было обнаружено прогрессирование миопии по степеням тяжести: доля миопии слабой степени уменьшилась с 84 до 58%, в то время как миопия средней высокой степени возросли с 15 до 38% и с 1 до 4% соответственно. ЛИТЕРАТУРА 1. Черкасов М.Н. Инновационные методы обучения студентов // Инновации в науке: материалы XIV международной заочной научно-практической конференции. Часть II (19 ноября 2012 г.). — Новосибирск: СибАК, 2012.

— С. 124.

2. Nouri H., Shahid A. The effect of PowerPoint presentations on student learning and attitudes // Global Perspectives on Accounting Education. — 2005.

— Vol. 2. — P. 53-73.

3. Wu H. Visual Fatigue and Performances for the 40-min Mixed Visual Work with a Projected Screen // The Ergonomics Open Journal. — 2012. — № 5. — Р.

10-18.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

офтальмология

84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Диссертационные исследования УДК 617.741-004.1-089

Рефракционные результаты лазерной экстракции катаракт с Nd-YAG 1,44 мкм на авитреальном глазу В.У. АЛБОРОВА, С.Ю. КОПАЕВ, В.Г. КОПАЕВА МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва Алборова Вероника Урусхановна аспирант 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел. 8-916-317-23-24, e-mail: alb-veronika@mail.ru

Проведена оценка рефракционных результатов на авитреальных глазах после лазерной экстракции катаракты (12) с имплантацией ИОЛ в сравнении с результатами после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (20). Путем математического моделирования расчетов оптической силы ИОЛ, выполненных с использованием методик MIKOF/ALF, SRK/T, Holladay 1, Hoffer Q, выявлено статистически значимое отклонение послеоперационной клинической рефракции в сторону миопизации при стандартном расчете оптической силы ИОЛ. При сравнении рефракционной ошибки в группах лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации не выявлено достоверной разницы по критерию Стьюдента. Ключквые слова: лазерная экстракция катаракты, результаты.

Refractive results of cataracts extraction with Nd-YAG 1.44 micrometre on eyes without vitreous humor B.U. ALBOROVA, S.Y. KOPAEV, V.G. KOPAEVA IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow The evaluation of refractive results on eyes without vitreous humor after laser cataract extraction (12) with intraocular lens implantation as compared with results of ultrasonic cataract phacoemulsification (20) has been carried out. By means of mathematical modeling of ILI focal power valuation performed on the base of MIKOF/ALF, SRK/T, Holladay 1, Hoffer Q methods there has been detected a statistically significant myopisation deviation of postoperative clinical refraction under standard ILI focal power valuation. When comparing refractive error in groups after laser extraction and ultrasonic phacoemulsification there was detected no significant difference in Student’s criterion.

Key words: laser cataract extractraction, results

Лазерная экстракция катаракты зарекомендовала себя как конкурентоспособная методика в сравнении с ультразвуковой факоэмульсификацией [1-3]. Сравнительные исследования безопасности данных методов свидетельствуют о существенных преимуществах лазерной энергии, особенно в случаях «твердых катаракт» и у пациентов с осложненными катарактами [4]. Развитие технологий витреоретинальной хирургии, характеризующееся снижением травматизации вмешательства, позволяет расширять показания к таким операциям, как субтотальная витрэктомия, с целью сохранения или достижения высоких зрительных функций [5]. Помутнение хрусталика в авитреальных глазах может быть как следствием про-

офтальмология

веденного ранее хирургического вмешательства, так и возрастных изменений [6-9]. Получение прогнозируемого рефракционного результата после удаления катаракты и имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ) после субтотальной витрэктомии становится актуальным условием наиболее полной реабилитации пациента. Из литературных данных известно, что после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты на авитреальных глазах ожидаемая клиническая рефракция от полученной отклоняется в сторону миопии в среднем от 0,48 до 0,53 диоптрий [10-13]. Данных о рефракционном результате после лазерной экстракции катаракты в авитреальных глазах не имеется.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Цель исследования Оценить рефракционные результаты лазерной экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ после субтотальной витрэктомии и сравнить с результатами факоэмульсификации катаракты на авитреальных глазах. Материал и методы Проведен анализ результатов удаления катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ у 32 пациентов, перенесших эндовитреальные вмешательства после удаления тампонирующих субстанций. Из них 12 случаев лазерной экстракции катаракты — I группа, 20 случаев ультразвуковой факоэмульсификации — II группа. Экстракция катаракты выполнялась в сроки 12-18 месяцев после субтотальной витрэктомии. Средний возраст пациентов в I группе 63±2 года, 3 мужчин, 9 женщин. Средний возраст пациентов во II группе 67±1 год, 2 мужчин, 17 женщин, у одной пациентки операция была выполнена на обоих глазах. Всем пациентам рассчитывали оптическую силу интраокулярной линзы на эмметропию. Использовали данные авторефрактометрии, кератометрии (Topcon KR 8800, Япония), величину переднезадней оси глаза (Ophthalmoscan модель-200 фирмы Sonometrics Systems Inc., США). Все операции выполнены одним хирургом. Средний срок послеоперационного обследования в обеих группах 1,5-2,0 месяца. Математическое моделирование расчета ИОЛ на эмметропию в авитреальном глазу с учетом наших клинических показателей выполняли в отделе научно-математического обеспечения ФГБУ МНТК МГ им. С.Н. Федорова под руководством Бессарабова А.Н. Результат и обсуждение Все операции прошли без осложнений. Было 3 случая иссечения фиброзированной центральной части задней капсулы в первой группе и 5 случаев во второй. Рассечение фиброза проводили в послеоперационном периоде вторым этапом помощью YAG лазера. Следует отметить, что при выполнении лазерной экстракции катаракты в авитреальных глазах нет столь резкого углубления передней камеры и той избыточной подвижности задней капсулы глаза вместе со всей иридохрусталиковой диафрагмой, которая обычно отмечается при проведении ультразвуковой операции. Это можно объяснить тем, что при проведении лазерной операции нет сильной отталкивающей акустической волны, меньше ирригационный поток жидкости. Кроме того, хрусталик не фрагментируется в начале операции, он разрушается начиная с центральной самой плотной части. В это время вся сохранная масса периферического кольца хрусталика удерживает в расправленном состоянии хрусталиковую сумку и всю иридохрусталиковую диафрагму. Если в процессе операции в авитреальных глазах резко углубляется передняя камера под силой гидравлического и энергетического воздействия, то в послеоперационном периоде, напротив, отмечается сокращение глубины передней камеры глаза. Этот факт является одной из причин усиления послеоперационной рефракции глаза в сравнении с расчетной ожидаемой рефракцией. У наших пациентов отмечены следующие среднестатистические данные, отражающие сфероэквивалент клинической рефракции глаза после операции: -0,6±0,2 в первой группе и -1,1±0,3 во второй группе. В среднем -0,9±0,2. Различия в рефракционной ошибке между группами статистически не существенны. Выявленная нами закономерность появления рефракционной ошибки в послеоперационном периоде у пациентов с авитрией заставила нас провести математическое моделирование расчета оптической силы ИОЛ, используя средние значения исходных биометрических показателей глаза наших пациентов с учетом оптической силы имплантированной ИОЛ. Чтобы получить эмметропическую рефракцию после операции экстракции катаракты в авитреальном глазу при расчете по методикам MIKOF/ALF, SRK/T, Holladay 1, HofferQ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

85

оптическая сила ИОЛ должна быть в среднем 21,9±0,5 дптр. В нашем случае были использованы линзы 21,4±0,5 дптр., то есть имеет место статистически значимое отличие математически рассчитанной и фактически имплантированной оптической силы ИОЛ (p<0,004). Наши данные об усилении фактической клинической рефракции в авитреальных глазах после удаления катаракты с использованием энергии лазера или ультразвука с имплантацией ИОЛ согласуются с полученными ранее данными о миопическом сдвиге клинической рефракции после ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ после субтотальной витрэктомии. Для минимизации вероятности рефракционной ошибки можно воспользоваться рекомендацией использования модифицированного значения А константы для расчета оптической силы ИОЛ в случае авитрии: Ам=А-0,9 [10]. При сравнении рефракционной ошибки в группах лазерной экстракции и ультразвуковой факоэмульсификации не выявлено достоверной разницы по критерию Стьюдента (р>0,25), что свидетельствует об универсальности явления усиления клинической рефракции артифакичного авитреального глаза независимо от типа использованной энергии для экстракапсулярной экстракции катаракты. Выводы 1. При лазерной экстракции катаракты с имплантацией эластичной ИОЛ в случаях авитрии при стандартном расчете оптической силы ИОЛ имеет место смещение послеоперационной клинической рефракции в сторону усиления. При расчете оптической интраокулярной силы на авитреальных глазах необходимо вносить поправку с учетом сдвига значения послеоперационной клинической рефракции в сторону миопии в пределах 0.5-1.0 диоптрий.

2. Усиление клинической рефракции после операции удаления катаракты с имплантацией интраокулярной линзы у пациентов, перенесших витрэктомию, обусловлено особенностями анатомии авитреального глаза и не зависит от способа экстракции катаракты. ЛИТЕРАТУРА 1. Андреев Ю.В. Лазерная экстракция катаракты: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2007.

2. Шпак А.А., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Состояние сетчатки после лазерной экстракции катаракты по данным оптической когерентной томографии // 8-й съезд офтальмологов России. Материалы съезда. М. — 2005. — С. 593.

3. Федоров С.Н., Копаева В.Г., Андреев Ю.В. и др. Лазерная экстракция катаракты // Офтальмохирургия. — 1998. — № 4. — C. 3-9.

4. Копаева В.Г., Андреев Ю.В. // Лазерная экстракция катаракты. — М.: Офтальмология, 2011. — С. 261.

5. Метаев С.А., Тахчиди Х.П., Чеглаков П.Ю. и др. Сравнение технологии 20 и 25 gauge при хирургии витрэктомии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. научн. статей. — М., 2007. — С. 157-159.

6. Худяков А.Ю., Сорокин Е.Л., Егоров В.В. Частота, сроки и основные причины помутнения хрусталика после проведения интраокулярной хирургии отслойки сетчатки // Технологии нового поколения в офтальмохирургии: Сб. науч. тр. — Чебоксары. — 2002. — С. 44-46.

7. Ahfat F.G., Yuen C.H., Groenewald C.P. Phacoemulsification and intraocular lens implation following pars plana vitrectomy // Eye. — 2003. — № 17. — P. 16-20.

8. Biro Z., MD, PhD, Balint Kovacs, MD, PhD. Results of cataract surgery in previously vitrectomized eyes // J. Cataract refraction Surgery. — 2002. — Vol. 28.

— Р. 1003-1006.

9. Thompson J.T. The role of patient age and intraocular gases in cataract progression following vitrectomy for macular and epiretinal membranes // Trans Am. Ophthalmol. Soc. — 2003. — Vol.101. — P. 479-492.

10. Пантелеев Е.Н, Бессарабов А.Н., Малышев В.В. Миопический сдвиг клинической рефракции после факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ в случае авитрии // Офтальмология. — 2013.— Т. 10. № 2. — С. 35-37.

11. Suzuki Y., Sakuraba T., Mizutani H. et al. Postoperative refractive error after simultaneous vitrectomy and cataract surgery // Ophthalmic Surg Lasers. — 2000.

— Vol. 31. — Р. 271-275.

12. Nishigaki S., Kida Y., Uchida H. et al. Refractive changes after triple pro­ cedure for diabetic macular edema // Jpn J Clin Ophthalmol. — 1998. — Vol. 52.

— Р. 1135-1137.

13. Shioya M., Ogino N., Shinjo U. Change in postoperative refractive error when vitrectomy is added to intraocular lens implantation // J Cataract Refract Surg. — 1997. — Vol. 23. — Р. 1217-1220.

офтальмология

86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.741-004.1:615

Эффективность профилактического применения Докси-хема у пациентов с катарактой и различными глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома В.В. АГАФОНОВА, М.З. ФРАНКОВСКА-ГЕРЛАК, А.В. ШАЦКИХ, Н.Б. ХАЛУДОРОВА, В.С. ЧУБАРЬ, П.Е. БРИЖАК МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, г. Москва

Халудорова Наталья Будаевна врач-офтальмолог, аспирант 127486, г. Москва, Бескудниковский бульвар, д. 59а тел. 8-926-269-61-07, e-mail: chordatympani@rambler.ru

С целью изучения профилактического применения препарата «Докси-хем» в качестве предоперационной подготовки пациентов с катарактой и различными глазными проявлениями псевдоэксфолиативного синдрома (ПЭС) было проведено сравнительное исследование 60 глаз. Исследован характер течения раннего послеоперационного периода у пациентов после проведенной факоэмульсификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) с применением препарата «Докси-хем» (30 глаз 30 пациентов) и без его назначения (30 глаз 30 пациентов). Установлено, что у пациентов с отложениями псевдоэксфолиативного материала в переднем отрезке глаза (ПЭС II стадии по классификации Нестерова А.П., 2008) целесообразно назначение препарата «Докси-хем» в качестве предоперационной медикаментозной подготовки для улучшения состояния микроциркуляции, снижения количества осложнений и сроков реабилитации пациентов. Ключевые слова: псевдоэксфолиативный синдром, Докси-хем.

Efficacy of prophylactic application of doxi-chem (calcium dobesilate) to patients with cataract and pseudoexfoliation syndrome V.V. AGAFONOVA, M.Z. FRANKOWSKA-GIERLAK, A.V. SHATSKIKH, N.B. KHALUDOROVA, V.S. CHUBAR, P.E. BRIZHAK IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF, Moscow A comparative research of 60 patients (60 eyes) was conducted to study application of Doxi-Chem (calcium dobesilate) as a preparation for phacoemulsification of patients’ eyes with cataract and various ocular manifestations of pseudoexfoliation syndrome.

The nature of the early post-operation period was studied after the patients underwent phacoemulsification of the cataract together with implantation of IOL (intraocular lens) either by applying Doxi-Chem (30 eyes of 30 patients) or without using it (30 eyes of 30 patients). It was found that for patients with deposits of pseudoexfoliative material in the anterior segment of the eye (RPE stage II according to classification of A.P. Nesterov, 2008) it is recommended to use Doxi-Chem as premedication in order to improve microcirculation, decrease the amount of deposits and the rehabilitation period.

Key words: pseudoexfoliation syndrome, Doxi-Chem (calcium dobesilate).

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Актуальность В настоящее время псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является предметом пристального внимания исследователей и практических врачей. Причинами столь высокого интереса клиницистов к ПЭС являются его взаимосвязь с катарактой и глаукомой, достаточно высокая распространенность и развитие различных осложнений, обусловленных наличием данного синдрома. В настоящее время механизм развития ПЭС не ясен, но, по данным различных авторов, в патогенезе развития ПЭС определенная роль отводится поражению сосудов вследствие накопления псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в сосудистой стенке, что обусловливает проницаемость сосудов и гематоофтальмического барьера (ГОБ) [1]. На нарушение проницаемости ГОБ при ПЭС указывают Kuchle et al. В своем исследовании авторы обнаружили значительное повышение количества белка во влаге передней камеры при псевдоэксфолиативной глаукоме по сравнению с первичной открытоугольной глаукомой [2]. Известно, что при ПЭС проницаемость ГОБ выше, что является причиной выраженных послеоперационных реакций воспалительного и фибринозного характера [3]. Данные о наличии повышенной проницаемости сосудов переднего отдела глаза при ПЭС были получены также в проведенном ранее исследовании с применением флюоресцеиновой иридоангиографии [4]. Учитывая все вышесказанное, важной составляющей реабилитации пациентов с катарактой и ПЭС после оперативных вмешательств является неосложненный, ареактивный послеоперационный период, что обусловливает принятие профилактических мер в их предоперационной подготовке, направленных на стабилизацию состояния сосудистого русла глаза. Данные различных авторов об эффективном применении Докси-хема (добесилат кальция) при лечении диабетической ретинопатии [5], проявления которой схожи с поражением сосудов при ПЭС, а также фармакологические свойства добезилата кальция (нормализация повышенной проницаемости капилляров, уменьшение их ломкости, снижение вязкости крови и агрегации тромбоцитов, его экономическая доступность и удобство в использовании) позволили нам применить Докси-хем для профилактики развития различных сосудистых реакций после ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС. Данных в литературе о применении Докси-хема при наличии признаков ПЭС в глазу на настоящий момент не найдено. Целью работы явилась оценка клинической эффективности профилактического применения препарата «Докси-хем» у пациентов с катарактой и различными глазными проявлениями ПЭС. Материал и методы Группу исследования составили пациенты с катарактой и глазными признаками ПЭС разной степени выраженности. В исследование были отобраны пациенты с клинической расчетной эмметропической рефракцией глаза (передне-задняя

87

ось в пределах 23,5-24,5 мм). В исследование не включались пациенты с сахарным диабетом, глаукомой, миопией и гиперметропией высоких степеней, увеитами, травмами, оперативными вмешательствами на глазах в анамнезе. Исследуемые пациенты были разделены на две группы, основываясь на признаках ПЭС, выявляемых при биомикроскопии. Группу 1 составили 15 пациентов (15 глаз) в возрасте от 49 до 73 лет (средний возраст — 63±3,1 года) с катарактой на фоне ПЭС I стадии (по классификации А.П. Нестерова, 2008), т.е. с дисперсией пигмента на структурах УПК и ткани радужки и без наличия отложений ПЭМ в переднем отделе глаза. Группу 2 составили 15 пациентов (15 глаз) в возрасте от 61 до 87 лет (средний возраст — 73±2,1 года) с катарактой на фоне ПЭС II стадии (по классификации А.П. Нестерова, 2008), у которых при биомикроскопии были выявлены дисперсия пигмента и отложения ПЭМ на структурах переднего отдела глаза [6]. Каждому из 30 пациентов групп 1 и 2 назначалась следующая схема в качестве предоперационной подготовки к факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ): Доксихем по 500 мг после еды внутрь 3 раза в день в течение 1 месяца. Всем 30 пациентам осуществлялась ФЭК+ИОЛ через 1 месяц после приема препарата «Докси-хем». Группами контроля явились 15 пациентов (15 глаз с ПЭС I стадии, группа 1А) и 15 пациентов (15 глаз с ПЭС II стадии, группа 2А), которым была осуществлена ФЭК+ИОЛ в плановом порядке без предварительного приема Докси-хема. ФЭК+ИОЛ у пациентов всех групп исследования выполнялась одним хирургом. Критерием эффективности проводимой предоперационной подготовки явился характер течения раннего послеоперационного периода. Результаты и обсуждение Острота зрения на 2-е сутки после операции у пациентов всех групп исследования колебалась от 0,5 до 0,8 в зависимости от состояния роговицы, зрительного нерва и сетчатки, а уровень офтальмотонуса был в пределах нормальных значений (табл. 1). Данные о характере течения раннего послеоперационного периода у оперированных пациентов представлены в таблице 2. Эпителиальный локальный отек роговицы, не сопровождавшийся увеличением офтальмотонуса, был диагностирован у 2 пациентов (13,3% случаев) группы 2 и купировался на 2-е сутки после операции, тогда как у 5 пациентов (33,3%) из групп контроля (в группе 1А — 2 случая, в группе 2А — 3 случая) отек роговицы был более выраженным и имел диффузный характер, что сопровождалось снижением оптической прозрачности роговицы, увеличением ее толщины в оптическом

Таблица 1. Острота зрения и уровень ВГД у исследуемых пациентов в раннем послеоперационном периоде (M±m) Группы пациентов Характеристики

Группы пациентов, использующих препарат «Докси-хем» (n=30) Группа 1 (n=15)

Острота зрения Уровень ВГД

0,7±0,15 18±2,3

Группы контроля (n=30)

Группа 2 (n=15)

Группа 1А (n=15)

0,7±0,1

0,6±0,15

19±1,7

19±2,1

Группа 2А (n=15) 0,6±0,1 20±1,7

офтальмология

88

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 2. Осложнения и особенности течения послеоперационного периода Группы пациентов Группы пациентов, использующих препарат «Докси-хем» (n=30) Определяемые признаки

Группа 1 (n=15)

Группа 2 (n=15)

Группы контроля (n=30) Группа 1А (n=15)

Группа 2А (n=15)

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Отек роговицы

—

—

2

13,3

2

13,3

3

20

Клеточная реакция 4 +

3*

20

3*

20

6*

40

7*

46,7

Клеточная реакция 2+

5

33,3

6

40

7

46,7

6

40

Клеточная реакция 1+

7*

46,7

6*

40

2*

13,3

2*

13,3

Транссудативная реакция

1

6,7

1*

6,7

3

20

5*

33,3

—

—

—

—

1

6,7

4*

26,7

Клеточные элементы крови в передней камере *p<0,05

срезе и наличием складок десцеметовой мембраны. У этих пациентов отек купировался на 5–7-е сутки. У пациентов всех групп исследования в раннем послеоперационном периоде было отмечено наличие клеточной реакции разной степени выраженности (градация клеточной реакции по классификации J. Kanski, 2006). Клеточные реакции 1+ чаще встречались в группах 1 и 2 и составили 46,7 и 40% случаев соответственно, тогда как в группах контроля встречались с одинаковой частотой и составили 13,3%. Данная разница между группами была статистически достоверна (p<0.05). Распределение случаев клеточной реакции 2+ во всех исследуемых группах было приблизительно одинаковым: в группе 1 — 5 пациентов (33,3%), в группе 2 — 6 пациентов (40%). А в группах контроля: 1А — у 7 пациентов (46,7%), 2А — у 6 пациентов (40%). Клеточные реакции 1+ и 2+ соответствовали ареактивному течению послеоперационного периода. Клеточная реакция «4+» у пациентов, принимавших Доксихем, была отмечена у 3 пациентов группы 1 (20%) и 3 пациентов группы 2 (20%). В группах контроля, без приема Доксихема при подготовке к операции, клеточная реакция 4+ возникла у 6 пациентов (33,3%) группы 1А и у 7 пациентов (46,7%) группы 2А, что было в 2 раза больше по сравнению с данными групп 1 и 2 (p<0,05). Транссудативная реакция в виде нитей фибрина в области зрачка была отмечена у 2 пациентов (13,4% случаев), принимавших Докси-хем групп 1 и 2. В группах контроля транссудативная реакция была выявлена у 3 пациентов (20% случаев) в группе 1А и у 5 пациентов (33,3% случаев) в группе 2А (p<0,05). У пациентов с клеточной реакцией 4+ и транссудативной реакцией проводилась интенсивная противовоспалительная терапия, включавшая антибиотики, мидриатики, инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов, десенсибилизирущих препаратов, инъекции кортикостероидов под конъюнктиву. Срок купирования транссудативной и клеточных реакций составлял от 2 до 7 дней. Клеточные элементы крови в передней камеры были отмечены у 5 пациентов групп контроля (группа 1А — 1 пациент (6,7% случаев), группа 2А — 4 пациента (26,7% случаев). Источником кровотечения явились сосуды зрачкового края радужки. Случаев макулярного отека выявлено не было. Неосложненное течение послеоперационного периода у

офтальмология

пациентов групп 1 и 2 с признаками ПЭС, принимавших добесилат кальция по 500 мг 3 раза в день в течение месяца до операции, служило основанием перевода пациентов на амбулаторный режим наблюдения. Заключение Анализ осложнений в раннем послеоперационном периоде позволил выявить прямую корреляционную связь между ПЭС I стадии и возникновением локального эпителиального отека, транссудативной реакции в виде нити фибрина, клеточной реакций 4+, а у пациентов с ПЭС II стадии возникновением диффузного отека роговицы, транссудативной реакции в виде множественных нитей фибрина, клеточной реакций 4+ и местных геморрагических явлений. Число послеоперационных осложнений у пациентов c катарактой и ПЭС II стадии, не принимавших в дооперационном периоде ангиопротектор, было достоверно выше. Проведенное нами исследование показало эффективность профилактического применения Докси-хема у пациентов с осложненной катарактой на фоне ПЭС как I, так и II стадии, также для пациентов, принимавших Докси-хем, было характерно отсутствие геморрагических явлений в раннем послеоперационном периоде. Таким образом, предложенная нами медикаментозная предоперационная подготовка, включающаяся в себя назначение приема препарата «Докси-хем» по 500 мг 3 раза в день в течение месяца до операции, позволяет значительно снизить количество и тяжесть осложнений, сократить сроки лечения и реабилитации пациентов с катарактой на фоне ПЭС. ЛИТЕРАТУРА 1. Schlötzer-Schrehardt U., Kuchle M., Dorfler S. et al. Pseudoexfoliative material in the eyelid skin of pseudoexfoliation suspect patients: a clinic-histopathological correlation // Ger. J. Ophthalmol. — 1993. — Vol. 2. — P. 51-60.

2. Kuchle M., Amberg A., Martus P. et al. The blood aqueous barrier in eyes with pseudoexfoliation syndrome // Ophthalmic. Res. — 1995. — № 27. — P. 136-142.

3. Подгорная Н.Н., Намазова И.К., Дземешкевич В.В. Исследование микроциркуляции радужной оболочки при псевдоэксфолиативном синдроме и старческой катаракте методом флюоресцентной ангиографии // Вестник офтальмологии. — 1988. — № 5. — С. 46-49.

4. Агафонова В.В., Качалина Г.Ф., Соломин В.А. и др. Оценка сосудистых нарушений и их коррекция при псевдоэксфолиативном синдроме // Вестник ОГУ. — 2011. — № 14 (133). — С. 20-23.

5. Соболевская Н.В., Спасов А.А., Петраевский А.В. и др. Комплексная терапия диабетических микроангиопатий с применением препарата «Доксихем» // Вестник ВолГМУ. — 2005. — № 3. — С. 62-64.

6. Нестеров А.П. Глаукома. — 2-е изд., перераб. — М.: МИА, 2008. — 360 с.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

89

УДК 617.7-007.681-08:616.234-002.2

Медикаментозное лечение глаукомы у больных с хронической обструктивной болезнью легких И.И. ШТЕЙНЕР, И.Б. АЛЕКСЕЕВ Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ, г. Москва

Штейнер Ирина Исаевна соискатель кафедры офтальмологии 443069, г. Самара, ул. Аэродромная, д. 28, кв. 57 тел. 8-917-108-89-01, e-mail: ishte@mail.ru

Обзор посвящен анализу литературных данных о воздействии лекарственных средств, применяемых в лечении глаукомы, на респираторные функции пациентов с хронической обструктивной болезнью легких. Широко используемые в настоящее время с гипотензивной целью β-адреноблокаторы могут ухудшать респираторные функции не только у пациентов с хронической бронхообструктивной патологией, но и у пожилых больных без предшествующего анамнеза легочных заболеваний. У пациентов с имеющейся или предполагаемой хронической обструктивной легочной патологией препаратами выбора могут быть аналоги простагландинов, местные ингибиторы карбоангидразы и α2-адреномиметики. Ключевые слова: медикаментозное лечение глаукомы, хроническая обструктивная болезнь легких, респираторные функции, β-адреноблокаторы.

Glaucoma medicamentous therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease I.I. SHTEYNER, I.B. ALEKSEEV Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the MH of RF, Moscow This article gives the literature data analysis regarding the effects of medications, used to treat glaucoma, on respiratory function of patients with chronic obstructive pulmonary disease. The widely used for hypotensive purpose beta-adrenergic blocking agents may impair respiratory functions not only in patients with chronic broncho-obstructive pathology, but in elderly patients with no anamnesis of pulmonology. Prostaglandin analogs, carbonic anhydrase inhibitors and adrenergic agonists may be the drugs for patients with existing or proposed chronic obstructive pulmonary disorders.

Key words: glaucoma medicamentous therapy, chronic obstructive pulmonary disease, respiratory functions, β-adrenoreceptor blocking agents.

Местное применение препаратов в виде инстилляций — основной метод медикаментозного лечения глазных заболеваний, позволяющий быстро достигнуть высокого уровня концентрации фармакологического средства в водянистой влаге, используя значительно меньшие дозировки, чем при системном применении. Ежедневное, долгосрочное или пожизненное применение местных лекарственных средств (иногда нескольких), часто имеющих системное воздействие, обязательно должно быть рассмотрено с точки зрения безопасности. Исследования показывают, что в момент моргания значитель-

ная порция инстиллированного в конъюнктивальную полость препарата поступает в слезноносовой канал, становясь доступной для системной абсорбции [1]. Всасываясь через богато васкуляризированную слизистую носоглотки, лекарственное средство непосредственно попадает в системный кровоток, минуя при этом первое прохождение через печеночный барьер, что приводит к высокой концентрации неметаболизированного препарата в плазме крови [2]. В такой ситуации даже относительно небольшие дозировки местно применяемого лекарственного средства могут вызывать значительные

офтальмология

90

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

неблагоприятные системные побочные эффекты, даже со смертельным исходом. Это особенно актуально при глаукоме. Распространенность глаукомы увеличивается с возрастом [3], как и распространенность большого числа сопутствующих заболеваний, которые могут не только влиять на патологический процесс, но и накладывать ограничения в медикаментозном лечении из-за возможности системного взаимодействия, приводящего к нежелательным побочным эффектам и токсичности [4, 5]. Одним из наиболее значимых заболеваний второй половины жизни является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — системное заболевание, характеризующееся неуклонным прогрессированием и нарастающими явлениями дыхательной недостаточности [6-8]. Проведен анализ данных литературы о воздействии лекарственных средств, применяемых в лечении глаукомы, на респираторные функции пациента. В большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной медикаментозной терапии, цель которой сохранить зрительные функции и качество жизни путем снижения внутриглазного давления (ВГД) до уровня, который может предотвратить или максимально замедлить повреждение зрительного нерва [9]. Поскольку многие антиглаукомные лекарственные средства в результате системной абсорбции воздействуют на симпатическую и парасимпатическую нервную систему пациента, они могут оказывать респираторные токсические эффекты [10]. Исследования показывают, что частота побочных эффектов гипотензивных препаратов достаточно высока и недооценивается как офтальмологами, так и пациентами, которые могут не связывать ухудшение общего состояния с применением глазных капель и не сообщать врачу о тревожных симптомах. Побочные эффекты гипотензивных средств могут возникать сразу при назначении, но могут развиваться и гораздо позже, в течение месяцев и даже лет после кумуляции определенного количества препарата. Это требует тщательного мониторинга даже тех больных, у которых изначально не наблюдалось никаких побочных эффектов [4, 11, 12]. В настоящее время существует 5 главных классов гипотензивных препаратов с различной эффективностью и побочными действиями: парасимпатомиметики, β-адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы, α-агонисты и аналоги простагландинов. До введения в 1978 году в клиническую практику β-адреноблокаторов только 3 класса препаратов было доступно для снижения ВГД. Среди них, местные миотики, эпинефрин и его аналоги, системные ингибиторы карбоангидразы, имели значительные ограничения, в том числе из-за местных и системных побочных реакций. Так, пилокарпин, имея приемлемую эффективность, низкую стоимость и наибольший опыт применения (с 1875 года), требует частых инстилляций и обладает выраженными местными и рядом системных эффектов. Учитывая влияние холиномиметиков на бронхиальную секрецию и гладкую мускулатуру бронхов, в публикациях имеется предостережение о применении пилокарпина у пациентов с бронхолегочными заболеваниями из-за возможности развития отека легких и бронхоспазма [13, 14]. Системные ингибиторы карбоангидразы, история которых восходит к 1954 г., обладают значительным гипотензивным эффектом, но и множественными серьезными побочными действиями. По мнению Block E.R. и Rostand R.A. (1978), офтальмолог должен учитывать возможность осложнений у больных при сочетании хронической обструктивной патологии легких и глаукомы [15]. У пациентов с нарушением газообмена на фоне ХОБЛ физиологическая гипервентиляция, вызванная

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. метаболическим ацидозом вследствие приема ацетазоламида, может привести к прогрессированию дыхательной недостаточности. Сочетание дыхательного ацидоза при повышенном напряжении двуокиси углерода в плазме с метаболическим ацидозом, может способствовать неконтролируемому падению рН плазмы крови с тяжелыми последствиями. Местные ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид, бринзоламид), появившиеся через 40 лет после ацетазоламида, существенно уступают по своему гипотензивному действию пероральным, однако имеют значительно меньше системных эффектов [16]. До сих пор не установлена прямая связь между применением местных ингибиторов карбоангидразы и развитием тех или иных побочных реакций. В частности при анализе литературы нам не встретилось сообщений о неблагоприятных явлениях терапии дорзоламидом или бринзоламидом у больных с бронхолегочными заболеваниями. Внедрение в клиническую практику в конце 70-х годов бета-адренергических антагонистов (β-адре­нобло­к а­ торов) открыло целую эру в медикаментозном лечении глаукомы. Обладая эффективностью при большинстве видов глаукомы и минимальными, по сравнению с миотиками и аналогами адреналина глазными, а по сравнению с ацетазоламидом системными побочными действиями, β-адреноблокаторы стали наиболее часто назначаемыми в большинстве стран гипотензивными препаратами. Вплоть до начала 21-го века этот класс препаратов оставался краеугольным камнем терапии глаукомы. С внедрением в клиническую практику аналогов простагландинов, они в значительной мере заменили β-адреноблокаторы в качестве средств первого выбора, но тимолол и его аналоги остаются распространенной альтернативой в качестве монотерапии и популярным выбором для дополнительной терапии. Согласно недавно опубликованным результатам многоцентрового открытого ретроспективного исследования, в странах СНГ и Грузии объем назначений β-адреноблокаторов достоверно превышал объем назначений остальных групп гипотензивных лекарственных средств. Так, на начальной стадии, на старте лечения β-адреноблокаторы были препаратами выбора в 67,34% случаев в виде монотерапии и в 13,04% в виде фиксированных комбинаций [17]. Гипотензивная эффективность β-адреноблокаторов, хотя и уступает таковой простагландинов, и сегодня бесспорна [18]. Однако энтузиазм в применении тимолола и его аналогов существенно снизился из-за потенциально негативных системных побочных действий. Длительное и повсеместное применение местных β-адреноблокаторов выявило возможность многочисленных и иногда тяжелых легочных, сердечных, метаболических осложнений, изначально считавшихся минимальными и маловероятными. Механизм гипотензивного действия тимолола и его аналогов связан с блокадой β-адренорецепторов цилиарного тела, в результате чего уменьшается симпатическая стимуляция цилиарного тела и снижается продукция водянистой влаги. Большинство β-адреноблокаторов являются антагонистами β1- и β2-рецепторов. Воздействие на эти 2 подтипа рецепторов, расположенных в сердечно-сосудистой и легочной ткани, представляет наибольший интерес с точки зрения безопасности применения. β1-рецепторы преимущественно находится в сердце. Стимуляция β1-рецепторов увеличивает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость. β2-рецепторы расположены в мышцах бронхов, кровеносных сосудах и матке. Стимуляция β2-рецепторов вызывает расширение бронхов и сосудов. β-адренергические антагонисты —

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. конкурентные ингибиторы β-адренорецепторов — подразделяются на селективные или неселективные. Неселективные антагонисты ингибируют β1 и β2 рецепторы, в то время как селективные подавляют преимущественно только один подтип рецепторов. Эта избирательность относительна: при высоких концентрациях селективные β-адреноблокаторы подавляют другие β-рецепторы. Применяемые в офтальмологии β-адреноблокаторы неселективные, за исключением бетаксолола, преимущественно воздействующего на β1 рецепторы [19, 20]. Неселективные β-адреноблокаторы снижают ВГД в среднем на 20-25%. Активность этих препаратов в снижении ВГД опосредована через их действие на β2рецепторы. Бетаксолол, являясь селективным антагонистом для β1-рецепторов, снижает ВГД на 15-20%. По мнению Vuori M.L. с соавт., бетаксолол может снижать ВГД благодаря достижению высокой концентрации в водянистой влаге и воздействию на β2 рецепторы [9, 21, 22]. В настоящее время накоплена обширная литература по вопросу об эффективности и безопасности системных β-адреноблокаторов, необходимых для лечения кардиоваскулярной патологии у больных бронхиальной астмой и ХОБЛ. Если у больных имеются признаки обратимой обструкции дыхательных путей, то в высокой степени вероятности β-адреноблокаторы будут проявлять эффекты бронхоконстрикции, повышать реактивность воздухоносных путей и, более того, содействовать развитию резистентности к действию агонистов β-рецепторов, то есть препятствовать лечебному действию ингаляционных и пероральных симпатомиметиков. Несмотря на то, что эти препараты имеют разную селективность по отношению к β-адренорецепторам, ни один из них не может расцениваться как абсолютно безопасный [23, 24]. Большое внимание уделено в литературе анализу побочных эффектов и рекомендациям в отношении безопасности β-адреноблокаторов в виде глазных капель для лечения глаукомы. В клинические испытания, предшествовавшие одобрению тимолола, не включались пациенты с болезнями легких. В утвержденной Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration, FDA) инструкции содержалось предостережение от применения тимолола в этой группе пациентов, но указанным мерам предосторожности не было уделено должное внимание. Только после широкого распространения препарата стали анализироваться его легочные осложнения. За первые 8 лет применения тимолола в США 12 смертельных исходов было связано с респираторными побочными действиями β-адреноблокаторов, причем более 50% этих пациентов имели анамнез легочных заболеваний [25]. В 1983 г. Prince D.S. и Carliner N.H. сообщили о случае остановки дыхания через 30 минут после первой дозы 0,5%-ного раствора тимолола у 67-летнего пациента со стабильной ХОБЛ [26]. Норвежские исследователи Nygaard H.A., Høvding G. (1997), анализируя данные о побочных эффектах местного применения β-адреноблокаторов, сообщили о четырех зарегистрированных с 1986 по 1995 г. случаях тяжелых респираторных осложнений, три из которых были со смертельным исходом [27]. В опубликованных данных сообщается о том, что местное применение неселективных β-адреноблокаторов у пациентов с обструктивными заболеваниями легких может уменьшать объем форсированного выдоха и форсированную жизненная емкость, вызывать бронхоспазм и обострение процесса у ранее компенсированных пациентов. Avorn J., Glynn R.J., Gurwitz J.H. et al. (1993), исследовав большую группу пациентов, получающих

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

91

терапию бронходилятаторами выявили, что те из них, кто применял тимолол, в 47% случаев потребовали дополнительного лечения бронхолитиками [28]. Хотя в большинстве случаев негативное воздействие неселективных β-адреноблокаторов на легочные функции прекращается после отмены препаратов, не всегда этот эффект полностью обратим [29]. Поскольку побочное действие бета-блокаторов на легочную систему связано с блокадой β2-рецепторов, бетаксолол, являясь селективным β1-блокатором, имеет лучший профиль респираторной безопасности. Так, в исследовании Diggory P., Heyworth P., Chau G. et al.

(1993) в группе асимптомных пожилых пациентов легочная функция улучшалась, когда терапия неселективными β-адреноблокаторами менялась на бетаксолол [30]. Однако есть и доказательства возникновения побочных респираторных эффектов, связанных с использованием селективных β-адреноблокаторов [31, 32]. Таким образом, неблагоприятные реакции со стороны респираторной системы при применении бетаксолола встречаются значительно реже, но полностью не исключены, особенно у пожилых пациентов, так как бетаксолол все-таки оказывает некоторое влияние на β2-рецепторы [20, 24]. Особую озабоченность вызывает назначение β-адреноблокаторов пожилым пациентам, которые часто имеют асимптомные или недиагностированные легочные заболевания. В целом ряде исследований показано, что бронхоспазм как побочное действие бета-блокаторов может возникать у пожилых людей с латентно протекающей и недиагностированной обструкцией дыхательных путей. При этом ухудшение легочных функций может протекать бессимптомно, не связываться с назначением глазных капель и клинически проявляться только при присоединении тяжелых инфекционных осложнений (пневмоний) [32, 33]. За последние годы произошел сдвиг в выборе медикаментозной терапии глаукомы. Производные простагландинов (такие как биматопрост, латанопрост, травопрост, тафлопрост) заняли место β-адреноблокаторов в качестве препаратов первого выбора. В том, что этот класс препаратов в настоящее время стал «золотым стандартом» медикаментозного лечения глаукомы сыграли роль не только эффективное снижение ВГД и удобный режим дозирования, но и отсутствие значимых системных побочных эффектов. Наиболее вероятной причиной отсутствия системных побочных эффектов местно применяемых аналогов простагландинов является их самая низкая по сравнению со всеми другими гипотензивными препаратами концентрация и чрезвычайно быстрая биодеградация. Богатый набор ферментов быстро разлагает эндогенные простагландины недалеко от места, где они продуцируются и высвобождаются или, в случае экзогенных простагландинов в виде глазных капель, недалеко от места применения [34]. Теоретически системное побочное действие аналогов простагландинов могло бы быть связано с их стимулирующим влиянием на гладкую мускулатуру, в том числе бронхов. Однако до сегодняшнего дня не было выявлено неблагоприятных эффектов простагландинов у больных с бронхообстуктивными заболеваниями. Клинические исследования с хорошо организованным дизайном, с оценкой данных функциональных исследований, включая спирометрию, продемонстрировали безопасность аналогов простагландинов для респираторных функций [35-37]. С 2011 года в отечественной клинической практике доступен представитель еще одного класса местных гипотензивных препаратов, агонист α2-адренорецепторов бримонидин. Анализ литературы, посвященной перено-

офтальмология

92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

симости и безопасности α2 адреномиметиков, не выявил противопоказаний к применению этих препаратов у пациентов с бронхолегочными заболеваниями [35, 36, 38]. Таким образом, в лечении глаукомы у пациентов с ХОБЛ следует избегать назначения инстилляций как неселективных, так и селективных β-адреноблокаторов. Безопасной альтернативой в этой группе пациентов как в качестве первичного, так и дополнительного лечения должны рассматриваться аналоги простагландинов, местные ингибиторы карбоангидразы и α2адреномиметики. При неэффективности последних в моно- или комбинированной терапии, следует переходить к лазерным или хирургическим методам лечения. Кроме того, при назначении бета-блокаторов для ле-

чения глаукомы врачу-офтальмологу следует помнить о широком распространении латентно протекающей и недиагностированной обструкции дыхательных путей у пожилых пациентов без анамнеза легочных заболеваний. Респираторные осложнения, в том числе тяжелые, могут возникать как сразу при назначении, так и после длительной кумуляции препарата, что требует обязательной оценки не только кардиоваскулярных, по и легочных функций до назначения и в процессе лечения β-адреноблокаторами. Завершая обзор, следует отметить, что эффективное и безопасное лечение пациента с глаукомой возможно только с учетом имеющейся у него сопутствующей соматической патологии, среди которой ХОБЛ занимает далеко не последнее место.

ЛИТЕРАТУРА 1. Shell J.W. Pharmacokinetics of topically applied ophthalmic drugs ⁄⁄ Surv. Ophthalmol. — 1982. — Vol. 26. — Р. 207-218.

2. Passo M.S., Palmer E.A., Van Buskirk E.M. Plasma timolol in glaucoma patients ⁄⁄ Ophthalmology. — 1984. — Vol. 91, № 11. — Р. 1361-1363.

3. Офтальмология. Клинические рекомендации // под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. Изд. 2-е, испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 352 с.

4. Егоров Е.А. Нежелательные явления гипотензивной терапии глаукомы ⁄⁄ Клиническая офтальмология. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 144-147.

5. Valuck R.J., Perlman J.I., Anderson C., Wortman G.I. Co-prescribing of medications used to treat obstructive lung disease, congestive heart failure and depression among users of topical beta blockers: estimates from three US Veterans Affairs Medical Centers ⁄⁄ Pharmacoepidemiol. Drug Saf. — 2001. — Vol. 10, № 6. — Р. 511-516.

6. Синопальников А.И., Воробьев А.В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы ⁄⁄ Пульмонология. — 2007. — № 6. — С. 78-86.

7. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации: Хроническая обструктивная болезнь легких. ― Москва: Атмосфера, 2007. ― 240 с.

8. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global Strategi for Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. NHL B1 ⁄ WHO Workshop Report, updated 2011.

9. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей (Под редакцией Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко). Изд. 2-е, испр. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 280 с.

10. Han J.A., Frishman W.H., Wu Sun S. et al. Cardiovascular and respiratory consider-ations with pharmacotherapy of glaucoma and ocular hypertension ⁄⁄ Cardiology in Review. — 2008. — Vol. 16, № 2. — Р. 95-108.

11. Bhatt R., Whittaker K.W., Appaswamy S et al. Prospective survey of adverse reactions to topical antiglaucoma medications in a hospital population ⁄⁄ Eye (Lond). — 2005. — Vol. 19, № 4. — Р. 392-395.

12. Diggory P., Franks W. Glaucoma: systemic side effects of topical medical therapy — a common and under recognized problem ⁄⁄ J. R. Soc. Med. — 1994. — Vol. 87, № 10. — Р. 575-576.

13. Rengstorff R., Royston M. Miotic drugs: a review of ocular, visual, and systemic complications ⁄⁄ Amеr. J. Optom. Physiol. Opt. — 1976. — Vol. 53, № 2. — Р. 70-80.

14. Zimmerman T.J., Wheeler T.M. Miotics: side effects and ways to avoid them ⁄⁄ Ophthalmology. — 1982. — Vol. 89, № 1. — Р. 76-80.

15. Block E.R., Rostand R.A. Carbonic anhydrase inhibition in glaucoma: hazard or benefit for the chronic lunger? ⁄⁄ Surv. Ophthalmol. — 1978. — Vol. 23, № 3. — Р. 169-172.

16. Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы ⁄⁄ Сonsilium Medicum (приложение). — 2001. — С. 3-9.

17. Егоров Е.А., Куроедов А.В. Отдельные клиникоэпидемиологические характеристики глаукомы в странах СНГ и Грузии. Результаты многоцентрового открытого ретроспективного исследования (часть 2) ⁄⁄ Клиническая офтальмология. — 2012. — № 1. — С. 19-22.

18. Van der Valk R., Webers C.A., Schouten J.S. et al. Intraocular pressurelowering effects of all commonly used glaucoma drugs: a meta-analysis of randomized clinical trials ⁄⁄ Ophthalmology. — 2005. — Vol. 112, № 7. — Р.

1177-1185.

19. Каминный А.И. β-адреноблокаторы в клинической практике ⁄⁄ Атмосфера. Кардиология. — 2009. — № 2. — С. 2-22.

20. Курышева Н.И. Бетаксолол в лечении глаукомы ⁄⁄ Глаукома. — 2006. — № 2. — С. 73-76.

21. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Руководство для практикующих врачей (под общ. ред. Е.А. Егорова). — Москва: Литтерра, 2011. — 1072 с.

22. Vuori M.L., Ali-Melkkila T., Kaila T. et al. Beta 1-and beta 2-antagonist activity of topically applied betaxolol and timolol in the systemic circulation ⁄⁄ Acta Ophthalmol (Copenh). — 1993. — Vol. 71, № 5. — Р. 682-685.

23. Чучалин А.Г. Хроническая обструктивная болезнь легких и сопутствующие заболевания. Часть I. ХОБЛ и поражения сердечнососудистой системы ⁄⁄ Русский медицинский журнал. ― 2009. ― Т. 16, № 2. ― С. 58-64.

24. Salpeter S.R., Ormiston T.М., Salpeter E.E. Cardioselective betablocker use in patients with reversible airway disease ⁄⁄ Cochrane Database Syst. Rev. — 2001. — Vol. 2. — CD002992.

25. Nelson W.L., Kuritsky J.N. Early postmarketing surveillance of betaxolol hydrochloride, September 1985 — September 1986 ⁄⁄ Amеr. J. Ophthalmol. — 1987. — Vol. 103. — Р. 592.

26. Prince D.S., Carliner N.H. Respiratory arrest following first dose of timolol ophthalmic solution ⁄⁄ Chest. — 1983. — Vol. 84. — Р. 640-641.

27. Nygaard H.A., Høvding G. Adverse effects of local use of beta-blockaders in glaucoma. A literature review and a survey of reports to the adverse drug reaction authority 1986-95 ⁄⁄ Tidsskr Nor Laegeforen. — 1997. — Vol. 117, № 14. — Р. 2019-2021.

28. Avorn J., Glynn R.J., Gurwitz J.H. et al. Adverse pulmonary effects of topical Beta blockers used in the treatment of glaucoma ⁄⁄ J. Glaucoma. — 1993. — Vol. 2, № 3. — P. 158-165.

29. Gandolfi S.A., Chetta A., Cimino L. et al. Bronchial reactivity in healthy individuals undergoing long-term topical treatment with beta-blockers ⁄⁄ Arch Ophthalmol. — 2005. — Vol. 123, № 1. — Р. 35-38.

30. Diggory P., Heyworth P., Chau G. et al. Improved lung function tests on changing from topical timolol: non-selective beta-blockade impairs lung function tests in elderly patients ⁄⁄ Eye. — 1993. — Vol. 7, № 5. — Р. 661-663.

31. Harris L.S., Greinstein S.H., Bloom A.F. Respiratory difficulties with betaxolol. ⁄⁄ Amеr. J. Ophthalmol. — 1986. — Vol. 102. — Р. 274-275.

32. Kirwan J.F., Nightingale J.A., Bunce C., Wormald R. Do selective topical beta antagonists for glaucoma have respiratory side effects? ⁄⁄ Brit. J. Ophthalmol. — 2004. — Vol. 88, № 2. — Р. 196-198.

33. Renwick D.S., Connolly M.J. Prevalence and treatment of chronic airways obstruction in adults over the age of 45 ⁄⁄ Thorax. — 1996. — Vol. 51. № 2. — Р. 164-168.

34. Pfeiffer N., Wahl J. Рros and cons of ocular hypotensive lipids 2004 (In: «Glaucoma therapy current issues and controversies» (Eds. Shaarawy T and Flammer J.)). — London: Martin Dunitz, 2004. — P. 116.

35. Waldock A., Snape J., Graham C.M. Effects of glaucoma medications on the cardiorespiratory and intraocular pressure status of newly diagnosed glaucoma patients ⁄⁄ Brit. J. Ophthalmol. — 2000. — Vol. 84. — P. 710-713.

36. Inan U.U., Ermis S.S., Orman A. et al. The comparative cardiovascular, pulmonary, ocular blood flow, and ocular hypotensive effects of topical travoprost, bimatoprost, brimonidine, and betaxolol ⁄⁄ J. Ocul. Pharmacol.

Ther. — 2004. — Vol. 20, № 4. — Р. 293-310.

37. Erkin E.F.; Çelik P., Kayıkçıoğlu O. et al. Effects of latanoprost and betaxolol on cardiovascular and respiratory status of newly diagnosed glaucoma patients ⁄⁄ Ophthalmologica. — 2006. — Vol. 220, № 5. — Р. 332-337.

38. Fudemberg S.J., Batiste C., Katz L.J. Efficacy, safety, and current applications of brimonidine ⁄⁄ Expert. Opin. Drug. Saf. — 2008. — Vol. 7, № 6. — Р. 795-799.

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

93

УДК 616.5-004.1:616.895

Диагностика тревожных расстройств у больных с начальными проявлениями рассеянного склероза в амбулаторно-поликлинических общесоматических учреждениях здравоохранения К.В. СИНИЦЫНА, Л.В. СИНИЦЫНА Областная клиническая психиатрическая больница «Богородское», г. Иваново Ивановская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 3, г. Иваново Синицына Ксения Владимировна врач-психиатр, заочный аспирант кафедры психиатрии, наркологии, психотерапии 153012, г. Иваново, Шереметевский проспект, д. 8 тел. (4932) 30-17-66, e-mail: adm@isma.ivanovo.ru

В статье представлены результаты сравнительного анализа частоты и характера аффективных расстройств у больных с начальными проявлениями рассеянного склероза и у здоровых лиц. В условиях общемедицинской практики получены данные, что тревожные расстройства достоверно чаще встречались у больных рассеянным склерозом, степень их выраженности и частота были связаны с частотой развития обострений рассеянного склероза и формированием новых очагов в головном мозге. Ключевые слова: тревожные расстройства, рассеянный склероз.

Diagnostics of anxiety disorders in patients with initial manifestations of multiocular sclerosis in the outpatient somatic health care institutions K.V. SINITSYNА, L.V. SINITSYNА Regional Clinical Psychiatric Hospital «Bogorodskoe», Ivanovo Ivanovo State Medical Academy City Clinical Hospital № 3, Ivanovo The article provides a comparative analysis of the frequency and character of affective disorders in patients with initial manifestations of multiocular sclerosis and in healthy individuals.

In general practice the anxiety disorders were more frequent in patients with multiple sclerosis, the degree of severity and frequency was related to the frequency of multiocular sclerosis recrudescence and the formation of new lesions in the brain.

Key words: anxiety disorders, multiocular sclerosis.

Результаты научных исследований и клинических наблюдений свидетельствуют о более ранней манифестации тревожных расстройств по сравнению с депрессивными, которые часто присоединяются к уже имеющимся тревожным расстройствам [1]. По данным литературы [2], в общей практике депрессия развивается в 9 раз чаще у больных с тревожными расстройствами. Коморбидность тревожных и депрессивных расстройств отмечается в работах многих авторов [3-5]. В связи с этим особую актуальность приобретает своевременная диагностика ранних, субсиндромальных симптомов

тревоги в целях уменьшения риска развития или прогрессирования психической и соматической патологии [6-8]. Вместе с тем, по имеющимся данным, выявлению тревожных расстройств у больных с начальными проявлениями рассеянного склероза (РС) в амбулаторнополиклинической практике уделялось крайне мало внимания. Цель — изучить проявления тревожных расстройств у больных с начальными проявлениями РС в условиях амбулаторно-поликлинического общесоматического учреждения здравоохранения.

офтальмология

94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Таблица 1. Распределение обследуемых групп по полу, возрасту, образованию n — 35

n — 35

Группа I, больные РС

Группа II, здоровые

Средний возраст, годы

23±1,5

23±2,3

Пол м/ж

15/20

15/20

Возраст дебюта РС

20±1,3

–

Среднее образование

5

4

Среднее профессиональное образование

18

15

Высшее образование

12

16

Характеристика

Таблица 2. Результаты обследования больных с начальными проявлениями РС Пункт шкалы

I группа

II группа

средний балл

максимум

% встречаемости

средний балл

максимум

% встречаемости

Тревожное настроение

2,5

3,9

85

0,5

1,0

14

Напряжение

1,8

4,0

82

0,9

1,0

11

Страхи

2,1

4,0

60

0,7

1,2

5

Инсомния

2,8

3,5

62

0

0

0

Интеллектуальные нарушения

0,7

2,3

34

0

0

0

Депрессивное настроение

1,6

2,8

48

0

0

0

Соматические симптомы (мышечные)

1,2

2,9

51

0,2

1,0

8

Соматические симптомы (сенсорные)

1,9

3,0

85

0

0

0

Сердечно-сосудистые симптомы

1,0

3,6

40

0,3

0,9

2

Респираторные симптомы

0,9

2,3

28

0

0

0

Гастроинстестинальные симптомы

2,2

3,6

82

1,2

2,0

14

Мочеполовые симптомы

2,5

4,0

45

0

0

0

1,6

4,0

88

1,0

1,0

22

Поведение при осмотре

1,6

4,0

34

0,5

0,5

2

Общий балл

24,4

47,9

4,5

8,0

Вегетативные симптомы

Разница показателей в I и II группах достоверна, р<0,01

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

95

Таблица 3. Результаты исследования по опросникам Спилбергера – Ханина Уровни тревожности в баллах

Характер тревожности

I гр, n — 35

II гр, n — 35

Р

Личностная

40,1±0,85

30,3±0,37

<0,01

Реактивная

42,6±0,57

29,8±0,57

<0,01

Материалы и методы Выявление тревожных расстройств проводилось в двух группах: в первую группу были включены 35 пациентов с достоверным диагнозом РС по критериям Мак Доналда. Из них 20 женщин, 15 мужчин, средний возраст пациентов — 23±1,5 года. Возраст дебюта заболевания составил 20±1,3 года. По клиническому течению у всех больных с РС была ремиттирующая форма. Во вторую группу были включены здоровые лица в количестве 35 человек, проходившие профилактический осмотр, в том числе 20 женщин и 15 мужчин, средний возраст которых составил 23±2,3 года. Среди обследованных были пациенты со средним, средним профессиональным и высшим образованием (табл. 1). Все испытуемые обследовались неврологом и психиатром. Неврологическое обследование проводилось по стандартной методике с оценкой функции черепномозговых нервов. Для выявления нарушений в двигательной сфере исследовали силу и тонус мышц, высоту, симметричность сухожильных и периостальных рефлексов, патологические знаки, симптомы орального автоматизма. Кроме того, оценивали чувствительную сферу и координацию движений. Всем больным РС с обострением заболевания проводилась МРТ головного мозга. Степень инвалидизации у больных РС оценивалась по шкале Куртцке и составляла 1-2,5 балла из 9 возможных. Для изучения эмоционально-аффективных расстройств применялось: оценочная шкала тревоги Гамильтона, Спилбергера – Ханина, скрининговая анкета для выявления риска расстройств аффективного спектра. Для статистической обработки результатов использовалась программа Statistica 13,0. Результаты исследования Основные жалобы пациентов первой группы были на тревожное настроение, пессимистические мысли, безосновательные страхи, расстройство сна. В исследова-

нии по шкале тревоги Гамильтона получены следующие результаты (табл. 2). У 26 (74%) больных были выявлены тревожные расстройства, из них у 16 (45%) — на субклиническом уровне и у 10 (28%) — на клиническом. Результаты исследования уровня тревожности по шкалам Спилбергера – Ханина даны в табл. 3. Уровень тревожности оценивался следующим образом: низкий — до 30 баллов, умеренный — 31-44, высокий — более 45 баллов. Таким образом, у больных РС выявлялся повышенный уровень личностной и ситуационной тревожности, достоверно отличавшийся от аналогичных показателей в контрольной группе. Наиболее значимыми психотравмирующими ситуациями, влияющими на развитие тревожных расстройств у больных РС, являлись: осознание тяжести болезни (35-100%), нестабильность в сфере профессиональной деятельности (5-14%), конфликты в семье (7-20%). У пациентов с РС с более высокой степенью инвалидизации (2,5 балла) выявлялся самый высокий уровень как личностной, так и реактивной тревожности — до 43 баллов. У этих пациентов зафиксировано, по клиническим данным и МРТ, самое большое число обострений — до 3-4 в год с образованием новых очагов. У пациентов с невысоким уровнем тревожности и степенью инвалидизации до 1 балла отмечалось меньшее число обострений — до 1-2 в год, без образования новых очагов, по данным МРТ. Более высокий уровень тревожности наблюдался у женщин со средним профессиональным образованием. Выводы Полученные данные позволили установить связь повышенного уровня тревожности с достоверным диагнозом РС, более высокой степенью инвалидизации и частотой обострений, что свидетельствует о необходимости ранней диагностики тревожных расстройств у этих пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Regier D.A., Rae D.S., Narrow W.E. et al. Prevalence of anxiety disorder and their comorbidity with mood and addictive disorders // Br. S. Psychiatry. — 1998. — Vol. 173, suppl. № 34. — P. 24-28.

2. Lecrubier Y., Weiller E., Boyer P. Mixed anxiety and depressive disorder (MADD). Abstract of C.I.N.P. // Regional Conference, Vienna-Prague.

— 1995. — P. 135-136.

3. Мосолов С.Н. Тревожные и депрессивные расстройства: коморбидность и терапия. — Москва: Артинфо Паблишинг. — 2007. — 63 с.

4. Sartorius N., Ustun B., Lecrubier Y., Wittchen H.-U. Depression comorbid with anxiety: result from the WHO study on psychological disorders in primary health care // Br. J. Psychiatry. — 1996. — Vol. 168, suppl. — P. 38-43.

5. Wittchen H.-U., Essau C.A. Comorbidity and mixed anxiety-depression disorder: is there epidemiological evidence? // J.Clin. Psychiatry. — 1993. — Vol. 54 (suppl. 1). — P. 9-15.

6. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. // Психо-

кардиология. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2005.

— C. 784.

7. Соловьева Э.Ю. Смешанное тревожное и депрессивное расстройство в общей медицинской практике // Cons. Med. — 2009. — C. 11, 37-42.

8. Сыркин А.А., Копылов Ф.Ю., Попова Е.А. и др. Психические расстройства на разных этапах дефибрилляции предсердий. Психические расстройства в общей медицине // М.: Медиа Медика. — 2007. — № 4. — С. 10-4.

9. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. — Медицинское информационное агентство. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2007. — 425 c.

10. Hamilton M. The distinction between anxiety and depression. The borderline between anxiety and depression // Medidact., Leusden, Netherland.

— 1988. — P. 11-21.

11. Бройтгам В., Кристиан П., Рад М. // Психосоматическая медицина.

— М.: ГЭОТАР Медицина. — 1999. — 373 с.

12. Пограничная психическая патология в общемедицинской практике (ред. А.Б. Смулевич). — М.: Русский врач, 2000. — 160 с.

офтальмология

96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

клинические наблюдения УДК 617.735-007.281-089

Устранение циклофории после круговой ретинотомии (клинический случай) А.В. ЖОГАЛЬ, И.П. ШАХМАТОВА, Н.А. ПОЗДЕЕВА, Г.С. ШКОЛЬНИК Чебоксарский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ

Жогаль Анастасия Владимировна младший научный сотрудник, врач-офтальмолог 428028, г. Чебоксары, пр. Тракторостроителей, д. 10 тел. (8352) 30-31-40, e-mail: naukachf@pochta.ru

Ротация макулы и циклофория могут быть следствием фиброзного перерождения сетчатки или послеоперационным осложнением хирургического лечения ее отслоения с ретинотомией. Для устранения глазного тортиколиса и вертикального косоглазия была произведена транспозия внутренней прямой к нижней прямой мышце, что позволило устранить угол наклона изображения и привело к повышению остроты зрения и расширению поля зрения. Ключевые слова: отслойка сетчатки, ретинотомия, циклофория, косоглазие.

Cyclophoria treatment after circular retinotomy (clinical case) A.V. ZHOGAL, I.P. SHAKHMATOVA, N.A. POZDEEVA, G.S. SHKOLNIK Cheboksary branch IRTC «Eye Microsurgery» named after acad. S.N. Fedorov» MH of RF

Macula rotation and cyclophoria can be the consequence of fibroid degeneration of retina or postoperative complication of surgical treatment of retinal detachment with retinotomy.

Transposition of medical rectus muscle to inferior rectus muscle was undertaken in order to remove ocular torticollis and vertical strabismus. It allowed to remove the angle of image tilt and resulted in eyesight improvement and field of vision extension.

Key words: retinal detachment, retinotomy, cyclophoria, strabismus

Отслойка сетчатки (ОС) является тяжелым заболеванием глаза, прогноз которого оценить достаточно сложно, особенно в случае ее тяжелых форм с наличием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Современный уровень развития витреоретинальной хирургии позволяет расширить показания к хирургическому лечению тяжелых форм ОС с ПВР стадий С и D, в том числе считавшихся ранее неоперабельными. К этой категории можно отнести ОС, при которых происходит фиброзное перерождение ткани сетчатки с образованием субретинальных и эпиретинальных мембран, которые препятствуют ее прилеганию. Поэтому применяются новые способы хирургического лечения данной патологии с применением круговой ретинотомии и ретинэктомии, что позволяет мобилизовать сетчатку и добиться ее анатомического прилегания. Однако, несмотря на преимущества круговой ретинотомии, в ряде случаев само

офтальмология

вмешательство провоцирует прогрессирование передней пролиферативной витреоретинопатии (ППВР) и тем самым способствует фиброзному перерождению ткани с образованием субретинального и эпиретинального фиброза, который может привести к частичной ротации макулы и циклофории [1]. А иногда отслоенная фиброзно измененная сетчатка стянута в направлении проникающего ранения в виде прочно фиксированных складок, а сам интраоперационный процесс расправления сетчатки после ее круговой ретинотомии очень сложен, и порой может сохраняться некоторая ротация сетчатки. При ротации макулы возникает аномальная корреспонденция сетчатки. Участок сетчатки косящего глаза, на который падает изображение фиксируемого предмета, становится псевдомакулой, которая корреспондирует с макулой ведущего глаза. Это приводит к нарушению нормальной корреспонденции сетчаток, развитию косо-

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. глазия и глазному тортиколису, а также возникновению жалоб на отклонение предметов, двоение и искажение изображений. Поэтому для устранения циклофории необходимо развернуть глазное яблоко на такой же угол в обратную сторону, проведя операцию на глазодвигательных мышцах [2]. Перед операцией необходимо определить угол ротации сетчатки, который может колебаться в пределах 10-45° [3]. Соответственно на такой же угол, но в обратном направлении должно быть развернуто глазное яблоко. Цель работы — оценить на примере клинического случая эффективность методики хирургической транспозиции внутренней прямой к нижней прямой мышце для устранения глазного тортиколиса и вертикального косоглазия, связанного с транслокацией макулы после круговой ретинотомии. Материалы и методы Под наблюдением находился пациент В., 45 лет, обратившийся в ЧФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» в феврале 2013 года с жалобами на низкое зрение на правом глазу и смещение изображения на 45 градусов вниз и кнаружи, что затрудняло ориентацию больного в пространстве. В сентябре 2012 г. в офтальмологическом отделении многопрофильной больницы по месту жительства пациенту была произведена на единственном правом глазу ультразвуковая факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Через 2 месяца после операции он обратился в ЧФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» с ригидной отслойкой сетчатки на прооперированном глазу. При осмотре отслоенная сетчатка была фибринозно изменена, сморщена с фиксированными складками и ротирована кнаружи. Для ее анатомического расправления была проведена витрэктомия с круговой ретинотомией, эндотампонадой силиконовым маслом, эндолазеркоагуяцией сетчатки и круговым вдавлением склеры. Сразу после операции пациент не отмечал особых жалоб на наклон изображения предметов ввиду низкой остроты зрения, которая соответствовала 0,03 (эксцентрично). Через 1 месяц после проведенного лечения отмечалось субъективное улучшение зрения на единственном глазу, несмотря на то, что объективно острота зрения оставалась прежней. Однако появились жалобы на смещение изображения на 45 градусов книзу и кнаружи, которое он может компенсировать за счет вынужденного положения головы (рис.1). При повторном осмотре через 3 месяца пациент продолжал отмечать те же жалобы. Острота зрения 0,03 (эксцентрично). При осмотре отмечалась девиация кверху и кнутри на 13 градусов по Гиршбергу, поле зрения было ограничено сверху, снизу и с носа на 90 градусов, а с виска на 20 градусов, движения глаз в полном объеме. По результатам обследования был выставлен диагноз: OD — Вертикальное косоглазие, глазной тортиколис, горизонтальный нистагм, оперированная прилежащая отслойка сетчатки, состояние после витрэктомии, круговой ретинотомии, эндолазеркоагуляции сетчатки, хориоретинальная дистрофия сетчатки, субатрофия зрительного нерва, артифакия, силиконовое масло в полости стекловидного тела. OS — Субатрофия глазного яблока, амавроз. Учитывая наличие жалоб на смещение изображения на 45 градусов вниз и кнаружи и ротацию макулы, было принято решение провести операцию на глазодвигательных мышцах с помощью транспозиции внутренней прямой к нижней прямой мышце. Ход хирургического вмешательства осложнялся наличием круговой силиконовой пломбы. В ходе операции проведен разрез конъюнктивы во внутреннем квадранте в 4 мм от лимба, выделены внутренняя и нижняя прямые мышцы. Отсту-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

97

пив 1-2 мм от места прикрепления мышцы к склере, на сухожилие внутренней прямой мышцы наложены две лигатуры. Мышца отсечена от места прикрепления и фиксирована двумя швами к медиальному краю нижней прямой мышцы. На разрез конъюнктивы наложен непрерывный шов. Рисунок 1. Пациент В. с вынужденным положением головы до операции

Рисунок 2. Пациент В. с нормальным положением головы после операции

Результаты и обсуждение В послеоперационном периоде острота зрения правого глаза повысилась с 0,03 до 0,05 н/к. Пациент отметил правильное расположение предметов и отсутствие угла наклона изображения. Это позволило ему самостоятельно передвигаться и ориентироваться в пространстве (рис. 2). Но вертикальный угол косоглазия 13 градусов при этом сохранялся, что было связано с отсутствием правильной фиксации. Диплопия не отмечалась из-за отсутствия зрения на парном глазу. Имелось некоторое ограничение движения правого глаза вниз и кнутри, связанное с непосредственным подшиванием внутренней прямой мышцы к нижней прямой. Поле зрения расширилось на 20 градусов к виску и кверху. Пациент был удовлетворен результатом операции. Обычно в офтальмологической практике транслокация макулы возможна вследствие смещения фиброзно измененной сетчатки, а также после хирургического

офтальмология

98

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

перемещения макулярной зоны с патологически измененным участком хориоидеи на здоровый с интактным пигментным эпителием при различных формах возрастной дегенерации желтого пятна [4]. В.Д. Захаров в 2003 и 2011 г. предложил метод оперативного лечения на косых глазодвигательных мышцах с целью разворота глазного яблока для устранения циклофории [5, 6]. Для этого он проводил рецессию двух косых мышц следующим образом: мышцу прошивал у места ее прикрепления к склере одной нитью (мерсилен 6-0) в трех местах с затягиванием узлов и отсекал ножницами. В зависимости от того угла, на который нужно было развернуть глазное яблоко, мышцу подшивал к склере, отступив на 3-6 мм от места ее прикрепления. Если возникала необходимость смещения макулы кверху, то глазное яблоко разворачивалось в противоположную сторону [7]. Так как после ротации макулы на одном из глаз пациентов начинают беспокоить жалобы на двоение изображения, то для коррекции диплопии на кафедре офтальмологии Университета Ахена и на кафедре витреоретинальной хирургии Университета Кельна в Германии в 2003 г. была предложена транспозиция не только двух косых мышц, а всех шести экстраокулярных мышщ, причем прямые мышцы были перемещены по часовой стрелке, соответственно, на 3, 6, 9 и 12 часов, верхнюю косую мышцу резецировали 14 мм и подшивали к склере, в нижней косой мышце делали дубликатуру на 7 мм в сочетании с транспозицией кпереди. После транспозиции мышц у 15 пациентов (56%) не было диплопии, у 7 пациентов (26%) диплопия отмечалась попеременно или в незначительной степени, а у 5 пациентов (18%) сохранялась выраженная диплопия. Некоторые пациенты жаловались на двоение в глазах, несмотря на положительные тесты Bagolini [8]. Также положительные результаты для устранения диплопии, возникшей после транслокации макулы в результате круговой ретинотомии, были получены в офтальмологическом отделении Университета Лейпцига в Германии с помощью транспозиции двух косых и четырех прямых экстраокулярных мышц [9].

Аналогичные результаты коррекции глазного тортиколиса были получены при транспозиции шести экстраокулярных мышц глаза в Медицинском университете Северной Каролины в 2003 г. Транспозиция экстраокулярных мышц позволила успешно устранить косоглазие и диплопию, возникшие после транслокации макулы при хирургическом лечении возрастной макулярной дегенерации [10]. Однако в Турции в 2002 г. врачи представили сравнительные результаты устранения циклофории после ротации макулы на 360 градусов, в которых транспозиция двух косых мышц оказалась более эффективной, чем сочетанное перемещение двух косых, внутренней и наружной прямой мышц [11]. В Медицинском университете Северной Каролины в 2007 г. полностью устранить нарушение фиксации и диплопии на слабовидящем глазу после транслокации макулы не удалось, несмотря на прекрасный анатомический результат в прооперированном глазу [12]. По данным исследований, проведенных в том же университете в 2008 г. вертикальный угол косоглазия, сохраняющийся после транслокации макулы и транспозиции экстраокуярных мышц глаза, успешно устранялся с помощью упражнений на синоптофоре [13]. Таким образом, в литературе описаны всевозможные методы устранения циклофории, но единого мнения по поводу лечения данной патологии не существует. По нашему мнению, для устранения глазного тортиколиса и вертикального косоглазия, связанного с транслокацией макулы после круговой ретинотомии, возможно менее объемное и менее травматичное для глаза оперативное вмешательство в виде транспозиции внутренней прямой мышцы к нижней прямой.

ЛИТЕРАТУРА 1. Захаров В.Д., Курцхалидзе К.Д. Лечение тяжелых отслоек сетчатки, осложненных ПВР, требующих применения круговой ретинотомии и ретинэктомии // Офтальмохирургия. — 2009. — № 2. — С. 51-53.

2. Scaber J.H., Machamer R. Adaption to monocular torsion after macular translocation // Graefes Arch. Сlin. Exp. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 235. — P. 76-81.

3. Eckardt U., Eckardt С., Conrad H.G. Macular rotation with and without counter — rotation of the globe in pation with age-ralaged macular degeneration // Graefes Arch.Exp. Ophthalmol. — 1999. — Vol. 237, № 4. — P. 313-325.

4. Macher R., Steinhorst U.H. Retinal separation, retinotomy and macular relocation: II. A. surgical approach for age-related macular degeneration? // Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1993.— Vol. 231 — Р. 635-641.

5. Eckardt U., Eckardt С., Orthoptic problems after macular rotantion with and without muscule surgery // Klin. Monastbl. Augenheilked. — 1998. — Vol. 212, № 4. — Р. 212-217.

6. Seaber J.H., Macher R. Adaptation to monocular after macular translocation // Grafes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. — 1997. — Vol. 235. — P. 76-81.

7. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. — М., 2003. — С. 151-152.

8. Abdel-Meguid А., Lappas А., Hartmann К. One year follow up of macular translocation with 360 degree retinotomy in patients with age related macular degeneration // Br. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87, № 5. — P. 615-621.

9. Sterker I., Wolf S., Wiedemann P. Strabological results in patients with macular translocation surgery and couterrotation of the globle as a secondary procedure // Strabismus. — 2002. — Vol. 10, № 2. — P. 111-117.

10. Freedman S.F., Holado S., Enyedi L.D. Management of ocular torsion and diplopia after macular translocation for AMD // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 136, № 4. — P. 640-648.

11 . Akyurt A. Cyclotropia and surgirical treatment after macular translocation // Klin Monbi Augenheikd. — 2002. — Vol. 219, № 1-2. — P. 50-54.

12. Holado S., Toth C.A., Freedman S.F.. Fixation switch and diplopia after macular translocation surgery // J. AAPOS. — 2007. — Vol. 11, № 2. — P. 114-119.

13. Holado S., Toth C.A, Freedman S.F. Quantifying vertical after translocation surgery: a new use for the synophtofore // Strabismus. — 2008. — Vol. 16, № 4. — P. 139-143.

Заключение Транспозиция внутренней прямой мышцы к нижней прямой позволяет устранить угол наклона изображения, приводит к повышению остроты зрения и расширению поля зрения, что значительно повышает качество жизни пациента.

WWW.PMARCHIVE.ru

САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

99

УДК 616.833.115-002-036:616.5-004.1-06

Особенности течения ретробульбарного неврита при рассеянном склерозе (клинический случай) А.М. НУГУМАНОВА, Г.Х. ХАМИТОВА Казанский государственный медицинский университет

Нугуманова Альфия Махмутовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 236-00-53, e-mail: Alfiyam@list.ru

В статье описан клинический случай оптической формы течения рассеянного склероза, проявившегося в сочетанном поражении зрительного нерва и спинного мозга, без патологических изменений со стороны белого вещества головного мозга. Проводимая ранее терапия ретробульбарного неврита (антибактериальная, глюкокортикостероидная и противовоспалительная) не давала эффекта. Отсутствие прогрессирования снижения зрительных функций и увеличение продолжительности ремиссии наступило лишь на фоне лечения иммуноглобулином. Ключевые слова: рассеянный склероз, ретробульбарный неврит, оптическая форма, интермиттирующий тип, иммуноглобулин.

Features of optic neuritis as a symptom of multiple sclerosis (medical case) A.M. NUGUMANOVA, G.KH. КHAMITOVA Kazan State Medical University

Впервые информация о рассеянном склерозе (РС) была опубликована в 1866 г. французским невропатологом Жаном Мартеном Шарко. С тех пор прошло почти полтора века, но проблема диагностики и лечения РС в настоящее время остается актуальной в связи с отсутствием точных методов диагностики из-за многоочаговости (рассеянности) и неоднородности поражения головного и спинного мозга и разнообразия их клинических проявлений [1-4]. В последнее время отмечается рост заболеваемости населения РС, которое протекает в виде следующих клинических форм заболевания: цереброспинальная, спинальная, мозжечковая, стволовая и оптическая [5]. Приводим клиническое наблюдение необычного течения ретробульбарного неврита на фоне рассеянного склероза. В отличие от классического течения РС, сопровождающегося поражением зрительного нерва, ко-

This article describes a clinical case of optic form of multiple sclerosis in the combined optic nerve and spinal cord disorder without pathological findings in the white matter of the brain. The previous therapy of optic neuritis (antibacterial, glucocorticosteroid and anti-inflammatory) did not give any effect. Absence of the future loss of visual function and increased duration of remission happened only in the course of the treatment with immunoglobulin.

Key words: multiple sclerosis, optic neuritis, optic form, intermittent type, immunoglobulin.

торое обычно дебютирует в молодом возрасте, чаще бывает односторонним процессом и сопровождается поражением белого вещества головного мозга, у данной пациентки наблюдался поздний дебют, двустороннее поражение зрительных нервов и присутствовали признаки поражения спинного мозга без признаков повреждения головного мозга. Больная Т., 43 года, впервые обратилась в Республиканскую клиническую офтальмологическую больницу МЗ РТ 10.01.2008 г. с жалобами на резкое снижение зрения и пятно перед левым глазом, дискомфорт при движении глазного яблока, наблюдающиеся в течение месяца. При обследовании было выявлено: Visus OD=0,08 с корр.(-)6,0D=1,0, Visus OS=0,06 с корр.(-)6,0D=0,6. При периметрии определялась центральная абсолютная скотома на левом глазу. Офтальмоскопия глазного дна

офтальмология

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

показала изменения диска зрительного нерва (ДЗН) слева, а именно — стушеванность границ с носовой стороны, единичные геморрагии, цвет диска не изменен, справа — патологии не обнаружено. Консультации смежных специалистов (ЛОР-врач, стоматолог, невропатолог): патологии не выявлено. На МРТ характерных изменений для РС не выявлено. Результаты лабораторных исследований (общий анализ крови с лейкоформулой, биохимический анализ крови, общий анализ мочи) — в норме. На основании жалоб и результатов обследования был установлен диагноз: Ретробульбарный неврит левого глаза невыясненной этиологии, миопия высокой степени, ангиопатия сосудов сетчатки обоих глаз. В результате проведенного лечения (парабульбарно в одном шприце — смесь реополиглюкина, дескона, гепарина №3; гентамицин с дексоном №6; внутривенно — инъекции пентоксифиллина 0,5 мл на физрастворе; внутримышечно — аскорбиновая кислота №10, per os — медовир, цефамед, супрастин, индометацин). После лечения зрение восстановилось, скотома исчезла: Visus OD=0,08 с корр.(-)6,0D=1,0, Visus OS=0,06 с корр.(-)6,0D=1,0. Обострение заболевания наступило через 3 месяца (в марте 2008 г.), когда вновь появилось пятно перед левым глазом и снижение зрения на нем с коррекцией до 0,8. Течение заболевания и его лечение было аналогичным предыдущему. В результате проведенного лечения острота зрения на левом глазу вновь повысилась до 1,0. Третье и четвертое обострение наступило в мае и июне 2008 г. (период ремиссии сократился), но процесс по-прежнему оставался левосторонним, появилась анизокория (слева шире, чем справа), снижена прямая реакция на свет слева и содружественная слева направо. Из неврологических симптомов отмечались: оживление рефлексов слева, мозжечковая атаксия, левосторонний тремор пальцев, диффузная мышечная гипотония (слева сильнее). Имеющаяся симптоматика и повторяющийся ретробульбарный неврит позволили невропатологу высказаться в пользу РС. Больная получила курс иммуноглобулина нормального человеческого (1,5 г/кг в/м х 2 раза в неделю). В сентябре 2008 г. (пятый рецидив) больная стала предъявлять жалобы не только на левый глаз, но и на правый: зрение на нем ухудшилось, появилась центральная скотома, возникали боли при движении обоих глазных яблок. Из общих жалоб отмечает частые головные боли, больше в височных областях, в затылочной области, чаще в вечернее время, после физического утомления; постоянную слабость, быструю утомляемость. Объективно: Visus OD=0,05 с корр.(-)6,0D=0,7, Visus OS=0,05 с корр.(-)6,0D=0,6. На глазном дне обоих глаз границы ДЗН были четкими, отмечалась височная деколорация диска; артерии слегка сужены, вены — в норме. Макулярная зона — без патологии. Описание полей зрения: сужение носовой границы на все цвета на 10° на обоих глазах. Консультация невролога (ГУ «Межрегиональный клинико-диагностический центр», г. Казань): ширина зрачков одинаковая, фотореакции: прямая слева снижена, содружественная снижена слева направо, движения глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции с двух сторон, глазные щели — слева шире, чем справа, мелкоразмашистый нистагм в крайних отведениях, двусторонний тремор пальцев вытянутых рук, больше слева, рефлексы повышены, слева больше, брюшные рефлексы снижены, больше слева, тонус мышц снижен, справа тонус выше.

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Результаты параклинических методов исследования: данные зрительно вызванных потенциалов (ЗВП) свидетельствовали о нарушении функции зрительного анализатора по диемилинизирующему типу с обеих сторон, грубее слева. Заключение из протокола ультразвукового исследования экстракраниального отдела магистральных артерий головы: гемодинамических нарушений по брахиоцефальным артериям не выявлено. Сенсомоторный потенциал с рук и ног — в норме. Кожные вызванные симпатические потенциалы — без патологии. При ультразвуковом исследовании кровотока по орбитальным артериям было обнаружено расширение периневрального пространства до 0,46 см на левом глазу, на правом глазу — 0,28 см. На МРТ изменения, характерные для РС, отсутствовали. Клинические анализы крови и мочи — в норме. Больной Т. было рекомендовано продолжить курс иммуноглобулина человека нормального до 0,5 года. На фоне этого лечения у больной наступила более длительная ремиссия (4 года). Профилактический осмотр неврологом Научно-исследовательского центра по рассеянному склерозу (г. Казань) в феврале 2012 г. с результатами ЗВП и МРТ показал отсутствие отрицательной динамики. Прием иммуноглобулина нормального человеческого способствовал прекращению рецидивов со стороны глаз и улучшению общего состояния больной, уменьшились головные боли и утомляемость. В настоящее время больная Т. находится на диспансерном учете в Научно-исследовательском центре по рассеянному склерозу. Заключение Приведенный пример клинического случая показывает оптическую форму течения РС по ремиттирующему типу с более редкой комбинацией — сочетание поражений зрительного нерва и спинного мозга, в отличие от наиболее часто встречающегося — с вовлечением белого вещество головного мозга. Увеличение продолжительности ремиссии на фоне патогенетического лечения РС [6] указывает на то, что основной причиной ретробульбарных невритов у данной пациентки является РС, а проводимая ранее терапия (антибактериальная, гормональная и противовоспалительная) эффекта не давала.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз: руководство для врачей / 2–е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 272 с.

2. Calabresi P. Multiple sclerosis and demyelinating conditions of the central nervous system // Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier, 2007. — 427 р.

3. D'hooghe M.B., Nagels G., Bissay V., De Keyser J. Modifiable factors influencing relapses and disability in multiple sclerosis // Mult. Scler. — 2010.

— Vol. 16, № 7. — Р. 773 -785.

4. Волкова Л.И. Рассеянный склероз (эпидемиология, патогенез, диагностика) // Вестник первой областной клинической больницы. — 2002.

— № 2. — С. 15-20.

5. Rejdak K., Jackson S., Giovannoni G. Multiple sclerosis: a practical overview for clinicians // British Medical Bulletin. — 2010. — Vol. 95, № 1. — Р. 79-104.

6. Tullman M.J., Lublin F.D., Miller A.E. Immunotherapy of multiple sclerosis — Current practice and future directions // Journal of Rehabilitation Research and Development. — 2002. — Vol. 39, № 2. — P. 273-286.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

101

знаменательные даты УДК 61(091)

А.П. Нестеров — гордость нашей кафедры (90-летию со дня рождения посвящается) А.М. Нугуманова, Г.Х. Хамитова Казанский государственный медицинский университет Нугуманова Альфия Махмутовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 тел. (843) 236-00-53, e-mail: Alfiyam@list.ru

Статья посвящается 90-летию со дня рождения одного из заведующих кафедрой офтальмологии Казанского государственного медицинского университета — академика А.П. Нестерова. Показан выдающийся вклад ученого в изучение актуальных проблем офтальмологии, описаны 3 периода (куйбышевский, казанский, московский) жизни академика А.П. Нестерова. Ключевые слова: А.П. Нестеров, офтальмология, глаукома, гидродинамика глаза.

A.P. Nesterov — the pride of our department (dedicated to the 90th anniversary) A.M. NUGUMANOVA, G.KH. КHAMITOVA Kazan State Medical University The article is dedicated to the 90th anniversary of the birth of one of the heads of the Department of Ophthalmology of the Kazan State Medical University - academician A.P.Nesterov.

Is discussed an outstanding contribution to the academic study of ophthalmology current problems, three periods are described (Kuibyshev, Kazan, Moscow) in the life of academician P.Nesterov.

Key words: A.P. Nesterov, ophthalmology, glaucoma, eye hydrodynamics.

Академик А.П. Нестеров

23 июня 1923 г. в г. Бузулуке Оренбургской области родился мальчик — Аркаша Нестеров. Никто и не мог предположить, что в дальнейшем Аркадий Павлович станет классиком офтальмологии при жизни. После окончания с отличием Самарской школы его трудовой путь начался с работы на почте, затем он получил специальность шофера и 19-летним юношей пошел на фронт защищать Родину, где служил в общевойсковой части, а в последующем в автобатальоне [1]. По окончании войны, в 1946 г., А.П. Нестеров поступил в Куйбышевский государственный медицинский институт, где успешно сочетал учебу с научной деятельностью: с 3-го курса он являлся бессменным председателем студенческого научного общества и персональным стипендиатом. После окончания института молодому специалисту было предложено продолжить обучение в ординатуре, далее — в аспирантуре, на кафедре глазных болезней. В 1956 году под руководством члена-корреспондента АМН СССР профессора Т.И. Ерошевского Аркадий Павлович блестяще защитил кандидатскую диссертацию, посвященную кератопластике (операция по пересадке ро-

офтальмология

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

говицы глаза) и до 1964 года проработал ассистентом на кафедре глазных болезней своего родного института [2]. В этот период времени по его инициативе и при непосредственном участии была разработана целая серия приборов, часть из которых стали производиться серийно, в т.ч. высокочастотный тонометр для измерения и записи уровня ВГД (1959), индикатор уровня ВГД (1960), глазной диафаноскоп (1961). Нестеровым были созданы также новые таблицы для аппланационной тонометрии, эластотонометрии и тонографии глаза (1963). В 1964 году после защиты докторской диссертации на тему «Гидродинамика и методы ее изучения» (Одесса, 1963) А.П. Нестеров был избран по конкурсу на должность заведующего кафедрой глазных болезней Казанского государственного медицинского института. В 1965 году ему было присвоено звание профессора [3]. Будучи руководителем кафедрой, он создал крупную казанскую научную офтальмологическую школу, основными направлениями деятельности которой были изучение патологии гидродинамики глаза, лечение глаукомы, миопии высокой степени. Результаты исследования патологии дренажной системы глаза А.П. Нестеров изложил в монографии «Гидродинамика глаза» (1968 г.). За комплекс работ по изучению гидродинамики глаза в 1969 году он был награжден Премией им. М.И. Авербаха АМН СССР. В «казанский» период помимо открытий было написано большое количество научных статей, предложена новая антиглаукоматозная операция — трабекулосинусоэктомия (способ послойного иссечения участка трабекулы и Шлеммова канала, 1971). Заведуя кафедрой, одновременно, с 1966 по 1974 г., он работал ответственным секретарем Казанского медицинского журнала, членом редколлегии которого оставался до конца жизни. В этот период времени Аркадий Павлович занимался активной общественной деятельностью: в 1968 г. он был избран депутатом Казанского городского Совета, где работал в Комиссии по здравоохранению [4]. В 1974 г. А.П. Нестеров был приглашен на заведование кафедрой глазных болезней лечебного факультета 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова (ныне — Российский государственный медицинский университет). В этом же году совместно с профессорами Т.И. Ерошевским и М.М. Красновым за комплекс работ по лечению глаукомы ему была присуждена Государственная премия СССР. В 1978 г. Аркадий Павлович Нестеров был избран членомкорреспондентом Академии медицинских наук СССР, а в 1993 г. — действительным членом РАМН. Аркадий Павлович был известен не только в нашей стране, но и за рубежом. Им опубликовано более 330 научных статей (около 40 — в зарубежных журналах), 15 книг, учебников и монографий, изданных, в том числе, в Англии, США, Чехословакии и Болгарии (5 книг). Он является соавтором учебника по офтальмологии для медицинских вузов (три издания) и «Федерального руководства для врачей по использованию лекарственных

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. средств», а также 42 изобретений. В 1985 г. за №281 Государственным комитетом по делам открытий и изобретений зарегистрировано открытие А.П. Нестерова «Явление функциональной (обратимой) блокады склерального синуса глаза человека — эффект Нестерова». Автором была доказана важная роль блокады синуса в патогенезе глаукомы и указаны новые возможности в лечении этого заболевания. Нестеров Аркадий Павлович явился одним из первых, кто внедрил в офтальмологическую практику лазерные методы лечения. Им (в соавторстве) разработан и внедрен новый способ лазерной трабекулопластики для лечения открытоугольной глаукомы (1984). Академик А.П. Нестеров был инициатором создания и главным редактором журнала «Клиническая офтальмология» (2000), каждый номер которого посвящался определенной актуальной офтальмологической теме. С 2007 г. и до последних дней он также оставался главным редактором бюллетеня «Новости глаукомы». Помимо научной деятельности Аркадий Павлович продолжал активную общественную деятельность: был избран заместителем академика-секретаря отделения клинической медицины РАМН, председателем Общества офтальмологов Москвы, являлся консультантом Медицинского центра при Управлении делами Президента РФ, руководителем Московского глаукомного центра, экспертом совета по присуждению государственных и правительственных премий (медицина), членом президиума правления Общества офтальмологов России, старшим членом Международного глаукоматозного общества при Международном конгрессе офтальмологов, занимал должность члена Фармакологического комитета МЗ РФ, экспертного совета по хирургическим наукам ВАК РФ, был руководителем Научно-методического глаукомного центра Минздрава РСФСР. Среди его учеников около 20 докторов (проф. Н.Х. Хасанова, Ю.Е. Батманов, Е.А. Егоров и др.) и 42 кандидата медицинских наук. Заслуги А.П. Нестерова были достойно оценены: он был награжден орденом Великой Отечественной войны 2-й степени и орденом Трудового Красного Знамени. Мы гордимся, что такой великий человек в течение 10 лет заведовал нашей кафедрой. Он и по сей день остается для нас одним из самых блестящих педагогов и авторитетнейших ученых современности, оставивших неизгладимый след в офтальмологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Астахов Ю.С., Волков В.В. Аркадию Павловичу Нестерову — 80! // Клиническая офтальмология. — 2003. — № 2. — С. 45-46.

2. Зубаиров Д.А., Хасанова Н.Х. Профессор Аркадий Павлович Нестеров // Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 2. — С. 283-284.

3. Альбицкий В.Ю., Амиров Н.Х., Созинов А.С., Галлямов А.Б. История КГМУ. — Казань: Магариф, 2006. — 374 с.

4. http://www.biograph.ru/index.html (просмотр 25.06.2013).

WWW.MFVT.ru офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

103

лекарственные препараты и оборудование УДК 617.735-007.23-053.9

Опыт применения антиоксидантов в лечении возрастной макулярной дегенерации М.А. ФРОЛОВ, Э.М. АЛЬДИЕВА, Е.П. ЛАНТУХ Российский университет дружбы народов, г. Москва

Целью работы была оценка результатов лечения 35 пациентов с ранней и промежуточной стадиями сухой формы ВМД. Лечение включало применение препаратов с антиоксидантной активностью. Итоги анализа литературы и проведенные исследования указывают на эффективность данного лечения, которое рекомендуется в качестве базисной терапии. Ключевые слова: возрастная макулярная дегенерация, препараты с антиоксидантной активностью.

Фролов Александр Михайлович ассистент кафедры глазных болезней медицинского факультета 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 8

Experience in the use of antioxidants in the treatment of age-related macular degeneration M.A. PHROLOV, E.M. ALDIEVA, E.P. LANTUKH Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow

Введение Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны глазного дна, при котором страдают сетчатка, пигментный эпителий и хориокаппиляры [11, 18]. ВМД — это группа хронических дегенеративных нарушений сетчатки, тяжесть заболевания обусловлена центральной локализацией процесса и двусторонним поражением. Заболевание поражает в основном пациентов старше 50 лет и приводит к необратимой потере зрения, что сказывается на утрате работоспособности значительной части населения, в связи с этим данная патология приобретает большую медико-социальную значимость. Только в России заболеваемость ВМД составляет 15 человек на 1000 населения [4, 15]. В современной литературе обозначено несколько основополагающих теорий патогенеза сенильной макулярной дегенерации: первичное старение ретинального пигментного эпителия и мембраны Бруха, окислительный стресс, заключающейся в повреждении тканей глаза вследствие дисбаланса в системе образования свободных радикалов и антиоксидантной защиты, повреждение продуктами ПОЛ, первичные генетические дефекты, патологические изменения кровоснабжения глазного яблока. В настоящее время при дистрофических заболеваниях сетчатки применяется консервативное, лазерное и хирур-

The aim of this work was to evaluate the results of treatment in 35 patients with early and intermediate stages of the dry form of age-related macular degeneration; treatment included the use of drugs with antioxidant activity. The results of the literature analysis and the studies have shown the effectiveness of this treatment, which is recommended as a basic therapy.

Key words: age-related macular degeneration, drugs with antioxidant activity.

гическое лечение, выбор лечения зависит от формы и стадии заболевания. Консервативная терапия носит симптоматический характер и направлена на улучшение микроциркуляции и обменных процессов в сетчатке и хориоидеи и включает в себя применение антиоксидантов, антикоагулянтов прямого и непрямого действия, фибринолитиков, сосудорасширяющих препаратов, ферментов, витаминов, ангиопротекторов, гормонов [1, 2, 5-14, 16, 17, 19, 20]. В лечении сухой формы ВМД патогенетически направленным является применение препаратов с антиоксидантной активностью [20]. Антиоксиданты считаются перспективными средствами терапии при заболеваниях сетчатки. Это утверждение основывается на мнении, что свободные радикалы, как результат повреждающего воздействия оксидативного стресса на сетчатку, чрезмерно перегружают системы эндогенных антиоксидантов. Цель — анализ клинико-функциональных результатов лечения ВМД, включающего применение препаратов с антиоксидантным действием. Материалы и методы В рамках инновационной образовательной программы по приоритетному национальному проекту «Образование» на кафедре глазных болезней РУДН на базе ГКБ № 12 было проведено исследование, включающее 35 пациентов (67 глаз), преимущественно женщины, средний возраст пациентов составил 68 лет, с ранней и про-

офтальмология. на правах рекламы

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

межуточной стадиями сухой формы ВМД согласно классификации AREDS. Некорригированная острота зрения в среднем составляла 0,4; максимально корригированная — 0,6-0,7. У всех пациентов выявлялись начальные помутнения хрусталика и ангиосклероз сосудов сетчатки. Из сопутствующих заболеваний отмечалась гипертоническая болезнь 1–2-й стадии. Фовеальный рефлекс был снижен и определялись мелкие единичные или множественные сухие друзы и перераспределение пигмента, в отдельных случаях обнаруживались мелкие единичные геморрагии. Все пациенты получали парабульбарные иъекции эмоксипина 1% по 0.5 мл № 10 и инстилляцию глазных каплей тауфон 4% по 1-2 кап. 3 р/д в течение 1 месяца. Пациентов осматривали через 1, 3, 6, 9, 12, 18 месяцев после проведенного лечения. Клинико-функциональные исследования включали стандартное офтальмологическое обследование (визометрию, рефрактометрию, тонометрию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, тестирование центрального зрения (сетка Амслера), периметрию, исследование критической частоты слияния мельканий на красный цвет), регистрацию глазного дна на цифровой фундус камере Nidek AFC-210, оптическую когерентную томографию (Cirrus HD-OCT 3000), протокол Fast Macular. Результаты Повышение остроты зрения после проведенного лечения отмечался в 45% случаев в среднем на 0,15-0,2. Анализ визометрии показал, что более значимое улучшение зрения происходило у пациентов с ранней стадией ВМД, возраст пациентов составил в среднем 55-60 лет. В течение 18 месяцев наблюдения острота зрения оставалась не ниже исходной. Уменьшение количества центральных относительных скотом было отмечено в 35% случаев, в ходе наблюдения количество скотом продолжало уменьшаться. При

периметрии периферические поля зрения оставались без изменений. КЧСМ увеличилась в 50% случаях в среднем на 2.0% Гц от исходного, в ходе наблюдения показатели КЧСМ оставались выше исходных, что позволяет говорить об улучшении фотохимических процессов, происходящих в сетчатке. При проведении ОКТ в динамике оценивались толщина центральной области сетчатки, увеличение или уменьшение друз, состояние пигментного эпителия сетчатки. На ОКТ определялся сохранный профиль макулы с углублением в центре. Нормальное значение толщины фовеолы варьирует в диапазоне 200-250 мкм. Увеличение толщины свидетельствует о накоплении интра- или субретинальной жидкости, образовании субретинальной мембраны. Уменьшение говорит об атрофии пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров. Толщина сетчатки в центре фовеа в среднем составила 185-190 мкм, в ходе наблюдения не было выявлено значительных изменений, что позволяет говорить о стабильности процесса после проведенного лечения. В ходе проведенного лечения у всех пациентов отмечалось улучшение картины глазного дна. Субъективно все пациенты отмечали улучшение зрительного восприятия, увеличение времени зрительных нагрузок. Выводы Применение препаратов с антиоксидантной активностью позволило повысить остроту зрения, улучшить фотохимические процессы, происходящие в сетчатке. Таким образом, основываясь на данных ОКТ в совокупности с функциональными методами исследования, лечение ВМД, включающее препараты антиоксидантного действия, позволяет стабилизировать течение заболевания. Итоги анализа литературы и проведенные исследования указывают на эффективность данного лечения, которое рекомендуется в качестве базисной терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Абдулаева Э.А. Патогенетическое лечение центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Э.А. Абдулаева. — Уфа, 2002. — 40 с.

2. Аветисов С.Э. Влияние вазоактивных препаратов на зрительные функции и глазной кровоток у больных с ранними проявлениями возрастной макулярной дегенерации / С.Э. Аветисов, Т.Н. Киселева, Е.А. Кравчук // Вестн. офтальмологии. — 2007. — № 3. — С. 26-28.

3. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Урнева Е.М., Малышев В.В. Возрастная макулярная дегенерация. Руководство. Офтальмология. — М.: Гэотар-Медиа, 2010. — С. 65-80.

4. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации. Офтальмология / под редакцией Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. — М.: Гэотар-Медиа, 2006.

— С. 164-188.

5. Басинский С.Н. Новый метод лечения атеросклеротических макулодистрофий / С.Н. Басинский, В.Н. Красногорская // Вестн. офтальмологии.

— 1997. — № 6. — С. 17-19.

6. Беда Д.И. Комплексное лечение возрастной макулярной дегенерации с применением гипербарической оксигенации: автореф. дис. … канд. мед. наук / Д.И. Беда. — Красноярск, 2010. — С. 19-21.

7. Гавриленко И.Н. Особенности лечения больных макулодистрофией / И.Н. Гавриленко, И.И. Боброва, С.Е. Иващенко. — Деп. в НПО «Союзмединформ» 14.08.89. — № 18277. — С. 4.

8. Гусаревич О.Г. Изучение влияния Офтана Катахрома на развитие макулярной дегенерации сетчатки / О.Г. Гусаревич, А.Ж. Фурсова, Н.Г. Колосова // Клинич. офтальмология. — 2003. — № 4. — С. 186189.

9. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии / Е.А. Егоров. — М: Медицина, 2004. — 534 с.

10. Иванов Д.Ф. К вопросу использования антиоксидантов при лечении хориоретинальных дистрофий / Д.Ф. Иванов, А.Ф. Неделька // Офтальмол. журн. — 1.41.

11. Киселева Т.Н. Современные аспекты патогенеза, клиники и медика-

ментозного лечения возрастной макулярной дегенерации / Т.Н. Киселева, Ю.М. Лагутина, Е.А. Кравчук // Клинич. офтальмология. — 2006. — № 3.

— С. 99-103.

12. Коновалова Н.В. Использование антиоксидантов при лечении инво­ люционной центральной хориоретинальной дистрофии / Н.В. Коновалова // Актуальные проблемы патологии сосудистого тракта глаза при его заболеваниях и повреждениях: Тез. докл. 8 междунар. конф. офтальмологов.

— Одесса, 1993. — С. 87-88.

13. Красногорская В.Н. Новый метод активации диффузии лекарственных препаратов к тканям заднего отдела глаза: автореф. дис. … канд. мед. наук / В.Н. Красногорская. — Благовещенск, 2008. — 40 с.

14. Ласкаржевский Ю.П. Применение антиоксидантов при лечении центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии / Ю.П. Ласкаржевский // Офтальмол. журн. — 1987. — № 7. — С. 406-408.

15. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота, слабовидение и инвалидность по зрению в РФ. Ликвидация устранимой слепоты. Всемирная инициатива ВОЗ // Материалы Российского межрегионального симпозиума. — Уфа, 2003. — С. 38-42.

16. Марченко Л.Н. Обоснование применения антиоксидантов при лечении центральной инволюционной хориоретинальной дистрофии: автореф. дис. … канд. мед. наук / Л.Н. Марченко. — Минск, 1986. — 173 с.

17. Морозов В.И. Фармакотерапия глазных болезней / В.И. Морозов, А.А. Яковлев. — М.: Медицина, 2001. — 472 с.

18. Полынцев Л.А. Лечение больных центральными атеросклеротическими хориоретинопатиями с учетом функционального состояния сосудов глаза: автореф. дис. … канд. мед. наук / Л.А. Полынцев. — Красноярск, 1996. — 135 с.

19. Полунин Г.С. Роль антиоксидантных препаратов в коррекции гемодинамики глаза у пациентов с возрастной макулярной дегенерацией / Г.С. Полунин, Т.Н. Киселева, Е.А. Кравчук // Российский общенациональный офтальмологический форум: сб. науч. тр. — Москва, 2009. — С. 129-133.

20. Шпак Н.И. Тауфон и эмоксипин в комплексном лечении склеротических макулодистрофии / Н.И. Шпак, Н.Л. Нарицына, Н.В. Коновалова // Офтальмол. журн. — 1989. — № 8. — С. 463-465.

офтальмология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

105

УДК 617.7-073.178

Исследование возможности выявления суточных колебаний внутриглазного давления с помощью приборов ICare One и ICare Pro В.П. ЕРИЧЕВ, А.А. АНТОНОВ Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН, г. Москва Суточные изменения внутриглазного давления являются самостоятельным фактором риска и диагностическим критерием глаукомы. Для выявления типа суточной кривой офтальмотонуса возможно использование персонального тонометра ICare One пациентом и прибора ICare Pro врачом в стационаре. У пациентов с глаукомой выявлено повышение среднего уровня и суточной амплитуды ВГД. Результаты самоизмерения более достоверны при проведении исследования в течение нескольких дней. Ключевые слова: глаукома, внутриглазное давление, тонометрия, суточные колебания, портативный тонометр ICare.

Антонов Алексей Анатольевич кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отдела глаукомы 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А, каб. 1208 тел. 8-916-389-37-82, e-mail: niigb.antonov@gmail.com

Studying the possibility of identifying diurnal fluctuations in intraocular pressure with the help of ICare One and ICare Pro V.P. ERICHEV, A.A. ANTONOV Scientific and research Institute of eyes diseases of the RAMS, Moscow Diurnal fluctuations in intraocular pressure are the independent risk factor and diagnostic criterion of glaucoma. For identification of a daily curve of intraocular pressure it can be used a personal tonometer ICare One by the patient and the ICare Pro device by the doctor at hospital. In patients with glaucoma an increase of an average level and daily amplitude of IOP was revealed. Results of self-measurement are more reliable when carrying out research within several days.

Key words: glaucoma, intraocular pressure, tonometry, diurnal fluctuations, portable tonometer ICare..

Измерение внутриглазного давления (ВГД) является неотъемлемым компонентом диагностики и мониторинга глаукомы. Сложность исследования офтальмотонуса связана как с индивидуальными особенностями фиброзной оболочки глаза, так и c его колебаниями в зависимости от времени суток и состояния физиологических систем организма (сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной). Приоритет в исследовании суточных колебаний ВГД принадлежит А.И. Масленникову, который в своей работе обобщил опыт исследований данной проблемы и сформулировал основные постулаты: 1) ВГД как у здоровых лиц, так и у больных глаукомой в течение суток изменяется;

2) утром оно чаще всего выше, чем вечером; 3) величина суточного колебания ВГД у больных глаукомой значительно больше, чем у здоровых [1]. Для изучения циркадианных изменений офтальмотонуса применяют следующие методики исследования: - суточная тонометрия – измерение ВГД 2 раза в день; - двухчасовая тонометрия – индивидуальный уровень в дневное время через 2 часа; - циркадианная тонометрия – исследование ВГД в соответствии с хронобиологическими ритмами (9-11-16 раз за 4-5 дней) [2 - 4]. Наиболее важными периодами регистрации суточных колебаний ВГД являются раннее утро и поздний вечер, что

офтальмология. на правах рекламы

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

затрудняет исследования в условиях амбулаторного приема [5]. Поэтому перспективным является использование мониторинговых систем контроля и самоконтроля офтальмотонуса. Если контактные линзы, измеряющие ВГД, в настоящее время не доступны в клинической практике, то приборы для самоконтроля существуют на рынке. Учитывая результаты наших работ и данные литературы, «отскоковая» тонометрия является достаточно точным способом определения офтальмотонуса [6 - 8]. Появление прибора ICare One, предназначенного для самоизмерения методом аналогичным прибору ICare TA01, открывает перспективы для достоверного выявления суточных колебаний, в том числе с определением уровня ВГД в вечерние, ночные и ранние утренние часы. Использование ICare One требует высокой комплаетности пациента, качественного обучения его врачом, но дает возможность выявить особенности суточной кривой офтальмотонуса без увеличения количества амбулаторных приемов или госпитализации. Суточная тонометрия в условиях офтальмологического стационара обычно проводится с использованием тонометра Маклакова, что обеспечивает точность исследования, однако увеличивает трудоемкость. Бесконтактные тонометры, основанные на принципе уплощения роговицы воздушной струей, в настоящее время не рекомендованы для использования в диагностике и мониторинге глаукомы из-за их невысокой точности и выраженной зависимости от биомеханических свойств фиброзной оболочки. В данных условиях перспективным является исследование внутриглазного давления методом «отскоковой» тонометрии с помощью прибора ICare Pro. При достаточной точности прибор является портативным, позволяет проводить измерения как в положении сидя, так и лежа и обладает встроенной памятью для сохранения результатов с возможностью просмотра на персональном компьютере. Это открывает возможности для обследования больших групп пациентов за короткое время с уменьшенными интервалами (вплоть до 2-х часов) с определением такого важного показателя как утреннее ВГД в положении лежа до подъема с постели. Целью нашего исследования являлась оценка возможности использования приборов ICare One и ICare Pro для выявления суточных колебаний внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. Рисунок 1. Тонометр Icare One для самоконтроля ВГД

Материал и методы Исследования проведены в трех группах пациентов в возрасте от 45 до 60 лет. Первую группу составили 15 пациентов (30 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой I-II стадии до назначения гипотензивной терапии. Важным критерием отбора в данную группу была высокая комплаентность, желание обследоваться и содействовать врачу, а также контактность и обучаемость. Пациенты были

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. научены самостоятельному измерению ВГД с помощью тонометра ICare One (рис. 1). Прибор выдавали на срок от 5 до 14 дней с рекомендациями контроля офтальмотонуса каждые два часа за исключением периода ночного сна. Вторая группа состояла из 15 человек (30 глаз) без офтальмопатологии, способной повлиять на уровень офтальмотонуса (кроме начальной или незрелой катаракты) и признаков нарушения внутриглазной гидродинамики. В третью группу вошли 15 человек (30 глаз) с впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомой I-II стадии без гипотензивного режима. Пациенты второй и третьей групп находились в стационаре, суточную тонометрию им проводили с помощью тонометра ICare Pro (рис. 2). Рисунок 2. Тонометр Icare Pro с возможностью измерения в положении лежа

Приборы Icare One и Icare Pro (Tiolat, Финляндия) определяют ВГД с помощью регистрации «отскока» (англ. rebound) легкого миниатюрного датчика от поверхности роговицы. Измерение не требует применения местных анестетиков и не вызывает дискомфорта у обследуемого. Самостоятельные и врачебные измерения проводили в положении пациента сидя. Особое внимание уделяли соблюдению методик проведения исследований, рекомендованных производителем приборов. При тонометрии с помощью приборов IСare пациенту необходимо расслабиться и смотреть прямо вперед на указанную точку. Тонометр, расположенный вертикально, приближают к глазу пациента на расстояние 4-8 мм от кончика зонда до роговицы. При самостоятельном измерении возможно использование зеркала или помощи другого человека для достижения правильного положения прибора. Нажатие кнопки запуска измерения должно быть плавным без дрожания тонометра. Кончик датчика касался центральной части роговицы. Выполняли серию из шести измерений, по которой прибор автоматически рассчитывал среднее значение, используемое в анализе результатов. С пациентами первой группы проводили инструктаж с контролем освоения навыков использования тонометра и контролем результатов. После получения прибора ICare One с результатами измерений проводили анализ показателей ВГД на персональном компьютере с помощью программного обеспечения. Для построения суточной кривой использовали наиболее достоверные результаты для каждого временного интервала. Показатели тонометрии, измеренные ICare Pro, сохраняются в памяти прибора, что позволяло проводить последовательные измерения по списку пациентов с последующим сохранением и анализом с помощью персонального компьютера и программы ICare Link. Статистический анализ получаемых результатов проведен с помощью программы Microsoft Exсel 2010. Число исследований и распределение результатов в группах позволили применять методы параметрической статистики. Для характеристики рядов данных рассчитывали средние значения, стандартное отклонение, для оценки диапазона – минимальное и максимальное значение.

офтальмология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. Результаты и обсуждение В первой группе пациентов результаты измерения ВГД имели различную достоверность, что связано с овладением навыками использования прибора ICare One. Однако серия измерений в течение нескольких дней позволила выбирать данные с большей достоверностью. Большая часть пациентов (11 человек (73%)) имели суточную кривую с максимальными значениями в ранние утренние часы (6:00, 8:00). У двух пациентов колебания офтальмотонуса не имели правильной закономерности (отмечался подъем в одном временном интервале при относительно стабильном уровне в течение суток). Две суточные кривые демонстрировали повышение ВГД в вечерние часы (16:00, 18:00). Средние значения внутриглазного давления в первой группе составили 21,8±3,7 мм рт.ст. Максимальный уровень в среднем – 25,1±4,2 мм рт.ст., минимальный – 18,6±2,9 мм рт.ст. Средняя амплитуда суточных колебаний офтальмотонуса была равна 6,5±1,6 мм рт.ст. Примеры суточных кривых, построенных на основании самоизмерения, представлены на рисунке 3. Рисунок 3. Пример суточных кривых ВГД пациента, полученных с помощью ICare One

Для примера выбрана ситуация, когда в дневные часы у пациента ВГД не превышает статистической нормы, однако наличие признаков глаукомной нейропатии и характерных изменений в переднем отрезке глаза вызвало подозрение, которое мы разрешили, рекомендовав проводить измерения и в ночные часы. Поскольку данные для интервала времени от 0:00 до 6:00 получены в разные дни это не доставило серьезного дискомфорта. Во второй группе результаты исследования суточной кривой внутриглазного давления соответствовали представлениям о норме. Средний уровень ВГД составил 16,2±1,8 мм рт.ст. с амплитудой в течение суток 1,7±1,1 мм рт.ст. (рис. 4). В третьей группе выявлены более высокий средний уровень внутриглазного давления (22,8±2,3 мм рт.ст.) и больший разброс суточных значений (3,2±2,5 мм рт.ст.). Как и у пациентов первой группы, наиболее распространенной формой суточной кривой была нормальная – с максимальными значениями в утренние часы. Однако суточные колебания, выявляемые у этих пациентов, были существенно меньше, чем в результатах самоизмерения (в первой группе). Это может быть связано как со случайностью выборки, так и с эмоциональными факторами: напряжением и волнением, возникающими при использовании IСare One, особенно в утренние часы после пробуждения. Тем не менее, появление удобного прибора для самостоятельного измерения внутриглазного давления, результаты которого датированы и сохраняются автоматически, открывает

107

Рисунок 4. Средние результаты исследования ВГД с помощью прибора Icare Pro во второй и третьей группах

перспективы для качественно нового уровня диагностики и мониторинга глаукомы. Следует отметить, что использование прибора IСare Pro значительно упростило проведение суточного мониторинга ВГД в условиях стационара. Быстрое измерение и автоматическое документирование результатов в памяти прибора с последующим сохранением на персональном компьютере делает процедуру удобной. Выборочный контроль результатов измерения с помощью биомеханического анализатора Ocular Response Analyzer (Reichert, США) показал высокую точность определения внутриглазного давления. Выводы Однократные или повторные измерения ВГД в дневные или вечерние часы не всегда выясняют его повышение. Решением является исследование суточной кривой. Тонометры ICare One и ICare Pro являются удобным инструментом для исследования суточных изменений офтальмотонуса как в амбулаторной, так и в практике офтальмологического стационара. Исследование суточной кривой на основании самоизмерения ВГД необходимо проводить в течение нескольких дней с учетом эффекта обучения и отбором результатов по показателю качества измерения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Масленников А.И. О суточных колебаниях внутриглазного давления.

– М. – 1905. – 26 с.

2. Нестеров А.П. Глаукома. – М.: Медицина, 1995. – 255 с.

3. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. – М.: Наука, 1974. – 381 с.

4. Антонов А.А. Офтальмотонометрия: пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов / под ред. В.П. Еричева. – М. – 2009. – 30 с.

5. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Антонов А.А., Данилов С.С. Исследование суточных колебаний офтальмотонуса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой при монотерапии тимололом, латанопростом и травопростом // Клиническая офтальмология. – 2010. – №4. – С. 125.

6. Fernandes P., Diaz-Rey J.A., Queiros A., et al. Comparison of the ICare rebound tonometer with the Goldmann tonometer in a normal population // Ophthalmic Physiol Opt. – 2005. – Vol. 25, №5. – P. 436-440.

7. Vandewalle E., Vandenbroeck S., Stalmans I., et al. Comparison of ICare, dynamic contour tonometer, and ocular response analyzer with Goldmann applanation tonometer in patients with glaucoma // Eur. J. Ophthalmol. – 2009.

– Vol. 19, №5. – P. 783-789.

8. Еричев В.П., Антонов А.А. Сравнение результатов тонометрии с помощью прибора ICare и метода двунаправленной аппланации роговицы // Глаукома. – 2012. – №2. – С. 18-22.

офтальмология. на правах рекламы

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 615.457.4:617.7-002

Применение препарата «Офтоципро» в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза А.Э. АБДУЛАЕВА, А.Н. АМИРОВ, Ф.Р. САЙФУЛЛИНА Казанская государственная медицинская академия

Абдулаева Эльмира Абдулаевна кандидат медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 14 тел. 8-987-296-93-44, e-mail: abd@inbox.ru

Эффективность, переносимость и безопасность 0,3% глазной мази «Офтоципро» в лечении инфекционновоспалительных заболеваний переднего отрезка глаза прослежена у 60 пациентов (76 глаз). Обследование включало сбор жалоб и анамнеза, визометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы. Клиническими наблюдениями установлено, что при назначении препарата «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза, выздоровление было у 68,4% (52 глаза) пациентов, улучшение − у 27,6% (21 глаз), отсутствие эффекта лишь у 3,9% (3 глаза) пациентов. 0,3% глазная мазь «Офтоципро» является эффективным и безопасным препаратом для лечения инфекционновоспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Ключевые слова: Офтоципро, блефароконъюнктивит, травматический кератит.

Application of Oftocipro for the treatment of infectious and inflammatory diseases of anterior segment A.E. ABDULAEVA, A.N. AMIROV, PH.R. SAYPHULLINA Kazan State Medical Academy

Поверхность глаза, находясь в постоянном контакте с внешней средой, часто вовлекается в различные патологические состояния, треть из которых связана с

Efficacy, tolerability and safety of 0,3% ophthalmic ointment «Oftotsipro» in treatment of infectious and inflammatory diseases of anterior segment of an eye was studied in 60 patients (76 eyes). The survey included the collection of complaints and medical history, visometry, biomicroscopy of the anterior segment, bacteriological examination of a smear on conjunctiva. Clinical observations revealed that in the prescription of Oftotsipro there is a positive therapeutic effect in 96,05% (73 eyes) of patients with infectious and inflammatory diseases of the anterior segment; recovery was observed in 68,4% (52 eyes) of patients, improvement − in 27,6% (21 eyes), the lack of effect only in 3,9% (3 eyes) patients. 0,3% ophthalmic ointment «Oftocipro» is an effective and safe drug for the treatment of infectious and inflammatory diseases of the anterior segment.

Key words: Oftocipro, blepharoconjunctivitis, traumatic keratitis.

инфекциями. Заболеваемость конъюнктивитами, кератитами и блефаритами постоянно растет. Это связано с ухудшением экологии, увеличением количества лиц,

офтальмология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. пользующихся контактными линзами, широким распространением компьютерной техники. В общей структуре инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза лидирующую позицию занимают конъюнктивиты (66,7%), на втором месте – блефариты (22,3%). Кератиты встречаются не более чем в 5% случаев. По данным Ю.Ф. Майчука, на воспалительную патологию глаз приходится 40–60% амбулаторного приема, до 50% стационарных больных, 80% временной нетрудоспособности по глазным заболеваниям. До 10–30% слепоты является исходом воспалительных заболеваний глаз [4]. При тяжелых язвенных заболеваниях роговицы 20% случаев заканчиваются энуклеацией или эвисцерацией глазного яблока [2]. Наиболее частыми возбудителями инфекционновоспалительных заболеваний переднего отрезка глаза являются пневмококк (23,6%) и стафилококк (22,6%). Достаточно часто выделяется синегнойная палочка (17,6%), несколько реже – гонококк (6%). В 15,7% имеет место микст-инфекция. Нередко инфекционновоспалительные заболевания переднего отрезка глаза вызываются атипичными микроорганизмами, в частности хламидиями (10-30% от всех случаев конъюнктивитов, по данным разных авторов). Причиной этих заболеваний могут быть также вирусы (аденовирус, вирус герпеса и др.) и грибы [3]. Следует отметить, что с каждым годом растет распространенность штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибактериальным препаратам, в том числе полирезистентных. В настоящее время продолжается поиск новых лекарственных средств, обладающих широким антимикробным действием. Фторхинолоны – антибактериальные препараты, известные в офтальмологии с начала 1990-х годов, доказав свою эффективность в лечении и профилактике глазных инфекций, постоянно совершенствуются. Фторхинолоны не только убивают микробы, но и ингибируют их рост в течение 2-6 часов после воздействия. Этот эффект называют постантибиотическим. Фторхинолоны применяют для лечения инфекционных заболеваний конъюнктивы, век и слезных органов, а также трахомы и паратрахомы [1]. К производным фторхинолона относится отечественный препарат «Офтоципро». Препарат «Офтоципро» (ципрофлоксацин) – 0,3% глазная мазь, являющаяся противомикробным средством широкого спектра действия, действует бактерицидно на грамотрицательные организмы в период покоя и деления, на грамположительные микроорганизмы в период деления. В связи с вышеизложенным, цель нашего исследования – оценить эффективность, переносимость и безопасность препарата «Офтоципро» в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Материалы и методы исследования Под наблюдением находилось 60 пациентов (76 глаз) в возрасте от 18 до 56 лет. Пациенты были разделены на три группы: I группа – 16 пациентов (32 глаза) с блефароконъюнктивитом, II группа – 34 пациента (34 глаза) с поверхностным травматическим кератитом, III группа – 10 пациентов (10 глаз) с глубоким травматическим кератитом. Критерии включения были следующие: 1. Пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с инфекцинновоспалительными заболеваниями переднего отрезка глаз.

2. Пациенты, не принимавшие ранее препараты фторхинолонового ряда.

3. Пациенты, способные соблюдать режим терапии и выполнять все рекомендации лечащего врача.

109

Критерии исключения: 1. Лица, включённые в другие исследования.

2. Беременные, кормящие грудью, несовершеннолетние лица. Обследование больных включало: сбор жалоб и анамнеза, визометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, а также бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы и посев отделяемого на определение чувствительности к антибиотикам. Также оценивалась динамика жалоб пациента на дискомфорт, чувство инородного тела, слезотечение, покраснение глаза. Офтоципро принимали по схеме: полоску мази длиной 1-1,5 см закладывали за нижнее веко пораженного глаза три раза в день в течении двух дней, затем два раза в день в течении пяти дней. Эффективность лечения определяли по проценту выздоровевших больных, срокам исчезновения воспалительных явлений и средней продолжительности лечения. Длительность наблюдения составила 30 дней. Исследования проводили до лечения, а также через 3, 7, 14, 30 дней после лечения Результаты и их обсуждение При бактериологическом исследовании мазков с конъюнктивы (60 глаз) у наблюдаемых пациентов в 61,66% (37 глаз) случаев обнаружена патогенная микрофлора, а в 38,3% случаев – отсутствие роста на микрофлору. Отсутствие роста на микрофлору объясняется антибактериальной терапией, которую пациенты получили до обращения в стационар. Применение препарата «Офтоципро» показало, что он обладает хорошей переносимостью у пациентов и не вызывает побочного действия у большинства больных. В I группе у пациентов с блефароконъюнктивитом на третий день лечения отмечалось уменьшение воспалительных явлений, а также уменьшение чувства инородного тела, гиперемии конъюнктивы век. На 7-й день лечения при обследовании было выявлено незначительное количество отделяемого из конъюнктивы. Полный регресс признаков воспаления у обследованных пациентов отмечался на 14-й день наблюдения. Средние сроки купирования активного воспалительного процесса составили 13,9±0,3 суток. Одному пациенту (2 глаза) в связи с отсутствием клинического эффекта и по результатам бактериологического анализа откорректировано лечение, назначена другая группа препаратов. Во II группе у пациентов с поверхностным травматическим кератитом регресс признаков воспаления начинался со второго дня и проявлялся уменьшением светобоязни, слезотечения. На третьи сутки у 24 пациентов (24 глаза) отмечалась резорбция поверхностных инфильтратов и эпителизация, а у 10 пациентов (10 глаз) – на 7-е сутки. В среднем процессы эпителизации и резорбции инфильтратов составили 4,2 дня. В III группе у пациентов с глубоким травматическим кератитом на четвертые сутки наблюдалось уменьшение светобоязни, слезотечения и инфильтрации роговицы. Полная резорбция инфильтрата роговицы у 9 пациентов (9 глаз) происходила в среднем на 10,1±0,3 сутки. Одному пациенту (1 глаз) в связи с отсутствием клинического эффекта и по результатам бактериологического анализа откорректировано лечение, назначена другая группа препаратов. Клиническими наблюдениями установлено, что при назначении препарата «Офтоципро» отмечается положительный терапевтический эффект у 96,05% (73 глаза) пациентов с инфекционно-воспалительными заболеваниями переднего отрезка глаза, выздоровление было у 68,4% (52 глаза) пациентов, улучшение – у 27,6% (21 глаз), отсутствие эффекта лишь у 3,9% (3 глаза) пациентов.

офтальмология. на правах рекламы

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Заключение 0,3% глазная мазь «Офтоципро» является эффективным и безопасным препаратом для лечения инфекционновоспалительных заболеваний переднего отрезка глаза, а также позволяет снизить частоту осложнений и госпитализаций при инфекционных заболеваниях глаза. Препарат может быть рекомендован к широкому применению при инфекционно-воспалительных заболеваниях переднего отрезка глаза.

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Астахов С.Ю., Вохмяков А.В. Офтальмологические фторхинолоны в лечении и профилактике глазных инфекций // Российский медицинский журнал «Клиническая офтальмология» − 2008. – Т. 9, №1. – С. 28- 30.

2. Бобкова Т.Г., Маурер Н.В. Структура язвенных поражений роговицы, их диагностика и лечение по данным 3 ВХО ГУЗ КОКОБ за 3 года // Российский общенациональный офтальмологический форум. Сб. научных трудов.

– М. – 2008. – С. 279-282.

3. Майчук Ю.Ф. Оптимизация фармакотерапии воспалительных болезней глазной поверхности // Российский офтальмологический журнал. – 2008. – Т. 1, №3. – С. 18-25.

4. Майчук Ю.Ф. Успехи и проблемы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз // Русский офтальмологический журнал.

– 2000. – №1. – С. 13-17. Российский офтальмологический журнал (РОЖ) Том 6, №2, 2013

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

офтальмология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

111

УДК 617.7-002-08: 615.03

Применение препарата Окомистин® для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний глаз (обзор литературы) И.М. Кириченко ООО «Инфамед» Актуальная проблема офтальмологии – воспалительные заболевания глаз (конъюнктивиты, блефариты, кератиты). Изучена эффективность применения современного препарата Окомистин®, глазных капель, для лечения данных патологий. Результаты исследований показали, что Окомистин является более эффективным препаратом в сравнении с традиционными методами лечения. Ключевые слова: офтальмология, Окомистин®, конъюнктивиты, блефариты, лечение, профилактика.

Use of the drug Okomistin® for treatment and prevention of infectious and inflammatory eye diseases (literature review) I.M. Kirichenko Infamed LLC

The current issue of ophthalmology are the inflammatory eye diseases (conjunctivitis, blepharitis, keratitis). Is studied the efficiency of using a modern drug Okomistin®, eye drops for the treatment of these pathologies. The results showed that Okomistin is a more effective drug as compared with conventional treatments.

Key words: ophthalmology, Okomistin ®, conjunctivitis, blepharitis, treatment, prevention.

Инфекционно-воспалительные заболевания глаз не утратили своей актуальности в современной офтальмологии. Большее число людей, в том числе молодого возраста, испытывают достаточно серьезные проблемы, связанные с воспалительными изменениями роговицы и конъюнктивы. Иногда выраженность таких изменений и связанные с ними процессы дистрофии роговицы служат причиной снижения работоспособности и вынужденной смены профессии. Возбудителями инфекционных процессов чаще всего является облигатная микрофлора слизистой оболочки глаза. При механических повреждениях источником инфекции, кроме аутофлоры, является микрофлора ранящего предмета. В последние годы многими исследователями подчеркивается рост числа устойчивых форм возбудителей глазных инфекций, поэтому правильный выбор противомикробного препарата является залогом успешного лечения [7, 9]. Широкий спектр антимикробного действия препарата Окомистин® и отсутствие аллергизирующего и раздражающего действия на слизистую оболочку обеспечива-

ет возможность применения препарата для лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Основным действующим веществом препарата Окомистин® является антисептик широкого спектра действия – бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат (мирамистин®). Препарат обладает выраженным действием в отношении бактерий, вирусов, грибков, простейших, а также стимулирует местные защитные реакции и процессы регенерации в месте применения [3]. Окомистин® относится к группе четвертичных аммониевых соединений. Основой антимикробной активности является прямое взаимодействие молекул препарата с липидно-белковыми комплексами мембран микроорганизмов. Препарат повышает проницаемость липофильного слоя мембраны для крупномолекулярных веществ и ингибирует ферментные системы наружной клеточной мембраны, что сопровождается изменением энзиматической активности микробной клетки и приводит к угнетению ее жизнедеятельности и разру-

офтальмология. на правах рекламы

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

шению. Окомистин® обладает выраженным действием в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Оказывает противогрибковое действие, в том числе на дрожжевые и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida krusei и т.д.) грибы. Под действием Окомистина ® снижается устойчивость микроорганизмов к антибиотикам. Необходимо отметить, что Окомистин® – однокомпонентный препарат, который не содержит в своем составе консервантов и поэтому он не обладает аллергизирующими свойствами, не раздражает кожу и слизистые оболочки [11]. Цель работы – провести обзор исследований, подтверждающих клиническую эффективность препарата Окомистин® в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза. Пациенты и методы Майчук Ю.Ф., Позднякова В.В. и соавторы (ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, отдел инфекционных и аллергических заболеваний глаз, г. Москва, Россия) изучили эффективность Окомистина ® при лечении бактериальных заболеваний глаз у пациентов с местной или системной аллергической реакцией. Под наблюдением находилось 50 пациентов: из них 25 пациентов с блефароконъюнктивитом, 20 пациентов – с бактериальным конъюнктивитом, 5 пациентов – с бактериальным конъюнктивитом с явлениями поверхностного кератита. У всех пациентов инфекционное заболевание сопровождалось аллергической реакцией различного генеза: аллергическая реакция как проявление глазной инфекции – 20 больных, аллергическая или псевдоаллергическая реакция на лекарственные препараты – 15 больных, конъюнктивит у больных с общей аллергизацией – 15 больных (поллиноз, весенний катар, хроническая аллергия). Для выявления бактериальной инфекции использовали микроскопическое исследование. В качестве антибактериальной терапии применяли глазные капли Окомистин ®. Препарат закапывали 3-5 раз в день с учетом тяжести заболевания. Исследования показали, что препарат оказывает выраженный терапевтический эффект, а отсутствие консерванта обеспечивает хорошую субъективную и объективную переносимость [8]. Саржевская Л.Э., Витер Ю.Г., Табакова И.А. с соавторами (Запорожский государственный медицинский университет, Городская больница №3, г. Запорожье, Украина) изучили эффективность глазных капель Окомистин® в комплексной терапии травматических кератитов. Под наблюдением находилось 72 больных в возрасте от 18 до 57 лет (48 мужчин, 24 женщины), из них 39 больных с поверхностным кератитом и 33 больных с глубоким кератитом. При этом 38 пациентов получали лечение по общепринятым схемам (контрольная группа) и 34 больных – получали препарат Окомистин ® (основная группа). Препарат использовался по классической методике 6 раз в день, в сочетании с общепринятым лечением. При бактериологическом исследовании мазков, взятых с конъюнктивы, у 67% больных обнаружена патогенная микрофлора, в 33% случаев посев на микрофлору роста не дал. Исследование показало, что Окомистин ® переносится больными хорошо, ни в одном случае не наблюдалось побочных эффектов. Клиническими наблюдениями установлено, что в группе больных с поверхностными поражениями роговицы, которые получали Окомистин ®, полная эпителизация роговицы наступала на 3 - 4 день лечения, резорбция инфильтрата на 4 - 5 сутки. В контрольной группе сроки эпителизации роговицы удлинялись до 6 дней, резорбция инфильтрата происходила на 5 - 6

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. сутки. В одном случае наблюдалось распространение воспалительного процесса в глубокие слои [11]. Хокканен В.М., Мамедова И.Д. и Юрченко А.Ю. (ГОУ ВПО СЗГУ им. И.И. Мечникова, г. Санкт-Петербург, Россия) оценили эффективность применения Окомистина ® в комбинации с люмбрикантами в лечении первичных инфекционных кератитов. Было исследовано и пролечено 27 пациентов с острыми кератитами, возникшими впервые. Возраст пациентов варьировался от 20 до 50 лет. Проводилась противовоспалительная терапия в комбинации с люмбрикантами. Результаты: на 4-й день лечения у большинства пациентов, которые использовали Окомистин®, отмечалась положительная динамика. Чувство дискомфорта исчезло у 28,5% пациентов, чувство «инородного» тела – у 35,7%, светобоязнь – у 50%, слезотечение – у 50%, гиперемия конъюнктивы уменьшилась – у 57,1%, перикорнеальная инъекция уменьшилась – у 64,2%. Через 10 дней у больных основной группы признаки воспаления не определялись. В контрольной группе положительная динамика была отмечена только на 7-й день лечения. Дискомфорт снизился у 15,2% больных, чувство «инородного» тела – у 30,7%, светобоязнь – у 15,3%, слезотечение – у 35%, гиперемия конъюнктивы уменьшилась – у 38,4%, перикорнеальная инъекция уменьшилась – у 64,2% пациентов. Через 10 дней лечения признаки воспаления еще сохранялись у 10 больных (76,9%) контрольной группы. У пациентов, которые применяли Окомистин ®, признаки воспаления исчезли на три дня (57%) раньше, чем в контрольной группе. Полное выздоровление пациентов в основной группе наступило на 10 - 11-й день лечения, в то время как в контрольной группе выздоровление наступило только на 18 - 20-й день лечения [11]. Саблина Л.В., Бакбардина И.И., Нечай А.В. (Центр микрохирургии глаза, г. Киев, Украина) провели исследование Окомистина ® в лечении воспалительных заболеваний переднего отрезка глаза различной этиологии. Под наблюдением находилось 23 пациента в возрасте от 17 до 62 лет, среди них 14 женщин и 9 мужчин. Лечение проводили у пациентов с конъюнктивитами (хламидийные – 3, герпетические – 2, бактериальные различной этиологии – 20, аденовирусные – 4), кератитами (герпетический поверхностный везикулярный – 2, аденовирусные – 2) и увеитами при артифакии – 2. В качестве антимикробной терапии применяли глазные капли Окомистин®. Препарат закапывали 3-5 раз в день. У всех пациентов отмечалось уменьшение выраженности объективных клинических симптомов воспаления и улучшение субъективного состояния уже в первые сутки после инстилляции препарата Окомистин ®. Полное исчезновение симптомов отмечено на 2 – 7-е сутки в зависимости от патологии и начала лечения. Рецидива симптоматики на фоне лечения и побочных эффектов ни у одного пациента отмечено не было [2]. Сакович В.Н., Баринова Е.А., Забияка О.В. с соавторами (Днепропетровская медицинская академия, Днепропетровская областная офтальмологическая больница, Городские больницы №1 и №3, г. Никополь, Украина) провели клиническое исследование по лечению бактериальных кератитов препаратом Окомистин ®. Под наблюдением находилось 56 пациентов с бактериальными кератитами в возрасте от 18 до 76 лет. Основная группа состояла из 30 больных, контрольная группа – из 26 больных. Проводились исследования микрофлоры конъюнктивальной полости больных бактериальными кератитами и ее чувствительности к антибиотикам. У больных с тяжелым течением заболевания в 42% случаев преобладала грамотрицательная микрофлора (синегнойная палочка, протей, энтеробактер). Всем больным основной группы назначали закапыва-

офтальмология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

113

ния Окомистина ® 6 раз в день. Кроме того, назначалась десенсибилизирующая терапия и витаминотерапия. Через 2-3 дня после начала применения Окомистина ® намечалась стабилизация и регрессия воспалительного процесса независимо от сроков заболевания. Пациенты ощущали уменьшение боли в глазу, светобоязни, слезотечения. Включение Окомистина ® в комплексное лечение бактериальных кератитов значительно улучшило клинические показатели: ускорилось рассасывание инфильтратов – на 3,3 дня, эпителизация роговой оболочки – на 3,5 дня, стихание воспалительного процесса – на 4,5 дня. Вследствие этого значительно сокращается время пребывания больного на койке (на 3,8 дней меньше в основной группе). Острота зрения выше 0,5 после лечения в основной группе больных достигнута у 63%, а в контрольной – у 37% [1].

Таким образом, обзор литературных данных подтверждает клиническую эффективность использования глазных капель Окомистин ® в комплексной терапии больных с конъюнктивитами, блефаритами и кератитами. Препарат способствует ускорению эпителизации, сокращению сроков пребывания больного в стационаре, достоверно улучшает результаты лечения, снижает частоту осложнений со стороны роговицы. Окомистин® стимулирует эпителизацию и ускоряет заживление. Окомистин® не вызывает болезненных ощущений и жжения при применении. Препарат не содержит в составе консервантов, что позволяет рекомендовать данный препарат для широкого использования, в том числе у пациентов с сопутствующими местными и системными аллергическими реакциями.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бездетко П.А., Панченко Н.В., Савельева А.Ю., Дурас И.Г. Применение Окомистина в лечении кератоувеитов и язв роговицы. // Сб. трудов «Окомистин. Применение в офтальмологии». – М. – 2010. – С. 39-42.

2. Велихатская Т.А., Устименко С.Б. Опыт применения глазных капель Окомистин в лечении эпителиальных повреждений роговицы при ношении контактных линз // Катаракт. и рефракц. хирургия. – 2011. – №1. – С. 71-72.

3. Гундорова Р.А., Егоров В.А., Кривошеин Ю.С., Свистов В.В., Алексеева И.Б., Смоткий Ю.М. Применение Мирамистина в офтальмологии // Пособие для врачей. – М. – 2004. – 8 с.

4. Егоров Е.А. Блефариты // Офтальмология. Национальное руководство. Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П Тахчиди. – М. – 2008. – Т. 2. – С. 342-347.

5. Майчук Ю.Ф. Современная терапия конъюнктивитов у детей // Consillium Medicum. Педиатрия. – 2007. – 33. – С. 80-87.

6. Майчук Ю.Ф. Оптимизация терапии болезней глазной поверхности. Офтальмоферон. – М. – 2010. – 113 с.

7. Майчук Ю.Ф., Селивёрстова К.Е., Якушина Л.Н. Антисептик Окомистин в лечении бактериальных заболеваний глаз // Катаракт. и рефракц. хирургия. – 2011. – № 2. – С. 60-64.

8. Майчук Ю.Ф., Позднякова В.В., Якушина Л.Н., Кузнецова И.В. Применение глазных капель Окомистин при конъюнктивитах и блефароконъюнктивитах, сопровождающихся аллергической реакцией // Катаракт. и рефракц. хирургия. – 2011. – №4. – С. 65-68.

9. Устойчивость к противомикробным препаратам: если сегодня не принять меры, завтра мы останемся без лекарств // Документальный центр ВОЗ. – март, 2011. – С. 1-3.

10. Яковлев С.В., Яковлев В.П. Современная антимикробная терапия в таблицах // Consillium Medicum. – 2007. – №1. – С. 4-74.

11. Окомистин, применение в офтальмологии / Сборник трудов. – Москва, 2009. – 62 с.

офтальмология. на правах рекламы

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

УДК 617.7-002-053.2-08

К вопросу об опыте лечения вирусных воспалительных заболеваний глаз у детей Т.П. Васильева, Е.В. Ратманова, О.Н. Песикин, А.С. Чумаков, М.А. Ратманов Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова

Васильева Татьяна Павловна доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник 153045, г. Иваново, ул. Победы, д. 20 тел. 8-910-668-62-75, e-mail: vasileva_tp@mail.ru

Проведен анализ отечественного и собственного опыта лечения вирусных заболеваний глаз у детей с применением интерферонов. В данной работе представлены результаты многолетнего опыта использования технологии лечения вирусных воспалительных заболеваний глаз у детей, ее лечебной эффективности, рекомендации по критериям комплексной оценки исходов заболевания по данным Ивановской области. Ключевые слова: вирусные заболевания глаз, дети, интерфероны, эффективность.

On treatment of virus inflammatory eye diseases in children T.P. Vasileva, E.V. Ratmanova, O.N. Pesikin, A.S. Chumakov, M.A. Ratmanov Ivanovo scientific and research Institute of maternity and childhood named after V.N. Gorodkov An analysis of domestic and personal experience in treatment of virus eye diseases in children with the use of interferons was made. This paper gives the results of long-term experience in technology of treatment of virus inflammatory eye diseases in children, its clinical effectiveness, recommendations on criteria for integrated assessment of disease outcomes in Ivanovo region.

Key words: virus eye diseases, children, interferons, efficiency.

Проблеме лечения вирусных воспалительных заболеваний глаз посвящено много исследований [1-4, 10, 12, 15, 16]. Анализ заболеваемости глаза и его придаточного аппарата показывает, что в целом в России с воспалительной патологией к врачу обращается до 16 млн человек в год, что составляет более 40% амбулаторных и до 50% госпитализированных больных. В 80% случаев эти заболевания приводят к временной нетрудоспособности и в 10-20% − к слепоте. В педиатрической практике медико-социальная значимость поиска путей улучшения терапии детей с вирусными воспалительными заболеваниями глаз определяется их высокой частотой у детей, развитием осложнений, снижением качества жизни детей, страдающих данными заболеваниями. Наибольшая заболеваемость болезнями глаза и его придаточного аппарата зарегистрирована среди детей от 0 до 14 лет включительно. Болезни глаза и его придаточного аппарата по обращаемости составили 1747,7 случая на 100 000 детей данного возраста в 1999 г., у подростков 15-17 лет − 713,7 случая на 100 000 человек. Более половины больных с воспалительной патологией глаз имеют доказанный или предполагаемый вирусный характер заболеваний [5, 8, 11, 13, 14, 16-19]. Они наиболее часто протекают в виде конъюнктивитов различной степе-

ни тяжести в следующих основных формах: эпидемический кератоконъюнктивит, аденовирусный конъюнктивит, эпидемический геморрагический конъюнктивит, герпесвирусный конъюнктивит. Аденовирусы (уже известно более 50 серотипов) вызывают разнообразные инфекционные поражения глаз. Из них наибольшее практическое значение имеют две клинические формы: эпидемический кератоконъюнктивит и аденовирусный конъюнктивит. Герпетические кератиты признаны в мире самой распространенной патологией роговицы (66,6% от общего числа больных с роговичными заболеваниями и более 60% роговичной слепоты). По клинической картине выделяют: везикулезноязвенный герпетический конъюнктивит, фолликулярный герпетический конъюнктивит, катаральный герпетический конъюнктивит. Герпетические конъюнктивиты чаще проявляются как первичное заражение вирусом герпеса в раннем детстве. Заражение новорожденного происходит при родах, детей − контактным путем через руки. Анализ отечественного и зарубежного опыта лечения вирусных заболеваний глаз с применением интерферонов показал, что исследователями установлена зависимость выраженности и скорости развития клинических проявлений инфекционных заболеваний. Это обусловлено как

офтальмология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. свойствами возбудителя и массивностью инвазии, так и активностью факторов иммунной защиты, инициирующих сложную систему защитно-приспособительных реакций, направленных на ограничение репродукции возбудителя и последующую его элиминацию. Восстановление структурно-функциональных нарушений в организме заболевшего, возникающих в ходе инфекционного процесса, во многом обусловлено способностью организма к синтезу интерферона (ИФН) и других цитокинов, являющихся гуморальными продуктами. На первых этапах заболевания ведущая роль в противовирусной защите принадлежит именно системе интерферонов − естественных цитокинов, обладающих универсальными антивирусными свойствами: способностью подавления репликации множества РНК и ДНК-содержащих вирусов, благодаря ингибированию процессов транскрипции и трансляции вирусных матриц. Кроме того, интерфероны регулируют процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах, способствуют восстановлению нарушенного гомеостаза и оказывают иммуномодулирующее действие: усиливают цитотоксичность сенсибилизированных лимфоцитов, активность естественных киллеров, а также ускоряют продукцию антител и опосредованный ими лизис инфицированных клеток макро- и микрофагами. В целом биологическое действие интерферонов характеризуется следующими особенностями: универсальностью (проявляют активность против большинства РНК и ДНК-содержащих вирусов); выраженной тканевой специфичностью; последействием (даже после удаления интерферона в обработанных клетках сохраняется способность подавлять размножение вирусов); внутриклеточной активностью с дистанционным характером действия (интерферон подавляет размножение вирусов через рецепторы цитоплазматической мембраны клетки, а не воздействует непосредственно на геном); интерфероны лишены недостатков химиопрепаратов (узкий спектр действия, иногда в пределах одного штамма вируса); формирование резистентности. В клинической практике используются интерфероны, произведенные из донорской крови и синтезированные методом генной инженерии. Такие рекомбинантные ИФН, как Роферон-А − ИФН-а-2 (Швейцария), Интрон-А − ИФНа-2-р (США), Реальдирон − ИФН-а-2-Р (Литва), а также Реаферон (Россия) применяются в виде инъекций при лечении тяжелых форм острых и хронических инфекций как вирусной, так и другой этиологии только у взрослых и подростков старше 12 лет. При этом разработчики отмечают, что применение этих препаратов у детей более раннего возраста ограничено из-за возможности развития существенных побочных эффектов: гриппоподобного синдрома с высокой (>39°С) лихорадкой, ознобом, головной болью, чувством разбитости, иногда развитием депрессивного состояния, появлением галлюцинаций, диареи, лейко - и тромбоцитопении и т.д. Клинический опыт показал, что при местном применении препаратов интерферона можно избежать побочных реакций, которые возникали при инъекционном введении, и в то же время получить достаточно выраженный клинический эффект. Поэтому интерфероны заняли важное место в лечении вирусных заболеваний глаз. Однако человеческий лейкоцитарный интерферон, активностью 1000 ЕД/флакон, многие годы используемый в офтальмологии в виде капель экстемпорального разведения, так и не получил статуса препарата, разрешенного фармакологическим комитетом для лечения глазных заболеваний и предназначен только для интраназальной инстилляции. Единственный интерферон, поступавший в аптеки − Локферон, человеческий лейкоцитарный интерферон-альфа. Однако глазные капли Локферона, как и других предшествую-

115

щих интерферонов, необходимо готовить ежедневно. Специалистами ЗАО «ФИРН М» создана готовая лекарственная форма рекомбинантного интерферона альфа-2b − «Офтальмоферон®, капли глазные» (далее Офтальмоферон). Это первые стабильные глазные капли на основе интерферона. Препарат Офтальмоферон зарегистрирован в Российской Федерации и разрешен к медицинскому применению Минздравсоцразвитием России в 2003 г. Регистрационное удостоверение МЗ РФ № 002902/01 [6, 9]. Следует подчеркнуть, что при местном использовании препарата, в отличие от парентерального введения, не образуются антитела, нейтрализующие антивирусную активность рекомбинантного ИФН-а-2. В отличие от препаратов для парентерального введения Офтальмоферон не вызывает побочных эффектов, привыкания и резистентность. Препарат хорошо распределяется по поверхности слизистой и длительно (более 3 часов) на ней сохраняется. Интерферон человеческий рекомбинантный-а-2В содержится в высокой концентрации 10000 МЕ/мл, что обеспечивает выраженный противовирусный эффект, являясь полностью безопасным с точки зрения контаминации вирусами гемоконтактных инфекций (гепатитов, цитомегаловируса, ВИЧ). Офтальмоферон представляет собой готовую к употреблению жидкую лекарственную форму, расфасованную в индивидуальные пластиковые флаконы-капельницы емкостью 10 мл, что обеспечивает удобство использования в качестве профилактического и лечебного средства. Клинические исследования лечебной эффективности и безопасности, проведенные с целью государственной регистрации, подтвердили высокую эффективность и безопасность препарата Офтальмоферон при лечении воспалительных заболеваний глаз вирусной этиологии. Проведенные пострегистрационные клинические исследования позволили авторам расширить область применения препарата, доказать его эффективность и безопасность [2, 7-9]. В 2008 году в МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца, под руководством профессора Ю.Ф. Майчука, и в МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова, под руководством профессора Х.П. Тахчиди, была доказана терапевтическая эффективность препарата Офтальмоферон в профилактике и лечении осложнений после эксимерлазерной рефракционной хирургии роговицы (120 человек). При этом авторы не отметили неприятных ощущений, дискомфорта и побочных эффектов ни у одного больного. Затем этими же авторами полученные результаты были подтверждены у 147 пациентов, проходивших лечение в отделе инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца. Также была изучена эффективность лекарственной терапии при синдроме сухого глаза. В качестве иммуномодулирующего препарата всем больным назначали глазные капли Офтальмоферон по 2 раза в день в течение 20-45 дней [7, 9]. М.Г. Гулиева выявила [2], что у пациентов с тяжелым стромальным герпетическим кератитом в возрасте от 17 до 83 лет при применении препарата Офтальмоферон в комплексе с препаратами группы ацикловира (3% глазная мазь Зовиракс и таблетки Валтрекс), сроки резорбции инфильтрации роговицы и длительность лечения лучше, чем в группе только с препаратами группы ацикловира. В данной работе представлены результаты анализа собственного многолетнего опыта применения препарата Офтальмоферон у детей в возрасте от 0 до 18 лет с воспалительными вирусными заболеваниями глаз в Ивановской области. Основанием работы явились ретроспективные данные детской офтальмологической клиники Ивановской областной клинической больницы, детских офтальмологических приемов г. Иванова, ФГБУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России. Сбор информации осуществлялся ретроспективно мето-

офтальмология. на правах рекламы

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

дом выкопировки данных из первичной медицинской документации: истории болезни, амбулаторной медицинской карты. Формирование групп из совокупности выбранных пациентов проведено по двум признакам − возрастной принадлежности ребенка и нозологии заболевания. По возрастной принадлежности формировались следующие группы: дети в возрасте от 0 до 1 года; дети в возрасте от 1 года до 3 лет; дети в возрасте от 3 до 14 лет; дети в возрасте от 15 до 18 лет. По форме заболевания формировались группы: дети с герпетическими кератоувеитами; дети с вирусными кератитами; дети с вирусными конъюнктивитами и кератоконъюнктивитами; дети с блефаритами; дети с вирусными увеитами. Лечение проводилось на фоне базисной терапии, которая по показаниям включала инстилляции антисептическими и противовоспалительными препаратами (местными нестероидными противовоспалительными препаратами, а в некоторых случаях − кортикостероидными). Способ применения − местно. Согласно инструкции по медицинскому применению препарата, в острой стадии заболевания препарат применялся в виде инстилляций в глаза по 1-2 капли 6-8 раз в день. По мере купирования воспалительного процесса число инстилляций уменьшали до 2-3 раз в день. Прекращение применения препарата производили при полном исчезновении симптомов заболевания. Другие противовирусные препараты (в том числе системного действия) не применялись. О лечебной эффективности препарата Офтальмоферон судили по динамике клинических симптомов заболевания у детей: длительности заболевания в целом, сроке исчезновения симптомов заболевания, частоте осложнений, общем результате проведенного лечения. Все заболевшие дети, находившиеся на стационарном лечении, осматривались врачами детской офтальмологической клиники ежедневно. Дети, находившиеся на амбулаторном лечении, осматривались врачом окулистом 1 раз в 3 дня. Оценивали динамику клинических симптомов заболевания, физическую активность ребенка, аппетит, температуру тела, состояние кожных покровов и видимых слизистых, учитывали также данные лабораторных исследований и обследования внутренних органов. Критерием эффективности препарата Офтальмоферон была регрессия основных симптомов заболевания и заболевания в целом: исчезновение симптома ранее стандартного срока завершения заболевания; исчезновение симптома в стандартные сроки завершения заболевания; сохранение симптома дольше стандартных сроков завершения заболевания. Помимо изучения лечебной эффективности препарата Офтальмоферон проведена оценка его безопасности и переносимости у детей с учетом возможности развития нежелательных реакций на его введение. При оценке переносимости и безопасности препарата учитывали частоту и выраженность местных и системных реакций, наблюдаемых в течение исследуемого периода, и их связь с применением препарата; количество случаев нежелательных явлений в течение исследуемого периода; анализ лабораторных и клинических показателей. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2003, Statistica 6.0, методами параметрической и непараметрической статистики. В исследование было включено всего 250 детей в возрасте от 0 до 18 лет, имевших воспалительные вирусные заболевания глаз и получивших лечение препаратом Офтальмоферон в сочетании с базисной терапией за период 2010-2011 гг. В возрастной структуре заболевших преобладали дети от 3 до 14 лет (57,2%). В то же время значительна доля детей, прошедших лечение, в возрасте от 0 до 3 лет (31,2 %). Средний возраст пациентов составил 6,3±0,5 лет. При этом самым младшим пациентом был ребенок 10 дней жизни с диагно-

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г. зом «герпетический конъюнктивит», самым старшим был пациент 17 лет 6 мес. с диагнозом «вирусный кератоувеит». Среди исследованных пациентов преобладали девочки (50,2%). При анализе возрастной структуры пациентов с вирусными воспалительными заболеваниями глаз женского и мужского пола выявлено, что пик заболеваемости у мальчиков приходится на возраст от 8 до 11 лет, у девочек − от 11 до 14 лет. Наиболее частыми воспалительными вирусными заболеваниями глаз у детей от 0 до 18 лет были конъюнктивиты, далее – кератиты, увеиты. Обращает внимание сочетанность патологии − 117 сл. на 100 детей. В структуре вирусных воспалительных заболеваний глаз у детей от 0 до 18 лет также преобладающими являются конъюнктивиты. Выявлены различия частоты и структуры воспалительных вирусных заболеваний глаз у детей разных возрастных групп. При этом можно отметить, что преобладающей формой вирусных заболеваний глаз во все возрастные периоды были аденовирусные конъюнктивиты (дети в возрасте от 0 до 3 лет 203,8 сл. на 100 детей этой возрастной группы; дети от 3 до 14 лет − 34,9 сл. на 100 детей этой возрастной группы и дети от 15 до 17 лет − 76,5 сл. на 100 детей этой возрастной группы). При этом в структуре самих конъюнктивитов преобладают аденовирусные конъюнктивиты (78,9%). Заболевания герпетической этиологии чаще регистрировались у детей в возрасте от 0 до 3 лет (57,6 сл. на 100 детей этой возрастной группы) против других возрастных групп (дети от 3 до 14 лет − 24,5 сл. на 100 детей этой возрастной группы, дети от 15 до 17 лет − 47,0 сл. на 100 детей этой возрастной группы). Наибольшую долю среди детей от 0 до 18 лет с вирусными воспалительными заболеваниями глаз составили дети, имевшие среднюю степень тяжести заболевания. При этом можно отметить, что доля детей с легкой степенью также была достаточно существенной. Это определило возможность амбулаторного лечения почти одной пятой части детей. Средняя продолжительность воспалительных вирусных заболеваний глаз у детей от 0 до 18 лет колебалась от 12,6 дня при аденовирусных конъюнктивитах до 24,6 дня при аденовирусных кератоконъюнктивитах, 35 дней − при увеитах. Для сравнения фактических сроков длительности разных форм вирусных заболеваний у детей использовались данные национального руководства «Офтальмология» от 2008 г., сроки лечения, утвержденные фондом ТФОМС. Так, средняя продолжительность аденовирусного конъюнктивита составила 2 недели, вирусного кератита — 3-4 недели, увеита — от 2 до 6 месяцев, что практически совпадало с данными нашего исследования. Комплексная оценка исходов лечения воспалительных заболеваний глаз вирусной этиологии у детей от 0 до 18 лет проводилась на основании заключения врачей о результатах лечения, которое имело четыре градации: 1) выздоров­ление, 2) улучшение, 3) без изменений, 4) ухудшение. Полученные данные о распределении детей по исходам лечения воспалительных заболеваний глаз вирусной этиологии препаратом Офтальмоферон в сочетании с инстилляциями антисептических и противовоспалительных препаратов (местные нестероидные противовоспалительные препараты, а в некоторых случаях − кортикостероидные) и при отсутствии применения других противовирусных препаратов (в том числе системного действия) свидетельствуют о том, что у большинства детей отмечен исход в выздоровление (72,0%) и улучшение (27,2%). Лечебная эффективность составила 99,2%. Оценка безопасности применения препарата Офтальмоферон у детей от 0 до 18 лет при воспалительных заболеваниях глаз вирусной этиологии проведена с использованием мониторинга клинико-биохимических показателей

офтальмология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

117

и в процессе лечения показала: отсутствие существенных, тем более патологических сдвигов, в динамике лабораторных гематологических показателей; ни у одного ребенка не было зафиксировано нежелательных явлений, как местного, так и системного характера. Таким образом, лечебная эффективность препарата Офтальмоферон в сочетании с терапией местными антисептическими и противовоспалительными средствами проявилась за счет снижения длительности всех исследуемых форм заболеваний, высокого количества случаев выздоровления и улучшения состояния детей, отсутствия осложнений заболевания. Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения препарата Офтальмоферон у детей с вирусными воспалительными заболеваниями глаз, начиная с рождения и до 18 лет.

Лечение препаратом Офтальмоферон в соответствии с рекомендованной в инструкции схемой показало хорошую переносимость и безопасность использования препарата у детей, так как не сопровождалось развитием нежелательных явлений, как местных, так и системных. Выше изложенное позволяет рекомендовать дальнейшее использование препарата Офтальмоферон в детской офтальмологической практике для лечения вирусных воспалительных заболеваний глаз без возрастных ограничений. При этом при применении препарата для оценки эффективности лечения целесообразно использовать данные о клинической динамике симптомов, а также улучшения качества жизни детей, контролировать наличие местных и системных нежелательных явлений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Анджелов В.О., Кричевская Г.И., Катаргина Л.А. Диагностика и значение оппортунистической герпес-вирусной инфекции в этиопатогенезе различных заболеваний глаз // Вестник РАМН. — 2003. — № 5. — С. 21-25.

2. Гулиева М.Г. Эффективность Офтальмоферона в комбинированном противовирусном лечении тяжелого стромального герпетического кератита // Рефракционная хирургия и офтальмология. — 2006. — Т. 6, № 4. — С. 48-52.

3. Гаспаров А.А. Офтальмогерпес. — М.: Медицина, 1994. — 223 с.

4. Майчук Ю.Ф. Вирусные заболевания глаз. — М.: Медицина, 1981. — 272 с.

5. Майчук Ю.Ф. Неизвестная инфекция: фармаграфик. — Смоленск, 1997. — С. 62-67.

6. Майчук Ю.Ф. Офтальмоферон в офтальмологической практике // Окулист — 2006. — №3. — С. 4-6.

7. Майчук Д.Ю., Яни Е.В., Щипанова А.И., Майчук Ю.Ф. Офтальмоферон в противовоспалительной и симптоматической терапии вторичного синдрома сухого глаза // Рефракционная хирургия и офтальмология. —2005. — Т. 5, № 1. — С. 61-65.

8. Майчук Ю.Ф. Аллергические конъюнктивиты у детей // Лечащий врач.

— 2006. — № 8. — С. 61-64.

9. Майчук Ю.Ф. Офтальмоферон в лечении аллергических, инфекционноаллергических, токсико-аллергических конъюнктивитов и болезни сухого гла-

за // Российский офтальмологический журнал. — 2011. — Т. 4, № 3. — С. 78-84.

10. Barker N. Ocular herpes simplex // Clin. Evid. — 2002. — № 7. — P. 597-604.

11. Cornea and external eye disease // Ed. T. Reinhard, F. Larkin. — Springer, 2006. — P. 163-172.

12. Viral conjunctivitis and keratitis. The Cornea // Ed. Y.E. Kaufman. — 1988.

— P. 249-331.

13. Lairson D.R., Begley C.F., Reynholds T.F. Prevention of herpes simple virus eye disease: a cost effectiveness analysis // Arch. Ophthalmol. — 2003.

— № 1. — P. 108-113.

14. Perry H.D., Doshi S.J., Donnelfeld E.D. Herpes simplex reactivation following laser in sutu keratoconjunctivitis and subsequent perforation // CLAOJ. — 2002. — Vol. 28. — P. 69-71.

15. Viral ocular infections: topical treatment and prevention /Antiseptic prophylaxis and therapy in ocular infections // Ed. A. Kramer, W.Behrens-Baumann.

— Krager, 2002. — P. 281-296.

16. Sauerbrei A., Sehr K., Eichhorn U. Inactivation of human adenovirus gnome by different groups of disinfectants // J. Hosp. Infect. — 2004. — Vol. 52. — P. 67-72.

17. Soura P.M., Holland E.J., Huang A.J. Bilateral herpetic keratoconjunctivitis // Ophthalmology. — 2003. — № 3. — P. 493-496.

18. Ocular inflammatory disease // Ed. J.J. Kanski, C.E. Pavesio, S.J. Tuft. — Elsevier Mosby, 2006. — P. 38-42.

офтальмология. на правах рекламы

118

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (22.10.2010) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.e-library); • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; • сайт редакции – www.mfvt.ru 1. Рукописи представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича – maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для врачей на актуальную тему и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или посланы для публикации в другие журналы

3. Вместе со статьей отдельным файлом направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.О. автора(ов); — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы; — дополнительная информация об ответственном авторе статьи: ученая степень, основная должность, место работы, почтовый адрес (куда будет высылаться авторский экземпляр), телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи; — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать резюме на русском и английском языках размером 6-8 строк. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок».

8. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН).

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках, в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30 -35 источников). В списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не на сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления».

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

офтальмология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

119

Пример оформления статьи:

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения Т.В. ИВАНОВА Казанский государственный медицинский университет Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань Иванова Татьяна Васильевна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии 420101, г. Казань, ул. Петрова, д. 12а, кв. 14, тел. (843) 299-11-45, e-mail: tativan@yandex.ru В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клиническим, функциональным и нейровизуализационным особенностям этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders T.V. IVANOVA Kazan State Medical University Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained…….

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи….. ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами! С уважением, редакция журнала «Практическая медицина».

офтальмология

‘1-3 (70) сентябрь 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

офтальмология

3