dermato2011-color by ivanish shuiko

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

«ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ» ¹ 2 (49) / 2011 ÍÀÓ×ÍÎ-ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÐÅÖÅÍÇÈÐÓÅÌÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË Учредители:

• ÃÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ðîñçäðàâà • ÎÎÎ «Ïðàêòèêà» Издатель: ООО «Практика»

Главный редактор: Ìàëüöåâ Ñòàíèñëàâ Âèêòîðîâè÷ — ä.ì.í., ïðîôåññîð maltc@mail.ru Научный консультант номера: Áàòûðøèíà Ñâåòëàíà Âàñèëüåâíà — ä.ì.í., ïðîôåññîð Редакционный совет:

Ê.Ø. Çûÿòäèíîâ (Êàçàíü) – ïðåäñåäàòåëü, ä.ì.í., ïðîôåññîð Äèðåêòîð: Ä.À. ßøàíèí / dir@mfvt.ru Ðóêîâîäèòåëü îòäåëà ðåêëàìû: Ä.Í. Øàìñóòäèíîâ / reklama@mfvt.ru

Адрес редакции: 420012, ÐÒ, ã. Êàçàíü, óë. Ùàïîâà, 26, îôèñ 200 «Ä», à/ÿ 142 Òåë.: (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé) å-mail: mfvt@mfvt.ru / www.mfvt.ru Ëþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî î ðåãèñòðàöèè ÑÌÈ ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã. âûäàíî Ïîâîëæñêèì ìåæðåãèîíàëüíûì óïðàâëåíèåì Ìèíèñòåðñòâà ÐÔ ïî äåëàì ïå÷àòè, òåëåðàäèîâåùàíèÿ è ñðåäñòâ ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé.

ISSN 2072-1757 Æóðíàë ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ ñðåäè øèðîêîãî êðóãà ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé íà ñïåöèàëèçèðîâàííûõ âûñòàâêàõ, òåìàòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ, â ïðîôèëüíûõ ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïóòåì àäðåñíîé äîñòàâêè è ïîäïèñêè. Âñå ðåêëàìèðóåìûå â äàííîì èçäàíèè ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, èçäåëèÿ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ è ìåäèöèíñêîå îáîðóäîâàíèå èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèå ðåãèñòðàöèîííûå óäîñòîâåðåíèÿ è ñåðòèôèêàòû ñîîòâåòñòâèÿ.

ÏÎÄÏÈÑÍÛÅ ÈÍÄÅÊÑÛ: Â êàòàëîãå «Ðîñïå÷àòü» 37140. Â ðåñïóáëèêàíñêîì êàòàëîãå ÔÏÑ «Òàòàðñòàí Ïî÷òàñû» 16848 Òèïîãðàôèÿ: «Öåíòð Îïåðàòèâíîé Ïå÷àòè», ã. Êàçàíü, óë. Õ. Òàêòàøà, 105. Çàêàç ¹ 129925

Âðåìÿ ïîäïèñàíèÿ â ïå÷àòü:

ïî ãðàôèêó — 18.00, ôàêòè÷åñêè — 18.00.

Òèðàæ 3 000 ýêç. Ðåøåíèåì Ïðåçèäèóìà ÂÀÊ æóðíàë äëÿ ïðàêòèêóþùèõ âðà÷åé «Ïðàêòè÷åñêàÿ ìåäèöèíà» âêëþ÷åí â Ïåðå÷åíü ðîññèéñêèõ ðåöåíçèðóåìûõ íàó÷íûõ æóðíàëîâ, â êîòîðûõ äîëæíû áûòü îïóáëèêîâàíû îñíîâíûå íàó÷íûå ðåçóëüòàòû äèññåðòàöèé íà ñîèñêàíèå ó÷åíûõ ñòåïåíåé äîêòîðà è êàíäèäàòà íàóê (ðåäàêöèÿ 22.10.2010)

Ð.À. Àáäóëõàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í. Ý.Í. Àõìàäååâà (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ô. Àõòÿìîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë. À. Áàëûêîâà (Ñàðàíñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð È.Ï. Áàðàíîâà (Ïåíçà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.Â. Áàòûðøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ë. Áîíäàðåíêî (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ã.Ð. Âàãàïîâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Âàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.À. Âèçåëü (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.X. Ãàëååâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ñ. Ãàëÿâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.È. Ãåðàñèìîâà (×åáîêñàðû), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ï.Â. Ãëûáî÷êî (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Þ.Â. Ãîðáóíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ñ.À. Äâîðÿíñêèé (Êèðîâ), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Äåëÿãèí (Ìîñêâà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Å. Çèãàíøèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ì. Êàðïîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ä.Ì. Êðàñèëüíèêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Í. Êðàñíîæåí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í.Í. Êðþêîâ (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Â. Êóçíåöîâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Î.È. Ëèíåâà (Ñàìàðà), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.È. Ìàëüöåâà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ä. Ìåíäåëåâè÷ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Ê. Ìèõàéëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ì.Â. Ïàíüêîâà (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ë.Ò. Ïèìåíîâ (Èæåâñê), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Î. Ïîçäíÿê (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ë.Þ. Ïîïîâà (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ô. Ïðóñàêîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., äîöåíò È.Ã. Ñàëèõîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.È. Ñàôèíà (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í. Ï. Ñåòêî (Îðåíáóðã), ä.ì.í., ïðîôåññîð Í.Â. Ñóñëîíîâà (×åáîêñàðû), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Ì. Òèìåðáóëàòîâ (Óôà), ä.ì.í., ïðîôåññîð, ÷ëåí-êîðð. ÐÀÌÍ Â.Õ. Ôàçûëîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ñ. Ôàññàõîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Â. Ôðèçèí (Éîøêàð-Îëà), ê.ì.í. Ð.Ø. Õàñàíîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Â.Þ. Õèòðîâ (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð À.Ï. Öèáóëüêèí (Êàçàíü), ä.ì.í., ïðîôåññîð Ð.Ø. Øàéìàðäàíîâ (Êàçàíü), ê.ì.í., äîöåíò

ÂÍÈÌÀÍÈÞ ×ÈÒÀÒÅËÅÉ! ÒÅÌÛ ÍÎÌÅÐÎÂ Â 2011 ÃÎÄÓ n Îáùàÿ âðà÷åáíàÿ ïðàêòèêà Ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ o Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ Êîñìåòîëîãèÿ

p Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ Àëëåðãîëîãèÿ. Ïóëüìîíîëîãèÿ q Êàðäèîëîãèÿ. Ðåâìàòîëîãèÿ Ôóíêöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà

r Àêóøåðñòâî. Ãèíåêîëîãèÿ Ýíäîêðèíîëîãèÿ s Ïåäèàòðèÿ t Íåâðîëîãèÿ. Ïñèõèàòðèÿ

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Äåðìàòîâåíåðîëîãèÿ. Êîñìåòîëîãèÿ ÑÎÄÅÐÆÀÍÈÅ Вступительное слово................................................................................................................................................................................................... 7 Информация для авторов ........................................................................................................................................................................................... 8 КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ Е.И. ГРЕБЕНЧЕНКО, Е.С. ФЕДЕНКО Кожные проявления аллергии: клинические аспекты и принципы лечения ........................................................................................................... А.С. СИМБИРЦЕВ Перспективы применения препаратов цитокинов в дерматовенерологии ............................................................................................................. С.В. БАТЫРШИНА, Е.И. ЮНУСОВА, Е.И. ХАЛЕВИНА Острая язва вульвы Липшютца — Чапина: рациональная диагностика и терапия ............................................................................................... Б.А. ШАМОВ, И.Г. САФИУЛЛИНА, А.Б. БЕШИМОВА, Т.Б. ШАМОВ Дифференциальная диагностика атопического дерматита ..................................................................................................................................... Н.С. ГРИГОРЯН, Н.Г. КОЧЕРГИН, И.В. КОШЕЛЕВА Современные патогенетические подходы к терапии атопического дерматита ..................................................................................................... А.Б. МЕЛЬНИЧЕНКО, Н.Г. КОЧЕРГИН, У.Г. БИЛАЛОВА Новое в наружной терапии атопического дерматита ............................................................................................................................................... Л.А. ХАЕРТДИНОВА, С.В. БАТЫРШИНА Атопический дерматит: вопросы стандартизации медицинской помощи ...............................................................................................................

9 15 23 27 31 36 40

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Э.Э. ГАЛИХАНОВА, В.К. КОЗЛОВ, А.М. ХРОМОВА Люминесцентная микроскопия в диагностике урогенитального кандидоза у пациенток, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища ................................................................................................................... Э.Ф. ГАРИФУЛЛИНА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА, З.Г. ТУХВАТУЛЛИНА Некоторые иммунологические показатели сыворотки крови у больных с лимфопролиферативными заболеваниями кожи ................................................................................................................................................. Д.Р. ШАГИЕВА, Л.А. ЮСУПОВА, Ф.Ф. ГАТИН Индивидуальный прогноз риска возникновения хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами по комплексу медико-биологических факторов ................................................................................................. О.В. ДИКОВА Сравнительная оценка нарушений иммунного статуса больных хроническими дерматозами ............................................................................ Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА Оценка эффективности применения противогрибковой терапии при онихомикозе .............................................................................................. Р.М. АБДРАХМАНОВ, Р.Р. ХАЛИУЛЛИН, А.Г. МИСБАХОВА Импульсная химиобаротерапия в лечении хронических дерматозов..................................................................................................................... Н.В. БОЛОТОВА, И.С. РОДНИКОВА, Е.Г. ДРОНОВА Динамика метаболических и липидных показателей у детей, страдающих атопическим дерматитом, при использовании гидролизатов белка .................................................................................................................................................................... С.В. СТОВБУН, М.А. ГОМБЕРГ, В.А. КУЧЕРОВ, Д.Ю. САФРОНОВ, Т.Н. ФАРЗАЛИЕВ Можно ли предупредить передачу вируса папилломы человека в дискордантных парах? ................................................................................. Г.Р. ШАКИРОВА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА, Г.Р. МУСТАФИНА Урогенитальный трихомониаз у мужчин: использование лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике стадии инфекционного процесса ................................................................................................................................. О.В. ЛЫСЕНКО, А.В. ТРОЯНОВА, М.Ю. ВАСИЛЬКОВА, О.А. ЛАТАНСКАЯ Анализ частоты обнаружения, типового состава и микробных ассоциаций папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у семейных пар.................................................................................................................................................. В.В. ЧЕБОТАРЕВ, О.Б. ТАМРАЗОВА, Е.В. ДЗАНАЕВА, Н.В. ЧЕБОТАРЕВА Выбор оптимальных препаратов в эмпирическом лечении воспалительных заболеваний органов малого таза.............................................. И.В. НИКОНОВА, Е.В. ОРЛОВ, П.Е. КОННОВ Состояние биоценоза кожи при микробной экземе ..................................................................................................................................................

43 46 51 54 58 62 64 67 71 74 77 80

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ А.Я. МАЛЬЧИКОВ, В.А. КОРОВКИН, Г.И. ФАТЫХОВА, Р.К. ПЕТРОВ, А.В. НИКОНОВ, И.Ю. ЗАХАРОВ Методы декомпрессии билиарной системы в лечении больных с синдромом механической желтухи .............................................................. И.С. МАЛКОВ, Г.Р. ХАЛИКОВА, И.И. ХАМЗИН, Р.Ф. ГУБАЕВ Эндоскопический гемостаз при гастродуоденальных кровотечениях: проблемы, поиски, решения ................................................................... В.Н. НИКИШОВ, Е.И. СИГАЛ, В.П. ПОТАНИН, Р.Г. ХАМИДУЛЛИН, А.М. СИГАЛ Торакоскопия в хирургическом лечении миастении ................................................................................................................................................. И.В. ФЕДОРОВ, О.К. ПОЗДЕЕВ, А.Л. ФЕДОРОВ, Э.М. РАМАЗАНОВ Герниопластика по Трабукко в лечении паховых грыж ............................................................................................................................................ М.Ю. ХАНИН Ортопедический damage-control при повреждениях грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов с политравмой..............................

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

84 88 92 96 99

‘2 (49) май 2011 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Г.Ш. ИСАЕВА Детекция Helicobacter pylori у больных хроническим холециститом с генотипированием изолятов.................................................................... 104 Э.В. ДУДНИКОВА, И.И. ВОРОНЕНКО Морфологические изменения в толстой кишке у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы .................................. 109 Л.М. КИЯСОВА Современные возможности нутритивной поддержки подростков при хроническом гастродуодените ................................................................ 114 А.Р. ТАЛЫБОВА Изменения содержания хрома и никеля в сыворотке крови у детей с хроническим гастродуоденитом, проживающих в промышленном центре Южного Урала .......................................................................................................................................... 117 Ю.В. УТКИНА Диагностика и лечение патогенетических вариантов хронических вертеброгенных болей в спине у детей и подростков ............................... 120 С.С. ШЛЫКОВ, Р.Ф. АКБЕРОВ, Е.В. ПУЗАКИН Оптимизация лучевой диагностики «малых» опухолей почек ................................................................................................................................ 126 Р.М. ЗАЙЦЕВ Лабораторный мониторинг эффективности интенсивной терапии грамотрицательного сепсиса ....................................................................... 131 М.Т. АЗНАБАЕВ, Г.А. АЗАМАТОВА, С.Р. АВХАДЕЕВА, Р.А. БАТЫРШИН, А.Ш. ЗАГИДУЛЛИНА Современные методы антибиотикопрофилактики внутриглазной инфекции в хирургии катаракт ...................................................................... 134 И.Ш. АБДУЛЛИН, И.Г. ЯМАШЕВ, А.И. РАФФ, М.М. МИРОНОВ, В.В. КУДИНОВ Изучение биостойкости и бактерицидности нового коррозионно-устойчивого покрытия при использовании его в полости рта человека ..... 138 ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ Стратегическое развитие учреждений высшего и дополнительного профессионального образования . ........................................................... 141 СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ В.Ю. ДЯДЬКИН, Р.М. АБДРАХМАНОВ Случай гистиоцитоза из клеток Лангерганса ............................................................................................................................................................. 143 В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ — ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ Ю.Н. ПЕРЛАМУТРОВ, К.Б. ОЛЬХОВСКАЯ Современные возможности наружной терапии микозов стоп у женщин ................................................................................................................ 146 А.Л. БАКУЛЕВ, С.С. КРАВЧЕНЯ Применение системных ретиноидов в режиме «малых доз» у пациентов со средне-тяжелыми формами акне ............................................... 148 В.М. СОЛЯТОВА Перспективы применения Фенирана после инвазивных косметологических процедур........................................................................................ 151 Л.В. КОРНЕВА, А.В. МОЛОЧКОВ, В.В. МАЛИНОВСКАЯ Современное представление о лечении тяжелых форм вульгарных угрей у мужчин .......................................................................................... 153 И.В. РЕПИН, С.А. ХЛЫНОВА, Е.В. ЧЕРНЯЕВА Роль иммунотропной терапии в лечении хронических урогенитальных инфекций у женщин: опыт клинического применения препаратов интерферона.................................................................................................................... 156 М.И. ЛЕБЕДЕВА, Т.В. ВЕЛИЧКО Патогенетические аспекты иммунотерапии вирусных инфекций............................................................................................................................ 162 Ю.И. СТЕРНИН, А.П. РЕМЕЗОВ, Г.Ю. КНОРРИНГ Системная энзимотерапия — перспективный метод лечения в дерматовенерологии ......................................................................................... 164 И.М. КИРИЧЕНКО, И.Ф. БАРИНСКИЙ, Л.М. АЛИМБАРОВА Изучение in vitro антивирусных свойств Мирамистина® в отношении вируса простого герпеса типов 1 и 2...................................................... 167 А.Г. ПАШИНЯН, Е.С. ГОРДИЕНКО Современные увлажняющие средства в терапии чувствительной кожи ................................................................................................................ 172 З.Ш. ГАРАЕВА Современные аспекты комплексной терапии больных вульгарным ихтиозом ...................................................................................................... 175 Л.А. ЮСУПОВА Чесотка: современный взгляд на состояние проблемы ........................................................................................................................................... 178 C.Г. МАРДАНЛЫ, В.А. АРСЕНЬЕВА, М.В. ЗАХАРОВ Отечественная тест-система «Лайн-Блот Сифилис» для диагностики сифилиса методом линейного иммуноблоттинга ................................ 181 Р.М. АБДРАХМАНОВ, Р.М. НУРУЛЛИН, А.Р. АБДРАХМАНОВ, А.Г. МИСБАХОВА Оценка эффективности новых наружных лекарственных средств на основе верблюжьего молока при лечении атопического дерматита ................................................................................................................. 184 С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Е.И. ЮНУСОВА Лечение и реабилитация больных хроническими дерматозами средствами линии КАМЕЛЬК............................................................................ 186 О.В. КАШАЕВА, О.А. ПАЕВСКАЯ, А.А. КЛИМОВИЧ Новые подходы к лечению генитального герпеса противовирусным препаратом с выраженными иммуномодулирующими свойствами — Ферровир....................................................................................................................... 190 ПО МАТЕРИАЛАМ КОМПАНИИ «ШТАДА МАРКЕТИНГ» «Как лечить то, что не лечится?» ............................................................................................................................................................................... 195

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

PRACTICAL MEDICINE ¹ 2 (49) / 2011 SCIENTIFICALLY-PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL Editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor / maltc@mail.ru

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ÎAS «Praktika»

Scientific consultants number: S.V. Batyrshina , PhD, professor Editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Head of a department of advertising: D.N. Shamsutdinov / e-mail: reklama@mfvt.ru

Editorial office:

420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel.: +7(843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru The magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. All medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity.

ISSN 2072-1757 Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ÏÈ ¹ ÔÑ77-37467 11.09.2009 y. is given out by Volga region inter-regional management of the Ministry of the Russian Federation on affairs of a press, tele-radio broadcasting and means of mass communications. SUBSCRIPTION INDEX: 37148 IN RUSSIA 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 COPIES

The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners “The practice of medicine» is included in the list of Russian refereed scientific journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 10/22/2010)

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor V.Y. Khitrov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor M.V. Kuznetsova (Kazan), PhD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD I.G. Salikhov (Kazan), PhD, professor A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor N.V. Suslonova (Cheboksary), PhD professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valeev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

THEMES OF NUMBERS OF MAGAZINE IN 2011: n General practice Gastroenterology o Dermatovenereology Cosmetology

p Otolaringology. Allergy Pulmonology q Cardiology. Rheumatology Functional Diagnostics

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

r Obstetrics. Gynecology Endocrinology s Pediatrics t Neurology. Psychiatry

‘2 (49) май 2011 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Dermatovenereology. Cosmetology CONTENT Opening remarks ........................................................................................................................................................................................................... 7 Information for author .................................................................................................................................................................................................... 8 LECTURES FOR GENERAL PRACTITIONERS E.I. GREBENCHENKO, E.S. FEDENKO Cutaneous allergy: clinical aspects and principles of treatment .................................................................................................................................... A.S. SIMBIRTSEV Prospects for the use of preparations of cytokines in dermatovenereology .................................................................................................................. S.V. BATYRSHINA, E.I. YUNUSOVA, E.I. HALEVINA Lipschutz — Chapin`s acute vulvar ulcer: rational diagnostics and therapy ................................................................................................................. B.A. SHAMOV, I.G. SAFIULLINA, A.B. BESHIMOVA, T.B. SHAMOV Differential diagnosis atopic dermatitis .......................................................................................................................................................................... N.S. GRIGORYAN, N.G. KOCHERGIN, I.V. KOSHELEVА Modern pathogenetic approaches to therapy of atopic dermatitis ................................................................................................................................. A.B. MELNICHENKO, N.G. KOCHERGIN, U.G. BILALOVA New in external therapy of atopic dermatitis.................................................................................................................................................................. L.A. HAERTDINOVA, S.V. BATYRSHINA Atopic dermatitis: the issues standardization of health care..........................................................................................................................................

9 15 23 27 31 36 40

THE ORIGINAL ARTICLE E.E. GALIKHANOVA, V.K. KOZLOV, A.M. KHROMOVA Luminescence microscopy in diagnostics of urogenital candidiasis of patients with distrophic diseases of vulvae and vagine ................................... E.F. GARIFULLINA, Z.R. KHISMATULLINA, Z.G. TUKHVATULLINA Some immunological parameters of blood serum in patients with lymphoproliferative diseases of skin....................................................................... D.R. SHAGIEVA, L.A. YUSUPOVA, F.F. GATIN Individual forecast of risk chronic dermatoses in patients with mental disorders to complex biomedical factors .......................................................... O.V. DIKOVA Comparative evaluation of disorders of immune status in patients with chronic dermatoses ....................................................................................... E.V. FAYZULLINA The evaluation of efficiency antifungal therapy in onychomycosis ................................................................................................................................ R.M. ABDRAKHMANOV, R.R. KHALIULLIN, A.G. MISBAHOVA Pulse chemistrybarotherapy in the treatment of chronic dermatoses............................................................................................................................ N.V. BOLOTOVA, I.S. RODNIKOVA, E.G. DRONOVА The dynamics of metabolic and lipid parameters in children with atopic dermatitis, using protein hydrolysates .......................................................... S.V. STOVBUN, M.A. GOMBERG, V.A. KUCHEROV, D.Y. SAFRONOV, T.N. FARZALIYEV Is it possible to prevent transmission of human papilloma virus in discordant couples? ............................................................................................... G.R. SHAKIROVA, Z.R. KHISMATULLINA, G.R. MUSTAFINA Urogenital trichomoniasis in men: the use of laser Doppler flowmetry in the diagnosis stages of infectious process................................... O.V. LYSENKO, A.V. TROYANOVА, M.Y. VASILKOVA, O.A. LATANSKAYA Analysis of frequency of detection, typical structure and the microbial associations human papillomavirus infection of urogenital tract at couples ....................................................................................................................................... V.V. CHEBOTAREV, O.B. TAMRAZOVA, E.V. DZANAEVA, N.V. CHEBOTAREV Choosing the best drugs in the empirical treatment of inflammatory diseases of the pelvic ......................................................................................... I.V. NIKONOVА, E.V. ORLOV, P.E. KONNOV Condition of biocenosis skin at microbial eczema .........................................................................................................................................................

43 46 51 53 58 62 64 67 71 74 77 80

BASED ON DISSERTATIONS А.J. MALCHICOV, V.A. KOROVKIN, G.I. FATYCHOVA, R.K. PETROV, A.V. NIKONOV, I.U. ZACHAROV Methods of biliary decompression in patients with syndrome of obstructive jaundice .................................................................................................. I.S. MALKOV, G.R. KHALIKOVA, I.I. KHAMZIN, R.F. GUBAEV Endoscopic hemostasis in gastroduodenal hemorrhage: problems, searches, solutions ............................................................................................. V.N. NIKISHOV, E.I. SIGAL, V.P. POTANIN, R.G. KHAMIDULLIN, A.M. SIGAL Thoracoscopy in the surgical treatment of myasthenia ................................................................................................................................................. I.V. FEDOROV, O.C. POZDEYEV, A.L. FEDOROV, E.M. RAMAZANOV Trabucco hernioplasty in the treatment of inguinal hernias ........................................................................................................................................... M.Y. KHANIN Orthopedic damage-control thoracolumbar spine injures of patients with polytrauma .................................................................................................. G.S. ISAEVA Detection of Helicobacter pylori in patients chronic cholecystitis with genotyping of isolates ....................................................................................... E.V. DUDNIKOVA, I.I. VORONENKO Morphological changes in the colon in children with perinatal lesions of the central nervous system ..........................................................................

84 88 92 96 99 104 109

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

L.M. KIYASOVA Current opportunities nutritional support in adolescents with chronic gastroduodenitis ................................................................................................ 114 A.R. TALYBOVA Changes in the content of chromium and nickel in serum of children with chronic gastroduodenitis living in the industrial city of South Ural ............. 117 Y.V. UTKINA Diagnosis and treatment of pathogenic variants of chronic vertebral back pain in children and adolescents ............................................................... 120 S.S. SHLYKOV, R.F. AKBEROV, E.V. PUZAKIN Optimization radiological diagnosis of «small size» tumors of the kidneys .................................................................................................................. 126 R.M. ZAITSEV Laboratory monitoring effectiveness of intensive therapy gram-negative sepsis .......................................................................................................... 131 M.T. AZNABAYEV, G.A. AZAMATOVA, S.R. AVHADEEVA, R.A. BATYRSHIN, A.S. ZAGIDULLINA Modern methods of antibiotic prophylaxis of intraocular infection in cataract surgery .................................................................................................. 134 SH. ABDULLIN, I.G. YAMASHEV, A.I. RAFF, M. MIRONOV, V.V. KUDINOV The study of biostability and bactericidal of a new corrosion-resistant coating when used in the oral cavity of human................................................ 138 POST-GRADUATE К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ Стратегическое развитие учреждений высшего и дополнительного профессионального образования . ........................................................... 141 CASES FROM PRACTICE V.Y. DYAD`KIN, R.M. ABDRAKHMANOV The Case of Histiocytosis from Langerhans cells.......................................................................................................................................................... 143 TO HELP THE PRACTITIONER — DRUGS AND EQUIPMENT J.N. PERLAMUTROV, K.B. OLKHOVSKAJA Modern possibilities of external therapy foot mycoses in women.................................................................................................................................. 146 A.L. BAKULEV, S.S. KRAVCHENYA Application of Systemic Retinoids In the mode of small doses in patients with moderate-severe form of acne ........................................................... 148 В.М. СОЛЯТОВА Перспективы применения Фенирана после инвазивных косметологических процедур........................................................................................ 151 L.V. KORNEV, A.V. MOLOCHKOV, V.V. MALINOVSKAYA The modern views of the treatment of severe acne vulgaris in men ............................................................................................................................. 153 I.V. REPIN, S.A. KHLYNOVA, E.V. CHERNYAEVA Role immunotropic therapy in the treatment of chronic urogenital infections in women: experience of clinical use of drugs interferon ....................... 156 M.I. LEBEDEVA, T.V. VELICHKO Pathogenetic aspects of immunotherapy of viral infections........................................................................................................................................... 162 Y.I. STERNIN, A.P. REMEZOV, G.Y. KNORRING Systemic enzymotherapy — promising treatment in dermatovenereology ................................................................................................................... 164 I.M. KYRYCHENKO, J.F. BARINSKY, L.M. ALIMBAROVA Study in vitro antiviral properties Myramistin® for Herpes simplex virus types 1 and 2 ..................................................................................... 167 A.G. PASHINIAN, E.S. GORDIENKO Modern moisturizers in the treatment of sensitive skin.................................................................................................................................................. 172 Z.SH. GARAYEVA Modern aspects of the treatment of patients with ichthyosis vulgaris............................................................................................................................ 175 L.A. YUSUPOVA Scabies: modern look at the state of the problem ......................................................................................................................................................... 178 S.G. MARDANLY, V.A. ARSENYEVA, M.V. ZAKHAROV Patriotic test-system «Line Blot Syphilis» for the diagnosis of syphilis by the linear immunoblotting............................................................................ 181 R.M. ABDRAKHMANOV, R.M. NURULLIN, A.R. ABDRAKHMANOV, A.G. MISBAHOVA Evaluating the effectiveness of new external medicinal products based on camel`s milk in the treatment of atopic dermatitis ................................... 184 S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, E.I. YUNUSOVA Treatment and rehabilitation of patients with chronic dermatoses by means of line fireside ......................................................................................... 186 O.V. KASHAEVA, O.A. PAEVSKAYA, A.A. KLIMOVICH New approaches to the treatment of genital herpes antiviral drug with significant immunomodulatory properties — Ferrovir ..................................... 190 ON MATERIALS COMPANY «STADA MARKETING» «How to treat what can not be cured?» ......................................................................................................................................................................... 195

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Óâàæàåìûå êîëëåãè! С большим удовольствием сообщаю, что наш журнал «Практическая медицина» вошел в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых публикуются основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук.

Основная тематика данного номера журнала «Практическая медицина» посвящена вопросам дерматовенерологии. Об активном развитии сегодня данного направления медицины свидетельствует и количество научно-практических конференций, которые только в 2011 году прошли и планируются к проведению в г. Казани. Из наиболее значимых следует отметить: «Междисциплинарную научно-практическую конференцию» (25 марта); Региональную научно-практическую конференцию Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП)» «ЮСТИ РУ «ИППП и репродуктивное здоровье человека» (28-29 апреля); конференцию по эстетической медицине «KOSMETIK EXPO Поволжье» (1-2 июня) и VI межрегиональную выставку для профессионалов индустрии красоты «KOSMETIK EXPO Поволжье» (3-4 июня), проходящих в рамках «Сети косметических выставок России» (Москва – Поволжье – Урал); «Научнопрактическую конференцию дерматовенерологов Поволжья» (9-11 ноября). Проведение в г.Казани дерматовенерологических и косметологических форумов с широким участием специалистов Казанской государственной медицинской академии стало доброй традицией. Взаимодействие дерматовенерологов и косметологов как друг с другом, так и с врачами других специальностей, вносит вклад в успешное решение вопросов диагностики, терапии, реабилитации и профилактики ИППП и хронических дерматозов, совершенствование имеющихся и разработку новых консервативных методик коррекции внешних данных человека. Обмен опытом, представленный в докладах и статьях нашего рецензируемого журнала, с 2010 года включенного в перечень ВАК Российской Федерации, несомненно, очень важен для прогресса данного направления медицины. От имени Казанской государственной медицинской академии хочу выразить самые теплые чувства участникам конференций, читателям журнала, поблагодарить авторов за статьи и пожелать всем крепкого здоровья! Ректор ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», доктор медицинских наук, профессор Камиль Шагарович Зыятдинов

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ МАТЕРИАЛОВ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»

Уважаемые авторы! Просим вас обратить внимание на следующие порядок и форму представления рукописей в журнал «Практическая медицина». Рукописи предоставляются по электронной почте на е-mail: maltc@mail.ru. Рукопись должна сопровождаться ясной информацией об отправителе и ответственном авторе материала: фамилия, имя, отчество, уч. степень, уч. звание, должность, почтовый адрес (с индексом), телефон, e-mail. Вместе со статьей отдельным файлом направляется отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), на имя главного редактора. Не допускается направление в редакцию работ, которые были напечатаны в других изданиях или посланы для публикации в другие журналы. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде клинических лекций для специалистов на актуальные темы и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: для оригинальной работы - не более 10 страниц; для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц. Просьба к авторам оригинальных статей, отражающих результаты собственных научных исследований соблюдать, по возможности, следующий порядок расположения текста статьи: - название; - фамилии авторов; - учреждение (я), в котором (ых) работают авторы; - введение с обоснованием постановки задачи исследования; - материал и методы; - результаты; - обсуждение; - заключение (выводы); - список использованной литературы (не более 30 пунктов, источников) К каждой статье необходимо приложить резюме на русском и английском языках, каждое — на отдельной странице, размером 6-8 строк, в начале которого повторить ФИО авторов и название материала. В конце резюме, с красной строки нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений. Все цифровые данные должны иметь соответствующие единицы измерения в системе СИ, для лабораторных показателей в скобках указываются нормативные значения. Употребление в статье необщепринятых сокращений не допускается. Малоупотребительные и узкоспециальные термины должны быть расшифрованы. В случае если статья содержит редко употребляемые или узкоспециальные термины, необходим терминологический словарь. Сокращения слов и названий, кроме общепринятых сокращений мер, физических и математических величин и терминов, допускается только с первоначальным указанием полного названия и написания соответствующей аббревиатуры сразу за ним в круглых скобках. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН).

Торговое название, фирма-изготовитель и страна производства могут быть указаны в случае участия компании-производителя в рекламном разделе издания. Все названия и дозировки должны быть тщательно выверены. При оформлении статей необходимо придерживаться следующих правил: Текст печатается в текстовом редакторе Word шрифтом Times, кеглем 12, через 1,5 интервала на листе А4. Внизу справа ставится нумерация страниц. Материал предоставляется в виде файла в формате .doc. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях дожны быть указаны единицы измерения. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в формате .jpeg c разрешением не менее 300 dpi и ширину объекта не менее 100 мм Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников. Библиографические ссылки даются в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30 источников). В списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • в статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не на сами диссертации, так как они являются рукописями. Статья диссертанта (соискателя) должна содержать конкретные результаты выполненной диссертационной работы, идти под авторством ее непосредственного исполнителя с указанием координат кафедры, на которой он проходил обучение. Авторы несут полную ответственность за точность данных, приведенных в списке использованной литературы. В библиографии не должно быть ссылок на чужие неопубликованные работы, частные письма и мнения. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в тексте. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника. За публикации рукописей аспирантов плата не взимается. Редакция не несет ответственности за мнения авторов, достоверность и результаты, изложенные в публикациях, а также за содержание рекламы. Любая перепечатка или копирование авторских и рекламных материалов возможны только с разрешения редакции журнала «Практическая медицина». Все присланные работы подвергаются научному рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

С уважением, редакция журнала «Практическая медицина».

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

КОЖНЫЕ И ВЕНЕРИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕКЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ УДК 616-022.8:616.5:615.03

Е.И. ГРЕБЕНЧЕНКО, Е.С. ФЕДЕНКО Институт иммунологии ФМБА, г. Москва

Êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãèè: êëèíè÷åñêèå àñïåêòû è ïðèíöèïû ëå÷åíèÿ

Феденко Елена Сергеевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая отделением аллергии и иммунопатологии кожи 115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, корпус 2 тел.: 8 (499) 618-26-58, e-mail: instimmun@yandex.ru

В лекции рассмотрены вопросы классификации, диагностики, особенностей клинического течения и терапии наиболее распространенных аллергодерматозов — атопического дерматита и крапивницы. Ключевые слова: атопический дерматит, крапивница, классификация, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

E.I. GREBENCHENKO, E.S. FEDENKO SSC «Institute of Immunology FMBA», Moscow

Cutaneous allergy: clinical aspects and principles of treatment The lecture addressed questions of classification, diagnosis, clinical course and treatment of common allergic dermatoses — atopic dermatitis and urticaria. Key words: atopic dermatitis, urticaria, classification, clinical manifestations, diagnosis, treatment principles.

Около 25% больных, обращающихся ежедневно за консультативной помощью к аллергологам и дерматологам, страдают тем или иным аллергическим заболеванием, протекающим с кожными проявлениями. Эти заболевания составляют группу аллергодерматозов, которая включает атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, крапивницу, отек Квинке и лекарственные поражения кожи. Аллергодерматозы встречаются в среднем у 20% больных с аллергопатологией, а в детском возрасте у 50-66,4% пациентов, занимая первое место среди всех форм аллергических заболеваний. Преобладает среди них атопический дерматит. Термин «аллергические болезни кожи» — клиническое понятие, объединяющее с клинических позиций группу заболеваний, которые развиваются после воздействия какого-либо агента или аллергена. «Агентом» может быть и внешний фактор, например инсоляция, температура окружающей среды, механическое давление и т.д. Клинические проявления аллергодерматозов характеризуются различным набором и сочетанием первичных морфо-

логических элементов (папула, везикула, волдырь, пузырь и т.д.), сопровождающихся гиперемией, инфильтрацией, отеком, экссудацией. Для одних заболеваний характерным симптомом является кожный зуд (атопический дерматит, аллергический контактный дерматит, крапивница), для других — ощущение стянутости кожи, боли и жжения (лекарственные кожные поражения: экссудативная многоформная эритема, синдром Стивенса — Джонсона, синдром Лайелла). Все аллергодерматозы сопровождаются расстройством сна в той или иной степени, нарушением общего состояния, развитием невротических состояний, снижением или утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией, что в значительной степени влияет на качество жизни. Ниже рассмотрены наиболее часто встречающиеся в клинической практике аллергодерматозы: атопический дерматит и крапивница [1]. Атопический дерматит Атопический дерматит (АтД) — аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [2]. В настоящее время нет единой классификации АтД. В 2002 году в Российском национальном согласительном документе по АтД была предложена рабочая классификация, которой пользуются в настоящее время. В рабочей классификации АтД, которая основывается на клинических особенностях течения заболевания, выделяют возрастные фазы (или периоды), стадии болезни, степень тяжести и распространенность кожного процесса. Возрастные периоды болезни I возрастной период — младенческий (до 2 лет) II возрастной период — детский (от 2 до 13 лет) III возрастной период — подростковый и взрослый (от 13 лет и старше) Стадии болезни Стадия обострения (фаза выраженных клинических проявлений, фаза умеренных клинический проявлений). Стадия ремиссии (неполная, полная ремиссия). Распространенность кожного процесса Ограниченно-локализованный (в процесс вовлекаются локтевые и/или подколенные складки, кожа кистей или кожа шеи и/или лица. Площадь поражения не превышает 10% кожного покрова). Распространенный (частично поражена кожа груди, спины, шеи, помимо локтевых и подколенных складок вовлекаются в процесс другие участки кожи конечностей. Площадь поражения составляет от 10 до 50% кожного покрова). Диффузный (в патологический процесс вовлекается более 50% кожного покрова). Степень тяжести болезни При оценке степени тяжести АтД учитывают длительность и частоту рецидивов, продолжительность ремиссий, распространенность кожного процесса и его морфологические особенности, интенсивность кожного зуда, эффект от проводимой терапии. Легкое течение АтД характеризуется преимущественно ограниченно-локализованными проявлениями, незначительным кожным зудом, редкими обострениями (реже 1-2 раз в год), преимущественно в холодное время года, продолжительностью до 1 месяца. Длительность ремиссии составляет 10 и более месяцев. Отмечается хороший эффект от проводимой терапии. При среднетяжелом течении отмечается распространенный характер поражения. Число обострений — до 3-4 раз в год, увеличивается их длительность, процесс приобретает упорное торпидное течение с невыраженным эффектом от проводимой терапии. При тяжелом течении кожный процесс носит распространенный или диффузный характер с длительными обострениями, редкими и непродолжительными ремиссиями. Лечение приносит кратковременное и незначительное улучшение. Отмечается выраженный зуд, нередко нарушение сна. Наиболее тяжелым проявлением АтД является атопическая эритродермия, которая характеризуется поражением всего кожного покрова в виде эритемы, инфильтрации, лихенизации, шелушения, сопровождается симптомами интоксикации (гипер-

‘2 (49) май 2011 г. термия, озноб, лимфоаденопатия, изменение формулы крови). На отдельных участках кожи возможны признаки экссудации. АтД часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной). Основные различия клинических проявлений по возрастным периодам заключаются в локализации очагов поражения и в соотношении экссудативных и лихеноидных компонентов. Зуд является постоянным симптомом во всех возрастных периодах. Возрастные периоды болезни В первом возрастном периоде преобладает экссудативная форма заболевания, при которой воспаление носит острый или подострый характер и протекает с проявлениями гиперемии, отечности, мокнутия и образованием корок. Начальные проявления заболевания локализуются чаще на лице, а также на наружной поверхности голеней. Высыпания появляются как на разгибательных, так и на сгибательных поверхностях конечностей. К концу этого периода очаги локализуются преимущественно в складках крупных суставов (коленных и локтевых), а также в области запястья и шеи. Во втором возрастном периоде острые воспалительные явления и экссудация менее выражены, процесс носит в большей степени характер хронического воспаления и локализуется, как правило, в локтевых и подколенных складках, на задней поверхности шеи, на сгибательных поверхностях голеностопных и лучезапястных суставов, в заушных областях, представлен эритемой (часто с синюшным оттенком застойного характера), папулами, шелушением, инфильтрацией, лихенизацией, множественными экскориациями и трещинами. На местах разрешения высыпаний в очагах поражения остаются участки гипо- и гиперпигментации. У некоторых детей в этом периоде формируется дополнительная складка нижнего века (симптом Dennie — Morgan). В третьем возрастном периоде преобладают явления инфильтрации с лихенизацией, эритема имеет синюшный оттенок. Папулы сливаются в очаги папулезной инфильтрации, характерна избирательность высыпаний в области верхней половины туловища, лица, шеи, верхних конечностей. Стадии болезни Стадия обострения характеризуется появлением кожного зуда, воспалительной реакции кожи с экссудацией или без нее, инфильтрацией, лихенизацией, шелушением и т.д. Возможно волнообразное течение заболевания с неоднократными обострениями. Во время обострения фаза выраженных клинических проявлений сменяется фазой умеренных клинических проявлений. Ремиссия у больных АтД может быть полной или неполной. При полной ремиссии отмечается отсутствие каких бы то ни было клинических проявлений заболевания, а при неполной ремиссии имеются небольшие очаги поражения в виде инфильтрации, лихенизации, сухости кожи. Диагностика Для оценки степени тяжести АтД в последние годы широко используют полуколичественные шкалы, из которых наиболее широкое применение получила шкала SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). При АтД необходимо проводить аллергологическое и общеклиническое обследование пациентов с целью определения спектра причинно-значимых аллергенов и выявления сопутствующей патологии. Аллергологическое обследование включает сбор аллергологического анамнеза, обследования in vivo (постановка кожных тестов, при показаниях — провокационных. Выполняется

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. только аллергологом). При наличии диффузного кожного процесса или других противопоказаний к обследованию in vivo проводится лабораторная диагностика — определение уровня сывороточного IgE, а также специфических IgE к неинфекционным аллергенам с помощью различных методов: иммуноферментного анализа, множественного аллергосорбентного теста, радиоаллергосорбентного теста и др. [3]. Общеклиническое обследование. Одной из характерных особенностей АтД являются сопутствующие заболевания разных органов и систем, которые выявляются в среднем у 80% детей и 90% взрослых. Первое место занимает патология желудочно-кишечного тракта. Своевременное выявление и лечение сопутствующих заболеваний значительно улучшает течение АтД. Общеклиническое обследование включает применение лабораторных, инструментальных методов, консультации узких специалистов. Объем обследования определяет врач. Дифференциальный диагноз АтД следует проводить со следующими заболеваниями: • себорейный дерматит • пеленочный дерматит • аллергический контактный дерматит • чесотка • строфулюс • ихтиоз обыкновенный • псориаз обыкновенный • кольцевидный окаймленный лишай Видаля • микробно-грибковая экзема • розовый лишай (болезнь Жибера) • дерматофитии • лимфома кожи в ранней стадии; • герпетиформный дерматит (болезнь Дюринга) • синдром гипер-IgE • синдром Вискотта — Олдрича • десквамативная эритродермия (болезнь Лейнера — Муссу) Больные АтД должны наблюдаться у аллерголога для определения причинной роли аллергенов и у дерматолога для проведения дифференциального диагноза и коррекции местной терапии. Лечение АтД включает элиминацию причинно-значимых аллергенов, местную и системную фармакотерапию, аллергенспецифическую иммунотерапию (АСИТ), физиотерапевтические методы, обучение и профилактику. Местная терапия должна: • уменьшать или устранять кожный зуд • купировать воспалительные реакции и стимулировать репаративные процессы в коже • предупреждать и ликвидировать вторичное инфицирование • увлажнять и смягчать кожу, восстанавливать защитные свойства кожи. Для этого используют различные смягчающие и питательные средства, их неэффективность является показанием к назначению глюкокортикоидов (ГК) для наружного применения, эффективность которых доказана. Наиболее безопасны ГК последнего поколения, не содержащие фтора. Лечение обострения АтД целесообразно начинать с сильнодействующих ГК, быстро купирующих воспалительную реакцию и зуд. Успешно для лечения АтД применяется гомеопатический препарат «Ирикар» (крем или мазь), который назначают при отсутствии обострения процесса, чаще в подострой и хронической стадиях заболевания.

В состав препарата «Ирикар» входит Cardiospermum halicacabum, ланолин, парафин и вода. В cardiospermum halicacabum содержится множество биологически активных веществ (а именно флавоноиды, пентациклические тритерпены, фосфостеролы и др.), нормализующих процесс синтеза метаболитов арахидоновой кислоты, в результате оказывающих противовоспалительное действие. Новым классом препаратов для местного лечения АтД являются ингибиторы кальциневрина — пимекролимус и такролимус. Преимущество этих препаратов в возможности длительного назначения без ограничения площади обрабатываемой поверхности, в том числе на чувствительных участках кожи, таких как лицо, шея, кожные складки. При гнойничковых поражениях используют препараты антимикробного действия. При наличии грибковой инфекции целесообразно местное применение противогрибковых средств. При осложненных формах, вызванных бактериальной и грибковой микрофлорой, назначают комбинированные препараты, в состав которых входят ГК, антибиотик и противогрибковый компонент. Специальный уход за кожей включает применение наружных лечебно-косметических средств, а также проведение мероприятий по устранению триггерных факторов. Это необходимо как при обострении, так и в периоды ремиссии заболевания. Системная фармакотерапия включает использование антигистаминных препаратов, ГК, антибактериальных, седативных и других психотропных средств, иммунотропных препаратов, а также препаратов, действующих на другие органы, при нарушении их функции. Применение антигистаминных препаратов в последнее время широко дискутируется. Убедительные доказательства их эффективности как противозудных средств отсутствуют, поэтому назначение данных препаратов считают нецелесообразным [4]. Однако их применение оправдано, во-первых, многолетним опытом успешного использования при АтД и, во-вторых, отсутствием альтернативных средств. Кроме того, наличие у многих больных АтД респираторных проявлений атопии (сезонный ринит и риноконъюнктивит, круглогодичный аллергический ринит) является дополнительным показанием к применению антигистаминных препаратов. Системные ГК показаны в случае длительного выраженного обострения распространенных форм АтД (поражение не менее 20% кожного покрова) при неэффективности местной терапии, а также больным с тяжелым диффузным АтД, протекающим без клинических ремиссий. Следует избегать использования системных ГК у детей, страдающих АтД. Лечение выявленных сопутствующих заболеваний проводится в соответствии с установленными стандартами. При АтД, осложненном пиодермией, а также при наличии очагов хронической инфекции приходится прибегать к антибиотикам системного действия. В случае клинических проявлений иммунной недостаточности, которые при АтД носят характер упорной бактериальной, вирусной или грибковой инфекции, не поддающейся обычной терапии, может быть поставлен вопрос о назначении иммуномодуляторов. При упорном течении АтД и неэффективности других видов терапии возможно назначение иммуносупрессивного препарата циклоспорина [5]. Аллерген-специфическая иммунотерапия. В последние годы все большее внимание заслуживает использование аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) при АтД. Еще недавно целесообразность ее применения актив-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 1. Классификация крапивницы/ангиоотека (по материалам Европейского (2006) и Британского (2007) документов) Группа Иммунологическая крапивница

Физическая крапивница, воспроизводится под действием физических стимулов (механических, температурных и иных)

Подгруппа

Пояснение

Аллергическая крапивница Аутоиммунная крапивница Уртикарный васкулит Комплемент-зависимая крапивница Дермографическая крапивница Замедленная Механическая крапивница от давления Вибрационная крапивница Тепловая контактная крапивница Температурная Холодовая контактная крапивница Солнечная крапивница Под воздействием иных Анафилаксия/ факторов крапивница, вызванная физическим усилием Аквагенная крапивница Контактная крапивница Холинергическая крапивница

Особые формы крапивницы

Адренергическая крапивница Крапивница, вызванная IgE-опосредованной дегрануляцией тучных клеток Медикаментозная крапивница с отличными от описанных выше механизмами развития

Идиопатическая крапивница но дискутировалась в зарубежной литературе, сегодня имеются неопровержимые доказательства ее эффективности при этом заболевании. В 2006 году эффективность АСИТ аллергенами клещей домашней пыли у больных АтД впервые была оценена в двойном слепом рандомизированном исследовании, при котором сравнивалась эффективность использования различных доз аллергена [6]. В исследование были включены 89 пациентов с тяжелым течением АтД (SCORAD>40), сенсибилизацией к клещам домашней пыли. Аллергены Dr. pteronissinus, Dr. farinae вводились подкожно, 1 раз в неделю, в течение 1 года. В результате у пациентов, получивших средние и высокие дозы аллергена (2000 и 20000 SQ-U), было отмечено достоверное снижение индекса SCORAD и потребности в топических ГКС по сравнению с пациентами, получившими низкие дозы (20 SQ-U) и плацебо. В дальнейшем эффективность АСИТ при АтД как бытовыми, так и пыльцевыми аллергенами, была подтверждена другими исследователями [7, 8, 9]. Лечебный процесс должен сопровождаться обучением цепи участников: самого больного АтД, членов его семьи, медицинских работников.

IgE-зависимые реакции гиперчувствительности Аутоантитела к FcεR1 или к IgE Иммунные комплексы Дефицит С1-ингибитора Кратковременное механическое воздействие Длительное местное воздействие давления Воздействие вибрации Воздействие тепла Воздействие холода УФО

Физическое напряжение Контакт с водой Контакт с ирритантами и т.д. Физические упражнения, стресс, перегревание и т.д. Физические нагрузки, стресс и т.д. Прямое активирующее действие агентов на тучные клетки, например, опиатов, пищевых добавок Прием нестероидных противовоспалительных препаратов, ингибиторов АПФ и др. Причинный фактор не установлен

Крапивница Крапивница (от лат. Urtica-крапива) — этиологически гетерогенное заболевание, или синдром, основным проявлением которого является волдырь [10]. Волдырь — первичный элемент кожной сыпи, представляющий собой местный отек сосочкового слоя дермы, возникающий вследствие повышения проницаемости сосудов, вазодилятации, ускорения тока крови, и характеризующийся: — в большинстве случаев кожным зудом, иногда — жжением; — ограниченным отеком кожи, варьирующим по размеру и форме; — гиперемией; — полным разрешением в период до ≤24 ч (от нескольких минут до нескольких часов; — возникновением на любом участке кожи. У 50% больных крапивница может сопровождаться ангиоотеком (отеком Квинке), представляющим собой отек глубоких слоев дермы, подкожной клетчатки и подслизистого слоя (желудочно-кишечного, урогенитального трактов, верхних дыхательных путей). Крапивница является распространенным заболеванием: 10-20% населения хотя бы один раз в жизни отмечали у себя

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ее симптомы. Чаще болеют женщины в возрасте от 20 до 50 лет. Острые формы составляют 70-75% всех случаев крапивницы, хронические — 25-30%. Распространенность хронических форм среди популяции может достигать 0,1-5%. Наследственный комплемент-зависимый ангиоотек встречается редко и составляет не более 2% от всех случаев ангиоотека [11, 12]. Классификация Общепринятой классификации крапивницы и ангиоотека не существует. Предлагают рассматривать крапивницу по вариантам течения (острая и хроническая), по механизмам развития (идиопатическая, инфекционная, физическая, эндокринная, психогенная, паранеопластическая и т.д.). В Российском национальном согласительном документе «Крапивница и ангиоотек» была предложена переработанная классификация крапивницы, основанная на Европейском (2006) и Британских (2007) согласительных документах по крапивнице, и учитывающая клинические формы, этиологию, патогенез (табл. 1) и степень тяжести заболевания (табл. 2). По продолжительности крапивница может быть острой и продолжаться не более 6 нед., или хронической, если проявления сохраняются более 6 нед. Если хроническая крапивница персистирует более 6 мес., в последующие 10 лет ее симптомы сохраняются у 40% пациентов [13].

Таблица 2. Оценка степени тяжести крапивницы баллы 0 1 2 3

Волдыри Отсутствуют <20 волдырей за 24 ч. 20-50 волдырей за 24 ч. >50 волдырей за 24 ч. или немногочисленные гигантские уртикарии

Сумма баллов 0-2 3-4 5-6

Зуд Отсутствует Легкий Умеренный Выраженный Степень тяжести крапивницы Легкая Средней тяжести Тяжелая

Крапивница может быть самостоятельным заболеванием (первичной) или симптомом различных заболеваний (вторичной). Крапивница нередко встречается при инфекциях и инвазиях, онкологических и аутоиммунных заболеваниях, болезнях крови, может также возникнуть и при беременности. Крапивница может быть составной частью редких синдромов, названных по фамилии авторов, впервые их описавших (Muckle Wells, Schnitzler, Gleich Wells). У одного пациента могут быть два и более типа крапивницы, например, идиопатическая и дерматографическая. Физические крапивницы выделены в отдельную группу по провоцирующим физическим триггерам. Ранее холинергическую крапивницу причисляли к группе физических крапивниц, в настоящее время она относится к особым формам крапивниц в связи с тем, что при ней, помимо физических, могут выявляться и другие триггеры. Аквагенная крапивница отнесена к особым формам крапивницы в связи с отсутствием реакции при контакте с водой со стороны слизистых, а также неустановленным механизмом. Для исследовательских целей крапивницу классифицируют по степени тяжести с учетом суммы баллов, отражающих выраженность высыпаний и интенсивность зуда. Состояние больного оценивают за сутки.

Хроническая крапивница, как уже выше указывалось, может быть обусловлена различными сопутствующими заболеваниями, нередко развивается на фоне патологии щитовидной железы, например, аутоиммунного тиреоидита. У таких больных определяется высокий титр тиреоидных антител [14]. Частыми причинами хронической крапивницы являются заболевания желудочно-кишечного тракта, обусловленные Helicobacter pylori [15], дисбиоз кишечника, паразитарная инвазия [16], вирусные инфекции — гепатиты [17], герпес, повторные острые респираторные инфекции [18]. Крапивница может быть одним из симптомов системного заболевания, например, кожной формы васкулита, системной формы красной волчанки, ревматоидного артрита, синдрома Шегрена и др. В этих случаях волдыри могут сохраняться длительное время — до 48 ч., при их регрессии нередко остается эритема с синюшным оттенком за счет петехиальных высыпаний вокруг белого пятна в середине. Нередко манифестация неопластического процесса начинается с крапивницы, поэтому очень важно при отсутствии указаний на определенную причину уртикарных высыпаний вовремя провести тщательное общеклиническое обследование. Диагностика При острой аллергической крапивнице поставить правильный диагноз и выявить причинный фактор не представляет трудностей. В большинстве случаев достаточно собрать аллергологический анамнез, провести элиминационные мероприятия, а при необходимости провокационные тесты и определить специфические IgE-антитела. Эозинофилия в периферической крови также может косвенно указывать на аллергический генез крапивницы. Идентифицировать уртикарные элементы, как правило, несложно, за редким исключением пигментной и холинергической крапивницы. Во всех случаях начинать диагностический поиск необходимо с физикального обследования и тщательного сбора анамнеза. Если на основании осмотра не удается выявить причинно-значимый фактор, следует провести комплексное обследование, направленное на выявление очагов хронической инфекции, системного заболевания, неопластического процесса, эндокринной патологии, паразитарной инвазии или другого сопутствующего заболевания, которое могло вызвать появление крапивницы. Принципы лечения 1. Установление этиологических факторов крапивницы. 2. Элиминация причинных аллергенов, если таковые имеются. В случае острой аллергической крапивницы показаны элиминационные диеты, а также выведение уже поступившего в организм аллергена с помощью очистительных клизм (не менее трех дней подряд). При обострении хронической крапивницы также необходимы элиминационные гипоаллергенные диеты с исключением продуктов, способствующих высвобождению гистамина, ограничение приема различных медикаментов, на фоне которых появилась крапивница, и назначение ограничительного режима, исключающего провоцирующие крапивницу факторы. 3. В случае острой крапивницы или обострения хронической — купирование острого состояния. С этой целью показаны антигистаминные препараты I-II поколения. При отсутствии существенного эффекта от приема антигистаминных препаратов внутрь — парентеральное их введение (хлоропирамин, клемастин), а также ГК (дексаметазон, бетаметазон). Длительность парентеральной терапии индивидуальна, зависит от ее эффективности, переносимости и не должна превышать 7-10 дней.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

4. Базисная терапия любых видов крапивницы, за исключением холинергической и ангиоотека, заключается прежде всего в постоянном приеме антигистаминных препаратов последнего поколения (дезлоратадин, левоцетиризин, эбастин, фексофенадин, цетиризин). Выбор антигистаминного препарата зависит от его эффективности, переносимости, побочного действия. Определенный эффект дает сочетание блокаторов Н1 и Н2-гистаминовых рецепторов, тем более это оправдано у больных хроническим гастритом или язвенной болезнью. При неэффективности антигистаминных препаратов, особенно у больных хронической крапивницей, прибегают к системным ГК. Циклоспорин А используют у больных с тяжелой крапивницей для уменьшения дозы применяемых системных ГК. В качестве базисной терапии следует рассматривать и психотропные препараты, оказывающие транквилизирующее действие, поскольку больные, длительно страдающие хронической крапивницей, эмоционально лабильны, у них нарушен сон, что в свою очередь подтверждает клинические проявления крапивницы. При холинергической крапивнице наиболее эффективны М-холиноблокаторы; антигистаминные препараты часто не дают эффекта, что объясняется особенностями механизмов развития холинергической крапивницы. Достаточно эффективны антидепрессанты, являющиеся селективными ингибиторами серотонина (пароксетин, флуоксетин), а также транквилизаторы (бензодиазепины — алпразолам, диазепам и др.). 5. Лечение основного заболевания, на фоне которого развилась крапивница, в том числе санация очагов хронической инфекции.

ЛИТЕРАТУРА 1. Клиническая аллергология. Руководство для практикующих врачей / под ред. Р.М. Хаитова. — М., 2002. — 624 с. 2. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту — под ред. Р.М. Хаитова, А.А. Кубановой. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. — М.: Фармарус принт, 2002. — 192 с. 3. Correale C.E., Walker C., Murphy L. et al. Atopic dermatitis: a review of diagnosis and treatment // Am. Family Physician, 1999. — V. 60. — P. 1191-1197. 4. Klein P.A., Clark R.A. An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch. Dermatol., 1999. — V. 135. — P. 1522-1525.

‘2 (49) май 2011 г.

5. Sidbury R., Hanifin J.M. Systemic therapy of atopic dermatitis // Clin. exp. Dermatol., 2000. — V. 25. — P. 559-566. 6. Hoare C., Li wan Po A., Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema // Hlth Technol. Assess, 2000. — № 4. 7. Werfel T., Breuer K., Rueff F et. Al. Usefulness of specific immunotherapy in patients with atopic dermatitis and allergic sensitization to house dust mites: a multi-centre, randomized, dose-response study. Allergy, 2006. — V. 61. — Issue 2. — P. 202-205. 8. Cadario G., Galluccio A.G., Pezza M., Appino A., Milani M., Pecora S., Mastrandrea F. Sublingual immunotherapy efficacy in patients with atopic dermatitis and house dust mites sensitivity: a prospective pilot study. Curr Med Res Opin 2007. — Oct. 23 (10): 2503-6. 9. Silny W., Czarnecka-Operacz M. Specific immunotherapy in the treatment of patients with atopic dermatitis--results of double blind placebo controlled study. Pol Merkur Lekarski. 2006. — Dec. 21 (126): 558-65. 10. Novak N., Thaci D., Hoffmann M., Fölster-Holst R., Biedermann T., Homey B., Schaekel K., Stefan J.A., Werfel T., Bieber T., Sager A., Zuberbier T. Subcutaneous Immunotherapy with a Depigmented Polymerized Birch Pollen Extract — A New Therapeutic Option for Patients with Atopic Dermatitis. Int Arch Allergy Immunol. 2011. — Feb. 2; 155 (3): 252-256. 11. Российский национальный согласительный документ. Крапивница и ангиоотек. Рекомендации для практикующих врачей. — Под ред. И.С. Гущина, Н.И. Ильиной. — М.: Фармарус Принт Медиа, 2007. — 128 с. 12. Ильина Н.И. Аллергопатология в различных регионах России: автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 2002. — 624 с. 13. Zuberbier T. Urticaria, Allergy. — 2003. — V. 58. — P. 1224. 14. Fineman S.M. Urticatia and angioderma // manual of Allergy and Immunology, 1988. — P. 214-224. 15. Wedi B., Wanger S., Werfel T. etal. Prevalence of Helicobacter pylori-associated gastritis in chronic urticaria // Int. Аrch. Allergy Immunol., 1998. — V. 116. — № 4. — Р. 288-294. 16. Wedi B., Wanger S., Werfel T. et al. Prevalence of Helicobacter pylori-associated gastritis in chronic urticaria // Int. Аrch. Allergy Immunol., 1998. — V. 116. — № 4. — Р. 288-294. 17. Bottcher M.F., Nordin E.K., Sandrin A. et al. Microflora-associated characteristics in faeces from allergic and nonallergic infants // Clin. exp. Allergy., 2000. — V. 30. — P. 1590-1596. 18. Kanazawa K. et al. Hepatitis C virus infection inpatients with urticaria // J. Am.Acad. dermatol., 1996. — V. 35. — 195 p. 19. Белостоцкая О.И. Клинико-иммунологическая характеристика и интерфероновый статус при крапивнице и ангионевротических отеках на фоне частых ОРВИ. — М., 1989.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

А.С. СИМБИРЦЕВ Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России

УДК 615.03:616.5.97

Ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ öèòîêèíîâ â äåðìàòîâåíåðîëîãèè

Симбирцев Андрей Семенович доктор медицинских наук, профессор, директор ФГУП «Государственный НИИ особо чистых биопрепаратов ФМБА России» 197110, г. Санкт-Петербург, ул. Пудожская, д. 7, тел. (812) 230-78-68, simbrtsev@hpb-spb.com

Статья посвящена цитокинам, их роли в патогенезе заболеваний, прежде всего связанных с развитием иммунопатологии, и многочисленным функциям в организме. Представлены данные литературы о возможностях их применения в клинике — лечение препаратами цитокинов и антицитокиновая терапия. Разработаны варианты применения цитокинов в дерматовенерологии — лечение вирусных, бактериальных и других инфекционных заболеваний, травматических, ожоговых и иных повреждений кожи и слизистых, аллергических, аутоиммунных заболеваний и синдромов, омоложение кожи путем усиления регенерации. Описаны возможности применения цитокинов семейства интерферона (ИФН) и семейства интерлейкина-1 (ИЛ-1). Ключевые слова: цитокины, дерматовенерология, интерферон, интерлейкин.

A.S. SIMBIRTSEV State Institute of Highly Pure Biochemicals FMBA Russia

Prospects for the use of preparations of cytokines in dermatovenereology The article is devoted to the cytokines and their role in the pathogenesis of diseases, especially associated with the development of immunopathology and multiple functions in the body. The data of literature on the possibilities of their use in the clinic — treatment with preparations cytokines and anticytokine therapy are represented. The variants application of cytokines in dermatovenereology — treatment of viral, bacterial and other infectious diseases, trauma, burns and other damage to the skin and mucous membranes, allergic, autoimmune diseases and syndromes, skin rejuvenation by increasing recycling are developed. The capabilities application of a family of cytokines interferon (IFN) and families of Interleukin-1 (IL-1) are described. Keywords: cytokines, dermatovenereology, interferon, interleukin.

Цитокины — семейство полипептидных медиаторов межклеточного взаимодействия, регулирующих индивидуальное развитие, физиологические функции и защитные реакции организма. Цитокины представлены многочисленными разнообразными молекулами, разделенными на группы по структурнофункциональным критериям. Цитокины объединены в отдельную систему регуляции функций на основании наличия ряда общих биохимических и функциональных характеристик, отличающих их от других классов регуляторных молекул. Среди них важнейшими считаются следующие: характерные биохимические свойства, проявление биологической активности в наномолярных концентрациях и ниже, отсутствие тканевой и антигенной специфичности, проведение сигнала путем взаимодействия со специфическими клеточными рецепторами, плейотропность и взаимозаменяемость биологического действия, формирование цитокиновой сети [Кетлинский С.А., Симбирцев А.С., 2008].

Цитокины вследствие большей частью индуцибельной экспрессии синтезируются в тканях при развитии патологических процессов и их уровни в биологических жидкостях коррелируют с тяжестью клинических проявлений целого ряда болезней человека. Цитокины могут выступать в роли эндогенных маркеров патологии, а определение уровней их синтеза может дать неоценимую информацию для диагностики нарушений гомеостаза, изучения патогенеза заболеваний, адекватного назначения иммунотерапии. Являясь ключевыми медиаторами практически всех без исключения вариантов защитных реакций, цитокины участвуют в патогенезе заболеваний, прежде всего связанных с развитием иммунопатологии: острых и хронических воспалительных процессов, инфекционной патологии, аутоиммунных состояний и различных проявлений аллергии, нарушений регенерации тканей и заживления ран, а также участвуют в сложных взаимоотношениях организма с растущей опухолью. Важная роль цитокинов в патогенезе широкого круга

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

заболеваний и клинических синдромов послужила основой для появления теории цитокин-опосредованных заболеваний, согласно которой цитокинам приписывается решающая роль в формировании патологических изменений в тканях. Однако следует помнить, что цитокины — безусловно мощный инструмент работы иммунной системы, но не первичная причина болезней. Клиническое применение цитокинов может быть разделено на два главных направления: 1. Лечение препаратами цитокинов — использование рекомбинантных молекул для восполнения недостатка или усиления действия эндогенных цитокинов. 2. Антицитокиновая терапия — блокирование избыточного синтеза либо подавление биологической активности эндогенных цитокинов. Разработанные варианты применения и перспективы использования цитокинов в дерматовенерологии могут быть разделены на следующие основные направления: 1. Лечение вирусных, бактериальных и других инфекционных заболеваний. 2. Лечение травматических, ожоговых и иных повреждений кожи и слизистых. 3. Лечение аллергических, аутоиммунных и других иммунопатологических заболеваний и синдромов. 4. Омоложение кожи путем усиления регенерации, в т.ч. за счет стимуляции пролиферации стволовых клеток. Сейчас известно уже около 250 цитокинов, и многие из них имеют великолепные перспективы использования в дерматовенерологии. Описать все возможные варианты невозможно, поэтому ограничимся описанием перспектив применения цитокинов двух из наиболее интересных семейств: семейства интерферона (ИФН) и семейства интерлейкина-1 (ИЛ-1). Почему именно эти цитокины вызывают повышенный интерес? Потому, что они служат ключевыми медиаторами воспаления, противовирусного иммунитета и защитных реакций в целом, в том числе развивающихся в коже и слизистых, и регулируют процессы физиологической регенерации и посттравматического восстановления эпидермиса и дермы. Интерфероны В настоящее время интерфероны принято делить на три семейства: I, II и III типов. Семейство интерферонов (ИФН) I типа является наиболее простым по организации, так как почти все включенные в него молекулы имеют сходное строение и во многом одинаковые функции, связанные с противовирусной защитой, причем действие всех ИФН видоспецифично. Все

гены ИФН I типа локализованы рядом друг с другом в одном генном кластере 9р22 на 9-й хромосоме. ИФН I типа имеют молекулярную массу (ММ) около 20-22 килодальтон (кДа), обладают общими биологическими свойствами и связываются с одним типом рецепторов, которые называются рецепторами ИФН I типа. Это объясняется тем, что молекулы ИФН имеют высокую степень гомологии, достигающую для группы ИФНальфа 80%. Главная функция ИФН I типа — противовирусное действие. Синтез ИФН начинается при попадании в организм вирусов после взаимодействия вирусных белков и нуклеиновых кислот (патоген-ассоциированных молекулярных паттернов вирусов) с мембранными и цитоплазматическими паттернраспознающими рецепторами клеток эпителиев, различных типов лейкоцитов, макрофагов и дендритных клеток. Интерфероны I типа проявляют 4 основных биологических свойства: 1. Прямое противовирусное действие за счет блокирования транскрипции. 2. Подавление пролиферации клеток, необходимое для предотвращения распространения вируса. 3. Активация функций НК клеток, обладающих способностью лизировать инфицированные вирусом клетки организма. 4. Усиление экспрессии молекул главного комплекса гистосовместимости I класса, необходимое для увеличения эффективности представления вирусных антигенов инфицированными клетками цитотоксическим Т-лимфоцитам. Это приводит к активации специфического распознавания инфицированных вирусом клеток Т-лимфоцитами — первого этапа лизиса вирусинфицированных клеток-мишеней. В результате помимо прямого антивирусного действия активируются механизмы как врожденного (НК клетки), так и приобретенного (Т-лимфоциты) иммунитета. Поэтому все ИФН I типа помимо противовирусной активности обладают также иммунорегуляторным действием. Это пример того, как одна небольшая молекула цитокина с ММ, почти в 10 раз меньше ММ молекул антител, способна за счет плейотропного типа биологического действия активировать совершенно разные механизмы защитных реакций, направленные на выполнение одной цели — удаление проникшего в организм вируса. Исключение составляют открытые одними из последних ИЛ28 и ИЛ-29, иначе обозначаемые ИФН λ или интерфероны III типа, которым свойственны также и другие функции вследствие взаимодействия этих молекул с отдельными субъединицами рецепторов цитокинов из семейства ИЛ-10. Кроме того, есть еще один тип интерферона, ИФНγ, обладающий существенно более низкой противовирусной активностью, но имеющий другие важные иммунорегуляторные функции. ИФНγ назван

Таблица 1. Классификация и биологические свойства интерферонов Типы ИФН

Названия молекул

I тип

ИФН α ИФНβ ИФНδ ИФНκ ИФНω ИФНτ

Число генов 23 1 1 1 1 1

II тип

ИФНγ

III тип

ИЛ-29 (ИФН λ1) ИЛ-28А (ИФН λ2) ИЛ-28В (ИФН λ3)

Типы рецепторов

Основная биологическая функция

I тип

Высокая противовирусная активность, антипролиферативное, иммуномодулирующее действие

II тип

Низкая противовирусная активность, активация макрофагов и клеточного иммунитета

1 1 1

I тип + рецепторы семейства ИЛ-10

Противовирусная активность, иммуномодулирующее действие

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ИФН II типа, взаимодействует с другим типом рецепторов, рецепторами ИФН II типа, регулирует функции лимфоцитов и по классификации относится к цитокинам Т-хелперных клонов (табл. 1). Препараты рекомбинантного ИФН-α человека являются основными противовирусными препаратами, используемыми при лечении вирусных гепатитов В и С. В настоящее время интерфероны I типа широко применяются для лечения вирусных поражений кожи и слизистых различной этиологии. Препараты ИФН-α используют для подавления репликации вируса папилломы человека и лечения таких заболеваний, как остроконечные кондиломы и папилломатоз гортани. Разрабатываются схемы эффективного использования ИФН-α для лечения ВИЧ-инфекции. Кроме того, препараты, в основе которых находится IFN-α, широко применяются в клинической практике для лечения многих типов злокачественных новообразований. Наиболее перспективным признано применение ИФН-α при гемобластозах и лимфомах, при которых опухолевая трансформация затрагивает поздние стадии дифференцировки гемопоэтических клеток. При солидных опухолях перспективно применение ИФН-α после удаления опухоли, а также для продления ремиссии и профилактики метастазирования. При монотерапии или в комбинации с другими цитокинами или цитостатическими агентами ИФН-α используется для лечения хронического миелоидного лейкоза, множественной миеломы, злокачественной меланомы, В-клеточных неходжкинских лимфом, Т-клеточных лимфом кожи, рака почки, поверхностного рака мочевого пузыря, рака яичников, рака предстательной железы, карциноида и других опухолей поджелудочной железы, саркомы Капоши (ассоциированной с ВИЧ), гепатоцеллюлярной карциномы, колоректального рака, базалиомы, сквамозноклеточного рака, метастатического и первичного опухолевого поражения ЦНС и некоторых других типов злокачественных новообразований. Семейство интерлейкина-1 (ИЛ-1) Семейство ИЛ-1 в последние годы пополнилось несколькими новыми членами и сейчас насчитывает 11 гомологичных цитокинов. Цитокины семейства ИЛ-1 имеют высокую степень

гомологии и сходное строение белков, что подтверждает общность происхождения. В настоящее время под именем «ИЛ-1» наиболее известны 2 полипептида с молекулярной массой около 18 кДа, обозначенные ИЛ-1α и ИЛ-1β. Оба цитокина кодируются разными генами, но имеют гомологию в аминокислотной последовательности 26%, обладают практически одинаковым спектром биологической активности и конкурируют за связывание с одними и теми же рецепторами. Кроме того, есть третий белок со сходной структурой, имеющий примерно такую же гомологию с ИЛ-1α и ИЛ-1β, как последние между собой, и обладающий способностью специфически связываться с рецепторами ИЛ-1 без проявления биологической активности. Конкурируя с ИЛ-1 за один и тот же рецептор, он блокирует биологическую активность ИЛ-1 и из-за наличия подобных свойств получил название рецепторный антагонист ИЛ-1 (РАИЛ). Также достаточно полно изучен четвертый член семейства — ИЛ-18, получивший свой порядковый номер до выяснения сходства строения и биологической активности с другими цитокинами семейства ИЛ-1. Семейство молекул ИЛ-1 в настоящее время, кроме функциональных названий, имеет обозначения F1-F11 (F, family — семейство), где F1 соответствует ИЛ-1α, F2 — ИЛ1β, F3 — рецепторному антагонисту ИЛ-1, F4 — ИЛ-18 [Sims e.a., 2001]. Остальные члены семейства открыты в результате генетического анализа и обладают достаточно высокой гомологией с молекулами ИЛ-1, однако их биологически функции полностью не выяснены (табл. 2). Совсем недавно появился и еще один член семейства — ИЛ-33, активно изучаемый в последнее время. У человека большинство генов семейства ИЛ-1 находятся в составе 2-й хромосомы. ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-18 синтезируются в виде предшественников с ММ около 30 кДа, не имеющих в своем составе сигнальных пептидов или гидрофобных участков, нужных для ассоциации с клеточной мембраной и обычного пути секреции через эндоплазматический ретикулум. ИЛ-1β и ИЛ-18, в отличие от ИЛ-1α, активно секретируются клетками человека в окружающую среду. В настоящее время открыт фермент ИЛ-1-конвертаза, превращающий как предшественник ИЛ-1β, так и предшественник ИЛ-18, в зрелые биологически активные секреторные формы с ММ около 18 КД. ИЛ-1-конвертаза (IL-1 converting enzyme, ICE) или каспаза-1 является сериновой

Таблица 2. Цитокины — члены семейства ИЛ-1 Обозначение по новой классификации

Старое название

Рецепторы ИЛ-1R I, ИЛ-1R II, ИЛ-1 Ac ИЛ-1R I, ИЛ-1R II, ИЛ-1 Ac ИЛ-1R I, ИЛ-1R II, ИЛ-1 Ac ИЛ-18Rα, ИЛ-18Rβ

IL-1F1

ИЛ-1α

IL-1F2

ИЛ-1β

IL-1F3

РАИЛ

IL-1F4

ИЛ-18

IL-1F5

ИЛ-1δ

IL-1F6 IL-1F7 IL-1F8 IL-1F9 IL-1F10 IL-1F11

ИЛ-1ε ИЛ-1ζ IL-1H2 IL-1H1 ILHy2 ИЛ-33

ИЛ-1Rrp2 ИЛ-37 ИЛ-1Rrp2 ИЛ-1Rrp2 ? ST2

Биологические свойства Провоспалительный цитокин

Провоспалительный цитокин

Антагонист ИЛ-1 Провоспалительный цитокин Функции неизвестны, гомология с РАИЛ 47%, не проявляет активность ИЛ-1, ИЛ-18 или РАИЛ Функции неизвестны Антивоспалительный цитокин, гомология с РАИЛ 36% Функции неизвестны Функции неизвестны, гомология с РАИЛ 37% Функции неизвестны Стимулятор функций Тх2 и развития аллергии

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

протеазой и представляет собой гетеродимер, состоящий из двух различных полипептидных цепей с ММ 10 и 20 кДа [Wilson e.a., 1994]. При ответе на внедрение патогенов продукция ИЛ-1 начинается в зоне первого контакта клеток-продуцентов с микроорганизмами, то есть местно в области повреждения кожи и слизистых и в региональной лимфоидной ткани. В связи с этим и первые проявления биологического действия ИЛ-1 сводятся к активации местных защитных реакций. Синтез ИЛ-1 приводит к локальной гиперемии, отеку, инфильтрации тканей лейкоцитами, моделируя развитие воспаления со всеми его классическими проявлениями. Генерализация воспаления вследствие неадекватного функционирования местных защитных механизмов ведет к появлению ИЛ-1 в циркуляции и его системному действию, связанному с активацией острофазового ответа на уровне организма и стимуляцией функций различных органов и систем, необходимых для обеспечения защитных реакций. Таким образом, благодаря широкому спектру биологической активности ИЛ-1 является главным медиатором развития местной воспалительной реакции и острофазового ответа на уровне организма. Существует две точки зрения на возможность применения белков семейства ИЛ-1 в клинической практике. Первая связана с использованием высокоактивных генноинженерных препаратов ИЛ-1α, ИЛ-1β и ИЛ-18 как лекарственных средств для стимуляции защитных реакций организма, сниженных в результате травм, инфекционных заболеваний и воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе радиации. Вторая связана с возможностью блокирования избытка эндогенного ИЛ-1 с помощью препаратов рекомбинантного РАИЛ при воспалительных, аутоиммунных и аллергических процессах. В России клиническое применение лекарственных препаратов цитокинов семейства ИЛ-1 стало возможным благодаря клонированию генов ИЛ-1 [Котенко С.В. и др., 1989] и созданию медицинских препаратов рекомбинантного ИЛ-1β человека (Беталейкин) и рекомбинантного рецепторного антагониста ИЛ-1 (Ралейкин). Клинические испытания показали, что ИЛ-1 обладает способностью стимулировать лейкопоэз в условиях его глубокого угнетения при токсической лейкопении, обусловленной применением отдельных цитостатиков или их комбинаций при терапии злокачественных опухолей, в том числе у больных с меланомой и другими видами рака кожи [Гершанович М.Л. и др., 2000]. Не менее перспективным представляется применение ИЛ-1 в качестве иммуностимулятора широкого спектра действия, способного эффективно противодействовать развитию инфекционного процесса. Важно подчеркнуть, что ИЛ-1 не обладает прямой антимикробной активностью. Механизм его действия связан с активацией естественных защитных реакций путем стимуляции в первую очередь неспецифических, а затем и специфических звеньев иммунитета. В настоящее время лечение инфекционных заболеваний главным образом сводится к применению антибиотиков и химиотерапевтических средств, которые во многих случаях оказываются неэффективными. Данный подход не учитывает состояния организма, наличия возможного иммунодефицита, особенностей течения защитных реакций на каждый конкретный патоген. К сожалению, во многих случаях продукция эндогенного ИЛ-1 неадекватна для защиты организма от инфекции либо он синтезируется недостаточно быстро для обеспечения развития защитных реакций и микроорганизм успевает ускользать от иммунного ответа. Введение ИЛ-1 на ранних стадиях инфекции может быть весьма эффективно за счет активации общих механизмов резистентности, пока природа вызвавшего инфекционный процесс патогена еще не установлена. При этом

‘2 (49) май 2011 г. введение в организм готового рекомбинантного ИЛ-1 может дать существенный выигрыш во времени, необходимом для запуска синтеза эндогенного медиатора. Это свойство ИЛ-1 может быть применено в клинической практике для лечения вирусных и бактериальных инфекций кожи и слизистых. В частности, в ходе клинических испытаний продемонстрирована эффективность применения Беталейкина для лечения больных с рожистым воспалением кожи, а также для лечения герпетических поражений кожи и слизистой ротовой полости при топическом применении путем аппликаций непосредственно на область поражения. Системное введение ИЛ-1 оправдывает себя в тех случаях, когда нужно обеспечить действие препарата в нескольких органах для более эффективной активации иммунитета либо активировать клетки-мишени, расположенные в разных частях организма, как при стимуляции костномозгового кроветворения. В других случаях, вероятно, более целесообразно использовать местное применение ИЛ-1. Местное применение препаратов ИЛ-1 имеет целый ряд преимуществ, так как позволяет достигать высокой локальной концентрации действующего начала, целенаправленно воздействовать на инфекционный очаг и избежать системных нежелательных проявлений его действия. Наличие иммунодефицитного состояния при хронических воспалительных заболеваниях мочеполового тракта снижает эффективность этиотропной терапии и требует обязательных мероприятий по коррекции нарушений в иммунной системе. Показано, что хронический урогенитальный хламидиоз у мужчин характеризуется снижением уровней ИЛ-1α и ИЛ-1β в эякуляте и продукции ИЛ-1 активированными лейкоцитами, снижением спонтанной и индуцированной секреции ИЛ-2, снижением уровня спонтанной секреции ИФН-гамма, значительным повышением продукции ИЛ-10 [Зиганшин О.Р., Долгушин И.И., 2001]. В клинических исследованиях было убедительно продемонстрировано, что включение препарата рекомбинантного ИЛ-1 бета (Беталейкин) в комплексную терапию мочеполового хладимиоза существенно улучшает результаты лечения [Лобзин Ю.В. и др., 2000; Позняк А.Л. и др., 2000; Спирина Г.К. и др., 2002]. В результате проведенных исследований установлена высокая клинико-иммунологическая эффективность препарата «Беталейкин» в комплексной терапии больных с хроническим урогенитальным хламидиозом. Беталейкин вполне удовлетворительно переносится больными, связанные с ним побочные эффекты редки, незначительно выражены и не требуют дополнительного медикаментозного воздействия. Учитывая выраженное активирующее влияние Беталейкина на моноцитарномакрофагальное, Т-клеточное звенья иммунитета и его свойство повышать уровень ИНФ-γ, применение Беталейкина в лечении данной категории больных патогенетически обосновано. Наиболее полное клинико-иммунологическое исследование эффективности Беталейкина в комплексной терапии урогенитальной хламидийной инфекции проведено коллективом авторов под руководством О.Р. Зиганшина [Воронцов Т.Н. и др. 2001; Зиганшин О.Р., Долгушин И.И., 2001; Воронцов Т.Н., 2007]. Для оценки эффективности Беталейкина были обследованы 150 пациентов с хронической хламидийной инфекцией, у которых методами ПИФ и ПЦР был обнаружен хламидиоз, из них 105 мужчин (55 больных с хроническим уретритом и 50 больных с хроническим простатитом) и 50 женщин с хроническим эндоцервицитом. Контрольные группы, полученные методом случайной выборки, составили 50 практически здоровых мужчин и 50 практически здоровых женщин. Метод иммунокоррекции с использованием иммуностимулятора Беталейкина был использован как дополнение к комп-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. лексной терапии хронического урогенитального хламидиоза. Связано это прежде всего с тем, что лечение данной патологии без иммунотерапии недостаточно эффективно, а применение практически всех известных антибиотиков не позволяет добиться нормализации факторов системного и местного иммунитета репродуктивного тракта мужчин [Позняк А.Л. и др., 2000]. Анализ результатов полимеразной цепной реакции и прямой иммунофлюоресценции, проведенный через два месяца, показал, что при назначении комплексной терапии с Беталейкином элиминация возбудителя в группах больных с хроническими хламидийными уретритами, простатитами наблюдалась у 99% больных, в то время как эффективность традиционных схем лечения колеблется в пределах от 85 до 90%. У большинства больных, в лечении которых использовали цитокинотерапию, регистрировалась положительная клиническая динамика, наблюдалось значительное улучшение в состоянии: исчезали болевые ощущения в промежности, над лобком, в паховой области, в половом члене, яичках, пояснице, в области заднего прохода, по внутренней поверхности бедер. Анализ проведенных исследований указывает на высокую эффективность проведения комплексной терапии ХХП с применением Беталейкина. Исследования динамики показателей иммунного статуса пациентов по результатам исследования периферической крови показали, что при применении Беталейкина наблюдалось достоверное изменение исследуемых показателей после лечения, в целом совпадавшее у пролеченных мужчин и женщин. Таким образом, Беталейкин способствовал достоверно значимому нарастанию количества лейкоцитов и лимфоцитов, снижению абсолютного и относительного количества моноцитов, нейтрофилов, увеличению активности, интенсивности фагоцитоза и функционального резерва нейтрофилов, роста относительного содержания Т-лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих поверхностные маркеры CD3+, CD4+, CD16+. Таким образом, эффективность комплексной терапии больных хронической хламидийной инфекцией с использованием Беталейкина была доказана не только клиническим выздоровлением, но и высоким процентом элиминации возбудителя из мочеполового тракта (в 99% случаев назначение комплексной терапии с применением Беталейкина способствовало наступлению этиологической излеченности), а также улучшением показателей иммунитета, в том числе местного иммунитета. Представленные материалы подтверждают высокую эффективность Беталейкина и необходимость применения этого иммунотропного препарата при лечении хронической хламидийной инфекции. Использование рекомбинантного интерлейкина 1 бета позволяет более качественно осуществить процесс излечения за счет влияния непосредственно на основное звено патогенеза урогенитального хламидиоза — разрушение

интерферонового блока и восстановление координации нарушенных межклеточных взаимоотношений. Введение Беталейкина в схему терапии позволяет решить проблему излечения больных хламидиозом без увеличения разовой и курсовой доз антибактериальных препаратов. Важно, что у женщин при благоприятном ближайшем результате отмечается и более качественное восстановление иммуно-гормонального статуса, а это позволяет констатировать более полноценное восстановление их репродуктивного здоровья [Батыршина С.В. и др., 2006]. Опыт ведения больных урогенитальным хламидиозом позволяет рекомендовать Беталейкин для включения в комплекс лечебных мероприятий. Одним из направлений местного применения ИЛ-1 является лечение поражений кожи и слизистых при ожогах различного происхождения, трофических язвах, пролежнях, хирургических вялотекущих инфицированных ранах. В данном случае ИЛ-1 может применяться в виде раствора либо в виде мазевой формы для нанесения на раневую поверхность. Последнее более предпочтительно, так как мазевая форма препарата обеспечивает длительный контакт с областью поражения и медленный дозированный выход препарата. В данном случае используются два основных свойства ИЛ-1: активация неспецифического звена местного иммунитета и ранозаживляющее действие за счет активации пролиферации фибробластов и метаболизма соединительной ткани. Наиболее яркие клинические результаты местного применения мазевой формы ИЛ-1 получены при лечении трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Лечение трофических язв у диабетиков представляет сложную и до конца не решенную проблему и обусловлено в значительной степени нарушением процессов заживления раны. По данным Е.А. Варюшиной и соавт. (2007, 2008), при местном применении мази с ИЛ-1 у больных сахарным диабетом с трофическими язвами нижних конечностей во 2-3 фазы раневого процесса, с длительностью местного процесса от 2 до 10 месяцев, отмечалась активация вялотекущих процессов, что проявлялось ускорением эпителизации, развитием грануляционной ткани и общей скорости заживления ран. Результаты, полученные при лечении незаживающих ран и язв другой этиологии, были идентичными, что подтверждает общность механизмов репарации и причин нарушения регенеративно-воспалительной реакции (таблица 3). Согласно результатам клинических испытаний, местное применение ИЛ-1 стимулирует процессы регенерации вялотекущих воспалительных процессов, вызывая выход нейтрофилов в очаг воспаления, усиливает фагоцитоз, индуцирует образование соединительной ткани и эпителиальных клеток и может применяться для лечения местных вялотекущих воспалительных процессов. Механизмы местного иммуностимулирующего и ранозаживляющего действия ИЛ-1β при лечении больных с трофически-

Таблица 3. Сравнительная оценка эффективности мази с ИЛ-1 у больных с трофическими язвами и длительно незаживающими ранами различной этиологии Клинические критерии эффективности Скорость заживления (%/сутки) Сроки появления эпителизации (сут.) Сроки появления грануляций (сут.)

Больные сахарным диабетом Длительно незаживающие Трофические язвы раны

Трофические язвы на фоне хронической венозной недостаточности

Длительно незаживающие раны

5,66 ± 1,0

4,71 ± 0,1

3,69 ± 0,42

3,05 ± 0,54

3,0 ± 0,3

3,30 ± 0,56

3,67 ± 0,42

4,0 ± 0,49

3,0 ± 0,4

2,56 ± 0,29

2,89 ± 0,16

4,0 ± 0,54

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ми язвами и длительно незаживающими ранами различной этиологии связаны с усилением функций нейтрофильных гранулоцитов, увеличением количества макрофагов в очаге воспаления, активизацией роста грануляционной ткани и эпителизации, а также изменениями продукции провоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов. В результате проведенных клинических испытаний можно сделать два основных вывода: 1. ИЛ-1β при местном применении обладает локальным иммуностимулирующим и ранозаживляющим действием. 2. ИЛ-1β может быть использован у человека для лечения осложненных воспалительных процессов и хронических ран кожи. Антицитокиновая терапия Приведенные выше данные освещают лишь одну сторону возможного применения препаратов цитокинов при кожной патологии. Не менее интересные направления использования цитокинов в дерматологии связаны с осуществлением противоположного направления — антицитокиновой терапии, которая может быть применена при хроническом избыточном синтезе эндогенных цитокинов, приводящем к формированию хронической кожной патологии. В этой связи представляют интерес результаты клиникоиммунологического исследования продукции РАИЛ и ИЛ-1β лейкоцитами и их содержания в сыворотке периферической крови у больных, перенесших акне. Как известно, акне — часто встречающееся воспалительное заболевание волосяных фолликулов и сальных желез. В основе акне и последующего формирования рубцовых изменений кожи лежит бактериальное воспаление, причем не только сам воспалительный процесс на коже, проявляющийся в виде акне, служит проблемой в молодом возрасте. Итогом репарации акне могут быть гипертрофические или келоидные рубцы. Эти осложнения акне по-разному проявляются у разных людей, но имеют тенденцию повторяться и приводят к достаточно неприятным косметологическим последствиям в виде изменения нормального вида кожных покровов, особенно лица. Формирование рубцов, связанное с повышенным образованием грануляционной ткани, контролируется несколькими факторами роста (эпидермальный фактор роста, кислый и основной фактор роста фибробластов, инсулиноподобный фактор роста 1, фактор роста кератиноцитов), а также усиливается под влиянием ИЛ-1 и других провоспалительных цитокинов и хемокинов и, напротив, подавляется постоянно присутствующим в плазме крови РАИЛ. Цитокины определяют не только частоту появления и развитие акне, но также завершение воспалительного процесса, который может пройти бесследно либо вызвать образование кожных рубцов (постакне).

‘2 (49) май 2011 г. У больных, перенесших акне с различными проявлениями кожных осложнений, показано, что уровень РАИЛ отрицательно коррелирует со степенью клинических проявлений кожных осложнений (рубцы) после разрешения патологического процесса [Клюева Т.Н. и др., 2009]. Результаты проведенных авторами исследований уровней цитокинов в сыворотке и их продукции клетками периферической крови у больных, перенесших акне, показали, что содержание цитокинов в сыворотке периферической крови варьировало в зависимости от отсутствия либо наличия различных разновидностей рубцов (таблица 4). Содержание провоспалительных цитокинов ИЛ-1β и ИЛ-8 изменялось недостоверно, хотя содержание сывороточного ИЛ-8 превышало верхний физиологический предел более чем в 4 раза. Уровень РАИЛ достоверно значимо изменялся в зависимости от клинической формы рубцов. Максимальное его содержание 455,3±169,2 пг/мл отмечено в группе больных, у которых рубцы отсутствовали, минимальная концентрация РАИЛ 157,8±7,8 пг/мл (p<0,05) наблюдалась у больных с гипертрофическими рубцами, больные с атрофическими рубцами занимали промежуточное положение — 225,2±62,1 пг/мл (p<0,05) при сравнении с контрольной группой относительно здоровых лиц. При этом необходимо отметить, что значения сывороточного РАИЛ были в границах его физиологических концентраций только у пациентов с отсутствием рубцов, в группе пациентов с рубцами его содержание было снижено. Результаты приведенного исследования указывают, что склонность к образованию рубцов зависит от концентрации в периферической крови РАИЛ. Чем ниже индивидуальные уровни РАИЛ в циркуляции, тем выше частота образования гипертрофических рубцов. Вероятно, при сниженном уровне РАИЛ активируется фиброгенез, стимулируемый провоспалительным цитокином ИЛ-1. Данная тенденция свидетельствует о том, что риск развития рубцов, пролиферации и функциональной активности фибробластов минимален у тех больных, чей сывороточный уровень РАИЛ максимален. РАИЛ служит естественным антагонистом ИЛ-1 в организме и нужен для ограничения действия ИЛ-1 при повышенном синтезе в результате развития воспаления и регенеративных процессов. Но уровень эндогенного РАИЛ варьирует у разных людей, в том числе и по причине генетических особенностей индивидуумов, вследствие функционального полиморфизма гена РАИЛ. Поэтому контроль за уровнем эндогенного ИЛ-1 с помощью РАИЛ так важен для нормального процесса заживления ран, в частности повреждений кожи. Видимо, этим и объясняются приведенные факты о формировании рубцов при сниженном уровне РАИЛ в организме, приводящем к ослаблению контроля за разрастанием соединительной ткани. Перспективы антицитокиновой терапии в дерматологии могут быть связаны со следующими направлениями:

Таблица 4. Изменения уровней содержания цитокинов в сыворотке периферической крови больных в зависимости от типа кожных осложнений после акне (M±m) Уровни содержания цитокинов (пг/мл) Цитокины

Чистая кожа

Нормы содержания цитокинов (пг/мл)

Рубцы атрофические

гипертрофические

ИЛ-1β

31,6± 8,2

43,6± 8,1

24,6 ± 10,4

0-50

ИЛ-8

218,9± 17,3

331,5± 69,2

284,0 ± 106,9

0-50

РАИЛ

455,3±169,2

225,2 ± 2,1*

157,8 ± 7,8**

300-800

Примечание * — различия с показателями больных с чистой кожей достоверны, р<0,05; ** — различия с показателями больных с чистой кожей и с атрофическими рубцами достоверны, р<0,05

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. 1. Подавление инфекционных, аллергических, аутоиммунных и других воспалительных процессов в коже (например, лечение псориаза). 2. Снижение темпов старения кожи. 3. Подавление формирования гипергрануляций и рубцов кожи. Безусловно, особое место в этом списке занимает псориаз, патогенез и лечение которого до сих пор вызывают неразрешенные вопросы. Псориаз представляет собой хронический дерматоз, характеризующийся незлокачественным ростом эпидермиса, в основе которого лежит гиперпролиферация, нарушение дифференцировки кератиноцитов и изменение иммунного гомеостаза кожи с образованием различных цитокинов и медиаторов, усиливающих пролиферацию незрелых кератиноцитов, а также индуцирующих воспалительную реакцию. В многочисленных работах показана ведущая роль иммунных механизмов в патогенезе псориаза и предложена гипотеза, объясняющая связь воспаления и эпидермальной гиперпролиферации особым взаимоотношением Т-лимфоцитов и кератиноцитов, приводящем к усилению синтеза целого ряда провоспалительных цитокинов, в том числе белков семейства ИЛ-1. Продуцентами ИЛ-1 являются моноциты и макрофаги, а также многие другие клетки организма человека, в частности, кератиноциты. В литературе, посвященной изучению продукции ИЛ-1 при псориазе, существует масса противоречащих друг другу данных. Возможным объяснением такого расхождения во взглядах может быть использование разных экспериментальных систем, разнородный характер опытных групп, методические ошибки и многие другие факторы: возраст больных, клиническая форма, тяжесть течения, стадия псориатического процесса и т.п., по-видимому, имеющие существенное значение при этой патологии. Характер продукции белков семейства ИЛ-1 различен не только в нормальном и псориатическом эпидермисе, но и в невоспаленных и пораженных участках кожи больных этой патологией. В целом экспрессия мРНК ИЛ-1β и общая концентрация ИЛ-1β в псориатическомом эпидермисе значительно выше, чем у здоровых лиц, однако, возможно, в псориатических бляшках ИЛ-1β присутствует в функционально неактивной форме, так как продуцируется в виде биологически неактивного предшественника в результате нарушения его процессинга. Напротив, уровень ИЛ-1α в кератиноцитах в пораженной псориазом коже значительно снижен в сравнении с этим показателем у здоровых лиц [Reilly e.a., 2000]. Выработка рецепторного антагониста снижается в цепочке: нормальная кожа, невоспаленная и пораженная кожа при псориазе. Однако его сывороточная концентрация при этой патологии значительно выше, чем у здоровых лиц. Возникает парадоксальная ситуация, свидетельствующая о принципиально разном характере продукции антагониста ИЛ-1 клетками кожи и клетками других органов. Приведенные данные указывают на принципиально разную продукцию ИЛ-1 не только в коже здоровых лиц и поврежденной псориазом, но и в коже здоровых лиц и неповрежденной коже больных с этой патологией. Такая разница в характере продукции ИЛ-1 может являться одной из возможных причин изоморфной реактивности невоспаленной кожи при этой болезни. Очевидно, на клеточном и молекулярном уровне сложно объяснить механизм развития псориаза активацией или ингибированием какого-либо одного цитокинового пути, так как это заболевание сопровождается патологическими изменениями в кератиноцитах, лимфоцитах, нейтрофилах, эндотелиальных клетках и клетках соединительной ткани, индуцируемыми комбинированными эффектами многих цитокинов. На сегодняшний день можно однозначно утверждать лишь следующее: псориаз

— болезнь, при которой кератиноциты неадекватно продуцируют ИЛ-1 [Громова А.Ю., Симбирцев А.С., 2004]. Нарушение баланса в продукции белков семейства ИЛ-1 может являться одним из пусковых моментов для генерации патологических изменений при этом дерматозе. В настоящее время осуществляются попытки лечения псориаза агентами, так или иначе блокирующими воспаление. Так, местное применение стероидов снижает транскрипцию ИЛ-1 в кератиноцитах и одновременно уменьшает воспаление в псориатических бляшках. Применение циклоспорина также значительно снижает активность ИЛ-1 в коже при псориазе. В целом имеющиеся данные свидетельствуют о том, что регуляция в системе ИЛ-1 путем увеличения активности антагониста — один из перспективных путей коррекции псориатического воспаления. Разрабатываются различные подходы к антицитокиновой терапии псориаза: 1. Моноклональные антитела против ФНО (Adalimumab, Infliximab). 2. Растворимые рецепторы ФНО (Enanercept). 3. Рецепторный антагонист ИЛ-1 (Анакинра). 4. Антагонисты и моноклональные антитела против ИЛ-6, ИЛ-18, ИЛ-21, ИЛ-23 (клинические испытания). Возможно, местное применение рекомбинантного аналога рецепторного антагониста ИЛ-1 может стать превентивной мерой, подавляющей возникновение псориатических проявлений на участках кожи, подвергшихся травматизации, при первых признаках высыпаний, а также для снятия симптомов острого воспаления на прогрессирующей стадии этого заболевания. Таким образом, препараты на основе цитокинов человека находят все более широкое применение в клинической практике. Правильное применение этих препаратов на основе глубокого изучения иммунопатогенеза инфекционных, аутоиммунных, опухолевых и других заболеваний является новым перспективным направлением современной медицины. Цитокины как новый класс регуляторных молекул созданы природой в ходе миллионов лет эволюции и обладают неограниченными возможностями для применения в качестве лекарственных средств. Нужно только научиться грамотно использовать эти мощные регуляторы на благо человека.

ЛИТЕРАТУРА 1. Батыршина С.В., Симбирцев А.С., Юнусова Е.И. Принципы и технологии лечения больных инфекциями, передающимися половым путем. Лечение больных урогенитальным хламидиозом: Усовершенствованные медицинские технологии // СПб: Борей-Арт, 2006. — 32 с. 2. Варюшина Е.А., Москаленко В.В., Симбирцев А.С., Лебедева Т.П., Бубнов А.Н. Ранозаживляющее и местное иммуностимулирующее действие рекомбинантного интерлейкина-1 бета человека при применении у больных с длительно незаживающими ранами и трофическими язвами // Цитокины и воспаление, 2007. — Т. 6. — № 2. — С. 54-62. 3. Варюшина Е.А., Москаленко В.В., Лебедева Т.П., Бубнов А.Н., Симбирцев А.С. Использование интерлейкина-1 бета для местного лечения гнойно-некротических поражений нижних конечностей // Медицинская иммунология, 2008. — Т. 10. — № 4. — 5. — С. 439-448. 4. Воронцов Т.Н. Физиологические аспекты локальной иммунорегуляции при лечении хронической урогенитальной хламидийной инфекции у мужчин // Автореферат дисс. … канд. мед. наук, 2007.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

5. Воронцов Т.Н., Ковалев Ю.Н., Долгушин И.И., Ярушина Р.М., Тынтеров А.И., Зиганшин О.Р. Использование иммуноцитокинотерапии в лечении хронического простатита // Рос. журн. венерологии и дерматологии, 2001. — № 1. — С. 60-63. 6. Гершанович М.Л., Филатова Л.В., Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Беталейкин (человеческий рекомбинантный интерлейкин-1 бета) — новый эффективный стимулятор и протектор лейкопоэза в условиях комбинированной химиотерапии злокачественных опухолей // Вопросы онкологии, 2000. — Т. 46. — № 3. — С. 354-360. 7. Громова А.Ю., Симбирцев А.С. Псориаз: болезнь кератиноцита, неадекватно продуцирующего интерлейкин-1? // Физиология и патология иммунной системы, 2004. — Т. 8. — № 12. — С. 13-23. 8. Зиганшин О.Р., Долгушин И.И. Механизмы антимикробной резистентности репродуктивных органов мужчин. — Челябинск: Изд-во «Челябинская государственная медицинская академия», 2001. — 187 с. 9. Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины. — С.-Петербург: Фолиант, 2008. — 552 с. 10. Клюева Т.А., Минаева Е.Н., Пигарева Н.В., Кондратьева Е.В., Королькова Т.Н., Симбирцев А.С. Индивидуальные особенности уровня рецепторного антагониста IL-1 связаны с клиническими

‘2 (49) май 2011 г.

проявлениями кожных осложнений у больных, перенесших акне // Цитокины и воспаление, 2009. — Т. 8. — № 4. — С. 57-61. 11. Котенко С.В., Буленков М.Т., Вейко В.П. и др. Клонирование кДНК, кодирующих проинтерлейкин-1a и проинтерлейкин-1b // Доклады АН СССР. — 1989. — Т. 309. — С. 1005-1008. 12. Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Раевский К.К., Михайленко А.А., Симбирцев А.С., Нуралова И.В., Бойко И.В. Диагностика и лечение генерализованных форм хламидиозов у молодых людей. Учебное пособие // Изд-во ВМА, С.-Петербург, 2000. — 91 с. 13. Позняк А.Л., Лобзин Ю.В., Симбирцев А.С., Смирнов М.Н. Принципы рациональной иммунотерапии больных генерализованными формами хламидийной инфекции у лиц молодого возраста // Terra Medica, 2000. — № 2. — С. 5-9. 14. Спирина Г.К., Молочков В.А., Симбирцев А.С. Беталейкин в терапии хронического осложненного урогенитального хламидиоза // Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2002. — № 3. — С. 86-93. 15. Reilly D.M., Parslew R., Sharpe G.R., Powell S., Green M.R. Inflammatory mediators in normal, sensitive and diseased skin types // Acta Derm. Venereol., 2000. — Vol. 80 (3). — P. 171-174. 16. Sims J., Nicklin M., Bazan J. et al. A new nomenclature for IL-1family genes // Trends Immunol., 2001. — V. 22. — P. 536-537.

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ БУЛЛЕЗНЫЙ ПЕМФИГОИД ПОВЫШАЕТ РИСК ДЕМЕНЦИИ По данным исследования, результаты которого опубликованы в журнале «Архивы дерматологии» (Archives of Dermatology), у людей, страдающих аутоиммунным заболеванием кожи под названием буллезный пемфигоид, может быть повышен риск неврологических заболеваний, в том числе деменции. Буллезный пемфигоид характеризуется появлением на коже пожилых людей крупных пузырей. Ученые из Оксфордской больницы Рэдклиффа обследовали 90 больных с буллезным пемфигоидом, сравнив их данные с данными 141 здорового человека. В ходе исследования они выявляли в историях болезни испытуемых упоминания о дегенеративных заболеваниях центральной нервной системы (ЦНС) и психических расстройствах. Выяснилось, что у 46% больных буллезным пемфигоидом имеется по крайней мере одно дегенеративное заболевание ЦНС, такое как нарушение мозгового кровообращения, деменция, болезнь Паркинсона или эпилепсия. «Зачастую симптомы дегенеративных заболеваний ЦНС слабо выражены и развиваются они незаметно, что может вести к поздней диагностике», — пишут авторы исследования. «Таким образом, может оказаться, что между появлением буллезного пемфигоида и развитием дегенеративного заболевания проходит больше времени, чем думали раньше, и напрашивется вывод, что ряд состояний, в том числе буллезный пемфигоид, предрасполагает к развитию дегенеративных заболеваний». Каждый год буллезным пемфигоидом заболевает 3 млн человек в Великобритании и 13 млн — в других частях Европы. http://www.medlinks.ru

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

УДК 618.16-002.44:616.31-07 С.В. БАТЫРШИНА, Е.И. ЮНУСОВА, Е.И. ХАЛЕВИНА Казанская государственная медицинская академия Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер, г. Казань

Îñòðàÿ ÿçâà âóëüâû Ëèïøþòöà — ×àïèíà: ðàöèîíàëüíàÿ äèàãíîñòèêà è òåðàïèÿ

Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел./факс (843) 238-69-16, e-mail: kgmadvk@mail.ru, sbkdv@mail.ru

Рассматриваются случаи острой язвы вульвы Липшютца — Чапина, указываются причины возникновения, клинические варианты, диагностические и терапевтические решения. Ключевые слова: острая язва вульвы, этиопатогенез, клиника, диагностика, терапия.

S.V. BATYRSHINA, E.I. YUNUSOVA, E.I. HALEVINA Kazan State Medical Academy Republican Clinical Venereal Diseases Clinic, Kazan

Lipschutz — Chapin`s acute vulvar ulcer: rational diagnostics and therapy The cases of acute ulcer of vulva Lipschutz-Chapin`s are considered: the reasons of occurrence, clinical types, diagnostic and therapeutic decisions. Key words: acute ulcer of the vulva, etiopathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, therapy.

Эрозивно-язвенные поражения органов урогенитальной сферы сохраняют свою актуальность в настоящее время. Это связано прежде всего с их широким распространением, полиэтиологичностью и существенным влиянием на репродуктивное здоровье [1]. Сугубо локальная патология, нередко с поражением только нижних отделов полового тракта, тем не менее является зеркальным отражением того, что происходит в верхних отделах репродуктивной системы. Клиническая практика все нагляднее подтверждает эту точку зрения и свидетельствует о необходимости использования рациональных подходов к диагностике и терапии. В настоящее время можно указать на достаточное количество причин формирования таких состояний. Благодаря достижениям последних десятилетий в области молекулярной биологии, электронной микроскопии, созданию высокотехнологичных методов детекции микроорганизмов, как правило, чаще всего являющихся причиной развития процесса воспаления, в том числе реализующегося в варианте эрозивных и язвенных повреждений тканей, наши представления о микрофлоре урогенитального тракта во многом изменились. Следует отметить, что значительно возросло количество нозологий, частично или преимущественно связанных с ин-

фекциями, передающимися преимущественно половым путем (ИППП). Если два-три десятилетия назад диагностировались в основном сифилис, гонорея и трихомониаз, то есть преобладали бактериальная и протозойная инфекции, то в настоящее время значимо увеличивается число пациентов, имеющих вирусную (герпетическую), а также микотическую (кандидозную) этиологию воспаления органов урогенитального тракта. Значительно возросло и количество сочетанных (смешанных) урогенитальных инфекций (СУГИ) бактериальной, протозойной, вирусной и микотической этиологии, диагностируемых как одновременно, так и поэтапно, что в свою очередь затрудняет своевременную верификацию возбудителей как в соскобном и свободном отделяемом из традиционных для исследования очагов, так и содержимом язв. При этом чаще регистрируется упорное клиническое течение, развиваются осложнения и формируется резистентность к терапии. Известно, что урогенитальный тракт женщины представляет собой экологическую нишу, каждый биотоп которой колонизирован определенной популяцией микроорганизмов. Нормальная микрофлора влагалища характеризуется большим разнообразием видов бактерий и является очень чувствительной индикаторной системой, которая способна реагировать качественными и количественными изменениями на любые физио-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

логические и патологические сдвиги в состоянии организма, а также препятствовать инвазии патогенных организмов. На фоне видового многообразия ведущее место в вагинальном микроценозе женщин репродуктивного возраста занимает флора Дедерлейн, и в особенности лактобациллы (Lactobacillus spp.в количестве 103 — 108 КОЕ/мл), то есть ее первая из трех составляющая. Благодаря их специфической адгезии на эпителиальных клетках образуется биопленка, состоящая из микроколоний лактобацилл, окруженных продуктами их метаболизма, — гликокаликсом [3]. Адгезивный процесс зависит от многих причин, и прежде всего от рецепторной активности эпителиальных клеток и уровня активности половых гормонов. Колонизация слизистой влагалища лактобациллами обеспечивает формирование экологического барьера, а тем самым и резистентность влагалищного биотопа. Известно, что лактобациллы бывают как аэробного, так и анаэробного происхождения, но доминируют, как правило, факультативно-анаэробные перекисьпродуцирующие. Они представлены большим количеством видов (более 10). При этом преобладают L. acidophilus. Lactobacillus spp. маловирулентны и редко становятся возбудителями инфекционных процессов, осуществляя в основном защитную функцию, за счет способности к продукции эндоботиков — веществ, действие которых подобно антибиотикам [4]. Вместе с тем описаны единичные случаи, когда данные бактерии вызывали развитие сальпингита и даже перитонита [5]. Имеются публикации, свидетельствующие о возможной этиологической роли лактобактерий в развитии патологических состояний влагалища, таких как циолитический вагиноз [6] и вагинальный лактобациллез [7]. Один из вариантов лактобацилл, а именно Lactobacillus casei (прежнее название Bacillus crassus, Bacillus vaginalis Doderlein), может стать причиной развития острого заболевания наружных гениталий, определяемого как язва вульвы острая Липшютца — Чапина (ulcus vulvae acutmn LipschutzTchapin) (син.: Липшютца — Чапина острая язва вульвы, язва псевдовенерическая). Это достаточно редкое заболевание, впервые описанное австрийским дерматологом Б. Липшютцем (B. Lipschutz, 1878-1931), обусловленное, по-видимому, сенсибилизацией лактобациллой Дедерлейна и проявляющееся появлением в указанных местах одиночных или множественных язв с гнойным отделяемым. Возникает главным образом у девушек и молодых женщин. Существует несколько точек зрения на причины, вызывающие данное состояние. Большинство авторов придерживается мнения о приобретении своеобразной патогенности лактобацилла (переход из сапрофитирующего состояния) в ответ на иммунные дискорреляции [8]. Возможно, что определенную роль играет извращенная чувствительность организма к лактобациллам. По-видимому, могут иметь значение аллергические процессы, снижение реактивности организма, поскольку заболевание часто развивается после перенесенных инфекционных процессов (ангина, тонзиллит, пневмония, туберкулез). Этому благоприятствуют также повышенная (аллергическая) чувствительность и сенсибилизация организма к данному возбудителю (внутрикожная реакция с вакциной влагалищной палочки и реакция связывания комплемента у больных обычно положительны). Bacillus crassus, которую некоторые авторы рассматривают как видоизмененную палочку Дедерлейна, обнаруживают в значительном количестве в гнойном отделяемом язв при окраске по Граму или метиленовым синим в варианте толстых со срезанными конусами грамположительных палочек. Однако, по мнению других, обнаружение Bacillus crassus не имеет этиологического значения, поскольку она может и отсутствовать при этом заболевании.

‘2 (49) май 2011 г. Ряд авторов определяют это состояние как болезнь, протекающую в варианте многоформной экссудативной или острой узловатой эритемы. Некоторые в качестве этиологической причины ее возникновения указывают вирус Эпштейна — Барр [9, 10]. В литературе также встречаются описания подобных язвенных процессов как проявление тифозной или другой инфекции и отмечено, что примерно в 10% случаев у больных сыпным тифом наблюдаются острые язвы вульвы. У некоторых больных с острой язвой вульвы впоследствии выявляли сыпной тиф, паратиф [9]. Имеется также мнение о том, что язва вульвы является абортивной формой болезни Бехчета (большого афтоза Турена). Заболевание, как правило, начинается с общего недомогания, зуда в области гениталий, повышения температуры, которая держится в течение нескольких дней, достигая 39-40°; реже без повышения или на фоне субфебрильной температуры тела и протекает остро в течение нескольких дней, иногда до 2-3 недель и более. Появляется отек и болезненность, чаще в области вульвы, где обнаруживаются одна или несколько язв. Развитию язвы предшествует образование небольшой папулы с пустулизацией в центре. Клинически выделяют несколько форм: острую (типичную), подострую, милиарную, гангренозную, эрозивную, рецидивирующую, дифтероидную и др. Обычная форма проявляется единичной или множественными сильно болезненными некротическими язвами, располагающимися на фоне отечной, несколько покрасневшей слизистой оболочки вульвы и половых губ. Язвы различной величины, с четкими границами и венчиком гиперемии по периферии располагаются поверхностно, имеют мягкое основание, рыхлые подрытые края и серовато-желтое серозно-гнойное отделяемое в области дна. Количество язв может быть различным. Высыпания сопровождаются общими явлениями (лихорадка, озноб, недомогание, боли в суставах и т.д.), которые особенно значительны при появлении гангренозных изменений. Периферические лимфатические узлы обычно не увеличиваются. После отпадения корок наступает быстрая эпителизация или рубцевание язв. Образовавшиеся рубцы нежные, поверхностные. При подострой форме язвы возникают последовательно. Чаще течение заболевания острое, но встречаются и хронические формы с рецидивами. Заболевание незаразно для окружающих. Гангренозная форма проявляется единственной шанкриформной некротической язвой до 3 см в диаметре, окружающие ткани резко гиперемированы и отечны. В острой стадии отмечаются высокая температура (до 40 °С), жгучие боли в области наружных половых органов. Регионариые лимфатические узлы увеличены. Иногда регистрируется сочетание острой язвы вульвы с афтозно-язвенными высыпаниями на слизистой оболочке рта (на внутренней поверхности губ), эритематозно-экссудативными высыпаниями на коже, узловатой эритемой, хроническим рецидивирующим афтозом и др. В таких случаях, кроме повышения температуры тела и общей слабости, могут появиться боли в суставах, конъюнктивиты, увеиты и иридоциклиты. Диагноз устанавливают на основании клинической картины, а также результатов лабораторного исследования отделяемого язв. Многообразие причин возникновения эрозивно-язвенных поражений половых органов вызывает сложности при дифференциальной диагностике этих заболеваний. От практикующих врачей требуется особая настороженность в плане дифференциальной диагностики острой язвы вульвы с заболеваниями, вызванными инфекциями, передающимися половым путем, учитывая не только высокий уровень заболеваемости, но и увеличение числа их атипичных проявлений, а также с другими инфекционными, воспалительными и относительно редкими

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. заболеваниями, характеризующимися эрозивно-язвенными поражениями [11, 12]. Резкая болезненность очагов поражения и клиническая картина острой язвы вульвы позволяют проводить дифференциальную диагностику с язвами мягкого и твердого шанкра, эрозированными папулами вторичного периода сифилиса. Язва при первичном сифилисе малоболезненна, имеет плотный инфильтрат в основании, ровные, неподрытые края. Кроме того, установлению правильного диагноза способствуют и характерные изменения лимфатических узлов, а также данные лабораторного обследования (микроскопическое исследование и серологические реакции). Туберкулезные язвы чаще единичны, не сопровождаются острыми явлениями, протекают хронически. Отличает также наличие множественных творожистых узелков на дне язвы; кроме того, постановке диагноза помогают данные анамнеза, результаты кожных проб, наличие туберкулезного поражения других органов. В отделяемом язв находят микобактерии туберкулеза. Реакции Пирке, Манту и Коха положительны. Генитальный герпес отличается более поверхностными, микрополициклическими очертаниями и эрозивным характером очагов поражения после вскрытия сгруппированных пузырьков, быстрым регрессом клинических проявлений, чаще рецидивирующим характером течения. Болевые ощущения у больных генитальным простым рецидивирующим герпесом чаще отсутствуют.

Рисунок 1. Острая язва вульвы (единичная и множественные)

Распознаванию гонорейных/трихомонадных язв помогает наличие других поражений мочеполовой системы, типичных для гонореи/трихомониаза, а также верификация возбудителей (микроскопическое, культуральное исследования). Дифтерия кожи может присоединиться к ранее существовавшим дерматозам, возникать вторично путем аутоинокуляции при поражении зева, носа, глаз. Дифтерийные язвы болезненны, ограниченны, округлой или неправильной формы, покрыты большей частью серо-зеленоватым налетом, после снятия которого образуется кровоточащая поверхность. В течение последнего года под нашим наблюдением находилось несколько больных, которые обратились с жалобами на появление язвочек в течение 2-4 дней в области наружных половых органов, на фоне высокой температуры тела, достигающей 38°-39°С. У части больных аналогичные образования имелись в анамнезе (1-2 года назад). Они разрешались самостоятельно, без какого-либо лечения. Одновременно фиксировались эрозии во рту, по поводу которых пациентки обращались к стоматологу и проводили курсы терапии, включающие анти-

септики, назначаемые топически. При осмотре на слизистой оболочке вульвы на слегка отечном гиперемированном фоне визуально регистрировались язвы ярко-красного цвета, расположенные поверхностно на мягком основании, от 3-4 мм до 3 см в диаметре, с четкими границами и рыхлыми подрытыми краями. Дно язв было покрыто серовато-желтым гнойным отделяемым. По периферии язв наблюдался венчик гиперемии (рис. 1). При пальпации отмечалась резкая болезненность. Увеличения периферических лимфатических узлов не наблюдалось. У некоторых пациенток имелись афтозно-язвенные высыпания на слизистой оболочке рта (на внутренней поверхности губ) (рис. 2).

Рисунок 2. Афтозно-язвенные поражения слизистой оболочки рта При исследовании отделяемого и соскобного материала с поверхности язв, а также уретры, влагалища и цервикального канала методами микроскопии (с изучением нативных и окрашенных препаратов, а также темнопольной микроскопии), культуральным, МАНК (методов амплификации нуклеиновых кислот второго, а в ряде случаев и третьего уровня) гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы, хламидии, генитальные микоплазмы, вирусы герпеса I и II типов, Эпштейна — Барр и цитомегаловируса не были верифицированы. Исключены сифилитическая, ВИЧ-инфекция и гепатиты. УЗИ-диагностика органов полости малого таза позволила исключить признаки воспаления (эндоцервицит, эндометрит, сальпингоофорит). Микроскопически определялась мелкая палочковая грамм ± флора, что в совокупности с клинической картиной позволило нам фиксировать состояние: острая язва вульвы Липшютца — Чапина. Для лечения больных с острой язвой вульв, как правило, рекомендуется проведение сочетанной терапии с использованием иммунотропных средств с антибиотиками широкого спектра, гипосенсибилизирующими препаратами, поливитаминами, в ряде случаев аутогемотерапии, гамма-глобулина, при необходимости — эубиотиков. При гангренозной форме и присоединении вторичной инфекции назначают цефалоспорины (цефтриаксон по 0,25-0,5 г/сут., 5 дней), фторхинолоны, аминогликозиды, гентамицин в сочетании с НСПВС (мовалис, индометацин, сургам). При выраженном болевом синдроме используют анальгетики в сочетании с димедролом. Наружно показано проведение частых гигиенических мероприятий с нераздражающими антисептическими присыпками, вяжущими, противовоспалительными растворами — калия перманганата, фурациллина, декаметоксина, хлоргексидина, этакридина лактата, настоями ромашки, шалфея, хвои, череды, тысячелистника; репаранты (солкосерил, аекол, актовегин, аевит); кортикостероидные мази, содержащие антибиотики. Необходим постельный режим. Профилактика направлена на укрепление защитных сил организма и соблюдение правил личной и половой гигиены. Наблюдавшиеся нами пациентки получали лечение вифероном в виде суппозиторий (ежедневно ректально/вагинально 2 раза в сутки, в течение 10 дней) и местную терапию — кремом «Фуцикорт» 2 раза в сутки, 7 дней. Динамика в виде очищения поверхности язв и их эпителизации отмечалась как

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

положительная уже на 2–3-и сутки терапии. На 8–10-е сутки клинического наблюдения эрозии в области слизистой губ бесследно регрессировали, а на слизистой вульвы эрозии эпителизировались. Отмечалась лишь незначительная гиперемия, которая исчезла к концу 2-й недели. В течение года клинико-лабораторного наблюдения за пациентками рецидивов не отмечалось. В основе использования нами виферона в терапии пациенток лежало не только стремление подавить QS у микроорганизмов, ставших вдруг патогенными, что чаще достигается включением в комплексную терапию антибиотиков, а желание реализовать QS регуляторные механизмы для увеличения антагонистической и метаболической активности представителей нормальной микрофлоры, обеспечивающей универсальную защиту макроорганизма с восстановлением утерянных нормальных свойств лактобацилл и вторжения патогенных бактерий. Используемый нами вариант терапии в качестве альтернативы этиотропной антибактериальной способствовал направленному фармакологическому снижению агрессивности собственной флоры. В настоящее время появился термин «антипатогенные» лекарственные средства, которые в отличие от антибиотиков действуют на ключевые регуляторные пути метаболизма, подавляя экспрессию генов вирулентности или отодвигая их на более позднюю стадию развития популяции возбудителя. При этом времени на приобретение патогенных свойств лактобациллами может и не быть, обеспечивая для макроорганизма время на адаптацию и мобилизацию иммунного ответа. Несмотря на редкость, вышеуказанная патология продолжает встречаться в клинической практике. Это предполагает целесообразность включения в диагностический алгоритм пациенток, имеющих эрозивно-язвенные поражения органов урогенитальной сферы, не только клинико-визуального осмотра и методик диагностики, позволяющих исключить/подтвердить верификацию возбудителей ИППП, но и получение данных о количественном и качественном составе лактобацилл, занимающих ведущее место в вагинальном микробиоценозе

женщин репродуктивного возраста, что обеспечит проведение более качественной их терапии и реабилитации. ЛИТЕРАТУРА 1. Васильев М.М., Денисова В.М. Эпидемиология, диагностика и лечение больных с эрозивно-язвенными поражениями половых органов, ассоциированными с бактериальной инфекцией, а также с вирусами из семейства герпесов / Клиническая дерматология и венерология, 2009. — № 1. — С. 16-22. 2. Fugua W.C., Winans S.C., Greenberg E.P. Quorum sensing in bacteria: the LuxR-LuxI family of cell density-responsive transcriptional regulators. — J. Bacteriol., 1994; 176 (2): 269-275. 3. Анкирская А.С., Демидова Е.М., Земляная А.А. // Вестн. АМН СССР, 1991. — № 6. — С. 17-19. 4. Канашкова Т.А., Титов Л.П., Скороход Г.А. и др. // Тезисы докладов научной конф. «Проблемы бактериологии и иммунологии». — Минск, 1999. — С. 69-73. 5. Воропаева С.Д. // Антибиотики и химиотер., 1999. — Т. 44. — № 3. — С. 42-45. 6. Gibley L.J., Gibley L.J. // Am. J. Obstet. Gynecol., 1991. — Vol. 165. — № 4. — P. 1245-1249. 7. Horowitz B.J., Mardh P.A., Hady E., Rank E.L. // Am. J. Obstet. Gynecol., 1994. — Vol. 170. — № 3. — P. 857-861. 8. Мавров И.И. Половые болезни. — М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2002. — 752 с.: ил. — (Медицинская энциклопедия). 9. Кожные и венерические болезни: справочник / под редакцией О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 2007. — 336 с. 10. Жучимова Н.Л., Бочкарев Ю.М., Чигвинцева Е.А., Сурганова В.И. Острая язва вульвы / Клиническая дерматология и венерология, 2006. — № 1. — С. 33-35. 11. Прохоренков В.И., Цурган К. Дифференциальная диагностика эрозивно-язвенных поражений гениталий. Consilium Medicum, 2004: T.06, № 3. 12. Тихонова Л.И., Кисина В.И., Лосева О.К. и др. Тактика клинико-лабораторной диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем, характеризующихся эрозивно-язвенными поражениями, и лепры / Вестник дерматологии и венерологии, 2006. — № 6. — С. 46-55.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

ПРОСИМ ВАС ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ НА ПОРЯДОК И ФОРМУ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ РУКОПИСЕЙ В ЖУРНАЛ «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» Рукописи можно представлять по электронной почте: maltc@mail.ru Рукописи подаются в двух экземплярах с электронной версией (CD, дискета). Рукопись должна сопровождаться четкой информацией об отправителе и ответственном авторе материала: фамилия, имя, отчество, почтовый адрес (с индексом), тел., e-mail. Эти данные необходимы для ведения переписки, направления рецензий и другой корреспонденции. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде клинических лекций и обзоры литературы на актуальные темы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: для оригинальной работы — не более 10 страниц; для лекции или обзора литературы — не более 15 страниц; для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.* С уважением, редакция журнала «Практическая медицина» * Полный текст правил оформления рукописей представлен на стр. 8.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Б.А. ШАМОВ, И.Г. САФИУЛЛИНА, А.Б. БЕШИМОВА, Т.Б. ШАМОВ Казанский государственный медицинский университет Республиканский клинический кожно-венерологический диспансер МЗ РТ

УДК 616-079.4: 616.5-002

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà

Шамов Булат Альфредович доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420045, г. Казань, ул. Кр. Позиция, д. 5, кв. 60, тел. служ. (843) 236-08-75, e-mail: gdbulat@rambler.ru

Дифференциальный диагноз атопического дерматита представляет собой сложную задачу и требует от врача знаний о заболеваниях различной этиологии: дерматиты, иммунодефицитные состояния, наследственные, паразитарные, грибковые и бактериальные, инфекционные заболевания, метаболические нарушения, дерматозы, с неясной этиологией. В статье изложены основные диагностические критерии этих состояний. Ключевые слова: дети, атопический дерматит, диагностика.

B.A. SHAMOV, I.G. SAFIULLINA, A.B. BESHIMOVA, T.B. SHAMOV Kazan State Medical University Republican Clinical Venereal Diseases Dispensary MH RT

Differential diagnosis atopic dermatitis Differential diagnosis of atopic dermatitis is a complex task and requires a doctor`s knowledge of diseases of different etiologies: dermatitis, immunodeficiency, hereditary, parasitic, fungal and bacterial, infectious diseases, metabolic disorders, dermatitis, with an unclear etiology. The article outlines the main diagnostic criteria for these conditions. Keywords: children, atopic dermatitis, diagnosis.

Атопический дерматит (АтД) — заболевание кожи, проявляющееся у детей с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, с возрастными особенностями локализации и морфологии очагов воспаления, протекающее с кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью к аллергенам, неспецифическим раздражителям, имеющее хроническое рецидивирующее течение. Диференциальная диагностика АтД даже у опытного врача нередко вызывает определенные трудности, которые связаны с полиморфизмом морфологических элементов на коже больного. Необходимо проводить очень подробный анализ полученных данных — учитывать семейный и алергологический анамнез, клинические проявления на коже, возрастные периоды заболевания. К основным критериям диагностики АтД относят зуд, типичную морфологию и локализацию высыпаний, резистентность к проводимой терапии, наличие сопутствующей атопии — астмы, аллергического (атопического) ринита, возникновение первых признаков заболевания в раннем детском возрасте, наличие наследственной предрасположенности и семейной атопии. В грудном возрасте АтД нужно дифференцировать с дерматитами различной этиологии (пеленочным, перианальным,

горшечным, младенческим себорейным, кандидозным), опрелостями, интертриго, везикулопустулезом, герпетиформной экземой, десквамативной эритродермией Лейнера, нарушением триптофанового обмена, синдромом Вискотча — Олдриджа. В раннем детском возрасте АтД необходимо дифференцировать со стрептодермией, дерматомикозами, строфулюсом, псориазом, чесоткой, нуммулярной экземой. В более старшем возрасте (пубертатном) АтД дифференцируют с клиникой дерматитов (себорейного, периорального контактного аллергического), чесоткой, токсикодермией, строфулюсом, псориазом, а в юношеским возрасте — с лишаем Видаля. В любом возрасте при дифференциальной диагностике АтД необходимо помнить о дерматитах (контактный аллергический), микробных экзематидах, крапивнице и чесотке. Десквамативная эритродермия Лейнера — тяжелое заболевания неясной этиологии, поражающее детей первых месяцев жизни на фоне аллергических заболеваний. Кожный процесс локализуется в естественных складках, на волосистой части головы, бровей, на туловище, где отмечается инфильтрация, трещины, себорейные чешуйки, генерализованная эритема, различной интенсивности зуд. Клинические проявления прогрессируют на фоне анемии, гипотрофии, синдрома мальаб-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сорбции, сепсиса. В клиническом анализе крови выявляется лейкоцитоз, увеличение СОЭ, имеется повышение уровня общего и специфических IgE. Контактный дерматит развивается в результате аллергических реакций на химические агенты окружающей среды (химические соединения, металлы, резина, дихромат калия, консерванты, косметические средства, лекарственные препараты местного действия) в любом возрасте. Характеризуется в острой форме эритемой, везикулами, мокнутием, а в хронической форме — шелушением и лихенификацией на фоне гиперемии. Кожный процесс локализуется в месте воздействия на кожу контактных аллергенов, имеет четкие границы. К примеру, в области паха и ягодиц (при пеленочном или горшечном дерматите), в области нижних конечностей (при ношении обуви, в результате контакта с резиной, кожей, металлом), на шее (от контакта с одеждой или украшениями), на лице (в результате применения косметических или лекарственных средств). Обострение процесса провоцируется воздействием причинных факторов. Пеленочный дерматит развивается у детей только в грудном возрасте в связи с раздражением мочой, фекальными массами кожи ягодиц, промежности, бедер при недостаточном уходе за ребенком. Характеризуется папулолентикулярной эритемой, папулезно-везикулезной и гнойничковой сыпью, мацерацией кожи. Отмечается выраженный зуд. В клиническом анализе крови отмечается эозинофилия разной степени выраженности. При элиминации причиннозначимых факторов клиническая картина в течение нескольких дней довольно быстро исчезает. Фенилкетонурия проявляется экземоподобными высыпаниями и выраженной болезненностью на фоне нарастающей умственной отсталости, судорог, слезотечения, гиперкератоза и т.п. У детей раннего возраста дифференциальный диагноз проводится со строфулюсом, который развивается на фоне аллергии к пищевым продуктам, лекарствам и характеризуется появлением волдырей с сильно зудящими папулами в центре. Также характерны серопапулы (на верхушке папул заметны мелкие пузырьки) с образованиеми эрозий, геморрагических корок. Через 6-12 часов исчезают волдыри, корки. Типичные места локализации — туловище, разгибательные поверхности конечностей, ягодицы. Для дифференциальной диагностики с себорейным дерматитом необходимо учитывать, что это заболевание имеет четкую возрастную зависимость и возникает на фоне себорейного диатеза, не имеет наследственной предрасположенности. Первый пик наблюдается у детей первых трех месяцев жизни с гнейсом и милиумами на носу. Гнейс характеризуется жирным характером чешуек. Кожа вокруг легко раздражается и может инфицироваться условно-патогенной флорой. Но если поражение сохраняется более 6 месяцев, его расценивают как проявление АтД. Второй пик наблюдается в юношеском возрасте, когда появляются очаги на лице, груди, спине, в паху. Основное отличие себорейного дерматита от АтД состоит в отсутствии лихеноидных папул и лихенификации, при наличии желтого цвета чешуек с запахом прогорклого сала и слабом зуде, а также отсутствие связи с действием аллергена. Наследственные нарушения обмена триптофана связаны с генетически обусловленными ферментопатиями, которые передаются по аутосомно-рецессивному типу. Заболеваение начинается в раннем возрасте в результате уменьшения всасывания триптофана в проксимальных канальцах почек, слизистой оболочки тонкой кишки и накоплению токсических метаболитов триптофана. В анамнезе отмечаются дерматиты, бронхиальная астма, новообразования, расстройство психики,

‘2 (49) май 2011 г. сахарный диабет, туберкулез. У детей раннего возраста гиперемия, отечность, везикулы, мокнутие, корки и себорея локализуются на лице, разгибательных поверхностях конечностей, туловище, ягодицах. У детей старшего возраста гиперемия, инфильтрация, склонные к слиянию папулы, лихенификация и экскориации локализуются в параорбитальной области, на шее, туловище, сгибательных поверхностях конечностей, в области суставов, «декольте». Течение болезни прогрессирует и сочетается с неврологическими расстройствами (мозжечковая атаксия, истерия, снижение интеллекта, эмоциональная лабильность, страхи), аллергическими заболеваниями органов дыхания, реактивным панкреатитом, гепатитом, синдромом мальабсорбции. В клиническом анализе крови может быть эозинофилия, уровень общего и специфических IgE повышены. Синдром гипериммуноглобулинемии Е (Синдром Джоба) — симптомокомплекс, передаваемый по аутосомно-рецессивному типу, характеризующийся увеличением в сыворотке IgE, дефектом фагоцитоза, сопровождающийся клиническими проявлениями АтД, подкожными абсцессами и другой инфекционной патологией. При сборе анамнеза вывляются аллергические, рецидивирующие инфекционные и воспалительные заболевания. На фоне угнетения фагоцитарного звена иммунитета, незавершенности фагоцитоза, повышения IgE в сыворотке крови заболевание начинается в раннем возрасте. У детей раннего возраста везикулы, мокнутие, корки, себорея поражают лицо, разгибательные поверхности конечностей, туловище, ягодицы. У детей старшего возраста гиперемия, инфильтрация, склонные к слиянию папулы, лихенификация, экскориации поражают параорбитальную область, шею, сгибательные поверхности конечностей, область суставов, «декольте», туловище. Течение болезни прогрессирует и сочетается с бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, подкожными абсцессами (преимущественно стафилококковой этиологии), пневмониями, кандидозом кожи и слизистых оболочек. В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, имеется резкое повышение уровня общего и специфических IgE. Синдром Вискотча — Олдриджа — комбинированная иммунологическая недостаточность с преимущественным поражением Т-клеточного иммунитета. В анамнезе аллергические заболевания, кровоточивость, онкологические процессы. Тип наследования — аутосомно-рецессивный, сцепленный с полом, болеют мальчики. Болезни начинаются в раннем возрасте на фоне комбинированной иммунологической недостаточности. Эритема, везикулы, мокнутие, корки проявляются на лице, при распространенном кожном процессе на разгибательных поверхностях конечностей, туловище, ягодицах. Болезнь прогрессирует в сочетании с рецидивирующими гнойными инфекциями (отиты, пневмонии с геморрагическим компонентом), бронхиальной астмой, анемией, гипотрофией, сепсисом. В клиническом анализе крови выявляются тромбоцитопения, уменьшение диаметра тромбоцитов, имеется повышение уровня общего и специфических IgE. Наиболее часто приходится дифференцировать АтД с чесоткой, характеризующейся ночным выраженным упорным зудом, расчесами, папуловезикулами, корочками и образованием «чесоточных ходов» в виде небольших сероватых, слегка возвышающихся, прямых или изогнутых полосок с пузырьком на конце, в котором находится самка. Заражение происходит при контакте с больным человеком. Излюбленной локализацией являются участки с тонкой нежной кожей — межпальцевые складки кистей, подкрыльцовые впадины, лучезапястные сгибы, нижняя часть живота и спины,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. внутренняя поверхность бедер, половые органы у мальчиков. У грудных детей типичными местами локализации являются также ладони, подошвы, лицо, шея. На фоне расчесов нередко присоединяется стрептодермия или стафилодермия. Диагноз подтверждается обнаружением чесоточного клеща при лабораторном исследовании. В клиническом анализе крови может быть эозинофилия. АтД необходимо дифференцировать с псориазом, который не встречается у детей раннего возраста, характеризуется мономорфными розово-красными папулами, покрытыми серебристо-серыми чешуйками, которые локализуются в типичных местах (разгибательной поверхности конечностей, на локтевых, коленных суставах, крестце, волосистой части головы). При поскабливании папул определяется положительная «псориатическая триада» — симптомы «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы». Клинические проявления имеют сезонность (зимний, летний, внесезонный тип). Из сопутствующих заболеваний отмечается патология костно-суставной системы. Зуд бывает разной степени выраженности. В клиническом анализе крови в тяжелых случаях отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ, иммунологические показатели не изменены. АтД дифференцируют с красным плоским лишаем, который характеризуется мономорфными мелкими полигональными папулами красновато-фиолетового цвета, с плоской восковидно блестящей поверхностью и пупкообразным вдавлением в центре. Излюбленная локализация папул на сгибательных поверхностях предплечий, лучезапястных суставах, передней поверхности голеней, медиальной поверхности бедер, слизистой щек. После обработки папул водой или растительным маслом выявляются перламутровые зерна, полоски, сетка Уикхема. При дифференциальной диагностике учитываются характерный цвет папул, полигональная форма, пупковидное вдавление, сетка Уикхема, локализация сыпи на слизистых оболочках, чего не встречается при АтД. Герпетиформная экзема Kапоши встречается чаще, чем диагностируется, она развивается при контакте ребенка с родителями и другими больными простым герпесом типа А. Он вызывает поражение кожи вокруг рта и носа, слизистых верхних дыхательных путей. Реже встречается тип В, поражающий кожу вокруг половых органов, области бедер, ягодиц и слизистых оболочек половых органов. Заболевание начинается остро, состояние тяжелое за счет интоксикации, вялость, отказ от пищи, беспокойство, гипертермия до 410С, которые трудно коррегировать. Ha коже лица и кистей рук появляются пузырьки размером с мелкую горошину, наполненные серозным содержимым на фоне экзематозноэритематозных поражений, характерных для АтД. При генерализованной форме они локализуются на коже туловища и верхних конечностей. Пузырьки могут превратиться в пустулы. На 2–3-й день на элементах сыпи появляются пупковидные западения в центре и валикообразно приподнятые края. Затем на их месте образуются геморрагические корочки, кровотечение, эрозии и трещины. Могут быть высыпания на слизистой глаз, ротовой полости. Возможен судорожный синдром, реактивный панкреатит. При наслоении экземы Капоши проявления АтД ослабевают, но вновь обостряются, как только начинается улучшение состояния и нормализуется температура. У детей старшего возраста АтД дифференцируют с микробной экземой, протекающей с упорными рецидивами, по типу монетовидной экземы, с папуло-везикулезными высыпаниями, возникающими на фоне микробной сенсибилизации к пиококкам. Имеются следующие морфологические элемен-

ты — везикулы, корки, пустулы. Полигональные лихеноидные папулы отсутствуют. Кожный процесс характеризуется умеренным зудом, отечностью, монетовидные очаги с четко очерченными фестончатыми границами, насыщенно красного цвета, сплошным мокнутием без «серозных колодцев» располагаются ассиметрично на нижних конечностях, кистях рук, туловище. Течение болезни часто острое, на фоне хронических очагов инфекции. В клиническом анализе крови выявляются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Розовый лишай (заболевание кожи из группы инфекционных эритем неясной этиологии) часто возникает на фоне простудных заболеваний. Кожный процесс локализуется по линиям Лангера — на туловище, конечностях. Болезнь начинается с появления первого элемента сыпи («материнская бляшка») в виде круглого пятна («медальона») розового цвета диаметром 2 см и более. Его центральная часть имеет желтоватый оттенок, нежную атрофию и мелкое шелушение. При сдавливании «материнской бляшки» атрофичная кожа собирается в мелкие складки («симптом папиросной бумаги»). Вскоре вокруг первого элемента сыпи появляются мелкие овальные множественные пятна 5-10 мм в диаметре, в центре которых имеются сухие складчатые чешуйки, а по периферии — красная кайма. Их появление провоцируют интенсивное растирание, трение, ношение грубой одежды, использование веника в горячей бане. Грибковая (микотическая) аллергия проявляется у детей старшего возраста при различных грибковых поражениях, вызываемых кандидами, трихофитонами, эпидермофитонами, микроспорами. В результате реакции гиперчувствительности замедленного типа на коже складок, конечностей и туловище появляются эритематозно-сквамозные пятна, папуловезикулезная сыпь, лихенифицированные бляшки, дисгидроз, уртикарная сыпь на фоне выраженного зуда. Поражение кожи сочетается с хронической патологией ЖКТ и другими поражениями слизистых оболочек (блефаритами, стоматитами, конъюнктивитами, вульвовагинитами). В клиническом анализе крови выявляется эозинофилия разной степени выраженности, уровень общего и специфических IgE (к грибковым аллергенам) повышены. Моногенные дерматозы, в частности аутосомнодоминантный ихтиоз, часто сочетаются с АтД. При этом обязательно имеется фолликулярный кератоз с роговыми пробками и поражением ладоней и подошв в виде грубой складчатости и утолщения. Сухость и шелушение кожи при АтД возникает за счет трофических нарушений на фоне полиорганной патологии. Энтеропатический акродерматит представляет собой наследственное заболевание, связанное с нарушением всасываемости цинка вследствие генетически обусловленной энзимопатии, наследуемой по аутосомно-рецессивному типу. В раннем возрасте возникающий дефицит содержания цинка приводит к нарушению функции ферментных систем в организме. После перевода на искусственное вскармливание на коже отмечается гиперемия, отечность, везикуло-буллезные элементы, пустулы, эрозии, язвы, корки. Морфологические элементы локализуются вокруг естественных отверстий, на ягодицах, в складках, на половых органах, в дистальных отделах конечностей. Клинические проявления могут прогрессировать без связи с сезоном. Из сопутствующей патологии присутствуют хейлит, конъюнктивит, вульвовагинит, баланопостит, алопеция, паронихии, эктропион век, гипотрофия, синдром мальабсорбции, интеркурентные заболевания. В клиническом анализе крови выявляется гипохромная анемия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, уровень общего и специфических IgE повышены.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Простой лишай Видаля возникает в юношеском возрасте без экзематозных высыпаний, в виде лихеноидных очагов, развивающихся на фоне постоянного расчесывания, с характерными образованиями трех зон: центральной лихенификации, зоны лихеноидных папулезных высыпаний и дисхромической зоны. Таким образом, проблема дифференциальной диагностики атопического дерматита представляет собой сложную задачу, встречающуюся в практике дерматовенеролога, педиатра или аллерголога. Принятие правильного решения требует от врача знаний о заболеваниях с различной этиологией.

‘2 (49) май 2011 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. — М.: Медицина, 1999. — 240 с. 2. Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей (современные представления о патогенезе, клинике, лечении и профилактике). — Свердловск, 1993. — 3-е издание. — 447 с. 3. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И. с соавт. Атопический дерматит — Саратов, 1989. — 168 с. 4. Б.А. Шамов, А.Г. Шамова. Атопический дерматит у детей. — Казань: Новое знание, 2006. — 256 с.

ГОУ ДПО «КАЗАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРАВА» ГОУ ДПО «КГМА Росздрава» приглашает медицинских и фармацевтических работников пройти обучение по программам дополнительного профессионального образования с получением документов государственного образца согласно лицензии Федеральной службы по надзору в сфере образования и науки: Для профессиональной переподготовки по 46 направлениям и повышения квалификации (общее усовершенствование) по 47 специальностям. КГМА проводит послевузовское медицинское обучение в аспирантуре по 30 специальностям, в ординатуре — по 47 специальностям (новое направление по специальности «сердечно-сосудистая хирургия»), в интернатуре — по 15 специальностям. В процессе обучения используются современные методы и методики, основанные на достижениях мировой медицинской науки. В вашем распоряжении просторные классы, лекционные аудитории, научная библиотека, возможности применения IТ-технологий.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

УДК 616.5-002-085

Н.С. ГРИГОРЯН, Н.Г. КОЧЕРГИН, И.В. КОШЕЛЕВА Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Ñîâðåìåííûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ïîäõîäû ê òåðàïèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà

Кочергин Николай Георгиевич доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней 119881, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 4

В статье изложены современные подходы к лечению атопического дерматита (АД), которые включают в себя комплексное лечение с учетом индивидуальной переносимости: постоянная гидратация кожи, выявление и исключение провоцирующих обострение факторов (аллергены, эмоциональное напряжение, раздражители кожи), а также фармакологические препараты. Сочетание стандартных методов лечения АД с немедикаментозными, а также комбинация некоторых немедикаментозных методов значительно улучшают терапевтический эффект лечения, что демонстрируется, в частности, эффективностью озоноакупунктуры при АД. Ключевые слова: атопический дерматит, лечение, озоноакупунктура.

N.S. GRIGORYAN, N.G. KOCHERGIN, I.V. KOSHELEVА First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

Modern pathogenetic approaches to therapy of atopic dermatitis The article describes the modern approaches to the treatment of atopic dermatitis (AD), which include comprehensive treatment, taking into account individual tolerance: the constant hydration of the skin, detection and elimination of provoking worsening factors (allergens, emotional stress, skin irritants), as well as pharmacologic agents. The combination of standard methods of treatment AD with drug-free, and the combination of some non-drug methods significantly improves the therapeutic effect of treatment, as demonstrated in particular the effectiveness of ozonoakupunktura at AD. Keywords: atopic dermatitis, treatment, ozonoakupunktura.

Атопический дерматит (АД), (син. Атопическая экзема) — хроническое рецидивирующее заболевание, которое проявляется преимущественно в раннем детском возрасте, сопровождается зудом и воспалением кожи. Болезнь ассоциирована с нарушением барьерной функции кожи и аллергической сенсибилизацией организма. В настоящее время считается, что в патогенезе АД важную роль играет сложная взаимосвязь между генетической предрасположенностью организма к АД, что проявляется нарушением кожного барьера, и врожденным дефектом иммунной системы, что выражается усиленным иммунологическим ответом на аллергены и микробные антигены [1]. Давно замечена роль наследственной отягощенности в развитии атопического дерматита. Причем было показано, что риск возникновения атопии у детей существенно выше, если наследственность отягощена по материнской линии, чем по отцовской [2]. Но только в начале 2000-х были сделаны существенные шаги в выявлении генов, предрасполагающих к болезни. Атопический дерматит ассоциирован с нарушением барьерной функции кожи вследствие дефекта генов, регулирующих

строение рогового слоя эпидермиса (филаггрин и лорикрин), снижением уровня керамидов, увеличением эндогенных протеолитических ферментов и усилением трансэпидермальной потери влаги кожей [3]. Применение мыла и моющих средств повышает pH кожи, тем самым активизируя эндогенные протеазы, что приводит к дальнейшему повреждению кожи. Эпидермальный барьер повреждается также из-за экзогенных протеаз клеща домашней пыли и Staphylococcus aureus. Такие изменения в эпидермисе приводят к усиленной абсорбции аллергенов и микробной колонизации кожи [5]. Больные атопическим дерматитом отличаются подверженностью к кожным инфекциям, колонизации Staphylococcus aureus. Последнее время внимание ученых нацелено на изучение антимикробных пептидов, в частности кателицидина (LL-37) и beta-defensin-2, уровень которых снижен в атопичной коже. Антимикробные липиды (глюкозилцерамиды, свободные сфингозины) в роговом слое эпидермиса также обеспечивают антимикробную защиту организма. Появятся новые возможности в лечении и вторичной профилактике атопического дерматита, если применять антимикробные липиды с целью

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

элиминации суперантиген-секретирующего Staphylococcus aureus, поскольку последний является триггерным фактором обострения АД [5]. Антимикробные пептиды (HBD-2, LL-37) обычно синтезируются кератиноцитами в ответ на воспалительный стимул при появлении, например, псориатических поражений или механического повреждения кожи, но при атопическом дерматите эта способность к усилению синтеза антимикробных пептидов снижена [7]. Несовершенство кожного барьера, вследствие мутации гена, детерминирующего синтез филаггрина и снижение количества антимикробных пептидов, таких как LL-37 и beta-defensin 2 и 3 сравнительно недавно были отмечены в качестве ключевых факторов в патогенезе АД [6]. У больных атопическим дерматитом в период полной клинической ремиссии наблюдается легкая эпидермальная гиперплазия и слабо выраженная периваскулярная инфильтрация Т-лимфоцитами [8], а острое экзематозное поражение кожи характеризуется спонгиозом эпидермиса. Клетки Лангерганса (антигенпрезентирующие клетки) при атопическом дерматите выставляют на поверхность клеточной мембраны IgE и в пораженной, и, в меньшей степени, непораженной коже. Количество эозинофилов и мастоцитов в разных стадиях дегрануляции редко меняется при острой клинической картине АД, но в лихенизированных очагах увеличивается количество IgE-несущих клеток Лангерганса, эозинофилов и гранулированных мастоцитов. Воспаление кожи при АД инициировано провоспалительными хемокинами и цитокинами [9], такими как фактор некроза опухоли-α, ИЛ-1, которые синтезируются кератиноцитами, мастоцитами, клетками Лангерганса. Острый АД характеризуется синтезом ИЛ-4 и ИЛ-13 Тh2-лимфоцитами, вследствие чего увеличивается уровень IgE [10]. А в хронической стадии, наоборот, синтезируется ИЛ-5, что приводит к увеличению количества эозинофилов [11]. Химический анализ экстракта из поврежденной кожи показал существенные изменения уровня нейропептидов, а именно повышение уровня вазоинтестинального пептида (VIP) [12], снижение уровня субстанции-P (SP) [13]. При внутрикожной инъекции субстанции Р у пациентов с АД отмечается менее выраженная реакция в виде волдыря, чем у здоровых испытуемых [13]. Скрининг генома членов семей с АД показал, что в развитии заболевания имеют значение целый ряд генов. Особый интерес представляют гены дифференциации клеток эпидермиса и гены иммунного ответа. Потеря функции белка эпидермального барьера филаггрина вследствие мутации детерминирующего гена является важнейшим предрасполагающим фактором для развития АД [14], а также для развития ихтиоза, фолликулярного кератоза при АД. Ген филаггрина локализован в хромосоме 1q21, который также носит комплекс генов, участвующих в дифференцировании клеток эпидермиса (в т.ч. гены, детерминирующие лорикрин и кальций-связывающий белок). Авторы ряда исследований показали активацию генов, детерминирующих кальций-связывающие белки, и снижение активности генов лорикрина и филаггрина при АД. При АД также увеличена активность гена, детерминирующего фермент трипсин в роговом слое кожи. Предполагается, что дисбаланс между активностью протеаз и ингибиторов протеаз играет роль в воспалении кожи при АД [15]. Данные ряда исследований показывают, что в патогенезе АД ключевую роль играет ослабление барьерной функции кожи, что приводит к избыточной потере влаги кожей и, что не менее важно, повышении проницаемости кожи к аллергенам, антигенам и химическим веществам из окружающей среды, что

‘2 (49) май 2011 г. в результате приводит к воспалительной реакции кожи. Однако нужно отметить, что мутация гена филаггрина и других генов, приводящая к повреждению барьерной функции кожи, может наблюдаться и при вульгарном ихтиозе, когда нет проявлений АД, а также большинство пациентов с АД «перерастают болезнь» со временем. Соответственно, предположительно в патогенезе АД играют роль также другие гены, кроме вышеперечисленных. Некоторыми авторами отмечается изменение экспрессии генов, детерминирующих синтез интерлейкинов (ИЛ-4, ИЛ-5), при АД [15]. Механизм развития зуда до сих пор до конца не выяснен. Выброс гистамина не является единственной причиной возникновения зуда, поэтому антигистаминные препараты нового поколения, не обладающие седативным эффектом, зачастую недостаточно эффективно облегчают зуд [17]. Купирование зуда важно при лечении АД, поскольку механическая травматизация кожи при расчесывании индуцирует выброс провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к порочному кругу, поддерживающему клинические проявления на коже при АД. Множество наблюдений, доказывающих высокую клиническую эффективность наружных глюкокортикостероидов и ингибиторов кальциневрина при купировании зуда, приводят к мысли, что в возникновении зуда играют большую роль клетки, участвующие в воспалении [18], а также интерлейкины, синтезируемые Т-лимфоцитами: ИЛ-31, стрессиндуцированные нейропептиды, некоторые протеазы, эйкозаноиды [19]. Многие пациенты отмечают усиление зуда при потении. Это может быть связано с измененной чувствительностью вследствие выброса нейропептидов, при нейрорегуляции потовых желез. В обострении АД играют роль психологические факторы. Отмечено, что в большей степени они важны для пациентов старшего возраста, чем для детей. Исследования показали, что у здоровых добровольцев стресс, вызванный публичным выступлением или мысленным выполнением арифметических вычислений, приводит к изменению многих экдокринных показателей. Повышается уровень эпинефрина, адренокортикотропного гормона, кортикотропин-рилизинг гормона и кортизола, снижается количество пролактина, прогестерона, фактора роста [20]. У пациентов с АД спровоцированное стрессом повышение уровня свободного кортизола происходит в меньшей степени, чем у здоровых [21]. Современный подход к лечению АД включает в себя комплексное лечение с учетом индивидуальной переносимости: постоянное увлажнение кожи, выявление и исключение провоцирующих обострение факторов (аллергены, эмоциональное напряжение, раздражители кожи), а также фармакологические препараты [22, 23]. По-прежнему остается актуальным применение наружных глюкокортикостероидов при АД, но, учитывая потенциальную возможность развития побочных эффектов, они применяются короткими курсами. Однако последние исследования показали, что длительное применение негалогенизированных глюкокортикостероидов дважды в неделю на участки кожи, наиболее подверженные появлению сыпи, эффективно предотвращает обострение на длительный период, не вызывая побочных эффектов [24]. Постоянное использование увлажняющих средств способствует быстрому появлению положительного эффекта от наружных глюкокортикостероидов и поддерживает достигнутый эффект. В конце 90-х — начале 2000-х годов появились публикации об успешном применении наружных ингибиторов кальциневрина в дерматологии, в частности в лечении АД. Кальциневрин — это молекула, необходимая для инициации транскрипции гена, детерминирующего синтез цитокинов. Такролимус

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. и пимекролимус были разработаны в качестве нестероидных иммуномодуляторов [25]. В настоящее время такролимус применяется при среднетяжелых и тяжелых проявлениях АД, а пимекролимус — при легкой и средней степени тяжести болезни. Учитывая, что ингибиторы кальциневрина в отличие от глюкокортикостероидов не приводят к атрофии кожи при длительном (2-4 года) применении, они активно используются для лечения клинических проявлений АД на лице и в интертригинозных участках [26]. Существует мнение, что при применении ингибиторов кальциневрина возрастает риск развития лимфом кожи [27], что, однако, окончательно не доказано. В отечественной медицине в настоящее время активно используются антигистаминные препараты I поколения с седативным эффектом. Они более эффективны для купирования зуда при АД, чем антигистаминные препараты II поколения без седативного действия [28]. Препараты дегтя используются с давнего времени и до сих пор не утратили своей актуальности. Считается, что они имеют противовоспалительную и противозудную активность [29]. При тяжелых распространенных формах АД остается актуальным применение системной терапии: системных глюкокортикостероидов, циклоспорина А, антиметаболитов (метотрексат, микофенолата мофетил). Дипроспан является высокоэффективным парентеральным глюкокортикостероидом при острых распространенных формах АД, удобным в дозировании и практическом применении, особенно в амбулаторной ургентной практике [30]. Циклоспорин А (Сандиммун-Неорал) является препаратом выбора для упорных и резистентных к другим видам терапии формах АД у детей препубертатного и пубертатного возраста и взрослых больных. Его применение требует обязательного мониторинга сывороточного креатинина и артериального давления [30]. Все существующие методы терапии имеют ряд побочных эффектов. Учитывая рецидивирующее прогредиентное течение заболевания, рост количества больных АД, а также побочные действия медикаментозной терапии, альтернативные (немедикаментозные) методы лечения становятся все более актуальными. Из современных немедикаментозных методов терапии АД можно отметить фототерапию, фотоферез, акупунктуру, применение китайских лечебных трав, озонотерапию, магнитотерапию, ультразвук и др. физиотерапевтические процедуры, которые применяются, как правило, в качестве дополнительного метода к стандартной терапии. При фототерапии используются УФ лучи разного диапазона: УФВ, УФА, УФВ-311. Причем некоторые авторы считают, что УФА лучи имеют свое терапевтическое действие посредством влияния на клетки Лангерганса и эозинофилы, а УФВ лучи оказывают иммуносупрессивное действие, блокируя функцию антигенпрезентирующих клеток Лангерганса, и меняют продукцию цитокинов кератиноцитами. Используется также экстракорпоральный фотоферез, когда кровь (лейкоциты) проводится через экстракорпоральную систему УФА облучения. В отечественной медицине используется лазерное облучение низкой интенсивности внутривенно или по проекции локтевой вены в сочетании со стандартными методами терапии, что позволяет укоротить период лечения. Сочетание стандартных методов лечения АД с немедикаментозными, а также комбинация некоторых немедикаментозных методов друг с другом (иглорефлексотерапия + гипербарическая оксигенация + селективная фототерапия) значительно улучшают терапевтический эффект лечения [30]. Отдельный интерес вызывает применение озона в медицине, и в частности в дерматологии. Еще в начале ХХ века озон использовался в качестве антисептического и ранозаживляю-

щего средства в хирургии. Впервые озон как антисептическое средство был опробован A. Wolff еще в 1915 году во время Первой мировой войны для лечения немецких солдат от газовой гангрены, вызванной анаэробной клостридиальной инфекцией, очень чувствительной к озону [31]. В 1963 году доктор P. Aubourg впервые предложил проведение ректальных инсуффляций озоно-кислородной смеси с помощью металлической канюли при хроническом колите, свищах. В 1930-х годах шведский стоматолог E.A. Fisch в своей стоматологической практике стал использовать озон, успешно излечив многих пациентов от болезненного гангренозного пульпита. Позднее было предложено Werkmeister применение газообразного озона в лечении кожи при радиационном поражении и трофических язвах методом помещения конечности (чаще всего нижней) в полиэтиленовый пакет, который наполнялся газообразным озоном и через 20-25 мин. освобождался. При лечении концентрация озона постепенно снижалась от 80 μг/ мл до 10 μг/мл. Исследователь отмечал, что газообразный озон действовал только в присутствии капель дистиллированной воды внутри полиэтиленового пакета. Особо трудноизлечимые поражения кожи ему удавалось вылечить в течение 50-200 дней применения метода лечения. Он также применял метод непрерывного воздействия на кожу струи газообразного озона [32]. В последующие годы постепенно накапливалась информация об успешном применении озона при лечении различных заболеваний [33]. В настоящее время озоно-кислородная смесь используется местно (в т.ч. вагинально), парентерально (внутривенное, внутрикожное, подкожное, внутрисуставное введение), а также энтерально (ректальные инсуффляции озоно-кислородной смеси, орошение, полоскание полости рта) [34]. Также используется озонированная вода и озонированное масло для лечения хронических язв (в т.ч. трофических, диабетических, атеросклеротических, ожогов). Бактерицидная активность озона была показана экспериментально на крысах. Полученные хирургическим путем дефекты кожи контаминировались микроорганизмами St. aureus, Ps. aeruginosa and E. coli. Затем раны орошались или озонированным перфтораном (I группа крыс), или раствором перфторана (II группа), или физиологическим раствором (III группа). Начиная с 15-го дня экспериментальных наблюдений, отмечалось снижение количества микроорганизмов, активный рост грануляционной ткани и усиление эпителизации в области ран в I экспериментальной группе по сравнению со II и III группами [35]. Эффект парентерального введения средних и низких концентраций озона при патологии, сопровождающейся гипоксическими расстройствами, основан на активации кислородзависимых процессов. При этом происходит взаимодействие озона с мембраной эритроцитов, в результате чего на ней формируются озониды, запускающие работу антиоксидантной системы [36]. Также отмечено модулирующее влияние озонотерапии на антиоксидантную систему организма и перекисное окисление липидов. Отмечена хорошая переносимость пациентами процедур озонотерапии и отсутствие осложнений и побочных эффектов при применении. Интересно, что авторы рекомендуют проведение озонотерапии в качестве средства вторичной профилактики обострения аллергодерматозов, в частности экземы [36]. Акупунктура остается существенной частью традиционной китайской медицины. Классическая акупунктура фокусирует внимание главным образом на лечение больного и только в последнюю очередь на лечении самой болезни. Так, разные больные с одним и тем же диагнозом могут иметь разные

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

нарушения энергетических линий, соответственно, лечиться, воздействуя на разные акупунктурные точки [37]. В двойном слепом рандомизированном плацебоконтролируемом исследовании, было показано значительное снижение интенсивности зуда при атопической экземе после проведения акупунктуры. Исследование было проведено с участием 30 больных АД, которым аллерген наносился на кожу до манипуляции (прямой эффект) и после (профилактический эффект). В первой экспериментальной группе проводилась классическая акупунктура с вовлечением точек Quchi и Xuehai, во второй — акупунктура акупунктурных — плацебо точек, в третьей (контрольной) манипуляции не проводились. Достоверное снижение интенсивности зуда, а также снижение кожной реакции на введение аллергена отмечалось в первой группе, по сравнению со второй и третьей [38]. В литературе имеются данные об успешном применении аурикулярной иглорефлексотерапии в лечении упорного рефрактерного кожного зуда [39]. По данным отечественной и зарубежной литературы, известно, что введение в точки акупунктуры фармпрепаратов усиливает эффект как базовой акупунктуры, так и лекарственных средств. Мы предположили, что сочетанное применение озонотерапии и акупунктуры (озонорефлексотерапии) будет иметь клиническую эффективность при атопическом дерматите и может привести к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Озонорефлексотерапия — это введение в точки акупунктуры газообразного озона. За один сеанс воздействуют на 5-12 биологически активных точек. Эффективность применения озоноакупунктуры была продемонстрирована в разных областях медицины, в частности в неврологии. Получены результаты исследований, которые показали высокую эффективность озоноакупунктуры при лечении поясничной боли (люмбалгия), где проводилась сравнительная оценка эффективности применения электроакупунктуры, акупунктуры и озоноакупунктуры (озон в концентрации 30 мкг/мл). Причем не была отмечена существенная разница между клинической эффективностью электроакупунктуры и иглорефлексотерапии [40]. Наши первые пилотные результаты применения озоноакупунктуры при атопическом дерматите показали заметную клиническую эффективность данного метода. Озоноакупунктура была применена нами у 14 больных среднетяжелым атопическим дерматитом (SCORAD 25-50) в качестве монотерапии. Газообразный озон в концентрации 8-10 мг/л вводили ежедневно или через день на протяжении 5-7 дней в акупунктурные точки (GI11 [2], GI10 [2], TR4 [2], V13 [2], V43 [2]). Местно больные применяли лишь индифферентные эмольянты. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинической симптоматики и показателей SCORAD. У 9 из 14 больных индекс SCORAD снизился на 14%-18% на 3-й день лечения, и у 5 больных — на 7%-9%. Эти первые обнадеживающие результаты дают основание продолжить исследование с оценкой динамики иммунологических показателей (интерлейкиновый профиль) и антимикробных пептидов при применении озоноакупунтуры у больных атопическим дерматитом. ЛИТЕРАТУРА 1. Leung D.Y. et al. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 113:651, 2004. 2. Ruiz R.G., Kemeny O.M., Price J.F. Higher risk of infantile atopic dermatitis from maternal atopy than from paternal atopy. Clill Erp Alll7gy 1992; 22:762-6. 3. Cork M.J. et al. New perspectives on epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interactions. J Allergy Clin Immunol 2006, 118:3.

‘2 (49) май 2011 г.

4. Spergel J.M. et al: Epicutaneous sensitization with protein antigen induces localized allergic dermatitis and hyperresponsiveness to methacholine after single exposure to aerosolized antigen in mice. J Clin Invest 1998, 101:1614. 5. Melnik B. Dtsch Disturbances of antimicrobial lipids in atopic dermatitis Dermatol Ges. 2006 Feb; 4 (2):114-23. 6. Rupec R.A., Boneberger S., Ruzicka T. What is really in control of skin immunity: lymphocytes, dendritic cells, or keratinocytes? facts and controversies. Clin Dermatol. 2010 Jan-Feb; 28 (1):62-6. 7. Frohm M., Agerberth B., Ahangari G. et al. The expression of the gene coding for the antibacterial peptide LL-37 is induced in human keratinocytes during inflammatory disorders. J Biol Chem 1997; 272:15258-63. 8. Leung D.Y. et al: New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest 2004, 113:651. 9. Homey B. et al: Cytokines and chemokines orchestrate atopic skin inflammation. J Allergy Clin Immunol 2006, 118:178. 10. Chan L.S., Robinson N., Xu L. Expression of interleukin-4 in the epidermis of transgenic mice results in a pruritic inflammatory skin disease: An experimental animal model to study atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2001, 117:977. 11. Hamid Q., Boguniewicz M., Leung D.Y.: Differential in situ cytokine gene expression in acute versus chronic atopic dermatitis. J Clin Invest 1994, 94:870. 12. Anand P., Spnngall D.R., Blank M.A. et al. Neuropeptides in skin disease: increased VIP in eczema and psoriasis; but not axillary hyperhidrosis. Br I Dernrato/1991; 124:547-9. 13. Giannetti A ., Fantini F., Cimitan A. et al. Vasoactive intestinal polypeptide and substance P in the pathogenesis of atopic dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh) 1992; 176:90-2. 14. Palmer C.N. et al: Common loss-of-function variants of the epidermal barrier protein filaggrin are a major predisposing factor for atopic dermatitis. Nat Genet 2006, 38:441. 15. Morar N. et al: The genetics of atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006, 118:7. 16. Leung D.Y., Bieber T.: Atopic dermatitis. Lancet 2003, 361:151. 17. Klein P.A., Clark R.A.: An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999, 135:1522. 18. Eichenfield L.F. et al: Safety and efficacy of pimecrolimus (ASM 981) cream 1% in the treatment of mild and moderate atopic dermatitis in children and adolescents. J Am Acad Dermatol 2002, 46:495. 19. Bilsborough J. et al: IL-31 is associated with cutaneous lymphocyte antigen-positive skin homing T cells in patients with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 2006, 117:418. 20. Ametz B.B., Fjelner B., Eneroth P. et al. Stress and psoriasis: psychocndocrine and metabolic reactions in psoriatic patients during standardized stressor exposure. Psycosom Med 1985; 47:528-41. 21. Buske-Kirschbaum A., Johst S., Psych D. et al. Attenuated free cortisol Response to psychological stress in children with atopic dermatitis. Psychosom Med 1997; 59:419-26. 22. Hoare C., Li Wan Po A., Williams H.: Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess 2000, 4:1. 23. Abramovits W., Boguniewicz M.: A multicenter, randomized, vehicle-controlled clinical study to examine the efficacy and safety of MAS063DP (Atopiclair) in the management of mild to moderate atopic dermatitis in adults. J Drugs Dermatol 2006, 5:236. 24. Van Der Meer J.B. et al: The management of moderate to severe atopic dermatitis in adults with topical fluticasone propionate. The Netherlands Adult Atopic Dermatitis Study Group. Br J Dermatol 1999, 140:1114. 25. Hultsch T., Kapp A., Spergel J.: Immunomodulation and safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis. Dermatology 2005, 211:174.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

26. Hanifin J.M. et al: Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol 2005, 53:S186. 27. Berger T.G. et al: The use of topical calcineurin inhibitors in dermatology: safety concerns. Report of the American Academy of Dermatology Association Task Force. J Am Acad Dermatol 2006, 54:818. 28. Klein P.A., Clark R.A.: An evidence-based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch Dermatol 1999, 135:152. 29. Langeveld-Wildschut E.G. et al: Modulation of the atopy patch test reaction by topical corticosteroids and tar. J Allergy Clin Immunol 2000, 106:737. 30. Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита. Дис. д-ра мед. наук. — Москва, 2001. 31. Stoker G. The surgical use of ozone. The Lancet. 1916; 188 (4860): p. 712. 32. Werkmeister H. Dekubitalgeschwüre und die Behandlung mit der Ozon-Unterdruckbegasung. In: Viebahn-Hänsler R, Knoch HG, et al., editors. Ozon-Handbuch. Grundlagen. Prävention. Therapie. — V. 7.1. 2001. Р. 1-22.

33. Richner H. Schweiz Med Wochenschr, 1948, Jul 10; 78 (27): 670. 34. Иванов О.Л. и соавт. Озонотерапия в дерматологии / Рос. журн. кожн. и вен. бол., 2000. — № 4. — С. 37-46. 35. Dmitrieva N.A., Zyrianova N.V., Grigor'ian AS et. al. Microflora dynamics in purulent skin wound in rats after ozonized perftorane applications Stomatologiia (Mosk). 2009; 88 (4): 14-6. 36. Кошелева И.В. Применение кислородно-озоновой смеси для лечения больных экземой. Дис. канд. мед. наук. — Москва, 2001. 37. Tan E.K., Millington G.W., Levell N.J., Acupuncture in dermatology: an historical perspective Int J Dermatol. 2009. Jun; 48 (6): 648-52. 38. Pfab F., Huss-Marp J., Gatti A. et. al. Influence of acupuncture on type I hypersensitivity itch and the wheal and flare response in adults with atopic eczema — a blinded, randomized, placebo-controlled, crossover trial. — Allergy, 2010. Jul; 65 (7): 903-10. 39. Lun X., Rong L. Twenty-five cases of intractable cutaneous pruritus treated by auricular acupuncture. J Tradit Chin Med. 2000 Dec; 20 (4): 287-8. 40. Zhang Y., Chen F., Wu S. Clinical observation on O3 acupoint injection for treatment of low back pain Zhongguo Zhen Jiu. 2007. Feb; 27 (2): 115-6.

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ СОЗДАН «ЭЛЕКТРИЧЕСКИЙ ПЛАСТЫРЬ», ИЗБАВЛЯЮЩИЙ КОЖУ ПОДРОСТКОВ ОТ УГРЕЙ Ученые разработали новое средство для борьбы с подростковыми угрями при помощи небольшого электрического разряда, который убивает повреждающие кожу бактерии. Результаты небольшого теста показали, что после трех дней применения нового метода лечения прыщи почти исчезли, а пятна на коже уменьшились. Как пишет The Daily Mail, угри являются самым распространенным типом кожного заболевания среди подростков. Однако в некоторых случаях они продолжают беспокоить людей и во взрослой жизни. Угри портят жизнь в среднем каждой двадцатой взрослой женщине и каждому сотому мужчине старше 25 лет. Причиной возникновения прыщей, полагают эксперты, является переизбыток половых гормонов, что вызывает слишком активную работу сальных желез, который расположены около поверхности кожи. Они крепятся к волосяным фолликулам и вырабатывают маслянистое вещество, называемое кожным салом, защищающее волосы на коже от высыхания. Переизбыток кожного сала способен привести к тому, что волосяной фолликул оказывается заблокирован. В этом случае в него могут легко попасть бактерии, обычно живущие на поверхности кожи, приводя к появлению характерных пятен. Традиционные методы лечения угрей включают кремы и антибиотики. Однако многие из них способны оказать эффект только после нескольких недель применения, а некоторые к тому же вызывают побочные эффекты, включая сухость кожи, тошноту, увеличение веса и перепады настроения. Новый метод был разработан компанией Oplon из Израиля. Лекарство выглядит как пластырь-сетка. При соприкосновении с влагой на коже, она создает микроскопические электрические поля, в которых бактерии не выживают. Сетка содержит также салициловую кислоту, удаляющую мертвые клетки кожи, блокирующие фолликулы и азелаиновую кислоту, дабы убить бактерии, попавшие в поры. В настоящий момент методика проходит испытания. Около 100 человек будут наносить сетку на проблемные участки кожи на ночь или примерно на шесть часов. Результаты исследования ожидаются к концу года, а сама разработка может стать доступной в ближайшие два года. http://www.medlinks.ru

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

А.Б. МЕЛЬНИЧЕНКО, Н.Г. КОЧЕРГИН, У.Г. БИЛАЛОВА Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

УДК 616.5-002

Íîâîå â íàðóæíîé òåðàïèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà

Кочергин Николай Георгиевич доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней 119881, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 4, nkochа@yandex.ru

Рассмотрены современные аспекты патогенеза и особенности клиники атопического дерматита (АД), динамика заболеваемости, трансформация клинической картины и вероятные причины этих изменений. На основе данных международных исследований проанализированы новые возможности наружной терапии заболевания, представленные классом противовоспалительных нестероидных препаратов, относящихся к группе ингибиторов кальциневрина, на примере мази такролимус. Приведены собственные данные по применению этого препарата у небольшой группы больных АД средней и тяжелой степени, также констатирующие высокую эффективность такролимуса при этом заболевании. Ключевые слова: атопический дерматит, наружная терапия, ингибиторы кальциневрина, такролимус.

A.B. MELNICHENKO, N.G. KOCHERGIN, U.G. BILALOVA First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov

New in external therapy of atopic dermatitis The modern aspects of the pathogenesis and clinical features of atopic dermatitis (AD), the dynamics of disease, transformation of clinical presentation and probable causes of these changes were considered. Based on data from international studies to analyze the new opportunities external of therapy the disease, presented by class of nonsteroidal anti-inflammatory drugs, belonging to a group of calcineurin inhibitors, tacrolimus ointment for example. Presented their own data on the use of this drug in a small group of patients with AD of moderate and severe, also notes the high efficiency of tacrolimus in this disease. Keywords: atopic dermatitis, external therapy, calcineurin inhibitors, tacrolimus.

Атопический дерматит (АД) представляет собой хроническое иммунозависимое воспалительное кожное заболевание с широко варьирующей тяжестью течения, являющееся одним из самых распространенных дерматозов в развитых странах. Данное заболевание поражает около 20% детей и 1-3% взрослого населения, характеризуясь такими кожными проявлениями как эритема, папулезные высыпания, экссудация, лихенификация, сопровождающиеся зудом различной степени интенсивности. Перечисленные симптомы могут оказывать значительное влияние на качество жизни больного, вызывать нарушение сна вследствие зуда и трудности в социальной сфере по причине видимых высыпаний на открытых участках кожного покрова [1, 2]. Проблема атопического дерматита в настоящее время становится все более значимой. Данная патология составляет от 5 до 30% в структуре общей заболеваемости больных дерматозами. Рост заболеваемости, хроническое рецидивирующее течение, недостаточная эффективность существующих методов лечения и профилактики ставят атопический дерматит в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. Увеличение заболеваемости и неблагоприятное течение болезни могут быть связаны с ухудшающейся экологической обстановкой, недостаточной осведомленностью больного и пренебрежением

факторами, составляющими качество жизни. Имеются данные о постоянном росте заболеваемости АД в развитых странах, а также в государствах, находящихся в процессе урбанизации и индустриализации [3, 6]. На протяжении последних лет регистрируется и некоторая трансформация клинической картины: раннее появление первых высыпаний — с 1-2 мес. жизни; более тяжелое течение заболевания с увеличением площади поражения кожи, вплоть до развития эритродермии, увеличение количества больных с безуспешной терапией и ухудшением исхода заболевания. Большое значение в развитии атопического дерматита приобретает в последние годы экологическое неблагополучие окружающей среды. Вредные промышленные отходы во взаимодействии с ксенобиотиками создают повышенную нагрузку на организм больного атопическим дерматитом и провоцируют обострение заболевания. При АД рецидив заболевания чаще всего возникает в период сезонных колебаний погоды — ранней весной и поздней осенью. Нарушение основных правил режима ухода и использование средств, не предназначенных для больных атопическим дерматитом, также могут способствовать развитию обострения заболевания. К бытовым факторам риска относится курение, при котором вероятность возникновения атопического дерматита возрастает в 1,5 раза.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Причины АД многообразны, но преобладающими являются генетическая предрасположенность, иммунные нарушения, дисфункция кожного барьера, а также неблагоприятное воздействие окружающей среды [5]. Результаты генетических исследований указывают на дисфункцию кожного барьера в качестве провоцирующего фактора в патогенезе кожного заболевания, что в свою очередь говорит о важной роли поддержания нормального состояния кожного покрова в терапии АД [3, 7]. В настоящее время разработано огромное количество разнообразных схем наружного и системного лечения, где получили широкое применение кортикостероиды, антигистаминные препараты, увлажняющие и смягчающие средства, физиопроцедуры и др., обеспечиваюшие стабильный лечебный эффект, но далеко не всегда дающие снижение периодичности обострений; зачастую уделяется недостаточное внимание поддержанию нормальной функции кожного барьера и профилактике дальнейших обострений. Особую терапевтическую проблему представляют больные атопическим дерматитом, у которых заболевание приобретает упорный, затяжной характер в силу индивидуальных особенностей организма, либо по причине неадекватно подобранной терапии. [2] Разработка и внедрение новых высокоэффективных и безопасных в применении методов лечения АД является важнейшей и всегда актуальной задачей для современного практикующего врача. С этой точки зрения отдельный интерес представляет препарат из группы ингибиторов кальциневрина, обладающих избирательным иммуносупрессивным действием, под названием такролимус (Протопик), относящийся к классу противовоспалительных нестероидных средств и предназначенный для наружной терапии средне-тяжелого и тяжелого АД. Препарат выпускается в форме мази 0,03%-ной концентрации для применения у детей с двух лет и у взрослых, а также в 0,1%-ной концентрации только для взрослых. В основе фармакологического действия такролимуса лежит связывание его со специфическим цитоплазматическим белком иммунофилином, в результате формируется комплекс, приводящий к ингибированию фосфатазной активности кальциневрина, вследствие чего не происходит инициации транскрипции генов, кодирующих продукцию ключевых для Т-клеточного иммунного ответа цитокинов (ИЛ-2 и γ-ИФН). Также под воздействием активного компонента происходит ингибирование транскрипции генов, кодирующих продукцию таких цитокинов, как ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-5, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и ФНО-α, которые принимают участие в начальных этапах активации Т-лимфоцитов [6, 8]. Помимо этого под влиянием такролимуса происходит ингибирование высвобождения медиаторов воспаления из тучных клеток, базофилов и эозинофилов, снижение экспрессии высокоаффинного поверхностного рецептора для иммуноглобулина Е на клетках Лангерганса, что ведет к снижению их активности и презентации антигена Т-лимфоцитам. Основными преимуществами наружных ингибиторов кальциневрина вообще, в сравнении со стандартными методами лечения, в частности с наружными стероидами, является низкая частота развития побочных эффектов и, как следствие, возможность их длительного применения. Мазь, содержащая такролимус, не влияет на синтез коллагена и, таким образом, не вызывает атрофии кожи. Всасывание такролимуса в системный кровоток при местном применении является минимальным. У большинства пациентов различных возрастных групп при однократном нанесении и при многократном применении 0.03% и 0.1% мази такролимуса концентрация его в плазме крови составляла минимальное значение <1.0 нг/мл. Системная абсорбция зависит от площади поражения и уменьшается по мере исчезновения клинических проявлений АД. Кумуляции

препарата при длительном применении (до 1 года) у детей и взрослых не отмечалось. Имеются также данные зарубежных исследований о снижении частоты обострений АД в практике применения данного препарата такролимуса у пациентов различных возрастных групп [4, 5]. Согласно инструкции мазь «Протопик» наносят тонким слоем на очаги поражения на любых участках тела, в том числе на чувствительной коже лица и шеи, за исключением слизистых оболочек. Препарат может использоваться непрерывными курсами (в течение 1-2 недель) или длительно интермиттирующе (на протяжении многих месяцев). Применение мази на пораженных участках кожного покрова проводится до полного исчезновения клинических проявлений атопического дерматита. Терапию необходимо возобновить при появлении первых признаков обострения атопического дерматита [6]. Для предупреждения рецидивов и увеличения длительности ремиссии у пациентов с частотой обострений более 4 раз в год в анамнезе рекомендуется поддерживающая терапия, в соответствии с которой препарат наносится 2-3 раза в неделю. Целесообразность назначения такой поддерживающей терапии определяется эффективностью предшествующего лечения по стандартной схеме 2 раза в сутки. Наиболее частыми побочными реакциями являются симптомы раздражения кожи (ощущение жжения и зуда, гиперемия) в месте нанесения препарата. Как правило, они выражены незначительно и проходят в течение первой недели от начала лечения. В процессе терапии зачастую отмечается непереносимость алкоголя (покраснение лица или симптомы раздражения кожи после употребления спиртных напитков), о чем необходимо своевременно предупредить больного. Также отмечается повышение вероятности развития фолликулита, возможно обострение акне и герпетической инфекции в связи с иммуносупрессивным действием активного компонента. При наличии признаков герпетической инфекции необходимо индивидуально оценить соотношение пользы и риска дальнейшего применения данного препарата. Такролимус имеет ряд противопоказаний, в числе которых гиперчувствительность к самому препарату, макролидам и вспомогательным веществам препарата, период беременности и кормления грудью, возраст до 2 лет. Также крайне нежелательно применение препарата у больных с проявлениями вторичного инфицирования очагов поражения. Его нельзя применять пациентам с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, больным с генетическими дефектами эпидермального барьера, такими как синдром Нетертона, в связи с риском прогрессирующего увеличения системной абсорбции такролимуса. Также не рекомендуется применять мазь у пациентов, принимающих иммуносупрессивные препараты. При наличии лимфаденопатии необходимо обследовать больного до начала применения такролимуса и тщательно наблюдать за динамикой во время нанесения мази. При невозможности установить вероятные причины лимфаденопатии или наличии симптомов острого инфекционного мононуклеоза нужно прекратить применение препарата [9, 10]. Очень важно заранее проинформировать больного о том, что во время применения мази необходимо минимизировать попадание на кожу солнечных лучей, избегать ультрафиолетового облучения в солярии, терапии ультрафиолетовыми лучами спектра А и Б в комбинации с псораленом (PUVA-терапия). Препарат не должен наноситься на очаги поражения, которые рассматриваются как потенциально злокачественные. На протяжении двух часов на участках кожи, на которые наносилась мазь, не рекомендуется применять смягчающие средства. В период применения такролимуса рекомендуется не носить плотную воздухонепроницаемую одежду. Так же, как при при-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

менении любого другого местного лекарственного средства, пациенты должны мыть руки после нанесения мази, кроме тех случаев, когда мазь наносится на руки с лечебной целью. Как правило, на фоне регулярного применения Протопика по предписанной схеме улучшение наблюдается в течение уже первой недели лечения. Если в течение двух недель с момента начала использования мази нет положительной динамики, необходимо пересмотреть схему лечения, подобрав более подходящий для данного пациента вариант терапии.

‘2 (49) май 2011 г. лечению. У большинства больных видимое улучшение развивалось уже в течение первой недели с начала терапии. Во всех вышеупомянутых исследованиях у взрослых пациентов мазь с 0,1%-ной концентрацией такролимуса статистически показала сравнительно большую эффективность, чем в 0,03%ной концентрации [12].

Рисунок 3. Больная С. до начала лечения

Рисунок 1. Больной А. до начала лечения

Рисунок 4. Больная С. через неделю применения мази «Протопик» 0,03% Рисунок 2. Больной А. через две недели применения мази «Протопик» 0,1%

В настоящее время уже более 20 миллионов больных во всем мире применяют мазь с такролимусом для профилактики и лечения обострений АД различной степени тяжести. Даже при длительном применении такролимус во многих исследованиях демонстрировал высокую степень безопасности и эффективности без риска развития атрофии кожи и других побочных эффектов, характерных для наружных стероидов. Положительные свойства такролимуса были оценены в 28 всемирных клинических исследованиях с участием более 4000 взрослых и детей от 2 лет. Исследования проводились в США, Европе и Японии, свыше одной трети участвовавших больных были дети [11, 13]. Данные зафиксированных наблюдений показали, что у двух третей пациентов в общей сложности обе концентрации такролимуса (0,03% и 0,1%) способствовали значительной положительной динамике кожного процесса либо полному клиническому из-

Помимо этого есть данные о снижении количества обострений АД в целом при регулярном применении препарата с такролимусом. Это, в частности, подтверждено в исследовании, в котором участвовало 206 пациентов (от 2 до 15 лет), проводимое на протяжении двух лет в 19 медицинских центрах США. Основной целью исследования явилась возможность оценить эффективность прерывистого назначения такролимуса для уменьшения и предотвращения рецидивов АД. На основании полученных данных сделан вывод, что длительное прерывистое (3 раза в неделю) назначение мази с такролимусом детям, страдающим АД средней и тяжелой степени, является новым способом борьбы с обострениями этого заболевания. Длительные наблюдения за более чем 5000 детей показали, что такролимус абсолютно безопасен даже при назначении дважды в день и имеет минимальную системную абсорбцию [4]. Также был проведен ряд исследований, позволивших оценить клиническую эффективность и соотношение стоимости

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. применения наружного такролимуса при умеренной и тяжелой степени АД в сравнении с современными стандартными вмешательствами (применение смягчающих средств и наружных кортикостероидов). Было проанализировано 10 рандомизированных клинических испытаний мази с такролимусом — 4 с участием детей, 5 с участием взрослых и 1 — с участием как взрослых, так и детей, всего 4303 участника. Было показано, что местное применение такролимуса представляет собой экономически выгодное вмешательство первой линии при умеренном и выраженном АД с локализацией поражения на лице у взрослых и при дерматите иной локализации у детей [8, 10]. В качестве собственного начального опыта мы наблюдали группу больных атопическим дерматитом средней и тяжелой степени (17 человек), у которых мазь с такролимусом была применена в качестве монотерапии. Диагноз находился в полном соответствии с критериями Hanifin & Rajka (1980) с учетом выраженности кожных симптомов. Наблюдались больные обоих полов в возрасте от 15 до 45 лет. Кожный процесс был представлен как распространенными формами, так и ограниченными очагами поражения. Были учтены все вышеупомянутые противопоказания для назначения препарата. Оценка исходной тяжести клинических проявлений и динамики кожного процесса в ходе лечения проводилась с применением дерматологического индекса шкалы симптомов (ДИШС) и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ), которые применяются для оценки выраженности симптомов АД и их влияния на повседневную активность пациента. Исходные средние показатели индексов до начала терапии составили для ДИШС — 16,3±2,9 и для ДИКЖ — 18,2±3,8. Больные применяли мазь «Протопик» 0,1% на коже туловища и конечностей, а Протопик 0,03% на коже лица и шеи. Препарат назначался по стандартной схеме: 2 раза в день тонким слоем на пораженные участки. В первые 2-3 дня применения мази у части пациентов (6 человек) отмечалось умеренное чувство жжения в местах нанесения препарата (особенно это касалось 0,1%-ной концентрации). Положительная клиническая динамика отмечалась уже в первые дни терапии, что проявлялось в виде уменьшения шелушения, лихенификации, побледнения эритематозных высыпаний (рисунки 1, 2, 3, 4). Субъективно уменьшался зуд и чувство стянутости в очагах поражения (в среднем через 3 дня с момента начала терапии), также больные отмечали высокую экономичность применения мази, небольшое количество которой легко распределялось по необходимой области. Контроль ДИШС и ДИКЖ проводился еженедельно, и в конце двух недель от начала лечения наблюдалась значительная положительная динамика индексов (ДИШС — 6,4±1,5 и ДИКЖ — 8,1±2,2, что составило редукцию в 61 и 55,5% соответственно). Мазь было рекомендовано применять до полного регресса симптомов обострения АД. Таким образом, наши первые результаты по применению такролимуса при АД весьма оптимистичны и демонстрируют высокую эффективность препарата в очень короткие сроки. Поскольку АД является одним из самых распространенных хронических дерматозов, разработка новых методов лечения

является важнейшей задачей. В России на сегодняшний день, по нашим данным, лишь начинаются исследования по изучению клинической эффективности наружного такролимуса при АД как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими противовоспалительными средствами. В то время как во многих странах мира этот препарат применяется давно и достаточно успешно, демонстрируя высокие показатели эффективности и безопасности у пациентов различных возрастных групп со значительно варьирующейся тяжестью течения заболевания, что находит подтверждение и в результатах наших первых наблюдений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кочергин Н.Г. — Атопический дерматит, чувствительные участки кожи и выбор наружной терапии. Вестник дерматологии и венерологии, 2009. — № 4. — С. 80-85. 2. Кочергин Н.Г. — Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита. Автореф. … докт. дисс. — Москва, 2001. 3. Саликова Т.И., Максимов В.Н. с соавт. Мутации в гене филаггрина как предрасполагающий фактор развития атопического дерматита. Клиническая дерматология и венерология, 2010; 3:4. 4. Paller A.S., Eichenfield L.F., Kirsner R.S. et al. Three times weekly tacrolimus ointment reduces relapse in stabilized atopic dermatitis: a new paradigm for use; Pediatrics, 2008; 122 (6): e1210-8. 5. Hultsch T., Kapp A., Spergel J. Immunomodulation and safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis; Dermatology, 2005; 211: 174-87. 6. Sehgal V.N., Srivastava G., Dogra S. Atopic dermatitis: current options and treatment plan; Skinmed. 2010 Nov-Dec; 8 (6): 335-44. 7. Hvid M., Vestergaard C., Kemp K., Christensen G.B., et al. IL-25 in atopic dermatitis: a possible link between inflammation and skin barrier dysfunction; J Invest Dermatol., 2011 Jan; 131 (1): 150-7. 8. Ellis C.N., Drake L.A., Paller A.S. et al. Cost-effectiveness analysis of tacrolimus ointment versus high-potency topical corticosteroids in adults with moderate to severe atopic dermatitis; J Am Acad Dermatol., 2003; 48: 553-63. 9. Kang S., Paller A., Hanifin J.M. et al. — The safety and efficacy of treatment of head and neck atopic dermatitis with tacrolimus ointment; J Dermatol Ther. 2003; 14: 86-94. 10. Garside R., Stein K., Pitt M. et al. — The effectiveness and cost-effectiveness of pimecrolimus and tacrolimus for atopic eczema: a systematic review and economic evaluation; Health Technology Assessment, 2005; 9 (29). 11. Simpson E.L.; Thompson M.M. Prevalence and Morphology of Hand Eczema in Patients with Atopic Dermatitis; Jon M. Hanifin, Dermatitis, 2006; 17 (3): 123-127. 12. Hanifin J.M., Paller A.S., Eichenfield L et al. Efficacy and safety of tacrolimus ointment treatment for up to 4 years in patients with atopic dermatitis; J Am Acad Dermatol., 2005; 53: S186-S194. 13. Reitamo S., Ortonne J.P., Sand C. et al. Long-term treatment with 0.1% tacrolimus ointment in adults with atopic dermatitis: results of a two-year, multicentre, non-comparative study; Acta Derm Venereol., 2007; 87: 406-412.

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Л.А. ХАЕРТДИНОВА, С.В. БАТЫРШИНА Казанская государственная медицинская академия

УДК 616.5-002

Àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò: âîïðîñû ñòàíäàðòèçàöèè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè

Хаертдинова Ляйсан Анасовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии 420012, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел. (843) 238-69-16

Изложены основные подходы к формированию терапевтического маршрута пациентов с атопическим дерматитом, а также объем и частота предоставления диагностических и лечебных технологий. Основополагающими принципами оптимизации ведения больных атопическим дерматитом являются непрерывность проведения лечения, адекватность подбора препаратов, этапность назначения, что позволяет осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием. Ключевые слова: атопический дерматит, лечение.

L.A. HAERTDINOVA, S.V. BATYRSHINA Kazan State Medical Academy

Atopic dermatitis: the issues standardization of health care The basic approaches to creating a therapeutic route of patients with atopic dermatitis are expounded, as well as volume and frequency of provision of diagnostic and therapeutic technologies. Fundamental principles of optimization of patients with atopic dermatitis are the continuity of treatment, adequate selection of products, stages destination that allows for qualitative biorevitalisation skin and create a management tool with this disease. Keywords: atopic dermatitis, treatment.

Сотрудничество специалистов различного профиля, и прежде всего дерматовенерологов, педиатров, аллергологов и иммунологов, в создании программ и алгоритмов ведения пациентов, страдающих атопическим дерматитом (АД), привело к ощутимым результатам в лечении и профилактике данного заболевания [1, 2, 3, 4]. Предлагаемые разработчиками варианты терапии достаточно разнообразны. На каждом этапе получения новых данных о патогенезе болезни или создании и использовании в практике новых системных и топических лекарственных средств появлялись и быстро реализовывались предложения по внедрению дополнительных фрагментов в комплексную терапию больных АД [5, 6, 7]. При этом продолжает оставаться актуальным решение вопросов стандартизации терапии больных АД. В России взгляд на проблему атопического дерматита и ее решение, в том числе и вопросов терапии больных АД, изложен в ряде документов. Так, в 2000 году Союзом педиатров России была создана национальная программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение, профилактика». В 2002 году Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) разработан «Российский на-

циональный документ по атопическому дерматиту». Далее, в 2003 году, переизданные в 2007 году для практического здравоохранения были предложены клинические рекомендации «Дерматовенерология» Российского общества дерматовенерологов (РОДВ) по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи. В них имеются разделы, определяющие основной диагностический маршрут и базовые лекарственные препараты. В 2004 году Союзом педиатров России был сформирован Согласительный документ Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России «Современная стратегия терапии атопического дерматита: программа действий педиатра». В России утверждены стандарты медицинской помощи больным атопическим дерматитом с наличием разделов, определяющих модель пациента, а также объем, частоту предоставления и среднее количество диагностических и лечебных технологий в условиях оказания амбулаторно-поликлинической (Приказ от 23 ноября 2004 г. № 268), стационарной (Приказ от 30.05. 2006 г. № 432), а также санаторно-курортной помощи (Приказ от 22 ноября 2004 г., № 225).

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Рисунок 1. Принципы ведения больных атопическим дерматитом !.51::1H

4-H :;<8.6E 4.@.61H

3-H :;<8.6E 4.@.61H

.,37. ;.@.61.

"9.-6.2 ;H/.:;1

#H/.47. ;.@.61.

"1:;.56)H ;.9)81H. 4G37379;137:;.971-6D. 89.8)9);D -4H 6)9</67,7 8915.6.61H 9)041@672 :;.8.61 )3;1+67:;1

4G37379;137:;.971-6D. 89.8)9);D -4H 6)9</67,7 8915.6.61H <5.9.6672 141 +D:7372 :;.8.61 )3;1+67:;1 1/141 ;781@.:31. *473);79D 3)4E?16.+916). %7;7;.9)81H. "1:;.56D. ,4G37379;137:;.971-6D. 89.8)9);D

основные диагностические критерии заболевания и изложен план обследования больных, который согласно новому документу включает: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, исследование содержания IgЕ в сыворотке крови, анализ на наличие гельминтов и простейших, бактериологическое исследование фекалий на дисбактериоз (по показаниям). Концептуальный подход к лечению больных атопическим дерматитом направлен на достижение следующих основных задач: • борьба с зудом; • проведение патогенетической терапии, направленной на снижение активности аллергического воспаления в коже; • устранение сухости кожных покровов; • лечение и профилактика вторичной (бактериальной, грибковой, вирусной) инфекции; • предупреждение и минимизация частоты обострений.

Лечение больных АД предполагает использование различных медикаментозных препаратов 2-H :;<8.6E 4.@.61H как наружного, так и системного действия, фототерапии в сочетании с базовой терапией. Выбор метода лечения определяется индивидуально с учетом клинической картины заболевания, воз1-H :;<8.6E 4.@.61H раста и сопутствующих заболеваний. Следует отметить, что в настоящее время при лечении )07+)H ;.9)81H: 9.,<4H967. 1:874E07+)61. :5H,@)GB1> 1 <+4)/6HGB1> :9.-:;+, +DH+4.61. 1, 87 +7057/67:;1, <:;9)6.61. больных АД широкое применение нашел ступен376;)3;) : 897+7?19<GB151 =)3;79)51 чатый подход для выбора адекватной терапии. Данная схема известна клиницистам и является основой для подбора лечения в зависимости от тяжести заболевания (рис. 1). В 2006 году Европейской академией аллергологии и клиниВ рассматриваемом документе подробно изложены принческой иммунологии и Американской академией аллергии, аст- ципы базовой наружной, фототерапии и системной терапии, а мы и иммунологии была создана рабочая группа (PRACTALL), также выделен раздел, касающийся лечения АД, осложненного которая разработала клинические рекомендации по ведению вторичной инфекцией. Базовая наружная терапия является пациентов, страдающих АД, для использования в странах основополагающей при ведении всех больных АД и включает Европы и Северной Америки. В них представлены наиболее использование смягчающих и увлажняющих средств, класрациональные подходы к созданию терапевтических программ сификация и общие рекомендации по применению которых для больных АД дерматовенерологами, педиатрами, аллерго- представлены в Клинических рекомендациях. логами и клиническими иммунологами, позволяющие держать Наружная терапия больных АД предполагает назначение под контролем данное заболевание. С этой целью предложе- топических глюкокортикостероидных препаратов (ТГКС), блона ступенчатая тактика ведения больных АД с определением каторов кальциневрина, средств с антисептическим и протиприоритетов назначения системной и/или наружной терапии вовоспалительным действием. Фототерапия (узкополосная в зависимости от возраста, факторов риска, иммунопатогенеза, средневолновая ультрафиолетовая терапия, ультрафиолерезультатов диагностики и вариантов клинической презентации товая терапия дальнего длинноволнового диапазона, селективная фототерапия) проводится как в стационарных, так и в данного дерматоза. В соответствии с Приказом №220 Минздравсоцразвития амбулаторных условиях в виде монотерапии или в комплексе России от 29.03.2006 г. пациенты, страдающие атопическим с медикаментозным лечением. дерматитом, могут получить также и высокотехнологичную Системное лечение предполагает включение циклоспорина, помощь, право на оказание которой предоставлено 9 феде- системных глюкокортикостероидных препаратов, антигистаральным научно-исследовательским институтам, центрам минных средств. Необходимо отметить, что механизмы развития зуда у пациентов, страдающих АД, постоянно обсуждаи больницам. В настоящее время мы можем ознакомиться с новой редак- ются на симпозиумах и конгрессах, посвященных проблеме цией Клинических рекомендаций «Дерматовенерология» (2010) атопического дерматита и родственных заболеваний. Вопрос (РОДВ) [8] по ведению больных атопическим дерматитом, ко- о рациональности применения антигистаминных препаратов торая, несомненно, представляет интерес для широкого круга в лечении пациентов, страдающих АД, является на сегодняшспециалистов: дерматовенерологов, педиатров, аллергологов- ней день дискутабельным. Для больных АД в период обостреиммунологов, врачей общей практики. В документе изложены ния со значительным нарушением ночного сна рекомендуется принципиальные позиции, на основании которых формируется назначение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов с целью терапевтический протокол для больных АД. Представлены купирования зуда. Терапевтическая ценность антигистаминных 4G37379;137:;.971-6D. 89.8)9);D -4H 6)9</67,7 8915.6.61H <5.9.6672 :;.8.61 )3;1+67:;1 1/141 ;781@.:31. *473);79D 3)4E?16.+916)

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

препаратов первого поколения заключается преимущественно в их седативных свойствах за счет нормализации ночного сна и уменьшения интенсивности зуда. Раздел Клинических рекомендаций (2010) по лечению АД, осложненного вторичной инфекцией, включает общие принципы наружной терапии с целью лечения и профилактики вторичной бактериальной, грибковой и вирусной инфекции, а также показания для назначения системных антибактериальных и противовирусных препаратов. В заключение следует отметить, что вопросы стандартизации медицинской помощи пациентам, страдающим АД, актуальны для широкого круга специалистов, участвующих в формировании терапевтической тактики ведения данной группы пациентов, включая дерматовенерологов, педиатров, аллергологов-иммунологов, врачей общей практики. Основополагающими принципами оптимизации ведения больных АД, на наш взгляд, являются непрерывность проведения лечения, адекватность подбора препаратов, этапность назначения, что позволяет осуществить качественную биоревитализацию кожи и создать инструмент управления данным заболеванием.

‘2 (49) май 2011 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Атопический дерматит у детей: рук-во для врачей / под ред. Н.Г. Короткого. — Тверь: Триада, 2003. — 238 с. 2. Лечение аллергических болезней у детей / под ред. И.И. Балаболкина. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — 352 с. 3. Торопова Н.П. Экзема и нейродермит у детей / Н.П. Торопова, О.А. Синявская. — Свердловск, 1993. — 447 с. 4. Атопический дерматит: принципы и технологии терапии / Батыршина С.В., Хаертдинова Л.А. — Казань, 2009. — 70 с. 5. Феденко Е.С. Атопический дерматит: обоснование поэтапного подхода к терапии / Е.С. Феденко // Сonsilium medicum, 2002. — Т. 3. — № 4.– С. 176-182. 6. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей. — М., 2006. — 132 с. 7. Мачарадзе Д.Ш. Тяжелое упорное течение атопического дерматита: особенности лечения у детей // Лечащий врач, 2005. — № 9. — С. 74-78. 8. Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом / под ред. Кубановой А.А. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 40 с.

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ УДК 616-076:616.992

Э.Э. ГАЛИХАНОВА, В.К. КОЗЛОВ, А.М. ХРОМОВА Казанская государственная медицинская академия

Ëþìèíåñöåíòíàÿ ìèêðîñêîïèÿ â äèàãíîñòèêå óðîãåíèòàëüíîãî êàíäèäîçà ó ïàöèåíòîê, ñòðàäàþùèõ äèñòðîôè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè âóëüâû è âëàãàëèùà

Галиханова Эльза Эдуардовна ассистент кафедры дерматовенерологии и косметологии 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел. (843) 238-69-16

В статье представлены результаты гистоморфологического исследования с использованием люминесцентной микроскопии в диагностике кандидозной инфекции у пациенток, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища. Показано, что метод является объективным и расширяет возможности диагностики инфекционной патологии. Ключевые слова: кандидоз, диагностика, люминесцентная микроскопия.

E.E. GALIKHANOVA, V.K. KOZLOV, A.M. KHROMOVA Kazan State Medical Academy

Luminescence microscopy in diagnostics of urogenital candidiasis of patients with distrophic diseases of vulvae and vagine The results of histomorphologic studies using fluorescent microscopy in the diagnosis of Candida infection in patients suffering from degenerative diseases of the vulva and vagina are presented. It is shown that the method is objective and extends the diagnostic capabilities of infectious pathology. Keywords: candidiasis, diagnosis, fluorescent microscopy.

Во всем мире отмечается рост числа больных с патологией наружных половых органов. Одной из нерешенных проблем в дерматовенерологии остаются дистрофические заболевания, к которым относятся склеротический лихен и гиперпластическая дистрофия вульвы. Это хронические процессы наружных половых органов, на фоне которых могут возникать злокачественные опухоли. Увеличение частоты развития гиперпролиферативных процессов, в том числе рака вульвы, позволяет считать эту проблему еще более актуальной. В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение морфологических особенностей вульвы при дистрофических процессах у женщин с кандидозным вульвовагинитом. Нами были отобраны 11 пациенток с типичными проявлениями кандидозной инфекции на фоне дистрофических за-

болеваний вульвы (склерозирующий лихен, плоскоклеточная гиперплазия вульвы и смешанная форма дистрофии). Возраст пациенток варьировал от 21 до 65 лет. Диагноз ставился на основании клинической картины и гистологического исследования биопсийного материала, взятого из очагов поражения. Для диагностики кандидозной инфекции использовались микроскопия мазков и культуральное исследование вагинального отделяемого, а также посевы биоптатов ткани вульвы на питательные среды Сабуро и кровяной агар для выделения дрожжеподобных грибов с определением степени колонизации (КОЕ/мл). В сыворотке крови определяли также уровень циркулирующего кандидозного антигена методом амперометрического иммуноферментного сенсора (ИФС) с поликлональной кроличьей сывороткой.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

В комплексе применяемых диагностических методов важная роль должна принадлежать морфологическому исследованию, что особенно актуально в случае предположения наличия кандидозной инфекции, протекающей как фоновая у пациенток, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища. Морфологическая верификация патологического процесса является одним из тех объективных методов, на котором базируется доказательная медицина. В арсенале современных морфологов имеются различные методы, позволяющие уточнять диагноз: гистохимическое, бактериологическое и цитологическое исследование, люминесцентная, сканирующая, электронная микроскопия. Материал для морфологического исследования в дерматологии получают путем иссечения кусочка из очагов поражения, а также при удалении различных новообразований кожи. Исследование препаратов кожи проводили с использованием микроскопа «Люмам И2». Все полученные результаты документировали, фотографируя цифровой камерой Sony, модель DSC-W90. Контрольными стали биоптаты ткани вульвы здоровых женщин. Люминесцентная микроскопия — метод микроскопии, позволяющий наблюдать первичную или вторичную люминесценцию микроорганизмов, клеток, тканей или отдельных структур, входящих в их состав. Возникшая в начале века благодаря усовершенствованию аппаратуры она получает все большее распространение в научных и практических исследованиях в различных отраслях биологии и медицины. К достоинствам люминесцентной микроскопии относятся: ее высокая чувствительность, дающая возможность определение ничтожных концентраций биологически активных соединений; отсутствие сложностей в работе с люминесцентными приборами; доступность регистрации интенсивности светового потока, ими улавливаемого [1, 2]. Любая клетка живого организма обладает собственной люминесценцией, которая обязана своим происхождением различным компонентам ее структуры и метаболизма. Собственная люминесценция лежит в основе ряда исключительно ценных методов исследования процессов внутриклеточной регуляции. Утверждение о наличии собственной люминесценции у любых клеток связано прежде всего с составляющими их основу белками, обладающими люминесценцией в ультрафиолетовой области спектра [3, 4, 5]. При воздействии на клетку излучения с длиной волны в области 280 нм (полоса поглощения белков) наблюдается полоса, максимум интенсивности которой лежит в области 330-350 нм. Установлено, что ответственными за ультрафиолетовую люминесценцию белков являются входящие в их состав ароматические аминокислоты: триптофан, тирозин и фенилаланин [6]. Наиболее яркой УФ-люминесценцией в клетке характеризуются сократительный аппарат, ядрышки, митохондрии и некоторые другие структуры цитоплазмы [7, 8, 9, 10]. Интенсивность УФ-люминесценции зависит от физиологического состояния клеток и меняется при различных воздействиях, в том числе и при ионизирующем облучении животных [11]. Специально проведенные исследования с применением специфических ингибиторов дыхания показали, что характер ультрафиолетовой люминесценции митохондрии в значительной мере определяется соотношением восстановленной и окисленной форм дыхательных ферментов и отражает функциональное состояние митохондрий [12]. Цвет люминесценции, то есть длина волны излучаемого света, зависит от химической структуры и от физико-химического состояния микроскопируемого объекта, что и обусловливает возможность использования люминесцентной микроскопии в целях микробиологической и цитологической диагностики для дифференцирования отдельных компонентов клеток.

‘2 (49) май 2011 г. При гистологическом исследовании ткани вульвы были выявлены изменения, соответствующие дистрофическим при плоскоклеточной гиперплазии: вульва выстлана многослойным плоским ороговевающим эпителием с многочисленными эпителиальными гребнями (рис. 1). В данном наблюдении индивидуальной особенностью строения явилось значительное количество меланоцитов в ростковом слое. Роговые чешуйки представлены минимально (одним-двумя слоями). Эпителий неравномерно утолщен, в основном за счет слоя шиповатых клеток. Причем последние характеризуются резко выраженным распространенным внутриклеточным отеком. В подслизистом слое определяется значительное количество сосудов, вплоть до образования обширных сплетений. Практически отсутствуют придатки кожи. Концевой отдел потовой железы, просвет которой резко расширен, деформирован. Отмечается апикальная и тотальная дистрофия цилиндрического эпителия, очаговая десквамация эпителиоцитов. В отдельных полях зрения имеется прерывание базальной мембраны с развитием перифокального отека стромы. В просвете железы находятся дистрофические эпителиоциты, скопление бактериальной микрофлоры и фрагменты мицелия. Вокруг придатков кожи повышенный цитоз, сформированный преимущественно лимфоцитами. Железистые структуры представлены в основном потовыми железами. Обращает на себя внимание расширение потовой железы с наличием разнообразной микрофлоры. Вокруг желез повышен фиброз, сформированный рыхлой соединительной тканью с повышенным гистиоцитарным цитозом. Отдельные волокнистые структуры окрашены метахроматично. Склеротическому лихену сопутствует выраженная дистрофия волосяных фолликулов (рис. 2). Стержень волоса отсутствует, и в образовавшейся пустоте отмечается скопление разнообразной микрофлоры и нитей мицелия. Фиксируется плазматизация и гиалиноз стенок мелких сосудов. Имеет место скопления лейкоцитов среди структур эпидермиса. Вокруг придатков кожи определяется концентрическая круглоклеточная инфильтрация. Отмечено повышенное количество и сгруппированность меланоцитов, что клинически проявляется очаговой депигментацией и гиперпигментацией вульвы. Следует также указать на повышенное количество эпителиальных гребней с заостренными вершинами, очаговую диссоциацию слоев, обилие шиповатых клеток с выраженным внутриклеточным отеком и очаговую крупноклеточную периваскулярную и гистиоцитарную инфильтрацию.

Рисунок 1.

Далее гистологические препараты анализировали на микроскопе «Люмам И2» с целью определения собственной люминесценции исследуемой ткани. Оптическая система микроскопа позволяет освещать объекты по методу темного поля. Используя цифровой фотоаппарат фирмы Sony, модель DSC-W90, при увеличении 2.3 Мрix были сделаны снимки отдельных срезов

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. соединительной ткани вульвы сначала при просвете лампой снизу, а потом при возбуждении аутолюминесценции (собственного свечения ткани), вызванной при облучении образца УФсветом в течении 0,5-2 минут. Учет времени необходим в связи с тем, что, если облучать по времени меньше, ткань может не засветиться, а если больше — просто выгореть.

Рисунок 2a.

Рисунок 2.

Далее анализ проводился по снимкам с собственным свечением ткани. Так как мы имели дело с хронической кандидозной инфекцией, при влиянии которой были обнаружены структурные изменения ткани, из фотографий 3264х2448 рix (86,36х64,77 см) выбиралась центровая область размером 2100х1600 рix (55,56х42,33 см) и в программе AdobePhotoshopCS измерялась интенсивность свечения в относительных единицах по отношению количества пикселей. Результаты исследования показали, что все биоптаты ткани вульвы (норма и патология) имеют собственное свечение — от глубокого зеленого до желтого. Для здоровой ткани характерно свечение темно-зеленого или ярко-зеленого цветов, при этом уровень интенсивности свечения составляет 125 и выше. Свечение ткани при хроническом кандидозе на фоне дистрофических заболеваний вульвы имеет различную окраску (от белесовато-зеленого до ярко-желтого), а уровень интенсивности свечения при этом оказался достоверно меньше 125 (p<0,05) (рис. 1a, рис. 2a).

Рисунок 1a.

У обследуемых больных данной группы выявлялся кандидозный антиген, преимущественно в высоких титрах (10-4-10-5 мг/мл), бактериологически — грибковая инфекция обнаруживалась в 25% случаев. Чем выше уровень циркулирующего в крови кандидозного антигена, тем ниже уровень интенсивности свечения ткани вульвы. Анализируя полученные данные, можем констатировать, что инфекционный агент (в данном случае дрожжеподобные грибы рода Candida) изменяет характер окраски и уровень интенсивности свечения пораженной ткани.

Таким образом, морфологическая диагностика позволила уточнить характер и стадию кандидозного инфекционного процесса у пациенток, страдающих дистрофическими заболеваниями вульвы и влагалища, то есть уточнить фоновую патологию, сопровождающую основной и патологический процесс. Фотолюминесцентный метод выявления собственного свечения ткани с использованием люминесцентной микроскопии подтвердил наличие кандидозной инфекции в исследуемой ткани в 100% случаев. Полученные в ходе эксперимента данные позволяют судить о целесообразности проведения исследований в этом направлении и свидетельствуют о том, что возможно использовать для люминесцентной микроскопии гистологические препараты, окрашенные гемотаксилин-эозином, что в свою очередь определяет фотолюминесцентный метод как доступный, объективный, расширяющий круг экспертных доказательств в диагностике инфекционной патологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Волкова О.В., Елецкий Ю.К. Основы гистологии с гистологической техникой. — М.: Медицина, 1982. — С. 304. 2. Бахшиев Н.П. Введение в молекулярную спектроскопию. Учебное пособие. — Л.: Изд-во Ленингр. ун-та, 1974. — С. 215. 3. Юденфренд С. Флуоресцентный анализ в биологии и медицине. М.: Мир, 1965. — С. 484. 4. Владимиров Ю.А., Литвин Ф.Ф. Фотобиология и спектральные методы исследования. Практикум по общей биофизике.— М.: Высшая школа, 1964. — Т. 8. — С. 210. 5. Баренбойм Г.М., Доманский А.В., Туроверов К.К. Люминесценция биополимеров и клеток. Л.: Наука, 1966. — С. 233. 6. Розанов Ю.М., Черногрядская H.А., Шудель М.С., Боровиков Ю.С. Изучение спектров ультрафиолетовой флуоресценции клеток различных тканей // Цитология. 1969. — Т. 11. — № 1. — С. 104. 7. Черногрядская В.А., Пильщик Е.М., Шудель М.С., Кудрявцева М.В., Асташина Т.П. К вопросу об ультрафиолетовой флуоресценции митохондрий. ДАН СССР, 1964. — Т. 156. — С. 174-176. 8. Хрущев Н.Г. Ультрафиолетовая флуоресценция элементов рыхлой соединительной ткани в норме и в условиях воспаления. Архив анат. гистол. эмбриол., 1963. — Т. 46. — № 2. — С. 39-45. 9. Барский И.Я., Брумберг Е.М., Брумберг В.А. Об ультрафиолетовой флуоресценции мышц. — ДАН СССР, 1962. — Т. 147. — № 2. — С. 474. 11. Сафронов В.Г., Ягунов А.С. УФ-флуоресценция живых и убитых клеток крови и костного мозга облученных животных // Цитология, 1969. — Т. 10. — № 4. — С. 471-475. 12. Черногрядская H.А., Пильщик Е.М., Шуделъ М.С, Кудрявцева М.В., Асташина Т.П. Некоторые данные по ультрафиолетовой флуоресценции клеток различных тканей. «Электронная и флуоресцентная микроскопия клетки». М.-Л.: Наука, 1964. — С. 82-87.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Э.Ф. ГАРИФУЛЛИНА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА, З.Г. ТУХВАТУЛЛИНА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Ташкентский педиатрический медицинский институт

УДК 616.5.15

Íåêîòîðûå èììóíîëîãè÷åñêèå ïîêàçàòåëè ñûâîðîòêè êðîâè ó áîëüíûõ ñ ëèìôîïðîëèôåðàòèâíûìè çàáîëåâàíèÿìè êîæè

Гарифуллина Эльмира Фанисовна аспирант кафедры дерматовенерологии БГМУ 450005, г. Уфа, ул. Революционная, д. 163, кв. 34, тел. 8-965-669-46-40, e-mail: tef84@mail.ru

В статье отражены результаты изучения показателей клеточного и гуморального иммунитета, участия аутоиммунных процессов в патогенезе лимфопролиферативных заболеваний кожи (ЛПЗК). Установлено, что в исследованных группах выявляются изменения в иммунном статусе, проявляющиеся угнетением клеточного и увеличением активности гуморального иммунитета. Иммунологические различия между нозологическими формами ЛПЗК носят количественный характер, направленность же изменений определяется этиологией заболевания и преимущественным воздействием различных патогенетических факторов, снижающих резервные возможности иммунной системы. Ключевые слова: лимфопролиферативные заболевания кожи, клеточный и гуморальный иммунитет.

E.F. GARIFULLINA, Z.R. KHISMATULLINA, Z.G. TUKHVATULLINA Bashkir State Medical University, Ufa. Tashkent Pediatric Medical Institute

Some immunological parameters of blood serum in patients with lymphoproliferative diseases of skin The article reflects the results of the study of cellular and humoral immunity, the participation of autoimmune processes in the pathogenesis of lymphoproliferative diseases of the skin (LPDS). Established that in the studied groups revealed changes in immune status, manifested inhibition of cell activity and an increase in humoral immunity. Immunological differences between the nosological forms LPDS are quantitative, orientation the changes is determined by changes in the etiology of the disease and the predominant effect of various pathogenic factors that reduce the possible of immune system. Keywords: lymphoproliferative skin diseases, cellular and humoral immunity.

Отмечается увеличение количества больных лимфопролиферативными заболеваниями кожи (ЛПЗК), что, в частности, объясняют ухудшением экологических условий, ведущих к возрастанию антигенной нагрузки на организм в целом и на кожу как барьерный орган, в особенности [3, 5, 6]. За последние 10 лет в Республике Башкортостан, отличающейся развитыми нефтехимическими комплексами, все чаще появляются больные, у которых нарушение здоровья, связанное с условиями труда, проявляется в виде неспецифических заболеваний, обусловленных совокупностью подпороговых уровней воздействия

вредных факторов [2, 21]. Значительная распространенность ЛПЗК среди населения, хроническое и нередко тяжелое течение, приводящее к инвалидности, нерешенность вопросов этиологии и патогенеза заставляют отнести данные заболевания к наиболее важным медицинским и экономическим проблемам современного здравоохранения [20]. Лимфопролиферативные заболевания кожи рассматривают как гетерогенную группу заболеваний, включающую пролиферацию эпидермиса, аффинных к коже клеток лимфоидного ряда и клеточных компонентов дермы. Гетерогенность дан-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ной группы дерматозов обусловлена возможностью развития в коже разнообразных доброкачественных лимфоидных гиперплазий (псевдолимфом), симулирующих злокачественные неопластические процессы (лимфомы). Лимфомы кожи (ЛК) рассматривают как опухоль иммунной системы, при которой происходит конфликт между пролиферирующими лимфоцитами и иммунокомпетентными клетками кожи. Выделяют Т- и В-клеточные ЛК (ТКЛК и ВКЛК), различающиеся клиникоморфологическими особенностями, прогнозом заболевания [1, 10]. Наиболее современная теория возникновения ЛК — мультифакториальная, включающая вирусный, химический, радиационный канцерогенез [4]. Триггерными механизмами являются хроническая интоксикация, инсоляция, ионизирующая радиация [11]. Суммарное действие факторов может приводить к появлению «геннотравмированных» лимфоцитов с последующей моноклональной пролиферацией. Псевдолимфома — реактивный дерматоз, возникающий в ответ на экзогенные и эндогенные факторы, морфологически характеризующийся доброкачественной пролиферацией лимфоидных фолликулов кожи и клеточной реакцией дермы [17]. Термин «псевдолимфома» кожи (ПЛК) признается не всеми исследователями. Единой классификации ПЛК нет, по аналогии с лимфомами их делят на Т- и В-клеточные. Т-клеточные ПЛК (ТКПЛК) представляют обширную и разнородную группу заболеваний, в которые входят лимфоцитарная инфильтрация Йеснера — Канофа, лимфоматоидный папулез, актинический ретикулоид и истинная псевдолимфома. Группа В-клеточных ПЛК (ВКПЛК) более однородна, по сути, она представлена доброкачественной лимфоплазией кожи (ДЛК). От всех дерматозов ЛПЗК составляет в среднем 1-2%, у мужчин регистрируются в 1,5-2 раза чаще, чем у женщин, возникает обычно после 40 лет [18, 19]. В последние годы все больше внимания уделяется изучению иммунопатологических механизмов развития ЛПЗК [8]. Однако, несмотря на многочисленные исследования, многие аспекты патогенеза ЛПЗК остаются недостаточно выясненными. Целью нашего исследования явилось изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, выяснение участия аутоиммунных процессов в патогенезе ЛПЗК. Материалы и методы исследования После получения письменного информированного согласия наблюдаемых и разрешения Этического комитета общеклинические, иммунологические и гистологические исследования были проведены у 115 больных, из них Т-клеточные лимфомы диагностированы у 28, Т-клеточные псевдолимфомы у 21, В-клеточные лимфомы у 18, В-клеточные псевдолимфомы у 16. Хронические дерматозы были у 32 больных (нейродермит — 9, псориаз — 8, парапсориаз — 6, экзема — 5, эритродермия — 4), с которыми наиболее часто приходится дифференцировать ранние проявления ЛПЗК. Группу контроля составили 18 здоровых лиц добровольцев. Диагностику лимфом и псевдолимфом проводили по утвержденным протоколам и стандартам обследования [7, 8], используя при этом классификацию ВОЗ/EORTC [1, 13]. Иммунологические исследования проводились с лимфоцитами периферической крови, выделенными из гепаринизированной крови на градиенте плотности фиколл-верографин. Т-лимфоциты идентифицировали в реакции спонтанного розеткообразования с эритроцитами барана, В-лимфоциты в тесте комплементарного розеткообразования, Т-хелперы и Т-супрессоры в реакциях ЕА-розеткообразования с очищенной популяцией Т-лимфоцитов. Специфические антиэритроцитарные иммуноглобулины классов А, M, G выделяли из

иммунной кроличьей сыворотки хроматографией на колонке с ДЭАЭ-целлюлозой и сефадексом (G-200). Функциональную активность лимфоцитов в реакции бласттрансформации (РБТЛ) на ФГА, активность натуральных киллеров (НК-активность) крови оценивали в 18-часовом цитотоксическом тесте с ¹5Cr на клетках мишенях (КМ) при соотношении эффекторных клеток и КМ (ЭК:КМ) 25:1 и 50:1 по цитотоксическому индексу (ЦИ), а также применяли метод осаждения иммунных комплексов полиэтиленгликолем (ПЭГ). Для характеристики аутоиммунных процессов (титр аутоантител) ставили реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), содержание в крови кожного антигена определяли с помощью реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА). Кроме того, использовали капиллярный вариант реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ). Полученные результаты При иммунологическом обследовании больных хроническими дерматозами (ХД) были выявлены изменения в количестве Т-хелперов и Т-супрессоров, иммунорегуляторный индекс (Тх/Тс) был снижен в 1,3 раза по сравнению с нормой, что указывало на дисбаланс в иммунорегуляторных субпопуляциях у обследованных больных (табл. 1). Функциональная активность лимфоцитов в РБТЛ с ФГА оказалась сниженной вдвое. Активность NK-клеток в разведении 1:25 была снижена в 1,5 раза, уровни сывороточных IgA и IgG незначительно повышены, количество циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) увеличивалось в 1,3 раза. У больных Т-клеточными лимфомами кожи было выявлено в 1,3 раза снижение относительного количества Т-лимфоцитов по сравнению со здоровыми донорами и в 2 раза снижение абсолютного количества Т-лимфоцитов (табл. 1). Это снижение обусловлено изменением количества как Т-супрессоров, так и Т-хелперов. Однако степень изменения этих субпопуляций различна: если количество Т-хелперов снижено по сравнению с донорами в 1,6 раза, то Т-супрессоров повышено в 1,1 раза. Это подтверждает и анализ изменения соотношения Тх/Тс (иммунорегуляторного индекса), которое снижено в 1,9 раза. Пятикратное снижение индекса стимуляции (ИС) у больных Т-клеточными лимфомами кожи по сравнению с донорами свидетельствует о резком повышении способности лимфоцитов к спонтанной пролиферации. У этих же больных снижена активность NK-клеток (естественных киллеров) в разведении 1:25 в 1,5 раза, а уровни сывороточных IgA и IgG повышены в 1,7 и 1,3 раза соответственно, что свидетельствует о снижении естественной резистентности организма против опухолей и напряженности в системе гуморального иммунитета, возможно обусловленного увеличением количества циркулирующих иммунных комплексов в 1,7 раза. У больных Т-клеточными псевдолимфомами по сравнению со здоровыми донорами отмечается невыраженная лимфопения со снижением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов в 2,7 и 1,3 раза соответственно. Это снижение обусловлено уменьшением количества как Т-хелперов, так и Т-супрессоров. Степень снижения этих субпопуляций относительно равномерна: абсолютное и относительное количество Т-хелперов снижено в 4,2 и 1,4 раза соответственно, а Т-супрессоров — в 3 и 1,1 раза соответственно. Изменения функциональной активности лимфоцитов у больных с Т-клеточными псевдолимфомами отличались от таковых у больных с лимфомами: способность Т-лимфоцитов пролиферировать в ответ на ФГА и индекс стимуляции был снижен в 3,6 раза. У этих больных снижена активность NKклеток (естественных киллеров) в разведении 1:25 в 1,55 раза;

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица № 1. Иммунологические показатели у больных лимфопролиферативными заболеваниями кожи (M±m) Группы

Т-клеточные

В-клеточные

Норма (контроль) (n = 18)

ХД (n = 32)

Лимфомы (n = 28)

Лимфоциты: % х 109/л

27,88+1,95 1,88±0,14

28,8+1,6 2,2+0,17

29,1+0,94 2,01+0,11

31,5+1.74 1,22+0,14**

33,51+1,37* 1,9+0,19

32,5+0,59* 1,61+0,12

Т-лимфоциты: % х 109/л

59,84+2,97 1,11+0,08

38,73+1,72*** 0,86+0,09*

39,32+1,4*** 0,80+0,05**

40,07+1,31*** 0,49+0,06***

40,24+0,91*** 0,77+0,08**

40,36+3,47** 0,63+0,05***

Т-хелперы: % х 109/л

33,54+2,52 0,62+0,05

24,61+1,67** 0,56+0,07

23,3+1,46** 0,47+0,04*

28,19+1,11* 0,34+0,04***

28,19+1,13* 0,53+0,05

28,10+1,43* 0,46+0,05*

Т-супрессоры: % х 109/л

14,31+0,59 .0,27+0,02

13,73+0,76 0,31+0,03

16,02+0,31* 0,33+0,02

12,63+0,99 0,15+0,02**

12,02+0,48** 0,23+0,03

12,31+0,5* 0,20+0,02*

Иммунорегуляторный индекс Тх/Тс

2,4±0,25

1,94+0,18*

1,44+0,07***

2,45+0,21

2,41+0,14

2,32+0,15

РБТЛ с ФГА > (индекс стимуляции), %

27,43+1,3

14,13+0,47***

5,70+0,41***

8,3+0,49***

12,52+0,87***

9,53+0,71***

РБТЛ ими/мин СФГА С Кон А СИС, % ИИС, % РТМЛ: ИТ, %

7716,0±708,0 6738,0±759,0 25,0±1,48 43,3±4,46 4,46±1,41

5919,4±587 5639,6±543 15,0±1,03** 29,2±3,35* 26,0±0,5***

11349±571*** 11634±1586*** 7,4±1,91*** 28,7±3,76** 32,4±4,0***

8433,2±967,0** 8254,5±736,0* 10,0±1,03** 21,5±2,4*** 30,6±4,68***

10275±489** 9878±279** 9,5±1,02** 25,4±2,3** 29,7±3,8***

7432±637 8569±572* 8,9±1,04*** 28,4±2,75** 28,7±3,8***

РБТЛ с ЛПС ими/мин

4094±162,7

3646,5±334,6

9015,0±674,0**

7059,1±536,3**

6036,2±831,0**

3948,7±279,6*

РПГА, титр РТПГА, ступени

2,16±0,78 Кожный антиген не обнаружен

5,2±0,8** 1,95±0,9*

15,6±2,58*** 4,85±0,32***

9,6±0,8*** 3,98±0,24**

10,5±1,13*** 2,89±0,58*

4,38±1,25** 1,99±0,17*

В-лимфоциты, % 109/л

40,16±3,27 0,49±0,04

61,27±4,59* 0,21±0,02**

60,68±5,74* 0,27±0,02**

59,93±4,87* 0,38±0,02*

59,76±5,05* 0,32±0,02*

59,64±5,68* 0,22±0,02**

NK-клетки, % цитотоксического индекса: 1:50 1:25

57,8+2,45 50,76+2,43

50,31+1,33* 37,34+1,04***

37,53+1,37***

36,69+2,19**

34,62+2,55***

36,71+2,24**

110+5,55 160+11,2 150±5,88

120,44+2,19* 140,25+2,26* 159,84+3,74

192,54+8,85*** 164,43+3,08 196,21+4,43***

219,75+5,68*** 200,06+11,95* 206,19+10,84**

166,22+2,85*** 140+6,63* 113,17+5,77***

246,27+15,90*** 210,64+ 5,44*** 225,09+ 6,70***

10,63+0,65

14,13+0,68*

18,32+0,57***

20,06+0,71***

16,12+0,61***

19,12+ 0,54***

Показатели

Иммуноглобулины, (ME) А М G ЦИК, у сед.

Псведолимфомы Псевдолимфомы Лимфомы ( n = 18) ( n = 21) (n = 1 6 )

Примечание: одна звездочка — достоверность различий показателей с контролем при р<0,05; две — р<0,01; три — р<0,001; в остальных случаях р>0,05

изменения в системе гуморального иммунитета характеризовались повышением уровня иммуноглобулинов: IgA в 2 раза, IgM в 1,25 раза, IgG в 1,4 раза, количество циркулирующих иммунных комплексов почти вдвое превышало нормальные показатели. У больных В-клеточными лимфомами кожи отмечалось снижение абсолютного и относительного количества Т-хелперов в 2,3 и 1,3 раза соответственно, Т-супрессоров в 1,9 и 1,1 раза, тогда как иммунорегуляторный индекс значимо не менялся. Индекс стимуляции лимфоцитов был выше, чем при эпидер-

мотропных лимфомах кожи, в 2,2 раза, но был значительно ниже по сравнению с контролем (в 2,4 раза). Иммуноглобулин А увеличивался по сравнению с контролем в полтора раза, иммуноглобулин G и М уменьшался по сравнению с контролем в 1,3 и 1,1 раза соответственно. Количество циркулирующих иммунных комплексов было увеличено в 1,5 раза. У больных В-клеточными псевдолимфомами отмечалось уменьшение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов в 2,7 и 1,3 раза соответственно по сравнению с контролем, абсолютного и относительного количества

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Таблица 2. Результаты выявления кожного антигена в крови больных с лимфопролиферативными заболеваниями кожи в тесте РТПГА Концентрация кожного антигена в крови

Количество больных abs

32 16

27,83 13,91

Реакция средняя (две ступени) больные В-клеточными лимфомами

15,65

Реакция высокая (три ступени) больные Т-клеточными псевдолимфомами

18,26

Реакция очень высокая (четыре ступени) больные Т-клеточными лимфомами

24,35

Всего:

115

100

Реакция низкая (одна ступень) больные хроническими дерматозами В-клеточными псевдолимфомами

Не обнаружен (контрольная группа)

Т-хелперов — в 3 и 1,3 раза соответственно, Т-супрессоров — в 2,3 и 1,1 раза соответственно; иммунорегуляторный индекс значимо не менялся, индекс стимуляции уменьшался в 3,1 раза. Со стороны показателей гуморального иммунитета у больных В-клеточными псевдолимфомами было обнаружено увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов в 1,8 раза, а также увеличение уровня иммуноглобулинов А, М, G в 2,2; 1,3 и 1,5 раза соответственно. Таким образом, у больных с ЛПЗК отмечены явления дисиммуноглобулинемии и повышения функции гуморального иммунитета в 1,5-2,5 раза по сравнению с контролем, что подтверждается тестами РБТЛ с липополисахаридом (ЛПС) и результатами изучения концентрации IgA и IgG в крови. Для выяснения участия аутоиммунных процессов в патогенезе лимфопролиферативных заболеваний прежде всего требовалось оценить уровень поступления в кровоток антигенов пораженной кожи (табл. 2). У здоровых людей кожный антиген в наших исследованиях не обнаружен, у больных с лимфопролиферативными заболеваниями он выявлен у всех обследованных, причем у больных Т-клеточными псевдолимфомами отмечен высокий уровень аутоантител, Т-клеточными лимфомами — очень высокий. Противотканевые аутоантитела к кожному антигену в тесте РПГА обнаружены у всех больных ЛПЗК, у больных ХД он превышал контроль более чем в 2 раза, ТКЛК — в 7,5, ТКПЛ — в 4,5, ВКЛК — в 5, ВКПЛ — в 2,2 раза. Следует отметить, что у больных лимфомами и псевдолимфомами уровень аутоантител выше не только контрольных величин (р<0,01), но и в 2,5-3,8 раза превышал таковой у больных ХД (р<0,0001), при этом выявлено резкое повышение сенсибилизации лимфоцитов к антигенам кожи в РТМЛ: индекс торможения (ИТ) был в 7,5-8 раз выше, чем в контроле (р<0,01). Обсуждение полученных результатов Ряд авторов [10, 11] снижение относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов при лимфопролиферативных заболеваниях объясняют их миграцией в кожу из периферической

крови и расценивают кожу как «шоковый орган», т.е. «плацдарм» для развертывания иммунопатологических реакций. При дефицитах клеточного и связанного с ним гуморального иммунитета воспаление, вызванное различными этиологическими факторами, приобретает хроническое течение, при этом внимание морфолога привлекают необычность клеточных реакций, активация процессов пролиферации в тех тканях, где развивается патологический процесс. Эти процессы реализуются через нарушения кооперации иммунокомпетентных клеток. В частности, известно, что для активации Т-лимфоцитов в большинстве случаев необходимо их взаимодействие с макрофагами, несущими на своей поверхности 1а антиген (антигенпредставляющими клетками), поэтому нарушение кооперативных связей Т-лимфоцитов и макрофагов является одним из звеньев развития недостаточности Т-клеточного иммунитета [9, 12]. Когда по различным причинам общего и местного характера Т-лимфоциты не могут осуществлять в коже обычную миграцию, созревание и дифференцировку, происходит компенсаторное усиление пролиферации эпидермиса. Возрастание пролиферативной активности эпидермиса (акантоз) сопровождается гиперпродукцией «факторов роста», что приводит к патологической лимфоидной (лимфома кожи), сосудистой (ангиолимфоидная гиперплазия), фибробластической или эпителиальной пролиферации, имитирующей опухоль (псевдолимфома) [14, 15, 18]. При длительном антигенном воздействии на кожу триггерных механизмов наблюдается повышенный приток лимфоцитов в зоны локализации антигена и их активация, что сопровождается продукцией медиаторов и формируется клеточная реакция гиперчувствительности замедленного типа, при этом повышенное выделение цитокинов способствуют пролиферации лимфоцитов в коже [16, 19]. Обнаруженное нами значительное снижение индекса стимуляции во всех исследуемых группах свидетельствовало о резком повышении способности лимфоцитов к спонтанной пролиферации. Следовательно, скопление и пролиферация лимфоцитов в коже возможна и при доброкачественных хронических дерматозах, и при псевдолимфомах, и при истинных лимфомах. Но все эти заболевания значительно отличаются клинической картиной, течением и прогнозом, в связи с этим, надо полагать, взаимодействие иммунокомпетентных клеток в коже при вышеуказанных нозологиях будет различным, что требует дальнейших углубленных исследований. Выводы 1. В исследованных группах выявляются изменения в иммунном статусе, проявляющиеся угнетением клеточного и увеличением активности гуморального иммунитета. Уровень аутоантител, кожного антигена, иммуноглобулинов А, М, G и циркулирующих иммунных комплексов у больных с лимфопролиферативными заболеваниями кожи был значительно выше по сравнению со здоровыми лицами и больными хроническими дерматозами, что свидетельствовало о развитии повышенной сенсибилизации на различные виды аллергенов и антигенов. 2. Эволюция от хронического дерматоза к злокачественному возможна вследствие постоянной длительной антигенной стимуляции кожи на фоне снижения иммунного надзора, нарушения метаболических и регуляторно-трофических процессов. 3. Иммунологические различия между нозологическими формами ЛПЗК носят количественный характер, направленность же изменений, особенно функциональная, неоднозначна, определяется этиологией заболевания и преимущественным воздействием различных патогенетических факторов, снижающих резервные возможности иммунной системы.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ЛИТЕРАТУРА 1. Белоусова И.Э., Казаков Д.В., Криволапов Ю.А. Современные подходы к диагностике и лечению первичных лимфом кожи на основе новой ВОЗ-EORTC классификации В-клеточных лимфом кожи // Архив патологии, 2007. — 6. — С. 48-50. 2. Валиева Э.Т., Гайнуллина М.К., Якупова А.Х. Современные подходы к оценке состояния условий труда и здоровья лаборантов нефтехимических производств // Медицинский вестник Башкортостана, 2007. — № 2. — С. 15-18. 3. Данилов С.И., Нечаева О.С., Пиратинская А.Б. Медикосоциальные факторы риска обострения хронических дерматозов // Росс. журн. кожных и венерических болезней, 2005. — № 1. — С.60-62. 4. Дубенский В.В., Гармонов А.А., Слюсарь Н.Н. Некоторые аспекты патогенеза новообразований кожи и их комплексное лечение // Росс. журн. кожных и венерических болезней, 2004. — № 4. — С. 4-7. 5. Измеров Н.Ф. Здоровье трудоспособного населения / Н.Ф. Измеров // Медицина и ПЭ, 2005. — № 11. — С. 3-7. 6. Измерова Н.И., Селисский Г.Д., Хамаганов И.В., Лепшокова Ф.В., Чикин В.В. Поражения кожи и слизистых оболочек, вызываемые природными веществами растительного происхождения // Росс. журн. кожных и венерических болезней, 2010. — 1. — С. 24-27. 7. Клинико-лабораторная диагностика лимфом кожи. ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунологии Росмедтехнологий», г. Екатеринбург. Медицинская технология № ФС-2006/299-У от 26 октября 2006 года // Медицинские технологии, 2009. — №4. — С. 27-34. 8. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Сазонов С.В., Азовская Т.Ю., Куклин И.А. Алгоритмы клинико-лабораторной диагностики злокачественных лимфом кожи // Клиническая дерматология и венерология, 2002. — № 6. — С. 16-19. 9. Кунгуров Н.В., Матусевич С.Л., Гольцова С.В., Суховей Ю.Г. Сравнительная характеристика иммунологических показателей у больных распространенным псориазом при наличии у них клинических признаков иммунодефицитного состояния // Вестн. дерматол. и венерол., 2002. — № 2. — С. 33-36. 10. Курдина М.И., Грибунов Ю.П., Мерзлякова Е.С. Клиникоморфологическая эволюция анапластической крупноклеточной

‘2 (49) май 2011 г.

лимфомы // Росс. журн. кожных и венерических болезней, 2009. — №4. — С. 45-48. 11. Ламоткин И.А., Бурлаченко О.В., Тарасенко Ю.Г. Результаты гистологических исследований биоптатов кожи различных клинических типов грибовидного микоза // Росс. журн. кожных и венерических болезней, 2006. — № 1. — С. 4-6. 12. Леенман Е.Е., Мухина М.С., Гиршович М.М., Канаев С.В., Коноплев С.Н. Место дендритных клеток в микроокружении при лимфоме Ходжкина. — М.: Архив патологии, 2010. — № 2. — С. 3-7. 13. Молочков В.А., Ковригина А.М., Овсянникова Г.В. Т-клеточные лимфомы кожи: современные подходы к клинико-морфологической диагностике (согласно классификации ВОЗ/ EORTC) и лечению. Часть II // Росс. журн. кожных и венерических болезней, 2009. — № 3. — С. 4-9. 14. Овсянникова Г.В., Лезвинская Е.М. Злокачественные лимфомы кожи. — М., 2000. 15. Потекаев Н.С., Олисова О.Ю., Потекаев Н.Н. и др. Псевдолимфомы кожи инфекционной природы // Врач, 2002. — № 12. — С. 34-36. 16. Потекаев Н.С., Олисова О.Ю., Теплюк Н.П. и др. Синдром псевдолимфомы как клиническая форма двойной микотической инфекции. В кн.: Успехи медицинской микологии. — М., 2003. — 2. — С. 125-127. 17. Потекаев Н.Н. Реактивные дерматозы. М.: Клиническая дерматология и венерология, 2010. № 1. — С. 83-86. 18. Потекаев Н.С. Лимфомы кожи // Клин. дерм. и венерол., 2006. — № 1. — С. 8-14. 19. Потекаев Н.С., Львов А.Н., Ястребова Р.И., Кирилюк А.В. Генерализованный хронический атрофический дерматит боррелизионной этиологии, амплифицированный псевдолимфомой. — М.: Клиническая дерматология и венерология, 2008. — № 4. — С. 36-40. 20. Потекаев Н.С. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость за 2005-2006 годы: статистические материалы. — М., 2007. — С. 80-82. 21. Сулейманов Р.А., Абдулнагимов И.Г. Динамика заболеваемости трудоспособного населения, проживающего в районе расположения Башкирского биохимкомбината // Медицинский вестник Башкортостана, 2007. — № 2. — С. 11-14.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ АВСТРАЛИЙСКИЕ ВРАЧИ НАШЛИ КЛЮЧЕВОЙ ФЕРМЕНТ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ КОЖИ И ВОЛОС Фермент, который связан с синтезом жира в организме, также служит одним из главных элементов для здоровой кожи и волос, к такому выводу пришли специалисты из Института сердечно-сосудистых заболеваний Гладстоуна (Австралия). Учёные изучали действие ферментов, производящих триглицериды, и установили, что один из них служит основным регулятором активности ретиноидной кислоты в клетках. Лабораторное тестирование показало, что удаление фермента DGAT1 приводит к значительному повышению концентраций ретиноидной кислоты в коже и структуре волос. Ретиноидная кислота, производная витамина А или ретинола, используется для лечения кожных заболеваний, таких как псориаз и акне, а также некоторых раковых опухолей, но вещество довольно токсично и его свойства должны тщательно контролироваться. Лабораторные исследования производились на мышах, и показали, что кожа мышей с нехваткой DGAT1 была очень чувствительна к ретинолу. Биологи считают, что дефицит DGAT1 является также причиной облысения или выпадения волос. Оба случая можно предотвратить путём сокращения ретинола в рационе питания. Специалисты определили, что DGAT1 может преобразовать ретинол в инертную форму для запаса вещества. Без DGAT1 эта способность утрачивается, и любое превышение ретинола в коже чревато негативными последствиями. Дерматологи заключили, что найденный фермент является важным инструментом борьбы с кожными болезнями и выпадением волос благодаря способности регулировать уровни ретиноидной кислоты. http://www.medicinenews.ru

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Д.Р. ШАГИЕВА, Л.А. ЮСУПОВА, Ф.Ф. ГАТИН Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

51 УДК 616.5-002.9

Èíäèâèäóàëüíûé ïðîãíîç ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ õðîíè÷åñêèõ äåðìàòîçîâ ó áîëüíûõ ñ ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè ïî êîìïëåêñó ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ ôàêòîðîâ

Шагиева Диляра Рахимовна соискатель кафедры психиатрии и судебно-психиатрической экспертизы КГМА 420043, г. Казань, ул. Шмидта, д. 8, кв. 45, тел. 8-917-391-57-90, e-mail: artd_05@mail.ru

Представлен индивидуальный прогноз риска возникновения сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами по комплексу медико-биологических факторов риска. Изложены принципы медико-социальной профилактики и оценка ее клинической эффективности. Разработаны практические мероприятия по профилактике заболеваний в рамках проведения диспансерной работы. Ключевые слова: хронические дерматозы, психические расстройства, факторы риска.

D.R. SHAGIEVA, L.A. YUSUPOVA, F.F. GATIN Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Individual forecast of risk chronic dermatoses in patients with mental disorders to complex biomedical factors Individual assessment of risk of occurrence of associated chronic dermatoses in patients with mental disorders on a range of biomedical factors is represented. The principles of medical and social prevention and assessment of its clinical efficacy is expounded. It is developed practical measures for disease prevention as part of the dispensary work. Keywords: chronic dermatitis, mental disorders, risk factors.

Высокая актуальность психодерматологии в настоящее время связана как со значительной распространенностью и полиморфизмом психических расстройств при кожной патологии, так и болезней кожи у психических больных. По данным W. Tress с соавт. (1990), психические расстройства наблюдаются у 35,5-40% пациентов дерматологических клиник [1, 2]. Частота кожных заболеваний, коморбидных с психическими расстройствами, достигает 13-30% [3]. В силу ряда социальноэкономических и экологических факторов сформировалась тенденция роста общей заболеваемости населения, в том числе кожной патологии у больных с психическими расстройствами [4]. Важная роль в проведении совместных исследований дерматологов и психиатров принадлежит клиническому анализу наблюдаемой патологии в свете современной концепции психосоматических расстройств. Большинство сопутствующих

хронических дерматозов в своем развитии имеют прежде всего генетическую и иммунологическую основу [2, 5]. Психогенные воздействия выступают в качестве звена в череде последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза в тесной связи с основными факторами патогенеза, осложняя течение хронических дерматозов. В то же время сопутствующие хронические дерматозы усугубляют течение и удлиняют сроки лечения психических заболеваний, так как известно, что в формировании большинства форм психической патологии участвует сложный комплекс факторов: социальных, экологических, медико-биологических, производственных, профессиональных, психологических и т.д. [1, 2, 5]. Частые рецидивы, осложнения, быстрое привыкание к применяемым медикаментозным препаратам приводят к торпидному течению и длительной потере трудоспособности, нередко у лиц молодого возраста [3, 6].

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Целью исследования явилось изучение влияния медикосоциальных факторов риска на возникновение и клиническое течение сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами и разработка клинико-организационной системы мероприятий по профилактике этих заболеваний с изучением их эффективности. Материал и методы Исследование проводилось в 2005-2010 годах на базе Республиканской клинической психиатрической больницы Республики Татарстан и включало 4 этапа. На первом этапе было проведено клинико-статистическое изучение особенностей сопутствующих хронических дерматозов у 1701 больного с психическими расстройствами с учетом пола, возраста, места и региона проживания. На втором этапе проведено изучение роли неблагоприятных клинико-социальных и медико-биологических факторов у 390 психических больных с сопутствующими хроническими дерматозами. Для этого использован корреляционный и дисперсионный анализ. На третьем этапе по клинико-биологическим факторам была разработана прогностическая матрица, а также поддиапазон групп индивидуального прогноза риска заболевания. На четвертом этапе был проведен организационный эксперимент по созданию системы медико-социальной профилактики заболеваний и дана оценка ее клинической и экономической эффективности. Необходимое число наблюдений для изучения распространенности сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими расстройствами определялось по методике Фишера [7]. Результаты и обсуждение В целях определения риска возникновения сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами нами были разработаны прогностические матрицы по социально-гигиеническим, медикобиологическим, факторам образа жизни и недостаткам медицинского обслуживания. На основании вероятностного метода Баейса рассчитаны нормированные интенсивные показатели, интегрированные показатели риска, силы влияния отдельных факторов (прогностические коэффициенты) для индивидуального прогноза риска возникновения сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами. Прогностическая матрица включала все отобранные для прогнозирования факторы с их градацией и значениями показателей интегрированной оценки влияния отдельного фактора (Х), показателей относительного риска по каждому фактору (R), нормирующую величину — средний показатель сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами по данным всего исследования (N) и их сумму по комплексу факторов (∑RN). Затем определялся возможный диапазон значений риска по комплексу взятых факторов. В связи с этим нами были выделены три интервала: наименьшая (0,78-1,22) средняя (1,23-1,66) и наибольшая (1,672,1) вероятность риска возникновения сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами. Далее определялись пороговые значения итоговых прогностических коэффициентов и группа риска возникновения сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами (табл. 1). При определении риска прогностические коэффициенты суммировались. Полученная сумма (∑Х) делилась на сумму показателей относительного риска (∑R). Затем находили по-

‘2 (49) май 2011 г. казатель риска возникновения сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами: R0 = ∑Х : ∑R. В зависимости от величины значения R0 устанавливался характер прогноза (таблица 1). Таблица 1. Поддиапазоны и группы индивидуального прогноза риска возникновения хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами по комплексу медико-биологических факторов Поддиапазон

Размер поддиапазона

Группы риска

Слабая вероятность

0,78-1,22

Благоприятный прогноз

Средняя вероятность

1,23-1,66

Менее благоприятный прогноз

Наибольшая вероятность

1,67-2,1

Неблагоприятный прогноз

Исходя из этого, основная суть индивидуальных мер и рекомендаций по профилактике сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами будет сводиться к конкретным мероприятиям, направленным на устранение или уменьшение влияния именно этих факторов. Проведение медико-социальной профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами с помощью матрицы прогнозирования дает возможность вести целенаправленную профилактику в рамках диспансерной работы, выбирая ее рациональную форму, что может привести к резкому снижению сопутствующих хронических дерматозов, улучшению состояния здоровья больных, получению значительного медицинского и экономического эффекта. Факторы, имеющие наибольшее значение, приведены в таблице 2. Апробация программы медико-социальной профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами проводилась в течение трех лет (20072010 гг.). Под наблюдением находились две группы больных с психическими расстройствами с различными клиническими формами сопутствующих хронических дерматозов. Первая (основная) группа включала 107 человек, вторая (контрольная) — 85. На основную группу распространялись все медикосоциальные профилактические мероприятия, в контрольной группе они не проводились. Через шесть месяцев медико-социальной профилактики в основной группе сократилось число неблагоприятных факторов с 10,4 до 9,0 в расчете на одного обследованного, через 12 месяцев этот показатель снизился до 8,2 (Р<0,05). В контрольной группе это показатель уменьшился за этот период лишь с 10,3 до 10,0 (Р>0,05). В течение 18-месячного наблюдения число неблагоприятных факторов в основной группе уменьшилось до 6,2, а через 24 месяца — до 4,8 на одного обследованного. Через 36 месяцев (в течение трех лет) число неблагоприятных факторов в основной группе уменьшилось до 3,9 на одного обследованного (на 46,1% по сравнению с моментом начала наблюдения). В контрольной группе за этот период времени число неблагоприятных факторов практически не изменилось — соответственно, 10,3 и 9,2 на одного обследованного (Р>0,05).

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 2. Сравнительная оценка влияния неблагоприятных социально-гигиенических факторов на развитие сопутствующих хронических дерматозов у больных психическими и поведенческими расстройствами Фактор

Сила влияния фактора (ŋ2=%)

Ранговое место

η2=10,0%

р<0,05

η2=9,8% η2=9,6% η2=9,3% η2=9,2% η2=8,8% η2=6,1% η2=4,0% η2=3,6% η2=3,4% η2=3,3%

р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

9 2 9 1 8 3 7 6 5 4

Отсутствие медицинской помощи у врачадерматовенеролога по месту жительства Наличие желудочно-кишечных заболеваний Несоблюдение гигиенических навыков Отягощенная наследственность Наличие аллергических заболеваний Плохие жилищные условия Наличие гепатита Рабочие профессии Осложнения во время беременности и родов Низкий уровень образования Низкий подушевой доход В число устранимых факторов вошли: нерациональное питание, в частности редкое употребление овощей, фруктов и мясомолочных продуктов, курение, злоупотребление алкоголем, психоэмоциональные перегрузки, отсутствие диспансерного наблюдения при наличии хронических соматических заболеваний (сердечно-сосудистых, неврологических, желудочно-кишечных), нарушения сна. К малоустранимым факторам были отнесены: последствия черепно-мозговых травм, неудовлетворительные жилищные условия, нарушения мышления и речи, особенности внешнего вида и поведения, доход ниже прожиточного минимума. К неустранимым факторам были отнесены: пол, возраст, социальный статус и семейное положение. За три года медико-социальной профилактики в основной группе было устранено 46,1% негативных факторов, а в контрольной, где больные не проходили медико-социальной профилактики, только 10,7% (Р<0,05); число обострений на одного обследованного в течение трех лет составило: в основной группе — 0,55, контрольной группе — 1,40 (P<0,05). Причем число обострений в наибольшей степени увеличилось в возрастных группах 20-29 и 30-39 лет. Таким образом, проведение медико-социальной профилактики сопутствующих хронических дерматозов у больных с психическими расстройствами с помощью матрицы прогнозирования дает возможность вести целенаправленную профилактику в рамках диспансерной работы, выбирая ее рациональную форму, что может привести к резкому снижению

сопутствующих хронических дерматозов, улучшению состояния здоровья больных, получению значительного медицинского и экономического эффекта. ЛИТЕРАТУРА 1. Tress W., Manz R., Sollors Mossler B. Epidemiologie in der Psychosomatischen Medizin. — 1990. — Р. 63-74. 2. Дроженок И.Ю., Львов А.Н. Психические расстройства, провоцируемые хроническими дерматозами: клинический спектр. Вестн. дерматол. и венерол., 2009. — № 4. — С. 35-41. 3. Смулевич А.Б., Иванов О.Л., Львов А.Н. и др. Психодерматология: современное состояние проблемы. Журнал неврол. и психиатр., 2004. — Т. 104. — № 11. — С. 4-13. 4. Гатин Ф.Ф. Прогнозирование распространенности психических и поведенческих расстройств на популяционном уровне. — Вертеброневрология. — М., 2004. — № 11. — С. 113-117. 5. Юсупова Л.А., Хафизьянова Р.Х. Современные аспекты диагностики и фармакотерапии хронических дерматозов у больных с психическими и поведенческими расстройствами. — Казань: Новые знания, 2005. — 264 с. 6. Stangier U. Hautkrankheiten und Koerperdysmorphe Stoerung. — 2002. — Р. 57-69. 7. Галиуллин А.Н. Общественное здоровье и здравоохранение (Учебник для студентов, интернов, клинических ординаторов стоматологических факультетов медицинских вузов). — М.: АкадемИздательство, 2008. — 499 с.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ НА КОЖЕ ЧЕЛОВЕКА ОБИТАЕТ В 100 РАЗ БОЛЬШЕ РАЗНООБРАЗНЫХ ВИДОВ БАКТЕРИЙ, ЧЕМ СЧИТАЛОСЬ ПРЕЖДЕ «Если уподобить части тела экосистемам, одни напоминают сухие пустыни, а другие — тропические дождевые леса», — пишет журналист Стив Коннор. Это объясняет, почему некоторые дерматологические заболевания поражают строго определенные участки кожи. Выводы были сделаны благодаря новому методу изучения бактериальных сообществ на теле человека — непосредственному анализу ДНК, обнаруженной на коже, поясняет издание. Большая часть бактерий, живущих на нашей коже, не приносит вреда — напротив, они препятствуют инфицированию более опасными микробами, подчеркнула автор исследования Джулия Сегр из US National Human Genome Research Institute в Бетесде, штат Мэриленд. «Гигиена — дело хорошее, но излишняя чистота не обязательно залог здоровья», — заметила исследовательница. Больше всего разных видов бактерий — в среднем 44 — обитает на предплечье, а меньше всего — за ухом, выяснили ученые. В целом кожу человека можно поделить на три экологических ареала — влажный, жирный и сухой. Жирные участки — крылья носа и брови — населены довольно однородными видами бактерий. Влажные участки расположены внутри носа, между пальцами и в промежности, а сухие —- это, например, ладони и ягодицы, пишет газета. Доктор Сегр надеется, что ее результаты помогут разгадать сложный комплекс генетических и экологических факторов, которые вызывают дерматологические заболевания. http://www.medlinks.ru

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

О.В. ДИКОВА Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева

УДК 616.5-002.9: 612.017.1

Ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà íàðóøåíèé èììóííîãî ñòàòóñà áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè äåðìàòîçàìè

Дикова Ольга Владимировна кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней по курсу кожных и венерических болезней 430032, г. Саранск, пр. 50-летия Октября, д. 56, кв. 31, тел. 8-927-176-29-74, е-mail: olga_dikova@mail.ru

Изучено влияние стандартной терапии на клинические и некоторые показатели иммунного, в том числе цитокинового, статуса больных псориазом, атопическим дерматитом, экземой. Показано, что изменения цитокиновой секреции при псориазе, АтД и экземе определены функциональными свойствами провоспалительных Тh1-лимфоцитов (регуляторов клеточного ответа). Кроме того, активность цитокиновой продукции сочетается при дерматозах с высокими значениями секреторного IgA, наиболее повышенными при псориазе. Отмечена недостаточная клиническая эффективность стандартной терапии изучаемых хронических дерматозов. Ключевые слова: псориаз, атопический дерматит, экзема, иммунитет.

O.V. DIKOVA Mordovia State University named after N.P. Ogarev

Comparative evaluation of disorders of immune status in patients with chronic dermatoses The effect of standard therapy on clinical and some indicators of immunity, including cytokine, the status of patients with psoriasis, atopic dermatitis and eczema was studied. It is shown that changes in cytokine secretion in psoriasis, eczema and atopic dermatitis are defined functional properties of pro-inflammatory Th1 cells (cellular response regulators). In addition, cytokine production is combined at dermatoses with high values of secretory IgA, the most elevated in psoriasis. It is noted the lack of clinical efficacy of standard therapy of studied chronic dermatoses. Keywords: psoriasis, atopic dermatitis, eczema, immune system.

Введение Псориаз, атопический дерматит (АтД), экзема — важнейшие медико-социальные проблемы дерматологии [1, 2, 3, 4, 5], что связано с их распространенностью (в России около 2,8 млн больных псориазом), хроническим течением с частым формированием инвалидизирующих форм, а также высоким удельным весом больных, нуждающихся в госпитализации [6, 7, 8, 9, 10]. Все это делает особенно актуальной проблему обеспечения доступности для пациентов самых современных, эффективных и дорогостоящих технологий лечения дерматозов [5, 7, 11, 12, 13, 14, 15, 16]. Важное значение в патогенезе псориаза играет гиперпродукция провоспалительных цитокинов, ассоциированных с Т-хелперами I типа (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФHO-α, ИФH-γ),

вызывающих гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки эпидермоцитов [8, 17]. Считается, что в патогенезе АтД основная роль принадлежит Т-хелперам II типа, продуцирующим цитокины (ИЛ-4, 5, 10 и 13), отвечающие за переключение В-клеток на синтез IgЕ (ИЛ-4 и ИЛ-13) и формирование эозинофилии (ИЛ-5) [18]. Однако у ряда больных не удается выявить IgE-опосредованной гиперчувствительности, у них имеет место гиперчувствительность замедленного типа [19], этот тип АтД называют эндогенным или IgE-неассоциированным, подтверждающим наличие псевдоаллергической формы АтД [20; 21]. Для больных экземой характерно наличие иммунодефицита по клеточному, гуморальному и фагоцитарному звеньям, способствующего формированию очагов хронической инфекции,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

дисбактериоза кишечника и персистенции на коже (преимущественно в очагах) патогенных микроорганизмов [4, 9].

числовыми) характеристиками. Показатель сходства считается вполне надежным при коэффициентах (r) > 0,2 [24].

Цель исследования — изучение клинико-иммунологических механизмов формирования псориаза, атопического дерматита, экземы.

Результаты и обсуждение В группе больных, получающих СТ, среднее значение индекса PASI было равно 17,64±1,45 усл. ед. (в изучаемой группе индекс варьировал от 6,60±0,4 до 25,2±1,62 усл. ед.), что соответствовало высокой степени тяжести псориаза, ДИКЖ — 13,53±1,63 баллов. В процессе проводимой терапии произошло снижение индекса PASI на 67,9% (р<0,001) до 5,65±0,58 усл. ед. и наблюдалась тенденция к снижению ДИКЖ на 21,88% до 10,57±2,12 балла (р>0,05). Начало улучшения патологического кожного процесса у больных наступило на 8,58±0,29 день, «ободок» Воронова появился на 20,75±0,35 день от начала терапии. Клиническое выздоровление отмечено у 11 больных (22,0%), значительное улучшение — у 9 (18%), улучшение — у 30 (60%) пациентов при средней продолжительности стационарного лечения 36,85±1,41 койко-дней. При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии псориаза по совокупности клинических изменений (начало улучшения патологического кожного процесса и появление псевдоатрофического «ободка» Воронова, длительность стационарного лечения, динамика индекса PASI) бинарный корреляционный коэффициент составил 0,2. Исходно у больных псориазом достоверно повышены значения IgА (р<0,001) с последующей тенденцией к снижению на 14,67% до 249,00±37,85 мг/% (р>0,05), что на 27,12% выше показателя контроля. Содержание в плазме крови IgM и IgG незначительно превышало контрольные цифры без значимых изменений во время проводимой терапии. Удельный вес ЦИК малого диаметра значительно превышал данные здоровых добровольцев в 3,07 раза (p<0,001) с последующей тенденцией к снижению на 5,44% до 113,00±14,21 усл. ед. (p>0,05), оставаясь выше контрольных цифр в 2,91 раза (p<0,001). При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии псориаза по совокупности изменений (некоторые показатели иммунограммы) значение бинарного коэффициента корреляции по отношению к группе доноров равно 0,25. Содержание провоспалительных ИЛ-1β, ИЛ-8 и ФНО-α у больных псориазом изначально превышало данные контроля соответственно на 32,63% (р>0,05), в 5,12 (р<0,05) и в 2,7 раза (р>0,05). ИЛ-6 исходно был ниже контроля на 22,33% (р>0,05), ИЛ-4 — на 61,8% (р>0,05). В результате проведения лечения наблюдалась тенденция к снижению ИЛ-1β на 25,16% (р>0,05), ИЛ-8 — на 22,78% (р>0,05) и ФНО-α — на 25% (р>0,05). При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии псориаза по совокупности изменений (показатели цитокинового профиля) результаты бинарного коэффициента корреляции составили r=0,2. У больных АтД индекс SCORAD изначально варьировал в интервале от 20 до 71,5 усл. ед., составив в среднем 48,34±1,87 усл. ед., что соответствует АтД средней степени тяжести. За период традиционной терапии произошло снижение индекса SCORAD на 53,83% с 48,34±1,87 до 22,32±1,87 усл. ед. (p<0,001); ДИКЖ снизился на 31,52% (p>0,05). Начало улучшения патологического кожного процесса наблюдалось в среднем на 8,02±0,53 день лечения, полный регресс кожных эффлоресценций наступил на 25,6±0,9 день и с состоянием клинического выздоровления выписано 17,74% больных. При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии АтД по совокупности изменений (начало улучшения патологического кожного процесса, длительность стационарного лечения, динамика индекса SCORAD) бинарный корреляционный коэффициент составил 0,25.

Материалы и методы исследования Работа выполнена на базе МРКВД г. Саранска — клинической базе курса кожных и венерических болезней медицинского института МГУ им. Н.П. Огарева. Обследовано 168 больных в стадию обострения патологического кожного процесса после получения письменного информированного согласия на обследование и лечение, форма которого утверждена локальным этическим комитетом. Из них 50 пациентов больны псориазом, 62 — АтД и 56 — экземой. Больные исследуемых групп получали стандартную терапию (СТ) в соответствии с протоколами ведения больных (Москва, 2001). Контрольную группу составили 40 клинически здоровых доноров (мужчин — 19 (47,5%), женщин — 21 (52,5%)) в возрасте от 21 до 59 лет (средний возраст 33,95±1,51 года). При определении степени тяжести и эффективности терапии псориаза мы пользовались международным стандартом — балльной оценкой индекса PASI, анализировалось появление псевдоатрофического ободка Воронова — маркера перехода стационарной стадии в стадию регресса (средней степенью тяжести считается псориаз при значениях индекса от 5 до 10 баллов, высокой — более 10 баллов); для оценки степени тяжести и эффективности терапии АтД — балльной оценкой индекса SСОRАD (при числовом значении индекса SСОRАD до 40 баллов клинические проявления АтД считаются легкими, от 40 до 60 — среднетяжелыми и более 60 — тяжелыми); экземы — балльной оценкой индекса EASI [22, 23]. Для объективной оценки состояния тяжести кожного покрова и степени негативного влияния дерматоза на различные аспекты жизни больного определен дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). Значения индекса менее 10 баллов трактовались легкими, от 10 до 20 баллов — средней степени тяжести, более 20 — тяжелыми [23]. Для оценки степени выраженности нарушений иммунного статуса больных псориазом, АтД и экземой изучены следующие показатели: иммуноглобулины А, М и G, мг% (методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1965); ЦИК мелкого диаметра, усл. ед. (методом преципитации с 3,5%ным раствором полиэтиленгликоля (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990); ИЛ-1β, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-α методом ИФА при помощи набора реагентов ООО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск). При оценке достигнутого терапевтического эффекта учитывались следующие критерии: клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием программы Microsoft Ехсеl на персональном компьютере IВМ/РС с использованием статистического программного пакета анализа данных Statistica 6,0. Сравнительная оценка результатов проводилась с использованием t-критерия Стъюдента (р). Нормально распределяемые показатели приводились в их среднем значении со средней квадратичной ошибкой: М±m. Оценку достоверности различия сравниваемых групп проводили с помощью критерия соответствия χ2 (в том числе с поправкой по Йетсу). Различия считались достоверными при p<0,05 [22]. Исследование сходства и корреляции проводилось на основе бинарной меры сходства (бинарной корреляции — меры Танимото). Она применяется для комплекса показателей, описанных качественными (не-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

У больных АтД выявлены следующие иммунологические особенности. Концентрация IgА в плазме крови до начала лечения была повышена относительно контроля на 57,14% (p<0,01) с тенденцией к снижению на 20,11% до 237,45±44,51 мг/% (р>0,05), что на 21,23% выше показателя доноров (р>0,05). Высокие значения наблюдались у IgМ (на 73,38% превышал данные группы контроля) (p<0,01) и у IgG без значимой динамики в процессе терапии. Удельный вес ЦИК превышал контрольные значения на 38,41% (p<0,01) со снижением в результате проводимой терапии на 30,1% до 92,27±10,64 усл. ед. (p<0,05), но остался превышать контрольные цифры в 2,37 раза (p<0,001). При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии АтД по совокупности изменений (некоторые показатели иммунограммы) значение бинарного коэффициента корреляции по отношению к группе доноров равно 0,25. Цитокиновый статус больных АтД имел следующие особенности. Провоспалительный ИЛ-1β исходно был ниже данных контроля на 80,9% (р<0,05); ИЛ-6, ИЛ-8 и ФНО-α превышали значения доноров до лечения соответственно в 9,55 (р>0,05), в 2,54 (р>0,05) и в 5,15 (р<0,01) раза. В результате проведенной терапии наблюдалось снижение ИЛ-8 на 70,45% (р<0,001), а также тенденции к снижению ФНО-α на 36,04% с 9,38±2,79 пг/мл до 6,00±2,51 пг/мл (р>0,05) и противовоспалительного ИЛ-4 — на 11,81% (р>0,05). При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии АтД по совокупности изменений (показатели цитокинового профиля) результаты бинарного коэффициента корреляции на фоне стандартной терапии АтД показали достоверную меру сходства с результатами здоровых доноров (r=0,4). В группе больных экземой среднее значение индекса EASI было равно 5,68±0,59 усл. ед. (в целом значения индекса варьировали от 3,4 до 11,2 усл. ед.). В процессе проводимой терапии произошло снижение индекса в 5 раз (р<0,001) до 1,13±0,07 усл. ед. Имела место тенденция к снижению ДИКЖ на 25,52% с 11,13±1,36 до 8,29±1,4 баллов (р>0,05) Начало улучшения патологического кожного процесса наступило на 6,8±0,68 день от начала терапии, полный регресс патологического кожного процесса наступил на 23,96±0,8 день при 57,14% больных, выписанных с состоянием клинического выздоровления. При анализе меры сходства варианта терапии экземы по совокупности изменений (начало улучшения патологического кожного процесса, длительность стационарного лечения, динамика индекса EASI) бинарный корреляционный коэффициент составил 0,25. Нами получены следующие данные о состоянии некоторых показателей иммунного статуса больных экземой. Исходное содержание IgА в плазме крови больных экземой превышало данные контрольной группы на 29,15% (р<0,001) без значимой динамики в процессе изучаемой терапии. Удельный вес IgМ и IgG до и после проведения лечения был в пределах значений контроля. Выявлены высокие значения ЦИК малого диаметра, превышающие данные доноров на 70,25% (р<0,001) без значимой динамики в процессе терапии. При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии экземы по совокупности изменений (некоторые показатели иммунограммы) значения бинарного коэффициента корреляции по отношению к группе доноров равно 0,25. Свои особенности имел цитокиновый профиль больных экземой. Он представлен высокими концентрациями провоспалительного ИЛ-6, превышающими значения здоровых доноров в 5,07 (р<0,001); ИЛ-8 — в 2,5 (р>0,05); ФНО-α — в 1,78 (р>0,05) раза. Провоспалительный ИЛ-1β и противовоспалительный ИЛ-4 не превышали данных контрольной группы пациентов

‘2 (49) май 2011 г. (р>0,05). В результате проведенной терапии достоверную динамику имел ИЛ-4 — снижение на 53,01% (χ2 с поправкой по Йетсу = 4,9 при р<0,05). При анализе меры сходства изучаемого варианта терапии экземы по совокупности изменений (показатели цитокинового профиля) результаты бинарного коэффициента корреляции достоверны (r=0,2). Выводы 1. Изменения цитокиновой продукции при псориазе, АтД и экземе определены функциональными свойствами провоспалительных Тh1-лимфоцитов (регуляторов клеточного ответа): при псориазе повышенными значениями ИЛ-8, при АтД — ФНО-α и низкими — ИЛ-1β, при экземе — высокими ИЛ-6, что обусловливает формирование хронизации патологического кожного процесса. Активность цитокиновой продукции сочетается при дерматозах с высокими значениями секреторного IgA, наиболее повышенными при псориазе, кроме того, при АтД — с высокими значениями IgG и IgМ. 2. Клиническая эффективность стандартной терапии псориаза, АтД, экземы недостаточна, что подтверждается низкими значениями бинарного коэффициента корреляции и высокими показателями ДИКЖ пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни: Учебник. — Москва: Медицина, 2006. — 480 с. 2. Кочергин Н.Г., Кочергин С.Н. Особенности наружной терапии чувствительных участков кожи у больных атопическим дерматитом // Вестник дерматологии и венерологии, 2008. — № 3. — С. 77-80. 3. Гришко Т.Н., Опарин Р.Б. Применение крема «Апулеин» в терапии кожных заболеваний у детей // Вестник дерматологии и венерологии, 2000. — № 2. — С. 39-40. 4. Никулин Н.К., Пантелеева Г.А., Дмитренко К.В. Экзема: патогенетическая терапия // Вестник дерматологии и венерологии, 2000. — № 4. — С. 48-49. 5. Burgess J.A. Childhood eczema and asthma incidence and persistence: a cohort study from childhood to middle age // Journal of Allergy and Clinical Immunology, 2008. — Vol. 122 (2). — P. 280285. 6. Короткий Н.Г., Лазутина Е.В. Опыт применения отечественного препарата панавир при лечении псориаза у детей // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. — Москва, 2009. — С. 43. 7. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Эффективность инфликсимаба у больных псориазом // Русский медицинский журнал, 2005. — № 16. — С. 1069-1072. 8. Бильдюк Е.В., Залялеева С.А. ФНО-α — вариант «запуска» псориатической болезни // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. — Москва, 2008. — С. 16. 9. Павлова О.В. Экзема: Этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие. — М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2010. — 64 с. 10. Львов А.Н., Иванов О.Л., Белоусова Т.А., Полунина С.С. Современная диагностика аллергического контактного дерматита: возможности и перспективы // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2007. — № 3. — С. 17-22. 11. Долгих В.Т. Основы иммунопатологии: уч. пособие // Ростов н/Д: Феникс, 2007. — 320 с. 12. Казаков А.А., Анциферова М.А. Влияние ИЛ-1 на функциональную активность фагоцитов // Медицинская иммунология, 2002. — Т. 4. — №. 2. — С. 122-123.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

13. Miraglia del Giudice M Jr., De Luca M.G., Capristo С. Probiotics and atopic dermatitis. A new strategy in atopic dermatitis // Dig Liver Dis. — 2002. — Sep. — Suppl 2. — P. 68-71. 14. Короткий Н.Г., Шарова Н.М., Тихомиров А.А. Новые возможности терапии АД у детей в зависимости от его клиникопатогенетических вариантов // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2000. — № 6. — С. 35-38. 15. Скрипкин Ю.К., Петровский Ф.И., Феденко Е.С. и др. Активированный перитион цинка («Скин-Кап»). Механизмы действия. Клиническое применение // Российский аллергологический журнал, 2007. — № 3. — С. 70-75. 16. Карякина Л.А., Павлова Р.Н. Использование биологически активных добавок в терапии псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2005. — № 1. — С. 33-35. 17. Архипенкова А.А., Суколин Г.И., Бутов Ю.С. и др. Уровень белков острой фазы воспаления в сыворотке крови у больных псориазом // Вестник дерматологии и венерологии, 2003. — № 5. — С. 24-27. 18. Петров С.С., Андреева И.И. Особенности иммунного статуса детей с атопическим дерматитом // Тезисы научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов. — Том I (Дерматология). — Санкт-Петербург, 2003. — С. 202.

19. Кунгуров Н.В. Особенности типов течения атопического дерматита // Вестник дерматологии и венерологии, 2000. — № 1. — С. 19-21. 20. Кочергин Н.Г., Белоусова Т.А. К вопросу о местной кортикостероидной терапии // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2001. — № 2. — С. 28-31. 21. Кочергин Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии // Русский медицинский журнал, 2004. — № 18. — С. 1076-1081. 22. Лакин Г.Ф. Биометрия: Учебное пособие для биологических специализированных вузов. — Москва: Высшая школа, 1980. — 293 с. 23. Павлова О.В. Основы психодерматологии. — М.: Издательство ЛКИ, 2007. — 240 с. 24. Дуда Р., Харт П. Распознавание образов и анализ сцен. — М.: Мир., 1976. — 56 с. 25. Павленко В.В., Ягода А.В. Интерлейкин-8 и воспалительная реакция в слизистой оболочке толстого кишечника // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2002. — Т. 12. — № 5. — С. 58. 26. Черешнев В.А., Гусев В.И. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология, 2001. — Т. 3 — № 3. — С. 361-368.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Е.В. ФАЙЗУЛЛИНА Казанский государственный медицинский университет

УДК 615.03:616.97

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè ïðèìåíåíèÿ ïðîòèâîãðèáêîâîé òåðàïèè ïðè îíèõîìèêîçå

Файзуллина Елена Владимировна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 60, кв. 25, тел. 8-917-291-11-77, e-mail: favova@mail.ru

Представлены основные сведения, касающиеся результатов лечения 785 пациентов с онихомикозом различной степени поражения ногтевых пластинок, которые были пролечены противогрибковыми препаратами различных фармакологических групп. При назначении системных антимикотических препаратов терапевтический эффект был достигнут в 86,1% случаев. Ключевые слова: онихомикоз, лечение.

E.V. FAYZULLINA Kazan State Medical University

The evaluation of efficiency antifungal therapy in onychomycosis The basic information concerning the results of treatment of 785 patients with onychomycosis varying degrees of destruction of nail plates, which were treated with antifungal drugs of different pharmacological groups. In the appointment of systemic antifungal drugs therapeutic effect was achieved in 86.1% of cases. Keywords: onychomycosis, treatment.

Онихомикоз — грибковое заболевание ногтевых пластинок, является широко распространенной патологией, им страдают от 8 до 26,9% населения мира [3, 4]. Основным возбудителем при микозе ногтей является дерматомицет Trichophyton rubrum, большая роль принадлежит плесневым грибам, кандидозной микрофлоре. В настоящее время в лечении онихомикоза ведущее место занимает этиотропная терапия. Наиболее эффективными препаратами считаются системные антимикотические средства с фунгицидным и фунгистатическим действием. Однако в ряде случаев у пациентов, имеющих повышенную чувствительность к препарату, при беременности, лактации, тяжелых соматических заболеваниях назначение системных антимикотических препаратов невозможно. Поэтому целью исследования явилось изучение эффективности применения антимикотических препаратов различных фармацевтических групп при лечении онихомикоза с учетом давности болезни, продолжительности терапии, вида возбудителя, количества и типа поражения ногтей. Под нашим наблюдением находилось 785 больных. Для лечения микоза ногтевых пластинок у этих больных нами применялись системные антимикотические препараты гризеофульвин, тербинафин и итраконазол. Местная терапия проводилась противогрибковым набором (1% бифоназол с 40% мочевиной)

и лаками (8% циклопирокс и 5% аморолфин), а также лечение по методу А.М. Ариевича (общепринятый консервативный метод лечения — ОКМЛ), который состоял в удалении ногтей с помощью 20% пластыря с мочевиной, отслойки рогового слоя эпидермиса, применении 10% серно-3% салициловой мази, 2% спиртовой настойки йода и 50% пирогаллола в виде мази) (таблица 1). Клиническую эффективность препарата оценивали на основании общего терапевтического эффекта (ОТЭ) и индивидуального терапевтического эффекта (ИТЭ). При этом ОТЭ определяли по проценту больных с положительным ИТЭ, а ИТЭ — на основе полного микологического излечения больного онихомикозом. Анализ результатов лечения различными антимикотическими препаратами показал (таблица 2), что при назначении системных препаратов ОТЭ составил 86,1%, что значительно эффективнее общепринятой терапии (P<0,001). Результат лечения препаратом 8% циклопирокс также был выше по сравнению с ОКМЛ (P<0,001). Из местных антимикотических препаратов в 94,1% случаев достигнут положительный результат от применения 1% бифоназола с 40% мочевиной и в 81,0% — от 5% аморолфина. Столь обнадеживающие показатели излеченности онихомикоза при применении этих пре-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. паратов вполне объяснимы. Больные применяли препараты строго по показаниям, были учтены все клинико-социальные параметры пациентов, в том числе экономическая составляющая лечения [1]. Всего излечено 70,7% больных с онихомикозом.

Таблица 1. Распределение больных онихомикозом, пролеченных различными антимикотическими препаратами (%) Исследовательская группа n=785

Препарат

Абс.

Гризеофульвин

2,2

Тербинафин

11,0

Итраконазол

1,4

1% бифоназол с 40% мочевиной

2,2

8% циклопирокс

8,0

5% аморолфин

2,6

ОКМЛ

570

72,6

Таблица 2. Положительные результаты терапии различными антимикотическими препаратами у больных онихомикозами (%)

Препараты

Всего пролечено данным препаратом

Положительный результат лечения (n=785) Абс.

Системные антимикотики Гризеофульвин

88,2*

Тербинафин

91,9**

Итраконазол

91,0**

1% бифоназол с 40% мочевиной

94,1*

8% циклопирокс

85,7**

5% аморолфин

81,0

ОКМЛ

570

363

63,7

Всего:

785

555

70,7

Местные антимикотики

Примечание: * — P<0,01 по сравнению с ОКМЛ ** — P<0,001 по сравнению с ОКМЛ

Сравнение ОТЭ от применения различных антимикотических препаратов показало, что наиболее высоким он оказался при назначении системных средств тербинафина и итраконазола, а также при применении препаратов местного применения (1% бифоназол с 40% мочевиной) и наименьшим от ОКМЛ. Исходя из этого, очевидно, что применение такого системного препарата первого поколения как гризеофульвин вполне целесообразно применять для лечения онихомикоза ввиду его относительно хорошего эффекта и низкой стоимости лицам, которые не могут позволить себе дорогостоящее лечение. Однако при данном способе лечении следует учитывать высокую

токсичность препарата и необходимость длительности применения на сроках от 9 до 12 месяцев. Сроки излечения больных онихомикозами различными системными препаратами оказались следующими: в первые 6 месяцев от начала терапии излечилось 30,9% больных; от 6 до 9 месяцев — 14,7%; от 9 до 12 месяцев — 17,6%, а более 12 месяцев — 36,8%. При применении местных антимикотических препаратов наилучшие результаты на ранних сроках терапии достигнуты от применения 1% бифоназола с 40% мочевиной — ОТЭ составил 87,0%. В целом эффективность от применения современных антимикотических средств достаточно высокая и составила 81,4%, тогда как от лечения при применении ОКМЛ значительно меньше — 63,3% (P<0,001). Нами прослежена зависимость между давностью патологического процесса на ногтях и эффективностью применения антимикотических препаратов. Так, излечение при ОКМЛ на ранних сроках заболевания отмечалось в 74,6% случаев, а на сроках более 5 лет — у 52,7% (P<0,001). Следовательно, вероятность ОТЭ на поздних сроках лечения значительно меньше, чем на ранних этапах наблюдения за больными. Системный антимикотический препарат «Тербинафин» на поздних сроках болезни (свыше 5 лет) показал еще более высокий ОТЭ, который составил 92,0%. Таким образом, с ростом давности заболевания имеется тенденция к снижению эффективности лечения по общепринятому методу, а также препаратами местной терапии и сохранению ОТЭ при использовании системных антимикотических средств. Проведено изучение результатов лечения антимикотическими препаратами в зависимости от вида возбудителя. У больных онихомикозами, вызванными грибами рода Trihophyton rubrum, ОТЭ от системных препаратов в целом составил 85,7±9,7%. У пациентов с онихомикозами, вызванными грибами рода Candida albicans, наибольшая клиническая эффективность выявлена при назначении препарата «Итраконазол» и составляет 91%, тогда как при лечении системными средствами в целом ОТЭ равнялся 88,5±6,4%, а при назначении терапии по А.М. Ариевичу — только 73,9±3,8% (P<0,05). В целом общепринятый метод дает наименьшую эффективность по сравнению с системными препаратами во всех случаях онихомикоза, вызванного различными возбудителями. Нами проведен анализ лечения больных онихомикозами в зависимости от клинических форм болезни. При этом выявлено, что при тотальнодистрофическом типе поражения ногтей препарат «Тербинафин» оказывает наиболее высокий ОТЭ, который составил 93,1±2,7%, что согласуется с данными отечественных ученых [2]. ОКМЛ оказался эффективным при этой форме болезни лишь в половине случаев — 48,8±3,1% (P<0,05). Терапия по А.М. Ариевичу была весьма эффективной при дистальнолатеральном типе поражения ногтей — 73,4±3,3% по сравнению с тотальнодистрофическим типом (P<0,01). Сравнительный анализ результатов лечения антимикотическими средствами показал (таблица 3), что системный препарат первого поколения «Гризеофульвин» в 84,6% случаев эффективен при небольшом количестве поражении ногтей (от 1 до 5), тогда как при множественном их поражении (более 10) — только в 20% (P<0,05). Аналогичная тенденция выявлена и при проведении ОКМЛ. Так, при поражении небольшого количества ногтевых пластинок ОТЭ составил 78,5%, тогда как при вовлечении в процесс более 10 ногтей — 45,8% (P<0,001). Данные представлены в таблице 3. Наибольший процент излечения достигнут в группе больных, получавших итраконазол, и все 26 пациентов, его применяющие, имели положительный результат. При лечении тербинафином ОТЭ составил 92,0%, что значительно эффективнее

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 3. Результаты лечения онихомикоза антимикотическими препаратами в зависимости от количества поражения ногтевых пластинок и площади поражения (%) Число пораженных ногтей Наименования препаратов

1-5 Абс.

5-10

Излечено Абс.

Абс.

более 10

Излечено Абс.

% (II)

Абс.

Излечено

Гризеофульвин (n=24)

% (I) 1 84,6

Абс.

% (III)

Тербинафин (n=137)

90,6

83,3 5 93,7

20,0 6 90,5

1% бифоназол с 40% мочевиной (n=28)

75,0

66,7

8% циклопирокс (n=70)

92,9 2,3 95,0

68,0

80,0

5% аморолфин (n=31)

ОКМЛ (n=632)

270

Всего:

384

76,9

Не показан

212

86,7 4 78,5

242

133

55,0

120

45,8

316

82,3

357

230

64,4

181

102

56,4

Примечание: I, II, III — номера столбцов; достоверность разницы показателей между процентами излечения в зависимости от количества пораженных ногтей и выбора препарата: 1-1 P<0,05 между I и III терапии гризеофульвином; 2-2 P<0,05 между I и II терапии 8% циклопироксом; 3-3 P<0,01 в I столбце при терапии 8% циклопироксом и ОКМЛ; 4-4 P<0,001 между I и III при терапии ОКМЛ; 5-5 P<0,001 во II столбце между лечением тербинафином и терапией ОКМЛ; 6-6 P<0,001 в III столбце между лечением тербинафином и терапией ОКМЛ.

ОКМЛ (P<0,001). Таким образом, необходимо особо отметить, что при поражении более 10 ногтей препаратами выбора являются системные антимикотические средства — тербинафин и итраконазол, эффективность которых составляет 90,5 и 100%, а не общепринятая терапия, имеющая низкий ОТЭ (45,8%). В целом был достигнут хороший результат лечения онихомикоза — излечено полностью 71,7% больных. При изучении катамнеза ни у кого из пациентов через два года болезнь не рецидивировала. Имеется зависимость положительных результатов лечения от возраста пациентов. Так, наилучший результат достигнут в группе больных до 21 года — в 89,6% случаев (P<0,001) по сравнению с пациентами старших возрастных групп, который составил в возрасте от 21 до 30 лет 75,9%, от 31 до 40 лет — 78,2%, от 41 до 50 лет — 74,2%, от 51 до 60 лет — 63,5%, от 61 до 70 лет — 68,8%, а свыше 70 лет — 45,8%. Причем у лиц в возрасте 31-40 лет ОТЭ от лечения достоверно выше, чем в группах 51-60 лет (P<0,01), 61-70 лет (P<0,05) и более 70 лет (P<0,001). Таким образом, в возрастном промежутке от 30 до 40 лет вероятность излечения от онихомикоза является наиболее реальной. Причем это пациенты трудоспособного возраста, которые могут позволить себе любые виды лечения. Проведено изучение сроков наблюдения и излечения больных различных клинических групп. Пациенты с поверхностным белым и дистальнолатеральным онихомикозом выздоравливают в 38,3 и 36,2% случаях, соответственно, на ранних сроках (до 6 месяцев), тогда как с тотальнодистрофическим типом поражения — только в 20,5% (P<0,001). Причем лицам с тотальным дистрофическим онихомикозом требовалось в 47,5% случаев терапия сроком более 12 месяцев. Эти больные нуждались в более длительной терапии, тогда как при поверхностном белом типе в 1,6 раза реже требовалось лечение более 12 месяцев (P<0,01).

Таким образом, на успех в лечении тотальнодистрофических изменений ногтевых пластинок и при проксимальном типе, в т.ч. кандидозных онихиях и паронихиях, можно рассчитывать после, по крайней мере, года упорной антимикотической терапии, а число излеченных, по нашим данным, составляет 61,3±0,4%. Изучена эффективность лечения при четырех клинических формах онихомикозов (рисунок 1). Процент излечения при тотальных дистрофических формах поражения составил 60,9%, что расценивается как высокий для этой формы болезни [5].

Рисунок 1. Эффективность лечения клинических форм онихомикозов (n=785) % 100 90

80,4**

72,6***

79,2*

& %

80 70 60 50 40 30 20 10

$ ! % " :

60,9

" % & ! $

& %

$ : * - & #% # 1 3 (P<0,01); ** - 2 3 (P<0,01); *** - 3 4 (P<0,05)

В результате проведенного комплексного исследования по применению антимикотических препаратов для лечения грибковых поражений ногтевых пластинок выявлены основные особенности терапии онихомикоза.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Первое. Наилучший результат достигнут в лечении поверхностного белого онихомикоза (80,4%). Удовлетворительные результаты отмечаются при терапии проксимального онихомикоза (72,6%) и при дистальным типе поражения ногтей — 79,2%, что свидетельствует о правильности выбора тактики лечения. Наиболее низкий процент излеченных больных был при тотальнодистрофическом онихомикозе (60,9%), что вполне укладывается в этиопатогенетические механизмы болезни. Второе. При применении местных антимикотических препаратов наилучшие результаты на ранних сроках терапии достигнуты от лечения 1% бифоназола с 40% мочевиной — общетерапевтический эффект от применения препарата составил 87,0%. В целом эффективность от применения современных антимикотических средств достаточно высокая — 81,4%. Третье. При проведении анализа лечения больных онихомикозами в зависимости от клинических форм болезни было выявлено, что при тотальнодистрофическом типе поражения ногтей препарат «Тербинафин» оказывает наиболее высокий терапевтический эффект, который составил 93,1±2,7%. Общеклинический метод лечения (ОКМЛ) оказался эффективным при этой форме болезни лишь в половине случаев — 48,8±3,1% (P<0,05). Выводы 1. При поражении более 10 ногтей препаратами выбора являются системные антимикотические средства — тербина-

фин и итраконазол, эффективность которых составляет более 90,5%. 2. На успех в лечении тотальнодистрофических изменений ногтевых пластинок и при проксимальном типе поражения, в т.ч. кандидозных онихий и паронихий, можно рассчитывать после, по крайней мере, года упорной антимикотической терапии. 3. Полное клиническое излечение достигнуто у 71,7% больных. При сборе катамнеза через два года после окончания лечения ни у одного из пациентов болезнь не рецидивировала.

ЛИТЕРАТУРА 1. Верхогляд И.В. Фармакоэкономическая оценка антимикотиков группы тербинафина. — Вестник последипломного медицинского образования, 2008; 2: 39-40. 2. Кубанова А.А., Кожичкина Н.В. Бинафин в лечении микоза ногтей. — Вестник дерматологии и венерологии, 2010; 3: 70-74. 3. Cham P.M., Chen S.C., Grill J.P., Warshaw E.M. Validity of selfreported nail counts in patients with onychomycosis: A retrospective pilot analysis. J Am Acad Dermatol., 2008. Jan; 58 (1): 136-41. 4. Ginter-Hanselmayer G. Dermatomycosis with epidemic proportions: Tinea capitis and onychomycosis. Wien Med Wochenschr. 2007; 157 (19-20): 511-516. 5. Vender R.B., Lynde C.W., Poulin Y. Prevalence and epidemiology onychomycosis. J Cutan Med Surg. 2006. Dec; 10 Suppl 2: 28-33.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Р.М. АБДРАХМАНОВ, Р.Р. ХАЛИУЛЛИН, А.Г. МИСБАХОВА Казанский государственный медицинский университет Косметологическая клиника «Лучано»

УДК 616.5-002.9-085

Èìïóëüñíàÿ õèìèîáàðîòåðàïèÿ â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêèõ äåðìàòîçîâ

Абдрахманов Расим Миндрахманович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4, тел. (843) 236-08-75

Изучена клиническая динамика, состояние микроциркуляции в очаге поражения и качество жизни у больных хроническим дерматозом при использовании импульсной баротерапии. Включение ее в комплекс лечения показало безопасность и эффективность, позволило обеспечить оптимальную химиотерапию и улучшить эффективность лечения. Ключевые слова: хронические дерматозы, импульсная лекарственная баротерапия.

R.M. ABDRAKHMANOV, R.R. KHALIULLIN, A.G. MISBAHOVA Kazan State Medical University Cosmetology Clinic «Luciano»

Pulse chemistrybarotherapy in the treatment of chronic dermatoses The clinical dynamics, microcirculation in the lesion focus and quality of life in patients with chronic dermatoses by using pulsed barotherapy was studied. Its inclusion in complex therapy showed safety and efficacy, making optimal chemotherapy and improve treatment efficacy. Keywords: chronic dermatitis, pulsed barotherapy.

Хронические кожные болезни характеризуются выраженным инфильтративным процессом, нарушением кровообращения в очаге поражения и прилегающих тканях, а также нарушением процессов пролиферации, дифференциации и апоптоза клеток. Целью местной терапии является достижение или восстановление здорового состояния кожи после ее повреждения патологическими или воспалительными воздействиями. Важную роль при этом играет не только правильный подбор необходимого лекарственного средства, но и избирательное проникновение препарата в пораженные участки кожи для получения наибольшего клинического эффекта. Из-за отсутствия сосудов в эпидермисе при системной терапии «снизу» это не всегда возможно. Поэтому проведение местной терапии при дерматологических заболеваниях является единственной возможностью фармакологического воздействия на патологические изменения в коже. Импульсная баротерапия осуществляется путем воздействия вакуум-импульсов на отдельные участки кожи человека. При этом кожа подвергается раздражению растяжением и давлением, благодаря чему ее проницаемость повышается

в несколько раз и улучшается местное кровообращение за счет увеличения кровотока и объема крови в капиллярах в зоне воздействия. Положительный эффект метода вакуум-импульсной терапии (ВИТ) определяется рядом причин, но две из них, повидимому, имеют существенное значение: — во-первых, воздействие ВИТ способствует значительному снижению компрессионного отека окружающих тканей; — во-вторых, воздействие ВИТ вызывает повышение трансмурального (перфузионного) давления в зоне декомпрессии, увеличение числа функционирующих капилляров и их проницаемости, а также транскапиллярного обмена. Активация механизмов трансмембранного обмена в системе «кровь-тканькровь (лимфа)» способствует преобладанию аэробных процессов и уменьшению содержания недоокисленных продуктов метаболизма в тканях. Наряду с изменениями транскапиллярного обмена веществ между кровью и тканями вакуум-компрессия в области воздействия приводит к снижению активного сосудистого тонуса артериол и их гемодинамического сопротивления. Возникающее вследствие этого увеличение объемной скорости кровотока

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. в зоне микроциркуляции и нарастание количества активно функционирующих артериовенозных анастомозов существенно перераспределяет количество циркулирующей крови кожи в области воздействия. Нами апробирован метод лекарственной импульсной баротерапии при лечении 36 больных различными формами атопического дерматита в возрасте от 12 до 36 лет (средний возраст 24,2+0,3): мужчин — 20, женщин — 16 пациентов. Противопоказанием к проведению лечения явились острые и подострые воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки, тромбофлебит поверхностных и глубоких вен, флеботромбоз, варикозная болезнь, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь II стадии, реконструктивные вмешательства на сосудах. Для объективизации исследований была сформирована группа сравнения из 20 человек в возрасте от 13 до 38 лет (средний возраст — 25,1±1,2), где пациенты страдали аналогичным заболеванием, но которым проводилась только медикаментозная терапия. Все основные показатели (степень клинических проявлений, пол, возраст, профессия больных и т.д.) в обеих группах были стандартизированы. Лекарственную терапию в обеих группах проводили согласно клиническим рекомендациям Российского общества дерматовенерологов (раздел «Атопический дерматит» — Москва, 2008) с использованием антигистаминных, детоксикационных, гипосенсибилизирующих и других лекарственных средств по общепринятым стандартам. Таким образом, работа носила характер открытого сравнительного исследования согласно требованиям доказательной медицины. Больные атопическим дерматитом были представлены ограниченно-локализованной формой, когда площадь поражения не превышала 10% кожного покрова с эритематозносквамозными и эритематозно-сквамозными с лихенизацией проявлениями, наличием кожного зуда, рецидивирующим течением с обострениями в осенне-зимний период, сухостью кожи, белым дермографизмом. Вакуум-импульсную терапию проводили на аппарате СВИТ-4 при следующих уровнях и частоте вакуум-импульсов: от 0,05 до 0,30 кгс/см2 при скорости вакуумирования от 3 до 12 импульсов в минуту. Длительность воздействия на одно поле составляла от 4 до 8 минут при 30 минутах за 1 процедуру. Для определения безопасности лекарственной импульсной баротерапии перед использованием аппарата и после проведенного лечения проводились клинические анализы крови и мочи, определялись пульс и артериальное давление. После окончания лечения в основной группе исчезновение клинической картины определено у 12 пациентов (33,2%),

в группе сравнения — у 2 (10,0%), значительное улучшение — у 18 (49,9%) и у 8 (40,0%), улучшение — у 6 (16,6%) и у 7 (30,0%) соответственно. Случай безрезультативности лечения отмечен в группе сравнения у одного больного. В дальнейшем (через 3 месяца) у одного больного основной группы и у 5 больных группы сравнения отмечался рецидив заболевания. Оценку тяжести течения атопического дерматита проводили по стандарту SCORAD до и после лечения. Суммарный балл тяжести атопического дерматита в начале лечения в основной группе составил 31 единицу, в группе сравнения — 32. Сразу после лечения он определен в 18 и 26 баллов соответственно, а через месяц в основной группе он снизился до 12 баллов, в группе сравнения — 20 баллов. Качество кровообращения определяли капилляроскопом М-70. Нормализация основного фона после проведения лечения в основной группе наблюдалась у 17 пациентов, что составило 47,1%, в группе сравнения — у 3 (15,0%). Количество функционирующих капилляров до 15-20 в поле зрения в основной группе отмечено у 15 человек (41,6%), в группе сравнения — у 1 (5,0%). Ток крови нормализовался в основной группе у 10 (27,7%), в группе сравнения остался без изменения. Артериальное колено в основной группе нормализовалось у 24 человек (66,5%), в группе сравнения — у 1 (5,0%) (рис. 2). Венозное колено нормализовалось в основной группе у 14 человек (38,8%), в группе сравнения — без изменения. Переходная часть артериально-венозного шунта в основной группе нормализовалась у 14 человек (38,8%), в группе сравнения — без изменений. Существенных изменений параметров общего анализа крови, мочи и биохимических параметров крови не выявлено. В процессе исследования проводилась оценка качества жизни больных в обеих группах. Опросник «Дерматологического индекса качества жизни» (ДИКЖ) заполнялся больными самостоятельно. Анализ показателей качества жизни показал: до начала лечения исходная сумма баллов ДИКЖ основной группы составила 26, а в группе сравнения — 25 баллов. Сразу после лечения в основной группе он составил 18 баллов, в группе сравнения — 23 балла; через месяц после окончания лечения в основной группе — 16 баллов, в группе сравнения — 21 балл. Полученные данные показывают, что в основной группе отмечено значительное улучшение качества жизни по сравнению с группой сравнения. Таким образом, применение лекарственной импульсной баротерапии в лечении атопического дерматита показало его безопасность и эффективность.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ УЧЕНЫЕ ОБНАРУЖИЛИ ВАЖНЫЙ ФАКТОР РОСТА РАКОВЫХ ОПУХОЛЕЙ КОЖИ «Научные данные, которые опубликовал журнал Cell, еще раз доказывают, что процессы регенерации тканей и онкологические заболевания имеют тесную связь. Доктор Камарго утверждает, что его команде удалось найти молекулярный переключатель, функция которого сигнализировать коже о том, что нужно либо расти, либо прекратить рост. Ученые исследовали поведение молекулы Yap1, вызывающей бурный рост раковой опухоли по схеме, которую ученые назвали Hippo. Когда у лабораторных животных нейтрализовали рост Yap1, ткани их кожи не развивались и кожные покровы делались тонкими и непрочными. При активизации Yap1 начинали развиваться злокачественные новообразования. Последующие исследования продемонстрировали, что при дезактивации Yap1 альфа-катенином данное вещество связывается с Yap1 и удерживает ее за ядром клетки. И у грызунов, и у людей с мутациями, связанными с альфа-катенином, Yap1 вновь подходит к ядру и становится активным. Альфа-катенин блокируется при разных типах рака кожи. При отсутствии или мутации этого компонента клетки быстро растут, и причины данного явления пока неизвестны. http://dr20.ru

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Н.В. БОЛОТОВА, И.С. РОДНИКОВА, Е.Г. ДРОНОВА Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского

УДК 616.5-002-053.2

Äèíàìèêà ìåòàáîëè÷åñêèõ è ëèïèäíûõ ïîêàçàòåëåé ó äåòåé, ñòðàäàþùèõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, ïðè èñïîëüçîâàíèè ãèäðîëèçàòîâ áåëêà

Болотова Нина Викторовна доктор медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии 410012, г. Саратов, ул. Железнодорожная, д. 68, кв. 31, тел. 8-917-20-10-82-13, e-mail:kafedranv@mail.ru.

Статья посвящена проблеме атопического дерматита (АД) у детей первого года жизни. При обследовании 26 пациентов с АД были выявлены нарушение нутритивного статуса, изменения в общем анализе крови, показателях белкового обмена, липидо- и иммунограммы. Применение у больных с АД полуэлементной смеси, содержащей длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты и среднецепочечные триглицериды, привело к купированию кожных проявлений и улучшению показателей жирового обмена и иммунного статуса. Ключевые слова: дети, атопический дерматит, гидролизаты белка.

N.V. BOLOTOVA, I.S. RODNIKOVA, E.G. DRONOVА Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

The dynamics of metabolic and lipid parameters in children with atopic dermatitis, using protein hydrolysates The article deals with atopic dermatitis (AD) in infants. In a study of 26 patients with AD were identified violation of nutritional status, changes in the overall analysis of blood, indicators of protein metabolism, lipid and immunological analysis. Use in patients with AD semielements mixture containing long chain polyunsaturated fatty acids and medium chain triglyceride, led to relief of skin symptoms and improve performances of fat metabolism and immune status. Keywords: children, atopic dermatitis, protein hydrolysates.

Атопический дерматит (АД) — хроническое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с определенной возрастной динамикой и характеризующееся зудящими экзематозными и лихеноидными высыпаниями, повышенным уровнем сывороточного IgE и гиперчувствительностью к аллергенным и неаллергенным стимулам. Проблема АД у детей приобретает в последние годы все большее медико-социальное значение, так как частота заболевания неуклонно растет, составляя в различных странах мира от 6 до 25%, а в России около 35%. Прослеживается патоморфоз АД у детей: отмечена более ранняя манифестация (сразу после рождения или в первые 1-2 месяца жизни в 47% наблюдений), увеличилась частота тяжелых форм АД

с расширением площади поражения кожи и непрерывно рецидивирующим течением, торпидных к киллерной активности Т-системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов, приводящих к стимуляции В-лимфоцитов с гиперпродукцией IgE и снижением продукции IgA, IgG. Первые клинические проявления атопии у детей раннего возраста, как правило, связаны с поступлением сенсибилизирующих агентов, в первую очередь белков коровьего молока при раннем переводе на искусственное вскармливание. Последние 10-15 лет в педиатрической практике для лечения АД у детей первого года жизни широко используются продукты со специально заданным составом, созданные на основе гидролизатов молочного белка. Гидролизаты получают в результате расщепления белков тепловой и/или фермента-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. тивной обработкой до свободных аминокислот и пептидов, что позволяет многократно снизить или практически полностью устранить аллергенные свойства белков коровьего молока. Чем выше степень гидролиза, тем ниже антигенность данных смесей. Гидролизу могут подвергаться казеин или сывороточные белки коровьего молока. В связи с этим все лечебные смеси данной группы разделяют на сывороточные гидролизаты (New ALFARE, ALFARE, Frisopep, Нутрилон Пепти ТСЦ и др.) и казеиновые гидролизаты (Нутрамиген, Прегестимил, Frisopep АС). Состав данных смесей постоянно улучшается [2, 3]. Целью работы явилась оценка эффективности применения полуэлементной смеси у детей первого года жизни с атопическим дерматитом. Материалы и методы В клинике пропедевтики детских болезней клинической больницы № 3 СГМУ было обследовано 26 детей, из них 12 мальчиков и 14 девочек, страдающих атопическим дерматитом. Возраст детей колебался от 1,5 месяца до 17 месяцев. В алгоритм обследования включалось изучение анамнеза жизни и заболевания, также оценивались социальный и генеалогический анамнезы. Клинико-лабораторное обследование включало оценку физического развития (с помощью антропометрических методов) и тяжести АД (с использованием шкалы SCORAD), проведение общеклинических анализов: общего анализа крови с подсчетом абсолютного числа форменных элементов белой крови; общего анализа мочи, расширенной копрограммы. Оценивались биохимические показатели белкового обмена и липидограмма, которая включала в себя определение уровня общего холестерина (ОХ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛВП), холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП), холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ЛОНП), триглицеридов (тест — наборы «ВиталДиагностик», г. С.-Петербург). Изучались показатели иммунного статуса: определение уровня иммуноглобулинов класса A, M, G сыворотки крови, уровень общего IgE. Комплекс обследования детей с АД также включал бактериологическое обследование: посев на флору с кожи, слизистых носа и зева, исследования кала на дисбактериоз. Лечение АД проводилось в соответствии с тяжестью течения заболевания, основным этапом которого явилась элиминация причинно значимых аллергенов. В качестве элиминационной диеты назначалась полуэлементная смесь New ALFARE (Nestle). Ее белковый компонент представлен высокогидролизованным сывороточным белком, полученным в результате энзиматического гидролиза и ультрафильтрации. Смесь обогащена α-лактальбумином. Вкусовые качества данного продукта улучшены за счет снижения доли свободных аминокислот (20%), по сравнению с предыдущей формулой ALFARE (Nestle), где свободные аминокислоты составляли 30% белкового компонента. Данная смесь содержит длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты (ДЦ ПНЖК) и среднецепочечные триглицериды (СЦТ), что облегчает усвоение жирового компонента, так как СЦТ не требуют эмульгирования желчью и участия панкреатической липазы. Входящие в состав смеси докозагексаеновая и γ-линоленовая кислоты обладают противовоспалительными свойствами за счет уменьшения выработки противовоспалительных цитокинов. Смесь назначалась детям, находящимся на искусственном вскармливании, как основное питание (данный продукт вводился в рацион больных постепенно, в течение 5-7 дней); детям на грудном вскармливании смесь вводилась частично

в объеме 200-400 мл/сут, в зависимости от тяжести течения АД. Один пациент в возрасте 17 месяцев получал данную лечебную смесь в качестве нутритивной поддержки. Результаты собственных исследований При изучении анамнеза жизни детей было установлено, что отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям выявлена у 21 ребенка (у 20 детей наследственность отягощена по линии одного из родителей, у одного больного наследственность отягощена по линии обоих родителей), у 5 пациентов аллергической патологии в семье не отмечалось. При оценке акушерского и перинатального анамнезов обращало внимание, что у 15 матерей отмечались осложнения в течение беременности: у 14 — период гестации протекал с токсикозом на фоне угрозы прерывания беременности, хронической внутриутробной гипоксии плода, анемии, хронического пиелонефрита вне обострения; пять женщин перенесли инфекционные заболевания, двум из них назначалась массивная медикаментозная терапия. Рождены в срок 25 детей, двое из них с большой массой тела при рождении; один ребенок рожден преждевременно при сроке гестации 36 недель путем операции Кесарево сечение (девочка из двойни). У 15 пациентов после рождения выявлено наличие перинатальной неврологической патологии, 12 детей до поступления в стационар перенесли острые респираторные инфекции от 1 до 3 раз с момента рождения. При оценке социального анамнеза выявлено, что все пациенты рождены и проживают в благоприятных условиях. Особое внимание при изучении анамнеза уделялось виду вскармливания, на котором находились пациенты с рождения. На естественном вскармливании находилось 8 детей, на смешанном — 1 ребенок (докорм смесью Nan 1), на искусственном — 17 детей. Дети, находящиеся на искусственном вскармливании, получали адаптированные смеси (10 детей), частично адаптированные смеси (6 больных), один ребенок вскармливался пастеризованным коровьим молоком. Профилактика гипоаллергенными смесями у пациентов из группы риска по развитию АД не проводилась ни одному ребенку. Переведены на искусственное вскармливание в возрасте 1,5 месяца 7 детей, 5 детей — с 2 месяцев, трое пациентов — с 2,5 месяца, двое — с 6 месяцев. Манифестация АД у 9 детей произошла после перевода на искусственное вскармливание, у 3 больных — после введения продуктов прикорма, у одного начало заболевания родители связывают с проведением профилактической прививки. До поступления в стационар дети получали лечение у различных специалистов: у педиатра — 16 детей, у аллерголога — семь, у дерматолога — трое больных. Ни одному ребенку не была назначена комплексная терапия согласно современному алгоритму лечения АД. Тяжесть АД определялась с помощью шкалы SCORAD. При объективном обследовании было установлено, что среднетяжелую степень тяжести АД имели 10 детей (38,5%) — SCORAD 27,3±3,4 баллов, тяжелую — 16 детей (61,5%) — SCORAD 59,6±4,6 баллов. Основными жалобами при поступлении были покраснение различных участков кожи, появление сыпи, сухость кожных покровов, кожный зуд, беспокойный сон. По данным антропометрии, у 17 пациентов физическое развитие соответствовало нормосомии — нормотрофии, у четырех — нормосомии — гипертрофии, у трех была паратрофия, у двух — гиперсомия — нормотрофия. При исследовании клинического статуса выраженных патологических изменений по внутренним органам не выявлено.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Все лабораторные данные оценивались в возрастном аспекте, для чего дети были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли пациенты от 1,5 до 7 месяцев (15 детей), во 2-ю — от 7 до 17 месяцев (11 детей). В анализе крови отмечались характерные изменения в виде 9 лейкоцитоза — 15,03±4,03*10 /л, эозинофилии — у 100% обследованных детей. В 88,2% случаев имелся лимфоцитоз — 9 7,49±2,03*10 /л. При оценке абсолютного числа моноцитов 9 в 50% имелась моноцитопения — 0,51±0,06*10 /л, у 4 пациентов — моноцитоз. При биохимическом исследовании крови у 50% детей выявлена диспротеинемия за счет повышения уровня глобулинов. При оценке показателей липидограммы средний уровень общего холестерина (ОХ) составил 4,29±0,49 ммоль/л, однако у 5 пациентов (19,2%) отмечалась гиперхолестеринемия. Липопротеиды низкой плотности (ЛНП) относят к категории атерогенных липопротеидов, в клинической практике играют наибольшее значение в развитии сосудистой патологии. У обследованных детей средний показатель ЛНП — 2,88±0,38 ммоль/л, при этом у 50% пациентов данный показатель был выше нормы. Учитывая возрастные особенности, все пациенты были разделены на 2 группы: 1–я — от 1,5 до 7 месяцев (15 детей), 2-я — от 7 до 17 месяцев (11детей). У детей 1-й группы при оценке иммунограммы отмечался повышенный уровень сывороточного IgE в 60,3% случаев и в среднем составил 30,01±2,17 МЕ/мл. IgA был исходно повышен у 3 пациентов с тяжелой степенью течения АД. У детей 2-й группы высокий уровень IgE выявлен в 100% и составил 49,6±5,23 МЕ/мл. В той же группе обследованных отмечалось повышение IgG и снижение уровня IgM. У 84,7% детей в обеих группах при анализе результатов расширенной копрограммы выявлены изменения в виде большого количества нейтрального жира и жирных кислот, что свидетельствует о дефиците панкреатической липазы и недостаточности желчных кислот соответственно. У пациентов старше 6 месяцев в копрограмме отмечалось также значительное количество растительной клетчатки, свидетельствующее о низкой ферментативной способности переваривания углеводов. Эффективность лечебной смеси оценивалась через 3 месяца от начала ее применения. При объективном обследовании было установлено, что у пациентов уменьшились кожные проявления АД, улучшилось самочувствие в связи с купированием кожного зуда и нормализацией сна. У большинства детей положительная динамика в состоянии отмечалась через 3-7 дней от начала использования данной смеси. Изменения показателей шкалы SCORAD после использования лечебного питания отражены в таблице 1.

‘2 (49) май 2011 г. у всех обследованных (10,0±2,08*109/л). Абсолютное число эозинофилов на фоне назначенного лечения снизилось до 0,67±0,4*10 9/л, отмечались уменьшение лимфоцитоза (у 84,6% детей уровень лимфоцитов соответствовал возрастной норме) и нормализация уровня моноцитов (моноцитопения сохранялась лишь в 11,5% случаев). У детей с повышенным уровнем ОХ и холестерина ЛНП на фоне применения лечебного питания нормализовались данные показатели.

Таблица 2. Показатели жирового обмена у пациентов с АД до и после лечения Показатели липидограммы (ммоль/л)

До лечения

После лечения

Общий холестерин

4,29±0,49

4,2±0,08

Холестерин ЛНП

2,88±0,38

2,57±0,12*

Холестерин ЛВП

1,3±0,09

1,4±0,09

Холестерин ЛОНП

0,59±0,03

0,50±0,04

Триглицериды

1,26±0,08

1,2±0,06

Примечание: * — достоверность между показателями до и после лечения (p<0,05)

Уровень IgE у детей в группе 1,5-7 месяцев снизился с 30,01±2,17 МЕ/мл до 16,4±0,85 МЕ/мл (р<0,05), во второй группе (7-17 месяцев) — с 49,6±5,23 МЕ/мл до 27,1±3,07 МЕ/ мл (р<0,05), также во второй группе нормализовались показатели IgM и IgG. На протяжении 3 месяцев исследования пациентам старше 6 месяцев вводились гипоаллергенные прикормы. Таким образом, использование полуэлементной смеси в качестве элиминационной диеты привело к уменьшению клинических проявлений АД, улучшению метаболических и иммунологических показателей практически у всех обследованных детей.

Таблица 1. Оценка тяжести АД по SCORAD до и после лечения Шкала SCORAD, баллы Степень тяжести

до лечения

после лечения

Среднетяжелая (n=10)

27,3 ± 3,4

7,5 ± 1,2

<0,05

Тяжелая (n=16)

59,6 ± 4,6

10,8 ± 1,7

<0,05

При оценке лабораторных данных в общем анализе крови отмечалась нормализация общего числа лейкоцитов

ЛИТЕРАТУРА 1. Делягин В.М., Румянцев А.Г. Атопический дерматит у детей. — М., 2004. — С. 55-65. 2. Макарова И.В. Диетотерапия и комплексный подход к наружному лечению при атопическом дерматите у детей. — 2004. — С. 20-31. 3. Руководство по детскому питанию // под ред. В.А. Тутельяна, И.Я. Коня. — М., 2004. — С. 426-433. 4. Смирнова Г.И. Современные принципы патогенетической терапии атопического дерматита у детей // Вопросы современной педиатрии, 2006. — № 2. — С. 50-55.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

С.В. СТОВБУН, М.А. ГОМБЕРГ, В.А. КУЧЕРОВ, Д.Ю. САФРОНОВ, Т.Н. ФАРЗАЛИЕВ Институт химической физики им. Н.Н. Семенова РАН, г. Москва Московский государственный медицинский стоматологический университет ООО «Национальная Исследовательская Компания», г. Москва

67 УДК 616.97

Ìîæíî ëè ïðåäóïðåäèòü ïåðåäà÷ó âèðóñà ïàïèëëîìû ÷åëîâåêà â äèñêîðäàíòíûõ ïàðàõ? В 5 городах России проведено изучение эффективности профилактического действия геля «Панавир инлайт» у 196 неинфицированных ВПЧ лиц обоего пола, постоянные половые партнеры которых инфицированы этим вирусом. Показано протективное действие геля в плане предупреждения возможного инфицирования ВПЧ. Ключевые слова: ВПЧ-инфекция, профилактика, панавир инлайт.

S.V. STOVBUN, M.A. GOMBERG, V.A. KUCHEROV, D.Y. SAFRONOV, T.N. FARZALIYEV Institute of Chemical Physics named after N.N. Semenov, RAS, Moscow Moscow State Medical Stomatological University LLC «National Research Company», Moscow

Is it possible to prevent transmission of human papilloma virus in discordant couples?

Гомберг Михаил Александрович доктор медицинских наук, профессор, президент Гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путем «ЮСТИ РУ», www.iusti.ru 125252, г. Москва, Ходынский бульвар, 19А, офис 4, тел./факс (495) 514-08-73

In the 5 cities in Russia studied the effectiveness of preventive actions gel Panavir inlight in 196 HPV uninfected individuals of both sexes, permanent sexual partners are infected with the virus. It was shown protective effect of gel in the prevention of possible infection by HPV. Keywords: HPV infection, prevention, Panavir inlight.

Введение Проблема вируса папилломы человека (ВПЧ) актуальна как никогда, поскольку уже доказана роль этого вируса не только в образовании аногенитальных бородавок, но и в развитии рака в области гениталий. Насчитывается около 100 типов этого вируса, причем доказано, что часть из них высокоонкогенны. ВПЧ — одна из самых распространенных инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). По данным Центра по контролю заболеваемости США, за 1 год в этой стране с населением около 300 млн человек инфицируется около 5,5 млн. Основными клиническими проявлениями ВПЧ-инфекции являются аногенитальные бородавки. Несмотря на то, что официальная статистика регистрации аногенитальных бородавок в России невелика (34,4 в 2008 г. и 34,7 на 100 000 населения в 2009 г.), это единственная из официально регистрируемых

в России ИППП, которая демонстрирует хоть и небольшой, но рост. Есть все основания считать, что в России истинная частота этой инфекции пропорционально должна быть не менее высокой, чем в США, т.е. порядка 2 млн случаев в год. Несмотря на то, что ВПЧ у большей части пациентов может в течение 1-3 лет исчезать самостоятельно, наличие вируса у одного из половых партнеров и отсутствие у другого может существенно осложнить отношения в такой дискордантной по ВПЧ паре. Поскольку очевидно, что ВПЧ контагиозен, при половых контактах может произойти заражение неинфицированного партнера даже при использовании презерватива. Это объясняется тем, что вирус способен локализоваться на тех местах, которые презервативом не закрываются, а, кроме того, всегда существует вероятность его повреждения. Возможность надежного предупреждения инфицирования ВПЧ

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 1. Распределение дискордантных по наличию ВПЧ пар в основных и контрольных группах по городам с учетом пола инфицированных и клинических проявлений ПВИ

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

Всего в исследовании

Основная группа

Киров

Контрольная группа

Курск

Основная группа

Воронеж

Контрольная группа

Белгород

Основная группа

СанктПетербург

Мужчины с клиническими проявлениями ПВИ

20 (20%)

18 (19%)

Мужчины с положительным результатом ПЦР на ВПЧ, но без клинических проявлений ПВИ

8 (8%)

6 (6%)

Всего инфицированных ВПЧ мужчин

28 (28%)

24 (25%)

Женщины с клиническими проявлениями ПВИ

46 (46%)

45 (46%)

Женщины с положительным результатом ПЦР на ВПЧ, но без клинических проявлений ПВИ

25 (25%)

28 (29%)

Всего инфицированных ВПЧ женщин

71 (72%)

73 (75%)

Всего дискордантных по ВПЧ пар в исследовании

99 (100%)

97 (100%)

Инфицированный партнер в дискордантной по наличию ВПЧ паре

половых партнеров способна существенно повысить качество жизни пациентов в дискордантной по ВПЧ паре. В этой связи наше внимание привлек противовирусный препарат «Панавир», представляющий собой комбинацию гексозных гликозидов молекулярной массой 1000 кД в новой лекарственной форме для местного применения — геля в аэрозольной упаковке. Панавир, судя по многим публикациям, демонстрирует хороший противовирусный эффект в отношении ВПЧ, а подобная лекарственная форма показалась весьма подходящей для целей профилактики инфицирования. Цель исследования Изучение эффективности профилактического действия геля «Панавир инлайт» у неинфицированных ВПЧ лиц обоего пола, постоянные половые партнеры которых инфицированы этим вирусом. Пациенты и методы Исследование проводили в 5 городах России: Белгороде, Воронеже, Кирове, Курске и Санкт-Петербурге. Во всех центрах исследование проводили по единому протоколу, что позволило затем провести мета-анализ полученных результатов. Согласно протоколу в исследование включали лиц обоего пола в возрасте свыше 18 лет, при обследовании которых на слизистых и коже области гениталий не было выявлено клинически выраженных и лабораторных признаков наличия ВПЧ, в то время как у их постоянных половых партнеров этот вирус был найден. Обследование пациентов включало визуальный осмотр с целью выявления клинических признаков ВПЧ-инфекции, а

также забор материала по унифицированной методике для молекулярно-биологического исследования (ПЦР) с целью обнаружения и типирования ВПЧ, как при наличии, так и при отсутствии клинических проявлений ВПЧ. Критерии исключения из исследования: 1. Наличие ВПЧ у обоих половых партнеров. 2. Наличие других ИППП (сифилис, гонорея, хламидии, трихомониаз, ВИЧ, гепатиты В и/или С) ко времени начала исследования. 3. Наличие иммунодефицита (снижение Т-хелперов ниже 300). 4. Гиперчувствительность к компонентам препарата. Все включенные в исследование лица были разделены путем рандомизации на две группы, в каждой из которых рекомендовали использование презерватива при всех половых контактах. В основной группе (группа 1) за 1-3 часа до полового контакта предлагали дополнительно наносить гель «Панавир инлайт» на наружные половые органы, а женщинам еще и орошать влагалище внутри, в то время как в контрольной группе (группа 2) ограничивались рекомендацией использовать презервативы при всех половых контактах. Критерии оценки эффекта Все лица, как инфицированные, так и свободные от ВПЧ-инфекции, проходили клиническое и молекулярнобиологическое обследование через 90 дней после начала исследования. Собрав данные со всех исследовательских

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Группа 1

Группа 2

Группа 1

Группа 2

Вероятность инфицирования здоровых партнеров (М±m)

Группа 2

Инфицировано здоровых партнеров за время исследования

Группа 1

Изначально инфицированный партнер в дискордантной по наличию ВПЧ паре

Количество пар в исследовании

Различие вероятности инфицирования ВПЧ между группами 1 и 2

Таблица 2. Вероятность инфицирования ВПЧ и достоверность различий вероятности инфицирования ВПЧ между группами 1 и 2

Мужчины с клиническими проявлениями ПВИ

25,0%±9,9%

77,8%±10,1%

Достоверно (р < 0,001)

Мужчины с положительным результатом ПЦР на ВПЧ, но без клинических проявлений ПВИ

0,0%

33,3%±21,1%

Недостоверно (р>0,05)

Всего исходно инфицированных ВПЧ мужчин в парах

17,9%±7,4%

66,7%±9,8%

Достоверно (р<0,00)

Женщины с клиническими проявлениями ПВИ

2,2%±2,2%

33,3%±7,1%

Достоверно (р<0,001)

Женщины с положительным результатом ПЦР на ВПЧ, но без клинических проявлений ПВИ

0,0%

7,1%±5,0%

Недостоверно (р>0,05)

Всего исходно инфицированных ВПЧ женщин в парах

1,4%±1,4%

23,3%±5,0%

Достоверно (р<0,001)

Всего исходно инфицированных в дискордантных по наличию ВПЧ парах

6,1%±2,4%

34,0%±4,8%

Достоверно (р<0,001)

центров, проводили сводную статистическую обработку полученных результатов. Результаты Всего в 5 центрах для исследования было отобрано 196 лиц обоего пола, 99 из которых вошли в основную группу 1, а 97 составили контрольную группу 2. Поскольку во всех центрах исследование проводили по единому протоколу, в таблице 1 приведены как результаты, полученные в каждом центре, так и сводные данные. Статистическую обработку полученных результатов также проводили отдельно по каждому центру и суммарно. Для того чтобы оценить вероятность инфицирования здорового партнера в дискордантных по ВПЧ парах, мы проанализировали достоверность в различии такой вероятности в парах основной группы и группы сравнения. Результаты представлены в таблице 2. Как следует из таблицы 2, для основной группы (n=99) вероятность инфицирования (M) составила 6,1%, в то время как для контрольной группы (n=97) она (M) была равна 34,0%. Различия величин вероятности инфицирования для основной (6,1%±2,4%) и контрольной (34,0%±4,8%.) групп оказались статистически достоверны (p<0,0001). Поскольку все пары, принявшие участие в исследовании, были гетеросексуальны, то, исходя из приведенных в таблице 2 данных, от изначально инфицированных ВПЧ мужчин в группе 1 риск заражения партнерш был достоверно меньше, чем в группе 2 (17,9%±7,4% и 66,7%±9,8% женщин соответственно),

а от изначально инфицированных женщин в группе 1 риск заражения партнеров был также достоверно меньше, чем в группе 2 (1,4%±1,4% и 23,3%±5,0% мужчин соответственно). Сравнительная оценка вероятностей инфицирования здорового партнера в дискордантной по наличию ВПЧ паре, полученных в группах 1 и 2 (6,1%±2,4% и 34,0%±4,8% соответственно) показала достоверные различия между группами в пользу группы 1. Полученные данные свидетельствуют о способности геля «Панавир инлайт» предупреждать передачу ВПЧ от инфицированного партнера. Кроме того, из представленных в таблице 3 данных следует, что риск заражения женщин от инфицированного партнера выше, чем риск заражения мужчины от инфицированной партнерши. С целью более подробной оценки риска заражения партнеров в дискордантных по ВПЧ парах с учетом половых различий в таблице 3 проанализирована вероятность инфицирования мужчин и женщин с учетом наличия или отсутствия клинических проявлений ПВИ у изначально инфицированного партнера. Из приведенных в таблице 3 данных следует, что в группе 1 различия вероятности инфицирования ВПЧ от зараженного партнера в зависимости от пола были достоверными только при наличии у инфицированного партнера клинических признаков ПВИ. При этом риск инфицирования от зараженного партнера для женщин был намного выше, чем для мужчин (25,0%±9,9% и 2,2%±2,2% соответственно). Что касается контрольной группы (группа 2), то и в ней риск инфицирования для женщин был значительно и достоверно выше, чем для мужчин (77,8%±10,1%

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Мужчины

Женщины

Вероятность инфицирования здоровых партнеров (М±m)

Женщины

Мужчины

Женщины

ВПЧ у партнера с клиникой ПВИ и без

Наличие клинических признаков ПВИ у партнера

Инфицировано здоровых партнеров за время исследования

Всего изначально здоровых партнеров

Мужчины

Группа

Таблица 3. Вероятность инфицирования в зависимости от пола и наличия клинических признаков ПВИ в группах 1 и 2

2,2%±2,2%

Различие вероятности инфицирования мужчин и женщин от партнера с ВПЧ

25,0%±9,9%

Достоверно (р<0,05)

Отсутствие клинических признаков ПВИ, но с ПЦР + по ВПЧ

0,0%

Различий нет, т.к. защита от инфицирования 100%

Наличие клинических признаков ПВИ у партнера

33,3%±7,1%

77,8%±10,1%

Достоверно (р<0,001)

Отсутствие клинических признаков ПВИ, но с ПЦР + по ВПЧ

7,1%±5,0%

33,3%±21,1%

Недостоверно (р>0,05)

и 33,3%±7,1% соответственно) только при наличии у инфицированного партнера клинических признаков ПВИ. Обсуждение и заключение В отличие от большинства других вирусов, для которых доказан половой путь передачи, ВПЧ способен элиминироваться самостоятельно в течение 1-3 лет. Хотя и происходит это в большинстве случаев, но далеко не во всех, у ряда пациентов возможен и онкогенный эффект этих вирусов. Наличие ВПЧ у одного из половых партнеров может серьезно осложнить совместную жизнь в дискордантных по ВПЧ парах и существенно отразиться на качестве жизни партнеров. Многоцентровое исследование эффективности профилактического действия геля «Панавир инлайт» в плане защиты от инфицирования ВПЧ половых партнеров в дискордантных по ВПЧ парах показало, что в парах, где использовали гель «Панавир инлайт» в дополнение к механическому средству защиты, инфицирование полового партнера происходило значительно реже, чем в тех парах, где ограничивались использованием презерватива. Это свидетельство самостоятельного протективного действия исследуемого геля в плане предупреждения возможного инфицирования ВПЧ. Дальнейшие исследования могут дать ответ на вопрос, эффективен ли этот гель, когда он в комбинации с презервативом используется для профилактики и других ИППП. Авторы выражают благодарность специалистам, участвовавшим в проведении исследования по профилактике передачи инфекции в дискордантных по ВПЧ парах.

Исаенко Татьяна Павловна — к.м.н., ассистент кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Сильваши Юрий Емельянович — врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории, Курский областной клинический кожновенерологический диспансер Чернова Елена Леонидовна — врач-дерматовенеролог высшей квалификационной категории, Курский областной клинический кожновенерологический диспансер Овсюкова Лариса Альфредовна — врач — акушергинеколог ОГУЗ «Центр по профилактике СПИДа», г. Киров Колеватова Ольга Александровна — заведующая женской консультацией поликлиники Железнодорожной больницы, г. Киров Рева Наталья Леонидовна — доцент кафедры А и Г ИПО, база поликлиника Кировской ГМА Карпов Петр Александрович — профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Белгородского государственного университета Минакова Вероника Вячеславовна — гинекологэндокринолог, медицинский центр «МедЛайн», г. Воронеж Полковницкая Татьяна Анатольевна — дерматовенеролог, медицинский центр «Пересвет», г. Воронеж Фатеев Александр Леонидович — уролог-андролог, медицинский центр «Диагностика плюс», г. Воронеж Новиков Борис Николаевич — профессор кафедры акушерства и гинекологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, д.м.н., главный гинеколог СПб Сальникова Наталья Павловна — главный врач род. дома № 2, г. Санкт-Петербург

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Г.Р. ШАКИРОВА, З.Р. ХИСМАТУЛЛИНА, Г.Р. МУСТАФИНА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа

71 УДК 616.97-055.1

Óðîãåíèòàëüíûé òðèõîìîíèàç ó ìóæ÷èí: èñïîëüçîâàíèå ëàçåðíîé äîïïëåðîâñêîé ôëîóìåòðèè â äèàãíîñòèêå ñòàäèè èíôåêöèîííîãî ïðîöåññà

Шакирова Гульназ Рафисовна ассистент кафедры дерматовенерологии 450000, г. Уфа, ул. Чернышевского, д. 104, кв. 279

Проведено обследование 129 мужчин с урогенитальным трихомониазом: лазерная допплеровская флоуметрия, определение показателя микроциркуляции и типа микроциркуляции. При остром воспалительном процессе определяются спастическая и спастико-атоническая формы микроциркуляции, при хроническом — застойная и стазическая формы. Учитывая полученные данные, можно определить стадию течения урогенитального трихомониаза у мужчин. Ключевые слова: урогенитальный трихомониаз, микроциркуляция, лазерная допплеровская флоуметрия.

G.R. SHAKIROVA, Z.R. KHISMATULLINA, G.R. MUSTAFINA Bashkir State Medical University, Ufa

Urogenital trichomoniasis in men: the use of laser Doppler flowmetry in the diagnosis stages of infectious process It was surveyed 129 men with urogenital trichomoniasis: laser Doppler flowmetry, identification of indicators of microcirculation and the type of microcirculation. In acute inflammatory process is determined by the spastic and spastic-atonic forms of microcirculation, in chronic — congestive and stazis forms. Using these data we can determine the stage of the course of urogenital trichomoniasis in men. Keywords: urogenital trichomoniasis, microcirculation, laser Doppler flowmetry.

Диагностика и лечение урогенитального трихомониаза — одна из актуальных проблем дерматовенерологии, поскольку это заболевание регистрируется в России с частотой около 200 случаев на 100 тыс. населения [1, 2, 3] и занимает одно из первых мест в структуре инфекций, передаваемых половым путем (ИППП). Трихомониаз считался и продолжает считаться одним из самых трудно излечивающихся заболеваний мочеполовой сферы. У мужчин нередко он протекает как хроническая маломанифестная инфекция, что затрудняет диагностику заболевания и, как следствие, отдаляет назначение необходимого лечения [4, 5, 6, 7, 8]. Клиническая дифференцировка указанного заболевания достаточно проблематична, поскольку симптоматика лишена специфики и может иметь место и при других инфекциях,

передаваемых половым путем [9]. В настоящее время стадию урогенитального трихомониаза определяют анамнестически, а также на основе клинической картины [10, 11], что носит субъективный характер и делает затруднительным и неточным диагностику маломанифестных и хронических форм урогенитального трихомониаза [12, 13]. Неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по урогенитальному трихомониазу и высокая социальная значимость этой инфекции мотивируют интенсификацию исследований по этой проблеме [2, 3]. Цель исследования — провести сравнительный анализ микроциркуляторных изменений в уретре у мужчин с урогенитальным трихомониазом с использованием лазерной допплеровской флоуметрии.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Материалы и методы Обследованы 159 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет, из которых 129 составили основную группу — больныe урогенитальным трихомониазом со свежей и хронической формами, а 30 здоровых мужчин — группу контроля. Набор больных в группы сравнения проводился в соответствии с целью исследования. После лабораторного подтверждения наличия возбудителя Trichomonas vaginalis по принятым алгоритмам [4] пациенты включались в исследуемую группу. Включение в группу наблюдения обеспечивалось информированным согласием больных на проведение лечебнодиагностических процедур, выполнением пациентами указаний врача относительно назначенного обследования, а также воздержанием от незащищенных половых контактов на время исследования. В исследование не были включены пациенты с нарушениями функций печени и почек, с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (онкологические болезни, системные заболевания), а также пациенты, получавшие иммунотерапию в течение предшествующих 6 мес. Исследования проводили в утренние часы в эндоскопической операционной, при температуре 20-25°С, в положении лежа на операционном столе. Датчик устанавливали на выбранную точку уретры — ладьевидную ямку. Длительность измерения с одной точки составляла 3 минуты. Определение микроциркуляции в уретре осуществлялось с помощью лазерно-допплеровского анализатора капиллярного кровотока ЛАКК-01, представляющего собой аппарат, состоящий из излучателя, блока управления, фотоприемного устройства и выносного световодного кабеля. Прибор разрешен к применению МЗ РФ (Протокол № 1 от 13.01.1993 г. Комиссии по клиникодиагностическим приборам и аппаратам). Лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) является современным методом оценки состояния микроциркуляции, основанным на изменении частотных характеристик лазерного луча, зондирующего ткани, при его отражении от движущихся компонентов крови, в первую очередь эритроцитов. Лазерный луч проникает в ткани на глубину до 1,5 мм, поэтому допплерограмма характеризует кровоток в поверхностных микрососудах. Метод основывается на том, что отраженный от статических компонентов лазерный сигнал не изменяет своей частоты, а отраженный от подвижных частиц имеет допплеровское смещение относительно зондирующего сигнала, что позволяет определить скорость движения эритроцитов в зондируемом объеме тканей [15]. Отраженный лазерный сигнал, характеризуя перфузию тканей кровью, отражает совокупные процессы, протекающие во всех микрососудах, находящихся в зоне измерения. Изменение частоты лазерного излучения прямо пропорционально скорости движения крови в измеряемом объеме ткани. Основным изучаемым параметром измерения является показатель микроциркуляции (ПМ). Программа машинной обработки результатов исследования позволяет анализировать особенности амплитудно-частотной характеристики допплерограмм. На основе выявленных особенностей В.И. Козловым предложена физиологическая классификация его нарушений: физиологическая норма, спастическая, спастико-атоническая, застойная и стазическая формы [15]. Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ, а также формул О.Ю. Ребровой (2003). Статистические гипотезы считались подтвержденными при уровне значимости р<0,05. Результаты и обсуждение По результатам проведенных исследований среди обследованных была выделена частота пациентов с физиологической

‘2 (49) май 2011 г. нормой, спастической, спастико-атонической, застойной и стазической формами микроциркуляции (табл. 1). На основании проведенных исследований установлена прямая корреляция между формами микроциркуляции и формами инфекционного процесса в уретре у мужчин с урогенитальным трихомониазом (p<0,05).

Таблица 1. Типы микроциркуляции при урогенитальном трихомониазе у мужчин Форма микроциркуляции

Количество пациентов

ПМ (перф. Ед)

n=159

M±m

Спастическая форма (свежая форма)

32,1

24±1,2

Спастико-атоническая форма (свежая форма)

23,3

21±1,05

Застойная форма (хроническая форма)

16,4

14±0,84

Стазическая форма (хроническая форма)

9,4

4,8±0,24

Норма

18,8

15±1,1

У части исследуемых пациентов с урогенитальным трихомониазом определилась спастическая (32,1%) и спастикоатоническая (23,3%) формы микроциркуляции, что соответствовало свежей форме заболевания и подтвердилось анамнестически (от начала заболевания прошло не более 2 месяцев), клинически (жалобы на зуд, щекотание, жжение, иногда боль при мочеиспускании, выделения из уретры прозрачные или серовато-белого цвета, по характеру водянистые или слизистогнойные). Согласно нашим исследованиям между спастической и спастико-атонической формами микроциркуляции и свежей формой урогенитального трихомониаза имелась прямая средняя связь (r=0,7, p<0,05). У части исследуемых пациентов с урогенитальным трихомониазом определилась застойная (16,4%) и стазическая (9,4%) формы микроциркуляции, что соответствовало хроническому течению урогенитального трихомониаза, подтверждалось анамнестически (от начала заболевания прошло более 2 месяцев) и клинически (жалоб практически нет, исключая редкие жалобы на слизисто-гнойные скудные выделения по утрам в виде капли, учащенное мочеиспускание, неприятные ощущения в уретре, на головке полового члена, мошонке, промежности, прямой кишке, поясничной области). В этой группе определялись самые низкие показатели микроциркуляции, что свидетельствовало о давности процесса и необратимых изменениях в уретре. Согласно нашим исследованиям между застойной и стазической формами микроциркуляции и хронической формой урогенитального трихомониаза имелась прямая средняя связь (r=0,7, p<0,05). Выводы Определение формы микроциркуляции в уретре у мужчин с помощью лазерной допплеровской флоуметрии позволило установить давность воспалительного процесса и тем самым диагностировать форму течения урогенитального трихомониаза. Таким образом, разработан новый метод диагностики длительности воспалительного процесса в уретре у мужчин с урогенитальным трихомониазом, основанный на использовании лазерной допплеровской флоуметрии (заявка на патент № 2011106725 от 22.02.2011).

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Иванова M.A. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, в Российской Федерации: 2002-2004 годы // Клиническая дерматология и венерология, 2005. — № 4. — С. 9-12. 2. Фриго Н.В. с соавт. Лабораторная диагностика ИППП в Российской Федерации. Результаты национального исследования. — Вестн. дерматол. и венерол., 2008. — № 5. — C. 33-41. 3. Дмитриев Г.А., Сюч Н.И. Мочеполовой трихомониаз. — Москва: Медицинская книга, 2005. — 128 с. 4. Протокол ведения больных «Урогенитальный трихомониаз». Пробл. стандарт. в здравоохр., 2005; 2. — С. 130-45. 5. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем // М.: Бином, 2007. — 320 с. 6. Workowski K.A., Berman S.M. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. MMWR Recomm Rep 2006; 55: 1-94. 7. Barrientes F.J., Lawing L.F., Schwebke J.R. Prevalence of Trichomonas vaginalis isolates showing resistance to metronidazole and tinidazole. 45th ICAAC, 2005; Washington. Abstr. 1-2234. 8. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. — М.: Медиа Сфера, 2003. — 312 с. 9. Буданова П.В., Асланов А.Г. Актуальные вопросы диагностики и лечения урогенитального трихомониаза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии: научно-практический журнал Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. — М.: Династия, 2008. — № 3. — С. 88-92.

10. Рюмин Д.В. Современные аспекты диагностики мочеполового трихомониаза / Д.В. Рюмин // Российский журнал кожных и венерических заболеваний, 2009. — № 1. — С. 31-39. 11. Захаркив Ю.Ф. Этиологическая структура воспалительных заболеваний урогенитального тракта среди социально адаптированных групп населения и роль Trichomonas vaginalis в их возникновении в связи с устойчивостью штаммов возбудителя к действию лекарственных препаратов. Автореф. канд. дисс. — СПб, 2005. — 23 с. 12. Дюдюн А.Д., Полион Н.Н., Ющишин Н.И., Полион Ю.Н., Дюдюн С.Д. Рациональные подходы к лечению урогенитального трихомониаза. — Репродуктивное здоровье женщины, 2005. 3: 11-12. 13. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Хронический урогенитальный трихомониаз. — М.; Иркутск, 2005. 14. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний кожи / под ред. чл.-корр. РАМН А.А. Кубановой. — Москва: Ботар-Мед, 2005. — 448 с. 15. Ермоленко Д.К., Исаков В.А., Рыбалкин С.Б., Смирнова Т.С., Захаркив Ю.Ф. Урогенитальный трихомониаз: Пособие для врачей. — СПб-Великий Новгород, 2007. — 96 с. 16. Козлов В.И. Система микроциркуляции крови: клиникоморфологические аспекты изучения / В.И. Козлов // Рег. кровообр. и микроцирк., 2006. — № 1 (17). — С. 84-101.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

О.В. ЛЫСЕНКО, А.В. ТРОЯНОВА, М.Ю. ВАСИЛЬКОВА, О.А. ЛАТАНСКАЯ Челябинская государственная медицинская академия Областной кожно-венерологический диспансер № 3, г. Челябинск

УДК 616.97

Àíàëèç ÷àñòîòû îáíàðóæåíèÿ, òèïîâîãî ñîñòàâà è ìèêðîáíûõ àññîöèàöèé ïàïèëëîìàâèðóñíîé èíôåêöèè óðîãåíèòàëüíîãî òðàêòà ó ñåìåéíûõ ïàð

Лысенко Ольга Васильевна доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии 454084, г. Челябинск, ул. Набережная, д.11, кв. 8 тел. 8-9222-305-425, е-mail: olga_lisenko@bk.ru

При обследовании 92 супружеских пар, обратившихся к дерматовенерологу с различными жалобами, вирус папиллом человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска выявлен у 32 (34,8%) женщин. В 50% случаев ВПЧ сочетался с U.urealyticum и M.hominis, в 34,4% — с C. Trachomatis. У всех пациенток обнаруживалось несколько типов вирусов — от 2 до 12. Среди половых партнеров женщин с подтвержденной папилломавирусной инфекцией (ПВИ) на обследование согласились 65%. Из 11 человек, обратившихся к венерологу, ВПЧ выявлен у 8 в сочетании с U.urealyticum или C. Trachomatis. При сопоставлении типов вирусов у супружеских пар установлена идентичность возбудителей. Ключевые слова: папилломавирусная инфекция, супружеские пары.

O.V. LYSENKO, A.V. TROYANOVА, M.Y. VASILKOVA, O.A. LATANSKAYA Chelyabinsk State Medical Academy Regional Venereal Diseases Dispensary № 3, Chelyabinsk

Analysis of frequency of detection, typical structure and the microbial associations human papillomavirus infection of urogenital tract at couples In a study 92 couples have applied to the dermatologist with a variety of complaints, papilloma virus (HPV) high cancer risk was observed in 32 (34.8%) women. In 50% cases of HPV combined with U.urealyticum and M.hominis, at 34,4% — with C. Trachomatis. All patients reveals several types of viruses — from 2 to 12. Among sexual partners of women with confirmed human papillomavirus infection (PVI) to the survey agreed to 65%. Of the 11 people who applied to venereal diseases, HPV was detected in 8 in conjunction with U.urealyticum or C.Trachomatis. When comparing the types of viruses couples are established identity of pathogens. Keywords: human papillomavirus infection, couples.

Вирус папиллом человека (ВПЧ) является инфекционным агентом, около 35 типов которого вызывают поражение покровного эпителия и слизистых оболочек половых органов. Начиная с 1956 года в литературе стали появляться сообщения, свидетельствующие о причастности ВПЧ к развитию рака шейки матки. В 80–90-х годах прошлого века четкая связь отдельных

типов ВПЧ с развитием большинства раков аногенитальной области были установлена, и рак шейки матки отнесен к заболеваниям, передающимся половым путем (ИППП) [1]. Сегодня папилломавирусная инфекция (ПВИ) аногенитальной области занимает одно из ведущих мест в структуре ИППП. По данным А.А. Кубановой и соавт. (2010), с 2003 по 2009 г. ее рост соста-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. вил 10,5%, а интенсивный показатель в 2009 г. достиг 34,7 на 100 тыс. населения. Среди женщин, не имеющих симптоматики, инфекция выявляется в 2 — 44%, у женщин с нормальными показателями цитологических исследований — в 10,4% со значительными колебаниями между регионами. Являясь инфекцией, передаваемой половым путем, в качестве моноинфекции ПВИ встречается редко, чаще сочетаясь с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. На это существует ряд причин. Во-первых, ВПЧ внедряется в базальный слой эпителия в результате микротравм, возникающих обычно при инфицировании другими микробными агентами. Во-вторых, ИППП могут стать одним из факторов, активирующих вирусный геном, который обычно неактивен как в эписомальной, так и в интегрированной форме. В-третьих, ПВИ может протекать в манифестной форме, но чаще имеет субклиническое или латентное (асимптомное) течение. При этом жалобы у инфицированных отсутствуют и только проявления другого инфекционного процесса урогенитальной области побуждают пациентов обратиться к врачу. По данным И.Б. Манухина и соавт. (2002), ВПЧ при бактериальном вагинозе выявляется в 52,5%, при генитальной герпетической инфекции — в 39,8%, кандидозе — 19%, трихомониазе — в 9,6%, хламидийной инфекции — в 9,4% случаев. Поскольку ПВИ передается половым путем, мужчины и женщины болеют одинаково часто. При этом изучению данной патологии у женщин уделяется наибольшее внимание, что можно объяснить выраженной тяжестью проявлений инфекции, большей изученностью этой патологии и более частыми обращениями по различным причинам к врачам-гинекологам, где им проводят профилактическое обследование на присутствие ВПЧ [4, 5, 6]. Резервуаром ПВИ у мужчин могут быть уретра, семенная жидкость и предстательная железа. Однако обследование половых партнеров инфицированных женщин проводится достаточно редко (особенно семенной жидкости и секрета предстательной железы), несмотря на высокую контагиозность ВПЧ и возможность инфицирования партнера примерно в 60% случаев даже при однократном контакте [7]. Целью исследования явилось изучение частоты обнаружения и типового состава ВПЧ при обследовании семейных пар и определение микробных ассоциаций, сопровождающих ПВИ. Материалы и методы Методом случайной выборки к обследованию на ВПЧ высокого канцерогенного риска были привлечены 92 женщины в возрасте от 19 до 42 лет, средний возраст составил 29,4. Из них 86 обратились в кабинет венеролога в связи с имеющимися у них жалобами на выделения, чувство жжения, зуда, боли в нижней трети живота, болезненность при мочеиспускании, 6 пациенток — по поводу бородавчатых разрастаний в аногени-

тальной области. Всем обратившимся проводился полный комплекс обследования: присутствие C. trachomatis, M.genitalium, вируса простого герпеса HSV-2 устанавливали молекулярногенетическим методом (ПЦР); U.urealyticum и M.hominis — культуральным методом с помощью коммерческой тестсистемы Mycoplasma DUO (Bio-Rad, Франция) с установлением числа колониеобразующих единиц (КОЕ); определение грибов рода Candida проводилось с использованием среды Сабуро и 5% кровяного агара, диагностическим титром считалась концентрация грибов рода Candida 103 КОЕ/мл и выше. Сифилис и ВИЧ-инфекция исключались. Обследование на ВПЧ высокого онкогенного риска и установление групповой принадлежности производилось молекулярно-генетическим методом. Результаты и обсуждение Среди 92 обследованных женщин ВПЧ высокого канцерогенного риска обнаружен у 32 (34,8%), при этом из 6, имевших аногенитальные бородавки, онкогенные группы ВПЧ выявлены у 3. Чаще всего ПВИ сочеталась с U.urealyticum и M.hominis (50,0%), C. trachomatis — в 34,4%, E. coli и Str. аureus выделяли по одной пациентке. По групповому составу ПВИ распределилась следующим образом: все определяемые группы ВПЧ (гр. А7, А9, 51 и 56) имелись у 15 (46,9%) женщин, группа А9 (16, 31, 33, 35, 52, 58) — у 8, а сочетание представителей группы А9 с типами 51 и 56 — у 4 человек. По 2 обследованных выделяли ВПЧ группы А7 (18, 39, 45, 59) и ВПЧ 51, 56, у одной обнаружены ВПЧ 16 и 39. Половые партнеры всех наблюдаемых пациенток были приглашены для осмотра к венерологу, с женщинами проведена разъяснительная работа. На обследование согласились только 21 партнер (т.е. 65%), при этом 10 из них обратились сразу в диагностические лаборатории и, согласно предоставленным результатам, присутствие ВПЧ высокого канцерогенного риска было установлено только у 2. Среди 11 мужчин, обратившихся к дерматовенерологу, онкогенные типы ВПЧ обнаружены у 8: в сочетании с U.urealyticum и M.hominis — у 5, с C. Trachomatis — у 2, с аногенитальными бородавками — у 3. ВПЧ высокого онкогенного риска по группам распределились следующим образом: все группы ВПЧ обнаружены у одного пациента, у остальных выявлялись по 1-2 типа — 56, 11, 18, 35, 16 и 18, 16 и 52, 51 и 56. При сопоставлении типов вирусов среди супружеских пар установлена идентичность, однако количество представителей отдельных групп у женщин было большим, что можно продемонстрировать на примерах 4 супружеских пар (табл. 1). Таким образом, проведенное исследование установило, что значительный процент половых партнеров женщин, имеющих ПВИ высокого канцерогенного риска, от проведения обследования отказывается, считая мотивацию недостаточной, поскольку ВПЧ чаще всего ассоциируют с раком шейки матки.

Таблица 1. Распределение типов ВПЧ среди супружеских пар Супружеские

Типы ВПЧ

пары

Женщины

Мужчины

Гр. А7 (18,39,45,59); гр. А9 (16,31,33,35,52,58); 51,56

Гр. А7 (18,45); гр. А9 (16,35)

Гр А9 (16, 52,58); 51,56

51,56

Гр. А7 (18,39,45,59); гр. А9 (16,31,33,35,52,58); 51,56

Гр. А9 (16,52)

Гр. А7 (18,39,45,59)

Гр. А7 (18)

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ПВИ у мужчин встречается значительно чаще, чем принято полагать. Обследование в условиях лабораторий выявляет инфекцию в значительно более низком проценте, в связи с невозможностью исследования семенной жидкости и секрета предстательной железы. ПВИ у обоих партнеров сочетается с другими патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, среди которых чаще других присутствуют U.urealyticum и M.hominis. Типовой состав возбудителей, вызывающих ПВИ высокого канцерогенного риска, у половых партнеров является одинаковым.

ЛИТЕРАТУРА 1. Молочков В.А., Киселев В.И. Генитальная папилломавирусная инфекция / Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностика, лечение / под редакцией В.А. Молочкова, О.Л. Иванова, В.В. Чеботарева. — М.: Медицина, 2006. — С. 496-516.

‘2 (49) май 2011 г.

2. Кубанова А.А. Лесная И.Н., Кубанов А.А., Мелехина Л.Е., Каспирович М.А. Анализ эпидемиологической ситуации и динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и дерматозами на территории Российской Федерации // Вестн. дерматол. и венерологии, 2010. — № 5. — С 4-21. 3. Манухин И.Б., Кондриков Н.И., Крапошина Т.П. Заболевания наружных половых органов. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 216 с. 4. Киселев В.И., Киселев О.И. Вирусы папиллом человека в развитии рака шейки матки. — СПб-М., 2003. — 319 с. 5. Мазуренко Н.Н. Роль вирусов папилломы в канцерогенезе шейки матки // Современная онкология, 2003. — № 1. — С. 7-10. 6. Хрянин А.А. Решетников О.В., Коловиец Л.А. Новые возможности профилактики папилломавирусной инфекции // Вестн. дерматол. и венерологии, 2009. — № 5. — С 49-55. 7. Мавров И.И. Половые болезни. — М.: АСТ-ПРЕСС КНИГА, 2002. — 413 с.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

В.В. ЧЕБОТАРЕВ, О.Б. ТАМРАЗОВА, Е.В. ДЗАНАЕВА, Н.В. ЧЕБОТАРЕВА Ставропольская государственная медицинская академия

УДК 615.03: 616.718.192

Âûáîð îïòèìàëüíûõ ïðåïàðàòîâ â ýìïèðè÷åñêîì ëå÷åíèè âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé îðãàíîâ ìàëîãî òàçà

Чеботарев Вячеслав Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии и косметологии 355020, г. Ставрополь, ул. Достоевского, д. 52 т. (8652) 28-79-22, sgmakvd@mail.ru

Изучение концентрации азитромицина в ткани матки через одни сутки после его однократной инфузии в дозе 500 мг показало ее превышение по отношению к ведущим возбудителям ВЗОМТ C. trachomatis — в 12,8 раза, N. gonorhoeae — в 53,3 раза. Через одни сутки после двух инфузий — в 37,6 раза и в 133 раза соответственно. Данные превышения МПК достаточны для эффективной эмпирической терапии женщин cо ВЗОМТ. Клинико-лабораторная оценка эмпирического лечения данной категории женщин выявила преимущества терапии азитромицином в сравнении с офлоксацином, что объясняется высокой концентрацией первого препарата в ткани матки. Ключевые слова: азитромицин, офлоксацин, фармакокинетика, терапия, эффективность.

V.V. CHEBOTAREV, O.B. TAMRAZOVA, E.V. DZANAEVA, N.V. CHEBOTAREV Stavropol State Medical Academy

Choosing the best drugs in the empirical treatment of inflammatory diseases of the pelvic The study of the concentration of azithromycin in tissues of the uterus through one day after his one-time infusion at a dose of 500 mg showed its excess with respect to the leading causative agents of PID C. trachomatis - in 12.8 times, N. gonorhoeae - in 53,3 times. After one day after two infusions - at 37.6 times and 133 times respectively. These excess IPC sufficient for effective empirical treatment of women PID. Clinical and laboratory evaluation of empirical treatment of this category of women identified the benefits of therapy with azithromycin in comparison with ofloxacin, because of the high concentration of the first drug in the tissue of the uterus. Keywords: azithromycin, ofloxacin, pharmacokinetics, therapy, effectiveness.

Введение Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают ведущее место в структуре современной акушерскогинекологической патологии [1, 2]. Причиной ВЗОМТ в большинстве случаев являются возбудители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и прежде всего C. trachomatis и N. gonorrhoeae [3, 4]. Женщины с ВЗОМТ в анамнезе имеют в 10 раз больший риск бесплодия в сравнении с контрольной группой. Вероятность бесплодия удваивается с каждым последующим эпизодом, возрастая до 40% после трех обострений [5]. Указанное диктует необходимость срочного назначения эмпирического лечения, не дожидаясь результатов выявления возможных возбудителей, вызвавших острый воспалительный процесс органов малого таза или при обострении

хронически протекающих ВЗОМТ. В эмпирической терапии используют фторхинолоны, цефалоспорины, тетрациклины и некоторые другие антимикробные препараты [6, 7]. Считают, что целесообразно начинать лечение с парентерального пути введения антибиотиков, затем переходить на пероральные их формы [8, 9]. Однако при выборе препарата для проведения эмпирической терапии следует учитывать возможную резистентность микроорганизмов к традиционным антибиотикам [10, 11]. Упоминают о возникновении устойчивости C. trachomatis к некоторым фторхинолонам [12]. Накоплен положительный опыт лечения женщин с «низким порогом» диагностики ВЗОМТ азитромицином — пульс-терапия пероральной формой по 1,0 г в 1-7-14-й дни [13, 14]. Данный макролид после его отмены сохраняет концентрацию в ткани

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

матки по отношению к C. trachomatis 14 дней, превышающую в 13,6 раза ее минимальную подавляющую [15]. В последние 6 лет зарегистрирована в России инфузионная форма азитромицина, предназначенная для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза в ступенчатой терапии. Однако исследований по изучению концентрации инфузионной формы азитромицина в различных тканях мочеполовых органов, в частности в ткани матки, не проводилось, хотя они необходимы для обоснования или опровержения целесообразности назначения препарата женщинам ВЗОМТ в ступенчатой терапии. Для решения данной проблемы были поставлены следующие задачи: — определить концентрацию азитромицина в ткани матки через одни сутки после однократной его инфузии и через одни сутки после двух инфузий препарата; — изучить эффективность эмпирического лечения женщин с «низким порогом» диагностики ВЗОМТ традиционно используемой методикой: офлоксацин в/в, затем перорально + метронидазол перорально; — сопоставить эффективность эмпирической терапии по указанной методике с инфузионным введением азитромицина, затем пероральным его приемом и метронидазола; — обосновать выбор наиболее эффективной схемы эмпирической терапии женщин ВЗОМТ. Материалы и методы исследования Фармакокинетические исследования проведены у 32 женщин с миомой матки, которых в плановом порядке направляли на операцию. В качестве предоперационной подготовки первой группе пациентов (20 человек) в/в однократно вводили 500 мг азитромицина и через одни сутки проводили оперативное вмешательство. Второй группе женщин (12 человек) назначали две инфузии азитромицина в указанной дозе и также через одни сутки оперировали. Материал (ткань матки) в объеме 1,0 г доставляли сразу после операции в лабораторию, гомогенизировали. Концентрацию азитромицина определяли микробиологическим методом. В качестве тест-микроба использовали взвесь St. aureus штамм 209 Р. Эмпирическая терапия проведена 54 женщинам с «низким порогом» диагностики ВЗОМТ, который включает: 1) болезненность при пальпации в нижней части живота; 2) болезненность в области придатков матки; 3) болезненные тракции шейки матки. Основная группа (ОГ) больных (28 человек) получала азитромицин инфузионно по 500 мг однократно в сутки, двое суток, затем пероральный прием капсул по 250 мг один раз в сутки, 5 дней (ступенчатая терапия). Женщинам (26 человек) группы сравнения (ГС) назначали в/в офлоксацин в дозе 400 мг 2 раза в сутки, двое суток, затем пероральный прием таблеток по 400 мг 2 раза в сутки, 12 суток (ступенчатая терапия). Больные обеих групп параллельно с указанной терапией получали перорально метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки, 14 дней. Его назначение обосновано направленностью препарата на Tr. vaginalis и анаэробы, нередко способствующие возникновению ВЗОМТ. Протокол исследования удовлетворял требованиям клинической практики. Назначаемые препараты зарегистрированы в России. Со всеми женщинами заключено информированное согласие. Предоперационное назначение азитромицина одобрено Этическим комитетом академии. Результаты исследования При изучении фармакокинетики азитромицина в ткани матки через одни сутки после инфузии 500 мг препарата индиви-

‘2 (49) май 2011 г. дуальные концентрации азитромицина колебались от 1 мкг/г до 2 мкг/г, средняя составила 1,6 мкг/г, что превышало в 12,8 раза минимальную подавляющую концентрацию (МПК) для C. trachomatis и в 53,3 раза для N. gonorrhoeae. Через сутки после двух инфузий индивидуальные концентрации азитромицина в ткани матки колебались от 2,1 мкг/г до 7,5 мкг/г, средняя составила 3,99 мкг/г, что превышало в 37,6 раз МПК для C. trachomatis и в 133 раза для N. gonorrhoeae. Указанные концентрации позволяют успешно лечить женщин, перекрывая ведущих возбудителей ВЗОМТ. Оценена динамика субъективных расстройств и клинических симптомов ВЗОМТ в обеих группах женщин, получивших указанную выше эмпирическую терапию. На 4-й день терапии выделения из цервикального канала уже не беспокоили 23 (82,1%) из 28 женщин, боли внизу живота — 25 (89,3%). Болезненность при пальпации в нижней части живота отсутствовала также у 25 (89,3%) лиц, болезненность при пальпации в области придатков матки — у 27 (96,4%), болезненные тракции шейки матки — у 27 (96,4%) пациенток. В первый день после окончания лечения выделения из цервикального канала сохранялась лишь у 3 (10,7%) лиц, болезненность при пальпации в области придатков матки — у 1 (3,6%). Других субъективных расстройств и клинических признаков ВЗОМТ не было. На 4-й день терапии выделения сохранялась у всех женщин, но чаще носили слизистый характер — у 21 (75,0%) из 28 женщин. Слизисто-гнойные выделения отмечены у 4 (14,3%). Гнойные выделения оказались у 3 (10,7%). Показатель числа лейкоцитов со слизистой цервикального канала был в пределах нормы у 7 (25,0%), умеренное повышение числа лейкоцитов отмечено у 16 (57,1%), значительное повышение — у 5 (17,9%) пациенток. В первый день после окончания лечения выделения сохранялись лишь у 3 (10,7%) из 28 женщин, причем они были только слизистыми. Показатель числа лейкоцитов со слизистой цервикального канала было в пределах нормы у 23 (82,1%), умеренный лейкоцитоз — у 4 (14,3%), повышенный — у 1 (3,6%). Таким образом, ближайшие результаты терапии свидетельствуют о высокой эффективности лечения женщин ВЗОМТ по указанной схеме. Иной была эффективность лечения больных в ГС. На 4-й день лечения выделения из цервикального канала беспокоили 11 (42,3%) из 26 женщин, боли внизу живота отсутствовали у 16 (61,5%) пациенток, болезненность при пальпации в нижней части живота — у 17 (65,4%) лиц; болезненность при пальпации в области придатков матки — у 21 (80,8%), болезненных тракций шейки матки не было у 22 (84,6%). В первый день после окончания лечения выделения беспокоили 8 (30,8%) из 26 женщин; боли внизу живота, болезненность при пальпации нижней части живота, болезненность при пальпации в области придатков отсутствовали у 22 (84,6%) пациенток соответственно. Болезненных тракций шейки матки не отмечали 25 (96,2%) лиц. На 4-й день лечения выделения сохранялись у 23 (88,5%) из 26 женщин. Гнойными выделения были у 7 (26,9%), слизистогнойные выделения и слизистые отмечены у 8 (30,8%) женщин соответственно. Нормального показателя числа лейкоцитов со слизистой цервикального канала не было ни у одной из 26 пациенток. Умеренный лейкоцитоз отмечен у 10 (38,5%), повышенный — у 16 (61,5%). В первый день после окончания лечения гнойные выделения сохранялись у 1 (3,8%) пациентки и носили умеренный характер. Слизисто-гнойные выделения отмечены у 5 (19,2%) женщин, слизистые — у 1 (3,8%), обильные.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Нормальное число лейкоцитов в мазках из цервикального канала было у 15 (57,7%) пациенток, умеренный лейкоцитоз — у 9 (34,6%), повышенный — у 2 (7,7%). Сводные данные отражены на рисунках 3 и 4. На 4-й день лечения число больных с отсутствием болезненности при пальпации нижней части живота в ОГ было больше на 23, 9% (р<0,05), чем в ГС (соответственно, 89,3% и 65,4%). Боли внизу живота отсутствовали чаще в ОГ на 27,8% (р<0,05) в сравнении с ГС (89,3% и 61,5% соответственно). Выделения из влагалища в ОГ отсутствовали у 82,1% лиц, в ГС — у 57,7%, т.е. реже у последней группы на 24,4% (р<0,05). Число пациенток в ОГ с нормальным показателем числа лейкоцитов в мазках со слизистой цервикального канала составило 25,0%, в ГС таковых не было (р<0,05). В первый день окончания терапии в ОГ на 20,1% было меньше женщин с жалобами на выделения из влагалища (р<0,05), чем в ГС (у 89,3% и 69,2% соответственно); на 24,4% (р<0,05) больше лиц с нормальным числом лейкоцитов со слизистой цервикального канала (82,1% и 57,7% соответственно). Таким образом, эффективность эмпирической ступенчатой терапии с использованием азитромицина была выше, чем офлоксацина на фоне метронидазола, назначаемого в обеих группах. Заключение Проведенный анализ установил более высокую эффективность эмпирического лечения женщин с «низким порогом» диагностики ВЗОМТ при назначении ступенчатой терапии инфузионной формы азитромицина 2 суток с последующим приемом капсул в течение 5 дней + метронидазола внутрь по 500 мг 2 раза в сутки 14 суток, в сравнении со ступенчатой терапией офлоксацином в/в 2 суток с последующим приемом таблетированной его формы 12 суток и метронидазола в аналогичной схеме основной группы. Объясняется это уникальными фармакокинетическими свойствами азитромицина. Впервые изученная нами фармакокинетика азитромицина в ткани матки показало, что после однократного в/в введения 500 мг препарата в сутки его средняя концентрация в ткани матки через одни сутки превышала МПК для C. trachomatis — в 12,8 раза, после двух инфузий — в 37,6 раза. По отношению к N. gonorrhoeae — в 53,3 и 133 раза соответственно. Последующий пятидневный пероральный азитромицина (по 250 мг в сутки) в соответствии с известной фармакокинетикой препарата пролонгирует его концентрацию в ткани матки после последнего приема до 14 дней, в связи с чем общий курс лечения составляет 21 день, что достаточно для перекрытия в среднем 6-8 циклов развития C. trachomatis и в десятки раз — N. gonorrhoeae. Данная схема может быть использована в эмпирической терапии женщин ВЗОМТ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Яглов В.В. Воспалительные заболевания органов // Гинекология: Журнал для практических врачей, 2006. — Т. 8. — № 4. — С. 78-81. 2. Машала. Й. Системная энзимотерапия при лечении воспалительных заболеваний органов малого таза // Жiночий лiкар., — 2007. — № 6. — С. 26. 3. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Комплексное лечение смешанных генитальных инфекций // Гинекология, 2004. — Т. 6. — № 6. — С. 38-41. 4. Ness R., Trautmann G., Richter H. et al. Effectiveness of treatment strategies of some women with pelvic inflammatory disease: a randomized trial. Obstet Gynecol. — 2005 Sep; 106 (3): 573 — 80. 5. Beigi R., Wiesenfeld H. Pelvic inflammatory disease: new diagnostic criteria and treatment, Obstet Gynaec Clin North Am. — 2003. — 30: 4: 777-793. 6. Никонов А.П., Асцатурова О.Р. Инфекция в акушерстве и гинекологии // Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии. — М., 2003. — 143 с. 7. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза // Врач, 2005. — № 6. — С. 38-41. 8. Савельева И.С. Инфекционно-воспалительные поражения женских половых органов и дисменория. Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. — РМЖ, 1999. — Т. 7. — № 3. — С. 29. 9. Wiesenfeld H., Hillier S. et al. Genital Infections and endometritis. Obstet Gynecol. — 2002 Sep; 100 (3): 456-63. 10. Стручунский Л.С. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, 2002. — 156 с. 11. Яглов В.В., Прилепская В.Н. Воспалительные заболевания органов малого таза в практике врача-гинеколога // Гинекология. — Москва, 2007. — Т. 9. — № 3. — С. 57-61. 12. Ridgway G. Management of chlamydial genital infections: problems and controversies // Clinical Microbiology, University College London Hospital, London WCJEGAU, England Proc 3rd Meet Eur Soc Chlam Res, 11-14 Sept, 1996, Vienna, Austria, 1996: 445-446. 13. Чеботарев В.В. Осложненные формы урогенитальной хламидийной инфекции у женщин — пульс-терапия Сумамедом // Материалы научно-практич. конф. «Актуал. проблемы дерматовенерологии. — Самара, 2000. — С. — 100-102. 14. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Скидан Н.И. и др. Эффективность новой схемы применения Сумамеда для лечения больных с урогенитальной хламидийной инфекцией // ИППП, 2002. — № 1. С. 20-24. 15. Foulds G., Yohnson R. Selection of dose regimens of azitromycin // J. Antimicrob Chemother, 1993; 31(Suppl E): 39050.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

И.В. НИКОНОВА, Е.В. ОРЛОВ, П.Е. КОННОВ Самарский государственный медицинский университет

УДК 616.521:574.4

Ñîñòîÿíèå áèîöåíîçà êîæè ïðè ìèêðîáíîé ýêçåìå

Орлов Евгений Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней 443099, г. Самара, Московское шоссе, 2, тел. (846) 2-603-126, kafkvbsamg@mail.ru

Представлены результаты обследования 114 больных микробной экземой. В очагах поражения при микробной экземе отмечен значительный рост грамположительной кокковой флоры, представленной в основном Staphylococcus, в меньших количествах — Streptococcus. Плотность грамотрицательных бактерий в зоне поражения значительно возрастала. Численность условно-патогенных возбудителей и грамотрицательных палочек также увеличивалась. Показано, что патогенные микроорганизмы S.aureus и S.pyogenes вытесняют представителей резидентной микрофлоры (S.epidermidis, Corynebacterium ), что свидетельствует об участии патогенной флоры в кожном процессе. Ключевые слова: микробная экзема, микрофлора.

I.V. NIKONOVА, E.V. ORLOV, P.E. KONNOV Samara State Medical University

Condition of biocenosis skin at microbial eczema The results of examination of 114 patients of microbial eczema are presented. In lesions with microbial eczema marked by a significant increase in Gram-positive coccal flora, which is mainly Staphylococcus, in smaller quantities — Streptococcus. The density of gram-negative bacteria in the affected zone increased significantly. The number of opportunistic pathogens and Gram-negative bacillus are also increased. It is shown that pathogens S.aureus and S.pyogenes displace the resident representatives of the microflora (S.epidermidis, Corynebacterium), which indicates the involvement of pathogenic flora in the skin process. Keywords: microbial eczema, microflora.

Экзема в структуре дерматологической заболеваемости составляет от 18 до 40%, а среди разнообразия клинических форм заболевания микробная экзема встречается у 12-27% [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]. Утрата временной трудоспособности при экземе достигает 36% от всех трудопотерь при дерматозах (10). В структуре госпитализированных на долю больных экземой приходится более 30% [11, 10]. Экзему принято считать полиэтиологическим заболеванием. Основными возбудителями микробных экзем являются: β-гемолитический стрептококк группы В, включающий большое число серологических вариантов, представители рода стафилококков, основные возбудители экзем — золотистый и эпидермальный стафилококки [12, 13, 14]. Микробная экзема может вызываться и неспецифическими возбудителями, такими как Proteus vulgaris, Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Cl. perfringens, Cl. histolyticum, Cl. Septicum, Pseudomonas aeroginosa. Возрастает количество дрожжеподобных грибов рода Candida [3, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21], участвующих также в экзематозном процессе более чем в половине [22, 23, 24, 25] случаев.

Нередко очаги микробной экземы формируются на фоне варикозного симптомокомплекса, длительно незаживающих травм, послеоперационных ран, трофических язв [26, 27]. Неблагоприятное фоновое заболевание способствует значительному нарушению барьерной функции кожи. Воздействие микробного фактора (пиококки, грибковая инфекция) на фоне иммунодефицита приводит к персистенции микробных аллергенов, сенсибилизации организма к инфекционному агенту и белковым компонентам собственной кожи (аутосенсибилизации) [28, 10, 29, 30]. Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 114 больных микробной экземой, из них мужчин было 49 (43%), женщин — 65 (57%). Все больные обследованы с помощью традиционных методов (выяснение жалоб и сбор анамнеза, осмотр, общий анализ крови, общий анализ мочи). По показаниям осуществлялись консультации узких специалистов: эндокринолога, отоларинголога, аллерголога, гинеколога, стоматолога и гастроэнтеролога. Основным показателем оценки тяжести течения микробной экземы использовали дерматологический индекс

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. EASI с дополнительным критерием оценки гнойничкового компонента в очагах — от 0 до 3 баллов. Оценка эффективности терапии МЭ проводилась с использованием клинических критериев: выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта. Лечебным эффектом считалось полное исчезновение или уменьшение индекса EASI на 50% и больше. Изучение микробного биоценоза кожи проводилось культуральным методом согласно приказу МЗ РФ №535/1998. Количественную обсемененность материала микрофлорой устанавливали по числу колониеобразующих единиц (КОЕ) и определяли показатель микробной обсемененности кожи (КОЕ/чашка). Результаты исследований Возраст больных варьировал от 15 до 76 лет. Обращает внимание, что среди обследованных больных микробная экзема чаще встречается в возрасте от 15 до 40 лет и старше 50 лет. В возрастных группах от 15 до 40 лет и старше 60 лет женщины болеют намного чаще, чем мужчины, в 41-50 лет — мужчины чаще. В возрасте 51-60 лет заболеваемость у мужчин и женщин одинаковая. Среди наблюдавшихся нами больных с микробной экземой типичная форма микробной экземы и варикозная выявлялась с частотой (55,2% — 63 больных и 28,9% — 33 больных соответственно), паратравматическая — у 18 больных (15,9%). У большинства больных (51 человек — 44,1%) отмечено обострение хронической микробной экземы, у 47 (41,7%) — подострое течение. В анамнезе этим больным проводились различные варианты терапии, преимущественно антибиотикотерапия в сочетании с наружной терапией кортикостероидным препаратом. Ранее лечение не получали 16 пациентов (14,2%) с острым течением. Было отмечено, что типичной и варикозной разновидностями микробной экземы женщины болели чаще, чем мужчины (соотношение, соответственно, 1,5:1; 2,3:1; 1,4:1), в то время как паратравматической экземой женщины страдают меньше мужчин (соотношение 1:1,6). Большинство больных — 84 (74,2%) — страдали микробной экземой больше 1 года, а 59 (52,5%) — свыше 5 лет. Обращает внимание, что типичной микробной экземой большинство пациентов болели больше 5 лет, а варикозной и паратравматической — до 5 лет. Среди наблюдавшихся больных типичная микробная экзема в основном встречалась в возрасте от 15 до 40 лет, варикозная — у больных старше 50 лет, паратравматическая — преимущественно в возрастной группе 41-50 лет. Наиболее часто микробной экземой болели рабочие (строители, сельскохозяйственные рабочие), служащие, домохозяйки и пенсионеры — с одинаковой частотой. Типичный вариант дерматоза чаще отмечается у молодежи, реже у рабочих, служащих и домохозяек, варикозный — у пенсионеров, что обусловлено наличием возрастных изменений и фоновой патологии. У большинства больных течение микробной экземы было хронически-рецидивирующим. Количество обострений достигало в среднем 2,8 за 1 год. Следует отметить, что обострения аллергодерматоза чаще отмечались у больных с типичной формой микробной экземы по сравнению с варикозной и паратравматической. У большинства больных — 79 (69,2%) — обострения микробной экземы происходили чаще в осенне-зимне-весенний период, у 35 (30,8%) — в любое время года. У 67 (59,2%) больных патологический процесс на коже носил распространенный характер, у 47 (40,8%) — ограниченный. Следует отметить, что среди 63 больных с типичной формой микробной экземы распространенный процесс имели

49 (77,1%) пациентов, из 33 с варикозной — 41,2%, из 18 с паратравматической — 53,3%. Очаги МЭ преобладали на кистях (39,2%), ягодицах и голенях (по 24,3%), на предплечьях (21,6%) и лице (18,9%). Реже локализовались на стопах (13,5%) и бедрах (12,2%). Типичная локализация на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, кисти, стопы) была у 77% больных. Верхние конечности вовлекались в процесс чаще, чем нижние (73% против 56,8%). В ходе исследования был проведен анализ зависимости индекса EASI с дополнительным критерием оценки гнойничкового компонента от пола и возраста пациентов (табл.1). Исходные значения индекса EASI у всех пациентов колебались в пределах от 4,5 до 26,7 и в среднем составили 18,6.

Таблица 1. Взаимосвязь индекса EASI у больных микробной экземой с полом и возрастом Фактор

Возраст

Пол

EASI

15-20 лет

14,31±3,07

21-30 лет

15,44±1,38

31-40 лет

13,79±3,13

41-50 лет

14,48±1,23

51-60 лет

25,12±0,26*

Старше 60 лет

32,49±2,16*

женский

20,9±2,28

мужской

16,3±1,14

* r=0,3

Была установлена положительная корреляция зависимости возраста и течения экземы (r=0,3) у больных в возрасте старше 50 лет. Наиболее тяжелое течение отмечалось у больных в возрасте от 51 до 60 лет — индекс EASI 25,12±0,26 и в возрасте от 61 до 76 лет — индекс EASI — 32,49±2,16. Сопутствующие заболевания внутренних органов имели 78 больных. Вредные привычки (употребление алкоголя, курение) имел 41 (35,9%) больной. Изучение структуры микрофлоры очагов поражения проводили у 114 больных микробной экземой. При этом также изучали микрофлору кожи в группе клинически здоровых людей (60 человек) в возрасте от 14 до 60 лет. Выявлено нарушение микробиоценоза кожи у больных, как по количественным показателям, так и по видовому составу. Из 114 обследованных больных у 110 (96,7%) с очагов поражения выделены стафилококки: у 74 (65,0%) — Staphylococcus aureus, у 50 (43,3%) — St.epidermidis, у 4 (3,3%) — St.saprofytis. У 15 (13,4%) из 114 больных был высеян Streptococcus pyogenes, у 6 (5,0%) — Propionebacterium, у 4 (3,3%) — Corinebacterium, у 6 (5,0%) — E.coli, у 4 (3,3%) — Proteus, у 4 (3,3%) — Klebsiella. У 75 (66,7%) больных микроорганизмы высевались в виде монокультуры, у 39 (33,3%) — в виде ассоциации 2-3 микроорганизмов. Стафилококки монокультурой выделялись в 60,0% случаях (St.aureus — у 40% больных, St.epidermidis — у 20%), стрептококки — в 6,7%, причем у всех больных высеян Str.pyogenes. У 38 (33%) больных с 2-3 выделенными микроорганизмами наблюдалась ассоциация стафилококков между собой или с другими микроорганизмами (табл. 2).

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 2. Микрофлора кожи у больных микробной экземой (в очаге поражения) и у здоровых людей (%). Больные микробной экземой (n=114)

Здоровые лица (n = 60)

Staphylococcus

89,7± 6,4

68,2 ± 5,2

<0,02

Streptococcus

15,4 ±1,9

12,1 ± 1,3

>0,5

Грамнегативные бактерии (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp.)

16,6±1,5

9,7±1,1

<0,001

Грампозитивные бактерии (Corynebacterium, Propionebacterium)

6,3 ± 0,7

8,3 ± 0,9

>0,5

Условно-патогенные

2,8 ± 0,4

2,0 ± 0,2

>0,5

Микрофлора кожи

Р — достоверность различия показателей здоровых людей и больных микробной экземой до лечения

Микрофлора кожи

Количество аутоштаммов

Слабо выраженная

Выраженная

Отсутствует

Таблица 3. Гемолитическая активность аутоштаммов, выделенных из очагов поражения, у больных микробной экземой (в%)

Staphylococcus

48,3

16,6

26,6

5,1

Streptococcus

1,7

6,6

1,7

Грамнегативные бактерии

8,5

3,4

1,7

Грампозитивные бактерии

8,5

3,4

5,1

Условно-патогенные

3,4

Смешанная флора

21,3

5,1

14,5

1,7

ВСЕГО

100 (n=114)

33,3

50,2

16,5

У 72 (63,3%) больных наблюдалась повышенная обсемененность микрофлорой (от 21 до 100 КОЕ на чашку, у здоровых людей до 20 КОЕ на чашку), у 27 (23,3%) — очень высокий уровень обсемененности (сплошной рост колоний). Интенсивность обсеменения микрофлоры в очагах поражения в среднем составила 84,3±7,3 КОЕ на чашку, что значительно больше, чем у здоровых людей (15,5±2,1; Р<0,001). При анализе полученных данных было отмечено, что в очагах поражения при микробной экземе отмечается значитель-

ный рост грамположительной кокковой флоры, представленной в основном Staphylococcus, в меньших количествах — Streptococcus. Плотность грамотрицательных бактерий в зоне поражения также значительно возрастала. Численность других грампозитивных бактерий несколько снижалась, но без достоверных различий. Численность условно-патогенных возбудителей и грамотрицательных палочек значительно возрастала. Таким образом, патогенные микроорганизмы S.aureus и S.pyogenes вытесняют представителей резидентной микрофлоры (S.epidermidis, Corynebacterium s.p.), что свидетельствует об участии патогенной флоры в кожном процессе. При исследовании гемолитической активности выявлено, что 82,8% монокультур и 92,3% смешанных культур обладали слабо и выраженными признаками патогенности — выделяли гемотоксин (табл. 3). У лиц контрольной группы преобладали негемолизирующие штаммы микроорганизмов. Таким образом, исследования показали, что у больных микробной экземой в очагах поражения выявлен дисбиоз: преобладание патогенных микроорганизмов часто в ассоциации высокой плотности микрофлоры.

ЛИТЕРАТУРА 1. Остапенко А.Н. Дифференцированная иммунокоррегирующая терапия больных микробной экземой: Дисс. ... канд. мед. наук. — Краснодар, 1991. — 143 с. 2. Бурыкина Г.Н., Слободян Г. В. Эпидемиология заболеваемости аллергическими дерматозами в Ленинграде. В кн. IX Всесоюз. съезд дерматовенерологов (тез. докл.). — М., 1991. — С. 155-156. 3. Керимова А.С., Кубанова А.А., Кузнецов В.П. Лейкинферон в лечении атопического дерматита // Вести. Дерматол и венерол., 1991. — № 6. — С. 8-11. 4. Лукьянова И.Г. Патогенетические аспекты аллергического дерматита и лечение экземы и нейродермита препаратами растительного происхождения ауроном и витаоном: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — М., 1997. — 21 с. 5. Скрипкин Ю.К., Машкиллейсон А.А., Шарапова Г.Л. Кожные и венерические болезни // М., Медицина, 1997. — 462 с. 6. Гура А.Н. Аллергодерматозы у детей и подростков: распространенность, реабилитация и профилактика (по материалам Тюменской области). Дисс. … д-ра мед. наук. — Тюмень, 2001. 7. Оркин В.Ф., Олехнович Р.М. Микробная экзема (клиника, патогенез, лечение) // Дерматов. и косметол., 2002. — № 2. — С. 24-26. 8. Легерсе Д.Г. Методы коррекции изменения иммунитета и структурно-функционального состояния мембран лимфоцитов у больных микробной экземой: Автореф. диссерт. на соискан. уч. степени к.м.н. – Новосибирск, 2004. 9. Маркова О.Н. Оптимизация патогенетической терапии микробной экземы: Диссерт. на соискан. уч. степени к.м.н. — Москва, 2006. 10. Прохоренков В.И., Яковлева Т.Д. Экзема. — Красноярск, 1994. — 255 с. 11. Глухенький Б.Т., Грандо С.А. Иммунозависимые дерматозы: экзема, атопический дерматит, истинная пузырчатка, пемфигоиды. — Киев: «Здоровья», 1990. — 230 с. 12. Штейнлухт Т.П. О некоторых патогенетических различиях экземы, аллергического дерматита и атопического дерматита // Вестн. дерматол. и венерол., 1991. — № 9. — С. 16-18. 13. Neuber K., Steinrucke K., Ring J. Staphylococcal enterotoxin В affects in vitro Ig E syntheses, interferon-gamma, interleukin-4 and interleukin-5 production in atopic eczema // Biochem.Biophys.Acta. — 1995. — Vol. 107 — № 1. — 3. — P. 179-182.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

14. Kanani A.S., Sussman G.L. The role of infection in atopic dermatitis // J.Cutan.Med.Surg. — 1999. — Vol. 3, Suppl. 2. — P. 29-32. 15. Чернышев В.Н., Эссель А.Е., Лебеденко А.А. Характеристика микрофлоры кожи при различных клинических вариантах аллергических дерматозов у детей // Вестн. дерматол. и венерол., 1991, № 10. — С. 35-39. 16. Суворова К.Н., Гукасян Д.А. Роль вторичной инфекции при атопическом дерматите // 9-й Всесоюзный съезд дерматовенерологов: Тез. докл. — Москва, 1991. — С. 339. 17. Кунгуров Н.В., Евсеева С.Н., Захаров М.А. Особенности течения и терапии атопического лерматита у детей первого года жизни // 9-й Всесоюзный съезд дерматовенерологов: Тез. докл. – Москва, 1991. — С. 256. 18. Оркин В.Ф. Клиника, эпидемиология, патогенез, лечение, кандидозной инфекции кожи и слизистых оболочек у больных хроническими дерматозами: Дисс. .. д-ра мед. наук. — Саратов, 1992. — 332 с. 19. Сербина О.П., Чеботарев В.В. Аллергические дерматозы у детей: распространенность и механизмы формирования // Тезисы 8 Всероссийского съезда дерматовенерологов, 2001. Ч. 1, С. 69-70. 20. Яковенко Г.Т., Кряжева В.Н. Опыт применения озонотерапии при лечении трофических язв нижних конечностей // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — Москва, 2005. — Ч II, — С. 115. 21. Ingberg A., Segal R., Schvill D. The incidence of skin manifestation by dermatophytes in patients with psoriasis //Mycopathologia. — 1986. — V. 95. — № 1. — P. 37-39. 22. Алиева П. М. Эпидемиология атопического дерматита, иммунологические механизмы предрасположенности и иммунокорреги-

рующая терапия. Автореф. дисс. …док. мед. наук. – М., 1993. 35 с. 23. Карпова Н.М. Заболеваемость детей аллергодерматозами в экологически неблагоприятном регионе. — В кн. «Атопический дерматит у детей». – Екатеринбург, 1994. — С. 31. 24. Молотилов Б.А., Борисюк С.Б. Аллергология. 2003, — № 2, — С.18-21. 25. Соколова Т.В. Особенности течения и ведения больных микробной экземой, осложненной кандидозом // Рос.журн.кожных и венерич. бол. — 2007. — №1. – С. 13-19. 26. Зоиров П.Т., Мухамидиева К.М. К вопросу терапии варикозной экземы // Материалы II Конгресса дерматовенерологов Казахстана, Алматы, 2000. – С. 71. 27. Кирилюк И.А., Рассказова Н.И., Поспеева Л.А., Афрнасьева М.А., Ерина И.А. Особенности кожной микроциркуляции у больных экземой // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — Москва, 2005. — С. 106. 28. Юцковский А.Д. Экзема, этиологически связанная с грибковой инфекцией (иммунные механизмы развития, диагностика, прогнозирование, особенности коррегирующей терапии, диспансеризация и реабилитация больных): Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Москва, 1990. — 31 с. 29. Олехнович Н.М. Микробная экзема: коррекция микробиоценоза кожи и основных регуляторных систем организма гипохлоритом натрия. Дисс. ... канд. мед. наук. 2001. — 130 с. 30. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Сазонов С.В., Береснев О.Ю., Кениксфест Ю.В., Гришаева Е.В., Мирина Ю.Г. Особенности иммуноморфологии кожи у больных с различными типами клинического течения атопического дерматита // Тезисы IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — Москва, 2005. — Ч. II/ — с. 20.

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ НАЙДЕНЫ ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПСОРИАЗА Врачи Университета Мичигана нашли «горячие точки» ДНК, которые помогут определить генетические различия при псориазе, аутоиммунном кожном заболевании. Псориаз вызывает болезненные ощущения в коже, покраснение, зуд и образование чешуек. Во многих случаях болезнь не только обезображивает кожу, но и способствует развитию артрита, а также воспалению суставов. Такие осложнения затрагивают от 10 до 30 процентов пациентов. При этом псориаз очень часто передается по наследству. Результаты нового 18-месячного исследования приведут к разработке новых лекарственных препаратов, уверены терапевты. Некоторые гены играют важную роль в иммунных реакциях организма при развитии псориаза, в частности IL-23, TNFAIP3 и TNIP1, которые медики выделяют в качестве потенциальных борцов против диагноза. Ученые использовали инновационные геномные технологии, сканируя миллионы вариаций ДНК в геноме 1 тыс. 359 больных и среди 1 тыс. 400 здоровых людей, чтобы обнаружить, какие конкретно гены отвечают за псориаз. В общей сложности было установлено семь из 18 локусов, точек на хромосоме, имеющих неизменно сильные ассоциации с псориазом. В результате были вычленены четыре белка трех генов, изменения в которых предрасполагали людей к хроническим иммунным реакциям. Также дерматологи узнали, что генетические сигналы для белков ТНФ-альфа, ключевые сигнальные молекулы, тоже участвуют в воспалении. Действие двух генов, TNFAIP3 и TNIP1, показало сильное влияние на развитие псориаза. Создание каталога генетических данных позволило бы точно предсказать вероятность заболеваемости псориазом и оценить риск инфаркта и инсульта, поскольку при кожном заболевании нередко возникают симптомы ишемической болезни сердца. http://www.medlinks.ru

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ УДК 616.3

А.Я. МАЛЬЧИКОВ, В.А. КОРОВКИН, Г.И. ФАТЫХОВА, Р.К. ПЕТРОВ, А.В. НИКОНОВ, И.Ю. ЗАХАРОВ Ижевская государственная медицинская академия Медико-санитарная часть № 3, г. Ижевск

Ìåòîäû äåêîìïðåññèè áèëèàðíîé ñèñòåìû â ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ ñèíäðîìîì ìåõàíè÷åñêîé æåëòóõè

Фатыхова Гульния Ильдусовна аспирант кафедры хирургических болезней с курсом анестезиологии и реанимации ФПК и ПП 426011, г. Ижевск, ул. Промышленная, д. 52, тел. 8-912-751-50-90

В статье приведены результаты обследования и хирургического лечения 389 пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненными механической желтухой. Причинами желтухи были: холедохолитиаз — 40%, патология поджелудочной железы — 30%, стриктуры желчных протоков — 18%, поражение печени — 7%, острый калькулезный холецистит — 5%. Для диагностики заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны необходимо использовать двухэтапную тактику. На I этапе лечения выполняется декомпрессия желчных протоков, которая в ряде наблюдений может быть окончательным видом оперативного вмешательства. Радикальные операции или стентирование протоков выполняют после нормализации функций печени. Хирургическое лечение проведено у 311 пациентов. Холецистэктомия, холедохолитотомия с наружным дренированием через культю пузырного протока из минидоступа или лапароскопически выполнена у 92 пациентов. Консервативная тактика и миниинвазивные мероприятия оказались эффективными в большинстве наблюдений (91,5%). Ключевые слова: механическая желтуха, гепатопанкреатодуоденальная зона, стентирование протоков, холецистэктомия, холедохолитотомия.

А.J. MALCHICOV, V.A. KOROVKIN, G.I. FATYCHOVA, R.K. PETROV, A.V. NIKONOV, I.U. ZACHAROV Izhevsk State Medical Academy, Municipal Hospital № 3, Izhevsk

Methods of biliary decompression in patients with syndrome of obstructive jaundice The paper presents the results of examination and surgical treatment of 389 patients with diseases of the zone, complicated by obstructive jaundice. Causes of jaundice were: choledocholithiasis — 40%, the pathology of pancreatic cancer — 30%, bile duct strictures — 18%, liver disease — 7%, acute calculous cholecystitis — 5%. For the diagnosis of diseases of hepatopancreoduodenal zone is necessary to use a two-step tactic. Stage I treatment is performed decompression of the biliary tract, which in a number of observations can be the final view of surgical intervention. Radical surgery or stenting of the duct is carried out when the normalization of liver function. Surgical treatment was performed in 311 patients. Cholecystectomy, choledocholytotomia with external drainage through the cystic duct stump or from minimal access laparoscopy was performed in 92 patients. Conservative tactics and mini-invasive measures have proved effective in the majority of cases (91,5%). Keywords: obstructive jaundice, hepatopancreoduodenal zone, stenting duct, cholecystectomy, choledocholytotomia.

Среди хирургических заболеваний печени и внепеченочных желчных путей наиболее тяжелыми больными могут быть признаны пациенты с синдромом механической желтухи (СМЖ) с развитием печеночной и почечной недостаточности, тромбогеморрагического синдрома и холемических кровотечений, гнойного холангита и холангиогенных абсцессов печени, дисбактериоза кишечника, а также ряда других осложнений, приводя к развитию полиогранной недостаточности.

Проблемы диагностики и дифференциальной диагностики причин обтурации желчных путей не потеряли актуальности и в настоящее время. Людей, страдающих механической желтухой (МЖ), следует относить к группе пациентов с острыми хирургическими заболеваниями. Однако в условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений, а летальность

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. достигает 10-34,4%, что в 4 раза выше, чем в тех случаях, когда механическую желтуху удается ликвидировать до операции [1, 2]. Развитие деструктивных изменений в печени при холестазе механической природы связывают с нарушением циркуляции желчных кислот, токсическим действием на гепатоциты компонентов застоя желчи и проникновением их в общий кровоток, что вызывает торможение тканевого дыхания, разрушение липидных мембран клеток и субклеточных структур и возникновение деструкции печеночных клеток. Среди причин подпеченочной желтухи первое место занимает холелитиаз (35-40%), второе — рак головки поджелудочной железы (ПЖ) (30-35%), третье — рак внепеченочных желчных протоков (10-12%) и, наконец, рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК) (1-2%). Более редкими причинами являются склерозирующий холангит, воспалительные и посттравматические стриктуры внепеченочных желчных протоков [3, 4]. В настоящее время при существующем многообразии вариантов лечебной тактики большинство авторов считают оптимальным проведение лечения больных МЖ в два этапа. На первом этапе одномоментная или пролонгированная декомпрессия, санация желчного пузыря или желчных протоков, что позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и выполнить второй, основной, этап хирургического лечения — устранить причину, вызвавшую МЖ. Такая тактика лечения позволяет добиться уменьшения количества послеоперационных осложнений и снижения уровня общей летальности. Отмеченные в последние десятилетия определенные достижения в диагностике и лечении этой тяжелой патологии связаны в первую очередь с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных миниинвазивных технологий — лапароскопических, эндоскопических, ультразвуковых, рентгентелевизионных и других, а также их сочетаний. Выбор и последовательность применения методов топической диагностики во многом определяется степенью предполагаемой вероятности механического характера желтухи. Если на основании жалоб, анамнеза, данных физикального исследования, рутинных методов лабораторной диагностики, а также скринингового ультразвукового исследования (УЗИ) вероятность обтурационной желтухи представляется высокой, а диагноз неясен, то в дальнейшем целесообразно применение методов контрастирования желчевыводящих путей, эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) или чрескожно чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). Благодаря информативности и миниинвазивности эти методы заняли ведущее место в лечебно-диагностическом комплексе при МЖ [5, 6, 7, 8, 14]. В настоящее время благодаря двухэтапной методике лечения с использованием миниинвазивных технологий хирургическое формирование билиодигестивных анастомозов сопровождается уровнем осложнений не более 30%, летальностью 2,5-3,7% [9, 11, 12, 13]. Основными осложнениями, связанными с проведением транспапиллярных манипуляций, являются реактивный панкреатит различной степени тяжести, кровотечения из области БДС, желчевыводящих протоков и протоковой системы ПЖ, перфорация стенки ДПК или протоков, острый холангит [10, 11]. Вместе с тем вопросы современной диагностики и рациональной лечебной тактики при МЖ остаются одними из наиболее сложных и во многом нерешенных проблем в гастроэнтерологии вообще и абдоминальной хирургии, в частности. Итак, основная задача хирургического вмешательства при МЖ — декомпрессия желчевыводящих путей, устранение об-

турации, ликвидация желтухи и профилактика возникновение или прогрессирования печеночной недостаточности. Цель работы — оценить эффективность методов декомпрессии в лечении больных с СМЖ для определения алгоритма лечебной тактики у данной категории пациентов. Материал и методы За период с 2002 по 2009 год на стационарном лечении в хирургическом отделении МСЧ № 3 г. Ижевска находилось 389 пациентов с СМЖ различного генеза. При обследовании у 161 (41,4%) пациентов выявлена ЖКБ, холедохолитиаз, у 80 (20,6%) — рак головки поджелудочной железы, у 31 (8%) — острый панкреатит, отечная форма, у 27 (7%) — ПХЭС, холедохолитиаз, у 16 (4,1%) — опухоль ворот печени, у 12 (3,1%) — доброкачественные стриктуры холедоха на фоне ЖКБ, острый калькулезный холецистит; стриктуры холедоха на фоне ПХЭС, стриктуры билиодигестивного анастомоза, стриктуры холедоха на фоне бессимптомного холецистолитиаза и острый холангит — у 8 (2%); стеноз papilla Fateri, метастатическое поражение печени и камень культи желчного пузыря — у 6 (1,5%) пациентов. Женщин было 276 (71%), мужчин — 113 (29%). Более 60% больных составили лица старше 60 лет. Для диагностики МЖ, сопутствующих заболеваний и оценки степени декомпенсации различных органов и систем было выполнено 976 различных инструментальных исследований (в среднем по 5,8 исследования на одного пациента). Результаты Результаты лечения заболеваний, осложнившихся механической желтухой, в первую очередь зависят от своевременной и точной диагностики характера желтухи, уровня и причины обтурации желчных протоков. Применения одного клиниколабораторного комплекса явно недостаточно для решения этой проблемы. Ведущая роль в этом направлении принадлежит специальным инструментальным методам исследования. Специфические проявления для синдрома механической желтухи — желтушность склер и кожного покрова — выявлены у 83% пациентов, потемнение мочи и ахолия кала — у 40%, боли и чувство тяжести в правом подреберье и в верхней половине живота — у 87%, у 61% выявлен диспептический синдром (тошнота, сухость или горечь во рту, изжога, отрыжка, снижение аппетита, изменение характера стула). Кожный зуд с характерными расчесами на теле наблюдался у 19% больных, а повышение температуры тела — у 13%. Диагностическая программа включала традиционное лабораторное исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (РПХГ), чрескожно-чреспеченочную холангиографию. Диагностические методы позволили выявить причину обструкции желчного дерева, уровень и степень окклюзии, при опухолевом поражении — стадию процесса (отдаленные метастазы, инвазию в сосудистые структуры). Основным диагностическим методом является ЭРПХГ, которая выполнялась пациентам с СМЖ, а также всем больным с подозрением на конкременты во внепеченочных желчных протоках. В клинике хирургических болезней МСЧ № 3 с 2004 по 2010 год выполнено 550 ЭРПХГ, из них 97 диагностических и 363 лечебных. Для выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) мы использовали электрохирургический блок Olympus UES-10. Использование чистого резания минимизирует эффект термоэлектрического воздействия на зону устья главного панкреатического протока (ГПП), позволяет сделать разрез менее травматичным, что особенно значимо у больных без предварительного стентирования ГПП.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Мы применяли как стандартный метод ЭПСТ (канюлизационный), так и нестандартные методы (неканюлизационные). Нестандартные методы применялись при ущемленном камне или выраженном стенозе БДС, протяженных стенозах терминального отдела холедоха, после хирургических вмешательств на верхних этажах брюшной полости, а также при дуоденальной обструкции вследствие опухолевого процесса в виде предрассечения соска или рассечение над БДС с использованием игольчатого ножа. У 247 (63,5 %) пациентов выполнена ЭПСТ, из них по поводу холедохолитиаза 116 (47%) пациентам. Лечебная тактика при холедохолитиазе в настоящее время стала более активной в связи с разработкой различных методов литоэкстракции и литотрипсии. Арсенал современных инструментов для литотрипсии состоит из жестких и мягких корзинок Дормиа, баллонных катетеров. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах. Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда проведение повторных контрольных исследований нежелательно, при высокой вероятности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при множестве мелких конкрементов. Противопоказана литоэкстракция, когда диаметр конкремента превышает диаметр терминального отдела холедоха и размеры папиллотомического отверстия. Удаление камней проводилось корзиной Дормиа Olympus, количество их колебалось от 1 до 11, наибольший диаметр удаленного камня составил 15 мм. Механическая литотрипсия использовалась при одиночных конкрементах диаметром более 10 мм при узком терминальном отделе холедоха, множественных камнях гепатикохоледоха, плотно прилежащих друг к другу, при сохранении сфинктерного аппарата БДС у молодых пациентов. В ряде случаев удавалось применить типичный способ вмешательства с помощью папиллотома модели Сома (тип «от себя»). Объем рассечения определялся целью вмешательства. Для проведения стентирования холедоха у 23 (6,3%) пациентов не было необходимости в выполнении протяженного папиллотомического разреза, который превышает риск развития осложнений. Методика эндопротезирования не отличалась от той, которая применяется в стандартной ситуации у 69 (19%) пациентов. Расчет длины стента производился по данным холангиографии так, чтобы в просвет кишки выступало не менее 15 мм эндопротеза, а проксимальный конец был выше верхней границы стриктуры на 20-30 мм. При проведении ЭРПХГ затруднения вызывали аномалии расположения желчевыводящих протоков, парапапиллярные дивертикулы, которые встретились у 90 (23%) больных. Ретродуоденальные перфорации были диагностированы непосредственно во время вмешательства: этим больным (3) проведены лапаротомия, ушивание перфорационного отверстия, дренирование холедоха по Керру, отключение желудка с гастроэнтероанастомозом (один из них умер). Кровотечение из области папиллотомии развилось у 5 (1,3%) пациентов, один рецидив после эндоскопического гемостаза потребовал проведения лапаротомии с прошиванием сосуда. Широкие возможности назобилиарного дренирования (НБД) позволили повысить эффективность эндоскопических методов лечения и уменьшить число осложнений. НБД имеет большое значение для проведения эндопротезов, при лечении наружного желчного свища, холангиогенных абсцессов, временного дренирования желчных протоков при невозможности эндопротезирования, а также для аспирации желчи для

‘2 (49) май 2011 г. биохимического, цитологического и бактериологического исследования. НБД тонким катетером явилось завершающим этапом эндоскопического вмешательства у 8 (2%) пациентов с клинико-эндоскопической картиной гнойного холангита. В 27 (6,94%) случаях НБД использовали для контроля за отхождением фрагментов разрушенных конкрементов после механической литотрипсии, для компрессии и капельного промывания желчных путей, при подготовке к радикальному хирургическому лечению. Малая травматичность чрескожных чреспеченочных эндобилиарных вмешательств, выполняемых под контролем УЗИ и рентгентелевидения, их высокая эффективность как способа не только предоперационной подготовки пациентов, но и как самостоятельного малотравматичного хирургического метода лечения способствовали достижению положительного результата в лечении. Чрескожно чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) выполнена 184 пациентам, под контролем ультразвука — 88 (47,8%) больным и рентгентелевизионным — 96 (52,2%) по модифицированной методике Сельдингера (стилет-катетер). При опухолевом поражении панкреатодуоденальной зоны у 110 (59,8%) больных. ЧЧХС обеспечило наружное дренирование желчи у 63 (34,2%) пациентов, наружно-внутреннее дренирование — у 65 (35,3%) больных и раздельное дренирование печеночных протоков — у 56 (30,5%): производилось катетерами типа Pig tail. Дислокации дренажей с желчеистечением диагностированы у 4 (1%) пациентов, на 2-3-и сутки после ЧЧХГ с раздельным дренированием печеночных протоков произведена переустановка дренажей. У одной пациентки после ЧЧХС под контролем ультразвука развилось кровотечение из ткани печени, что потребовало прошивания паренхимы из лапаротомного доступа. Длительное или постоянное наружное желчеотведение при СМЖ опухолевого генеза сопряжено с трудно компенсируемыми метаболическими нарушениями, что требует возвращения желчи в пищеварительный тракт. Закономерным развитием наружного желчеотведения является этапная трансформация в наружно-внутренний дренаж либо эндобилиарное стентирование желчного дерева. Вмешательство заканчивалось дозированной декомпрессией билиарного тракта с последующим восстановлением желчеоттока оперативным способом у 92 (50%) пациентов. После нормализации функции печени выполнялись: лапароскопическая холецистэктомия с ревизий внепеченочных желчных протоков, холецистэктомия из мини-доступа с дренированием холедоха, холедоходуоденоанастомоз, холедохолитотомия, у 52 путем использования стентов. Желчные протоки протезировались одним или двумя пластиковыми стентами фирмы Wilson-Cook® или эндопротезами самостоятельного изготовления диаметром 8-12 Fr. Средний срок функционирования протезов диаметром 10-12 French (3-4 мм), по данным разных авторов, колеблется от 4 до 6 месяцев. Пластиковые стенты использовали при планировании радикального хирургического лечения на следующем этапе. При прогнозируемой продолжительности жизни пациентов до 6 месяцев наиболее эффективное и длительное дренирование желчных протоков обеспечивают нитиноловые стенты, могут быть рекомендованы при неоперабельных опухолях билиопанкреатодуоденальной области. Использование покрытых нитиноловых стентов нового поколения (с учетом возможности их удаления) — перспективный метод лечения доброкачественных заболеваний. Необходимость в замене эндопротеза возникает не ранее чем через 6 месяцев, средний срок функционирования металлического стента составляет примерно 1 год. Технически замена пласти-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. кового эндопротеза протекает значительно проще. При этапном лечении рубцовых послеоперационных сужений желчного дерева через 3-4 месяца после первичного стентирования проводили замену на более широкий стент или репротезирование дренажами исходного диаметра после санации. При выборе метода желчеотведения учитывались следующие факторы: уровень обтурации желчевыводящих путей (проксимальный или дистальный), распространение патологического процесса на окружающие органы и ткани и состояние пациента (планируется ли после радикальное хирургическое вмешательство), прогнозируемое время жизни после минимально инвазивного вмешательства, в случае если радикальная операция не показана, вероятность возможных осложнений, материально-техническое обеспечение и возможное качество техничного исполнения того или иного метода миниинвазивного вмешательства. У больных СМЖ проводили консервативную терапию, предварительную декомпрессию желчных протоков и хирургическое вмешательство. Консервативная терапия позволила купировать проявления МЖ у 78 больных (20%). В биохимических параметрах крови отмечали выраженные изменения, свидетельствующие о печеночной недостаточности, 48% пациентов госпитализированы с тяжелой и средне-тяжелой степенью печеночной недостаточности. В экстренном порядке оперированы 213 пациентов (68,5%). Срочные (в течение 24-72 часов после поступления) операции осуществлены у 98 (31,5%) пациентов при невыполнимости инструментальной декомпрессии желчных протоков. При радикальном оперативном лечении применялись три способа — эндоскопический, хирургический и комбинированный. Предварительная декомпрессия билиарной системы малоинвазивными методами (ЭПСТ, ЧЧХС, НБД) выполнена при высоком риске операции у 189 пациентов (60,1%), оптимальное время для выполнения второго этапа — третья неделя после дренирования желчных путей, при более длительной декомпрессии развивается ахолический синдром. У 18 (4,6%) пациентов в возрасте от 61 до 89 лет выполнены пункционно — дренирующие вмешательства под УЗ-контролем. Показанием к проведению данных вмешательств послужила необходимость декомпрессии и санации желчных протоков у больных высокого операционного риска (по шкале ASA от 1999 г. класс Р4, т.е. инвалидизирующее тяжелое системное заболевание, представляющее постоянную угрозу жизни) при наличии механической желтухи с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л, явлений холангита, острого обтурационного холецистита, которые сами по себе резко усугубляли общее состояние больных и увеличивали степень операционного риска. Противопоказанием являлись некоррегируемые нарушения свертываемости крови и непереносимость йодистых препаратов. Послеоперационная летальность составила 10,6% (33 пациента из 311 прооперированных пациентов). Причинами летальных исходов явились, во-первых, прогрессирующая печеночнопочечная недостаточность, во-вторых, сопутствующие заболевания в стадии суб- и декомпенсации (сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), так как 60% пациентов были в возрасте старше 60 лет. Заключение Механическая желтуха требует уточнения причин ее развития. Комплексное обследование больного с СМЖ указанными методами позволяет произвести точную диагностику патологии, определить дифференциальную тактику лечения больных и выставить аргументированные показания к эндоскопическому и оперативному лечению больных с целью устранения причи-

ны механической желтухи и восстановлению пассажа желчи. В лечении необходимо использовать двухэтапную тактику. На первом этапе выполняется дренирующая манипуляция, которая может стать методом выбора оперативного вмешательства. Радикальные операции или стентирование протоков выполняют после нормализации функций печени. Выбор способа дренирования следует основывать на локализации процесса, топографо-анатомических особенностях билиарной системы. При опухолях желчного пузыря или внепеченочных желчных протоков методом выбора является чрескожное чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование под контролем УЗИ или рентгентелевидения. Эндоскопические способы показаны при патологии головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка. Холецистостомия или холангиостомия применимы в тех же ситуациях при технической невозможности эндоскопического дренирования. ЛИТЕРАТУРА 1. Каримов Ш.И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. — Ташкент: Изд-во им. Ибн Сины, 1994. — 239 с. 2. Кубачев К.Г., Борисов А.Е., Изудинов А.С, Хромов В.В., Сагитова Д.С. Выбор способа дренирования желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза // Анналы хирургической гепатологии, 2009. — Т. 14. — № 3. — С. 56-62. 3. Данилов М.В., Федоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. — М.: Медицина, 2003. 4. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. — М., 2003. 5. Рутенбург Г.М., Румянцев И.П., Протасов П.В. и др. Эффективность применения малоинвазивных оперативных доступов при хирургическом лечении холедохолитиаза // Эндоскопическая хирургия, 2008; 1: 3-4. 6. Балалыкин А.С., Жандаров А.В., Снигирев Ю.В. и др. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при холангиолитиазе: доступы, принципы, эффективность // Эндоскопическая хирургия, 2004; 2: 16-23. 7. Андреев А.В., Приходько А.Г., Авакимян В.А. Ультразвуковая диагностика и миниинвазивные методы лечения осложнений раннего послеоперационного периода при заболеваниях печени и желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии, 2008. — Т. 13. — № 3. — С. 20-24. 8. Луцевич Э.В., Мешков В.М. Малоинвазивные эндоскопические вмешательства у больных с холедохолитиазом // Материалы симпозиума «Внутрипросветная эндоскопическая хирургия». — М., 1998. — С. 54-55. 9. Ившин В.Г., Якунин А.Д., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой. — Тула, 2000. — 312 с. 10. Руководство по хирургии желчных путей под ред. Гальперина Э.И. — Видар-М, 2006. — 568 с. 11. Козлов А.В., Поликарпов А.А., Таразов П.Г. Билиарное эндопротезирование при раке печени и желчных протоков, осложненном механической желтухой. Тез. докл. НК, посвященной 85-летию ЦНИРРИ «Современные технологии в клинической медицине». — СПб, 8-10 октября 2003 г. — С. 154-155. 12. Козлов А.В., Таразов П.Г., Поликарпов А.А., Полысалов В.Н. Возможности регионарной химиотерапии у больных раком печени и желчных протоков, осложненных механической желтухой. — Российский онкологический журнал, 2004. — № 1. — С. 11-15. 13. Guschieri A., Buess G., Perissat J. Operative manual of endoscopic surgery // Springer-verlag, 1993. — V 2. — P. 273. 14. Shizee S., Tada M., Kamai K. // Endoscopy, 1994. — № 26. — P. 88-92.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

И.С. МАЛКОВ, Г.Р. ХАЛИКОВА, И.И. ХАМЗИН, Р.Ф. ГУБАЕВ Казанская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 7, г. Казань

УДК 616-005.1

Ýíäîñêîïè÷åñêèé ãåìîñòàç ïðè ãàñòðîäóîäåíàëüíûõ êðîâîòå÷åíèÿõ: ïðîáëåìû, ïîèñêè, ðåøåíèÿ

Халикова Гузелия Рависевна очный аспирант кафедры хирургии 420103, г. Казань, ул. Чуйкова, д. 54, тел. (843) 521-48-08

Проанализированы результаты лечения 596 больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Были использованы методы консервативной терапии, эндоскопического гемостаза и хирургического лечения. Установлена необходимость дифференцированного метода эндоскопического гемостаза в зависимости от локализации источника кровотечения, его интенсивности. Показана эффективность аргоноплазменной коагуляции при продолжающихся кровотечениях. Ключевые слова: верхние отделы желудочно-кишечного тракта, кровотечения, эндоскопический гемостаз, хирургическое лечение, аргоноплазменная коагуляция.

I.S. MALKOV, G.R. KHALIKOVA, I.I. KHAMZIN, R.F. GUBAEV Kazan State Medical Academy, City Clinical Hospital № 7, Kazan

Endoscopic hemostasis in gastroduodenal hemorrhage: problems, searches, solutions The results of treatment of 596 patients with bleedings from the upper gastrointestinal tract were analyzed. Methods of conservative therapy, endoscopic therapy and surgical treatment were used. It was determined necessity of a differentiated method of endoscopic treatment depending on the localization of the bleeding source, its intensity and effectiveness of argon plasma coagulation for continuous bleeding. Keywords: upper gastrointestinal tract, bleedings, endoscopic hemostasis, surgical treatment, argon plasma coagulation.

Проблема кровотечений из верхних отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) продолжает оставаться актуальной. Наибольшую практическую значимость представляет выбор лечебной тактики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивно-геморрагическом гастрите и синдроме Маллори — Вейсса, встречающихся, соответственно, в 23,0-74,4%, 11,2-33,0% и 0,15-6,04% наблюдений [8, 9, 11]. Хирургическое вмешательство при тяжелом состоянии пациентов и наличии выраженной сопутствующей патологии не всегда безопасно и часто приводит к неудовлетворительным результатам лечения. Общая летальность при ульцерозных гастродуоденальных кровотечениях (ГДК) составляет 4-8%, а послеоперационная летальность, характеризующая наиболее тяжелые формы кровотечений, может достигать 33% [6]. Основным фактором, ухудшающим результаты лечения язвенных кровотечений, является возникновение рецидива, послеоперационная летальность при котором достигает 50% [3, 7]. Несмотря на успехи в диагностике и лечении синдрома Маллори — Вейсса, расширение арсенала средств и хирургических вмешательств, успехи анестезиологии и реанима-

тологии, общая летальность при этой патологии остается на протяжении ряда лет постоянной и колеблется от 5 до 10%, а число рецидивных кровотечений — от 20 до 35% [1, 4, 5]. В связи с этим представляется целесообразным и актуальным совершенствование уже известных методик эндоскопических вмешательств, применяемых у больных с гастродуоденальными кровотечениями, эндоскопического гемостаза, а также разработка прогностических критериев надежности гемостаза. Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями путем оптимизации эндоскопических методов гемостаза. В настоящей работе были использованы результаты лечения 596 больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ, которые находились в отделении неотложной хирургии ГКБ № 7 г. Казани с 2000 до 2010 год. Среди госпитализированных больных мужчин было почти в 3 раза больше (441 — 74,7%), чем женщин (155 — 25,3%). Возраст пациентов колебался от 15 до 90 лет (Ме=50,5), составляя в среднем 52±8,6 года. Всем больным с признаками желудочно-кишечного кровотечения

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. (ЖКК) в экстренном порядке выполнялось эндоскопическое исследование в течение первого часа с момента поступления в стационар после предварительной подготовки верхних отделов ЖКТ к осмотру (промывание желудка и пищевода холодным физиологическим раствором до светлых вод). Задачами ургентных эндоскопических исследований являлись установление причины и характера кровотечения, определение факта продолжающегося или остановившегося на момент осмотра кровотечения, локализации и размеров источника кровотечения, вероятность его возможного рецидива, а также определение дальнейшей лечебной тактики (гемостаз или хирургическое вмешательство). В 1-е сутки от начала кровотечения поступили 231 (38,5%), на 2-е — 114 (19,5%), на 3-и — 110 (18,8%) и позже — 141 (23,2%) больной. Большую роль в диагностике, выборе метода гемостаза как консервативного, так и оперативного пособия и, соответственно, прогнозе заболевания играет время поступления больных в стационар. Чем позже поступают больные, тем чаще производятся хирургические методы гемостаза, что увеличивает число осложнений и летальных исходов. Причиной острых кровотечений явились язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 286 (48%) больных, синдром Маллори — Вейсса — у 107 (18%), язвенная болезнь желудка — у 110 (18,4%), эрозивный эзофагит — у 28 (4,7%), синдром Дьелафуа — у 17 (2,8%), прочие причины (полипы желудка, пептические язвы гастроэнтероанастомоза, язвы гастродуоденоанастомоза, опухоли желудка, химический ожог пищевода и желудка, язвы двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в поджелудочную железу, гепатодуоденальную связку и др.) — у 48 (8%). Были исключены больные с синдромом портальной гипертензии, осложненным кровотечением из варикозно расширенных вен, в виду патогенетических особенностей заболевания. Таблица 1. Распределение интенсивности кровотечения Характеристика источника кровотечения

Число больных абс.

Продолжающееся кровотечение: Ia — артериальное, струйное

2,85

Ib — капельное, диффузное

12,25

IIa — тромбированная артерия

173

29,03

IIb — фиксированный сгусток

236

40,1

IIc — мелкие тромбированные сосуды

12,75

III — язва под «белым» тромбом

3,02

Остановившееся кровотечение:

Хронические сопутствующие заболевания были выявлены у 38,33% больных: одно у 121 (20,38%), два — у 82 (13,76%), три и более — у 25 (4,2%). Чаще встречались ишемическая болезнь сердца (14,6%), гипертоническая болезнь (8,4%) и их сочетание, нарушения мозгового кровообращения (5,2%). При поступлении в стационар кровотечение легкой степени установлено у 304 (51%) больных, средней — у 183 (30,7%), тяжелой — у 109 (18,3%). Оценка тяжести кровопотери проводилась по классификации А.И. Горбашко (1982) [2], в которой учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного. При поступлении в клинику у больных с ЖКК оценивали клиническое состояние и тяжесть кровопотери. По данным фиброэзофагогастродуоденоскопии устанавливали источник кровотечения и устойчивость гемостаза по классификации J.A. Forrest et al. (1974) [10] и на основании полученных данных определяли лечебную тактику для каждого пациента.

В табл. 1 представлена эндоскопическая характеристика источника кровотечения у больных с острыми кровотечениями из верхних отделов ЖКТ. Различные методы эндоскопического гемостаза были применены у 76 больных. При этом использовали орошение источника кровотечения 5%-ным раствором аминокапроновой кислоты у 16 (2,68%) больных, электрокоагуляцию — у 12 (2,01%), инъекционный метод введения раствора адреналина 1:10000 — у 15 (2,52%), аргоноплазменную коагуляцию с использованием отечественного коагулятора Фотек ЕА-142 посредством зондов фирмы ERBE (Германия) с торцевым и боковым наконечником у 33 (5,54%) пациентов, а также их сочетание в 6 (1,01%). У одного больного после инъекционного гемостаза 0,1%-ным раствором адреналина при синдроме Маллори — Вейсса возник рецидив кровотечения, при котором окончательный гемостаз был достигнут хирургическим путем прошивания надрывов слизистой оболочки пищевода. У 22 (3,69%) больных применен разработанный в клинике комбинированный метод эндоскопического гемостаза (решение о выдаче патента на изобретение от 26.07.2010 г. к заявке № 2009138649/14 (054748)). Эндоскопические методы гемостаза обладают определенными достоинствами и недостатками, что предопределяет их применение в конкретных клинических ситуациях. Самый простой и доступный метод орошения гемостатическими препаратами позволяет добиться временного, а в некоторых случаях и окончательного гемостаза. Этот способ был эффективен при источнике кровотечения размерами до 1 см, продолжающемся капиллярном и остановившемся кровотечении. Электрокоагуляция является одним из наиболее распространенных вариантов термического гемостаза, с помощью которого достигалась первичная остановка кровотечения у 92,1%, окончательная у — 90,2 % больных. В то же время метод имеет ряд недостатков: это низкая эффективность при интенсивном артериальном кровотечении, образование обширного некроза тканей в зоне коагуляции, отрыв образовавшегося коагуляционного струпа при удалении электрода и возобновление кровотечения. Инъекция адреналина, широко используемая в арсенале эндоскопического гемостаза, рассматривается как метод первого выбора ввиду высокой эффективности, безопасности, простоты, удобства и низкой стоимости. Данный метод был эффективен как первичный гемостаз у 93,3% больных. Однако после инъекции адреналина у 6,7% больных возник рецидив кровотечения вследствие непродолжительного гемостатического эффекта. Аргоноплазменная коагуляция имеет сопоставимую эффективность с термокоагуляцией, являясь при этом более безопасной. Метод позволяет избежать фиксирования к электроду струпа и отрыва последнего. Коагулирующий эффект аргоновой плазмы легко поддается дозировке, формирующийся объем коагулируемых тканей обычно невелик, а образующийся коагуляционный слой, как правило, очень плотный и неглубокий (2-4 мм). Следовательно, вероятность перфорации стенки полого органа, как и рецидив кровотечения в результате отрыва от электрода коагуляционного струпа в очаге кровотечения, практически исключается. Важным преимуществом метода является также возможность обеспечения гемостаза в условиях сложной топографоанатомической локализации источника кровотечения (деформация желудка, луковицы двенадцатиперстной кишки и др.) благодаря сродству ионизированного аргона к таким структурам высокой электропроводности, как свежий тромб или жидкая кровь. Аргоноплазменная коагуляция характеризуется выраженным термическим воздействием на структуры стенки органа глубиной не более 2-4 мм.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Еще одним положительным моментом является возможность проведения гемостаза данным методом в условиях видимого (F 1a, F 1b) кровотечения. Метод обеспечивает большие возможности доступа к источнику кровотечения из аксиального, радиального или ретроградного направлений, практически не сопровождается интенсивным образованием дыма непосредственно во время процедуры. При динамической эндоскопии отмечены минимальные деформирующие изменения или даже отсутствие их в процессе заживления. К числу недостатков следует отнести высокую стоимость оборудования, сложность использования метода на догоспитальном этапе и возможность возникновения таких нежелательных последствий, как избыточное заполнение ЖКТ аргоном и вероятность развития газовой эмфиземы, затруднение применения при труднодоступной локализации источника кровотечения, снижение эффективности при использовании на фоне рецидивного ЖКК и тяжелом состоянии больного. Эффективность применения данного метода, по нашим результатам, выявлена в 98,6% случаях с достижением окончательного гемостаза. Комбинированный метод гемостаза часто применяется в повседневной клинической практике. Наиболее частым их сочетанием при первичном эндоскопическом вмешательстве является последовательное применение инъекционного (сосудосуживающие препараты или этанол) и термических методов, осуществляя более результативный, надежный и стойкий гемостаз. Недостатком инъекционной методики является быстрое рассасывание введенного препарата и возникновение повторного кровотечения. Сущность способа, разработанного в нашей клинике, состоит в эндоскопической инфильтрации паравазальной и периульцерозной зон с использованием для инъекции 6%-го раствора полиглюкина в разведении 1:1 с мафусолом и проведении на этом фоне аргоноплазменной коагуляции (решение о выдаче патента на изобретение от 26.07.2010 г. к заявке № 2009138649/14(054748)). Раствор полиглюкина перед инъекцией нагревается до 40-50°С в водяной бане, разводится мафусолом в соотношении 1:1 и вводится через эндоскопический инъектор в количестве 3-5 мл в 3-5 точках по 0,5-1,0 Таблица 2. Значимость факторов, влияющих на эффективность эндоскопического гемостаза

Орошение

Инъекционный метод

Электрокоагуляция

Аргоно-плазменная коагуляция

Комбинированный метод

Варианты эндоскопического гемостаза

Локализация источника кровотечения

Интенсивность кровотечения

Тяжесть состояния больного

Наличие повторного кровотечения

Техническая оснащенность стационара

Условия выполнения гемостаза

«-» — не имеет значения, «+» — имеет значение, «+ +» — имеет решающее значение

мл на 1 инъекцию в паравазальную и периульцерозную зоны, в подслизистый и мышечный слои стенки органа, отступив на 1-2 мм от источника геморрагии. Далее для усиления гемостатического эффекта проводится аргоноплазменная коагуляция. Использование метода позволяет обеспечить гемостаз в условиях сложной топографо-анатомической локализации источника кровотечения, исключает осложнения (некроз стенки и перфорацию). Использование комбинированного метода положительно воздействует также на течение патологического процесса и сокращает сроки заживления дефектов, ставших причиной геморрагии. По нашим наблюдениям, при использовании данного метода отсутствовал рецидив кровотечения в ближайшие и отдаленные периоды после манипуляции, отмечено сокращение сроков заживления дефектов, ставших причиной геморрагии в 1,5-2 раза, что обусловлено спектром действия вводимых препаратов. В одном случае метод был использован как временный эндоскопический гемостаз, с целью стабилизации общего состояния у соматически отягощенного с продолжающимся кровотечением тяжелой степени из язвы желудка. В последующем после остановки кровотечения через 48 часов больному произведена лапаротомия с иссечением язвы желудка. Послеоперационное течение гладкое, пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. При оценке результатов лечения больных с гастродуоденальными кровотечениями с применением различных видов эндоскопического гемостаза были определены наиболее значимые факторы, влияющие на устойчивость гемостаза, возможность применения того или иного метода и исход данного осложнения: 1. Локализация источника кровотечения. 2. Интенсивность кровотечения. 3. Рецидив кровотечения. 4. Техническая оснащенность стационара. Так, наименее эффективным методом эндоскопического гемостаза при интенсивном кровотечении и его рецидиве явилось орошение. При необходимом техническом оснащении эндоскопического кабинета добиться устойчивого гемостаза можно в большинстве процентов случаев с помощью аргоноплазменной коагуляции и комбинированного метода. С целью совершенствования инъекционного способа эндоскопического гемостаза нами было проведено экспериментальное исследование на 30 беспородных крысах. Была определена динамика реактивных изменений в стенке желудка на 3-и, 7-е, 14-е сутки и через 1 месяц после интрамурального введения раствора полиглюкина. Раствор полиглюкина вводился на стенку желудка крысы субмукозно. Для описания и количественного микроскопического исследования препаратов использовалась система анализа изображений, включающая в себя микроскоп Nikon Eclipse E 200, цифровой фотоаппарат Olimpus SP 350, компьютер Pentium Intel CPU 2.66 GHz (ОЗУ 248 Мб), операционную систему Windows XP, графический редактор Adobe PhotoShop 7.0 и программное обеспечение Taucom, позволяющее осуществлять полное управление режимной работой цифровой фотокамеры, параметрами съемок, съемкой и сохранением изображения на жесткий диск компьютера. Окраска гистологических препаратов гематоксилин-эозином и по Перлсу; увеличение об.х4, х10, х40. На первом контрольном сроке (3-е суток от начала эксперимента) очевидны признаки альтерации в виде инфильтрирующего распространения раствора в собственной пластинке стенки желудка, имбибиция данным раствором прилегающих слоев. Морфологическая картина локальной реакции уклады-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Таблица 3. Структура рецидивных кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Заболевания

Общее число больных (n-596) абс.

Язва двенадцатиперстной кишки

2.0

Язва желудка

2,35

Синдром Дьелафуа

0,17

Синдром Маллори — Вейсса

1,34

Язва гастроэнтероанастомоза

0,17

Химический ожог желудка

0,17

валась в стандартные критерии воспалительной реакции в виде местного отека, гиперемии, внутрисосудистого лейкоцитоза с налипанием лейкоцитов на эндотелии, признаки лейкодиапедеза вплоть до формирования единичных интравазальных и перивазальных лейковаликов. Обращала внимание значительная примесь эозинофилов. Среди нарушений микрогемореологии преобладали плазмостазы, стазы красной крови 1–2-й степени без деформации эритроцитов. Следует напомнить, что для решения поставленной задачи, а именно рассасывания раствора полиглюкина, необходимо было оценить реакцию ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) — диффузная система макрофагов, в нашем материале — ретикулярные клетки лимфоидной ткани. При добавлении к РЭС других макрофагов (гистиоцитов, моноцитов) система имеет название ретикулогистиоцитарной системы (РГС); т.е. мы имели в нашей модели морфологический субстрат РГС, который начинал реагировать уже на первом контрольном сроке. На 2-м сроке выявлены признаки усиления экссудативной реакции, главным образом воспалительный цитоз сформирован нейтрофильными лейкоцитами, сохранялась значительная примесь эозинофилов (3:1, 2:1 в разных полях зрения). Попрежнему имели место стазы красной крови с единичными признаками сладжа эритроцитов, явлений ангионекроза не отмечено. Реакция РГС усиливалась (набухание клеток, их повышенное количество), хаос волокон в части полей зрения нарастал, но она приобрела «сетчатый» характер. На 14-е сутки воспалительный цитоз минимизирован, локальные изменения гемореологии имели место в виде единичных организованных микротромбов без обтурации просветов, клеточные элементы желудочных желез пришли к норме, разобщенность волокнистых структур уменьшалась. Таким образом, имели место приходящие локальные нарушения микрогемодинамики, микрогемореологии, минимальная экссудативная реакция, преходящие изменения клеток в базальных отделах желудочных желез, оптимальные изменения РГС, а главное, имел место устойчивый гемостаз и отсутствие признаков повреждающего действия полиглюкина на ткани. При оценке результатов консервативного лечения, включая эндоскопию у 37 больных (6,2%), имел место рецидив кровотечения, что потребовало хирургического вмешательства. Данные о возникших рецидивных кровотечениях с нозологической характеристикой представлены в табл. 3. Таким образом, использование эффективных методов эндоскопической остановки ЖКК позволило минимизировать количество экстренных оперативных вмешательств до 6,2% у 596 больных, поступивших в хирургический стационар с данной патологией. Послеоперационная летальность составила 2,09%. Характер оперативных вмешательств определялся источником, степенью

тяжести кровотечения и наличия сопутствующих заболеваний. Производились резекции желудка по Бильрот 1 и Бильрот 2, пилородуоденотомия с прошиванием язвы и пилоропластикой по Гейнике — Микуличу, ререзекция желудка по Ру, гастрои гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда и/ или ушиванием язвы, ушивание дефектов слизистой пищевода и/или желудка. Одной из главных причин высокой летальности больных при гастродуоденальных кровотечениях явилась поздняя госпитализация. На уровень летальности также влияет увеличение числа больных пожилого и старческого возраста с фоновыми нарушениями функций органов и систем в разной степени компенсации, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере и операционной травме. Выводы 1. Наиболее достоверным методом диагностики гастродуоденальных кровотечений является экстренная фиброэзофагогастродуоденоскопия. 2. В зависимости от локализации источника кровотечения и его интенсивности следует применять дифференцированный подход к выбору метода эндоскопического гемостаза. 3. Использование аргоноплазменной коагуляции в большинстве случаев позволяет добиться устойчивого гемостаза при продолжающихся интенсивных кровотечениях. 4. Применение комбинированного метода эндоскопического гемостаза по разработанной технологии эффективно при продолжающихся кровотечениях и не оказывает отрицательного воздействия на репаративный процесс. ЛИТЕРАТУРА 1. Вербицкий В.Г., Кузьмич А.А. Консервативное лечение желудочно-кишечных кровотечений / Хирургическая гастроэнтерология. — М.: Медицина, 2001. — С. 94-108. 2. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. — М.: Медицина, 1982. — 224 с. 3. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Острые гастродуоденальные язвенные кровотечения: от стратегических концепций к лечебной тактике. — М.: Анта-Эко, 2005. — 352 с. 4. Загидов М.З., Загидова А.М., Велиева Ц.К. Тактика лечения синдрома Меллори — Вейсса / Сб. тез. Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — М., 2005. — С. 14. 5. Лопатников А.В. Активная эндоскопическая тактика при кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Сб. тез. Первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — М., 2005. — С. 22. 6. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Семенов М.В. Пятидесятилетний опыт лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями: с эндоскопией и без нее / Проблемы неотложной помощи в клинической практике. — М.: Талант, 2001. — С. 52-57. 7. Мусинов И.М. Острые язвенные желудочно-кишечные кровотечения. Причины рецидивов, состояние системы гемостаза, лечение: Автореф. дисс. … д-ра мед. наук. — М., 2008. — 58 с. 8. Тимен Л.Я., Хаит Б.А., Черепанин А.И. Кровопотеря. Возможности эндоскопического гемостаза и значение эндоскопии в выборе тактики при лечении гастродуоденальных кровотечений // Мед. консульт., 1995. — № 3. — С. 8-15. 9. Desmond A.M., Reinolds K.W. Erosive gastritis its diagnosis management and surgical treatment // Brit. J. Surg. — 1972. — Vol. 59. — P. 5-15. 10. Forrest J.A., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet, 1974. — 2. — 7877. — P. 394-397. 11. Hollender L.F., Sava G. Le syndrome de Mallory-Weiss // Aktualites hepato-gastroent., 1969. — Vol. 5. — P. A229-A246.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

В.Н. НИКИШОВ, Е.И. СИГАЛ, В.П. ПОТАНИН, Р.Г. ХАМИДУЛЛИН, А.М. СИГАЛ Клинический онкологический диспансер МЗ РТ, Казань

УДК 616.74-009

Òîðàêîñêîïèÿ â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè ìèàñòåíèè

Никишов Владимир Николаевич кандидат медицинских наук, врач торакального отделения 420039, г. Казань, ул. Гагарина, д. 105, кв. 84. тел.: (843) 543-54-97, 8-903-314-22-00

Проведен анализ результатов использования торакоскопии в хирургическом лечении миастении. Выполнено 100 операций в объеме тимэктомии с удалением клетчатки средостения. Из них у 69 больных использовался торакоскопический доступ (ТС), 31 операция выполнена с использованием торакотомии (ТТ). При гистологическом исследовании у 57 больных миастенией выявлена тимома, в 43 случаях — гиперплазия вилочковой железы. Отмечено достоверное снижение экссудации, сроков дренирования и нахождения в палате интенсивной терапии после торакоскопических операций. В группе ТС осложнения наблюдалось в 15,9%, в группе ТТ — 35,5% случаев. Ключевые слова: торакоскопия, вилочковая железа, миастения.

V.N. NIKISHOV, E.I. SIGAL, V.P. POTANIN, R.G. KHAMIDULLIN, A.M. SIGAL Cancer Clinic МH of RT, Kazan

Thoracoscopy in the surgical treatment of myasthenia The analysis of results of thoracoscopy in the surgical treatment of myasthenia gravis is conducted. It was performed 100 operations in the amount of thymectomy with removal of mediastinal fat. Of these, 69 patients used a thoracoscopic approach (TC), 31 operations were performed using a thoracotomy (TT). The histological study of 57 patients with myasthenia revealed thymoma, in 43 cases — hyperplasia of the thymus gland. There was a significant decrease in exudation, the timing drainage and finding in intensive care after thoracoscopic operations. In group TA complications were observed in 15.9%, in group CT — 35,5% of cases. Keywords: thoracoscopy, thymus gland, myasthenia gravis.

Миастения (myasthenia gravis, болезнь Эрба — Гольдфлама) — классическое аутоиммунное заболевание, которое проявляется прогрессивной мышечной слабостью и патологической мышечной утомляемостью. В основе патогенеза заболевания лежит явление аутоагрессии, направленной на холинорецепторы постсинаптической мембраны. По данным литературы, заболевание встречается у 2-5 на 150 000-200 000 жителей. В 75-80% случаев заболевание связано с гиперплазией и опухолями вилочковой железы, а частота нарушения функции вилочковой железы при миастении практически равна 100%. [1]. Показано, что вилочковая железа участвует не только в продукции антител к рецепторам постсинаптической мембраны, но и антител к поперечно-полосатым мышечным волокнам (антититиновые антитела) [2]. Клиника Заболевание начинается в молодом или среднем возрасте. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются нарушения функции экстраокулярной и бульбарной мускулатуры, а также слабость и утомляемость мышц туловища и конечностей. Это проявляется в виде птоза, диплопии, ограничения

движения глазных яблок. Поражение V пары черепных нервов приводит к отвисанию нижней челюсти, гиперсаливации, слабости мимической мускулатуры. При тяжелом течении наблюдается слабость дыхательной мускулатуры, что приводит к нарушению дыхания и апноэ. Миастенический криз опасен внезапным развитием декомпенсации дыхания. Диагностика Важным критерием диагностики миастении, кроме клинической картины, в настоящее время остается а) фармакологический тест — позволяет определить обратимость двигательных нарушений после введения препаратов, улучшающих нервномышечную передачу (прозерин, калимин); б) электромиография (ЭМГ) — оценивает состояние нервно-мышечной передачи с помощью определения декремента при стимуляции мышцы; в) иммунологический метод — являясь самым достоверным, определяет титр антител к ацетилхолиновым рецепторам и антител к мышцам, что существенно облегчает диагностику заболевания. С целью определения состояния вилочковой железы используется рентгеновская и компьютерная томографии груд-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ной клетки. Наиболее информативным при новообразованиях является МР-томография (чувствительность — 96%, специфичность — 97%), которая позволяет определить наличие патологического процесса в вилочковой железе, его характер и распространение [4, 5]. Учитывая особенность морфологии опухолей переднего средостения из-за близости клеточного состава, для точной верификации тимо- и лимфогенных опухолей необходимо выполнение адекватной биопсии для проведения полноценного иммуногистохимического анализа [6]. Для диагностики новообразований вилочковой железы эффективно используется торакоскопия, с помощью которой можно произвести ревизию плевральной полости и средостения, а при распространенности процесса выполнить полноценную биопсию с дальнейшим цитологическим и гистологическим исследованием. Лечение. На сегодняшний день доказано, что методы лечения миастении представлены иммуносупрессией и хирургическим вмешательством. Операция показана всем больным миастенией [7-9] и выполняется в объеме тимэктомии с удалением клетчатки переднего средостения [10]. Развитие эндохирургии позволяет использовать малоинвазивные доступы при выполнении операций на тимусе и тем самым снизить операционную травму и связанные с ней послеоперационные осложнения [11]. Первые зарубежные результаты о применении торакоскопии при средостенной патологии опубликованы в 1992-1993 гг. [12, 13]. Ряд авторов [1416] сообщают, что тимэктомию у больных миастенией можно выполнять из торакоскопического доступа. В 1998 году в нашей стране были представлены результаты применения торакоскопии при заболеваниях вилочковой железы [17]. Многие клиники используют торакоскопический доступ и при этом отмечают его безопасность и эффективность [18-20]. В литературе появляется все больше сообщений о применении роботизированной техники и ее преимуществе при выполнении операций на вилочковой железе [21]. Вопросы объема тимэктомии и хирургических доступов для ее выполнения, остается дискутабельными и по настоящее время. Консервативное лечение рассматривается как подготовка к операции и включает следующие задачи: 1. Компенсация нарушений нервно-мышечной передачи (антихолинэстеразные препараты). 2. Медикаментозная патогенетическая терапия, которая основана на иммуносупрессии (глюкокортикоиды, азатиоприн, циклоспорин, циклофосфан). При миастеническом и холинергических кризах, а также в качестве предоперационной подготовки эффективно применение обменного плазмофереза — 3-6 сеансов [22].

анатомическим расположением вилочковой железы и сосудов средостения. Для лучшей визуализации операционного поля используем торакоскоп с 30◦ оптикой. После рассечения медиастинальной плевры выполняется диссекция вилочковой железы с жировой клетчаткой переднего средостения (рис. 1, 2). Использование ультразвукового скальпеля Harmonic снижает риск повреждения сосудов и уменьшает время операции. После мобилизации ретростернального пространства определяется верхняя граница операционного поля на уровне нижних полюсов щитовидной железы с включением в удаляемый препарат клетчатки шеи и нижняя граница на уровне перикарда с включением медиастинальной клетчатки. Рисунок 1. Рассечение медиастинальной плевры

1 — диафрагмальный нерв 2 — левая подключичная артерия

Рисунок 2. Тимэктомия — удаление клетчатки верхне-переднего средостения

Противопоказания к применению торакоскопии при миастении Общие • Острый инфаркт миокарда • Нарушение мозгового кровообращения • Некоррегируемая коагулопатия • Тяжелые сопутствующие заболевания (легких, печени, почек) • Непереносимость однолегочной вентиляции Местные • Облитерация плевральной полости • Нерезектабельность опухоли • Диссеминация процесса Техника операции. Нами применяется левосторонний торакоскопический доступ. Это связано прежде всего с топографо-

1 — правые внутренние грудные сосуды 2 — верхняя полая вена 3 — клетчатка средостения 4 — левая плечеголовная вена

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

В задачи послеоперационного ведения больных миастенией входят устранение дыхательных расстройств и нарушений газообмена (АХЭ-препараты, гормональные препараты), общеукрепляющее лечение (препараты калия, витамины группы В, белки, антимикробная терапия, санация бронхиального русла, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика, массаж всего тела). Осложнения Осложнения после торакоскопических операций на вилочковой железе можно разделить на две группы: Общехирургические осложнения • кровотечения (остановка, конверсия) • пневмоторакс (дренирование) • повреждение диафрагмального нерва (консервативная тропная терапия) Осложнения, связанные с миастенией К наиболее опасным осложнениям у больных миастенией, перенесших операцию, относятся: — пролонгированное апноэ — отсутствие самостоятельного дыхания после наркоза; — миастенический криз — быстрое развитие (часы, минуты), прогрессивно нарастающая слабость, снижение артериального давления, нарастание дыхательных расстройств вплоть до апноэ; — холинергический криз (передозировка АХЭ-препаратов) — медленное развитие (сутки и более), гиперсаливация, судороги, обмороки, эпилептические припадки, выраженные дыхательные расстройства. Осложнения следует вовремя дифференцировать и применять эффективное патогенетическое лечение. При отсутствии эффекта необходимо проведение ИВЛ. Нахождение на ИВЛ более 3 дней требует выполнения трахеостомии. Результаты собственных исследований Выполнено 100 операций по поводу миастении. Средний возраст больных составил 55,5 лет (12-74). Отмечено преобладание лиц женского пола (мужчин — 49, женщин — 61). Из них у 69 больных использовался торакоскопический доступ (ТС), 31 операция выполнена торакотомным доступом (ТТ). При гистологическом исследовании у 57 больных миастенией выявлена тимома, в 43 случаях — гиперплазия вилочковой железы. Распределение больных миастенией с тимомой по степени распространения опухолевого процесса представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. Распределение больных миастенией, сочетающейся с тимомой, по степени распространения опухоли (классификация Masaoka)

‘2 (49) май 2011 г. По представленным данным отмечается преобладание больных с инвазивными опухолями, распространяющимися на капсулу вилочковой железы и клетчатку (2-я стадия). Распределение больных по тяжести миастенических нарушений представлено на рисунке 4.

Рисунок 4. Распределение больных миастенией по классификации MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America)

Данные свидетельствуют о преобладании больных с умеренными нарушениями нервно-мышечной передачи или 3-й степенью по MGFA. Экссудация в послеоперационном периоде у больных, перенесших торакоскопическую (ТС) тимэктомию, составила 395,5±115,2 мл, сроки дренирования —2,5±1,5 суток, время нахождения в палате интенсивной терапии (ПИТ) — 2,8±1,1 дня, время операции — 88,5±15,3 мин. При торакотомном (ТТ) доступе экссудация составила 892,7±353,2 мл, сроки дренирования — 4,3±0,5 суток, время нахождения в ПИТ — 4,5±1,5 суток, время операции — 93,5±16,3 минут. Отмечается достоверное уменьшение экссудации, сроков дренирования и времени нахождения в ПИТ в группе ТС. По времени операции разницы в группах не отмечено. Максимальный размер удаляемого препарата в обеих группах достигал 10 см в диаметре. В группе ТС осложнения наблюдались у 15,9% больных — миастенический криз — у 5 (7,2%) больных, парез гортани — у 3 (4,35%) и кровотечения — у 3 (4,35%). В группе ТТ частота осложнений составила 35,5% — миастенический криз — у 8 (25,8%) больных, парез гортани — у 1 (3,2%) и кровотечения — у 2 (6,5%). При этом отмечено достоверное снижение частоты миастенических кризов в послеоперационном периоде у больных, перенесших торакоскопическую тимэктомию. По частоте кровотечений и парезов гортани разница в группах недостоверна. Послеоперационная летальность в группе ТС не наблюдалась, в группе ТТ была отмечена в одном случае, что составляет 3,2%, или 1% от общего числа прооперированных больных. Результаты хирургического лечения больных миастенией на различных сроках после операции оценивались по критериям MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) и представлены в таблице 1. По результатам исследования было отмечено отсутствие рецидивов опухолевого процесса, а также выявлено увеличение числа больных, отмечающих улучшение через месяц после операции, в группе ТС — на 8,4%. В то же время было отмечено уменьшение числа больных в группе ТС, у которых наблюдалась стабилизация процесса после операции, при не-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 1. Результаты хирургического лечения больных миастенией ТС n=69 Критерии

ТТ n=31

Месяц после операции

≥1 года после операции

Месяц после операции

≥1 года после операции

Полная ремиссия

—

6 (8,7%)

—

Улучшение

28 (40,6%)

51 (73,9%)

10 (32,2%)

24 (77,4%)

Стабилизация

38 (55%)

9 (13%)

18 (58,1%)

5 (16,1%)

Ухудшения

3 (4,4%)

2 (6,3%)

2 (6,5%)

Летальный исход

—

1 (3,2%)

—

достоверной разнице. Различия между числом больных, имеющих отрицательный эффект через месяц после операции, в обеих группах не отмечено. На сроках год и более в сравниваемых группах выявлено значительное увеличение числа пациентов, которые имели положительный эффект после хирургической операции. В основной группе 8,7% больных достигли полной ремиссии. Таким образом, торакоскопическая тимэктомия при отсутствии противопоказаний является эффективным и малотравматичным методом хирургического лечения миастении и позволяет при сохранении безопасности снизить риск осложнений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Стоногин В.Д. Миастения в хирургической клинике // Лекции для врачей. — Москва, 2003. — 194 с. 2. Williams C.L., Lennon V.A. Thymic B lymphocyte clones from patients with myasthenia gravis secrete monoclonal striational antibodies reacting with myosin, alpha actinin or actin. J Exp Med,1986. — № 164. — P. 1043. 3. Jaretzki A. 3rd, Barohn R.J., Ernstoff R.M. et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of America. — Neurology, 2000; 55: 16-2. 4. Полоцкий Б.Е., Мачаладзе З.О., Давыдов М.И., Малаев С.Г., Карселадзе А.И., Савелов Н.А. Новообразования вилочковой железы (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал, 2008. — № 1 (25) — С. 75-84. 5. Nakatsu M., Hatabu H., Itoh H., Morikawa K., Miki Y., Kasagi K., Shimono T., Shoji K., Shimada Y., Imamura M., Konishi J. Comparison of short inversion time inversion recovery (STIR) and fat-saturated (chemsat) techniques for background fat intensity suppression in cervical and thoracic MR imaging // J. Magn. Reson. Imaging, 2000. — Vol. 11. — N. 1. — P. 56-60. 6. Bressler E.L., Kirkham J.A. Mediastinal masses: alternative approaches to CT-guided needle biopsy // Radiology, 1994. — Vol. 191. — N. 2. — P. 391-396. 7. Simpson J.A. The thymus in the pathogenesis and treatment of myasthenia gravis. In: E Satoyoshi (ed) Myasthenia gravis pathogenesis and treatment. Univ of Tokyo Press, Tokyo, 1981. — P. 301-307. 8. Almon R.R., Andrew A.G., Appel S.H. Serum globulin in myasthenia gravis: inhibition of L-bulgaroton to acetylcholine receptors. Science J, 1974. — P. 186:55.

9. Beekman R., Kuks J.B., Oosterhuis H.J. Myasthenia gravis: diagnosis and follow-up of 100 consecutive patients. J Neurol, 1997. — № 244. — P. 112-118. 10. Jaretzki A., Kenneth M. Steinglass, Joshua R. Sonett // Thymectomy in the Management of Myastenia Gravis. Seminars in Neurology, 2004, March. — Vol. 24 (1). — P. 49-62. 11. Chang P.C., Chou S.H., Kao E.L., Cheng Y.J., Chuang H.Y., Liu C.K., Lai C.L., Huang M.F. // Bilateral video-assisted thoracoscopic thymectomy vs. extended transsternal thymectomy in myasthenia gravis: a prospective study. Eur Surg Res., 2005, Jul-Aug. — Vol 37 (4). — P. 199-203. 12. Landrenau R.J., Dowling R.D., Castillo W.M., Ferson P.F. Thoracoscopic resection of an anterior mediastinal tumor. Ann Thorac Surg, 1992. — № 54. — P. 142-144. 13. Hazelrigg S.R., Mack M.J., Landrenau R.J. Videoassisted thoracic surgery for mediastinal disease. Chest Surg Clin North Am., 1999. — № 3. — P. 283-291. 14. Yim A.P., Kay RLC, Ho JKS Video-assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. Chest, 1995. — № 108. — P. 1440-1443. 15. Mineo T.C., Pompeo E., Ambrogi V., Sabato A.F., Bernardi G., Casciani C.U. Adjuvant pneumomediastinum in thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg, 1996. — № 62. — P. 1210-1212. 16. Roviaro G., Varoli F., Nucca O. et al. Videothoracoscopic approach to primary mediastinal pathology // Chest, 2000. — № 117. — P. 1179-1183. 17. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая хирургия // М.: Геотар медицина, 1998. — С. 212-246. 18. Яблонский П.К., Пищик В.Г., Нуралиев С.М. Сравнительная оценка эффективности традиционных и видеоторакоскопических тимэктомий в комплексном лечении миастенических тимом // Эндокринная хирургия, 2005. — № 3. — С. 38-42. 19. Кондратьев А.В., Северцев А.Н. Эффективность видеоторакоскопической тимэктомии при лечении генерализованной миастении // Росс. мед. журнал, 2006. — № 6. — С. 21-23. 20. Никитенко А.И., Никитенко С.И., Желаннов А.М., Назарова Т.В., Николаева М.В. Эндовидеохирургия вилочковой железы при миастении // Тезисы III международной конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии». — Санкт-Петербург, 2008. 21. Rückert J.C., Ismail M., Swierzy M., Braumann C., Badakhshi H., Rogalla P., Meisel A., Rückert R.I., Müller J.M. // Minimally invasive thymus surgery. — Chirurg, 2008, Jan. — № 79 (1). — P. 18-25. 22. М.Ф. Заривчацкий, О.П. Богатырев, С.А. Блинов, С.А. Денисов, А.П. Колеватов, Е.А. Сандакова, М.И. Давидов. Хирургия органов эндокринной системы // Учебное пособие. — Ростов-н/Д: Феникс, 2006. — 384 с.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

И.В. ФЕДОРОВ, О.К. ПОЗДЕЕВ, А.Л. ФЕДОРОВ, Э.М. РАМАЗАНОВ Казанская государственная медицинская академия

УДК 616.681-007.43

Ãåðíèîïëàñòèêà ïî Òðàáóêêî â ëå÷åíèè ïàõîâûõ ãðûæ

Федоров Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии 420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 11, кв. 7, тел.: (843) 236-43-08, 260-40-05, e-mail: fiv-endosur@yandex.ru

Авторами проанализированы результаты лечения паховых грыж по методу Трабукко. Подробно описана техника операции, преимущества метода в сравнении с пластикой по Бассини, Шаулдайсу, Постемски и Лихтенштейну. Показано, что имплантация ригидного полипропиленового протеза с памятью формы в сочетании с ушиванием апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком обеспечивает благоприятный результат на ранних и поздних сроках наблюдения. Ключевые слова: паховая грыжа, пластика по Трабукко.

I.V. FEDOROV, O.C. POZDEYEV, A.L. FEDOROV, E.M. RAMAZANOV Kazan State Medical Academy

Trabucco hernioplasty in the treatment of inguinal hernias Authors analyzed the results of treatment of inguinal hernias by the method Trabucco. Described in detail surgical technique, the advantages of plastics compared to Bassini, Shauldays, Postemski and Liechtenstein. It is shown that the implantation of rigid polypropylene implant with shape memory in conjunction with suturing the aponeurosis of external oblique muscles of the abdomen under the spermatic cord provides a favorable outcome at early and late stages of observation. Keywords: inguinal hernia, plastic by Trabucco.

В начале XXI века грыжа по-прежнему остается самым распространенным заболеванием, требующим планового хирургического лечения. Грыжа брюшной стенки встречается у каждого 3–5-го жителя планеты. Ежегодно в мире выполняют более 20 млн хирургических операций, из которых 10-15% составляют грыжи. То есть на долю герниопластик приходится не менее 2 млн выполняемых операций во всем мире. Нерешенная проблема данной патологии — частота рецидива, который при прямых паховых грыжах достигает 10%, вероятность повторного рецидива при пластике послеоперационных и паховых грыж составляет 40%. Вероятность развития грыжи после первичной лапаротомии колеблется от 1 до 10% за трехлетний послеоперационный период. При осложненных грыжах вероятность рецидива достигает 20-30% [1-3]. Эта статистика стала серьезным вызовом хирургам, оперирующим грыжи брюшной стенки. Углубленный анализ лечения грыж живота, проведенный в последние десятилетия, показал, что основная причина возврата заболевания в несостоятельности собственных тканей передней брюшной стенки, применяемых для пластики грыжевых ворот, которую усугубляют

натяжение и ишемия тканей. Единственная альтернатива аутопластике — использование синтетического протеза, главное преимущество которого в отсутствии натяжения тканей, применяемых для пластики грыжевых ворот [4, 5]. В последние годы многие авторы подчеркивают необходимость совершенствования традиционных и создания новых способов оперативного лечения грыж живота, осложненных ущемлением и/или непроходимостью кишечника в грыжевом мешке. Ущемление развивается у 8-20% больных с наружными грыжами живота. Среди пациентов преобладают лица пожилого и преклонного возраста, непосредственная летальность у этого контингента больных достигает 10%. Рецидив заболевания при ущемленных грыжах живота составляет 20-30%, что во многом связано с развитием раневой инфекции и сшиванием тканей под натяжением [6, 7]. В настоящее время существует три метода хирургического лечения паховых грыж, позволяющих добиться хорошего отдаленного результата с минимальным числом рецидивов. Это пластика задней стенки пахового канала собственными тканями (Бассини, Шоулдайс), аутопластика по Постемпски с выве-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. дением семенного канатика под кожу и смещением наружного пахового кольца вверх и латерально, а также аллопластика полипропиленовым протезом по Лихтенштейну. В феврале 1989 года главный редактор американского журнала хирургии Пикок (Peacock) заключил, что следует полностью отказаться от ушивания прямых паховых грыж собственными тканями [8]. «Новая, биологически обоснованная концепция для лечения паховых грыж, приобретенных во взрослой жизни, состоит в применении заплат, без натяжения, под местной анестезией, чтобы результат можно было протестировать интраоперационно».

Рисунок 3. Окончательный вид паховой герниопластики по Трабукко (с разрешения E. Trabucco. In: Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p. 44)

Рисунок 1. Полипропиленовая сетка закрывает заднюю стенку пахового канала (с разрешения E. Trabucco. In: Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p. 33)

Рисунок 2. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушивают над сеткой без натяжения, но под семенным канатиком, который оказывается в подкожной клетчатке (с разрешения E. Trabucco. In: Ermanno Trabucco. Atlas of herniology. Turin, 2006, p. 39)

В том же номере журнала Лихтенштейн (Lichtenstein) с коллегами сообщили о 1000 последовательно прооперированных больных с первичной пластикой паховых грыж без натяжения [9]. Сетчатый протез «Марлекс» использовался для прямого закрытия дна пахового канала без сведения тканей дефекта. Классическая методика операции по Лихтенштейну подразумевает расположение сетки на дне пахового канала для укрепления его задней стенки. Имплантат подшивают по периметру непрерывным или узловыми швами для его надежной фиксации к окружающим тканям. Семенной канатик располагают поверх сетки, но под апоневрозом наружной косой мышцы живота. При операции по Трабукко после удаления или вправления в брюшную полость грыжевого мешка формируют «паховую коробочку» — анатомически закрытое пространство между задней стенкой и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Сетка Hertra производства итальянской компании Herniamesh, помещенная сюда, не смещается и не нуждается в подшивании к окружающим тканям. Этот протез обладает идеальной жесткостью и памятью формы к плоскому положению, поэтому он не сворачивается и не сморщивается даже без пришивания к окружающим тканям. Сетка не будет перемещаться, находясь в закрытом анатомическом пространстве, укрытом сверху апоневрозом косой мышцы живота. В послеоперационном периоде эта плоско лежащая сетка, расположенная во внутреннем пространстве, легко прорастает соединительной тканью и представляет собой однородный барьер, предотвращающий рецидив заболевания. Другая принципиальная особенность паховой герниопластики по Трабуко состоит в том, что семенной канатик располагается под кожей, поверх апоневроза наружной косой мышцы живота, то есть операция несет в себе элементы техники Постемпски. Эта техника обеспечивает минимальный контакт имплантата с семявыносящим протоком, что сводит к минимуму риск образования рубцовой ткани, повреждающей его сосуды и нервы (рис. 1-3). На протяжении 2005-2009 годов в отделении неотложной хирургии Казанского Госпиталя ветеранов войн нами выполнены 42 операции при паховых грыжах по методике Трабукко.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Из них 20 вмешательств проведено при ущемленных и 22 — неосложненных паховых грыжах. Проводили изучение общей бактериальной обсемененности грыжевого экссудата и видового состава факультативной и анаэробной микрофлоры при ущемленных грыжах. Забор экссудата производили стерильной пастеровской пипеткой в объеме 1 мл и помещали в стерильные пробирки. Из ранних послеоперационных осложнений у двух больных наблюдали гематому, а у одного — инфильтрат послеоперационной раны. Отдаленные результаты хирургического лечения паховых грыж по методу Трабукко прослежены на сроках от 3 до 6 лет. Ведущим критерием эффективности применения любого метода герниопластики служит частота возврата заболевания. В изученной группе из 42 пациентов рецидив наступил у одного — выше и латеральнее места выхождения семенного канатика из-под апоневроза наружной косой мышцы живота. Осложнение связано с нарушением правил хирургической техники. Каких-либо нежелательных последствий со стороны мочеполовой системы (водянка или атрофия яичка, киста семенного канатика, орхит, орхоэпидидимит) у этих пациентов мы не наблюдали. Таким образом, можно утверждать, что герниопластика по Трабукко — эффективный метод лечения паховых грыж как в неотложной, так и плановой хирургии. Операция проста в исполнении, не сопровождается серьезными осложнениями и при соблюдении должной техники приводит к полному излечению у подавляющего большинства прооперированных больных.

‘2 (49) май 2011 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Островский В.И. Способ двухслойной пластики задней стенки пахового канала при паховых грыжах // Хирургия, 2009. — № 3. — С. 67-68. 2. Федосеев А.В., Муравьев С.Ю., Чекушин А.А. Взгляд на этиологию и патогенез грыжеобразования в XXI веке. — Тезисы конференции «Современное состояние и перспективы герниологии». — Казань, 2009. — С. 43. 3. Жебровский В.В., Торотадже Н.Н., Каминский И.В. Эвентрация как осложнение послеоперационного перитонита и ее лечение — Герниология, 2009. — № 1. — С. 8-9. 4. Пушкин С.Ю., Белоконев В.И. Обследование больных с грыжей и методы контроля за течением раневого процесса // Герниология, 2008. — № 3 (19). — С. 36-37. 5. Сажин В.П., Климов Д.Е., Сажин И.В., Нуждихин А.В., Гаресян Р. Ненатяжная пластика передней брюшной стенки при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах // Хирургия, 2009. — № 7. — С. 63-66. 6. Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости — М.: Триада-Х, 2005. — 640 с. 7. Доброквашин С.В., Волков Д.Е., Измайлов А.Г. Причины гнойно-септических раневых осложнений при хирургическом лечении ущемленных послеоперационных вентральных грыж // Казанский медицинский журнал, 2006. — № 5. — С. 341-345. 8. Peacock EE Jr. Here we are: behind again! Editorial. Am J Surg. 1989; 157:187. 9. Lichtenstein I.L., Schulman A.C., Amid P.K. The tension-free hernioplasty. Am J Surg. 1989; 157:188.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

УДК 616-001-031.12:616.711-001

М.Ю. ХАНИН ЦКГ пограничных войск РФ, Россия

Îðòîïåäè÷åñêèé damage-control ïðè ïîâðåæäåíèÿõ ãðóäîïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ó ïàöèåíòîâ ñ ïîëèòðàâìîé

Ханин Михаил Юрьевич кандидат медицинских наук, заведующий травматологическим отделением 450106, г. Уфа, ул. Батырская, д. 39/2

Проанализированы результаты хирургического лечения 173 пациентов с сочетанными нестабильными повреждениями позвоночника за период с 2000 по 2010 год. Основную группу составили 84 пациента, которым проводили хирургическое лечение по оригинальному двухэтапному алгоритму на основе ортопедического damage-control с использованием объемного моделирования по технологии быстрого прототипирования. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения сочетанных повреждений позвоночника по шкале SF-36, оценке объема движений, стабилометрии показал, что в основной группе показатели данных исследований были лучше, чем в в контрольной группе. Ключевые слова: повреждения позвоночника, политравма, объемное моделирование.

M.Y. KHANIN CСH Border Troops of the Russian Federation

Orthopedic damage-control thoracolumbar spine injures of patients with polytrauma Results of surgical treatment of 173 patients with combined unstable spinal cord injuries for the period from 2000 to 2010 was analysed. A study group included 84 patients who underwent surgical treatment for the original two-phase algorithm based on the orthopedic damage-control using spatial modeling technology of rapid prototyping. Analysis of long-term results of surgical treatment of combined injuries of the spine on a scale of SF-36 assessment of motion, stabilometry showed that the main group of indicators of these studies were better than in the control group. Keywords: spinal injury, polytrauma, volumetric modeling.

Введение Современные тенденции к увеличению частоты множественных и сочетанных повреждений скелета позволяют утверждать, что актуальность проблемы сохранится в ближайшие несколько десятков лет. К наиболее сложным ситуациям в первую очередь можно отнести пациентов с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой, которые требуют особого подхода как в диагностике, так и в лечении. Полная утрата трудоспособности, полное нарушение социальных и бытовых стереотипов, деформация социума вокруг такого больного, полная зависимость от окружающих — это все то, что наносит невосполнимый урон обществу и личности. Основную часть пострадавших составляют лица трудоспособного возраста. В США стоимость лечения одного больного с позвоночноспинномозговой травмой достигает 500 000 долларов США [2, 10, 12].

Мировой опыт и практика показывают, что одним из наиболее эффективных методов социальной и медицинской реабилитации больных с позвоночно-спинномозговой травмой является оперативное лечение, которое доказало свое преимущество при монолокальных повреждениях [1, 2, 3, 8, 9, 14]. Однако при множественных и сочетанных повреждениях алгоритмы по тактике лечения этой сложной группы пациентов неоднозначны [2, 3, 5, 6, 10, 12]. Зачастую неудовлетворительные исходы хирургического лечения обусловлены отсутствием адекватного предоперационного проектирования. Между тем современные технологии объемного моделирования позволяют выполнить данную задачу для любых геометрически сложных фигур, к которым можно отнести позвоночник [4]. В связи с этим разработка и внедрение эффективных методов диагностики, оптимизация предоперационного проектирования и хирургического лечения повреждений позвоночника

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

100

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

при политравме приобретают важную значимость в современной травматологии и ортопедии, что послужило поводом для проведения данного исследования. Материал и методы Проанализированы результаты хирургического лечения 173 пациентов с сочетанными нестабильными повреждениями позвоночника. Большую часть пациентов составили мужчины (70,92%) трудоспособного возраста (медиана — 32,7 года). Оценка структуры сочетанных повреждений позвоночника продемонстрировала следующие соотношения: черепномозговая травма — 18,83%, грудная клетка — 11,57%, живот — 4,81%, таз — 10,92%, бедро — 17,69%, голень — 16,38%, верхняя конечность — 5,46%, стопа — 14,3%. Все больные с сочетанными нестабильными повреждениями позвоночника были разделены на две группы в зависимости от технологии оперативных вмешательств: основная группа (84 человека) — пациенты, которым были выполнены операции с использованием двухэтапного хирургического вмешательства с опорой на смежные нейтральные позвонки (1-й этап — редукция-шунтирование транспедикулярным аппаратом на минимально необходимом уровне, 2-й этап — стабилизациядекомпрессия по технологии замещающего протезирования), с проведением предоперационного проектирования на основе быстрого прототипирования по технологии лазерной стереолитографии. В качестве контрольной группы (89 человек) были исследованы пациенты с нестабильными сочетанными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника при политравме, с использованием стандартных хирургических вмешательств в один или два этапа (многоуровневая транспедикулярная фиксация, стабилизация-декомпрессия по технологии накостного остеосинтеза с аутотрансплантацией). Методы исследования включали анализ медицинской документации, ортопедический и неврологический осмотр с определением объема движений позвоночника (C. Ryf и A. Weymann, 1999) и использованием шкалы оценки неврологического дефицита (H. Frankel, 1969). Анализ качества жизни и психоэмоционального состояния пациентов проводилось по шкале SF-36 (Ware J.E., 1993), интенсивности болевого синдрома с помощью Визуальной аналоговой шкалы боли (ВАШ) (Akhras K.S., 1998). Из методов лучевой диагностики использовались рентгенография, миелография, компьютерная томография с мультипланарной и объемной реконструкцией, магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия. Для расчета дефицита высоты, площади опоры смежного позвонка и оптимизации степени редукции позвонка была использована технология объемного моделирования поврежденного сегмента по технике быстрого прототипирования и изготовления объемных моделей с использованием прецизионной стереолитографии. Данные модели изготовливались на установке лазерной стереолитографии SLA-Viper si2тм (США). Оптическая оцифровка и получение компьютерной модели были выполнены на установке ATOS II XL c использованием программного обеспечения Atos-3D digitizing GOMvG2.0. Для оценки состояния вертикальной устойчивости применялся компьютерный стабилометрический комплекс «МБН — Биомеханика» с регистрацией текущих координат и колебаний проекции общего центра массы человека в вертикальной позе на площадь опоры, с учетом массы и роста пациента. Статистическая обработка материала проводилась c использованием программного обеспечения Microsoft Excel® 2003 в пакете Microsoft Office 2003 (Microsoft®). Средние величины представлены в виде M±m, различия между средними значениями считались достоверными при значении p<0,05.

‘2 (49) май 2011 г. Результаты и обсуждение Проведенный ретроспективный анализ исходов сочетанных повреждений позвоночника показал, что неудовлетворительные результаты были, как правило, обусловлены следующими пороками лечебных доктрин: недооценка патомеханики повреждения, отказ от оперативного лечения, неадекватное предоперационное планирование, неполная редукция позвоночного столба, несвоевременность редукционно-шунтирующих и декомпрессивно-стабилизирующих операций, необоснованная фиксация нескольких позвоночно-двигательных сегментов, приводящие к целому ряду различных осложнений: патологический кифоз, нестабильность позвоночного столба, стеноз позвоночного канала, хроническая боль, синдром «плоской спины», коллапс позвонка. Одним из путей уменьшения частоты данных осложнений может быть использование современных технологий объемного моделирования, которые позволяют адекватно оценить пространственные смещения поврежденных структур позвоночника и провести предоперационное проектирование. С этой целью готовили образцы различных видов повреждений позвоночника на основе быстрого прототипирования по технологии прецизионной стереолитографии, а в дальнейшем производили расчет степени редукции позвоночного столба и площади опоры протеза для стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента.

Рисунок. 1. Предоперационный расчет степени редукции позвоночного столба и стабилизации поврежденного позвоночнодвигательного сегмента

Порядок последовательности оказания хирургической помощи у больных с сочетанной травмой позвоночника также играет важную роль. Согласно принципам ортопедического damage-control на начальном этапе производился остеосинтез шокогенных сегментов (таз, бедро, голень) по малоинвазивной технологии. Однако наличие нестабильного повреждения позвоночника не позволяло проводить реабилитационные мероприятия у данных пациентов в ранние сроки. При этом стабилизация позвоночника

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. в один этап по передней технологии приводили к длительному предоперационному периоду вследствие изначального тяжелого состояния больного или при проведении одноэтапного оперативного вмешательства по задней технологии способствовала мультисегментарной фиксации позвоночного столба.

Общее состояние здоровья, GH

Жизнеспособность, VT

Рисунок 2. Предоперационный расчет площади опоры протеза поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (а — вышележащего позвонка; б — нижележащего позвонка)

Социальное функционирование, SF Эмоциональноролевое функционирование, RE Психическое здоровье, MH

Ролевое функционирование, RP

Интенсивность боли, BP

65,0+ 7,03

45,0 + 4,85

Контр. группа

58,5+ 6,14

47,5+ 4,98

Осн. группа

65,0+ 7,03

70,0+7,58*

Контр. группа

47,5+ 4,98

42,5+ 4,4

Осн. группа

40,0+4,30

50,0+5,4

Контр. группа

50,05+5,25

44,0+4,39

Осн. группа

31,5+ 3,38

100,0*

Контр. группа

33,5 + 3,54

34,0 + 3,38

Осн. группа

54,0 + 5,84

64,0 + 6,87

Контр. группа

50,0 + 5,12

52,0+5,57

Объем движений в позвоночнике у пациентов основной группы в отдаленном периоде был достоверно больше, чем в контрольной группе, по всем показателям: сгибание, разгибание и ротация.

Таблица 2. Объем движений в поясничном отделе позвоночника у больных с нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника при политравме в отдаленном периоде

Сгибание

Отдаленный период

Острый период

Группы

Таблица 1. Динамика параметров качества жизни (SF-36) у больных с сочетанными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника

Физическое функционирование, PF

Осн. группа

* — р<0,05

В связи с этим был предложен оригинальный двухэтапный алгоритм хирургического лечения нестабильных повреждений позвоночника при политравме. На первом этапе проводились редукция и шунтирование транспедикулярным аппаратом на минимально необходимом уровне в положении гиперкоррекции, далее после стабилизации состояния пациента радикальное вмешательство с декомпрессией спинного мозга и его элементов, позвоночного канала, протезированием тел и дисков позвонков, межтеловой стабилизацией пластинчатыми или стержневыми конструкциями. Сравнение показателей качества жизни по шкале SF-36 в отдаленном периоде выявило достоверное улучшение показателей по физическому, ролевому функционированию, жизнеспособности и интенсивности боли в основной группе по сравнению с контролем (р<0,05).

Показатели качества жизни

101

Разгибание, градусы Ротация,

Осн. группа

5,0 + 0,48

55,0+5,94*

Контр. группа

22,5+2,33

Осн. группа

75,0 + 8,15*

Контр. группа

42,5+ 4,4

Осн. группа

41,0+ 4,41

74,0+ 8,01*

Контр. группа

31,5+ 3,23

26,5+2,75

градусы

Основная группа n=84, %

Контрольная группа n=89, %

резко ограниченное

2,25+1,57

ограниченное

13,10+3,68

33,71+5,01

полное

86,90+3,68*

64,04+5,08

0-10

2,38+1,66

11,24+3,84

10-20

14,29+3,81

25,84+4,64

20-30

83,33+4,06*

62,92+5,4

0-30

8,99+3,03

30-60

17,86+4,17

33,71+5,01

60-90

82,14+4,17*

57,30+5,21

* — р<0,05

Анализ биометрических показателей фаз опоры и ходьбы выявил достоверное различие между основной и контрольной группами по положению центра давления в сагиттальной плоскости и среднему направлению плоскости колебаний центра давления через 1 год после оперативного лечения сочетанных повреждений позвоночника. Между остальными показателями значимой разницы выявлено не было.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

102

Таблица 3. Стабилометрические показатели основной и контрольной групп через 1 год после оперативного лечения Основная группа, n=30

Контрольная группа, n=30

F, мм (-5 — 5)

4,64±0,75

4,48±0,72

S, мм (45-55)

9,54±1,64*

26,36±4,72

f, мм (5-10)

7,72±1,31

8,77±1,50

s, мм (5-10)

9,85±1,70

8,55±1,46

L, мм (284,3-586,4)

777,8±141,91

636,31±116,08

S, мм (78,54-314,16)

224,89±40,96

229,23±41,76

V, мм/сек (3,4-17,7)

12,96±2,27

10,6±1,84

Девиация влево, % (0)

50,2±9,07

49,5±8,94

Девиация вправо, % (0)

49,8±9,00

55,5±10,04

Показатели (норма)

Угол отн. F, град. (0)

2,62±0,37

2,92±0,43

Угол отн. S, град. (0)

3,35±0,51

2,86±0,42

Угол, град. (0)

2,33±0,32*

4,46±0,71

‘2 (49) май 2011 г. Таблица 5. Структура осложнений хирургического лечения при различных технологиях редукции-шунтирования Транспедикулярная фиксация на минимально необходимом уровне (основная группа, n=84), %

Мультисегментарная транспедикулярная фиксация (контрольная группа, n=26), %

Синдром «плоской спины»

2,38±1,66*

73,07±8,70

Коллапс тела

17,31±4,65

При сравнении различных технологий стабилизациидекомпрессии установлено, что наименьшая частота осложнений хирургического лечения была при использовании сетчатого трансплантата.

Таблица 6. Структура осложнений хирургического лечения при различных технологиях протезирования Протезирование сетчатым трансплантатом (основная группа, n=52), %

Протезирование протезом из никелид-титана (основная группа, n=32), %

Протезирование аутотрансплантатом (контрольная группа, n=82), %

* — р<0,05

Патологический кифоз

6,10±2,64

Нестабильность позвоночного столба

3,85±2,66*

6,25±4,27

12,20±3,61

5,77±3,23*

12,50±5,84

18,29±4,26

9,62±4,08*

96,88±3,07

8,54±3,08

Оценка частоты осложнений хирургического лечения больных с нестабильными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника при политравме показала достоверное снижение данного показателя в основной группе по сравнению с контролем.

Таблица 4. Частота осложнений хирургического лечения больных с нестабильными сочетанными повреждениями грудопоясничного отдела позвоночника Осложнения

Основная группа, %

Контрольная группа, %

Патологический кифоз

5,61±2,51

Нестабильность позвоночного столба

4,76±2,32*

14,06±3,68

Стеноз позвоночного канала

8,33±3,02

16,85±3,97

Отсутствие синостоза

Хроническая боль

8,33±3,02

17,97±3,97

Синдром «плоской спины»

2,38±1,66*

21,35±4,34

Коллапс тела

10,11±3,19

* — р<0,05

При исследовании структуры отдельных осложнений в зависимости от технологии редукции-шунтирования и протезирования были выявлены особенности при использовании различных методов хирургического лечения. В частности, синдром «плоской спины» и коллапс тела позвонка отмечались в группе больных с мультисегментарной транспедикулярной фиксацией.

* — p<0,05 При сравнении сроков начала активной реабилитации пациентов с нестабильными повреждениями позвоночника при политравме выявлено, что в основной группе активная реабилитация начиналась раньше, на следующий день после миниинвазивной транспедикулярной фиксации. Заключение Таким образом, современные технологии объемного моделирования позволяют оптимизировать предоперационное проектирование при планировании операции и наряду с оригинальным алгоритмом хирургических вмешательств способствуют повышению эффективности лечения больных с сочетанными повреждениями позвоночника. Миниинвазивная транспеди-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. кулярная фиксация в ранние сроки на минимально необходимом уровне дает возможность начать реабилитационные мероприятия в постельном режиме на следующий день после оперативногго вмешательства. Стабилизация-декомпрессия, выполняемая на втором этапе, позволяет вертикализировать больного, что в итоге улучшает показатели качества жизни, стабилометрии, уменьшает частоту осложнений и обеспечивает бытовую, социальную и профессиональную реинтеграцию.

ЛИТЕРАТУРА 1. Восстановительное лечение больных с позвоночноспинномозговой травмой в промежуточном и позднем периодах: Материалы 2-й всероссийской научно-практической конференции «Вреденовские чтения» по проблеме «Актуальные вопросы хирургии позвоночника» / И.Н. Морозов, С.Г. Млявых // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал. — СПб, 2008. — № 3 (49). — С. 100-101. 2. Выбор времени операции и лечение травм позвоночника у больных с множественной травмой / Hierholzer C., Bühren V., Woltmann A. // Политравма. — 2008. — № 1. — С. 71. 3. Использование эндоскопических методик в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника / Е.М. Фадеев, В.Д. Усиков, Д.А. Пташников, Ш.Ш. Магомедов // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал. — СПб, 2008. — № 2. — С. 44-48. 4. Математический расчет прочности позвоночного столба при хирургическом лечении нестабильных переломов позвоночника / С.В. Орлов [и др.] // Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2009. — Т. 168. — № 2. — С. 61-64. 5. Минимально инвазивная передняя стабилизация грудопоясничного переходного отдела позвоночника: результаты применения торакоскопического метода / Н.В. Загородний [и др.] // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова: ежеквартальный научно-практический журнал / Центральный научно-

103

исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — М.: Медицина, 2008. — № 4. — С. 11-16. 6. Нестабильные повреждения грудопоясничного отдела позвоночника — возможно ли решение всех проблем одной операцией? / Д.Н. Дзукаев, Н.Е. Хорева // Нейрохирургия: научно-практический журнал. — М.: Ассоциация нейрохирургов России, 2007. — № 4. — С. 29-35. 7. Остеопластика в системе лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков / В.В. Рерих, М.А. Садовой, Ш.Н. Рахматиллаев // Хирургия позвоночника: научно-практический журнал. — Новосибирск: Клиника НИИТО, 2009. — № 2. — С. 25-34. 8. Ошибки и осложнения внутреннего транспедикулярного остеосинтеза при лечении больных с нестабильными повреждениями позвоночника, их профилактика и лечение / В.В. Усиков, В.Д. Усиков // Травматология и ортопедия России: научно-практический журнал. — СПб, 2006. — № 1 (39). — С. 21-26. 9. Ревизионная хирургия позвоночника у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой грудной и поясничной локализации / Дулаев А.К., Орлов В.П., Надулич К.А. и др. // Травматология и ортопедия России, 2006 — № 2. — С. 109-110. 10. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы / В.А. Соколов. — М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 512 с. 11. Техника и принципы хирургического лечения заболеваний и повреждений позвоночника [Текст] : практическое руководство / А.В. Басков, И.А. Борщенко. — М. : ГЭОТАР-МЕДИА, 2007. — 131 с. 12. Dimar J.R., Carreon L.Y., Riina J., Schwartz D.G., Harris M.B. Early versus late stabilization of the spine in the polytrauma patient // Spine (Phila Pa 1976). 2010 Oct 1; 35 (21 Suppl): S187-92. 13. Pape H.C., van Griensven M., Rice J. et al. Major secondary surgery in blunt trauma patients and perioperativ cytokine liberation: determination of the clinical relevance of biochemical markers. J Trauma 2001; 50: 989-1000. 14. Payer M. Unstable burst fractures of the thoracolumbar junction: treatment by posterior bisegmental correction/fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation // Acta Neurochir (Wien). 2006 Mar; 148 (3): 299-306.

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ УЧЕНЫЕ НАШЛИ СПОСОБ, ЧТОБЫ ЗАСТАВИТЬ РАСТИ НОВЫЕ ВОЛОСЫ Прекращение роста волос говорит о том, что в коже уже нет стволовых клеток. Но исследователи из Пенсильванского Университета полагают, что эти клетки можно возродить к жизни и заставить работать. Чтобы победить лысину, люди прибегают к такому кардинальному методу, как пересадка волос, а чтобы остановить выпадение, используют специальные средства. Некоторые ученые говорят, что кожа волосистой части головы открывает замечательные возможности для исследования стволовых клеток. В ходе недавнего эксперимента исследователи взяли на анализ кусочки тканей кожи головы у пациентов, сделавших пересадку волос. В этих тканях содержалась десятая доля клеток-предшественниц от общего числа таких клеток, имеющихся у людей с нормальным количеством волос. Стволовые клетки облысевших людей делятся медленно и не образуют клетки-предшественники. Исследователям удалось придумать способ, с помощью которого можно оживить данный процесс. Чтобы подтвердить свою гипотезу, ученые подсадили клетки от грызуна к грызуну и сформировали новые волосяные луковицы. Перед процедурой нейтрализовали иммунную систему животных (у людей такая операция вызовет необратимые изменения здоровья). Сейчас сотрудники университета планируют выявить химический механизм, который подает стволовым клеткам сигнал о необходимости формирования клеток-предшественников. Ученые предполагают, что эти компоненты различны у представителей разных полов. http://dr20.ru

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

104

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Г.Ш. ИСАЕВА Казанский государственный медицинский университет

УДК 616.3

Äåòåêöèÿ Helicobacter pylori ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì õîëåöèñòèòîì ñ ãåíîòèïèðîâàíèåì èçîëÿòîâ

Исаева Гузель Шавхатовна кандидат медицинских наук, доцент кафедры микробиологии 420139, г. Казань, ул. Р. Зорге, д. 113, кв. 150, д. 8-917-936-66-46, e-mail: guisaeva@ rambler.ru

Предпринято обнаружение H.pylori у больных хроническим холециститом с использованием морфологических (цитологический, гистологический, иммуногистохимический) и молекулярно-генетических методов. Полученные результаты свидетельствуют о наличии возможной роли желчетолерантных штаммов H.pylori (преимущественно cagA и babA2 негативных) в патогенезе воспалительных заболеваний билиарного тракта. Ключевые слова: холецистит, Helicobacter pylori, генотипы.

G.S. ISAEVA Kazan State Medical University

Detection of Helicobacter pylori in patients chronic cholecystitis with genotyping of isolates It is attempted detection of H.pylori in patients with chronic cholecystitis using morphological (cytological, histological, immunohistochemical) and molecular genetic techniques. The results indicate the presence of a possible role biletolerant strains of H.pylori (predominantly cagA and babA2 negative) in the pathogenesis of inflammatory diseases of the biliary tract. Keywords: cholecystitis, Helicobacter pylori, genotype.

В настоящее время общепризнанной является роль Helicobacter pylori в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и злокачественных новообразований (желудочной аденокарциномы и MALT-лимфомы). В научном сообществе активно обсуждается вопрос о связи H.pylori-инфекции с заболеваниями кишечника, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, а также болезнями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, кожи и др. [6]. В пользу гипотезы о возможной роли H.pylori-инфекции в патогенезе хронических воспалительных заболеваний билиарного тракта свидетельствуют многочисленные данные независимых исследований [3, 4, 5, 13]. В настоящее время научным сообществом рассматривается вопрос о значении этого микроорганизма в патологии желчного пузыря и желчных путей: является ли H.pylori этиологическим фактором или выполняет кофакторную роль? [10]. Целью данного исследования являлось выявление H.pylori у больных хроническим холециститом для определения значимости инфицирования в развитии хронических воспалительных заболеваний билиарного тракта.

Материалы и методы Обследовано 42 пациента (11 мужчин, 31 женщина, средний возраст — 38,6 лет) с диагнозом «хронический некалькулезный холецистит» (ХНХ) и 30 пациентов (27 женщин, 3 мужчин, средний возраст 58,3 года) с диагнозом «хронический калькулезный холецистит» (ХКХ). Контрольную группу составили 30 пациентов (11 мужчин, 19 женщин, средний возраст — 38,8 лет) без патологии билиарной системы. Материалом для исследования служили образцы желчи, взятые при дуоденальном зондировании (216 проб), биоптаты слизистой оболочки шейки желчного пузыря и желчного протока (15 образцов), желчь (18 проб), отобранные при оперативном вмешательстве. Для обнаружения H.pylori в исследуемом материале использовали цитологический, гистологический, иммуногистохимический и молекулярно-генетический методы (ПЦР) с последующим генотипированием изолятов. Флаконы с материалом доставляли в цитологическую лабораторию сразу же после отбора материала. Фиксированные мазки окрашивали катионовым синим О (основным) [1]. Бактерии H.pylori обнаруживали по типичной морфологии —

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

‘2 (49) май 2011 г.

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

105

Таблица 1. Частота обнаружения H.pylori при микроскопическом исследовании желчи

лиферации, в 5 случаях дистрофии (33,3%) и 2 (100%) случаях метаплазии. Группа Порция А Порция В Порция С В образцах желчи, полученной Группа больных ХНХ (n=42) 36 (85,7±5,4%) 21 (50±7,7%) 22 (52,3±7,7%) у пациентов контрольной группы, лейкоцитарная инфильтраКонтрольная группа (n=30) 6 (20±7,3%) 2 (6,67±4,56%) 3 (10±5,48%) ция была выявлена в 10 случаях (33,3±1,49%), пролиферация С-образно изогнутые палочки спиралевидной формы. Морфо- желчного эпителия у 4 больных (13,3±6,2%), единичные мелогические изменения слизистой оболочки желчного пузыря тапластически измененные клетки у 1 больного (3,4±3,26%), и протоков оценивали в виде пролиферации, деструкции, ме- в половине случаев слизистая желчного эпителия была без таплазии желчного эпителия. изменений (50±9,13%). Для гистологического исследования образцы слизистой обоПри гистологическом исследовании биоптатов слизистой лочки шейки желчного пузыря фиксировали в 10%-ном растворе оболочки желчного пузыря больных хроническим калькулезным нейтрального формалина с последующей заливкой в парафин. холециститом выявлена склеро-липоматозная трансформаГистологические срезы, изготовленные на санном микротоме, ция стенки желчного пузыря с очаговой лейкоцитарной инокрашивали гематоксилином и эозином. Для иммуногистохими- фильтрацией, а также начальная атрофия желчного эпителия ческого обнаружения H.pylori использовали парафиновые срезы с урежением и деформацией ворсин, в патологическом секретех же блоков с применением авидин-биотин-пероксидазного те желез выявлены скопления микроорганизмов, в том числе метода по схеме, рекомендованной фирмой-производителем С- и S-образно изогнутые палочки (рис. 1). DakoCytomation (Дания). В качестве первичных антител были использованы поликлональные антитела к H.pylori (BO471) с применением системы LSAB2 Kits с диаминобензидином Рисунок 1. и докраской ядер гематоксилином Гарриса [2]. Скопления микроорганизмов в просвете железы. Для молекулярно-генетического исследования пробы желчи Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х400 и тканей помещали в стерильные пробирки типа Эппендорф. Выделение ДНК из биопроб производили с использованием набора «Хеликопол» (НПФ «Литех», г. Москва). Выделение ДНК из желчи производили из каждой порции, разделенной предварительно на два образца: цельной желчи и осадка разведенной желчи 1:10. Амплификацию специфических фрагментов генома H.pylori производили по методике, предложенной НПФ «Литех». Определяемыми фрагментами ДНК являлись гомологичные участки гена ureC H.pylori. Кроме того, проводился анализ положительного и отрицательного (деионизованная вода) контрольных образцов для оценки чистоты эксперимента и исключения возможности контаминации. Выявление амплифицированных фрагментов осуществляли путем их электрофоретического разделения в 2%-ном геле с добавлением 1%-го раствора бромистого этидия и визуализации в виде светящихся полос, соответствующих 492 п.н.о., под действием ультрафиолетового свечения. Результаты документировали с помощью видеосистемы для регистрации гелей DNA Analyzer (НПФ «ЛИТЕХ», Россия). Для генотипирования изолятов H.pylori в отношении cagA, При иммуногистохимическом исследовании тех же препаvacA, babA использовали набор реагентов НПФ «Литех»: «Хе- ратов были видны коричневые спиралевидные S-образные ликопол CA», «Хеликопол VA», Хеликопол BA» (Москва), со- бактерии, адгезированные на апикальном конце железистого эпителия. Количественно в пяти полях зрения можно было гласно инструкции фирмы-изготовителя. Для вычисления средних величин, средней квадратичной оценить слабую обсемененность слизистой оболочки желчного ошибки, критерия достоверности разности средних величин пузыря (рис. 2). Иммуногистохимически H.pylori — инфицироиспользовали программный пакет Microsoft Office 2000 и Sta- вание было диагностировано в одном случае как слабополоtistica 6.0 for Windows. жительный результат и в двух случаях как сомнительный. При ПЦР-анализе клинических образцов, отобранных у 42 больных ХНХ, ДНК H.pylori была обнаружена у 21 больного Результаты и их обсуждение При микроскопическом исследовании желчи больных ХНХ (в 50% случаев). При сравнении частоты обнаружения ДНК и контрольной группы частота обнаружения H.pylori варьи- H.pylori в порциях желчи В и С было установлено, что досторовала в зависимости от порции. Результаты представлены верно чаще выявляли ureC ген в желчи из желчных протоков (порция С), чем из желчного пузыря (порция В) (p<0,001): во в таблице 1. При цитологическом исследовании образцов желчи, полу- всех случаях ДНК H.pylori была выделена только из порции С, ченной из желчных протоков больных хроническим некальку- тогда как все образцы порции В были H.pylori-негативными. лезным холециститом, была выявлена пролиферация эпителия ПЦР-анализ образцов, отобранных у больных ХКХ, показал, желчных протоков в 25 случаях (59,5%±7,5), дистрофические что ДНК H.pylori была выявлена у двух пациентов (6,7%): изменения в 15 случаях (35,7±7,4%), метаплазия в 2 случаях в одном образце желчи и одном образце ткани желчного пузы(4,7±3,2%). При этом выявленные морфологические изменения ря. В контрольной группе, состоящей из 30 человек, ни в одном сочетались с колонизацией H.pylori в 15 (60%) случаях про- образце желчи ДНК H.pylori не была обнаружена.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

106

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 2. Иммуногистохимическое обнаружение H.pylori в просвете железы. Увеличение х400

Генотипирование изолятов H.pylori, выделенных из билиарного тракта, показало, что все выделенные образцы ДНК H.pylori имели vacA ген, но в различных аллельных вариациях: vacAm1 — 4 (17,4%), vacAm2 — 10 (43,5%), vacAs1 — 16 (69,6%), vacAs2 — 9 (39,1%), vacAs1/s2 — 6 (26,1%). Частота обнаружения cagA и babA2 составила 39,1% и 23,8% соответственно. Исследование выявило выраженную гетерогенность генотипов, хотя достоверного преобладания какого-либо генотипа выявлено не было (табл. 2).

Таблица 2. Распределение Tox+ и Tox- генотипов H.pylori, выделенных у больных хроническим холециститом Генотипы

Количество случаев (n=23), n/%

Тип I СagA+VacA+

9 (39,1%)

Тип Ia CagA+VacA-

Тип Ib CagA-VacA+

6 (26,1%)

Тип II CagA-VacA-

8 (34,8%)

При сравнительном изучении частоты обнаружения H.pylori в различных порциях было установлено, что в образцах дуоденальной порции микроскопически выявляли этот микроорганизм чаще, чем в протоковой и пузырной порции (р<0,05). При этом бактерия сохраняла свою типичную морфологию: H.pylori имел форму С-образно изогнутых палочек. ПЦРанализ показал, что в порции С желчи ureC ген был выявлен в 76,2% образцов, хотя в порции В ДНК H.pylori не была обнаружена. Противоречивость данных по частоте выявления H.pylori в порции В желчи при использовании молекулярно-генетического и цитологического методов может быть обусловлена различными причинами, главной из которых, возможно, является различная чувствительность методов детекции. Известно, что ПЦР по 16S rRNA дает положительные результаты при со3 держании бактерий более 10 КОЕ/мл, число положительных находок значительно повышается при сочетании ПЦР с ДНКгибридизацией и секвенированием [13]. Преимущественно отрицательные результаты по выявлению ДНК H.pylori в порции

‘2 (49) май 2011 г. В, полученные в нашем исследовании, возможно, могут быть связаны с ингибирующим действием на ПЦР желчных кислот, концентрация которых существенно (в десять раз) различается в желчном пузыре и протоках, либо связаны с низкой степенью обсемененности H.pylori в желчном пузыре. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у больных хроническим холециститом желчь отчасти сохраняет ингибирующую роль, но микроорганизмы восходящим (дуоденогенным путем) способны колонизировать желчный эпителий. Результаты исследования указывают на существование желчетолерантных штаммов H.pylori. Но закономерно возникает вопрос: каковы же механизмы их формирования? Пока можно сделать только предположения, что в их возникновении могут играть роль эффлюкс-системы. Известно, что кишечные бактерии (например, сальмонеллы) толерантны к высокому уровню желчных солей. Клеточная стенка грамотрицательных бактерий, выполняющая барьерную функцию, играет важную роль в механизме резистентности к действию желчи, но она только замедляет инффлюкс ее компонентов. Основная роль в этом процессе принадлежит активным энергозависимым эффлюкс-системам. В частности, у E.coli обнаружена система AcrAB, которая экспортирует из клетки широкий набор веществ, способных вызвать гибель клетки: растворители, детергенты, красители, антимикробные препараты [16]. Эта же система выкачивает из клетки соли желчных кислот и жирные кислоты, как только их внутриклеточное содержание повысится более чем в два раза, при этом мембранные везикулы накапливают таурохолат и выводят его из клетки [12]. Эффлюкс-системы обнаружены и у H.pylori. В частности, они играют важную роль в сохранении гомеостаза ионов металлов, необходимого для адаптации этой бактерии в слизистых оболочках [14]. Возможно, что сходный защитный механизм принимает участие в формировании толерантности H.pylori к солям желчных кислот. Желчь может выполнять роль селекционера в отборе желчетолерантных штаммов H.pylori. Их селекция может начинаться уже в желудке у пациентов с желчным рефлюксом. В нашем исследовании у большинства больных хроническим холециститом был выявлен желчный рефлюкс, при этом во всех случаях он был ассоциирован с колонизацией желчного эпителия H.pylori. Полученные результаты коррелируют с данными китайских исследователей, которые отметили, что у пациентов с хроническим холециститом, инфицированных H.pylori, желчный рефлюкс встречается достоверно чаще, чем у здоровых лиц и у неинфицированных больных [5]. Но, по-видимому, не у всех инфицирование H.pylori заканчивается колонизацией билиарного тракта; вероятно, процессы адгезии, колонизации и персистенции зависят от ряда других факторов. Возможно, в колонизации органов билиарной системы принимают участие штаммы H.pylori, имеющие генотип, отличный от штаммов, колонизирующих желудочный эпителий. Генотипирование выделенных изолятов показало наличие той или иной аллели гена vacA во всех образцах. Известно, что vacA стимулирует вакуолизацию цитоплазмы в эукариотических клетках [9]. По данным литературы, штамм H.pylori с генотипом vacAs2/m2 проявляет незначительную токсическую активность [17], тогда как штаммы H.pylori c генотипом vacA s1/ m1 и vacA s1/m2 имеют максимальный или средний уровень секреции цитотоксина, соответственно. В обследуемой нами выборке у 69,6% больных обнаружен ген vacAs1, при этом штаммы H.pylori отличал средний и незначительный уровень секреции вакуолизирующего токсина, так как большинство штаммов имели m2 аллельный вариант vacA гена. Известно, что белки Вab (blood group antigen-binding adhesion — адгезин, ассоциированный с группой крови), гены которых (babA и babB)

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. присутствуют в виде нескольких аллелей [7], обусловливают адгезию H.pylori с системой антигенов Lewis на эпителиальных клетках желудка. Исследование babA2 генa показало его присутствие у незначительного количества изолятов H.pylori — в 23,8% случаях. Полученные данные позволяют предположить, что белковые адгезины BabA в процессе прикрепления H.pylori к клеткам билиарной системы не играют значительной роли. Известно, что cag ген является маркером присутствия «островка патогенности» (cag-PAI), в котором сосредоточены более 40 генов патогенности H.pylori. В нашем исследовании только 39,1% изолятов H.pylori, выделенных из желчи, имели этот ген, большинство же были cag-негативными. Полученные нами данные коррелируют с результатами других исследователей. Так, в работах Stalke P. и соавт (2005) [15], Pirouz T. и соавт. (2009) [11] было показано, что в большинстве случаев в образцах тканей печени больных гепатобилиарными заболеваниями обнаруживают cagA-отрицательные штаммы H.pylori. В то же время, по данным многочисленных исследований, из биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки преимущественно выделяются cagA- и vacA-положительные штаммы. Явление специфичной колонизации билиарного тракта штаммами H.pylori, отличными от таковых, колонизирующих желудок или двенадцатиперстную кишку, возможно, объясняется наличием определенных рецепторов в тканях билиарной системы и условий, в которых определенные штаммы оказываются более успешными, а другие элиминируются. Другое возможное объяснение может быть связано с тем, что на начальном этапе инфицирования потеря «островка патогенности» cagA штаммами H.pylori может стать полезной ввиду его высокой иммуногенности, тем самым способствовать задержке таких бактерий в гепатобилиарном тракте. Возможно, этим можно объяснить, что в исследуемой нами группе больных более половины (60,9%) пациентов являются носителями cagAотрицательных штаммов H.pylori. Обнаружение H.pylori в желчи пациентов с хроническим холециститом, подтвержденное молекулярно-генетическим и цитологическим методами, и наличие достоверных различий между опытной и контрольной группами может указывать на наличие возможной связи между H.pylori-инфекцией и этим заболеванием. При цитологическом исследовании морфологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря в опытной группе выявляли достоверно чаще, чем в контрольной, при этом большинство случаев лейкоцитарной инфильтрации, пролиферации и кишечной метаплазии сочеталось с колонизацией H.pylori. Данные, полученные в ходе исследования, коррелируют с данными других исследователей. Kuroki T. и соавт. (2002) выявили повышение пролиферации эпителия желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите в случае инфицирования H.pylori, тогда как в неинфицированном эпителии уровень пролиферации значительно ниже [8]. Chen D.-F. и соавт. (2008) при изучении воздействия штаммов H.pylori, выделенных из желчного пузыря, на первичные культуры эпителиальных клеток желчного пузыря человека обнаружили выраженное цитопатическое действие. Измерение активности клеточных ферментов показало повышение их уровня в культуральной жидкости при внесении микробной взвеси H.pylori и ультразвуковых фильтратов в различных разведениях, свидетельствующее о повреждении клеточных мембран эпителиальных клеток желчного пузыря и «утечке» энзимов. Хотя при заражении клеточных культур ультразвуковыми фильтратами повреждающий эффект был слабее, а повышение уровня ферментов незначительным по сравнению с заражением супернатантами H.pylori. Это может быть связано с тем, что липополисахарид клеточной

107

стенки (основной токсин, образующийся при гибели H.pylori в ультразвуковых фильтратах) имеет менее выраженный токсический эффект, чем цитотоксины CagA и VacA, выделяемые H.pylori прижизненно [4]. Хронический холецистит большинство авторов рассматривают как начальную стадию желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Желчекаменная болезнь — это заболевание, достаточно часто встречающееся в патологии билиарной системы. Процесс формирования желчных камней окончательно не установлен: от первоначальной стадии образования ядра до конечной стадии проходит длительное время, что затрудняет динамическое наблюдение за этим процессом. Существует множество теорий литогенеза, одной из них является гипотеза о бактериальной природе образования камней. Здесь обнаруживают облигатные анаэробы (бактероиды, порфиромонады, превотеллы и др.), факультативные анаэробы (кокки, псевдомонады, клебсиеллы, акинетобактеры, коринебактерии и др.), микроаэрофилы (кампилобактеры, хеликобактеры). В нашем исследовании частота обнаружения H.pylori при калькулезном холецистите была достоверно ниже, чем при некалькулезном (р<0,01), что было подтверждено как молекулярно-генетическим, так и гистологическим и иммуногистохимическим методами. При гистологическом исследовании тканей желчного пузыря было обнаружено изменение складчатости слизистой оболочки, сглаженность рельефа и дистрофия эпителия, сочетающиеся с выраженной межэпителиальной инвазией микробной флорой, представленной С-образно изогнутыми бактериями. Иммуногистохимическое исследование подтвердило видовую принадлежность выявленных извитых бактерий к H.pylori, а также позволило выявить закономерности колонизации желчного эпителия: преимущественно бактерии прикреплялись к апикальной части железы. Существенная разница выявления H.pylori при некалькулезном и калькулезном холецистите может быть объяснена уменьшением количества рецепторов на поверхности, способствующих адгезии микроорганизма, после образования камней. Возможно, H.pylori запускает процесс воспаления слизистой оболочки желчного пузыря, приводя к развитию некалькулезного холецистита, на более поздних этапах подключаются другие факторы экзогенного и эндогенного характера, ведущие к формированию камней. Выводы 1. Результаты исследования указывают на существование желчетолерантных штаммов H.pylori с колонизацией преимущественно апикальной части железистого эпителия желчного пузыря. 2. В колонизации желчных путей патогенетическое значение могут иметь штаммы H.pylori cagА, babA-негативные, vacAпозитивные, но отличающиеся преобладанием m2 аллельного варианта, имеющего незначительный уровень токсической активности. Таким образом, полученные данные указывают на наличие возможной связи между H.pylori и развитием воспалительных заболеваний билиарного тракта. Возможно, анатомофункциональная взаимосвязь гастро-дуоденальной и билиарной систем является одной из причин общности патологических механизмов развития сочетанной патологии. Объединяющим фактором здесь может служить инфицирование H.pylori, хотя патогенетические механизмы участия этого микроорганизма в развитии заболеваний желчевыводящих путей пока неясны. Надеемся, что дальнейшие исследования в этом направлении помогут их расшифровать.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

108

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ЛИТЕРАТУРА 1. Исаева Г.Ш. Окраска катионовым синим О для цитологического выявления Helicobacter pylori // Исаева Г.Ш., Ефимова Н.Г., Хайрутдинова Г.Н. / Клин. лаб. диагностика, 2009. — № 5. — С. 19-20, 37. 2. Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. — Казань: Титул, 2004. — 450 с. 3. Apostolov E. Helicobacter pylori and other Helicobacter species in gallbladder and liver of patients with chronic cholecystitis detected by immunological and molecular methods // Apostolov E., Abu Al-Soud W., Nilsson I. et al. / Scand J Gastroenterol., 2005. — Vol. 40. — P. 96-102. 4. Сhen D.F. Helicobacter pylori damages human gallbladder epithelial cells in vitro // Сhen D.F., Hu L., Yi P. et al. / W J Gastroenterol., 2008. — Vol. 14 (45). — P. 6924-6928. 5. Сhen D.F. H.pylori are associated with chronic cholecystitis // Сhen D.F., Hu L., Yi P., Liu W.W. et al. / W J Gastroenterol., 2007. — Vol. 13. — № 7. — P. 1119-1122. 6. Figura F. Extragastric manifestations of Helicobacter pylori infection / Figura F., Franceschi F., Santucci A. et al // Helicobacter, 2010. — Vol. 15 (suppl. 1). — P. 60-69. 7. Ilver D. Helicobacter pylori adhesin binding fucosylated histo-blood group antigens revealed by retagging // Ilver D., Arnqvist A., Ogren J. et al / Science, 1998. — Vol. 279. — P. 373-377. 8. Kuroki T. Helicobacter pylori accelerates the biliary epithelial cell proliferation activity in hepatolithiasis // Kuroki T., Fukuda K., Yamanouchi K. et al / Hepato-Gastroenterol., 2002. — Vol. 49. — P. 648-651. 9. Luenk R.D. Cytotoxic activity in broth-culture filrates of Сampylobacter pylori. R.D. // Luenk, P.T. Johnson, B C. David / J Med Microbiol 1988; 26:93-9.

‘2 (49) май 2011 г.

10. Pellicano R. Helicobacter species and liver diseases: association or causation? // R. Pellicano, A. Menard, M. Rizzetto, F. Megraud // Lancet. Infect. Dis., 2008. — Vol. 8 (4). — P. 254-260. 11. Pirouz T. Detection of Helicobacter pylori in paraffin-embedded specimens from patients with chronic liver diseases using the amplification method // T. Pirouz, L. Zounubu, H. Keivani et al. // Dig Dis Sci. — 2009. — Vol. 54 (7). — P. 1456-1459. 12. Rosenberg E.Y. Bile salts and fatty acids induce the expression of Escherichia coli AcrAB multidrug efflux pump through their interaction with Rob regulatory protein // E.Y. Rosenberg, D. Bertenthal, M.L. Nilles et al // Mol. Microbiol., 2003. — Vol. 48 (6). — P. 1609-19. 13. Silva C.P. Association of the Helicobacter in gallbladder tissue with cholecystitis // C.P. Silva, J.C. Pereira-Lima, A.G. Oliveira et al. // J. Clin. Microbiol., 2003. — Vol. 41 (12). — P. 5615-5618. 14. Stahler F.N. The novel Helicobacter pylori CznABC metal efflux pump is required for cadmium, zinc, and nickel resistance, urease modulation, and gastric colonization // F.N. Stahler, S. Odenbreit, R. Haas et al / Infect. Immun., 2006. — Vol. 74. — P. 3845-3852. 15. Stalke P. Detection of Helicobacter species in liver and stomach tissues of patients with chronic liver disease using polymerase chain reaction- denauring gradient gel electrophoresis and immunohistochemistry // P. Stalke, W. Abu Al-Soud, K.P. Bielawski et al. / Scand. J Gastroenterol., 2005. — Vol. 40. — P. 1032-1041. 16. Thanassi D.G. Active efflux of bile salts by Escherichia coli // D.G. Thanassi, L.W. Cheng, H. Nikaido / J. Bacteriol., 1997. — Vol. 179 (8). — P. 2512-8. 17. Van Doorn L. Expanding allelic diversity of Helicobacter pylori vacA // Van Doorn L. /J. Clin. Microbiol., 1998. — N. 36. — P. 25972603.

ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

БЕСПЛАТНЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ АДРЕСА С ЗАЩИТОЙ ОТ СПАМА, С ДОСТУПОМ С ЛЮБОГО КОМПЬЮТЕРА ИЛИ ТЕЛЕФОНА, С ВОЗМОЖНОСТЬю ПРИЕМА БОЛЬШИХ ФАЙЛОВ, календарем и множеством других функций. Ваш новый удобный адрес @KZNMED.ru

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848 ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Э.В. ДУДНИКОВА, И.И. ВОРОНЕНКО Ростовский государственный медицинский университет Городская больница № 20, г. Ростов-на-Дону

109

УДК 616.345:611.81-053.2

Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ â òîëñòîé êèøêå ó äåòåé ñ ïåðèíàòàëüíûì ïîðàæåíèåì öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû

Дудникова Элеонора Васильевна доктор медицинских наук, профессор кафедры детских болезней № 4 с курсом неонатологии ФПК и ППС 344090, г. Ростов-на-Дону, ул. Лермонтовская, д. 90, кв. 37, тел. 8-928-902-67-48

Изучены факторы, влияющие на формирование морфологических изменений в кишечнике у детей в периоде новорожденности. У детей с перинатальным поражением центральной нервной системы на фоне развивающегося вегетовисцерального синдрома, а также вследствие других факторов (тяжелое состояние, искусственное вскармливание и др.) нарушается процесс естественного формирования кишечной микрофлоры, развивается избыточный рост условнопатогенной микрофлоры, что и становится причиной воспалительного процесса и морфологических изменений в кишечнике. Ключевые слова: новорожденные, перинатальное поражение центральной нервной системы, колиты, вскармливание.

E.V. DUDNIKOVA, I.I. VORONENKO Rostov State Medical University Hospital № 20, Rostov-on-Don

Morphological changes in the colon in children with perinatal lesions of the central nervous system The factors influencing the formation of morphological changes in the intestine of children in the neonatal period were studied. In children with perinatal lesions of the central nervous system against the backdrop of the developing vegetative-visceral syndrome, and also due to other factors (serious condition, artificial feeding, etc.) is disruptive to the natural formation of intestinal microflora, and develops an overgrowth of opportunistic microorganisms that causes inflammation and morphological changes in the intestine. Keywords: newborns, perinatal defeat central nervous system, colitis, feeding.

Введение Проблема перинатальных повреждений центральной нервной системы является актуальной в связи с высоким удельным весом этой патологии в структуре неврологической заболеваемости у детей (1, 2). Частота патологии центральной нервной системы у новорожденных составляет 60-80% (2). У детей с перинатальным поражением центральной нервной системы в периоде новорожденности часто развивается вегетовисцеральный синдром, который проявляется функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта (персистирующие рвоты и срыгивания, чередование запоров и поносов) (3,4,5,6). Как правило, при выраженных вегето-висцеральных

нарушениях изменения со стороны желудочно-кишечного тракта быстро теряют сугубо функциональный характер: присоединяются дисбактериоз, вторичная ферментная недостаточность, нарушения всасывания. На сегодняшний день доказано, что у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы формируются морфологические изменения в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка) (7). Целью исследования было изучение морфологических изменений в толстой кишке у детей первого месяца жизни с перинатальным поражением центральной нервной системы,

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

110

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

а также оценка влияния вида вскармливания на состояние слизистой и микробиоценоз кишечника. Материалы и методы исследования Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 100 детей с перинатальным поражением центральной нервной системы (ППЦНС) различной степени тяжести (52 мальчика и 48 девочек). Комплекс обследования включал клинические исследования (анализ крови, мочи, копрограмма), микробиологическое исследование фекалий, ректороманоскопию. Оценка неврологического статуса проводилась на основании клинического обследования, данных нейросонографического и допплерометрического обследования. В зависимости от тяжести перинатального поражения центральной нервной системы выделены две группы: 1-я группа — 22 ребенка с нарушениями тяжелой степени, 2-я группа — 78 детей с нарушениями средней степени. Проведен анализ факторов риска, который позволил получить представления об условиях формирования плода, характере и тяжести церебральных нарушений. Установлено, что 88 обследованных детей (88%) родились от женщин с отягощенным акушерским анамнезом в виде угрозы прерывания беременности, гестозов І и ІІ половины беременности. Внутриутробная гипоксия пренатально зафиксирована у 13 детей (59%) 1-й группы и 48 детей (61%) 2-й группы. У каждого шестого ребенка имела место задержка внутриутробного развития (4 ребенка 1-й группы и 12 детей 2-й группы). Включенные в исследование дети, родившиеся от матерей со сроком гестации более 37 недель, не имели признаков недоношенности. Родились путем операции кесарева сечения 9 детей (41%) 1 группы и 25 детей (32%) 2 группы. В 1-й группе на естественном вскармливании находились 5 детей (23%), на смешанном — 7 детей (32%), на искусственном — 10 детей (45%); во 2-й группе на естественном вскармливании были 22 ребенка (28%), на смешанном — 26 детей (33%), на искусственном — 30 детей (39%). Особое внимание было уделено срокам прикладывания к груди. В 1-й группе на 1–2-е сутки ни один ребенок к груди не прикладывался. Во 2-й группе на 1–2-е сутки жизни были приложены к груди 44 ребенка (56%), из них впоследствии находились на грудном вскармливании в течение 1-го месяца жизни 18 детей (40%). Из 26 детей (26%), приложенных к груди после вторых суток жизни, только 9 человек (35%) (1-я группа — 5 детей, 2-я группа — 4 ребенка) сохранили грудное вскармливание на 1-м месяце жизни. Дети, находившиеся на смешанном и искусственном вскармливании, получали адаптированные смеси (Нутрилон 1, НАН 1, Фрисолак, Нутрилон Омнео), по показаниям использовались лечебные смеси, детям с упорными срыгиваниями — антирефлюксные смеси Нутрилон АР, Фрисовом. Микробиологическое исследование кала проводились не ранее 25-го дня жизни (средний возраст 29±3,8 дня от даты родов). Наличие патологических примесей в стуле (слизь, кровь, непереваренные комочки) в сочетании с клиническими проявлениями функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (срыгивания, болевой синдром, метеоризм, неустойчивый характер стула) были основанием для проведения ректороманоскопии с целью выявления морфологических изменений в толстой кишке. Средний возраст детей — 24±2,1 дня. Методами ПЦР и ИФА диагностики у 15 детей 1-й группы (68%) были выявлены возбудители внутриутробных инфекций, из них у 13 детей (87%) возбудителями являлись вирусы (ЦМВ — у 7 детей (53%), ВПГ — у 3 детей (20%), ВЭБ — у 2 детей (12%). Во второй группе внутриутробные инфекции были выявлены у 45 детей (50,8%), из них у 25 детей (57,7%) герпесвирусной этиологии. Сочетание двух и более инфекций

‘2 (49) май 2011 г. было обнаружено у 4 детей (18,1%) 1-й группы и 6 детей (7,6%) второй группы. Все дети 1-й группы получали антибактериальную терапию. Во второй группе антибактериальную терапию в связи с наличием сопутствующей патологии получали 47 детей (60%). Сравнение существенности различий между группами определялось при помощи критерия χ2 с N-1 степенью свободы, искомая вероятность р статистической гипотезы о том, что различия долей (%) в группах случайны, вычислялась по электронной таблице Excel при помощи встроенной функции ХИ2РАСП. Результаты В 1-й группе детей с тяжелым перинатальным поражением ЦНС в неврологическом статусе диагностированы: гидроцефально-гипертензионный и гипертензионный синдром — у 14 детей (63,6%), синдром двигательных нарушений — у 7 детей (31,8%), характер которых определялся уровнем поражения ЦНС; синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости — у 4 детей (18%), синдром угнетения — у 5 детей (22,7%). У 18 детей (82%) имелись проявления диспепсического синдрома различной степени: срыгивания — 18 детей (82%), метеоризм — 18 детей (82%), неустойчивый характер стула (чередование запоров и поносов, диарея) — 16 детей (73%), наличие патологических примесей в стуле (непереваренные комочки, слизь, кровь) — 14 детей (64%). Снижение аппетита выявлено у 11 детей (50%). Недостаточную прибавку массы имели 6 детей (27%). При проведении ректороманоскопии у 11 детей (50%) выявлен катаральный проктосигмоидит, у 6 детей (27%) эрозивный колит. У детей с катаральным проктосигмоидитом в клинической картине отмечалось сочетание метеоризма и нарушения стула (наличие непереваренных комочков, слизи, частота стула от 7 до 9 раз в сутки небольшими порциями), абдоминальный болевой синдром, проявлявшийся периодическим беспокойством преимущественно в вечернее время. У 7 детей (64%) были срыгивания. Характерными клиническими симптомами при эрозивном поражении кишечника были метеоризм, нарушение стула (непереваренные комочки в стуле, частота стула от 5 до 8 раз в сутки) с наличием патологических примесей (слизь и кровь), снижение аппетита и уплощение весовой кривой. У 5 детей (23%) с тяжелым перинатальным поражением ЦНС морфологических изменений слизистой толстой кишки выявлено не было, но имелись проявления диспепсического синдрома: срыгивания, метеоризм, абдоминальный болевой синдром, что дало основание говорить о наличии функциональных нарушений ЖКТ. У этих детей не было нарушения стула, отмечалась стабильная прибавка в массе. У детей 1-й группы, находившихся на естественном вскармливании, достоверно реже (р<0,02) регистрировались диспепсические нарушения (метеоризм и нарушения стула- у 3 детей), в сравнении с детьми, находившимися на смешанном вскармливании (метеоризм — у 6 детей, нарушения стула — у 6 детей) и на искусственном вскармливании (метеоризм — у 8 детей, нарушения стула — у 8 детей). Морфологические изменения (катаральные и эрозивные) в толстой кишке выявлены у 3 детей на естественном, у 6 детей на смешанном и у 8 детей на искусственном вскармливании. При изучении микробиоценоза кишечника у всех детей 1-й группы выявлено снижение уровня бифидобактерий (менее 1010) и лактобактерий (менее 106). Повышенное содержание кишечных палочек с измененными свойствами имели 6 детей, грибов рода кандида — 2 детей, стафилококков, в том числе и патогенных штаммов, — 5 детей (табл. 1).

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

(более10%), грибов рода кандида (>104), стафилококков, в том числе и патогенных штаммов (St.aureus) у детей с морфологическими изменениями в кишечнике были выявлены у 2 детей на естественном, у 3 детей на смешанном и у 6 детей на искусственном вскармливании (табл. 1).

Таблица 1. Микробиоценоз кишечника у детей с различной степенью тяжести перинатального поражения центральной нервной системы в зависимости от вида вскармливания

Искусственное (n=30)

Смешанное (n=26)

2-я группа (n=78) Естественное (n=22)

Искусственное (n=10)

Естественное (n=5)

1-я группа (n=22)

111

Всего

Смешанное (n=7)

Представители микробиоценоза

Во 2-й группе детей со средней степенью тяжести перинатального поражения ЦНС (78 детей) в неврологическом статусе у 40 детей (51,3%) отмечался гидроцефально-гипертензионный синдром и гипертензионный синдром, у 21 ребенка (30,7%) — синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости, у 10 детей (13%) — синдром двигательных нарушеБифидобактерии ний. Поражение шейного отдела позвоноч0 0 0 0 0 4 1 0 5 6 1010-1011 ника, в пользу которого свидетельствовали короткая шея, нейрогенная кривошея, 2 2 1 5 23 3 1 1 5 6 107-109 определенные двигательные нарушения 7 3 5 9 17 77 15 24 29 68 88 <10 в виде спастических парезов, вялый верхЛактобактерии ний моно- и парапарез, диагностированы 0 0 0 0 0 8 6 6 20 26 106-107 у 30 детей (38,5%) 2-й группы. В этой группе проявлениями диспеп3 4 5 12 55 10 17 11 38 48 104-105 сического синдрома были метеоризм у 45 4 2 3 5 10 45 4 3 13 20 26 < 10 детей (58%), нарушения стула — у 47 детей 4 6 9 19 86 19 20 22 61 78 E. coli (104-108) (61%) с наличием патологических примесей в стуле в виде непереваренных комоч1 1 1 3 14 3 6 8 17 22 > 108 ков — 36 детей (46%), слизи — 12 детей E. coli с измен. (15%), крови — 7 детей (9%). Сниженный свойствами 1 2 3 6 27 1 1 3 5 6 аппетит имел место у 22 детей (36%), что (> 10%) сочеталось с периодическим беспокойЭнтерококки 4 7 9 20 91 22 24 29 75 94 ством — у 13 детей (17%) и уплощением 5 весовой кривой — у 14 детей (18%). 1 0 1 2 9 0 2 1 3 6 < 10 Морфологические изменения в кишеч4 4 8 8 20 91 22 22 26 70 90 Кандида <10 нике выявлены у 47 детей (60%), из них 1 1 0 2 9 0 2 6 8 10 > 104 эрозивный колит — у 9 детей (18%), катаральный проктосигмоидит — у 38 деСтафилококки тей (48%). Функциональные нарушения <104 желудочно-кишечного тракта отмечались > 104 2 2 1 5 23 1 6 10 17 22 у 31 ребенка (40%). Среди детей с функУПФ 0 0 1 1 8 1 2 0 3 6 циональными нарушениями в клинической картине регистрировались срыгивания — у 19 детей (61%), метеоризм — у 8 детей Особенностью микробиоценоза кишечника у детей 1-й груп- (26%), абдоминальный болевой синдром — у 5 детей (16%). Во 2-й группе у детей, находившихся на естественном пы с морфологическими изменениями в кишечнике в сравнении с детьми с функциональными нарушениями было снижение вскармливании, достоверно реже (р<0,02) регистрировались уровня бифидобактерий менее 107, лактобактерий менее 104. диспепсические нарушения (метеоризм — у 8 детей (40%), У всех детей с эрозивными изменениями в кишечнике уровень нарушения стула — у 5 детей (25%), в сравнении с детьми, лактобактерий был менее 104. Содержание кишечных палочек, находившимися на смешанном вскармливании (метеоризм — грибов рода кандида, стафилококков у детей 1-й группы с мор- у 13 детей (50%), нарушения стула — у 18 детей (69%); и на фологическими изменениями не имело достоверных отличий искусственном вскармливании (метеоризм — у 24 детей (75%), нарушения стула — у 22 детей (69%)). У 5 детей 1-й и 20 детей в сравнении с детьми с функциональными нарушениями. Среди детей 1-й группы, находившихся на естественном 2-й групп, находившихся на естественном вскармливании, мы вскармливании с морфологическими изменениями в кишечни- не выявили достоверных отличий в клинической картине диске, среднее содержание бифидобактерий было 107, лактобак- пепсического синдрома, основными проявлениями которого терий — 105 , что достоверно ниже нормативов (табл. 1). были срыгивания, метеоризм. У детей, находившихся на смешанном вскармливании Морфологические изменения в виде катарального проктос морфологическими изменениями в кишечнике, среднее со- сигмоидита и эрозивного колита выявлены у 7 детей на естедержание бифидобактерий было снижено до 105, лактобакте- ственном вскармливании, у 16 детей на смешанном и у 24 детей рий — до 105, на искусственном вскармливании содержание на искусственном вскармливании. Функциональные нарушения бифидобактерий было снижено до 105, лактобактерий — до отмечались у 15 детей на естественном вскармливании, у 10 103-104. Изменения в составе микрофлоры в виде повышенного детей на смешанном и у 6 детей на искусственном вскармливасодержания кишечных палочек с измененными свойствами нии. У детей, находившихся на естественном вскармливании,

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

112

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 2. Микробиоценоз кишечника у детей 2-й группы с функциональными нарушениями и воспалительными изменениями в кишечнике в зависимости от вида вскармливания Воспалительные изменения

Функциональные нарушения n=31

Смешанное (n=10)

Искусственное (n=6)

Всего

Естественнеое (n=6)

Смешанное (n=15)

Искусственное (n=17)

Всего

Естественное (n=1)

Смешанное (n=1)

Искусственное (n=7)

Всего

Эрозивный колит n=9

Естественное (n=15)

Катаральный проктосигмоидит, n=38

Бифидобактерии 1010-1011

107-109

< 107

100

Лактобактерии 106-107

104-105

100

>108

E. coli с измен. свойствами (> 10%)

Кандида <104

> 104

Стафилококки <104

>104

Наличие УПФ

Микрофлора

<104 E. coli 10 -10 4

достоверно реже (р<0,01) формировались морфологические изменения в толстой кишке. Микробиологическое исследование кишечного содержимого у детей 2-й группы выявило нарушения микробиоценоза разной степени выраженности. Так снижение содержания бифидобактерий менее 1010 отмечалось у 73 детей (94%), лактобактерий менее 106 — у 58 детей (74%). Повышенное содержание кишечной палочки зафиксировано у 17 детей (22%), появление кишечных палочек с измененными свойствами — у 5 детей (6%). Повышенное содержание грибов рода кандида отмечалось у 8 детей (10%), стафилококков, в том числе и патогенных штаммов (Staphylococcus aureus), — у 17 детей (22%). Представители условно-патогенной флоры (Enterobacter, Klebsiella pneumonia) были выявлены у 3 детей (6%). У детей, находившихся на естественном вскармливании, содержание бифидобактерий и лактобактерий было достоверно

выше в сравнении с детьми, находившимися на искусственном вскармливании (р<0,05). Среди детей 2-й группы, находившихся на естественном вскармливании c функциональными нарушениями (15 детей), среднее содержание бифидобактерий было 106, содержание лактобактерий составляло 105, в то время как у детей с морфологическими изменениями содержание бифидобактерий было снижено до 105, лактобактерий — до 104. У детей, находившихся на смешанном и искусственном вскармливании, с морфологическими изменениями в кишечнике, содержание бифидобактерий было менее107, лактобактерий — менее 104. У всех детей с эрозивным колитом содержание лактобактерий было менее 104 (табл. 2). Изменения в составе микрофлоры в виде повышенного содержания кишечных палочек с измененными свойствами (более 10%), стафилококков, в том числе и патогенных штаммов (St.aureus), у детей с морфологическими изменениями в кишечнике регистрировались

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. достоверно чаще в сравнении с детьми с функциональными нарушениями( р<0,05). Таким образом, у детей с перинатальным поражением центральной нервной системы с клиническими проявлениями вегето-висцерального синдрома формируются морфологические изменения в кишечнике на фоне нарушения микробиоценоза. Установлено, что наибольшее снижение главной микрофлоры (бифидо- и лактобактерий) отмечалось у детей на смешанном и особенно на искусственном вскармливании. Причем выявлено, что чем ниже содержание бифидо- и лактобактерий, тем выше уровень кишечной палочки с измененными свойствами, грибов рода кандида и стафилококков. Степень выраженности вегето-висцеральных нарушений, изменений в составе микрофлоры и морфологических изменений в кишечнике зависит не только от тяжести ППЦНС, но и от вида вскармливания («хи-квадрат» χ2табл.=8,9 >χ2pасч.=8,4 при 6 степенях свободы и р=0,01). У детей, находящихся на естественном вскармливании, независимо от степени тяжести ППЦНС, достоверно реже формируются воспалительные изменения в толстой кишке (р<0,01). Выводы 1. При перинатальном поражении центральной нервной системы с клиническими проявлениями диспепсического синдрома отмечено формирование морфологических изменений в слизистой оболочке толстой кишки (на уровне прямой кишки) в виде катарального проктосигмоидита и эрозивного колита, что сопровождается нарушением микробиоценоза с угнетением главной микрофлоры и повышенным ростом факультативной микрофлоры. Степень выраженности морфологических изменений в кишечнике зависит от тяжести перинатального поражения ЦНС (в 1-й группе морфологические изменения выявлены у 17 детей — 77%, во 2-й группе у 47 детей — 60%, р<0,02). 2. Грудное вскармливание способствует нормализации содержания бифидобактерий и лактобактерий кишечника, обладающих протективными свойствами в отношении слизи-

113

стой толстой кишки. У детей, находящихся на естественном вскармливании, достоверно реже (р<0,01) формируются морфологические изменения в толстой кишке. При наличии морфологических изменений грудное вскармливание в сочетании с комплексной проводимой терапией способствуют быстрому восстановлению слизистой оболочки кишечника, что требует максимального сохранения грудного вскармливания у данной категории детей.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шниткова Е.В., Бурцев Е.М., Новиков А.Е., Философова М.С. Нервно-психическое здоровье детей, перенесших перинатальное поражение нервной системы // Журн. неврол. и психиатр. 2000.— № 3.— С. 57-59. 2. Шабалов Н.П. Неонатология: учебное пособие в 2 томах, 3-е издание. М.: МЕДпресс-информ, 2004. — Т. 1. — С. 454-455. 3. Яцык Г.В., Беляева И.А. Лечение запоров у новорожденных и детей первого года жизни препаратами лактулозы. Вопросы современной педиатрии, 2002. — Т. 1. — № 4. — С. 86-88. 4. Мухина Ю.Г., Чубарова А.И. и др. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, проявляющиеся синдромом рвоты и срыгиваний у детей грудного возраста. Вопросы современной педиатрии, 2003. — Т. 2. — № 1. — С. 62-66. 5. Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome II process // Gut. 1999; 45; 2: II1-II5. 6. Бельмер С.В., Гасилина Т.В., Хавкин А.И., Эйберман А.С. Функциональные нарушения органов пищеварения у детей. — М., 2005. — 36 с. 7. Федосеенко М.В. «Показатели макро- и микроэлементного состояния у детей раннего возраста при функциональных и воспалительных заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта на фоне перинатального поражения нервной системы»: Автореферат. — Иваново, 2005.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

114

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Л.М. КИЯСОВА Казанская государственная медицинская академия

УДК 616.34-053.6

Ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè íóòðèòèâíîé ïîääåðæêè ïîäðîñòêîâ ïðè õðîíè÷åñêîì ãàñòðîäóîäåíèòå

Киясова Луиза Мунировна соискатель кафедры педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, преподаватель Казанского медицинского колледжа 420012, г. Казань, ул. Волкова, д. 18, тел. (843) 236-96-88, e-mail: LuiKiasova@yandex.ru

В статье представлены результаты использования смеси для энтерального питания у подростков с хроническим гастродуоденитом, имеющих дефицит массы тела. Использование стандартной сбалансированной смеси для энтерального питания сопровождалось положительной динамикой в клинической картине, исходно измененных лабораторных показателей общего белка, альбуминов, глюкозы и соматометрических показателей. Динамика восстановления показателей нутритивного статуса сохранилась у подростков, получавших смесь, и через 3 месяца после лечения. Ключевые слова: подростки, хронический гастродуоденит, недостаточность питания, энтеральное питание.

L.M. KIYASOVA Kazan State Medical Academy

Current opportunities nutritional support in adolescents with chronic gastroduodenitis The results of the use of mixtures for enteral nutrition in adolescents with chronic gastroduodenitis having underweight are presented. Use a standard balanced blend for enteral nutrition was accompanied by positive dynamics in clinical presentation, laboratory parameters at baseline modified the total protein, albumin, glucose and somatometric indicators. Dynamics of recovery indicators of nutritional status remained in adolescents treated with the blend and 3 months after treatment. Keywords: adolescents, chronic gastroduodenitis, malnutrition, enteral nutrition.

Гастродуоденальная патология у детей и подростков занимает особое место среди заболеваний пищеварительной системы. Наряду с наследственной предрасположенностью, кислотно-пептическим фактором значительное влияние на рост заболеваемости желудка и двенадцатиперстной кишки у детей и подростков оказывают особенности питания [1, 7]. Поэтому адекватное питание в значительной мере предопределяет как физическое и психическое функционирование организма человека, так и состояние здоровья в целом. Хроническая недостаточность питания клинически проявляется в первую очередь дефицитом массы тела, но ошибочно полагать, что страдают лишь антропометрические показатели, ни одна из жизненно важных систем организма не остается в этой ситуации интактной. В этих условиях необходима оптимально подобранная диета, которая должна не только обеспечить поддержание энергетических и пластических потребностей больного, но

и быть самостоятельно воздействующим лечебным фактором [3, 6, 9, 10]. С целью обеспечения нормального развития человека всегда проводился поиск оптимальных методов коррекции нутритивного статуса. Для оптимизации питания предлагались дополнительные дотации основных макронутриентов (белков, жиров и углеводов) с помощью продуктов питания, а для восполнения дефицита витаминов и микроэлементов рекомендовались витаминно-минеральные комплексы. Однако неблагоприятная экологическая среда, нерациональные современные агротехнические технологии, длительные сроки хранения продуктов питания, в т.ч. с применением консервантов, не позволяют достигнуть оптимального состава пищи. Помимо этого так называемая полноценная диета не всегда способна устранить все метаболические нарушения в состоянии здоровья, возникшие на фоне предшествовавшего

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. нерационального питания и, как следствие этого, возникшей дистрофии организма. В последние годы в арсенале врачей появились специальные смеси для энтерального и перорального питания. Эти продукты имеют сбалансированный состав с точными сведениями о содержании ингредиентов и энергетической ценности. Однако эти смеси в основном были рекомендованы для использования в экстренных ситуациях, когда затруднено питание естественным способом [8]. В случаях же дефицита массы тела I-II степени без грубых и ургентных нарушений здоровья эти смеси не получили должного распространения. В связи с этим проведена оценка эффективности нутритивной поддержки подростков с хроническим гастродуоденитом и дефицитом массы тела с помощью стандартной смеси для энтерального питания (Нутрикомп АДН Браун Файбер, B|Braun, Германия). Материал и методы исследования Для исследования были сформированы две группы из обследованных подростков в возрасте от 14 до 17 лет с хроническим гастродуоденитом (ХГД) и дефицитом массы тела (ДМТ) без эрозивно-язвенных форм (35 подростков). Этим подросткам к стандартной схеме лечения (антациды, спазмолитики, по показаниям — антихеликобактерная терапия, ферменты, желчегонные) на фоне общепринятой диеты № 1 по Певзнеру дополнительно назначалась коррекция питания в виде смеси для энтерального питания. Суточная доза смеси для подростков с ХГД и ДМТ рассчитывалась по специальной компьютерной программе (B|Braun — 2004), количество ее составило от 300 до 600 мл в сутки в зависимости от степени ДМТ. Смесь назначалась на 3-й день поступления в стационар после полного клинического обследования. Смесь готовили непосредственно перед употреблением и давали на второй завтрак и полдник в течение 14 дней. Количество белка на 100 мл смеси составило 3,4 г, углеводов — 12,6 г, жиров — 3,7 г, 100 ккал на 100 мл смеси. Группу сравнения составили подростки с ХГД и ДМТ, получавшие стандартную схему лечения без дополнительной

115

коррекции питания (25 подростков). Подростки сравниваемых групп сопоставимы по возрасту, полу, длительности и характеру заболевания. Для оценки эффективности нутритивной поддержки подростков с ХГД и ДМТ проводились клинико-диагностические исследования, в т.ч. антропометрические показатели пищевого статуса с помощью измерения длины и массы тела с последующей оценкой достаточности по центильным таблицам в соответствии с возрастом и полом подростка с последующим подсчетом индекса массы тела (ИМТ), толщины кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ), окружности плеча, окружности мышц плеча (ОМП). Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) определяли на основании исследования исходного вегетативного тонуса (ИВТ), вегетативного обеспечения деятельности (ВОД) и вегетативной реактивности (ВР). Оценка ИВТ проводилась с помощью таблицы признаков, разработанной А.М. Вейном и сотрудниками, адаптированной для детского возраста [2, 4, 5]. Для оценки лабораторно-биохимических маркеров состояния питания оценивался уровень в сыворотке крови общего белка, альбумина, сывороточного железа, общей железосвязывающей способности сыворотки крови, коэффициента насыщения трансферрина, глюкозы. Эффективность проведенной терапии оценивали через 2 нед. (по окончании ее применения) и 3 мес. наблюдения (катамнез). Результаты исследования и их обсуждение Исследования по оптимизации питания подростков с ХГД с ДМТ показали, что в группе получавших смесь одновременно с базисной терапией отмечалась более выраженная положительная динамика клинических и биохимических признаков заболевания. Так, в группе подростков с ХГД и ДМТ, получавших смесь, диспепсические явления и абдоминальный болевой синдром регрессировали в более ранние сроки — на 3–4-й день, а в группе сравнения эти синдромы купировались — на 5–6-й день. Аппетит восстанавливался на 4-й день в группе подростков, получавших смесь, тогда как у подростков без смеси сниженный аппетит сохранялся почти 1 неделю. Аналогичная

Таблица 1. Динамика нутритивного статуса подростков с хроническим гастродуоденитом с дефицитом массы тела после коррекции питания ХГД с ДМТ стандартная терапия без смеси (n=25)

Показатель

Масса тела, кг

ИМТ, см /кг 2

КЖСТ, мм

Окружность мышц плеча, см

45,34±0,31

46,24±0,32

47,1±0,32

17,64±0,15

17,97±0,08

18,32±0,08

8,53±0,23

9,1±0,12

9,8±0,12

17,11±0,14

17,5±0,19

18,5±0,19

p0-1>0,05 p0-2<0,001 p1-2<0,01 p0-1>0,05 p0-2<0,001 p1-2<0,01 p0-1>0,05 p0-2<0,001 p1-2<0,01 p0-1>0,05 p0-2<0,001 p1-2<0,01

ХГД с ДМТ стандартная терапия + смесь (n=35) 47,25±0,13 50,6±0,31 52,5±0,14 16,9±0,12 18,01±0,08 20,2±0,13 8,42±0,17 9,8±0,22 10,5±0,14 18,12±0,28 19,1±0,12 19,3±0,23

p0-1<0,001 p0-2<0,001 p1-2<0,01 p0-1<0,001 p0-2<0,001 p1-2<0,001 p0-1<0,001 p0-2<0,001 p1-2<0,001 p0-1<0,01 p0-2<0,01 p1-2>0,05

Строка «0» — значения изучаемых показателей до лечения Строка «1» — значения изучаемых показателей после лечения (на 14-й день) Строка «2» — значения изучаемых показателей через 3 месяца после лечения

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

116

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

положительная динамика касалась и проявлений синдрома астеновегетативных нарушений: в группе «ХГД с ДМТ + смесь» восстанавливалась физическая и эмоциональная активность, купировались головные боли и головокружение с нормализацией сна на 2-3 дня раньше, чем в группе подростков «ХГД с ДМТ без смеси». Ранее предпринимались попытки корректировать вегетативные нарушения с помощью различных лекарственных средств. В данной работе предпринята попытка оценить динамику вегетативных нарушений на фоне дополнительной дотации питательной смеси к стандартной терапии больных с ХГД. У подростков с ХГД+ДМТ, получавших дополнительно смесь, чаще отмечалась нормализация показателей деятельности ВНС: на 20,2% увеличилась частота нормальной вегетативной реактивности по сравнению с группой подростков без смеси (на 8%), на 12,6% снижалась частота гиперсимпатикотонической и на 11,8% — асимпатикотонической вегетативной реактивности. В группе подростков без смеси гиперсимпатикотоническая ВР выявлялась в 2,25 раза, а частота асимпатикотонической ВР, напротив, увеличилась на 4,8%. Выявлено, что в группе получавших смесь значительно чаще происходила нормализация вегетативного обеспечения деятельности (на 19,4%), тогда как у подростков без смеси — реже. Нормальные показатели ВР и ВОД у подростков в группе с ДМТ после лечения были выше, чем в группе сравнения. Помимо более быстрой динамики купирования клинических и вегетативных проявлений заболевания на фоне проводимой терапии у подростков отмечалось улучшение антропометрических параметров — прибавка в массе тела (в среднем до 2 кг) и, соответственно, увеличение индекса массы тела, окружности мышц плеча. Достоверное увеличение массы тела, ИМТ, КЖСТ, окружности мышц плеча через 2 недели наблюдения и лечения отмечалось в группе подростков с ХГД, получавших смесь, и составило от 6,5% до 16,4% по сравнению с исходными антропометрическими параметрами (p<0,01), а в группе ХГД без смеси динамика изучаемых показателей не была достоверной (p>0,05). Через 3 месяца после проведенного лечения в группе подростков с ХГД, получавших дополнительно для коррекции нутритивной недостаточности индивидуально рассчитанный объем питательной смеси, прирост антропометрических параметров, отражающих эффективность терапии, был более существенным по сравнению с группой подростков, не получавших дополнительно смесь. Так, через 3 месяца у подростков,

‘2 (49) май 2011 г. получавших смесь, масса тела увеличилась на 11% от исходной (у подростков без смеси — на 3,8%), ИМТ — на 19,5% (без смеси — на 5,8%), КЖСТ, соответственно, на 24,7 и 14,9%. Таким образом, оптимизация питания подростков с ХГД и ДМТ с помощью питательной смеси, количество которой подбиралось строго индивидуально, с учетом степени выраженности нутритивной недостаточности, позволила добиться не только более выраженной прибавки в массе тела, ИМТ, толщины КЖСТ и ОМП, нормализации вегетативного статуса, но и доказала эффективность этой коррекции общепринятой терапии при анализе лабораторных показателей. Стандартная терапия больных с ХГД, не учитывающая нутритивный статус, а тем более ее недостаточность, не создала возможности восстановить возникшие потери.

ЛИТЕРАТУРА 1. Баранов А.А., Щербаков П.Л. Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии. Вопр. совр. педиатр., 2002; 1 (1): 12-6. 2. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей. — М., 1987. — С. 303-338. 3. Боткина А.С. Современные аспекты нутритивной поддержки // Трудный пациент. 2008; 6: 9: 41-44. 4. Вегетативная дисфункция у детей и подростков / И.Л. Алимова и др.; под ред. Л.В. Козловой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 96 с. 5. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А.М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 1998. — 752 с. 6. Ерпулева Ю.В. Смеси на основе пептидов у больных с патологией желудочно-кишечного тракта: современные позиции // Лечащий врач, 2008; 2. 7. Коротько Г.Ф. Желудочное пищеварение / Г.Ф. Коротько. — Краснодар: Изд-во ООО БК «Группа Б», 2007. — 256 с. 8. Лейдерман И.Н., Николаенко А.В., Сивков О.Г. Нутритивная поддержка в отделении реанимации и интенсивной терапии. Стандартные алгоритмы и протоколы. — Екатеринбург, 2006. 9. Нетребенко О.К. К вопросу о выборе лечебных смесей для питания больных детей // Вопросы современной педиатрии, 2004; 3: 1. 10. Тутельян В.А., Гаппаров М.Г., Батурин А.К. и др. Применение энтерального питания в диетотерапии различных заболеваний. — Методические рекомендации, М.: 2005; 46.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ СВЕТОДИОДЫ МОГУТ РАЗГЛАДИТЬ МОРЩИНЫ Немецкие ученые обнаружили, что интенсивный видимый свет, испускаемый светодиодами, может разглаживать морщины и повышать эластичность кожи. О лечебных свойствах излучения видимого спектра известно довольно давно — так, например, его в течение длительного времени применяли, чтобы ускорить заживление ран. Однако до сих пор механизмы такого действия света оставались неизвестными. Исследователи из Германии Андрей Зоммер (Andrei P. Sommer) и Дань Чжу (Dan Zhu) обнаружили, что при воздействии интенсивного света ежедневно в течение нескольких недель кожа становится более эластичной и выглядит моложе, цвет лица улучшается, а глубина морщин значительно уменьшается. Ученые также выяснили молекулярные основы такого действия света. Молекулы белка эластина, формирующие эластичную основу кожи, могут гидратироваться — покрываться своеобразной «пленкой» из молекул воды. Гидратированные эластиновые волокна частично утрачивают свою упругость, что приводит к снижению эластичности кожи. Оказалось, что видимый свет большой интенсивности, испускаемый светодиодами, проникает в толщу кожи и постепенно отщепляет воду от эластиновых волокон, возвращая коже упругость. Исследователи уверены, что их находка может стать основой для новой эффективной программы омоложения. http://www.medicinenews.ru

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

А.Р. ТАЛЫБОВА Челябинская государственная медицинская академия

117

УДК 612.398.12:616.34-053.2 (470.55/.58)

Èçìåíåíèÿ ñîäåðæàíèÿ õðîìà è íèêåëÿ â ñûâîðîòêå êðîâè ó äåòåé ñ õðîíè÷åñêèì ãàñòðîäóîäåíèòîì, ïðîæèâàþùèõ â ïðîìûøëåííîì öåíòðå Þæíîãî Óðàëà

Талыбова Ариза Рашидовна аспирант кафедры пропедевтики детских болезней и педиатрии. 45408, г. Челябинск, ул. Грибоедова, д. 12, кв. 4, тел. 8-919-315-2365, е-mail: beauty2311@list.ru

Проведено определение содержания в сыворотке крови хрома и никеля при хроническом гастродуодените в стадии обострения у детей в возрасте от 7 до 17 лет, проживающих в г. Челябинске. Выявлены изменения микроэлементного состава сыворотки крови, проявляющиеся повышением содержания никеля и хрома. Эти изменения более выражены при хроническом гастродуодените, ассоциированном с Helicobacter pylori — инфекцией, а также при эрозивных и атрофических изменениях слизистой оболочки. Ключевые слова: хронический гастродуоденит, хром, никель.

A.R. TALYBOVA Chelyabinsk State Medical Academy

Changes in the content of chromium and nickel in serum of children with chronic gastroduodenitis living in the industrial city of South Ural A determination of serum chromium and nickel in chronic gastroduodenitis in the acute stage in children aged 7 to 17 years residing in the city of Chelyabinsk. The changes of trace element composition of blood serum, manifested higher content of nickel and chromium was set. These changes were more pronounced in chronic gastroduodenitis associated with an HP — infection, as well as erosive and atrophic changes in the mucosa. Keywords: chronic gastroduodenitis, chrome, nickel.

Хронический гастродуоденит — одно из самых распространенных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у детей [3]. Среди многообразия факторов, способствующих развитию данной патологии, значимыми являются факторы внешней среды [4]. Доказано, что, присутствие экотоксикантов, в частности свинца, увеличение его содержания в атмосферном воздухе, почве, продуктах питания может способствовать развитию хронического воспаления слизистой оболочки ЖКТ с формированием в дальнейшем эрозивного процесса и более активному заселению Helicobacter pylori (Нр). К подобным изменениям в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки могут приводить и изменение содержания в окружающей среде цинка, железа и меди [2]. В доступной литературе имеются разноречивые сведения по вопросам биологического значения микроэлементов хрома

и никеля. Так, представлены данные о доступности и токсичности различных форм хрома (Cr) с акцентом на его эссенциальность для человека. Этот элемент существует в нескольких степенях окисления, но лишь трехвалентный и шестивалентный хром является биологически значимым для организма человека. На абсорбцию Cr влияет не только его доза, но и соли магния и кальция, которые могут усиливать абсорбцию этого микроэлемента. Известно, что повышение рН в желудочнокишечном тракте снижает абсорбцию Cr [7]. Соединения Cr(VI) являются потенциальными канцерогенами при ингаляционном пути проникновения. Рассматривая хронические заболевания гастродуоденальной зоны, следует отметить, что в условиях кислой среды желудочного сока происходит восстановление Cr(VI) в Cr(III), что способствует уменьшению его токсичности.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

118

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Биологическая роль хрома связана с регуляцией углеводного и липидного обменов у детей. В литературе имеются единичные сведения, касающиеся взрослых пациентов, страдающих анацидным гастритом, о наличии у них повышения содержания хрома в биологических жидкостях, в частности крови, желудочном соке [6]. По данным Б. Дебски (2001), контакт с соединениями хрома предрасполагает к развитию гастритов, гепатитов, астеноневротических нарушений. Известно, что хром образует ряд соединений с ДНК клеток млекопитающих, включая разрушения одиночных связей, щелочно-лабильные области, ДНК — ДНК и ДНК — белковые перекрестные связи, участвуя в регуляции обмена ДНК. Никель поступает в организм с пищей, через кожу и слизистые оболочки и, по данным ВОЗ (2002), является одним из наиболее опасных загрязнителей окружающей среды [3]. Имеются сведения, что повышению содержания никеля в организме людей, страдающих хроническим гастродуоденитом, способствует, кроме избыточного его поступления извне, и наличие Нр-инфекции, так как сам инфекционный агент синтезирует уреазу, содержащую никель [8]. Хром и никель оказывают прямое цитотоксическое действие с повреждением эпителиоцитов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в результате кислото-пептидной агрессии с развитием воспалительно-пролиферативных процессов, а также нарушением оксидантно-прооксидантного равновесия. Город Челябинск — крупнейший промышленный центр Российской Федерации, на территории которого расположено более 140 промышленных предприятий, преимущественно черной и цветной металлургии, являющихся основными источниками загрязнения окружающей среды. По оценке центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора, город входит в параметры «зоны чрезвычайной экологической ситуации». Состав промышленных выбросов как в атмосферном воздухе, так и почве весьма разнообразен [5]. В г. Челябинске отмечается снижение содержания в почве железа, марганца, цинка и рост концентраций меди и хрома [А.И. Семенов, А.П. Гаврилов, 2007]. В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель: определить содержание в сыворотке хрома и никеля при ХГД у детей, проживающих в г. Челябинске. Материалы и методы исследования Для осуществления поставленной цели обследованы 54 ребенка в возрасте от 7 до 17 лет с ХГД в стадии обострения. Диагноз «ХГД» был установлен после комплексного клиникоинструментального, лабораторного и гистоморфологического исследований по клинической классификации ХГД у детей с поправкой, принятой на IX Конгрессе педиатров России (2002). Среди обследованных было 25 (46,3%) девочек и 29 (53,7%) мальчиков. У всех детей определялся микроэлементный состав сыворотки крови (никель, хром) методом атомно-абсорбционной спектрофотометрии на приборе КВАНТ-Z-ЭТА. Поскольку из данных литературы известно, что содержание микроэлементов в организме зависит от территории проживания, вследствие различного уровня воздействия техногенных химических факторов, возраста и пола [1], для сравнения полученных результатов содержания микроэлементов в сыворотке крови у больных с ХГД проведена аналогичная оценка микроэлементного состава у здоровых детей г. Челябинска. В группу сравнения были включены 48 условно здоровых детей аналогичного возраста, не имеющих хронических заболеваний, не получающих препаратов, способствующих влиять

‘2 (49) май 2011 г. на содержание микроэлементов в организме, проживающие в г. Челябинске не менее 5 лет. По возрасту и полу анализируемые группы детей были сопоставимыми. Нр-инфекция была подтверждена с помощью гистоморфологического метода. Для первичной диагностики геликобактериоза брали два биоптата слизистой оболочки из тела желудка, не менее двух биоптатов из антрального отдела и один биоптат слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином и другими специальными красителями. Методом ИФА были определены суммарные антитела к белку CagА Нр с помощью иммуноферментной тест-системы. Наличие Нринфекции подтверждено у 57,4%, тогда как у 42,6% больных с ХГД Нр обнаружено не было. Статистическая обработка включала расчет средних значений, стандартных отклонений, стандартных ошибок, определялась достоверность различий величин с использованием критерия Стьюдента. Обработка цифрового материала результатов исследования проводилась с использованием пакета программы Statistica, 6,0. Результаты исследования и обсуждение В связи с многочисленностью возможных факторов, влияющих на формирование ХГД у детей, нами были уточнены анамнестические данные у обследованных пациентов. При оценке семейного анамнеза по наличию ХГД и язвенной болезни у лиц первого родства выявлено, что отягощенность имеется у 72,2% обследованных детей. У детей с ХГД доминировали пациенты с длительностью заболевания меньше 5 лет (64,8%), у остальных (35,2%) — более 5 лет. Клиническая картина ХГД у наблюдаемых больных была полиморфной. Ведущими синдромами являлись: болевой, синдром диспепсических расстройств и астено-вегетативных нарушений. Ни один из выше перечисленных синдромов не встречался изолированно. Болевой синдром у большинства пациентов локализовался в эпигастральной, пилородуоденальной и околопупочной областях. Среди сопутствующей патологии чаще регистрировалась дисфункция желчного пузыря. При проведении фиброгастродуоденоскопии эрозивные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки имели место у 12%. Проведено сравнение анализируемых характеристик у детей с ХГД в зависимости от наличия подтвержденной Нр-инфекции. При ХГД с выделением Нр у детей чаще эрозивные процессы в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (32,3%), тогда как в группе сравнения эрозивные изменения слизистой оболочки имели место лишь у 7% наблюдаемых. Кроме того, при ХГД, ассоциированном с Нр, у детей преобладала атрофия слизистой оболочки желудка (68%), регистрировалась высокая степень активности воспалительного процесса. Результаты изучения содержания хрома и никеля в сыворотке крови у детей с подтвержденным ХГД в стадии обострения представлены в таблице 1.

Таблица 1. Содержание хрома и никеля в сыворотке крови при ХГД и у здоровых детей в мкг/мл (М±m) Микроэлементы

У детей с ХГД n=54

хром

0,628+0,73*

0,2+0,21*

никель

0,13+0,15*

0 078+0,08*

*достоверность р<0,05

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

У здоровых детей n=48

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Как следует из данных таблицы, при сравнении содержания в сыворотке крови никеля и хрома у больных с ХГД в стадии обострения с показателями этих микроэлементов в группе сравнения выявлено повышение содержания этих микроэлементов: никеля — в 1,7 раза, хрома — в 3 раза. Следует заметить, что эрозивный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев (89%) сопровождался более выраженным увеличением содержания хрома и никеля в сыворотке крови. Данный факт может расцениваться как агрессивное влияние избытка этих микроэлементов на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки при ХГД. Известно, что никель и хром участвуют в антиоксидантных процессах, а их увеличение в организме ведет к активации процессов перекисного окисления липидов и цитотоксического действия на слизистые оболочки гастродуоденальной зоны (1, 6). Проведено сравнение уровня содержания хрома и никеля у детей с ХГД от наличия обсемененности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Нр. Полученные результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2. Содержание хрома и никеля в сыворотке крови у детей с ХГД в зависимости от обсемененности Нр слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (М±m) Микроэлементы

У детей с ХГД Нр + n=31

У детей с ХГД Нр – n=23

хром (мкг/мл)

0,69+0,54*

0,37+0,28*

никель (мкг/мл)

0,22+0,2*

0,12+0,15*

*достоверность изменений р<0,05

Из данных таблицы следует, что при ХГД, ассоциированном с Нр, отмечено более выраженное повышение уровня никеля и хрома. У этих же больных преобладала атрофия слизистой оболочки в верхних отделах пищеварительного тракта, которая сопровождалась более выраженными признаками воспаления, в частности отеком, гиперемией, большей частотой эрозивных процессов в ней. Таким образом, проведенные исследования показали, что при ХГД в стадии обострения у детей г. Челябинска выявляются

119

изменения микроэлементного состава сыворотки крови, проявляющиеся повышением содержания никеля и хрома. Повышение указанных микроэлементов более выражено при ХГД, ассоциированном с Нр-инфекцией. Эрозивные изменения, как и атрофия слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, наблюдаются чаще при высоком содержании в сыворотке крови никеля и хрома.

ЛИТЕРАТУРА 1. Авцын А.П. Микроэлементозы человека / А.П. Авцын, А.А. Жаворонков, М.А. Риш, Л.С. Строчкова. — М.: Медицина, 1991. — 496 с. 2. Албакова М.Х. Критерии ранней диагностики и пути профилактики эконефропатии у детей из региона с повышенным уровнем тяжелых металлов (кадмий, хром): Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.Х. Албакова. — М.: 2000. — 27 с. 3. Аминова А.И. Особенности развития и оптимизация терапии хронического гастродуоденита у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Дис. … доктора мед. наук. / А.И. Аминова. — Москва, 2004. — 334 с. — Библиогр.: с. 280 (474 назв.). 4. Вельтищев Ю.Е. Экологически детермированные нарушения состояния здоровья детей. — Рос. педиатрич журнал, 1999; 3: 7-8. 5. Петрунин А.А. Клинико-морфологические особенности хронического гастродуоденита у детей с дисметеболической нефропатией: дис. … канд. мед. наук / А.А. Петрунин. — Челябинск, 2001. — 194 с. 6. Серебровская Н.Б. Клиническое значение нарушений обмена микроэлементов при гастроэнтерологической патологии у детей.: Автореф. … дисс. канд. мед. наук. / Н.Б. Серебровская. — М., 2001. — 16 с. 7. Скальный А.В., Быков А.Т. Эколого-физиологические аспекты применения макро- и микроэлементов в восстановительной медицине. — Оренбург: РИКГОУ, 2003. — 198 с. 8. Файзуллина Р.А. Клинико-патогенетическое значение нарушений обмена микроэлементов при хронической гастродуоденальной патологии у детей школьного возраста и разработка методов их коррекции: Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. / Р.А. Файзуллина. — Ниж. Новгород, 2002. — 42 с. — Библиогр.: с. 36-42. 9. Черненков Ю.В. Хронические гастродуодениты у детей (медикоэкологические аспекты). Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. / Ю.В. Черненков. — М, 1998. — 27 с. — Библиогр.: с. 24 (69 назв.).

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ ЛЕЧЕНИЕ АКНЕ С ПОМОЩЬЮ «НАНОБОМБ» С ЛАУРИНОВОЙ КИСЛОТОЙ Натуральное вещество, найденное в кокосовом масле и в человеческом грудном молоке — лауриновая кислота — может привести к созданию новых методов лечения акне благодаря аспиранту-биоинженеру Порнпаттананангкул (Pornpattananangkul) из Высшего технического училища Джейкобса (Jacobs School of Engineering) Университета Калифорнии — Сан-Диего (University of California - San Diego). Она разработала «умную» систему доставки, способную доставить наполненную лауриновой кислотой наноразмерную «бомбу» прямо в живущую в коже бактерию (Propionibacterium acnes), вызывающую акне. От acne vulgaris, известного также как вульгарные, или юношеские прыщи, страдают более 85 процентов подростков и более 40 миллионов человек только в США. Применяемые в настоящее время методы лечения имеют нежелательные побочные эффекты, включая покраснение и жжение. Исследователи из Университета Калифорнии, Сан-Диего, надеются, что лечение на основе лауриновой кислоты поможет избежать этих побочных эффектов. Новая «умная» система доставки включает в себя наночастицы золота, связанные с поверхностью наполненных лауриновой кислотой «нанобомб». Наночастицы золота не дают нанобомбам (липосомам) сливаться. Они также помогают им найти вызывающие акне бактерии по основе кожного микроокружения, включая рН. Когда нанобомбы достигают бактериальных мембран, кислое микроокружение заставляет золотые наночастицы отделиться от них. Это позволяет несущим груз лауриновой кислоты липосомам слиться с бактериальной мембраной и убить бактерии Propionibacterium acnes. http://www.medlinks.ru

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

120

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. УДК 616.31-07.711.9-053.2

Ю.В. УТКИНА Центральная городская больница, г. Ноябрьск

Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå ïàòîãåíåòè÷åñêèõ âàðèàíòîâ õðîíè÷åñêèõ âåðòåáðîãåííûõ áîëåé â ñïèíå ó äåòåé è ïîäðîñòêîâ

Уткина Юлия Владимировна врач-невропатолог Центральной городской больницы 629810, Тюменская область, ЯНАО, г. Ноябрьск, ул. Холмогорская, д. 41, кв. 12, тел.: (3496) 32-29-03, 8-922-289-84-94, e-mail: utkinazima@mail.ru

Данное исследование позволило уточнить этиологию, определить факторы, способствующие развитию и хронизации болевых синдромов в спине у детей и подростков. На основании клинических и параклинических особенностей выделены патогенетические варианты вертеброгенных болей в спине (ноцицептивный и психотический) у детей и подростков, учитывающие основные механизмы развития хронического болевого синдрома. В соответствии с ними разработаны дифференцированные схемы лечения. Ключевые слова: дети и подростки, боли в спине, вертеброгенные заболевания нервной системы.

Y.V. UTKINA Central City Hospital, Noyabrsk

Diagnosis and treatment of pathogenic variants of chronic vertebral back pain in children and adolescents This study helped to clarify the etiology, identify the factors contributing to the development and chronic back pain syndromes in children and adolescents. Based on clinical and laboratory features identified pathogenic variants of vertebral back pain (nociceptive and psychotic) in children and adolescents, taking into account the basic mechanisms of chronic pain syndrome. According to them develop differentiated treatment regimens. Keywords: children and teenagers, back pain, vertebral diseases of the nervous system.

Вертеброгенные заболевания нервной системы (ВЗНС) относятся к практически значимым проблемам современной медицины. Хронические болевые синдромы в области шеи, спины, поясницы, связанные большинстве случаев с ВЗНС, обусловливают до 40% обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи, а в амбулаторной неврологической практике на них приходится более 50% [1]. Долгое время считали, что ВЗНС являются прерогативой лиц зрелого и пожилого возраста, однако в последние десятилетия установлено, что во многих случаях дебют заболевания приходится на подростковый или даже детский возраст. Точных данных о распространенности ВЗНС в детском возрасте нет, тем не менее ориентировочно она составляет не менее 10-15%, а по результатам некоторых исследований частота ВЗНС среди подростков существенно выше и сопоставима с таковой у взрослых. Так, по данным систематического обзора

(более 50 публикаций) [2], распространенность болей в шее, спине и пояснице среди подростков варьирует от 5 до 72%. Такой существенный разброс связан, по всей видимости, как с этнической и возрастной гетерогенностью изучаемых выборок, так и с различиями при их формировании, а также отсутствием единой терминологии и унифицированных диагностических критериев. Особо следует отметить, что в последние годы прослеживается тенденция к повышению заболеваемости ВЗНС среди детей и подростков, причем обусловлена она не только улучшением диагностики, но и реальным увеличением количества больных. Приблизительно у трети больных детского и подросткового возраста ВЗНС характеризуются часто рецидивирующим течением и при отсутствии своевременной диагностики, адекватной терапии и профилактики, как правило, трансформируются в стойкие хронические формы [3].

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Таким образом, ВЗНС являются важнейшей причиной заболеваемости в детском возрасте и существенно сказываются на многих сферах жизнедеятельности детей и подростков, в том числе ограничивают социальную и физическую активность, неблагоприятно влияют на возможность получения желаемого образования, снижают качество жизни и в ряде случаев приводят к стойкой инвалидизации. На фоне огромного количества исследований, посвященных ВЗНС у взрослых, количество публикаций по аналогичной проблеме у детей весьма ограничено. Между тем хорошо известно, что анатомо-физиологические особенности детского возраста всегда накладывают определенную специфику на патологические процессы, поэтому клинические проявления и течение заболеваний у детей существенно отличаются от таковых у взрослых. ВЗНС не составляют исключения из этого правила, и существуют указания на существенные различия в этиопатогенезе и синдромальной структуре ВЗНС у детей. Тем не менее многие аспекты этой проблемы остаются неясными. Недостаточно изучены факторы, способствующие раннему возникновению и прогрессированию вертеброгенной патологии, особенности клинической картины и течения ВЗНС в детском возрасте, а также отсутствуют четкие стандарты лечения. Как при любой другой мультифакториальной патологии для развития вертеброгенных заболеваний нервной системы необходимо наличие как конституциональных, так и внешних факторов, причем наибольшее значение, вероятно, имеют первые [4]. По всей видимости, существенное значение имеет наследственная предрасположенность. В частности, установлено, что боли в спине существенно чаще возникают у детей, чьи родители страдают аналогичным симптомом [5]. Важное значение для формирования ВЗНС в детском возрасте придают конституциональным особенностям скелетномышечной системы, в первую очередь сопровождающимся неполноценностью соединительнотканных структур. Врожденные пороки развития костно-мышечной системы наблюдают у 17,6% новорожденных (занимают второе место после пороков сердечно-сосудистой системы). У каждого 5–6-го пациента с наследственными нарушениями обмена веществ выявляют различные варианты наследственных заболеваний соединительной ткани. [6]. В совокупности наследственную патологию соединительной ткани обычно объединяют под термином «соединительнотканная дисплазия» (либо с учетом преимущественного формирования соединительной ткани из мезенхимы — «врожденная мезенхимальная недостаточность»). В силу широкого распространения соединительной ткани в организме клинические проявления соединительнотканных дисплазий исключительно полиморфны и могут быть представлены практически любыми сочетаниями различных отклонений со стороны костно-суставной системы (аномальное телосложение, деформации позвоночника, грудной клетки и конечностей, снижение прочности костной ткани, гипермобильность суставов и др.), кожи (истончение, чрезмерная эластичность, повышенная ранимость, склонность к формированию келоидных рубцов), мышечной системы (снижение мышечной массы, гипотония и др.), органа зрения (миопия, дислокация хрусталика, отслойка и дегенеративные изменения сетчатки и др.), сердечно-сосудистой системы (патология клапанного аппарата сердца, аневризмы артерий, варикозное расширение вен и др.), органов дыхания (поликистоз легких, эмфизема, бронхоэктазы и др.), почек (нефроптоз, реновакулярные нарушения и др.) и т.д. Это весьма широкий термин, объединяющий целый ряд достаточно хорошо изученных заболеваний, связанных с мутациями генов коллагенов (наследственные коллагенопатии,

121

к которым относится синдром Марфана, некоторые формы синдрома Элерса — Данло, несовершенный остеогенез, многие хондродисплазии и др.), ферментов, участвующих в обмене коллагенов или межклеточного матрикса (мукополисахаридозы и др.). Большинство наследственных коллагенопатий/мукополисахаридозов встречается относительно редко (за исключением синдрома Марфана). Тем не менее существует обширная группа предположительно генетически обусловленных синдромов, объединяемых термином «недифференцированные дисплазии соединительной ткани». Клинически они проявляются различными отклонениями, обусловленными локальной или генерализованной неполноценностью соединительнотканных структур; однако при этом фенотипически не укладываются в рамки дифференцированных форм и не связаны с известными мутациями в генах коллагенов или ферментов, участвующих в обмене соединительной ткани. Недифференцированные дисплазии выявляют более чем у половины пациентов с наследственной патологией соединительной ткани. Заболевания этой группы, несомненно, являются генетически гетерогенными, кроме того, часть случаев, возможно, обусловлена внутриутробными нарушениями формирования соединительной ткани вследствие воздействия тех или иных экзогенных факторов. Неудивительно, что клинические проявления недифференцированных дисплазий весьма разнообразны, тем не менее в большинстве случаев симптомы укладываются в марфаноподобный (астеническое телосложение, долихостеномелия, арахнодактилия, нарушения зрения, аномалии клапанов сердца), элерсоподобный (гиперрастяжимость кожи, гипермобильность суставов) или MASS-фенотип (митральный пролапс, скелетные деформации, истончение кожи или наличие участков ее субатрофии) [6], хотя в ряде случаев возможны и более изолированные синдромы, в частности генерализованная гипермобильность суставов [7, 8]. Практически важно, что в подавляющем большинстве случаев заболевания этой группы сопровождаются разнообразными нарушениями осанки и деформациями позвоночника [9, 10], которые сами по себе проявляются хроническими болями в шее и спине, причем ситуация усугубляется ранним развитием дегенеративно-дистрофических процессов вследствие повышенной травматизации ПДС из-за чрезмерной эластичности связочного аппарата. Определенный вклад вносит и сниженная способность к репарации соединительной ткани. Другой важный фактор, который может способствовать развитию ВЗНС в детском возрасте, это наличие врожденных аномалий позвоночника. Следует, впрочем, учитывать, что ассоциация между клиническими проявлениями и изменениями на рентгенограммах у детей и подростков (как и у взрослых) весьма относительная, и многие врожденные аномалии зачастую могут быть полностью бессимптомными [11]. Любая аномалия развития создает статическую неполноценность в ПДС, что способствует развитию дегенеративно-дистрофических процессов в диске, в выше- и нижележащих сегментах. Кроме того, в процесс всегда вовлекаются окружающие ткани: связки, мышцы. Ряд аномалий характеризуется достаточно четкой ассоциацией с ВЗНС. К одной из частых причин болей в спине у детей и подростков следует отнести спондилолиз (в большинстве случаев он связан с дефектом закладки одной или обеих ножек дужки позвонка) и спондилолистез, частота которых в общей популяции достигает 4-5% [12]. Кроме того, можно отметить обширную и весьма гетерогенную группу спондилодисплазий, лежащих в основе так называемого идиопатического подросткового сколиоза/кифосколиоза, конкресценции позвонков, аномалии тропизма дугоотростча-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

122

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

тых суставов, увеличения поперечных отростков последнего позвоночного позвонка (синдром Бертолотти), которые могут образовывать сустав или синостоз с крестцом и подвздошной костью, вызывая поражение диска LIV или LV и др. [13]. Из внешних факторов, наиболее часто провоцирующих развитие болей в спине и пояснице у детей и подростков, относят перегрузки от школьных сумок (особенно асимметричные — при неправильном ношении, например, на одном плече, либо при использовании недостаточно эргономичных моделей [14], неправильно подобранную школьную мебель [15], злоупотребление просмотром телепередач и занятиями на компьютере [16], тяжелые физические нагрузки в быту или на производстве [17]. Провоцировать боли в спине, вероятно, могут занятия некоторыми видами спорта, связанными с экстремальными физическими нагрузками, тряской, резкими движениями и падениями, а также травмами [18]. По мнению ряда авторов, увеличение частоты патологических изменений в позвоночнике у детей и подростков [19, 20] объясняется в определенной степени общим ухудшением состояния здоровья детского населения. В связи с этим весьма актуально исследование эпидемиологических и клинических особенностей вертеброгенных болей в спине у детей и подростков, изучение факторов, которые приводят к их раннему дебюту и хроническому течению, что в дальнейшем создаст предпосылки к проведению более дифференцированной терапии, будет способствовать повышению ее эффективности. Проведено комплексное исследование в два этапа. На первом этапе во время диспансеризации школьников изучали частоту болевого синдрома в области позвоночника путем сплошного обследования 497 детей от 10 до 17 лет, в том числе 254 (51,1%) мальчиков и 243 (48,9%) девочек. На втором этапе было проведено полное клиническое и инструментальное обследование 106 детей от 10 до 18 лет с вертеброгенными болями в спине и пояснице, среди которых было 38 (35,8%) мальчиков и 68 (64,2%) девочек. Обследованная выборка состояла из пациентов, выявленных во время диспансерных осмотров, а также из обратившихся за амбулаторной помощью самостоятельно. Критерием включения служило наличие хронических или рецидивирующих болей в спине. По аналогии с определением хронических болевых синдромов у взрослых хроническими считались боли, присутствующие или периодически возникающие в течение не менее 15 дней в месяц на протяжении последних 6 месяцев. Критериями исключения было наличие специфических поражений позвоночника или опорно-двигательного аппарата в целом: туберкулезные или иные инфекционные спондилиты, дисциты, опухоли позвоночника или спинного мозга, переломы позвоночника, системные аутоиммунные заболевания с поражением опорно-двигательного аппарата. Исследованию не подлежали также пациенты с отраженными болями в спине при соматических заболеваниях. В основу подразделения выборки на группы был положен современный принцип классификации болевых синдромов в соответствии с ведущим патофизиологическим механизмом их развития [21] и выделением трех типов болевых синдромов: ноцицептивного, невропатического и психогенного. Хотя на практике чаще всего наблюдают их сочетание, практически всегда можно выделить доминирующий патогенетический механизм [22, 23]. Вторым критерием для разделения стало наличие НДСТ, которая фактически является синдромологической основой большей части наблюдаемых у детей деформаций и аномалий позвоночника, которые в свою очередь обусловливают большую часть вертеброгенных болевых синдромов в педиатрической практике.

‘2 (49) май 2011 г. Поскольку невропатические боли встречались казуистически редко (2 наблюдения), из дальнейшего исследования эти случаи были исключены. Собственно дегенеративнодистрофические поражения позвоночника в обследованной выборке наблюдались редко и были выражены минимально, а синдромологически заболевание было представлено преимущественно мышечно-тоническими синдромами на грудном и поясничном уровнях вследствие структурных и функциональных кифосколиозов либо прочих врожденных аномалий развития. У части выборки клинические проявления в целом соответствовали объективно выявленным изменениям со стороны позвоночника и были отнесены к совокупности пациентов с преимущественно ноцицептивными болями (1-я группа). У большей части этих пациентов деформации и прочие аномалии развития позвоночника сочетались с очевидными признаками соединительнотканной недостаточности (НДСТ) [24], и они были отнесены к группе 1а, а отсутствии таковых признаков — к группе 1б. У большинства пациентов группы 1а выраженность НДСТ соответствовала I степени по критериям Милковска — Димитровой и Каркашева (73%), а фенотип соответствовал марфаноподобному (64,5%). Ко 2-й группе были отнесены пациенты, у которых минимально выраженные объективные проявления не соответствовали выраженным субъективным (обилие жалоб на всевозможные боли, преимущественно сенестопатического характера). У таких пациентов ведущим патогенетическим механизмом боли был признан психогенный. Продолжительность заболевания в большинстве наблюдений составляла от 6 месяцев до одного года. В качестве контрольной группы (0 группа) для сравнения ряда показателей использовали результаты обследования 51 ребенка без болей в спине и пояснице либо с эпизодическими однократными (ситуационно-обусловленными, обычно после перенапряжения или мелких травм) болями. По возрасту (М=14,9 [13,7; 16,2]) и полу (27 девочек и 24 мальчика) данная группа была сопоставима с изучаемой выборкой. Для решения поставленных задач применялись клинический, рентгенологический и психологический методы исследования. Клиническое исследование включало неврологическое и нейроортопедическое. Для детализированной оценки болевого синдрома применялась многомерная шкала оценки боли — МакГилловский болевой опросник [25]. Данный опросник в русскоязычном варианте состоит из 78 слов, описывающих характеристики боли (дескрипторы), сгруппированные в 20 классов по нарастанию смыслового значения. Классы в свою очередь объединены в три шкалы, характеризующие сенсорный (1–13-й классы), аффективный (14–19-й классы) и эвалюативный (количественный, 20-й класс) компоненты боли. Пациенту предлагают описать боль, используя дескрипторы в любых классах (необязательно во всех, но в каждом классе можно выбрать только один вариант). Для дальнейшего анализа использовали индекс числа выбранных дескрипторов (ИЧВД) — общее количество выбранных слов (максимальная оценка — 20) и ранговый индекс боли (РИБ) — сумма порядковых номеров (сверху вниз) выбранных дескрипторов в целом и по каждой из трех шкал (максимальная оценка по сенсорной шкале — 54, по аффективной — 19, по количественной — 5, общая — 78). Нейроортопедический осмотр проводился с расчетом вертебрального коэффициента (КВС) и индекса мышечного (ИМС) синдромов [23]. Диагноз НДСТ базировался на клинических критериях Милковска — Димитровой и Каркашева [24]. Для оценки конституциональной и ситуативной тревожности использовали тест Спилберга [26]. Для более точной оценки

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. личностного реагирования на болевой синдром применяли опросник стратегий совладания (преодоления) болей [9]. Опросник предназначен для выявления доминирующих личностных реакций на боль и подходов к ее преодолению и состоит из 48 утверждений, каждое из которых больной оценивает по 7-балльной шкале [9]. Рентгенологическое исследование грудного и пояснично-крестового отделов позвоночника проводилось по традиционной методике рентгеноспондилографии [27].

123

27,8%; р<0,05), низкая масса тела (18,9 против 8,9%; р<0,05), повышенная конфликтность (29,1 против 16,1%; р<0,05). Вероятно, низкая физическая активность и повышенная конфликтность могут быть следствием длительных болей. В то же время наличие этих факторов в преморбидном состоянии все же позволяет трактовать их как возможно ведущие к хронизации и рецидивам болевого синдрома. Пониженная масса тела может косвенно отражать высокую частоту среди больных НДСТ, для наиболее частого фенотипа которой (марфаноподобного) типично астеническое телосложение.

Рисунок 1. Частота значимых факторов риска хронических и рецидивирующих болей в спине у детей, % Рисунок 2. Оценка по МакГилловскому опроснику у больных в группах

90 80 70

60 50

30 20

ХБ — группа детей с хроническими или рецидивирующими болями в спине, КГ — контрольная группа (дети без хронических или рецидивирующих болей в спине); НМТ — низкая масса тела; НВА — низкая физическая нагрузка; РЗФК — регулярные занятия физкультурой или спортом; КОСШ — конфликтная обстановка в семье или школе

В группе детей, осмотренных при диспансеризации (497 чел.), было установлено, что частота эпизодических и хронических болей в спине весьма значительно повышается с возрастом: 23,4% и 6,2% в 10-12 лет, 41,8% и 9,1% в 13-15 лет, 52,9% и 16,6% в 16-18 лет. Обследование детей с хроническим болевым синдромом (106 чел.) показало, что с возрастом изменяется и половая структура пациентов с хроническим болевым синдромом. Если в 10-12 лет мальчики и девочки страдают хроническим болевым синдромом приблизительно одинаково (6,6% и 5,7%), то к 16-18 годам среди больных почти в 2 раза больше девочек (21,7%), чем мальчиков (11,7%). Это весьма типично для хронических болевых синдромов в целом и хронических вертеброгенных болей в частности [22,3; 23]. Средний возраст больных в группах составил (М [95% ДИ]) 15,2 [14,5; 16,0] года в подгруппе 1а, 14,2 [13,3; 15,2] лет в подгруппе 1б, 15,4 [15,0; 16,1] года во 2-й группе (межгрупповые различия статистически незначимы). Соотношение числа мальчиков и девочек — 45,8%/54,2%, 52,6%/47,4%, 15,4%/84,6% соответственно; преобладание лиц женского пола во 2-й группе было статистически значимым (р1а-2 = 0,001, р1б-2 = 0,003). При наличии факторов риска выявлен ряд социальных и конституциональных особенностей, ассоциированных с хроническими болями в спине (рис. 1). В частности, среди школьников с хроническими болями были больше (по сравнению детьми без хронических/рецидивирующих болей в спине) распространены низкая физическая активность (76,4% против

ИЧВД — индекс числа выбранных дескрипторов; РИБг — общий ранговый индекс боли; РИБэ — ранговый индекс боли по сенсорной шкале; РИБа — ранговый индекс боли по аффективной шкале; РИБе — ранговый индекс боли по количественной шкале. Статистически значимые различия выявлены только для РИБа: р12; р1б-2=0,002 и 0,006

Интегральные характеристики болевого синдрома по МакГилловскому опроснику (ИЧВД, РИБ1) в группах были сходны (рис. 2), однако при анализе РИБ у больных 2-й группы было выявлено статистически значимое по сравнению с другими группами преобладание аффективного компонента болей (5 против 2 и 2,5, р1а-2 и р1б-2=0,002 и 0,006), что согласуется с их психогенным (сенестопатическим) характером. Вертебральный и экстравертебральный синдромы у больных подгрупп 1а и 1б были выражены умеренно, КВС составил 7,5 и 6,9 относительных единицы (при норме 6,0), ИМС — 8 и 7 баллов (при норме 1 балл). Во 2-й группе они были статистически значимо ниже и близки к нормальным показателям (КВС — 6,3 относительных единиц, р1а-2, р1б-2=0,001; ИМС — 3 балла, р 1а-2 р 1б-2=0,002, 0,007). При рентгенологическом исследовании значимых межгрупповых различий по аномалиям развития позвоночника (spina bifida, аномалии тропизма, люмбализации и сакрализации, нестабильность, спондилолистез, конкресценции), а также различий с группой контроля для большинства анализируемых признаков выявить не удалось, что свидетельствует об их относительно малом вкладе в патогенез вертеброгенных болей. То же самое касалось слабо выраженных и относительно нечасто наблюдаемых классических дегенеративно-дистрофических изменений (спондилоартрозы, поперечнореберные артрозы, уменьшение высоты межпозвонковых дисков, остеофиты). Наи-

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

124

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

более значимыми для изучаемой выборки оказались частота спондилодисплазии и ассоциированных с ней структурных кифосколилозов (в подгруппах 1а и 1б их частота составляла 83,4% и 78,9% против 28,2% во 2-й группе; р 1а-2<0,001, р 1б-2=0,005), а также выраженность сколиоза (14° в 1а подгруппе, 12,5° в 1б подгруппе против 7-8° во 2-й группе, соответственно, р1а-2, р1б-2<0,001). Существенные отклонения были выявлены при исследовании уровня тревожности. Уровень ситуационной (реактивной) тревожности был умеренно повышен во всех трех группах, статистически значимые различия отсутствовали. То же самое относится к уровню личностной тревожности, однако в наибольшей степени его повышение было типично для больных 2-й группы, различия с подгруппами 1а-1б оказались значимыми (р1а-2=0,003, р1б-2=0,009). Увеличение первой фактически является реакцией на хронические боли; наблюдаемое существенное повышение личностной тревожности, особенно у больных 2-й группы, подтверждает значимость преморбидных особенностей личности в формировании хронических болей. С учетом высокой тревожности неудивительным оказался неблагоприятный паттерн стратегий преодоления болей (рис. 3). В целом во всех группах прослеживалась однотипная картина в виде доминирования преимущественно пассивных реакций с акцентом на болезни и слабая представленность активных стратегий по преодолению боли. Наименее благоприятная в этом плане картина складывалась во 2-й группе, у пациентов которой зафиксированы наибольшие показатели поведения для уменьшения боли, надежд/мольбы о «чуде» и, особенно по шкале драматизации, значимо превышавшие таковые в других группах (р1а-2 и р1б-2=0,01), т.е. с доминированием пассивных и сосредоточенных на болезни личностных и поведенческих реакций, что ассоциируется с неблагоприятным прогнозом в плане возможности выздоровления, эффективности лечения и качества жизни. Очевидно, что различное соотношение патогенетических механизмов при описанных клинических вариантах хронических вертеброгенных болевых синдромах в спине и/или пояснице подразумевает и различные терапевтические подходы. Очевидно, что на практике возможности этиотропного лечения весьма ограничены, так как у больных Iа и Iб групп основой заболевания являются разнообразные неустранимые (не считая оперативного лечения, которое в большинстве случаев не показано) деформации позвоночника на фоне его врожденных аномалий, к тому же способствующие раннему развитию дегенеративнодистрофических процессов вследствие повышенной травматизации ПДС. Следовательно, помимо исключительно симптоматических средств (НПВС, анальгетики, миорелаксанты) необходимо патогенетическое лечение, направленное на возможно полную компенсацию статико-динамических нарушений и связанных с ними мышечно-тонических нарушений, в этой связи особо возрастает роль специализированных комплексов ЛФК и массажа. Применительно к Iа группе, помимо упомянутого, нужно еще отметить, что наблюдаемые со стороны позвоночника признаки являются лишь одним из фрагментов системного поражения соединительных тканей (в том числе скелета и суставно-связочного аппарата). Это обусловливает необходимость проведения комплексной метаболической терапии, направленной на улучшение обмена и регенерации соединительной ткани (препараты левокарнитина, аскорбиновая кислота и витамины группы B, полипептидные препараты и др.). Наконец, что касается II группы, помимо симптоматической терапии, направленной на уменьшение тревожности и депрессивных проявлений, очень важна коррекция личност-

‘2 (49) май 2011 г. ных реакций и стратегий преодоления болей, например, с помощью позитивной или поведенческой психотерапии. Таким образом, распространенность эпизодических и хронических болей в спине у детей и подростков увеличивается с возрастом. На показатель распространенности оказывает влияние пол ребенка: в 10-12 лет частота болей среди мальчиков и девочек сопоставима (6,6% и 5,7%), но к 16-18 годам среди больных начинают преобладать девочки (11,7% и 21,5% соответственно). Из экзогенных факторов в развитии хронических вертеброгенных болей в спине играют роль пониженный уровень физической активности, повторные психоэмоциональные стрессы, из эндогенных — наличие НДСТ или изолированной спондилодисплазии, а также личностные особенности, проявляющиеся в повышенной тревожности и преимущественно пассивных личностных реакциях на болевой синдром. В соответствии с клинико-патогенетическими особенностями у детей можно выделить три основных варианта хронических вертеброгенных болей в спине: ноцицептивные (63,2%), связанные со статико-динамическими нарушениями вследствие изолированных диспластических или функциональных кифосколиозов, и связанные со статико-динамическими нарушениями вследствие диспластических кифосколиозов в рамках НДСТ, психогенные (36,8%) и невропатические (практически не наблюдаются). Их выделение создает предпосылки к проведению более дифференцированной и эффективной терапии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Павленко С.С. Исследование распространенности основных видов хронических болевых синдромов среди населения Новосибирска / С.С. Павленко, Н.Л. Тов // Боль. — 2003. — № 1. — C. 13-16. 2. Jeffries L.J. Epidemiology of adolescent spinal pain: a systematic overview of the research literature / L.J. Jeffries, S.F. Milanese, K.A. Grimmer-Somers // Spine, 2007. — Vol. 32. — P. 2630-2637. 3. Кочергина О.С. Клиника и диагностика ранних проявлений вертеброгенной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника в детском возрасте / О.С. Кочергина, Д.Х. Хайбуллина // Вертеброневрология, 2000. — Т. 7. — № 1-2. — С. 32-38. 4. Leboeuf-Yde C. Back pain-individual and genetic factors / C. Leboeuf-Yde // J. Electromyogr Kinesiol., 2004. — Vol. 14. — P. 129133. 5. Lynch A.M. Psychosocial risks for disability in children with chronic back pain / A.M. Lynch, S. Kashikar-Zuck, K.R. Goldschneider [et al.] // J. Pain. — 2006. — Vol. 7. — P. 244-251. 6. Кадурина Т.И. Наследственные коллагенопатии: клиника, диагностика, лечение, диспансеризация / Т.И. Кадурина. — СПб: Невский диалект, 2000. — 272 с. 7. Stanitski D.F. Orthopedic manifestations of Ehlers-Danlos syndrome / D.F. Stanitski, R. Nadjarian, C.L. Stanitski [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. — 2000. — P. 213-221. 8. Remvig, L. Epidemiology of general joint hypermobility and basis for the proposed criteria for benign joint hypermobility syndrome: review of the literature / L. Remvig, D.V. Jensen, R.C. Ward // J. Rheumatol., 2007. — Vol. 34. — P. 804-809. 9. Skoumal M. Concomitant diseases in primary joint hypermobility syndrome / M. Skoumal, G. Haberhauer, H. Mayr // Med. Klin., 2004. — Vol. 99. — P. 585-590. 10. Murray K.J. Hypermobility disorders in children and adolescents / K.J. Murray // Best Pract Res Clin Rheumatol., 2006. — Vol. 20. — P. 329-351. 11. Roth-Isigkeit A. Risk factors for back pain in children and adolescents / A. Roth-Isigkeit, J. Schwarzenberger, W. Baumeier [et al.] // Schmerz. — 2005. — Vol. 19. — P. 535-543.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

12. Belfi L.M. Computed tomography evaluation of spondylolysis and spondylolisthesis in asymptomatic patients / L.M. Belfi, A.O. Ortiz, D.S. Katz // Spine. — 2006. — Vol. 31. — P. 907-910. 13. Quinlan J.F. Bertolotti's syndrome. A cause of back pain in young people / J.F. Quinlan, D. Duke, S. Eustace // J. Bone Joint Surg. Br. — 2006. — Vol. 88. — P. 1183-1186. 14. Negrini S. Postural effects of symmetrical and asymmetrical loads on the spines of schoolchildren / S. Negrini, A. Negrini // Scoliosis, 2007. — Vol. 2. — P. 8. 15. Murphy S. A cross-sectional study of self-reported back and neck pain among English schoolchildren and associated physical and psychological risk factors / S. Murphy, P. Buckle, D. Stubbs // Appl. Ergon. — 2007. — Vol. 38. — P. 797-804. 16. Toyran M. Television viewing and its effect on physical health of schoolage children / M. Toyran, E. Ozmert, K. Yurdakok // Turk. J. Pediatr., 2002. — Vol. 44. — P. 194-203. 17. Harreby M.S. Risk factors for low back pain among 1.389 pupils in the 8th and 9th grade. An epidemiologic study / M.S. Harreby, B. Nygaard, T.T. Jessen [et al.] // Ugeskr Laeger. — 2001. — Vol. 163. — P. 282-286. 18. Mogensen A.M. Is active participation in specific sport activities linked with back pain? / A.M. Mogensen, A.M. Gausel, N. Wedderkopp [et al.] // Scand. J. Med. Sci. Sports. — 2007. — Vol. 17. — P. 680-686. 19. Абальмасова Е.А. Юношеская форма остеохондроза / Е.А. Абальмасова, О.А. Малахов // Ортопед., травмат. и протез., 1990. — Т. 8. — С. 62-65.

125

20. Никитин С.В. Вертеброневрологический скрининг детей школьного возраста / С.В. Никитин, А.В. Гайкин, А.И. Федин // VII Всероссийский съезд неврологов, 1995. — С. 602. 21. Кукушкин МЛ. Патофизиологические механизмы болевых синдромов / М.Л. Кукушкин // Боль. — 2003. — № 1 (1). — С. 5-12. 22. Есин Р.Г. Боль: принципы терапии, боль в мануальной медицине / Р.Г. Есин. — Казань, 2008. — 176 с. 23. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника / Ф.А. Хабиров // Руководство для врачей. — Казань: Медицина, 2006. — 520 с. 24. Артамонова В.А. Клинические особенности реак тивных артритов у детей с несостоятельностью соединительной ткани / В.А. Артамонова, М.Г. Кантемирова, О.А. Коровина и др. // Вестн. Росс. ун-та дружбы народов, 1999. — № 2. — С. 115119. 25. Кузьменко В.В. Психологические методы количественной оценки боли / В.В. Кузьменко, В.А. Фокин, Э.Р. Маттис [и др.] // Сов. мед., 1986. — № 10. — C. 44-48. 26. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии / Рук-во для врачей и научных работников. — М., 2004. — 432 с. 27. Михайлов, М.К. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний позвоночника / М.К. Михайлов, Г.И. Володина, Е.К. Ларюкова. — Казань: ФЭН, 1993. — 142 с.

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

126

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

С.С. ШЛЫКОВ, Р.Ф. АКБЕРОВ, Е.В. ПУЗАКИН Казанская государственная медицинская академия Республиканская клиническая больница № 2 МЗ РТ

УДК 616-073.75:616.61-006

Îïòèìèçàöèÿ ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè «ìàëûõ» îïóõîëåé ïî÷åê

Шлыков Станислав Сергеевич соискатель кафедры лучевой диагностики 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 236-92-40

В статье представлен алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики «малых» опухолей почек. Изучены частота, клинические проявления, лучевая семиотика опухолей почек «малых» размеров (до 40 мм), кистозных опухолей почек и осложненных почечных кист. Ключевые слова: лучевая диагностика, «малые» опухоли, кистозные опухоли, осложненные почечные кисты.

S.S. SHLYKOV, R.F. AKBEROV, E.V. PUZAKIN Kazan State Medical Academy Republican Clinical Hospital № 2 MH RT

Optimization radiological diagnosis of «small size» tumors of the kidneys In article are presented algorithm of complex clinical radiological diagnostics of «small» tumors of kidneys. Frequency, clinical implications, radiological semiotics of tumors of kidneys of the «small sizes» (to 40 mm), cystic tumors of kidneys and the complicated renal cysts are studied. Keywords: radiological diagnostics, «small» tumors, the cystic tumors, the complicated renal cysts.

В последние годы отмечается рост заболеваемости раком почки, главным образом за счет так называемых малых форм (до 40 мм в диаметре), протекающих чаще всего бессимптомно [1-5]. Около 10% «малых» опухолей почек являются доброкачественными [1, 2], а практически 90% представлены почечноклеточным раком (ПКР). Частота рака почки варьирует от 2 до 5% от числа всех злокачественных новообразований у взрослых, от 5 до 6% среди всех урологических заболеваний [6, 7]. Приблизительно 5-7% объемных образований почек невозможно достоверно дифференцировать с помощью современных методов визуализации [10-14]. К ним относят новообразования, которые невозможно отнести ни к простым почечным кистам, ни к солидным структурам. Эти неопределенные массы могут быть представлены как доброкачественной, так и злокачественно патологией. В последние годы все больше внимания уделяется первично-кистозным формам злокачественных опухолей почек. Кистозное перерождение наиболее часто встречается у детей с опухолью Вильмса. Возникает необходимость дифференциации первично-кистозных форм почечно-клеточного рака и осложненных почечных кист. Для обоих видов образований характерно наличие выраженного жидкостного компонента, при этом как опухоли, так

и кисты могут быть уни- и мультилокулярными [11]. Частота злокачественной патологии в атипичных почечных кистах доходит до 40% [9, 11]. Считается, что на долю кистозных форм ПКР приходится порядка 10-15% всех опухолей данного типа [10]. Несмотря на широкое внедрение методов медицинской визуализации, диагностика кистозных форм ПКР, атипичных почечных кист остается актуальной проблемой. Возникает необходимость в разработке лучевого скрининга с использованием современных ультразвуковых методов исследования (УЗИ), рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) с проведением тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАБ) «малых» опухолей и кистозных масс почек I-IV категорий (по M.A. Bosniak). Целью исследования явилась оптимизация лучевой диагностики «малых» (до 40 мм) новообразований почек, установить их частоту, изучить особенности клинических проявлений, характера кровоснабжения, изучить лучевую семиотику первично-кистозных форм ПКР, провести дифференциальную диагностику их с осложненными почечными кистами, опухолями солидно-кистозной структуры с использованием УЗИ и РКТ-ангиографии с многофазовым контрастированием.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. С 2000 по 2009 г. у 213 больных (мужчин — 117, женщин — 94) были выявлены объемные новообразования почек различных размеров, структуры и плотности. Возраст пациентов варьировал от 40 до 65 лет. Изолированные кисты почек были у 67 больных, поликистоз почек — у 117. Для изучения корреляции между размерами, структурой, локализацией (интрапаренхиматозная, экстраренальная), возможностью их визуализации лучевыми методами исследования, характером кровотока, клиническими проявлениями, стадией злокачественных опухолей до 40 мм и больше больные были распределены по группам (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от размера новообразования почек Размер новообразования, мм

Число больных абс.

Менее 20

6,3

От 21 до 30

17,3

От 31 до 40

18,3

От 41 до 70

45,5

Более 70

12,6

Всего

213

100

Малые опухоли почки были обнаружены у 89 (41,8%) пациентов. Для подавляющего большинства больных (69,7%) было характерно их бессимптомное клиническое течение. Эти опухоли были выявлены при сочетании современных УЗ технологий (УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭД) с РКТ с внутривенным контрастированием и аортографией при обследовании пациентов с различными урологическими (хронический пиелонефрит, нефролитиаз, гиперплазия простаты) и неурологическими (гипертоническая болезнь, желчнокаменная болезнь) заболеваниями. Клинические проявления опухолевого поражения почек размерами более 41 мм имели место у 124 (58,2 %) человек. Морфологическая структура выявленных новообразований была следующей: доброкачественная ангиомиолипома — у 13 из 89 больных (14,6%) с малыми новообразованиями почки, липома — у 14 (15,7%), ксантогрануломатозный пиелонефрит — у 6 (6,7%), осложненная киста почки — у 8 (8,9 %). Злокачественная опухоль при размерах менее 40 мм диагностирована у 54 (60,6%) лиц и была представлена ПКР с преобладанием высокой степени дифференцировки раковых клеток (81%). У большинства больных (81,4%) новообразование не прорастало (согласно результатам оперативных вмешательств) фиброзную капсулу почки. У 52 (54 %) больных размеры опухоли от 41 до 70 мм соответствовали Т1b стадии рака почки, у остальных опухоль прорастала фиброзную капсулу почки или распространялась в нижнюю полую вену.

127

Соотношение размера опухоли и характера ее контрастирования в кортико-медуллярной фазе РКТ с контрастным усилением показано в табл. 2. Опухоли до 2 см выявлены при комплексном лучевом исследовании лишь у 13 (6,3%) из 213 больных с ПКР, что обусловлено разрешающей способностью последних и локализацией опухолей в паренхиме почки. Опухоли от 3 до 4 см отчетливо визуализировались во время УЗИ при экстраренальном росте и сопровождались деформацией контура почки. Однако возникала необходимость дифференциации с псевдоопухолями («горбатая почка», локальная гиперплазия, добавочная доля почки, добавочная селезенка, гипертрофированная верхняя губа почки, гипертрофия столба Бертина). Основное значение в диагностике ПКР имело определение градиента плотности между интактной паренхимой и опухолью в различные фазы РКТ-ангиографии, что зависело, в свою очередь, от динамики и степени контрастирования новообразования. Опухоли до 4 см, обусловленные ПКР с гиперваскуляризацией, независимо от их локализации, в 83% наблюдений характеризовались интенсивным, равномерным контрастированием с максимальным пиковым контрастированием в кортико-медуллярной (КМФ), нефрографической фазах (НФ) и имели при УЗИ и РКТ однородную структуру. Опухоли более 6 см были неоднородной структуры за счет некроза и кровоизлияний. Для них были характерны неоднородное контрастирование и преимущественно периферический тип кровотока. Такой же тип кровотока был типичен для нефробластом. Наилучшие условия для выявления опухолей почек создавались в НФ. В этой фазе устанавливался максимальный градиент плотности между интактной паренхимой и опухолью с гипер-, гипо- и аваскуляризацией. Ранняя экскреторная фаза позволила визуализировать объемное воздействие опухоли на чашечно-лоханочную систему. С учетом высокой частоты бессимптомного течения злокачественных новообразований малых (до 40 мм) размеров возникает необходимость в разработке алгоритма лучевого скринингового исследования больных с учетом анализа сопутствующих заболеваний. На основании анализа имеющихся в литературе алгоритмов комплексной лучевой диагностики новообразований почек [6, 11, 13] и полученных собственных результатов лучевого исследования опухолей забрюшинного пространства с 2000 по 2009 г. нами разработан алгоритм диагностики опухолей почек (см. рис. 1). Современные УЗ-технологии (УЗИ, УЗИ с ЦДК, ЭД) позволяют установить наличие или отсутствие опухоли почки, изучить ее структуру и характер кровотока. Структура новообразования (эхо-плотность) может быть изоэхогенной (соответствовать плотности паренхимы почки), гиперэхогенной (плотность, близкая к характеристикам почечного синуса), гипоэхогенной (соответствует жидкому содержимому), смешанной (сочетание изоэхогенного с гипо- и анэхогенными участками). Для рака почки характерна изо- или гиперэхогенная структура новообразования. Выраженная гиперэхогенность новообра-

Таблица 2. Характер контрастирования опухоли в зависимости от ее размера (абс. и в %) Размер опухоли, см

Итого

До 4

Характер контрастирования однородный

периферический

неоднородный

89/41,9

74/83

8/8,9

7/8,1

От 4 до 7

97/45,5

4/4,12

27/27,03

60/68,85

Более 7

27/12,6

27/100

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

128

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Рисунок 1. Алгоритм диагностики опухолей почек

=0<=57, :;8=8:>-;01>@0B>@=K5 8AA;54>20=8O. %>?CBAB2CNI85 701>;520=8O: =5D@>;8B807, , %, 0@B5@80;L=0O 38?5@B5=78O, A0E0@=K9 48015B, ?85;>=5D@8B (E@>=8G5A:89, :A0=B>3@0=C;><0B>7=K9), =5D@>?B>7, ?0B>;>38O

' %>;84=>5, A>;84=>-:8AB>7=>5, :8AB>7=>5

"1J5<=>5 >1@07>20=85

!5B

' A * , - 0A:C;O@87>20==>5, 020A:C;O@87>20==>5 >1@07>20=85

$ & A <=>3>D07>2K< :>=B@0AB8@>20=85<

&>?8G5A:89 4803=>7, @0A?@>AB@0=5==>ABL ?0B>;>38G5A:>3> ?@>F5AA0

&@51C5B CB>G=5=8O ;>:0G5AB25==>5 =>2>>1@07>20=85

0 >1@>:0G5AB25==K 5 5 =>2>>1@07>20=8O

#A524>>?CE>;8

Разработка $07@01>B:0 тактики лечения B0:B8:8 ;5G5=8O совместно сA>2<5AB=> онкологамиA

8=0<8G5A:>5 =01;N45=85 зования часто бывает проявлением высокого содержания жира в новообразовании и больше характерна для ангиолипомы или липомы. Гипоэхогенность определяемой структуры в почке может соответствовать неопухолевой природе новообразования (ксантогрануломатозный пиелонефрит, участок ишемии, карбункул, абсцесс). Новообразование почки смешанного строения может быть представлено раком почки с участком некроза и кровоизлиянием, мультилокулярной кистозной нефромой с толстыми перегородками, унилакунарной кистой, кистозной формой рака почки, раком почки в кисте. Тем не менее все перечисленные характеристики не имеют морфологической специфичности. Рак почки может быть не

%B048O, <>@D>;>38O

только изо-, гипо-, но и гиперэхогенным, что в полной мере относится к ультразвуковым характеристикам новообразований другой морфоструктуры. Представленные характеристики необходимы, чтобы сориентировать специалиста лучевой диагностики не в отношении возможного диагноза, а для уточнения программы обследования. Ответы на эти вопросы дает РКТ с внутривенным контрастным усилением посредством болюсного введения контрастного вещества или мультиспиральной компьютерной томографии. Предположение о доброкачественности новообразования в случае выбора выжидательной тактики необходимо подтверждать результатами тонкоигольной аспирационной

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. биопсии под УЗ-контролем. У больных с клиническими проявлениями новообразования почки (гематурия, боль в пояснице, пальпируемое образование) часто выявляется III-IV стадия ПКР. Разработанный нами алгоритм комплексного лучевого исследования позволил выявить объемные образования почки в 95,0±3,5% наблюдений и установить их природу в 90,0±1,5%. Морфологическая верификация ткани опухоли до операции является одним из критериев выбора тактики лечения. Перед оперативным вмешательством проводится фармакоультразвуковое исследование для оценки функционального состояния почек с внутривенным введением фуросемида. Сохраняющаяся до 35 минут значительная дилатация чашечнолоханочной системы указывает на обструкцию мочевых путей. Функциональная недостаточность контралатеральной почки свидетельствует о необходимости проведения органосохраняющей операции на пораженной почке. Из 117 больных с солитарными кистами и поликистозом почек при УЗИ в серошкальном режиме у 19 (14,5%) были выявлены атипичные «кистозные массы», «жидкостные образования». Этим больным проводились УЗИ с ЦДК и многофазовая КТ-ангиография. Сканирование выполнялось в нативной фазе (НатФ), в кортико-медуллярной (КМФ), нефрографической (НФ), в ранней экскреторной фазах (РЭФ, на 25-й с, 120-й с и 7-й минуте от начала введения 100 мл ультрависта). Из 119 больных с ПКР кистозные формы ПКР диагностированы у 19 (15,8%), кистозные формы нефробластом — у 13, нефробластомы с некрозами, кровоизлияниями, кистообразованием — у 16 детей в возрасте 7-12 лет. Они были направлены на РКТ после УЗИ в серошкальном режиме с диагнозом «массивные жидкостные образования почек». С увеличением размеров аденокарцином, нефробластом (более 9х6 см) возросла частота опухолей с неоднородной солидно-кистозной структурой за счет некрозов, кровоизлияний, кистозных масс, обусловленных периферическим типом неоангиогенеза (участки некрозов, кровоизлияний, кистозных масс не накапливают контрастное вещество, а при УЗИ с ЦДК кровоток визуализируется лишь по периферии — в участках солидной структуры). Из 19 кистозных форм новообразований, выявленных среди 117 больных с солитарными кистами и поликистозом, 6 (31,7 %) имели мультилокулярное строение, 13 — унилокулярное, более четко визуализируемые в НатФ РКТ. Для мультилокулярной кисты характерным РКТ-признаком было наличие полостного образования размерами более 4 см с наличием общей капсулы и множественных дочерних кист различных размеров, содержащих жидкость плотностью от 12 до 25 ед. HU. Четко визуализировалась общая капсула. Резкое локальное утолщение стенок капсулы, неоднородность стенок и перегородок, наличие мягкотканого компонента внутри кистозного образования были выявлены у 2 из 6 мультилокулярных кист с контрастированием их в КФМ, НФ, РЭФ (IV категория по М.А. Bosniak) — кистозная форма ПКР. В 11 из 13 унилокулярных кист при РКТ обнаружены неравномерное утолщение стенок (5-7 мм), неоднородное содержимое, наличие мягкотканого компонента внутри кисты в НатФ с накоплением контрастного вещества в КМФ, НФ, РЭФ (IV категория по М.А. Bosniak). У одной больной имели место «кистозная масса» более 6 см в правой почке с накоплением контрастного вещества в КМФ, НФ, РЭФ в мягкотканом компоненте и образование диаметром 2 см в левой почке, не накапливавшие контрастного вещества. При пункционной биопсии под контролем УЗИ были выявлены раковые клетки (аваскулярная форма ПКР). Осложненные геморрагические кисты диагностированы у 6 больных. На КТ-сканах их плотность в НатФ превышала

129

50 ед. HU, но они не накапливали контрастного вещества (II категория по М.А. Bosniak). Геморрагические кисты отличались утолщенными стенками, повышенной эхогенностью при УЗИ и повышенной плотностью при РКТ. В 5 случаях были выявлены атипичные ангиомиолипомы, которые из-за наличия в их структуре кист, кровоизлияний создавали картину, сходную с кистозной формой ПКР. Дифференциальная диагностика объемного образования почки, выявленного при УЗИ в серошкальном режиме, включает доброкачественную кисту (простую, сложную), ангиомиолипому, лимфому, метастаз, «малый» ПКР, аденому, онкоцитому, гематому, «холодный абсцесс», карбункул, узловую ксантогранулему. Кистовидные образования, подозрительные на злокачественность, классифицируются радиологами как сложные, если встречаются следующие критерии: образование низкой плотности с перегородками, кальциноз, узелок, нечеткость стенки; образование с высокой плотностью при нативном КТ-исследовании, образование с низкой или высокой плотностью, которое неявно накапливает контрастное вещество [3, 4]. С увеличением размеров ПКР соотношение ее элементов изменяется из-за кровоизлияний, некроза, кистообразования. Патологический процесс в почке рассматривался нами как простая киста, если при УЗИ выявлялось анэхогенное образование с усилением дальней стенки, а при КТ, если оно было достаточно отчетливым, гомогенным, визуализировалась капсула и его плотность находилась в пределах 5-15 ед. HU. Наличие выраженных контуров в сочетании с гомогенностью и высокой плотностью (выше плотности почечной паренхимы в НатФ при КТ), отсутствие контрастирования позволяло отнести такое образование к гиперденсивным кистам. Опухоли, которые содержали, по данным УЗИ и УЗИ с ЦДК, РКТ с многофазовым контрастированием, кистозные компоненты, но не были простыми кистами, рассматривались как сложные. Другие образования классифицировались как нежировые (липомы, ПАМЛ) солидные массы, когда их плотность была выше, чем у жидкости в НатФ при КТ, а в КМФ, НФ, РЭФ они демонстрировали накопление контрастного вещества более чем на 10-20 ед. HU — гиперваскулярные формы ПКР, подтвержденные данными тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Характер изменения плотности патологического очага после внутривенного введения контрастного вещества — чрезвычайно важная особенность в различии атипичных кист и опухолей. Злокачественные опухоли из-за их кистозно-некротического характера не накапливают контрастного вещества, что согласуется с данными N.S. Curry (1995). В 5% случаев злокачественные опухоли солидного, солидно-кистозного характера являются аваскулярными. В их диагностике основное значение имеет ТАБ. Некоторые кисты осложняются кровотечением, инфекцией или кровоизлиянием. В этих кистах при КТ визуализируются перегородки, кальциноз в стенках. Они имеют высокую плотность (40-60 ед. HU) в НатФ КТ. Отмеченные особенности затрудняют их дифференциацию со злокачественными образованиями. По нашим данным, в КМФ, НФ, РЭФ в них отсутствует накопление контрастного вещества, что позволяет исключить кистозную форму ПКР. Обширное кровоизлияние может быть и в кистозных формах ПКР, и тогда они имеют сходную картину с геморрагическими кистами. В НатФ Кт средняя плотность кист — 10 ед. HU (t 13 ед. HU). Повышение плотности кист в КМФ составляет 1 ед. HU, максимальное повышение — 6 ед. HU, в НФ — 3 ед. HU (максимальное — 9 ед. HU), что согласуется с результатами исследований [15].

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

130

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Полный анализ КТ-характеристик включает особенности КТ-картины в НатФ, присутствие и локализацию кальцинатов, наличие и толщину стенок и перегородок кисты, количество перегородок, их локальное утолщение, наличие в кисте мягкотканых компонентов. Наибольшие трудности в плане дифференциальной диагностики вызывают атипичные кисты почек. Ячеистые («шоколадные кисты») и геморрагические кисты при УЗИ, КТ дают сходную с опухолями картину. В то же время кистозные формы ПКР, опухоли с полостями распада и кровоизлияниями трудно отличить от ячеистых кист. Мы не получили четких данных о морфовариантах кистозного ПКР (рак в кисте, кистозная трансформация ПКР). Нет и отчетливых критериев дифференциации кист II и III категории по М.А. Bosniak. Кистозные формы опухоли Вильмса при УЗИ выявлялись как кистозные образования различных размеров с утолщенными (5-7 мм) стенками, неоднородным содержимым и мягкоткаными компонентами. В связи с этим возникает необходимость проведения ТАБ под УЗ-наведением, что позволяет в 82±3,4% установить морфологический диагноз. Таким образом, наиболее высокоинформативным методом в дифференциальной диагностике кистозных форм ПКР, атипичных кист, опухолей с некрозом, кровоизлияниями и кистообразованием является многофазовая РКТ-ангиография, проводимая в сочетании с ТАБ под УЗ-наведением, что согласуется с данными авторов [14, 15]. Выделены следующие варианты кистозных форм ПКР в зависимости от макроскопических признаков: 1. Внутренний мультилокулярный кистозный рост констатируют в тех случаях, когда внутри полости имеются множественные несоединяющиеся кистозные полости. Образование, как правило, обладает хорошо выраженной псевдокапсулой, в полостях зачастую присутствует кровь, в перегородках — неопластические клетки. 2. Внутренний унилокулярный кистозный рост — опухоль представлена преимущественно жидкостной массой с толстой стенкой. Микроскопически внутренний слой этой массы состоит из эпителиальных неопластических клеток. Часто обнаруживаются кровоизлияния в полость кисты. 3. Кистозный некроз — результат массивного некроза и кровоизлияния, при этом масса может быть как уни-, так и мультилокулярной. Однако наряду с массивным жидкостным компо-

‘2 (49) май 2011 г. нентом присутствуют крупные тканевые участки, в которых при микроскопии выявляются неопластические клетки.

ЛИТЕРАТУРА 1. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Аль-Агбар Н.И. Маленькая опухоль почки // Урология, 2002. — № 2. — С. 3-7. 2. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А., Григорьев Н.А. Особенности диагностики новообразований почки до 4 см // Мед. визуал., 2003. — № 2. — С. 33-39. 3. Аляев Ю.Г., Крапивин А.А. Резекция почки при раке. — М.: Медицина, 2001. — 224 с. 4. Громов А.И. Диагностический подход к случайно выявленным мелким патологическим образованиям в почках / Современная лучевая диагностика в многопрофильном лечебном учреждении. — СПБ, 2004. — С. 87-88. 5. Курзанцева О.М. Уточненная лучевая диагностика кистовидных образований почек: Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2002. — 22 с. 6. Трапезников Н.Н., Поддубная И.В. (ред.) Справочник по онкологии. — М.: КАППА, 1996. — С. 150-152. 7. Трапезникова М. Ф., Глыбин П.А., Морозов А.П. и др. Ангиогенные факторы при почечно-клеточном раке // Онкоурология, 2008. — № 4. — С. 82-87. 8. Bosniak M.A. The current radiological approach to renal cyst // Radiology, 1986. — Vol. 158. — P. 1-10. 9. Cloix P., Martin X., Pangaud C. Surgical management of complex renal cyst: a series of 32 cases // J.Urol., 1996. — Vol. 156. — P. 28-30. 10. Hartman D.S., Davis C.J.Jr, Johns T., Goldman S.M. Cyctic renal cell carcinoma // Urol., 1986. — Vol. 28. — P. 145-153. 11. Kramer L.A. Magnetic resonance imaging of renal masses // J.Urol., 1998. — Vol. 16. — P. 22-28. 12. Marotti M., Hricack H., Flitzche P. et al. Complex and simple renal cyst: comperative evaluation with MR imaging // Radiology, 1987. — Vol. 162. — P. 679-687. 13. Parienty R.A., Pradel J., Parienty I. Cystic renal cancer. CT characteristics // Radiology, 1985. — Vol. 157. — P. 741-744. 14. Pfister C., Haroun M., Brisset J.M., Kystes atypiques renaux // Prog.Urol. — 1993. — Vol. 3. — P. 453. 15. Rankin S.C., Webb J.A.B., Reznek R.H. Spiral computed tomography in the diagnosis of renal masses // B.J.U.Int., 2000. — Vol. 26. — Supl. 1. — P. 48-57.

НОВОЕ В МЕДИЦИНЕ. ИНТЕРЕСНЫЕ ФАКТЫ ПСОРИАЗ МОЖЕТ УВЕЛИЧИТЬ РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ По результатам недавно законченного исследования, людям, страдающим псориазом, следует обращать особое внимание на риск возникновения кардиоваскулярных заболеваний. В этом исследовании приняли участие более 5 700 пациентов. Средний возраст пациентов, участвовавших в исследовании, 68 лет. Часть пациентов, больных псориазом, параллельно страдали диабетом, высоким артериальным давлением и повышенным уровнем «плохого» холестерина. Эти заболевания также могут способствовать развитию кардиоваскулярных проблем, но даже и при их отсутствии один псориаз вполне способен быть их причиной. Даже после устранения традиционных факторов риска возникновения сердечной недостаточности по сравнению с другими пациентами: • 78% больных псориазом являются более подверженными развитию ишемической болезни сердца (сердечной недостаточности и стенокардии). • 70% пациентов с псориазом более склонны к возникновению инсульта. • Почти в два раза у них возрастает вероятность развития болезни периферических артерий. • Более чем вдвое у больных псориазом повышается риск возникновения атеросклероза. • 86% могли умереть от любых причин в период проведения исследования. «Псориаз — фактор риска такой же значительный, как дислипидемия (нарушение липидного состава крови) и курение», — сообщает Кирснер, являющийся профессором и заместителем заведующего кафедрой дерматологии Университета Майами при Школе медицины им. Миллера. Группа исследователей под предводительством Кирснера советует дерматологам обратить внимание на риск возникновения кардиоваскулярных заболеваний и рекомендации по использованию аспирина. «Мы хотим, чтобы дерматологи не упускали возможности не только лечить кожу больных псориазом пациентов, но и их сердце», — добавляет Кирснер. http://www.medfix.ru

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Р.М. ЗАЙЦЕВ Нижегородская областная клиническая больница имени Н.А. Семашко

131 УДК 616-071

Ëàáîðàòîðíûé ìîíèòîðèíã ýôôåêòèâíîñòè èíòåíñèâíîé òåðàïèè ãðàìîòðèöàòåëüíîãî ñåïñèñà

Зайцев Роман Михайлович кандидат медицинских наук, главный врач Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко 603043, г. Нижний Новгород, ул. Комсомольская, д. 3, кв. 26А, тел. 8-831-4389-333, e-mail: aritnnru@list.ru

Исследования проведены у 98 больных грамотрицательным абдоминальным сепсисом. Диагноз сепсиса определялся по клиническим, лабораторным критериям и подтверждался положительными результатами посевов крови. Исследовали динамику прокальцитонина, С-реактивного белка и липополисахарида грамотрицательных бактерий. Проведенные исследования показали высокую диагностическую значимость исследуемых показателей для первичной диагностики сепсиса. Для динамической оценки эффективности лечения грамотрицательного сепсиса целесообразно повторное проведение бактериологических исследований и определение уровня липополисахарида и прокальцитонина. Ключевые слова: грамотрицательный сепсис, прокальцитонин, С-реактивный белок, липополисахарид.

R.M. ZAITSEV Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after N.A. Semashko

Laboratory monitoring effectiveness of intensive therapy gram-negative sepsis The studies were performed in 98 patients gram-abdominal sepsis. The diagnosis of sepsis was defined by clinical, laboratory criteria and confirmed by positive blood culture. It was investigated the dynamics of procalcitonin, C-reactive protein and lipopolysaccharide Gram-negative bacteria. Studies have shown high diagnostic value of blood indices for the primary diagnosis of sepsis. For dynamic assessment of the effectiveness of treatment of gram-negative sepsis appropriate retesting bacteriological studies and determination of levels of procalcitonin and lipopolysaccharide. Keywords: gram-negative sepsis, procalcitonin, C-reactive protein, lipopolysaccharide.

В последние годы сохраняется тенденция неуклонного роста количества больных сепсисом различной этиологии (1, 2, 3, 4). Развитие новых технологий диагностики и интенсивной терапии сепсиса, новые организационные подходы к назначению доказанных методов лечения могут обеспечить сдерживающее влияние на летальность при этой патологии. Современный лабораторный мониторинг на основе исследования прокальцитонина, С-реактивного белка (СРБ) и липополисахарида (ЛПС) грамотрицательных бактерий позволяет в большинстве случаев своевременно обеспечить первичную диагностику сепсиса. При этом число исследований ценности этих методов для динамической оценки эффективности проводимого лечения ограничено. Цель исследования Оценить значимость динамического изучения бактериемии, прокальцитонина, С-реактивного белка и МАЧ-теста для оценки

эффективности лечения больных с абдоминальным грамотрицательным сепсисом. Материалы и методы Исследования проведены у 98 больных грамотрицательным абдоминальным сепсисом различной этиологии. Основой клинико-лабораторной экспресс-диагностики сепсиса является наличие 2-3 из 4 признаков системной воспалительной реакции (температура >380C или <360С, ЧСС >90/мин, ЧД >20/ мин или гипервентиляция — РаСО2 <32 мм рт. ст., лейкоциты крови >12х109/мл или <4х109/мл, или незрелых форм >10%) при наличии абдоминального очага инфекции. Диагноз сепсиса определялся по клиническим, лабораторным критериям и подтверждался положительными результатами посевов крови (5, 6). Возбудителем грамотрицательного сепсиса были: Escheriсhia coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp., Citrobacter spp., Serratia marcescens, Proteus spp. Результаты

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

132

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 1. Динамика диагностических параметров грамотрицательного сепсиса Показатель

При поступлении, n (%)

Через 3 суток ИТ, n (%)

98 (100%)

65 (67,7%)

<0,5

5 (5,1%)

8 (8,1%)

0,5-2

21 (21,4%)

22 (22,4%)

2-10

39 (39,8%)

40 (40,9%)

>10

33 (33,7%)

28 (28,6%)

M±m

8,67±1,17

7,31±1,03

Величина показателя

ЛПС, пкг/мл

СРБ, мг/л

Прокальцитонин, нг/мл

Гемокультура

<100

100-200

>200

M±m

155±8,9

149±6,5

12 (12,2%)

1 (1%)

20 (20,4%)

8 (8,2%)

19 (19,4%)

43 (43,9%)

21 (21,4%)

39 (39,9%)

25 (25,6%)

128

3 (3%)

1 (1%)

256

3 (3%)

512

1 (1%)

M±m

57,7±5,1

29,7±3,5*

Примечание:* — достоверность в сравнении со значениями при поступлении p≤0,01 посевов крови совпадали с таковыми из экссудата брюшной полости, исследованного при санационной лапаротомии. Антибактериальная терапия проводилась в режиме деэскалации (карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, «защищенные» цефалоспорины или пенициллины, фторхинолоны III-IV поколений) с коррекцией ее по результатам посевов. Метронидазол назначался только при использовании препаратов, не обладающих противоанаэробной активностью (сульперазон, таваник). Комплексная интенсивная терапия включала инфузионно-трансфузионную коррекцию (до 40-60 мл/кг/сутки), парентеральное питание (до 2500 ккал\сутки) с последующим подключением ранней энтеральной нутритивной поддержки, респираторное лечение. В исследование не включались больные с септическим шоком и полиорганной недостаточностью, требующей проведения экстракорпоральных методов детоксикации. Прокальцитонин исследовали полуколичественным методом BRAHMS PCT-Q и электрохемилюминесцентным количественным методом с помощью набора реактивов Elecsys BRAHMS PCT. СРБ измеряли на биохимическом анализаторе Konelab 60i (Финляндия) набором реактивов Thermo scientific (Финляндия). Определение уровня ЛПС проводилось с помощью диагностического набора МАЧ-endotox spp. теста (ГУ «НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, ООО НПФ «РОХАТ», Россия). Исследование проводилось при поступлении, на 3-и и 6-е сутки адекватной хирургической санации и антибактериальной химиотерапии. Статистическую обработку результатов исследования проводили параметрическими и непараметрическими методами вариационной статистики с вычислением средней арифмети-

Через 6 суток ИТ, n (%)

ческой выборочной совокупности (М), ошибки средней арифметической (m). Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности p≤0,01.

Результаты и обсуждение В исследование вошли пациенты с исходно положительными посевами венозной крови 14 (14,3%) на гемокультуру. Высокая чувствительность 36 (36,7%) возбудителя к антибактериальной терапии при условии адекватной санации хирургического 27 (27,6%) очага инфекции обеспечили снижение частоты 21 (21,4%) положительных посевов крови до 67,7% через 3 суток и до 38,8% через 6 суток после начала * 5,49±0,70 терапии. Поэтому в случае положительного 20 результата посева крови следует считать необходимым повторные исследования на гемо75 культуру с целью контроля результативности 3 лечения и оптимизации антибактериальной 159±10,1 химиотерапии. Снижение частоты положительных посевов 24 (24,5%) совпадало по динамике с рядом биохимиче22 (22,4%) ских исследований, применяемых для диагностики сепсиса. При поступлении в отделение 21 (21,4%) реанимации прокальцитонин у 73,5% иссле14 (14,3%) дуемых больных был выше 2 нг/мл, что под17 (17,4%) тверждало высокую активность инфекционного процесса (7). В 5,1% случаев они были ниже 0 0,5 нг/мл, что однако не исключало диагноза 0 сепсиса у этих больных, несмотря на высо0 кую чувствительность и специфичность этого диагностического теста (6). Средние значения 21,8±2,7* прокальцитонина составляли 8,67 нг/мл. Полученные результаты первичной диагностики сепсиса с помощью прокальцитонинового теста в основном совпадали с литературными данными, свидетельствующими о высокой степени диагностической чувствительности этого метода (8, 9, 10, 11, 12). Через трое суток терапии значения прокальцитонина, определяемого как количественным, так и полуколичественным методом, оставались без изменений относительно исходных значений, несмотря на значительное сокращение положительных результатов бактериологических исследований и положительную динамику клинической картины заболевания. Только к шестым суткам терапии средние значения прокальцитонина у больных сепсисом достоверно отличались от исходных величин. Регистрировалась положительная динамика прокальцитонина, определяемого полуколичественным методом: по сравнению с исходными данными с 26,5 до 51% увеличилось количество больных с уровнем прокальцитонина менее 2 нг/мл. Замедленная реакция прокальцитонина на эффективную антибактериальную химиотерапию может быть связана с другими факторами, поддерживающими высокий уровень этого маркера системной инфекции (13, 14), что не позволяет считать этот биохимический параметр основным для оценки эффективности применяемой хирургической и терапевтической тактики лечения, но он может быть полезен в совокупности с другими изучаемыми параметрами (15). Следует отметить высокую степень корреляции между результатами прокальцитонина, определяемого количественным и полуколичественным методами, что совпадает с описанными в литературе результатами (16). На наш взгляд, определение прокальцитонина количественным методом требуется для уточнения значений этого показателя при превышении его выше 10 нг/мл. 38 (38,8%)

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Исследования другого важного биохимического маркера сепсиса С-реактивного белка не выявили существенной разницы в его величинах на всех этапах исследования. Следовательно, его также затруднительно использовать в качестве динамического критерия эффективности лечения тяжелых генерализованных инфекций. Хотя исходно высокие значения С-реактивного белка, безусловно, подтверждают его ценность при первичной диагностики сепсиса (17, 18, 19). Перед началом интенсивной терапии уровень ЛПС в крови исследуемых больных превышал фоновые значения во всех случаях. У 83,8% больных значения исследуемого показателя находились в пределах 32-64 пкг/мл. В 9,2% случаев они были ниже, а в 7% — выше этих пределов. Средние значения составили 57,7 пкг/мл. Уже на третьи сутки значительно возросло количество больных с низкими и отрицательными значениями ЛПС, достигнуто достоверное снижение среднего значения МАЧ-теста до 29,7 пкг/мл. На шестые сутки терапии средние значения продолжили достоверное снижение, число случаев фоновых значений ЛПС, свидетельствующих об успешности лечения генерализованной инфекции, увеличилось до 24,5%, при этом не отмечено превышение ЛПС более 64 пкг/мл. Полученные данные указывают на важность проведения МАЧ-теста для первичного определения уровня ЛПС у больных грамотрицательным сепсисом и для мониторинга результативности проводимых лечебных мероприятий. Важность определения уровня ЛПС в крови подтверждена развитием этого направления диагностики грамотрицательного сепсиса и появлением высокоспецифических методов ЛПС-сорбции (20, 21, 22, 23, 24, 25). Использование во время интенсивной терапии инфузионных препаратов (гиперхаес и гемостабил) с высокой потенциальной активностью в отношении возможной транслокации микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности из очага инфекции не влияло на значения исследуемых параметров гомеостаза больных грамотрицательным сепсисом. Таким образом, проведенные исследования показали высокую диагностическую значимость прокальцитонина, С-реактивного белка и МАЧ-теста для первичной диагностики подтвержденного грамотрицательного сепсиса. Для динамической оценки эффективности лечения грамотрицательного сепсиса целесообразно повторное проведение бактериологических исследований и определение уровня липополисахарида и прокальцитонина. ЛИТЕРАТУРА 1. Гельфанд Б.Р., Руднов В.А., Проценко Д.Н. и др. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия. — Инфекции в хирургии, 2004. — 2 (2): 2-17. 2. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис в начале XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение. Патолого-анатомическая диагностика. Практическое руководство. — Москва, 2006. — 172 с. 3. Angus D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J. et al. Epidemiology of severe sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit. Care Med 2001. 29 (7): 1303-1310. 4. Riedermann N.C., Murrey H., Kellum J.A. Fluid resuscitation and immunomodulation in the critically ill. Nat. Med. 2003; 9 (5); 517-524. 5. Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: the ACCP/SCCM consensus conference committee // Chest. — 1992. — Vol. 101. — P. 1644-1655. 6. Сепсис: классификация, клинико-диагностическая концепция и лечение: Практическое руководство / под ред. В.С. Савельева, Б.Р. Гельфанда. 2-е изд., доп. и перер. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 352 с.

133

7. Chernevskaya E., Beloborodova N., Vostrikova T. Can procalcitonin reflect the etiology of the bacteremia? Critical Care 2007, 11 (Suppl 4):17 8. Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Гельфанд Е.Б. и др. Биохимические маркеры системной воспалительной реакции: роль прокальцитонина в диагностике сепсиса. — Инфекции в хирургии, 2007. — 5 (1) 19-24. 9. Назаренко Г.И., Кишкун А.А. Лабораторные методы диагностики неотложных состояний. — М.: Медицина, 2002. 10. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. и др. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза — Анналы хирургии, 2001. — 4: 44-49. 11. Hladhk M., Olosova A., Neiser J. et al. Procalcitonin — a marker and mediator of inflammation. Acta Chir. Plast. 2005. 47 (2): 51-54. 12. Meisner M. Biomarkers of sepsis: clinically useful? Curr. Opin. Crit. Care. 2005. 11 (5): 473-480. 13. Dornbusch H.J., Strenger Y., Sovinz P. et al.Non-infectious causes of elevated procalcitonin and C-reactive protein serum levels in pedietric patients with hematologic and oncologic disorders // Support Care Cancer. 2008. Jan. 15. 14. Hausfater P., Hurtado M., Pease S. et al. Is procalcitonin a marker of critical illness in heartctroke? // Intens. Care Med. 2008, March. 15. Торшин В.А. Обзор материалов международного симпозиума ААСС «Critical and point-of-care testing», Барселона 17-20 сентября 2008 г. — Клиническая лабораторная диагностика, 2009. — 5: 5455. 16. Korczowski B., Malek U., Kowalczuk J.R. et al. Two diagnostic assays for serum procalcitonin measurement in clinical Practice. Przegl. Lek. 2003. 60 (5): 345-348. 17. Castelli G.P., Prognani C., Cita M. et al. Procalcitonin, C-reactive protein, white blood cells and SOFA score in ICU: diagnosis and monitoring of sepsis. Minerva Anesthesiol. 2006, 72 (1-2): 69 // Infection 2008. 36 (3): 213-219. 18. Claeys R., Vinken S., Spapen H. et al. Plasma procalcitonin and C-reactive protein in acute septic shock: clinical and biological correlates. Crit. Care Med. 2002. 30 (4): 757-762. 19. Luzzani A., Polati E., Dorizzi R. et al. Comparison of procalcitonin and C-reactive protein as marker of sepsis. Crit. Care Med. 2003. 31 (6): 1737-1741. 20. Аниховская И.А., Опарина О.М., Яковлева М.М. Кишечный эндотоксин как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома — Физиология человека 2005. 32 (2): 67-72. 21. Белобородов В.Б., Джексенбаев О.Ш. Эндотоксины грамотрицательных бактерий, цитокины и концепция септического шока: современное состояние проблемы. — Анестезиология и реаниматология, 1991. — 4: 41-43. 22. Хорошилов С.Е., Карпун Н.А., Половников С.Г. и др. Селективная гемосорбция эндотоксина в лечении абдоминального сепсиса. — Общая реаниматология, 2009. — V (6): 83-87. 23. Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия — эндотоксиновая агрессия — SIRS-синдром и полиорганная недостаточность как звенья одной цепи. — Бюлл. ВНЦ РАМН, 2005. — 1: 15-18. 24. Blomquist S., Gustafsson V., Manolopoulos T. and Pierre L. Clinical experience with a novel endotoxin adsorbtion device in patients undergoing cardiac surgery. Perfusion 2009 Jan; 24 (1): 13-7. 25. Yaroustovsky M., Abramyan M., Popok Z., Nazarova E., Stupchenko O., Popov D., Plushch M., Samsonova N. Preliminary Report regarding the Use of Selective Sorbents in Complex Cardiac Surgery Patients with Extensive Sepsis and Prolonged Intensive Care Stay. Blood Purif. 2009, Aug 14; 28 (3): 227-233.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

134

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

М.Т. АЗНАБАЕВ, Г.А. АЗАМАТОВА, С.Р. АВХАДЕЕВА, Р.А. БАТЫРШИН, А.Ш. ЗАГИДУЛЛИНА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа УДК 617.741-004.1: 617.7-089

Ñîâðåìåííûå ìåòîäû àíòèáèîòèêîïðîôèëàêòèêè âíóòðèãëàçíîé èíôåêöèè â õèðóðãèè êàòàðàêò

Азаматова Гульнара Азаматовна ассистент кафедры офтальмологии 450001, г. Уфа, проспект Октября, д. 11/2, кв. 22, тел. (347) 257-66-60

Для эффективной антибиотикопрофилактики послеоперационных инфекционных осложнений большое значение имеет не только выбор лекарственного препарата, но и оптимальный метод его введения в ткани глаза. Используются несколько методов проведения профилактики внутриглазной инфекции. Приведена оценка основных из них: метода инстилляции, субконъюнктивальных, внутривенных и внутримышечных инъекций, введения антибиотика во влагу передней камеры, глазных лекарственных пленок. Ключевые слова: внутриглазная инфекция, профилактика, методы, глазные лекарственные пленки.

M.T. AZNABAYEV, G.A. AZAMATOVA, S.R. AVHADEEVA, R.A. BATYRSHIN, A.S. ZAGIDULLINA Bashkir State Medical University, Ufa

Modern methods of antibiotic prophylaxis of intraocular infection in cataract surgery For effective antibiotic prophylaxis of postoperative infectious complications is of great importance not only to drug choice, but the optimal method of administration in the eye tissues. It is used several methods to prevent intraocular infection. An assessment of the main ones: the method of instillation, subconjunctival, intravenous and intramuscular injections, administration of antibiotics in moisture anterior chamber, ocular medicinal films is represented. Keywords: intraocular infection, prevention techniques, ocular drug films.

В настоящее время около 20 млн человек во всем мире страдают катарактой. Ее удельный вес в структуре глазной заболеваемости, по данным ВОЗ, составляет 42%. Несмотря на все усилия офтальмологов, согласно авторитетным зарубежным источникам, число больных катарактой во всем мире постепенно возрастает и к 2025 году составит 40 млн человек [1]. В США около 20,5 млн людей старше 40 лет страдают катарактой, и, по прогнозам, к 2020 году их количество составит порядка 30,1 млн [2]. В России абсолютное число людей, страдающих данным заболеванием, превышает 1,7 млн [3]. Ежегодно в мире выполняется около 10 миллионов операций по экстракции катаракты, количество пациентов, нуждающихся в хирургическом лечении, ежегодно возрастает на 2 миллиона [4]. В РФ каждый год выполняется около 180 000 оперативныx вмешательств по поводу катаракты [1]. Среди известных способов удаления хрусталика наиболее прогрессивным является метод ультразвуковой факоэмульсификации [5]. Этот современный метод удаления катаракты с имплантацией искусственного хрусталика в подавляющем большинстве случаев обеспечивает стабильную остроту зре-

ния и бинокулярное восприятие, предупреждает инвалидность и способствует социально-трудовой реабилитации пациентов. В современной хирургии катаракты одной из основных причин, оказывающих серьезное неблагоприятное влияние на течение послеоперационного периода и исход операции, является внутриглазная инфекция. Инфекционные осложнения после операций на глазном яблоке наблюдаются до 4,8% случаев [6, 7]. В хирургии глаза особо тяжелым проявлением инфекционных осложнений является послеоперационный эндофтальмит. Частота данного осложнения варьирует от 0,06 до 0,5% [6, 8, 9, 10]. Число случаев эндофтальмита после катаракты увеличивается с каждым годом, так как увеличивается объем операции по поводу катаракты в связи с ростом численности пожилых людей, что подчеркивает важность эффективных и безопасных методов профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Предоперационная антибиотикопрофилактика, согласно методическим рекомендациям, составленным и одобренным Международным обществом по химиотерапии, Европейским

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. обществом и Российской ассоциацией специалистов по хирургической инфекции, определяется как короткий курс применения антибиотиков с целью создания терапевтической концентрации лекарственного средства в тканях [11]. Для проведения профилактики инфекционных осложнений большое значение имеет соблюдение трех основных принципов антимикробной терапии: — выбор препарата с учетом чувствительности к нему возбудителя; — рациональное дозирование — доза и путь введения препарата в организм; — исключение или ограничение повреждающего действия [12]. Таким образом, история офтальмобиофармации, изучение фармакодинамики лекарственных средств и принципы антимикробной терапии показали, что для эффективного лечения большое значение имеет выбор не только лекарственного препарата, но и его оптимальной лекарственной формы, обеспечивающей пролонгированное терапевтическое действие [13, 14]. Описано множество методов проведения профилактики внутриглазной инфекции с помощью антибиотика. Основными из них являются: метод инстилляции, субконъюнктивальные, внутривенные и внутримышечные инъекции, введение антибиотика во влагу передней камеры непосредственно в конце операции, использование глазных лекарственных пленок. Профилактические подходы, принятые в различных странах мира, отличаются. Американские хирурги используют в каплях антибиотики до и после операции. Офтальмологи в Швеции используют исключительно внутрикамерные антибиотики. В Великобритании хирурги редко применяют антибиотики до операции и чаще всего назначают препараты после вмешательства. В Австралии и Пакистане капельные и внутрикамерные препараты используются редко, в основном инъекции под конъюнктиву [15]. Подавляющее большинство офтальмохирургов отдают предпочтение традиционной неинвазивной методике периоперационной антибиотикопрофилактики, заключающейся в частых инстилляциях антибиотика до и после операции. Главным из недостатков традиционно применяемых методов в офтальмологии, таких как закапывание или закладывание за нижнее веко лекарственных препаратов, является потеря значительного количества лекарственного препарата со слезой [16, 17, 18]. Известно, что до 80% лекарственного препарата выводится вместе со слезой при моргании из конъюнктивальной полости, а оставшаяся часть препарата контактирует с тканями глаза только в течение двух минут [16, 17]. Таким образом, при инстилляциях во влаге передней камеры глаза не достигается необходимая концентрация антибиотика для подавления роста микроорганизмов [19]. Потеря основной массы лекарственных средств вынуждает повышать дозу лечебного препарата до максимально возможной и осуществлять инстилляции до 10-12 раз в день, а закладывание мазей до 5-6 раз в сутки. Также доказано, что глазные капли нестойкие, достаточно быстро теряют свою активность, а продукты распада нарушают циркуляцию слезы, могут вызывать развитие аллергии и разрушать перикорнеальную пленку [17, 20]. Помимо всего капли вызывают дискомфорт у пациента, а консерванты, входящие в состав препаратов, повреждают эпителий роговицы. Кроме того, из-за отсутствия каких-либо жалоб пациент может нарушить режим закапывания. Терапевтические концентрации лекарственного вещества достигаются при постоянном поступлении препарата, в то время как при инстилляциях эффект носит транзиторный характер и длится лишь несколько часов.

135

Одним из методов антибиотикопрофилактики является введение лекарственного препарата под конъюнктиву. Однако, как показали исследования, большая часть лекарства после инъекции через инъекционное отверстие снова просачивается в конъюнктивальную полость, где происходит потеря лекарственно препарата [21]. При системном применении антибиотиков (пероральном, внутримышечном, внутривенном) прежде всего создается терапевтическая концентрация в крови пациента, а терапевтически эффективные концентрации антибиотика в тканях глаза не достигаются [22]. В офтальмологическом мире ведется дискуссия по поводу внутрикамерного использования препаратов в хирургии катаракты. Внутрикамерная инъекция позволяет сразу достичь необходимой высокой концентрации антибиотика в передней камере, что сокращает вероятность микробного заражения почти в пять раз. Одно из достоинств — быстрота доставки по сравнению с многократным закапыванием. Это устраняет проблемы, связанные с консервантами, содержащимися в капельных формах, в частности, бензалкония хлоридом. Отрицательный аспект данного метода введения — увеличение риска развития токсического синдрома переднего отрезка (TASS — Toxic Anterior Segment Syndrome) [23]. В Европе предложили вводить в переднюю камеру глаза после имплантации интраокулярной линзы цефазолин и цефуроксим. [8, 9, 24]. Однако в США метод внутрикамерного использования антибиотика пока не получил широкого распространения, что связано с отсутствием однократных готовых доз препарата [10]. Интересны данные опроса членов Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов: 77% опрошенных не используют внутрикамерное введение антибиотиков, однако 82% стали бы это практиковать при наличии готового антибиотика по разумной цене [24]. Многие исследования показали эффективность и безопасность по отношению к структурам глаза внутрикамерного введения моксифлоксацина в качестве профилактики развития эндофтальмита после операции по поводу катаракты [25, 26]. Также в переднюю камеру с профилактической целью предложено вводить ванкомицин, гентамицин или клиндамицин в сочетании с гентамицином [27, 28]. В настоящее время Американская академия офтальмологов не рекомендует профилактическое применение ванкомицина, поскольку данный антибиотик вызывает частое развитие кистозного макулярного отека и зарезервирован для лечения метициллин-резистентного эндофтальмита, вызванного золотистым стафилококком [4]. Многие специалисты отмечают отсутствие убедительных доказательств преимущества внутрикамерного использования перед другими способами [4, 10]. Описаны аллергические и тяжелые анафилактические реакции на внутрикамерные антибиотики [29]. Отсутствие «идеального» антибиотика для внутрикамерного введения обуслoвливает неоднозначное отношение к этому методу профилактики воспаления. Также важно отметить, что лечебная концентрация антибиотиков при таком методе достигается не к моменту начала операции, а лишь к ее концу. Кроме всего, в нашей стране внутрикамерное введение цефалоспоринов не разрешено. Некоторое распространение получило применение коллагеновых покрытий, колпачков и пластинок в профилактике и лечении глазных болезней [30]. Коллагеновые колпачки, изготовленные из свиной склеральной ткани, насыщали лекарственным препаратом. Исследователи доказали целесообразность использования коллагеновых колпачков, пропитанных 0,3% нетамицина. Однако высокая стоимость данной лекарственной формы препятствует ее широкому использованию в офтальмологии.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

136

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Оригинальным решением проблемы доставки в ткани глаза лекарственных средств явилось создание и применение растворимых глазных лекарственных пленок (ГЛП) на полимерной основе. ГЛП имеют ряд преимуществ перед другими лекарственными формами, применяемыми в офтальмологии. Прежде всего это точное контролируемое дозирование и выраженное пролонгирование лекарственного эффекта, повышение концентраций лечебных веществ в тканях глаза, уменьшение числа введений лекарственных препаратов с 5-8 до 1 раза в сутки, простота и удобство в обращении, снижение токсического и аллергического воздействия на ткани глаза. Эффективность исследуемого метода можно объяснить медленными темпами освобождения вводимого вещества из полимерной основы и прилипанием ее к поверхности глазного яблока. Вследствие этого замедляется выведение лекарственного вещества из конъюнктивальной полости в слезоотводящие пути, возрастает продолжительность контакта его с поверхностью глаза и увеличивается проникновение через роговую оболочку. Кроме того, роговица и склера в области прилипания пленки становятся своеобразным вторичным депо, из которого вводимое вещество продолжает поступать внутрь глаза даже после полного растворения полимерной массы. В настоящее время есть опыт применения ГЛП с канамицином [31]. Однако существенным недостатком данных ГЛП является то, что канамицин — антибиотик группы аминогликозидов, к которым выработалась резистентность многих микроорганизмов. Значимой недоработкой данной ГЛП является то, что полимерная основа является только носителем лекарственного вещества, а не действующим агентом. Имеются также сообщения о том, что вместо равномерного растворения ГЛП с канамицином в конъюнктивальном мешке обнаруживались фрагментация или растворение данной пленки после фазы набухания, что является нарушением фармакологических требований [32]. Были предложены глазные лекарственные пленки, содержащие гамма-глобулин, гентамицин и левофлоксацин [33, 34, 35] Изыскание новых лекарственных форм, позволяющих реже вводить лекарственный препарат, не снижая лечебного действия, представляет большой научный и практический интерес. Низкая стоимость компонентов, простота в изготовлении ГЛП позволит без лишних затрат обеспечить офтальмологов высокоэффективным методом профилактики и лечения. Методика применения ГЛП не требует высокой квалификации или специального обучения офтальмологов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Малюгин Б.Э., Егорова Э.В., Копаева В.Г., Толчинская А.И. Проблемы хирургического лечения катаракты и интраокулярной коррекции афакии по результатам 20-летней работы МНТК «Микрохирургия глаза» — Офтальмохирургия, 2007. — № 1. — С. 10-16. 2. The Eye Diseases Prevalence Research Group. Causes and prevalence of visual impairment among adults in the United States. Arch. Ophthalmol., 2004. — Vol. 122. — № 4. — P. 477-487. 3. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие офтальмопатологии у людей пожилого и старческого возраста в России. Самарские чтения. — Самара, 2002. — С. 427-428. 4. Roberts C.W., McDonnell P.J., Pascucci S.E. et al. Антибактериальная терапия и внутриглазная хирургия: проблемы и решения. Новое в офтальмологии, 2004. — № 1. — С. 38-43. 5. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты — факоэмульсификация. Москва. — Август Борг. — 2005. — С. 1-3.

‘2 (49) май 2011 г.

6. Eifrig C.W.G., Flynn H.W., Scott I.U. et al. Acute-onset postoperative endophthalmitis: review of incidence and visual outcomes (1995-2001). Ophthalmic Surg. Lasers, 2002. — Vol. 33. — № 5. — P. 373-378. 7. Лапина И.М. Применение озона для профилактики и лечения внутриглазной бактериальной инфекции. Дисс. … канд. мед. наук. — Москва, 1996. — С. 162. 8. Garat M., Moser C.L., Alonso-Tarre´s C. et al. Intracameral cefazolin to prevent endophthalmitis in cataract surgery; 3-year retrospective study [correspondence]. J Cataract Refract Surg., 2005. — Vol. 31. — № 11. — P. 2230-2234. 9. Maria Carmen Garcia-Saenz, Alfonso Arias-Puente, Gil Rodriguez-Caravaca et al. Effectiveness of intracameral cefuroxime in preventing endophthalmitis after cataract surgery: Ten-year comparative study. J. Cataract Refract. Surg., 2010. — Vol. 36. — № 2. — P. 203-207. 10. Шерин Гутман. В США развернулась дискуссия по поводу оценки результатов исследования эндофтальмитов, проведенного Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов — Новое в офтальмологии, 2008. — № 3. — С. 53-54. 11. Политика применения антибиотиков в хирургии. — Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 2003. — Т. 5. — № 4. — С. 302-317. 12. Данилечев В.Ф., Поляк М.С. Противомикробные препараты в офтальмоконтактологии. Поражения органа зрения: материалы юбил. науч.-прак. конф., посвящ. 190-летнему юбилею основания кафедры офтальмологии Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова — СПб.: ВМедА, 2008. — С. 58-59. 13. Майчук Ю.Ф., Южаков А.М. Оптимизация антибактериальной терапии при глазных инфекциях — Рефракционная хирургия и офтальмология, 2002. — Том 2. — № 2. — С. 44-52. 14. Поздняков В.И.. Мац А.Н. VI Рос. нац. конгресс «Человек и Лекарство». — М., 1999. — С. 325-326. 15. Liesegang T.J. Intracameral antibiotics: Questions for the United States based on prospective studies. J. Cataract Refract. Surg., 2008. — Vol. 34. — No 3. — P. 505- 509. 16. Weyenberg W., Vermeire A. Effect of different sterilization method on the properties of bioadhesive powders and ocular minitablets, and clinical evaluation. Eur-J-Pharm-Sci. — 2004. — Vol. 23. — № 1. — P. 68-71. 17. Майчук Ю.Ф. Состояние и перспективы фармакотерапии инфекционных и аллергических заболеваний глаз.— Вестн. РАМН, 2003. — № 5. — С. 23-28. 18. Милованова Л.Н., Тарусова Н.М., Бабошина Е.В. Технология изготовления лекарственных форм. Ростов н/Д: Феникс, 2002. — С. 360. 19. Koch H.R., Kulus S.C., Roessler M. Corneal penetration of fluoroquinolones: aqueous humor concentrations after topical application of levofloxacin 0,5% and ofloxacin 0,3% eyedrops. J. Cataract Refract. Surg., 2005. — Vol. 31. — № 7. — P. 1377-1385. 20. Tripathi R.C., Tripathi B.J., Li J. et al. Ocular pharmacology. In Basic and Clinical Science Course. Sect 2. Am. Acad. of Ophthalm., 1995. — P. 312-319. 21. Maurice D.M., Ota Y. The kinetics of subconjunctival injection. Jpn. J. Ophthalmol., 1978. — Vol. 22. — P. 95-100. 22. Ugurbas S.H., Can M., Koksal M., Dancel A. Effect of ocular compression on intraocular penetration of systemic ofloxacin. Adv. Ther. — 2007. — Vol. 24. — № 2. — P. 394-401. 23. Mamalis N., Edelhauser H.F., Dawson D.G. et al. Toxic anterior segment syndrome (review/update). J. Cataract Refract. Surg., 2006. — Vol. 32. — № 3. — P. 323-333. 24. ESCRS Endophthalmitis Study Group: Prohpylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J. Cataract Refract. Surg., 2007. — Vol. 33. — № 8. — P. 978-988.

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

25. Arbisser L.B. Safety of intracameral moxifloxacin for prohpylactic of endophthalmitis after cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg., 2008. — Vol. 34. — № 7. — P. 1114-1120. 26. Lane S.S., Osher R.H., Masket S., Belani S. Evaluation of the safety of prohpylactic intracameral moxifloxacin in cataract surgery. J. Cataract Refract. Surg., 2008. — Vol. 34. — № 7. — P. 1451-1459. 27. Gimbel H.V. Intracameral vancomycin — rationale and experience. J. Cataract Refract. Surg. Today, 2007. — Vol. 7. — № 1. — P. 71-74. 28. Sohelian M., Ratati N., Mohebbi M.R. et al. Prohpylaxis of acute posttraumatic bacterial endophthalmitis: a multicenter, randomized clinical trial of intraocular antibiotic injection, report 2. Arh. Ophthalmol., 2007. — Vol. 125. — № 3. — P. 460-465. 29. Villada J.R., Vicente U., Javaloy J. et al Severe anaphylactic reaction after intraocular antibiotic administration during cataract surgery J. Cataract Refract. Surg., 2005. — Vol. 31. — № 7. — P. 620-621. 30. Kuster P., Taravella M., Stepp P. Delivery of trifluridine to humer cornea using collagen shields. CLAO J. — 1998. — Vol. 24. — № 2. — P. 122-124.

137

31. Майчук Ю.Ф., Хромов Г.Л. О глазных лекарственных пленках с канамицином. Вестник офтальмологии, 1977. — № 6. — С. 61-62. 32. Майчук Ю.Ф., Глазные лекарственные пленки: проблемы и перспективы. — Вестник офтальмологии, 1991. — № 5. — С. 54-58. 33. Азнабаев М.Т., Даутова З.А., Сигаева Н.Н., Суркова В.К. Изучение эффективности новых глазных лекарственных пленок. Материалы VI науч.-прак. конф. Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза». — Екатеринбург, 1998. — С. 52-53. 34. Azamatova G., Aznabaev M. Prevention of intraocular infections after cataract phacoemulsification by means of levofloxacin ophthalmic medicated film. XXVIII Congress of the ESCRS. — 4-8 September 2010. — Paris, France. 35. Азнабаев М.Т., Азаматова Г.А. Метод профилактики внутриглазных инфекций после факоэмульсификации катаракты с помощью глазной лекарственной пленки с левофлоксацином. — Вестник Оренбургского государственного университета, 2010. — № 12. — С. 8-10.

138

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

И.Ш. АБДУЛЛИН, И.Г. ЯМАШЕВ, А.И. РАФФ, М.М. МИРОНОВ, В.В. КУДИНОВ Казанский государственный технологический университет Казанская государственная медицинская академия Институт металлургии и материаловедения имени А.А. Байкова РАН, г. Москва

УДК 616.31

Èçó÷åíèå áèîñòîéêîñòè è áàêòåðèöèäíîñòè íîâîãî êîððîçèîííî-óñòîé÷èâîãî ïîêðûòèÿ ïðè èñïîëüçîâàíèè åãî â ïîëîñòè ðòà ÷åëîâåêà

Рафф Алла Ибрагимовна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ортопедической стоматологии 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 16, тел. (843) 264-50-18

Предложена методика ионно-плазменного покрытия нитридом титана и гафния для получения бактерицидных свойств металлических конструктивных элементов функциональных назубно-десневых шин для лечения переломов челюстей. Доказаны антимикробные свойства покрытий и их коррозионная стойкость. Ключевые слова: переломы челюсти, лечение, шины, ионно-плазменное покрытие, антимикробные свойства.

SH. ABDULLIN, I.G. YAMASHEV, A.I. RAFF, M.M. MIRONOV, V.V. KUDINOV Kazan State Technological University Kazan State Medical Academy Institute of Metallurgy and Material maintenance named after A.A.Bajkov RAS, Moscow

The study of biostability and bactericidal of a new corrosion-resistant coating when used in the oral cavity of human The technique of ion-plasma coating of titanium nitride and hafnium for the bactericidal properties of metallic structural elements of the functional of tooth-gum tires for the treatment of fractures of the jaws. It was proved antimicrobial properties of coatings and their corrosion resistance. Keywords: jaw fractures, treatment, tires, ion-plasma coating, anti-microbial properties.

Практическая медицина предъявляет все более высокие требования к функциональным свойствам имплантатов и медицинских инструментов, которые в значительной мере зависят от качества материала. В настоящее время для изготовления имплантатов используют различные виды материалов и сплавов, предпочтение отдают инертным, не коррозирующим, с большой механической прочностью, обладающим биосовместимостью, биологически безопасным материалам. Несмотря на то, что имплантаты изготовлены из коррозионностойких материалов, они работают в специфических условиях постоянного контакта с биологически активными средами живого организма, теряя указанные выше свойства. Одним из перспективных способов защиты имплантата от коррозии является нанесение на его поверхность защитных покрытий

с использованием новых современных методов. Такие покрытия могут улучшить биосовместимость с тканями живого организма, предотвратить процессы нагноения и отторжения имплантатов. Целью работы явилось изучение биостойкости и бактерицидности нового коррозионно-устойчивого покрытия при использовании его в полости рта человека. Среди множества причин, влияющих на эффективность ортопедического лечения переломов нижней и верхней челюсти, особое место занимают конструктивные особенности шин. При этом в клинической практике не исключаются ситуации, когда использование фиксируемых к зубному ряду шин становится невозможным из-за недостаточного количества зубов. В таких случаях (при

ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИОННЫХ РАБОТ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. отказе больных от остеосинтеза) методом выбора могут быть верхнечелюстные шины со спускающимися книзу опорными плоскостями. Однако они имеют ограниченные показания, а их конструктивные особенности не позволяют в процессе лечения перемещать фрагменты сломанной челюсти в необходимом направлении (в частности, по сагиттальной и вертикальной оси). Все модификации шины Ванкевич были в основном направлены на облегчение ее базиса и не касались опорных плоскостей. Вместе с тем их можно использовать, применяя пружинящие плоскости (4), для функционально-физиологического лечения больных с переломами нижней и верхней челюсти. Однако металлические пружинящие плоскости имеют ряд недостатков, связанных с невысокой стойкостью к коррозии, особенно под воздействием биологически активных сред, что приводит к металлозу, несовместимости с тканями живого организма и различным осложнениям. Разработанное биологически инертное покрытие обладает антимикробным эффектом и выполняет защитную функцию для металлических конструктивных элементов шин. Основу ионноплазменного покрытия составляет нитрид титана и гафния. Он обладает бактерицидным эффектом как металлическое серебро в отношении многих патогенных микроорганизмов, таких как стафилококк, протей, клебсиелла, синегнойная палочка и др. Покрытие является барьером для проникновения к металлу активных реагентов, вызывающих коррозию (кислород, хлор, биоактивные белки), с одной стороны, и выходу продуктов коррозии в полости тканей живого организма, с другой. Эти продукты коррозии определяют совместимость материала с тканями живого организма и вызывают реакцию отторжения. Кроме того, если покрытия имеют отслоения, поры, то в них создаются благоприятные условия для размножения болезнетворной микрофлоры, что способствует воспалению и формированию вторичных эффектов отторжения, резорбции. Долговременный бактерицидный и бактериостатический эффект от материала покрытия исключает эти отрицательные явления. Материалы и методы Объектами исследования были образцы, изготовленные в виде пластин размером 2х1 см. (Имплантат и имплантат с покрытием.) Исследование бактерицидных свойств образцов проводили на культурах микроорганизмов, выделенных из полости рта больных и определенных до вида. Были использованы следующие культуры: • Streptococcus viridans (стрептококк) • Candida tropicalis (грибы) • Staphylococcus aureus (стафилококк) • Escherichia coli (кишечная палочка) Для определения антимикробного действия покрытий была отобрана методика, в основе которой лежит воздействие «вытяжки» из исследуемого образца на микробную взвесь. Вытяжку получали путем термостатирования при 370С в течение 30 суток образцов, погруженных в физиологический раствор. По истечении указанного срока в вытяжку вносили 18-часовую культуральную взвесь из расчета 0,1 мл на 5м л вытяжки, предварительно убрав образцы. Плотность культуральной взвеси перед внесением в колбу составляла 1·106 клеток/мл. Отбор проб и посев их на питательные среды проводили через 12 часов инкубации. В качестве контроля использовали физиологический раствор, в который добавляли культуральную взвесь. О результатах судили по количеству жизнеспособных клеток, выросших на питательных средах: для бактерий — мясопептонный агар с добавлением 0,5%-ной глюкозы; для грибов — сусло-агар.

139

Результаты исследований Нами было показано, что через 12 часов инкубации имплантат оказывал антимикробное действие на все исследуемые культуры по сравнению с контролем (К): • стрептококки — 9% (рис. 1) • грибы — 17% (рис. 2) • стафилококки — 35% (рис. 3) • кишечная палочка — 15% (рис. 4) Что касается образца (имплантат + покрытие), результаты исследований показали, что количество жизнеспособных клеток по сравнению с контролем (К) составляло: • у стрептококка — 38% • у грибов — 51% • у стафилококка — 75% • у кишечной палочки — 15% Это свидетельствует о том, что имплантат с покрытием оказывает сильное ингибирующее действие на все исследуемые культуры и намного эффективнее при использовании одного имплантата.

Рисунок 1. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 2

Количество жизнеспособных клеток Streptococcus viridans после воздействия образцов через 12 часов культивирования (за 100% принят К — физиологический раствор + культуральная взвесь, О1 — физиологический раствор + имплантат + культуральная взвесь, О2 — физиологический раствор + имплантат с покрытием + культуральная взвесь)

Рисунок 2. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 2

Количество жизнеспособных клеток Candida tropicalis после воздействия образцов через 12 часов культивирования (за 100% принят К — физиологический раствор + культуральная взвесь, О1 — физиологический раствор + имплантат + культуральная взвесь, О2 — физиологический раствор + имплантат с покрытием + культуральная взвесь)

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

140

‘2 (49) май 2011 г.

Рисунок 3.

Рисунок 4.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40%

30% 20%

10% 0%

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 2

Количество жизнеспособных клеток Staphylococcus aureus после воздействия образцов через 12 часов культивирования (за 100% принят К — физиологический раствор + культуральная взвесь, О1 — физиологический раствор + имплантат + культуральная взвесь, О2 — физиологический раствор + имплантат с покрытием + культуральная взвесь)

Количество жизнеспособных клеток Escherichia coli после воздействия образцов через 12 часов культивирования (за 100% принят К — физиологический раствор + культуральная взвесь, О1 — физиологический раствор + имплантат + культуральная взвесь, О2 — физиологический раствор + имплантат с покрытием + культуральная взвесь)

Выводы 1. В результате исследования выявлены антимикробные свойства сверхтвердого покрытия из смеси нитрида титана и гафния на поверхности из стали 12Х18Н10Т. 2. Применение биологически безопасного покрытия нитрида титана и гафния применительно к металлическим элементам в конструкции шин для лечения переломов челюстей позволяют увеличить коррозионную стойкость, уменьшить обсемененность поверхности микроорганизмами, предупредить вторичное инфицирование. 3. Предлагаемая назубно-десневая шина с пружинящими плоскостями для ортопедического лечения больных с неосложненными и осложненными переломами тела нижней и верхней челюсти, имеющая нитридо-титаногафниевое покрытие, обла-

дает бактерицидными свойствами и препятствует возникновению воспалительных процессов. ЛИТЕРАТУРА 1. Вельховер Е.С., Роматов Ф.Н. Применение меди и ее солей в лечебной практике. — М., 1982. 2. Роуэр Э. Химическая микробиология. — М., 1971. 3. Студеникина Ф.Г., Миронов М.М., Денисов В.П. и др. Исследование антимикробных свойств некоторых металлов и покрытий для медицинских изделий // В сб. «Медицинская техника». — М., 1993. — № 5. — С. 6-8. 4. Ямашев И.Г., Рафф А.И. Назубно-десневые шины для лечения переломов челюстей // Акт. вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. — С.-Петербург, 1997. — С. 66-67.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

141

ПОСЛЕДИПЛОМНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Ñòðàòåãè÷åñêîå ðàçâèòèå ó÷ðåæäåíèé âûñøåãî è äîïîëíèòåëüíîãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ

УДК 614.2

Выступление ректора КГМА профессора К.Ш. Зыятдинова на заседании ученого совета академии 19.04.2011 г.

Уважаемые коллеги! 12-13 апреля в Москве впервые в истории здравоохранения состоялся Первый всероссийский форум работников здравоохранения, на котором рассматривались три ключевых вопроса: медицинская помощь населению, политика в области медицинского образования и медицинское страхование. Форум проводился под руководством министра здравоохранения России Татьяны Голиковой и при непосредственном участии премьер-министра России Владимира Путина. Никогда раньше с такой высокой трибуны не поднимались насущные проблемы здравоохранения и образования, которые прозвучали от главных врачей областных больниц, станций скорой помощи, ректорского корпуса, студентов, ординаторов. Особое внимание уделялось подготовке медицинских кадров высокой квалификации, владеющих всеми необходимыми навыками работы на современном оборудовании, способных оказывать высокотехнологичную медицинскую помощь. Подготовка таких специалистов невозможна без преобразований в системе российского образования. Об этом говорится в Законе «Об образовании», приоритетном национальном проекте «Образование», Концепции Федеральной целевой программы «Развитие образования» и других нормативноправовых актах. Кроме того, тема развития образования постоянно обсуждается на заседаниях Российского Союза ректоров. В докладе президента Российского Союза ректоров — ректора МГУ академика Виктора Антоновича Садовничего — в декабре 2010 года были указаны основные пути, цели и задачи, которые необходимо ставить и решать всем учреждениям высшего и дополнительного профессионального образования. Учреждениям высшей школы отводится роль инноваторов развития и модернизации России, генераторов уникальных научных знаний и образовательных школ с целью укрепления и расширения социокультурного пространства страны. Распоряжением Правительства Российской Федерации выбраны 5 направлений, охватывающих развитие различных сфер жизнедеятельности человека и государства:

• Новое качество жизни • Инновационное развитие и модернизация экономики • Обеспечение национальной безопасности • Сбалансированное региональное развитие • Эффективное государство По каждому направлению разработана и утверждена 41 государственная целевая программа. Среди них программы: «Развитие образования», «Развитие здравоохранения», «Развитие науки и технологий», соисполнителями которых являются 3 образовательных учреждения — Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова, Санкт-Петербургский государственный университет, Российская академия живописи, ваяния и зодчества Ильи Глазунова. В настоящее время собственные программы развития реализуют более 200 вузов. Наиболее успешными признаны программы развития образовательных учреждений Оренбургской, Тюменской областей, Северного Кавказа, г. Москвы. Программы развития вузов предполагают создание модели будущего статуса учреждения, который обеспечит подготовку высококвалифицированных специалистов на основе интеграции науки, образования и практики, а также позволит и самому учреждению выжить в условиях жесткой конкуренции. Государственными нормативными актами предусматривается и бюджетное финансирование программ развития государственных бюджетных образовательных учреждений. Основная стратегическая цель государственной политики в области образования — повышение доступности качественного образования, соответствующего современным потребностям общества и каждого гражданина. Основные требования к медицинским вузам со стороны государства и общества — это единство образования, научных исследований и клинической деятельности, интернационализация медицинского образования, междисциплинарные подходы, адекватные методы и формы образования.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

142

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

В прошлом году по итогам конкурсного отбора программ развития университетов, в отношении которых устанавливается категория «Национальный исследовательский университет», приказом Минздравсоцразвития России были выделены финансовые средства для развития учреждений — победителей конкурса. Высшее медицинское образование особенно нуждается в государственной поддержке, потому что на сегодняшний день высшая медицинская школа, с одной стороны, относится к сфере образования и руководствуется государственной политикой высшего образования; с другой стороны, это часть системы здравоохранения. Такое положение не может остаться без внимания. В Казанской государственной медицинской академии на сегодня разработана программа стратегического развития на пятилетний период (2011-2015 гг.), затрагивающая все сферы деятельности академии, которая состоит из 7 блоков. Каждый блок предусматривает решение определенной задачи посредством реализации тактических мероприятий: — Образовательная деятельность — Научная деятельность

‘2 (49) май 2011 г. — Консультативно-диагностическая деятельность — Информатизационная деятельность — Международная деятельность — Кадрово-управленческая деятельность — Хозяйственно-экономическая деятельность В данный момент программа проходит этапы согласования. Совместная командная деятельность будет способствовать созданию современных образовательных продуктов, разработке новых образовательных программ, отвечающих потребностям практического здравоохранения, концентрации усилий на наиболее перспективных приоритетных направлениях развития академии. Вы все, уважаемые коллеги, являетесь сотрудниками нашей академии, это ваше основное рабочее место. От инициативы каждого из нас зависят будущее академии и то, какую нишу займет Казанская медицинская академия в российском и мировом образовательном пространстве. Только сильная команда сможет поднять академию на высокий профессиональный уровень, доказать ее нужность практическому здравоохранению и сделать из нее конкурентоспособный образовательный центр мирового уровня.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

143

СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ УДК 616.379

В.Ю. ДЯДЬКИН, Р.М. АБДРАХМАНОВ Казанский государственный медицинский университет

Ñëó÷àé ãèñòèîöèòîçà èç êëåòîê Ëàíãåðãàíñà

Дядькин Владимир Юрьевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4, тел. (843) 236-99-92

Описан случай гистиоцитоза X у пациентки 25 лет. Особенностью явилось развитие болезни в возрасте 20 лет, преимущественное поражение кожных покровов и незначительно выраженные другие симптомы. Подчеркнута необходимость повторных гистологических исследований у таких пациентов. Ключевые слова: гистиоцитоз, особенности течения, диагностика.

V.Y. DYAD`KIN, R.M. ABDRAKHMANOV Kazan State Medical University

The Case of Histiocytosis from Langerhans cells A case of histiocytosis X in a patient of 25 years was described. Feature was the development of the disease at the age of 20 years, mainly affecting the skin and slightly expressed in other symptoms. Stressed the need for repeated histological studies in such patients. Keywords: histiocytosis, course of the disease, diagnosis.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (прежние термины: гистиоцитоз Х, болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена, эозинофильная гранулема, болезнь Таратынова, болезнь Леттерера — Сиве) — исключительно разнообразное по клиническим проявлениям и течению заболевание, характеризующееся накоплением и/или пролиферацией в очагах поражения клеток с характеристиками эпидермальных гистиоцитов — клеток Лангерганса [1]. В начале 20-го века различные варианты этого заболевания были охарактеризованы как самостоятельные нозологические формы. В 1953 г. L. Lichtenstein объединил ранее описанные варианты под общим названием «Гистиоцитоз Х». В 1973 г. С. Nezelof с соавт. идентифицировал гистиоциты из очагов поражения как клетки, несущие структурно-функциональные маркеры эпидермальных клеток Лангерганса. В 1987 г. историческое название «Гистиоцитоз Х» было предложено заменить термином «Гистиоцитоз из клеток Лангерганса», так как последний отражает гистогенетическое происхождение клеток, составляющих морфологическую и патофизиологическую основу данного заболевания. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) — редкое заболевание, в детском возрасте встречается с частотой 3-4 случая на 1 миллион детского населения в год, у взрослых еще реже, с частотой, не превышающей 1: 560 000 взрослых [5].

Выделяют моносистемную (поражение одного органа или системы органов) и полисистемную (поражение двух и более органов или систем органов) формы заболевания. Моносистемное заболевание может протекать с одним очагом поражения (одноочаговые) или двумя и более очагами (многоочаговые), с нарушением и без нарушения функции жизненно важных органов [3]. Клиническая симптоматика и исходы ГКЛ варьируют от спонтанно излечивающихся одиночных очагов поражений до быстро прогрессирующих диссеминированных форм, приводящих к полиорганной недостаточности. Наиболее часто встречаются одиночные или множественные поражения костей, преимущественно свода черепа, голеней, ребер, таза, позвонков, нижней челюсти. Характерным проявлением ГКЛ служит развитие несахарного диабета, который изредка сочетается с дисфункцией передней доли гипофиза или гипоталамической дисфункцией (ожирение, аменорея). В 30-40% случаев встречаются поражения кожи: дерматозы папулодесквамозного, себорейного, экзематозного и реже ксантоматозного типов. Лимфатические узлы поражаются у детей в 20-30% случаев, у взрослых значительно реже (4%). Поражение легких является редким (2%) начальным и частым (60%) поздним, прогностически неблагоприятным симптомом

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

144

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

у детей. Напротив, у 50-60% взрослых больных ГКЛ наблюдается изолированное поражение легких, которое протекает бессимптомно и выявляется при случайных рентгенологических исследованиях в виде очаговой диссеминации на фоне усиленного и сетчато-тяжистого легочного рисунка. Высокая лихорадка, гепатоспленомегалия и цитопения нехарактерны для взрослых, больных ГКЛ, но встречаются у детей при диссеминированных формах заболевания, характеризующихся крайне неблагоприятным прогнозом [2, 4]. Приводим собственное наблюдение: Больная: К., 25 лет, профессия контролер-кассир, направлена 09.06.2010 г. на стационарное лечение в ГМУ РККВД (Казань) с жалобами на появление высыпаний на коже тела. Анамнез заболевания: Считает себя больной с 2005 г., начало заболевания ни с чем не связывает, когда впервые на коже волосистой части головы со слов больной появились точечные зудящие высыпания розового цвета. Дерматологом по месту жительства был выставлен диагноз «аллергический дерматит», назначена наружная терапия лосьоном (названия препарата пациентка не помнит), без эффекта. В течение следующего года пациентка отметила распространение высыпаний по всей волосистой части головы, на поверхности элементов отмечалось появление чешуйко-корок. Больная обратилась в КВД по месту жительства, где был выставлен диагноз «красный плоский лишай». Проводимое лечение, в том числе прием небольших доз преднизолона, эффекта не дало. Ухудшение процесса наступило 1,5-2 месяца назад. Высыпания распространились на кожу лба, шеи, груди, спины, плеч, подмышечных областей. Объективно: Общее состояние больной удовлетворительное. Кожный процесс носит распространенный характер. На коже лба и височной части головы отмечается сплошная эрозивная поверхность, частично покрытая серозными и частично серозно-кровянистыми корками. На коже передней поверхности грудной клетки также имеется диффузный очаг поражения в виде сплошной эрозии, покрытой серозными и серозногнойными корками. На коже спины имеется аналогичный очаг поражения от шеи до крестца виде ленты шириной 8-20 см, расположенной вдоль позвоночника. В полости рта изменений слизистых не выявлено. Лимфатические узлы не увеличены. Размеры печени и селезенки при физикальном осмотре были в норме. Общий анализ крови: эритроциты — 3,4 х1012/л; Hb — 101 г/л; ЦП — 0,90; лейкоциты — 6,2х109/л; эозинофилы — 1%, палочкоядерные — 5%, сегментоядерные — 70%, лимфоциты — 14%, моноциты — 10%. СОЭ — 43 мм в час. Общий анализ мочи без особенностей. Биохимический анализ крови.: глюкоза — 6,0 ммоль/л; общий белок — 70 г/л; холестерин — 7 ммоль/л, билирубин — 6 ммоль/л; АЛТ — 5 ЕД, щелочная фосфатаза — 145 ед., СРБ +. В мазках отпечатках акантолитические клетки не найдены. Учитывая длительное течение заболевания, наличие обширных эрозивных поверхностей кожи в себорейных зонах, неэффективность проводимой терапии, был выставлен диагноз «себорейная пузырчатка»? Отсутствие в мазкахотпечатках клеток Тцанка предположительно можно было объяснить особенностями данной формы пузырчатки и достаточно длительным приемом небольших доз преднизолона. Учитывая несоответствие клинической картины заболевания и лабораторных данных, была рекомендована биопсия кожи из очагов поражения. Исследование № 66/10 проведено в гистологической лаборатории Казанского республиканского кожно-венерологического диспансера с использованием диагностической экспертной системы «Гистодерм® v1,0». Описание микропрепарата: очаговый ортокератоз, очаговый паракератоз, спонгиоз и внутриклеточный отек шиповатого и базального слоев, оча-

‘2 (49) май 2011 г. говая вакуольная дистрофия эпидермоцитов, встречаются деформированные эпидермоциты с уродливыми и фрагментированными ядрами. В дерме очагово-сливной инфильтрат, состоящий преимущественно из мононуклеарных лейкоцитов, с наличием полигональных крупных клеток, двуядерных и многоядерных клеток. Аналогичная инфильтрация в стенках артериол и капилляров. Отек коллагена дермы. Заключение: хронический дерматит с очаговой дисплазией эпидермиса. Примечание: данная морфологическая картина характерна для многих хронических дерматозов под воздействием длительного лечения иммуносупрессивными препаратами. Для установления нозологической формы рекомендуется отмена кортикостероидных препаратов и проведение повторной биопсии кожи. Пациентке было проведено следующее лечение: Ацесоль 400,0 в/в капельно № 3, Дисоль 400 в/в капельно № 2, Альбумин 10% — 100,0 в/в капельно № 3, Преднизолон (пульстерапия по 300 мг в/в капельно № 3, Преднизолон в дозе 80 мг в сутки с постепенным снижением до 30 мг в сутки), Метотрексат в дозе 20 мг в/м 1 раз в неделю № 5, препараты калия, ферментные препараты, антибактериальная терапия, седативная терапия, наружная терапия: туширование 1%-ным водным раствором метиленового синего, аэрозоль «Полькортолон», мази «Гиоксизон», «Эритромициновая», «Адвантан», «Акридерм». После проведенного лечения эрозии подсохли и часть их оставалась покрытой корками. Такое состояние сохранялось в течение 3 месяцев, несмотря на продолжающуюся терапию кортикостероидами. Учитывая отсутствие дальнейшей положительной динамики процесса на фоне комплексной терапии, рекомендовано направление на консультацию и коррекцию лечения в ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», где больная находилась в отделении клинической дерматологии с 28.10.2010 по 22.11.2010. Наряду с клиническим обследованием проведено гистологическое исследование. B препаратах биоптаты кожи, полученные с правой височной области, зоны декольте и правой молочной железы, в которых патологические изменения носят однонаправленный характер: эпидермис атрофичен, слабый кератоз. В углублениях эпидермиса и расширенных устьях волосяных фолликулов рыхлые роговые пробки. Слои эпидермиса дифференцированы, признаков дискератоза, акантолиза, формирования щелей и пузырей не обнаружено. Субэпидермально обнаруживаются густые сливающиеся инфильтраты из гистиоцитов, лимфоцитов, плазматических клеток. Просветы сосудов расширены. Заключение: признаков себорейной пузырчатки, фолликулярного дискератоза Дарье, красной волчанки не обнаружено. Для исключения диагноза гистиоцитоза будет проведено ИГХ-исследование. На парафиновых срезах проведена ИГХ-реакция с использованием моноклональных антител к CDla, CD68 и CD3 по стандартной методике с предварительной демаскировкой в СВЧ. Установлено преобладание CDla+ клеток Лангерганса в составе инфильтрата, которые локализовались преимущественно субэпидермально. CD68 гистиоциты составляют около 50% клеток инфильтрата, равномерно распределены в составе инфильтрата. CD3+ лимфоциты составляют около 40% клеток инфильтрата, локализуются преимущественно в нижней части инфильтрата. Заключение: выявленные изменения характерны для гистиоцитоза X. Пациентке было проведено следующее лечение с положительным эффектом: Проспидин 50 мг в/м № 2 и 100 мг № 15, Преднизолон 20 мг в сутки, Амоксиклав 1000 мг, 1 табл. 2 раза в день в теч 2 недель, Карсил 1 драже 3 раза в день, Кестин 1 табл. 2 раза в день, Беллатаминал ½ табл. 2 в день 6 дней,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Трентал 1 табл. 2 раза в день, Кальций-ДЗ Никомед 1 табл. 2 раза в день (с 25.10.2010 по 28.10.2010), Эссенциале-Н по 1 кап. в день, наружная терапия: лосьон Белосалик, 2%-ный салициловый крем, раствор Фукорцина, крем Фуцидин Г, аэрозоль Скин-кап, аэрозоль Полькортолон, Метиленовый синий, раствор Куриозин, раствор Мирамистин, раствор Фуцидин, раствор Цитеал, крем Адвантан, аэрозоль Олазоль, крем АСД 5%, мазь АСД 5%; паста АСД 5%; мазь Адвантан, мазь Белосалик, мазь Фуцидин. Выписана с улучшением. В декабре 2010 года в связи с обострением заболевания проведено лечение проспидином в дневном отделении ГМУ РККВД г. Казани. Данное наблюдение интересно тем, что гистиоцитоз в клинической практике врача дерматолога встречается достаточно редко. Следует отметить позднее начало заболевания и малую выраженность клинических симптомов у пациентки. Целесообразно еще раз подчеркнуть, что для своевременной диагно стики гистологическое исследование при всех медленно развивающихся клинически неясных дерматозах должно быть правилом. Если его результаты в комплексе

145

с клиническими проявлениями диагноза не уточняют, за больным следует установить динамическое наблюдение с повторными гистологическими исследованиями кожи до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден окончательно.

ЛИТЕРАТУРА 1. Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. — М.: Шико, 2002. — 478 с. 2. Карр Я. и др. Лимфоретикулярные болезни, пер. с англ. — М., 1980. — С. 174. 3. Казаков Д.В., Кемпф В., Самцов А.В., Бург Г. Злокачественные опухоли лимфоидной ткани с поражением кожи: современные принципы диагностики и краткая характеристика основных нозологических форм. Вестн. дерматол. венерол., 2002; 1; 23-33. 4. Наследственные и приобретенные болезни крови у детей / под ред. Н.С. Кисляк. — М., 1980. — С. 131. 5. Фицпатрик Т. Дерматология, атлас-справочник. — М.: Практика, 1999. — 1044 с.

ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

146

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

В ПОМОЩЬ ПРАКТИКУЮЩЕМУ ВРАЧУ — ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ И ОБОРУДОВАНИЕ УДК 615.03:616.992-055.2

Ю.Н. ПЕРЛАМУТРОВ, К.Б. ОЛЬХОВСКАЯ Московский государственный медико-стоматологический университет

Ñîâðåìåííûå âîçìîæíîñòè íàðóæíîé òåðàïèè ìèêîçîâ ñòîï ó æåíùèí Высокая распространенность, низкая информированность пациентов, трудоемкая диагностика микотической инфекции кожи способствуют хроническому течению микозов стоп. Особого внимания заслуживает распространенность данного заболевания среди женщин, формируя косметические недостатки и побуждая пациенток чаще посещать маникюрные и педикюрные кабинеты. Использование современных наружных препаратов позволяет достичь хороших результатов лечения без предварительной отслойки рогового слоя. Ключевые слова: женщины, микоз стоп, Ламизил, микологическое излечение, косметический эффект.

J.N. PERLAMUTROV, K.B. OLKHOVSKAJA Moscow State Medical and Dental University

Modern possibilities of external therapy foot mycoses in women High prevalence and low awareness of patients, time-consuming diagnostic mycotic infections of the skin contributes to the chronic course of foot mycoses. Special attention should be given the prevalence of this disease among women, shaping cosmetic flaws and encouraging patients to visit more often manicure and pedicure treatments. The use of modern external preparations can achieve good results of treatment without first detachment of the stratum corneum. Keywords: women, athlete’s foot, Lamisil, mycological cure, a cosmetic effect.

Эпидемиологические исследования последнего десятилетия показали высокую распространенность микозов стоп как в Российской Федерации, так и за рубежом [1]. Одной из причин высокой заболеваемости населения микозами можно считать недостаточную осведомленность об источниках и путях распространения, клинических проявлениях и мерах профилактики инфекции, а также позднее обращение к врачу, что приводит к хронизации заболевания. Дерматомикозы, как правило, развиваются на фоне различных патологических состояний макроорганизма [2]. К заболеванию микозами стоп предрасполагают дестабилизация вегетативной и центральной нервной системы, нарушение кровоснабжения нижних конечностей, иммунодефицитные состояния, эндокринопатии, в том числе сахарный диабет [3, 4]. Микоз стоп у женщин способствует возникновению не только косметических недостатков, но и заболеваний, обусловленных хронической грибковой инфекцией: вторичному бактериальному инфицированию и микогенной сенсибилизации. Микотическое поражение стоп у женщин в большей степени оказывает негативное воздействие на качество жизни и общее

состояние здоровья больных, поражая наиболее трудоспособное население, и делает эту проблему не только медицинской, но и социально-экономической [5]. Доминирующую группу возбудителей микозов составляют дерматофиты Epidermophyton, Tr. Rubrum, однако чаще всего при микозах стоп наблюдается микст-инфекция [4, 6, 7]. Гиперкератоз кожи стоп чаще всего наблюдается у женщин и развивается в результате ношения неудобной обуви или может быть обусловлен наследственными факторами. Попытки женщин устранить гиперкератоз кожи стоп применением абразивных средств или посещением педикюрных кабинетов приводят к повреждению кожи и возможному инфицированию грибковой флорой [5]. Зарегистрирована высокая частота встречаемости микотической инфекции у больных с кератозами (54,4%), из них 55% с приобретенной, 45% с наследственной формой гиперкератоза [8]. Целью исследования являлось установление эффективности, переносимости и способности стимулирования репаративных процессов на коже стоп крема «Ламизил» 1%-ный,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. 30 г в терапии микозов стоп, сопровождающихся трещинами у женщин. Крем «Ламизил» оказывает фунгицидное действие в отношении дерматофитов и некоторых диморфных грибов, а также обладает антибактериальным эффектом. Действие на дрожжеподобные грибы может быть фунгицидным и фунгистатическим в зависимости от дозы и вида микотической инфекции. При местном применении крем обладает выраженными косметическими свойствами: увлажняет, размягчает кожу, нормализует pH, обладает ранозаживляющим действием. Все вышеперечисленное дает основания использовать его в лечении женщин с микозами кожи стоп, которые сопровождаются трещинами различной глубины без предварительной отслойки. Под наблюдением находилось 30 женщин в возрасте от 21 до 54 лет, с длительностью заболевания от 3 месяцев до 30 лет; у большинства больных (24/80%) трещины наблюдались в течение 10-15 лет, у остальных — 3-5 лет. На фоне шелушения стоп у 18 женщин отмечались поверхностные трещины, у 12 — глубокие трещины кожи по боковой поверхности стоп, у 7 — сочетались с трещинами подошвенной части. Обострения патологического процесса у 21 женщины наблюдались зимой и относительные ремиссии — летом (частичное заживление или отсутствие глубоких трещин), однако шелушение, повышенная потливость ног и неприятный запах сохранялись независимо от времени года. До и после исследования всем пациенткам было проведено микроскопическое исследование на предмет обнаружения мицелия гриба с поверхности кожи пораженных стоп. В исследование вошли только те женщины, где достоверно был подтвержден диагноз микотической инфекции. В качестве монотерапии всем больным был назначен 1%-ный крем «Ламизил», 30 г, на кожу стоп и в межпальцевые промежутки в течение 2 недель. В зависимости от кратности применения крема больные были разделены на две равные группы: в первой группе (n=15) проводилась терапия кремом «Ламизил» 1 раз в сутки, во второй группе (n=15) — 2 раза в сутки. Для оценки эффективности 1%-ного крема «Ламизил» учитывались: скорость исчезновения зуда, сухости, шелушения, неприятного запаха, уменьшение или полное заживление трещин, нормализация данных лабораторных и инструментальных исследований (рН- и корнеометрия), а также результаты тестирования больных с помощью опросников. В результате проведенного исследования микологическое излечение через две недели констатировано у 26 женщин с микозами стоп (12 (80%) женщин в первой группе и 14 (93%) во второй), что было подтверждено двукратным микроскопическим исследованием с интервалом в три дня через 7 и 10 дней после окончания лечения. При анализе динамики клинических проявлений микоза стоп в первой группе больных уменьшение шелушения наблюдалось на 3-и сутки от начала терапии и полное исчезновение на 10–12-й день лечения; во второй группе больных уменьшение шелушения также наблюдалось на 3-и сутки, полное исчезновение отмечалось на 7–9-е сутки от начала терапии кремом «Ламизил». Зуд у больных первой и второй групп полностью разрешился к пятому дню терапии. К концу терапии сухость кожи стоп в первой группе больных наблюдалась у 6 (40%) пациенток, когда как во второй группе больных только у двоих. Необходимо отметить, что заживление трещин к концу исследования у женщин в обеих группах было примерно одинаково: 1-я группа — у 14 (93%) пациенток, 2-я группа — у 13 (86%). Однако заживление глубоких трещин во второй группе наблюдалось значительно быстрее — к 89-му дню терапии, а в первой группе глубокие трещины полностью эпителизиро-

147

вались только к концу лечения. Поверхностные трещины стоп в обеих группах полностью исчезали к 5-му дню проводимой терапии. В результате проведенной терапии при исследовании косметических свойств 1%-ного крема «Ламизил» были зарегистрированы следующие результаты: уровень гидратации кожи стоп у больных первой группы в результате лечения повысился от 24,56+0,7 у.е до 43,21+1,8 у.е (N=45 у.е. на коже стоп), во второй группе больных от 25,23+1,5 у.е до 51,3+0,45 у.е. У больных во второй группе в результате двукратного применения крема «Ламизил» в сутки уровень гидратации кожи стоп был значительно выше, чем у больных в первой группе, что способствовало скорейшему заживлению глубоких трещин. При измерении рН кожи стоп до и после лечения у пациентов, находившихся под наблюдением, были получены следующие данные: у больных первой группы произошла нормализация показателей кислотности кожи от 5,72+1,68 до 4,32+0,3 ед. (от слабо-щелочной до нормальной), во второй группе от 5,89+0,3 до 5,7+0,9 ед. (от слабо-щелочной до нормальной с тенденцией в кислую). Таким образом, уровень рН кожи у больных обеих групп в результате лечения полностью нормализовался с тенденцией в кислую сторону, независимо от суточной дозы крема «Ламизил», что способствовало микологическому излечению более чем 75% больных. Необходимо отметить, что все пациентки хорошо переносили лечение, побочных явлений и аллергических реакций не наблюдалось. Были отмечены также высокие косметические свойства 1%-ного крема «Ламизил»: быстрое впитывание, отсутствие запаха; не пачкает одежду. При тестировании пациентов с помощью опросников все женщины отмечали положительный результат от проводимой терапии. Таким образом, в результате проведенного исследования констатирована высокая терапевтическая эффективность крема «Ламизил» при лечении больных женщин с микозами стоп, сопровождающихся трещинами различной глубины. Наилучший результат зарегистрирован во второй группе больных, где крем «Ламизил» применялся два раза в сутки, что выражалось в более быстром заживлении трещин и выраженном повышении гидратации стоп в результате лечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. — М., 2001. — С. 92-105. 2. Разнатовский К.И., Родионов А.Н., Котрехова Л.П. Дерматомикозы. — Руководство для врачей. — СПб, 2003. — 159 с. I I 3. Ogasawara Y. Prevalence and patients consciousness of tinea pedis and onychomycosis / Y. Ogasawara // Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. — 2003. — X244. — P. 253-60. 4. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. — М. Бином, 2003. (4) 5. Русак Ю.Э., Бахлыкова Е.А. Кератодермия Унны-Тоста в сочетании с костно-суставной патологией и рубромикозом. — Российский журнал кожных и венерических болезней, 2000. — № 6. — С. 22-24. 6. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. Изд. 2-е, перераб. и дополн. — М.: 2. — ЭликсКом, 2003. — 237 с. 7. Коган Б.Г., Верба Е.А.. Актуальность лечения микозов стоп у пациентов, регулярно занимающихся спортом. — Спортивная медицина, 2007. — № 2. — С. 15-17. 8. Васенова В.Ю. Особенности клинических проявлений наследственных кератодермий у пациентов с микозом. — Сборник: Актуальные вопросы дерматовенерологии. — Курск, 2000. — Выпуск 3. — С. 24-26.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

148

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

УДК 615.03: 616.53-002.25 А.Л. БАКУЛЕВ, С.С. КРАВЧЕНЯ Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского

Ïðèìåíåíèå ñèñòåìíûõ ðåòèíîèäîâ â ðåæèìå «ìàëûõ äîç» ó ïàöèåíòîâ ñî ñðåäíå-òÿæåëûìè ôîðìàìè àêíå

Бакулев Андрей Леонидович доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней 410028, г. Саратов, ул. Провиантская, д. 22, тел./факс (8452) 22-38-55, e-mail: al_ba05@mail.ru

A.L. BAKULEV, S.S. KRAVCHENYA Saratov State Medical University named after V.I. Razumovsky

Application of Systemic Retinoids In the mode of small doses in patients with moderate-severe form of acne Акне — хроническое рецидивирующее заболевание сальных желез и волосяных фолликулов (2). Заболевание широко распространено в подростковом возрасте. Реже угревая болезнь встречается у младенцев и взрослых. Основную роль в генезе акне играет наследственная предрасположенность, определяющая количество, величину и повышенную чувствительность рецепторов клеток сальных желез к мужскому половому гормону тестостерону и его метаболитам (3, 5). Начальным этапом развития акне является формирование ретенционного гиперкератоза в области устья волосяного фолликула. Гиперандрогенемия ведет к гиперплазии и гиперсекреции сальных желез. Гиперкератоз и избыточное образование кожного сала приводят к обтурации выводного протока сальной железы и формированию комедона (6, 7). В создавшихся анаэробных условиях происходит размножение Propionibacterium acnes. Несмотря на ключевое значение данного микроорганизма, стафилококки также участвуют в развитии воспалительного процесса в области сальных желез. Рост бактерий инициирует развитие воспалительного процесса, формируя воспалительные элементы угревой сыпи — папулы, пустулы, узлы или кисты. Рецидивирующие разрывы кист с их последующей реэпителизацией приводят к образованию эпителиальных ходов, которые часто сопровождаются обезображивающими рубцами. Тяжелые формы акне, а также склонность заболевания к рецидивирующему течению, как правило, обусловлены генетически. В этой связи традиционная терапия антибиотиками, топическими средствами, а также различные косметические воздействия не позволяют добиться стойкого терапевтического результата. Нередко применение топических средств (местно действующих ретиноидов и антибиотиков, азелаиновой кислоты, комбинированных препаратов) оказывается весьма

эффективным непосредственно в процессе лечения больных. Однако частые рецидивы заболевания на фоне стандартной терапии не только способствуют формированию постакне, но и оказывают неблагоприятное психологическое воздействие на пациентов подросткового возраста, приводят к формированию дисморфофобии, депрессии, а в ряде случаев и суицидальным мыслям. Системные ретиноиды являются эффективными терапевтическими средствами при тяжелых формах акне, неэффективности антибактериальных препаратов, при формировании гипертрофических и келоидных рубцов (4, 8, 9, 15). В последние годы дерматовенерологи стали чаще применять препараты данной группы в лечении больных акне. Связано это с накопившимся опытом их применения в реальной клинической практике в России, а также появившейся уверенности специалистов в высокой безопасности системных ретиноидов при длительном применении у лиц с тяжелыми формами акне. Немаловажное значение в популярности изотретиноина играет роль универсальный механизм его действия, позволяющий оказывать благоприятное влияние на все четыре компонента патогенеза акне. Изотретиноин способен подавлять продукцию кожного сала на 80%; эффективно уменьшать явления фолликулярного гиперкератоза и косвенно препятствовать росту анаэробных бактерий, уменьшая воспаление сальных желез и волосяных фолликулов (10, 11). Более того, при использовании стандартных доз и схем приема изотретиноин индуцирует длительную ремиссию заболевания либо приводит к стойкому излечению пациентов (12, 13, 14). Вместе с тем в 2010 году экспертный совет Российского общества дерматовенерологов счел целесообразным рекомендовать практическим врачам новую стратегию ведения

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

149

Таблица 1. Динамика основных лабораторных показателей у больных акне, применявших режим «малых доз» Роаккутана (M±m) Лабораторный показатель

Доноры (n=40),

Больные с акне до лечения (n=40)

Больные с акне, Больные с акне, получавшие получавшие Роаккутан в течение 1 Роаккутан в течение месяца (n=40) 2 месяцев (n=40)

Больные с акне, получавшие Роаккутан в течение 3 месяцев (n=40)

Холестерин, мкмоль/л

3,7±0,1

5,0±0,7

5,1±0,7

5,3±1,2

5,2±2,7

>0,05

Триглицериды, мкмоль/л

1,7±0,01

1,8±0,02

1,9±0,02

1,8±0,4

1,9±0,8

>0,05

АСТ, Ед/л

32±0,5

34±0,9

35±0,9

35±0,7

35±0,8

>0,05

АЛТ, Ед/л

24±0,8

25±0,7

25±0,8

25±1,7

25±1,9

>0,05

Примечание: р — достоверность различий между группой лиц, лечившихся Роаккутаном, и донорами пациентов со средне-тяжелыми формами заболевания с использованием режима «малых доз» изотретиноина (1). Прежде всего данная стратегия направлена на ведение пациентов, страдающих рецидивирующими акне средней степени тяжести, у которых наблюдался неплохой терапевтический результат от применения топических средств, но процесс возобновлялся вновь после отмены топической терапии. В таких случаях инициальная доза препарата должна рассчитываться либо в интервале 0,1-0,15-0,3 мг/кг/сут. в перманентном (ежедневно) или интермиттирующем (через день) режимах приема, либо назначаться в стандартной дозе 10 мг в сутки независимо от массы тела с последующим ступенчатым снижением (через 1 месяц — до 5 раз в неделю; еще через месяц — до 3 раз в неделю, еще через месяц — до 2 раз в неделю; еще через месяц — до 1 раза в неделю). Продолжительность лечения изотретиноином по схеме «малых доз» в среднем не должна превышать от 3 до 6 месяцев. С практической точки зрения важным преимуществом данной методики использования изотретиноина является отсутствие необходимости расчета суммарной курсовой дозы лекарственного препарата. Целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности применения изотретиноина (Роаккутана) в режиме «малых доз» у больных с рецидивирующим акне средней степени тяжести. Материал и методы исследования Наблюдали 40 пациентов с акне в возрасте от 18 до 27 лет (женщин — 25 (62,5%); мужчин — 15 (37,5%). У всех участников исследования акне манифестировали в пубертатном возрасте. Критериями включения в исследование являлись: наличие средне-тяжелых акне; хороший терапевтический эффект от проведения 2 или более курсов адекватной топической терапии заболевания с последующими рецидивами акне; подписание информированного согласия на участие в исследовании. Критериями исключения были: наличие в анамнезе указаний на проведение терапии системными ретиноидами, антиандрогенными препаратами; факт применения системных антибиотиков либо топических ретиноидов в течение последних 3 месяцев; наличие клинически значимых изменений со стороны гематологического и (или) биохимического анализа крови; наличие легкой или тяжелой форм акне; наличие беременности; наличие хронической печеночной недостаточности или синдрома Жильбера. На коже преимущественно регистрировали воспалительные эффлоресценции в виде множественных папул и папулопустул ярко-розового цвета, мелких размеров (до 0,5 см в диаметре) с неровными очертаниями, слегка возвышающимися

над поверхностью кожи. В 8 (20%) случаев также визуализировались единичные узлы (кисты). На этом фоне у всех пациентов была констатирована выраженная себорея, а также наличие невоспалительных форм акне — открытых и закрытых комедонов. Несмотря на длительный анамнез акне, у наблюдавшихся лиц на коже не было рубцов и других постакне. У 32 (80%) наблюдавшихся пациентов с акне поражение кожи ограничивалось зоной лица. В 8 (20%) случаев множественные папуло-пустулезные элементы также локализовались в верхней трети груди и спины. Все пациенты ранее получали различные виды терапии. Системные антибиотики получали 18 (45%) пациентов в сроки более 3 месяцев до участия в исследовании. Топические ретиноиды ранее использовали 26 (65%) наблюдавшихся; препараты азелаиновой кислоты — соответственно 11 (27,5%); топические средства с антибактериальным действием — 35 (87,5%); комбинированные препараты — 19 (47,5%). Обращает на себя внимание, что по рекомендациям специалистов все 40 наблюдавшихся ранее использовали другие различные топические средства, которые с точки зрения доказательной медицины являются неэффективными при акне. Уход за кожей лица у 16 (40%) больных с акне был неэффективным и состоял из многократного применения в течение дня различных очищающих гелей, скрабов, а также спиртосодержащих средств, способствовавших дополнительному раздражению кожного покрова. Напротив, 5 (12,5%) участников исследования вообще не проводили каких-либо мероприятий по гигиеническому уходу за жирной или сухой кожей в себорейных зонах. Для оценки тяжести и распространенности заболевания использовали Acne Dermatology Index (ADI), учитывающей число комедонов, папул, пустул, узлов у обследуемого субъекта. Всем больным назначали изотретиноин (Роаккутан), производитель — «Ф. Хоффман-Ля-Рош Лтд», Швейцария, в стандартной дозе 10 мг/сутки в течение трех месяцев. Исследование содержания триглицеридов, холестерина, АЛТ, АСТ в сыворотке крови наблюдавшихся лиц с акне провели до начала лечения изотретиноином (Роаккутаном), а также проводили в процессе терапии «малыми дозами» препарата 1 раз в месяц в течение трех месяцев. В качестве группы контроля было обследовано 40 здоровых лиц. После окончания 3-месячного курса монотерапии изотретиноином проводили проспективное наблюдение за пациентами в течение 6 месяцев. Результаты и их обсуждение У всех пациентов до лечения было констатировано наличие множества милиарных и лентикулярных папул конической фор-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

150

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Рисунок 1. Динамика величины индекса ADI у пациентов с акне, применявших режим «малых доз» изотретиноина (Роаккутана)

0/ 8 7 6

‘2 (49) май 2011 г. хейлит. У 18 больных (45%) констатировали наличие ретиноидного дерматита лица, у 22 пациентов (55%) — сухости слизистой оболочки полости носа. Вышеназванные побочные явления не требовали отмены изотретиноина (Роаккутана), легко и быстро купировались назначением увлажняющих средств, в частности препарата «Клобейз». При повторном изучении лабораторные показатели у всех пациентов (в частности АСТ, АЛТ, триглицериды) к моменту окончания трехмесячного курса терапии изотретиноином (Роаккутаном) были сопоставимы с контрольными значениями. У 2 больных было отмечено повышение содержания концентрации холестерина в крови, однако достоверных различий с группой контроля получено не было (р>0,05) (табл. 1).

5 4 3 2 1 0 / # &

0 (

1 (

2 (

5 (

мы ярко-розового цвета, пустул с напряженной покрышкой, мутноватым содержимым, единичных узлов багрово-синюшного цвета, плотноватой консистенции, без признаков флуктуации, ассоциированное с увеличением индекса ADI до 9,7±0,5 (рис. 1) на спине, груди и лице. К 7-му дню от начала терапии изотретиноином (Роаккутаном) у 25 больных (62,5%) зарегистрировано развитие своеобразной реакции обострения дерматоза, манифестирующей появлением свежих узелков и милиарных гнойничков на лице и спине. Однако уже на 14-й день лечения у всех пациентов, получавших изотретиноин (Роаккутан), было зафиксировано отчетливое уменьшение признаков себореи. Через 3-4 недели от начала приема изотретиноина (Роаккутана) была отмечена выраженная позитивная динамика со стороны кожного патологического процесса (папулы уплощались, блекли, гнойнички ссыхались в корочки, узлы уменьшались в размерах), что сопровождалось статистически достоверным понижением величины индекса ADI до 5,1±0,1 (р<0,001). Ко 2-му месяцу терапии изотретиноином (Роаккутаном) данный показатель снизился до 3,1±0,1 (р<0,001), клинически отражая исчезновение комедонов, уменьшение количества папулезных узлов и полное исчезновение пустулезных эффлоресценций. Через 3 месяца от начала лечения изотретиноином (Роаккутана) у подавляющего большинства пациентов полностью разрешились комедоны, папулы, пустулы, а величина индекса ADI достигла 0,6±0,01 (р<0,001) (рис. 1). Спустя полгода от начала терапии изотретиноином (Роаккутаном) удалось проспективно оценить состояние кожного процесса у 38 пациентов (двое больных по личным причинам выбыли из группы наблюдения). Так, у 36 наблюдаемых нами лиц признаков себореи и акне отмечено не было, величина индекса ADI равнялась нулю. Лишь у двух больных были зарегистрированы единичные лентикулярные бледно-розового цвета узелковые эффлоресценции на спине на фоне полного отсутствия пустул, комедонов, узлов и явлений себореи (индекс ADI=2,4±0,1) (рис. 1). Также было установлено, что изотретиноин (Роаккутан) в целом хорошо переносился больными, а побочные эффекты по своей выраженности и спектру были минимальными. Так, у всех пациентов (100%) на 714-й день лечения развивался

Выводы 1. Применение мягкого режима дозирования изотретиноина (Роаккутана) у больных средне-тяжелыми формами акне является весьма целесообразным. 2. Использование малых доз изотретиноина (Роаккутана) позволяет добиться быстрого и стойкого разрешения высыпаний на коже, предотвратить формирование рецидивов, минимизировать риск развития побочных явлений, а также не требует какой-либо дополнительной терапии как основного заболевания, так и выявленных в процессе лечения side-эффектов. ЛИТЕРАТУРА 1. Акне. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов / под ред. А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2010. — 28 с. 2. Самцов А.В. Акне и акнеформные дерматозы. — М., 2009. — С. 32-45. 3. Layton A.M., Knaggs H., Taylor J. et al. Isotretinoin for acne vulgaris — 10 years later: a safe and successful treatment. Br J Dermatol., 1993; 129: 292-296. 4. Goodfield M.J., Cox N.H., Bowser A. Advice on the safe introduction and continued use of isotretinoin in acne in the U.K. 2010.Br J Dermatol., 2010 Jun; 162 (6): 1172-9. 5. Layton A. The use of isotretinoin in acne. Dermatoendocrinol., 2009, May; 1(3): 162-9. 6. Roodsari M.R., Akbari M.R., Sarrafi-rad N. et al. The effect of isotretinoin treatment on plasma homocysteine levels in acne vulgaris. Clin Exp Dermatol. 2010 Aug; 35 (6): 624-6. 7. Li L., Tang L., Baranov E. et al. Selective induction of apoptosis in the hamster flank sebaceous gland organ by a topical liposome 5-alphareductase inhibitor: a treatment strategy for acne. J Dermatol., 2010 Feb; 37 (2): 156-62. 8. Sardana K., Garg V.K. Efficacy of low-dose isotretinoin in acne vulgaris. Indian J Dermatol Venereol Leprol., 2010 Jan-Feb; 76 (1): 7-13. 9. Ingram J.R., Grindlay D.J., Williams H.C. Management of acne vulgaris: an evidence-based update. Clin Exp Dermatol., 2010, Jun; 35 (4): 351-4. 10. Merritt B., Burkhart C.N., Morrell D.S. Use of isotretinoin for acne vulgaris. Pediatr Ann., 2009, Jun; 38 (6): 311-20. 11. Bener A., Lestringant G.G., Ehlayel M.S. et al. Treatment outcome of acne vulgaris with oral isotretinoin. J Coll Physicians Surg Pak., 2009, Jan; 19 (1): 49-51. 12. Kontaxakis V.P., Skourides D., Ferentinos P. et al. Isotretinoin and psychopathology: a review. Ann Gen Psychiatry., 2009, Jan 20; 8:2. 13. Degitz K., Ochsendorf F. Pharmacotherapy of acne. Expert Opin Pharmacother, 2008, Apr; 9 (6): 955-71. 14. O'Reilly K., Bailey S.J., Lane M.A. Retinoid-mediated regulation of mood: possible cellular mechanisms. Exp Biol Med (Maywood), 2008, Mar; 233 (3): 251-8. 15. Berbis P. Systemic retinoids (acitretin, isotretinoin). Ann Dermatol Venereol., 2007, Dec; 134 (12): 935-41.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

151 УДК 615.03

В.М. СОЛЯТОВА Медицинский центр, г. Томск

Ïåðñïåêòèâû ïðèìåíåíèÿ Ôåíèðàíà ïîñëå èíâàçèâíûõ êîñìåòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåäóð V.M. SOLYATOVA Physician dermatovenerologist of Medical Center, Tomsk

Prospects of application Feniran after invasive cosmetic procedures

В современной косметологии для коррекции возрастных изменений и эстетических дефектов кожи применяются различные методы, в том числе повреждающие: механическое очищение кожи, удаление милиумов, различные виды пилинга (механический, химический, лазерный), эпиляция, электрокоагуляция, криодеструкция, радиотерапия и т.д. Хотя кожа обладает способностью быстро восстанавливаться, неадекватное ведение постинвазивного ухода может привести к осложнениям (поствоспалительная гиперпигментация, стойкая гиперемия, десквамация, рубцы, вторичная инфекция) [1]. Рациональный уход во многом определяет не только конечный результат, но и вероятность развития вышеперечисленных осложнений. Теоретической основой применения наружных лекарственных препаратов является существование обнаруженных в коже сигнальных механизмов, которые позволяют клеткам эпидермиса получать информацию о том, что происходит на поверхности кожи и немедленно реагировать на малейшие изменения рогового слоя [4]. Процедуры по реабилитации кожи должны быть минимальны, но достаточно эффективны и направлены на ускорение процесса регенерации кожи; уменьшение выраженности возможных реакций воспаления, возникающих на повреждение кожи; уменьшение неприятных субъективных ощущений; снижение риска осложнений; сокращение периода нетрудоспособности. Всем вышеперечисленным требованиям отвечает ранозаживляющий гель «Фениран» швейцарской компании «Новартис Консьюмер Хелс», который можно применять как непосредственно после процедуры в косметологическом кабинете, так и рекомендовать пациентам в домашнем уходе. Основными компонентами Фенирана являются: карбомерный полимер, L-аргинин, цетеарил этилгексаноат/ стеарил гептаноат/ стеарил каприлат.

Карбомерный полимер создает физический барьер над участком повреждения и защищает от присоединения вторичной инфекции. Кроме того, он создает оптимально увлажненную среду для быстрой регенерации клеток. Как известно, непосредственно после повреждения рогового слоя скорость испарения воды с его поверхности возрастает в несколько раз, что способствует ее высыханию, стягиванию и зуду. Корнеоциты в норме продуцируют цитокины, которые стимулируют пролиферацию клеток базального слоя и синтез липидов. Поврежденные кератиноциты начинают продуцировать цитокины, запускающие воспалительную реакцию, что способствует продукции свободных радикалов и дальнейшему повреждению клеток. Поврежденные клетки эпидермиса не могут обеспечить полного восстановления липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезвоживается, роговые чешуйки становятся сухими, скапливаются, образуя гиперкератоз [2]. Формирующаяся дегидратация препятствует физиологическому заживлению, т.к. доказано, что этот процесс происходит быстрее во влажной среде [3]. L-аргинин повышает биосинтез коллагена, ускоряет регенерацию. Благодаря этому компоненту Фениран ускоряет процесс заживления на 40% и значительно снижает вероятность формирования рубцов [5]. Цетеарил этилгексаноат/ стеарил гептаноат/ стеарил каприлат регулирует оптимальный уровень влаги в верхних слоях эпидермиса, образует на поверхности кожи дышащую пленку и не тормозит ответную реакцию кожного покрова, направленную на его естественное восстановление [3], уменьшает восприятие боли за счет охлаждающего эффекта при испарении. Эффективность Фенирана обусловлена его уникальной гидроколлоидной технологией и сочетанием компонентов,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

152

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

которые обеспечивают суммарный эффект усиления лечебного воздействия на патологический процесс. Следует отметить, что Фениран после нанесения на кожу не оставляет следов, что дает дополнительную возможность использовать его на открытых участках кожи, не нарушая социальной адаптации пациента. Фениран можно активно назначать в домашнем уходе после инвазивных косметологических процедур, мужчинам после бритья для заживления мелких порезов и профилактики присоединения вторичной инфекции. Таким образом, Фениран обладает ранозаживляющим действием, обеспечивает более быстрое восстановление гидролипидной мантии, усиливая барьерную функцию кожи. Глубокое увлажнение снижает риск развития возможных осложнений, повышает комплаентность и эффективность процедур.

‘2 (49) май 2011 г.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кубанова А.А., Данищук И.В., Забненкова О.В., Баграмова Г.Э. Химический пилинг в косметологии // Методические рекомендации. — Москва, 2003. 2. Солятова В.М. Оптимизация терапии псориаза с учетом изменений липидной пленки кожи в окологодовом ритме // Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — Томск, 2009. 3. Эрнандес Е.И., Марголина А.А., Петрухина А.О. Липидный барьер кожи и косметические средства. — М., 2003. — С. 30-34. 4. Nickoloff B.J., Naidu Y. Perturbation of epidermal barrier function correlates with initiation of cytokine cascade in human skin. J.Am. Acad.Dermatol., 1994. 30 (4). — P. 535. 5. Thomas ST. Wound management and dressings. The Pharmaceutical Press, London, 1990. 1. Журнал дерматологии и венерологии, раздел «Косметология». 2. Журнал "Новель эстетик".

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Л.В. КОРНЕВА, А.В. МОЛОЧКОВ, В.В. МАЛИНОВСКАЯ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи, г. Москва

153

УДК 615.03: 616.53-002.33-055.1

Ñîâðåìåííîå ïðåäñòàâëåíèå î ëå÷åíèè òÿæåëûõ ôîðì âóëüãàðíûõ óãðåé ó ìóæ÷èí Наблюдали 80 мужчин в возрасте от 14 до 43 лет с вульгарными угрями, которым провели комплексное лечение с включением Виферона (суппозитории ректальные 3 млн МЕ и местно — Виферон-гель). После лечения отмечалась выраженная тенденция к повышению клеточного иммунитета (CD4+кл) и нормализация иммунорегуляторного индекса (ИРИ), нормализация поглотительной функции нейтрофилов. В результате лечения получили сокращение курсовой дозы роаккутана в 2,5 раза. Ключевые слова: вульгарные угри, иммунный статус, клеточный иммунитет, гуморальный иммунитет, лечение, Виферон.

L.V. KORNEV, A.V. MOLOCHKOV, V.V. MALINOVSKAYA Moscow Regional Research Clinical Institute named after M.F. Vladimirsky Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after N.F. Gamaleya

The modern views of the treatment of severe acne vulgaris in men It is observed 80 men aged 14 to 43 years with the vulgar acne, which had combined treatment with the inclusion of Viferon (rectal 3 million IU and local — Viferon gel). After treatment a strong tendency to increase cell-mediated immunity (CD4 + cells) and the normalization of immunoregulatory index (IRI), the normalization of absorptive function of neutrophils was noted. As a result of treatment received reduced doses of Roaccutane course in 2,5 times. Keywords: acne vulgaris, immune status, cellular immunity, humoral immunity, treatment, Viferon.

Угри вульгарные (угри обыкновенные, акне) — самое распространенное заболевание кожи, поражающее 80-85% лиц в возрасте от 12 до 32 лет и 11% лиц в возрасте старше 25 лет с пиком заболеваемости между 16 и 20 годами (1). Это хроническое, часто рецидивирующее гнойное воспаление сальных желез, проявляющееся полиморфными высыпаниями: комедонами, папулопустулезными элементами, поверхностными и глубокими пустулами, иногда сливающимися между собой, кистозными образованиями, приводящее к обезображиванию и формированию стойких рубцов (14). Примерно в 2% случаев протекает в тяжелой форме, хотя даже легкие случаи заболевания вызывают эмоциональный стресс и значительно снижают качество жизни (3, 6). Причины акне могут быть эндогенными и экзогенными (2), у женщин основную роль в их развитии отводят дисбалансу половых гормонов в большей степени, чем у мужчин, а также усилению чувствительности сальной железы на действие андрогенов (5, 7, 14). В дальнейшем в результате гиперандрогении основное патогенетическое значение приобретают процесс кератинизации, патологический фолликулярный гиперкератоз, избыток продукции кожного сала с дисбалансом липидов и размножение Рropionibacterium acnes (12). В развитии акне большое значение имеет и дисбаланс иммунной

системы со значительными изменениями цитокинового профиля (4, 5, 10), причем реакции иммунокомпетентных клеток на инфекционные агенты у мужчин и женщин также различны (11). Существенные различия патогенеза акне у мужчин и женщин свидетельствует об актуальности совершенствования подходов к лечению этого заболевания с учетом пола больного. Пока же, несмотря на весьма широкий спектр используемых лекарственных препаратов (антибиотики, синтетичесие ретиноиды, антиандрогенные и иммунные препараты и т.д.), эффективность лечения этого заболевания остается низкой, о чем свидетельствует нарастание (до 65%) в США, Японии, Англии, Германии и ряде других стран резистентных к лечению форм акне (9), а частота связанных с их применением побочных эффектов и осложнений — высокой (8, 13). В клинике дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского под нашим наблюдением находилось 80 мужчин с тяжелыми формами акне в возрасте от 14 до 43 лет (средний возраст — 21 год). Мужчины в возрастной группе от 18 до 25 лет составляли 65%, при этом дебют заболевания у мальчиков происходил в возрасте в среднем в 14,6 лет. Давность заболевания на момент обращения в клинику у мужчин варьировала от 2 ме-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

154

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

сяцев до 20 лет, причем пик обращаемости приходился на 17-21 год. Сопутствующие заболевания имелись у 33% больных в виде различных хронических заболеваний, у 25% в соскобах с элементов кожи лица был обнаружен Demodex folikulorum. Акне-элементы у всех больных располагались на себорейных зонах. Все больные до обращения в клинику получали лечение по поводу акне, в том числе антибиотикотерапию, витаминотерапию (витамин А, группы В), косметические процедуры, физиопроцедуры, при этом 35% больных лечились без эффекта, а 65% пациентов с незначительным эффектом. При оценке клинических форм у мужчин в 65% случаев диагностировалась тяжелая степень вульгарных угрей, при этом узловые формы вульгарных угрей диагностировались чаще. Анализ состояния иммунного статуса мужчин с тяжелыми формами вульгарных угрей выявил нарушение иммунного статуса, которые носят характер вторичной иммунной недостаточности смешанного типа со снижением Т-лимфоцитов и Т-хелперов и гуморальным дефицитом, а также с активацией моноцитарно/фагоцитарного звена и повышение (NK(CD16+), повышением функциональной активности клеток — HLADR+клеток, CD71+клеток. Отмечалось снижение фагоцитоза на фоне увеличения спонтанной и индуцированной активности у мужчин. Выявленные нарушения иммунного ответа у мужчин при тяжелых формах вульгарных угрей послужили основанием для выбора тактики иммунокоррекции при комплексном лечении этих пациентов. Как показали наши данные, у мужчин иммунокоррекция должна быть направлена на нормализацию клеточного и гуморального звена (CD4+кл, IgА), а также фагоцитоза. Учитывая патогенез акне у мужчин, а также выявленные значительные иммунологические нарушения у этих пациентов, мы применили схемы терапии с включением иммунокоррегирующих препаратов. В основе схемы лежало использование патогенетически обоснованного системного препарата — роаккутан (изотретиноин), влияющего на снижение количества кожного сала и дифференцировку фолликулярного эпителия. В качестве иммунокорректора был выбран препарат «Виферон», суппозитории ректальные в дозировке 3000000 МЕ, содержащий интерферон человеческий рекомбинантный альфа-2, кислоту аскорбиновую 0,022 г, альфа-токоферола ацетат 0,055 г, обладающий выраженными противовирусными, иммуномодулирующими и антипролиферативными свойствами. Так же, как и все интерфероны, Виферон может активировать фагоцитоз и антител-зависимую цитотоксическую активность моноцитов и нейтрофилов; стимулировать выработку иммунорегуляторного ИФНγ; модулировать системы естественной цитотоксичности; участвовать в регуляции цитокинового статуса. Больные мужчины были разделены на две подгруппы (основная группа и группа сравнения), примерно с одинаковыми клиническими формами акне: в основной группе — основной препарат совмещали с введением Виферона, суппозитории ректальные в дозировке 3000000 МЕ наряду с местным применением на очаги поражения Виферон в виде геля. Все больные применяли топические средства: очищающий лосьон «Эффаклар» (содержащий термальную воду Ля Рош Позе) — 2 раза в день на все время лечения; антибактериальный лосьоны — Зинерит (эритромицин-цинковый комплекс) — на папулопустулезные элементы 1 раз в день в течение 1-2 месяцев со сменой данного препарата на лосьон «Клерасил Ультра» (содержащий салициловую кислоту, спирт и увлажняющие компоненты) сроком на 2 месяца.

‘2 (49) май 2011 г. У мужчин в основной группе (40 больных) применили новую схему лечения в виде снижения количества роаккутана — в дозе 0,5 мг/кг сутки с последующим снижением дозы ежемесячно на 10 мг/сут при клинической эффективности (уменьшение или отсутствие воспалительных элементов и наличие ретиноидного дерматита). В случае неэффективности дозу увеличивали на 10-20 мг/сут или оставляли такой же до достижения эффекта с последующим снижением. Лечение проводилось не менее 4 месяцев. Усиление терапевтического эффекта достигалось курсовым назначением Виферона, суппозитории ректальные в дозе 3000000 МЕ 1 раз в сутки (на курс лечения — 30 млн МЕ), и применением Виферона в виде геля на пораженные участки. После отмены роаккутана, профилактически использовался топический ретиноид (1% адапален) «Дифферин» сроком до трех месяцев. В группе сравнения (40 человек) назначалась традиционная схема применения роаккутана: не менее 0,75-1,0 мг/ кг сутки на курс 120-150 мг/кг и не менее 4 месяцев приема. В конце лечения также назначался дифферин. В обеих группах наружно применяли топические средства: Зинерит — эритромицин-цинковый комплекс, Клерасил, Клерасил Ультра, Эффаклар, Базирон — 1-2 раза в день. При воспалительной инфильтрации накладывали ихтиол. Кроме того, все больные получали два коэнзимных средства — липоевую кислоту по 0,025 мг 3 раза в день (на курс 2,1 г), пантотенат кальция — 0,1 мг 3 раза в день (на курс 8,4 г). Сравнение эффективности традиционного и комплексного (с включением Виферона, суппозитории ректальные, и Виферона в виде геля) лечения оценивали как клиническое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без эффекта, наличие рецидидвов. При сравнительной оценке эффективности лечения мужчин в основной группе клиническое выздоровление (≤1 баллов по шкале Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 20 (50%) случаях, через 5 месяцев — в 38 (95%), через 6 месяцев — во всех 40 (100%). Продолжительность приема роаккутана при этом варьировала от 4 до 5,5 месяца (соответствовало в среднем 4,5±1,8 мес.), при среднем весе больных 70,4±21,2 кг, т.е. в среднем больной получал 48,3±14,4 мг/кг. В группе сравнения клиническое излечение (≤1 баллов по методу Кука) через 4 месяца было зарегистрировано в 16 (40%) случаях, через 5 месяцев — в 28 (70%), через 6 месяцев — в 34 (85%), через 7 месяцев — в 38 (95%), через 8 месяцев — в 40 (100%) случаев. При этом продолжительность лечения варьировала от 4 до 8 месяцев (в среднем 6,61±2,7 мес.), и отличалось от результатов, достигнутых в основной группе (р<0,05). Среднее количество роаккутана соответствовала 127±40,8 мг/кг, что существенно больше, чем количество препарата, которое получали больные основной группы. При оценке состояния иммунной системы после лечения в основной группе отмечались более выраженная тенденция к повышению клеточного иммунитета (CD4+кл) и нормализации иммунорегуляторного индекса (ИРИ), нормализация поглотительной и бактерицидной функции нейтрофилов, хемотаксической активности нейтрофилов (ИЛ8). При сравнении отдаленных результатов лечения в основной группе мужчин в сроки до 24 месяцев рецидивы отмечались у 15%. В группе сравнения в сроки до 24 месяцев рецидивы отмечались у 20%. Полученные данные свидетельствуют не только о более выраженном эффекте комплексного применения роаккутана и Виферона, но и о применении при этом значительно меньших доз роаккутана. Таким образом, при анализе отдаленных результатов общая частота рецидивов составила 20%, что соот-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ветствует литературным данным (Cunliffe W.J., 1997). По отдаленным результатам лечения достоверных различий в группах зарегистрировано не было. Необходимо еще раз отметить, что терапия в основной группе проводилась с применением значительно меньших доз ароматического ретиноида. Таким образом, по результатам проведенного исследования можно заключить, что включение в комплекс терапии отечественного иммунотропного препарата «Виферон» при лечении тяжелых форм вульгарных угрей у мужчин позволило добиться сокращения сроков лечения, увеличение экономической рентабельности за счет снижение курсовой дозы роаккутана в 2,5 раза, а возникающие рецидивы по клиническому течению протекали более благоприятно.

ЛИТЕРАТУРА 1. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. — СПб, 2000. 2. Альтмайер П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2003. 3. Аравийская Е.Р., Соколовкий Е.В., Михеев Г.Н., Третьякова Н.Н., Соколов Г.Н., Кузнецов А.В. // Тактика ведения пациентов с себореей и акне. Сборник статей. — Выпуск 1. — СПб, МАПО, каф. медицинской косметологии. — Санкт-Петербург, 2000. — С. 26-29. 4. Баринова А.Н. Патогенетические особенности acne vulgaris в зависимости от состояния вегетативной нервной системы и иммунного статуса. — 2003, СПб. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук.

155

5. Котова Н.В. Комплексное лечение юношеских акне с использованием лейкинферона. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 1999. 6. Сафарова Г.Г. Комплексное лечение вульгарных угрей с учетом патогенетических механизмов формирования резистентности к антибактериальной терапии и влияние на процесс салоотделения. — Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М.,1998. — С. 23. 7. Шишкова М.В. Изучение содержания некоторых половых стероидных гормонов у женщин при акне и методы их коррекции. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. — М., 2001. — С. 10-25. 8. Cunliffe W.J., Holland D.B., Clark S.M., Stables G.L. Comedonogenesis: some new aetiological, clinical and therapeutic strategies. Br J Dermatol., 2000; 142: (Iss): 6: 1084-1091. 9. Cunliffe W.J. Acne vulgaris. Treatment of skin disease // Ed.M.Lebwohl et al. — London — Mosby, 2002. — P. 6-13. 10. Kim J., Ochoa M.T., Krutzik et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol, 2002, 169: 1535-1541. 11. Miller L., Hunt J.S. Sex steroid hormones and macrophage function. Lafe Sci, 1996; 59: 1-14. 12. Thiboutot D., Knaggs H., Gilliiand K., Hagari S. Activity of type 1 5-a-reductase is greater in the follicular inrfainfundibuluv cjvpared with the epidermis // Br. J. Dermatol., 1997; 136: 166-171. 13. Wiskowski D., Pettis D., Beits D. // N. Engl. J. Med., 2001. — Vol. 34. — P. 450. 14. Zaenglein A., Thibouter D.M. Acne vulgaris. Dermatology / Ed. J.L. Bolognia. — Vol. 1. — Edinburg — Mosby, 2003. — P. 531-544.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

156

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

И.В. РЕПИН, С.А. ХЛЫНОВА, Е.В. ЧЕРНЯЕВА Российский государственный медицинский университет ЗАО «Биокад»

УДК 615.03:616.5: 616.97

Ðîëü èììóíîòðîïíîé òåðàïèè â ëå÷åíèè õðîíè÷åñêèõ óðîãåíèòàëüíûõ èíôåêöèé ó æåíùèí: îïûò êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ïðåïàðàòîâ èíòåðôåðîíà I.V. REPIN, S.A. KHLYNOVA, E.V. CHERNYAEVA Russian State Medical University CJS Company «Biokad»

Role immunotropic therapy in the treatment of chronic urogenital infections in women: experience of clinical use of drugs interferon В настоящее время известно более 20 различных возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта, среди которых у больных практически с одинаковой частотой встречаются как облигатные патогены T. padum, N. gonorhoeae, вирус герпеса, вирус папилломы человека, так и представители условно-патогенной микрофлоры — C. acans, U. ureacum, M. homs и др. и их ассоцианты [10]. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 150 млн новых случаев урогенитальных инфекций (УГИ), что придает сложившейся ситуации характер эпидемии [6, 9, 10, 11]. Столь высокая заболеваемость УГИ обусловлена рядом факторов, среди которых наиболее важную роль играет, с одной стороны, частое стертое или бессимптомное течение, а с другой, неэффективность проводимого лечения. Неудачи в терапии УГИ могут быть связаны с резистентностью возбудителей к стандартным противомикробным препаратам, несоблюдением врачебных рекомендаций (низкой комплаентностью), особенностями жизненного цикла патогена, повторным реинфицированием от полового партнера и т.д. В части случаев несостоятельными оказываются иммунологические механизмы защиты организма от действия патогена, что может быть обусловлено транзиторным иммунодефицитом или свойствами микроорганизма (способность к внутриклеточному существованию, латентному персистированию, размножению в иммуноцитах и т.п.). Перечисленные факторы служат причиной частой хронизации УГИ, что влечет за собой повышение числа бесплодных браков, патологическое течение беременности, внутриутробную гипотрофию и инфицирование плода и в конечном итоге реализацию инфекционного процесса в раннем постнатальном периоде и росту неонатальной смертности [6, 10]. Согласно современным данным, смертность но-

ворожденных вследствие внутриутробной инфекции занимает второе место по частоте послеродовой травмы. Таким образом, УГИ являются острой медицинской и социально-экономической проблемой, требующей от практической медицины активного поиска новых эффективных терапевтических схем. Любой инфекционный процесс (вирусной, бактериальной, грибковой или протозойной этиологии) является своего рода соревнованием между патогеном и защитными механизмами макроорганизма, предопределяющим исход инфекционного процесса [8]. В условиях хронического течения заболевания, сопровождающегося общими нарушениями иммунного гомеостаза, истощением иммунокомпетентных клеток, снижением выработки гуморальных факторов, борьба с инфекцией зачастую оказывается неэффективной даже в случае использования современных этиотропных агентов [9]. Именно поэтому с целью повышения эффективности стандартной противомикробной терапии УГИ в современных условиях принято использовать различные иммунотропные препараты: интерферон и его индукторы, интерлейкины, различные иммуностимулирующие препараты, полученные путем химического синтеза или представляющие собой компоненты бактериальной стенки, и др. Наиболее широкое распространение в гинекологии получили препараты экзогенного интерферона, его индукторы, а также иммуностимуляторы [3, 4, 10, 15, 17, 25, 30]. При назначении лекарственных средств указанных групп необходимо учитывать различия в механизмах действия и скорости наступления иммуномодулирующего/иммуностимулирующего эффекта. Так, в процессе иммунокоррекции в настоящее время часто используют как препараты, стимулирующие выработку эндогенного интерферона, так и сами цитокины. Индукторы

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. стимулируют в организме синтез цитокинов, но этот синтез, естественно, выше в здоровых и малоповрежденных клетках. В случаях непосредственного инфицирования клеток иммунной системы при глубоком угнетении функциональной активности иммуноцитов у больных (что характерно для любой хронической инфекции) применение индукторов ведет к дополнительной стимуляции пораженных клеток и не позволяет добиться достаточного иммуностимулирующего и корригирующего эффекта. Кроме того, многие индукторы быстрее разрушаются в организме, чем цитокины. Следует отметить, что на практике в реализации индукционного механизма обнаруживаются свои подводные камни. Во-первых, выработка эндогенного интерферона происходит достаточно медленно, и зачастую инфекционный агент размножается опережающими темпами. Во-вторых, потенциал клеток к выработке интерферона быстро иссякает (это особенно касается пораженных клеток), что существенно ограничивает защитные возможности организма. В-третьих, не существует однозначных данных о таргетном воздействии индукторов на одну лишь систему интерферона, в связи с чем нельзя с полной уверенностью утверждать о безопасности приема средств, относящихся к индукторам интерферона [3-5, 9, 14, 17, 57]. При использовании иммуностимуляторов, представляющих собой фрагменты бактерий, необходимо учитывать их относительно ограниченное воздействие на иммунную систему, направленное в основном на элиминацию внеклеточных микроорганизмов. Иммуностимулирующие препараты химического или животного происхождения обладают плеотропными эффектами, направленными прежде всего на повышение киллерного потенциала и создающие тем самым риск аутоагрессии в отношении собственных тканей. Именно поэтому большинство лекарственных препаратов иммуностимулирующего ряда не назначаются в период беременности и грудного вскармливания. Интерферон и его терапевтические эффекты Одними из наиболее изученных и широко применяемых экзогенных цитокинов являются препараты интерферона α. Интерферон альфа (ИФН α) обладает противовирусным, опосредованным антибактериальным, противоопухолевым и иммуномодулирующим действием. Противовирусное действие интерферона обусловлено его действием на различные стадии жизненного цикла вируса. Данный цитокин активирует ряд генов, ответственных за прямой противовирусный эффект. Данный эффект реализуется путем вовлечения ds-РНК-зависимой протеинкиназы Р (PKR), которая блокирует трансляцию вирусной мРНК и запускает апоптоз вирусинфицированной клетки через Bcl-2 и каспаза-зависимые механизмы [8]. Другим механизмом противовирусного действия ИФН α является активация латентной РНК-эндонуклеазы, разрушающей вирусную РНК, а также семейства Мх-белков, которые препятствуют сборке вирусов. Иммуномодулирующее действие ИФН α выражается в индукции экспрессии молекул МНС I класса, модуляции и повышении продукции антител, усилении клеточной цитотоксичности Т-лимфоцитов и NK-клеток, ингибировании пролиферативной активности Т-лимфоцитов [8, 14]. ИФН α способствует преимущественной дифференцировке Т-хелперов в Th1-лимфоциты, что снижает предрасположенность организма к аллергическим реакциям немедленного типа. Помимо этого ИФН α препятствует апоптозу Т-лимфоцитов и Т-клеток памяти и повышает активность NK-клеток и антигенпрезентирующих клеток. Особенности иммуномодулирующего действия ИФН α позволяют считать его важнейшим связующим звеном между компонентами врожденного и адаптивного иммунитета [5].

157

За счет стимуляции процессов фагоцитоза и повышения активности макрофагов и NK-клеток ИФН α оказывает опосредованное антибактериальное действие в отношении как внутри-, так и внеклеточных возбудителей и способствует амплификации эффектов антибиотикотерапии. В российских исследованиях установлено, что ИФН α в зависимости от дозы способен оказывать бактериостатические и бактерицидные эффекты [9]. ИФН α ограничивает рост опухоли, препятствуя синтезу опухолевых белков и ингибируя активность онкогенов, а также останавливая рост новых сосудов. Благодаря иммуномодулирующему действию (активация цитотоксических Т-лимфоцитов, NK-клеток и др.) ИФН α повышает эффективность противоопухолевого надзора [3, 5, 8, 14]. Применение препаратов ИФН α в терапии хронических УГИ является патогенетически оправданным еще и потому, что ряд возбудителей данных заболеваний обладает супрессирующим действием как на иммунную систему в целом, так и на выработку интерферона, в частности. В случае лечения инфекционновоспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин предпочтительным является местное лекарственное воздействие, чего удается добиться при использовании интерферонсодержащих суппозиториев для ректального или вагинального применения. В настоящее время в России с этой целью используются следующие лекарственные средства: Кипферон, Виферон, Гиаферон и Генферон. За рубежом также применяются топические препараты интерферона (в виде кремов, гелей), однако их использование несколько ограничено ввиду недостаточной стабильности лекарственной формы [56]. Наиболее современным российским препаратом ИФН α в лекарственной форме суппозитории для ректального и вагинального введения является комплексный препарат «Генферон», производимый отечественной биотехнологической компанией «Биокад». Помимо интерферона Генферон содержит аминокислоту таурин, оказывающую выраженное антиоксидантное, репаративное и метаболическое действие, а также местный анестетик бензокаин, эффективно купирующий болевой синдром, весьма характерный для пациенток, страдающих хроническими УГИ. Интерферонотерапия папилломавирусной и герпесвирусной инфекций Как уже упоминалось выше, большинство хронических инфекционных процессов поддерживаются способностью возбудителей тем или иным образом избегать иммунологического контроля, а также вызывать нарушения иммунного гомеостаза. Интересными с этой точки зрения представляются заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека. Известно, что в зависимости от серотипа, которых для ВПЧ выделено уже более 100, инфекция может протекать в виде различных клинических вариантов (вульгарные бородавки, аногенитальные кондиломы, дисплазия шейки матки, папилломатоз наружных гениталий и т.д.). Сложность в осуществлении полноценного и эффективного иммунологического ответа на ВПЧ-инфекцию связана с особенностями жизненного цикла вируса. ВПЧ строго эпителиотропен и поражает клетки эпителия эктодермального происхождения. ВПЧ не обладает цитопатическим действием в отношении кератиноцитов, в которых происходит его размножение, и не инфицирует эпидермальные антигенпрезентирующие клетки. Поскольку в течении ВПЧинфекции отсутствует фаза виремии, т.е. выхода вирусных частиц в кровоток, невозможным становится развитие полноценного системного иммунного ответа [2, 3, 13, 17, 30, 33, 56].

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

158

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ВПЧ синтезирует специфические белки, которые помимо прямого онкогенного действия (стимуляция пролиферации и опухолевой трансформации клеток) способны оказывать супрессирующее влияние на определенные звенья иммунной системы. Так, вирусный белок Е7 блокирует большинство генов, индуцируемых ИФН α, и таким образом нейтрализует его противовирусную и противоопухолевую активность. Этот же белок инактивирует фактор активности ИФН α IRF, ингибирует экспрессию генов главного комплекса гистосовместимости, тормозит созревание антигенпрезентирующих клеток. Белок Е5 закисляет рН в эндосомах и препятствует процессингу и презентированию антигена дендритными клетками. Белок Е6 ингибирует действие лимфокина IL-18, играющего важную роль в формировании Т-киллерного иммунного ответа. Немаловажной способностью ВПЧ является его угнетающее влияние на уровень эндогенного интерферона. В комплексной терапии ВПЧ препараты интерферона используются уже не одно десятилетие и зарекомендовали себя как лекарственные средства, существенно повышающие эффективность стандартного лечения. В исследовании Howard D. и соавт. [30] исследовались терапевтические эффекты применения ИФН α у больных с папилломатозом гениталий после проведения деструктивного лечения. Пациентам основной группы интерферон вводился внутрь поражений в дозе 1000000 МЕ 1 раз в 3 дня в течение 3 недель, в то время как больным из группы сравнения было проведено только деструктивное лечение и назначено плацебо (изотонический раствор). В результате проведенных лечебных мероприятий проявления папилломатоза исчезли у 48,5% больных, получавших интерферон, и только у 14,3% пациентов группы сравнения. Эффективность включения ИФН α в стандартное лечение рефрактерных поражений аногенитальной области, вызванных ВПЧ, подтверждена и в исследовании Paavonen J., в котором интерферон вводился подкожно в дозе 3000000 МЕ 3 раза в неделю в течение 3 недель [33]. В 2006-2007 гг. на базе ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий» было проведено сравнительное рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое клиническое исследование эффективности препарата «Генферон» для лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени

‘2 (49) май 2011 г.

тяжести, ассоциированных с ВПЧ высокоонкогенного риска. 40 женщин репродуктивного возраста с подтвержденным диагнозом интраэпителиального поражения шейки матки низкой степени (LSIL) и наличием ВПЧ высокоонкогенного риска были рандомизированы в две группы: I из 23 человек получала Генферон, II из 17 человек — плацебо. Введение препарата в дозировке 500000 МЕ или плацебо осуществлялось вагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением 1 раз в сутки через день в течение 3 месяцев. По окончании лечения Pap-тест выявил регресс ВПЧассоциированных изменений шейки матки в 90,5% случаев в группе, получавшей Генферон (группа плацебо — 40%). Отрицательный результат Digene-теста был достигнут в 71,4% случаев (группа плацебо — 26,6%), при этом снижение количества ВПЧ у пациенток, принимавших Генферон, выявлялось в 100% случаев [13]. Результаты исследования представлены в таблице 1. Немаловажным фактором неудач в лечении УГИ является частое выявление микст-инфекций, в частности ВПЧ и вируса простого герпеса. Так же, как и в случае ВПЧ, вирус герпеса вызывает разнообразные нарушения в функционировании иммунной системы. Иммунопатологические механизмы при герпетической инфекции включают и недостаточно напряженный ответ в отношении персистирующего возбудителя, и неэффективную регуляцию специфического иммунитета. Вирус герпеса не только персистирует в иммунокомпетентных клетках, но и репродуцируется в них, что вызывает снижение их функциональной активности и в конечном итоге гибель. Кроме этого, вирус герпеса способен продуцировать ложные рецепторы интерферона, что обусловливает его недостаточную активность в условиях сохранения физиологической концентрации. Вирус герпеса угнетает процессы презентации антигена путем экспрессии молекул псевдо-МНС I класса, ответственных за развитие цитотоксического иммунного ответа [4, 9, 34]. Иммунологический статус больных герпетической инфекцией имеет свои специфические черты: характерно снижение общего количества лейкоцитов, уровня ИФН и CD4+, тенденция к снижению CD8+, CD16+, CD56+, накоплению ЦИК. Все указанные изменения делают элиминацию вируса невозможной и создают благоприятные условия для распространения и рецидивирования инфекции [4]. Результаты сравнительного двойного слепого рандомизированного исследования Eron Таблица 1. L. J. и соавт. свидетельствуют об эффективРезультаты исследования в основной группе ности препаратов интерферона в лечении реи группе сравнения цидивирующего генитального герпеса. Было Уровень Показатели Группа Группа включено 37 больных в периоде ремиссии, не достоверности получавших на момент включения противовиОпытная Контрольная русной и иммуносупрессивной терапии, часто(n=38) (n=34) та рецидивов генитального герпеса у которых Абс. % Абс. % составляла 8 и более в год. Пациенты были разделены на 2 группы: основную, в терапии Digene-тест отрицательный 13 68,5 26 38 p<0,01 которой использовался ИФН α (подкожно) Кольпоскопически — возврат в дозе 3000000 МЕ или плацебо трижды 16 42 10 29 p>0,05 к норме в неделю в течение 3 месяцев. Время до развития рецидива в основной группе составило Цитологически* 35 дней (плацебо — 28), при этом 16,6% пациLSIL 6 16 20 59 p<0,001 ентов основной группы были свободны от реASCUS 9 24 2 6 p<0,02 цидива в течение всего периода наблюдения, в то время как в группе сравнения подобных НSIL 0 0 0 0 явлений не наблюдалось [25]. норма 22 58 12 35 p<0,05 С целью изучения эффективности и безопасности препарата «Генферон» в 2004 г. на * Ввиду выявления у одной пациентки опытной группы цервицита, кафедре дерматовенерологии Государствензатрудняющего интерпретацию результатов цитологического ного института усовершенствования врачей исследования, она была исключена из анализа по данному параметру

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Министерства обороны РФ (ГИУВ МО РФ) было проведено клиническое исследование, в которое было включено 60 женщин с диагнозом рецидивирующего генитального герпеса и сопутствующей микст-инфекцией урогенитального тракта. При клинико-лабораторном обследовании было обнаружено частое сочетание генитального герпеса с папилломавирусной инфекцией (22%) и урогенитальным кандидозом (16%), что согласуется с данными литературы [Губанова Е.И., 2000; Зудин А.Б., 2000; Гладько О.В., 2003; Катханова О.А., 2003]. Методом случайной выборки были сформированы 2 группы из 30 женщин, равнозначные по возрасту, тяжести проявлений и частоте рецидивов генитального герпеса. I группа (30 женщин) с целью лечения острой герпетической инфекции получала ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней в сочетании с Генфероном по 500000 МЕ 2 раза в день вагинально в течение 10 дней. В последующем пациентки получали Генферон вагинально по 500000 МЕ 2 раза в день через 1 день в течение 5 месяцев с целью профилактики рецидивов. II группа (30 женщин) с целью лечения острой герпетической инфекции получала ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней. В последующем пациентки получали ацикловир 400 мг 2 раза в день ежедневно в течение 5 месяцев. Основным показателем тяжести течения генитального герпеса является количество возникающих рецидивов. Данные о количестве рецидивов в процессе лечения (5 месяцев) и после лечения (7 месяцев) пересчитывались на 1 год. До лечения у пациенток I группы (ацикловир + Генферон) количество рецидивов снизилось в 4,8 раза (p<0,05), тогда как у пациенток II группы (ацикловир) снизилось в 2,4 раза (p<0,05). Длительность рецидива на фоне проводимой профилактической терапии статистически достоверно уменьшилась в обеих группах: в I группе с 15,1±1,09 дня до 2,9±0,14 дня, т.е. в 5,1 раза (p<0,05), во II группе — с 14,9±1,04 дня до 6,1±0,77, т.е. в 2,4 раза (p<0,05) (см. рисунок). Снижение числа рецидивов и уменьшение их продолжительности было достоверно более выражено в группе больных, получавших препарат «Генферон» (p<0,05). Данные, полученные в ходе проведенного исследования, согласуются как с отечественными, так и зарубежными литературными источниками и свидетельствуют об ощутимом положительном влиянии топической интерферонотерапии в сочетании со стандартным противовирусным лечением на течение различных по тяжести форм генитального герпеса [15, 50]. Интерферонотерапия дисбиотических заболеваний влагалища Другой не менее важной и трудоемкой задачей практикующего гинеколога является лечение дисбиотических заболеваний влагалища — бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. В связи с широким и зачастую бессистемным назначением противомикробных и антимикотических препаратов, а также высокой частотой самолечения возбудители данных заболеваний в настоящее время характеризуются резистентностью в отношении большого числа лекарственных средств. Кроме того, неудачи в лечении кандидоза и бактериального вагиноза обуславливаются имеющимися дисфункциональными изменениями врожденного и адаптивного иммунитета. Являясь синантропом, С. albicans может избегать иммунологического надзора со стороны хозяина, что позволяет данному микроорганизму персистировать на поверхности слизистых. Важнейшим фактором вирулентности кандид является их способность к обратимому переключению с одноклеточных дрожжевых форм в различные нитевидные формы, которые могут быть найдены в любых тканях организма. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что дрожжевая форма

159

— это своеобразная стадия покоя кандид, и вопрос о вирулентности данной формы все еще остается открытым [45]. Многолетний опыт исследований патогенеза кандидной инфекции позволяет сделать вывод о способности данного микроорганизма вызывать разнообразные нарушения в функционировании иммунной системы. Известно, что развитие любого инфекционного процесса, ассоциированного с C. albicans, коррелирует с переключением адаптивного иммунного ответа на Th2-путь. Это обусловливает не только повышенную аллергическую настроенность макроорганизма, но и неэффективность осуществляемого фагоцитоза, активность которого напрямую зависит от уровня Th1-цитокинов и подавляется Th2-цитокинами. Концепция о реципрокной регуляции между фагоцитарной системой и Т-клеточным компартментом может служить объяснением неполноценности системного иммунного ответа при грибковом поражении слизистых [45]. Бесспорно одно — эффективную защиту в отношении кандидо-ассоциированных инфекций может обеспечить только полноценная интеграция между врожденным и приобретенным иммунитетом. Эффекты топической интерферонотерапии у пациенток с рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом (РВВК) изучены в исследовании Боровикова О.В. и соавт., проведенном на базе кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики Кубанского ГМУ в 2007 году. Всего в исследовании приняло участие 70 женщин: 40 пациенток с установленным диагнозом РВВК и 30 здоровых женщин (группа иммунологического контроля). Больные были рандомизированны в 2 равнозначные группы: 20 пациенток получали стандартную системную терапию (итраконазол 200 мг 1 раз в течение 3 дней), у других 20 пациенток в дополнение к стандартной терапии использовались суппозитории Генферон ректально в дозе 1000000 МЕ 2 раза в сутки в сочетании с ежедневным однократным вагинальным применением Генферона в дозе 500000 МЕ. Курс иммунотерапии составлял 5 дней. В результате данного исследования установлено, что применение препарата «Генферон» способствует активации системного и, в большей степени, местного иммунитета, что выражается в повышении фагоцитарной активности лейкоцитов, нормализации НСТ-стимулированного теста, увеличением CD4+, CD16+, CD56+, CD25+, HLA-DR и соотношения CD4+/CD8+ лимфоцитов, снижении концентрации IgE, повышении IL-1β, IL-8, IL-10 как в периферической крови, так и в цервикальновагинальной слизи (таблица 2). Исследуемая схема иммунокоррекции позволила снизить число рецидивов в основной группе в 6,32 раза (при месячном наблюдении) и в 7,96 раза (при наблюдении в течение полугода). Немаловажно и то, что применение Генферона достоверно снизило интенсивность клинических проявлений РВВК: в 2,1 раза на 7-е сутки, в 2,4 раза через 1 месяц, в 2,9 раза через 6 месяцев [16]. Не менее интересными представляются иммунологические изменения, возникающие при бактериальном вагинозе. Известно, что развитие данного заболевания ассоциировано со снижением количества молочнокислых бактерий во влагалище и усиленным ростом разнообразных условно-патогенных облигатных анаэробов (Gardnerella vaginalis, Bacteroides, Prevotella, Mobillincus и др.). Установлено, что в процессе жизнедеятельности G. vaginalis синтезирует специфический токсин — цитолизин, играющий важную роль в вагинальной экосистеме. Цитолизин может оказывать негативный эффект в отношении различных иммунокомпетентных клеток. Так, например, в опытах in vitro доказано, что данный токсин в высоких дозах повреждает эндотелиальные клетки пупочной вены и лейкоциты человека. Предполагает-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

160

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Таблица 2. Концентрация цитокинов в сыворотке крови женщин, больных рецидивирующим вульвовагинальным кандидозом в процессе мониторинга (М±m; Р) Группы

IL-1β, pg/ml

IL-8, pg/ml

TNFα, pg/ml

IFNγ, pg/ml

IL-4, pg/ml

IL-10, pg/ml

24,3±5,7

15,3±3,9

11,2±3,1

11,1±2,1

11,4±2,8

8,3±2,6

СТ

20,2±4,3

9,9±2,8

7,9±2

5,7±1,3

18,8±4,6

10,4±3,1

КТ

19,6±4,6

7,8±2,7

9,8±2,3

5,6±1,5

17,9±5,5

11,6±4,0

СТ

19,5±4,2

8,2±2,1

10,1±2,9

5,9±1,6

17,7±5,7

11,8±3,9

КТ

66,1±15,8

39,7±7,9

17,7±4,6

41,4±8,5

10,6±4,9

9,1±4,6

СТ

22,7±5,1

8,0±2,1

11,3±7,1

6,9±1,9

15,9±3,5

12,5±3,7

КТ

27,8±6,6

11,0±2,8

7,1±2,1

10,7±2,9

6,3±2,9

8,8±3,1

Контрольная группа До начала терапии

7-е сутки терапии

1 месяц мониторинга

Примечания: СТ — стандартная терапия, КТ — комбинированная терапия

ся, что именно цитолизин токсически воздействует на эпителиоциты влагалища, вызывая их десквамацию и превращение в ключевые клетки. Кроме того, данное вещество ингибирует процессы хемотаксиса полиморфно-ядерных лейкоцитов и угнетает воспалительный ответ в сочетании с другими ингибиторами лейкоцитарных функций, такими как сукцинат, продуцируемый в процессе жизнедеятельности иных облигатных анаэробов. Важную роль в обеспечении эффективного иммунного ответа в отношении возбудителей бактериального вагиноза играет достаточный уровень sIgA цервикальной слизи. Действие этого иммуноглобулина в случае бактериального вагиноза направлено как на противодействие эффектам цитолизина, так и на сам токсин. Однако эффективность подобной гуморальной защиты при бактериальном вагинозе зачастую оказывается неэффективной ввиду того, что анаэробы способны к выработке специфических IgA-активных протеаз [19]. Все это вкупе со склонностью к хроническому рецидивирующему течению бактериального вагиноза создает необходимость включения иммунотропной терапии в стандартные алгоритмы противомикробной терапии. В 2006 году на базе кафедры акушерства и гинекологии Московского факультета РГМУ с курсом ФУВ было проведено исследование клинической эффективности препарата «Генферон» в сочетании с комбинированным препаратом НеоПенотран у пациенток, страдающих бактериальным вагинозом (БВ). Всего было включено 120 женщин в возрасте 18-45 лет: I группу составили 40 здоровых женщин (группа иммунологического контроля), II группу — 80 пациенток с установленным диагнозом БВ. Больные II группы были рандомизированы в две равнозначные подгруппы: основную, пациентки которой получали Нео-Пенотран по стандартной схеме в сочетании с препаратом «Генферон», который применялся вагинально в дозе 500000 МЕ дважды в сутки в течение 10 дней, и группу сравнения, у пациенток которой применялся только НеоПенотран. После завершения лечения микробиологическая картина влагалищного мазка нормализовалась у пациенток обеих групп, концентрация лактобактерий восстановилась до нормы, стабилизировались уровни IL-1β и IL-8. Через 1 месяц после лечения лабораторно подтвержденные рецидивы БВ зарегистрированы у 1 пациентки основной группы и 3 пациенток группы сравнения, через 6 месяцев — в 3 и 9 случаях соответственно. Столь существенные различия в частоте рецидивирования прежде всего обусловлены нормализацией иммунологического гомеостаза [1, 12].

Применение интерферона у беременных Отдельную проблему в акушерско-гинекологической практике составляет эффективное и безопасное лечение УГИ у беременных. Известно, что инфекционные процессы во время беременности обусловливают большинство случаев неблагоприятных исходов: самопроизвольное прерывание, внутриутробное инфицирование плода, гипотрофию, некоторые врожденные пороки развития, реализацию инфекционного процесса в раннем постнатальном периоде и т.п. Главной проблемой терапии УГИ у беременных является невозможность использования широкого ряда препаратов в связи с их токсическим действием на плод. В то же время общепризнанным является и тот факт, что беременность сама по себе характеризуется своеобразной иммуносупрессией (как врожденного, так и приобретенного звена), а в сочетании с хроническим течением той или иной инфекции создает дополнительные трудности для эффективного этиологически и патогенетически обоснованного лечения, в равной степени безопасного как для матери, так и для плода. Имеющиеся у врачей опасения по поводу проведения иммунотропной терапии у беременных нельзя считать беспочвенными. Действительно, некоторые иммуноактивные препараты способны оказывать эмбриотоксические и тератогенные эффекты, что ограничивает их применение у данной категории больных. Обращаясь к зарубежному опыту применения препаратов интерферона у беременных, можно сделать вывод об их относительной безопасности: так, в большинстве описанных в литературе случаев интерферон применялся у беременных с целью терапии онкогематологических заболеваний или хронических вирусных болезней печени. При этом интерферон вводился ежедневно в виде подкожных инъекций в дозе от 1 до 8 млн МЕ, продолжительность лечения варьировала от 1 месяца до всего срока беременности. Ни в одном из описанных случаев использование интерферона не вызывало патологии в течении беременности, внутриутробного страдания плода или рождения детей с пороками развития [18, 20-24, 26-29, 31, 32, 35-44, 46, 48, 49, 51-55]. До настоящего времени зарубежными исследователями не изучались эффекты малых доз интерферона в терапии инфекционных заболеваний у беременных, что и дало возможность российским ученым стать пионерами в этой области. Безопасность и эффективность применения препарата «Генферон» в терапии урогенитальных инфекций у беременных во II и III триместре была изучена в рамках клинического исследования, проведенного на базе Московского областного НИИ акушерства и гинекологии в 2007 г.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

161

Таблица 3. Осложнения гестации до и после лечения ИППП (Абс. и в %) Осложнения беременности

I группа

II группа

III группа

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

Угроза прерывания беременности в I и II триместре

11 (34,3)

4 (12,5)

14 (46,6)

4 (13,3)

23 (76,6)

5 (16,6)

Диффузное утолщение плаценты

14 (43,75)

11 (34,4)

14 (46,6)

5 (16,6)

10 (33,3)

5 (16,6)

Раннее старение плаценты

6 (18,8)

5 (15,6)

2 (6,6)

1 (3,3)

7 (23,3)

5 (16,6)

Низкая плацентация

2 (6,25)

2 (6,6)

1 (3,3)

Многоводие

3 (9,3%)

3 (10)

2 (6,6)

Маловодие

1 (3,1)

3 (10)

1 (10)

1 (3,3)

2 (6,6)

ФПН

1 (3,3)

1 (3,2)

ВПР (Киста сосудистого сплетения. Вентрикуломегалия)

1 (3,3)

Расширение межворсинчатых пространств плаценты

2 (6,6)

В исследовании участвовали 92 беременных, страдающих УГИ. Было сформировано 3 сопоставимые группы: I — 32 пациентки, получавшие Вильпрафен 500 мг дважды в сутки 10 дней в комбинации с препаратом «Генферон», вводившимся вагинально в дозе 250000 МЕ дважды в сутки в течение 10 дней; II — 30 пациенток, у которых использовался Вильпрафен 500 мг дважды в сутки 10 дней, свечи Тержинан вагинально 10 дней, затем — Генферон, вводившийся вагинально в дозе 250000 МЕ дважды в сутки в течение 10 дней; III — 30 беременных, получавших Вильпрафен и Тержинан по указанной схеме. При первичном обследовании УГИ, вызванная одним инфекционным агентом, была выявлена у 31,5% пациенток, в остальных случаях у включенных больных диагностировалась микст-инфекция. При этом у большинства беременных наблюдались патологические изменения шейки матки (нормальная кольпоскопическая картина зарегистрирована лишь у 21,7% больных). До начала лечения клинические симптомы воспалительного процесса были диагностированы у всех 100% пациенток. Через 7 дней после начала лечения жалобы отсутствовали у 84,3% пациенток I группы, 93,3% во II группе и 90,0% больных III группы. Повторное исследование методом ПЦР выявило сохранение возбудителя у 3,3% пациенток I группы и 6,2% пациенток, не получавших иммунотропного лечения. Установлено, что все исследуемые схемы терапии оказывали благотворное влияние на течение беременности и сокращали частоту гестационных осложнений (таблица 3). По окончании курса терапии выявлены следующие важные закономерности: у пациенток I и II группы отмечено повышение уровня sIgA, уменьшение уровня IgG, в то время как у женщин, не получавших иммунотропной терапии, подобных изменений не выявлено. За все время исследования ни у одной больной не было диагностировано нарушений в течении беременности, не регистрировалось случаев внутриутробного страдания плода или рождения детей с врожденной патологией. Все исследуемые

схемы переносились пациентками хорошо и не вызывали развития побочных явлений [6]. Заключение Эффективное лечение хронических инфекционновоспалительных заболеваний мочеполового тракта у женщин до сих пор является актуальным вопросом современной гинекологии. Трудности терапии данной группы заболеваний обусловлены существованием своеобразного порочного круга, который поддерживается, с одной стороны, способностью возбудителей УГИ к своеобразному избеганию иммунологического надзора со стороны макроорганизма, а с другой — вызываемым ими же иммунологическим дефицитом. Проблема возрастающей резистентности микроорганизмов к препаратам стандартной противомикробной терапии создает острую потребность в поиске новых эффективных лекарственных средств, позволяющих амплифицировать эффекты проводимых лечебных мероприятий. В настоящее время препараты интерферона заняли важную нишу в лечении УГИ различной этиологии. И если раньше их применение было ограничено в связи с низкой переносимостью и неудобством лекарственной формы, то разработки последних лет позволяют использовать их у широкого круга больных, в том числе и у беременных женщин, начиная с 13-й недели беременности. Высокая концентрация действующих веществ непосредственно в очаге поражения, активность в отношении основных возбудителей вирусных и бактериальных инфекций, потребность в проведении иммунокоррекции, достоверная безопасность и простота использования обусловливают целесообразность включения суппозиториев с интерфероном в состав большинства существующих схем терапии УГИ. Список использованной литературы вы можете посмотреть на сайте www.mfvt.ru

«Эффективная фармакотерапия в дерматовенерологии и дерматокосметологии», № 3, сентябрь 2010 г.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

162

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

М.И. ЛЕБЕДЕВА, Т.В. ВЕЛИЧКО Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, г. Москва

УДК 615.37:616.98

Ïàòîãåíåòè÷åñêèå àñïåêòû èììóíîòåðàïèè âèðóñíûõ èíôåêöèé M.I. LEBEDEVA, T.V. VELICHKO Central Research Institute of Epidemiology, Moscow

Pathogenetic aspects of immunotherapy of viral infections В последние годы отмечается неуклонный рост количества инфекционно-воспалительных заболеваний вирусной этиологии. По данным ВОЗ, за 2000-2002 годы число вирусных инфекций возросло почти в 7 раз. Из них герпесвирусная инфекция занимает второе место по частоте как причина заболеваемости, уступая только гриппу и другим ОРЗ [8]. По данным различных авторов, в мире около 60-90% людей инфицированы одним или несколькими штаммами герпесвирусов, 300 миллионов человек инфицированы вирусом папилломы человека. Зарубежными учеными доказана роль папилломавирусной и герпесвирусной инфекции в развитии онкологических заболеваний. Результаты проведенных исследований показали, что у женщин с папилломавирусом и герпесом риск развития рака шейки матки в 2-3 раза выше, чем у женщин с одной лишь папилломавирусной инфекцией. Оба вируса являются высококонтагиозными и способны длительно персистировать в базальном слое эпителия, чем обусловлена высокая частота рецидивирования процесса. Частое инфицирование и спонтанное регрессирование без клинических проявлений свойственны людям молодого возраста. Вирусы, попавшие в организм пожилого человека, могут персистировать более длительно. Активация герпетической инфекции и папилломавирусной инфекции с сопутствующим нарушением клеточной организации эпителия в месте локализации вируса развивается вследствие активной вирусной репликации, происходящей на фоне нарушения иммунной системы и противовирусной защиты. Данный факт служит доказательством иммунозависимости вирусных инфекций, патогенетическая терапия которых должна быть направлена на восстановление противовирусного иммунитета, усиление системы антиокислительной защиты с целью инактивации эндогенных токсических факторов и уменьшения проявлений воспалительной реакции [5, 7]. Так, по данным ряда авторов, у больных папилломавирусной инфекцией выявляются различные нарушения клеточного, гуморального, фагоцитарного звеньев иммунитета как на системном, так и локальном уровнях. Установлено, что вирусная инфекция сопровождается глубоким подавлением механизмов местного иммунитета. Это в первую очередь от-

носится к супрессии клеточного звена иммунной системы. Вирусные частицы способны оказывать непосредственное цитотоксическое воздействие на лимфоциты и макрофаги, а также активировать Т-супрессоры и Т-киллеры. У больных герпесвирусной инфекцией при рецидивирующей форме заболевания отмечается угнетение пролиферации лимфоцитов в ответ на антигены вируса простого герпеса [2], имеет место нарушение выработки интерлейкина-2, интерлейкина-4 и γ-интерферона [3]. По данным Левина Д.В. (2004), активный клеточный иммунитет вызывает снижение репликации вируса и, возможно, переводит инфекцию в латентную фазу [1]. Поэтому при нормальном иммунитете рецидивы маловероятны. Напротив, иммунодефицит увеличивает риск новообразований. Поэтому сразу после установленного факта инфицирования больных папилломавирусной инфекцией врачу необходимо выбрать и назначить препарат для иммунопрофилактики онкологических заболеваний. Следует обратить внимание, что местную деструктивную терапию необходимо дополнять иммуномодулирующим лечением и антибактериальными препаратами, так как при локальном деструктивном лечении больных с папилломавирусной инфекцией при снижении иммунитета рецидивы возникают в 6-41% случаев [1, 7]. На молекулярном уровне непосредственная связь воспалительной и иммунной реакций определяется наличием у них общих медиаторов, таких как многочисленное семейство цитокинов, активных компонентов комплемента и метаболитов кислорода, эйкозаноидов и других регуляторных макромолекул [6]. Для хронических, часто рецидивирующих инфекционных и неинфекционных болезней характерно развитие стойких иммунодефицитных состояний (ИДС). Хроническое воспаление в этом случае имеет длительный жизненный цикл, где ведущую роль играют активно фагоцитирующие макрофаги, полиморфно-ядерные лейкоциты, моноциты, Т-лимфоциты и другие клетки, образующие гранулему. Фагоцитирующие клеточные элементы участвуют в генерации повреждающих агентов — свободнорадикальных метаболитов кислорода, или активных форм кислорода, которые вызывают токсическое поражение самих макрофагов и клеток ближайшего окруже-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ния. Повреждение указанных структур инициирует усиление продукции медиаторов воспаления и иммунитета, развитие токсикоза, персистенцию воспаления и формирование стойкого ИДС [6]. Таким образом, среди молекулярных механизмов патогенеза воспаления и иммунодефицитного состояния важнейшее место занимает накопление повреждающих агентов — свободнорадикальных соединений. В организме человека в естественных условиях происходит непрерывное образование радикалов, или прооксидантов, которое в нормальных условиях уравновешивается процессами их дезактивации антиоксидантами. Усиление свободнорадикальных реакций ведет к ответной реакции антиоксидантной системы, что в свою очередь вызывает напряжение, а в ряде случаев истощение механизмов антиоксидантной защиты. Для сохранения гомеостаза необходимо постоянное поддержание динамического равновесия между образованием прооксидантов и синтезом антиоксидантов. Резкое усиление свободнорадикальных реакций при недостаточности или истощении системы антиоксидантной защиты приводит к развитию «окислительного стресса», который рассматривается как один из механизмов повреждения тканей организма [6]. Среди большого числа иммуномодулирующих препаратов особое положение занимает Имунофан — модифицированный аналог естественного пептидного гормона Т-системы иммунитета. Молекула Имунофана представляет собой химически синтезированный гексапептид. Имунофан — лекарственный препарат нового поколения — обладает высокой фармакологической потенцией в отношении восстановления нарушенных функций Т-клеточного и противовирусного иммунитета. Препарат осуществляет дистанционную регуляцию функционирования клеток периферической иммунной системы и быстро разрушается до составляющих его аминокислот. Анализ полученного гексапептида показал увеличение его активности в 1000 раз по сравнению с Тактивином. Имунофан создан учеными Центрального НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора. Препарат обладает иммунорегулирующим, детоксикационным, гепатопротективным действием и вызывает инактивацию свободнорадикальных и перекисных соединений. Фармакологическое действие основано на достижении трех основных эффектов: коррекция иммунной системы, восстановление баланса окислительно-антиокислительных реакций в организме и ингибирование множественной лекарственной устойчивости, опосредованной белками трансмембранного транспортного насоса клетки. Препарат обладает простагландиннезависимым механизмом. Как представитель регуляторных пептидов Имунофан оказывает влияние только на клетки с резко измененными показателями метаболической и функциональной активности. Исследованиями доказано подавление репликативной активности вируса папилломы человека на фоне применения Имунофана в 88,5% случаев, подавление репликативной активности герпесвирусной инфекции — в 78% случаев. Ремиссия более года отмечена у 44% больных с ранее рецидивирующей герпетической инфекцией [2]. Анализ клеточных параметров иммунной системы больных после курса Имунофана демонстрировал усиление естественной противовирусной защиты (повышение числа как CD19+ лимфоцитов, так и натуральных киллерных CD16+ лимфоцитов). В ходе лечения выявлено усиление специфической сенсибилизации лимфоцитов к антигенам ВПГ в раннем пострецидивном периоде по сравнению с исходно низкими показателями до лечения. Нормализация состояния фагоцитарного звена иммунитета отмечена у 61,5% больных. Вос-

163

становление антиокислительной активности сыворотки крови достигнуто у 75% больных. В исследованиях больных разных возрастных групп отмечена хорошая переносимость Имунофана. Характер влияния данного препарата на показатели иммунного статуса основан на его иммуномодулирующих свойствах — нормализации сниженных показателей и отсутствии влияния на параметры иммунного статуса, находящиеся в пределах нормы. В комплексной терапии папилломавирусной и герпесвирусной инфекции Имунофан назначают по схеме: 1 раз в сутки ежедневно в виде инъекций внутримышечно или суппозиториев ректально или вагинально, курс лечения — 10 доз, при необходимости его следует продолжать до 20 доз. Для предотвращения рецидивов заболевания рекомендован повторный курс через 4–6 мес. Разовая доза (суточная): 100 мкг — 1 суппозиторий (ректально или вагинально) или 50 мкг — 1 ампула (подкожно или внутримышечно). Подготовили к выпуску интраназальный дозируемый спрей во флаконах по 10 мл. Таким образом, можно заключить, что лечение хронических вирусных процессов должно быть комплексным и включать в себя этиотропные химиотерапевтические средства, направленные на элиминацию возбудителя, и иммуномодулирующие средства, основным результатом действия которых является нормализация функциональной активности иммунной системы больного человека. Иммуномодулирующая терапия, включающая применение пептидного препарата «Имунофан», обеспечивает устранение ведущих патогенетических факторов заболевания, включая систему противовирусной и антиокислительной защиты организма.

ЛИТЕРАТУРА 1. Иванова В.В. Структурно-резонансная терапия при заболеваниях шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией // Дисс. к.м.н. — М., 2005. 2. Величко Т.В. Применение имунофана в комплексной терапии эндогенных увеитов у детей // Дисс. к.м.н. — М., 2005. 3. Ершов Ф.И., Коваленко А.Л., Романцов М.Г. и др. Герпетическая инфекция: вопросы патогенеза, методические подходы к терапии. — Рук. для врачей. — М., 1997. 4. Карелин Д.В. Иммунокорригирующая терапия герпетической инфекции // Автореф. … к.м.н. — Витебск, 2008. 5. Кубанова А.А., Богатырева И.И., Самсонов В.А. и др. Особенности иммунных нарушений у больных с папилломавирусной инфекцией и методы их коррекции. — Методическое пособие для врачей. — М., 1997. 6. Лебедев В.В. Супероксидные основы патогенеза и терапии иммунных расстройств. — В кн.: Проблемы патогенеза и терапии иммунных расстройств. — Т. 1. — Обнинск, «Полиграфический комбинат», 2002. 7. Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки. — М.: Аэрограф-медиа, 2001. 8. Шульженко А.Е., Зуйкова И.Н. Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций. — Леч. врач, 2007. — № 5.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

164

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Ю.И. СТЕРНИН, А.П. РЕМЕЗОВ, Г.Ю. КНОРРИНГ Медицинская академия последипломного образования, г. Санкт-Петербург

УДК 616.5: 616.97-085

Ñèñòåìíàÿ ýíçèìîòåðàïèÿ — ïåðñïåêòèâíûé ìåòîä ëå÷åíèÿ â äåðìàòîâåíåðîëîãèè Y.I. STERNIN, A.P. REMEZOV, G.Y. KNORRING Medical Academy of Postgraduate Education, St. Petersburg

Systemic enzymotherapy — promising treatment in dermatovenereology Клиническая эффективность ферментов различного происхождения была показана еще в 50–70-х гг. прошлого века. Трипсин, химотрипсин, химопсин широко применялись местно при лечении гнойных ран и в качестве муколитических средств (в ингаляциях или инстилляциях). В середине XX в. было показано потенцирующее влияние энзимов на эффективность антибактериальных средств за счет увеличения концентрации антибиотиков в крови и тканях, повышения иммунореактивности организма, а также доказана целесообразность использования ферментов в лечении тромбоэмболических осложнений (трипсин, химотрипсин, стрептокиназа, алтеплаза, вобэнзим, флогэнзим и др.) [1, 15]. Известно, что в ответ на повреждающие воздействия организм отвечает прежде всего неспецифическими защитными реакциями, в т.ч. воспалением, которое сопровождается активацией фагоцитирующих клеток, систем комплемента, продукцией интерферонов, стимуляцией процессов апоптоза с увеличением в зоне воспаления гидролитических ферментов и многих ростовых факторов. Введение экзогенных энзимов в подобных ситуациях оптимизирует течение воспалительных, репаративных процессов, ускоряя выздоровление [1, 7]. Приведенные положения в полной мере подтверждают постулат Давыдовского И.В. о том, что «управление процессами регенерации возможно лишь ферментативным путем». Многие десятилетия разрабатываются и уточняются показания к использованию системной энзимотерапии в лечении и профилактике при различных группах заболеваний внутренних органов. Препараты системной энзимотерапии (СЭТ) (Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-мугос Е), выпускаются компанией «МукосФарма», Германия. Основной препарат СЭТ — вобэнзим — применяется уже на протяжении почти 50 лет. Известно, что в Германии с профилактической и лечебной целью к концу 20-го века его применяли ежегодно более 1 миллиона человек. Эффективность этих препаратов оценивалась по результатам проведения многоцентровых клинических испытаний, в т.ч. и по стандартам GCP. Вобэнзим получил положительную оценку как фармакологов, так и клиницистов разных медицинских специальностей, в первую очередь инфекционистов, терапевтов (ревматологов), хирургов. Авторы метода М. Вольф и К. Рансбергер относят

Вобэнзим, Флогэнзим, Вобэ-мугос Е к средствам системного, а не местного воздействия, так как их влияние основано на кооперативном терапевтическом воздействии целенаправленно составленных гидролитических ферментов растительного и животного происхождения на весь организм в целом [7, 12, 19]. Многолетние фундаментальные и клинические исследования показали фармакологическую эффективность системного воздействия протеолитических энзимов при отсутствии серьезных побочных эффектов. В литературе подробно освещены особенности резорбции перорально назначаемых энзимов, изучено проникновение интактных энзимов в кровь и сохранение их специфической и неспецифической активности, взаимодействие с ингибиторами плазмы крови, фибринолитическое и иммунотропное воздействие экзогенных протеиназ [4, 7, 11, 15]. Сочетание системных и местных воздействий протеолитических энзимов лежит в основе ключевых комплексных клинико-фармакологических феноменов и могут служить практическим обоснованием использования полиферментных препаратов в комплексной терапии различных заболеваний [3, 5, 6]. Многие ученые в нашей стране подтвердили целесообразность использования СЭТ при целом ряде хронически протекающих заболеваний как взрослых, так и детей, включив эти данные в диссертационные исследования (более 100 докторских и кандидатских работ). К 2009 г. в центральной печати, реферируемых журналах опубликовано более 250 статей, посвященных системной энзимотерапии. Препараты СЭТ обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, противоотечным, фибринолитическим и вторично анальгезирующим действием; ограничивают патологические проявления аутоиммунных и иммунокомплексных процессов; ускоряют лизис токсических продуктов обмена веществ в поврежденных тканях; улучшают рассасывание гематом и отеков; нормализуют проницаемость стенок сосудов, показатели вязкости крови, улучшают микроциркуляцию; стимулируют снабжение тканей кислородом и питательными веществами. В дерматовенерологической практике очень важен не только противовоспалительный, но и иммуномодулирующий эффект системной энзимотерапии, активизирующей фагоцитоз за счет повышения активности лимфоцитов, нормализации

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. уровня иммуноглобулинов, повышения продукции интерферонов, элиминации фиксированных в тканях иммунных комплексов, нормализации процессов переваривания и всасывания и кишечнике и др. [5, 8, 13]. Наиболее частым аспектом применения вобэнзима остается использование его при урогенительных инфекциях — например, при простатитах хламидийной и иной этиологии, при венерических заболеваниях (О.А. Проценко и соавт., 1998, А.А. Хрянин, 2001-2004, А.М. Лила и соавт., 2000; С.Н. Калинина, О.Л. Тиктинский и соавт., 2001-2003; С.А. Сельков, Д.И. Ивин, А.С. Есипов, 2003; А.К. Мирзабалаева, Климко Н.Н., 2002; А.В. Якимова и соавт., 2002; А.Л. Позняк, Ю.В. Лобзин, 2003, и многие другие авторы) [6, 9, 10, 19]. В дерматологии вобэнзим был успешно использован в комплексе лечения вульгарных угрей, атопического дерматита, склеродермии, алопеции, псориаза, красного плоского лишая, простого и опоясывающего герпеса [2, 3, 14]. Так Кошевенко Ю.Н. и Смирнова Н.С. наблюдали выраженный клинический эффект у более чем 650 больных различными хроническими дерматозами при использовании комплексной терапии с включением вобэнзима. По данным Савенкова В.В., такая терапия обеспечивала разрешение высыпаний при этих заболеваниях в среднем в 1,7 раза быстрее, чем без вобэнзима, что сопровождалось коррекцией иммунного статуса в случаях его дисбаланса. При вульгарном псориазе это позволило увеличить длительность ремиссии процесса, при артропатическом — значительно уменьшить дозы нестероидных противовоспалительных средств, хотя и потребовало длительного курса энзимотерапии (от 5 до 12 месяцев). При лечении конглобатных угрей и абсцедирующей пиодермии потребовались меньшие дозы антибиотиков. Известно большое количество наблюдений благоприятного эффекта вобэнзима в комплексной терапии атопического дерматита у детей. Григорьева Е.Б. (2000 г.) наблюдала 122 больных атопическим дерматитом в возрасте от 5 до 15 лет, выявив у 97,5 % из них различную патологию пищеварительного тракта. Вобэнзим назначался по 3 таблетки 3 раза в день в виде монотерапии или в комплексе с другими средствами. Клинический эффект включал, помимо разрешения кожного процесса, нормализацию деятельности пищеварительного тракта [2]. Аналогичный эффект отмечен Коротким Н.Г., Тихомировым А.А. (2004) у 132 детей с атопическим дерматитом, получавших вобэнзим, и Самцовым А.В. и соавт. (1999), применявшими вобэнзим у взрослых [3]. При этом отмечено удлинение ремиссии процесса до 6,5-12 месяцев в зависимости от тяжести процесса. Смирнова Н.С. (2005) получила выраженный эффект при использовании вобэнзима у детей с различными

165

нейродерматозами (атопический дерматит, почесуха, крапивница) [14]. Доза вобэнзима составляла 3 таблетки 3 раза в сутки, курс лечения до 3 недель. Дозировки препаратов устанавливаются индивидуально для каждого больного в зависимости от длительности и степени тяжести заболевания. Начальная доза обычно составляет 5-7 таблеток 3 раза в сутки; она используется до получения выраженного клинического эффекта (чаще в течение 2 недель), затем суточная доза снижается в последующие 2 недели до 3-5 таблеток 3 раза в день. При возникновении обострения или рецидива болезни (вульгарные угри, розацеа и др.) курс комплексного лечения повторялся в прежних дозах. У детей и подростков в возрасте 7-14 лет (атопический дерматит, алопеция, вульгарные угри, витилиго и др.) вобэнзим применяется в комплексной терапии из расчета 1 таблетка на 6 кг массы тела в сутки, в течение 4-6 месяцев, по показаниям курсы повторяют. Показаниями для применения Вобэ-мугоса Е является лечение герпетической инфекции (лабиального, генитального герпеса, опоясывающего лишая). Кубанова А.А. и соавт., 1997, Ильин Н.И., 1998, подчеркивают значимое уменьшение сроков купирования основных проявлений обострения, улучшение основных характеристик иммунного статуса. В контролируемых рандомизированных исследованиях зарубежных авторов отмечено ускорение купирования острых проявлений заболевания, меньшая частота побочных эффектов (по сравнению с ацикловиром), достоверное влияние на развитие постгерпетической невралгии (Billigmann P., 1995, K. Uffelmann, 1996, Kleine M.-W., 1998, T. Luger, A.G. Mendoza, 1998), что согласуется и с данными отечественных авторов (Ремезов А.П., 2001, Исаков В.А., 2003-2007) [17, 18]. На основании анализа литературы предложена следующая схема применения Вобэ-мугоса Е при герпетической инфекции Герпетическая инфекция, вызванная Varicella Zoster 1 день

Вобэ-мугос Е по 2 таб. 3 раза день

Последующие дни и до Вобэ-мугос Е по 3-5 таб. исчезновения основных 3 раза в день клинических симптомов (до 21 дня) Герпетическая инфекция, вызванная Herpes simplex labialis 1–5 день и более

Вобэ-мугос Е по 2 таб. 3 раза в день

Таблица 1. Состав препаратов для системной энзимотерапии Вещество

Вобэнзим

Флогэнзим

Бромелаин

225 F.I.P-Ед.* (45 мг)

450 F.I.P-Ед.* (90 мг)

Папаин

90 F.I.P-Ед. (45 мг)

Трипсин

360 F.I.P-Ед. (24 мг)

Химотрипсин Панкреатин

Вобэ-мугос 100 мг

1440 F.I.P-Ед. (45 мг)

300 F.I.P-Ед. (1 мг)

40 мг 40 мг

345 прот. Евр. Фарм.-Ед.** (100 мг)

Амилаза

50 F.I.P-Ед. (10 мг)

Липаза

34 F.I.P-Ед. (10 мг)

Рутин

50 мг

100 мг

* — F.I.P-Ед. — единицы Federation International Pharmaceutical ** — прот. Евр. Фарм.-Ед. — протеолитические единицы Европейской Фармакопеи

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

166

Таким образом, вобэнзим является активным дополнительным средством лечения многих хронически протекающих и рецидивирующих дерматозов и особенно показан при наличии признаков системности процесса и изменениях иммунного статуса у больных, что обусловливает целесообразность включения СЭТ в протоколы лечения больных хроническими дерматозами, а также в дерматокосметологии, эстетической медицине. Вобэ-мугос Е открывает новые перспективы терапии пациентов с герпетической инфекцией различной локализации, обладая рядом преимуществ перед стандартными схемами лечения этих больных. Метод системной энзимотерапии, удовлетворяющий главному терапевтическому принципу — сочетание эффективности и безопасности — обеспечивает быстрое купирование патологического процесса при дерматологической патологии, оптимизируя процессы воспаления, саногенеза, репарации, а также восстанавливает функционирование основных регуляторных и защитных систем организма (эндокринной, иммунной, сосудистой и т.п.), увеличивая продолжительность ремиссии при хронических заболеваниях и повышая таким образом качество жизни пациентов. ЛИТЕРАТУРА 1. Гостищев В. К. Энзимотерапия неспецифической хирургической инфекции. Автореф. дис. ... д.м.н. — М., 1972. — 34 с. 2. Григорьева Е.Б. Оценка функционального состояния поджелудочной железы и тонкой кишки при атопическом дерматите у детей, коррекция выявленных нарушений методом системной энзимотерапии. Автореф. дисс. … к.м.н. — М., 2000. — 32 с. 3. Короткий Н.Г., Тихомиров А.А. Эффективность полиферментного препарата «Вобэнзим» в комплексном лечении атопического дерматита у детей // Клиническая дерматология и венерология, 2004. — № 3. — С. 82-87. 4. Кошевенко Ю.Н., Смирнова Н.С. Новые патогенетические механизмы системной энзимотерапии // Росс. журн. кожных и венерических болезней, 1999. — № 1. — С. 70-73. 5. Кошевенко Ю.Н. Обоснование и перспективы использования системной энзимотерапии в дерматовенерологии // Мат. науч.-практ. конф. «Новые аспекты системной энзимотерапии». — М., 2001. — С. 66-71. 6. Лобзин Ю.В., Позняк А.Л., Сидорчук С.Н. и др. Эффективность ферментных препаратов у больных распространенными формами мочеполового хламидиоза // Материалы российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией», 1-2 декабря 2004, СПБ. — С. 146-147.

‘2 (49) май 2011 г.

7. Лысикова М., Вальд М., Масиновски З. Механизмы воспалительной реакции и воздействие на них с помощью протеолитических энзимов // Цитокины и воспаление, 2004. — Т. 3. — № 3. — С. 48-53. 8. Молочков В.А. и соавт. Полиферментный препарат «Вобэнзим» в лечении хронических дерматозов и заболеваний, передающихся половым путем. — М., 2007. — 20 с. 9. Молочков В.А. и соавт. К эффективности комплексного лечения хронического осложненного урогенитального хламидиоза на основе системной ферментотерапии // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2008. — № 3. — С. 58-62. 10. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия в лечении инфекций передаваемых половым путем // Клиническая дерматология и венерология, 2005. — № 1. — С. 83-87. 11. Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю. Системная энзимотерапия как способ потенцирования эффекта антибактериальных средств // Антибиотики и химиотерапия, 2003. — Т. 48. — № 3. — С. 30-33. 12. Технологии системной энзимотерапии в педиатрической практике: усовершенствованная медицинская технология / под общ. ред. чл.-корр. РАМН Румянцева А.Г., проф. Картелишева А.В., к.м.н. Смирновой Н.С. — М., 2006. — 40 с. 13. Савенков В.В. Материалы VII междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии». — М., 2002. — С. 44-45. 14. Смирнова Н.С. Новый подход к лечению нейродерматозов у детей // Фарматека, 2005. — № 2. — С. 65-67. 15. Системная энзимотерапия. Опыт и перспективы / под ред. В.И. Кулакова, В.А. Насоновой, В.С. Савельева. — СПб.: ИнтерМедика, 2004. — 264 с. 16. Системная энзимотерапия в лечении и реабилитации больных в практике дерматокосметолога и пластического хирурга // Методическое пособие под ред. Виссарионова В.А. — М., 2009. — 72 с. 17. Kleine M.-W.: Comparison between an oral hydrolytic en zyme combination and oral acyclovir in the treatment of acute zoster: a double-blind, controlled multicentre trial. — J. Europ. Acad. Dermatol. Venerol. — 2 (1993). — Р. 296-307. 18. Uffelmann K.: Enzymtherapie zur Behandlung des Zoster. Eine kontrollierte Praxisstudie an 115 Patienten im Verglech eines Enzymkombination praparates mit Inosiplex. Der Allgemeinarzt, 18. Jg., 2/1996, S. 146-156. 19. Vogler W., Streichhan P. Oral enzymes in the treatment of urinary tract infections, prostatitis and cystitis // Int. J. of Feto-Maternal Medicine. — 1993. — Vol. 6 (3). — P. 37-41.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

И.М. КИРИЧЕНКО, И.Ф. БАРИНСКИЙ, Л.М. АЛИМБАРОВА ЗАО «ИНФАМЕД», г. Москва НИИ вирусологии имени Д.И. Ивановского РАМН

167 УДК 578.825.11

Èçó÷åíèå in vitro àíòèâèðóñíûõ ñâîéñòâ Ìèðàìèñòèíà® â îòíîøåíèè âèðóñà ïðîñòîãî ãåðïåñà òèïîâ 1 è 2

И.М. Кириченко руководитель отдела научных исследований и регистрации лекарственных средств ЗАО «ИНФАМЕД» г. Москва, Пролетарский проспект, д. 19, корп. 3, тел./факс: (495) 775-83-20, kirichenko@infamed.ru

Проведены исследования противовирусной активности препарата «Мирамистин» в отношении вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов в культуре клеток Vero-B. Использовали ВПГ 2-го антигенного типа, штамм «ВН», ВПГ 1-го типа, штамм «ЕС», полученные из лаборатории музейных штаммов ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН. В результате экспериментов установлено, что на модели герпесвирусной инфекции мирамистин обладает выраженным противовирусным эффектом. Противогерпетическая активность в отношении ВПГ находится в прямой зависимости от концентрации препарата. Оптимальными для предотвращения репродукции этих вирусов в клетках Vero-B следует считать концентрации мирамистина 50-500 мкг/мл (от 0,005 до 0,05%). Полученные результаты согласуются с ранее выявленной противовирусной активностью мирамистина в отношении других сложноустроенных вирусов и подтверждают роль суперкапсида в качестве главной мишени противовирусной активности мирамистина. Ключевые слова: вирусы простого герпеса, мирамистин, профилактическая активность.

I.M. KYRYCHENKO, J.F. BARINSKY, L.M. ALIMBAROVA JSC «INFAMED», Moscow Institute of Virology Academy of Medical Sciences of Russia

Study in vitro antiviral properties Myramistin® for Herpes simplex virus types 1 and 2 Investigations of the antiviral drug activity miramistin against herpes simplex virus types 1 and 2, in cell culture Vero-B are conducted. Used HSV 2 antigen of the type, strain «VN», of viral HSV type 1, strain «EC», derived from laboratory strains of Museum Institute of Virology Academy of Medical Sciences. The experiments revealed that the model of herpes virus infection has a marked miramistin antiviral effect. Antiherpetic activity against HSV is directly dependent on the concentration of the drug. Optimal for preventing reproduction of these viruses in cells of Vero-B should be considered miramistin concentration of 50-500 ug / ml (from 0.005% to 0.05%). These results agree with the previously identified antiviral activity against other miramistin difficult arranged slozhnoustroennyh virus and confirm the role of superkapsida as the main target of antiviral activity miramistin. Keywords: herpes simplex virus, miramistin, preventive activity.

Среди вирусных заболеваний герпетическая инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го и 2-го типов, занимает одно из ведущих мест. У большинства здоровых людей ВПГ-1 и ВПГ-2 вызывают широкий спектр заболеваний, причем как острую первичную инфекцию, так и рецидивирующие заболевания кожи и слизистых оболочек. У новорожден-

ных и лиц с иммунодефицитами инфекция может протекать особенно тяжело и заканчиваться летальным исходом. Для профилактики и терапии ВПГ-инфекции предложено много средств, однако препаратами выбора остаются нуклеозидные аналоги (например, ацикловир), которые обладают селективной антигерпесвирусной активностью, обусловлен-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

168

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

ной подавлением репликации вируса и инактивации вирусной ДНК-полимеразы. С 1982 года стали регистрироваться штаммы ВПГ, устойчивые к действию ацикловира (АЦВ), а за последние 10 лет, когда АЦВ стал основным противогерпетическим средством, частота выделения таких штаммов резко возросла, особенно от иммунокомпрометированных лиц [5]. По данным разных авторов, АЦВ-резистентные штаммы ВПГ встречаются в 4-14% случаев у онкологических больных, ВИЧинфицированных и лиц, перенесших трансплантацию органов и тканей или получающих длительную иммуносупрессивную терапию. В этой связи актуальной задачей является поиск и изучение новых противогерпетических средств с альтернативным механизмом противовирусного действия. В литературе имеются данные о противовирусной активности препарата «Мирамистин». Оригинальный лекарственный препарат «Мирамистин» разработан в рамках программ по «Космической биотехнологии». Многогранные исследования свойств мирамистина были проведены в ведущих лабораториях России, Швеции и Германии. Препарат успешно прошел исследования в ведущих научных центрах и клиниках и др., среди которых НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва), Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва), ММА им. Сеченова (Москва), НКЦ оториноларингологии МЗ РФ (Москва), Медицинская академия последипломного образования (Санкт-Петербург) и др. Мирамистин относится к группе катионных поверхностно активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Многочисленными научными и клиническими исследованиями доказана высокая активность мирамистина в отношении бактерий, грибов, вирусов и простейших, включая госпитальные полирезистентные штаммы и микробные ассоциации, также доказана способность мирамистина повышать местный иммунитет, усиливать процессы регенерации, при этом подтверждено отсутствие повреждающего действия на ткани человека. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, включая госпитальные штаммы, резистентные к антибиотикам. Оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, аэробных и анаэробных бактерий, спорообразующих и аспорогенных бактерий, в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Мирамистин оказывает противогрибковое действие на аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевые грибы (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и т.д.), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleini, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis т.д.), а также на др. патогенные грибы, например, Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с резистентностью к химиотерапевтическим препаратам. Имеются данные о противовирусном действии мирамистина в отношении ретровирусов (ВИЧ), парамиксовирусов (кори, паротита) и некоторых других вирусов [1, 2]. Также обладает действием против простейших (хламидии, трихомонады и др.). Необходимо отметить, что мирамистин повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков. Синергизм действия мирамистина с антибиотиками и другими препаратами позволяет сократить длительность лечения и значительно повысить эффективность терапии. Пре-

‘2 (49) май 2011 г. парат обладает избирательностью действия, т.е. эффективно действует на патогенные микроорганизмы, не оказывая при этом отрицательного действия на ткани организма человека. Кроме того препарат обладает рядом других эффектов, а именно: — повышает местный иммунитет, стимулируя защитные реакции в месте применения, за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов; — потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы, нормализуя транспортную функцию мерцательного эпителия (мукоциллярный клиренс); — усиливает процессы регенерации, стимулируя эпителизацию и репаративные процессы в ране, что ускоряет заживление; — обладает противовоспалительным действием за счет активизации процесса фибринолиза в очаге воспаления. При этом препарат не всасывается и не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки и кожные покровы, не обладает местно-раздражающим и аллергизирующим действием. Обнаружено, что мирамистин проявляет активность на ранних этапах инфекционного процесса, в основе его действия лежит предотвращение адсорбции и пенетрации вируса в клетки хозяина. Учитывая, что механизм противовирусного действия мирамистина отличается от действия АЦВ, можно предположить, что использование мирамистина для профилактики и комплексной терапии ГИ позволило бы снизить не только частоту появления штаммов ВПГ, резистентных к действию ацикловира и его аналогов, но и снизить распространенность вируса среди лиц групп риска, а также повысить эффективность противогерпетического лечения. Целью исследования было изучение in vitro противовирусной активности мирамистина на модели экспериментальной герпесвирусной инфекции, обусловленной ВПГ 1-го и 2-го антигенного типов, в культуре клеток Vero-B. Материалы и методы Вирусы. Использовали ВПГ 2-го антигенного типа, штамм «ВН» и ВПГ 1-го типа, штамм «ЕС», полученные из лаборатории музейных штаммов ГУ «НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН». Указанные вирусы после трех пассажей и титрования на культуре клеток Vero-B хранили при минус 70°С. Титр вируса определяли по Риду и Менчу и выражали в ТЦД50/мл. Титр ВПГ-2 составил 5,0 ТЦД50/мл, ВПГ-1 — 5,25 ТЦД50/мл. Для заражения использовали вирус в дозе 10-100 ТЦД50/лунку. Культура клеток. Испытание противовирусной активности препарата «Мирамистин» проводили на монослойной перевиваемой культуре клеток почек зеленых мартышек Vero-B, полученной из коллекции культур тканей НИИ вирусологии РАМН. Клетки культивировали в ростовой среде Игла (производства НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов РАМН) с добавлением 10% инактивированной нагреванием эмбриональной телячьей сыворотки (ЭТС, Gibco), 2 мМ L-глутамина (Sigma, США) и антибиотиков (100 ЕД/мл пенициллина и 100 мкг/мл стрептомицина). Поддерживающая среда отличалась тем, что в нее вносили 2% ЭТС. Клетки выращивали в 96-луночных планшетах (Costar, GB) при 37°С во влажной атмосфере, содержащей 5% СO2; посевная доза — 500 тыс. клеток/мл или 50 тыс. клеток/лунку (в объеме 100 мкл). Препараты. Препарат Мирамистин® предоставлен ЗАО «Инфамед» (Москва) в виде стерильного 1%-го раствора (рН 6,8). В опытах использовали стерильные растворы препарата в диапазоне концентрации от 0,1 до 0,0005% (5-1000 мкг/мл).

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Препарат до нужной концентрации разводили питательной средой Игла, не содержащей сыворотки. В качестве препарата сравнения использовали коммерческий препарат «Зовиракс» (Zovirax, GlaxoWellcome, Smith Kline Beechem, Великобритания). Его разводили согласно инструкции в стерильной дистиллированной воде до концентрации 1 мг/мл и хранили при минус 20°С. Перед проведением эксперимента маточный раствор выдерживали при комнатной температуре и асептически готовили рабочие концентрации (от 1000 мкг/мл до 0,02 мкг/мл). Дизайн исследования. После полного формирования в лунках планшета монослоя клеток Vero-B (в течение 24 ч.) ростовую среду удаляли, клетки троекратно отмывали средой Игла и вносили в лунки в составе поддерживающей среды мирамистин (в максимально переносимых и меньших концентрациях) по одной из нижеприведенных схем. Противовирусную активность препаратов (ПАП) оценивали общепринятыми методами по их способности предотвращать развитие индуцируемого вирусами цитопатического действия (ЦПД) и ингибировать репродукцию вирусов в культуре клеток, а также по наличию вирулицидного действия [7, 8]. Для профилактики герпесвирусной инфекции широко применяются вирулицидные препараты, оказывающие непосредственное разрушающее действие на вирусные частицы (например, оксолиновая мазь). Оценку вирулицидного действия проводили для того, чтобы выяснить, посредством какого механизма мирамистин проявляет свою активность в отношении вируса простого герпеса: ингибиции репродукции вируса или в результате разрушения или повреждения им вирусных частиц. Схема 1. «Оценка цитотоксического действия препарата на неинфицированные клетки»: различные концентрации препарата вводили в состав поддерживающей среды, которой покрывали сформировавшийся монослой. Планшеты инкубировали в течение 96 ч., как указано выше. Действие препарата оценивали ежедневно методом световой микроскопии по степени изменения морфологии клеточного монослоя. Определяли ЦТД50 препарата, которая соответствовала концентрации, вызывающей видимые нарушения морфологии у 50% клеток монослоя и максимально переносимую концентрацию (МПК) — наиболее высокую дозу препарата, не вызывающую видимых изменений клеточного монослоя, по сравнению с контролем. Для дальнейшего исследования применяли концентрации препаратов, не превышающие МПК. Схема 2. «Определение прямого вирулицидного действия препарата на вирионы ВПГ»: проводили в течение 1 ч. инкубирование суспензии вируса ВПГ-2 или ВПГ-1 в присутствии различных концентраций препарата в среде Игла при 37°С в атмосфере с 5% СO2 с последующим титрованием суспензии в культуре клеток. Инокулюмы из серийных разведений (10-1–10-6), вносили в лунки планшета с монослоем, планшеты инкубировали 1 ч при 37°С в атмосфере с 5% СO2, затем суспензию вируса удаляли, клетки троекратно отмывали средой Игла и вносили в лунки свежую питательную среду, после чего планшеты инкубировали 96 ч в тех же условиях. Схема 3. «Оценка ранней профилактической активности»: внесение препарата за 1 ч. до инфицирования клеток. В лунки планшета с отмытым монослоем вносили питательную среду, содержащую мирамистин в указанных концентрациях и инкубировали, как описано выше. Через 1 ч. в лунки планшета вносили суспензию вируса и инкубировали в течение 1 ч. Затем суспензию вируса удаляли, в лунки вносили питательную среду, не содержащую препарат, и планшеты инкубировали, как описано выше, в течение 96 ч. Схема 4. «Оценка экстренно-профилактической активности»: внесение препарата за 1 ч. до/ и через 1 ч. после инфици-

169

рования клеток. В лунки планшета с отмытым монослоем вносили питательную среду, содержащую мирамистин в указанных концентрациях, затем клетки инкубировали в указанных выше условиях. Через 1 ч. в лунки планшета вносили суспензию вируса и инкубировали еще 1 ч. Затем среду с не связавшимися вирусами удаляли и вносили в лунки питательную среду, содержащую препарат в тех же концентрациях. Через 15 мин. действие препарата останавливали внесением в каждую лунку по 100 мкл ЭТС, планшеты помещали в термостат и выдерживали в тех же условиях в течение 96 ч. Схема 5. «Оценка поздней профилактической активности»: внесение препарата через 1 ч. после инфицирования клеток. В лунки планшета с отмытым монослоем вносили суспензию вируса и инкубировали в течение 1 ч. Затем суспензию вируса удаляли и вносили в лунки питательную среду, содержащую препарат в указанных концентрациях. Через 15 мин. действие препарата останавливали внесением в каждую лунку по 100 мкл ЭТС, планшеты помещали в термостат и выдерживали в течение 96 ч. в указанных выше условиях. Оценку вирус-индуцированного ЦПД и противовирусной активности препаратов в культуре клеток проводили ежедневно при световой микроскопии по степени изменения морфологии клеточного монослоя [7]. Учет результатов проводили при наличии 100% ЦПД в лунках с контролем вируса — через 72-96 ч. от момента инфицирования (в случае ВПГ-1 или ВПГ-2 соответственно). С целью изучения влияния различных концентраций мирамистина на репродукцию вируса на 3–4-е сутки после инфицирования отбирали соответствующие пробы вируса и определяли его остаточную инфекционность. Пробы отбирали в микропробирки с крышкой (Eppendorf) и сохраняли при минус 70°С. Перед постановкой опыта пробы подвергали троекратному замораживанию-оттаиванию. Затем клеточный дебрис удаляли центрифугированием, готовили серийные 10-кратные разведения проб, которыми в дальнейшем инфицировали отмытый монослой клеток Vero-B. Планшеты инкубировали 1 ч., затем суспензию вируса удаляли, трехкратно отмывали клетки от не связавшегося вируса и вносили в лунки свежую питательную среду. Планшеты выдерживали в течение 96 ч. в указанных ранее условиях. Результаты титрования оценивали по общепринятой методике. Противовирусную активность препарата оценивали по 50%ной ингибиторной концентрации (ИК50), т.е. минимальной концентрации препарата, при которой ЦПД вируса уменьшалось наполовину по сравнению с контролем. Статистическую обработку результатов исследования проводили методом вариационной статистики с использованием прикладных программ Excel-5.0. Достоверность разности полученных результатов оценивали с помощью критерия t Стьюдента, различия признавали достоверными при p<0,05 [3, 4]. Результаты и обсуждение Вначале в серии экспериментов изучено цитотоксическое действие мирамистина (по схеме 1 в диапазоне концентраций 5-1000 мкг/мл) на перевиваемую линию клеток Vero-B. Установлено, что степень выраженности цитотоксического эффекта зависит от использованной концентрации мирамистина. Так, в концентрации 1000 мкг/мл препарат вызывает практически полную гибель клеток через 24 ч. после контакта с ними, а в концентрации 500 мкг/мл вызывает изменение у 50% клеток монослоя (ЦТД50). МПК мирамистина для клеток Vero-B составила 100 мкг/мл. По данным теста с трипановым синим, процент жизнеспособных клеток через 96 ч. инкубировання в присутствии 5-100 мкг/мл мирамистина практически не от-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

по противогерпетической эффективности в отношении ВПГ-2 использованные схемы применения мирамистина можно расположить так: схема 4 > схема 3 > схема 5, а в отношении ВПГ-1 — схема 4 > схема 5 > схема 3.

Таблица 2. Оценка профилактического действия мирамистина на вирионы ВПГ-1 и ВПГ-2 in vitro при заражении культуры ткани Vero-B

5,00

1,00

4,25

4,00

1,00

3,00

2,25

4,25

0,75**

3,00

2,25

5,00

5,25

0 (контроль)

5,00

–

5,25

–

Примечание: * — менее 0,25 lg ТЦД50/мл; ** — различия с контролем статистически недостоверны (p>0,05)

ВПГ-1

ВПГ-2

5,25

ВПГ-1

ВПГ-2

5,00

ВПГ-1

Доза мирамистина, мкг/мл

Титры герпесвируса (lg ТЦД50/ мл) после профилактического применения мирамистина по разным схемам

ВПГ-2

Снижение титра относительно контроля, lg ТЦД50/мл

100–500

Доза мирамистина, мкг/мл

Титр вируса, lg ТЦД50/мл

Снижение титра относительно контроля, lg ТЦД50/мл

Вирус простого герпеса 1-го типа, шт. ЕС

Титр вируса, lg ТЦД50/мл

Вирус простого герпеса 2-го типа, шт. ВН

Схема 5

Таблица 1. Определение прямого вирулицидного действия мирамистина на вирионы ВПГ-1 и ВПГ-2

Схема 4

личался от такового в контроле. Показатель ЦТД50 зовиракса составил 750 мкг/мл, МПК — 500 мкг/мл. Изучение активности мирамистина по схеме 2 в концентрациях 5-5000 мкг/мл показало, что препарат проявляет прямое дозозависимое вирулицидное действие в отношении ВПГ-2 и ВПГ-1 (табл. 1).

‘2 (49) май 2011 г.

Схема 3

170

100-500

5,00**

4,00

3,25

5,25

4,00

5,25

3,25

5,25

4,00

5,25

4,00

5,25

5,00

5,25

5,00

5,25 4,75** 5,25

0 (контроль)

5,00

5,25

5,00

5,25

5,00

5,25

Примечание: * — менее 0,25 lg ТЦД50/мл; ** — различия с контролем статистически недостоверны (p>0,05) Как видно из данных, представленных в таблице 1, вирулицидное действие мирамистина в отношении вирионов ВПГ-2 было немного активнее. Так, в концентрации 50 мкг/мл препарат способствовал уменьшению количества жизнеспособных вирионов ВПГ-1 более чем в 10 000 раз и при этом инактивировал все вирионы ВПГ-2. Изучение профилактического эффекта применения мирамистина на модели инфекции, вызванной ВПГ-2 и ВПГ-1 в культуре клеток Vero-B, позволило установить следующее. Мирамистин в концентрациях 100-500 мкг/мл проявлял высокую профилактическую активность, которая не зависела от типа вируса простого герпеса или схемы применения препарата. При концентрациях 12-50 мкг/мл противовирусный эффект зависел от дозы препарата и в целом был более выражен в отношении ВПГ-2. Так, по схеме 4 (экстренно-профилактической) полная инактивация ВПГ-2 отмечалась при концентрации мирамистина 25 мкг/мл (по схемам 3 и 5 — при концентрации 50 мкг/мл). Полная инактивация ВПГ-1 по схеме 4 отмечена при концентрации 50 мкг/мл, по двум другим схемам — 100 мкг/мл или выше. В присутствии 12-25 мкг/мл мирамистина, применяемого по схемам 3 или 5, инфекционность ВПГ-2 снижалась в 10-56 раз (что соответствует снижению титра вируса на 1,00-1,75 lg). Вместе с тем эффективность мирамистина при внесении в культуру ткани была существенно ниже, чем та, которая выявлена при оценке прямого вирулицидного действия препарата на ВПГ-1, но не на ВПГ-2. По-видимому, это связано с различиями в динамике взаимодействия использованных штаммов вирусов с клетками данной линии. Так, при концентрации 50 мкг/мл мирамистина, применяемого по схеме 3, титр ВПГ-1 составил 5 lg ТЦД50/мл (при оценке вирулицидного действия — 1 lg ТЦД50/мл). Из полученных данных следует, что

Препарат сравнения (зовиракс) в широком диапазоне концентраций обеспечивал полное блокирование ЦПД вируса в течение 96-часового периода наблюдения не только при низкой, но и при высокой множественности инфицирования. Следует отметить, что при внесении на ранних этапах после заражения (через 1 час после адсорбции вируса) этот препарат с высокой степенью достоверности снижал инфекционность испытанных вирусов (табл. 3). Эффективность его действия по мере снижения концентрации плавно снижалась. МПД50 препарата по отношению к ВПГ-2 составляет 0,2 мкг/мл, по отношению к ВПГ-1 — 0,7 мкг/мл. Из представленных следует, что в экспериментах in vitro на модели герпесвирусной инфекции в культуре чувствительных клеток Vero-B, обусловленной ВПГ-1 (штамм «ЕС») и ВПГ-2 (штамм «ВН»), что мирамистин обладает выраженным противовирусным эффектом. Противогерпетическая активность в отношении ВПГ находится в прямой зависимости от концентрации препарата. Оптимальными для предотвращения репродукции этих вирусов в клетках Vero-B следует считать концентрации мирамистина 50-500 мкг/мл (от 0,005% до 0, 05%). Полученные результаты согласуются с ранее выявленной противовирусной активностью мирамистина в отношении других сложноустроенных вирусов [1] и подтверждают роль суперкапсида как главной мишени противовирусной активности этого препарата. В наших исследованиях выявлена вирулицидная активность препарата в отношении как ВПГ-1, так и ВПГ-2. При использовании разных профилактических схем обработки препарат обладал выраженной противовирусной активностью в отношении ВПГ-2 и менее выраженной активностью —

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Таблица 3. Эффективность препарата «Зовиракс» в отношении вируса ВПГ-1 и ВПГ-2 при использовании по схеме 5 (через 1 час после инфицирования клеток Vero-B)

Снижение титра относительно контроля, lg ТЦД50/мл

Титр вируса, lg ТЦД50/мл

Снижение титра относительно контроля, lg ТЦД50/мл

Вирус простого герпеса 1-го типа, шт. ЕС

Титр вируса, lg ТЦД50/мл

Вирус простого герпеса 2-го типа, шт. ВН

62,5

1,50

3,50

1,50

4,00

31,5

1,50

3,50

1,50

4,00

15,0

2,00

3,00

2,00

3,50

7,5

2,00

3,00

2,00

3,50

3,5

2,00

3,00

2,50

3,00

1,5

2,50

3,00

0,75

3,00

2,00

3,00

2,50

0,35

3,50

1,50

3,50

2,00

0,15

3,75

1,25

4,50

1,00

0,07

4,25

0,75

Н.и.

–

0 (контроль)

5,00

–

5,50

–

Доза зовиракса, мкг/мл

Примечание: Н.и. — не исследовали.

в отношении ВПГ-1. Для выяснения отличий в действии мирамистина на ВПГ-1, шт. ЕС, требуется проведение дополнительных исследований с использованием других штаммов ВПГ-1. В целом полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности использования мирамистина в комплексной терапии герпетической инфекции.

171

Выводы: 1. Мирамистин обладает выраженной противовирусной активностью в отношении вируса простого герпеса, проявляет вирулицидные свойства и обладает способностью тормозить репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток, что приводит к существенному снижению титров инфекционной активности ВПГ. 2. При использовании разных профилактических схем обработки препарат проявляет выраженную противовирусную активность в отношении ВПГ-2 и менее выраженную — в отношении ВПГ-1. 3. Противогерпетическая активность мирамистина в отношении ВПГ находится в прямой зависимости от концентрации препарата. ЛИТЕРАТУРА 1. Изучение in vitro антивирусных свойств Мирамистина® в отношении вирусов кори и паротита // А.П. Агафонов, М.О. Скарнович, В.А. Петрищенко и соавт. Антибиотики и химиотерапия, 2005. — Вып. 50. — № 5-6. — С. 17-19. 2. Криворутченко Ю.Л. Дозозависимая инактивация мирамистином внеклеточного вируса иммунодефицита человека // Вопр. вирусол., 1998. — № 3. — С. 122-124. 3. Ларкин Г.Ф. В кн.: Биометрия. — М., 1980. — С. 106-107. 4. Пшеничников В.А., Семенов Б.Ф., Зезеров Е.Г. Стандартизация методов вирусологических исследований. — М., 1974. — С. 123-126. 5. Bacon Т.Н., Levin M.J., Leary J.J., Sarisky R.T. and Sutton D. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and penciclovir after two decades of antiviral therapy. Clinical Microbiology Reviews, 2003. — V. 16. — № l. — P. 114-128. 6. Cotarelo M., Catalan P., Sanchez-Carrillo C., Menasalvas A., Cercenado E. et al. Cytopathic effect inhibition assay for determining the in vitro susceptibility of herpes simplex virus to antiviral agents. J. Antimicrob. Chemother., 1999. — V. 44. — P. 705-708. 7. De Clerg E., Descamhs J., Verkelst G. et al. J. Inf. Dis., 1980. — V. 141. — № 5. — P. 563-574. 8. Kruppenbacher J.P., Klass R. and Eggers H.J. A rapid and reliable assay for testing acyclovir sensitivity of clinical herpes simplex virus isolates independent of virus dose and reading time. Antiviral Res., 1994. — V. 23. — P. 11-22.

УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

172

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

А.Г. ПАШИНЯН, Е.С. ГОРДИЕНКО Российский государственный медицинский университет

УДК 615.03.615.5

Ñîâðåìåííûå óâëàæíÿþùèå ñðåäñòâà â òåðàïèè ÷óâñòâèòåëüíîé êîæè

Пашинян Альбина Гургеновна профессор кафедры дерматовенерологии лечебного факультета г. Москва, Ленинский проспект, д. 17, тел. 8-916-372-26-98, stso@rambler.ru

В статье представлены современные данные о типах чувствительной кожи, методах исследования биофизических свойств кожи. Представлены данные, подтверждающие клиническую эффективность использования средства лечебной косметики гаммы Аква Преси у пациентов с сухой чувствительной кожей. Ключевые слова: наружные смягчающие и увлажняющие средства, эпидермальный барьер.

A.G. PASHINIAN, E.S. GORDIENKO Russian State Medical University

Modern moisturizers in the treatment of sensitive skin The article presents current data on the types of sensitive skin, the methods of the study of biophysical properties of the skin. It is presented data supporting the clinical effectiveness of using the means of medical cosmetics range of Aqua Précy in patients with dry sensitive skin. Keywords: external softening and moisturizing drugs, epidermal barrier.

Повышенная чувствительность кожи — понятие собирательное. Оно включает в себя склонность к аллергическим реакциям и воспалительным процессам, сухость кожных покровов, тенденцию к задержке жидкости. Ученые из французского научно-исследовательского центра здоровой кожи предложили выделить четыре типа чувствительной кожи: • При I типе раздражение кожи связано с приемом алкоголя, некоторых пищевых продуктов, наличием стрессовых ситуаций. • При II типе покраснение, ощущение стянутости кожи появляется под влиянием различных внешних факторов (воздействие неблагоприятных погодных условий, наличие кондиционера в помещении). • При III типе отмечаются все вышеперечисленные симптомы, а покраснение кожи возникает также при использовании косметики, умывании водой с мылом. • При IV типе изменение на коже бывает связано с менструальным циклом или наступлением менопаузы. Чувствительная кожа характеризуется наличием повышенной реактивности и низкой толерантности к различным раздражителям кожи. Гиперчувствительность развивается вследствие ослабления барьерных функций кожи, что приводит к чрезмерно и аномально высокой десквамации эпидермиса, собственно, воспалению кожи [1].

Изменение функции эпидермального барьера отмечается при дерматозах, сопровождающихся сухостью кожи и нарушением десквамации кератиноцитов. При нарушении барьерной функции эпидермиса усиливается испарение воды через роговой слой, обезвоживается эпидермис и развивается сухость кожи (ксероз). Патогенетическим фактором развития ксероза является снижение барьерной функции эпидермиса в силу несостоятельности липидов рогового слоя, что приводит к увеличению трансэпидермальной потери влаги. В работах некоторых исследователей было показано, что в зимний период у пациентов с выраженным ксерозом уровень гидратации рогового слоя ниже на 25%, чем у пациентов без признаков ксероза [2, 3]. 10% жидкости, содержащейся в роговом слое эпидермиса, находится в связанном с липидами состоянии. Если основной параметр увлажненности кожи больше 12%, то наступает мацерация кожи, если меньше — сухость и сморщивание [4]. На скорость изменения водно-липидного баланса в коже влияет количественный уровень натурального увлажняющего фактора, состоящего из мочевины, низкомолекулярных пептидов, аминокислот, пирролидонкарбоновой кислоты. Дисбаланс приводит к неспособности кожи удерживать влагу. Нижние ряды клеток рогового слоя скреплены межкератиноцитарным цементом липидной природы и образуют плотную зону, которая выполняет непосредственно барьерную функцию.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. Ее большое значение состоит в регуляции перспирации, трансдермальной потери воды, образовании основного препятствия для проникновения химических веществ и микроорганизмов. Для исследования некоторых биофизических свойств кожи применяют корнеометрию, эластометрию, кутометрию и другие методы диагностики. Для определения степени увлажненности поверхности эпидермиса проводят корнеометрию. Этот метод основан на импедансметрическом принципе определения электрического сопротивления эпидермиса: чем выше проводимость тока через эпидермальные слои, тем больший процент влаги находится в эпидермисе. Эластометрия и кутометрия — методы оценки эластичности и вискоэластичности при помощи вибровакуумных воздействий, которые объективно отражают механические свойства дермы. Метод теваметрии — измерение степени испарения жидкости с поверхности кожи, основанное на принципе диффузии в открытой камере, применяется для оценки показателя трансэпидермальной потери жидкости (TEWL), который напрямую зависит от уровня перспирации ороговевших корнеоцитов эпидермиса влагой, а также от состояния липидного обмена, обеспечивающего секрецию себума сальными железами, синтез межкератиноцитарного цемента и сохранность водно-липидной мантии эпидермиса. Одним из мероприятий для профилактики обезвоживания кожи может быть применение увлажняющих средств, препятствующих трансэпидермальной потере воды и оказывающих положительное влияние на вязко-эластические свойства кожи. Сухая кожа нуждается в особом бережном уходе, поэтому наружная терапия должна включать применение защитных и смягчающих средств. Если имеется только недостаток влаги, то небольшого количества липидов с большим количеством увлажняющих ингредиентов в эмульсии «масло в воде» достаточно [5, 6]. Препараты лечебной косметики являются не просто косметическим дополнением к терапии заболеваний кожи, а неотъемлемой частью лечения [7]. Эти средства не только справляются с симптомами многих заболеваний кожи, но и нередко устраняют причину их появления, т.к. содержат в своем составе биосовместимые и биоактивные компоненты [7]. Препараты должны обладать терапевтической активностью и хорошей переносимостью, не иметь резкого запаха, быть комплаентными. Французские дерматологические лаборатории создали различные линии препаратов для сверхчувствительной кожи, а также для атопической и чрезвычайно сухой кожи. Действующей основой всех средств лечебной косметики является термальная вода, обладающая противовоспалительным, иммуномодулирующим, смягчающим действием. Среди этих препаратов перспективными и безопасными являются современные дерматологические средства гаммы Аква Преси, разработанные специалистами дерматологических лабораторий Урьяж: крем-комфорт, освежающий гель-крем, экспресс-маска, солнцезащитная эмульсия. Средства лечебной косметики гаммы Аква Преси полностью удовлетворяют потребностям сухой кожи, так как состоят из тщательно подобранных высококачественных компонентов, эффективно воздействующих на кожу. Средства гаммы Аква Преси хорошо переносятся пациентами, не вызывают аллергических реакций и рекомендованы в качестве базового ухода за сухой и очень сухой кожей. Гамма УРЬЯЖ Аква ПРЕСИ обеспечивает увлажнение клеток кожи, восстанавливая естественный гидробаланс и устра-

173

няя дискомфорт, а также обеспечивает ежедневную защиту от агрессивного воздействия внешней среды, предупреждая преждевременное старение кожи. Специалистами дерматологических лабораторий Урьяж разработана уникальная оригинальная инновационная технология, заключающаяся в активации естественных процессов увлажнения кожи при помощи взаимодействия минеральных осмолитов Термальной воды Урьяж и органических осмолитов, обладающих мощными влагоудерживающими свойствами. В результате достигается увлажнение на клеточном уровне, обеспечивающее идеальное давление воды в клетке. Осмолиты — органические молекулы небольшого размера, играющие ведущую роль в регуляции клеточного гомеостаза, ответственны за накопление и удержание воды в клетке на длительный срок, помогают клетке противостоять негативным изменениям внешней среды, регулируют экспрессию аквапорина 3 (AQP-3), мембранного белка, который избирательно пропускает молекулы воды в клетку. Разработчики лабораторий Урьяж ввели в формулу каждого средства настоящий щит от внешних агрессий: биопленку, состоящую из биосахаридов. Невидимая на коже, она защищает, ограничивая контакт раздражающих веществ с кожей и уменьшая воздействие оксидантов, провоцирующих быстрое старение кожи. Увлажняющие средства гаммы Аква Преси выпускаются в виде геля и крема. Гель — жидкая дисперсная система, в которой частицы дисперсионной фазы образуют пространственную структурную сетку. Гели действуют преимущественно поверхностно, охлаждают кожу, уменьшают воспаление, зуд, не способствуют образованию корок [8]. Крем — мягкая лекарственная форма, состоящая из гидрофильной жировой основы и воды. Применяют при неострых воспалительных процессах, сухости кожи и снижении ее эластичности. Противовоспалительное действие связано с охлаждением кожи за счет воды, находящейся в креме. Отсутствие порошкообразных веществ исключает подсушивающее действие и делает кожу более мягкой и эластичной [8]. Освежающий гель-крем назначают для ежедневного ухода за нормальной и комбинированной кожей в любое время года. Крем-комфорт предназначен для ежедневного увлажняющего ухода за сухой кожей. В своем составе содержит масло карите, которое богато основными жирными кислотами, обладает превосходной способностью проникать в структуру кожи, что обеспечивает максимальное питание и увлажнение. Масло карите, или ши, представляет собой плотное масло с легким кремовым оттенком, состоящее главным образом из триглицеридов (до 80%) и неомыляемых жиров (до 17%): миристиновая кислота, пальмитиновая кислота, cтеариновая кислота, oлеиновая кислота, линолевая кислота (3-8%), линоленовая кислота, арахиновая кислота, 45-48% жира, 10% протеина, 25-30% углеводов. Для дополнительного интенсивного увлажнения необходимо применять экспресс-маску. Маска, обладающая бархатистой текстурой, мгновенно приносит ощущение свежести. Наносимая 1-2 раза в неделю, экспресс-маска возвращает сияние обезвоженной коже и может использоваться при любом типе кожи. Маска не требует смывания. В комплексе рекомендуется использовать расслабляющий гель для контура глаз. Созданный специально для чувствительной кожи контура глаз, он освежает, восстанавливает, уменьшает мешки под глазами и защищает от ежедневного агрессивного воздействия окружающей среды, делая кожу свежей и сияющей.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

174

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Увлажняющие средства гаммы Аква Преси способны восстанавливать водно-липидный баланс, снижать трансэпидермальную потерю воды. Они являются безопасными, эффективными, у них отсутствуют противопоказания и нежелательные побочные реакции. Увлажняющие средства гаммы Аква Преси, разработанные специалистами дерматологических лабораторий Урьяж: кремкомфорт, освежающий гель-крем, экспресс-маска, солнцезащитная эмульсия, расслабляющий гель для контура глаз — рекомендуются к применению как в качестве профилактики обезвоживания кожи (например, в летний период, после определенных дерматокосметологических процедур и т.д.), так и в терапии состояний кожи, сопровождающихся сухостью.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ключарев С.В., Пащинина Д.А., Дубровина А.А. и соавт. Инновация в ведении пациентов с чувствительной кожей и хроническими дерматозами / Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда

‘2 (49) май 2011 г.

дерматовенерологов и косметологов. — Екатеринбург, 2010. — С. 52-53. 2. Cork M.G., Robinson D.A., Vasilopoulos Y. et all. New perspectives оn epidermal barrier dysfunction in atopic dermatitis: Gene-environment interaction. J Allergy Clin Immunol, 2006; 118: 3-21. 3. Berry N.C., Charmeil C. Goujon A. et al A clinical, biometrological and ultrastructural study of xerotic skin. Int J Cosmet Sci, 1999; 21:4: 241-252. 4. Губанова Е.И., Гладько В.В., Казей Л. и соавт. Сезонные влияния на биофизические свойства кожи лица и губ. — Клин дерматол. и венерол., 2010; 2: 19-24. 5. Keining E. Die Hautpflege mit syntetischen Detergentien. Arztliche Praxis 1969; 21 (1030): 5788-5794. 6. Weber G., Turk G., Molls W. Ist der Sauremantel der Hautoberflache noch exitend? Dermatologe 1985; 11: 46-51. 7. Олисова О.Ю., Верхотурова Е.Г. Ксероз. — Лечащий врач, 2007; 5: 32-34. 8. Клиническая дерматовенерология / под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова.— М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — В 2 т. — 1: 91-141.

ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

WWW.MFVT.RU МЕДИЦИНА, ПРОВЕРЕННАЯ НА ПРАКТИКЕ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

З.Ш. ГАРАЕВА Казанская государственная медицинская академия

175

УДК 615.03:616.511

Ñîâðåìåííûå àñïåêòû êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ âóëüãàðíûì èõòèîçîì Z.SH. GARAYEVA Kazan State Medical Academy

Modern aspects of the treatment of patients with ichthyosis vulgaris

Введение Вульгарный ихтиоз (Ichthyosis vulgaris) — наиболее распространенная форма кератозов, составляющая, по данным разных авторов, 80-95% от всех форм ихтиозов. Однозначного взгляда на этиологию и патогенез вульгарного ихтиоза нет, данные литературы зарубежных и отечественных исследователей весьма противоречивы (1, 3, 7). Одна группа авторов склоняется к тому, что возможны нарушения в процессе транскрипции, что в свою очередь влияет на экспрессию профиларгрина (основного белка кератогиалиновых гранул, связывающего кератиновые филаменты) (1, 8). Другие работы свидетельствуют о вовлечении в патогенез вульгарного ихтиоза нескольких маркеров кератинизации — инволюкрина, цитокератинов 1 и 10 (5). Некоторыми исследователями рассматривалась митотическая активность, которая, по данным разных авторов, была либо снижена, либо фиксировалась в варианте физиологической нормы (4, 6). Помимо генетически обусловленных нарушений обменных процессов кожи больных вульгарным ихтиозом рассматриваются варианты эндокринных нарушений (щитовидная железа, надпочечники), нервно-вегетативная дисфункция, нарушение энтеросорбции (3, 4). Общепринятой классификации вульгарного ихтиоза нет. Клинические проявления заболевания достаточно типичны и характеризуются в основном тремя основными компонентами: постоянное образование чешуек — шелушение, фолликулярный гиперкератоз (рис. 1, 2, 3), гиперлинеарный рисунок ладоней (рис. 4). Экспрессивность вышеуказанных признаков позволила выделить следующие основные формы вульгарного ихтиоза (1, 4): — вульгарный ихтиоз, абортивная форма (xeroderma, xerosis cutiss, Ichthyosis abortive). Это наиболее легкая форма, поражающая кожу разгибательных поверхностей конечностей. Кожа покрыта мелкими отрубевидными чешуйками, располагающимися перифолликулярно. Ксеродерма нередко комбинируется с волосяным кератозом; — вульгарный ихтиоз, чешуйчатая форма (Ichthyosis cornea). Для этой формы характерно появление большого количества чешуек, от серебристо-белых до темно-коричневых, и чрезвычайная сухость кожи, которая может напоминать кожу змеи;

— вульгарный ихтиоз, фолликулярная форма (Ichthyosis hystrix). Наиболее тяжелая форма вульгарного ихтиоза, которая характеризуется появлением на коже, особенно в устье волосяных фолликулов, островерхушечных роговых наростов. Субъективные жалобы у таких больных обычно отсутствуют, за исключением чувства сухости и натянутости кожи; — вульгарный ихтиоз, чешуйчато-фолликулярная форма (Ichthyosis simplex s. pityriasiformis). При этой форме вульгарного ихтиоза поражение сильнее выражено на разгибательных поверхностях конечностей, нередко страдает кожа лица и головы. Ладонные и подошвенные поверхности поражаются в варианте гиперкератоза. Патологический кожный процесс, как правило, представлен большим количеством крупных чешуек и фолликулярным кератозом. Заболевание длится всю жизнь, обостряясь в зимнее время. Лечение больных вульгарным ихтиозом остается сложной задачей. Долгое время единственным эффективным препаратом являлись производные витамина А, прием которых, как правило, сопровождается развитием побочных эффектов. Учитывая вышесказанное, задача врача при наличии у пациента вульгарного ихтиоза в том, чтобы подобрать такую симптоматическую терапию, которая характеризовалась бы индивидуальным вариантом кратности и дозирования лекарственных препаратов и отсутствием побочных реакций. Материалы и методы Для решения поставленных задач под наблюдением находилось 15 пациентов в возрасте от 18 до 28 лет с диагнозом «вульгарный ихтиоз», чешуйчато-фолликулярная форма. Клиническая картина патологического кожного процесса у всех обследуемых больных была представлена диссеминированными гиперкератотическими фолликулярными папулами краснорозового цвета с преимущественной локализацией на боковых поверхностях туловища и разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей; крупными чешуйками сероватого цвета, гиперлинеарным рисунком ладоней. Крупные складки кожи у всех обследуемых пациентов оставались свободными от высыпаний. Ногтевые пластинки желтоватого цвета, тусклые, истонченные.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

176

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Так как, по данным литературы, у больных с вульгарным ихтиозом отмечается функциональная недостаточность желудочно-кишечного тракта, что также способствует усилению побочных эффектов от приема витамина А, всем пациентам были проведены общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование крови, гастродуоденальное исследование, УЗИ печени, желчного пузыря, бактериологическое исследование кала до и после лечения (4). Жалобы пациентов до начала терапии: сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение и тусклость волос, запоры, зуд кожи. Результаты исследования Общий анализ крови у 13 пациентов по всем показателям соответствовал норме; у одного больного отмечалось повышение эозинофилов крови до 8%. Общий анализ мочи у всех обследуемых больных был в варианте физиологической нормы. Биохимическое исследование крови, проведенное всем обследуемым пациентам до лечения, было представлено следующими результатами: в 1,4% случаев регистрировалось незначительное повышение показателя щелочной фосфатазы до 130 Е/л (норма 20-120 Е/л), в 2,8% — повышение гаммаглутамилтранспептидазы (ГГТ) — 85 Е/л и 113 Е/л соответственно, в 95,2% случаев патологических изменений обнаружено не было. Для результатов бактериологического исследования кала было характерно снижение лактобацилл до 104 у трех пациентов; до 106 — у 9 пациентов и у трех — 108; у 7 пациентов регистрировалось снижение уровня бифидумбактерий до 106, у двух пациентов был обнаружен золотистый стафилококк. Гастродоуденальное исследование позволило выявить у 1 пациента катаральный эзофагит, у 6 — катаральный гастродуоденит. По результатам ультразвукового исследования печени и желчного пузыря у одного из обследуемых пациентов был выявлен калькулезный холецистит, у 11 — холецистит хронический. Учитывая результаты исследований обследуемых нами больных вульгарным ихтиозом, была предложена комплексная терапия, в которой использовался патогенетически обоснованный алгоритм терапевтических мероприятий с целью улучшения адсорбции витамина А путем повышения резистентности слизистой кишечника и нормализации ферментативной функции печени и желудка. Так как терапия, рекомендуемая для обследуемой группы больных, включала в себя гепатопротекторы и витаминные препараты, для исключения осложнений связанных с использованием вышеуказанных групп лекарственных средств, было решено исключить из группы наблюдения пациента с калькулезным холециститом. Таким образом, под наблюдением осталось 14 больных вульгарным ихтиозом, которых в зависимости от получаемой терапии разделили на две равные группы. Первая группа больных получала терапию, рекомендованную «Клиническими рекомендациями 2007»), которая была представлена ферментными и витаминными препаратами, а также наружную терапию в варианте увлажняющих и кератолитических средств. Вторая группа больных вульгарным ихтиозом получала комплексную терапию, которая помимо ферментных и витаминных препаратов включала в себя лактофлору и гепатопротекторы. Основанием выбора ферментов для терапии больных вульгарным ихтиозом стали следующие свойства ферментных препаратов: нетоксичность, хорошая переносимость, отсутствие побочных реакций, оптимум действия при рН — 5-7,5, устойчивость к действию НСL, пепсинов, протеаз, содержание до-

‘2 (49) май 2011 г. статочного количества активных пищеварительных ферментов, длительный срок хранения. Выбор конкретного ферментного препарата зависел от анамнеза и жалоб конкретного пациента. Если у пациента в анамнезе имелись данные о хроническом гастродоудените, предпочтительными оказались препараты панкреатина (мезим-форте получали 6 пациентов). При наличии жалоб на бродильные диспепсии, холецистит вне обострения назначались комбинированные ферментные препараты, содержащие желчные кислоты, — панзинорм, энзистал (8 больных).

Рисунок 1.

Рисунок 2.

Рисунок 3.

Рисунок 4.

Особое место в терапии больных вульгарным ихтиозом (2-я группа) занимали препараты нормальной флоры кишечника —

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. пробиотики. Пробиотики выполняют ряд важных функций, обеспечивающих колонизационную резистентность открытых полостей организма, антитоксическое действие, поддержание оптимального уровня метаболических и ферментативных процессов, иммунного статуса, антимутагенной и антиконцерогенной активности. В связи с тем, что у всех обследуемых нами больных наблюдался дефицит лактофлоры, пациентам второй группы был назначен аципол. Витаминные препараты были назначены больным в обеих группах обследуемых больных вульгарным ихтиозом. Пациенты первой группы получали ретинол в суточной дозе 10000 МЕ на 1 кг массы тела. Пациенты второй группы принимали Специальное драже Мерц (Merz Spezial Dragees, Merz PharmaGmbH and Co., Германия) по 1 драже 2 раза в день. Специальное драже Мерц — это комбинированный препарат, в его состав помимо ретинола входят бета каротин (провитамин А), токоферол (витамин Е), который активно участвует в процессе тканевого дыхания, пантотенат кальция (витамин В5) — усиливает водный обмен клеток кожи, витамины В1, В2, В12 — нормализуют липидный и белковый обмен, никотинамид (витамин РР) — участвует в процессах тканевого дыхания. Таким образом, Специальное драже Мерц — это идеальный комплексный препарат, обеспечивающий организм не только необходимым количеством витамина А, но и благодаря своему уникальному составу восстанавливающий основные функции кожи. Благодаря этому мы можем снизить дозу витамина А и избежать нежелательных побочных эффектов. Гепатопротекторы были назначены трем пациентам с повышенными показателями щелочной фосфатазы и ГГТ. Препаратом выбора стал Гепа-Мерц (Ornithine, Hepa-Merz, Merz PharmaGmbH and Co., Германия), который было рекомендовано принимать по 2 пакетика (на 200 мл воды) 1 раз в день. Повторные консультации проводились каждые две недели. На первой консультации у больных первой группы снизилась выраженность фолликулярного кератоза на разгибательных поверхностях верхних конечностей, исчез зуд кожных покровов. У пациентов второй группы снизилась выраженность фолликулярного кератоза на верхних и нижних конечностях, исчез зуд кожных покровов, нормализовался стул. На второй консультации (через месяц после начатой комплексной терапии) всем пациентам было рекомендовано провести повторное бактериологические исследование кала, общий анализ крови, мочи, а двум пациентам с повышенными показателями щелочной фосфатазы и ГГТ — биохимическое исследование крови. По данным клинического осмотра кожных покровов и результатам лабораторных исследований у 3 пациентов первой группы на коже разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей проявления фолликулярного кератоза усилились, появился зуд. Поскольку данные проявления, скорее всего, связаны с терапией высокими дозами витамина А, было решено снизить суточную дозу препарата до 5000 МЕ на кг массы тела. Клиническая картина других 11 пациентов данной группы не отличалась положительной динамикой патологического кожного процесса. Уровень лактофлоры обследуемых больных в 57% случаев соответствовал нижней границе нормы (109), в 35% случаев достиг показателя 108, а в 8% случаев — 106. Общий анализ крови и мочи у всех обследуемых больных первой группы регистрировался в варианте физиологической нормы. У обследуемых больных второй группы полностью отсутствовали жалобы на зуд, проявления фолликулярного кератоза были минимальны и, как отмечали сами пациенты, усилился рост ногтевых пластинок и волос. Уровень лактофлоры у 13 больных достиг нормальных показателей, у одного пациента соответствовал 108.

177

Всем пациентам было рекомендовано продолжить комплексную терапию и явиться на повторную консультацию через месяц. Таким образом, комплексная терапия на второй месяц лечения была представлена у первой группы обследуемых больных — ферментные препараты, витамин А; у второй — ферментные препараты, лактофлора, Специальные драже Мерц. Гепа-Мерц пациентам второй группы был отменен, так как уровень щелочной фосфатазы и ГГТ регистрировались в варианте физиологической нормы. Через 6 недель после начатой терапии еще один пациент первой группы обратился с жалобами на нарастающую сухость и стягивание кожных покровов, зуд. Было принято решение снизить суточную дозу витамина А до 5000 МЕ на кг массы тела. На повторной консультации через два месяца после начала комплексного лечения пациентам первой группы из-за отсутствия адекватной положительной клинической и лабораторной динамики было решено ввести в терапию препарат нормальной флоры —аципол, так как уровень нормальной флоры у 7 пациентов снизился до 108, у двух — до 106, витамин А заменить на Специальные драже Мерц. У всех пациентов второй группы в результате проведенной комплексной терапии фолликулярные папулы слабо визуализировались, сами больные отмечали усиление роста ногтевых пластинок, улучшение состояния волос. Нормализация лактофлоры произошла у всех пациентов. Таким образом, курс комплексной терапии пациентам второй группы решено было закончить и рекомендовать аналогичные курсы комплексной терапии в весенний и осенний периоды для достижения стабильной ремиссии патологического кожного процесса. Выводы 1. Сочетание Специального драже Мерц и препаратов, содержащих нормальную флору кишечника, позволяет добиться более эффективной реабилитации кожного покрова и восстановления функций кожи у больных с вульгарным ихтиозом. 2. Применение препарата «Специальное драже Мерц» в комплексной терапии вульгарного ихтиоза позволяет избежать осложнений, которые обычно наблюдаются у пациентов, связанных с приемом высоких доз витамина А.

ЛИТЕРАТУРА 1. Александрова А.К. Клинико-морфологические особенности вульгарного ихтиоза при комплексной терапии ретинола пальмитатом и цинка сульфатом. Автореферат на соискание ученой степени к.м.н. — М., 2007. — 16 с. 2. Клинические рекомендации. Дерматовенерология / под редакцией А.А. Кубановой. — М.: ДЭКС-Пресс, 2007 г. — С. 67. 3. Кожные и венерические болезни: справочник / под редакцией О.Л. Иванова. — М.: Медицина, 2007. — С. 100-105. 4. Попхристов П. Кожные болезни в детском возрасте. — София: Медицина и физкультура, 1963 г. — С. 599-610. 5. Суворова К.Н., Антоньев А.А., Гребенников В.А. Генетически обусловленная патология кожи. — Ростов-на-Дону, 1990 г. — 478 с. 6. Чистякова И.А., Гришко Т.Н., Бассе Ф.Б. Болезнь острова Меледа (Наследственная ладонно-подошвенная кератодермия). — Вестник дерматологии и венерологии, 2008 г. — № 1. — С. 66-72. 7. Colgan S.P. Lipid mediators in epithelial cell-cell interaction // Cell.mol. Life Sci, 2002. — Vol. 59. 8. Lansdown A.B. Physiological and toxicological changes in the skin resulting from the action and interaction of metal ions. — Crit. Rev. Toxicol., 1995. — Vol. 25 (5). — P 397-462.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

178

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Л.А. ЮСУПОВА Казанский государственный медицинский университет

УДК 616.995.428

×åñîòêà: ñîâðåìåííûé âçãëÿä íà ñîñòîÿíèå ïðîáëåìû

Юсупова Луиза Афгатовна доктор медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4, тел. (843) 236-08-75, е-mail: yuluizadoc@hotmail.com

В статье приводятся современные данные о клинических и иммунологических характеристиках чесотки, специфических особенностях биологии чесоточного клеща S. Scabiei, классификации различных форм этого заболевания, общих принципах лечения больных чесоткой. Показана высокая патогенетическая эффективность терапии этих пациентов препаратом «Медифокс». Ключевые слова: чесотка, перметрин, медифокс.

L.A. YUSUPOVA Kazan State Medical University

Scabies: modern look at the state of the problem The article presents current data on clinical and immunological characteristics of scabies, the specifics of biology S.Scabiei, classification of the various forms of the disease, the general principles of treatment of patients with scabies. The high efficiency of the pathogenetic therapy of these patients by the drug «Medifoх» was showed. Keywords: scabies, permethrin, medifoх.

В настоящее время чесотка остается одним из наиболее часто встречаемых инфекционных дерматозов. Среди населения ежегодно в мире чесоткой страдают более 300 миллионов человек [1]. В последние десять лет в России официально регистрируемый показатель распространенности чесоткой составил 135-290 случаев на 100 тысяч населения [2]. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети. Эти препараты закупались в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных [3]. Высокий уровень заболеваемости обусловлен неудовлетворительными социально-экономическими условиями жизни, миграционными процессами населения, ростом численности социально неадаптированных слоев и низким санитарно-гигиеническим уровнем населения, иммунологическими особенностями этого заболевания [4]. Установлено, что в период обострения чесотки наблюдается повышенное содержание антител классов G и М и сниженное — класса А, увеличение концентрации иммуноглобулина Е, частая ассоциация с эозинофилией. Выявление у больных чесоткой после начала лечения циркулирующих иммунных комплексов указывает на то, что антигены погибших в эпидермисе паразитов могут попадать в кровоток и соединяться с иммуноглобулинами М и G [4]. По данным Fernando Gallardo с соавторами (2002), обнаруженные CD30+ крупные клетки

являются самостоятельным маркером активации лимфоцитов в инфильтратах при длительном течении чесотки [5]. Клиническая картина современных проявлений чесотки также в большинстве случаев свидетельствует об участии иммунной системы человека в реактивном антискабиозном процессе. Так, инкубационный период при чесотке имеет разную продолжительность — от четырнадцати дней до шести недель при первичной инфекции, а может быть предельно коротким, ограничиваясь несколькими днями при реинфекции [4]. Жизненный цикл чесоточного клеща состоит из двух частей: кратковременной, накожной, и длительной внутрикожной (репродуктивной и метаморфической). Репродуктивной структурой является чесоточный ход в эпидермисе, который прогрызает плодущая самка. Процесс внедрения самок на кожу человека в опыте занимает от 15 минут до одного часа [3]. Соколова Т.В. (1991) в эксперименте на себе выявила характерный строгий суточный ритм активности для чесоточных клещей [6]. Выявленный суточный ритм активности чесоточных клещей объясняется усилением зуда, преобладанием прямого пути заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время, эффективностью назначения противочесоточных препаратов на ночь. Общая плодовитость самки относительно невелика, в среднем их количество составляет 40-50 яиц [6]. Самки,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. попав на человека при заражении или закончив метаморфоз в волосяных фолликулах, внедряются лишь на определенных участках кожного покрова, преимущественно на кистях, запястьях, стопах, локтях [6]. Исследователями Falk E.S. и Thorsby R. (1981) отмечена повышенная встречаемость антигенов гистосовместимости HLA A11, при этом относительный риск заболеть чесоткой у таких лиц в четыре раза выше [6]. Сезонная плодовитость чесоточного клеща и увеличение ее в сентябре-декабре совпадают с ростом заболеваемости в данное время года [6]. Вне человека чесоточные клещи недолговечны, их жизнеспособность зависит от гигротермического режима, в первую очередь от влажности. По данным L.G. Arlian (1988), клещи неспособны поддерживать водный баланс за счет поглощения воды из воздуха и причиной гибели вне хозяина является не голодание, а дефицит влаги. Им же экспериментально установлено, что подсаженные на кожу самки внедряются в нее в течение часа, личинки — нескольких минут. Кисти, являющиеся местами излюбленной локализации самок чесоточного клеща, представляют собой зеркало чесотки. Именно здесь, в чесоточных ходах, образуется основная масса личинок, которая руками пассивно разносится по всему телу, т.е., по существу, наблюдается автофорезия возбудителя (саморасселение хозяином) [3, 6, 7]. Для оптимизации диагностики заболевания Соколовой Т.В. (1989) предложена классификация клинических вариантов чесоточных ходов, основанная на приуроченности к ним тех или иных морфологических элементов и анализе их содержимого, с выделением трех групп ходов, включающих до 15 разновидностей [6]. Основными клиническими симптомами чесотки являются чесоточные ходы, полиморфные высыпания, характерная локализация их на теле больного, а также симптомы Арди (наличие пустул и гнойных корочек на локтях и в их окружности), Горчакова (наличие там же кровянистых корочек), Михаэлиса (наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межъягодичной складке с переходом на крестец), Сезари (обнаружение чесоточных ходов в виде легкого возвышения при их пальпации). Выделяют несколько клинических разновидностей чесотки: типичная чесотка, чесотка без ходов, норвежская чесотка, чесотка «чистоплотных», или чесотка «инкогнито», осложненная чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи, псевдосаркоптоз. При редком варианте течения норвежской чесотки характерны ихтиозиформные изменения кожи, высокая заразительность и массивное заражение клещами (до двух килограммов клещей) [8]. По данным S.F. Walton, при норвежской (корковой, крустозной) чесотке наблюдается преобладание проникновения CD8+ Т-лимфоцитов в дерме, незначительное количество вспомогательных Т-лимфоцитов (CD4+) и отсутствие изменений В-лимфоцитов, что говорит об эффективном реагировании иммунной системы в результате неконтролируемого роста паразита [9]. Многообразие клинических проявлений при чесотке требует во всех случаях постановки диагноза на основании комплекса клинических и эпидемических данных, подтвержденных лабораторным обнаружением возбудителя. Существует несколько методов лабораторной диагностики чесотки: извлечение клеща иглой, тонких срезов эпидермиса острой бритвой или глазными ножницами, соскоба патологического материала скальпелем или острой глазной ложечкой с использованием щелочи или молочной кислоты. Для диагностики чесотки, ее ранних клинических проявлений и контроля излеченности на поликлиническом этапе Сергеев В.Ю. с соавторами (2000) применял видеодерматоскопическую технику [4].

179

Лечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью акарицидных препаратов. Арсенал их значителен. В нашей стране используют серную мазь, гипосульфит натрия с соляной кислотой (метод профессора М.П. Демьяновича), спрегаль, бензилбензоат, медифокс. Общие принципы лечения больных чесоткой следующие: лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии; втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет проводится на весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы; втирание любого препарата осуществляется только руками, а не салфеткой или тампоном, что обусловлено преобладанием чесоточных ходов на кистях; лечение необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активностью возбудителя. Необходимо подробно объяснять больному методику лечения каждым противочесоточным препаратом. Всем здоровым лицам в семейных очагах и инвазионно-контактных организованных коллективах, а также при половых контактах вне очага необходимо обязательно провести однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препаратов для устранения возможности «пинг-понговой» инфекции [6]. К наиболее эффективным и безопасным препаратам в настоящее время относят препараты группы перметрина [10, 11]. По данным Олифер В.В. (2006), перметрин по эффективности, экономичности и безопасности является оптимальным действующим веществом для скабицида, предназначенного для лечения человека [2]. В большинстве развитых стран пиретроид перметрин является препаратом выбора для лечения чесотки благодаря его низкой токсичности и высокой скабицидной активности. В США данный препарат используется для лечения чесотки с 1989 г. и является самым эффективным противочесоточным средством для наружного применения. Он убивает и активные формы клеща, и яйца, поэтому часто достаточно однократного его применения (более 95% излечения). В России этот препарат зарегистрирован под названием «Медифокс» (5%) [12]. Концентрат синтетического пиретроида перметрина «Медифокс» в виде 0,4%-ной водной эмульсии обладает выраженным скабицидным эффектом и рекомендован для лечения чесотки человека. При лечении по утвержденной Фармгоскомитетом схеме (втирание в 1-й, 2-й, 3-й дни курса) после двух обработок больных наступает 100%-ная гибель самок и яиц клещей в чесоточных ходах, однако часть личинок может оставаться живой. После третьей обработки наступает полная гибель чесоточных клещей. Оптимизированная схема лечения (втирание в 1-й и 4-й дни курса) учитывает эффективность в отношении активных стадий клеща, неполное овицидное действие и срок эмбриогенеза; может применяться при непосредственном контроле лечения со стороны специалистов-дерматологов. Обе схемы применения приводят к полному выздоровлению 94-100% больных при отсутствии выраженных медикаментозных осложнений [2]. Таким образом, учитывая специфические особенности биологии чесоточного клеща S. Scabiei, актуальным является выбор метода терапевтического воздействия, основными требованиями которого должны быть быстрота и надежность терапевтического эффекта, отсутствие раздражающего действия на кожу и противопоказания к назначению, простота приготовления и применения, доступность для массового использования, гигиеничность и невысокая стоимость.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

180 ЛИТЕРАТУРА

1. Muhammad Zayyid M., Saidatul Saadah R., Adil A.R. et al. Prevalence of scabies and head lice among children in a welfare home in Pulau Pinang, Malaysia. Trop Biomed 2010 Dec; 27 (3): 442-6. 2. Олифер В.В. Новые подходы к разработке скабицидных средств и совершенствование профилактических мероприятий в очагах чесотки: Автореф дис. ... канд. мед. наук. — М., 2006. — 23 с. 3. Соколова Т.В., Малярчук А.П. Все ли вы знаете о чесотке? — Лечащий врач, 2009. — № 6. — С. 56-60. 4. Сергеев Ю.В. Современные клинико-эпидемиологические особенности чесотки и новые подходы к ее диагностике и терапии. — Иммунология, аллергология, инфектология, 2000. — № 4 — С. 102-107. 5. Fernando Gallardo, Carlos Barranco, Agustí Toll and Ramon M. Pujol. CD30 antigen expression in cutaneous inflammatory infiltrates of scabies: a dynamic immunophenotypic pattern that should be distinguished from lymphomatoid papulosis. Journal of Cutaneous Pathology. Volume 29, Issue 6, July 2002. — P. 368-373. 6.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысий клещевой дерматит. — М: Бинорм, 2003. — 120 с.

‘2 (49) май 2011 г.

7. Meyer E.P., Heranney D., Foeglé J. et al. Management of a scabies epidemic in the Strasbourg teaching hospital, France. Med Mal Infect 2011 Feb; 41 (2): 92-96. 8. Sampathkumar K., Mahaldar A.R., Ramakrishnan M., Prabahar S. Indian J. Nephrol Norwegian scabies in a renal transplant patient. Apr 2010; 20 (2): 89-91. 9. Pasay C., Arlian L., Morgan M., Gunning R., Rossiter L., Holt D., Walton S., Beckham S., McCarthy J. The effect of insecticide synergists on the response of scabies mites to pyrethroid acaricides. PLoS Negl Trop Dis 2009; 3 (1): e354. 10. Yoshinaga E., Oiso N., Kawara S., Kawada A.An. Adolescent Patient with Scabies Mimicking Gottron Papules. Case Rep Dermatol 2009; 2 (1): 8-12. 11. Currie B.J., McCarthy J.S. Permethrin and ivermectin for scabies. Med Feb 2010; 362 (8): 717-25. 12. Бондарев И.М., Ибрагимов Р.С., Юркова Е.В. Медифокс — оптимальное средство для противоэпидемических (профилактических) мероприятий в очагах чесоткой. — Журнал «РЭТ-ИНФО», 2005. — № 4. — С. 51-54.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

181

УДК 616.972:616.31-07

C.Г. МАРДАНЛЫ, В.А. АРСЕНЬЕВА, М.В. ЗАХАРОВ ЗАО «ЭКОлаб», г. Электрогорск

Îòå÷åñòâåííàÿ òåñò-ñèñòåìà «Ëàéí-Áëîò Ñèôèëèñ» äëÿ äèàãíîñòèêè ñèôèëèñà ìåòîäîì ëèíåéíîãî èììóíîáëîòòèíãà

Марданлы Сейфаддин Гашимович кандидат медицинских наук, президент ЗАО «ЭКОлаб» 142530, Московская область, г. Электрогорск, ул. Буденного, д. 1 тел. 8-496-433-17-45, ekolab-president@mail.ru

Разработана отечественная тест-система «Лайн-Блот Сифилис» (ЗАО «ЭКОлаб») на основе метода линейного иммуноблоттинга с использованием рекомбинантных антигенов Treponema Pallidum. Рекомендовано использовать тестсистему «Лайн-Блот Сифилис» (ЗАО «ЭКОлаб») в качестве подтверждающего теста на сифилис. Ключевые слова: диагностика сифилиса, иммуноблоттинг.

S.G. MARDANLY, V.A. ARSENYEVA, M.V. ZAKHAROV Closed Joint Stock Company «Ecolab», Elektrogorsk

Patriotic test-system «Line Blot Syphilis» for the diagnosis of syphilis by the linear immunoblotting It is developed domestic test-system «Line Blot Syphilis» (JSC «Ecolab») based on the method of linear immunoblotting using recombinant antigens Treponema Pallidum. Encouraged to use the test system «Line-Blot Syphilis» (JSC «Ecolab») as confirming test for syphilis. Keywords: diagnosis of syphilis, immunoblotting.

Введение Сифилис — инфекционное заболевание человека, лабораторная диагностика которого требует проведения микробиологических и серологических исследований [1]. Несмотря на значимость прямых методов обнаружения Т.pallidum, серологические реакции являются в настоящее время основным инструментом диагностики сифилиса. Серологическая диагностика сифилиса, исключая скрининговые обследования, носит комплексный характер. Применение двух методов: нетрепонемного и трепонемного — позволяет увеличить вероятность постановки правильного диагноза [1, 2]. В силу ряда объективных и субъективных причин специфические тесты на сифилис не всегда дают однозначные результаты. На этом фоне достоверность диагноза зависит от количества проведенных исследований, что в свою очередь делает

всю диагностическую процедуру трудоемкой и дорогостоящей. В связи с этим разработка новых чувствительных и специфичных диагностических наборов с целью минимизировать объем необходимых серологических исследований является актуальной проблемой сифилидологии [3, 4]. В последние годы за рубежом для серодиагностики сифилиса начали активно использовать метод иммуноблоттинга. В настоящее время в России зарегистрированы две коммерческие тест-системы, выполнены в формате линейного блота, INNO-LIA Syphilis Score (Innogenetics, Бельгия) и «Лайн-Блот Cифилис» (ЗАО «ЭКОлаб», Россия). Дизайн диагностикумов «Лайн-Блот Сифилис» и INNO-LIA Syphilis Score основан на принципах общих для тест-систем подтверждающего формата — на одновременном выявлении серологических маркеров инфекции к отдельным антигенам Т.pallidum.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

182

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Диагностическая тест-система «Лайн-Блот Cифилис» Дизайн тест-системы Диагностическая тест-система «Лайн-Блот Cифилис» производства ЗАО «ЭКОлаб» (ТУ 9398-118-70423725-2009; Регистрационное удостоверение № ФСР 2010/06925 от 01 марта 2010 г.) представляет собой набор реагентов, рассчитанный на проведение 24 анализов, позволяющих полуколичественно оценивать в ликворе, плазме и сыворотке крови человека титр антител IgG против четырех антигенов T.pallidum., TpN15, TpN17, TpN47 и TmpA. В состав набора входят: 10-кратный концентрат промывочного раствора (ПР), раствор для разведения исследуемых образцов (РРО), раствор для разведения конъюгата, конъюгат — антитела козьи к IgG человека, конъюгированные со щелочной фосфатазой, раствор хромогенного субстрата для выявления ферментативной активности щелочной фосфотазы, контрольные образцы (К+ и К-) — сыворотки крови человека, содержащие и не содержащие антитела к T.Pallidum, и тестполоски (стрипы) из нитроцеллюлозной мембраны, на которые в виде дискретных линий нанесены четыре рекомбинантных белка TpN15, TpN17, TpN47 и TmpA. Кроме линий (зон) рекомбинантных антигенов, на каждом стрипе имеются четыре контрольные линии. Линия контроля антигена (Каг) — для оценки корректности проведения теста на данном исследуемом образце (при правильном проведенном исследовании эта полоса не окрашивается). Три калибровочные линии, которые при проведении анализа дают зоны дискретно уменьшающейся интенсивности окрашивания соответствующие баллам 3+, 1+, 0,5+ (рис. 1).

Рисунок 1. Схема нанесения антигенов T.pallidum, контролей и калибраторов на нитроцеллюлозном стрипе в наборе реагентов «Лайн-Блот Сифилис»

TpN15

TpN17

TmpA

TpN47

0,5 + 1,0 + 3,0 +

Проведение исследования Процедура анализа исследуемых образцов (сывороток, плазмы и ликворов) с использованием тест-системы «ЛайнБлот Cифилис» проводится при комнатной температуре (2025оС). Стрип погружают в 1 мл РРО, содержащий 20 мкл исследуемого образца (разведение 1:50), инкубируют в течение 2 часов. После четырех 5-минутных промывок стрипов 1-кратным ПР к ним добавляют конъюгат (в рабочем разведении), инкубируют в течение 30 мин. Снова выполняют процедуру промывки, как описано выше, добавляют раствор хромогенного субстрата, инкубируют в течение 15 мин. Развитие окраски останавливают посредством 3-кратной промывки стрипов дистиллированной водой. Визуально оценивают полученные результаты путем сравнения интенсивности окрашивания зон нанесения антигенов TpN15, TpN17, TpN47 и TmpA с окрашиванием трех калибровочных линий (рис. 1). Регистрация и интерпретация результатов Регистрацию результатов проводят визуально, оценивая интенсивность окраски антигенных линий в баллах, посредством

сравнения интенсивности окраски антигенных линий с интенсивностью окраски контрольных линий согласно таблице 1.

Таблица 1. Интенсивность окрашивания антигенных линий Окрашивание отсутствует или менее интенсивно, чем «0,5+»

Оценка в баллах 0

Интенсивность окрашивания равна «0,5+»

0,5

Интенсивность окрашивания выше, чем «0,5+», но ниже или равна «1+»

Интенсивность окрашивания выше, чем «1+», но ниже, чем «3+»

Интенсивность окрашивания равна «3+»

Интенсивность окрашивания выше, чем «3+»

По интенсивности и количеству полос, проявившихся на стрипе, интерпретируют результат исследования анализируемого образца сыворотки или спинномозговой жидкости согласно таблице 2.

Таблица 2. Наличие и интенсивность антигенных полос на стрипе

Результат исследования

Нет окрашенных полос или есть только одна полоса с интенсивностью окрашивания, равной «0,5+»

Отрицательный

Есть только одна полоса с интенсивностью окрашивания, не меньшей «1+»

Неопределенный

Есть не меньше двух полос с интенсивностью окрашивания, не меньшей «0,5+»

Положительный

Диагностическая эффективность тест-системы «Лайн-Блот Cифилис» Оценку чувствительности и специфичности тест-системы «Лайн-Блот Cифилис» изучалась на коллекции аттестованных образцов сывороток крови, входящих в состав панелей контрольных материалов для серодиагностики сифилиса: A. — Контрольная панель сывороток, содержащих и не содержащих антитела к Тreponema Pallidum; ЗАО «Вектор-Бест»; 8 сывороток; кат. № 1840. B. — П-АТ-Т.Pallidum; Панель сывороток, содержащих и не содержащих антитела к Тreponema рallidum; МБС; 24 инактивированных лиофилизированных сыворотки; Кат. № А-091. C. — Панель сывороток с нормированным содержанием IgG антител к антигенам р17 и р41 (TmpA) Тreponema Pallidum; 18 сывороток. D. — «СОП-антипаллидум» — Стандартный образец предприятия — стандартизованная панель сывороток крови человека, содержащих и не содержащих антитела к Тreponema Pallidum «Эколаб». E. — Внутрилабораторный контроль антипаллидум; ЗАО «Вектор-Бест»; 24 лиофилизированных сыворотки D-1838. F. — ВЛ-Контроль-АТ- Т.Рallidum; МБС; Контрольная сыворотка, содержащая антитела к Тreponema Pallidum для проведения внутрилабораторного контроля; Кат. № А-092.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. При проведении этого этапа исследования с использованием коллекции аттестованных образцов сывороток крови, содержащих (n=64) и не содержащих (n=34) антитела к Т.pallidum, была установлена 100%-ная чувствительность и специфичность тест-системы «Лайн-Блот Cифилис». Данные испытания контрольных материалов из состава набора реагентов «П-АТ-Т.pallidum» и побалльная оценка результатов исследования позитивных образцов набора представлены на рисунке 2 и в таблице 3, соответственно.

Рисунок 2. Фактические данные исследования сывороток крови из набора реагентов «П-АТ-Т.pallidum», содержащих (№ 1-16) и не содержащих (№ 17-24) антитела к Т.pallidum. Нумерация стрипов соответствует нумерации образцов, входящих в набор «П-АТ-Т.pallidum»

TpN 15 TpN 17 TmpA TpN 47

183

«INNO-LIA Syphilis score» составило 100%, с ИФА — 99,5%, а с РИФабс — 96% . Обсуждение результатов Разработка технологий производства рекомбинантных антигенов бледной трепонемы способствовало широкому внедрению в серологическую диагностику сифилиса методов иммуноферментного анализа [5-8]. Диагностикум «Лайн-Блот Сифилис» разрабатывался в формате диагностикума, подтверждающего результаты таких высокочувствительных и высокопроизводительных тестов, как ИФА и РПГА. Совокупность антигенных структур, используемых в этих тест-системах, в виде нескольких рекомбинантных белков или всего пула поверхностных белков, выделенных из Т.pallidum, с одной стороны, увеличивает их чувствительность, с другой, негативно отражается на их специфичности. Дизайн диагностикума «Лайн-Блот Сифилис» основан на принципах общего для тест-систем подтверждающего формата — на одновременном выявлении серологических маркеров инфекции к отдельным антигенам. Тест-система «Лайн-Блот Сифилис» предназначена для выявления и полуколичественной оценки в ликворе, плазме и сыворотке крови человека уровня антител IgG против четырех антигенов T.pallidum., TpN15, TpN17, TpN47 и ТmрА. Для сведения к минимуму возможности субъективной ошибки инкубационные растворы, входящие в тест-систему, имеют индикаторную окраску. Практическое применение тест-системы «Лайн-Блот Сифилис» не требует высокой профессиональной подготовки персонала и дорогостоящего оборудования. Кроме того, несложная и непродолжительная (4 часа) процедура анализа в формате тест-системы «Лайн-Блот Сифилис» делают ее удобным инструментом для исследования большого количества образцов в течение одного рабочего дня.

0,5+ 1,0 + 3,0 + K Ag

Таблица 3. Оценка иммунореактивности контрольных сывороток № 1-16 набора «П-АТ-Т.pallidum», выраженная в баллах, по отношению к четырем рекомбинантным антигенам (TpN15, TpN17, TpN47 и TmpA) антиген TpN15 TpN17 TmpA TpN47

№ образца 1

0 0,5 0

1 0,5 1

2 0,5 0,5

0,5 0,5 0,5 1 0,5 2

1 0,5 1

9 10 11 12 13 14 15 16

Помимо контрольных панелей сывороток диагностическая значимость тест-системы «Лайн-Блот Cифилис» оценивалась на 162 образцах сывороток крови и 48 образцах спинномозговой жидкости, полученных от пациентов, проходивших обследование на наличие сифилиса в Городской клинической больнице № 14 имени В.Г. Короленко ДЗ г. Москвы. В результате проведенного исследования соответствие данных, полученных в тест-системе «Лайн-Блот Cифилис», с данными

ЛИТЕРАТУРА 1. Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H. Laboratory diagnosis and interpretation of tests for syphilis. Clin. Microbiol. Rev. 1995; 8: 1-21. 2. Morse S.A. Advances in diagnostic tests for bacterial STDs. Salud Publica Mex 2003; 45 Suppl 5: S698-S708. 3. Кубанова А.А., Говорун В.М., Китаева Н.В., Фриго Н.В., Кубанов А.А., Ротанов С.В. Достижения и перспективы изучения Treponema pallidum. Вестник дерматологии и венерологии, 2006; 5: 34-37. 4. Фриго Н.В., Ротонов С.В., Нестеренко В.Г., Ловенецкий А.Н., Дударева Л.А. Результаты изучения диагностической эффективности новой тест-системы линейного иммуноферментного анализа «Inno-Lia™ Syphilis Score». 2006; Клиническая лабораторная диагностика. 3: 36-41. 5. Sambri V., Marangoni A., Eyer C., Reichhuber C., Soutschek E., Negosanti M., D’Antuono A., Cevenini R. Western Immunoblotting with Five Treponema pallidum Recombinant Antigens. 6. Schmidt B.L., Edjlalipour M., Luger A. Comparative evaluation of nine different enzyme-linked immunosorbent assays for determination of antibodies against Treponema pallidum in patients with primary syphilis. 2000; J Clin Microbiol. 38: 1279-82. 7. Zrein M., Maure I., Boursier F., Soufflet L. Recombinant antigen-based enzyme immunoassay for screening of Treponema pallidum antibodies in blood bank routine. 1995; J Clin Microbiol. 33:525-7. 8. Young H., Moyes A., Seagar L, McMillan A. Novel recombinant-antigen enzyme immunoassay for serological diagnosis of syphilis. 1998; J Clin Microbiol. 36:913-7.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

184

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Р.М. АБДРАХМАНОВ, Р.М. НУРУЛЛИН, А.Р. АБДРАХМАНОВ, А.Г. МИСБАХОВА Казанский государственный медицинский университет Республиканский клинической кожно-венерологический диспансер, г. Казань

УДК 615.03: 616.5-001.15

Îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè íîâûõ íàðóæíûõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ íà îñíîâå âåðáëþæüåãî ìîëîêà ïðè ëå÷åíèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà

Абдрахманов Расим Миндрахманович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии 420012, г. Казань, ул. Толстого, д. 4, тел. (843) 236-99-92, e-mail: kazanderma@yandex.ru

Проведено клиническое исследование крема «Пурилайт» (Израиль) при местном лечении некоторых форм атопического дерматита, показавшее его эффективность и хорошую переносимость. Ключевые слова: крем «Пурилайт», атопический дерматит.

R.M. ABDRAKHMANOV, R.M. NURULLIN, A.R. ABDRAKHMANOV, A.G. MISBAHOVA Kazan State Medical University Republican Clinical Venereal Diseases Clinic, Kazan

Evaluating the effectiveness of new external medicinal products based on camel`s milk in the treatment of atopic dermatitis A clinical trial of cream «Purilight» (Israel) for the local treatment of some forms of atopic dermatitis, which showed its efficacy and good tolerability. Keywords: Cream «Purilight»,atopic dermatitis.

Актуальность проблемы Атопический дерматит (АтД) — наследственное заболевание мультифакториальной природы с генетически детерминированным дефицитом функции Т-лимфоцитов супрессоров, одновременной частичной блокадой В-адренергических рецепторов и В-зависимым JgE — глобулиновым механизмов патологических иммунных реакций. Атопический дерматит характеризуется возрастной вариабельностью, хроническим рецидивирующим течением, лихенизацией, симметричной топографией высыпаний, часто сочетается с функциональными расстройствами нервной системы, атопическими поражениями респираторных органов (Адаскевич В.П., 2004.). Атопический дерматит является одним из наиболее сложных и распространенных аллергических заболеваний, которые вызывают активные дискуссии не только у аллергологов и дерматологов, но и врачей всех специальностей. Его распространенность в настоящее время неуклонно растет и составляет от 6 до 25% в разных странах мира, а в России — до 35%. Атопический дер-

матит существенно нарушает качество жизни больных, связан с психосоматическими нарушениями, косметическими дефектами и является экономическим и психологическим бременем для больного и членов его семьи (Смирнова Г.И., 2010). Современные средства, предназначенные для лечения и ухода за кожей больных АтД, должны быстро и эффективно устранять клинические проявления сухости кожи и обеспечивать ее смягчение и увлажнение; восстанавливать нормальную гидратацию и защитную гидролипидную пленку эпидермиса; восстанавливать и/или предупреждать нарушение барьерной функции кожи; предупреждать обострения АтД; уменьшать проявления воспаления и зуда кожи; уменьшать потребность в медикаментозной терапии, в том числе топическими кортикостероидами; быть удобными в использовании и косметически приемлемыми (Ю.В. Сергеева, 2003). В связи с этим нами проведена апробация наружного лекарственного средства при лечении АтД, — крема «Пурилайт» (свидетельство о госрегистрации № RU.42.21.02.001 Е 000019.11.10 от 10.11.2010). «Пу-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

Рисунок 3. Динамика общего количества баллов по Costa C. (1989) в процессе лечения

рилайт» — препарат израильского производства представляет крем на основе верблюжьего молока в составе экстракта алоэ, масла чайного дерева, масла сладкого миндаля. Материал и методы Клиническая апробация проведена на 10 больных в возрасте от 4 до 17 лет (М±m=10,2±0,6) с ограниченно-локализованным атопическим дерматитом с площадью поражения не более 10% кожного покрова с эритематозно-сквамозной формой с лихенизацией (7 человек) и лихеноидной формой (3 человека). Стандартизированную системную медикаментозную терапию с использованием антигистаминных, гипосенсибилизирующих, детосикационных и других лекарственных средств проводили согласно клиническим рекомендациям российского общества дерматовенерологов «Дерматовенерология», раздел «Атопический дерматит» (Москва, 2008). Местное лечение проводили кремом «Пурилайт», двухразовым суточным нанесением на предварительно очищенные очаги поражения кожи в течение 2 недель. Полученные результаты и их обсуждение При исследовании использовали простую систему оценки атопического дерматита, предложенную Costa C. (1989), которая оценивает тяжесть атопического дерматита по 10 основным клиническим симптомам (эритема, отек, экскориация, чешуйки и т.д.) и по топографии (пять симметричных и пять несимметричных частей тела оценивает от 0 до 3 баллов). Результаты показали следующее (рис. 1).

70 60 50 40 30 20 10 0

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Рисунок 2. Динамика распространенности атопического дерматита по шкале оценки Costa C. (1989) в процессе лечения

30 25 20 15

10 5 0 5

До начала лечения общая сумма баллов составила 26,1±0,3 балла, к 5-му дню лечения — 24,9±0,1, к 10-му дню — 22,1±0,8 и к 15-му дню лечения снизилась до 10,9±0,2 баллов при общем минимальном балле — 0 баллов. Для оценки эффективности местной терапии атопического дерматита использовали упрощенную стандартизированную балльную систему Ханифина (Hanifin J.M., 1989), когда пациенты оценивались по степени ответа на терапию путем градирования пролеченных и нелеченных участков тела до и после лечения (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика эффективности местной терапии по Hanifin J.M. (1989)

Как видно из рисунка, в начале заболевания суммарный балл составил 18,1±0,1 балла, на 5 день лечения — 15,9±0,3 балла, на этом же уровне держался к 10-му дню лечения, а уже к 15-му дню снизился до 7,9±0,2 балла. Динамика распространенности (топографии) представлена на рис. 2. В начале лечения суммарный балл распространенности составил 8,1±0,2 балла, на пятый день поднялся до 8,9±0,1 балла, на десятый день лечения снизился до 5,8±0,8 балла и на 15-й день наблюдения опустился до минимального значения (3,1±0,6 балла). Оценка общего количества баллов (сумма баллов за интенсивность + сумма баллов за топографию) показала следующие результаты рис. 3.

9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Рисунок 1. Динамика интенсивности атопического дерматита по Costa C. (1989) в процессе лечения (М±m)

185

Средний балл по шкале Hanifin J. в начале лечения кремом «Пурилайт» составил 2,2±0,1 балла, на участках, где не проводилась местная терапия — 2,1±0,2 балла. К концу наблюдений с использованием крема «Пурилайт» он составил 1,1±0,1 балла, в то время как на участках атопического дерматита без местного лечения он составил 1,6±0,8 балла. Вывод: использование крема «Пурилайт» в лечении некоторых форм атопического дерматита является эффективным, хорошо переносится больными и рекомендуется для практического здравоохранения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. — Москва: Медицинская книга, 2004. — 165 с. 2. Смирнова Г.И. Клинический разбор: атопический дерматит у детей: тяжелое течение. — М., 2010. 3. Атопический дерматит: новые к профилактике и наружной терапии. Рекомендации для практикующих врачей. Медицина для всех / под редакцией Ю.В. Сергеева. — М., 2003. 4. Клинические рекомендации «Дерматовенерология», раздел «Атопический дерматит». — Москва, 2008.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

186

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

УДК 615.03.331.582.2.616.6-002.9 С.В. БАТЫРШИНА, Л.А. ХАЕРТДИНОВА, Е.И. ЮНУСОВА ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава», кафедра дерматовенерологии и косметологии

Ëå÷åíèå è ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ õðîíè÷åñêèìè äåðìàòîçàìè ñðåäñòâàìè ëèíèè ÊÀÌÅËÜÊ

Батыршина Светлана Васильевна доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой дерматовенерологии и косметологии 420111, г. Казань, ул. Б. Красная, д. 11, тел. факс (843) 238-69-16, e-mail: kgmadvk@mail.ru

Представлены сведения о новых средствах линии КАМЕЛЬК и предварительный опыт их назначения больным хроническими дерматозами. Ключевые слова: хронические дерматозы, средства линии КАМЕЛЬК, терапия, реабилитация.

S.V. BATYRSHINA, L.A. KHAERTDINOVA, E.I. YUNUSOVA

Treatment and rehabilitation of patients with chronic dermatoses by means of line fireside Provides information about new media lines fireside and previous experience of their appointment patients with chronic dermatoses. Key words: chronic dermatitis, fireside tools line, therapy, rehabilitation.

Многие десятилетия разрабатывается и уточняется тактика ведения пациентов, больных хроническими, часто рецидивирующими дерматозами. Различные клинические варианты их презентации предусматривают использование разнообразных терапевтических технологий. В дерматовенерологической практике, в том числе и в отношении таких широко распространенных хронических дерматозов, протекающих в варианте атопического дерматита, псориаза, угревой болезни, себорейного дерматита, важен не только этап терапии в период обострения с проведением активных противовоспалительных терапевтических мероприятий, но и по достижении клинической ремиссии продолжения наблюдения за пациентами с проведением им реабилитационных технологий, позволяющих пролонгировать достигнутый эффект. Уникальные натуральные крема серии КАМЕЛЬК (CAMeLK ProMedic, Изготовитель: LEV-BAR LTD, KIBUZ LANAR, Израиль) разработаны на основе верблюжьего молока, которое насыщено протеинами, обеспечивающими кожу влагой, богато витамином С, являющимся антиоксидантом, включает в себя значительное количество других витаминов А, В1, В2 и В12, а также каротин, богатый антибактериальными веществами, способствуют профилактике кожных заболеваний и длитель-

ному сохранению кожи здоровой. Консервация верблюжьего молока стала возможной недавно в результате использования новейших технологий. Включение различных дополнительных ингредиентов позволило создать варианты: Пурилайт, Псоралайт, Себалайт и Антиблемиш, которые рекомендуются для реабилитации кожи больных атопическим дерматитом, псориазом, себореей и угревой болезнью соответственно. Средства линии КАМЕЛЬК не содержат стероиды, могут быть использованы в любом возрасте и на любых участках кожи, что обусловливает их абсолютную безопасность и дает возможность использования у беременных и в детской практике. Известно, что одной из характерных черт атопического дерматита (АД) является ксероз кожи. При наличии данного дерматоза имеется также нарушение барьерной функции кожи, которое наблюдается как при аллергическом, так и при неаллергическом его типах, причем считается, что в большей степени оно выражено во втором случае. При этом снижаются уровень и состав липидов и керамидов в роговом слое эпидермиса, который утрачивает способность связывать молекулы воды, в результате чего кожа становится сухой. Степень нарушения барьерной функции кожи, как правило, коррелирует с воспалением, а следовательно, и со степенью тяжести дан-

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ного дерматоза в целом. Данный дерматоз определяется как генетически запрограммированный процесс, связанный с дефектами в двух крупных группах генов, кодирующих как белки эпидермиса, так и других эпителиальных структур, а также некоторые элементы иммунной системы. В связи с этим уход за кожей больных АД должен быть постоянным. Больные АД, использующие крем «Пурилайт», состав которого представлен верблюжьим молоком, экстрактом алоэ, маслами чайного дерева и сладкого миндаля, отметили быстрое уменьшение интенсивности зуда вплоть до его полного прекращения, а также исчезновение таких симптомов, как гиперемия и сухость кожи. Оценка состояния кожи пациентов, страдающих атопическим дерматитом, проводилась до лечения, на 7-е и 14-е сутки применения крема «Пурилайт» и включала изучение и мониторинг структурных параметров (микрорельефа, микротопографии) и функционального состояния кожного покрова (корнеометрии). Микрорельеф и микротопографию кожи исследовали с помощью видеокамеры Visioscan BW30 (Courage + Khazaka, Германия). Видеокамера состоит из видеосенсора высокого разрешения, воспроизводящего черно-белое изображение кожи, и встроенного кольцеобразного UVA источника света, обеспечивая максимально четкое изображение. Для изучения степени шелушения применялись тест-полоски Corneofix F20 с определением размера и количества чешуек. Визуальный эффект уменьшения сухости, увлажнения кожи, улучшения ее микроархитектоники на фоне применения крема «Пурилайт» был подтвержден объективными данными, полученными с помощью видеокамеры Visioscan BW30, а также данными корнеометриии при обследовании пациентов, страдающих атопическим дерматитом (рис. 1-4).

187

бации новых вариантов и способов терапии, обладающих эффективностью и в то же время минимумом побочных эффектов. Средства локальной терапии данного дерматоза хорошо известны. Из них следует указать кератолитики, препараты дегтя, антралин, топические кортикостероиды и кальципотриол. В случае течения псориаза в варианте тяжелых форм (эритродермии, пустулезного или экссудативного псориаза, артропатии), несомненно, без системной терапии вряд ли будет достигнут эффект. Однако у большинства больных псориаз протекает как вульгарный. В таком случае, особенно при наличии его ограниченных форм, вполне достаточной и адекватной будет местная терапия.

Рисунок 2. Изображение микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученное видеокамерой Visioscan BW30 на 14-е сутки применения крема «Пурилайт»

Рисунок 1. Изображение микрорельефа кожи больного атопическим дерматитом, полученное видеокамерой Visioscan BW30 до начала лечения Рисунок 3. Изображение степени шелушения с тест-полосками Corneofix F20, полученное видеокамерой Visioscan BW30, кожи больного атопическим дерматитом до начала лечения

Таким образом, изучение и мониторинг структурных и функциональных параметров кожи больных АД (микрорельефа, микротопографии, степени шелушения) до лечения, на 7-й и 14-й день терапии свидетельствуют о качественной биоревитализации кожи данной группы пациентов на фоне лечения кремом «Пурилайт». Псориаз, будучи в ряду распространенных дерматозов, является одним из постоянных объектов разработки и апро-

Хотелось бы отметить, что в последние годы практикующие врачи-дерматологи и косметологи все чаще сталкиваются

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

188

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

с желанием пациентов, страдающих хроническими дерматозами, в том числе псориазом, не только минимизировать обострение кожного процесса, но и полностью нивелировать даже самые незначительные симптомы заболевания, в особенности если дерматологический процесс вовлекает кожу открытых участков, в том числе лица. Несомненно, все это обусловливает необходимость использования инновационных технологий современной дерматологии и косметологии. Одним из таких средств является Псоралайт, используемый нами у больных, имеющих легкую степень тяжести течения дерматоза. Наносили на пораженные участки крем 1-2 раза в день и слегка втирали. Уже на 5-е сутки применения препарата пациенты отмечали уменьшение сухости, а через 18 дней у пациентов наступило значимое улучшение с частичным исчезновением псориатических элементов (рис. 5-6).

Рисунок 4. Изображение степени шелушения с тест-полосками Corneofix F20, полученное видеокамерой Visioscan BW30, кожи больного атопическим дерматитом на 14-е сутки лечения

В местной терапии себорейного дерматита-хронического эритематозно-сквамозного дерматоза, поражающего себорейные зоны (чаще всего лицо, кожу волосистой части головы, грудь, межлопаточную область) нами использовалось новое средство — Себалайт. В его состав, кроме верблюжьего молока, входят минеральное масло, смола склероций, пчелиный воск, ланолин, масло дерева ши, экстракт алоэ, масло чайного дерева, масло сладкого миндаля, цитрусовое масло из кожуры. Локализация поражений у наблюдаемых нами пациентов была на открытых участках кожи, в основном на лице. При этом отмечено вовлечение в процесс медиальной части бровей, переносицы, носощечных и носогубных складок. Очаги гиперемии с незначительной инфильтрацией, зудом и шелушением с образованием мелких желтоватых чешуек расположены в области лица, а также имеется диссеминация некоторого количества нумулярного характера небольших размеров очагов с их локализацией в себорейных участках. Кожа пациентов определяла чувствительность к воде, мылу и другим косметическим средствам. К концу первых 7 дней нанесения крема «Себалайт» отмечен регресс симптомов, составивших до терапии по 3-балльной шкале выраженности симптомов для эритемы 36%, для шелушения — 30%, для зуда — 70%. К завершению курса терапии данная симптоматика нивелировала полностью.

‘2 (49) май 2011 г. Изучение потребительских свойств наружных средств КАМЕЛЬК дало возможность констатировать высокую комплаентность в ходе терапии, что определило приверженность всех пациентов выбранному лечению. Таким образом, ближайшие результаты использования средств линии КАМЕЛЬК могут быть расценены как эффективные и могут быть рекомендованы для дальнейшего мониторинга в качестве дополнительного для лечения и реабилитации пациентов, страдающих хронически протекающими и рецидивирующими дерматозами. Обеспечение оптимизации регресса воспаления, активации репаративных процессов и восстановления барьерной функции кожи позволяет во многих случаях отказаться от применения топических кортикостероидов, снизить системную фармакологическую нагрузку, увеличить продолжительность ремиссии у пациентов, имеющих хронические заболевания кожи, а также повысить качество их жизни.

Рисунок 5. Фото пациентки, страдающей псориазом волосистой части головы, до лечения

Рисунок 6. Фото пациентки, страдающей псориазом волосистой части головы, на 5-е сутки лечения Псоралайтом

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

реклама. товар сертифицирон

190

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

О.Ю. ФИЛАТОВ, О.В. КАШАЕВА, О.А. ПАЕВСКАЯ, А.А. КЛИМОВИЧ Московский государственный медико-стоматологический университет Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр

УДК 615.2818

Ñîâðåìåííûå ïàòîãåíåòè÷åñêèå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ ãåíèòàëüíîãî ãåðïåñà ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîòèâîâèðóñíîãî ïðåïàðàòà ñ èììóíîìîäóëèðóþùèìè ñâîéñòâàìè

Кашаева Ольга Владимировна кандидат медицинских наук, доцент кафедры патологической физиологии МГМСУ 127473, г. Москва, ул. Делегатская д.20, стр.1 тел.:8 (495) 681-65-13

O.YU. FILATOV, O.V. KASHAEVA, O.A. PAEVSKAYA, A.A. KLIMOVICH Moscow State Medical and Dental University First Moscow State Medical University named after I.M.Sechenov Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Centre

Modern pathogenetic approaches to the treatment of genital herpes with the use of antiviral drugs with immunomodulatory properties Герпес — одна из самых распространенных и плохо контролируемых вирусных инфекций человека. Свыше 95% населения развитых стран инфицировано вирусом простого герпеса (ВПГ), 20% из которых имеют клинические проявления. ГВИ чаще всего вызывают вирусы простого герпеса — ВПГ-1 и ВПГ-2, антитела к которым выявляются у 90-99% взрослого населения планеты. По данным официальной статистики, заболеваемость ГГ в Российской Федерации имеет стабильную тенденцию к постоянному увеличению. Так, за период с 1994 по 2005 г. число случаев возросло в 2,9 раза (с 7,4 до 21,7 на 100 000 населения). Несмотря на то, что ВПГ-2 не представляет непосредственной угрозы здоровью человека, он значительно снижает качество его жизни (включая возникающие психосексуальные расстройства, высокий уровень депрессии и суицидальные наклонности) и негативно влияет на репродуктивную систему (вторичное бесплодие, привычное невынашивание беременности и внутриутробное инфицирование плода). Генитальный герпес вызывают в 80-85% случаев ВПГ-2, в 20% — ВПГ-1 . Входными воротами для генитального герпеса служат кожные покровы, слизистые оболочки половых органов. Да-

лее вирус распространяется преимущественно по нервным окончаниям, а также по гематогенным и лимфогенным путям. Независимо от пути попадания вируса в организм человека начальное размножение вируса происходит у входных ворот, после чего он проникает в регионарные лимфатические узлы, затем в кровь и лимфогематогенным путем заносится во внутренние органы и нервную систему. В центральную нервную систему ВПГ может проникать и по нервным стволам. При герпесвирусной инфекции поражаются слизистые оболочки, кожа, структурные элементы центральной и периферической нервной системы, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ может интегрировать в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток. Доказана этиопатогенетическая роль представителей семейства герпесвирусов в развитии рака шейки матки, карциномы простаты (Борисенко К.К. и др., 1997; Исаков В.А. и др., 2006). Патогенез герпетической инфекции (ГИ) взаимосвязан с клиникой и эпидемиологией. Попадая в организм человека, ВПГ пожизненно персистирует в нем, периодически вызывая различной тяжести рецидивы. Паравертебральные сенсорные

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. ганглии становятся местом, в котором вирусы герпеса находятся в латентном состоянии в виде L-PREP-частиц. В период обострения вирусы герпеса активируются и по периферическим нервам достигают мишени поражения. Персистенция герпесвируса в организме человека связана с его способностью к иммунной мимикрии. Длительная персистенция вирусов приводит к вторичному иммунодефициту, который обусловливает активацию вирусов и частые рецидивы заболевания. Основной путь инфицирования урогенитального тракта — половой, поэтому ГГ редко наблюдается до начала сексуальной активности. Особую эпидемиологическую опасность представляют лица, у которых рецидивирующий ГГ протекает в ассоциации с другими инфекционными агентами урогенитального тракта (ВПГ-2 в ассоциации с ВПЧ, ЦМВ, хламидиями и микоплазмами). Активный поиск противогерпетических препаратов привел к созданию группы химических препаратов, аномальных нуклеозидов (Ацикловир и др.). Противовирусное действие препаратов основано на замещении концевых участков вновь синтезируемой вирусной ДНК искусственными фрагментами и ингибировании репликации вируса. Терапия рецидивирующего герпеса остается сложной задачей для специалистов. Наиболее эффективный метод — это поэтапное лечение (1). 1-й этап — Базовая терапия — назначение противовирусных препаратов в острый (или рецидивный) период: местные и системные формы ациклических нуклеозидов в течение 5-10 дней в полноценной дозе для подавления репликации герпесвирусов. 2-й этап — Терапия в фазе репарации или в стадии ремиссии, после стихания основных клинических проявлений (ранняя реконвалесценция, 8–15-й дни рецидива) иммуномодуляторами, интерферонами или их индукторами, адаптогенами растительного происхождения. Основная цель — подготовка больного к вакцинотерапии. 3-й этап — Специфическая профилактика рецидивов ГИ (герпесвирусной инфекции) с использованием герпетических вакцин (инактивированных, рекомбинантных, через 2-3 месяца после окончания рецидива). Цель вакцинации — активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Лечение герпетической вакциной (лечение герпетической вакциной показано лишь в период стойкой ремиссии (отсутствие рецидивов ГИ в течение не менее чем 2 месяцев) и при преимущественном нарушении со стороны В-клеточного звена иммунитета). 4-й этап — Диспансерное наблюдение и реабилитация больных герпесвирусными инфекциями. Активное наблюдение с клинико-лабораторным мониторингом, санация хронических очагов инфекции, иммунореабилитация. Симптоматическая (патогенетическая) терапия с учетом состояния пациента (системная энзимотерапия, пребиотики, иммуномодуляторы и т.д.). Повторное использование вакцины с целью профилактики рецидивов ГИ (герпесвирусной инфекции) (2). Выделение в ряде случаев резистентных (в том числе исходно резистентных) к Ацикловиру и его производным ВПГ представляет серьезную проблему при лечении конкретного больного и может непосредственно повлиять на течение и исход заболевания. Это обстоятельство заставляет активно разрабатывать методы комплексной терапии РГГ (рецидивирующего генитального герпеса) с использованием антивирусных

191

ХП (химиопрепаратов) в сочетании с ИФН и его индукторами, иммуномодуляторами, адаптогенов с целью активации иммунной защиты. Что подтверждает правильность стратегического направления на комплексную терапию больных рецидивирующим ГГ препаратами с противовирусной, иммуномодулирующей и антиоксидантной активностью (Исаков В.А. и др., 1989; 1991; Хахалин Л.Н. и др., 1997). Применение иммуномодуляторов рассматривается в настоящее время как вариант современной стратегии терапии ГГ. В связи с этим несомненна актуальность поиска новых препаратов с противовирусным и иммуномодулирующим свойствами для повышения эффективности лечения ГГ. Западные специалисты давно признали ограниченность использования противовирусной монотерапии при лечении пациентов с ГИ и рекомендуют применять иммуномодуляторы в качестве потенциально нового способа лечения генитального герпеса (Leung D.T. et al., 2000; Marques A.R. et al., 2000; Miller R.L. et al., 2000). Так, в исследовании, выполненном R.L. Miller, M.A. Tomai, C.J. Harrison, D.I. Bernstein, отдел фармакологии 3M Pharmaceuticals, 3М Центра в Сент-Пол (США), совместно с отделением детских инфекционных заболеваний, Университета Луисвилл (штат Кентукки, США), отделением инфекционных заболеваний, детской больницы Медицинского центра Цинциннати (штат Огайо, США) показана перспективность нового подхода в лечении рецидивирующего генитального герпеса «новым» классом препаратов — иммуномодуляторами. В частности резиквимодом, стимулирующим моноциты/макрофаги, дендритные клетки (ДК), В-лимфоциты к выработке цитокинов ИФН-α, ИФН-γ, ИЛ-12, ФНО-α, которые определяют Th-1 хелперный ответ на инфицированные вирусом клетки. Результаты исследований, проведенных в этой работе, подтверждают гипотезу, что развитие клеточного иммунного ответа на ВПГ-2 может оказаться ключевым в обеспечении длительной защиты от рецидивов генитального герпеса (2). Недавняя работа Viera M.H., Amini S., Huo R., Konda S., Block S., Berman B. из отделения дерматологии и хирургии кожи Медицинской школы Миллера Университета Майами дает обзор исследований «новых» препаратов иммуномодуляторов (имиквомода, резиквомода, интерферонов), а также «новых» экспериментальных препаратов олигодезоксинуклеотидов, применение которых при заболеваниях, вызываемых ВГ-2 и вирусом папилломы человека, открывает новые терапевтические возможности (3). Характерно, что исследования зарубежных и отечественных ученых идут в одном направлении — направлении поиска препаратов, избирательно влияющих на тип иммунной реакции организма в ответ на вирусную инфекцию. Именно таким препаратом является «Ферровир» (производитель ЗАО ФП «Техномедсервис»), олигодезоксинуклеотид, содержащий лиганды для TLR 9 (Toll-like receptor), избирательно активирующий дендритные клетки 1-го типа и Th-1 клеточный ответ на вирусную инфекцию. В настоящее время компанией «Техномедсервис» проводятся детальные иммуногистохимические исследования влияния олигодезоксинуклеотидов, содержащихся в препарате, на тип иммунного ответа организма на инфицированные вирусом клетки. Ферровир (производитель ЗАО ФП «Техномедсервис») — натриевая соль дезоксирибонуклеиновой кислоты, модифицированная трехвалентным железом, находящимся в связанном состоянии. Относится к фармакологической группе противовирус ных препаратов с иммуномодулирующими свойствами. Доказана высокая поливалентная противовирусная активность препарата при лечении вирусных инфекций,

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

192

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

вызываемых альфа- и бета-герпесвирусами, флавивирусами, вирусами гриппа человека типа А и В, аденовирусом, коронавирусом и др. Ферровир проявляет противовирусное действие в отношении различных РНК- и ДНК-содержащих вирусов. Препарат оказывает противовирусное, иммуномодулирующее свойство пролонгированного действия. При воздействии препарата уровень нормально функционирующих звеньев иммунной системы не меняется или колеблется в нормальных пределах, а дефектно функционирующие звенья ИС возвращаются к нормальному уровню функционирования (иммунотропное воздействие на клеточное и гуморальное звено иммунитета), активизирует противовирусный, противогрибковый и противомикробный иммунитет. Ферровир повышает неспецифическую резистентность организма к различным инфекциям, способствует торможению репликации вирусов в инфицированных культурах клеток in vitro и in vivo, приводит к существенному снижению инфекционной активности вирусов, повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Препарат Ферровир соответствует международным стандартам, предъявляемым к антивирусным средствам на современном уровне, по пяти основным параметрам: нетоксичен (полностью отсутствует токсичность), восстанавливает иммунную систему, снижает вирусную нагрузку, лечит оппортунистические сопутствующие заболевания, характеризуется невысокой стоимостью курса лечения по сравнению со стандартной терапией. Исследования эффективности препарата «Ферровир» при лечении ГГ проводились в ведущих клинических и научных центрах РФ. Изучались наиболее эффективные схемы терапии препаратом «Ферровир» (как в монотерапии, так и в комплексе с другими рекомендованными для лечения ГГ препаратами). В 2007-2009 гг. в ГУЗ ККИБ (Воробьева Н.Н., Наумова Л.М., Иванцова С.Г., Зернина М.Г., Градобоева Е.Г., Макарова Е.А.) г. Перми под наблюдением находилось 45 человек с рецидивирующей герпетической инфекцией кожных покровов и слизистых оболочек, из них 21 пациент (группа наблюдения) в возрасте от 17 до 66 лет получали Ферровир в сочетании с ацикловиром. Ферровир назначался в дозе 5 мл (15 мг/мл) внутримышечно, 1 раз в сутки, в течение 5 дней. В группе сравнения было 24 человека, сходных по полу и возрасту, форме заболевания, которые получали ацикловир и симптоматическую терапию. В группе наблюдения рецидив герпетической инфекции наблюдался у двух человек через 8 и 9 месяцев соответственно, у остальных больных рецидивов не отмечалось (наблюдение за пациентами проводилось от 6 до 14 месяцев). В группе сравнения отмечались незначительные изменения течения болезни, практически у всех пациентов в течение периода наблюдения встречался хотя бы 1 и более рецидив. Открытое контролируемое несравнительное клиникоиммунологическое исследование терапевтической эффективности и безопасности противовирусного и иммуномодулирующего препарата «Ферровир» в лечении больных генитальным герпесом было проведено в Новосибирском госмедуниверситете, (каф. дерматовенерологии и косметологии, проф., д.м.н. А.А. Хрянин, 2009-2010 гг.) Клиническая группа была представлена 30 пациентами (18 женщин и 12 мужчин) с ГГ в возрасте от 25 до 46 лет (средний возраст — 35,0+0,4 года). Критерием включения пациентов в клиническую группу являлось наличие клинических проявлений ГГ и отсутствие противопоказаний к применению Ферровира (наличие повышенной чувствительности к активному компоненту препарата).

‘2 (49) май 2011 г. В исследование включали пациентов в фазе обострения процесса. У пациентов имелось поражение кожи или слизистой оболочки половых органов или экстрагенитальные поражения кожи в области промежности, бедер, поясницы, ягодиц. Критериями исключения было: наличие на момент поступления ИППП (кроме герпетической), хронических заболеваний печени и почек в стадии декомпенсации, беременность, а также отказ пациента участвовать в исследовании. В ходе проведения исследования были сформированы 2 группы пациентов: 1-я получала Ферровир по 75 мг в/м 1 раз в сутки в комплексе с ацикловиром по 200 мг 4 раза в день; 2-я — монотерапию Ферровиром по 75 мг в/м 2 раза в сутки. Общая длительность курса лечения Ферровиром составляла 10 дней. Клиническая эффективность лечения пациентов оценивались через 10, 20 и 30 дней после применения Ферровира по динамике патологического процесса: выраженность субъективных ощущений (зуд, жжение, болезненность), наличие или отсутствие свежих высыпаний, скорость их регресса. Учитывались жалобы, клиническая картина, наличие побочных эффектов, переносимость исследуемого лекарственного средства и мнение пациентов об используемом препарате. Для оценки иммунологического статуса всем пациентам проводилось иммунологическое обследование 2-кратно — до и после проведенного лечения. Иммунологические исследования включали фенотипирование субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD20+. Проведенный анализ клинической эффективности включения в лечебные мероприятии препарата «Ферровир» показал, что уже через 10 дней его совместного применения с ацикловиром у всех пациентов 1-й группы (Ферр+Ац) отмечалось выраженное улучшение в динамике патологического процесса. Субъективно у пациентов исчезло ощущение зуда и жжения в области высыпаний ГГ. Через 20 дней клиническое выздоровление было зарегистрировано у всех пациентов этой клинической группы, через 30 дней рецидивов заболевания не наблюдалось. Во 2-й группе (моно Ферр 2 р/с) положительная динамика через 10 дней терапии была зарегистрирована у 73% пациентов; у 27% пациентов сохранялось незначительное ощущение зуда и жжения. Клиническое выздоровление от ГГ развилось у 73% пациентов через 20 дней. Через 30 дней рецидивов заболевания в группе не наблюдалось. Ферровир является эффективным и безопасным противовирусным и иммуномодулирующим лекарственным средством с широким спектром иммунокорригирующего действия, включение Ферровира в комплексную терапию ГГ существенно ускорило клиническое выздоровление, что, вероятно, было опосредовано его иммуномодулирующим действием. Включение Ферровира способствует развитию клинического выздоровления и уменьшает вероятность развития рецидивов ГГ, улучшая качество жизни больных и способствуя удлинению ремиссии заболевания. Препарат «Ферровир» хорошо переносится больными, побочных эффектов не наблюдалось, его применение приводит к восстановлению измененных параметров иммунной системы: достоверно повышает уровни CD3+ и CD4+ Т-лимфоцитов, снижает содержание CD8+ Т-лимфоцитов Проведено исследование эффективности Ферровира в комбинированной терапии больных с герпесвирусными и папилломавируснымии инфекциями (Российский государственный медицинский университет, Медицинский центр РГМУ (Москва), к.м.н. М.Ю. Серебряков).

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г. На базе лаборатории медико-генетических технологий Медицинского центра РГМУ обследованы пациенты в возрасте от 16 до 49 лет, находящиеся на амбулаторном лечении с Ds: ЦМВИ, генерализованная герпетическая инфекция и распространенный папилломатозный процесс (ВПЧ) слизистых и кожных покровов, острое течение опоясывающего герпеса, обострение герпетической инфекции, вызванной вирусом простого герпеса (ВПГ ½). У всех больных диагноз был подтвержден лабораторными исследованиями: методом ИФА были обнаружены IgМ, IgG-антитела и методом ПЦР в крови и соскобе со слизистых — ДНК ВЭБ, ЦМВ, ВПГ ½, ОГ, ВПЧ. При лечении всем пациентам была рекомендована комбинированная противовирусная терапия препаратами: Ферровир по 5 мл в/м 2 раз в сутки в течение 10 дней, аллокин-альфа в виде шести подкожных инъекций по 1 мг через день и глимурид по 2 капсулы ч/з день в течение 1 месяца. 4 пациента (2 с ОГ и 2 с ЦМВ) кроме перечисленных выше препаратов получали еще Фамвир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. У всех больных после проведенного курса лечения отмечалась положительная динамика, выражающаяся в нормализации температуры, уменьшении лимфоузлов, исчезновении герпетических высыпаний и уменьшении размеров папиллом. Все положительные клинические данные подтверждались лабораторными методами: в ИФА у 92% пациентов спустя 3 месяца после курса терапии было отмечено исчезновение IgМ к ВПГ ½, к ЦМВ, к ВЭБ. В ПЦР у 42% пациентов в крови, в соскобе со слизистых не обнаруживалась и у 18% пациентов — ДНК ВПЧ. Таким образом, выявлена высокая противовирусная эффективность Ферровира в комплексной терапии при лечении больных с герпесвирусными и папилломавирусными инфекциями. В Центре простатологии (СПб) сравнивались результаты рецидивирующего ГГ в семейных парах, где проводилось и не проводилось лечение второго полового партнера (7). В исследовании приняли участие 24 семейные гетеросексуальные пары. Из них 11 мужчин (2-я гр.) лечились без своих половых партнерш, 13 (1-я гр.) — вместе с половыми партнершами. Все пациенты-мужчины страдали рецидивирующей герпетической инфекцией. Терапия пациентов с активными проявлениями герпетической инфекции проводилась препаратом «Ферровир» в дозировке 1 флакон (5 мл) в сутки внутримышечно ежедневно в течение 10 дней. В том случае, если жалобы отсутствовали, и при самом тщательном исследовании HSV не выявлялся — был рекомендован профилактический курс препаратом «Фамвир»: 125 мг 2 раза в день в течение 7 дней. Анализ результатов проводился только по данным контрольных обследований пациентов-мужчин. Результаты лечения партнерш не учитывались в исследовании. Контроль инфекции осуществлялся через 10 дней, через 1 и 6 месяцев, кроме этого, пациенты обязывались пройти контрольное обследование через год. Эффективность терапии оценивалась по жалобам, данным лабораторных исследований, объективно, а также по рецидивированию генитальной герпетической инфекции. Открытое контролируемое клиническое исследование терапевтической эффективности и безопасности применения препарата «Ферровир» в лечении больных генитальным герпесом было проведено в ММА им. И.М. Сеченова, на каф. акушерства и гинекологии № 2, проф., д.м.н. Давыдовым А.И. (6). В группе с применением препарата «Ферровир» клиническая эффективность лечения достигла 80%, во второй (комбинированная терапия) — 73,3%. Результаты ПЦР после проведенного курса терапии показали отсутствие ДНК ВПГ в соскобе эпителия шеечного канала у 73% женщин первой

193

группы и у 67% — второй (p>0,05). Оценка иммунной системы больных генитальным герпесом после лечения установила положительную динамику большинства показателей, что выразилось в восстановлении числа зрелых Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-хелперов, процента фагоцитирующих клеток, их поглотительной способности и концентраций сывороточных иммуноглобулинов. Иммунокорригирующий эффект Ферровира отмечен по увеличению: уровня лейкоцитов (р<0,05), лимфоцитов, несущих фенотип CD4+ (р<0,05), альфа-INF (р<0,05), выявлена тенденция к увеличению значений альфа-TNF. В ходе исследования доказано благотворное влияние Ферровира на снижение частоты рецидивов: до лечения таковая варьировала в пределах 1,28-1,33 в сравниваемых группах обследованных, после лечения — 0,2-0,3. Современные подходы к диагностике и лечению генитальной герпетической инфекции изучались в федеральном государственном учреждении «Кировский научно-исследовательский институт гематологии переливания крови Росмедтехнологий», к.м.н., Назаровой Е. Л. Под наблюдением находились 15 женщин и 14 мужчин в возрасте от 21 до 36 лет с диагнозом «рецидивирующая генитальная герпетическая инфекция». Диагноз был подтвержден на основании данных объективного исследования, положительных результатов цитологических исследований, выявления высоких уровней антител класса G к ВПГ 1/2-го типов, а в ряде случаев — наличием острофазовых IgM антител к ВПГ 1/2-го типов, свидетельствующих об активном воспалительном процессе. У всех пациентов исследовали состояние иммунной системы. В большинстве случаев найдены лабораторные признаки иммунной недостаточности, заключающиеся в снижении количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), содержания субпопуляции Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+), соотношения CD4+/CD8+, недостаточности фагоцитарной и поглотительной функции нейтрофилов периферической крови, дисиммуноглобулинемии. Схема лечения включала базовую системную противовирусную терапию, местные средства, блокирующие размножение вируса, корректоры биоценоза и Ферровир (1-я группа). 2-ю группу составили 32 пациента, у которых использовались те же препараты, но вместо Ферровира применялись другие иммуномодуляторы. В 3-ю группу включено 30 больных, получавших стандартную терапию. Ферровир вводили внутримышечно по 5 мл 15 мг/мл раствора 1 раз в сутки с интервалом 2 дня. Курс лечения составил 10 инъекций. Период наблюдения к моменту обобщения результатов — от 4 до 6 мес. Эффективность проведенной терапии оценивалась на основании анализа жалоб пациентов, показателей функционирования иммунной системы, динамики концентрации IgMи lgG-антител к ВПГ 1/2-го типов и цитологического исследования эпителиальных клеток урогенитального тракта. После проведенного лечения у 80% пациентов 1-й группы не отмечалось ни одного эпизода рецидивирования ГИ. В сыворотке крови выявлены отсутствие антител класса IgM, снижение уровня IgG антител к ВПГ l/2-го типов, отрицательные результаты цитологического исследования соскоба эпителиальных клеток шейки матки у женщин и уретры у мужчин. Во 2-й и 3-й группах наблюдения после проведенной терапии отмечалось снижение частоты эпизодов рецидивирования ГИ у 40 и 37% человек соответственно; отсутствие возникновения повторных высыпаний — в 30 и 34% случаев и отсутствие клинического эффекта — у 30,0 и 28% обследованных. В этих группах наблюдался частичный иммунокорригирующий эффект терапии

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

194

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

и практически в 50% цитологических субстратов выявлялись ВПГ 1/2-го типов. Таким образом, включение Ферровира в схему лечения пациентов с герпесвирусной инфекцией дало выраженный клинический эффект, заключающийся в отсутствии рецидивов заболевания у 80% больных и отрицательных результатах цитологического исследования на наличие ВПГ 1/2-го типов в 100% случаев за период наблюдения. Анализируя результаты полученных исследований, можно рекомендовать наиболее эффективную схему для лечения рецидивирующей ГГ инфекции препаратом «Ферровир»: в монотерапии препарат «Ферровир» 15 мг/мл — 5 мл для в/м введения по 2 инъекции ежедневно, на курс 20 инъекций или в составе комбинированной терапии по 1 инъекции ежедневно (курс 10 инъекций). ЛИТЕРАТУРА 1. Исаков В.А., Ермоленко Д.К.. Принципы этапного лечения и профилактики рецидивирующих герпесвирусных инфекций. — 1991, 1996.

‘2 (49) май 2011 г.

2. Miller R.L., Tomai M.A., Harrison C.J. and Bernstein D.I.. Immunomodulation as a treatment strategy for genital herpes: review of the evidence» International Immunopharmacology. Volume 2, Issue 4, March 2002. — P. 443-45. 3. Viera M.H., Amini S., Huo R., Konda S., Block S., Berman B. Herpes simplex virus and human papillomavirus genital infections: new and investigational therapeutic options. International Journal of Dermatology. Volume 49, Issue 7. — July, 2010. — P. 733-749. 4. Каримова И.М. Герпесвирусная инфекция. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. 5. Носик Д.Н. Ферровир. Опыт применения в экспериментальной и врачебной практике / Д.Н. Носик, Э.Н. Каплина. — М.: Научная книга, 2007. — 79 с. 6. Давыдов А.И. с соавт. Современные концепции в лечении больных генитальным герпесом. Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, 2008. — № 4. 7. Сморчков А.А., Князькин И.В. Проблема семейного герпеса. Терапия препаратом «Ферровир». — Вестник РГМУ, 2009. — № 5.

НАШИ ДВЕРИ ВСЕГДА ОТКРЫТЫ ДЛЯ ВАС! 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11 Тел.: (843) 238-54-13, 233-34-75

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

‘2 (49) май 2011 г.

195 УДК 578.825.13

По материалам компании «Штада Маркетинг»

«Êàê ëå÷èòü òî, ÷òî íå ëå÷èòñÿ?» On materials company «STADA Marketing»

«How to treat what can not be cured?» Гель Алломедин® был разработан и производится в СанктПетербургской научно-производственной компании «Аллофарм». Компания «Штада Маркетинг» занимается его продвижением и дистрибьюцией. Алломедин® не просто новый продукт, этот инновационный и оригинальный косметологический препарат не имеет аналогов на мировом фармацевтическом рынке, и благодаря своему удивительному механизму действия у него есть все шансы стать лидером в борьбе с проявлениями герпеса и вируса папилломы человека (ВПЧ). Главная действующая сила На основе природных аллоферонов был синтезирован Аллоферон-1. Он является активным действующим веществом инъекционного препарата Аллокин-альфа. Далее на основе Аллоферона-1 был синтезирован Аллоферон-3 (патентованное название Аллостатин® 1). И Аллоферон-1, и Аллоферон-3 обладают выраженным противовирусным действием, при этом Аллоферон-3 обладает также выраженным противоопухолевым действием, в отличие от Аллоферона-1. Через некоторое время был создан препарат Алломедин® — инновационное дерматологическое средство, содержащее уникальный противовирусный пептид Аллостатин® 1, который предназначен для защиты кожи и слизистых от вирусов, вызывающих воспалительные процессы и новообразования эпителиальных тканей. Аллостатин® 1 сохраняет все основные свойства природных аллоферонов и в то же время обладает рядом преимуществ,

которые делают его применение особенно перспективным в дерматологии и косметологии. Проникая в ткань эпителия, Аллостатин® 1 активирует распознавание иммунными клетками патологически измененных клеток кожи и запускает каскад защитных реакций, направленных на подавление размножения и распространения вируса. При этом Аллостатин® 1 не оказывает повреждающего действия на окружающие нормальные клетки и обеспечивает быстрое восстановление нормального состояния кожи. Как работает Алломедин® Аллостатин® 1 не влияет на вирус, он стимулирует активность специальных иммунных цитотоксических клеток (Т-киллеры и НК-клетки), которые распознают атипичные клетки, например, пораженные вирусом или раковые, и уничтожают их, запуская механизм апоптоза (запрограммированная смерть клетки). При этом инфицированные клетки могут быть уничтожены на любой стадии герпеса. Но просто активировать естественные киллеры недостаточно! Ведь механизм распознавания клеток, пораженных вирусом герпеса, обычно работает плохо, так как жизненная стратегия вируса — маскировка! Суть этой маскировки состоит в том, чтобы сделать клетку, в которую проник вирус, невидимой для нашей иммунной системы. Таких механизмов у вируса множество. Например, вирус способен разместить на поверхности зараженной клетки особые белки, в присутствии которых клетка выглядит как здоровая, и естественные киллеры не видят смысла в ее уничтожении.

Как устранить проявление вирусных инфекций на коже и слизистых? Алломедин®.Схемы применения ПРОЯВЛЕНИЕ ВИРУСА ГЕРПЕСА Сферы применения

Способ нанесения Алломедина®

Лабиальный герпес Гель наносится на область («простуда» на губах), герпетических высыпаний (кожи орофациальный герпес, и слизистых), по возможности, герпетический стоматит, при появлении первых признаков гингивит и тп. рецидива-зуда, жжения, покраснения. Препарат эффективен на любой стадии герпеса! Генитальный герпес Ветряная оспа, опоясывающий лишай (герпес-зостер)

Гель наносится на область высыпаний и болевых ощущений.

Кратность применения Алломедина®

Продолжительность применения Алломедина®

2-3 раза в день

При появлении первых признаков заболевания 2-3 дня. При необходимости применение геля может быть продолжено в последующие дни до окончательного восстановления физиологического состояния кожи и/или слизистой.

2-3 раза в день

5-7 дней, либо до окончательного восстановления физиологического состояния кожи и/или слизистой.

2-3 раза в день

До окончательного восстановления физиологического состояния кожи и/ или слизистой.

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ

196

ÏÐÀÊÒÈ×ÅÑÊÀß ÌÅÄÈÖÈÍÀ

Как же распознать больные клетки? И как победить вирус? Все зависит от баланса двух процессов: маскировка вируса и способность иммунной системы распознать зараженную клетку. Аллостатин® 1 сдвигает этот баланс в положительную сторону. В его присутствии повышаются антивирусный иммунитет и способность иммунной системы распознавать зараженные клетки, а также полностью уничтожать их вместе с вирусами, чего не делает ни один другой препарат! Кроме того, Аллостатин® 1 помогает лейкоцитам синтезировать интерфероны в очаге поражения, что также важно для борьбы с вирусами. Алломедин® обладает и противовоспалительным действием за счет блокирования избыточной продукции провоспалительных цитокинов (IL-1 , IL-1β, IL-6, IL-18).

‘2 (49) май 2011 г. Области применения Гель Алломедин® предназначен для борьбы с проявлениями двух видов заболеваний — герпесом различной локализации и заболеваниями, связанным с вирусом папилломы человека. Алломедин® можно использовать на любой стадии процесса: при появлении первых признаков (жжение, покалывание) и в запущенных случаях цветущей простуды. Эффект достигается очень быстро. В большинстве случаев достаточно наносить гель на пораженный участок 2 раза в день в течение нескольких дней. Важно отметить, что Алломедин — это прозрачный гидрогель без цвета и запаха, который не пачкает кожу, к тому же легко используется совместно с губной помадой, что особенно важно для женщин!

ПРОЯВЛЕНИЕ ВИРУСА ПАПИЛЛОМЫ ЧЕЛОВЕКА (ВПЧ) Сферы применения

Способ нанесения Алломедина®

Кратность применения Алломедина®

Продолжительность применения Алломедина®

ВПЧ, выявление в эпителии шейки матки

Нанесение геля на шейку матки или введение его ватномарлевом тампоне.

1-2 раза в день

5-10дней

Схемы применения без деструктивных вмешательств * Папилломы кожи и слизистых, вульгарные борадавки (активно растущие, свежие, возникшие не более месяца назад)

Нанесение геля на папилломатозные очаги

2 раза в день, либо по схеме с деструктивным вмешательством

3 недели

Контагиозный моллюск

Нанесение геля на патологические элементы

2 раза в день, либо по схеме с деструктивным вмешательством

7-14 дней

Схемы применения с деструктивными вмешательствами Папилломы кожи и слизистых, выльгарные бородавки, возникшие более 1 месяца назад, а так же остроконечные кондиломы и другие новообразования кожи и слизистых вирусного происхождения

Нанесение геля на папилломатозные и кондилоломатозные очаги: до деструктивного вмешательства

2 раза в день

3-6 дней

после деструктивного вмешательства

2 раза в день

5-7 дней

ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ. КОСМЕТОЛОГИЯ