Мedisinskii № 1 (13) 2014

№ 1(13) 2014

3

Медицинский

рубрика

considerabit

№1 (13)` 2014

16+

рубрика considerabit 4 №1(13) 2014

№ 1(13) 2014

Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Редактор исторической рубрики: проф. Козлов Лев Александрович

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич

Журналисты: Абдукаева Гульнара, Гузель Ханипова, Екатерина Пирогова

проф. Галявич Альберт Сарварович

Руководитель отдела продаж: Екатерина Фуреева Менеджеры отдела продаж: Андрианова Ольга, Гиниятуллина Альбина, Борисова Миляуша,

проф. Доброквашин Сергей Васильевич

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96 E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) по Республике Татарстан. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ТУ 16-01101 от 08.10.2013. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 19.02.14. Дата выхода 27.12.14. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

16+

www.mfvt.ru

доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна

Сюжет обложки: Медицина без границ

Redactionis tabula

Медицинский № 1(13) 2014

5

6

№1(13) 2014

Тема номера:

Медицина без границ

Medicine Sans Frontieres Профилактика, диспансеризация, демографическая политика и кадры: обсуждение на коллегии основных направлений здравоохранения РТ …………………………………………………………………………………………..5 Психосоматика в гинекологии: о психологической стороне «женских» болезней Хасанов А.А. ……………………...9 Грамотная профилактика: не миф, а мировые тенденции Ксембаев С.С. ………………………………………………13 Казанские эндоскописты в теме «предрака» Муравьев В.Ю. …………………………………………………………….17 Выходить новорожденного весом меньше 1000 грамм: «болевые точки»

content

российских специалистов Сафина А.И. ……………………………………………………………………………….…..19 Когда операция – лучшее средство или о хирургическом методе лечения рака легкого Потанин В.П.………..……22 Философия иносинусохирургии или о тонком искусстве современных мастеров-оториноларингологов Красножен В.Н. ………………………………………………………………………..31 Бактериальный вагиноз: особенности терапии Мальцева Л.И. ………………………………………………………...37 Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: профессиональный взгляд Шарафутдинова В.И.….....45 Генно-инженерная биологическая терапия – новая эра в ревматологии Мясоутова Л.И. …………………………...52 Роль гинатрезии в возникновении «острого живота» Козлов Л.А. ………………………………………………....62-59

№ 1(13) 2014

7

Профилактика, диспансеризация, демографическая политика и кадры:

обсуждение на коллегии основных направлений здравоохранения РТ

Текст: Екатерина Лобанова С докладом о работе здравоохранения Республики выступил министр Адель Юнусович Вафин. Основные моменты, которым было уделено внимание - это демографические показатели, развитие первичной медикосанитарной помощи, повышение эффективности работы службы детства и родовспоможения, обеспечение системы здравоохранения высококвалифицированными кадрами, проведение диспансеризации населения Республики Татарстан, развитие и внедрение инновационных методов диагностики и лечения, информатизация отрасли. Свой комментарий по каждому направлению деятельности дал глава республики Рустам Минниханов. По его словам, в 2013 году перед системой здравоохранения стояли следующие задачи: в полном объеме завершить программу модернизации здравоохранения РТ, реализовать федеральные целевые программы и успешно осуществить медицинское обеспечение Универсиады. «Татарстанские врачи не только прекрасно отработали Универсиаду, но и приобрели бесценный опыт.

рубрика MMX III

В Академии наук РТ состоялась коллегия Министерства здравоохранения РТ по итогам работы в 2013 году и планам на 2014 год. В ее работе принял участие Президент РТ Рустам Минниханов.

8

№ 1(13) 2014

Он очень важен, поскольку впереди еще много разных спортивных мероприятий», - отметил Президент РТ. Но главный итог работы Минздрава РТ, как отметил Рустам Минниханов, - это демографические показатели. В этом году в Татарстане на свет появилось свыше 56 тысяч малышей, что на 1179 больше, чем в 2012 году. За 2013 год умерло чуть более 46 тысяч человек, что на 16 человек меньше, чем в прошлом году.

рубрика lorem ipsum

При этом Президент РТ отметил, что Татарстану нужен новый перинатальный центр. Глава республики также отметил хорошую работу ведомства по модернизации учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь на селе, но добавил, что она должна вестись и в городах. Очень важно, по мнению главы республики, направлять специалистов на стажировки в мировые клиники, чтобы они перенимали передовой зарубежный опыт. Он также призвал медиков и руководителей предприятий и организаций РТ уделить серьезное внимание профилактике заболеваний, напомнив о результатах диспансеризации населения республики. Также он предложил подумать над программой

подготовки специалистов для первичного звена на базе медицинских колледжей республики. Президент РТ сказал и о важности целевой работы со студентами. Кроме того, глава республики проинформировал присутствующих о том, что принято решение о выделении 100 млн. руб. в качестве грантов для медиков, переезжающих на работу в Татарстан из других регионов России. Ежегодно 200 таких врачей будут получать по 500 тыс. руб. Эти средства пойдут на первоначальный взнос на приобретение жилья. Также поддержано предложение министра здравоохранения РТ о надбавках участковым врачам: терапевтам, педиатрам и специалистам узкого профиля, работающим в первичном звене. На эти цели будет направлено 360 млн. руб. Было уделено внимание и такому важному и перспективному направлению здравоохранения Татарстана, как медицина труда и профилактика профессиональных заболеваний у трудящихся на промышленных предприятиях Республики. В заключение Рустам Минниханов отметил, что в целом в Татарстане действует мощная система здравоохранения, но работать еще есть над чем. Традиционно заседание коллегии завершилось поздравлениями и награждениями лучших работников медицинской отрасли и тех, кто своей профессиональной деятельностью оказывает поддержку и способствует развитию здравоохранения Республики Татарстан.

на правах рекламы

№ 1(13) 2014

9

№ 1(13) 2014

рубрика topic

10

Хасанов Албир Алмазович - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, федеральным экспертом Росздравнадзора, лауреат премии «Врач года — 2010» в номинации «Уникальный случай», доктор медицинских наук, профессор В настоящее время стресс — это неотъемлемая часть нашей жизни и одна из причин различных заболеваний, в том числе и гинекологических. Конфликты, переутомления, стрессовые ситуации могут стать пусковым механизмом развития «женских» заболеваний. Текст: Гульнара Абдукаева

№ 1(13) 2014

11

Психосоматика в гинекологии: Психосоматика (медицинская дисциплина о болезнях, возникающих под влиянием эмоционального напряжения и психических воздействий) в гинекологии занимается психической стороной развития женщины в пубертатном периоде, ее сексуального созревания, беременности, родов, климактерического периода. В марте состоится I-ая Поволжская конференция по репродукции и контрацепции при поддержке Европейского общества контрацепции и репродукции и II Республиканская конференция по психосоматике. В преддверии этого мероприятия, а также о том, как гинекологические заболевания связаны с психологическим состоянием женщины мы беседуем с профессором Албиром Алмазовичем Хасановым.

- Албир Алмазович, как взаимосвязаны эмоциональное перенапряжение, стресс и гинекологические заболевания?

Конфликтные ситуации в семье и на работе, расстройства центральной нервной системы могут приводить к сбоям в женской репродуктивной системе, а именно, воспалительным процессам, нарушениям менструального цикла(аменорея, дисменорея, предменструальный синдром), проблемам с зачатием, бесплодию и другим. Пусковым механизмом новообразовательных процессов, в частности, миомы матки, являются нейрогормональные нарушения, которые связаны с психологическим статусом женщины. Женщина, которая поступает в стационар, всегда испытывает психоэмоциональный дискомфорт. Так, в штате всех зарубежных клиник имеется психолог. К сожалению, психологическая служба поддержки больных, подвергающихся консервативному лечению или идущих на оперативное лечение, в России развита очень слабо. Практически ни в одном родовспомогательном учреждении, гинекологическом стационаре нашей республики этой службы вообще нет.

Когда женщина идет на оперативное лечение, с ней разговаривает только врач-специалист. Женщине, которой планируется оперативное лечение, необходима психологическая поддержка, так как у любого человека мысль об операции вызывает дискомфортное состояние в эмоциональном плане. Поэтому очень важна роль психолога.

В марте этого года у нас состоится конференция, посвященная вопросам психосоматики в гинекологии и контрацепции. В мероприятии примет участие президент Европейского общества по контрацепции и репродуктивному здоровью, заведующий кафедрой психоэмоционального акушерства и гинекологии, профессор Йоханнес Битцер (Швейцария), известный большими трудами по психосоматике в акушерстве и гинекологии. В наш бурный и стремительный век задача психолога оградить женщину от неблагоприятных стрессовых ситуаций, а во внутренний мир вернуть спокойствие и подготовить к лечению.

А внутренняя злоба может явиться стрессовым фактором?

Внутренняя злоба — это негативное психоэмоциональное восприятие окружающей среды, которое выражается в негативном ответе. Конечно, это может стать толчком развития новообразовательного процесса, эндометриоза и привести к нарушению менструального цикла.

- преподается ли на кафедре курс по психосоматике?

На нашей кафедре пока нет курса по психосоматике. Но при чтении любой акушерско-гинекологической тематики, 5-10 минут отдается на прочтение психосоматического раздела, посвященного тому, как в той или иной ситуации должен вести себя врач по отношению к пациентке.

рубрика topic

о психологической стороне «женских» болезней

реклама

на правах рекламы

12 № 1(13) 2014

на правах рекламы

реклама

№ 1(13) 2014

13

реклама

Грамотная профилактика: не миф, а мировые тенденции

на правах рекламы

№ 1(13) 2014

14

№ 1(13) 2014

15

Ксембаев Саид Сальменович – профессор кафедры стоматологии детского возраста ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук

Саид Сальменович, какие стоматологические заболевания требуют профилактики?

- Кариес зубов и воспалительные заболевания пародонта продолжают оставаться самыми распространенными заболеваниями, которыми страдают как взрослые, так и дети. Эффективным способом борьбы с ними на сегодняшний день является первичная профилактика, основным компонентом которой является индивидуальная гигиена полости рта.

- Расскажите, пожалуйста, о современных разработках, которые направлены на профилактику стоматологических заболеваний.

- В стоматологии профилактические мероприятия помогут избежать длительного и затратного лечения. На сегодняшний день имеется большой ассортимент средств гигиены полости рта (зубные щетки, пасты, флоссы и др.). Однако различные щеточные устройства для чистки зубов обладают целым рядом недостатков: невысоким эффектом очистки поверхности зубов, возможностью повреждения эмали и десневого края, недостаточным уровнем обработки для дезинфекции.

- Необходимо отметить важный факт, что бурный рост научно-технического прогресса в последние столетия резко уменьшил жевательные нагрузки вследствие искусственной обработки и измельчения пищи. Это привело к дефициту жевательной нагрузки, вызывающей гипофункцию не только жевательного аппарата, но и других структур зубочелюстной системы, уменьшая их устойчивость к стоматологическим заболеваниям.

- Акт жевания является важным физиологическим процессом, способствующим нормальному функционированию органов зубочелюстной системы, очищению зубов от отложений и слюноотделению. Ослабление акта жевания оказывает пагубное влияние, особенно на ткани пародонта, а употребление мягкой пищи не способствует очищению эмали зубов от пищевых остатков.

- Еще в начале XX века корифей отечественной

стоматологии профессор Ф.А. Звержховский писал: «… у эскимосов порча зубов встречается всего в 2,5% случаев, у большинства малоцивилизованных народов она колеблется от 5 до 25%, у китайцев доходит до 40%, у народов высшей культуры более 80%. Я полагаю, эти данные говорят с полной очевидностью за ухудшение состояния жевательного аппарата культурного человека». В настоящее время распространенность кариеса составляет до 100 %.

- Если мы будем употреблять только мягкую и обработанную пищу, то зубы не будут обладать теми свойствами, которыми их наделила природа. Вследствие того, что зубы не испытывают нагрузку, теряются их прочностные свойства, а отсюда развивается кариес и другие заболевания .

- Прием жесткой и твердой пищи мог бы нормализовать данную ситуацию. Однако механические, а затем и автоматические технологии переработки пищи привели к доминированию в рационе современного человека мягкой пищи.

- Профилактикой стоматологических заболеваний я занимаюсь с 2001 года. В то время появилась разработка «Стоматологический массажер». Работы над ней продолжались до настоящего времени, были защищены 3 кандидатские диссертации, и в итоге мы подошли к серийному выпуску устройства для гнатотренинга – зубочелюстного тренажера. Его суть в восполнении дефицита жевательной нагрузки.

- Важно понимать, что движение – это жизнь. Когда есть движение, то есть функция, что означает работу определенного участка. Если снижена функция, то получается, что в системе произошел сбой. Например, удалили зуб, в итоге образуется атрофия - участок костной ткани не получает нагрузки. Если использовать зубочелюстной тренажер 3-5 раз в день по 1 минуте, зубочелюстная система получит всю необходимую нагрузку.

- Зубочелюстной тренажер рекомендуется использовать в дополнение к зубным щеткам (например, утром и

рубрика topic

Еще пять тысяч лет назад, согласно сохранившимся до наших дней манускриптам, египтяне умели добиваться идеальной белизны зубной эмали с помощью порошка, приготовленного из ладана, мирры, ветки мастикового дерева и изюма. Абразивом являлся истолченный бараний рог. А в Древней Греции, выбирая рабов, смотрели в первую очередь на здоровье их зубов. Ни для кого не секрет, что болезнь легче предупредить, чем лечить. И в стоматологии этот постулат играет важную роль. О профилактике стоматологических заболеваний мы беседуем с профессором Саидом Сальменовичем Ксембаевым. Текст: Гульнара Абдукаева

16

№ 1(13) 2014

В рамках проекта будет: 1. разработана стандартизации

система для

оценки

и

повышения качества профилактической стоматологической помощи и проведена оптимизация

содержательной

функционирования

части

профилактических

составляющих; 2. разработан алгоритм действия по индивидуальной гигиене полости рта в зависимости от возраста ребенка (например, обучение детей гигиене полости рта с рождения); 3. проведено современных

внедрение

технологий

учета

и

информационного обслуживания проекта

рубрика topic

с конечным охватом всей территории Республики Татарстан; 4. проведена

оптимизация

содержательной

части

функционирования

стоматологических

профилактических составляющих всей системы здравоохранения РТ. Инновационность проекта. Впервые предполагается

разработать

и

внедрить: • современные и

организационные

информационные

профилактике

в

стоматологических

заболеваний населения

технологии

среди Республики

детского Татарстан

с

высокими показателями эффективности стоматологической курации и экономии финансовых средств; • систему для

оценки

и

стандартизации повышения

профилактической помощи, развитых

стоматологической

соответствующую стран

требованиям ВОЗ;

качества

и

уровню

удовлетворяющую

вечером – чистка зубов зубной щеткой, а после каждого прима пищи – использование тренажера). Кроме того, его можно использовать в качестве заменителей зубных щеток в особых условиях (на работе, в дороге и т.д.).

- Устройство удобно в использовании, так как жевательный процесс приближен к естественному по типу «жевательной резинки». При этом образуется много слюны, благодаря чему остатки пищи и отложения на поверхности зубов быстро вымываются.

- Установлено, что использование зубочелюстного тренажера в дополнение к зубной щетке, обеспечивает повышение эффективности индивидуальной гигиены полости рта.

- Какое внимание профилактике заболеваний зубов и пародонта уделяют наши и зарубежные специалисты?

- Надо начинать с детского возраста, так как здоровье детей – показатель культуры и здоровья всего государства. Сохранение и поддержание индивидуального здоровья каждого ребенка в каждой семье с учетом особенностей его конституции обеспечивает и максимальный уровень культуры и здоровья всего общества в целом. До настоящего времени кариес зубов относят к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время стоматологи не в состоянии обеспечить лечение миллиардов пораженных кариесом зубов и его последствий. Становится все более ясным, что эффективная борьба с кариесом зубов зависит от профилактики. Решение этой проблемы является важной и первостепенной задачей не только в медицинском, но и социальном аспекте. В Российской Федерации кариес зубов выявляется у детей уже с 2-х лет. Количественные показатели стоматологического статуса детского населения РТ существенно отстают от таковых в развитых странах. Выход из замкнутого круга все возрастающей стоматологической заболеваемости и потребности в дорогостоящей стоматологической помощи состоит в кардинальных изменениях в подходах к первичной профилактике. Исходным состоянием для профилактики должен быть статус ребенка в семье, когда у него все зубы еще здоровы. Что касается России, то внедрение профилактических стоматологических программ для детского населения, например, в Самарской области показало хорошие результаты. Они экономически целесообразны. В развитых зарубежных странах актуальной является медицина здорового человека. В части кариеса зубов, например, в Швеции (Per Axelsson), достигнута 100% профилактика, т.е. в возрасте до 12 лет кариес зубов отсутствует полностью. К сожалению, невозможен механический перенос этого достижения на территорию Республики Татарстан (РТ) в силу различия объективных исторических, национальных и социально-экономических условий. Требуется внедрение новых технологий, адекватных реальным условиям стоматологической курации детей в РТ. Нами совместно с профессором КГМУ Р.Ф. Байкеевым предлагается комплексная разработка и внедрение современных организационных, информационных и медицинских технологий для профилактики стоматологических заболеваний среди детского населения Республики Татарстан, начиная в семье с рождения ребенка.

• медицинские технологии по прогнозированию

пломба-удаление).

развития кариеса зубов и выявлению групп риска развития этой патологии;

• получены 2 патента на изобретения, изданы методические руководства, снят видеофильм.

• индивидуальную электронную карту ребенка с возможностью автоматического учета; • технологию

на

17

№ 1(13) 2014

основе

Алгоритм реализации технологии проекта: - Разработка индивидуальной электронной карты

ЯМР

высокого

ребенка

с

возможностью

автоматического

учета

разрешения и ЭПР (электронного парамагнитного

—

резонанса) ротовой жидкости по прогнозированию

ЯМР

риска развития кариеса зубов;

парамагнитного резонанса) ротовой жидкости по

• лабораторные тесты (киты) с целью экспрессанализа групп риска развития кариеса зубов. Республики

Татарстан,

свободных

технологии

высокого

разрешения

на и

основе ЭПР

спектров

(электронного

прогнозированию риска развития кариеса зубов и получение патента на изобретение — разработка

Конечная цель проекта – генерация поколений от

заболевания кариесом зубов к 2020 г.

лабораторных тестов (китов) с целью экспрессанализа групп риска развития кариеса зубов и получение

Состояние проекта на сегодняшний день. С 1999 по 2010 г.г. обследовано около 3000 пациентов. При этом:

патента

на

изобретение

—

создание

научно-практического Центра высоких технологий профилактики стоматологических заболеваний. Принципы внедрения программы:

• создана

электронная

данных

1. создание информационной базы, охватывающей

жителей

все детское население РТ, в части учета состояния

РТ с обеспечением доступа на основе системного

их стоматологического статуса по 10-15 параметрам;

распространенности программирования кариеса, пригодная

факторов

для

постановки для

и

риска

у

прогнозирования пломб,

использования

здравоохранении

база

развития

удалений в

размещенная

зубов,

практическом в

Интернете

(разработан вейб-сайт); • установлен

2. последовательность профилактических

статус

преемственность

мероприятий,

начиная

с

антенатального периода и в течение всего детского возраста; 3. привлечение

стоматологический

и

программы

не

к

только

участию

в

реализации

стоматологической,

но

и

жителей РТ, включающий 25 параметров, влияющих

педиатрической службы, а также немедицинского

на развитие кариеса зубов; определена основная

персонала

причина и факторы, способствующие возникновению

учреждений;

и развитию кариеса, а также наиболее эффективные

дошкольных

4. мониторинг

детских

образовательных

стоматологического

статуса

и

средства, оказывающие противокариозное действие,

факторов риска развития кариеса каждые 6 мес.

намечены основные направления профилактики;

для оценки результатов внедрения программы и

• исследованы изменения характеристик зубной формулы, влияющих на развитие кариеса зубов; • определена стоматологического

последовательность статуса:

изменения

кариес-пломба-

своевременной ее коррекции. Конечные результаты проекта. До 2020 г.: • довести эффективность профилактики кариеса зубов у детей до 60%;

удаление зуба методами рентгеновской компьютерной

• снизить интенсивность кариеса постоянных

томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии

зубов по индексу КПУ у детей 12-летнего возраста

(МРТ), электронно-парамагнитного резонанса (ЭПР);

с 3,5 до 0,9;

• разработана

технология,

позволяющая

прогнозировать изменения зубной формулы (кариес-

• снизить

распространенность

заболеваний

пародонта у детей 15-летнего возраста с 85 до 65%.

рубрика topic

детей

разработка

№ 1(13) 2014

рубрика topic

18

Муравьев Владимир Юрьевич – главный эндоскопист МЗ РТ, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, руководитель центра эндоскопии ГАУЗ РКОД МЗ РТ

№ 1(13) 2014

19

Казанские эндоскописты в теме «предрака» Диагностика и лечение пищевода Барретта являются сложной проблемой, находящейся на стыке хирургии пищевода, онкологии и патологической гистологии. Пищевод Барретта является осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), возникающей в подавляющем большинстве случаев на фоне грыж пищеводного отверстия диафрагмы, занимающих второе место в структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта. Как правило, протекая бессимптомно или с ослаблением выраженности основных симптомов ГЭРБ, пищевод Барретта является самым грозным ее осложнением.

Тема обсуждается с профессором Владимиром Юрьевичем Муравьевым. «Данное состояние представляет собой облигатный предрак и по прошествии определенного срока (в среднем около 10-15 лет) может приводить к развитию аденокарциномы пищевода, которая в последние десятилетия характеризуется наиболее высокими темпами роста заболеваемости. Выработка комплексного алгоритма диагностики и лечения больных пищеводом Барретта как профилактики аденокарциномы пищевода представляется актуальной задачей, решение которой способно значительно снизить заболеваемость и смертность от данной патологии», - говорит Владимир Юрьевич. По его словам, существующие эндоскопические и эндохирургические технологии устранения патологического гастроэзофагеального рефлюкса и элиминации метаплазии Барретта – лапароскопическая фундопликация, эргоноплазменная коагуляция, фотодинамическая терапия, лазерная абляция, эндоскопическая резекция слизистой – не обладая абсолютной радикальностью, способны, тем не менее, дать хорошие отдаленные результаты, при условии регулярного длительного динамического наблюдения. При этом необходимо применение высокочувствительных методов диагностики, позволяющих выявить рецидив заболевания на ранних стадиях. В настоящий момент предложено четыре основных варианта ведения пациентов с доказанной дисплазией высокой степени при пищеводе Барретта: эзофагэктомия, эндоскопическая абляция, эндоскопическая резекция слизистой и интенсивное эндоскопическое наблюдение,

при котором инвазивные методы лечения откладываются до обнаружения аденокарциномы пищевода в биопсийном материале. «Если говорить непосредственно о нашем опыте, то при лечении применялись следующие методы: пациенты до начала оперативного вмешательства получили курс комплексной консервативной антирефлюксной терапии длительностью 4-8 недель, включающей в себя регламентацию образа жизни, диету, медикаментозную антисекреторную терапию, эукинетики. Антирефлюксные операции были выполнены в 90% случаев. Была проведена фундопликация по Ниссену-Розетти лапароскопическим доступом. Эндоскопическая аргоноплазменная коагуляция – метод эндоскопической абляции, основанный на разрушении участков измененной слизистой посредством воздействия низкотемпературной плазмой. От остальных методов абляции аргоноплазменную коагуляцию выгодно отличает небольшая глубина повреждающего действия, что способствует снижению частоты таких осложнений, как ожоговая стриктура и перфорация пищевода. Также были выполнены экстирпация пищевода, бужирование пищевода, которое проводилось при наличии у больного рубцовой стриктуры пептического характера. В результате проведенного исследования мы пришли к выводам, что можно рекомендовать комплексный лечебно-диагностический алгоритм в качестве метода выбора в диагностике и лечении больных с ГЭРБ, осложненной пищеводом Барретта», - рассказал профессор.

рубрика topic

Текст: Екатерина Лобанова

Выходить новорожденного весом меньше 1000 грамм:

«"болевые точки"» российских специалистов

рубрика topic

№ 1(13) 2014

20

№ 1(13) 2014

Россия в 2012 году встала на путь всех развитых стран в выхаживании детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 грамм). Если говорить о неонатологии в развитых странах, то следует отметить, что за рубежом система оказания помощи беременным женщинам обычно сконцентрирована в крупных перинатальных центрах, где есть возможность оказания высокотехнологичной помощи, так как выхаживание недоношенных детей требует не просто знаний и хороших рук, но и современного оснащения, оборудования, технологий, соответствующего количества коек - реанимационных и последующего выхаживания. Необходим полный цикл наблюдения – от реанимации новорожденных до отделения коррекции развития и реабилитации, т.н. центры «последующего» наблюдения, где за недоношенными наблюдают до достижения ими возраста как минимум 3 лет, а в некоторых странах - до 7 лет. Высокотехнологичная помощь должна оказываться на базе перинатальных центров, в которых есть все для оказания помощи маме и малышу. Именно в таких центрах концентрируются самые современные технологии, имеются все службы, необходимые ребенку и маме, что позволяет создать все условия для оказания непрерывной помощи каждому ребенку. На растущее число недоношенных детей влияют современные тенденции рожать первого ребенка женщинами в возрасте 28-30 лет. С другой стороны, теперь стали рожать женщины, которые раньше просто бы не могли иметь детей, а теперь они рожают, благодаря внедрению новых технологий, таких как, например, экстракорпоральное оплодотворение. Здоровье таких детей требует самого пристального внимания врачей-неонатологов и педиатров, поскольку у них всегда много проблем со здоровьем. Говоря о здоровье новорожденного, нужно ясно понимать, что его здоровье всецело зависит от здоровья беременной женщины. Каждая женщина должна понимать свою ответственность перед своим ребенком еще до его рождения, направив все свои силы на собственное здоровье. «Быть здоровым должно быть престижно, а пропагандировать здоровый образ жизни помогут программы оздоровления для девочек, включенные в образовательную программу школ. Деньги надо вкладывать в образование, в собственное здоровье, а заниматься здоровьем девочек нужно еще с детства» - отмечает Асия Ильдусовна. Существует еще одна проблема, о которой нужно говорить – это острейшая нехватка кадров, как врачей неонатологов, так и высококвалифицированных медсестер. Профессия врача-неонатолога в последние годы не пользуется популярностью среди выпускников медицинских институтов. Проблема эта повсеместная, практически во всех регионах России не хватает врачей неонатологов. С какими трудностями сталкиваются врачи-неонатнологи в своей профессиональной деятельности?

рубрика topic

Одним из важнейших направлений медицины по увеличению рождаемости и сокращению детской смертности является педиатрия и одно из её направлений - неонатология. Это одно из ключевых направлений медицины, которое занимается новорожденными детьми, (в том числе здоровыми), выхаживанием недоношенных детей и лечением младенцев, рожденных с разными формами патологии. Врачи-неонатологи – это высоко квалифицированные специалисты, которые знают педиатрию, анестезиологию-реаниматология, акушерство и, собственно, неонатологию и еще многое-многое другое…

Выхаживая младенца с весом чуть более 500 граммов, врач-неонатолог принимает на себя огромную ответственность за его дальнейшую жизнь, за его здоровье, за будущее всей семьи. Ответственность лежит не только на неонатологе, но и враче акушере-гинекологе, который 9 месяцев наблюдает за беременной женщиной и развитием ребенка в утробе матери, принимает роды. Только командная работа, совместные усилия, взаимопонимание акушеров-гинекологов и неонатологов способны повысить качество оказания помощи новорожденным детям и их матерям. Задачи современной неонатологии состоят в оказании квалифицированной помощи новорожденным детям, как доношенным, так и недоношенным. Но надо четко понимать, что здоровье и дальнейшая судьба каждого новорожденного ребенка напрямую зависит от здоровья самой женщины. О важных аспектах современной неонатологии мы беседуем с заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА, профессором, к.м.н. Асией Ильдусовной Сафиной. Асия Ильдусовна, расскажите, пожалуйста, о важных направлениях современной неонатологии и о ее "болевых точках". Одной из проблем неонатологии является возросший показатель младенческой смертности, то есть смертности детей до года. Большая ее часть приходится на неонатальную смертность. На это влияет то, что с 1 января 2012 года изменились подходы к регистрации живорождения, т.е. дети 500 грамм и выше считаются живорожденными. Надо понимать, что выхаживание детей до килограмма - это особая технология, и прогноз зависит от срока гестации, т.е. прогноз у детей, рожденных в 26, 27 и 28 недель гестации будет гораздо лучше, чем в 22-24 недели. Во многих развитых странах дети менее 24 недель выхаживаются только по согласию родителей, т.к. это так называемый «предел выживания» , и в дальнейшем родителям придется столкнуться со множеством проблем в здоровье ребенка. В России все дети, рожденные в 22 недели гестации и более, выхаживаются в обязательном порядке. Надо понимать, что дальнейшая судьба недоношенного ребенка зависит не только от знаний врача неонатолога, но и от срока гестации. Выхаживание детей, рожденных на «пределе выживания», с глубочайшей незрелостью, требует огромных затрат и особых технологий выхаживания, максимально приближенных к внутриутробным.

21

рубрика topic

22

№ 1(13) 2014

Психологически сложная работа врача-неонатолога. Неонатологи работают не только с ребенком, но и с мамой, и с семьей ребенка. Как сказать родителям, которые 9 месяцев ждали своего малыша, что у него есть проблемы и не все так хорошо, как бы хотелось? Очень сложно делать прогноз, когда ребенок находится, например, в отделении реанимации новорожденных. Неонатолог ведь не господь бог! Он всегда надеется на лучшее…Но ситуации бывают разные. Необходимость работать в команде! Как уже было сказано ранее, работа неонатолога должна быть организована вместе со всеми специалистами, причастными к здоровью ребенка. Очень важна слаженная работа акушера-гинеколога и неонатолога, среднего медперсонала, отработанные до автоматизма манипуляциии и ситуации, т.к. в родовом зале счет будет идти на секунды, отсчитывающих жизнь и здоровье новорожденного ребенка. На кафедре осуществляется зарубежное сотрудничество с Университетом Эмори, США. Расскажите, пожалуйста, об этом поподробнее. Каковы дальнейшие перспективы? Казанская государственная медицинская академия при поддержке Министерства здравоохранения Республики Татарстан осуществляет сотрудничество с Университетом институтом Эмори, США, на базе которого работает Глобальный центр сотрудничества в области репродуктивного здоровья. Наши коллеги имеют 20-летний опыт совместной работы со многими странами мира в плане образовательных и организационных проектов в перинатологии. Начиная с 2012 г. проводятся образовательные он-лайн семинары, лекции по тематикам, которые нам наиболее интересны. Например, мы провели серию семинаров по выхаживанию недоношенных детей, по последующему наблюдению. В октябре 2012 г. в Татарстане была проведена Международная школа неонатологов, обучено более 50 врачей РТ с выдачей международных сертификатов. Непрерывное образование врачейнеонатологов РТ будет продолжаться, мы надеемся, что уже в марте нам удастся провести 2 Международную школу, на которой планируем обучение не только неонатологов, но и акушеров, среднего медперсонала, т.е. команды специалистов перинатальной медицины. Каковы достижения сотрудников кафедры педиатрии и неонатологии КГМА? Татарстан является ведущим регионом, где проходят крупные Российские конференции по неонатологии. Такие, например, как Конференция неонатологов ПФО под эгидой Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины,

которая прошла в Казани в ноябре 2013 г. На данной конференции выступали с докладами ведущие неонатологи России, такие, например, как главный специалист-неонатолог МЗ РФ Д.О.Иванов, Академик РАМН, президент РАСПМ Н.Н.Володин и многие другие. Кафедра была одним из организаторов мероприятия, по завершению конференции РАСПМ вручила всем участникам сертификат непрерывного образования. А в заключении конференции было принято решение, что мероприятие станет ежегодным. На кафедре работают очень грамотные специалисты-неонатологи, все они врачи высшей категории с большим опытом и стажем работы в практическом здравоохранении. На кафедре созданы все условия для обучения врачей неонатологов, имеется симуляционный класс для отработки практических навыков на манекенах. Сотрудники кафедры постоянно повышают свою квалификацию на международных и Российских конференциях, зарубежных стажировках и пр. Все сотрудники кафедры занимаются научной работой, в настоящее время на кафедре выполняется 3 докторских и 4 кандидатских диссертации. Основное научное направление – это здоровье детей раннего возраста, в том числе родившихся недоношенными. Внедрение научных разработок сотрудников кафедры способствует улучшению оказания медицинской помощи таким детям. Заключение: Завершая беседу с заведующей кафедрой педиатрии и неонатологии КГМА, профессором, доктором медицинских наук Асией Ильдусовной Сафиной, мы должны обратить внимание на ряд вопросов, которые необходимо решать в неонатологии. Направляя огромные материальные и финансовые средства на развитие медицины в республике, необходимо помнить и о проблеме кадров. Уже сегодня нужно направлять в медицинские вузы стипендиатов от лечебных учреждений по специальности, в частности, врачей-неонатологов. После завершения учебы эти специалисты должны вернуться в свои города и районы, чтобы потом, после создания новых неонатальных центров, в крупных городах проблемы нехватки кадров не возникали. Необходимо также привлечь внимание общественности к этой специальности и вести работу по повышению заинтересованности студентов медицинских учреждений к специализации по этому направлению. Создание высокотехнологичных неонатальных центров должно содействовать повышению качества оказания помощи беременным женщинам и их детям. Усилия всех врачей

на правах рекламы

60 № 1(13) 2014

24

№ 1(13) 2014

рубрика peritia

Потанин Владимир Петрович - заведующий Первым торакальным отделением Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ, заслуженный врач РТ и РФ, доктор медицинских наук, профессор

Когда операция – лучшее средство или О хирургическом методе лечения рака легкого № 1(13) 2014

25

За последние годы современная торакальная хирургия шагнула далеко вперед в диагностике и лечении многих заболеваний. Рак легких занимает здесь особое место. Являясь наиболее частой причиной смертности больных от онкологических заболеваний в целом, именно он всегда представлял самый «больной» интерес для торакальных хирургов всего мира.

Каждый год среди всех жителей планеты диагностируется около миллиона новых случаев заболевания раком легкого. Цифры более чем внушающие. Хирургическая терапия – на сегодняшний день самый стандартный и наиболее радикальный метод лечения пациентов. О новых успехах и особенностях торакальной хирургии нам рассказал заведующий Первым торакальным отделением Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ Потанин Владимир Петрович.

- Владимир Петрович, как можно оценить уровень заболевания раком легкого в нашей республике?

- В Татарстане в этом отношении все стабильно уже несколько лет. В год такой диагноз ставится примерно 1200-1300 людям. Если сравнивать со статистическими данными других регионов России, дела у нас обстоят лучше многих из них. Однако если в среднем в нашем регионе ежегодно заболевает раком около 11 тысяч человек, хотелось бы видеть цифры гораздо ниже. Рак легкого по-прежнему остается самым распространенным онкологическим заболеванием среди мужского населения.

- Какие способы лечения применяются при данном диагнозе?

- Если взять общее количество больных в течение года и составить примерную статистику, около 60-70% пациентов получают хирургическую терапию. На сегодняшний день ее можно назвать наиболее эффективной и надежной. Остальные 30-40% - ряд случаев, когда она невозможна. Сюда входят такие понятия, как запущенный рак легкого, когда имеются

отдаленные метастазы, и местный распространенный рак легкого. Для многоклеточного рака легкого. прежде всего на начальном этапе проводится химиотерапия, лучевая терапия, а уже после, в зависимости от регресса или прогресса опухоли, решается вопрос о возможности или невозможности назначения хирургического лечения. Выбор лечения всегда зависит от гистологической формы рака, его распространенности и наличия метастазов. Если же возможен комбинированный метод лечения, именно от него можно ждать самых лучших результатов. Комбинированное лечение начинают с проведения дистанционной гамма-терапии на зону первичной опухоли и метастазов. После небольшого интервала предпринимают уже хирургическое вмешательство: удаление всего легкого или же удаление одной или двух долей - лобэктомия и билобэктомия. Операции на легком – очень ответственное вмешательство, требующее специальной подготовки больного, высокой квалификации хирурга, грамотной работы анестезиолога и тщательного послеоперационного ухода - Каким образом ведется подготовка пациента к операции?

- Алгоритм подготовки стандартный: самое главное – провести точную диагностику непосредственно самого рака. На ранних стадиях болезни внешний осмотр больного практически ничего не дает. Поэтому основной метод распознавания - рентгенологическое исследование. Снимки обязательно делают в двух проекциях, нередко используя томографию. Если рентгенологическая картина недостаточно ясная, проводят бронхографию. Второй обязательный метод исследования

рубрика peritia

Текст: Екатерина Пирогова

26

№ 1(13) 2014

рубрика peritia

– бронхоскопия. Подтверждают диагноз морфологическим исследованием, а при необходимости проводят биопсию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Безусловно, при подготовке к операции берутся общие анализы и проводится консультация терапевта. Если раньше возраст пациента был одним из решающих факторов для проведения хирургического вмешательства, сейчас он не имеет значения. Буквально на днях мы оперировали мужчину 82-х лет, он удачно перенес эту сложную операцию. Бывает, что к нам приходят люди, которым нет еще и сорока лет, а к операции они уже не годятся. Все зависит от стадии течения заболевания и настроя пациента. В подготовке и в самой операции участвует большое количество людей, но основная нагрузка приходится, конечно, на хирурга и анестезиолога. Благодаря современным достижениям анестезиологии, многие больные, которые раньше отказывались от хирургического метода лечения, теперь без сомнений соглашаются на операцию.

- Какие осложнения может повлечь за собой оперативное вмешательство?

- Торакальная хирургия на сегодняшний день находится на таком уровне, что осложнений с каждым годом возникает все меньше и меньше, особенно если операция была сделана в раннем периоде. Раньше мы часто сталкивались с проблемами возникновения кровотечений, несостоятельности культи бронха. Прошлый год был для нас рекордным по отсутствию серьезных последствий. Кровотечений сейчас вообще практически нет. Однако всегда присутствует вероятность возникновения других осложнений, связанных уже не с хирургией, а с предоперационным состоянием больного - это могут быть инфаркты, инсульты, тромбоэмболия. Тромбоэмболия касается не только онкологических больных, но и любой сердечно-сосудистой патологии. Однако сейчас имеется стандартный алгоритм профилактики таких заболеваний - существуют хорошие специальные препараты гепаринового ряда, благодаря которым значительно сократилось возникновение неприятных нюансов. Для пациента проводится предоперационная, непосредственно во время операции и послеоперационная

профилактика. Низкомолекулярные гепарины являются современными средствами профилактики венозных тромбозов и эмболий. Использование в практике гепаринов последнего поколения дает специалистам новые преимущества. Его наименьшая молекулярная масса, наиболее высокий период полувыведения (5-6 часов) и самая высокая активность в отношении фактора Xa помогают все реже и реже сталкиваться с проблемой тромбоэмболий в торакальной хирургии.

- Какие инновации применяются в торакальной хирургии при диагностике и лечении рака легкого сегодня?

- В нашем онкологическом диспансере с недавнего времени внедрили в работу позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Это современный высокотехнологичный метод радионуклидной диагностики, включающий в себя позитронно-эмисионную томографию и рентгеновскую спиральную компьютерную томографию, которые осуществляются последовательно на одном томографическом аппарате. Он помогает нам в спорных и неясных случаях провести более точную диагностику и выбрать наиболее правильную тактику лечения. С его помощью мы решаем, отправлять ли больного на операцию, стоит ли назначать комбинированную терапию. Также у нас добавлена торакоскопическая диагностика. К ней мы также прибегаем в спорных случаях, например, когда отсутствуют прямые данные, а косвенные показывают, что рак неоперабелен. Мы начинаем торакоскопию, и выходит так, что диагностика завершается на операционном столе. В зависимости от ее результата, мы или продолжаем операцию, или же завершаем. Благодаря тому, что современные методики и способы лечения активно развиваются, теперь и при сопутствующих патологиях, например, если в анамнезе пациента был инфаркт ли инсульт, операции могут проводиться успешно. Раньше таких пациентов допустить к хирургической терапии вообще не было возможности. Все чаще к нам поступают больные на ранних стадиях рака легкого. Это не может не радовать. Но, конечно же, хотелось бы, чтобы мы вообще не сталкивались с запущенными формами этого заболевания, и оно могло ликвидироваться, не успев повлиять на качество жизни людей.

Торакальная хирургия на сегодняшний день находится на таком уровне, что осложнений с каждым годом возникает все меньше и меньше, особенно если операция была сделана в раннем периоде.

№ 1(13) 2014

27

Использование антикоагулянтов в практике сердечнососудистого хирурга Акад. РАМН Ю.В. Белов, И.А. Винокуров

Тромбоэмболии (ТЭ) являются одной из самых частых причин госпитальной летальности в хирургической практике. Возникновение ТЭ приводит к затруднению реабилитации, утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода. ТЭ легочной артерии обнаруживают у 25—30% больных хирургического профиля после оперативного лечения. С учетом того, что в России ежегодно выполняют около 8 млн операций, ТЭ является серьезной угрозой для нашей страны [1]. В сердечно-сосудистой хирургии, кроме венозной ТЭ, дополнительную угрозу представляют послеоперационные клапанные тромбозы и эмболии.Имплантация механических клапанов во время операции требует пожизненного назначения антикоагулянтов [12, 16]. Общепринята методика использования в послеоперационном периоде непрямого антикоагулянта варфарина. Однако в связи с особенностью накопления и началом терапевтического эффекта данного препарата в раннем послеоперационном периоде следует назначать антикоагулянты прямого действия [13]. Доказано, что одним из наиболее эффективных и доступных методов профилактики ТЭ в госпитальной практике служит антикоагулянтная терапия с использованием низкомолекулярных гепаринов (НМГ) [1, 18]. Гепарины катализируют процессы связывания нескольких ферментов, участвующих в про-

цессе свертывания крови, с естественным антикоагулянтом антитромбином (АТ). Они вызывают конформационные изменения молекулы АТ, в результате чего многократно увеличивается его способность взаимодействовать с факторами свертывания. Этот процесс в конечном итоге приводит к уменьшению числа молекул тромбина. Кроме того, молекула гепарина выступает как каталитическая поверхность, на которой взаимодействуют АТ и некоторые активированные факторы свертывания крови: тромбин (IIа), Ха, IХа и ХIа. Необходимо отметить, что проявление антикоагулянтной активности гепарина возможно только при нормальном уровне АТIII. В случаях повышенного потребления АТIII, приводящего к снижению его концентрации в крови (ДВС-синдром, массивное тромбообразование), введение гепарина неэффективно без возмещения дефицита АТIII [2, 19]. Нефракционированный гепарин имеет одно важное отрицательное свойство — при его взаимодействии с тромбоцитарным фактором IV могут образовываться антитела с последующей активацией агрегации тромбоцитов и снижением их количества (менее 150 000) — гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ). Последняя бывает двух видов: ранняя умеренная, которая развивается после инъекции гепарина с повышением агрегационной активности тромбоцитов, и поздняя иммунная, развивающаяся на 7—12-е сутки инъекций. Наиболее

на правах рекламы

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (ректор — чл.-корр. РАМН П.В. Глыбочко) Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии (дир. — акад. РАМН Ю.В. Белов)

28

№ 1(13) 2014

Параметр дельтепарин

Метод деполимеризации Азотистокислотный

на правах рекламы

Второе поколение

Первое поколение эноксапарин

надропарин

бемипарин

Щелочной

Азотистокислотный

Щелочной

Средняя молекулярная масса, дальтон

6000

4500

4300

3600

Период полувыведения, ч

2,3—2,8

4,0—4,4

3,7

5,2—5,4

Соотношение анти-Ха/ анти-IIа факторной активности

1,9—3,2

3,3—5,3

2,5—4,3

8,0

Ссылка

[6,17]

[6,17]

[17]

[7, 10, 14, 20]

часто ГИТ развивается при использовании свиного гепарина [19]. Это может быть связано с повреждением эндотелиальных клеток и экспрессией тканевого фактора гепарин-индуцированными IgG-антителами, прямой активацией тромбоцитов гепарином, нейтрализацией гепарина освобождающимся из тромбоцитов FIV (антигепариновый фактор). Фракционирование с помощью ферментативной или химической реакции гепарина привело к созданию нового класса антикоагулянтов. НМГ являются молекулами с более короткой полисахаридной цепью и соответственно с более низкой молекулярной массой. Отличительной особенностью НМГ является их высокая специфичность к фактору Xa, они практически не оказывают ингибирующего действия на тромбин (фактор IIа). Инактивация одной молекулы фактора Xa может в дальнейшем предотвращать синтез 50 новых молекул фактора IIа. Кроме того, НМГ способны подавлять высвобождение факторов Виллебранда и ингибитора активатора плазминогена, тем самым расширяя комплексное антитромботическое действие [3, 15]. За счет более короткой цепочки НМГ имеют ряд преимуществ: 1) большая стабильность биологических свойств и биодоступность по антиХа-активности; 2) высокая антитромботическая активность при меньшем риске развития кровотечений; 3) отсутствие существенного влияния

на уровень антитромбина III; 4) пролонгированное действие с возможностью введения 1—2 раза в сутки; 5) риск развития тромбоцитопении значительно меньше; 6) высокая эффективность применения в фиксированных дозах, что снижает необходимость подбора дозы по результатам лабораторных исследований и проведения лабораторного мониторинга. На российском рынке на сегодня представлены следующие НМГ: дельтепарин, эноксапарин, надропарин и бемипарин (представленный на российском рынке препаратом Цибор, БерлинХеми/Менарини), последний препарат является НМГ второго поколения. Сравнительная характеристика представлена в табл. 1. Бемипарин натрия (далее бемипарин) — это наиболее удобный и совершенный на сегодняшний день препарат для профилактики ТЭ. Он имеет наибольшее соотношение анти-Ха/анти-IIaфакторной активности — 1:8 [7]. Фармакокинетика бемипарина зависит от доз после подкожного введения. Максимальный эффект наступает через 2—3 ч после введения 2500—3500 МЕ. Анти-IIa-активность при введении этих доз не обнаруживается. Как и у других гепаринов, анти-Ха-активность бемипарина нейтрализуется введением протамина сульфата. У 12 здоровых добровольцев протамина сульфат снижал антиХа-активность подкожно введенного бемипарина на 30% через 4 ч после введения в дозе 1,4 мг на каждые 100 МЕ анти-Ха [4]. В исследовании не было

29

№ 1(13) 2014

Таблица 2. Оценка степени риска ТЭ

Низкая

Умеренная

Высокая

Характеристика пациентов Малые операции длительностью не более 1 ч у пациентов до 40 лет без дополнительных ФР ТЭ Острые нехирургические заболевания, не требующие постельного режима Большие операции у пациентов 40—60 лет без дополнительных ФР Большие гинекологические операции у пациенток моложе 40 лет на фоне приема эстрогенов Малые операции у пациентов старше 60 лет Малые операции у пациентов 40—60 лет с ФР Изолированные переломы костей голени Разрыв связок и сухожилий голени Госпитализация с ХСН III—IV ФК Острые инфекционные или воспалительные заболевания, требующие постельного режима Заболевания ЦНС и ПНС с обездвиженностью или длительным постельным режимом Острые заболевания легких с ДН, не требующие ИВЛ Ожоги площадью до 20% поверхности тела Термоингаляционная травма I—II степени Сепсис Верифицированная тромбофилия Большие операции у пациентов старше 60 лет Большие операции у пациентов 40—60 лет, имеющих дополнительные ФР (ТЭ в анамнезе, рак и пр.) Эндопротезирование крупных суставов, операции при переломах бедра Тяжелая и сочетанная травма, повреждение спинного мозга Ожоги площадью более 20% поверхности тела Термоингаляционная травма III степени Осложнения ожоговой болезни Химио-, рентгено- или радиотерапия при онкологическом заболевании ОНМК с глубоким парезом или плегией Острые заболевания легких с ДН и требующие ИВЛ

Менее 10

10—40

на правах рекламы

Степень риска

Риски ТЭ при отсутствии профилактики, %

40—80

Примечание: ТГВ — тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ФР — факторы риска, ХСН — хроническая сердечная недостаточность, ФК —функциональный класс, ЦНС — центральная нервная система, ПНС —периферическая нервная система, ДН — дыхательная недостаточность, ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

на правах рекламы

30

№ 1(13) 2014

отмечено увеличения тромбинового времени или времени кровотечения при этой дозе. Бемипарин быстро всасывается после подкожной инъекции. Биодоступность препарата 96%. Максимальная плазменная концентрация, оцениваемая по анти-Ха-активности, достигается через 2—4 ч после подкожной инъекции бемипарина. Низкий объем распределения — 5,1 л [10] свидетельствует о том, что бемипарин распределяется преимущественно в пределах сосудистого русла. НМГ наиболее удобны для профилактики венозных тромбов и ТЭ за счет низкой кратности введения и отсутствия необходимости лабораторного контроля. Тяжелая хроническая сердечная недостаточность, мерцательная аритмия, инсульты являются факторами высокого риска тромбозов и ТЭ [5,20]. Проспективное рандомизированное исследование у больных с хронической сердечной недостаточностью, в лечении которых применяли бемипарин в дозе 3500 МЕ, показало статистически значимое снижение уровня D-димера (–13,8 нг/мл; р=0,01) и протромбинового фрагмента 1 и 2 (–0,11 нг/мл; р=0,01) через 24 ч после введения по сравнению с контрольной группой [9]. Послеоперационная гиподинамия и имплантация механических клапанов в сердце требуют назначения прямых антикоагулянтов в первые часы после хирургического лечения. Продолжительность лечения — до полной активизации больных после операции с низким риском развития ТЭ и как минимум 7—10 сут для пациентов со средним и высоким рисками. Критерии рисков ТЭ после операции представлены в табл. 2. Длительность подбора дозы варфарина после имплантации механических клапанов также составляет около 7 — 10 сут, что требует введения прямых антикоагулянтов в течение этого времени. Эффективность и высокий профиль безопасности применения бемипарина доказаны в проспективном исследовании (n=203): бемипарин назначали в дозах 2500—3500 МЕ (в зависимости от степени риска) больным после операций на брюшной полости [11]. Авторы наблюдали только два эпизода ТЭ в группе с применением бемипарина, оба нефатальные. Осложнений тромбопрофилактики не было в 77,8% случаев. В остальных наблюдениях осложнения расценивали как незначительные: ге-

матома в области послеоперационного шва (6,9%), экхимозы в области инъекции препарата (9,9%). Из серьезных осложнений только у 2 (1%) больных наблюдали кровотечение и у 4 (2%) — интраоперационные кровотечения. Экономическая выгода послеоперационного введения бемипарина была продемонстрирована в другом ретроспективном исследовании, проведенном у больных раком кишечника [6]. За счет меньшей продолжительности введения препарата и меньшего числа осложнений послеоперационное назначение бемипарина предпочтительно по сравнению с дооперационным и позволяет экономить в среднем 909 евро на пациента. Частота некоагуляционных осложнений также ниже у пациентов, получавших бемипарин. Такое осложнение, как повышение уровня трансаминаз, является хорошо известным эффектом гепаринотерапии. Оно происходит от прямого гепатоцеллюлярного повреждения [8]. Однако наличие повышенного уровня трансаминаз требует исключения других заболеваний (гепатит, печеночная недостаточность, инфаркт миокарда и др.). В сравнительном исследовании у больных, получавших бемипарин, частота повышения уровня трансаминаз была достоверно ниже (р=0,05), чем у получавших эноксапарин. Таким образом, бемипарин является низкомолекулярным гепарином второго поколения и имеет самую низкую молекулярную массу — 3600 дальтон, а также самый длинный период полувыведения, что позволяет применять его 1 раз в день. В дозе 2500—3500 МЕ препарат эффективно снижает свертываемость крови, тем самым уменьшая частоту послеоперационных тромбоэмболий. Представленные исследования демонстрируют низкую частоту осложнений, связанную с применением бемипарина как по его антикоагулянтному действию, так и по токсическому повреждению печени. Применение бемипарина после операции на сердце и сосудах позволяет снизить риски тромбозов при гиподинамии и во время подбора дозы варфарина у пациентов с имплантированным механическим клапаном. ЖУРНАЛ «ХИРУРГИЯ» №5/2013 Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

на правах рекламы

реклама

№ 1(13) 2014

31

реклама

на правах рекламы

32 № 1(13) 2014

рубрика peritia

Красножен Владимир Николаевич – заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО 33«Казанская № 1(13) 2014 государственная медицинская академия» Минздрава России, главный оториноларинголог УЗ г.Казани МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор

Философия риносинусохирургии

или О тонком искусстве современных мастеровоториноларингологов

Есть объективные причины для роста количества заболеваний верхних дыхательных путей. Они известны и не являются секретом. Главные из которых – анатомо-физиологические особенности, полиэтиологичность риносинусита, сложность его патогенеза и различия в возрастных группах, переход острого процесса в хронический, все возрастающая экологическая нагрузка на верхние дыхательные пути, снижение иммунологических свойств организма, аллергия и другие. Объективной реакцией специалистов на такое положение дел является разработка и внедрение в практику, в частности, малоинвазивных хирургических вмешательств. И, как говорит профессор Владимир Николаевич Красножен, в этом отношении мы мало чем отличаемся от развитых стран зарубежья. Что есть у нас – рассказывает и показывает в операционной казанский профессор. Текст: Екатерина Лобанова

рубрика peritia

34

№ 1(13) 2014

Эндоскопическая риносинусохирургия направлена на устранение причин, предрасполагающих к возникновению и течению воспалительного процесса. По мнению профессора, в типичных случаях ведущую роль в патогенезе риносинусита играют патологические изменения в области среднего носового хода, где расположен остиомеатальный комплекс – система узких щелей и проходов, отверстий и каналов, формирующихся в процессе развития околоносовых пазух. Здесь открываются выводные отверстия верхнечелюстной, лоб¬ной пазух и передних клеток решетчатого лабиринта. Минимальная инвазивность и функциональная направленность хирургического вмешательства на околоносовые пазухи и структурах полости носа, обеспечивающая быстрое заживление в послеоперационном периоде, позволяет рекомендовать его для внедрения в практику оториноларинголога и других специалистов. На сегодняшний день существует два основных варианта эндоскопических операций на околоносовых пазухах: классические методики W. Messerklinger и М.Е. Wigand, остальные представляют различные варианты первых двух. При этом используются специальные риноинструменты, электрохирургические аппараты на основе радиоволновой энергии, холодная плазма, радиотермодеструкция (RFITT); лазер, шейвер, навигационные системы. Внедряются стенты для соустий пазух, покрытие лекарственными препаратами, например, мометазоном. Действие такого стента продолжается в течение 3 месяцев. Методика минимально инвазивной терапии не предназначена для тяжелых случаев. « В последние годы широко пропагандируются баллонная синупластика — современная инновационная миниинвазивная методика лечения острых и хронических форм гайморита, фронтита, сфеноидита у взрослых и детей, успешно применяется в Европе уже не первый год, теперь доступна и российским пациентам. Благодаря современным методам диагностики острого и хронического синусита, можно быстро и точно определить состояние устий пазух, слизистой оболочки и естественного оттока слизи. Метод обеспечивает минимально необходимое расширение естественного соустья пазухи с целью, чтобы в ней не упал уровень оксида азота. Концентрация оксида азота в пазухе такова, что являясь токсичной для микроорганизмов, оказывает антибактериальное, антифугальное, противовирусное действие и стимулирует мукоциллиарный транспорт. Ингибирует образование биопленок», - отмечает эффективность методики профессор. Далее внимание ученого остановилось на шейвере. «Аналогично тому, как хирургия сосцевидного отростка претерпела эволюцию от использования остеотома до электрохирургических инструментов, хирургия околоносовых пазух прошла путь от использования инструментов, повреждающих слизистую оболочку и вызывающих сильное кровотечение, до электрохирургических инструментов, позволяющих прово-

дить точные манипуляции. Использование шейвера позволяет эффективно резецировать мягкие ткани, а также достаточно подвижные и способные захватиться окном насадки подвижные фрагменты подслизистой кости. Работа ринохирурга облегчается, и вмешательство выполняется гораздо быстрее», - комментирует профессор. По словам В.Н.Красножена, главное преимущество шейвера заключается в постоянной аспирации, позволяющей работать на бескровном операционном поле. Этим достигается отличная визуализация внутриносовых структур и пазух, а также безопасность операции, особенно в случаях массивного полипоза, уменьшается количество необходимого риноинструментария. Шейвер – это настоящая революция в хирургии околоносовых пазух. На сегодняшний день имеется ряд модификаций шейвера, производятся насадки не только прямые, но и изогнутые, различного диаметра, с возможностью поворачивать окно резектора на 360° и, являются, по сути, электродами, несущими радиоволновое воздействие на слизистую оболочку. Навигационная система призвана идентифицировать местонахождение риноинструмента при операциях на околоносовых пазухах ежесекундно, с целью профилактики осложнений, связанных с выходом инструмента за пределы оперируемых областей. «Наибольшее распространение получила техника W. Messerklinger», отмечает профессор. Для освоения методики казанские ученые ездили в США. «Спектр показаний к внутриносовым эндоскопическим вмешательствам постоянно расширяется. Сейчас это не только хронический и рецидивирующий синусит, устойчивый к консервативному лечению, но и микотическое поражение околоносовых пазух, неудовлетворительные результаты операции Калдвелла-Люка, мукоцеле любых размеров, в том числе и с внутричерепным распространением. Имеется возможность оперирования областей, анатомически близко расположенных с полостью носа и околоносовыми пазухами – слезные пути, структуры головного мозга. Применение эндоскопа позволяет под контролем зрения атравматично удалить кисты околоносовых пазух, при хоанальном полипе - эффективно удалять антральную часть полипа без вскрытия верхнечелюстной пазухи. Хорошие результаты получены при респираторной аносмии. Эндоскопические внутриносовые операции выполняются под местной или общей анестезией. Оперативное вмешательство может выполняться биманкально», - комментирует профессор. Разговор о современных методах, используемых в хирургической практике оториноларинголога, можно продолжать и дальше, вникая в детали, сравнивая методы, находя положительные моменты и преимущества той или иной техники и инструмента, но практика есть практика. Наш разговор прервался. Профессора вызвали в операционную, где ежедневно он проводит операции с использованием описанных в статье методик.

на правах рекламы

реклама

№ 1(13) 2014

35

36

№ 1(13) 2014

Опыт организации борьбы с иппп в Удмуртской Республике

на правах рекламы

Алексеева Мария Сергеевна заместитель главного врача РКВД МЗ УР

В 2009 году в Удмуртской Республике было зарегистрировано 10787 больных инфекциями, передаваемыми половым путем, что составило 718,1 случая на 100 тыс. населения (РФ в 2009 году — 381,9). Уровень заболеваемости в Удмуртской Республике в 2009 году превышал средний показатель по РФ в 1,9 раза. Тенденции к снижению заболеваемости не отмечалось. По числу инфицированных сифилисом Удмуртия находилась на 10-м месте среди субъектов Российской Федерации и на 1-м месте в Приволжском федеральном округе. По числу инфицированных гонококковой инфекцией Удмуртская Республика находилась на 8-м месте среди субъектов Российской Федерации и на 1-м месте в Приволжском федеральном округе — показатель составил 114,0 на 100 тыс. населения (по Российской Федерации — 48,1). Сложившаяся ситуация требовала комплексного подхода к решению проблемы высокой заболеваемости ИППП в Удмуртской Республике. Важным звеном в снижении заболеваемости ИППП является взаимодействие всех структурных подразделений лечебно-профилактических учреждений Республики. В связи с этим, Министерством здравоохранения Удмуртской Республики в 2009 году издан приказ «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем и заразных кожных болезней в Удмуртской Республике». В нем четко определены контингенты населения, подлежащие серологическому обследованию на сифилис, а также порядок взаимодействия врачей-дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов, педиатров и других врачей-специалистов по своевременному активному выявлению больных ИППП и заразными кожными болезнями, а также порядок взаимодействия организаций частной системы здравоохранения с кожно-венерологическими учреждениями. В целях стабилизации эпидемической ситуации, совершенствования системы диагностики и лечения ИППП, модернизации материально-технической базы дерматовенерологических учреждений Правительством Удмуртской Республики была разработана и утверждена ведомственная целевая программа «Инфекции, передаваемые половым путем» на 20092011 годы и 2012-2014 годы. На реализацию Программы дополнительно из бюджета Удмуртской Республики было выделено более 30 млн рублей. Было обеспечено бесплатное обследование беременных на перинатально значимые инфекции: методом ПЦР на хламидии, герпес, микоплазмы гениталиум, методом ИФА на герпес, бактериологическим методом на гонококковую инфекцию и трихомонады. Определены показания для обследования, по-

рядок направления. На базе РКВД проведен республиканский обучающий семинар для врачей-дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по порядку и методам обследования беременных на ИППП. В настоящее время обеспечен забор материала для исследования непосредственно в городах и районах республики. Исследования проводятся в централизованной серологической лаборатории Республиканского кожно-венерологического диспансера. В РКВД организован кабинет для приема беременных г. Ижевска. Своевременная диагностика и лечение инфекций позволили предотвратить осложнения течения беременности и инфицирование плода. В результате реализации Программы поступили лекарственные средства для бесплатного амбулаторного лечения больных сифилисом и превентивного лечения лиц, бывших в контакте с больным, обновлен диагностический комплекс дерматовенерологической службы. С целью улучшения информированности населения и доступности специализированной дерматовенерологической помощи создан и функционирует сайт Республиканского кожно-венерологического диспансера в сети Интернет. Активизирована профилактическая работа: организован и функционирует Центр по профилактике, контролю и лечению ИППП для детей и подростков «Доверие». Активизирована совместная работа врачей-дерматовенерологов с врачами женских консультаций и урологических кабинетов, с целью оказания организационно-методической помощи по вопросам консультативной, диагностической, лечебной и профилактической помощи населению при ИППП и осуществления контроля за качеством лечебно-диагностического процесса в пределах компетенции диспансера. В целях повышения доступности специализированной помощи населению приказом МЗ УР утверждена маршрутизация пациентов дерматовенерологического профиля и организованы межмуниципальные медицинские центры для оказания консультативно-диагностической и стационарной медицинской помощи населению муниципальных образований. В результате проводимых организационных и лечебнопрофилактических мероприятий удалось достигнуть значительного снижения заболеваемости и стабилизировать эпидемическую ситуацию с ИППП. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Республике с 2009 года снизилась в 1,5 раза, сифилисом и гонококковой инфекцией — в 1,8 раза, заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией подростков — в 2 раза и 1,6 раза соответственно.

37

№ 1(13) 2014

Бактерицидное действие в отношении Г+ и ГБактерий, включая устойчивые Госпитальные штаммы

противоГриБковое действие на дроЖЖевые и дроЖЖеподоБные ГриБы (CANDIDA AlbICANs, CANDIDA TROPICAlIs, CANDIDA kRuseI и т.д.), дерматоФиты (TRIChOPhyTON veRRuCOsum, ePIDeRmOPhyTON flOCCOsum, mICROsPORum CANIs и т.д.), включая Флору с реЗистентностью к Химиотерапевтическим препаратам не всасывается и не оБладает местно-раЗдраЖающим и аллерГиЗирующим действием на слиЗистые оБолочки и коЖные покровы

противовирусное действие (вирусы Герпеса, аденовирусы) действует против простейшиХ (триХомонады, Хламидии и др.)

реклама

п о к а з а н и я Х

ирургия, травматология, комбустиология, челюстно-лицевая Хирургия

Первичная хирургическая обработка ран Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей и опорно-двигательного аппарата Трофические язвы, пролежни Лечение ожогов I-IV степени

о ториноларингология Гнойно-воспалительные заболевания среднего уха, придаточных пазух носа, гортаноглотки, трахеи в монотерапии и комплексном лечении Острые и хронические тонзиллиты, фарингиты, ларингиты, синуситы, отиты, в том числе осложненные перфорацией барабанной перепонки педиатрия, т ерапия, пульмонология, фтизиатрия

Лечение и профилактика воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей Профилактика и лечение заболеваний вирусной этиологии (грипп, ОРВИ, герпес и др.) Туберкулезный эндобронхит (как средство местной терапии в комплексе с противотуберкулезными препаратами)

акушерство, гинекология Профилактика и лечение нагноений послеродовых травм, ран промежности и влагалища, послеродовых инфекций Профилактика гнойных осложнений при проведении «малых» гинекологических операций и диагностических манипуляций Лечение воспалительных заболеваний бактериальной, грибковой и вирусной этиологии (вагинит, вульвовагинит, эндометрит, цервицит и др.)

урология Комплексное лечение острых и хронических воспалительных заболеваний (уретрит, цистит, простатит, уретропростатит, баланопостит и др.) Профилактика инфицирования при диагностических манипуляциях, а также при длительной катетеризации

д ерматовенерология Гнойничковые заболевания кожи: стафилодермии и стрептодермии, дерматозы, осложненные вторичной инфекцией, вызванной бактериями и грибами Индивидуальная профилактика заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес, генитальный кандидоз и др.)

Производитель – компания «Инфамед», 123056, Москва, а/я 46. Тел./факс: (495) 775-83-21 E-mail: infamed@ infamed.ru, www.miramistin.ru

на правах рекламы

стимулирует ЭпителиЗацию и репаративные процессы в ране, ускоряет ЗаЖивление

повышает чувствительность Бактерий, ГриБов и простейшиХ к действию антиБиотиков

на правах рекламы

38 № 1(13) 2014

№ 1(13) 2014

39

Бактериальный вагиноз: Одним из ведущих мест в структуре акушерскогинекологической заболеваемости нижнего отдела половых путей занимают инфекции влагалища, среди которых приоритет отдается бактериальному вагинозу. Бактериальный вагиноз — это проблема общемировая. Частота бактериального вагиноза варьирует, по данным различных авторов, от 30% до 60-80%. О всех опасностях и трудностях в лечении этой патологии мы беседуем с главным гинекологом ПФО, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава, профессором Ларисой Ивановной Мальцевой. текст: Гульнара Абдукаева — Лариса Ивановна, каковы симптомы бактериального вагиноза?

— Бактериальный вагиноз — заболевание, настигающее женщину в любом возрасте— от детства до менопаузы. Клинически в типичных случаях оно характеризуется обильными белями с неприятным запахом. При длительном течении бели липкие, желтовато-зеленоватого цвета или пенистые. Нередко основной жалобой является зуд, жжение во влагалище, болезненность при половом акте, дизурические расстройства. В 25% случаев симптомы практически не выражены. Это бессимптомное течение бактериального вагиноза, но оно не снимает возможности развития осложнений — уретрита, цервицита, эндометрита и сальпингоофорита, а во время беременности — хорионамниоцита, послеродового эндометрита. В отличие от неспецифического вагинита бактериальный вагиноз протекает без признаков воспалительной реакции с отсутствием лейкоцитов во влагалищном отделяемом. При этом происходит замещение нормальной микрофлоры влагалища (лактобактерий) другими микроорганизмами, в частности, бактероидами, фузобактериями, пептококками, вейллонеллами, а также гарднеллами, микоплазмами, Atopobium vaginae.

— Как поддерживается этого баланса в здоровом организме?

— В настоящее время установлено, что вагинальная микрофлора включает в себя грамположительные, грамотрицательные, аэробные, факультативно-анаэробные и облигатно-анаэробные микроорганизмы. При этом у здоровых женщин репродуктивного возраста в вагинальном микроценозе занимают НОпродуцирующие лактобактерии, на долю которых приходится 95-98% всей микрофлоры влагалища. Лактобактерии способны создавать во влагалище кислую среду ввиду высокой концентрации молочной кислоты, конкурировать с другими микроорганизмами за прилипание к эпителиальным клеткам влагалища, а также стимулировать иммунную систему макроорганизма. Защитные свойства лактобацилл реализуются за счет антагонистической активности, способности продуцировать лизоцим,

адгезивных свойств. Однако основными механизмами, обеспечивающими колонизационную резистентность влагалища, являются кислотообразование и продукция перекиси водорода, что поддерживает рН вагинального содержимого в пределах 3,8-4,5.

— В каких формах может протекать это заболевание?

— По тяжести выделяют три степени бактериального вагиноза: первая степень — компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцтах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием бактериального вагиноза. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате «чрезмерной» подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия. Вторая степень — субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры, и появлением в поле зрения единичных (1-5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). «Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза. Третья степень — декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой бактериального вагиноза и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными, за отсутствием лактобактерий, микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.

— Какие осложнения может вызвать вагиноз?

— Известно, что бактериальный вагиноз является фактором риска или даже причиной формирования тяжелых заболеваний женских половых органов и осложнений беременности — хориоамнионита, послеродового эндометрита, преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела, воспалительных процессов половых органов, гнойно-септических осложнений у матери и ребенка в послеродовом периоде, что влияет на частоту акушерской и неонатальной патологии. Таким образом, ранняя диагностика и проведение своевременной этиотропной терапии позволит избежать развития осложнений и повысить эффективность лечения бактериального вагиноза.

рубрика in praxi

особенности терапии

реклама

Плюс каждый день № 1(13) 2014

41

451 мкг Метафолина

www.плюсфолаты.рф

ДЖЕС Плюс – это хорошо известный препарат ДЖЕС плюс важный женский витамин В9 (Метафолин® 1):

на правах рекламы

ДЖЕС ПЛЮС: новый ДЖЕС для Новой Жизни

— Удобный режим приема 24+4; — Бьюти-эффекты; — Хорошее самочувствие независимо от менструального цикла2;

плюс рекомендованная для женщин репродуктивного возраста суточная доза фолатов3.

ПЕРВЫЙ ОРАЛЬНЫЙ КОНТРАЦЕПТИВ, КОТОРЫЙ ОБЕСПЕЧИВАЕТ НАДЕЖНУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ СЕЙЧАС И ЗАБОТИТСЯ О ДЕТЯХ В БУДУЩЕМ Джес®Плюс – лекарственная форма: таблетки покрытые пленочной оболочкой. Каждая активная комбинированная таблетка содержит: дроспиренон 3,000 мг; этинилэстрадиол 0,020 мг, кальция левомефолат 0,451 мг. Каждая вспомогательная витаминная таблетка содержит: кальция левомефолат 0,451 мг. Показания к применению: контрацепция, предназначенная, в первую очередь, для женщин с симптомами гормонозависимой задержки жидкости в организме. Контрацепция и лечение умеренной формы акне (acne vulgaris) Контрацепция у женщин с дефицитом фолатов. Контрацепция и лечение тяжёлой формы предменструального синдрома (ПМС) Противопоказания: тромбоз (венозный и артериальный) и тромбоэмболия в настоящее время или в анамнезе (в т.ч. тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда, инсульт), цереброваскулярные нарушения; состояния, предшествующие тромбозу (в том числе, транзиторные ишемические атаки, стенокардия) в настоящее время или в анамнезе; наличие множественных или выраженных факторов риска венозного или артериального тромбоза; мигрень с очаговыми неврологическими симптомами в настоящее время или в анамнезе; сахарный диабет с сосудистыми осложнениями; печеночная недостаточность и тяжёлые заболевания печени (до нормализации печёночных проб); тяжёлая и/или острая почечная недостаточность; опухоли печени (доброкачественные или злокачественные) в настоящее время или в анамнезе; выявленные гормонозависимые злокачественные новообразования (в

том числе половых органов или молочных желез) или подозрение на них; кровотечение из влагалища неясного генеза; беременность или подозрение на неё; период кормления грудью; повышенная чувствительность или непереносимость любого из компонентов препарата Джес®Плюс; редкая наследственная непереносимость лактозы, дефицит лактазы или глюкозо-галактозная мальабсорбция (препарат содержит лактозу). С осторожностью: факторы риска развития тромбоза и тромбоэмболий: курение, ожирение, дислипопротеинемия, контролируемая артериальная гипертензия, мигрень без очаговой неврологической симптоматики, неосложненные пороки клапанов сердца, наследственная предрасположенность к тромбозу (тромбозы, инфаркт миокарда или нарушение мозгового кровообращения в молодом возрасте у кого-либо из ближайших родственников); другие заболевания, при которых могут отмечаться нарушения периферического кровообращения: сахарный диабет без сосудистых осложнений, системная красная волчанка, гемолитико-уремический синдром, болезнь Крона и язвенный колит, серповидно-клеточная анемия, флебит поверхностных вен; наследственный ангионевротический отек; гипертриглицеридемия; заболевания печени, не относящиеся к противопоказаниям (см. «Противопоказания»); заболевания, впервые возникшие или усугубившиеся во время беременности или на фоне предыдущего приема половых гормонов (например, желтуха и/или зуд, связанные с холестазом,

ЗАО «БАЙЕР» 107113, Москва, 3-я Рыбинская ул., дом 18, строение 2; тел.: 8 (495) 231-12-00, факс: 8 (495) 231-12-02 www.bayerhealthcare.ru 1 Левомефолат кальция (Метафолин®) зарегистрирован и поставляется компанией Merck&Cie, Швейцария. Метафолин® – зарегистрированная торговая марка Merck KGaA, Германия

Yonkers et al. 2005

2

Folic acid for the prevention of neural tube defects: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. // Ann Intern Med 2009; 150(9): 626–31

3

L.RU.WH.09.2012.0156

холелитиаз, отосклероз с ухудшением слуха, порфирия, герпес беременных, хорея Сиденгама); послеродовый период. Побочное действие: наиболее распространенные побочные реакции: тошнота, боль в молочных железах, нерегулярные маточные кровотечения, кровотечения из половых путей неуточненного генеза; тошнота, боль вмолочных железах, нерегулярные маточные кровотечения. Серьезными побочными реакциями являются артериальная и венозная тромбоэмболия. Регистрационный номер: ЛП-001189, актуальная версия инструкции от 11.11.2011 Производитель: Байер Шеринг Фарма АГ, Германия, произведено Шеринг ГмбХ и Ко. Продукционс КГ, Германия Отпускается по рецепту врача. Подробная информация содержится в инструк- ции по применению препарата.

42

№ 1(13) 2014

Внутриматочная хирургия: основные

тенденции

на правах рекламы

Ключаров Игорь Валерьевич – ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

Технологические и методические инновации создают прогресс в развитии отделения в тех направлениях, которые наиболее часто привлекают внимание специалистов. Рассмотрим раздел оперативной гинекологии – «Внутриматочная хирургия». Исторически, эндоскопическому исследованию полости матки в 2014 году будет 145 лет с того момента, как Pantaleoni в 1869 году c помощью полой трубки впервые осмотрел полость матки, в последующем опубликовав свой опыт. Постепенное эволюционное развитие позволило реализовать в современных гистероскопах: постоянную ирригацию, наличие современной оптической системы, возможность использовать электроинструменты, источники световой энергии и механические инструменты, минитюаризировать гистероскоп и его компоненты. В последние годы наметилось несколько направлений, которые представляют современные пути развития внутриматочной хирургии. Каждое из направлений является представителем определенной технологии, которая имеет свои преимущества и недостатки (табл.1 Сравнительная характеристика разных технологий внутриматочной хирургии). Диагностическая и оперативная гистероскопия, бывшие уделом стационаров, переместились в амбулаторию. А внедрение S.Betocchi et L.Selvaggi (1997) бесконтактного способа гистероскопии позволили реализовать принцип «see and treat», который означал объединение диагностики и хирургического вмешательства в одну процедуру, которая, что очень важно, проводилась в условиях офиса, обозначив направление, называемое сегодня «офисная гистероскопия». Тем не менее, золотым стандартом лечения внутриматочной патологии в стационаре остается гистерорезектоскопия. Гинекологический резектоскоп часто используется в гинекологической практике для резекции или удаления внутриматочной патологии и для проведения аблации/ резекции эндометрия. Резектоскоп имеет в своем составе: телескоп (оптическую трубку диаметром 2,9 – 4,0 мм с углом обзора дистальной линзы 0, 12, 30 градусов), электрическую петлю для проведения резания и коагуляции и 2 тубуса для постоянной ирригации и растяжения полости матки жидкой средой. Помимо режущей петли могут использоваться и другие инструменты: микроножи, наборы коагулирующих или вапоризирующих электродов различной формы, которые совместимы с резектоскопом. В настоящее время предлагаются 2 вида резектоскопов ,

различающихся диаметрами наружного тубуса: 7,5 и 9,2 мм. Первый размер предпочтительно использовать у пациенток со стенозом цервикального канала и в случаях осложнений при значительной дилятации, второй позволяет проведение более массивных операций. Менее 10 лет назад был изобретен и произведен внутриматочный шейвер (от англ. to shave – сбривать). Конструкция внутриматочного морцеллятора (шейвера) представлена двумя полыми трубками, вставленными одна в другую. Обе трубки имеют на дистальном конце окошечные вырезы, края которых выполнены заостренными зубцами. Внутренняя трубка вращается и при прикладывании к объекту в полости матки, срезает его слой за слоем, а срезанные кусочки затягиваются через просвет трубы в банку аспиратора. Метод внутриматочной морцелляции имеет следующие преимущества над резектоскопом: он более простой и не требует длительного времени для освоения, не использует для разрезания электроток, в качестве среды для расширения использует физиологический раствор, давление подачи и извлечения жидкости автоматически поддерживаются на заданном уровне, контролируется дефицит жидкости, возможно оперирование миом относительно больших размеров. Область его применения на сегодня: морцелляция полипов, миом. Есть единичные сообщения об использовании его для резекции перегородки матки и разрушении синехий. Наш опыт использования шейвера представлен клинико-экспериментальным исследованием, при котором морцеллировалась миома в ранее удаленной матке. Несмотря на потенциальную эффективность методики, нами были выявлены серьезные сложности при разрезании шейвером плотной ткани миомы. Термовоздействие на эндометрий представлено технологиями воздействия на эндометрий либо высокой, либо низкой температуры, в результате чего повреждается как эндометрий, так и лежащий под ним мышечный слой, что приводит к развитию стойкой аменореи Метод в первую очередь конкурирует с технологиями резекции и аблации эндометрия, имея преимущество в простоте применения и меньшее количество потенциальных и реальных осложнений с одной стороны, и значительно более узкий спектр применения (гиперплазия эндометрия, сопровождающаяся или без маточного кровотечения) с другой стороны.

реклама

на правах рекламы

№ 9(10) 2013

43

на правах рекламы

44 № 1(13) 2014

на правах рекламы

на правах рекламы

№ 1(13) 2014

45

на правах рекламы

46 № 1(13) 2014

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи: профессиональный взгляд 47

рубрика in praxi

1(13) 2014Ивановна Шарафутдинова № Валентина — главный специалист по дезинфектологии МЗ РТ, заведующая эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ

рубрика in praxi

48

№ 1(13) 2014

Проблема инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), возникла еще в античные времена с появлением первых лечебных учреждений. Одной из важных функций стационаров вплоть до XIX века была изоляция инфекционных больных, при этом профилактика внутрибольничных заражений практически отсутствовала, а условия содержания пациентов (как правило, бедняков, т.к. богатые люди предпочитали лечиться дома) не выдерживали никакой критики. Например, среднее число пациентов одной из крупнейших парижских больниц, имевшей в XVIII веке около 1000 коек, составляло 2-3 тысячи, достигая во время эпидемий 7-8 тысяч. Частота раневой инфекции достигала 100%, около 60 % ампутаций завершалось гибелью пациентов. Очень высокой была смертность среди женщин, рожавших в условиях стационара. Так, во время вспышки «родильной горячки» в 1765 году погибло 95% родильниц, несмотря на то, что уже в древности знали о природных антисептиках и имели общие представления о необходимости поддержания чистоты. Об инфекциях, связанных с оказанием медицинской помощи и роли Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ) в решении этой проблемы, мы беседуем с главным специалистом по дезинфектологии МЗ РТ Валентиной Ивановной Шарафутдиновой. Текст: Гульнара Абдукаева На сегодняшний день инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), являются важной проблемой современного общества. Каждый год по данным официальной статистики в лечебных учреждениях Российской Федерации регистрируется около 25-30 тысяч случаев ИСМП, однако реальное их количество составляет не менее 2-2,5 миллионов случаев. Среди механизмов передачи возбудителей ИСМП выделяют следующие: контактно-бытовой, артифициальный (искусственный), воздушно-капельный (аспирационный), фекальнооральный. К важнейшему фактору риска контактной передачи возбудителей ИСМП относятся руки медицинского персонала. С этим фактором связывают до 50-70% возникновения всех ИСМП. Существует более 300 различных возбудителей инфекционных и паразитарных болезней, среди которых бактерии (патогенные и условно-патогенные), вирусы, грибы, простейшие и другие. Среди ИСМП наиболее распространенными являются инфекции операционных ран, кровотока, мочеполового тракта и нижних дыхательных путей; также встречаются послеродовой эндометрит и инфекции желудочно-кишечного тракта. Уровни распространения инфекционных заболеваний и осложнений среди пациентов с пониженной сопротивляемостью выше в связи с возрастными особенностями (например,

дети раннего возраста и пожилые люди), а также тяжестью сопутствующих заболеваний. Риск повышается при использовании инструментов при инвазивных манипуляциях и процедурах, или проявлении побочных эффектов медикаментозного лечения, ослабляющего иммунную систему (таких, как химиотерапия и трансплантация органов). На сегодняшний день развитие устойчивости (резистентности) к противомикробным препаратам среди многих микроорганизмов, таких, как штаммы с множественной и чрезвычайной лекарственной устойчивостью Mycobacterium tuberculosis и грамотрицательных бактерий, привело к тому, что многие ранее легко поддающиеся лечению инфекции вызывают в настоящее время большие затруднения. И данная проблема актуальна для всего мира. В мире наблюдается рост числа микробных штаммов, резистентных ко многим антибактериальным препаратам: 25% штаммов Streptococcus pneumoniae – к пенициллину, 480 различных штаммов рода Streptomyces – к 6-8 различным антибиотикам (некоторые штаммы – к 20); полирезистентность синегнойной палочки - 63%, энтеробактера - 22%, протея — 11%. Ученые Национального университета Ирландии выяснили, что внесение увеличивающихся доз дезинфицирующих препаратов в лабораторные культуры так называемой синегнойной палочки (Рseudomonas aeruginosa) приводит к тому, что бактерии вырабатывают резистентность не только к дезинфектанту, но также к самому распространенному антибиотику — даже без контакта с этим препаратом! В 2009 году стало известно о том, что в больницах Бразилии микобактерия massiliense обрела сопротивляемость к стерилизующей жидкости.

- С целью профилактики ИСМП, какие следует проводить дезинфекционные мероприятия? За последние 15 лет разработано, изучено и зарегистрировано в Российской Федерации более 600 высокоэффективных химических дезинфицирующих и стерилизующих средств, немало передовых, можно сказать, инновационных технологий. Однако для внедрения в практику нужна очень высокая степень подготовки и оснащенности испытательных лабораторий и центров, где можно было бы проверить работоспособность и качество новой продукции; высокая персональная ответственность их персонала и руководителей. Таких лабораторий очень немного. Поэтому, поторяя выдержки из «Национальной концепции профилактики ИСМП», утвержденной главным санитарным врачом РФ Г.Г. Онищенко в 2011г, необходимо создание системы аккредитации научно-исследовательских лабораторий (центров), осуществляющих предрегистрационные исследования новых дезинфекционных средств и медицинских технологий, в том числе для применения в организациях здравоохранения. Необходима организация контроля качества поставляемых и используемых средств дезинфекции, очистки и стерилизации с последующим информированием о недобросовестных производителях; организация

производства и внедрение в практику современных упаковок отечественного производства для материалов и изделий медицинского назначения, подлежащих стерилизации; квалифицированная экспертная оценка зарубежного дезинфекционного и стерилизационного оборудования, вспомогательных материалов (упаковки, химические и биологические индикаторы и др.), и эксплуатационной документации на них.

Важное значение в профилактике и борьбе с ИСМП имеет тесное взаимодействие медицинских работников и общественных организаций. Расскажите, пожалуйста, подробнее о Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (НАСКИ).

НАСКИ – это некоммерческое партнерство «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ»). Это общественная организация, призванная объединять врачей-эпидемиологов медицинских организаций, а также врачей других специальностей, работников научных учреждений, административных структур, производителей медицинских изделий, медицинской техники и оборудования, лекарственных и профилактических средств для решения общей проблемы – профилактики инфекций, связанной с оказанием медицинской помощи. Целями НАСКИ являются содействие развитию медицинской науки и практики здравоохранения по обеспечению должного качества и безопасности медицинской помощи населению и профилактике ИСМП; профессиональная консолидация, укрепление и развитие профессиональных связей и гуманитарных контактов между медицинскими работниками – специалистами, участвующими в решении проблем по контролю ИСМП (врачами эпидемиологами, гигиенистами, микробиологами, иммунологами, специалистами по клинической лабораторной диагностике, дезинфектологами, врачами различных клинических специальностей, клиническими фармакологами, организаторами здравоохранения, медицинскими сестрами и организаторами сестринского дела, а также производителями и продавцами различных средств для диагностики, лечения и профилактики инфекций, медицинских изделий и оборудования, специалистов других учреждений и ведомств). Направлениями деятельности НАСКИ являются профилактическое, методическое, организационное, научно-исследовательское, образовательное, издательское, экспертно-аналитическое и консультативное. НАСКИ были организованы следующие мероприятия: реализация образовательного проекта по профилактике пневмококковой инфекции; участие в обсуждении проектов Министерства здравоохранения РФ; актуализация СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятель-

49

ность»; разработка и утверждение Федеральных методических (клинических) рекомендаций; обеспечение эпидемиологической безопасности в родовом зале; профилактика стрептококковой (группы А) инфекции; мониторинг устойчивости бактерий к дезинфицирующим средствам в медицинских организациях. НАСКИ были подготовлены учебные пособия и фильмы. Среди них 2-е издание Учебно-методического пособия «Обеспечение инфекционной безопасности эндоскопических манипуляций в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность»; учебно-методический фильм «Порядок обработки гибких эндоскопов для нестерильных манипуляций», периодически проводятся сертификационные циклы, составлены Программы-блоки по инфекционной безопасности для сертификационных циклов усовершенствования врачей-эндоскопистов и медицинских сестер -эндоскописток. Среди профилакических направлений НАСКИ следует обозначить следующие: содействие развитию качественной и безопасной медицинской деятельности и практики контроля ИСМП; содействие внедрению в практику отечественного здравоохранения передового опыта, новых доступных методологий и достижений мировой науки и практики; участие в реализации международных, российских и региональных проектов и программ в деятельности отечественных и зарубежных организаций; участие в заключении соглашений по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС и в деятельности ФОМС, в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; оказание практической помощи в области контроля ИСМП органам и учреждениям здравоохранения, Роспотребнадзора, иным организациям; инвестирование собственных и привлеченных средств в развитие эпидемиологического контроля в медицинских организациях и контроля ИСМП. В образовательное направление деятельности НАСКИ входят участие в повышении квалификации членов Партнерства, а также в проведении обучения и повышения квалификации специалистов в области контроля ИСМП и других медицинских работников и специалистов различных ведомств и учреждений по вопросам контроля ИСМП и эпидемиологического обеспечения в медицинских организациях; участие в аттестации медицинских работников, занимающихся вопросами контроля ИСМП для получения ими квалификационных категорий; направление членов Партнерства для прохождения обучения, стажировки, научно-исследовательской деятельности в зарубежные научные и учебные учреждения. Таким образом, тесное сотрудничество и консолидация сил врачей и общественных организаций будет способствовать развитию медицинской науки и практики здравоохранения по обеспечению должного качества и безопасности медицинской помощи населению и профилактике ИСМП.

рубрика in praxi

№ 1(13) 2014

реклама

ТЕЛЕМЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В МЕДИЦИНЕ ТРУДА

ЗДРАВПУНКТЫ БАЗОВАЯ ПОЛИКЛИНИКА Мобильная передача данных СНЯТИЕ ЭКГ Рекомендации

- Быстрота - Периодический мониторинг - On-line консультации ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

-

Расшифровка и анализ медицинских данных Консультация и согласование плана диагностики и лечения

ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Для современной медицины расстояние не имеет значения Об актуальности сердечно-сосудистых заболеваний можно не говорить. И так все ясно. Проблема настолько острая, что занимает умы ученых, организаторов здравоохранения, практикующих врачей, специалистов страховых компаний и, конечно же, самих пациентов, которые не понаслышке знакомы с такой сердечной катастрофой, как «инфаркт миокарда». Поэтому, одним из важных направлений деятельности компании «Спасение» является организация медицинской помощи на здравпункте предприятия. При этом решается основная задача – оздоровление путем профилактики. Здравпункты, которые и так оснащены современным оборудованием, теперь имеют возможность с помощью телемедицинских технологий передавать информацию (ЭКГ, а также результаты скринингового исследования кровеносных сосудов)

лечащему врачу в поликлинике для быстрого выявления сердечно-сосудистых патологий, в т.ч. экстренных. Результатом внедрения этой программы является снижение заболеваемости с временной утратой трудоспособности, а также первичного выхода на инвалидность. Суть инновационной системы заключается в том, что поликлиника выступает в роли ведущего консультанта, где лечащий врач в режиме on-line имеет возможность консультировать пациента дистанционно. Здравпункт при этом выступает как неотъемлемое звено в первичном сборе информации о пациенте, а фельдшер здравпункта – как координатор между врачом и пациентом. Дистанционно лечащий врач: актуально ли это? Ответ очевиден – конечно же, ДА! Тем более в условиях, когда имеется кадровый дефицит врачей, и особенно, узких специалистов.

Отчего болят колени?

Какие средства помогают при заболеваниях коленных суставов

реклама

«...Боли в коленях иногда мучают меня настолько, что невозможно наступить, особенно если приходится ходить по ступенькам. Принимаю обезболивающие, выписывали кортикостероиды, глюкозамины и хондроитины. Но все это приносит лишь кратковременное облегчение. Подскажите, пожалуйста, какие еще препараты способны улучшить здоровье суставов?» Светлана Луговская, Московская обл. Инна ТАГИЛЫДЕВА, ревматолог: - Когда естественный процесс регенерации не может идти в ногу с ежедневной нагрузкой на суставы, обусловленной перенапряжением или лишним весом, когда с возрастом процесс восстановления хрящевой ткани замедляется, хрящ может начать разрушаться. Снижение качества хрящевой ткани приводит к постепенной утрате амортизационной функции, развитию трещин и остеофитов, что в итоге приводит к увеличению жесткости и потере гибкости сустава. Однако хрящ является активной, растущей тканью, которая нуждается в постоянной регенерации, чтобы поддерживать прочность суставов, являющуюся залогом сохранения гибкости и подвижности. Современная лекарственная терапия должна быть направлена не только на снижение болевого синдрома, но обязательно на стимулирование регенерации суставного хряща. Что же касается традиционных глюкозами на и хондроитина сульфата в отдельности или в комбинации, то исследования показывают, что фактическая эффективность этих продуктов значительно скромнее, чем первоначально сообщалось. Новый подход к лечению хронических суставных симптомов - это применение препаратов, в составе которых содержится гидролизат коллагена (ГК). Зарубежные клинические исследования, подкрепленные практическим опытом применения в течение более 10 лет, подтвердили, что ГК стимулирует восстановление хряща, воздействуя на хрящевую матрицу. Именно это уникальное воздействие на метаболизм хряща дает докторам надежду на прорыв в терапии артритов, артрозов и восстановлении здоровья суставов.

В отличие от других веществ ГК- это натуральный продукт, в котором аминокислотный состав практически идентичен внеклеточному матриксу хрящевой ткани организма человека. Гидролизат коллагена (ГК) является единственным продуктом, доказанно стимулирующим специализированные клетки, контролирующие скорость восстановления хрящевой ткани в суставах и реагирующие увеличением синтеза хрящевой ткани на изменения в структуре хряща. ГК работает на молекулярном уровне с метаболическими процессами в хрящевой ткани, стимулируя его регенерацию. Данные, полученные в клинических исследованиях, свидетельствуют, что ГК может способствовать раннему улучшению функции коленного сустава. Кроме того, процесс производства ГК гарантирует высокую степень безопасности. Гидролизат коллагена (ГК) может приниматься: • для профилактики и в составе комплексной терапии расстройств и заболеваний опорно-двигательного аппарата; • для восстановления после травм и оперативного вмешательства на суставах; • при повышенных физических нагрузках и регулярных занятиях спортом. Согласно современным знаниям, основанным на проведенных исследованиях, средняя суточная доза составляет 10 г гидролизата коллагена. Причем для лучшей усваиваемости и соблюдения дозировки правильнее выбирать готовый продукт в виде раствора с ежедневной дозировкой. Рекомендуется продолжать лечение курсом в 3 месяца. Клинически доказано, что после его приема большинство пациентов смогут ощутить увеличение гибкости и подвижности суставов и общее чувство комфорта. ГК может быть рекомендован пациентам среднего и более старшего возраста, в том числе имеющим избыточный вес, спортсменам и лицам, выполняющим большой объем физической работы. Врач также может порекомендовать ГК пациентам после травматического поражения сустава, перенесшим оперативное вмешательство для быстрейшего восстановления функций.

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ П Е Р Е Д И С П О Л Ь З О В А Н И Е М ПРОКОНС УЛЬТИРУЙТЕСЬ СО СПЕЦИАЛИС ТОМ

53

рубрика

considerabit

№ 1(13) 2014

Мясоутова Лейсан Ильдаровна – главный ревматолог Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ, ассистент кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

54

№1(13) 2014

Генно-инженерная биологическая терапия –

рубрика considerabit

новая эра в ревматологии Сегодня медицина не стоит на месте, а постоянно развивается и движется вперед, и все благодаря прогрессу в сфере науки. Врачи постоянно работают над усовершенствованием методов диагностики и лечения. Число пациентов с ревматологическими заболеваниями постоянно растет. Большинство ревматологических болезней характеризуется тяжелыми осложнениями и дает большой процент инвалидности. В статье речь пойдет о генно-инженерной биологической терапии, которая стала большим прорывом в ревматологии. Об этом мы беседуем с главным ревматологом Управления здравоохранения по г. Казани МЗ РТ Лейсан Ильдаровной Мясоутовой. Текст: Гульнара Абдукаева - Лейсан Ильдаровна, расскажите, пожалуйста, о применении генно-инженерных биологических препаратов в ревматологии.

- В России генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) применяются с начала 21 века. Основными показаниями для их применения являются ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), псориатический артрит. Внедрены в практику препараты для лечения системной красной волчанки, системных васкулитов. Первыми препаратами из группы ГИБП стали ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (ФНО), которые появились на рынке более 20 лет назад. Сейчас они известны нашим коллегам по всему миру. Их получили и получают миллионы пациентов. Это препараты первой линии, которые относятся к числу наиболее эффективных. Кроме ревматологии ингибиторы ФНО применяются в гастроэнтерологии при лечении таких заболеваний, как язвенный колит и болезнь Крона. Круг лекарственных средств, относящихся к ГИБП, продолжает расширяться. Появились так называемые препараты второй линии с другими механизмами действия, они назначаются при ревматоидном артрите в случае неэффективности ингибиторов ФНО. В настоящее время в нашей стране зарегистрировано 9

препаратов из группы ГИБП. Следует отметить, что это колоссальный прорыв в медицине. Они применяются как во внутривенной, так и в подкожной форме. Несколько месяцев назад в Российской Федерации был зарегистрирован последний препарат, который, вероятно, также будет относиться к этой группе уже в таблетированной форме. В руках умелого врача-ревматолога ГИБП - эффективное оружие в борьбе с ревматологическими заболеваниями. В настоящее время существуют разные мнения о том, стоит ли данные препараты принимать пожизненно, либо в некоторых случаях возможен перерыв в терапии. Ведущие эксперты мира, имеющие 10-20-летний опыт использования этих препаратов, говорят о том, что ряд препаратов на время можно отменить или заменить на другие. С этими препаратами мы работаем достаточно давно, и, на наш взгляд, отмена этого препарата в ряде случаев приводит к обострению основного заболевания. Вообще это вопрос проб и ошибок. Важно при работе с такими препаратами учитывать их как положительные свойства, так и побочные эффекты.

- Какие мероприятия по ревматологии планируются в наступившем году?

- 2014 год является знаковым для Казанской ревматологии. Кроме юбилея ревматологического Центра, весна этого года значима тем, что будет отмечаться 200-летие Казанского государственного медицинского университета, в рамках этих мероприятий традиционно в апреле месяце кафедра госпитальной терапии, которая работает совместно с Центром ревматических заболеваний и остеопороза, будет проводить Салиховские чтения. Это ежегодное мероприятие является значимым для всех ревматологов Приволжского федерального округа.

- В Республике Татарстан какие ревматические заболевания относятся к самым распространенным?

- Самыми распространенными заболеваниями являются остеоартроз и остеопороз. Эти заболевания более просты в плане патогенеза. Они относятся к группе социальнозначимых, и им подвержены большинство лиц пожилого воз-

№ 1(13) 2014

раста. Однако в лечении этих заболеваний такого прогресса мы не наблюдаем.

- Наука движется вперед именно в плане изучения аутоиммуных заболеваний, таких как ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, системная красная волчанка. В этом плане был совершен революционный прорыв. В 2014 году будут зарегистрированы новые молекулы. Биологическая терапия, изучение новых механизмов патогенеза ревматологических заболеваний, определение взаимодействия молекул на уровне патогенеза приводит к тому, что возникают новые препараты, которые влияют на самые различные точки патогенеза. Это очень интересный процесс. В настоящее время на базе нашего Центра проводятся испытания новых лекарственных молекул, которые станут промежуточным звеном между серьезной биологической и стандартной базисной терапией.

- С какими трудностями сталкивается практикующий врач-ревматолог?

- Это самый сложный вопрос. Естественно, возникают вопросы, на которые мы не можем ответить. И этот процесс очень динамичный. При работе с ГИБП мы ощутили потребность во врачах других специальностей.

- Сейчас идет колоссальная совместная работа с травматологами-ортопедами во главе с заведующим кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний КГМУ, профессором И.Ф. Ахтямовым в плане протезирования наших пациентов, в том числе и находящихся на биологической терапии, решаются проблемы терапии остеопороза.

- Вторая специальность, в которой мы заинтересованы, это фтизиатрия. Основной побочный эффект наших препаратов — развитие оппортунистических инфекций и, в первую очередь, туберкулеза. Поэтому идет совместная работа с кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, которую возглавляет профессор А.А. Визель, и Казанским фтизиатрическим диспансером. Десять лет назад мы не могли даже подумать, что у нас будут тесные взаимоотношения с врачами-фтизиатрами.

- Налаживаются взаимоотношения с врачами-дерматологами, так как псориатический артрит лечат как дерматологи, так и ревматологи.

- Началось активное взаимодействие с детскими ревматологами, так как при лечении детей с ревматологическими заболеваниями также применяются ГИБП. Совместно с детскими ревматологами решаем все возникающие вопросы, активно работаем с сотрудниками кафедры госпитальной педиатрии КГМУ, Детской республиканской клинической больницы.

- Важными аспектами пролонгирования генно-инженерной биологической терапии являются финансовые вопросы и возможные побочные эффекты. Мы советуемся с коллегами из Института ревматологии РАМН (Москва) путем

55

онлайн-конференций либо отправляем сложных пациентов на консультацию к более высококвалифицированным специалистам. И последним, значимым этапом при работе с пациентами, получающими ГИБП (на нашей базе их около 100 человек), является проведение школ для больных. Возможна ли профилактика разрушения суставных хрящей при интенсивных нагрузках современного человека, а также восстановление разрушения хряща без побочных негативных явлений со стороны ЖКТ? В США и странах Западной Европы в ревматологии активно применяется гидролизат коллагена. Его можно применять как людям молодого возраста с профилактической целью, так и пациентам, страдающим остеоартритом для предотвращения дальнейшего разрушения хряща. Важно, чтобы форма гидролизата коллагена была в наиболее усваиваемой организмом жидкой форме, которая есть на прилавках аптек. Мухина Равия Гаязовна – руководитель Центра ревматических заболеваний и остеопороза ГАУЗ «Городская клиническая больница №7»

«На базе нашего Центра ревматических заболеваний и остеопороза применяются все зарегистрированные в нашей стране ГИБП. В апреле 2013 года на базе модернизированной Городской клинической больницы № 7 в новом формате открылся кабинет генно-инженерной биологической терапии. Он уникален и является одним из лучших в Поволжье. На базе ревматологического отделения работает сертифицированный врач, который занимается генно-инженерной биологической терапией и обученная медицинская сестра, выполняющая техническую сторону вопроса. Подобного рода специалистов, работающих в кабинете антицитокиновой терапии, в ПФО пока нет. В 1994 году Центр был открыт на базе Городской клинической больницы № 1. В июне этого года мы планируем отмечать 20-летие нашей работы. За этот период был накоплен огромный опыт, и нам есть чем поделиться с нашими коллегами. Наш Центр признан одним из лучших в России, и мы постараемся достойно отметить этот юбилей».

56

№ 1(13) 2014

Трансдермальная терапия остеоартроза коленных суставов: новое направление

на правах рекламы

Цветкова Елена Сергеевна — к.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории клинических исследований и международных связей ФГБУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН Денисов Лев Николаевич — д.м.н., проф., заведующий лабораторией клинических исследований и международных связей ФГБУ НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой РАМН Шостак Надежда Александровна — д.м.н., проф., заведующая кафедрой факультетской терапии им. академика А.И. Нестерова Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, заслуженный врач РФ Шмидт Евгения Исааковна — к.м.н., врач-ревматолог высшей категории, заслуженный врач РФ, заведующая ревматологическим отделением ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова

Остеоартроз (ОА) – одно из самых распространенных ревматических заболеваний. Среди всех суставных болезней наибольшее медико-социальное значение имеет именно ОА, определяемый как «гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими, клиническими проявлениями и исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются хрящ, субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная оболочка и околосуставные мышцы» [1]. Распространенность ОА зависит от локализации, возраста, пола, этнических особенностей, в среднем ОА страдает почти 10% всего населения и почти 1/2 всех пациентов в мире старше 50 лет [2, 3]. По данным Минздравсоцразвития РФ с 2000 по 2009 г. число больных ОА увеличилось более чем в 2 раза, его распространенность (на 100 тыс. населения) возросла на 51,1% за 10 лет. Основными клиническими симптомами ОА является боль в суставах различной интенсивности и продолжительности: у 25% больных старше 50 лет боль столь сильна, что не только ограничивает функциональную активность, но и приводит к полной потере трудоспособности [4, 5]. У пожилых пациентов продолжительность жизни зависит в большей степени от интенсивности боли, чем от сопутствующих заболеваний [5]. Основная цель терапии ОА коленных суставов (ОА КС) – минимизация боли и улучшение качества жизни пациентов. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый в последние годы в лечении ОА КС, проблема безопасности применяемых лекарственных средств (особенно у больных пожилого возраста) выходит на первый план. Последние рекомендации OARSI (Osteoarthritis Research Society International) и Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» по терапии ОА КС регламентируют применение разных групп лекарственных средств, в том числе локальных нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [6, 7]. Локальные НПВП ши-

роко применяются при ОА, однако риск развития системных (желудочно-кишечных и кардиоваскулярных) нежелательных явлений (НЯ) достаточно высок [8, 9]. Поиск средств для локальной аналгезии продолжается, поскольку оптимальный лекарственный препарат (или метод) не должен представлять прямой или непрямой опасности для пациента и не требовать постоянного медицинского наблюдения [9]. Особый интерес вызывают лечебные пластыри, созданные на основе нанотехнологий, в частности НАНОПЛАСТ форте®, содержащий магнитный слой из редкоземельных металлов и нанопорошок –– продуцитор длинноволнового инфракрасного излучения, и обладающий аналгетическим и миорелаксирующим действием. К моменту начала исследования работ, посвященных сравнительной эффективности пластыря изучению НАНОПЛАСТ форте® и плацебо, не проводилось. Цель работы заключалась в оценке эффективности, системной и локальной переносимости пластыря НАНОПЛАСТ форте® в сопоставлении с пластырем плацебо у больных ОА КС. Материалы и методы исследования В двойное слепое двухнедельное проспективное сравнительное рандомизированное многоцентровое плацебо-контролируемое исследование были включены 120 пациентов с ОА КС с I–III рентгенологическими стадиями по Kellgren и Lowrence. Критериями включения в исследование являлись: подписанное пациентом информированное согласие, интенсивность боли в анализируемом («целевом») суставе не менее 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, прием НПВП в стабильной дозе не менее 4 недель до исследования, адекватная стабильная терапия сопутствующих заболеваний. В исследование не включали пациентов с вторичным ОА и иными ревматическими заболеваниями (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, синовит КС, требующий введения кортикостероидов), а также с тяжелыми сопутствующими за-

болеваниями и поражением кожных покровов в области КС. Первичным критерием эффективности являлось уменьшение боли в «целевом» КС (индекс WOMAC, раздел А) на не менее 50% исходного уровня. Кроме того, в процессе исследования проводилась в динамике оценка разделов В и С индекса WOMAC; общая оценка в миллиметрах эффекта лечения раздельно больным и врачом по ВАШ, ежедневная оценка больным интенсивности боли в миллиметрах по ВАШ. Суммарная эффективность пластыря НАНОПЛАСТ форте® проводилась на 14-й день раздельно врачом и больным по следующим градациям: 1 – значительное улучшение, 2 – улучшение, 3 – отсутствие эффекта, 4 – ухудшение. Потребность в приеме НПВП подсчитывалась на протяжении исследования: рассчитывались суточная доза, уменьшение дозы или полная отмена НПВП в связи с уменьшением интенсивности болевого синдрома. Переносимость пластыря НАНОПЛАСТ форте® и пластыря-плацебо оценивалась по частоте и выраженности (в баллах от 1 до 3) локальных и/или системных НЯ. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием прикладных программ Statistica. Результаты и их обсуждение В исследование в соответствии с кодом рандомизации включены 120 пациентов с ОА КС, по 60 больных в 2 группах. По возрасту, продолжительности ОА, длительности обострения, индексу массы тела (ИМТ), интенсивности боли в КС и другим клиническим параметрам и общей активности болезни 2 группы были полностью сопоставимы (см. таблицу). В 2 анализируемых группах преобладали женщины (97 больных) с II–III стадиями ОА КС (93,3%), продолжительностью ОА 7,7 года и длительностью обострения 8,9 недель Среднее значение ИМТ составило 29,5 кг/м2. У 55 (73%) больных диагностирован двухсторонний ОА КС. Среди сопутствующих болезней наиболее часто (57,5% случаев) отмечалась артериальная гипертензия. Частота достижения 50% уменьшения боли (подшкала А

индекса WOMAC) была достоверно выше в группе активного пластыря НАНОПЛАСТ форте®, чем в группе плацебо (38,2% и 16,7% соответственно, р=0,013; точный критерий Фишера). Интенсивность боли при ходьбе уменьшилась только при использовании активного пластыря НАНОПЛАСТ форте® (р=0,05, двухфакторный анализ ANOVA), причем достоверное уменьшение боли было отмечено уже на 4-й день применения пластыря НАНОПЛАСТ форте® (рис. 1). Суммарный показатель боли по индексу WOMAC в основной группе также уменьшился достоверно: с 235,1 до 149,4 мм, что свидетельствует о выраженном анальгетическом эффекте пластыря НАНОПЛАСТ форте® (рис. 2). На фоне лечения в основной группе достоверно уменьшилась утренняя скованность (рис. 3) и увеличилась функциональная активность (рис. 4). Общее состояние больных по субъективной оценке (р=0,05) и по мнению врача (р=0,01) улучшилось статистически значимо. Отмена и уменьшение дозы НПВП происходила достоверно (р=0,007; точный критерий Фишера) чаще в группе больных, применявших активный НАНОПЛАСТ форте®, чем в группе плацебо – у 23 и 7 пациентов соответственно, т.е. почти у 1/2 больных. При общей оценке эффективности пластыря НАНОПЛАСТ форте® в основной группе у 82% пациентов отмечалось значительное улучшение. На фоне применения плацебо в 52% случаев эффекта от лечения не было, 5% больных оценили свое состояние как ухудшение. В группе активного лечения все пациенты полностью завершили исследование. НЯ, связанных с применением пластыря НАНОПЛАСТ форте®, не выявлено. У 1 пациента зарегистрировано обострение хронического гастрита, что исследователи не связали с использованием пластыря НАНОПЛАСТфорте®. В группе плацебо отмечались ОРВИ (1 случай), гипертонический криз (1 случай), не связанные с применением плацебо-пластыря. Зарегистрировано 2 локальных НЯ: кожный зуд слабой выраженности и аллергический дерматит. В связи с последним, пластырь-плацебо был отменен на 4-й день.

Таблица 1. Начальная характеристика WOMAC и общей оценки пациента и врача Показатель

Начальные значения у 120 пациентов Среднее ±

WOMAC боль (мм) WOMAC скованность (мм) WOMAC функция (мм) WOMAC суммарно (мм) Общая оценка пациентом (мм) Общая оценка врачом (мм)

57

237,0± 96,5± 973,7± 1208,3± 58,9± 46,8±

на правах рекламы

№ 1(13) 2014

58

№ 1(13) 2014

Динамика и достоверность различий в динамике представлена на последующих графиках. Рисунок 1.1.

Рисунок 1.4.

на правах рекламы

Рисунок 1.3.

Рисунок 1.2.

Заключение Высокая аналгетическая активность пластыря НАНОПЛАСТ форте® способствует улучшению функциональной активности пациентов с ОА КС. Преимуществом пластыря НАНОПЛАСТ форте® является его отличная переносимость и возможность уменьшения дозы или отмены НПВП на фоне

применения пластыря. НАНОПЛАСТ форте® может быть рекомендован как самостоятельный метод локальной терапии при ОА КС, а также в комплексной терапии остеоартроза. Динамика и достоверность различий в динамике представлена на рис. 1–4.

Журнал "CONSILIUM MEDICUM" ТОМ 1/ № 2 Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

реклама

R

R

рубрика

considerabit

№ 1(13) 2014

R

R

59

R

R

Внимание: Информация, представленная в издании, не является консультацией врача. Перед применением методик и лекарственных препаратов проконсультируйтесь со специалистом

на правах рекламы

23 № 1(13) 2014

№ 1(13) 2014

Роль гинатрезии в возникновении «острого живота».

64

( из цикла очерков «Casus exstraordinarius») «Определяйте значение слова и вы избавите мир от половины его заблуждений» (Р. Декарт) 1. Определение. «Атрезия (atresia; а + греч. tresis отверстие) – аномалия развития: отсутствие естественного отверстия или канала» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т.1,стр.102). «Гимен (греч. hymen – кожица, пленка, перепонка) – см. Девственная плева» (там же, стр.273). Смотрим девственную плеву. «Девственная плева – складка слизистой оболочки, расположенная между преддверием и полостью влагалища, имеет соединительно-тканную основу, содержащую мышечные волокна, нервы и кровеносные сосуды» (там же, стр.326). Из представленных в словаре 12-ти разновидностей гимен, предметом нашего внимания является: «Д.П. заращенная (h. Imperforatus; син. Д. п. непрободенная) – Д. п. не имеющая отверстия и полностью закрывающая вход во влагалище» (там же, стр.

326).

2.Атрезия гимен. При отсутствии отверстия девственной плевы у девушки с наступлением половой зрелости возникают приступы болей в животе, которые со временем становятся нестерпимыми и вынуждают обращаться к врачам скорой помощи. В ряде случаев пациентки попадают в отделение неотложной хирургии с картиной «острого живота», где им по поводу «аппендицита» или «перекрученной кисты яичника» производят чревосечение, во время которого обнаруживается ошибка в диагнозе и выясняется, что лапаротомия была поспешной. В чем же причина диагностической

ошибки, допускаемой врачами в этих случаях? Она заключается в том, что не всегда проводится осмотр наружных половых органов девушки при наличии у нее приступов болей в животе. Со студенческой скамьи известно, что у девушки, достигшей половой зрелости, в ответ на гормональное воздействие начинает функционировать матка. При отсутствии отверстия девственной плевы менструальная кровь, не находя выхода наружу, скапливается в половых путях, образуя последовательно патологические структуры: во влагалище - гематокольпос, в матке - гематометру, в маточных трубах - гематосальпинксы. Они при обследовании определяются через прямую кишку, а в запущенных случаях и через переднюю брюшную стенку, в виде опухолевидных образований, принимаемых за «кисту». При тщательном выяснении характера возникновения болей, можно с большой долей вероятности предположить о связи их с нарушением половой сферы больной. Они всегда появляются регулярно, один раз в месяц, приблизительно в одни и те же дни, длятся несколько дней, а затем исчезают. Эти боли связаны с наступлением очередной менструации и зависят от сокращения переполненной матки (схватки) и от проникновения менструальной крови через маточные трубы в брюшную полость. С окончанием менструации боли стихают. Казалось бы., отсутствие при этом выделения наружу менструального содержимого должно побудить родителей девушки обратиться из-за болей в животе к гинекологу. На практике же они обращаются за помощью к разным специалистам: педиатрам, хи-

рургам и др. В нашей практике было одно наблюдение безуспешного обследования девушки инфекционистом при «подозрении на хроническую дизентерию». И только в последнюю очередь «ларчик открывал» гинеколог. Кстати, сегодня хорошо развита детская гинекология Если отверстие девственной плевы отсутствует, то при осмотре наружных половы органов выявляется (рис. 1,собственное наблюдение) сплошная перепонка, выпячивающаяся под давлением скопившейся во влагалище менструальной крови. Примечательно то, что из-за способности влагалища к беспрепятственному растяжению, гематокольпос образуется, до поры до времени, бессимптомно. Лишь отсутствует внешнее проявление менструации. В литературных источниках описано скопление во влагалище до литра и более менструального содержимого. К.Ф. Славянский в своем руководстве «Частная патология и терапия женских болезней» (С.-Петербург, 1888, стр. 5-7) писал: «Задерживающаяся и скапливающаяся все в большем количестве кровь обуславливает прежде всего сильное растяжение полости влагалища… при этом крови может доходить до 20-25 фунтов.».. При этом per rectum па льпируе тся продолговатое, элас тическое образование – гематокольпос, выпячивающее Рис.1.Hymen imperforatus переднюю стенку кишки. На верхнем по-

63

№ 1(13) 2014

люсе его определяется плотный придаток – матка (рис. 2). При сильном выпячивании гимен растягивается, истончается и синюшно просвечивает. Пункцией подтверждается диагноз (рис.3, собственное наблюдение). Лечение – создание отверстия в девственной плеве и медленное выпускание скопившегося содержимого. Само собой понятно, что чревосечение в этой ситуации излишне. В дальнейшем необходимо тщательное наблюдение за эпителизацией краев отверстия и предупреждение инфицирования, рубцового сужения и заращения его. Приводим наблюдение. Наблюдение 1. Г., 25 лет. Рассказала, что до 15-ти лет у нее не было менструации. На фоне отсутствия менструации появились боли в животе. По месту жительства прооперирована по поводу аппендицита. Операция не устранила болей. Хирург, при обследовании половых органов, диагностировал гематокольпос и произвел разрез в области наружных половых органов, после чего наступило выздоровление. Пришла менструация по 4-5 дней, через месяц, умеренно, но болезненная. Со временем менструация стала приходить длительно и в виде «мазни». Все это в связи с предстоящим замужеством побудило обратиться в клинику. Объективно: на месте входа во влагалище имеется углубление длиной в одну фалангу указательного пальца, заканчи-

Рис. 2. Гематокольпос (по К.Ф. Славянскому).

вающееся куполообразно. Через прямую кишку на уровне нижней трети влагалища прощупывается уплотнение. Изменений матки и придатков не выявлено. Наружное отверстие уретры на обычном месте. В центре углубления имеется точечное отверстие, пропускавшее с трудом тонкий хирургический зонд. Вокруг отверстия плотный рубец. Диагноз: рубцовая стриктура преддверия и прилежащей к нему части влагалища. Произведено (Л.А. Козлов) расширение отверстия бужами Гегара до №12. Толщина рубцового сужения 1,5 см. Выше него нормальное влагалище и шейка матки. Сделаны боковые надрезы и суженный участок расширен до прохождения 2-х поперечных пальцев. Рубцовое сужение ликвидировано полностью. Края раны сшиты в поперечном направлении. Заживление первичным натяжением. Вышла замуж, расстройства половой жизни не было. Осмотрена через три года. Вход во влагалище свободно проходим для 2-х пальцев. От беременности предохраняется. Менструация восстановилась полностью.

Рис. 4.

так и приобретенные, не составляют особенной редкости». При этом он ссылался на Нейгебауера, который «… в 1895 г. мог собрать из литературы и собственной практики 1000 случаев этого рода» (Практический Врач, 1910, №2). Далее проф. В. С. Груздев изложил 3. Атрезия влагалища. наблюдаемый им случай заращения влаПросматривая, обнаруженный в би- галища у 20-ти летней пациентки поблиотеке проф. В.С. Груздева, его отдель- сле срочных родов, протекавших очень ный оттиск «Полная атрезия рукава в на- тяжело. После них «… лежала 6 недель, чале беременности» (рис. 4)), узнаем, что страдая кровотечениями из половых пу«Сужения и даже полные атрезии рукава тей, лихорадкой и болями в животе». По у женщин, как врожденные, выздоровлении обнаружилось затруднение, а затем и вовсе стала невозможной половая жизнь. Менструация прекратилась. Появились боли в животе, заставившие обратиться к врачебной помощи. При обследовании проф. В.С. Груздев нашел, что «…наружные полоа б вые части развиты совершенно нормальРис. 3. Hymen imperforatus: А – общий вид: девственная плева но; рукав сплошь зазначительно выпячена гематокольпосом, рядом с наружным отверстием уретры участок синюшного окрашивания. Малые половые губы ращен в области отечны. Б – пункция, извлечение содержимого гематокольпоса. входа», а per rectum

№ 1(13) 2014

Рис. 5. Двойная матка. Гематоцервикс левой шейки матки (объяснение в тексте).

«…сантиметров в 10 от заднепроходного отверстия прощупывается грушевидное тело туго-эластической консистенции, величиной с матку на третьем месяце беременности». Приняв его за гематометру, он проделал канал на месте влагалища и «Убедившись, что рукав у больной является…уничтоженным на всем протяжении», отказался от мысли опорожнить матку с этой стороны. Сделал чревосечение и удалил матку. На разрезе с удивлением обнаружил в ней плодное яйцо «… на значительном протяжении отслоившееся от маточной стенки и отделенное от нее скоплением крови, отчасти свернувшейся». Этим-то и объяснилась туго-эластическая консистенция матки. В заключение писал: «Данный случай свидетельствует, однако, что даже рукав взрослой женщины может исчезнуть почти без следа, притом в течении очень короткого времени». Подобная картина может возникнуть при заращении влагалища на любом уровне. В таком случае вульва может быть без изменений, а гимен – с отверстием. При обследовании таких пациенток препятствие во влагалище у девственниц определяется зондированием, вагиноскопией и УЗИ, а у рожавших женщин – пальпаторно и осмотром в зеркалах. Приводим наблюдения. Наблюдение 2. Х. 16 лет, лечилась по

месту жительства по поводу отсутствия менструации, сильных болей в животе и высокой температуры. Во влагалище обнаружили перегородку, которая во время исследования лопнула и вытекло большое количество менструальной крови. Состояние улучшилось и больная была выписана домой. Через месяц вновь поступила. В заросшем отверстии врач «сделал прокол с целью выпускания менструальной крови», осложнившийся инфицированием. Развился пиокольпос, пиометра, пиосальпинкс, пельвиоперитонит. В тяжелом состоянии доставлена в клинику. Проведено интенсивное лечение, в том числе и чревосечение с дренированием (доц. В.С. Гирфанов). Выздоровление сопровождалось развитием значительного рубцового сужения влагалища. Дальнейшее лечение заключалось в рассечении (Л.А. Козлов) участка стриктуры, с последующими иньекциями лидазы по 64 ед. в область рубца и периодическое бужирование до № 26. Проходимость влагалища была восстановлена. Сразу же после выписки вышла замуж, отклонений в половой жизни не было. Менструация приходит через три недели, без боли, по 4-5 дней. Наблюдение 3. Ш., 24 лет, virgo. Оступилась, упала на небольшой столбик, сильно повредила область вульвы, нижний отдел влагалища и уретры. Заживление шло вторичным натяжением с образованием рубцовых изменений. Менструации стали длительными. Моча идет тонкой струйкой. При поступлении в клинику установлено, что преддверие влагалища представляет собой сплошной рубец с точечным отверстием в центре, с трудом пропускающий тонкий хирургический зонд.

Per rectum каких-либо изменений в матке и придатках не выявлено. Под местной анестезией произведено (Л.А. Козлов) расширение отверстия расширителями Гегара до № 13. Боковыми разрезами отверстие увеличено до проходимости 2-х пальцев. Мазевыми турундами, местными иньекциями лидазы по 64 ед., массажем и горячими сидячими ваннами удалось добиться полной ликвидации рубца. Мочеиспускание нормализовалось.

62

Осмотрена через 7 месяцев: жалоб нет, менструация проходит как и до травмы. Мочеиспускание нормальное. Преддверие и нижний отдел влагалища пропускают свободно 2 пальца, края мягкие. Пациентке разъяснено, что замужество допустимо.

4. Атрезия цервикального канала. При заращении наружного отверстия цервикального канала образуется гематоцервикс (рис. 5). На рисунке 5 представлен макропрепарат двойной матки, хранящийся в музее кафедры. Имеется разобщение тел матки и слившиеся в общий комплекс их шейки. Наружное отверстие левой шейки матки атрезировано. Это способствовало скоплению менструального содержимого в цервикальном канале. При непроходимости цервикального канала, заращении внутреннего отверстия или врожденного отсутствия шейки матки возникает гематометра. В запущенных случаях присоединяются гематосальпинксы. Диагностика в этих случаях представляет определенные трудности. Приводим наблюдение. Наблюдение 4. Е.,17 лет, поступила в клинику по поводу заращения влагалища после неудачного кольпопоэза в одном из лечебных учреждений вне города Казани. Из анамнеза: менструация отсутствует. Заболела год тому назад. Появились боли внизу живота, больше справа, которые периодически усиливались. Диагностирован аппендицт. При аппендэктомии удален катарально измененный аппендикс. Боли не прекратились и теперь уже расценивались как проявление спаечной болезни. Безрезультатно лечилась диатермией и электрофорезом с лидазой. Из-за прогрессирующего усиления болей осмотрена гинекологом, который обнаружил опухолевидное образование в малом тазу и отсутствие влагалища. Произведен кольпопоэз расщеплением тканей и попыткой самопроизвольной эпителизации канала с помощью мазевых тампонов. Эффект плохой, канал зарос. Прислана в клинику для дальнейшего лечения. При обследовании на месте входа во влагалище обнаружен звездчатый рубец, а ректально - в малом тазу тугоэластическое образование, первоначально принятое за гематометру. С целью ревизии внутренних половых органов сделано чревосечение (проф. П.В. Маненков). Обнаружены два рудиментарных не слившихся рога матки (синдром Рокитанского-

61

№ 1(13) 2014

Кюстнера…..). Левый – рудиментарный, размером 1 х 1,5 см , плотный, не функционирующий с совершенно нормальной маточной трубой. Правый – размером 3 х 4 см, превращенный в гематометру . От него отходит маточная труба, представляющая собой гигантский гематосальпинкс. Он образовался в результате слипания фимбрий, заращения наглухо абдоминального отверстия маточной трубы и скопления в ней менструального содержимого. Обращал на себя внимание характерный, ретортообразный, вид этого опухолевидного образования. Они то и являлись источником боли. Яичники с обеих сторон были нормальными. Между маточными рогами имелся, горизонтально расположенный, плотный тяж толщиной до 1 см. Правый атретичный рог с гематометрой и его труба с гематосальпинксом удалены. Макропрепарат хранится в музее кафедры (рис. 6). Боли исчезли. По выздоровлении выполнен (Л.А. Козлов) кольпопоэз свободной пересадкой тонкого кожного лоскута, взятого дерматомом, с положительным результатом. Подробнее смотрите в МФВП, 2012, № 19,стр. 22.

6. Атрезия вульвы. Полной атрезии вульвы как таковой практически не бывает из-за периодически вытекаемой мочи и формировании свищевого отверстия. Однако слипание с последующим срастанием большей части половых губ все же может иметь место. В репродуктивном возрасте это чаще всего происходит после травмы.

В раннем детском (2-5 лет) возрасте может произойти слипание малых половых губ из-за нежности их покрова и большой ранимости при несоблюдении гигиены наружных половых органов или ношении тесной одежды. Такое слипание легко ликвидируется разведением половых губ зондом с последующим предупреждением повторного слипания смазыванием антисептическими кремами и соблюдением гигиенического режима. Плотное срастание не успевает развиться, так как родители в конце концов замечают ненормальность наружных половых частей у девочки и своевременно обращаются за медицинской помощью. В старческом возрасте дело обстоит сложнее. Физиологическая гипотрофия вульвы с появлением липких белей приводит к слипанию малых половых губ, которое постепенно переходит в плотное срастание, не поддающееся разведению зондом и требующее уже рассечения острым путем. . Мы имели возможность наблюдать атрезию вульвы у пожилой женщины, лечившейся в клинике и давшей согласие на фотографирование наружных половых органов для педагогических целей. Представляем читателю это редкое наблюдение слипания с последующим срастанием большей части малых половых губ с формированием свищевого отверстия, через которое во время мочеиспускания вытекала моча (рис. 7). При разведении больших половых губ хорошо видны практически полностью атрофированные малые половые губы, рубец на

а

б Рис. 6. Атретичный рог матки с гематометрой и гигантский гематосальпинкс: А – общий вид сразу после операции. Б – музейный макропрепарат: маточный рог вскрыт, хорошо видно, что полость его заполнена скопившемся менструальным содержимым из-за задержки его оттока через маточную трубу, которая превратилась в гигантский гематосальпинкс благодаря заращению абдоминального отверстия.

Рис.7. Срастание малых половых губ в старческом возрасте.

месте их срастания и свищевое отверстие с хорошо сформированными краями. Через него в глубине просматривается щель между не слипшимися частями малых половых губ. Это отверстие служило для вытекания мочи при мочеиспускании. Лечение состоит в рассечении сросшихся участков вульвы. Антисептические перевязки с кремами, содержащими эстрогены, способствуют в этих случаях эпителизации раневых поверхностей. Заключение. В завершении очерка авторы не претендуют на оригинальность наблюдений, а выражают лишь надежду и будут рады, если все изложенное окажется полезным молодым врачам, стремящимся к повышению своего логического клинического мышления. Вполне естественно, что Еrrare humanum est - человеку свойственно ошибаться. Однако, так же естественно стремление к избежанию большинства ошибок повышением своих знаний. Так будем же следовать рекомендации мудрого человека: «Только знание – друг надежный, охранитель наш, Разрешитель всех сплетений, неусыпный страж… Тот, кто учится упорно, тот рукой своей Из скалы рубин добудет, жемчуг из морей. Среди знающих ушами хлопать, как осел, Будет тот бедняк, кто знаний прочных не обрел.» ( Низами ) Opera et studio – трудом и старанием. Л.А. Козлов, д.м.н., проф., Н.В. Яковлев, к.м.н., доц. Кафедра акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. каф. - д.м.н., проф. А.А. Хасанов)

Historica experientia