Хирургия чб ref by ivanish shuiko

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

(81)

The scientific and practical medical journal

Õèðóðãèÿ Surgery 16+

5 (81) 2014

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 5 (81) / 2014 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор: Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Научный консультант номера: Д.М. Красильников, д.м.н., профессор

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор; А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор; Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор; Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор; В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор; В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор; А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор; Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет: Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Л.Ю. Рудакова / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

16+

Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х. Такташа, д. 105 Дата подписания в печать: 20.08.2014 Дата выхода: 29.08.2014

Тираж 3 000 экз.

К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Республика Азербайджан, Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Республика Беларусь, Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор С.Н. Наврузов (Республика Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор В.А. Насыров (Киргизская Республика, Бишкек), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

хирургия СОДЕРЖАНИЕ Обзоры литературы И.С. МАЛКОВ, Э.Б. БАГАУТДИНОВ, А.В. БЕРДНИКОВ Оценка двигательной активности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости....................................................................................................................... 7 Р.Р. АЛИУЛЛОВА, Л.Е. СЛАВИН, И.Ю. БОРИСОВА Местное обезболивание при хирургическом лечении паховых грыж.................................................................................................................................................................. 13 А.В. ВОРОБЬЕВ, А.Д. МАКАЦАРИЯ Противотромботическая терапия у онкологических больных................................................................................................................................................................. 19 Оригинальные статьи

А.В. ВОЛЕНКО, А.И. ЛОБАКОВ, И.А. ВОЛЕНКО Диагностика несформированных наружных кишечных свищей.............................................................................................................................................................. 31

В.А. ГОРСКИЙ, М.А. АГАПОВ, А.Е. КЛИМОВ, С.С. АНДРЕЕВ Проблема состоятельности кишечного шва............................................................................................................................................................................................. 35 С.В. ДОБРОКВАШИН, А.Г. ИЗМАЙЛОВ, Д.Е. ВОЛКОВ, В.А. ПЫРКОВ, Р.Ф. ЗАКИРОВ Клинико-инструментальный контроль за течением раневого процесса при острых заболеваниях органов брюшной полости......................................................................................................................................................................................................................................................... 40 Р.Ф. ЗАКИРОВ, Б.К. ДРУЖКОВ, В.А. ПЫРКОВ, Д.Е. ВОЛКОВ, А.Г. ИЗМАЙЛОВ Диагностика и лечение больных галактофоритом как профилактика развития нелактационного мастита......................................................................................... 44 С.В. ДОБРОКВАШИН, П.Н. СЫСОЕВ, С.Л. ДЕМЬЯНОВ Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом.................................................................................................................................................................. 49 А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ, И.Ф. ШАРАФИСЛАМОВ, А.П. КИРШИН, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН Методы интервенционной радиологии в комплексном лечении больных панкреонекрозом................................................................................................................ 52 А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ Сравнительная характеристика различных хирургических подходов в лечении острого деструктивного панкреатита..................................................................... 56 О.Ю. КАРПУХИН, А.Ф. ШАКУРОВ, М.О. КОПОРУЛИНА Уровень эндотоксина как критерий оценки тяжести хронического запора и эффективности его лечения.......................................................................................... 60 А.Е. КЛИМОВ, А.А. БАРХУДАРОВ, М.Ю. ПЕРСОВ Особенности кровоснабжения головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки........................................................................................................... 64 А.Г. ХАСАНОВ, Р.М. МАТИГУЛЛИН, А.М. МЕНЬШИКОВ, А.Ф. БАДРЕТДИНОВ Хирургическая тактика при ранениях двенадцатиперстной кишки......................................................................................................................................................... 70 Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, А.В. ЗАХАРОВА, Д.М. МИРГАСИМОВА, Р.И. НИГМАТЗЯНОВ Комплексное лечение больных с механической желтухой...................................................................................................................................................................... 74 И.С. МАЛКОВ, З.М. МУХТАРОВ, М.И. МАЛКОВА Значение предоперационной подготовки в профилактике кардиоваскулярных осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами....... 78

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

И.С. МАЛКОВ, Р.Ш. ШАЙМАРДАНОВ, В.Н. КОРОБКОВ, И.Г. ХИСАМИЕВ Пути улучшения результатов лечения больных механической желтухой.............................................................................................................................................. 82 Д.А. СЛАВИН, А.Н. ЧУГУНОВ, Н.В. ЕВСТРАТОВА Эндовенозная лазерная облитерация в лечении пациентов с варикозной болезнью........................................................................................................................... 86 С.Н. НАВРУЗОВ, Р.В. ХАЙРУТДИНОВ, Д.А. ПУЛАТОВ, Л.Т. АЛИМХОДЖАЕВА, Б.Б. УСМАНОВ. Прогностические факторы и частота метастазирования рака молочной железы в легкие и плевру................................................................................................... 92 Н.С. НИКОЛАЕВ, Н.В. БЕЗЛЮДНАЯ, С.Н. ДИДИЧЕНКО, Л.Р. КАДЫРОВА Опыт эндопротезирования суставов и рекомендации по периоперационному ведению...................................................................................................................... 96 Р.А. ШАРИПОВ, П.Н. ЧЕЛПАНОВ Сравнительный анализ методов профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при расширенных реконструктивно-пластических операциях в урологии................................................................................................................................................................................................................................. 101 В.В. КАТЫНОВ, Л.Н. ИВАНОВ, О.Е. ЛОГИНОВ, С.В. НАУМОВ Особенности гемодинамики при операциях по поводу аневризм брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца................................................. 106 По материалам диссертационных работ З.М. МУХТАРОВ, И.С. МАЛКОВ, О.Т. АЛИШЕВ Профилактика раневых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами.................................................................. 112 А.С. НАЗАРЕНКО, Н.В. РЫЛОВА, А.С. ЧИНКИН Статокинетическая устойчивость студентов с нарушениями слуха....................................................................................................................................................... 116 И.Р. НУРИЕВ, А.Ю. ЗУБКОВ, Э.Н. СИТДЫКОВ Резекция мочевого пузыря в лечении пациентов с его новообразованиями......................................................................................................................................... 121 К.Х. СИРОДЖОВ, Ш.А. ИСУПОВ, А.Т. РАХИМОВ Оптимизация остеосинтеза осложненного перелома плечевой кости у больных с политравмой....................................................................................................... 126 Г.Р. ХАСАНОВА, О.И. БИККИНИНА, В.А. АНОХИН Роль микробной транслокации в развитии анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией..................................................................................... 129 Д.И. ЮНУСОВ, П.И. МИРОНОВ Использование малоинвазивных технологий при лечении повреждений опорно-двигательной системы у детей с сочетанной травмой...................................... 134 юбилеи О.Ю. КАРПУХИН Выдающийся российский врач, ученый, педагог (к 140-летию cо дня рождения профессора В.Л. Боголюбова)............................................................................... 139 Лекарственные препараты и оборудование К.А. КОРЕЙБА, М.А. УСМАНОВ, А.Р. МИНАБУТДИНОВ Сорбенты «АСЕПТИСОРБ» в лечении больных синдромом диабетической стопы.............................................................................................................................. 143 О.В. ООРЖАК, О.А. КРАСНОВ, В.В. ПАВЛЕНКО, С.М. ЛЕСНИКОВ, Д.Г. ПОСТНИКОВ Cиндром хронической боли после хирургического лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки........................................................... 151 Информация для авторов........................................................................................................................................................................................................................... 155

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

«PRACTICAL MEDICINE» № 5 (81) / 2014 SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (decision of presidium 20.05.2012)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, Cand. Med. Sc., gsm98@mail.ru Scientific consultant of issue:

D.M. Krasilnikov, D. Med. Sc., Professor

Founders:

Editorial Board:

• Kazan State Medical Academy • LLC «Praktika» Publisher: LLC «Praktika»

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil: K.Sh. Zyyatdinov — Chairman of Editorial Сouncil, D. Med. Sc., Professor

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: Yu.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: L.Yu. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, office 200 «D», p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+ surgery

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

E.N. Akhmadeeva (Ufa), D. Med. Sc., Professor I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor S.V. Batyrshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor A.M. Karpov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor O.I. Lineva (Samara), D. Med. Sc., Professor A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), PhD V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor N.P. Setko (Orenburg), D. Med. Sc., Professor V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor G.R. Vagapova (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Valiev (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor L.E. Ziganshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

surgery CONTENT LIterature reviews I.S. MALKOV, E.B. BAGAUTDINOV, A.V. BERDNIKOV Assessment of motor activity of the small intestine in acute intestinal obstruction....................................................................................................................................... 7 R.R. АLIULLOVA, L.Е. SLAVIN, I.YU. BORISOVA Local anesthesia in surgical treatment of inguinal hernia............................................................................................................................................................................. 13 A.V. VOROBIEV, A.D. MAKATSARIYA Antithrombotic therapy in oncology patients................................................................................................................................................................................................. 19 original articles

A.V. VOLENKO, A.I. LOBAKOV, I.A. VOLENKO Diagnostics of unformed enterocutaneous fistulas....................................................................................................................................................................................... 31

V.A. GORSKIY, M.A. AGAPOV, A.E. KLIMOV, S.S. ANDREEV The problem of consistency of intestinal seam............................................................................................................................................................................................. 35 S.V. DOBROKVASHIN, A.G. IZMAYLOV, D.E. VOLKOV, V.A. PIRKOV, R.F. ZAKIROV Clinical and instrumental control of the course of wound process in acute diseases of abdominal cavity organs........................................................................................ 40 R.F. ZAKIROV, B.K. DRUZHKOV, V.A. PYRKOV, D.E. VOLKOV, A.G. IZMAYLOV Diagnosis and treatment of patients with galactophoritis as prevention of development of non-lactational mastitis..................................................................................... 44 S.V. DOBROKVASHIN, P.N. SYSOEV, S.L. DEMYANOV Surgical treatment of patients with acute mediastinitis.................................................................................................................................................................................. 49 A.M. ZAYNUTDINOV, I.S. MALKOV, I.F. SHARAFISLAMOV, A.P. KIRSHIN, M.G. TUKHBATULLIN Methods of intervention radiology in complex treatment of patients with pancreonecrosis............................................................................................................................ 52 A.M. ZAYNUTDINOV, I.S. MALKOV The comparative characteristic of various surgical approaches in treatment acute destructive pancreatitis................................................................................................. 56 O.Yu. KARPUKHIN, A.F. SHAKUROV, M.O. KOPORULINA Level of endotoxin as a criterion of severity of chronic constipation and efficiency of its treatment.............................................................................................................. 60 A.E. KLIMOV, A.A. BARKHUDAROV, M.Yu. PERSOV Specialties of blood supply for head of pancreas and duodenum................................................................................................................................................................. 64 A.G. KHASANOV, R.M. MATIGULLIN, A.M. MENSHIKOV, A.F. BADRETDINOV Surgical approach in case of duodenum....................................................................................................................................................................................................... 70 D.M. KRASILNIKOV, A.V. ZAKHAROVA, D.M. MIRGASIMOVA, R.I. NIGMATZYANOV Comprehensive treatment of patients with obstructive jaundice................................................................................................................................................................... 74 I.S. MALKOV, Z.M. MUKHTAROV, M.I. MALKOVA Value of preoperative preparation in preventing cardiovascular complications in patients with postoperative ventral hernias..................................................................... 78

surgery

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

I.S. MALKOV, R.Sh. SHAYMARDANOV, V.N. KOROBKOV, I.G. KHISAMIEV The ways to improve result of treatment of patients with obstructive jaundice............................................................................................................................................. 82 D.A. SLAVIN, A.N. CHUGUNOV, N.V. EVSTRATOVA Endovenous laser obliteration in the treatment of patients with varicose disease........................................................................................................................................ 86 S.N. NAVRUZOV, R.V. KHAYRUTDINOV, D.A. PULATOV, L.T. ALIMKHODZHAEVA, B.B. USMANOV Prognostic factors and the frequency of breast cancer metastasis to lungs and pleura................................................................................................................................ 92 N.S. NIKOLAEV, N.V. BEZLYUDNAYA, S.N. DIDICHENKO, L.R. KADYROVA Experience of endoprothetics of joints and recommendations for perioperative management...................................................................................................................... 96 R.A. SHARIPOV, P.N. CHELPANOV Comparative analysis of the prevention techniques of postoperative infectious complications in the course of advanced reconstructive plastic surgery in urology.......... 101 V.V. KATYNOV, L.N. IVANOV, O.E. LOGINOV, S.V. NAUMOV Features of hemodynamics in operations for abdominal aortic aneurysm in conjunction with ischemic heart disease................................................................................ 106 articles based on dissertations Z.M. MUKHTAROV, I.S. MALKOV, O.T. ALISHEV Prevention of wound postoperative complications in patients with postoperative ventral hernia ................................................................................................................. 112 A.S. NAZARENKO, N.V. RYLOVA, A.S. CHINKIN Statokinetic stability of students with hearing impairments........................................................................................................................................................................... 116 I.R. NURIEV, A.Y. ZUBKOV, E.N. SITDYKOV Resection of urinary bladder in treatment of patients with its neoplasms..................................................................................................................................................... 121 K.H. SIRODZHOV, S.A. ISUPOV, A.T. RAKHIMOV Optimization of osteosynthesis of complicated fracture of the humerus in patients with polytrauma........................................................................................................... 126 G.R. KHASANOVA, O.I. BIKKININA, V.A. ANOKHIN Role of microbial translocation in anemia of chronic disease in HIV-patients............................................................................................................................................... 129 D.I. YUNUSOV, P.I. MIRONOV Use of minimally invasive technologies for the treatment of injuries of the musculoskeletal system in children with concomitant injury .................................................... 134 anniversaries O.Yu. KARPUKHIN Outstanding Russian doctor, scientist, educator (for the 140-th anniversary of birth of Professor V.L. Bogolyubov).................................................................................... 139 DRUGS AND EQUIPMENT K.A. KOREYBA, M.A. USMANOV, A.R. MINABUTDINOV Sorbents «ASEPTISORB» for patients with diabetic foot syndrome............................................................................................................................................................. 143 O.V. OORZHAK, O.A. KRASNOV, V.V. PAVLENKO, S.M. LESNIKOV, D.G. POSTNIKOV Chronic pain syndrome after surgical treatment of patients with constricted hernia of anterior abdominal wall........................................................................................... 151 Information for authors.................................................................................................................................................................................................................................. 155

surgery

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Обзоры литературы УДК 616.34-007.272-036.1

И.С. МАЛКОВ1,3, Э.Б. БАГАУТДИНОВ1, А.В. БЕРДНИКОВ2 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н Туполева, 420111, г. Казань, ул. К. Маркса, д. 10 3 Казанская городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54

Оценка двигательной активности тонкой кишки при острой кишечной непроходимости Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Багаутдинов Эльдар Булатович — врач-ординатор кафедры хирургии, e-mail: eldarbagautdinoff@yandex.ru Бердников Алексей Владимирович — кандидат технических наук, доцент кафедры приборов и информационно-измерительных систем, тел. +7-972-672-53-53, e-mail: alex-berd@mail.ru Двигательная активность желудочно-кишечного тракта имеет большое значение для жизнедеятельности. Это сложный процесс, включающий клетки, которые «ощущают» содержимое ЖКТ, интегрируют информацию и вырабатывают подходящий двигательный шаблон. Они преобразовывают входные сигналы, генерируют присущую им электрическую ритмичность, обрабатывают множество получаемых данных и дают соответствующий ответ. Существует множество методов, позволяющих исследовать двигательную активность кишечника. Но наибольшее распространение получила электрогастроэнтерография. При острой тонкокишечной непроходимости происходят множественные нарушения в жизнедеятельности организма, одним из которых является патология моторики кишечника. С изменением стадии острой тонкокишечной непроходимости изменяется и сама перистальтика тонкой кишки. Для изучения биопотенциалов желудочно-кишечного тракта разработан и внедрен в клиническую практику электрогастроэнтерограф. Приведены собственные результаты изучения моторики тонкого кишечника при острой спаечной тонкокишечной непроходимости. Электрогастроэнтерография позволяет улучшить диагностику острой кишечной непроходимости. Ключевые слова: острая тонкокишечная непроходимость, двигательная активность кишечника.

I.S. MALKOV1,3, E.B. BAGAUTDINOV1, A.V. BERDNIKOV2 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Technical University named after A.N. Tupolev, 10 Karl Marks St., Kazan, Russian Federation, 420111 3 MunicipalClinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103

Assessment of motor activity of the small intestine in acute intestinal obstruction Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Bagautdinov E.B. — resident doctor of the Surgery Department, e-mail: eldarbagautdinoff@yandex.ru Berdnikov A.V. — Cand. Tech. Sc., Associate Professor of the Department of Appliances and Information and Measurement Systems, tel. +7-972-672-53-53, e-mail: alex-berd@mail.ru Gastrointestinal motility is of great importance for life. This is a complex process involving the cells which «feel» the content of gastrointestinal tract, integrate information and generate the appropriate motor pattern. They convert input signals, generate the inherent electrical rhythm, and provide an appropriate response. There are many methods to explore the motor activity of the intestine. But the most widespread is electrogastroenterography. When acute small intestinal obstruction occurs, multiple violations may happen in life activity of an organism, one of which is the pathology of intestinal motility. With the change of the stage during acute intestinal obstruction, changes occur in peristalsis of the small intestine. To study the biopotential of gastrointestinal tract, an electrogastroenterograph was developed and introduced into clinical practice. The in-house study results of small intestine motility in acute adhesive small bowel obstruction are given. Electrogastroenterography can improve the diagnosis of acute intestinal obstruction. Key words: acute small intestinal obstruction, motor activity of the intestine.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Современный взгляд на физиологию моторики ЖКТ Основное назначение желудочно-кишечного тракта — превращение пищи в такие молекулы, которые могут всасываться в кровь и транспортироваться в другие органы. Начинаются эти процессы с механической обработки пищи (измельчение, перемешивание, перемещение). Двигательная активность тонкого кишечника состоит из непропульсивных перемешивающих движений и пропульсивной перистальтики. Она зависит от собственной активности пейсмейкерных клеток, а также влияния вегетативной нервной системы и многочисленных гормонов, в основном желудочно-кишечного происхождения и имеет большое значение для жизнедеятельности [1-3]. Понимание основ процессов моторики кишечника до сих пор продолжает развиваться. Основной акцент делается на выяснение механизмов регулирования кишки. Открытие и лучшее понимание физиологии интерстициальных клеток Кахаля (Cajal) полностью изменило эту область исследований. В 1893 г. лауреат Нобелевской премии, испанский невропатолог Сантьяго Рамон Кахаль был первым, кто описал клетки, которые расположены между нервными окончаниями и гладкой мускулатурой в желудочно-кишечном тракте. Их гистологическое строение и расположение побудило его назвать «интерстициальными». В настоящее время они известны как интерстициальные клетки Кахаля (ИКК). В последнее время в вегетативной нервной системе выделяют еще один отдел — энтеральный, к которому относят внутрикишечную нервную систему (в том числе ИКК), обладающую особыми свойствами: она функционирует даже в отсутствие команд от спинного мозга и ствола мозга, т.е. работает как пейсмейкерный механизм. Удивительно, но существование энтеральной нервной системы (ЭНС) в качестве самостоятельного отдела практически полностью отрицалась до 70-х годов. В целом ЭНС функционирует подобно интеллектуальному компьютерному терминалу. Однако, поскольку подобной автономией обладает не только внутрикишечная нервная система, но и интрамуральные системы других органов, в отечественной литературе встречается термин «метасимпатический отдел вегетативной нервной системы», предложенный А.Д. Ноздрачевым [цит. 1, 4, 5]. В желудочно-кишечном тракте большинство клеток Кахаля располагаются по окружности мышечной оболочки кишечника в Ауэрбаховом сплетении, и называются они интерстициальными клетками Кахаля межмышечного сплетения (ИКК-МС), или интерстициальные клетки Кахаля Ауэрбахова сплетения (ИКК-АС). ИКК выявлены также в циркулярном мышечном слое ИКК-ЦМ, в толще перегородки соединительной ткани ИКК-СЕП, в продольной мышце — ИКК-ПМ. Вместе ИКК-ЦМ и ИКК-ПМ образуют внутримышечные ИКК (ИКК-ВМ), а ИКК подслизистого сплетения (Мейсcенеровское) — ИКК — ПС. Наличие ИКК не ограничивается желудочно-кишечным трактом. Они могут быть найдены в мочевом пузыре, мочеточнике, семявыносящих протоках, простате, половом члене, молочной железе, матке, поджелудочной железе, кровеносных сосудах (например, в воротной вене) и влагалище. Совсем недавно они были обнаружены в червеобразном отростке у детей. Некоторые из них, как полагают, имеют функцию водителя ритма (например, в воротной вене, в лимфатических сосудах

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. или простате), но есть те (в артериях, в матке или мочевом пузыре), которые оказывают ингибирующее влияние [6-10]. Многие ткани ЖКТ, изолированные из организма, сокращаются ритмично в отсутствие нейрональной или гормональной стимуляции. При одновременной регистрации сокращения и мембранного потенциала выяснено, что каждое сокращение вызвано спонтанной ритмической длительной деполяризацией. Из-за низкой частоты и длительности цикла эти волны названы медленными [11]. Происхождение и основа медленных волн обсуждались на протяжении многих лет. Изначально предполагалось, что медленные волны вызывались гладкой мускулатурой [12, 13]. Conner и его коллеги выдвинули идею, что генерация медленных волн связана с изменениями в деятельности натриевого насоса [12]. Впоследствии Nakayama и др. [14] выдвинули идею об участии гликолитических путей, снова предполагая, что пейсмейкерная активность возникает в гладкомышечных клетках. Другие исследователи считают, что триггером для пейсмейкерной активности является поглощение кальция в митохондриях, в результате активизируются неселективный катионный канал в клеточной мембране, который обычно ингибирован. Последовавший за этим ток через неизбирательный катионный канал является пейсмейкерным током, и сумма множества пейсмейкерных токов производит единые токи, которые являются основными в ИКК [15]. Роль ИКК в качестве пейсмейкеров ЖКТ основывается на гистологических исследованиях. Совсем недавно, в исследованиях на мутантных животных, у которых отсутствует субпопуляция ИКК, была показана роль клеток Кахаля в генерации ритмической активности [16]. Имеются данные о «заинтересованности» клеток Кахаля при таких заболеваниях и состояниях, как ахалазия [17], гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь [18], гипертрофический стеноз привратника у детей [19], болезнь Гиршпрунга, запоры [20], гастроинтестинальные стромальные опухоли, желчнокаменная болезнь [21]. Исследование двигательной активности является важным для определения функционального состояния тонкого кишечника и позволяет косвенно судить о морфологических изменениях. Регистрация биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта Имеется несколько методик исследования моторики тонкой кишки: рентгенологический, радионуклидный, фонография, баллонокинематографический и манометрический, использование радиокапсул, ультразвуковой, электрогастроэнтерографический [22]. Наибольшее распространение получил метод исследования моторики как электрогастоэнтерография, разработанный М.А. Собакиным [23, 24]. Для записи биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта с поверхности тела применяют электрогастроэнтерограф, настроенный на прием электропотенциалов с желудка, тонкой и толстой кишок. Общепринятой классификации ритмов ЖКТ не существует [25]. Условно выделяют три основные группы ритмов: 1) базальные (секундные) электрические ритмы с частотой от 3 до 30 циклов в минуту и более; 2) ритмы с частотой 7-14 циклов за 24 часа, среди которых центральное место занимает 90-минутный ритм периодической деятельно

‘5 (81) август 2014 г. сти; 3) ритмы потребления пищи, активизирующие деятельность ЖКТ с частотой 1-14 раз и более в сутки, приуроченные к их темновому или световому периоду. Базальные электрические ритмы, связанные с моторной перистальтической деятельностью, являются собственными ритмами пищеварительной системы. Частота базального электрического ритма определяет максимально возможную частоту перистальтических сокращений, однако эта возможность реализуется при строго определенных условиях. Для обозначения элементов базальных электрических ритмов употребляется несколько терминов-синонимов: медленные волны называют базальным электрическим ритмом, ритмозадающими потенциалами; появляющиеся на отдельных волнах быстрые колебания электрического потенциала — спайковой, пиковой активностью, потенциалами действия. Переходными от секундных к околочасовым являются минутные ритмы с периодом 60-90 с, обнаруженные в проксимальном отделе тонкой кишки человека и собак [26, 27]. Околочасовые ритмы также относят к рабочим ритмам пищеварительной системы. Среди них выделяют 90-минутный ритм внепищеварительной активности («голодная периодическая деятельность»). Наиболее упорядоченная организация и синхронизация компонентов ритма периодической деятельности имеют место вне пищеварения. Периоды двигательной активности возникают в желудке, постепенно перемещаются по тонкой кишке в более каудальные ее отделы, прекращаясь в лежащих выше отделах. После относительно продолжительного периода покоя (фаза 1; длительность около I ч.) и эпизодических сокращений (фаза 2; продолжительность около 30 мин.) резко повышается электрическая и двигательная активность (фаза 3; продолжительность около 15 мин.). Во время фазы 3 в антральном отделе желудка или в двенадцатиперстной кишке возникают многочисленные потенциалы действия и сильные сокращения, частота которых составляет 10-12 мин. Фронт «голодных» сокращений распространяется вниз по тонкому кишечнику, и, когда он достигает подвздошной кишки, в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта возникает новая волна сокращений [1, 26, 28]. В англоязычной литературе синонимами термина «периодическая деятельность» являются термины «межпищеварительный мигрирующий миоэлектрический комплекс», «мигрирующий моторный комплекс». Для основных фаз периодов сокращений употребляются термины «нерегулярная спайковая активность» и «регулярная спайковая активность» (2-я и 3-я фазы соответственно). Периодическую деятельность можно рассматривать как ультрадианный ритм, так как ее циклы не совпадают с 24-часовым суточным циклом. Ритм потребления пищи тесно связан с суточными циклами света и темноты, сна и бодрствования и относится к циркадианным. Параметры базальных электрических ритмов (амплитуда, частота, спайковая активность) изменяются в 90-минутных циклах пне пищеварения. Минимальная частота базального электрического ритма устанавливается через 5-7 минут от начала фазы покоя [26]. Наиболее простым видом анализа электроэнтерограммы является ее описательная характеристика. При этом отмечаются следующие моменты: • наличие преобладающего ритма (резко или слабо выраженного);

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

• частота и амплитуда его волн; • его стойкость (имеется на протяжении всей записи или периодически появляется, или образуется несколькими волнами); • наличие других ритмов (их сравнительная выраженность, частота и амплитуда волн); • особые формы колебания потенциалов (медленные, пики и т.п.). Кроме того, деятельность ЖКТ регулируется биологическими ритмами, известными в литературе как «тощаковые» периоды активности с периодично стью в 90 минут, включающие в себя периоды «возбуждения» и «релаксации» [26]. Патофизиология моторики кишечника при кишечной непроходимости Острая непроходимость кишечника (ОНК) характеризуется нарушением пассажа кишечного содержимого по направлению от желудка к заднему проходу. В нашей стране частота острой кишечной непроходимости составляет примерно 5 человек на 100 тыс. населения, а по отношению к ургентным хирургическим больным — до 5%. В то же время по летальным исходам в абсолютных цифрах данная патология делит первое-второе места среди всех острых заболеваний органов брюшной полости [29]. Наиболее часто непроходимость кишечника наблюдается у лиц в возрасте 40-60 лет. У мужчин она бывает несколько чаще (66,4%), чем у женщин (33,6%). Функциональная ОНК встречается относительно редко (в 10-12% случаев), а механическая — часто (88-89%). Тонкокишечная — 62,7%, толстокишечная — 37,3%. Причиной заболевания у 80% больных является спаечный процесс в брюшной полости [30]. Специфичным для непроходимости являются нарушения моторной функции кишечника, которая вместе с некоторыми другими патологическими проявлениями (нарушение барьерной функции, подавление местного иммунитета и др.) в настоящее время принято обозначать термином «кишечная недостаточность». В раннюю стадию непроходимости перистальтика усиливается, при этом кишечная петля своими сокращениями как бы стремится преодолеть появившееся препятствие. На этом этапе перистальтические движения в приводящей петле укорачиваются по протяженности, но становятся чаще. Но усиление также происходит ниже препятствия. При сохранении препятствия может привести к возникновению антиперистальтики. В дальнейшем развивается фаза значительного угнетении моторной функции, перистальтические волны становятся более редкими и слабыми, а в поздних стадиях непроходимости развивается полный паралич кишечника. Растяжение, воспаление, гипоксия обусловливают снижение сократительной способности кишечной стенки. Расстройства метаболизма кишечных клеток усугубляются нарастающей эндогенной интоксикацией, которая в свою очередь увеличивает тканевую гипоксию. Происходит воздействие на 2 вида двигательной активности кишечника: так называемую голодную перистальтику в межпищеварительном периоде и «пищеварительную» перистальтику. При развитии непроходимости кишечника прежде всего рефлекторно подавляется способность к появлению «пищеварительной» перистальтики, но главные изменения двигательной функции кишечника связаны с нарушением мигрирующего моторного комплекса (ММК). Возникновение механического препятствия на пути пассажа

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

кишечного содержимого прерывает распространение ММК в дистальном направлении и тем самым стимулирует возникновение нового комплекса. Таким образом, в патогенезе нарушений моторной функции кишечника при острой непроходимости можно выделить следующие основные патогенетические механизмы: возникновение гиперактивной моторики, гипоксическое повреждение кишечной стенки вследствие циркуляторных нарушений, метаболические нарушения в кишечной стенке, обусловленные циркуляторной гипоксией и нарастающей эндогенной интоксикацией, угнетающее действие эндотоксинов ряда микроорганизмов, приобретающих в условиях непроходимости способность к инвазии в кишечную стенку [29, 31-33]. Собственные результаты Совместно с сотрудниками кафедры приборов и информационно-измерительных систем Казанского национального исследовательского технического университета им. А.Н. Туполева-КАИ разработаны различные варианты гастроэнтерографов (патент на изобретение РФ № 2088147). Идеи, заложенные в данных приборах, были удостоены серебряной медали на международной выставке «Эврика» (Брюссель) в 2001 году. Электрогастроэнтерография проводилась с целью оценки функционального состояния желудочно-кишечного тракта. В качестве основной концепции методики диагностики и ее алгоритмического обеспечения была принята модифицированная методика М.А. Собакина, получившая дальнейшее развитие в отделе патоморфологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. На основании экспериментальных данных эта методика определяет частотные диапазоны доминирующих ритмов, характеризующих медленную электрическую активность различных отделов желудочно-кишечного тракта: желудка — 0,05 Гц, проксимального отдела тонкого кишечника — 0,2; дистального отдела — 0,1; толстого кишечника — 0,017 Гц. Созданный гастроэнтерограф позволяет проводить регистрацию и последующую компьютерную обработку колебаний биопотенциалов, вызванных сокращениями различных отделов желудочнокишечного тракта. Результатами продолжительных исследований было установлено, что наложение электродов на правое предплечье и левую голень с латеральной стороны позволяет получить стабильные, сопоставимые при повторных и продолжительных по времени исследованиях результаты. Регистрация гастроэнтерограмм производилась в положении пациента лежа на спине 8-минутными сериями в течение 75-1,25 часов с 2-минутными интервалами между сериями. Таким образом удается выявить так называемые тощаковые ритмы пищеварительной системы, осуществить посуточный мониторинг органов желудочно-кишечного тракта и проводить анализ эффективности ле чебных мероприятий. Задача регистрации колебаний биопотенциалов отведений в соответствии с функциональной схемой сводится к последовательному решению ряда задач предварительной фильтрации и масштаби рования сигналов, компенсации дрейфовой компоненты, аналогоцифрового преобразования, получения спектральных характеристик сигналов в заданных частотных диапазонах, определения количественных показателей интенсивности коле-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. баний, цифровой фильтрации и анализа отфильтрованных сигналов. Учитывая ритмичность моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, смену пери одов «возбуждения» и «релаксации» через каждые 60 минут, длительность регистрации БЭА составляла 56 минут (сериями по 7 минут). Исследование проводили перед операцией (период консервативного лечения и предоперационной подготовки) и на 2-е, 3-е, 5-е, 7-е и 10-е сутки после хирургического вмешательства. Благодаря внедрению электрогастроэнтерографии (ЭГЭГ) стало возможным неинвазивно оценить биоэлектрическую активность желудка и различных отделов кишечника. Преимущества используе мого аппарата: • обладает более высокой чувствительностью по сравнению с предшественником, поскольку измерение биопотенциалов желудочно-кишечного тракта осуществляется с четырех активных парных электродов; • портативность аппарата создает удобства для проведения исследования; • процесс измерения биопотенциалов желудочнокишечного тракта длится около 5 минут. Данные ЭГЭГ, отражающие состояние электрической активности кишечной стенки, могут служить более ранним и достаточно информативным показателем состояния моторики кишечника при ОСТКН, чем традиционные методы исследования. Определение биоэлектромиографической активности (БЭМА) желудочно-кишечного тракта производилось для косвенного выявления спаечного процесса в брюшной полости и его локализации. Проведенный сравнительный анализ ЭГЭГ показал, что в нормальных условиях биоэлектрическая активность желудка в период «возбуждения» находилась в пределах 150,0±20 мкВ, проксимального отдела тонкой кишки — 80,0±5 мкВ, дистального отдела тонкой кишки — 100,0±7 мкВ, толстой кишки — 400,0±32 мкВ. При этом среднее значение БЭМА в период «релаксации» для желудка составляло 50,0±6 мкВ; 20,0±5 мкВ — для проксимального отдела; 40,0±3 мкВ — для дистального отдела тонкой кишки и 100,0±12 мкВ — для толстой кишки. Авторами проведено изучение биоэлектрической активности желудочно-кишечного тракта у 63 больных с ОТСКН до начала консервативного лечения и после его окончания. Сравнительный анализ электрогастроэнтерограмм показал, что у 48 больных с ОСТКН при поступлении имелось значительное повышение БЭМА желудочнокишечного тракта в обеих фазах. Биоэлектрическая активность желудка, проксимального и дистального отделов тонкой кишки превышала контрольную группу в 3 раза, толстой кишки — в 2,5 раза. После проведенного консервативного лечения показатели БЭМА желудочно-кишечного тракта у 21 пациента снизились до нормальных цифр, что отражало положительную динамику течения заболевания. У 25 больных показатели БЭМА значительно повысились, отмечалось сохранение боли, нарастание эндогенной интоксикации. В этом случае были выставлены показание к операции. У 17 больных при поступлении было умеренное повышение показателей БЭМА желудочно-кишечного тракта. Из них в 13 случаях приступ полностью купировался, а у 4 больных проведено лапароскопическое рассечение спаек. Таким образом, при наличии спаечного процесса, требующего хирургического вмешательства, име-

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Заключение В определении тяжести патофизиологических изменений в организме больного с острой тонкокишечной непроходимостью большое значение

приобретает оценка двигательной активности желудочно-кишечного тракта, которая является интегральным показателем морфофункциональных нарушений в кишечной стенке. Неинвазивный метод регистрации интестинальных биопотенциалов с помощью гастроэнтерографии расширяет возможности диагностической программы у больных с острой кишечной непроходимостью.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шмидт Р. Физиология человека: в 3 т. / Пер. с анг. — М.: МИР, 2005. — Т. II. — С. 343-345. 2. Holzer P., Schicho R., Holzer-Petsche U. et al. The gut as a neurological organ // Wien. Klin. Wochenschr. — 2001. — № 113. — P. 647-660. 3. Huizinga J.D., Lammers G. Gut peristalsis is coordinated by a multitude of cooperating mechanisms // Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol. — 2009. — № 296. — P. 1-8. 4. Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека в 2 т. — СПб: СпецЛит, 2011. — Т. 2.— 227-232 с. 5. Привес М.Г. Анатомия человека. — СПб: СПбМАПО, 2009. — 720 с. 6. Piaseczna Piotrowska A., Rolle U. et al. Interstitial cells of Cajal in the human normal urinary bladder and in the bladder of patients with megacystis-microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome // BJU Int. — 2004. — № 94. — P. 143-146. 7. Hashitani H., Suzuki H. Identification of interstitial cells of Cajal in corporal tissues of the guinea-pig penis // Br. J. Pharmacol. — 2004. — № 141. — P. 199-204. 8. Shafik A. Study of interstitial cells in the penis: human study // J. Sex. Med. — 2007. — № 4. — P. 66-71. 9. Harhun M., Pucovsky V., Povstyan O., et al. Interstitial cells in the vasculature // J. Cell. Mol. Med. — 2005. — № 9. — P. 232-243. 10. Povstyan O.V., Gordienko D.V., Harhun M.I. et al. Identification of interstitial cells of Cajal in the rabbit portal vein // Cell. Calcium. — 2003. — № 33. — Р. 223-239. 11. Hirst G.D., Ward S.M. Interstitial cells: involvement in rhythmicity and neural control of gut smooth muscle // J. Physiol. — 2003. — № 550. — P. 337-346. 12. Connor J.A., Prosser C.L., Weems W.A. A study of pace-maker activity in intestinal smooth muscle // J. Physiol. — 1974. — № 240. — P. 671-701. 13. El-Sharkaway T.Y., Daniel E.E. Ionic mechanisms of intestinal electrical control activity // Am. J. Physiol. — 1975. — № 229. — P. 1287-1298. 14. Nakayama S., Chihara S., Clark J. et al. Consequences of metabolic inhibition in smooth muscle isolated from guinea-pig stomach // J Physiol. — 1997. — № 505 (Pt 1). — P. 229-240. 15. Farrugia G. Ionic conductances in gastrointestinal smooth muscles and interstitial cells of Cajal // Annu. Rev. Physiol. — 1999. — № 61. — P. 45-84. 16. Thuneberg L. Interstitial cells of Cajal: intestinal pacemaker cells? // Adv. Anat. Embryol. Cell. Biol. — 1982. — № 71. — P. 1-130. 17. Faussone-Pellegrini M.S., Cortesini C. The muscle coat of the lower esophageal sphincter in patients with achalasia and hypertensive sphincter. An electron microscopic study // J. Submicrosc. Cytol. — 1985. — № 17. — P. 673-685.

18. Shafik A., El-Sibai O., Shafik I. et al. Electroesophagogramin gastroesophageal reflux disease with a new theory on the pathogenesis of its electric changes // BMC Surg. — 2004. — № 4. — P. 13. 19. Vanderwinden J.M., Liu H., De Laet. et al. Study of the interstitial cells of Cajal in infantile hypertrophic pyloric stenosis // Gastroenterology. — 1996. — № 111. — P. 279-288. 20. Shafik A., Shafik A.A., El-Sibai O. et al. Electric activity of the colon in subjects with constipation due to total colonic inertia: an electrophysiologic study // Arch. Surg. — 2003. — № 138. — P. 1007-1011. 21. Pasternak A. еt al. Interstitial cajal-like cells and bile lithogenicity in the pathogenesis of gall-stone disease // Pol. Przegl. Chir. — 2013 Jun 1. — № 85 (6) . — P. 311. 22. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника. — М.: Медицина, 1975. — 134 с. 23. Riezzo G., Imdrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric empting in preterm newboms fed standart and hydrolysate formulus // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. — 2001. — Vol. 33, № 3. — P. 290-295. 24. Zhang F., Jiang D. Noninvasive measurement of gastric empting rates and gastric motility // Zhogguo.Yi.Liao.Xie.Za.Zhi. — 2001. — Vol. 25, № 4. — P. 209-212. 25. Лебедев Н.Н. Биоритмы пищеварительной системы. — М.: Медицина, 1987. — 104 с. 26. Биряльцев В.Н., Бердников А.В., Филиппов В.А. и др. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии. — Казань: Издательство Казанского государственного технического университета, 2003. — 154 с. 27. Huizinga J.D., Robinson T.L., Thomsen L. The search of the origin of rhythmicity in intestinal contraction: from tissue to single cells // Neurogastroenterol. Motil. — 2000. — № 12. — P. 3-9. 28. Husebye E. The patterns of small bowel motility: physiology and implications in organic disease and functional disorders // Neurogastroenterol. Motil. — 1999. — № 11. — P. 141–161. 29. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Триада X, 2004. — 640 с. 30. Григорян Р.А. Абдоминальная хирургия. В 2 т. — М.: МИА, 2006. — Т 2. — 670 с. 31. Courtney M.T., Beauchamp R.D., Evars B.M. et al. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. — Philadelphia: SAUNDERS ELSEVIER, 2012. — P. 2124. 32. Zinner M.J., Ashley S.W. (ed.). Maingots abdominal operations. — N.Y.: McGrawHill Medical, 2007. — P. 1267. 33. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. — СПб: Питер, 1999. — 448 с.

REFERENCES 1. Shmidt R. Fiziologiya cheloveka: v 3 t. Per. s angl. [Human Physiology: in 3 volumes. Transl. from English]. Moscow: MIR, 2005. Vol. II. Pp. 343-345. 2. Holzer P., Schicho R., Holzer-Petsche U. et al. The gut as a neurological organ. Wien. Klin. Wochenschr., 2001, no. 113, pp. 647-660. 3. Huizinga J.D., Lammers G. Gut peristalsis is coordinated by a multitude of cooperating mechanisms. Am. J. Physiol. Gastrointest. Liver Physiol., 2009, no. 296, pp. 1-8. 4. Gayvoronskiy I.V. Normal’naya anatomiya cheloveka v 2 t. [Normal human anatomy in 2 vol.]. Saint Petersburg: SpetsLit, 2011. Vol. 2. Pp. 227-232. 5. Prives M.G. Anatomiya cheloveka [Human anatomy]. Saint Petersburg: SPbMAPO, 2009. 720 p. 6. Piaseczna Piotrowska A., Rolle U. et al. Interstitial cells of Cajal in the human normal urinary bladder and in the bladder of patients with megacystis-microcolon intestinal hypoperistalsis syndrome. BJU Int., 2004, no. 94, pp. 143-146. 7. Hashitani H., Suzuki H. Identification of interstitial cells of Cajal in corporal tissues of the guinea-pig penis. Br. J. Pharmacol., 2004, no. 141, pp. 199-204. 8. Shafik A. Study of interstitial cells in the penis: human study. J. Sex. Med., 2007, no. 4, pp. 66-71. 9. Harhun M., Pucovsky V., Povstyan O., et al. Interstitial cells in the vasculature. J. Cell. Mol. Med., 2005, no. 9, pp. 232-243. 10. Povstyan O.V., Gordienko D.V., Harhun M.I. et al. Identification of interstitial cells of Cajal in the rabbit portal vein. Cell. Calcium, 2003, no. 33, rr. 223-239.

11. Hirst G.D., Ward S.M. Interstitial cells: involvement in rhythmicity and neural control of gut smooth muscle. J. Physiol., 2003, no. 550, pp. 337-346. 12. Connor J.A., Prosser C.L., Weems W.A. A study of pace-maker activity in intestinal smooth muscle. J. Physiol., 1974, no. 240, pp. 671-701. 13. El-Sharkaway T.Y., Daniel E.E. Ionic mechanisms of intestinal electrical control activity. Am. J. Physiol., 1975, no. 229, pp. 1287-1298. 14. Nakayama S., Chihara S., Clark J. et al. Consequences of metabolic inhibition in smooth muscle isolated from guinea-pig stomach. J Physiol., 1997, no. 505 (Pt 1), pp. 229-240. 15. Farrugia G. Ionic conductances in gastrointestinal smooth muscles and interstitial cells of Cajal. Annu. Rev. Physiol., 1999, no. 61, pp. 45-84. 16. Thuneberg L. Interstitial cells of Cajal: intestinal pacemaker cells? Adv. Anat. Embryol. Cell. Biol., 1982, no. 71, pp. 1-130. 17. Faussone-Pellegrini M.S., Cortesini C. The muscle coat of the lower esophageal sphincter in patients with achalasia and hypertensive sphincter. An electron microscopic study. J. Submicrosc. Cytol., 1985, no. 17, pp. 673-685. 18. Shafik A., El-Sibai O., Shafik I. et al. Electroesophagogramin gastroesophageal reflux disease with a new theory on the pathogenesis of its electric changes. BMC Surg., 2004, no. 4, p. 13. 19. Vanderwinden J.M., Liu H., De Laet. et al. Study of the interstitial cells of Cajal in infantile hypertrophic pyloric stenosis. Gastroenterology, 1996, no. 111, pp. 279-288. 20. Shafik A., Shafik A.A., El-Sibai O. et al. Electric activity of the colon in subjects with constipation due to total colonic inertia: an electrophysiologic study. Arch. Surg., 2003, no. 138, pp. 1007-1011.

лось значительное (в 2,5-3 раза) повышение БЭМА во всех отделах желудочно-кишечного тракта от носительно нормальных значений.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

21. Pasternak A. et al. Interstitial cajal-like cells and bile lithogenicity in the pathogenesis of gall-stone disease. Pol. Przegl. Chir., 2013, Jun 1, no. 85 (6) , p. 311. 22. Gal’perin Yu.M. Parezy, paralichi i funktsional’naya neprokhodimost’ kishechnika [Paresis, paralysis, and functional bowel obstruction]. Moscow: Meditsina, 1975. 134 p. 23. Riezzo G., Imdrio F., Montagna O. et al. Gastric electrical activity and gastric empting in preterm newboms fed standart and hydrolysate formulus. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2001, vol. 33, no. 3, pp. 290-295. 24. Zhang F., Jiang D. Noninvasive measurement of gastric empting rates and gastric motility. Zhogguo.Yi.Liao.Xie.Za.Zhi, 2001, vol. 25, no. 4, pp. 209-212. 25. Lebedev N.N. Bioritmy pishchevaritel’noy sistemy [Biorhythms of the digestive system]. Moscow: Meditsina, 1987. 104 p. 26. Biryal’tsev V.N., Berdnikov A.V., Filippov V.A. et al. Elektrogastroenterografiya v khirurgicheskoy gastroenterologii [Elektrogastroenterografiya in surgical gastroenterology]. Kazan: Izdatel’stvo Kazanskogo gosudarstvennogo tekhnicheskogo universiteta, 2003. 154 p.

‘5 (81) август 2014 г. 27. Huizinga J.D., Robinson T.L., Thomsen L. The search of the origin of rhythmicity in intestinal contraction: from tissue to single cells. Neurogastroenterol. Motil., 2000, no. 12, pp. 3-9. 28. Husebye E. The patterns of small bowel motility: physiology and implications in organic disease and functional disorders. Neurogastroenterol. Motil., 1999, no. 11, pp. 141–161. 29. Savel’ev B.C. Rukovodstvo po neotlozhnoy khirurgii organov bryushnoy polosti [Guidelines for emergency surgery of the abdomen]. Moscow: Triada X, 2004. 640 p. 30. Grigoryan R.A. Abdominal’naya khirurgiya. V 2 t. [Abdominal surgery. In 2 volumes]. Moscow: MIA, 2006. Vol. 2. 670 p. 31. Courtney M.T., Beauchamp R.D., Evars B.M. et al. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. Philadelphia: SAUNDERS ELSEVIER, 2012. P. 2124. 32. Zinner M.J., Ashley S.W. (ed.). Maingots abdominal operations. N.Y.: McGrawHill Medical, 2007. P. 1267. 33. Eryukhin I.A., Petrov V.P., Khanevich M.D. Kishechnaya neprokhodimost’: rukovodstvo dlya vrachey [Intestinal obstruction: a guide for physicians]. Saint Petersburg: Piter, 1999. 448 p.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.34-007.43-089.5

Р.Р. АЛИУЛЛОВА1, Л.Е. СЛАВИН1, 2, И.Ю. БОРИСОВА1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Межрегиональный клинико-диагностический центр, 420101, г. Казань, ул. Карбышева, д. 12а 1

Местное обезболивание при хирургическом лечении паховых грыж Алиуллова Римма Рестямовна — заочный аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-917-260-57-05, e-mail: RRAimL@yandex.ru1 Славин Лев Ефимович — доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, руководитель хирургического направления МКДЦ, тел. (843) 291-13-43, e-mail: lev.s@rambler.ru1,2 Борисова Ирина Юрьевна — очный аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-917-282-35-32, e-mail: irene-prosper@yandex.ru1 Открытие местных анестетиков и распространение протезирующих методик грыжесечений диктует необходимость пересмотра сложившихся представлений об обезболивании при герниопластике. В статье представлен обзор современных методов местной анестезии при вмешательствах по поводу паховых грыж. Приведена классификация используемых препаратов с учетом их фармакологических особенностей. Оценены преимущества и недостатки местной анестезии, а также подход к выбору обезболивания. Показана значимость учета особенностей локального и системного действия местных анестетиков с позиции профилактики местных и общих осложнений. Ключевые слова: местное обезболивание, показания, местные анестетики, паховая грыжа, свойства препаратов.

R.R. АLIULLOVA1, L.Е. SLAVIN1, 2, I.Yu. BORISOVA1 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Interregional Clinical and Diagnostic Center, 12a Karbyshev St., Kazan, Russian Federation, 420101

Local anesthesia in surgical treatment of inguinal hernia Aliullova R.R. — external postgraduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-917-260-57-05, e-mail: RRAimL@yandex.ru1 Slavin L.E. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, Head of Surgical Direction of the Interregional Clinical and Diagnostic Center, tel. (843) 291-13-43, e-mail: lev.s@rambler.ru1,2 Borisova I.Yu. — full-time postgraduate student of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-917-282-35-32, e-mail: irene-prosper@yandex.ru1 Opening of local anesthetics and spreading of methods of prosthetics of herniotomy (using meshes for hernia repair) requires the need for revision of views on anesthesia when treating hernia repair. The article represents an overview of modern methods of local anesthesia in cause of interventions regarding inguinal hernia. The article includes a classification of the drugs used for the purpose according to their pharmacological characteristics. The importance of considering the peculiarities of the local and systemic action of local anesthetics from the position of the prevention of local and systemic complications is explained. Advantages and disadvantages of local anesthesia are estimated, as well as the approach to the choice of anesthesia. Key words: local anesthesia, indications, local anesthetics, inguinal hernia, medical claims.

По данным В.В. Воробьева с соавт. (2002), предложено более 660 различных способов грыжесечения, из которых более 300 способов по различным причинам не используются [цит. по 1]. Методику Лихтенштейна (1989) ненатяжной пластики сетчатым имплантом называют теперь «золотым стандартом» в герниологии [1, 2]. Оперативное лечение паховых грыж успешно

проводится с использованием местной, проводниковой, внутривенной, спинальной, эпидуральной анестезии или под эндотрахеальным наркозом. Появление современных местных анестетиков и распространение протезирующих методик грыжесечений диктует необходимость пересмотра сложившихся представлений об обезболивании при герниопластике.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Появление местного обезболивания связано с первым местным анестетиком кокаином, привезенным в Европу из Южной Америки в середине XIX столетия [3]. В 1879 г. русский ученый В.К. Анреп обнаружил анестезирующие свойства алкалоида кокаина и предложил использовать его в медицинской практике для местного обезболивания [4]. Ученик проф. В.А. Ратимова Р.Р. Вреден применял 1% раствора кокаина при грыжесечении и других вмешательствах на органах брюшной полости и добавлял к обезболиванию введение морфина [5]. Он производил инъекции не только по линии намеченного разреза, но и вокруг операционного поля и в глубину. Таким образом, была предвосхищена методика региональной анестезии по Брауну. А.И. Лукашевич (1886) установил обезболивание разветвления нервов, подвергшихся кокаинизации. Так было положено начало проводниковой анестезии, носящей имя Оберста (1888) [5]. В 1905 г. осуществлен синтез сложного эфира парааминобензойной кислоты — новокаина (прокаина) Эйнгорном в Германии [5, 4]. Применение новокаина значительно улучшило результаты спинномозговой анестезии, открытой Биром в 1889 г. [5, 6]. Новокаин был лучше кокаина в отношении токсичности и отсутствии специфического влияния на ЦНС, но обладал коротким действием, системной токсичностью и аллергическими реакциями [5, 3]. Создание тетракаина (1930) позволило увеличить длительность действия, однако не преодолело проблем, связанных с токсичностью [3]. Традиционно паховое грыжесечение в России выполнялось под местной инфильтрационной анестезией по А.В. Вишневскому 0,25%-ным раствором новокаина. Метод разработан в 1922 г. на основе существовавших в то время двух методов анестезии — инфильтрационной и проводниковой [5]. Принцип этого вида анестезии основан на продвижении нагнетаемого под давлением анестезирующего раствора по анатомическим футлярам и фасциальным щелям человеческого тела, открытым еще Н.И. Пироговым. Тугой инфильтрат в тканях обеспечивает «прямой контакт» обезболивающего вещества с нервом, что позволяет производить разрез без выжидания [5]. Таким образом, метод анестезии по А.В. Вишневскому отличался от обычной инфильтрации тканей обезболивающим раствором, проводимой путем множественных инъекций во все слои и ткани по ходу разреза, предложенной Реклю и Шлейхом. При обычном обкалывании анестезия наступает не скоро, так как требуется время для диффузии обезболивающего раствора, пропитывания им нервов и их окончаний [5]. В настоящее время существует большой выбор местных анестетиков различной активности и продолжительности действия, широко применяющихся при паховом грыжесечении. Вторым периодом развития средств для местной анестезии стало открытие в Швеции (1930-1960), аминоамидов — химически более устойчивых и менее аллергогенных [3]. Типичный представитель анилидов — лидокаин (ксилокаин) синтезировал N. Lofgren (1944) [4]. В России в этот период был синтезирован тримекаин (1956), в 3 раза превосходивший по анестезиологической активности новокаин и применявшийся при всех видах анестезии [2, 5]. В дальнейшем на основе структуры амидов были синтезированы препараты длительного действия — бупивакаин (маркаин)

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. (1963), этидокаин (дуранест) (1972) и ропивакаин (наропин) (1995) [5, 3, 6]. Для улучшения качества местной анестезии к анестетикам добавляются вазоконстрикторы, 8,4%-ный раствор бикарбоната натрия [5, 3, 7]. О целесообразности применения для местной анестезии смеси анестетиков лидокаина и бупивакаина высказывался R.H. De Jong (1981). Было показано, что суммирования их токсического эффекта не наступает [5, 8, 9]. Механизм подобных взаимодействий обусловлен физико-химическими свойствами препаратов. Местные анестетики обратимо воздействуют на функцию и структуру нервного субстрата, подавляя возбудимость и проводимость в нервных рецепторах, проводниках и спинномозговых центрах [10]. Воздействуют на мембрану нервного волокна, снижают проницаемость для ионов натрия, являются блокаторами натриевых каналов, что препятствует образованию потенциала действия и проведению импульсов. Физико-химические свойства местных анестетиков (которые в свою очередь зависят от химической структуры) во многом определяют их мощность, токсичность и клиническую эффективность [11]. Молекула местного анестетика состоит из трех составляющих: липофильного ароматического бензольного кольца, гидрофильного третичного амина и соединяющей их цепочки. Химическая связь между этой цепочкой и ароматическим кольцом позволяет классифицировать местные анестетики на «эфирные» и «амидные». Промежуточная группа отвечает за стойкость и продолжительность действия [3, 11]. Аромагруппа отвечает за силу и избирательность местноанестезирующего действия, липоидотропность, взаимодействие с мембранами. Аминогруппа отвечает за гидрофильность (растворимость в воде) местного анестетика [5, 11]. Эфирные связи крайне нестабильны, и все эфирные анестетики легко гидролизуются и в растворе, и во время инъекции, и в плазме [11]. Так как этот процесс протекает достаточно быстро, эфирные анестетики отличаются низкой токсичностью и слабым кратковременным эффектом, допустимы повторные местные инъекции препаратов, возможны аллергические реакции [5, 11]. Амидные анестетики гораздо более стабильны и обладают средним и длительным действием. При повторном введении необходимо соблюдать и учитывать максимально допустимую дозу, аллергические реакции крайне редки [5, 3, 12]. Аналгетический эффект местных анестетиков и начало действия зависят от индивидуальных свойств самого препарата, применяемой концентрации, объема, способа и места его введения (влияние местного кровотока) [11, 13]. Продолжительность действия новокаина 30-60 минут. Производное ацетанилида лидокаин медленнее метаболизируется в организме и после короткого латентного периода действует более продолжительно 60-90 минут [4]. Начало действия ропивакаина отмечается спустя 1-15 минут и длится 2-6 часов. Местная анестезия бупивакаином развивается через 2-20 минут, продолжительность его действия до 7 часов [3, 4, 14]. Для всех местных анестетиков характерна полная абсорбция [4, 14]. Факторами, влияющими на скорость абсорбции, являются степень ионизации препарата (рК), его жирорастворимоть, способность связывания с белками плазмы, а также ха-

‘5 (81) август 2014 г. рактер васкуляризации и перфузии окружающих тканей и степень вазодилятирующего эффекта анестетиков [15, 4, 16]. Местные анестетики являются слабыми основаниями ввиду присутствия азота в амидной группе [3, 11]. Значение рК (константа диссоциации) является постоянным для каждого анестетика и определяется рН среды, при котором половина молекул препарата находится в ионизированной (кислотной, водорастворимой, катионной), а половина в неионизированной форме (базисной, жирорастворимой, основание) [3]. Свойства ионизированной и базисной форм различны. Через клеточную мембрану проникают преимущественно неионизированные молекулы [11]. Местные анестетики с высоким рК характеризуются замедленным началом действия за счет меньшего количества неионизированных молекул при нормальном значении рН [3, 15]. Новокаин характеризуется низкой растворимостью в липидах (0,6) и связью с белками 5,8%. Лидокаин обладает умеренной растворимостью в липидах (2,9), связь с белками крови 60-80% [3, 15]. Ропивакаин по химической структуре близок к бупивакаину, но меньше растворим в жирах (14 к 27,5). При такой малой активности (жирорастворимости) лидокаин начинает действовать быстрее, за счет более низкого pK=7,7 к pK=8,1 по сравнению с ропивакаином и бупивакаином, что ближе по значению физиологическому pH и способствует увеличению количества препарата, способного проникнуть в жировую ткань, в 2 раза [3, 15]. Афинность препарата к белковым соединениям зависит от длины их алифатических цепочек. В молекуле бупивакаина имеется добавочная боковая алифатическая цепочка четырехуглеродная — бутиловая группа, у ропивакаин пропиловая [3]. Эта особенность определяет их длительное связывание с протеинами натриевых каналов, а значит, и большую продолжительность действия. Связывание с белками бупивакаина 95,6%, ропивакаина 94% [3, 14, 13]. Все местные анестетики, кроме кокаина, обладают двухфазной вазоактивностью различной степени выраженности и вызывают вазодилятацию, ответственную за продолжительность действия препарата путем прямого действия на артериолы [10, 3, 17]. У лидокаина этот эффект почти не выражен [10]. Двухфазность дозозависима и различна для каждого препарата [10, 3]. Лидокаин и бупивакаин в низких концентрациях являются вазоконстрикторами, а в клинической дозе или при повышении являются вазодилятаторами, у ропивакаина этот эффект выражен меньше [3, 15]. Для пролонгирования действия анестетика, за счет снижения регионарного кровотока, иногда добавляют сосудосуживающие препараты [4]. Не так давно было установлено, что ропивакаин обладает собственным вазоконстрикторным эффектом, поэтому длительность его действия не зависит от добавления вазоконстрикторов извне [11, 18]. При действии местного анестетика исчезновение чувствительности происходит в следующей последовательности: болевая — отключаются тонкие немиелинезированные волокна типа С, далее вкусовая, температурная, с блокадой миелинезированных волокон типа А тактильная и в последнюю очередь происходит блокада двигательных волокон [16, 18]. Местные анестетики тормозят нейроны, но большие дозы анестетиков могут вызвать судорожную активность в результате различного

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

уровня торможения чувствительных и двигательных нейронов [17]. Особенности фармакодинамики ропивакаина и бупивакаина связывают со стериоизомерными формами. Изомеры имеют одинаковую структуру, но отличаются порядком расположения атомов вокруг основного атома углерода [3]. Так, бупивакаин существует и в S (-) и в R (+) форме (рацемическая смесь). Ропивакаин в виде чистого S (-) изомера менее токсичен, а также вызывает селективный и менее продолжительный моторный блок, что способствует более ранней активации пациентов [11, 17]. Взаимодействуя с определенными ступенями воспалительного каскада, местные анестетики оказывают защитное действие [17]. Современные местные анестетики используются в терапии болевых синдромов [14, 19]. В частности инфильтрация краев раны ропивакаином удлиняет время первого требования анальгетика в послеоперационном периоде. При использовании анестетиков длительного действия безболевой период при паховом грыжесечении может достигать семи часов [18]. Основным критерием выбора способа обезболивания является вид паховой грыжи. Следует помнить, что обезболивание не должно быть опаснее самой операции [5]. Местная анестезия при первичных паховых грыжах обеспечивает адекватное обезболивание. Надо отметить, что местную анестезию лучше других видов переносят пожилые пациенты с атеросклерозом, хронической недостаточностью мозгового кровообращения 2–3-й степени [5, 20]. Местная инфильтрационная анестезия создает депо анестетика, который длительно блокирует боль после окончания операции. А ранняя двигательная активность пациентов сразу же после операции содействует быстрому всасыванию из раневой зоны и инактивации раневых стимуляторов боли [21]. При наличии противопоказаний к иным видам анестезии или невозможности их выполнения предпочтение также отдается местной анестезии. Показания для перидуральной и спинномозговой анестезии в основном определяются местными факторами — невправимые, рецидивные, двусторонние паховые грыжи [8]. К перечисленным формам применимо и общее обезболивание, которое оправдано при непереносимости местных анестетиков, при сочетанных, лапароскопических операциях и при относительно больших размерах грыжи или у пациентов с лабильной психикой, его желании оперироваться под общим наркозом. Противопоказания к общему обезболиванию определяются выраженностью и степенью компенсации сопутствующей патологии. К спинальной анестезии включают в себя изменения в позвоночнике деформации, спондилиты, заболевания ЦНС, ССС. Любой вид блока периферических нервов противопоказан больным с нарушением коагуляции и при воспалительных заболеваниях кожи в месте инъекции [3, 5]. Ряд противопоказаний к местной анестезии связан с использованием адреналинсодержащих препаратов при тяжелой форме гипертонической болезни и нарушениях сердечного ритма [5]. При применении для грыжесечения местной инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому 0,25%-ного новокаина используется 200-250 мл раствора (до 500 мл — 1,25 г) [4, 14]. В качестве альтернативы инфильтрационной анестезии местно

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

применяется 0,5%-ный раствор лидокаина 60-80 мл (300-400 мг, максимальная общая доза — 500 мг, 0,3 г — 600 мл) [3-5], а также ропивакаин 0,2%ный до 100 мл (200 мг) или 20-30 мл (150-225 мг) 0,75%-ный раствор (максимальная суточная доза — 670 мг), бупивакаин 0,25%-ный раствор (до 1,5-2 мг/кг-150 мг, максимально рекомендуемая доза — 250-400 мг) [3, 4, 14, 22]. В последнее время чаще используется локальное обезболивание смеси современных анестетиков: 20 мл — 2% лидокаина с 0,25%-ным бупивакаином или с 0,75%-ным раствором ропивакаина в соотношении 1:1. Полученную смесь разводят в два раза физиологическим раствором. Для операции грыжесечения достаточно 60-80 мл раствора анестетика, 30-40 мл на разрез, 15-20 на подкожно-жировую клетчатку и 20-30 мл под апоневроз. Учитывая свойства препаратов, такая комбинация обеспечивает ранний и продолжительный эффект обезболивания [8, 9]. В условиях популярных «стационаров одного дня» предпочтение отдается сочетанной и местной анестезии. Местное введение анестетиков сочетают с внутривенной, проводниковой и комбинированной анестезией [20, 21]. Кроме местной инфильтрационной анестезии, используется проводниковая анестезия по Брауну. Преимуществами данного метода являются отсутствие инфильтрации тканей, возможность применения у тучных больных, которым, напротив, трудна спинальная анестезия. Затруднено применение проводниковой анестезии при больших пахово-мошоночных и невправимых грыжах ввиду смещенности элементов грыжи и сосудисто-нервного пучка [1]. В таких случаях, а также при ущемленных грыжах применима эпидуральная и спинальная анестезия [1]. Устраняется болевой компонент операционной травмы, обеспечивается отличное обезболивание, достигается релаксация мышц. Действие анестетика сохраняется несколько часов в послеоперационном периоде, что обеспечивает комфорт пациенту и удобство хирургу [17, 21, 23]. С появлением современных анестетиков бупивакаина и ропивакаина отпала необходимость в катетеризации эпидурального пространства, ускорилось время выполнения анестезии, снизилась частота осложнений, связанных с корешковыми болями, и мозаичность при повторной эпидуральной анестезии [20]. При экстренных вмешательствах интубационный наркоз предпочтительнее на поздних сроках ущемления, когда предполагается расширение операции — лапаротомия при некрозе кишечника и перитоните, или флегмоне грыжевого мешка [5]. Альтернативой наркозу даже в этих случаях является спинальная анестезия [1]. Ряд зарубежных источников свидетельствуют о преимуществах местной анестезии и ее предпочтении в последнее время в связи с доступностью, простотой, эффективностью и с экономической точки зрения. Редкое применение местной анестезии в общехирургических стационарах авторы объясняют преобладанием там регионарной и общей анестезии, в отличие от специализированных центров [9, 23]. Увеличение продолжительности операции при местной анестезии компенсируется значительно более коротким временем, затраченным на саму процедуру анестезии по сравнению с регионарной и общей анестезией [1, 9]. В США в связи с внедрением амбулаторной хирургии местная анестезия широко распространена. А в последние годы возрос интерес и в странах Ев-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. ропы. В наши дни более половины паховых герниопластик выполняется под местной или спинальной анестезией (A. Donati et al., 1999; F. Hetzer et al., 1999; A. Sultana et al., 1999) [1]. Свертывающая система крови меняется под влиянием метода анестезии с учетом не только свойств анестетика, но также изменения симпатико-адреналовой активности, нарушения кислородного и углекислотного гомеостаза, электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния [10]. Известно, например, что формирование очага боли в центральной нервной системе при раздражении или прерывании афферентных путей бывает после операции гораздо реже при использовании местного обезболивания [C.J. Woolf, 1989; V.I. Orochovsky et al., 1996] [10, 24]. Общая анестезия не обеспечивает антистрессорной защиты при грыжесечении, что проявляется повышением концентрации пролактина. Результаты исследования А.Д. Тимошина и соавт. (2003) подтвердили эффективность полного сенсорного блока при спинальной и проводниковой анестезии при грыжесечении, полностью устраняя болевой компонент травмы. Повышение кортизола как эмоциональной реакции отмечается только при проводниковой анестезии [1]. Поэтому психологическая подготовка пациента перед операцией и проведением наркоза и особенно важна при использовании проводниковой и местной анестезии. Независимо от вида обезболивания вводимые препараты действуют как местно, так и системно, оказывая влияние не только на болевую чувствительность в интраоперационном периоде, но и на течение послеоперационного периода и возможного развития осложнений [1, 17, 20]. Общий эффект концентрированного раствора выше, чем слабого при одинаковых общих количествах [5]. Большие дозы местных анестетиков повышают риск системной токсичности, в то же время высокие концентрации анестетика и длительная экспозиция (в большей степени, чем общая доза) определяют прямой нейротоксический эффект [18]. Местные анестетики быстро всасываются в месте инъекции и поглощаются различными органами пропорционально их кровотоку. Деструкция местных анестетиков происходит главным образом в печени и отчасти в легких и почках [10]. Продолжительность действия анестетиков зависит от их растворимости в жирах, состояния микроциркуляции и метаболической активности печени, легких и почек [17]. Амидные анестетики частично разрушаются в печени с участием системы цитохромов Р450 [10]. Элиминация метаболитов производится почками в неизменном виде и составляет: для новокаина <2%, лидокаина — 10%, бупивакаина — 5% и ропивакаина — 86% [14, 18]. Аллергические осложнения на амидные анестетики крайне редки. Период полувыведения амидных анестетиков значительно больше, чем эфирных (у взрослых составляет 1,5/3,5/4,2 часа — лидокаин/бупивакаин/ропивакаин). Период полувыведения новокаина у взрослых составляет 30-50 секунд [4, 18]. Новокаин разрушается в тканях, что допускает его повторные введения, но и инактивируется псевдохолиэстеразой печени до парааминобензойной кислоты, ответственной за аллергические реакции [3, 17]. Достоверных и безопасных аллергических тестов для препаратов, применяемых для местной анестезии, недостаточно. Внутрикожная проба

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

рассчитана на вещества, обладающие антигенными свойствами [12]. Местные анестетики не обладают антигенными свойствами. Антитела могут продуцироваться лишь на гаптеноподобные вещества, которые местные анестетики, чаще эстерной группы (новокаин), образуют, соединяясь с белками кожи [11, 12]. Высокая кожная реактивность аминоэфирных соединений может вызвать схожие кожные реакции, которые должны дифференцироваться от истинной аллергии [3]. Для предупреждения осложнений наибольшее значение имеет тщательный сбор анамнеза [23]. В большинстве случаев сообщения об аллергических реакциях, вызванных местными анестетиками, представляют собой ложную интерпретацию различных клинических ситуаций, обусловленных действием этих препаратов или их передозировкой [12]. При аллергии на аминоэфиры не было обнаружено перекрестных реакций на аминоамидные препараты [3]. При повторном введении любого анестетика необходимо соблюдать максимально допустимую дозу, особенно у больных с заболеваниями печени, почек, гипопротеинэмии [6, 17]. Побочные эффекты и системная токсичность связаны с непосредственным попаданием местного анестетика в общий кровоток, при случайном внутрисосудистом введении, особенно адреналинсодержащих смесей, и чаще отмечаются при спинальных видах анестезии, проявляясь возбуждением ЦНС, судорожной активностью, кардиотоксичностью, нейротоксичностью [3, 15]. Токсичность местных анестетиков суммируется при использовании комбинации анестетиков как одного, так и разных классов [10]. Активность каждого препарата пропорциональна его окончательной концентрации [3, 5]. Передозировка новокаина сопровождается интоксикацией, изменениями со стороны сердечно-легочной и нервной систем, вплоть до прекращения их деятельности [5]. Бупивакаин обладает более продолжительным действием, за счет длительной абсорбции к проводящим тканям (нервная, миокард), является проаритмиком, лидокаин — антиаритмик. Кардиотоксичность при его применении может проявляться раньше судорог или без них. Поэтому коллапс часто наступает первым, асистолия является вторым и последним признаком. Непосредственная летальность в таких случаях достигает 70%, а половина выживших пациентов остаются инвалидами [23]. Для снижения частоты осложнений анестезии рекомендуется соблюдение предосторожностей, использование тестовых доз и дробных инъекций, контроль кончика иглы для профилактики внутрисосудистого введения препарата [3]. Системная токсичность лидокаина возрастает при увеличении дозы препарата, проявляется нейро- и кардиотоксичностью. Прямой нейроток-

сический эффект более высокий относительно бупивакаина. Развитие транзиторного неврологического синдрома, независимо от дозы и концентрации лидокаина, больше отмечается при спинальной, в меньшей степени при эпидуральной анестезии [16, 25]. Миокардиальная депрессия и аритмия менее выражены у ропивакаина, чем у бупивакаина, при этом десятикратное увеличение концентрации ропивакаина существенно не усиливает его кардиотоксическое действие (Carpenter R., 1997). Ропивакаин на 40% менее кардиотоксичен и на 30% менее нейротоксичен, чем бупивакаин [4]. При передозировке местными анестетиками назначают в/в введение жидкости, вазопрессоры; при судорожных припадках бензодиазепины (диазепам) или барбитураты ультракороткого действия; при метгемоглабинэмии (вызванной бупивакаином) — мителеновый синий [14]. Для экстренной детоксикации применяют внутривенные инфузии липидных эмульсий (пропофол, интралипид) [12]. Известно, что вазоконстрикторы снижают токсичность действия анестетика, способствуют его депонированию и пролонгированию. Применяется меньшее количество препарата, минимизируется риск кровотечения в месте анестезии, снижается аллергизация. Отрицательными их недостатками являются уменьшение питания тканей, возможность вторичного кровотечения, повышение артериального давления, тахикардия, аритмии, бронхоспазм, аллергическая реакция [4]. В заключение следует отметить, что местное обезболивание при паховой герниопластике обеспечивает раннюю активизацию пациента сразу же после операции, отсутствие тошноты, рвоты в послеоперационном периоде, а также головных и спинальных болей, дизурии, пареза кишечника, характерных для регионарной и общей анестезии. Местная анестезия простота в исполнении, применима в любых стационарах без привлечения анестезиолога, не требует дополнительных затрат. Таким образом, подбор анестетика и диапазона дозы должен быть строго индивидуальным для каждого пациента. Следует стремиться к использованию наименьшей эффективной дозы местного анестетика. Перед началом операции для выбора адекватной экспозиции после введения препарата необходимо учитывать фармакодинамику применяемых лекарственных средств. При выборе способа анестезии для паховой герниопластики важно учитывать вид паховой грыжи, характер заболевания, общее состояние, аллергологический анамнез, возраст, сопутствующую патологию, тип и объем планируемого оперативного лечения. Предпочтение местной анестезии отдается при простых паховых грыжах с использованием эффективной комбинации анестетиков.

ЛИТЕРАТУРА 1. Нестеренко Ю.А., Газиев Р.М. Паховые грыжи реконструкция задней стенки пахового канала. — М.: БИНОМ, 2005. — С. 15-16; 55-62. 2. Егиев В.Н., Лядов К.В., Рутенбург Г.М., Федоров А.В. Ненатяжная герниопластика. — М.: Медпрактика, 2002. — С. 26-29; 36; 136-141. 3. Майкл Малрой. Местная анестезия. — М.: БИНОМ, 2005. — С. 12-14; 30, 42, 45. 4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — М.: Новая волна, 2010. — С. 309. 5. Кузин М.И., Харнас С.Ш. Местное обезболивание. — М.: Медицина, 1993. — С. 7-11; 21; 120-125. 6. Bier AKG, von Esmarch JFA. Versuche uber Cocainisring des Ruchenmarkes. Deutsche Ztschr F Chir 1899. — P. 51: 361-369.

7. Halasa S., Haddaden W. Hernia repair under local anesthesia // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. — 2009. — P. 246-251. 8. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота. — М.: ПРОФИЛЬ, 2005. — С. 25; 41. 9. Nordin P., Zetterstrem H., Gunnarsson U., Nilsson E. Local, regional, or general anesthesia in groin hernia repair: multicenter randomised trail // The Lancet. — 2003. — P. 362, 853. 10. Зильбер А.П. Клиническая физиология в реанимации и анестезиологии. — М.: Медицина, 1984. — С. 161-165; 384-385. 11. Овечкин А.М., Осипов С.А. Клиническая фармакология местных анестетиков // Регионарная анестезия и лечение боли. Тематический сборник. — Москва-Тверь, 2004. — С. 23. 12. Тягай М.Ю. Местные анестетики: мифы и реальность // Медицинские аспекты здоровья женщины. — Киев, 2011. — № 9/10 (50). — С. 14-18.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

13. Seow L.T., Lips F.J., Cousins M.J., Mather L.E. Lidocaine and bupivacaine mixtures for epidural blockade // Anesthesiology. — 1982. — Vol. 56. — P. 177. 14. Петрова Р.В., Зиганшина Л.Е. Справочник-путеводитель практикующего врача: Лекарственные средства. — М.: ГОЭТРМЕД, 2003. — С. 116-118; 317-319; 495-497; 528-529. 15. Butterworth J. Local anesthetics: pharmacology and clinical use / J. Butterworth // Anesthesia and analgesia. — 2002. — Vol. 94. — P. 22-26. 16. Горчакова Н.А., Гудивок Я.С., Гунина Л.М. Фармакология спорта. — Казань: Олимпийская литература, 2010. — С. 640. 17. Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую проблему // Анестезиология и реанимация. — 2003. — № 5. — С. 47-48. 18. Федоровский Н.М., Овечкин А.М. Фармакотерапия послеоперационного болевого синдрома // РМЖ. — 2007. — Т. 15. — № 6. — С. 35-41. 19. Мазуров В.И., Шостак М.С. Болевой синдром — современные направления терапии // Амбулаторная хирургия. — 2005. — № 1 (17). — С. 12-18. 20. Ершов А.В., Зимин В.Н., Дергачев С.В. Подходы к анестезиологическому обеспечению операций при паховых грыжах у взрослых и детей в условиях стационара краткосрочного пребывания // Амбулаторная хирургия. — 2002. — № 1 (5). — С. 60-63.

21. Ростамошвили Е.Т., Новиков К.В. Особенности анестезиологического обеспечения при лечении больных с паховыми грыжами в условиях дневного хирургического стационара // Амбулаторная хирургия. — 2011. — № 2 (42). — С. 34-38. 22. Rosenberg P. Maximum recommended doses of local anaesthetics — need for new recommendations? // Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XI. — Special Edition World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy. — Barselona, Spain, 2002. — P. 30-34. 23. Алиев С.А., Алиев Э.С. Приоритетные подходы к хирургическому лечению паховых грыж в свете современных представлений о герниогенезе // Вестник хирургии. — 2012. — № 5. — С. 111-112. 24. Клигуненко Е.Н., Доценко В.В. Состояние гомеостаза при различных видах обезболивания // Достижения биологии и медицины. — 2012. — № 1 (19). — С. 47-49. 25. Carpenter R. Local anesthetic toxicity: the case for ropivacaine / R. Carpenter // Anesthesia and analgesia. — 1997. — Vol. 24. — Р. 4-7. 26. Власов В.В., Суходоля А., Грешило О.О., Микитюк С.Р. Оценка качества жизни у пациентов после хирургического лечения паховой грыжи // Вестник герниологии. — 2008. — № 3. — С. 42-47. 27. Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Федоров Д.А., Тимошин А.Д. Современные подходы к лечению паховых грыж // Герниология. — 2006. — № 9. — С. 20. 28. Wu C.L., Berenholt S.M., Pronovost P.J., Flesher L.A. Systematic revier and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery // Anesthesiol. — 2002. — Vol. 96. — P. 994-1003.

REFERENCES 1. Nesterenko Yu.A., Gaziev R.M. Pakhovye gryzhi rekonstruktsiya zadney stenki pakhovogo kanala [Inguinal hernias reconstruction of the rear wall of the inguinal canal]. Moscow: BINOM, 2005. Pp. 15-16; 55-62. 2. Egiev V.N., Lyadov K.V., Rutenburg G.M., Fedorov A.V. Nenatyazhnaya gernioplastika [Pull hernioplastics]. Moscow: Medpraktika, 2002. Pp. 26-29; 36; 136-141. 3. Maykl Malroy Mestnaya anesteziya [Local anesthesia]. Moscow: BINOM, 2005. Pp. 12-14; 30, 42, 45. 4. Mashkovskiy M.D. Lekarstvennye sredstva [Drugs]. Moscow: Novaya volna, 2010. P. 309. 5. Kuzin M.I., Kharnas S.Sh. Mestnoe obezbolivanie [Local anesthesia]. Moscow: Meditsina, 1993. Pp. 7-11; 21; 120-125. 6. Bier AKG, von Esmarch JFA. Versuche uber Cocainisring des Ruchenmarkes. Deutsche Ztschr F Chir 1899. Pp. 51: 361-369. 7. Halasa S., Haddaden W. Hernia repair under local anesthesia. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2009, pp. 246-251. 8. Slavin L.E., Fedorov I.V., Sigal E.I. Oslozhneniya khirurgii gryzh zhivota [Complications of abdominal hernia surgery]. Moscow: PROFIL, 2005. P. 25; 41. 9. Nordin P., Zetterstrem H., Gunnarsson U., Nilsson E. Local, regional, or general anesthesia in groin hernia repair: multicenter randomised trail. The Lancet, 2003. Pp. 362, 853. 10. Zil’ber A.P. Klinicheskaya fiziologiya v reanimatsii i anesteziologii [Clinical physiology in intensive care and anesthesiology]. Moscow: Meditsina, 1984. Pp. 161-165; 384-385. 11. Ovechkin A.M., Osipov S.A. Klinicheskaya farmakologiya mestnykh anestetikov [Clinical pharmacology of local anesthetics]. Regionarnaya anesteziya i lechenie boli. Tematicheskiy sbornik. Moscow-Tver, 2004. P. 23. 12. Tyagay M.Yu. Local anesthetics: Myths and Realities. Meditsinskie aspekty zdorov’ya zhenshchiny, 2011, no. 9/10 (50), pp. 14-18 (in Russ.). 13. Seow L.T., Lips F.J., Cousins M.J., Mather L.E. Lidocaine and bupivacaine mixtures for epidural blockade. Anesthesiology, 1982, vol. 56, p. 177. 14. Petrova R.V., Ziganshina L.E. Spravochnik-putevoditel’ praktikuyushchego vracha: Lekarstvennye sredstva [Guidebook of the practitioner: Drugs]. Moscow: GOETR-MED, 2003. Pp. 116-118; 317-319; 495-497; 528-529. 15. Butterworth J. Local anesthetics: pharmacology and clinical use. Anesthesia and analgesia, 2002, vol. 94, pp. 22-26.

16. Gorchakova N.A., Gudivok Ya.S., Gunina L.M. Farmakologiya sporta [Pharmacology sport]. Kazan: Olimpiyskaya literatura, 2010. P. 640. 17. Ovechkin A.M., Karpov I.A., Lyuosev S.V. Postoperative analgesia in abdominal surgery: a new look at an old problem. Anesteziologiya i reanimatsiya, 2003, no. 5, pp. 47-48 (in Russ.). 18. Fedorovskiy N.M., Ovechkin A.M. Pharmacotherapy of postoperative pain. RMZh, 2007, vol. 15, no. 6, pp. 35-41 (in Russ.). 19. Mazurov V.I., Shostak M.S. Pain syndrome – modern trends in therapy. Ambulatornaya khirurgiya, 2005, no. 1 (17), pp. 12-18 (in Russ.). 20. Ershov A.V., Zimin V.N., Dergachev S.V. Approaches to anesthetic maintenance operations during inguinal hernias in adults and children in the hospital a short stay. Ambulatornaya khirurgiya, 2002, no. 1 (5), pp. 60-63 (in Russ.). 21. Rostamoshvili E.T., Novikov K.V. Features of anesthetic management in patients with inguinal hernias in a day surgical hospital. Ambulatornaya khirurgiya, 2011, no. 2 (42), pp. 34-38 (in Russ.). 22. Rosenberg P. Maximum recommended doses of local anaesthetics – need for new recommendations? Highlights in Regional Anaesthesia and Pain Therapy. XI. Special Edition World Congress on Regional Anaesthesia and Pain Therapy. Barselona, Spain, 2002. Pp. 30-34. 23. Aliev S.A., Aliev E.S. Priority approaches to surgical treatment of inguinal hernia in the light of modern ideas about gerniogeneze. Vestnik khirurgii, 2012, no. 5, pp. 111-112 (in Russ.). 24. Kligunenko E.N., Dotsenko V.V. Homeostasis in different types of anesthesia. Dostizheniya biologii i meditsiny, 2012, no. 1 (19), pp. 47-49 (in Russ.). 25. Carpenter R. Local anesthetic toxicity: the case for ropivacaine. Anesthesia and analgesia, 1997, vol. 24, rr. 4-7. 26. Vlasov V.V., Sukhodolya A., Greshilo O.O., Mikityuk S.R. Quality of life in patients after surgical treatment of inguinal hernia. Vestnik gerniologii, 2008, no. 3, pp. 42-47 (in Russ.). 27. Yurasov A.V., Shestakov A.L., Fedorov D.A., Timoshin A.D. Current approaches to the treatment of inguinal hernias. Gerniologiya, 2006, no. 9, p. 20 (in Russ.). 28. Wu C.L., Berenholt S.M., Pronovost P.J., Flesher L.A. Systematic revier and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery. Anesthesiol., 2002, vol. 96, pp. 994-1003.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.151.5-08:616-006-052:615.22

А.В. ВОРОБЬЕВ, А.Д. МАКАЦАРИЯ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова 119991, г. Москва, ул. Большая Пироговская, д. 2, стр. 4

Противотромботическая терапия у онкологических больных Воробьев Александр Викторович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-903-105-63-65, e-mail: alvorobev@gmail.com Макацария Александр Давидович — член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета, тел. +7-903-728-08-97, e-mail: gemostasis@mail.ru

В статье рассмотрены основные препараты антикоагулянтного действия, применяемые у онкологических больных, с учетом патогенеза гиперкоагуляционного статуса у онкологических больных: пероральные антикоагулянты, препараты гепарина, селективные ингибиторы Xa-фактора. Описаны основные преимущества препаратов низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным гепарином. Дано сравнение препаратов низкомолекулярного гепарина, их джененриков и биоаналогов. Даны рекомендации по профилактике тромботических осложнений у онкологических больных. Представлен обзор возможных осложнений гепаринотерапии и методы их профилактики. Ключевые слова: низкомолекулярный гепарин, пероральные антикоагулянты, гепарин-индуцированная тромбоцитопения, профилактика тромбозов, ингибиторы Xa-фактора.

A.V. VOROBIEV, A.D. MAKATSARIYA First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov, 2 Pirogovskaya St., b. 4, Moscow, Russian Federation, 119991

Antithrombotic therapy in oncology patients Vorobiev A.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-903-105-63-65, e-mail: alvorobev@gmail.com Makatsariya A.D. — Corresponding Member of the Russian Academy of Medical Sciences, Professor, D. Med. Sc., Head of the Department of Obstetrics and Gynecology of Public Health Faculty, tel. +7-903-728-08-97, e-mail: gemostasis@mail.ru The article describes the main anticoagulant drugs used for patients with cancer, taking into consideration the pathogenetic aspects of hypercoagulation status in oncologic patients: oral anticoagulants, heparin drugs, selective factor Xa inhibitors. The main advantages of low molecular weight heparin as compared with unfractioned heparin are described. The article provides a comparison of lowmolecular weight heparin drugs, their generics and biosimilar drugs. Recommendations on prevention of thrombotic complications in cancer patients are provided. An overview of the possible complications of heparin therapy and methods of their prevention is presented. Key words: low molecular weight heparin, oral anticoagulants, heparin induced thrombocytopenia, thrombosis prophylaxis, factor Xa inhibitors.

Преимущества применения низкомолекулярного гепарина по сравнению с нефракционированным гепарином Применение гепаринов в клинической практике более чем 70-летнюю историю. Первая публикация об использовании гепарина относится к 1938 г., поэтому опыт применения препаратов этой группы чрезвычайно велик [1]. Однако до сих пор проблема выбора специфического лечения тромбофилии у раковых больных крайне актуальна, поскольку профилактика тромбофилии будет также являться и профилактикой распространения опухоли и ее метастазирования.

Известные механизмы взаимоотношения тромбоцит-эндотелий-раковая клетка являются результатом взаимодействия опухолевых клеток с путями регуляции коагуляции, тромбоцит-эндотелиальным взаимодействием, фибринолизом и продукцией цитокинов. То есть, с одной стороны, тромбофилия является результатом избыточного ответа организма с целью ограничить распространение опухоли. Механизмы развития гиперкоагуляции у пациентов, страдающих злокачественными новообразованиями, включают общие факторы, связанные с ответом хозяина на опухоль (воспаление, острофазовая

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

реакция, диспротеинемия, очаговые некрозы, гемодинамические нарушения), и более определенные факторы, выраженные опухолевыми клетками и связанными опухолью макрофагами: прокоагулянтная, фибринолитическая активность раковой клетки, взаимодействие с тромбоцитами, мононуклеарными макрофагами, эндотелием, неоангиогенез, а также проводимыми лечебными мероприятиями (химиотерапия, гормонотерапия) [2-5]. В основе патогенеза гемостазиологической паранеоплазии лежит активация как коагуляционного, так и сосудисто-тромбоцитарного звеньев свертывания крови, что обеспечивается [3-5]: 1) нарушением структурной целостности и функциональной стабильности сосудистого эндотелия опухолевыми клетками и цитокинами; 2) активацией тромбоцитов опухолевыми клетками, приводящей к их повышенной адгезии и агрегации; 3) синтезом прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза опухолевыми клетками; 4) прокоагулянтной активностью опухоль-ассоциированных макрофагов и активированных моноцитов периферической крови. Патогенез тромбофилии у больных злокачественными новообразованиями имеет проявления на всех уровнях взаимодействия организм-раковая опухоль. На органном уровне патогенез тромбофилии у больных злокачественными новообразованиями может быть представлен в виде модификации триады Вирхова, то есть имеет значение не только молекулярные взаимодействия внутри системы гемостаза, но и в целом опухоль как орган вносит значительный вклад в нарушение функционирования системы свертывания крови. На рис. 1 представлена принципиальная схема патогенеза тромбофилии у онкологических больных в модификации триады Вирхова [6]. Рисунок 1. Модификация триады Вирхова

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. На молекулярном уровне практически не существует звена системы гемостаза, на который опухолевая клетка не оказывала бы влияния, причем это влияние направлено именно на активацию системы гемостаза. Наиболее эффективными средствами, позволяющими управляемо контролировать систему гемостаза у онкологических больных, являются гепарины, и в особенности низкомолекулярные фракции [4]. Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НФГ — способность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ, ТВ и др., что связано преимущественно по сравнению с анти-АТ-III-активностью с воздействием на фактор Ха и ингибицией внешнего пути свертывания. Эффекты нефракционированного гепарина (НФГ) развиваются посредством антитромбинового и анти-Xa-действия. Из-за гетерогенности своей структуры НФГ связывается с множеством белков, в том числе и гликопротеинов на поверхности ряда клеток. Также НФГ подвержен влиянию антигепаринового фактора тромбоцитов (PF4), что может привести к возникновению гепарин обусловленной тромбоцитопении аутоиммунного генеза (HIT, ГИТ) [7]. Кроме того, антитромбиновый эффект НФГ реализуется через АТ III, что ведет к его истощению при применении больших доз или длительном применении гепарина. В отличие от НФГ низкомолекулярные гепарины (НМГ) обладают преимущественно анти-Xa-активностью. А также НМГ обладает способностью увеличивать эндотелиальное высвобождение t-PA и активировать TFPI, что обуславливает его большую эффективность в меньших дозах по сравнению с НФГ [4]. Основные антикоагулянтные эффекты НМГ, так же как и нефракционированного гепарина, опосредуются антитромбином III и кофактором II гепарина, которые в свою очередь относятся к физиологическим ингибиторам сериновых протеаз свертывающей

‘5 (81) август 2014 г. системы. Основные различия в механизмах действия этих препаратов заключаются в том, что нефракционированный гепарин является ингибитором преимущественно IIа, IХа и ХIа факторов свертывания, а НМГ — факторов Ха, ХIIа и калликреина [10, 11]. Учитывая широкое применение в клинической практике, требуется постоянный контроль над дозой и действием этих препаратов. В настоящее время разработаны достаточно надежные методы такого контроля с использованием общих коагуляционных параметров: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), тромбиновое время (ТВ), определение анти-Хактивности, а также учет динамики маркеров тромбинемии по определению содержания в плазме растворимых фибрин-мономерных комплексов [12]. Одно из первых исследований P. Prandoni и соавт. показало, что применение НМГ у пациентов с опухолями и тромбозом сопровождается значительно меньшей 3-месячной летальностью в сравнении с НФГ (6,7% против 33,3) [15]. Результаты этого исследования попытались подтвердить, обобщив данные наблюдения более 600 пациентов с раз личными опухолями. Летальность в течение 3 месяцев для группы НМГ составила 15% (46 из 306), а для НФГ — 22% (71 из 323). Вероятность смерти больных, получавших НМГ, была снижена более чем на треть и составила 0,61 по отношению к получавшим НФГ. При этом различия в выживаемости не сопровождались различиями в частоте повторных, в том числе летальных тромботических осложнений и кровотечений. Это позволяет предположить у НМГ наличие некоторых не связанных с коагуляцией крови механизмов влияния на опухолевую прогрессию. Важнейшим преимуществом НМГ является более предсказуемый антикоагуляционный эффект, что связано с большей биодоступностью, а также преимущественным влиянием на внешний путь свертывания. Однако различные препараты НМГ неодинаково влияют на систему гемостаза и, строго говоря, не являются полными аналогами.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

НМГ гораздо лучше всасываются при подкожном введении, меньше связываются с белками плазмы крови, эндотелиальными клетками и макрофагами, в меньшей степени инактивируются тромбоцитарным фактором 4. Все это делает эффект НМГ более длительным и предсказуемым, позволяя вводить их подкожно 1-2 раза в сутки. В настоящее время полагают, что при выборе дозы НМГ в большинстве случаев следует ориентироваться только на вес больного (дополнительное положительное влияние на эффективность лечения широкого внедрения в клиническую практику определения дозы НМГ по уровню активности против фактора свертывания Ха представляется незначительным). Кроме того, в сравнении с НФГ НМГ обладают комплексной антикоагулянтной активностью (блокада каскада коагуляции на более ранних этапах, угнетение высвобождения фактора фон Виллебранда, увеличение высвобождения ингибитора пути тканевого фактора), что позволяет надеяться на их более высокую эффективность. Противопоказаниями для применения НМГ и НФГ являются: • Аллергия и индивидуальная непереносимость • Геморрагический диатез • Содержание тромбоцитов в крови <100·109/л • Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ) в анамнезе • Острые язвы желудка и кишечника • Продолжающееся тяжелое кровотечение • Недавнее внутричерепное кровотечение • Тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия • Тяжелое заболевание печени (в том числе варикозное расширение вен пищевода) • Острый бактериальный эндокардит Основные побочные эффекты гепарина: кровотечения, аллергические реакции, местная реакция в местах введения (раздражение, боль, гематома), тромбоцитопения (в том числе иммунная с рецидивирующими тромбозами), остеопороз (при длитель-

Рисунок 2. Механизм действия НМГ

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

ном применении), редко повышение активности печеночных ферментов (обычно бессимптомное, при продолжении лечения показатели могут нормализоваться). По сравнению с НФГ при использовании НМГ реже возникают иммунная тромбоцитопения и остеопороз. Низкомолекулярные гепарины лишены многих недостатков НФГ, что делает их привлекательной альтернативой при лечении артериальных и венозных тромбозов. Они в меньшей степени связываются с белками плазмы, обладают лучшей биодоступностью (около 90%, у НФГ — 38%), позволяющей вводить эти препараты п/к без уменьшения эффекта в сравнении с в/в введением. Низкомолекулярные гепарины обеспечивают более предсказуемый антикоагулянтный эффект, дозируются по весу больного и не требуют проведения лабораторного контроля. Несмотря на объединяющее название НМГ, каждый препарат данной группы обладает своими уникальными свойствами, поэтому нельзя автоматически экстраполировать результаты клинических исследований с применением одного препарата на другой. Особенности применения различных препаратов низкомолекулярного гепарина С химической точки зрения все гепарины представляют собой цепочки полимеров гликозамоногликанов, включающих остатки D-гликозамина и уроновой (гликуроновой или идуроновой) кислоты. НФГ представлены смесью полисахаридных цепей с молекулярной массой от 5 до 30 кД, и большая их часть — молекулы с массой более 15 кД. НМГ — это продукт контролируемого ферментного расщепления крупных молекул с получением цепей с массой около 5000 Д. Препараты несколько различаются в своей способности инактивировать тромбин и фактор Ха. НФГ одинаково активно блокируют и фактор Ха, и тромбин, в то время как НМГ обладают преимущественной активностью в отношении фактора Ха. Уменьшение размера и стандартизация молекул НМГ позволяют им оказывать более предсказуемое антикоагулянтное действие благодаря лучшей биодоступности и независимому от введенной

дозы клиренсу. Стабильный антикоагулянтный эффект позволяет назначать препараты этой группы в стандартных дозировках без лабораторного контроля свертывания. Изменение размеров молекул гепаринов повлекло также изменение некоторых их биологических свойств, не связанных с блокадой коагуляции. В частности ингибирование пролиферации эндотелиальных клеток (неоангиогенез) в максимальной степени проявлялось при величине молекул в диапазоне 3-6 кД и практически исчезало у молекул с массой более 12 кД. В другом исследовании было отмечено различие в формировании структуры фибринового матрикса, сопровождавшееся значимым торможением формирования сосудистых тубулярных структур НМГ, но не НФГ. Фрагменты гепаринов, содержащие менее 18 сахаридных остатков, способны тормозить взаимодействие VEGF с его рецептором на эндотелиальных клетках, а молекулы, включающие менее 10 остатков, снижают биологическую активность основного фактора роста фибробластов (bFGF), также способствующего неоангиогенезу. Фракционирование НФГ посредством химической или ферментативной деполимеризации позволяет получать фракции с более короткой длиной полисахаридных цепей и, соответственно, более низкой молекулярной массой. Различные НМГ имеют среднюю молекулярную массу в диапазоне от 4000 до 7000 дальтон [16]. Фракции ниже критической длины (молекулярная масса <5400 дальтон) проявляют антагонизм по отношению к активированному фактору свертывания крови Xа (анти-Xa-активность). Фракции выше критической длины проявляют антагонизм в отношении как Ха (анти-Xa), так и IIа (антиIIа) активированных факторов, как это имеет место у НФГ. Фракции с молекулярной массой ниже критической имеют значительно более продолжительный период полувыведения и большую биодоступность после подкожного введения, чем фракции с молекулярной массой выше критической [17]. Основные характеристики препаратов гепаринового ряда представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика различных препаратов гепаринового ряда Молекулярная масса, (Da)

Анти-Хаактивность (МЕ/мг чистой субстанции)

Анти-IIаактивность (МЕ/мг чистой субстанции)

Соотношение анти-Ха/АнтиIIa-активности

Эноксапарин натрия (Клексан, Ловенокс, Гемапаксан)

3500-5500

102,8

24,9

4,1

Надропарин кальция (Фраксипарин)

3600-5000

103,6

29,9

3,5

Бемипарин натрия (Цибор)

3600-6000

80-110

5-10

8,0

Ревипарин натрия (Кливарин)

4500-5000

127

3,5

Дальтепарин натрия (Фрагмин)

5600-6400

167,2

64,2

2,4

Тинзапарин натрия (Инногеп)

5600-7500

99,6

53,7

1,9

Цетропарин натрия

6000-6700

106,4

44,7

2,4

5000-30000

193

1,0

Название препарата

Нефракционированный гепарин

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г. НМГ сохраняют анти-Ха-активность, но имеют менее выраженную способность инактивировать фактор IIа. Соотношение анти-Ха/анти-IIа-активности для НФГ около 1:1, а для стандартных НМГ оно обычно располагается в интервале между 2:1-5:1. Несмотря на появление в последние годы новых групп антикоагулянтов (синтетические пентасахариды, прямые ингибиторы тромбина и др.), гепарины остаются лидирующими в схемах профилактики и лечения тромбофилии. Каждый НМГ отличается от других средней молекулярной массой, распределением цепей и соотношением анти-Ха/анти-IIа-активности. Максимальный плазменный анти-Ха-эффект профилактических доз 2500 и 3500 МЕ наступает в среднем через 2–3 часа после подкожного введения, анти-IIа активность при этих дозах, как правило, не обнаруживается. Максимальный плазменный анти-Ха-эффект при лечебных дозах 5000, 7500, 10 000 и 12 500 МЕ наступает через 3-4 ч. после подкожного введения. Среди нескольких антикоагулянтных агентов группы НМГ, зарегистрированных на территории РФ, в клинической практике наиболее часто применяются следующие: надропарин кальция (Фраксипарин), эноксапарин натрия (Клексан, Гемапаксан — зарегистрированный биоаналог), дальтепарин натрия (Фрагмин), в последнее время получил распространение бемипарин натрия (Цибор). Сравнивать по клинической эффективности различные группы НМГ является не совсем оправданным с позиций доказательной медицины, поскольку из-за различий в способах получения, фармакологических свойствах и особенностях биологической активности препараты НМГ рассматривают в настоящее время как отдельные невзаимозаменяемые лекарственные вещества. Эноксапарин, обладающий одним из самых высоких соотношением анти-Ха/анти-IIа-активности, в наибольшей степени способен ингибировать каскад свертывания крови на стадии, предшествующей тромбинообразованию, что теоретически может усиливать его клиническую эффективность по сравнению с дальтепарином и фраксипарином. Каждый НМГ характеризуется специфическим антитромботическим и геморрагическим профилем. Бемипарин увеличивает кровопотерю в меньшей степени, чем эноксапарин в той же дозе. Бемипарин проявляет минимальную анти-IIа-активность в дозах более 5000 МЕ и не удлиняет значительно коа гуляционные тесты, такие как АЧТВ, ТВ и ПВ. Изучению НМГ в онкологической практике были посвящены 2 крупных клинических исследования — ENOXACAN I и ENOXACAN II. Результаты первого исследования [18] позволили с уверенностью утверждать, что эноксапарин эффективен не менее

чем нефракционированный гепарин (различия статистически недостоверны, но наблюдается тенденция в пользу преимущества эноксапарина). Учитывая удобство применения — 40 мг 1 раз в день подкожно и отсутствие необходимости контроля АЧТВ, эноксапарин находится в более выигрышной позиции по сравнению с нефракционированным гепарином. Другое исследование ENOXACAN II стало логическим продолжением первого и было посвящено изучению длительной профилактики (в среднем 28 дней после операции), показав преимущества применения эноксапарина в течение 4 нед. по сравнению с 1-й неделей [19]. В исследованиях по изучению влияния применения гепарина, как нефракционированного, так и низкомолекулярного, на выживаемость онкологических больных на фоне применения препарата вторичный тромбоз развивался в 10-15%. В 90-х годах был проведен ряд исследований по сравнению результатов применения НМГ и НГ у онкологических больных, в каждом из них было показано преимущество НМГ, однако эти исследования охватывали небольшой промежуток времени и имели небольшую выборку. В табл. 2 представлены результаты этих экспериментов. Исследование FAMOUS (Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study): началось в 1995 г. и было первым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованием с двойным слепым методом, в него было включено 385 пациентов, часть из которых получала Дальтепарин (Фрагмин) в дозе 5000 МЕ один раз в сутки или инъекции физиологического раствора в качестве плацебо, применение препарата продолжалось год или прерывалось со смертью пациента. По результатам предыдущих подобных исследований ожидаемый уровень смертности в течение первого года был 50% для плацебо и 35% для НМГ, результаты этого исследования представлены в табл. 3 [14]. После первого года исследования было получено, что НМГ всего лишь на 5% увеличивает выживаемость пациентов (ожидаемый уровень был порядка 15%). Исследование CLOT (Comparison of Low-MolecularWeight Heparin vs Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer) [20]: изучалось влияние на профилактику рецидива тромбоза у онкологических пациентов после первого эпизода тромбоза применения НМГ по сравнению с пероральным приемом антагонистов витамина К в течение 6 месяцев. После первого эпизода тромбоза все пациенты получали в течение 5-7 дней дальтепарин в терапевтических дозах. Затем первая группа еще в течение месяца получала дальтепарин в терапевтической дозе, а затем еще 5 месяцев 75% от первоначаль-

Таблица 2. Влияние гепарина на выживаемость онкологических больных Автор

Летальность при онкологических заболеваниях

Год проведения

НГ

НМГ

Green

1992

21/67

31%

7/62

11%

Siragusa

1995

23/81

28%

10/74

14%

Hettiarachchi

1999

71/323

22%

47/306

15%

Gould

1999

38/147

26%

22/132

17%

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 3. Выживаемость пациентов в исследовании FAMOUS Назначение

Начало эксперимента

12 месяцев

24 месяца

36 месяцев

48 месяцев

60 месяцев

72 месяца

Дальтепарин

190

44,7%

15,8

11,6

6,3

2,6

2,1

Плацебо

184

39,1%

8,2

4,9

4,3

2,7

1,1

Таблица 4. Выживаемость пациентов в исследовании CLOT Пациенты без метастазов

Начало эксперимента

Дальтепарин

96%

93,3

89,3

85,3

78,7

Варфарин

86,7

77,3

74,7

66,7

58,7

Дальтепарин

221

167

75,6

132

59,7

107

48,4

39,4

33,5

23,1

Варфарин

231

178

77,1

139

60,2

116

50,2

33,7

27,7

60 дней

120 дней

180 дней

240 дней

300 дней

360 дней

Пациенты с метастазами

ной дозы. Вторая группа после короткого курса дальтепарина получала антагонисты витамина К в дозе, необходимой для поддержания МНО на уровне 2-3, результаты представлены в табл. 4. В исследовании MALТ [21] были обследованы 302 пациента, которые в течение шести недель получали Надропарин или плацебо. В исследовании было отмечено значительное увеличение продолжительности жизни при приеме Надропарина по сравнению с плацебо. Низкомолекулярный гепарин является препаратом выбора не только для лечения и тромботических осложнений и профилактики тромбофилических состояний у онкологических больных, но и профилактическим средством опухолевого роста и метастазирования. При этом НМГ прост в применении, не требует постоянного лабораторного контроля, более безопасен по сравнению с препаратами других групп. При этом профилактические дозы НМГ обычно не превышают 3400 анти-Ха ME и вводятся подкожно один раз в сутки. Длительность профилактики в разных клинических ситуациях различная и прежде всего зависит от причины, повышенного риска тромбоза. В настоящее время ведутся интенсивные исследования, посвященные разработке оптимальных режимов профилактики НМГ при злокачественных новообразованиях. Большим преимуществом профилактики НМГ является также то, что пациенты самостоятельно могут осуществить ее дома, поскольку в отличие от НГ нет необходимости контроля дозы. Благодаря особенностям фракционирования бемипарин имеет среднюю молекулярную массу 3,6 кДа, причем 74,6% препарата имеет массу 2-6 кДа, а доля гепариновых фракций с массой выше 6 кДа намного ниже, чем у других НМГ. Таким образом, бемипарин обладает наименьшей молекулярной массой из всех используемых сегодня НМГ. Именно низкомолекулярные фракции определяют анти-Xa-активность, а избыток средне- и высокомолекулярных фракций дает анти-IIa-активность, то есть активность в отношении тромбина, что повышает риск развития крово-

ХИРУРГИЯ

течений. Анти-Xa-активность бемипарина составляет 80-110 МЕ/мг, а анти-IIa-активность — 5-10 МЕ/мг, то есть соотношение анти-Ха/анти-IIа-активности составляет примерно 8:1. Биодоступность бемипарина, как и у остальных НМГ, очень высокая и после подкожного введения достигает 96%. Известно, что активированный Х-фактор может быть ингибирован специфическим эндогенным соединением — ингибитором пути тканевого фактора (TFPI), который синтезируется в эндотелии сосудов и моноцитах и является одним из важнейших природных антикоагулянтов. Известно, что назначение стандартного гепарина способствует высвобождению TFPI, а НМГ даже превосходят НФГ по этому показателю. Бемипарин в сравнении с НФГ и далтепарином способствует более мощному высвобождению TFPI из клеток эндотелия, что усиливает противотромботическое действие препарата [1]. При этом высвобождение TFPI не усиливается по мере увеличения дозы бемипарина. Вероятно, уже минимальные дозы бемипарина способствуют высвобождению всего пула TFPI из эндотелиоцитов. Анти-Ха-активность бемипарина длится до 18 ч. после однократного введения, а TFPI-эффект продолжается 6-8 ч. [22]. Бемипарин, таким образом, обладает рядом уникальных клинико-фармакологических свойств, позволяющих отнести препарат к новой генерации НМГ: наименьшая молекулярная масса, наибольшее соотношение анти-Ха/ анти-IIа-активности (8:1), наибольший период полувыведения и наибольшая продолжительность анти-Ха-активности в плазме крови, наибольшая активность в отношении стимулирования высвобождения TFPI, который потенцирует антикоагулянтный эффект бемипарина. Пероральные антикоагулянты Варфарин является одним из наиболее широко применяемых оральных антикоагулянтов во всем мире благодаря в первую очередь большей по сравнению с другими антагонистами витамина

‘5 (81) август 2014 г. К предсказуемости антикоагулянтного эффекта и биодоступности. Хотя варфарин остается практически единственным оральным антикоагулянтом для эффективной длительной профилактики тромбозов и тромбоэмболий у пациентов с разнообразной патологией, он не стал «идеальным» противотромботическим препаратом. К основным недостаткам в первую очередь относятся необходимость постоянного контроля, что связано с трудностями подбора адекватной дозы препарата, и осложнения терапии, в частности, кровотечения, которые могут оказаться и фатальными. Несмотря на то, что в настоящее время появилась возможность более точного контроля варфаринотерапии с помощью международного нормализованного отношения (МНО), что позволило снизить частоту геморрагических осложнений, тем не менее, в некоторых группах пациентов по-прежнему риск геморрагических осложнений остается высоким: прежде всего это относится к пожилым пациентам и пациентам с коморбидными состояниями, что особенно актуально для онкологических больных. Риск осложнений повышается и в тех случаях, когда параллельно необходимо назначение других лекарственных препаратов [22]. Однако было отмечено, что у части пациентов тяжелые кровотечения возникают при терапевтических значениях МНО. Обнаружено, что у некоторых пациентов при терапии варфарином уровень фактора IX падает до 1-3% от нормы, тогда как концентрация других витамин-К зависимых факторов свертывания сохраняется на уровне 30-40% от нормы. При этом такое значительное снижение уровня фактора IX не оказывает влияния на протромбиновое время. Этот феномен был назван селективной повышенной чувствительностью фактора IX к кумаринам. Генетические исследования показали, что ответственными за этот феномен являются 2 мутации в кодирующей области пропептида, которая ответственна за взаимодействие с карбоксилазой. Карбоксилирование является необходимой реакцией для образования активной формы факторов коагуляционного каскада и катализируется под влиянием витамина К. При наличии описанных мутаций в условиях снижения концентрации восстановленного витамина к под влиянием варфарина наблюдается практически полное нарушение взаимодействия предшественника фактора IX с карбоксилазой. Частота этих мутаций в популяции в среднем составляет 1,5%. Перспективы применения селективных ингибиторов Xa-фактора Перспективы использования селективных ингибиторов Xa-фактора на данный момент неоднозначны, так как эти препараты являются относительно новой группой антикоагулянтов. Их представителями, доступным для клинического использования, являются: ЭЛИКВИС® (ELIQUIS) — APIXABAN, АРИКСТРА (ARIXTRA) — FONDAPARINUX SODIUM и КСАРЕЛТО® (XARELTO) — RIVAROXABAN. По химической структуре они представляют собой синтетический пентасахарид, избирательно блокирующий Ха-фактор свертывания крови и таким образом предотвращающий образование тромбина. Фондапаринукс был изучен в крупном рандомизированном исследовании III фазы OASIS — 5 / Michelangelo. В исследовании сравнивалась эффективность и безопасность терапии фондапаринуксом (2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8 дней или до выписки из стационара) и эноксапарином (1

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

мг/кг 2 раза в сутки в течение 2-8 дней). К 9-му дню наблюдения клиническая эффективность оказалась практически одинаковой в группах фондапаринукса и эноксапарина. При этом у пациентов, получавших фондапаринукс, частота кровотечений, как серьезных, так и незначительных, была ниже (соответственно, 2,2% против 4,1; р<0,001 и 1,1% против 3,2; р<0,001). При анализе исходов за 180 дней наблюдения фондапаринукс имел преимущество перед эноксапарином по частоте смертей (5,8/6,5%, р=0,05), инсультов (1,3/1,7%; р=0,04). Существенной проблемой при использовании фондапаринукса оказалось развитие тромбоза катетеров и связанное с ним увеличение риска инфаркта миокарда и инсульта. Частота тромбоза катетеров у больных, получавших фондапаринукс с НФГ, была достоверно выше, чем у больных, получавших монотерапию эноксапарином или комбинацию эноксапарина с НФГ (соответственно, 0,9; 0,4 и 0,2%; р=0,001). По мнению исследователей, более частое возникновение этого осложнения в группе фондапаринукса могло быть обусловлено селективным действием препарата только в отношении Ха-фактора и отсутствием ингибирования уже образовавшегося тромбина. Таким образом, фондапаринукс следует использовать в качестве антикоагулянта у больных с высоким риском кровотечений, а также и у тех, которым не предполагается выполнение катетеризации в ближайшее время. Имеется только одно исследование фондапаринукса при обычных абдоминальных вмешательствах у пациентов с как минимум высоким риском тромботических осложнений, где препаратом сравнения был дальтепарин [4]. В нем 2048 пациентов были рандомизированы на группы лечения фондапаринуксом (2,5 мг один раз в сутки) или дальтепарином (5000 ЕД один раз в сутки). К 10-му дню наблюдения частота тромботических осложнений (все ТГВ+ТЭЛА) составила 4,6% в группе фондапаринукса против 6,1% в группе дальтепарина (относительный риск 0,73; 95% ДИ 0,52-1,09; р=0,14). При этом частота больших кровотечений была недостоверно меньше в группе дальтепарина (2,4% против 3,4; р=0,12). Таким образом не были продемонстрированы какие-либо значимые преимущества фондапаринукса. При этом 5000 ЕД надропарина в несколько раз дешевле 2,5 мг фондапаринукса. Имеется несколько исследований, изучавших сравнительную эффективность фондапаринукса для лечения ТГВ и ТЭЛА. Так, при лечении острого тромбоза глубоких вен фондапаринукс в дозе 7,5 мг один раз в сутки демонстрирует такую же эффективность, как эноксапарин 1 мг/кг веса дважды в день в предотвращении эпизодов тромбоэмболии при одинаковой частоте кровотечений (1,1% против 1,2). При лечении ТЭЛА фондапаринукс в дозе 7,5 мг один раз в сутки почти достоверно более эффективен, чем НФГ в предотвращении повторных эпизодов тромбоэмболии и ТГВ (3,8% против 5,1) при одинаковой частоте кровотечений (1,3% против 1,1). При этом следует иметь в виду, что терапевтическая суточная доза фондапаринукса в 7,5 мг намного превышает стоимость суточной дозы как НФГ, так и любого НМГ. Клинические рекомендации по применению НМГ у онкологических больных До сегодняшнего момента остается открытым вопрос о сроках и продолжительности антикоагулянтной терапии гепаринами (как НФГ и НМГ). Предло-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

жено на первом дооперационном этапе нормализовать функциональное состояние системы гемостаза без активации ее противосвертывающего звена. После радикального удаления опухоли, когда нет опасности диссеминации раковых клеток, предлагается проводить антикоагулянтную терапию, и активация антисвертывающих факторов будет способствовать усилению противоопухолевой ус тойчивости организма. Но большинство авторов считают более целесообразным именно предоперационное профилактическое применение гепаринов у онкологических больных с умеренным и высоким риском тромбогеморрагических осложнений, так как в условиях активации противосвертывающей системы адгезия циркулирующих раковых клеток снижена, в то время как дополнительная активация системы гемостаза в условиях оперативного вмешательства обусловлена: 1) травмой (нарушением целостности тканей и сосудов); 2) наркозом и 3) иммобилизацией в состоянии миорелаксации. Согласно всем современным рекомендациям и гайд-лайнам [9, 25, 26] в периоперативном периоде профилактика НМГ и даже НФГ показана всем онкологическим больным, при этом рекомендуемая доза НМГ — 3400 анти-Ха ME, НФГ — 5000 МЕ 3 раза в сутки, продолжительность профилактики не менее месяца после оперативного вмешательства. У пациентов с тромботическими осложнениями рекомендована более длительная профилактика: для продолжения профилактики рекомендуется назначение Варфарина под контролем МНО в течение 3-6 месяцев. Однако большинство исследователей считает, что применение НМГ в течение 3-6 месяцев в дозе 60-75% от первоначальной более эффективно, чем назначение Варфарина. Рекомендуемые схемы профилактики и лечения ВТЭ представлены в табл. 5. При профилактическом применении целевой уровень анти-Ха-активности составляет 0,1-0,5 МЕ/мл; при применении более высоких доз в лечебных целях — 0,6-1,0 МЕ/мл (при применении один раз в день) или 1,0-2.0 МЕ/мл (при применении 2 раза в день). Анти-Ха-активность определяется через 4 ч. после инъекции НМГ.

Минимальная доза гепарина — 5000 ЕД подкожно 2 раза в сутки, средняя доза — 5000 ЕД 3 раза в сутки. При этом целевой уровень АЧТВ должен составлять 1,5-2,5 и соответствовать уровню анти-Хаактивности 0,35-0,7 ЕД/мл. Всем онкологическим пациентам, проходящим лечение в условиях стационара, также показана профилактика тромботических осложнений НМГ и НФГ вне зависимости от сроков пребывания в стационаре. Однако в большинстве руководств не рекомендуется проведение рутинной профилактики у онкологических больных, проходящих курсы адъювантной или послеоперационной химиотерапии амбулаторно [27]. Мы считаем, что такие рекомендации нуждаются в пересмотре, поскольку применяемые агрессивные методы лечения опухолей оказывают разнообразное влияние на систему гемостаза. В частности использование лучевых методов лечения способствует значительному усилению агрегационной способности тромбоцитов и изменению их чувствительности к простациклину, что можно объяснить поражением сосудов радиацией и активацией коагуляционного гемостаза. Хотя большинство исследователей в настоящее время обнаруживают, что химиотерапия повышает риск тромбоэмболических осложнений, единого мнения о механизмах протромбогенного действия химиотерапии до сих пор нет. Вероятно, это связано с существованием как различных режимов химиотерапии, так и с эффектами различных препаратов, входящих в курсы полихимиотерапии, а также исходного состояния системы гемостаза [28]. Препараты для химиотерапии могут напрямую взаимодействовать с клетками крови и эндотелием, что может вызывать гемостазиологический дисбаланс. Наряду с супрессией естественных антикоагулянтов, отмечается и супрессия фибринолиза. Характерной особенностью тромбоцитарного звена является повышение ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов. Это косвенно может свидетельствовать об эндотелиальном повреждении и экспрессии фактора Виллебранда на эндотелии. Безусловно, позитивным является циторедуктив-

Таблица 5. Дозы НМГ, используемые для профилактики и лечения тромбоэмболических осложнений Препарат НМГ Эноксапарин Далтепарин

Профилактика ВТЭ

Лечение ВТЭ

Средний риск

Высокий риск

40 мг 1 раз в сутки

40 мг 2 раза в сутки

1 мг/кг 2 раза в сутки или 1,5 мг/кг 1 раз в сутки

5 000 ЕД 1 раз в сутки

5 000 ЕД 2 раза в сутки

200 ЕД/кг 1 раз в сутки или 100 ЕД/кг 2 раза в сутки (максимум 180 мг в сутки)

Надропарин

0,3 мл 1 раз в сутки

40-60 ЕД/кг в сутки

200 ЕД/кг в сутки При весе менее 50 кг — 4100 ЕД; 50-70 кг — 6150 ЕД, более 70 кг — 9200 ЕД 2 раза в сутки (максимум 17 000 ЕД в сутки)

Тинзапарин

3500 ЕД в сутки

50-75 ЕД/кг в сутки

175 ЕД/кг 1 раз в сутки (максимум 18 000 ЕД в сутки)

Ревипарин

1750 ЕД в сутки

4200 ЕД 2 раза в сутки

45-69 кг — 4200 ЕД Более 60 кг — 6300 ЕД 2 раза в сутки

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. ный эффект, уменьшающий поступление в кровоток тканевых тромбопластических субстанций, однако ятрогенный эффект химиотерапевтических препаратов заключается в дальнейшем повреждении эндотелия в результате цитотоксического эффекта, что способствует снижению естественных противотромботических свойств эндотелия. Также дискутабельным является вопрос профилактического применения гепаринов у пациентов с длительно установленными венозными катетерами, как периферическими, так и центральными. Безусловно, любая терапия, особенно антикоагулянтная, требует учета конкретной клинической ситуации и обязательного учета возможных противопоказаний. Важно помнить изречение одного из ведущих специалистов в области антикоагулянтной терапии профессора Перлика: «Противопоказанием для назначения антикоагулянтной терапии является незнание патофизиологии тромбогеморрагических состояний и фаркмакологии антикоагулянтов». Эффективность препарата в руках знающего специалиста приносит необычайно положительные результаты; в руках же специалиста, не владеющего достаточными знаниями, применение антикоагулянтов может представлять дополнительную опасность для жизни пациентов. Перспективы применения дженериков и биоаналогов оригинальных препаратов низкомолекулярного гепарина В настоящее время одним из важнейших вопросов безопасности и эффективности применения НМГ у онкологических больных является возможности использования препаратов дженериков и биоаналогов (biosimilar). Существенно, что свойства НМГ зависят от особенностей сырья (для производства оригинальных препаратов его закупают только у определенных производителей), технологии экстракции, фракционирования и производственного процесса. Даже небольшие отклонения технологии производства от стандартных условий могут отразиться на свойствах НМГ и, соответственно, их эффективности и безопасности, что прежде всего связано с иммуногенетичностью препаратов дженериков [29, 30]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), которое рассматривает низкомолекулярные гепарины (НМГ) в качестве лекарственных препаратов, чаще всего одобряют НМГ-дженерики при подаче заявок, тогда как Европейское агентство лекарственных средств (ЕМЕА) рассматривает их как биопрепараты, вследствие чего аналоги НМГ одобряют методом оценки биологической идентичности, так как допущены до производства могут быть только идентичные аналоги. Кроме того, ЕМЕА требует проведения соответствующих клинических испытаний для установления сравнительных профилей эффективности и безопасности биологического аналога и его брендовой модификации НМГ [24]. Соображения безопасности, приведшие к отзыву некоторых НМГдженериков с рынков некоторых странах Азии и Южной Америки, обуславливают необходимость достижения широкого консенсуса, определяющего минимальный набор признаков, необходимых для безопасности и эффективности аналогов НМГ [30]. Для одобрения FDA дженерика необходимо продемонстрировать идентичность активных субстанций по соответствию 5 критериям, каждый из которых затрагивает различные аспекты «идентичности» активных субстанций» [22]:

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

1. Эквивалентность сырья для получения гепарина и метода деполимеризации. 2. Эквивалентность физико-химических свойств. 3. Эквивалентность строительных дисахаридных блоков, локализации фрагментов и последовательности соединения олигосахаридов. 4. Эквивалентность биологического и биохимического анализов. 5. Эквивалентность in vivo фармакодинамического профиля. FDA считает, что «эти пять критериев вместе представляют собой надежный метод анализа, результаты которого предоставляют перекрывающиеся доказательства, на основании которых может продемонстрировать идентичность активных ингредиентов с таковыми оригинального препарата. Согласно Российским клиническим рекомендациям по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных препараты — аналоги НМГ можно использовать только в случаях, когда в надлежащих проспективных сравнительных клинических испытаниях по профилактике и лечению ТГВ и ТЭЛА доказано, что эффективность и безопасность данного препарата-аналога существенно не отличаются от таковых оригинального препарата НМГ [31]. Было проведено исследования эффективности различных образцов препарата эноксапарина натрия и сравнение с оригинальным препаратом Клексаном и НФГ. Анти-Ха-активность для образцов НМГ колебалась в пределах 120-140 ЕД/мг, что свидетельствует о достаточно высоком качестве полученной субстанции. АЧТВ активность у препаратов НМГ была существенно ниже, чем у НФГ и составляла 70-90 ЕД/мг. Известно, что одним из требований и показателей качества препаратов НМГ является превышение активности Ха-фактора над АЧТВ в 2 раза и более. В исследуемых образцах активность составила, соответственно 140 и 70 ЕД/мг. Определение активности по тромбиновому времени показало различие для препаратов НФГ и НМГ и существование некоторой корреляции этих показателей с анти-Ха-активностью. При исследовании влияния препаратов гепарина на фибринолиз установлено, что все они не обладают собственным фибринолитическим действием, но устанавливают суммарную фибринолитическую активность. НФГ усиливают в 1,2-1,25 раз, НМГ в 1,50-1,86 раза [32]. Зарегистрированный в России препарат «Гемапаксан» является чистым эноксапарином натрия и по клиническому эффекту полностью сопоставим с широко применяемым Клексаном, но имеет более низкую стоимость, что является его несомненным фармако-экономическим преимуществом. Гемапаксан представляет собой гепарин с низкой молекулярной массой с высокой анти-Ха-активностью и низкой анти-IIa- или активностью антитромбина. В профилактических дозах не вызывает заметного изменения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Он не влияет ни на агрегацию тромбоцитов, ни на связывание фибриногена с тромбоцитами. Несколько дженериков НМГ, для которых Ловенокс (эноксапарин) является зарегистрированным эталонным лекарственным препаратом, также получили маркетинговое одобрение в Аргентине, Бразилии, Китае и Индии. Как и FDA, уполномоченные органы этих четырех стран не публиковали специфических руководств по производству, доклинической и клинической оценке НМГ. Незаявленное и

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

непроверенное предположение таково: при рассмотрении НМГ в качестве лекарственных препаратов можно производить точные аналоги НМГ, которые будут обладать теми же активными субстанциями, что и их зарегистрированные эталонные лекарственные препараты [32]. Исходя из этого предположения, аналогично химически синтезированным препаратам, каждый дженерик НМГ может быть безопасно использован по всем показаниям, по которым было получено одобрение на его зарегистрированный эталонный лекарственный препарат. Следует подчеркнуть, что до настоящего времени отсутствуют какие-либо опубликованные данные клинических испытаний эффективности и безопасности каких-либо НМГ. Был предложен второй способ получения одобрения на аналоги брендовых препаратов НМГ, а именно — подход доказательства биологической идентичности. Как ранее упоминалось, ЕМЕА и ВОЗ рассматривают НМГ как биопрепараты, тогда как FDA считает их лекарственными препаратами. ЕМЕА опубликовала в 2009 г. руководства по производству, доклиническим испытаниям in vitro и клиническим испытаниям НМГ с участием добровольцев и пациентов на предмет биологической идентичности. В руководстве ЕМЕА сказано, что in vitro и доклинические свойства НМГ не могут достоверное предсказать поведение НМГ в ходе клинических испытаний. Таким образом, аналоги одобренных в настоящее время НМГ следует рассматривать как биологически идентичные а не дженерики НМГ. Эта позиция ЕМЕА совершенно отличается от позиции FDA по этому вопросу, заключающейся в том, что препарат-дженерик НМГ может производиться с той же активной субстанцией, являясь при этом идентичным. Позиция ЕМЕА по поводу биологической идентичности НМГ (отражена в руководстве ЕМЕА по биологической идентичности НМГ) сходна с позицией, опубликованной в руководстве по биологической идентичности Международным обществом тромбоза и гемостаза. ЕМЕА до настоящего времени не одобрила ни одного биологически идентичного НМГ. То есть на настоящий момент нет данных ни по эффек-

тивности ни по безопасности НМГ, одобренных с использованием подхода биологической идентичности на основании требований ЕМЕА. Как упомянуто выше, некоторые вопросы, связанные с безопасностью, были подняты в ходе клинического использования некоторых дженерических НМГ, одобренных в Аргентине, Бразилии, Китае и Индии [32]. Увеличение доступности дженерических/биологически идентичных НМГ, без сомнения, будет одним из важных путей сокращения расходов на профилактику и лечение тромбоэмболизма в будущем. Позиция, представляемая Североамериканским форумом по тромбозу (NATF), Международным союзом ангиологии и Южноазиатским обществом тромбоза и гемостаза, заключается в том, что в ходе одобрения дженерических или биологически идентичных НМГ не следует забывать о безопасности пациентов [33]. Таким образом, различные препараты низкомолекулярного гепарина, а также одобренные к применению препараты дженерики или биоаналоги следует рассматривать как препарат выбора в профилактике тромбозов состояний у онкологических больных. Применение НМГ улучшает прогноз при онкологических заболеваниях и повышает выживаемость [34]. Многочисленные исследования свидетельствуют о положительных неантикоагулянтных биологических эффектах НМГ у онкологических больных [35], однако механизмы этих эффектов пока остаются мало изученными. Cовременная онкология оснащена тремя видами лечения: 1) хирургическим; 2) лучевым; 3) лекарственным (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). В настоящее время абсолютное большинство авторов полагают, что, исходя из значимости ряда факторов системы гемостаза в наборе биомассы опухоли при ее росте, в патогенезе метастазирования, высокой частоты тромбоэмболии у онкологических больных и данных о том, что тромбоз является второй причиной их смерти, установлено, что лекарственная коррекция системы гемостаза может рассматриваться как четвертый вид лечения онкологических больных [34].

ЛИТЕРАТУРА 1. Gray E., Mulloy B., Barrowcliffe T.W. Heparin and lowmolecularweight heparin // Thromb Haemost. — 2008. — Vol. 99. — Р. 807-18. 2. Макацария А.Д., Воробьев А.В., Бицадзе В.О. Злокачественные новообразования, тромбофилия, тромбозы. — Монография. — Триада-Х, Москва, 2008. — 650 с. 3. Donati M.B., A. Falanga: Patogenetic Mechanisms of Thrombosis in Malignancy // Acta Haematol. — 2001. — Vol. 106. — Р. 18-24. 4. van Dongen C.J., Mac Gillavry M.R., Prins M.H. Once versus twice daily LMWH for the initial treatment of venous thromboembolism // Cochrane Database Syst. Rev. — 2005. — Issue 3. — Art. № CD003074. 5. Falanga A., Marchetti M., Vignoli A. Pathogenesis of thrombosis in cancer // Thromb and cancer. — 2004. — Vol. 30. — Р. 11-23. 6. Bogenrieder T., Herlyn M. Axis of evil: molecular mechanisms of cancer metastasis // Oncogene. — 2003. — Vol. 22. — Р. 6524-36. 7. Lee A.Y.Y. Screening for occult cancer in patients with idiopathic venous thromboembolism // J Thromb Haemost. — 2003. — Vol. 1. — Р. 2273-2274. 8. Воробьев А.В. Злокачественные заболевания и тромбозы // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. — 2008. — Т. 7, № 2. — С. 18-25. 9. Цыб А.Ф., Сушкевич Г.Н., Балуда М.В., Воробьев А.В., Чабров А.М. Принципы профилактики тромботических осложнений у онкологических больных (солидные образования). — Пособие для врачей. — Обнинск, 2008. — 42 с. 10. Gray E., Rigsby P., Behr-Gross M.E. Collaborative study to establish the low-molecular-mass heparin for assay — European

Pharmacopoeia Biological Reference Preparation // Pharmeuropa Bio. — 2004. — Vol. 1. — Р. 59-76. 11. Макацария А.Д. и соавт. Тромбогеморрагические осложнения в акушерско-гинекологической практике / Руководство для врачей под редакцией А.Д. Макацария. — МИА, Москва, 2011. 12. Шилова А.Н., Лазарев А.Ф., Воробьев П.А., Баркаган З.С., Ходоренко С.А., Котовщикова Е.Ф., Момот А.П., Буевич Е.И. Контролируемая антитромботическая профилактика онкотромбозов: клинико-экономический анализ // Сибирский онкологический журнал. — 2008. — № 3. — С. 74-76. 13. Zacharski Leo R. Malignancy as a solid-phase coagulopathy: implications for the etiology, pathogenesis, and treatment of cancer // Seminars in thrombosis and hemostasis. — 2003. — Vol. 29. — Р. 239-46. 14. Kakkar A.K., Levine M.N., Kadziola Z. et al. Low molecular weight heparin therapy with dalteparin and survival in advanced cancer the Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS) // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, № 10. — P. 1944-1948. 15. Prandoni P., Lensing A.W., Piccioli A. et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis // Blood. — 2002. — Vol. 100, № 10. — P. 3484-3488. 16. Samama M.M., Gerotziafas G. Comparative Pharmacokinetics of LMWHs // Semin Thromb Hemost. — 2000. — Vol. 26. — Р. 31-6. 17. Guerrini M., Guglieri S., Naggi A., Sasisekharan R., Torri G. Low molecular weight heparins: structural differentiation by bidimensional nuclear magnetic resonance spectroscopy // Semin Thromb Hemost. — 2007. — Vol. 33. — Р. 478-87.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

18. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment // Br J Surg. — 1997 Aug. — Vol. 84 (8). — Р. 1099-103. 19. David Bergqvist, M.D., Ph.D., Giancarlo Agnelli, M.D., Alexander T. Cohen, M.D., Amiram Eldor, M.D., Paul E. Nilsson, M.D., Ph.D., Anne Le Moigne-Amrani, M.S., and Flavia Dietrich-Neto, M.D. for the ENOXACAN II Investigators. Duration of Prophylaxis against Venous Thromboembolism with Enoxaparin after Surgery for Cancer // N Engl J Med. — 2002. — Vol. 346. — Р. 975-980. 20. Agnes Y.Y. Lee, M.D., Mark N. Levine, M.D., Ross I. Baker, M.D., Chris Bowden, M.D., Ajay K. Kakkar, M.B., Martin Prins, M.D., Frederick R. Rickles, M.D., Jim A. Julian, M.Math., Susan Haley, B.Sc., Michael J. Kovacs, M.D., and Michael Gent. Low-Molecular-Weight Heparin versus a Coumarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer // N Engl J Med. — 2003. — Vol. 349. — Р. 146-153. 21. Klerk C.P.W., Smorenburg S.M., Otten H.M. et al. The effect of low molecular weight heparin on survival in patients with advanced malignancy // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23, № 10. — P. 2130-2135. 22. FDA News Release, July 23, 2010. fda.gov/NewsEvents/Newsroorn/PressAnnouncements/ucm220092.hm. Accessed July 23, 2010. 23. Meyer G., Marjanovic Z., Valcke J. et al. Comparison of low molecular weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer a randomized controlled study // Arch. Intern. Med. — 2002. — 162, № 15. — P. 1729-1735. 24. EMEA. Guidelines on Clinical and Non-Clinical Development of Medicinal Products Containing Low-Molecular-Weight Heparins. London: European Medical Agency; 2009. EMEA/CHMP/ BMWP/11826407enfin. pdf. Accessed July 29, 2010. 25. Hirsh J., Warkentin T.E., Shaughnessy S.G. et al. Heparin and lowmolecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety // Chest. — 2001. — Vol. 119: Suppl. 1. — Р. 64S-94S. 26. Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических ослож-

нений. Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирургов. — М.: Медиа Сфера, 2010. 27. Samama M.M. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study // Arch Intern Med. — 2000. — Vol. 160. — Р. 3415-20. 28. Макацария А. Д., Воробьев А.В., Чабров А.М. Значение оценки маркеров тромбофилии при проведении химио- и лучевой терапии у онкологических больных. Материалы Российского медицинского форума — 2006 «Фундаментальная наука и практика». 18-20 октября 2006 г. 29. North American Thrombosis Forum Official Policy Statement regarding the protection of patient safety and patient rights on the matter of follow-on biologies. natfonIine.org/NATFbiologiesstatement.php. AccessedJuly 26, 2010. 30. WHO 2009. Guidelines on evaluation of similar biotherapeutic products (SBPs). who.int/biologicaIs/areas/biologicaI_thcrapeutic/ BIOTHERAPETUTICS_FOR_WEB_22APRIL2010_WI. Accessed August 18, 2010. 31. Drugs. Establishing Active Ingredient Sameness for Generic Enoxaparin Sodium, a Low Molecular Weight Heparin. Accessed July 28, 2010. 32. Harenberg J., Kakkar A., Bergqvist D. et al. on behalf of the Subcommittee on Control of Anticoagulalion of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemoslasis. Recommendations on biosimiliar low-molecularweight heparins // J Thromb Haemost. — 2009. — Vol. 7 (7). — Р. 1222-1225. 33. Kalodiki E., Leon W. SASAT and Task Force on Generic LMWHs. SASAT (South Asian Society on Atherosclerosis and Thrombosis) proposal for regulatory guidelines for generic low molecular weight heparins (LMWHs) // ClinApplThrombHemost. — 2009. — Vol. 15 (1). Р. 8-11. 34. Prandoni P., Falanga A., Piccioli A. Cancer and venous thromboembolism // Lancet Oncol. — 2005 Jun. — Vol. 6 (6). — Р. 401-10. 35. Prandoni P., Lensing A.W., Buller H.R. et al. Deep vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer // N. Engl. J. Med. — 1992. — Vol. 327, № 16. — P. 1128-1133.

REFERENCES 1. Gray E., Mulloy B., Barrowcliffe T.W. Heparin and lowmolecularweight heparin. Thromb Haemost., 2008, vol. 99, pp. 807-18. 2. Makatsariya A.D., Vorob’ev A.V., Bitsadze V.O. Zlokachestvennye novoobrazovaniya, trombofiliya, trombozy [Malignant neoplasm, thrombophilia, thrombosis]. Moscow: Triada-Kh, 2008. 650 p. 3. Donati M.B., A. Falanga: Patogenetic Mechanisms of Thrombosis in Malignancy. Acta Haematol., 2001, vol. 106, pp. 18-24. 4. van Dongen C.J., Mac Gillavry M.R., Prins M.H. Once versus twice daily LMWH for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Database Syst. Rev., 2005, issue 3, art. no. CD003074. 5. Falanga A., Marchetti M., Vignoli A. Pathogenesis of thrombosis in cancer. Thromb and cancer, 2004, vol. 30, pp. 11-23. 6. Bogenrieder T., Herlyn M. Axis of evil: molecular mechanisms of cancer metastasis. Oncogene, 2003, vol. 22, rr. 6524-36. 7. Lee A.Y.Y. Screening for occult cancer in patients with idiopathic venous thromboembolism. J Thromb Haemost., 2003, vol. 1, pp. 2273-2274. 8. Vorob’ev A.V. Malignant disease and thrombosis. Voprosy akusherstva, ginekologii i perinatologii, 2008, vol. 7, no. 2, pp. 18-25 (in Russ.). 9. Tsyb A.F., Sushkevich G.N., Baluda M.V., Vorob’ev A.V., Chabrov A.M. Printsipy profilaktiki tromboticheskikh oslozhneniy u onkologicheskikh bol’nykh (solidnye obrazovaniya). Posobie dlya vrachey [Principles of prevention of thrombotic complications in patients with cancer (solid tumors). Manual for physicians]. Obninsk, 2008. 42 p. 10. Gray E., Rigsby P., Behr-Gross M.E. Collaborative study to establish the low-molecular-mass heparin for assay – European Pharmacopoeia Biological Reference Preparation. Pharmeuropa Bio, 2004, vol. 1, rr. 59-76. 11. Makatsariya A.D. et al. Trombogemorragicheskie oslozhneniya v akushersko-ginekologicheskoy praktike. Rukovodstvo dlya vrachey pod redaktsiey A.D. Makatsariya [Thrombohemorrhagic complications in obstetric practice. Guide for Physicians, edited by A.D. Makatsaria]. MIA, Moscow, 2011. 12. Shilova A.N., Lazarev A.F., Vorob’ev P.A., Barkagan Z.S., Khodorenko S.A., Kotovshchikova E.F., Momot A.P., Buevich E.I. Controlled antithrombotic prophylaxis onkotrombozov: clinical and economic analysis. Sibirskiy onkologicheskiy zhurnal, 2008, no. 3, pp. 74-76 (in Russ.). 13. Zacharski Leo R. Malignancy as a solid-phase coagulopathy: implications for the etiology, pathogenesis, and treatment of cancer. Seminars in thrombosis and hemostasis, 2003, vol. 29, rr. 239-46. 14. Kakkar A.K., Levine M.N., Kadziola Z. et al. Low molecular weight heparin therapy with dalteparin and survival in advanced cancer the Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS). J. Clin. Oncol., 2004, vol. 22, no. 10, pp. 1944-1948.

15. Prandoni P., Lensing A.W., Piccioli A. et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood. 2002, vol. 100, no. 10, pp. 3484-3488. 16. Samama M.M., Gerotziafas G. Comparative Pharmacokinetics of LMWHs. Semin Thromb Hemost., 2000, vol. 26, rr. 31-6. 17. Guerrini M., Guglieri S., Naggi A., Sasisekharan R., Torri G. Low molecular weight heparins: structural differentiation by bidimensional nuclear magnetic resonance spectroscopy. Semin Thromb Hemost., 2007, vol. 33, rr. 478-87. 18. ENOXACAN Study Group. Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double-blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg., 1997, Aug., vol. 84 (8), pp. 1099-103. 19. David Bergqvist, M.D., Ph.D., Giancarlo Agnelli, M.D., Alexander T. Cohen, M.D., Amiram Eldor, M.D., Paul E. Nilsson, M.D., Ph.D., Anne Le Moigne-Amrani, M.S., and Flavia Dietrich-Neto, M.D. for the ENOXACAN II Investigators. Duration of Prophylaxis against Venous Thromboembolism with Enoxaparin after Surgery for Cancer. N Engl J Med., 2002, vol. 346, rr. 975-980. 20. Agnes Y.Y. Lee, M.D., Mark N. Levine, M.D., Ross I. Baker, M.D., Chris Bowden, M.D., Ajay K. Kakkar, M.B., Martin Prins, M.D., Frederick R. Rickles, M.D., Jim A. Julian, M.Math., Susan Haley, B.Sc., Michael J. Kovacs, M.D., and Michael Gent. Low-Molecular-Weight Heparin versus a Coumarin for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer. N Engl J Med., 2003, vol. 349, rr. 146-153. 21. Klerk C.P.W., Smorenburg S.M., Otten H.M. et al. The effect of low molecular weight heparin on survival in patients with advanced malignancy. J. Clin. Oncol., 2005, vol. 23, no. 10, pp. 2130-2135. 22. FDA News Release, July 23, 2010. fda.gov/NewsEvents/Newsroorn/PressAnnouncements/ucm220092.hm. Accessed July 23, 2010. 23. Meyer G., Marjanovic Z., Valcke J. et al. Comparison of low molecular weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer a randomized controlled study. Arch. Intern. Med., 2002, 162, no. 15, pp. 1729-1735. 24. EMEA. Guidelines on Clinical and Non-Clinical Development of Medicinal Products Containing Low-Molecular-Weight Heparins. London: European Medical Agency; 2009. EMEA/CHMP/ BMWP/11826407enfin.pdf. Accessed July 29, 2010. 25. Hirsh J., Warkentin T.E., Shaughnessy S.G. et al. Heparin and lowmolecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest, 2001, vol. 119: suppl. 1, rr. 64S-94S. 26. Rossiyskie klinicheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniyu i profilaktike venoznykh tromboembolicheskikh oslozhneniy.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Assotsiatsiya flebologov Rossii, Vserossiyskoe obshchestvo khirurgov [Russian clinical recommendations for diagnosis, treatment and prevention of venous thromboembolic complications. Russian Association of Phlebology, All-Russian Society of Surgeons]. Moscow: Media Sfera, 2010. 27. Samama M.M. An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study. Arch Intern Med., 2000, vol. 160, rr. 3415-20. 28. Makatsariya A. D., Vorob’ev A.V., Chabrov A.M. Znachenie otsenki markerov trombofilii pri provedenii khimio- i luchevoy terapii u onkologicheskikh bol’nykh. Materialy Rossiyskogo meditsinskogo foruma – 2006 “Fundamental’naya nauka i praktika” [The assessment of markers of thrombophilia during chemotherapy and radiotherapy in cancer patients. Proceedings of the Russian Medical Forum – 2006 “Fundamental science and practice”]. 18-20 October, 2006. 29. North American Thrombosis Forum Official Policy Statement regarding the protection of patient safety and patient rights on the matter of follow-on biologies. natfonIine.org/NATFbiologiesstatement.php. Accessed July 26, 2010.

‘5 (81) август 2014 г. 30. WHO 2009. Guidelines on evaluation of similar biotherapeutic products (SBPs). who.int/biologicaIs/areas/biologicaI_thcrapeutic/BIOTHERAPETUTICS_FOR_WEB_22APRIL2010_WI. Accessed August 18, 2010. 31. Drugs. Establishing Active Ingredient Sameness for Generic Enoxaparin Sodium, a Low Molecular Weight Heparin. Accessed July 28, 2010. 32. Harenberg J., Kakkar A., Bergqvist D. et al. on behalf of the Subcommittee on Control of Anticoagulalion of the Scientific and Standardization Committee of the International Society on Thrombosis and Haemoslasis. Recommendations on biosimiliar low-molecularweight heparins. J Thromb Haemost., 2009, vol. 7 (7), pp. 1222-1225. 33. Kalodiki E., Leon W. SASAT and Task Force on Generic LMWHs. SASAT (South Asian Society on Atherosclerosis and Thrombosis) proposal for regulatory guidelines for generic low molecular weight heparins (LMWHs). ClinApplThrombHemost., 2009, vol. 15 (1), pp. 8-11. 34. Prandoni P., Falanga A., Piccioli A. Cancer and venous thromboembolism. Lancet Oncol., 2005, Jun., vol. 6 (6), rr. 401-10. 35. Prandoni P., Lensing A.W., Buller H.R. et al. Deep vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N. Engl. J. Med., 1992, vol. 327, no. 16, pp. 1128-1133.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Трансгастральная аппендэктомия связана с меньшими болевыми ощущениями Трансгастральная аппендэктомия — экспериментальная процедура, при которой не делается внешних разрезов, в результате чего у пациента меньше болевых ощущений, чем при традиционной операции. Суть процедуры заключается в том, что во время хирургического вмешательства эндоскоп проходит через живот в брюшную полость путем введения специальной иглы. «В настоящее время все, и пациенты, и врачи, заинтересованы в том, чтобы избежать разрезов в брюшной полости, инфекций и послеоперационных грыж. Поэтому мы использовали гибкие трубы, названные гастроскопами, чтобы пройти через живот в брюшную полость без каких-либо разрезов», — комментирует ведущий автор работы Георг Келер из Медицинского центра Мангейм Университета Гейдельберга в Германии. В исследовании приняли участие 14 пациентов с аппендицитом. Операцию проводил доктор Келер со своими коллегами. Всем участникам сообщили, что процедура является экспериментальной и ее последствия неизвестны. Спустя четыре дня после хирургического вмешательства два пациента с абдоминальным воспалением нуждались в промывании. Осложнения после операции были сопоставимы с традиционными процедурами по удалению аппендицита. При этом болевые ощущения по сравнению со стандартной методикой проведения данной процедуры снизились на 40%. Хотя результаты данного исследования являются предварительными, они показывают, что инновационная методика не сопровождалась перитонитом. Однако авторы подчеркнули, что необходимо больше данных для того, чтобы можно было начинать активно применять данную процедуру на практике. Источник: Medlinks.ru

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

оригинальные статьи УДК 616.34-007.253-07

А.В. ВОЛЕНКО1, А.И. ЛОБАКОВ2, И.А. ВОЛЕНКО2 Российская медицинская академия последипломного образования, 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 1/2 2 Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2

Диагностика несформированных наружных кишечных свищей Воленко Александр Владимирович — доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной и общей хирургии, тел. (495) 686-05-14, e-mail: volenko.a@mail.ru Лобаков Александр Иванович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения абдоминальной хирургии, тел. (495) 681-96-17, e-mail: volen-m101@yandex.ru Воленко Иван Александрович — младший научный сотрудник отделения абдоминальной хирургии, тел. (499) 189-01-87, e-mail: volen-m101@yandex.ru В статье представлен анализ лечения 158 больных с несформированными тонкокишечными свищами, на основе которого были сформулированы принципы лечения этой патологии и разработаны объективные методы исследования — прямая рентгеноконтрастная фистулоэнтерография и дуоденоэнтерография. Алгоритм диагностики несформированных кишечных свищей включает: определение количества и локализации кишечных свищей, определение объема потерь кишечного химуса, проходимости отводящих отделов кишечника, а также изучение точной топографии относительно раны и свищевого отверстия отводящего и приводящего отрезка тонкой кишки. Ключевые слова: несформированный кишечный свищ, фистулоэнтерография, дуоденоэнтерография, диагностический алгоритм.

A.V. VOLENKO1, A.I. LOBAKOV2, I.A. VOLENKO2 1 Russian Medical Academy of postgraduate education, 2/1 Barrikadnaya St., Moscow,Russian Federation, 123995 2 Moscow Regional Research and Scientific Clinical Institute named after M.F. Vladimirskiy 61/2 Schepkin St., Moscow, Russian Federation, 129110

Diagnostics of unformed enterocutaneous fistulas Volenko A.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Urgent and General Surgery, tel. (495) 686-05-14, e-mail: volenko.a@mail.ru Lobakov A.I. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of abdominal surgery, tel. (495) 681-96-17, e-mail: volen-m101@yandex.ru Volenko I.A. — junior researcher of the Department of Abdominal Surgery, tel. (499) 189-01-87, e-mail: volen-m101@yandex.ru The article represents the analysis of treatment of 158 patients with immature outer intestinal fistulas. Therefore, principles of treatment of that pathology were formulated and objective diagnostic techniques were worked out based on that analysis — straight radiopaque fistula enterography and duodenography. The algorithm of immature intestinal fistulas diagnosis consist of: determination of the number and localization of intestinal fistulas, determination of the number of loss in value of intestinal chymus, airway of abductive part of the intestine, as well as study of the direct topography relative to the wound and sinus opening of adductive and abductive part of the intestine. Key words: immature intestinal fistula, fistula enterography, duodenography, the algorithm of diagnosis.

Лечение больных с наружными кишечными свищами является сложной хирургической проблемой [1-4]. Прежде всего, это касается группы больных с высокими несформированными тонкокишечными свищами, для которых характерны тяжелые расстройства водно-электролитного и белкового обме-

на, быстрое истощение и кахексия, сочетания несформированных свищей с перитонитом, кишечной непроходимостью, абсцессами брюшной полости и высокие показатели летальности [5-7]. Успех лечения несформированных тонкокишечных свищей в значительной мере зависит от своевременной и точ-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

ной их диагностики. Рентгенологический метод является ведущим в диагностике кишечных свищей [8, 9]. Выделение из лапаротомной раны или по дренажу из брюшной полости отделяемого желтого, желтокоричневого, коричнево-зеленоватого или зеленого цвета заставляет хирурга заподозрить наличие кишечного свища. В этих случаях пациенту чаще всего дают выпить per os интенсивно окрашенную жидкость, а появление в ране содержимого соответствующей окраски убедительно доказывает наличие кишечного свища. При подозрении на наличие толстокишечного свища окрашенную жидкость вводят в клизме [6, 10]. Из рентгеноконтрастных методов диагностики кишечных свищей чаще других используют пассаж контрастного вещества по кишечнику, реже различные варианты фистулографии [6, 10]. Пассаж контраста по кишечнику, особенно выполненный в графическом режиме, выявляет выхождения контраста за пределы кишечной стенки — кишечный свищ, может определить принадлежность свища к тонкой или толстой кишке. Но этих сведений недостаточно для объективной диагностики наружных кишечных свищей и выработки оптимальной хирургической тактики [6, 9, 10]. Под наблюдением было 158 больных с несформированными тонкокишечными свищами. В этой группе в среднем (по данным анамнеза) было выполнено 5,7 релапаротомий. У 45 (28,5%) свищи были полными, с потерями более 1,5 литра тонкокишечного химуса, и у 113 (71,5%) свищи были неполными, с потерями в среднем 534+61,2 мл химуса. В последние годы преобладают больные с большими дефектами передней брюшной стенки, свищи у которых локализовались на эвентрированных в рану петлях тонкой кишки. Только у 4 из 158 больных рана на передней брюшной стенке была несколько больше размеров самого свища. Опыт лечения несформированных тонкокишечных свищей показал, что они плохо подлежат обтурации, а использование обтураторов чаще приводит к увеличению размеров свища и превращению его из неполного в полный. Ушивание несформированного свища в гнойной ране никогда не приводит к его заживлению. Попытки ушивания свища в гнойной ране приводят к увеличению его размеров и несут

в себе опасность образования дополнительных несформированных кишечных свищей. У больных с несформированными тонкокишечными свищами в сочетании с большими дефектами передней брюшной стенки радикальные операции характеризуются чрезвычайно высокой летальностью — в 82-97 % случаев [6]. У этих больных более перспективны ранние нерадикальные операции, направленные на прекращение поступления кишечного содержимого к зоне кишечного свища и выполняемые из доступа вне гнойной раны — операции выключения из пассажа участка кишки, несущей свищ. С успехом операцию по отключению несформированного тонкокишечного свища можно выполнить только в изолированном от гнойной раны участке брюшной полости и исключительно из доступа вне гнойной раны. При условии нахождения в этом изолированном участке брюшной полости приводящего и отводящего колена петли тонкой кишки, несущей свищ. Успех таких операций зависит от точных знаний топографии тонкой кишки, несущей свищ, в брюшной полости, а также расположения ее относительно гнойной раны и самого свища. Алгоритм диагностических мероприятий у больного с несформированными кишечными свищами включает: определение количества и локализации кишечных свищей и местоположения свищевого отверстия относительно основных анатомических ориентиров кишечника, определение объема потерь кишечного химуса, длины приводящей кишки, проходимости отводящих отделов кишечника, а также изучение точной топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего отрезка кишки. Для такой диагностики нами использованы следующие методы исследования: Пальцевое исследование через кишечный свищ — простое, доступное и весьма информативное исследование, которое необходимо выполнять у всех больных с кишечными свищами, доступными визуализации и пальпации, и размером свищевого отверстия, позволяющим свободно пропустить палец хирурга (рис. 1). Специально расширять свищ небольшого размера для этого исследования нецелесообразно. Пальцевое исследование позво-

Рисунок 1. Пальцевое исследование наружного кишечного свища

Рисунок 2. Моделирование размеров раны на передней брюшной стенке металлической проволокой при проведении прямой рентгеноконтрастной фистулоэнтерографии

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Введение жидкой взвеси сульфата бария по катетеру Фолея

Рисунок 4. Прямая рентгеноконтрастная фистулоэнтерография

ляет уточнить ход и направление приводящего и отводящего колена кишки, несущей свищ, определить наличие в брюшной полости инфильтратов и их локализацию, характер шпоры, подвижность кишечных петель, плотность и массивность спаечного процесса. Для этого в оба устья кишечного свища вводим катетеры Фолея, заполняем баллоны катетеров Фолея слабоконтрастной жидкостью (рис. 2). С этой целью шприцом вводим в них 10-20 мл раствора водорастворимого контраста, ориентируясь на ширину просвета кишки, болевые ощущения у пациента и блокирование катетера с раздутым баллоном в петле кишки, несущей свищ. Это позволяет надежно фиксировать катетер в просвете кишки и предупредить обратный выброс контрастного вещества в свищ. Важно при проведении рентгоноконтрастной фистулоэнтерографии уложить на края раны или на свищ рентгенокон-

Примечание: На рентгенограмме видны размеры раны, приводящая петля тонкой кишки, ее длина и локализация относительно гнойной раны

Рисунок 5. Прямая рентгеноконтрастная фистулоэнтерография. Непроходимость отводящей петли тонкой кишки

Рисунок 6. Прямая рентгеноконтрастная дуоденоэнтерография через зонд Блэкмора

трастный материал, лучше металлическую проволоку, для моделирования размеров раны и ее визуализации на рентгенограммах (рис. 2). В рентгеновском кабинете последовательно через широкие каналы катетеров Фолея вводим жидкую взвесь сульфата бария (рис. 3). Контрастное вещество необходимо вводить, пока, например, оно не попадет в желудок, и мы точно получаем представление о длине, локализации в брюшной полости и топографии относительно раны и свища приводящей петли тонкой кишки (рис. 4). В отводящем направлении контрастное вещество вводим до тех пор, пока контраст не попадет в толстую кишку. Это свидетельствует о проходимости отводящей петли тонкой кишки.

Примечание: Скрепкой отмечена локализация свища на передней брюшной стенке

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Такая фистулоэнтерография позволяет туго заполнить кишечные петли, точно определить локализацию свища, его высоту (расстояние от связки Трейца), проходимость тонкой кишки ниже свищевого отверстия, определить принадлежность, локализацию и расположение приводящих и отводящих отделов кишечника, обнаружить дополнительные недоступные осмотру кишечные свищи и их локализацию и получить полное представление о топографии приводящей и отводящей петли кишки, несущей свищ, относительно раны передней брюшной стенки и самого кишечного свища. При невозможности выполнения описанной выше фистулоэнтерографии, когда свищ расположен в глубоком кармане и в него невозможно ввести катетеры Фолея, а также при множественных свищах тонкой кишки выполняем прямую рентгеноконтрастную дуоденоэнтерографию. Для этого исследования используем зонд Блэкмора, конец которого прошиваем толстой лигатурой, завязывая последнюю в виде петли, а затем заводим зонд через рот в желудок. При фиброгастродуоденоскопии обнаруживаем кончик зонда в желудке, захватываем его за лигатурную петлю щипцами и максимально глубоко проходим в двенадцатиперстную кишку (ДПК), протаскивая за собой и зонд Блэкмора с баллонами. Дистальный баллон зонда раздуваем 60-80 мл воздуха. После раздувания баллона зонда, блокировки и фиксации его в ДПК фиброгастроскоп извлекаем

наружу. Раздутый воздухом баллон зонда Блэкмора препятствует забросу контраста из ДПК в желудок и позволяет туго заполнить приводящие петли кишечника, определить локализацию кишечного свища, контрастировать (при неполных свищах) отводящие кишечные петли и получить полноценную топографию приводящей кишки относительно свища и раны (рис. 6). При поступлении кишечного отделяемого по дренажным трубкам и отсутствии разлитых явлений перитонита целесообразно выполнение рентгеноконтрастных исследований, в том числе и фистулографии с введением водорастворимого контрастного вещества по дренажной трубке. Всем больным выполняли УЗИ органов брюшной полости, по показаниям КТ и МРТ исследования, используя эти методы для диагностики жидкостных скоплений, инфильтратов и абсцессов в брюшной полости. Таким образом, прямая рентгеноконтрастная фистулоэнтерография и дуоденоэнтерография позволяют точно определить локализацию свища, проходимость кишечных петель ниже свищевого отверстия, а также принадлежность, локализацию и расположение приводящих и отводящих отделов кишечника, обнаружить дополнительные недоступные осмотру кишечные свищи и наконец топографию приводящей и отводящей петли кишки, несущей свищ, относительно раны и самого кишечного свища.

ЛИТЕРАТУРА 1. Савельев B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. — М.: Триада-Х., 2005. — 470 с. 2. Филимонов М.И., Подачин П.В., Стойко Ю.М., Французов В.Н. Послеоперационные интраабдоминальные осложнения перитонита и состояния, требующие повторного оперативного лечения // Перитонит: Практическое руководство / Под ред. B.C. Савельева, Б.Р. Гельфонда, М.И. Филимонова. — М.: Литтерра, 2006. — С. 102-115 (Серия «Практические руководства»). 3. Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные кишечные свищи. — Новосибирск: Зап.-Сиб. кн. изд-во, 1983. — 141 с. 4. Атаманов В.В. Лечение больных с несформированными кишечными свищами: автореф. ... дис. д-ра мед. наук. — М., 1985. — 38 с.

5. Белоконев В.И., Измайлов Е.П. Диагностика и лечение свищей желудочно-кишечного тракта (Серия «Трудные вопросы практической хирургии»). Монография. — Самара: Перспектива, 2005. — 240 с. 6. Каншин H.H. Несформированные кишечные свищи и гнойный перитонит. — М., 1999. — 115 с. 7. Колченогов П.Д. Обтурация кишечных свищей. — М.,1957. — 87 с. 8. Левчик Е.Ю. Совершенствование методов оперативного лечения наружных кишечных свищей: автореф. ... дис. канд. мед. наук. — Екатеринбург, 2004. — 47 с. 9. Макаренко Т.П., Богданов A.B. Свищи желудочно-кишечного тракта. — М.: Медицина, 1986. — 144 с. 10. Воленко А.В., Рудин Э.П., Куприков С.В. и др. Наружные свищи толстой кишки: принципы диагностики и лечения. Современные технологии диагностики и лечения хирургических заболеваний. — Сб. науч. тр. — М., 2013. — С. 41-45.

REFERENCES 1. Savel’ev B.C. Rukovodstvo po neotlozhnoy khirurgii organov bryushnoy polosti [Guidelines for emergency surgery of the abdomen]. Moscow: Triada-Kh., 2005. 470 p. 2. Filimonov M.I., Podachin P.V., Stoyko Yu.M., Frantsuzov V.N. Posleoperatsionnye intraabdominal’nye oslozhneniya peritonita i sostoyaniya, trebuyushchie povtornogo operativnogo lecheniya [Postoperative intra-abdominal complications of peritonitis and conditions requiring repeat surgery]. Peritonit: Prakticheskoe rukovodstvo. Moscow: Litterra, 2006. Pp. 102-115 (Seriya “Prakticheskie rukovodstva”). 3. Vitsyn B.A., Blagitko E.M. Sformirovannye i nesformirovannye kishechnye svishchi [Formed and unformed intestinal fistulas]. Novosibirsk: Zap.-Sib. kn. izd-vo, 1983. 141 p. 4. Atamanov V.V. Lechenie bol’nykh s nesformirovannymi kishechnymi svishchami: avtoref. ... dis. d-ra med. nauk [Treatment of patients with unformed intestinal fistulas. Synopsis of dis. Dr med. Sci.]. Moscow, 1985. 38 p. 5. Belokonev V.I., Izmaylov E.P. Diagnostika i lechenie svishchey zheludochno-kishechnogo trakta (Seriya “Trudnye voprosy prakticheskoy khirurgii”) [Diagnosis and treatment of fistulas of

the gastrointestinal tract (Series “Difficult questions of practical surgery”)]. Samara: Perspektiva, 2005. 240 p. 6. Kanshin H.H. Nesformirovannye kishechnye svishchi i gnoynyy peritonit [Unformed intestinal fistulas and purulent peritonitis]. Moscow, 1999. 115 p. 7. Kolchenogov P.D. Obturatsiya kishechnykh svishchey [Obturation intestinal fistulas]. Moscow, 1957. 87 p. 8. Levchik E.Yu. Sovershenstvovanie metodov operativnogo lecheniya naruzhnykh kishechnykh svishchey: avtoref. ... dis. kand. med. nauk [Improving methods of surgical treatment of external intestinal fistulas. Synopsis of dis. PhD med. Sci. ]. Ekaterinburg, 2004. 47 p. 9. Makarenko T.P., Bogdanov A.B. Svishchi zheludochnokishechnogo trakta [Fistulas of the gastrointestinal tract]. Moscow: Meditsina, 1986. 144 p. 10. Volenko A.V., Rudin E.P., Kuprikov S.V. et al. Naruzhnye svishchi tolstoy kishki: printsipy diagnostiki i lecheniya. Sovremennye tekhnologii diagnostiki i lecheniya khirurgicheskikh zabolevaniy. Sb. nauch. tr. [External fistulas colon: principles of diagnosis and treatment. Modern technologies of diagnostics and treatment of surgical diseases]. Moscow, 2013. Pp. 41-45.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.34-089.84

В.А. ГОРСКИЙ1, М.А. АГАПОВ1, А.Е. КЛИМОВ2, С.С. АНДРЕЕВ2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 2 Российский университет дружбы народов, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Проблема состоятельности кишечного шва Горский Виктор Александрович — доктор медицинских наук, профессор, и.о. заведующего кафедрой хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru Агапов Михаил Андреевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры хирургии медико-биологического факультета, тел. +7-916-365-79-20, e-mail: getinfo911@mail.ru Климов Алексей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, тел. +7-916-622-06-51, e-mail: klimov.pfu@ mail.ru Андреев Сергей Сергеевич — ассистент кафедры факультетской хирургии, тел. +7-903-530-30-77, e-mail: asmxav@yandex.ru В статье представлены экспериментальные и клинические результаты исследования метода укрепления кишечных швов фибрин-коллагеновой субстанцией. Показано, что субстанция позволяет усилить механическую прочность и ускорить репаративные процессы области анастомозов, профилактируя их несостоятельность. Применение данного метода в клинике оправдано при перитоните и кишечной непроходимости. Ключевые слова: кишечный шов, несостоятельность, фибрин-коллагеновая субстанция (ФКС).

V.A. GORSKIY1, M.A. AGAPOV1, A.E. KLIMOV2, S.S. ANDREEV2 1 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, 1 Ostrovityanov St., Moscow, Russian Federation, 117997 2 Peoples’ Friendship University of Russia, 6 Miklukho-Maklay St., Moscow, Russian Federation, 117198

The problem of consistency of intestinal seam Gorskiy V.A. — D. Med. Sc., Professor, Deputy Head of the Department of Surgery of Medicobiologic Faculty, tel. +7-903-218-81-81, e-mail: gorviks@yandex.ru Agapov M.A. — Assistant at the Department of Surgery, tel. +7-916-365-79-20, e-mail: getinfo911@mail.ru Klimov A.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Faculty Surgery, tel. +7-916-622-06-51, e-mail: klimov.pfu@ mail.ru Andreev S.S. — Assistant of the Department of Faculty Surgery, tel. +7-903-530-30-77, e-mail: asmxav@yandex.ru The article presents the results of experimental and clinical research of the method of strengthening the intestinal sutures with fibrincollagen substance. It is demonstrated that the substance allows enhancing mechanical strength and accelerating the repair processes of the area of anastomoses when making a prophylaxis of their disability. Use of this method in clinic is justified in case of peritonitis and intestinal obstruction. Key words: intestinal suture, insolvency, fibrin-collagen substance (FCS).

Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является проблема профилактики и оперативного лечения больных с несостоятельностью кишечных швов. Данное осложнение наблюдается в 2-3,5% случаев при операциях на желудке и двенадцатиперстной кишке (ДПК), в 3-9% при операциях на тонкой и в 5-25% случаев при операциях на толстой кишке [1-4]. Вероятность несостоятельности увеличивается при формировании анастомозов в условиях измененной кишечной стенки при перитоните и кишечной непроходимости. Высокий процент несостоятельности швов после вмешательств на толстой

кишке связывают с анатомо-физиологическими особенностями строения, характером и вирулентностью населяющей ее микрофлоры. Следует признать, что создание оптимальных условий для заживления кишечных швов является основным резервом улучшения результатов при хирургическом вмешательстве на органах желудочно-кишечного тракта [5, 6]. Целостность хирургических швов зависит от ряда причин как со стороны анастомозируемых органов, так и от внеорганных изменений. Можно выделить 3 группы причин, влияющих на нарушение целостности хирургических швов:

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

1) состояние и патоморфологические процессы, происходящие в ушиваемых или анастомозируемых органах; 2) неблагоприятные факторы, при которых эти швы накладываются, или неблагоприятные факторы, возникающие в послеоперационном периоде; 3) технические особенности наложения швов. Первая группа причин, безусловно, является определяющей, т.к. жизнеспособность стенки органа в первую очередь влияет на состоятельность швов кишки и анастомозов. К ним относятся: активное воспаление тканей; технические погрешности в виде чрезмерной мобилизации стенки органа и грубого наложения швов; внутристеночное и общее нарушение кровообращения; повышение внутрикишечного давления; гипопротеинемия; локальное инфицирование. В экспериментальных работах [7], посвященных изучению заживления анастомозов, была показана важная роль коллагена при формировании соустья. Так, в первые дни после хирургического вмешательства происходит массивный лизис коллагена в зоне анастомоза, а процессы его синтеза угнетены. Поэтому «коллагеновое равновесие» имеет решающее значение для сохранения целостности и герметичности кишечного шва. Инфицирование же зоны шва приводит к существенному усилению процесса лизиса коллагена и несостоятельности. Считается, что в зоне анастомоза происходят два диаметрально противоположных процесса. Первый, определяемый механической прочностью шва и имеющий максимум в момент наложения, зависит в большей мере от рядности наложенных швов. В последующие сутки механическая прочность и герметичность неуклонно падают, достигая максимума снижения этих свойств на 4–7-е сутки. Этот вид прочности шва достигает максимума к 10–12-м суткам. Второй процесс — это биологическая прочность шва, которая и определяется процессами коллагеногенеза. Лизис коллагена достигает максимума также к 4–7-м суткам. Сочетание этих двух факторов и таит в себе угрозу несостоятельности шва. Еще одним немаловажным фактором, снижающим прочность желудочных и кишечных соустий, является инфицирование самой зоны анастомозируемых тканей [5, 8, 9]. Инфицирование возникает в результате контакта шовных каналов и шовного материала (лигатурное инфицирование) с просветом органа и его содержимым, что обуславливает проникновение микрофлоры в толщу сшитых тканей с последующим развитием в них воспалительных и некротических процессов. В зоне наложенного анастомоза на ранних сроках, всегда имеются благоприятные условия для развития микрофлоры — наличие ишемии, питательная среда в виде остатков крови, изменение рН, окислительно-восстановительных потенциалов. Поэтому инфицирование зоны анастомоза является закономерным процессом и зависит от вида кишечного шва и концентрации микробов в просвете органа. Нельзя сбрасывать со счета и проблему шовного материала. При лигатурном шве по шовным каналам происходит просачивание кишечного содержимого, и проникновение инфекции в толщу соустья с возможным образованием микроабсцессов. Данные, полученные в клинике академика В.К. Гостищева (2002), позволили выявить воспалительную реакцию тканей на шовные лигатуры независимо от вида и характера материала [5]. Вокруг нитей выявляли участки некроза, лейкоцитарную инфиль-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. трацию, кровоизлияния. Лигатуры, даже из рассасываемого материала, через 2-3 недели изолировались по типу инородных тел. Авторы выявили закономерность, что такой процесс происходит всегда и с любым типом шовного материала в условиях асептического воспаления. Однако эти условия во многом способствуют увеличению возможности появления гнойно-некротических процессов. Так, в присутствии лигатуры вирулентность микрофлоры усиливается в 1000 раз и более. На основании экспериментальных исследований А.А. Запорожца [10, 11] введено понятие «биологическая герметичность» кишечного шва. Было доказано, что в первые дни после операции на желудке и кишечнике брюшная полость инфицируется миллионами кишечных микробов, проникающих в нее из просвета оперированных органов через физически герметичный шов. По данным автора микробная проницаемость кишечного шва достигает максимума на 2–3-и сутки после операции, и чем она значительней, тем чаще возникает послеоперационный перитонит. Временная биологическая проницаемость соустий может привести к образованию порочного круга. Проницаемость хирургического шва для микрофлоры приводит к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита. В свою очередь парез кишечника, который сопровождает перитонит, также способствует развитию несостоятельности швов. Перитонит, существующий в брюшной полости в момент наложения кишечного шва, в значительной мере влияет на заживление стенки органа. При этом избыточное образование биологически активных веществ ведет к стойкому нарушению микроциркуляции в стенке кишки, а присоединившееся угнетение моторно-эвакуаторной функции желудочнокишечного тракта с перенаполнением его просвета жидким и газообразным содержимым усугубляет нарушение кровообращения в кишечной стенке. Все это происходит на фоне дестабилизации реологических свойств крови, инфицированных, воспалительно-измененных тканей, что создает неблагоприятные условия для заживления ушитой раны стенки полого органа и ведет к деструкции слизистой и подслизистого слоя. Технические особенности наложения шва волнуют хирургов не одно столетие. Написано колоссальное количество трудов, посвященное различным типам хирургического шва, их особенностям, преимуществам и недостаткам. Этот вопрос столь многопланов и неоднозначен, а его обсуждение не входит в рамки статьи. С нашей точки зрения, существенному уменьшению несостоятельности кишечного шва могут способствовать применение прецизионной техники и дополнительное укрепление его биологическими материалами. Технические аспекты наложения кишечного шва мы не рассматриваем в данном сообщении, а считаем необходимым сконцентрировать внимание на методиках дополнительного укрепления швов и анастомозов. Проблема биологической не герметичности кишечных швов и возникновение осложнений заставило хирургов разрабатывать различные методики по укреплению линии соединения сшиваемых органов. Для этой цели используется большой сальник, лоскут париетальной брюшины, аутодермальный имплантат и консервированные аллотрансплантаты, твердая мозговая оболочка, а также различные полимерные пленки и биологические клеи [12, 13].

‘5 (81) август 2014 г. Большой сальник, обладая хорошо развитой системой кровеносных сосудов и высокими репаративными способностями, оказался очень удобным для защиты соустий полых органов от несостоятельности. Ряд авторов используют как изолированный или неизолированный сальник, так и различные его комбинации с другими биологическими и синтетическими материалами. Однако анализ экспериментальных и клинических данных показывает, что сальник не только не препятствует возникновению недостаточности швов, а может подвергаться в последующем полной дегенерации и замещаться грубой волокнистой соединительной тканью, что чревато стенозированием соустья [14-16]. Другие биологические методы не нашли широкого применения из-за сложности, а иногда и опасности выполнения. В 70–80-е годы прошлого столетия широко использовались цианокрилатные клеи. Первоначально благоприятные отзывы были отмечены в эксперименте при резекциях желудка и тонкой кишки, когда подкрепляли однорядно наложенные швы цианокрилатом или заменяли ручной шов клеевым. Однако в последнем случае наблюдался местный некроз на 2–3-и сутки, а выраженная воспалительная реакция ослабевала лишь к концу 1-й недели. Высокий риск несостоятельности клеевого соединения не позволил экспериментаторам внедрить метод в клиническую практику. Проведенные гистоморфологические исследования показали, что подкрепление внутреннего ряда швов цианокрилатным клеем не только не приводит к усилению герметичности анастомоза, но даже ослабляет его при сравнении с контрольным шовным анастомозом из-за инфильтрации и очагового некроза слизистой оболочки [17]. Другой клеевой субстанцией, используемой для герметизации кишечного шва, является биологический адгезив на основе фибрина. В его состав входит фибриноген, тромбин, ингибитор фибринолиза апротинин и ионы кальция. При нанесении смеси на раневую поверхность образуется фибриновая пленка, которая быстро уплотняется. Хорошие результаты получены в клинике при формировании однорядных ручных и механических толстокишечных анастомозов с укреплением линии швов фибриновым клеем. При этом отмечено, что гистосовместимость адгезива положительно влияет на скорость репаративных процессов, позволяет уменьшить количество швов соустья, снижая тем самым угрозу ишемии. Наряду с хорошей адгезией были выявлены существенные недостатки фибринового клея. В первую очередь, это большая трудоемкость приготовления действующего раствора непосредственно перед наложением. Длительность приготовления делает пригодными его лишь для плановой ситуации. Каждый субстрат двухкомпонентного клея должен накладываться один за другим или оба компонента перед аппликацией перемешиваются, что усложняет применение таких субстанций в лапароскопической хирургии. Кроме того, в месте нанесения клея отмечается возникновение спаечного процесса. К общему недостатку клеевых композиций, выпускаемых в виде многокомпонентных жидкостей, является их быстрая полимеризация, затрудняющая применение и усложняющая оперативную технику [18]. Вышеуказанных недостатков лишена комбинированная фибрин-коллагеновая субстанция (ФКС) «ТахоКомб», состоящая из коллагена, фибриногена, тромбина [19]. При контакте с раневой по-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

верхностью содержащиеся в покрывающем коллаген слое факторы свертывания высвобождаются, и тромбин превращает фибриноген в фибрин, который обеспечивает гемостатический и адгезивный эффект. Коллагеновая пластина при этом служит хорошим защитным слоем, не пропускающим жидкость и воздух. В клинике ФКС с успехом используется для достижения гемостаза при хирургических вмешательствах на паренхиматозных органах. Помимо гемостатического эффекта ФКС обладает хорошей адгезией к ткани, что делает его весьма перспективным для укрепления кишечного шва. Нами впервые было проведено экспериментальное исследование по укреплению кишечных швов препаратом ФКС (1996-2002), результаты которого внедрены в клиническую практику [20, 21]. Настоящая статья резюмирует результаты многолетней поисковой работы. При этом, учитывая практическую направленность издания, мы облекли изложение в более простую и понятную читателям форму, избежав многочисленных научных выкладок. Материал и метод Пластические свойства ФКС по укреплению швов и анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте на 54 беспородных собаках. Швы накладывали на предварительно выполненные раны желудка, тонкой и толстой кишки без и в условиях экспериментального перитонита. Сравнительную механическую прочность анастомозов исследовали в остром и хроническом эксперименте методом определения давления разрыва анастомоза. В опытной группе линию кишечных швов циркулярно укрывали пластиной ФКС шириной 2 см, предварительно смоченной в физиологическом растворе. Давления разрыва анастомоза изучали через 5, 10, 30 и 60 минут после аппликации препарата, сравнивая показания с контрольными тонкокишечными анастомозами. В хроническом эксперименте механическую прочность межкишечного анастомоза изучали на 1-е, 3-и, 7-е и 14-е сутки после операции. Микробную обсемененность укрепленных и контрольных анастомозов исследовали в 1-е и 3-и сутки послеоперационного периода методом отпечатков. Особенности заживления укрепленных соустий изучали в хроническом эксперименте. Визуальный контроль и взятие материала для морфологического исследования осуществляли на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 30-е сутки после наложения анастомозов. В клинике ФКС был использован для укрепления кишечных швов при высоком риске их несостоятельности у 182 больных. При этом препарат наносится в один слой. Конфигурация пластины должна моделировать линию шва с захождением краев препарата на серозный покров не менее чем на 2 см. Перед аппликацией препарат необходимо смочить, кратковременно (1-2 сек.) поместив в раствор антибиотика широкого спектра действия, который предполагается использовать в послеоперационном периоде парентерально. Фиксация осуществляется смоченным в том же растворе марлевым тампоном в течение 5 минут. Удалять тампон необходимо с осторожностью, обязательно от края к центру, придерживая соответствующий край инструментом. При аппликации препарата на анастомозы следует соблюдать следующие условия: анастомозы, наложенные конец в конец или конец в бок укрываются полностью с захватом части брыжейки кишки на

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Результаты В результате эксперимента выяснили, что ФКС увеличивает механическую прочность швов в 1,5-3 раза, снижая микробную обсемененность зоны дополнительно закрытого анастомоза в 16 раз. Кроме того был установлен выраженный эффект стимуляции репаративных процессов — нанесение ФКС способствовало более быстрой регенерации кишечной стенки. Так, эпителизация зоны опытных анастомозов начиналось уже к 3-м суткам, а появление железистого аппарата в слизистой оболочке наблюдалось к 7-м суткам, тогда как у контрольных животных эти процессы происходили в значительно более поздние сроки. В клинике пластические свойства биполимера ФКС использовали в прогностически неблагоприятных условиях при традиционных и лапароскопических операциях у 182 больных. При перфоративной гастродуоденальной язве у 49 больных, при наличии выраженного перифокального воспаления вокруг зоны перфорации, при традиционной и лапароскопической операции производили однорядное ушивание перфоративного отверстия с нанесением поверх шва биополимера ФКС. Осложнений не наблюдали. При эндоскопическом контроле грубых деформаций в зоне ушивания не было. Язвенные дефекты при проведении противоязвенной терапии заживали быстрее (к 14-м суткам), что, вероятно, было связано с активацией местных репаративных процессов. В 17 случаях технически тяжелых резекций желудка у больных со стенозом привратника и атипичным укрытием культи ДПК при применении ФКС, импрегнированной антибактериальным препаратом, нам удалось избежать несостоятельности шва. Одним из вариантов является также профилактика желчеистечения при операциях на билиарном тракте путем нанесения ФКС на швы холедоха, билиодигестивные соустья. Эффективность методики подтверждена у 45 больных. В настоящее исследование включены 14 больных, которым проводили укрепление терминолатеральных билиодигестивных соустий. Несостоятельности анастомозов и подтекания желчи не наблюдали. Укрепление швов и анастомозов при операциях на тонкой и толстой кишке при перитоните и кишечной непроходимости проведено у 99 пациентов. В этой группе преобладали больные, которым были

выполнены резекция (42 пациента) и ушивание дефектов (12 пациентов) тонкой кишки. При этом несостоятельность шва отмечена у 1 больного при лапароскопическом ушивании раны тонкой кишки. Ререзекцию несостоятельных анастомозов с наложением повторных межкишечных соустий в условиях распространенного перитонита произвели у 6 пациентов. Осложнений не было. Правостороннюю гемиколэктомию (20 больных) с наложением илеотрансверзоанастомоза и укреплением ФКС выполняли по поводу опухолей правой половины ободочной кишки, осложненных перфорацией с распространенным перитонитом либо кишечной непроходимостью. В 1 случае поводом для проведения подобной операции послужило острое нарушение мезентериального кровообращения с развитием некроза участка тонкой и правой половины ободочной кишки. Ушивание дефектов толстой кишки произвели у 6 больных. У 1 пациента выполнена резекция купола слепой кишки по поводу перфорации в зоне основания червеобразного отростка и выраженного тифлита. У 2 больных — субтотальная колэктомия при обтурирующих опухолях сигмовидной кишки с кишечной непроходимостью. При операциях на толстой кишке все укрепленные швы и анастомозы оказались состоятельны. Попытки укрепления несостоятельных швов и анастомозов предприняты нами в 9 случаях. Во всех наблюдениях они носили вынужденный характер вследствие невозможности экстраперитонизации кишечных петель с несостоятельным анастомозом. В 7 случаях аппликации биополимера ФКС на ушитые дефекты межкишечных соустий повторной несостоятельности не произошло. В 1 случае укрепления повторных швов на несостоятельной культе ДПК образовался дуоденальный свищ, который довольно быстро закрылся самостоятельно. Эти клинические наблюдения, безусловно, не могут расцениваться как попытка внедрения новой лечебной тактики при несостоятельности хирургического шва. Однако использование методики укрепления биополимером несостоятельного соустья в отдельных экстраординарных ситуациях, при невозможности выполнения других вмешательств, в ряде случаев оправдано. Таким образом, экспериментальные исследования показали, что ФКС не только усиливает механическую прочность, но и ускоряет репаративные процессы за счет стимуляции ангиогенеза, тем самым предотвращая несостоятельность швов кишки и анастомозов. Применение ФКС в пластических целях обосновано в сложных, нетипичных ситуациях. Наиболее целесообразным является использование препарата в неблагоприятных условиях — перитонит, кишечная непроходимость, выраженные воспалительно-инфильтративные изменения органов и тканей. В подобных случаях аппликацией ФКС можно предупредить развитие несостоятельности кишечных швов и снизить риск оперативного вмешательства.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бабаджанов Б.Д., Тешаев О.Р., Бекетов Г.И. Новые подходы к лечению послеоперационных перитонитов // Вестник хирургии. — 2002. — № 4. — С. 25-28. 2. Гостищев В.К., Дибиров М.Д., Хачатрян Н.Н., Евсеев М.А., Омелькоский В.В. Новые возможности профилактики послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии // Хирургия. — 2011. — № 10. — С. 56-60. 3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. et al. Anastomotic dehiscence after resection and primary anastomosis in left-sided colonic emergenies // Dis Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — 2272-2280.

4. Branagan G., Finnis D. Prognosis after anastomotic leak in colorectal surgery // Dis Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48. — 1021-1076. 5. Егоров В.И., Турусов Р.А., Счастливцев И.В., Баранов А.О. Кишечные анастомозы. Физико-механические аспекты. — М.: Видар-М, 2002. — 190 с. 6. Мрих О.В. Профилактика и лечение несостоятельности кишечных анастомозов с использованием биоэксплантатов: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2000. — 22 с. 7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. et al. Histological features of wound repair: a comparison between experimental ileal and colonic anastomoses // Br. J. Exp. Path. — 1985. — Vol. 66. — P. 511- 518.

2 см; при наложении боковых соустий укрепляется не только передняя и задняя губа анастомоза, но в обязательном порядке и ушитая культя приводящей петли, т.к. она, как правило, является слабым местом анастомоза; культю отводящей петли можно не укреплять; аппликацию препарата необходимо проводить в последнюю очередь перед зашиванием раны передней брюшной стенки. В противном случае во время проведения санации брюшной полости пластина препарата может быть случайно сдвинута или оторвана при манипуляциях.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

8. Жебровский В.В. Осложнения в хирургии живота. — М.: МИА, 2006. — 445 с. 9. Нартайлаков М.А. Клинико-экспериментальное обоснование целесообразности применения шовно-клеевого способа в хирургии кишечника: автореф. дис. … канд. мед наук. — Казань, 1989. — 95 с. 10. Запорожец А.А. Роль биологической негерметичности кишечного шва в развитии послеоперационного перитонита // Тезисы докладов объединенного пленума научных обществ хирургов и травматологов-ортопедов Белоруссии. — Минск, 1976. — С. 41-42. 11. Шотт А.В., Запорожец А.А., Клинцевич В.Ю. Кишечный шов. — Минск: Беларусь, 1983. — 160 с. 12. Кутуков В.В. Оперативные способы профилактики несостоятельности швов на органах желудочно-кишечного тракта: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2001. — 38 с. 13. Мохов Е.М., Бредихин Е.И. Укрепление толстокишечных анастомозов демукоризованным трансплантатом тонкой кишки // Вестник хирургии. — 1990. — № 6. — С. 115-117. 14. Дамбаев Г.Ц., Соловьев М.И. Пластика перфоративных отверстий желудка и двенадцатиперстной кишки (экспериментальное исследование) // Хирургия. — 1995. — № 2. — С. 51-53. 15. Jones S.A., Steman R.A. Management of chronic infected perforation by the serosal patch technic // Amer. J. Surg. — 1969. — Vol. 5. — P. 731-734.

16. Kimura H. et al. Strangulation ileus resulting from encasement of a loop of the small intestine by the great omentum caused by abnormal adhesion // J. of Gastroenterology. — 1996. — Vol. 31, No. 5. — Р. 711-716. 17. Истомин Н.П., Ратов В.Г. Шовно-клеевое цианокрилатное соединение (критический опыт) // Сборник научн. работ «Проблемы неотложной хирургии». — М., 1998. — С. 33. 18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Fibrinogen-impregnated collagen as a combined hemostatic agent and antibiotic delivery system in a porcine model of splenic trauma // Eur J Surg. — 1999. — Vol. 165. — Р. 609-614. 19. Carbon R.T. et al. Tissue management with fleece-bound sealing: materials, science, and clinical implementation // Materials of the 6th World Congress of Trauma, Shock, Inflammation and Sepsis. — 2004, 2-6 March. 20. Горский В.А. Использование фибрин-коллагеновых пластин в абдоминальной хирургии // Вестник хирургии. — 2001. — № 2. — С. 77-81. 21. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Леоненко И.В. Применение Тахокомба в абдоминальной хирургии. — М.: Атмосфера, 2003. — 168 с.

REFERENCES 1. Babadzhanov B.D., Teshaev O.R., Beketov G.I. New approaches to treatment of postoperative peritonitis. Vestnik khirurgii, 2002, no. 4, pp. 25-28 (in Russ.). 2. Gostishchev V.K., Dibirov M.D., Khachatryan N.N., Evseev M.A., Omel’koskiy V.V. New possibilities for prevention of postoperative complications in abdominal surgery. Khirurgiya, 2011, no. 10, pp. 56-60 (in Russ.). 3. Biondo S., Pares D., Creisltr E. et al. Anastomotic dehiscence after resection and primary anastomosis in left-sided colonic emergenies. Dis Colon Rectum, 2005, vol. 48, pp. 2272-2280. 4. Branagan G., Finnis D. Prognosis after anastomotic leak in colorectal surgery. Dis Colon Rectum, 2005, vol. 48, pp. 1021-1076. 5. Egorov V.I., Turusov R.A., Schastlivtsev I.V., Baranov A.O. Kishechnye anastomozy. Fiziko-mekhanicheskie aspekty [Intestinal anastomoses. Physical and mechanical aspects]. Moscow: Vidar-M, 2002. 190 p. 6. Mrikh O.V. Profilaktika i lechenie nesostoyatel’nosti kishechnykh anastomozov s ispol’zovaniem bioeksplantatov: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Prevention and treatment of insolvency intestinal anastomoses using bioeksplantatov. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Ufa, 2000. 22 p. 7. Hesp W., Hendriks T., Schillngs P. et al. Histological features of wound repair: a comparison between experimental ileal and colonic anastomoses. Br. J. Exp. Path., 1985, vol. 66, pp. 511- 518. 8. Zhebrovskiy V.V. Oslozhneniya v khirurgii zhivota [Complications in surgery of the abdomen]. Moscow: MIA, 2006. 445 p. 9. Nartaylakov M.A. Kliniko-eksperimental’noe obosnovanie tselesoobraznosti primeneniya shovno-kleevogo sposoba v khirurgii kishechnika: avtoref. dis. … kand. med nauk [Clinical and experimental rationale for the use of suture-adhesive method bowel surgery. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Kazan, 1989. 95 p. 10. Zaporozhets A.A. Rol’ biologicheskoy negermetichnosti kishechnogo shva v razvitii posleoperatsionnogo peritonita [The role of biological leaking intestinal suture in the development of postoperative peritonitis]. Tezisy dokladov ob”edinennogo plenuma nauchnykh obshchestv khirurgov i travmatologov-ortopedov Belorussii. Minsk, 1976. Pp. 41-42.

11. Shott A.V., Zaporozhets A.A., Klintsevich V.Yu. Kishechnyy shov [Intestinal suture]. Minsk: Belarus, 1983. 160 p. 12. Kutukov V.V. Operativnye sposoby profilaktiki nesostoyatel’nosti shvov na organakh zheludochno-kishechnogo trakta: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Operational methods for preventing insolvency seams on the organs of the gastrointestinal tract. Synopsis of dis. Dr med. sci]. Moscow, 2001. 38 p. 13. Mokhov E.M., Bredikhin E.I. Strengthening of colonic anastomoses demukorizovannym small intestine transplant. Vestnik khirurgii, 1990, no. 6, pp. 115-117 (in Russ.). 14. Dambaev G.Ts., Solov’ev M.I. Plastic perforated holes of the stomach and duodenum (experimental study). Khirurgiya, 1995, no. 2, pp. 51-53 (in Russ.). 15. Jones S.A., Steman R.A. Management of chronic infected perforation by the serosal patch technic. Amer. J. Surg., 1969, vol. 5, pp. 731-734. 16. Kimura H. et al. Strangulation ileus resulting from encasement of a loop of the small intestine by the great omentum caused by abnormal adhesion. J. of Gastroenterology, 1996, vol. 31, no. 5, pp. 711-716. 17. Istomin N.P., Ratov V.G. Shovno-kleevoe tsianokrilatnoe soedinenie (kriticheskiy opyt) [Suture-adhesive cyanoacrylate compound (Critical Practice)]. Sbornik nauchn. rabot “Problemy neotlozhnoy khirurgii”. Moscow, 1998. P. 33. 18. Parker J.S., Brown D., Hill P.F. Fibrinogen-impregnated collagen as a combined hemostatic agent and antibiotic delivery system in a porcine model of splenic trauma. Eur J Surg., 1999, vol. 165, pp. 609-614. 19. Carbon R.T. et al. Tissue management with fleece-bound sealing: materials, science, and clinical implementation. Materials of the 6th World Congress of Trauma, Shock, Inflammation and Sepsis, 2004, 2-6 March. 20. Gorskiy V.A. The use of fibrin-collagen plates in abdominal surgery. Vestnik khirurgii, 2001, no. 2, pp. 77-81 (in Russ.). 21. Gorskiy V.A., Shurkalin B.K., Leonenko I.V. Primenenie Takhokomba v abdominal’noy khirurgii [Application Tachocomb in abdominal surgery]. Moscow: Atmosfera, 2003. 168 p.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.381-002-089+616-089.168.1

С.В. ДОБРОКВАШИН1, А.Г. ИЗМАЙЛОВ1, Д.Е. ВОЛКОВ1, В.А. ПЫРКОВ2, Р.Ф. ЗАКИРОВ2 1 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Госпиталь для ветеранов войн, 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5

Клинико-инструментальный контроль за течением раневого процесса при острых заболеваниях органов брюшной полости Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии, тел. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 556-29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения, тел. (843) 556-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru В статье представлены результаты и критерия контроля за течением раневого процесса с использованием ультразвукового метода исследования. Способ применен у 42 больных с острой патологией органов брюшной полости, которым выполнены оперативные вмешательства из срединного лапаротомного доступа. Проведенные исследования показали, что изменение ширины гипоэхогенной зоны у больных с неосложненным течением раневого процесса было направлено в сторону ее уменьшения от 8,2 до 6,1 мм. Увеличение ширины гипоэхогенной зоны через 5-7 дней после операции до 14,2 мм позволяло предположить высокую вероятность развития гнойно-воспалительных процессов в ране. Ключевые слова: ультразвуковое исследование, гнойно-воспалительные раневые осложнения, раневой процесс.

S.V. DOBROKVASHIN1, A.G. IZMAYLOV1, D.E. VOLKOV1, V.A. PIRKOV2, R.F. ZAKIROV2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Hospital for War Veterans, 5 Isayev St., Kazan, Russian Federation, 420039

Clinical and instrumental control of the course of wound process in acute diseases of abdominal cavity organs Dobrokvashin S.V. — D .Med. Sc., Professor, Head of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Izmaylov A.G. — Cand. Med. Sc., Assistant Professor of the Department of General Surgery, tel. +7-927-412-73-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 556-29-26, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Pyrkov V.A. — Head of Surgical Department, tel. (843) 556-29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., Head of Surgery Department, tel. (843) 556-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru

The article gives the results and criteria of control of the course of wound process with using ultrasound investigation. The way is applied for 42 patients with acute pathology of abdominal organs, operative interventions from median laparotomy access are executed. The researches show that change of width of a hypoechoic zone in patients with uncomplicated course of wound process was decreased from 8,2 mm to 6,1 mm. Increase in width of a hypoechoic zone after 5-7 days after operation to 14,2 mm allowed to suggest high probability of pyoinflammatory processes in a wound. Key words: ultrasound investigation, pyoinflammatory wound complications, wound process.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Ультразвуковое исследование (УЗИ) передней брюшной стенки после лапаротомии используется в хирургической практике для оценки течения раневого процесса в области послеоперационного вмешательства и диагностики развивающихся осложнений. Поверхностно локализованные (подкожная клетчатка) очаги гнойного воспаления имеют достаточно четкие клинические проявления (гиперемия, отек, боль), позволяющие диагностировать патологический процесс на ранних стадиях. Нарушение процесса заживления раны в более глубоких слоях (мышечно-апоневротический слой) клинически проявляется позже, а вследствие этого поздно диагностируется. Поэтому поиск новых критериев для оценки течения раневого процесса в настоящее время является актуальным [1, 2]. В отделении хирургии «Госпиталя для ветеранов войн» для контроля за течением раневого процесса на 3-и, 7-е и 10-е сутки послеоперационного периода проводили обязательное ультразвуковое сканирование тканей мышечно-апоневротического слоя в области лапаротомной раны с определением характера эхогенности тканей данной зоны в динамике (гипоэхогенная, гиперэхогенная) и измерением ее ширины. Обследованы 42 пациента в возрасте от 20 до 75 лет после оперативного вмешательства по поводу различных ургентных заболеваний органов брюшной полости. Мужчин было 18 (42,8%), женщин — 24 (57,1%). В зависимости от клинического варианта заживления ран (первичным или вторичным натяжением), все больные разделены на две группы. Первая — 34 больных (80,9%) с неосложненным течением раневого процесса (заживление раны первичным натяжением); вторая — 8 больных (19,1%) с осложненным течением раневого процесса (имелись гнойно-воспалительные раневые осложнения, и заживление раны в последующем шло по типу вторичного натяжения). В табл. 1 показано распределение больных в зависимости от нозологических форм острой патологии органов брюшной полости. В табл. 2 представлена структура раневых инфекционных осложнений. Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнялись сканерам ALOKA SSD-1700 (Япония) в реальном масштабе времени с электронным датчиком 3,5 и 7,5 МГц. С целью выявления жидкостных образований (поверхностно расположенных) в подкожной жировой клетчатке применялось сканирование датчиком частотой 7,5 МГц. Для исследования раны мышечно-апоневротического слоя (глубокие структуры передней брюшной стенки) использовался датчик частотой 3,5 МГц. Датчик располагался перпендикулярно по отношению к исследуемой области послеоперационной раны в поперечной плоскости. Глубина сканирования зависела от выраженности подкожной жировой клетчатки [3]. При ультразвуковом сканировании передней брюшной стенки у здоровых лиц прямые мышцы живота визуализировались в виде гипоэхогенных веретенообразных образований, имеющих гипер эхогенную капсулу, представленную соединительной тканью (апоневроза влагалища прямой мышцы живота). Между прямыми мышцами живота определялась гиперэхогенная зона, расположенная в продольном направлении, что соответствует апоневрозу белой линии живота. В послеоперационном периоде больным на 3-и сутки проводилось контрольное УЗИ раны. Визуа-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от нозологических форм острой патологии органов брюшной полости Группа больных (n=42)

Нозологические формы

абс.

Острый деструктивный холецистит

42,8

Острая кишечная непроходимость

35,7

Острый деструктивный аппендицит

14,3

Перфоративная язва желудка

7,2

Таблица 2. Структура раневых инфекционных осложнений Виды осложнений

Группа больных (n=42) абс.

Серомы

2,4

Инфильтрат

9,6

Нагноение

4,7

Эвентрации

Лигатурные свищи

2,4

Итого

19,1

лизация на 3-и сутки гипоэхогенного образования более 4 см3 является показанием для проведения ревизии и санации, что способствует в дальнейшем физиологическому процессу заживления (рис. 1). Рисунок 1. Эхограмма передней брюшной стенки на 3-и сутки после лапаротомии

Примечание: Определяется гипоэхогенная зона шириной 31 мм в области апоневроза белой линии живота

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Начиная с 7-го дня на ограниченных участках раны мышечно-апоневротического слоя имело место появление гиперэхогенности тканей, что свидетельствовало о завершении фазы воспаления, начале процесса регенерации и формирования соединительнотканного рубца. Полученные данные подтверждаются клиническими признаками заживления. По данным литературы, обычно к 5–7-му дню после операции в области срединной лапаротомной раны завершается период экссудации, прекращается выделение секрета из раны, исчезает отек и наступает фаза регенерации [4]. Гиперэхогенные зоны начинали преобладать над гипоэхогенными к 10–12-му дню в послеоперационном периоде. Полученные результаты согласуются с данными экспериментальных исследований других авторов [5]. У некоторых пациентов при использовании УЗИ, нами обнаружены жидкостные образования различных объемов в области послеоперационной раны. Известно, что скопление жидкости в области послеоперационной ране является потенциальным источником воспалительных осложнений. Поэтому при нарастании ширины жидкостных образований до 14,2 мм или изменении их эхоструктуры, то есть при появлении гипоэхогенных масс, гиперэхогенных включений, формирования капсулы в сочетании с клиническим признаком воспаления показана эвакуация содержимого, санация, с последующим микробиологическим исследованием. Проведенные исследования свидетельствуют, что изменения ширины гипоэхогенной зоны у больных с неосложненным течением раневого процесса было направлено в сторону уменьшение последней до 8,2 мм. Появление участков с повышенной эхогенной структурой сопровождалось переходом гипоэхогенной зоны в гиперэхогенную на 7–10-й дни послеоперационного периода в фазе регенерации (рис. 2, 3). Увеличение при ультразвуковом исследовании ширины гипоэхогенной зоны через 5-7 дней после операции до 15,8 мм без тенденции ее к снижению в последующие дни послеоперационного периода позволяло предположить отклонения от нормального течения раневого процесса и свидетельствовало о высокой вероятности развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны раны. Рисунок 2. Эхограмма передней брюшной стенки на 7-е сутки после лапаротомии

Примечание: Определяется гипоэхогенная зона шириной 13 мм в области апоневроза белой линии живота

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Рисунок 3. Эхограмма передней брюшной стенки на 10-е сутки после лапаротомии

У 8 больных послеоперационный период осложнился гнойно-воспалительным процессом со стороны раны, где выявлено значительное увеличение ширины гипоэхогенной зоны спустя 7 суток после операции (в стадии пролиферации), что сопутствовало развитию гнойно-воспалительных раневых осложнений. Так, ширина гипоэхогенной зоны в данной группе больных составило в среднем 14,2±0,7 мм. Ширина гипоэхогенной зоны (мм) в области операционной ушитой раны мышечно-апоневротического слоя у больных 1-й и 2-й групп после лапаротомии представлена в табл. 3. Таблица 3. Ширина гипоэхогенной зоны (мм) в области операционной ушитой раны Группа больных

Дни после операции 3-й

7-й

10-й

1-я

10,1 мм

8,2 мм

6,1 мм

2-я

11,7 мм

13,5 мм

15,8 мм

<0,001

<0,05

В динамике ультразвуковое исследование тканей раны мышечно-апоневротического слоя проводилось и после санации воспалительного очага. У исследуемых пациентов на высоте гнойного воспаления производили разведение краев раны, пункции патологического образования под ультразвуковым контролем, опорожнение гнойного очага, проведения хирургической обработки и лечения антисептиками, антибиотиками параллельно со стиханием воспалительных изменений в ране. Положительная динамика течения раневого процесса, наблюдаемая клинически, подтверждалась и данными ультразвукового исследования. Так, в фазе разрешения воспалительного процесса ширина гиперэхогенной зоны патологического процесса уменьшалась до 0,8 см. Нагноения чаще располагались в области раны мышечно-апоневротического слоя и в основном локализовались под апоневрозом, а инфильтра-

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ты, лигатурный свищ и серомы в подкожной жировой клетчатке (83,3%). При сонографическом контроле у 8 больных с осложненным течением раневого процесса частота гнойно-воспалительных осложнений составила: 2 (4,7%) — нагноение раны; 4 (9,6%) — инфильтраты; 1 (2,4%) — серома и 1 (2,4%) — лигатурный свищ. Обобщая полученные данные клинического исследования ультразвукового способа оценки течения раневого процесса, подтверждены следующие его преимущества: точность, информативность, возможность диагностики гнойно-воспалительных

осложнений в ранние сроки и своевременного проведения профилактических мероприятий. Простота, доступность и неинвазивность способа позволяют проводить его в любом клиническом учреждении. Таким образом, наши исследования показали, что определение характера эхогенности тканей в области раны мышечно-апоневротического слоя и объема гипоэхогенной зоны в качестве критериев оценки течения раневого процесса в сочетании с клиническими признаками заживления и результатами других исследований может быть использовано в послеоперационном периоде для контроля за эффективностью лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Хромова В.Н. Оптимизация диагностики и хирургической тактики лечения больных с хроническими рецидивирующими гнойными раневыми осложнениями после операций на органах брюшной полости: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саратов, 2012. — 26 с. 2. Сажин В.П. Ультразвуковая оценка течения раневого процесса после эндоскопических операций при гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей / В.П. Сажин, В.П. Жабоненко, А.В. Сажин [и др.] // Хирургия. — 2008. — № 12. — С. 4-7.

3. Оганесян К.С. Ультразвуковая оценка течения раневого процесса послеоперационных ран брюшной стенки: автореф. дис. … канд. мед. наук / К.С. Оганесян. — Москва, 1995. — 18 с. 4. Воленко А.В. Профилактика раневой инфекции иммобилизованными антибактериальными препаратами. / А.В. Воленко, Д.Д. Меньшиков, Г.П. Титова [и др.] // Хирургия. — 2004. — № 10. — С. 54-59. 5. Бодров А.А. Совершенствование технологии ушивания послеоперационных ран передней брюшной стенки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Н. Новгород. — 2001. — 25 с.

REFERENCES 1. Khromova V.N. Optimizatsiya diagnostiki i khirurgicheskoy taktiki lecheniya bol’nykh s khronicheskimi retsidiviruyushchimi gnoynymi ranevymi oslozhneniyami posle operatsiy na organakh bryushnoy polosti: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Optimization of diagnosis and surgical treatment of patients with chronic recurrent purulent wound complications after operations on the abdominal organs. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Saratov, 2012. 26 p. 2. Sazhin V.P., Zhabonenko V.P., Sazhin A.V. et al. Ultrasound assessment of wound healing process after endoscopic surgery for chronic inflammatory diseases of soft tissues. Khirurgiya, 2008, no. 12, pp. 4-7 (in Russ.).

3. Oganesyan K.S. Ul’trazvukovaya otsenka techeniya ranevogo protsessa posleoperatsionnykh ran bryushnoy stenki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Ultrasound evaluation of postoperative wound healing process of wounds of the abdominal wall. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 1995. 18 p. 4. Volenko A.V., Men’shikov D.D., Titova G.P. et al. Prevention of wound infection immobilized antibacterial agents. Khirurgiya, 2004, no. 10, pp. 54-59 (in Russ.). 5. Bodrov A.A. Sovershenstvovanie tekhnologii ushivaniya posleoperatsionnykh ran peredney bryushnoy stenki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Improvement of the technology of repair surgical wounds of the anterior abdominal wall. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Nizhnii Novgorod, 2001. 25 p.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Новый метод анализа крови помогает оценить риск смерти пациента после операции Американские ученые разработали достаточно простой и доступный способ анализа крови, который помогает выявить пациентов, имеющих повышенных риск смерти в течение месяца после проведения операции на сердце. Анализ направлен на выявление в крови пациентов тропонина Т (маркерного белка сердечной травмы). Согласно статистике, сегодня в мире регистрируется порядка 200 млн взрослых пациентов, ежегодно переживающих операции на сердце. Несмотря на последние научные достижения, которые позволили существенно усовершенствовать методику проведения подобных операций, многие пациенты страдают от серьезных осложнений, а более миллионов из них умирает в течение 30 дней после проведения процедуры. Исследование было проведено с участием 15133 пациентов на территории Северной и Южной Америки, Европы и Азии. Исследование продемонстрировало, что пациенты, у которых уровень тропонина в течение первых шести-семи дней после операции имеют повышенный уровень тропонина имеют значительно меньший риск умереть в течение месяца после проведения процедуры. Все дело в том, что хирургия активирует определенные пути воспаления, а также процессы стресса и свертывания крови, которые в своей совокупности предрасполагают к травмам сердца. Согласно подсчетам исследователей уровень тропонина выше пропорции 0,04 является повышенным — это говорит о том, что сердечно-сосудистая система человека грамотно отреагировала на перенесенный стресс и восстанавливается. Уровень тропонина ниже этого значения говорит об обратном. При этом по словам исследователей очень важно понимать, что пациенты с низким уровнем тропонина не испытывают болей в груди или других симптомов проблем с сердцем. В результате тот же инфаркт может подкрасться незаметно. Источник: Medlinks.ru

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 618.19-002.2-006:618.193-002

Р.Ф. ЗАКИРОВ2, Б.К. ДРУЖКОВ2, В.А. ПЫРКОВ2 Д.Е. ВОЛКОВ1, А.Г. ИЗМАЙЛОВ1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Госпиталь для ветеранов войн, 420039, г. Казань, ул. Исаева, д. 5

Диагностика и лечение больных галактофоритом как профилактика развития нелактационного мастита Закиров Рустем Фаридович — кандидат медицинских наук, врач хирургического отделения, тел. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru Дружков Борис Константинович — кандидат медицинских наук, доцент, врач онколог-маммолог поликлиники, тел. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru Пырков Вячеслав Андреевич — заведующий хирургическим отделением, тел. (843) 557-29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru Волков Дмитрий Евгеньевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Измайлов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru

Проанализирован опыт диагностики и лечения 560 больных секреторной мастопатией, осложненной галактофоритом. Составлен алгоритм обследования больных с патологическими гнойными выделениями из протоков молочных желез. Комплексная консервативная терапия, включающая противовоспалительный и антибактериальный компонент, позволяет добиться полного излечения до 92,5% и избежать развития нелактационного мастита. Ключевые слова: cекреторная мастопатия, галактофорит, нелактационный мастит.

R.F. ZAKIROV2, B.K. DRUZHKOV2, V.A. PYRKOV2 , D.E. VOLKOV1, A.G. IZMAYLOV1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Hospital for War Veterans, 5 Isayev St., Kazan, Russian Federation, 420039

Diagnosis and treatment of patients with galactophoritis as prevention of development of non-lactational mastitis Zakirov R.F. — Cand. Med. Sc., Head of Surgical Department, tel. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru Druzhkov B.K. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, oncologist and breast physician, tel. (843) 557-29-26, e-mail: zakmurat@yandex.ru Pyrkov V.A. — Head of Surgery Division, tel. (843) 557-29-26, e–mail: pyrkovgvv@rambler.ru Volkov D.E. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Izmaylov A.G. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: izmailov_alex@mail.ru

The article analyzes experience of diagnosis and treatment of 560 patients with secretory mastopathy complicated with galactophoritis. An algorithm of examination of the patients with pathological purulent discharge from the ducts of the mammary glands is made. Complex conservative therapy, including anti-inflammatory and antibacterial component allows to achieve full recovery to 92.5% and prevents the development of not-lactational mastitis. Key words: secretory mastopathy, galactophoritis, non-lactational mastitis.

Понятие «нелактационный мастит» включает асептическое и бактериальное воспаление в молочной железе вне периода беременности и лактации. В подавляющем числе случаев больные нелактационным

ХИРУРГИЯ

маститом — женщины в возрасте от 15 до 45 лет [1, 2]. Предрасполагающим фактором в развитии нелактационного мастита считается наличие в организме женщины длительно существующих очагов гнойной

‘5 (81) август 2014 г. инфекции, таких как хронические воспалительные заболевания ротовой полости, ЛОР-органов, пищеварительного тракта, мочеполовой системы, которые в свою очередь являются эндогенными источниками патогенных микроорганизмов [3, 4]. Эндогенная инфекция проникает и распространяется в молочной железе гематогенными и лимфогенными путями [5]. Основной причиной возникновения нелактационного мастита является экзогенное проникновение инфекции через наружное отверстие млечных протоков в их русло и развитие галактофорита. Благоприятным фактором для его развития является наличие секреции из соска молочной железы [6]. Секрет является хорошей питательной средой для развития и роста микроорганизмов, поступающих в протоковое русло, при стафилококковой инфекции кожных покровов: пиодермия, фурункулез, инфицированное акне, а по данным зарубежной медицинской литературы, из ротовой полости полового партнера (кариес, ангина). Основной особенностью клиники нелактационного мастита является подострое течение заболевания [8]. Это обусловлено тем, что в своем начале воспалительный процесс ограничен лишь протоковым руслом и обозначается как галактофорит (галактофор-млечный проток) [4]. Выход инфекции в интерстиции доли сопровождается общевоспалительной реакцией — субфебрильной температурой, болезненностью, имеющей точную локализацию, образованием ограниченного инфильтрата, а затем и абсцесса, не имеющего тенденции к распространению на другие отделы молочной железы. Существенное значение в возникновении мастита имеют изменения в иммунной системе организма больной [7, 8]. Развитию острого нелактационного мастита способствуют переохлаждение, длительный застой патологического, инфицированного секрета молочной железы, что приводит к десквамации протокового эпителия, повышению проницаемости его стенок и выходу инфекционного процесса в перидуктальную клетчатку (рис. 1). Рисунок 1. Эктазия протоков молочной железы. Расширенный проток с пикнотичным эпителием, слущивающимся в просвет

Примечание: Эпителиальная выстилка на некотором протяжении нарушена, выход липидов в строму, образование гранулем из гистиоцитарных клеток

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

На резекционном материале при выполнении селективной дуктолобэктомии четко прослеживались проявления хронического воспаления в перидуктальных отделах паренхимы доли. Патогистологические исследования таких препаратов обнаруживали наряду с воспалительными изменениями протоков и очаги полинуклеарной, гистиоцитарной, плазмоцитарной инфильтрации в перидуктальной клетчатке (рис. 2). Рисунок 2. Проток молочной железы с мелкими альвеолами и папилломами

Примечание: В строме вокруг протока инфильтрация, образованная гистиоцитами, лимфоцитами, плазматическими клетками, склероз Динамика морфологических изменений от нейтрофильного воспаления до гранулематозного мастита представляет собой большой научный и практический интерес в раскрытии механизмов малигномного процесса на фоне хронического воспаления. Мы имеем три наблюдения, когда больные длительное время являлись носителями хронического очага воспаления, возникшего в постлактационном периоде, и у которых в последующем на фоне фиброзно-воспалительных изменений ткани молочной железы и гранулематозных инфильтратов возникли аденокарциномы. Основным клиническим проявлением галактофорита являются гноевидные выделения секрета из протоков молочной железы, которые сочетались с фоновыми серозными и реже с молозивными из других протоков. Последние, как правило, встречались на фоне постлактационной следовой галактореи спустя 1-3 года после грудного вскармливания. Диагноз галактофорита всегда имел микробиологическое подтверждение. При бактериологическом исследовании секрета обнаруживалась бактериальная флора, обычно стафилококковой принадлежности. Кроме стафилококка, бактериологическое исследование определяло кишечную палочку, стрептококки, грибы. Число колоний микробов колебалось от 30 до 2500 КОЕ в одном мл. С помощью цитологического исследования мы выявляли клеточный состав выделений из соска и по нему интерпретировали патологию внутри протока. Обнаружение в секрете скопления полинуклеаров, макрофа-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

гов, тучных и плазматических клеток, слущенных эпителиальных клеток позволяло нам утвердить диагноз галактофорита и применить патогенетически обоснованную консервативную терапию. Дополнительным методом диагностики является контрастная галактография. Именно она была способна визуализировать патоморфологию процесса, происходящего в протоке и дренируемой им доле молочной железы. Нами разработаны показания для проведения галактографии: 1. Отсутствие бактериальной инвазии при микробиологическом исследовании. 2. Неэффективное консервативное лечение больных галактофоритом и рецидив заболевания. При галактофорите галактограмма позволяла нам дифференцировать интра- и перидуктальные изменения, определяющие тяжесть заболевания. Так, в ранних случаях галактофорита (постлактационный галактофорит) мы обнаруживали равномерное расширение протоков, иногда чередующееся с «перехватами» (рис. 3). Рисунок 3. Галактограмма молочной железы больной Ш., 40 лет

‘5 (81) август 2014 г. Рисунок 4. Галактограмма молочной железы больной Г., 27 лет

Примечание: определяется контрастированный проток по типу мешотчатых и цилиндрических дуктэктазий извитой формы с образованием мелких кист на периферии, в подсосковой области в просвете протока дефект наполнения 0,2 см с четкими контурами. Диагноз: внутрипротоковая папиллома в сочетании с хроническим воспалением Рисунок 5. Галактограмма молочной железы больной Г., 42 года

Примечание: определяется сеть равномерно контрастированных млечных протоков со сгущением рисунка на всем протяжении с образованием кистозных полостей на периферии. Диагноз: хроническое воспаление и кистозная мастопатия При более поздних проявлениях обнаруживались пристеночные дренируемые кисты, иногда папиллярные разрастания (рис. 4). Вовлечение в процесс перидуктальной клетчатки обычно характеризовалось изгибами, извитостью протоков и их сгущением как результат перидуктальной или лобулярной фибротизации (рубцевание). Учитывая изменения на галактограммах, мы ввели понятие деформирующего галактофорита (рис. 5). На основании данных проведенных исследований составлен алгоритм диагностических исследований при выделениях гнойного характера (рис. 6). Последовательное выполнение диагностических этапов позволяет выяснить причину патологических выделений из соска и назначить обоснованное лечение. В комплексной терапии 560 больным секреторной мастопатией, осложненной галактофоритом, мы применяли три комбинации терапевтических методов лечения в трех группах больных, одинаково достоверных по возрасту и характеру патологии:

ХИРУРГИЯ

Примечание: определяется сеть равномерно контрастированных млечных протоков, деформированных по типу мешотчатых дуктэктазий в околососковой области и сгущение рисунка мелких ветвлений протока на периферии. Диагноз: хронический деформирующий галактофорит 1. Ретромаммарная новокаиновая блокада с антибиотиком, гормонотерапия, лаваж протоков молочной железы. 2. Озонотерапия, системная антибиотикотерапия, гормонотерапия, лаваж протоков молочной железы. 3. Лазеротерапия, гормонотерапия, системная антибиотикотерапия, лаваж протоков. Лечение начинали обычно с 5–7-го дня менструального цикла. Обычно уже через 2-3 месяца секреторная активность прекращалась, но в ряде случаев сохранялись патологические выделения из 1–2-го протоков молочной железы. Результаты лечения на рис. 7.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Рисунок 6. Алгоритм обследования больных при выделениях из соска гнойного характера

Рисунок 7. Результаты лечения

Рисунок 8. Результаты лечения

схема лечения

Таблица 1. Результаты лечения по группам

Варианты лечения

Количество больных

Продолжительность лечения

Полное излечение

Рецидив заболевания 6 месяцев (от количества излеченных)

Рецидив заболевания 12 месяцев (от количества излеченных)

1-я схема

340 больных

90 дней

288 (84,7%) больных

10 (3,4%) больных

62 (21,5%) больных

2-я схема

160 больных

90 дней

148 (92,5%) больных

6 (4%) больных

3-я схема

60 больных

90 дней

50 (83,3%) больных

12 (20%) больных

16 (32%) больных

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В первой схеме лечения 340 больных, выздоровление через три месяца наступило у 238 (70%). Во второй схеме лечения 160 больных галактофоритом, полное излечение через три месяца отмечено у 100 (62,5%). В третьей схеме лечения 60 больных галактофоритом, излечение через три месяца наступило у 32 (53,3%) больных. Не прекращая гормонотерапии, этим больным проводили лаваж пораженных протоков. Применение селективного лаважа протоков МЖ позволило улучшить результаты полного излечения больных (рис. 8). Результаты лечения В первой схеме лечения — до 84,7%, во второй — до 92, 5%, в третьей — до 83, 3% случаев. Количество рецидивов заболевания в первый год наблюдения было различным в каждой группе (табл. 1). При деформирующем и многократно рецидивирующем галактофорите проводилось хирургическое лечение. Операция селективной дуктолобэктомии выполнена 92 пациентам. Применение данной методики позволило нам исключить деформацию молочной железы, а стало быть, избежать асимметрии молочных желез, добиться нежного рубцевания, что в свою очередь является важным фактором в профилактике «рубцовых раков молочной железы». Рецидивов заболевания после оперативного лечения нами не выявлено. Средняя продолжительность пребывания оперированных больных в стационаре составила 6,6 дня. В послеоперационном периоде не требовалось назначения наркотических препаратов, что связано с

‘5 (81) август 2014 г. минимальной послеоперационной травмой. Несмотря на применение двухпросветного аспирационного и закрытого дренирования, мы имели только 1 наблюдение инфицирования секрета в остаточной полости, которое было успешно излечено удалением содержимого и назначением антибиотиков (ретромаммарное введение). Другим видом послеоперационного осложнения были 2 наблюдения гематомы раны, которые возникли в результате неадекватного гемостаза и нарушения функционирования воздухо-струйного дренажа при обтурации внутренней трубки. В одном наблюдении для удаления свернувшейся гематомы пришлось открыть рану для механического удаления сгустков, в другом гематома была эвакуирована методом промывания через дренаж и пункционную иглу, введенную в полость. Выводы 1. Галактофорит является частым осложнением секреторной мастопатии и причиной развития нелактационного мастита. 2. Диагностика галактофорита должна включать помимо бактериологического исследования и галактографию. 3. Комплексная консервативная терапия, включающая компонент противовоспалительного и антибактериального компонента, позволяет добиться полного излечения до 92,5%. 4. При деформирующем и многократно рецидивирующем галактофорите консервативное лечение бесперспективно и только выполнение селективной дуктолобэктомии обеспечивает полное излечение.

ЛИТЕРАТУРА 1. Королев М.П., Кутушев Ф.Х. и др. К вопросу об этиологии, патогенезе и клинике нелактационного мастита // Вестник хирургии. — 1996. — Т. 155, № 3. — С. 16-18. 2. Конычев А.В., Конычева Е.А. Хирургическое лечение острых нелактационных маститов // Амбулаторная хирургия. — 2007. — № 3. — С. 60. 3. Дерябин Д.Г., Кулаев П.П. Роль стафилококков в возникновении, развитии и хронизации лактационных маститов // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. — 2000. — № 2. — С. 118-120. 4. Закиров Р.Ф., Дружков Б.К., Красильников Д.М., Жаркова Т.Ф., Старцева Л.М. О диагностике галактофорита // Казанский медицинский журнал. — 2001. — № 5. — С. 410-411.

5. Пустотина О.А. Лактационный мастит: теория и практика медицинской помощи // Российский вестник акушера и гинеколога. — 2013. — № 5. — С. 105-108. 6. Красильников Д.М., Дружков Б.К., Закиров Р.Ф. Лазеротерапия в лечении больных галактофоритом // Актуальные вопросы маммологии / Материалы межрегиональной научно-практической конференции. — Барнаул, 2001, 5-6 июня. — С. 102-103. 7. Троик Е.Б., Шерстнов М.Ю., Галкин В.А. Результаты лечения острых воспалительных заболеваний молочных желез в амбулаторных условиях // Амбулаторная хирургия. — 2010. — № 1. — С. 55-62. 8. Спесивцев Ю.А., Волкова С.Д. и др. Состояние иммунной системы при нелактационном мастите // Тезисы доклада научной конференции. Хирургическая анатомия, техника и патофизиология. — С.-Петербург, 1995. — C. 133-134.

REFERENCES 1. Korolev M.P., Kutushev F.Kh. et al. On the etiology, pathogenesis and clinical mastitis nelaktatsionnogo. Vestnik khirurgii, 1996, vol. 155, no. 3, pp. 16-18 (in Russ.). 2. Konychev A.V., Konycheva E.A. Surgical treatment of acute mastitis nelaktatsionnyh. Ambulatornaya khirurgiya, 2007, no. 3, p. 60 (in Russ.). 3. Deryabin D.G., Kulaev P.P. The role of staphylococci in the origination, development and chronicity of lactation mastitis. Zhurnal mikrobiologii, epidemiologii i immunologii, 2000, no. 2, pp. 118-120 (in Russ.). 4. Zakirov R.F., Druzhkov B.K., Krasil’nikov D.M., Zharkova T.F., Startseva L.M. About diagnosis galaktoforita. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2001, no. 5, pp. 410-411 (in Russ.).

5. Pustotina O.A. Lactation mastitis: theory and practice of health care. Rossiyskiy vestnik akushera i ginekologa, 2013, no. 5, pp. 105-108 (in Russ.). 6. Krasil’nikov D.M., Druzhkov B.K., Zakirov R.F. Lazeroterapiya v lechenii bol’nykh galaktoforitom [Laser therapy in the treatment of patients galaktoforitom]. Aktual’nye voprosy mammologii. Materialy mezhregional’noy nauchno-prakticheskoy konferentsii. Barnaul, 2001, 5-6 June. Pp. 102-103. 7. Troik E.B., Sherstnov M.Yu., Galkin V.AThe results of the treatment of acute inflammatory diseases of the breast in an outpatient setting. Ambulatornaya khirurgiya, 2010, no. 1, pp. 55-62 (in Russ.). 8. Spesivtsev Yu.A., Volkova S.D. et al. Sostoyanie immunnoy sistemy pri nelaktatsionnom mastite [Condition the immune system in nelaktatsionnom mastitis]. Tezisy doklada nauchnoy konferentsii. Khirurgicheskaya anatomiya, tekhnika i patofiziologiya. Saint Petersburg, 1995. Pp. 133-134.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.27-002-036.11-089

С.В. Доброквашин1, П.Н. Сысоев1,2, С.Л. Демьянов1,2 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Городская клиническая больница № 16, 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 121

Хирургическое лечение больных с острым медиастинитом Доброквашин Сергей Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии, тел. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Сысоев Павел Николаевич — заведующий отделением торакальной хирургии, ассистент кафедры общей хирургии, тел. (843) 222-06-53, e-mail: p.sysoev58@yandex.ru Демьянов Сергей Леонидович — ассистент кафедры общей хирургии, врач-хирург отделения торакальной хирургии, тел. +7-904-764-85-45, e-mail: demysel@gmail.com В статье проанализирован опыт лечения 28 пациентов с острым медиастинитом различной этиологии. Среди причин развития острого медиастинита первое место занимают различные виды повреждения пищевода (50%), на втором месте — одонтогенные и паратонзиллярные абсцессы (32,1%). При воспалительном процессе в средостении предпочтение отдавалось внеплевральным доступам (62%). Удовлетворительные результаты лечения получены у 26 пациентов (92,8%). Летальный исход наступил у 2 (7,2%) пациентов. Основными причинами летальных исходов оказались сепсис и прогрессирование медиастинита. Ключевые слова: острый медиастинит, одонтогенный медиастинит, флегмона шеи, перфорация пищевода, эмпиема плевры.

S.V. DOBROKVASHIN1, P.N. SYSOEV1,2, S.L. DEMYANOV1,2 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Municipal Clinical Hospital № 16, 121 Gagarin St., Kazan, Russian Federation, 420039

Surgical treatment of patients with acute mediastinitis Dobrokvashin S.V — D. Med. Sc., Professor, Head of Department of General Surgery, tel. (843) 557-39-46, e-mail: gsurgery1@yandex.ru Sysoev P.N. — Head of the Department of Thoracic Surgery, Assistant of the Department of General Surgery, tel. (843) 222-06-53, e-mail: p.sysoev58@yandex.ru Demyanov S.L. — Assistant of the Department of General Surgery, operating surgeon of the Department of Thoracic Surgery, tel. +7-904-764-85-45, e-mail: demysel@gmail.com The article analyzes the experience of treating 28 patients with acute mediastinitis of different etiology. Of the causes of acute mediastinitis the first place is occupied by different kinds of esophagus damage (50%), the second place — odontogenic and paratonsillar abscesses (32.1%). Due to inflammatory processes in the mediastinum preference was given to extra pleural approaches (62%). Satisfactory treatment results were obtained in 26 patients (92.8%). Lethal outcome had two (7.2%) patients. Main causes of lethal outcomes were sepsis and progression of mediastinitis. Key words: acute mediastinitis, odontogenetic mediastinitis, neck phlegmon, esophageal perforation, empyema.

Актуальность Проблема диагностики и лечения острого медиастинита сохраняет свою актуальность ввиду тяжести самого заболевания, отсутствия четких критериев хирургической тактики и неудовлетворительных исходов [1, 2]. По данным литературы, летальность от острого медиастинита достигает 14-70% и более [15]. В настоящее время при лечении таких пациентов рекомендуется применять активную хирургическую

тактику, особенно в раннюю фазу течения заболевания. Оперативных доступов, используемых при медиастините, в литературе описано более ста, однако нет четких критериев хирургической тактики при этом заболевании [3-7]. Необходима выработка стандартов оказания хирургической помощи при остром медиастините различной этиологии, что позволит сократить процент послеоперационных осложнений, уменьшить продолжительность стационарного лечения.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Цель исследования — улучшить результаты лечения больных с острым медиастинитом различной этиологии. Материалы и методы За период с 2006 по 2013 год на лечении в отделении торакальной хирургии находились 28 пациентов с диагнозом «острый медиастинит», из них мужчин — 17 (61%), женщин — 11 (39%). Средний возраст пациентов составил 48 лет. При диагностике использована классификация медиастинитов по Иванову А.Я. (1954). Согласно этой классификации медиастиниты подразделяются на первичный и вторичный. Первичный (травматический) медиастинит развивается вследствие: а) ранения средостения без повреждения его органов (при ранениях груди, цервикоторакальных ранениях); б) инфицирования клетчатки средостения при повреждении полых органов (при перфорации пищевода в грудном отделе, перфорации шейного отдела пищевода с наличием ложного хода в средостение, разрывах трахеи в грудном отделе. Вторичный медиастинит развивается вследствие: а) контактного распространения инфекции с соседних органов и тканей (мягких тканей шеи, легких, перикарда, из забрюшинного пространства и брюшной полости); б) метастатического распространения инфекции с известного или неизвестного источника. По распространенности гнойного процесса в средостении различают: а) отграниченный — абсцессы единичные и множественные; б) распространенный — флегмона. По локализации медиастиниты подразделяют на: а) верхний; б) нижний; в) передний; г) задний; д) тотальный. Из 28 пациентов первичный и вторичный медиастиниты встречались одинаково часто — по 14 случаев. Основные причины и локализация процесса при остром медиастините представлены в табл. 1 и 2. Таблица 1. Основные причины острого медиастинита у бследованных больных Количество человек

Перфорация пищевода ИТ

Спонтанный разрыв пищевода

Перитонзиллярный абсцесс

Одонтогенная флегмона

Причина

Таблица 2. Локализация процесса при остром медиастините Количество человек

Верхний задний медиастинит

Нижний задний медиастинит

Локализация Тотальный медиастинит

Передний медиастинит

При поступлении всем пациентам проведено общеклиническое исследование: общий анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Пациентам выполнялась рентгенография шеи в боковой проекции для выявления расширения превертебрального пространства, рентгенография органов грудной клетки. Рентгенологически у 21 пациента (75%) определялось расширение тени верхнего средостения, что послужило в сочетании с клиникой заболевания основанием для установки диагноза острый медиастинит. У 7 (25%) пациентов медиастинит диагностирован интраоперационно при вскрытии флегмоны, ревизии клетчаточных пространств шеи, средостения. С диагнозом «инородное тело» госпитализировано 5 пациентов. Всем выполнялось фиброгастроэндоскопическое исследование. Инородное тело было обнаружено у трех пациентов, удалено во всех случаях, у двух пациентов инородное тело не выявлено. Результаты и обсуждение Оперативные вмешательства выполнялись 27 (96,4%) пациентам. В 19 (70,4%) случаях оперативное вмешательство было выполнено после непродолжительной предоперационной подготовки, включавшей инфузионную и антибактериальную терапию, анальгезию. У 8 (29,6%) пациентов медиастинотомия проведена в сроки от 2 до 6 суток после вскрытия и дренирования флегмоны соответствующей локализации вследствие прогрессирования инфекционного процесса. В 1 (3,6%) случае оперативное вмешательство не проводилось из-за тяжести состояния пациента, в течение 8 часов после поступления был летальный исход. Таблица 3. Структура выполненных оперативных вмешательств Количество человек

Дренирование верхнего заднего средостения по Разумовскому

Дренирование переднего средостения

Аденофлегмона

Поддиафрагмальный абсцесс

Дренирование нижнего заднего средостения по Розанову

Эмпиема плевры

ХИРУРГИЯ

Вид оперативного вмешательства

Трансплевральный доступ с дренирование заднего и переднего средостения

‘5 (81) август 2014 г. В 13 случаях (38%) применялся трансплевральный доступ к средостению с широким рассечением медиастинальной плевры и ревизией переднего и заднего средостения. Показаниями для данного вида оперативного вмешательства служили признаки медиастинита по данным рентгенографии и наличие выпота при ультразвуковом исследовании плевральных полостей. Дренирование средостения при завершении операции во всех случаях осуществлялось двумя или тремя дренажами для проведения проточно-аспирационного лаважа средостения в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде все пациенты находились на лечении в отделении реанимации. Средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии этих пациентов составила 6,7±5 суток. В послеоперационном периоде больным проводилась интенсивная инфузионная терапия, дезинтоксикационная терапия, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Всем пациентам проводилась антикоагуляционная терапия низкомолекулярными гепаринами в целях профилактики тромбоэмболических осложнений. На фоне проводимой терапии состояние 26 пациентов улучшилось. Дренажные трубки из средостения были удалены на 6–15-е сутки. Критерием удаления дренажа служило отсутствие отделяемого по дренажам и купирование симптомов эндогенной интоксикации. Выполнялись контрольные R-графия органов грудной клетки, фиброгастроэндоскопия на 5–7-е сутки. В послеоперационном периоде у 7 пациентов были осложнения в связи тяжестью течения медиастинита (отмечено сочетание нескольких осложнений, табл. 4). Выводы 1. Среди причин развития острого медиастинита первое место занимают повреждения пищевода, на втором месте флегмоны шеи одонто- и тонзилогенной природы. ЛИТЕРАТУРА 1. Слесаренко С.С., Агапов В.В., Прелатов В.А. Медиастинит. — М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2005. — 200 с. 2. Зорькин А.А. Медиастинит: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение / А.А. Зорькин // Инфекции в хирургии. — Режим доступа: (http://www.abolmed.ru/ img/mediastinitis.pdf). — 2005. 3. Высоцкий А.Г., Ступаченко Д.О., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В. Особенности хирургического лечения нисходящего медиастинита // Вестник неотложной и восстановительной медицины. — 2012. — Т. 13, № 2. — С. 239-241. 4. Чикинев Ю.В., Дробязгин Е.А., Колесникова Т.С., Кутепов А.В., Коробейников А.В. Результаты лечения пациентов с острым REFERENCES 1. Slesarenko S.S., Agapov V.V., Prelatov V.A. Mediastinit [Mediastinitis]. Moscow: ID MEDPRAKTIKA-M, 2005. 200 p. 2. Zor’kin A.A. Mediastinit: etiologiya, patogenez, klinika, diagnostika i lechenie [Mediastinitis: etiology, pathogenesis, clinical features, diagnosis and treatment]. Infektsii v khirurgii, available at: http://www.abolmed.ru/img/mediastinitis.pdf 3. Vysotskiy A.G., Stupachenko D.O., Vegner D.V., Takhtaulov V.V. Features of surgical treatment of descending mediastinitis. Vestnik neotlozhnoy i vosstanovitel’noy meditsiny, 2012, vol. 13, no. 2, pp. 239-241 (in Russ.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Таблица 4. Структура осложнений больных

обследованных Количество человек

Прогрессирование медиастинита

Сепсис

Пищеводно-медиастинальный свищ

ЖКК

Острая эмпиема плевры

Плеврит

Осложнение

2. При воспалительном процессе в средостении приоритет отдавался внеплевральным доступам. При сочетании воспалительного процесса в средостении и полости плевры применялась активная тактика трансплеврального оперативного вмешательства, с широким дренированием средостения. 3. При вышеизложенной тактике лечения пациентов с острым медиастинитом, в 26 случаях (92,8%) получены удовлетворительные результаты лечения. Средняя продолжительность пребывания в стационаре больных с задне-верхним медиастинитом составила 13,5 дня, больных с тотальным задним медиастинитом — 46 дней, с передним медиастинитом — 30,3 дня. Летальность составила 7,2% (2 пациента). Основными причинами летальных исходов оказались сепсис и прогрессирование медиа стинита. медиастинитом различной этиологии // Медицина и образование в Сибири. — 2013. — № 3. — С. 33. 5. Пласкин С.А. Варианты хирургической тактики при медиастинитах различной этиологии // Научно-медицинский вестник центрального Черноземья. — 2007. — № 30. — С. 35-37. 6. EnnkerI C. Management of sterno-mediastinitis / I.C. Ennker, J.C. Ennker // HSR ProcIntensiv Care Cardiovask Anesth. — 2012. — N four (4). — Р. 233-41. 7. Preoperative hospital length of stay as a modifiable risk factor for mediastinitis after cardiac surgery / S. Leung Wai Sang et al. // J. Cardiothorac. Surg. — 2013. — N eight. — Р. 45. 4. Chikinev Yu.V., Drobyazgin E.A., Kolesnikova T.S., Kutepov A.V., Korobeynikov A.V. The results of treatment of patients with acute mediastinitis various etiologies. Meditsina i obrazovanie v Sibiri, 2013, no. 3, p. 33 (in Russ.). 5. Plaskin S.A. Variants of surgical tactics in mediastinitis various etiologies. Nauchno-meditsinskiy vestnik tsentral’nogo Chernozem’ya, 2007, no. 30, pp. 35-37 (in Russ.). 6. Ennker I.C., Ennker J.C. Management of sterno-mediastinitis. HSR ProcIntensiv Care Cardiovask Anesth, 2012, no. (4), rr. 233-41. 7. Leung Wai Sang S. et al. Preoperative hospital length of stay as a modifiable risk factor for mediastinitis after cardiac surgery. J. Cardiothorac. Surg., 2013, no. 8, r. 45.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.37-002-08:615.849

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ1,3, И.С. МАЛКОВ1,2, И.Ф. ШАРАФИСЛАМОВ1,2, А.П. КИРШИН2, М.Г. ТУХБАТУЛЛИН1,3 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54 3 Республиканская клиническая больница № 2, 420043, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а

Методы интервенционной радиологии в комплексном лечении больных панкреонекрозом Зайнутдинов Азат Минвагизович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Шарафисламов Искандер Фоатович — ассистент кафедры хирургии и кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-886-26-26, e-mail: Sharusi333@gmail.ru Киршин Андрей Петрович — врач-хирург, тел. +7-903-344-29-05, e-mail: doctornav@yandex.ru Тухбатуллин Мунир Габдуфоатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-987-290-42-42, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru

В статье представлены результаты пункционного лечения 87 больных с острым деструктивным панкреатитом. В публикации даны разработанные на кафедре показания и противопоказания к пункционному дренированию, описана техника проведения пункции под ультразвуковым контролем, дренирование и последующее ведение. Указаны наиболее часто используемые доступы при инфицированном панкреонекрозе и инфицировании забрюшинного пространства. Представлена методика, улучшающая ультразвуковую визуализацию поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Ключевые слова: острый панкреатит, пункция, дренирование, ультразвуковой контроль.

A.M. ZAYNUTDINOV1,3, I.S. MALKOV1,2, I.F. SHARAFISLAMOV1,2, A.P. KIRSHIN2, M.G. TUKHBATULLIN1,3 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Municipal Clinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103 3 Republican Clinical Hospital № 2, 1a Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420043

Methods of intervention radiology in complex treatment of patients with pancreonecrosis Zaynutdinov A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Sharafislamov I.F. — Assistant of the Surgery Department end Department of Ultrasound Diagnosis, tel. +7-917-886-26-26, e-mail: Sharusi333@gmail.ru Kirshin A.P. — operating surgeon, tel. +7-903-344-29-05, e-mail: doctornav@yandex.ru Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ultrasonic Diagnosis Department, tel. +7-987-290-42-42, e-mail: Munir.Tuhbatullin@tatar.ru The article gives the results of puncture treatment of 87 patients with acute destructive pancreatitis. The article presents indications developed at the department and contraindications to paracentetic dranage; the technics of carrying out of a puncture under ultrasonic control and dranage and their subsequent conducting is described. Most often used accesses in case of infected pancreatic necrosis and infection of retroperitoneal space are specified. The technique improving ultrasonic imaging of a pancreas and retroperitoneal space is presented. Key words: sharp pancreatitis, puncture, drainage, ultrasonic control.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. За последние годы в хирургическом лечении панкреонекроза произошли революционные изменения. Использование миниинвазивных манипуляций под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволили пересмотреть взгляды на лечение панкреонекроза [1-11]. Так, в 2000 г. Carter C.R. с соавт. [7] разработали оригинальный метод некрсеквестрэктомии, выполняемый под визуальным контролем с использованием расширения пункционного канала специальным урологическим бужом и баллонного дилататора. Летальность при пункционном методе лечения больных с доказанным инфицированным панкреонекрозом у данных авторов составила 14%. Нестеренко с соавт. [12] также показали эффективность дренирования при гнойных парапанкреатитах с использованием аналогичной методики. Материал и методы В клинике кафедры хирургии с 1999 г. применяется метод пункционного лечения панкреонекроза у больных с локализованными формами острого деструктивного панкреатита. В настоящее время разработаны показания к использованию данного метода: 1. Локализованные скопления жидкости в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке объемом более 40,0 мл. 2. Наличие жидкостных образований с доказанным инфицированием содержимого методом тонкоигольной аспирации с окраской пунктата по Граму. 3. Абсцессы сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки с четкими границами. Накоплен богатый опыт наблюдения и лечения, в том числе и в виде осложнений. Так, у одного пациента после многократных пункций возникли тонкокишечные свищи и аррозивное кровотечение из ложа поджелудочной железы. Перспективным направлением в профилактике и лечении аррозивных кровотечений при деструктивном панкреатите, на наш взгляд, является применение эндоваскулярной рентгенхирургии [13]. Поэтому, как любой метод лечения, он имеет свои ограничения и противопоказан в следующих случаях: 1. Генерализованные очаги инфекции в забрюшинной клетчатке. 2. Наличие свободно лежащих секвестров размером более 30,0 мм. 3. Отсутствие полостных образований с жидкостным содержимым. Наши наблюдения касаются 87 больных с доказанным инфицированным панкреонекрозом. Выполнены 121 пункция и дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства. При этом все пункции оканчивались дренированием, то есть они носили диагностический и лечебный характер. Инфицированность определяли по клиническим показателям — SIRS синдрому, выявления возбудителя после окраски пунктата по Граму и бактериологическому исследованию. Применялись оригинальные доступы к локализованным очагам инфицированного панкреонекроза. Манипуляция проводилась с помощью жесткого троакара. Прокол кожи производился перпендикулярно методом «Free hand» под контролем ультразвукового датчика. Троакар продвигался к гнойному очагу, обходя прилежащие органы. Направление продвижения троакара постоянно менялось в зависимости от расположения соседних органов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Одним из наиболее частых доступов, по нашим данным, являлся доступ в левом подреберье в отличие от данных зарубежных авторов [4, 7], которые чаще используют доступ через левую поясничную область между селезенкой и толстой кишкой. Доступ в левом подреберье применялся чаще в связи с наличием так называемого «акустического окна» (окно в lig. gastrocolicum между контуром дна желудка, левой долей печени и поперечно-ободочной кишкой) в основном для дренирования сальниковой сумки. Второй по частоте доступ был в правом подреберье, что соответствует данным Сarter C.R. [7]. Данный доступ осуществляется при локализации очага патологии в области головки и тела поджелудочной железы, между желудком и поперечно-ободочной кишкой впереди 12-перстной кишки. Доступ в левой и правой поясничных областях проводился в комбинации с другими доступами. Троакар проводился между селезенкой и толстой кишкой к абсцедированному очагу, расположенному в области хвоста поджелудочной железы или параколической клетчатки. Редкое использование данного доступа связано, на наш взгляд, с опасностью повреждения ворот селезенки и ободочной кишки. При абсцедировании параколической клетчатки используется доступ у spina iliaca posterior superior. В нескольких случаях проводится двойное дренирование одного очага вследствии больших размеров абсцесса и неэффективности первого дренажа, обнаруженного под УЗИ контролем тотчас после установки, также сквозное дренирование двумя многодырчатыми дренажами, установленными навстречу друг к другу. Затем проводилась санация инфицированных полостей раствором антисептика через установленные дренажи. Начиная с 9±3 суток после лапароскопических санаций при формировании гнойных очагов у 5 больных были определены показания к многократным (до 14 раз) пункциям под УЗИ контролем с установлением дренажей. При затруднении ультрасонографического осмотра поджелудочной железы после остающегося пневмоперитонеума использовалась методика «Гидроакустического экрана» (приоритетная справка № 021929), позволяющая визуализировать структуру поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Методика заключается в заполнении желудка баллоном с физиологическим раствором для улучшения осмотра вышеуказанных органов [14]. Больные, подвергнутые пункциям под УЗИ контролем, были разделены на 2 группы по тяжести состояния: группа тяжести средняя и тяжелая. Результаты У 16 больных в группе средней степени тяжести отмечено 4% ранних токсемических осложнений в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности, пневмоний и в 5% поздних постнекротических осложнений в виде абсцессов параколического пространства, нагноения ран, кишечных свищей. У 5 пациентов в группе тяжелой степени ранние токсемические осложнения составили 10%, в основном в виде пневмоний, а поздние постнекротические осложнения в виде абсцессов забрюшинного пространства, нагноения ран, кишечных свищей, аррозивных кровотечений составили 14%. При этом у одной погибшей пациентки 76 лет на патологоанатомическом вскрытии не было обнаружено прогрессирования панкреонекроза. Распространенные гнойные очаги в забрюшинной клет-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

чатке служили показанием к открытым методам лечения, которые не вошли в данную группу исследования. Обсуждение В процессе наблюдения за течением патологического процесса у больных с деструктивной формой острого панкреатита были определены характерные ультрасонографические критерии, позволяющие решить тактические задачи. Были выделены 2 варианта течения заболевания. При I варианте объем лечения ограничивался интенсивной консервативной терапии с использованием пункционного дренирования под УЗИ и КТ контролем. Для II варианта было характерно отсутствие положительного эффекта от малоинвазвных методов лечения, что требовало выполнения лапаротомии. Приведенные данные иллюстрируют следующие клинические примеры На 3-и сутки после поступления в неотложную хирургию у больного с острым панкреатитом средней степени тяжести в эпигастральной области в брюшной полости определялось гигантское полостное образование, по дорзальной стенке которого выявлено неоднородное образование с неровными контурами в виде «ворсинчатой поверхности» или «морской капусты» на широком основании — дольки поджелудочной железы (рис. 1). На данном сроке заболевания при отсутствии признаков инфекции в железе проведена пункция с дренированием в связи с подкапсульной гипертензией и клиникой интоксикации. На 10–14-е сутки определяется наличие перемычек, свидетельствующее о формировании соединительнотканных структур, неоднородность с преобладанием гипоэхогенных участков, что говорит об остающемся остром приступе. В то же время имеется отек в забрюшинном пространстве, определяется стирание границ между тканью поджелудочной железы и забрюшинного пространства за счет вовлечения в воспаление забрюшинной клетчатки (рис. 2). Имеется полоска жидкости под капсулой поджелудочной железы. На 16-е сутки определяется формирование секвестров в различных отделах поджелудочной железы в зависимости от локализации процесса. Определяются округлые образования в теле поджелудочной железы, наличие секвестров в виде неоднородных круглых образований с преобладанием гипо- и изоэхогенных образований. Определяются участки секвестрации, размер головки поджелудочной железы в норме, повышенной эхогенности, имеется ликвидация отека, в области тела отмечается неоднородные участки с преобладанием гипоэхогенных зон, что говорит о формированиии секвестров (рис. 3). Данная программа динамического ультрасонографического наблюдения больныхс панкреонекрозом особо применительно в стационарах, где отсутствует РКТ, МРТ исследование. Вывод Таким образом, пункции под УЗИ контролем рекомендуем проводить при инфицированных жидкостных скоплениях в зависимости от клинической ситуации и ультрасонографического протокола. Разработаны различные способы проведения троакаров с дренированием. Определена частота применения локализации дренирования. Программа динамического ультрасонографического наблюдения позоволяет эффективно ее использовать в лечебно-профилактических учреждениях, не снаб-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Рисунок 1. УЗИ картина брюшной полости больного Х. на 3-и сутки после поступления в неотложную хирургию с острым панкреатитом

Рисунок 2. УЗИ картина брюшной полости больного М. на 14-е сутки после поступления в стационар и стабилизации состояния консервативными методами лечения

Рисунок 3. УЗИ картина брюшной полости больного Г. на 16-е сутки после поступления в стационар и стабилизации состояния консервативными методами лечения

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

женных РКТ, МРТ. Перспективным направлением в профилактике и лечении аррозивных кровотечений при выполнении пункций и дренирований полост-

ных образований под УЗИ контролем при деструктивном панкреатите является применение эндоваскулярной рентгенхирургии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимально инвазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза // Международный хирургический конгресс. — 2003. — С. 56. 2. Кригер А.Г., Горский В.А., Владимиров В.Г., Серегин Р.В. — Лапароскопия в диагностике и лечении панкреонекроза // 6-й Московский международный конгресс по энлоскопической хирургии. — 2002. — С. 177-178. 3. Echenique A.M., Sleeman D., Yrizarry J. et al. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis: results in 20 patients // J. Vase Interv. Radiol. — 1998. — 9. — P. 565-571. 4. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CTguided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results // Amer. J. of Roentgenology. — 1998. — 170. — P. 969-975. 5. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E. et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. — 1996. — 111. — P. 755-764. 6. Bradley E.L., Dexter N.D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey // Ann. Surg. — 2010. — 251. — P. 6-17. 7. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. — 2000. — 232. — P. 175-180.

8. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management // Semin. Laparosc. Surg. — 2002 Mar. — 9. — P. 54-63. 9. Grzebieniak Z., Woyton M., Kielan W. Surgical and endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts // Przegl. Lek. — 2000. — 57 (Suppl 5). — P. 50-52. 10. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2000. — 10. — P. 115-118. 11. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis // Radiographics. — 1998. — 18. — P. 711-724. 12. Нестеренко Ю.А. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита / Ю.А. Нестеренко, В.В. Лаптев, С.В. Михайлусов. — Москва: Бином-Пресс, 204. — 304 с. 13. Зайнутдинов А.М., Малков И.С., Валеев А.А. Рентгенэндоваскулярные методы в профилактике и лечении аррозивных кровотечений у больных с деструктивными формами панкреатита // Казанский медицинский журнал. — 2013. — Т. 94, № 6. — С. 938-941. 14. Малков И.С., Алукаев М.И., Зайнутдинов А.М., Шарафисламов И.Ф., Киршин А.П. Способ диагностики патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства / Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ № 2003120741 / 021929 от 07.07.2003.

REFERENCES 1. Gal’perin E.I., Dyuzheva T.G., Dokuchaev K.V. Minimal’no invazivnye vmeshatel’stva na sal’nikovoy sumke i zabryushinnoy kletchatke v profilaktike i lechenii infitsirovannogo pankreonekroza [Minimally invasive interventions in omental and retroperitoneal fat in the prevention and treatment of infected pancreatic necrosis]. Mezhdunarodnyy khirurgicheskiy kongress, 2003. P. 56. 2. Kriger A.G., Gorskiy V.A., Vladimirov V.G., Seregin R.V. Laparoskopiya v diagnostike i lechenii pankreonekroza [Laparoscopy in the diagnosis and treatment of pancreatic necrosis]. 6-y Moskovskiy mezhdunarodnyy kongress po enloskopicheskoy khirurgii, 2002. Pp. 177-178. 3. Echenique A.M., Sleeman D., Yrizarry J. et al. Percutaneous catheter-directed debridement of infected pancreatic necrosis: results in 20 patients. J. Vase Interv. Radiol., 1998, 9, pp. 565-571. 4. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CTguided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results. Amer. J. of Roentgenology, 1998, 170, pp. 969-975. 5. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E. et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis. Gastroenterology, 1996, 111, pp. 755-764. 6. Bradley E.L., Dexter N.D. Management of severe acute pancreatitis: a surgical odyssey. Ann. Surg., 2010, 251, pp. 6-17.

7. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience. Ann. of Surg., 2000, 232, pp. 175-180. 8. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management. Semin. Laparosc. Surg., 2002, Mar., 9, pp. 54-63. 9. Grzebieniak Z., Woyton M., Kielan W. Surgical and endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Przegl. Lek., 2000, 57 (Suppl. 5), pp. 50-52. 10. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 2000, 10, pp. 115-118. 11. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis. Radiographics, 1998, 18, pp. 711-724. 12. Nesterenko Yu.A., Laptev V.V., Mikhaylusov S.V. Diagnostika i lechenie destruktivnogo pankreatita [Diagnosis and treatment of destructive pancreatitis]. Moscow: Binom-Press, 204. 304 p. 13. Zaynutdinov A.M., Malkov I.S., Valeev A.A. Endovascular techniques in the prevention and treatment of arrosive bleeding in patients with destructive forms of pancreatitis. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2013, vol. 94, no. 6, pp. 938-941 (in Russ.). 14. Malkov I.S., Alukaev M.I., Zaynutdinov A.M., Sharafislamov I.F., Kirshin A.P. Sposob diagnostiki patologii organov bryushnoy polosti i zabryushinnogo prostranstva [A method of diagnosing pathology of the abdominal cavity and retroperitoneal space]. Polozhitel’noe reshenie o vydache patenta na izobretenie RF № 2003120741 / 021929 ot 07.07.2003.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.37-002-036.11-089

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ1,2, И.С. МАЛКОВ1,3 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Республиканская клиническая больница № 2 МЗ РТ, 420000, ул. Чехова, д. 1а 3 Казанская городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54

Сравнительная характеристика различных хирургических подходов в лечении острого деструктивного панкреатита Зайнутдинов Азат Минвагизович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com В статье дан краткий обзор проблемы выбора оптимального метода лечения острого панкреатита. В первый период (1987-1993 гг.), когда придерживались активной хирургической тактики, оперировано 102 больных. Операции проводились в основном в первую неделю заболевания, в асептическую стадию. У 27 пациентов (26,5%) проведена корпоро-каудальная резекция поджелудочной железы со спленэктомией. Послеоперационная летальность при этом составила 37,2%. Во втором периоде (1994-2001 гг.) оперировано 256 больных. Все операции носили дренирующий характер и проводились на различных сроках от начала заболевания. Послеоперационная летальность составила 17,3%. С 2002 года клиника придерживается активно-выжидательной тактики, когда альтернативой «ранних» оперативных вмешательств являются лечебные манипуляции под контролем лапароскопии либо УЗИ, что позволило снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%. При панкреонекрозах средней степени тяжести летальность удалось снизить до 5%, при тяжелых — до 26%. Ключевые слова: острый панкреатит, лапаротомия, лапароскопия, манипуляции под контролем УЗИ.

A.M. ZAYNUTDINOV1,2, I.S. MALKOV1,3 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital № 2, 1a Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420000 3 Municipal Clinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103

The comparative characteristic of various surgical approaches in treatment acute destructive pancreatitis Zaynutdinov A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, Head of Surgery Division, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: zainoutdinov@mail.ru Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com The article gives a short overview of the optimal treatment method of acute pancreatitis. In the first period (1987-1993), when an active surgical approach was used, there were operated 102 patients. Operations were made mainly in the first week of the disease, at an aseptic stage. For 27 patients (26.5%) was made the corpora-caudal partial pancreatectomy with splenectomy. Herewith, postoperative lethality amounted to 37,2%. In the second period (1994-2001) were operated 256 patients. All operations were of the drainage nature and were performed on different dates from the beginning of the disease. Postoperative mortality was 17.3%. Since 2002, the hospital adheres to the active-watchful waiting when alternative of the «early» surgical interventions is the therapeutic manipulation under control of laparoscopy or ultrasound, which reduced the overall postoperative mortality to 13.4%. In case of pancreatitis of medium severity it was possible to lower severity to 5%, heavy severity — to 26%. Key words: acute pancreatitis, laparotomy, laparoscopy, manipulations under ultrasound control.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Как показывают современные публикации, проблема хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом так и не нашла своего оптимального решения. Летальность после традиционных методов лечения инфицированного панкреонекроза остается высокой, составляя от 20 до 62% и выше [1-7]. Следствием прогрессирующего стерильного и инфицированного некроза поджелудочной железы является формирование полиорганной недостаточности [4]. Использование пункционных методов дренирования полостных образований брюшной полости и забрюшинных пространств под контролем ультразвукового исследования и компьютерной томографии позволило пересмотреть взгляды на лечение многих хирургических заболеваний и осложнений, в том числе и лечение панкреонекроза. Некоторые зарубежные авторы [8-12] публикуют сведения об эффективном применении малоинвазивных методов лечения у больных с инфицированными формами панкреонекроза. Наиболее рациональным считается сочетание видеолапароскопических и ультразвуковых методик исследований [11-15]. C.R. Carter с соавторами [11] разработали оригинальный метод некрсеквестрэктомии, выполняемый под контролем КТ с использованием расширения пункционного канала специальным урологическим бужом с оптической канюлей и баллонным дилятатором. Материал и методы исследования Проведен анализ результатов хирургического лечения 499 больных с деструктивными формами острого панкреатита. В зависимости от того, как менялась стратегия хирургического лечения панкреонекрозов, было выделено 3 временных периода. В первом периоде (1987-1993 гг.) оперировано 102 больных. Тогда клиника придерживалась активной хирургической тактики в лечении панкреонекрозов. Операции производились в основном в первую неделю от начала заболевания. Такие операции мы назвали ранними, поскольку их выполняли в асептическую стадию патологического процесса в паренхиме поджелудочной железы. У 27 (26,5%) пациентов этой группы была произведена корпоро-каудальная резекция железы со спленэктомией. Остальным больным выполняли различные варианты дренирования сальниковой сумки и брюшной полости. Послеоперационная летальность при этом составила 37,2%. Во втором периоде (1994-1999 гг.) оперировано 256 больных. Здесь на смену активной хирургической тактики пришла выжидательная. Открытые хирургические вмешательства выполнялись на различных сроках от начала заболевания в связи с отсутствием положительного эффекта от проводимой консервативной терапии при нарастающих явлениях эндогенной интоксикации, панкреатогенного перитонита и развитием гнойных осложнений. Такие операции мы назвали «вынужденными». Все они носили дренирующий характер (лапаротомия с марсупиализацией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости). В этот период при панкреонекрозах не было проведено ни одной резекции поджелудочной железы. Также на треть сократилась частота выполнения лапаротомий в первые 5 суток от начала заболевания. Им на смену пришла лечебно-диагностическая лапароскопия. Послеоперационная летальность в этот период сократилась в 2 раза, составив 17,3%. Однако отсутствие объективных критериев, определяющих показания к хирур-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

гическим вмешательствам, приводило к тому, что они часто производились либо в реактивной фазе (7–10-е сутки от начала заболевания) в стадию перипанкреатического инфильтрата — операции были достаточно травматичными и редко достигали цели, либо генерализации гнойного процесса — имели запоздалый характер, что и послужило основанием для пересмотра тактики лечения. С 2000 г. клиника придерживается активно-выжидательной тактики, когда альтернативой «ранних» оперативных вмешательств являются лечебные манипуляции в брюшной полости (санация и дренирование, декомпрессионная холецистостомия), сальниковой сумке (санация и дренирование) и забрюшинном пространстве, выполняемые под контролем лапароскопии либо УЗИ. Лапаротомию в этой группе в большинстве случаев выполняли при отсутствии эффекта от проводимого лечения, начиная с 3-й недели от начала заболевания. Целью хирургических вмешательств являлись проведение секвестрэкомии, широкое дренирование сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Такие «отсроченные» вмешательства были произведены у 186 больного. ФГДС проводили при стойком болевом синдроме, сохраняющемся на протяжении 12 часов и при механической желтухе. Задачей исследования являлись ликвидация внутрипротоковой гипертензии путем катетеризации панкреатического протока либо выполнения папиллотомии при ущемлении конкремента. Показания к лапароскопии явились прогрессирование панкреатогенного перитонита, сочетание с деструктивным холециститом, механическая желтуха. Показаниями к дренированию сальниковой сумки явились: асептический оментобурсит с экссудацией в объеме более 100,0 мл по данным УЗИ. Диагностическая и лечебная лапароскопия произведена у 291 больных во всех группах временного наблюдения с деструктивным панкреатитом. Из них у 38 выполнено дренирование сальниковой сумки и у 21 программированные лапароскопические санации брюшной полости при нарастании эндотоксикоза и ферментативного перитонита. При программированных санациях использовали газированную смесь хлоргексидина, показавшую эффективность по сравнению с традиционными антисептиками (хлоргексиндин, озонированный раствор NaCl 0,9%) на внутрибольничные штаммы в эксперименте и в клинике. Для повышения эффективности дренирования сальниковой сумки в клинике разработан и широко используется «сквозной» многодырчатый дренаж, который устанавливается после мобилизации и низведения селезеночного угла толстой кишки. Такая мобилизация позволяет осуществлять дренирование сальниковой сумки в ее наиболее отлогом месте по сформированному прямому каналу через левостороннее люмботомическое отверстие и производить при необходимости замену дренажа в послеоперационном периоде. Смена дренажа осуществляется справа налево по незамкнутому кругу (рингу), что соответствует его названию— «рингдренаж». На переднюю брюшную стенку дренажная трубка выводится через желудочно-ободочную связку вблизи от привратника по правой среднеключичной линии [16]. Локализация лапароскопической установки дренажа в сальниковую сумку зависит от двух факторов: выраженность спаечного процесса в сальнико-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вой сумке и расположение жидкостного скопления. В случае мобильной сальниковой сумки дренаж устанавливается как при открытой операции по типу сквозного в наиболее отлогих местах. При выраженном спаечном процессе сальниковой сумки и предлежании скопления жидкости к передней брюшной стенки, то выполняют обычное дренирование. При распространении патологического процесса на парапанкреатическую клетчатку и забрюшинное пространство у 19 больных с целью декомпрессии и эвакуации экссудата под контролем лапароскопии проводили рассечение париетальной брюшины по наружному контуру 12-перстной кишки и нисходящего отдела толстой кишки. У 9 больных произведена оригинальная методика дренирования сальниковой сумки. При наличии перипанкреатического инфильтрата, нарастающих признаках интоксикации и обнаружении жидкостных структур в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве объемом более 50 мл производится их пункция под эхолокационным контролем с окраской пунктата по Граму и последующим бактериологическим исследованием. Для ее проведения выбирается «акустическое окно» для введения троакара, минуя крупные сосуды и петли кишечника. При остающемся пневмоперитонеуме после лапароскопии использовалась оригинальная методика для улучшения УЗИ визуализации [17]. Лишь при наличии дилатации желчного пузыря что свидетельствующее о желчной гипертензии производилась эхолокационная декомпрессионная холецистостомия. Возможности эхолокационной диагностики поражения забрюшинной клетчатки ограничены и составляют, по нашим данным, не более 70%, поэтому больным с распространенными формами панкреонекроза производили КТ. Для этой цели используются специальные троакары диаметром 3-5 мм и дренажи с изменяемой геометрией дистальной части. Количество дренажей определяется распространенностью процесса и необходимостью использования проточно-промывных систем. В зависимости от ситуации устанавливается от 1 до 5 дренажей. После эвакуации гноя выполняем динамические УЗИ, которые позволяют определить эффективность дренирования. Для ее повышения нами применяется бужирования свищевых ходов. При необходимости выполняется фистулография. Проведено 8 больным расширение свищевого канала под УЗИ и эндоскопическим контролем. с визуальным осмотром, санацией, секвестрэктомией и установкой дренажа большего диаметра. В последующем проводилась обработка области абсцесса низкочастотным ультразвуком аппаратом УРСК-7Н-18 со специальной насадкой. Частота ультразвука составляла 26,5 кГц±7,5% длительностью от 30 секунд до 3-4 минут, с проведением бактериологического мониторинга. В результате нам удалось повысить эффективность отторжение некротических масс, кратность сеансов составила от 3 до 7, что позволило снизить бактериальную контаминацию: E.Coli — I>S, 103 , St. aureus — R>I 103.. Ликвидация гнойной интоксикации и подтверждение факта очищения полостей данными УЗИ позволяло выписывать больных на амбулаторное долечивание с дренажами. После повторной госпитализации в «холодном» периоде заболевания решался вопрос о возможности удаления трубок. В зависимости от течения гнойно-воспалительного процесса срок дренирования составил от 1 до 4 месяцев. Различные варианты дренирования под эхолокацион-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. ным контролем при панкреонекрозе применено у 69 пациентов, из них в качестве самостоятельного метода лечения у 39 (57%) больных. В одном случае было отмечено аррозивное кровотечение и образование высокого тонкокишечного свища. Данные осложнения мы расцениваем как результат переоценки возможностей пункционного метода дренирования, что привело к запоздалой лапаротомии и летальному исходу. Хотелось подчеркнуть, что при использовании данного метода следует учитывать его реальные возможности, которые позволяют лишь частично эвакуировать тканевой детрит и секвестры, являющиеся основными источниками эндогенной интоксикации. Поэтому наличие свободно лежащих секвестров размерами более 2 см в распространенном гнойном очаге служит показанием к лапаротомии и некрсеквестрэктомии. На завершающем этапе оперативного вмешательства выполняли марсупиализацию и дренирование сальниковой сумки с помощью различных видов дренажей, разработанных в нашей клинике. Так сальниковую сумку дренировали преимущественно спиралевидным дренажом [16], имеющим широкие пространства для эвакуации некротических масс. Дренаж можно проводить и через 10 и 5 мм троакары с использованием лапароскопической техники. Спиралевидная часть дренажа укладывается в полость сумки. Удаление дренажа проводится обычным способом в перевязочной без анестезии. Результаты При ретроспективном анализе пролеченных хирургических больных с деструктивным панкреонекрозом было отмечено, что количество деструктивных форм панкреатита с каждым годом увеличивается, хирургическая активность в последние 4 года выросла и даже превышает первый период активной хирургической тактики за счет увеличения количества малоинвазивных манипуляций. Летальность в последнее время в общей группе снижается, в первую очередь в группе пациентов средней степени тяжести (5%, во 2-й группе — 9,8%). Было выяснено, что соотношение летальности от ранних токсемических и поздних постнекротических осложнений заметно поменялось. Если в 1-й группе (1987-1993) ранние токсемические составляли 86,5%, во 2-й группе (19941999) — 75,7%:, то во временном промежутке с 2002 по 2004 — 64%. В настоящий момент летальность чаще происходит на поздних сроках, в стадии гнойных осложнений. Выводы Несмотря на неуклонный рост частоты деструктивных форм острого панкреатита, использование дифференцированного подхода, где альтернативой ранних оперативных вмешательств является лечебная лапароскопия и пункционные методы дренирования под УЗ-контролем, позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%. В зависимости от тяжести панкреонекроза летальность распределилась следующим образом: при панкреонекрозах средней степени тяжести летальность удалось снизить до 5%, а при тяжелых до 26%. «Ранние» операции, которые проводятся в первую стадию острого панкреатита (1987-1994 гг.), послеоперационная летальность составила 37,2%. При этом превалировали ранние септические ослож-

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нения, достигающие 86,5%. При «вынужденных» операциях (1994-1999 гг.) послеоперационная летальность сократилась в 2 раза — 17,3%, так как они носили только дренирующий характер (лапаротомия с марсупиализацией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости) без радикализма и сократилась на 35% частота выполнения лапаротомий в первые 5 суток от начала заболевания. Это связано с активным внедрением лечебно-диагностической лапароскопии. Тем не менее операции были достаточно травматичными, так как проводились в реактивную стадию либо при генерализации гнойного процесса: имели запоздалый характер. Современной тактикой (с 2000 г.) являются лечебные манипуляции, выполняемые под контролем лапароскопии либо УЗИ. Лапаротомия в этой группе в большинстве случаев выполнялась при отсутствии эффекта от проводимого лечения, начиная с 3-й недели от начала заболевания. Данный подход позволил повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%, при панкреонекрозах средней степени тяжести летальность удалось снизить до 5%, а при тяжелых

до 26%. Также необходимо подчеркнуть, что применение лечебно-диагностической лапароскопии приводит к уменьшению количества лапаротомий, люмботомий, и увеличивается эффективная возможность для проведения малоинвазивных манипуляций под УЗИ контролем. Использование лапароскопии поменяло спектр осложнений. Уменьшилось количество ранних токсемических осложнений до 32% и снизило летальность на этих сроках (12%). В то же время увеличилось количество поздних постнекротических осложнений до 68%, что повлияло на увеличение количества пункций и дренирований под УЗИ контролем. Таким образом, при сравнительном анализе различных подходов лечения острого панкреатита наиболее оптимальным для пациентов является дифференцированный подход с использованием малоинвазивных технологий: лапароскопия, пункция под УЗИ контролем. Данная тактика позволяет сократить летальность и количество ранних токсемических осложнений. При этом увеличиваются поздние постнекротические осложнения, требующие адекватного лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В. Этапное лечение острого панкреатита и его исходов / 9-й всероссийский съезд хирургов. — 1999. — С. 15-16. 2. Винник Ю.С., Черданцев Д.В., Миллер С.В., Первова О.В., Миллер М.С. Влияние способа оперативного вмешательства на синдром системной воспалительной реакции при панкреонекрозе / Международный хирургический конгресс. — 2003. — С. 31. 3. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимально инвазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза // Международный хирургический конгресс. — 2003. — С. 56. 4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения (Проект составлен по материалам IX Всероссийского съезда хирургов, состоявшегося 20-22 сентября 2000 г. в Волгограде) // Consilium Medicum. — 2000. — Т. 2, N 6. — OnLine. 5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J Surg. — 1997. — Vol. 21 (3). — P. 130-135. 6. Beger H.G., Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. — 1999. — Vol. 79, No. 4. — P. 793-800. 7. Isenmann R., Schwarz M., Rau B., Trautmann M., Schober W., Beger H.G. Characteristics of infection with Candida species in patients with necrotizing pancreatitis // World J Surg. — 2002. — Vol. 26. — P. 372-376. 8. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. — 1988. — Vol. 167. — P. 282-288.

9. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CTguided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results // Amer. J. of Roentgenology. — 1998. — Vol. 170. — P. 969-975. 10. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis // Radiographics. — 1998. — Vol. 18. — P. 711-724. 11. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. — 2000. — Vol. 232. — P. 175-180. 12. Grzebieniak Z., Woyton M., Kielan W. Surgical and endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts // Przegl. Lek. — 2000. — Vol. 57 (Suppl 5). — P. 50-52. 13. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management // Semin. Laparosc. Surg. — 2002 Mar. — Vol. 9. — P. 54-63. 14. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. — 2000. — Vol. 10. — P. 115-118. 15. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E. et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. — 1996. — Vol. 111. — P. 755-764. 16. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш. Острый панкреатит. — Казань, 2001. — C. 60. 17. Малков И.С., Алукаев М.И., Зайнутдинов А.М., Шарафисламов И.Ф., Киршин А.П. Способ диагностики патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Положительное решение о выдаче патента на изобретение РФ № 2003120741 / 021929 от 07.07.2003.

REFERENCES 1. Beburishvili A.G., Burchuladze N.Sh., Mandrikov V.V. Etapnoe lechenie ostrogo pankreatita i ego iskhodov [Staged treatment of acute pancreatitis and its outcomes]. 9-y vserossiyskiy s”ezd khirurgov, 1999. Pp. 15-16. 2. Vinnik Yu.S., Cherdantsev D.V., Miller S.V., Pervova O.V., Miller M.S. Vliyanie sposoba operativnogo vmeshatel’stva na sindrom sistemnoy vospalitel’noy reaktsii pri pankreonekroze [Influence of the method of surgical intervention on the systemic inflammatory response syndrome in necrotizing pancreatitis]. Mezhdunarodnyy khirurgicheskiy kongress, 2003. P. 31. 3. Gal’perin E.I., Dyuzheva T.G., Dokuchaev K.V. Minimal’no invazivnye vmeshatel’stva na sal’nikovoy sumke i zabryushinnoy kletchatke v profilaktike i lechenii infitsirovannogo pankreonekroza [Minimally invasive interventions in omental and retroperitoneal fat in the prevention and treatment of infected pancreatic necrosis]. Mezhdunarodnyy khirurgicheskiy kongress, 2003. P. 56. 4. Savel’ev V.S., Filimonov M.I., Gel’fand B.R., Burnevich S.Z. Destruktivnyy pankreatit: algoritm diagnostiki i lecheniya (Proekt sostavlen po materialam IX Vserossiyskogo s»ezda khirurgov, sostoyavshegosya 2022 sentyabrya 2000 g. v Volgograde) [Destructive pancreatitis: an algorithm for diagnosis and treatment (The project is based on materials IX All-Russian Congress of Surgeons, held September 20-22, 2000 in Volgograd)]. Consilium Medicum, 2000, vol. 2, no. 6. 5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J Surg., 1997, vol. 21 (3), pp. 130-135. 6. Beger H.G., Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis. Surg. Clin. N. Amer., 1999, vol. 79, no. 4, pp. 793-800. 7. Isenmann R., Schwarz M., Rau B., Trautmann M., Schober W., Beger H.G. Characteristics of infection with Candida species in patients with necrotizing pancreatitis. World J Surg., 2002, vol. 26, pp. 372-376.

8. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet., 1988, vol. 167, pp. 282-288. 9. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CTguided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results. Amer. J. of Roentgenology, 1998, vol. 170, pp. 969-975. 10. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis. Radiographics, 1998, vol. 18, pp. 711-724. 11. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience. Ann. of Surg., 2000, vol. 232, pp. 175-180. 12. Grzebieniak Z., Woyton M., Kielan W. Surgical and endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Przegl. Lek., 2000, vol. 57 (Suppl 5), pp. 50-52. 13. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management. Semin. Laparosc. Surg., 2002, Mar., vol. 9, pp. 54-63. 14. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech., 2000, vol. 10, pp. 115-118. 15. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E. et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis. Gastroenterology, 1996, vol. 111, pp. 755-764. 16. Malkov I.S., Shaymardanov R.Sh. Ostryy pankreatit [Acute pancreatitis]. Kazan, 2001. P. 60. 17. Malkov I.S., Alukaev M.I., Zaynutdinov A.M., Sharafislamov I.F., Kirshin A.P. Sposob diagnostiki patologii organov bryushnoy polosti i zabryushinnogo prostranstva [A method of diagnosing pathology of the abdominal cavity and retroperitoneal space]. Polozhitel’noe reshenie o vydache patenta na izobretenie RF no. 2003120741/021929 ot 07.07.2003.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.34-009.11-036.12-08

О.Ю. КАРПУХИН1,2, А.Ф. ШАКУРОВ1, М.О. КОПОРУЛИНА3 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420068, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова. 36

Уровень эндотоксина как критерий оценки тяжести хронического запора и эффективности его лечения Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-905-312-92-90, e-mail: olegkarpukhin@rambler.ru Шакуров Айдар Фаритович — очный аспирант кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com Копорулина Марина Олеговна — младший научный сотрудник центральной научно-исследовательской лаборатории, тел. (843) 236-30-82, e-mail: koporulina.mo@gmail.com Тяжелые запоры приводят к изменению кишечной микрофлоры с чрезмерным развитием условно-патогенных микроорганизмов, увеличением количества поступающего в системный кровоток эндотоксина (липополисахарида бактериальной стенки) с дальнейшим вероятным развитием различных патологических процессов и заболеваний. Проведено изучение показателя эндотоксинемии у пациентов с хроническим запором до и после лечения. В результате проведенного исследования установлено, что у пациентов с ХЗ имеется значительное увеличение концентрации эндотоксина в крови по сравнению с группой сравнения: 3,72±1,4 EU/мл против 0,41±0,2 (p<0,01), причем его максимальное значение — 5,58±2,1 (p<0,01) наблюдали при декомпенсированной форме хронического колостаза. В послеоперационном периоде у пациентов данной группы наблюдали одновременное снижение как индекса Векснера до 3,9±0,6 (p<0,01), так и уровня эндотоксинемии до 0,35±0,14 EU/мл (p<0,01). Проведенное исследование позволяет рекомендовать определение уровня эндотоксинемии в качестве одного из критериев объективизации степени тяжести хронического запора, а также эффективности его лечения. Ключевые слова: хронический запор, эндотоксин, эффективность лечения.

O.Yu. KARPUKHIN1,2, A.F. SHAKUROV1, M.O. KOPORULINA3 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420068 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerova St., Kazan, Russian Federation, 420012

Level of endotoxin as a criterion of severity of chronic constipation and efficiency of its treatment Karpukhin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. +7-905-312-92-90, e-mail: olegkarpukhin@rambler.ru Shakurov A.F. — postgraduate student of the Department of Surgical Diseases № 1, tel. +7-904-660-11-39, e-mail: aydarsha@gmail.com Koporulina M.O. — junior researcher of the Central Research Laboratory, tel. (843) 236-30-82, e-mail: koporulina.mo@gmail.com Severe constipation lead to changes in the intestinal microflora along with an excessive development of conditionally-pathogenic microorganisms, increase of the amount of endotoxin (lipopolysaccharide of the bacterial wall) entering into systemic blood flow with further potential development of various pathological processes and diseases. There was made a study of endotoxinemia in patients with chronic constipation before and after treatment. The study showed that in patients with chronic constipation there is a significant increase in concentration of endotoxin in the blood as compared with the comparison group: 3,72±1,4 EU/ml versus 0,41±of 0.2 (p<0.01), and its maximum value, 5,58±2.1 (p<0.01) was observed in the decompensated form of chronic colostasis. In postoperative period, patients from this group had simultaneous reduction of Wexner index (3.9±0,6 (p<0.01)) and endotoxemia (0.35±0,14 EU/ml (p<0.01)). Based on this study, measuring of levels of endotoxemia could be recommended as one of the criteria of objectification of the severity of chronic constipation as well as efficiency of its treatment. Key words: chronic constipation, endotoxin, efficiency of treatment.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Введение Хронический запор (ХЗ) — распространенная гетерогенная патология, встречающаяся во всех группах населения, при этом ее частота с возрастом увеличивается. Согласно данным российской и зарубежной литературы, в последние годы отмечается значительное увеличение распространенности запоров [1, 2]. Длительные запоры приводят к нарушению баланса микрофлоры толстой кишки с активацией условно-патогенной микрофлоры и последующим повышением уровня содержания эндотоксина (липополисахарида бактериальной стенки) в крови [3, 4]. Доказано, что физиологическая системная эндотоксинемия обеспечивает осуществление адаптивных реакций. В то же время эндотоксин является фактором, участвующим в развитии различных патологических процессов и заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза [5]. Проблема гиперэндотоксинемии особенно актуальна у пациентов со стойкими, резистентными к комплексной консервативной терапии запорами. Однако динамика эндотоксина при хроническом колостазе изучена недостаточно и в литературе отражена лишь в единичных сообщениях [6]. Комплексная консервативная терапия при хроническом констипационном синдроме является основным методом лечения. В то же время при ее безуспешности в последние годы все чаще прибегают к оперативному лечению, позволяющему достичь хорошего функционального результата [7-9]. При этом показания к операции выставляются исходя из степени нарушения моторно-эвакуаторной функции толстой кишки, тяжести состояния пациента, безуспешности курсов комплексной консервативной терапии, а эффективность лечения оценивают по восстановлению самостоятельной дефекации. В этой связи изучение показателя эндотоксинемии в качестве критерия, отражающего тяжесть процесса и эффективность проводимого лечения, представляется особенно интересным. Цель работы — изучить уровень эндотоксина крови у больных с суб- и декомпенсированными формами ХЗ, а также его динамику после лечения. Материалы и методы Уровень содержания эндотоксина изучен в крови 24 больных с ХЗ, находившихся на стационарном лечении в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ в период с 2011 по 2013 год. Мужчин было 5, женщин — 19, средний возраст составил 37,2±2,8 года. У 20 (83,3%) пациентов запор был кологенного генеза на фоне аномалий развития и положения ободочной кишки в брюшной полости (долихоколон — 1; синдром Пайра — 5; долихоколон в сочетании с синдромом Пайра — 3; синдром Пайра в сочетании с долихосигмой — 4; долихосигма — 6; колоптоз — 1), у четырех проктогенного — наданальная форма болезни Хиршспрунга. Группу сравнения составили 36 пациентов без каких-либо нарушений моторно-эвакуаторной функции толстой кишки. Соматическая патология у них представлена следующими заболеваниями: гипертрофированные анальная бахромка и анальный сосочек, эпителиальный копчиковый ход, несложные свищи прямой кишки. Мужчин было 17 (47,2%), женщин — 19 (52,8%), средний возраст составил 43±3,5 года. По степени компенсации моторно-эвакуаторной функции толстой кишки (согласно Хавкину А.И.,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

2000) [10] у 15 (62,5%) пациентов исследуемой группы был декомпенсированный колостаз, у 9 (37,5%) — субкомпенсированный. Для оценки тяжести ХЗ, а также эффективности хирургического лечения использовали опросник Векснера (Wexner S.D.) [9], основанный на анализе 8 параметров: частоты стула, затрудненной дефекации, полноты опорожнения, болей в животе, длительности дефекации, вида подмоги, количества безрезультатных попыток дефекации, длительности констипационного синдрома. При этом итоговый результат исследования варьирует от 0 до 30 баллов, а увеличение количества баллов отражает усиление тяжести запора. Кроме того, у пациентов основной группы обращали внимание на сопутствующую патологию, развитие которой могло инициироваться хроническим колостазом: выпадение волос, пиодермия, аллергия, астено-невротический синдром. Оценивали результаты лабораторных показателей: общего и биохимического анализов крови, коагулограммы, иммунограммы. Содержание эндотоксина в сыворотке крови определяли с помощью гель-тромб теста в модификации О.Д. Зинкевича и соавт. [11] с использованием реактивов Limulus Amebocyte Lysate теста (производства «Cape Code», США). Статистическую обработку результатов исследования выполняли в среде MS Excel 14,0, Statistica 10 с использованием методов описательной и непараметрической статистики (критерий Манна — Уитни, коэффициент ранговой корреляции Спирмена), полученные различия считали статистически значимыми при p<0,05. Результаты Средний уровень эндотоксинемии в крови пациентов с ХЗ составил 3,72±1,4 EU/мл, у испытуемых группы сравнения — 0,41±0,2 EU/мл (p<0,01). Кроме того, у пациентов с ХЗ выявлена прямая корреляционная связь между значением индекса Векснера и уровнем эндотоксинемии (r=0,4; p<0,05). При этом декомпенсированная форма ХЗ характеризовалась заметным увеличением индекса тяжести запора по шкале Векснера — 17,3±1,2 балла (табл. 1) и показателя среднего уровня эндотоксинемии — 5,58±2,1 EU/мл (p<0,01). У всех пациентов данной группы имелся хронический гастродуоденит, у 13 (86,7%) — астено-невротический синдром, 6 (40%) пациентов отмечали ухудшение состояния кожи (усилившееся выпадение волос, сухость кожи, пиодермию), 3 (20%) — различные виды аллергических реакций; при оценке результатов лабораторных исследований нами не отмечено каких-либо значимых изменений показателей биохимических анализов крови и коагулограммы, однако констатировано увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) — 185,3±18 усл. ед. (p<0,05). Больным с декомпенсированным ХЗ проведено оперативное лечение. Показаниями к операции были: неэффективность курсов комплексной консервативной терапии, наличие на этом фоне абдоминального болевого синдрома, заворот сигмовидной кишки в анамнезе, суб-и декомпенсированная стадии болезни Хиршспрунга. Объем оперативного вмешательства зависел от вида имеющейся аномалии развития и положения толстой кишки. Выполнены: тотальная колэктомия с илеоректоанастомозом у 1 пациента, субтотальная колэктомия с илеосигмоанастомозом у — 4, левосторонняя геми-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 1. Показатели уровня эндотоксинемии, индекса Векснера в группах обследованных пациентов Группа пациентов Показатель

Декомпенсированный ХЗ

Субкомпенсированный ХЗ

Группа сравнения

До операции

После операции

До лечения

После лечения

Количество больных

Уровень эндотоксинемии, EU/мл

5,58±2,1*

0,35±0,14**

0,61±0,21****

0,52±0,22

0,41±0,2

17,3±1,2

3,9±0,6**

11,7±0,9 ****

3,9±0,3***

Индекс Векснера, баллов

Примечание: * — статистически значимое различие от группы сравнения (p<0,01); ** — статистически значимое различие в группе с декомпенсированным ХЗ (p<0,01); *** — статистически значимое различие в группе с субкомпенсированным ХЗ (p<0,01); **** — статистически значимое различие между группой де- и субкомпенсированного ХЗ при поступлении (р<0,05) колэктомия с трансверзоректоанастомозом у — 6, операция Дюамеля в модификации ГНЦ колопроктологии у 4 больных. В послеоперационном периоде в данной группе наблюдали одновременное снижение как индекса Векснера до 3,9±0,6 (p<0,01), так и уровня эндотоксинемии до 0,35±0,14 EU/мл (p<0,01). При этом уровень эндотоксинемии становился сопоставимым с таковым показателем группы сравнения (p>0,05). У пациентов с субкомпенсированным колостазом до лечения индекс Векснера составил 11,7±0,9 балла, средний уровень эндотоксинемии — 0,61±0,21 EU/мл (p<0,05). Хронический гастродуоденит в этой группе пациентов диагностирован в 7 (77,8%) наблюдениях, признаки астено-невротического синдрома выявлены у 4 (44,4%) пациентов. Случаев аллергии, интенсивного выпадения волос и пиодермии не было. Как и в группе больных с декомпенсированным колостазом по данным иммунограммы отмечено увеличение концентрации циркулирующих иммунных комплексов: 115,8±12,7 усл. ед. (p<0,05). Сравнение степени эндотоксинемии у больных с субкомпенсированным и декомпенсированным колостазом выявил статистически значимую разницу показателей, соответственно, 0,61±0,21 EU/мл и 5,58±1,9 EU/мл (p<0,05). Отдаленные результаты лечения изучены у всех оперированных больных на сроках от 6 месяцев до 3 лет. У 14 (93,3%) пациентов результаты оперативного лечения расценены нами как хорошие. При этом отмечено восстановление регулярного самостоятельного стула, а также хорошее общее самочувствие и полное восстановление работоспособности. В 1 наблюдении (6,7%) результат лечения признан удовлетворительным. При нарушении режима питания и диеты, а также снижении физической активности пациент периодически прибегает к слабительным средствам. Случаев сохранения стойкого запора, требующего повторной операции, не наблюдали. Обсуждение Эндотоксин — компонент кишечной стенки грамотрицательных бактерий, представляющий собой липополисахарид наружной мембраны грамотрицательных бактерий и состоящий из липида A, полиса-

ХИРУРГИЯ

харидного ядра и боковой цепи — O-полисахарида. Естественным резервуаром большого количества грамотрицательных бактерий у человека является толстая кишка, при этом в норме через кишечный барьер в кровоток поступает небольшое количество эндотоксина, большей частью элиминирующееся в гепатоцитах. Однако существование сброса небольшого объема портальной крови в системный кровоток, минуя печень, позволило М.Ю. Яковлеву [5] говорить о «системной эндотоксинемии» как физиологическом феномене присутствия эндотоксина в крови практически здоровых людей и об «эндотоксиновой агрессии» как универсальном факторе патогенеза заболеваний человека, развитие которых обусловлено избыточным поступлением в общий кровоток липополисахарида бактериальной стенки. Гиперэндотоксинемия может проявляться широким спектром изменений — от субъективного чувства дискомфорта различной степени выраженности и вплоть до развития заболеваний, связанных с возникновением хронического воспаления в кишечной стенке у генетически предрасположенных лиц. Предполагается, что она участвует в патогенезе таких заболеваний, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, бронхиальная астма, хронический бронхит, аллергии, рак молочной железы, колоректальный рак, неинфекционный гепатит, астено-невротический синдром и нервно-психические расстройства [3, 9, 12]. Тяжелые запоры, сохраняющиеся на протяжении длительного времени, приводят к изменению нормального состава кишечной микрофлоры с чрезмерным развитием условно-патогенных микроорганизмов, увеличением количества поступающего в системный кровоток эндотоксина с дальнейшим вероятным развитием вышеперечисленных патологических реакций [3, 4]. В результате проведенного исследования установлено, что у пациентов с ХЗ имеется значительное увеличение концентрации эндотоксина в крови по сравнению с группой сравнения: 3,72±1,4 EU/мл против 0,41±0,2 (p<0,01), причем его максимальное значение — 5,58±2,1 (p<0,01) — наблюдали при декомпенсированной форме хронического колостаза. У пациентов данной группы наряду с декомпенсацией моторно-эвакуаторной функции ки-

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

шечника часто фиксировали развитие хронического гастродуоденита, астено-невротического синдрома, ухудшение состояние кожи, а по данным иммунограммы — увеличение содержания ЦИК, что дает возможность предположить о вероятном развитии системных патологических процессов на фоне повышения уровня эндотоксинемии. В группе пациентов с субкомпенсированной формой хронического колостаза показатель эндотоксинемии при поступлении достоверно не отличался от нормы, поэтому восстановление самостоятельной дефекации после проведенной комплексной консервативной терапии сопровождалось лишь уменьшением индекса Векснера. В тоже время при декомпенсированном колостаза оперативное лечение наряду со значительным снижением индекса тяжести

запора (17,3±1,2 до 3,9±0,6 балла; p<0,01) приводило к нормализации показателя уровня эндотоксинемии (с 5,58±2,1 до 0,09±0 EU/мл; p<0,01), что дает возможность, на наш взгляд, рассматривать хирургическое вмешательство в качестве одного из патогенетически обоснованных вариантов лечения декомпенсированных форм ХЗ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А., Ардатская М.Д. Современное представление о функциональных запорах и подходы к лечению / Фарматека. — 2010. — № 5. — С. 94-100. 2. Самсонов А.А. Синдром хронического запора / Русский медицинский журнал. — 2009. — Т. 17, № 4. — С. 233-237. 3. Таболин В.А., Яковлев М.Ю., Ильина А.Я. и др. Патогенетические механизмы и клинические аспекты действия термостабильного эндотоксина кишечной микрофлоры (обзор литературы) / Русский медицинский журнал. — 2003. — № 3. — С. 126-129. 4. Iannitti T., Palmieri B. Therapeutical use of probiotic formulations in clinical practice / Clinical Nutrition. — 2010. — Vol. 29. — Р. 701-725. 5. Яковлев М. Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека: Автореф. дис. д-ра мед наук. — М., 1993. — 56 с. 6. Субханкулова С.Ф., Габидуллина Р.И., Газизов Р.М. и др. Взаимосвязь состояния микробиоценоза толстого кишечника с выраженностью системной эндотоксинемии и антиэндотоксиновой за-

щиты у беременных с обстипационным синдромом // Казанский медицинский журнал. — 2008. — № 2. — С. 163-166. 7. Ачкасов С.И., Саламов К.Н. Хирургическое лечение функциональных нарушений у больных с аномалиями развития и положения толстой кишки / Проблемы колопроктологии. — 2000. — Вып. 17. — С. 480-484. 8. Beck D.E. Evaluation and management of constipation // Ochsner J. — 2008. — Vol. 8. — Р. 25-31. 9. Wexner S.D. Constipation. Etiology, evaluation and management / S.D. Wexner, G.D. Duthie. — Second edition. — 2006, Springer. — 265 p. 10. Хавкин А.И. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста / А.И. Хавкин — М., 2000. — 72 с. 11. Зинкевич О.Д., Аниховская И.А., Сафина Н.А. и др. Способ определения активности эндотоксина (варианты). Патент №2169367 от 16.08.2000. 12. Triveldi P.J., Adams D.H. Mucosal immunity in liver autoimmunity: a comprehensive review / Journal of Autoimmunity. — 2013. — Vol. 46. — Р. 97-111.

REFERENCES 1. Minushkin O.N., Elizavetina G.A., Ardatskaya M.D. The modern idea of functional constipation and treatment approaches. Farmateka, 2010, no. 5, pp. 94-100 (in Russ.). 2. Samsonov A.A. Syndrome of chronic constipation. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2009, vol. 17, no. 4, pp. 233-237 (in Russ.). 3. Tabolin V.A., Yakovlev M.Yu., Il’ina A.Ya. et al. Pathogenetic mechanisms and clinical aspects of the action of a thermostable endotoxin intestinal microflora (review). Russkiy meditsinskiy zhurnal, 2003, no. 3, pp. 126-129 (in Russ.). 4. Iannitti T., Palmieri B. Therapeutical use of probiotic formulations in clinical practice. Clinical Nutrition, 2010, vol. 29, rr. 701-725. 5. Yakovlev M. Yu. Sistemnaya endotoksinemiya v fiziologii i patologii cheloveka: avtoref. dis. d-ra med nauk [System endotoxinemia in human physiology and pathology: Synopsis of dis. Dr. med. sciences]. Moscow, 1993. 56 p. 6. Subkhankulova S.F., Gabidullina R.I., Gazizov R.M. et al. Relationship status microbiocenosis colon with the severity of systemic endotoxemia and antiendotoxin protection of pregnant women with

the syndrome obstipatsionnym. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2008, no. 2, pp. 163-166 (in Russ.). 7. Achkasov S.I., Salamov K.N. Surgical treatment of functional disorders in patients with abnormalities in development and position of the colon. Problemy koloproktologii, 2000, iss. 17, pp. 480-484 (in Russ.). 8. Beck D.E. Evaluation and management of constipation. Ochsner J., 2008, vol. 8, rr. 25-31. 9. Wexner S.D., Duthie G.D. Constipation. Etiology, evaluation and management. Second edition. 2006, Springer. 265 p. 10. Khavkin A.I. Funktsional’nye narusheniya zheludochnokishechnogo trakta u detey rannego vozrasta [Functional disorders of the gastrointestinal tract in infants]. Moscow, 2000. 72 p. 11. Zinkevich O.D., Anikhovskaya I.A., Safina N.A. et al. Sposob opredeleniya aktivnosti endotoksina (varianty) [A method for determining endotoxin activity (options)]. Patent №2169367 ot 16.08.2000. 12. Triveldi P.J., Adams D.H. Mucosal immunity in liver autoimmunity: a comprehensive review. Journal of Autoimmunity, 2013, vol. 46, pp. 97-111.

Заключение Выявленная корреляция между индексом Векснера, отражающим тяжесть констипационного синдрома, и уровнем эндотоксинемии свидетельствует о целесообразности определения последнего в качестве одного из критериев объективизации степени тяжести хронического запора, а также эффективности его лечения.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.37-002-005.1-089

А.Е. КЛИМОВ, А.А. БАРХУДАРОВ, М.Ю. ПЕРСОВ Российский университет дружбы народов, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Особенности кровоснабжения головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки Климов Алексей Евгеньевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, тел. (499) 135-91-86, e-mail: klimov.pfu@mail.ru Бархударов Александр Алексеевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии, тел. +7-926-160-35-67, e-mail: ulbak@yandex.ru Персов Михаил Юрьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской хирургии, тел. (499) 135-91-76, e-mail: persov@yandex.ru В статье представлено анатомическое исследование кровоснабжения панкреатодуоденальной области с селективным контрастированием передней и задней панкреатодуоденальных артериальных дуг. Показано, что перевязка передней верхней и передней нижней панкреатодуоденальных артерий не нарушает кровоснабжения двенадцатиперстной кишки, что имеет большое значение при выполнении резекционных операций при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Ключевые слова: хронический панкреатит, панкреатодуоденальная область.

A.E. KLIMOV, A.A. BARKHUDAROV, M.Yu. PERSOV Peoples’ Friendship University of Russia, 6 Miklukho-Maklay St., Moscow, Russian Federation, 117198

Specialties of blood supply for head of pancreas and duodenum Klimov A.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Faculty Surgery, tel. (499) 135-91-86, e-mail: klimov.pfu@mail.ru Barkhudarov A.A. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Faculty Surgery, tel. +7-926-160-35-67, e-mail: ulbak@yandex.ru Persov M.Yu. — Cand. Med. Sc., Assistant of the Department of Faculty Surgery, tel. (499) 135-91-76, e-mail: persov@yandex.ru The article gives the anatomic research of the blood supply of pancreaticoduodenal area with selective contrast study of the front and back pancreaticoduodenal arterial archs. It is testified that the ligation of the front upper and front down pancreaticoduodenal arteries is not harmful for the blood supply of the dodecadactylon, what is very important for the resection operations in case of chronic pancreatitis with predominant damage of head of pancreas. Key words: chronic pancreatitis, pancreaticoduodenal area.

Заболеваемость хроническим панкреатитом (ХП) в нашей стране остается высокой, с тенденцией к увеличению [1, 2]. Наибольшие трудности при хирургическом лечении представляет форма ХП с «воспалительной массой в головке» (inflammatory mass in the head of pancreas) [3-5]. Показаниями к хирургическому лечению служат клинические признаки ХП с развитием осложнений: кальциноз поджелудочной железы (ПЖ) с болевым синдромом, обтурационная желтуха при сдавлении дистального

ХИРУРГИЯ

отдела желчного протока, нарушение проходимости панкреатического протока, сдавление и тромбоз сосудов системы воротной вены, дуоденостаз [6]. Наиболее эффективными являются резекционные операции в различных модификациях, связанные с удалением ткани головки поджелудочной железы и полным сохранением двенадцатиперстной кишки [7-12]. Эти операции сложны и сопровождаются значительной кровопотерей, сомнениями в жизнеспособности двенадцатиперстной кишки [13, 14].

‘5 (81) август 2014 г. Цель работы — показать возможность уменьшения кровопотери при резекции головки поджелудочной железы и устранить сомнения в жизнеспособности двенадцатиперстной кишки (ДПК) на основе исследования особенностей кровоснабжения панкреатодуоденальной области. Материалы и методы Анатомическая часть работы выполнена на 52 гастропанкреатодуоденальных комплексах. Были изучены кровоснабжение панкреатодуоденальной области и расположение панкреатической части общего желчного протока методами ангиографии и макроскопического препарирования органокомплекса. Перед рентгенконтрастным исследованием выполнялась герметизация органокомплекса, что необходимо для введения контраста перед ангиографией и дальнейшим макроскопическим препарированием. Подключичные катетеры вводились в общую печеночную артерию (a. hepatica com.) и в верхнюю брыжеечную артерию (a. mesenterica superior). Перевязывали у основания селезеночную артерию (a. lienalis), левую желудочную артерию (a. gastrica sinistra), желудочно-двенадцатиперстную артерию (a. gastroduodenalis) и все тонкокишечные ветви верхней брыжеечной артерии. Контроль герметичности осуществлялся путем введения заранее приготовленного раствора перманганата калия 1:10000. Для контрастирования сосудов использовался урографин, который вводился в один из установленных катетеров. Выполнялись рентгеновские снимки непосредственно во время введения контраста и через 2-3 мин. после введения. В ходе исследования изучали основные источники и варианты кровоснабжения двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. Исследовались ход a. pancreaticoduodenalis superior Рисунок 1. 1. а. mesenterica superior; 2. а. pancreatica dorsalis; 3. а. hepatica communis; 4. а. gastro duodenalis; 5. а. pancreaticoduodenalis supe rior anterior; 6. а. pancreaticoduodenalis su perior posterior; 7. ramus posterior а. panc reaticoduodenalis infe-rior; 8. ramus anterior а. pancreaticoduodenalis inferior; 9. а. panc reaticoduodenalis inferior

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

anterior, a. pancreaticoduodenalis superior posterior, a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus anterior, a. pancreaticoduodenalis inferior, ramus posterior, их количество и анастомозы между ними. По материалам исследования улучшена методика резекции головки поджелудочной железы (патент на изобретение № 2276583, 2005 г.). По данной методике оперировано 12 пациентов: мужчин — 10 (83,3%), женщин — 2 (16,7%). Возраст исследуемых больных от 25 до 55 лет, средний возраст 43,7 года. Результаты При контрастировании органокомплекса через верхнюю брыжеечную артерию (рис. 1) получена обычная картина. Основные источники — бассейны a. hepatica communis и a. mesenterica superior, которые образуют передние и задние панкреатодуоденальные дуги, а. pancreatica dorsalis. Указанные артериальные стволы формируют передние и задние панкреатодуоденальные артериальные дуги, представленные верхней передней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior anterior), верхней задней панкреатодуоденальной артерией (a. pancreaticoduodenalis superior posterior), передней и задней ветвями нижней панкреатодуоденальной артерии (ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior et ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior). В 96,1% случаев в исследуемых препаратах встречалась крупная артериальная ветвь, известная в литературе как дорсальная панкреатическая артерия (a. pancreatica dorsalis), расположенная по задней поверхности поджелудочной железы. Передняя верхняя панкреатодуоденальная артерия (а. pancreaticoduodenalis superior anterior). A. pancreaticoduodenalis superior anterior имела место практически во всех случаях. В 82,4% а. pancreaticoduodenalis superior anterior отходила в виде одной ветви, в 17,6% случаев нам были обнаружены 2 ветви. A. pancreaticoduodenalis superior anterior в 78,1% случаев являлась ветвью a. gastroduodenalis и реже a. hepatica communis (21,9%). А. pancreaticoduodenalis superior anterior отдавала от 2 до 7 ветвей к ДПК (в среднем 3 ветви) и от 1 до 5 ветвей к головке ПЖ, в среднем 2 ветви (отсутствие достоверного различия U критерий Манна — Уитни; p=0,084). В 17,6% случаев а. pancreaticoduodenalis superior anterior была представлена двумя ветвями. Вторая более мелкая ветвь отходила проксимальнее основной, располагаясь на передней поверхности головки ПЖ, ближе к ее перешейку, и анастомозировала либо с основной ветвью, либо с a. pancreatica dorsalis. При лигировании а. pancreaticoduodenalis superior anterior сохранялось заполнение контрастом сосудов ткани головки ПЖ и ДПК. Задняя верхняя панкреатодуоденальная артерия (а. pancreaticoduodenalis superior posterior). А. pancreaticoduodenalis superior posterior была обнаружена нами в 44 случаях (84,6%). В ряде случаев а. pancreaticoduodenalis superior posterior и ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior были представлены радиально расположенными по отношению к головке поджелудочной железы сосудистыми стволами, исходящими от a. mesenterica superior и направляющимися к ДПК по типу «гусиной лапки». Источником а. pancreaticoduodenalis superior posterior в 72,7% является a. gastroduodenalis, в 27,3% она отходит от a. hepatica communis. В 15,4% а. pancreaticoduodenalis superior posterior отсутствовала.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

А. pancreaticoduodenalis superior posterior в 40 случаях (90,9%) располагается на задней поверхности головки поджелудочной железы в виде одной ветви, но в 4 случаях (9,1%) мы встретили 2 ветви (рис. 2). На границе средней и нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки а. pancreatico duodenalis superior posterior в 74,5% случаев анастомозирует с ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior. В случаях (25,5%), когда ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior располагалась не типично либо отсутствовала, а. pancreaticoduodenalis superior posterior анастомозировала непосредственно с a. mesenterica superior (рис. 3). Рисунок 2. 1. а. pancreatica dorsalis; 2. а. hepatica com munis; 3. а. mesenterica superior; 4. а. pancrea ticoduodenalis superior anterior; 5. а. pan creaticoduodenalis superior posterior; 6. а. pan creaticoduodenalis superior posterior (дополни тельная ветвь); 7. ramus anterior а. pancrea ticoduodenalis inferior; 8. ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior; 9. а. pancrea ticoduodenalis inferior

Рисунок 3. 1. а. hepatica communis; 2. а. pancreaticoduo denalis superior posterior; 3. а. mesenterica superior

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Как и а. pancreaticoduodenalis superior anterior, а. pancreaticoduodenalis superior posterior крово снабжает ДПК и головку ПЖ. А. pancreaticoduodenalis superior posterior кровоснабжает ДПК дуоденальными ветвями (rami duodenales), их насчитывается от 3 до 9, (в среднем 4,6), и отдает до 5 (в среднем 2,8) панкреатических ветвей (rami pancreatici) к головке поджелудочной железы (U критерий Манна — Уитни; p<0,05). Эти артерии образуют сеть мелких сосудов непосредственно на поверхности ДПК и являются одним из основных источников ее кровоснабжения, в основном нисходящей части. В 17% а. pancreaticoduodenalis superior posterior вообще не принимала участие в кровоснабжении головки поджелудочной железы, она отдавала короткие артериальные ветви непосредственно к малой кривизне ДПК. Нижняя панкреатодуоденальная артерия (a. pancreaticoduodenalis inferior). Как ранее было отме чено, основными источниками кровоснабжения поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки являются, кроме выше перечисленных артерий, так же ramus anterior и ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior. Однако в наших исследованиях a. pancreaticoduodenalis inferior встретилась только в 16 случаях (31,4%). В большинстве случаев (66,7%) a. pancreaticoduodenalis inferior начинается от верхней брыжеечной артерии и реже (33,3%) от первой тонкокишечной артерии (рис. 4). А. pancreaticoduodenalis inferior располагается на задненижней поверхности поджелудочной железы, направляется параллельно малой кривизне нижней горизонтальной части ДПК и делится на ramus anterior и ramus posterior. Деление a. pancreaticoduodenalis inferior в большинстве случаев происходит, не доходя или на уровне левого края крючковидного отростка поджелудочной железы (83,3%). В 16,7% деление нижней панкреатодуоденальной артерии происходило у правого края крючковидного отростка поджелудочной железы на уровне нижнего изгиба ДПК (flexura duodeni inferior). Рисунок 4. 1. а. mesenterica superior; 2. а. pancreatico duodenalis infe-rior; 3. ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior; 4. ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior; 5. ramus duodenalis a. pancreaticoduodenalis inferior

‘5 (81) август 2014 г. Однако чаще всего ramus anterior и ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior самостоятельно отходят либо от a. mesenterica superior, либо от ее ветви, чаще первой тонкокишечной артерии (рис. 5). Рисунок 5. 1. а. mesenterica superior ramus anterior; 2. ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior; 3. ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior

Передняя ветвь нижней панкреатодуоденальной артерии (ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior). Ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior в наших исследованиях встретилась в 47 (90,4%) случаях. В 8 (17,1%) случаях ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior была представлена 2-3 стволами, в 5 (9,6%) случаях она отсутствовала. А. pancreaticoduodenalis inferior только в 23,5% случаев является источником ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior. Чаще всего (62,7%) эта артерия отходила от a. mesenterica superior, а в 13,8% случаев ее источником являлась первая тонкокишечная артерия. На всем протяжении от ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior отходят сосуды к ДПК и к головке ПЖ. Ramus anterior, а. pancreaticoduodenalis inferior от 1 до 4 (в среднем 1,7) отдает к двенадцатиперстной кишке и от 1 до 7 ветвей (в среднем 3,1) — к головке поджелудочной железы (U критерий Манна — Уитни; p<0,05). Кроме того, эти отделы поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки кровоснабжаются за счет сосудов, отходящих от верхней брыжеечной артерии. При лигировании ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior контраст заполнял сосуды головки ПЖ и ДПК. Задняя ветвь нижней панкреатодуоденальной артерии (ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior). Ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior в наших исследованиях наблюдалась в 38 (73,1%) случаях. В 9 случаях (17,3%) ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior, отходя одним стволом от верхней брыжеечной артерии, распадалась на несколько более мелких артерий, направляющихся радиально (по типу «гусиной лапки») к малой кривизне ДПК, являясь источником ее внутриорганного кровотока (рис. 6).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 6. 1. а. hepatica communis; 2. а. pancreatica dorsalis; 3. а. pancreaticoduodenalis superior anterior; 4. ветвь отходящая от а. mesenterica superior, располагается на задней поверхности головки поджелудочной железы; 5. ramus anterior a. pancreaticoduodenalis inferior; 6. а. mesenterica superior

Возможен вариант, когда крупный сосудистый ствол длиной до 0,7-1 см отходит от a. mesenterica superior, делится на несколько одинаковых ветвей, идущих радиально ко всем отделам ДПК, одновременно (по типу «гусиной лапки»), по своему ходу, кровоснабжает головку поджелудочной железы вместо задней панкреатикодуоденальной дуги (рис. 7). Рисунок 7. 1. а. mesenterica superior; 2. сосуд исходящий от а. mesenterica superior по задней поверхности поджелудочной железы; 3. радиально идущие ветви; 4. а. pancreaticoduodenalis superior anterior; 5. ramus anterior a. pancreaticoduode nalis inferior

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Источником ramus posterior a. pancreaticoduodenalis inferior в 21 (55,2%) случае являлась верхняя брыжеечная артерия, в 15 (39,5%) она отходила от a. pancreaticoduodenalis inferior, в 2 случаях (5,3%) ее источником являлась первая тонкокишечная артерия (ветвь верхней брыжеечной артерии). В 34 случаях (89,5%) ramus posterior a. pancrea ticoduodenalis inferior была представлена одним сосудистым стволом, в 4 (10,5%) случаях она удваи валась. Ramus posterior а. pancreaticoduodenalis inferior участвует во внутриорганном кровотоке головки поджелудочной железы, отдавая от 1 до 4 Рисунок 8. 1. а. pancreaticoduodenalis superior anterior; 2. а. pancreaticoduodenalis superior posterior; 3. ramus a. pancreatica dorsalis; 4. а. pancreatica dorsalis; 5. ramus a. pancreatica dorsalis

‘5 (81) август 2014 г. (в среднем 1,7) rami pancreatici и к ДПК, отдавая от 1 до 9 (в среднем 4,3) rami duodenalis (U критерий Манна — Уитни; p<0,05). Дорсальная панкреатическая артерия (а. pancrea tica dorsalis). Имеются артерии, расположенные на задней поверхности головки поджелудочной железы, ближе к перешейку, источником которой является верхняя брыжеечная артерия, названная ими дорсальная панкреатическая артерия (a. pancreatica dorsalis). В ходе исследований нам практически во всех случаях (96,1%) встретилась a. pancreatica dorsalis, участвующая в кровоснабжении головки поджелудочной железы. А. pancreatica dorsalis является ветвью крупных артерий, расположенными в этой зоне: a. hepatica communis, a. mesenterica superior, a. gastroduodenalis, a. lienalis. Основной источник a. pancreatica dorsalis, учитывая ее связь со всеми крупными сосудами этой зоны, в ряде случаев определить сложно. В 76% случаев, по нашим данным, a. pancreatica dorsalis отходила от a. mesenterica superior (рис. 8). Заключение Таким образом, нами выявлено, что головка поджелудочной железы одинаково хорошо кровоснабжается как передней, так и задней панкреатодуоденальными дугами и a. pancreatica dorsalis. К ДПК от задней панкреатодуоденальной дуги подходит почти вдвое больше сосудов, чем от передней (18 и 11 соответственно), кроме того, нижнегоризонтальная часть ДПК кровоснабжается и от первых тонкокишечных ветвей a. mesenterica superior. При селективном лигировании а. pancreatico duodenalis superior anterior и ramus anterior a. pancr eaticoduodenalis inferior на ангиограммах заполняется контрастом сосудистое русло двенадцатиперстной кишки за счет ramus pos terior a. pancreatiсoduodenalis inferior и а. panc reaticoduodenalis superior posterior.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гальперин Э.И. Хронический панкреатит // Анналы хирургической гепатологии. — 2009. — Т. 14, № 3. — С. 92-110. 2. Буриев И.М., Вишневский В.А., Щеголев А.И., Тинькова И.О., Данилов М.В., Хронический панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Материалы X юбилейной международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ. — Анналы хирургической гепатологии: Тезисы докладов. — Москва, 2003. — Т. 8, № 2. — С. 188-189. 3. Буриев И.М., Цвиркун В.В., Глабай В.П., Кочатков А.В. Классификация хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — № 3. — С. 67-79. 4. Beger H.G., Kunz R., Poch B. The Beger procedure — duodenumpreserving pancreatic head resection // J. Gastrointest. Surg. — 2004. — Vol. 8, N 8. — P. 1090-1097. 5. Beger H.G., Schlosser W., Siech M. et al. The surgical management of chronic pancreatitis: duodenum preserving pancreatectomy // Ad. Surg. — 1999. — Vol. 32. — Р. 87-104. 6. Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. Сhronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science, Berlin. — 2002. — Р. 614. 7. Красильников Д.М., Бородин М.А., Абдульянов А.В. и др. Хирургическое лечение больных с первичным хроническим панкреатитом и ложными кистами поджелудочной железы / IV конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». Материалы конгресса. — Москва, 2011. — С. 33. 8. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Вишневский В.А., Кригер А.Г., Егоров В.И., Яшина Н.И., Шевченко Т.В., Далгатов К.Д., Пашовкин

И.Т. Выбор способа хирургического лечения хронического панкреатита с преимущественным поражением головки поджелудочной железы // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3. — С. 172. 9. Буриев И.М. Гузеева Е.Б.; Мелихова М.В., Паклина О.В., Цвиркун В.В. Выбор метода хирургического лечения «проксимального» хронического панкреатита // Анналы хирургической гепатологии: Тезисы докладов. — Москва, 2008. — Т. 13, № 3. — С. 154. 10. Frey C.F., Mayer K.L. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (beger procedure) // World J Surg. — 2003. — Vol. 27, N 11. — P. 1217-30. 11. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. Longitudinal V shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis // Annals of Surgery. — 1998. — Vol. 227, N 2. — Р. 213-221. 12. Imaizumi T., Hanym F., Suzuki M. Duodenum — preserving total resection of the head of the pancreas // Gastroenterol. Surg. — 1995. — Р. 28-33. 13. Данилов М.В., Глабай В.П., Гаврилин А.В., Котовский А.Е., Кустов А.Е., Говоров С.А., Жуманов А.Р. Рецидивирующий панкреатит с преимущественным поражением головки поджелудочной железы. Выбор тактики хирургического лечения // Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — Т. 8, № 2. — С. 193. 14. Левкин Е.И. Топографо-анатомическое обоснование резекции головки поджелудочной железы при хроническом головчатом панкреатите: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Mосква, 2003.

REFERENCES 1. Gal’perin E.I. Chronic pancreatitis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2009, vol. 14, no. 3, pp. 92-110 (in Russ.). 2. Buriev I.M., Vishnevskiy V.A., Shchegolev A.I., Tin’kova I.O.,

Danilov M.V., Khronicheskiy pankreatit s preimushchestvennym porazheniem golovki podzheludochnoy zhelezy [Chronic pancreatitis with a primary lesion of the pancreatic head]. Materialy X yubileynoy

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. mezhdunarodnoy konferentsii khirurgov-gepatologov Rossii i stran SNG. Annaly khirurgicheskoy gepatologii: Tezisy dokladov. Moscow, 2003. Vol. 8, no. 2, pp. 188-189 (in Russ.). 3. Buriev I.M., Tsvirkun V.V., Glabay V.P., Kochatkov A.V. Classification of chronic pancreatitis. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2005, no. 3, pp. 67-79 (in Russ.). 4. Beger H.G., Kunz R., Poch B. The Beger procedure – duodenumpreserving pancreatic head resection. J. Gastrointest. Surg., 2004, vol. 8, no. 8, pp. 1090-1097. 5. Beger H.G., Schlosser W., Siech M. et al. The surgical management of chronic pancreatitis: duodenum preserving pancreatectomy. Ad. Surg., 1999, vol. 32, rr. 87-104. 6. Buchler M.W., Friess H., Uhl W., Malfertheiner P. Shronic Pancreatitis. Novel Concepts in Biology and Therapy. Blackwell Science, Berlin. 2002. R. 614. 7. Krasil’nikov D.M., Borodin M.A., Abdul’yanov A.V. et al. Khirurgicheskoe lechenie bol’nykh s pervichnym khronicheskim pankreatitom i lozhnymi kistami podzheludochnoy zhelezy [Surgical treatment of patients with primary chronic pancreatitis and pancreatic cysts false]. IV kongress moskovskikh khirurgov “Neotlozhnaya i spetsializirovannaya khirurgicheskaya pomoshch’”. Materialy kongressa. Moscow, 2011. P. 33. 8. Kubyshkin V.A., Kozlov I.A., Vishnevskiy V.A., Kriger A.G., Egorov V.I., Yashina N.I., Shevchenko T.V., Dalgatov K.D., Pashovkin I.T. Vybor sposoba khirurgicheskogo lecheniya khronicheskogo pankreatita s preimushchestvennym porazheniem golovki podzheludochnoy zhelezy [Selecting a method of surgical treatment of chronic pancreatitis with

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

a primary lesion of the pancreatic head]. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2008, vol. 13, no. 3, p. 172 (in Russ.). 9. Buriev I.M. Guzeeva E.B., Melikhova M.V., Paklina O.V., Tsvirkun V.V. Vybor metoda khirurgicheskogo lecheniya “proksimal’nogo” khronicheskogo pankreatita []. Annaly khirurgicheskoy gepatologii: Tezisy dokladov. Moscow, 2008. Vol. 13, no. 3. P. 154. 10. Frey C.F., Mayer K.L. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (beger procedure). World J Surg., 2003, vol. 27, no. 11, pp. 1217-30. 11. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. Longitudinal V shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis. Annals of Surgery, 1998, vol. 227, no. 2, pp. 213-221. 12. Imaizumi T., Hanym F., Suzuki M. Duodenum – preserving total resection of the head of the pancreas. Gastroenterol. Surg., 1995, pp. 28-33. 13. Danilov M.V., Glabay V.P., Gavrilin A.V., Kotovskiy A.E., Kustov A.E., Govorov S.A., Zhumanov A.R. Relapsing pancreatitis with a primary lesion of the pancreatic head. The choice of surgical treatment. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2003, vol. 8, no. 2, p. 193 (in Russ.). 14. Levkin E.I. Topografo-anatomicheskoe obosnovanie rezektsii golovki podzheludochnoy zhelezy pri khronicheskom golovchatom pankreatite: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Topographic and anatomic study of the pancreatic head resection in chronic pancreatitis capitate. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 2003.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.342-001.4-089

А.Г. ХАСАНОВ1, Р.М. МАТИГУЛЛИН2, А.М. МЕНЬШИКОВ1, А.Ф. БАДРЕТДИНОВ1 1 Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 2 Городская клиническая больница № 8, 450112, г. Уфа, ул. 40 лет Октября, д. 1

Хирургическая тактика при ранениях двенадцатиперстной кишки Хасанов Анвар Гиниятович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, тел. +7-927-310-01-06, e-mail: hasanovag@mail.ru Матигуллин Рустам Мидхатович — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, тел. +7-917-481-09-64, e-mail: danis.com@yandex.ru Меньшиков Алексей Михайлович — канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болезней, тел. +7-937-330-05-10, e-mail: ildars74@mail.ru Бадретдинов Азамат Фуатович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней, тел. +7-917-401-43-62, e-mail: fbadretdinova@mail.ru

В статье приведены результаты хирургического лечения 50 пострадавших с ранениями двенадцатиперстной кишки. В зависимости от степени повреждения кишки и сроков госпитализации применена дифференцированная хирургическая тактика. При I-II степени открытых повреждений и сроках госпитализации до 6 часов рана кишки ушивается двурядным швом с назогастродуоденальной декомпрессией. При более поздних сроках госпитализации проводилось ушивание раны, отключение ДПК путем перевязки пилорического жома капроновым швом с последующим наложением гастроэнтероанастомоза, дренирование желчевыводящих путей, подпеченочного и забрюшинного пространства. При повреждениях III степени выполнено выключение ДПК из пищеварения путем дивертикулизации в сочетании с дренирующими операциями на желчевыводящих путях. При открытых повреждениях IV-V степени стенки кишки выполнено полное выключение ДПК из пищеварения путем выполнения операции Донована — Хагена. В послеоперационном периоде у 16 пострадавших наблюдались осложнения, послеоперационная летальность составила 16%. Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, ранения, хирургическая тактика, результаты.

A.G. KHASANOV1, R.M. MATIGULLIN2, A.M. MENSHIKOV1, A.F. BADRETDINOV1 1 Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000, 2 City Clinical Hospital № 8, 1 40 let Oktyabrya St., Ufa, Russian Federation, 450112

Surgical approach in case of duodenum Khasanov A.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Pathologies, tel. +7-927-310-01-06, e-mail: hasanovag@mail.ru Matigullin R.M. — Cand. Med. Sc., Head of Surgical Department, tel. +7-917-481-09-64, e-mail: danis.com@yandex.ru Menshikov A.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Pathologies, tel. +7-937-330-05-10, e-mail: ildars74@mail.ru Badretdinov A.F. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Pathologies, tel. +7-917-401-43-62, e-mail: fbadretdinova@mail.ru

The article gives the results of surgical treatment of 50 patients with injuries of duodenum. Depending on the damage degree of the intestine and hospitalisation terms, the differential surgical tactics is applied. In case of I-II open injuries of the duodenum and hospitalization term up to 6 hours, bowel wound is closed with double seam with nasogastroduodenal decompression. At later stages of hospitalization was performed wound closure, disabling the duodenum by ligation of the pyloric sphincter with nylon suture followed by the imposition of gastroenteroanastomosis, drainage of bile passages, subhepatic and retroperitoneal space. In case of damages of the III degree there was made elimination of duodenum from digestion by diverticulization in combination with drainage operations on bile passages. In case of open injuries of IV-V degree of the bowel wall there is made a complete shutdown of the duodenum from digestion by performing Donovan — Hagen. In the postoperative period, 16 patients suffered from complications, postoperative mortality was 16%. Key words: duodenum, wounds, surgical tactics, results.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г. Повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК) из-за редкости в клинической практике, развития тяжелых осложнений являются нерешенной задачей в неотложной хирургии [1-3]. Отсутствие унифицированной хирургической тактики при дуоденальной травме обусловлено трудностями накопления достаточного количества клинического материала этой травмы, нередко множественность повреждений соседних органов создают дополнительные затруднения в идентификации ведущего повреждения. Малочисленная статистика, приводимая в журнальных статьях, объясняется и тем, что такая травма нередко сопровождаются повреждениями крупных артерий и раненые, как правило, не попадают в лечебные учреждения, а умирают раньше от значительной кровопотери и шока. В научных публикациях все авторы указывают на большое число осложнений и высокую летальность у данной категории больных (16,6-70%, при развившейся забрюшинной флегмоне — до 100%) [2, 4-7]. При этом крайне сложно, а порой невозможно составить сравнительные группы, чтобы доказать преимущества того или иного вмешательства, поскольку каждый случай является нестандартным и требует нестандартных решений. Цель работы — анализ результатов хирургического лечения и обоснование оптимального объема хирургического пособия пострадавшим с ранениями ДПК. Материал и методы Проведен анализ результатов лечения 50 больных с открытыми повреждениями ДПК (в эту группу не включены пострадавшие с закрытыми повреждениями ДПК). Среди пострадавших основную массу составили мужчины (44 — 88,0%), 6 (12,0%) — лица женского пола. Средний возраст пострадавших составил 34,48±11,0 года. Всем пострадавшим были проведены общеклинические, инструментальные методы исследования, включающие УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полости, компьютерную томографию, консультации смежных специалистов. Большинство пострадавших были доставлены в стационар через 2-4 часа от момента получения травмы — 41 (82,0%), в период до 6 часов — 8 (16%), 2 (4,0%) поступили до 12 часов с четкой картиной разлитого перитонита. На момент поступления все пострадавшие находиТаблица 1. Локализация повреждений ДПК Локализация повреждения ДПК

Количество больных абс. ч.

Нисходящая часть

Горизонтальная часть

лись в тяжелом состоянии, предъявляли жалобы на боли в животе, тошноту, рвоту, слабость, одышку. В структуре повреждений превалировали колоторезаные ранения — у 45 (90%) больных, у 5 (10%) были огнестрельные ранения. На долю сочетанных и множественных травм пришлось 34 (68%) случая, изолированная травма оказалась в 16 (32,0%) случаях. Среди сочетанных повреждений установлены: закрытая черепно-мозговая травма — 5, повреждение поджелудочной железы — 6, печени — 7, желудка — 5, тонкой кишки — 4, желчного пузыря — 1, толстой кишки — 3, правой почки — 1, крупных сосудов (нижней полой вены) — 1, воротной вены — 1. Локализация повреждений двенадцатиперстной кишки представлены в табл. 1. Для оценки степени повреждения ДПК использована классификация E. Moore и соавт. (1995), в которой выделено пять степеней повреждения ДПК (табл. 2). Статистическая обработка полученных результатов выполнялась с помощью методов медико-биологической статистики с использованием пакета Statistica v.6.0. Для всех количественных показателей вычисляли среднее, среднеквадратическое отклонение, стандартную ошибку среднего, минимум, максимум. Для описания переменных, отличных от нормального, использовали медиану (Ме) и интерквартильный размах (Q1; Q3). В связи с небольшим объемом групп и тем, что многие признаки измерялись в порядковой шкале, для сравнения групповых средних в двух группах использовался непараметрический критерий — критерий Манна — Уитни. Для качественных показателей вычислялись относительные частоты. Для таблиц сопряженности применяли 2х2, применяли критерий Х2, если частота в ячейке таблицы была менее или равна 5, применялся точный критерий Фишера. Для анализа связи показателей, рассчитывался и проверялся на значимость коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Применялась следующая тактика при повреждениях ДПК. Вид оперативного вмешательства при травме ДПК зависел от локализации, характера, степени повреждения и сроков с момента травмы. При выявлении дефекта на передней стенке ДПК и забрюшинной гематомы, наличия желтовато-зеленого окрашивания заднего листка брюшины, эмфиземы париетальной брюшины в области ДПК (триада Winiwarter, Laffite) выполняется мобилизация кишки по Кохеру — Клермону для исключения сквозного повреждения ее задней стенки. Таблица 2. Степень повреждений ДПК (Е. Мооге) Степень повреждения

Количество больных абс. ч.

Степень I

Степень II

Степень III

Двенадцатиперстнотощекишечный изгиб

Степень IV

Дуоденальный сосочек

Степень V

100

Верхняя часть

Итого

Всего

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

При I-II степени открытых повреждений ДПК, когда повреждение занимает менее половины окружности кишки, при сроках ранения не более 6 часов рана кишки ушивается двурядным швом. После операции крайне важно не допустить интрадуоденальную гипертензию, так как застой содержимого в двенадцатиперстной кишке значительно увеличивает риск несостоятельности швов и развития послеоперационного панкреатита. Постоянная эвакуация дуоденального содержимого осуществляется через назогастродуоденальный зонд в течение 3-5 суток. II степень повреждений с сопутствующим повреждением поджелудочной железы и развившейся забрюшинной флегмоной была выявлена у 26 (52,0%) пострадавших. При ранениях ДПК в 12 случаях ограничились наложением первичного шва и назогастродуоденальной интубацией, а в 14 случаях первичный шов был дополнен дренированием желчевыводящих путей. Все больные поступили в первые 2 часа с момента получения травмы. При повреждениях нисходящего отдела ДПК и забрюшинной части целесообразно ушить дефект кишки после иссечения краев 2-рядными узловыми швами, выключить пассаж по кишке путем наложения гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем, дренирование желчевыводящих путей, сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Такая же тактика применяется, когда повреждение занимает более 50% окружности при поступлении больных более чем через 6 часов с момента получения травмы. III степень повреждений ДПК была выявлена у 16 пациентов. У всех пострадавших были одиночные ранения стенки ДПК в пределах 50% окружности, с признаками некроза и флегмоны забрюшинной клетчатки. У 3 пострадавших рана располагалась в нижнем горизонтальном, у 13 — в нисходящем отделе ДПК. Больные поступили в первые 2-4 часа от момента получения травмы с клиникой перитонита. У большинства больных произведено ушивание раны, отключение ДПК путем перевязки пилорического жома капроновым швом с последующим наложением гастроэнтероанастомоза, дренирование желчевыводящих путей, подпеченочного и забрюшинного пространства. В 5 случаях ранения ДПК III степени сочетались с повреждениями поджелудочной железы (ПЖ). В 1 случае имело место сочетанное повреждение поперечноободочной кишки, в 2 случаях — повреждение печени и тощей кишки. Этим больным также было проведено ушивание дефекта, выключение ДПК путем прошивания аппаратом УО-40 с наложением гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем, ушивание ран ободочной и тонкой кишки, печени. Наиболее сложной в хирургическом плане являются огнестрельные повреждения ДПК, которые отличаются травматичностью и всегда сопровождаются повреждениями соседних органов. Данный вид открытых повреждений диагностирован у пяти пострадавших. Тяжесть травмы соответствовала IV-V cтепени. У четырех пострадавших имело место пулевое, у одного пострадавшего дробовое ранение. При этом у одного больного отмечалось повреждение головки поджелудочной железы с гематомой в забрюшинное пространство. При огнестрельных повреждениях после ушивания раны предпочтение отдавалось выключению пассажа по двенадцатиперстной кишке выполнением дивертикулизации ДПК. У трех пострадавших наблюдалась IVстепень повреждений ДПК. Во всех случаях была выполнена дивертикулизация ДПК с разгрузочной еюносто-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. мой (стенка ДПК ушивалась двурядным швом, далее выполнялось выключение ДПК с примененим аппарата УО-40 с последующей перитонизацией рядом узловых швов). Операции завершались ГЭА на выключенной по Ру петле. Была проведена назогастродуоденальная активная аспирация, установка интестинального зонда для питания, дренирование забрюшинной клетчатки. Во всех случаях операция дополнялась холецистостомией. V степень повреждений ДПК (массивное повреждение панкреатодуоденальной зоны вследствии размозжения ДПК и головки поджелудочной железы) была диагностирована у одного пострадавшего. Выполнена антрумэктомия, ГЭА по Ру, холецистостома, дуоденостома на катетере (дивертикулизация по Доновану — Хагену). Для профилактики пептических язв анастомоза была выполнена стволовая ваготомия (рис. 1). Рисунок 1. Дивертикулизация по Доновану — Хагену

1 — стволовая ваготомия; 2 — гастроэнтероанастомоз; 3 — дуоденоеюноанастомоз конец в бок; 4 — дуоденостома; 5 — холецистостома Следует отметить, что в послеоперационном периоде у 16 пострадавших наблюдались различные осложнения. Осложнения, явившиеся причиной летального исхода, приведены в табл. 3. Причиной летального исхода у двух больных явилась аррозивное кровотечение из-за развившейся забрюшинной флегмоны, у пяти — осложнения со стороны органов дыхания. Летальность в зависимости от степени повреждений изложена в табл. 4. Таблица 3. Частота послеоперационных осложнений при повреждениях двенадцатиперстной кишки, приведших к летальному исходу Характер осложнений

Частота

Умерло

абс. ч.

Забрюшинная флегмона

4,0

Свищ ДПК

4,0

2,0

Пневмония

12,0

Нагноение раны

Итого

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г. Таблица 4. Частота летальности при повреждениях двенадцатиперстной кишки в зависимости от степени повреждений

ческие осложнения: аррозивные кровотечения — у 1 (источник кровотечения селезеночная артерия — 1; свищ ДПК — 1).

Наибольшая летальность отмечалась среди пациентов с повреждением ДПК IV-V степени. При IV и V степенях повреждения смерть больных наступила в первые часы и cутки после госпитализации и была связана с крайне тяжелым состоянием пострадавших до операции и прогрессированием полиорганной недостаточности в послеоперационном периоде. У двух пострадавших причиной смерти явилась интоксикация, обусловленная забрюшинной флегмоной. У шести пациентов, умерших от 6 до 30 суток после операций, отмечались поздние гнойно-септи-

Выводы 1. Факторами, влияющими на исход лечения повреждений двенадцатиперстной кишки, являются: сроки госпитализации пострадавших, размер дефекта кишки, множественность травмы, развитие забрюшинной флегмоны. 2. При повреждениях I-II степени, при сроках ранения не более 6 часов ДПК необходимо ушивание дефекта ДПК 2-рядными швами с назогастродуоденальной интубацией. При поступлении больных в более поздние сроки после ушивания раны ДПК целесообразно исключить пассаж пищи по кишке путем наложения гастроэнтероанастомоза с брауновским соустьем и декомпрессией желчевыводящих путей. 3. При повреждениях III степени необходимо выключить ДПК из пищеварения путем дивертикулизации в сочетании с дренирующими операциями на желчевыводящих путях. 4. При открытых повреждениях IV-V степени с разможжением мягких тканей стенки кишки показано полное выключение ДПК из пищеварения путем выполнения операции Донована — Хагена. 5. При повреждениях II-IV степени операция на ДПК должна дополняться декомпрессией желчевыводящих путей.

ЛИТЕРАТУРА 1. Давлетшин А.Х., Измайлов С.Г. Хирургия повреждений двенадцатиперстной кишки. Казань.: Изд-во Казан. ун-та, 1998. — 200 с. 2. Красильников Д.М., Миннуллин М.М., Николаев Я.Ю. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки / Практическая медицина. — Хирургия. — № 2 (13). — 2013, 18 мая. 3. Сигуа Б.В. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СанктПетербург, 2008. — 18 с. 4. Вагнер Е.А., Урман М.Г, Фрисов В.Д. Повреждения двенадцатиперстной кишки / Вестник хирургии. — 1984. — № 8. — С. 76-79.

5. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. Диагностика и лечение сочетанных повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки / Скорая медицинская помощь. — 2004. — № 3. — С. 158-159. 6. Криворучко И.А., Тесленко С.Н., Колесник и др. Особенности хирургической тактики при травматическом повреждении двенадцатиперстной кишки / Медицина сегодня и завтра. — 2012. — № 1 (54). — С. 95-97. 7. Матигуллин Р.М. Профилактика и лечение забрюшинной флегмоны при травматических повреждениях двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2010. — 23 с.

REFERENCES 1. Davletshin A.Kh., Izmaylov S.G. Khirurgiya povrezhdeniy dvenadtsatiperstnoy kishki [Surgery damage duodenum]. Kazan: Izdvo Kazan. un-ta, 1998. 200 p. 2. Krasil’nikov D.M., Minnullin M.M., Nikolaev Ya.Yu. Surgical tactics in closed injuries of the duodenum. Prakticheskaya meditsina. Khirurgiya, no. 2 (13), 2013, 18 May (in Russ.). 3. Sigua B.V. Diagnostika i lechenie povrezhdeniy dvenadtsatiperstnoy kishki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Diagnosis and treatment of duodenal injury]. Saint Petersburg, 2008. 18 p. 4. Vagner E.A., Urman M.G, Frisov V.D. Damage to the duodenum. Vestnik khirurgii, 1984, no. 8, pp. 76-79 (in Russ.).

5. Ivanov P.A., Grishin A.V., Korneev D.A. Diagnosis and treatment of associated injuries of the pancreas and duodenum. Skoraya meditsinskaya pomoshch’, 2004, no. 3, pp. 158-159 (in Russ.). 6. Krivoruchko I.A., Teslenko S.N., Kolesnik et al. Features surgical tactics in traumatic duodenal. Meditsina segodnya i zavtra, 2012, no. 1 (54), pp. 95-97 (in Russ.). 7. Matigullin R.M. Profilaktika i lechenie zabryushinnoy flegmony pri travmaticheskikh povrezhdeniyakh dvenadtsatiperstnoy kishki: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Prevention and treatment of retroperitoneal phlegmon in traumatic injuries of the duodenum. Synopsis of Dis. PhD Med. sci.]. Ufa, 2010. 23 p.

Степень повреждения

Летальность при повреждении ДПК абс. ч.

Степень I

Степень II

2,0

Степень III

Степень IV

66,7

Степень V

100

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.36-008.5-08

Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ1, А.В. ЗАХАРОВА1, Д.М. МИРГАСИМОВА1, Р.И. НИГМАТЗЯНОВ2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Комплексное лечение больных с механической желтухой Красильников Дмитрий Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1, тел. +7-987-290-27-12, e-mail: dmkras131@gmail.com Захарова Анна Викторовна — ассистент кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru Миргасимова Джаухария Мирхатимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургический болезней № 1, тел. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru Нигматзянов Рафаэль Ильгизович — врач-хирург, заведующий отделением по организации платных медицинских услуг, тел. +7-987-296-98-69, e-mail: Nigraf81@mail.ru Проанализирован опыт диагностики и лечения 909 больных с механической желтухой. Механическую желтуху доброкачественного генеза наблюдали у 763 (83,9%), злокачественного — у 146 (16,1%) больных. Выбор оперативного лечения зависел от причины МЖ и тяжести состояния больного: в 414 (45,5%) случаях эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) явилась окончательным этапом лечения, двухэтапная тактика лечения проведена в 261 (28,7%) случае, 116 (12,8%) больным были установлены холецисто-холедохо- или гепатикостомы чрескожно-чреспеченочным доступом, у 118 (13%) больных по экстренным показаниям было проведено традиционное хирургическое лечение. Изучена эффективность применения препарата «Ремаксол» в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ. Ключевые слова: механическая желтуха, диагностика, хирургическое лечение, инфузионный гепатопротектор.

D.M. KRASILNIKOV1, A.V. ZAKHAROVA1, D.M. MIRGASIMOVA1, R.I. NIGMATZYANOV2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Comprehensive treatment of patients with obstructive jaundice Krasilnikov D.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-987-290-27-12, e-mail: dmkras131@gmail.com Zakharova A.V. — Assistant of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-927-408-22-07, e-mail: zahanna.83@rambler.ru Mirgasimova D.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-904-667-45-51, e-mail: d.mirgasimova@yandex.ru Nigmatzyanov R.I. — operating surgeon, Head of the Department of organization of paid medical services, tel. +7-987-296-98-69, e-mail: Nigraf81@mail.ru There was analyzed the experience of diagnosis and treatment of 909 patients with obstructive jaundice. Obstructive jaundice of benign genesis was observed in 763 (83,9%) patients, and malignant — in 146 (16,1%) of cases. The choice of surgical treatment depended on the cause of obstructive jaundice and severity of the patient: in 414 (45,5%) cases endoscopic papillosphincterotomy was the final stage of treatment, two-stage therapeutic approach was carried out in 261 (28,7%) cases, 116 (12,8%) patients were made cholecysto-, choledocho- or hepaticostomy by percutaneous transhepatic access, 118 (13%0 patients for emergency indications were performed traditional surgical treatment The efficacy of the drug Remaxol application in the complex pre- and postoperative treatment of patients with obstructive jaundice was studied. Key words: obstructive jaundice, diagnostics, surgical treatment, infusion hepatoprotector.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Диагностика и лечение больных с механической желтухой (МЖ) остается одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии [1-3]. Это связано с неуклонным ростом больных с заболеваниями органов гепатопанкреатобилиарной зоны, увеличением среди них лиц пожилого и старческого возраста [4]. Выполнение декомпрессии при развившейся печеночной недостаточности на фоне длительной МЖ бывает недостаточным для восстановления функции печени. Поиск новых патогенетически обоснованных методов предоперационной подготовки и послеоперационного ведения этих больных представляется актуальным. Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем усовершенствования предоперационной подготовки и хирургической тактики. Материал и методы Проведен сравнительный анализ результатов диагностики и лечения 909 больных с синдромом МЖ, находившихся на лечении в клинике хирургии № 1 на базе отделений абдоминальной и эндоскопической хирургии РКБ МЗ РТ за период с 2006 по 2011 год. Мужчин было 315 (34,7%), женщин — 594 (65,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, причем более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска. Причинами МЖ у 763 больных (83,9%) были доброкачественные заболевания, у 146 (16,1%) — злокачественные. При доброкачественной МЖ наибольшее количество больных было с холедохолитиазом (55,4%) и стенозом БДС (23,8%), другие причины составили 4,8%. Среди причин МЖ злокачественного генеза чаще всего встречался рак головки поджелудочной железы (8,3%), практически равные доли пришлись на рак БДС, опухоль Клацкина и холангиокарциному. Всем больным при поступлении в стационар проводили комплекс мер, включающий сбор клиникообъективных данных, клинические и биохимические лабораторные исследования, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС с осмотром зоны БДС. На основании полученных данных определяли характер желтухи и формировали рабочий диагноз. Дальнейший выбор метода инструментальной диагностики зависел от предполагаемой причины обтурации желчных протоков, возможности перевода диагностического исследования в лечебное вмешательство, технического оснащения лечебного учреждения. Дифференцированный лечебно-диагностический алгоритм позволил определить оптимальный вариант оперативного вмешательства в каждом конкретном случае. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в сочетании с литоэкстракцией явилась основным методом декомпрессии у больных с МЖ доброкачественного генеза, позволила не только подготовить пациентов к дальнейшему оперативному вмешательству, но и устранить причину возникновения МЖ в 414 (45,5%) случаях. Двухэтапная тактика лечения была проведена 261 больному. В данной группе пациентов этап декомпрессии в основном осуществлялся транспапиллярными способами — 236 случаев, лишь в 25 случаях были применены чрескожные малоинвазивные методы. На втором этапе у больных с ЖКБ выпол-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нялись ЛХЭ или холецистэктомии из минидоступа. При невозможности выполнения лапароскопической операции проводились открытые операции. Послеоперационная летальность при двухэтапной тактике составила 1,5% (4 больных). Больным с тяжелой сопутствующей патологией и тяжелой степенью печеночной недостаточности были установлены холецисто-холедохо- или гепатикостомы чрескожно-чреспеченочным доступом. Из 116 таких больных 103 были с МЖ опухолевого генеза. Декомпрессия желчных путей была не всегда выполнима, и приходилось выполнять открытое оперативное вмешательство на высоте желтухи. Из 909 пациентов с МЖ у 118 (13%) по экстренным показаниям было проведено традиционное хирургическое лечение, из них 96 больных были с МЖ доброкачественного генеза, 22 — с МЖ злокачественного генеза. Все они были из категории больных с тяжелой степенью печеночной недостаточности. Общая летальность составила 4,95% (45 больных), в том числе 13 больных были с МЖ опухолевого генеза. Успех результатов хирургического лечения зависит от комплексной консервативной терапии в до- и послеоперационном периоде, главным образом направленной на профилактику печеночной и почечной недостаточности, устранение эндотоксикоза, предупреждение развития инфекционных и геморрагических осложнений [5-10]. Консервативная терапия начинается с момента поступления больного, наряду с проводимыми диагностическими манипуляциями. Проводят массивную инфузионную терапию, направленную на поддержание гемодинамики, восстановление адекватной тканевой перфузии и микроциркуляции. Для этих целей используются кристаллоидные глюкозосолевые растворы, препараты, улучшающие реологические свойства крови, белковые препараты, кровезаменители. Устранение эндотоксикоза проводится методом форсированного диуреза, энтеросорбцией препаратами лактулозы, при необходимости — осуществляли экстракорпоральную детоксикацию (плазмаферез, гемодиализ). Консервативная терапия включает также комплексную витаминотерапию и гепатопротекторы (фосфолипиды, адометионин). Назначают также аминокислоты, стимуляторы метаболизма, анаболические гормоны. Целесообразно назначение стероидных гормонов: преднизолон по 60-120 мг/сут, в тяжелых случаях внутрипеченочного холестаза и холангита — до 1000 мг/сут. Обязательным компонентом лечения является профилактика острых эрозий и кровотечений из ЖКТ, для чего назначают антациды и ингибиторы протонной помпы. При наличии холангита назначается антибактериальная терапия [11]. При МЖ на фоне нарушенного энергообмена развиваются системные метаболические нарушения, приводящие к развитию острой печеночной недостаточности в послеоперационном периоде. Поэтому особую значимость приобретают препараты, оказывающие комплексное дезинтоксикационное и антигипоксическое действие. К ним относят ремаксол, который является новым гепатопротектором для инфузионной терапии. Ремаксол содержит активные метаболические компоненты — янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид, метионин, электролиты — натрия хлорид, магния хлорид, калия хлорид, сольстабилизирующий агент N-метилглюкамин и является сбалансированным полиионным раствором [12, 13]. Актив-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ность компонентов, входящих в состав препарата, доказана в экспериментальных и кинических исследованиях. Препарат способствует снижению уровня билирубина и его фракций, улучшает экскрецию прямого билирубина в желчь, снижает активность экскреторных ферментов — ЩФ и ГГТП, способствует окислению холестерина в желчные кислоты. Показанием к назначению ремаксола являются нарушения функции печени вследствие острого или хронического ее повреждения (токсические, алкогольные, лекарственные гепатиты). Была изучена эффективность применения препарата ремаксол в комплексном до- и послеоперационном лечении больных с МЖ. В рандомизированное исследование вошли 83 больных с МЖ неопухолевого генеза: 52 больных — основная группа, получавшая в составе инфузионной терапии ремаксол, 31 больной — группа сравнения, в которой проводили традиционную инфузионную терапию, включающую растворы 5%-ной глюкозы, Рингера или натрия хлорида с добавлением калия хлорида и магния сульфата. Объем инфузионной терапии в обеих группах был одинаковый и составлял 1200-1800 мл/сутки. В сравнительное исследование были включены больные со средней и тяжелой степенью МЖ. У всех исследуемых пациентов при поступлении отмечалась гипербилирубинемия в интервале от 100 до 400 мкмоль/л, в основном за счет прямой фракции, а также повышение ферментов, характеризующих цитолитический синдром (АЛТ, АСТ) и холестатический синдром (ЩФ, ГГТП), что свидетельствует о паренхиматозном поражении печени. Все больные оперированы в один или два этапа малоинвазивными способами. На первом этапе проводилась декомпрессия (ЭПСТ, ЭПСТ+литоэкстракция, ЧЧХС). У 33 больных (20 из основной группы и 13 из группы сравнения) эта операция явилась окончательным этапом лечения. У 50 больных (32 из

‘5 (81) август 2014 г. основной группы и 18 из группы сравнения) в последующем выполнили второй этап — ЛХЭ или ХЭ из минидоступа. Больные получали ремаксол в дозе 400 мл в сутки, в течение 2-7 суток в зависимости от тяжести состояния. Инфузионная терапия начиналась со дня поступления больных в стационар, параллельно с диагностическими мероприятиями, согласно существующему в клинике алгоритму. Как правило, на 2-й день после комплексной интенсивной подготовки выполняли первый этап лечения — декомпрессию желчных путей. При этом, всем больным в динамике определяли общий и прямой билирубин, АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, амилазу (см. табл.). Контроль осуществляли также на следующий день после декомпрессии (3-й день лечения). Так как в основном декомпрессию осуществляли транспапиллярными вмешательствами, в большинстве случаев отмечалось повышение уровня амилазы в обеих группах. Но в основной группе больных амилаземия была менее значительной. Если в дальнейшем планировался 2-й этап лечения, то проводили контроль (на 5-й день) перед операцией. В основной группе отмечалась более быстрая нормализация всех показателей. Данные изменения отражаются на улучшении клинического течения МЖ, что проявляется в более быстрой нормализации функции печени, снижении интоксикации. Это позволило сократить сроки между оперативными вмешательствами при двухэтапном лечении до 2,5±0,7 суток, тогда как в группе сравнения этот срок составлял 4,7±0,5 суток (р<0,05). Кроме того, в результате эффективного лечения с применением ремаксола, удалось уменьшить время пребывания больных в стационаре с 12,3±2,2 до 8,2±1,06 суток (р<0,05). При стойкой тенденции к снижению желтухи выполнялся второй этап вмешательства, не дожидаясь полной нормализации всех показателей. Достаточным считался уровень билирубина не более

Таблица. Динамика показателей крови (М±m) Группа больных

При поступлении

1-е сутки после декомпрессии (3-й день)

5-й день (2-й этап)

7-й день

Билирубин общий (N=4-21 мкмоль/л)

основная сравнения

215,8±9,2 201,7±6,1

156,7±7,1 ⃰ 171,8±9,4 ⃰

56,6±6,1 ⃰ 121,3±10,1 ⃰

37,7±3,3 ⃰ 62,8±4,5 ⃰

Билирубин прямой (N=0-4 мкмоль/л)

основная сравнения

151,6±9,9 138,5±8,9

101,2±7,6 ⃰ 121,7±6,6 ⃰

44,5±3,4 ⃰ 85,8±4,7 ⃰

20,4±2,2 ⃰ 44,1±2,8 ⃰

АЛТ (N=0-38ед/л)

основная сравнения

157,1±8,7 141,7±7,4

140,3±7,5* 127,5±6,4

108,6±5,3* 124,7±6,5

80,4±4,4* 94,3±4,1

АСТ (N=0-40ед/л)

основная сравнения

135,3±5,7 129±6,7

125,1±5,7* 117,2±6,7

100,7±4,9 107,1±5,6

72,4±3,8* 94,8±4,4

ЩФ (N=60-275 ед/л)

основная сравнения

450,3±12,8 433,7±13,4

327,9±10,2* 389,7±11,3

289,5±9,8* 304,7±10,3

159,3±8,7* 250,4±9,1

ГГТП (N=10-50 ед/л)

основная сравнения

175,7±7,2 162,3±7,9

107,5±8,9* 144,4±10,1

88,6±7,6 102,5±8,3

72,6±3,5* 98,5±4,8*

Амилаза (N=0-120 ед/л)

основная сравнения

95,1±4,7 78,6±4,8

309,8±13,3 ⃰ 392,5±12,6 ⃰

118,9±9,9 ⃰ 221,7±10,2

87,8±6,4 112,6±5,6

Показатели крови

Примечание: достоверность р<0,05

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

50 мкмоль/л. Препарат переносится хорошо, не было отмечено побочных эффектов и аллергических реакций при введении ремаксола. После проведения внутривенных инфузий ремаксола все больные отмечали значительное улучшение общего состояния, сна, повышение физической активности, исчезновение диспепсических расстройств.

Вывод Таким образом, полученные результаты сравнительного анализа позволяют сделать заключение о целесообразности применения инфузионного гепатопротектора «Ремаксол» в комплексной предоперационной подготовке и послеоперационном лечении больных с МЖ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии: с приложением CD-ROM «Лекции по гепатопанкреатобилиарной хирургии» / Э.И. Гальперин [и др.]; под ред. Э.И. Гальперина и Т.Г. Дюжевой. — Москва: Видар-М, 2011. — 536 с. 2. Brown K.T. Management of malignant biliary obstruction / K.T. Brown, A.M. Covey // Techn. Vasc. Intervent. Radiol. — 2008. — Vol. 11 (1). — P. 43-50. 3. Management of the patient with obstructive jaundice / D.L. Clarke [et al.] // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2006. — Vol. 88. — P. 610-616. 4. Пьянкова О.Б. Клинико-эпидемиологическая характеристика больных с синдромом механической желтухи доброкачественного генеза / О.Б. Пьянкова, Ю.Б. Бусырев, Т.И. Карпунина // Медицинский альманах. — 2009. — № 2. — С. 173-176. 5. Зюбина Е.Н. Хирургическое лечение доброкачественной непроходимости желчных протоков: автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Е.Н. Зюбина. — Волгоград, 2008. — 324 с. 6.Интенсивная терапия:национальное руководство / подред.Б.Р.Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 269 с. 7. Майстренко Н.А. Синдром механической желтухи доброкачественного генеза: оптимизация диагностических и лечебных подходов / Н.А. Майстренко, П.Н. Ромащенко, Е.Ю. Струков //

Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Материалы ХХ Международного конгресса Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ. — Донецк: Издатель Заславский А.Ю., 2013. — С. 118. 8. Механическая желтуха: современные взгляды на проблему диагностики и хирургического лечения / Ю.А. Пархисенко [и др.] // Украинский журнал хирургии. — 2013. — № 3. — С. 202-214. 9. Analysis of causes of mechanical jaundice and treatment methods in a group of 103 hospitalized patients / Piecuch J. [et. al.] // Wiad Lek. — 2003. — Vol. 56 (3-4). — P. 157-161. 10. Turkcapar N. Octreotide inhibits hepatic fibrosis, bile duct proliferation and bacterial translocation in obstructive jaundice / N. Turkcapar, S. Bayar, A. Koyuncu // Hepatogastroenterology. — 2003. — Vol. 50 (51). — P. 680-683. 11. Савельев B.C. 80 лекций по хирургии / B.C. Савельев. — М.: Литтерра, 2008. — 910 с. 12. Сологуб Т.В. Гепатопротективная активность ремаксола при хронических поражениях печени / Т.В. Сологуб, Л.Г. Горячева // Клиническая медициа. — 2010. — № 1. — С. 62-66. 13. Яковлев А.Ю. Инфузионная терапия у больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой / А.Ю. Яковлев, В.Б. Семенов // Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2010. — № 12. — С. 82-86.

REFERENCES 1. Gal’perin E.I. et al. Lektsii po gepatopankreatobiliarnoy khirurgii: s prilozheniem CD-ROM “Lektsii po gepatopankreatobiliarnoy khirurgii” [Lectures on hepatopancreatobiliary surgery: the application CD-ROM “Lectures on hepatopancreatobiliary surgery”]. Moscow: Vidar-M, 2011. 536 p. 2. Brown K.T., Covey A.M. Management of malignant biliary obstruction. Techn. Vasc. Intervent. Radiol., 2008, vol. 11 (1), pp. 43-50. 3. D.L. Clarke et al. Management of the patient with obstructive jaundice. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 2006, vol. 88, pp. 610-616. 4. P’yankova O.B., Busyrev Yu.B., Karpunina T.I. Clinical and epidemiological characteristics of patients with the syndrome of obstructive jaundice of benign origin. Meditsinskiy al’manakh, 2009, no. 2, pp. 173-176 (in Russ.). 5. Zyubina E.N. Khirurgicheskoe lechenie dobrokachestvennoy neprokhodimosti zhelchnykh protokov: avtoref. dis. ... d-ra med. nauk [Surgical treatment of benign bile duct obstruction. Synopsis of Dis. Dr med. sci.]. Volgograd, 2008. 324 p. 6. Intensivnaya terapiya: natsional’noe rukovodstvo, pod red. Gel’fand B.R., Saltanova A.I. [Intensive care: national guidelines. Ed. B.R. Gelfand, A.I. Saltanova]. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. Vol. 1. 269 p.

7. Maystrenko N.A., Romashchenko P.N., Strukov E.Yu. Sindrom mekhanicheskoy zheltukhi dobrokachestvennogo geneza: optimizatsiya diagnosticheskikh i lechebnykh podkhodov [Jaundice syndrome of benign origin: optimizing diagnostic and therapeutic approaches]. Aktual’nye problemy khirurgicheskoy gepatologii: Materialy 20 Mezhdunarodnogo kongressa Assotsiatsii khirurgovgepatologov stran SNG. Donetsk, 2013. P. 118. 8. Parkhisenko Yu.A. et al. Mechanical jaundice: modern approaches to the problem of diagnosis and surgical treatment. Ukrainskiy zhurnal khirurgii, 2013, no. 3, pp. 202-214 (in Russ.). 9. Piecuch J. et. al. Analysis of causes of mechanical jaundice and treatment methods in a group of 103 hospitalized patients. Wiad Lek., 2003, vol. 56 (3-4), pp. 157-161. 10. Turkcapar N., Bayar S., Koyuncu A. Octreotide inhibits hepatic fibrosis, bile duct proliferation and bacterial translocation in obstructive jaundice. Hepatogastroenterology, 2003, vol. 50 (51), pp. 680-683. 11. Savel’ev B.C. 80 lektsiy po khirurgii [80 lectures on surgery]. Moscow: Litterra, 2008. 910 p. 12. Sologub T.V., Goryacheva L.G. Hepatoprotective activity remaksola chronic liver damage. Klinicheskaya meditsina, 2010, no. 1, pp. 62-66 (in Russ.). 13. Yakovlev A.Yu., Semenov V.B. Infusion therapy in patients with cholelithiasis complicated by obstructive jaundice. Khirurgiya im. N.I. Piro gova, 2010, no. 12, pp. 82-86 (in Russ.).

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 617.55-007.43-06-084

И.С. МАЛКОВ1,3, З.М. МУХТАРОВ1, М.И. МАЛКОВА2 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Казанская городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54

Значение предоперационной подготовки в профилактике кардиоваскулярных осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами Малков Игорь Сергеевич — профессор, доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Мухтаров Зия Матлаб оглы — аспирант кафедры хирургии, тел. +7-927-672-40-70, e-mail: zm704@mail.ru Малкова Мария Игоревна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru У 50 больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами применена методика комплексного предоперационного обследования. Группу сравнения составили 112 пациентов, у которых методика не была использована. В результате идентификация кардиального риска и адекватная предоперационная подготовка позволили снизить смертность по причине сердечно-сосудистых заболеваний с 4,8% до 2,4. Ключевые слова: вентральные грыжи, кардиальный риск, предоперационная подготовка.

I.S. MALKOV1,3, Z.M. MUKHTAROV1, M.I. MALKOVA2 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Municipal Clinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103

Value of preoperative preparation in preventing cardiovascular complications in patients with postoperative ventral hernias Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Mukhtarov Z.M. — postgraduate student of Surgery Department, tel. +7-927-672-40-70, e-mail: zm704@mail.ru Malkova M.I. — assistant of the Department of propedeutics of internal diseases, tel. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru Procedure of complex preoperative examination was applied to 50 patients with big and huge postoperative ventral hernias. The comparison group included 112 patients where the procedure was not used. Thus, identification of cardiac risk and the preoperative preparation reduced the death rate because of cardiovascular diseases from 4,8% to 2,4. Key words: ventral hernias, cardiac risk, preoperative preparation.

В последние годы отмечается рост числа оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Это связано прежде всего с увеличением продолжительности жизни и глобальным старением населения. Согласно статистическим данным, до 67,5% больных с наружными вентральными грыжами составляют люди пожилого и старческого возрас-

ХИРУРГИЯ

та [1]. Пожилой и старческий возраст сам по себе не является фактором риска, служащим основанием для отказа от полноценного планового хирургического лечения. Операционный риск при хирургических вмешательствах значительно повышается при наличии коморбидных заболеваний внутренних органов, способных существенно изменить течение

‘5 (81) август 2014 г. послеоперационного периода и оказать влияние на прогноз. Важным в данной проблеме остается вопрос функциональной переносимости организмом больного повышения внутрибрюшного давления, возникающего при реконструктивной пластике грыжевых ворот. Пока он решается на уровне личного опыта хирурга и в какой-то степени интуитивно. По данным, приведенным экспертами Европейского общества кардиологов (ESC), у пациентов, которым показаны оперативные вмешательства, риск возникновения нефатальных кардиальных осложнений составляет 2,0-3,5%, риск смерти, связанный с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 0,5-1,5% [2]. Поэтому для таких пациентов необходима более тщательная оценка сопутствующих патологических состояний и степени их компенсированности, что требует обязательного участия соответствующих специалистов и анестезиологов. Цель работы — применить в клинике методику комплексного предоперационного обследования больных с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами, которая определяет дифференцированный подход к выбору метода пластики. Материалы и методы Исследование состояло из двух частей: ретроспективного и проспективного. В проспективное исследование включено 50 пациентов (12 мужчин и 38 женщин) в возрасте 69,2±8,8 года. Более половины больных (56%) относилось к пожилому и старческому возрасту (60-80 лет). В ретроспективное исследование вошло 112 пациентов (19 мужчин и 93 женщины). Возраст больных колебался от 40 до 92 лет, составляя в среднем 66,5±10,8 года. Существенных различий в распределении больных по гендерно-возрастному признаку в группах исследования выявлено не было (p>0,05). Все больные были с большими и гигантскими послеоперационными вентральными грыжами страдали сопутствующей кардиальной патологией и нуждались в плановом оперативном лечении. Длительность грыжевого анамнеза составляла 1 год и более. У пациентов ретроспективной группы (1-я группа) в периоперационном периоде использовался подход, основанный на общепринятых методах обследования пациентов согласно рекомендованным стандартам. Периоперационное ведение пациентов из проспективного исследования (2-я группа) осуществлялось по разработанной методике с учетом рекомендаций Европейского (2009) и Всероссийского (2011) общества кардиологов по оценке кардиального риска при внесердечных операциях [3]. Перед хирургическим вмешательством устанавливали характер сердечно-сосудистой патологии и других коморбидных состояний, влияющих на оценку периоперационного риска. Так, гипертоническая болезнь (ГБ) наблюдалась у большинства пациентов: в 1-й группе — 65 человек (58%), во 2-й — у 28 человек (64%); сочетание ГБ и ишемической болезни сердца (ИБС) в 1-й группе — у 43 (38%), среди пациентов 2-й группы у 21 (42%). Указания на хроническую сердечную недостаточность (ХСН) в первичной медицинской документации встречались у 102 (91%) больных ретроспективной группы: у 16,6% — I функционального класса (ФК) ХСН, 68,6% — II ФК и 14,8% больных — III ФК. У 94% (n=47) больных проспективной группы на фоне

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ГБ и ИБС наблюдали ХСН: I ФК — у 23,4%, II — у 63,8% и III — у 12,8%. В 1-й группе оценку кардиального риска по T.H. Lee (1999) проводили на основе анализа медицинских карт по пяти независимым детерминантам, включая критерий сложности операции [4]. Были выделены группы больных: группа низкого кардиального риска — 47 больных (42%), среднего риска — 51 больной (45,5%) и группа высокого риска — 14 больных (12,5%). У пациентов проспективной группы был применен комплекс предоперационных мероприятий, включающий выполнение электрокардиографии (ЭКГ) с определением индексов Соколова − Лайона и Корнелла, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, суточное мониторирование АД. В процессе эхокардиографии (ЭхоКГ) исследовали конечный диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ), систолическую функцию по величине фракции выброса ЛЖ (ФВ) в процентах, толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ), размер левого предсердия в диастолу, размер правого желудочка в диастолу (РПЖ). Оценку клинических симптомов ХСН проводили путем тестирования по шкале клинического состояния (ШОКС). Оценка переносимости больным физических нагрузок в повседневной жизни (функциональный резерв) проводилась с помощью показателя, представленного в виде метаболического эквивалента (МЕТ) по методу M.A. Hlatky (1989) и G.F. Fletcher (2001) [5]. В зависимости от степени кардиального риска по T.H. Lee et al. (1999) в проспективном исследовании были выделены группы: низкого — 46% (n=23), среднего — 34% (n=17) и высокого — 20% (n=10) риска. После осмотра кардиологом и оценки степени кардиального риска каждому больному в группе проспективного исследования была назначена предоперационная медикаментозная подготовка, включающая кардиальную терапию, профилактику венозных тромбоэмболических осложнений. У всех пациентов было получено информирование согласие на выполнение комплексного предоперационного обследования и грыжесечения с пластикой передней брюшной стенки полипропиленовым имплантантом. В предоперацинном периоде на основании результатов комплексной оценки риска развития кардиальных осложнений назначали корригирующее лечение с выбором метода аллопластики передней брюшной стенки у каждого конкретного пациента. Показанием для выполнения корригирующего протезирования передней брюшной стенки без существенного уменьшения исходного объема брюшной полости (inlay пластика) считали сочетанное снижение значений изучаемых показателей, наблюдаемое в группе высокого риска. В остальных случаях проводили реконструктивную пластику передней брюшной стенки (sablay, onlay пластики), контролируя показатели внутрибрюшного давления. Методом опроса были получены данные о кардиоваскулярных осложнениях в течение 30 дней после операции. Конечными точками наблюдения считали: смертность от всех причин, сердечно-сосудистую смертность, несмертельные инфаркт миокарда и инсульт, эпизоды стенокардии (частота приступов), случаи госпитализации по поводу прогрес-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сирования и декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний, впервые выявленные нарушения сердечного ритма и проводимости, тромбоэмболические осложнения (ТЭО). Результаты и обсуждение В ретроспективном исследовании опрос 41 больного группы низкого риска — 87,2% от исходной выборки выявил, что смертность от сердечно-сосудистых осложнений (ССО) составила 4,8% (2 больных). Один летальный случай от ССО был по причине фатального инфаркта миокарда, развившегося у больного в первые сутки после хирургического вмешательства. Один больной (2,4%) умер от тромбоэмболии легочной артерии, развившейся на 2-е сутки после реконструктивной герниопластики. Госпитализация по поводу декомпенсации ХСН в этой группе составила 4,8% (2 больных). Нарушения ритма сердца в послеоперационном периоде определялись у 6 пациентов (14,4%). Опрос 37 больных группы среднего риска (72,5% от исходной выборки) показал, что смертность от ССО составила 2,7% (1 больной). Непосредственной причиной исхода была тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся в первые сутки после реконструктивной герниопластики. Приступ стенокардии в послеоперационном периоде наблюдался у 2 (5,4%) больных. Госпитализация по поводу декомпенсации ХСН в этой группе составила 5,4% (2 больных). Впервые в жизни у 1 пациента (2,7%) возник пароксизм наджелудочковой тахикардии, у 3 (8,1%) — зарегистрирована желудочковая экстрасистолия 3–4-й градации по В. Lown и М. Wolf. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей имел место у одного (2,7%) пациента на 15-е сутки также после реконструктивной герниопластики. Анализ конечных точек 11 пациентов (78,6%) группы высокого риска показал высокую смертность от ССО — 9% (1 больной). Причиной смерти явился ИМ, развившийся у одного больного в первые сутки после корригирующей герниопластики. На 2-е сутки после операции у одного пациента (9%) возник пароксизм фибрилляции предсердий. Госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в данной группе не наблюдалось. Анализ развития кардиальных осложнений в проспективной группе, по данным опроса, был проведен у всех больных, включенных в исследование. Смертность от ССЗ наблюдалась только в группе низкого кардиального риска, составив 2,4%. На 7-е сутки после реконструктивной герниопластики у одной больной развился фатальный ИМ. Частота госпитализаций в течение 30 дней после хирургического вмешательства по поводу прогрессирования ССЗ больных с низким кардиальным риском снизилась с 4,8% до 2,4 и не изменилась у больных ЛИТЕРАТУРА 1. Ильченко Ф.Н. Геронтологические аспекты в герниологии: тенденции последних лет / Ф.Н. Ильченко, С.Г. Гривенко, И.В. Мельничук, В.А. Гончарук // Материалы IX конференции «Актуальные вопросы герниологии». — Москва, 2012. — С. 92-94. 2. Poldermans D. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA) / D. Poldermans, J.J. Bax, E. Boersma [et al.] // Eur. Heart. J. — 2009. — Vol. 30 (22). — P. 2769-2812. 3. Национальные рекомендации по прогнозированию и профилактике кардиальных осложнений внесердечных хирургических

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. со средним риском (5,4 и 5,9%). Эпизоды приступа стенокардии у пациентов 2-й группы среднего и высокого риска не наблюдались. Нарушения ритма у пациентов с низким риском имело место в 8,7% случаев против 14,4% ретроспективного исследования, со средним — 5,9 и 10,8%; с высоким — 10 и 9%. Тромбоэмболическое осложнение представлено в виде единичного случая тромбоза глубоких вен голени, установленного у больного с высоким риском на 19-е сутки после корригирующей гернио пластики. Таким образом, анализ периоперационных сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с послеоперационными вентральными грыжами больших и гигантских размеров по данным ретроспективного исследования установил следующее: высокую смертность от сердечно-сосудистой патологии после оперативного вмешательства по поводу грыжесечения — 4,5%. Причиной смерти в 50% случаев констатирован инфаркт миокарда и в 50% — тромбоэмболия легочной артерии. У 100% пациентов ИМ возник в первые сутки после операции. Частота развития ССО повышалась с увеличением степени кардиального риска. Так, развитие фатального инфаркта миокарда у 2,4% пациентов с низким кардиальным риском, при отсутствии у них анамнестических сведений об ИБС. Тромбоэмболия легочной артерии развилась у 2,4% больных низкого и 2,7% среднего кардиального риска. Своевременная идентификация кардиального риска и проведение адекватной предоперационной подготовки позволила снизить смертность по причине ССЗ в проспективном исследовании среди пациентов низкого кардиального риска — с 4,8% до 2,4. У пациентов среднего и высокого кардиального риска летальных исходов не наблюдалось. При этом выполнить радикальные варианты реконструктивной пластики передней брюшной стенки удалось у 40 (80%) больных. Вывод Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж должно быть комплексным, с обязательным привлечением смежных специалистов и диагностическими процедурами в виду высокой распространенности у пациентов сопутствующих заболеваний. Своевременная идентификация кардиального риска перед хирургическим вмешательством позволяет выделить группы пациентов, нуждающихся в дополнительном обследовании и медикаментозной коррекции ССЗ, а также оптимизировать выбор хирургического вмешательства. Высокая эффективность применения комплексного подхода в лечении послеоперационных вентральных грыж больших и гигантских размеров позволяет рекомендовать их для широкого использования в клинической практике. вмешательств. Российские рекомендации. КВТП. — 2011. — № 10 (6) (Прил. 3). — 28 с. 4. Lee T.H. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery / T.H. Lee, E.R. Marcantonio, C.M. Mangione [et al.] // Circulation. — 1999. — Vol. 100. — P. 1043-1049. 5. Hlatky M.A. A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index) / M.A. Hlatky, R.E. Boineau, M.B. Higginbotham [et al.] // Am. J. Cardiol. — 1989. — Vol. 64. — P. 651-654. 6. Fletcher G.F. Exercise standards for testing and training: a statement for health-care professionals from the American Heart Association / G.F. Fletcher, G.J. Balady, E.A. Amsterdam [et al.] // Circulation. — 2001. — Vol. 104. — P. 1694-1740.

‘5 (81) август 2014 г. REFERENCES 1. Il’chenko F.N., Grivenko S.G. et al. Gerontologicheskie aspekty v gerniologii: tendentsii poslednikh let [Gerontological aspects herniology: recent trends]. Materialy IX konferentsii “Aktual’nye voprosy gerniologii”. Moscow, 2012. Pp. 92-94. 2. Poldermans D., Bax J.J., Boersma E. et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart. J., 2009, vol. 30 (22), pp. 2769-2812. 3. Natsional’nye rekomendatsii po prognozirovaniyu i profilaktike kardial’nykh oslozhneniy vneserdechnykh khirurgicheskikh

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

vmeshatel’stv. Rossiyskie rekomendatsii. KVTP [National recommendations for the prediction and prevention of cardiac complications extracardiac surgery. Russian recommendations]. 2011, no. 10 (6) (Pril. 3). 28 p. 4. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation, 1999, vol. 100, pp. 1043-1049. 5. Hlatky M.A., Boineau R.E., Higginbotham M.B. et al. A brief selfadministered questionnaire to determine functional capacity (the Duke Activity Status Index). Am. J. Cardiol., 1989, vol. 64, pp. 651-654. 6. Fletcher G.F., Balady G.J., Amsterdam E.A. et al. Exercise standards for testing and training: a statement for health-care professionals from the American Heart Association. Circulation, 2001, vol. 104, pp. 1694-1740.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Гипонатриемия увеличивает риск послеоперационных осложнений Гипонатриемия в значительной степени повышает риск развития осложнений и смерти в течение 30 дней после операции — отмечается в докладе, опубликованном на прошлой неделе группой специалистов из США. Были проанализированы результаты по 964 263 взрослым пациентам, которые перенесли серьезную операцию в стенах 200 различных больниц на территории США в период с 2005 по 2010 год. Предоперационная гипонатриемия была зарегистрирована в 75 423 случаях (7,8% от общего числа пациента). «Мы обнаружили, что предоперационная гипонатриемия присутствует приблизительно у одного 1 из 13 пациентов, и эта группа людей имела на 44% более высокий риск послеоперационных осложнений и столь же более высокий риск смерти в течение 30 дней после проведения операции», — отмечают авторы исследования. «Предоперационная гипонатриемия была также связана с повышенным риском периоперационных коронарных событий, развития у пациентов пневмонии и более длительного пребывания в больнице», — добавляют они. Согласно итоговому отчету по исследованию статистика смерти при предоперационной гипонатриемии была весьма негативной. В группе с данным состоянием смертность равнялась 5,2%, в то время как в основной группе эта цифра равнялась 1,3%. Риск периоперационных коронарных событий увеличивался до 1,8% против 0,7% в основной группе, заноса инфекции в рану возрастал до 7,4% против 4,6% в основной группе, равно как и заражение пневмонией — 3,7% против 1,5). По словам ученых, наверняка перечень неблагоприятных операционных рисков при гипотнатриемии этим не ограничивается. «Необходимо разработать оптимальную по срокам, эффективности и безопасности предоперационную методику терапии, которая позволила бы устранить гипонатриемию», — отмечает ведущий автор исследования Александр Лэнг. Источник: Medlinks.ru

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.36-008.5-08

И.С. МАЛКОВ1,2, Р.Ш. ШАЙМАРДАНОВ1, В.Н. КОРОБКОВ1, И.Г. ХИСАМИЕВ2 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Казанская городская клиническая больница № 7, 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54

Пути улучшения результатов лечения больных механической желтухой Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Шаймарданов Равиль Шамилович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-917-273-41-76 Коробков Владимир Николаевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, тел. +7-904-669-38-47, e-mail: vladimir.korobcov@list.ru Хисамиев Ильдар Гамилевич — врач-хирург, тел. +7-927-038-48-90, e-mail: ildar.hisa@rambler.ru В статье проведен анализ диагностических и тактических ошибок, допущенных на этапах оказания медицинской помощи 820 больным механической желтухой. На догоспитальном этапе они имели место у 143 (17,1%) пациентов, на госпитальном — у 105 (12,8%), из них в 53 (30,3%) случаях ошибки носили сочетанный характер (встречались на двух этапах). В результате проведенного исследования представлены основные причины диагностических и тактических ошибок, определены пути их преодоления путем использования наиболее рациональных методик. Большое значение имеет выбор способа декомпрессии желчных протоков как первого этапа лечения при синдроме механической желтухи. Ключевые слова: механическая желтуха, диагностика, хирургическое лечение.

I.S. MALKOV1,2, R.Sh. SHAYMARDANOV1, V.N. KOROBKOV1, I.G. KHISAMIEV2 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Municipal Clinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420103

The ways to improve result of treatment of patients with obstructive jaundice Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com1,2 Shaymardanov R.Sh. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, tel. +7-917-273-41-76 Korobkov V.N. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Surgery Department, tel. +7-904-669-38-47, e-mail: vladimir.korobcov@list.ru Khisamiev I.D. — surgeon, tel. +7-927-038-48-90, e-mail: ildar.hisa@rambler.ru The article gives the analysis of diagnostic and tactical mistakes made at each level of medical assistance to 820 patients with obstructive jaundice. The mistakes were observed in rates: 143 cases (17,1%) at pre-hospitalization stage; 105 cases (12,8%) at hospitalization including 53 cases (30,3%) observed at both stages. As a result of the research the main reasons of diagnostic and tactical mistakes were presented. The ways of overcoming these mistakes were defined by means of using the most rational treatment methods. The choice of the way of decompression of bile vessels as first stage of treating the Syndrome of Mechanical Jaundice (SMJ) is of particular importance. Key words: obstructive jaundice, diagnostics, surgical treatment.

Введение В последнее десятилетие отмечается повсеместный рост числа заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной области и, как следствие этого, увеличение числа больных механической желтухой (МЖ). Целью многочисленных исследований, проводимых как в нашей стране, так и за рубежом, является снижение высокой (15-36%) послеопера-

ХИРУРГИЯ

ционной летальности при данном синдроме [1-5]. Несмотря на успехи в хирургическом лечении МЖ, достигнутые благодаря внедрению в клиническую практику современных лучевых и эндоскопических методик, актуальными остаются вопросы, связанные со сроками и видами декомпрессионных вмешательств, а также методами профилактики и лечения послеоперационной печеночной недостаточности

‘5 (81) август 2014 г. [6-9]. Большую роль в исходе лечения пациентов с МЖ играют диагностические и тактические ошибки, допущенные на догоспитальном этапе и в процессе стационарного лечения, частота которых составляет от 12 до 25% [10, 11]. Причины, которые лежат в их основе, зависят от многих факторов. Сюда можно отнести стертость клинической симптоматики, длительный период амбулаторного обследования, неправильная интерпретация данных лучевой диагностики, неадекватный выбор метода лечения. В результате — отсрочка с декомпрессией желчевыводящей системы и развитие «цитолитического синдрома». Его усугубляют опухолевая интоксикация, холангит, кровотечение, операционная травма и наркоз. На определенном этапе развития желтуха перестает быть только синдромом, она становится ведущим фактором, имеющим свою патофизиологическую и клиническую характеристику, определяющим тяжесть состояния больного и прогноз заболевания [12]. Материал и методы исследования За последние 10 лет проанализированы результаты лечения 820 больных в возрасте от 17 до 89 лет с синдромом механической желтухи, которые были госпитализированы по экстренным показаниям либо переведены из других лечебных учреждений в хирургические отделения № 1 и 2 ГКБ № 7 с 2002 по 2013 год. Таким образом, исследуемая группа была дополнена больными, которым до поступления в клинику проводилось обследование и лечение в различных стационарах города и республики. Наибольшее количество (68%) составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционно-анестезиологического риска. В группе заболевших до 40 лет превалировала желчекаменная болезнь; среди лиц 40-50 лет частота опухолевого поражения и желчекаменной болезни была относительно равной. В возрасте старше 50 лет механическая желтуха в основном была обусловлена злокачественными новообразованиями. На всех этапах лечения диагностические и тактические ошибки, оказавшие влияние на исход заболевания, имели место у 195 (23,8%) больных. На догоспитальном этапе они имели место у 143 пациентов, на госпитальном — у 105, из них в 53 (30,3%) случаях ошибки имели сочетанный характер (встречались на всех этапах оказания медицинской помощи). Цель исследования — улучшение результатов лечения больных механической желтухой путем использования рациональной диагностики и тактики лечения. Результаты исследования Ретроспективный анализ тяжелых послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных МЖ показал, что в 23,8% случаев они были обусловлены диагностическими и тактическими ошибками, допущенными на различных этапах обследования и лечения. Поскольку появление синдрома механической желтухи следует рассматривать как грозное и порой смертельное осложнение, фактор времени здесь имеет большое значение. Однако недостаточная информативность и длительность проводимых исследований у больных с начальными проявлениями механической желтухи были наиболее характерными для догоспитального этапа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Основные причины, которые этому способствовали, можно распределить в следующем порядке: 1. Отсутствие болевого синдрома при опухолевых поражениях желчевыводящих путей (ЖВП). Такие пациенты обращались за медицинской помощью до появления механической желтухи достаточно редко. Основными их жалобами были кожный зуд, общее недомогание, слабость, отсутствие аппетита, похудание. Однако, эти тревожные симптомы оставались без внимания и больным назначали симптоматическое лечение. Следует отметить также невнимательное отношение врачей первичного звена к жалобам больных на потемнение мочи и обесцвеченность кала после болевого приступа. 2. Основной акцент в амбулаторной диагностике делался на биохимические маркеры и данные УЗИ. Повышение общего билирубина, активность трансаминаз нередко трактовали как проявления активности хронического гепатита, цирроза печени. Таких больных направляли на консультацию к инфекционисту или гастроэнтерологу. Недостаточная квалификация специалиста, проводившего УЗИ, не позволяла судить о степени расширения внутрипеченочных протоков, которые первыми реагируют на холестаз. 3. Клиническое проявление холангита, протекающего под маской ОРВИ, распознавалось только после появления иктеричности кожных покровов и видимых слизистых оболочек. До этого больным проводилось длительное лабораторное обследование, направленное на установление причины лихорадки. Таким образом, в результате допущенных диагностических ошибок 143 пациента были госпитализированы в хирургический стационар лишь на 14–26-е сутки от начала заболевания. Неудовлетворительные результаты лечения больных с механической желтухой у 105 (12,8%) больных на госпитальном этапе можно связать в большей степени с тактическими ошибками. Основными их причинами явились: 1. У 27 больных была выбрана одноэтапная тактика хирургического лечения больных при билирубинемии выше 100 ммоль/л. В таком случае операции протекали на фоне выраженной кровоточивости. Расширение объема хирургического вмешательства при операбельной опухоли увеличивало травматичность и время его выполнения. В результате в 12 (44,4%) случаях в ближайшем послеоперационном периоде развилась острая печеночная недостаточность. Летальность в этой группе составила 29,6%. 2. У 22 больных была выполнена лапароскопическая холецистэктомия при наличии гипертензии внепеченочных желчных путей без интраоперационной холангиографии. Холецистэктомия в 10 случаях была дополнена только наружным дренированием общего желчного протока. В результате сформировался полный наружный желчный свищ. Желчная гипертензия у 3 пациентов была обусловлена злокачественными новообразованиями головки поджелудочной железы и гепатикохоледоха, у 7 — холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела общего желчного протока. 3. У 20 больных использовались неадекватные методы декомпрессии ЖВП. Накладывали холецистостому при высоких блоках ЖВП (опухоль Клацкина) либо при вовлечении в опухолевый рост устья пузырного протока, а также его окклюзии конкрементом гепатикохоледоха. Производили дренирование только одного долевого протока при окклю-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

зии другого. В результате происходило нарастание желтухи, прогрессирование холангита с развитием острой печеночной недостаточности. На этом фоне повторные манипуляции, направленные на коррекцию желчеоттока были малоэффективными. 4. В 17 случаях хирурги игнорировали значение реабилитации желчи при полных желчных свищах. Это приводило к ахолии. Для нее характерны тяжелые патофизиологические нарушения. Вследствие отсутствия в тонкой кишке желчных кислот не происходит активации липазы, не эмульгируются жиры, не образуются растворимые комплексы желчных кислот с жирными кислотами, в связи с чем 60-70% жиров не переваривается, не всасывается и удаляется из организма вместе с калом (стеаторея). Нарушается также всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, токоферола, филлохинона), и витамина К, что приводит к кровоточивости, образованию гематом и эррозий на слизистой желудочно-кишечного тракта. Нарушается двигательная активность кишечника, развивается дисбактериоз. 5. У 2 больных была выполнена операция Монастырского (холецистоеюноанастомоз). Прорастание опухолью головки поджелудочной железы пузырного протока вызвало через 1.5 месяца рецидив желтухи, холангит, водянку желчного пузыря. 6. При ятрогенных повреждениях гепатикохоледоха у трех больных был выбран неадекватный метод билиодигестивного шунтирования. Из них в двух случаях выполнена гепатикоеюностомия с межкишечным соустьем по Брауну и заглушкой приводящей петли по А.А. Шалимову. У одной пациентки была произведена гепатикоеюностомия на выключенной по Ру петле с нарушением ее основного антирефлюксного принципа. Длина отводящей петли была всего 23 см (должна быть не менее 60 см). Результатом таких неадекватных операций является рефлюкс-холангит с последующей стриктурой анастомоза и МЖ. В одном случае имело место малоэффективное вследствие образовавшегося дефекта восстановление желчеоттока путем прямого билио-билиарного анастомозирования на Т-образном дренаже. 7. У 10 больных был наложен холедоходуодено анастомоз с последующим развитием тяжелого рефлюкс-холангита, стриктуры анастомоза, МЖ. 8. Выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при протяженных стриктурах большого сосочка 12п-кишки также недопустимо. Широкое рассечение интрадуоденальной части общего желчного протока может привести к тяжелому осложнению — перфорации задней стенки 12п-кишки с развитием ретродуоденальной флегмоны. Однако такого осложнения нами не наблюдалось. 9. Заклинивание корзинки Дормиа при литоэкстракции крупного конкремента из гепатикохоледоха. Это осложнение, возникшее в трех случаях, также можно отнести к тактической ошибке, в результате которой всем больным была выполнена лапаротомия. Для снижения числа диагностических и тактических ошибок в клинике используется следующий алгоритм: 1. Следует подчеркнуть, что лабораторная диагностика являлась обязательной, но не решающей в распознавании причины МЖ. Она сводилась к дифференциальной диагностике желтух, выявлению функционального состояния печени, но не позволяла установить топический диагноз. При начальных проявлениях механической желтухи на амбулатор-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. ном этапе необходимо безотлагательное проведение наиболее информативных неинвазивных методов исследования гепатобилиарной зоны: УЗИ, РКТ с контрастированием либо МР-холангиографию. Чувствительность УЗИ в диагностике причин механической желтухи составила 85,3%; при желчнокаменной болезни — 97,6%; опухолях — 54%; общая специфичность — 87,5%. Трудности интерпретации УЗИ в большинстве наблюдений испытывали при небольших патологических образованиях (камни, опухоли), расположенных в терминальном отделе общего желчного протока (ОЖП). Процесс диагностики МЖ не должен отодвигать сроки начала ее лечения. Целесообразно диагностику и лечение МЖ проводить одновременно, для этого таких пациентов следует направлять в специализированное лечебное учреждение, располагающее современным диагностическим оборудованием и специалистами. 2. Несмотря на совершенствование ультразвуковой диагностики, РКТ и МРТ, объективная информация о патологии желчных протоков, достаточная для принятия решения о методе их декомпрессии, может быть получена только при прямом контрастировании желчевыводящей системы путем эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ) либо при наличии холецистостомы — фистулохолецистохолангиографии. Если была наложена чрескожно-чреспеченочная холангиостома, то производится фистулохолангиография. 3. Если уровень прямой фракции билирубина не превышает 80 ммоль/л, а длительность желтухи составляет не более 10 суток, то при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний и невозможности выполнить эндоскопическую литоэкстракцию производится открытое хирургическое вмешательство. Во всех остальных случаях используется тактика двухэтапного лечения, когда на первом этапе выполняют декомпрессию ЖВП, на втором — оперативное вмешательство. Число хирургов, рискующих оперировать на пике механической желтухи, становится все меньше и меньше, и это, несомненно, положительная тенденция. 4. В настоящее время арсенал желчеотводящих методов, которые используются в клинике при МЖ, достаточно велик. В зависимости от доступа они условно разделяются на пункционные (наружные), к которым относятся чрескожно-чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), холецистостомия (ЧХС) под контролем УЗИ, КТ или лапароскопая и транспапиллярные, осуществляемые с помощью фиброгастродуоденоскопа (внутренние). Последние включают в себя ЭПСТ, различные варианты эндопротезирования желчных протоков. Данные вмешательства выполняются под местной анестезией и не сопровождаются в дальнейшем послеоперационным болевым синдромом, хорошо переносятся большинством пациентов. 5. Показания к выполнению ЭПСТ с литоэкстракцией должны основываться на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока). Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в 12-перстную кишку. Подобная ситуация встречается более чем в 90% случаев, что позволяет избежать холедохотомии при последующем хирургическом вмешательстве. Однако решающее значение для успешного проведения эндоскопической литоэкстракции имеет не только раз-

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

мер конкремента, но и его плотность. Поэтому при обнаружении плотных конкрементов размером более 15,0 мм разумнее отказаться от данной процедуры, предотвратив тем самым ряд тяжелых осложнений (травматизация гепатикохоледоха, заклинивание корзинки Дормиа). В подобной ситуации для декомпрессии желчевыводящих путей следует выполнить чрескожно-чреспеченочную холангиостомию. 6. Если при УЗИ обнаруживается расширение гепатикохоледоха более 8,0 мм, а внутрипеченочных протоков более 4,0 мм либо имеются множественные мелкие конкременты в желчном пузыре и наличие в анамнезе кратковременной желтухи, для выбора тактики лечения показана эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). В случае невозможности ее проведения должна выполняться интраоперационная холангиография.

7. При выборе метода внутреннего дренирования желчевыводящих путей при опухолевом поражении головки поджелудочной железы следует ориентироваться на уровень впадения пузырного протока. Операция Монастырского возможна только при высоком слиянии протоков. В остальных случаях удаляют желчный пузырь и накладывают гепатикоеюноанастомоз на выключенной по Ру петле. Таким образом, используемый алгоритм при синдроме механической желтухи, осложняющей течение доброкачественных и злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны, был направлен в первую очередь на повышение информативности обследования больных, снижение частоты диагностических и тактических ошибок. Это позволило уменьшить количество послеоперационных осложнений до 16,5%, а летальность — до 3,0%.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г., Степанюк И.В. Диагностика и хирургическая тактика при синдроме механической желтухи // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 4. — С. 96-105. 2. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16, № 3. — С. 50-57. 3. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Видар-М, 2009. — 568 с. 4. Trerotola S.O., Savader S.J., Lund G.B. et al. Biliary tract complications following laparoscopic cholecystectomy: imaging and intervention // Radiology. — 1992. — Vol. 184. — P. 195-200. 5. Lillemoe K.D. et al. Major Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Follow_Up After Combined Surgical and Radioologic Management // Ann. Of Surg. — 1997. —225. — Vol. 5. — P. 459-471. 6. Шкроб О.С., Кузин Н.М., Дадвани С.А. и др. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи // Хирургия. — 1998. — № 9. — C. 31-36. 7. Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Рыбаков Г.С., Хамидов О.Х. и др. Хирургическая тактика при остром холецистите и холедохоли-

тиазе, осложненном механической желтухой у больных пожилого и старческого возраста // Анналы хирургической гепатологии. — 2008. — Т. 13, № 3. — С. 15-19. 8. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Видар, 2006. — 559 с. 9. Cemachovic I., Letard J.C., Begin G.F. et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomy is a reasonable option for complete single_ stage minimally invasive billiary stones treatment: short_termexperience with 57 patients // Endoscopy. — 2000. — 32. — Vol. 12. — P. 956-962. 10. Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе // Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2008. № 2.С. 24-32. 11. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Под редакцией А.Е. Борисова. В 2 томах. — СПб: Скифия, 2003. — Т. 2. — 560 с. 12. Гальперин Э.И. Механическая желтуха: состояние «мнимой стабильности», последствие «второго удара», принципы лечения // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — № 3. — С. 16-26.

REFERENCES 1. Shevchenko Yu.L., Vetshev P.S., Stoyko Yu.M., Levchuk A.L., Bardakov V.G., Stepanyuk I.V. Diagnosis and surgical tactics in the syndrome of obstructive jaundice. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2008, vol. 13, no. 4, pp. 96-105 (in Russ). 2. Vetshev P.S. Jaundice: Causes and diagnostic approaches (lecture). Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2011, vol. 16, no. 3, pp. 50-57 (in Russ). 3. Gal’perin E.I., Vetshev P.S. Rukovodstvo po khirurgii zhelchnykh putey [Guidelines for surgery of the biliary tract]. Moscow: Vidar-M, 2009. 568 p. 4. Trerotola S.O., Savader S.J., Lund G.B. et al. Biliary tract complications following laparoscopic cholecystectomy: imaging and intervention. Radiology, 1992, vol. 184, pp. 195-200. 5. Lillemoe K.D. et al. Major Bile Duct Injuries During Laparoscopic Cholecystectomy. Follow_Up After Combined Surgical and Radioologic Management. Ann. Of Surg., 1997, 225, vol. 5, pp. 459-471. 6. Shkrob O.S., Kuzin N.M., Dadvani S.A. et al. Minimally invasive interventions in the treatment of obstructive jaundice. Khirurgiya, 1998, no. 9, pp. 31-36 (in Russ).

7. Briskin B.S., Dibirov M.D., Rybakov G.S., Khamidov O.Kh. et al. Surgical tactics in acute cholecystitis and choledocholithiasis complicated by obstructive jaundice in patients with elderly surgical. Annaly khirurgicheskoy gepatologii, 2008, vol. 13, no. 3, pp. 15-19 (in Russ). 8. Gal’perin E.I., Vetshev P.S. Rukovodstvo po khirurgii zhelchnykh putey [Guidelines for surgery of the biliary tract]. Moscow: Vidar, 2006. 559 p. 9. Cemachovic I., Letard J.C., Begin G.F. et al. Intraoperative endoscopic sphincterotomy is a reasonable option for complete single_ stage minimally invasive billiary stones treatment: short_termexperience with 57 patients. Endoscopy, 2000, 32, vol. 12, pp. 956-962. 10. Vetshev P.S., Stoyko Yu.M., Levchuk A.L., Bardakov V.G. The possibilities of modern methods of diagnosis and treatment strategy study obstructive jaundice. Vestnik khirurgicheskoy gastroenterologii, 2008, no. 2, pp. 24-32 (in Russ). 11. Rukovodstvo po khirurgii pecheni i zhelchevyvodyashchikh putey. Pod redaktsiey A.E. Borisova. V 2 tomakh [Guidelines for surgery of the liver and biliary tract. Edited by A.E. Borisov. In 2 volumes]. Saint Petersburg: Skifiya, 2003. Vol. 2. 560 p. 12. Gal’perin E.I. Jaundice: a state of “imaginary stability,” the consequence of a “second strike” treatment guidelines, 2011, no. 3, pp. 16-26 (in Russ).

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 617.58-007.64-08:615.849.19

Д.А. СЛАВИН1, А.Н. ЧУГУНОВ1, Н.В. ЕВСТРАТОВА2 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Клиника эстетической медицины и лазерных технологий, 420111, г. Казань, ул. Тельмана, д. 23

Эндовенозная лазерная облитерация в лечении пациентов с варикозной болезнью Славин Дмитрий Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-903-306-93-60, e-mail: daslavin@mail.ru Чугунов Александр Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, тел. +7-927-240-90-41, e-mail: Chugunov-an@mail.ru Евстратова Наталья Витальевна — врач ультразвуковой диагностики, тел. +7-905-021-78-71, e-mail: 89050217871@mail.ru

Одним из последних достижений в лечении пациентов с варикозной болезнью является применение высокоэнергетических лазеров. Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) — метод термического внутрисосудистого воздействия лазерного излучения на варикозно расширенные подкожные вены, в результате чего они подвергаются фиброзной трансформации и выключаются из патологического кровотока. Вмешательство проводится под ультразвуковым контролем, без приустьевого высокого лигирования большой или малой подкожной вены, без разрезов кожи, под местной анестезией в амбулаторных условиях. На сегодняшний день данный метод лечения можно применить у большинства пациентов с варикозной болезнью, а его эффективность составляет 99%. Ключевые слова: варикозная болезнь, диодный лазер 1470 нм, эндовенозная лазерная облитерация.

D.A. SLAVIN1, A.N. CHUGUNOV1, N.V. EVSTRATOVA2 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Clinic of Aesthetic Medicine and Laser Technologies, 23 Telman St., Kazan, Russian Federation, 420111

Endovenous laser obliteration in the traetment of patients with varicose disease Slavin D.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-903-306-93-60, e-mail: daslavin@mail.ru Chugunov A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Endoscopy, General and Endoscopic Surgery, tel. +7-927-240-90-41, e-mail: Chugunov-an@mail.ru Evstratova N.V. — doctor of ultrasonic diagnostics, tel. +7-905-021-78-71, e-mail: 89050217871@mail.ru One of the recent advances in treatment of patients with varicose vein disease is the use of high-energy lasers. Endovenous laser obliteration is a method of thermal intravascular laser irradiation on varicose subcutaneous veins, causing them to undergo fibrous transformation and switch off of the pathological blood flow. The intervention is conducted under ultrasound control, without wellhead high ligation of large or small subcutaneous vein, without subcutaneous surgery, under local anesthesia in the outpatient setting. Today, this method of treatment can be used in most patients with varicose veins disease; its efficiency is 99%. Key words: varicose veins disease, diode laser 1470 nm, endovenous laser obliteration.

Хронические заболевания вен (ХЗВ) нижних конечностей существенно снижают качество жизни пациентов, начиная от эстетических проблем при ранних проявлениях до тяжелой инвалидизации при развитии осложнений и трофических расстройств. Основными нозологическими формами ХЗВ являются варикозная болезнь, посттромботическая болезнь нижних конечностей и ангиодисплазии. Хро-

ХИРУРГИЯ

ническая венозная недостаточность (ХВН) — патологическое состояние, обусловленное нарушением венозного оттока нижних конечностей, проявляющееся характерными симптомами. Одно из самых тяжелых осложнений ХВН — трофические язвы — встречаются примерно у 1% населения, гиперпигментация и венозная экзема — у 3-11%. Наиболее частой причиной ХВН является именно варикозная

‘5 (81) август 2014 г. болезнь. Если раньше эту патологию относили к проблемам преимущественно старшей возрастной группы, то в настоящее время у 10-15% школьников старших классов выявляются первые признаки венозного рефлюкса [1-4]. С развитием методов ультразвуковой диагностики значительно изменились представления о венозной патологии, на этом основании пересматривались лечебная тактика и необходимый объем операций. В результате с расширением показаний к хирургическому лечению, особенно при неосложненных формах варикозной болезни, возникло определенное несоответствие между тяжестью заболевания и травматичностью вмешательства. При этом необходимо отметить, что примерно 30% пациентов не обращаются к хирургу, в связи c чем оперативному лечению подвергается не более 7-10% пациентов [1]. Это связано с тем, что операция пугает своей травматичностью, наркозом, многочисленными разрезами кожи, возможным неудовлетворительным косметическим результатом и возвратом болезни, длительной нетрудоспособностью и сменой привычного образа жизни. В результате значительное число пациентов до последнего откладывают свой визит к флебологу, что приводит к развитию осложнений и трофических язв. Одним из последних достижений в лечении варикозной болезни является применение высокоэнергетических лазеров. Эндовенозная лазерная облитерация (ЭВЛО) — метод термического внутрисосудистого воздействия лазерного излучения на варикозно расширенные подкожные вены, в результате они подвергаются фиброзной трансформации и выключаются из патологического кровотока. Вмешательство проводится без приустьевого высокого лигирования большой или малой подкожной вены, под местной анестезией в амбулаторных условиях. Для ЭВЛО нет необходимости выполнять разрезы кожи, достаточно через единственный прокол установить в вене сверхтонкий световод, подключенный к лазерному аппарату. Все этапы процедуры, от диагностики до интраоперационной навигации контролируются с помощью ультразвукового ангиосканирования [1, 2, 5, 6]. Первоначально для данной методики использовались приборы с длиной волны 0,81-1,06 мкм, лазерное излучение в этом диапазоне характеризуется высоким поглощением в гемоглобине крови и низким поглощением в воде. Указанные длины волн отнесены к гемоглобинпоглощаемым (Н-лазеры). Выделяющееся при поглощении энергии тепло внутри сосуда приводило к локальному кипению крови и термическому повреждению венозной стенки. При небольшом диаметре вен ЭВЛО с помощью Н-лазеров приводило к успешной облитерации вен более чем в 90-97% случаев. Однако вмешательства на сосудах большего диаметра (более 1 см) сопровождались повышением болезненности самой процедуры, существенным ростом паравазальных экхимозов, инфильтратов, усилением ощущения болезненного тяжа по ходу вены, а также ростом числа реканализаций [5-7]. Все эти причины привели к определенным ограничениям в применении и распространении ЭВЛО, а в ряде случаев и к ее дискредитации. В последние годы появилось много работ о положительном опыте применения для ЭВЛО лазеров с длинами волн 1,47-1,5-1,56 мкм, в которых поглощение в воде является преобладающим (водопоглащаемые, W-лазеры). Лазерное излучение поглощается непосредственно венозной стенкой, так как ее основным хромофором является вода, что приводит

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

к более эффективному механизму теплового поражения. Положительную роль играет также уменьшение коэффициента рассеяния в крови, характерное для излучения в области 1,5 мкм, при этом примерно вдвое увеличивается глубина проникновения излучения, что ведет к почти восьмикратному снижению величины энергии, поглощаемой в единице объема. Проведенные ранее экспериментальные работы показали возможность применения меньшей мощности и энергии лазерного излучения, что закономерно приводит к снижению частоты побочных эффектов ЭВЛО и уменьшению болевых ощущений при использовании W-лазеров [5-7]. Несмотря на достигнутые успехи, остаются актуальными вопросы о стандартизации ЭВЛО и выборе оптимальных энергетических параметров, причинах реканализаций вен и послеоперационных осложнений. Цель исследования — изучение ближайших и отдаленных результатов эндовенозной лазерной облитерации 1470 нм в условиях стандартного лечебного протокола. Материалы и методы В исследование вошло 278 пациентов с варикозной болезнью, которым была выполнена эндовенозная лазерная облитерация с 2010 по 2013 год. Показаниями к операции были: варикозная болезнь нижних конечностей с патологическим рефлюксом крови по большой или малой подкожной вене, диаметр приустьевого отдела не более 1,5 см в ортостазе. Средний возраст пациентов составил 44,5 года, женщин — 238, мужчин — 40. Распределение по клинической классификации СЕАР: С2 — 36%; С3 — 52%; С4 — 8%; С5 — 2,5%; С6 — 1,5%. Варианты операций: ЭВЛО с минифлебэктомией — 264; ЭВЛО со склеротерапией — 12; ЭВЛО — 2. На большой подкожной вене (БПВ) выполнено 238 вмешательств, на малой подкожной вене (МПВ) — 40. Все этапы процедуры, от диагностики до интраоперационной навигации, контролировались с помощью ультразвукового ангиосканирования. Средний диаметр приустьевого отдела БПВ/МПВ до операции составил 1,1 см (0,7-1,5 см) в ортостазе. Эндовенозная лазерная облитерация проводилась амбулаторно под тумесцентной анестезией на диодном лазере «Лами» (Россия) 1470 нм с использованием торцевых световодов. Мощность лазерной энергии варьировала от 6 до 9 Вт, подавалась в непрерывном режиме. Перед ЭВЛО мы определяли реальную мощность на конце световода при помощи измерителя мощности Ophir (Израиль). Во время процедуры световод извлекался устройством автоматической тракции со скоростью 0,7 мм в секунду (СДПС-01, Лами). Таким образом, был установлен стандартизированный протокол ЭВЛО, при котором использовались значения линейной плотности лазерной энергии от 84 до 126 Дж/см. С целью предотвращения венозных тромбоэмболических осложнений всем пациентам перед процедурой и в течение последующих четырех суток подкожно в профилактических дозах назначали низкомолекулярные гепарины. Первым этапом операции выполняли пункцию ствола БПВ/МПВ периферическим венозным катетером (17G). Уровень катетеризации выбирали с учетом протяженности рефлюкса крови по подкожным венам, в большинстве наблюдений это был уровень коленного сустава (рис. 1). Затем через катетер вводили в просвет вены лазерный световод и позиционировали его под ультразвуковым контролем у сафено-феморального или сафено-поплитеаль-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Рисунок 1. Пункция большой подкожной вены (БПВ)

Рисунок 2. Установка лазерного световода в вену

ного соустья (рис. 2). В большинстве случаев его устанавливали примерно в 0,5-1 см от остиального клапана, сразу за устьем поверхностной надчревной вены (рис. 3). При работе на МПВ световод располагали на уровне мышечной фасции, примерно в 1-1,5 см от подколенной вены. Следующим этапом выполняли тумесцентную анестезию. Под ультразвуковым контролем по ходу вены со световодом в ее фасциальный футляр через иглу 17G вводили раствор анестетика, в результате вокруг сосуда формировалась жидкостная «подушка» (рис. 4). Она необходима для обезболивания, защиты окружающих тканей и структур от теплового воздействия лазерного излучения, сдавления вены вокруг световода, уменьшения ее диаметра и сокращения площади воздействия.

ХИРУРГИЯ

Затем проводили непосредственно эндовенозную лазерную облитерацию. Этот этап начинали с повторного контроля положения световода в вене. Тракция световода осуществляли автоматически в непрерывном режиме со скоростью 0,7 мм в секунду. Во время проведения ЭВЛО всегда выполняли ультразвуковой контроль. При этом на экране монитора хорошо было видно эхопозитивную яркую линию в области рабочей части световода, что связано с образованием газа в зоне термического воздействия лазерного излучения (рис. 5). Работу лазера прекращали на расстоянии примерно двух см от места пункции, чтобы избежать ожога кожи. После ЭВЛО одномоментно выполняли минифлебэктомию или склеротерапию варикозных притоков подкожных

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Позиционирование световода у сафено-феморального соустья (СФС)

Рисунок 4. Тумесцентная анестезия, жидкостная «подушка» вокруг вены и световода

вен. В конце операции на конечность накладывали специальный бандаж, состоящий из ватного валика и чулка 2-го класса компрессии. Валик укладывали на всем протяжении коагулированной вены для создания эксцентричной компрессии. Применение такого бандажа целесообразно в течение первых 24 часов, он позволяет уменьшить диаметр коагулированной вены, степень болевых ощущений и частоту кровоподтеков в зоне вмешательства. Затем переходили уже только на дневную компрессию в виде чулка 2-го класса на срок до 1 месяца. Сразу после процедуры пациентам рекомендовали ходьбу в течение 30-40 минут с возможностью возвращения к обычному образу жизни с незначительными ограничениями на следующие сутки.

Результаты Выполнить ЭВЛО удалось во всех случаях, переходов на открытую операцию не было. Контрольные осмотры с использованием ультразвукового ангиосканирования (УЗАС) выполняли на 2–3-и сутки, через 1 неделю, 2 недели, 1 месяц и 6 месяцев после операции. Задачами УЗАС являлась оценка окклюзии вены и исключение возможных осложнений процедуры. Особое внимание уделялось зоне воздействия, приустьевым отделам, глубоким венам и паравазальным тканям. Первичная окклюзия вены после ЭВЛО была достигнута в 99,3% случаев. У 2 пациентов этого не произошло в связи с техническими неисправностями аппаратуры. Послеоперационный период протекал с минимальным болевым синдромом. 68% пациентов вообще не принимали

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Рисунок 5. Этап эндовенозной лазерной облитерации

Рисунок 6. Результат ЭВЛО, ствол БПВ облитерирован, культя 0,75 см, кровоток по v. еpigastrica superficialis сохранен

анальгетиков, 24% пациентов только в течение первых суток и 8% — в течение двух первых суток. Госпитализация не потребовалась ни в одном наблюдении. Длина культи БПВ составила в среднем 0,8 см (рис. 6). Нами отмечено, что при ЭВЛО МПВ во всех наблюдениях вена облитерировалась до СПС без культи. Через 6 месяцев у всех осмотренных пациентов после ЭВЛО вена подверглась фиброзной трансформации и частично или полностью не определялась при ультразвуковом исследовании, что исключало возможность какой-либо дальнейшей реканализации. У двух пациентов (0,7%) на 2-недельном ультразвуковом контроле была выявлена протрузия тромба из МПВ в подколенную вену на протяжении 2-3 см, что потребова-

ХИРУРГИЯ

ло амбулаторного назначения низкомолекулярных гепаринов в лечебной дозировке до полного лизиса тромба. Такие осложнения, как ожоги и пигментации кожи, неврологические нарушения, артериовенозные фистулы в нашей практике не наблюдались. На сроках наблюдения до четырех лет реканализации и рецидивов стволового рефлюкса по БПВ/МПВ не выявлено. Однако у 4 (1,4%) пациентов нами был отмечен рефлюкс по передней добавочной подкожной вене. Обсуждение Залогом эффективности ЭВЛО являются правильно подобранные энергетические параметры лазерного излучения. В своей работе мы использовали

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

значения линейной плотности лазерной энергии от 84 до 126 Дж/см. На выбор тех или иных показателей мощности влияют такие факторы, как диаметр вены, наличие крупных притоков, выраженность подкожной клетчатки. Необходимо отметить, что для равномерного термического воздействия по все длине вены важен не только правильно подобранный режим лазерного излучения, но и равномерность скорости извлечения световода. Экспериментальные исследования показали, что при ручной тракции световода при ЭВЛО температурная кривая, полученная непосредственно из вены, имела непредсказуемый вид с разницей в значениях до 300С, а при автоматической наблюдались лишь незначительные колебания значений в пределах 50С. Также отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода [6]. При правильно подобранных энергетических параметрах отсутствие облитерации или реканализация вены могут быть связаны с неисправностью оборудования и значительным падением мощности лазерного излучения. О выходе его из строя свидетельствуют такие признаки, как отсутствие «дыма» на экране монитора во время ЭВЛО, значительный нагрев коннектора лазерного аппарата, исчезновение пи-

лотного луча. Отсутствие облитерации вены у двух наших пациентов было связано именно с этим в тот период, когда у нас еще не было измерителя мощности. В связи с этим считаем обязательным измерение реальной мощности на конце световода перед каждой процедурой. Не менее значимым фактором, обеспечивающим эффективность ЭВЛО, является правильное позиционирование световода в вене. При вмешательствах на БПВ следует располагать его сразу за поверхностной надчревной веной, избегая оставления длинной (более 1 см) культи. Сохранение этого притока обеспечивает профилактику тромбоза культи БПВ [5, 6]. При ЭВЛО МПВ нужно учитывать возможность наличия общего соустья с суральными венами и позиционировать световод в такой ситуации за ним. Для профилактики рецидивов варикозной болезни необходимо выполнять симультанную ЭВЛО передней добавочной подкожной вены при наличии рефлюкса в ней, даже на небольшом протяжении и/или при ее диаметре от 5 мм и более. Таким образом, эндовенозная лазерная облитерация 1470 нм является безопасным, малотравматичным и эффективным методом лечения варикозной болезни.

ЛИТЕРАТУРА 1. Соколов А.Л., Лядов К.В., Стойко Ю.М. Эндовенозная лазерная коагуляция в лечении варикозной болезни. — М.: Медпрактика-М, 2007. — 220 с. 2. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs Guidelines According to Scientific Evidence // International Angiology. — Vol. 27. — 2008. — 59 p. 3. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. — 2013. — Т. 7. — № 2. — С. 4-48.

4. Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и соавт. Флебология: руководство для врачей / Под ред. В.С. Савельева. — М.: Медицина, 2001. — 664 с. 5. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. Лазерная облитерация вен для практических врачей. — М.: Медпрактика-М, 2011. — 136 с. 6. Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., Мазайшвили К.В. Лазерная хирургия варикозной болезни. — М.: Боргес, 2010. — 195 с. 7. Соколов А.Л., Лядов К.В., Луценко М.М. и соавт. Применение лазерного излучения 1,56 мкм для эндовазальной облитерации вен в лечении варикозной болезни // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 68-76.

REFERENCES 1. Sokolov A.L., Lyadov K.V., Stoyko Yu.M. Endovenoznaya lazernaya koagulyatsiya v lechenii varikoznoy bolezni [Endovenous laser photocoagulation in the treatment of varicose veins]. Moscow: Medpraktika-M, 2007. 220 p. 2. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs Guidelines According to Scientific Evidence. International Angiology, vol. 27, 2008, 59 p. 3. Russian clinical guidelines for the diagnosis and treatment of chronic venous disease. Flebologiya, 2013, vol. 7, no. 2, pp. 4-48 (in Russ.). 4. Savel’ev V.S., Gologorskiy V.A., Kirienko A.I. et al. Flebologiya: rukovodstvo dlya vrachey [Phlebology: A Guide for Physicians]. Moscow: Meditsina, 2001. 664 p.

5. Sokolov A.L., Lyadov K.V., Lutsenko M.M. Lazernaya obliteratsiya ven dlya prakticheskikh vrachey [Laser vein obliteration for practitioners]. Moscow: Medpraktika-M, 2011. 136 p. 6. Shevchenko Yu.L., Stoyko Yu.M., Mazayshvili K.V. Lazernaya khirurgiya varikoznoy bolezni [Laser surgery varicose veins]. Moscow: Borges, 2010. 195 p. 7. Sokolov A.L., Lyadov K.V., Lutsenko M.M. et al. The use of laser radiation of 1.56 microns for endovasal obliteration of the veins in the treatment of varicose disease. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2009, vol. 15, no. 1, pp. 68-76 (in Russ.).

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.19-006.6-06:61624+616.25-033.2

С.Н. НАВРУЗОВ, Р.В. ХАЙРУТДИНОВ, Д.А. ПУЛАТОВ, Л.Т. АЛИМХОДЖАЕВА, Б.Б. УСМАНОВ. Республиканский онкологический научный центр МЗ РУз, 100095, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Фароби, д. 383

Прогностические факторы и частота метастазирования рака молочной железы в легкие и плевру Наврузов Саримбек Наврузович — доктор медицинских наук, профессор, директор Республиканского онкологического научного центра Республики Узбекистан, тел. (99871) 227-13-27, e-mail: sarimbekn@list.ru Хайрутдинов Рафик Вахидович — доктор медицинских наук, научный руководитель отделения торакальной онкохирургии, тел. (99894) 380-01-40, е-mail: hairutdinova9@yandex.ru Пулатов Дониер Анварович — доктор медицинских наук, научный руководитель отделения химиотерапии, тел. (99891) 190-59-40, е-mail: d.pulatov.66@mail.ru Алимходжаева Лола Тельмановна — доктор медицинских наук, научный руководитель отделения онкомаммологии, тел. (99890) 348-17-30, е-mail: doclola_71@mail.ru Усманов Бекзод Байматович — врач отделения торакальной онкохирургии, тел. (99894) 604-52-15, е-mail: usmanov-83@mail.ru Проведен сравнительный анализ отдаленных результатов комплексного лечения больных с раком молочной железы. В основную группу включено 30 больных, у которых в течение 5 лет наблюдения развились метастазы в легких и плевре, в контрольную — 30 пациенток без рецидивов и метастазов. Изучены факторы, которые достоверно влияют на вероятность развития метастазов в легких и плевру, как повышая, так и снижая ее. Полученные данные позволяют оценить вероятность возникновения метастазирования первичной опухоли, не прибегая к дорогостоящим дополнительным методам исследования. Ключевые слова: рак молочной железы, метастазы в легкие и плевру, факторы прогноза.

S.N. NAVRUZOV, R.V. KHAYRUTDINOV, D.A. PULATOV, L.T. ALIMKHODZHAEVA, B.B. USMANOV Republican Cancer Research Center of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, 383 Pharobi St., Tashkent, Republic of Uzbekistan, 100095

Prognostic factors and the frequency of breast cancer metastasis to lungs and pleura Navruzov S.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Republican Cancer Research Center of the Ministry of Health of the Republic of Uzbekistan, tel. (99871) 227-13-27, e-mail: sarimbekn@list.ru Khayrutdinov R.V. — D. Med. Sc., Scientific Director of Thoracic Oncology Department, tel. (99894) 380-01-40, е-mail: hairutdinova9@yandex.ru Pulаtov D.A. — D. Med. Sc., Scientific Director of Chemotherapy Department, tel. (99891) 190-59-40, е-mail: d.pulatov.66@mail.ru Alimkhodzhaeva L.T. — D. Med. Sc., Scientific Director of Oncomammology Department, tel. (99890) 348-17-30, e-mail: doclola_71@mail.ru Usmanov B.B. — doctor of Thoracic Oncology Department, tel. (99894) 604-52-15, e-mail: usmanov-83@mail.ru, usmanov_bb@mail.ru The frequency of breast cancer metastasis to the lung and pleura and its determinants. There was made a comparative analysis of long-term results of complex treatment of patients with breast cancer. The main group included 30 patients, lungs and pleura metastases developed within a 5 year follow-up period; the control group included 30 patients with no relapses and metastases over the same period. A set of factors have been identified which significantly effect (either way) the probability of development of lung and pleura metastases. These findings help to assess in a comprehensive and exhausting way the probability of metastasizing of the primary tumor without any additional expensive techniques. Key words: breast cancer, metastases in the lungs and pleura, prognosis factors.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Метастазирование является заключительным этапом развития злокачественного процесса, тео ретически опухоль любых размеров имеет мета статический потенциал. Биологическая природа рака и особенности организма с опухолью пред определяют возможность дальнейшего развития заболевания даже после радикально проведенного лечения [1-5]. По данным ряда авторов [4-9], от 12 до 30% всех опухолевых поражений легких и плевры являются метастатическими. Цель работы — изучение факторов, влияющих на метастазирование в легкие и плевру рака молочной железы (РМЖ). Материал и методы исследования Для изучения факторов метастазирования в легкие и плевру из первичного очага у больных с РМЖ проведен ретроспективный анализ 60 историй болезни пациенток, ранее подвергавшихся комбинированному и комплексному лечению в РОНЦ МЗ Республики Узбекистан. Основная группа — 30 больных, у которых в течение 5 лет после лечения возникли метастазы в легких (MЛ) и плевре. Контрольную группу составили 30 больных, проживших более 5 лет после лечения без признаков рецидива и метастазирования. Была проанализирована зависимость развития MЛ и плевру РМЖ от возраста больных, репродуктивной функции, условий их жизни, семейного и материального положения; наличия дисгормональных заболеваний молочной железы, стадии и клинических особенностей опухолевого процесса, гистологической формы и степени дифференцировки опухоли, наличия сопутствующих заболеваний (печени, легких и др.), данных общих клинических анализов крови и мочи; методов, схем и режимов лечения, их объективного эффекта. Результаты и обсуждение Все больные были распределены на 4 возрастные группы: в 1-й (до 25 лет) одна больная (3,3%) основной группы, больных в контрольной группы — не было; во 2-ю возрастную группу (26-45 лет) вошли, соответственно, 12 (40%) и 12 (40%) боль ных; 3-я группа (46-60 лет) включала 14 (46,7%) больных основной и 12 (40%) контрольной группы; 4-я (старше 60 лет) — 3 (10%) и 6 (20%) больных соответственно. Таким образом, исходный возраст больных не оказывал значимого влияния на возникновение у больных МЛ и плевре РМЖ. По стадии опухолевого роста (Т) большинство больных контрольной группы относились к Т2 — 22 (73,3%), в основной группе — 12 (40%). Стадия Т1 отмечена у 1 (3,3%) больной в основной и у 1 (3,3%) в контрольной группе соответственно. Стадия Т3-4 в основной группе при первичном обращении была диагностирована у 18 (60%), а в контрольной — у 8 (26,6%) больных (различие статистически достоверно; U=2,921; р<0,01). Состояние лимфатических узлов N0 отмечали у 5 (16,6%), N1 — у 14 (46,7%), N2 у — 11 (36,7%) больных основной группы, в контрольной группе — у 7 (23,3%), 17 (56,7%) и 6 (20%) соответственно. При этом первично генерализованную форму РМЖ диагностировали у 10 (33,3%) больных основной группы и у 1 (3,3%) больной в контрольной группе, где выявлен метастаз в противоположную молочную железу. Отклонение массы тела более 10% отмечали в основной группе у 23 больных (76,7%), в контроль ной — у 16 (53,3%) (U=2,345; р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Влияние условий жизни на метастазирование РМЖ в легкие и плевру оценивали на основании косвенных данных об образовании и материальном положении. Больных с высшим образованием в основной группе было 11 (36,7%), со средним — 9 (30%), без образования — 10 (33,3%); в контрольной группе — 12 (40%), 5 (16,7%) и 13 (43,3%) (р=0,05) соответственно. Большее количество больных с высшим и средним образованием в группе с МЛ и плевру соответствует большему количеству абортов и малому количеству родов в данной группе больных. Материальное положение оценено как высокое у 7 (23,3%); среднее — y 17 (56,7%) и низкое — у 6 (20%) больных основной группы; в контрольной группе — у 10 (33,3%), 14 (46,7%) и 6 (20%) соответственно. Для изучения влияния эндокринного фона больных на метастатический потенциал РМЖ проанализированы данные о начале менструальной функции, количестве родов, абортов и выкидышей, длительности кормления грудью, начале менопаузы. У большинства больных регулярные менструации отмечались в среднем до 13 лет. В основной группе их количество составило 9 (30%); тех, у кого менструации начались до 14 лет, — 8 (26,7%), до 15 лет — 2 (6,6%), до 16 лет — 8 (26,7%), после 16 лет — 3 (10%) больных. В контрольной группе — 14 (46,7%); 7 (23,3%); 6 (20%), 3 (10%) (U=2,049; р<0,05) и 0 (0%) (U=1,443; р<0,05) больных соответственно. Приведенные данные позволяют констатировать, что наступление менструальной функции после 15 лет является фактором, влияющим на возникновение метастазирования РМЖ в легкие и плевру. Хронические заболевания молочной железы (мастопатии, масталгии и др.) значительно чаще диагностируют при гормональной нестабильности. Данный признак в основной группе выявлен больше, чем в контрольной (62,0 против 11,5%), это указывает, что он является прогностически неблагоприятным (Rt=0,497; р<0,001). Не менее важным в прогностическом отношении является наличие выкидышей в анамнезе, которые чаще отмечали у больных основной группы (29% против 11 в контрольной группе) (U=2,271; р<0,05). По критерию Кэндала, доля данного признака по сравнению с контрольной группой повышена з в 3,5 раза (Rk=0,286; р<0,05). Кормление грудью благотворно влияет на opганизм женщины. Если кормление грудью продолжалось до 6 мес. у 9 (30%) больных основной и у 2 (6,7%) контрольной группы, то кормление более 6 мес. в основной группе было у 40%, а в контрольной — у 70% больных, что может расцениваться как защитный фактор (Rt=0,276, р<0,01; Ras=–0,556). На момент обращения менструальная функция сохранялась: у 15 (50%) больных основной и 20 (66,7%) контрольной группы (Rt=0,148; р>0,05). В клинической картине заболевания такие симптомы, как распад опухоли, гиперемия над опухолью, недомогание, наиболее часто диагностировались в группе больных, у которых в последующем возникли МЛ и плевру. Так, распад опухоли в основной группе отмечали у 3 (10%) больных, в контрольный не отмечалось (U=2,611, р<0,01; F=3,335, р<0,01). Гиперемию чаще выявляли у больных основной группы (Rk=8,217; р<0,01); недомогание у 19 (63,3%) больных основной и 1 (3,3%) в контрольной группе (р<0,01); жалобы на слабость у больных основной группы — 2 (6,7%), потерю аппетита — 3 (10%), болевой синдром — 27 (81,0%); в контрольной

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

группе — отмечался лишь болевой синдром у 8 (26,7%) больных. Болевой синдром при первичном обращении значительно чаще отмечали больные в основной группе, что позволяет отнести его как значимый признак (U=6,118, р<0,001; Rt=0,526, р<0,001). Вышеизложенное позволяет выделить перечисленные симптомы в качестве признаков, указывающих на высокую вероятность метастазирования РМЖ в легкие и плевру. Из показателей клинико-биохимических анализов крови и мочи лишь немногие статистически достоверно различались в зависимости от метастазирования первичной опухоли в легкие и плевру. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) менее 15 мм/ч в контрольной группе больных отмечали у 80,0%, тогда как в основной группе — лишь у 16,7% пациенток. СОЭ выше 25 мм/ч в контрольной группе не отмечалось, в основной группе высокие показатели выявлены у 23,3% больных. Нормальные показатели СОЭ являются признаком, свидетельствующим о благоприятном течении заболевания (р<0,001). Содержание в лейкоформуле сегментоядерных лейкоцитов >70% (р<0,05), эозинофилов >3% (р<0,001), лимфоцитов >22% (р<0,001) и моноцитов <3% (р<0,001) — признаки, статистически достоверно указывающие на высокую антиметастатическую сопротивляемость организма. В общих анализах мочи наиболее неблагоприятным признаком, статистически достоверно указывающим на вероятность появления MЛ и плевру РМЖ, является отсутствие сочетания протеинурии с лейкоцитурией (р<0,05). Гипокоагуляцию статистически достоверно чаще выявляли у больных, у которых в период наблюдения возникли MЛ и плевру, что позволяет отметить ее как признак, влияющий на метастазирование (Rt=0,230, р<0,05; Ras=0,714). Показателями злокачественности опухоли яв ляются степень дифференцировки клеток, инвазивность. В связи с этим все больные в зависимости от морфологической формы РМЖ, были разделены на три группы: низкодифференцированные диагностированы у 20 (66,7%), умеренно-дифференцированные у 6 (20%) и высокодифференцированные у 4 (13,3%) больных основной группы; в контрольной группе, соответственно, у 11 (36,7%), 9 (30,0%) и 10 (33,3%). Наиболее агрессивны в плане метастазирования были низкодифференцированные формы опухоли (U=0,763; р<0,001). Сопутствующие заболевания у больных со зло качественными новообразованиями могут влиять на регуляторные системы организма так, в исследуемых группах больных заболевания печени значительно чаще отмечали в основной группе (13 больных), чем в контрольной (1 больная), что позволяет их отнести к факторам влияющим на формирование MЛ и плевру (U=4,753; F=4,521; х2=14,105, р<0,001). Среди других сопутствующих заболеваний наиболее неблагоприятным факторам определена хроническая анемия. В контрольной группе только у 1 (3,3%) больной выявили умеренную анемию, в то время как боле 50% больных основной группы диагностированы анемии различной степени (23,3%). Данный признак имеет выраженную статистически достоверную ассоциацию с неблагоприятным исходом заболевания (Rt=0,281, р<0,01; Ras=1,000). Для роста вторичных опухолевых узлов необходима благоприятная «почва», удовлетворяющая потребность молодых опухолевых клеток в энергетических и пластических материалах. На сторо-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. не здорового легкого имеются все необходимые условия для развития вторичных метастатических узлов. Среди больных основной группы слабо выраженные хронические неспецифические заболевания легких (XHЗЛ) отмечены только у 2 (6,7%), тогда как в контрольной группе их доля (в том числе средней тяжести) составила 26,7%. Таким образом, XHЗЛ препятствует возникновению MЛ и плевру. Данный признак имеет статистически достоверное, и выраженное защитное значение (Rt=0,300, р<0,01; Ras=–0,802). Органосберегающие операции выполнены в контрольной группе у 6 (20%) больных, в основной группе — у 5 (16,7%), у которых, по данным историй болезни, отмечалось удовлетворительное общее состояние и малые размеры опухолей. Радикальная мастэктомия по методике Маддена, Пейти и Блохина была применена в лечении РМЖ у 25 (83,3%) больной основной и у 24 (80%) контрольной группы. По нашим данным, вид оперативного вмешательства не оказывал существенного влияния на прогноз заболевания. Статистически достоверные различия отмечались по показателям заживления послеоперационной раны, так заживление вторичным натяжением у больных основной группы отмечено в 14 (46,7%) случаях, в контрольной группе — в 4 (13,3%), что позволяет оценить данный фактор как признак, влияющий на возникновение метастазов (Rt=0,425, р<0,01; Ras=–0,798). При оценке схем консервативного лечения наиболее значимые отличия между группами отмечены при применении в послеоперационном периоде 4 курсов полихимиотерапии (ПХТ), которое проведены у 5 (16,7%) больных основной и 11 (36,7%) больных контрольной группы (р<0,05). Дальнейшее увеличение количества курсов ПХТ не оказывало действия на уменьшение процента поражения легких и плевры метастатическими опухолями, ухудшая прогноз из-за возникающего токсического воздействия химиопрепаратов. Как известно, предоперационная лучевая терапия (ЛT) оказывает повреждающее действие на опухолевые клетки, уменьшая распространенность опухолевого процесса, снимая сопутствующее воспаление окружающих нормальных тканей и симптомы интоксикации, тем самым повышая резектабельность, и уменьшая вероятность метастазирования; послеоперационная ЛT обеспечивает дополнительную абластику в зоне операции, предотвращая тем самым риск локального рецидивирования опухолевого процесса. Проведенный ретроспективный анализ историй болезни, неоадъювантного курса ЛT в эквивалентной дозе менее 30 г не обеспечивает необходимой степени повреждения опухоли и (вероятно, за счет стимулирующего эффекта малых доз) ухудшает отдаленные результаты (р<0,05). Предоперационная ЛT в эквивалентной дозе 30-40 г статистически достоверно уменьшает риск развития MЛ и плевру (р<0,01). В послеоперационном периоде 8 (26,7%) больных основной группы и 6 (20%) контрольной получали ЛT в дозе, не превышающей 40 г остальные больные получили курсы ЛТ в дозе более 40 г. Режимы проводимой послеоперационной ЛТ не оказывали значимого влияния на развитие МЛ и плевру (р>0,05). РМЖ является одной из гормоночувствительных опухолей, и проведение гормональной терапии (ГТ) улучшает как непосредственные эффекты, так и отдаленные результаты. В нашем наблюдении 13

‘5 (81) август 2014 г. (43,3%) больных основной группы не получали ГТ; 17 (56,7%) больных регулярно принимали тамоксифен в дозе 20 мг 2 раза в день. В контрольной группе регулярную ГТ получили 27 (90%) больных, что сказывалось на результатах лечения, это позволяет отнести этот фактор как защитный в плане возникновения МЛ и плевру (Rt=0,330, р<0,01; Ras=–0,734). Удовлетворительное состояние после завер шения лечения отмечено у 9 (30%) больных ос новной группы; у 17 (56,7%) состояние оценено как среднетяжелое и у 5 (16,7%) — как тяжелое, в контрольной группе эти показатели составили, соответственно, 19 (63,3%), 9 (30%) и 2 (6,7%). Удовлетворительное общее состояние на момент окончания лечения является прогностически благоприятным фактором, препятствующим возникновению МЛ и плевру. Неудовлетворительное общее состояние больных на момент окончания лечения свидетельствует о грубых регуляторных, иммунобиологических и метаболических изменениях в организме, которые требуют тщательной коррекции. Послеоперационный окончательный успех проводимого лечения зависит от адекватной коррекции нарушенных механизмов регуляции организма. Выводы 1. На вероятность возникновения метастатичес ких поражений в легких и плевре у больных РМЖ, которым проведен комплексный курс лечения, влияет множество как эндогенных, так и экзогенных факторов, предопределяющих исход заболевания. 2. К факторам, статистически достоверно повышающим вероятность развития MЛ и плевру, по нашим данным, относятся: 1) анамнестические данные — нарушение гормональной регуляции организма (установление менструальной функции по-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сле 15 лет, мастопатия, масталгия, невынашивание беременности (выкидыши) в анамнезе); заболе вания печени, общее недомогание, наличие болевого синдрома, отклонение массы тела >10%; 2) стадия и степень дифференцировки — стадия Т34, низкая степень дифференцировки опухолевых клеток; 3) локальный статус — наличие очагов распада первичной опухоли, гиперемия кожи над опухолью; 4) клинико-лабораторным — СОЭ >25 мм/ч, гипокоагуляция крови, протеинурия без лейкоцитурии, хроническая анемия; 5) послеоперационный статус больного — заживление постоперационной раны вторичным натяжением, неудовлетворительное общее состояние больных на момент окончания комплексного лечения. 3. К прогностически значимым факторам, достоверно ассоциированным с отсутствием мета стазов в течение 5 лет наблюдения, относятся: 1) из анамнестических данных — длительное (более 6 мес.) кормление грудью; 2) клинико-лабораторные данные — СОЭ <15 мм/ч, содержание сегментоядерных лейкоцитов >70%, эозинофилов >3%, лимфоцитов >20%, моноцитов <3%; 3) наличие неспецифических хронических заболеваний легких; 4) курс терапии — проведение предоперационной ЛТ (30 г<СОД<40 г); 4 курса послеоперационной ПХТ в сочетании с длительной гормонотерапией тамоксифеном. 4. Немаловажную роль в исходе заболевания играет не только своевременная диагностика и ле чение заболевания, но и глубина диагностических исследований адекватность проводимого лечения, учитывающая все особенности связанные с заболеванием. Лечение должно быть направлено на ликвидацию опухолевого очага и коррекцию центральных механизмов регуляторных систем организма, а также его подсистем.

ЛИТЕРАТУРА 1. Блинов Н.Н. Прогностические факторы в онкологии // Вопросы онкологии. — 2001. № 47 (3). — С. 369-72. 2. Моисеенко В.М., Семиглазов В.В., Тюляндин С.А. Современное лекарственное лечение местно-распространенного и метастатического рака молочной железы // Санкт-Петербург: Грифон. — 1997. — 254 с. 3. Седых С.А. Диагностика метастатических опухолей легких // Российский онкологический журнал. — 1997. — № 5. — С. 20-6. 4. Семиглаз ов В.Ф. Значение прогностических и предсказывающих факторов при выборе лечения у больных метастатическим раком молочной железы // Практическая онкология. — 2000. — № 2. — С. 26-30.

5. Харченко В.П., Гуревич Л.A. и др. Компьютерная томография при солитарных метастазах в легкие // Вопросы онкологии. — 1999. — № 1. — С. 29-34. 6. Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., Пикин О.В. и др. Метастатические опухоли легких // М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2009. 7. Ганцев Ш.Х. Новое к теории метастазирования рака и подходам к его лечению // Креативная хирургия и онкология. — 2010. — № 4. — С. 5-11. 8. Божок А.А., Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. и др. Факторы прогноза при раке молочной железы // Современная онкология. — 2005. — № 1. — С. 46-49. 9. Ганул В.Л., Бороров Л.В, Ганул А.В. и др. Целесообразность хирургического удаления метастазов злокачественных новообразований в легких // Клиническая онкология. — 2012. № 5 (1). — С. 18-20.

REFERENCES 1. Blinov N.N. Prognostic factors in oncology. Voprosy onkologii, 2001, no. 47 (3), pp. 369-72 (in Russ.). 2. Moiseenko V.M., Semiglazov V.V., Tyulyandin S.A. Sovremennoe lekarstvennoe lechenie mestno-rasprostranennogo i metastaticheskogo raka molochnoy zhelezy [Modern drug therapy for locally advanced and metastatic breast cancer]. Saint Petersburg: Grifon, 1997. 254 p. 3. Sedykh S.A. Diagnosis of metastatic lung tumors. Rossiyskiy onkologicheskiy zhurnal, 1997, no. 5, pp. 20-6 (in Russ.). 4. Semiglazov V.F. Prognostic value and predicting factors when choosing a treatment for patients with breast cancer metastatic. Prakticheskaya onkologiya, 2000, no. 2, pp. 26-30 (in Russ.).

5. Kharchenko V.P., Gurevich L.A. et al. Computed tomography with solitary metastases to the lungs. Voprosy onkologii, 1999, no. 1, pp. 29-34 (in Russ.). 6. Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh., Pikin O.V. et al. Metastaticheskie opukholi legkikh [Metastatic lung tumors]. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. 7. Gantsev Sh.Kh. New to the theory of cancer metastasis and approaches to its treatment. Kreativnaya khirurgiya i onkologiya, 2010, no. 4, pp. 5-11 (in Russ.). 8. Bozhok A.A., Semiglazov V.F., Semiglazov V.V. et al. Prognostic factors in breast cancer. Sovremennaya onkologiya, 2005, no. 1, pp. 46-49 (in Russ.). 9. Ganul V.L., Bororov L.V, Ganul A.V. et al. Feasibility of surgical removal of metastases of malignant tumors in the lungs. Klinicheskaya onkologiya, 2012, no. 5 (1), pp. 18-20 (in Russ.).

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.72-089.281.29

Н.С. НИКОЛАЕВ1,2, Н.В. БЕЗЛЮДНАЯ1, С.Н. ДИДИЧЕНКО1, Л.Р. КАДЫРОВА3 1 Федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования МЗ РФ 428020, г. Чебоксары, ул. Ф. Гладкова, д. 33 2 Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова, 428018, г. Чебоксары, пр-т Московский, д. 9 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Опыт эндопротезирования суставов и рекомендации по периоперационному ведению Николаев Николай Станиславович — кандидат медицинских наук, доцент, главный врач, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и экстремальной медицины, тел. (8352) 30-56-00, e-mail: fc1@orthoscheb.com Безлюдная Наталия Валерьевна — врач-терапевт, специалист кабинета профилактики и лечения остеопороза, тел. (8352) 30-58-95, e-mail: nat_bezl@list.ru Дидиченко Светлана Николаевна — врач-терапевт, тел. (8352) 30-58-95, e-mail: medicial-mi@yandex.ru Кадырова Лидия Ринадовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, e-mail: lidakad@gmail.ru

Высокая распространенность заболеваний опорно-двигательного аппарата, ранняя инвалидизация вследствие патологии костно-мышечной системы приводят к увеличению потребности в оказании высокотехнологичной медицинской помощи — эндопротезирования суставов. Результаты оперативного вмешательства зависят от взаимодействия врача общей практики и врача травматолога-ортопеда. Авторами предложены рекомендации для врачей первичного звена по ведению пациента в периоперационном периоде, позволяющие снизить риск послеоперационных осложнений, сократить сроки периода реабилитации и увеличить десятилетнюю выживаемость эндопротеза. Ключевые слова: заболевания опорно-двигательного аппарата, эндопротезирование суставов, врач первичного звена, предоперационная подготовка, реабилитация.

N.S. NIKOLAEV1,2, N.V. BEZLYUDNAYA1, S.N. DIDICHENKO1, L.R. KADYROVA3 1 Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Prosthetics of the Ministry of Health of the RF, 33 Gladkov St., Cheboksary, Russian Federation, 428020 2 Chuvash State Medical University named after I.N. Ulyanov, 9 Moskovskiy Ave., Cheboksary, Russian Federation, 428018 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Experience of endoprothetics of joints and recommendations for perioperative management Nikolaev N.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Chief Physician, Head of the Department of Traumatology, Orthopaedics and Emergency Medicine, tel. (8352) 30-56-00, e-mail: fc1@orthoscheb.com Bezlyudnaya N.V. — general physician, specialist of the cabinet of prevention and treatment of osteoporosis, tel. (8352) 30-58-95, e-mail: nat_bezl@list.ru Didichenko S.N. — general physician, tel. (8352) 30-58-95, e-mail: medicial-mi@yandex.ru Kadyrova L.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, e-mail: lidakad@gmail.ru High prevalence rate of musculoskeletal system disorders, early disability in consequence of musculoskeletal system pathology, lead to increased high-technology medical care requirements — replacement arthroplasty. The result of surgical measures depends on cooperation of primary care physician and traumatologist-orthopaedist. The authors give recommendations to primary care physicians on how to manage patient in perioperative period, which will help to reduce the risk of postsurgical complications, to shorten time limits of rehabilitation period and to increase the timescale of endoprosthetic implant survival rate. Key words: musculoskeletal system disorders, replacement arthroplasty, primary care physician, preoperative preparation, rehabilitation.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Заболевания костно-мышечной системы и соединительной ткани (КМС и СТ) характеризуются широкой распространенностью и склонностью к прогрессированию. Эти страдания приводят к ранней инвалидизации, что определяет их высокую медико-социальную значимость. С каждым годом в связи со старением населения и урбанизацией отмечается рост первичной заболеваемости и распространенности заболеваний опорно-двигательной системы как за счет дегенеративно-воспалительных заболеваний суставов, так и за счет переломов шейки бедренной кости. В Российской Федерации заболеваемость по XIII классу «Болезни костно-мышечной системы (БКМС)» за последние 5 лет увеличилась на 23,9%. Показатель общей заболеваемости болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани среди взрослого населения по стране в 2008 г. составил 131,3% [1]. В Чувашской Республике также наблюдается тенденция к росту заболеваний опорно-двигательной системы. Если в 1999 г. показатель общей заболеваемости болезнями опорно-двигательного аппарата составлял 94,0 на 1000 населения, то в 2009-м он достиг 171,2% [2]. Кроме того, БКМС в РФ занимают второе место среди причин нетрудоспособности и третье по количеству дней нетрудоспособности [3]. При экстраполяции данных исследования частоты переломов шейки бедра в г. Ярославле на все население России получается более 130 тысяч случаев таких переломов в год. По прогнозам экспертов, к 2030 году только за счет старения населения количество переломов бедра вырастет на 23% [4, 5]. Выявление и ведение пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата находится в зоне компетенции врачей первичного звена. Одним из наиболее эффективных методов лечения остается операция эндопротезирования сустава, которая в короткие сроки позволяет восстановить функцию сустава и трудоспособность, скорректировать длину конечности и устранить болевой синдром. Показаниями к операции эндопротезирования являются: стойкая утрата функции сустава, выраженная значительными рентгенологическими изменениями (артроз 3–4-й стадии, асептический некроз костей, формирующих сустав, перелом шейки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости); формирование контрактур; выраженный болевой синдром; отсутствие стойкой ремиссии на фоне консервативной терапии, а также низкое качество жизни. За последние 5 лет благодаря оказанию высокотехнологичной медицинской помощи травматолого-ортопедического профиля заболеваемость населения Чувашской Республики с временной утратой трудоспособности по причине патологии костномышечной системы снизилась на 9,9% (с 7,8 в 2005 году до 7,0 случаев на 100 работающих в 2010 г). За этот же срок на 21,5% снизилась инвалидизация по классу «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (с 7,0 в 2005 г. до 5,5 на 10 тыс. населения в 2010 г.). Однако успех оперативного вмешательства зависит не только от квалификации оперирующего врача, методов фиксации и материала имплантата. На «выживаемость» эндопротеза влияют состояние костной ткани, уровень нагрузки на оперированный сустав, исходный уровень деформации конечности, состояние кожных покровов, наличие очагов хронической инфекции, качество проводимой антитромботической терапии, уровень тренированности

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

мышечного аппарата, а также частота падений. Высокая активность человека, избыток веса и тяжелые физические нагрузки приводят к раннему износу эндопротеза. В среднем срок службы установленного протеза составляет 15 лет, а при благоприятных условиях до 20 лет [6, 7]. Ожидаемая продолжительность жизни пациентов после имплантации протеза составляет более 15-20 лет, но у лиц с высоким риском механических или инфекционных осложнений этот срок меньший. Ревизионное эндопротезирование — это операция, заключающаяся в удалении первичного протеза и установке эндопротеза, способного функционировать в условиях дефицита костной ткани. Причем операция, которая производится при развившейся глубокой инфекции в области оперированного сустава, выполняется в два этапа. Первый — удаление протеза, санация и установка цементного спейсера с антибиотиком на срок 2-3 месяца. По достижении полной санации костной и прилегающих тканей, которая подтверждается результатами трехкратного микробиологического исследования пунктата, выполняется установка ревизионного эндопротеза. По данным Американской академии ортопедических хирургов (American Academy of Orthopaedic Surgeons, AAOS), 17% выполненных в США в 2000 г. операций эндопротезирования были ревизионными, а в некоторых крупных центрах — до 30%. Наиболее частой причиной — от 34 до 94% случаев ревизионного эндопротезирования — является асептическое расшатывание компонентов [8, 9]. При этом необходимо учитывать противопоказания к эндопротезированию суставов: • невозможность самостоятельного передвижения; • декомпенсированные заболевания внутренних органов; • острый инфаркт миокарда; • острое нарушение мозгового кровообращения в течение первого года; • воспалительный процесс в области сустава; • несанированные очаги хронической инфекции; • гемипарез на стороне планируемой операции; • выраженный остеопороз; • полиаллергия; • отсутствие костномозгового канала; • деменция и тяжелые когнитивные нарушения; • ожирение тяжелой степени. Результаты За 4 года работы Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования в г. Чебоксары (ФЦТОЭ) было выполнено 11803 операции эндопротезирования суставов жителям более 30 регионов Российской Федерации. В структуре оперативных вмешательств на первом месте эндопротезирование тазобедренного сустава — 6698, на втором месте коленного сустава — 4908, на третьем плечевого сустава — 66 и далее мелких суставов кистей — 65 и стоп — 26, лучезапястного — 22, локтевого — 16, голеностопного сустава — 2 случая. Только в 2012 г. в ФЦТОЭ проведено 4267 операций по эндопротезированию суставов. В структуре нозологических форм, по поводу которых было проведено эндопротезирование суставов, первое место занял остеоартроз — 53%. В числе других причин асептический некроз — 15,2%, последствия травм костно-мышечной системы — 11,4% (из них 145 случаев — перелом шейки бедренной кости), ревматоидный артрит и системные заболевания со-

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

единительной ткани — 7% случаев, диспластический коксартроз — 6,9%. Системный остеопороз был диагностирован у каждого десятого послеоперационного больного. В 20% случаев жителям Чувашской Республики эндопротезирование тазобедренного сустава было проведено по поводу перелома проксимального отдела бедренной кости [10]. В 2012 г. ревизионные операции составили 2,9% от всех операций эндопротезирования суставов, из них 52% — вследствие асептической нестабильности компонентов эндопротеза, 17,6% — из-за механических осложнений, таких как вывих эндопротеза и перипротезный перелом, а 30,4% — в результате инфекционных осложнений. Благодаря профилактическим и реабилитационным мероприятиям, внедрению протоколов порядка госпитализации, своевременной антитромботической и антибактериальной терапии, профилактике и лечению остеопороза, а также совершенствованию техники оперативного лечения отмечается снижение развития осложнений механического характера (с 0,7% от всех операций в 2010 г. до 0,5% в 2012 г.), сосудистых осложнений (с 0,5 до 0,2% соответственно) и неврологических (с 0,6% в 2010 г. до 0,5% от всех проведенных операций в 2012 г). Эффективность данных мероприятий подтверждается сокращением сроков длительности пребывания пациентов в стационаре с 12,6 до 9 дней [11, 12]. С целью эффективного использования коечного фонда, а также снижения риска интра- и послеоперационных осложнений для всех пациентов, поступающих на госпитализацию в ФЦТОЭ, еще на этапе приемного отделения проводится совместный осмотр травматолога-ортопеда и терапевта. При необходимости назначаются консультации узких специалистов. По данным ФЦТОЭ, из общего числа 7209 пациентов, обратившихся на стационарное лечение в 2012 году, было зарегистрировано 1190 отказов в госпитализации, что составило 16,5%. Анализ причин выявил следующую структуру отказов: 1. ожирение тяжелой степени (индекс массы тела более 40кг/м2) — 16% (причина — высокий риск механических осложнений, оперативное лечение по замене сустава было отложено до снижения массы тела); 2. заболевания кожи и подкожно-жировой клетчатки, в т.ч. грибковое поражение, пролежни II-III ст., рожистое воспаление — 10,8% (высокий риск инфекционных осложнений); 3. патология сердечно — сосудистой системы (декомпенсация ХСН, некорригированные АД и нарушения ритма и проводимости сердца, а также такие неотложные состояния, как острый инфаркт миокарда, нестабильная прогрессирующая стенокардия, нарушение ритма по типу впервые выявленной фибрилляции предсердий) — 9,4%; 4. патология венозной системы (острые флеботромбозы) — 4%, (выявлены в основном у пациентов с переломом шейки бедра на сроках пред операционного периода — от 5 до 30 дней, при неадекватной антитромботической терапии или ее отсутствии); 5. острые язвенные поражения желудочно-кишечного тракта — 2% (риск кровотечений в интраи послеоперационном периоде на фоне антитромботической терапии); 6. высокая активность ревматоидного артрита — 2,2% (высокий риск инфекционных осложнений); 7. внутрисуставное введение глюкокортикоидов за 2 месяца до госпитализации — 2% (высокий риск инфекционных осложнений);

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. 8. инфекционный процесс в области сустава — 1,6%; 9. отсутствие показаний к оперативному лечению выявлено у 1,9% пациентов; 10. отказ 21 пациента от проведения оперативного лечения после разъяснения сути оперативного лечения и возможных оперативных рисках — 1,8%. За 2012 г. с целью дообследования и уточнения диагноза на уровне приемного отделения ФЦТОЭ было проведено 1007 лабораторных исследований, 2242 ультразвуковых исследования, 5535 функциональных методов исследования (в т.ч. СМ-ЭКГ — 42, Эхо-КС — 325), рентгенологических исследований — 3801 (из них рентгенография легких — 102, КТ-легких — 6), эндоскопических исследований (ФГДС) — 577, консультаций узких специалистов — 3064. На уровне приемного отделения диагностировано 1124 впервые выявленных заболевания. Правильно организованный отбор пациентов на госпитализацию и тщательная предоперационная подготовка позволили снизить долю пациентов, выписанных из ФЦТОЭ без оказания ВМП, с 2,1% в 2009 г. до 1,4% в 2012 г, а также сократить сроки предоперационного периода с 1,8 дня в 2010 г. до 1,4 в 2012 г. и снизить послеоперационную летальность с 0,14% в 2009 г. до 0,03% в 2012 году. Основной целью протезирования суставов является улучшение качества жизни пациента, которое достигается за счет профилактики ранней асептической нестабильности эндопротеза, базисной противовоспалительной терапии ревматоидного артрита и лечения системного остеопороза при приеме глюкокортикостероидов [13, 14]. Периоперационное ведение пациентов с ревматоидным артритом необходимо проводить согласно проекту Клинических рекомендаций НИИ ревматологии РАМН от 2012 г. Проведенное исследование в ФЦТОЭ показало, что у пациентов с остеопорозом, перенесших эндопротезирование суставов, было отмечено прогрессирование остеопороза и возникновение повторных переломов в 21,4% случаев — 2 перелома проксимального отдела бедренной кости (в одном случае контрлатеральной) и перипротезный перелом нижней трети бедренной кости [15]. Выводы На основании нашего опыта предлагаем следующие рекомендации по периоперационному ведению пациента с эндопротезом сустава: 1. При ведении пациента с патологией суставов на ранней стадии уделять особое внимание: • разгрузке сустава (снижение веса, использование трости в период обострения, использование удобной обуви, обучение правилам поведения в повседневной жизни); • предупреждению развития деформации конечности (своевременная артроскопическая коррекция патологии связочного аппарата, поврежденных внутренних структур сустава, использование ортезов, туторов, выполнение ЛФК для укрепления мышечного аппарата); • коррекции длины конечности с целью снижения нагрузки на суставы противоположной нижней конечности и позвоночник; • подбору адекватной базисной противовоспалительной терапии ревматических заболеваний, антиостеопоротической терапии с целью снижения скорости прогрессирования заболевания, профилактики инфекционных и механических осложнений;

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

• внутрисуставному введению глюкокортикостероидов — осуществлять только по строгим показаниям, не более 1 раза в год, с целью предупреждения развития асептического некроза, снижения риска инфекционных осложнений. 2. На этапе подготовки пациента к операции эндопротезирования сустава следует уделить повышенное внимание следующим обстоятельствам: • информировать пациента о сути оперативного вмешательства, сроках службы эндопротеза, условиях эксплуатации протезированного сустава, возможных послеоперационных осложнениях (информация предоставлена на сайте ФЦТОЭ http://www. orthoscheb.com); • достичь излечения острых заболеваний, компенсации хронических сопутствующих заболеваний, снижения активности ревматоидного артрита, коррекции лабораторных показателей; • при наличии ожирения снизить массу тела (оптимально до показателей индекса массы тела менее 35 кг/м2); • тренировать мышечный аппарат, достичь вертикализации пациента (ходьба на костылях, ходунках); • постоянно корректировать назначение лекарств (отмена антиагрегантной, антикоагулянтной терапии, НПВП, соблюдение сроков введения ГИБТ, переход на прием селективных ингибиторов ЦОГ-2, непрерывная терапия ССЗ, ревматоидного артрита, ХНЗЛ, эндокринной патологии); • отказаться от иммобилизации при переломе шейки бедренной кости, а также проводить адекватную тромбопрофилактику, в кратчайшие от получения травмы сроки оказывать оперативное лечение; • провести диагностику состояния минеральной плотности костной ткани и при необходимости назначить остеотропную терапию (препараты кальция, витамина D, активные метаболиты витамина D, бисфосфонаты), при этом учитывать соблюдение осторожности при назначении стронция ранелата в связи высоким риском венозных тромбозов у пациентов после эндопротезирования крупных суставов); • выявить противопоказания к оперативному лечению — выполнить обследования согласно перечню, представленному в талоне-вызове пациента на оказание ВМП (ФГДС, УЗДС вен нижних конечностей, УЗДС брахиоцефальных сосудов, консультация невролога, ангиохирурга — пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в анамнезе; СМ-ЭКГ, Эхо-КС, консультация кардиолога,

кардиохирурга — перенесшим острый инфаркт миокарда, имеющим нарушения сердечного ритма, имплантированный искусственный водитель ритма и т.п.; консультация дерматолога при подозрении на грибковое поражение кожных покровов); • при наличии эндопротеза или других металлоконструкций, цементного спейсера с антибиотиком в области предполагаемого оперативного вмешательства обязательно провести трехкратно пункцию сустава с посевом пунктата на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; • соблюдать сроки проведения лабораторно-инструментальных данных перед оперативным лечением. 3. Ведение пациента в послеоперационном периоде: • выполнение рекомендаций врача-травматолога, реабилитолога по ведению послеоперационной раны, режиму двигательной активности; • продолжение антитромботической терапии, прямых пероральных антикоагулянтов, в случае приема варфарина строгий контроль МНО 1 раз в неделю, эластическая компрессия нижних конечностей не менее 3 месяцев после оперативного лечения, адекватная водная нагрузка, ЛФК; • коррекция длины конечностей при помощи ортопедических стелек, ортопедической обуви, в случае относительного укорочения — изменение двигательного стереотипа; • остеотропная терапия; • терапия сопутствующей патологии; • коррекция состояний, приводящих к падению; • контрольный осмотр врача травматолога-ортопеда ФЦТОЭ или по месту жительства с рентгенологическим исследованием оперированного сустава в двух проекциях через 3, 6, 12 месяцев после проведенной операции; • в случае подозрения на инфекционный процесс в области послеоперационной раны, области сустава, а также при наличии механического осложнения (вывих эндопротеза, перипротезный перелом) немедленно связаться с лечащим врачом или врачом-травматологом поликлиники ФЦТОЭ (контактная информация в выписке) для выработки дальнейшей тактики ведения. Таким образом, ведение пациента с оперированным суставом задача междисциплинарная. Качество жизни пациента после операции напрямую зависит от взаимодействия специалистов первичного звена, врачей травматологов-ортопедов, узких специалистов, врачей-реабилитологов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Медик. В.А. Экономика и управление здравоохранением / В.А. Медик, В.К. Юрьев // Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению.— М.: Медицина, 2003. — Ч. III. — 92 с.: ил. 2. Николаев Н.С., Шапиро К.И., Бариева В.Э. Частота и тенденции динамики заболеваемости костно-мышечной системы у жителей Республики Чувашия / Н.С. Николаев, К.И. Шапиро, В.Э. Бариева // Травматология и ортопедия России. — 2011. — № 1. — С. 132-137. 3. Сороцкая В.Н. Распространенность и причины летальных исходов ревматических заболеваний на модели Тульской области: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — 2005. — 228 с. 4. Аудит состояния проблемы остеопороза в странах Восточной Европы и Центральной Азии 2010. — Международный фонд остеопороза, 2011. — 64 с. 5. Ершова О.Б., Белова К.Ю., Ганерт О.А. и др. Организация помощи больным с переломами проксимального отдела бедра на фоне остеопороза // Русский медицинский журнал, Ревматология. — 2010. — № 27. — С. 1672. 6. Ортопедия: национальное руководство / Под ред. С.П. Миронова, Г.П. Котельникова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 944 с.

7. Родионова С.С., Нуждин В.И., Морозов А.К., Клюшниченко И.В. Остеопороз как фактор риска асептической нестабильности при эндопротезировании тазобедренного сустава // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2007, апрель-июнь. — № 2. — С. 35-40. 8. Нуждин В.И. Ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава / В.И. Нуждин, В.В. Троценко, Т.П. Попова, С.В. Каграманов // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2001. — № 2. — С. 66-71. 9. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава (под ред. Р.М. Тихилова, В.М. Шаповалова. — СПб: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. — 324 с.: ил. 10. Николаев Н.С., Безлюдная Н.В., Башкова И.Б., Дербенева О.И., Добровольская Н.Ю. Актуальность проблемы остеопороза среди пациентов, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь травматолого-ортопедического профиля в условиях Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования // Тезисы V Конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». — Москва. — 13-14 февраля 2012 г. — С. 7. 11. Николаев Н.С., Андреева В.Э. Опыт организации восстановительного лечения при оказании высокотехнологичной медицин-

ХИРУРГИЯ

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

ской помощи по профилю «травматология и ортопедия» // Вестник восстановительной медицины. — 2013. — № 1. — С. 56-59. 12. Николаев Н.С., Драндров Р.Н., Галкина Т.Ю. Способ ультразвуковой диагностики раннего прогнозирования и верификации тромботических осложнений при эндопротезировании крупных суставов / Н.С. Николаев, Р.Н. Драндров, Т.Ю. Галкина // Риски в современной травматологии и ортопедии — материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора А.Н. Горячева. — Омск, 26-27 апреля 2013 г. — С. 146-147.

13. Клюшниченко И.В. Независимые от импланта факторы риска развития асептической нестабильности эндопротезов тазобедренного сустава: автореф. … дис. канд. мед. наук. — 2008. — 34 с. 14. Ревматология: национальное руководство / под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 720 с. 15. Николаев Н.С., Безлюдная Н.В., Башкова И.Б., Тарасов А.Н., Гогулин А.В., Орлова А.В., Дидиченко С.Н. Приверженность лечению у пациентов с остеопорозом, перенесших оперативное лечение на суставах, в реальной клинической практике / Н.В. Безлюдная и др. // Научно-практическая ревматология. — VI съезд ревматологов России. Тезисы. — Москва, 14-17 мая 2013 г. — С. 20-21.

REFERENCES 1. Medik V.A., Yur’ev V.K. Ekonomika i upravlenie zdravookhranenie. Kurs lektsiy po obshchestvennomu zdorov’yu i zdravookhraneniyu [Economics and Health Care Management Course of lectures on public health and the protection of health]. Moscow: Meditsina, 2003. Part III. 92 p.: il. 2. Nikolaev N.S., Shapiro K.I., Barieva V.E. Frequency and trends in the incidence of musculoskeletal system among residents of the Republic of Chuvashia. Travmatologiya i ortopediya Rossii, 2011, no. 1, pp. 132-137 (in Russ.). 3. Sorotskaya V.N. Rasprostranennost’ i prichiny letal’nykh iskhodov revmaticheskikh zabolevaniy na modeli Tul’skoy oblasti: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Prevalence and causes of deaths of rheumatic diseases on the model of the Tula Region. Synopsis of Dis. of Dr Med. sci.], 2005. 228 p. 4. Audit sostoyaniya problemy osteoporoza v stranakh Vostochnoy Evropy i Tsentral’noy Azii 2010 [Audit of the problem of osteoporosis in Eastern Europe and Central Asia 2010]. Mezhdunarodnyy fond osteoporoza, 2011. 64 p. 5. Ershova O.B., Belova K.Yu., Ganert O.A. et al. Organization of care for patients with fractures of the proximal femur osteoporotic. Russkiy meditsinskiy zhurnal, Revmatologiya, 2010, no. 27, p. 1672 (in Russ.). 6. Ortopediya: natsional’noe rukovodstvo, pod red. S.P. Mironova, G.P. Kotel’nikova. 2-e izd., pererab. i dop. [Orthopaedics: national leadership. 2nd ed., Rev. and ext.]. Moscow: GEOTAR-Media, 2013. 944 p. 7. Rodionova S.S., Nuzhdin V.I., Morozov A.K., Klyushnichenko I.V. Osteoporosis as a risk factor for aseptic loosening in hip arthroplasty. Vestnik travmatologii i ortopedii im. N.N. Priorova, 2007, April-June, no. 2, pp. 35-40 (in Russ.). 8. Nuzhdin V.I., Trotsenko V.V., Popova T.P., Kagramanov S.V. Revision hip replacement. Vestn. travmatologii i ortopedii im. N.N. Pri orova, 2001, no. 2, pp. 66-71 (in Russ.). 9. Rukovodstvo po endoprotezirovaniyu tazobedrennogo sustava, pod red. R.M. Tikhilova, V.M. Shapovalova [Guide to hip replacement. Ed. by Tihilova R.M., V.M. Shapovalov]. Saint Petersburg: RNIITO im. R.R. Vredena, 2008. 324 p.: il.

10. Nikolaev N.S., Bezlyudnaya N.V., Bashkova I.B., Derbeneva O.I., Dobrovol’skaya N.Yu. Aktual’nost’ problemy osteoporoza sredi patsientov, poluchivshikh vysokotekhnologichnuyu meditsinskuyu pomoshch’ travmatologo-ortopedicheskogo profilya v usloviyakh Federal’nogo tsentra travmatologii, ortopedii i endoprotezirovaniya [Urgency of the problem of osteoporosis in patients who received high-tech medical care trauma and orthopedic conditions in the Federal Center of Traumatology, Orthopaedics and Prosthetics]. Tezisy V Konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem “Problema osteoporoza v travmatologii i ortopedii”. Moscow, 13-14 February, 2012. P. 7. 11. Nikolaev N.S., Andreeva V.E. Experience of the organization of rehabilitation treatment in the provision of high-tech medical care in the profile “Traumatology and Orthopaedics”. Vestnik vosstanovitel’noy meditsiny, 2013, no. 1, pp. 56-59 (in Russ.). 12. Nikolaev N.S., Drandrov R.N., Galkina T.Yu. Sposob ul’trazvukovoy diagnostiki rannego prognozirovaniya i verifikatsii tromboticheskikh oslozhneniy pri endoprotezirovanii krupnykh sustavov [The ultrasonic diagnosis of early prediction and verification of thrombotic complications of prosthetics]. Riski v sovremennoy travmatologii i ortopedii – materialy mezhregional’noy nauchnoprakticheskoy konferentsii s mezhdunarodnym uchastiem, posvyashchennoy pamyati professora A.N. Goryacheva. Omsk, 26-27 April, 2013. Pp. 146-147. 13. Klyushnichenko I.V. Nezavisimye ot implanta faktory riska razvitiya asepticheskoy nestabil’nosti endoprotezov tazobedrennogo sustava: avtoref. … dis. kand. med. nauk [Independent risk factors for implant aseptic loosening of hip replacements. Synopsis of dis. PhD med. sci.], 2008. 34 p. 14. Revmatologiya: natsional’noe rukovodstvo, pod red. E.L. Na sonova, V.A. Nasonovoy [Rheumatology: national leadership. Ed. by E.L. Nasonov, V.A. Nasonova]. Moscow: GEOTAR-Media, 2008. 720 p. 15. Nikolaev N.S., Bezlyudnaya N.V., Bashkova I.B., Tarasov A.N., Gogulin A.V., Orlova A.V., Didichenko S.N. Priverzhennost’ lecheniyu u patsientov s osteoporozom, perenesshikh operativnoe lechenie na sustavakh, v real’noy klinicheskoy praktike [Adherence to treatment in patients with osteoporosis who underwent surgery on the joints, in actual clinical practice]. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. VI s”ezd revmatologov Rossii. Tezisy. Moscow, 14-17 May, 2013. Pp. 20-21.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

101

УДК 616.6-089.168.1-06:616-084

Р.А. ШАРИПОВ, П.Н. ЧЕЛПАНОВ Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Сравнительный анализ методов профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при расширенных реконструктивно-пластических операциях в урологии Шарипов Рауль Ахнафович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии, тел. +7-905-180-17-11, e-mail: raul-crkb@yandex.ru Челпанов Павел Николаевич — ординатор кафедры анестезиологии и реаниматологии, тел. (347) 223-80-82, e-mail: chelpanovpn@mail.ru Проведен сравнительный анализ методов предоперационной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений при расширенных реконструктивно-пластических урологических операциях. Установлено, что дополнительная предоперационная иммунизация СПСА-вакциной положительно сказывается на состоянии неспецифического иммунитета исследуемых пациентов, а также способствует сокращению частоты послеоперационных инфекционных осложнений. Ключевые слова: профилактика послеоперационных инфекционных осложнений, антибиотикопрофилактика, комбинированные реконструктивно-пластические операции.

R.A. SHARIPOV, P.N. CHELPANOV Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000

Comparative analysis of the prevention techniques of postoperative infectious complications in the course of advanced reconstructive plastic surgery in urology Sharipov R.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel. +7-905-180-17-11, e-mail: raul-crkb@yandex.ru Chelpanov P.N. — hospital physician of the Department of Anesthesiology and Resuscitation, tel. (347) 223-80-82, e-mail: chelpanovpn@mail.ru There was made a comparative analysis of methods of preoperative prophylaxis of postoperative infectious complications in the course of advanced reconstructive plastic surgery. It was revealed that additional preoperative immunization with SPSA vaccine has positive impact on condition of the nonspecific immunity of the patients studied, as well as helps to reduce the incidence of postoperative infectious complications. Key words: prevention techniques of postoperative infectious complications, antibiotic prophylaxis, combined reconstructive plastic surgery.

Современная госпитальная урология характеризуется дальнейшим развитием реконструктивнопластических хирургических операций, требующих особого научно-практического подхода [1]. Одним из примеров является проведение расширенной радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой при раке мочевого пузыря. Особенностями этой операции являются: полиорганный характер оперативного вмешательства, радикальность, необходимость формирования нескольких анастомозов, травматичность (зона оперативного вмешательства густо иннервирована), повышен-

ная бактериальная обсемененность сопутствующей уроинфекцией и кишечным содержимым, наличием сопутствующих заболеваний, в том числе возможной раковой интоксикацией, иммунодепрессией, метаболической дисфункцией в раннем послеоперационном периоде [2]. Инфекционно-гнойные послеоперационные осложнения, порой приводящие к летальному исходу, являются одной из основных проблем реконструктивно-пластической хирургии [3]. Радикальная цистэктомия с одномоментной илеоцистопластикой не является исключением [4]. В значительной мере

ХИРУРГИЯ

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

это связано с иммунными расстройствами, сопровождающими онкологический процесс у оперируемой группы пациентов [5], а также с техникой проведения самого оперативного вмешательства и необходимостью формирования нескольких межкишечных анастомозов и проведения расширенной лимфодиссекции в условиях бактериальной обсемененности [6]. Все перечисленные факторы риска возникновения послеоперационных инфекционных осложнений диктуют необходимость проведения превентивной профилактики [7]. Наряду с традиционной антибиотикопрофилактикой одним из дополнительных методов профилактики раневых инфекционных осложнений при расширенных оперативных вмешательствах может явиться специфическая иммунопрофилактика с помощью стафило-протейно-синегнойной ассоциированной вакцины (СПСА-вакцина) [8-12]. Цель работы — сравнительная оценка методов клинической эффективности периоперационной антибиотикопрофилактики при радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, цефалоспоринами широкого спектра действия 3-го поколения и той же антибиотикопрофилактики, комбинированной со специфической имунопрофилактикой стафилло-протейно-синегнойно ассоциированной вакциной (СПСА-вакциной) Материал и методы Дизайн исследования — ретроспективное, контролируемое, нерандомизированное. Критерии включения — проведение радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой по методикам Штудера или Бриккера. Инвазивный рак мочевого пузыря Т2-4, N 0-1, M 0-1. Возраст пациентов, выбранных для исследования, старше 60 лет. Риск оперативного вмешательства и анестезии: I-II функционального класса по ASA и 1–2-го класса по шкале кардиального риска Гольдмана. Критериям включения соответствовали 86 пациентов. В разработку методом случайной выборки включены 54 пациента. Средний возраст — 66±5 лет, из них мужчин было 48 (89%), женщин — 6 (11%). В зависимости от метода периоперационной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений пациенты были разделены на две группы: контрольную — 32 пациента, которым проводилась традиционная антибиотикопрофилактика, и основную — 22 пациента, которым антибиотикопрофилактика сопровождалась предоперационной иммуновакцинацией СПСА-вакциной. Летальных случаев в группах сравнения не было. Группы пациентов были сопоставимы по основным демографическим и клиническим данным. Пациентам контрольной группы периоперационная антибиотикопрофилактика проводилась цефалоспоринами широкого спектра действия 3-го поколения. Начиналась за 2 часа до начала операции путем внутривенного введения 1-2 г в зависимости о массы тела пациента. В послеоперационном периоде введение антибиотика продолжалось в течение 5 суток, в количестве 1-2 г два раза в сутки, через каждые 12 часов, внутривенно. Дополнительная специфическая иммунопрофилактика СПСА-вакциной основной группе пациентов проводилась по двукратной схеме в соответствии с инструкцией по применению препарата. Первоначальная прививочная доза составляла 0,5 мл внутримышечно за 15-16 дней до операции, ревакци-

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. нация проводилась через 14 дней, то есть за 1-2 дня до операции дозой 1,0 мл внутримышечно [8, 9]. Использовалась адсорбированная жидкая стафило-протейно-синегнойная ассоциированная вакцина производства ФГУП НПО «Микроген» (Россия). Бактериологические и лабораторные исследования крови выполнялись на базе бактериологической и клинической лабораторий клиники БГМУ и РКБ им. Г.Г. Куватова [13]. Выделение и идентификацию чистых культур проводили общепринятыми методами. В работе использовались среды Мюллера-Хинтона и стандарт мутности по Мак-Фарланду для стандартизации плотности. Критерием верификации этиологического диагноза считали обнаружение микроорганизма в титре 104 КОЕ/мл и выше. Для статистического анализа применялись компьютерная программа Excell 97 (Microsoft). Сравнение количественных признаков осуществляли с помощью критерия Манна — Уитни. Нулевую гипотезу об отсутствии различий между группами отвергали, если вероятность ошибки (р) отклонения не превышала 0.05. Результаты и обсуждение Результаты исследований лабораторных показателей неспецифического иммунитета пациентов контрольной и основной групп за 1 сутки до оперативного вмешательства и через 2 суток после операции представлены в табл. 1. Анализируя данные из табл. 1, очевидно, что у пациентов основной группы перед операцией присутствует относительная нейтрофилия регенеративного типа. В свою очередь пациенты контрольной группы имеют в основном лимфопению и на фоне умеренной лейкопении сдвиг лейкоформулы вправо, преимущественно дегенеративного типа. Это указывает на иммунодепрессивный статус пациентов контрольной группы. Показатели пациентов основной группы позволяют предположить о том, что проводимая в процессе предоперационной подготовки иммунизация СПСА-вакциной способствовала повышению неспецифического, клеточного и гуморального иммунитета. Это проявилось увеличением абсолютного количество лимфоцитов, нормализацией содержания Т-лимфоцитов и функциональной активности нейтрофилов. У пациентов обеих групп имелись проявления гематологического компонента синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) на обширную хирургическую операцию. На это указывают повышение практически всех гематологических показателей неспецифического гуморального и клеточного иммунитета в обеих группах пациентов. В целом по результатам исследования всех показателей крови, представленных в табл. 1, можно заключить, что у пациентов основной группы не было данных о проявлении неспецифической иммунодепрессии, чего нельзя сказать о пациентах контрольной группы. Таким образом, использование СПСА-вакцины приводило не только к выработке защитного титра специфических антител, но и способствовало стимуляции неспецифического клеточного звена, увеличивая количество фагоцитирующих клеток, их функциональную и метаболическую активность. Анализ микробной обсемененности тканей раны на первые сутки после операции показал, что у 5 пациентов контрольной и 4 больных основной группы раневая поверхность была стерильной. У большинства пациентов обеих групп в анализе мазков преобладала монофлора, представленная Staphilococcus epidermidis (10 и 10 пациентов соответственно), Escherichia coli (7 и 6 пациентов со-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

103

Таблица 1. Показатели иммунитета у контрольной и основной групп пациентов за 1 сутки до операции и через 2 суток после операции Контрольная группа до операции (n=32)

Основная группа до операции (n=22)

Контрольная группа после операции (n=32)

Основная группа после операции (n=22)

6,2±0,3

8,2±0,5

9,5±0,5*

11,4±0,4*

Нейтрофилы палочкоядерные 109 кл/мл

0,030±0,005

0,350±0,040

0,080±0,100*

0,450±0,100*

Нейтрофилы сегментоядерные 109 кл/мл

5,5±0,2

3,2±0,25**

6,7+1,8

5,3+0,8

Лимфоциты, 109 кл/мл

1,0±0,1

2,4±0,06

1,8±0,13

3,0±0,08* **

Т-лимфоциты, 109 кл/мл

1,1±0,08

0,9±0,04

0,9±0,15

1,1±0,04*

В-лимфоциты, 109 кл/мл

0,1±0,01

0,1±0,009

0,9±0,008

0,32±0,01*

IgG, мг/л

14,0±0,71

14,6±0,5

16,2±1,5*

19,6±1,4*

IgA, мг/л

3±0,2

3,8±0,2

4,3±0,3

5,1±0,4

IgM, мг/л

2±0,2

2,6±0,3

2,4±0,3*

2,9±0,6

52,2±1,8

36,7±1,3

35,6±2,4

45,7±3,4* **

4,2±0,3

6,3±0,3

4,5±0,4*

6,8±0,5**

Показатели

Лейкоциты, 109 кл /мл

Фагоцитарный индекс, % Фагоцитарное число, %

* — достоверность различий с показателями до лечения; ** — достоверность различий показателей в группах (р<0.05) Таблица 2. Характер микробной колонизации ран после радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой на 5-е сутки после операции Возбудитель Staphilococcus Staphilococcus Staphilococcus Staphilococcus Staphilococcus

aureus + Escherichia coli aureus + Proteus mirabilis aureus + Serratia rubidea aureus + Pseudomonas aeruginosa epidermidis + Escherichia coli

Итого ответственно) и Proteus mirabilis (2 и 1 пациентов соответственно). То есть исходно, на первые сутки после операции, по характеру бактериальной контаминации ран пациенты обеих групп были вполне сопоставимы. Диаметрально картина изменилась на пятые сутки после операции (табл. 2). В значительно большей мере микробная колонизация ран была выражена у пациентов контрольной группы (табл. 2). В целом почти у половины пациентов (47%) контрольной группы выявлена микробная колонизация послеоперационных ран. В основной группе микробная колонизация ран была выявлена всего

Контрольная группа (n=32)

Основная группа (n=22)

5 2 3 2 3

2 1 1

15 (47%)

4 (18%)

у 18% пациентов. Таким образом, дополнительная к антибиотикопрофилактике специфическая предоперационная иммунопрофилактика СПСА-вакциной, привела к явному снижению выявляемости полимикробной обсемененности послеоперационных ран. Вместе с тем с большой вероятностью можно предположить, что данный период (5-7 суток после операции) характеризуется формированием полимикробной колонизации ран с наличием потенциально высокопатогенных госпитальных штаммов микроорганизмов, определяющих клинические проявления послеоперационных инфекционных осложнений.

ХИРУРГИЯ

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 3. Ранние инфекционные послеоперационные осложнения у пациентов основной и контрольной групп на 7-е сутки после операции Вид осложнения

Контрольная группа (n=32)

Основная группа (n=22)

Кол-во

Послеоперационная госпитальная пневмония

Послеоперационный восходящий пиелонефрит

4,5

Нагноение послеоперационной раны

Инфильтрация послеоперационной раны

Итого

Данные табл. 3 указывают на то, что в обеих группах пациентов частота развития послеоперационных инфекционных осложнений на 7-е сутки после операции практически соответствовала частоте бактериальной колонизации ран на пятые сутки после операции (табл. 2). Частота развития грозных инфекционных осложнений, являющихся причиной летальных исходов (послеоперационная пневмония и послеоперационный пиелонефрит), существенно ниже у пациентов основной группы. Таким образом, дополнительная предоперационная специфическая иммунопрофилактика СПСАвакциной позволяет сократить количество после операционных инфекционных осложнений, что, соответственно, может улучшить результаты хирургического лечения.

Выводы 1. Дополнительная предоперационная иммунизация СПСА-вакциной положительно сказывается на состоянии неспецифического иммунитета исследуемых пациентов перед операцией. 2. Дополнительная предоперационная иммунизация СПСА-вакциной у пациентов, перенесших радикальную цистэктомию с одномоментной илео цистопластикой по поводу инвазивного рака мочевого пузыря способствует сокращению частоты послеоперационных инфекционных осложнений. 3. Дополнительная предоперационная иммунизация СПСА-вакциной может служить методом профилактики послеоперационных инфекционных раневых осложнений при выполнении радикальной цистэктомии с одномоментной илеоцистопластикой по поводу инвазивного рака мочевого пузыря.

ЛИТЕРАТУРА 1. Глыбочко П.В., Понукалин А.А., Митряев Ю.И., Королев А.Ю. Отдаленные результаты лечения больных с инвазивным раком мочевого пузыря // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2006. — № 4. — С. 71-75. 2. Burkhard F., Studer U. Orthotopic bladder substitution // Curr. Opin. Urol. — 2000. — Vol. 10. — P. 343-349. 3. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н. Внутрибольничные инфекции и их профилактика: взгляд хирурга // CONSILIUM MEDICUM — 2002. — Т. 4, № 6. — С. 309-311. 4. Варшавский С.В. Гнойно-воспалительные осложнения после урологических операций / С.В. Варшавский // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2000. — С. 167-168. 5. Профилактика гнойно-септических осложнений в хирургии: монография / В.В. Плечев, Е.Н. Мурысева, В.М. Тимербулатов, Д.Н. Лазарева. — М.: Триада-Х, 2003. — 320 с. 6. Пушкарь Д.Ю. Гнойно-воспалительные осложнения после открытых урологических операций / Д.Ю. Пушкарь // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2000. — С. 109-120. 7. Коско Д.В. Профилактика послеоперационных инфекционных осложнений в урологии / Д.В. Коско // Материалы Пленума правления Российского общества урологов. — М., 2000. — С. 34-43.

8. Сибагатуллин Н.Г., Михайлова Н.А. Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений случайных травматических и операционных ран // Патент РФ №2193890, кл. А 61 К 39/116, 24.07.2000 г. 9. Пушкарев А.М., Павлов В.Н., Кузнецова Т.Н., Кунягина О.В., Аляев Ю.Г., Сперанский В.В. Способ лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, обусловленных нозокомиальной инфекцией // Патент РФ RU2246273, 16.04.2003. 10. Гарифуллин А.А. Комплексное лечение больных с гнойновоспалительными заболеваниями мягких тканей стафилококко-синегнойной природы с применением СПСА-вакцины: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Уфа, 2001. — 21 с. 11. Царенко С.В., Хватов В.Б., Михайлова Н.А. и др. Профилактика госпитальной пневмонии при помощи активной иммунизации // Вестник интенсивной терапии. — 2004. — № 2. — С. 19-23. 12. Павлов В.Н., Пушкарев А.М., Федоров В.В. Вакцинопрофилактика бактериальных гнойно-септических осложнений аллотрансплантации почки // Нефрология. — 2003. — Т. 7, приложение 1. — С. 1561. 13. Котлярова Г.А. Лабораторный контроль внутрибольничной инфекции мочевой системы в урологическом стационаре / Г.А. Котлярова, Л.А. Нефедова, Е.Е. Кудряшова // Урология и неф рология. — 1999. — № 2. — С. 42-45.

REFERENCES 1. Glybochko P.V., Ponukalin A.A., Mitryaev Yu.I., Korolev A.Yu. Long-term results of treatment of patients with invasive bladder cancer. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2006, no. 4, pp. 71-75 (in Russ.). 2. Burkhard F., Studer U. Orthotopic bladder substitution. Curr. Opin. Urol., 2000, vol. 10, pp. 343-349. 3. Briskin B.S., Khachatryan N.N. Nosocomial infections and their prevention: a view of the surgeon. CONSILIUM MEDICUM, 2002, vol. 4, no. 6, pp. 309-311 (in Russ.). 4. Varshavskiy S.V. Gnoyno-vospalitel’nye oslozhneniya posle urologicheskikh operatsiy [Pyo-inflammatory complications after

urological operations]. Materialy Plenuma pravleniya Rossiyskogo obshchestva urologov. Moscow, 2000. Pp. 167-168. 5. Plechev V.V., Muryseva E.N., Timerbulatov V.M., Lazareva D.N. Profilaktika gnoyno-septicheskikh oslozhneniy v khirurgii [Prevention of septic complications in surgery]. Moscow: Triada-Kh, 2003. 320 p. 6. Pushkar’ D.Yu. Gnoyno-vospalitel’nye oslozhneniya posle otkrytykh urologicheskikh operatsiy [Pyo-inflammatory complications after open urological surgery]. Materialy Plenuma pravleniya Rossiyskogo obshchestva urologov. Moscow, 2000. Pp. 109-120. 7. Kosko D.V. Profilaktika posleoperatsionnykh infektsionnykh oslozhneniy v urologii [Prevention of postoperative infectious complications in urology]. Materialy Plenuma pravleniya Rossiyskogo

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г. obshchestva urologov. Moscow, 2000. Pp. 34-43. 8. Sibagatullin N.G., Mikhaylova N.A. Sposob profilaktiki gnoyno-vospalitel’nykh oslozhneniy sluchaynykh travmaticheskikh i operatsionnykh ran [A method for preventing inflammatory complications random traumatic and surgical wounds]. Patent RF №2193890, kl. A 61 K 39/116, 24.07.2000 g. 9. Pushkarev A.M., Pavlov V.N., Kuznetsova T.N., Kunyagina O.V., Alyaev Yu.G., Speranskiy V.V. Sposob lecheniya posleoperatsionnykh gnoyno-vospalitel’nykh oslozhneniy, obuslovlennykh nozokomial’noy infektsiey [The method of treatment of postoperative inflammatory complications caused by nosocomial infection]. Patent RF RU2246273, 16.04.2003. 10. Garifullin A.A. Kompleksnoe lechenie bol’nykh s gnoynovospalitel’nymi zabolevaniyami myagkikh tkaney stafilokokko-

105

sinegnoynoy prirody s primeneniem SPSA-vaktsiny: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Complex treatment of patients with purulentinflammatory diseases of soft tissues Staphylococcus-Pseudomonas nature with SPSA vaccine. Synopsis of dis. PhD med. sci.]. Ufa, 2001. 21 p. 11. Tsarenko S.V., Khvatov V.B., Mikhaylova N.A. et al. Preventing nosocomial pneumonia using active immunization. Vestnik intensivnoy terapii, 2004, no. 2, pp. 19-23 (in Russ.). 12. Pavlov V.N., Pushkarev A.M., Fedorov V.V. Vaccine prophylaxis of bacterial septic complications of kidney allograft. Nefrologiya, 2003, vol. 7, appl. 1, p. 1561 (in Russ.). 13. Kotlyarova G.A., Nefedova L.A., Kudryashova E.E. Laboratory control of nosocomial urinary tract infections in urology hospital. Urologiya i nefrologiya, 1999, no. 2, pp. 42-45 (in Russ.).

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» ХИРУРГИЯ

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.132-007.64+616.12-005.4-089:612.13

В.В. КАТЫНОВ1, Л.Н. ИВАНОВ2, О.Е. ЛОГИНОВ1, С.В. НАУМОВ1 1 Специализированная кардиохирургическая клиническая больница, 603950, г. Нижний Новгород, ул. Ванеева, д. 209 2 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

Особенности гемодинамики при операциях по поводу аневризм брюшной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца Катынов Валерий Васильевич — врач 5-го хирургического отделения, тел. (831) 417-75-88, e-mail: vkatynov@mail.ru Иванов Леонид Николаевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева, тел. (831) 417-75-88, e-mail: nachmed@sinn.ru Логинов Олег Евгеньевич — кандидат медицинских наук, заведующий 5-м хирургическим отделением, тел. (831) 417-75-88 Наумов Сергей Викторович — кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург 5-го хирургического отделения, тел. (831) 417-75-88, 417-75-19 В статье представлены результаты исследования интраоперационных параметров гемодинамики у 41 больного с аневризмой брюшной аорты неосложненного течения в сочетании с ишемической болезнью сердца. Приведены данные об изменении артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления до пережатия аорты, непосредственно после пережатия, перед восстановлением и после восстановления кровотока в артерии нижних конечностей. Представлены результаты ЭКГ-мониторинга в периоперационном и послеоперационном периодах. Разработаны и применены хирургические приемы профилактики нарушений гемодинамики, оценена их эффективность. Показано, что при операциях по поводу аневризмы брюшной аорты изменения гемодинамики вызывают ишемию миокарда, а применение хирургических приемов профилактики нарушений гемодинамики позволяет достоверно снизить частоту кардиальных осложнений. Ключевые слова: аневризма брюшной аорты, ишемическая болезнь сердца, гемодинамика, ишемия миокарда.

V.V. KATYNOV1, L.N. IVANOV2, O.E. LOGINOV1, S.V. NAUMOV1 1 Specialized cardiosurgical clinical hospital, 209 Vaneev St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603950 2 Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharskiy square, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

Features of hemodynamics in operations for abdominal aortic aneurysm in conjunction with ischemic heart disease Katynov V.V. — physician of the 5th Surgery Department, tel. (831) 417-75-88, e-mail: vkatynov@mail.ru Ivanov L.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev, tel. (831) 417-75-882, e-mail: nachmed@sinn.ru Loginov O.E. — Cand. Med. Sc., Head of the 5th department of surgery, tel. (831) 417-75-88 Naumov S.V. — Cand. Med. Sc., physician and cardiovascular surgeon of the 5th surgery department, tel. (831) 417-75-88, 417-75-191 The article presents the results of the study of intraoperative hemodynamic parameters in 41 patients with uncomplicated abdominal aortic aneurysm in conjunction with ischemic heart disease. The artivcle gives data on changes in blood pressure, heart rate, central venous pressure before aortic clamping, immediately after clamping, before restoration and after restoration of blood flow in the arteries of the lower limbs. The results of ECG monitoring in perioperative and postoperative periods are presented. Surgical techniques of preventing hemodynamic disorders were developed and applied, their effectiveness was evaluated. It is demonstrated that when making surgeries for abdominal aortic aneurysm hemodynamic changes cause myocardial ischemia, and the use of surgical techniques for preventing hemodynamic disorders significantly lowers the incidence of cardiac events.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

Key words: abdominal aortic aneurysm, ischemic heart disease, hemodynamics, myocardial ischemia.

Кардиальные осложнения при операциях по поводу аневризмы брюшной аорты занимают в их структуре первое место, составляя более половины всех осложнений [1], и являются причиной более 50% летальных исходов [2-6]. В связи с этим их профилактика является «центральным вопросом хирургического лечения аневризм брюшной аорты» [3]. Одним из пусковых моментов развития кардиальных осложнений являются изменения гемодинамики, развивающиеся в процессе пережатия аорты и восстановления кровотока [3, 7-10]. Ишемическореперфузионный синдром при этом оказывает на организм глубокое и многофакторное воздействие. Острая аортальная окклюзия приводит к увеличению системного сосудистого сопротивления и, как следствие, артериальной гипертензии. Вместе с этим поперечное пережатие аорты приводит к перераспределению крови от органов, периферических по отношению к месту пережатия, к центральному венозному руслу и органам, проксимальным по отношении к наложенному зажиму. Сосудистое русло висцеральных органов при этом может служить венозным резервуаром, который вызывает увеличение преднагрузки на миокард [2, 11, 12]. Кроме того, поперечное пережатие аорты провоцирует ряд метаболических и гуморальных ответов, в основе которых лежит активация системы ангиотензина-ренина и симпатической нервной системы. Также наблюдаются изменения в других системных физиологических процессах, таких как производство метаболических кислот, генерация свободных радикалов кислорода, цитокинов, медиаторов воспаления, изменения в продукции простагландина, активация нейтрофилов и комплемента, и, возможно, продукции миокардиальных депрессорных факторов [13-17]. Возникающая механическая и метаболическая нагрузка на миокард повышает потребность в кислороде, что в физиологических условиях ведет к увеличению системного давления и сократимости миокарда. При сниженных резервных возможностях как самого миокарда, так и коронарного кровоснабжения могутт произойти декомпенсация сердечной деятельности и ухудшение коронарной перфузии с последующей ишемией [2, 10]. Восстановление кровотока в конечности связано также с резкими гемодинамическими сдвигами, проявляющимися в первую очередь гипотонией, первоначально обусловленной внезапным уменьшением системного сосудистого сопротивления. К другим важным факторам относится центральная гиповолемия, обусловленная высокой потребностью в кровоснабжении дистальных отделов, реперфузией тканей и элиминации из них в системное русло метаболитов, обладающих сосудорасширяющим действием [11]. Системная гипотония ведет к ухудшению коронарного кровотока, что при наличии стенотических поражений коронарных артерий может привести к тромбозу и, как следствие, инфаркту миокарда [2, 18]. В связи с этим интраоперационный контроль и управление параметрами гемодинамики являются важными факторами профилактики повреждающего действия ишемическо-реперфузионного синдрома [19-21]. По данным литературы, основным методом профилактики гемодинамических нарушений при операциях, связанных с инфраренальным пережатием аорты, является медикаментозный, и ведущая роль в их коррекции отводится анестезиологической

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

107

группе. Хирургические приемы стоят на втором плане и применяются редко. В основном рекомендации сводятся к медленному наложению и снятию аортального зажима [2, 3], поочередному пережатию подвздошных артерий при выделении аневризматического мешка (дистанционное прекондиционирование) [22, 23] или применяются методики последовательного формирования дистальных анастомозов, предполагающих поочередное восстановление кровотока в нижние конечности [12]. Оценке эффективности хирургических приемов профилактики нарушений гемодинамики при операциях, связанных с пережатием аорты, посвящены лишь единичные исследования. Разработка и оценка новых эффективных хирургических способов профилактики гемодинамических нарушений позволит улучшить результаты лечения пациентов с аневризмой брюшной аорты. Цель работы — изучить особенности гемодинамики при операциях по поводу аневризмы инфраренальной аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца, разработать хирургические методы оптимизации гемодинамики и оценить их эффективность для профилактики кардиальных осложнений. Материалы и метод Изучены параметры гемодинамики у 41 больного, оперированного по поводу аневризмы инфраренальной аорты неосложненного течения. В исследование включены лица, страдающие ИБС и не имеющие признаков облитерирующих поражений артерий нижних конечностей. Пациенты разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, полу и характеру функциональных изменений сердечной деятельности. Пациентам основной группы (n=18) проводились мероприятия по оптимизации гемодинамики: 1. Непосредственно после выделения шейки аневризмы на время выделения аневризматического мешка и подвздошных артерий производили частичное (на 70-80%) пережатие инфраренального отдела аорты Г-образным зажимом, добиваясь заметного ослабления, но сохранения пульсации ниже наложенного зажима. 2. Восстановление кровотока в конечности осуществляли следующим способом: на 30-40% приоткрывали зажим на аорте, затем поочередно, с интервалом в 5 минут, восстанавливали кровоток в систему глубоких бедренных артерий; через 5 минут зажим на аорте открывали полностью и поочередно восстанавливали кровоток в поверхностные бедренные артерии. Пациенты контрольной группы (n=23) оперированы по стандартной методике. В ходе операции пациентам обеих групп выполнялось измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления. Анализированы изменения данных параметров до пережатия аорты, непосредственно после пережатия, перед и после восстановления кровотока в артерии нижних конечностей. Пациентам обеих групп проводился ЭКГ-мониторинг и фиксация ЭКГ в стандартных отведениях в периоперационном и послеоперационном периодах. При анализе ЭКГ учитывали данные, характерные для ишемии и перегрузки миокарда, представленные Орловым В.Н. (2012). Результаты и обсуждение Данные об изменении параметров гемодинамики у пациентов контрольной группы приведены в табл. 1 и 2.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

108

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 1. Изменение параметров гемодинамики при пережатии аорты у пациентов контрольной группы (n=23) Параметры

До пережатия

После пережатия

Изменение (%)

САД

126,3±11,4

140,1±14,7

13,8 (10,9%)

<0,001

ДАД

64,8±13,8

68,8±11,7

4,0 (6,2%)

<0,001

ЧСС

82,9±10,5

80,3±10,3

-2,6 (3,1%)

0,051

ЦВД

60,0±12,7

70,5±12,3

10,5 (17,5%)

<0,001

Примечание: Здесь и далее в таблицах: САД — систолическое артериальное давление (в мм рт. ст.); ДАД — диастолическое артериальное даление (в мм рт. ст.); ЧСС — частота сердечных сокращений (ударов в мин.); ЦВД — центральное венозное давление (в мм водн. ст.) Таблица 2. Изменение параметров гемодинамики при восстановлении кровотока у пациентов контрольной группы (n=23) Параметры

До пережатия

После пережатия

Изменение (%)

САД

135,2±14,5

116,3±16,1

-18,9 (14%)

<0,001

ДАД

65,2±7,7

56,0±8,9

-9,2 (14,1%)

<0,001

ЧСС

76,4±15,7

79,2±15,5

2,8 (3,7%)

<0,001

ЦВД

58,5±8,2

46,0±10,5

-12,5 (21,4%)

<0,001

При пережатии аорты систолическое артериальное давление в среднем увеличивалось на 11% от исходного, диастолическое — на 6%, частота сердечных сокращений уменьшалась на 3%, а центральное венозное давление увеличивалось на 17,5%. Данные изменения являются следствием увеличения периферического сопротивления, выброса вазоконстрикторов и приводят к увеличению преднагрузки и постнагрузки на левый желудочек. При наличии стенотических поражений коронарных артерий это может привести к ухудшению коронарной перфузии и сердечной недостаточности. При восстановлении кровотока в нижние конечности отмечено уменьшение систолического и диастолического артериального давления на 14%, центрального венозного давления на 21,4%, а частота сердечных сокращений увеличилась на 3,7%. По характеру данных изменений можно говорить о развитии выраженных гиповолемических нарушений. Подобные изменения общей гемодинамики неизбежно приводят к изменению скоростных и объемных показателей коронарного кровотока, что при наличии стенотического поражения последних может привести к ухудшению коронарной перфузии или тромбозу и, как следствие, инфаркту миокарда. С целью оптимизации гемодинамики пациентам основной группы проведены профилактические мероприятия, заключающиеся в частичном пережатии брюшной аорты Г-образным зажимом и ступенчатом восстановлении кровотока в артерии нижних конечностей. Преимуществом частичного пережатия аорты в инфраренальном сегменте перед распространенным в некоторых клиниках попеременным пережатием общих подвздошных артерий является следующее: 1. При пережатии аорты в инфраренальном сегменте давление в аневризматическом мешке понижается, а при пережатии подвздошной артерии повышается, что увеличивает риск возможного разрыва.

ХИРУРГИЯ

2. При возникновении кровотечения расположенный на аорте зажим позволяет выполнить более быстрое пережатие, чем расположенный на подвздошной артерии. 3. При инфраренальном положении зажима происходит преимущественно стимуляция коллатерального кровотока мезентериального и поясничного бассейнов, а не бассейна внутренних подвздошных артерий. Также имеются приближенные к реальным условиям для прекондиционирования почечной ткани. Данные об изменениях гемодинамики у пациентов основной группы приведены в табл. 3 и 4. При использовании методики постепенного пережатия аорты и ступенчатого восстановления кровотока у больных основной группы наблюдались такие же изменения гемодинамики, но в меньшей степени. Сравнительная характеристика изменений параметров гемодинамики основной и контрольной групп приведена в табл. 5. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, приведенные данные показывают, что простейшие хирургические приемы позволяют уменьшить неблагоприятные колебания показателей гемодинамики почти в два раза. Это неизбежно приводит к уменьшению преднагрузки и постнагрузки на миокард при пережатии аорты, а также уменьшает степень гиповолемии при восстановлении кровотока в нижние конечности. При анализе результатов электрокардиографических исследований, проведенных в периоперационном и послеоперационном периодах, получены данные, свидетельствующие о развитии ишемии миокарда различной степени тяжести и нагрузки на левый желудочек, что проявлялось изменениями зубца Т и депрессией сегмента ST (табл. 6). Всем этим пациентам проведена коронаролитическая терапия, в большинстве случаев приведшая к исчезновению ишемических изменений через 1-3

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

109

Таблица 3. Изменение параметров гемодинамики при пережатии аорты у пациентов основной группы (n=18) Параметры

До пережатия

После пережатия

Изменение (%)

САД

132,1±10,7

136,9±11,8

4,8 (3,6%)

ДАД

65,7±6,8

67,7±9,5

2,0 (3%)

ЧСС

82,2±9,8

80,9±9,6

-1,3 (1,6%)

ЦВД

62,0±10,7

68,5±11,6

6,5 (10,5%)

Таблица 4. Изменение параметров гемодинамики при восстановлении кровотока у пациентов основной группы (n=18) Параметры

До восстановления

После восстановления

Изменение (%)

САД

134,6±12,1

123,8±13,0

-10,8 (8%)

0,01

ДАД

64,9±7,8

58,3±7,2

-6,6 (10,2%)

<0,01

ЧСС

76,8±15,1

78,2±13,2

2,0 (2,6%)

ЦВД

60,5±9,6

52,1±11,5

-8,4 (13,9%)

0,02

Таблица 5. Сравнение изменений показателей гемодинамики в группах пациентов Изменение при пережатии аорты Параметры

Изменение при восстановлении кровотока

Контрольная (n=23)

Основная (n=18)

Контрольная (n=23)

Основная (n=18)

САД

13,8 (10,9%)

4,8 (3,6%)

-18,9 (14%)

-10,8 (8%)

ДАД

4,0 (6,2%)

2,0 (3%)

-9,2 (14,1%)

-6,6 (10,2%)

ЧСС

-2,6 (3,1%)

-1,3 (1,6%)

2,8 (3,7%)

2,0 (2,6%)

ЦВД

10,5 (17,5%)

6,5 (10,5%)

-12,5 (21,4%)

-8,4 (13,9%)

Таблица 6. Характер изменений ЭКГ при протезирования аорты в группах пациентов Характер изменений

Контрольная (n=23)

Основная (n=18)

Всего (n=41)

Субэндокардиальная ишемия

12 (52,2%)

5 (27,8%)

17 (41,5%)

Трансмуральная ишемия с перегрузкой ЛЖ

5 (21,7%)

1 (5,6%)

6 (14,6%)

Всего

17 (73,9%)

6 (33,3%) (р=0,01)

23 (56,1%)

часа после операции и только у трех пациентов сохранявшаяся в течение первых послеоперационных суток. Инфаркт миокарда не развился ни у одного больного. Как видно из приведенных данных, при пережатии аорты и восстановлении кровотока развивающиеся изменения гемодинамики вызывают ишемию миокарда. Применение приемов профилактики нарушений гемодинамики достоверно уменьшает как частоту, так и тяжесть ишемических изменений.

Выводы 1. При операциях по поводу аневризм брюшной аорты наложение зажима в инфраренальной позиции вызывает изменения гемодинамики, проявляющиеся в повышении артериального и центрального венозного давления, уменьшении частоты сердечных сокращений, что свидетельствует о повышении преднагрузки и постнагрузки на миокард. 2. При восстановлении кровотока в артерии нижних конечностей наблюдаются обратные измене-

ХИРУРГИЯ

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

ния: снижение артериального и центрального венозного давления, увеличение частоты сердечных сокращений. Это свидетельствует о развитии гиповолемии. 3. Изменения гемодинамики, характерные для операций, связанные с поперечным пережатием аорты и последующим восстановлением кровотока в бассейн нижних конечностей, вызывают нарушения коронарного кровоснабжения.

4. Прекондиционирование артериального бассейна нижних конечностей и почек методом постепенного пережатия аорты в инфраренальном сегменте и ступенчатый деклэмпинг являются эффективными хирургическими приемами профилактики гемодинамических нарушений и позволяют уменьшить частоту ишемии миокарда при операциях по поводу аневризмы брюшной аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

ЛИТЕРАТУРА 1. Pratesi C., Troisi N., Settembrini A.M. et al. Preoperative cardiac evaluation in patients undergoing aortic surgery. In: Setacci C., Gasparini D., Reimers B. et al. Aortic Surgery. New developments and perspectives. Turin // Edizioni Minerva Medica. — 2009. — P. 75-84. 2. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. — М.: Изд-во МЭИ, 2002. — 304 с. 3. Спиридонов А.А., Аракелян В.С., Тутов Е.Г, Сухарева Т.В. Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005. — 294 с. 4. Krupski W.C., Layug E.L., Reilly L.M. et al. Comparision of cardiac morbidity rates between aortic and infrainguinal operations: two-year follow-up. Study of Perioperative Ishemia Research Group // J.Vasc. Surg. — 1993. — Vol. 18. — Р. 609-615. 5. L’Italien G.J., Cambria R.P., Cutler B.S. et al. Comparative early and late cardiac morbidity among patients requiring different vascular surgery procedures // J.Vasc.Surg. — 1995. — Vol. 21. — Р. 935-944. 6. Mackey W.C., O’Donnell T.F.J., Callow A.D. Cardiak risk in patients underground endoarterectomy: impact on perioperative and long-term mortality // J.Vasc.Surg. — 1990. — Vol. 11. — Р. 226-233. 7. Гульмурадов Т.Г. Диагностика и хирургическое лечение сочетанных окклюзирующих поражений брюшной аорты и брахиоцефальных артерий: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1988. 8. Hikmet Selcuk Gedik H.S., Korkmaz K., Erdem H. et al. Protective effect of heparin in the end organ ischemia/reperfusion injury of the lungs and heart // Journal of Cardiothoracic Surgery. — 2012. — Vol. 7. — 123 р. 9. Michael F. Roizen, Paul N. Beaupre, Ricki A. Alpert et al. Monitoring with two-dimensional transesophageal echocardiography: Comparison of myocardial function in patients undergoing supraceliac, suprarenal-infraceliac, or infrarenal aortic occlusion. Presented at the Thirty-seventh Annual Meeting of the Society for Vascular Surgery, San Francisco, Calif., June 17-18, 1983. 10. Attia R.R., Murphy J.D., Snider M. et al. Myocardial ischemia due to infrarenal aortic cross-clamping during aortic surgery in patients with severe coronary artery disease // Circulation. — 1976. — Vol. 53. — Р. 961-965. 11. Brian G. Rubin, Gregorio A. Sicard. Abdominal Aortic Aneurysms: Open Surgical Treatment. In: Cronenwett J.L., Johnston K.W., ed. Rutherford’s Vascular Surgery, 7th ed. Philadelphia. Saunders // An Imprint of Elsevier. — 2010. — Chapt 128.

12. Хубулава Г.Г., Сазонов А.Б. Хирургическое лечение аневризм инфраренального отдела аорты. — СПб, 2009. — 144 с. 13. Сосудистая хирургия по Хаймовичу: в 2 т. Т. 2 / под ред. Э. Ашера; пер. с англ. Под ред. А.В. Покровского. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний. — 2010. — 534 м.: ил. 14. Bown M.J., Nicholson M.L., Bell P.R.F. et al. Cytokines and inflammatory pathways in the pathogenesis of multiple organ failure following abdominal aortic aneurysm repair // Europ. Journ. Vasc. Endovasc. Surg. — 2001. — Vol. 22. — Р. 485-495. 15. Norwood1 M.G.A., Bown M.J., Sutton A.J. et al. Interleukin 6 production during abdominal aortic aneurysm repair arises from the gastrointestinal tract and not the legs // British Journal of Surgery. — 2004. — Vol. 9. — Р. 1153-1156. 16. Walker P.M. Ischemia/reperfusion injury in skeletal muscle // Ann. Vasc. Surg. — 1991. — Vol. 5. — Р. 399-402. 17. Wozniak M.F., La Muraglia G.M., Musch G. Anesthesia for open abdominal aortic surgery // Int. Anesthesiol. Clin. — 2005. — Vol. 43. — Р. 61-78. 18. Anguissola G.B., Mangiarotti R., Pierini A. et al. Wall stress in the assessment of left ventricular function in surgery of abdominal aortic aneurism. Validity and importance of transesophageal echocardiography in intraoperative monitoring // Minerva Anestesiol. — 1994. — Vol. 60. — Р. 237-244. 19. Crawford E.S., Saleh S.A., Babb 3rd J.W. et al. Infrarenal abdominal aortic aneurysm: factors influencing survival after operation performed over a 25-year period // Ann. Surg. — 1981. — Vol. 193. — Р. 699-709. 20. Ernst C.B. Abdominal aortic aneurysm // N. Engl. J. Med. — 1993. — 328. — Р. 1167-1172. 21. Hollier L.H., Rutherford R.B. Infrarenal aortic aneurism. In: Ruterford R.B., ed. // Vascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders. — 1989. — Р. 909-927. 22. Седов В.М., Вавилов В.Н., Токаревич К.К. и др. Открытые операции при аневризмах брюшной аорты // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. — 2011. — Vol. 2. — Р. 28-34. 23. Ziad A. Ali, Chris J. Callaghan, Eric Lim at al. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury after elective abdominal aortic aneurysm repair. A randomized controlled trial // Circulation. — 2007. — Vol. 116. — Р. 98-105.

REFERENCES 1. Pratesi C., Troisi N., Settembrini A.M. et al. Preoperative cardiac evaluation in patients undergoing aortic surgery. In: Setacci C., Gasparini D., Reimers B. et al. Aortic Surgery. New developments and perspectives. Turin. Edizioni Minerva Medica, 2009, pp. 75-84. 2. Kazanchyan P.O., Popov V.A. Oslozhneniya v khirurgii anevrizm bryushnoy aorty [Complications in surgery of abdominal aortic aneurysms]. Moscow: Izd-vo MEI, 2002. 304 p. 3. Spiridonov A.A., Arakelyan V.S., Tutov E.G, Sukhareva T.V. Khirurgicheskoe lechenie anevrizm bryushnoy aorty [Surgical treatment of abdominal aortic aneurysms]. Moscow: NTsSSKh im. A.N.Bakuleva RAMN, 2005. 294 p. 4. Krupski W.C., Layug E.L., Reilly L.M. et al. Comparision of cardiac morbidity rates between aortic and infrainguinal operations: two-year follow-up. Study of Perioperative Ishemia Research Group. J.Vasc. Surg., 1993, vol. 18, rr. 609-615. 5. L’Italien G.J., Cambria R.P., Cutler B.S. et al. Comparative early and late cardiac morbidity among patients requiring different vascular surgery procedures. J.Vasc.Surg., 1995, vol. 21, rr. 935-944. 6. Mackey W.C., O’Donnell T.F.J., Callow A.D. Cardiak risk in patients underground endoarterectomy: impact on perioperative and longterm mortality. J.Vasc.Surg., 1990, vol. 11, rr. 226-233. 7. Gul’muradov T.G. Diagnostika i khirurgicheskoe lechenie sochetannykh okklyuziruyushchikh porazheniy bryushnoy aorty i brakhiotsefal’nykh arteriy: avtoref. dis. … d-ra med. nauk [Diagnosis and surgical treatment of associated occlusive lesions of the abdominal aorta and brachiocephalic arteries. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Moscow, 1988. 8. Hikmet Selcuk Gedik H.S., Korkmaz K., Erdem H. et al. Protective effect of heparin in the end organ ischemia/reperfusion injury of the lungs and heart. Journal of Cardiothoracic Surgery, 2012, vol. 7, 123 r. 9. Michael F. Roizen, Paul N. Beaupre, Ricki A. Alpert et al. Monitoring with two-dimensional transesophageal echocardiography:

Comparison of myocardial function in patients undergoing supraceliac, suprarenal-infraceliac, or infrarenal aortic occlusion. Presented at the Thirty-seventh Annual Meeting of the Society for Vascular Surgery, San Francisco, Calif., June 17-18, 1983. 10. Attia R.R., Murphy J.D., Snider M. et al. Myocardial ischemia due to infrarenal aortic cross-clamping during aortic surgery in patients with severe coronary artery disease. Circulation, 1976, vol. 53, pp. 961-965. 11. Brian G. Rubin, Gregorio A. Sicard. Abdominal Aortic Aneurysms: Open Surgical Treatment. In: Cronenwett J.L., Johnston K.W., ed. Rutherford’s Vascular Surgery, 7th ed. Philadelphia. Saunders. An Imprint of Elsevier, 2010, chapter 128. 12. Khubulava G.G., Sazonov A.B. Khirurgicheskoe lechenie anevrizm infrarenal’nogo otdela aorty [Surgical treatment of infrarenal aortic aneurysms]. Saint Petersburg, 2009. 144 p. 13. Sosudistaya khirurgiya po Khaymovichu: v 2 t. T. 2, pod red. E. Ashera; per. s angl. Pod red. A.V.Pokrovskogo [Vascular Surgery by Haimovich:in 2 vol. Vol. 2.Ed. E. Asher; lane. Translated from English. Ed. A.V.Pokrovsky]. Moscow: BINOM. Laboratoriya znaniy, 2010. 534 m.: il. 14. Bown M.J., Nicholson M.L., Bell P.R.F. et al. Cytokines and inflammatory pathways in the pathogenesis of multiple organ failure following abdominal aortic aneurysm repair. Europ. Journ. Vasc. Endovasc. Surg., 2001, vol. 22, rr. 485-495. 15. Norwood1 M.G.A., Bown M.J., Sutton A.J. et al. Interleukin 6 production during abdominal aortic aneurysm repair arises from the gastrointestinal tract and not the legs. British Journal of Surgery, 2004, vol. 9, rr. 1153-1156. 16. Walker P.M. Ischemia/reperfusion injury in skeletal muscle. Ann. Vasc. Surg., 1991, vol. 5, rr. 399-402. 17. Wozniak M.F., La Muraglia G.M., Musch G. Anesthesia for open abdominal aortic surgery. Int. Anesthesiol. Clin., 2005, vol. 43, pp. 61-78.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. 18. Anguissola G.B., Mangiarotti R., Pierini A. et al. Wall stress in the assessment of left ventricular function in surgery of abdominal aortic aneurism. Validity and importance of transesophageal echocardiography in intraoperative monitoring. Minerva Anestesiol., 1994, vol. 60, rr. 237-244. 19. Crawford E.S., Saleh S.A., Babb 3rd J.W. et al. Infrarenal abdominal aortic aneurysm: factors influencing survival after operation performed over a 25-year period. Ann. Surg., 1981, vol. 193, pp. 699-709. 20. Ernst C.B. Abdominal aortic aneurysm. N. Engl. J. Med., 1993, 328, pp. 1167-1172.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

111

21. Hollier L.H., Rutherford R.B. Infrarenal aortic aneurism. In: Ruterford R.B., ed. Vascular surgery. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1989. Pp 909-927. 22. Sedov V.M., Vavilov V.N., Tokarevich K.K. et al. Upcoming surgery for aneurysms of the abdominal aorta. Regionarnoe krovoobrashchenie i mikrotsirkulyatsiya, 2011, vol. 2, pp. 28-34 (in Russ.). 23. Ziad A. Ali, Chris J. Callaghan, Eric Lim at al. Remote ischemic preconditioning reduces myocardial and renal injury after elective abdominal aortic aneurysm repair. A randomized controlled trial. Circulation, 2007, vol. 116, pp. 98-105.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 ХИРУРГИЯ

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

По материалам диссертационных работ УДК 617.55-007.43-089.168.1-06

З.М. МУХТАРОВ1, И.С. МАЛКОВ1,2, О.Т. АЛИШЕВ1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Городская клиническая больница № 7, 420136, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54

Профилактика раневых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами Мухтаров Зия Матлаб оглы — аспирант кафедры хирургии, тел. +7-927-672-40-70, e-mail: zm704@mail.ru Малков Игорь Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Алишев Омурбек Токтобаевич — аспирант кафедры хирургии, тел. +7-906-113-25-91, e-mail: alishev-omur@mail.ru В статье представлены современные принципы профилактики раневых осложнений после герниопластики послеоперационных вентральных грыж с применением сетчатого имплантата. Изложены экспериментальное обоснование и клиническая эффективность применения вакуум-терапии для снижения частоты раневых осложнений у больных с послеоперационными грыжами. Проанализирована и оценена эффективность проводимой вакуум-терапии оригинальным устройством, разработанным в клинике, которое позволяет в 2,4 раза сократить частоту местных гнойно-воспалительных осложнений. Ключевые слова: вакуум-терапия, раневые осложнения, эндопротез, полипропиленовый имплантат, грыжесечение.

Z.M. MUKHTAROV1, I.S. MALKOV1,2, O.T. ALISHEV1 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Municipal Clinical Hospital № 7, 54 Chuykov St., Kazan, Russian Federation, 420136

Prevention of wound postoperative complications in patients with postoperative ventral hernia Mukhtarov Z.M. — postgraduate student of the Surgery Department, tel. +7-927-672-40-70, e-mail: zm704@mail.ru Malkov I.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Surgery Department, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com Alishev O.T. — postgraduate student of the Surgery Department, tel. +7-906-113-25-91, e-mail: alishev-omur@mail.ru

This article describes the modern principles of prevention of wound complications after treatment of postoperative ventral hernias where mesh implants were used. There is described the experimental basis and clinical efficiency of vacuum therapy that helps to reduce the incidence of wound complications in patients with postoperative hernias. The effectiveness of the vacuum therapy is analyzed and evaluated by special device designed in the clinic, that can reduce the frequency of the local pyoinflammatory complications by 2.4 times. Key words: vacuum therapy, wound complications, endoprosthesis, polypropylene implantat, hernia repair.

Введение Проблема лечения послеоперационных вентральных грыж возникла одновременно с развитием абдоминальной хирургии. В настоящее время частота образования вентральных грыж после лапаротомий и люмботомий достигает 35% [1]. Ежегодно в Российской Федерации у 120-150 тыс. таких пациентов производятся грыжесечения [2]. На современном этапе наибольшее распространение получили мето-

ХИРУРГИЯ

ды закрытия грыжевого дефекта различными полимерными материалами. Это позволяет реализовать атензионный принцип герниопластики и сократить число рецидивов до 5-10% [3]. Однако использование синтетических имплантатов в 20-49% случаев сопровождается развитием специфических раневых осложнений [4]. К ним можно отнести серому, длительную раневую экссудацию, инфильтрацию, нагноение, лигатурные свищи и гранулемы.

‘5 (81) август 2014 г. Их возникновению способствует наличие в тканях остаточных полостей, синтетического протеза, являющегося инородным материалом, дремлющей инфекции в инкапсулированных лигатурах, недостаточный гемостаз, а также продолжительность оперативного вмешательства. Имеют значение также используемые варианты пластического закрытия грыжевых ворот эндопротезом (subley, inley, onley). Удаление инфицированного импланта в большинстве случаев считается единственно эффективным методом лечения, что в свою очередь способствует рецидиву заболевания. Для профилактики раневых послеоперационных осложнений в герниологии широко применяется вакуумное дренирование, начиная от простейших аспирационных устройств в виде пластиковых «гармошек» или груш, заканчивая стационарными медицинскими отсосами различных конструкций и централизованной вакуумной системой. В последнее время для профилактики раневых осложнений и их лечения применяется эффективная и удобная в практическом использовании аспирационная система Uno Vac [5]. Согласно консенсусу группы экспертов Европейского герниологического общества, все операции после герниопластики с использованием синтетических имплантатов должны заканчиваться вакуумным дренированием раны [6]. А.Д. Тимошин с соавт. (2007) провели сравнительный анализ раневых осложнений у больных, оперированных по поводу вентральных послеоперационных грыж. Использование вакуумного дренажа позволило снизить частоту местных гнойно-воспалительных осложнений с 13 до 9,9%. Однако ряд авторов указывают и на недостатки метода, связанные с проведением по дренажу инфекции в послеоперационную рану, отдавая предпочтение пункционным методам эвакуации сером под эхолокационным контролем [7]. Так J.V.F. Bohnen (2001), анализируя частоту послеоперационных осложнений при грыжесечении по поводу послеоперационных вентральных грыж, пришел к заключению, что частота инфицирования раны прямо пропорциональна продолжительности ее дренирования. Ю.В. Иванов (2002) полагает, что вакуум-дренаж после пластики брюшной стенки полипропиленовым имплантатом должен находиться в ране не более 24 часов. В.Н. Егиев с соавт. (2002) считает возможным не дренировать рану при использовании полипропиленовых имплантатов размером до 10,0x10,0 см. Методом, который несет в себе элементы управления раневым процессом, считается вакуум-терапия [8]. Максимально его действие проявляется в фазе воспаления, поскольку именно в этот период раневой процесс наиболее управляем. Вакуум-терапию не следует отождествлять с вакуумным дренированием раневой полости, которое ограничивается лишь периодом нахождения дренажа. Простейшим и древнейшим видом рассматриваемого метода является применение медицинских банок. Суть рассматриваемого метода заключается в том, что в очаге накожного воздействия вакуума создается локальное понижение давления, что сопровождающееся механическим раздражением, развитием застойной гиперемии и образованием точечных кровоизлияний и гематом. Процедура вакуум-терапии приводит к своеобразному метаболическому «микровзрыву» имбибированных тканевых элементов, обусловленному высвобождением воспалительных и противовоспалительных медиаторов и гормонов (гепарин, гистамин, простагландины,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

113

цитокины). В результате снижается сосудистый тонус, расширяется просвет артериол, прекапилляров и венул за счет стимуляции синтеза оксида азота эндотелием микрососудов, увеличивается число функциональных капилляров, что способствует повышению локальной температуры тканей. При этом происходит разрыхление тканей, пучков миофибрилл, элементов соединительной ткани — коллагеновых и эластиновых волокон, снижается вязкость и одновременно с этим увеличивается текучесть геля основного вещества, что обусловливает активное дренирование интерстициального пространства. В середине ХIХ века выдающийся русский хирург Н.И. Пирогов теоретически обосновал этот метод и назвал его «наружной вакуум-аспирацией». Последние годы вновь проявился интерес к клиническому использованию этого незаслуженно забытого метода лечения [8]. Принимая во внимание особенность действия вакуум-терапии на ткани и ограниченность по времени проведения вакуумного дренировании закрытой раневой полости, мы сочли целесообразным изучить эффективность этого метода для профилактики местных гнойно-воспалительных осложнений после грыжесечения. Цель исследования — экспериментально обосновать и изучить клиническую эффективность использования вакуум-терапии для снижения частоты раневых послеоперационных осложнений у больных с послеоперационными вентральными грыжами. Материал и методы исследования Экспериментальная часть Для исследования процесса заживления операционной раны с имплантированным полипропиленовым материалом при воздействии вакуума был выполнен эксперимент на 20 половозрелых лабораторных крысах-самцах массой 230-310 г. Под обезболиванием эфиром животным производили симметричный продольный разрез апоневроза мышцы разгибателя спины длиной 20 мм с подапоневротической имплантацией сетчатого полипропиленового эндопротеза АОЗТ СП «Линтекс» (г. Санкт-Петербург) размером 15x10 мм. Отдельными узловыми швами ушивали апоневроз и кожу без фиксации эндопротеза. Эту методику разработал в своем диссертационном исследовании Д.А. Славин (2003). Всех животных разделили на 2 группы. В первой основной группе исследований (10 крыс) ежедневно в течение 7 суток проводили чрескожную вакуум-терапию продолжительностью 10 минут при отрицательном давлении 120 мм рт. ст. Во второй контрольной группе (10 крыс) заживление раны происходило без воздействия вакуума. Забой подопытных животных производили попарно (основная и контрольная группа) на 3-и, 5-е и 7-е сутки после операции с последующим изъятием эндопротеза с прилегающими мышцами и апоневрозом для гистологического исследования. Ткани вырезали поперечно по отношению к средней линии тела с таким расчетом, чтобы в дальнейшем при изготовлении гистологических срезов и интерпретации результатов возможно было установить их локализацию и распространенность. Гистологическому исследованию предшествовала стереомикроскопия, которая визуализировала стадию и степень «изменчивости» тканей.

ХИРУРГИЯ

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Клинический раздел Нами проанализированы результаты хирургического лечения 160 больных с послеоперационными вентральными грыжами, находившимися в отделении хирургии № 1 и № 2 ГКБ № 7 г. Казани с 2003 по 2012 год. Средний возраст пациентов составил 64 года. Женщин было 120 (75%), мужчин — 40 (25%). Операции выполняли в плановом порядке. В предоперационное обследование входило выполнение общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, ЭКГ, консультация терапевта. У 124 (77,5%) больных были выявлены сопутствующие заболевания (гипертоническая и ишемическая болезнь, сахарный диабет, гипотиреоз, варикозная болезнь нижних конечностей, ожирение). Этим пациентам проводилась при необходимости корригирующая терапия, консультация узкого специалиста, УЗИ сердца, суточный холтермониторинг. Важной задачей предоперационной подготовки являлось достижение стойкой компенсации сопутствующего заболевания. Для оценки локализации, размеров грыжевых ворот и наличия рецидива мы использовали классификацию J.P. Chavrel — A.M. Rath (1999). Из 160 больных срединные грыжи (М) имели место у 148 (92,5%), рецидивные (R) — у 64 (40%). Больным до поступления в хирургический стационар в течение 5 суток назначали бесшлаковую диету, прием слабительных. За 45 минут до начала операции осуществляли антибиотикопрофилактику путем однократного введения цефалоспорина II поколения. Большое значение придавали профилактике венозных тромбоэмболических осложнений, которая проводилась введением низкомолекулярных гепаринов (фраксипарин 0,3 или клексан 0,2 подкожно) за 2 часа до хирургического вмешательства, эластическое бинтование (компрессионный трикотаж) нижних конечностей. Все больные в зависимости от метода профилактики раневых послеоперационных осложнений были разделены на 2 группы. В основную группу вошли 60 больных, у которых в послеоперационном периоде проводили вакуумную терапию по разработанной технологии (патент №134429) с измерением внутрибрюшного давления. В группу сравнения включили 100 больных, оперированных по поводу послеоперационных вентральных грыж с использованием традиционного вакуумного дренирования раны. По ширине грыжевых ворот (W) в основной группе было следующее распределение: W2 имели место у 16 больных (26,7%), W3 — у 38 (63,3%), W4 — у 6 (10%). В группе сравнения грыжи средних размеров (W2) определены у 28 (28%) больных, больших размеров (W3) — у 64 (64%), гигантских (W4) — у 8 (8%). У 25 (41,7%) больных основной группы и у 39 (39%) пациентов группы сравнения грыжи были рецидивные (R1-R3). Дренирование послеоперационных ран по Редону в группе сравнения производили во всех случаях. В основной группе активное дренирование выполняли только при наличии больших остаточных полостей в подкожно-жировой клетчатке при безуспешной ликвидации их методом ушивания у 15 (25%) больных. Дренажи удаляли после прекращения их функционирования (2-4 сутки). Таким образом, проведенный клинический анализ свидетельствует о том, что анализируемые группы больных по возрасту, полу и основной хирургической патологии были репрезентативны, что позволяет проводить корректную оценку используемых

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. методов профилактики раневых послеоперационных осложнений. Методика вакуум-терапии (см. рис.). Через 24 часа после грыжесечения на переднюю брюшную стенку, отступя от края операционной раны на 3,0-3,5 см. с двух сторон параллельно друг другу располагали по 3 вакуумные камеры, которые подключали к вакуумному насосу. Степень разрежения контролировалась показаниями манометра и составляла 120 мм рт. ст. Длительность процедуры составляла 15 минут при ежедневном ее выполнении в течение 7 суток. Рисунок. Вакуум-терапия в область послеоперационной раны

Результаты исследования и обсуждение В морфологических проявлениях заживления раны в эксперименте прослеживались три последовательных периода. Первый период — период некротических и воспалительных изменений. По клеточному составу в этот период различали первую лейкоцитарную и вторую макрофагальную фазу. В основной группе уже на 3-и сутки в цитозе воспалительного экссудата отмечалось относительное преобладание макрофагов, уменьшение количества распадающихся гранулоцитов при общем уменьшении интерстициального и интерцелюлярного отека. В контрольной группе на этом сроке выявлялось выраженное экссудативное воспаление (как в «ложе» сетки, так и в перифокальных тканях), в части наблюдений имело место флегмонозное воспаление. Второй период — период развития грануляционной ткани Он характеризовался окончательным очищением раны, развитием пролиферативных процессов. В этот период начинается формирование капилляров, молодой грануляционной ткани, что в основной группе проявляется на 5-е сутки от начала эксперимента. В контрольной группе в большинстве наблюдений сохранялись признаки выраженной экссудации и лишь отдельные проявления «очищения» раны. Третий период — период формирования рубца Для данного периода было характерно замещение грануляционной ткани коллагеновыми и эла-

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

115

стическими волокнами. Волокнистые структуры становятся более компактными, плотными, во многих полях зрения имеют однородно гомогенный вид с гипохромной окраской эозином. Отмечается относительно большое количество лимфатических сосудов в виде щелей треугольной, овальной или иной формы. Гистологические признаки наступления этого периода в основной группе были обнаружены уже на 5-е сутки от начала эксперимента. На 7-е сутки интерес представляет тенденция к формированию коллагеновых волокон. Формирующаяся соединительная ткань напоминала в этой группе эмбриональную, т.е. состоящую из большого количества клеток типа фибробластов. Элементы соединительной ткани бледно окрашены, имеют большое количество ядер. Формирующиеся коллагеновые волокна тонкие, нежные. При этом наблюдалась структурированность волокнистых структур, что определяло плотную фиксацию полипропиленовой сетки. В контрольной группе на 7-е сутки волокнистые структуры оставались незначительно набухшими, инфильтрированными немногочисленными гистоцитарными элементами. Отмечалась их гипохромность или метахромазия. Образующиеся пучки коллагеновых волокон имели преимущественно горизонтальное направление. В ряде наблюдений этой группы обращало внимание «гнездное» наличие гемосидерофагов с внутриклеточным (наиболее значительное) и внеклеточным наличием бурого пигмента. В «ложе» сетки сохранялись участки флегмонозного воспаления. Таким образом, проведенный эксперимент показал, что вакуумное воздействие на ткани минимизирует и сокращает сроки первого периода, благоприятно влияет на течение раневого процесса. Это послужило убедительным аргументом для клинического использования вакуум-терапии в профилактике раневых осложнений после грыжесечения с пластикой полипропиленовым имплантатом.

Сравнительная оценка течения ближайшего (первые 10 суток от начала операции) послеоперационного периода в исследуемых группах больных показала следующее. Раневые осложнения в группе сравнения имели место в 14 (14%) случаях. Из них серомы объемом более 50,0 мм наблюдались у 10 больных, нагноение раны у 4. Это потребовало дополнительного лечения (многократно пункции сером под УЗ-контролем, дренирование раны). В основной группе, несмотря на ограниченные показания к вакуумному дренированию раневых полостей, местные осложнения были установлены в 2 (3,3%) случаях. У одного пациента с гигантской послеоперационной грыжей в ближайшем послеоперационном периоде была диагностирована серома объемом 60,0 мл. При этом эффективными оказались трехкратые пункции жидкостного серозно-геморрагического образования под УЗ-контролем на фоне проводимой вакуум-терапии. В одном случае в области послеоперационной раны образовалась обширная гематома. Каких-либо осложнений, связанных непосредственно с применением вакуум-терапии мы не наблюдали.

ЛИТЕРАТУРА 1. Чистяков А.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / А.А. Чистяков, Д.Ю. Богданов. — М: МИА, 2005. — 104 с. 2. Conze J. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair / J. Conze, A.N. Kingsnorth, J.B. Flament [et al.] // Br. J. Surg. — 2005. — Vol. 12. — P. 1488-1493. 3. Нелюбин П.С. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами / П.С. Нелюбин, Е.А. Галота, А.Д. Тимошин // Хирургия. — 2007. — № 7. — С. 69-74. 4. Самойлов А.В. Осложнения протезирующей вентропластики / А.В. Самойлов // Вестник герниологии. — 2006. — Вып. II. — С. 168-171.

5. Мирзабекян Ю.Р. Прогноз и профилактика раневых осложнений после пластики передней брюшной стенки по поводу послеоперационной вентральной грыжи / Ю.Р. Мирзабекян, С.Р. Добровольский // Хирургия. — 2008. — № 1. — С. 66-71. 6. Korenkov M. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts’ meeting / M. Korenkov, A. Paul, S. Sauerland [et. al.] // Langenbeck’s Archives of Surgery. — 2001. — Vol. 386. — P. 65-73. 7. Lehr S.C., Schuricht A.L. A minimally invasive approach for treating postoperative seromas after incisional hernia repair // JSLS. — 2001. — Vol. 5, N 3. — Р. 267-271. 8. Михайличенко П.П. Основы вакуум–терапии: теория и практика / П.П. Михайличенко. — М.: АСТ; СПб.: Сова, 2005. — 317 с.

REFERENCES 1. Chistyakov A.A., Bogdanov D.Yu. Khirurgicheskoe lechenie posleoperatsionnykh ventral’nykh gryzh [Surgical treatment of postoperative ventral hernias]. Moscow: MIA, 2005. 104 p. 2. Conze J., Kingsnorth A.N., Flament J.B. et al. Randomized clinical trial comparing lightweight composite mesh with polyester or polypropylene mesh for incisional hernia repair. Br. J. Surg., 2005, vol. 12, pp. 1488-1493. 3. Nelyubin P.S., Galota E.A., Timoshin A.D. Surgical treatment of patients with postoperative and recurrent ventral hernias. Khirurgiya, 2007, no. 7, pp. 69-74 (in Russ.). 4. Samoylov A.V. Complications of prosthetic ventroplastiki. Vestnik gerniologii, 2006, iss. II, pp. 168-171 (in Russ.).

5. Mirzabekyan Yu.R., Dobrovol’skiy S.R. Prediction and prevention of wound complications after plastic anterior abdominal wall on the postoperative ventral hernia repair. Khirurgiya, 2008, no. 1, pp. 66-71 (in Russ.). 6. Korenkov M., Paul A., Sauerland S. et. al. Classification and surgical treatment of incisional hernia. Results of an experts’ meeting. Langenbeck’s Archives of Surgery, 2001, vol. 386, pp. 65-73. 7. Lehr S.C., Schuricht A.L. A minimally invasive approach for treating postoperative seromas after incisional hernia repair. JSLS, 2001, vol. 5, no. 3, rr. 267-271. 8. Mikhaylichenko P.P. Osnovy vacuum-terapii: teoriya i praktika [Fundamentals of vacuum therapy: theory and practice]. Moscow: AST; SPb.: Sova, 2005. 317 p.

Выводы 1. Экспериментальное обоснование применения вакуум-терапии в профилактике раневых после операционных осложнений основано на сокращении под ее воздействием экссудативной фазы воспалительного процесса. 2. Применение вакуум-терапии оказывает стимулирующее влияние на процессы заживления в области оперативного вмешательства, нивелируя реактивную реакцию тканей, связанную с имплантацией синтетического материала и, как следствие этого, образования сером. 3. Использование вакуум-терапии у больных основной группы позволило ограничить показания к дренированию послеоперационных ран по Редону, сократить частоту местных гнойно-воспалительных осложнений в 4,2 раза.

ХИРУРГИЯ

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 796.01:612

А.С. НАЗАРЕНКО, Н.В. РЫЛОВА, А.С. ЧИНКИН Поволжская государственная академия физической культуры, спорта и туризма, 420138, г. Казань, Деревня Универсиады, д. 35

Статокинетическая устойчивость студентов с нарушениями слуха Назаренко Андрей Сергеевич — кандидат биологических наук, старший преподаватель кафедры медико-биологических дисциплин, тел. (843) 294-90-16, e-mail: Hard@inbox.ru Рылова Наталья Викторовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры медико-биологических дисциплин, тел. (843) 294-90-16, e-mail: rilovanv@mail.ru Чинкин Абдулахат Сиразетдинович — доктор биологических наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин, тел. (843) 294-90-67, e-mail: enimbd@mail.ru Проведен анализ стабилометрических показателей вертикального положения тела, вестибулярной устойчивости студентов, здоровых и с нарушениями слуха. Выявлено наличие статистически значимых различий в стабилометрических показателях, хронотропной реакции сердца на вестибулярное раздражение, вестибулярной устойчивости и длительности сенсорной реакции между изучаемыми показателями обследованного контингента. У студентов с нарушениями слуха ведущим звеном в поддержании равновесия тела является зрительный анализатор, тогда как у здоровых студентов определяющую роль играют проприоцептивный и вестибулярный анализаторы. Выраженность реакций сердечно-сосудистой системы на вестибулярное раздражение как у здоровых, так и у студентов с нарушениями слуха в большей степени отражается на изменениях ЧСС, чем АД. Ключевые слова: статокинетическая устойчивость, стабилометрические показатели, вестибулярная сенсорная система, равновесие тела, студенты с нарушениями слуха.

A.S. NAZARENKO, N.V. RYLOVA, A.S. CHINKIN Volga Region State Academy of Physical Culture, Sport and Tourism, 35 Universiade Village, Kazan, Russian Federation, 420138

Statokinetic stability of students with hearing impairments Nazarenko A.S. — Сand. Biol. Sc., Head Lecturer of the Department of Medical and Biological Disciplines, tel. (843) 294-90-16, e-mail: Hard@inbox.ru Rylova N.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Medical and Biological Disciplines, tel. (843) 294-90-16, e-mail: rilovanv@mail.ru Chinkin A.S. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical and Biological Disciplines, tel. (843) 294-90-67, e-mail: enimbd@mail.ru There was made an analysis of stabilometric indicators of vertical body position, and vestibular stability of healthy students and students with hearing impairments The presence of statistically significant differences in stabilometric indicators, chronotropic response of the heart to vestibular stimulation, vestibular stability and duration of sensory response of the studied parameters of the surveyed groups were discovered. Thus, for students with hearing impairments the leading element in maintaining the equilibrium of the body is the visual analyzer, whereas for healthy students the defining role goes to the proprioceptive and vestibular analyzer. The expression of reaction of the cardiovascular system to vestibular stimulation in both groups (healthy and with hearing impairments) is reflected on changes of heart rate more than blood pressure. Key words: statokinetic stability, stabilometrical indicators, vestibular sensory system, body balance, students with hearing impairments.

Вестибулярная система наряду со зрительной, проприоцептивной и другими афферентными системами принимает активное участие в основе реакций равновесия тела, ориентации в пространстве и ко-

ХИРУРГИЯ

ординации движений в статических и динамических условиях. Все эти системы обеспечивают статокинетическую устойчивость человека к различным видам ускорений (угловым, линейным, кориолис-

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

117

Цель исследования — изучение статокинетической устойчивости студентов с нарушениями слуха.

вы. Проба сочетает раздражение полукружных каналов при вращении кресла и аппарата статоконий при последующем восстановлении вертикального положения головы. По данным, полученным до и после вращательной пробы, оценивали: 1) реакцию сердечно-сосудистой системы — по изменениям частоты сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД); 2) вестибулярную устойчивость по методике Н.Н. Лозанова и И.П. Байченко (1938), в которой учитывались данные вегетативных рефлексов (ЧСС и АДС) на вращательную пробу в баллах; 3) вестибулосенсорную реакцию — по длительности вестибулярной иллюзии противовращения (ВИП): обследуемого с завязанными глазами вращали в течение 20 с (180º/с) и засекали время исчезновения ощущения противовращения, возникающего после остановки кресла. Результаты представлены как средняя арифметическая выборки (М) ± стандартное отклонение (Ϭ). Статистическая значимость различий между группами спортсменов и контроля определяли с помощью t-критерия Стьюдента для связанных и несвязанных выборок. Проверку на нормальность распределения в выборке определяли с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Обработка данных осуществлялась в программе для статистической обработки данных «SPSS 20».

Методы и организация исследования Исследования проведены на базе учебно-научной лаборатории кафедры медико-биологических дисциплин Поволжской государственной академии физической культуры, спорта и туризма. В исследованиях участвовали 24 человека мужского пола, 12 из которых имели нарушения слуха. Контрольная группа состояла из здоровых студентов, не занимающихся спортом, которые не имели каких-либо отклонений в функции слухового аппарата (12 человек). Функциональное состояние статокинетической системы оценивали на стабилографическом аппаратно-программном комплексе «Стабилан 01-2» (ЗАО «ОКБ» «Ритм», Россия) путем анализа колебаний центра давления (ЦД). Испытуемый выполнял пробу Ромберга, которая включала тест с открытыми и закрытыми глазами (по 52 секунды каждый). Для анализа статокинетической устойчивости тела в вертикальной позе использовали следующие стабилографические показатели: QX, мм — разброс по фронтальной плоскости; QY, мм — разброс по сагиттальной плоскости; R, мм — средний разброс; VСР, мм/сек — средняя скорость перемещения центра давления; SV, мм2/с — скорость изменения площади статокинезиграммы; ELLS, мм2 — площадь эллипса статокинезиграммы; IV, усл. ед. — индекс скорости; OD, усл. ед. — оценка движения; КФР, % — качество функции равновесия; КРИНД, % — коэффициент резкого изменения направления движения. Для изучения реакции сердечно-сосудистой системы на вестибулярное раздражение использовали вращательную пробу В.И. Воячека. Пробу проводили в положении испытуемого сидя в кресле Барани с закрытыми глазами, наклонив голову вперед на 90º. В таком положении производилось 5 вращений кресла со скоростью 180º/с (1 оборот в 2 с). После остановки кресла испытуемый, выдержав паузу в 5 с, восстанавливал вертикальное положение голо-

Результаты исследования и их обсуждение В пробе Ромберга с открытыми глазами основные показатели колебания центра давления у здоровых и лиц с нарушениями слуха не отличались, однако разброс по фронтальной плоскости, средняя скорость перемещения центра давления и скорость изменения площади статокинезиограммы были больше у лиц с нарушениями слуха (р<0,01), что отражает наличие напряжения одной из систем, ответственной за поддержание вертикальной позы (табл. 1). Одинаковое поддержание равновесия тела в пробе Ромберга с открытыми глазами у исследуемых контингентов может быть связано с низкой степенью напряжения системы регуляции позы в простых тестах, что позволяет деятельность одних подсистем регуляции равновесия контролировать и компенсировать другими подсистемами [4]. Вероятно, различия в регуляции равновесия тела в большей степени выявляются в более сложных условиях поддержания вертикального положения тела, например, при дефиците зрительной информации [5, 6]. В пробе Ромберга с закрытыми глазами в обеих группах произошло увеличение большинства стабилометрических показателей (р<0,01), что повлияло на снижение интегрального показателя «качество функции равновесия», который дает представление о минимальной скорости изменения центра давления — чем выше значение этого показателя, тем выше способность к поддержанию равновесия. В условиях, когда соматосенсорная информация недостаточна, центральное зрение оказывает большее влияние на контроль движений во фронтальной плоскости. Периферическое зрение в этих же условиях в большей степени контролирует колебания в сагиттальной плоскости. И все же, несмотря на высокую важность зрительного анализатора, он может быть компенсирован другими сенсорными системами. Зрительные импульсы являются запускающим механизмом для активации мышц, уча-

ным, комбинированным), обусловленным пассивным или активным перемещением тела в пространстве [1, 2]. Многие исследователи отмечают особенности двигательной деятельности лиц с нарушением слуха и их связь со степенью его потери, недостаточностью речевой деятельности, с уменьшением объема внешней информации, развитием и состоянием двигательного анализатора [2, 3]. Считается, что уровень развития двигательной сферы лиц с нарушениями слуха во многом обусловлен недостаточной функциональной активностью вестибулярного анализатора. Уменьшение объема информации, в частности информации от вестибулярного анализатора, сказывается на развитии всех познавательных процессов, что в свою очередь накладывает отпечаток на развитие двигательного анализатора и овладение почти всеми видами двигательных навыков [2]. Опубликовано достаточное количество работ по физической реабилитации, физическому развитию и воспитанию лиц различного возраста и пола с нарушениями слуха, однако малочисленны данные по оценке их статокинетической устойчивости к внешним воздействиям и высокому уровню работоспособности человека.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

118

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 1. Стабилографические показатели пробы Ромберга у студентов с нарушениями слуха и контрольной группы с открытыми и закрытыми глазами (М ± Ϭ) Тест — открытые глаза

Тест — закрытые глаза

Студенты с нарушениями слуха

Контроль

р1 <

Студенты с нарушениями слуха

Контроль

р1 <

QX, мм

2,87±0,98

2,01±0,46

0,01

3,70±1,08*

2,86±0,44***

0,05

QY, мм

3,87±2,10

3,24±0,63

5,03±0,79**

3,85±0,48*

0,001

R, мм

3,93±1,13

3,30±0,65

4,89±0,06**

4,85±1,72**

VСР, мм/сек

8,37±1,83

6,42±2,10

0,01

12,15±3,15***

9,57±2,54***

SV, мм /с

12,54±7,66

7,59±1,88

0,01

19,11±7,81

ELLS, мм2

114,35±48,40

86,82±22,25

IV, усл. ед.

5,31±1,18

5,03±1,24

OD, усл. ед.

43,24±12,74

46,76±8,96

55,89±11,56**

49,35±10,82

КФР, %

84,69±6,55

86,42±4,92

69,99±10,02***

76,79±3,35***

КРИНД, %

14,10±6,80

12,76±4,12

16,54±6,76**

15,46±4,48**

Показатели

***

193,01±66,07*** 7,96±2,04

***

0,01

15,13±3,19

***

132,69±18,58*** 6,38±1,14

0,001 0,05

0,01

Примечание: *, **, *** — р<0,05; 0,01; 0,001 — статистические значимые изменения по сравнению с тестом «открытые глаза» соответствующей группы; р1 — значимость различий между контролем и студентами с нарушениями слуха в пробах «открытые» и «закрытые глаза» ствующих в поддержании постурального контроля во время движений тела, в первую очередь камбаловидной мышцы. Подключаются также мышцы шеи, полуперепончатая и полусухожильная супраспинальные мышцы. Наибольшая роль принадлежит мышцам голеностопного, тазобедренного и коленного суставов [7]. Следовательно, дефицит зрительной информации ведет к снижению устойчивости равновесия тела, что увеличивает роль проприоцептивной системы в поддержании равновесия тела, так как баланс в вертикальном положении без поворотов головы регулируется в отсутствии активного участия вестибулярной системы. Рецепторы давления обнаруживают колебания тела, в то время как механорецепторы могут определить локализацию, скорость, ускорение, давление и их изменение. Кроме этого, также учитывается положение голеностопных суставов и совершаемое в них движение [7]. Однако прирост большинства стабилографических показателей в пробе Ромберга с закрытыми глазами был значительно меньше у контрольной группы, чем у лиц с нарушениями слуха, что привело к статистически значимым различиям в разбросе по фронтальной и сагиттальной плоскости, средней скорости перемещения центра давления, площади эллипса статокинезиграммы, индексе скорости и в интегральном показателе «качество функции равновесия» (р<0,05-0,001) между контрольными испытуемыми и лицами с нарушениями слуха. Эти данные позволяют полагать, что выключение зрительной информации у контрольной группы в меньшей степени нарушал регуляцию вертикального положения тела благодаря большей значимости проприоцептивной системы, тогда как у лиц с нарушением слуха поддержание равновесие зависит в большей мере от зрительного анализатора.

ХИРУРГИЯ

Данную особенность поддержания вертикального положения тела у студентов с нарушениями слуха мы можем объяснить компенсаторной функцией зрительной системы в связи с нарушением работы слухового анализатора. Компенсация недостатка одного анализатора другим — закономерное физиологическое явление, которое нашло экспериментальное подтверждение в других научных работах [2, 8]. Исходный уровень ЧСС у лиц с нарушениями слуха и контрольных испытуемых не отличался и составил в среднем 70,58±5,82 и 67,75±8,85 уд/мин соответственно, что оценивается как нормокардия в состоянии относительного покоя. Хронотропная реакция сердца на вестибулярное раздражение, как у лиц с нарушениями слуха, так и контрольных испытуемых, была положительной, что является одним из проявлений возбуждения симпатической нервной системы. Оценка физиологической целесообразности такой направленности реакции сердца может быть основана на представлении, согласно которому все наблюдаемые при вестибулярном раздражении вегетативные реакции по своей сущности и механизмам развития являются проявлениями срочной адаптации по типу стресс-реакции [9]. У контрольных испытуемых средний прирост частоты сокращений сердца в ответ на вращательную пробу составил 3,75±1,35 уд/мин и был почти вдвое ниже, чем у студентов с нарушениями слуха (6,91±2,71 уд/мин; р<0,001). Меньшее повышение хронотропной реакции сердца на вестибулярное раздражение свидетельству о большей устойчивости вестибулярного аппарата к вращательной нагрузке у контрольных испытуемых. Систолическое давление (АДС) у лиц с нарушениями слуха и контрольных испытуемых не различалось и составило 124,08±7,17 и 120,25±9,00 мм рт. ст. соответственно, что оценивается как нор-

‘5 (81) август 2014 г. мотония в состоянии относительного покоя. Прирост АДС после вращательной пробы у студентов с нарушениями слуха составил 3,33±4,86 против 5,00±2,08 мм рт. ст. (р>0,05). Диастолическое артериальное давление (АДД) до вестибулярной нагрузки у исследуемого контингента, как и АДС, статистически не различалось — 72,08±6,02 мм рт. ст. в контроле и 71,16±6,39 мм рт. ст. у студентов с нарушениями слуха. У всех испытуемых преобладающей реакцией было повышение АДД. Оно составило у контрольных испытуемых и лиц с нарушениями слуха 2,16±1,46 и 1,75±3,33 мм рт. ст. соответственно (р>0,05). Эта динамика АДД отразилась на изменении пульсового давления (ПД) в ответ на вестибулярное раздражение. У студентов с нарушениями слуха ПД в ответ на вращательную нагрузку достоверно не увеличилось — 1,58±6,58 мм рт. ст. (р>0,05), в то время как в контроле увеличение ПД было достоверным (р<0,01) и составило 2,83±2,52 мм рт. ст. Эти показатели также значимо не различаются. Таким образом, воздействие углового ускорения при вращательной нагрузке вызывает преимущественно положительную реакцию ЧСС и АД в обеих группах испытуемых. При этом статистически значимые различия в большей степени характерны для реакции ЧСС, тогда как АДС и АДД изменяются в одинаковой мере у исследуемых групп студентов. Эти различия в реакциях ЧСС и АД могут быть связаны с особенностями регуляции водителя ритма сердца, представленного синусовым узлом, с одной стороны, и сердечного выброса и сопротивления току крови в сосудах, с другой. Водитель ритма сердца, определяющий частоту его сокращений, имеет весьма тонкую систему регуляции и с высокой точностью реагирует на влияния симпатических и парасимпатических нервов и гормонов эндокринных желез в полном соответствии с потребностями и состоянием организма [10, 11]. Сердечный выброс и сопротивление току крови в сосудах как основные факторы, определяющие АД, имеют весьма сложный механизм регуляции и подвержены влияниям из многих источников [11]. Возможно, именно это обстоятельство не позволяет АД столь же тонко и соразмерно адаптации к угловым ускорениям реагировать на вращательное раздражение, как и ЧСС [12]. Выраженность реакций сердечно-сосудистой системы на вестибулярное раздражения повлияли на оценку вестибулярной устойчивости по методике Н.Н. Лозанова и И.П. Байченко (1938), которая у контрольных испытуемых составила 3,90±0,27 балла, что существенно превышает показатель студентов с нарушениями слуха — 3,00±0,64 балла (р<0,01). Следовательно, вестибулярная устойчивость организма к различным механическим воздействиям выше у контрольных испытуемых, чем у лиц с нарушениями слуха. В формировании статокинетической устойчивости человека доминирующее значение принадлежит вестибулярному анализатору, как наиболее чувствительному к различным видам ускорений. Значима роль зрительного, проприоцептивного и интероцептивного анализаторов. Кроме анализаторных систем, для обеспечения равновесия тела и выполнения произвольных движений большое значение имеют корковые и подкорковые образования ЦНС, осуществляющие функцию равновесия, сохранение и выполнения координированных движений [1].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

119

Вестибулярная устойчивость (показатель в баллах) тесно связана с хронотропной реакцией сердца на вращательную нагрузку (r=-0,62-0,76), связь с реакцией АДС отсутствует или слабая (r<0,140,22). Поэтому ВУ, как и реакция ЧСС, отражает уровень адаптации контрольных испытуемых и лиц с нарушениями слуха к угловым ускорениям. У контрольных испытуемых ВУ тесно связана также со стабилометрическими показателями — площадью эллипса (r=-0,76), средним разбросом (r=0,86); средней скоростью перемещения центра давления (r=-0,57) и коэффициентом резкого изменения направления движения (r=-0,62). Следовательно, чем выше вестибулярная устойчивость, тем меньше средний разброс и средняя скорость перемещения центра давления при поддержании вертикальной позы, выше способность к сохранению равновесия тела при меньшей площади опоры в пробе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Минимальные изменения направления движения в тесте с закрытыми глазами характеризует оптимальность затрат человека в процессе удержания вертикальной позы. У лиц с нарушениями слуха связь ВУ со стабилометрическими показателями отсутствует или слабая (r<0,28). Вестибулярная иллюзия противовращения (ВИП), возникающая после прекращения вращательной нагрузки, у студентов с нарушениями слуха составила в среднем 11,41±2,50 сек, что на 30,4% больше, чем у контрольных испытуемых — 8,75±2,05 сек (р<0,001). ВИП у лиц с нарушениями слуха расценивается как II степень — продолжительная сенсорная реакция, а в контроле как I степень — короткая, что характеризует меньшую вестибулосенсорную реакцию, следовательно, стабильный контроль движений и сохранение равновесия при перемещении тела в пространстве. В процессе стимуляции вестибулярных рецепторов у испытуемых с нарушениями слуха, очевидно, в ЦНС поступает информация, приводящая к возникновению «сенсорного конфликта», что приводит к более длительным ощущениям ВИП. Это обусловлено тем, что для лиц с низкой статокинетической устойчивостью характерно слабое подавление импульсов, поступающих от рецепторных образований вестибулярного аппарата в высшие звенья анализатора при их адекватном раздражении, что вызывает более сильное субъективное переживание [13]. У контрольных испытуемых выявлена сильная отрицательная корреляционная взаимосвязь между вестибулярной иллюзии противовращения и стабилометрическими показателями — скоростью изменения площади статокинезиграммы (r=-0,76), оценкой движения (r=-0,64) и положительная связь с коэффициентом резкого изменения направления движения (r=0,66) и интегральным показателем «качество функции равновесия» (r=0,61). Это значит, что чем выше статокинетическая устойчивость, тем короче ВИП на вестибулярное раздражение и меньше скорость изменения площади статокинезиграммы и изменения направления движения, а также выше способность к поддержанию равновесия и оценка движения пробе Ромберга с открытыми и закрытыми глазами. Заключение Результаты наших исследований показали, что у студентов с нарушениями слуха ведущим звеном в поддержании равновесия тела является зритель-

ХИРУРГИЯ

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

ный анализатор, тогда как у здоровых студентов определяющая роль переходит к вестибулярному и проприоцептивному анализатору, что подтверждается меньшей хронотропной реакцией сердца на вестибулярную нагрузку, короткой вестибулосенсорной реакцией, более высокой вестибулярной устойчивостью и меньшими изменениями стабилометрических показателей при лишении зрительной информации. Выраженность реакций сердечно-сосудистой системы на вестибулярное раздражение как у здоровых, так и у студентов с нарушениями слуха в большей степени отражается на изменениях ЧСС, чем АД. У контрольных испытуемых наблюдается меньшее повышение ЧСС на вестибулярное раз-

дражение, чем у лиц с нарушениями слуха, свидетельствующее о большей статокинетической устойчивости организма к прямолинейным и угловым ускорениям. Поэтому физическая реабилитация, занятия лечебной физической культурой и спортом для лиц с нарушениями слуха будут способствовать не только совершенствованию статокинетической устойчивости и физической работоспособности, но и воспитанию, укреплению здоровья и становлению социальной адаптации. Наибольшее количество корреляций было выявлено у контрольных испытуемых между вестибулярной устойчивостью и стабилометрическими показателями, а также между вестибулярной иллюзией противовращения и стабилометрическими показателями.

ЛИТЕРАТУРА 1. Буйнов Л.Г. Статокинетическая устойчивость и подходы к ее фармакологической коррекции // Обзоры по клинической фармакологии и лекарственной терапии. — 2002. — № 2. — С. 27-50. 2. Сышко Д.В., Мутьев А. Влияние вестибулярных раздражений на показатели центральной кардиогемодинамики у спортсменов с нарушениями слуха // Наука в олимпийском спорте. — 2006. — № 4. — С. 80-83. 3. Хуртик Д.В. Особенности технической подготовки спортсменов с нарушениями слуха в различных видах спорта // Медикобиологические проблемы физического воспитания и спорта. — 2012. — № 8. — С. 110-113. 4. Horak F.B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? // Age and Ageing. — 2006. — № 2. — P. 7-11. 5. Paillard T., Montoya R., Dupui Р. Postural adaptations specific to preferred throwing techniques practiced by competition-level judoists // J. Electromyogr. Kinesiol. — 2007. — № 17. — P. 241-244. 6. Nazarenko A.S., Chinkin A.S. Сardiovascular response to vestibular stimulation to cyclic, situational and stereotypical complex coordination kinds of sports // Central European Journal of Sport Sciences and Medicine. — 2014. — Vol. 5, № 1. — P. 47-52. 7. Скворцов Д.В. Стабилометрическое исследование: краткое руководство. — М.: Маска, 2010. — 174 с.

8. Козина Ж.Л., Собко И.М., Клименко А.И., Сак Н.Н. Сравнительная характеристика психофизиологических возможностей квалифицированных баскетболисток с нарушениями слуха и квалифицированных здоровых баскетболисток // Медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. — 2013. — № 7. — С. 28-33. 9. Янов Ю.К., Герасимов К.В. Методология теории самоорганизации в развитии представлений о физиологических механизмах вестибулярных реакций // Успехи физиологических наук. — 2000. — Т. 31, № 2. — С. 79. 10. Баевский Р.М., Иванова Г.Г., Чирейкина Л.В. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем // Вестник аритмологии. — 2001. — № 24. — С. 65-68. 11. Нидеккер И.Г., Куприянова О.О. Количественный анализ сбалансированности нейрогенных влияний на ритм сердца // Физиология человека. — 2010. — Т. 36, № 2. — С. 72-76. 12. Nazarenko A.S., Chinkin A.S. Cardiovascular, impllent and reactions of various specializations athletes on vestibular irritation // Human Physiology. — 2011. — Vol. 37, № 6. — P. 726-732. 13. Лучихин Л.А., Ганичкина И.Я., Доронина О.М. Механизмы физической реабилитации больных с вестибулярными расстройствами // Вестник оториноларингологии. — 2003. — № 4. — С. 4-7.

REFERENCES 1. Buynov L.G. Statokinetic sustainability and approaches to its pharmacological correction. Obzory po klinicheskoy farmakologii i lekarstvennoy terapii, 2002, no. 2, pp. 27-50 (in Russ.). 2. Syshko D.V., Mut’ev A. Effect of vestibular stimulation on the central figures of cardiac hemodynamics in athletes with hearing impairments. Nauka v olimpiyskom sporte, 2006, no. 4, pp. 80-83 (in Russ.). 3. Khurtik D.V. Features technical training athletes with hearing impairments in various sports. Mediko-biologicheskie problemy fizicheskogo vospitaniya i sporta, 2012, no. 8, pp. 110-113 (in Russ.). 4. Horak F.B. Postural orientation and equilibrium: what do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age and Ageing, 2006, no. 2, pp. 7-11. 5. Paillard T., Montoya R., Dupui R. Postural adaptations specific to preferred throwing techniques practiced by competition-level judoists. J. Electromyogr. Kinesiol., 2007, no. 17, pp. 241-244. 6. Nazarenko A.S., Chinkin A.S. Sardiovascular response to vestibular stimulation to cyclic, situational and stereotypical complex coordination kinds of sports. Central European Journal of Sport Sciences and Medicine, 2014, vol. 5, no. 1, pp. 47-52. 7. Skvortsov D.V. Stabilometricheskoe issledovanie: kratkoe rukovodstvo [Stabilometric research: a brief guide]. Moscow: Maska, 2010. 174 p.

ХИРУРГИЯ

8. Kozina Zh.L., Sobko I.M., Klimenko A.I., Sak N.N. Comparative characteristics of psychophysiological features skilled basketball players are hearing impaired and skilled basketball players healthy. Mediko-biologicheskie problemy fizicheskogo vospitaniya i sporta, 2013, no. 7, pp. 28-33 (in Russ.). 9. Yanov Yu.K., Gerasimov K.V. The methodology of the theory of self-organization in the development of ideas about the physiological mechanisms of vestibular reactions. Uspekhi fiziologicheskikh nauk, 2000, vol. 31, no. 2, p. 79 (in Russ.). 10. Baevskiy R.M., Ivanova G.G., Chireykina L.V. Analysis of heart rate variability using different electrocardiographic systems. Vestnik aritmologii, 2001, no. 24, pp. 65-68 (in Russ.). 11. Nidekker I.G., Kupriyanova O.O. Quantitative analysis of the balance of neurogenic effects on heart rhythm. Fiziologiya cheloveka, 2010, vol. 36, no. 2, pp. 72-76 (in Russ.). 12. Nazarenko A.S., Chinkin A.S. Cardiovascular, impllent and reactions of various specializations athletes on vestibular irritation. Human Physiology, 2011, vol. 37, no. 6, pp. 726-732. 13. Luchikhin L.A., Ganichkina I.Ya., Doronina O.M. Mechanisms for the physical rehabilitation of patients with vestibular disorders. Vestnik otorinolaringologii, 2003, no. 4, pp. 4-7 (in Russ.).

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

121

УДК 616.62-006.6-089.87

И.Р. НУРИЕВ, А.Ю. ЗУБКОВ, Э.Н. СИТДЫКОВ Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Резекция мочевого пузыря в лечении пациентов с его новообразованиями Нуриев Ильяс Рустамович — аспирант кафедры урологии, тел. +7-917-396-22-05, e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru Зубков Алексей Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры урологии, тел. (843) 236-88-73, e-mail: j-key@mail.ru Ситдыков Эдуард Назипович — доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии, тел. (843) 236-76-47, e-mail: sitdikovaM@telebit.ru

В статье представлен анализ структуры послеоперационных осложнений после резекции мочевого пузыря у 42 пациентов по поводу мышечно-инвазивного рака, в зависимости от стадии, локализации опухоли в комбинации с адьювантной внутрипузырной химиотерапией. На основании полученных данных определены показания к применению резекции мочевого пузыря в лечении мышечно-инвазивного рака, а также предложены методы профилактики осложнений в послеоперационном периоде. Ключевые слова: рак мочевого пузыря, резекция, химиотерапия, осложнения.

I.R. NURIEV, A.Y. ZUBKOV, E.N. SITDYKOV Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Resection of urinary bladder in treatment of patients with its neoplasms Nuriev I.R. — postgraduate student of Urology Department, tel. +7-917-396-22-05, e-mail: ilyasrustamovich@mail.ru Zubkov A.Y. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of Urology Department, tel. (843) 236-88-73, e-mail: j-key@mail.ru Sitdykov E.N. — D. Med. Sc., Professor of Urology Department, tel. (843) 236-76-47, e-mail: sitdikovaM@telebit.ru

The article presents results of partial cystectomy in combination with adjuvant intravesical chemotherapy in 42 patients for muscleinvasive bladder cancer treatment. Analyzed cases of post-operative complications and determined causes of them. According results identified indications for partial cystectomy and proposed methods of preventing complications in the postoperative period. Key words: bladder cancer, bladder resection, chemotherapy, complications.

В настоящее время рак мочевого пузыря (РМП) занимает 2-е место по заболеваемости среди онкоурологических заболеваний и 3-е по смертности. За последние 10 лет прирост больных РМП в России составил 58,6% [1]. На долю инвазивного РМП приходится до 30% новообразований [2]. Лечение данной категории больных остается одной из наиболее сложных и нерешенных задач уроонкологии. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов, стандартным методом лечения мышечно-инвазивного РМП считается радикальная цистэктомия с деривацией мочи в сегмент кишечного тракта [3]. Однако большой объем и травматичность операции, отягощенность и истощенность пациентов, инвалидизация и социальная дезадаптация, а также высокий процент летальности (2050%) в первые 5 лет после операции ограничивают применение цистэктомии [4-6]. Вместе с тем существует значительное количество публикаций о воз-

можности проведения органосохраняющего лечения, результаты которого в определенных группах пациентов не уступают таковым после удаления органа [7-10]. В настоящее время отношение к открытой резекции при инвазивном РМП различное. По мнению ряда авторов [2, 11], резекция показана в следующих ситуациях: одиночная, первичная, переходно-клеточная опухоль (≤T2 G1-G2), расположенная на расстоянии не менее 2 см от шейки и устьев мочеточников, размер основания которой не превышает 5-6 см, переходно-клеточный рак в дивертикуле мочевого пузыря, аденокарцинома урахуса, локализованная в верхушке мочевого пузыря, феохромоцитома, остеосаркома мочевого пузыря; одиночная, первичная переходно-клеточная опухоль T2 G1-G2 с необходимостью реимплантации мочеточника (у избранных пациентов). По мнению других авторов [12, 13], кандидатами на резекцию

ХИРУРГИЯ

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

мочевого пузыря являются пациенты с небольшой опухолью в стадии Т2. По данным Когана М.И., Перепечай В.А. [11], 5-летняя суммарная выживаемость после резекции мочевого пузыря составляет 50% (Т1-Т2 — 56-70%; Т3-Т4 — 17%), а рецидивирование за 5 лет составляет 50-75%. Согласно данным мировой литературы [14], только 5,8-18,9% пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря могут быть кандидатами на резекцию. В то же время в хорошо подобранной группе пациентов выживаемость после данного метода лечения составляет 25-55% [15]. Анализ 20-летнего исследования результатов лечения инвазивного РМП показал, что только 6% пациентов являются кандидатами на резекцию мочевого пузыря [16]. Отсутствие единого мнения о роли открытой резекции в лечении рака мочевого пузыря обусловливает актуальность и необходимость изучения данной темы. Цель исследования — оценить результаты резекции мочевого пузыря и обосновать показания к данному методу лечения пациентов с раком мочевого пузыря. Материал и методы Проведен анализ результатов лечения 42 пациента с мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Средний возраст больных составил 61,86±7,93 года. В исследование включено 34 мужчин и 8 женщин. Показаниями для выполнения открытой резекции являлись одиночные опухоли стадии Т2 не более 5 см. Отдельным показанием к выполнению данного оперативного пособия были: стадия Т3 и множественные опухоли в случаях, когда интеркурентные заболевания не позволяли выполнить радикальную цистэктмию, и при отказе пациента от органоуносящего лечения. Сегментарная резекция (СР) выполнена у 27 пациентов, у 15 — при блокаде опухолью устья мочеточника выполнялась резекция с уретероцистостомией (УЦС), 6 из них с предварительным наложением чрескожной пункционной нефростомии. Распределение пациентов в зависимости от стадии и локализации опухоли представлено в табл. 1. Таблица 1. Характеристика поражения у обследованных больных Локализация опухоли

Стадия Т2

Т3

Боковые стенки

Передняя стенка

Задняя стенка

Множественные опухоли

Шейка и треугольник Льето

Общее количество

Резекция выполнялась по следующей методике. Внебрюшинным способом нижнесрединным разрезом вскрывается мочевой пузырь. В пределах до 1 см от основания опухоли прошивается стенка мочевого пузыря кетгутовыми лигатурами. Напротив

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. этих лигатур на расстоянии 2-2,5 см от нее накладывается второй ряд. Резекция мочевого пузыря производится в непосредственной близости ко второму ряду провизорных лигатур, то есть между первым и вторым рядом. Оставшиеся лигатуры второго ряда позволяют качественно осуществить гемостаз и ушивание дефекта стенки мочевого пузыря, возникшего после его резекции. Надлобковый дренаж устанавливается на 7-10 суток. При попадании в зону резекции мочеточникового устья производили уретероцистостомию с применением антирефлюксной методики, избегая натяжения и перекрута мочеточника. При необходимости экстраперитонизации мочевого пузыря переходную складку брюшины максимально отслаивали кверху и рассекали полулунным разрезом длиной 6-8 см на верхнезадней стенке мочевого пузыря делали второй разрез брюшины такой же длины и формы. Таким образом, лоскут брюшины, интимно спаянный со стенкой мочевого пузыря, оставался на его верхушке. Брюшная полость ушивалась наглухо. К месту резекции подводили резиновый выпускник и дренаж. При обширных резекциях подбрюшинную полость дренировали через запирательное отверстие по методике Ситдыкова — Ибатуллина — Мухаметшина [17]. С целью повышения радикальности лечения применялась адьювантная внутрипузырная химиотерапия. Использовались следующие схемы — Митомицин С 40 1 р/нед 6 недель, затем 1 раз в мес. 12 месяцев или Доксирубицин 50 мг/нед 6 недель, затем 1 раз/мес 50 мг 12 месяцев. У всех пациентов опухолевый рост был доказан гистологически. У 5 пациентов по данным морфологического исследования установлен высокодифференцированный переходно-клеточный рак, у 3 — умереннодифференцированный переходно-клеточный рак, у 1 больного — низкодифференцированный переходно-клеточный рак и в 34 случаях — переходно-клеточный рак с неизвестным потенциалом злокачественности. Результаты и их обсуждение В ходе исследования было установлено, что при стадии Т2 безрецидивная выживаемость составила 59,38% по сравнению с группой стадии Т3 — 40% (табл. 2). При анализе характера рецидивов было выявлено, что в большинстве случаев имеет место рецидив в области резекции или прогрессия стадии. В группе больных стадии Т2 данные показатели составили 18,75 и 9,38%; в группе со стадией Т3 — 30 и 10% соответственно. Доля рецидивов вне зоны резекции в первой группе 12,5%; во второй — 20%. Таким образом, выявлено, что частота рецидивов в стадии Т3 выше в 2 раза по сравнению с группой пациентов при стадии Т2. В то же время частота прогрессии заболевания сопоставимы (см. рис.). Рисунок. Частота рецидивов в зависимости от стадии

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г. При определении взаимосвязи частоты рецидивов от локализации новообразования мочевого пузыря получены следующие результаты: безрецидивная пятилетняя выживаемость при локализации опухоли на боковых стенках мочевого пузыря при стадии Т2 — 72,22%; при Т3 — 33,33%. При локализации опухоли мочевого пузыря на задней стенке безрецидивная пятилетняя выживаемость составила в первой группе — 55,56%. У пациентов во второй группе данной локализации опухоли не было. В одном из двух случаев (50%) при резекции опухоли стадии Т2 выше треугольника Льето рецидива не выявлено. В случаях множественных опухолей безрецидивного течения процесса не наблюдалось в обеих группах (табл. 2). Анализируя влияние характера оперативного вмешательства при локализации опухоли в области устья на результаты лечения по безрецидивной пятилетней выживаемости было выявлено, что резекция с уретероцистонеостомией является более радикальной, так как безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 70%, в то время как только при сегментарной резекции, в стадии Т2, она составила 54,54%. В стадии Т3 различий в результатах резекции мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее не выявлено, а безрецидивная пятилетняя выживаемость составила 40% в обеих группах (табл. 3). Изучая характер и частоту осложнений, было установлено, что в раннем послеоперационном

123

периоде чаще возникали инфекционно-воспалительные осложнения: активная фаза хронического пиелонефрита — 7,14%; острый апостематозный пиелонефрит — 2,38% (табл. 4). Среди поздних послеоперационных осложнений в 2,38% случаев отмечена стриктура уретероцистоанастомоза с развитием гидронефроза, что потребовало хирургической коррекции. При инфекционно-воспалительных осложнениях эффект был достигнут с помощью антибактериальной терапии. Пациенту с апостематозным пиелонефритом выполнена декапсуляция почки с дренированием мочевых путей. Причинами данных осложнений явились анастомозит, неадекватное дренирование мочевых путей и пузырномочеточниковый рефлюкс (ПМР). ПМР наблюдался после резекции мочевого пузыря с уретероцистонеостомией по методу Нейсбит и был обусловлен отсутствием антирефлюксного механизма анастомоза. При сегментарной резекции активизация хронического пиелонефрита возникала в связи с неудовлетворительной функцией уретрального дренажа, что привело к перерастяжению детрузора и развитию ПМР. Вывод Таким образом, открытая резекция мочевого пузыря в комбинации с адьювантной внутрипузырной химиотерапией может быть эффективным методом лечения одиночных опухолей до 5 см стадии Т2 с локализацией на боковой стенке мочевого пузыря.

Таблица 2. Пятилетняя безрецидивная выживаемость Локализация первичной опухоли

Т2

Т3

72,22

33,33

Задняя

55,56

Множественные опухоли

Передняя стенка

100

59,38

Треугольник Льето Боковые стенки

Суммарная выживаемость

Примечание: n — количество пациентов Таблица 3. Частота рецидивов после резекции мочевого пузыря с уретероцистостомией и без нее Т2

Т3

СР

СР+УЦС

СР

СР+УЦС

Нет рецидива

54,54%

70%

40%

Рецидив вне зоны резекции

13,64%

10%

20%

Рецидив в зоне резекции

18,18%

20%

40%

20%

Прогрессия

13,68%

20%

Примечание: СР — сегментарная резекция; СР+УЦС — сегментарная резекция с уретероцистостомией

ХИРУРГИЯ

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 4. Осложнения резекции мочевого пузыря

Вид осложнения

Количество пациентов

Степень осложнения (по Clavien*)

Причины осложнения

Методы борьбы

Адекватное дренирование мочевых путей и коррекция антибактериальной терапии

Хронический пиелонефрит, активная фаза

3 (7,14%)

Неадекватное дренирование мочевых путей и неадекватная антибактериальная терапия

Острый гнойный пиелонефрит

1 (2,38%)

III

ПМР

Декапсуляция почки, дренирование

Стриктура уретероцисто анастомоза

1 (2,38%)

III

Анастомозит

Реимплантация мочеточника

Примечание: *Классификация осложнений: II — требует медикаментозной терапии; III — требует хирургического лечения При множественных опухолях, опухоли стадии Т3 и локализации новообразования в области шейки и треугольника Льето целесообразно выполнение цистэктомии. У пациентов с раком мочевого пузыря и нарушением уродинамики верхних мочевых путей необходимо выполнение чрескожной пункционной нефростомии, в период предоперационной под-

готовки, и создание уретероцистоанастомоза с использованием антирефлюксных методик. С целью профилактики ранних послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений необходимы предоперационная санация мочевых путей, адекватная дренирование их и антибактериальная терапия.

ЛИТЕРАТУРА 1. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологической заболеваемости в Российской Федерации по данным официальной статистики // Урология. — 2008. — № 3. — С. 3-9. 2. Переверзев А.С., Петров С.Б. Опухоли мочевого пузыря. — Харьков: Факт, 2002. — З0З с. 3. Краткие рекомендации Европейской ассоциации урологов / под ред. проф. М.И. Когана. — 2009. — 307 c. 4. Waehre H. Ous S. Klevmark B. et al. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cаncer // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — Р. 3044-3051. 5. Bloom H.J.G., Hendry W.F., Wallase D.M., Skeet R.G. Treatment of T3 bladder cancer: controlled trial of preoperative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy // Brit. J. Urol. — 1982. — Vol. 54, № 2. — Р. 136-151. 6. Hope-Stone H.F., Oliver R.T.D., England H.R., Blandy J.P. T3 bladder cancer: salvage rather then elective cystectomy after radiotherapy // Urology. — 1984. — Vol. 24 № 4. — Р. 315-320. 7. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. — М.: Вердана, 2001. — 244 с. 8. Dunst J., Sauer R., Schrott K.M. et al. An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10-year experience // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1994. — Vol. 30. — Р. 261-266. 9. Colvett K.T., Althausen A.F., Bassil B. et al. Opportunities with combined modality therapy for selectiveorgan preservation in muscle-invasive bladdercancer // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 63, № 3. — Р. 201-208.

10. Rödel C., Grabenbauer G.G., Kühn R. et al. Organ preservation in patients with invasive bladder cancer: initialresults of an intensified protocol of transurethral surgery and radiation therapy plus concurrent cisplatin and 5-fluorouracil // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phis. — 2002. — Vol. 52, № 5. — Р. 1303-1309. 11. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. — Ростов-на-Дону, 2002. — 242 с. 12. Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Cjllaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a systematic review and meta-analysis of individual patient data // Eur. Urol. — 2005. — Vol. 48 (2). — Р. 202-205. 13. Henry K., Miller J., Mori M. et al. Comparison of transurethral resection to radical therapies for stage bladder tumors // J. Urol. 1988. — Vol. 140. — Р. 964. 14. Sweeny P., Kursh E.D., Resnick M.I. Partial cystectomy // Urol. Clin. North Am. — 1992. — Vol. 19. — Р. 10701-10711. 15. Given R.W., Wajsman Z. Bladder sparing treatments for muscleinvasive transitional cell carcinoma of the bladder // AUA Update Series. — 1997. — Vol. 16. — Р. 41-48. 16. Stackl W., Baierlein M., Albrecht W. Bladder preservation in muscle-invasive bladder cancer // Br. J. Urol. — 1998. — Vol. 82. — Р. 357-360. 17. Пат. № 649414 СССР Способ пунктирования и дренирования малого таза / Э.Н. Ситдыков, И.А. Ибатуллин, И.Г. Мухаметшин. — Заявл. 01.07.75; Опубл. 28.02.79. Бюл. № 8, С. 30.

REFERENCES 1. Apolikhin O.I. Kakorina E.P., Sivkov A.V. et. al. The condition of urological diseases in the Russian Federation, according to official statistics. Urology, 2008, vol. 3, pp. 3–9 (in Russ.). 2. Pereversev A.S., Petrov S.B. Bladder tumors. Kharkiv: Fact, 2002. 303 p. 3. Summary of guidelines of the European Association of Urology. Ed. by prof. Kogan M.I. 2009. 307 p. 4. Waehre H. Ous S. Klevmark B. et al. A bladder cancer multi-institutional experience with total cystectomy for muscle-invasive bladder cаncer. Cancer, 1993, vol. 72, pp. 3044-3051. 5. Bloom H.J.G., Hendry W.F., Wallase D.M., Skeet R.G. Treatment of T3 bladder cancer: controlled trial of preoperative radiotherapy and radical cystectomy versus radical radiotherapy. Brit. J. Urol., 1982, vol. 54, no. 2, pp. 136-151. 6. Hope-Stone H.F., Oliver R.T.D., England H.R., Blandy J.P. T3 bladder cancer: salvage rather then elective cystectomy after radiotherapy. Urology, 1984, vol. 24, no. 4, pp. 315-320.

7. Matveev B.P., Figurin K.M., Karjakin O.B. Rak mochevogo puzyrya [Bladder cancer]. Moscow: Verdana, 2001. 244 p. 8. Dunst J., Sauer R., Schrott K.M. et al. An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10-year experience. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 1994, vol. 30, pp. 261-266. 9. Colvett K.T., Althausen A.F., Bassil B. et al. Opportunities with combined modality therapy for selectiveorgan preservation in muscle-invasive bladdercancer. J. Surg. Oncol., 1996, vol. 63, no. 3, pp. 201-208. 10. Rödel C., Grabenbauer G.G., Kühn R. et al. Organ preservation in patients with invasive bladder cancer: initialresults of an intensified protocol of transurethral surgery and radiation therapy plus concurrent cisplatin and 5-fluorouracil. Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phis., 2002, vol. 52, no. 5, pp. 1303-1309. 11. Kogan M.I., Perepechai V.A. Current diagnosis and surgery for bladder cancer. Rostov-on-Don, 2002. 242 p. 12. Advanced Bladder Cancer (ABC) Metaanalysis Cjllaboration. Neoadjuvant chemotherapy in invasive bladder cancer: update of a

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. systematic review and meta-analysis of individual patient data. Eur. Urol., 2005, vol. 48 (2), pp. 202-205. 13. Henry K., Miller J., Mori M. et al. Comparison of transurethral resection to radical therapies for stage bladder tumors. J. Urol. 1988, vol. 140, p. 964. 14. Sweeny P., Kursh E.D., Resnick M.I. Partial cystectomy. Urol. Clin. North Am., 1992. vol. 19, pp. 10701-10711.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

125

15. Given R.W., Wajsman Z. Bladder sparing treatments for muscleinvasive transitional cell carcinoma of the bladder. AUA Update Series, 1997, vol. 16, pp. 41-48. 16. Stackl W., Baierlein M., Albrecht W. Bladder preservation in muscle-invasive bladder cancer. Br. J. Urol., 1998, vol. 82, pp. 357-360. 17. Sitdykov E.N., Ibatullin I.A., Muhametshin I.G. Pat. №649414 USSR Method of pelvic puncturing and draining [A method of puncturing and draining pelvic]. Appl. 07/01/75; Publ. 02/28/79. Bull. No. 8 P. 30 (in Russ.).

ХИРУРГИЯ

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616.717.4-001.5-089

К.Х. СИРОДЖОВ, Ш.А. ИСУПОВ, А.Т. РАХИМОВ Институт последипломного образования медицинских кадров Республики Таджикистан, 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, пр. И. Сомони, д. 59

Оптимизация остеосинтеза осложненного перелома плечевой кости у больных с политравмой Сироджов Кутбуддин Хасанович — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии, тел. (+992 93) 529-09-63, е-mail: sirodzhovk93529s@mail.ru Исупов Шамсиддин Айнуллоевич — ассистент кафедры травматологии и ортопедии, тел. (+992 93) 817-00-41 Рахимов Аскар Турсунович — соискатель кафедры травматологии и ортопедии, тел. +7-928-87-65-28, е-mail: Oti-1991@mail.ru

Проведен анализ результатов лечения 43 больных с осложненными диафизарными переломами плечевой кости при политравме. Было выявлено, что в структуре травматизма доминировали травмы черепа — 9,3%; груди — 7%; живота — 1,5%; таза — 11,6%; диафизарные переломы плеча — 67,4%. В 41,7% случаев интраоперационно выявлено, что лучевой нерв находится между отломками в состоянии прижатия, в 34,9% случаев нерв расположен на вершине деформации и растянут за счет смещения фрагментов, в 23,3% случаев нерв находится вне линии излома, повреждения нерва связаны непосредственно с травмой. Исход травмы у исследуемых больных зависел от времени и качества остеосинтеза диафизарного перелома плечевой кости. Хорошие результаты лечения в отдаленном периоде достигнуты в 72,1% случаев и удовлетворительные — в 27,9% наблюдений. Ключевые слова: диафизарный перелом, повреждения, осложнения, остеосинтез, исход.

K.H. SIRODZHOV, S.A. ISUPOV, A.T. RAKHIMOV Institute of Postgraduate Education of Medical Personnel of the Republic of Tajikistan, 59 I. Somoni Avenue, Dushanbe, Republic of Tajikistan, 734026

Optimization of osteosynthesis of complicated fracture of the humerus in patients with polytrauma Sirodzhov K.K. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (+992 93) 529-09-63, e-mail: sirodzhovk93529@mail.ru Isupov Sh.A. — Assistant of Department of Traumatology and Orthopedics, tel. (+992 93) 817-00-41 Rakhimov A.T. — Applicant of Department of Traumatology and Orthopedics, tel. +7-928-87-65-28, e-mail: Oti-1991@mail.ru

There was made an analysis of treatment of 43 patients with complicated shaft fractures of humerus in case of polytrauma. It was found that the most prevalent were the following traumas: skull — 9.3%; breast — 7%; stomach — 1,5%; pelvis — 11.6%; diaphyseal fractures of the shoulder — 67.4%. In 41.7% of cases it was intraoperatively revealed that the radial nerve is located between the fragments in a state of pressing, in 34.9% of cases, the nerve is located on top of deformation and stretched due to displacement of the fragments, in 23.3% of cases, the nerve is outside the line of fracture, damage of the nerve is directly related to injury. The trauma outcome at studied patients depended on time and quality of an osteosynthesis of a diaphysis fracture of a humeral bone. Good results in the long term achieved in 72.1% of cases and satisfactory — in 27.9% of cases. Key words: shaft fracture, injuries, complications, osteosynthesis, outcome.

Повреждения костей опорно-двигательного аппарата (ОДА) при политравме составляют от 10,1 до 49,8% [1-3]. Эти же повреждения, по данным других авторов, составляют от 49,8 до 83,5%, из них в 36,4-40% случаев повреждения конечностей носят доминирующий характер [4-6]. Повреждение верхней конечности является тяжелой травмой, лечение которой остается актуальной проблемой хирургии повреждений. Все чаще такие

ХИРУРГИЯ

повреждения являются компонентом сочетанной травмы, что также является одной из причин шока. На этом фоне особую важность представляет комплексное лечение. Ряд авторов ставят такие переломы наравне с повреждениями внутренних органов, лечение которых является первостепенной задачей во время реанимационных подходов [1, 2]. Повреждения периферических нервов в результате травм составляют 10%, при этом инвалидизация

‘5 (81) август 2014 г. достигает 60% [3, 4]. В свою очередь повреждения нервов верхней конечности приводит к инвалидности в 62% случаев [3-5]. Доля ятрогенных повреждений нервов верхней конечности при этом составляет 7-20% от всех повреждений периферических нервов [4, 5]. Лучевой нерв при переломах плечевой кости повреждается чаще, чем другие нервы верхней конечности [7]. Повреждения лучевого нерва чаще происходят при диафизарных переломах плечевой кости, остеосинтезе плеча, закрытой репозиции перелома, вправлении вывиха и др. [5, 6]. Если больной, имеющий осложнения, обращается в суд, то проблема становится и медико-юридической [5-7]. Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения осложненного перелома плечевой кости у больных с политравмой. Материал и методы исследования Работа основана на изучении результатов диаг ностики и лечения 43 пострадавших с осложненным течением диафизарных переломов плечевой (ДПП) кости у больных с политравмой. Из общего количества больных 58,1% составили лица мужского пола. Больные в зависимости от механизма травмы распределены следующим образом: дорожно-транспортные травмы — 17 (39,5%), падение с высоты — 8 (18,6%), бытовые — 11 (25,6%), спортивные — 7 (16,3%). Для обследования больных при диагностике повреждений проводилось: клиническое обследование, рентгенография, электронейромиография, компьютерная томография, УЗИ и лабораторные анализы. Кроме лабораторных и инструментальных методов исследования, для определения тяжести травм нами была использована шкала оценки по AIS (Abbreviated Injury Score — Сокращенная оценка травмы, 1971), а также шкала комы Глазго (1974). Результаты и их обсуждение В нашем исследовании повреждения плечевой кости в структуре травматизма сочетались: череп + диафизарный перелом плеча (ДПП) — у 8 (18,6%), грудь + ДПП + костей предплечья — у 9 (20,9%), живот + ДПП — у 7 (16,3%), таз + ДПП — у 6 (12,7%), ДПП — у 13 (%) больных. В структуре повреждений доминировали: травма черепа — в 4 (9,3%) случаях, груди — у 3 (7%), живота — у 2 (1,5%), таза — у 5 (11,6%), ДПП — у 29 (67,4%). Исследуемых больных по характеру перелома распределили по группам: поперечные переломы отмечены — у 14 (32,6%), косые — у 12 (27,9%), оскольчатые — у 15 (34,9%), сегментарные — у 2 (4,7%) больных. В оптимальные сроки (до 3 часов) с момента получения травмы в медицинское учреждение обратились 74,4% больных. Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана в 16 (37,2%) случаях. Специализированная амбулаторная помощь оказана 2,1% больных. Из общего количества в 5 (11,6%) случаях больные невропатию лучевого нерва связывают с проводимой манипуляцией (обезболивание области перелома, закрытая репозиция и наложение гипсовой повязки). Объем диагностических обследований проводился с учетом доминирующей травмы согласно ортопедический damage control. Произведено 172 рентгенографии, УЗИ проводилось в 15 (34,9%)

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

127

случаях. Торакоцентез как лечебное мероприятие накладывали в 2 (4,7%) случаях. Компьютерная томография произведена у 1 больного с травмой черепа. Лапароцентез наложен у 2 больных. Лечебная тактика выработана с учетом доминирующей травмы. В 2 (4,7%) случаях при разрыве органов произведена лапаротомия. В 3 случаях при открытом переломе на фоне терапии шока проведена первичная хирургическая обработка раны, ревизия нерва, интраоперационно выявлено, что лучевой нерв находится вне линии излома, его целостность не нарушена. При дальнейшей ревизии выявлен участок периневрия протяженностью 1 см, пропитанный кровью, который связан с прямым механизмом травмы. Обезболивали нерв путем инфильтрации мягких тканей вокруг раны 0,5%-ным раствором новокаина, наложен аппарат Илизарова (рис. 1). Рисунок 1. а — рентгенограмма плеча, косая линия излома на уровне средней трети со смещением отломков; б — после открытого остеосинтеза, фиксации спицами и аппаратом Илизарова а

Электронейромиография в предоперационном периоде проводилась у 12 (27,9%) больных, во всех случаях отмечено снижение проводимости лучевого нерва на уровне средней трети плеча. После соответствующей подготовки ранний отсроченный остеосинтез пластиной произведен в 14 (32,5%) случаях, аппаратами внешней фиксаций — в 26 (60,5%) случаях. В 25 (58,1%) случаях остеосинтез носил стабильный характер, в 9 (20,9%) — с дополнительной внешней иммобилизацией. Интраоперационно в 18 (41,7%) случаях выявлено, что лучевой нерв находится между отломками в состоянии прижатия; в 15 (34,9%) — нерв расположен на вершине деформации и растянут за счет смещения фрагментов; в 10 (23,3%) случаях нерв находится вне линии излома, повреждения нерва связаны непосредственно с травмой. Особенности остеосинтеза у больных с невропатией лучевого нерва в том, что первоначально необходимо провести ревизию лучевого нерва, желательно при сохранности последнего не освобождать его от окружающих мышц, чтобы не нарушить крово снабжение нерва; с целью обезболивания раствор новокаина необходимо ввести в окружающие мягкие ткани во избежание дополнительного повреждения нерва. После остеосинтеза пластиной с целью предотвращения вторичных пролежней нерва

ХИРУРГИЯ

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

необходимо произвести транспозиции последнего, наложить редкие швы на мышцы и фасции, чтобы уменьшить давление на глубжележащие ткани. Приводим клинический пример. Больная М., 23 года, поступила в клинику с DS: Сочетанная травма. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Закрытый косо-оскольчатый перелом нижней трети плечевой кости со смещением костных отломков. Посттравматическая невропатия лучевого нерва. Травма за двое суток до обращения в результате дорожно-транспортного происшествия. Лечилась в больнице по месту жительства, после закрытой репозиции наложена гипсовая лонгета, активное тыльное разгибание пальцев кисти в лучезапястном суставе невозможно. Больная оперирована, при ревизии отмечено, что лучевой нерв прижат между отломками, целостность не нарушено. Произведен остеосинтез пластиной, без внешней иммобилизации. Полное функциональное восстановление лучевого нерва в течение трех месяцев (рис. 2). В послеоперационном периоде всем больным назначены анальгетики, препараты, улучшающие Рисунок 2. а — рентгенограмма косо-оскольчатого перелома плечевой кости со смещением костных отломков; б — рентгенограмма после накостного остеосинтеза пластиной а

‘5 (81) август 2014 г. реологию, нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные, улучшающие проводимость, а также антиоксидантная терапия и лечебная физкультура. В ближайшем послеоперационном периоде наблюдались осложнения инфекционного характера — в 9 (20,9%) случаях, в виде нагноения послеоперационных ран — в 4 (9,3%), тромбофлебиты глубоких вен — в 2 (4,7%), остеомиелит — в 1 (2,3%) случае. Из числа неинфекционных осложнений: пневмония — в 2 (4,7%) случаях, функциональная задержка мочи — у 5 (11,6%) больных. Отдаленные результаты восстановления конечности оценивались по системе Маттиса (2008). Одним из критериев положительного исхода поврежденной конечности у больных с невропатией лучевого нерва является полное функциональное восстановления сегмента конечности. Скорость консолидации переломов плечевой кости на фоне невропатиии лучевого нерва, независимо от вида остеосинтеза, всегда замедляется, на что указывают результаты нашего исследовании. В отдаленном периоде в сроки до трех месяцев полное восстановление функции нерва наблюдалось у 10 (23,3%) больных, от трех до шести месяцев — у 19 (44,2%), от шести до восьми месяцев — у 14 (32,6%). Хорошие результаты лечения в отдаленном периоде достигнуты в 31 (72,1%) случае, удовлетворительные — в 12 (27,9%) случаях. Стабильный накостный остеосинтез у больных без внешней иммобилизации во всех случаях содействовал хорошим функциональным результатам, чему способствовало раннее начало пассивных и активных движений близлежащих суставов и физиотерапевтических манипуляций. Таким образом, травматические повреждения лучевого нерва на фоне перелома плечевой кости у больных с политравмой относятся к категории тяжелой травмы и способствуют длительному времени нетрудоспособности и инвалидности пострадавших. Больные с осложненными переломами плечевой кости должны подвергаться операции по неотложным показаниям. Ранние оперативные вмешательства, бережное отношение к лучевому нерву, стабильный остеосинтез в функциональном отношении предопределяют результаты лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Герасимов A.A., Дубовик Е.А. Ускорение восстановления периферических нервов в эксперименте // Актуальные вопросы хирургии верхней конечности: материалы науч.-практ. конф. с международ. участием (Курган, 14-15 мая 2009 г.). — Курган, 2009. — С. 42-43. 2. Еськин H.A., Матвеева Н.Ю., Приписнова С.Г. Ультразвуковое исследование периферической нервной системы // Sono AceInternational. — 2008. — № 18. — С. 65-75. 3. Новое в диагностике и лечении пациентов с неврологическими осложнениями, при закрытых переломах и вывихах плеча / A.B. Скороглядов, E.JI. Соков, Д.С. Афанасьев, М. Альзамиль Халил // Российский мед. журнал. — 2006. — № 1. — С. 20-23.

4. Седов В.М., Бибиков В.Б. Правовые аспекты и правовая классификация ятрогении в хирургии // Вестн. хирургии. — 2009. — № 1. — С. 104-106. 5. Ультразвуковое исследование плечевого сплетения (первый в России опыт визуализации) / С.П. Миронов, H.A. Еськин, Н.Ю. Матвеева, С.Г. Приписнова // Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. — 2008. — № 4. — С. 23-28. 6. Abdelgawad A.A., Wassef A., Ebraheim N.A. Late-Onset Radial Nerve Palsy Associated with Conservatively Managed Humeral Fracture. A Case Report and Suggested Classification System // HSSJ. — 2010. — Vol. 6. — P. 49-51. 7. Avoiding complications in the treatment of humeral fractures / J.O. Anglen, M.T. Archdeacon, L.K. Cannada, D. Jr. Herscovici // J. of Bone Joint Surgery. — 2008. — Vol. 90A, № 7. — P. 1580-1589.

REFERENCES 1. Gerasimov A.A., Dubovik E.A. Uskorenie vosstanovleniya perifericheskikh nervov v eksperimente [Acceleration of recovery of peripheral nerves in the experiment]. Aktual’nye voprosy khirurgii verkhney konechnosti: materialy nauch.-prakt. konf. s mezhdunarod. uchastiem (Kurgan, 14-15 maya 2009 g.). Kurgan, 2009. Pp. 42-43. 2. Es’kin H.A., Matveeva N.Yu., Pripisnova S.G. Ultrasound examination of the peripheral nervous system. Sono Ace-International, 2008, no. 18, pp. 65-75 (in Russ.). 3. Skoroglyadov A.B., Sokov E.JI., Afanas’ev D.S., Al’zamil’ Khalil M. New in the diagnosis and treatment of patients with neurological complications in closed fractures and dislocations of the shoulder. Rossiyskiy med. zhurnal, 2006, no.1. pp. 20-23 (in Russ.).

4. Sedov V.M., Bibikov V.B. Legal aspects and legal classification of iatrogenic surgery. Vestnik khirurgii, 2009, no. 1, pp. 104-106 (in Russ.). 5. Mironov S.P., Es’kin H.A., Matveeva N.Yu., Pripisnova S.G. Ultrasound examination of the brachial plexus (the first in the Russian experience in visual). Vestnik travmatologii i ortopedii im. H.H. Pri orova, 2008, no. 4, pp. 23-28 (in Russ.). 6. Abdelgawad A.A., Wassef A., Ebraheim N.A. Late-Onset Radial Nerve Palsy Associated with Conservatively Managed Humeral Fracture. A Case Report and Suggested Classification System. HSSJ, 2010, vol. 6, pp. 49-51. 7. Anglen J.O., Archdeacon M.T., Cannada L.K., Herscovici D. Jr. Avoiding complications in the treatment of humeral fractures. J. of Bone Joint Surgery, 2008, vol. 90A, no. 7, pp. 1580-1589.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

129

УДК 616.155.194:616-036.12:616.9

Г.Р. ХАСАНОВА1,2, О.И. БИККИНИНА2, В.А. АНОХИН1 1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 2 Республиканский центр по профилактике и борьбе со СПИД и ИЗ МЗ РТ, 420097, г. Казань, ул. Вишневского, д. 2а

Роль микробной транслокации в развитии анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией Хасанова Гульшат Рашатовна — кандидат медицинских наук, и.о. зав. кафедрой эпидемиологии, врач-инфекционист, тел. (843) 267-80-06, e-mail: gulshatra@mail.ru Биккинина Олеся Ильмировна — кандидат медицинских наук, врач-инфекционист, тел. (843) 238-17-43, e-mail: ofelia4@yandex.ru Анохин Владимир Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекций, тел. (843) 267-81-00, e-mail: anokhin56@mail.ru Изучена связь анемии хронического заболевания с микробной транслокацией у больных ВИЧ-инфекцией. Обследованы 63 пациента с анемией хронического заболевания и 36 больных с железодефицитной анемией. Определялись уровни эндотоксина сыворотки, sCD14, антитела к RE-гликолипиду Salmonella minnesota и липополисахариду E.сoli O14. Уровни эндотоксина и sCD14 у больных с анемией хронического заболевания статистически значимо превышали показатели группы с железодефицитной анемией, что может расцениваться как более высокий уровень микробной транслокации в первой группе больных. Выявлена также обратная корреляция уровня гемоглобина с концентрацией sCD14: r=-0,7; p=0,002. В динамике были обследованы 16 больных с анемией хронического заболевания после 4-недельного курса терапии, направленной на коррекцию гиперэндотоксинемии и включающей пробиотик, энтеросорбент, мочегонный и желчегонный препараты. На фоне лечения отмечено улучшение состояния больных. У больных, не получающих антиретровирусную терапию, отмечалось статистически значимое снижение уровней эндотоксина и интерлейкина-1β, а также повышение показателей гемоглобина. Таким образом, развитие анемии хронического заболевания при ВИЧ-инфекции отчасти опосредовано феноменом микробной транслокации. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, анемия, микробная транслокация, эндотоксин.

G.R. KHASANOVA1,2, O.I. BIKKININA2, V.A. ANOKHIN1 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Center for the Prevention and Control of AIDS and infectious diseases of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 2a Vishnevskiy St., Kazan, Russian Federation, 420097

Role of microbial translocation in anemia of chronic disease in HIV-patients Khasanova G.R. — Cand. Med. Sc., Acting Head. of the Department of Epidemiology, Infectious Disease Physician, tel. (843) 267-80-06, e-mail: gulshatra@mail.ru Bikkinina O.I. — Cand. Med. Sc., Infectious Disease Physician, tel. (843) 238-17-43, e-mail: ofelia4@yandex.ru Anokhin V.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children Infectious Diseases, tel. (843) 267-81-00, e-mail: anokhin56@mail.ru The purpose of the research was to study the link between anemia of a chronic disease and microbial translocation in patients with HIV-infection. There were surveyed 63 patients with asiderotic anemia. Were determined endotoxin levels in serum, sCD14, anti-RE-glycolipid Salmonella minnesota and E. coli lipopolysaccharide O14. SCD14 and endotoxin levels in patients with anemia of chronic disease were significantly higher than those of the group with iron deficiency anemia, which can be regarded as a higher level of microbial translocation in the first group of patients. There was also found an inverse correlation with the level of hemoglobin concentration sCD14: r =-0,7; p=0,002. In the dynamics there were examined 16 patients with anemia of chronic disease after 4 weeks of therapy aimed at correction of hyperendotoxinemia and including probiotic, enterosorbent, diuretic and choleretic drugs. Treatment of patients showed improvement.In patients who did not receive antiretroviral therapy, there was a statistically significant decrease in the levels of endotoxin and IL-1β, and increase in hemoglobin. Thus, the development of anemia of chronic disease in HIV infection is partially explained by the phenomenon of microbial translocation. Key words: HIV-infection, anemia, microbial translocation, endotoxin.

ХИРУРГИЯ

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Анемия хронического заболевания (АХЗ), или анемия воспаления (клинико-лабораторный синдром, типичный для состояния хронического воспаления), представляет серьезную проблему при ВИЧинфекции в связи с негативным влиянием на продолжительность и качество жизни пациентов [1, 2]. Классическим индуктором воспаления является эндотоксин грамотрицательных бактерий (липополисахарид, ЛПС) — мощное биологически активное вещество, связывание которого с CD14/TLR4рецепторами моноцитов (макрофагов) индуцирует высвобождение растворимого белка CD14(sCD14) и синтез провоспалительных цитокинов [3]. Он же рассматривается как маркер транслокации микробных продуктов из кишечника — основного резервуара эндотоксина [4]. В связи с этим целью исследования явилась оценка связи анемии хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией с микробной транслокацией. Пациенты и методы Наблюдались 98 пациентов с ВИЧ-инфекцией и анемией со снижением коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ) ниже 0,2, т.е. с дефицитом железа. Анемия диагностировалась при

уровне гемоглобина ниже 130 г/л у мужчин и ниже 120 г/л у женщин. В соответствии с анамнестическими, клиническими и лабораторными данными все больные были поделены на 2 группы (табл. 1). Первую группу (63 человека) составили пациенты с АХЗ, диагноз которой установлен у больных с уровнем ферритина выше 100 нг/мл при отсутствии других причин для развития анемии. У больных с уровнем феррритина от 30 до 100 нг/мл определялась концентрация растворимого рецептора трансферрина и высчитывалось отношение его показателя к логарифму концентрации ферритина. При отношении менее 1 также диагностировалась АХЗ. Во вторую группу (группу сравнения) включены 35 человек с железодефицитной анемией (ЖДА). ЖДА диагностировалась при снижении уровня ферритина ниже 30 нг/мл. У всех больных этой группы отмечено также значительное снижение уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС), микро- и анизоцитоз эритроцитов. У 9 женщин в анамнезе отмечена гиперменорея, у 3 пациентов — эпизоды кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Контрольную группу составили 22 условно здоровых человека.

Таблица 1. Клинико-лабораторная характеристика пациентов Группы больных P

Нормативные показатели

АХЗ Me [25%-75%]

ЖДА Me [25%-75%]

Возраст

33 [28-38]

33 [29-37]

>0,05

Пол, ж/м

31/32

23/12

>0,05

230 [130-360]

495 [245-626]

0,001

800-1200

4,58 [3,46-5,27]

3,72 [2,7-4,28]

0,005

Не определяется

13 (20,6±5,1%) 9 (14,3±4,4%)

5 (14,3±5,9%) 4 (11,4±5,4%

>0,05 >0,05

5 (7,9±3,4%)

3 (8,6±4,7%)

>0,05

5 (7,9±3,4%) 29 (46±6,3%)

2 (5,8±2,4%) 24 (68,6±7,8%)

>0,05 <0,05

107 [94-114]

96 [77-112]

0,11

120-160 (жен.) 130-180 (муж.)

Сывороточное железо, мкМ/л

7,55 [4,95-10,33]

5,57 [2,21-8,93]

0,028

6,6-26,0 (жен.) 10,6-28,3 (муж.)

ОЖСС, мкМ/л

46,95 [37,1756,51]

55,2 [42,7-61,4]

0,028

48,8-71,6

0,18 [0,13-0,2]

0,096 [0,05-0,15]

0,00006

20-55

246,1 [66,88-412,5]

5,75 [2,49-11,39]

0,00000

10-150 (жен.) 20-350 (муж.)

Число пациентов

CD4+ в 1 мкл Вирусная нагрузка, Log копий/мл Хронические, в т.ч. оппортунистические заболевания: — кандидоз — туберкулез — волосистая лейкоплакия языка — урогенитальные инфекции — вирусные гепатиты Гемоглобин, г/л

КНТ, % Ферритин, нг/мл

Примечание: p — статистическая значимость различий показателей групп с АХЗ и ЖДА

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г. Проведено определение в сыворотке крови уровня эндотоксина (ЛАЛ-тест), антител (а/т) к REгликолипиду Salmonella minnesota (ГЛП) и к ЛПС E.сoli O14 (общему антигену энтеробактерий, ОАЭ), уровня sCD14 (иммуноферментный анализ). Из «группы АХЗ» 16 человек получили 4-недельный курс терапии, включающий: бифидумбактерин («Биoмед») — по 5 дoз 3 раза в день зa 30 минут дo еды; энтeросгeль — пo 1 чайной ложке 3 раза в день за 1,5-2 часа дo еды; урсодезoксихoлевую кислоту («Урсoсан») — по 2 капсулы в день перед сном; почечный чай — по 100 мл 2-3 раза в день. Данный комплекс был предложен и апробирован M.Ю. Яковлевым с коллегами в комплексном лечении различных заболеваний [5, 6]. По мнению авторов методики, данные препараты способствуют коррекции гиперэндотоксинемии за счет уменьшения всасывания ЛПС и активации процессов его выведения. В этой группе 81% составили женщины: 56% больных находились на третьей (субклинической) стадии ВИЧ-инфекции, 38% — на четвертой, 6% — на стадии 2б. Среднее количество CD4+ клеток/мкл (M±SD) составило 288,6±173,5. Клинические проявления оппортунистических инфекций наблюдались у 4 (25%) больных, в т.ч. у двух пациентов— орофарингеальный кандидоз, у одного — волосистая лейкоплакия языка, у одного — клинически излеченный туберкулез (3 группа диспансерного учета). У 14 пациентов была выявлена анемия легкой степени (уровень гемоглобина от 90 до 120 г/л у женщин, от 90 до 130 г/л — у мужчин), у 2 человек — анемия средней степени тяжести (уровень гемоглобина — от 70 до 90 г/л). Самыми частыми жалобами больных были жалобы на слабость и утомляемость (56 и 44% соответственно). Три пациента (19%) отмечали нарушения стула. В «группе лечения» дополнительно определялись концентрации С-реактивного белка (С-РБ), фактора некроза опухоли-α (TNF-α) и интерлейкина-1β (IL-1β). Статистический анализ данных проводился при помощи программы STATISTICA 6.0. Использовался критерий Манна — Уитни, и данные представлялись в виде медианы (Ме) и 25-75% квартилей [25-75%]. Для оценки связей между количественными признаками применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень статистической значимости р при проведении всех разделов исследования считали равным 0,05.

131

Результаты Группы были сопоставимы по возрасту и полу. В группе больных с АХЗ регистрировались более высокие уровни «вирусной нагрузки» и меньшие показатели CD4+ клеток. Уровни гемоглобина в группах статистически не различались. В обеих группах регистрировались довольно низкие показатели сывороточного железа и КНТ, что отражает дефицит железа. Более значительное снижение данных показателей было характерно для группы с ЖДА. В этой же группе выявлены более высокие показатели ОЖСС и низкие уровни ферритина в сравнении с группой с АХЗ (табл. 1). Таким образом, показатели феррокинетики в группах были типичны для данных двух видов анемии. Результаты сравнительного анализа показателей микробной транслокации и воспаления в группе АХЗ в сравнении с группой ЖДА приведены в табл. 2. Уровни ЛПС и sCD14 в обеих исследуемых группах превышали показатели контрольной группы. При этом показатели больных с АХЗ статистически значимо превышали показатели группы с ЖДА, что может расцениваться как более высокий уровень микробной транслокации в данной группе больных. Одновременно в «группе АХЗ» чаще выявлялись жалобы на нарушения стула (жидкий стул отмечали 15 человек, запоры — 2 человека), чем в группе ЖДА (жидкий стул у 3 пациентов, запоры — у одного). Различия относительных показателей частоты нарушений стула между группами были статистически значимы (27±5,6% — в группе с АХЗ и 11,4±5,4% — в группе с ЖДА; p<0,05). Уровни антител как к RE-ГЛП, так и к ОАЭ в обеих группах, особенно в «группе АХЗ», имели тенденцию к снижению при сравнении с показателями контрольной группы, хотя различия между группами недостоверны. Тем не менее некоторое снижение уровня «антиэндотоксиновых» антител, выполняющих опсонизирующую функцию, может способствовать большим концентрациям свободного ЛПС в крови и большим возможностям связывания его с TLR4 с последующей активацией эффекторных клеток. У больных с АХЗ выявлена обратная корреляция уровня гемоглобина с концентрацией sCD14: r=0,7; p=0,002 (см. рис.). Данный факт подтвержден при дальнейшем анализе: показатели sCD14 в группе больных с уровнем гемоглобина <107 г/л

Таблица 2. Показатели микробной транслокации в исследуемых группах Лабораторные маркеры ЛПС, EU/ml а/т к RE-ГЛП, у.е.о.п. а/т к ОАЭ, у.е.о.п. sCD14, мкг/мл

АХЗ Me [25-75%]

ЖДА Me [25-75%]

Контрольная группа Me [25-75%]

1,92 [0,68-3,84]*

1,36 [0,68-1,92]*

0,049

0,68 [0,48-0,68]

111,04 [72,79-94,1]§

139,33 [73,6-245,1]

0,108

153,7 [108,2-198,4]

234,19 [130,65-429,96]§

275,07 [186,13-475,08]

0,113

307,89 [240,71-420,2]

3,19 [2,31-4,78]*

2,5 [2,110-3,06]*

0,034

1,91 [1,67-2,22]

Примечание: p — статистическая значимость различий показателей групп с АХЗ и ЖДА; * — статистическая значимость различий с показателями контрольной группы p<0,005; § — статистическая значимость различий с показателями контрольной группы p<0,1

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

132

Рисунок. Корреляции уровня гемоглобина с уровнем sCD14 у больных с АХЗ

(показатель медианы уровня гемоглобина в группе) статистически значимо (p=0,027) превышали показатели группы с уровнем гемоглобина ≥107 г/л. Me [25-75%] составили 4,22 [3,02-5,9] и 2,56 [2,053,19] соответственно. Таким образом, для ВИЧ-инфицированных больных с АХЗ характерны большие показатели сывороточного эндотоксина и sCD14 в сравнении с больными ЖДА. Установлена связь тяжести анемии хронического заболевания с концентрацией sCD14 — маркера активации моноцитов эндотоксином. В результате применения вышеназванного курса терапии, направленной на снижение уровня эндотоксина в крови, достигнуто статистически значимое повышение показателей гемоглобина в группе (p=0,003). Повышение уровня гемоглобина после курса лечения отмечено у 12 человек (75%). При этом у 8 пациентов (50%) анемия купировалась полностью; у 2 больных с анемией средней степени тяжести показатели гемоглобина после лечения стали соответствовать показателям легкой формы анемии. Также отмечена небольшая тенденция к

‘5 (81) август 2014 г. росту СD4+лимфоцитов (p>0,05). После проведенного лечения у 4 пациентов (25%) отмечен переход к меньшей категории иммуносупрессии (по классификации СDС). Все больные после проведенного лечения отметили общее улучшение самочувствия, нормализацию стула. Ухудшения состояния нe отмечено ни у одного больного. Уровень вирусной нагрузки достоверно не изменился. Известно, что антиретровирусная терапия (АРВТ) положительно влияет на течение анемии хронического заболевания [7]. В связи c этим «группа лечения» была поделена на подгруппы в зависимости от получения АРВТ. Несмотря на малый объем выборки (6 человек), в подгруппе больных, получающих APBT, отмечено статистически значимое снижение показателей sСD14 с 2,6 [2,12-3,11] до 1,88 [1,69-2,59] (p=0,027). При этом наблюдалась лишь тенденция к росту гемоглобина (p>0,05). Следует заметить, что изначально у больных, получающих APBT, показатели гемоглобина были несколько выше, чем в группе без APBT (114,5 [108-119] и 109 [98-113] соответственно (p>0,05). У больных, не получающих APBT, отмечалось статистически значимое снижение уровней ЛПC и IL-1β и повышение показателей гемоглобина на фоне патогенетической терапии (табл. 3). Обсуждение Ранее нами был продемонстрирован высокий уровень белков воспаления (IL-1β, TNF-α, С-реактивного белка, ферритина) у ВИЧинфицированных людей с АХЗ [8]. Выявленная в данном исследовании связь АХЗ с эндотоксинемией позволяет рассматривать ЛПС как один из факторов, способствующих активации при ВИЧинфекции системного воспалительного ответа, проявляющегося, в том числе, развитием анемии хронического заболевания. Улучшение клиниколабораторных показателей больных на фоне комплекса терапии, направленной на элиминацию эндотоксина, подтверждает это предположение. Отсутствие статистически значимого повышения уровня гемоглобина в группе больных, получающих АРВТ помимо патогенетической терапии, на наш взгляд, может быть объяснено малочисленностью группы, а также эффективностью самой АРВТ в лечении АХЗ, что делает менее заметным эффект от патогенетической терапии.

Таблица 3. Динамика исследуемых показателей на фоне патогенетической терапии у больных, не получающих АРВТ (n=10) До лечения Mе [25-75%]

После лечения Mе [25-75%]

1,16 [0,68-1,36]

0,48 [0,48-0,96]

0,01

2,44 [1,9-2,6]

2,02 [1,6-2,4]

0,33

IL-1β, пг/мл

1,1 [0,0-1,9]

0,42 [0,0-1,26]

0,04

С-РБ, мг/мл

0,0 [0,0-0,0]

TNF-α, пг/мл

0,0 [0,0-3,1]

0,09 [0,0-0,87]

0,6

Гемоглобин, г/л

109 [98-113]

123,5 [121-128]

0,005

Показатели ЛПC, EU/ml sСD14, мкг/мл

Примечание: p — статистическая значимость разницы показателей до и после лечения

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

133

Полученные результаты позволяют рассматривать перспективность подхода, направленного на подавление микробной транслокации, в купировании избыточного воспаления при ВИЧ-инфекции и в том числе в ле-

чении анемии хронического заболевания, а кишечник как «мишень» для патогенетической терапии. Анемия хронического заболевания при ВИЧ-инфекции отчасти опосредована феноменом микробной транслокации.

ЛИТЕРАТУРА 1. Levine A.M., Berehane K., Karim R. et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on anemia and relationship between anemia and survival in a large cohort of HIV-infected women: Women’s interagency HIV Study // J. Acquir. Immune Defic. Syndr. — 2004. — Vol. 37 (2). — P. 1245-1252. 2. Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al. Ocular Complications of AIDS Research Group. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS // Arch. Intern. Med. —2005. — Vol. 165, № 19. — P. 2229-2236. 3. Cavaillon J.M., Adrie C., Fitting C., Adib M. Conquy Endotoxin tolerance: is there a clinical relevance? // J Endotoxin Res. — 2003. — Vol. 9. — P. 101-107. 4. Brenchley J.M., Price D.A., Schacker T.W. et al. Microbial translocation is a cause of systemic immune activation in chronic HIV // Nat Med. — 2006. — Vol. 12. — P. 1365-1371.

5. Антиэндотоксиновое направление в лечении хронического воспаления и женского бесплодия / Г.Г. Энукидзе, И.А. Аниховская, А.А. Марачев, М.Ю. Яковлев. — М.: Новые лечебно-диагностические технологии, 2007. — 80 c. 6. Кишечный эндотоксин как облигатный фактор патогенеза эндогенных иридоциклитов и эндофтальмитов неясной этиологии / Я.Х. Вышегуров, Д.З. Закирова, А.Ю. Расческов, М.Ю. Яковлев. — Москва: Новые лечебно-диагностические технологии, 2006. — 133 с. 7. Sullivan P.S. Impact on hemoglobin of starting combination antiretroviral therapy with or without zidovudine in anemic HIVinfected patients // J Acquir Immune Defic Syndr. — 2008. — Vol. 48. — P. 163-168. 8. Хасанова Г.Р., Степанова Е.Ю., Мустафин И.Г. Эритропоэтин и анемия хронического заболевания у больных ВИЧ-инфекцией // Практическая медицина. — 2014. — № 1 (77). — С. 129-133.

REFERENCES 1. Levine A.M., Berehane K., Karim R. et al. Impact of highly active antiretroviral therapy on anemia and relationship between anemia and survival in a large cohort of HIV-infected women: Women’s interagency HIV Study. J. Acquir. Immune Defic. Syndr., 2004, vol. 37 (2), pp. 1245-1252. 2. Semba R.D., Martin B.K., Kempen J.H. et al. Ocular Complications of AIDS Research Group. The impact of anemia on energy and physical functioning in individuals with AIDS. Arch. Intern. Med., 2005, vol. 165, no. 19, pp. 2229-2236. 3. Cavaillon J.M., Adrie C., Fitting C., Adib M. Conquy Endotoxin tolerance: is there a clinical relevance? J Endotoxin Res., 2003, vol. 9, pp. 101-107. 4. Brenchley J.M., Price D.A., Schacker T.W. et al. Microbial translocation is a cause of systemic immune activation in chronic HIV. Nat Med., 2006, vol. 12, pp. 1365-1371. 5. Enukidze G.G., Anikhovskaja I.A., Marachev A.A., Yakovlev M.Yu. Antiendotoksinovoje napravlenije v lechenii khronicheskogo

vospalenija i zhenskogo besplodija [Antiendotoxic direction in treatment of chronic inflammation and female infertility]. Мoscow: Novii lechebno-diagnosticheskie tekhnologii [New diagnostic and treatment technologies], 2007. 80 p. 6. Vyshegurov Ya.Kh., Zakirova D.Z., Rascheskov A.Yu., Yakovlev M.Yu. Kishechnyy endotoksin kak obligatnyy faktor patogeneza endogennykh iridotsiklitov i endoftalmitov neyasnoy etiologii. [Intestinal endotoxin as obligate factor of pathogenesis of endogenic iridocyclitis and endophtalmitis of unknown origin]. Мoscow: Novii lechebno-diagnosticheskie tekhnologii [New diagnostic and treatment technologies], 2006. 133 p. 7. Sullivan P.S. Impact on hemoglobin of starting combination antiretroviral therapy with or without zidovudine in anemic HIV-infected patients. J Acquir Immune Defic Syndr., 2008, vol. 48, pp. 163-168. 8. Khasanova G.R., Stepanova E.Ju., Mustafin I.G. Erythropoietin and anemia of chronic disease in patients with HIV-infection. Prakticheskaja meditsina, 2014, no 1, pp. 129-133 (in Russ.).

ХИРУРГИЯ

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

УДК 616-001.5-053.2-089

Д.И. ЮНУСОВ, П.И. МИРОНОВ Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

Использование малоинвазивных технологий при лечении повреждений опорно-двигательной системы у детей с сочетанной травмой Юнусов Дамир Ильдусович — аспирант кафедры детской хирургии с курсом ИПО, тел. +7-917-428-93-99, e-mail: domir7@mail.ru Миронов Петр Иванович — доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии с курсом ИПО, тел. +7-917-773-58-11, e-mail: mironovpi@mail.ru Проведена сравнительная оценка клинической эффективности тактики лечения диафизарных переломов у детей с тяжелой сочетанной травмой на основе открытого остеосинтеза пластинами LC DCP и малоинвазивных методов интрамедуллярного остеосинтеза упругими титановыми стержнями (ESIN) и «мостовидного» остеосинтеза пластинами LCP. Авторы выявили, что внедрение малоинвазивных методик остеосинтеза при метафизарных и диафизарных переломах у детей с сочетанной травмой приводит к сокращению длительности лечения, более раннему восстановлению функции поврежденной конечности и сокращению частоты послеоперационных осложнений. Ключевые слова: политравма, дети, малоинвазивный остеосинтез.

D.I. YUNUSOV, P.I. MIRONOV Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000

Use of minimally invasive technologies for the treatment of injuries of the musculoskeletal system in children with concomitant injury Yunusov D.I. — postgraduate student of the Department of pediatric surgery with a course of Institute of Postgraduate Education, tel. +7-917-428-93-99, e-mail: domir7@mail.ru Mironov P.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of pediatric surgery with a course of Institute of Postgraduate Education, tel. +7-917-773-58-11, e-mail: mironovpi@mail.ru

A comparative assessment of the clinical efficacy of treatment strategy of diaphyseal fractures in children with severe concomitant injury on the basis of open osteosynthesis with plates LC DCP and minimally invasive methods of titanium elastic rods (ESIN) and «bridge» osteosynthesis with plates LCP was carried out. It was revealed that the usage of minimally invasive methods of osteosynthesis for diaphyseal and metaphyseal fractures in children with polytrauma leads to reduction of duration of treatment, more early function recovery of the damaged limb, and reduction of frequency of postoperative complications. Key words: polytrauma, children, minimally invasive osteosynthesis.

За последнее десятилетие в детской травматологии произошли существенные изменения концепции оперативного лечения переломов, обусловленные необходимостью соблюдения баланса между стабильностью фиксации и биологическими особенностями костной ткани в детском возрасте [1]. Появилась новая терминология: «малоинвазивный», «минимально-инвазивный», «биологический», «функ-

ХИРУРГИЯ

циональный» виды закрытого остеосинтеза, — отражающая концептуальные изменения в подходах к оперативному лечению переломов, произошедшие за счет отказа от анатомической репозиции, жесткой фиксации и межфрагментарной компрессии в пользу фиксации эластичной, допускающей микроподвижность костных фрагментов [1, 2]. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и специ

‘5 (81) август 2014 г. фические риски, соотношение которых должно быть корректно оценено. По данным литературы, наиболее приемлемым способом лечения является малоинвазивная закрытая репозиция с интрамедуллярной фиксацией гибкими TEN-ами АО [1, 3, 4]. Подобный остеосинтез способствует ранней активизации больного, позволяет избежать длительного вынужденного положения, значительно снижает время пребывания ребенка в стационаре, укорачивает период восстановительного лечения [1]. Данный подход соответствует принципам концепции ускоренного восстановления после оперативного вмешательства — fast track surgery. Это мультидисциплинарный подход к периоперационному ведению пациентов, основанный на принципах доказательной медицины и представляющий собой группу индивидуализированных специфических мероприятий, препятствующих развитию послеоперационных осложнений, которые более эффективны при комплексном применении [5]. Впервые программу применили в колоректальной хирургии, но позднее она проникла в гинекологию, урологию и ортопедию [6, 7]. Ее внедрение позволило cнизить стоимость лечения, в основном за счет уменьшения сроков госпитализации [5]. В то же время выбор тактики хирургического лечения на основе вышеперечисленных подходов все еще не является приоритетным при оказании специализированной помощи детям с тяжелой сочетанной травмой [8]. Цель работы — сравнительная оценка клинической эффективности тактики лечения переломов у детей с тяжелой сочетанной травмой на основе открытого остеосинтеза пластинами LCDCP и малоинвазивных методов интрамедуллярного остеосинтеза стержнями (ESIN) и «мостовидного» остеосинтеза пластинами LCP. Материал и методы Критерии включения в исследование: возраст более 1 года и менее 14 лет; сочетанная травма с наличием диафизарных переломов. Критерии исключения: тяжелая черепно-мозговая травма (оценка по шкале ком Глазго <9 баллов), хронические заболевания в стадии суб- и декомпенсации. Критериям включения и исключения соответствовали 73 ребенка, находившихся на лечении в отделении травматологии и ортопедии РДКБ МЗ РБ. Средний возраст пациентов 10,8+3,1 года. Врачебная помощь всем детям оказывалась на 3 этапах: 1-й — догоспитальный (бригады скорой помощи, участковые больницы); 2-й — госпитальный в ЦРБ; 3-й — отделение травматологии и ортопедии РДКБ. Среди пострадавших мальчиков было 44 (60,3%), девочек — 29 (39,7%). Преобладали дети школьного возраста — 50 (68,5%), дошкольников было 23 (31,5%). В 54 (73,9%) случаях травма была получена в результате дорожнотранспортного происшествия, в 8 (10,9%) случаях — кататравма, в 11 (15,2%) — на улице. Большинство пострадавших — 62 (84,8%) — поступили в ЦРБ в течение 1 часа после получения травмы, 11 (15,2%) — в течение 2 часов. В состоянии травматического шока различной степени тяжести поступило 55 (75,4%) детей. У 59 (80,8%) детей наблюдалось преимущественное повреждение опорно-двигательного аппарата с черепно-мозговой травмой, у 5 (6,8%) — превалировала черепно-мозговая травма (ЧМТ) с повреждением опорно-двигательной системы (ОДС). У 7

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

135

пациентов (9,6%) наблюдались повреждения внутренних органов (селезенка — 2, печень — 1, легкое — 2, тонкая кишка — 1, мочевой пузырь — 1) в сочетании с повреждением ОДС и ЧМТ. У 2 (2,8%) наблюдалось сочетания повреждений внутренних органов с ЧМТ. У 73 пациентов наблюдалось 237 повреждений (в среднем 3,25 на 1 пострадавшего). У 39 пострадавших имелись повреждения двух и более сегментов опорно-двигательной системы: 27 детей — двух, у 10 — трех, у 2 — четырех. У 34 детей — повреждение одного сегмента ОДС. Таким образом, у 73 детей было 126 поврежденных сегментов ОДС. У пациентов было 104 перелома диафизов трубчатых костей и таза, прочих переломов — 24. Зарегистрировано диафизарных переломов конечностей — 90: из них переломов бедра — 39 (2 — открытых, 4 — двойных), костей голени — 16 (4 — открытых), плечевой кости — 13, предплечья — 22 (1 — открытый). Стабильные повреждения костей таза отмечались в 8 случаях, нестабильные повреждения у 6 детей. Согласно классификации АО-ASIF переломы типа А отмечены в 57 случаях, типа В — в 28, типа С — в 19. Cотрясение головного мозга — у 39 (53,4%) детей, ушиб головного мозга — у 26 (35,6%). Врачами ЦРБ проведены следующие виды помощи: наложение скелетного вытяжения — 30, репозиция перелома — 2, диагностическая лапаратомия — 4 (ушивание печени — 1, нефрэктомия — 1), лапароцентез — 2, пункция и дренирование плевральной полости — 2, гипсовая иммобилизация — 21. На учет в реанимационно-консультативный центр (РКЦ) поставлено в течение суток 32 пациента, из них в первый час после поступления — 16 детей. Выезды по линии санитарной авиации потребовались 24 детям, они осуществлены в первые 12 часов после получения травмы. Оперативное лечение, выполненное специализированной бригадой РДКБ после осмотра пациентов в ЦРБ: наложение стержневых аппаратов — 19: таз — 6, бедренная кость — 8, кости голени — 5. Выполнена экстренная лапаротомия — 4: спленэктомия — 1, ушивание ран кишечника и печени — 1, ушивание мочевого пузыря — 1, диагностическая — 1. Репозиция переломов с фиксацией спицами Киршнера — 3, трепанация — 1. Стержневые аппараты применены с целью обеспечения стабильной фиксации отломков и снижения уровня травматического шока. По стабилизации состояния все дети переведены в специализированный центр, средний срок пребывания пациента в ЦРБ 4,3 суток, двое пострадавших транспортированы на ИВЛ. В зависимости от методов оперативного лечения диафизарных переломов исследуемые больные были разделены на две группы. Характер оперативных вмешательств в сравниваемых группах детей отражает табл. 1. Стандартный открытый остеосинтез (контрольная группа) применялся в 28 случаях (бедренная кость — 20, большеберцовая — 6, плечевая кость — 2). Остеосинтез выполнялся с полным обнажением зоны перелома, выделением отломков кости, отслоением надкостницы на краях фрагментов, при многооскольчатых переломах крупные отломки предварительно фиксировались винтами к основным отломкам, затем проводилась репозиция и фиксация перелома пластиной LC DCP. В 21 случае в послеоперационном ведении потребовалась внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

136

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 1. Характер оперативного лечения переломов конечностей у исследуемых детей Тип остеосинтеза Обычный Малоинвазивный

Сегмент

Бедро

Большеберцовая кость

Плечевая кость

Всего

LC DCP

ESIN

MIPO

Таблица 2. Критерии результатов оперативного лечения по J.M. Flynn с соавт. [9] Критерии

Результат Отличный

удовлетворительный

Диспропорция длины конечности по отношению к здоровой, см

Угловая деформация, град.

5–10

>10

Боль

Нет

нет

есть

Осложнения

Нет

В основной группе эластичный стабильный интрамедуллярный остеосинтез стержнями (ESIN) применен при 19 переломах, типа А и В, и малоинвазивный «мостовидный» остеосинтез пластинами LCP при 4 переломах бедренной кости и 6 переломах большеберцовой кости применен у 10 детей. Эластичный стабильный интрамедуллярный остеосинтез проводили с использованием стандартного набора инструментов и имплантов, которые представлены титановыми эластичными стержнями диаметром от 1,5 до 4 мм. Кончик стержня изогнут в виде «клюшки», уплощен, такая форма облегчает захват противоположного отломка во время репозиции и дальнейшее проведение стержня. Стержни перед введением подбирали по диаметру и моделировали в соответствии с характером перелома и диаметром костномозгового канала. При переломах костей голени, бедренной и плечевой кости вводили по два стержня, перелом лучевой и локтевой костей фиксировали одним стержнем. При переломах бедренной кости использовали защитные концевые колпачки для профилактики миграции стержня и сохранения длины конечности. Открытая репозиция потребовалась в 5 случаях из 19, для этого выполняли минидоступ 2,5-3 см области перелома. Продолжительность операции составляла от 20 до 60 минут. В послеоперационном периоде внешняя иммобилизация не применялась. При повреждениях в метадиафизарной зоне дистальной трети бедренной и большеберцовой костей, типа В и С, предпочтение отдавалось накостному остеосинтезу метафизарной пластиной LCP с винтами 3,5-4,5-5,0 мм. Остеосинтез LCP проводился, как правило, с применением миниинвазивной хирургической техники (MIPO — mini invasive plate ostheosintes) с туннельной установкой пластины по передневнутренней поверхности

ХИРУРГИЯ

малые

плохой >2

Значительные осложнения и/или продолжающаяся болезнь

большеберцовой кости и наружной поверхности бедренной кости. Пластина устанавливается туннельно, субфасциально: на голени через разрез кожи длиной 3-4 см, по передневнутренней поверхности большеберцовой кости и 5-7 см на бедре, под кожно-мышечным массивом по наружной поверхности нижней трети бедра. Проксимальные винты вводятся через отдельные проколы кожи. Данная методика обеспечивает максимальное сохранение окружающих тканей и надкостницы, позволяет избежать обнажения места перелома и осколков кости, сводит до минимума возможность воспалительных, сосудистых и неврологических осложнений. Внешнюю иммобилизацию после выполнения остеосинтеза бедренной и большеберцовой кости не применяли. Удаление накостных фиксаторов проводилось в среднем через 12 месяцев после остеосинтеза. Пациентам обеих групп проводилась сопоставимая послеоперационная интенсивная терапия и однотипное анестезиологическое обеспечение с использованием элементов концепции fast track surgery. Это качественная оценка состояния пациента в предоперационном периоде, эффективная нутритивная поддержка и периоперационная инфузионная терапия; премедикация с использованием седативных препаратов, применение современных анестетиков, адекватная интра- и послеперационная аналгезия, методы профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Оценку эффективности результатов хирургического лечения переломов осуществляли согласно рекомендациям J.M. Flynn с соавт. [9] (табл. 2). Статистическую обработку осуществляли с помощью программы Microsoft Excеl. Значимость различий между количественными критериями оценивали с помощью U-теста Mann — Whitney.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

137

Таблица 3. Оценка эффективности миниинвазивного лечения диафизарных переломов у детей Основная группа, n=29

Контрольная группа, n=28

54,5+12,0

92,2+7,3

<0,001

Болевой синдром (сутки)

1,7+0,6

3,2+0,4

<0,05

Субфебрилитет (сутки)

2,1+0,3

3,2+0,5

<0,05

Длительность стационарного лечения (сутки)

17,8+2,3

26,7+3,4

<0,05

Сроки восстановления опорности (сутки)

32,6+8,9

57,0+7,8

<0,001

Критерии Длительность операции (мин.)

Таблица 4. Анализ послеоперационного периода у исследуемых больных Накостный остеосинтез (n=28)

поздние

ранние

Неблагоприятные инциденты, абс.

Малоинвазивный остеосинтез (n=29)

абс

Нагноение послеоперационной раны

3,57

Парез глубокой ветви малоберцового нерва

14.28

Послеоперационный отек выраженный

14.28

Замедленно консолидирующие переломы

10,71

3,45

Контрактуры смежных суставов

25,0

6,89

Значительная гипотрофия окружающих мягких тканей

21.42

6.89

Укорочение конечности

3,57

92.82

Всего

17,23

Таблица 5. Функциональные результаты лечения переломов у исследуемых детей по Flynn Результаты Основная группа, n=29 Контрольная группа, n=28

Результаты и их обсуждение Результаты оценки эффективности хирургического лечения переломов в сравниваемых группах представлены в табл. 3. В послеоперационном периоде общее состояние больных оставалось удовлетворительным — температура, самочувствие, нормализация показателей крови улучшались в течение 2-4 суток. Активные движения в смежных суставах дети сами начинали по стихании болевого синдрома. Дети младшего возраста с диафизарными переломами бедра начинают самостоятельные активные движения поврежденной конечностью уже по истечении двух суток после операции. К моменту вертикализации у большинства детей достигался полный объем движений. Местно, как в зоне перелома, так и в области проведения TEN ранних осложнений в процессе лечения не было. Представленные в табл. 3 данные

Отличные

Удовлетвори тельные

Плохие

указывают, что у пациентов основной группы более благоприятно протекал ранний послеоперационный период. Достоверно сокращалась длительность стационарного лечения. Значительно раньше восстанавливалась функция опорности конечности. Для сравнительной оценки функционального состояния повреждений конечности нами проанализировано течение послеоперационного периода у исследуемых групп детей (табл. 4). Данные табл. 4 свидетельствуют о значительно меньшей частоте неудовлетворительного течения послеоперационного периода у пациентов с малоинвазивным остеосинтезом, особенно в ранние сроки после операции. При оценке функциональных результатов лечения диафизарных переломов у детей по Flynn (табл. 5.) выявлено, что у подавляющего большинства детей основной группы результаты оперативного лечения переломов можно

ХИРУРГИЯ

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

оценить как отличные, тогда как у детей контрольной группы они оценивались преимущественно как удовлетворительные. После выписки дети осмотрены амбулаторно, через 1, 3, 6, 9 месяцев. При переломах верхней конечности стихание локальной боли и боли при осевой нагрузке отмечено через 1-2 недели после операции, при переломе бедра и голени через 3-4 недели. С этого времени разрешили дозированную осевую нагрузку на конечность, увеличение нагрузки разрешали через 6-7 недель, в зависимости от возраста и локализации перелома. Во всех наблюдениях отмечена консолидация перелома в сроки от 2 до 12 месяцев, в зависимости от возраста ребенка и локализации перелома. У 6 детей после проведения «мостовидного» остеосинтеза полная нагрузка на конечность разрешена через 4-6 недель после операции. Сроки полной консолидации составили 6-8 месяцев. Анатомические и функциональные результаты во всех наблюдениях пациентов 1-й группы были хорошими — полностью восстановлены длина, ось конечности и объем движения в суставах. Стержни удаляли при переломе плеча через 6 месяцев после операции, костей предплечья — 6 месяцев, бедра — 9-12 месяцев, голени — 8-10 месяцев. Таким образом, малоинвазивный остеосинтез позволяет сочетать стабильность и эластичность фиксации отломков, незначительно поврежда-

‘5 (81) август 2014 г. ет окружающие ткани, что способствует быстрому восстановлению трофики самой кости в зоне перелома. Раннее восстановление движений также способствует регенерации костной ткани. Результаты исследования свидетельствуют о преимуществах малоинвазивного остеосинтеза при диафизарных переломах у детей. Данный метод может применяться в ранние сроки после травмы, сокращает сроки госпитализации, уменьшает число неудовлетворительных результатов. Полученные нами данные вполне согласуются с работой Агаджанян В.В. с соавт. [1], которой утверждается, что раннее миниинвазивное оперативное лечение скелетной травмы у детей с политравмой сокращает продолжительность нахождения пациентов в стационаре. Приведенные данные свидетельствуют о лечебном и экономическом потенциале программы fasttracksurgery при лечении метафизарных и диафизарных переломов у детей с сочетанной травмой. Однако для более корректного подтверждения данных необходимо проведение более широкомасштабного исследования. Вывод Внедрение малоинвазивных методик остеосинтеза в лечение метафизарных и диафизарных переломов у детей с сочетанной травмой приводит к сокращению сроков госпитализации больных и улучшению функциональных результатов лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Lascombes P. Flexible intramedullary nailingin children. — 2010 Springer. — 317 p. 2. Schmittenbecher P.P., Dietz H.G., Linhart W.E., Slongo Th. Complications and problems in intramedullary nailing of children`s fractures // European Journal of Trauma. — 2000. — Vol. 6. — P. 287-293. 3. Майсенок П.В., Пах А.В., Миронов А.Н. Лечение переломов длинных трубчатых костей у детей по технологии ESIN // Margo Anterior. — 2009, № 3. — C. 13-15. 4. Wright J.G. The treatment of femoral shaft fractures in children: asystematic overview and critical appraisal of the literature // Can J Surg. — 2000. — Vol. 43. — P. 180-189. 5. Wilmore D., Frank Sawyer F., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery // BMJ. — 2001. — Vol. 322. — P. 473-476.

6. Carli F., Zavorsky G.S. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. — 2005. — Vol. 8. — P. 23-32. 7. Raphael M., Jaeger M., van Vlymen J. Easilyadoptable total joint arthroplasty program allows disharge home in two days // Can. J. Anesth. — 2011. — Vol. 58. — P. 902-910. 8. Агаджанян В.В., Синица Н.С., Довгаль Д.А., Обухов С.Ю. Лечение повреждений опорно-двигательной системы у детей с политравмой // Политравма. — 2013. — № 1. — С. 5-11. 9. Flynn J.M., Hresko T., Reynolds R.A. et al. Titanium elastic nalls for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results with analysis of complications // J. Pediatr. Orthoped. — 2001. — Vol. 21. — № 1. — Р. 4-8.

REFERENCES 1. Lascombes P. Flexible intramedullary nailingin children. 2010, Springer. 317 p. 2. Schmittenbecher P.P., Dietz H.G., Linhart W.E., Slongo Th. Complications and problems in intramedullary nailing of children`s fractures. European Journal of Trauma, 2000, vol. 6, pp. 287-293. 3. Maysenok P.V., Pakh A.V., Mironov A.N. Treatment of long bone fractures in children technology ESIN. Margo Anterior., 2009, no. 3, pp. 13-15 (in Russ.). 4. Wright J.G. The treatment of femoral shaft fractures in children: asystematic overview and critical appraisal of the literature. Can J Surg., 2000, vol. 43, pp. 180-189. 5. Wilmore D., Frank Sawyer F., Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ, 2001, vol. 322, pp. 473-476.

6. Carli F., Zavorsky G.S. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care., 2005, vol. 8, pp. 23-32. 7. Raphael M., Jaeger M., van Vlymen J. Easilyadoptable total joint arthroplasty program allows disharge home in two days. Can. J. Anesth., 2011, vol. 58, pp. 902-910. 8. Agadzhanyan V.V., Sinitsa N.S., Dovgal’ D.A., Obukhov S.Yu. Treatment of injuries of the musculoskeletal system in children with polytrauma. Politravma, 2013. 1, pp. 5-11 (in Russ.). 9. Flynn J.M., Hresko T., Reynolds R.A. et al. Titanium elastic nalls for pediatric femur fractures: a multicenter study of early results with analysis of complications. J. Pediatr. Orthoped., 2001, vol. 21, no. 1, pp. 4-8.

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

139

юбилеи УДК 61(091)

О.Ю. КАРПУХИН Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Выдающийся российский врач, ученый, педагог (к 140-летию со дня рождения профессора В.Л. Боголюбова) Карпухин Олег Юрьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней № 1, тел. +7-905-312-92-90, e-mail: olegkarpukhin@rambler.ru Статья посвящена 140-летнему юбилею профессора В.Л. Боголюбова, которого по праву относят к блестящей плеяде ученых, заложивших фундамент российской хирургической науки. В.Л. Боголюбов — хирург-новатор, разработавший ряд оригинальных хирургических вмешательств, автор научных трудов по различным направлениям хирургии, организатор преподавания хирургии в высшей школе, а также постдипломного образования в России, врач-философ, человек, посвятивший всю свою жизнь, всю творческую силу и энергию развитию отечественной науки. Ключевые слова: профессор В.Л. Боголюбов, хирург-новатор, выдающийся российский ученый, талантливый педагог.

O.Yu. KARPUKHIN Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Outstanding Russian doctor, scientist, educator (for the 140-th anniversary of birth of Professor V.L. Bogolyubov) Karpuknin O.Yu. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Surgical Pathologies № 1, tel. +7-905-312-92-90, e-mail: olegkarpukhin@rambler.ru The article is dedicated to the 140-th anniversary of birthday of Professor V.L. Bogolyubov who is by right referred to the outstanding group of scientists who laid the foundations of Russian surgical science. V.L. Bogolyubov is a surgical innovator who developed a number of original surgical interventions, an author of scientific works in various branches of surgery, an organizer of surgery education in high school and post-graduate levels in Russia, a physician-philosopher, a man who dedicated his entire life, his creativity and energy to the development of Russian science. Key words: Professor V.L. Bogolyubov, surgeon innovator, outstanding Russian scientist, talented pedagogue.

25 марта 2014 г. исполнилось 140 лет со дня рождения выдающегося российского хирурга, замечательного педагога, многогранного ученого, человека высокой культуры и энциклопедических знаний — Виктора Леонидовича Боголюбова (рис. 1). Его по праву можно отнести к блестящей плеяде ученых, заложивших фундамент российской хирургической науки. Виктор Леонидович Боголюбов родился 25 марта 1874 г. в Казани, в семье чиновника. В 1892 г. Виктор Леонидович с золотой медалью окончил Казанскую Императорскую (она единственная в России носила такой титул) мужскую гимназию, которая была главной кузницей абитуриентов для Казанского университета. Здесь среднее образование получили такие выдающиеся люди России, как

геометр Н.И. Лобачевский, химики А.М. Бутлеров, А.Е. Арбузов, поэт Г.Р. Державин, писатель С.Т. Аксаков, филолог Ф.Д. Батюшков, астроном и географ И.М. Симонов, художник И.И. Шишкин, известные медики: А.С. Догель, И.А. Праксин, В.М. Аристовский, А.Д. Сперанский. По настоянию родителей В.Л. Боголюбов в 1892 г. поступил на юридический факультет Казанского Императорского университета. Но профессия врача привлекала юношу больше, и на следующий год он перешел на медицинский факультет. Усвоению тео ретических основ фундаментальной медицины помогали отменные знания, полученные в гимназии. Предметом интереса юноши становится хирургия. Незаурядные способности, широкая общая и специальная эрудиция, необыкновенное трудолюбие

ХИРУРГИЯ

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Виктора Леонидовича обратили на себя внимание еще в студенческие годы. Профессор В.И. Разумовский, у которого на кафедре госпитальной, а затем и факультетской хирургии занимался студент Боголюбов, характеризовал его как серьезного, старательного и способного студента, подающего надежды. Рисунок 1. Профессор В.Л. Боголюбов

‘5 (81) август 2014 г. Получив в 1898 г. звание лекаря (с отличием), в числе немногих Боголюбов был оставлен на медицинском факультете для научной работы и поступил ординатором в факультетскую хирургическую клинику проф. В.И. Разумовского. Человеческую привязанность и дружбу между учителем и учеником, зародившиеся в те годы, они пронесли через всю жизнь. В 1902 г. появилась первая научная работа В.Л. Боголюбова «К вопросу об операции анастомоза на семенных путях при резекции придатка». Вскоре Боголюбов занимает должность ассистента, продолжает разрабатывать предложенную научным руководителем тему и в 1904 г. защищает диссертацию на степень доктора медицины «Резекция придатка яичка при туберкулезе и операция анастомоза на семенных путях». В 1905 г. Виктор Леонидович выехал в свою первую зарубежную научную командировку для изучения урологии. По возвращении он избирается приват-доцентом по курсу хирургических болезней мочеполовой системы. В 1908 г., получив стипендию им. Н.И. Пирогова и вторую возможность научной командировки за границу, Боголюбов в течение года работает в лучших клиниках Парижа, Берлина, Цюриха, Берна, Вены и Лозанны, а также в Пастеровском институте у Нобелевского лауреата И.И. Мечникова (рис. 2). Его работоспособность достойна восхищения. В сравнительно короткий период с 1905 по 1910 г. им было опубликовано 55 работ, в том числе 2 монографии. За один лишь 1907 г. появилось 14 работ, из них монография «Хирургические заболевания и повреждения поджелудочной железы» и основательное описание зарубежных клиник, названное им «Кратким отчетом». 1 июня 1911 г. В.Л. Боголюбов по рекомендации своего учителя, в ту пору ректора только что ор-

Рисунок 2. Виктор Леонидович с супругой Александрой Николаевной. Париж, 1908 год

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. ганизованного Саратовского Императорского Николаевского университета проф. В.И. Разумовского, был назначен на должность экстраординарного профессора по кафедре хирургической патологии с десмургией и учением о вывихах и переломах. В этой должности он проработал два года, сумел организовать новую кафедру, наладить учебный процесс, после чего вернулся в Казань. В Саратове он одновременно с проф. С.И. Спасокукоцким преподавал на вновь организованной кафедре факультетской хирургии. В Казани 23 сентября 1913 г. Виктор Леонидович приступил к заведованию кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии. Одновременно Боголюбов руководил хирургическим отделением Шамовской больницы, а в годы Первой мировой войны занимает должность главного врача госпиталей Союза городов и становится главным хирургом Казанской общины Красного Креста. В 1920 г. на базе бывшей земской больницы Боголюбов организовал пропедевтическую хирургическую клинику, а затем способствовал ее переводу в новое здание. В 1922-1923 гг. временно заведует факультетской хирургической клиникой. В.Л. Боголюбов является одним из организаторов Казанского института усовершенствования врачей. В 1923 г. он был избран профессором на кафедру хирургии ГИДУВ(а), а в 1926 г. — на кафедру госпитальной хирургии Казанского университета. Обе клиники Боголюбов возглавлял до самой смерти. Круг научных интересов Виктора Леонидовича широк и многообразен. Его перу принадлежит ряд руководств, посвященных вопросам хирургии мирного и военного времени; травмам органов брюшной полости и забрюшинного пространства, заболеваниям периферических сосудов. Он является пионером широкого практического использования аутодермальных жгутиков для пластических целей: взамен проволоки или фасции при операции по Тиршу (при ректальном пролапсе) применил лоскут кожи, свернутый в виде жгута, выполнял свободную кожную пластику при ампутациях для закрытия культи, разработал новый способ орхидопексии фасциальной пластинкой (1926). Он применил свободную пересадку жира для замещения дефектов мозга (1923), предложил оригинальный способ восстановления брюшной стенки при диастазе прямых мышц живота с помощью погружных швов (1926), разработал методику лечения самопроизвольной и старческой гангрены впрыскиванием в нервные стволы алкоголя (1923), внедрил восстановительные операции при повреждении женской уретры (1925), предложил новый метод операции вентральной грыжи (1926), а также методы гастропексии, нефропексии и др. Кроме того, Виктор Леонидович живо интересовался историей медицины, посвятив сообщения Джозефу Листеру (1927) и своему учителю В.И. Разумовскому (1927). Им написано Руководство по неотложной хирургии (1931), а также первый советский учебник по общей хирургии (1923), переизданный после смерти автора в 1936 году. Профессор В.Н. Шубин так пишет об этом учебнике: «Сообщенные в нем сведения отличаются полнотой, что характеризует В.Л. Боголюбова как крупнейшего и признанного эрудита в области хирургии; изложение предмета характеризуется ясностью настолько значительной, что не чувствуется необходимости в рисунках. Поэтому книга читается легко, как литературное произведение. Язык ее прост и

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

141

в то же время научен, автор нигде не снижается до вульгаризации понятий. В учебнике соблюдена пропорция между теоретическими и практическими сведениями, между общими положениями, необходимыми начинающему студенту, и полезными материалами, ценными для врача-практика. Поэтому с полным правом учебник назван руководством для студентов и врачей» [1]. Всего В. Л. Боголюбов опубликовал более 100 научных работ экспериментального и клинического характера, среди них 6 монографий, главы в руководствах по частной, неотложной и военно-полевой хирургии, в Большой медицинской энциклопедии, справочнике «Спутник начинающего врача». До сих пор большую научную ценность представляют его книги о болезнях грудных желез, повреждениях и заболеваниях поджелудочной железы, сердца и околосердечной сумки. До настоящего времени не теряют своей актуальности общемедицинские статьи Боголюбова «Личность врача в медицине» (1928) и «О преподавании хирургии в высшей медицинской школе» (1929). Глубоки по содержанию, ярки и оригинальны по форме были его лекции для студентов и врачей. В своих воспоминаниях о медицинском факультете Казанского университета его выпускник А.Д. Егоров пишет: «Одно время госпитальной хирургической клиникой заведовал профессор В.Л. Боголюбов. В то время он был уже в годах, крупного телосложения, с полными руками. Полезны были его обходы; лекции его походили на беседы с демонстрацией больных» [2]. Яркими и убедительными были выступления Боголюбова на заседаниях научных обществ. Так, в произнесенной речи на заседании Общества врачей Казанского университета 27.01.1927 г. Виктор Леонидович развеял мнение некоторых хирургов-скептиков (С.П. Федорова и др.) о том, что хирургия зашла в тупик. В своей речи «Современное состояние хирургии сердца в связи с некоторыми взглядами на современную хирургическую науку» он дал отповедь хирургамскептикам, что вызвало бурные овации в адрес докладчика. «Большой ум и проникновенная мысль отражались во всех публичных выступлениях В.Л. Боголюбова, собиравших переполненную аудиторию. Необыкновенный мастер слова, он умел вызвать у слушателей лучшие чувства любви к науке, веру в прогресс медицины. Его слова были правдивыми и искренними, художественными по форме и глубокими по содержанию. Он был одним из наиболее начитанных и образованных хирургов своего времени»: такую характеристику дал своему ученику профессор В.И. Разумовский [3]. По праву к философским трактатам можно отнести опубликованную в 1928 г. статью Боголюбова «Личность врача в медицине» [4]. В этой статье Виктор Леонидович дает историко-философский анализ медицины и ее значения для общества, отражает роль медицины в современной науке, освещает положительные и негативные стороны влияния технического прогресса на личность врача и медицины в целом. Редко кому из медиков удавалось так тонко и проникновенно охарактеризовать профессию врача. В ней Виктор Леонидович писал: «Жизнь и работа врача представляет собой одну из широких и углубленных форм человеческой деятельности. И это потому, что предмет его деятельности есть самое замечательное на земле — человек. Его рождение, жизнь и смерть, его организм и

ХИРУРГИЯ

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

психическая жизнь, его прошлое и настоящее, взаимоотношения к природе и людям — все это входит различными путями, переплетается и отражается в жизни и деятельности врача. Вот почему врачебная профессия требует широкого образования и широкого кругозора… Ни в одной деятельности человек не несет такой совершенно исключительной ответственности, как в деятельности врачебной, где высокоответственные задачи врача требуют от него не только научных знаний, но и высоких интеллектуальных качеств. И ни в одной деятельности человек не несет такой личной ответственности за несовершенства своей профессии, как в медицине…». «Высшей основой деятельности врача, — говорил Виктор Леонидович, — является любовь к людям». Его обращение к врачам: «Лечи больного так, как хочешь, чтобы лечили тебя самого» — могло бы стать девизом для выпускников медицинских вузов. Любовь к своей профессии была маяком, освещающим весь жизненный путь выдающегося хирурга. Виктор Леонидович говорил: «Медицина есть энциклопедия жизни… Кто же, как не врач, видит рождение, жизнь и смерть, здоровье и болезнь, боль и страдания, радости, все величие и всю ничтожность человеческой души, и все это в новых формах и проявлениях…». Не потеряла своей актуальности в наши дни статья Боголюбова «О преподавании хирургии в высшей медицинской школе» (1929) [5]. Уже в то время с гениальной прозорливостью он намечает принципы профессионального отбора учащихся с учетом их личных характерологических особенностей, так как настоящим врачом может быть не всякий человек, а только имеющий определенные склонности и подготовку. Боголюбов подчеркивал, что «каждое время имеет своих врачей и свои идеалы, врачи, по сути, дети своего времени, врачи являются точным отображением современного им строя общества и носят, несомненно, отпечаток всех его хороших и дурных сторон…». Несмотря на большую занятость, В.Л. Боголюбов всегда сочетал лечебную, научную и педагогическую работу с общественной деятельностью: руководил учебной частью ГИДУВа, с 1933 г. и до кончины был ответственным редактором Казанского медицинского журнала, председателем хирургической секции Научного медицинского общества, ЛИТЕРАТУРА 1. Шубин В.Н. Очерк истории кафедры общей или теоретической хирургии Казанского университета // Сборник работ кафедры общей хирургии. — Казань: Издательство Казанского университета. — 1962. — С. 110. 2. Егоров А.Д. // Казанский медицинский журнал. — 1963. — № 1. — С. 80-83. 3. Глыбочко П.В., Нуштаев И.А., Харитонов А.Н. Профессор В.Л. Боголюбов // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2007. — Т. 1, № 3. — С. 105-108. REFERENCES 1. Shubin V.N. Ocherk istorii kafedry obshchey ili teoreticheskoy khirurgii Kazanskogo universiteta [Sketch of the history department of general surgery or theoretical Kazan University]. Sbornik rabot kafedry obshchey khirurgii. Kazan: Izdatel’stvo Kazanskogo universiteta, 1962. P. 110. 2. Egorov A.D. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 1963, no. 1, pp. 80-83 (in Russ.).

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. редактором многих научных сборников. В жизни В.Л. Боголюбов всегда был отзывчивым, простым и кристально честным человеком. Это был человек большой культуры, хорошо знавший литературу, музыку, живопись, прекрасно игравший на рояле. Ученик одного из выдающихся российских хирургов того времени проф. В.И. Разумовского, В.Л. Боголюбов не только продолжил дело своего учителя, но и создал собственную школу хирургов. Среди его учеников — академик А.Н. Сызганов, чл.-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, профессора М.О. Фридлянд, И.А. Цимхес, Р.А. Вяселев, Ю.А. Ратнер, М.М. Шалагин, А.А. Полянцев, А.М. Болдин, М.М. Знаменский, Д.Н. Федоров, В.А. Гусынин, Б.Е. Панкратьев, которые успешно продолжали дело своего учителя. Профессор В.И. Разумовский всего на 4 месяца пережил своего любимого ученика. Его отзыв: «Профессор Боголюбов принадлежал к числу наиболее образованных хирургов своего времени, ученый с громадной эрудицией, блестящий лектор, оратор, литератор, выдающийся педагог и вдумчивый клиницист был очень скромным в жизни человеком. И ушел он как-то незаметно и, может быть, недостаточно оцененным…» [6] (рис. 5). В.Л. Боголюбов умер 7 марта 1935 г. в Москве, где находился на лечении, в возрасте 61 года. Кремация произведена 10 марта. Прах был доставлен в Казань. Сотрудники госпитальной хирургической клиники, многочисленные ученики Виктора Леонидовича весьма своеобразно решили сохранить память об этом выдающемся человеке. Урна с его прахом была помещена в мемориальную нишу госпитальной хирургической клиники, но в 1937 г. по желанию родственников захоронена на Арском кладбище — центральном некрополе Казани. Постановлением Совета Министров ТАССР от 2 апреля 1935 г. имя В.Л. Боголюбова присвоено хирургической клинике ГИДУВа, где была установлена мемориальная доска. Отмечая 140-летие со дня рождения В.Л. Боголюбова, медицинская общественность преклоняется перед памятью этого замечательного врача, ученого, педагога — славного представителя казанской школы хирургов. Автор благодарит потомков профессора В.Л. Боголюбова, предоставивших для данной публикации фотографии из семейных архивов. 4. Боголюбов В.Л. Личность врача в медицине // Казанский медицинский журнал. — 1928. — № 1. — С. 13-25. 5. Боголюбов В.Л. О преподавании хирургии в высшей медицинской школе // Казанский медицинский журнал. — 1929. — № 1. — С. 16-28. 6. Гулевич П.А. Госпитальная клиника Казанского медицинского института 1860-1839. — Рукопись. — Казань. — 1940. — 101 с.

3. Glybochko P.V., Nushtaev I.A., Kharitonov A.N. Professor V.L. Bogolyubov. Saratovskiy nauchno-meditsinskiy zhurnal, 2007, vol. 1, no. 3, pp. 105-108 (in Russ.). 4. Bogolyubov V.L. Personality doctor in medicine. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 1928, no. 1, pp. 13-25 (in Russ.). 5. Bogolyubov V.L. On the teaching of surgery at the medical school of higher. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 1929, no. 1, pp. 16-28 (in Russ.). 6. Gulevich P.A. Gospital’naya klinika Kazanskogo meditsinskogo instituta 1860-1839. Rukopis [Hospital Clinic of the Kazan Medical Institute, 1860-1839. Manuscript]. Kazan, 1940. 101 p.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

143

Лекарственные препараты и оборудование УДК 617.586-089.873:616.379-008.64-08

К.А. КОРЕЙБА1,3, М.А. УСМАНОВ2, А.Р. МИНАБУТДИНОВ3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Городская клиническая больница № 5, 420180, г. Казань, ул. Ш. Камала, д. 12 3 Центр «Диабетическая стопа», 420180, г. Казань, ул. Ш. Камала, д. 12

Сорбенты «АСЕПТИСОРБ» в лечении больных синдромом диабетической стопы Корейба Константин Александрович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии КГМУ, руководитель Центра «Диабетическая стопа», заслуженный врач РТ, тел. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru Усманов Марат Альбертович — заведующий отделением гнойно-септической хирургии, тел. (843) 278-27-30, e-mail: usmarat@list.ru Минабутдинов Айдар Рамилевич — врач-хирург Центра «Диабетическая стопа», тел. (843) 278-95-33, e-mail: diabetstopa5gb@mail.ru

Сахарный диабет — сложнейшая медико-социальная проблема. Синдром диабетической стопы — одно из грозных поздних осложнений сахарного диабета. В статье рассматривается проблемы лечения местной компоненты синдрома диабетической стопы. Практически доказана целесообразность и эффективность применения сорбентов в лечении данной патологии. Ключевые слова: синдром диабетической стопы, местное лечение синдрома диабетической стопы, сорбенты.

K.A. KOREYBA1,3, M.A. USMANOV2, A.R. MINABUTDINOV3 1 Kazan State Medical University, 49 Butlerova St., Kazan, Russian Federation 420012 City Clinical Hospital № 5, 12 Sh. Kamala St., Kazan, Russian Federation 420180 Center «Diabetic Foot», 12 Sh. Kamala St., Kazan, Russian Federation 420180

2 3

Sorbents «ASEPTISORB» for patients with diabetic foot syndrome Koreyba K.A. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of General Surgery of KSMU, Head of the Center «Diabetic foot», Honoured Doctor of the Republic of Tatarstan, tel. +7-917-259-47-47, e-mail: korejba_k@mail.ru Usmanov M.A. — Head of the Department of Purulent-Septic Surgery, тел. (843) 278-27-30, e-mail: usmarat@list.ru Minabutdinov A.R. — Operating Surgeon of the Center «Diabetic Foot», tel. (843) 278-95-33, e-mail: diabetstopa5gb@mail.ru Diabetes mellitus is a very complex medical and social problem. Diabetic foot syndrome is one of the formidable late complications of diabetes mellitus. The article discusses the problems of treating the local components of the diabetic foot. Is practically proved the feasibility and effectiveness of the sorbents in the treatment of this pathology. Key words: diabetic foot syndrome, local treatment of diabetic foot syndrome, sorbents.

Сахарный диабет является острейшей медико-социальной проблемой, как в нашей стране, так и во всем мире. На 1.01.2012 г. в мире официально зарегистрировано порядка 366 000 000 больных сахарным диабетом. В России ежегодно производится около 50 000 ампутаций больным сахарным диабетом. 85% язвенных дефектов стоп при сахарном диабете заканчивается органоуносящей операцией. Лечение больных с синдромом диабетической стопы — это серьезная экономическая проблема. Выбор рацио-

нального органосохраняющего лечения существенно сказывается на стоимости лечения и реабилитации пациентов. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ), особенно на фоне сахарного диабета — наиболее частая причина обращения больных за хирургической помощью. Хирургическая инфекция — это сложный процесс взаимодействия между макро- и микроорганизмами, реализующийся местными и общими явлениями, признаками, симптомами заболевания. К хирургической инфекции относятся ин-

ХИРУРГИЯ

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

фекционные процессы в организме человека, в лечении и профилактике которых необходимы или могут оказаться необходимыми те или иные хирургические пособия. В отличие от подавляющего большинства инфекционных процессов, хирургическая инфекция, как правило, имеет определенную локализацию. Например, синдром диабетической стопы. Хотя хирургическую инфекцию и подразделяют на общую и местную, при так называемой общей инфекции (наблюдающейся у небольшого числа больных хирургической инфекцией) процесс обычно начинается с местного инфекционного очага. С другой стороны, при местной хирургической инфекции процесс нельзя представить себе узко, локально: местный инфекционный очаг оказывает вредное влияние на весь организм, сопровождается более или менее выраженной общей реакцией и может при неблагоприятном течении привести к гибели больного. Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию и по настоящее время остается нерешенной, несмотря на появление разнообразных антибиотических и антисептических препаратов и их широкое внедрение в клиническую практику. Это связано в свою очередь с изменением структуры микрофлоры, выделяемой из очага воспаления, и обуславливает появление устойчивых к применяемым препаратам штаммов микробов. Рост распространенности антибиотико-резистентных штаммов грамотрицательной и грамположительной флоры вызывает определенные трудности в лечении и негативно влияет на клинические результаты, в том числе и при данных видах инфекций. В выборе адекватного лечения важную роль играет знание анатомии мягких тканей, уровень локализации инфекции, что в совокупности с анализом конкретной клинической ситуации, учетом факторов риска и знанием эпидемиологической обстановки позволяет, с достаточно высокой долей вероятности,

определить потенциального возбудителя и назначить адекватную местную терапию. На базе Центра «Диабетическая стопа» г. Казани с 2013 года начато клиническое применение и изучение влияния сорбентов на течение раневого процесса при синдроме диабетической стопы. Применялись сорбенты «АСЕПТИСОРБ». Они представляют собой порошкообразные перевязочные средства на основе сшитого поливинилового спирта (ПВС) с диаметром частиц от 0,1-0,65 мм, предназначенные для создания оптимальных условий заживления ран различной этиологии. При контакте с раневым отделяемым сорбенты набухают, превращаясь в формоустойчивый крупнозернистый гель. Неионогенная природа и порошкообразная структура полимерной основы способствуют формированию при набухании сорбента сети капилляров, обеспечивающих условия для пролонгированного (до 2-3-х суток) капиллярного дренирования раны, с восстановлением нутритивной функции капиллярного русла, что важно у больных синдромом диабетической стопы. Сорбционная способность, а также осмотическая активность сорбентов вызывают наряду с сорбционным очищением раны, купирование отека без каких-либо патологических воздействий на здоровые клетки грануляционной ткани и активизацию процесса микроциркуляции. Сорбенты обеспечивают необратимую эвакуацию со дна раны экссудата, микрофлоры Таблица 1. Половой и возрастной состав основной группы Пол Возраст

Мужчин — 12 (6 — амб., 6 — стац.) Женщин — 18 (6 — амб., 12 — стац.) Средний возраст 65,37±9,544 лет

Таблица 2. Распределение больных по клиническим группам заболевания и средняя длительность пребывания на койке (основная группа) Диагноз

Кол-во больных

Ср. длительность стац. лечения

Ср. длительность по МЭС

1. Синдром диабетической стопы W2. Длительно незаживающая трофическая язва

12,75±0,67

2. Синдром диабетической стопы W1. Диабетическая ангиопатия. ХАН 2-3

9,154±0,436

3. Синдром диабетической стопы W3. Обширная трофическая язва

26,14±2,219

Таблица 3. Распределение больных по клиническим группам заболевания и средний койко-день (группа сравнения) Диагноз

Кол-во больных

Ср. длительность стац. лечения

Ср. длительность по МЭС

1. Синдром диабетической стопы W2. Длительно незаживающая трофическая язва

16±0,58

2. Синдром диабетической стопы W1. Диабетическая ангиопатия. ХАН 2-3

10,67±0,333

3. Синдром диабетической стопы W3. Обширная трофическая язва

40,33±6,17

ХИРУРГИЯ

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

145

Таблица 4. Клинические признаки воспалительных процессов в ранах до и после лечения Метилурац. мазь/ р-р NaCl 10% + р-р хлоргексидина водный=1:1

«АСЕПТИСОРБ» Симптомы

До лечения После лечения До лечения После лечения (кол-во больных) (кол-во больных) (кол-во больных) (кол-во больных) Температура тела выше 39°С Температура тела — до 39°С Температура тела — до 38°С

Температура тела — норма

Болевой синдром сильный

Болевой синдром слабый

Количество раневого отделяемого: умеренное

Количество раневого отделяемого: отсутствует

Отек тканей сильный

Отек тканей слабый

Болевой синдром отсутствует

Количество раневого отделяемого: обильное

Отек тканей отсутствует

Гиперемия тканей сильная

Гиперемия тканей слабая

Гиперемия тканей отсутствует Грануляции отсутствуют Грануляции мелкозернистые (единичные)

25 5

Грануляции крупнозернистые (вся рана) Эпителий отсутствует Эпителий мало выражен

2 28

29 1

Отчетливая кайма эпителия (краевая) и продуктов ее распада, стимулируют ангиогенез, необходимый для развития репаративно-пролиферативных процессов в ране. Ряд сорбентов «АСЕПТИСОРБ» несет в своем составе активные добавки (анилокаин, террилитин, коллагеназу, диоксидин и/или их сочетание), которые вводятся методом физической иммобилизации в структуру сшитого полимера, при этом препараты оказываются иммобилизированными в полимерную оболочку. После наложения сорбентов на экссудирующую рану за счет набухания их частиц

4 26

1 6

4 4

осуществляется десорбция лекарственных средств в рану, которая продолжается в течение суток, при этом около 60% от введенного количества активных добавок поступают в рану в течение первого часа. Дренирующие сорбенты обеспечивают нормальный парообмен в ране, поддержание влажной среды, что создает благоприятные условия для течения регенераторных процессов, предотвращает прилипание повязки к ране и обеспечивает ее безболезненное удаление при перевязках.

ХИРУРГИЯ

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Таблица 5. Данные цитологического исследования ран Сроки исследования Тип цитограммы

Основная группа (до лечения)

Основная группа (после лечения)

Группа сравнения (до лечения)

Дегенеративновоспалительный

12 (W2, W3)

3 (W3)

Воспалительный

18 (W1, W2)

7 (W1, W2)

Группа сравнения (после лечения)

Воспалительнорегенераторный

Регенераторновоспалительный

Регенераторный

Таблица 6. Эпидемиологический отчет: Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран Центра «Диабетическая стопа» г. Казань 01-03.2013 Общие сведения Лечебное учреждение

ГАУЗ «Городской диагностический центр по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний»

Количество анализов/больных

100/50

Количество положительных высевов

62,3%

Количество выделенных микроорганизмов Количество ассоциаций Изучение эффективности препарата проводили в Центре «Диабетическая стопа», базирующемся в ГАУЗ «ГКБ № 5» г. Казани. Стационарный коечный фонд Центра (10 коек) входит в состав отделения гнойно-септической хирургии ГАУЗ «ГКБ № 5» г. Казани. Бактериологическое исследование проводилось на базе ГАУЗ «Городской диагностический центр по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний» г. Казани. В основную группу вошли 30 больных (табл. 1): 18 из них пролечено стационарно, 12 — амбулаторно. В группу сравнения вошли 10 больных (4 мужчин и 6 женщин). Средний возраст в этой группе составил 62±3,78 лет. Длительность лечения у больных диктовалась динамикой раневого процесса, сроками купирования клинических проявлений процесса воспаления (табл. 2, 3, 4, 5). Части больных выполнялись этапные некрэктомии. До начала лечения, а также после отмены препарата выполнялись бактериологические исследования биоптатов ран на наличие микрофлоры, цитологические исследования раневых отпечатков. Лечение считалось эффективным при излечении или улучшении течения раневого процесса. Методика применения: сорбенты накладывались на раневую поверхность небольшим слоем до 1 мм, сверху раны закрывались стерильными марлевыми салфетками с фиксацией турами бинта. Перевязки выполнялись у больных, получавших стационарное лечение 1 раз в сутки; у больных, получавших амбулаторное лечение 1 раз в 2-3 дня. У пациентов с выраженным гнойновоспалительным, некротическим и/или гнойно-некро-

ХИРУРГИЯ

5 (амб.); 8 (стац.) 4 (2x:3; 3x:1) тическим процессом дефекта кожи и мягких тканей производились некрэктомии (механические). В группе сравнения применялось наложение влажно-высыхающих повязок с раствором NaCl 10% + водный раствор хлоргексидина биглюконата 0,05% в соотношении 1:1, а также аппликации с метилурациловой мазью 10%. Динамика клинических признаков в ранах прослежена у всех больных (табл. 4). Проявлений местной или общей аллергической реакции отмечено у больных обеих клинических групп не было. Анализируя данные таблиц 2 и 3, мы видим сокращение среднего срока пребывания в стационаре у больных с синдромом диабетической стопы при применении препаратов «АСЕПТИСОРБ», особенно клинических групп W2 и W3, соответственно примерно на 3 и 14 койко-дней. Амбулаторное применение препаратов «АСЕПТИСОРБ» было использовано у 12 больных с клинической группой W2, средние сроки лечения составили 18,3±1,23 дня. Комбинированная (применялось сочетание как минимум двух антибактериальных препаратов), стартовая и сопутствующая системная антимикробная терапия (учитывая резистентность микрофлоры, рисунок 4-6), проводимая больным, как в основной группе, так и в группе сравнения была идентичной. Аппликации препаратов «АСЕПТИСОРБ» в изолированном использовании никак не влияют на местный болевой синдром у больных с синдромом диабетической стопы. Эффективность купирования уровня боли проявляется на фоне применения производных тиоктовой кислоты, габапентинов и, отчасти, НПВС.

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

147

Таким образом, анализируя данные, представленные в таблице 4, мы видим, что у больных основной группы на фоне комплексного лечения с применением препаратов «АСЕПТИСОРБ» происходило купирование местного болевого синдрома, наблюдались более продуктивные процессы грануляции и эпителизации кожных дефектов с купированием местной воспалительной реакции. Как представлено в таблице 5, у больных сравниваемых групп исходным был либо дегенеративно-воспалительный, либо воспалительный тип цитограммы. Переход в регенераторный тип у больных основной группы к концу стационарного лечения составил 70% (21 пациент), у больных группы сравнения (без применения препаратов «АСЕПТИСОРБ») — 20% (2 пациента), что указывает на преимущество местного использования препаратов «АСЕПТИСОРБ» в лечении больных с синдромом диабетической стопы. До начала применения сравниваемых препаратов и после окончания лечения у всех больных проводилось бактериологическое исследование качественного и количественного состава микрофлоры ран. Результаты динамики микрофлоры в сравниваемых группах представлены в таблице 6, рисунках 1-6. Данное исследование проводилось централизовано на базе ГАУЗ «ГДЦ по лабораторной диагностике инфекционных заболеваний» г. Казани.

Рисунок 2. Ведущая микрофлора ран в основной группе после лечения

Рисунок 1. Ведущая микрофлора ран до начала лечения в обеих группах

Рисунок 3. Ведущая микрофлора ран в группе сравнения после лечения

Анализируя данные, представленные на рисунках 1-6, мы видим эффективность применения препаратов «АСЕПТИСОРБ» в качестве антибактериальной местной компоненты в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы клинических групп W1 – W3.

ходило купирование местного болевого синдрома, наблюдались более продуктивные процессы грануляции и эпителизации кожных дефектов с купированием местной воспалительной реакции. 3. Аппликации сорбентов «АСЕПТИСОРБ» в изолированном использовании никак не влияют на местный болевой синдром у больных с синдромом диабетической стопы. Эффективность купирования уровня боли проявляется на фоне применения производных тиоктовой кислоты, габапентинов и, отчасти, НПВС. 4. Практически доказана эффективность антибактериального воздействия препаратов «АСЕПТИСОРБ» в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы клинических групп W1–W3. Таким образом, данные сорбенты активно влияют на течение местной компоненты раневого процесса при синдроме диабетической стопы.

Выводы Комплексное исследование эффективности сорбентов «АСЕПТИСОРБ» при лечении групп больных с синдромом диабетической стопы (Wagner 1-3) показало: 1. Сокращение среднего срока пребывания в стационаре у больных с синдромом диабетической стопы при применении препаратов «АСЕПТИСОРБ», особенно клинических групп W2 и W3, соответственно примерно на 3 и 14 койко-дней. 2. У больных на фоне комплексного лечения с применением препаратов «АСЕПТИСОРБ» проис-

ХИРУРГИЯ

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

Рисунок 4. Уровень резистентности ведущей микрофлоры к антибактериальным препаратам ран в обеих группах до начала лечения

Рисунок 5. Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран к антибактериальным препаратам в основной группе после лечения

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

149

Рисунок 6. Уровень резистентности ведущей микрофлоры ран к антибактериальным препаратам в группе сравнения после лечения

Рисунок 7. Больной Ш., 72 года. Синдром диабетической стопы (W3). Обширная трофическая язва после резекции левой стопы. 3 сутки после некрэктомии и комплексного лечения с аппликациями «АСЕПТИСОРБ»

Рисунок 8. Больной Ш., 72 года. Синдром диабетической стопы (W3). Обширная трофическая язва после резекции левой стопы. 9 сутки после некрэктомии и комплексного лечения с аппликациями «АСЕПТИСОРБ»

Рисунок 9. Больной Ш., 72 года. Синдром диабетической стопы (W3). Обширная трофическая язва после резекции левой стопы. 18 сутки после некрэктомии и комплексного лечения с аппликациями «АСЕПТИСОРБ»

ЛИТЕРАТУРА 1. Бегма А.Н., Бегма И.В. Комплексное лечение язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы // Фарматека. — 2004. — 19/20. — С. 88-90. 2. Галстян Г.Р., Дедов И.И. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в Российской Федерации // Сахарный диабет. — 2009. — № 1. — С. 4-7. 3. Грекова Н.М., Бордуновский В.Н. Хирургия диабетической стопы. — М.: Медпрактика-М, 2009. — 188 с. 4. Удовиченко О.В., Грекова Н.М. Диабетическая стопа. — М.: Практическая медицина, 2010 — 272 с.: ил. 5. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. eds. — Boston, 1991. — 1334. 6. Bruckner P., Birk D.E. Collagen (Коллаген). — 2005. 7. Boulton AJ. The diabetic foot: a global view // Diabetes Metab. Res. Rev. — 2000. — 16 Suppl. 8. Ennis W.J., Foremann P. et al. Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic foot ulcers: results of a randomized, double-blind, controlled, multi-center study. MIST Ultrasound Diabetic Study Group // Ostomy Wound Manage. — 2005. — Vol. 51, № 8 — P. 24-39. 9. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam // The Netherlands: International Working Group on the Diabetic Foot — 2007. 10. Levin M.E., O’Neal L.W. The Diabetic Foot. Books oth Edition. — London 2001. — 828 p.

ХИРУРГИЯ

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Begma A.N., Begma I.V. Comprehensive treatment of ulcers in patients with diabetic foot syndrome. Farmateka, 2004, 19/20, pp. 88-90 (in Russ.). 2. Galstyan G.R., Dedov I.I. Organization of care for patients with diabetic foot syndrome in the Russian Federation. Sakharnyy diabet, 2009, no. 1, pp. 4-7 (in Russ.). 3. Grekova N.M., Bordunovskiy V.N. Khirurgiya diabeticheskoy stopy [Diabetic foot surgery]. Moscow: Medpraktika-M, 2009. 188 p. 4. Udovichenko O.V., Grekova N.M. Diabeticheskaya stopa [Diabetic foot]. Moscow: Prakticheskaya meditsina, 2010. 272 p.: il. 5. Ahrenholz D.H. Necrotizing fasciitis and other infections. Intensive Care Medicine / 2nd ed. Rippe J.M., Irwin R.S., Alpert J.S., Fink M.P. eds. Boston, 1991. 1334.

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г.

6. Bruckner P., Birk D.E. Collagen (Kollagen). 2005. 7. Boulton AJ. The diabetic foot: a global view. Diabetes Metab. Res. Rev., 2000. 16 Suppl. 8. Ennis W.J., Foremann P. et al. Ultrasound therapy for recalcitrant diabetic foot ulcers: results of a randomized, double-blind, controlled, multi-center study. MIST Ultrasound Diabetic Study Group. Ostomy Wound Manage, 2005, vol. 51, no. 8, pp. 24-39. 9. International Working Group on the Diabetic Foot. International Consensus on the Diabetic Foot. Amsterdam. The Netherlands: International Working Group on the Diabetic Foot, 2007. 10. Levin M.E., O’Neal L.W. The Diabetic Foot. Books oth Edition. London 2001. 828 p.

‘5 (81) август 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

151

УДК 617.55-007.43-089-06:616-009.7-036.12

О.В. ООРЖАК1, О.А. КРАСНОВ1,2, В.В. ПАВЛЕНКО1,2, С.М. ЛЕСНИКОВ1,, Д.Г. ПОСТНИКОВ1 1 Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского, 650000, г. Кемерово, ул. Николая Островского, д. 22 2 Кемеровская государственная медицинская академия, 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22а

Cиндром хронической боли после хирургического лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки Ооржак Орлан Валерийович — кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 1, тел.: (3842) 46-51-43, +7-905-969-79-73, e-mail: oorjakov@mail.ru Краснов Олег Аркадьевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, главный врач Городской клинической больницы № 3 им. М.А. Подгорбунского, тел. (3842) 46-51-46, e-mail: хо1@mail.ru Павленко Владимир Вячеславович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной хирургии, тел. (3842) 46-51-58, e-mail: pavlenkovv@list.ru Лесников Степан Михайлович — врач-хирург хирургического отделения № 1, тел. (3842) 46-51-44, e-mail: stepa86@mail.ru Постников Дмитрий Геннадьевич — врач-хирург хирургического отделения № 1, тел. (3842) 46-51-44, e-mail: postnikov.ru@mail.ru Изучены результаты хирургического лечения 221 больного с ущемленными грыжами передней брюшной стенки в хирургическом отделении № 1 МБУЗ «Городская клиническая больница № 3 им. М.А. Подгорбунского» г. Кемерово с 2004 по 2012 гг. После пластики местными тканями хроническая боль была выявлена у 21,6% больных, рецидив грыжи — у 18,6% пациентов, а при применении протезирующих методов пластики при ущемленных грыжах в отдаленные сроки после операции синдром хронической боли беспокоил 22,6% больных. Использование ненатяжной пластики и видеолапароскопических протезирующих операций при ущемленных грыжах передней брюшной стенки позволило уменьшить частоту рецидивов в сравнении с пластикой местными тканями с 18,9 до 0%, при этом хроническая боль встречалась только у 4,8% пациентов. Ключевые слова: ущемленная грыжа передней брюшной стенки, герниопластика местными тканями, герниопластика сетчатым протезом, видеолапароскопическая герниопластика, рецидив грыжи, хроническая боль.

O.V. OORZHAK1, O.A. KRASNOV1,2, V.V. PAVLENKO1,2, S.M. LESNIKOV1, D.G. POSTNIKOV1 1 City Clinical Hospital № 3 named after M.A. Podgorbunskiy, 22 Nikolay Ostrovskiy St., Kemerovo, Russian Federation, 650000 2 Kemerovo State Medical Academy, 22a Voroshilov St., Kemerovo, Russian Federation, 650056

Chronic pain syndrome after surgical treatment of patients with constricted hernia of anterior abdominal wall Oorzhak O.V. — Cand. Med. Sc., Head of Surgery Department № 1, tel.: (3842) 46-51-43, +7-905-969-79-73, e-mail: oorjakov@mail.ru Krasnov O.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Surgery of Kemerovo State Medical Academy, chief physician of the City Clinical Hospital № 3 named after M.A. Podgorbunskiy, tel. (3842) 46-51-46, e-mail: хо1@mail.ru Pavlenko V.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Hospital Surgery, tel. (3842) 46-51-58, e-mail: pavlenkovv@list.ru Lesnikov S.M. — operating surgeon of the Surgery Department № 1, tel. (3842) 46-51-44, e-mail: stepa86@mail.ru Postnikov D.G. — operating surgeon of the Surgery Department № 1, tel. (3842) 46-51-44, e-mail: postnikov.ru@mail.ru

ХИРУРГИЯ

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘5 (81) август 2014 г.

There were studied the results of surgical treatment of 221 patients with strangulated hernias of the anterior abdominal wall in the surgical department № 1 of the City Clinical Hospital № 3 named after M.A. Podgorbunskiy from 2004 to 2012. After plastic surgery using local tissues chronic pain was found in 21.6% of patients, hernia recurrence — in 18.6% of patients, and using methods of prosthetic plastics with strangulated hernia in the late postoperative period chronic pain syndrome had 22.6% of patients. The use of not-clamping plastics and videolaparoscopic prosthetic operations for strangulated hernia of anterior abdominal wall made it possible to reduce the frequency of relapses in comparison with plastic surgery using local tissues from 18.9 to 0%, herewith chronic pain had only 4.8% of patients. Key words: constricted hernia of anterior abdominal wall, hernioplasty with local tissues, hernioplasty with mesh prosthesis, videolaparoscopic hernioplasty, hernia recurrence, chronic pain.

Актуальность темы исследования Наружные грыжи живота встречаются у 4-7% населения. Ущемление грыжи встречается у 10-17% грыженосителей. Среди экстренных операций грыжесечения занимают 3-е место после аппендэктомии и холецистэктомии [1, 3]. Единственным методом лечения ущемленных грыж является неотложная операция. Тактические подходы и этапы операций при ущемленных грыжах хорошо разработаны и регламентированы в приказе Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области № 930 от 28.07.2008 года «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости». Несмотря на это практически не уменьшается количество осложнений и рецидивов грыж. Это обусловлено тем, что оперативное вмешательство направлено на ликвидацию ущемления и его последствий, а способу пластики не уделяется должного внимания. Сохраняется принцип применения наиболее простых методов пластики без использования таких современных технологий как ненатяжная герниопластика с использованием сетчатых протезов и видеолапароскопическая операция. Вышеуказанные факторы являются одними из причин высокой частоты раневых осложнений и рецидивов, достигающих по данным разных авторов 24-42% [5, 7]. В 90-х годах ХХ века хирурги стали широко применять протезирующие методы пластики в плановой хирургии грыж, что привело к снижению процента рецидивов заболевания до 3% [2, 6]. При использовании ненатяжной лапароскопической герниопластики частота рецидивов достигает 8,6% [11]. Однако при ущемленных грыжах большинство хирургов не используют протезирующих методов пластики из-за опасности развития послеоперационных раневых осложнений при использовании сетчатых протезов в инфицированных тканях. Имеется небольшое количество сообщений, что наличие полипропиленового эксплантата в инфицированных тканях брюшной стенки не влияет на течение раневого процесса и уменьшает количество рецидивов до 2,8% [4, 10]. Важно отметить, что после герниопластики сетчатыми протезами синдром хронической боли в отдаленные сроки выявляется у 33,3% оперированных больных и приводит к ухудшению качества жизни и неполной реабилитации пациентов грыжами передней брюшной стенки [9]. M. Carbajo и соавт. сообщили о высокой частоте перисистирующих болей (7,4%) у пациентов, у которых сетчатый протез был фиксирован тейкерами при лапароскопических операциях [12]. Одним из путей решения данной проблемы является использование безшовных методик фиксации протезов [8] и использование видеолапароскопических технологий [13].

ХИРУРГИЯ

Таким образом, проблема о возможности широкого применения протезов и использования видеолапароскопических операций в ургентной хирургии грыж остается актуальным. Цель исследования — изучить результаты лечения больных с ущемленными грыжами передней брюшной стенки. Материал и методы В хирургическом отделении № 1 МБУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово» города Кемерово (главный врач д.м.н. Краснов О.А.) был проведен ретроспективный анализ результатов лечения больных с ущемленными грыжами брюшной стенки оперированных в период с 2004 по 2012 гг. В ГКБ № 3 в 1994 году были внедрены и стали широко использоваться методики ненатяжной пластики в плановой хирургии грыж брюшной стенки. С 2000 года начато освоение и активное внедрение протезирующих методов пластики у больных с ущемленными грыжами, а с 2007 года для лечения пациентов с данной патологией стали использовать видеолапароскопичские технологии. Материалом настоящей работы являются результаты ретроспективного исследования 221 больного с ущемленными паховыми, бедренными, пупочными грыжами и грыжами белой линии живота, которые находились на лечении в хирургическом отделении № 1 МБУЗ «ГКБ № 3 им. М.А. Подгорбунского» с 2004 по 2012 гг. включительно. В контрольной группу (КГ) вошли 117 больных, оперированных в период с 2004 по 2012 гг. с применением местных способов пластики. Больные контрольной группы разделены по виду грыжи на три подгруппы: 1. Больные с ущемленной паховой грыжей — 48 и бедренной грыжей — 24 (всего 72 (61,6%) больных в группе). 2. Больные с ущемленной пупочной грыжей — 28 (23,9%). 3. Больные с ущемленной грыжей белой линии живота — 17 (14,5%). В основной группе (ОГ) были пациенты, оперированные в период с 2004 по 2012 гг, с ущемленной грыжей, которым было выполнено грыжесечение с пластикой сетчатыми протезами. Больные основной группы также разделены по виду грыжи на три подгруппы: 1. Больные с ущемленной паховой грыжей — 30 и бедренной грыжей — 5 (всего 35 (48,0%) больных в группе). 2. Пациенты с ущемленной пупочной грыжей — 32 (43,8,9%). 3. Больные с ущемленной грыжей белой линии живота — 6 (8,2%).

‘5 (81) август 2014 г. В третьей группе (группа сравнения) были пациенты, оперированные в период с 2009 по 2012 гг. с ущемленной грыжей, которым были выполнены видеолапароскопические пластики с использованием герниопротезов. Больные группы сравнения (ГС) также разделены по виду грыжи на три подгруппы: 1. Больные с ущемленной паховой грыжей — 8 и бедренной грыжей — 2 (всего 10 (32,3%) больных в группе). 2. Пациенты с ущемленной пупочной грыжей — 11 (35,4%). 3. Больные с ущемленной грыжей белой линии живота — 10 (32,3%). Пациенты в группах были сопоставимы по полу, возрасту. Пациентам с ущемленными паховыми группами выполняли: в контрольной группе грыжесечение с традиционной пластикой местными тканями. 41 пациенту выполнена пластика по Bassini, 3 — по Жирару — Спасокукоцкому и 4 больным выполнена пластика по Postempski. Дренирование не проводилось. Больным основной группы выполняли грыжесечение с пластикой сетчатым протезом по методу Lichtenstein. Дренаж мы не устанавливали. В группе сравнения выполняли видеолапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную герниопластику (ТАРР) сетчатым протезом «Линтекс-Эсфил» размерами 10х15 см с фиксацией одним узловым швом к лонному бугорку. Дренирование не проводилось. При ущемленной бедренной грыже у больных контрольной группы нами использовалось грыжесечение с пластикой по Bassini у 15 больных, по Ruggi — Parlavecchio — у 9. Дренирование не проводилось. У пациентов основной группы проводилось грыжесечение с модифицированной операцией Lichtenstein. Дренирование при грыжесечении у больных с бедренной грыжей не выполнялось. В группе сравнения выполняли видеолапароскопическую трансабдоминальную преперитонеальную герниопластику (ТАРР) сетчатым протезом «Линтекс-Эсфил» размерами 10х15 см с фиксацией одним узловым швом к лонному бугорку. Дренирование не проводилось. В случаях ущемленной пупочной грыжи и грыжи белой линии живота в КГ грыжесечение с мышечно-апоневротической пластикой с формированием дубликатуры, дренирование не проводилось. В ОГ выполнялась протезирующая комбинированная пластика с надапоневротическим размещением протеза («onlay»). Дренирование проводилось при использовании комбинированной пластики с надапоневротическим размещением протеза («onlay») у 30 (41,1%) пациентов. С уменьшением раневого отделяемого дренаж удалялся в среднем на 9±6,87 сутки. В случаях ущемленной пупочной грыжи и грыжи белой линии живота в ГС выполняли видеолапароскопичекую пластику по IPOM технологии с ипользованием полимерного протеза Реперен, дренирование не проводилось. Анализ полученных результатов В послеоперационном периоде в контрольной группе наблюдалось наибольшее количество ранних послеоперационных осложнений у 48 (41,0%) больных, а в основной группе у 31 (42,4%). Различия эти статистически недостоверны, р>0,05. Таким образом, использование сетчатых протезов в пластике при ущемленных паховых и пупочных грыжах не приводило к увеличению количества

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

153

послеоперационных раневых осложнений. В группе сравнения послеоперационные осложнения выявлены были у 5 (16,1%) пациентов и были статистически достоверны меньше, чем в контрольной и основной группах. Среди осложнений в КГ наиболее часто встречались местные раневые осложнения у 41 (35,0%) пациента. Из них гематома — у 4 (3,4%), серома — у 24 (20,5%), инфильтрат послеоперационной раны — у 4 (3,4%) больных и нагноение послеоперационной раны — в 9 (7,7%) случаях. Это связано с травматизацией тканей передней брюшной стенки за счет большего выделения тканей для выполнения пластики местными тканями, которая приводила к развитию гематом с дальнейшим формированием инфильтратов и нагноению при их инфицировании. Нагноение послеоперационной раны является серьезным осложнением при лечении ущемленных грыж и сопровождается высокой частотой рецидива. Это объясняется неполноценной структурной и функциональной регенерацией при заживлении раны вторичным натяжением через стадию гранулирования. Для предотвращения развития хронического инфицирования сетчатого протеза в условиях заведомо существующей инфекции мы применяем только полипропиленовые макропористые монофиламентные эксплантаты. Используем идентичный шовный материал. Считаем обязательным применение антибиотикопрофилактики всем больным и антибиотикотерапии по показаниям. Данные мероприятия помогают предотвратить инфицирование сетчатого протеза, развитие воспалительных раневых осложнений и, как следствие отторжение протеза. Для обезболивания в послеоперационном периоде использовали Кетанов по 1 мл 2-3 раза в сутки. Оценку боли оценивали по шкале ВАШ. Обезболивание было адекватным, введения других препаратов не потребовалось За счет большей частоты и длительности сером при «открытых» способах протезирующей пластики в сравнении с пластикой местными тканями достоверно увеличивались сроки госпитализации с 14±1,9 к/дней в КГ до 20±3,8 к/дней в ОГ (p<0,05). При использовании видеолапароскопических способов протезирования Репереном передней брюшной стенки при ущемленных грыжах отмечалось минимальное количество сером и статистически достоверное уменьшение сроков госпитализации до 10±2,1 к/дней в сравнение с ОГ. Как видно из таблицы, в отдаленные сроки после операции хроническая боль чаще наблюдалась при «открытых» способах протезирующей пластики: в контрольной группе у 21,6%, в основной группе — 22,6% больных. Статистически достоверно наименьшая частота в 17,8% хронической боли наблюдалась после видеолапароскопического протезировании передней брюшной стенки при ущемленных грыжах, что связано с использованием бесшовных методов пластики передней брюшной стенки. Рецидив заболевания в 18,9%, наблюдаемый при пластике собственными тканями, в КГ снизился до ноля при использовании протезирующих методов пластики в ОГ и ГС. Использование полипропиленовых макропористых монофиламентных сетчатых протезов в пластике при ущемленных грыжах под прикрытием антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии не привело к увеличению гнойно-воспалительных осложнений как в раннем, так и в позднем после-

ХИРУРГИЯ

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

операционном периоде. Отторжений протезов нами не наблюдалось. Широкое использование УЗИ в послеоперационном периоде позволяет выявлять раневые осложнения на ранних стадиях формирования с последующим их устранением. Применение протезирующих методов пластики у больных с ущемленными грыжами привело к снижению до ноля частоты рецидива заболевания. Отдаленные результаты лечения больных с ущемленными грыжами с применением протезирующих методов пластики сопоставимы с достигнутыми результатами лечения в плановой хирургии грыж. Таким образом, протезирующие методики пластики при ущемленных грыжах брюшной стенки не ухудшают непосредственные результаты оперативных вмешательств и позволяют достоверно улучшить отдаленные результаты по сравнению с традиционной пластикой. В раннем послеоперационном периоде достаточно использования для обезболивания Кетанова. Наилучшие результаты достигаются при видеолапароскопическом протезировании Репереном как в ближайшем, так в отдаленном периодах. Это позволяет рекомендовать использование видеолапароскопического протезирования при хирургическом лечении ущемленных грыж брюшной стенки. ЛИТЕРАТУРА 1. Ветшев П.С. Анализ причин смерти больных с острой болью в животе / П.С. Ветшев, Н.Н. Крылов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2005. — Т. 15, № 4. — С. 50-56. 2. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика: руководство / В.Н. Егиев. — М.: Медпрактика, 2002. — 148 с. 3. Зорькин А.А. Лечение ущемленных грыж брюшной стенки / А.А. Зорькин // Хирург: ежемесячный научно-практический журнал. — 2005. — № 8. — С. 6-8. 4. Иванов А.В. Устранение ущемленных грыж с использованием сетчатого эксплантата / А.В. Иванов, А.А. Кондрацов // Материалы итоговой конф. воен.-науч. общества слушателей и ординаторов I факультета. — Санкт-Петербург, 2010. — С. 74-75. 5. Использование полипропиленовых сетчатых протезов в лечении ущемленных грыж брюшной стенки / А.М. Шулутко, В.Ю. Зубцов, С.А. Швачко и др. // Российский медицинский журнал. — 2008. — № 5. — С. 12-14. 6. Любых Е.Н. Проблема рецидивов в современной герниологии / Е.Н. Любых, Г.В. Полубкова // Актуальные вопросы герниологии: материалы науч.-практ. конф. — Москва, 2012. — С. 122-123. 7. Опыт проведения лапароскопической герниопластики в лечении паховых грыж / О.В. Галимов, В.О. Ханов, А.В. Шкундин и др. // Материалы IХ конференции «Актуальные вопросы герниологии». — Москва, 2012. — С. 61-62. REFERENCES 1. Vetshev P.S., Krylov N.N. Analysis of the causes of death in patients with acute abdominal pain. Rossiyskiy zhurnal gastroenterologii, gepatologii, koloproktologii, 2005, vol. 15, no. 4, pp. 50-56 (in Russ.). 2. Egiev V.N. Nenatyazhnaya gernioplastika: rukovodstvo [Pull hernioplastics Manual]. Moscow: Medpraktika, 2002. 148 p. 3. Zor’kin A.A. Treatment of strangulated hernia of the abdominal wall. Khirurg: ezhemesyachnyy nauchno-prakticheskiy zhurnal, 2005, no. 8, pp. 6-8 (in Russ.). 4. Ivanov A.V., Kondratsov A.A. Ustranenie ushchemlennykh gryzh s ispol’zovaniem setchatogo eksplantata [Elimination of strangulated hernia with mesh explant]. Materialy itogovoy konf. voen.-nauch. obshchestva slushateley i ordinatorov I fakul’teta. Saint-Peterburg, 2010. Pp. 74-75. 5. Shulutko A.M., Zubtsov V.Yu., Shvachko S.A. et al. The use of polypropylene mesh prosthesis in the treatment of strangulated hernias of the abdominal wall. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal, 2008, no. 5, pp. 12-14 (in Russ.). 6. Lyubykh E.N., Polubkova G.V. Problema retsidivov v sovremennoy gerniologii [The problem of relapse in modern herniology]. Aktual’nye voprosy gerniologii: materialy nauch.-prakt. konf. Moscow, 2012. Pp. 122-123. 7. Galimov O.V., Khanov V.O., Shkundin A.V. et al. Opyt provedeniya laparoskopicheskoy gernioplastiki v lechenii pakhovykh gryzh

ХИРУРГИЯ

‘5 (81) август 2014 г. Выводы 1. Пластика местными тканями при ущемленных грыжах брюшной стенки сопровождалась развитием синдрома хронической боли у 21,6% больных и рецидивом грыжи у 18,6% пациентов, что соответствует данным медицинской литературы. 2. Протезирующие методы пластики не увеличивают количество гнойных раневых послеоперационных осложнений, но при этом у 22,6% больных в отдаленные сроки после операции беспокоит синдром хронической боли. 3. В раннем послеоперационном периоде достаточно использования Кетанова для обезболивания. 4. Ненатяжная пластика и видеолапароскопические протезирующие операции при ущемленных грыжах позволяет значительно уменьшить частоту рецидивов в сравнении с пластикой местными тканями с 18,9% до ноля. 5. После видеолапароскопических протезирующих операций при ущемленных грыжах в сравнении с «открытыми» протезирующими способами количество сером уменьшается в 10 раз, средний койко-день после операции уменьшается с 20 до 10 суток, а хроническая боль встречалась на 17,8% реже. 8. Романов Р.В. Экспериментально-клиническое обоснование применения синтетического материала «Реперен» в хирургическом лечении грыж передней брюшной стенки / Р.В. Романов, В.В. Паршиков, В.П. Градусов и др. // Нижегородский мед. журнал. — 2008. — № 1. — С. 53-59. 9. Современные технологии в хирургии грыж передней брюшной стенки / В.В. Паршиков, В.В. Петров, В.А. Ходак и др. // Клиническая медицина. — 2009. — № 1. — С. 32-38. 10. Хатьков И.Е. Результаты применения сетчатых аллотрасплантатов в экстренной хирургии / И.Е. Хатьков, Г.В. Ходос, Е.Г. Захарова // Современное состояние и перспективы герниологии: тезисы науч.-практ. конф. — Казань, 2009. — Герниология. — 2009. — № 3. — С.45. 11. Ballem N. Laparoscopic versus open ventral hernia repair: 5 years recurrence rates / N. Ballem, R. Parikh, A. Siperstein // Surg. Endosc. — 2008. — Vol. 5. 12. Laparoscopic approach to incisional hernia / M.A. Carbajo, Martp del, J.C. Olmo, J.C. Blanco et al. // Surg. Endosc. — 2003. — Vol. 17. — P. 118-200. 13. Use of fibrin glue (Tissucol) in laparoscopic repair of abdominal wall defects: preliminary experience / S. Olmi, A. Scaini, L. Erba et al. // Surg. Endosc. — 2007. — Vol. 21. — P. 409-413.

[Experience of laparoscopic hernia repair in the treatment of inguinal hernias]. Materialy IKh konferentsii “Aktual’nye voprosy gerniologii”. Moscow, 2012. Pp. 61-62. 8. Romanov R.V., Parshikov V.V., Gradusov V.P. Experimental and clinical rationale for the use of synthetic material “of frames” in the surgical treatment of hernias of the anterior abdominal wall. Nizhegorodskiy med. zhurnal, 2008, no. 1, pp. 53-59 (in Russ.). 9. Parshikov V.V., Petrov V.V., Khodak V.A. et al. Modern technologies in surgery of the anterior abdominal wall hernias. Klinicheskaya meditsina, 2009, no. 1, pp. 32-38 (in Russ.). 10. Khat’kov I.E., Khodos G.V., Zakharova E.G. Rezul’taty primeneniya setchatykh allotrasplantatov v ekstrennoy khirurgii [The results of the application of mesh allotrasplantatov in emergency surgery]. Sovremennoe sostoyanie i perspektivy gerniologii: tezisy nauch.prakt. konf. Kazan, 2009. Gerniologiya, 2009, no. 3, p. 45. 11. Ballem N., Parikh R., Siperstein A.Laparoscopic versus open ventral hernia repair: 5 years recurrence rates. Surg. Endosc., 2008, vol. 5. 12. Carbajo M.A., Martp del J.C. Olmo, Blanco J.C. et al. Laparoscopic approach to incisional hernia. Surg. Endosc., 2003, vol. 17, pp. 118-200. 13. Olmi S., Scaini A., Erba L. et al. Use of fibrin glue (Tissucol) in laparoscopic repair of abdominal wall defects: preliminary experience. Surg. Endosc., 2007, vol. 21, pp. 409-413.

‘5 (81) август 2014 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 254

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘7 (76) декабрь 2013 г. 155

правила офорМления Материалов в Журнал «практическая МедиЦина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (25.05.2012) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru); • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; • сайт редакции – www.mfvt.ru до отправки статьи в редакцию просим вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного на данной странице лицензионного договора. обращаем ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями 1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru. 2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

не допускается направление в редакЦиЮ раБот, которые опуБликованы в других иЗданиях или посланы для пуБликаЦии в другие Журналы

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича. 4. при оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.о. всех авторов, указать ответственного автора для переписки; — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению; — дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, основная должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи (не допускаются сокращения); — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы. 5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до 250 слов. обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом русскоязычного резюме. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают основное содержание статьи. 6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц. 7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6столбцов. 8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

акушерство. гинекология. эндокринология

ХИРУРГИЯ

‘7 (76) декабрь 2013 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 156

‘5 (81) август 2014 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 255г.

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть указаны в случае участия компаниипроизводителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование». В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия и дозировки должны быть тщательно выверены. 9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников). в списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с гост р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. общие требования и правила составления». с текстом можно ознакомиться на нашем сайте а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). авторы статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке литературы. 10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. За публикации статей с аспирантов плата не взимается. для этого аспирант к присылаемой статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения. в случае публикации статьи аспиранта, он указывается первым автором статьи. редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации. если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, Редакция предлагает автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на e-mail указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении Сбербанка России. Сообщаем наши реквизиты: наименование получателя платежа: ооо «Практика» ИНН 1660067701 КПП 166001001 номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в отделение № 8610 СБеРБАНКА РоССИИ г. Казань Приволжское отделение № 6670 г. Казань БИК 049205603 К/с 30101810600000000603 наименование платежа: издательские услуги. плательщик: ФИо ответственного автора статьи, за которую производится оплата После произведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу (843) 267-60-96 или по электронной почте mfvt@mfvt.ru c обязательным указанием оТВеТСТВеННоГо автора и НАЗВАНИЯ статьи.

ХИРУРГИЯ

акушерство. гинекология. эндокринология

‘5256 (81) август 2014 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘7 (76) декабрь 2013 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 157г.

Пример оформления статьи: и.и. иванова1, а.а. петров2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

1 2

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения иванова ирина ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 петров андрей анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

I.I. IVANOVA1, A.A. PETROV2 Kazan State Medical University, Butlerova St., 49, Kazan, Russian Federation, 420012 Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

1 2

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders Ivanova I.I. — PhD, Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article. The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained……. Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

основной текст статьи…..

ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47. 2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48. 3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11. 4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c. 5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21. 6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67. REFERENCES 1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy. Farmateka, 2010, no. 7, pp. 40-47. (in Russ.). 2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; no. 68, pp. 39-48. 3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11. (in Russ.). 4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p. 5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21. 6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, no. 11, pp. 66-67. (in Russ.).

Мы будем рады сотрудничать с вами! с уважением, редакция журнала «практическая медицина»

акушерство. гинекология. эндокринология

ХИРУРГИЯ

Для заметок: