Кардио чб ref обл

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêèé ìåäèöèíñêèé æóðíàë

6

(82)

The scientific and practical medical journal

Êàðäèîëîãèÿ Cardiology 16+

6 (82) 2014

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

«ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» № 6 (82) / 2014 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ Решением Президиума ВАК журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (заключение президиума от 25.05.2012)

Учредители:

• ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ • ООО «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор:

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ш. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru

Научный консультант номера: В.Н. Ослопов, д.м.н., профессор

Редакционная коллегия:

Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор; А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор; Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор; Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор; В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор; В.Н. Ослопов (Казань), д.м.н., профессор; А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор; Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор

Редакционный совет: Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Ю.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Л.Ю. Рудакова / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, 26, офис 200 «Д», а/я 142 тел. (843) 267-60-96 (многоканальный) е-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru Любое использование материалов без разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ФС77-37467 от 11.09.2009 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ПодписнЫЕ индексЫ: В каталоге «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848

16+

Отпечатона в тèïîãðàôèи: «Центр оперативной печати», ã. Êàçàíü, óë. Х. Такташа, д. 105 Дата подписания в печать: 03.09.2014 Дата выхода: 15.09.2014

Тираж 3 000 экз.

К.Ш. Зыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Балыкова (Саранск), д.м.н., профессор С.В. Батыршина (Казань), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Валиев (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Республика Азербайджан, Баку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Ю.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Республика Беларусь, Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Зиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор К. Лифшиц (США, Хьюстон), к.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Украина, Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН И.С. Малков (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор С.Н. Наврузов (Республика Узбекистан, Ташкент), д.м.н., профессор В.А. Насыров (Киргизская Республика, Бишкек), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Йошкар-Ола), к.м.н. В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., профессор Н.Е. Ревенко (Республика Молдова, Кишинев), д.м.н., профессор А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор Р.Ш. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Е.Г. Шарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

Кардиология

1

2

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

кардиология СОДЕРЖАНИЕ В.Н. ОСЛОПОВ, Ю.В. ОСЛОПОВА, О.В. БОГОЯВЛЕНСКАЯ Кардиологическое наследие С.С. Зимницкого (К 140-летию со дня рождения С.С. Зимницкого)....................................................................................................... 7 Обзоры литературы И.Н. БОКАРЕВ, Л.В. ПОПОВА Современные проблемы тромбозов артерий и вен.............................................................................................................................................................................................................................. 14 В.Н. ОСЛОПОВ, Т.Ю. АФАНАСЬЕВА, Ю.В. ОСЛОПОВА Артериальная гипертензия и долгий QT................................................................................................................................................................................................................................................... 20 Л.В. ПОПОВА, И.Н. БОКАРЕВ Применение антиагрегантов в клинической практике........................................................................................................................................................................................................................ 24 А.К. НУРГАЗИЗОВА, В.В. СЕРГЕЕВА, А.Ю. РОДИОНОВА Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями......................................................................................................................................................................................................................................... 32 Клинические рекомендации Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА И АССХ 2012 г. ................................................................................................................................ 40 Оригинальные статьи

Р.Р. ХАФИЗОВ, Б.И. ЗАГИДУЛЛИН, Н.Ш. ЗАГИДУЛЛИН, О.И. ЛЕОНТЬЕВА, А.Ж. ГИЛЬМАНОВ, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН «Новые» биомаркеры при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST.................................................................................................................................................................. 51

Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ, Ф.Р. ЧУВАШАЕВА, С.Д. МАЯНСКАЯ, А.Ю. ТЕРЕГУЛОВ, В.А. ФАДЕЕВ, А.А. ФАДЕЕВ, Г.Ф. АБЗАЛОВА Расположение очагов желудочковой аритмии у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом по данным неинвазивного трехмерного картирования сердца............................................................................................................................................................................................................. 56 М.А. ШАЛЕНКОВА, Э.Т. МАНЮКОВА, З.Д. МИХАЙЛОВА, П.Ф. КЛИМКИН Возможность прогнозирования течения госпитального периода острого коронарного синдрома с помощью маркеров иммунного воспаления....................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 61 Е.Ю. ПОНОМАРЕВА, Ю.Г. ШВАРЦ Инфаркт миокарда у больных инфекционным эндокардитом................................................................................................................................................................ 66 П.Ф. КЛИМКИН, М.А. ШАЛЕНКОВА, З.Д. МИХАЙЛОВА Уровни липокалина в моче у больных острыми формами ишемической болезни сердца............................................................................................................................................ 72 Л.А. БАЛЫКОВА, Л.М. МАКАРОВ, И.А. ГОРБУНОВА, В.Н. КОМОЛЯТОВА, А.А. ШИРОКОВА, А.М. ТИШИНА Реакция процессов реполяризации миокарда на физическую нагрузку у юных спортсменов....................................................................................................................... 76 М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, В.Р. ГАЛИХАНОВ, Л.Р. САФИУЛЛИНА, Ф.Т. ХАМЗИНА Деформации экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных с гипертонической болезнью ........................................................................... 84 Т.В. ИВАНОВА, М.Л. КИНЗЕРСКАЯ, С.В. КОРОЛЕВ Анализ миокардиального индекса общей дисфункции миокарда (Теi-индекса) у больных сахарным диабетом 2 типа на фоне артериальной гипертензии (АГ) и с изолированной АГ.......................................................................................................................................................................................................................... 88 Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ, С.Д. МАЯНСКАЯ, З.К. ЛАТИПОВА, Г.Ф. АБЗАЛОВА, А.А. САДРИЕВА, Е.Т. ТЕРЕГУЛОВА, М.М. МАНГУШЕВА Оценка показателей гемодинамики у больных артериальной гипертензией при различных типах ремоделирования левого желудочка..................................... 94

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

3

А.Р. САДЫКОВА, А.Р. ШАМКИНА, Р.И. ГИЗЯТУЛЛОВА Стратификация риска развития осложнений артериальной гипертензии у женщин климактерического периода в зависимости от степени выраженности непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка......................................................................................................................................................... 101 Е.В. ХАЗОВА, О.В. БУЛАШОВА, М.И. МАЛКОВА, В.Н. ОСЛОПОВ Новый подход к прогнозированию исходов хронической сердечной недостаточности ................................................................................................................................................. 107 А.З. ШАРАФЕЕВ, А.Ф. ХАЛИРАХМАНОВ, Б.М. ШАРАФУТДИНОВ, А.В. ПОСТНИКОВ Современное состояние вопроса стентирования почечных артерий......................................................................................................................................................................................... 112 По материалам диссертационных работ А.Ф. ГАРИПОВА, Г.Р. ВАГАПОВА, Р.Г. САЙФУТДИНОВ Интервал QT как предиктор внезапной сердечной смерти у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа...................... 116 А.С. СУСЛОВ Оценка нозологической принадлежности фибрилляции предсердий в реальной клинической практике........................................................................................... 121 Е.Н. ИВАНЦОВ, Н.Р. ХАСАНОВ Госпитальная летальность при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: фактор времени до первого медицинского контакта..........................................

125

Н.И. ШАЙМИЕВА Эффективность профилактики кариеса зубов с использованием фторированного молока и силантов у детей Республики Татарстан................................................. 128 А.Н. УЗУНОВА, М.В. НАЗАРОВА Электрофизиологическая характеристика сердечной деятельности у новорожденных детей, перенесших церебральную ишемию............................................ 133 Случай из практики Д.Р. САБИРОВА, В.Т. САИДОВА, Л.М. МИРОЛЮБОВ Преходящая полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи — Адамса — Стокса у ребенка после протезирования аортального клапана........ 138 лекарственные препараты и оборудование А.Г. ФРОЛОВ, А.А. НЕКРАСОВ, Ю.И. СТЕРНИН Использование протеолитических энзимов в лечении инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких................................................ 142 О.Н. МИЛЛЕР, А.С. ЧУВАШОВ, И.Е. БЕЛЯЕВА Антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий при диастолической хронической сердечной недостаточности. Исследование «ПРОСТОР»..................... 147 M.S. NIEMINEN, J. ALTENBERGER, T. BEN-GAL, A. BÖHMER, J. COMIN-COLET, K. DICKSTEIN, I. ÉDES, F. FEDELE, C. FONSECA, M.J. GARCÍA-GONZÁLEZ, G. GIANNAKOULAS, Z. IAKOBISHVILI, P. JÄÄSKELÄINEN, A. KARAVIDAS, J. KETTNER, M. KIVIKKO, L.H. LUND, S.T. MATSKEPLISHVILI, M. METRA, F. MORANDI, F. OLIVA, A. PARKHOMENKO, J. PARISSIS, P. POLLESELLO, G. PÖLZL, R.H.G. SCHWINGER, J. SEGOVIA, M. SEIDEL, B. VRTOVEC, G. WIKSTRÖM Повторное применение Левосимендана при лечении тяжелой хронической сердечной недостаточности: консенсусное соглашение.................................................... 159 В.Ю. КРАСНОВ Разработка методических подходов к управлению ассортиментом инновационных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке. Этап 1 — Сбор данных............................................................................................................................................................................................................................. 173 Л.В. ПОСИСЕЕВА Генитальный герпес: возможности интерферонотерапии............................................................................................................................................................................................................... 177

М.И. ДАВИДОВ, В.Ф. КУЗНЕЦОВ, А.П. СОКОЛОВ, Л.М. КУЛЕМИН Влияние натуральных комплексов ферментированных пищевых волокон и короткоцепочечных жирных кислот на отдаленные результаты антибактериальной терапии хронического инфекционного простатита.................................................................................................................................................................................... 181 Информация для авторов................................................................................................................................................................................................................................................................................. 184

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

4

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

«PRACTICAL MEDICINE» № 6 (82) / 2014 SCIENTIFIC AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (decision of presidium 20.05.2012)

Editor-in-chief: S.V. Maltsev, D. Med. Sc., Professor maltc@mail.ru Editorial secretary: G.S. Mansurova, Cand. Med. Sc., gsm98@mail.ru Scientific consultant of issue: V.N. Oslopov, D. Med. Sc., Professor

Editorial Board:

Founders:

• Kazan State Medical Academy • LLC «Praktika» Publisher: LLC «Praktika»

R.A. Abdulkhakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; F.A. Khabirov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; D.M. Krasilnikov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; L.I. Maltseva (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.D. Mendelevich (Kazan), D. Med. Sc., Professor; V.N. Oslopov (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.O. Pozdnyak (Kazan), D. Med. Sc., Professor; A.A. Vizel (Kazan), D. Med. Sc., Professor

Editorial Counsil: K.Sh. Zyyatdinov — Chairman of Editorial Сouncil, D. Med. Sc., Professor

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: Yu.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: L.Yu. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial office: 420012, RT, Kazan, Schapova St., 26, office 200 «D», p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru

This magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription.

All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 (print) ISSN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material.

The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 in Russia 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 copies

cardiology

E.N. Akhmadeeva (Ufa), D. Med. Sc., Professor I.F. Akhtyamov (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.A. Balykova (Saransk), D. Med. Sc., Professor S.V. Batyrshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.A. Dvoryanskiy (Kirov), D. Med. Sc., Professor V.M. Delyagin (Moscow), D. Med. Sc., Professor V.Kh. Fazylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.S. Fassakhov (Kazan), D. Med. Sc., Professor K.M. Gadzhiev (Republic of Azerbaijan, Baku), D. Med. Sc., Professor R.Kh. Galeev (Kazan), D. Med. Sc., Professor A.S. Galyavich (Kazan), D. Med. Sc., Professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), D. Med. Sc., Professor P.V. Glybochko (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member Yu.V. Gorbunov (Izhevsk), D. Med. Sc., Professor A.M. Karpov (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Khasanov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.N. Krasnozhen (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.N. Kryukov (Samara), D. Med. Sc., Professor C. Lifschitz (USA, Houston), PhD, Professor O.I. Lineva (Samara), D. Med. Sc., Professor A.D. Makatsariya (Moscow), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member I.S. Malkov (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.G. Maydannik (Ukraine, Kiev), D. Med. Sc., Professor M.K. Mikhaylov (Kazan), D. Med. Sc., Professor S.N. Navruzov (Republic of Uzbekistan, Tashkent), D. Med. Sc., Professor V.A. Nasyrov (Kyrgyz Republic, Bishkek), D. Med. Sc., Professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), PhD V.F. Prusakov (Kazan), D. Med. Sc., Professor N.E. Revenko (Republic of Moldova, Kishinev), D. Med. Sc., Professor A.I. Safina (Kazan), D. Med. Sc., Professor E.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), D. Med. Sc., Professor N.P. Setko (Orenburg), D. Med. Sc., Professor V.M. Timerbulatov (Ufa), D. Med. Sc., Professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), D. Med. Sc., Professor G.R. Vagapova (Kazan), D. Med. Sc., Professor R.Sh. Valiev (Kazan), D. Med. Sc., Professor V.F. Zhernosek (Republic of Belarus, Minsk), D. Med. Sc., Professor L.E. Ziganshina (Kazan), D. Med. Sc., Professor

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

5

cardiology CONTENT

V.N. OSLOPOV, Yu.V. OSLOPOVA, O.V. Bogoyavlenskaya Cardiologic heritage of s.s. Zimnitskiy (to the 140th anniversary of s.s. Zimnitskiy)..................................................................................................................................... 7 LIterature reviews I.N. BOKARYOV, L.V. POPOVA Modern problems of arteries and veins thromboses.....................................................................................................................................................................................

14

V.N. OSLOPOV, T.Yu. AfanasYeva, Yu.V. OSLOPOVA Arterial hypertension and long QT................................................................................................................................................................................................................. 20 L.V. POPOVA, I.N. BOKARYOV Using antiplatelet agents in clinical practice................................................................................................................................................................................................... 24 A.K. NURGAZIZOVA, V.V. SERGEYEVA, A.Yu. RODIONOVA Implementation of the international classification of functioning, disabilities and health for the assessment of rehabilitation of patients with cardiovascular diseases ........ 32 clinical Recommendations Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. Recommendations rsc, rssa and acs, 2012...................................................................................................................... 40 original articles R.R. KHAFIZOV, B.I. ZAGIDULLIN, N.Sh. ZAGIDULLIN, O.I. LEONTYEVA, A.Zh. GILMANOV, Sh.Z. ZAGIDULLIN «New» biomarkers in acute myocardial infarction with ST-elevation............................................................................................................................................................

51

Yu.E. TEREGULOV, F.R. CHUVASHAYEVA, S.D. MAYANSKAYA, A.Yu. TEREGULOV, V.A. FADEYEV, A.A. FADEYEV, G.F. ABZALOVA Location of ventricular arrhythmia focuses in patients with ischemic heart disease with post-infarction cardiosclerosis according to noninvasive three-dimensional heart mapping...............................................................................................................................................................................................................................................

56

M.A. SHALENKOVA, E.T. MANYUKOVA, Z.D. MIKHAILOVA, P.F. KLIMKIN The possibility to forecast the course of hospital period of acute coronary syndrome with the help of immune inflammation markers.......................................................

61

E.Yu. PONOMARYOVA, Yu.G. SHVARTS Myocardial infarction in patients with infective endocarditis........................................................................................................................................................................... 66 P.F. KLIMKIN, M.A. SHALENKOVA, Z.D. MIKHAILOVA Lipocalin levels in the urine of patients with acute forms of ischemic heart disease....................................................................................................................................... 72 L.A. BALYKOVA, L.M. MAKAROV, I.A. GORBUNOVA, V.N. KOMOLYATOVA, A.A. SHIROKOVA, A.M. TISHINA Response of myocardial repolarization processes to physical exercise in young athletes............................................................................................................................ 76 M.G. TUKHBATULLIN, V.R. GALIKHANOV, L.R. SAFIULLINA, F.T. KHAMZINA Deformation of extracranial sections of brachiocephalic arteries in patients with hypertension.................................................................................................................... 84 T.V. IVANOVA, M.L. KINZERSKAYA, S.V. KOROLEV Analysis of miocardial index of the general miocardium dysfunction (Tei-index) in 2 type diabetes mellitus patients with arterial hypertension (AH) and isolated AH..................................................................................................................................................................................................................................... 88 Yu.E. TEREGULOV, S.D. MAYANSKAYA, Z.K. LATIPOVA, G.F. ABZALOVA, A.A. SADRIYEVA, E.T. TEREGULOVA, M.M. MANGUSHEVA The study of hemodynamic indicators in patients with arterial hypertension with left ventricle remodeling of various types........................................................................ 94 A.R. SADYKOVA, A.R. SHAMKINA, R.I. GIZYATULLOVA Stratification of total cardiovascular risk in hypertensive menopausal women in dependence on incidence of inappropriately high mass of left ventricular myocardium...... 101

cardiology

6

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

E.V. KHAZOVA, O.V. BULASHOVA, M.I. MALKOVA, V.N. OSLOPOV New approach to predicting outcomes of chronic heart failure....................................................................................................................................................................... 107 A.Z. SHARAFEEV, A.F. KHALIRAKHMANOV, В.M. SHARAFUTDINOV, A.V. POSTNIKOV The present state of renal arteries stenting.................................................................................................................................................................................................... 112 articles based on dissertations A.F. GARIPOVA, G.R. VAGAPOVA, R.G. SAYFUTDINOV QT interval as a predictor of the sudden cardiac death in patients with coronary heart disease and diabetes mellitus of type 2................................................................... 116 A.S. SUSLOV Evaluating the nosology of atrial fibrillation in clinical practice....................................................................................................................................................................... 121 E.N. IVANTSOV, N.R. KHASANOV Hospital mortality in STEMI: the time factor from onset to the first medical contact........................................................................................................................................ 125 N.I. SHAYMIEVA The effectiveness of caries prevention using fluoridized milk and sealants in children of the Republic of Tatarstan....................................................................................... 128 A.N. UZUNOVA, M.V. NAZAROVA Electrophysiological characterization of cardiac activity in newborn who had cerebral ischemi.................................................................................................................... 133 CLINICAL CASE D.R. SABIROVA, V.T. SAIDOVA, L.M. MIROLYUBOV Complete transitory atrioventricular block with Morgagni — Adams — Stokes syndrome in the child after aortic valve replacement........................................................... 138 DRUGS AND EQUIPMENT A.G. FROLOV, A.A. NEKRASOV, Yu.I. STERNIN The use of proteolytic enzymes in the treatment of myocardial infarction in patients with chronic obstructive pulmonary disease.............................................................. 142 O.N. MILLER, A.S. CHUVASHOV, I.E. BELYAEVA Antiarrhythmic therapy of atrial fibrillation in case of diastolic chronic cardiac failure. «PROSTOR» research............................................................................................ 147 M.S. NIEMINEN, J. ALTENBERGER, T. BEN-GAL, A. BÖHMER, J. COMIN-COLET, K. DICKSTEIN, I. ÉDES, F. FEDELE, C. FONSECA, M.J. GARCÍA-GONZÁLEZ, G. GIANNAKOULAS, Z. IAKOBISHVILI, P. JÄÄSKELÄINEN, A. KARAVIDAS, J. KETTNER, M. KIVIKKO, L.H. LUND, S.T. MATSKEPLISHVILI, M. METRA, F. MORANDI, F. OLIVA, A. PARKHOMENKO, J. PARISSIS, P. POLLESELLO, G. PÖLZL, R.H.G. SCHWINGER, J. SEGOVIA, M. SEIDEL, B. VRTOVEC, G. WIKSTRÖM Repetitive use of Levosimendan for treatment of chronic advanced heart failure: Clinical evidence, practical considerations, and perspectives: An expert panel consensus........................................................................................................................................................................................................................... 159 V.Yu. KRASNOV Development of methodological approaches in pharmaceutical products assortment management. Stage 1 — data collection................................................................. 173 L.V. POSISEEVA Genital herpes: possibilities of an interferon therapy.................................................................................................................................................................................... 177 M.I. DAVIDOV, V.F. KUZNETSOV, A.P. SOKOLOV, L.M. KULEMIN Influence of natural complexes of the fermented dietary fibers and short-chain fatty acids on the long-term results of antibacterial therapy of chronic infectiousprostatitis....................................................................................................................................................................................................................... 181

Information for authors......................................................................................................................................................................................................................................... 184

cardiology

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

7

УДК 61(091)

В.Н. ОСЛОПОВ, Ю.В. ОСЛОПОВА, О.В. БОГОЯВЛЕНСКАЯ Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Кардиологическое наследие С.С. Зимницкого (к 140-летию со дня рождения С.С. Зимницкого) Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-905-316-25-35, e-mail: KPVBol@yandex.ru Ослопова Юлия Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ, тел. +7-917-287-94-56, e-mail: oslopovajul@mail.ru Богоявленская Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ, тел. +7-917-883-35-00, e-mail: helga757@inbox.ru С.С. Зимницкий — выдающийся отечественный терапевт, принесший славу российской и советской медицине, имеющий международное признание. Будучи талантливым ученым и великолепным практиком, он смог оставить яркий след в различных областях клиники внутренних болезней. Наиболее известны его труды в нефрологии (знаменитая «проба Зимницкого»). В статье раскрываются талант и оригинальность научного подхода ученого в кардиологии, описывается кардиальная патология самогó С.С. Зимницкого: написанная им история его болезни, а также предлагается раскрыть тайну ЭКГ С.С. Зимницкого. Ключевые слова: С.С. Зимницкий, талант, трудолюбие, слава, гордость российской медицины, исследования в кардиологии, кардиальная болезнь, загадка зубца Т, смерть ученого.

V.N. OSLOPOV, Yu.V. OSLOPOVA, O.V. Bogoyavlenskaya Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

Cardiologic heritage of s.s. Zimnitskiy (to the 140th anniversary of s.s. Zimnitskiy) Oslopov V. N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-316-25-35, e-mail: KPVBol@yandex.ru Oslopova Yu. V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-917-287-94-56, e-mail: oslopovajul@mail.ru Bogoyavlenskaya O.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-917-883-35-00, e-mail: helga757@inbox.ru S.S. Zimnitskiy is an outstanding Russian therapist who contributed a lot to the fame of Russian and Soviet medicine and who had international acclaim. Being a talented scientist and great practitioner, he left a bright heritage in different areas of internal diseases therapy. His most famous works are in the field of nephrology (well-known «Zimnitskiy’s test»). The article reveals talent and originality of the scientist’s approach in cardiology, contains description of Zimnitskiy’s cardiac pathology: his medical history written by himself, and explanation of the mystery of Zimnitskiy’s ECG. Key words: S.S. Zimnitskiy, talent, diligence, fame, pride of Russian medicine, research in cardiology, cardiac disease, mystery of T-wave, scientist’s death.

«Воспоминания о великих людях так же полезны, как и их присутствие». Сенека

10 декабря 2013 г. исполнилось 140 лет со дня рождения Семена Семеновича Зимницкого (18731927) — выдающегося российского ученого, создавшего казанскую школу терапевтов.

Будучи чрезвычайно одаренным и талантливым человеком, обладая огромной работоспособностью, направленной на постоянное созидание, С.С. Зимницкий за относительно короткую жизнь (54 года)

Кардиология

8

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сумел создать себе имя — имя великого ученого и великолепную терапевтическую школу. Наиболее полно биография, философские, общественнополитические взгляды, увлечения, поэтический талант и главное творческий путь С.С. Зимницкого отражены в глубокой монографии профессора В.Ф. Богоявленского «Профессор Семен Семенович Зимницкий — врач, ученый, патриот», созданной на основании анализа трудов С.С. Зимницкого, архивных (государственных и частных) материалов, а также по воспоминаниям его современников и учеников [1]. С.С. Зимницкий заложил основы нового — функционального направления, фактически создал школу функциональной диагностики в клинике внутренних болезней. С.С. Зимницкий писал: «...мы пробовали уместиться на отведенной нам патологической анатомией площади, но не смогли… Мы не отбрасываем патологоанатомических корреляций…, но не ставим их во главу угла клиники, ибо здесь функция царит над субстратом». О своем методе клинической и педагогической работы С.С. Зимницкий говорил так: «Я всемерно старался не уходить от постели больного в область сложных исследований и стремился быть со своими слушателями возле него, достигая разрешения диагностических и терапевтических проблем с помощью простых, всякому доступных методов, беря за компас для наших медицинских исканий главным образом логику и опыт клинического мышления». Как известно, мировую славу С.С. Зимницкому принесли его исследования в нефрологии: монография «Болезни почек: Брайтова болезнь» (1924), монография «Лечение Брайтовой болезни» (1926), важнейшая статья «О методике функциональной диагностики почек» «проба Зимницкого» в Казанском медицинском журнале в 1922 году. Знаменитая «проба Зимницкого», предложенная почти 100 лет назад (!), продолжает быть востребованной ежедневной клинической практикой и в наши дни и не перестает поражать современников сочетанием простоты с глубиной научной мысли. Работы С.С. Зимницкого в гастроэнтерологии достойны отдельного очерка. Это и докторская диссертация «Отделительная работа желудочных желез при задержке желчи в организме, клиническое и экспериментальное исследование» (1901), монография «О некоторых методах исследования химизма желудочного содержимого», монография «О расстройствах секреторной деятельности желез желудка при различных патологических состояниях с точки зрения функциональной диагностики» (1926) и многие другие публикации. Чего только стоит предложенная им проба с двойным бульонным завтраком, определение 5 типов желудочной секреции у человека и доказательство обратимости типов секреции. Удивляет предвидение С.С. Зимницким инфекционной природы язвенной болезни желудка. Спустя 80 лет за открытие бактерии Helicobacter pylori австралийским ученым Барри Maршаллу и Робину Уоррену была присуждена Нобелевская премия (2005). Работы в области пульмонологии также весьма глубокие, оригинальные и имеют большое практическое значение. В эпоху отсутствия пенициллина и сульфаниламидных препаратов С.С. Зимницкий первым предложил и внедрил в практику совместно со своим учеником микробиологом В.И. Аристовским специфическую терапию пневмонии моновалентными иммунными противопневмококковыми сыворот-

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. ками (изготовленными совместно с В.И. Аристовским). С.С. Зимницкий описал патогенетическую роль стоматогенной инфекции в развитии бронхопневмонии. Смелым, прогрессивным и новаторским был оригинальный подход С.С. Зимницкого и к лечению терапевтом раненых в грудную клетку, который был выработан им за короткое (всего 0,5 года) время службы полковым врачом в г. Уссурийске во время Русско-Японской войны 1905 года. Считается, что С.С. Зимницкий был основателем военнополевой терапии в России. Кардиологическое наследие С.С. Зимницкого не менее значимо и интересно С.С. Зимницкий публикует 16 статей по кардиологии, издает монографию «О клинических особенностях гипертонии». В этой монографии он впервые описывает «лабильные» и «стабильные» факторы артериальной гипертонии. Новаторскими считаются работы С.С. Зимницкого по изучению нефрогенной артериальной гипертонии. В то же время С.С. Зимницкий описывает ангипертоническую форму Брайтовой болезни (хронического гломерулонефрита), которая получила название «форма Зимницкого». Глубокий, пытливый ученый, великолепный практик, С.С. Зимницкий рассматривает заболевания различных систем, в частности, болезни почек и болезни сердечно-сосудистой системы, в их взаимосвязи, как сейчас это называют, в их синтропии и коморбидности. Свидетельство этому издание интересных лекций — «Лекции по сердечным и почечным болезням», вып. 2-й, М., Мосиздат, 1927, 158 с. Рисунок 1. Проф. С.С. Зимницкий в 1927 году

С.С. Зимницкий пишет монографию «Грудная жаба, сифилис, их взаимоотношения и лечение», в которой обосновывает лечение стенокардии внутривенным вливанием сальварсана [2]. Интересна работа С.С. Зимницкого «О двух случаях туберкулеза интимы аорты» (1903). В ней он фактически открывает роль системы микроциркуляции в регионах аортальных vasa vasorum в патогенезе развития очагов воспаления. Новаторским является исследование, а затем и публикация «О частоте атеросклеротического про-

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Рисунок 2. «Лекции по сердечным и почечным болезням», 1927 год

цесса у молодых индивидов» (1903). В отзыве на эту статью проф. И.Г. Савченко писал: «Правильная и вместе с тем ориги­нальная постановка вопроса исследования, обнаружен­ное автором умение подметить существенно важное в описаниях микроскопических картин, а не разбрасы­ваться в описаниях не существенных, чисто случайных деталей, что так свойственно начинающим исследователям, рекомендует автора как мыслящего клинициста и достаточно опытного патоморфолога» [3]. Большое количество исследований С.С. Зимницкого посвящено проблемам ревмоэндокардита, его последствиям. Так, именно С.С. Зимницкий обратил внимание на существование «псевдотуберкулезной формы» митрального стеноза, основным проявлением которого является кровохарканье, обусловленное так называемой апоплексией легких, которую связывают с разрывом варикозно расширенных сосудов в зоне анастомозов между легочными и бронхиальными венами. Справедливо утверждение С.С. Зимницкого о том, что «ревматической печатью» является сочетанный митральный порок и что «порок сердца есть памятник угасшему эндокардиту» [4]. Большое количество статей и докладов С.С. Зимницкого было посвящено септическому эндокардиту. На IX Всесоюзном съезде терапевтов, прошедшем в Москве в 1926 г., С.С. Зимницкий провел дисскусию по вопросу затяжного септического эндокардита, отстаивая точку зрения, что Endocarditis lenta является только вариантом септических эндокардитов вообще. Он обратил внимание на то, что разделение с патологоанатомической точки зрения эндокардитов на Endocarditis ulcerosa и Endocarditis verrucosa не совсем верно: «Всякому клиницисту понятно, что такое представление об эндокардите было только относительным и условным, ибо клиническая жизнь заставляла признать эти две формы только как две антитезы, два полюса, между коими должен был бы быть вмещен ряд клинических разновидностей этой болезни» [4].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

9

Интересны заметки С.С. Зимницкого по сердечной недостаточности, которые являют собой прекрасный образец изложения представлений ученого о функциональной составляющей этого тяжелого процесса. В лекциях врачам, читанных в Казанском университете в 1921-1922 годах, он называл это явление декомпенсацией. С.С. Зимницкий писал: «Начало нарушения компенсации часто незримо, оно подкрадывается незаметно: сначала выступают кое-какие недостаточности в сердечной деятельности, носящие эпизодический или спорадический характер, затем дефекты в работе увеличиваются и наступает крах: нарушение компенсации есть в некотором роде экономический кризис организма, обусловленный неспособностью сердца удовлетворять повышенным спросам на работу, в результате чего получается ненормальное распределение крови в большом и малом кругу кровообращения. «Кризис этот может нарождаться или постепенно, что бывает чаще, или возникает сразу, что бывает реже, под влиянием экстренного затребования и спроса на проявление огромной силы и работы от сердца. Ненормальное распределение крови в большом и малом кругах кровообращения может зависеть или от диссоциации в работе обоих желудочков, или от функционально-динамических причин, или от чисто физических причин» [5]. С.С. Зимницкий подразделил декомпенсацию на три степени: 1-я степень — когда сердце не удовлетворяет сильно-повышенным спросам на работу; 2-я степень — когда сердце не удовлетворяет обычным спросам на работу; 3-я степень — когда обнаруживаются недостатки функциональной способности даже при пониженном спросе на работу, то есть при покое. С.С. Зимницкому было известно о существовании как правожелудочковой, так и левожелудочковой сердечной недостаточности, о которой также читались лекции врачам. Он полагал, что существует и так называемая «невидимая» стадия. Приведем выдержку из его лекции врачам: «Но всем этим, так сказать, видимым проявлениям физической декомпенсации сердца предшествует невидимая стадия, когда имеются летучие недостаточности сердца, быстро проходящие от покоя — это функциональные недочеты сердца» [6]. С.С. Зимницкий подробно разбирает и анализирует изменения зубца Р при митральном стенозе и затем при мерцательной аритмии. В сборнике лекций, прочитанных врачам в 1921-1922 гг., он пишет: «…уменьшение подъема Р говорит за то, что предсердие работает с меньшей энергией, …при stenosis mitralis раздвоение Р объясняется неравномерной функцией обоих предсердий. Чем дальше зашел порок и чем больше расстроена функция предсердия, тем чаще на кардиограмме не отмечается этого увеличения Р, а получается особый вид «трепетания» или «мерцания» предсердия, резко изменяющего вид кардиограммы…» [7]. Большое внимание С.С. Зимницкий уделял клиническому обследованию пациентов, в том числе и аускультации. Например, при мерцательной аритмии, писал он, наступает такой «вихрь звуковых и шумовых явлений, разобраться в коих нет физической возможности». С.С. Зимницкий определил гидродинамическую основу возникновения шума Флинта при аортальной недостаточности, проведя опыт на сердце умершего: пропуская воду со сто-

Кардиология

10

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

роны аорты, он заметил, что струя направляется к центральной створке митрального клапана и стекает по ней [5]. Благодаря своему таланту, упорному и плодотворному труду, своим достижениям в различных областях медицины (помимо нефрологии, гастроэнтерологии, пульмонологии и кардиологии еще известны и глубокие исследования С.С. Зимницкого в клинике инфекционных болезней: открытие им возбудителя Манчьжурского тифа и описание этой нозологии, что удалось сделать С.С. Зимницкому все за те же полгода работы в войсках на Дальнем Востоке (г. Уссурийск, 1905 г.), С.С. Зимницкий получает всероссийское признание. Как лидер советских терапевтов С.С. Зимницкий был выбран председателем IX Всесоюзного съезда терапевтов, который состоялся в Москве с 23 по 28 мая 1926 г. На этот съезд С.С. Зимницкий представил 2 доклада, которые также отражали его приоритет и достижения в сфере функциональных исследований, а именно: «К методике исследования функционального состояния сердца», «О значении дикротии». Крупный советский клиницист Р.А. Лурия так охарактеризовал трудовой путь С.С. Зимницкого: «Семен Семе­нович, безусловно, яркий, талантливый, одаренный и исключительно оригинальный ученый, перенес всю тяжесть непонятого в своей среде большого человека, испив до дна всю горькую чашу работ­ника провинциального университета, которому при всех своих талантах и дарованиях всегда так трудно выйти на большую дорогу и приходится испытывать и преодолевать тысячи мелких препятствий и трений, совершенно незнакомых работникам крупных центров. Но Семен Семенович, несмотря на эти препятствия, вышел все же на широкую дорогу признанного всей страной крупного клинициста-терапевта. И звезда его ярким светом будет гореть долго в русской клинике внутренних болезней и озарять в ней новые горизонты медицинской мысли». К сожалению, С.С. Зимницкий дважды переносит сыпной тиф, осложнившийся поражением аорты и ее клапанов. Он описывает результаты самонаблюдения в статье о грудной жабе (1925). «Я сам перенес два года тому назад нечто подобное. Вечером после плотного обеда с приятелями и веселой пирушки у меня сразу появилась сильная боль под лопаткой и в области сердца, сильная слабость и страх смерти. Сердце замирало, ощущались перебои экстрасистолического происхождения (...обычно перебои были через четное число). Боли держались долго, целый месяц я был прикован к постели, ощущал сильную слабость, не мог есть, появились сильные отеки на ногах, временами были приступы удушья. Через 3 месяца я попросил уважаемого профессора А.Ф. Самойлова снять мне электрокардиограмму. На электрокардиограм­ме временами ясно выступали желудочковые экстраси­столы (со стороны левого желудочка). Особенно был интересен Т, он был резко увеличен как в длину, так и в высоту всякий раз после экстрасистолы, в остальное время он не отклонялся от нормы. Причину подобного изменения Т почтенный кардиолог объяснить не мог, так как он сам впервые видел это экстраординарное явление» [5]. Очевидно, в настоящее время не представляет большого труда объяснить с векторной теории происхождения ЭКГ описываемое С.С. Зимницким «это экстраординарное явление».

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Мы не смогли обнаружить в архивах обсуждаемую электрокардиограмму С.С. Зимниц-кого (имеющую, конечно, не только исторический, но и дидактический интерес), однако подобные по фенотипу изменения ЭКГ мы обнаружили при просмотре записи холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентки В., 45 лет (запись от 15 октября 2013 г.) (рис.

1). (Благодарим ассистента кафедры пропедевтики внутренних болезней КГМУ к.м.н. М.И. Малкову за творческое сотрудничество по этому вопросу.) Рисунок 1. ЭКГ пациентки В. 45 лет (15 октября 2013 г.), по фенотипу подобная ЭКГ С.С. Зимницкого

«Э» — экстрасистола Интересно отметить, что в отличие от выраженных, гемодинамически значимых изменений коронарных артерий С.С. Зимницкого (см. далее описание А.Г. Терегулова), на коронарограмме у больной В. никаких изменений коронарных артерий обнаружено не было. Итак, С.С. Зимницкий продолжает анализировать свое состояние: «Шли месяцы, это явление сгладилось, но оставались постоянные ангиозные боли при ходьбе, волнении и даже при покойном состоянии. Надо думать, что у меня произошла неполная закупорка какой-либо веточки левой коронарной артерии и получилась местная ишемия и недостаточное питание сердечной мышцы, от чего и создалась claudicatio intermittens cordis — припадок грудной жабы». В последний день своей жизни С.С. Зимницкий собирался пойти с другом на охоту, но судьба распорядилась иначе: профессор С.С. Зимницкий внезапно скончался утром 10 декабря 1927 года. Об этом печальном дне вспоминает проф. А.Г. Те­ регулов: «10 декабря 1927 года в зимний пасмурно-морозный день, едва начало темнеть, по Казани разнесся слух, что скоропостижно скончался проф. С.С. Зимницкий. За четыре дня до смерти он заболел гриппом. Накануне жаловался на сильную боль в левой половине шеи и тоску, ходил по комнате закутанным в шаль. В субботу продолжал испытывать боль, но, несмотря на это, собирался на охоту; на отговоры не ехать на охоту сказал, что будет чувствовать себя плохо, если останется дома. Как обычно, пошел в клинику и читал лекцию, но окружающие заметили, что он впервые читал ее сидя. Вернулся в обычное время и в ожидании приезда товарища по охоте прилег и читал газету. По приходе спутника-охотника попросил его подождать, сам же пошел одеваться. Спустя каких-нибудь 5 минут в комнате, куда вы-

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

11

шел Семен Семенович, что-то тяжелое рухнуло на пол. Вбежавшие застали профессора на полу без признаков жизни, в луже крови от ушиба губы и носа при падении. На другой день при вскрытии было обнаружено: общий артериосклероз, выраженный атеросклероз сосудов сердца и мозга, тромбоз левой коронарной артерии. Таким образом, надо полагать, что смерть произошла от инфаркта миокарда. Мозг ученого был отправлен для исследования в Институт мозга Наркомздрава РСФСР». В день похорон многотысячная траурная процессия протянулась от Храма Варвары Великомученицы до входа на Арское кладбище [1]. Ученик проф. С.С. Зимницкого проф. А.М. Предтеченский написал к годовщине смерти ученого: «…Семен Семенович Зимницкий умер в полном расцвете своих творческих сил [в 54 года] с жаждой все новой работы и новой деятельности во славу русской медицинской науки; на пользу русской медицины, которую он так хорошо знал, ценил и любил». С.С. Зимницкий, всегда находясь на самых передовых позициях научных исследований и клинической практики, своим кредо считал приоритет работы и исследований у постели больного. Он писал: «Мы видим, что настанет день, когда и стетоскоп, и ухо наше будут заменены различными аппаратами, и надо быть только грамотными — уметь читать, что пишут аппараты, чтобы понимать сущность явлений и их сокровенные особенности. Тогда индиви­дуальность перцепции сгладится, все упростится, но все же, я полагаю, у постели больного мы останемся с тем же инструментарием, как и теперь, и я не хотел бы отодвинуть на задний план свою индивидуаль­ность и мыслить под указку непогрешимых инструментов. Тогда жизнь потеряет прелесть этого вечного стремления заглядывать за завесу таинственности и манящей неизвестности!». Кафедра пропедевтики внутренних болезней КГМУ (с 1987 г. зав. кафедрой — проф. В.Н. Ослопов) чтит наследие великого С.С. Зимницкого и постоянно припадает к этому глубокому источнику. В настоящее время основным направлением научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней, основанной С.С. Зимницким, является изучение проблемы артериальной гипертензии на новом гносеологическом и методическом уровнях. При этом «стабильные» факторы изучаются на клеточном и субклеточном уровнях — с позиций мембранной теории происхождения артериальной гипертензии не менее выдающегося современного ученого — академика Ю.В. Постнова [8]. При изучении «лабильных» факторов исследуются средовые факторы — развитие артериальной гипертензии в условиях крупных промышленных предприятий, влияние психогенных факторов, личностных осо-

бенностей человека, вредных привычек и т.д. [9]. Продолжением идей С.С. Зимницкого является изучение артериальной гипертензии не только изолированно, но и в сочетании с коморбидно развивающимися заболеваниями, такими как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [1013], сахарный диабет [14], атеросклероз в различных его проявлениях [15], сердечная недостаточность [16, 17], псориаз [18, 19], гепатиты [20] и др. [21]. С.С. Зимницкий был патриотом отечественной науки, отечественной медицины. Сделав столько для русской науки, он мог с болью в сердце позволить себе сказать: «…а мы, русские, мы твердо верим во все не наше, своего не ценим и живем только чужеземным». Кафедра пропедевтики внутренних болезней воспитывает студентов — будущих врачей — через предмет, на примере подвижничества С.С. Зимницкого, на примере его великой харизмы. Приводим список наиболее значимых работ С.С. Зимницкого [22-31], которые мы рекомендуем для прочтения студентам, особо интересующимся историей и достижениями русской терапевтической школы. Мы гордимся тем, что С.С. Зимницкий был первым заведующим кафедрой пропедевтики внутренних болезней, созданной в Казанском университете в 1926 г. Кафедра приложила немало усилий к восстановлению памятника на могиле С.С. Зимницкого на Арском кладбище г. Казани (фото 3). В декабре — месяце рождения и смерти С.С. Зимницкого — всегда появляются цветы на этом тихом и значимом месте (фото 4).

ЛИТЕРАТУРА 1. Богоявленский В.Ф. Профессор Семен Семенович Зимницкий — врач, ученый, патриот. — Казань: Татарское книжное издательство, 1970. — 98 с.

2. Зимницкий С.С. Люэтическая аортальгия (грудная жаба по R. Schmidt’у) и малярия. — Харьков: Науч. мысль, 1925.

3. Газизянова В.М., Булашова О.В., Хазова Е.В. Сердечная недостаточность — от представлений С.С. Зимницкого до современных разработок кафедры пропедевтики внутренних болезней. Конференция студентов, молодых ученых и преподавателей, посвященная 140-летию со дня рождения Семена Семеновича Зимницкого. — Казань, 2013 г. — С. 114-122.

4. Афанасьева Т.Ю., Ослопов В.Н. Исследования С.С. Зимницкого в области кардиологии и проблема долгого QT ЭКГ в XXI веке. Конференция студентов, молодых ученых и преподавателей, по-

священная 140-летию со дня рождения Семена Семеновича Зимницкого. — Казань, 2013 г. — С. 94-105.

5. Назарова М.Д., Бомбина Л.К. Вклад С.С. Зимницкого в различные направления терапии: гастроэнтерологию, пульмонологию, нефрологию, кардиологию. Конференция студентов, молодых ученых и преподавателей, посвященная 140-летию со дня рождения Семена Семеновича Зимницкого. — Казань, 2013 г. — С. 17-26.

6. Зимницкий С.С. Лекции по сердечным болезням, читанные врачам в Казанском клиническом институте в 1921-1922 г. — Казань: Комбинат изд-ва и печати ТАССР, 1923.

7. Царькова Е.В., Ослопова Ю.В. Мерцательная аритмия — представления С.С. Зимницкого и возможности XXI века. Конференция студентов, молодых ученых и преподавателей, посвященная 140-летию со дня рождения Семена Семеновича Зимницкого. — Казань, 2013 г. — С. 106-114.

Рисунок 3. Арское кладбище г. Казани. Могила С.С. Зимницкого. Возложение цветов в день его рождения

Кардиология

12

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

8. Постнов Ю.В., Орлов С.Н. Первичная гипертензия как патология клеточных мембран. — М., 1987. — 190 с.

9. Ослопов В.Н. Артериальная гипертензия и клеточная мембрана (теория и практика мембранной концепции первичной артериальной гипертензии Ю.В. Постнова). — Монография, 2012. — С. 460.

10. Smirnov Yu., Oslopov V., Sorokina N., Maklakov A., Stolpner E. Pecularities of the Cellular Ion — Transport Function of Gastrointestinal Tract in Spontaneously Hypertensive Rats. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology. — 1995. — Suppl. 1. — P. 218-220.

11. Смирнов Ю.В., Ослопов В.Н., Сорокина Н.Ю., Маклаков А.И. Самодиффузия протонов и проницаемость клеточных мембран в эритроцитах и слизистой оболочке желудка у крыс со спонтанной гипертензией (SHR) // Кардиология. — 1995. — Т. 35, № 10. — С. 34-37.

12. Ослопов В.Н., Смирнов Ю.В., Билич И.Л., Абдулхаков Р.А. Состояние мембранной проницаемости при сочетании артериальной гипертонии с патологией органов пищеварения (по данным эпидемиологического исследования) // Кардиология. — 1992. — Т. 32, № 7-8. — С. 13-14.

13. Абдулганиева Д.И., Ослопов В.Н., Салихов И.Г. Скорость NA+-LI+противотран-спорта и вегетативный гомеостаз при различных вариантах течения язвенной болезни // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2010. — № 6 (76). — Часть 1. — С. 9-13.

14. Ослопов В.Н., Талантов В.В., Хасанов Э.Н. Взаимосвязь артериальной гипертензии и сахарного диабета с позиций нарушения транспорта ионов через мембрану клетки // Актуальные вопросы диабетологии. Научные труды, 3. Материалы научно-практической конференции Волго-Вятского региона Казань, 1994. — С. 22-27.

15. Маврина Л.И., Ослопов В.Н. Распространенность и клинические особенности развития гипертонической болезни и ишемической болезни сердца в квартилях скорости Na+-Li+противотранспорта. Всероссийская научная конференция «Лечение и профилактика артериальной гипертонии» в рамках Второго международного научного форума «Кардиология 2000» // Сборник тезисов. — Москва, 2000. — С. 130-131.

16. Булашова О.В., Ослопов В.Н. Сердечная недостаточность и церебральная ишемия — через призму Na+-Li+-противотранспорта. Монография. — Казань: МеДДок, 2013. — 236 с.

17. Хазова Е.В., Булашова О.В., Ослопов В.Н. Na+-Li+противотранспорт, генетический полиморфизм и сердечная недостаточность. Монография. — Казань: МеДДок, 2013. — 117 с.

18. Ослопов В.Н., Гурьянов В.В. Особенности клиники и терапии больных псориазом с артериальной гипертонией в зависимости от

скорости Na+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцита. Научная конференция, посвященная 35-летию Центральной научноисследовательской лаборатории КГМУ «Современные методы исследования в клинике и эксперименте». — Казань, 1997, часть II. 19. Ослопов В.Н., Гурьянов В.В. Взаимосвязь гипертонической болезни и псориаза с позиций современной мембранологии // Вестник аритмологии. Кардиостим. — Санкт-Петербург, 1999.

20. Борисов Д.В., Кузнецова О.В., Фазылова Ю.В., Ослопов В.Н. Исследования С.С. Зимницкого Маньчжурского тифа и современные исследования гепатитов с позиции функционального состояния мембраны клетки. Конференция студентов, молодых ученых и преподавателей, посвященная 140-летию со дня рождения Семена Семеновича Зимницкого. — Казань, 2013. — С. 133-140.

21. Богоявленский В.Ф., Богоявленская О.В., Ослопов В.Н., Щербаков В.А. Профессор Семен Семенович Зимницкий (к 140-летию со дня рождения) // Вестник современной клинической медицины. — 2014. — Т. 7, выпуск 1. — С. 65-68.

22. Зимницкий С.С. Болезни почек: (Брайтова болезнь): Рукво для врачей и студентов. — Казань: Комбинат изд-ва и печати ТССР, 1924. — 272 с.

23. Зимницкий С.С. Дальнейшие наблюдения в вопросе о значении среды в патогенезе пептических язв. — Харьков: Науч. мысль, 1926. — 12 с.

24. Зимницкий С.С. Заболевание легочной паренхимы и плевры (Очерки по частной патологии и терапии). — Казань: Гос. изд. ТССР, 1922. — 158 с.

25. Зимницкий С.С. К вопросу о клиническом исследовании секреторной функции желудка. — Харьков, 1924. — 7 с.

26. Зимницкий С.С. К вопросу о лечении на Кавказских курортах. — Харьков: Науч. мысль, 1925. — 9 с.

27. Зимницкий С.С. К методике исследования влияния минеральных вод на секреторную функцию желудка. — М.: Воен. тип. Гл. упр. РККА, 1925. — 9 с.

28. Зимницкий С.С. К патогенезу ulceris peptici duodeni при задержке желчи в организме. — [СПб]: тип. М.М.Стасюлевича, ценз.

1901. — 19 с.

29. Зимницкий С.С. Лечение Брайтовой болезни. — М.; Л.: Гос. Изд., 1926. — 172 с. — (Б-ка практ. врача. — Кн. 6).

30. Зимницкий С.С. и Шестаков Д.Н. К методике исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы // Врачебная газета, 23-24, 1927.

31. Зимницкий С.С. Лекции по сердечным и почечным болезням. В.2. — М., 1927, 157 с.

REFERENCES 1. Bogoyavlenskiy V.F. Professor Semen Semenovich Zimnitskiy — vrach, uchenyy, patriot [Professor Simon S. Zimnitskiy – doctor, scientist, patriot]. Kazan: Tatarskoe knizhnoe izdatel’stvo, 1970. 98 p.

2. Zimnitskiy S.S. Lyueticheskaya aortal’giya (grudnaya zhaba po R. Schmidt’u) i malyariya [Lyueticheskaya aortalgiya (angina pectoris

by R. Schmidt’u) and malaria]. Khar’kov: Nauch. mysl’, 1925.

3. Gazizyanova V.M., Bulashova O.V., Khazova E.V. Serdechnaya nedostatochnost’ — ot predstavleniy S.S. Zimnitskogo do sovremennykh razrabotok kafedry propedevtiki vnutrennikh bolezney. Konferentsiya studentov, molodykh uchenykh i prepodavateley, posvyashchennaya 140-letiyu so dnya rozhdeniya Semena Semenovicha Zimnitskogo [Heart failure - from those of SS Zimnitsky to modern developments of the department of Internal Medicine propaedeutics.

Conference of students, young scientists and teachers, dedicated to the 140th anniversary of Semen Semenovich Zimnitsky]. Kazan, 2013. Pp. 114-122.

4. Afanas’eva T.Yu., Oslopov V.N. Issledovaniya S.S. Zimnitskogo v oblasti kardiologii i problema dolgogo QT EKG v XXI veke. Konferentsiya studentov, molodykh uchenykh i prepodavateley, posvyashchennaya 140-letiyu so dnya rozhdeniya Semena Semenovicha Zimnitskogo [Studies SS Zimnitsky in cardiology and the problem of long QT ECG in the XXI century. Conference of students, young scientists and teachers, dedicated to the 140th anniversary of Semen Semenovich Zimnitsky]. Kazan, 2013. Pp. 94-105.

5. Nazarova M.D., Bombina L.K. Vklad S.S. Zimnitskogo v razlichnye napravleniya terapii: gastroenterologiyu, pul’monologiyu, nefrologiyu, kardiologiyu. Konferentsiya studentov, molodykh uchenykh i prepodavateley, posvyashchennaya 140-letiyu so dnya rozhdeniya Semena Semenovicha Zimnitskogo [Contribution SS Zimnitsky therapy to multiple destinations: gastroenterology, pulmonology, nephrology, and cardiology. Conference of students, young scientists and teachers, dedicated to the 140th anniversary of Semen Semenovich Zimnitsky]. Kazan, 2013. Pp. 17-26.

6. Zimnitskiy S.S. Lektsii po serdechnym boleznyam, chitannye vracham v Kazanskom klinicheskom institute v 1921-1922 g. [Lectures on heart disease, read clinical doctors in Kazan Institute in 1921-1922]. Kazan: Kombinat izd-va i pechati TSSR, 1923.

7. Tsar’kova E.V., Oslopova Yu.V. Mertsatel’naya aritmiya — predstavleniya S.S. Zimnitskogo i vozmozhnosti XXI veka. Konferentsiya studentov, molodykh uchenykh i prepodavateley, posvyashchennaya 140-letiyu so dnya rozhdeniya Semena Semenovicha Zimnitskogo [Atrial fibrillation – S.S. submission Zimnitsky and opportunities of the

XXI century. Conference of students, young scientists and teachers, dedicated to the 140th anniversary of Semen Semenovich Zimnitsky].

Kazan, 2013. Pp. 106-114.

8. Postnov Yu.V., Orlov S.N. Pervichnaya gipertenziya kak patologiya kletochnykh membrane [Primary hypertension pathology as cell membranes]. Moscow, 1987. 190 p.

9. Oslopov V.N. Arterial’naya gipertenziya i kletochnaya membrana (teoriya i praktika membrannoy kontseptsii pervichnoy arterial’noy gipertenzii Yu.V. Postnova) [Hypertension and the cell membrane (membrane theory and practice the concept of primary hypertension Postnov Y.V.)]. Moscow, 2012. P. 460.

10. Smirnov Yu., Oslopov V., Sorokina N., Maklakov A., Stolpner E. Pecularities of the Cellular Ion — Transport Function of Gastrointestinal Tract in Spontaneously Hypertensive Rats. Clinical and Experimental Pharmacology and Physiology, 1995, suppl. 1, pp. 218-220.

11. Smirnov Yu.V., Oslopov V.N., Sorokina N.Yu., Maklakov A.I. Selfdiffusion of protons and permeability of cell membranes in erythrocytes and gastric mucosa in spontaneously hypertensive rats (SHR).

Kardiologiya, 1995, vol. 35, no. 10, pp. 34-37 (in Russ.).

12. Oslopov V.N., Smirnov Yu.V., Bilich I.L., Abdulkhakov R.A. State membrane permeability in combination with hypertension disorders of the digestive system (according to epidemiological studies). Kardiologiya, 1992, vol. 32, no. 7-8, pp. 13-14 (in Russ.).

13. Abdulganieva D.I., Oslopov V.N., Salikhov I.G. Speed ​​NA +-LI + protivotran-sports and autonomic homeostasis in different variants of the flow of peptic ulcer. Byulleten’ VSNTs SO RAMN, 2010, no. 6 (76), part 1, pp. 9-13 (in Russ.).

14. Oslopov V.N., Talantov V.V., Khasanov E.N. The relationship of hypertension and diabetes from the standpoint of violations of ion transport across the cell membrane. Aktual’nye voprosy diabetologii. Nauchnye trudy, 3. Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii Volgo-Vyatskogo regiona, 1994, pp. 22-27 (in Russ.).

15. Mavrina L.I., Oslopov V.N. Prevalence and clinical features of the development of hypertension and coronary heart disease in quartiles speed Na +-Li +-countertransport. Scientific Conference “Treatment and prevention of hypertension” at the Second International Scientific Forum “Cardiology 2000”. Sbornik tezisov. Moscow, 2000. Pp. 130131 (in Russ.).

16. Bulashova O.V., Oslopov V.N. Serdechnaya nedostatochnost’ i tserebral’naya ishemiya — cherez prizmu Na+-Li+-protivotransporta [Heart failure and cerebral ischemia - through the prism of Na +-Li +-countertransport]. Kazan: MeDDok, 2013. 236 p.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

17. Khazova E.V., Bulashova O.V., Oslopov V.N. Na+-Li+-protivotransport, geneticheskiy polimorfizm i serdechnaya nedostatochnost’ [Na +-Li +-countertransport, genetic polymorphism and heart failure]. Kazan: MeDDok, 2013. 117 p.

18. Oslopov V.N., Gur’yanov V.V. Osobennosti kliniki i terapii bol’nykh psoriazom s arterial’noy gipertoniey v zavisimosti ot skorosti Na+-Li+-protivotransporta v membrane eritrotsita. Nauchnaya konferentsiya, posvyashchennaya 35-letiyu Tsentral’noy nauchnoissledovatel’skoy laboratorii KGMU “Sovremennye metody issledovaniya v klinike i eksperimente” [Clinical features and treatment of psoriasis patients with arterial hypertension according to the speed Na +-Li +-countertransport erythrocyte membrane. Scientific conference dedicated to the 35th anniversary of the Central Research Laboratory KSMU “Modern methods of research in clinical and experimental”].

Kazan, 1997, part II. 19. Oslopov V.N., Gur’yanov V.V. The relationship of hypertension and psoriasis by modern membranology. Vestnik aritmologii. Kardiostim., 1999 (in Russ.).

20. Borisov D.V., Kuznetsova O.V., Fazylova Yu.V., Oslopov V.N. Issledovaniya S.S. Zimnitskogo Man’chzhurskogo tifa i sovremennye issledovaniya gepatitov s pozitsii funktsional’nogo sostoyaniya membrany kletki. Konferentsiya studentov, molodykh uchenykh i prepodavateley, posvyashchennaya 140-letiyu so dnya rozhdeniya Semena Semenovicha Zimnitskogo [Studies SS Zimnitsky Manchurian typhoid and hepatitis with current research position of the functional state of the cell membrane. Conference of students, young scientists and teachers, dedicated to the 140th anniversary of Semen Semenovich Zimnitsky]. Kazan, 2013. Pp. 133-140.

21. Bogoyavlenskiy V.F., Bogoyavlenskaya O.V., Oslopov V.N., Shcherbakov V.A. Professor Simon S. Zimnitskiy (to the 140th anniversary of his birth). Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2014, vol. 7, iss. 1, pp. 65-68 (in Russ.).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

13

22. Zimnitskiy S.S. Bolezni pochek: (Braytova bolezn’): Ruk-vo dlya vrachey i studentov [Kidney disease (Bright’s disease): Hand-in for doctors and students]. Kazan: Kombinat izd-va i pechati TSSR, 1924. 272 p.

23. Zimnitskiy S.S. Dal’neyshie nablyudeniya v voprose o znachenii sredy v patogeneze pepticheskikh yazv [Further observations on the question of the significance of the environment in the pathogenesis of peptic ulcers]. Khar’kov: Nauch. mysl’, 1926. 12 p.

24. Zimnitskiy S.S. Zabolevanie legochnoy parenkhimy i plevry (Ocherki po chastnoy patologii i terapii) [Disease of the lung parenchyma and pleura (Essays on special pathology and therapy)]. Kazan: Gos. izd. TSSR, 1922. 158 p.

25. Zimnitskiy S.S. K voprosu o klinicheskom issledovanii sekretornoy funktsii zheludka [On the clinical study of gastric secretory function]. Khar’kov, 1924. 7 p.

26. Zimnitskiy S.S. K voprosu o lechenii na Kavkazskikh kurortakh [On the question of the treatment on the Caucasian resorts].

Khar’kov: Nauch. mysl’, 1925. 9 p.

27. Zimnitskiy S.S. K metodike issledovaniya vliyaniya mineral’nykh vod na sekretornuyu funktsiyu zheludka [To investigate the influence of the method of mineral water on the secretory function of the stomach]. Moscow: Voen. tip. Gl. upr. RKKA, 1925. 9 p.

28. Zimnitskiy S.S. K patogenezu ulceris peptici duodeni pri zaderzhke zhelchi v organizme [To pathogenesis ulceris peptici duodeni at a delay of bile in the body]. Saint Petersburg: tip. M.M. Stasyulevicha, 1901. 19 p.

29. Zimnitskiy S.S. Lechenie Braytovoy bolezni [Treatment of Bright’s disease]. Moscow; Leningrad: Gos. Izd., 1926. 172 p.

30. Zimnitskiy S.S., Shestakov D.N. To study the procedure of the functional state of the cardiovascular system. Vrachebnaya gazeta, 1927, pp. 23-24 (in Russ.).

31. Zimnitskiy S.S. Lektsii po serdechnym i pochechnym boleznyam [Lectures on the cardiac and renal disease]. Vol. 2. Moscow, 1927, 157 p.

новое в медицине. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ Бессонница не приводит к гипертензии Нарушения сна и бессонница — очень распространенные проблемы. Возникает множество вопросов о том, как они влияют на здоровье и прежде всего сердечно-сосудистую систему. В статье, опубликованной в журнале Journal of Clinical Psychiatry, канадские исследователи показывают, что бессонница не повышает риска развития гипертензии. Научные сотрудники госпиталя St. Michael в Торонто проанализировали данные 13 000 человек, участвовавших в Национальной программе проверки здоровья и питания в США. Сообщения участников о симптомах бессонницы соотносились с диагностированной врачом гипертензией, а также с приемом лекарственных препаратов. «После коррекции с учетом многих факторов, в том числе применения участниками таблеток от давления или бессонницы, как правило, связи между бессонницей и высоким артериальным давлением не было выявлено, даже у людей, наиболее подверженных бессоннице», — сказал автор Николас Возорис. «Эти результаты должны показать пациентам и врачам, что бессонница и высокое артериальное давление вряд ли связаны между собой». Возорис подчеркнул, что врачи могут быть более избирательными при назначении снотворных препаратов, зачастую обладающих тяжелыми побочными эффектами, и не должны назначать их, исходя из кардиопротекторных свойств.

Кардиология

14

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Обзоры литературы УДК 616.13:616.14-005.5-036.1

И.Н. БОКАРЕВ, Л.В. ПОПОВА Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Современные проблемы тромбозов артерий и вен Бокарев Игорь Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий лабораторией проблем тромбозов, тромбофилий и патологии гемостаза, профессор кафедры госпитальной терапии № 1, тел. (495) 471-33-59, e-mail: bokarevin@yandex.ru Попова Людмила Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 1, тел. (495) 471-27-20, e-mail: mila_foka@mail.ru В настоящее время тромбы в артериях, венах, полостях сердца и их эмболия в разные органы являются причиной развития инфарктов миокарда, инсультов, тромбоэмболии легочной артерии. Тромбы и тромбоэмболии ежегодно являются причиной смертности почти 25 миллионов человек и многие миллионы людей делают инвалидами. Проведение своевременных и правильных профилактических мероприятий может предотвращать преждевременную смерть, увеличить продолжительность жизни, улучшить ее качество, а также снизить экономические затраты общества на лечение и реабилитацию. Ключевые слова: артериальные тромбозы, венозные тромбозы, профилактика тромбозов.

I.N. BOKARYOV, L.V. POPOVA Sechenov First Moscow State Medical University, 8 Trubetskaya St., building 2, Moscow, Russian Federation 119991

Modern problems of arteries and veins thromboses Bokaryov I.N. — D. Med. Sc., Head of the Laboratory for Thrombosis, Thrombophilia and Haemostasis Pathology, Professor of the Department of Hospital Therapy № 1, tel. (495) 471-33-59, e-mail: bokarevin@yandex.ru Popova L.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy № 1, tel. (495) 471-27-20, e-mail: mila_foka@mail.ru Formation of thrombus in arteries, veins, heart cavities and thromboembolism in different organs causes myocardial infarction, stroke, and pulmonary embolism. Thrombus and thromboembolism are the cause of death of almost 25 mln people a year, while a lot more become invalids. Proper and due prophylactic measures can prevent unexpected death, increase life duration, improve its quality and decrease the society’s economic burden for the treatment and rehabilitation.

Key words: arterial thrombosis, venous thrombosis, thrombosis prevention.

Тромбозы, или тромботический синдром, представляют собой патологические состояния, вызываемые формированием кровяных сгустков — тромбов — внутри сосудов как артерий, так и вен, а также внутри полостей сердца. Тромбы образуются из фибрина, тромбоцитов и оседающих в их структурах эритроцитов и лейкоцитов. Какова причина тромбозов? Еще в середине XIX века великим Рудольфом. Вирховым была определена знаменитая «тромботическая триада». Ученый считал, что образование тромбов вызывают замедление кровотока, повреждение сосудистой стенки, а также предполагал существование в отдельных случаях повышенной склонности самой крови к свертыванию. К настоящему времени уже известно очень многое о механизмах формирования тромбов и факторах, определяющих процесс свертывания крови. Расшифро-

Кардиология

ваны молекулярные структуры отдельных факторов гемокоагуляции, известны даже гены, которые ответственные за их синтез. Тромбы артерий, как правило, связаны со стенкой сосудов и в той или иной степени способны обтурировать их просвет. Именно степень обтурации определяет тяжесть поражения органа, который кровоснабжается пораженным сосудом. Полное закрытие просвета артериального сосуда вызывает острую ишемию органа, которая часто приводит к развитию инфаркта, т.е. омертвения той или иной части органа, которая была полностью лишена доступа крови. При медленной обтурации сосуда возможно развитие коллатерального кровообращения, которое в какой-то степени может ограничить размеры и степень ишемии тканей органа. Знания о причинах возникновения тромбозов позволили создавать лекарственные препараты, кото-

‘6 (82) сентябрь 2014 г. рые направлены на борьбу с процессом тромбообразования. На фармакологическом рынке они представлены в большом количестве. Тем не менее именно тромбирование артерий и вен остается ведущей причиной смертности и инвалидизации населения всего мира. Ежегодно один из 250 человек, живущих на земле, т.е. почти 25 миллионов погибают от тромбозов. Трое из тысячи живущих умирают от артериальных тромбов, являющихся причиной острой ишемии жизненно важных органов. У больных крупноочаговым инфарктом миокарда тромбоз коронарных артерий выявляется в 95-97% случаев. Ишемическая природа, вызываемая тромбами и тромбоэмболами, в 85-90% случаев обнаруживается при нарушениях мозгового кровообращения с развитием клинической картины инсульта [1]. От тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), развивающейся на фоне венозного тромбоза, ежегодно погибает один человек из каждой тысячи населения планеты [2]. Особая опасность внутрисосудистого образования тромбов заключается в том, что проявления острой ишемии обычно возникают внезапно, вызывая клиническое проявления заболевания на фоне предшествующего благополучия. Почти в 30% случаев причиной гибели человека является впервые возникший артериальный тромбоз, уносящий человека из жизни в течение 25-30 минут от начала проявления болезни. Почти 50% больных с массивной тромбоэмболией легочной артерии, развившейся в результате тромбоза вен, также умирают в течение 30 минут от момента ее возникновения. Артериальные, внутрисердечные и особенно часто венозные тромбы способны эмболировать, т.е. перемещаться по сосудистому руслу и вызвать ишемию органов, которая определяет характер расстройств, зависимый от места и объема окклюзируемого ими сосуда. Тромбозы артерий Основной причиной формирования тромбов в артериях является поражение стенок данных сосудов путем образования в них атеросклеротической бляшкиатеромы. Само наличие данной бляшки в подавляющем большинстве случаев является практически бессимптомным и не оказывает существенного влияния на самочувствие больного человека. Нарушение целостности поверхности атероматозной бляшки представляет собой наиболее драматический момент, так как именно он является пусковым механизмом для образования тромба на месте надрыва бляшки, который и приводит к окклюзии сосуда и определяет клиническую картину заболевания. Данный процесс недавно получил название атеротромбоза. Данный термин, отражает новую концепцию в клинической медицине. Он официально был провозглашен в начале 1998 г. в городе Фениксе (штат Аризона, США), где прошла первая конференция, посвященная данному вопросу. Создание концепции атеротромбоза четко обосновал один из ведущих патологов мира П. Морено (P. Moreno) [3]. Он обобщил имеющиеся в распоряжении медиков факты, сказав следующее: «атеросклероз — системное заболевание, которое поражает артериальные сосуды во всем организме… Фактически атеросклероз является доброкачественным заболеванием до тех пор, пока он не осложнится тромбозом». По мнению авторов, концепция атеротромбоза призвана довести до сознания врачей следующие положения: 1. Атеросклеротическое поражение артерий в организме больного всегда бывает распространенным, но клиническое проявление атеросклероза определяется лишь тромботическим феноменом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15

2. Патогенез клинических проявлений атеротромбоза сходен независимо от его локализации.

3. Наличие атеротромботического поражения артерий одного органа является доказанным предсказателем вероятности возникновения аналогичного поражения артерий иной локализации.

4. Главной опасностью для жизни человека является не сам атеросклероз, в подавляющем большинстве случаев протекающий с очень слабой клинической симптоматикой или же без всяких симптомов, а наслаивающийся на него тромбоз артерий, приводящий к острой ишемии жизненно важных органов, которая часто заканчивается летально. Создатели концепции атеротромбоза своей главной целью ставили объединение врачей различных специальностей на борьбу с ним, будучи уверенными в том, что достижения, которые имеются в лечении атеротромбоза у представителей той или иной медицинской специальности, должны стать достоянием всех врачей мира. Локализация атеротромбоза в коронарных артериях является причиной ишемической болезни сердца, в том числе и острого коронарного синдрома (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия). Наличие данного патологического процесса в артериях, кровоснабжающих головной мозг, может вызвать ишемическую болезнь мозга и ее крайнею степень — ишемический инсульт. Атеротромбоз периферических артерий приводит к ишемии конечностей, вплоть до развития гангрен. Статистика атеротромбоза угрожающая. По данным Американской ассоциации сердца (ААС), только в США в 1998 г. 1,1 миллиона человек были госпитализированы с острым коронарным синдромом, а около 30% из них погибло [4]. От сердечнососудистого заболевания каждые 37 секунд погибает 1 человек, при этом острый коронарный синдром возникает каждые 26 секунд, а острое нарушение мозгового кровообращения — каждые 40 секунд [4]. Приблизительно 30% смертей в Северной Америке и Западной Европе вызывается инсультом, причиной которого в 85% является острая ишемия мозга [1]. В течение первого месяца смертность от инсульта составляет 57%, и в отдаленные сроки 14% [5]. По данным ААС, в отдаленный период смертность от инсульта даже выше и зависит от возраста пациента [4]. В России официально регистрируется «цереброваскулярная болезнь», смертность от которой в 2 раза выше, чем в Европе и в 8 раз выше, чем в Америке. В острый период смертность от инсульта в РФ составляет 35% [6]. Нарушение мозгового кровообращения является также и одной из ведущих причин инвалидизации взрослого населения. На его долю приходится 80% частичной и 10% полной нетрудоспособности [5]. После перенесенного инсульта к труду в нашей стране возвращается только каждый четвертый пациент [6]. Экономические затраты (прямые и косвенные), вызываемые клиническими проявлениями атеротромбоза огромны: в Северной Америке за 2008 г. на лечение больных инсультом было затрачено 65,5 миллиарда долларов, а на лечение больных ишемической болезнью сердца — 156,4 миллиарда долларов США [4]. Ишемическая болезнь ног поражает 2-3% мужчин и 1-2% женщин старше 60 лет. При этом в 70-80% случаев она протекает бессимптомно, в 20-30% случаев имеет прогрессирующее течение, а 10% случаев заканчиваются ампутацией конечности [2]. Сопоставление различных видов острой сосудистой ишемии, проведенное в США в группе людей

Кардиология

16

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

старше 62 лет, показало, что признаки ИБС отмечались в 44% случаев, инсульт перенесли 27% пациентов, а болезнью периферических артерий страдало 26% обследованных [7]. Какова же тактика борьбы с данным заболеванием? Во-первых, это совершенствование первичной профилактики, то есть борьба с факторами риска атеротромбоза, к которым относятся: малоподвижный образ жизни, артериальная гипертония, сахарный диабет, ожирение, курение, гиперхолестеринемия. Европейское общество кардиологов с учетом перечисленных факторов риска предлагает следующую стратегию, получившую название — 0-3-5140-5-3-0 [8], где: • 0 — избегать курения табака; • 3 — ежедневная физкультура в течение 30 минут или ходьба на 3 км; • 5 — употреблять в пище фрукты и овощи ежедневно; • 140 — сохранять артериальное давление менее 140/90 мм рт. ст.; • 5 — показатель общего холестерина менее 5 ммоль\л; • 3 — уровень холестерина низкой плотности менее 3 ммоль\л; • 0 — индекс массы тела менее 25 кг\м2. Кроме этого, рекомендуется избегать центрального ожирения, а уровень глюкозы крови натощак должен быть менее 6 ммоль\л. Во-вторых, следует упорно осуществлять вторичную профилактику в тех случаях, когда уже имели место клинические проявления атеротромбоза. Целью этой вторичной профилактики является предотвращение надрывов атеросклеротических бляшек и препятствие формированию на них тромбов. Ее рекомендуется осуществлять путем обязательного назначения определенных лекарственных препаратов. К ним относятся статины, ингибиторы гидрокси-метилглютарил-коэнзима А, сохраняющих целостность бляшек, и антиагреганты, которые угнетают функциональную активность тромбоцитов и тем самым предотвращают оседание тромбоцитов в местах повреждения атером и образование на них тромбов [9]. Венозные тромбозы Развитие тромбозов в венах реже, чем в артериях, проявляется клинической симптоматикой, так как венозная система обычно имеет множество коллатералей — параллельных путей кровотока. Однако чем больше диаметр вены, тем меньше возможностей для развития коллатерального кровообращения. При окклюзии крупных вен клиническая картина бывает более яркой, а последствия такой ишемии более тяжелыми. Клиника венозного тромбоза определяется не только замедлением кровотока, но и степенью сдавливания окружающих тканей застойной кровью. Такому сдавливанию могут подвергаться и артерии, находящиеся в зоне поражения, что вызывает и нарушения притока крови к органу. Самая главная опасность от формирования венозных тромбозов состоит в том, что они в большей степени, чем артериальные тромбы, являются источником тромбоэмболов. Оторвавшиеся от основной массы тромба его частички, называемые тромбоэмболами, приносятся током крови в правые отделы сердца и, продвигаясь дальше, попадают в систему легочной артерии и являются причиной развития тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и ее ветвей, что может нередко приводить к гибели пациента. Ежегодно от ТЭЛА гибнет 6,5 миллиона человек. У 300 лиц из каждых 100 000 живущих на земле, име-

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. ет место развитие трофических язв нижних конечностей, причиной которых являются перенесенные ранее венозные тромбозы. Предполагается, что почти 25% населения мира в тот или иной период жизни страдали венозными тромбозами или перенесли тромбоэмболию легочной артерии. Данные заболевания в настоящее время объединены в следующее понятие — венозный тромбоэмболизм (ВТЭ). Несмотря на совершенствование медицинской помощи, которое произошло при лечении больных с данной патологией за последние 25 лет, уменьшения частоты ВТЭ у мужчин не произошло, а частота данных заболеваний у женщин даже увеличилась (данные клиники Мэйо, полученных в ходе специального исследования Rochester epidemiology project). По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране ежегодно венозный тромбоз возникает у 240 000 человек, а у 100 000 развивается ТЭЛА. Актуальность проблемы тромбоэмболии легочной артерии и венозных тромбозов обусловлена не только тяжестью заболевания и высокой летальностью, но и трудностями диагностики. По данным патологоанатомических исследований крупнейших больниц США, ТЭЛА в 50-80% не диагностируется вообще, а во многих случаях врачами ставится только предположительный диагноз. Бельгийские исследователи M. Ферстрате и Д. Фермилен показали, что правильный диагноз тромбоэмболии легочной артерии имеет место лишь в 33% случаев. Естественно, что неправильно поставленный диагноз, является причиной того, что пациент получит неправильную медицинскую помощь. Неверное лечение в свою очередь приводит к ухудшению качества жизни пациента, является причиной инвалидизации и даже смерти многих людей. Особенностью венозных тромбозов является то, что их формирование в большей степени, чем при образовании тромбов в артериях, определяется врожденной предрасположенностью к ним, наличием так называемой тромбофилии. Начало учению о тромбофилиях было положено Р. Вирховым еще в 1867 г., но лишь в 1965 г. их выявление стало реальностью. Это случилось после того, как норвежскому ученому О. Эгебергу удалось доказать, что в одной из семей норвежских рыбаков частые тромбозы были связаны с выраженным снижением в их организме антитромбина III, естественного противотромботического фактора человека. Дальнейшие исследования привели к тому, что сегодня человечеству уже известны многие тромбофилические состояния, при которых образование тромбов возникает в результате дефекта тех или иных противотромботических факторов, естественных защитников организма от тромбов. Наиболее распространенными формами тромбофилий являются: дефицит-резистентность к активированному протеину Си, антифосфолипидный синдром, дефект протромбина 20210, дефекты антитромбина III, протеина Си, дефицит протеина S, дефект метилен-тетрагидрофолат-редуктазы и вызванная этим дефектом гипергомоцистеинемия [10]. Все перечисленные тромбофилические состояния характеризуются повышенной возможностью организма к развитию внутрисосудистых тромбов. Известно, что наличие тромбофилий является ведущей причиной формирования тромбов в венах. В то же время носительство данных предрасположенностей к тромбообразованию не всегда проявляется образованием тромба. Предполагается, что для этого нужны какие-то добавочные факторы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Наиболее значимыми из них считаются повреждение сосудистой стенки или замедление кровотока. Существует множество факторов риска венозных тромбозов. Наиболее значимыми среди них являются: перелом бедра, эндопротезирование коленного или тазобедренного сустава, большая хирургическая операция, крупные травмы, повреждение спинного мозга, хирургия коленного или тазобедренного суставов, химиотерапия, хронические заболевания легких, сердечная недостаточность, гормональная заместительная терапия, прием контрацептивов, злокачественные опухоли, инсульты с развитием паралича, беременность и роды, иммобилизация более трех дней, путешествия на длительные расстояния, возраст более 60 лет, лапароскопические хирургические вмешательства, ожирение, варикозное расширение вен. Сочетание нескольких из перечисленных факторов приводит к существенному увеличению риска развития тромбозов [11]. Для того чтобы не допустить формирования тромбов в венах, необходимо осуществлять комплекс мероприятий, направленных на пре­дотвращение их образования. Объем данных мероприятий зависит от степени риска венозных тромбозов в каждой конкретной ситуации. При невысокой степени риска достаточно применение механических средств профилактики. К ним относятся ношение эластичных чулок, бинтование ног. Во всех остальных случаях требуется применение фармакологических средств — назначение гепаринов или оральных антикоагулянтов [11]. Наиболее высоким риском развития венозных тромбозов сопровождаются хирургические оперативные методы лечения пациентов. Объем профилактических мероприятий должен зависеть от объема оперативного вмешательства, его продолжительности, а также от риска развития кровотечений (табл. 1) [2].

17

Для того чтобы правильно оценить степень риска развития тромбозов, пациенту надо обязательно произвести генетическое исследование на предмет выявления тромбофилий. Это очень важно, так как наличие тромбофилий значительно повышают риск тромбообразования. Так, в случае назначения пациенткам терапии эстрогенами (контрацептивы или гормональнозаместительную терапию) частота венозных тромбозов увеличивается в 2-3 раза, если же прием данных препаратов осуществляется при наличии тромбофилии, то степень данного риска возрастает в 35 раз [12]. Еще одним фактором риска венозных тромбозов являются путешествия на дальние расстояния. Во избежание тромбозов в таких ситуациях человек, который будет путешествовать, должен соблюдать следующие правила [2]: 1. Должна проводиться адекватная гидратация — рекомендуется обильное питье.

2. Необходимы частые и регулярные занятия физическими упражнениями, в ходе которых должны активизироваться мышцы нижних конечностей во время перелетов, рекомендуется хождение во время полета. Это особенно важно при нахождении в кресле самолета, особенно при перелетах в экономклассе.

3. Не рекомендуется принимать снотворные и алкоголь в больших дозах.

4. Не следует надевать сдавливающую одежду, которая может препятствовать оттоку крови по венам.

5. При наличии факторов риска венозных тромбозов в полете необходимо использовать: эластичные чулки, которые должны оказывать давление в 20-25 мм рт. ст. на уровне лодыжек. Тем лицам, у которых были выявлены тромбофилии, или которые имели венозные тромбозы в анамнезе, рекомендуется назначение профилактических доз низкомолекулярного гепарина. Их следует вводить в течение трех дней — за сутки до вылета, в день перелета и сутки после приземления.

Таблица 1. Профилактика венозного тромбообразования в зависимости от степени риска его возникно­ вения Уровень риска ВТЭ Низкий риск • Минимальное хирургическое вмешательство у активных пациентов • Терапевтические пациенты, сохраняющие полную активность Средний риск • Большинство операций в общей, торокальной хирургии, открытые гинекологические и урологические операции, большие сосудистые в сочетании с иными факторами риска (ФР), лапароскопические операции при наличии иных ФР, АКШ • Терапевтические пациенты, находящиеся на постельном режиме, ослабленные больные Средний риск + высокий риск кровотечения Высокий риск Эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов, перелом бедра, большая травма, повреждение спинного мозга, сочетание факторов риска Высокий риск + высокий риск кровотечения

Методы профилактики Ранняя и агрессивная иммобилизация

НМГ или низкие дозы НФГ (2-3/ сут) или фондапаринукс

Механические методы НМГ или фондапаринукс или ОАК (МНО 2.0-3.0) Механические методы

Сокращения: ВТЭ — венозный тромбоэмболизм, НМГ — низкомолекулярные гепарины, ФР — факторы риска, АКШ — аорто-коронарное шунтирование, НФГ — нефракционированный гепарин, ОАК — оральные антикогаулянты

Кардиология

18

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 2. Факторы риска развития ишемии мозга [13] Малый риск • • • •

женский пол возраст 65-74 года ИБС Тиреотоксикоз

Умеренный риск • возраст более 75 лет • артериальная гипертония • сердечная недостаточность • снижение фракцией выброса левого желудочка менее 35% • сахарный диабет

Высокий риск • перенесенный инсульт или преходящие нарушения мозгового кровообращения • митральный стеноз • протезированные клапаны сердца

6. Не следует принимать аспирин в качестве средства профилактики венозных тромбозов. В случаях развития у пациентов венозных тромбозов помимо лечения данного заболевания деятельность врачей должна быть направлена на вторичную профилактику венозного тромбоэмболизма, которая включает и ношение эластичных чулок и применение оральных антикоагулянтов или гепаринов. Тромбообразование в полостях сердца Кроме сосудов, тромбы могут образовываться и в полостях сердца. Особенно часто это бывает при расширении предсердий или желудочков, а также при нарушениях внутрисердечной гемодинамики. Это бывает у лиц, перенесших обширный передний инфаркт миокарда, имеющих аневризму сердце, при дилятационной кардиомиопатии. Тромбы могут формироваться в ушках предсердий, что часто бывает при мерцательной аритмии, на клапанах при их ревматических пороках, а также протезах клапанов. Тромбоэмболы могут попадать в любые органы, в том числе и в мозг, и в кишечник, и в конечности. У лиц, страдающих мерцанием предсердий, тромбоэмболия в мозг поражает 4,5% больных ежегодно [2]. В 15-18% инсульт вызывается тромбоэмболией в область сосудов головного мозга из полостей сердца. Для предотвращения тромбообразования в полостях сердца используются оральные антикоагулянты или аспирин. Применение данных препаратов также зависит от степени риска тромбообразования, то есть от наличия факторов риска. Европейское общество кардиологов предлагает следующую тактику ведения больных при наличии у них мерцательной аритмии. Она определяется наличием факторов риска, представленных в табл. 2 [9, 13].

• Нет факторов риска — аспирин в дозе 75-325 мг/сут • Один умеренный фактор риска — аспирин (75325 мг/сут) или оральные антикоагулянты с поддержанием МНО в пределах от 2,0 до 3,0 единиц. Данные препараты дают одинаковый профилактический эффект. Выбор между этими препаратами осуществляется на основании риска развития кровотечений.

• Один высокий фактор риска или наличие более одного умеренного фактора риска обязывают назначать лечение оральными антикоагулянтами, лучшим из которых является варфарин, с поддержанием показателя МНО в пределах от 2,0 до 3,0 единиц. Правильное и своевременное применение профилактических мероприятий при образовании тромбов в артериях, венах или полостях сердца, которое производится с учетом всех факторов риска развития как тромбозов, так и кровотечений, приводит к значительному снижению частоты данного патологического процесса. Это позволяет увеличить продолжительность жизни больных и улучшить ее качество. Кроме того, профилактические мероприятия позволят значительно снизить и экономические затраты на лечение пациентов. Так, профилактика тромбозов вен при оперативных вмешательствах позволяет снизить экономические затраты в 2 раза. Все вышесказанное является основанием для того, чтобы деятельность каждого врача была направлена именно на внедрение в медицинскую практику рекомендаций международных организаций, занимающихся изучением проблемы тромбозов, которые снабжают практических врачей современной информацией о достижениях медицинской науки, направленных на лечение и профилактику тромбообразования.

ЛИТЕРАТУРА 1. Hacke W. Stroke: A Disease, that has become treatable. — 1998.

2. Hirsh J. Guidelines for Antitrombotic Therapy. Eighth Edition. BC Decker Inc, 2008.

3.

Moreno P. Pathohosiology of atherothrombosis.

In atherothrombosis: The global approach for a Global Disease.

Hightlights monograph from an international expect meeting on atherothrombosis. — 1998 January 26-27, Phenix. — P. 1-4.

4. Rosamond W. et al. Heart disease and stroke statistics — 2008 update. A report from the American heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee. — 2008. — Р. 146.

5. МacMahon S., Peto R., Cutler J. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias // Lancet. — 1990. — Vol. 335 (8692). — Р. 765-774.

6. Суслина З.А., Танашян М.М. Антитромботическая терапия в​ ангионеврологии. — М.: Медицинская книга, 2004. — 109 с.

7. Canon C. Contemporary diagnosis and management of the acute coronary syndrome / Published by handbooks in Health Care Co. — New York, 2007.

8. Graham I. Cardiovascular disease prevention in clinical practice.

2007. ESC guidelines desk reference. ESC committee for practice guidelines. To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Cardiovascular medicine. Compendium of abridged ESC guidelines. — 2008. — P. 1-15.

9. Patrono C., Bachman F., Baigent C., Bode C., De Caterina R., Charbonnier B., Fitzgerald D., Hirsh J., husten S., Kvasnicka J., Montalescot G., Rodriguez L.A.G., Verheugt F., Vermylen J., Wallentin L. Expert consensus on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology // European heart journal. — 25, 2004. — Р. 166-181.

10. Heit J.A., Thrombophillia: common questions on laboratory asessment and management // Hematology. 2007. Amrican Society of Hematology Education program Bock. — 2007. — P. 127-35.

11. Torbicki A. The Task Force on acute Pulmonary embolism of the European Society of Cardiology , 2008. ESC guidelines desk reference.

ESC committee for practice guidelines. To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Cardiovascular medicine // Compendium of abridged ESC guidelines. — 2008. — P. 301-13.

12. Rosendal F.R., van Hylckama V., Lieg A. et al. Estrogens, progesterone and thrombosis // Thrombosis and Haemostasis. — 2003. — Vol. 1 (7). — P. 1321-80.

13. Ryden L., Fuster V. Artrial fibrillation 2006. ESC guidelines desk reference. ESC committee for practice guidelines. To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Cardiovascular medicine // Compendium of abridged ESC guidelines. — 2008. — P. 237-57.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

REFERENCES 1. Hacke W. Stroke: A Disease, that has become treatable. 1998.

2. Hirsh J. Guidelines for Antitrombotic Therapy. Eighth Edition. BC Decker Inc, 2008.

3.

Moreno P. Pathohosiology of atherothrombosis.

In atherothrombosis: The global approach for a Global Disease.

Hightlights monograph from an international expect meeting on atherothrombosis. 1998, January 26-27, Phenix. Pp. 1-4.

4. Rosamond W. et al. Heart disease and stroke statistics — 2008 update. A report from the American heart association statistics committee and stroke statistics subcommittee, 2008. P. 146.

5. MacMahon S., Peto R., Cutler J. et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1. Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet, 1990, vol. 335 (8692), pp. 765-774.

6. Suslina Z.A., Tanashyan M.M. Antitromboticheskaya terapiya v angionevrologii [Antithrombotic therapy in angioneurology]. Moscow: Meditsinskaya kniga, 2004. 109 p.

7. Canon C. Contemporary diagnosis and management of the acute coronary syndrome. Published by handbooks in Health Care Co. New York, 2007.

8. Graham I. Cardiovascular disease prevention in clinical practice.

2007. ESC guidelines desk reference. ESC committee for practice guidelines. To improve the quality of clinical practice and patient care

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

19

in Europe. Cardiovascular medicine. Compendium of abridged ESC guidelines, 2008, pp. 1-15.

9. Patrono C., Bachman F., Baigent C., Bode C., De Caterina R., Charbonnier B., Fitzgerald D., Hirsh J., husten S., Kvasnicka J., Montalescot G., Rodriguez L.A.G., Verheugt F., Vermylen J., Wallentin L. Expert consensus on the use of antiplatelet agents. The task force on the use of antiplatelet agents in patients with atherosclerotic cardiovascular disease of the European Society of Cardiology.

European heart journal, 25, 2004, pp. 166-181.

10. Heit J.A., Thrombophillia: common questions on laboratory assessment and management. Hematology. 2007. American Society of Hematology Education program Bock, 2007, pp. 127-35.

11. Torbicki A. The Task Force on acute Pulmonary embolism of the European Society of Cardiology , 2008. ESC guidelines desk reference.

ESC committee for practice guidelines. To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Cardiovascular medicine.

Compendium of abridged ESC guidelines, 2008, pp. 301-13.

12. Rosendal F.R., van Hylckama V., Lieg A. et al. Estrogens, progesterone and thrombosis. Thrombosis and Haemostasis, 2003, vol. 1 (7), pp. 1321-80.

13. Ryden L., Fuster V. Artrial fibrillation 2006. ESC guidelines desk reference. ESC committee for practice guidelines. To improve the quality of clinical practice and patient care in Europe. Cardiovascular medicine. Compendium of abridged ESC guidelines, 2008, pp. 237-257.

Кардиология

20

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.12-008.331.1-07

В.Н. ОСЛОПОВ, Т.Ю. АФАНАСЬЕВА, Ю.В. ОСЛОПОВА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Артериальная гипертензия и долгий QT Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-905-316-25-35, e-mail: KPVBol@yandex.ru Афанасьева Татьяна Юрьевна — врач-интерн кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-937-526-29-41, e-mail: tyafanaseva@gmail.com Ослопова Юлия Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-917-287-94-56, e-mail: oslopovajul@mail.ru Артериальная гипертензия как одна из причин развития гипертрофии миокарда левого желудочка приводит к его электрической нестабильности и увеличению риска желудочковых аритмий. В качестве показателя, отражающего электрическую нестабильность миокарда, применяют продолжительность и дисперсию интервала QT ЭКГ. В статье представлен обзор данных литературы о взаимосвязи изменений интервала QT со степенью повышения АД, наличием гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушением ритма, а также их динамике при лечении антигипертензивными препаратами. Ключевые слова: удлинение интервала QT, дисперсия QT, артериальная гипертензия, гипертрофия миокарда левого желудочка, метаболический синдром.

V.N. OSLOPOV, T.Yu. AfanasYeva, Yu.V. OSLOPOVA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Arterial hypertension and long QT Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-316-25-35, e-mail: KPVBol@yandex.ru Afanasyeva T.Yu. — intern of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-937-526-29-41, e-mail: tyafanaseva@gmail.com Oslopova Yu.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-917-287-94-56, e-mail: helga757@inbox.ru As one of the causes of left ventricular hypertrophy, arterial hypertension leads to myocardial electrical instability and ventricular arrhythmias risk increase. Length and dispersion of the ECG QT-interval is used to characterize myocardial electrical instability. The article contains review of literature data on the problem of correlation between QT changes and degree of blood pressure, left ventricular hypertrophy, arrhythmias, and their dynamics during treatment with anti-hypertension drugs.

Key words: long QT interval, QT dispersion, arterial hypertension, left ventricular hypertrophy, metabolic syndrome.

Артериальная гипертензия — одно из основных сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся причиной инвалидизации и сокращения продолжительности жизни. Около 70% всех инсультов и 50% ИБС обусловлены АГ, которая, кроме того, приводит к развитию сердечной недостаточности (почти 50% всех случаев). Актуальность данной проблемы диктует необходимость новых подходов к диагностике и прогнозированию осложнений. Артериальная гипертензия как одна из причин развития гипертрофии миокарда левого желудочка приводит к его электрической нестабильности и увеличению риска желудочковых аритмий. В качестве показателя, отражающего электрическую нестабильность миокарда и, соответственно, возможность развития злокачественных желудочковых

Кардиология

аритмий и внезапной сердечной смерти, применяются продолжительность и дисперсия интервала QT ЭКГ, характеризующих неоднородность процессов реполяризации миокарда. Предполагается, что нарушение процессов реполяризации миокарда, в том числе и при АГ, происходит на уровне сердечной регуляции синусового узла и это изменение связано с повышением симпатической и снижением вагусной модуляции. Увеличение продолжительности интервала QT имеет неблагоприятное прогностическое значение, поскольку может привести к развитию фатальных желудочковых аритмий. Синдром удлиненного интервала QT характеризуется удлинением QTинтервала на ЭКГ в состоянии покоя и приступами потери сознания, являющимися следствием разви-

‘6 (82) сентябрь 2014 г. тия полиморфной желудочковой тахикардии, чаще типа «torsade de pointes». В настоящее время различают семейные варианты синдрома удлиненного интервала QT, к которым относится синдром Романо — Уорда с аутосомно-доминантным типом наследования и синдром Джервелла — Ланге-Нильсена с ауто­ сомно-рецессивным типом наследования, а также приобретенные формы. Приобретенное удлинение интервала QT в 3 раза чаще встречается у мужчин и характерно для лиц более пожилого возраста с заболеваниями, при которых доминирующим является коронарогенное поражение миокарда. В литературе имеются данные, что в группе пациентов, имеющих сопутствующие кардиоваскулярные заболевания, с возрастанием QT до 437 мсек и более отмечается увеличение риска развития фибрилляции желудочков (ФЖ) и внезапной сердечной смерти. Клиническое значение состояний, связанных с удлинением интервала QT, существенно расширилось после открытия приобретенного синдрома удлинения QT-интервала, возникающего вследствие приема определенных лекарственных препаратов (например, вазодилататоров, антигистаминных, антиаритмических, психотропных препаратов). Несмотря на приобретенность и транзиторность, удлинение интервала QT вследствие медикаментозной терапии не менее опасно по последствиям и прогнозу, чем любой другой вариант этой патологии. Практическая актуальность данной формы синдрома «долгого QT» определяется существенно большей частотой его возникновения, чем врожденных форм. Данный факт необходимо учитывать при назначении терапии при состояниях, способных самостоятельно вызывать увеличение продолжительности и дисперсии интервала QT, так как сочетание нескольких факторов риска развития вторичного удлинения интервала QT представляет особую опасность в плане развития нарушений ритма. Основной причиной развития пароксизмальной желудочковой тахикардии типа torsade de pointes у больных с удлиненным интервалом QT является негомогенность реполяризации миокарда, приводящая на фоне удлинения периода относительной рефрактерности к возникновению поздних желудочковых потенциалов, желудочковых экстрасистол и механизма re-entry. Типичными клиническими проявлениями «долгого QT» являются обморок, остановка сердца и внезапная сердечная смерть. Их возникновение нередко провоцируется физическим или эмоциональным напряжением (например, страхом, гневом, громким шумом, окриком, внезапным пробуждением), но они могут также возникать и в покое. В литературе представлено множество работ, показывающих связь длительности интервала QT со степенью артериальной гипертензии, индексом массы тела и массы миокарда левого желудочка, наличием нарушений ритма у больных артериальной гипертензией. Известно, что имеется прямая корреляция между длительностью QTс и дисперсией QT и уровнем систолического и диастолического артериального давления как у мужчин, так и у женщин [1-3], а также с индексом массы тела [4]. В работе Peng S. [5] при изучении взаимосвязи длительности интервала QT, уровня АД и пола у пациентов с АГ было показано, что предполагаемое увеличение систолического АД на 6,4 и диастолического АД на 5,0 мм рт. ст. у мужчин и 3,7 и 2,5 мм рт. ст., соответственно, у женщин, предопределяло увеличение интервала QT на 100 мсек, то есть су-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

21

ществует положительная связь между QTc и уровнем АД. Кроме того, данное исследование показало, что длительность интервала QTс больше у женщин, чем у мужчин. Во многих работах указана прогностическая ценность увеличения QTd в отношении уязвимости к желудочковым тахиаритмиям и внезапной сердечной смерти пациентов с АГ [6, 7]. Кроме того, имеются данные о том, что увеличение трансмиокардиальной дисперсии интервала QT у пациентов с АГ без ИБС связано с начальными признаками сердечной недостаточности (СН) по показателям трансмитрального и внелегочного кровотока. Лечение антигипертензивными препаратами способствует снижению дисперсии и продолжительности QT, что, вероятнее всего, связано с регрессом массы левого желудочка [8]. Однако данный эффект характерен не для всех групп гипотензивных средств. Наиболее выраженный эффект наблюдается при лечении ингибиторами АПФ и блокаторами рецепторов ангиотензина [8-10], а, например, при лечении дилтиаземом не выявлено четкой связи с индуцированными изменениями на ЭКГ. Необходимо также отметить, что снижение длительности QT и QTd часто не коррелирует со степенью снижения АД [11]. Изучение влияния высокого АД на риск желудочковых и наджелудочковых аритмий показал, что наличие АГ способствует риску развития аритмий и внезапной аритмической смерти, причем этот риск имеет прямую связь с увеличением QTc и QTd [12] и с гипертрофией миокарда [13-15]. На сегодняшний день известно, что с электрической нестабильностью миокарда и риском развития фатальных аритмий ассоциируется не сама артериальная гипертензия, а наличие гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) [16]. В некоторых работах показано, что удлинение QT более выражено у пациентов с гипертрофией миокарда левого желудочка (85%) по сравнению с пациентами без нее (50%). Аритмии у пациентов с ГМЛЖ часто сопровождаются и усугубляются электролитными нарушениями, симпатовагальным дисбалансом, скачками АД и возникновением ишемии миокарда.

Porthan K et al. в своей работе [15] изучил длительность QT, изменения зубца Т и массу миокарда левого желудочка у 220 пациентов с АГ, при этом была отмечена прямая корреляция (r=0,21) между степенью удлинения QT-интервала и повышения массы миокарда левого желудочка. Salles G. и соавт. [19] представили данные о том, что наличие резистентной АГ, сопровождающейся удлинением QT и увеличением QTd, независимо связано с увеличением массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Кроме того, на величину QT влияли такие факторы, как окружность талии, мужской пол, отсутствие физической активности, более высокий уровнем креатинина и гликемии, наличие ИБС и заболеваний периферических артерий. Увеличение ММЛЖ приводит к увеличению QTd и является важным фактором риска при АГ для различных сердечно-сосудистых осложнений, особенно у пожилых пациентов, что, возможно, связано с ишемическим поражением миокарда [17, 18]. Сочетание увеличения QTd (>65 мс) и ГМЛЖ связано с повышением риска ВСС в 3,2 раза и 5,9 раза соответственно [19, 20]. Dimopoulos S. и соавт. [18] показали, что у пациентов пожилого возраста с АГ и без нее величина QTd является независимым предиктором основных сердечно-сосудистых событий

Кардиология

22

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

и может быть использована в стратификации риска внезапной сердечной смерти. Также было выявлено, что при сочетании АГ и увеличении QTd ≥45 мсек пациенты имеют большее число преждевременных желудочковых экстрасистол. Необходимо отметить, что электрическая нестабильность миокарда наблюдается и при небольшой степени гипертрофии миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), не выявляемой на 12-канальной ЭКГ [21]. Так, Brisinda D. и соавт. [21] при обследовании больных АГ с или без ГМЛЖ и здоровых добровольцев с помощью магнетокардиографического (MCG) отображения данных выявили, что величина QTc и QTd значительно больше у больных АГ, особенно с признаками ГМЛЖ, в том числе и не выявляемой на 12-канальной ЭКГ.

QTc более значительно удлинен у пациентов с концентрической ГМЛЖ, чем с эксцентрической ГМЛЖ и концентрическим ремоделированием ЛЖ [22]. Аналогичные результаты получены и при изучении QTd при ГМЛЖ: достоверное увеличение дисперсии QT отмечается именно у пациентов с концентрической гипертрофией [23]. При сравнении показателей пациентов с АГ и гипертрофией миокарда левого желудочка и спортсменов с физиологической гипертрофией было выявлено, что, несмотря на аналогичные степени ГМЛЖ, у спортсменов не происходит удлинение QTc и увеличение QTd. Passino C. и соавт. [24] при сравнении двух различных моделей ГМЛЖ у 47 пациентов с АГ и 35 спортсменов-бегунов с сопоставимой степенью физиологической гипертрофии показали значительно большие величины QTc у больных с АГ (401±3 против 434±4 мс). В литературе имеются данные о том, что гетерогенность реполяризации миокарда левого желудочка более выражена при сочетании АГ с метаболическими нарушениями по сравнению с пациентами со сравнимыми цифрами артериального давления

и нормальным весом [25]. По мнению авторов, это связано с расширением спектра факторов, влияющих на усиление гетерогенности реполяризации, при нарастании выраженности метаболических нарушений. Кроме того, пациенты с АГ, страдающие сахарным диабетом (СД), имеют значительно больший интервал QTc, чем пациенты с АГ без СД [26]. В работе Pontiroli A. et al. [4] оценивалась связь длительности QTс с гипертрофией левого желудочка и избыточной массой тела. Было выявлено, что гипертрофия миокарда левого желудочка и увеличение продолжительности интервала QT чаще наблюдаются в группе пациентов с артериальной гипертензией, избыточной массой тела или с их сочетанием, причем снижение массы тела (в т.ч. индуцированное бариартрической хирургией) способствует уменьшению QTc у всех пациентов, в отличие от гипертрофии миокарда, которая снижается лишь при снижении степени АГ. При рассмотрении проблемы изменчивости QT при вторичной артериальной гипертензии было показано, что у больных со стенозом почечной артерии и с первичным альдостеронизмом имеются даже большее увеличение продолжительности QTc, чем при эссенциальной АГ [27], при этом лечение основной причины вторичной АГ приводит к выраженному снижению QTc. При АГ, протекающей с гиперальдостеронизмом и гипокалиемией, наблюдаются достоверно более высокие значения QTd [28]. Таким образом, регистрацию изменений параметров интервала QT (его продолжительность, дисперсия) можно применять в качестве маркера прогрессирования АГ, в частности, присоединения поражения органов-мишеней, например, ГЛЖ, а также для оценки фармакологических эффектов антигипертензивных препаратов и прогнозирования развития злокачественных аритмий и внезапной сердечной смерти (ВСС) у пациентов с АГ [29].

ЛитературА 1. Kaftan A.H. QT intervals and heart rate variability in hypertensive patients / A.H. Kaftan, O. Kaftan // Jpn Heart J. — 2000. — Vol. 41 (2). — Р. 173-182.

2. Lim P.O. Exercise blood pressure correlates with the maximum heart rate corrected QT interval in hypertension / [P.O. Lim, B.S. Ra­ na, A.D. Struthers, T.M. MacDonald] // J. Hum. Hypertens. — 2001. — Vol. 15 (3). — Р. 169-172.

3. Heart rate-corrected QT interval duration is significantly associated with blood pressure in Chinese hypertensives / S. Peng, Y. Yu, K. Hao [et al.] // J. Electrocardiol. — 2006. — Vol. 39 (2). — Р. 206-210.

4. Left ventricular hypertrophy and QT interval in obesity and in hypertension : effects of weight loss and of normalisation of blood pressure / A. E. Pontiroli, P. Pizzocri, A. Saibene, [et al.] // Int. J. Obes.

Relat. Metab. Disord. — 2004. — 28 (9). — Р. 1118-1123.

5. Heart rate-corrected QT interval duration is significantly associated with blood pressure in Chinese hypertensives / S. Peng, Y. Yu, K. Hao, [et al.] // J. Electrocardiol. — 2006. — Vol. 39 (2). — Р. 206-210.

6. Clarcson P., Naas A. QT dispersion in essential hypertension // Quarterly J. Med. — 1995. — Vol. 88, N. 5. — P. 327-332.

7. Tomiyama H., Doba N., Fu Y. et al. Left ventricular geometric patterns and QT dispersion in borderline and mild hypertension: their evolution and regression // Am. J. Hypert. — 1998. — Vol. 11. — P. 286-292.

8. González-Juanatey J.R. Reduction of QT and QTc dispersion during long-term treatment of systemic hypertension with enalapril / J.R. Gon­ zález-Juanatey, J.M. García-Acuña, A. Pose // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 81 (2). — Р. 170-174.

9. Long-term improvement of QT dispersion is unaffected by shortterm changes in blood pressure during treatment of systemic hypertension with enalapril / F.J. Seara, J.R. Juanatey, J.L. Sande [et al.] // Ann Noninvasive Electrocardiol. — 2003. — Vol. 8 (1). — Р. 47-54.

10. QRS duration and QT interval predict mortality in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study / L. Oikarinen, M.S. Ni­ eminen, M. Viitasalo [et al.] // Hypertension. — 2004. — Vol. 43 (5). — Р.

1029-1034.

11. Effect of nebivolol on QT dispersion in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy / F. Galetta, F. Franzoni, A. Magagna, [et al.] // Biomed Pharmacother. — 2005. — Р. 15-19.

12. Cavallini B. Dispersion of QT interval in arterial hypertension with left ventricular hypertrophy / B. Cavallini, V. Perri, M. Sali // Minerva Cardioangiol Jan-Feb. — 1996. — Vol. 44 (1-2). — Р. 45-48.

13. Yildirir A. Hypertension and arrhythmia : blood pressure control and beyond / A. Yildirir, M. K. Batur, A. Oto // Europace. — 2002. — Vol. 4 (2). — Р. 175-182.

14. Markers of Arrhythmogenic Risk in Hypertensive Subjects / A. Barison, G. Vergaro, L.E. Pastormerlo [et al.] // Curr Pharm Des. — 2011. — Р. 24.

15. Porthan K. Relationship of electrocardiographic repolarization measures to echocardiographic left ventricular m ass in men with hypertension / K. Porthan, J. Virolainen, T. Hi ltunen, M. Viitasalo, H. Vaananen, J. D a bek, T. Hannila — Handelberg, L. Toivonen, M. Nieminen, K. Kontula, L. Oikarinen [et al.] // J Hype r tens. — 2007. — C. 1951-1957.

16. Ichkhan K., Molnar J., Somberg J. Relation of left ventricular mass and QT dispersion in patients with systematic hypertension // Am. J. Cardiol. — 1997. — Vol. 79. — P. 508-511.

17. Maheshwari V.D. QT dispersion as a marker of left ventricular mass in essential hypertension / V.D. Maheshwari, M.P. Girish // Indian Heart J. — 1998. — Vol. 50 (4). — Р. 414-417.

18. Prognostic evaluation of QT-dispersion in elderly hypertensive and normotensive patients / S. Dimopoulos, F. Nicosia, D. Turini, R. Zulli // Pacing Clin Electrophysiol. — 2009. — Vol. 32 (11). — Р. 1381-1387.

19. Salles G.F. Multivariate associates of QT interval parameters in diabetic patients with arterial hypertension : importance of left ventricular mass and geometric patterns / G.F. Salles, C. R. Cardoso, W. Deccache // J. Hum. Hypertens. — 2003. — Vol. 17 (8). — Р. 561-567.

20. Salles G.F. Recent ventricular repolarization markers in resistant hypertension : are they different from the traditional QT interval ? / [ G.F. Salles, C.R. Cardoso, S.M. Leocadio, E. S. Muxfeldt ] // Am J Hypertens. — 2008. — Vol. 21 (1). — Р. 47-53.

21. Brisinda D. Magnetocardiographic study of ventricular repolarization in hypertensive patients with and without left ventricular hypertrophy / D. Brisinda, A.M. Meloni, R. Fenici // Neurol Clin Neurophysiol. — 2004. — Vol. 30. — Р. 13.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

23

22. Karpanou E.A. Regression of left ventricular hypertrophy results in improvement of QT dispersion in patients with hypertension / E.A. Kar­ panou, G.P. Vyssoulis, A. Psichogios [ et al. ] // American Heart Journal. — 1998. — Vol. 136. Issue 5. — P. 765-768.

23. Shipilova T., Pshenichnicov I., Kaik J. et al. A rterial hypertension, left ventricular geometry and QT disp ersion in a middle-aged Estonian female population // Blood. Pr ess. — 2003. — Vol. 12. — P. 12-18.

24. Abnormal ventricular repolarization in hypertensive patients : role of sympatho-vagal imbalance and left ventricular hypertrophy / C. Passino, F. Franzoni, A.E. Gabutti [еt al.] // Int J Cardiol. — 2004. — Vol. 97 (1). — Р. 57-62.

25. Сапожникова И.Е., Тарловская Е.И., Тарловский А.К., Соболев А.А. Дисперсия интервалов QТ и JT у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями в рамках инсулинорезистентного синдрома // Вестник аритмологии. — 2001. — 24. — С. 22-26.

26. Radman A. QT interval dispersion in hypertensive diabetics and in patients with hypertension with chronic heart failure without diabetes / A. Radman, J. Murín, J. Bulas, [et al.] // Vnitr. Lek. — 2003. — 49 (10). — Р. 802-807.

27. Ventricular repolarization before and after treatment in patients with secondary hypertension due to renal-artery stenosis and primary aldosteronism / S. Maule, C. Bertello, F. Rabbia [et al.] // Hypertens.

Res. — 2011. — 4 (10). — Р. 1078-1081.

28. Чинилина И.В., Чихладзе Н.М., Рябыкина Г.В., Салтыкова М.М. Дисперсия интервала QТ у больных артериальной гипертонией, протекающей с гиперальдостеронизмом и с различным уровнем калия плазмы крови // Тез. докл. Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах», Россия, г. Москва, 10-12 октября 2000 г. — С. 328.

29. Афанасьева Т.Ю., Ослопова Ю.В., Терегулов Ю.Э., Ослопов В.Н. Долгий QT. Монография. — Казань: МеДДок, 2013. — 208 с.

REFERENCES 1. Kaftan A.H., Kaftan O. QT intervals and heart rate variability in hypertensive patients. Jpn Heart J., 2000, vol. 41 (2), pp. 173-182.

2. Lim P.O., Rana B.S. et al. Exercise blood pressure correlates with the maximum heart rate corrected QT interval in hypertension. J. Hum. Hypertens., 2001, vol. 15 (3), pp. 169-172.

3. Peng S., Yu Y., Hao K. et al. Heart rate-corrected QT interval duration is significantly associated with blood pressure in Chinese hypertensives. J. Electrocardiol., 2006, vol. 39 (2), pp. 206-210.

4. Pontiroli A.E., Pizzocri P., Saibene A. et al.Left ventricular hypertrophy and QT interval in obesity and in hypertension: effects of weight loss and of normalisation of blood pressure. Int. J. Obes. Relat.

Metab. Disord., 2004, 28 (9), pp. 1118-1123.

5. Peng S., Yu Y., Hao K. et al. Heart rate-corrected QT interval duration is significantly associated with blood pressure in Chinese hypertensives. J. Electrocardiol., 2006, vol. 39 (2), pp. 206-210.

6. Clarcson P., Naas A. QT dispersion in essential hypertension.

Quarterly J. Med., 1995, vol. 88, no. 5, pp. 327-332.

7. Tomiyama H., Doba N., Fu Y. et al. Left ventricular geometric patterns and QT dispersion in borderline and mild hypertension: their evolution and regression. Am. J. Hypert., 1998, vol. 11, pp. 286-292.

8. González-Juanatey J.R., García-Acuña J.M., Pose A. Reduction of QT and QTc dispersion during long-term treatment of systemic hypertension with enalapril. Am. J. Cardiol., 1998, vol. 81 (2), pp.

170-174.

9. Seara F.J., Juanatey J.R., Sande J.L. et al. Long-term improvement of QT dispersion is unaffected by short-term changes in blood pressure during treatment of systemic hypertension with enalapril.

Ann Noninvasive Electrocardiol., 2003, vol. 8 (1), pp. 47-54.

10. Oikarinen L., Nieminen M.S., Viitasalo M. et al. QRS duration and QT interval predict mortality in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy: the Losartan Intervention for Endpoint Reduction in Hypertension Study. Hypertension, 2004, vol. 43 (5), pp. 1029-1034.

11. Galetta F., Franzoni F. Effect of nebivolol on QT dispersion in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Biomed Pharmacother., 2005, pp. 15-19.

12. Cavallini B., Perri V., Sali M. Dispersion of QT interval in arterial hypertension with left ventricular hypertrophy. Minerva Cardioangiol Jan-Feb., 1996, vol. 44 (1-2), pp. 45-48.

13. Yildirir A., Batur M.K., Oto A. Hypertension and arrhythmia: blood pressure control and beyond. Europace, 2002, vol. 4 (2), pp.

175-182.

14. Barison A., Vergaro G., Pastormerlo L.E. et al. Markers of Arrhythmogenic Risk in Hypertensive Subjects. Curr Pharm Des., 2011, p. 24.

15. Porthan K., Virolainen J., Hiltunen T. Relationship of electrocardiographic repolarization measures to echocardiographic left ventricular m ass in men with hypertension. J Hype r tens., 2007, pp. 1951-1957.

16. Ichkhan K., Molnar J., Somberg J. Relation of left ventricular mass and QT dispersion in patients with systematic hypertension. Am. J. Cardiol., 1997, vol. 79, pp. 508-511.

17. Maheshwari V.D., Girish M.P.QT dispersion as a marker of left ventricular mass in essential hypertension. Indian Heart J., 1998, vol.

50 (4), pp. 414-417.

18. Dimopoulos S., Nicosia F. et al. Prognostic evaluation of QTdispersion in elderly hypertensive and normotensive patients. Pacing Clin Electrophysiol., 2009, vol. 32 (11), pp. 1381-1387.

19. Salles G.F., Cardoso C.R., Deccache W. Multivariate associates of QT interval parameters in diabetic patients with arterial hypertension: importance of left ventricular mass and geometric patterns. J. Hum. Hypertens., 2003, vol. 17 (8), pp. 561-567.

20. Salles G.F., Cardoso C.R., Leocadio S.M. et al. Recent ventricular repolarization markers in resistant hypertension: are they different from the traditional QT interval? Am J Hypertens., 2008, vol. 21 (1), pp. 47-53.

21. Brisinda D., Meloni A.M., Fenici R. Magnetocardiographic study of ventricular repolarization in hypertensive patients with and without left ventricular hypertrophy. Neurol Clin Neurophysiol., 2004, vol. 30, p. 13.

22. Karpanou E.A., Vyssoulis G.P., Psichogios A. et al. Regression of left ventricular hypertrophy results in improvement of QT dispersion in patients with hypertension. American Heart Journal, 1998, vol. 136, issue 5, pp. 765-768.

23. Shipilova T., Pshenichnicov I., Kaik J. et al. Arterial hypertension, left ventricular geometry and QT disp ersion in a middle-aged Estonian female population. Blood. Press., 2003, vol. 12, pp. 12-18.

24. Passino C., Franzoni F., Gabutti A.E. et al. Abnormal ventricular repolarization in hypertensive patients: role of sympatho-vagal imbalance and left ventricular hypertrophy. Int J Cardiol., 2004, vol.

97 (1), pp. 57-62.

25. Sapozhnikova I.E., Tarlovskaya E.I., Tarlovskiy A.K., Sobolev A.A. QT dispersion and JT intervals in patients with arterial hypertension and metabolic disorders of insulin resistance syndrome in the framework. Vestnik aritmologii, 2001, 24, pp. 22-26 (in Russ.).

26. Radman A., Murín J., Bulas J. et al. QT interval dispersion in hypertensive diabetics and in patients with hypertension with chronic heart failure without diabetes. Vnitr. Lek., 2003, 49 (10), pp. 802-807.

27. Maule S., Bertello C., Rabbia F. et al. Ventricular repolarization before and after treatment in patients with secondary hypertension due to renal-artery stenosis and primary aldosteronism. Hypertens.

Res., 2011, 4 (10), pp. 1078-1081.

28. Chinilina I.V., Chikhladze N.M., Ryabykina G.V., Saltykova M.M. QT interval dispersion in hypertensive patients, flowing with hyperaldosteronism and with different levels of potassium plasma.

Tez. dokl. Rossiyskogo natsional’nogo kongressa kardiologov “Kardiologiya, osnovannaya na dokazatel’stvakh”. 2000, 10–12 October, p. 328 (in Russ.).

29. Afanas’eva T.Yu., Oslopova Yu.V., Teregulov Yu.E., Oslopov V.N. Dolgiy QT [Long QT]. Kazan: MeDDok, 2013. 208 p.

Кардиология

24

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 615.273-035.1

Л.В. ПОПОВА, И.Н. БОКАРЕВ Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова, 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Применение антиагрегантов в клинической практике Попова Людмила Викторовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии № 1, тел. (495) 471-27-20, e-mail: mila_foka@mail.ru Бокарев Игорь Николаевич — доктор медицинских наук, заведующий лабораторией проблем тромбозов, тромбофилий и патологии гемостаза, профессор кафедры госпитальной терапии № 1, тел. (495) 471-33-59, e-mail: bokarevin@yandex.ru

Ведущей причиной смерти человека во всем мире является атеротромбоз различной локализации. Одним из ключевых моментов борьбы с данной патологией является назначение антиагрегантов. Данные лекарственные средства отличаются между собой по механизму ингибиции функции тромбоцитов. Ацетилсалициловая кислота, блокаторы рецепторов АДФ — Р2Y12 (тиклопидин, клопидогрель, прасугрель, тикаглерол), антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa для внутривенного введения, дипиридамол имеют наиболее оптимальное соотношение эффективности и безопасности, что позволило использовать их в клинической практике. Ключевые слова: атеротромбоз, антиагреганты, ацетилсалициловая кислота, тиклопидин, клопидогрель, прасугрель, тикаглерол, антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa для внутривенного введения, дипиридамол.

L.V. POPOVA, I.N. BOKARYOV Sechenov First Moscow State Medical University, 8 Trubetskaya St., building 2, Moscow, Russian Federation 119991

Using antiplatelet agents in clinical practice Popova L.V. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Hospital Therapy № 1, tel. (495) 471-27-20, e-mail: mila_foka@mail.ru Bokaryov I.N. — D. Med. Sc., Head of the Laboratory for Thrombosis, Thrombophilia and Haemostasis Pathology, Professor of the Department of Hospital Therapy № 1, tel. (495) 471-33-59, e-mail: bokarevin@yandex.ru The leading cause of death for people throughout the world is atherothrombosis of various localization. One of the key moments of the struggle with this pathology is the application of antiplatelet agents. These drugs differ in the mechanism of platelet function inhibition. Acetylsalicylic acid, ADP-receptor blockers R2Y12 (ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, tikaglerol), glycoprotein antagonists IIb/IIIa for intravenous injection, and dipyridamole have the most optimal ratio of effcetiveness and security, which allows to use them in clinical practice.

Key words: atherothrombosis, antiplatelet agents, acetylsalicylic acid, ticlopidine, clopidogrel, prasugrel, tikaglerol, , glycoprotein antagonists IIb/IIIa for intravenous injectionn, dipyridamole.

Опасность тромбозов для человека стала широко известна с середины ХIХ века, после того как Рудольф Вирхов дал описание причин тромбообразования. Современная статистика показывает, что почти 25 миллионов человек ежегодно погибают от тромбозов. При этом более 18 миллионов людей погибают от артериальных тромбов вследствие атеротромбоза и более 6 миллионов от венозного тромбоэмболизма (венозных тромбозов и тромбоэмболии легочной артерии). Изучение механизмов тромбообразования убедительно показало важнейшую роль тромбоцитов в

Кардиология

этом процессе. В артериальных сосудах инициация тромбоза происходит в результате адгезии, активации и агрегации тромбоцитов в местах патологического повреждения сосудистой стенки, которое чаще всего является результатом разрушения атеросклеротической бляшки. Современные антиагреганты способны на разных уровнях препятствовать участию тромбоцитов в процессе внутрисосудистой гемокоагуляции. Тем самым они снижают риск тромбоза, но при этом способны повышать риск кровотечений. К сегодняшнему дню известно более 20 различных лекарственных препаратов, которые способны

‘6 (82) сентябрь 2014 г. угнетать функции тромбоцитов путем различных механизмов действия. Выделяют следующие группы препаратов: 1. Вещества, действующие на метаболизм арахидоновой кислоты: • Ингибиторы циклооксигеназы — ацетилсалициловая (АСК), индобуфен, флурбипрофен, сульфинпиразон, трифлюзал, индометацин, омега-3жирные кислоты, NO-рилизинг АСК.

• Ингибиторы тромбоксансинтетазы — дазоксибин, озагрел.

• Ингибиторы рецепторов TxA2 — ридогрел, нирогрел, пикатомид, вапипрост.

• Субстанции, ингибирующие рецептор тромбоксана и простагландина Н2 — «рецептор, связанный с G-протеином» (ТХА2\PGH2) — ифетробан, сулотробан, S18886 и др.

2. Вещества, взаимодействующие с активированными рецепторами.

- Блокаторы рецепторов АДФ — Р2Y12 — тиклопидин, клопидогрель, прасугрель, тикаглерол, кангрелор и др).

- Ингибиторы рецепторов тромбина (PAR-1) — пептидные антагонисты, PAR1-антагонисты (E5555, SCH530348).

- Ингибиторы рецепторов серотонина — кетансерин 3. Антагонисты гликопротеинов IIb/IIIa - для внутривенного применения — абциксимаб (реоПро), эпифибатид (интергилин 8), тирофибан (агграстат), монофрам, ламифибан; - для приема внутрь — ксемилофибан, орбофибан, сибрафибан, лотрафибан и др.

4. Вещества, действующие путем увеличения циклических нуклеотидов - Активаторы торможения аденилатциклазы (ПГE1 — алпростадил).

- Ингибиторы фосфодиэстеразы — (ПГI2 — эпорростенол).

- Активатороы гуанилатциклазы — аналоги простагландина (илопрост), теофиллин, дипиридамол, циластазол NO, производные нитратов, молсидомин. Следует знать, что в ходе клинических исследований была подтверждена эффективность лишь таких препаратов, как АСК, блокаторов рецепторов АДФ — Р2Y12 (тиклопидин, клопидогрель, прасугрель, тикаглерол), дипиридамола и антагонистов гликопротеинов IIb-IIIa для внутривенного применения. Использование человечеством ацетилсалициловой кислоты (АСК) имеет интересную историю. Салицилаты, основа АСК, содержатся в коре мирты, ивы, таволги. Ее применение берет свое начало еще до новой эры. Ученые обнаружили древнешумерскую каменную табличку времен третьей династии Ур с медицинским текстом, где упоминается средство, полученное из ивы [1]. Лекарственные растительные препараты из ивы упоминаются в египетских свитках 1534 г. до н.э. [2]. Об их применении в лечении больных упоминали Гиппократ (ок. 460-370 г. до н.э.), Цельс, Плиний Старший [2]. В последующие годы различные формы салицилата под названиями «салицин, салициловая кислота, салицилат натрия» широко использовались врачами для лечения боли, жара и воспаления. В 1853 г. французский химик Ш. Герхардт разработал метод реакции салициловой кислоты с уксусной, в ходе которой была получена новая ацетилсалициловая кислота [2]. Тогда же стало известно их побочное влияние на желудок. Возникновение современной формы АСК связывают с именем F. Hoffmann, который 10 августа 1897 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

25

со своими коллегами А. Eichengriin и G. Dreser получил ацетилсалициловую кислоту в чистом виде.

1 февраля 1899 г. это соединение было зарегистрировано под названием «аспирин», и через пять лет, в 1904 г., оно появилось в виде оригинального лекарственного порошка, названного аспирином [2]. С 1915 г. аспирин стал доступен в таблетированом виде [2], и в течение нескольких десятков лет этот лекарственный препарат использовался в качестве жаропонижающего и обезболивающего средства. В 1948 г. калифорнийский врач L. Carven сообщил, что у многих его пациентов, которые регулярно принимали аспирин, приступы стенокардии развивались реже [1]. В 1954 г. J. O’Brien впервые описал влияние АСК на функцию тромбоцитов [4]. В 1967 г. А. Quiсk обнаружил, что АСК увеличивает время кровотечения [4]. Но лишь в 1980 г. специальный отдел министерства здравоохранения США — FDA одобрил использование АСК для снижения рецидивов инсульта, а в 1996 г. для профилактики инфаркта миокарда [2]. Даже однократный прием АСК приводил к удлинению времени кровотечения, торможению агрегации тромбоцитов, индуцированной коллагеном или арахидоновой кислоты, и к снижению реакции высвобождения у здоровых лиц [4]. АСК избирательно и необратимо ингибирует связанный с мембраной многофункциональный фермент человеческого организма циклооксигеназу (ЦОГ), который катализирует биосинтез простагландинов. Он был выделен в 1976 г. Hemler и соавт. [5]. Сегодня известно, что ЦОГ существует в 2 формах: ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [6]. ЦОГ-1 отвечает за физиологические функции простагландинов, включая контроль за тканевой перфузией, гемостазом и защитой слизистой оболочки желудочно-кишечного (ЖКТ) тракта, а также за некоторые функции почек [4]. ЦОГ-2 содержится в лейкоцитах и отвечает за синтез простагландинов, участвующих в воспалении. ЦОГ-1 ответственна за синтез тромбоксана А2 (TхA2), а ЦОГ-2 за синтез простациклина [4]. TхA2 является мощным сосудосуживающим веществом и активатором тромбоцитов, связываясь с их рецепторами. Простациклин же угнетает агрегацию тромбоцитов и вызывает вазодилатацию [4]. Эффект АСК при длительном приеме его малых доз, принимаемых один раз в день, необратим. Обычно он достигает максимального эффекта в течение 10 дней [6]. АСК ацетилирует ЦОГ-1 в тромбоцитах уже в портальной системе [7]. Время восстановления уровня ЦОГ в тромбоците после прекращения приема АСК составляет от 7 до 10 дней. Продолжительность жизни тромбоцита составляет также около 10 дней, и он не способен на полное восстановление ацетилированного фермента, т.к. является безъядерной клеткой [8]. В кровь человека ежедневно поступает около 10% новых тромбоцитов [8]. Эндотелиальные клетки имеют ядра и поэтому способны осуществлять ресинтез ЦОГ, тем самым нивелируя действие АСК [8]. АСК значительно сильнее тормозит синтез ТхА2 в тромбоцитах, чем синтез простациклина в клетках эндотелия. Действие АСК на уровне эндотелиальных клеток более слабое и менее продолжительное, особенно при приеме его малых доз. АСК относительно селективно ингибирует ЦОГ-1 [8], поэтому для получения антиагрегантного или противовоспалительного эффекта требуются ее различные количества.

Кардиология

26

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Рисунок 1. Эффективность антиагрегантов в профилактике атеротромбоза [9]

Польза от применения антиагрегантов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в настоящее время сомнений не вызывает. По данным метаанализа более 287 исследований, включивших более 200 000 пациентов с высоким риском развития сосудистых осложнений, который был произведен Antithrombotic Trialists Collaboration, антиагреганты приводят к снижению относительного риска инфаркта миокарда на 23%, а всех сердечнососудистых заболеваний на 18% [9]. Оптимальная доза АСК была определена на основании многочисленных исследований. В соответствии с международными рекомендациями суточная доза ацетилсалициловой кислоты для длительного ежедневного приема, которая наиболее сбалансирована по соотношению эффективности и безопасности, равна 75-150 мг [9]. В неотложных клинических ситуациях (острый коронарный синдром, острый ишемический инсульт), где необходимо быстрое и полное ингибирование функции тромбоцитов, рекомендуется доза АСК в 160-325 мг, получившая название нагрузочной [9] (рис. 1). Исследования CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events) и CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance) показали, что у лиц, получавших АСК в дозе менее 100 мг/сут, был самый низкий уровень угрожающих жизни кровотечений. Увеличение же дозы препарата АСК более 100 мг/сут значительного прироста в противотромботической его эффективности не дает [10, 11]. На сегодняшний день АСК рекомендована и для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Польза от применения данного препарата наиболее значима у пациентов высокого ри-

Кардиология

ска развития острой артериальной ишемии. Об этом говорят результаты метаанализа исследований роли АСК в первичной профилактике острой артериальной ишемии, полученного в ходе исследований Antithrombotic Trialists’ Collaboration в 2009 [9]. Эти данные позволили Американскому колледжу грудных врачей рекомендовать использовать АСК в дозе 75100 мг/сут пациентам старше 50 лет даже в отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний (уровень доказательства 2В) [12]. Однако при назначении АСК нельзя забывать о риске развития осложнений. Рекомендации приема лекарственных препаратов, содержащих данное вещество, должны осуществляться на индивидуальной основе с учетом всех факторов риска развития как и тромбозов, так и возможных осложнений данного лечения у каждого конкретного пациента. Риск развития побочных эффектов зависит от дозы АСК. Поражение ЖКТ, развивающееся на фоне приема АСК, обусловлено ингибированием ЦОГ-1, снижением синтеза простагландинов слизистой желудка, нарушением защитных и репаративных процессов в эпителии (системное действие), а также местным воздействием лекарства. Частота возникновения данных осложнений прямо пропорционально зависит от принимаемой дозы препарата. Так, риск желудочно-кишечных поражений возрастает в 2-4 раза при увеличении дозы АСК с 75 до 325 мг/сут [13, 14], а у пожилых лиц он возрастает в 5 раз [15]. Результаты анализа 31 рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, показали, что частота больших кровотечений у лиц, принимавших низкие дозы АСК (30-81 мг/сут.), была менее 1%, в то время как дозы в 283-1300 мг/сутки вызывали эти осложнения почти у 5% леченных [16].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

27

Таблица 1. Развитие нежелательных явлений (%) со стороны желудочно-кишечного тракта при приеме АСК [20-22] Побочные эффекты Диспепсические явления (тошнота, рвота, жжение в эпигастрии) Эрозии Пептические язвы Желудочные и кишечные кровотечения (ЖКК), требующие гемотрансфузии или оперативного вмешательства

АСК (75-325 мг/сут)

Плацебо

5-40

0,7-34

60

10

0,8-2,6

0-1,2

0-3

<1

Таблица 2. Сравнительная характеристика блокаторов рецепторов АДФ — Р2Y12 Клопидогрель

Прасугрель

Тикаглерол

Тиеноперидин

Тиеноперидин

Триазолопиридин

Необратимое

Необратимое

Обратимое

Зависит от метаболизма, пролекарство

Зависит от метаболизма, пролекарство

Лекарство

Появление эффекта

2-4 ч.

30 мин.

30 мин.

Продолжительность действия

3-10 дней

5-10 дней

3-4 дня

Полиморфизм CYPC2C19 и ABCB1

Влияет

Не влияет

Не влияет

Отмена перед операцией

7 дней

5 дней

7 дней

Класс Обратимость Активация

АСК вызывает трехкратное увеличение риска развития кровотечения из язвы ЖКТ [17]. Sung J.J. и др. [18] показали, что среди лиц, которые имели язвенное кровотечение, непрерывный прием низких доз АСК повышал риск повторного кровотечения, однако частота показателей сердечно-сосудистой и цереброваскулярной смертности при этом снижались. Такие гастропатии, как боль и дискомфорт в области желудка, усугубление симптоматики гастро­ эзофагеальной рефлюксной болезни и пептические язвы, развиваются почти у 40% пациентов [20]. Язвы желудка, бессимптомные или имеющие клинические проявления, в том числе осложненные кровотечением или перфорацией, развивались почти у 3% больных [19] (табл. 1). Результаты крупных популяционных исследований показали следующее. Риск ЖКК при применении низких доз АСК подобен риску развития данных осложнений, возникающему при назначении других антитромбоцитарных препаратов и антикоагулянтов [23]. ЖКК на фоне терапии АСК развивается чаще у тех лиц, у которых подобные кровотечения бывали раньше, у пациентов старше 60 лет, а также у людей, которые вместе с АСК принимают нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты или кортикостероиды [24]. В ряде исследований на риск развития осложнений со сторо-

ны ЖКТ при назначении АСК обнаружено влияние Helicobacter pylori [25]. Группу блокаторов рецепторов АДФ — Р2Y12 представляют препараты тиклопидин, клопидогрель, тикаглерол, празугрель. Противотромбоцитарным действием обладают не сами тиклопидин и клопидогрель, а их метаболиты, которые образуются в печени. Данные вещества ингибируют агрегацию тромбоцитов, индуцированную аденозиндифосфатом (АДФ), вызывая необратимые изменения в рецепторе АДФ тромбоцитов, который получил название Р2Y12 [8]. Прасугрел — представитель третьего поколения тиенопиридинов оказывает более быстрый и мощный ингибирующий эффект, чем стандартные дозы клопидогреля [26]. Тикаглерол — первый представитель нового класса антиагрегантов — циклопентилтриазолопиридинов. Отличительное свойство препарата состоит в том, что он оказывает прямое воздействие на рецепторы АДФ — Р2Y12, и эффект этого препарата не зависит от особенностей печеночного метаболизма и состояния кишечника [26-27]. Сравнительная характеристика данных препаратов представлена в табл. 2 [28]. Клопидогрель разрешен к применению для лечения и профилактики атеротромбоза любой локализации: ишемической болезни сердца, мозга, арте-

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

28

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 3. Эффективность применения двойной антитромбоцитарной терапии Конечные точки

Частота развития конечных точек Клопидогрель

Прасугрель/ тикаглелор

Абсолютный риск различия

OR (95% CL)

P

Инфаркт миокарда

7,61%

6,32%

-1,29%

0,83 (0,74-0,93)

<0,001

Сердечно-сосудистая смерть

4,34%

3,66%

-0.681%

0,86 (0,78-0,94)

0,002

Инсульты

1,11%

1,14%

+0,03%

1,06 (0,88-1,26)

0,55

Геморрагический инсульт

0,624%

0,28%

+0,04%

1,16 (0,75-1,81)

0,49

Комбинированные конечные точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда, инсульт)

11,65%

9,97%

-1,68%

0,85 (0,79-0,92)

<0,001

рий нижних конечностей и для лечения острого коронарного синдрома, в том числе и при чрескожном коронарном вмешательстве (ЧКВ) в комбинации с АСК [28, 29]. Прасугрель и тикаглелор рекомендованы при лечении ОКС вместе с ацетилсалициловой кислотой при проведении ЧКВ [29]. Прием двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ), которая включает блокатор рецепторов Р2Y12 и АСК после ОКС должен продолжаться в течение 12 месяцев и не зависит от способа лечения. Далее проводится монотерапия АСК [30]. Эффект комбинированного применения ДАТ при остром коронарном синдроме при консервативном лечении и чрескожном коронарном вмешательстве подтвержден исследованиями CCS-2, CHARISMA, CLARITY, TIMI 28, DESPERSE 2 (клопидогрель), TRITON-TIMI 38 (прасугрель), PLATO (тикаглерол) [31]. В литературе ранее активно обсуждался вопрос лекарственного взаимодействия клопидогреля с ингибиторами протоновой помпы (ИПП). По результатам анализа проведенных исследований M.D. Drepper советует руководствоваться следующим [32]: При решении вопроса о совместном назначении клопидогреля и ИПП: • Необходимо провести оценку риска возникновения осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта. Выяснить анамнез желудочно-кишечного кровотечения, диспепсии, учесть сопутствующие применение антикоагулянтов, нестероидных противовоспалительных препаратов, возраст пациента, наличие Helicobacter Pylori [33] и оценить риск возникновения сердчено-сосудистых заболеваний. Пациенты с высоким риском желудочно-кишечного кровотечения должны были назначены ИПП; • В настоящее время нет доказательств, которые бы продемонстрировали четкое взаимодействие пантопразола и клопидогреля. В связи с чем при решении вопроса о выборе препарата из группы ИПП следует отдавать предпочтение именно этому препарату [34]; • Принимать данные препараты необходимо с промежутком времени в 12 часов [35] во избежание возможного взаимодействия между клопидогрелем и ИПП [36]. Распространенность резистентности к клопидогрелю варьирует от 4 до 30% [36]. Такая разница в

Кардиология

цифрах вызвана использованием в исследованиях различных методов для оценки агрегации тромбоцитов, наличием факторов, способствующих базовой реактивности кровяных пластинок, разным дизайном клинический испытаний. Одной из причин резистентности к данному препарату являются генетические особенности организма человека.

Collet J.P. (2008), Simon T. (2009), Mega J.L. (2009) убедительно показали, что носительство аллелей CYP2C19*2 связано с более высокой частотой тромбозов стента [37-39]. Минздрав США (FDA) дал разрешение на применение коммерческих наборов для проведения генетического тестирования, направленного на выявление носительства аллелей, обеспечивающих нечувствительность организма человека к действию клопидогреля. Однако такое тестирование рекомендуется только у тех пациентов, которые имеют высокий риск развития тромбозов артерий [40]. Действие тикаглелора не зависит от генетических особенностей человека [41]. Дипиридамол является представителем пиримидопиримидинов и обладает способностью угнетать функции тромбоцитов и вызывать вазодилатацию [42]. Ингибиция функции кровяных пластинок осуществляется за счет подъема внутритромбоцитарного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), что происходит вследствие ингибиции фосфодиэстеразы цАМФ, а также за счет блокады входа аденозина. Некоторые сложности в получении противотромботического эффекта определяются большой вариабельностью его абсорбции. Создание новой лекарственной формулы, которая обладает медленным пролонгированным выделением препарата, повысило его эффективность (в таблетке содержится 200 мг дипиридамола). Эффективность дипиридамола оценивалась в исследованиях, куда включались больные, перенесшие ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА). По данным метаанализа Verro P. показал, что назначение дипиридамола вместе с АСК привело к снижению частоты повторных ишемий мозга на 23% [43]. По данным кокрановского обзора, который включил 29 рандомизированных исследований (23 019 пациентов), комбинация АСК и дипиридамола у па-

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

29

циентов с наличием в анамнезе ТИА или инсульта превосходила по эффективности монотерапию АСК, но была подобна терапии клопидогрелем. Не было выявлено преимуществ терапии дипиридомолом при лечении ИБС или атеротромбоза периферических артерий, а также при профилактическом назначении данного препарата пациентам с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний [43]. Конечным этапом агрегации тромбоцитов является активация поверхностного мембранного гликопротеина (ГП) IIb/IIIa. Этот белок относится к семейству интегринов (интегрин αIIb/β3) и является рецептором фибриногена и некоторых других адгезивных белков (фактор Виллебранда, фибронектин и др.). Активация тромбоцитов различными протромбогенными агонистами (АДФ, коллаген, тромбин, тромбоксан А2 и др.) приводит к конформационной перестройке ГП IIb/IIIa и приобретению им способности к связыванию фибриногена. Созданные ингибиторы этого рецептора неоднородны по своей природе и фармакологическим свойствам. Различают препараты, созданные на основе моноклональных антител к данному рецептору (в качестве лекарственных препаратов используют фрагменты антител), а также синтетические субстанции, имеющие пептидную или непептидную (пептидомиметики) структуру, сходную с аминокислотной последовательностью (Arg-Gly-Asp, Аргинин-ГлицинАспарагин), называемой RGD. Все антагонисты ГП IIb/IIIa ингибируют его взаимодействие с фибриногеном и, таким образом, способны полностью подавлять агрегацию тромбоцитов, индуцированную любым индуктором. Препараты — производные антител, такие как абциксимаб, взаимодействуя с ГП IIb/IIIa, фактически делают недоступным определенный участок связывания фибриногена. В отличие от этих лекарств RGD-подобные блокаторы ГП IIb/IIIa, такие как пептид эптифибатид и пептидомиметик тирофибан, являются конкурентными ин-

гибиторами связывания фибриногена. Препараты, созданные на основе антител, образуют прочный комплекс с ГП IIb/IIIa и могут достаточно долго циркулировать в кровотоке в связанном с тромбоцитами состоянии. Именно поэтому после прекращения их введения агрегационная активность тромбоцитов остается сниженной еще в течение нескольких дней, несмотря на быстрое, в течение 10-12 часов, выведение из плазмы свободных (не связанных с тромбоцитами) молекул антител. Метаанализ исследований, изучавших действие ингибиторов IIb/IIIa при ОКС, показал снижение смертности или частоты повторного инфаркта миокарда в течение 30 суток на 9%, уменьшение риска тромбозов после коронарной ангиопластики — на 37% [44]. Однако с появлением таких новых представителей группы антиагрегантов, как блокаторы рецепторов АДФ — Р2Y12, показания для назначения ингибиторов ГП IIb/IIIa значительно сузились. Атеротромбоз продолжает оставаться первой причиной гибели людей в мире. Одним из ключевых препаратов в деле борьбы с данной патологией являются лекарственные средства, блокирующие функцию тромбоцитов. В связи с этим активно продолжаются работы по синтезированию новых ингибиторов тромбоцитов. Благодаря доказанной эффективности и приемлемой безопасности в клинической практике разрешено к применению пока не так много препаратов. Ими являются АСК, клопидогрель, тикаглелор, прасугрель (не зарегистрирован в нашей стране), дипиридамол с медленным высвобождением вещества и блокаторы ГП IIb/IIIa для внутривенного применения. Клинические испытания антагонистов тромбоксан-простагландиновых рецепторов, антагонистов тромбиновых рецепторов, новых блокаторов рецепторов P2Y12 продолжаются. Можно надеяться, что новые препараты помогут в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

ЛИТЕРАТУРА 1. What Is Aspirin? What Is Aspirin For? http://www.medicalnewstoday.com/articles/161255.php 2. Fuster V., Sweeny J.M. Aspirin: A Historical and Contemporary Therapeutic Overview Circulation. — 2011. — Vol. 123. — Р. 768-778 doi: http://circ.ahajournals.org/ 3. Schlager N., Weisblatt J., Newton D.E., editors, Chemical Compounds? Thomson Gale. — China. — 2006. — P. 981.

4. Gawaz M., editor. Blood platelets — clinical relevance. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2010.

5. Hemler M., Lands W.E., Smith W.L. Purification of the cyclooxygenase that forms prostaglandins: demonstration of two forms of iron in the holoenzyme // J Biol Chem. — 1976. — Vol. 251. — Р. 5575-5579.

6. Patrono C., Ciabattoni G., Patrignani P. et al. Clinical phar­macology of platelet cyclooxygenase inhibition // Circulation. — 1985. — Vol. 72, no. 6. — Р. 1177-1184.

7. Pedersen A.K., FitzGerald G.A. Dose-related kinetics of aspirin.

Presystemic acetylation of platelet cyclooxygenase // The New England Journal of Medicine. — 1984. — Vol. 311, no. 19. — Р.1206-1211.

8. Patrono C., Baigent C., Hirsh J., Roth G. Ап Drugs // Chest. — 2008. — 133 (6 suppl). — 199S-233S. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration // Lancet. — 2009. — Vol. 373. — Р. 1849-60.

9. Peters R.J., Mehta S.R., Fox K.A. et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) study // Circulation. — 2003. — Vol. 108. — Р. 1682-1687.

10. Steinhubl S.R., Bhatt D.L., Brennan D.M. et al. Aspirin to prevent cardiovascular disease: the association of aspirin dose and clopidogrel with thrombosis and bleeding // Ann Intern Med. — 2009. — Vol. 150. — Р. 379-386.

11. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines// CHEST. — 2012. — Vol. 141 (2) (Suppl). — e637S-e668S. 12. Weil J., Colin-Jones D., Langman M. et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding // BMj. — 1995. — Vol. 310. — Р. 827-830.

13. Yeomans N.D., Lanas A.I., Talley N.J. et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers dur-ng treatment with vascular protective doses of aspirin // Aliment Pharmacol Ther. — 2005. — Vol. 22. — Р. 795-801.

14. Abraham N.S., Hartman C., Castillo D. et al. Effectiveness of national provider prescription of PPI gas-troprotection among elderly NSAID users // Am J Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103. — Р. 323332.

15. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomised trial in general practice // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — P. 89-95.

16. Kelly J.P., Kaufman D.W., Jurgelon J.M. et al. Risk of aspirinassociated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product // Lancet. — 1996. — Vol. 348. — Р. 1413-1416.

17. Sung J.J., Lau J.Y., Ching J.Y., Wu J.C. et al. Continuation of lowdose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial // Ann Intern Med. — 2010. — Vol. 152. — Р. 1-9.

18. Awtry E., Loscalzo J. Aspirin // Circulation. — 2000. — Vol. 101. — Р. 1206-1218.

19. Petrucci R.B., Petrucci G. Variability in the Responsiveness to Low-Dose Aspirin: Pharmacological and Disease-Related Mechanisms // Thrombosis. — Vol. 2012. — Article ID 376721, 11 pages doi:10.1155/2012/376721 20. Sagar K., Smyth M. A comparative bioavailability study of different aspirin formulations using on-line multidimensional chromatography // J Pharm Biomed Anal. — 1999 Nov. — Vol. 21 (2). — Р. 383-92.

21. de Abajo F.J., Garcia Rodriguez L.A. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with low-dose aspirin as plain and enteric-coated formulations // BMC Clinical Pharmacology. — 2001. — Vol. 1, article 1.

22. Garcia Rodriguez L.A., Cattaruzzi C. et. al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal and anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs // Arch. Intern. Med. — 1998. — Vol. 158. — P. 33-39.

23. Damann H.G. Gastroduodenal tolerability profile of low dose enteric coated ASA // Gastroenter. — Int. 1998. — Vol. 11. — P. 205-16.

Кардиология

30

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

24. Chan F.K., Chung S.C. et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patient with Helicobacter pylori infection who are taken low dose aspirin or naproxen // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344. — P. 967-973.

25. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al. for the TRITONTIMI 38 Investigators. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes // N Engl J Med. — 2007 November 15. — Vol. 357. — Р. 2001-15.

26. Cannon C.P., Harrington R.A., James S. et al, for PLATO investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive stategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomized double-blind study // Lancet. — 2010. — Vol. 375. — Р. 283-293.

27. Hamm C.W., Bassand J.-P., Agewall S. at al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal. — 2011. — Vol. 32. — Р. 2999-3054.

28. Steg G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal. — 2012. — Vol. 33. — Р. 2569-2619.

29. Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M. et al. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest. — 2012. — Vol. 141. — Р. 7S-47S. 30. McCain J. Choosing the Right Oral Antiplatelet Medication ANAGED CARE November 2013. © MediMedia USA http://www. managedcaremag.com/ 31.

Drepper M.D., Spahr L., Frossard J.L. clopidogrel and proton pump inhibitions — where do we stand in 2011? // World J Gastroenterol. — 2012 May 14. — 18 (18).

32. Abraham N.S., Hartman C., Castillo D. et al. Effectiveness of national provider prescription of PPI gastroprotection among elderly NSAID users // Am J Gastroenterol. — 2008. — Vol. 103. — Р. 323-332.

33. Ferreiro J.L., Ueno M., Tomasello S.D. et al. Pharmacodynamic evaluation of pantoprazole therapy on clopidogrel effects: results of a prospective, randomized, crossover study // Circ Cardiovasc Interv. — 2011. — Vol. 4. — Р. 273-279.

34. Lettino M. Inhibition of the antithrombotic effects of clopidogrel by proton pump inhibitors: facts or fancies? // Eur J Intern Med. — 2010. — Vol. 21. — Р. 484-489.

35. Nguyen T.A., Diodati J.G., Pharand C.l. Resistance to Clopidogrel // A Review of the Evidence Journal of the American College of Cardiology. — 2005. — Vol. 45, No. 8.

36. Collet J.P., Hulot J.S., Pena A. et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study // Lancet. — 2008. http://www.thelancet.com 37. Simon T., Verstuyft C., Mary-Krause M. et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events // N. Engl.

J. Med. — 2009. http//www.nejm.org 38. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to Clopidogrel // N. Engl. J. Med. — 2009. — DOI: 10.1056/NEJMoa0809171. Available at: http://www.nejm.org 39. Wijns W., Kolh Ph., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31. — Р. 2501-2555.

40. Wallentin L., James S., Storey R.F. et al. Effect of CYP2C19 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes: A genetic substudy of the PLATO trial // Lancet. — 2010. — Epub ahead of print.

Also presented at: ESC Congress. — 2010 August 29. — 2010, Stockholm, Sweden.

41. Verro P., Gorelick P.B., Nguyen D. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin for prevention of vascular events after stroke or TIA: a meta-analysis // Stroke. — 2008 Apr. — Vol. 39 (4). — Р. 1358-63.

42. De Schryver E.L., Algra A., van Gijn J. Dipyridamole Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease. — 2008 Nov. — Vol. 79 (11). — Р. 1218-23.

43. Pannu R., Andraws R. Effects of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel: a meta-analysis of randomized trials // Crit Pathw Cardiol. — 2008 Mar. — Vol. 7 (1). — Р. 5-10.

REFERENCES 1. What Is Aspirin? What Is Aspirin For, available at: http://www. medicalnewstoday.com/articles/161255.php 2. Fuster V., Sweeny J.M. Aspirin: A Historical and Contemporary Therapeutic Overview. Circulation, 2011, vol. 123, pp. 768-778 doi: http://circ.ahajournals.org/ 3. Schlager N., Weisblatt J., Newton D.E., editors, Chemical Compounds? Thomson Gale. China, 2006. P. 981.

4. Gawaz M., editor. Blood platelets — clinical relevance. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2010.

5. Hemler M., Lands W.E., Smith W.L. Purification of the cyclooxygenase that forms prostaglandins: demonstration of two forms of iron in the holoenzyme. J Biol Chem., 1976, vol. 251, pp. 5575-5579.

6. Patrono C., Ciabattoni G., Patrignani P. et al. Clinical phar­ macology of platelet cyclooxygenase inhibition. Circulation, 1985, vol. 72, no. 6, pp. 1177-1184.

7. Pedersen A.K., FitzGerald G.A. Dose-related kinetics of aspirin.

Presystemic acetylation of platelet cyclooxygenase. The New England Journal of Medicine, 1984, vol. 311, no. 19, pp.1206-1211.

8. Patrono C., Baigent C., Hirsh J., Roth G. Ap Drugs. Chest, 2008, 133 (6 suppl), pp. 199-233.

9. Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Lancet, 2009, vol. 373, pp. 1849-60.

9. Peters R.J., Mehta S.R., Fox K.A. et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events (CURE) study. Circulation, 2003, vol. 108, pp. 1682-1687.

10. Steinhubl S.R., Bhatt D.L., Brennan D.M. et al. Aspirin to prevent cardiovascular disease: the association of aspirin dose and clopidogrel with thrombosis and bleeding. Ann Intern Med., 2009, vol.

150, pp. 379-386.

11. Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guideline. Chest, 2012, vol. 141 (2) (Suppl), pp. 637-668.

12. Weil J., Colin-Jones D., Langman M. et al. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMj., 1995, vol. 310, pp. 827-830.

13.Yeomans N.D., Lanas A.I., Talley N.J. et al. Prevalence and incidence of gastroduodenal ulcers dur-ng treatment with vascular protective doses of aspirin, Aliment Pharmacol Ther., 2005, vol. 22, pp. 795-801.

14.Abraham N.S., Hartman C., Castillo D. et al. Effectiveness of national provider prescription of PPI gas-troprotection among elderly NSAID users, Am J Gastroenterol., 2008, vol. 103, pp. 323-332.

15. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Low-dose aspirin and vitamin E in people at cardiovascular risk: a randomized trial in general practice, Lancet, 2001, vol. 357, pp. 89-95.

16. Kelly J.P., Kaufman D.W., Jurgelon J.M. et al. Risk of aspirinassociated major upper-gastrointestinal bleeding with enteric-coated or buffered product, Lancet, 1996, vol. 348, pp. 1413-1416.

17. Sung J.J., Lau J.Y., Ching J.Y., Wu J.C. et al. Continuation of lowdose aspirin therapy in peptic ulcer bleeding: a randomized trial, Ann Intern Med., 2010, vol. 152, pp. 1-9.

18. Awtry E., Loscalzo J. Aspirin, Circulation, 2000, vol. 101, pp. 1206-1218.

19. Petrucci R.B., Petrucci G. Variability in the Responsiveness to Low-Dose Aspirin: Pharmacological and Disease-Related Mechanisms, Thrombosis, vol. 2012. Article ID 376721, 11 pages doi:10.1155/2012/376721 20. Sagar K., Smyth M. A comparative bioavailability study of different aspirin formulations using on-line multidimensional chromatography, J Pharm Biomed Anal., 1999, Nov., vol. 21 (2), pp. 383-92.

21. de Abajo F.J., Garcia Rodriguez L.A. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with low-dose aspirin as plain and enteric-coated formulations, BMC Clinical Pharmacology, 2001, vol. 1, article 1.

22. Garcia Rodriguez L.A., Cattaruzzi C. et. al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal and anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs, Arch. Intern. Med., 1998, vol. 158, pp. 33-39.

23. Damann H.G. Gastroduodenal tolerability profile of low dose enteric coated ASA, Gastroenter., Int. 1998, vol. 11, pp. 205-16.

24. Chan F.K., Chung S.C. et al. Preventing recurrent upper gastrointestinal bleeding in patient with Helicobacter pylori infection who are taken low dose aspirin or naproxen, N. Engl. J. Med., 2001, vol. 344, pp. 967-973.

25. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al. for the TRITONTIMI 38 Investigators. Prasugrel versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes, N Engl J Med., 2007, November 15, vol. 357, pp. 2001-15.

26. Cannon C.P., Harrington R.A., James S. et al, for PLATO investigators. Comparison of ticagrelor with clopidogrel in patients with a planned invasive stategy for acute coronary syndromes (PLATO): a randomized double-blind study, Lancet, 2010, vol. 375, pp. 283-293.

27. Hamm C.W., Bassand J.-P., Agewall S. at al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, 2011, vol. 32, pp. 2999-3054.

28. Steg G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation The Task Force on the management of STsegment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal, 2012, vol. 33, pp. 2569-2619.

29. Guyatt G.H., Akl E.A., Crowther M. et al. Executive Summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Chest, 2012, vol. 141. Pp. 7S-47S. 30. McCain J. Choosing the Right Oral Antiplatelet Medication ANAGED CARE November 2013. © MediMedia USA, available at: http://www.managedcaremag.com/ 31. Drepper M.D., Spahr L., Frossard J.L. clopidogrel and proton pump inhibitions — where do we stand in 2011?, World J Gastroenterol., 2012, May 14, 18 (18).

32.Abraham N.S., Hartman C., Castillo D. et al. Effectiveness of national provider prescription of PPI gastroprotection among elderly NSAID users, Am J Gastroenterol., 2008, vol. 103, pp. 323-332.

33. Ferreiro J.L., Ueno M., Tomasello S.D. et al. Pharmacodynamic evaluation of pantoprazole therapy on clopidogrel effects: results of a prospective, randomized, crossover study, Circ Cardiovasc Interv., 2011, vol. 4, pp. 273-279.

34. Lettino M. Inhibition of the antithrombotic effects of clopidogrel by proton pump inhibitors: facts or fancies?, Eur J Intern Med., 2010, vol. 21, pp. 484-489.

35. Nguyen T.A., Diodati J.G., Pharand C.l. Resistance to Clopidogrel, A Review of the Evidence Journal of the American College of Cardiology. — 2005. — Vol. 45, No. 8.

31

36.Collet J.P., Hulot J.S., Pena A. et al. Cytochrome P450 2C19 polymorphism in young patients treated with clopidogrel after myocardial infarction: a cohort study, Lancet, 2008, available at: http://www.thelancet.com 37. Simon T., Verstuyft C., Mary-Krause M. et al. Genetic determinants of response to clopidogrel and cardiovascular events, N. Engl. J. Med., 2009, available at: http//www.nejm.org 38. Mega J.L., Close S.L., Wiviott S.D. et al. Cytochrome P-450 polymorphisms and response to Clopidogrel, N. Engl. J. Med., 2009.

DOI: 10.1056/NEJMoa0809171. Available at: http://www.nejm.org 39. Wijns W., Kolh Ph., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) European Heart Journal, 2010, vol. 31, pp. 2501-2555.

40. Wallentin L., James S., Storey R.F. et al. Effect of CYP2C19 single nucleotide polymorphisms on outcomes of treatment with ticagrelor versus clopidogrel for acute coronary syndromes: A genetic substudy of the PLATO trial, Lancet, 2010. Epub ahead of print. Also presented at: ESC Congress. 2010, August 29. 2010, Stockholm, Sweden.

41. Verro P., Gorelick P.B., Nguyen D. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin for prevention of vascular events after stroke or TIA: a meta-analysis, Stroke, 2008, Apr., vol. 39 (4), pp. 1358-63.

42. De Schryver E.L., Algra A., van Gijn J. Dipyridamole Dipyridamole for preventing stroke and other vascular events in patients with vascular disease, 2008, Nov., vol. 79 (11), pp. 1218-23.

43. Pannu R., Andraws R. Effects of glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing percutaneous coronary intervention after pretreatment with clopidogrel: a meta-analysis of randomized trials, Crit Pathw Cardiol., 2008, Mar., vol. 7 (1), pp. 5-10.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор. n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту.

Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Кардиология

32

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.1:612.015.36

А.К. НУРГАЗИЗОВА, В.В. СЕРГЕЕВА, А.Ю. РОДИОНОВА Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации 194044, г. Санкт-Петербург, Большой Сампсониевский пр., д. 11/12

Применение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья для оценки реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями Нургазизова Альбина Камильевна — аспирант кафедры терапии, МСЭ и реабилитации № 2, тел. +7-931-247-32-98, e-mail: miledinyr@yandex.ru Сергеева Вера Владимировна — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, МСЭ и реабилитации № 2, тел. +7-921- 992- 22-35, e-mail: vera.sergeeva.208@mail.ru Родионова Анна Юрьевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапии, МСЭ и реабилитации № 2, тел. +7-921-563-98-93, e-mail: rodionova.aniuta@yandex.ru В статье рассмотрена одна из классификаций Всемирной организации здравоохранения — Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. Показана связь с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра. Приведены определения, использующиеся в классификации, а также специалисты, которые могут применять данный инструмент в своей работе. Рассмотрены такие домены, как функции, структуры организма, активность и участие, а также факторы окружающей среды. Приведены буквенное обозначение доменов и их числовая оценка. Показана возможность не только качественной оценки нарушенных функций, но и количественной, выраженной в процентах. На примере больных с сердечно-сосудистой патологией показана широта оценки нарушенных функций и возможность ее использования в динамике для оценки эффективности проводимой реабилитации. Ключевые слова: Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья, домен, функции организма.

A.K. NURGAZIZOVA, V.V. SERGEYEVA, A.Yu. RODIONOVA Saint Petersburg Institute of Expert Doctors Improvement of the Ministry of Labor and Social Protection of the Russian Federation, 11/12 Bolshoy Sampsoniyevskiy Prospekt, Saint-Petersburg, Russian Federation, 194044

Implementation of the international classification of functioning, disabilities and health for the assessment of rehabilitation of patients with cardiovascular diseases Nurgazizova A.K. — postgraduate student of the Department of Therapy, Medical Social Expertise and Rehabilitation № 2, tel. +7-931-247-32-98, e-mail: miledinyr@yandex.ru Sergeyeva V.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Therapy, Medical Social Expertise and Rehabilitation № 2, tel. +7-921- 992- 22-35, e-mail: vera.sergeeva.208@mail.ru Rodionova A.Yu. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Therapy, Medical Social Expertise and Rehabilitation № 2, tel. +7-921-563-98-93, e-mail: rodionova.aniuta@yandex.ru

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

33

The article considers one of the classifications of the world health organization — the international classification of functioning, disabilities and health. It shows the relationship with the International classification of diseases, 10th revision. The definitions used in the classification are listed, as well as specialists who can use the scale in their work. Such domain functions are reviewed, as functions and structures of the organism, activity and participation, as well as environmental factors. The domains codes and their numerical evaluation are given. The opportunity of not only qualitative, but also quantitative (percentage) evaluation of disturbed functions is proved. For example, the wide range of damaged functions can be described for the patients with a cardiovascular pathology, thus giving the opportunity to use it in dynamics to assess the rehabilitation effectiveness.

Key words: international classification of functioning, disabilities and health, domain, functions of the body.

Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) принадлежит семье международных классификаций. Она представляет собой ценный инструмент, позволяющий на международном уровне описывать и сравнивать популяционные данные о здоровье. В Международных классификациях Всемирной организации здравоохранения изменения здоровья (болезнь, расстройство, травма и т.п.) изначально классифицированы в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничения жизнедеятельности, связанные с изменениями здоровья, классифицируются в МКФ. Поскольку, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга, пользователям рекомендуется применять обе классификации одновременно [1, 13]. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья людей или популяции, которая может быть использована при принятии решений [2]. Каждая из классификаций имеет свою целевую аудиторию. МКБ-10 предназначена главным образом для врачей первичного звена медицинской помощи. МКФ — для всех специалистов, работающих или задействованных в сфере реабилитации: врачей, психологов, терапевтов, педагогов, экономистов, юристов, политиков и т.д. [3]. Всеобъемлющая цель МКФ — обеспечить унифицированным стандартным языком и определить рамки для описания показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем [1, 4, 12]. Она вводит определения составляющих здоровья и некоторых, связанных со здоровьем, составляющих благополучия (таких как образование и труд). Таким образом, домены, имеющиеся в МКФ, могут рассматриваться как домены здоровья и как домены, связанные со здоровьем. Эти домены описаны с позиции организма, индивида и общества посредством двух основных перечней: 1. функции и структуры организма; 2. активность и участие. Информация в МКФ систематизирована в двух частях. Часть 1 включает в себя функционирование и ограничение жизнедеятельности, 2-я часть охватывает контекстовые факторы. Каждая часть включает две составляющие: 1. Составляющие функционирования и ограничения жизнедеятельности. Составляющая организм включает две классификации, одна для функций систем организма, другая для структур организма. Разделы в обеих классификациях построены в соответствии с системами организма. Составляющая активность и участие охватывает полный круг доменов, обозначающих аспекты функционирования с индивидуальной и социальной позиций. 2. Составляющие контекстовых факторов.

Перечень окружающих факторов — это первая составляющая контекстовых факторов. Окружающие факторы влияют на все составляющие функционирования и ограничений жизнедеятельности и систематизированы по принципу: от непосредственно окружающих индивида до общего окружения. Личностные факторы являются составляющей факторов контекста, но они не классифицированы в МКФ из-за больших социальных и культурных вариаций, связанных с ними [4, 5]. Международная классификация функционирования построена на основе следующих важных принципов: универсальность, утилитарность, нейтральность, достоверность, валидность, сопоставимость, акцент на позитивных аспектах, взаимодействие с факторами окружающей среды, интерактивность. В соответствии с данными принципами данная классификация может быть применима ко всем людям, независимо от состояния здоровья или возраста. Показатели здоровья и показатели, связанные со здоровьем, при любом изменении здоровья могут быть описаны с помощью МКФ [3, 11]. МКФ не классифицирует людей, а дает описание ситуаций, исходя из функционирования и его ограничений у человека, поэтому служит своеобразным каркасом для систематизации этой информации, основываясь на взаимодействии характеристик здоровья и контекстовых факторов, которые приводят к ограничениям жизнедеятельности. МКФ выстраивает информацию во взаимосвязанном и легко понятном виде [6, 1, 7]. Определения: • Функции организма — это физиологические функции систем организма (включая психические функции).

• Структуры организма — это анатомические части организма, такие как органы, конечности и их компоненты.

• Нарушения — это проблемы, возникающие в функциях или структурах, такие как существенное отклонение или утрата.

• Домен — набор взаимосвязанных физиологических функций, анатомических структур, действий, задач или областей жизни. Домен является основным элементом, формирующим разделы и блоки классификации, определяя второй уровень классификации составляющих МКФ. МКФ использует буквенно-цифровую систему, в которой буквы b, s, d, е используются для обозначения функций (b) и структур (s) организма, активности и участия (d) и факторов окружающей среды (е). За этими буквами следует числовой код. К соответствующему домену классификации при оценке нарушенных функций, структур организма и категорий активности и участия подбирается вариант количественной оценки: xxx.0 НЕТ проблем (никаких, отсутствуют, нич­ тожные…) — 0-4%

Кардиология

Кардиология b 28010.2 — умеренная боль в голове и шее

b 2351.2 — нарушение вестибулярной равновесия b 2401.2 — умеренное нарушение, связанное с появлением головокружения b 2400.2 — умеренное нарушение, связанное с ощущением звона или шума в ушах b 28010.3 — выраженное нарушение, связанное с ощущением боли в голове и шее b 28011.2 — умеренное нарушение, связанное с ощущением боли в грудной клетке b 2803.2 — умеренное нарушение, связанное с ощущением иррадиирущей боли в дерматоме

не нарушены

не нарушены

Нейромышечные, скелетные и связанные с движением функции (b 710-b 780)

Функции кожи и связанных с ней структур (b 810-b 860)

b 6100.1 — легкие нарушения фильтрации

Функции пищеварительной, эндокринной систем и метаболизма (b 510-b 555)

не нарушены

не нарушены

не нарушены

b 5401.1 — легкое нарушение углеводного обмена b 5403.2 — умеренное нарушение обмена жиров

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Урогенитальные и репродуктивные функции (b 610-b 670)

не нарушены

Функции сердечно-сосудистой, крови, иммунной и дыхательной систем (b 410-b 460)

b 4150.2 — умеренное нарушение функции артерий b 4200.2 — умеренное повышение артериального давления b 4550.2 — умеренное нарушение общей физической выносливости b 4552.2 — умеренная утомляемость

не нарушены

b 1341.1 — легкое нарушение начала сна b1343.1 — легкое нарушение качества сна b1520.1 — легкое нарушение адекватности эмоций

b 1400.1 — легкое снижение устойчивости внимания b 1401.1 — легкое нарушение переключения внимания b 1441.1 — легкое нарушение долговременной памяти b 1442.1 — легкое нарушение воспроизведения, хранящегося в памяти b 1643.1 — легкое нарушение познавательной гибкости

не нарушены

Больной Л., 55 лет

Больной М., 58 лет

b 4102.2 — умеренные нарушения сократительной силы миокарда b 4103.2 — умеренные нарушения кровоснабжения сердца b 4150.2 — умеренные нарушения функции артерий b 4152.1 — легкие нарушения функции вен b 4200.3 — выраженное повышение артериального давления b 4202.3 — выраженное нарушение поддержания артериального давления b 4400.2 — умеренные нарушения темпа дыхания b 4550.2 — умеренные нарушения общей физической выносливости b 4551.2 — умеренные нарушения аэробного резерва b 4552.2 — умеренное чувство утомляемости. b 460.1 — легкие нарушения ощущений, связанных с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Функции голоса и речи (b 310-b 340)

Сенсорные функции и боль (b 210-b 280)

Умственные функции (b 110-b 180)

Нарушенные функции

Таблица 1. Оценка нарушенных функций с помощью МКФ на примере больных М. и Л.

34 ‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

35

Таблица 2. Оценка нарушенных структур с помощью МКФ на примере больных М. и Л. Нарушенные структуры

Больной М., 58 лет

Больной Л., 55 лет

s 1000.1 — легкое нарушение структуры долей коры

Не нарушены

s 2601.1 — легкое нарушение вестибулярного лабиринта

Не нарушены

Не нарушены

Не нарушены

s 4100.2.2 — умеренные нарушения структуры сердца с поражением передней стенки левого желудочка s 4101.3 — выраженные нарушения структуры артерий s 4102.1 — легкие нарушения структуры вены s 4301.2 — умеренные нарушения структуры легких

s 4101.2 — умеренные нарушения структуры артерий

Нет нарушений

s 550.1 — легкие нарушения структуры поджелудочной железы s 5800.1 — легкие нарушения структуры гипофиза

s 6100.1.3 — легкое нарушение структуры почек с обеих сторон

Не нарушений

Структуры, связанные с движением (s 710-s 770)

Нет нарушений

Нет нарушений

Кожа и относящиеся к ней структуры (s 810-s 840)

Нет нарушений

Нет нарушений

Структуры нервной системы (s 110-s 150) Глаз, ухо и относящиеся к ним структуры (s 210-s 260) Структуры, участвующие в голосообразовании и речи (s 310-s 340)

Структуры сердечнососудистой, иммунной и дыхательной систем (s 410-s 430)

Структуры, относящиеся к пищеварительной системе, метаболизму и эндокринной системе (s 510-s 580) Структуры, относящиеся к урогенитальной и репродуктивной системам (s 610-s 630)

xxx.1 ЛЕГКИЕ проблемы (незначительные, слабые,…) — 5-24% xxx.2 УМЕРЕННЫЕ проблемы (средние, значимые,…) — 25-49% xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ проблемы (высокие, интенсивные…) — 50-95% xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ проблемы (полные…) — 96-100% xxx.8 не определено xxx.9 не применимо [5, 8, 4, 9, 10]. Для оценки факторов окружающей среды МКФ предлагает общий определитель с негативной и позитивной шкалами, обозначающими степень выраженности конкретного фактора в виде барьера или облегчения, при этом точка указывает на барьеры, а знак (+) указывает на облегчающие факторы [10]: xxx.0 НЕТ барьеров (никаких, отсутствуют, нич­ тожные…) — 0-4% xxx.1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ барьеры (легкие, небольшие, слабые) — 5-24% xxx.2 УМЕРЕННЫЕ барьеры (средние) — 25-49% xxx.3 ВЫРАЖЕННЫЕ барьеры (резко выраженные, тяжелые) — 50-95% xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ барьеры (полные…) — 96-100% xxx+0 НЕТ облегчающих факторов (отсутствуют, ничтожные) — 0-4% xxx+1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ облегчающие факторы (легкие, небольшие, слабые) — 5-24% ххх+2 УМЕРЕННЫЕ облегчающие факторы (средние) — 25-49%

ххх+3 ВЫРАЖЕННЫЕ облегчающие факторы (резко выраженные, значимые…) — 50-95% ххх+4 АБСОЛЮТНЫЕ облегчающие факторы (полные) — 96-100% Ниже приведено 2 примера больных с сердечнососудистыми заболеваниями. Больной Л., 55 лет. Клинический диагноз: Основной: Гипертоническая болезнь II стадии, артериальная гипертензия 2-й ст., риск сердечнососудистых осложнений 3. Сопутствующий: сахарный диабет 2-го типа, компенсирован диетой. Ожирение II степени. Основная профессия: менеджер по продажам. Больной М., 58 лет. Клинический диагноз: Основной: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклеротический кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз (ОИМ от 2010 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3-й ст., риск сердечно-сосудистых осложнений 4. Осложнение основного заболевания: Хроническая сердечная недостаточность II А ст. (II ФК по NYHA). Сопутствующий: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. МКБ. Микролиты почек. Хронический пиелонефрит, латентное течение. ХБП II ст. ХПН 0 ст. Основная профессия: электрик. Оценка нарушенных функций с помощью МКФ при первичном обращении больных в бюро

Кардиология

36

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

медико-социальной экспертизы (бюро МСЭ) представлена в табл. 1. Как видно из представленной таблицы, несмотря на наличие у обоих больных сердечнососудистых заболеваний, МКФ позволяет показать разницу как нарушенных функций, так и их выраженности. При оценке нарушенных функций в процентном соотношении у больного М. колебались в пределах от 0 до 85%, а у больного Л. — от 0 до 44%. В табл. 2 представлена оценка нарушенных структур организма на примере больного М. и больного Л. Как видно из представленной таблицы, у больного М. наблюдались более выраженные структурные нарушения и составляли от 0 до 85%. У больного Л. структурные нарушения составляли от 0 до 44%. В табл. 3 представлена оценка основных категорий активности и участия больных М. и Л. согласно положениям МКФ. Как видно из приведенной таблицы, у больного М. наблюдается более выраженные нарушения категорий активности и участия по сравнению с больным Л., что в основном проявляется при оценке мобильности, бытовой жизни и главных сфер жизни. Так, у больного М. имеется большее количество нарушенных категорий мобильности и бытовой жизни в связи с выраженной одышкой и возникновением болей в сердце при выполнении привычной физической нагрузки для данного больного. Большое количество нарушенных категорий в главных сферах жизни вероятнее всего у больного М. объясняется тем, что больной в связи с основным заболеванием не может продолжать работу в основной профессии в прежних условиях, что требует проведения мер профессиональной адаптации и обуславливает необходимость мер социальной защиты. У больного М. нарушенные категории активности и участия могут быть оценены в диапазоне 0-95%, а у больного Л. — 0-20%. В табл. 4 представлена оценка факторов окружающей среды, которые непосредственно оказывают влияние на состояние больных М. и Л. Из представленной таблицы видно, что у больного М. присутствуют барьеры в виде природных факторов, которые воздействуют на больного, в том числе во время трудового процесса (1/3 рабочего времени больной задействован в ремонтных работах наружного освещения) и индивидуальных установок работодателя, что еще раз подчеркивает, что больной нуждается в мерах профессиональной реабилитации, правовой защите и социальной помощи. При оценке факторов окружающей среды у больного М. оценка колебалась в диапазоне 0-49%, причем как в сторону наличия барьеров, так и в сторону наличия облегчающих факторов, а у больного Л. 0-98%, при этом у данного пациента преобладали абсолютные облегчающие факторы, в связи с чем, несмотря на наличие умеренно выраженных структурнофункциональных нарушений нами не отмечено высоких степеней выраженности ограничений жизнедеятельности, что отразилось на доменах активности и участия (присутствовали только легкие нарушения). Была проанализирована динамика изменения состояния на примере выраженности нарушенных функций больного М. при первичном и повторном обращении в бюро МСЭ после проведения реабилитационных мероприятий (рис. 1).

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Рисунок 1. Динамика восстановления нарушенных функций больного М. после проведения реабилитационных мероприятий

Как видно из представленного рисунка, первый график отражает выраженность нарушенных функций больного М. при первичном обращении в бюро МСЭ. Второй график наглядно показывает положительную динамику в результате проведения реабилитационных мероприятий. На рис. 2 представлена динамика изменения выраженности нарушенных функций больного Л. при первичном обращении в бюро МСЭ и через год на амбулаторном приеме в поликлинике после проведения реабилитационных мероприятий. Рисунок 2. Динамика восстановления нарушенных функций больного Л. после проведения реабилитационных мероприятий

Как видно из представленного рисунка, график выраженности нарушенных функций больного Л. при первичном обращении в бюро МСЭ и график выраженности нарушенных функций после проведения реабилитационных мероприятий не пересекаются. Данный факт отражает полноту проведения реабилитации, а также более высокий реабилитационный потенциал по сравнению с больным М. Таким образом, собственные исследования подтверждают, что МКФ является вполне приемлемым и оптимальным инструментом для оценки нарушенных функций у больных, динамики их изменения и реабилитационного потенциала. Учитывая широту охвата доменов функций, данная классификация применима для больных с поражением различных органов и систем, а также для оценки степени их выраженности. Возможность применения МКФ разнообразна, однако наиболее оправдано ее применение в клинических исследованиях для оценки клинико-функционального состояния больных.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

37

Таблица 3. Оценка категорий активности и участия у больных М. и Л. Категории активности и участия

Больной М., 58 лет

Больной Л., 55 лет

d 1551.1 — легкие затруднения при приобретении комплексных навыков. d 160.1 — легкие нарушения концентрации внимания d 1750.1 — легкое нарушение при решении сложных проблем

d 160.1 — легкие нарушения концентрации внимания

Общие задачи и требования (d 210-d 240)

d 2101.1 — легкое затруднение при выполнении сложных задач d 2200.1 — легкое затруднение при выполнении многоплановых задач d 2401.1 — легкие затруднения при преодолении стресса d 2402.1 — легкие затруднения при преодолении кризисных ситуаций

d 2401.1 — легкие затруднения при преодолении стресса d 2402.1 — легкие затруднения при преодолении кризисных ситуаций

Общение (d 310-d 360)

Нет нарушений

Нет нарушений

d 4501.2 — умеренные затруднения при ходьбе на дальние расстояния d 4502.2 — умеренные затруднения при ходьбе по различным поверхностям d 4551.2 — умеренные затруднения при преодолении препятствий d 4552.2 — умеренные затруднения при беге d 4553.2 — умеренные затруднения при прыжках d 4602.2 — умеренные затруднения при передвижении вне своего дома и вне других зданий d 4700.2 — умеренные затруднения при использовании транспорта, в котором движущей силой является человек

d 4552.1 — легкие затруднения при беге d 4553.1 — легкие затруднения при прыжках

Нет нарушений

Нет нарушений

d 6100.3 — значительные трудности в покупке жилья d 6101.3 — значительные трудности при аренде жилья d 6102.3 — значительные трудности в благоустройстве жилья d 6200.1 — легкие затруднения при осуществлении покупок. d 6400.2 — умеренные затруднения при стирке и сушке белья и одежды d 6401.1 — легкие затруднения при уборке на кухне и мытье посуды d 6402.2 — умеренные затруднения при уборке жилой части. d 6501.2 — умеренные затруднения при поддержании сохранности жилья и обстановки d 6506.1 — легкие затруднения при заботе о животных

Нет нарушений

Межличностные взаимодействия и отношения (d 710-d 770)

Нет нарушений

Нет нарушений

Главные сферы жизни (d 810-d 870)

d 8451.2 — умеренные трудности при выполнении трудовых обязанностей d 8502.2 — умеренные затруднения при осуществлении полной трудовой занятости d 8700.2 — умеренные затруднения при использовании личных экономических ресурсов

Обучение и применение знаний (d 110-d 177)

Мобильность (d 410-d 480)

Самообслуживание (d 510-d 570)

Бытовая жизнь (d 610-d 660)

Жизнь в сообществах, общественная жизнь и гражданская жизнь (d 910-d 950)

d 9201.2 — умеренные затруднения при участии в спортивных состязаниях

Нет нарушений

d 9201.1 — легкие затруднения при участии в спортивных состязаниях

Кардиология

38

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 4. Оценка факторов окружающей среды больных М. и Л. Факторы окружающей среды

Больной М., 58 лет

Больной Л., 55 лет

Продукция и технологии (е 110-е 165)

е 1101+2 — умеренное облегчение при помощи лекарственных веществ е 1150+2 — умеренное облегчение при использовании основных изделий и технологий для личного повседневного использования е 1200+2 — умеренное облегчение при использовании основных изделий и технологий для персонального передвижения и перевозки внутри и вне помещений е 1250+2 — умеренное облегчение при использовании основных средств и технологий коммуникации

е 1101+3 — значительное облегчение при помощи лекарственных веществ е 1150+3 — значительное облегчение при использовании основных изделий и технологий для личного повседневного использования

Природное окружение и изменения окружающей среды, осуществляемые человеком (е 210-е 260)

е 2250.2 — умеренный барьер в виде изменения температуры е 2251.2 — умеренный барьер в виде повышенной влажности е 2252.2 — умеренный барьер в виде колебания атмосферного давления е 2253.2 — умеренные нарушения в виде осадков е 2254.2 — умеренный барьер в виде сильного ветра

2252.1 — незначительный барьер в виде колебания атмосферного давления

Поддержка и взаимосвязи (е 310-е 360)

е 310+2 — умеренный облегчающий фактор в виде помощи членов семьи и ближайших родственников е 330.2 — умеренный барьер в виде лиц, обладающих властью и авторитетом е 355+2 — умеренный облегчающий фактор в виде помощи профессиональных медицинских работников

е 310+3 — значительный облегчающий фактор в виде помощи членов семьи и ближайших родственников е 330+1 — незначительный облегчающий фактор в виде лиц, обладающих властью и авторитетом е 355+3 — значительный облегчающий фактор в виде помощи профессиональных медицинских работников

Установки (е 410-е 465)

е 410+2 — умеренный облегчающий фактор в виде индивидуальных установок семьи и ближайших родственников е 430.2 — умеренный барьер в виде индивидуальных установок лиц, обладающих властью и авторитетом е 450+2 — умеренный облегчающий фактор в виде индивидуальных установок профессиональных медицинских работников

е 410+3 — значительный облегчающий фактор в виде индивидуальных установок семьи и ближайших родственников е 430+1 — легкий облегчающий фактор в виде индивидуальных установок лиц, обладающих властью и авторитетом е 450+3 — значительный облегчающий фактор в виде индивидуальных установок профессиональных медицинских работников

е 5800+2 — умеренный облегчающий фактор в виде службы здравоохранения е 5801+2 — умеренный облегчающий фактор в виде административных систем здравоохранения е 5802+2 — умеренный облегчающий фактор в виде политики здравоохранения

е 5800+2 — умеренный облегчающий фактор в виде службы здравоохранения е 5801+2 — умеренный облегчающий фактор в виде административных систем здравоохранения е 5802+2 — умеренный облегчающий фактор в виде политики здравоохранения

Службы, административные системы и политика (е 510-е 595)

Примечание: под доменами e 5800, е 5801, е 5802 подразумевается доступность медицинской помощи (амбулаторно-поликлинической, стационарной, реабилитационных мероприятий на этапе санаторнокурортного лечения), а также наличие федеральных и региональных программ развития медицинской помощи

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

39

ЛИТЕРАТУРА 1. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (краткая версия) / под ред. Г.Д. Шостка, М.В. Коробова, А.В. Шаброва. — СПб: СПбИУВЭК, 2003. — 228 с.

2. Кочубей А.В. Анализ информативности историй болезни стоматологических ортопедических пациентов с позиций международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья / А.В. Кочубей, С.А. Филюк // Кубанский медицинский вестник. — 2012. — № 3. — С. 88-91.

3. Буйлова Т.В. Международная классификация функционирования как ключ к пониманию философии реабилитации / Т.В. Буйлова // Медиаль. — 2013. — № 2. — С. 26-31.

4. Коробов М.В. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья: основные положения: учебно-методическое пособие / М.В. Коробов. — СПб: СПбИУВЭК, 2011. — 35 с.

5. Заболотных И.И. Кодификатор ограничений жизнедеятельности при патологии внутренних органов с учетом положений международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) / И.И Заболотных. — СПб: ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта ФМБА России, 2012. — 25 с.

6. Коробов М.В. МКФ. Классификация функций и структур организма: учебно-методическое пособие / М.В. Коробов. — СПб: СПбИУВЭК, 2011. — 34 с.

7. Орлова Г.Г. Роль и значение международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (МКФ) в организации должной профилактической помощи населению / Г.Г. Орлова и др. // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 3. — С. 358-361.

8. Коробов М.В. Критерии оценки ограничений жизнедеятельности как основа медико-социальной экспертизы больных терапевтического профиля / М.В. Коробов, В.В. Сергеева, И.А. Дубинина // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. — 2005. — № 1. — С. 13-16.

9. Коробов М.В. МКФ. Классификация категорий активности и участия: учебно-методическое пособие / М.В. Коробов. — СПб: СПбИУВЭК, 2011. — 31 с.

10. Коробов М.В. МКФ. Классификация факторов окружающей среды: учебно-методическое пособие / М.В. Коробов. — СПб: СПбИУВЭК, 2011. — 31 с.

11. Grill E. Validation of International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) Core Sets for early postacute rehabilitation facilities: comparisons with three other functional measures/ E. Grill and all // Am J Phys Med Rehabil. — 2006. — Vol. 85. — P. 640-649.

12. Stucki G. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice / G. Stucki and all // Disabil Rehabil. — 2002. — Vol. 24. — P. 281-282.

13. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: WHO, 2001. — P. 3-29.

REFERENCES 1.

Mezhdunarodnaya klassifikatsiya funktsionirovaniya, ogranicheniy zhiznedeyatel’nosti i zdorov’ya (kratkaya versiya), pod red. G.D. Shostka, M.V. Korobova, A.V. Shabrova [The International Classification of Functioning, Disability and Health (short version).

Edit. by G.D. Shostka, M.V. Korobov, A.V. Shabrov]. Saint Petersburg: SPbIUVEK, 2003. 228 p.

2. Kochubey A.V., Filyuk S.A. Analysis informative dental histories of patients with orthopedic products International Classification of Functioning, Disability and Health. Kubanskiy meditsinskiy vestnik, 2012, no. 3, pp. 88-91 (in Russ.).

3. Buylova T.V. International classification of functioning as the key to understanding the philosophy of rehabilitation. Medial’, 2013, no.

2, pp. 26-31 (in Russ.).

4. Korobov M.V. Mezhdunarodnaya klassifikatsiya funktsionirovaniya, ogranicheniy zhiznedeyatel’nosti i zdorov’ya: osnovnye polozheniya: uchebno-metodicheskoe posobie [International Classification of Functioning, Disability and Health: Key: Textbook]. Saint Petersburg: SPbIUVEK, 2011. 35 p.

5. Zabolotnykh I.I. Kodifikator ogranicheniy zhiznedeyatel’nosti pri patologii vnutrennikh organov s uchetom polozheniy mezhdunarodnoy klassifikatsii funktsionirovaniya, ogranicheniy zhiznedeyatel’nosti i zdorov’ya (MKF) [Codificator Disability in the pathology of internal organs with the provisions of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)]. Saint Petersburg: FGBU SPb NTsEPR im. G.A. Al’brekhta FMBA Rossii, 2012. 25 p.

6. Korobov M.V. MKF. Klassifikatsiya funktsiy i struktur organizma: uchebno-metodicheskoe posobie [Classification of functions and structures: Textbook]. Saint Petersburg: SPbIUVEK, 2011. 34 p.

7. Orlova G.G. et al. The role and importance of the international Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in the organization of proper preventive care. Fundamental’nye issledovaniya, 2013, no. 3, pp. 358-361 (in Russ.).

8. Korobov M.V., Sergeeva V.V., Dubinina I.A. Disability evaluation criteria as a basis for medical and social examination medical patients.

Novye Sankt-Peterburgskie vrachebnye vedomosti, 2005, no. 1, pp. 13-16 (in Russ.).

9. Korobov M.V. MKF. Klassifikatsiya kategoriy aktivnosti i uchastiya: uchebno-metodicheskoe posobie [Classification categories of activity and participation: Textbook]. Saint Petersburg: SPbIUVEK, 2011. 31 p.

10. Korobov M.V. MKF. Klassifikatsiya faktorov okruzhayushchey sredy: uchebno-metodicheskoe posobie [Classification of environmental factors: Textbook]. Saint Petersburg: SPbIUVEK, 2011. 31 p.

11. Grill E. et al. Validation of International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) Core Sets for early postacute rehabilitation facilities: comparisons with three other functional measures. Am J Phys Med Rehabil., 2006, vol. 85, pp. 640-649.

12. Stucki G. Application of the International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) in clinical practice. Disabil Rehabil., 2002, vol. 24, pp. 281-282.

13. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health: ICF. Geneva: WHO, 2001. Pp. 3-29.

Кардиология

40

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Клинические рекомендации УДК 616.12-008.313.2-07-08

Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации рко, вноа и ассх 2012 г.

Diagnosis and treatment of atrial fibrillation.

Recommendations rsc, rssa and acs, 2012 1. Введение Фибрилляция предсердий (ФП) — наджелудочковая аритмия, характеризующаяся отсутствием электрической и механической систолы предсердий, сопровождающаяся нерегулярными сокращениями желудочков сердца. На ЭКГ характерными признаками ФП являются: 1. Абсолютно нерегулярные интервалы RR. 2. Отсутствие отчетливых зубцов Р и замещение их волнами фибрилляции (ff) частотой 350-600/мин, имеющими различную форму и амплитуду и наиболее четко регистрирующимися в отведении V1. Фибрилляция предсердий (ФП) и мерцание предсердий или мерцательная аритмия в русскоязычной литературе являются равнозначными терминами. Ввиду того, что мерцание предсердий и атипичное (истмус-независимое, в том числе левопредсердное) трепетание имеют во многом сходные этиологические факторы, клинические и электрофизиологические проявления, а также нередко трансформируются друг в друга, их объединение единым термином «мерцательная аритмия», как это было предложено в России Г.Ф. Лангом, можно считать вполне обоснованным. В данной главе под термином «фибрилляция предсердий» понимается как собственно фибрилляция предсердий, так и атипичное трепетание предсердий. В то же время типичное (истмус-зависимое, правопредсердное) трепетание предсердий электрофизиологически принципиально отличается от фибрилляции предсердий и атипичного трепетания, что обязательно должно быть учтено при использовании данных терминов и при выборе лечебной тактики. Если лечебная тактика при атипичном (истмуснезависимом, левопредсердном) трепетании не отличается от таковой при фибрилляции предсердий, то основной лечебной тактикой при типичном трепетании предсердий (истмус-зависимом, правопредсердном) является катетерная аблация кава-трикуспидального перешейка (истмуса). Фибрилляция предсердий (ФП) или мерцательная аритмия — наиболее распространенное нарушение ритма сердца. Ее частота в общей популяции составляет 1-2%. В Европе ФП страдают более 6 млн человек и на фоне старения населения ее распространенность в ближайшие 50 лет, по меньшей мере, удвоится. ФП ассоциируется с различными сердечнососудистыми заболеваниями, которые создают условия для возникновения и прогрессирования аритмии:

Кардиология

Таблица 1. Неблагоприятные предсердий

исходы

фибрилляции

Исходы

Изменение риска у больных с ФП

Смерть

Увеличение смертности в 2 раза

Инсульт (включая геморрагический инсульт и внутричерепное кровотечение)

Увеличение риска инсульта и более тяжелое его течение у пациентов с ФП

Госпитализация

Госпитализация часто отмечаются у больных с ФП и могут способствовать ухудшению качества жизни

Качество жизни и переносимость физической нагрузки

Разнообразные изменения (от отсутствия изменения до резкого снижения). ФП может вызвать серьезные нарушения за счет сердцебиения и возникновения других симптомов

Функция левого желудочка

Разнообразные изменения (от отсутствия ухудшения до кардиомиопатии, вызванной тахикардией, с острой сердечной недостаточностью)

• артериальная гипертензия; • поражение клапанного аппарата сердца; • ишемическая болезнь сердца; • клинически выраженная сердечная недостаточность (II-IV функционального класса NYHA); • первичные кардиомиопатии, включая первичные «электрические болезни сердца» (ионные каналопатии); • врожденные пороки сердца, включая дефект межпредсердной перегородки; • дисфункция щитовидной железы; • ожирение; • сахарный диабет; • хроническая обструктивная болезнь легких; • ночное апноэ; • хронические заболевания почек.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. ФП сопровождается развитием различных неблагоприятных сердечно-сосудистых осложнений (исходов), наиболее значимые из которых перечислены в таблице 1. Важно подчеркнуть, что под «структурными заболеваниями сердца» понимают различные анатомические и патологические состояния приобретенного или врожденного характера, касающиеся миокарда, перикарда, клапанного аппарата и крупных сосудов сердца. Эти заболевания необходимо учитывать и лечить у больных ФП.

41

Рисунок 1. Естественное течение фибрилляции предсердий

2. Диагностика и естественное течение ФП Для подтверждения наличия ФП ее необходимо объективно зарегистрировать (с помощью стандартной ЭКГ, с помощью мониторирования ЭКГ, либо с помощью имплантированных устройств). У больных с предполагаемой, но не зарегистрированной ФП, целесообразно целенаправленное мониторирование ЭКГ. ФП начинается с коротких и редких эпизодов, которые постепенно становятся более длительными и частыми. Со временем (через годы) у многих больных возникают стойкие формы ФП (рис. 1). У больных с клинически явной ФП (независимо от того, пароксизмальная она или персистирующая) часто наблюдаются бессимптомные эпизоды ФП. Первым проявлением бессимптомной ФП могут быть осложнения ФП (ишемический инсульт или тахиаритмическая кардиомиопатия). Кроме того, она может выявляться при незапланированной регистрации ЭКГ. Бессимптомные эпизоды ФП могут наблюдаются при любой форме ФП. Важно подчеркнуть, что у больных с клинически явными (симптомными) приступами ФП часто наблюдаются бессимптомные эпизоды ФП независимо от типа ФП (персистирующая или пароксизмальная). С широким использованием имплантируемых устройств стало ясно, что примерно 50% всех эпизодов ФП являются бессимптомными, а 30% из них длятся более 48 часов. Это имеет важное значение при решении вопроса о целесообразности прекращения или продолжения терапии, направленной как на профилактику рецидивов ФП, так и осложнений, в особенности тромбоэмболических. Поэтому у всех больных в возрасте 65 лет и старше для своевременной диагностики ФП рекомендуется периодический скри­нинг с помощью пальпации пульса и регистрации ЭКГ при его нерегулярности для верификации диагноза (класс рекомендаций IB). З. Типы фибрилляции предсердий ФП — это хроническое прогрессирующее заболевание. С клинической точки зрения, с учетом течения и длительности аритмии выделяют 5 типов ФП: впервые выявленная, пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая и постоянная (рис. 2).

(1) Любой впервые диагностированный эпизод ФП считают впервые выявленной ФП независимо от длительности и тяжести симптомов.

(2) Пароксизмальная ФП, длительность которой ограничивается 7 сутками, характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов. При пароксизмальной ФП, длящейся более 48 часов, вероятность спонтанного прекра-

щения аритмии низкая, однако существенно возрастает риск системных тромбоэмболии, что требует рассмотрения возможности проведения антитромботической терапии. Под пароксизмальной формой ФП понимается также аритмия, устраненная с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии в первые 7 суток после ее возникновения.

(3) Персистирующая ФП, в отличие от пароксизмальной, самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима медикаментозная или электрическая кардиоверсия.

(4) Диагноз длительной персистирующей ФП устанавливают, когда ФП продолжается в течение >1 года и выбрана стратегия контроля частоты ритма (восстановления синусового ритма и его сохранения с использованием антиаритмической терапии и/или аблации).

(5) Постоянную ФП диагностируют в тех случаях, когда пациент и врач считают возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии были безуспешными. У одного и того же больного с длительным анамнезом ФП на различных этапах «естественного» течения заболевания (рис. 1) могут наблюдаться ее различные формы: бессимптомная, пароксизмальная, персистирующая, а также их сочетания. В таких случаях в диагнозе указывается та форма аритмии, которая послужила поводом для госпитализации или вмешательства (медикаментозная или электрическая кардиоверсия, катетерная аблация и др.) ФП традиционно подразделяют на клапанную и неклапанную. Удовлетворительного или единого определения этих терминов нет. В данных рекомендациях под клапанной подразумевают ФП у больных с искусственными клапанами сердца, а также у больных с тяжелыми, гемодинамически значимыми поражениями клапанов сердца (преимущественно ревматического характера, в особенности митральный стеноз), требующих хирургической коррекции. Все остальные варианты аритмии расцениваются как неклапанная ФП. Термином изолированная ФП обозначают ФП, возникающую у больных без структурного заболевания сердца.

4. Первоначальное ведение больных с ФП Первоначальная тактика ведения больных с ФП зависит от формы аритмии (пароксизмальная, пер-

Кардиология

42

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. Различные типы фибрилляции предсердий

Рисунок 3. Тактика ведения больных с фибрилляцией предсердий

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

систирующая или постоянная), от тяжести клинической симптоматики, обусловленной самой ФП (индекс EHRA) и от характера заболевания, лежащего в основе аритмии. Неотложное лечение в первую очередь должно быть направлено на облегчение симптомов, обусловленных ФП, а также на оценку риска сердечно-сосудистых осложнений, связанных с аритмией. Первоначальное ведение включает в себя следующее (рис. 3): • неотложный контроль частоты ритма желудочков; • немедленную оценку необходимости начала антитромботической терапии; • с учетом клинической симптоматики — принятие решения о выборе первоначальной стратегии лечения: контроль ритма или контроль ЧСС (в последующем это решение может быть пересмотрено). В случае выбора в качестве первоначальной стратегии ведения контроля ритма — добавление к лечению антиаритмических препаратов, направленных на восстановление синусового ритма; • лечение заболевания сердца, на фоне которого возникла ФП. Для более объективного выбора первоначальной стратегии ведения больных с ФП целесообразно проведение количественной оценки тяжести симптомов, обусловленных ФП на основе шкалы EHRA (табл. 3).

5. Лечение больных с ФП Цели лечения ФП — уменьшение симптомов, обусловленных аритмией и профилактика сердечно-сосудистых Примечание: БРА — блокаторы рецепторов антиотензина II, осложнений, связанных с ФП. УстранеПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты ние симптомов, обусловленных ФП, моТаблица 2. Вопросы, которые следует задавать больному с подозрением на наличие фибрилляции предсердий или уже установленным диагнозом Каким является сердечный ритм при приступе аритмии — регулярным или нерегулярным? Существуют ли какие-либо провоцирующие факторы: физические нагрузки, эмоциональное напряжение, прием алкоголя и др.? Являются ли клинические проявления аритмии тяжелыми или умеренно выраженными — тяжесть клинических проявлений можно оценить с помощью индекса EHRA, который сходен с индексом CCS-SAF. Приступы возникают часто или редко? Они длительные или короткие? Страдаете ли Вы другими заболеваниями, такими как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, заболевание периферических артерий, цереброваскулярная болезнь, инсульт, сахарный диабет или хроническое заболевание легких? Злоупотребляете ли Вы алкоголем? Нет ли у Вас родственников, страдавших ФП? Примечания: CCS-SAF — Canadian Cardiovascular Society Severity in Atrial Fibrillation (Канадское сердечнососудистое общество — Тяжесть ФП); EHRA — European Heart Rhythm Association (Европейская ассоциация сердечного ритма)

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Таблица 3. Шкала оценки тяжести симптомов, связанных с фибрилляцией предсердий (EHRA) Класс EHRA

Проявления

I

«Симптомов нет»

II

«Легкие симптомы»; нормальная повседневная активность не нарушена

III

«Выраженные симптомы»; нормальная повседневная активность затруднена

IV

«Инвалидизирующие симптомы»; нормальная повседневная активность невозможна

43

жет достигаться как контролем частоты желудочковых сокращений, так и контролем синусового ритма с помощью электрической кардиоверсии, антиаритмических препаратов, либо катетерной аблации левого предсердия. Профилактика осложнений, связанных с ФП, включает антитромботическую терапию и адекватное лечение сопутствующих заболеваний сердца (рис. 3).

6. Антитромботическая терапия у больных с ФП ФП является частой причиной ишемических инсультов и системных тромбоэмболии: каждый пятый ишемический инсульт является следствием ФП. При кардиоэмболических инсультах, обусловленных ФП, риск смерти, тяжелой инваидизации, повторного инсульта значительно выше, чем при инсультах другой этиологии. Поэтому антитромботическая терапия является одним из краеугольных камней в лечении больных с ФП. По своему значению она не менее важна, чем антиаритмическое лечение.

Таблица 4 Рекомендации по диагностике и начальному лечению фибрилляции предсердий Рекомендации

Класс

Уровень

Наличие ФП необходимо подтвердить с помощью ЭКГ

I

В

У больных с подозрением на ФП необходимо попытаться зарегистрировать ЭКГ при появлении соответствующих симптомов

I

В

Для количественной оценки симптомов, связанных с ФП, рекомендуется использовать простой индекс (EHRA)

I

В

Всем больным с ФП следует проводить тщательное физикальное обследование. Рекомендуется собрать анамнез заболевания сердца и аритмии

I

С

У больных с тяжелыми симптомами, документированным или предполагаемым заболеванием сердца или сердечно-сосудистыми факторами риска рекомендуется провести эхокардиографию

I

В

У больных, получающих антиаритмические средства, рекомендуется регулярно проводить ЭКГ в 12 отведениях

I

С

У больных с клиническим подозрением на ФП для подтверждения диагноза должна быть рассмотрена целесообразность дополнительного мониторирования ЭКГ

IIа

В

Для диагностики бессимптомной («немой») ФП у больных с возможными осложнениями аритмии должна быть рассмотрена целесообразность дополнительного мониторирования ЭКГ

IIа

В

При применении средств, урежающих ритм, у больных с ФП должна быть рассмотрена целесообразность холтеровского мониторирования ЭКГ для оценки эффективности контроля ритма и выявления брадикардии

IIа

С

При применении средств, урежающих ритм, у молодых и активных пациентов с ФП должна быть рассмотрена целесообразность выполнения пробы с физической нагрузкой для оценки эффективности контроля частоты сердечных сокращений

IIа

С

У больных с установленным или предполагаемым диагнозом ФП должна быть рассмотрена целесообразность проведения эхокардиографии

IIа

С

Если ФП сопровождается клиническими проявлениями или осложнениями, должна быть рассмотрена целесообразность направления на консультацию к кардиологу

IIа

С

Специалист должен разработать структурированный план наблюдения пациента для врача общей практики

IIа

С

У больных, получающих антиаритмические лекарственные средства, должна быть рассмотрена целесообразность повторного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности лечения

IIb

В

Большинству пациентов с ФП может быть полезна консультация специалиста с регулярными интервалами

IIb

С

Кардиология

44

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 5. Оценка риска развития инсульта и системных тромбоэмболии у больных с ФП без поражения клапанов сердца по шкале CHA2DS2-VASc (а) Факторы риска инсульта и тромбоэмболии у больных с ФП без поражения клапанов сердца «Клинически значимые не большие» факторыы риска

«Большие» факторы риска

Инсульт, ТИА или системная тромбоэмболия в анамнезе; возраст >75 лет

Сердечная недостаточность или умеренная или выраженная систолическая дисфункция ЛЖ (например, фракция выброса <40%); Артериальная гипертония; Сахарный диабет; Женский пол; Возраст 65-74 года; Сосудистое заболевание

(б) Расчет индекса риска в баллах (CHA2DS2-VASc) Фактор риска

Баллы

Сердечная недостаточность/систолическая дисфункция ЛЖ

1

Артериальная гипертония

1

Возраст >75 лет

2

Сахарный диабет

1

Инсульт/транзиторная ишемическая атака/системная тромбоэмболия

2

Заболевание сосудов*

1

Возраст 65-74 года

1

Женский пол

1

Максимальное значение

9

(в) Индекс CHA2DS2-VASc и скорректированная частота инсульта Индекс CHA2DS2-VASc

Число больных (n=7329)

Частота инсульта, % в год

0

1

0%

1

422

1.3%

2

1230

2.2%

3

1730

3.2%

4

1718

4.0%

5

1159

6.7%

6

679

9.8%

7

294

9.6%

8

82

6.7%

9

14

15.2%

Примечание: * — инфаркт миокарда в анамнезе, заболевание периферических артерий, атеросклеротическая бляшка в аорте Стратификация риска инсульта и системных эмболии у больных с ФП Риск инсульта и системных тромбоэмболии у пациентов с ФП не одинаков, поэтому оценка риска тромбоэмболических осложнений и адекватная их профилактика является одной из ключевых задач в лечении больных с ФП. Если у больных моложе 60 лет с «изолированной» (идиопатической) ФП, при которой отсутствуют клинические или эхокар-

Кардиология

диографические признаки какого-либо сердечнососудистого заболевания, риск инсульта очень низкий и составляет всего 0,78% в год, то наличие у пациентов с ФП таких факторов риска как возраст старше 75 лет, перенесенные инсульт/ТИА/тромбоэмболии, артериальная гипертония, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность и наличие органического поражения сердца, существенно повышают риск развития тромбоэмболи-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

45

Таблица 6. Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий Рекомендации

Класс

Уровень

Антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с ФП, кроме групп низкого риска (мужчины и женщины в возрасте <65 лет с изолированной ФП) или при наличии противопоказаний.

I

А

Принятие решения об антитромботической терапии и выбор препарата должен осуществляться на основании оценки абсолютного риска инсульта/ тромбоэмболии с одной стороны и риска кровотечений с другой (оценка соотношения пользы и риска) у каждого конкретного больного.

I

А

Для оценки риска инсульта при неклапанной ФП рекомендуется использовать шкалу CHA2DS2-VASc.

I

А

Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc = 0 (включая женщин моложе 65 лет с изолированной ФП), что соответствует низкому риску, и отсутствием других факторов риска, антитромботическая терапия не рекомендуется.

I

В

Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2VASC ≥2 рекомендуется терапия пероральными антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний: антагонист витамина К (варфарин) в подобранной дозе (MHO 2-3); или прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или пероральный ингибитор фактора Ха (например, ривароксабан или апиксабан).

I

А

Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc = 1 на основании оценки риска кровотечения и предпочтений пациента следует рассмотреть использование пероральных антикоагулянтов: • антагонист витамина К (варфарин) в подобранной дозе (MHO 2-3); или • прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или • пероральный ингибитор фактора Ха (например, ривароксабан; или • пероральный ингибитор фактора Ха (например, ривароксабан или дабигатран).

II а

А

Женщины в возрасте <65 лет с изолированной ФП (но с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc = 1 за счет женского пола) имеют низкий риск инсульта; в этих случаях следует рассмотреть отсутствие антитромботической терапии.

II а

В

Если пациенту с ФП рекомендуется прием пероральных антикоагулянтов, но антагонисты витамина К в подобранной дозе (MHO 2-3) нельзя использовать из-за трудностей поддержания терапевтического уровня антикоагуляции, побочных эффектов антагонистов витамина К или невозможности контролировать MHO, рекомендуется один из новых пероральных антикоагулянтов: • прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или • пероральный ингибитор фактора Ха (например, ривароксабан, апиксабан).

I

В

Если рекомендуется прием пероральных антикоагулянтов, у большинства пациентов с неклапанной ФП вместо антагонистов витамина К в подобранной дозе (MHO 2-3) следует рассмотреть применение одного из новых пероральных антикоагулянтов, основываясь на их совокупном клиническом преимуществе: • прямой ингибитор тромбина (дабигатран); или • пероральный ингибитор фактора Ха (например, ривароксабан или апиксабан).

II а

А

В случаях, когда используется дабигатран, у большинства больных доза 150 мг 2 раза в сутки предпочтительнее дозы 110 мг 2 раза в сутки. Доза 110 мг 2 раза в сутки рекомендуется в следующих ситуациях: • пожилые пациенты, возраст ≥80 лет; • одновременный прием препаратов, вступающих в лекарственное взаимодействие (например, верапамила, амиодарона); • высокий риск кровотечения (количество баллов по шкале HAS-BLED ≥3); • умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-49 мл/мин).

II а

В

Кардиология

46

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

В случаях, когда рассматривается применение ривароксабана, у большинства больных доза 20 мг ежедневно предпочтительнее дозы 15 мг ежедневно. Доза 15 мг ежедневно рекомендуется в следующих ситуациях: • высокий риск кровотечения (количество баллов по шкале HAS-BLED ≥3); • умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-49 мл/мин)

II а

С

В случаях, когда рассматривается применение апиксабана, у большинства больных доза 5 мг х 2 раза в день предпочтительнее дозы 2,5 мг х 2 раза в день. Доза 2,5 мг х 2 раза в день мг ежедневно рекомендуется в следующих ситуациях: • высокий риск кровотечения (количество баллов по шкале HAS-BLED ≥3); • умеренная почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-49 мл/мин)

II а

С

У больных с ФП и механическими протезами клапанов сердца следует использовать антагонисты витамина К (варфарин); целевой уровень MHO зависит от типа протеза и его локализации. При наличии протеза митрального клапана целевое MHO должно быть не менее 2,5, аортального — не менее 2,0.

I

В

Антитромботическая терапия у больных с трепетанием предсердий проводится по тем же принципам, что и у больных с ФП.

I

С

Антитромботическая терапия у больных с пароксизмальной или персистирующей формами ФП, выбирается по тем же критериям, что и у больных с постоянной формой ФП.

II а

А

ческих осложнений. Факторы риска инсульта и их значимость у больных с неклапанной ФП представлены в шкале CHA2DS2-VASc в таблице 5 (а). При этом важно подчеркнуть, что при наличии этих факторов риска вероятность инсульта аналогична вне зависимости от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая, длительная персистирующая или постоянная), т.е. риск инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогичен риску инсульта при персистирующей и постоянной формах ФП. Идентификация клинических факторов, ассоциированных с риском инсульта, привела к разработке различных шкал по оценке вероятности его развития. Наиболее адаптированной к реальной жизни является шкала CHA2DS2-VASC, в основе которой лежит балльная оценка факторов риска у больных с неклапанной ФП. За наличие каждого фактора риска больному присваиваются баллы: значимость сердечной недостаточности, артериальной гипертонии, сахарного диабета, любой артериальной патологии (перенесенный инфаркт миокарда, перемежающаяся хромота, атеросклероз аорты и др.), женского пола (за исключением женщин моложе 65 лет) и возраста от 64 до 75 лет оценивается в 1 балл, в то время как возраст 75 лет и старше, а также наличие инсульта/ТИА в анамнезе — в 2 балла (табл. 5, б). Данная шкала, в отличие от предшествующей более простой, предложенной ранее в 2006 г. шкалы CHA2DS2, позволяет надежно идентифицировать как больных высокого риска инсульта, требующих назначения пероральных антикоагулянтов, так и больных низкого риска инсульта, которые не нуждаются в антитромботической терапии. Если сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc равна или превышает 2 балла, то при отсутствии противопоказаний рекомендуется длительная терапия пероральными антикоагулянтами (антагонист витамина К (варфарин) в подобранной дозе или прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат) или пероральный ингибитор фактора Ха (ривароксабан или апиксабан); класс рекомендаций I А; табл. 6).

Кардиология

Пациентам с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc=l на основании оценки риска кровотечения и предпочтений пациента также следует рассмотреть вопрос об использовании пероральных антикоагулянтов (антагонист витамина К (варфарин) в подобранной дозе или прямой ингибитор тромбина (дабигатрана этексилат) или пероральный ингибитор фактора Ха (ривароксабан или апиксабан); класс рекомендаций IIа А; табл. 6). Женщины в возрасте <65 лет с изолированной ФП (но с количеством баллов по шкале CHA2DS2-VASc = 1 за счет женского пола) имеют низкий риск инсульта; в этих случаях следует рассмотреть отсутствие антитромботической терапии (класс рекомендаций IIа В; таблица 6). Необходимо подчеркнуть, что решение о необходимости проведения антитромботической терапии должно приниматься исключительно на основании оценки риска инсульта и системных тромбоэмболии по шкалам CHADS2 или CHA2DS2-VASC (что предпочтительнее), а не на основании формы ФП (пароксизмальная, персистируюшая или постоянная), частоты ее возникновения и выраженности клинических проявлений. При наличии соответствующих факторов риска опасность инсульта у больных с пароксизмальной ФП аналогичен риску инсульта при персистирующей и постоянной формах ФП. Необходимо подчеркнуть, что показания к проведению антитромботической терапии определяются не формой ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная), не частотой возникновения эпизодов аритмии и их длительностью, а зависят только от наличия, характера и числа факторов риска тромбоэмболических осложнений, который оценивается по шкале CHA2DS2-VASc (табл. 5). При использовании такого подхода к профилактике инсультов и тромбоэмболии, основанного на выявлении и оценке факторов риска, больные ФП, не обладающие этими факторами риска, имеют крайне низкий риск системных тромбоэмболии и не нуждаются в проведении какой-либо антитромботической терапии (что является предпочтительным), либо она может осуществляться с помощью ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-325 мг/сут, что является менее предпочтительным, поскольку польза от ацетилсалициловой кислоты в этой группе больных (например, с изолированной ФП) убедительно не доказана, а частота ослож-

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 4. Выбор антитромботической терапии у больных ФП

47

для профилактики кардиоэмболических инсультов у больных с ФП резко ограничено и сводится лишь к немногочисленным больным, отказывающимся принимать любые пероральные антикоагулянты и не переносящих комбинацию ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом (класс рекомендаций IIа В). В то же время у больных ФП с одним или более фактором риска необходимо проведение антитромботической терапии, при этом предпочтительнее назначение оральных антикоагулянтов (табл. 6, рис. 4).

Новые пероральные антикоагулянты Новые пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта при ФП делятся на два класса: пероральные прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилата этексилат) и пероральные прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и бетриксабан). Во всех трех закончившихся к настоящему времени клинических исследованиях новые пероральные антикоагулянты (дабигатрана этексилат, ривароксабан и апиксабан) продемонстрировали их как минимум сравнимую с варфарином эффективность в отношении профилак­тики инсульта и артериальных тромбоэмболии, преимущество в безопасности в виде снижения риска геморрагического инсульта, а также тенденцию к снижению общей смертности (достоверно для апиксабана) и сердечноПримечание: Антитромбоцитарную терапию (ацетилсалициловая кислота плюс сосудистой смертности (доклопидогрел или, что эффективно, только ацетилсалициловая кислота) следует стоверно для дабигатрана рассматривать у пациентов, отказывающихся принимать пероральные антикоагу- этексилата в дозе 150 мг х 2 лянты или не переносящих антикоагулянты по причинам, не связанным с крово- раза в день). Апиксабан потечениями. При наличии противопоказаний к пероральным антикоагулянтам или казал большую эффективантитромбоцитарной терапии можно рассмотреть вопрос о выполнении окклюзии, ность в сравнении с варфарином в профилактике гезакрытия или удаления ушка левого предсердия. моррагического инсульта и в Линия: сплошная = лучший вариант; пунктирная = альтернативный вариант. снижении общей смертности ФП = фибрилляция предсердий; CHA2DS2-VASc = см. текст; HAS-BLED = при меньшем риске крупных см. текст; кровотечений. Новые пеНПОАК = новый пероральный антикоагулянт; роральные антикоагулянАВК = антагонист витамина К. ты (дабигатрана этексилат, а — Включает ревматические пороки и протезы клапанов. ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются у больнений со стороны желудочно-кишечного тракта (в том ных с тяжелой почечной недостаточностью: снижение числе кровотечений) на фоне приема ацетилсалици- клиренса креатинина ниже 30 мл/мин для дабигатраловой кислоты может превысить пользу. Применение на этексилата и ниже 15 мл/мин для ривороксабана и ацетилсалициловой кислоты в качестве монотерапии апиксабана. Новые пероральные антикоагулянты бо-

Кардиология

48

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 7. Рекомендации по применению новых пероральных антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий Рекомендации

Класс

Уровень

По сравнению с варфарином апиксабан, дабигатрана этексилат и ривароксабан обладают большим удобством применения на практике, способствуют снижению риска геморрагического инсульта и внутричерепных кровотечений, и как минимум сопоставимы по влиянию на частоту ишемического инсульта и крупных кровотечений.

I

А

Дабигатрана этексилат может использоваться как альтернативный варфарину антикоагулянт для профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболии у больных с ФП и дополнительными факторами риска этих осложнений при условии отсутствия гемодинамически значимых пороков или протезов клапанов сердца, тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин), заболеваний печени со снижением образования факторов свертывания крови, а также инсульта в предшествующие 14 дней или инсульта с большим очагом поражения в предшествующие 6 месяцев. При выборе дозировки дабигатрана следует учитывать, что доза 150 мг 2 раза в день эффективнее варфарина в отношении снижения риска инсульта как ишемического, так и геморрагического, а также сердечно-сосудистой смертности при одинаковом риске крупных кровотечений, а доза 110 мг 2 раза в день сравнима по эффективности с варфарином, но безопаснее в отношении риска крупных кровотечений.

I

В

Ривароксабан может использоваться как альтернативный варфарину антикоагулянт для профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболии у больных с ФП и дополнительными факторами риска этих осложнений при условии отсутствия гемодинамически значимого митрального стеноза или протезов клапанов сердца, тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <30 мл/мин), заболеваний печени со снижением образования факторов свертывания крови, а также инвалидизирующего инсульта в предшествующие 3 мес., неинвалидизирующего инсульта в предшествующие 2 нед. или транзиторной ишемической атаки в предшествующие 3 суток. Ривароксабан показал большую, чем варфарин эффективность в профилактике геморрагического инсульта при сопоставимом риске больших кровотечений.

I

В

Апиксабан может использоваться как альтернативный варфарину антикоагулянт для профилактики инсульта и артериальных тромбоэмболии у больных с ФП и дополнительными факторами риска этих осложнений при условии отсутствия гемодинамически значимого митрального стеноза или протезов клапанов сердца, тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина <25 мл/мин), заболеваний печени со снижением образования факторов свертывания крови, а также геморрагического инсульта в анамнезе или ишемического инсульта в предшествующую неделю. Апиксабан показал большую эффективность в сравнении с варфарином в профилактике геморрагического инсульта и в снижении общей смертности при меньшем риске крупных кровотечений.

I

В

При назначении любого нового перорального антикоагулянта рекомендуется исходная оценка функции почек (по величине клиренса креатинина). В дальнейшем клиренс креатинина на фоне терапии новым пероральным антикоагулянтом следует определять ежегодно, а у пациентов с умеренной почечной недостаточностью 2-3 раза в год.

IIа

В

Новые пероральные антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан и апиксабан) не рекомендуются у больных с тяжелой почечной недостаточностью: снижение клиренса креатинина ниже 30 мл/мин для дабигатрана и ниже 15 мл/мин для ривароксабана и апиксабана

III

В

лее удобны в применении, они не требуют подбора дозы по результатам специфических коагуляционных тестов (в отличие от MHO при назначении антагонистов витамина К), меньше, чем антагонисты витамина К взаимодействуют с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами. На этом основании новые пероральные антикоагулянты следует рассматривать в целом как предпочтительные по отношению к антагонистам витамина К у большинства больных с неклапанной ФП (класс рекомендаций IIа А; табл. 7).

Кардиология

Антитромбоцитарные препараты Эффективность антитромбоцитарных препаратов, среди которых наиболее часто использовалась ацетилсалициловая кислота, в профилактике тромбоэмболических осложнений у больных с ФП изучена в 8 рандомизированных клинических исследованиях, включивших в общей сложности 4876 больных. Применение ацетилсалициловой кислоты приводило к недостоверному снижению частоты ишемического инсульта на 19-21% по сравнению с плацебо. В тоже время в 9 клинических исследованиях анта-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. гонисты витамина К напрямую сравнивали с ацетилсалициловой кислотой. Антагонисты витамина К по эффективности достоверно превосходили ацетилсалициловую кислоту, снижая относительный риск инсульта на 39%. При этом достоверной разницы в частоте крупных кровотечений между группами выявлено не было. В связи с этим произошли серьезные изменения в отношении целесообразности применения ацетилсалициловой кислоты и других антитромбоцитарных препаратов для профилактики тромбоэмболических осложнений у больных с ФП (табл. 8).

49

Выбор антитромботической терапии у больных ФП представлен на рисунке 4. Помимо оценки риска тромбоэмболических осложнений при назначении антитромботической терапии у больных с ФП необходимо оценить риск возможных кровотечений (табл. 10). Для этого предлагается новая удобная шкала оценки риска кровотечений HAS-BLED (табл. 9). Значение индекса HAS-BLED≥3 указывает на высокий риск кровотечения и требует особой осторожности и внимания при назначении любого антитромботического препарата.

Таблица 8. Рекомендации по применению антитромбоцитарых препаратов для профилактики тромбоэмолических осложнений у больных с фибрилляцией предсердий Рекомендации Если пациенты отказываются принимать любые пероральные антикоагулянты (как антагонисты витамина К, так и новые пероральные антикоагулянты), следует рассмотреть использование антиагрегантов: сочетание ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-100 мг с клопидогрелом в дозе 75 мг ежедневно (при низком риске кровотечения) или, что менее эффективно, монотерапию ацетилсалициловой кислотой в дозе 75-325 мг ежедневно. У большинства больных с 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc следует рассматривать применение пероральных антикоагулянтов, а не ацетилсалициловой кислоты. При выборе препарата следует учитывать риск кровотечений, возможность длительно безопасно поддерживать терапевтический уровень антикоагуляции (адекватно контролировать MHO) и предпочтения пациента. У больных с отсутствием факторов риска (в основном в возрасте <65 лет с изолированной ФП без факторов риска) предпочтительнее отказаться от антитромботической терапии, чем использовать ацетилсалициловую кислоту.

Класс

Уровень

IIа

В

IIа

А

IIа

В

Комбинация ацетилсалициловой кислоты в суточной дозе 75-100 мг и клопидогрела 75 мг в сутки должна быть рассмотрена (при условии низкого риска кровотечений) как вариант профилактики инсульта в случаях, когда больные по тем или иным причинам не могут использовать пероральные антикоагулянты.

IIа

В

Перед назначением любого антитромботического препарата (пероральных антикоагулянтов или ацетилсалициловой кислоты) необходимо оценить риск кровотечений. Риск кровотечений при применении ацетилсалициловой кислоты и антагонистов витамина К следует считать одинаковым, особенно у пожилых пациентов.

IIа

А

Таблица 9. Шкала оценки кровотечений HAS-BLED Буква*

Клиническая характеристика3

Число баллов

Н

Артериальная гипертония

1

А

Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу)

1 или 2

S

Инсульт

1

В

Кровотечение

1

L

Лабильное MHO

1

Е

Возраст >65 лет

1

D

Прием некоторых лекарственных препаратов или алкоголя (по 1 баллу)

1 или 2 Максимум 9 баллов

Примечание: * — первые буквы английских слов. а — Артериальная гпертония — систолическое АД >160 мм рт. ст.; нарушение функции почек — диализ, трансплантация почки или сывороточный креатинин > 200 мкмоль/л; нарушение функции печени — хроническое заболевание печени (например, цирроз) или биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности АСТ/АЛТ/щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и т.д.); кровотечение — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; лабильное MHO — нестабильное/высокое MHO или недостаточный срок сохранения MHO в целевом диапазоне (например, <60% времени), лекарства/алкоголь — сопутствующий прием лекарств, таких как анти-тромбоцитарные препараты, нестероидные

Кардиология

50

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 10. Рекомендации по оценке риска геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии у больных ФП Рекомендации

Класс

Уровень

При назначении антитромботической терапии (антагонисты витамина К, новые пероральные антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота/ клопидогрел или монотерапия ацетилсалициловой кислотой) рекомендуется оценка риска кровотечений

I

А

Для оценки риска кровотечений следует рассматривать применение шкалы HASBLED, где количество баллов ≥3 указывает на высокий риск кровотечений, требующий соблюдения осторожности и регулярного врачебного контроля после начала антитромботической терапии, как при использовании пероральных антикоагулянтов, так и антитромбоцитарной терапии (уровень доказательности А). Шкалу HAS-BLED следует использовать для выявления модифицируемых факторов риска кровотечений, но она не должна рассматриваться как единственное основание для отказа от терапии пероральными антикоагулянтами (уровень доказательности В). Необходимо воздействие на поддающиеся коррекции факторы риска кровотечений [например, неконтролируемое артериальное давление, лабильное MHO при приеме антагонистов витамина К, сопутствующая терапия (ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты, и т. д.), алкоголь, и т. д.] (уровень доказательности В).

IIа

В

Риск серьезных кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии (сочетание ацетилсалициловой кислоты с клопидогрелом и — особенно у пожилых — также монотерапия ацетилсалициловой кислотой) следует считать таким же, как на фоне пероральных антикоагулянтов.

IIа

В

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель), отсканированный лицензионный договор. n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6 столбцов. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

51

Оригинальные статьи УДК 616.127-005.8-07

Р.Р. ХАФИЗОВ1, Б.И. ЗАГИДУЛЛИН1, Н.Ш. ЗАГИДУЛЛИН2, О.И. ЛЕОНТЬЕВА1, А.Ж. ГИЛЬМАНОВ2, Ш.З. ЗАГИДУЛЛИН2 1 Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, пр. Набережночелнинский, д. 18 2 Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3

«Новые» биомаркеры при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST Хафизов Радик Рашитович — врач отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-436-00-60, e-mail: radikos_h84@mail.ru1 Загидуллин Булат Искандарович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-917-917-55-88, e-mail: bsmp_x-ray@mail.ru1 Загидуллин Науфаль Шамилевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-962-546-76-22, e-mail: znaufal@mail.ru2 Леонтьева Ольга Ильинична — заведующая клинико-диагностической лабораторией, тел. +7-960-064-67-66, e-mail: leonteva55@mail.ru1 Гильманов Александр Жанович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики, тел. +7-927-237-55-82, e-mail: alex_gilm@yahoo.com2 Загидуллин Шамиль Зарифович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-917-442-48-63, e-mail: zshamil@inbox.ru2 Своевременная диагностика инфаркта миокарда позволяет также стратифицировать пациентов по степени риска и определить вероятные исходы острого коронарного синдрома (ОКС). Наряду с классическими биомаркерами (тропонин I, TnI; креатининфосфокиназа МВ-фракции, КФК МВ, миоглобин) в последнее время появились «новые», такие как предсердный натрийуретический пептид (ANP), высокочувствительный С-реактивный белок (вСРБ) и миелопероксидаза (MPO). Целью исследования явилось изучение эффективности ANP, вСРБ и МPO в сравнении с «классическими» биомаркерами у больных с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. Показано, что ТnI был наиболее чувствителен при ИМ, за ним следовали КФК МВ и MPO и миоглобин. ВСРБ и ANP показали низкую чувствительность в диагностике ИМ. Только вСРБ коррелировал с уровнем «золотого стандарта» диагностики ИМ TnI и КФК МВ. При поражении правой коронарной артерии был отмечен меньший рост биомаркеров, чем при поражении других артерий. Выявленные тенденции изменений биомаркеров при ИМ способны привести к созданию мультимаркерных панелей для более точной диагностики острого коронарного синдрома. Ключевые слова: биомаркеры, острый коронарный синдром, острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, высокочувствительный С-реактивный белок, миелопероксидаза, предсердный натрийуретический пептид.

R.R. KHAFIZOV1, B.I. ZAGIDULLIN1, N.Sh. ZAGIDULLIN2, O.I. LEONTYEVA1, A.Zh. GILMANOV2, Sh.Z. ZAGIDULLIN2 1 State Emergency Clinic of Republic Tatarstan, 18 Naberezhnochelninskiy Prospekt, Naberezhnie Chelny, Russian Federation, 423803 2 Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000

«New» biomarkers in acute myocardial infarction with ST-elevation

Кардиология

52

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Khafizov R.R. — doctor of the Department of Roentgen-Surgical Diagnostic and Treatment Techniques, tel. +7-917-436-00-60, e-mail: radikos_h84@mail.ru1 Zagidullin B.I. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Roentgen-Surgical Diagnostic and Treatment Techniques, tel. +7-917-917-55-88, e-mail: bsmp_x-ray@mail.ru1 Zagidullin N.Sh. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-962-546-76-22, e-mail: znaufal@mail.ru2 Leontyeva O.I. — Head of Clinical-Diagnostic Laboratory, tel. +7-960-064-67-66, e-mail: leonteva55@mail.ru1 Gilmanov A.Zh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Clinical-Laboratory Diagnostics, tel. +7-927-237-55-82, e-mail: alex_gilm@yahoo.com2 Zagidullin Sh.Z. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-917-442-48-63, e-mail: zshamil@inbox.ru2

In-time diagnostics of myocardial infarction allows to stratify cardiovascular risk in patients and to determine the outcomes of acute coronary syndrome (ACS). Along with the «classical» (troponin I, TnI; Creatinine MB fraction, CK MB, myoglobin) biomarkers, recently appeared the «new» ones, such as atrial natriuretic peptide (ANP), high sensitive C-reactive protein (hsCRP) and myeloperoxidase (MPO). The research objective was to evaluate the efficacy of ANP, hsCRP and MPO in comparison with the «classical» biomarkers in patients with MI with ST elevation (STEMI). TnI was most sensitive in ACS, it was followed by CK MB and myoglobin and MPO. HsCRP and ANP showed low sensitivity. HsCRP only correlated with the level of «gold standard» diagnostics of ACS TnI and CK MB. Patients with right coronary artery occlusion had lower biomarkers level than with occlusions of other arteries. Identification of biomarkers trends in MI can lead to multi-biomarker panel construction that will increase the accuracy of ACS diagnostics and predict patients with future unfavourable cardiovascular events.

Key words: biomarker, acute coronary syndrome, acute myocardial infarction with ST-elevation, high sensitive C-reactive protein, myeloperoxidase, atrial natriuretic peptide.

На сегодняшний день невозможно представить диагностику острого коронарного синдрома (ОКС) без определения сывороточных биомаркеров. Для диагностики острого инфаркта миокарда (ОИМ) используются в основном два известных биомаркера: MB фракция креатинфосфокиназы (КФК) и кардиальный тропонин I (TnI) или T. С 2000 г. Tn практически заменил МВ фракцию КФК в качестве биомаркера выбора в диагностике ОИМ [1]. На сегодняшний момент внедряется высокочувствительный Tn для увеличения специфичности диагностики заболевания [2]. Миоглобин остается значимым диагностическим тестом, однако постепенно утрачивает свои позиции, что связано, прежде всего, с его низкой кардиоспецифичностью [3]. Эти три биомаркера можно отнести к группе «классических» биомаркеров. Один из самых известных биомаркеров биомеханического стресса является предсердный натрийуретический пептид (atrial natriuretic peptide, ANP). ANP связывает и активирует соответствующие рецепторы, вызывая снижение системного сосудистого сопротивления, центрального венозного давления и натрийуреза. Было показано, что ANP коррелирует с поздней смертностью после ОИМ [4]. К биомаркерам воспаления и повреждения атероматозной бляшки относят повышенный уровень С-реактивного белка и, особенно, высокочувствительного С-реактивного белка (вСРБ) [5]. Повышенный уровень вСРБ в ранней стадии ИМ коррелирует с развитием ранних осложнений, в том числе, разрывом миокарда, формированием аневризмы желудочков и образованием тромбов [6]. Было показано, что при ОКС повышенный уровень белка миелопероксидазы (myeloperoxydase, MPO), находящийся в лейкоцитах, может предсказывать высокий риск кардиоваскулярной смерти или ИМ в течение года. Кроме того, повышение МПА и вСРБ у здоровых лиц отражает риск развития ИБС в будущем [7]. Цель исследования — изучение возможности использования «новых» биомаркеров в диагностике острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST.

Кардиология

Материалы и методы Изучена эффективность «новых» биомаркеров (ANP, вСРБ, MPO) в сравнении с «классическими» (TnI, миоглобин и КФК МВ) при поступлении пациентов в стационар с ОИМ, в динамике и зависимости от топического поражения коронарных артерий. Обследованы 126 пациентов, поступивших в больницу скорой медицинской помощи г. Набережные Челны в 2010-2012 гг. с ОИМ с подъемом сегмента ST, которым была выполнена коронароангиография, баллонная ангиопластика и стентирование. Среди 126 пациентов (возраст — 59,9±0,93 года) было 104 мужчины (58,6±0,94) и 22 женщины (66,85±2,61). Коронароангиография c последующей ангиопластикой (баллонной дилятацией и стентированием) во всех случаях выполнялась экстренно. У большинства больных на 1-й и 3-й день пребывания в стационаре определялись «классические» (количественный тропонин I, КФК МВ, миоглобин) и «новые» биомаркеры (ANP, вСРБ и MPO). У 126 пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST в 58 случаях (46%) было определено поражение передней межжелудочковой артерии (ПМЖА), в 57 случаях (45,2%) — правой коронарной артерии (ПКА) и в 11 случаях (8,7%) — огибающей артерии (ОА). У всех пациентов определялось поражение только одной коронарной артерии. Летальный исход был у 5 пациентов (4 женщины, 1 мужчина, возраст — 72,4±2,98 года). Коронароангиография была проведена по стандартной методике на ангиографических установках Siemens Artis Zee Ceiling и Siemens Artis Zee Biplane. Проведена пункция лучевой или бедренной артерии по Сильдингеру, последовательная катетеризация левой и правой коронарной артерии диагностическими катетерами (Jatkins left, right — JL 3,5-4, диаметром 5 или 6F или Amplaz lefl, right — AL 1, 2, 3; диаметром 5 или 6F) для выявления пораженной артерии. В случае обнаружения гемодинамически значимого стеноза или острой окклюзии той или иной артерии диагностический катетер менялся на проводниковый (JL или

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

JR 3,5-4; диаметром 6 или 7F, XB, AL, AR; диаметром 6 или 7F) и выполнялась баллонная ангиопластика со стентированием инфаркт-связанной артерии. Критериями выполнения экстренной КАГ при ОКС (в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2011 г. для больных с ОКС с подъемом сегмента ST) явились: ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда: подъем сегмента ST в стандартных отведениях (I, II, II, aVF, aVR, aVL, V1, V2, V3, V4, V5, V6); субъективные и объективные данные: загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, холодный, липкий пот, признаки шока, показатели артериального давления, частоты сердечных сокращений; данные лабораторных исследований; количественные показатели тропонинов, МВ фракции креатинкиназы и миоглобина. Сравнение данных было произведено с помощью критерия Стьюдента для парных переменных с помощью статистического пакета Microsoft Excel. Результаты У 126 пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST при поступлении в стационар TnI в 100% случаев превысил контрольное значение (<0,033 нг/мл) со средним значением 21,6±1,8 нг/мл (табл. 1, рис. 1). У 25 пациентов (19,8%) концентрация TnI была более 10000 нг/мл. Частота превышения нормы КФК МВ была меньше, чем TnI (104 пациента, чувствительность 82,5%) со средним значением 21,6±1,8 Ед/л (табл. 1). Миоглобин в свою очередь был менее чувствителен (72,2%), чем КФК МВ. Рисунок 1. Чувствительность «классических» биомаркеров при ОКС с подъемом сегмента ST

Помимо «классических» биомаркеров, были проанализированы 3 «новых» маркера (ANP, вСРБ и MPO). При этом миелопероксидаза (МРО) оказалась более чувствительна в диагностике ОКС (63,6%), а ANP и вСРБ дали весьма низкие показатели — 32,3 и 18,1% соответственно (рис. 2). Рисунок 2. Чувствительность «новых» биомаркеров при поступлении в стационар больных с ОИМ

Тропонин I показал тенденцию к снижению на 3-й день по сравнению с поступлением (с 21,6±1,83 до 19,4±2,6 нг/мл; p>0,05), однако, достаточно часто, в 42,6% случаев, было отмечено увеличение данного показателя (табл. 1). КФК-МВ имела обратную динамику — отмечен рост биомаркера (с 88±16,8 до 98±18,1 Ед/л; p>0,05), но динамика изменения была весьма вариабельна и частота снижения на

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

53

3-й день (60,5%) была больше, чем у TnI. Миоглобин, как и TnI, снижался на 3-й день (с 386,5±62,8 до 124,9±32,8 мкг/л; p<0,05), однако гораздо чаще он парадоксально повышался на 3-й день (в 73%). Уровень ANP уменьшился на 3-й день с 246,2±34,1 до 152,1±19,5 пг/мл (p<0,05), но частота снижения/повышения была примерно одинакова (52,8 и 47,2% соответственно). ВСРБ также имел тенденцию к снижению на 3-й день (с 28,1±4,1 до 22,1±3,4 мг/л; p>0,05), однако частота его снижения/повышения были примерно равна (47,6/52,4%). Средние значения MPO снижались в динамике с 1-го на 3-й день (с 567,0±138,4 до 236,5±58,2 пмоль/л; p<0,05), однако чаще маркер увеличивался (75%). Следует, однако, отметить, что в связи с небольшим объемом реактива MPO динамическое исследование было проведено только у 8 пациентов, что несколько снижает ценность данных. Снижение показателя на 3-й день в случае КФК МВ, миоглобина и МРО при большей частоте повышения (в %) может быть следствием высоких значений при поступлении (в некоторых случаях разность доходила до одного порядка). В дальнейшем был проведена корреляция по Спирмену между «новыми» и «классическими» биомаркерами (табл. 2). Слабая корреляция была установлена между вСРБ и TnI (0,31) и вСРБ и КФК МВ (0,29). На следующем этапе рассмотрены особенности биомаркерного профиля при поражении трех основных коронарных артерий (табл. 3). Уровень TnI был максимален в группе ПМЖА (27,9±2,8) и минимален в группе ПКА (14,7±2,2; p<0,05 при сравнении между собой). КФК МВ был практически одинаков при окклюзии всех трех артерий. Достоверно различались показатели миоглобина между группами с окклюзией ОА и ПКА (607±287,7 против 264,9±56,9; p<0,05). В группе «новых» биомаркеров в группах ПМЖА и ОА показатели ANP и вСРБ были выше, а MPO — ниже. Обсуждение. Сывороточные биомаркеры являются краеугольным камнем диагностики ОКС и ОИМ. В частности даже был внедрен тип ОИМ «с изолированным повышением тропонина» [8]. Несмотря на появление в кардиологической практике большого количества «новых» биомаркеров, понимание роли и биохимии различных пептидов в патогенезе ОКС по-прежнему остается довольно ограниченным. В настоящее время известные биомаркеры (кроме тропонина) не дают информацию, которую можно было бы широко использовать в клинической практике. Существуют также данные, что комплекс биомаркеров может повысить точность исследований, но их оптимальное соотношение еще не определено. Имеются ряд доказательств, что стратегия использования мультимаркерных панелей может улучшить диагностику, стратификацию риска и прогноз больных. Мультимаркерные панели могут быть использованы для создания более точных алгоритмов принятия клинических решений и прогнозирования исходов госпитализации и отдаленных результатов. Исследование GRACE (Gender, Race, And Clinical Experience) [9] позволило создать самую популярную шкалу для оценки риска тяжести ОКС количество рассматриваемых факторов риска доходит до 300, а сывороточных биомаркеров — до 30. Поэтому исследование новых биомаркеров и точек их применения не утратило своего значения.

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

54

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 1. Динамика изменения биомаркеров на 1-й и 3-й день госпитализации 1-й день

3-й день

Разность∆

21,6±1,83

19,4±2,6

-2,9±3,7

88±16,8

98±18,1

42,8±36,2

Миоглобин, мкг/л

386,5±62,8

124,9±32,8*

179,9±79,7

ANP, пг/мл

246,2±34,1

152,1±19,5*

-28,1±4,1

вСРБ, мг/л

28,1±4,1

22,1±3,4

7,5±4,2

567,0±138,4

236,5±58,2*

101,4±102,0

Тропонин I, нг/мл КФК МВ, Ед/л

МПА, пмоль/л

Примечание: * — p<0,05 между 1-м и 3-м днем госпитализаций; ∆ — колонка «разность» не всегда соответствует простой разнице между колонками на 1-й и 3-й день, так как на 3-й день не всегда производился анализ, такие пациенты не были включены для анализа «разницы». Таблица 2. Корреляции между «классическими» и «новыми» биомаркерами «Новый»/«Классический»

TnI

КФК МВ

Миоглобин

ANP

0,18

0,14

-0,04

вСРБ

0,31

0,29

0,03

MPO

-0,19

-0,07

-0,09

Таблица 3. Биомаркеры и поражение основных коронарных артерий Маркер/Коронарная артерия

ПМЖА

ОА

ПКА

Тропонин I, нг/мл

27,9±2,8

23,6±7,3

14,7±2,2*

КФК МВ, Ед/л

88±26,8

88±112,3

88,0±12,7

Миоглобин, мкг/л

475,2±114,8

607,1±287,7

264,9±56,9°

ПНУП, пг/мл

270,6±55,2†

136,9±37,3

244,4±52,6

36,3±7,1†

13,4±7,4

21,4±5,0

427,5±66,3†

705,7±23,95

702,0±319,4

вСРБ, мг/л МПА, пмоль/л

Примечание: * — p<0,05 — между ПМЖА и ПКА; ° — p<0,05 — между ОА и ПКА и † — p<0,05 — между ПМЖА и ОА Были исследованы возможности трех «новых» биомаркеров в диагностике ОИМ с подъемом сегмента ST у 126 пациентов. Для этого у всех пациентов дважды, при поступлении и на 3-й день, определялись «классические» биомаркеры (TnI, КФК МВ и миоглобин). В тот же период у пациентов определяли и «новые» биомаркеры: ANP, вСРБ и MPO. Как и ожидалось, при ОИМ TnI показал наибольшую чувствительность (100%), что соответствует современным рекомендациям, где его чувствительность принята за 99% [10]. Затем следовал КФК МВ (82,5%), а миоглобин и MPO показали еще меньшую чувствительность (72,5% и 63,6%). ANP и вСРБ не были чувствительны к ОИМ при поступлении в стационар. В отличие от нашего исследования, в литературе имеются ссылки на то, что MPO имеет лучшую чувствительность при ОКС, чем вCРБ [11]. По данным Baldus S. et al. (2003) [12], при ОКС MPO помогает идентифицировать подгруппу пациентов с низким уровнем TnI, у которых есть повышенный кардиоваскулярный риск. Несмотря на свою достаточно высокую специфичность, 1-3% КФК-MB содержится в

Кардиология

скелетным мышцах и в небольших количествах в других органах (кишечник, диафрагма, мочевой пузырь, простата), что и обуславливает снижение его чувствительности по сравнению с TnI [13]. Не вызывает сомнений важность фармакокинетики биомаркеров в крови. В частности TnI начинают увеличиваться появляться в крови на 3-6 ч. после приступа кардиалгии и достигают пика через 7-20 ч.; КФК МВ — через 4-6 ч. и 1-й день соответственно; миоглобин — начало — в 2-4 ч., пик — в 8-12 ч. Миоглобин и MPO показали значительное снижение своих показателей на 3-й день после поступления пациентов в стационар, а изменения других маркеров были недостоверны. Корреляционная связь была обнаружена только для вСРБ при сравнении с TnI и c КФК МВ при поступлении в стационар. Затем была проведена попытка определения связи между поражением коронарных артерий и вышеуказанных биомаркеров. При стенозе ПКА наименьшее значение показал TnI и миоглобин; в то же время MPO была максимальна при поражении ПМЖА.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

55

Сложно утверждать, что данные тенденции являются специфичными и диагностически значимыми, и для их подтверждения требуются дальнейшие исследования. Возможно, разница в концентрации обусловлена различными бассейнами кровоснабжения артерий, а также «типичными» местами окклюзии (дистальнее и проксимальнее в пределах одной артерии). Таким образом, были исследованы «классические» и «новые» биомаркеры поражения миокарда у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Дальнейшие исследования отдаленных кардиоваскулярных событий при сравнении с биомаркерами и создание мультимаркерных систем могут способствовать повышению точности диагностики острого коронарного синдрома, топической диагностике и проведению эффективной вторичной и третичной профилактики кардиоваскулярных событий.

Выводы 1. Тропонин I был наиболее чувствительным при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST, за ним следовали КФК МВ, миелопероксидаза и мио­глобин.

2. Высокочувствительный С-реактивный белок и предсердный натрийуретический белок показали низкую чувствительность в диагностике ОИМ. Только вСРБ коррелировал с уровнем «золотого стандарта» тропонина I и КФК МВ.

3. При поражении правой коронарной артерии был отмечен меньший рост биомаркеров, чем других артерий.

4. Создание мультимаркерных моделей может способствовать повышению точности диагностики и улучшению профилактических стратегий при остром коронарном синдроме.

ЛИТЕРАТУРА 1. Alpert J.S. Myocardial infarction redefined--a consensus document of The Joint European Society of Cardiology / American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction / J.S. Alpert, K. Thygesen, E. Antman, J.P. Bassand // J Am Coll Cardiol. — 2000. — Vol. 36. — Р. 959-969.

2. Measurement of high-sensitivity troponin T in noncardiac medical intensive care unit patients: correlation to mortality and length of stay / J.M. Baron, E.L. Lewandrowski, J.L. Januzzi, et al. // Am J Clin Pathol. — 2014 Apr. — Vol. 141 (4). — Р. 488-93.

3. Lewandrowski B. Cardiac Markers of Myocardial Necrosis A History and Discussion of Milestones and Emerging New Trends / B. Lewandowski // Clin Lab Med. — 2014. — Vol. 34. — 31-41.

4. N-terminal pro-atrial natriuretic peptide (N-ANP) and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (N-BNP) in the prediction of death and heart failure in unselected patients following acute myocardial infarction / I.B. Squire, R.J. O’Brien, B. Demme et al. // Clin Sci (Lond). — 2004. — Vol. 107. — P. 309-316.

5. Pasceri V. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells / V. Pasceri, J.T. Willerson, E.T. Yeh // Circulation. — 2000. — Vol. 102. — P. 2165-2168.

6. C-reactive protein as a predictor of infarct expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction / T. Anzai, \ T. Yoshikawa, H. Shiraki et al. // Circulation. — 1997. — Vol. 96. — P. 778-784.

7. Serum myeloperoxidase levels are associated with the future risk of coronary artery disease in apparently healthy individuals: the EPIC-Norfolk Prospective Population Study / M.C. Meuwese, E.S. Stroes, S.L. Hazen et al. // J Am Coll Cardiol. — 2007. — Vol. 50. — Р. 159-165.

8. Higgins J.P. Elevation of cardiac troponin I indicates more than myocardial ischemia / J.P. Higgins, J.A. Higgins // Clin Invest Med. — 2003. — Vol. 26. — Р. 133.

9. Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practice from the GRACE registry / K.A. Fox, F.A. Anderson Jr., S.G. Goodman et al. // Nat Clin Pract Cardiovasc Med. — 2008. — Vol. 5. — Р. 580-589.

10. Third universal definition of myocardial infarction / K. Thygesen, J.S. Alpert, A.S. Jaffe et al. // J Am Coll Cardiol. — 2012. — Vol. 60. — Р. 1581-1598.

11. Myeloperoxidase level in patients with stable coronary artery disease and acute coronary syndromes / G. Ndrepepa, S. Braun, J. Mehilli et al. // Eur J Clin Invest. — 2008. — Vol. 38 (2). — Р. 90-6.

12. Myeloperoxidase serum levels predict risk in patients with acute coronary syndromes / S. Baldus, C. Heeschen, T. Meinertz et al. // Circulation. — 2003. — 23. — Vol. 108 (12). — Р. 1440-5.

13. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes / D.A. Morrow, C.P. Cannon, R.L. Jesse, et al. // Circulation. — 2007. — 3. — Vol. 115 (13). — e356-75.

REFERENCES 1. Alpert J.S., Thygesen K. Et al. Myocardial infarction redefined-a consensus document of The Joint European Society of Cardiology.

American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol., 2000, vol. 36, pp. 959-969.

2. Baron J.M., Lewandrowski E.L., Januzzi J.L. et al. Measurement of high-sensitivity troponin T in noncardiac medical intensive care unit patients: correlation to mortality and length of stay. Am J Clin Pathol., 2014, Apr., vol. 141 (4), pp. 488-93.

3. Lewandrowski B. Cardiac Markers of Myocardial Necrosis A History and Discussion of Milestones and Emerging New Trends. Clin Lab Med., 2014, vol. 34, pp. 31-41.

4. Squire I.B., O’Brien R.J., Demme B. Et al. N-terminal pro-atrial natriuretic peptide (N-ANP) and N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (N-BNP) in the prediction of death and heart failure in unselected patients following acute myocardial infarction. Clin Sci (Lond), 2004, vol. 107, pp. 309-316.

5. Pasceri V., Willerson J.T., Yeh E.T. Direct proinflammatory effect of C-reactive protein on human endothelial cells. Circulation, 2000, vol. 102, pp. 2165-2168.

6. Anzai T., Yoshikawa T., Shiraki H. et al. C-reactive protein as a predictor of infarct expansion and cardiac rupture after a first Q-wave acute myocardial infarction. Circulation, 1997, vol. 96, pp. 778-784.

7. Meuwese M.C., Stroes E.S., Hazen S.L. et al. Serum myeloperoxidase levels are associated with the future risk of coronary

artery disease in apparently healthy individuals: the EPIC-Norfolk Prospective Population Study. J Am Coll Cardiol., 2007, vol. 50, pp. 159-165.

8. Higgins J.P., Higgins J.A. Elevation of cardiac troponin I indicates more than myocardial ischemia. Clin Invest Med., 2003, vol. 26, p. 133.

9. Fox K.A., Anderson Jr. F.A., Goodman S.G. et al. Time course of events in acute coronary syndromes: implications for clinical practice from the GRACE registry. Nat Clin Pract Cardiovasc Med., 2008, vol.

5, pp. 580-589.

10. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol., 2012, vol. 60, pp. 1581-1598.

11. Ndrepepa G., Braun S., Mehilli J. et al. Myeloperoxidase level in patients with stable coronary artery disease and acute coronary syndromes. Eur J Clin Invest., 2008, vol. 38 (2), pp. 90-6.

12. Baldus S., Heeschen C., Meinertz T. et al. Myeloperoxidase serum levels predict risk in patients with acute coronary syndromes.

Circulation, 2003, 23, vol. 108 (12), pp. 1440-5.

13. Morrow D.A., Cannon C.P., Jesse R.L. et al. National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory Medicine Practice Guidelines: Clinical characteristics and utilization of biochemical markers in acute coronary syndromes. Circulation, 2007, no. 3, vol. 115 (13), pp. 356-75.

Кардиология

56

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК [616.12-005.4+616.12-004.6+616.12-008.318.4]-07

Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ1-3, Ф.Р. ЧУВАШАЕВА1,2, С.Д. МАЯНСКАЯ2, А.Ю. ТЕРЕГУЛОВ1,2, В.А. ФАДЕЕВ1, А.А. ФАДЕЕВ4, Г.Ф. АБЗАЛОВА2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, уд. Оренбургский Тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 4 Больница скорой медицинской помощи, 423803, г. Набережные Челны, Набережночелнинский пр-кт, д. 18

Расположение очагов желудочковой аритмии у больных ишемическое болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом по данным неинвазивного трехмерного картирования сердца Терегулов Юрий Эмильевич — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой функциональной диагностики КГМА, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, заведующий отделением функциональной диагностики РКБ МЗ РТ, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 Чувашаева Фарида Рамзиевна — врач-кардиолог дистанционного диагностического центра Республиканской клинической больница МЗ РТ, ассистент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета, тел. +7-917-398-87-54, e-mail:faridaram@mail.ru1,2 Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по науке и инновациям, тел. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru2 Терегулов Андрей Юрьевич — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, ассистент кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии, тел. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru1,2 Фадеев Владимир Анатольевич — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7- 919-643-14-92, e-mail: doktorfadeev@rambler.ru1 Фадеев Андрей Александрович — врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-903-307-81-88, e-mail: aa1313@yandex.ru4 Абзалова Гузель Фаритовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-906-320-70-79, e-mail: guzelka88@bk.ru2 Статья посвящена изучению расположения очагов желудочковой аритмии у больных ишемической болезнью сердца с постинфарктным кардиосклерозом. Использовалась методика неинвазивного трехмерного картирования сердца с помощью системы «Амикард». Проведено изучение расположения очага желудочковой аритмии у 12 пациентов с ишемической болезнью сердца и постинфарктным кардиосклерозом. У всех пациентов зарегистрирована политопная желудочковая экстрасистолия. Расположение очага экстрасистолии в зоне рубца выявлено в 66,7% случаев, вне зоны — в 33,3%. Эпикардиальное расположение обнаружено у 5 пациентов (41,7%), и у всех больных локализация очага совпадала с рубцовой зоной миокарда. Эндокардиальное расположение очага совпадало с рубцовой зоной у трех пациентов, у четырех больных очаги ЖЭ локализовались только вне рубцовой зоны. Таким образом, рубцовая зона была источником ЖЭ у 8 (66,7%) больных, только внерубцовое расположение очага выявлено в 33,3% случаев. Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, желудочковая аритмия, картирование сердца.

Yu.E. TEREGULOV1-3, F.R. CHUVASHAYEVA1,2, S.D. MAYANSKAYA2, A.Yu. TEREGULOV1,2, V.A. FADEYEV1, A.A. FADEYEV4, G.F. ABZALOVA2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 4 Emergency Medical Service Hospital, 18 Naberezhnochelniinskiy Prospekt, Naberezhnye Chelny, Russian Federation, 423803

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

57

Location of ventricular arrhythmia focuses in patients with ischemic heart disease with post-infarction cardiosclerosis according to noninvasive threedimensional heart mapping Teregulov Yu.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Functional Diagnostics Department of KSMA, Associate Professor of Hospital Therapy Department of KSMU, Head of the Functional Diagnostics Department of RCH of the MH of RT, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 Chavashayeva F.R. — cardiologist of Distant-Access Diagnostic Center of Republican Clinical Hospital, Assistant Lecturer of Hospital Therapy Department of Kazan State Medical University, tel. +7-917-398-87-54, e-mail:faridaram@mail.ru1,2 Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor, Vice Rector on Science and Innovations, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru2 Teregulov A.Yu. — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment, Assistant Lecturer of the Department of Oncology, Radiodiagnostics and Radiotherapy, tel. +7-917-269-58-40, e-mail: tereg@yandex.ru1,2 Fadeyev V.A. — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment of the Department of Roentgen-surgical Methods of Diagnosing and Treatment. tel. +7- 919-643-14-92, e-mail: doktorfadeev@rambler.ru1 Fadeyev A.A. — doctor for roentgen-endovascular methods of diagnosing and treatment of the Department of Roentgen-surgical Methods of Diagnosing and Treatment. tel. +7-903-307-81-88, e-mail: aa1313@yandex.ru4 Abzalova G.F. — postgraduate student of Hospital Therapy Department, tel. +7-906-320-70-79, e-mail: guzelka88@bk.ru2 The article is devoted to the study of location of ventricular arrhythmia focuses in patients with coronary heart disease with a postinfarction cardiosclerosis. The technique of a noninvasive three-dimensional heart mapping with Amikard system was used. 12 patients with coronary heart disease and post-infarction cardiosclerosis were surveyed. In all patients the politopy ventricular extrasystolia was registered. The location of the extrasystolia focuses in the scar zone is revealed in 66,7% of cases, out of scar zone - in 33,3% of cases. The epicardial location is revealed in 5 patients (41,7%) and in all patients the focuses localization coincided with a scar zone of a myocardium. The endocardial location of the focuses coincided with the scar zone in 3 patients, in 4 patients the ventricular extrasystolia focuses were localized out of the scar zone only. Thus, the scar zone was ventricular extrasystolia source in 8 (66,7%) patients, — in 33,3% of cases the only out of a scar zone location of the focuses is revealed.

Key words: ischemic heart disease, post-infarction cardiosclerosis, ventricular arrhythmia, heart mapping.

История электрокардиографии (ЭКГ) насчитывает уже более 100 лет и связана с такими именами, как А. Уоллер, В. Эйнтховен, А.Ф. Самойлов и др. Классическая ЭКГ предполагает изучение электрического поля сердца на поверхности тела и грудной клетки. Несмотря на накопленный огромный опыт в использовании электрокардиографии, эта методика имеет существенное ограничение в определении локализации очага желудочковой аритмии (ЖА). Электрокардиографическая топическая диагностика основана на векторном анализе и определенных паттернах QRS. При измененных QRS на фоне инфарктных зон, блокад ножек п. Гиса, гипертрофии миокарда желудочков, при выраженном изменении расположения сердца в грудной клетке, определение локализации очага ЖА по стандартной ЭКГ в 12 отведениях невозможно. Неинвазивное трехмерное картирование сердца основано на решении обратной задачи: вычислительной реконструкции потенциала электрического поля на поверхности миокарда по измеренному потенциалу на поверхности тела. Данная методика позволяет неинвазивным путем на основе математической обработки данных электрокардиографических измерений на поверхности грудной клетки с высокой точностью реконструировать совокупность электрограмм на поверхности миокарда предсердий и желудочков. Затем при помощи автоматизированного анализа проводится реконструкция последовательности возбуждения миокарда предсердий и

желудочков, определение источников эктопического возбуждения миокарда, оценка механизмов развития аритмий — re-entry или фокус. Таким образом, неинвазивное трехмерное картирование сердца позволяет осуществить электрофизиологическую и топическую диагностику нарушений сердечного ритма с точностью, которая достигалась ранее лишь на основе прямых хирургических или интервенционных вмешательств [1]. Метод трехмерной неинвазивной визуализации электрофизиологической активности сердца был разработан и запатентован Y. Rudy et al., а первая коммерческая система представлена в 2004 году. Она позволяла строить изохронных и изопотенциальных карт только на эпикардиальной поверхности миокарда [2, 3]. В 2008 г. опубликованы материалы по российской диагностической системе «Амикард», где был реализован метод одновременного эпи- и эндокардиального картирования [1, 4]. Исследование на системе «Амикард» включает: • поверхностное картирование ЭКГ с использованием 240 униполярных отведений с поверхности грудной клетки; • компьютерную томографию грудной клетки (КТ); • построение по данным КТ анатомически точных моделей торса, предсердий и желудочков сердца; • реконструкцию униполярных электрограмм с построением изопотенциальных и изохронных карт на эпикардиальной и эндокардиальной поверхности предсердий и желудочков.

Кардиология

58

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Электрокардиограмма в стандартных отведениях

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Рисунок 3. Неинвазивное сердца

трехмерное

картирование

Рисунок 4. Холтеровское мониторирование ЭКГ в 12 стандартных отведениях

Рисунок 2. Коронароангиограмма артерии

правой

коронарной

Зарегистрировано 4 типа желудочковых экстрасистолий

Таким образом, используя изохронные и изопотенциальные карты реального сердца пациента, появилась возможность точного определения расположения очага ЖА не только по стенкам желудочков, но с учетом эпи- и эндокардиальной его локализации. К тому же в этом случае точность определения не зависела от исходного изменения формы комплекса QRS. Оценка расположения очага ЖА в настоящее время имеет большое клиническое значение у больных ишемическое болезнью сердца (ИБС). По данным локализации очага ЖА и соотношению с зоной кровоснабжения пораженной коронарной артерией делается вывод о коронарогенном и некоронарогенном генезе ЖА, что в свою очередь влияет на прогностическую значимость развития внезапной сердечной смерти у больных ИБС [5, 6]. Цель исследования — изучение расположения очага ЖА у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Материалы и методы Обследованы 12 пациентов в возрасте от 55 до 67 лет, средний возраст — 61,1±3,58 года (М±σ) с диагнозом: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения ФК I-III, нарушение ритма — желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), ХСН I-II, ФК I-III по NYHA. Из них 11 мужчин и 1 женщина. Постинфарктная аневризма наблюдалась у 1 больного. Доля пациентов с ФКI (по классификации NYHA) составила 50% (6 пациентов), ФКII — 33,3,% (4 больных), ФКIII — 16,7% (2 пациента). Из сопутствующих заболеваний гипертоническая болезнь наблюдалась у 7 (58,3%) пациентов, сахарный диабет II типа у 3 (25%) больных. Пациенты с заболеваниями щитовидной железы из исследования исключались. Всем больным проводилось клиническое обследование, лабораторные и инструментальные методы исследований: липидный профиль, исследования гормонов щитовидной железы, электрокардиография в 12 отведениях, эхокардиография, холтеровское мониторирование электрокардиограммы в 12 отведениях, селективная коронароангиография, по показаниям нагрузочные пробы. Диагноз ИБС установлен на основании клинических данных и результатов инструментальных исследований. Электротопографическую оценку расположения очага желудочковой экстрасистолии проводили на основании изопотенциальных и изохронных карт, построенных с помощью системы «Амикард». Результаты исследования и обсуждение При коронароангиографии выявлено, что у 4 (33,3%) больных инфаркт-зависимой была правая коронарная артерия (ПКА), у 6 (50%) — передняя межжелудочковая артерия и у 2 (16,7%) — огибающая ветвь левой коронарной артерии. У всех пациентов зарегистрирована политопная ЖЭ. У 3 (25%) пациентов выявлена ЖЭ из двух очагов, у 6 — ЖЭ из 3 (50%), у 3 (25%) больных — из 4 очагов. Эндокардиальное расположение очагов ЖЭ выявлено у всех пациентов, эпикардиальное — у 5 (41,7%). Проведено изучение расположения очага ЖЭ в рубцовой зоне миокарда. Выявлено, что при эпикардиальной локализации у всех больных очаг ЖЭ совпадал с рубцовой зоной миокарда. Эндокардиальное расположение очага совпадало с рубцовой зоной у 3 пациентов, у 4 больных очаги ЖЭ локализовались только вне рубцовой зоны. Таким образом, рубцовая зона была источником ЖЭ у 8 (66,7%) больных, а только внерубцовое расположение очага выявлено в 33,3% случаев. Клинический случай Пациент Н, 55 лет. Диагноз: ИБС, ПИКС, стенокардия напряжения ФКIII, политопная ЖЭ (из 4х ЛИТЕРАТУРА 1. Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ляджина О.С. и др. Неинвазивное эндокардиальное картирование желудочков сердца на основе решения обратной задачи электрокардиографии // Вестник аритмологии. — 2009. — № 57. — С. 24-28.

2. Rudy Y., Ramanathan C., Ghanem R.N., Jia P. System and methods for noninvasive electrocardiographic imaging (ECGI) using generalized minimum residuals (GMRes). — USA Patent No. 7016719.

3. Ramanathan С., Ghanem R.N., Jia P. te al. Electrocardiographic imaging (ECGI): a noninvasive imaging modality for cardiac electrophysiology and arrhythmia // Nature Medicine. — 2004. — Vol. 10. — Р. 422-428.

4. Бокерия JI.A., Ревишвили А.Ш., Калинин A.B. и др. Программноаппаратный комплекс для неинвазивного электрофизиологического

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

59

очагов). На ЭКГ рубцовая зона в переднеперегородочной области и верхушки (QS в V1-V4), признаки коронарной недостаточности нижнебоковой стенки левого желудочка (ЛЖ) (депрессия ST во II, III, aVF и V6 отведениях) (рис. 1). Коронароангиография: окклюзия проксимального сегмента ПКА (рис. 2). Поверхностное трехмерное картирование сердца (рис.

3): ЖЭ эпикардиальной локализации в выходном отделе правого желудочка (ВОПЖ) (рис. 3a) и передней стенки левого желудочка (ПСЛЖ) (рис. 3b); ЖЭ эндокардиального расположения в области верхушки левого желудочка (ВЛЖ) (рис. 3c) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) (рис. 3d). Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) в 12 стандартных отведениях: политопная ЖЭ 1487 за сутки, из них из области ЗСЛЖ — 789 (53%), ВЛЖ — 461 (31%), ПСЛЖ — 163 (11%), ВОПЖ — 74 (5%) (рис. 4). Данный клинический случай наглядно демонстрирует возможность расположения очага ЖЭ как в области рубцовой зоны (3a, 3b, 3c), так и из зоны ишемии миокарда (3d). Эндокардиальное расположение очага ЖЭ совпало с зоной ишемии миокарда, что согласуется с данными других авторов, которые считают, что для коронарогенных ЖЭ характерно эндокардиальное расположение источника [7]. Эпикардиальное расположение очага ЖЭ соответствовало зоне рубца (переднеперегородочная область) и ВОПЖ. По этим данным можно полагать, что рубцовая зона захватывает эпикардиальную часть ВОПЖ. Наши предположения подтверждаются тем, что во всех остальных случаях эпикардиального расположения очага ЖЭ его локализация совпадала с рубцовой зоной. Наибольшее количество ЖЭ, по данным ХМ, наблюдалось из ишемизированной зоны миокарда ЗСЛЖ — 53%. В связи с этим был сделан вывод о высокой аритмогенности ишемизированного миокарда у данного больного, что явилось одним из показаний для направления больного на аортокоронарное шунтирование. Таким образом, можно полагать, что определение расположения очага ЖА у больных ИБС с ПИКС методом поверхностного трехмерного картирования сердца с использованием системы «Амикард» будет иметь большое клиническое значение для выбора тактики лечения. Выводы 1. Неинвазивное трехмерное картирование сердца с использованием системы «Амикард» у больных ИБС с ПИКС позволяет определить локализацию очага ЖА как в области рубцовой зоны, так и в ишемизированном миокарде.

2. Эпикардиальная локализация очага характерна для зоны рубца, эндокардиальная — как для ишемизированного миокарда, так и для рубцовой зоны. исследования сердца на основе решения обратной задачи электрокардиографии // Медицинская техника. — 2008. — № 6. — С. 1-7.

5. Терегулов А.Ю. Соотношение топографии аритмогенных зон желудочков сердца и локализации стенотического поражения коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца / А.Ю. Терегулов // Практическая медицина. — 2013. — № 1. — С. 138-142.

6. Терегулов А.Ю. Желудочковая экстрасистолия у больных с постинфарктным кардиосклерозом — ангиографические и электротопографические сопоставления / А.Ю. Терегулов, Ю.Э. Терегулов, И.И. Камалов // Вестник современной клинической медицины. — 2013. — Т. 6, Вып. 2. — С. 52-55.

7. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии. Современные аспекты диагностики и лечения / Е.З. Голухова. — М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 1996. — 110 с.

Кардиология

60

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Bokeriya L.A., Revishvili A.Sh., Lyadzhina O.S. at al. Non-invasive endocardial mapping of the heart ventricles based on solving the inverse problem of electrocardiography. Vestnik aritmologii, 2009, no. 57, pp. 24-28 (in Russ.).

2. Rudy Y., Ramanathan C., Ghanem R.N., Jia P. System and methods for noninvasive electrocardiographic imaging (ECGI) using generalized minimum residuals (GMRes). USA Patent No. 7016719.

3. Ramanathan S., Ghanem R.N., Jia P. te al. Electrocardiographic imaging (ECGI): a noninvasive imaging modality for cardiac electrophysiology and arrhythmia. Nature Medicine, 2004, vol. 10, pp. 422-428.

4. Bokeriya JI.A., Revishvili A.Sh., Kalinin A.B. et al. Hardware-software system for noninvasive electrophysiological study of the heart

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. based on the solution of the inverse problem of electrocardiography.

Meditsinskaya tekhnika, 2008, no. 6, pp. 1-7 (in Russ.).

5. Teregulov A.Yu. Ratio topography arrhythmogenic zones heart ventricles and localization of stenotic coronary arteries in patients with coronary heart disease. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 1, pp. 138-142 (in Russ.).

6. Teregulov A.Yu., Teregulov Yu.E., Kamalov I.I. Ventricular premature beats in patients with postinfarction cardiosclerosis - angiographic and elektrotopograficheskie mapping. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny, 2013, vol. 6, iss. 2, pp. 52-55 (in Russ.).

7. Golukhova E.Z. Zheludochkovye aritmii. Sovremennye aspekty diagnostiki i lecheniya [Ventricular arrhythmias. Modern aspects of diagnosis and treatment]. Moscow: NTs SSKh im. A.N. Bakuleva, 1996. 110 p.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

61

УДК 616.132.2-005.8-036.1-037

М.А. ШАЛЕНКОВА, Э.Т. МАНЮКОВА, З.Д. МИХАЙЛОВА, П.Ф. КЛИМКИН Городская клиническая больница № 38, 603000, г. Нижний Новгород, ул. Чернышевского, д. 22

Возможность прогнозирования течения госпитального периода острого коронарного синдрома с помощью маркеров иммунного воспаления Шаленкова Мария Алексеевна — доктор медицинских наук, консультант, тел. +7-920-050-63-53, e-mail: mshalenkova@yandex.ru Манюкова Эльвира Тахировна — врач, тел. +7-930-803-48-88, e-mail: elwira.manyukova@yandex.ru Михайлова Зинаида Дмитриевна — кандидат медицинских наук, консультант, тел. +7-930-803-48-88, e-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru Климкин Павел Федорович — врач, тел. +7-920-058-19-86, e-mail: climckin2009@yandex.ru С целью определения роли иммуновоспалительных реакций в прогнозировании течения госпитального периода острого коронарного синдрома (ОКС) в 1–3-и сутки госпитализации изучено содержание С-реактивного белка (hs-СРБ), натрий уретического белка (NTproBNP), интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-10 (ИЛ-10) в крови и ИЛ-6, ИЛ-10 в слюне у больных острым коронарным синдромом (ОКС) (n=173) и стабильной стенокардией (СС) (n=57). Высокий уровень hs-СРБ и ИЛ-6 в крови выявлен у больных ОКС по сравнению с больными СС. Более высокое содержание ИЛ-10 в крови было выявлено при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда без зубца Q, а NTproBNP — при инфаркте миокарда с зубцом Q. Развитию осложнений при ОКС предшествовало более высокое содержание ИЛ-6 и ИЛ-10 в слюне по сравнению с кровью. Полученные результаты могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев, которые позволят прогнозировать развитие кардиоваскулярных осложнений в госпитальном периоде острого коронарного синдрома. Ключевые слова: острый коронарный синдром, осложнения, С-реактивный белок, натрийуретический белок, интерлейкин-6, интерлейкин-10.

M.A. SHALENKOVA, E.T. MANYUKOVA, Z.D. MIKHAILOVA, P.F. KLIMKIN Municipal Clinical Hospital № 38, 22 Сhernyshevskiy St., Nizhniy Novgorod, Russian Federation, 603000

The possibility to forecast the course of hospital period of acute coronary syndrome with the help of immune inflammation markers Shalenkova M.A. — D. Med. Sc., consultant, tel. +7-920-050-63-53, e-mail: mshalenkova@yandex.ru Manyukova E.T. — doctor, tel. +7-930-803-48-88, e-mail: elwira.manyukova@yandex.ru Mikhailova Z.D. — Cand. Med. Sc., consultant, tel. +7-930-803-48-88, e-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru Klimkin P.F. — doctor, tel. +7-920-058-19-86, e-mail: climckin2009@yandex.ru The purpose of the study is to determine the role of immuno-inflamatory reactions in foreseeing the possible ACS development during the 1-3 days of the hospital period. There has been studied the content of C-reactive protein (hs-CRP), natriuretic peptide (NTproBNP), interleukin-6 (IL-6), interleukin-10 (IL-10) in the blood and IL-6, IL-10 in the saliva of the patients with acute coronary syndrome (ACS) (n=173) and stable angina (SA) (n=57). There has been identified a high hs-CRР and IL-6 level in the blood of the patients suffering from ACS in comparison with SA patients. A higher content of IL-10 in the blood has been revealed in patients with unstable angina and wave myocardial infarction (non-Q MI), and NTproBNP — in patients with Q-wave myocardial infarction (QMI).

Development of complications in ACS patients was preceded by a higher content of IL-6 and IL-10 in their saliva, in comparison with the blood. The obtained results can be used as supplementary diagnostic criteria, which allow to predict the development of cardiovascular complications in ACS patients in the hospital period.

Key words: acute coronary syndrome, complications, С-reactive protein, natriuretic peptide, interleukin-6, interleukin-10.

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

62

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Введение Cердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в структуре заболеваний в РФ, составляя 18,8% [1]. Если в начале XX в. В.П. Образцов описывал единичные случаи летальных исходов в связи с коронарным тромбозом [2], то за последние 50 лет атеросклероз приобрел характер массового поражения, а его осложнение — атеротромбоз — стал эпидемией конца XX — начала XXI веков. В России в 2009 г. число умерших от сердечно-сосудистых заболеваний составило 56,5% в структуре общей смертности, в то время как в США в 2008 г. на долю умерших от сердечно-сосудистых заболеваний пришлось 32,3% всех смертей [3, 4]. В трудоспособном возрасте сердечно-сосудистые заболевания составляют более трети всех смертей, а смертность от инфаркта миокарда (ИМ) среди мужского населения в 9 раз выше уровня смертности от ИМ среди женщин [3]. Сложившаяся ситуация диктует необходимость усовершенствования методов прогнозирования осложнений при остром коронарном синдроме (ОКС). В последние годы особое значение приобрела воспалительная теория атерогенеза [5-8, 9-11]. Реакция воспаления, протекающая в атеросклеротической бляшке, приводит к надрыву ее капсулы и дестабилизации. При этом активное взаимодействие про- и противовоспалительных цитокинов отражает иммунный ответ в сосудистом русле. В ответ на повышение интерлейкина-6 (ИЛ-6) происходит выделение белков острой фазы воспаления (С-реактивного белка (СРБ) и других), а в ответ на острую ишемию миокарда и его повреждение — натрийуретического белка (NTproBNP). В литературе данные по этому вопросу весьма противоречивы. В ряде работ описана прогностическая значимость этих сывороточных маркеров [5, 9, 10]. В последние годы внимание исследователей стали привлекать неинвазивные методы исследования. Некоторые саливарные показатели ранее применялись для прогнозирования течения различных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых [12-14]. В то же время изучение цитокинов в слюне с целью прогнозирования ОКС ранее не проводилось.

экстренно в городские инвазивный и неинвазивный стационары. По результатам наблюдения в клинике и в соответствии с критериями ВНОК (2006, 2007) пациентам ОКС были установлены следующие нозологические диагнозы: Q инфаркт миокарда (QИМ) — 42, не Q инфаркт миокарда (не QИМ) — 54, нестабильная стенокардия (НС) — 77 больным. Группу сравнения составили 57 больных стабильной стенокардией (СС) II-III клинико-функционального класса (41 мужчина и 16 женщин, средний возраст 59±7 лет), диагноз верифицирован в соответствии с критериями ВНОК (2009). Критериями исключения были: возраст старше 75 лет; тяжелая дыхательная и/или почечная, и/или печеночная недостаточность; комы любой этиологии; сахарный диабет в стадии декомпенсации; онкологические и психические заболевания. В 1–3-и сутки госпитализации натощак у больных проводили забор нестимулированной смешанной слюны и крови из кубитальной вены. Отцентрифугированный материал хранился при температуре -20оС. Затем одномоментно при температуре +20оС в нем определяли содержание: интерлейкинов (ИЛ)-6 и -10 в крови (n=168), слюне (n=138), а также параллельно у части больных (n=89) в крови и слюне методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Россия, Новосибирск)); высокочувствительный СРБ (hs-СРБ) (n=190) иммунотурбидиметрическим методом с использованием реагентов CRP Latex (Beckman coulter, Германия) и NTproBNP (n=160) методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора реагентов фирмы «Вектор-Бест» (Россия, Новосибирск). Части больным выполнялась селективная коронароангиография (СКГ) (22,5%). Лечение больных ОКСБПST и ОКСПST проводилось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2009). Тромболитическая терапия выполнена в 57% случаев при ОКСПST (не выполнялась при поздней госпитализации и наличии абсолютных противопоказаний), чрезкожная транслюминальная коронароангиопластика проведена у 11% больных ОКС. Лечение больных СС проводилось в соответствии с рекомендациями ВНОК (2009). При оценке госпитального прогноза учитывали развитие следующих кардиоваскулярных осложнений (КВО): острая левожелудочковая недостаточность, кардиогенный шок, фибрилляция желудочков, атриовентрикулярная блокада III степени, пароксизм фибрилляции предсердий, пароксизм наджелудочковой и/или желудочковой тахикардии, желудочковая экстрасистолия (высоких классов по Lown), синдром слабости синусового узла, острая аневризма левого желудочка, ранняя постинфаркт-

Цель исследования — определение роли иммуновоспалительных реакций в прогнозировании течения госпитального периода ОКС. Материалы и методы В исследование включены 230 больных с различными формами ишемической болезни сердца (ИБС), из них 166 мужчин и 64 женщины (средний возраст 60±8 года). Основную группу составили 173 больных ОКС: 38 — с подъемом (ОКСПST) и 135 — без подъема сегмента ST (ОКСБПST); доставленных

Таблица 1. Уровни hs-СРБ, NTproBNP, ИЛ-6, ИЛ-10 в крови у больных разными формами ИБС Форма ИБС

hs-СРБ, мг/л

NTproBNP, пг/мл

ИЛ-6, пг/мл

ИЛ-10, пг/мл

QИМ (n=42)

9,1 (3,8; 29,9)аb

615 (128; 1124)

5,3 (1,6; 13,01)а

0,1 (0,1; 2,2)b

не QИМ (n=54)

5,4 (3,3; 11,3)а

380 (87; 916)

8,3 (1,8; 14)а

2,4 (0,1; 3,2)а

НС (n=77)

3,2 (2,1; 6,9)

342 (73; 884)

8,7 (5,1; 16,7)а

3,1 (0,1; 4,6)а

СС (n=17)

2,3 (2; 4,1)

-

0,1 (0,1; 1,5)

0,1 (0,1; 0,1)

Примечание: с учетом поправки Бонферрони на множественное сравнение уровень статистической значимости принят 0,05/6=0,008; значимые различия: а — со СС; b — с НС

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. ная стенокардия, рецидив ИМ, синдром Дресслера, острое нарушение мозгового кровообращения. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS 17.0 [15]. Рассчитывались средние значения (Ме — медиана) в виде Mе (Р25; Р75), где Р25 и Р75 — нижний и верхний квартили. Для сравнения количественных данных использовался U-тест Манна — Уитни. Оценку силы связи между количественными признаками проводили с помощью рангового коэффициента корреляции R Спирмена. Различия считали значимыми при р<0,05 (для учета эффекта множественных сравнений использовалась поправка Бонферрони). Результаты и обсуждение Проведен анализ сывороточных уровней hs-СРБ, NTproBNP, ИЛ-6, ИЛ-10 у больных разными формами ИБС (табл. 1). Максимальные величины hs-СРБ выявлены при QИМ, они были выше, чем у больных не QИМ, НС и СС в 1,7 (р=0,032); 2,8 (р<0,001) и 4 (р<0,001) раза соответственно. Полученные данные подтверждают результаты проведенных ранее исследований [5, 6, 9]. Уровень NTproBNP при ИМ превышал таковой при НС, однако статистически значимых различий не выявлено. Уровень ИЛ-6 у больных НС и не QИМ был сопоставим и значимо выше, чем у больных СС (р<0,001) и не значимо выше в сравнении с QИМ. Это не противоречит данным ряда авторов [5, 7, 11]. В то же время В.В. Кухарчук и соавт. (2007) выявляли более высокий уровень ИЛ-6 при СС, чем при ОКС [9]. В работе И.М. Фуштей и соавт. (2007) уровень ИЛ-6 при QИМ превышал таковой при не QИМ и НС в 1,5 и 2,9 раза соответственно [16]. Полученные данные о гиперэкспрессии провоспалительного ИЛ-6 при ОКС подтверждают иммуновоспалительный генез атеротромбоза. Максимальные уровни ИЛ-10 выявлены у больных НС и не QИМ. Они были в 31 и 24 раза выше, чем у больных СС и QИМ (р<0,001) соответственно. То есть при «незавершенном» процессе в коронарных артериях повышался сывороточный уровень противовоспалительного ИЛ-10. Полученные результаты согласуются с данными В.В. Кухарчук и соавт.

(2007) [9] и И.М. Фуштей и соавт. (2007) [16]. Однако в ряде работ получены противоположные данные — снижение уровня ИЛ-10 при не QИМ и НС по сравнению с QИМ [17]. Выявлена прямая корреляция между уровнем ИЛ-6 и -10 в крови при НС [R=0,530; p<0,001], не QИМ [R=0,747; p<0,001] и QИМ [R=0,646;

p<0,001]. Таким образом, установлено, что среди всех форм ИБС только НС и не QИМ характеризовались гиперэкспрессией сывороточного противовоспалительного ИЛ-10 в ответ на гиперэкспрессию провоспалительного ИЛ-6. Можно предположить, что при продолжающемся атеротромбозе в области нестабильной атеросклеротической бляшки при ОКСБПST происходит компенсаторный рост выработки противовоспалительных ИЛ, в то время как при QИМ процесс атеротромбоза уже «завершен». Содержание ИЛ-6 и -10 в крови при ИБС изучалось рядом авторов, в то время как саливарные уровни этих ИЛ при ОКС ранее не исследовались. Нами проведено исследование содержания ИЛ-6 и -10 в слюне у больных разными формами ИБС (n=138) (рис. 1, 2). Рисунок 1. Величина ИЛ-6 (пг/мл) в слюне у больных разными формами ИБС

Рисунок 2. Величина ИЛ-10 (пг/мл) в слюне у больных разными формами ИБС

Медианы ИЛ-6 в слюне при QИМ [2,4 (0,1;13,3)] и не QИМ [2,6 (0,1;10,4)] были сопоставимы и почти в 2 раза превышали таковую при НС [1,4 (0,1;3,9)] (р=0,243) и СС [1,4 (0,1;5,18)] (р=0,306). При НС и СС медианы ИЛ-6 не различались. У больных QИМ [1,8 (0,1;3,1)], не QИМ [1,76 (0,4;5,1)] и НС [1,6

Таблица 2. Содержание ИЛ-6 и ИЛ-10 в крови и слюне у больных ОКС (n=72) Форма ОКС QИМ (n=29)

не QИМ (n=21)

НС (n=22)

63

Среда

ИЛ-6, пг/мл

ИЛ-10, пг/мл

кровь

1,86 (1,3;7,84)

0,1 (0,1;0,1)*

слюна

2,37 (0,1;15,42)

1,74 (0,1;2,91)*

кровь

1,86 (0,53;8,85)

0,1 (0,1;0,92)*

слюна

1,52 (0,1;8,12)

2,18 (0,4;8,38)*

кровь

1,48 (0,1;6,3)

0,1 (0,1;2,15)

слюна

1,01 (0,1;4,19)

1,61 (0,1;2,33)

Примечание: * — р<0,05

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

64

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 3. Уровни ИЛ-6 и ИЛ-10 в слюне и крови у больных ОКС с развитием и без развития КВО Среда

ИЛ-6, пг/мл

ИЛ-10, пг/мл

QИМ с КВО (n=15)

ИЛ-6, пг/мл

ИЛ-10, пг/мл

QИМ без КВО (n=14)

кровь

5,1 (1,68; 13,05)

0,1 (0,1; 0,1)*

1,64 (0,347; 2,18)

0,1 (0,1; 0,1)*

слюна

11,25 (0,84; 26,4)

2,23 (0,1; 3,32)*

0,93 (0,1; 2,46)

1,47 (0,1; 2,71)*

не QИМ с КВО (n=10)

не QИМ без КВО (n=11)

кровь

1,21 (0,37; 3,02)

0,1 (0,1; 0,1)*

3,9 (1,46; 20,09)

0,1 (0,1; 2,9)*

слюна

3,69 (0,53; 13,54)

2,53 (1,27; 6,74)*

0,1 (0,1; 4,75)

1,76 (0,1; 28,12)*

НС с КВО (n=5)

НС без КВО (n=17)

кровь

0,18 (0,1; 5,97)

0,1 (0,1; 3,03)

1,54 (0,1; 7,57)

0,1 (0,1; 1,34)

слюна

0,76 (0,21; 7,43)

2,7 (0,8; 2,84)

1,27 (0,1; 4,4)

1,16 (0,1; 1,94)

Примечание: * — р<0,05 (0,1;2,28)] медианы ИЛ-10 были сопоставимы и в 4 раза превышали таковую при СС [0,4 (0,1;3,17)]. Однако статистически значимых различий между медианой ИЛ-10 в слюне в исследуемых группах получено не было. Выявлена прямая корреляция между уровнями ИЛ-6 и -10 в слюне при СС (R=0,281; p=0,034), а также обратная корреляция — при не QИМ (R=-0,407; p=0,035). При анализе содержания ИЛ-6, -10 в крови и слюне, забранных параллельно у больных ОКС (n=72) и СС (n=17), выявлено, что при ОКС содержание ИЛ-6 в крови [1,74 (0,45;7,42)] и слюне [1,56 (0,1;8,87)] (р=0,689) достоверно не различались, а уровень ИЛ-10 был выше в слюне [1,67 (0,1;2,75)], чем в крови 0,1 (0,1;0,1)] (р=0,001); при СС различия между содержанием ИЛ-6 и -10 в крови [0,1 (0,1;1,54) и 0,1 (0,1;0,1)] и слюне [0,1 (0,1;1,65) и 0,1 (0,1;0,15)] отсутствовали. Далее проанализировано содержание ИЛ-6, -10 в крови и слюне у больных разными формами ОКС (табл. 2). При не QИМ и НС отмечена тенденция к более высокому уровню ИЛ-6 в крови, чем в слюне, однако различия не достоверны. Уровень ИЛ-10 при QИМ (р=0,001), не QИМ (p<0,001) и НС (р=0,438) был выше в слюне, чем в крови. Таким образом, при ОКС в слюне повышен уровень противовоспалительного ИЛ. Нами проанализировано соотношение ИЛ-6 и -10 в слюне и крови у больных разными формами ОКС с развитием и без развития КВО (табл. 3). Установлено, что при развитии КВО при QИМ, не QИМ и НС содержание ИЛ-6 в слюне было более,

чем в 2 раза выше по сравнению с таковым в крови. При развитии КВО при QИМ, не QИМ и НС уровень ИЛ-10 в слюне был более, чем в 22 раза выше по сравнению с таковым в крови (р<0,05). У больных разными формами ОКС без развития КВО выявлена тенденция к повышению уровня ИЛ-6 в крови, чем в слюне. При QИМ, не QИМ и НС без развития КВО содержание ИЛ-10 в слюне было выше по сравнению с таковым в крови. Таким образом, при осложненном течении любой формы ОКС был выявлен сдвиг в сторону увеличения содержания ИЛ-6 и ИЛ-10 в слюне, а не в крови.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шальнова С.А. Тенденции смертности в России в начале XXI века (по данным официальной статистики) / С.А. Шальнова, А.Д. Деев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2011. — № 6. — С. 5-11.

2. Obraztsow W.P. Zur Kenntis der Thrombose der Koronararterien des Herzens / W.P. Obraztsow, N.D. Straschesko // Z Klin Med. — 1910. — № 71. — Р. 116-125.

3. Демографический ежегодник России. 2010: Стат. сб. // Москва, 2010. — Росстат. — 525 c.

4. Roger V.L. Heart Disease and Stroke Statistics 2012 / V.L. Roger, A.S. Go, D.M. Lloyd-Jones [et al.] // American Heart Association Circulation. — 2012. — № 125. — Р. 2-220.

5. Салахова Г.М. Клинико-диагностическое значение маркеров воспаления при ишемической болезни сердца: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. / Г.М. Салахова. — Челябинск, 2009. — 23 с.

6. Рагино Ю.И. Динамика изменений воспалительноокислительных биомаркеров в крови при остром коронарном синдроме / Ю.И. Рагино, А.Д. Куимов, Я.В. Полонская [и др.] // Кардиология. — 2012. — № 2. — С. 18-22.

7. Зыков К.А. Динамика воспалительного процесса у больных с острым коронарным синдромом и стабильной стенокардией. Сообщение II. Биохимические, иммунологические и клинические аспекты / К.А. Зыков, Э.Ю. Нуралиев, Е.И. Казначеева [и др.] // Кардиологический вестник. — 2011. — № 1. — С. 23-32.

Кардиология

Выводы 1. У больных ОКС в крови выявлено высокое содержание hs-СРБ, ИЛ-6 по сравнению с больными СС.

2. При QИМ установлен более высокий уровень NTproBNP, чем при НС и не QИМ.

3. Высокие уровни ИЛ-10 в крови при НС и не QИМ могут свидетельствовать о продолжающейся иммуновоспалительной реакции в нестабильных атеросклеротических бляшках.

4. При ОКС с развитием кардиоваскулярных осложнений установлен более высокий уровень ИЛ-6 и ИЛ-10 в слюне по сравнению с кровью. Таким образом, полученные результаты могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев, которые позволят прогнозировать развитие кардиоваскулярных осложнений в госпитальном периоде острого коронарного синдрома.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

65

8. Шрейдер Е.В. Прогностическое значение маркеров воспаления и NT-proBNP при различных вариантах лечения пациентов с острым коронарным синдромом / Е.В. Шрейдер, Р.М. Шахнович, Е.И. Казначеева [и др.] // Кардиологический вестник. — 2008. — № 2. — С. 44-53.

9. Кухарчук В.В. Динамика воспалительного процесса у больных с острым коронарным синдромом и больных со стабильной стенокардией. Сообщение 1. Биохимические и иммунологические аспекты / В.В. Кухарчук, К.А. Зыков, В.П. Масенко [и др.] // Кардиологический вестник. — 2007. — № 2. — С. 48-55.

10. Оганов Р.Г. Иммуновоспалительные реакции при остром коронарном синдроме / Р.Г. Оганов, Н.Э. Закирова, А.Н. Закирова [и др.] // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. — 2007. — № 5. — С. 15-19.

11. Liping H. Early C-reactive protein in the prediction of long-term oucomes after acute coronary syndrome: a meta-analisys of longitudinal studies / H. Liping, T. Xinyi, L. Wenhua // Heart. — 2010. — № 96. — Р. 339-346.

12. Новичихина И.А. Прогнозирование течения острого инфаркта миокарда с использованием показателей гемодинамики и биохимических параметров крови и слюны: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.06. / И.А. Новичихина. — Москва, 2002. — 21 с.

13. Долбин И.В. Кардиальный синдром Х: особенности патогенеза и лечения: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.01.05. / И.В. Долбин. — Нижний Новгород, 2011. — 41 с.

14. Горячева О.Г. Взаимосвязь показателей антиоксидантной защиты и клинико-гемодинамического статуса при инфаркте миокарда: автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.01.05., 03.01.04. / О.Г. Горячева. — Пермь, 2011. — 24 с.

15. Бююль А. SPSS: искусство обработки информации. Platinum Edition. Пер. с нем. / А. Бююль, П. Цефель. — СПб: ДиаСофтЮП. — 2005. — 608 с.

16. Фуштей И.М. Диагностическое значение про- и противовоспалительных цитокинов у больных с разными клиническими формами острого коронарного синдрома / И.М. Фуштей, С.П. Подсевахина, З.В. Лашкул // Медицина неотложных состояний. — 2007. — № 6. — С. 83-94.

17. Копица Н.П. Интерлейкин-10 и С-реактивный протеин как прогностические маркеры повторных сосудистых событий после перенесенного острого коронарного синдрома / Н.П. Копица, Е.И. Литвин // Вiсник Харкiвського нацiонального унiверситету iменi В.Н. Каразiна. — 2010. — № 898.

REFERENCES 1. Shal’nova S.A., Deev A.D. Mortality trends in Russia at the beginning of the XXI century (according to official statistics).

Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2011, no. 6, pp. 5-11 (in Russ.).

2. Obraztsow W.P., Straschesko N.D. Zur Kenntis der Thrombose der Koronararterien des Herzens. Z Klin Med., 1910, no. 71, pp. 116-125.

3. Demograficheskiy ezhegodnik Rossii. 2010: Stat. sb.

[Demographic Yearbook of Russia. 2010: Stat. Sat]. Moscow, 2010, Rosstat. 525 p.

4. Roger V.L., Go A.S., Lloyd-Jones D.M. et al. Heart Disease and Stroke Statistics 2012. American Heart Association Circulation, 2012, no. 125, pp. 2-220.

5. Salakhova G.M. Kliniko-diagnosticheskoe znachenie markerov vospaleniya pri ishemicheskoy bolezni serdtsa: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Clinical and diagnostic value of markers of inflammation in coronary artery disease. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Chelyabinsk, 2009. 23 p.

6. Ragino Yu.I., Kuimov A.D., Polonskaya Ya.V. Dynamics of changes in inflammatory oxidative biomarkers in the blood in acute coronary syndrome. Kardiologiya, 2012, no. 2, pp. 18-22 (in Russ.).

7. Zykov K.A., Nuraliev E.Yu., Kaznacheeva E.I. et al. Dynamics of inflammation in patients with acute coronary syndrome and stable angina. Message II. Biochemical, immunological and clinical aspects.

Kardiologicheskiy vestnik, 2011, no. 1, pp. 23-32 (in Russ.).

8. Shreyder E.V., Shakhnovich R.M., Kaznacheeva E.I. et al.

Prognostic value of inflammatory markers and NT-proBNP in different variants of the treatment of patients with acute coronary syndrome.

Kardiologicheskiy vestnik, 2008, no. 2, pp. 44-53 (in Russ.).

9. Kukharchuk V.V., Zykov K.A., Masenko V.P. et al. Dynamics of inflammation in patients with acute coronary syndrome and patients with stable angina. Message 1. Biochemical and immunological aspects. Kardiologicheskiy vestnik, 2007, no. 2, pp. 48-55 (in Russ.).

10. Oganov R.G., Zairian N.E., Zakirova A.N. et al. Immunoinflammatory response in acute coronary syndrome. Ratsional’naya farmakoterapiya v kardiologii, 2007, no. 5, pp. 15-19 (in Russ.).

11. Liping H., Xinyi T., Wenhua L. Early C-reactive protein in the prediction of long-term oucomes after acute coronary syndrome: a meta-analisys of longitudinal studies. Heart, 2010, no. 96, pp. 339-346.

12. Novichikhina I.A. Prognozirovanie techeniya ostrogo infarkta miokarda s ispol’zovaniem pokazateley gemodinamiki i biokhimicheskikh parametrov krovi i slyuny: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Prognosis of acute myocardial infarction with hemodynamic and biochemical parameters of blood and saliva. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Moscow, 2002. 21 p.

13. Dolbin I.V. Kardial’nyy sindrom Kh: osobennosti patogeneza i lecheniya: avtoref. dis. … d-r med. nauk [Cardiac syndrome X: pathogenesis and treatment characteristics. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Nizhniy Novgorod, 2011. 41 p.

14. Goryacheva O.G. Vzaimosvyaz’ pokazateley antioksidantnoy zashchity i kliniko-gemodinamicheskogo statusa pri infarkte miokarda: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Correlation of antioxidant protection and clinical hemodynamic status in myocardial infarction. Synopsis of dis. PhD med. sci]. Perm, 2011. 24 p.

15. Byuyul’ A., Tsefel’ P. SPSS: iskusstvo obrabotki informatsii. Platinum Edition. Per. s nem. [SPSS: art information processing. Platinum Edition.

Lane with it]. Saint Petersburg: DiaSoftYuP, 2005. 608 p.

16. Fushtey I.M., Podsevakhina S.P., Lashkul Z.V. Diagnostic value of pro-and anti-inflammatory cytokines in patients with different clinical forms of acute coronary syndrome. Meditsina neotlozhnykh sostoyaniy, 2007, no. 6, pp. 83-94 (in Russ.).

17. Kopitsa N.P., Litvin E.I. Interleukin-10 and C-reactive protein as a prognostic markers repeated vascular events after acute coronary syndrome. Visnik Kharkivs’kogo natsional’nogo universitetu imeni V.N. Karazina, 2010, no. 898 (in Russ.).

Кардиология

66

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.127-005.8:616.126-022.7-036.1

Е.Ю. ПОНОМАРЕВА, Ю.Г. ШВАРЦ Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского, 410012, г. Саратов, ул. Большая Казачья, д. 112

Инфаркт миокарда у больных инфекционным эндокардитом Пономарева Елена Юрьевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии лечебного факультета, тел. +7-917-214-16-75, e-mail: ponomareva_elena1@mail.ru Шварц Юрий Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской терапии лечебного факультета, тел. +7-927-220-11-01, e-mail: shwartz58@yandex.ru Целью работы было изучение частоты возникновения, клинических особенностей, трудностей диагностики, исходов инфаркта миокарда (ИМ) у больных инфекционным эндокардитом (ИЭ). Проведен ретроспективный анализ госпитализированных пациентов (n=262) с достоверным ИЭ нативных клапанов. ИМ диагностирован у 14 больных (5,3%), чаще передней локализации (11 больных), встречался только у мужчин, при левостороннем ИЭ преимущественно в дебюте заболевания и явился поводом для диагностической ошибки у 10 пациентов. Отмечены большая выраженность гипертрофии и дилатации левого желудочка (ГЛЖ), величины легочной гипертензии, сердечной недостаточности, частота внутрисердечных деструкций (перфорации, отрыва створок) (p<0.05), а также двукратное увеличение смертности у больных с ИМ при ИЭ по сравнению с больными без ИМ (43% vs 19%; p<0,05). Обсуждены вероятные механизмы ИМ при ИЭ и трудности диагностики в сопоставлении с данными литературы. Ключевые слова: инфекционный эндокардит, инфаркт миокарда.

E.Yu. PONOMARYOVA, Yu.G. SHVARTS Razumovskiy Saratov State Medical University, 112 Bol’shaya Kazachya St., Saratov, Russian Federation 410012

Myocardial infarction in patients with infective endocarditis Ponomaryova E.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of Hospital Therapy Department of Therapy Faculty, tel. +7-917-214-16-75, e-mail: ponomareva_elena1@mail.ru Shvatrs Yu.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of Hospital Therapy Department of Therapy Faculty, tel. +7-927-220-11-01, e-mail: shwartz58@yandex.ru The work objective was to examine the incidence, clinical features, diagnostic difficulties, and outcomes of myocardial infarction (MI) in patients with infective endocarditis (IE). A retrospective analysis of hospitalized patients (n=262) with a significant native valve IE was fulfilled. MI was diagnosed in 14 patients (5.3%), more often — of anterior localization (11 patients), found only in males, with left-sided IE, mainly in the onset of the disease and caused a diagnostic error in 10 patients. We marked a great expression of hypertrophy and dilatation of the left ventricle, the magnitude of pulmonary hypertension, severe heart failure, more often the intracardiac destructions (perforation and detachment of folds) (p<0.05), and a two-fold increase in mortality in patients with MI in IE than in those without MI. (43% vs 19%, p<0.05). The possible mechanisms of myocardial infarction and diagnostic difficulties in IE were discussed in comparison with literature data.

Key words: infective endocarditis, myocardial infarction.

Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) не теряет актуальности из-за значительной распространенности, роста заболеваемости и серьезного прогноза [1]. Инфаркт миокарда (ИМ) у больных ИЭ является редким, но грозным осложнением заболевания [2, 3], развивается у 2-10% больных [1-4],

Кардиология

чаще в дебюте заболевания [5], и сопровождается высокой смертностью [6]. Публикации по данной проблеме представлены преимущественно отдельными клиническими наблюдениями [3, 7, 5, 8, 9]; исследований, основанных на анализе результатов обследования групп пациентов с ИМ при ИЭ, не так

‘6 (82) сентябрь 2014 г. много [2, 4, 6]. Эмболия коронарной артерии фрагментами клапанных вегетаций, по-видимому, является ведущей причиной ИМ при ИЭ [6, 8-10], хотя ее развитие чаще предполагается, чем существуют к тому веские доказательства [5]. Аргументом в пользу эмболического генеза ИМ у больных ИЭ обычно служит внезапность острого коронарного события на фоне развернутой клиники ИЭ, особенно при наличии крупных флотирующих вегетаций. Из механизмов развития ИМ при ИЭ обсуждаются также прекращение кровотока из-за прикрытия устья коронарной артерии вегетациями створки аортального клапана, снижение перфузионного давления в коронарных артериях вследствие выраженной аортальной недостаточности [11], воспалительные изменения коронарных сосудов [4], нарушения гемореологии и гемостаза [2]. Диагностика ИМ при ИЭ основана на соответствующих клинических проявлениях, наличии в крови маркеров повреждения миокарда, данных ЭКГ и эхокардиографии [2, 4, 10]. ИЭ возникает преимущественно у больных с левосторонним ИЭ [6], чаще наблюдается передняя локализация ИМ, реже задне-нижняя [2, 6]. Оптимальное ведение пациентов ИЭ при развитии ИМ не разработано, многие его аспекты являются дискуссионными, а результаты оставляют желать лучшего [12]. Использование тромболизиса и антикоагулянтов у таких пациентов увеличивает риск фатального геморрагического инсульта [8, 9, 12], раннее чрескожное коронарное вмешательство [13] повышает риск развития дистальных септических эмболий и абсцессов миокарда [5], микотических аневризм на месте баллонной дилатации, генерализации инфекции [12]. Среди методов экстренной кардиохирургической помощи больным ИМ при ИЭ, приводящих к успеху, рассматривается эмболэктомия с одновременным протезированием клапана [14]. Кафедра госпитальной терапии лечебного факультета Саратовского ГМУ занимается проблемой ИЭ на протяжении многих лет. Это позволило нам в рамках данной работы обсудить некоторые аспекты такого редкого проявления ИЭ, как ИМ. Цель работы — изучение частоты возникновения, клинических проявлений и осложнений, особенностей внутрисердечной гемодинамики, трудностей диагностики и исходов ИМ при ИЭ. Материалы и методы В ретроспективный анализ включены 262 больных (182 мужчины, 80 женщин) с достоверным ИЭ [1], находившихся на стационарном лечении в ГУЗ «Областная клиническая больница» и в Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева с 2000 по 2012 год. Критериями диагностики ИМ у больных ИЭ явились наличие типичной клинической симптоматики, повышение в крови маркеров повреждения миокарда (тропонин, КФК МВ) и ЭКГ-изменения. Всем больным выполнены общепринятые клинико-биохимические исследования, посев крови, трансторакальная ЭХОКГ (аппарат Acuson 128 XP/10; в М-модальном и двухмерном (В) режимах, а также в режимах импульсной и постоянно-волновой допплерографии в стандартных ЭХОКГ-позициях). Определялись конечные диастолические и систолические размеры и объемы желудочков, предсердий, фракция выброса по формуле Тейхольца [15], индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) [16, 17], систолическое давление в легочной артерии (СДЛА) — по

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

67

систолическому градиенту давления между правым желудочком и правым предсердием с учетом давления в правом предсердии [18]. Для оценки выраженности системного воспаления, помимо параметров общего анализа крови, исследовали уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом преципитации полиэтиленгликолем по Digeon, С-реактивного протеина количественным высокочувствительным методом. Статистический анализ проведен с использованием пакета программ Statistica 6,0. Результаты, полученные при обследовании больных с ИМ, сопоставлены с таковыми у больных ИЭ без наличия данного осложнения. Статистические данные представлены как mean±SD (или medain, 25-75% при распределении признака, отличного от нормального). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез (р) принимался равным 0,05. Различие частоты признака в группах пациентов с ИМ и без него оценивалось с использованием точного теста Фишера (приведено значение р для одностороннего коэффициента) и критерия χ². Для оценки различий количественных признаков в группах проведен однофакторный дисперсионный анализ, включавший ключевые гемодинамические показатели, маркеры системного воспаления, характеристики клапанного и висцеральных поражений. Результаты ИМ в различные сроки инфекционного эндокардита диагностирован у 14 больных (5,3%). Все пациенты — мужчины, у 13 больных — ИЭ левосторонней локализации (у 5 пациентов одновременное поражение митрального и аортального клапанов), у одного больного — сочетанное поражение аортального и трикуспидального клапанов. Средний возраст больных ИЭ с ИМ составил 47,9±11 лет (от 31 до 65 лет). У 10 пациентов ИМ развился в дебюте ИЭ, практически одновременно с остальными симптомами (8 больных) или за 2-4 недели до появления лихорадки, интоксикации (2 больных), что послужило поводом для госпитализации в ОРИТ. Ни у кого из этих больных наличие ИЭ первоначально не предполагалось, направительный диагноз сформулирован как ИБС, инфаркт миокарда или ИБС, острый коронарный синдром. У остальных четырех пациентов ИМ возник во время стационарного лечения по поводу установленного ИЭ. Отсутствие ангинозного статуса констатировано у трех пациентов (из них в двух случаях основным клиническим проявлением была рецидивирующая сердечная астма, еще в одном — пароксизмальная желудочковая тахикардия), у остальных отмечены типичные интенсивные загрудинные продолжительные боли. Таким образом, клинические проявления ИМ при ИЭ не отличались от таковых при ИБС. Трансмуральное поражение зафиксировано у 6 больных, у остальных имелись нетрансмуральные изменения ST-T. У трех больных диагностирован ИМ задней стенки, у 11 отмечена передняя локализация. У 7 пациентов с развитием ИМ выявлен первичный клинико-морфологический вариант ИЭ, у 7 — вторичный (у 5 больных — на фоне двустворчатого аортального клапана, у 1 — ревматического сочетанного аортального порока, у 1 — гипертрофической обструктивной кардиомиопатии). Среди коморбидных состояний наблюдались также артериальная гипертензия (2 больных), ХОБЛ (1),

Кардиология

68

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сахарный диабет (1). Сочетание с другими системными эмболиями большого круга кровообращения отмечено у четырех больных, при этом в трех случаях констатирован кардиоэмболический инфаркт головного мозга. Положительная гемокультура наблюдалась у 8 пациентов: в шести случаях выделен высоковирулентный Staphylococcus aureus, в двух — энтерококк. У всех 14 пациентов наблюдались осложнения ИМ, представленные на рисунке. Преобладали острая левожелудочковая недостаточность и нарушения сердечного ритма, в половине случаев отмечены сочетание двух и более осложнений. У трех больных одновременно с развитием ИМ наблюдались эмболические поражения других органов: инсульт (2 больных), инфаркт почки и селезенки. Рисунок. Осложнения инфаркта миокарда у больных инфекционным эндокардитом (n=14)

*ОПН — острая почечная недостаточность Результаты анализа гемодинамических различий в подгруппах пациентов с левосторонней локализацией ИЭ с наличием ИМ и без него представлены в таблице 1 (приведены только статистически значимые различия, p<0,05) и свидетельствуют о большей выраженности гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) и его дилатации, большей величине легочной гипертензии у больных с ИМ при ИЭ. Анализ частот встречаемости признаков в подгруппах свидетельствуют о том, что у больных с ИМ чаще отмечены внутрисердечные деструкции (перфорация и отрыв створок, хорд) (11,8% vs 3,3%; p=0,014). Крупные вегетации (размерами более 1 см) несколько чаще наблюдались у больных без ИМ (47% vs 29%), но значимых различий не отмечено (p=0,35). Больные с ИМ от остальных пациентов с ИЭ отличались также большей частотой возникновения тяжелой сердечной недостаточности (86% vs 67%; χ²=4,11; p=0,04). Не выявлено значимых различий в частоте нарушений ритма, проводимости у больных с ИМ по сравнению с остальными пациентами (р=0,3). Характеристики системного воспаления и некоторые биохимические показатели представлены в табл. 2. Как следует из представленных данных, показатели, характеризующие выраженность системного воспаления (уровень С-реактивного протеина, ЦИК, лейкоцитов, СОЭ) не отличаются у больных с ИМ и без него. Результаты пациентов с ИМ отличались от остальных большей величиной азотемии и незначительной гипоальбуминемией. У больных с ИМ при ИЭ, как и следовало ожидать, не выявлено нарушений липидного обмена: уровень холестерина (3,72±1,9 ммоль/л), триглицеридов (1,3±0,1 ммоль/л), липопротеидов низкой

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

(1,6±0,2 ммоль/л) и высокой плотности (1,2±0,2 ммоль/л), а также индекс атерогенности (1,9±0,3 Ед) не превышали нормы. Показатели липидного обмена изучены только у больных с ИМ в связи с первоначальным предположением о наличии ИБС. Учитывая десятилетний период анализа, неизбежными явились некоторые различия подходов к обследованию и лечению пациентов с ИМ (так, в разное время внедрены в клиническую практику исследование тропонинов, тромболизис и т.п.). Тем не менее диагностика ИМ (как предполагалось, проявления ИБС) приводила к госпитализации больного в ОРИТ и ведение по соответствующему алгоритму, не учитывающему возможность ИЭ. Помимо мер, стабилизирующих гемодинамику и борьбы с осложнениями, всем больным назначались прямые антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины), дезагреганты. Тромболизис применялся у 3 пациентов, ЧКВ с баллонной ангиопластикой и стентированием не использовались. После установления диагноза ИЭ антикоагулянтная терапия отменялась, все больные получали длительную (не менее 6 недель) антибактериальную терапию. Наличие показаний к кардиохирургическому лечению имелось как минимум у 10 из 14 больных. Однако кардиохирургическое вмешательство, включавшее санацию и протезирование пораженных клапанов, выполнено 3 пациентам (одному больному в течение месяца после ИМ, остальным в течение года, при нормализации температуры и отсутствии признаков активной клапанной инфекции), у всех с положительным результатом. Коронарография, проведенная в качестве предоперационной подготовки (спустя месяц и более после ИМ), не выявила ни у кого из больных гемодинамически значимых изменений коронарных сосудов. Еще у 3 пациентов стабилизация и улучшение наступило под влиянием консервативной терапии. Из 14 пациентов с ИМ умерло в стационаре 6. Таким образом, смертность среди пациентов с данным осложнением ИЭ составила 43% против 19,5% среди остальных больных ИЭ (χ²=4,47; р=0,04). В трех случаях летального исхода в стационаре проводилось патологоанатомическое исследование, при котором наличие ИМ подтверждено. У одного пациента (мужчина 65 лет с острым митральным энтерококковым ИЭ, отрывом передней створки клапана и множественным тромбоэмболическим синдромом с развитием инфарктов почки, селезенки) гистологически доказана септическая эмболия дистального отдела передней нисходящей артерии в качестве причины ИМ. В двух других случаях (больные с аортальной локализацией ИЭ) на вскрытии выявлена обширная зона очагового некроза миокарда без видимого нарушения проходимости и гемодинамически значимых атеросклеротических изменений коронарных сосудов; у одного из больных выявлен абсцесс корня аорты и несколько микроабсцессов миокарда. Обсуждение Редкость развития ИМ при ИЭ, более частое возникновение у мужчин, преимущественно передняя локализация, левосторонняя локализация клапанной инфекции в наших наблюдениях соответствует данным литературы [2-12]. Клиническая симптоматика у больных ИМ при ИЭ, включая тяжелые осложнения, аналогична таковой при ИБС, что также совпадает с мнением других авторов [2, 4]. Частые диагностические ошибки в определении нозологии при развитии ИМ в дебюте ИЭ, особен-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

69

Таблица 1. Основные гемодинамические параметры у больных ИЭ левосторонней локализации с наличием и отсутствием ИМ (результаты однофакторного дисперсионного анализа ANOVA) Больные с ИМ (n=14)

Больные без ИМ (n=199)*

F-критерий

Значение р

65±17

53±17,4

5,49

0,0198

ЧСС, уд/мин

101±23

88±16

6,98

0,008

ММЛЖ, г

410±66

288±125

5,23

0,023

ИММ ЛЖ, г/см²

226±74

155±63

7,97

0,005

КДР ЛЖ, см

6,8±1,0

5,9±0,9

6,26

0,01

КДО ЛЖ, мл

247±98

184±69

6,55

0,011

КСО ЛЖ, мл

135±62

83±53

7,9

0,005

Толщина ЗС ЛЖ, см

1,4±0,3

1,12±0,19

20,8

<0,00001

Диастолическое АД, мм рт. ст.

59±12

69±12

5,75

0,017

Параметр СДЛА, мм рт. ст.

Примечание: в группе сравнения исключены пациенты с изолированным поражением правых отделов сердца в связи с отсутствием таковых среди больных ИМ. СДЛА — систолическое давление в легочной артерии ЧСС — частота сердечных сокращений ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка КДР ЛЖ — конечный диастолический размер левого желудочка КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка ЗС ЛЖ — задняя стенка левого желудочка АД — артериальное давление Таблица 2. Параметры системного воспаления и некоторые клинико-биохимические показатели у больных инфекционным эндокардитом Больные с ИМ (n=14)

Больные без ИМ (n=248)

Значение р

48; 12-96

53; 12-88

0,65

102; 50-120

96; 56-126

0,74

Лейкоциты крови, тыс кл в мл

9,5±5

10,6±4

0,4

СОЭ, мм/ч

29±17

31±19

0,4

29,4±8

34±7

0,037

3,72±1,9

4,1±1,3

0,6

117,4; 78-130

179; 128-182

0,001

С-реактивный протеин, мг/л Уровень ЦИК (Ед/л)

Альбумины крови, г/л Холестерин крови, ммоль/л Креатинин крови, мкмоль/л

Примечание: шрифтом выделены статистически значимые различия между группами (р<0,05) но при наличии трансмурального поражения, также отмечаются всеми исследователями, изучавшими проблему [2, 4, 7-10, 11]. Q-инфаркт у пациента с ИЭ при возникновении в дебюте заболевания практически всегда интерпретируется клиницистами как проявление ИБС [7, 12], даже если имеются лихорадка, интоксикация, шум регургитации и т.п. Избежать диагностической ошибки можно, только если помнить, что атеротромбоз не единственная

причина острого коронарного синдрома [7]. ИМ при ИЭ является классическим примером второго типа ИМ, обусловленного «ишемией миокарда вследствие увеличения потребности миокарда в кислороде или ухудшения кровоснабжения, например, в результате спазма коронарных артерий, их эмболии, анемии, аритмии, повышения или снижения АД» [19]. Все эти факторы, по отдельности или в сочетании, присутствуют при ИЭ.

Кардиология

70

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Более молодой возраст и отсутствие липидных нарушений у больных ИМ при ИЭ, хотя не являются надежными диагностическими признаками, могут помочь в дифференциальной диагностике ИБС и ИЭ, особенно при внезапном развитии острого коронарного события. Трудности существуют и в своевременной диагностике ИМ у больного с уже установленным ИЭ. Возможны различные интерпретации клинических и лабораторно-инструментальных проявлений острого коронарного синдрома/ИМ при ИЭ. Так, повторяющиеся ангинозные боли за грудиной при ИЭ у пациента с аортальным пороком могут объясняться закономерным для этого состояния малым наполнением коронарных сосудов, эпизоды гипотензии — тяжелым инфекционным процессом, повышение кардиоспецифических ферментов — диффузным миокардитом. ЭКГ— изменения, например, депрессия ST и появление отрицательного зубца T нередко интерпретируются как признаки гипертрофии левого желудочка с гемодинамической перегрузкой. Возникающие у пациентов с ИМ при ИЭ осложнения могут расцениваться врачом как проявления основного заболевания. Например, поражение клапанов и миокарда при ИЭ вызывает и тяжелую сердечную недостаточность, и нарушения ритма и проводимости, а нефропатия «в рамках» ИЭ с развитием почечной недостаточности возможна и без ИМ. Тем не менее внимание к любому внезапному ухудшению состояния пациента с ИЭ, тщательная совокупная оценка всех симптомов, в том числе в динамике, приводит к верному диагнозу ИМ при данном заболевании. Бо́льшая выраженность ГЛЖ у больных ИЭ с ИМ в наших наблюдениях обусловлена ранее существующими гемодинамическими нарушениями: развитием ИЭ на фоне врожденных пороков сердца (двустворчатого аортального клапана) и преимущественно аортальной локализацией. Более высокая степень легочной гипертензии у пациентов с ИМ, вероятно, также обусловлена гемодинамическими причинами. Выраженность ГЛЖ и тяжесть аортальной недостаточности может иметь непосредственное отношение к развитию ИМ, т.к. определяет такие патогенетические механизмы, как низкая коронарная перфузия, повышенная потребность гипертрофированного миокарда в кислороде. Частота внутрисердечных деструкций в группе больных с ИМ отражает тяжесть ИЭ у этих пациентов. Отрывы хорд, перфорации створок и т.п. создают дополнительные условия для эмболии коронарных сосудов. Одновременное наличие эмболий в другие органы у обследованных нами пациентов с ИМ может в какой-то мере служить подтверждением «эмбологенной» концепции возникновения ИМ при ИЭ. В одном из случаев удалось доказать ее наличие в качестве причины ИМ при патолого­

анатомическом исследовании. О септическом генезе коронарной эмболии при ИЭ упоминается и другими авторами [3, 8, 10]. При целенаправленном изучении частота коронарных эмболий по результатам патологоанатомического исследования выше по сравнению с прижизненной диагностикой [5]. Однако эмболия не единственный механизм развития ИМ при ИЭ; косвенным подтверждением этого является отсутствие значимых различий в группах по частоте крупных клапанных вегетаций. Данные о большей выраженности сердечной недостаточности у больных с ИМ при ИЭ соответствуют результатам, полученным другими исследователями [6], и также служат иллюстрацией тяжелого поражения сердца у этих пациентов с соответствующими гемодинамическими последствиями. Различия в группах пациентов с ИМ и без него по уровню сывороточного креатинина (р<0,005) могут быть обусловлены не только выраженностью нефропатии при ИЭ, но большей частотой системной гипотензии вследствие ИМ, осложненного кардиогенным шоком и развитием преренальной азотемии. Полученные данные о госпитальной смертности больных с ИМ при ИЭ совпадают с результатами наиболее подробного европейского исследования, включающего 586 больных ИЭ и констатирующего двукратное увеличение смертности при развитии у этих пациентов острого коронарного синдрома [6].

ЛИТЕРАТУРА 1. Habib G., Hoen B., Tornos P., et al. ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur Heart J. — 2009. — 30. — Р. 2369-413.

2. Дробышева В.П., Демин А.А. Инфаркт миокарда при инфекционном эндокардите // Кардиология. — 2004. — № 1. — С. 4-9.

3. Hibbert B., Kazmi M., Veinot J.P. et al. Infective endocarditis presenting as ST-elevation myocardial infarction: an angiographic diagnosis // Can. J. Cardiol. — 2012. — 28 (4). — Р. 515-517.

4. Тюрин В.П., Корнеев Н.В. Механизмы развития и диагностика инфаркта миокарда при септическом эндокардите // Терапевтический архив. — 1992. — № 4. — С. 55-58.

5. Khan F., Khakoo R., Failinger C. Managing embolic myocardial infarction in infective endocarditis: current options // J Infect. — 2005. — 51 (3). — Р. 101-5.

6. Manzano M.C., Vilacosta I., Román J.S. et al. Acute Coronary Syndrome in Infective Endocarditis // Rev Esp Cardiol. — 2007. — 60. — Р. 24-31.

7. Luther V., Showkathali R., Gamma R. Chest pain with ST segment elevation in a patient with prosthetic aortic valve infective endocarditis: a case report // J. Med. Case Rep. — 2011. — 24 (5). — Р. 408. doi: 10.1186/1752-1947-5-408.

8. Roxas C.J., Weekes A.J. Acute Myocardial Infarction Caused

by Coronary Embolism from Infective Endocarditis // The Journal of Emergency Medicine. — 2011. — 40/5. — Р. 509-514.

9. Chen Z., Francesca Ng., Nageh T. An unusual case of infective endocarditis presenting as acute myocardial infarction // Emerg. Med. J. — 2007. — 24 (6). — Р. 442-443.

Кардиология

Выводы Таким образом, полученные данные характеризуют ИМ у больных ИЭ как относительно редкое, но чрезвычайно серьезное осложнение или проявление заболевания, чаще развивающееся у мужчин. ИМ наблюдается у больных преимущественно с левосторонней (аортальной) локализацией ИЭ, индуцируется различными патогенетическими механизмами, характеризуется большей выраженностью недостаточности кровообращения и частым наличием клапанных деструкций. ИМ при ИЭ вызывает диагностические сложности: так, при возникновении в дебюте заболевания необходима дифференциальная диагностика с ИБС, атеротромбозом. При развитии ИМ в разгаре ИЭ это осложнение нелегко бывает диагностировать в связи с многообразием интерпретаций симптомов. ИМ при ИЭ не сопровождается липидными нарушениями в отличие от больных с коронарным атеросклерозом. Развитие ИМ у больных ИЭ сопровождается тяжелыми осложнениями и более чем в два раза увеличивает госпитальную летальность. Возможность наличия ИЭ у больных ОКС /ИМ требует соответствующей диагностической настороженности из-за существующих различий в тактике лечения (ограничения применения антикоагулянтов, тромболитиков). Важным аспектом помощи таким пациентам является свое­ временное кардиохирургическое лечение.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

10. Николаевский Е.Н., Хубулава Г.Г., Авраам Г.Х., Детюченко В.П. Современные аспекты клинико-морфологической картины острого и подострого инфекционного эндокардита // Клиническая медицина. — 2007. — № 4. — С. 27-30.

11. Трихлеб В.И., Вишнягов А.Н., Москвичев Н.А. и др. Инфаркт миокарда у больного с инфекционным эндокардитом // Therapia. Украинскiй медичний вiсник. — 2009. — № 7/8. — С. 52-56.

12. Overend L., Rose E. Uncertainties in managing myocardial infarction associated with infective endocarditis // Experimental & Clinical Cardiology. — 2012. — Vol. 17 (3). — Р. 144-145.

13. Ural E., Bildirici U., Kahraman G., Komsuoglu B. Coronary embolism complicating aortic valve endocarditis: Treatment with successful coronary angioplasty // Int J. Cardiol. — 2007. — 119. —Р. 3779.

14. Man-Jong Baeka, Hyun Koo Kima, Cheol Woong Yub and ChanYoung Nac. Mitral valve surgery with surgical embolectomy for mitral valve endocarditis complicated by septic coronary embolism // Eur J Cardiothorac Surg. — 2008. — 33 (1). — Р. 116-118.

REFERENCES 1. Habib G., Hoen B., Tornos P., et al. ESC Committee for Practice Guidelines. Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J., 2009, 30, pp. 2369-413.

2. Drobysheva V.P., Demin A.A. Myocardial infarction in infective endocarditis. Kardiologiya, 2004, no. 1, pp. 4-9 (in Russ.).

3. Hibbert B., Kazmi M., Veinot J.P. et al. Infective endocarditis presenting as ST-elevation myocardial infarction: an angiographic diagnosis. Can. J. Cardiol., 2012, 28 (4), pp. 515-517.

4. Tyurin V.P., Korneev N.V. Mechanisms of development and diagnosis of myocardial infarction in bacterial endocarditis. Terapevticheskiy arkhiv, 1992, no. 4, pp. 55-58 (in Russ.).

5. Khan F., Khakoo R., Failinger C. Managing embolic myocardial infarction in infective endocarditis: current options. J Infect., 2005, 51 (3), pp. 101-5.

6. Manzano M.C., Vilacosta I., Román J.S. et al. Acute Coronary Syndrome in Infective Endocarditis. Rev Esp Cardiol., 2007, 60, pp.

24-31.

7. Luther V., Showkathali R., Gamma R. Chest pain with ST segment elevation in a patient with prosthetic aortic valve infective endocarditis: a case report. J. Med. Case Rep., 2011, 24 (5), pp. 408. doi: 10.1186/1752-1947-5-408.

8. Roxas C.J., Weekes A.J. Acute Myocardial Infarction Caused by Coronary Embolism from Infective Endocarditis. The Journal of Emergency Medicine, 2011, 40/5, pp. 509-514.

9. Chen Z., Francesca Ng., Nageh T. An unusual case of infective endocarditis presenting as acute myocardial infarction. Emerg. Med. J., 2007, 24 (6), pp. 442-443.

10. Nikolaevskiy E.N., Khubulava G.G., Avraam G.Kh., Detyuchenko V.P. Modern aspects of clinical and morphological picture of acute and

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

71

15. Teicholz L.E., Kreulen T., Herman M.V., Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence or absence of asynergy // Am J Cardiol. — 1976. — 37. — Р. 7-11.

16. Gehan E., George S.L. Estimation of human body surface area from height and weight // Cancer Chemother Rep Part I. — 1970. — 54. — Р. 225-235.

17. Devereux R., Alonso D., Lutas E., Gottlieb G., Campo E., Sachs I., Reichek N. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am. J. Cardiol. — 1986. — 57. — Р. 450-458.

18. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension // Eur Heart J. — 2004. —25. — Р. 2243-2278.

19. Thygesen К., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Third universal definition of myocardial infarction // European Heart Journal. — 2012. — 33. — Р. 2551-2567.doi:10.1093/eurheartj/ehs184. subacute infective endocarditis. Klinicheskaya meditsina, 2007, no. 4, pp. 27-30 (in Russ.).

11. Trikhleb V.I., Vishnyagov A.N., Moskvichev N.A. et al. Myocardial infarction in a patient with infective endocarditis. Therapia. Ukrainskiy medichniy visnik, 2009, no. 7/8, pp. 52-56 (in Russ.).

12. Overend L., Rose E. Uncertainties in managing myocardial infarction associated with infective endocarditis. Experimental & Clinical Cardiology, 2012, vol. 17 (3), pp. 144-145.

13. Ural E., Bildirici U., Kahraman G., Komsuoglu B. Coronary embolism complicating aortic valve endocarditis: Treatment with successful coronary angioplasty. Int J. Cardiol., 2007, 119, p. 3779.

14. Man-Jong Baeka, Hyun Koo Kima, Cheol Woong Yub and ChanYoung Nac. Mitral valve surgery with surgical embolectomy for mitral valve endocarditis complicated by septic coronary embolism. Eur J Cardiothorac Surg., 2008, 33 (1), pp. 116-118.

15. Teicholz L.E., Kreulen T., Herman M.V., Gorlin R. Problems in echocardiographic volume determinations: echocardiographic-angiographic correlations in the presence or absence of asynergy. Am J Cardiol., 1976, 37, pp. 7-11.

16. Gehan E., George S.L. Estimation of human body surface area from height and weight. Cancer Chemother Rep Part I, 1970, 54, pp. 225-235.

17. Devereux R., Alonso D., Lutas E., Gottlieb G., Campo E., Sachs I., Reichek N. Echocardiographic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings. Am. J. Cardiol., 1986, 57, pp. 450-458.

18. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. Eur Heart J., 2004, 25, pp. 2243-2278.

19. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S. et al. Third universal definition of myocardial infarction. European Heart Journal, 2012, 33, pp.

2551-2567.doi:10.1093/eurheartj/ehs184.

Кардиология

72

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.12-005.4:616.633-07

П.Ф. КЛИМКИН, М.А. ШАЛЕНКОВА, З.Д. МИХАЙЛОВА Городская клиническая больница № 38, 603000, г. Нижний Новгород, ул. Чернышевского, д. 22

Уровни липокалина в моче у больных острыми формами ишемической болезни сердца Климкин Павел Федорович — врач, тел. +7-920-058-19-86, e-mail: climckin2009@yandex.ru Шаленкова Мария Алексеевна — доктор медицинских наук, консультант, тел. +7-920-050-63-53, e-mail: mshalenkova@yandex.ru Михайлова Зинаида Дмитриевна — кандидат медицинских наук, консультант, тел. +7-910-392-08-15, e-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru В основную группу включены 113 больных: у 83 диагностирован инфаркт миокарда (ИМ), у 30 — нестабильная стенокардия (НС). Группу сравнения составили 11 пациентов со стабильной стенокардией (СтСт). У всех больных проанализирован уровень липокалина, ассоциированного с желатиназой нейтрофилов в моче (u-NGAL), креатинина (sCr), калия (К+) и N-концевого фрагмента натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови. Получены более высокие значения u-NGAL у пациентов острыми формами ишемической болезни сердца (ИБС) по сравнению со СтСт. Содержание u-NGAL было выше у больных с острым повреждением почек (ОПП), чем у лиц без ОПП. Выявлено повышение u-NGAL у пациентов острыми формами ИБС при более тяжелых стадиях хронической болезни почек (ХБП) и хронической сердечной недостаточности (ХСН). Ключевые слова: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, острое повреждение почек, креатинин, липокалин 2.

P.F. KLIMKIN, M.A. SHALENKOVA, Z.D. MIKHAILOVA Municipal Clinic № 38, 22 Chernyshevskiy St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603000

Lipocalin levels in the urine of patients with acute forms of ischemic heart disease Klimkin P.F. — practitioner, tel. +7-920-058-19-86, e-mail: climckin2009@yandex.ru Shalenkova M.A. — D. Med. Sc., consultant, tel. +7-920-050-63-53, e-mail: mshalenkova@yandex.ru Mikhailova Z.D. — Cand. Med. Sc., consultant, tel. +7-910-392-08-15, e-mail: zinaida.mihailowa@yandex.ru The main group included 113 patients: 83 with myocardial infarction (MI), the rest 30 with unstable angina (UA). The comparison group comprised 11 patients with chronic stable angina (CSA). They all had blood tests for neutrophil gelatinase-associated lipocalin level in urine (u-NGAL); creatinine (sCr), potassium (К+) and N-terminal fragment of natriuretic peptide (NT-proBNP). Patients with acute forms of ischemic heart disease (IHD) showed higher values of u-NGAL compared to CSA patients. U-NGAL content was higher in acute kidney injury (AKI) patients, in comparison with non-AKI patients. U-NGAL increase is diagnosed in patients having acute forms of IHD, more severe stages of chronic kidney disease (CKD) and chronic heart failure (CHF).

Key words: myocardial infarction, unstable angina, acute kidney injury, creatinine, lipocalin 2.

Кардиоренальные взаимодействия давно привлекают внимание ученых и клиницистов. Чтобы обозначить взаимное влияние сердечно-сосудистой системы и почек на согласительной конференции по кардиоренальному синдрому (КРС) в Венеции C. Ronco и соавт. (2008) дано определение понятия КРС и представлена классификация, в которой выделены пять типов КРС [1]. Ранняя диагностика ОПП при остром КРС (1-й и 3-й типы) остается сложной задачей, поскольку sCr повышается только через 2-3 дня после повреждения. Для диагностики ОПП можно использовать другие маркеры: NGAL, цистатин С, молекула повреждения почек — 1 (KIM-1), белок, связывающий печеночные жирные кислоты L типа (L-FABR), интерлейкин — 18, N-ацетил — B(D) —

Кардиология

глюкозаминидаза (NAG), глутатион-S-трансферазы, α-1-микроглобулин, β-2-микроглобулин, СD 11b нейтрофилов, пропредсердный натрийуретический пептид (ProANP), кластерин, ретинол связывающий белок и др. [1]. В ряде работ установлена роль NGAL при ИБС [2], однако данных о значимости u-NGAL у больных острыми формами ИБС недостаточно [3]. Цель — определить уровень NGAL в моче и значимость величины NGAL у больных ИМ и НС. Материалы и методы Обследованы 113 больных (81 мужчина и 32 женщины). У 83 (73,5%) больных (средний возраст — 59,6±10 года) диагностирован ИМ, у 30 (26,5%)

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. (средний возраст — 59,3±9 года) — НС (основная группа). В группу сравнения включили 11 пациентов со СтСт II-III клинико-функциональных классов. Диагноз ИМ, НС и СтСт устанавливали в соответствии с Национальными рекомендациями ВНОК [4]. ОПП диагностировали согласно рекомендациям KDIGO (2012). Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле CKD-EPI (2011). Стадию ХБП и ХСН определяли согласно Национальным рекомендациям РФ (2012, 2013) [5, 6]. Обследование и лечение больных проводили в соответствии с действующими рекомендациями [4] и принятыми стандартами. У всех пациентов в 1–3-й день госпитализации в крови определяли содержание sCr (мкмоль/л) колориметрическим методом (кинетика), К+ (ммоль/л) ионоселективным методом на анализаторе «AU400» фирмы «Beckman Сoulter» (США) и NT-proBNP (пг/ мл) методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью набора фирмы «Вектор-Бест» (Новосибирск). Повторно определяли уровень sCr при ИМ и НС через 24-72 ч. Мочу забирали также в 1–3-й день госпитализации и определяли NGAL (нг/мл) иммуноферментным методом (Human Lipocalin-2/NGAL Quantikine ELISA, R&D Systems, США). Наличие и уровень микроальбуминурии (МАУ) определяли в суточной моче на 10–14-е сутки стационарного лечения иммунотурбидиметрическим методом на анализаторе AU400 фирмы Beckman Сoulter (США) при отсутствии белка в общем анализе мочи. В исследование не включали лиц старше 75 лет, а также имеющих ХСН IIБ-III стадии; выраженную дыхательную и/или почечную и/или печеночную недостаточность; сахарный диабет с наличием тяжелых осложнений; острое инфекционное заболевание; анемию; онко- и/или психические заболевания. Кроме этого, из работы исключались больные, не подписавшие информированного согласия на участие в исследовании. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием специализированного пакета прикладных программ SPSS 17.0. Для сравнения количественных данных использовался U-тест Манна — Уитни. Для сравнения зависимых выборок

73

использовали критерий Вилкоксона. Для сравнения качественных данных использовался точный критерий Фишера. Оценку силы связи между признаками проводили с помощью рангового коэффициента корреляции (R) Спирмена. Результаты представлены в виде медианы (Ме) и квартилей (Р25;Р75), в %. При приближенно нормальном распределении данные представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (+SD). Различия считали статистически значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение Характеристика больных острыми формами ИБС представлена в табл. 1. Больные ИМ и НС были сопоставимы по возрасту, полу, данным анамнеза и различались по частоте перенесенного ранее ИМ, который был чаще у больных НС. В то же время при НС лица чаще имели избыточный вес, а при ИМ — ожирение I-II степени. Абдоминальное ожирение имели 59 (71%) пациентов ИМ, 19 (63%) — при НС, 6 (55%) — при СтСт (р>0,05). У больных разными формами ИБС проведен анализ величины sCr при поступлении (sCr1) и в динамике (sCr2) через 24-72 ч. (рис. 1). Рисунок 1. Ме сывороточного креатинина при поступле­ нии и в динамике через 24-72 ч. у больных разными формами ИБС

р=0,15

р=0,10

р=0,43

р=0,11

Таблица 1. Характеристика больных острыми формами ИБС Анамнез

НС (n=30), абс. / %

ИМ (n=83), абс. / %

р

59,3±9

59,6±10

0,82

Пол: муж, абс. / %

22 / 73,3

59 / 71,1

1,0

Перенесенный ИМ

13 / 43,3

13 / 15,7

0,004

2 / 6,7

7 / 8,4

1,0

-

2 / 2,4

-

23 / 76,7

68 / 81,9

0,59

2 / 6,7

3 / 3,6

0,61

Курение

13 / 43,3

49 / 59,0

0,20

Избыточный вес

19 / 63,3

30 / 36,1

0,02

5 / 16,7

37 / 44,6

0,009

Возраст (годы), M+SD

Фибрилляция предсердий Частая желудочковая экстрасистолия ГБ ОНМК

Ожирение I и II степени

Примечание: ГБ — гипертоническая болезнь; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

74

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 2. Уровни u-NGAL, К+, NT-proBNP у больных разными формами ИБС, Mе (Р25; Р75) Форма ИБС

u-NGAL, нг/мл

К+ (М+SD), ммоль/л

NT-proBNP, пг/мл

НС (n=30)

3,55 (1,83; 6,06)

4,49+0,43

52,86 (19,75; 310,91) b

ИМ (n=83)

4,87 (1,76; 15,74)

4,37+0,47

634,10 (335,10; 1306,25) аb

QИМ (n=51)

5,71 (1,64; 35,89)

4,38+0,50

759,48 (402,57; 1462,10) аbс

не QИМ (n=32)

4,15 (1,82; 8,50)

4,37+0,43

454,65 (207,92; 737,87) аbс

СтСт (n=11)

3,44 (0,93; 3,50)

4,55+0,32

153,0 (50,61; 159,0)

а

Примечание: а — значимые различия при сравнении с СтСт; b — значимые различия при сравнении с НС; с — значимые различия между Q и не QИМ; р<0,05 Таблица 3. Структура ХБП (CKD-EPI) у больных разными формами ИБС Стадия ХБП

Форма ИБС

C1, абс. / %

C2, абс. / %

C3a, абс. / %

C3б, абс. / %

НС (n=30)

10 / 33,4 a

18 / 60,0 a

1 / 3,3 a

1 / 3,3 a

ИМ (n=83)

37 / 44,6

39 / 47,0 b

6 / 7,2 b

1 / 1,2 b

8 / 72,7 c

-

-

СтСт (n=11)

b

3 / 27,3 c

Примечание: а — различия в группе НС между С1 и С3а, С1 и С3б (р=0,006), С2 и С3а, С2 и С3б (р<0,001); b — различия в группе ИМ между С1 и С3а, С1 и С3б, С2 и С3а, С2 и С3б (р<0,001); c — различия в группе СтСт между С1 и С2 (р=0,048) Таблица 4. Уровни NT-proBNP и u-NGAL у больных разными формами ИБС в зависимости от стадии ХБП (CKD-EPI), Mе (Р25; Р75) Стадии ХБП

NT-proBNP, пг/мл НС (n=30)

ИМ (n=83)

u-NGAL, нг/мл СтСт (n=11)

НС (n=30)

ИМ (n=83)

СтСт (n=11)

198 [30; 680]

2,6 [1,6; 5,3]

3,3 [1,5; 9,0]

2,6 [0,4; 3,5]

С1

53 [28; 396] а

653 [324; 916]

С2

30 [20; 216] а

595 [381; 1462] аb

141 [58; 177] b

4,0 [2,4; 6,1]

6,3 [2,2; 16,2]

3,5 [1,6; 5,5]

С3а

435

426 [190; 1417]

-

12,8

2,1 [1,4; 97,6]

-

С3б

2785

2619

-

3,2

97,8

-

а

Примечание: а — различия между НС и ИМ (р<0,001); b — значимые различия между ИМ и CтСт (р=0,003) У больных ИМ и НС наблюдалось недостоверное повышение Ме sCr в динамике. В группе СтСт концентрация sCr была исходно выше, чем при ИМ (р=0,11) и НС (р=0,59). ОПП диагностировали с помощью базального (расчетного) sCr, соответствующего СКФ 75 мл/ мин/1,73 м2 и оценивали его в сравнении с sCr1. По расчетному sCr ОПП было диагностировано у 5 (6,0%) больных ИМ и у 2 (6,7%) — НС. Следует отметить, что у 3 (3,6%) пациентов ИМ в динамике наблюдалось снижение уровня sCr (более 26,5

Кардиология

мкмоль/л), что подтверждало наличие у них именно ОПП. В динамике по уровню sCr ОПП выявлено еще у 4 (4,8%) пациентов ИМ (у 3 — по нарастанию креатинина (sCr2 > sCr1); у 1 — ретроспективно по уровню снижения sCr2 в сравнении с sCr1). Таким образом, по уровню sCr ОПП было диагностировано у 9 человек в группе ИМ и у 2 — НС (у всех больных 1-я стадия ОПП). Диагностика ОПП по почасовому диурезу не осуществлялась, так как не было показаний для катетеризации мочевого пузыря.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

75

У больных разными формами ИБС проведен анализ уровня u-NGAL, К+, NT-proBNP (табл. 2). Как видно из табл. 2, значения u-NGAL как при QИМ (р=0,165), так и при не QИМ (р=0,183) и НС (р=0,48) были недостоверно выше, чем при СтСт. Величина u-NGAL у больных ИМ (n=5) (28,1 [1,97; 86,77]) и НС (n=2) (8,0 [3,19; 12,81]) с ОПП, диагностированным по базальному sCr была недостоверно выше, чем у лиц с ИМ (4,87 [1,70; 13,04]) и НС (3,55 [1,81; 5,72]) без ОПП. Также уровень uNGAL незначимо (р>0,05) преобладал у лиц с ОПП (n=4) (41,0 [8,1; 88,3]), диагностированным по динамике sCr по сравнению с пациентами без ОПП (4,26 [1,76; 10,58]). Согласно инструкции производителя, референсное значение уровня u-NGAL, позволяющее диагностировать ОПП, составляет >72 нг/мл. Значения u-NGAL выше указанного уровня имели только 9 пациентов ИМ. Лишь у 2 из них ОПП было диагностировано по уровню sCr (у 1 — по расчетному, у другого — по динамике). По-видимому, остальные 7 (6,2%) пациентов имели субклиническое ОПП (при отсутствии диагностического повышения sCr). Следует отметить, что значимой связи между содержанием u-NGAL и величинами sCr1 и sCr2 при ИМ и НС в исследуемой выборке не выявлено. У больных разными формами ИБС проанализирован уровень К+ в крови (табл. 2). Повышение уровня К+ (более 5,4 ммоль/л) было выявлено у 2 больных ИМ и у 1 — НС. При этом ОПП было диагностировано как по динамике sCr, так и по величине u-NGAL лишь у 1 пациента ИМ (с максимальной величиной К+ — 6,0 ммоль/л). При ИМ установлена прямая корреляция между концентрацией К+ и величинами sCr1 (R=0,242; p=0,028) и sCr2 (R=0,342; p=0,003). При оценке величины NT-proBNP (табл. 2) установлено, что Ме NT-proBNP у пациентов ИМ была выше, чем при НС (р<0,001) и СтСт (р<0,001). Ме NT-proBNP была достоверно выше у больных QИМ, чем при не QИМ (р=0,021). У пациентов ИМ выявлена прямая корреляция между содержанием u-NGAL и величиной NT-proBNP (R=0,261; p=0,02). У больных разными формами ИБС проанализирована структура ХБП (табл. 3). У больных ИМ и НС диагностирована ХБП С1 — 3, причем чаще диагностировали С2 независимо от формы ИБС. В соответствии с Национальными рекомендациями [5] проведена индексация уровня альбуминурии (мг) / протеинурии (г) по результатам общего анализа мочи и анализа на МАУ. Оказалось, что

как больные ИМ (74,7%), НС (73,3%), так и СтСт (90,9%) с различными стадиями ХБП чаще имели оптимальный (А0) уровень альбуминурии. Проанализированы уровни NT-proBNP и u-NGAL у больных ИБС с различными стадиями ХБП (табл. 4). Ме NT-proBNP у пациентов ИМ при ХБП С1 — 2 была достоверно больше, чем у пациентов НС и СтСт (только при С2). У больных разными формами ИБС величина NT-proBNP имела обратную зависимость, а u-NGAL — прямую при увеличении тяжести ХБП. Анализ значений NT-proBNP и u-NGAL при С3 не проводился ввиду малой численности выборки. Проведен анализ структуры ХСН у больных разными формами ИБС. Как в группе ИМ (77,1%; р<0,001), НС (60,0%; р=0,13), так и СтСт (81,8%; р=0,004) чаще диагностировали ХСН IIA стадии, чем I. На сегодняшний день наиболее доступными и признанными маркерами ХСН являются натрийуретические пептиды. У больных ИМ Ме NT-proBNP при ХСН I (501,0 [258,5; 709,0]) и IIA стадии (689,7 [408,4; 1432,0]) была выше, чем при НС (33,3 [16,9; 157,3]) и (62,5 [19,8; 365,9]) соответственно (р<0,001). Ме NT-proBNP у пациентов ИМ (р=0,08) и НС (р=0,37) имела линейную зависимость со стадией ХСН: при IIА стадии была выше, чем при I. Проанализирован уровень u-NGAL у больных острыми формами ИБС в зависимости от стадии ХСН. У пациентов ИМ Ме u-NGAL при ХСН IIA стадии (5,8 [2,1; 19,2]) была недостоверно выше, чем при НС (4,1 [2,3; 7,2]) (р=0,27). Однако при ХСН I стадии значения u-NGAL были несколько выше у больных НС (3,1 [1,2; 4,5] против 2,4 [1,4; 7,1]) (р=0,97). Ме u-NGAL в обеих группах линейно увеличивалась с увеличением стадии ХСН.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ronco C., McCullough P., Anker S. et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative // Eur. Heart. J. — 2010. — Vol. 31. — Р. 703-711.

2. Cruz D.N., Gaiao S., Maisel A. et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker of cardiovascular disease: a systematic review // Clin Chem Lab Med. — 2012. — Vol. 9. — Р. 1533-45.

3. Helánová K., Pařenica J., Dlouhý V. et al. The importance of NGAL and cystatin C biomarkers in cardiovascular diseases // Vnitr Lek. — 2012. — Vol. 58 (4). — Р. 286-90.

4. Национальные клинические рекомендации. Сборник / Под ред. Р.Г. Оганова. — 3-е издание. — М.: Силицея-Полиграф. — 2010. — С. 592.

5. Рабочая группа Научного общества нефрологов России. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. http://journal.nephrolog.ru/ckd/ 6. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) // Сердечная недостаточность. — 2013. — Т. 14, № 7 (81). — С. 379-472.

REFERENCES 1. Ronco C., McCullough P., Anker S. et al. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur. Heart. J., 2010, vol. 31, pp. 703-711.

2. Cruz D.N., Gaiao S., Maisel A. et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker of cardiovascular disease: a systematic review. Clin Chem Lab Med., 2012, vol. 9, pp. 1533-45.

3. Helánová K., Pařenica J., Dlouhý V. et al. The importance of NGAL and cystatin C biomarkers in cardiovascular diseases. Vnitr Lek., 2012, vol. 58 (4), pp. 286-90.

4. Natsional’nye klinicheskie rekomendatsii. Sbornik, pod red. R.G. Oga­ nova. 3-e izdanie [National clinical guidelines. Collection. Edit. By R.G. Oga­ nov]. Moscow: Silitseya-Poligraf, 2010. P. 592.

5. Rabochaya gruppa Nauchnogo obshchestva nefrologov Rossii. Natsional’nye rekomendatsii. Khronicheskaya bolezn’ pochek: osnovnye polozheniya, opredelenie, diagnostika, skrining, podkhody k profilaktike i lecheniyu [Working Group of the Scientific Society of Nephrology Russia. National recommendations. Chronic kidney disease: the main provisions, the definition, diagnosis, screening, approaches to prevention and treatment], available at: http://journal.nephrolog.ru/ckd/ 6. National recommendations PRAs, RKO and RNMOT for diagnosis and treatment of CHF (fourth revision). Serdechnaya nedostatochnost’, 2013, vol. 14, no. 7 (81), pp. 379-472 (in Russ.).

Выводы 1. У больных острыми формами ишемической болезни сердца выявлено повышение уровня NGAL в моче по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией.

2. У пациентов инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией с острым повреждением почек содержание мочевого NGAL было выше, чем у лиц без него.

3. Клинически значимое острое повреждение почек чаще диагностировали по уровню сывороточного креатинина, а субклиническое по уровню NGAL в моче.

4. Значения мочевого NGAL у больных острыми формами ишемической болезни сердца увеличивались при более тяжелых стадиях хронической болезни почек и хронической сердечной недостаточности.

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

76

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 612.172:796.071

Л.А. БАЛЫКОВА1, Л.М. МАКАРОВ2, И.А. ГОРБУНОВА1, В.Н. КОМОЛЯТОВА2, А.А. ШИРОКОВА1, А.М. ТИШИНА1 1 Медицинский институт Мордовского госуниверситета им. Н.П. Огарева, 430005, г. Саранск, ул. Большевистская, д. 68 2 Центр синкопальных состояний и сердечных аритмий ФМБА России, Центральная детская клиническая больница ФМБА России, 115409, г. Москва, ул. Москворечье, д. 20

Реакция процессов реполяризации миокарда на физическую нагрузку у юных спортсменов Балыкова Лариса Александровна — доктор медицинских наук, профессор, директор медицинского института Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, заведующая кафедрой педиатрии, тел.: (8342) 35-30-02, 32-19-83, e-mail: larisabalykova@yandex.ru1 Макаров Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, руководитель Центра синкопальных состояний и сердечных аритмий ФМБА России, профессор кафедры функциональной диагностики ИПК ФМБА, тел. (495) 324-75-09, e-mail: csssa@mail.ru2 Горбунова Инна Анатольевна — кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики Мордовской детской республиканской клинической больницы»1 Комолятова Вера Николаевна — кандидат медицинских наук, сотрудник ЦССА, ассистент кафедры функциональной диагностики ИПК ФМБА, тел. (495) 324-75-09, e-mail: verakom@list.ru2 Широкова Анастасия Александровна — аспирант кафедры педиатрии, врач функциональной диагностики «ООО БАЧА» Центра детской медицины МЕДиЗ, тел. +7-973-517-87-37, e-mail: asamo6@yandex.ru1 Тишина Анастасия Михайловна — клинический ординатор кафедры педиатрии, тел. (8342) 35-30-02, e-mail: ponita111@yandex.ru1 Методом велоэргометрии обследованы 100 спортсменов и 100 нетренированных мальчиков 11-15 лет. Для спортсменов типичны более высокие значения RR и QT в покое, более плавное увеличение QT на начальных этапах нагрузки и возвращение к исходному уровню на 3–4-й минуте восстановительного периода, отражающие хорошую адаптацию процессов реполяризации миокарда к изменению ЧСС. Максимальные значения QTс у спортсменов регистрировались на I ступени, минимальные — на пике нагрузки. Отсутствие должного укорочения QTс на пике нагрузки или избыточное удлинение на 3–4-й минуте восстановления свидетельствуют о срыве адаптации и наличии кардиальной патологии. Ключевые слова: дети-спортсмены, физическая нагрузка, процессы реполяризации миокарда.

L.A. BALYKOVA1, L.M. MAKAROV2, I.A. GORBUNOVA1, V.N. KOMOLYATOVA2, A.A. SHIROKOVA1, A.M. TISHINA1 Ogarev Medical Institute of Mordovia State University, 68 Bolshevistskaya St., Saransk, Russian Federation, 430005 2 Center of Syncope States and Cardiac Arrhythmias of FMBA of Russia, 20 Moskvorechye St., Moscow, Russian Federation, 115409 1

Response of myocardial repolarization processes to physical exercise in young athletes Balykova L.A. — D. Med. Sc., Professor, Director of the Medical Institute of the Ogarev Mordovia State University, Head of Pediatric Department, tel.: (8342) 35-30-02, 32-19-83, e-mail: larisabalykova@yandex.ru1 Makarov L.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of Syncope States and Cardiac Arrhythmias Center of FMBA of Russia, tel. (495) 324-75-09, e-mail: csssa@mail.ru2 Gorbunova I.A. — Cand. Med. Sc., doctor of Functional Diagnostics Department of Mordovia Republic Children’s Hospital1 Komolyatova V.N. — Cand. Med. Sc., employee of Syncope States and Cardiac Arrhythmias Center of FMBA of Russia, tel. (495) 324-75-09, e-mail: verakom@list.ru2 Shirokova A.A. — postgraduate student of Pediatric Department of Children’s Medical Center, tel. +7-973-517-87-37, e-mail: asamo6@yandex.ru1 Tishina A.M. — resident doctor of Pediatric Department, tel. (8342) 35-30-02, e-mail: ponita111@yandex.ru1

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

77

100 athletes and 100 healthy untrained children of 11-15 yrs were examined by veloergometry, Bruce protocol. The athletes vs untrained children have shown higher values of RR and QT at rest, a smoother increase in the heart rate (HR) and QT at the initial stage of exercise, as well as a prompt return to the original value at the 3rd – 4th minute of recovery period. In athletes, the maximal QTc values were registered at the initial stage of exercise, minimal — at the peak of exercise. The absence of the appropriate QTc shortening at the peak of exercise and/or excessive prolongation at the 3rd – 4th minute of recovery period is suggestive of the adaptation breakdown, which can give evidence of cardiac disorders in athletes.

Key words: children-athletes, exercise, myocardial repolarization processes.

Исключительные результаты российских атлетов на Всемирной Универсиаде в Казани и зимней Олимпиаде в Сочи наглядно продемонстрировала всему миру лидирующие позиции отечественного спортивного движения и то, что именно с сегодняшними 12–16-летними подростками будут связаны надежды россиян на высокие спортивные достижения в будущем. С другой стороны, снижение возрастного ценза, значительный психологический прессинг и использование чрезмерно интенсивных физических нагрузок в спорте высших достижений ставят перед медицинскими работниками задачу сохранения и приумножения здоровья юных атлетов. Физиологически, морфологически и психологически незрелый организм при наличии индивидуальных факторов риска (мужской пол, большие размеры тела, генетическая, расовая предрасположенность, наличие врожденных аномалий или приобретенных болезней сердца и сосудов и др.) может ответить на несоответствующие по характеру и интенсивности нагрузки срывом адаптации и развитием или прогрессированием серьезных заболеваний вплоть до внезапной смерти (ВС) [1]. Известно, что профессиональные атлеты молодого возраста представляют особую группу риска по ВС, отличную даже от спортсменов более старшего возраста (старше 35 лет) [2], и часто причина фатального исхода остается невыясненной [3]. Тем не менее достаточно часто внезапно умирают молодые спортсмены с нераспознанными органическими заболеваниями сердца, аномалиями коронарных артерий и каналопатиями [4]. В этой связи чрезвычайную актуальность приобретает медицинское сопровождение спорта и, в частности, предварительное медицинское обследование детей и подростков при допуске к занятиям спортом, направленное прежде всего на выявление этих заболеваний. Во всем мире для этого существует 3 подхода. «Американский» подход подразумевает только сбор анамнеза и физикальное исследование [5], «европейский» — дополнительный обязательный электрокардиографический (ЭКГ) скрининг [6], а «российский» (согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ №613-н от 09.09.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при проведении физкультурных и спортивных мероприятий») помимо объективного обследования и стандартной ЭКГ включает проведение эхокардиографии и ЭКГпробы с физической нагрузкой (по показаниям). Несмотря на то, что ведущие зарубежные специалисты подчеркивают высокую специфичность нагрузочного тестирования в выявлении состояний, несовместимых с занятиями спортом [7], конкретные цели проведения стресс-тестов у спортсменов окончательно не определены. Традиционно нагрузочное тестирование в спорте было лишь способом определения функциональных резервов сердечнососудистой системы (ССС) и уровня физической ра-

ботоспособности атлетов, хотя для взрослых спортсменов пробы с дозированной нагрузкой являются высокоинформативными в плане выявления коронарной недостаточности [8]. С появления первых работ Locati E. [9] и Vincent G.M. и соавт. [10] накапливается все больше данных, что в любом возрасте стресс-тесты обладают также несомненной ценностью для диагностики каналопатий, в частности синдрома удлиненного интервала QT (СУИ QT), который не всегда может быть выявлен при проведении стандартной ЭКГ покоя. Различные варианты заболевания характеризуются неодинаковой реакцией электрической систолы и ее производных на физическую нагрузку [1113], что в ряде случаев позволяет определиться с диагнозом и тактикой ведения, не прибегая к длительной и дорогостоящей процедуре генетического исследования [14]. Учитывая достаточно высокую частоту удлинения интервала QT у молодых атлетов [15, 16], чрезвычайную актуальность приобретает разработка доступных и эффективных способов неинвазивной диагностики первичного и вторичного СУИ QT для своевременного отвода этих лиц от занятий спортом [17-19]. Цель исследования — определение физиологических лимитов реакции интервала QT и его производных на дозированную физическую нагрузку у детей-спортсменов в сравнении со здоровыми нетренированными подростками. Материал и методы Методом велоэргометрии (ВЭМ) обследованы 100 мальчиков-футболистов 11-15 лет (средний возраст — 13,6±1,2 года) — членов спортивного клуба «Биохимик» (призера чемпионата России), имеющих длительность занятий спортом не менее трех лет с интенсивностью тренировок не менее 6-8 часов в неделю. Контрольную группу составили 100 практически здоровых нетренированных мальчиков 11-15 дет (средний возраст — 13,4±2,1 года). Отбор детей осуществлялся на основании отсутствия: соматических заболеваний по результатам диспансеризации, острых инфекционных заболеваний в течение 3 недель до исследования, жалоб на момент исследования, патологических изменений на ЭКГ покоя. У всех обследуемых были нормальные массо-ростовые показатели, гармоничное или умеренно дисгармоничное физическое развитие. Всем обследуемым проводилась стандартная ЭКГ покоя и ВЭМ на диагностической системе «Валента» (Санкт-Петербург, Россия) по стандартной методике — непрерывная ступенчатая проба с начальной интенсивностью нагрузки 1 Вт/кг и с шагом в 25 Вт по 3 минуты с синхронной записью ЭКГ в 12 стандартных отведениях длительностью не менее 5 секунд в покое, на 3-й мин. каждой ступени нагрузки, а также на 3–4-й и 7–8-й минутах восстановительного периода (ВП). Нагрузка прекращалась при

Кардиология

78

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

достижении субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), появлении признаков ишемии мио­карда, сложных нарушений ритма и проводимости, повышении АД выше 230 мм рт. ст. или появлении субъективных жалоб. Оценивалась динамика абсолютных значений интервалов RR, QT (от начала зубца Q до окончания зубца Т). Все интервалы измерялись вручную, в миллисекундах, при скорости записи 50 мм/сек в отведении V2. Корригированный интервал QT рассчитывался с использованием формул Bazett (QTc=QT/√RR) [20] и Fridericia (FQTc=QT/3√RR) [21]. Дисперсия интервалов QT, QTс и FQTc рассчитывалась по разнице значений в 3 псевдоортогональных отведениях. Кроме того, проводился автоматический расчет интервалов RR, QT и QTс. Статистические данные представлены в виде средних значений со стандартным (М±SD) отклонением, а также в виде таблиц центильного распределения в диапазоне от 5 до 95‰. Статистическая обработка результатов проведена методами корреляционно-регрессионного анализа, параметрического и непараметрического t-критерия, с помощью программ Statistika 5.5. Достоверными считались различия при p<0,05. Результаты По нашим данным, на стандартной ЭКГ покоя потенциально опасные изменения [15] в виде увеличения продолжительности QTc в покое свыше 460 мс не выявлено ни у одного спортсмена, но пограничные значения (более 440 мс) зарегистрированы у 1 (1%) спортсмена. Среднее значение QTc в группе спортсменов не превышало показателей здоровых нетренированных детей и составило 401±11 мс, тогда как абсолютная продолжительность интервала QT в покое у спортсменов была значимо выше (373±15 против 330±11 мс; p<0,05). Синусовая брадикардия с ЧСС=45-58 в минуту и миграция водителя ритма имели место у 41 (41%) и 19 (19%) юных спортсменов соответственно. У 4 (4%) детей была зарегистрирована одиночная экстрасистолия. Дру-

‘6 (82) сентябрь 2014 г. гих эктопических аритмий и расстройств проводимости (кроме неполной блокады правой ножки пучка Гиса, имевшей место у 26% атлетов) в исследуемой группе выявлено не было. «Доброкачественные» нарушения реполяризации в виде сглаженных и/или инвертированных зубцов Т (не более чем в 2 отведениях) имели место у 11% спортсменов. Общее время и мощность нагрузки у юных спортсменов были достоверно больше, чем в группе нетренированных мальчиков. Максимальный ее уровень у большинства атлетов составил 150 Вт (в среднем 137±10 Вт против 110±11 у нетренированных; p<0,05). Максимальные значения АД в ходе пробы в среднем по группе спортсменов составили 173±22 мм рт. ст., что незначительно выше, чем у нетренированных детей (158±12 мм рт. ст.; p>0,05). Гипертензивная реакция на ФН выявлена у 4 атлетов, причем у половины из них (в связи с повышением АД до 250-260/120-140 мм рт. ст.) проба остановлена. Еще у 1 спортсмена (1%) проба прекращена в связи с мышечной усталостью. В исходе ВЭМ пробы и до достижения пика нагрузки ЧСС у футболистов была достоверно (на 4-8%; p<0,05) меньше, чем у их нетренированных сверстников. В периоде врабатывания различия касались как абсолютных значений ЧСС (92±10 уд/ мин у спортсменов, против 109±8 у нетренированных детей; p<0,05), так и более плавной динамики ее увеличения. Вместе с тем на этапе максимальной нагрузки (125-150 Вт для спортсменов и 100-125 Вт для нетренированных детей), ЧСС в обеих группах не отличалась (178±9 и 172±11 уд/мин; p>0,05). В отличие от детей контрольной группы, ЧСС у атлетов возвращалась к исходным значениям уже в раннем ВП (рис. 1). Средние значения интервала QT у юных футболистов в исходном состоянии и на 1-й ступени нагрузки превышали значения нетренированных мальчиков на 18-25 мс (p<0,05), тогда как на пике нагрузки были существенно ниже, демонстрируя более выраженное укорочение интервала QT у юных спортсменов (рис. 1).

Рисунок 1. Динамика ЧСС (слева) и интервала QT (справа) у юных спортсменов и нетренированных детей контрольной группы в ходе дозированной физической нагрузки

Примечание: * — отличия соответствующих значений достоверны при p<0,05; РВП — ранний восстановительный период

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Длительность QTс по Basett у спортсменов имела тенденцию к более высоким значениям в покое, и, напротив, к более низким — на субмаксимальной нагрузке по сравнению с нетренированными сверстниками. На пике нагрузки это отличие становилось статистически значимым (378±12 против 407±13 мс; р<0,05). Именно на максимуме нагрузки (125-150 Вт) у спортсменов фиксировались минимальные значения QTc, которые не превышали 390 мс (рис. 2). Рисунок 2. Динамика интервалов QTc и FQTс у юных спортсменов и нетренированных детей контрольной группы в ходе дозированной физической нагрузки

Примечание: * — то же Максимальные значения QTс по Bazett в ходе пробы регистрировались у мальчиков-спортсменов как и у нетренированных на 1-й ступени нагрузки (в периоде врабатывания) и не превышали 460 мс. У абсолютного большинства спортсменов в РВП происходило возвращение интервала QTc к исходным значениям: средняя продолжительность QTc на 3–4-й минуте отдыха составила 394±15 мс, не отличаясь от значений у детей контрольной группы (400±8 мс; p>0,05) и не превышая ни у одного атлета 450 мс. Динамика интервала QTс, рассчитанного по формулам Bazett и Fridericia, была сходна, однако исходно и на 1 ступени нагрузки длительность интервала FQTc у спортсменов незначительно, но статистически значимо превышала показатели нетренированных мальчиков, более соответствуя ди-

79

намике интервала RR. В целом у спортсменов, как и у нетренированных детей, значения продолжительности интервала QTс, рассчитанные по Basett и Fridericia, существенно отличались, причем если в покое эта разница составляла всего 12±2 мс, то на максимуме нагрузки достигала 64±5 мс. Нами определены нормативные значения длительности абсолютного и корригированного интервала QT у детей-спортсменов в процессе ВЭМ пробы (табл. 1). Показатели дисперсии QT, QTс и FdQTс при умеренной нагрузке (50-100 Вт) на 23-25% превышали соответствующие показатели нетренированных детей (p<0,05), тогда как на пике пробы отмечалось их значительное (на 24% от исходного уровня; p<0,05) сокращение. В раннем восстановительном периоде дисперсия QT у спортсменов в отличие от нетренированных детей возвращалась к исходным значениям (табл. 2). Максимальные значения дисперсии интервалов QT и QTc фиксировались у детей-спортсменов в периоде раннего восстановления и не превышали 35 и 40 мс соответственно. Обсуждение ЧСС у высоко тренированных юных атлетов была ниже исходно и в ходе ВЭМ пробы, отражая адаптацию миокарда к спортивным нагрузкам — формирование «спортивного сердца» с повышением парасимпатического тонуса [20-22] и «экономизацией функции» ССС (прежде всего синусового узла) в покое и в процессе умеренных нагрузок. При этом ни в одном случае ЧСС не выходила за пределы 5-го центиля, определенного для популяции здоровых детей аналогичного пола и возраста. Сходные данные получены В.Н. Комолятовой и соавт. [23] в отношении элитных спортсменов 16-18 лет, что поз­ воляет использовать популяционные нормы (2–5-й центили) для определения минимально допустимых значений ЧСС на ЭКГ покоя. Как было показано нами ранее, абсолютная продолжительность интервала QT в покое и в периоде врабатывания выше у спортсменов вследствие брадикардии, формирования «рабочей» гипертрофии миокарда и, как следствие, замедленной реполяризации [24]. Это утверждение неоднократно высказывалось многими авторами [15, 17, 19], обосновывая подсчет коррегированного интервала QT у спортсменов. На пике нагрузки у атлетов происходило значительное сокращение QT, отражающее более эффективную адаптацию процессов реполя-

Таблица 1. Динамика интервала QT и его производных (50, 5-95‰) в ходе ВЭМ пробы у спортсменов 11-15 лет QT, мс

QTc Bazett, мс

QTc Fridericia, мс

Исходно

373 (347-411)

400 (375-448)

390 (357-402)

1-я ступень (25 Вт)

340 (310-366)

423 (400-456)

390 (369-410)

2-я ступень (50 Вт)

295 (270-308)

418 (396-449)

373 (344-395)

3-я ступень (75 Вт)

265 (247-289)

413 (394-445)

356 (330-380)

4-я ступень (100 Вт)

240 (228-254)

404 (389-419)

335 (325-355)

5-я ступень (125 Вт)

220 (212-228)

380 (360-398)

315 (305-328)

6-я ступень (150 Вт)

218 (214-221)

377 (360-390)

311 (303-324)

Ранний ВП

320 (300-340)

390 (361-445)

378 (330-400)

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

80

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 2. Динамика дисперсии реполяризации миокарда и ее производных (50, 5 и 95%) в ходе ВЭМ пробы у юных спортсменов QTd, мс

dQTc, мс

FdQTc, мс

Нетренированные

Спортсмены

Нетренированные

Спортсмены

Нетренированные

Спортсмены

Исходно

22 (20-30)

28 (20-30)

(18-30)

(20-37)

(17-31)

(18-29)

25 Вт

18 (10-30)

22 (14-30)

18 (14-32)

(15-31)

(19,5-26)

(14-26)

50Вт

14 (10-20)

15 (10-21)

(15-31)

(13-38)

(16-26)

(14-28)

75 Вт

12 (10-18)

13 (10-20)

23 (12-26)

19 (16-31)

(11-21)

(12-27)

100 Вт

8 (5-10)

7 (5-10)

15 (8-17)

12,5 (14-17)

(7-14)

(7-14,5)

125 Вт

7 (5-10)

6 (5-7,5)

(8-16)

(7-14)

(7-13)

(7-14)

Ранний ВП

26 (19-35)

20 (15-30)

(16-40)

(13-37)

(18-35)

(16-36)

ризации к интенсивным нагрузкам. Тогда как в периоде раннего восстановления значения интервала QT у спортсменов возвращались к исходным, даже несколько превышая показатели здоровых нетренированных детей [24]. Значения интервала QTc у спортсменов в исходе пробы имели тенденцию к более высоким значениям (при нагрузке 25-75 Вт), что отражает независимое от ЧСС удлинение электрической систолы у спортсменов, но только у 1 ребенка превышали 440 мс (443 мс). Как отмечают Basavarajaiah S. и соавторы [17], удлинение QTс на ЭКГ покоя более 460 мс для взрослых атлетов — явление редкое. Распространенность его составляет 0,4% (7 из 2000 спортсменов), но, особенно при длительности QTc более 500 мс, требует дообследования для исключения первичного и вторичного СУИQT. Здесь безусловную пользу может оказать нагрузочное тестирование и временный отвод от тренировок, позволяющий значительно уменьшить степень гипертрофии миокарда, свойственной «спортивному сердцу» и являющейся важной причиной удлинения QTc у атлетов. Поскольку в целом расчет по формуле Basett позволяет получить более стабильные значения QTc, менее зависимые от уровня ЧСС, Л.М. Макаров и соавт. [25] считают, что использование формулы Basett более целесообразно для аппроксимации частотной зависимости интервала QT при проведении ВЭМ. Однако в сложных диагностических случаях (при пограничном удлинении интервала QTс) возможно одновременное использование обеих формул. Динамика интервала QTc у спортсменов и нетренированных детей была сходна: максимальные значения регистрировались в периоде врабатывания (на 1-й ступени нагрузки), не превышая 450 мс, а минимальные — на пике нагрузки. Очевидно в процессе тренировок у спортсменов сформировался механизм более выраженного укорочения QTс (-6% относительно исхода против +2% у нетренированных детей) по сравнению с приростом ЧСС (+158% против +128 соответственно) — так называемая гиперадаптация QTc на максимальных нагрузках, обеспечивающая сохранение электрической стабильности миокарда в период максимальной симпато-адреналовой активации. Следовательно, длительная адаптация и формирование «структурного следа» [26] делает функционирование ССС при физических нагрузках не только более экономичным, но и более надежным.

Кардиология

У 11 детей (11%) не происходило адекватного (менее 400 мс) укорочения QTc, и у 5 из них на максимуме нагрузки и/или в раннем восстановительном периоде фиксировались наджелудочковые, желудочковые экстрасистолы и эпизод АВ блокады II ст. Механизм этих нарушений можно объяснить с учетом известных данных [27] о том, что дизадаптация и синдром перетренированности у высококлассных спортсменов сопровождаются избыточным выбросом катехоламинов в ответ на ФН, сохраняющемся в раннем ВП. По-видимому, под действием циркулирующего адреналина и норадреналина происходит изменение функционирования ионных каналов кардиомиоцитов (в том числе уже поврежденных мягкими мутациями, гипертрофией миокарда), что и объясняет развитие электрической нестабильности миокарда и появление аритмий [28, 29]. Поэтому отсутствие должного укорочения QTс на пике нагрузки у юных спортсменов можно рассматривать как один из признаков кардиальной патологии, требующей дополнительного углубленного обследования. Как было установлено И.А. Горбуновой [30], отсутствие должного укорочения QTc в РВП у спортсменов (QTc более 450 мс) также является признаком патологии миокарда (как органической, так и функциональной) и требует углубленного обследования для исключения первичных и вторичных причин замедления QT. Длительность QTс в периоде раннего восстановления после ФН свыше 480 мс у взрослых согласно последним рекомендациям Peter J. Schwartz [14] является дополнительным диагностическим критерием СУИQT. Хотя в базовой работе R.W. Sy и соавт. [28], результаты которой были положены в основу этого тезиса, с вероятностью 95% установлено, что СУИQT может быть диагностирован уже при величине QTc в РВП выше 450 мс. В качестве примера можем привести протокол ВЭМ-пробы мальчика Г. 12 лет, занимающегося спортивными танцами в течение 8 лет, с интенсивностью тренировок 9 часов в неделю. Семейный анамнез не отягощен, синкопальных состояний не было. На стандартной ЭКГ — брадикардия до 5261 в минуту, QTc 440 мс. Размеры полостей сердца и показатели гемодинамики в пределах нормы. В ходе пробы с дозированной физической нагрузкой имело место значительное удлинение интервала QTc (до 500 мс на 75 Вт), сохраняющиеся как в раннем (3–4-я минута — 468 мс), так и позднем вос-

‘6 (82) сентябрь 2014 г. становительном периоде (7–9-я минута — 479 мс). Результаты подсчета не отличались при ручном и автоматическом анализе (рис. 3). После отвода от тренировок на 2 месяца, дообследования (содержание электролитов, паратгормона в пределах нормы, на ХМ ЭКГ — брадикардия в течение суток, выраженная вариабельность зубца Т, желудочковая экстрасистолия 457 в сутки) и исключения вторичных причин удлинения QT, по сумме 3 баллов по критериям Schwartz диагностирован вероятный СУИQT. Рисунок 3. Протокол ВЭМ пробы спортсмена Г. с автоматическим подсчетом QT

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

у мальчиков-спортсменов 11-15 лет — 60-70 мс. Подобное увеличение (δ) QT имели 15 юных атлетов, из которых у 11 диагностирована стрессорная кардиомиопатия (дистрофия миокарда стрессорного и физического перенапряжения), у 3 — органические болезни сердца и сосудов (врожденный порок сердца, вирусный миокардит, артериальная гипертензия) и у 1 — вероятный СУИQT (см. примеры выше). Рисунок 4. ЭКГ в процессе ВЭМ пробы спортсмена А. 1 — исходно; 2 — пик нагрузки; 3-4 мин. восстановления

1.

Другой пример касается подростка А. 16 лет — члена юношеской сборной Мордовии по футболу, занимающегося спортом с 7-летнего возраста. В 15 лет появились скудные жалобы на усталость при максимальной нагрузке. В ходе ВЭМ-пробы установлено снижение максимального потребления кислорода (с 59 до 50 мл/кг/мин), недостаточное сокращение QTc и FQTc на пике пробы (448 и 413 мс соответственно) и в раннем ВП (440 и 409 мс соответственно) исходных значений QTc=40 мс и FQTc=396 мс (рис. 4). В ходе углубленного обследования выявлены признаки гипертрофии и дилатации левых отделов сердца, диастолическая дисфункция миокарда, связь симптомов с эпизодом перенесенной кишечной инфекции, умеренное повышение уровня кардиоспецифических ферментов и антител к проводящей системе сердца и рабочему миокарду. Клинико-динамическое наблюдение позволило нам склониться к диагнозу «миокардит» (подтвержденному результатами сцинтиграфии миокарда) и связать выявленное нарушение процессов реполяризации с органическим повреждением сердца. Еще одним важным показателем электрической нестабильности миокарда является вариабельность (δ) QT — разница между максимальным и минимальным значением в ходе пробы. В целом полученные данные сходны с данными [31]. У здоровых нетренированных детей, как было установлено нами ранее, этот показатель не превышает 50 мс, а ЛИТЕРАТУРА 1. Siddiqui S., Patel D.R. Cardiovascular screening of adolescent athletes // Pediatr Clin North Am. — 2010 Jun. — Vol. 57 (3). — P. 635-647.

2. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., Buxton A.E., Chaitman B., Fromer M., Gregoratos G., Klein G., Moss A.J., Myerburg R.J., Priori S.G., Quinones M.A., Roden D.M., Silka M.J., Tracy C., Smith S.C. J.r, Jacobs A.K., Adams C.D., Antman E.M., Anderson J.L., Hunt S.A., Halperin J.L., Nishimura R., Ornato J.P., Page R.L., Riegel B., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm A.J., Dean V., Deckers J.W., Despres C.,

81

2.

3.

Дисперсия интервала QT у спортсменов была в целом ниже, чем у нетренированных, и возвращалась к исходу в РВП, что отражает лучшую адаптацию процессов реполяризации к смене двигательных режимов у тренированных лиц [26]. Отсутствие должного укорочения дисперсий интервалов QT и QTc на максимуме нагрузки (выше 20 мс) и в РВП (выше 35-40 мс) также, по нашему мнению, можно рассматривать как дополнительный признак ремоделирования сердца спортсмена. И хотя сама по себе дисперсия QT не может служить четким предиктором ВС, ее прогностическое значение существенно возрастает при наличии органической патологии миокарда [32]. Таким образом, для юных спортсменов динамика процессов реполяризации миокарда на дозированную физическую нагрузку может быть важным диагностическим алгоритмом, позволяющим своевременно выявить лиц, требующих дальнейшего углубленного обследования с целью исключения состояний, угрожаемых по внезапной сердечной смерти. Выводы 1. У спортсменов 11-15 лет аналогично нетренированным сверстникам максимальные значения QTс по Bazett регистрируются на начальных этапах, а минимальные — на пике нагрузки и не превышают 460 и 390 мс соответственно.

2. Разница между максимальным и минимальным значением QTс в ходе ВЭМ пробы у спортсменов не превышает 60-70 мс.

3. Удлинение QTc к 4-й минуте восстановительного периода более 450 мс является признаком кардиальной патологии и требует углубленного обследования для исключения первичных и вторичных причин удлинения QT. 4. Максимальные значения дисперсии интервала QT и QTс фиксируются на этапе врабатывания и в периоде восстановления и не превышают 35 и 40 мс.

Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A., Tamargo J.L., Zamorano J.L.. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Associa-

Кардиология

82

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

tion and the Heart Rhythm Society // Europace. — 2006. — Vol. 8. — Р. 746-837.

3. Schmied C., Borjesson M. Sudden cardiac death in athletes // J Intern Med. — 2014 Feb. — Vol. 275 (2). — Р. 93-103.

4. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S., Tierney D.M., Mueller F.O. Sudden death in young competitive athletes. Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980-2006 // Circulation. — 2009. — Vol. 119. — Р. 1085-1092.

5. Maron B.J., Thompson P.D., Ackerman M.J., Balady G., Berger S., Cohen D., Dimeff R., Douglas P.S., Glover D.W., Hutter A.M. J.r, Krauss M.D., Maron M.S., Mitten M.J., Roberts W.O., Puffer J.C. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: A scientific statement from the American heart association council on nutrition, physical activity, and metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation // Circulation. — 2007. — Vol. 115. — Р. 1643-1655.

6. Corrado D., Pelliccia A., Bjørnstad H., Vanhees L., Biffi A., Borjesson M., Panhuyzen-Goedkoop N., Deligiannis A., Solberg E., Dugmore D., Mellwig K.P., Assanelli D., Delise P., van-Buuren F., Anastasakis A., Heidbuchel H., Hoffmann E., Fagard R., Priori S.G., Basso C., Arbustini E., Blomstrom-Lundqvist C., McKenna W.J., Thiene G.. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology // Eur. Heart. — 2005. — Vol. 26. — Р. 516-524.

7. Sofi F., Capalbo A., Pucci N., Giuliattini J., Condino F., Alessandri F., Abbate R., Gensini G.F., Califano S. Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study // BMJ. — 2008 Jul 3. — Р. 337-346.

8. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T., Chaitman B.R., Fletcher G.F., Froelicher V.F., Mark D.B., McCallister B.D., Mooss A.N., O’Reilly M.G., Winters W.L. J.r, Gibbons R.J., Antman E.M., Alpert J.S., Faxon D.P., Fuster V., Gregoratos G., Hiratzka L.F., Jacobs A.K., Russell R.O., Smith S.C. Jr. American College of Cardiology.American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines) // Circulation. — 2002 Oct 1. — Vol. 106 (14). — Р. 1883-1892.

9. Locati E., Pancaldi A., Pala M., Schwartz P.J.. Exercise-induced electrocardiographic changes in patients with the long QT syndrome // Circulation. — 1988. — Vol.78 (Suppl II). — Р. 42.

10. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome // Am J Cardiol. — 1991. — Vol.68. — Р. 498-503.

11. Schwartz P.J., Priori S.G., Locati E.H., Napolitano C., Cantu` F., Towbin J.A., Keating M.T., Hammoude H., Brown A.M., Chen L.S. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na-channel blockade and to increases in heart rate: implicationsfor gene-specific therapy // Circulation. — 1995. — Vol. 92. — Р. 3381-3386.

12. Takenaka K., Ai T., Shimizu W., Kobori A., Ninomiya T., Otani H., Kubota T., Takaki H., Kamakura S., Horie M. Exercise stress test amplifies genotype-phenotype correlation in the LQT1 and LQT2 forms of the long-QT syndrome // Circulation. — 2003. — Vol. 107. — Р. 838-844.

13. Wong J.A., Gula L.J., Klein G.J., Yee R., Skanes A.C., Krahn A.D. Utility of Treadmill Testing in Identification and Genotype Prediction in Long-QT Syndrome // Circ Arrhythm Electrophysiol. — 2010. — Vol. 3. — Р. 120-125.

14. Schwartz P.J., Crotti L.. QTc Behavior During Exercise and Genetic Testing for the Long-QT Syndrome // Circulation. — 2011. — Vol. 124. — Р. 2181-2184.

15. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. Sharma S., Link M., Basso C., Biffi A., Buja G., Delise P., Gussac I., Anastasakis A., Borjesson M., Bjørnstad H.H., Carrè F., Deligiannis A., Dugmore D., Fagard R., Hoogsteen J., Mellwig K.P., Panhuyzen-Goedkoop N., Solberg E., Vanhees

L., Drezner J., Estes N.A. 3rd, Iliceto S., Maron B.J., Peidro R., Schwartz P.J., Stein R., Thiene G., Zeppilli P., McKenna W.J. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete // Eur Heart J. — 2010 Jan. — Vol. 31 (2). — Р. 243-259.

16. Uberoi A., Stein R., Perez M.V., Freeman J., Wheeler M Dewey F., Peidro R., Hadley D., Drezner J., Sharma S., Pelliccia A., Corrado D., NiebauerJ., Estes IIINA M., Ashley E., Froelicher V . Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes // Circulation. — 2011 Aug 9. — Vol. 124 (6). — Р. 746-757.

17. Basavarajaiah S., Wilson M., Whyte G., et al. Prevalence and significance of an isolated long QT interval in elite athletes // Eur Heart Journal. — 2007. — 28. — Р. 2944-2949.

18. Napolitano C., Bloise R., Priori S.G. Long QT syndrome and short QT syndrome: how to make correct diagnosis and what about eligibility for sports activity // J Cardiov Med. — 2006. — Vol. 7. — Р. 250-256.

19. Kapetanopoulos A., Kluger J., Maron B.J., Thompson P.D. The congenital long QT syndrome and implications for young athletes // Med Sci Sports Exerc. — 2006. — Vol. 38. — Р. 816-825.

20. Bazett H.Analysis of the time relations of electrocardiograms // Heart. — 1920. — Vol. 7. — Р. 353-370.

21. Fridericia L. Die systolendauer im Elektrokardiogramm bei normalen Menschen und bei Herzkranken // Act Med. Scand. — 1920. — Vol. 53. — Р. 469-472.

22. Buchheit M., Gindre C. Cardiac parasympathetic regulation: respective associations with cardiorespiratory fitness and training load // Am. J. Physiol. — 2006. — Vol. 291. — Р. 451-458.

23. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Колосов В.О., Киселева И.И., Федина Н.Н. Электрокардиографические особенности у юных элитных спортсменов // Педиатрия. — 2013. — Vol. 3. — С. 66-72.

24. Макаров Л.М., Комолятова В.Н, Федина Н.Н, Балыкова Л.А, Горбунова И.А Динамика интервала QT при велоэргометрической пробе у юных девочек спортсменок и лиц, не занимающихся спортом // Материалы III Всероссийского конгресса с международным участием «Медицина для спорта — 2013» / Спортивная медицина: наука и практика. — Приложение 1 (10). — 2013. — С. 165.

25. Макаров Л.М., Балыкова Л.А., Комолятова В.Н., Горбунова И.А. Изменения интервала QT в процессе пробы с дозированной физической нагрузкой у здоровых подростков 11-15 лет // Кардио­ логия. — 2012. — № 9. — С. 15-21.

26. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам. — М.: Медицина,1988. — № 25. — С. 6.

27. Виру А.А., Кырге А.А. Гормоны и спортивная работоспособность. — М.: ФиС, 1983. — С. 159.

28. Magnano A.R., Holleran S., Ramakrishnan R,. Reiffel J.A., Bloomfield D.M. Autonomic nervous system influences on QT interval in normal subjects // Jam Coll Cardiol. — 2002. — 39. — Р. 18201826.

29. Sy R.W., van der Werf C., Chatta I.S., Chockalingam P., Adler A., Healey J.S., Perrin M., Gollob M.H., Skanes A.C., Yee R., Gula L..J, Leong–Sit P., Viskin S., Klein G.J., Wilde A.A., Krahn A.D. Derivation and validation of a simple exercise-based algorithm for prediction of genetic testing in relatives of LQTS probands // Circulation. — 2011. — Vol. 124. — Р. 2187-2194.

30. Горбунова И.А. Влияние дозированной физической нагрузки на процессы адаптации и дизадаптации сердечно-сосудистой системы у детей и подростков в норме и при патологии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Саранск, 2009. — С. 21.

31. Aziz P.F., Wieand T.S., Ganley J., Henderson J., Patel A.R., Ramesh Iyer V., Vogel R.L., McBride M., Vetter V.L., Shah M.J. Genotype and Mutation Site Specific QT Adaptation during Exercise, Recovery and Postural Changes in Children with LQTS // Circ Arrhythm Electrophysiol. — 2011 Dec 1. — Vol. 4 (6). — Р. 867-873.

32. Iacoviello M., Forleo C., Guida P., Romito R., Sorgente A., Sorrentino S., Catucci S., Mastropasqua F., Pitzalis M. Ventricular repolarization dynamicity provides independent prognostic information toward major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy // J Am Coll Cardiol. — 2007 Jul 17. — Vol. 50 (3). — Р. 232-233.

REFERENCES 1. Siddiqui S., Patel D.R. Cardiovascular screening of adolescent athletes. Pediatr Clin North Am., 2010, June, vol. 57 (3), pp. 635-647.

2. Zipes D.P., Camm A.J., Borggrefe M., Buxton A.E., Chaitman B., Fromer M., Gregoratos G., Klein G., Moss A.J., Myerburg R.J., Priori S.G., Quinones M.A., Roden D.M., Silka M.J., Tracy C., Smith S.C. J.r, Jacobs A.K., Adams C.D., Antman E.M., Anderson J.L., Hunt S.A., Halperin J.L., Nishimura R., Ornato J.P., Page R.L., Riegel B., Priori S.G., Blanc J.J., Budaj A., Camm A.J., Dean V., Deckers J.W., Despres C., Dickstein K., Lekakis J., McGregor K., Metra M., Morais J., Osterspey A., Tamar­go J.L., Zamorano J.L.. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: A report of the American College of Cardiology.

American Heart Association Task Force and the European Society of

Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death) Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace, 2006, vol. 8, pp. 746-837.

3. Schmied C., Borjesson M. Sudden cardiac death in athletes.

J Intern Med., 2014, Feb., vol. 275 (2), pp. 93-103.

4. Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S., Tierney D.M., Mueller F.O. Sudden death in young competitive athletes. Analysis of 1866 Deaths in the United States, 1980-2006. Circulation, 2009, vol. 119, pp. 1085-1092.

5. Maron B.J., Thompson P.D., Ackerman M.J., Balady G., Berger S., Cohen D., Dimeff R., Douglas P.S., Glover D.W., Hutter A.M. J.r, Krauss M.D., Maron M.S., Mitten M.J., Roberts W.O., Puffer J.C.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: A scientific statement from the American heart association council on nutrition, physical activity, and metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation.

Circulation, 2007, vol. 115, pp. 1643-1655.

6. Corrado D., Pelliccia A., Bjørnstad H., Vanhees L., Biffi A., Borjesson M., Panhuyzen-Goedkoop N., Deligiannis A., Solberg E., Dugmore D., Mellwig K.P., Assanelli D., Delise P., van-Buuren F., Anastasakis A., Heidbuchel H., Hoffmann E., Fagard R., Priori S.G., Basso C., Arbustini E., Blomstrom-Lundqvist C., McKenna W.J., Thiene G.. Cardiovascular preparticipation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur. Heart, 2005, vol. 26, pp. 516-524.

7. Sofi F., Capalbo A., Pucci N., Giuliattini J., Condino F., Alessandri F., Abbate R., Gensini G.F., Califano S. Cardiovascular evaluation, including resting and exercise electrocardiography, before participation in competitive sports: cross sectional study. BMJ, 2008, Jul 3, pp. 337-346.

8. Gibbons R.J., Balady G.J., Bricker J.T., Chaitman B.R., Fletcher G.F., Froelicher V.F., Mark D.B., McCallister B.D., Mooss A.N., O’Reilly M.G., Winters W.L. J.r, Gibbons R.J., Antman E.M., Alpert J.S., Faxon D.P., Fuster V., Gregoratos G., Hiratzka L.F., Jacobs A.K., Russell R.O., Smith S.C. Jr. American College of Cardiology.American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article: a report of the American College of Cardiology. American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines). Circulation, 2002, Oct 1, vol. 106 (14), pp. 1883-1892.

9. Locati E., Pancaldi A., Pala M., Schwartz P.J.. Exercise-induced electrocardiographic changes in patients with the long QT syndrome.

Circulation, 1988, vol.78 (Suppl II), p. 42.

10. Vincent G.M., Jaiswal D., Timothy K.W. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the Romano-Ward inherited long QT syndrome. Am J Cardiol., 1991, vol. 68, p. 498-503.

11. Schwartz P.J., Priori S.G., Locati E.H., Napolitano C., Cantu` F., Towbin J.A., Keating M.T., Hammoude H., Brown A.M., Chen L.S. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na-channel blockade and to increases in heart rate: implicationsfor gene-specific therapy. Circulation, 1995, vol. 92, p. 3381-3386.

12. Takenaka K., Ai T., Shimizu W., Kobori A., Ninomiya T., Otani H., Kubota T., Takaki H., Kamakura S., Horie M. Exercise stress test amplifies genotype-phenotype correlation in the LQT1 and LQT2 forms of the long-QT syndrome. Circulation, 2003, vol. 107, pp. 838-844.

13. Wong J.A., Gula L.J., Klein G.J., Yee R., Skanes A.C., Krahn A.D. Utility of Treadmill Testing in Identification and Genotype Prediction in Long-QT Syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol., 2010, vol. 3, pp. 120-125.

14. Schwartz P.J., Crotti L.. QTc Behavior During Exercise and Genetic Testing for the Long-QT Syndrome. Circulation, 2011, vol. 124, pp. 2181-2184.

15. Corrado D., Pelliccia A., Heidbuchel H. Sharma S., Link M., Basso C., Biffi A., Buja G., Delise P., Gussac I., Anastasakis A., Borjesson M., Bjørnstad H.H., Carrè F., Deligiannis A., Dugmore D., Fagard R., Hoogsteen J., Mellwig K.P., Panhuyzen-Goedkoop N., Solberg E., Vanhees L., Drezner J., Estes N.A. 3rd, Iliceto S., Maron B.J., Peidro R., Schwartz P.J., Stein R., Thiene G., Zeppilli P., McKenna W.J. Section of Sports Cardiology, European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete. Eur Heart J., 2010, Jan., vol. 31 (2), pp. 243-259.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

83

16. Uberoi A., Stein R., Perez M.V., Freeman J., Wheeler M Dewey F., Peidro R., Hadley D., Drezner J., Sharma S., Pelliccia A., Corrado D., NiebauerJ., Estes IIINA M., Ashley E., Froelicher V . Interpretation of the Electrocardiogram of Young Athletes. Circulation, 2011, Aug 9., vol. 124 (6), pp. 746-757.

17. Basavarajaiah S., Wilson M., Whyte G., et al. Prevalence and significance of an isolated long QT interval in elite athletes. Eur Heart Journal, 2007, 28, pp. 2944-2949.

18. Napolitano C., Bloise R., Priori S.G. Long QT syndrome and short QT syndrome: how to make correct diagnosis and what about eligibility for sports activity. J Cardiov Med., 2006, vol. 7, pp. 250-256.

19. Kapetanopoulos A., Kluger J., Maron B.J., Thompson P.D. The congenital long QT syndrome and implications for young athletes.

Med Sci Sports Exerc., 2006, vol. 38, pp. 816-825.

20. Bazett H.Analysis of the time relations of electrocardiograms.

Heart, 1920, vol. 7, pp. 353-370.

21. Fridericia L. Die systolendauer im Elektrokardiogramm bei normalen Menschen und bei Herzkranken. Act Med. Scand., 1920, vol. 53, pp. 469-472.

22. Buchheit M., Gindre C. Cardiac parasympathetic regulation: respective associations with cardiorespiratory fitness and training load. Am. J. Physiol., 2006, vol. 291, pp. 451-458.

23. Komolyatova V.N., Makarov L.M., Kolosov V.O., Kiseleva I.I., Fedina N.N. Electrocardiographic features in young elite athletes.

Pediatriya, 2013, vol. 3, pp. 66-72 (in Russ.).

24. Makarov L.M., Komolyatova V.N, Fedina N.N, Balykova L.A, Gorbunova I.A Dynamics of the QT interval at veloergometry in young girls athletes and persons who are not involved in sports. Materialy III Vserossiyskogo kongressa s mezhdunarodnym uchastiem “Meditsina dlya sporta — 2013”. Sportivnaya meditsina: nauka i praktika. Appl. 1 (10), 2013, p. 165 (in Russ.).

25. Makarov L.M., Balykova L.A., Komolyatova V.N., Gorbunova I.A. Changes in the QT interval during the test with exercise stress in healthy adolescents 11-15 years. Kardiologiya, 2012, no. 9, pp. 15-21 (in Russ.).

26. Meerson F.Z., Pshennikova M.G. Adaptatsiya k stressovym situatsiyam i fizicheskim nagruzkam [Adaptation to stress and physical stress]. Moscow: Meditsina,1988. No. 25. P. 6.

27. Viru A.A., Kyrge A.A. Gormony i sportivnaya rabotosposobnost’ [Hormones and athletic performance]. Moscow: FiS, 1983. P. 159.

28. Magnano A.R., Holleran S., Ramakrishnan R,. Reiffel J.A., Bloomfield D.M. Autonomic nervous system influences on QT interval in normal subjects. Jam Coll Cardiol., 2002, vol. 39, pp. 1820-1826.

29. Sy R.W., van der Werf C., Chatta I.S., Chockalingam P., Adler A., Healey J.S., Perrin M., Gollob M.H., Skanes A.C., Yee R., Gula L..J, Leong–Sit P., Viskin S., Klein G.J., Wilde A.A., Krahn A.D. Derivation and validation of a simple exercise-based algorithm for prediction of genetic testing in relatives of LQTS probands. Circulation, 2011, vol. 124, pp. 2187-2194.

30. Gorbunova I.A. Vliyanie dozirovannoy fizicheskoy nagruzki na protsessy adaptatsii i dizadaptatsii serdechno-sosudistoy sistemy u detey i podrostkov v norme i pri patologii: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Graduated exercise influence on the processes of adaptation and disadaptative cardiovascular system in children and adolescents in health and disease. Synopsis of the dis. Of PhD Med. Sci.]. Saransk, 2009. P. 21.

31. Aziz P.F., Wieand T.S., Ganley J., Henderson J., Patel A.R., Ramesh Iyer V., Vogel R.L., McBride M., Vetter V.L., Shah M.J. Genotype and Mutation Site Specific QT Adaptation during Exercise, Recovery and Postural Changes in Children with LQTS. Circ Arrhythm Electrophysiol., 2011, Dec 1, vol. 4 (6), pp. 867-873.

32. Iacoviello M., Forleo C., Guida P., Romito R., Sorgente A., Sorrentino S., Catucci S., Mastropasqua F., Pitzalis M. Ventricular repolarization dynamicity provides independent prognostic information toward major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol., 2007, July 17, vol. 50 (3), pp. 232-233.

Кардиология

84

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.12-008.331.1.-036.1:616.133.33-077.24

М.Г. ТУХБАТУЛЛИН, В.Р. ГАЛИХАНОВ, Л.Р. САФИУЛЛИНА, Ф.Т. ХАМЗИНА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Деформации экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий у больных с гипертонической болезнью Тухбатуллин Мунир Габдулфатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики, тел. +7-987-275-15-51, e-mail: kafedra-uzd.kgma@mail.ru Галиханов Вадим Радифович — аспирант кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-917-248-88-20, e-mail: gvr86@list.ru Сафиуллина Лилия Рафгатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-987-275-15-51, e-mail: lsaf66@mail.ru Хамзина Фарида Тимершиевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры ультразвуковой диагностики, тел. +7-987-275-15-51, e-mail: fhamzina@inbox.ru

В статье представлены результаты обследования 67 пациентов с гипертонической болезнью (ГБ), которые были разделены на 2 группы — с ГБ II и III стадии. Им проводилось дуплексное ультразвуковое исследование с целью выявления патологических извитостей и атеросклеротических поражений экстракраниальных отделов сонных (СА) и позвоночных артерий (ПА). В результате обследования было выявлено, что по мере увеличения длительности и повышения стадии ГБ, а также при присоединении атеросклероза повышается частота гемодинамически значимых деформаций брахиоцефальных артерий (БЦА). Ключевые слова: брахиоцефальные артерии, ультразвуковое дуплексное сканирование, гипертоническая болезнь.

M.G. TUKHBATULLIN, V.R. GALIKHANOV, L.R. SAFIULLINA, F.T. KHAMZINA Kazan State Medical Academy, 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012

Deformation of extracranial sections of brachiocephalic arteries in patients with hypertension Tukhbatullin M.G. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-987-275-15-51, e-mail: kafedra-uzd.kgma@mail.ru Galikhanov V.R. — postgraduate student of the Department of Ultrasound Diagnostics, tel. +7-917-248-88-20, e-mail: gvr86@list.ru Safiullina L.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Ultrasound Diagnostic, tel. +7-987-275-15-51, e-mail: lsaf66@mail.ru Khamzina F.T. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Ultrasound Diagnostic, tel. +7-987-275-15-51, e-mail: fhamzina@inbox.ru The article presents the results of a survey of 67 patients with hypertension, who were divided into 2 groups — with hypertension of II and III stages. They were exposed to a duplex ultrasound research to detect pathological sinuosity and atherosclerotic lesions of the extracranial sections of carotid and vertebral arteries (CA and VA). The survey found that with increasing duration and stage of hypertension, as well as the accession of atherosclerosis, the incidence of hemodynamically significant deformations of the brachiocephalic arteries (BCA) increases.

Key words: brachiocephalic arteries, ultrasound duplex scanning, hypertension.

Актуальность проблемы ГБ была подчеркнута в обращении, сделанном еще в 1973 г. Американской ассоциацией сердца, согласно которому «одной из самых трудных и неотложных медицинских загадок в мире является высокое артериальное давление — «молчаливый и таинственный убийца».

Кардиология

Гипертоническая болезнь (ГБ) — распространенное во всем цивилизованном мире заболевание сердечно-сосудистой системы. Это самая человеческая из всех болезней. Она характерна в первую очередь для тех людей, которые ведут очень насыщенный, напряженный, эмоциональный образ жизни. Распространенность АГ составляет 15-25%,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

85

Таблица 1. Характеристика атеросклеротических изменений экстракраниальных отделов БЦА во II и III стадиях ГБ Кол-во (%) больных

ГБ II (n=26)

ГБ III (n=41)

16 (61,5%)

-

8 (30,8%)

29 (70,7%)

Стенозы<50%

2 (7,7%)

22 (53,7%)

Стенозы>50%

-

9 (21,9%)

КИМ<0,9 мм и отсутствие бляшек КИМ>0,9 мм

Таблица 2. Частота деформаций экстракраниальных артерий у больных с ГБ II и ГБ III Общее кол-во (%)

Кол-во (%) больных с ГБ II

Кол-во (%) больных с ГБ III

Девиации сонных артерий

52 (77,6%)

18 (26,9%)

34 (50,7%)

Кинкинг сонных артерий

26 (38,8%)

4 (6%)

22 (32,8%)

Петлеобразные и комбинированные извитости сонных артерий

14 (20,9%)

-

14 (20,9%)

Девиации позвоночных артерий

21 (31,3%)

17 (25,3%)

4 (6%)

Кинкинг позвоночных артерий

31 (46,3%)

10 (15%)

21 (31,3%)

Петлеобразование позвоночных артерий

20 (29,8%)

3 (4,5%)

17 (25,4%)

Извитости

а у лиц старше 65 лет она превышает 50%. У пациентов с артериальной гипертонией выявлено повышение общей смертности в 2-5 раз, а смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в 2-3 раза. Структурно-функциональное ремоделирование резистивных артерий головного мозга это один из ведущих механизмов стабилизации артериальной гипертонии и ее необратимости у больных ГБ. На ранних этапах заболевания преимущественное значение имеют вазоспастические реакции и гипертрофия гладкомышечных клеток артериальной стенки [1-3]. Возникающее впоследствии утолщение комплекса «интима-медиа» (КИМ) ОСА рассматривается как признак формирования атеросклеротического процесса, влечет за собой сужение просвета сосуда и повышение периферического сосудистого сопротивления даже при нормальном тонусе гладких мышц медии, что приводит к изменению мозгового кровотока [1, 4]. Одним из наиболее ранних проявлений гипертонической макроангиопатии являются дивиации сосудов, которые развиваются в различных отделах БЦА. Многочисленные экспериментальные, клинические и патоморфологические исследования позволили выяснить, что в циркуляторной системе у больных наиболее «уязвимыми» участками являются бассейны кровоснабжения органов-мишеней (головного мозга, сердца, сетчатки глаз, почек) [5]. По мере прогрессирования в стенке крупных и мелких артерий головного мозга снижается эластичность, развиваются деформации и склерозирование, что является важнейшим фактором риска развития нарушений мозгового кровообращения [6].

Рисунок 1. Гемодинамически незначимая извитость ВСА

Патологическая извитость является гемодинамическим барьером, который при определенных условиях может привести к снижению объемного кровотока в артерии и возникновению сосудистомозговой недостаточности. Развитие и широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов диагностики привело к тому, что малоизвестная аномалия — па-

Кардиология

86

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2.

S-образная извитость ВСА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. тологическая извитость ВСА за последние 10 лет вышла на 2-е место по значимости в качестве причины инсультов у взрослых. Распространенность патологической извитости ВСА в общей популяции колеблется от 12 до 43%. В структуре больных с симптоматикой сосудистой мозговой недостаточностью пациенты с данным заболеванием составляют 4-17%. В основном это люди трудоспособного возраста (50-60 лет), а число пациентов моложе 40 лет в некоторых исследованиях доходит до 30% от общего числа. От 16 до 56% пациентов с патологической извитостью ВСА имеют в анамнезе преходящий и/или стойкий неврологический дефицит [7]. По данным Н.В. Верещагина (1980), патологическая извитость прецеребральных артерий, у пациентов, умерших от инсульта, встречалась в 40% случаев. Цель исследования — выявление деформаций экстракраниальных отделов БЦА во взаимосвязи со стадией у больных с ГБ.

Рисунок 3. Петлеобразная извитость ПА

Рисунок 4. Гемодинамически значимый кинкинг ВСА

Материалы и методы Обследованы 67 больных с ГБ II и III стадии. Критериями включения явилось наличие ГБ II и III стадии. Критерии исключения: неудовлетворительная ультразвуковая визуализация, сахарный диабет, заболевания крови, пороки сердца, почечная и печеночная недостаточности. Все обследованные больные с ГБ были разделены на две группы: 1-я группа — 26 человек (11 мужчин и 15 женщин), 4163 года, с ГБ II стадии, 2-я группа — 41 человек (12 мужчин и 29 женщин), 49-75 лет, с ГБ III стадии. Всем больным проведено цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных отделов БЦА. Вычисляли следующие количественные (линейные и объемные) параметры кровотока экстракраниальных артерий: 1) пиковая систолическая скорость кровотока; 2) максимальная конечная диастолическая скорость кровотока; 3) усредненная по времени максимальная скорость кровотока. Статистическая обработка материала проводилась на базе данных Microsoft Excel 2000 в пакете Statuistica 6.0. Достоверность различий оценивали по t‑критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Результаты и обсуждение У большинства пациентов в 1-й группе, как и ожидалось, наблюдалось отсутствие утолщения КИМ, тогда как во 2-й группе пациентов, напротив, ни один из них не имел нормальную толщину КИМ, причем больше чем у половины пациентов из 2-й группы отмечалось наличие стенозов (табл. 1). При проведении исследования у абсолютного большинства пациентов из 2 групп отмечалось наличие деформаций СА и ПА различных форм. Наиболее часто встречаемой деформацией экстракраниального отдела БЦА у 1-й группы пациентов было наличие дивиации СА и ПА, реже встречались гемодинамически значимые извитости в виде кинкингов и петель. Наличие петлеобразных и комбинированных извитостей СА у пациентов из 1-й группы отсутствовали. У пациентов 2-й группы девиации экстракраниального отдела СА так же, как и у лиц 1-й группы, встречались чаще других деформаций, но в ПА наиболее часто отмечалось наличие петлеобразных извитостей по сравнению с другими формами извитостей (табл. 2).

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Из этих двух групп гиперхолестеринемия установлена у 45 человек (12 пациентов из 1-й группы, 33 из 2-й группы), транзиторные ишемические атаки в анамнезе — у 26 человек (5 пациентов из 1-й группы, 21 из 2-й группы), переносили инсульты 9 человек (все пациенты из 2-й группы). Выводы Таким образом, по мере увеличения длительности ГБ, а также при присоединении атеросклероза повышается частота гемодинамически значимых деформаций БЦА. В структуре извитостей БЦА гемодинамически значимые извитости ПА встречались чаще по сравнению с извитостями СА. АГ является одной из причин развития деформаций экстракраниальных отделов БЦА. Нами выявлено, что риску развития патологических извитостей больше предрасположены лица женского пола, вследствие большей частоты развития у них ГБ. Отмечено, что по мере возрастания сроков существования АГ и

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

87

увеличения возраста пациентов частота патологических извитостей становится больше. Мы считаем, что это связано с неблагоприятными гемодинамическими условиями циркуляции кровотока в БЦА на фоне структурной перестройки стенки сосудов. В старшей возрастной группе отмечается развитие атеросклеротических процессов, сопряженных с возрастанием жесткости стенок и снижением эластических свойств сосудов. В группе больных с патологическими извитостями выявляются клинические симптомы сосудистой мозговой недостаточности, усугубляющиеся на фоне нестабильных цифр артериального давления. Исходя из выше изложенного, развитие извитостей БЦА на начальных стадиях ГБ является компенсаторным механизмом сохранения стабильного перфузионного давления мозгового кровотока, но по мере прогрессирования АГ извитости приобретают патологический характер, усугубляющий недостаточность мозгового кровообращения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Верещагин Н.В., Суслина З.А., Максимова М.Ю. Гипертензивная и цереброваскулярная патология: современный подход на проблему // Кардиология. — 2004. — № 3. — С. 4-8.

2. Давыдович И.М., Афанасьев О.В., Поротикова Е.В. Молодые люди с гипертензией: связь между состоянием нервной динамики, изменением частоты сердечных сокращений и кровотока в средней мозговой артерии // Дальневосточный медицинский журнал. — 2010. — № 3. — С. 90-94.

3. Чечеткин А.О., Варакин Ю.Я., Горностаева Г.В. и др. Особенности мозгового кровоснабжения мозга у пациентов с артериальной гипертонией // Инсульт. — 2002. — № 5. — С. 32-36.

4. Красников А.В., Лагода О.В., Бархатов Д.Ю. и другие // Бессимптомный стеноз и тромбоз сонной артерии: ультразвуковые и гемодинамические аспекты // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 15-19.

5. Белоусов Ю.Б., Нимсараев Ж.Н. Эндотелиальная дисфункция как причина атеросклеротического поражения артерий при артериальной гипертензии: методы коррекции // Терапевтический архив. — 1997. — № 69. — С. 73-75.

6. Верещагин Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста // Журнал невропатологии и психиатрии. — 2003. — № 9. — С. 8-9.

7. Бокерия Л.А., Суханов С.Г., Катков А.И., Пирцхалаишвили З.К. Хирургия патологической извитости брахиоцефальных артерий // Пермь: Курсив, 2006. — С. 141.

REFERENCES 1. Vereshchagin N.V., Suslina Z.A., Maksimova M.Yu. Hypertensive and cerebrovascular pathology: a modern approach to the problem.

Kardiologiya, 2004, no. 3, pp. 4-8 (in Russ.).

2. Davydovich I.M., Afanas’ev O.V., Porotikova E.V. Young people with hypertension: the relationship between the nervous dynamics, change in heart rate and blood flow in the middle cerebral artery. Dal’nevostochnyy meditsinskiy zhurnal, 2010, no. 3, pp. 90-94 (in Russ.).

3. Chechetkin A.O., Varakin Yu.Ya., Gornostaeva G.V. et al. Features of cerebral blood supply in patients with hypertension. Insul’t, 2002, no. 5, pp. 32-36 (in Russ.).

4. Krasnikov A.V., Lagoda O.V., Barkhatov D.Yu. et al. Asymptomatic stenosis and thrombosis of the carotid artery: ultrasonic and hemodynamic aspects. Angiologiya i sosudistaya khirurgiya, 2003, vol. 9, no. 1, pp. 15-19 (in Russ.).

5. Belousov Yu.B., Nimsaraev Zh.N. Endothelial dysfunction as a cause of atherosclerotic arterial disease in hypertension: correction methods. Terapevticheskiy arkhiv, 1997, no. 69, pp. 73-75 (in Russ.).

6. Vereshchagin N.V. Heterogeneity of stroke: a view from the standpoint of the clinician. Zhurnal nevropatologii i psikhiatrii, 2003, no. 9, pp. 8-9 (in Russ.).

7. Bokeriya L.A., Sukhanov S.G., Katkov A.I., Pirtskhalaishvili Z.K. Surgery pathological tortuosity of the brachiocephalic arteries. Perm’, 2006, p. 141 (in Russ.).

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

88

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.379-008.64:616.12-008.46-039-06

Т.В. ИВАНОВА1, М.Л. КИНЗЕРСКАЯ2, С.В. КОРОЛЕВ1 Челябинский областной кардиологический диспансер, 454000, г. Челябинск, ул. Можайская, д. 34 2 Научный центр медицинских технологий, 454048, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 34а

1

Анализ миокардиального индекса общей дисфункции миокарда (Теi-индекса) у больных сахарным диабетом 2-го типа на фоне артериальной гипертензии (АГ) и с изолированной АГ Иванова Татьяна Валерьевна — врач функциональной и ультразвуковой диагностики, заведующая диагностическим отделением, тел. +7-922-639-15-99, e-mail: doc_chel@mail.ru1 Кинзерская Марина Леонидовна — доктор медицинских наук, врач функциональной диагностики диагностического отделения, ведущий научный сотрудник, тел. +7-951-472-12-40, e-mail: mkinzerskaya@yandex.ru2 Королев Сергей Владимирович — главный врач, главный кардиолог Челябинской области, тел. +7-908-073-48-69, e-mail: cardio_stat@mail.ru1 Диабетическая кардиомиопатия, проявляясь нарушением функции сердца, приводит к появлению симптомов застойной сердечной недостаточности (СН), а важным критерием выраженности патологических процессов при артериальной гипертензии (АГ) являются признаки ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). Сердечная недостаточность с нормальной ФВ составляет более 50% всех случаев. С внедрением в практику методики тканевого допплеровского исследования (ТДИ) появилась возможность более подробного анализа изменений, происходящих при нарушении геометрии ЛЖ. Цель работы: с помощью методики тканевого допплеровского исследования миокарда (ТДИ) оценить взаимосвязь изменений глобальной функции ЛЖ (систолической и диастолической) с изменением Теi-индекса при нарушении геометрии у больных СД 2-го типа в сочетании с АГ и изолированной АГ. Ключевые слова: систолическая функция, диастолическая функция, тканевое допплеровское исследование, миокардиальный индекс общей дисфункции миокарда (Теi-индекс).

T.V. IVANOVA1, M.L. KINZERSKAYA2, S.V. KOROLEV1 1 Chelyabinsk Regional Cardiological Dispensary, 34 Mozhayskaya St., Chelyabinsk, Russian Federation, 454000 2 Scientific Center of Medical Technologies, 34a Vorovskoy St., Chelyabinsk, Russian Federation, 454048

Analysis of miocardial index of the general miocardium dysfunction (Tei-index) in 2 type diabetes mellitus patients with arterial hypertension (AH) and isolated AH Ivanova T.V. — doctor of functional and ultrasonic diagnostics, Head of Diagnostic Department, tel. +7-922-639-15-99, e-mail doc_chel@mail.ru1 Kinzerskaya M.L. — D. Med. Sc., doctor of functional diagnostics of Diagnostics Department, Leading Researcher, tel. +7-951-472-12-40, e-mail: mkinzerskaya@yandex.ru2 Korolev S.V. — Chief Doctor, Chief Cardiologist of Chelyabinsk region, tel. +7-908-073-48-69, e-mail: cardio_stat@mail.ru1 Diabetic cardiomiopathy, as a breach of heart functioning, leads to the symptoms of congestive heart failure (HF), while the signs of the left ventricle remodeling are an important criteria for the level of pathology processes at arterial hypertension (AH). The heart failure with normal EF constitutes more than 40% of all cases. The introduction of Tissue Doppler Imaging (TDI) method into practice there appeared an opportunity to analyze in more detail the changes occurring if the LV geometry is broken the work objective is, using the TDI of a myocardium to evaluate the interdependence between the changes in the global (systolic and diastolic) LV function and the changes of Тei-index with broken geometry in patients with 2 type diabetes in combination with AH and with isolated AH. Key words: systolic function, diastolic function, Tissue Doppler Imaging, Myocardial Performance Index (Теi-index).

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных заболеваний. По данным ВОЗ, 8090% составляют больные с СД 2-го типа [1]. Частота развития сердечно-сосудистой патологии у лиц с СД 2-го типа в 4 раза выше в сравнении с лицами без СД. Основной причиной инвалидизации и смертности больных СД 2-го типа являются поражение сердечно-сосудистой системы: инфаркт миокарда, инсульт, сердечная недостаточность [2]. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у больных СД 2-го типа выше, чем в общей популяции. СД и АГ — патологии очень часто сопутствующие друг другу и приводящие к более быстрому развитию осложнений. Диабетическая кардиомиопатия, проявляясь нарушением функции сердца, приводит к появлению симптомов застойной сердечной недостаточности, а важным критерием выраженности патологических процессов при АГ являются признаки ремоделирования левого желудочка (ЛЖ). По данным Фрамингемского исследования, у 15% пациентов с СД имелась диабетическая кардиомиопатия, при отсутствии других причин, кроме СД. Выявление нарушения систолической функции, как проявление диабетической кардиомиопатии, при использовании стандартной трансторакальной эхокардиографии, невозможно на ранних сроках заболевания [1, 3], и использование методики тканевого допплеровского исследования может позволить диагностировать нарушение систолической функции ЛЖ на более ранних сроках. Миокардиальный индекс общей дисфункции сердца — Теi-индекс — позволяет оценить глобальную (систолическую и диастолическую) функцию сердца с использованием временных интервалов.

89

Цель работы — с помощью методики тканевого допплеровского исследования миокарда (ТДИ) оценить взаимосвязь изменений глобальной функции ЛЖ с изменением Теi-индекса при нарушении геометрии левого желудочка у больных СД 2-го типа в сочетании с АГ и изолированной АГ. Материалы и методы Обследована 121 женщина в возрасте от 45 до 64 лет, из них 50 женщин с СД 2-го типа с сопутствующей АГ и 51 — с изолированной АГ. Контрольную группу составили 20 относительно здоровых женщин. Критериями исключения из исследования служили наличие клинически верифицированного диагноза ИБС. В контрольной группе наличие сердечно-сосудистой патологии исключалось путем проведения нагрузочной пробы (тредмил-тест) по стандартному протоколу Bruse. Эхокардиографическое исследование проводилось на ультразвуковом сканере PHILLIPS HD 11-XE. Стандартное трансторакальное эхокардиографическое исследование проводилось с использованием методик: одно-, двухмерной эхокардиографии, импульсноволновой, цветовой допплерографии. Глобальную систолическую функцию ЛЖ оценивали по длинной оси в М-режиме с расчетом КДР, КСР, КДО, КСО, УО, ФВ и ФС по уравнению Тейхольца. Индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ) рассчитывали в М-режиме по формуле R. Devereux и критериям PENN [4]. За гипертрофию ЛЖ принимали ИММЛЖ более 109 г/м2. Деление пациентов на группы, согласно геометрическим моделям ЛЖ, проводилось по критериям А.Ganau et al., исходя из показателей ИММЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ

Таблица 1. Сравнительный анализ систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ 1-я гр. (СД+ГБ) (n=50)

2-я гр. (ГБ) (n=51)

3-я гр. (норма) (n=20)

0,46±0,008*(3)

0,45±0,07*(3)

0,40±0,07

ММЛЖ

189,12±40,75*(3)

189,92±50,09*(3)

159,9±21,38

ИММЛЖ

101,58±21,69*(3)

101,35±24,06*(3)

89,93±11,69

ФВ

62,78±6,16

64,82±6,72

64,6±5,93

ФС

33,94±5,04

35,78±5,95

35,65±4,51

Теi

0,29±0,07

0,32±0,07*(3)

0,25±0,11

0,42±0,11*(3)

0,45±0,09* (3)

0,34±0,11

Sm мжп

7,19±1,34

6,83±1,37

6,76±1,06

Sm бс

8,46±1,79

8,12±2,0

8,18±2,04

МК е/а

0,91±0,21*(2)

0,96±0,31

1,17±0,27

МК ИВРТ

115,12±18,55

116,02±18,7

102,16±28,01

МЖП е/а

0,77±0,32*(2,3)

0,92±0,48

1,12±0,54

91,68±15,05

90,99±21,47

95,85±21,75

0,94±0,42*(3)

1,19±1,3

1,33±0,69

99,26±16,83

96,82±15,42* (3)

103,2±20,95

ОТС

Tei-TД

МЖП ИВРТ БС е/а БС ИВРТ

Примечание: * — достоверность различий при p<0,05* (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий)

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

90

(ОТС). За норму ОТС (2х ТЗСЛЖ/КДР) принимали значения ≤0,42. Выделяли типы с нормальной геометрией ЛЖ (Н), с концентрическим ремоделированием ЛЖ (КР), эксцентрической гипертрофией ЛЖ (ЭГ) и концентрической гипертрофией ЛЖ (КГ). Помимо стандартных показателей геометрии и систолической функции ЛЖ оценивались показатели диастолической функции ЛЖ (ДФЛЖ): максимальная скорость раннего (VЕ) и позднего (VА) диастолического наполнения, их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления (ИВР). За нарушение глобальной диастолической функции ЛЖ принимали значение показателей Е/А<1,0, ИВР<105 мс (возрастная группа >50 лет, данные рабочей группы ЕОК, 2003 г.). Импульсно-волновое тканевое допплеровское исследование проведено из апикального доступа, тканевой допплеровский спектр регистрировался синхронно с ЭКГ. Проводился расчет миокардиального индекса общей дисфункции сердца (Тei-индекс), оценивалась систолическая скорость движения митрального фиброзного кольца (МФК) со стороны межжелудочковой перегородки (МЖП) и боковой стенки (БС). Миокардиальный индекс (Tei-

‘6 (82) сентябрь 2014 г. индекс) рассчитывался по трансмитральному потоку как сумма периодов изоволюмического сокращения и изоволюмического расслабления, отнесенная ко времени изгнания по формуле Теi=(а-в)/в, расчет модифицированного Теi-индекса проводился при оценке спектра тканевого допплера от МФК по боковой стенке по формуле Теi ТД=(а´-в´)/в´ [5, 6]. За норму принимали значения Теi–индекс 0,29±0,05, Теi-ТД=0,33±0,05. Оценка систолической скорости движения ФК МК проводилась в апикальном 4-х камерном срезе сердца, выбранный объем ТД размещался в наиболее яркой цветовой зоне ФК — месте соединения стенок ЛЖ со створками МК в области латеральной и медиальной частях ФК. Многими авторами установлено, что зона в основании МЖП менее информативна вследствие преобладания в ней циркулярных миофибрилл и влияния вращения и смещения сердца в целом, а также активности правого желудочка, поэтому в практике боковая часть используется чаще, так как менее выражено смещение [7]. Значение Sm МФК снижаются с возрастом [6, 7]. За норму принимали значения Sm 9,9+2,9 см/сек.

Таблица 2. Сравнительный анализ показателей систолической и диастолической функций в зависимости от изменения геометрии ЛЖ у больных СД 2-го типа и АГ Н (n=13)

КР (n=21)

ЭГ (n=4)

КГ (n=12)

Возраст

55,8±5,11

57,19±3,22

60,0±2,16

57,13±2,55

КДР

4,98±0,29

4,41±0,30

5,45±0,29

4,85±0,41

КСР

3,27±0,23

2,94±0,30

3,43±0,25

3,26±0,42

КДО

117,46±16,58

88,52±14,10

145,0±17,76

111,5±22,09

КСО

43,65±7,4

33,97±8,79

48,75±8,42

43,67±14,12

70,95±18,70

54,56±12,59

96,25±9,46

67,75±14,78

0,37±0,23*(2,4)

0,49±0,055

0,37±0,017* (4)

0,51±0,056

171,62±29,72

166,29±24,55

238,25±31,38

231,67±29,29

91,37±11,11

88,24±11,62

130,5±23,10

126,33±11,55

ФВ

62,62±4,82* (2,4)

62,71±6,98* (3)

66,0±2,16* (4)

62,0±6,85

ФС

34,23±3,74* (2,4)

33,38±5,98* (3)

37,0±1,41* (4)

33,58±5,26

Теi

0,29±0,09

0,27±0,07

0,38±0,08

0,33±0,065

Теi-ТД

0,41±0,09

0,40±0,13

0,48±0,08

0,46±0,083

МК Е/А

0,9±0,18

0,92±0,22

0,99±0,23

0,85±0,24

МК иврт

114,62±16,07

115,48±17,79

108,0±21,4

117,42±22,94

Мж е/а

0,83±0,28* (3)

0,73±0,24* (3)

1,09±0,66* (4)

0,68±0,28

91,38±16,71

92,76±15,8

96,0±10,0

88,67±14,28

1,07±0,38* (4)

0,97±0,52* (4)

0,9±0,29

0,78±0,24

98,54±15,88

101,14±18,25

101,25±23,98

96,08±14,27

7,11±1,7

6,87±1,15

7,07±0,57

7,88±1,28

7,92±1,88

8,8±1,83

8,66±2,59

8,39±1,41

УО ОТС ММЛЖ ИММЛЖ

Мж иврт Бс е/а Бс иврт Sm бс Sm мжп

Примечание: * — достоверность различий при p<0,05 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий)

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

91

Таблица 3. Сравнительный анализ систолической и диастолической функций ЛЖ в зависимости от изменения геометрии ЛЖ у больных с изолированной АГ Н (n=13)

Кр (n=22)

ЭГ (n=3)

КГЛ (n=13)

55,15±6,01

56,14±5,21

53,0±5,83

55,0±5,10

КДР

4,76±0,34

4,46±0,24

5,35±0,35

5,03±0,56

КСР

3,03±0,41

2,89±0,30

3,54±0,28

3,31±0,43

КДО

106,35±17,05

90,92±11,40

139,0±20,93

122,17±31,75

КСО

36,98±11,17

31,82±7,26

52,5±9,85

45,67±13,81

УО

69,28±11,98

58,92±8,24

86,5±20,14

76,58±27,13

0,38±0,02* (2,4)

0,49±0,04

0,38±0,04

0,49±0,07

154,23±20,34

169,5±19,61*(4)

225,25±27,57

254,25±51,99

ИММЛЖ

85,48±8,96

90,26±10,11*(4)

126,0±5,59

130,67±25.28

ФВ

65,38±7,94

65,68±5,63

63,0±5,35

63,25±7,92

ФС

36,23±6,23

36,55±5,99

34,25±4,85

34,42±6,26

Теi

0,28±0,06*(3)

0,33±0,07

0,31±0,13*(4)

0,34±0,05

Теi-ТД

0,43±0,10

0,45±0,08

0,41±0,09

0,47±0,09

МК е/а

1,08±0,35

0,89±0,23* (3)

1,21±0,49*(4)

0,87±0,27

МК иврт

117,46±19,51

110,05±14,53

107,75±12,42

128,17±21,68

Мж е/а

1,04±0,66

0,93±0,41

0,9±0,33

0,79±0,39

93,46±18,41

91,7±26,18

86,0±21,21

88,67±16,47

1,91±2,44* (2,4)

0,93±0,39

0,97±0,49

0,98±0,52

Бс иврт

95,23±15,97

94,09±11,35

111,0±29,77

98,83±14.81

Sm мжп

6,55±1,22

6,94±1,57

7,42±0,09*(4)

6,73±1,34

Sm бс

8,57±2,18

7,98±2,02

7,42±0,81

8,13±2,16

возраст

ОТС ММЛЖ

Мж иврт Бс е/а

Примечание: * — достоверность различий при p<0,05 (в скобках также указан номер группы, при сравнении с которой определяется достоверность различий) Полученные данные были обработаны при помощи пакета программ «SPSS», версия 17. Количественные показатели представлены в виде М±SD, где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение. За достоверность различий изучаемых параметров принимали уровень р≤0,05. Оценка корреляционных связей между парами количественных признаков осуществлялась с использованием непараметрического рангового коэффициента Спирмана. Результаты и обсуждение Средний возраст всех участвующих в обследовании женщин составил 55,92±5,51 года. Средний возраст женщин в 1-й группе (СД+АГ) составил 56,94±3,71 года; во 2-й группе (АГ) — 55,37±5,35 года; в 3-й группе (контроль) — 55,1±5,19 года. Достоверно значимых различий в показателях систолической функции ЛЖ между группами не выявлено, но имеется достоверно значимое увеличение ММЛЖ, ИММЛЖ и ОТС в группах 1 (СД+АГ) и 2 (АГ) по отношению к контрольной группе.

При сравнении средних значений пиковой систолической скорости смещения ФК от МЖП ниже, чем от БС, достоверно значимых изменений с контрольной группой не отмечено. При анализе диастолической функции ЛЖ было выявлено, что во всех группах имеет место увеличение показателя ИВРТ (при оценке как трансмитрального потока, так и тканевого допплеровского спектра от ФК МК), в контрольной группе соотношение Е/А>1, в 1-й группе (СД+АГ) и 2-й группе (АГ) отмечено нарушение соотношения Е/А (Е/А<1). Наименьшее значение Е/А отмечено в 1-й группе (СД+АГ), достоверно значимое снижение по отношению как к контрольной группе, так и к показателям 2-й группы (АГ). При оценке показателей Теi отмечено значимое увеличение Теi в группе изолированной АГ в сравнении с контролем, а Tei-TД — в группах СД+АГ и с изолированной АГ.

1-ю группу (СД+ АГ) составляли женщины, средний возраст — 56,94±3,71 года, в анамнезе СД 2-го типа в сочетании с АГ. Общий стаж заболеванием СД 5,46±4,09 года, стаж АГ — 8,13±4,03 года. Группа с

Кардиология

92

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

КР (концентрическое ремоделирование) самая многочисленная (n=21) составляет 42% от общего количества и имеет более продолжительный стаж СД и ГБ (7,0±5,02 и 8,83±5,04 года соответственно). Результаты анализа показателей систолической функции ЛЖ представлены в табл. 2. При сравнении показателей средней систолической скорости (Sm) смещения фиброзного кольца МК отмечено, что во всех группах показатели средней систолической скорости от боковой стенки выше, чем от МЖП [6], но оставались в пределах нормативных значений. Показатели глобальной систолической функции во всех группах сохранялись в пределах нормы, отмечены достоверно значимые различия показателей ФВ и ФС в зависимости от изменения геометрии ЛЖ. Максимальные показатели отмечены в группе с ЭГ, что обусловлено тем, что показатели КДО и КСО также являются максимальными. Нарушение расслабления за счет изменения соотношения Е/А фиксировались как при оценке трансмитрального потока, так и показателей тканевого допплеровского спектра от фиброзного кольца МК, достоверно значимые различия фиксировались именно при оценке тканевого допплеровского спектра. Наименьшие значения Е/А в группе с КГ. Средние значения Теi и Теi-ТД имеют тенденцию к увеличению по мере изменения геометрии, но достоверно значимых изменений между группами не выявлено. Вторая гр. — женщины с изолированной АГ (n=51). Средний возраст — 55,37±5,35 года, стаж АГ — 7,71±5,14 года. Группа с КР также самая многочисленная (n=22) — 44% от общего количества. Наиболее продолжительная длительность заболевания АГ выявлена у пациенток с КГ (11,69±7,13 года). Показатели систолической и диастолической функций приведены в табл. 3. При оценке показателей трансмитрального потока также отмечено увеличение ИВРТ во всех группах, тогда как нарушение соотношения Е/А выявлено в группе с КР и КГЛЖ. При оценке тканевого допплеровского спектра имеет место только нарушение соотношения Е/А по мере изменения геометрии ЛЖ, наименьшие показатели в группе с КГЛЖ. При из-

менении геометрии ЛЖ индекс Теi увеличивается с максимальными значениями при КГЛЖ; достоверно значимое увеличение по отношению к группе с нормальной геометрией отмечено при ЭГ (р=0,045) и КГЛЖ (р=0,010). Наибольшие показатели Теi-ТД также в группе с КГЛЖ, но достоверно значимых различий не выявлено. Как по данным литературы [5], так и по нашим данным, выявлены отрицательные корреляционные связи между возрастом и показателями Е/А с МК (р=0,00; r =-0,358*), с МЖП (р=0,048; r=-0,810*) и с БС (р=0,002; r=-0,280*). Анализируя средние показатели диастолической функции ЛЖ, выявлено, что показатель Е/А имеет также отрицательные корреляции с изменением геометрии ЛЖ (МК Е/А р=0,021* r=-0,210; МЖП Е/А р=0,035* r=-0,192; БС р=0,016* r=-0,219), стажем ГБ (МК Е/А р=0,002* r=-0,301; БС Е/А р=0,044* r=-0,201) и положительные корреляции с типом группы, максимально низкие значения Е/А в группе 1 (СД+АГ) и Е/А>1 в группе контроля (МК Е/А р=0,006* r =0,249; МЖП Е/А р=0,007* r=0,245). Оценивая Теi и Теi-ТД, выявлены положительные корреляционные связи с изменением геометрии ЛЖ (Теi р=0,001* r=0,297; Теi-ТД р=0,013* r=0,226) и отрицательные корреляции с соотношением Е/А от МК (Теi р=0,003 r=-0,272*; Теi-ТД р=0,002 r=0,285*) и Е/А с МЖП (Теi р=0,017 r =-0,22*; Теi-ТД р=0,029 r=-0,199*) .

ЛИТЕРАТУРА 1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. Методические рекомендации. — М.: Медиа Сфера. — 2002. — С. 88.

2. Дедов И.И., Шестаков М.В. Сахарный диабет и сердечнососудистые заболевания: состояние проблемы // Сахарный диабет. — 2002. — № 4. — С. 2-6.

3. Оганова Р.Г., Волкова Э.Г. Гипертоническое сердце. — М., 2007. — С. 61-65.

4. Alan M., Hoglud C., Thorstrand C. Longitudinal systolic shortening of the left ventricle: an echocardiographic study in subjects with and without preserved global function // Clin. Physiol. — 1992. — Vol. 12. — Р. 443-452.

5. Алехин М.Н. Возможности практического использования тканевого допплера. Лекция 2. Тканевой допплер фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002. — № 4. — С. 112-118.

6. Алехин М.Н., Барт Б.Я., Ларина В.Н., Барт Ю.В. Миокардиаль-

ный индекс общей дисфункции сердца (Теi-индекс), возможности и ограничения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — № 1. — С. 119-124.

7. Ткаченко С.Б., Берестень Н.Ф. Тканевое допплеровское исследование миокарда. — М.: Реал-Тайм. — 2006. — С. 57-60.

8. Никитин Н.П., Джон Дж.Ф. Килиланд. Применение тканевой миокардиальной допплер-эхокардиографии в кардиологии // Кардиология. — 2002. — № 3. — С. 66-80.

9. Алехин М.Н. Ультразвуковые методики оценки деформации миокарда и их клиническое значение. Клиническое значение показателей деформации и вращения миокарда // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2012. — № 1. — С. 95-112.

10. Henein M.Y., Rosano G.M.C, Underwood R. et al. Relations between resting ventricular long axis function, the electrocardiogram, and viocardial perfusion imaging in sindrom X // Br Heart J. — 1994. — Vol. 71. — Р. 541-547.

11. Беленков Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход // Сердечная недостаточность. — 2003. — № 4. — С. 161-163.

12. Alan M., Hoglud C., Thorstrand C. Longitudinal systolic shortening of the left ventricle: an echocardiographic study in subjects with and without preserved global function // Clin. Physiol. — 1992. — Vol. 12. — Р. 443-452.

REFERENCES 1. Dedov I.I, Shestakova M.V., Maksimova M.A. Federal’naya tselevaya programma “Sakharnyy diabet”. Natsional’nye standarty okazaniya pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom. Metodicheskie rekomendatsii [Federal target program “Diabetes.” National standards for diabetes care. Guidelines]. Moscow: Media Sfera, 2002. P. 88.

2. Dedov I.I., Shestakov M.V. Diabetes and cardiovascular disease: state of the problem. Sakharnyy diabet, 2002, no. 4, pp. 2-6 (in Russ.).

3. Oganova R.G., Volkova E.G. Gipertonicheskoe serdtse [Hypertensive heart]. Moscow, 2007. Pp. 61-65.

4. Alan M., Hoglud C., Thorstrand C. Longitudinal systolic shortening of the left ventricle: an echocardiographic study in subjects with and without preserved global function. Clin. Physiol., 1992, vol. 12, pp. 443-452.

5. Alekhin M.N. Possible practical applications of tissue Doppler.

Lecture 2. Tissue Doppler fibrous rings atrioventricular valves.

Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2002, no. 4, pp. 112-118 (in Russ.).

Кардиология

Выводы 1. Нарушение показателя миокардиального индекса общей дисфункции сердца (Тei-индекса и TeiТД) в виде его увеличения имеет место у больных с АГ и АГ на фоне СД при сохраненной глобальной систолической функции ЛЖ.

2. Увеличение показателей Теi-ТД у женщин с АГ и АГ+СД обусловлено наличием диастолической дисфункции ЛЖ.

3. У женщин с СД и АГ показатели Теi-ТД и Теi увеличиваются при нарушении геометрии, что может быть связано с наличием гипертрофии ЛЖ.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

6. Alekhin M.N., Bart B.Ya., Larina V.N., Bart Yu.V. Myocardial total cardiac dysfunction index (Tei index), the possibilities and limitations.

Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2007, no. 1, pp. 119-124 (in Russ.).

7. Tkachenko S.B., Beresten’ N.F. Tkanevoe dopplerovskoe issledovanie miokarda [Tissue Doppler imaging of the myocardium].

Moscow: Real-Taym, 2006. Pp. 57-60.

8. Nikitin N.P., Dzhon Dzh.F. Kililand. Application of myocardial tissue Doppler echocardiography in cardiology. Kardiologiya, 2002, no. 3, pp. 66-80 (in Russ.).

9. Alekhin M.N. Ultrasonic evaluation of myocardial deformation techniques and their clinical significance. Clinical significance

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

93

of myocardial deformation and rotation. Ul’trazvukovaya i funktsional’naya diagnostika, 2012, no. 1, pp. 95-112 (in Russ.).

10. Henein M.Y., Rosano G.M.C, Underwood R. et al. Relations between resting ventricular long axis function, the electrocardiogram, and viocardial perfusion imaging in sindrom X. Br Heart J., 1994, vol. 71, pp. 541-547.

11. Belenkov Yu.N. Left ventricular remodeling: an integrated approach. Serdechnaya nedostatochnost’, 2003, no. 4, pp. 161-163 (in Russ.).

12. Alan M., Hoglud C., Thorstrand C. Longitudinal systolic shortening of the left ventricle: an echocardiographic study in subjects with and without preserved global function. Clin. Physiol., 1992, vol. 12, pp. 443-452.

Кардиология

94

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.12-008.331.1:612.13:616.124.2-039.38

Ю.Э. ТЕРЕГУЛОВ1-3, С.Д. МАЯНСКАЯ2, З.К. ЛАТИПОВА2, Г.Ф. АБЗАЛОВА2, А.А. САДРИЕВА2, Е.Т. ТЕРЕГУЛОВА3, М.М. МАНГУШЕВА1,2 1 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Оценка показателей гемодинамики у больных артериальной гипертензией при различных типах ремоделирования левого желудочка Терегулов Юрий Эмильевич — кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой функциональной диагностики КГМА, доцент кафедры госпитальной терапии КГМУ, заведующий отделением функциональной диагностики РКБ МЗ РТ, тел. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор, проректор по науке и инновациям, тел. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mai орl.ru2 Латипова Залия Камиловна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-285-33-52, e-mail: zaliya87@rambler.ru2 Абзалова Гузель Фаритовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-906-320-70-79, e-mail: guzelka88@bk.ru2 Садриева Анзиля Анасовна — аспирант кафедры госпитальной терапии, тел. +7-987-277-60-39, e-mail: anzilya-s@yandex.ru2 Терегулова Елена Теодоровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии, тел. +7-917-265-27-52, e-mail: elena_dt@mail.ru3 Мангушева Марзия Мухаметовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-297-56-06, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1,2

Для изучения особенностей гемодинамики у больных АГ при различных типах ремоделирования левого желудочка обследованы 195 пациентов с ГБ 1–3-й степени в возрасте от 18 до 84 лет, 56,4±12,9 (M±σ). Продолжительность гипертонии в данной группе составляла от 1 до 29 лет, в среднем 10,7±7,5 года. Геометрическая модель гипертрофии левого желудочка определялась по данным эхокардиографии в соответствии с классификацией A. Ganau et al. (1992). По модели сердечно-сосудистой системы А.Э. Терегулова рассчитывали коэффициент объемной упругости (КОУ), среднее артериальное давление (ср. АД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), КОУ/ОПСС. Выявлено, что у больных ГБ геометрическое ремоделирование миокарда зависит от пола, возраста, длительности АГ и гемодинамических показателей (КОУ, ОПСС). Концентрические типы ремоделирования сопровождаются преобладанием жесткости артериальной системы над периферическим сосудистым сопротивлением. При эксцентрической гипертрофии преобладает периферическое сосудистое сопротивление над жесткостью артериальной системы. Ключевые слова: артериальная гипертензия, ремоделирование левого желудочка, жесткость артериальной системы.

Yu.E. TEREGULOV1-3, S.D. MAYANSKAYA2, Z.K. LATIPOVA2, G.F. ABZALOVA2, A.A. SADRIYEVA2, E.T. TEREGULOVA3, M.M. MANGUSHEVA1,2 1 Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064 2 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

The study of hemodynamic indicators in patients with arterial hypertension with left ventricle remodeling of various types

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

95

Teregulov Yu.E. — Cand. Med. Sc., Head of the Functional Diagnostics Department of KSMA, Associate Professor of Hospital Therapy Department of KSMU, Head of the Functional Diagnostics Department of RCH of the MH of RT, tel. +7-917-264-70-04, e-mail: tereg2@mail.ru1-3 Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor, Vice Rector on Science and Innovations, tel. +7-905-316-99-66, e-mail: smayanskaya@mail.ru2 Latipova Z.K. — postgraduate student of Hospital Therapy Department, tel. +7-987-285-33-52, e-mail: zaliya87@rambler.ru2 Abzalova G.F. — postgraduate student of Hospital Therapy Department, tel. +7-906-320-70-79, e-mail: guzelka88@bk.ru2 Sadriyva A.A. — postgraduate student of Hospital Therapy Department, tel. +7-987-277-60-39, e-mail: anzilya-s@yandex.ru2 Teregulova E.T. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Cardiology, Roentgen-endovascular and Cardio-vascular Surgery, tel. +7-917-265-27-52, e-mail: elena_dt@mail.ru3 Mangusheva M.M. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of Hospital Therapy Department, tel. +7-917-297-56-06, e-mail: rkb_nauka@rambler.ru1,2\ For the features of hemodynamics in patient with essential hypertension with left ventricle remodeling of various type, there were examined 195 patients with essential hypertension of 1-3 degree aged from 18 till 84, 56,4±12,9 (M±σ). The duration of hypertension in this group was from 1 to 29 years, average 10,7±7,5 years. The geometrical model of the left ventricle hypertrophy was determined by eсhocardiography under classification of A. Ganau et al. (1992). The modulus of volume elasticity (MVE), the average blood pressure, the total peripheral vascular resistance (TPVR), and the MVE/TPVR were calculated by the model of cardio-vascular system by A.E. Teregulov. It is revealed that in patients with essential hypertension the geometrical remodeling of a myocardium depends on gender, age, duration of arterial hypertension and hemodynamic indicators (MVE, TPVR). Concentric types of remodeling are accompanied with prevalence of the arterial system stiffness over peripheral vascular resistance. With an eccentric hypertrophy, peripheral vascular resistance prevails over the arterial system stiffness.

Key words: arterial hypertension, left ventricle remodeling, arterial system stiffness.

Под ремоделированием левого желудочка (ЛЖ) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ) понимают патологические изменения в миокардиальных клетках и интерстициальном пространстве, приводящих к гипертрофии миокарда, дилятации полостей и изменениям геометрических характеристик левого желудочка [1, 2]. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) рассматривается как поражение органов мишеней при АГ и считается общепризнанным фактором риска развития таких осложнений, как внезапная сердечная смерть, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца [3-5]. В то же время известно, что при АГ анатомические изменения левого желудочка не всегда сопровождаются увеличением массы миокарда. Множество работ последних лет посвящено изучению изменений геометрии левого желудочка при АГ. Выявлено, что может происходить как дилатация полости ЛЖ, так и его уменьшение, причем прогностическая значимость этих изменений различна. A. Ganau в 1992 г. предложил классификацию типов геометрического ремоделирования ЛЖ при АГ на основе определения индекса массы миокарда ЛЖ и относительной толщины стенок ЛЖ. Он выделил концентрическое ремоделирование, концентрическую и эксцентрическую гипертрофию ЛЖ [6]. Было показано, что концентрические варианты ремоделирования более неблагоприятны. Риск сердечно-сосудистых осложнений коррелирует с массой миокарда ЛЖ. В группе пациентов с концентрической гипертрофией он выше, чем с эксцентрической гипертрофией [4]. Несмотря на высокую прогностическую значимость типов ремоделирования, остается малоизученным вопрос о гемодинамических причинах развития того или иного типа ремоделирования. В связи с этим целью исследования явилось изучение особенностей гемодинамики у больных АГ при различных типах ремоделирования левого желудочка. Материалы Обследованы 195 пациентов с ГБ 1–3-й степени в возрасте от 18 до 84 лет, 56,4±12,9 (M±σ), из них 115 (59%) — женщин и 80 (41%) — мужчин. У всех

пациентов показатели тиреоидных гормонов находились в пределах нормы. Продолжительность гипертонии в данной группе составляла от 1 до 29 лет, в среднем 10,7±7,5 года. Из исследования исключались больные с перенесенным инфарктом миокарда, с локальным нарушением сократительной функции левого желудочка, ожирением II-IV степени. Методы исследования • По модели сердечно-сосудистой системы А.Э. Те­ регулова рассчитывали следующие параметры: коэффициент объемной упругости (КОУ), среднее артериальное давление (ср. АД), общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС), КОУ/ ОПСС [7].

• Артериальное давление САД и ДАД определяли аускультативным методом.

• Ударный объем (УО), ЧСС — определяли при эхокардиографии методом Тейхольца.

• Минутный объем крови (МОК) л/мин рассчитывали по формуле МОК=УО*ЧСС.

• СИ рассчитывали по формуле МОК/S, где S — площадь поверхности тела в м2. Эхокардиография проводилась на ультразвуковом аппарате IE 33 фирмы Philips, использовался фазированный датчик S 5-1 МГц. Перед проведением эхокардиографического исследования и измерением артериального давления пациент находился в горизонтальном положении в течение 15 мин. Исследование проводилось М и В режимах в стандартных эхографических позициях. Толщина стенок левого желудочка и размеры полости определялись из парастернальной позиции длинной оси левого желудочка в М-режиме. Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) определялась по формуле R Devereux и N. Reicheck [8]. Измерения осуществлялись на протяжении трех циклов, а затем усреднялись. Из исследования исключались больные имевшие сегментарные нарушения сократимости. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывался как отношение ММЛЖ к площади поверхности тела. За нормальные зна-

Кардиология

96

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 1. Характеристика больных в группах с разными типами ремоделирования миокарда Показатели больных ГБ

Нормальная геометрия N=81

Концентрическое ремоделирование N=22

Концентрическая гипертрофия N=44

Эксцентрическая гипертрофия N=48

Возраст (в годах) M±σ

51,8±14,0

61,6±9,7 р=0,003

60,3±12,6 р=0,001

58,3±10,0 р=0,006

р* Продолжительность АГ (в годах) M±σ

0,462 7,2±4,3

10,5±6,8 р=0,006

р*

10,1±7,6 р=0,007

9,8±7,9 р=0,017

0,926

Женщины абс. (%)

53 (65,4%)

18 (81,8%)

22 (50%)

22 (45,8%)

Мужчины абс. (%)

28 (34,6%)

4 (18,2%)

22 (50%)

26 (54,2%)

р*

0,015, χ2=11,02

р — вероятность различий показателей у больных с ремоделированием ЛЖ в сравнении с пациентами с нормальной геометрией ЛЖ; р* — вероятность межгрупповых различий у больных с ремоделированием ЛЖ чения ИММЛЖ принимали 125 гр/м2. Относительная толщина стенок (ОТС) ЛЖ определялась как (ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДРЛЖ, где ТМЖП — толщина межжелудочковой перегородки, ТЗЛЖ — толщина задней стенки левого желудочка, КДРЛЖ — конечно — диастолический размер левого желудочка. За повышение ОТС принимали значения 0,45 и более. Геометрическая модель гипертрофии ЛЖ определялась по классификации A. Ganau с соавт. (1992) [6]. Диастолическую дисфункцию (ДД) миокарда правого и левого желудочка определяли по соотношению пиковых скоростей диастолического потока (Е/А) на митральном и трикуспидальном клапанах и времени изоволюмического расслабления (IVRT). Диагностировалась диастолическая дисфункция первого типа (ДД) при Е/А<1 и IVRT >100 мс. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью компьютерных программ Statistica 8.0 и Biostat. Средние значения представлены как M±σ. Вероятность межгрупповых различий определяли методом однофакторного дисперсионного анализа и с помощью критериев Стьюдента, достоверность различий качественных данных по критерию χ2. Результаты исследования и обсуждение По данным эхокардиографического исследования нормальная геометрия ЛЖ выявлена у 81 пациента (41,5%), концентрическое ремоделирование у 22 больных (11,3%), концентрическая гипертрофия у 44 (22,6%), а эксцентрическая гипертрофия у 48 (24,6%) пациентов. В соответствии с классификацией A. Ganau с соавт. (1992) группы с нормальной геометрией и концентрическим ремоделированием составляют пациенты с нормальным ИММЛЖ, а с концентрической и эксцентрической гипертрофией с повышенными значениями ИММЛЖ. Таким образом, ГЛЖ по критерию увеличения ИММЛЖ выявлена у 92 пациентов (47,2%), отсутствие ГЛЖ наблюдалось у 103 (52,8%). Среди пациентов без ГЛЖ преобладали женщины — 68,9%; мужчины со-

Кардиология

ставили 31,1%; в то время как среди больных ГБ с ГЛЖ отмечалось некоторое преобладание мужчин (52,2%) над женщинами (47,8%). Достоверность различия встречаемости ГЛЖ у больных ГБ в зависимости от пола составила 0,004. Наши данные согласуется с результатами исследований других авторов, которые выявили, что при одинаковом уровне АД распространенность ГЛЖ у женщин меньше, чем у мужчин [9, 10]. Проведен анализ типа ремоделирования ЛЖ в зависимости от пола, возраста и длительности АГ (табл. 1). Выявлены возрастные отличия у больных ГБ без ремоделирования и с ремоделированием ЛЖ. Пациенты с нормальной геометрией ЛЖ были достоверно моложе больных с ремоделированием. Различий по возрасту в зависимости от типа ремоделирования мы не наблюдали (р=0,462). В исследовании показано, что в группе пациентов с концентрическим ремоделированием ЛЖ выявлено существенное преобладание женщин, при концентрической и эксцентрической гипертрофии распределение женщин и мужчин было либо равным, либо с небольшим преобладанием мужчин. Длительность АГ оказывала влияние на ремоделирование ЛЖ. Больные с нормальной геометрией имели достоверно меньшую длительность АГ, чем пациенты с ремоделированием миокарда (табл. 1). Проведен анализ гемодинамических показателей у пациентов с АГ в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ. Данные представлены в табл. 2. По уровню АД пациенты с нормальной геометрией не отличались от больных с концентрическим ремоделированием и эксцентрической гипертрофией. Пациенты с концентрической гипертрофией имели достоверно выше значения АДС, ПАД, удАД, чем больные с нормальной геометрией. Показатели насосной функции сердца (УО, МОК) у больных с эксцентрической гипертрофией были достоверно выше, чем у пациентов с нормальной геометрией и другими типами ремоделирования. Выявлены различия по

80.5 ±10,5

0,764

75,9 ±13,8

0,288

72,5 ±11,6

0,007

0,045

Концентрическое ремоделирование n=22

р

Концентрическая гипертрофия n=44

р

Эксцентрическая гипертрофия n=48

р

Р*

75,3 ±18,3

<0,001

<0,001

90,0 ±15,0

0,392

71,6 ±17,7

<0,001

56,1 ±10,5

40,5 ±9,24

<0,001

<0,001

48,0 ±7,7

0,101

37,8 ±9,15

<0,001

31,1 ±4,9

40,0 ±7,69

M±σ

M±σ

73,6 ±15,5

УИ мл/м2

УО мл

5,76 ±1,58

<0,001

0,029

6,53 ±1,57

0,118

5,39 ±1,48

<0,001

4,49 ±1,02

5,84 ±1,51

M±σ

МОК л

3,1 ±0,83

<0,001

0,072

3,48 ±0,86

0,028

2,85 ±0,76

<0,001

2,49 ±0,45

3,17 ±0,79

M±σ

СИ л/м2

153,3 ±16,9

0,147

0,285

153,4 ±19,7

0,002

159,8 ±20,5

0,796

151.0 ±14.5

150,4 ±12,4

M±σ

АДС мм рт. ст.

90,9 ±10,0

0,381

0,451

91,6 ±10,5

0,156

92,7 ±10,4

0,545

88,7 ±11,9

90,2 ±8,9

АДД мм рт. ст.

M±σ

62,4 ±15,2

0,296

0,529

61,9 ±16,5

0,018

67,0 ±18,5

0,486

62,3 ±12,2

60,2 ±12,6

ПАД мм рт. ст.

M±σ

34,8 ±8,9

0,337

0,422

34,6 ±9,6

0,017

37,5 ±10,8

0,430

34,8 ±7,17

33,5 ±7,4

M±σ

АД уд мм рт. ст.

118,5 ±11,1

0,176

0,262

118,8 ±12,7

0,006

122,3 ±12,5

0,789

116.2 ±11,7

117,0 ±8,5

срАД мм рт. ст.

M±σ

1621±642

<0,001

0,002

1254 ±395

0,037

1829 ±803

<0,001

2118 ±622

1590 ±537

M±σ

КОУ дин/мл

1796 ±657

0,002

0,172

1557 ±576

0,033

1997 ±848

0,001

2169 ±530

1727 ±539

ОПСС дин*с/ мл M±σ

0,93 ±0,28

0,023

0,024

0,84 ±0,22

1,0

0,94 ±0,28

0,394

1,01 ±0.30

0,95 ±0,29

M±σ

КОУ/ ОПСС

р — вероятность различия показателей гемодинамики у пациентов с ремоделированием миокарда в сравнении с пациентами с нормальной геометрией; р* — вероятность межгрупповых различий показателей гемодинамики у пациентов с ремоделированием левого желудочка

77,1 ±13,6

79,5 ±14,7

Нормальная геометрия n=81

Все N=195

ЧСС уд в мин.

M±σ

Тип ремоделирования

Таблица 2. Показатели гемодинамики при различных типах ремоделирования левого желудочка

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА 97

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

98

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

данным интегральной жесткости артериальной системы и ОПСС. Наибольшие значения КОУ и ОПСС наблюдались у больных с концентрическим ремоделированием и концентрической гипертрофией. Соотношение КОУ/ОПСС также имело достоверное отличие в группах пациентов. У больных с концентрическим ремоделированием этот показатель был наибольшим, а при эксцентрической гипертрофии — наименьшим. Показатель КОУ/ОПСС определяет соотношение жесткости артериальной системы и периферического сопротивления дает представление об энергических затратах, которые возникают при преодолении упругого сопротивления крупных артериальных сосудов (КОУ) и проходимостью прекапилярного русла (ОПСС) [11]. По-видимому, рост этого соотношения у пациентов с концентрическим ремоделированием и концентрической гипертрофией свидетельствует о преобладании жесткости артериальной системы, тогда как снижение указывает на преобладание периферического сопротивления. Известно, что патологическая ГЛЖ характеризуется, с одной стороны, гипертрофией кардиомиоци-

тов, с другой, их диффузным фиброзом различной степени выраженности. Взаимоотношение этих двух процессов и приводит к различным типам ремоделирования ЛЖ. При преобладании гипертрофии миокардиоцитов увеличивается масса миокарда, при доминировании фиброзных процессов нарастает жесткость миокарда с формированием концентрического ремоделирования [11, 13]. Термин «жесткость миокарда» обозначает сопротивление сердечной мышцы растяжению при воздействии силы. «Жесткость полости желудочка» отражает способность желудочка растягиваться под воздействием внутрижелудочкового давления [14]. Таким образом, показатель жесткости оценивают пассивные эластические свойства миокарда и камер сердца в целом. Активные эластические свойства представлены процессом расслабления миокарда — АТФ зависимая релаксация. Пассивные и активные эластические свойства миокарда взаимозависимы, и их относительное значение изменяется при различных патологических состояниях [2].

Таблица 3. Показатели гемодинамики у больных ГБ с нормальной геометрией ЛЖ, при различных типах ремоделирования и диастолической дисфункции Геометрия ЛЖ

Нормальная геометрия n=81

ДД обоих желудочков Абс. (%)

Возраст, лет M±σ

Ср АД, мм рт. ст.

M±σ

КОУ, дин/мл M±σ

ОПСС, дин*сек/ мл M±σ

ДД нет n=34 (42,0%)

43,6±14,3

115,5±8,49

1410±465

1648±536

0,88±0,24

ДД есть n=22 (27,1%)

55,5±10,3

117,8±7,41

1739±461

1667±462

1,09±0,30

0,001

0,303

0,012

0,892

0,005

ДД нет n=4 (18,2%)

53,7±5,69

114,0±4,65

2142±472

2209±455

0,98±0,146

ДД есть n=7 (31,8%)

57.3±5.65

122.2±14.5

2270±1005

2194±578

1.05±0.378

0,384

0,379

0,842

0,969

0,77

ДД нет n=7 (15,9%)

52,6±17,3

119,4±9,29

1586±591

2025±821

0,84±0,37

ДД есть n=18 (40,9%)

64,7±11,0

124,0±14,9

1929±894

1922±600

1,0±0,29

0,047

0,457

0,361

0,731

0,263

ДД нет n=12 (25%)

53.3±8.49

114,6±10,8

1206±355

1670±987

0,79±0,19

ДД есть n=16 (33,3%)

62,4±10,25

122,5±15,6

1355±429

1538±384

0,89±0,23

0,019

0,145

0,338

0,628

0,232

ДД нет n=57 (29,2%)

47,5±14,0

115,8±8,9

1430±495

1735±694

0,86±0,25

ДД есть n=63 (32,3%)

60,1±10,6

121,3±12,9

1755±717

1765±532

1,01±0,29

<0,001

0,008

0,005

0,79

0,003

р Концентрическое ремоделирование n=22 р Концентрическая гипертрофия n=44 р Эксцентрическая гипертрофия n=48 р Все n=195 р

р — вероятность различия параметров в подгруппах пациентов с ДД и без ДД

Кардиология

КОУ/ОПСС M±σ

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Основным стимулом гипертрофического ответа кардиомиоцитов принято считать механическое растяжение клеточной мембраны за счет изменения давления и объема крови. В то же время в ремоделировании интерстициального компонента основная роль отводится нейрогуморальным факторами, прежде всего ангиотензину II и альдостерону [15]. Показано, что и геометрия желудочков влияет на упругие свойства миокарда. Так, у больных с увеличением ОТС более 0,45 (группы с концентрической ГЛЖ и концентрическим ремоделированием) IVRT левого желудочка (показатель релаксации) было больше, чем у больных с эксцентрической гипертрофией [12]. Таким образом, на основе полученных нами данных и литературных источников можно предполагать, что у больных АГ с ремоделированием миокарда концентрического типа наблюдается увеличение и жесткости артериальной системы, и жесткости миокарда. Но остается вопрос, что первично: жесткость артериальной системы, которая приводит к увеличению упругого сопротивления и росту пульсового давления, что в свою очередь вызывает перестройку миокардиального матрикса и увеличению жесткости миокарда, либо процессы нарастания жесткости артерий и миокарда идут параллельно и вызываются общей причиной, например, увеличением концентрации ангиотензина II, альдостерона или других факторов? Чтобы ответить на этот вопрос, мы изучили параметры жесткости артериальной системы у больных АГ в зависимости от наличия диастолической дисфункции (ДД) при нормальной геометрии и при различных типах геометрического ремоделирования, данные представлены в таблице 3. В каждой группе пациентов мы выделили подгруппу с отсутствием ДД как правого, так и левого желудочков и подгруппу с наличием ДД в обоих желудочках. Мы предположили, что оценка ДД в обоих желудочках даст нам возможность выявить нарушение релаксации миокарда как левого, так и правого желудочка, но если для снижения релаксации ЛЖ у больных АГ имеется причина — повышенное АД, то нарушение релаксации правого желудочка, которая не зависит от уровня АД, является проявлением других факторов. В то же время, используя только допплерографический метод, не представляется возможным выделить, за счет каких процессов происходит нарушение релаксации — пассивных эластических свойств, т.е. жесткости, либо за счет снижения активного АТФ зависимого расслабления. Выявлено, что из всех больных, включенных в исследование, 29,2% не имели ДД, а в 32,3% случаев дисфункция была выявлена и в правом, и в левом желудочках сердца. Больные, у которых ДД отсутствовала, в сравнении с пациентами с наличием ДД обоих желудочков, имели более молодой возраст, более низкие значения срАД и показатели жесткости артериальной системы (КОУ), при отсутствии различий по данным ОПСС. Более высокие значения соотношения КОУ/ОПСС у больных с ДД говорят о преобладании в данной группе пациентов жесткости артериальной системы над периферическим сопротивлением. Таким образом, учитывая, что у больных АГ ДД обоих желудочков сопровождалась более высокими значениями КОУ и преобладанием жесткости артериальной системы над ОПСС, можно предположить, что увеличение жесткости артерий и нарушение релаксации миокарда является содружественной реакцией на различные гуморальные факторы, такие как ангиотезин II, альдостерон и

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

99

др. Мы считаем, что в случае увеличения жесткости артериальной системы имеется высокая вероятность, что одной из причин ДД у больных АГ является увеличение жесткости миокарда, хотя этот вопрос требует дальнейшего изучения. У пациентов с эксцентрической гипертрофией в сравнении с больными, имевших нормальную геометрию или концентрический тип ремоделирования ЛЖ, выявлено достоверное преобладание ОПСС над жесткостью артериальной системы (табл. 2). При этом показатели глобальной сократительной функции ЛЖ (УО, МО) у этих пациентов были выше, чем в остальных группах больных. Вероятно, это связано с тем, что увеличение диастолического объема ЛЖ приводит по закону Франка Старлинга к увеличению силы сокращения миокарда. Наши данные дополняют данные Ю.Н. Беленкова и В.Ю. Мареева (2002), что эксцентрический тип ремоделирования является переломным этапом сердечно-сосудистого континуума, характеризующий быстрое прогрессирование болезни и развитие сердечной недостаточности. По мнению авторов, в начале болезни ремоделирование носит концентрический характер, появление эксцентрической гипертрофии отражает развитие сердечной недостаточности и в этой стадии больные становятся малокурабельными и погибают от прогрессирования сердечной недостаточности [16]. Такой сценарий развития АГ от компенсаторной гипертрофии миокарда до развития сердечной недостаточности, дилатации полостей сердца и смерти вполне закономерен и возможен. В то же время, как показывают полученные нами данные, а также исследования других авторов [2, 13], различные типы ремоделирования формируются первично уже в начале заболевания, а различные их типы зависят в том числе и от гемодинамических факторов. Так, в исследовании Е.В. Шляхто с соавт.

(1999) показано, что эксцентрическая гипертрофия отражает перегрузку объемом на ранних этапах АГ и возникает у пациентов с большим объемом циркулирующей крови (ОЦК) и, следовательно, с увеличением нагрузки объемом на ЛЖ, что приводит к росту МО и ОПСС [13]. Это подтверждают полученные нами данные о преобладании периферического сопротивления над показателями жесткости артериальной системы у пациентов АГ с эксцентрической гипертрофией. Таким образом, развитие геометрического ремоделирования миокарда у больных ГБ связано с полом, возрастом, длительностью АГ, гемодинамическими показателями в сосудистом русле и сердце (МО, ОПСС КОУ), а также с влиянием целого ряда гуморальных факторов (по литературным данным), участвующих в развитии и поддержании АГ и приводящих как к увеличению жесткости миокарда обоих желудочков, так и к увеличению жесткости артериальной системы. Выводы 1. У больных ГБ геометрическое ремоделирование миокарда зависит от пола, возраста, длительности АГ и гемодинамических показателей (интегральная жесткость артериальной системы и ОПСС).

2. Концентрические типы ремоделирования сопровождаются преобладанием жесткости артериальной системы над периферическим сосудистым сопротивлением.

3. При эксцентрической гипертрофии преобладает периферическое сосудистое сопротивление над жесткостью артериальной системы.

Кардиология

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Васюк Ю.Л. Особенности систолической функции и ремоделирования левого желудочка у больных артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца / Ю.А. Васюк // Сердечная недостаточность. — 2003. — Т. 4, № 2 (18). — С. 107-110.

2. Шахов Б.Е. Эхокардиографические критерии «гипертонического сердца» монография / Б.Е. Шахов, Б.В. Белоусов, Н.Ю. Деми­ дова. — Н. Новгород: Издательство Нижегородской государственной медицинской академии, 2009. — 184 с.

3. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension. / W.B. Kannel // Eur Heart J. — 1992. — № 13: Suppl D. — Р. 82-88.

4. Koren M.J. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension / M.J. Koren, R.B. Devereux, P.N. Casale // Ann Intern Med. — 1991. — № 114. — Р. 345-352.

5. McLenachan J.M. Ventricular arrhythmia in patients with left ventricular hypertrophy / J.M. McLenachan, М. Esther, K. Morris // Engl J Med. — 1987. — № 317. — Р. 787-792.

6. Ganau A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman et al. // J Am Coll Cardiol. — 1992. — № 19 (1). — Р. 1550‑1558.

7. Терегулов Ю.Э. Жесткость артериальной системы как фактор риска сердечно-сосудистых осложнений: методы оценки / Ю.Э. Терегулов, А.Э. Терегулов // Практическая медицина. — 2011. — № 4 (52). — С. 133-137.

8. Devereux R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man / R.B. Devereux, N. Reicheck // Circulation. — 1977. — № 55. — Р. 613-618.

9. De Simone G. Left ventricular mass and bodv size in normotensive children and adults. / G.de Simone, S.R.Daniels, R.B. Devereux et al. // J Am Coll Cardiol. — 1992. — № 20. — Р. 1251-1260.

10. Liebson P.R. Echocardiographic correlates of left ventricular structure among 844 mildly hypertensive men and women in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) / P.R. Liebson, G. Grandits, R. Prineas et al. // Circulation. — 1993. — № 97. — Р. 476-486.

11. Савицкий Н.Н. Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. — М.: Медицина. — 1974. — 307 с.

12. Сидоренко Б.А. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика и возможность обратного развития под влиянием антигипертензивной терапии / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология. — 1998. — № 5. — С. 80-85.

13. Шляхто Е.В. Структурно-функциональные изменения миокарда у больных гипертонической болезнью / Е.В. Шляхто, А.О. Конради, Д.В. Захаров, О.Г. Рудоманов // Кардиология. — 1999. — № 2. — С. 49-55.

14. Аладашвили А.В. Диастолическая функция левого желудочка сердца / А.В. Аладашвили // Терапевтический архив. — 1989. — № 9. — С. 153-156.

15 Агеев Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников // Сердечная недостаточность. — 2002. — Т. 3, № 4 (14). — С. 190-195.

16. Беленков Ю.Н. Сердечно-сосудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Consilium medicum. Сердечная недостаточность. — 2002. — Т. 3, № 1. — С. 7-11.

REFERENCES 1. Vasyuk Yu.L. Features systolic function and left ventricular remodeling in patients with hypertension and coronary heart disease.

Serdechnaya nedostatochnost’, 2003, vol. 4, no. 2 (18), pp. 107-110 (in Russ.).

2. Shakhov B.E., Belousov B.V., Demidova N.Yu. Ekho­kar­di­ ograficheskie kriterii “gipertonicheskogo serdtsa” [Echocardiographic criteria of “hypertensive heart”]. Nizhnii Novgorod: Izdatel’stvo Nizhegorodskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii, 2009. 184 p.

3. Kannel W.B. Left ventricular hypertrophy as a risk factor in arterial hypertension. Eur Heart J., 1992, no. 13: Suppl D., pp. 82-88.

4. Koren M.J., Devereux R.B., Casale P.N. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension. Ann Intern Med., 1991, no. 114, pp. 345-352.

5. Mc Lenachan J.M., Esther M., Morris K. Ventricular arrhythmia in patients with left ventricular hypertrophy. Engl J Med., 1987, no. 317, pp. 787-792.

6. Ganau A., Devereux R.B., Roman M.J. et al. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension. J Am Coll Cardiol., 1992, no. 19 (1), pp. 1550-1558.

7. Teregulov Yu.E., Teregulov A.E. Stiffness of the arterial system as a risk factor for cardiovascular complications: assessment methods.

Prakticheskaya meditsina, 2011, no. 4 (52), pp. 133-137 (in Russ.).

8. Devereux R.B., Reicheck N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man. Circulation, 1977, no. 55, pp. 613-618.

9. De Simone G., Daniels S.R., Devereux R.B. et al. Left ventricular mass and bodv size in normotensive children and adults. J Am Coll Cardiol., 1992, no. 20, pp. 1251-1260.

10. Liebson P.R., Grandits G., Prineas R. et al. Echocardiographic correlates of left ventricular structure among 844 mildly hypertensive men and women in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS). Circulation, 1993, no. 97, pp. 476-486.

11. Savitskiy N.N. Biofizicheskie osnovy krovoobrashcheniya i klinicheskie metody izucheniya gemodinamiki [Biophysical basis of circulation and clinical methods for studying hemodynamics]. Moscow: Meditsina, 1974. 307 p.

12. Sidorenko B.A., Preobrazhenskiy D.V. Left ventricular hypertrophy: pathogenesis, diagnosis, and the possibility of reverse development under the influence of antihypertensive therapy.

Kardiologiya, 1998, no. 5, pp. 80-85 (in Russ.).

13. Shlyakhto E.V., Konradi A.O., Zakharov D.V. et al. Structural and functional changes in the myocardium in patients with hypertension.

Kardiologiya, 1999, no. 2, pp. 49-55 (in Russ.).

14. Aladashvili A.V. Diastolic function of the left ventricle of the heart. Terapevticheskiy arkhiv, 1989, no. 9, pp. 153-156 (in Russ.).

15. Ageev F.T., Ovchinnikov A.G. Diastolic dysfunction as a manifestation of cardiac remodeling. Serdechnaya nedostatochnost’, 2002, vol. 3, no. 4 (14), pp. 190-195 (in Russ.).

16. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu. Cardiovascular continuum.

Consilium medicum. Serdechnaya nedostatochnost’, 2002, vol. 3, no. 1, pp. 7-11 (in Russ.).

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

101

УДК 616.124.2-07-055.2

А.Р. САДЫКОВА, А.Р. ШАМКИНА, Р.И. ГИЗЯТУЛЛОВА Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Стратификация риска развития осложнений артериальной гипертензии у женщин климактерического периода в зависимости от степени выраженности непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка Садыкова Аида Рифгатовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-960-032-55-49, e-mail: aidasad@mail.ru Шамкина Айгуль Робертовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-904-665-28-83, e-mail: schamkina.aigul@yandex.ru Гизятуллова Римма Ирековна — аспирант кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-903-34-07-808, e-mail: rimma.giz_doc@mail.ru В статье представлены результаты изучения сердечно-сосудистого риска у жен­щин климак­терического периода в зависимости от степени выраженности непропорционально высо­кой (НВ) массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Обследованы 107 житель­ниц г. Ка­за­ни в воз­расте 42-59 лет — проводили анкетирование, антропометрию, измерение артериального давления, биохимическое исследование крови, электрокар­дио­графию, эхокардиогра­фию. По отношению факти­чес­кой ММЛЖ к долж­ной вычис­ляли коэффи­циент дис­­пропорцио­наль­ности (КД). Обнаружено, что сильно выраженная степень НВ ММЛЖ у пациенток с артериальной гипертензией (АГ) ассоциируется со статисти­чески значимыми (р<0,05 по точному методу Фишера) бóльшей частотой поражений органов-мишеней и со значимо (р<0,05 по критерию U) более высокими средними значениями их суммарного количества, степени риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет. По результатам множественного регрессионного анализа КД ММЛЖ является существенным (р<0,05) предиктором повышения степени риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет у женщин климактерического периода. Ключевые слова: непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка, артериальная гипертензия, факторы риска, поражения органов-мишеней, сердечно-сосудистый риск, женщины климактерического периода.

A.R. SADYKOVA, A.R. SHAMKINA, R.I. GIZYATULLOVA Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

Stratification of total cardiovascular risk in hypertensive menopausal women in dependence on incidence of inappropriately high mass of left ventricular myocardium Sadykova A.R. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Propedeutics to Internal Diseases, tel. +7-960-032-55-49, e-mail: aidasad@mail.ru Shamkina A.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Propedeutics to Internal Diseases, tel. +7-904-665-28-83, e-mail: schamkina.aigul@yandex.ru Gizyatullova R.I. — postgraduate student of the Department of Introduction to Internal Diseases, tel. +7-903-34-07-808, e-mail: rimma.giz_doc@mail.ru

Кардиология

102

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

The article represents the results of total cardiovascular risk evaluation in the nearest 10 years in hypertensive menopausal women in dependence on the inсidence of inappropriately high (IH) mass of left ventricular myocardium (LVM). 107 women — citizens of Kazan-city aged 42-59 – were examined. A survey included questionnaire, physical examination, biochemical blood test, ECG, and echocardiography. The disproportion coefficient (DC) was calculated by the ratio of actual LV mass to proper LV mass. It is reported that severely IH LVM in hypertensive menopausal women is associated with significantly higher (р<0.05 according to exact Fisher method) incidence of target organs damage (TOD) and with significantly higher (р<0,05 according to U criterion) average values of TOD sum, and total cardiovascular risk level. According to multiple regression results the DC is a significant (р<0.05) predictor of cardiovascular risk elevation in menopausal women.

Key words: inappropriately high mass of left ventricular myocardium, arterial hypertension, risk factors, target organs damage, total cardiovascular risk, menopausal women.

По результатам ряда исследований [1-4] в последние годы непропор­ционально высокая (НВ) масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассматривается как маркер очень высокого сердечно-сосудистого риска. В кон­ц епции «непропор­ц ионально вы­с о­­кой ММЛЖ», предложенной в 1998 г. группой итальянских исследователей [5], отражается уве­личение массы миокарда ле­вого желудочка (ММЛЖ), происходящее в большей степени, чем этого требует гемо­ди­нами­ческая нагрузка повышен­ным ар­те­­­риальным давлением (АД). Ранее нами была проведена оценка сердечнососудистого риска в зависимости от степени выраженности НВ ММЛЖ у женщин репро­дуктивного возраста [6]; у женщин климакте­рического периода подобные исследования не проводились. Цель исследования — изучение распреде­ления факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), поражений органов-мишеней (ПОМ), ассоциированных клинических состояний (АКС) и проведение страти­фикации риска развития осложнений АГ в бли­жай­­шие 10 лет у жен­щин климакте­ ри­ческого периода в зависимости от степени выраженности НВ ММЛЖ. Материал и методы Обследованы 107 житель­ниц г. Ка­за­ни в воз­расте 42-59 лет; из них 11 женщин с нор­маль­ным АД (НАД) без ука­за­­ния на повышение АД в анамнезе, 16 пациенток с высо­ким нор­маль­ным АД (ВНАД) и 80 паци­ен­ток с АГ по классифи­ка­ции ВНОК (2010) [7] с длительностью АГ 0-34 года. Средний возраст пациенток с АГ составил 51,4±4,0 года. Из иссле­дования иск­люча­ли пациенток с системными заболева­ниями сое­ди­­нитель­ной ткани, острым нарушением моз­го­ вого кровообраще­ния в тече­ние послед­них 6 ме­ ся­цев, тяже­лыми нарушениями функции парен­ химатоз­ных органов, онк­оло­гическими забо­ле­ва­ни­ ями, эндок­рин­ной патологией, с плохой визуализацией сердца, конеч­ным диас­толическим раз­мером полости левого желудочка более 6 см, отно­шением толщины задней стенки левого желу­дочка к толщине меж­желудочковой перегородки более 1,5; фрак­ цией выброса менее 50%, а также жен­щи­н, прини­ мающих гормональные контра­цеп­тивы. Диагноз АГ устанавливали путем исключения симптоматических форм АГ на осно­ва­нии данных анамнеза, физикального исследования, лаборатор­ных и инст­ру­мен­таль­ных методов исследования на уровне первого этапа двухэтапной схе­мы диффе­рен­ци­ альной диагностики арте­риаль­ных гипертензий [8]. Курение и нас­лед­­ственную отягощенность по ССЗ, в том числе по АГ, выяв­ляли методом анкетирования. Антропометрию про­водили однократно: определяли ок­руж­ность талии (ОТ) и бедер (ОБ), рост и мас-

Кардиология

су тела; вычисляли отно­шение ОТ/ОБ, индекс массы тела (ИМТ). Об избы­точной массе тела судили по значению ИМТ 25-29,9 кг/м2, ожирении — ИМТ >30 кг/м2. Абдоминальное ожирение выявляли при ОТ>88 см. Измерение АД выполняли согласно рекомендациям Всемирной организации здраво­охранения [9] и ВНОК (2004) [10] трех­кратно, с интервалом в 2 недели, в положении обсле­дуемой сидя в состоянии 5-минутного покоя поверенным ртутным сфигмомано­метром. Число сердечных сокращений в 1 минуту определяли аускультативно. Биохимическое исследование крови (содержание глюкозы, общего холе­сте­рина (ОХС), тригли­ це­ридов, креатинина) проводили с помощью набора реактивов фирмы La Chema (Чехия). Клиренс креатинина определяли по формуле КокрофтаГаулта [7]. Электрокардиограмму регистрировали в 12 стандартных отве­­­дениях. Эхокар­диографию прово­дили на ультра­зву­­ковом ска­нере «SIM 5000 Plus» (Esaote Bio­me­dica, Рос­сияИталия). Фак­ти­ческую ММЛЖ рассчитывали по формуле R.B. Deve­reux et al. (1977) [11] и индексировали к площади поверхности тела (ИММЛЖ). Долж­ную ММЛЖ определяли по фор­муле G. Si­mo­­ne et al. (1998) [5]. По отно­шению факти­чес­кой ММЛЖ к долж­ной вычис­ляли коэффи­циент дис­­пропорцио­наль­ности (КД). Пропор­ цио­наль­­ную ММЛЖ конс­тати­ро­вали при КД в пределах 72,1-127,9% (20 человек), НВ ММЛЖ — при КД>128% (87 человек), непро­­пор­ци­о­наль­­но низкую ММЛЖ — при КД<72% (0 человек) [5]. При КД в пределах 128155,9% НВ ММЛЖ счи­та­ли слабо выраженной (44 человека), при КД в пределах 156-183,9% — умеренно выраженной (30 человек), при КД>184% — сильно выра­женной (13 человек) [5]. Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) оценивали по признаку Соколова — Лайона >38 мм и ИММЛЖ >110 г/м2 (Эхо-КГ-ГЛЖ) [7]. Рисунок 1. Частота (%) непропорционально высокой (НВ) массы миокарда левого желу­дочка (ММЛЖ) в зависимости от сте­пе­­ни ее выраженности среди женщин климактерического периода

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

103

значений — кри­терий Манна — Уитни — Вилкоксона (U). Модель множественной линейной регрессии считали зна­чимой при р<0,05. Математическая обработка результатов проводилась на компьютере с по­­мощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (StatSoft. Inc., USA). Результаты и их обсуждение По нашим данным, среди всех обследованных и пациенток с АГ бóльшую долю состав­или лица со слабо выра­жен­ной степенью НВ ММЛЖ, меньшую — с сильно выра­женной степенью НВ ММЛЖ (рис. 1, табл. 1), что согласуется с литературными данными [6, 12]. Ввиду мало­чис­лен­ности группа лиц с НАД, имеющих пропорцио­ нальную ММЛЖ, в сравнении не использовалась. В группах женщин с раз*р<0,05, **р<0,02, ***р<0,01 по точному методу Фишера (ТМФ) по сравнению с пациентками с ВНАД, имеющими пропорциональную ММЛЖ личной степенью выражен(1-й группой); fр<0,01, ffр<0,001 по ТМФ по сравнению с пациентками с ности НВ ММЛЖ по сравнеАГ, имеющими пропорциональную ММЛЖ (5-й группой). Значимые (по нию с группой женщин, имепропорциональную ТМФ) различия выявлены также в группах: 2-6 (р<0,02), 2-7 (р<0,01), 2-8 ющих ММЛЖ, и средние значения (р<0,02) изученных показателей не Страти­фи­кацию риска развития осложнений АГ различались. Среди пациенв бли­жай­шие 10 лет проводили в соот­вет­ствии с ток с АГ, имеющих НВ ММЛЖ, по срав­нению с пакласси­фи­кацией ВНОК (2010) [7]. циентками с ВНАД и АГ, имеющими пропорциональИспользовали параметрические и непара- ную ММЛЖ, частота ФР ССЗ в зависи­мости от степеметрические методы статистики. Опреде­ляли ни выра­женности НВ ММЛЖ также не различалась града­ции (в про­центах) и групповые средние статистически, в отличие от ре­зультатов другого величины [данные представлены как среднее исследования, включав­шего женщин репродук­ арифметическое±стандартное отклонение (М±СО)] тивного возраста [6]. изученных показателей в зависимости от степени В группе пациенток с АГ, имеющих сильно выравыраженности НВ ММЛЖ. Для оценки значимости женную степень НВ ММЛЖ, по срав­нению с групра­з­личий расп­ре­деления в груп­пах исполь­зовали пами пациенток с ВНАД и АГ, имеющих пропорциокрите­рий χ2 и точный метод Фи­шера (ТМФ), средних нальную ММЛЖ, средние значения некоторых ФР Рисунок 2. Частота (%) поражений органов-мишеней в зависимости от степени выраженности непропорционально высокой (НВ) массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у пациенток с ВНАД и АГ среди женщин климак­тери­ческого периода

Таблица 1. Доля лиц (%), имеющих непропорционально высокую массу миокарда левого жел­удочка в зависимости от сте­пе­­ни ее выраженности в группах пациенток с ВНАД и АГ среди женщин климактерического периода Показатель

Лица с НАД (n=11)

Пациентки с ВНАД (n=16)

Пациентки с АГ (n=80)

Пропорциональная ММЛЖ

1 (9,1)

4 (25)

15 (18,8)

Слабо выраженная НВ ММЛЖ

5 (45,5)

7 (43,8)

32 (40)

Умеренно выраженная НВ ММЛЖ

5 (45,5)

2 (12,5)

23 (28,8)

Сильно выраженная НВ ММЛЖ

0 (0)

3 (18,8)

10 (12,5)

Примечание: НАД — нормальное артериаль­ное давление; ВНАД — высокое НАД; АГ — артериальная гипертензия; n — количество наблюдений в группе; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; НВ ММЛЖ — непропорционально высокая ММЛЖ

Кардиология

Кардиология

0,0±0,0

0,0±0,0

1,5±1,0

Суммарное коли­­­ чество ПОМ

Суммарное коли­ чество АКС

Степень риска

1,9±1,1

0,0±0,0

0,14±0,38

2,0±0,8

2-я группа

Слабо выраженная (n=7)

2,0±1,4

0,0±0,0

0,50±0,71

0,5±0,7

3-я группа

Умеренно выраженная (n=2)

2,3±1,2

0,0±0,0

0,67±0,58

1,3±1,1

4-я группа

Сильно выраженная (n=3)

Непропорционально высокая ММЛЖ (n=12)

3,0±0,9

0,20±0,41

0,20±0,41

2,5±0,8

5-я группа

Пропорцио­ нальная ММЛЖ (n=15)

3,3±0,9**

0,31±0,54

0,78±0,66*

2,0±0,7

6-я группа

Слабо выраженная (n=32)

3,3±0,7**

0,09±0,29

0,83±0,39**

2,1±0,9

7-я группа

Умеренно выраженная (n=23)

3,6±0,5**

0,30±0,67

0,80±0,42**

2,2±0,8

8-я группа

Сильно выраженная (n=10)

Непропорционально высокая ММЛЖ (n=65)

Группы пациенток с АГ (n=80)

Примечание: ВНАД — высокое нормальное артериальное давление; АГ — артериальная гипертензия; n — количество наблюдений в группе; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка; ФР ССЗ — факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний; ПОМ — поражения орга­нов-мишеней, АКС — ассоциированные клинические состояния; *р<0,05, **р<0,001 по критерию U по сравнению с группой пациенток с ВНАД, имеющих пропорциональную ММЛЖ. Значимые различия выявлены также в группах: суммарное коли­чество ПОМ — 2-6 (р<0,02), 2-7 (р<0,001), 2-8 (р<0,001), 5-6 (р<0,01), 5-7 (р<0,001), 5-8 (р<0,01); степень риска — 2-6 (р<0,001), 2-7 (р<0,001), 2-8 (р<0,001), 3-6 (р<0,05), 4-6 (р<0,05), 4-7 (р<0,05), 4-8 (р<0,05)

2,0±0,8

1-я группа

Суммарное коли­ чество ФР ССЗ

Факторы

Пропорцио­ нальная ММЛЖ (n=4)

Группы пациенток с ВНАД (n=16)

Таблица 2. Средние значения (М±СО) суммарного количества факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поражений органов-мишеней, ассоциированных клинических состояний и степени риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет у пациенток с ВНАД и АГ среди женщин климактерического периода в зависимости от степени выраженности непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка

104 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ССЗ (ОТ, ОТ/ОБ, ИМТ) хотя и различались статис­тически, однако не превы­шали тако­ вые в группах пациенток с АГ, имеющих слабо и умеренно выраженную степень НВ ММЛЖ, что также противоречит данным другого исследования, проведенного нами ранее [6]. В группе пациенток с АГ, имеющих сильно выраженную степень НВ ММЛЖ, по срав­нению с группой пациенток с ВНАД, имеющих пропорциональную ММЛЖ, выявлена значимо (по ТМФ) большая частота ПОМ (рис. 2), в том числе Эхо-КГ-ГЛЖ [80% (8 из 10 человек) против 0% (0 из 4 человек), р<0,02] и отмечаются значимо (по критерию U) более высокие средние значения суммарного количества ПОМ, степени риска развития ослож­нений АГ в ближайшие 10 лет (табл. 2), что совпадает с результатами других исследований [6, 12]. Частота и средние значения АКС в зависимости от степени выраженности НВ ММЛЖ в группах пациенток с ВНАД и АГ значимо не различались. Некоторыми авторами [1-3, 13, 14] показано, что НВ ММЛЖ яв­ля­­ется сущест­ венным (р<0,05) предиктором риска сердечнососудистых осложнений. Была изучена также оценка вклада КД ММЛЖ и некоторых количественных показа­телей (возраст, ОТ, ИМТ, уровень амбулаторного систолического и диастоличес­кого АД) в вариабельность риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет у женщин климак­терического периода. Методом множественной линейной рег­рессии было получено уравнение с высо­ким и значимым (р<0,001) коэффи­циентом детерминации, в котором КД ММЛЖ являлся существенным (р<0,01) предик­тором повышения степени риска (табл. 2). При последующем пошаговом отборе наибо­лее значимых (р<0,05) признаков также получено уравнение с высоким и значимым коэффи­циентом детерминации, в котором КД ММЛЖ оказался на 3-м месте среди

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

105

Таблица 3. Предикторы повышения риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет у женщин климактерического периода по результатам множественного линейного регрессионного анализа

№ п/п

R2 и уровень его значимости (р)

Свободный член и уровень его значимости (р)

Место фак­тора в урав­нении МЛР

1.

78,8%, р<0,001

-4,51 (р<0,001)

Фактор

Коэффици­ент фактора в уравнении МЛР

Значи­мость фактора в уравнении МЛР

1

Возраст

-0,01

р>0,05

2

Окружность талии

-0,01

р>0,05

3

Систолическое АД

0,02

р<0,001

4

Диастолическое АД

0,02

р<0,05

5

Индекс массы тела

0,05

р>0,05

6

Коэффициент диспро­порциональности ММЛЖ

0,01

р<0,01

При последующем пошаговом отборе наиболее значимых (р<0,05) признаков: 2.

78,7%, р<0,001

-4,77 (р<0,001)

1

Систолическое АД

0,02

р<0,001

2

Индекс массы тела

0,03

р<0,05

3

Коэффициент диспро­порциональности ММЛЖ

0,01

р<0,01

4

Диастолическое АД

0,02

р<0,05

5

Возраст

-0,01

р>0,05

Примечание: R2 — коэффициент детерминации; МЛР — множественная линейная регрессия; АД — артериальное давление; ММЛЖ — масса миокарда левого желудочка изученных факторов, влияющих на повышение степени риска развития осложнений АГ в ближайшие 10 лет (табл. 3). Выводы 1. Сильно выраженная степень непропорционально высокой массы миокарда левого желудочка у пациенток с артериальной гипертензией среди женщин климактерического периода ассоциируется со статисти­чески значимо (р<0,05 по точному методу Фишера) большей частотой поражений органовмишеней, в том числе эхокардиографического при-

знака гипертрофии левого желудочка, и со значимо (р<0,05 по критерию U) более высокими средними значениями суммарного количества поражений органов-мишеней, степени риска развития осложнений артериальной гипер­тензии в ближайшие 10 лет.

2. По результатам множественного регрессионного анализа коэффициент диспро­порциональности массы миокарда левого желудочка является существенным (р<0,05) предиктором повышения сте­ пени риска развития осложнений артериальной гипертензии в ближайшие 10 лет у женщин климактерического периода.

ЛИТЕРАТУРА 1. Mureddu G.F., Pasanisi F., Palmieri V. et al. Appropriate or inappropriate left ventricular mass in the presence or absence of prognostically adverse left ventricular hypertrophy // J.Hypertens. — 2001. — 19. — P. 1113-1119.

2. Simone G., Verdecchia P., Pede S. et al. Prognosis of inappropriate LV mass in hyperten­sion. The MAVI study // Hypertension. — 2002. — 40. — P. 470-476.

3. Chen S.C., Chang J.M., Liu W.C. et al. The ratio of observed to predicted left ventricular mass is independently associated with in-

creased cardiovascular events in patients with chronic kidney disease // Hypertens Res. — 2012. — Vol. 35, N 8. — P. 832-838.

4. Nardi E., Palermo A., Mulè G. Inappropriately high left ventricular mass: marker of very high cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease? // Hypertens Res. — 2012. — Vol. 35, N8. — P. 800-801.

5. Simone G., Devereux R.B., Kimball T.R. et al. Interaction between body size and cardiac workload: influence on left ventricular mass during body growth and adulthood // Hypertension. — 1998. — 31. — P. 1077-1082.

Кардиология

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

6. Шамкина А.Р., Садыкова А.Р., Гизятуллова Р.И. Стратификация риска осложнений у женщин репродуктивного возраста с артериальной гипертен­зией в зависимости от наличия непропорци­онально высокой массы миокарда левого желудочка и степени ее выраженности // Практическая медицина. — 2012. — № 5 (60). — С. 118-121.

7. Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации // Системные гипертензии. — 2010. — № 3. — С. 5-26.

8. Арабидзе Г.Г. Симптоматические артериальные гипертонии. В кн.: Болезни сердца и сосудов / Рук-во для врачей под ред. Е.И. Ча­ зова. — М.: Медицина, 1992. — Т. 3. — С. 196-225.

9. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999. — World Health Organization — International society of Hypertension guidelines for the management of hypertension // J. Hypertens. — 1999. — Vol. 17. — P. 151-185.

10. Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии: Российские рекомендации (второй пересмотр). — ВНОК 2004. — М., 2004. — 18 с.

11. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method // Circu­lation. — 1977. — Vol. 55, N 4. — P. 613-618.

12. Кобалава Ж.Д., Котовская А.Ф., Сафарова С.В. и др. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией: клинические ассоци­ации и особенности ремоделирования // Кардиология. — 2008. — № 11. — С. 19-28.

13. Muiesan M.L., Salvetti M., Paini A. et al. Inappropriate left ventricular mass changes du­ring treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients // Hypertension. — 2007. — Vol. 49, N 5. — P. 1077-1083.

14. Simone G., Kitzman D.W., Palmieri V. et al. Association of inappropriate left ventricular mass with systolic and diastolic disfunction: the HyperGEN study // Hypertension. — 2004. — Vol. 17. — P. 828-833.

REFERENCES 1. Mureddu G.F., Pasanisi F., Palmieri V. et al. Appropriate or inappropriate left ventricular mass in the presence or absence of prognostically adverse left ventricular hypertrophy. J.Hypertens., 2001, 19, pp. 1113-1119.

2. Simone G., Verdecchia P., Pede S. et al. Prognosis of inappropriate LV mass in hypertension. The MAVI study. Hypertension, 2002, 40, pp. 470-476.

3. Chen S.C., Chang J.M., Liu W.C. et al. The ratio of observed to predicted left ventricular mass is independently associated with increased cardiovascular events in patients with chronic kidney disease. Hypertens Res., 2012, vol. 35, no. 8, pp. 832-838.

4. Nardi E., Palermo A., Mulè G. Inappropriately high left ventricular mass: marker of very high cardiovascular risk in patients with chronic kidney disease? Hypertens Res., 2012, vol. 35, no. 8, pp. 800-801.

5. Simone G., Devereux R.B., Kimball T.R. et al. Interaction between body size and cardiac workload: influence on left ventricular mass during body growth and adulthood. Hypertension, 1998, 31, pp. 1077-1082.

6. Shamkina A.R., Sadykova A.R., Gizyatullova R.I. Stratification of the risk of complications in women of reproductive age with hypertension depending on availability disproportionate left ventricular mass and the degree of its severity. Prakticheskaya meditsina, 2012, no. 5 (60), pp. 118-121 (in Russ.).

7.

Diagnosis and treatment of hypertension: Russian recommendation. Sistemnye gipertenzii, 2010, no. 3, pp. 5-26 (in Russ.).

8. Arabidze G.G. Simptomaticheskie arterial’nye gipertonii [Symptomatic arterial hypertension]. Bolezni serdtsa i sosudov. Rukvo dlya vrachey pod red. E.I. Chazova. Moscow: Meditsina, 1992. Vol. 3. pp. 196-225.

9. WHO-ISH Hypertension Guidelines Committee. 1999. World Health Organization — International society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J. Hypertens., 1999, vol. 17, pp. 151-185.

10. Profilaktika, diagnostika i lechenie arterial’noy gipertenzii: Rossiyskie rekomendatsii (vtoroy peresmotr) [Prevention, diagnosis and treatment of hypertension: Russian recommendations (second revision)]. Moscow, 2004. 18 p.

11. Devereux R.B., Reichek N. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man: anatomic validation of the method.

Circulation, 1977, vol. 55, no. 4, pp. 613-618.

12. Kobalava Zh.D., Kotovskaya A.F., Safarova S.V. et al.

Disproportionately high and others left ventricular myocardial mass in hypertensive patients: clinical association and remodeling.

Kardiologiya, 2008, no. 11, pp. 19-28 (in Russ.).

13. Muiesan M.L., Salvetti M., Paini A. et al. Inappropriate left ventricular mass changes during treatment adversely affects cardiovascular prognosis in hypertensive patients. Hypertension, 2007, vol. 49, no. 5, pp. 1077-1083.

14. Simone G., Kitzman D.W., Palmieri V. et al. Association of inappropriate left ventricular mass with systolic and diastolic disfunction: the HyperGEN study. Hypertension, 2004, vol. 17, pp. 828-833.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

107

УДК 616.12-008.46-039-036.1-037

Е.В. ХАЗОВА, О.В. БУЛАШОВА, М.И. МАЛКОВА, В.Н. ОСЛОПОВ Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Новый подход к прогнозированию исходов хронической сердечной недостаточности Хазова Елена Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-905-313-97-10, e-mail: hazova_elena@mail.ru Булашова Ольга Васильевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru Малкова Мария Игоревна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru Ослопов Владимир Николаевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru Вариабельность распределения генов в популяциях логически предполагает получение дополнительных маркеров во взаимосвязи с фенотипическими маркерами течения и исходов хронической сердечной недостаточности (ХСН). Проведена комплексная оценка клинических и генетических факторов, влияющих на течение и исходы сердечной недостаточности во взаимосвязи с ионтранспортной функцией клеточной мембраны, у 150 больных госпитального регистра с ХСН в возрасте 64,6±10,4 года. Полиморфизмы генов AGT (М235Т), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Arg16Gly, Gln27Glu) определялись методом ПЦР, скорость Na+-Li+-противотранспорта (ПТ) в мембране эритроцита — по методу М. Сanessa (1980). Выявлены различия в распределении обследованных по величине скорости Na+-Li+-ПТ. Ранжирование пациентов по величине скорости Na+-Li+ПТ позволило выявить значимые прогностические факторы исходов сердечной недостаточности для каждого квартиля скорости Na+-Li+-ПТ. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, прогноз, полиморфизмы генов AGT (М235Т), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Arg16Gly, Gln27Glu), Na+-Li+-противотранспорт.

E.V. KHAZOVA, O.V. BULASHOVA, M.I. MALKOVA, V.N. OSLOPOV Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

New approach to predicting outcomes of chronic heart failure Khazova E.V. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-313-97-10, e-mail: hazova_elena@mail.ru Bulashova O.V. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. (843) 296-14-03, e-mail: boulashova@yandex.ru Malkova M.I. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-960-051-61-16, e-mail: marimalk@yandex.ru Oslopov V.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Propedeutics of Internal Diseases, tel. +7-905-316-25-35, e-mail: kpvbol@yandex.ru Variability in the distribution of genes in populations logically involves obtaining additional markers in conjunction with phenotypic markers of the course and outcomes of chronic heart failure (CHF). The purpose of the study is a comprehensive assessment of clinical and genetic factors that influence the course and outcomes of heart failure in conjunction with the ion-transporting function of the cell membrane. 150 patients of hospital register with CHF, aged 64,6±10,4 years, were examined. Polymorphisms in genes AGT (M235T), ACE (I/D), and ADRB2 (Arg16Gly, Gln27Glu) were determined by PCR, and speed Na+-Li+-countertransport (CT) in the erythrocyte membrane — by Canessa M. method (1980). The differences in the distribution of the surveyed patients by the speed of Na+-Li+-CT were revealed. The ranking of patients by the speed of Na+-Li+-CT revealed significant predictors of heart failure outcomes for each quartile of speed of Na+-Li+-CT. Key words: chronic heart failure, prognosis, AGT ( M235T ), ACE (I / D) and ADRB2 (Arg16Gly, Gln27Glu) gene polymorphisms, Na+-Li+-countertransport.

Кардиология

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В настоящее время известно много факторов, влияющих на прогноз больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Фракция выброса является основополагающим показателем гемодинамики при сердечной недостаточности и имеет большое прогностическое значение. Во многих исследованиях внимание акцентировалось на изучении различий наступлении неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у больных с сердечной недостаточностью в зависимости от систолической функции левого желудочка (ЛЖ). В ряде работ было показано, что при ХСН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) смертность наблюдается реже, чем в случаях ее снижения [1, 2]. Еще одно оспариваемое мнение свидетельствует о равной выживаемости больных с сохраненной и сниженной ФВ ЛЖ [3, 4]. В исследовании ARISTOTLE у 14671 пациента с нарушенной систолической функцией ЛЖ и сопутствующей фибрилляцией предсердий был обнаружен высокий риск тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и мозгового инсульта (МИ) в сопоставлении с риском пациентов с нормальной сократительной способностью миокарда [5]. М. Liu с соавт. (2012) изучили относительный риск наступления смерти в течение одного года у больных с ХСН при сохраненной ФВ ЛЖ и определили такие прогностические маркеры, как гипоальбуминемия, длительность сердечной недостаточности, цереброваскулярное заболевание, азот мочевины крови >10 ммоль/л, неиспользование в лечении блокаторов кальциевых каналов и ингибиторов ангиотензинпревращаюшего фермента, а также возраст больного >78 лет [6].

1. Поскольку у большинства больных с ХСН прослеживаются ишемическая болезнь сердца (ИБС) и артериальная гипертензия (АГ) и, как следствие, поражение сердца в виде гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), большое значение в оценке прогноза сердечной деятельности придают степени ремоделирования сердца, определяемой по эхокардиоскопическим (ЭхоКС) − критериям. Было показано увеличение соотношения конечного диастолического и систолического объемов ЛЖ через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) с зубцом Q, что характеризовало благоприятное течение постинфарктного ремоделирования и адекватность функции ЛЖ уровню преднагрузки [7]. Неблагоприятной считалась концентрическая ГЛЖ, при которой вероятность возникновения сердечно-сосудистого события в течение 10 лет составляла 30%, в то время как у пациентов с нормальной геометрией ЛЖ летальные исходы отсутствовали, а несмертельных осложнений было не более 11% [8, 9]. У больных ИБС с ХСН худшим в прогностическом плане признавалась эксцентрическая модель гипертрофии сердца [10]. Генетические исследования послужили основанием для предположения о том, что вариант ремоделирования, возможно, обусловлен определенными генетическими детерминантами [8]. Согласно Национальным рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), генетическое тестирование рекомендовано больным с кардиомиопатиями и атриовентрикулярной блокадой или внезапной смертью близких родственников [11]. Тем не менее такие исследования находят приложение и при ишемической этиологии сердечной недостаточности. В ряде исследований была предпринята попытка анали-

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. за влияния полиморфизма генов агиотензиногена (AGT), ангиотензинпревращающего фермента (ACE) и β2-адренорецептора (ADRB2) на течение и прогноз сердечной недостаточности [12, 13]. В частности изучение генетических аспектов ремоделирования миокарда у данной категории больных выявило большую частоту встречаемости DD-генотипа гена АСЕ при эксцентрическом типе (40%), чем в группе пациентов с концентрическим вариантом ремоделирования ЛЖ (19%). Была также показана ассоциация аллели D со степенью дилатации камер сердца и снижения сократительной способности миокарда [14]. В то же время необходимо, вероятно, учитывать определенную вариабельность распределения генотипов в зависимости от популяционных особенностей, что предполагает получение дополнительных маркеров прогноза генотипов во взаимосвязи с конкретными фенотипическими признаками и исходами сердечной недостаточности. В работах, выполненных под руководством В.Н. Ослопова, возможным маркером фенотипа при наиболее распространенной кардиоваскулярной патологии признается ионтранспортная функция мембраны клетки, определяемая по величине скорости Na+-Li+противотранспорта (ПТ) в мембране эритроцита. В популяционном исследовании В.Н. Ослопов (1995) показал, что генетически детерминированное функционирование мембран эритроцитов является одной из составляющих наследственной отягощенности по артериальной гипертензии [15]. Им были определены границы так называемого квартильного распределения величин скорости Na+-Li+-Пт в популяции: I КВ — 38-203, II -204-271, III — 272345, IV КВ — более 346 мкмоль Li/л кл. в час. В последующих работах О.В. Булашовой (2003) была показана взаимосвязь величины скорости Na+-Li+ПТ с тем или иным клиническим вариантом ХСН и хронической ишемии мозга. Были обнаружены дополнительные возможности прогнозирования развития и характера течения хронической сердечной недостаточности. Так, больные с ХСН мужского пола чаще были носителями низких и средних величин скорости Na+-Li+-ПТ, сравнительно небольшое их число имели высокие значения скорости ПТ (IV квартиль). Было также установлено достоверное повышение величины скорости Na+-Li+-ПТ по мере повышения функционального класса (ФК) ХСН независимо от характера дисфункции миокарда ЛЖ [16]. В дальнейшем Е.Г. Слепуха (2010) при исследовании влияния состояния ионтранспотной системы мембраны эритроцита на прогноз выявила, что повышение относительного риска развития кардиоваскулярной смерти и госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН ассоциировано с высокими значениями скорости Na+-Li+-ПТ в пределах величин III и IV квартилей [17]. В ранее проведенном нами исследовании было установлено, что генотипы гена AGT у больных с ХСН неодинаково распределены в квартилях величин скорости Na+-Li+-ПТ: генотип МТ максимально представлен у носителей величин скорости Na+-Li+-ПТ IV КВ, ТТ-генотип — низкими величинами скорости I КВ (0,55 и 0,20 соответственно, р=0,01, OP=4,8, ДИ=1,09-21,22) [18]. Оставался нерешенным вопрос о том, какие именно клинические характеристики больных с хронической сердечной недостаточностью по влиянию на прогноз в их качественном и количественном воплощении сцеплены с определенными интервалами величины скорости Na+-Li+-ПТ. Эта проблема и определила направление настоящего исследования.

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Цель исследования — комплексная оценка клинических и генетических факторов, влияющих на течение и исходы сердечной недостаточности во взаимосвязи с ионтранспортной функцией клеточной мембраны. Объект и методы исследования Обследованы 150 больных госпитального регистра (72 мужчины и 79 женщин) с ХСН, средний возраст составил 64,6±10,4 года. Обследованию не подлежали пациенты с выраженными когнитивными нарушениями, беременные и кормящие женщины, а также лица, имеющие алкогольную или наркотическую зависимость. Наличие какого-либо заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее одного года было критерием исключения. В качестве группы сравнения было проведено генотипирование 107 человек (57 мужчин и 50 женщин) без кардиальной патологии, этнически соответствующих больным. Клиническая характеристика демонстрировала преимущественную принадлежность больных ко II и III — 39% и 49%, реже к I — 3% и IV ФК ХСН — 9%. Методом ПЦР определялись полиморфизмы генов AGT (М235Т), АСЕ (I/D) и ADRB2 (Arg16Gly, Gln27Glu). Скорость Na+-Li+-ПТ в мембране эритроцита тестировалась по методу М. Сanessa (1980). В качестве математической модели применялся квантильный (квартильный) анализ по величине скорости Na+-Li+-ПТ. Всем больным проводилось ЭхоКС с определением следующих параметров: конечного диастолического и конечного систолического размеров (КДР и КСР) ЛЖ, размера левого предсердия (РЛП) и правого желудочка (РПЖ), фракции выброса левого желудочка. При телефонном опросе была собрана информация о кардиоваскулярных событиях в течение 1-го года после включения в исследование. Конечными точками наблюдения считали: смертность от всех причин, сердечно-сосудистую смертность, несмертельные инфаркт миокарда и мозговой инсульт, случаи госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточности, впервые выявленные нарушения сердечного ритма и сахарного диабета (СД), тромбоэмболические осложнения (ТЭО). Результаты Анализ структуры этиологии ХСН показал, что в качестве основной причины у 79,4% больных прослеживалась ИБС, в 69% случаев ИБС в сочетании с артериальной гипертонией. Ишемической болезнью сердца без АГ мужчины болели в 3 раза чаще — 16,3%, чем женщины — 5,3%. Инфаркт миокарда в прошлом перенесли 43,8% мужчин и 27,4% женщин. У большинства пациентов (68,8%) определялась сохранная ФВ ЛЖ (СФВ ЛЖ). Полученные данные о высокой распространенности ХСН с СФВ ЛЖ отражают общемировую тенденцию роста ХСН подобного клинического варианта, но несколько превышают результаты эпидемиологических исследований [19]. Среднее значение скорости Na+-Li+-ПТ составило 321,5±115,2 мкмоль Li/л кл. в час и было выше средней популяционной величины жителей г. Казани (282,8±5,3 мкмоль Li/л кл. в час, p=0,04). Выявлены различия в распределении обследованных по величине скорости Na+-Li+-ПТ: если в группе сравнения (без кардиальной патологии) оно было равномерным, то у больных с ХСН отклонено в сторону умеренных и высоких величин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

109

Частота генотипа DD гена АСЕ была достоверно выше у пациентов с низкими величинами скорости Na+-Li+-ПТ в сравнении с высокими (IV КВ). Однако анализ частот встречаемости полиморфизмов Gln27Glu гена ADRB2 не выявил достоверно значимых различий во взаимосвязи с величиной скорости Na+-Li+-ПТ. Для выявления вероятности наступления все несмертельные сердечно-сосудистые события были объединены в комбинированную конечную точку (ККТ). Сниженная фракция изгнания была выявлена у 38,4% умерших пациентов, среди пациентов с благоприятным течением ХСН систолическая функция ЛЖ была снижена (ФВ ЛЖ <45%) в 9% случаев. Ранжирование пациентов по величине скорости Na+-Li+ПТ позволило выявить значимые прогностические факторы для каждого квартиля. Для I КВ скорости Na+-Li+-ПТ изучался риск наступления ККТ, поскольку смертельных исходов зафиксировано не было: было обнаружено влияние на наступление ККТ двух ЭхоКС-параметров: объема правого предсердия (ОПП) и размера правого желудочка (р<0,05). Была доказана связь летальности больных со скоростью Na+-Li+-ПТ II КВ от отягощенной по кардиоваскулярной патологии наследственности (р=0,002). Для достижения ККТ значимыми были: отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) наследственность (р=0,001), уровень систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД), (р=0,002). Среди категориальных переменных на смертность при ХСН влиял генотип II гена АСЕ (р<0,05) и аллель М гена AGT (р<0,05), а также перенесенный в прошлом ИМ (р=0,021); среди количественных переменных — сумма баллов по шкале клинического состояния (ШОКС) (р=0,023), 6-минутный тест ходьбы, креатинин и общий холестерин крови (р<0,05). Значимыми также были такие ЭхоКС-параметры, как КСР, РЛП, ОПП, РПЖ и ФВ ЛЖ<40% (р<0,05). Для достижения ККТ пациентов III квартиля скорости Na+-Li+-ПТ были значимыми: отягощенная наследственность (р=0,003), курение (р=0,05), принадлежность к женскому полу (р=0,035), уровень САД (р=0,019) и ДАД (р=0,008), качество жизни (р=0,012); из параметров ЭхоКС — ОПП (р<0,05). Влияние генотипа на достижение ККТ было доказано только для пациентов с высокими значениями скорости Na+-Li+-ПТ IV квартиля, им оказался генотип Arg в 16-й позиции гена ADRB2 (р=0,013), из количественных параметров — уровень гемоглобина крови (р=0,008). Важность определения гемоглобина крови при ХСН отмечена и другими авторами [3, 20]. Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы: 1. Предикторами наступления несмертельного сердечно-сосудистого события у больных с ХСН I КВ скорости Na+-Li+-ПТ являются объем правого предсердия и размер правого желудочка; II КВ — САД, ДАД (р=0,002) и отягощенная наследственность по ССЗ; III КВ — отягощенная наследственность, курение, женский пол, САД, ДАД и объем правого предсердия.

2. Маркерами наступления смертельного сердечно-сосудистого события у больных с ХСН III КВ скорости Na+-Li+-ПТ являются: генотип II по гену АСЕ и аллель М по гену ATG, перенесенный ИМ, результаты ШОКС и теста ходьбы, уровень креатинина и общего холестерина крови, конечный систолический размер ЛЖ, размер левого предсердия, объ-

Кардиология

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ем правого предсердия, размер правого желудочка, ФВ<40%; для IV КВ — аллель Arg в 16-й позиции гена ADRB2 и уровень гемоглобина крови. Таким образом, сердечная недостаточность — это не просто механическое суммирование критериев прогноза, понимание причинно-следственной связи позволяет понять место каждого маркера в совокуп-

ности всех явлений и определить индивидуальный подход к лечению и ведению больных. Для идентификации риска неблагоприятных исходов сердечной недостаточности в дополнение к определению фенотипического варианта генотипа рекомендуется оценивать скорость Na+-Li+-противотранспорта в мембране эритроцита.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ambrosy A. Clinical course and predictive value of congestion during hospitalization in patients admitted for worsening signs and symptoms of heart failure with reduced ejection fraction: findings from the EVEREST trial / A. Ambrosy, P. Pang, S. Khan // Eur. Heart J. — 2013. — Vol. 34 (11). — P. 835-843.

2. How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology / W.J. Paulus, T. Carsten, J.E. Sanderson et al. // Eur Heart J. — 2007. — Vol. 28. — P. 2539-2550.

3. Kaldara-papatheodorou E.E. Anemia in heart failure: should we supplement iron in patients with chronic heart failure? / E.E. Kaldarapapatheodorou, J.V. Terrovitis, J.N. Nanas // Pol arch med wewn. — 2010. — Vol. 120 (9). — P. 354-360.

4. Long term outcome in heart failure: do patients with reduced and preserved ejection fraction differ? / R. Singh, J.J. Murphy, G. Brennan et al. // European Heart Journal. — 2012. — Vol. 33. — P. 517-518.

5. Left Ventricular Systolic Dysfunction, Heart Failure and the Risk of Stroke and Systemic Embolism in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial / J.J. McMurray, J.A. Ezekowitz, B.S. Lewis et al. // Circ Heart Fail. — 2013. — Vol. 6 (3). — P. 451-460.

6. Risk stratification for 1 year mortality in patients with heart failure and normal ejection fraction / M. Liu, A.P. Lee, J.P. Sun et al. // European Heart Journal. — 2012. — Suppl. 33. — P. 518-519.

7. Сергеева Л.И. Общие закономерности и патогенетическая значимость постинфарктного ремоделирования в прогрессировании хронической сердечной недостаточности / Л.И. Сергеева, Н.И. Па­ нев // Бюллетень СО РАМН. — 2008. — № 5 (133). — С. 121-126.

8. Конради А.О. Лечение артериальной гипертензии в особых группах больных. Гипертрофия левого желудочка / А.О. Конради // Артериальная гипертензия. — 2005. — № 11. — С. 34-37.

9. Непропорционально высокая масса миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией: клинические ассоциации и особенности ремоделирования / Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, А.Ф. Сафарова и др. // Кардиология. — 2008. — № 11. — С. 19-29.

10. Фармакологическая коррекция симптомов и ремоделирование при рефрактерных формах хронической сердечной недостаточности с дисфункцией левого желудочка / В.Е. Маликов, Е.М. Ев­ сиков, Т.Г. Кутузова и др. // Российский кардиологический журнал. — 2008. — № 5. — С. 56-62.

11. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) / В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов и др. // Сердечная недостаточность. — 2013. — Т. 14, № 7 (81). — 472 с.

12. Взаимосвязь полиморфных вариантов генов АСЕ(I/D), AGT(M235T) и бета2-адренорецепторов (Q27E и G16R) с клиническим фенотипом больных систолической ХСН / О.А. Краснова, М.Ю. Ситникова, С.Г. Иванов и др. // Сердечная недостаточность. — 2012. — № 13 (4). — С. 200-204.

13. Фармакогенетический контроль полиморфизма I/D гена ангиотензинпревращающего фермента — доминирующего фактора риска развития хронической сердечной недостаточности и мишени для лечения эналаприлом / А.Т. Тепляков, С.Н. Шилов, Е.Н. Березикова и др. // Кардиология. — 2013. — № 3. — С. 9-14.

14. Генетические аспекты ремоделирования миокарда у больных с декомпенсацией хронической сердечной недостаточности / Е.В. Хазова, О.В. Булашова, В.Н. Ослопов и др. // Практическая медицина. «Новые технологии в медицине. Кардиология». — 2012. — № 5 (60). — С. 114-117.

15. Ослопов В.Н. Мембранная теория гипертонической болезни Ю.В. Постнова и практика популяционных и клинических исследований гипертонической болезни с позиции этой теории. Сниженная осмотическая резистентность эритроцитов — новая характеристика мембранных нарушений / В.Н. Ослопов, Т.С. Федосеева // Материалы III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке». — Казань, 2011. — С. 82-95.

16. Булашова О.В. Клиническое значение определения скорости Na+/Li+-противотранспорта у больных с хронической сердечной недостаточностью / О.В. Булашова, В.Н. Ослопов, Т.В. Матвеева // Казанский медицинский журнал. — 2003. — Т. 84, № 6. — С. 409-413.

17. Слепуха Е.Г. Клиническое и прогностическое значение определения ионтраспортных функций клеточных мембран при хронической сердечной недостаточности: автореф. дис. ... канд. мед. наук / Е.Г. Слепуха. — Казань, 2010. — 23 с.

18. Вариабельность гена ангиотензиногена у больных с хронической сердечной недостаточностью с различной скоростью Na+/ Li+-противотранспорта / Е.В. Хазова, О.В. Булашова, В.Н. Ослопов и др. // Практическая медицина. «Кардиология». — 2013. — № 3 (71). — С. 63-67.

19. Мареев В.Ю. Сравнительная характеристика больных с ХСН в зависимости от величины ФВ по результатам Российского многоцентрового исследования ЭПОХА-О-ХСН / В.Ю. Мареев, М.О. Даниелян, Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. — 2006. — № 7 (4). — С. 164-171.

20. Анемия у больных с хронической сердечной недостаточностью: роль дефицита железа и его коррекция / О.А. Эттингер, О.В. Ус­ кова, Г.Е. Гендлин и др. // Consilium medicum. — 2011. — Т. 13, № 5. — С. 121-127.

REFERENCES 1. Ambrosy A., Pang P., Khan S. Clinical course and predictive value of congestion during hospitalization in patients admitted for worsening signs and symptoms of heart failure with reduced ejection fraction: findings from the EVEREST trial. Eur. Heart J., 2013, vol. 34 (11), pp. 835-843.

2. Paulus W.J., Carsten T., Sanderson J.E. et al.How to diagnose diastolic heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur Heart J., 2007, vol. 28, pp. 2539-2550.

3. Kaldara-Papatheodorou E.E., Terrovitis J.V., Nanas J.N. Anemia in heart failure: should we supplement iron in patients with chronic heart failure? Pol arch med wewn, 2010, vol. 120 (9), pp. 354-360.

4. Singh R., Murphy J.J., Brennan G. et al. Long term outcome in heart failure: do patients with reduced and preserved ejection fraction differ? European Heart Journal, 2012, vol. 33, pp. 517-518.

5. McMurray J.J., Ezekowitz J.A., Lewis B.S. et al.Left Ventricular Systolic Dysfunction, Heart Failure and the Risk of Stroke and Systemic Embolism in Patients with Atrial Fibrillation: Insights from the ARISTOTLE Trial. Circ Heart Fail., 2013, vol. 6 (3), pp. 451-460.

6. Liu M., Lee A.P., Sun J.P. et al. Risk stratification for 1 year mortality in patients with heart failure and normal ejection fraction.

European Heart Journal, 2012, suppl. 33, pp. 518-519.

7. Sergeeva L.I., Panev N.I. General patterns and pathogenetic significance of postinfarction remodeling in the progression of chronic heart failure. Byulleten’ SO RAMN, 2008, no. 5 (133), pp. 121-126 (in Russ.).

8. Konradi A.O. Treatment of hypertension in specific groups of patients. Left ventricular hypertrophy. Arterial’naya gipertenziya, 2005, no. 11, pp. 34-37 (in Russ.).

Кардиология

9. Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Safarova A.F. et al. Disproportionately high left ventricular myocardial mass in hypertensive patients: clinical association and remodeling. Kardiologiya, 2008, no. 11, pp. 19-29 (in Russ.).

10. Malikov V.E., Evsikov E.M., Kutuzova T.G. et al. Pharmacological correction of symptoms and remodeling in refractory forms of chronic heart failure with left ventricular dysfunction. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2008, no. 5, pp. 56-62 (in Russ.).

11. Mareev V.Yu., Ageev F.T., Arutyunov G.P. et al. National recommendations PRAs, RKO and RNMOT for diagnosis and treatment of CHF (fourth revision). Serdechnaya nedostatochnost’, 2013, vol. 14, no. 7 (81). 472 s. (in Russ.)

12. Krasnova O.A., Sitnikova M.Yu., Ivanov S.G. The relationship of polymorphic variants of genes ACE (I / D), AGT (M235T) and beta2adrenoceptor (Q27E and G16R) with the clinical phenotype of patients systolic CHF. Serdechnaya nedostatochnost’, 2012, no. 13 (4), pp. 200-204 (in Russ.).

13. Teplyakov A.T., Shilov S.N., Berezikova E.N. et al.

Pharmacogenetic polymorphisms control I / D ACE gene - the dominant risk factor for chronic heart failure and the target for the treatment of enalapril. Kardiologiya, 2013, no. 3, pp. 9-14 (in Russ.).

14. Khazova E.V., Bulashova O.V., Oslopov V.N. et al. Genetic aspects of myocardial remodeling in patients with decompensated chronic heart failure. Prakticheskaya meditsina. “Novye tekhnologii v meditsine. Kardiologiya”, 2012, no. 5 (60), pp. 114-117 (in Russ.).

15. Membrane theory of hypertension Y. Postnova practice population and clinical studies of hypertension from the perspective of this theory. Reduced osmotic resistance of erythrocytes - a new characterization of membrane disorders. Materialy III Rossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Zdorov’e cheloveka v XXI veke”.

Kazan, 2011. Pp. 82-95 (in Russ.).

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

16. Bulashova O.V., Oslopov V.N., Matveeva T.V. Klinicheskoe znachenie opredeleniya skorosti Na+/Li+-protivotransporta u bol’nykh s khronicheskoy serdechnoy nedostatochnost’yu. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2003, vol. 84, no. 6, pp. 409-413 (in Russ.).

17. Slepukha E.G. Klinicheskoe i prognosticheskoe znachenie opredeleniya iontrasportnykh funktsiy kletochnykh membran pri khronicheskoy serdechnoy nedostatochnosti: avtoref. dis. ... kand. med. nauk [Clinical and prognostic value of the determination iontrasportnyh functions of cell membranes in chronic heart failure].

Kazan, 2010. 23 p.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

111

18. Khazova E.V., Bulashova O.V., Oslopov V.N. Variability angiotensinogen gene in patients with chronic heart failure at different speeds Na + / Li +-countertransport. Prakticheskaya meditsina.

“Kardiologiya”, 2013, no. 3 (71), pp. 63-67.

19. Mareev V.Yu., Danielyan M.O., Belenkov Yu.N. Comparative characteristics of patients with CHF, depending on the size of the PV on the results of the Russian multicenter study AGE-O-CHF. Serdechnaya nedostatochnost’, 2006, no. 7 (4), pp. 164-171.

20. Ettinger O.A., Uskova O.V., Gendlin G.E. et al. Anemia in patients with chronic heart failure: the role of iron deficiency and its correction.

Consilium medicum, 2011, vol. 13, no. 5, pp. 121-127 (in Russ.).

Кардиология

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.136.7-007.271-089.819.5

А.З. ШАРАФЕЕВ1,2, А.Ф. ХАЛИРАХМАНОВ2, Б.М. ШАРАФУТДИНОВ2, А.В. ПОСТНИКОВ3 1 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Республиканская клиническая больница № 2, 420012, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а 3 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Современное состояние вопроса стентирования почечных артерий Шарафеев Айдар Зайтунович — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечнососудистой хирургии, заведующий отделением ангиографических и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-410-93-89, e-mail: aidarch@mail.ru1,2 Халирахманов Айрат Файзелгаянович — врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru2 Шарафутдинов Булат Марсович — врач отделения ангиографии и рентгеноперационных исследований, тел. +7-927-404-24-99, e-mail: bulaty555@mail.ru2 Постников Александр Викторович — врач-хирург ангиографического кабинета отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения, тел. +7-960-048-11-98, e-mail: sasha-postnikov@mail.ru3

Несмотря на последние рандомизированные исследования, не определившие преимуществ стентирования почечных артерий в сравнении с медикаментозной терапией, вопрос проведения эндоваскулярных вмешательств до сих пор остается открытым. В статье рассмотрены актуальные вопросы стентирования почечных артерий с учетом последних исследований. Проанализированы два последних крупных рандомизированных исследования (CORAL и ASTRAL), опубликованные в 2013 и 2009 годах, соответственно. Обобщены клинические показания для проведения эндоваскулярной реваскуляризации почечных артерий. Ключевые слова: стентирование почечных артерий, показания, исследования CORAL и ASTRAL.

A.Z. SHARAFEEV1,2, A.F. KHALIRAKHMANOV2, В.M. SHARAFUTDINOV2, A.V. POSTNIKOV3 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012 2 Republican Clinical Hospital № 2, 1a Chekhov St., Kazan, Russian Federation, 420012 3 Republican Clinical Hospital of Ministry of Health of the Republic of Tatarstan, 138 Orenburgskiy trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

1

The present state of renal arteries stenting Sharafeev A.Z. — D. Med. Sc., Head of the Department of Cardiology, Endovascular and Cardiovascular Surgery, Head of the Department of angiographic and X-ray operation studies, tel. +7-927-410-93-89, e-mail: aidarch@mail.ru1,2 Khalirakhmanov A.F. — Physician of the Department of angiographic and X-ray operation studies, tel. +7-929-722-33-34, e-mail: ai.bolit@mail.ru2 Sharafutdinov B.M. — Physician of the Department of angiographic and X-ray operation studies, tel. +7-927-404-24-99, e-mail: bulaty555@mail.ru2 Postnikov A.V. — operating surgeon of the room for angiography of the Department of X-ray and Surgery Diagnostic techniques and treatment, tel. +7-960-048-11-98, e-mail: sasha-postnikov@mail.ru3 Despite recent randomized trials, which have not defined benefits of kidney arteries stenting in comparison with medical therapy, the question of endovascular interventions still remains open. The article deals with topical issues of the renal arteries stenting with recent studies. There were analyzed two recent large randomized trials CORAL and ASTRAL published in 2013 and 2009, respectively. The clinical indications for renal arteries stenting were summarized.

Key words: renal artery stenting, indications, trials CORAL and ASTRAL.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. В последнее десятилетие одной из наиболее развивающихся отраслей современной медицины является рентгенэндоваскулярная хирургия. Данный метод по праву занимает лидирующие позиции в лечении больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), острым инфарктом миокарда (ОИМ), стенозом аорто-подвздошного сегмента. Эндоваскулярная реваскуляризация почечных артерий, как метод коррекции вазоренальной гипертензии, применяется достаточно долго. Отправной точкой считается 1978 год, когда Грюнзиг произвел первую успешную эндоваскулярную ангиопластику почечных артерий (ПА). С тех пор данный метод претерпел ряд изменений. Меняются и взгляды специалистов на вопросы лечения вазоренальной гипертензии (ВРГ) и ишемической болезни почек (ИБП) методом стентирования ПА. С самого начала применения данного метода до наших дней все прошедшие исследования показали, что до сих пор нет единого мнения специалистов относительно показаний и эффективности лечения у пациентов с ВРГ и ИБП [1]. В крупном исследовании CORAL, которое было опубликовано в 2013 году, исследователи пришли к выводу, что стентирование ПА не предоставляет дополнительных преимуществ в сравнении с медикаментозной терапией для предотвращения клинических событий у людей с атеросклеротическими стенозами ПА в сочетании с артериальной гипертензией (АГ) или ИБП [2]. Этот вывод подводит к той мысли, что нет смысла вообще стентировать ПА у пациентов с атеросклеротическими стенозами. Результаты крупных исследований STAR (2006) и ASTRAL (2009) также не выявили весомой пользы стентирования ПА. Анализируя вышесказанное, может сложиться мнение о нецелесообразности стентирования атеросклеротических стенозов ПА [3, 4]. В данной статье представлены результаты анализа двух последних крупных исследований ASTRAL и CORAL, и оценены перспективы стентирования ПА у больных с атеросклеротическими стенозами ПА. В опубликованном в 2009 году исследовании ASTRAL отбор пациентов проводился среди больных с рефрактерной АГ или необъяснимой почечной дисфункцией [5]. Среднее время наблюдения составило 34 месяца. В исследовании были задействованы 57 центров из Австралии, Новой Зеландии и Великобритании. Пациенты были рандомизированы на группу медикаментозной терапии и стентирования ПА (403) и группу только медикаментозной терапии (403). После года наблюдений пациенты в группе реваскуляризации получали меньше препаратов (2,77 против 2,97 в группе консервативной терапии, р=0,03). Через 5 лет наблюдения систолическое АД снизилось в обеих группах одинаково (на 1,6 мм рт. ст. ниже в группе реваскуляризации; р=0,06). Диастолическое АД, напротив, оказалось несколько ниже в группе консервативной терапии (р=0,03). Что же касается частоты почечных событий (необходимость диализа, трансплантации почки, развитие острой почечной недостаточности, нефрэктомия или смерть от почечной недостаточности), то в обоих в группах частота была сопоставима: 73 события в группе реваскуляризации против 80 событий в группе консервативной терапии. По результатам исследования авторы пришли к следующим выводам: реваскуляризация ПА при ее атеросклеротическом стенозе по сравнению с консервативной терапией не приводит к какому-либо значимому клиническому эффекту в отношении функции почек, контроля АД, почечных, сердечно-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

113

сосудистых событий или смертности. Также выяснилось, что эндоваскулярное вмешательство на ПА сопровождается риском серьезных периоперационных осложнений. Несмотря на большую выборку (806 пациентов) в исследовании ASTRAL, были многочисленные недостатки в дизайне и критериях отбора пациентов [6]: 1. Отбор пациентов. Лечащий доктор мог исключить пациента из исследования, если считал, что реваскуляризация принесет большую пользу по сравнению с медикаментозной терапией. Это могло привести к неадекватному отбору пациентов.

2. Нормальная функция почек в начале исследования. Конечной точкой в исследовании было улучшение функции почек в течение продолжительного времени. Тем не менее, 25% пациентов имели нормальную функцию почек в начале исследования. Кроме того, у значительной группы пациентов было одностороннее поражение ПА, а у 41% из них стеноз менее 70%. Исходя из этого, эндоваскулярная реваскуляризация у данной группы пациентов (25%) по умолчанию не могла привести к улучшению почечной функции.

3. Не было единого центра для анализа и интерпретации результатов степени стеноза ПА перед стентированием. Всем пациентам была проведена визуальная оценка степени стеноза после ангиографии в различных центрах. Оценка степени стеноза часто является субъективной и у каждого специалиста она может быть различной.

4. Высокая частота осложнений по результатам исследования. Частота осложнений в первые 24 часа составила 9%, в то время как в обычной клинической практике составляет 2% или менее, что представляется немного странным.

5. У 42% всех участвующих центров (24 центра) за 7 лет исследования были рандомизированы от одного до пяти пациентов, а у 32 центров (61% от всех участвующих центров) рандомизированы девять пациентов или меньше. Это означает, что многие участвующие центры рандомизировали в среднем меньше одного пациента в год! Данное обстоятельство может говорить о низкой оперативной активности данных центров. Резюмируя вышесказанное, после оглашения результатов исследования ASTRAL осталось множество вопросов, и это исследование не смогло окончательно ответить на вопрос о целесообразности реваскуляризации у пациентов с атеросклеротическим поражением ПА. Все основные надежды были связаны с исследованием CORAL (2013) [5]. В данном исследовании были рандомизированы 947 пациентов с атеросклеротическим поражениями ПА и сопутствующей АГ, требующей приема двух и более гипотензивных препаратов, или сопутствующей ХБП. Пациенты были разделены на группу медикаментозной терапии плюс стентирование ПА (467 пациентов) и группу консервативной терапии (480 пациентов). Участники исследования наблюдались до наступления неблагоприятных сердечно-сосудистых или почечных событий (комбинированная конечная точка: смерть от сердечно-сосудистых или почечных причин, госпитализация по поводу сердечно-сосудистой недостаточности, инфаркт миокарда, инсульт, прогрессирующей почечной недостаточности, или необходимость заместительной почечной терапии). Средний период наблюдения составил 43 месяца. По первичной комбинированной конечной точке значимых различий между двух групп получено не

Кардиология

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

было (35,1 и 35,8%; р=0,58). Также не было получено никаких существенных различий между группами в достижении отдельных компонентов первичной конечной точки или в смерти от всех причин. В группе пациентов со стентированием ПА отмечалась небольшое снижение АД (-2,3 мм рт. ст.; р=0,03). По результатам исследования CORAL был сделан следующий вывод: стентирование ПА в комплексе с медикаментозной терапией не дает существенных преимуществ в отношении предупреждения клинических осложнений у пациентов с атеросклеротическим поражением ПА и сопутствующими АГ или ХБП. Вопреки результатам исследования CORAL имеется достаточное количество исследований, показывающих, что стентирование ПА приносит пользу у тщательно отобранных пациентов [7, 8] (см. табл.). Таблица. Клинические показания к cтентированию почечных артерий • гемодинамически значимый стеноз ПА в сочетании со злокачественной, прогрессирующей, резистентной к консервативной терапии АГ, либо в случае непереносимости базисных антигипертензивных препаратов; • гемодинамически значимый двусторонний стеноз ПА в сочетании с ХБП; • гемодинамически значимый стеноз ПА в единственной функционирующей почке; • гемодинамически значимый стеноз ПА в сочетании с рецидивирующей сердечной недостаточностью при сохранной функции левого желудочка или внезапным (необъяснимым другими причинами) отеком легких, а также с резистентной к стандартной терапии нестабильной стенокардией; • гемодинамически значимый стеноз в сочетании с внезапно наступившей тяжелой АГ или увеличение степени тяжести АГ Исследования STAR (2006), ASTRAL (2009), CORAL (2013) не опровергают преимуществ стентирования ПА у таких пациентов, так как в выборке этих исследований таких пациентов крайне мало. Было бы очень трудно и даже неэтично рандомизировать пациентов с тяжелой, неконтролируемой АГ и/или ухудшающейся функцией почек. В этом контексте, в выводах исследования CORAL логично было бы указать, что исследование не опровергает хорошо признанный клинический эффект у пациентов с четкими клиническими показаниями для ангиографии и стентирования ПА (см. табл.), которые были представлены в исследовании в незначительном количестве [9, 10]. Одна из основных целей исследования CORAL (2013) — определить влияние стентирования гемодинамически значимого стеноза ПА на сердечнососудистую систему и почечную функцию. Правила вхождение пациентов в исследование CORAL включали систолическое АД >155 мм рт. ст., по крайней мере, при приеме двух гипотензивных препаратов, с градиентом давления в ПА >20 мм рт. ст. у больных со стенозами от 60 до 79%. Однако измерение градиента давления в ПА, как основание, подтверждающее гемодинамическую значимость стеноза, было удалено из критериев включения в начале исследования [11]. Кроме того, из исследования, по понятным причинам, были исключены пациенты с «неконтролируемой» АГ, для которых

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. рандомизация с медикаментозной терапией была бы проблематична. Вероятно, были и погрешности в определении степени стеноза почечных артерий. Так, по определению исследователей, средний стеноз составил 73%, а при компьютеризированных измерениях в центральной лаборатории этот же средний стеноз был только 67%. Таким образом, при среднем стенозе 67% у большинства пациентов был гемодинамически незначимый стеноз [11]. В исследованиях на собаках снижения почечного кровотока и повышения АД не наблюдалось, пока степень сужения ПА не достигла 75% [12]. В организме человека увеличение секреции ренина, по оценке каптоприл-стимулированной секреции почечной вены, наблюдается только у пациентов со стенозом более 80% [13], а снижение тканевой перфузии почек происходит при стенозе более 77% [14]. Исходя из этого, можно утверждать, что у большинства пациентов со стенозом менее 70% и даже менее 80%, стеноз является гемодинамически незначимым. Таким образом, у группы пациентов (54% — 231 пациент) со степенью стенозов ПА от 60 до 80% (при среднем стенозе 67%) в исследовании CORAL было сомнительно ждать положительной динамики от эндоваскулярной реваскуляризации. В отношении пациентов со степенью стеноза ПА ≥80% исследователи также пришли к выводу, что стентирование ПА не снижает риск клинических сердечно-сосудистых событий. Это говорит о том, что даже если стеноз является серьезным и, вероятно, гемодинамически значимым, стентирование не должно быть выполнено без клинических показаний. Тем не менее, есть некоторые опасения об окончательности такого вывода. Одной из основных проблем является надежность процента стеноза в качестве индикатора гемодинамической значимости. В исследование CORAL попытались решить эту проблему с помощью компьютеризированных измерений в центральной лаборатории. Но упускается тот момент, что стеноз более 80% не обязательно является гемодинамически значимым. Важной проблемой является и надежность оценки степени стеноза. Даже компьютеризированные измерения имеют существенные ограничения. Большинство атеросклеротических стенозов являются устьевыми, и степень устьевого стеноза трудно точно оценить по артериографии, так как отсутствует престенотический сегмент [7]. Таким образом, ошибки в измерении диаметра устьевых стенозов часто неизбежны, даже если выполнены с помощью компьютеризированных измерений. Более правильной тактикой определения значимости стеноза является измерение градиента давления в ПА. Систолический градиент давления более 20 мм рт. ст. имел большую чувствительность и специфичность, чем ангиографический процент стеноза в прогнозе снижения степени АГ после эндоваскулярной реваскуляризации ПА [15, 16]. К сожалению, такой важный прогностический критерий гемодинамической значимости стеноза, как измерение градиента давления был исключен из протокола исследования CORAL. Обобщая вышесказанное, понятно, что вывод исследований CORAL и ASTRAL о нецелесообразности стентирования ПА у пациентов с атеросклеротическим поражением некорректен. Пациенты с четкими клиническими показаниями для стентирования (см. табл.), которые получают наибольшую пользу от вмешательства, никогда не будут адекватно представлены в рандомизированных исследованиях, а результаты CORAL и ASTRAL не экстраполируются на пациентов данной группы.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

115

Остается по-прежнему не решенным вопрос целесообразности стентирования ПА у пациентов без четких клинических показаний. Как уже говорилось выше, исследования CORAL и ASTRAL не представили достаточных преимуществ стентирования. С учетом современных возможностей медикаментозной терапии, мы пока не можем ответить на вопрос о целе-

сообразности стентирования ПА у таких пациентов. Пациенты с гемодинамически значимыми стенозами ПА, но без четких клинических показаний должны составить основную группу для будущих исследований, при этом должна быть уверенность в гемодинамической значимости стеноза (обязательное измерение градиента давления).

ЛИТЕРАТУРА 1. Шарафеев А.З. Ближайшие и отдаленные результаты стентирования почечных артерий у больных атеросклеротической вазоренальной гипертензией / А.З. Шарафеев, Р.Ф. Акберов, А.Р. Абашев и др. // Казанский медицинский журнал. — 2008. — С. 113-117.

2. Cooper C.J. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-arterystenosis / C.J. Cooper, T.P. Murphy, D.E. Cutlip et al. // N. Engl. J. Med. — 2014. — P. 370. — 13–22.

3. Bax L. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial / L. Bax, A-J.J. Woittiez, H.J. Kouwenberg et al. // Ann. Intern. Med. — 2009. — № 150. — P. 840-848.

4. Levy M.S. The ASTRAL Investigators. Revascularization vs medical therapy for renal-artery stenosis / M.S. Levy, M.A. Creager // N. Engl. J. Med. — 2009. —№ 361. — P. 1953-1962.

5. Wheatley K. Revascularization versus Medical Therapy for RenalArtery Stenosis. The ASTRAL Investigators / K. Wheatley, N. Ives, R. Gray et al. // N. Engl. J. Med. — November 12. — 2009. — № 361 (20). — P. 1953-1962.

6. Зятенков А.В. Современные подходы к диагностике и лечению вазоренальной гипертензии / А.В. Зятенков, О.М. Драпкина, Я.И. Ашихмин // Российские медицинские вести. — 2010. — № 3. — С. 4-13.

7. Balzer K.M. Prospective randomized trial of operative vs interventional treatment for renal artery ostial occlusive disease (RAOOD) / K.M. Balzer, T. Pfeiffer, S. Rossbach et al. // J. Vasc. Surg. — 2009.—№ 49. — P. 667-674.

8. Hirsch A.T. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to

develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease) summary of recommendations / A.T. Hirsch, Z.J. Haskal, N.R. Hertzer et al. // J. Vasc. Interv. Radiol. — 2006. — № 17. — P. 1383-1397.

9. Galaria I.I. Percutaneous and open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes / I.I. Galaria, S.M. Su­ro­ wiec, J.M. Rhodes et al. // Ann. Vasc. Surg. — 2005. — № 19. — P. 218-228.

10. Kane G.C. Renal artery revascularization improves heart failure control in patients with atherosclerotic renal artery stenosis / G.C. Ka­ne, N. Xu, E. Mistrik et al. // Nephrol. Dial. Transplant. — 2010. — № 25. — P. 813-820.

11. Samuel J. The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Study and the Future of Renal Artery Stenting / J. Samuel, М. Mann, A. Thomas // The Journal of Clinical Hypertension. — 2014. — Vol 16, № 3, — P. 162-165.

12. Imanishi M. Critical degree of renal arterial stenosis that causes hypertension in dogs / M. Imanishi, S. Akabane, M. Takamiya et al. // Angiology. — 1992. — № 43. — P. 833-842.

13. Simon G. What is critical renal artery stenosis? / G. Simon // Am. J. Hypertens. — 2000. — № 13. — P. 1189-1193.

14. Gloviczki M.L. Blood oxygen leveldependent magnetic resonance imaging identifies cortical hypoxia in severe renovascular disease / M.L. Gloviczki, M.A. McKusick, J.F. Glockner et al. // Hypertension. — 2011. — № 58. — P. 1066-1072.

15. De Bruyne B. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements / B. De Bruyne, G. Manoharan, N.H.J. Pijls et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2006. — № 48. — P. 1851-1855.

16. Leesar M.A. Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography / M.A. Le­ esar, J. Varma, A. Shapira et al. // J. Am. Coll. Cardiol. — 2009. — № 53. — P. 2363-2371.

REFERENCES 1. Sharafeev A.Z., Akberov R.F., Abashev A.R. et al. Immediate and long-term results of renal artery stenting in patients with atherosclerotic renovascular hypertension. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal, 2008, pp. 113-117 (in Russ.).

2. Cooper C.J., Murphy T.P., Cutlip D.E. et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-arterystenosis. N. Engl. J. Med., 2014, p. 370, 13–22.

3. Bax L., Woittiez A-J.J., Kouwenberg H.J. et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann. Intern. Med., 2009, no. 150, pp. 840-848.

4. Levy M.S., Creager M.A. The ASTRAL Investigators. Revascularization vs medical therapy for renal-artery stenosis. N. Engl. J. Med., 2009, no. 361, pp. 1953-1962.

5. Wheatley K., Ives N., Gray R. et al. Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. The ASTRAL Investigators.

N. Engl. J. Med., November 12, 2009, no. 361 (20), pp. 1953-1962.

6. Zyatenkov A.V., Drapkina O.M., Ashikhmin Ya.I. Modern approaches to the diagnosis and treatment of renovascular hypertension. Rossiyskie meditsinskie vesti, 2010, no. 3, pp. 4-13 (in Russ.).

7. Balzer K.M., Pfeiffer T., Rossbach S. et al. Prospective randomized trial of operative vs interventional treatment for renal artery ostial occlusive disease (RAOOD). J. Vasc. Surg., 2009, no. 49, pp. 667-674.

8. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Associations for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of

Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (writing committee to develop guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease) summary of recommendations. J. Vasc. Interv. Radiol., 2006, no, 17, pp. 1383-1397.

9. Galaria I.I., Surowiec S.M., Rhodes J.M. et al. Percutaneous and open renal revascularizations have equivalent long-term functional outcomes. Ann. Vasc. Surg., 2005, no. 19, pp. 218-228.

10. Kane G.C., Xu N., Mistrik E. et al. Renal artery revascularization improves heart failure control in patients with atherosclerotic renal artery stenosis. Nephrol. Dial. Transplant., 2010, no. 25, pp. 813-820.

11. Samuel J., Mann M., Thomas A. The Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions Study and the Future of Renal Artery Stenting. The Journal of Clinical Hypertension. 2014, vol. 16, no. 3, pp. 162–165.

12. Imanishi M., Akabane S., Takamiya M. et al. Critical degree of renal arterial stenosis that causes hypertension in dogs. Angiology, 1992, no. 43, pp. 833-842.

13. Simon G. What is critical renal artery stenosis? Am. J. Hypertens., 2000, no. 13, pp. 1189-1193.

14. Gloviczki M.L., McKusick M.A., Glockner J.F. et al. Blood oxygen leveldependent magnetic resonance imaging identifies cortical hypoxia in severe renovascular disease. Hypertension, 2011, no. 58, pp. 1066-1072.

15. De Bruyne B., Manoharan G., Pijls N.H.J. et al. Assessment of renal artery stenosis severity by pressure gradient measurements. J. Am. Coll. Cardiol., 2006, no. 48, pp. 1851-1855.

16. Leesar M.A., Varma J., Shapira A. et al. Prediction of hypertension improvement after stenting of renal artery stenosis: comparative accuracy of translesional pressure gradients, intravascular ultrasound, and angiography. J. Am. Coll. Cardiol., 2009, no. 53, pp. 2363-2371.

Кардиология

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

По материалам диссертационных работ Удк [616.379-008.64+616.12-005.4]:616-036.886

А.Ф. ГАРИПОВА, Г.Р. ВАГАПОВА, Р.Г. САЙФУТДИНОВ Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Интервал QT как предиктор внезапной сердечной смерти у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа Гарипова Алсу Фаритовна — аспирант кафедры терапии, тел. +7-905-310-02-12, e-mail: garalsu@bk.ru Сайфутдинов Рафик Галимизянович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии, тел. +7-917-391-11-24, e-mail: rgsbancorp@mail.ru Вагапова Гульнар Рифатовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, тел. +7-917-269-59-28, e-mail: g.r.vagapova@gmail.com В статье представлены данные о связи интервала QT и внезапной сердечной смерти у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ишемической болезнью сердца. Особое внимание уделяется зависимости между уровнем гликемии и удлинением QT интервала. Как гипогликемия, так и гипергликемия удлиняют интервал QT, увеличивая риск возникновения фатальных аритмий. Представлены механизмы данного явления. Обсуждается вопрос о безопасном уровне гликемии для больных сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца. Ключевые слова: интервал QT, желудочковые аритмии, гипергликемия, гипогликемия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа.

A.F. GARIPOVA, G.R. VAGAPOVA, R.G. SAYFUTDINOV Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

QT interval as a predictor of the sudden cardiac death in patients with coronary heart disease and diabetes mellitus of type 2 Garipova A.F. — postgraduate student of the Therapy Department, tel. +7-905-310-02-12, e-mail: garalsu@bk.ru Sayfutdinov R.G. — D. Med. Sc., Professor of the Therapy Department, tel. +7-917-391-11-24, e-mail: rgsbancorp@mail.ru Vagapova G.R. — D. Med. Sc., Professor of the Endocrinology Department, tel. +7-917-269-59-28, e-mail: g.r.vagapova@gmail.com

The article presents data about the connection between interval QT and sudden cardiac death in patients with type 2 diabetes mellitus in combination with coronary artery disease. Particular attention is paid to the relation between the level of blood glucose and the prolongation of the QT interval. Hypoglycemia and hyperglycemia prolong QT interval, increasing the risk of fatal arrhythmias. The mechanism of this phenomenon is described. The question of a safe glycemia level in patients with type 2 diabetes and coronary heart disease is discussed.

Key words: QT interval, ventricular arrhythmias, hyperglycemia, hypoglycemia, coronary heart disease, type 2 diabetes.

С каждым годом неуклонно растет заболеваемость сахарным диабетом (СД) 2-го типа. В 2000 г. насчитывалось 156 млн человек, в 2012 году — 371 млн больных СД 2-го типа (Международная диабетическая федерация) [1]. Увеличивается число ассоциированных с ним состояний: установлено, что смертность больных СД 2-го типа возрастает в 2-4 раза при наличии стабильной стенокардии или перенесенного инфаркта миокарда [2]. Причиной

Кардиология

тому могут быть метаболические нарушения, характерные для СД 2-го типа, в частности высокие и низкие уровни гликемии. Состояния гипергликемии и гипогликемии при СД могут удлинять интервал QT, вызывая полиморфную желудочковую тахикардию типа torsade de pointes, которая нередко переходит в фибрилляцию желудочков и приводит к внезапной сердечной смерти (ВСС) [3].

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Интервал QT представляет собой электрическую систолу желудочков и включает в себя комплекс QRS, сегмент ST и зубец T. Его продолжительность зависит от пола, возраста и частоты сердечных сокращений [4]. Для вычисления корригированного интервала QT (QTс) используют различные формулы, однако наиболее распространенной, является формула Базетта (Bazett H.C., 1920). QTс=QT измеренный/RR1/2. В норме QTc составляет 340-450 мс для женщин и 340-430 мс для мужчин [5]. Установлено, что у пациентов с приступами синкопе QTc является предиктором ВСС. Так N. Balasubramaniyam et al. (2013), обследовав 459 пациентов с эпизодами синкопе в анамнезе, у 27% из них обнаружили удлиненный интервал QTс. Среди этих пациентов часто встречались заболевания сердечно-сосудистой системы, такие как гипертоническая болезнь, ИБС, сердечная недостаточность и отмечалась более высокая смертность [6]. В последние годы особый интерес вызывает изучение дисперсии интервала QT — разницы между максимальным и минимальным значением длительности интервала QT в 12 стандартных отведениях электрокардиограммы. В норме она составляет 20-50 мс [7].

S. Giunti et al. (2012) показали прогностическую значимость дисперсии интервала QT у больных СД 2-го типа. При этом исследовании сердечнососудистая смертность была выше у пациентов с увеличенной дисперсией интервала QT [8]. Z. Ansari et al. (2013) установили, что дисперсия интервала QT является предиктором желудочковых нарушений ритма и ВСС у больных острым инфарктом миокарда [9]. M. Veglio et al. (2002) обнаружили удлиненный интервал QT у 26% больных СД 2-го типа, из них у 37% была диагностирована ИБС. Увеличение дисперсии интервала QT отмечалось у 33% пациентов, половина из которых страдала ИБС [10]. В исследовании Li Xiang et al. (2012) установили, что распространенность удлиненного интервала QTс среди больных СД 2-го типа составила 30,1%. Обследовав 3156 больных СД 2-го типа, не имеющих электролитных нарушений, заболеваний сердца в анамнезе, хронической почечной недостаточности, острых инфекционных процессов в последние 24 часа, они выявили зависимость между интервалом QT и уровнем постпрандиальной гликемии, инсулина натощак, окружностью талии, диастолическим артериальным давлением и наличием микроальбуминурии [11]. Ю.В. Байракова (2009) обнаружила, что у больных ГБ в сочетании с СД 2-го типа частота встречаемости удлиненного интервала QT и желудочковых нарушений ритма выше, чем у пациентов с изолированной артериальной гипертензией. В данном исследовании выявлено увеличение длительности интервала QTc у больных ИБС с СД 2-го типа по сравнению с больными ИБС без нарушения углеводного обмена [12]. Некоторые исследователи отмечали удлинение интервала QT у больных СД 1-го и 2-го типа во время эпизодов гипергликемии и гипогликемии, как в экспериментальных, так и клинических наблюдениях [13-16]. M. Hanefeld et al. (1996) определили взаимосвязь между уровнем постпрандиальной гликемии, частотой инфаркта миокарда и внезапной смертью у пациентов с СД 2-го типа. В этом исследовании показано, что риск неблагоприятных клинических исходов значительно выше при пороговом и плохом контроле постпрандиальной гликемии [13]. В более поздней работе L. Nguyen et al. (2013) установили, что длительность интервала

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

117

QTс связана с высокими уровнями гликемии и может быть хорошим маркером для идентификации гипергликемических событий у больных СД 1-го типа [14]. Д.Н. Лаптев с соавт. (2009) выявили удлинение интервала QТс у больных СД 1-го типа по сравнению со здоровыми лицами. При этом значения QТс свыше 440 мс наблюдались при гликемии свыше 19 ммоль/л и ниже 3 ммоль/л [15]. В исследовании J.W. Beom et al. (2013) показано достоверное удлинение интервала QT у пациентов СД 2-го типа во время эпизодов гипогликемии по сравнению с нормальными значениями глюкозы крови (447,6±18,2 мс и 417,2±30,6 мс соответственно; p<0,05). При этом значения натрия и калия во время гипогликемии оставались в пределах нормы [16].

T.F. Christensen (2010) выявил удлинение интервала QT при спонтанных эпизодах гипогликемии ниже 3,5 ммоль/л у больных СД 1-го типа [17]. В основе удлинения интервала QT могут лежать несколько патогенетических механизмов. Среди них следует выделить нарушение работы калиевых или кальциевых ионных каналов, изменение ответа мио­ карда на действие катехоламинов, изменение концентрации водорода внутри клетки [18]. Некоторые исследователи считают, что удлинение интервала QT у больных СД 2-го типа связано с кардиальной формой диабетической автономной нейропатии (ДАН) [19, 20]. G. Jermendy et al. (1990) показали увеличение длительности QTс (447 мс; р<0,05) у пациентов СД 2-го типа с кардиальной формой ДАН, по сравнению с больными СД 2-го типа без нее (424 мс) и с контрольной группой (407 мс; р<0,05) [19]. В другом исследовании установлено, что удлиненный интервал QT является индикатором наличия кардиальной формы ДАН у больных СД 2-го типа [20]. В алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (2013), в основу которых легли рекомендации Международной диабетической федерации (2011), Американской диабетической ассоциации (2013), Российской ассоциации эндокринологов (2012), подчеркивается, что безопасный уровень гликемии для больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа не определен, но рекомендовано контролировать гликемию на уровне 6,5-7,8 ммоль/л и избегать снижения глюкозы менее 4 ммоль/л [21]. Влияние гипергликемии и гипогликемии на процессы реполяризации миокарда не вызывает сомнений, однако точные границы глюкозы крови, не вызывающие удлинение интервала QT для больных ИБС и СД 2-го типа, до сих пор не определены. Цель исследования — установить зависимость между уровнем гликемии и длительностью интервала QT у больных стабильной стенокардией и СД 2-го типа. Материалы и методы Обследованы 34 больных стабильной стенокардией в сочетании с СД 2-го типа (1-я группа), 36 больных стабильной стенокардией без СД 2-го типа (2-я группа). Контроль составил 31 здоровый человек (3-я группа). Всем обследованным измерялось артериальное давление, общий холестерин, калий, натрий, кальций и одновременно мониторировались ЭКГ и гликемия. В 1-й группе измерялся также гликозилированный гемоглобин (HbA1c) и проводились стандартные тесты для выявления кардиальной формы диабетической автономной нейропатии (ДАН), утвержденные в алгоритмах специализированной помощи больным сахар-

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

118

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных лиц M±SD ИБС+СД 2-го типа n=34

ИБС n=36

Здоровые n=31

р

66±8,2

62±8,3

58±9,1

p1-2=0,05 p1-3=0,001 p2-3>0,05

мужчин

5

12

8

-

женщин

29

24

23

-

стабильная стенокардия II ФК

17

16

-

-

стабильная стенокардия III ФК

17

20

-

-

Артериальная гипертония

33

35

-

-

8,49±2,81

-

-

-

9,39±2,2

5,88±0,89

5,59±0,96

p1-2=0,001 p1-3=0,001 p2-3>0,05

общий холестерин, ммоль/л

5,9±1,1

5,7±1,1

5,6±1,54

p1-2>0,05 p1-3>0,05 p2-3>0,05

Наличие ДАН кардиальной формы (%)

41% (14 чел.)

-

-

-

Характеристика

Возраст, годы

Уровень HbA1c (%) Уровни гликемии, ммоль/л

ным диабетом (2013). ЭКГ регистрировали на системе «Инкарт» (Кардиотехника-04-8(м), Санкт-Петербург, Россия). Уровень глюкозы мониторировались с помощью CGMS (Medtronic MiniMed, USA). Работа обоих устройств была синхронизирована по времени. Статистическая обработка результатов исследования выполнена при помощи программ SPSS 10 for Windows. Количественные признаки с нормальным распределением в работе представлены в виде средней и стандартного отклонения (M±SD). Для оценки статистической значимости между двумя группами по количественным признакам с нормальным распределением использовался критерий Стьюдента. При сравнении двух групп по количественным признакам, не имеющим нормального распределения, использовался непараметрический критерий Манна — Уитни. Различия между группами считались статистически значимыми при р<0,05.

Рисунок 1. Частота удлинения интервала QTc более 440 мс у обследуемых лиц

Результаты и обсуждение Клиническая характеристика обследованных лиц представлена в табл. 1. Установлено, что среднее значение QTc в группе больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа было статистически значимо больше, чем в группе больных ИБС без нарушения углеводного обмена, и составило 431 и 404 мс соответственно (р<0,05). Дисперсия интервала QT была выше у пациентов с изолированной ИБС по сравнению с больными ИБС с СД 2-го типа или контрольной группой (8,84 против 6,34 и 2,95 соответственно; р<0,05). В табл. 2 представлены усредненные значения длительности интервала QT, QTс и его дисперсии (dQT) в трех группах больных. Частота удлинения интервала QTc более 440 мс была выше в группе ИБС в сочетании с СД 2 по сравнению со второй и третьей группами (рис. 1).

Для определения связи уровня глюкозы крови с интервалом QTc измерены средние значения QTc при уровнях гликемии от 3 ммоль/л до 19,9 ммоль/л (рис. 2). Установлено, что у больных СД 2-го типа в сочетании ИБС интервал QT>440 мс наблюдался при гликемии ниже 4 ммоль/л и выше 12 ммоль/л. При этом наибольшие значения отмечались при гликемии от 3 до 3,9 ммоль/л (457 мс) и при уровне глюкозы крови выше 16 ммоль/л (468 мс). Для изучения связи кардиальной формы ДАН с процессом реполяризации миокарда измерены средние значения QTc у пациентов с ДАН и у пациентов без нейропатии. Выяснилось, что у пациентов с ДАН средний QTc составил 430±37,6 мс, а у больных СД без ДАН 432±40,25 мс (p>0,05). С целью оценки связи интервала QTс с электрической активностью миокарда желудочков пациенты в первой и второй группах были разделены на три

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Рисунок 2. Зависимость интервала QTc от уровня гликемии

119

подгруппы. Первую подгруппу составили пациенты с желудочковыми экстрасистолами (ЖЭ) I класса по B. Lown и M. Wolf (1971), вторую — пациенты с ЖЭ II класса, третью — больные с ЖЭ высоких градаций (III-V класс). Выяснилось, что у больных ИБС с СД 2-го типа, имеющих ЖЭ высоких градаций, длительность QTc достоверно выше, чем у пациентов с ИБС с ЖЭ высоких градаций (440±21,9 и 403,5±14 мс соответственно; p<0,01) Достоверной корреляции QTc с уровнем общего холестерина и величиной артериального давления обнаружено не было (коэффициент корреляции -0,11 и -0,15 соответственно; р<0,05). Не установлено связи между QTc и уровнем калия, натрия и кальция (коэффициент корреляции -0,21, -0,07 и -0,21 соответственно; р<0,05). Также не выявлено корреляции между QTc и степенью компенсации СД в предыдущие три месяца (коэффициент корреляции — 0,06; р<0,05).

Таблица 2. Средние значения длительности интервала QT, QTc, дисперсии QT M±SD ИБС+СД 2 n=34 (1)

ИБС n=36 (2)

Здоровые n=31 (3)

p

Среднее значение QT за сутки, мс

405±40,3

381±30,1

366±16,8

p1-2=0,01 p1-3=0,001 p2-3=0,02

Среднее значение QTc за сутки, мс

431±19,3

404±19,8

402±17,3

p1-2=0,001 p1-3=0,001 p2-3>0,05

Среднее значение dQT за сутки, мс

6,34±4,7

8,84±10,6

2,95±1,3

p1-2>0,05 p1-3=0,001 p2-3=0,002

Средние значения

Заключение Сахарный диабет 2-го типа оказывает отрицательное влияние на процессы реполяризации миокарда у больных ИБС. Метаболические нарушения при СД, такие как гипогликемия и гипергликемия играют важную роль в этом процессе. Увеличение длительности интервала QTс более 440 мс отмечается при гликемии ниже 4 ммоль/л и выше 12 ммоль/л. У больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа чаще встречается удлиненный интервал QT, чем у пациентов с изолированной ИБС и у здоровых людей. Максимальные значения интервала QTc выявлены у

больных ИБС и СД 2-го типа с желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций по B. Lown и M. Wolf. Данный феномен позволяет рассматривать интервал QTc как предиктор возникновения опасных желудочковых аритмий и ВСС у больных ИБС в сочетании с СД 2-го типа. Не установлено влияние ДАН на процессы реполяризации миокарда у больных сахарным диабетом 2-го типа в сочетании с ИБС. Не обнаружено корреляции QTc с величиной артериального давления, уровнем общего холестерина, калия, натрия, кальция и степенью компенсации СД в предыдущие три месяца.

ЛИТЕРАТУРА 1. Мисникова И.В. Современный подход к лечению сахарного диабета 2-го типа. Место Глюренорма / И.В. Мисникова // Трудный пациент. — 2013. — № 4. — С. 30-34.

2. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет: алгоритмы диагностики, профилактики и лечения. Пособие для врачей / Под ред. академика РАН и РАМН И.И. Дедова. — Москва, 2007.

3. Осипов А.И. Внезапная сердечная смерть (причины и профилактика) / А.И. Осипов, В.Ф. Байтингер, А.А. Сотников. — Томск, 2004. — С. 114.

4. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии: Учебное пособие / В.Н. Орлов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012. — С. 85.

5. Кулик В.Л. Интервал QT в кардиологической клинике / В.Л. Ку­ лик, Н.И. Яблучанский // Вестник Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина, серия «Медицина». — 2009. — № 879. — С. 24-25.

6. Association of corrected QT interval with long-term mortality in patients with syncope / N. Balasubramaniyam, C. Palaniswamy, W.S. Aro­ now et al. // Arch Med Sci. — 2013. — Vol. 9 (6). — Р. 1049-1054.

7. Kautzer J. QT interval dispersion and its clinical utility / J. Kautzer, M. Malic // Pac. Clin. Electrophysiol. — 1997. — Vol. 20, № 10. — P. 2625-2640.

8. Incresed QT interval dispersion predicts 15-year cardiovascular mortality in type 2 diabetic subjects : the population-based CasaleMonferrato Study / S. Giunti, G. Gruden, P. Fornengo et al. // Diabetes Care. — 2012. — Vol. 35 (3). — P. 581-583.

9. Effect of inpatient cardiac rehabilitation on QT dispersion in patients with acute myocardial infarction / Z. Ansari, S. Rafat, M.V. Jo­rat et al. // Acta Med Iran. — 2013. — Vol. 51 (9). — P. 604-610.

10. Prevalence of QT interval duration and dispersion in type-2 diabetic patients and its relationship with coronary heart disease: a population-based cohort / M. Veglio, G. Bruno, M. Borra M et al. // J Inter Med. — 2002. — Vol. 25. — P. 317-324.

11. Prevalence and Risk Factors of Prolonged QTc Interval among Chinese Patients with Type 2 Diabetes / Li Xiang, Ren Hui, Xu Zhangrong et al. // Experimental Diabetes Research. — 2012. — P. 1-6.

12. Байракова Ю.В. Показатели проаритмического статуса у больных гипертонической болезнью и ИБС, ассоциированных сахарным диабетом типа 2: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.В. Байракова. — Москва, 2009. — 24 с.

13. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected / M. Hanefeld, S. Fischer, U. Julius et al. // Diabetologia. — 1996. — Vol. 39. — P. 1577-1583.

14. Nguyen L. Effects of hyperglycemia on variability of RR, QT and corrected QT intervals in Type 1 diabetic patients / L. Nguyen, S. Su, H.T. Ngu­yen // ConfProc IEEE Eng Med Biol Soc. — 2013. — Р. 1819-1822.

Кардиология

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

15. Лаптев Д.Н. Суточное мониторирование ЭКГ и уровня глюкозы в выявлении зависимости между гликемией и длительностью интервала QT у больных сахарным диабетом 1-го типа / Д.Н. Лаптев, Г.В. Рябыкина, А.А. Сейд-Гусейнов // Терапевтический архив. — 2009. — С. 28-33.

16. Corrected QT Interval Prolongation during Severe Hypoglycemia without Hypokalemia in Patients with Type 2 Diabetes / J.W. Beom, J.M. Kim, E.J. Chung et al. // Diabetes Metab J. — 2013. — Vol. 37 (3). — P. 190-195.

17. Cristensen T.F. QT interval prolongation during spontaneous episodes hypoglycaemia in type 1 diabetes: the impact of heart rate correction / T.F. Cristensen // Diabetologia. — 2010. — P. 2036-41.

REFERENCES 1. Misnikova I.V. Modern approach to the treatment of diabetes mellitus type 2. Place of Glyurenorma. Trudnyy patsient, 2013, no. 4, pp. 30-34 (in Russ.).

2. Ishemicheskaya bolezn’ serdtsa i sakharnyy diabet: algoritmy diagnostiki, profilaktiki i lecheniya. Posobie dlya vrachey, pod red. akademika RAN i RAMN I.I. Dedova [Coronary heart disease and diabetes: algorithms for diagnosis, prevention and treatment. Manual for Physicians. Edit. By academician I.I. Dedov]. Moscow, 2007.

3. Osipov A.I., Baytinger V.F., Sotnikov A.A. Vnezapnaya serdechnaya smert’ (prichiny i profilaktika) [Sudden cardiac death (causes and prevention)]. Tomsk, 2004. P. 114.

4. Orlov V.N. Rukovodstvo po elektrokardiografii: uchebnoe posobie [Guidelines for electrocardiography: Textbook]. Moscow: Meditsinskoe informatsionnoe agentstvo, 2012. P. 85.

5. Kulik V.L., Yabluchanskiy N.I. QT interval in cardiology. Vestnik Khar’kovskogo natsional’nogo universiteta imeni V.N. Karazina, seriya “Meditsina”, 2009, no. 879, pp. 24-25 (in Russ.).

6. Balasubramaniyam N., Palaniswamy C., Aronow W.S. et al.

Association of corrected QT interval with long-term mortality in patients with syncope. Arch Med Sci., 2013, vol. 9 (6), pp. 1049-1054.

7. Kautzer J., Malic M. QT interval dispersion and its clinical utility.

Pac. Clin. Electrophysiol., 1997, vol. 20, no. 10, pp. 2625-2640.

8. Giunti S., Gruden G., Fornengo P. et al. Increased QT interval dispersion predicts 15-year cardiovascular mortality in type 2 diabetic subjects: the population-based CasaleMonferrato Study. Diabetes Care, 2012, vol. 35 (3), pp. 581-583.

9. Ansari Z., Rafat S., Jorat M.V. et al. Effect of inpatient cardiac rehabilitation on QT dispersion in patients with acute myocardial infarction. Acta Med Iran., 2013, vol. 51 (9), pp. 604-610.

10. Veglio M., Bruno G., Borra M. et al. Prevalence of QT interval duration and dispersion in type-2 diabetic patients and its relationship with coronary heart disease: a population-based cohort. J Inter Med., 2002, vol. 25, pp. 317-324.

11. Xiang Li, Ren Hui, Zhang-rong Xu et al.Prevalence and Risk Factors of Prolonged QTc Interval among Chinese Patients with Type 2 Diabetes. Experimental Diabetes Research, 2012, pp. 1-6.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

18. Sredniawa B. Dispersion of the QT inteval in unstable angina pectoris / B. Sredniawa, A. Musialik-Lydka, S. Pasyk // Pol Arch Med Wewn. — 2000. — Vol. 103. — P. 41-45.

19. Jermendy G. QT interval prolongation in type 2 (non-insulin— dependent) diabetic patients with cardiac autonomic neuropathy / G. Jer­ mendy, M.Z. Koltai, G. Pogatsa // ActaDiabetol Lat. — 1990. — Vol. 27. — Р. 295-301.

20. Khoharo H.K. QTc interval, heart rate variability and postural hypotension as an indicator of cardiac autonomic neuropathy in type 2 diabetic patients / H.K. Khoharo, A.W. Halepoto // J Pak Med Assoc. — 2012. — Vol. 62 (4). — P. 328-31.

21. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 6-й выпуск / Под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. — Москва, 2013. — С. 49-54.

12. Bayrakova Yu.V. Pokazateli proaritmicheskogo statusa u bol’nykh gipertonicheskoy bolezn’yu i IBS, assotsiirovannykh sakharnym diabetom tipa 2: avtoref. dis. … kand. med. nauk [Proarrhythmic status indicators in patients with hypertension and coronary heart disease associated with type 2 diabetes. Synopsis of dis. PhD med. Sci.].

Moscow, 2009. 24 p.

13. Hanefeld M., Fischer S., Julius U. et al. Risk factors for myocardial infarction and death in newly detected. Diabetologia, 1996, vol. 39, pp. 1577-1583.

14. Nguyen L., Su S., Nguyen H.T. Effects of hyperglycemia on variability of RR, QT and corrected QT intervals in Type 1 diabetic patients. ConfProc IEEE Eng Med Biol Soc., 2013, pp. 1819-1822.

15. Laptev D.N., Ryabykina G.V., Seyd-Guseynov A.A. ECG monitoring and glucose in identifying the relationship between glycemia and duration of the QT interval in patients with diabetes mellitus type 1. Terapevticheskiy arkhiv, 2009, pp. 28-33 (in Russ.).

16. Beom J.W., Kim J.M., Chung E.J. et al. Corrected QT Interval Prolongation during Severe Hypoglycemia without Hypokalemia in Patients with Type 2 Diabetes. Diabetes Metab J., 2013, vol. 37 (3), pp. 190-195.

17. Cristensen T.F. QT interval prolongation during spontaneous episodes hypoglycaemia in type 1 diabetes: the impact of heart rate correction. Diabetologia, 2010, pp. 2036-2041.

18. Sredniawa B., Musialik-Lydka A., Pasyk S. Dispersion of the QT interval in unstable angina pectoris. Pol Arch Med Wewn., 2000, vol. 103, pp. 41-45.

19. Jermendy G., Koltai M.Z., Pogatsa G.QT interval prolongation in type 2 (non-insulin— dependent) diabetic patients with cardiac autonomic neuropathy. ActaDiabetol Lat., 1990, vol. 27, pp. 295-301.

20. Khoharo H.K., Halepoto A.W. QTc interval, heart rate variability and postural hypotension as an indicator of cardiac autonomic neuropathy in type 2 diabetic patients. J Pak Med Assoc., 2012, vol. 62 (4), pp. 328-31.

21. Algoritmy spetsializirovannoy meditsinskoy pomoshchi bol’nym sakharnym diabetom. 6-y vypusk, pod red. I.I. Dedova, M.V. Shestakovoy [Algorithms specialized medical care for patients with diabetes. 6th Edition. Edit. by I.I. Dedov, M.V. Shestakova].

Moscow, 2013. pp. 49-54.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

121

УДК 616.12-008.313.2-036.1

А.С. СУСЛОВ Городская клиническая больница № 38, 603000, г. Нижний Новгород, ул. Чернышевского, д. 22

Оценка нозологической принадлежности фибрилляции предсердий в реальной клинической практике Суслов Алексей Сергеевич — клинический ординатор больницы, тел. +7-920-052-92-61, e-mail: sulakoal@mail.ru В работе проведена оценка нозологической принадлежности фибрилляции предсердий у больных (2943 истории болезни) терапевтического стационара и сопоставлена с реальными клиническими диагнозами, установленными лечащими врачами. Приведены примеры, отражающие подход к оценке причины фибрилляции предсердий. Сделан вывод о гипердиагностике ишемической болезни сердца и недооценке аритмогенной роли артериальной гипертензии. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, артериальная гипертензия.

A.S. SUSLOV Municipal Clinic № 38, 22 Chernyshevskiy St., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603000

Evaluating the nosology of atrial fibrillation in clinical practice Suslov A.S. — clinical resident, tel. +7-920-052-92-61, e-mail: sulakoal@mail.ru The nosology of atrial fibrillation in patients of therapeutic hospital (2943 medical histories) was evaluated and compared with clinical diagnoses made by attending physicians. The examples of the causes of atrial fibrillation are presented, which demonstrate the approach to evaluation of the atrial fibrillation cause. The conclusion is made about the overdiagnosis of coronary heart disease and underestimation of the arrhythmogenic role of hypertension.

Key words: atrial fibrillation, arterial hypertension.

Фибрилляция предсердий (ФП) является одной из самых распространенных сердечных аритмий. Она регистрируется в 10-20 раз чаще, чем все другие наджелудочковые и желудочковые тахиаритмии вместе взятые [1, 2], а ее распространенность в общей популяции составляет 1-2% [3, 4]. На долю ФП приходится до 66% всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца [5]. ФП ассоциируется с увеличением риска смерти, острого нарушения мозгового кровообращения, сердечной недостаточности [3]. Наряду с хронической сердечной недостаточностью и сахарным диабетом ФП отнесена к числу сердечно-сосудистых «эпидемий XXI века» [6]. С позиции восстановления синусового ритма установление нозологической принадлежности ФП представляет собой актуальную задачу. Причиной ФП может выступать любое органическое заболевание сердца, однако на практике большинство ее случаев не всегда обоснованно связывается с ишемической болезнью сердца (ИБС). По материалам отечественных публикаций, роль ИБС в возникновении ФП достигает 87,7-93,8% [7, 8]. Эти результаты существенно отличаются от данных, приводимых в зарубежных исследованиях — 17-34% [9, 10]. Столь значительная разница обусловлена исполь-

зованием более строгих критериев ИБС: перенесенный инфаркт миокарда, объективный положительный ишемический тест (стресс-эхокардиография, однофотонная эмиссионная компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография сердца с нагрузкой) и/или признаки стенозирующего атеросклероза по данным коронароангиографии. Мнения в отношении роли хронической ИБС в возникновении ФП противоречивы. Так, в одной из работ, где диагноз ИБС был верифицирован данными мультиспиральной компьютерной томографии, выраженный атеросклеротический стеноз коронарных сосудов достоверно чаще выявлялся в группе пациентов с ФП, чем без нее 41% против 27 [11]. В тоже время, в исследованиях «The Coronary Artery Surgery Study» среди 18000 больных, с ангиографически подтвержденной ИБС ФП выявлялась лишь у 0,6%, то есть не более чем в общей популяции. Аналогичные результаты получены в исследовании ALFA: при обследовании 756 больных с ФП диагноз ИБС был установлен только в 16,6% случаев. В настоящее время ведущая роль в возникновении ФП отводится артериальной гипертензии (АГ). По данным международного регистра ФП, включающего сведения о 15 тысяч больных из 47 стран

Кардиология

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

мира, именно АГ являлась наиболее распространенной причиной ФП во всех исследуемых регионах [12]. Гипердиагностика ИБС и игнорирование АГ как этиологического фактора ФП определили цель настоящей работы, заключающуюся в попытке оценить истинную нозологическую принадлежность ФП и сопоставить ее с реальными клиническими диагнозами, установленными лечащим врачами терапевтического стационара. Материалы и методы Проведено одномоментное ретроспективное изучение нозологической принадлежности ФП в структуре больных терапевтического профиля. Были подвергнуты анализу истории болезни пациентов, прошедших за календарный год через терапевтическое (1385 историй болезни) и кардиологическое (1558 историй болезни) отделения одной из больниц Нижнего Новгорода. Нозологическая принадлежность ФП, расцененная лечащими врачами, была подвергнута критическому анализу с использованием имеющихся в историях болезни данных (анамнез, результаты инструментальных и лабораторных исследований). Результаты и обсуждение Из проанализированных 2943 историй болезни ФП имела место в 712 случаях (24,2%), входя в структуру основного диагноза в 94,8% случаев и в 5,2% — сопутствующего. Длительность ФП у пациентов в среднем составила 6,5±5,0 года. Частота ФП в стационаре среди мужчин и женщин почти не различалась. Структура диагнозов, отражающих этиологическую принадлежность ФП по данным лечащих врачей, представлена на рис. 1. В соответствии с установленными диагнозами структура причин ФП не отличалась многообразием и была представлена в основном (90,8%) различными вариантами коронарной патологии, а именно: «атеросклеротическим кардиосклерозом» — 17,4%; стенокардией (без указания в истории болезни соответствующих жалоб и анамнестических данных) — 15,5%; «аритмическим вариантом» (при отсутствии стенокардии и/или перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе) — 6%; явной стенокардией, отраженная в истории болезни — 26,1%; инфарктом миокарда — 1,8%; постинфарктным кардиосклерозом — 24%. Рисунок 1. Этиологическая принадлежность ФП, установленная лечащими врачами терапевтического стационара

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Среди иных немногочисленных этиологических факторов ФП фигурировали: врожденные и приобретенные пороки сердца — 2,9%, заболевания щитовидной железы — 0,4%, некоронарогенные заболевания миокарда — 5,9%. Структура диагнозов больных с ФП в кардиологическом и терапевтическом отделениях существенно не отличались. Отмеченная высокая распространенность ИБС среди пациентов с ФП вызывала сомнения в корректности оценки нозологической принадлежности аритмии. Опираясь на сведения, содержащиеся в историях болезни (анамнез, результаты инструментальных и лабораторных исследований), сделана попытка оценить наиболее вероятную причину ФП в каждом конкретном случае (рис. 2). Рисунок 2. Этиологическая принадлежность ФП после детального анализа историй болезни

Прежде всего не убеждали в коронарной природе ФП случаи, когда единственным проявлением ИБС в диагнозах лечащих врачей значились «атеросклеротический кардиосклероз» (как известно, подобная форма отсутствует в клинической классификации), «аритмический вариант» (коронарное происхождение аритмии в отсутствии стенокардии и/или перенесенного инфаркта миокарда маловероятно). Сомнения в связи ФП с ИБС вызывали случаи, когда наряду с ФП в диагнозе значилась стенокардия напряжения I-II функционального классов, но при этом ни в жалобах, ни в анамнезе указаний на стенокардию или хотя бы кардиалгию не было. Не отвергалась аритмогенная роль ИБС в случаях инфаркта миокарда или постинфарктного кардиосклероза. Механизм развития ФП при этих формах ИБС объясним. Так, при инфаркте миокарда вследствие острой левожелудочковой недостаточности резко возрастает гемодинамическая нагрузка на левое предсердие [13]; не исключается патогенетическая роль острой ишемии миокарда предсердий вследствие окклюзии соответствующих коронарных артерий [14]. По некоторым наблюдениям, ФП осложняет течение ИМ примерно в 5-26 % случаев [14, 15]. Возникновение ФП при постинфарктном кардиосклерозе связывают со снижением локальной сократимости левого желудочка, что приводит к последующему ремоделированию левого предсердия [1].

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

123

В проведенном исследовании инфаркт миокарда или постинфарктный кардиосклероз был документирован у 25,8% больных с ФП. При этом в 4,8% случаев (34 больных) аритмия предшествовала инфаркту миокарда и, таким образом, вряд ли была с ним связана. В итоге аритмогенная роль ИБС была признана нами бесспорной лишь у 21% больных с инфарктом или рубцовыми изменениями миокарда. Таким образом, тщательный анализ историй болезни позволил отнести к ИБС не более чем 47,1% случаев ФП (рис. 2). Похожие данные получены М.Ф. Баллюзек и JI.H. Александровой [16]: достоверные подтверждения ИБС (анамнестические указания на перенесенный крупноочаговый инфаркт миокарда или хирургическую реваскуляризации миокарда, признаки стеноза артерий по данным коронароангиографии) отмечаются у 40,8% пациентов с ФП. Наряду с преувеличением патогенетического значения ИБС при анализе историй болезни отчетливо прослеживалась недооценка аритмогенной роли АГ. По изученным историям болезни АГ имела место у 91% больных с ФП, между тем ни в одном (!) случае ее аритмогенная роль не была отражена в диагнозе. Предпринятый нами анализ медицинской документации позволил связать с АГ 32% случаев ФП (рис. 2). В процессе изучения историй болезни был также пересмотрен вклад в развитие ФП и другой патологии. Аритмогенная роль пороков сердца была признана в 9,5%, заболеваний щитовидной железы — в 3,9%, некоронарогенных заболеваний миокарда — в 7,5% случаев. Полученные данные наглядно отражают недооценку лечащими врачами не только АГ, но и других анамнестических факторов ФП. Приведем несколько примеров, наглядно иллюстрирующих ситуацию с оценкой нозологической принадлежности ФП в реальной клинической практике. Пример 1: Пациент К., 66 лет, с отягощенной по АГ наследственностью в течение шести лет отмечает повышение АД до 170/100 мм рт. ст. Доставлен в стационар с пароксизмом ФП. При ЭхоКГ выявлены гипертрофия миокарда (толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки — по 13 мм), расширение полости левого предсердия — 45 мм, признаки диастолической дисфункции. Приведенные данные не оставляли сомнений в «гипертоническом» происхождении ФП, однако в истории болезни в качестве основного диагноза значилось: «ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, пароксизм ФП», а АГ была указана лишь как сопутствующая патология.

Уточненный диагноз: Гипертоническая болезнь III стадии, 2-й степени, риск 4; гипертоническое сердце: пароксизм фибрилляции предсердий от 25.09.11, ХСН I стадии (NYHA — I ФК). Пример 2: Пациентка Т., 74 года, поступила экстренно с пароксизмом ФП, который был расценен как проявление ИБС («атеросклеротический кардиосклероз, пароксизм ФП»). В анамнезе — патология щитовидной железы. В объективном статусе отмечены (и зафиксированы в истории болезни) признаки тиреотоксикоза: влажная кожа, тремор рук, эмоциональная лабильность и зоб, деформирующий область шеи. Представление о тиреотоксикозе было подтверждено и лабораторно: снижение ТТГ до 0,001 мкМЕ/мл и повышение Т4 до 33,3 пмоль/л. Уточненный диагноз: Диффузный токсический зоб II степени (ВОЗ, 2001г.), тиреотоксикоз тяжелого течения; тиреотоксическая миокардиодистрофия: пароксизм фибрилляции предсердий от 14.07.11, ХСН IIА стадии (NYHA — II ФК).

ЛИТЕРАТУРА 1. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. — Санкт-Петербург, 2007. — 672 с.

2. Волков В.Е. Фибрилляция предсердий, ассоциированная с артериальной гипертензией // Фарматека. — 2011. — № 14. — С. 20-23.

3. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации ВНОК и ВНОА. — 2011. — 84 с.

4. ESC 2010 Guidelines for the management of atrial fibrillation — executive summary // Eur Heart J. — 2010. — № 31. — P. 2373-2374.

5. Сычев О.С., Безюк Н.Н. Фибрилляция предсердий — потенциально летальная аритмия. Распространенность, причины развития и последствия фибрилляции предсердий // Здоров’я України. — 2009. — № 18 (1). — С. 20-21.

6. Stevenson W.G., Stevenson L.W., Atrial fibrillation and heart failure-five more years // N. Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 351 (23). — P. 2437-2440.

7. Сердечная Е.В., Юрьева С.В., Татарский Б.А. Фибрилляция предсердий: эпидемиология, особенности течения разных форм и выживаемость больных на северо-западе России // Кардиосоматика. — 2012. — № 3. — С. 45-51.

8. Буланова Н.А., Стажадзе Л.Л. Распространенность ФП у больных, наблюдаемых в условиях поликлиники // Кардиология. — 2011. — № 12. — С. 29-35.

9. Lévy S., Maarek M., Coumel P. et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study // Circulation. — 1999. — № 99. — P. 3028-3035.

10. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Eur Heart J. — 2005. — № 26. — P. 2422-2434.

11. Gaetano Nucifora M.D., Joanne D. Schuijf., Prevalence of Coronary Artery Disease Assessed by Multislice Computed Tomography Coronary Angiography in Patients With Paroxysmal or Persistent Atrial Fibrillation // Circulation Cardiovascular Imaging. — 2009. — № 2. — P. 100-106.

12. Канорский С.Г., Конгресс Европейского общества кардиологов (Париж 2011 г.) // Международный медицинский журнал. — 2012. — № 1. — С. 14-21.

Почему же лечащие врачи при оценке этиологической принадлежности ФП относят большинство ее случаев к ИБС? Видится несколько возможных причин: • выявление истинной нозологической принадлежности ФП требует времени, которого часто не хватает из-за высокой загруженности врача стационара; • недостаточная освещенность вопроса аритмогенной роли АГ в литературе, доступной врачам клинического звена; • частое сочетание ИБС и АГ не всегда позволяет четко дифференцировать нозологическую принадлежность ФП; • рубрикация ФП в рамках диагноза ИБС, а не АГ позволяет врачу продлить пребывание пациента в стационаре и иметь запас времени для выполнения стандарта обследования. Заключение В реальной клинической практике при оценке этиологии ФП отмечается гипердиагностика ИБС (в 43,7% случаев нозологическая принадлежность ФП к коронарной патологии была отвергнута при тщательном анализе историй болезни). Лечащими врачами игнорируется АГ как вероятная причина ФП. АГ выявляется у 91% госпитализированных пациентов с ФП, а как реальный фактор аритмии может быть признана не менее чем в 32% случаев. Выявление истинной нозологической принадлежности ФП связано со многими причинами, предупреждение которых часто не зависит от врачей стационара.

Кардиология

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

13. Ардашев А.В. Клиническая аритмология. — Москва, 2009. — 1220 с.

14. Сайганов С.А., Гришкин Ю.Н. Фибрилляция предсердий у больных с нижним инфарктом миокарда: этиология, причины развития и клиническая характеристика // Вестник аритмологии. — 2010. — № 59. — С. 20-26.

15. Шульман В.А., Шестерня П.А., Головенкин С.Е. и др. Фибрилляция предсердий у больных инфарктом миокарда:

предикторы возникновения, влияние на ближайший и отдаленный прогноз // Вестник аритмологии. — 2005. — № 39. — С. 5-9.

16. Баллюзек М.Ф. Александрова М.Ф. Частота и особенности течения ишемической болезни сердца, ассоциированной с развитием фибрилляции предсердий // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета. — 2012. — Серия 11, Выпуск 2. — С. 3-9.

REFERENCES 1. Kushakovskiy M.S. Aritmii serdtsa [Cardiac arrhythmia]. Saint Petersburg, 2007. 672 p.

2. Volkov V.E. Atrial fibrillation is associated with hypertension.

Farmateka, 2011, no. 14, pp. 20-23 (in Russ.).

3. Diagnostika i lechenie fibrillyatsii predserdiy. Rekomendatsii VNOK i VNOA [Diagnosis and treatment of atrial fibrillation. GFCF and recommendations VNOA], 2011. 84 p.

4. ESC 2010 Guidelines for the management of atrial fibrillation — executive summary. Eur Heart J., 2010, no. 31, pp. 2373-2374.

5. Sychev O.S., Bezyuk N.N. Atrial fibrillation – a potentially lethal arrhythmia. Prevalence, causes and consequences of the development of atrial fibrillation. Zdorov’ya Ukraїni, 2009, no. 18 (1), pp. 20-21 (in Russ.).

6. Stevenson W.G., Stevenson L.W. Atrial fibrillation and heart failure-five more years. N. Engl. J. Med., 2004, vol. 351 (23), pp. 2437-2440.

7. Serdechnaya E.V., Yur’eva S.V., Tatarskiy B.A. Atrial fibrillation: epidemiology, characteristics of different forms and survival in northwestern Russia. Kardiosomatika, 2012, no. 3, pp. 45-51 (in Russ.).

8. Bulanova N.A., Stazhadze L.L. The prevalence of AF in patients seen in a clinic. Kardiologiya, 2011, no. 12, pp. 29-35 (in Russ.).

9. Lévy S., Maarek M., Coumel P. et al. Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. Circulation, 1999, no. 99. pp. 3028-3035.

10. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. on behalf of the Euro Heart Survey Investigators. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries. The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J., 2005, no. 26, pp. 2422-2434.

11. Gaetano Nucifora M.D., Joanne D. Schuijf., Prevalence of Coronary Artery Disease Assessed by Multislice Computed Tomography Coronary Angiography in Patients With Paroxysmal or Persistent Atrial Fibrillation. Circulation Cardiovascular Imaging, 2009, no. 2, pp. 100-106.

12. Kanorskiy S.G. Congress of the European Society of Cardiology (Paris 2011). Mezhdunarodnyy meditsinskiy zhurnal, 2012, no. 1, pp. 14-21 (in Russ.).

13. Ardashev A.V. Klinicheskaya aritmologiya [Clinical arrhythmology]. Moscow, 2009. 1220 p.

14. Sayganov S.A., Grishkin Yu.N. Atrial fibrillation in patients with inferior myocardial infarction: etiology, causes of and clinical characteristics. Vestnik aritmologii, 2010, no. 59, pp. 20-26 (in Russ.).

15. Shul’man V.A., Shesternya P.A., Golovenkin S.E. et al. Atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: predictors of the impact on a local and long-term prognosis. Vestnik aritmologii, 2005, no. 39, pp. 5-9 (in Russ.).

16. Ballyuzek M.F. Aleksandrova M.F. Frequency and characteristics of coronary heart disease associated with the development of atrial fibrillation. Vestnik Sankt-Peterburgskogo gosudarstvennogo universiteta, 2012, series 11, iss. 2, pp. 3-9 (in Russ.).

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

125

УДК 616.127-005.8:616-036.8

Е.Н. ИВАНЦОВ, Н.Р. ХАСАНОВ Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Госпитальная летальность при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: фактор времени до первого медицинского контакта Иванцов Евгений Николаевич — студент лечебного факультета, тел. +7-958-620-44-86, e-mail: zhenia.iva91@gmail.com Хасанов Нияз Рустемович — доктор медицинских наук, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. +7-987-290-60-21, e-mail: ybzp@mail.ru В статье представлены результаты анализа госпитальной летальности больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) и проведенным чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ), в зависимости от времени, прошедшего с момента возникновения первых признаков заболевания до первого медицинского контакта. Полученные данные свидетельствуют о более высокой госпитальной летальности в случае обращения пациента за медицинской помощью больше чем через 4 часа от появления симптомов заболевания. Значительное повышение риска госпитальной летальности наблюдается уже при ожидании обращения за медицинской помощью более 2 часов. Ключевые слова: инфаркт миокарда, чрескожное коронарное вмешательство, госпитальная летальность.

E.N. IVANTSOV, N.R. KHASANOV Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Hospital mortality in STEMI: the time factor from onset to the first medical contact Ivantsov E.N. — student of Therapy Faculty, tel. +7-958-620-44-86, e-mail: zhenia.iva91@gmail.com Khasanov N.R. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7-987-290-60-21, e-mail: ybzp@mail.ru The article presents the results of an analysis of hospital mortality of patients STEMI and conducted PCI, depending on the time elapsed from the first symptoms of the disease till the first medical contact. The findings suggest that the higher in-hospital mortality is observed if the patient asked for medical help more than 4 hours after the onset of symptoms. Significant increased risk of hospital mortality has been observed if the patient waited for medical help for more than 2 hours.

Key words: cardiac infarction, percutaneous coronary intervention, hospital mortality.

В вопросе лечения больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) большое внимание отводится времени до восстановления коронарного кровотока [1, 2]. Причиной подъема сегмента ST на ЭКГ является окклюзирующий тромбоз коронарной артерии, приводящий к формированию очага некроза миокарда. Результаты проведенных исследований показали связь госпитальной летальности со сроками восстановления перфузии миокарда [3, 4]. На протяжении последних лет разрабатывалась тактика ведения пациентов с ИМпST [5, 6]. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов по реваскуляризации миокарда (2010 г.) в качестве предпочтительного метода восстановления кровотока в коронарных артериях было предложено своевременное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), тромболитической терапии (ТЛТ) отведено

место замещающего варианта лечения в тех случаях, когда проведение экстренного ЧКВ невозможно [7]. Согласно существующим рекомендациям, необходимо как можно скорее восстановить коронарный кровоток и на проведение реваскуляризации отводится достаточно короткий промежуток времени. Так, после первого контакта пациента с медицинским работником (ПМК), желательно проведение тромболизиса в течение не более 30 минут, а первичного коронарного вмешательства в соответствующем оснащенном центре — в течение 60 минут [1, 2, 7]. В 2013 г. были опубликованы результаты масштабного исследования (STREAM — Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction) по сравнительной оценке эффективности двух стратегий лечения — первичного ЧКВ и догоспитальной ТЛТ с последующим ЧКВ и возможности сокращения

Кардиология

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

времени до восстановления коронарного кровотока при фармакоинвазивной стратегии. Результаты исследования продемонстрировали снижение сроков до реперфузии миокарда за счет использования фармакоинвазивного подхода лечения ИМпST [8]. Таким образом, большое внимание уделяется вопросам тактики ведения пациентов после ПМК. Вместе с тем в формировании временного окна для реперфузии и, следовательно, для прогноза дальнейшего течения ИМ большое значение имеет время от появления симптомов заболевания до ПМК.

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Рисунок 1. Число событий в группах пациентов с различным временем ожидания от появления клинических признаков ИМпST до ПМК

Цель исследования — оценить влияние фактора времени от начала заболевания до ПМК на госпитальную летальность ИМпST при инвазивной стратегии лечения. Материал и методы В исследование были включены 70 больных ИМпST старше 18 лет, доставленных бригадами скорой помощи в Казанскую городскую клиническую больницу № 7 в течение первых суток от начала заболевания. Всем пациентам проводилось восстановление коронарного кровотока методом ЧКВ. Продолжительность лечения в стационаре была от 10 до 12 дней. Все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 59 пациентов (84,3%), выписавшихся с благоприятным исходом, 2-ю группу составили 11 пациентов (15,7%) с летальным исходом в период пребывания в стационаре. Далее все больные были распределены в 5 групп в соответствии со временем, прошедшим от появления клинических признаков ИМпST до первого контакта с медицинским работником: 1-я группа — менее 2 часов (39 человек), 2-я группа — 2-4 часа (13 человек), 3-я группа — 4-6 часов (6 человек), 4-я группа — 6-8 часов (4 человека) и 5-я группа — более 8 часов (8 человек). Анализ результатов проводился методом ANOVA при помощи прикладного пакета программ Statistica 6.0 и Microsoft Excel. Результаты представлены в виде М±m, распределения частот исходов заболевания за время лечения в стационаре в обследованных группах проводили с использованием точного критерия Фишера и вычислением отношения шансов (ОШ). Для оценки связи между изучаемыми параметрами использовалась гаммакорреляция. Различия считались достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение По результатам исследования среднее время от начала заболевания до ПМК среди всех обследованных составило 186,3±14,6 мин. В группе больных с летальным исходом ИМпST среднее время до ПМК оказалось более чем втрое выше, чем в группе с благоприятным исходом — 483,9±9,9 мин. и 151,1±21,8 мин. соответственно (p=0,0005). Установлена прямая корреляция между временем, прошедшим от начала заболевания до ПМК, и летальным исходом (kγ=0,4; p=0,04). При распределении всех пациентов по группам в соответствии со временем, прошедшем от появления признаков заболевания до ПМК, 1-ю группу (менее 2 часов) составили 37 пациентов с благоприятным исходом и у 2 пациентов был летальный исход, 2-ю группу (2-4 часа) — 12 пациентов с благоприятным исходом и 1 пациент с летальным исходом, 3 группу (4-6 часов) составили 4 и 2 пациента с соответственно различными исходами, 4-ю группу (6-8 часов) — 2 и 2 пациента соответственно и 5-ю

Кардиология

Рисунок 2. Частота событий в группах пациентов с различным временем ожидания от появления клинических признаков ИМпST до ПМК (*р<0,05)

группу (более 8 часов) — 5 пациентов с благоприятным исходом и у 3 пациентов констатирован летальный исход (рис. 1). Частота летальных исходов в 1 группе составила 5,1%, во 2-й группе — 7,7%, в 3-й группе — 33,3%, в 4-й группе — 50% и в 5-й группе — 37,5% (рис. 2). Обращают внимание наихудшие результаты в 3-й, 4-й и 5-й группах, в то время как наименьшая госпитальная летальность наблюдалась в 1-й и 2-й группах. Мы не выявили достоверных различий в частоте событий между 1-й и 2-й группами, а также между группами 3, 4 и 5. В то же время частота летальных исходов в 1-й группе была достоверно ниже, чем в 3-й (р=0,03), в 4-й (р=0,02) и 5-й (р=0,03) группах. На следующем этапе сравнивали частоты исходов в определенных временных периодах: до 2 часов и более 2 часов от появления признаков заболевания до ПМК, до 4 часов и более 4 часов до ПМК, до 6 часов и более 6 часов до ПМК, менее 8 часов и более 8 часов до ПМК (см. табл.). Достоверные различия в частоте событий наблюдались между группами больных, ожидавших до ПМК менее и более 2 часов (р=0,017; ОШ=6,43 при 95% ДИ 2,05-14,36), 4 часов (р=0,0021; ОШ=10,39 при 95% ДИ 3,92-21,72) и 6 часов (р=0,01; ОШ=7,57 при 95% ДИ 3,41-14,93) соответственно. В каждой паре сравнения больший риск летального исхода соответствовал более позднему ПМК. Любое ожи-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

127

Таблица. Частота событий Время до ПМК (час)

Благоприятный исход (%)

Летальный исход (%)

<2

94,9

5,1

>2

74,2

25,8

<4

93,9

6,1

>4

61,1

38,9

<6

91,4

8,6

>6

58,3

41,7

<8

88,5

11,5

>8

62,5

37,5

р

ОШ

0,017

0,16 при 95% ДИ 0,09-0,37

0,0021

0,10 при 95% ДИ 0,05-0,22

0,01

0,13 при 95% ДИ 0,07-0,28

0,08

0,21 при 95% ДИ 0,11-0,42

Выводы 1. Госпитальная летальность при ИМпST ассоциирована со временем от начала заболевания до ПМК.

2. Наиболее высокая госпитальная летальность наблюдается у больных ИМпST, обратившихся за медицинской помощью более чем через 4 часа от появления первых признаков заболевания.

3. Обращение за медицинской помощью более чем через 4 часа после появления первых признаков заболевания у больных ИМпST увеличивает риск летального исхода во время лечения в стационаре в 10 раз.

ЛИТЕРАТУРА 1. Рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2007. — № 6 (8), Приложение 1. — С. 415-500.

2. ESC Guidelines on the management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent st-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC) // European Heart Journal — 2012. — Vol. 33, Issue 20. — P. 2569-2619.

3. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients // European Heart Journal — 2006. — Vol. 27. — P. 779-788.

4. Nallamothu B.K., Bates E.R., Wang Y., Bradley E.H., Krumholz H.M. Driving times and distances to hospitals with percutaneous coronary intervention in the United States: implications for prehospital triage

of patients with ST-elevation myocardial infarction // Circulation. — 2006. — Vol. 113. — P. 1189-1195.

5. Fox K.A. An international perspective on acute coronary syndrome care: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events // American Heart Journal — 2004. — Vol. 148:Suppl. — S40-S45.

6. Labinaz M., Swabey T., Watson R., et al. Delivery of primary percutaneous coronary intervention for the management of acute ST segment elevation myocardial infarction: summary of the Cardiac Care Network of Ontario Consensus Report // Canadian Journal of Cardiology. — 2006. — Vol. 22. — P. 243-250.

7. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) // European Heart Journal. — 2010. — Vol. 31, Issue 20. — P. 2501-2555.

8. Armstrong P., Gershlick A., Goldstein P. et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment elevation myocardial infarction // New England Journal of Medicine. — 2013. — Vol. 68, no. 15. — P. 1379-1387.

REFERENCES 1. Recommendations for diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation ECG. Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika, 2007, no. 6 (8), suppl. 1, pp. 415-500 (in Russ.).

2. ESC Guidelines on the management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent st-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, 2012, vol. 33, issue 20, pp. 2569-2619.

3. Boersma E. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients.

European Heart Journal, 2006, vol. 27, pp. 779-788.

4. Nallamothu B.K., Bates E.R., Wang Y., Bradley E.H., Krumholz H.M. Driving times and distances to hospitals with percutaneous coronary intervention in the United States: implications for prehospital triage

of patients with ST-elevation myocardial infarction. Circulation, 2006, vol. 113, pp. 1189-1195.

5. Fox K.A. An international perspective on acute coronary syndrome care: insights from the Global Registry of Acute Coronary Events. American Heart Journal, 2004, vol. 148:Suppl., pp. 40-45.

6. Labinaz M., Swabey T., Watson R., et al. Delivery of primary percutaneous coronary intervention for the management of acute ST segment elevation myocardial infarction: summary of the Cardiac Care Network of Ontario Consensus Report. Canadian Journal of Cardiology, 2006, vol. 22, pp. 243-250.

7. Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS).

European Heart Journal, 2010, vol. 31, issue 20, pp. 2501-2555.

8. Armstrong P., Gershlick A., Goldstein P. et al. Fibrinolysis or primary PCI in ST-Segment elevation myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 2013, vol. 68, no. 15, pp. 1379-1387.

дание пациента перед обращением за медицинской помощью более чем в течение 2 часов увеличивало риск смерти на 10-16%. Наиболее неблагоприятные результаты получены в 3-й, 4-й и 5-й группах больных ИМпST, где от начала заболевания до ПМК проходило более 4 часов.

Кардиология

128

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

УДК 616.314-002-084-053.2(470.41)

Н.И. ШАЙМИЕВА Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Эффективность профилактики кариеса зубов с использованием фторированного молока и силантов у детей Республики Татарстан Шаймиева Наиля Ильгизовна — кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии и стоматологии общей практики, тел. (843) 264-50-18, е-mail: mz.rsp@tatar.ru Исследование посвящено изучению комбинации методов системного и местного использования фторида для профилактики кариеса зубов у детей Республики Татарстан. Представлены результаты реализуемого в регионе проекта по фторированию молока в городе Зеленодольске и использованию силантов для герметизации фиссур постоянных моляров у детей. Всего осмотрено 604 ребенка. Исследование включало четыре группы детей в возрасте 7-8 и 12 лет, в том числе три тестовых: группа 1 — «Фторированное молоко», группа 2 — «Фторированное молоко + герметики», группа 3 — «Герметики» и контрольная группа 4 — «Сравнение». В среднем на одного ребенка в возрасте 12 лет в постоянном прикусе зарегистрирован «очень низкий» уровень индекса КПУ зубов согласно классификации ВОЗ. У детей, употреблявших только фторированное молоко (1 группа) — 0,91±1,39, при комбинации фторированного молока и герметизации фиссур (2 группа) — 0,55±0,99, при запечатывании фиссур зубов силантами (3 группа) — 0,77±1,07, по сравнению со сверстниками группы контроля (4 группа) — 2,29±1,59. Получены данные синергирующего эффекта фторированного молока и герметизации фиссур, как высокоэффективного метода профилактики кариеса зубов, обеспечивающего условия полной эрадикации кариеса у большинства детей. Ключевые слова: профилактика кариеса, фторированное молоко, герметизация фиссур зубов, сочетанный эффект, кпу/КПУ.

N.I. SHAYMIEVA Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

The effectiveness of caries prevention using fluoridized milk and sealants in children of the Republic of Tatarstan Shaymieva N.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Department of dental orthopedics and dentistry of general practice, tel. (843) 264-50-18, е-mail: mz.rsp@tatar.ru The study is dedicated to the combination of methods of systematic and local usage of the fluoride for the caries prevention in children of the Republic of Tatarstan. The results of the project implemented in the region regarding the milk fluoridation in the city of Zelenodolsk and also the use of dental filling (sealant) for fissure sealing of permanent tricuspids in children were presented. Total amount of examined children is 604. The study comprised of four groups of children aged 7-8 and 12 years, including three test groups: Group 1 — «Fluoridized milk», group 2 — «Fluoridized milk + fissure sealant», Group 3 — «Fissure Sealants» and control group 4 — «Comparisons». On average, one child at the age of 12 in permanent occlusion has a «very low» level of DMF/dmf according to the WHO (World Health Organization) classification. Children who consumed only fluoridated milk (1 group) — 0,91±1,39, with a combination of fluoridized milk and dental fissure sealing (group 2) — 0,55±0,99, with dental fissure sealing with sealants (group 3) — 0,77±1,07, as compared to the control group peers (group 4) 2,29±1,59. Data regarding the synergy effect of fluoridized milk and fissure sealing were obtained, as a highly effective method of dental caries prevention, providing conditions for the complete eradication of dental caries for the majority of children.

Key words: prevention of caries, fluoridized milk, dental fissure sealing, combinational effect, DMF/dmf.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что за последние десятилетия в странах западной Европы значительно улучшилось состояния зубов как у детей, так и у взрослого населения. Тем не менее, кариес по-прежнему остается одним из самых распространенных заболеваний в мире. Стоматологические заболевания не только причиняют значительный ущерб здоровью, но и тяжелым финансовым бременем ложатся на все общество [1]. Руководствуясь результатами научно-иссле­до­ва­ тельских работ в различных странах мира, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) всемерно поддерживает использование фторида в различных его формах. На протяжении нескольких десятилетий ВОЗ настойчиво рекомендовала и рекомендует государствам принимать все меры по реализации профилактических программ с использованием фторида. При этом стоимость внедрения массовых методов профилактики несравнимо низка по сравнению с затратами на лечение стоматологических заболеваний [1]. В этой связи за последние 20 лет по инициативе ВОЗ и английского гуманитарного Фонда Борроу разработана и внедряется в ряде стран международная программа профилактики кариеса зубов с использованием фторированного молока. Проекты фторирования молока внедрены в Анг­ лии, Болгарии, Китае, России, Таиланде и Чили. В России фторирование молока по предложению Всемирной организации здравоохранения, было начато почти одновременно в нескольких городах — Воронеже [2], Майкопе и Смоленске в 1994 году. Несколько позже, в 2002 году фторирование молока внедрено в городе Нижнекамске, а затем и в Зеленодольске в 2004 году [3]. Накопленный опыт внедрения проектов в различных странах мира позволил выработать международные стандарты для профилактики кариеса зубов, основным компонентом которых является молоко, используемое в качестве носителя фторида. Фторированное молоко традиционно является компонентом рациона питания детей, посещающих детские сады или другие детские учреждения, которые и стали местом внедрения проектов по предупреждению кариеса зубов. Адекватное качество фторированного молока в каждой стране обеспечивается его производителями. Полученные результаты многочисленных исследований послужили обоснованием для Всемирной организации здравоохранения прийти к заключению о том, что фторирование питьевой воды, поваренной соли или молока является одинаково эффективными методами предупреждения заболевания зубов [4] и лишь один из этих методов может внедряться в одном и том же месте. Однако следует признать, что указанный в ряде работ уровень снижения интенсивности кариеса у детей экспериментальной группы, в том числе и в Нижнекамске, оказался невысоким [5]. Данное обстоятельство послужило основанием для проведения дополнительного исследования для поиска более эффективного способа профилактики кариеса зубов у детей путем системного и местного использования фторида. Одновременно, на протяжении многих лет в литературе широко обсуждается вопрос о путях повышения эффективности локальной обработки зубов фторид-содержащими средствами в сочетании с системными методами и, прежде всего, такими как фторирование воды и соли. В наших условиях

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

129

существует возможность использовать в качестве системного носителя фторида молоко, которым регулярно обеспечиваются дети, посещающие детские сады. Предполагается, что местная обработка жевательных поверхностей зубов и прием детьми фторированного молока будут в большей степени способствовать предупреждению развития кариеса. Хорошо известно, что более 80% кариозных поражений локализуется на жевательной поверхности [6]. Это обстоятельство особенно типично для детей Российской Федерации [7]. Жевательная поверхность зуба особо уязвима для развития кариеса, когда использование фторид-содержащих паст или аппликаций растворов фторида оказывается недостаточно эффективным [8]. Использование силанта практически закрывает пути проникновения кариесогенного субстрата в глубину фиссур, являющегося питательной средой для микроорганизмов. Присутствие фторида в силанте помимо непосредственного ингибирующего воздействия на бактерии, стимулирует процесс реминерализации эмали. Целью исследования явилась оценка комплексного (системного и местного) использования фторида для дальнейшего снижения интенсивности кариеса зубов до минимального уровня или полной его эрадикации. Материалы и методы исследования В целях повышения эффективности применения фторида для профилактики кариеса зубов было проведено специальное исследование 604 детей в возрасте 7-8 и 12 лет, равномерно представленных по половому признаку. Первая группа — 92 ребенка, которые получали только фторированное молоко в период посещения детских садов. Вторая группа в количестве 112 детей получала фторированное молоко, а также у этих детей моляры прорезавшихся постоянных зубов обрабатывались силантами. Первая и вторая группы детей принимали фторированное молоко в рамках реализуемого нами проекта в городе Зеленодольске. Детям третьей группы (200 человек) проводили только герметизацию моляров силантами. Четвертая группа (200 человек) была набрана из числа детей, не принимавших фторированное молоко и не участвовавших в программе профилактики кариеса с использованием силантов. Эти дети были включены в группу сравнения. Третья и четвертая группы — дети Вахитовского района города Казани. Осмотр 12-летних детей проводился для оценки отдаленного профилактического эффекта в результате потребления фторированного молока у детей в период посещения ими детских садов, либо проведенной им в возрасте 6-7 лет герметизации фиссур Стоматологические осмотры детей проводились в соответствии с рекомендациями, изложенными в Руководстве ВОЗ с использованием стоматологического зеркала и пуговчатого зонда. Интенсивность кариеса определяли по индексу кпу/КПУ. Данные осмотра заносились в разработочную таблицу для последующей обработки программным методом с использованием критерия Стьюдента (t) для проверки равенства средних значений в двух выборках. Продолжительность участия детей, принимавших фторированное молоко, составляла три года в период посещения ими детских садов. Герметик для запечатывания фиссур использовался ежегодно, в течение трех лет. По завершении двух лет был проведен анализ полученных результатов. Для

Кардиология

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

определения размера выборки (числа субъектов в группе) и силы статистического анализа с учетом поставленной задачи исследования использована статистическая программа NCSS-PASS. Зеленодольский проект фторирования молока выполнялся по нашему дизайну и при непосредственном участии с 2004 года по настоящее время. Внедрению проектов предшествовала разработка и утверждение Министерством здравоохранения нормативных документов, разрешающих использование фторида натрия. Молочный комбинат с начала проекта приступил к ежедневному производству фторированного молока в соответствии с техническими условиями, которые разработаны Институтом детского питания города Истра (ТУ 9222070-00419006-07) по запросу молококомбината. Специалисты молококомбината и местных органов Санэпиднадзора овладели методикой определения содержания фторида в молоке с использованием фторидного ион-селективного электрода [9]. Оптимальная продолжительность приема фторированного молока детьми в течение года не должна быть менее 180–200 дней при регулярном приеме 200 мл фторированного молока в концентрации 2,5 мл фторида [10]. Вместе с оценкой эффективности фторированного молока для профилактики кариеса зубов у детей, проведено сравнительное исследо-

вание противокариозного действия силантов, а также сочетанного действия фторированного молока и герметизации фиссур по сравнению с контролем. В качестве герметика использовались фторсодержащие силанты — «Кетак-Моляр» и «Ультрасил ХТ» различных производителей. Методика покрытия поверхности зуба довольно проста, однако требует четкого выполнения манипуляций, излагаемых в инструкции производителя. Так, даже мельчайшее загрязнение или попадание влаги при аппликации силанта самым отрицательным образом отразится на результатах проведенной работы. До нанесения силанта поверхность зуба тщательно очищалась и высушивалась струей воздуха, а затем с помощью геля или жидкости для кислотного травления обрабатывалась область фиссур. Травление эмали проводилось в течение 15–20 секунд. Жидкость или гель содержат 35–37% ортофосфорной кислоты, вызывающей очаговую транзиторную деминерализацию эмали, чем обеспечивается растворение неорганической фазы эмали. Силант проникает в образующиеся микропоры размером до 100 микрон [11] и этим он удерживается на поверхности зуба. По завершению травления поверхность зуба вновь тщательно вымывается и после этого покрывается силантом, который проникает внутрь фиссур. Под воздействием видимого света, или в

Таблица 1. Результаты профилактики кариеса зубов у детей при системном и местном использовании фторида Группа 1 — «Фторированное молоко» Возраст

Число осмотренных детей

7-8 лет 12 лет

Среднее значение индекса (± стандартное отклонение) кпу

КПУ

46

3,86±2,43

0,34±0,85

46

-

0,91±1,39

Группа 2 — «Фторированное молоко + герметики»

Возраст

Число осмотренных детей

7-8 лет 12 лет

Среднее значение индекса (± стандартное отклонение) кпу

КПУ

56

4,57±2,70

0,16±0,56

56

-

0,55±0,99

Группа 3 — «Герметики»

Возраст

Число осмотренных детей

7-8 лет 12 лет

Среднее значение индекса (± стандартное отклонение) кпу

КПУ

100

4,09±3,0

0,66±0,95

100

-

0,77±1,07

Группа 4 — «Сравнения»

Возраст

Число осмотренных детей

7-8 лет 12 лет

Кардиология

Среднее значение индекса (± стандартное отклонение) кпу

КПУ

100

6,48±2,03

1,03±1,01

100

-

2,29±1,59

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. результате химического воздействия материал полимеризуется. Результаты исследования представлены в таблице 1. При сравнении значений индекса кпу группы детей, употреблявших фторированное молоко (кпу=3,86±2,43) и контрольной группы (кпу=6,48±2,03), размер двух выборок 46 и 100 детей соответствовал 100% статистической мощности, свидетельствовавшей о высокой степени достоверной разницы между уровнем кпу тест-группы и группы «Сравнения» — р<0,01. Статистически достоверная разница зарегистрирована между индексами кпу во временном прикусе у детей, принимавших фторированное молоко в сочетании с обработкой моляров герметиками (Группа 2, кпу=4,57±2,70) и показателем интенсивности кариеса у детей контрольной группы (р<0,01). Использование только силантов также обеспечило снижение уровня интенсивности кариеса (4,09±3,0) в пределах статистической достоверности (р<0,01) при 100% статистической мощности. Однако межгрупповой разницы в показателях индекса кпу у детей 7-8 лет не обнаружено (кпу=3,86±2,43; 4,57±2,70 и 4,09±3,0). Не выявлено статистически достоверной разницы в значениях индекса КПУ у детей в возрасте 7-8 лет, как между группами, так и при сравнении полученных данных для каждой группы с уровнем индекса кпу детей в контрольной группе (p>0,05). В то же время в значениях индекса КПУ детей этой возрастной когорты можно наблюдать тенденцию снижения интенсивности кариеса (0,66±0,95 — группа 3; 0,34±0,85 — группа 1; 0,16±0,56 — группа 2). При анализе состояния зубов у детей в возрасте 12 лет в постоянном прикусе зарегистрирован «очень низкий» уровень пораженности моляров, согласно классификации ВОЗ. Сравнительная оценка индекса КПУ позволила определить статистически значимую разницу между средними значениями интенсивности кариеса первой группы (КПУ=0,91±1,39) и контролем (КПУ=2,29±1,59). Разница между уровнем интенсивности кариеса у детей второй группы (КПУ=0,55±0,99) и группы сравнения (КПУ=2,29±1,59) статистически достоверна. Четко выраженная разница выявлена между индексом КПУ у детей третьей группы (КПУ=0,77±1,07) и у сверстников группы сравнения (КПУ=2,29±1,59). Таким образом, установлена статистически достоверная разница между уровнем интенсивности кариеса зубов у детей как принимавших фторированное молоко в сочетании с герметизацией фиссур, так и у детей при использовании для профилактики кариеса зубов только герметиков.

131

Таблица 2 содержит исходные данные статистического анализа значений кпу/КПУ трех тестовых групп в соотношении с группой «Сравнения». Обсуждение. В 1981 году Всемирная ассамблея здравоохранения ВОЗ определила глобальную цель для достижения адекватного уровня стоматологического здоровья к 2000 году. Согласно призыву ВОЗ, индекс КПУ для 12-летних не должен превышать более 3 пораженных кариесом или отсутствующих зубов. В течение двадцати лет почти 70% стран мира успешно достигли этой цели. Как показало проведенное ранее эпидемиологическое исследование населения РТ, среднее значение индекса интенсивности кариеса зубов (КПУ) у 12-летних детей составило 2,2±0,1 [12]. В этой связи изучена эффективность комбинации методов системного и местного использования фторида для профилактики кариеса зубов у детей. Для внедрения такого исследования у нас уже имелись определенные условия и, в частности, реализуемые проекты по фторированию молока и использованию силантов для запечатывания фиссур постоянных моляров у детей. Это обстоятельство в значительной степени облегчило выполнение основной задачи — изучение профилактического эффекта в рамках действовавшего проекта по фторированию молока в сочетании с герметизацией фиссур моляров детей в возрасте 7-8 и 12 лет. Настоящее исследование может быть отнесено к категории работ коммунального характера, в котором эффективность профилактических мероприятий оценивается не на индивидуальном, а на групповом уровне [13]. При этом в дизайн проекта не вносились дополнительные элементы к существующей программе пребывания детей в детских садах, включая обеспечение детей фторированным молоком, а также санитарно-гигиеническое воспитание, что предопределяло внедрение проекта в повседневных реальных условиях. Данные таблицы 1 убедительно свидетельствуют о значительном снижении индекса КПУ у детей в возрасте 12 лет, которые в период посещения ими детских садов получали оптимальное количество фторида, носителем которого было регулярно принимавшееся молоко, а будучи в школах этим детям проводились аппликации жевательных поверхностей постоянных моляров силантами. Это обстоятельство подвигло нас изучить уровень максимально возможного снижения интенсивности кариеса зубов или полностью предупредить развитие кариозного процесса.

Таблица 2. Исходные данные статистического анализа значений индексов кпу/КПУ тестовых групп в соотношении с группой «Сравнения» Группа 1 VS Группа 4

7-8 лет

(кпу t=1,6 p<0,01*

12 лет Группа 2 VS Группа 4

7-8 лет

(КПУ t=8.0, p<0,01)* (кпу t=1,9 p<0,01*

12 лет Группа 3 VS Группа 4

7-8 лет 12 лет

КПУ t=0.13, p>0,1)

КПУ t=0.2, p>0,1) (КПУ t=8.0, p<0,01)*

(кпу t= 1,91 p<0,01*

КПУ t=0.2, p>0,1) (КПУ t=4.01, p<0,01)*

Примечание: * — разница <0,01

Кардиология

132

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Анализируя результаты проведенного исследования очевидно, что профилактический эффект сочетанного применения фторированного молока и герметизации фиссур зубов выше, чем при использовании каждого из описанных способов профилактики — употребления только фторированного молока, или применения герметизации фиссур зубов в качестве самостоятельного метода. Выводы 1. Задача изучения сочетанного профилактического эффекта употребления фторированного молока и ЛИТЕРАТУРА 1. Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н. Профилактика стоматологических заболеваний. — М., 2006. — 415 с.

2. Зимина В.И. Эффективность профилактики кариеса зубов у детей с использованием фторированного молока: автореф. дис. .... канд. мед. наук. — М., 1997. — 23 с.

3. Пахомов Г.Н., Шаймиева Н.И., Колесник А.Г. и др. Монография. Фторирование молока для профилактики кариеса зубов у детей. — Казань.: Медицина, 2013. — 255 с.

4. World Health Organization. Technical Report Series, 846, Geneva, 1994. — Р. 37 .

5. Пискарев Ю.А. Реализация проекта фторирования молока в г. Нижнекамске // Сборник материалов научн.-практ. конф. стоматологов Республики Татарстан «Современные технологии в стоматологии». — 2004. — С. 48-50.

6. Broadbent J.M., Tomson W.M. For debate: problems with the DMF index pertinent to dental careies data analysis // Community Dent Oral Epidemiol. — 2005. — № 33 (6). — Р. 400-409.

7. Боровский Е.В., Кузьмина Э.М., Лемецкая Т.И. Первичная профилактика основных стоматологических заболеваний. Учебнометодическое пособие. — Москва, 1986. — 74 с.

REFERENCES 1. Leont’ev V.K., Pakhomov G.N. Profilaktika stomatologicheskikh zabolevaniy [Prevention of dental diseases]. Moscow, 2006. 415 p.

2. Zimina V.I. Effektivnost’ profilaktiki kariesa zubov u detey s ispol’zovaniem ftorirovannogo moloka: avtoref. dis. .... kand. med. nauk [Effectiveness of prevention of dental caries in children using fluorinated milk. Synopsis of dis. PhD med. Sci.]. Moscow, 1997. 23 p.

3. Pakhomov G.N., Shaymieva N.I., Kolesnik A.G. et al. Ftorirovanie moloka dlya profilaktiki kariesa zubov u detey [Milk fluoridation for preventing dental caries in children]. Kazan: Meditsina, 2013. 255 p.

4. World Health Organization. Technical Report Series, 846, Geneva, 1994. P. 37.

5. Piskarev Yu.A. Implementation of the project milk fluoridation in Nizhnekamsk. Sbornik materialov nauchn.-prakt. konf. stomatologov Respubliki Tatarstan “Sovremennye tekhnologii v stomatologii”, 2004, pp. 48-50 (in Russ.).

6. Broadbent J.M., Tomson W.M. For debate: problems with the DMF index pertinent to dental careies data analysis. Community Dent Oral Epidemiol., 2005, no. 33 (6), pp. 400-409.

7. Borovskiy E.V., Kuz’mina E.M., Lemetskaya T.I. Pervichnaya profilaktika osnovnykh stomatologicheskikh zabolevaniy. Uchebnometodicheskoe posobie [Primary prevention of major dental diseases.

Teaching aid]. Moscow, 1986. 74 p.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. герметизации фиссур постоянных моляров в возрасте 7-8 и 12 лет успешно решена. Обеспечена стабилизация показателя интенсивности кариеса зубов на его предельно низком уровне. Значение индекса КПУ в возрасте 12 лет у детей тестовой группы достигло 0,55±0,99 по сравнению с контролем — 2,29±1,59.

2. Реализация программ профилактики с использованием синергирующего эффекта фторированного молока и герметизации фиссур является наиболее эффективным методом профилактики кариеса зубов, обеспечивающим условия для полной эрадикации кариеса у большинства детей.

8. Авраамова О.Г. Использование фторидсодержащих зубных паст в системе профилактики основных стоматологических заболеваний у детей (планирование и эффективность): автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2005. — 43 с.

9. Колесник А.Г. Эффективное и безопасное применение фторида в стоматологии. — М., 2008. — 132 с.

10. Пахомов Г.Н., Колесник А.Г., Шамшева А.А. и др. Эффективность фторирования молока в контролируемом исследовании и динамика распространенности кариеса зубов в условиях широкой доступности средств местного применения фторида // Стоматология. — 2005. — № 4. — С. 37-41.

11. Silverstone L.M. State of the art on sealant research and priorities for further research // J. Dent. Educ. — 1984. — № 48. — Р. 107-118.

12. Шаймиева Н.И. Индикаторы мониторинга стоматологического здоровья населения Республики Татарстан // Практическая медицина. — 2013. — № 4. — С. 37-41.

13. Леус П.А. Профилактическая коммунальная стоматология. — М.: Медицинская книга, 2008. — 443 с.

8. Avraamova O.G. Ispol’zovanie ftoridsoderzhashchikh zubnykh past v sisteme profilaktiki osnovnykh stomatologicheskikh zabolevaniy u detey (planirovanie i effektivnost’): avtoref. dis. … dokt. med. nauk [Use of fluoride toothpastes in the system preventing major dental diseases in children (planning and efficiency). Synopsis of dis. Doctor med. Sci.]. Moscow, 2005. 43 p.

9. Kolesnik A.G. Effektivnoe i bezopasnoe primenenie ftorida v stomatologii [Effective and safe use of fluoride in dentistry]. Moscow, 2008. 132 p.

10. Pakhomov G.N., Kolesnik A.G., Shamsheva A.A. et al. The effectiveness of milk fluoridation in a controlled study and dynamics prevalence of dental caries in the conditions of the general accessibility of topical fluoride. Stomatologiya, 2005, no. 4, pp. 37-41 (in Russ.).

11. Silverstone L.M. State of the art on sealant research and priorities for further research. J. Dent. Educ., 1984, no. 48, pp. 107-118.

12. Shaymieva N.I. Indicators for monitoring oral health of the Republic of Tatarstan. Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 4, pp. 37-41 (in Russ.).

13. Leus P.A. Profilakticheskaya kommunal’naya stomatologiya [Preventive dentistry utility]. Moscow: Meditsinskaya kniga, 2008.

443 p.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

133

УДК 616.831-005.4-053.3:616.1-07

А.Н. УЗУНОВА, М.В. НАЗАРОВА Южно-Уральский государственный медицинский университет, 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64

Электрофизиологическая характеристика сердечной деятельности у новорожденных детей, перенесших церебральную ишемию Узунова Анна Николаевна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней и педиатрии, тел. (351) 904-36-16, e-mail: Uzunova@pochta.ru Назарова Мария Валерьевна — заочный аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии, тел. +7-912-771-91-54, e-mail: tsunik@mail.ru В статье представлены результаты обследования 98 доношенных новорожденных в возрасте 5-12 суток, перенесших церебральную ишемию, в сравнении с группой контроля — 32 здоровых ребенка аналогичного возраста. Всем детям проведено комплексное исследование сердечно-сосудистой системы, включающее электрокардиографию, холтеровское мониторирование электрокардиограммы, кардиоинтервалографию. В результате проведенных электрофизиологических исследований выявлены функциональные особенности сердечной деятельности у детей, перенесших церебральную ишемию, заключающиеся в снижении вариабельности сердечного ритма, изменении структуры волновых показателей, характеризующих уровень нейрогуморальной регуляции, свидетельствующие о превалирующем влиянии симпатического отдела вегетативной нервной системы. У детей, перенесших церебральную ишемию, в отличие от здоровых новорожденных, чаще регистрируются нарушения сердечного ритма и проводимости, процессов реполяризации в миокарде. Ключевые слова: церебральная ишемия, холтеровское мониторирование, кардиоинтервалография, вегетативная нервная система.

A.N. UZUNOVA, M.V. NAZAROVA South Ural State Medical University, 64 Vorovskoy St., Chelyabinsk, Russian Federation, 454092

Electrophysiological characterization of cardiac activity in newborn who had cerebral ischemia Uzunova A.N. — D. Med. Sc., Professor, Head of Propaedeutics Childhood Diseases and Pediatrics Department, tel. (351) 904-36-16, e-mail: Uzunova@pochta.ru Nazarova M.V. — postgraduate student of the Propaedeutics Childhood Diseases and Pediatrics Department, tel. +7-912-771-91-54, e-mail: tsunik@mail.ru The article presents the results of the survey 98 term newborns aged 5-12 days who had cerebral ischaemia, in comparison with the control group which consists of 32 healthy children at the similar age. There are anamnestic, clinical, neurophysiological characteristics of the patients in the test group. Every child had a comprehensive study of the cardiovascular system, including electrocardiography, Holter monitoring of the heart rate, cardiospacegraphy.

The electrophysiological parameters of cardiac activity were analysed and the following results were obtained: there was an increase in the heart rate at nigh, we also could notice the reduction in the heart rate variability and some changes in the structure of the wave parameters, that indicated the strong influence of the sympathetic division of the autonomic nervous system on the heart rate regulation. These changes were more pronounced in children who had cerebral ischaemia than in healthy newborns. Moreover, the patients in the test group had recorded rhythm and conduction disturbances more frequently than healthy children.

Key words: cerebral ischaemia, Holter monitoring, cardiospacegraphy, autonomic nervous system.

Кардиология

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В последние годы распространенность перинатальной гипоксии плода, обусловленной патологией матери и осложненным течением беременности, имеет устойчивую тенденцию к повышению, в связи с чем проблема формирования кардиальной патологии гипоксического генеза, не связанная со структурными аномалиями и воспалительными заболеваниями сердца у детей раннего возраста, занимает в современной педиатрии одно из ведущих мест [1-4]. В основе неблагоприятного влияния перинатальной гипоксии на сердечно-сосудистую систему лежат нарушения нейрогуморальной регуляции деятельности сердца и сосудов, в том числе коронарных, энергетическое истощение кардиомицитов и очаговая дистрофия миокарда, приводящие к изменению процессов адаптации сердечнососудистой системы к внеутробному существованию [5-7]. Частота повреждений центральной нервной системы (ЦНС), выявляемых у новорожденных с перенесенной хронической гипоксией, колеблется, по данным разных авторов, от 48 до 54% [8, 9]. Несмотря на постоянный интерес специалистов различного профиля к изучению влияния внутриутробной гипоксии на функцию сердечно-сосудистой системы, остаются нерешенными вопросы интерпретации результатов различных методов исследования, медикаментозной коррекции, прогностической значимости отдельных характеристик инструментальных исследований сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей и детей 1-го года жизни. Недостаточно освещены вопросы влия­ния церебральной ишемии (ЦИ), возникающей в интранатальном периоде, на электрофизиологические характеристики системы кровообращения новорожденных детей. Цель исследования — проанализировать электрофизиологические показатели сердечной деятельности новорожденных детей, перенесших церебральную ишемию. Материалы и методы Под наблюдением находились 130 новорожденных. Основная группа — 98 доношенных новорожденных в возрасте 5-12 суток, госпитализированных в неврологическое отделение с диагнозом «церебральная ишемия». Критерии исключения: врожденные аномалии развития, тяжелая соматическая патология, родовая травма. Для уточнения диагноза всем пациентам проведено неврологическое обследование: нейросонография (НСГ), ЭХО-энцефалоскопия (ЭХО-ЭС), офтальмоскопия, по показаниям — УЗИ и рентгенография шейного отдела позвоночника (ШОП), что позволило подтвердить факт ЦИ. Контрольную группу составили 32 здоровых новорожденных, не имевших анамнестических указаний на перенесенную ЦИ, с оценкой по Апгар 8-9 баллов. Оценены особенности течения беременности, родов у матерей детей анализируемых групп. Всем детям проводилась электрокардиография (ЭКГ) на электрокардиографе ЭК1Т-03М2, холтеровское мониторирование электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) с использованием комплекса Кардиотехника04-8М по стандартной методике в течение суток с оценкой средней частоты сердечных сокращений (ЧСС) сна, бодрствования (ЧССmax, ЧССmin), нарушений ритма и проводимости, длительности пауз [10]. Для оценки состояния вегетативной нервной системы (ВНС) выполнялась кардиоинтервалогра-

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. фия с использованием электроэнцефалографаанализатора Энцефалан-131-03 с рассчетом количественных показателей, согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества элекрофизиологии и сердечного ритма. Интерпретация состояния ВНС проводилась по результатам вариационной пульсометрии и спектрального анализа. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ «Statistica 6.0 for Windows», методами непараметрической статистики. Все величины представлены как среднее ± ошибка среднего. Для оценки достоверности различий использовали критерий Манна — Уитни. Анализ различия частот проводился с использованием критерия x2. Различия считали статистически достоверными при р<0,05. Результаты исследования В результате анализа анамнестических данных выявлено, что большинство новорожденных, перенесших ЦИ, были рождены от 1-й беременности (56,1%), в 35,7% случаев порядковый номер беременности 3 и более. У всех матерей детей исследуемой группы течение беременности было отягощено наличием хронической фетоплацентарной недостаточности, которая развилась по ряду причин. В частности, у 35,7% (р>0,05) женщин имела место железодефицитная анемия, 27,6% (р<0,05) госпитализировались по поводу угрозы прерывания беременности. Диагноз ОПГ-гестоза был выставлен у 23,5% (р<0,05) беременных. Различные инфекционные осложнения диагностированы у 72 женщин. Среди них чаще всего встречались кольпиты различной этиологии (68%), пиелонефрит (30,6%). 23,5% женщин перенесли острые респираторные заболевания на различных сроках беременности. У 16,9% рожениц основной группы выявлен плацентит/хориоамнионит (р<0,01). Физиологические роды имели место у 65,3%, оперативное родоразрешение проведено у 34,7%. Патологическое течение родов зарегистрировано у 64,3% матерей основной группы, из них: длительный безводный период отмечен у 57% (р<0,01), тугое обвитие пуповины вокруг шеи — 20% (р<0,05), «мекониальные» воды — 3%. Признаки незрелости к моменту родов и задержка внутриутробного развития отмечена у 15,3% новорожденных с ЦИ (р>0,05). Масса при рождении у детей анализи­ руемой группы составляла от 2 500 до 4 810 гр., в группе сравнения — от 2 880 до 4 200 гр. При анализе семейного анамнеза у новорожденных детей с ЦИ отмечено, что у 17,3% имела место отягощенность по сердечно-сосудистой патологии, из них — по нарушению ритма — 42,1% (р<0,01). Учитывая тот факт, что тяжесть поражения ЦНС у детей может оказывать влияние на выраженность нарушений функции сердечно-сосудистой системы [11], проанализированы клинико-инстументальные показатели, подтверждающие наличие ЦИ у детей основной группы. Клинические проявления поражения ЦНС у детей были разнообразными, варьировала и их выраженность. Так, гипотония и/или асимметрия мышечного тонуса имела место у всех новорожденных. Вторыми по частоте (81,6%) были синдром срыгиваний и «ячеистость» кожных покровов. Цианоз носогубного треугольника отмечен в 52% случаев, а синдром угнетения ЦНС и синдром гипервозбудимости

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

135

Таблица 1. Выявляемость нарушений проводимости и ритма сердца по данным электрокардиографии (%) Показатели

Группы новорожденных, n=130 Основная (n=98)

Контрольная (n=32)

58,1

60

1,5

-

Аритмия дыхательного типа

17**

56

Нарушение проводимости

32,7

25

Нарушение процессов реполяризации

12*

6

Синусовая тахикардия Синусовая брадикардия

Примечание: * — р<0,05, ** — р<0,01 выявлялись у 25,5 и 15,3% детей данной группы, соответственно. Судорожный синдром, как один из клинических маркеров тяжести поражения ЦНС, зарегистрирован у 2% новорожденных. По данным ЭХО-ЭС, у 86,7% детей имелись признаки внутричерепной гипертензии, а в 22,4% случаев имело место сочетание внутричерепной гипертензии и гидроцефалии. У 78,5% (р<0,05) новорожденных выявлены отклонения на НСГ, подтверждающие перенесенную внутриутробную либо интранатальную гипоксию в виде диффузных изменений мозговой ткани (66,3%), отека головного мозга (7,1%), признаков незрелости ЦНС (5,1%). При ультразвуковом исследовании нестабильность шейного отдела позвоночника на уровне С2 ─ С3 имелась у 7% новорожденных анализируемой группы, у 15,3% выявлен гипертонус кивательных мышц. Рентгенологически транслигаментозный подвывих в атланто-осевом сочленении подтвержден у 1-го ребенка В результате комплексного обследования у 6% детей исследуемой группы была диагностирована ЦИ 1-й степени, у 91% — 2-й степени, у 3% — 3-й степени. Таким образом, подавляющее большинство основной группы составили пациенты со 2-й степенью ЦИ. Пациентам обеих групп была проведена ЭКГ в 12 отведениях. Результаты выявленных изменений представлены в таблице 1. Анализ стандартной ЭКГ позволил обнаружить значимые различия в частоте нарушений процессов реполяризации миокарда в виде изменений конечного сегмента ST–T. Аритмия дыхательного типа, свидетельствующая о существенной роли парасимпатической составляющей ВНС в регуляции сердечного ритма, регистрировалась у детей основной группы в 3 раза реже, чем в контрольной. Нарушение внутрижелудочковой проводимости и брадикардия с ЧСС менее 100 уд/мин. выявлялись чаще у новорожденных с ЦИ, не достигая при этом уровня достоверности. Синусовая тахикардия, являющаяся реакцией сердечно-сосудистой системы на родовый стресс и перенесенную гипоксию, отражающая активацию симпатоадреналовой системы, как одного из механизмов адаптации [12], регистрировалась с одинаковой частотой в обеих группах. Детям обеих групп было проведено ХМ ЭКГ в течение суток. Выявлены различия в группах сравне-

ния по ряду показателей. Результаты приведены в таблице 2. Средние значения ЧСС значимо не отличалась у детей сравниваемых групп. При анализе величины циркадного индекса, характеризующего вегетативную регуляцию сердечной деятельности, выявлено снижение его величины у детей с ЦИ по сравнению со здоровыми пациентами. Данный факт, свидетельствует о ригидности ритма и менее полноценной функциональной активности синусового узла у детей, перенесших ЦИ. Паузы сердечного ритма, фиксируемые при мониторировании, в обеих группах не достигали критических значений для детей данного возраста [13]. Колебания длительности корригированного интервала QT, т.е. времени электрической активности желудочков, у новорожденных с ЦИ не отличались от детей контрольной группы. Однако нами выявлены различия в величине таких показателей, как минимальная длительность интервала QT и суммарное время регистрации интервала QТ, превышающее 450 мс. Величина этих показателей оказалась достоверно ниже у детей, перенесших ЦИ по сравнению со здоровыми новорожденными. Вероятно, ЦИ не является фактором, повышающим риск развития синдрома удлиненного QT. У детей обеих групп не зафиксированы значения интервала QT менее 340 мс, что расценено, как благоприятный признак, указывающий на низкий риск возникновения жизнеугрожающих аритмий у новорожденных при ЦИ 2-й степени. При сравнительном анализе характера нарушений ритма и проводимости различий в частоте регистрации одиночных наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и аритмии дыхательного типа у детей в зависимости от наличия у них ЦИ не выявлено. Однако синоаурикулярная (С-А) блокада регистрировалась почти в 2 раза чаще в группе новорожденных, перенесших ЦИ. Парная экстрасистолия, а также выраженная тахикардия (более 220 уд/мин.), отмечена только у детей основной группы [10]. В настоящее время при характеристике функции сердечно-сосудистой системы новорожденных важная роль отводится оценке вегетативной регуляции сердечной деятельности [14, 15]. В связи с этим, всем детям проведена кардиоинтервалография. Результаты приведены в таблице 3. Как следует из представленных данных, значимых различий в величине интегральных показателей, характеризующих вегетативную регуляцию сердечного ритма у детей, в зависимости от нали-

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

136

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 2. Сравнительная характеристика электрофизиологических показателей сердечной деятельности по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с ЦИ Группы новорожденных (n=130)

Показатели Средняя ЧСС, уд/мин.

• бодрствования • сна ЧССmin, уд/мин. ЧССmах, уд/мин. Циркадный индекс Колебания QT, мс • QT min • QT max • QT > 450 мс (% времени)

Основная (n=98)

Контрольная (n=32)

154,6±0,2 139,2± 0,2 117,7±0,2 193± 0,4 110,9±0,1**

156,4±0,6 136,9±0,6 115,7±0,8 195,6±0,7 115,1±0,4

410,5±2,1* 507,7±2,5 20,5±0,9*

435,7±1,4 505,4±5,4 36,7±3,1

Частота выявления нарушений ритма и проводимости, % • • • • •

Одиночная экстрасистолия Парная экстрасистолия Аритмия дыхат. типа С-А блокада ЧСС более 220 уд/мин.

23,2 5** 46 11,4* 2

22,4 47,2 6 -

Примечание:* — р<0,05, ** — р<0,01 Таблица 3. Сравнительная характеристика показателей кардиоинтервалографии у новорожденных с церебральной ишемией Оцениваемые показатели

Группы новорожденных (n=130) Основная (n=98)

Контрольная (n=32)

Мо, мс

408±1,1

428,8±2,9

Амо, %

64,7±0,4

66,6±1,5

133,4±2,5

156,9±7,7

1206,7±45,4

748,5±41,3

SDNN

23,4±0,3

26,5±1,0

rMSSD

10,6±0,2

9,7±0,5

% HF

12,1±1,5

28±1,8

% LF

43,3±2,5*

55,3±3,6

% VLF

44,6±2,9*

32,8±3,8

LF/HF

7,2±1,2

5,5±1,0

ВР, с ИН

Примечание: * — р<0,05 чия ЦИ, не выявлено. Однако уменьшение значения моды (Мо) и вариационного размаха (ВР) у пациентов основной группы указывает на увеличение симпатических влияний, а величина стресс-индекса напряжения Баевского (ИН), свидетельствующего о степени напряжения регуляторных систем, оказалась практически в 2 раза выше у пациентов с ЦИ, чем в группе контроля. Основные отличия, выявленные при кардиоинтервалографии у новорожденных с ЦИ, касались волновых показателей. Так, у детей с ЦИ преобладали очень медленные колебания (VLF), сви-

Кардиология

детельствующие об активности подкоркового межсистемного уровня управления, отражающие гуморально-метаболические влияния на синусовый узел. Медленноволновые колебания (LF), отражающие активность вазомоторного центра, были представлены в структуре волновых показателей у этих пациентов практически в той же степени, что и VLF, что отражает значимое влияние на регуляцию сердечного ритма симпатического отдела ВНС. В наименьшем проценте от общего спектра волн, регистрируемых при КИГ, представлены высокочастотные колебания (НF), характеризующие влияние

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

137

парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на регуляцию сердечной деятельности. В обеих группах детей, независимо от наличия ЦИ, при оценке вегетативного баланса по соотношению спектральных показателей (LF\HF), его значение оказалось высоким, что свидетельствует о выраженном преобладании активности симпатического отдела вегетативной нервной системы у детей периода новорожденности. Таким образом, особенности, выявленные в результате проведенной КИГ, позволяют говорить о превалирующем влиянии на функцию сердечно-

сосудистой системы у новорожденных с ЦИ симпатического отдела ВНС. Полученные результаты комплексного анализа электрофизиологических особенностей сердечной деятельности у новорожденных со 2-й степенью ЦИ, демонстрируют более выраженное влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма, по сравнению со здоровыми детьми. При этом у пациентов с ЦИ 2-й степени чаще регистрировались нарушения сердечного ритма и проводимости, нарушение процессов реполяризации, свидетельствующие об электрической нестабильности миокарда.

ЛИТЕРАТУРА 1. Таболин В.А., Катлукова Н.П., Симонова Л.В. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии // Педиатрия. — 2000. — № 5. — С. 13-18.

2. Хетагурова Ю.Ю. Качество жизни недоношенных детей, перенесших церебральную ишемию // Вестн. Волгоградского гос. мед. ун-та. — 2010. — № 2. — С. 61-63 .

3. Шейбак Л.Н. Влияние фактора гипоксии на сердце новорожденного // Мед. новости. — 2008. — № 2. — С. 18-22.

4. Котлукова Н.П., Симонова Л.В., Жданова Л.И. Современные представления о механизмах развития кардиоваскулярной патологии у детей раннего возраста // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 2003. — Т. 48, № 3. — С. 28-33.

5. Simpson J.l., Elias S. Fetal cells in maternal blood overwiew and historical perspective in Prospects for Noninvasive Prenatal Diagnosis // New York Academy of Science. — 1994. — Vol. 731. — P. 1-8.

6. Walther F.J., Siassi B., Ramadan N.A. et al. Pulsed Doppler determinant of cardiac output in neonates: Normal standards for clinical use // Pediatrics. — 1985. — Vol. 76. — P. 829-833.

7. Шмаков В.А., Талаева Т.В., Братусь В.В. Энергетический метаболизм миокарда в условиях коронарной недостаточности; возможности его фармакологической коррекции // Украинский кардиологический журн. — 2005. — № 3. — С. 9-16.

8. Давыдкин Н.Ф., Денисова О.И., Давыдкина Ю.В. Предикторы риска формирования внутриутробной гипоксии плода как основной причины церебральной ишемии у детей первых месяцев жизни // Фундаментальные исследования. — 2011. — № 10 (часть 3). — C. 488-491.

9. Шабалов Н.П., Любименко В.А., Пальчик А.Б. и др. Асфиксия новорожденных. — М.: МЕДпрессинформ, 2003. — 367 с.

10. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. — 3-е изд. — М: Медпрактика-М, 2008. — 456 с.

11. Краева О.А., Ковтун О.П., Ковалев В.В. и др. Некоторые аспекты формирования функциональных нарушений сердца у новорожденных детей // Вестн. уральской мед. академ. науки. — 2009. — № 4 (27). — С. 33-36.

12. Свинцова Л.И., Ковалев И.А., Мурзина О.Ю. и др. Особенности этиологии, клиники и лечения тахиаритмий у плодов и детей раннего возраста // Педиатрия. — 2008. — № 87 (1). — С. 139-142.

13. Полякова Е.Б., Школьникова М.А., Калинин Л.А. Механизмы формирования, клинического течения и прогноз «идиопатических» нарушений функции синусового узла в детском возрасте // Вестн. аритмологии. — 2008. — № 52. — С. 5-12.

14. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л. Заболевания вегетативной нервной системы. — М.: Медицина, 1991. — 624 с.

15. Massin M.M., Maeyns K., Withofs N. Circadian rhythm of heart rate and heart rate variability // Arch. Dis. Childhood. — 2000. — Vol. 83. — P. 179-182.

REFERENCES 1. Tabolin V.A., Katlukova N.P., Simonova L.V. Actual problems of perinatal cardiology. Pediatriya, 2000, no. 5, pp. 13-18 (in Russ.).

2. Khetagurova Yu.Yu. Quality of life in preterm infants undergoing cerebral ischemia. Vestnik Volgogradskogo gos. med. un-ta, 2010, no. 2, pp. 61-63 (in Russ.).

3. Sheybak L.N. Influence factor hypoxia on newborn heart. Med. Novosti, 2008, no. 2, pp. 18-22 (in Russ.).

4. Kotlukova N.P., Simonova L.V., Zhdanova L.I. Modern understanding of the mechanisms for cardiovascular disease in young children. Ros. vestn. perinatologii i pediatrii, 2003, vol. 48, no. 3, pp. 28-33 (in Russ.).

5. Simpson J.l., Elias S. Fetal cells in maternal blood overwiew and historical perspective in Prospects for Noninvasive Prenatal Diagnosis.

New York Academy of Science, 1994, vol. 731, pp. 1-8.

6. Walther F.J., Siassi B., Ramadan N.A. et al. Pulsed Doppler determinant of cardiac output in neonates: Normal standards for clinical use. Pediatrics, 1985, vol. 76, pp. 829-833.

7. Shmakov V.A., Talaeva T.V., Bratus’ V.V. Myocardial energy metabolism under conditions of coronary insufficiency; possibility of its pharmacological correction. Ukrainskiy kardiologicheskiy zhurnal, 2005, no. 3, pp. 9-16 (in Russ.).

8. Davydkin N.F., Denisova O.I., Davydkina Yu.V. Predictors of risk of the formation of intrauterine fetal hypoxia as the main cause of cerebral ischemia in the first months of life. Fundamental’nye issledovaniya, 2011, no. 10 (part 3), pp. 488-491 (in Russ.).

9. Shabalov N.P., Lyubimenko V.A., Pal’chik A.B. et al. Asfiksiya novorozhdennykh [Asphyxia]. Moscow: MEDpressinform, 2003. 367 p.

10. Makarov L.M. Kholterovskoe monitorirovanie [Holter monitoring]. 3-rd edition. Moscow: Medpraktika-M, 2008. 456 p.

11. Kraeva O.A., Kovtun O.P., Kovalev V.V. et al. Some aspects of the formation of functional disorders of the heart in newborns. Vestn. ural’skoy med. akadem. Nauki, 2009, no. 4 (27), pp. 33-36 (in Russ.).

12. Svintsova L.I., Kovalev I.A., Murzina O.Yu. et al. Features etiology, clinical course and treatment of tachyarrhythmias in fetuses and young children. Pediatriya, 2008, no. 87 (1), pp. 139-142 (in Russ.).

13. Polyakova E.B., Shkol’nikova M.A., Kalinin L.A. Formation mechanisms and the clinical course and prognosis of “idiopathic” sinus node dysfunction in children. Vestnik aritmologii, 2008, no. 52, pp. 5-12 (in Russ.).

14. Veyn A.M., Voznesenskaya T.G., Golubev V.L. Zabolevaniya vegetativnoy nervnoy sistemy [Diseases of the autonomic nervous system]. Moscow: Meditsina, 1991. 624 p.

15. Massin M.M., Maeyns K., Withofs N. Circadian rhythm of heart rate and heart rate variability. Arch. Dis. Childhood, 2000, vol. 83, pp. 179-182.

Кардиология

138

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Случай из практики УДК 616.12-008.313.3-053.2

Д.Р. САБИРОВА1, В.Т. САИДОВА2, Л.М. МИРОЛЮБОВ3 Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36 2 Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420138, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 140 3 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

1

Преходящая полная атриовентрикулярная блокада с приступами Морганьи — Адамса — Стокса у ребенка после протезирования аортального клапана Сабирова Дина Рашидовна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, тел. +7-987-290-99-81, e-mail: dinasabirova@mail.ru1 Саидова Венера Тальгатовна — врач отделения УЗИ, тел. +7-919-685-66-84, e-mail: saidovavenera@gmail.com2 Миролюбов Леонид Михайлович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом последипломного образования, тел. +7-987-297-90-62, e-mail: mirolubov@mail.ru3 Одной из актуальных проблем детской кардиологии становятся диагностика и лечение жизнеугрожающих аритмий у детей после хирургической коррекции ВПС. В статье описаны клиническая картина, диагностика и терапия преходящей полной АВ-блокады у пациента после операции на открытом сердце. Затянувшийся приступ Морганьи — Адамса — Стокса, грозного осложнения полной поперечной блокады, является одной из причин внезапной сердечной смерти. Возникновение даже однократных синкопе у пациентов, перенесших операцию по поводу ВПС, в первую очередь требует исключения аритмогенной природы синкопальных состояний для своевременной и адекватной терапии, включающей имплантацию антиаритмических устройств. Ключевые слова: дети, врожденные пороки сердца, полная АВ-блокада, приступ Морганьи — Адамса — Стокса, электрокардиостимулятор.

D.R. SABIROVA1, V.T. SAIDOVA2, L.M. MIROLYUBOV3 1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012 2 Children`s Republican Clinical Hospital of the Ministry of Healthcare of the Republic of Tatarstan, 140 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation 420138 3 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation 420012

Complete transitory atrioventricular block with Morgagni — Adams — Stokes syndrome in the child after aortic valve replacement Sabirova D.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Pediatrics with Policlinic Podiatry course, tel +7-987-290-99-81, e-mail: dinasabirova@mail.ru1 Saidova V.T. — doctor of Ultrasound Investigation Department, tel. +7-919-685-66-84, e-mail: saidovavenera@gmail.com2 Mirolyubov L.M. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Children’s Surgery with post-diploma education course, tel. +7-987-297-90-62, e-mail: mirolubov@mail.ru3 Diagnostics and treatment of life-threatening arrhythmia in children after the surgical correction of the congenital heart defect (CHD) is one of the acute problems of children’s cardiology. The article describes the clinical pattern, diagnistics and therapy of the Complete transitory atrioventricular block in a patient after surgical operation on the open heat. The prolonged Morgagni — Adams — Stokes attack, a grave complication of the complete transitory block, is one of the causes of sudden death. Occurrence of even a singular syncope in patients after CHD surgery requires, first of all, to exclude the arrhythmogenic nature of syncope states in order to implement the due and adequate therapy, including implantation of anti-arrhythmic devices Key words: children, congenital heart disease, complete atrioventricular block, Morgagni — Adams — Stokes attack, pacemaker.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

139

Рисунок 1. ЭКГ больного Г., 10 лет, на фоне синкопального пароксизма в 2 часа ночи.

Регистрируются периоды асистолии длительностью до 12 секунд, которые чередуются с участками замещающего идиовентрикулярного ритма с частотой сокращения желудочков 50 ударов в минуту Распространенность врожденных пороков сердца (ВПС), по данным различных исследований, колеблется от 4 до 50 случаев на 1000 живорожденных младенцев. Основной метод лечения ВПС — хирургический. При анатомической коррекции врожденных пороков сердца хирургическое лечение направлено на восстановление нормальной анатомии сердца и сохранение неповрежденными основных элементов проводящей системы: синусового узла, атриовентрикулярного (АВ) узла и пучка Гиса. За последнее десятилетие произошло изменение структуры послеоперационных аритмий. Достижением современной кардиохирургии является уменьшение числа послеоперационных полных АВ-блокад, обусловленных необратимым повреждением проводящей системы сердца и требующих постоянной электрокардиостимуляции. Полная АВ-блокада (АВ-блокада III степени, полная поперечная блокада сердца) характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. В большинстве крупных детских кардиохирургических клиник частота полной АВ-блокады после хирургической коррекции ВПС составляет в среднем не более 2% [1, 2]. Наиболее часто полная АВ-блокада встречается после хирургической коррекции атриовентрикулярного канала, тетрады Фалло, протезирования клапанов сердца [3]. Причинами данного осложнения являются: 1. Механическое повреждение АВ-соединения во время операции. В этом случае развивается стойкая полная АВ-блокада и пациентам потребуется постоянная электрокардиостимуляция.

2. Посттравматический отек в области АВсоединения, гипоксия миокарда и нарушение его метаболизма. В этих случаях пациентам требуется временная электрокардиостимуляция, так как проведение через АВ-соединение постепенно восстанавливается. Показано, что в большинстве своем послеоперационные полные АВ-блокады являются транзиторными и полностью разрешаются на восьмые-девятые сутки после операции [1, 2]. Клинически полная АВ-блокада проявляется выраженной брадикардией. В недалеком прошлом развитие полной АВ-блокады приводило к гибели больного в ближайшие дни после операции. В настоящее время при завершении любой операции по хирургической коррекции ВПС на область эпикарда предсердия и эпикарда желудочков накладывают два электрода. Основная роль этих электродов — проведение временной электрокардиостимуляции сердца с целью поддержания необходимой частоты сердечных сокращений для обеспечения метаболических нужд пациента [4]. Грозным осложнением полной поперечной блокады является синдром Морганьи — Адамса — Стокса (МАС), обусловленный остро наступающей ишемией мозга. Приступ МАС развивается, как правило, внезапно, без предвестников, утрачивается сознание, могут быть судороги, исчезает пульс. Приступ длится недолго: от 10-20 с. до 1 мин. Если приступ затягивается, может наступить внезапная смерть. Тяжесть синдрома МАС определяется в основном тремя факторами: а) длительностью асистолической паузы; б) активностью замещающих автоматических центров; в) состоянием мозгового кровообращения больного. Соответственно, каждый больной имеет свой индивидуальный порог начала приступа, но и этот порог изменчив [5].

Кардиология

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Рисунок 2. ЭКГ больного Г., 10 лет. Восстановление АВ-проведения после эпизода синкопального состояния

Синусовый ритм с чсс 120 ударов в минуту. АВ-блокада I степени Рисунок 3. ЭКГ больного Г., 10 лет, после имплантации двухкамерного ЭКС

Стимуляция желудочков, синхронизированная с собственной предсердной активностью Рисунок 4. Рентгенограмма органов грудной полости больного Г., 10 лет

Состояние после протезирования аортального клапана. Состояние после имплантации двухкамерного ЭКС. ПП — электрод в правом предсердии ПЖ — электрод в правом желудочке АК — протез аортального клапана Описывается клинический случай преходящей полной АВ-блокады с приступами Морганьи — Адамса — Стокса у ребенка после протезирования аортального клапана. Больной Г., 10 лет, диагноз: Врожденная недостаточность аортального клапана III степени. Аневризма восходящей аорты. В отделении кардиохирургии ДРКБ выполнена операция имплантации искусственного аортального клапана. На операции: аортальный клапан двустворчатый, фиброзно изменен, деформирован. Клапан иссечен, имплантирован дисковый клапан АДМ-23.

Кардиология

Послеоперационный период осложнился полной АВ-блокадой, потребовавшей временной электрокардиостимуляции в течение 6 суток. На 7-е сутки после операции проведение через АВсоединение восстановилось (на ЭКГ зарегистрирован синусовый ритм с АВ-блокадой I степени). В стабильном состоянии, без жалоб пациент выписан домой на 27-е сутки после операции. На стандартной ЭКГ стойко сохранялся синусовый ритм с АВ-блокадой I степени, что подтверждено дважды проведенным холтеровским мониторированием ЭКГ. Через 18 дней после выписки мальчик повторно поступает в ДРКБ с жалобами на появившиеся синкопальные состояния (три эпизода за две недели). Необходимо помнить, что врач, обследующий больного с синкопе, должен в первую очередь исключить потенциально опасные для жизни ребенка сердечно-сосудистые заболевания, клиническим проявлением которых могут быть приступы потери сознания: синдром удлиненного интервала QT, полиморфную желудочковую тахикардию, синдром слабости синусового узла, полную атриовентрикулярную блокаду [6]. Появление первого синкопального эпизода совпало с тяжелой утратой для ребенка: у мальчика умерла бабушка, которая была его единственным опекуном. Вероятно, это обстоятельство на амбулаторном этапе диагностики способствовало ошибочной трактовке эпизодов синкопе как проявление вегето-сосудистой дистонии на фоне стрессовой ситуации. При поступлении в стационар на стандартной ЭКГ зафиксирован синусовый ритм с частотой сердечных сокращений (чсс) 88 ударов в минуту с АВ-блокадой I степени. Несмотря на отсутствие жизнеугрожающих аритмий на базовой ЭКГ, ребенок госпитализирован в отделение кардиореанимации для круглосуточного наблюдения и мониторирования ЭКГ. В 2 часа ночи на фоне возникшего синкопального состояния на ЭКГ зарегистрированы периоды асистолии длительностью до 12 секунд, которые чередовались с участками замещающего идиовентрикулярного ритма с частотой сокращения желудочков 50 в мин (рис. 1).

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

141

Атриовентрикулярное проведение восстановилось самостоятельно. На стандартной ЭКГ, снятой непосредственно после эпизода преходящей полной АВ-блокады, зарегистрирован синусовый ритм с АВ-блокадой I степени (рис. 2). Таким образом, причина синкопальных состояний у данного пациента была обусловлена преходящей полной АВ-блокадой, сопровождавшейся длительной асистолией, что расценивается как абсолютное показание к имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). Утром ребенку был имплантирован постоянный двухкамерный ЭКС с эндокардиальными электродами (рис.

3, 4).

Представленный клинический пример демонстрирует редкий случай возникновения приступов Морганьи — Адамса — Стокса у ребенка с преходящей полной АВ-блокадой через 1 месяц после операции на «открытом» сердце. С каждым годом в нашей стране увеличивается количество детей после хирургической коррекции ВПС. Нарушения ритма, в том числе жизнеугрожающие, могут возникать у них как в раннем, так и отдаленном послеоперационном периоде. Возникновение даже однократных синкопе у этой категории пациентов в первую очередь требует исключения их аритмогенной природы для своевременной и адекватной терапии, включающей имплантацию антиаритмических устройств.

ЛИТЕРАТУРА 1. Kertesz N.J., Friedman R.A., Fenrich A.L. et al. The incidence of perioperative arrhythmias // Balaji S., Gillette P.C., Case C.L. Cardiac arrhythmias after surgery for congenital heart disease. — Arnold, 2001. — P. 50-63.

2. Weindling S.N., Saul J.P., Gamble W.J., Mayer J.E., Wessel D., Walsh E.P. Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery // Am. J. Cardiol. — 1998. — Vol. 82 (4). — P. 525-527.

3. Бокерия О.Л. Пери- и послеоперационные аритмии у детей: причины возникновения, подходы к лечению // Анналы аритмологии. — 2005. — № 1. — С. 25-35.

4. Бокерия О.Л. Современные подходы к лечению остро развившихся аритмий у детей // Детские болезни сердца и сосудов. — 2004. — № 1. — С. 5-13.

5. Кушаковский М.С. Аритмии сердца: Руководство для врачей. — СПб: Гиппократ, 1992. — 544 с.

6. Школьникова М.А. Жизнеугрожающие аритмии у детей. — М., 1999. — 230 с.

REFERENCES 1. Kertesz N.J., Friedman R.A., Fenrich A.L. et al. The incidence of perioperative arrhythmias. Cardiac arrhythmias after surgery for congenital heart disease. Arnold, 2001. P. 50-63.

2. Weindling S.N., Saul J.P., Gamble W.J., Mayer J.E., Wessel D, Walsh E.P. Duration of complete atrioventricular block after congenital heart disease surgery. Am. J. Cardiol., 1998, vol. 82 (4), pp. 525-527.

3. Bokeriya O.L. Pre-and postoperative arrhythmias in children: causes, treatment approaches. Annaly aritmologii, 2005, no. 1, pp. 25-35 (in Russ.).

4. Bokeriya O.L. Current approaches to the treatment of acute evolved arrhythmias in children. Detskie bolezni serdtsa i sosudov, 2004, no. 1, pp. 5-13 (in Russ.).

5. Kushakovskiy M.S. Aritmii serdtsa: Rukovodstvo dlya vrachey [Cardiac arrhythmias: a guide for physicians]. Saint Petersburg: Gippokrat, 1992. 544 p.

6. Shkol’nikova M.A. Zhizneugrozhayushchie aritmii u detey [Life-threatening arrhythmias in children]. Moscow, 1999. 230 p.

Кардиология

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

лекарственные препараты и оборудование Удк [616.127-005.8+616.24-008]-08

А.Г. ФРОЛОВ1, А.А. НЕКРАСОВ1, Ю.И. СТЕРНИН2 1 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1 2 Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова, 191015, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41а

Использование протеолитических энзимов в лечении инфаркта миокарда у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких Фролов Александр Геннадьевич — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской терапии, тел. (831) 232-70-01, e-mail: frolov@mucos.ru1 Некрасов Алексей Анатольевич — доктор медицинских наук, доцент кафедры факультетской терапии, тел. (831) 436-01-86, e-mail: mucos@mucos.ru1 Стернин Юрий Игоревич — доктор медицинских наук, профессор кафедры восстановительной медицины тел. (812) 315-95-85, e-mail: mucos@mucos.ru2 Целью данной работы явилось исследование клинико-патогенетических особенностей течения инфаркта миокарда у больных с хронической обструктивной болезнью легких, возможности медикаментозной коррекции данной патологии с применением протеолитических энзимов. Динамическое наблюдение за 109 больными показало высокий процент атипичного начала инфаркта миокарда, количества осложнений, высокий риск присоединения бактериальных осложнений, нарастающее снижение сократительной функции и дилатацию камер сердца. Применение протеолитических энзимов (препарат «Флогэнзим») на ранних этапах способствует коррекции и торможению структурно-функциональной перестройки сердца. Ключевые слова: инфаркт миокарда, постинфарктное ремоделирование, протеолитические энзимы, Флогэнзим.

A.G. FROLOV1, A.A. NEKRASOV1, Yu.I. STERNIN2 1 Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Sq., Nizhniy Novgorod, Russian Federation, 603005 2 Mechnikov North-Western State Medical University, 41а Kirochnaya St., Saint-Petersburg, Russian Federation, 191015

The use of proteolytic enzymes in the treatment of myocardial infarction in patients with chronic obstructive pulmonary disease Frolov A.G. — assistant of the Department of faculty therapy, tel. (831) 232-70-01, e-mail: frolov@mucos.ru1 Nekrasov A.A. — D. Med. Sc., Associate Professor of the Department of faculty therapy, tel. (831) 436-01-86, e-mail: mucos@mucos.ru1 Sternin Yu.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of rehabilitation medicine, tel. (812) 315-95-85, e-mail: mucos@mucos.ru2 The aim of this study was to investigate clinical and pathogenetic features of myocardial infarction in patients with chronic obstructive lung disease, medical correction of this pathology using proteolytic enzymes. The dynamic monitoring of 109 patients showed a high percentage of atypical beginning of myocardial infarction, the number of complications, high risk of secondary bacterial complications, the progressive reduction of contractile function and dilation of the heart chambers. The use of proteolytic enzymes (drug Phlogenzym) in the early stages contributes to correction and inhibition of structural-functional restructuring of the heart.

Key words: myocardial infarction, myocardial remodelling, proteolytic enzymes, Phlogenzym.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Клинические исследования, проведенные в последние годы, убедительно доказали негативное влияние хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) на риск развития и исходы инфаркта миокарда (ИМ), включая рост смертности в остром и отдаленном постинфарктном периоде, развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН), а также затруднения при выборе оптимальной терапии из-за невозможности лечения части больных бета-блокаторами [6-9]. Имеются данные о важной роли в патогенезе обоих заболеваний системной воспалительной реакции и окислительного стресса. Известно также об успешных попытках терапевтической коррекции некоторых из этих факторов при ишемической болезни сердца ИБС [1-2]. Это создает предпосылки для более широкого применения при сочетанной патологии терапии протеолитическими энзимами, обладающими противовоспалительным действием [4-5], и эффективной при многих заболеваниях, включая ИМ [3]. В то же время влияние системной энзимотерапии (СЭТ) на динамику постинфарктного ремоделирования у больных с ИМ и ХОБЛ остается неизученным. В связи с этим актуально изучение клиникопатогенетических механизмов, лежащих в основе неблагоприятного воздействия ХОБЛ на течение ИМ, поиск методов их терапевтической коррекции. Все эти нерешенные вопросы и определили цель данной работы — исследовать клиникопатогенетические особенности течения ИМ у больных ХОБЛ и возможности их медикаментозной коррекции, в том числе с применением протеолитических энзимов (лекарственный препарат «Флогэнзим»). Материалы и методы Под наблюдением находилось 109 пациентов в возрасте 44-88 лет с острым ИМ, госпитализированных в отделение неотложной терапии в течение первых суток после развития заболевания. К критериям исключения были отнесены тяжелые заболевания печени, почек с нарушением их функции, сахарный диабет 1-го типа, нарушения мозгового кровообращения в предшествующие 6 месяцев, онкологические заболевания, пороки сердца, кардиомиопатии, неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженная хроническая сердечная недостаточность (ХСН 3-4 ФК) до развития ИМ. Все пациенты были подразделены на две группы.

1-ю, основную, группу составили 69 больных ИМ с сопутствующей ХОБЛ легкого и среднетяжелого течения (средняя степень тяжести ХОБЛ по классификации GOLD, 2003 г., — 1,8±0,069; средняя длительность заболевания — 17,1±0,77). Во 2-ю, контрольную, группу вошло 40 больных ИМ без сопутствующей бронхолегочной патологии. Исходно 1-я и 2-я группы были близки по среднему возрасту (66,7±1,39 и 65,1±1,48; р=0,40), индексу массы тела (22,6±0,40 и 22,5±1,48; р=0,84), половому составу (мужчин в 1-й группе — 43 (62,3%), во 2-й — 24 (60%); р=0,81), по частоте Q-ИМ (45 (65,2%) и 28 (70%); р=0,61), повторных ИМ (8 (11,5%) и 6 (15%), р=0,61), по локализации ИМ (передний и нижний в 1-й группе у 52 (75,4%) и 17 (24,6%), во 2-й — у 26 (65%) и 14 (35%); р=0,25), частоте выявления артериальной гипертензии (44 (63,8%) и 28 (70%), р=0,51) и СД 2-го типа (10 (14,5%) и 6 (15%); р=0,34). Можно заключить, что основным исходным различием между группами было наличие или отсутствие

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

143

ХОБЛ. Кроме того, группы не различались по характеру лечения ИМ, за исключением более низкой доли больных, получавших бета-блокаторы, в основной группе (34 (49,2%) и 38 (95,0%); р=0,001), что также явилось прямым следствием наличия у них ХОБЛ. В остальном лечение ИМ в обеих группах было сходным и включало нитраты, антикоагулянты, дезагреганты, ингибиторы АПФ, тромболитики. По показаниям назначали диуретики, седативные препараты, бронхолитики и антибиотики. Для оценки влияния СЭТ на динамику постинфарктного ремоделирования у больных ИМ и ХОБЛ основная группа была подразделена на две подгруппы: в подгруппу 1А вошло 34 пациента, которым дополнительно к стандартной терапии назначали флогэнзим с момента поступления по 2 драже 3 раза в сутки и далее на протяжении 4-6 недель; в подгруппу 1В вошло 35 больных, лечившихся с применением только стандартной терапии. Подгруппы 1А и 1В были также сопоставимы по возрасту (65,9+2,09 и 67,3+1,86; р=0,67), половому составу (мужчин 24 (70,6%) и 19 (54,3%), р=0,22), по частоте Q-ИМ (24 (70,6%) и 21 (60,0%); р=036), повторных ИМ (3 (8,9%) и 5 (14,3%); р=0,48), по локализации ИМ (передний у 27 (79,4%) и 25 (71,4%) пациентов; р=0,44), степени тяжести ХОБЛ (1,76+0,104 и 1,8+0,089; р=0,74), частоте артериальной гипертензии (21 (61,8%) и 23 (65,7%); р=0,73) и СД 2-го типа (4 (11,8%) и 6 (17,1%); р=0,53). Всем больным проводилось общеклиническое и лабораторное обследование, а также ЭХОкардиография на аппарате LOGIQ-5. Клинические и ЭХО-кардиографические параметры оценивались на 2–3-й день и через полгода после развития ИМ. Анализировали следующие показатели: минутный объем кровообращения (МО), фракция выброса левого желудочка (ФВ), конечный диастолический и конечный систолический размеры, масса миокарда ЛЖ и соответствующие индексы (ИКДР, ИКСР, ИММ), индекс левого предсердия (ИЛП), передне-задний размер и индекс правого желудочка (ПРЗРПЖ и ИПЖ), относительная толщина стенки ЛЖ (ОТС). Функциональный класс недостаточности кровообращения (ФК НК) определяли в динамике с учетом дистанции 6-минутной ходьбы и суммы баллов по шкале оценки клинического состояния больных (ШОКС). Отслеживалась также динамика лабораторных данных, в том числе уровня С-реактивного белка (СРБ). При статистическом анализе использовали методы Манна — Уитни для сравнения количественных показателей между группами и подгруппами, c2 для сравнения качественных показателей, Wilcoxon при измерениях в динамике, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Данные представлены в виде Mean±m; различия считались статистически значимыми при р<0,05. Результаты и обсуждение К числу клинических особенностей начала ИМ на фоне ХОБЛ можно отнести более частое выявление его атипичных (в основном с преобладанием одышки) вариантов. Частота выявления ИМ с преимущественными жалобами на одышку в 1-й и 2-й группах составила 33 (47,8%) и 12 пациентов (30%) соответственно, причем различия хотя и не достигали уровня статистической значимости, но приближались к нему (р=0,06). Атипичное начало ИМ нередко сопряжено с трудностями диагностики и может вести к задержке госпитализации и начала лечения, негативно влияя на прогноз заболевания.

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

144

У больных ИМ и ХОБЛ в остром периоде достоверно выше была частота гемодинамически значимых аритмий (18 (26,1%) и 4 (10%); р=0,043), особенно фибрилляции предсердий (14 (20,3%) и 2 (5%); р=0,030), в том числе пароксизмальной — соответственно 2 (2,9%) и 0 (0%); р=0,28, и декомпенсации хронической — 12 (17,4%) и 2 (5%); р=0,07. Кроме того, прослеживалась отчетливая тенденция к увеличению частоты развития ОЛЖН (16 (23,2%) и 4 (10%); р=0,08). На госпитальном этапе при сочетанной патологии чаще возникали бактериальные инфекции (прежде всего респираторные) и потребность в лечении антибиотиками широкого спектра действия (34 (49,2%) и 4 (10%); р=0,001). Пациенты с ИМ и ХОБЛ характеризовались худшими показателями функции почек (креатинин 100,6+2,53 и 88,6+2,1 мкмоль/л; р=0,0007), что может быть связано со снижением их перфузии на фоне начальных проявлений правожелудочковой недостаточности и застоя по большому кругу, в том числе еще до развития сердечно-сосудистого события. Показатели СРБ свидетельствовали о выраженных системных воспалительных сдвигах у всех больных ИМ (15,0+1,56 и 14,85+2,86 мг/л; р=0,46). В табл. 1 представлена динамика основных эхокардиографических показателей, характеризующих постинфарктное ремоделирование сердца в обеих группах наблюдения.

‘6 (82) сентябрь 2014 г. В остром периоде ИМ наиболее существенные изменения в основной группе сводились к статистически значимому ухудшению сократимости ЛЖ по показателю ФВ (при этом центральная гемодинамика и МО поддерживались на сопоставимом с контролем уровне, в чем определенную роль могли играть тенденции к увеличению ЧСС и объемов ЛЖ). Кроме того, имелись признаки дилатации ПЖ (возможно, возникшей еще до развития ИМ). В остром периоде в группе сочетанной патологии прослеживались определенные корреляционные взаимосвязи между уровнем СРБ и параметрами ЭХОКГ (для сердечного индекса СИ R=-0,26; р=0,005; для КСР R=0,24; р=0,047; для ОТС R=0,24; р=0,041; для ИММ ЛЖ R=0,30; р=0,012). Можно заключить, что увеличение СРБ ассоциировалось с нарастанием размеров полостей сердца, толщины стенок ЛЖ и массы миокарда, а также со снижением систолической функции по показателю СИ. Процессы постинфарктного ремоделирования в постгоспитальном периоде в обеих группах характеризовались увеличением размеров ЛЖ, с сохранением более низкой сократимости миокарда ЛЖ и дилатации ПЖ у больных с ХОБЛ. ФК НК, определявшийся с учетом ШОКС и дистанции 6-минутной ходьбы через 6 месяцев, был также статистически значимо выше у лиц с сочетанной патологией (2,1+0,085 и 1,65+0,19; р=0,038).

Таблица 1. Динамика некоторых структурно-функциональных параметров сердца в 1-й и 2-й группах наблюдения Группа 1 (n=69)

Группа 2 (n=40)

МО, л/мин исходно через 6 мес. рдинам.

4,5+0,26 4,2+0,18 0,28

4,1+0,22 3,9+0,21 0,11

0,75 0,28

ФВЛЖ, % исходно через 6 мес. рдинам.

45,5+0,99 45,9+0,84 0,045

49,5+1,15 49,6+0,97 0,7

0,009 0,005

ИКДР, см/2 исходно через 6 мес. рдинам.

2,90+0,051 2,92+0,052 0,10

2,83+0,070 2,85+0,064 0,07

0,49 0,60

ИКСР, см/м2 исходно через 6 мес рдинам.

2,22 +0,059 2,37+0,052 0,003

2,12+0,051 2,17+0,063 0,001

0,16 0,21

ПРЗРПЖ, мм исходно через 6 мес. рдинам.

26,1+0,48 26,1+0,44 0,38

24,3+0,52 24,1+0,41 0,90

0,025 0,007

ОТС исходно через 6 мес. рдинам.

0,46+0,012 0,47+0,011 0,001

0,47+0,012 0,48+0,012 0,040

0,58 0,42

Показатель

Р1-2

Примечание: рдинам. характеризует статистическую значимость различий при повторных измерениях показателя внутри группы, р1-2 — при сравнении показателей в 1-й и 2-й группах наблюдения

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

145

Таблица 2. Динамика некоторых структурно-функциональных параметров сердца в 1А и 1В подгруппах Показатель

Подгр. 1А, (n=34)

Подгр. 1В (n=35)

18,5+2,62 2,2+0,66 0,000002

11,5+1,52 11,6+1,79 0,47

0,08 0,00001

МО, л/мин исходно через 6 мес. рдинам.

4,5+0,33 4,4+0,23 0,88

4,6+0,41 4,1+0,27 0,17

0,82 0,42

ФВЛЖ, % исходно через 6 мес. рдинам.

43,6+1,22 44,1+1,18 0,020

47,3+1,52 47,0+1,185 0,92

0,07 0,20

ИЛП, см/м2 исходно через 6 мес. рдинам.

2,10+0,06 2,12+0,063 0,33

2,2+0,057 2,27+0,056 0,034

0,20 0,13

ИКДР, см/м2 исходно через 6 мес. рдинам.

2,93+0,069 2,94+0,070 0,09

2,86+0,074 2,90+0,077 0,0002

0,40 0,67

ИКСР, см/м2 исходно через 6 мес. рдинам.

2,28+0,097 2,32+0,074 0,86

2,17+0,069 2,21+0,071 0,0007

ПРЗРПЖ, мм исходно через 6 мес. рдинам.

26,3+0,52 25,9+0,50 0,006

25,9+0,81 26,1+0,71 0,16

СРБ, мг/л исходно через 3 недели рдинам.

Данные о динамике структурно-функционального состояния сердца у больных ИМ и ХОБЛ при применении СЭТ и только традиционной терапии представлены в табл. 2. Как видно из таблицы, исходно между подгруппами не было различий по показателям сократительной функции и по размерам камер сердца. В динамике у пациентов, получавших комбинированное лечение с СЭТ, отмечено статистически значимое улучшение систолической функции ЛЖ по показателю ФВ, тогда как в подгруппе традиционной терапии сократительная способность сердца практически не изменилась. Размеры левых отделов сердца увеличились в обеих подгруппах, но статистически значимо, — только в подгруппе 1В. Размеры ПЖ статистически значимо уменьшились в подгруппе СЭТ, и имели тенденцию к росту в подгруппе традиционной терапии. Выраженная динамика уровня СРБ на фоне СЭТ позволяет предположить определенный вклад противовоспалительного эффекта комбинированной терапии в реализацию указанных положительных сдвигов в структурно-функциональном состоянии сердца (табл. 2).

Р

1А-1В

0,14 0,34

0,32 0,84

Менее агрессивное течение процессов ремоделирования на фоне СЭТ сопровождалось формированием менее выраженной ХСН к концу 6-месячного постинфарктного периода (ФК НК в подгруппах 1А и 1В — соответственно 1,88+0,12 и 2,26+0,12; р=0,044). Можно заключить, что системная энзимотерапия обладает определенным кардиопротективным эффектом при применении ее у больных с сочетанием ИМ и ХОБЛ. Он характеризуется в первую очередь торможением процессов дилатации камер сердца и поддержанием систолической функции миокарда ЛЖ. Одним из возможных механизмов реализации кардиопротективного действия системной энзимотерапии является торможение системной воспалительной реакции. Выводы 1. Наличие ХОБЛ у больных ИМ ассоциируется с частым развитием атипичных вариантов начала заболевания, осложнений (особенно аритмий) и бактериальных инфекций в остром периоде, а также с более выраженной ХСН в 6-месячной перспективе.

2. Морфофункциональное состояние сердца при ИМ и ХОБЛ характеризуется снижением сократи-

Кардиология

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

тельной функции и дилатацией камер сердца, нарастающими в течение 6-месячного постинфарктного периода.

3. Одним из патогенетических механизмов акселерации сердечно-сосудистого ремоделирования

при ИМ и ХОБЛ может быть активация системного воспаления. Применение СЭТ на ранних этапах способствует ее коррекции и торможению структурнофункциональной перестройки сердца.

ЛИТЕРАТУРА 1. Арутюнов Г.П., Костюкевич О.И., Хадышьян Г.Г. Немедикаментозные методы коррекции системного воспаления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Сердце. — 2005. — № 5. — С. 268-272.

2. Голиков А.П., Давыдов Б.В., Руднев Д.В., Клычникова Е.В., Быкова Н.С., Рябинин В.А., Полумисков В.Ю., Николаева Н.Ю., Голиков П.П. Влияние мексикора на окислительный стресс при остром инфаркте миокарда // Кардиология. — 2005. — № 7. — С. 21-26.

3. Коняхин А.Ю., Шмелева Н.В., Каменева Т.Р. и др. Применение флогэнзима при остром инфаркте миокарда. Тез. докл. Рос. нац. конгресса кардиологов. Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г. — СПб, 2002. — С. 197-198.

4. Мазуров В.И., Лила А.М., Столов С.В. и др. Иммунологические аспекты применения системной энзимотерапии // Цитокины и воспаление. — 2002. — № 2. — С. 169-170.

5. Рансбергер К., Ной С. Энзимы и энзимотерапия. — СанктПетербург, 1997. — 222 с.

6. Bursi F., Vassallo R., Weston S.A., Killian J.M., Roger V.L. Chronic obstructive pulmonary disease after myocardial infarction in the community // Am Heart J. — 2010 Jul. — Vol. 160 (1). — Р. 95-101.

7. Dziewierz A., Siudak Z., Rakowski T., Brzeziński M., Zdzienicka J., Mielecki W., Dubiel J.S., Dudek D. Relationship between chronic obstructive pulmonary disease and in-hospital management and outcomes in patients with acute myocardial infarction // Kardiol Pol. — 2010 Mar. — Vol. 68 (3). — Р. 294-301.

8. Hadi H.A., Zubaid M., Al Mahmeed W., El-Menyar A.A., Ridha M., Alsheikh-Ali A.A., Singh R., Assad N., Al Habib K., Al Suwaidi J. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 8167 Middle Eastern patients with acute coronary syndrome // Clin Cardiol. — 2010 Apr. — Vol. 33 (4). — Р. 228-35.

9. Schneider C., Bothner U., Jick S.S., Meier C.R. Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of cardiovascular diseases // Eur J Epidemiol. — 2010 Apr. — Vol. 25 (4). — Р. 253-60.

REFERENCES 1. Arutyunov G.P., Kostyukevich O.I., Khadysh’yan G.G. Non-pharmacological methods of correction of systemic inflammation in diseases of the cardiovascular system. Serdtse, 2005, no. 5, pp. 268-272 (in Russ.).

2. Golikov A.P., Davydov B.V., Rudnev D.V., Klychnikova E.V., Bykova N.S., Ryabinin V.A., Polumiskov V.Yu., Nikolaeva N.Yu., Golikov P.P. Mexicor influence on oxidative stress in acute myocardial infarction.

Kardiologiya, 2005, no. 7, pp. 21-26 (in Russ.).

3. Konyakhin A.Yu., Shmeleva N.V., Kameneva T.R. et al. Application flogenzima in acute myocardial infarction. Tez. dokl. Ros. nats. kongressa kardiologov. Saint Petersburg, 8-11 Oct., 2002. Saint Petersburg, 2002. Pp. 197-198 (in Russ.).

4. Mazurov V.I., Lila A.M., Stolov S.V. et al. Immunological aspects of systemic enzyme. Tsitokiny i vospalenie, 2002, no. 2, pp. 169-170 (in Russ.).

5. Ransberger K., Noy S. Enzimy i enzimoterapiya [Enzymes and enzyme therapy].Saint Petersburg, 1997. 222 p.

6. Bursi F., Vassallo R., Weston S.A., Killian J.M., Roger V.L. Chronic obstructive pulmonary disease after myocardial infarction in the community. Am Heart J. 2010, Jul., vol. 160 (1), pp. 95-101.

7. Dziewierz A., Siudak Z., Rakowski T., Brzeziński M., Zdzienicka J., Mielecki W., Dubiel J.S., Dudek D. Relationship between chronic obstructive pulmonary disease and in-hospital management and outcomes in patients with acute myocardial infarction. Kardiol Pol., 2010 Mar., vol. 68 (3), pp. 294-301.

8. Hadi H.A., Zubaid M., Al Mahmeed W., El-Menyar A.A., Ridha M., Alsheikh-Ali A.A., Singh R., Assad N., Al Habib K., Al Suwaidi J. Prevalence and prognosis of chronic obstructive pulmonary disease among 8167 Middle Eastern patients with acute coronary syndrome. Clin Cardiol., 2010, Apr., vol. 33 (4), pp. 228-35.

9. Schneider C., Bothner U., Jick S.S., Meier C.R. Chronic obstructive pulmonary disease and the risk of cardiovascular diseases. Eur J Epidemiol., 2010, Apr., vol. 25(4), pp. 253-60.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

147

УДК 616.12-008.313.2/.3:616.12-008.64-08

О.Н. МИЛЛЕР1, А.С. ЧУВАШОВ2, И.Е. БЕЛЯЕВА2 1 Новосибирский государственный медицинский университет, 630004, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52 2 Городская клиническая больница СМП № 34, 630054, г. Новосибирск, ул. Титова, д. 18

Антиаритмическая терапия фибрилляции предсердий при диастолической хронической сердечной недостаточности. Исследование «ПРОСТОР» Миллер Ольга Николаевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неотложной терапии с эндокринологией и профпатологией ФПК и ППВ, тел. (383) 364-39-65, e-mail: miller@online.nsk.su1 Беляева Ирина Евгеньевна — врач-кардиолог, тел. +7-913-918-09-25, e-mail: ir.belyaeva@mail.ru2 Чувашов Алексей Сергеевич — врач-кардиолог, тел. +7-953-760-02-852 Цель — изучить клиническую эффективность и безопасность Пропанорма® и Кордарона® у больных с артериальной гипертонией (АГ), ишемической болезнью сердца (ИБС) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) с сохраненной систолической функцией левого желудочка, осложненных фибрилляцией предсердий (ФП). Материал и методы. В исследование включены 304 пациента с пароксизмальной и/или персистирующей ФП в возрасте от 34 до 68 лет из различных регионов РФ. С целью профилактики эпизодов ФП в течение 12 месяцев 203 пациента принимали Пропанорм® и 101 — Кордарон®. Результаты. Эффективность Пропанорма® при ФП через 12 месяцев терапии составила 55,7%, что не уступает таковой при использовании Кордарона® (56,4%). Препарат в комбинации с базисной терапией АГ, ИБС и ХСН приводит к снижению общего числа госпитализаций на 42,8%, связанных с рецидивами фибрилляции предсердий — на 70,2% и декомпенсацией сердечной деятельности — на 63,1%. В обеих группах через 12 месяцев терапии статистически достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке, что коррелировало с уменьшением ФК ХСН (p=0,016). Пропанорм® оказался более безопасным по сравнению с Кордароном® в отношении побочных и нежелательных явлений (1,97 против 33,7%). Заключение. Антиаритмический препарат IС класса Пропанорм® у пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией на фоне АГ и/или ИБС, осложненных пароксизмальной и/или персистирующей ФП, характеризуется высокой антиаритмической эффективностью, безопасностью и возможностью комбинации препарата с β -адреноблокаторами. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, пропафенон, амиодарон.

O.N. MILLER1, A.S. CHUVASHOV2, I.E. BELYAEVA2 Novosibirsk State Medical University, 52 Krasniy avenue, Novosibirsk, Russian Federation, 630004 2 City Clinical Hospital of Emergency medical services № 34, 18 Titov St., Novosibirsk, Russian Federation, 630054

1

Antiarrhythmic therapy of atrial fibrillation in case of diastolic chronic cardiac failure. «PROSTOR» research Miller O.N. — D. Med. Sc., Professor of the Department of emergent therapy wifh endocrinology and prof. pathology of advanced training faculty and occupational retraining, tel. (383) 364-39-65, e-mail: miller@online.nsk.su1 Belyaeva I.E. — cardiologist, tel. +7-913-918-09-25, e-mail: ir.belyaeva@mail.ru2 Chuvashov A.S. — cardiologist, tel. +7-953-760-02-852

Кардиология

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Purpose — to study the clinical efficacy and safety of Propanorm® and Kordaron® in patients with arterial hypertension (AH), coronary heart disease (CHD) and chronic heart failure (CHF) with preserved left ventricular systolic function, complicated by atrial fibrillation (AF).

Material and methods. The study included 304 patients with paroxysmal and/or persistent AF aged between 34 and 68 years from different regions of the Russian Federation. In order to prevent AF episodes within 12 months 203 patients received Propanorm® and 101 — Kordaron®.

Results. Propanorm® efficiency in case of atrial fibrillation after 12 months of therapy was 55.7%, which is not inferior to that when using Kordaron® (56.4%). Drug in combination with basic therapy of hypertension, coronary artery disease and heart failure leads to a reduction in the total number of hospitalizations by 42.8%, associated with recurrent atrial fibrillation — by 70.2% and cardiac decompensation — by 63.1%. In both groups after 12 months of treatment there was significantly increased exercise tolerance, which correlated with a decrease in CHF FC (p=0,016). Propanorm® was more secure as compared with Kordaronom® in respect of adverse events (1.97 vs. 33.7%).

Conclusion. Antiarrhythmic drug class IC Propanorm® in patients with chronic heart failure and preserved systolic function on the background of arterial hypertension and/or coronary artery disease complicated by paroxysmal and/or persistent AF, is characterized by high antiarrhythmic efficacy, safety and the possibility of a combination of the drug with β -adrenergic blockers.

Key words: atrial fibrillation, chronic cardiac failure, propafenone, amiodarone.

Фибрилляция предсердий (ФП) часто ассоциируется с сердечно-сосудистыми заболеваниями, которые создают субстрат для сохранения аритмии [1, 2]. Множество состояний, известных как «факторы риска ФП», являются этиологическими агентами, действие которых реализуется за счет различных механизмов [3]. К таким факторам риска, являющимся независимыми предикторами возникновения и рецидивирования ФП, относятся: сердечная недостаточность (СН), возраст, предшествующая транзиторная ишемическая атака или инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, артериальная гипертония (АГ) и т.д. На основании анализа факторов риска, например, разработана шкала HATCH, позволяющая идентифицировать пациентов с высоким риском прогрессирования заболевания [4]. Сами заболевания могут являться не только этиологическими факторами в отношении ФП, но маркерами общего сердечно-сосудистого риска и/или поражения сердца. Имеющаяся систолическая и/ или диастолическая дисфункция при СН, вне зависимости от этиологии, способствует возникновению ФП, что связано с повышением внутрипредсердного давления и/или перегрузкой объемом [5, 6]. С другой стороны, и мерцательная аритмия, которая регистрируется у 30-40% пациентов с СН, может являться фактором риска неблагоприятного исхода при любой сердечно-сосудистой патологии [1, 2]. В целом ФП встречается при хронической сердечной недостаточности (ХСН) в 25% случаев и повышает смертность до 34% по сравнению с 23% при синусовом ритме. Любые структурные заболевания сердца или порой изолированное «существование» ФП могут вызвать медленное, но прогрессирующее структурное ремоделирование желудочков и предсердий. В этом случае предсердия являются субстратом воздействия большинства идентифицированных факторов риска фибрилляции, а их размер — маркером, позволяющим прогнозировать вероятность возникновения ФП и рецидивирования тахиаритмии. Для индивидуального подхода к лечению важно выявить факторы, наиболее вероятно оказывающие влияние на возникновение пароксизмов ФП у конкретного пациента. Воздействие только на один из факторов риска, в частности на саму фибрилляцию, часто не приводит, к сожалению, к положительному результату. Например, когда речь идет об абляции аритмогенной зоны, то высокий риск рецидивов характерен как для катетерной, так и для хирургической абляции ФП [7, 8]. Несмотря на то, что максимальный риск рециди-

Кардиология

вирования ФП отмечается в течение первых 6-12 месяцев после абляции, не существует временного интервала, по истечении которого можно говорить о полном отсутствии риска «нового» позднего рецидива ФП. Кроме того, рецидивированию тахиаритмии может способствовать уже произошедшее до абляции электрическое и структурное ремоделирование предсердий [9, 10]. Дальнейшая электрическая нестабильность предсердий, как результат ремоделирования, может быть обусловлена и старением организма, и прогрессированием СН, и воспалительными процессами, а также другими сопутствующими заболеваниями, в том числе, сахарным диабетом [11, 12]. В настоящее время не оспорим тот факт, что рецидивы ФП происходят при отсутствии базисной терапии основной патологии сердечно-сосудистой системы. По данным нескольких мета-анализов было показано, что иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II достоверно снижают риск ФП — на 30-48% [13]. Причем благоприятный эффект был менее очевиден у больных с сердечной недостаточностью и сохранной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ) [14]. Что касается применения антиаритмической терапии (ААТ), направленной на поддержание синусового ритма, то это терапевтически важный и практически всегда обсуждаемый вариант для значительного числа пациентов. Именно стратегия «контроль ритма» порой является обоснованным при определенных обстоятельствах, например, при наличии симптоматики, связанной с тахиаритмией, несмотря на попытки контроля частоты, противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, низким риском осложнений при самих эпизодах ФП и проаритмогенных эффектов антиаритмических препаратов (ААП). Назначение протекторной ААТ, все-таки является обязательным, поскольку в течение года только у 30% пациентов, получающих плацебо, сохраняется синусовый ритм [1, 2]. Какую же стратегию выбрать? Если говорить о стратегиях «контроль ритма» или «контроль частоты», то, например, в исследовании AFFIRM между таковыми не было выявлено достоверной разницы по общей смертности или частоте инсульта [15]. В исследовании RAСE стратегия «контроль частоты» желудочкового ритма не уступала стратегии «контроль ритма» сердца по эффективности в профилактике сердечно-сосудистой смертности и заболеваемости [16]. В исследовании AF-CHF у больных с фракцией выброса (ФВ) левого желудочка ≤35%, симптомами застойной СН и ФП в анамнезе, сердечно-сосудистая смертность не от-

‘6 (82) сентябрь 2014 г. личалась при контроле частоты и контроле ритма сердца. Частота вторичных исходов, включая общую смертность или нарастание СН, также была сопоставимой [17]. Мы все прекрасно понимаем, что возможность применения стратегии «контроль ритма» сердца необходимо оценивать индивидуально и обсуждать вообще любую тактику с пациентом перед началом лечения. Прежде чем выбрать «контроль частоты», как единственную долгосрочную стратегию ведения больного с ФП, врач должен определить, какое влияние постоянная аритмия может оказать на пациента в будущем и насколько успешными представляются усилия по поддержанию синусового ритма, поскольку именно симптомы при ФП определяют выбор дальнейшей тактики лечения пациента. Тем не менее вероятно, на раннем этапе развития ФП необходимо все-таки добиваться сохранения синусового ритма. Результаты подисследований, проводившихся в рамках исследования RACE, а также эхокардиографии у больных с СН, которым проводилась катетерная абляция по поводу ФП, показали, что функция ЛЖ ухудшается в меньшей степени или даже улучшается на фоне контроля ритма [16, 18, 19]. Тогда возникает вопрос, — Какой же препарат выбрать для поддержания синусового ритма. Так, мета-анализ, проведенный C. LafuenteLafuente с соавт. [20], включал рандомизированные контролируемые исследования по ФП любого типа у пациентов, которым был восстановлен синусовый ритм и длительное (более 6 месяцев) применение любого ААП шло в сравнении с контролем (плацебо, отсутствием терапии или другим ААП). Критериям отбора соответствовали 56 исследований, включавших 20 771 пациента, причем 60% из них имели персистирующую форму ФП, а частота больных с органической патологией сердца в разных исследованиях варьировала от 33 до 100%. Оценивалась общая смертность, тромбоэмболические осложнения, побочное действие ААП, частота проаритмии. Согласно мета-анализу выявлена тенденция к увеличению смертности при использовании хинидина и недостоверное увеличение смертности при использовании соталола. Было показано, что использование амиодарона не приводило к снижению общей смертности при сравнении с плацебо, а отказ от терапии из-за нежелательных явлений в группе встречался чаще, чем в контроле, варьируя от 9 до 23% (каждый 27-й на фоне амиодарона или соталола). Согласно международным клиническим исследованиям, все классы ААП достоверно снижали частоту рецидивов ФП с 71-84% в контроле до 44-67% — в группе вмешательства в год, однако и все они, кроме амиодарона и пропафенона, были связаны с проаритмическим действием. Хотя проведенные клинические исследования с использованием ААП не продемонстрировали преимущества относительно выживаемости пациентов при стратегии «контроль ритма», тем не менее эти результаты не должны быть интерпретированы таким образом, что стратегия «контроль частоты» является более предпочтительным. Не следует прибегать к крайности суждения и считать стратегию «контроль частоты» приоритетным подходом для всех пациентов с ФП, а будущие исследования направить на получение более эффективных препаратов с целью урежения частоты при сохраняющейся тахиаритмии. Синусовый ритм всегда лучше, чем ФП, но вопрос лишь в том, какой ценой и насколько эффективно достигается сохранение этого ритма [21]. В результате

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

149

проведенного мета-анализа сделан вывод, что эффективность поддержания синусового ритма примерно сходна для всех классов ААП, но препараты I и III класса эффективнее для удержания ритма, чем плацебо [20]. Поскольку эффективность ААП в поддержании синусового ритма и/или уменьшения частоты рецидивов ФП сходна, то выбор их должен диктоваться безопасностью. Наиболее важным следствием всех исследований, посвященных ФП, должен стать более обдуманный подход к лечению данного нарушения сердечного ритма. Необходимо помнить, что ФП довольно часто сопровождается тромбоэмболическими осложнениями, процессами фиброзирования и ремоделирования камер сердца, что должно быть соотнесено с риском и побочными эффектами терапии, использующейся для ее лечения. При назначении любого ААП, необходимо знать не только к какому классу антиаритмиков относится то или иное средство, механизм его действия при конкретном нарушении ритма, но и помнить о побочных и нежелательных явлениях такового. В частности, антиаритмик IС класса Аллапинин®, препарат растительного происхождения, представляющий собой сумму алкалоидов, обладает рядом нежелательных явлений. Изучение влияния Аллапинина® на центральную нервную систему показало, что препарат обладает центральным седативным и анальгизирующим действиями, оказывает слабый серотонино-негативный и ГАМК-позитивный эффекты, что приводит к возникновению выраженного головокружения, часто сочетающегося с головной болью и нарушением фиксации взора, что требует снижения дозы или отмены лекарственного средства [22]. При сопоставлении фармакодинамических эффектов Аллапинина® с его концентрациями в плазме крови после однократного назначения внутрь выявляется их систематическое несоответствие, т.е. развитие эффекта отстает от динамики концентрации. Фармакологическое действие помимо основного действующего вещества Аллапинина® оказывают его метаболиты, которые создают отрицательные моменты в виде непредсказуемости эффекта и его побочного действия. Таким образом, ААП должен быть в первую очередь не столько эффективным, сколько безопасным. Назначая протекторную ААТ, врач должен понимать, что конечной целью является порой не полное устранение аритмии как таковой, а уменьшение частоты рецидивирования, длительности эпизодов ФП и симптоматики, однако несомненный приоритет должна иметь безопасность этой терапии. Адекватный выбор ААП, сделанный на основании тщательного анализа клинического течения тахиаритмии и потенциальной токсичности лекарственного средства, уменьшает риск, связанный с их применением. Другая проблема — это органо-токсичность, типичная для некоторых ААП [23], и к ярким представителям с наиболее выраженной токсичностью относятся хинидин, амиодарон и прокаинамид. В контрасте с вышеперечисленными препаратами антиаритмики 1С класса (флекаинид и пропафенон) обладают минимальной органо-токсичностью. Еще одним важным моментом при назначении препаратов является их проаритмогенное действие. Однако так называемая «желудочковая проаритмия», в отличие от органо-токсичности, не просто свойство определенных ААП, скорее всего, это проявление взаимодействия электрофизиологических эффектов самих препаратов, а также изменений в миокарде, как правило, развившихся вследствие органического заболевания серд-

Кардиология

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ца. Выраженная систолическая дисфункция (ФВ менее 35-40%), кардиомегалия, острые формы ИБС не только предрасполагают к развитию проаритмии, но и сами по себе повышают риск внезапной аритмической смерти, что заставляет отдавать предпочтение амиодарону и бета-адреноблокаторам с их доказанными антифибрилляторными свойствами. С другой стороны, у других категорий больных, без вышеописанных предикторов проаритмии, ААП I класса не только являются безопасными (во всяком случае, доказательств их отрицательного влияния на прогноз нет), но нередко оказываются эффективнее амиодарона и лучше переносятся [21]. Таким образом, у пациентов с рецидивирующей ФП не страдающих серьезным сердечно-сосудистым заболеванием, согласно новым Российским рекомендациям 2013 года, можно использовать практически любые ААП, которые зарегистрированы для лечения этой формы нарушений сердечного ритма [24]. Однако терапию предпочтительно начинать с более безопасных, хотя возможно и менее эффективных препаратов. Амиодарон целесообразно использовать при неэффективности других антиаритмиков или наличии серьезного органического заболевания сердца. В настоящее время, как в России, так и за рубежом врачи продолжают использовать ААП I класса у самого широкого круга пациентов, которым не могут быть назначены или недостаточно эффективны другие антиаритмические средства, и положительный опыт такого использования рождает потребность в систематических исследованиях. Цель исследования — оценка влияния антиаритмической терапии на течение хронической сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка, осложненной фибрилляцией предсердий. Материал и методы Проведенное комплексное обследование 304 пациентов с ХСН и сохраненной систолической функцией ЛЖ, осложненной пароксизмальной и/или персистирующей ФП, является фрагментом многоцентрового, проспективного, сравнительного, открытого, рандомизированного исследования «ПРОСТОР» с использованием параллельных групп (пропафенон и амиодарон). Критерии включения: 1) мужчины и женщины, страдающие АГ I-III степении/или ИБС с I-III функциональным классом (ФК) стенокардии; 2) наличие пароксизмальной и/или персистирующей ФП в анамнезе; 3) длительность аритмического анамнеза ФП не менее 6-ти месяцев; 4) сохраненная систолическая функция ЛЖ (ФВ ≥50%); 5) постоянный прием лекарственных препаратов по поводу АГ, ИБС и ХСН перед назначением ААП; 6) пациенты с желудочковой экстрасистолией с 1 по 5 градации по Лауну (кроме 4б) могли участвовать в исследовании; 7) подписанная форма «Информированного согласия пациента» на участие в исследовании. Критерии исключения: 1) острый коронарный синдром, перенесенный инфаркт миокарда; 2) ХСН IV ФК по NYHA (ФВ <50%); 3) заболевания (кроме АГ, ИБС) самостоятельно или опосредованно, приводящие к развитию пароксизмов ФП (ревматизм, кардиомиопатии и др.) за исключением ХСН; 4) наличие либо возникновение сопутствующих заболеваний, способных повлиять на результаты исследования; 5) вторичная (симптоматическая) АГ; 6) пороки сердца; 7) нарушения проводимости или брадикардия (<50 ударов в минуту во время скрининга); 8) трепетание предсердий, очаговая и мно-

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. гоочаговая предсердные тахикардии, группа атриовентрикулярных тахикардий, устойчивая форма ЖТ; 9) вагус-зависимый тип ФП, диагностированный анамнестически, по данным ХМ ЭКГ и оценке вариабельности ритма сердца (показатель LF/ HF<1,5); 10) проведенное либо планирующееся хирургическое лечение ФП; 11) пациенты с клинически значимыми нарушениями лабораторных показателей; 12) заболевания или состояния, являющиеся противопоказаниями для назначения Пропанорма® и Кордарона®; 13) алкогольная зависимость, наркомания, наличие психических расстройств, включая диагностированную депрессию. Одной из первичных конечных точек исследования «ПРОСТОР» являлась частота госпитализаций, связанная с очередным эпизодом ФП, декомпенсацией СН и/или АГ, и/или ИБС. Вторичными конечными точками были: изменение ФК ХСН, динамика уровня АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), оценка показателей систолической и диастолической функций ЛЖ с помощью ультразвукового исследования (ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ), толерантность к физической нагрузке, а также безопасность применения ААП при ХСН с учетом нежелательных явлений (НЯ) Пропанорма® и Кордарона®. Длительность наблюдения составила 12 месяцев. После 1-го визита (скрининг), пациенту, соответствующему всем критериям включения и исключения, достигшему целевого уровня АД (<140/90 мм рт. ст.) и стабилизации ФК ИБС и ХСН (4-6 недель) назначался визит 2 (рандомизация). Визит 3 проводился через 1 месяц (±5 дней) с момента назначения ААП, 4-й — через 6 месяцев (±5 дней) и 5-й — через 12 месяцев (±5 дней) терапии. На каждом из визитов проводилось: 1) измерение АД методом Короткова и анализ ЧСС с оценкой интервала QT, который измерялся вручную во II стандартном отведении по критериям Lepeshkin; 2) общеклиническое и биохимическое обследование; 3) ХМ ЭКГ; 4) ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ; 5) проверка и анализ данных дневников пациента, с оценкой приверженности и эффективности проводимой терапии; 6) клиническая оценка ФК ХСН (по NYHA) и результаты теста 6-минутной ходьбы (6-МХ) исходно и через 12 месяцев; 7) выявление возможных НЯ и побочных эффектов проводимой терапии. Всего рандомизировано 342 пациента, которые соответствовали критериям включения/исключения и начали принимать исследуемые препараты. Успешно завершили участие в исследовании 304 пациента, из них 128 мужчин и 176 женщин в возрасте от 34 до 68 лет. Рандомизация проводилась на две группы в зависимости от используемого ААП путем конвертов (3:1). В 1-ю группу включено 203 пациента, принимавших Пропанорм® 450 мг/сут., 2-я группа представлена 101 пациентом, которые принимали Кордарон® в поддерживающей дозе 100-200 мг/сут. Дозы ААП, назначенных в обеих группах, зависели от исходной ЧСС и величины интервала QT и QTc. При назначении Кордарона® стремились к достижению минимально эффективных доз препарата принимаемого пациентом. Допустимым, но требующим коррекции назначенной дозы ААП, считали увеличение интервала QTс не более 450 мс или не более чем на 25% первоначальной величины. Удлинение интервала QT превышающее норму для данной ЧСС более чем на 50 мс считали неблагоприятным критерием электрической нестабильности миокарда. Общая характеристика пациентов, включенных в исследование, ис-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. пользуемые препараты для лечения АГ, ИБС и ХСН представлена в таблице 1. Как видно из таблицы 1, обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, наличию па-

151

роксизмальной и/или персистирующей форм ФП, степени АГ и ХСН. Группы различались по наличию ИБС и ФК стенокардии (p<0,05). У всех пациентов имела место АГ, количество больных, име-

Таблица 1. Общая характеристика пациентов включенных в исследование и базисная терапия 1 группа (n=203)

2 группа (n=101)

р

57,2±1,4

56,7±1,

р=0,72

Мужчины Женщины

76 (37,4%) 127 (62,6%)

52 (51,5%) 49 (48,5%)

p=0,43* p=0,47*

I степень АГ (n=58) Уровень САД, ДАД (мм рт. ст.)

37 (18,2%) 143,4±4,04 91,2±3,1

21 (20,8%) 149,4±4,15 92,4±3,8

p=0,74 p=0,81 p=0,80

II степень (n=181) Уровень САД, ДАД (мм рт. ст.)

122 (60,1%) 162,4±3,71 112,5±4,12

59 (58,4%) 165,4±4,23 116,2±4,4

p=0,74 p=0,83 p=0,81

III степень (n=65) Уровень САД, ДАД (мм рт. ст.)

44 (21,7%) 182,4±8,5 98,1±6,1

21 (20,8%) 187,3±6,5 97,2±7,1

p=0,72 р=0,83 р=0,84

ХСН I ФК (NYHA) (n=32)

23 (11,3%)

9 (8,9%)

р=0,68

ХСН II ФК (NYHA) (n=223)

147 (72,4%)

76 (75,3%)

р=0,71

ХСН III ФК (NYHA) (n=49)

33 (16,3%)

16 (15,8%)

р=0,85

3 (1,5%)

5 (4,95%)

р=0,38*

ИБС II ФК (n=39)

15 (7,4%)

24 (23,7%)

р=0,021*

ИБС III ФК (n=9)

4 (1,97%)

5 (4,95%)

р=0,32*

Пароксизмальная ФП

153 (75,4%)

76 (75,2%)

р=0,91

Персистирующая ФП

50 (24,6%)

25 (24,8%)

р=0,93

Характеристика Возраст, годы*

ИБС I ФК (n=8)

Применение определенных препаратов, число больных, (%) Диуретик

172 (84,7%)

86 (85,1%)

p=0,84

иАПФ

107 (52,7%)

52 (51,5%)

p=0,79

БРА II

26 (12,8%)

18 (17,8%)

p=0,55

Бета-адреноблокатор

83 (40,9%)

38 (37,6%)

p=0,61

Блокатор рецепторов альдостерона

56 (27,6%)

26 (25,7%)

p=0,72

Сердечные гликозиды

16 (7,8%)

5 (4,95%)

p=0,46*

Статины

41 (20,2%)

23 (22,8%)

p=0,63

Антагонисты витамина К

29 (14,3%)

16 (15,8%)

p=0,67

146 (71,9%)

54 (53,5%)

p=0,51

22 (10,8%)

12 (11,9%)

p=0,82

Аспирин Антагонист кальция

р* — U-критерий Манна — Уитни — статистический критерий, используемый для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, измеренного количественно и позволяющий выявлять различия в значении параметра между малыми выборками. Высокие значения вероятности в этом столбце означают, что исходные данные имеют одинаковые характеристики и могут быть использованы в исследовании

Кардиология

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ющих I, II и III степени в исследуемых группах не различалось. Длительность гипертонического анамнеза в 1-й группе составила в среднем 5,8±4,3, во 2-й — 6,1±5,4 года. ИБС в виде стабильной стенокардии имели 56 пациентов (18,4%), длительность ишемического анамнеза в 1 и 2-й группах составила 3,4±1,34 и 3,3±1,51 года, соответственно. Признаки сердечной недостаточности по NYHA имели все пациенты, по наличию того или иного ФК ХСН группы были сопоставимы. У 60,9% пациентов пароксизмы сопровождались выраженной клинической симптоматикой и соответствовали 2С группе по классификации ФП S. Levy (2000). Медикаментозное лечение АГ, ИБС и клинических χ проявлений ХСН проводилось согласно рекомендациям Российского кардиологического общества и заключалось в назначении основных групп препаратов, что представлено в таблице 1. Доза а-адреноблокатора титрировалась в зависимости β от показателей АД и ЧСС. Все проводимые обследования были выполнены неинвазивными методами с информированного согласия испытуемых и соответствовали этическим нормам Хельсинской декларации 2000 года. При ЭхоКГ, в одномерном, двухмерном и допплеровском режимах определялись размеры камер сердца, оценивалось состояние клапанного аппарата, внутрисердечных структур, показатели систолической и диастолической функций ЛЖ. На каждом визите дневник пациента проверялся, и на основании полученных данных проводилось титрование доз исследуемых препаратов и сопутствующей терапии. Любое негативное изменение в состоянии здоровья пациента расценивалось как НЯ. Если НЯ было связано с исследуемым препаратом, то оно рассматривалось как побочный эффект терапии. В случае развития серьезных побочных эффектов, которые могли нанести вред здоровью, пациент исключался из исследования. При тесте 6-МХ (исходно и через 12 месяцев), пройденную дистанцию измеряли в метрах и сравнивали с должным показателем, вычисляли по формулам, которые учитывают возраст в годах, массу тела в килограммах, рост в сантиметрах, индекс массы тела. Тест 6-МХ проходил в

‘6 (82) сентябрь 2014 г. индивидуальном максимально быстром темпе (избегая появления болевых ощущений, одышки, мышечной усталости или тяжести в ногах). Отслеживали динамику клинического состояния исходно и после пробы, а также ЧСС, АД. Статистический анализ проводился на персональном компьютере РС PentiumIII-700 с использованием стандартных компьютерных программ MS Excel 2002 и SPSS 11.5 с представлением данных в виде средней величины, ее стандартного отклонения (M±m), парного теста Стьюдента, непараметрического метода Манна — Уитни, критерия χ2. Критерием статистической достоверности считали уровень р<0,05. Все данные были представлены абсолютными и относительными частотами, а также 95% β доверительным интервалом (ДИ) для пропорций (по необходимости). Результаты Общая частота госпитализаций по поводу сердечно-сосудистых событий (пароксизмы ФП, декомпенсация АГ, ИБС и ХСН) в группе Пропанорма® и Кордарона® статистически значимо не различалась (41,4 и 39,6% соответственно; ОР=1,04 при 95% ДИ от 0,76 до 1,05), что представлено в таблице 2. Госпитализации были связаны, в основном, с рецидивированием ФП, которую не удалось купировать на догоспитальном этапе (29,1 и 25,7% соответственно; ОР=1,13 при 95% ДИ от 0, 68 до 1,02). Не было выявлено достоверного различия в частоте госпитализаций по поводу декомпенсации сердечной деятельности (8,4 и 7,9% соответственно; ОР=1,06 при 95% ДИ от 0,71 до 1,07; р=0,21), ухудшения течения АГ (3,4 и 3,96% соответственно; ОР=0,86 при 95% ДИ от 0,56 до 1,06) и ИБС (4,5 и 5,9% соответственно; ОР=0,76 при 95% ДИ от 0,82 до 1,05). Таким образом, количество госпитализаций по поводу всех сердечно-сосудистых событий снизилось с 83,6 до 40,8%. Число больных, поступивших в клинику в результате не купированных на догоспитальном этапе пароксизмов ФП, в 1 и 2-й группах снизилось на 70,2 и 68,7%, в связи с декомпенсацией ХСН — на 63,1 и 77,1%, ухудшени-

Таблица 2. Влияние базисной терапии с использованием антиаритмических препаратов на конечные точки исследования

Показатель

Пропанорм®(n=203)

Кордарон® (n=101)

Исходно

12 месяцев

Исходно

12 месяцев

Госпитализации (сердечно-сосудистые события)

167 (82,3%)

84 (41,4%)*

87 (86,1%)

40 (39,6%)*

Госпитализация по поводу эпизода ФП

198 (97,5%)

59 (29,1%)**

83 (82,2%)

26 (25,7%)**

Госпитализации по поводу декомпенсации ХСН

46 (22,7%)

17 (8,4%)**

35 (34,7%)

8 (7,9%)**

Госпитализации по поводу декомпенсации АГ

114 (56,2%)

7 (3,4%)***

49 (48,5%)

4 (3,96%)***

Госпитализации по поводу декомпенсации ИБС

7 (31,8%)

1 (4,5%)***

12 (35,3%)

2 (5,9%)***

* — p<0,05; ** — р<0,01; *** — р<0,001 по сравнению с исходными данными

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. ем течения АГ — на 93,9 и 91,8%, ИБС — на 85,7 и 83,3% соответственно. В группе Кордарона® по сравнению с группой Пропанорма® выявлено увеличение частоты НЯ, которые стали причиной прекращения приема исследуемых препаратов. Выбыли из исследования 38 пациентов, из них «Информированное согласие» отозвано одним больным из группы Пропанорма®, у шести причиной явился амиодарон-ассоциированный гипотиреоз, у двух — гипертиреоз, что потребовало отмены Кордарона®. Повышение уровня печеночных трансаминаз через 3 месяца терапии (без развития амиодаронассоциированого гепатита) выявлено у трех больных (пациенты не получали статины), фотодерматоз — у пяти. Удлинение интервала QT имело место у 13 пациентов, принимающих Кордарон®, причем у 7-ми больных удлинение интервала QT и QTc имело место уже через 1 месяц терапии (средняя величина составила 541,4±5,7 и 493,3±6,1 мс соответственно), у 6-ти пациентов препарат был отменен через 3 месяца лечения (QT, QTc составили 510,8±6,1 и 482,4±7,4 мс). χ Развитие брадикардии (ЧСС<50 уд/мин.) отмечено у 29 пациентов при приеме Пропанорма® (14,3%) и у 21 — Кордарона® (20,8%), а причиной таковой χ явилось использование антиаритмиков в сочетании с β -адреноблокаторами, которые были отменены у χ 1-й и у 10 — 2-й группы, после чего 13 пациентов ЧСС нормализовалась. У 13 больных 1-й и у 11-ти 2-й группы доза β -адреноблокаторов была снижена и пациенты продолжили участие в исследовании. При отмене β-адреноблокатора, выраженная брадикардия с клиническими проявлениями сохранялась у трех больных группы Пропанорма®, что потребовало отмены ААП. Таким образом, Пропанорм® продемонстрировал лучший профиль безопасности по сравнению с Кордароном®, поскольку частота НЯ составила 1,97 против 33,7%, соответственно. Через 12 месяцев терапии отсутствовали пароксизмы ФП у 113 пациентов, принимающих пропа-

153

фенон и у 57 больных амиодарон, что составило 55,7 и 56,4% соответственно. В ходе исследования на фоне базисной терапии отмечалось достоверное снижение САД и ДАД: в 1-й группе — на 13,1 и 8,4%, во 2-й — на 13,6 и 7,5%. При анализе в подгруппах больных не выявлено статистически значимого различия в достижении целевого уровня АД к 12-му месяцу терапии (77,8% в 1-й группе и 75,2% — во 2-й; ОР=1,03 при 95% ДИ от 0,82 до 1,05). На синусовом ритме ЧСС достоверно снизилась в 1-й группе с 86,3±1,3 до 68,1±1,2 уд/мин., во 2-й — с 85,7±1,2 до 65,3±1,1 уд/мин. (21,2 и 23,9% соответственно; p<0,05). Анализируя динамику клинических показателей, необходимо отметить, что на фоне базисной терапии с применением ААП, ФК ХСН достоверно уменьшился в 1-й группе с 3,3±0,08 до 2,7±0,1 (р<0,01) и во 2-й группе — с 3,3±0,09 до 2,5±0,1 (p<0,01). Увеличилось количество пациентов с I ФК ХСН с 32 до 184 (60,5%), за счет уменьшения больных со II и III ФК на 33,7 и 91,8% соответственно. Улучшили ФК ХСН 153 пациента (75,4%) в группе Пропанорма® и 74 (73,3%) — в группе Кордарона®. Исходно диастолическая дисфункция ЛЖ (с замедленной релаксацией) выявлена у 169 пациентов 1-й группы (83,3%) и у 81 больного 2-й группы (80,2%), что выражалось в увеличении времени изоволюмического расслабления (ВИР>100мс), замедлении заполнения ЛЖ в раннюю диастолу (Е/А<1,0) при сохраненной систолической функции (ФВ≥50%). Псевдонормальный тип диастолической дисфункции имел место у 20 больных (9,9%) 1-й и у 16 пациентов (15,84%) 2-й группы (в среднем ВИР составило 83,1±1,73 мс, Е/А — 1,04±0,02). Рестриктивный тип диастолической дисфункции выявлен у 14 больных (6,8%) 1-й группы и у четырех (3,96%) во 2-й группе (средняя величина ВИР составила 69,3±1,33 мс, Е/А — 2,03±0,01). ЭхоКГ метод позволил классифицировать архитектонику ЛЖ у пациентов на базе таких показате-

Таблица 3. Динамика показателей систолической и диастолической функций левого желудочка в группе Пропанорма® (M±m) Показатели

1 группа (n=203) Исходно

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

12 месяцев

КДР, мм

52,4±0,25

52,3±0,44

52,5±0,21

51,1±1,05*

51,2±0,02*

КСР, мм

34,2±0,38

34,2±0,34

34,0±0,08

33,3±1,06*

33,2±0,05*

54,1±1,4

54,2±1,08

53,8±1,3

54,4±1,26

54,96±0,74

МЖП, мм

13,2±0,13

12,3±0,15*

12,3±0,13**

11,8±0,11***

11,6±0,12***

ЗСЛЖ, мм

12,3±0,22

12,9±0,30*

11,2±0,11*

11,0±0,18*

10,8±0,16*

ММЛЖ, г

348,6±16,2

346,3±18,2

329,1±14,1

317,6±17,1***

315,4±18,1***

Размер ЛП, мм

42,4±1,04

42,2±1,01

42,2±1,05

40,4±1,03*

40,3±0,24*

Е/А

0,91±0,02

0,88±0,01*

0,89±0,04*

0,82±0,01**

0,82±0,02**

ВИР, мс

102,1±1,08

103,1±1,03

98,2±1,02*

102,5±1,03

101,2±0,88

ФПН, %

24,2±0,19

24,0±0,27

25,6±0,11*

26,6±0,12**

26,4±0,14**

ФВ, %

* — p<0,05; ** — р<0,01; *** — p<0,001 по сравнению с исходными значениями

Кардиология

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

лей, как масса миокарда (ММЛЖ) и относительная толщина стенки ЛЖ. Индекс относительной толщины стенки ЛЖ представляет собой чувствительный индикатор геометрической модели при гипертрофии и определялся отношением толщины стенки ЛЖ к поперечному диаметру его полости в конце диастолы. Концентрическая гипертрофия (увеличение массы миокарда и относительной толщины стенки ЛЖ) выявлена у 224 из 304 пациентов, что составило 73,7%. Эксцентрическая гипертрофия (увеличение массы при нормальной относительной толщине) имела место у 63 больных (20,7%). Концентрическое ремоделирование (нормальная масса и увеличенная относительная толщина стенки) отмечена у 17 больных (5,6%). У 273 пациентов (89,8%) отмечалось увеличение ЛП более 40 мм, что является предиктором развития не только ФП, но и инсульта и смерти. За период наблюдения в группе Пропанорма® не было отмечено отрицательного влияния препарата на показатели систолической и диастолической функций ЛЖ, что представлено в таблице 3. Отмечено, что на фоне проводимой терапии через 1 месяц отмечалась тенденция к уменьшению КДР (p=0,11), КСР (p=0,87), а к 12-му месяцу эти показатели достоверно снизились (р=0,05 и р=0,049 соответственно). К 6-му месяцу ФВ практически не изменилась (р=0,075), уменьшилась толщина МЖП (p=0,0000 и р=0,001 соответственно), и ЗСЛЖ (р=0,034 и р=0,027), а также ММЛЖ (р=0,0023), переднезадний размер левого предсердия к 6-му (p=0,02) и 12-му месяцу (р=0,016), улучшились показатели диастолической функции ЛЖ (p<0,05), увеличилась фракция предсердного наполнения (p=0,001 и р=0,0012 соответственно). Таким образом, добавление к проводимой базовой терапии АГ и ХСН антиаритмика IС класса Пропанорма®, сопровождалось процессами обратного ремоделирования камер сердца и приводило к регрессу гипертрофии ЛЖ без ухудшения насосной функции, о чем свидетельствует отсутствие достоверных

‘6 (82) сентябрь 2014 г. изменений ФВ. Проводимая терапия так же способствовала достоверному уменьшению полости ЛП (р<0,05), исходный размер которого был увеличен у большинства обследованных больных. Поскольку данные научной литературы свидетельствуют, что дилатация ЛП у больных гипертонической болезнью предшествует развитию гипертрофии ЛЖ и является предиктором ФП, поэтому уменьшение размера ЛП у пациентов, принимающих Пропанорм® (p<0,05) в сочетании с терапией основных заболеваний, можно расценивать как положительный эффект и важный прогностический момент в профилактике рецидивирования тахиаритмии. В таблице 4 представлены показатели гемодинамики у пациентов, принимающих амиодарон. Подобные закономерности в показателях гемодинамики были выявлены и во 2-й группе. В частности, к 12-му месяцу терапии отмечено достоверное уменьшение КДР (р=0,016), КСР (р=0,028), толщины ЗСЛЖ (р=0,023) ММЛЖ (р=0,000017), переднезаднего размера ЛП (р=0,033), улучшение показателей диастолической функции (р<0,05), в частности, увеличение ФПН (р=0,0034). Псевдонормальный тип диастолической дисфункции, который имели 20 больных 1-й и 16 — 2-й группы трансформировался в незначительный, а рестриктивный (18 пациентов) — в псевдонормальный, что говорит о положительном влиянии медикаментозной терапии на процессы релаксации ЛЖ и его растяжимости. Следует отметить выявленную тенденцию к увеличению ФВ в 1 и 2-й группах (p=0,071 и р=0,064 соответственно), что свидетельствует не только об отсутствии «кардиодепрессивного» эффекта антиаритмиков, но и указывает на способность препаратов «не мешать» улучшению сократительной функцию сердца. Для оценки влияния ААП на течения сердечной недостаточности исследовалась динамика толерантности к физической нагрузке. Во время 2-го визита (рандомизация) пациентам проводили тест 6-минутной ходьбы. Дозированную физическую на-

Таблица 4. Динамика показателей систолической и диастолической функций левого желудочка в группе Кордарона® (M±m) 2 группа (n=101)

Показатели

Исходно

1 месяц

3 месяца

6 месяцев

12 месяцев

КДР, мм

55,1±1,7

54,6±1,5

53,4±0,89

54,2±1,1

53,0±0,78*

КСР, мм

34,3±1,08

34,4±1,2

34,0±1,43

34,4±1,23

33,2±0,71*

ФВ, %

55,2±2,16

54,7±2,05

54,6±1,13

55,8±2,4*

54,4±1,4

МЖП, мм

12,8±0,12

12,6±0,67

12,1±0,11

11,5±0,28

12,2±0,16

ЗСЛЖ, мм

12,5±0,36

12,4±0,12

11,9±0,26

11,8±0,23

11,5±0,12*

ММЛЖ, г

346,3±15,1

345,4±17,2

337,1±14,3

323,6±13,2**

318,3±13,4***

Размер ЛП, мм

42,5±1,14

42,9±1,17

41,5±1,16

41,0±1,09*

41,1±0,16*

Е/А

0,91±0,02

0,90±0,03

0,89±0,03*

0,82±0,02**

0,81±0,01**

103,3±1,09

103,2±1,08

99,1±1,07*

101,1±1,03*

99,4±0,98**

24,1±0,22

24,2±0,31

24,8±0,14

26,3±0,18**

26,4±0,16**

ВИР, мсек ФПН, %

* — p<0,05; ** — р<0,01; *** — p<0,001 по сравнению с исходными значениями

Кардиология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. грузку пациенты выполняли без всяких затруднений и по истечении 6-МХ большинство не отмечали каких-либо неприятных субъективных ощущений, только у 13 пациентов имела место тяжесть в нижних конечностях, усталость, незначительная одышка по истечении 6-ти минут нагрузки. Несмотря на вышеуказанные жалобы, все пациенты прошли тест 6-МХ. Уровень АД, измеренный до и после теста, в 32,4% случаев оставался без изменений, в 67,6% случаев наблюдался адекватный прирост АД. У 56 пациентов ИБС при проведении теста 6-МХ, ангинозные боли не возникали, как и не было зарегистрировано изменений конечной части желудочкового комплекса, свидетельствовавших о транзиторной ишемии миокарда после прохождения пробы. В таблицах 5 и 6 представлено исходное распределение пациентов по стадиям ХСН и их сравнительный анализ через 12 месяцев терапии. Показано, что средняя дистанция 6-МХ, пройденная больными с I ФК ХСН в обеих группах, была наибольшей и достоверно отличалась от дистанции, пройденной пациентами со II и III ФК ХСН (p<0,05). Исходно, по результатам теста 6-МХ, большинство пациентов соответствовали умеренной ХСН [25]. Через 12 месяцев терапии в обеих группах статистически достоверно увеличилась толерантность к физической нагрузке, что коррелировало с уменьшением ФК ХСН (p=0,016). Зависела ли толерантность к физической нагрузки от степени АГ? Установлено, что пройденная дистанция у пациентов с АГ III степени как у пациентов 1-й, так и 2-й группы была достоверно меньше (477,54±19,42 метров), чем у больных II и I степенью гипертонии (532,21±20,45 и 551,41±19,66 метров соответственно; р=0,0011). Мужчины преодолевали большую дистанцию по сравнению с женщинами, и эти различия были достоверны (442,23±23,42 и 414,27±22,15 метров соответственно; р<0,05). Наличие пароксизмаль-

155

ной и/или персистирующей форм ФП не оказывали влияния на дистанцию 6-МХ (p>0,05). Значения ЧСС, зарегистрированные после прохождения теста 6-МХ исходно в 1 и 2-й группах достоверно не различались и составили в среднем 96,4±5,3 и 93,4±6,2 уд/мин. соответственно. Через 12 месяцев терапии в обеих группах отмечено статистически значимо снижение ЧСС после теста 6-МХ (79,4±3,4 и 76,5±4,1 уд/мин.; р<0,001). Полученные данные продемонстрировали безопасность проведения теста 6-МХ у пациентов с нарушениями ритма сердца, что свидетельствует о необходимости более широкого применения пробы, имеющей прогностическое значение, поскольку пройденная дистанция в тесте обратно пропорционально коррелирует с функциональным классом ХСН. Обсуждение Стратегия восстановления и поддержания синусового ритма с использованием повторных кардиоверсий и постоянной ААТ при пароксизмальной и/или персистирующей ФП, представляется более оптимальной у больных ХСН, в основе которой в 30-40% случаев лежит диастолическая дисфункция ЛЖ. После успешной реализации этой стратегии достигается снижение частоты гемодинамических, тромбоэмболических осложнений и общей смертности, а также имеет место повышение качества жизни пациентов [15]. В изучении влияния любых лекарственных препаратов на состояние больного очень важным аспектом является субъективная оценка самого пациента, который должен ответить на вопрос: «Оказывают ли таковые благоприятное действие на его жизнь, предупреждают ли они декомпенсацию заболевания, ведут ли к уменьшению ограничений в повседневной жизни, вызывают ли побочные и нежелательные эффекты?» В связи с этим, в исследовании показано, что Пропанорм®

Таблица 5. Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов с различными ФК ХСН, принимающих Пропанорм® ФК ХСН

Пропанорм® (n=203) Исходно, м

12 месяцев, м

I ФК (n=23)

521,75±42,41

558,37±56,38*

II ФК (n=223)

324,27±45,81

436,12±49,60**

III ФК (n=49)

187,54±67,31

325,48±41,23**

* — p<0,05; ** — р<0,01 Таблица 6. Динамика толерантности к физической нагрузке у пациентов с различными ФК ХСН, принимающих Кордарон® ФК ХСН

Кордарон® (n=101) Исходно, м

12 месяцев, м

I ФК (n=9)

532,24±39,26

542,44±46,49*

II ФК (n=76)

331,28±42,66

428,47±51,38**

III ФК (n=16)

194,27±57,26

333,25±46,25**

* — p<0,05; ** — р<0,01

Кардиология

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г. дования «ПРОСТОР» имеют прогностическую значимость для практической кардиологии, поскольку позволяют сделать правильный выбор относительно применения антиаритмического препарата при ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка.

продемонстрировал лучший профиль безопасности по сравнению с Кордароном®, поскольку частота нежелательных явлений составила 1,97 и 33,7% соответственно. Доказано, что применение ААП в составе базисной терапии АГ и ХСН сокращает общее количество госпитализаций на 42,8%, снижает ФК ХСН (р<0,01), улучшает показатели функции ЛЖ. Увеличение толерантности к физической нагрузке (р<0,01) коррелировало с уменьшением ФК ХСН (p<0,05). Ни у одного из пациентов тест 6-МХ не индуцировал нарушения ритма, что подчеркивает значимость и безопасность метода, имеющего прогностическое значение у пациентов с ХСН [25, 26]. Через 12 месяцев терапии произошло достоверное увеличение количества пациентов с I ФК ХСН на 60,5%, за счет уменьшения больных со II и III ФК на 33,7 и 91,8% соответственно. Уменьшение ФК ХСН и повышение толерантности к физической нагрузке является предиктором качества жизни [27]. Известно, что этот показатель в настоящее время часто используется в качестве конечных точек большинства многоцентровых клинических исследований [28], в том числе, и при оценке безопасности и переносимости ААП. Не вызывает сомнения тот факт, что тенденция к увеличению ФВ (р>0,05), достоверное уменьшение КДР, КСР (p<0,05), улучшение диастолической дисфункции ЛЖ (p<0,05) в обеих группах, связано с мощным гемодинамическим действием базисной терапии основных сердечно-сосудистых заболеваний и ведет к позитивным изменениям, в частности, снижению АД, ЧСС, улучшению функций ЛЖ, снижению ФК ХСН. С одной стороны, положительная динамика без существенного изменения размеров полостей сердца — это адаптация в пределах нормальных границ. С другой стороны, при исходно нормальных размерах полостей сердца и глобальной сократимости ЛЖ важен не количественный результат, а характер или вектор изменений [28]. Анализируя динамику структурно-геометрических и функциональных показателей сердца, отражающих процессы ремоделирования, было выявлено благоприятное влияние ААП IС класса, Пропанорма®, на размеры, систолическую и диастолическую функции ЛЖ. Понимая, что на сегодня в практическом здравоохранении реальными целями протективного лечения ФП являются уменьшение частоты рецидивирования, их длительности, симптоматики, минимизация проаритмогенных и органо-токсических эффектов [29], и порой не учитывается риск долгосрочных исходов, к которым относятся общая смертность, заболеваемость и госпитализация по поводу сердечно-сосудистых событий. Смертельных исходов в обеих группах не наблюдалось. Общее число госпитализаций на фоне Пропанорма® снизилось на 42,8%, в частности, в связи с рецидивами ФП — на 70,2%, декомпенсацией ХСН — на 63,1%. Результаты исследования свидетельствуют о том, что применение Пропанорма® в комбинации с базисной терапией основных заболеваний приводит к статистически значимому улучшению клинического течения таковых, характеризуется хорошей переносимостью и безопасностью. Результаты иссле-

Выводы 1. Результаты исследования «ПРОСТОР» указывают на то, что при выборе ААП необходимо учитывать его влияние на прогрессирование заболевания, поскольку тактика длительного применения, в частности, Пропанорма® в значительной степени определяется снижением частоты развития осложнений. Препарат в комбинации с базисной терапией АГ, ИБС и ХСН приводит к снижению общего числа госпитализаций на 42,8%, а связанных с рецидивами фибрилляции предсердий — на 70,2%.

2. Применение Пропанорма® у больных АГ и ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ не ухудшает показатели гемодинамики, запускает процессы обратного ремоделирования камер сердца, уменьшает выраженность гипертрофии миокарда и, тем самым, оказывает кардиопротективное действие, позволяющее замедлять прогрессирование заболеваний и снижать число госпитализаций, связанных с декомпенсацией сердечной деятельности, на 63,1%.

3. Благоприятный профиль переносимости, в том числе отсутствие негативного влияния на сократимость миокарда, улучшение показателей гемодинамики по данным ультразвукового исследования позволяет использовать Пропанорм® в комплексной терапии больных ХСН с сохраненной систолической функцией, осложненной фибрилляцией предсердий. Препарат может назначаться при любых нарушениях сердечного ритма, особенно в качестве поддерживающей терапии при фибрилляции с учетом противопоказаний.

4. Уменьшение функционального класса ХСН (p<0,01), увеличение толерантности к физической нагрузке (p<0,01), улучшение насосной функции и адаптивный характер ремоделирования сердца с применением Пропанорма® целесо­ образно рассматривать как единую задачу, целью которой является стабильность клинического течения болезни и улучшение прогноза. Полученные в настоящем исследовании данные демонстрируют эту возможность.

5. При сравнимой эффективности Кордарона® (56,4%) и Пропанорма® (55,7%) в предупреждении рецидивов ФП, последний показал значительно меньшую частоту нежелательных явлений, которая составила 1,97 против 33,7% при применении Кордарона®. Амиодарон целесообразно использовать при неэффективности других современных антиаритмиков или при наличии серьезного органического заболевания сердца (инфаркт миокарда, ХСН с низкой ФВ). Клиническая эффективность и безопасность Пропанорма® у пациентов ХСН с сохраненной систолической функцией левого желудочка определяет основные достоинства данного антиаритмического препарата.

ЛИТЕРАТУРА 1. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation // Eur Heart J. — 2005. — Vol. 26. — Р. 2422-2434.

2. Nabauer M., Gerth A., Limbourg T. et al. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management // Europace. — 2009. — Vol. 11. — Р. 423-434.

3. Kirchhof P., Lip G.Y., Van Gelder I.C. et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic and therapeutic options-a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference // Europace. Jul 26. 2011.

4. de Vos C.B., Pisters R., Nieuwlaat R. et al. Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis // J Am Coll Cardiol. — Feb 23 2010 . — Vol. 55, № 8. — Р. 725-731.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

5. Shotan A., Garty M., Blondhein D.S. et al. Atrial fibrillation and long-term prognosis in patients hospitalized for heart failure: results from heart failure survey in Israel (HFSIS) // Eur Heart J. — Feb 2010. — Vol. 31, № 3. — Р. 309-–317.

6. Tsang T.S., Gersh B.J., Appleton C.P. et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women // J Am Coll Cardiol. — Nov 6 2002. — Vol. 40, № 9. — Р. 1636-1644.

7. Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? // Am Coll Cardiol. — Jan 11 2011. — Vol. 57, № 2. — Р. 160-166.

8. Bertaglia E., Tondo C., De Simone A. et al. Does catheter ablation cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome of drug-refractory atrial fibrillation ablation: a 6-year multicentre experience // Europace. — Feb 2010. — Vol. 12, № 2. — Р. 181-187.

9. Chao T.F., Suenari K., Chang S.L. et al. Atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation associated with diabetes mellitus or impaired fasting glucose // Am J Cardiol. — Dec 1 2010. — Vol. 106, № 11. — Р. 1615-1620.

10. Hu Y.F., Yeh H.I., Tsao H.M. et al. Impact of circulating monocyte CD36 level on atrial fibrillation and subsequent catheter ablation // Heart Rhythm. — May 2011. — Vol. 8, № 5. — Р. 650-656.

11. Koyama T., Tada H., Sekiguchi Y. et al. Prevention of atrial fibrillation recurrence with corticosteroids after radiofrequency catheter ablation: a randomized controlled trial // J Am Coll Cardiol. — Oct 26 2010. — Vol. 56, № 18. — Р. 1463-1472.

12. Tuan T.C., Chang S.L., Tsao H.M. et al. The impact of age on the electroanatomical characteristics and outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation // J Cardiovasc Electrophysiol. — Sep. 2010. — Vol. 21, № 9. — Р. 966-972.

13. Schneider M.P., Hua T.A., Bohm M. et al. Prevention of atrial fibrillation by reninangiotensin system inhibition a meta-analysis // JACC 2010. — Vol. 55. — Р. 2299-2307.

14. Ducharme A., Swedberg K., Pfeffer M.A. et al. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program // Am Heart J. — 2006. — Vol. 151. — Р. 985-991.

15. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. — 2002. — Vol. 347. — Р. 1825-1833.

16. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation // N Engl J Med. — 2002. — Vol. 347. — Р. 1834-1840.

REFERENCES 1. Nieuwlaat R., Capucci A., Camm A.J. et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J., 2005, vol. 26, pp. 2422-2434.

2. Nabauer M., Gerth A., Limbourg T. et al. The Registry of the German Competence NETwork on Atrial Fibrillation: patient characteristics and initial management. Europace, 2009, vol. 11, rr. 423-434.

3. Kirchhof P., Lip G.Y., Van Gelder I.C. et al. Comprehensive risk reduction in patients with atrial fibrillation: emerging diagnostic and therapeutic options-a report from the 3rd Atrial Fibrillation Competence NETwork/European Heart Rhythm Association consensus conference. Europace. Jul 26. 2011.

4. de Vos C.B., Pisters R., Nieuwlaat R. et al. Progression from paroxysmal to persistent atrial fibrillation clinical correlates and prognosis. J Am Coll Cardiol., Feb 23, 2010, vol. 55, no. 8, rr. 725-731.

5. Shotan A., Garty M., Blondhein D.S. et al. Atrial fibrillation and long-term prognosis in patients hospitalized for heart failure: results from heart failure survey in Israel (HFSIS). Eur Heart J., Feb, 2010, vol. 31, no. 3, pp. 309 – 317.

6. Tsang T.S., Gersh B.J., Appleton C.P. et al. Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men and women. J Am Coll Cardiol., Nov 6 2002, vol. 40, no. 9, pp. 1636-1644.

7. Weerasooriya R., Khairy P., Litalien J. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation: are results maintained at 5 years of follow-up? J Am Coll Cardiol., Jan 11, 2011, vol. 57, no. 2, pp. 160-166.

8. Bertaglia E., Tondo C., De Simone A. et al. Does catheter ablation cure atrial fibrillation? Single-procedure outcome of drug-refractory atrial fibrillation ablation: a 6-year multicentre experience. Europace, Feb, 2010, vol. 12, no. 2, rr. 181-187.

9. Chao T.F., Suenari K., Chang S.L. et al. Atrial substrate properties and outcome of catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation associated with diabetes mellitus or impaired fasting glucose. Am J Cardiol., Dec 1, 2010, vol. 106, no. 11, rr. 1615-1620.

10. Hu Y.F., Yeh H.I., Tsao H.M. et al. Impact of circulating monocyte CD36 level on atrial fibrillation and subsequent catheter ablation.

Heart Rhythm., May, 2011, vol. 8, no. 5, rr. 650-656.

11. Koyama T., Tada H., Sekiguchi Y. et al. Prevention of atrial fibrillation recurrence with corticosteroids after radiofrequency catheter ablation: a randomized controlled trial. J Am Coll Cardiol., Oct 26, 2010, vol. 56, no. 18, rr. 1463-1472.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

157

17. Roy D., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure // N Engl J Med. — 2008. — Vol. 358. — Р. 2667-2677.

18. Hsu L.F., Jais P., Sanders P. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure // N Engl J Med. — 2004. — Vol. 351. — Р. 2373-2383.

19. Khan M.N., Jais P., Cummings J. et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure // N Engl J Med. — 2008. — Vol. 359. — Р. 1778-1785.

20. Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A., Bergmann J.F. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation // Cochrane Database Syst Rev. — 2007. — Vol. 4. — CD005049.

21. Сулимов В.А. Медикаментозное лечение нарушений ритма. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — С. 413.

22. Соколов С.Ф. Аллапинин и современные подходы к лечению нарушений ритма сердца. Методические рекомендации по применению препарата. — М., 2013. — С. 4-37.

23. Kerin N., Aragon E., Faitel K. et al. Long-term efficacy and toxicity of high and low–dose amiodarone regiment // J Clin Pharmacol. — 1989. — 29, № 5. — Р. 418-423.

24. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. — ВНОА, новая редакция, 2013. — С. 503.

25. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. К вопросу о классификации хронической сердечной недостаточности на рубеже веков // Сердечная недостаточность. — 2000. — Т. 1, № 3. — С. 88-90.

26. Peeters P., Mets T. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure // J Gerontol A Biol Sci.Med.Sci. — 1996. — 51, № 4. — P. 147-151.

27. Аронов Д.М., Красницкий В.Б., Бубнова М.Г. и др. Влияние физических тренировок на физическую работоспособность, гемодинамику, липиды крови, клиническое течение и прогноз у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных событий при комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе (Российское кооперативное исследование) // Кардиология. — 2009. — № 3. — С. 49-56.

28. Riedinger M.S., Dracup R.F., Brecht M.L. for the SOLVD Investigators. Predictors of quality of life in women with heart failure // J Heart and Lung Transplantion. — 2000. — 19. — Р. 598-608.

29. Татарский Б.А., Баталов Р.Е., Попов С.В. Фибрилляция предсердий: патофизиологические подходы к выбору антиаритмической терапии. — Томск: STT, 2013. — С. 402.

12. Tuan T.C., Chang S.L., Tsao H.M. et al. The impact of age on the electroanatomical characteristics and outcome of catheter ablation in patients with atrial fibrillation.

J Cardiovasc Electrophysiol., Sep 2010, vol. 21, no. 9, rr. 966-972.

13. Schneider M.P., Hua T.A., Bohm M. et al. Prevention of atrial fibrillation by reninangiotensin system inhibition a meta-analysis.

JACC 2010, vol. 55, rr. 2299-2307.

14. Ducharme A., Swedberg K., Pfeffer M.A. et al. Prevention of atrial fibrillation in patients with symptomatic chronic heart failure by candesartan in the Candesartan in Heart failure: assessment of Reduction in Mortality and morbidity (CHARM) program. Am Heart J., 2006, vol. 151, rr. 985-991.

15. AFFIRM Investigators. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med., 2002, vol. 347, rr. 1825-1833.

16. Van Gelder I.C., Hagens V.E., Bosker H.A., et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with recurrent persistent atrial fibrillation. N Engl J Med., 2002, vol. 347, rr. 1834-1840.

17. Roy D., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm control versus rate control for atrial fibrillation and heart failure. N Engl J Med., 2008, vol. 358, rr. 2667-2677.

18. Hsu L.F., Jais P., Sanders P. et al. Catheter ablation for atrial fibrillation in congestive heart failure. N Engl J Med., 2004, vol. 351, rr. 2373-2383.

19. Khan M.N., Jais P., Cummings J. et al. Pulmonary-vein isolation for atrial fibrillation in patients with heart failure. N Engl J Med., 2008, vol. 359, rr. 1778-1785.

20. Lafuente-Lafuente C., Mouly S., Longas-Tejero M.A., Bergmann J.F. Antiarrhythmics for maintaining sinus rhythm after cardioversion of atrial fibrillation. Cochrane Database Syst Rev., 2007, vol. 4, CD005049.

21. Sulimov V.A. Medikamentoznoe lechenie narusheniy ritma [Drug treatment of arrhythmias]. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. P. 413.

22. Sokolov S.F. Allapinin i sovremennye podkhody k lecheniyu narusheniy ritma serdtsa. Metodicheskie rekomendatsii po primeneniyu preparata [VFS and modern approaches to the treatment of cardiac arrhythmias. Guidelines for the use of the drug]. Moscow, 2013. Pp. 4-37.

23. Kerin N., Aragon E., Faitel K. et al. Long-term efficacy and toxicity of high and low–dose amiodarone regiment. J Clin Pharmacol., 1989, 29, no. 5, rr. 418-423.

Кардиология

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

24.

Klinicheskie rekomendatsii po provedeniyu elektrofiziologicheskikh issledovaniy, kateternoy ablyatsii i primeneniyu implantiruemykh antiaritmicheskikh ustroystv [Clinical practice guidelines for the electrophysiological studies, catheter ablation and implantable use of antiarrhythmic devices]. VNOA, novaya redaktsiya, 2013. P. 503.

25. Belenkov Yu.N., Mareev V.Yu. On the classification of chronic heart failure in the turn of the century. Serdechnaya nedostatochnost’, 2000, vol. 1, no. 3, pp. 88-90 (in Russ.).

26. Peeters P., Mets T. The 6-minute walk as an appropriate exercise test in elderly patients with chronic heart failure. J Gerontol A Biol Sci. Med.Sci., 1996, 51, no. 4, pp. 147-151.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

27. Aronov D.M., Krasnitskiy V.B., Bubnova M.G. et al. Influence of physical training on exercise performance, hemodynamics, blood lipids, clinical course and prognosis in patients with coronary heart disease after acute coronary events with complex rehabilitation and secondary prevention in the outpatient phase (Russian cooperative research). Kardiologiya, 2009, no. 3, pp. 49-56 (in Russ.).

28. Riedinger M.S., Dracup R.F., Brecht M.L. for the SOLVD Investigators. Predictors of quality of life in women with heart failure.

J Heart and Lung Transplantion, 2000, 19, rr. 598-608.

29. Tatarskiy B.A., Batalov R.E., Popov S.V. Fibrillyatsiya predserdiy: patofiziologicheskie podkhody k vyboru antiaritmicheskoy terapii [Atrial fibrillation: pathophysiological approaches to the choice of antiarrhythmic therapy]. Tomsk: STT, 2013. P. 402.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

159

УДК 616.12-008.46-039-039.12-08

M.S. NIEMINEN1, J. ALTENBERGER2, T. BEN-GAL3, A. BÖHMER4, J. COMIN-COLET5, K. DICKSTEIN6, I. ÉDES7, F. FEDELE8, C. FONSECA9, M.J. GARCÍA-GONZÁLEZ10, G. GIANNAKOULAS11, Z. IAKOBISHVILI12, P. JÄÄSKELÄINEN13, A. KARAVIDAS14, J. KETTNER15, M. KIVIKKO16, L.H. LUND17, S.T. MATSKEPLISHVILI18, M. METRA19, F. MORANDI20, F. OLIVA21, A. PARKHOMENKO22, J. PARISSIS23, P. POLLESELLO16, G. PÖLZL24, R.H.G. SCHWINGER25, J. SEGOVIA26, M. SEIDEL27, B. VRTOVEC28, G. WIKSTRÖM29 1 Helsinki University Hospital, Helsinki, Finland 2 Pensionsversicherungsanstalt SKA-RZ Großgmain für Herz-Kreislauf- und neurologische Erkrankungen, Lehrkrankenhaus der Paracelsus Medizinischen Privatuniversitaet, Großgmain, Austria 3 Heart Failure Unit and Heart Transplant Clinic, Rabin Medical Center, Petah Tikva, Israel 4 LK Krems, Abteilung für Innere Medizin mit kardiologischem Schwerpunkt, Krems, Austria 5 Heart Failure Program, Cardiology Department, Hospital del Mar, Barcelona, Spain 6 Stavanger University Hospital, University of Bergen, Stavanger, Norway 7 Institute of Cardiology, Medical and Health Center, University of Debrecen, Debrecen, Hungary 8 Department of Cardiovascular, Respiratory, Nephrology and Geriatric Sciences, «La Sapienza» University of Rome, Rome, Italy 9 Heart Failure Unit, Hospital S. Francisco Xavier/CHLO, Faculdade de Ciências Médicas Universidade Nova de Lisboa, Lisbon, Portugal 10 Department of Cardiology, Hospital Universitario de Canarias, San Cristóbal de La Laguna, Sta. Cruz de Tenerife, Spain 11 Cardiology Department, AHEPA University Hospital, Thessaloniki, Greece 12 Emergency Cardiology Services, Cardiac Intensive Care Unit, Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Petah Tikva, Israel 13 Heart Center, Kuopio University Hospital, Kuopio, Finland 14 Cardiology Clinic of the Gennimatas General Hospital of Athens, Athens, Greece 15 Institut klinické a experimentální medicíny klinika kardiologie IKEM, oddělení akutní kardiologie KK IKEM, Vídeňská, Prague, Czech Republic 16 Orion Pharma, Espoo, Finland 17 Unit of Cardiology, Department of Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden 18 Scientific Centre of Cardiovascular Surgery of Bakulev, Moscow, Russia 19 Cardiology Department of Experimental and Applied Medicine, University of Brescia, Brescia, Italy 20 Department of Cardiovascular Science, University of Insubria, Circolo Hospital and Macchi Foundation, Varese, Italy 21 «A. De Gasperis» Cardiac Failure and Transplantology Department, Niguarda Ca Granda Hospital, Milan, Milan, Italy 22 Strazhesko Institute of Cardiology, National Scientific Centre, Kiev, Ukraine 23 Second Cardiology Department and Heart Failure Unit, Attikon Teaching Hospital, Athens, Greece 24 Department of Internal Medicine III, University of Innsbruck, Austria 25 Medizinische Klinik II, Klinikum Weiden, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg, Germany 26 Unidad de Insuficiencia Cardiaca, Trasplante e Hipertensión Pulmonar, So. Cardiología, Hospital Univ. Puerta de Hierro, Madrid, Spain 27 Unfallkrankenhaus Berlin, Klinik für Innere Medizin, Berlin, Germany 28 Clinical Department of Cardiology, University Clinical Centre Ljubljana, Ljubljana, Slovenia 29 Cardiology, Institute of Medical Sciences, Uppsala University, Uppsala, Sweden

Повторное применение Левосимендана при лечении тяжелой хронической сердечной недостаточности: консенсусное соглашение Кардиология

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Внутривенный инодилататор Левосимендан (Симдакс, Орион Фарма, Финляндия) был разработан для лечения больных с острой декомпенсированной сердечной недостаточностью. В последнее десятилетие появился научный и клинический интерес к его повторному или запланированному периодическому применению у пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью, а не только с острой декомпенсированной СН. Недавние исследования свидетельствуют о благоприятных долгосрочных эффектах Левосимендана при повторном его введении на гемодинамические параметры, нейрогормональные маркеры, маркеры воспаления и клинические исходы. Имеющиеся данные, тем не менее, требуют дальнейшего изучения, которое позволило бы сделать окончательные выводы о безопасности и клинической эффективности повторного применения Левосимендана. Методы и результаты. 30 экспертов из 15 стран собрались для рассмотрения и обсуждения имеющихся данных и договорились о группах пациентов, которым, как считается, может быть потенциально полезно запланированное периодическое лечение Левосименданом. Группа дала рекомендации относительно дозирования и мониторинга пациентов на основании имеющихся данных и клинического опыта. Выводы. Имеющиеся данные дают основания полагать, что в определенных группах пациентов и при поддерживающем амбулаторном лечении периодическое/повторное применение Левосимендана может использоваться у больных с тяжелой сердечной недостаточностью для поддержания их стабильного состояния. Тем не менее, чтобы сконцентрировать внимание на результатах заболеваемости и смертности, интервалах между введениями и мониторинге пациентов, необходимы дальнейшие исследования. Даны рекомендации в отношении дизайна дальнейших клинических исследований. Ключевые слова: Левосимендан, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, повторная терапия инотропными средствами.

Repetitive use of Levosimendan for treatment of chronic advanced heart failure: Clinical evidence, practical considerations, and perspectives: An expert panel consensus Nieminen M.S. — Head of Heart and Lung Center, University of Helsinki Central Hospital, Helsinki, Finland, tel. +358 400443076, e-mail: markku.nieminen@hus.fi

Background: The intravenous inodilator Levosimendan was developed for the treatment of patients with acutely decompensated heart failure. In the last decade scientific and clinical interest has arisen for its repetitive or intermittent use in patientswith advanced chronic, but not necessarily acutely decompensated, heart failure. Recent studies have suggested long-lasting favourable effects of levosimendan when administered repetitively, in terms of haemodynamic parameters, neurohormonal and inflammatory markers, and clinical outcomes. The existing data, however, requires further exploration to allow for definitive conclusions on the safety and clinical efficacy of repetitive use of Levosimendan.

Methods and results: A panel of 30 experts from 15 countries convened to review and discuss the existing data, and agreed on the patient groups that can be considered to potentially benefit from intermittent treatment with Levosimendan. The panel gave recommendations regarding patient dosing and monitoring, derived from the available evidence and from clinical experience.

Key words: Levosimendan, chronic advanced heart failure, repetitive inodilator therapy.

Введение Тяжелая сердечная недостаточность (СН) характеризуется повторными эпизодами сердечной декомпенсации, частыми и длительными госпитализациями и серьезно скомпрометированным качеством жизни пациента [1]. Старение населения и доступность современных методов лечения, увеличивающих продолжительность жизни, способствуют росту бремени хронической тяжелой СН [2]. Растущее распространение этой последней стадии СН не только связано с большой заболеваемостью и смертностью, но также является причиной значительных расходов здравоохранения, главным образом за счет повторных госпитализаций [3, 4]. С каждой последующей госпитализацией по поводу обострения СН пациент выписывается из стационара с более выраженным снижением сердечной функции и большей

Кардиология

вероятностью последующей повторной госпитализации через более короткий период времени и летального исхода [5]. В прошлом некоторые исследования продемонстрировали, что постоянная или периодическая парентеральная инфузия добутамина или милринона в качестве инотропной поддерживающей терапии может оказывать положительное влияние на поддержание функции кровообращения и сердечной функции при длительной терапии последней стадии СН [6-12]. Такое постоянное или периодическое применение этих традиционных инотропных средств тем не менее продолжает оставаться спорадическим из-за доказательств повышенного риска смертности [13]. В этой связи было проведено два целевых метаанализа Tacon и соавт. [14] и Nony и соавт. [15] по изучению повторного применения добутамина и ингибиторов фосфодиэстеразы, соот-

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

161

ветственно. В начале 2000-х годов появился новый препарат для лечения острой декомпенсации СН, инодилататор Левосимендан [16-18]. Недавно были пересмотрены данные клинического использования Левосимендана, который сочетает в себе положительный инотропный, вазодилататорный и кардиопротекторный эффект, но не изменяет существенно потребность миокарда в кислороде [19]. За последние пять лет независимыми исследовательскими группами было проведено десять мета-анализов [20-29] клинического применения Левосимендана, все из которых свидетельствовали о возможном преимуществе использования Левосимендана в различных клинических условиях. В трех последних изданиях рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению СН Левосимендан был включен в арсенал лекарственных препаратов для лечения острой СН [1, 30, 31]. В недавно опубликованной литературе и в клинической практике был проявлен интерес к использованию инфузионного Левосимендана при лечении хронической тяжелой СН, а также для планового повторного использования с целью профилактики возможной острой декомпенсации и частой повторной госпитализации и, возможно, улучшения других конечных точек. Группа из 30 экспертов из 15 стран (Австрии, Чешской Республики, Финляндии, Германии, Греции, Венгрии, Израиля, Италии, Норвегии, Португалии, России, Словении, Испании, Швеции и Украины) собралась в Мюнхене 17 октября 2013 года для: (a) рассмотрения имеющихся данных в литературе по запланированному периодическому лечению Левосименданом пациентов с хронической тяжелой СН; (b) принятия соглашения по группам пациентов, для которых считается, что такое лечение будет наиболее полезным; (c) составления проекта предварительных рекомендаций по использованию запланированного периодического лечения Левосименданом при ведении таких пациентов; и (d) предложения проведения дальнейшего исследования или мета­анализа. Создан согласительный документ, где представлены выводы этой группы экспертов.

ские эффекты развиваются в течение 1 часа при болюсном введении Левосимендана (обычно 6-12 мг/кг в течение 10 минут). Тем не менее болюсное введение может вызвать неблагоприятные побочные эффекты, такие как гипотензия и тахикардия, и поэтому его следует применять только в случае необходимости получения быстрого эффекта и при положительной оценке соотношения «польза/риск» у пациента [35]. После 24-часовой внутривенной инфузии Левосимендана его гемодинамические эффекты (влияние на сердечный выброс и давление заклинивания легочной артерии) сохраняются не менее недели [36]. В исследовании REVIVE II клинический эффект в виде отсутствия одышки до 5 суток после окончания инфузии был предпочтительнее в группе Левосимендана (болюсное введение 6-12 мг/кг в течение 10 минут с последующим введением 0,10,2 мг/кг/мин в течение 24 ч.) по сравнению со стандартной терапией у пациентов с острой декомпенсацией СН [37]. Фармакокинетические данные, имеющие отношение к 6-часовой инфузии Левосимендана, носят ограниченный характер. У пациентов с легочной гипертензией оценка резистентности легочных сосудов показала, что 6-часовой инфузии недостаточно для поддержания клинических эффектов Левосимендана в течение 2 недель [38]. В организме человека образование метаболита Левосимендана OR-1896 зависит от состояния процессов ацетилирования, в результате чего у пациентов с быстрым типом ацетилирования (быстрые ацетиляторы) образуется большее количество OR-1896 [39]. Вопреки предположению, что у быстрых ацетиляторов должны наблюдаться более выраженные гемодинамические эффекты после инфузии Левосимендана, его эффективность, как представляется, не зависит от состояния процессов ацетилирования у пациента [40].

Фармакокинетические и фармакодинамические эффекты Левосимендана

Сердечная недостаточность — это системное состояние, при котором нейрогормональная и воспалительная активация обусловливают ремоделирование сердца и прогрессирование клинической картины [41]. Устойчивые нейрогормональные и противовоспалительные эффекты Левосимендана были продемонстрированы у пациентов с тяжелой СН. У пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВ, LVEF) Левосимендан может снизить уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP), что совпадает с улучшением систолической и диастолической функции [42]. Такие BNP-снижающие эффекты у Левосимендана значительно более выражены и продолжительны, чем у добутамина [43]. По данным двух исследований, Левосимендан стимулирует снижение уровня провоспалительных цитокинов ФНО-α и ИЛ-6 [44, 45] в отличие от добутамина или плацебо [44]. Кроме того, на длительный период времени значительно снижается уровень проапоптотических факторов, таких как растворимого Fas-антигена (sFas) и Fas-лиганда [44, 45]. Левосимендан ингибирует высвобождение активных форм кислорода в полиморфно­ ядерных лейкоцитах in vitro как у пациентов с острой СН, так и с септическим шоком [46].

Левосимендан оказывает быстрый и устойчивый эффект: быстрый эффект реализуется за счет самой молекулы Левосимендана, а устойчивый эффект за счет активного метаболита OR-1896 [32]. Период полувыведения самой молекулы Левосимендана составляет около 1,3 часа, Левосимендан быстро исчезает из циркуляции после прекращения инфузии, через 24 часа после отмены инфузии концентрация его уже не определяется в крови. Левосимендан в значительной степени связывается с белками плазмы крови (95-98%), в основном с альбуминами. Концентрации Левосимендана в плазме увеличиваются пропорционально вводимым дозам [32]. Метаболит OR-1896 продемонстрировал гемодинамические и фармакологические свойства, схожие с таковыми исходного лекарственного вещества. Средние показатели периода полувыведения метаболита Левосимендана OR-1896 около 80 часов, его связывание с белками плазмы составляет 42%. Активный метаболит начинает действовать через 12 часов после начала инфузии, своего плато достигает через 2-3 дня после прекращения инфузии [32-34]. Более выраженные гемодинамиче-

Долгосрочное влияние Левосимендана на цитокины и нейрогормоны

Кардиология

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 1. Клинические исследования, в которых оценивали повторное применение Левосимендана

Исследование (ссылка)

Число пациентов, дизайн исследования

Препарат сравнения

Планируемая суммарная доза (мг× кг-1)

Число циклов/Длительность инфузии/ Интервал

Продолжительность лечения (+дальнейшее наблюдение)

Основные описанные результаты

до 0,29

4 / 6 час / два раза в неделю

6 недель (+20 недель)

Не соответствует требованиям первичной конечной точки, соответствует требованиям вторичной конечной точки (заболеваемость и смертность)

до 2,11

4 / 24 час / один раз в месяц

3 месяца (от 1 месяца до 1 года)

Благоприятные эффекты на LVEF, нейрогормональный баланс и 1-годичная выживаемость

63, рандомизированное

Левосимендан vs добутамина e vs добутамин + Левосимендан

2,92

24 / 6 час / один раз в неделю

6 месяцев

Преимущества в отношении выживаемости и гемодинамических показателей

50, открытое рандомизированное

Левосимендан vs плацебо

1,73

6 / 24 час / один раз в месяц

6 месяцев

Улучшение симптомов и LVEF

Nanas и др., 2005 [55]

36, открытое

Левосимендан добутамин vs монотерапии добутамином

1,15

4 / 24 час / два раза в неделю

6 недель (+3 дня)

Улучшение показателя 45-дневной выживаемости

Parissis и др., 2006 [56]

25, рандомизированное

Левосимендан vs плацебо

От 0,75 до 2,66

5 / 24 час / 3-1 раз в неделю

12 недель (+ 30 дней)

Улучшение LVEF, модуляции иммунной и нейрогормональной активации

Berger и др., 2007 [58]

75, рандомизированное

Левосимендан vs простагландина e1

до 0,62

4 / 24 час / один раз в месяц

3 месяца (+9 месяцев)

Уступает эффектам титрации бета-адреноблокаторов и хуже клинический исход, влияние на смертность одинаковое

Papadopoulou и др., 2009 [59]

30, открытое

Левосимендан (без препарата сравнения)

6 месяцев

Улучшение объективных эхокардиографических показателей и субъективных показателей опросников по оценке качества жизни

Kleber и др., 2009 [38]

28, рандомизированное

Левосимендан vs плацебо

8 недель (+4 недель)

Положительная динамика в отношении резистентности легочных сосудов и давления легочной артерии

Altenberger и др., 2012 [62]

120, рандомизированое

Левосимендан vs плацебо

Malfatto и др., 2012 [61]

33, не рандомизированное

Левосимендан vs фуросемида

Bonios и др., 2012 [60]

Mavrogeni и др., 2007 [57]

0,86

6 / 24 час / один раз в месяц

до 0,58

1×24 затем 4×6 час два раза в неделю

Суммарную дозу (в мг×кг -1) рассчитывают путем умножения скорости инфузии (например, 0,2 мкг×кг -1×мин -1) на время одной инфузии (например, 24 часа, т.е. 1440 мин.) и число повторных инфузий (например, 4). Учитывают также время болюсного введения и титрации дозы. Так, например, суммарная доза, равная 1 мг/кг, соответствует 6 флаконам Левосимендана (по 12,5 мг) в расчете на пациента массой 75 кг.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. При тяжелой хронической СН существенно улучшается функция эндотелия [47], которая может объясняться благотворным воздействием Левосимендана на коронарный кровоток, что наблюдалось в предыдущих гемодинамических [48, 49] и эхокардиографических [50, 51] исследованиях. Более того, метаанализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что высвобождение тропонина после оперативного вмешательства было меньшим у пациентов, получавших терапию Левосименданом, чем в контрольных группах [52]. Кроме того, Левосимендан улучшал функцию правого желудочка у пациентов с тяжелой СН [53]. Согласно дополнительному анализу исследования SURVIVE [54] благодаря этим эффектам могут уменьшаться застойные явления в печени у пациентов с острой декомпенсацией СН. Предыдущие исследования с повторным использованием Левосимендана Для поиска исследований по повторному или запланированному периодическому применению Левосимендана использовали следующую стратегию. Был проведен поиск в базе данных Medline и Embase (с 1990 г. по 15 октября 2013 г.) через интерфейс Ovid: [Levosimendan] И [repetitive ИЛИ intermittent]. Было найдено двенадцать ссылок, девять из которых считались релевантными предмету обсуждения (табл. 1). Релевантных кокрановских обзоров найдено не было.

Nanas и соавт. [55] сравнивали эффективность и безопасность Левосимендана, вводимого два раза в неделю, в дополнение к ежедневной инфузии добутамина в сравнении с монотерапией в виде инфузий добутамина один раз в день у пациентов, рефрактерных к начальной 24-часовой инфузии добутамина. Это проспективное исследование было открытым, и назначение лечения не было рандомизированным, но вместе с тем поэтапным. Запланированные периодические инфузии Левосимендана резко повышали выживаемость пациентов, у 61% vs. 6% пациентов, выживших к 45-му дню. Повторные инфузии Левосимендана в режиме один раз в 3 недели сравнивали с плацебо в исследовании Parissis и соавт. [56]. У 25 пациентов с тяжелой хронической СН Левосимендан способствовал значительному улучшению ФВ ЛЖ, уровня N-концевого фрагмента предшественника натрийуретического пептида (NTproBNP) и ИЛ-6 и конечно-систолической нагрузки (определяемой по данным эхокардиографии), без увеличения зоны повреждения миокарда в соответствии с показателями тропонина T. Mavrogeni и соавт. [57] продемонстрировали значительное улучшение симптомов и показателей систолической функции ЛЖ, а также снижение смертности при периодической, один раз в месяц, инфузии Левосимендана в течение 6 месяцев по сравнению со стандартной терапией. Наблюдалось значительное улучшение как ФВ ЛЖ, так и КДО и КСО. С другой стороны, исследование, проведенное Berger и соавт. [58], у пациентов с непереносимостью к терапии бета-адреноблокаторами, более эффективной была постоянная терапия простагландином E1, чем 24-часовые инфузии Левосимендана с 4-недельными интервалами, применительно к титрации дозы бета-адреноблокаторов.

Papadopoulou и соавт. [59] продемонстрировали улучшение как целевых эхокардиографических

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

163

показателей, так и субъективных показателей качества жизни при 24-часовом введении Левосимендана, хотя в этом исследовании не было группы препарата сравнения. Kleber и соавт. [38] оценивали повторное применение Левосимендана у 28 пациентов с легочной гипертензией, при этом большинство из них страдало систолической СН. По сравнению с плацебо Левосимендан снижал резистентность легочных сосудов и среднее давление в легочной артерии в значительно большей степени. Во время исследования умер один пациент в группе плацебо и ни одного смертельного исхода не было в группе Левосимендана. В рандомизированном исследовании, проведенном Bonios и соавт. [60], 63 пациента с декомпенсированной СН терминальной стадии, рефрактерной к стандартной терапии, были рандомизированы в группу Левосимендана, добутамина или комбинированную группу Левосимендана в сочетании с добутамином после стабилизации гемодинамики и успешной отмены используемых вначале инотропных средств. Высокозначимое преимущество наблюдалось в отношении бессобытийной выживаемости при лечении только Левосименданом, в то время как у пациентов, которые получали комбинацию препаратов, результат был хуже. Через 6 месяцев показатель смертности составил 19% в группе Левосимендана, 38% в группе добутамина (p=0,037 vs. Левосимендана) и 48% в группе комбинированного лечения (p=0,009 vs. Левосимендана). Лечение Левосименданом один раз в месяц сравнивали с лечением фуросемидом в исследовании, проведенном Malfatto и соавт. [61]. Терапия Левосименданом приводила к значительному понижению класса СН по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации (NYHA) и улучшению эхокардиографических показателей и уровня BNP. В группе Левосимендана показатель 1-годичной летальности имел тенденцию быть ниже, чем в группе контроля (18,2% vs. 36,4% соответственно). Перспективное, многоцентровое, рандомизированное, плацебоконтролируемое, двойное слепое, в двух параллельных группах исследование LevoRep было самым крупным исследованием по изучению повторного применения инотропных средств в амбулаторных условиях при лечении терминальной стадии СН [62, 63]. Всего 120 пациентов с хронической стабильной СН, III/IV функционального класса по NYHA в течение >3 месяцев, ФВ ЛЖ ≤35% и с дистанционным тестом с 6-минутной ходьбой <350 м, получающих индивидуальную оптимизированную нейрогормональную фоновую терапию, были рандомизированы на получение плацебо или Левосимендана 0,2 мг/кг/мин в течение 6 часов с 2-недельными перерывами, всего 4 инфузии. Составной конечной точкой было улучшение функциональной активности на ≥20% показателя теста с 6-минутной ходьбой, в сочетании с улучшением качества жизни пациента на ≥15% на основании оценки по шкале Канзасского опросника для больных кардиомиопатией. В конце 24-недельного последующего наблюдения первичная конечная точка не была достигнута, несмотря на незначимую положительную тенденцию в пользу Левосимендана. Тем не менее исследование удовлетворяло требованиям вторичных конечных точек: по сравнению с плацебо амбулаторное лечение Левосименданом было

Кардиология

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

безопасным и улучшало бессобытийную выживаемость (определяемую как отсутствие смертей ото всех причин, пересадки сердца/имплантации устройств для поддержания работы желудочков [VAD] или острой СН) на 50% в течение длительного периода (24 недели). Этот положительный эффект сопровождался снижением уровня NTproBNP на ≤30% к 8-й неделе почти у половины пациентов. В обеих этих группах нежелательные явления отмечались у аналогичного процента пациентов. Возможными причинами отсутствия достижения первичной конечной точки в этом исследовании LevoRep стали недостаточная дозировка исследуемого препарата (см. сравнение суммарных доз в различных исследованиях в табл. 1), недостаточный размер популяции исследования и положительные эффекты в группе плацебо, связанные с высококачественным уходом за пациентами. Также составная конечная точка, возможно, была слишком претенциозной. Несмотря на то, что следует проявлять осторожность в толковании положительных эффектов для вторичных конечных точек, снижение уровня бессобытийной выживаемости является многообещающим. Следует упомянуть одноцентровое проспективное нерандомизированное исследование Parle и соавт. [64], в котором 44 пациента с декомпенсированной СН получали повторные инфузии Левосимендана от 2 до 26 раз со средним интервалом

‘6 (82) сентябрь 2014 г. между введениями 66,2±12 дней. Левосимендан согласно исследованию хорошо переносился и улучшал функциональную активность пациентов. Метаанализ влияния повторного применения Левосимендана против любого препарата сравнения на уровень смертности у пациентов с тяжелой СН проводили путем отбора исследований, в которых регистрировали уровень смертности в конце периода наблюдения (в 7 из 9 исследованиях в табл. 1). Данные исхода, полученные из этих документов, анализировали с помощью RevMan 5.2 (бесплатное программное обеспечение, доступное в базе данных Кокрановского сотрудничества) [65]. В анализе было продемонстрировано значительное снижение уровня смертности, с отношением рисков, составляющим 0,47 [0,32-0,70] (p=0,0002), и незначительной неоднородностью (см. рис. 1). Недавно были опубликованы результаты нового метаанализа влияния Левосимендана на среднесрочное выживание у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [66], в котором Левосимендан показал значительное снижение смертности в самом долгосрочном доступном наблюдении [32 из 168 (19%) в группе Левосимендана, 46 из 133 (35%) в контрольной группе, отношение рисков (RR) = 0,55 (95% ДИ 0,37-0,84); p для эффекта = 0,005 p для неоднородности = 0,3; I2 = 23,4%, NNT = 6 с 5 включенными исследованиями).

Рисунок 1. Метаанализ: снижение уровня смертности с помощью повторного лечения Левосименданом

Польза Левосимендана

Кардиология

Польза контроля

‘6 (82) сентябрь 2014 г. В заключение, опубликованные в литературе данные в отношении повторного применения Левосимендана неоднородны. Исследования различаются по их контрольным группам (плацебо, диуретики, добутамин) и по дозе и интервалу между введениями Левосимендана, по дизайну и выбору показателей первичной и вторичной конечных точек. Тем не менее, как представляется, имеется общая положительная тенденция в пользу повторного применения Левосимендана. По этой причине группа экспертов выполнила метаанализ данных уровня смертности. Поскольку этот метаанализ основан на малом количестве случаев смерти (24 в группе Левосимендана vs. 49 в группе контроля), какие-либо выводы на его основе должны приниматься только как гипотезообразующие. В метаанализе, проведенном Silvetti и соавт.

[66], продемонстрирована полная однородность результатов уровня смертности в исследованиях и низкий риск возникновения систематической ошибки как показано на воронкообразном графике зависимости размера выборки и размера эффекта. Более того, их результат свидетельствует в пользу Левосимендана в еще большей степени, хотя они не вводили в свои расчеты данные Nanas и соавт.

[55] поэтапного клинического исследования, которое, по расчетам группы экспертов, обеспечило 44% всех событий. Продолжающиеся исследования В настоящее время повторное/запланированное периодическое применение Левосимендана изучается в следующих двойных слепых исследованиях: LION-HEART, LAICA и ELEVATE (табл. 2). В исследовании LION-HEART оценивают безопасность и эффективность повторного 6-часового введения Левосимендана один раз в 2 недели по сравнению с плацебо. Первичной конечной точкой является изменение уровня NT-proBNP между исходным уровнем и концом лечения спустя 12 недель. В исследовании LAICA оценивают влияние интермиттирующего введения Левосимендана один раз

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

165

в 30 дней (в течение 1 года) на комбинированный показатель общей смертности и частоту госпитализации по поводу острой сердечной недостаточности или ухудшения течения СН [67]. В первом исследовании оценивали эффекты лечения на почечную функцию, в то время как во втором исследовании основное внимание было уделено коэффициенту «затраты-эффективность». Целью исследования ELEVATE был анализ влияния Левосимендана в сравнении с диуретиками на выживаемость без госпитализации при проведении лечения у пациентов с ранними симптомами декомпенсации при угрозе дестабилизации клинического состояния. Рекомендации по повторному применению Левосимендана Повторное применение Левосимендана определяется как запланированное периодическое введение. Описанные выше исследования довольно неоднородны по их дизайну и конечным точкам, по которым нельзя делать общие выводы. Тем не менее на основе этих исследований считается целесообразным представить рекомендации в отношении повторного применения Левосимендана у отдельных пациентов с целью уменьшения клинических симптомов и маркеров СН и, возможно, уровня смертности и госпитализации по поводу декомпенсации СН. Определение популяции тяжелой сердечной недостаточности Может оказаться затруднительным определение тяжелой или терминальной стадии СН из-за неоднородности проявлений поздних стадий данного заболевания. Тем не менее несколько полезных критериев было представлено различными институтами. В установочном документе, опубликованном в 2007 году, группа исследователей тяжелой сердечной недостаточности Ассоциации по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов

Таблица 2. Продолжающиеся в настоящее время исследования по оценке периодического или повторного лечения Левосименданом Название исследования (акроним, код NCT)

Ожидаемое N (дизайн)

Доза (мкг×кг -1 ×мин -1)

Длительность инфузии (час)

Способы лечения (продолжительность исследования)

Запланированное периодическое внутривенное введение Левосимендана в исследовании амбулаторных пациентов с тяжелой хронической сердечной недостаточностью (LION-HEART, NCT01536132)

69 (1:1 vs плацебо)

0,2

6

каждые две недели (за 3 месяца)

Рандомизированное, двойное слепое, плацебоконтролируемое, многоцентровое исследование по изучению эффективности и безопасности, долгосрочных эффектов интермиттирующего введения Левосимендана у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (LAICA, NCT00988806)

213 (1:1 vs плацебо)

0,1

24

каждые 15 или 30 дней (за 12 месяцев)

Раннее лечение Левосименданом в сравнении со стандартным лечением тяжелой хронической сердечной недостаточности (ELEVATE, NCT01290146)

134 (1:1 vs фуросемида)

0,05 или 0,1

24

при первых симптомах ухудшения (за 12 месяцев)

Кардиология

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(ESC-HF) обозначила шесть критериев для определения тяжелой хронической СН [68], которые получили широкое признание (табл. 3). Приводятся различия между тяжелой хронической СН и терминальной стадией СН: при тяжелой хронической СН сердечная дисфункция и клинические симптомы потенциально обратимы, а в терминальной стадии СН они необратимы. Более того, в установочном документе ESC определены критерии тяжелой сердечной дисфункции. Они применимы при условии, что уже начатое оптимальное лечение по показаниям, включающее бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фактора, диуретики, включая антагонисты альдостерона и сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ), было неэффективным. Эти клинические критерии для определения пациентов с тяжелой СН (табл. 3) также включены в рекомендации 2013 года Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца [69]. Они включают такие факторы, как функциональный класс сердечной недостаточности от 3+ до 4 по классификации NYHA, повторную госпитализацию (≥2) или обращение в отделение неотложной помощи по поводу СН за последний год, прогрессирующее ухудшение почечной функции, беспричинную потерю веса, непереносимость ингибиторов ангиотензин-превращающего фактора или бета-адреноблокаторов, низкие показатели АД сист. <90 мм рт. ст. и непереносимость физических нагрузок. Показания для повторного применения Левосимендана В рамках популяции пациентов, описанной в предыдущем параграфе, и согласно данным опубликованных исследований (табл. 1, рис. 1), группа экспертов достигла консенсуса в определении потенциальных показаний для повторного применения Левосимендана при хронической тяжелой СН. Это определение высокого риска представлено в табл. 4. В качестве примера, отвечающими требованиям пациентами являются как включенные в список для проведения трансплантации сердца или ожидающие имплантации VAD, так и пациенты с аналогичными характеристиками, не отвечающие критериям для трансплантации (паллиативное лечение). Цели лечения в этих двух группах тем не менее отличаются. Наряду с тем, что в качестве промежуточной меры должно быть достигнуто сохранение функции органа (например, функция почек или печени) у пациентов, которым планируется проведение трансплантации сердца или имплантации VAD; стабилизация состояния, хорошее самочувствие пациентов и предупреждение повторных госпитализаций представляют собой наиболее важные цели в условиях паллиативного лечения. Несмотря на то, что это не исследовалось специально, повторное применение Левосимендана может потенциально способствовать снижению частоты неотложных трансплантаций сердца и показателя умерших пациентов в списке запланированных трансплантаций. Если обстоятельства позволяют, запланированное периодическое введение Левосимендана может выполняться практически в амбулаторных условиях (как в исследовании LevoRep) [62]. При дальнейшем клиническом наблюдении необходимо проявлять осторожность относительно воз-

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. можного развития таких нежелательных эффектов Левосимендана, как гипотензия и нарушение ритма сердца. Оценка риска всегда должна предшествовать началу терапии, и проведение повторной оценки показано в кратчайшие сроки после улучшения симптомов. Пациенты при инфузии Левосимендана должны получать оптимальную стандартную терапию. Следует избегать продолжительной гипотензии. Таким образом, при снижении дозы или временном прекращении приема петлевых диуретиков и в зависимости от клинической картины может потребоваться нагрузка объемом. Редко, при тяжелых случаях гипотензии, одновременно с Левосименданом допускается ввутривенное введение норадреналина. Таблица 3. Критерии определения тяжелой ХСН, представленные группой исследователей тяжелой СН Ассоциации ESC-HF [67] Определение тяжелой сердечной недостаточности Тяжелые симптомы сердечной недостаточности (III или IV класс по классификации NYHA) Эпизоды задержки жидкости и/или периферической гипоперфузии Объективные признаки тяжелой сердечной дисфункции Тяжелое нарушение функциональной способности В анамнезе ≥1 госпитализации по поводу сердечной недостаточности за последние 6 месяцев Наличие всех предыдущих признаков, несмотря на попытки оптимизировать лечение Таблица 4. Условия высокого риска, определяющие потенциальные показания к повторному применению Левосимендана при тяжелой ХСН Показания для применения Левосимендана при тяжелой сердечной недостаточности • Тяжелая систолическая дисфункция (LVEF <35%) • IIIb-IV класс по классификации NYHA и/или уровни 4-6 по классификации INTERMACS • Повторные госпитализации или обращение в отделение неотложной помощи (≥2 за последний год) • Все изложенное выше, несмотря на оптимальное лечение сердечной недостаточности

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Стандартные оперативные вмешательства на сердце не должны неоправданно откладываться или выполняться из-за наличия интермиттирующего или повторного консервативного лечения; т.е. оно не является заменой VAD, CRT, трансплантации или других оперативных вмешательств в лечении пациентов с хронической тяжелой СН. Перед началом повторного применения Левосимендана целесообразно определение исходного уровня NTproBNP и показателей эхокардиографии. Дозирование Поскольку профиль и потребность пациентов значительно варьируют, рекомендуется гибкое дозирование со скоростью инфузии от 0,05 до 0,2 мг/кг/ мин; длительностью от 6 до 24 ч., периодичностью 1 раз в 2-4 недели. Лечение начинают с более низкой дозировки, которую можно повышать в течение инфузии. Гипотензия и аритмии были описаны как нежелательные явления в клинических исследованиях Фазы III SURVIVE [70] и REVIVE [37]. Оба этих исследования включали болюсное введение Левосимендана и относительно высокую поддерживающую скорость инфузии. Данные факторы, возможно, спровоцировали у пациентов развитие этих нежелательных явлений. Таким образом, считается, что болюсное введение Левосимендана следует применять только в случае необходимости быстрого эффекта и при АД сист. более 100 мм рт. ст. Более того, при появлении таких нежелательных явлений поддерживающая скорость инфузии может потребовать титрации со снижением дозы. По этой причине при повторном/интермиттирующем применении болюсное введение Левосимендана не рекомендуется. До и во время проведения лечения следует избегать гипокалиемии и гиповолемии. Мониторинг В целях безопасности рекомендуется мониторинг АД, ЧСС, массы тела, сывороточных уровней натрия и калия и сывороточного уровня креатинина. В целом АД сист. от 85 до 100 мм рт. ст. не исключает повторного применения Левосимендана, хотя в этом случае необходим тщательный мониторинг в зависимости от клинических симптомов пациента. Необходимо четко оценить волемический статус пациента, и в случае гиповолемии может потребоваться проведение регидратации. При более тяжелой гипотензии может потребоваться временное снижение дозы Левосимендана и/или добавление вазопрессоров (например, норадреналина). Во время инфузии Левосимендана у некоторых пациентов может наблюдаться массированный диурез. Поэтому необходимо рассмотреть вопрос об отмене или снижении дозы постоянно принимаемых диуретиков в день лечения или назначить дополнительное введение инфузионных растворов по мере необходимости. Оценка функции почек представляет интерес у пациентов с установленной почечной дисфункцией и у пациентов, получающих диуретики. Несмотря на то, что вторичная почечная дисфункция не исключает лечения с помощью запланированных периодических инфузий Левосимендана (см. Yilmaz и др. [71]), следует проявлять осторожность у пациентов с истинной почечной недостаточностью. Вследствие индивидуального характера течения хронической тяжелой СН не может быть универсальных рекомендаций в отношении пороговых значений скорости клубочковой фильтрации (СКФ)

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

167

в ответ на повторное применение Левосимендана. Тем не менее СКФ, равная ~30 мл/мин/1,73 м2, может быть установлена в качестве некоторого порога безопасности [72]. При одновременном применении фуросемида необходима коррекция дозы. Отмена или снижение дозы диуретиков утром перед введением Левосимендана может предотвратить внезапное падение артериального давления и связанные с этим осложнения со стороны почек. При назначении лечения в амбулаторных условиях мы рекомендуем первое повторное применение Левосимендана выполнять в стационаре (в идеале в дневном стационаре), с мониторингом АД и ЧСС. План мероприятий и интервалы посещений должны определяться в зависимости от индивидуальной оценки риска пациента. Другие рекомендуемые мероприятия в отношении этих пациентов при повторном применении Левосимендана включают рекомендации по диете и физической нагрузке/ежедневной активности/отдыхе и оценку качества жизни. В идеале средний медицинский персонал, обученный уходу за больными с СН, может выполнять такие задачи в соответствии со стандартизированными протоколами в рамках международной программы по лечению СН. Прогрессирование симптомов СН должно послужить поводом для начала повторного применения Левосимендана с интервалом 1 раз в 2-4 недели. Возможные будущие исследования/реестры Безусловно, существует необходимость в более достоверных данных в отношении частоты госпитализации и уровня смертности, связанных с повторным применением Левосимендана. Три исследования, которые продолжаются в настоящее время (см. выше), должны пролить свет на влияние такого лечения на долгосрочные клинические результаты. Когда эти сведения будут добавлены к пулу данных, с учетом значительного числа пациентов могут быть получены ответы на существующие нерешенные вопросы. Более того, если промежуточные результаты LAICA будут представлять интерес, возможно расширение исследования на другие центры Европы. В свою очередь расширение пула данных может привести к возникновению определенных вопросов, которые могут быть рассмотрены в перспективе. Параллельный подход может анализироваться на основе реестров, такого как реестр пациентов с сердечной недостаточностью в Швеции [73]. Выводы В целом пациенты с хронической тяжелой СН составляют относительно небольшую, но важную популяцию, для которой существует угроза значительного уровня заболеваемости с частой госпитализацией и высоким уровнем смертности. Значительные расходы на лечение вносят свой вклад в большое бремя, вызванное хронической тяжелой СН. В подгруппе этих пациентов, несмотря на оптимальную терапию, будут продолжать прогрессировать и развиваться более тяжелые симптомы. Для этой группы повторная терапия Левосименданом может представлять вариант сравнительно безопасного и эффективного лечения. К настоящему моменту времени Левосимендан широко применяется в клинической практике в течение более 10 лет. Повторное применение Ле-

Кардиология

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

восимендана представляет собой новый подход, который вызвал интерес медицинского сообщества. К настоящему времени в девяти исследованиях с участием более 500 пациентов оценили влияние повторных введений Левосимендана у больных с хронической тяжелой СН. Различие в выборе пациентов, дизайна исследования и последующего наблюдения затрудняет сравнение и возможность точных выводов из этих исследований; несмотря на это, были продемонстрированы

преимущества повторного применения Левосимендана. Существуют данные, свидетельствующие об улучшении гемодинамических показателей, клинических симптомов, частоты повторной госпитализации и биомаркеров. Тем не менее проблему смертности еще предстоит решить, что потребует проведения дальнейших исследований. Проводимые в настоящее время исследования добавят ценную информацию к существующим данным.

ЛИТЕРАТУРА 1. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A., Böhm M., Dickstein K., Falk V., Filippatos G., Fonseca C., Gomez-Sanchez M.A., Jaarsma T., Køber L., Lip G.Y., Maggioni A.P., Parkhomenko A., Pieske B.M., Popescu B.A., Rønnevik P.K., Rutten F.H., Schwitter J., Seferovic P., Stepinska J., Trindade P.T., Voors A.A., Zannad F., Zeiher A. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure ssociation (HFA) of the ESC // Eur Heart J. — 2012. — Vol. 33. — Р. 1787-1847.

2. Roger V.L. Epidemiology of heart failure // Circ Res. — 2013. — 113. — Р. 646-659.

3. Braunschweig F., Cowie M.R., Auricchio A. What are the costs of heart failure? // Europace 2011. — Vol. 13. — ii13-ii17.

4. Rohde L.E., Bertoldi E.G., Goldraich L., Polanczyk C.A. Cost-effectiveness of heart failure therapies // Nat Rev Cardiol. — 2013. — Vol. 10. — Р. 338-354.

5. Gheorghiade M., De Luca L., Fonarow G.C., Filippatos G., Metra M., Francis G.S. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol. — 2005. — Vol. 96 [suppl]. — 11G-17G. 6. Drakos S.G., Kanakakis J.V., Nanas S., Bonios M., Kaldara E., Katsaros F., Pantsios C., Nanas J.N. Intermittent inotropic infusions combined with prophylactic oral amiodarone for patients with decompensated end-stage heart failure // J Cardiovasc Pharmacol. — 2009. — Vol. 53. — Р. 157-161.

7. Price J.F., Towbin J.A., Dreyer W.J., Moffett B.S., Kertesz N.J., Clunie S.K., Denfield S.W. Outpatient continuous parenteral inotropic therapy as bridge to transplantation in children with advanced heart failure // J Card Fail. — 2006. — Vol. 12. — Р. 139-143.

8. Moga V.D., Luca C., Luca C.T., Branea H., Drăgulescu S.I. The value of intermittent inotropic therapy in unhospitalized patients with refractory heart failure // Rom J Intern Med. — 1999. — Vol. 37. — Р. 25-29.

9. Upadya S., Lee F.A., Saldarriaga C., Verma S., Sedrakyan A., Nystrom K., Katz S.D. Home continuous positive inotropic infusion as a bridge to cardiac transplantation in patients with end-stage heart failure // J Heart Lung Transplant. — 2004. — Vol. 23. — Р. 466-472.

10. Oren R.M., Cotts W.G., Pies C.J., Duncan M.L. Difficult cases in heart failure: Importance of patient selection in the use of intermittent inotrope infusions for advanced heart failure // Congest Heart Fail. — 1999. — Vol. 5. — Р. 86-90.

11. Friedman A.W., Silver S.J., Minella R.A., Lipman R.C. An overview of intermittent inotropic therapy for severe congestive heart failure // Congest Heart Fail. — 1999. — Vol. 5. — Р. 63-73.

12. Levine B.S. Intermittent positive inotrope infusion in the management of end-stage, lowoutput heart failure // J Cardiovasc Nurs. — 2000. — Vol. 14. — Р. 76-93.

13. Rapezzi C., Bracchetti G., Branzi A., Magnani B. The case against outpatient parenteral inotropic therapy for advanced heart failure // J Heart Lung Transplant. — 2000. — Vol. 19. — S58-S63.

14. Tacon C.L., McCaffrey J., Delaney A. Dobutamine for patients with severe heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // Intensive Care Med. — 2012. — Vol. 38. — Р. 359-367.

15. Nony P., Boissel J.P., Lievre M., Leizorovicz A., Haugh M.C., Fareh S., de Breyne B. Evaluation of the effect of phosphodiesterase inhibitors on mortality in chronic heart failure patients. A meta-analysis // Eur J Clin Pharmacol. — 1994. — Vol. 46. — Р. 191-196.

16. Papp Z., Édes I., Fruhwald S., De Hert S.G., Salmenperä M., Leppikangas H., Mebazaa A., Landoni G., Grossini E., Caimmi P., Morelli A., Guarracino F., Schwinger R.H., Meyer S., Algotsson L., Wikström B.G., Jörgensen K., Filippatos G., Parissis J.T., González M.J., Parkhomenko A., Yilmaz M.B., Kivikko M., Pollesello P., Follath F. Levosimendan: molecular mechanisms and clinical implications: consensus of experts on the mechanisms of action of levosimendan // Int J Cardiol. — 2012. — Vol. 159. — Р. 82-87.

17. Szilágyi S., Pollesello P., Levijoki J., Haikala H., Bak I., Tósaki A., Borbély A., Edes I., Papp Z. Two inotropes with different mechanisms of action: contractile, PDE-inhibitory and direct myofibrillar effects of levosimendan and enoximone // J Cardiovasc Pharmacol. — 2005. — Vol. 46. — Р. 369-376.

18. Haikala H., Pollesello P. Calcium sensitivity enhancers. IDrugs — 2000; — 3: — 1199-1205.

19. Nieminen M.S., Fruhwald S., Heunks L., Suominen P., Gordon A.C., Kivikko M., Pollesello P. Levosimendan: current data, clinical use and future development // Heart, Lung and Vessels. — 2013. — Vol. 5. — Р. 227-245.

20. Landoni G., Mizzi A., Biondi-Zoccai G., Bignami E., Prati P., Ajello V., Marino G., Guarracino F., Zangrillo A. Levosimendan reduces mortality in critically ill patients. A meta-analysis of randomized controlled studies // Minerva Anestesiol. — 2010. — Vol. 76. — Р. 276-286.

21. Ribeiro R.A., Rohde L.E., Polanczyk C.A. Levosimendan in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis // Arq Bras Cardiol. — 2010. — Vol. 95. — Р. 230-237.

22. Landoni G., Mizzi A., Biondi-Zoccai G., Bruno G., Bignami E., Corno L., Zambon M., Gerli C., Zangrillo A. Reducing mortality in cardiac surgery with levosimendan: a meta-analysis of randomized controlled trials // J Cardiothorac Vasc Anesth. — 2010. — Vol. 24. — Р. 51-57.

23. Delaney A., Bradford C., McCaffrey J., Bagshaw S.M., Lee R. Levosimendan for the treatment of acute severe heart failure: a metaanalysis of randomised controlled trials // Int J Cardiol. — 2010. — Vol. 138. — Р. 281-289.

24. Maharaj R., Metaxa V. Levosimendan and mortality after coronary revascularisation: a meta-analysis of randomised controlled trials // Crit Care. — 2011. — Vol. 15. — R140.

25. Landoni G., Biondi-Zoccai G., Greco M., Greco T., Bignami E., Morelli A., Guarracino F., Zangrillo A. Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies // Crit Care Med. — 2012. — Vol. 40. — Р. 634-646.

26. Hernández A., Miranda A., Parada A. [Levosimendan reduces mortality in cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis] // Rev Esp Anestesiol Reanim. — 2012. — Vol. 59. — Р. 6-11.

27. Huang X., Lei S., Zhu M.F., Jiang R.L., Huang L.Q., Xia G.L., Zhi Y.H. Levosimendan versus dobutamine in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials // J Zhejiang Univ-Sci B. — 2013. — Vol. 14. — Р. 400-415.

28. Harrison R.W., Hasselblad V., Mehta R.H., Levin R., Harrington R.A., Alexander J.H. Effect of Levosimendan on Survival and Adverse Events After Cardiac Surgery: A Meta-analysis // J Cardiothorac Vasc Anesth. — 2013. — Vol. 27. — Р. 1224-1232.

29. Niu Z.Z., Wu S.M., Sun W.Y., Hou W.M., Chi Y.F. Perioperative levosimendan therapy is associated with a lower incidence of acute kidney injury after cardiac surgery: a meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol; doi:10.1097/FJC.0000000000000028 [Published online ahead of print Oct 11, 2013].

30. Nieminen M.S., Böhm M., Cowie M.R., Drexler H., Filippatos G.S., Jondeau G., Hasin Y., Lopez-Sendon J., Mebazaa A., Metra M., Rhodes A., Swedberg K., Priori S.G., Garcia M.A., Blanc J.J., Budaj A., Cowie M.R., Dean V., Deckers J., Burgos E.F., Lekakis J., Lindahl B., Mazzotta G., Morais J., Oto A., Smiseth O.A., Garcia M.A., Dickstein K., Albuquerque A., Conthe P., Crespo-Leiro M., Ferrari R., Follath F., Gavazzi A., Janssens U., Komajda M., Morais J., Moreno R., Singer M., Singh S., Tendera M., Thygesen K.; ESC Committe for Practice Guideline (CPG).

Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. — 2005. — Vol. 26. — Р. 384-416.

31. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., McMurray J.J., Ponikowski P., Poole-Wilson P.A., Strömberg A., van Veldhuisen D.J., Atar D., Hoes A.W., Keren A., Mebazaa A., Nieminen M., Priori S.G., Swedberg K.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Eur J Heart Fail. — 2008. — Vol. 10. — Р. 933-989.

32. Kivikko M., Antila S., Eha J., Lehtonen L., Pentikäinen P.J. Pharmacokinetics of levosimendan and its metabolites during and after a 24-hour continuous infusion in patients with severe heart failure // Int J Clin Pharm Ther. — 2002. — Vol. 40. — Р. 465-471.

33. Erdei N., Papp Z., Pollesello P., Edes I., Bagi Z. The levosimendan metabolite OR-1896 elicits vasodilation by activating the K(ATP)

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. and BK(Ca) channels in rat isolated arterioles // Br J Pharmacol. — 2006. — Vol. 148. — Р. 696-702.

34. Szilágyi S., Pollesello P., Levijoki J., Kaheinen P., Haikala H., Edes I., Papp Z. The effects of levosimendan and OR-1896 on isolated hearts, myocyte-sized preparations and phosphodiesterase enzymes of the guinea pig // Eur J Pharmacol. — 2004. — Vol. 486. — Р. 67-74.

35. Follath F., Cleland J.G., Just H., Papp J.G., Scholz H., Peuhkurinen K., Harjola V.P., Mitrovic V., Abdalla M., Sandell E.P., Lehtonen L. Steering Committee and Investigators of the Levosimendan Infusion versus Dobutamine (LIDO) Study. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial // Lancet. — 2002. — Vol. 360. — Р. 196-202.

36. Lilleberg J., Laine M., Palkama T., Kivikko M., Pohjanjousi P., Kupari M. Duration of the haemodynamic action of a 24-h infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure // Eur J Heart Fail. — 2007. — Vol. 9. — Р. 75-82.

37. Packer M., Colucci W., Fisher L., Massie B.M., Teerlink J.R., Young J., Padley R.J., Thakkar R., Delgado-Herrera L., Salon J., Garratt C., Huang B., Sarapohja T. REVIVE Heart Failure Study Group.

Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure // JCHF. — 2013. — Vol. 1. — Р. 103-111.

38. Kleber F.X., Bollmann T., Borst M.M., Costard-Jäckle A., Ewert R., Kivikko M., Petterson T., Pohjanjousi P., Sonntag S., Wikström G. Repetitive dosing of intravenous levosimendan improves pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary hypertension: results of a pilot study // J Clin Pharmacol. — 2009. — Vol. 49. — Р. 109-115.

39. Puttonen J., Kantele S., Ruck A., Ramela M., Häkkinen S., Kivikko M., Pentikäinen P.J. Pharmacokinetics of intravenous levosimendan and its metabolites in subjects with hepatic impairment // J Clin Pharmacol. — 2008. — Vol. 48. — Р. 445-454.

40. Kivikko M., Sundberg S., Karlsson M.O., Pohjanjousi P., Colucci W.S. Acetylation status does not affect levosimendan’s hemodynamic effects in heart failure patients // Scand Cardiovasc J. — 2011. — Vol. 45. — Р. 86-90.

41. Ahmad T., Fiuzat M., Felker G.M., O’Connor C. Novel biomarkers in chronic heart failure // Nat Rev Cardiol. — 2012. — Vol. 9. — Р. 347-359.

42. Parissis J., Panou F., Farmakis D., Adamopoulos S., Filippatos G., Paraskevaidis I., Venetsanou K., Lekakis J., Kremastinos D.T. Effects of levosimendan on markers of left ventricular diastolic function and neurohormonal activation in patients with advanced heart failure / Am J Cardiol. — 2005. — Vol. 96. — Р. 423-426.

43. Avgeropoulou C., Andreadou I., Markantonis-Kyroudis S. Demopoulou M, Missovoulos P, Androulakis A, Kallikazaros I. The Ca2+sensitizer levosimendan improves oxidative damage, BNP and pro-inflammatory cytokine levels in patients with advanced decompensated heart failure in comparison to dobutamine // Eur J Heart Fail. — 2005. — Vol. 7. — Р. 882-887.

44. Parissis J.T., Adamopoulos S., Antoniades C., Kostakis G., Rigas A., Kyrzopoulos S., Iliodromitis E., Kremastinos D. Effects of levosimendan on circulating pro-inflammatory cytokines and soluble apoptosis mediators in patients with decompensated advanced heart failure // Am J Cardiol. — 2004. — Vol. 93. — Р. 1309-1312.

45. Trikas A., Antoniades C., Latsios G., Vasiliadou K., Karamitros I., Tousoulis D., Tentolouris C., Stefanadis C. Long-term effects of levosimendan infusion on inflammatory processes and sFas in patients with severe heart failure /\ Eur J Heart Fail. — 2006. — Vol. 8. — Р. 804-809.

46. Hasslacher J., Bijuklic K., Bertocchi C., Kountchev J., Bellmann R., Dunzendorfer S., Joannidis M. Levosimendan inhibits release of reactive oxygen species in polymorphonuclear leukocytes in vitro and in patients with acute heart failure and septic shock: a prospective observational study // Crit Care. — 2011. — Vol. 15. — R166.

47. Parissis J.T., Karavidas A., Bistola V., Arapi S., Paraskevaidis I.A., Farmakis D., Korres D., Filippatos G., Matsakas E., Kremastinos D.T. Effects of levosimendan on flow-mediated vasodilation and soluble adhesion molecules in patients with advanced chronic heart failure // Atherosclerosis. — 2008. — Vol. 197. — Р. 278-282.

48. Michaels A.D., McKeown B., Kostal M., Vakharia K.T., Jordan M.V., Gerber I.L., Foster E., Chatterjee K. Effects of intravenous levosimendan on human coronary vasomotor regulation, left ventricular wall stress, and myocardial oxygen uptake // Circulation. — 2005. — Vol. 111. — Р. 1504-1509.

49. De Luca L., Proietti P., Celotto A., Bucciarelli-Ducci C., Benedetti G., Di Roma A., Sardella G., Genuini I., Fedele F. Levosimendan improves hemodynamics and coronary flow reserve after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction // Am Heart J. — 2005. — Vol. 150. — Р. 563-568.

50. Ikonomidis I., Parissis J., Paraskevaidis I., Kourea K., Bistola V., Lekakis J., Filippatos G., Kremastinos D.T. Effects of levosimendan on coronary artery flow and cardiac performance in patients with advanced heart failure /\ Eur J Heart Fail. — 2007. — Vol. 9. — Р. 1172-1177.

51. De Luca L., Sardella G., Proietti P., Battagliese A., Benedetti G., Di Roma A., Fedele F. Effects of levosimendan on left ventricular dia-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

169

stolic function after primary angioplasty for acute anterior myocardial infarction. A Doppler echocardiographic study // J Am Soc Echocardiogr. — 2006. — Vol. 19. — Р. 172-177.

52. Zangrillo A., Biondi-Zoccai G., Mizzi A., Bruno G., Bignami E., Gerli C., De Santis V., Tritapepe L., Landoni G. Levosimendan reduces cardiac troponin release after cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies /\ J Cardiothorac Vasc Anesth. — 2009. — Vol. 23. — Р. 474- 478.

53. Parissis J.T., Paraskevaidis I., Bistola V., Farmakis D., Panou F., Kourea K., Nikolaou M., Filippatos G., Kremastinos D. Effects of levosimendan on right ventricular function in patients with advanced heart failure // Am J Cardiol. — 2006. — Vol. 98. — Р. 1489-1492.

54. Nikolaou M., Parissis J., Yilmaz Seronde M.F., Kivikko M., Laribi S., Paugam-Burtz C., Cai D., Pohjanjousi P., Laterre P.F., Deye N., Poder P., Cohen-Solal A., Mebazaa A. Liver function abnormalities, clinical profile, and outcome in acute decompensated heart failure // Eur Heart J. — 2013. — Vol. 34. — Р. 742-749.

55. Nanas J.N., Papazoglou P., Tsagalou E.P., Ntalianis A., Tsolakis E., Terrovitis J.V., Kanakakis J., Nanas S.N., Alexopoulos G.P., Anastasiou-Nana M.I. Efficacy and safety of intermittent, longterm, concomitant dobutamine and levosimendan infusions in severe heart failure refractory to dobutamine alone /\ Am J Cardiol. — 2005. — Vol. 95. — Р. 768-771.

56. Parissis J.T., Adamopoulos S., Farmakis D., Filippatos G., Paraskevaidis I., Panou F., Iliodromitis E., Kremastinos D.T. Effects of serial levosimendan infusions on left ventricular performance and plasma biomarkers of myocardial injury and neurohormonal and immune activation in patients with advanced heart failure /\ Heart. — 2006. — Vol. 92. — Р. 1768-1772.

57. Mavrogeni S., Giamouzis G., Papadopoulou E., Thomopoulou S., Dritsas A., Athanasopoulos G., Adreanides E., Vassiliadis I., Spargias K., Panagiotakos D., Cokkinos D.V. A 6-month followup of intermittent levosimendan administration effect on systolic function, specific activity questionnaire, and arrhythmia in advanced heart failure // J Card Fail. — 2007. — Vol. 13. — Р. 556-559.

58. Berger R., Moertl D., Huelsmann M., Bojic A., Ahmadi R., Heissenberger I., Pacher R. Levosimendan and prostaglandin E1 for uptitration of beta-blockade in patients with refractory, advanced chronic heart failure /\ Eur J Heart Fail. — 2007. — Vol. 9. — Р. 202-208.

59. Papadopoulou E.F., Mavrogeni S.I., Dritsas A., Cokkinos D.V. Assessment of quality of life using three different activity questionnaires in heart failure patients after monthly, intermittent administration of levosimendan during a six-month period // Helenic J Cardiol. — 2009. — Vol. 50. — Р. 269-274.

60. Bonios M.J., Terrovitis J.V., Drakos S.G., Katsaros F., Pantsios C., Nanas S.N., Kanakakis J., Alexopoulos G., Toumanidis S., AnastasiouNana M., Nanas J.N. Comparison of three different regimens of intermittent inotrope infusions for end stage heart failure // Int J Cardiol.

— 2012. — Vol. 159. — Р. 225-229.

61. Malfatto G., Della Rosa F., Villani A., Rella V., Branzi G., Facchini M., Parati G. Intermittent levosimendan infusions in advanced heart failure: favourable effects on left ventricular function, neurohormonal balance, and one-year survival /\ J Cardiovasc Pharmacol. — 2012. — Vol. 60. — Р. 450-455.

62. Altenberger J., Parissis J.T., Ulmer H., Poelzl G., LevoRep Investigators. Rationale and design of the multicentre randomized trial investigating the efficacy and safety of pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure (LevoRep study). Eur J Heart Fail. — 2010. — 12. — 186-192.

63. Pöelzl G. Efficacy and safety of intermittent ambulatory infusion of levosimendan in endstage heart failure. At «Special session, Latest Updates» / Heart Failure 2013 congress of the ESC-HFA, Lisbon, May 27, 2013. Available at: http://spo.escardio.org/SessionDetails.aspx?ee vtid=61&sessId=10924&subSessId=0. Accessed, — 2013 October 17.

64. Parle N.M., Thomas M.D., Dembo L., Best M., Driscoll G.O. Repeated infusions of levosimendan: well tolerated and improves functional capacity in decompensated heart failure - a single-centre experience // Heart Lung Circ. — 2008. — Vol. 17. — Р. 206-210.

65. Review manager (RevMan) [computer program] version 5.0.

Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, the Cochrane Collaboration, 2008. Available at: http://ims.cochrane.org/revman. Accessed. — 2013 October 17.

66. Silvetti S., Greco T., Di Prima A.L., Mucchetti M., de Lurdes C.M., Pasin L., Scandroglio M., Landoni G., Zangrillo A. Intermittent levosimendan improves mid-term survival in chronic heart failure patients: meta-analysis of randomised trials // Clin Res Cardiol. — 2013 Dec 25.

[Epub ahead of print, DOI 10.1007/s00392-013-0649-z] 67. García-González M.J., de Mora-Martín M., López-Fernández S., López-Díaz J., Martínez- Sellés M., Romero-García J. et al. LAICA study investigators. Rationale and Design of a Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Multicenter Trial to Study Efficacy, Security, and Long Term Effects of Intermittent Repeated Levosimendan Administration in Patients with Advanced Heart Failure: LAICA study // Cardiovasc Drugs Ther. — 2013. — Vol. 27. — Р. 573-579.

68. Metra M., Ponikowski P., Dickstein K., McMurray J.J., Gavazzi A., Bergh C.H., Fraser A.G., Jaarsma T., Pitsis A., Mohacsi P., Böhm M., Anker S., Dargie H., Brutsaert D., Komajda M. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Advanced chronic heart failure:

Кардиология

170

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

a position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology // Eur J Heart Fail. — 2007. — Vol. 9. — Р. 684-694.

69. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper E.K., Levy W.C., Masoudi F.A., McBride P.E., McMurray J.J., Mitchell J.E., Peterson P.N., Riegel B., Sam F., Stevenson L.W., Tang W.H., Tsai E.J., Wilkoff B.L. 2013 ACCF/AHA guidelines for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol. — 2013. — Vol. 62. — e147-e239.

70. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M., Cohen-Solal A., Kleber F.X., Pocock S.J., Thakkar R., Padley R.J., Põder P., Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure: the SURVIVE Randomized Trial // JAMA. — 2007. — Vol. 297. — Р. 1883-91.

71. Yilmaz M.B., Grossini E., Silva Cardoso J.C., Edes I., Fedele F., Pollesello P., Kivikko M., Harjola V.P., Hasslacher J., Mebazaa A., Morelli A., le Noble J., Oldner A., Oulego Erroz I., Parissis J.T., Parkhomenko A., Poelzl G., Rehberg S., Ricksten S.E., Rodríguez Fernández L.M., Salmenperä M., Singer M., Treskatsch S., Vrtovec B., Wikström G. Renal Effects of Levosimendan: A Consensus Report // Cardiovasc Drugs Ther. — 2013. — Vol. 27. — Р. 581-590.

72. Fedele F., Bruno N., Brasolin B., Caira C., D‟Ambrosi A., Mancone M. Levosimendan improves renal function in acute decompensated heart failure: possible underlying mechanisms // Eur J Heart Fail. — 2013; in press doi:10.1002/ejhf.9 73. Swedish Heart Failure Registry http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/20023041, accessed. — 2913 17 Oct.

REFERENCES 1. McMurray J.J., Adamopoulos S., Anker S.D., Auricchio A., Böhm M., Dickstein K., Falk V., Filippatos G., Fonseca C., Gomez-Sanchez M.A., Jaarsma T., Køber L., Lip G.Y., Maggioni A.P., Parkhomenko A., Pieske B.M., Popescu B.A., Rønnevik P.K., Rutten F.H., Schwitter J., Seferovic P., Stepinska J., Trindade P.T., Voors A.A., Zannad F., Zeiher A. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure ssociation (HFA) of the ESC. Eur Heart J., 2012, vol. 33, pp. 1787-1847.

2. Roger V.L. Epidemiology of heart failure. Circ Res., 2013, 113, pp. 646-659.

3. Braunschweig F., Cowie M.R., Auricchio A. What are the costs of heart failure? Europace, 2011, vol. 13, ii13-ii17.

4. Rohde L.E., Bertoldi E.G., Goldraich L., Polanczyk C.A. Costeffectiveness of heart failure therapies. Nat Rev Cardiol., 2013, vol. 10, pp. 338-354.

5. Gheorghiade M., De Luca L., Fonarow G.C., Filippatos G., Metra M., Francis G.S. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol., 2005, vol. 96 [suppl], pp. 11G-17G. 6. Drakos S.G., Kanakakis J.V., Nanas S., Bonios M., Kaldara E., Katsaros F., Pantsios C., Nanas J.N. Intermittent inotropic infusions combined with prophylactic oral amiodarone for patients with decompensated end-stage heart failure. J Cardiovasc Pharmacol., 2009, vol. 53, pp. 157-161.

7. Price J.F., Towbin J.A., Dreyer W.J., Moffett B.S., Kertesz N.J., Clunie S.K., Denfield S.W. Outpatient continuous parenteral inotropic therapy as bridge to transplantation in children with advanced heart failure. J Card Fail., 2006, vol. 12, pp. 139-143.

8. Moga V.D., Luca C., Luca C.T., Branea H., Drăgulescu S.I. The value of intermittent inotropic therapy in unhospitalized patients with refractory heart failure. Rom J Intern Med., 1999, vol. 37, pp. 25-29.

9. Upadya S., Lee F.A., Saldarriaga C., Verma S., Sedrakyan A., Nystrom K., Katz S.D. Home continuous positive inotropic infusion as a bridge to cardiac transplantation in patients with end-stage heart failure. J Heart Lung Transplant., 2004, vol. 23, pp. 466-472.

10. Oren R.M., Cotts W.G., Pies C.J., Duncan M.L. Difficult cases in heart failure: Importance of patient selection in the use of intermittent inotrope infusions for advanced heart failure. Congest Heart Fail, 1999, vol. 5, pp. 86-90.

11. Friedman A.W., Silver S.J., Minella R.A., Lipman R.C. An overview of intermittent inotropic therapy for severe congestive heart failure. Congest Heart Fail, 1999, vol. 5, pp. 63-73.

12. Levine B.S. Intermittent positive inotrope infusion in the management of end-stage, lowoutput heart failure. J Cardiovasc Nurs., 2000, vol. 14, pp. 76-93.

13. Rapezzi C., Bracchetti G., Branzi A., Magnani B. The case against outpatient parenteral inotropic therapy for advanced heart failure. J Heart Lung Transplant., 2000, vol. 19, pp. 58-S63.

14. Tacon C.L., McCaffrey J., Delaney A. Dobutamine for patients with severe heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med., 2012, vol. 38, pp. 359-367.

15. Nony P., Boissel J.P., Lievre M., Leizorovicz A., Haugh M.C., Fareh S., de Breyne B. Evaluation of the effect of phosphodiesterase inhibitors on mortality in chronic heart failure patients. A metaanalysis. Eur J Clin Pharmacol., 1994, vol. 46, pp. 191-196.

16. Papp Z., Édes I., Fruhwald S., De Hert S.G., Salmenperä M., Leppikangas H., Mebazaa A., Landoni G., Grossini E., Caimmi P., Morelli A., Guarracino F., Schwinger R.H., Meyer S., Algotsson L., Wikström B.G., Jörgensen K., Filippatos G., Parissis J.T., González M.J., Parkhomenko A., Yilmaz M.B., Kivikko M., Pollesello P., Follath F. Levosimendan: molecular mechanisms and clinical implications: consensus of experts on the mechanisms of action of levosimendan. Int J Cardiol., 2012, vol. 159, pp. 82-87.

17. Szilágyi S., Pollesello P., Levijoki J., Haikala H., Bak I., Tósaki A., Borbély A., Edes I., Papp Z. Two inotropes with different mechanisms

of action: contractile, PDE-inhibitory and direct myofibrillar effects of levosimendan and enoximone. J Cardiovasc Pharmacol., 2005, vol. 46, pp. 369-376.

18. Haikala H., Pollesello P. Calcium sensitivity enhancers. IDrugs, 2000; 3: 1199-1205.

19. Nieminen M.S., Fruhwald S., Heunks L., Suominen P., Gordon A.C., Kivikko M., Pollesello P. Levosimendan: current data, clinical use and future development. Heart, Lung and Vessels., 2013, vol. 5, pp. 227-245.

20. Landoni G., Mizzi A., Biondi-Zoccai G., Bignami E., Prati P., Ajello V., Marino G., Guarracino F., Zangrillo A. Levosimendan reduces mortality in critically ill patients. A meta-analysis of randomized controlled studies. Minerva Anestesiol., 2010, vol. 76, pp. 276-286.

21. Ribeiro R.A., Rohde L.E., Polanczyk C.A. Levosimendan in acute decompensated heart failure: systematic review and meta-analysis.

Arq Bras Cardiol., 2010, vol. 95, pp. 230-237.

22. Landoni G., Mizzi A., Biondi-Zoccai G., Bruno G., Bignami E., Corno L., Zambon M., Gerli C., Zangrillo A. Reducing mortality in cardiac surgery with levosimendan: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth., 2010, vol. 24, pp. 51-57.

23. Delaney A., Bradford C., McCaffrey J., Bagshaw S.M., Lee R. Levosimendan for the treatment of acute severe heart failure: a metaanalysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol., 2010, vol. 138, pp. 281-289.

24. Maharaj R., Metaxa V. Levosimendan and mortality after coronary revascularisation: a meta-analysis of randomised controlled trials. Crit Care, 2011, vol. 15, r. 140.

25. Landoni G., Biondi-Zoccai G., Greco M., Greco T., Bignami E., Morelli A., Guarracino F., Zangrillo A. Effects of levosimendan on mortality and hospitalization. A meta-analysis of randomized controlled studies. Crit Care Med., 2012, vol. 40, pp. 634-646.

26. Hernández A., Miranda A., Parada A. [Levosimendan reduces mortality in cardiac surgery: A systematic review and meta-analysis].

Rev Esp Anestesiol Reanim., 2012, vol. 59, pp. 6-11.

27. Huang X., Lei S., Zhu M.F., Jiang R.L., Huang L.Q., Xia G.L., Zhi Y.H. Levosimendan versus dobutamine in critically ill patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Zhejiang Univ-Sci B., 2013, vol. 14, pp. 400-415.

28. Harrison R.W., Hasselblad V., Mehta R.H., Levin R., Harring­ton R.A., Alexander J.H. Effect of Levosimendan on Survival and Adverse Events After Cardiac Surgery: A Meta-analysis. J Cardiothorac Vasc Anesth., 2013, vol. 27, pp. 1224-1232.

29. Niu Z.Z., Wu S.M., Sun W.Y., Hou W.M., Chi Y.F. Perioperative levosimendan therapy is associated with a lower incidence of acute kidney injury after cardiac surgery: a meta-analysis. J Cardiovasc Pharmacol; doi:10.1097/FJC.0000000000000028 [Published online ahead of print Oct 11, 2013].

30. Nieminen M.S., Böhm M., Cowie M.R., Drexler H., Filippatos G.S., Jondeau G., Hasin Y., Lopez-Sendon J., Mebazaa A., Metra M., Rhodes A., Swedberg K., Priori S.G., Garcia M.A., Blanc J.J., Budaj A., Cowie M.R., Dean V., Deckers J., Burgos E.F., Lekakis J., Lindahl B., Mazzotta G., Morais J., Oto A., Smiseth O.A., Garcia M.A., Dickstein K., Albuquerque A., Conthe P., Crespo-Leiro M., Ferrari R., Follath F., Gavazzi A., Janssens U., Komajda M., Morais J., Moreno R., Singer M., Singh S., Tendera M., Thygesen K.; ESC Committe for Practice Guideline (CPG). Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J., 2005, vol. 26, pp. 384-416.

31. Dickstein K., Cohen-Solal A., Filippatos G., McMurray J.J., Ponikowski P., Poole-Wilson P.A., Strömberg A., van Veldhuisen D.J., Atar D., Hoes A.W., Keren A., Mebazaa A., Nieminen M., Priori S.G., Swedberg K.; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology.

Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur J Heart Fail., 2008, vol. 10, pp. 933-989.

Кардиология

International Journal of Cardiology, № 174 (2014), pp. 360–367

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

32. Kivikko M., Antila S., Eha J., Lehtonen L., Pentikäinen P.J. Pharmacokinetics of levosimendan and its metabolites during and after a 24-hour continuous infusion in patients with severe heart failure. Int J Clin Pharm Ther., 2002, vol. 40, pp. 465-471.

33. Erdei N., Papp Z., Pollesello P., Edes I., Bagi Z. The levosimendan metabolite OR-1896 elicits vasodilation by activating the K(ATP) and BK(Ca) channels in rat isolated arterioles // Br J Pharmacol., 2006, vol. 148, pp. 696-702.

34. Szilágyi S., Pollesello P., Levijoki J., Kaheinen P., Haikala H., Edes I., Papp Z. The effects of levosimendan and OR-1896 on isolated hearts, myocyte-sized preparations and phosphodiesterase enzymes of the guinea pig. Eur J Pharmacol., 2004, vol. 486, pp. 67-74.

35. Follath F., Cleland J.G., Just H., Papp J.G., Scholz H., Peuhkurinen K., Harjola V.P., Mitrovic V., Abdalla M., Sandell E.P., Lehtonen L. Steering Committee and Investigators of the Levosimendan Infusion versus Dobutamine (LIDO) Study. Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet, 2002, vol. 360, pp. 196-202.

36. Lilleberg J., Laine M., Palkama T., Kivikko M., Pohjanjousi P., Kupari M. Duration of thehaemodynamic action of a 24-h infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure. Eur J Heart Fail., 2007, vol. 9, pp. 75-82.

37. Packer M., Colucci W., Fisher L., Massie B.M., Teerlink J.R., Young J., Padley R.J., Thakkar R., Delgado-Herrera L., Salon J., Garratt C., Huang B., Sarapohja T. REVIVE Heart Failure Study Group. Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure. JCHF, 2013, vol. 1, pp. 103-111.

38. Kleber F.X., Bollmann T., Borst M.M., Costard-Jäckle A., Ewert R., Kivikko M., Petterson T., Pohjanjousi P., Sonntag S., Wikström G. Repetitive dosing of intravenous levosimendan improves pulmonary hemodynamics in patients with pulmonary hypertension: results of a pilot study. J Clin Pharmacol., 2009, vol. 49, pp. 109-115.

39. Puttonen J., Kantele S., Ruck A., Ramela M., Häkkinen S., Kivikko M., Pentikäinen P.J. Pharmacokinetics of intravenous levosimendan and its metabolites in subjects with hepatic impairment. J Clin Pharmacol., 2008, vol. 48, pp. 445-454.

40. Kivikko M., Sundberg S., Karlsson M.O., Pohjanjousi P., Colucci W.S. Acetylation status does not affect levosimendan’s hemodynamic effects in heart failure patients. Scand Cardiovasc J., 2011, vol. 45, pp. 86-90.

41. Ahmad T., Fiuzat M., Felker G.M., O’Connor C. Novel biomarkers in chronic heart failure. Nat Rev Cardiol., 2012, vol. 9, pp. 347-359.

42. Parissis J., Panou F., Farmakis D., Adamopoulos S., Filippatos G., Paraskevaidis I., Venetsanou K., Lekakis J., Kremastinos D.T. Effects of levosimendan on markers of left ventricular diastolic function and neurohormonal activation in patients with advanced heart failure. Am J Cardiol., 2005, vol. 96, pp. 423-426.

43. Avgeropoulou C., Andreadou I., Markantonis-Kyroudis S. Demopoulou M, Missovoulos P, Androulakis A, Kallikazaros I. The Ca2+-sensitizer levosimendan improves oxidative damage, BNP and pro-inflammatory cytokine levels in patients with advanced decompensated heart failure in comparison to dobutamine. Eur J Heart Fail., 2005, vol. 7, pp. 882-887.

44. Parissis J.T., Adamopoulos S., Antoniades C., Kostakis G., Rigas A., Kyrzopoulos S., Iliodromitis E., Kremastinos D. Effects of levosimendan on circulating pro-inflammatory cytokines and soluble apoptosis mediators in patients with decompensated advanced heart failure. Am J Cardiol., 2004, vol. 93, pp. 1309-1312.

45. Trikas A., Antoniades C., Latsios G., Vasiliadou K., Karamitros I., Tousoulis D., Tentolouris C., Stefanadis C. Long-term effects of levosimendan infusion on inflammatory processes and sFas in patients with severe heart failure. Eur J Heart Fail., 2006, vol. 8, pp. 804-809.

46. Hasslacher J., Bijuklic K., Bertocchi C., Kountchev J., Bellmann R., Dunzendorfer S., Joannidis M. Levosimendan inhibits release of reactive oxygen species in polymorphonuclear leukocytes in vitro and in patients with acute heart failure and septic shock: a prospective observational study. Crit Care, 2011, vol. 15, r. 166.

47. Parissis J.T., Karavidas A., Bistola V., Arapi S., Paraskevaidis I.A., Farmakis D., Korres D., Filippatos G., Matsakas E., Kremastinos D.T. Effects of levosimendan on flow-mediated vasodilation and soluble adhesion molecules in patients with advanced chronic heart failure.

Atherosclerosis, 2008, vol. 197, pp. 278-282.

48. Michaels A.D., McKeown B., Kostal M., Vakharia K.T., Jordan M.V., Gerber I.L., Foster E., Chatterjee K. Effects of intravenous levosimendan on human coronary vasomotor regulation, left ventricular wall stress, and myocardial oxygen uptake. Circulation, 2005, vol. 111, pp. 1504-1509.

49. De Luca L., Proietti P., Celotto A., Bucciarelli-Ducci C., Benedetti G., Di Roma A., Sardella G., Genuini I., Fedele F. Levosimendan improves hemodynamics and coronary flow reserve after percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction and left ventricular dysfunction. Am Heart J., 2005, vol. 150, pp. 563-568.

50. Ikonomidis I., Parissis J., Paraskevaidis I., Kourea K., Bistola V., Lekakis J., Filippatos G., Kremastinos D.T. Effects of levosimendan on coronary artery flow and cardiac performance in patients with advanced heart failure. Eur J Heart Fail., 2007, vol. 9, pp. 1172-1177.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

171

51. De Luca L., Sardella G., Proietti P., Battagliese A., Benedetti G., Di Roma A., Fedele F. Effects of levosimendan on left ventricular diastolic function after primary angioplasty for acute anterior myocardial infarction. A Doppler echocardiographic study. J Am Soc Echocardiogr., 2006, vol. 19, pp. 172-177.

52. Zangrillo A., Biondi-Zoccai G., Mizzi A., Bruno G., Bignami E., Gerli C., De Santis V., Tritapepe L., Landoni G. Levosimendan reduces cardiac troponin release after cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled studies. J Cardiothorac Vasc Anesth., 2009, vol. 23, pp. 474- 478.

53. Parissis J.T., Paraskevaidis I., Bistola V., Farmakis D., Panou F., Kourea K., Nikolaou M., Filippatos G., Kremastinos D. Effects of levosimendan on right ventricular function in patients with advanced heart failure. Am J Cardiol., 2006, vol. 98, pp. 1489-1492.

54. Nikolaou M., Parissis J., Yilmaz Seronde M.F., Kivikko M., Laribi S., Paugam-Burtz C., Cai D., Pohjanjousi P., Laterre P.F., Deye N., Poder P., Cohen-Solal A., Mebazaa A. Liver function abnormalities, clinical profile, and outcome in acute decompensated heart failure. Eur Heart J., 2013, vol. 34, pp. 742-749.

55. Nanas J.N., Papazoglou P., Tsagalou E.P., Ntalianis A., Tsolakis E., Terrovitis J.V., Kanakakis J., Nanas S.N., Alexopoulos G.P., AnastasiouNana M.I. Efficacy and safety of intermittent, longterm, concomitant dobutamine and levosimendan infusions in severe heart failure refractory to dobutamine alone. Am J Cardiol., 2005, vol. 95, pp. 768-771.

56. Parissis J.T., Adamopoulos S., Farmakis D., Filippatos G., Paraskevaidis I., Panou F., Iliodromitis E., Kremastinos D.T. Effects of serial levosimendan infusions on left ventricular performance and plasma biomarkers of myocardial injury and neurohormonal and immune activation in patients with advanced heart failure. Heart, 2006, vol. 92, pp. 1768-1772.

57. Mavrogeni S., Giamouzis G., Papadopoulou E., Thomopoulou S., Dritsas A., Athanasopoulos G., Adreanides E., Vassiliadis I., Spargias K., Panagiotakos D., Cokkinos D.V. A 6-month followup of intermittent levosimendan administration effect on systolic function, specific activity questionnaire, and arrhythmia in advanced heart failure.

J Card Fail., 2007, vol. 13, pp. 556-559.

58. Berger R., Moertl D., Huelsmann M., Bojic A., Ahmadi R., Heissenberger I., Pacher R. Levosimendan and prostaglandin E1 for uptitration of beta-blockade in patients with refractory, advanced chronic heart failure. Eur J Heart Fail., 2007, vol. 9, pp. 202-208.

59. Papadopoulou E.F., Mavrogeni S.I., Dritsas A., Cokkinos D.V. Assessment of quality of life using three different activity questionnaires in heart failure patients after monthly, intermittent administration of levosimendan during a six-month period. Helenic J Cardiol., 2009, vol. 50, pp. 269-274.

60. Bonios M.J., Terrovitis J.V., Drakos S.G., Katsaros F., Pantsios C., Nanas S.N., Kanakakis J., Alexopoulos G., Toumanidis S., AnastasiouNana M., Nanas J.N. Comparison of three different regimens of intermittent inotrope infusions for end stage heart failure. Int J Cardiol., 2012, vol. 159, pp. 225-229.

61. Malfatto G., Della Rosa F., Villani A., Rella V., Branzi G., Facchini M., Parati G. Intermittent levosimendan infusions in advanced heart failure: favourable effects on left ventricular function, neurohormonal balance, and one-year survival. J Cardiovasc Pharmacol., 2012, vol. 60, pp. 450-455.

62. Altenberger J., Parissis J.T., Ulmer H., Poelzl G., LevoRep Investigators. Rationale and design of the multicentre randomized trial investigating the efficacy and safety of pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure (LevoRep study). Eur J Heart Fail., 2010, 12, pp. 186-192.

63. Pöelzl G. Efficacy and safety of intermittent ambulatory infusion of levosimendan in endstage heart failure. At “Special session, Latest Updates”. Heart Failure 2013 congress of the ESC-HFA, Lisbon, May 27, 2013, available at: http://spo.escardio.org/SessionDetails.aspx?eevti d=61&sessId=10924&subSessId=0, accessed: 2013, October 17.

64. Parle N.M., Thomas M.D., Dembo L., Best M., Driscoll G.O. Repeated infusions of levosimendan: well tolerated and improves functional capacity in decompensated heart failure - a single-centre experience. Heart Lung Circ., 2008, vol. 17, pp. 206-210.

65. Review manager (RevMan) [computer program] version 5.0.

Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, the Cochrane Collaboration, 2008, available at: http://ims.cochrane.org/revman, accessed: 2013, October 17.

66. Silvetti S., Greco T., Di Prima A.L., Mucchetti M., de Lurdes C.M., Pasin L., Scandroglio M., Landoni G., Zangrillo A. Intermittent levosimendan improves mid-term survival in chronic heart failure patients: meta-analysis of randomised trials. Clin Res Cardiol., 2013, Dec 25.

[Epub ahead of print, DOI 10.1007/s00392-013-0649-z] 67. García-González M.J., de Mora-Martín M., López-Fernández S., López-Díaz J., Martínez- Sellés M., Romero-García J. et al. LAICA study investigators. Rationale and Design of a Randomized, Double-Blind, Placebo Controlled Multicenter Trial to Study Efficacy, Security, and Long Term Effects of Intermittent Repeated Levosimendan Administration in Patients with Advanced Heart Failure: LAICA study. Cardiovasc Drugs Ther., 2013, vol. 27, pp. 573-579.

68. Metra M., Ponikowski P., Dickstein K., McMurray J.J., Gavazzi A., Bergh C.H., Fraser A.G., Jaarsma T., Pitsis A., Mohacsi P., Böhm M., Anker S., Dargie H., Brutsaert D., Komajda M. Heart Failure Association

Кардиология

172

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

of the European Society of Cardiology. Advanced chronic heart failure: a position statement from the Study Group on Advanced Heart Failure of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology.

Eur J Heart Fail., 2007, vol. 9, pp. 684-694.

69. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J, Casey DE Jr, Drazner MH, Fonarow GC, Geraci SA, Horwich T, Januzzi JL, Johnson MR, Kasper E.K., Levy W.C., Masoudi F.A., McBride P.E., McMurray J.J., Mitchell J.E., Peterson P.N., Riegel B., Sam F., Stevenson L.W., Tang W.H., Tsai E.J., Wilkoff B.L. 2013 ACCF/AHA guidelines for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol., 2013, vol. 62, e147-e239.

70. Mebazaa A., Nieminen M.S., Packer M., Cohen-Solal A., Kleber F.X., Pocock S.J., Thakkar R., Padley R.J., Põder P., Kivikko M. Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. heart failure: the SURVIVE Randomized Trial. JAMA, 2007, vol. 297, pp. 1883-91.

71. Yilmaz M.B., Grossini E., Silva Cardoso J.C., Edes I., Fedele F., Pollesello P., Kivikko M., Harjola V.P., Hasslacher J., Mebazaa A., Morelli A., le Noble J., Oldner A., Oulego Erroz I., Parissis J.T., Parkhomenko A., Poelzl G., Rehberg S., Ricksten S.E., Rodríguez Fernández L.M., Salmenperä M., Singer M., Treskatsch S., Vrtovec B., Wikström G. Renal Effects of Levosimendan: A Consensus Report. Cardiovasc Drugs Ther., 2013, vol. 27, pp. 581-590.

72. Fedele F., Bruno N., Brasolin B., Caira C., D‟Ambrosi A., Mancone M. Levosimendan improves renal function in acute decompensated heart failure: possible underlying mechanisms. Eur J Heart Fail.

2013; in press doi:10.1002/ejhf.9 73. Swedish Heart Failure Registry, available at^ http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/20023041, accessed. 2913, 17 Oct.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

173

УДК 615.1

В.Ю. КРАСНОВ Российский университет дружбы народов, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Разработка методических подходов к управлению ассортиментом инновационных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке. Этап 1 — Сбор данных Краснов Вячеслав Юрьевич — кафедра управления и экономики фармации, тел. +7-928-362-87-10, e-mail: djaptekar1987@mail.ru

Проведен анализ текущей ситуации, сложившейся на современном российском фармацевтическом рынке инновационных лекарственных препаратов на базе 15 аптечных организаций. Осуществлена экспертная оценка необходимости разработки методических подходов к управлению ассортиментом лекарственных средств и дальнейшего внедрения их в рабочую практику. Получены новые данные о инновационных препаратах в аптечных организациях. Ключевые слова: анализ, ассортимент, методический подход, инновационные лекарственные препараты.

V.Yu. KRASNOV Peoples’ Friendship University of Russia, 6 Miklukho-Maklay St., Moscow, Russian Federation, 117198

Development of methodological approaches in pharmaceutical products assortment management.

Stage 1 — data collection Krasnov V.Yu. — Department of Pharmacy Economic and Management, tel. +7-928-362-87-10, e-mail: djaptekar1987@mail.ru The analysis of the current situation in the modern pharmaceutical market of innovative pharmaceutical drugs of Russia was carried out on 15 pharmacies bases. The scientific assessment was performed in respect of the necessity of methodological approaches development in pharmaceutical products assortment management and further implementation of them into working practice. The adaptation of innovative methods of commodity nomenclature and assortment for domestic enterprises was composed with due regard to external and internal factors which affect pharmaceutical market of Russian Federation. The new data obtained about innovative drugs in pharmacies Key words: methodical approach, innovation, medicines, assortiment, analysis.

Актуальность темы Инновационные лекарственные средства — это принципиально новые препараты, которые лечат заболевание по совершенно иному механизму, чем лекарства-предшественники. Именно инновационные препараты имеют коммерческий успех на современном рынке. За последние годы фармацевтика сделала большой шаг вперед. Прежние традиционные препараты лечили, как правило, симптомы болезни. На сегодняшний день больше внимания уделяется влиянию биологических соединений на рецепторы, с помощью чего можно бороться конкретно с причиной заболевания. С помощью инновационных препаратов сегодня лечат артериальную гипертензию, болезни сердца и желудочнокишечного тракта, онкологические заболевания и

остеопороз. Инновационный путь развития фармацевтической отрасли объявлен в РФ на правительственном уровне [1-3]. Конкурентоспособность инновационного препарата определяется совокупностью свойств, и вызвана необходимостью соответствия его требованиям практического здравоохранения, спросу промежуточного потребителя (врача) и запросам конечного потребителя (пациента). Для аптечной организации и лечебного учреждения важным являются оценки спроса, уровней продаж в суммовом и количественном выражении, назначения врачей в соответствии со стандартами медицинской помощи, что позволяет оценить приоритеты врачей и пациентов, прибыль аптечных организаций, в итоге приводит к правильному формированию заявок на

Кардиология

174

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

поставку лекарственных средств в лечебное учреждение, рациональному применению инновационных препаратов в фармакотерапии широкого ряда заболеваний [4-6]. Определение оптимального набора товаров и услуг является одной из самых актуальных задач для современной аптечной организации. Товарный ассортимент имеет большое значение, т.к. именно он определяет степень удовлетворения потребительского спроса, а значит, влияет в целом на качество обслуживания. Кроме того, рационально сформированный аптечный ассортимент ускоряет оборачиваемость товарных запасов, влечет за собой рост объема продаж, что в конечном итоге повышает эффективность деятельности организации [7, 8]. В процессе формирования ассортиментной политики важное значение имеет разработка стратегических направлений, позволяющих улучшить физическую и ценовую доступность лекарственной помощи потребителям. Оптимально сформированный ассортиментный портфель инновационных препаратов способствует качественному обслуживанию населения и финансовой устойчивости аптечной организации [9-11]. Цель исследования — разработка комплекса алгоритмов к управлению ассортиментом инновационных лекарственных средств на региональном фармацевтическом рынке для увеличения эффективности деятельности аптечной организации и повышения качественной составляющей фармацевтической помощи населению. Задачи исследования Для достижения поставленной цели предстояло решить следующие задачи: • провести ретроспективный анализ, изучить и обобщить данные медицинской и фармацевтической литературы, современных научных исследований по проблемам маркетинговых исследований и использования инновационных препаратов; • выявить сложившиеся на российском фармацевтическом рынке тенденции продвижения инновационных лекарственных препаратов; • провести ситуационный анализ ассортимента сегмента фармацевтического рынка группы инновационных препаратов по данным 2011 г. с построением макроконтура по наиболее важным качественным и количественным характеристикам; • провести маркетинговый анализ ассортимента целевого сегмента российского и регионального фармацевтического рынка инновационных препаратов, установить тенденции в развитии этой группы в 2007-2011 гг. на основе мониторинга; • провести оценку лекарственного бюджета ЛПУ для закупок инновационных препаратов с применением фармакоэкономического анализа на основе нормативного метода, и с использованием ОДД, указанных в соответствующих стандартах медицинской помощи; • провести сравнительный анализ деятельности аптечных организаций Кавказских Минеральных Вод (КМВ) по использованию инновационных препаратов, как инструмента для повышения ее эффективности и конкурентоспособности; • с использованием концепции маркетингового планирования на основе методов аудита разработать план маркетинга на примере аптек КМВ; • разработать и обобщить методические подходы к управлению ассортиментом инновационных лекарственных средств на региональном уровне.

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. Объекты исследования В соответствии с целью исследования и поставленными задачами объектами исследования являлась деятельность 50 аптечных организаций и 5 стационаров городов Пятигорска, Ессентуки, Кисловодска, Железноводска, Минеральные Воды, Лермонтова, Георгиевска, субъектов, сегментов фармацевтического рынка региона КМВ. Исходной информацией служили: региональные, статистические и отчетные данные аптечных учреждений (организаций), представляемые в установленном порядке, а также данные анкет, заполненных аптечными работниками (300 провизоров) и населением (600 потребителей), врачами (300), официальные источники информации о зарегистрированных ЛС в РФ; Государственный реестр ЛС МЗ РФ, Энциклопедия лекарств, Регистр ЛС, справочник Видаль за 2011-2014 гг., Интернет-ресурсы. Методологическая основа и методы исследования В основу методологии исследования положен системный подход к анализу системно-образующих связей и структурных характеристик в изучении маркетинга и регионального фармацевтического рынка, труды отечественных и зарубежных ученых в области маркетинга, создания, производства и оборота инновационных препаратов, основные теоретические положения по продвижению новых товаров на рынок, мерчендайзингу, фармацевтическому маркетингу и по управлению ассортиментом ЛС. В процессе исследований будут использованы следующие методы: системный подход, сравнительный, ретроспективный, экспертный, структурнологический, терминологический анализ, моделирование, непосредственное и выборное наблюдение, аналитическая группировка данных, социологические методы исследования (анкетирование, интервьюирование), корреляционно-регрессионный анализ, математико-статистические, интуиктивнотворческие, метод маркетинговых исследований (анализ ассортимента ЛС), SWOT-анализ и другие методы. Математическая обработка данных будет проводиться с помощью современных информационных технологий на ПЭВМ. Результаты и обсуждение Необходимо было посчитать удельный вес инновационной продукции в общем объеме ЛС аптечной организации. Была взята выборка 15-ти аптек. Для подсчета позиций ЛС можно было элементарно пересчитывать позиции препаратов вручную, однако в условиях современной аптеки это очень затруднительно. Использовались возможности специализированного программного обеспечения для ПК «Аптека-Склад». По полученным данным средняя доля инновационных препаратов колеблется в пределах от 1,22 до 2,25%. Рассчитана средняя доля инновационных препаратов в общем объеме позиций ЛС — 1,68%. Затем необходимо ответить на вопрос, с какой скоростью обновляется ассортимент в аптеках. Поступление позиций инновационных ЛС в абсолютных цифрах составляет от 93 до 123. В результате установлено, что среднее количество инновационных позиций, впервые поступивших в аптеку в год — 106, в квартал — 26,5 ЛС, в месяц — 8,8. Анализ наименований инновационных препаратов в разрезе фармакотерапевтических групп представлен в таблице 1.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

175

Таблица 1. Анализ инновационных ЛП по фармакотерапевтическим группам Группа инновационных ЛП

Произведено в России

Произведено за рубежом

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Для лечения АГ

1

7,15

28

30,4

29

27,4

Для лечения заболеваний ЖКТ

1

7,15

16

17,4

17

16

Для лечения онкологических заболеваний

3

21,4

12

13

15

14,2

Для лечения остеопороза

-

-

3

3,3

3

2,8

Для лечения болезней сердца

6

42,9

24

26,1

30

28,3

Различных групп

3

21,4

9

9,8

12

11,3

14

100,0

92

100,0

106

100,0

Итого

Таблица 2. Группировка инновационных препаратов по формам выпуска Количество наименований, ед.

Удельный вес, %

Таблетки

69

65,1

Капсулы

23

21,7

Саше

7

6,6

Инъекционные формы

4

3,8

Сиропы

3 106

Форма выпуска

Итого

Таблица 3. Соотношение между долей инновационных ЛС в упаковках и их долей в товарообороте аптеки № п-п

Доля инновационных ЛС в упаковках, %

Доля инновационных ЛС в товаро­ обороте аптеки, %

1

1,66

5

2

2,22

5,7

3

1,36

4,8

4

1,24

4,4

2,8

5

1,64

4,9

100

6

1,66

5

7

2,25

6,2

8

1,22

4,2

9

1,83

5,2

10

1,64

5

11

1,58

4,8

12

1,57

4,6

13

2,12

5,5

14

1,84

5,2

15

1,44

5

Рисунок 1. Соотношение между долей инновационных ЛС в упаковках и их долей в товарообороте аптеки

Также была произведена группировка препаратов по формам выпуска (табл. 2). Рассчитана доля в товарообороте инновационных препаратов. Минимальные и максимальные значения составляют от 4,2 до 6,2%. Среднее значение — 5,03%. Таким образом, при средней доле инноваци-

онных препаратов в упаковках в аптеке со значением 1,68%, доля в товарообороте составляет 5,03%. Установлена прямая зависимость между долей инновационных ЛС в упаковках и их долей в товарообороте аптеки (табл. 3). Визуально данная зависимость выполнена в виде диаграммы, из которой четко видна прямая зависимость — при увеличении доли инновационных ЛС в ассортименте аптеки увеличивается их вклад в товарооборот.

Кардиология

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Таблица 4. Распределение инновационных ЛС по ценовым диапазонам Стоимость ЛС, руб.

До 500

501-1000

1001-1500

1501-3000

Более 3000

Кол-во ЛС в данной ценовой категории

5 (4,7%)

16 (15,1%)

64 (60,4%)

14 (13,2%)

7 (6,6%)

Была проанализирована цена на инновационные лекарственные средства и построена таблица с распределением ЛС по ценовым диапазонам. Средняя цена упаковки инновационного ЛС — 1393 руб.

40 коп. Надо отметить, что средняя цена упаковки ЛС на ноябрь 2012 на фармацевтическом рынке России года составила 97 руб. 50 коп. Таким образом, продажа одной усредненной по цене упаковки инновационного препарата приносит аптеке доход в 14,29 раза превышающий таковой от продажи усредненной по цене упаковки любого другого ЛС.

Заключение Влияние инновационных ЛП на экономику аптеки однозначное. В связи с тем, что инновации чаще всего располагаются в среднем и высоком ценовом сегментах, что видно из приведенного анализа, наличие их в ассортименте необходимо и, соответственно, будет обеспечивать увеличение прибыли. На настоящий момент разработка методических подходов продолжается. Окончательные результаты будут получены во втором квартале 2015 года.

ЛИТЕРАТУРА 1. Васнецова О.А. Маркетинговое управление здравоохранением / О.А. Васнецова // Интернет.

2. Васнецова О.А. Медицинское и фармацевтическое товароведение: учебник для вузов / О.А. Васнецова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 608 с.

3. Витамины «от кутюр». Весна-2007 // Фармацевтический вестник. — 2007. — № 8 (455). — С. 16-17.

4. Дорофеева В.В. Факторы успеха аптечной организации. Мерчандайзинг / В.В. Дорофеева // Интернет.

5. Дремова Н.Б. Медицинское и фармацевтическое товароведение. Учебное пособие (курс) / Н.Б. Дремова. — Курск: КГМУ, 2005. — 520 с.

6. Исаков В. Чтобы желудок не расстраивался / В. Исаков // Фармацевтический вестник. — 2006. — № 41 (446). — С. 14.

7. Киселева Л.Г. Фармацевтический маркетинг: конспект лекций для студентов факультета заочного обучения / Л.Г. Киселева. — Пермь: Издательство Пермской государственной фармацевтической академии, 2006. — 25 с.

8. Лоскутова Е.Е. Аптека формирует портфель. Ассортиментная политика / Е.Е. Лоскутова // Фармацевтический вестник. — 2003. — № 10.

9. Дорофеева В.В., Лоскутова Е.Е., Косова И.В., Лагуткина Т.П., Теодорович А.А. — Под ред. Лоскутовой Е.Е. Управление и экономика фармации. Учебник. — М.: Академия, 2008. — 432 с 10. Любви все возрасты покорны… // Фармацевтический вестник. — 2006. — № 33 (438). — С. 18-19.

11. Петров В. Частный бизнес открывает новые аптеки / В. Пет­ ров // Фармацевтический вестник. — 2006. — № 30.

REFERENCES 1. Vasnetsova O.A. Marketing management of health. Upravlenie zdravookhraneniem. Moscow, 2000, no. 1 (in Russ.).

2. Vasnetsova O.A. Meditsinskoe i farmatsevticheskoe tova­ ro­ vedenie: uchebnik dlya vuzov [Medical and Pharmaceutical Commodity: a textbook for high schools]. Moscow: GEOTAR-Media, 2005. 608 p.

3. Vitamins “haute couture”. Spring 2007. Farmatsevticheskiy vestnik, 2007, no. 8(455), pp. 16-17 (in Russ.).

4. Dorofeeva V.V. Faktory uspekha aptechnoy organizatsii.

Merchandayzing [Success Factors pharmacy organization.

Merchandising], available at: www.apteki.nnov.ru 5. Dremova N.B. Meditsinskoe i farmatsevticheskoe tovarovedenie.

Uchebnoe posobie (kurs) [Medical and pharmaceutical merchandising.

Tutorial (course)]. Kursk: KGMU, 2005. 520 p.

6. Isakov V. To not upset stomach. Farmatsevticheskiy vestnik, 2006, no. 41 (446), p. 14 (in Russ.).

7. Kiseleva L.G. Farmatsevticheskiy marketing: konspekt lektsiy dlya studentov fakul’teta zaochnogo obucheniya [Pharmaceutical Marketing: lecture notes for students of distance learning]. Perm: Izdatel’stvo Permskoy gosudarstvennoy farmatsevticheskoy akademii, 2006. 25 p.

8. Loskutova E.E. Pharmacy generates portfolio. Assortment policy.

Farmatsevticheskiy vestnik, 2003, no. 10 (in Russ.).

9. Dorofeeva V.V., Loskutova E.E., Kosova I.V., Lagutkina T.P., Teodorovich A.A. Upravlenie i ekonomika farmatsii. Uchebnik [Management and economics of pharmacy. Textbook]. Moscow: Akademiya, 2008. 432 p.

10. Love for all ages ... Farmatsevticheskiy vestnik, 2006, no. 33 (438), pp. 18-19 (in Russ.).

11. Petrov V. Private business opens new pharmacy.

Farmatsevticheskiy vestnik, 2006, no. 30 (in Russ.).

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

177

УДК 616.523:618.1-08

Л.В. ПОСИСЕЕВА Российский университет дружбы народов, 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6

Генитальный герпес: возможности интерферонотерапии Посисеева Любовь Валентиновна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии, тел. +7-905-105-29-29, e-mail: lvposiseeva@mail.ru Представленная работа посвящена одной из важных проблем акушерства и гинекологии — генитальной герпесвирусной инфекции. В статье рассмотрены возможности интерферонотерапии генитального герпеса, в том числе комбинированным препаратом интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + ацикловир + лидокаин, мазь для местного и наружного применения, что доказывается достаточно высокой лечебной эффективностью. Ключевые слова: генитальный герпес, лечение, интерферон альфа-2b человеческий рекомбинантный + ацикловир + лидокаин.

L.V. POSISEEVA Peoples’ Friendship University of Russia, 6 Miklukho-Maklay St., Moscow, Russian Federation, 117198

Genital herpes: possibilities of an interferon therapy Posiseeva L.V. — D. Med. Sc., Professor of the Obstetrics and Gynecology Department, tel. +7-905-105-29-29, e-mail: lvposiseeva@mail.ru

This work is devoted to one of important problems of obstetrics and gynecology — a genital herpes virus infection. In the article possibilities of an interferon therapy of genital herpes, including the combined preparation interferon alpha-2b human recombinant + an acyclovir + lidocaine, ointment for local and external application are considered. All of this is proved by rather high medical efficiency.

Key words: genital herpes, treatment, alpha-2b human recombinant, acyclovir, lidocaine.

Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест в развитии патологии у человека. Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода. Герпесвирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности [3]. Именно будущая мать является основным источником инфекции у плода и новорожденного [4, 13]. При внутриутробном инфицировании плода мертворождаемость колеблется от 14,9 до 16,8%, а ранняя неонатальная заболеваемость — от 5,3 до 27,4% [5]. Большую роль играет генитальный герпес и в распространении ВИЧ-инфекции среди групп высокого риска ИППП [17]. Обоснованным патогенетическим подходом к лечению герпетической инфекции является сочетание этиотропной и иммунной терапии. Этиотропные средства нарушают репликацию и воспроизведение ВПГ, тем самым останавливают его накопление в организме. Иммунная терапия снижает вирусную нагрузку, предотвращает диссеминацию возбудителя и, оказывая прямое противовирусное действие, уничтожает активные формы инфекции.

В настоящее время для лечения вирусных инфекций во всем мире используют препараты интерферонов (ИФН): природные и генно-инженерные, способные оказывать универсальное противовирусное действие. Система ИФН играет одну из центральных ролей в иммунорегуляции, включает механизмы врожденного и адаптивного иммунного ответа, является первой линией защиты от вирусных и других внутриклеточных инфекций, участвует в поддержании гомеостаза организма. ИФН обладают целым рядом биологических свойств, в т.ч. противовирусным действием с подавлением синтеза вирусной РНК и белков оболочки вируса, иммуномодулирующим эффектом с усилением фагоцитарной активности макрофагов и цитотоксичности естественных киллеров, индукцией эндогенных цитокинов [10, 11, 13, 15, 18]. При применении рекомбинантных ИФН как лекарственных препаратов воспроизводятся биологические эффекты эндогенных цитокинов, поэтому они являются средствами патогенетической терапии иммунозаместительного типа действия [16]. За счет активации всей цитокиновой сети лекарственные препараты этого типа способствуют также общей стимуляции иммунитета [2]. Учитывая безопасность, высокую степень очистки (до

Кардиология

178

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

98%), генно-инженерные интерфероны находят все более широкое применение в клинической практике. Накопленный опыт свидетельствует о возможности повышения их эффективности путем создания новых комбинированных лекарственных форм для местного применения. Это позволяет лекарственным средствам, относящимся к различным фармакологическим группам, оказывать более выраженный терапевтический эффект при меньших дозировках и уменьшать при этом свое побочное действие. Обоснованность включения местных противовирусных средств в комплексную терапию обострений герпетического процесса определяется доказанным в ряде исследований снижением местного иммунитета [8, 9, 13]. Результаты клинических исследований препаратов интерферона альфа-2b для наружного применения (Виферон-мазь и Виферон-гель) свидетельствуют об их хорошей переносимости и высокой терапевтической эффективности при рецидивирующем герпесе различной локализации у взрослых [6, 7]. Перспективной является комбинация интерферона с ацикловиром и лидокаином, нашедшая отражение в отечественном препарате «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, производства ЗАО «Фирн М», Россия [8]. В 1 г мази «Герпферон®» содержится 20 000 ME/г интерферона альфа-2b человеческого рекомбинантного, 30 мг ацикловира и 10 мг лидокаина. Мазь «Герпферон®», благодаря комбинации составляющих ее средств, обладает противовирусным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и обезболивающим действиями, разрешена для применения в медицинской практике в качестве противогерпетического средства (регистрационное удостоверение Минздрава РФ № 003324/01 от 12.04.2004). Применяется при первичных и рецидивирующих герпетических поражениях кожи и слизистых оболочек, генитальном герпесе и опоясывающем герпесе. При проведении доклинических исследований доказано, что препарат «Герпферон®» безопасен, относится к практически нетоксичным, относительно безвредным веществам, не оказывает местнораздражающего действия, терапевтически высокоэффективен [1]. Проведенные в Институте инженерной иммунологии Минздрава РФ доклинические испытания на лабораторных животных и на культурах клеток показали отсутствие симптомов острой и хронической токсичности, местнораздражающего действия, а также высокую лечебную эффективность препарата на модели экспериментального герпеса [1, 5, 6]. По данным имеющегося в научно-исследовательском центре биотехнологической компании «Фирн М» отчета о клиническом исследовании, проведенном в 2003 году на базе Нижегородской ГМА (главный исследователь — заведующий кафедрой общей и клинической фармакологии, д.м.н., профессор В.Б. Кузин), также доказаны безопасность и хорошая переносимость препарата, о чем свидетельствовало отсутствие случаев нежелательных явлений. В исследовании приняло участие 120 человек в возрасте от 18 до 60 лет включительно с герпетической инфекцией (Herpes Simplex 1, 2 типа), в том числе 20 с диагнозом генитального герпеса. Методом рандомизации больные с генитальным герпесом разделены на основную (опытную) и контрольную группы. В опытной группе применялся препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, в контрольной — «Ацикловир®», мазь для наружного применения 5% (производство — «Акрихин», Россия). Препараты на-

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г. значались не позднее 2-х суток с момента начала заболевания. Препараты наносили на пораженные участки кожи и слизистых оболочек 5 раз в сутки с интервалом 3-4 часа на протяжении 5 дней. Средний возраст больных в опытной группе составил 38,38±1,99 лет, в контрольной группе — 30,43±4,10 лет. По степени тяжести заболевания пациенты распределились следующим образом: опытная группа — легкая степень — 46,15% и средняя — у 53,85%, контрольная группа — 28,57 и 71,43% соответственно. Среднее число рецидивов составило 7,75±1,22 в опытной группе и 3,5±0,81 в контрольной. При этом средняя кратность рецидивов в год и средняя продолжительность рецидива были больше в опытной группе, чем в контрольной (3,25±0,41 и 1,25±0,41; 8,5±2,44 и 6,5±0,81 соответственно). Состояние фоновых заболеваний не имело достоверных отличий (в опытной группе имелись у 7,69%, в контрольной группе — отсутствовали у всех). Герпетическая сыпь имела локализацию на половом члене в опытной группе у 53,85%, в контрольной — у 57,14% (p>0,05). Общее состояние пациентов обеих групп до начала терапии было снижено значительно за счет значительной частоты состояния средней тяжести: у 69,23% пациентов опытной группы и у 71,43% — контрольной. Это отмечено за счет наличия в 100% случаев в обеих группах таких симптомов, как боль, жар, жжение и зуд, напряжение или зуд кожи (слизистой), припухлость, покраснение в месте поражения, а также за счет высокой частоты симптомов интоксикации (недомогание — 84,62 и 85,71%, озноб — 46,15 и 71,43%, головная боль — 53,86 и 57,14%, мышечная боль — 76,92 и 57,14%, повышение температуры тела — 53,86 и 85,71% соответственно). Обращает внимание достоверное различие динамики течения заболевания в процессе лечения в группах сравнения. В опытной группе частота состояния средней тяжести на вторые сутки терапии была достоверно меньше, чем до начала терапии, в контрольной группе — не изменилась. Статистически значимое снижение частоты по сравнению с началом терапии в контрольной группе отмечено на 3-и сутки, но величина показателя была в 2 раза выше, чем в опытной группе (4,39 против 7,69%). Начиная с 4-го дня в обеих группах состояние было удовлетворительным у всех пациентов. В группах сравнения имелись статистически значимые различия за счет меньших средних сроков купирования клинических симптомов и симптомов интоксикации в опытной группе, чем в контрольной. Так, симптом «боль в месте высыпаний» в опытной группе исчез в среднем на 2,31±0,17 день, в контрольной — на 3,14±0,3 день, «жар в месте высыпаний» — 2,15±0,17 и 3,14±0,3 день, «жжение и зуд» — на 2,38±0,26 день и на 3,0±0,30 день, «напряжение или зуд кожи» — на 2,31±0,26 и на 3,57±0,15 день соответственно. Характеризуя особенность герпетической сыпи, следует отметить, что положительные результаты регистрировались на пятые сутки после применения препаратов в обеих группах сравнения. Однако в опытной группе имелись более выраженные положительные изменения: если в контрольной группе на пятые сутки еще регистрировались очаги локального поражения у одного больного с многокамерным элементом, в котором было мутное содержимое, что свидетельствовало об активности процесса, у одного больного было также отмечено наличие мелких эрозий, а процесс заживления был отмечен у 71,43% больных, то

‘6 (82) сентябрь 2014 г. в опытной группе заживление происходило у 100% пациентов и очагов поражения зарегистрировано не было. В целом в опытной группе выздоровление наблюдалось у 84,62%, улучшение — у 15,38% пациентов, в контрольной — у 28,5 и 71,43% соответственно. При этом в опытной группе выздоровление наблюдалось на 5-е сутки у 85% пациентов, в контрольной — у 29% (р<0,05). Достоверно сокращение сроков негативной симптоматики в опытной группе по сравнению с контрольной группой. Нежелательных явлений не было выявлено ни у одного больного, что свидетельствовало о безопасности препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения. Многолетний опыт применения препарата «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, подтвердил лечебную эффективность и безопасность использования его в терапии первичных и рецидивирующих герпетических поражений кожи и слизистых оболочек, лечении генитального герпеса, опоясывающего герпеса [1, 5, 6, 10]. Так, например, изучены результаты лечения генитального герпеса (отчет о наблюдательном исследовании результатов лечения герпетических дерматозов в медицинских учреждениях г. Омска в период с марта 2012 г. по декабрь 2013 г., кафедра дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО ОмГМА Минздрава России, заведующий — д.м.н., профессор В.А. Охлопков). Обобщен опыт лечения 40 пациентов с герпесвирусной инфекцией в возрасте от 24 до 50 лет (32±6,1 года), в том числе с генитальным рецидивирующим герпесом 11 пациентов. У 92,5% больных наблюдалась вторая стадия патологического процесса, которая характеризовалась наличием сгруппированных везикул на отечном, гиперемированном основании. Очаги герпетического поражения имели локальный характер размером от 0,5×0,5 до 3×3 см. У всех больных в обследованной группе наблюдалось по одному очагу герпетической инфекции. Больные с рецидивирующим генитальным герпесом в стадии обострения, легкой или средней ЛИТЕРАТУРА 1. Васильева Т.П. Герпферон в лечении герпетической инфекции: экспериментальные и клинические исследования / Т.П. Васильева, Л.В. Посисеева, Е.В. Филькина, А.С. Чумаков // Практическая медицина. — № 1-4 (73). — 2013. — С. 169-172.

2. Козлов В.К. Цитокинотерапия: патогенетическая направленность при инфекционных заболеваниях и клиническая эффективность: руководство для врачей. — СПб: Альтер эго, 2010. — 148 с.

3. Кудашов Н.И. Некоторые вопросы диагностики и лечения герпесвирусной инфекции у новорожденных / Н.И. Кудашов, Г.Т. Сухих, И.В. Орловская, О.Е. Озерова, Л.З. Файзуллин // Земский врач. — 2011. — № 5. — С. 9-12.

4. Кудашов Н.И. О клинике и диагностике герпетических повреждений мозга у новорожденных детей / Н.И. Кудашов, И.В. Орловская // Ж. Нейродиагностика и высокие медицинские технологии. — 2006. — № 2. — С. 43-46.

5. Макаров О.В. Современные представления о внутриутробной инфекции / О.В. Макаров, И.В. Бахарева, А.Н. Таранец // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 1. — С. 10-13.

6. Малиновская В.В. Новые лекарственные формы Виферона (человеческий рекомбинантный интерферон альфа-2b) для наружного применения / В.В. Малиновская, В.В. Парфенов, З.С. Макарова и др. // Фарматека. — 2004. — № 7. — С. 48-50.

7. Климова Р.Р. Влияние иммунотерапии на частоту обнаружения маркеров вирусных инфекций у беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом / Р.Р. Климова, Н.В. Зароченцева, С.В. Новикова и др. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2012. — Т. 11, № 1. — С. 25-31.

8. Кузин В.Б. Изучение клинической эффективности мази для местного применения Герпферон / В.Б. Кузин, Н.В. Карсакова, Л.В. Ловцова и др. // Оппортунистические инфекции: проблемы и перспективы. Выпуск 2. — Омск: Полиграфический центр, 2005. — С. 142-147.

9. Кузин В.Б. Результаты использования мази герпферон при лечении простого герпеса / В.Б. Кузин, А.П. Ребров, П.Я. Гапонюк, О.Ю. Катикова // Клиническая дерматология и венерология. — 2009. — № 6. — С. 96-101.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

179

степени тяжести получали комбинированное лечение, включающее лекарственный препарат, содержащий в качестве действующего вещества валацикловир — внутрь по 500 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней и препарат «Герпферон®» на пораженные участки кожи и слизистых оболочек тонким слоем 4-5 раз в сутки в течение 5-10 дней, до исчезновения клинических признаков заболевания. На 3-й день лечения в 100% случаев отмечалось улучшение (положительная динамика патологического процесса): уменьшение отека тканей в очаге вирусного поражения, прекращение экссудации, отсутствие новых высыпаний. Субъективно больные отмечали значительное уменьшение болезненности, зуда и жжения в области очага герпетического поражения. На 5-й день лечения у всех больных наблюдалось дальнейшее улучшение (нарастание положительной динамики клинической симптоматики), которое в очаге герпетического поражения клинически проявлялось шелушением и сохранением серозногеморрагических корочек. У больных отсутствовали субъективные ощущения в области очага герпетического воспаления. На 7-й день лечения в 82% случаев (n=9) имело место клиническое выздоровление: полный регресс высыпаний с явлениями едва заметной пигментации. На 10-й день лечения в 100% случаев наблюдалось клиническое выздоровление. В процессе лечения не наблюдалось случаев повторного появления герпетической сыпи, присоединения вторичной инфекции, а также не было зарегистрировано случаев нежелательных явлений. Таким образом, результаты клинических исследований подтверждают возможность применения топических интерферонов альфа-2b рекомбинантных человеческих в лечении генитального герпеса, а достижение благоприятного соотношения риск/польза за счет высокой лечебной эффективности и отсутствия нежелательных явлений делает препарат «Герпферон®», мазь для местного и наружного применения, весьма перспективным для применения в практике у больных данного профиля.

10. Основы медицинской иммунологии / под ред. А. Рабсон., А. Ройт, П. Делвз. — М.: Мир, 2006. — С. 259.

11. Телетаева Г.М. Цитокины и противоопухолевый иммунитет // Практическая онкология. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 211-218.

12. Васильева Т.П. К вопросу о клиническом опыте использования у больных герпесвирусными инфекциями комбинированного препарата интерферон альфа-2b+ацикловир+лидокаин, мазь для местного и наружного применения / Т.П. Васильева, А.С. Чумаков, В.А. Охлопков, Е.Ю. Зубарева // Дневник казанской медицинской школы. — № 1 (IV). — 2014. — С. 109-112.

13. Brown L.A. Genital Herpes Complicating Pregnancy / L.A. Brown, C. Gardeella, A. Wald et al. // Obstet. Gynecol. — 2005. — 106. — P. 845-856.

14. Ben X. Wang Interferon: Current Status and Future Prospects in Cancer Therapy / Ben X. Wang, Ramtin Rahbar, Eleanor N. Fish // Journal of Interferon & Cytokine Research. — July, 2011. — 31 (7). — P. 545-552.

15. David R. Strayer Recombinant and Natural Human Interferons: Analysis of the Incidence and Clinical Impact of Neutralizing Antibodies / David R. Strayer, William A. Carter // Journal of Interferon & Cytokine Research. — March, 2012. — № 32 (3). — P. 95-102.

16. Leo G.J. De Leede Novel Controlled-Release Lemna-Derived IFN-α2b (Locteron): Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Tolerability in a Phase I Clinical Trial / Leo G.J. De Leede, John E. Humphries, Anne C. Bechet, Ewoud J. Van Hoogdalem, Ruud Verrijk, David G. Spencer // Journal of Interferon & Cytokine Research. — February, 2008. — 28 (2). — P. 113-122.

17. Saidi H., Kapiga et al. The Role of Herpes Simplex Virus Type 2 and Other Genital Infections in the Acquisition of HIV-1 among High-Risk Women in Northern Tanzania // The Journal of Infectious Diseases . — 2007. — 195. — P. 1260–9.

18. Santak G. Native human interferon-α is a strong inductor of endogenous cytokines involved in the suppression of procollagen type I / G. Santak, M. Santak , D. Forčić // Biomed. Pharmacother. — 2013, Sep. — 67 (7). — P. 665-8.

Кардиология

180

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

REFERENCES 1. Vasil’eva T.P., Posiseeva L.V. et al. Gerpferon in the treatment of herpes virus infection: experimental and clinical studies.

Prakticheskaya meditsina, 2013, no. 1-4 (73), pp. 169-172 (in Russ.).

2. Kozlov V.K. Tsitokinoterapiya: patogeneticheskaya napravlennost’ pri infektsionnykh zabolevaniyakh i klinicheskaya effektivnost’: rukovodstvo dlya vrachey [Tsitokinoterapiya: pathogenetic focus in infectious diseases and clinical effectiveness: a guide for physicians].

Saint Petersburg: Al’ter ego, 2010. 148 p.

3. Kudashov N.I., Sukhikh G.T. et al. Some problems in the diagnosis and treatment of herpes virus infections in newborns. Zemskiy vrach, 2011, no. 5, pp. 9-12 (in Russ.).

4. Kudashov N.I., Orlovskaya I.V. On the clinic and diagnosis of herpetic brain damage in newborns. Neyrodiagnostika i vysokie meditsinskie tekhnologii, 2006, no. 2, pp. 43-46 (in Russ.).

5. Makarov O.V., Bakhareva I.V., Taranets A.N. Modern ideas of intrauterine infection. Akusherstvo i ginekologiya, 2004, no. 1, pp. 10-13 (in Russ.).

6. Malinovskaya V.V., Parfenov V.V., Makarova Z.S. et al. New dosage forms Viferon (human recombinant interferon alfa-2b) for outdoor use.

Meditsinskiy zhurnal Farmateka, 2004, no. 7, pp. 48-50 (in Russ.).

7. Klimova R.R., Zarochentseva N.V., Novikova S.V. et al. Effect of immunotherapy on the frequency of detection of markers of viral infections in pregnant women with a history of obstetric and gynecological history. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii, 2012, vol. 11, no. 1, pp. 25-31 (in Russ.).

8. Kuzin V.B., Karsakova N.V., Lovtsova L.V. et al. Study of the clinical efficacy of topical ointments Gerpferon. Opportunisticheskie infektsii: problemy i perspektivy. Iss. 2. Omsk: Poligraficheskiy tsentr, 2005. Pp. 142-147.

9. Kuzin V.B., Rebrov A.P. et al. Results using gerpferon ointment in the treatment of herpes simplex. Klinicheskaya dermatologiya i venerologiya, 2009, no. 6, pp. 96-101 (in Russ.).

Кардиология

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

10. Osnovy meditsinskoy immunologii, pod red. A. Rabson, A Royt, P. Delvz [Fundamentals of medical immunology. Ed. A. Rabson, P. Delvz]. Moscow: Mir, 2006. P. 259.

11. Teletaeva G.M. Cytokines and tumor immunity. Prakticheskaya onkologiya, 2007, vol. 8, no. 4, pp. 211-218 (in Russ.).

12. Vasil’eva T.P., Chumakov A.S. et al. On the question of the use of clinical experience in patients with herpes virus infection combined drug interferon alfa-2b + acyclovir + lidocaine ointment for local and external use. Dnevnik kazanskoy meditsinskoy shkoly, no. 1 (IV), 2014, pp. 109-112 (in Russ.).

13. Brown L.A., Gardeella C., Wald A. et al. Genital Herpes Complicating Pregnancy. Obstet. Gynecol., 2005, 106, pp. 845-856.

14. Ben X. Wang, Ramtin Rahbar, Eleanor N. Fish Interferon: Current Status and Future Prospects in Cancer Therapy. Journal of Interferon & Cytokine Research, July, 2011, 31 (7), pp. 545-552.

15. David R. Strayer, William A. Carter Recombinant and Natural Human Interferons: Analysis of the Incidence and Clinical Impact of Neutralizing Antibodies. Journal of Interferon & Cytokine Research, March, 2012, no. 32 (3), pp. 95-102.

16. Leo G.J. De Leede, E. Humphries John et al. Novel ControlledRelease Lemna-Derived IFN-α2b (Locteron): Pharmacokinetics, Pharmacodynamics, and Tolerability in a Phase I Clinical Trial.

Journal of Interferon & Cytokine Research, February, 2008, 28 (2), pp. 113-122.

17. Saidi H., Kapiga et al. The Role of Herpes Simplex Virus Type 2 and Other Genital Infections in the Acquisition of HIV-1 among HighRisk Women in Northern Tanzania. The Journal of Infectious Diseases, 2007, 195, pp. 1260–9.

18. Santak G., Santak M., Forčić D. Native human interferon-α is a strong inductor of endogenous cytokines involved in the suppression of procollagen type I. Biomed. Pharmacother., 2013, Sep., 67 (7), pp. 665-8.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

181

УДК 616.65-002-08

М.И. ДАВИДОВ1, В.Ф. КУЗНЕЦОВ1, А.П. СОКОЛОВ2, Л.М. КУЛЕМИН3 1 Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26 2 Городская клиническая больница № 2 им. Ф.Х. Граля, 614068, г. Пермь, ул. Пермская, д. 230 3 ЗАО «Ягодное», 610051, г. Киров, Ленинский район, дер. Югрино.

Влияние натуральных комплексов ферментированных пищевых волокон и короткоцепочечных жирных кислот на отдаленные результаты антибактериальной терапии хронического инфекционного простатита Давидов Михаил Иванович — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий курсом урологии, тел. (342) 236-46-92, е-mail: reame@mail.ru1 Кузнецов Валерьян Федорович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой нормальной физиологии, заведующий иммунологической лабораторией ЦНИЛ ПГМА им. акад. Е. А. Вагнера, тел. +7-902-806-49-79, e-mail: vk1954@mail.ru1 Соколов Андрей Павлович — врач уролог, тел. +7-902-8000-992, e-mail: perm.gkb2@yandex.ru2 Кулемин Леонид Михайлович — директор ЗАО «Ягодное, тел. (8332) 55-11-77, e-mail: zao@yagodnoe.kirov.ru3 Изучали эффективность функционального питания, включающего комплексы ферментированных пищевых волокон (ФПВ) и короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) (Рекицен-РД®, ЗАО «Ягодное», г. Киров), при лечении пациентов с хроническим инфекционным простатитом (n=64). В течение 8 недель использовали антибактериальную терапию в соответствии с чувствительностью возбудителя. Часть пациентов дополнительно получали Рекицен-РД® по 1-2 столовые ложки 3 раза в сутки во время еды. Оценку результатов осуществляли сразу после окончания лечения и через 4 месяца. После отмены антибиотиков в обеих группах отмечали одинаковую положительную динамику состояния пациентов. Через 4 месяца после отмены антибиотиков в группе, получавшей Рекицен-РД®, симптомы заболевания были менее выражены, а показатели качества жизни были достоверно выше. Содержание лецитиновых зерен в секрете предстательной железы также было достоверно выше при применении Рекицен-РД®. Кроме того, в этой группе также сохранялся достоверно более высокий показатель эрадикации возбудителя и выявлено меньше больных с болезненностью при пальпации простаты. Компоненты Рекицен-РД®, к которым относятся ФПВ и КЦЖК, обладают иммуномодулирующим, противовоспалительным, дезинтоксикационным и пребиотическим действиями. Вероятно, это и определило увеличение эффективности лекарственной терапии на фоне использования функционального питания, включающего Рекицен-РД®. Ключевые слова: хронический простатит, ферментированные пищевые волокна, короткоцепочечные жирные кислоты, отдаленные результаты лечения.

M.I. DAVIDOV1, V.F. KUZNETSOV1, A.P. SOKOLOV2, L.M. KULEMIN3 Vagner Perm State Medical Academy, 26 Petropavlovskaya St., Perm, Russian Federation, 614000 2 City Clinical Hospital № 2 named after F.Kh. Gral, 230 Permskaya St., Perm, Russian Federation, 614068 3 CJSC «Yagodnoe», Yugrino country, Leninskiy District, Kirov, Russian Federation, 610051

1

Influence of natural complexes of the fermented dietary fibers and short-chain fatty acids on the long-term results of antibacterial therapy of chronic infectious prostatitis Кардиология

182

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

Davidov M.I — Cand. Med. Sc., Associate Professor, Head of the Urology Course, tel. (342) 236-46-92, е-mail: reame@mail.ru1 Kuznetsov V.F. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Normal Physiology, Head of Immunological Laboratory Central Research Laboratory of Vagner PSMA, tel. +7-902-806-49-79, e-mail: vk1954@mail.ru1 Sokolov A.P. — urologist, tel. +7-902-8000-992, e-mail: perm.gkb2@yandex.ru2 Kulemin L.M. — Head of CJSC «Yagodnoe», tel. (8332) 55-11-77, e-mail: zao@yagodnoe.kirov.ru3 There was studied efficiency of the functional nutrition including complexes of the fermented dietary fibers (FDF) and the short chain fatty acids (SCFA) (Rekitsen-RD®, CJSC «Yagodnoe», Kirov) in the care of patients with chronic infectious prostatitis (n=64). Within 8 weeks was used antibacterial therapy according to sensitivity of the activator. Some patients additionally received Rekitsen-RD® in 1-2 tablespoons 3 times per day during nutrition. Assessment of results was carried out right after the end of treatment and within 4 months. After cancellation of antibiotics in both groups there was noted the identical positive dynamics of the patients’ condition.

Four months after cancellation of antibiotics in the group receiving Rekitsen-RD®, symptoms of a disease were less expressed, and indicators of quality of life were authentically above. The content of the lecithin granules in prostate secretion also was significantly higher than when using Rekitsen-RD®. Besides, in this group also remained authentically higher rate of an eradication of the activator and less patients with morbidity at a prostate palpation were diagnosed. The Rekitsen-RD® components, which include FDF and SCFA, possess immunomodulating, anti-inflammatory, desintoxication and prebiotic action. Probably, it has defined an increase in efficiency of medicinal therapy against the background of using the functional food including Rekitsen-RD®.

Key words: chronic prostatitis, fermented dietary fibers, short-chain fatty acids, late fate.

Введение. Хронический простатит — самое распространенное урологическое заболевание у мужчин в возрасте до 50 лет [8]. В отдельную категорию II выделен хронический бактериальный (инфекционный) простатит [8]. Центральное место в лечении занимает антибактериальная терапия длительностью 6-12 недель. Препаратами выбора являются фторхинолоны, макролиды и тетрациклины. Лечение бывает малоэффективным, отмечаются частые рецидивы, требующие нового курса использования антибиотиков [1, 3-7, 9]. Для больных с данным заболеванием характерно неправильное питание с недостатком в рационе пищевых волокон (ПВ). У 30 (70%) больных отмечается наличие дисбактериоза кишечника [5]. Представленное рассматривается как фактор возникновения воспалительных процессов во внутренних органах. Формированию воспалительных процессов во внутренних органах способствует транслокация микроорганизмов через стенку кишечника в кровь и нарушения иммунитета у этих больных [2]. Учитывая выше изложенное, наряду с антимикробной терапией, проводили функциональное питание, направленное на устранение дефицита ПВ, что достигается путем энтерального использования БАД «Рекицен-РД®» (ЗАО «Ягодное», г. Киров). Этот продукт содержит комплекс ПВ пшеничных отрубей, ферментированных винными дрожжами, и короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК) и применяется при различных патологических процессах, возникающих в результате дефицита ПВ в питании человека [2]. В литературе мы не встретили работ, посвященных применению Рекицен-РД® в урологии вообще и при заболеваниях предстательной железы в частности. Цель работы — использование антибактериальных средств и функционального питания, включающего комплексы ферментированных пищевых волокон (ФПВ) и КЦЖК (Рекицен-РД®), при лечении хронического инфекционного простатита. Материалы и методы. Проведено проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование эффективности и безопасности функционального питания, включающего комплексы ФПВ и КЦЖК (Рекицен-РД®) при антибактериальном

Кардиология

лечении хронического инфекционного простатита. Обследовано 64 пациента в возрасте от 20 до 66 лет (средний возраст 39,8±5 лет). Длительность заболевания варьировала от 6 месяцев до 18 лет (в среднем 4,5±2,2 года). Для диагностики использовали общеизвестные методы, проведенные в динамике. Большинство пациентов находились на амбулаторном лечении. Все они дали письменное информированное согласие на проведение исследования. Пациенты методом случайных чисел были рандомизированы на две группы численностью по 32 человека. По среднему возрасту, средней длительности заболевания, среднему микробному числу и другим показателям обе группы были статистически однородными. Антибактериальную терапию проводили в соответствии с рекомендациями Европейской Ассоциации урологов [9], непрерывно в течение 8 недель с учетом чувствительности возбудителя и с чередованием препаратов. Использовали фторхинолоны, тетрациклины и макролиды. Больные 1-й (основной) группы 8 недель получали антибактериальную терапию и дополнительно Рекицен-РД® в дозе по 1-2 столовых ложки (до 10 г) 3 раза в сутки во время еды. Больные 2-й (контрольной) группы 8 недель получали такую же антибиотикотерапию без использования Рекицен-РД®. Для обеспечения объективности оценки эффективности Рекицен-РД® из лечения на период всего исследования по согласию больного были исключены современные средства патогенетического лечения (альфа-адреноблокаторы, витапрост и др.). С 3 по 6 месяц больные обеих групп не получали никакого лечения, за ними проводили только динамическое наблюдение. Оценку результатов лечения осуществляли через 8 недель (т.е. сразу после окончания антибактериальной терапии) и через 6 месяцев (после 4-х месячного перерыва в лечении). Критериями клинической эффективности являлись уменьшение (исчезновение) болей и других симптомов заболевания, улучшение качества жизни, улучшение состояния предстательной железы по данным ректального пальцевого исследования и ТРУЗИ. Критериями лабораторной эффективности служили уменьшение числа лейкоцитов в секрете предстательной железы и повышение количества лецитиновых зерен.

‘6 (82) сентябрь 2014 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

183

Результаты и обсуждение. Болевой синдром, расстройства мочеиспускания, качество жизни оценивали по шкале NIH-CPSI. Через 8 недель антибактериальной терапии выраженность боли достоверно снизилась в обеих группах, разницы между группами нет (P>0,05). Через 4 месяца после отмены антибиотиков во 2-й группе нарастала болевая симптоматика. В 1-й группе возобновление боли было менее выражено (P<0,05). Динамика изменения выраженности дизурии в обеих группах исходно, через 8 недель, через 6 месяцев не отличалась. До лечения в обеих группах качество жизни пациентов было низким, после 8-недельного лечения качество жизни улучшилось в обеих группах, но более заметно в основной группе, при P>0,05. Через 4 месяца перерыва в лечении в основной группе качество жизни оставалось высоким, а в группе сравнения отмечалось ухудшение качества жизни (P<0,05). Для оценки воспалительного процесса и эффективности проводимой терапии исследовали число лейкоцитов в секрете предстательной железы. В обеих группах после 8-недельной антибактериальной терапии число лейкоцитов в поле зрения снизилось до нормы. После отмены антибиотиков, в течение 4-х месяцев в основной группе число лейкоцитов не нарастало, а в контрольной группе — вновь стало нарастать (P<0,05). Содержание лецитиновых зерен в секрете предстательной железы является показателем ее секреторной функции. Следует отметить, что число больных с нормальной секреторной функцией предстательной железы через 2 и 6 месяцев была достоверно выше в основной группе, чем в группе сравнения (P<0,01). В секрете предстательной железы и/или 3-й (постмассажной) порции мочи исходно у всех 64 боль-

ных выявлены микроорганизмы. После 8-недельной антибактериальной терапии эрадикация возбудителя фиксируется у одинаково высокого процента пациентов в той и другой группе (P>0,05). После 4-х месячного перерыва в лечении, в основной группе сохраняется высокий (81,25±6,9%) показатель эрадикации, а в группе сравнения уровень эрадикации снижается до 59,4±8,6% (P<0,05). При ректальном пальцевом исследования предстательной железы через 8 недель терапии получены однонаправленные и близкие результаты уменьшения пастозности и болезненности железы в обеих группах с некоторым преимуществом в основной группе (P>0,05). Через 4 месяца после перерыва в лечении в контрольной группе по сравнению с основной достоверно (P<0,05) увеличивается число больных с пастозной железой (37,5%), болезненностью (40,6%) при ее пальпации. При УЗИ объем железы в основной группе исходно составлял 29,6±2,5 см3, после 8-недельного лечения уменьшился до 23,0±2,0 см3 (снижение на 6,6 см3, при P<0,05). Через 6 месяцев объем железы составил 25,6±2,9 см3, оставаясь ниже исходного уровня. Это свидетельствует об уменьшении объема железы за счет уменьшения отека и инфильтрации простатической паренхимы в основной группе. В контрольной группе через 8 недель объем предстательной железы снизился на 3,5 см3 (P>0,05), т.е. в меньшей степени, чем в основной группе, а в отдаленные сроки предстательная железа достигла исходных размеров (29,0±2,6 см3). Общая эффективность терапии оценивалась на основании суммирования оценок клинической, лабораторной и бактериологической эффективности через 6 месяцев исследования. В основной группе у 96,9% больных достигнуты положительные результаты лечения при проведении антибактериальной терапии с добавлением Рекицен-РД®. В контрольной группе этот показатель составил 81,2% больных (Р<0,05). Компоненты Рекицен-РД®, к которым относятся ФПВ и КЦЖК, обладают иммуномодулирующим, противовоспалительным, пребиотическим действиями, препятствующими формированию воспалительных процессов во внутренних органах. Вероятно, это и определяет увеличение эффективности лекарственной терапии на фоне использования функционального питания, включающего БАД Рекицен-РД®.

ЛИТЕРАТУРА 1. Давидов М.И. В кн.: Актуальные проблемы урологии и андрологии / М.И. Давидов, М.В. Токарев, И.В. Шуренков и др. — Челябинск: Абрис, 2007. — С. 154-157.

2. Кузнецов В.Ф., Кулемин Л.М., Бондаренко В.М. // Вятский медицинский вестник. Материалы Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы современной биохимии», посвященной 20-летию Кировской государственной медицинской академии. — 2007. — № 4. — С. 188-192.

3. Лопаткин Н.А. (ред.). Руководство по урологии. Т. 2. — М.: Медицина, 1998. — С. 400-439.

4. Перепанова Т.С. Эффективная фармакотерапия в урологии. — 2009. — 2. — С. 2-7.

5. Ткачук В.Н. Хронический простатит. — М.: Медицина, 2006. — 112 с.

6. Шевяков М.А. Коррекция дисбиоза кишечника: современные подходы // Лечащий врач. —2007. — № 6. — С. 2-7.

7. Щетинин В.В. Лечение хронического простатита / В.В. Щетинин, Г.И. Колпинский, Е.А. Зотов. — М.: Медицина, 2002. — 240 с.

8. Krieger J.N. Classification, epidemiology and implications of chronic prostatitis in North America, Europe and Asia // Minerva Urol.

Nephrol. — 2004. — 56 (2). — P. 99-107.

9. Европейская ассоциация урологов. Краткие рекомендации. Издание 2009 г. / пер. с англ. Ф.С. Бова. — Ростов-на Дону, 2009. — 317 с.

REFERENCES 1. Davidov M.I., Tokarev M.V., Shurenkov I.V. et al. Aktual’nye problemy urologii i andrologii [Actual problems of Urology and Andrology].

Chelyabinsk: Abris, 2007. Pp. 154-157.

2. Kuznetsov V.F., Kulemin L.M., Bondarenko V.M. Vyatskiy meditsinskiy vestnik. Materialy Vserossiyskoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Aktual’nye voprosy sovremennoy biokhimii», posvyashchennoy 20-letiyu Kirovskoy gosudarstvennoy meditsinskoy akademii, 2007, no. 4, pp. 188-192.

3. Lopatkin N.A. Rukovodstvo po urologii. T. 2. [Manual of Urology.

Vol. 2]. Moscow: Meditsina, 1998. Pp. 400-439.

4. Perepanova T.S. Effektivnaya farmakoterapiya v urologii [Effective pharmacotherapy in urology]. 2009, 2. Pp. 2-7.

5. Tkachuk V.N. Khronicheskiy prostatit [Chronic prostatitis]. Moscow: Meditsina, 2006. 112 p.

6. Shevyakov M.A. Correction of intestinal dysbiosis: modern approaches. Lechashchiy vrach, 2007, no. 6, pp. 2-7 (in Russ.).

7. Shchetinin V.V., Kolpinskiy G.I., Zotov E.A. Lechenie khronicheskogo prostatita [Treatment of chronic prostatitis]. Moscow: Meditsina, 2002.

240 p.

8. Krieger J.N. Classification, epidemiology and implications of chronic prostatitis in North America, Europe and Asia. Minerva Urol. Nephrol., 2004, 56 (2), pp. 99-107.

9. Evropeyskaya assotsiatsiya urologov. Kratkie rekomendatsii, per. s angl.

F.S. Bova [European Association of Urology. Summary of recommendations, transl. from English F.S. Bova]. Rostov on Don, 2009. 317 p.

Критериями бактериологической эффективности являлись: эрадикация — исчезновение микроорганизма из предстательной железы при контрольном бактериологическом исследовании; персистенция — продолжает выделяться патоген, выделенный при первичном обследовании; суперинфекция — произошло выделение нового возбудителя. Достоверность различий в группах вычисляли с использованием парного t-теста Стьюдента и теста Вилкоксона.

Кардиология

184 254

ПРАКТИЧЕСКАЯМЕДИЦИНА МЕДИЦИНА ПРАКТИЧЕСКАЯ

‘6 (76) (82) декабрь сентябрь2013 2014г.г.

‘7

правила офорМления Материалов в Журнал «практическая МедиЦина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (25.05.2012) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.elibrary.ru); • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru; • сайт редакции – www.mfvt.ru до отправки статьи в редакцию просим вас внимательно ознакомиться с условиями опубликованного на данной странице лицензионного договора. обращаем ваше внимание, что направление статьи в редакцию означает согласие с его условиями 1. Рукописи статей представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н., профессора Мальцева Станислава Викторовича — maltc@mail.ru.

2. Журнал ориентирован на представителей медицинской науки и практикующих врачей различных специальностей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблем диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

!

не допускается направление в редакЦиЮ раБот, которые опуБликованы в других иЗданиях или посланы для пуБликаЦии в другие Журналы

3. Вместе со статьей отдельными файлами направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), и отсканированный Лицензионный договор на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича.

4. при оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.о. всех авторов, указать ответственного автора для переписки; — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы, его почтовый адрес с индексом. При наличии нескольких авторов и учреждений необходимо указать нумерацией принадлежность автора к конкретному учреждению; — дополнительная информация обо всех авторах статьи: ученая степень, основная должность, телефон (рабочий, мобильный), e-mail; — название статьи (не допускаются сокращения); — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы.

5. К каждой статье необходимо написать два резюме на русском и английском языках объемом от 100 до 250 слов. обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи с ее основными целями исследования, пояснениями, как было проведено исследование, и результатами. Английский вариант резюме не должен быть дословным переводом русскоязычного резюме. В конце резюме с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений, которые отражают основное содержание статьи.

6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) — 12 пунктов, междустрочный интервал — 1,5. Нумерация страниц — внизу, с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц.

7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Число таблиц не должно превышать пяти, таблицы должны содержать не более 5-6столбцов.

8. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения.

Кардиологиягинекология. эндокринология акушерство.

‘6 (76) (82) декабрь сентябрь2013 2014г.г.

‘7

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА МЕДИЦИНА ПРАКТИЧЕСКАЯ

185 255

При использовании в статье малоупотребительных и узкоспециальных терминов, необходим терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства описываемых лекарственных препаратов, биологически активных добавок и изделий медицинского назначения могут быть указаны в случае участия компаниипроизводителя в разделе «Лекарственные препараты и оборудование». В этом случае публикация сопровождается формулировкой «реклама» или «на правах рекламы». Все названия и дозировки должны быть тщательно выверены.

9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30-35 источников). в списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с гост р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. общие требования и правила составления». с текстом можно ознакомиться на нашем сайте а также посмотреть правильное оформление списка литературы на примере (см. ниже). авторы статей несут ответственность за неправильно оформленные или неполные данные по ссылкам, представленным в списке литературы.

10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются. За публикации статей с аспирантов плата не взимается. для этого аспирант к присылаемой статье должен приложить документ, подтверждающий его статус, заверенный печатью и подписью руководства учреждения. в случае публикации статьи аспиранта, он указывается первым автором статьи. редакция не практикует взимание платы за ускорение публикации. если по результатам рецензирования статья принимается к публикации, Редакция предлагает автору(ам) оплатить расходы, связанные с проведением предпечатной подготовки статьи (корректурой, версткой, согласованием, почтовыми расходами на общение с авторами и рецензентами, пересылкой экземпляра журнала со статьей автора). Стоимость расходов определяется из расчета 500 рублей за каждую машинописную страницу текста, оформленную согласно настоящим Правилам. Автору(ам) направляют счет на оплату на e-mail указанный в статье. Сумму оплаты можно перечислить на наш счет в любом отделении Сбербанка России. Сообщаем наши реквизиты: наименование получателя платежа: ооо «Практика» ИНН 1660067701 КПП 166001001 номер счета получателя платежа: 40702810962210101135 в отделение № 8610 СБеРБАНКА РоССИИ г. Казань Приволжское отделение № 6670 г. Казань БИК 049205603 К/с 30101810600000000603 наименование платежа: издательские услуги. плательщик: ФИо ответственного автора статьи, за которую производится оплата После произведения оплаты просим предоставить квитанцию об оплате издательских услуг по факсу (843) 267-60-96 или по электронной почте mfvt@mfvt.ru c обязательным указанием оТВеТСТВеННоГо автора и НАЗВАНИЯ статьи.

Кардиология акушерство. гинекология. эндокринология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

256 186

(76)сентябрь декабрь 2014 2013 г.

‘6‘7(82)

Пример оформления статьи: и.и. иванова1, а.а. петров2 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Нижегородская государственная медицинская академия, 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1

1 2

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения иванова ирина ивановна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 петров андрей анатольевич — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии, тел. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишемией головного мозга. Дана характеристика клинических, функциональных и нейровизуализационных особенностей этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

I.I. IVANOVA1, A.A. PETROV2 Kazan State Medical University, Butlerova St., 49, Kazan, Russian Federation, 420012 Nizhny Novgorod State Medical Academy, Minin and Pozharsky Square, 10/1, Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603005

1 2

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders Ivanova I.I. — PhD, Assistant of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (843) 222-22-22, e-mail: ivanova@yandex.ru1 Petrov A.A. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Neurology and Neurosurgery, tel. (831) 333-33-33, e-mail: apetrov@mail.ru2

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article.

The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with «vascular» epilepsy are considered. The new data obtained…….

Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

основной текст статьи…..

ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47.

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48.

3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11.

4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. — 336 c.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21.

6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

REFERENCES 1. Vlasov P.N., Shahabasova Z.S., Filatova N.V. Epilepsy, first emerged in the elderly patient: diagnosis, differential diagnosis, therapy. Farmateka, 2010, no. 7, pp. 40-47. (in Russ.).

2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly. Epilepsy Res, 2006; no. 68, pp. 39-48.

3. Geht A.B. Modern standards of epilepsy patients and basic principles of treatment. Consilium medicum, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 2-11. (in Russ.).

4. Karlov V.A. Epilepsiya [Epilepsy]. Moscow, Medicina Publ., 1992. 336 p.

5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy. Acta Neurologica Scandinavica, 1995; 162: 17-21.

6. Geht A.B. Epilepsy in the elderly. Zhurnal nevrologii i psihiatrii, 2005, no. 11, pp. 66-67. (in Russ.).

Мы будем рады сотрудничать с вами! с уважением, редакция журнала «практическая медицина»

акушерство. Кардиологиягинекология. эндокринология