Практическая медицина. Хирургия. Онкология by ivanish shuiko

Õèðóðãèÿ Îíêîëîãèÿ 16+ 2

(67)

2 (67) 2013

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

«ÏрÀкÒи×ÅÑкÀя ÌÅÄиÖинÀ» ¹ 2 (67) / 2013 НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИÉ РЕЦЕНÇИРУЕМЫÉ МЕДИЦИНСКИÉ ЖУРНАЛ решением Президиума ВАк журнал для практикующих врачей «Практическая медицина» включен в Перечень российских рецензируемых научных журналов, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученых степеней доктора и кандидата наук (редакция от 22.10.2010)

Мальцев Станислав Викторович — д.м.н., профессор, maltc@mail.ru

Ответственный секретарь: Г.Ø. Мансурова, к.м.н., gsm98@mail.ru Научные консультанты: Д.М. Красильников, д.м.н., проф. Р.Ø. Хасанов, д.м.н., проф.

Редакционный совет:

Учредители:

• ÃÁÎУ ДПÎ «Êазанская государственная медицинская академия» МÇ РФ • ÎÎÎ «Практика» Издатель: ООО «Практика»

Директор: Д.А. Яшанин / dir@mfvt.ru Выпускающий редактор: Þ.В. Добрякова / mfvt@mfvt.ru Руководитель отдела рекламы: Л.Þ. Рудакова / gmasternn@mail.ru

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Ùапова, 26, оôис 200 «Д», а/я 142 òåë. (843) 267-60-96 (ìíîãîêàíàëüíûé) å-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru / www.pmarchive.ru лþáîå èñïîëüçîâàíèå ìàòåðèàëîâ áåç ðàçðåøåíèÿ ðåäàêöèè çàïðåùåíî. Çà ñîäåðæàíèå ðåêëàìû ðåäàêöèÿ îòâåòñòâåííîñòè íå íåñåò. Ñâèäåòåëüñòâî î ðåãèñòðàöèè ÑÌи Ïи ¹ ÔÑ77-37467 îò 11.09.2009 ã. âûäàíî Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå ñâÿçè, èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé è ìàññîâûõ êîììóíèêàöèé.

issN 2072-1757 (print) issN 2307-3217 (online)

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебно-профилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

ÏОÄÏиÑнÛÅ инÄÅкÑÛ: Â каталоãе «Роспечать» 37140. В Республиканском каталоãе ФПÑ «Òатарстан Почтасû» 16848

16+

Главный редактор:

Отпечатона в типографии: «Öентр оперативной печати», г. Казань, ул. Х.Такташа, д. 105 / Çаказ № Дата подписания в печать: 15.05.2013 Дата выхода: 27.05.2013

Òèðàæ 3 000 ýêç.

   

К.Ø. Çыятдинов (Казань) – председатель, д.м.н., профессор Р.А. Абдулхаков (Казань), д.м.н., профессор Э.Н. Ахмадеева (Уфа), д.м.н., профессор И.Ф. Ахтямов (Казань), д.м.н., профессор Л.А. Áалыкова (Саранск), д.м.н., профессор И.П. Áаранова (Пенза), д.м.н., профессор С.В. Áатыршина (Казань), д.м.н., профессор А.Л. Áондаренко (Киров), д.м.н., профессор Г.Р. Вагапова (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Валиев (Казань), д.м.н., профессор А.А. Визель (Казань), д.м.н., профессор К.М. Гаджиев (Áаку), д.м.н., профессор Р.X. Галеев (Казань), д.м.н., профессор А.С. Галявич (Казань), д.м.н., профессор Л.И. Герасимова (Чебоксары), д.м.н., профессор П.В. Глыбочко (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Þ.В. Горбунов (Ижевск), д.м.н., профессор С.А. Дворянский (Киров), д.м.н., профессор В.М. Делягин (Москва), д.м.н., профессор В.Ф. Жерносек (Минск), д.м.н., профессор Л.Е. Çиганшина (Казань), д.м.н., профессор А.М. Карпов (Казань), д.м.н., профессор Д.М. Красильников (Казань), д.м.н., профессор В.Н. Красножен (Казань), д.м.н., профессор Н.Н. Крюков (Самара), д.м.н., профессор О.И. Линева (Самара), д.м.н., профессор В.Г. Майданник (Киев), д.м.н., профессор А.Д. Макацария (Москва), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Л.И. Мальцева (Казань), д.м.н., профессор В.Д. Менделевич (Казань), д.м.н., профессор М.К. Михайлов (Казань), д.м.н., профессор М.В. Панькова (Éошкар-Ола), к.м.н. Л.Т. Пименов (Ижевск), д.м.н., профессор А.О. Поздняк (Казань), д.м.н., профессор Л.Þ. Попова (Оренбург), д.м.н., профессор В.Ф. Прусаков (Казань), д.м.н., доцент А.И. Сафина (Казань), д.м.н., профессор Н.П. Сетко (Оренбург), д.м.н., профессор В.М. Тимербулатов (Уфа), д.м.н., профессор, член-корр. РАМН В.Х. Фазылов (Казань), д.м.н., профессор Р.С. Фассахов (Казань), д.м.н., профессор В.В. Фризин (Éошкар-Ола), к.м.н. Ф.А. Хабиров (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Хасанов (Казань), д.м.н., профессор А.П. Цибулькин (Казань), д.м.н., профессор Р.Ø. Øаймарданов (Казань), к.м.н., доцент Е.Г. Øарабрин (Нижний Новгород), д.м.н., профессор

ÂниÌÀниÞ ×иÒÀÒÅлÅÉ! ТЕМЫ НОМЕРОВ В 2013 ГОДУ: Неврология. Психиатрия  Антимикробная терапия. Пульмонология Хирургия. Онкология  Педиатрия Стоматология  Акушерство. Гинекология. Эндокринология Кардиология. Кардиохирургия

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Хирургия. Онкология СОДЕРЖАНИЕ Хирургия. Лекции ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ К.Г. ЖЕСТКОВ, А.А. ВИШНЕВСКИЙ, Ю.С. ЕСАКОВ Cовременные методы профилактики недостаточности аэростаза при резекции лёгких ............................................................................................................. 9 А.В. МАКСИМОВ, М.В. ПЛОТНИКОВ Хирургические доступы к брюшной аорте ................................................................................................................................................................... 12 О.Т. АЛИШЕВ, Р.Ш. ШАЙМАРДАНОВ Современное состояние и проблемы лечения больших послеоперационных вентральных грыж ....................................................................... 16 С.В. ДОБРОКВАШИН, Д.Е. ВОЛКОВ, А.Г. ИЗМАЙЛОВ Лечебно – диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях ............................................................................................................ 21 ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, Я.Ю. НИКОЛАЕВ, М.М. МИННУЛЛИН Хирургическое лечение больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта ....................................................................................................................................................................................... 27 И.С. МАЛКОВ, А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, А.А. ВАЛЕЕВ Выбор рациональной тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом ..................................................................................... 32 С.В. ДОБРОКВАШИН, Д.Е. ВОЛКОВ, А.Г. ИЗМАЙЛОВ Результаты лечения и пути профилактики гнойно-септических осложнений у больных острой тонкокишечной непроходимостью ................. 35 Е.И. СИГАЛ, М.В. БУРМИСТРОВ, А.И. ИВАНОВ, Р.А. ХАЗИЕВ Результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии ...................................................................................................................................... 38 Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, М.М. МИННУЛЛИН, Я.Ю. НИКОЛАЕВ Хирургическая тактика при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки .................................................................................................. 42 Е.И. СИГАЛ, Т.Л. ШАРАПОВ, М.В. БУРМИСТРОВ, А.А. МОРОШЕК, А.И. ИВАНОВ, А.В. БЕРДНИКОВ, А.М. СИГАЛ Применение трансиллюминационного фототензометрического зонда в лапароскопической антирефлюксной хирургии ................................. 45 А.С. ИБАДИЛЬДИН, В.И. КРАВЦОВ Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени ....................................................................................... 49 И.М. САЙФУТДИНОВ, Л.Е. СЛАВИН, А.Ф. ГАЛИМЗЯНОВ, Р.Т. ЗИМАГУЛОВ Результаты транспапиллярного стентирования желчевыводящих путей при доброкачественной и злокачественной патологии панкреатобилиарной области....................................................................................................................................................................................... 52 М.А. СЕЙСЕМБАЕВ, М.Е. РАМАЗАНОВ, Д.С. ТОКСАНБАЕВ, Е.А. ЕНИН, О.Т. ИБЕКЕНОВ, Н.К. САДЫКОВ, А.С. ИСБАМБЕТОВ, Е.Б. АБДРАШЕВ Роль гистологического исследования тканей желчных протоков в гепатобилиарной хирургии ............................................................................ 56 А.К. ГАДЕЕВ, В.А. ЛУКАНИХИН, Л.Г. МИНДУБАЕВ, Б.А. ОСТРОУМОВ, Р.А. БРЕДИХИН, М.К. МИХАЙЛОВ Новые возможности селективного тромболизиса при тромботических окклюзиях артерий нижних конечностей, шунтов и протезов .............. 59 Р.Х. ГИЗАТУЛЛИН, Р.А. ШАРИПОВ, В.Е. ЛЕШКОВА Опыт применения дипептивена в отделении реанимации у детей хирургического профиля ............................................................................... 63 А.А. ДЮЖИКОВ, А.А. КАРТАШОВ Влияние ожирения и ранних нарушений углеводного обмена на эффективность аорто-коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца ................................................................................................................................................................................... 66 Г.К. МУХАМЕДЖАНОВ Лучевые методы диагностики у больных с портальной гипертензией ..................................................................................................................... 71 М.А. СЕЙСЕМБАЕВ, Б.Б. БАЙМАХАНОВ, Д.С. ТОКСАНБАЕВ, М.М. САХИПОВ, Н.К. САДЫКОВ, Е.Т. МОЛДАБЕКОВ, М.О. ДОСХАНОВ, Ш.А. КАНИЕВ Применение приема Прингла в хирургическом лечении пациентов с очаговыми заболеваниями печени .......................................................... 74 О.Ю. КАРПУХИН К вопросу об оценке эффективности методов лечения хронического геморроя .................................................................................................... 77

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Е.В. МОЖАНОВ, А.Ф. ШАКУРОВ, О.Ю. КАРПУХИН Лапароскопические технологии в колопроктологии ................................................................................................................................................... 80 М.В. ЛАРИОНОВ, Р.Х. ХАФИЗЬЯНОВА, И.И. ШАМСУТДИНОВА, О.В. ЧУЕНКОВ, И.Е. ЧУХУТИН Сравнительная оценка эффективности полного и короткого стриппинга большой подкожной вены в комбинации с надфасциальной перевязкой перфорантных вен у пациентов с трофическими нарушениями при варикозной болезни нижних конечностей .............................. 82 Л.Е. СЛАВИН, М.М. ХАСАНШИН, И.В. ФЕДОРОВ, А.Н. ЧУГУНОВ, А.Ф. ГАЛИМЗЯНОВ, Р.Т. ЗИМАГУЛОВ Применение видеоассистированных операций при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез ........................................................ 86 Е.И. СОКОЛОВА, Е.Д. СЕРГЕЕВА, Ю.К. АЛЕКСАНДРОВ Формирование показаний для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при субсантиметровых узлах щитовидной железы ....... 88 А.Г. ХИТАРЬЯН, К.А. ДУЛЬЕРОВ, А.А. ПОГОСЯН, Е.И. ПОЛОНСКАЯ, М.Е. ПРОВОТОРОВ Анатомо-функциональное состояние мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки у женщин с задним тазовым пролапсом и ректоцеле .................................................................................................................................................................................................................... 90 А.П. ТОЛСТИКОВ, А.В. АБДУЛЬЯНОВ, М.А. БОРОДИН, А.М. Имамова Хирургическое лечение больных с эхинококкозом печени ........................................................................................................................................ 94 А.В.АБДУЛЬЯНОВ, М.А.БОРОДИН, А.М.ИМАМОВА, А.В. ЗАХАРОВА Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.................................................... 97 онкология. Лекции ДЛЯ ПРАКТИКУЮЩИХ ВРАЧЕЙ А.В. БУТЕНКО, В.М. АХМЕТШИНА Локорегионарные рецидивы рака ободочной кишки: проблема, механизмы и лечение ........................................................................................ 101 В.М. ДЕЛЯГИН, А. УРАЗБАГАМБЕТОВ Возможности иммунопрофилактики злокачественных новообразований ................................................................................................................ 105 И.Б. ЧИГИРЁВА, Р.Ш. ХАСАНОВ, И.А. ГИЛЯЗУТДИНОВ, С.В. ПАНЧЕНКО, К.Т. ШАКИРОВ Ранняя диагностика рака предстательной железы .................................................................................................................................................... 108 С.Р. ЗОГОТ, Р.Ф. АКБЕРОВ, К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, Ю.В. ВАРШАВСКИЙ Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения) ...................................................................... 112 оригинальные статьи А.А. АКСАРИН Роль объёма операции на лёгком и лимфатическом коллекторе в хирургическом лечении немелкоклеточного рака лёгкого I стадии ........... 116 С.Р. ЗОГОТ, Р.Ф. АКБЕРОВ Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования ................................................................................................................................................................................................ 119 К.А. ИВАНОВСКАЯ, В.Ю. МУРАВЬЕВ, А.И. ИВАНОВ Эндоскопическое стентирование трахеи .................................................................................................................................................................... 123 С.А. Шапошников, О.И. Кит, И.Б. Заболотских, С.В. Синьков Влияние функционального состояния организма на эффективность тромбопрофилактики у больных злокачественными новообразованиями в абдоминальной хирургии ............................................................................................................................ 126 О.В. МОРОВ, Р.Ш. ХАСАНОВ, И.А. ГИЛЯЗУТДИНОВ, К.Т. ШАКИРОВ Опыт работы дневного стационара при оказании радиотерапевтической помощи онкологическим больным .......................................... 130 И.Ф. РАББАНИЕВ, Р.Ш. ХАСАНОВ, К.Т. ШАКИРОВ, И.А. ГИЛЯЗУТДИНОВ, С.Е. ГАБИТОВА Применение информационных технологий при организации онкологической помощи населению Республики Татарстан ......................... 135 С.П. ШЕВЧЕНКО, С.В. СИДОРОВ, Л.А. МОСТОВИЧ, Л.Ф. ГУЛЯЕВА Возможности использования глютатион s-трансферазы р1-1 как дифференциального маркера новообразований щитовидной железы ..... 137 диссертационные исследования М.М. СТУКАНОВ, А.О. ГИРШ, Т.Н. ЮДАКОВА, С.В. МАКСИМИШИН Особенности влияния различных вариантов инфузионной терапии на динамику органных дисфункций у больных с геморрагическим шоком ............................................................................................................................................................................................. 141

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

М.А. СТАРОСТИНА, З.А. АФАНАСЬЕВА Информативность комплексного применения timp-1 и гемокульттеста HEXAGON OBTI при скрининге колоректального рака ......................... 146 С.В. КНАЛЯН, О.С. ОЛИФИРОВА, Н.Н. ТРЫНОВ, Т.Е. ТАЛЬЧЕНКОВА Результаты исследования онкомаркеров при узловой патологии щитовидной железы ........................................................................................ В.В. АЛЕКСЕЕВНИНА, А.А. ЛЕБЕДЬ, О.С. ОЛИФИРОВА Электроактивированные растворы в лечении гнойной хирургической инфекции .................................................................................................. А.В. ЗАХАРОВА Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с механической желтухой ............................................................... А.Ю. Терегулов Дифференциальная диагностика желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой ...................................................................

149 152 156 160

Краткие сообщения Л.Е. СЛАВИН, Р.Р. ЯХИН, А.Г. ПОДШИВАЛОВ, Р.Т. ЗИМАГУЛОВ МЕСТО SILS - холецистэктомии в лечении желчекаменной болезни ...................................................................................................................... 164 К.Х. СИРОДЖОВ, К.К. КАРИМОВ, Ш.М. АХМЕДОВ, Б.О. АШУРОВ Структура сочетанной травмы скелета в республике Таджикистан ......................................................................................................................... 165 лекарственные препараты и оборудование В.В. Пименова, Т.О. Холодная Современная лабораторная диагностика патологий шейки матки............................................................................................................................. 169 В.И. Козлов, Л.В. Цепенщиков, А.Н. Махсон Применение периферически имплантируемых центральных катетеров PICC-line: опыт московской городской онкологической больницы № 62.............................................................................................................................................................................................................. 171 В.И. Козлов, Л.В. Цепенщиков, А.Н. Махсон Опыт имплантации подкожных портов для длительной внутривенной химиотерапии............................................................................................. 173 И.А. Соловьев, А.В. Колунов Послеоперационный парез кишечника — проблема абдоминальной хирургии (обзор литературы)...................................................................... 175 И.М. КИРИЧЕНКО Антисептический препарат «Мирамистин®» для профилактики и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний.................................. 181 Р.А. Беловолова, Е.И. Возлюбленный Иммунокоррекция в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита у хирургических больных......................................................... 184 А.Ю. Яковлев, А.С. Чичканова, Д.Н. Улитин, К.В. Мокров, С.В. Акуленко Коррекция печеночной дисфункции при подготовке к системной лекарственной терапии больных со злокачественными новообразованиями желчевыводящих путей.............................................................................................................................................................. 187 И.Э. КУЛИЕВА, Н.С. БЕСОВА Опыт применения золедроновой кислоты (препарат Резорба) для лечения больных с костными метастазами................................................. 191 Г.С. ЕМЕЛЬЯНОВА, А.А. МАРКОВИЧ, А.Е. КУЗЬМИНОВ, Н.Ф. ОРЕЛ, В.А. ГОРБУНОВА Применение отечественного аналога пролонгированного соматостатина Октреотид-депо™ в дозах 20-40 мг у больных НЭО. Опыт отделения химиотерапии РОНЦ......................................................................................................................................................................... 197 С.В. Кирица Выбор поставщика: критерии надежности................................................................................................................................................................... 202 Е.А. Селиванов Клиническое изучение Полиоксифумарина................................................................................................................................................................. 204 С.Н. Лужнова Новое технологическое решение в УФ-рециркуляторах «ДЕЗАР» — очистка воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи фильтровального блока со сменным угольным фильтром........................................................................................................................... 207 Передовые технологии Эндомедиум. По материалам компании ООО «Эндомедиум+»......................................................................................... 210 Е.Р. НЕМЦОВА, О.А. БЕЗБОРОДОВА, Н.В. ЭДЕЛЕВА, Д.С. ЛЕВИЦКАЯ, Н.Е. ФИЛИППОВА, Р.И. ЯКУБОВСКАЯ ЛАПРОТ — новый подход к проблеме детоксикации при гнойно-септических осложнениях после оперативного вмешательства.................... 211 Информация для авторов............................................................................................................................................................................................................................................. 214 Информация для подписчиков................................................................................................................................................................................................................................. 216

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

PRACTICAL MEDICINE ¹ 2 (67) / 2013 SCIENTIFICAL AND PRACTICAL REVIEWED MEDICAL JOURNAL The decision of the Presidium of the HAC journal for practitioners «Practical medicine» is included in the list of russian refereed scientiﬁc journals, which should be published basic research results of dissertations for academic degrees of doctor and candidate of sciences (edited 10/22/2010)

D.M. Krasilnikov PhD professor, R.Sh. Khasanov PhD professor

editorial counsil:

K.S. Zyyatdinov — Chairman of editorial board, PhD, professor

Founder:

• Kazan State Medical Academy • ÎAS «Praktika» Publisher: ОAS Praktika

Director: D.A. Yashanin / e-mail: dir@mfvt.ru Publishing editor: J.V. Dobryakova / mfvt@mfvt.ru Head of advertising department: L.Y. Rudakova / gmasternn@mail.ru

Editorial ofﬁce: 420012, RT, Kazan, Schapova str., 26, office 200 "D", p/o box 142 tel. (843) 267-60-96 e-mail: mfvt@mfvt.ru, www.mfvt.ru/www.pmarchive.ru this magazine extends among the broad audience of practising doctors at specialized exhibitions, thematic actions, in profile treatment-and-prophylactic establishments by address delivery and a subscription. all medical products advertised in the given edition, products of medical destination and the medical equipment have registration certificates and certificates of conformity. issN 2072-1757 (print)

issN 2307-3217 (online) Any use of materials without the permission of edition is forbidden. Editorial office does not responsibility for the contents of advertising material. The certificate on registration of mass-media ПИ № ФС77-37467 11.09.2009 y. Issued by the Federal Service for Supervision in sphere of Communications, Information Technology and Mass Communications.

16+

editor-in-chief: S.V. Maltsev, PhD, professor maltc@mail.ru editorial secretary: G.S. Mansurova, MD, gsm98@mail.ru scientific editors:

SUBSCRIPTION INDEX: 37148 IN RUSSIA 16848 IN TATARSTAN CIRCULATION: 3000 COPIES

R.A. Abdulkhakov (Kazan), PhD, professor E.N. Akhmadeeva (Ufa), PhD, professor I.F. Akhtyamov (Kazan), PhD, professor L.A. Balycova (Saransk), PhD, professor I.P. Baranova (Penza), PhD, professor S.V. Batyrshina (Kazan), PhD, professor A.L. Bondarenko (Kirov), PhD, professor S.A. Dvoryansky (Kirov), PhD, professor V.M. Delyagin (Moscow), PhD, professor V.Ch. Fazilov (Kazan), PhD, professor R.S. Fassakhov (Kazan), PhD, professor V.V. Frizin (Ioshkar-Ola), MD R.H. Galeev (Kazan), PhD, professor A.S. Galyavich (Kazan), PhD, professor L.I. Gerasimova (Cheboksary), PhD, professor P.V. Glybochko (Moscow), PhD, professor, RAMS corresponding member Y.V. Gorbunov (Izhevsk), PhD, professor K.M. Hajiyev (Baku), PhD, professor A.M. Karpov (Kazan), PhD, professor F.A. Khabirov (Kazan), PhD, professor R.S. Khasanov (Kazan), PhD, professor D.M. Krasilnikov (Kazan), PhD, professor V.N. Krasnozhen (Kazan), PhD, professor N.N. Kryukov (Samara), PhD, professor O.I. Lineva (Samara), PhD, professor V.G. Maidannik (Kiev), PhD, professor L.I. Maltseva (Kazan), PhD, professor A.D. Makatsariya (Moscow), PhD, professor, PAMS corresponding member V.D. Mendelevich (Kazan), PhD, professor M. K. Mikhailov (Kazan), PhD, professor M.V. Pankova (Ioshkar-Ola), MD L.T. Pimenov (Izhevsk), PhD, professor L.Y. Popova (Orenburg), PhD, professor A.O. Pozdnyak (Kazan), PhD, professor V.F. Prusakov (Kazan), PhD A.I. Safina (Kazan), PhD, professor R.S. Shajmardanov (Kazan), MD Y.G. Sharabrin (Nizhniy Novgorod), PhD, professor N.P. Setko (Orenburg), PhD, professor V.M. Timerbulatov (Ufa), PhD, professor, RAMS corresponding member A.P. Tsibulkin (Kazan), PhD, professor G.R. Vagapova (Kazan), PhD, professor R.S. Valiev (Kazan), PhD, professor A.A. Vizel (Kazan), PhD, professor V.F. Zhernosek (Minsk), PhD, professor L.E. Ziganshina (Kazan), PhD, professor

theMes oF NuMBers oF MagaZiNe iN 2013:    

Neurology. Psychiatry Surgery. Oncology Stomatology Cardiology. Heart surgery

 Antimicrobic therapy. Pulmonology  Pediatrics  Obstetrics. Gynecology.Endocrinology

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Neurology. Psychiatry CONTENT surgery. LECTURES FOR DOCTORS K.G. GESTKOV, A.A. VISHNEVSKY, Y.S. ESAKOV Modern methods of preventing insufficiency of aerostasis at resection of the lung........................................................................................................ 9 A.V. MAKSIMOV, M.V. PLOTNIKOV Surgical accesses to the abdominal aorta...................................................................................................................................................................... 12 O.T. ALISHEV, R.S. SHAIMARDANOV The current situation and problems in treatment of large postoperative ventral hernias................................................................................................. 16 S.V. DOBROKVASHIN, D.E. VOLKOV, A.G. IZMAILOV Therapeutical diagnostic tactic of gastroduodenal ulcer bleedings ................................................................................................................................................................ 21 THE ORIGINAL ARTICLES D.M. Krasilnikov, Y.U. Nikolaev, M.M Minnullin Surgical treatment patients with suture failure in diseases and injuries of the gastrointestinal tract............................................................................... 27 TI.S. MALKOV, A.M. ZAINUTDINOV, A.A. VALEEV The choice of a rational treatment strategy in patients with acute destructive pancreatitis............................................................................................. 32 S.V. DOBROKVASHIN, D.Е. VOLKOV, А.G. IZMAILOV Treatment results and ways of prevention of purulent-septic complications in patients with acute ileus........................................................................ 35 E.I. SIGAL, M.V. BURMISTROV, A.I. IVANOV, R.A. KHAZIEV Results of endosurgical treatment at achalasia cardia .................................................................................................................................................. 38 D.M. KRASILNIKOV, Y.U. NIKOLAEV, M.M. MINNULLIN Management for closed injuries of the duodenum.......................................................................................................................................................... 42 E.I. SIGAL, T. L. SHARAPOV, M.V. BURMISTROV, A.А. MOROSHEK, A.I. IVANOV, A.V BERDNIKOV, A.М. SIGAL The use of transillumination phototenzometric zond in laparoscopic antireflux surgery.................................................................................................. 45 A.S. IBADILDIN, V.I. KRAVTSOV Diagnosis and surgical tactics in isolated and combined liver injury ............................................................................................................................. 49 I.M. SAYFUTDINOV Results of transpapillary stenting biliary paths at both benign and malignant pancreatobiliary pathology .................................................................... 52 M.A. SEISEMBAYEV, M.E. RAMAZANOV, D. S. TOKSANBAYEV, E.A. ENIN, O.T. IBEKENOV, N.K. SADYKOV, A.S. ISBAMBETOV, E.B. ABDRASHEV The role of histological investigation of bile ducts tissues in hepatobiliary surgery ....................................................................................................... 56 A.K. GADEEV, V.A. LUKANIHIN, L.G. MINDUBAEV, A.B.OSTROUMOV, R.A. BREDIKHIN, M.K. MIKHAILOV New possibilities of selective thrombolysis in thrombotic occlusion of the arteries of the lower extremities, grafts and prostheses.............................. 159 R.H. GIZATULLIN, R.A. SHARIPOV, V.E. LESHKOVA Experience of using dipeptiven in intensive care in children surgical profile................................................................................................................... 63 А.А. DYUZHIKOV, А.А. KARTASHOV The influence of obesity and early disorders of carbohydrate metabolism on the effectiveness of aorto-coronary bypass surgery in patients with coronary heart disease................................................................................................................................................................................................... 66 G.K. MUHAMEDZHANOV Ray method of diagnosis in patients with portal hypertension........................................................................................................................................ 71 M.A. SEISEMBAYEV, B.B. BAIMAKHANOV, D.C. TOKSANBAYEV, M.M. SAKHIPOV, N.K. SADYKOV, E.T. MOLDABEKOV, M.O. DOSKHANOV, S.A. KANIYEV Pringle’s maneuver usage in surgical treatment of patients with focal lesions of the liver............................................................................................... 74 O.YU. KARPUKHIN To the question of the assessment of effectiveness of treatment methods of chronic hemorrhoids............................................................................... 77

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

E.V. MOZHANOV, A.F. SHAKUROV, O.Y. KARPUKHIN Laparoscopic technologies in сoloproctology.................................................................................................................................................................. 80 M.V. LARIONOV, R.H. HAFIZYANOVA, I.I. SHAMSUTDINOVA, O.V. CHUENKOV, I.E. CHUHUTIN Comparative evaluation of effectiveness of the full and short great saphenous vein stripping in combination with suprafascial ligation of perforating veins in patients with trophic lesions at varicose disease of lower extremities................................................................................................................ 82 L.E. SLAVIN, M.M. KHASANSHIN, I.V. FEDOROV, A.N. CHUGUNOV, A.F. GALIMZYNOV, R.T. ZIMAGULOV Application of video assisted operations at diseases of thyroid and parathyroid glands................................................................................................. 86 E.I. SOKOLOVA, E.D. SERGEEVA, Y.K. ALEXANDROV The formation of indications for fine-needle aspiration puncture biopsy at subsantimetric thyroid nodules.................................................................... 88 A.G. HITARYAN, K.A. DULEROV, A.A. POGOSYAN, E.I. POLONSKAYA, M.E. PROVOTOROV Anatomic and functional state of pelvic floor muscles and rectovaginal septum in women with the rear pelvic prolapse and rectocele....................... 90 A.P. TOLSTIKOV, A.V. ABDULYANOV, M.A. BORODIN, A.M. Imamova Surgical treatment of patients with hepatic echinococcosis............................................................................................................................................ 94 A.V. Abdulianov, M.A. Borodin, A.M.Imamova, A.V. Zaharova Minimally invasive surgery in the treatment of patients with acute destructive pancreatitis............................................................................................ 97 surgery. LECTURES FOR DOCTORS A.VOL. BUTENKO, V.M. AKHMETSHINA Locoregional recurrence of colon cancer: the problem, mechanisms and treatment...................................................................................................... 101 V.М. DELYAGIN, A. URASBAGAMBETOV Facilities immunoprophylaxis of malignant neoplasms................................................................................................................................................... 105 I.B. CHIGIREVA, R.S. KHASANOV, I.A. GILYAZUTDINOV, S.V. PANCHENKO, K.T. SHAKIROV Early diagnosis of prostate cancer.................................................................................................................................................................................. 108 S.R. ZOGOT, R.F. AKBEROV, K.S. ZIYATDINOV, Y.V. WARSAWSKY Gepatocellyulyar cancer (epidemiology, x-ray diagnostics, modern aspects of treatment) ........................................................................................... 112 THE ORIGINAL ARTICLES A.A. AKSARIN The role of the volume of operations on the lungs and lymph collectors in the surgical treatment non-small cell lung cancer stage I.......................... 116 S.R. Zogot, R.F. Akberov Frequency and x-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors on the results of a comprehensive radiologic study............................... 119 K.A. IVANOVSKAYA, V.U. MURAVYEV, A.I. IVANOV Endoscopic stenting of the trachea................................................................................................................................................................................. 123 S.A. SHAPOSHNIKOV, O.I. KIT, I.B. ZABOLOTSKIKH, S.V. SINKOV Influence of the functional state of the organism on efficiency thromboprophylaxis in patients with malignant neoplasms in abdominal surgery......... 126 O.V. MOROV, R.S. KHASANOV, I.A. GILYAZUTDINOV, K.T. SHAKIROV The experience of radiation therapy in out-patient clinic for cancer patients................................................................................................................... 130 I.F. RABBANIEV, R.S. HASANOV, K.T. SHAKIROV, I.A. GILAZUTDINOV, S.E. GABITOVA Use of information technologies at the managements of the oncological help to the population of the Republic of Tatarstan....................................... 135 S.P. SHEVCHENKO, S.V. SIDOROV, L.A. MOSTOVICH, L.F. GULYAEVA Opportunities of use glutation S-transferase P1-1 as a differential marker thyroid neoplasms....................................................................................... 137 Doctoral Research M.M. STUKANOV, A.O. GIRSH, T.N. IUDAKOVA, S.V. MACSIMISHIN Features of influence of various options of infusional therapy on dynamics of organ dysfunctions at patients with hemorrhagic shock....................... 141

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

M.A. STAROSTINA , Z.A. AFANASYEVA Informativity of complex application of TIMP-1 and hemoculttest Hexagon OBTI in colorectal cancer screening.......................................................... 146 S.V. KNALYAN, O.C OLIFIROVA, N.N.TRYNOV, T.E.TALCHENKOVA Study results of investigation of tumor markers in nodular thyroid gland......................................................................................................................... 149 V.V. ALEKSEEVNINA, A.A. LEBED, O.S. OLIFIROVA The electroactivated water solutions in the treatment of purulent surgical infection........................................................................................................ 152 A.V. ZAKHAROVA Improvement of diagnostic and surgical tactic for patients with mechanical jaundice..................................................................................................... 156 A.Y. Teregulov Differential diagnostics of ventricular arrhythmias induced by exercise stress................................................................................................................ 160 short messages L.E. SLAVIN, R.R. JACHIN, A.G. PODSHIVALOV, R.T. ZIMAGULOV Place of SILS — cholecystectomy in treatment of gallbladder stones............................................................................................................................. 164 K.K. SIRODZHOV, K.K. KARIMOV, S.M. AKHMEDOV, B.O. ASHUROV Structure of combined injuries of skeleton in the Republic of Tajikistan.......................................................................................................................... 165 drugs and eqipment V.V. PIMENOVА, T.O. KHOLODNAYA Modern laboratory diagnostics of cervical pathology...................................................................................................................................................... 169 V.I. Kozlov, L.V. Tsepenshchikov, A.N. Makhson Application of peripheral implantable central catheter PICC-line: experience of the Moscow city oncological hospital № 62....................................... 171 V.I. KOZLOV, L.V. TSEPENSHCHIKOV, A.N. MAKHSON The subcutaneous implanted ports exercising for continuous intravenous chemotherapy.............................................................................................. 173 I.A. Solovyev, A.V. Kolunov Postoperative intestinal paresis — the problem of abdominal surgery (the literature review)......................................................................................... 175 I.M. Kirichenko Antiseptic preparations «Miramistin ®» for prevention and treatment infectious - inflammatory diseases..................................................................... 181 R.A. Belovolova, E.I.Vozlublenii Immunocorrection in the complex treatment of acute destructive pancreatitis at surgical patients................................................................................. 184 A.Y. YAKOVLEV, A.S. CHICHKANOVA, D.N. ULITIN, K.V. MOKROV, S.V. AKULENKO Correction of hepatic dysfunction while preparing for systemic drug therapy of patients with biliary malignant neoplasms........................................... 187 I.E. Kulieva, N.S. Besovа Experience in the use of zoledronic acid (preparation Rezorba) for the treatment of patients with bone metastases.................................................... 191 G.C. EMELYANOV, A.A. MARKOVICH, A.E. KUZMINOV, N.F. OREL, V.A. GORBUNOVA The use of domestic analogue long-acting somatostatin Octreotide-depot ™ in doses of 20-40 mg in patients with NETs. Experience Department of Chemotherapy Cancer Research Center.................................................................................................................................................................... 197 S.V. KYRITZА Selection of a supplier: reliability criteria......................................................................................................................................................................... 202 E.A. Selivanov Clinical study of Polyoxifumarin...................................................................................................................................................................................... 204 S.N. LUZHNOVA New technological solution in the UV-recirculator «Dezar» — air purification from toxic chemical nature of the impurities by using a filter unit with a replaceable charcoal filter............................................................................................................................................................................................ 207 The advanced technology Endomedium. According to the materials of the company «Endomedium».......................................................................... 210 E.R. NEMTSOVA, O.A. BEZBORODOVA, N.V. EDELEVA, D.S. LEVITSKAYA, N.E. FILIPPOVA, R.I. YAKUBOVSKAYA LAPROT — a new approach to the problem of detoxication at pyoseptic complications postoperatively....................................................................... 211 Information for author...................................................................................................................................................................................................... 214 Information for subscribers............................................................................................................................................................................................. 216

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

хирургия. лекции для практикующих врачей УДК 616.24-089.87-06

Современные методы профилактики недостаточности аэростаза при резекции легких К.Г. ЖЕСТКОВ, А.А. ВИШНЕВСКИЙ, Ю.С. ЕСАКОВ Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва Институт хирургии им. А.В. Вишневского МЗ РФ, г. Москва Жестков Кирилл Геннадьевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой торакальной хирургии 117997, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27, тел. 8 (916) 149-59-72, е-mail: Gestkov@ixv.ru

В обзоре литературы представлен современный взгляд на проблему недостаточности аэростаза после резекции легкого. Изучены и суммированы основные факторы риска развития негерметичности шва легкого в послеоперацион ном периоде. Представлен обзор разных методов облите рации плевральной полости и их сравнительной эффек тивности. С позиций доказательной медицины приведены данные литературы, оценивающие эффективность и це лесообразность разных подходов к ведению плевральной полости после операции в зависимости от объема и ин тенсивности недостаточности аэростаза, формирования остаточной плевральной полости и динамики изменения рентгенологической картины. Ключевые слова: резекция легкого, аэростаз.

Modern methods of preventing insufficiency of aerostasis at resection of the lung K.G. ZHESTKOV, A.A. VISHNEVSKY, Y.S. ESAKOV Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow Surgery Institute named after A.V. Vishnevsky, Moscow

Резекция легкого — одна из наиболее часто выполняемых операций в торакальной хирургии. Согласно международной базе данных Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) на долю краевых резекций в 2011 г. пришлось 23,5% всех видов операций на паренхиме легкого, что по частоте выполнения уступает лишь лобэктомии (57,5%). До настоящего времени наиболее частым осложнением при резекции легкого остается недостаточность аэростаза (НА) [1, 2]. По данным A. Brunelli et al., после резекций легкого различного объема длительное нарушение аэростаза наблюдается в 15,6%; J. Okereke et al. (2005) — в 5,8%; G.Varela et al. (2005, 2009) — в 9,7% [3]; A.J.S tolz et al. (2005) — в 9,7% [4]. Актуальность проблемы НА обусловлена тем, что негерметичность легкого связана с необходимостью длительного дренирования плевральной полости, увеличением срока стационарного лечения, повышением риска развития инфекционных осложнений [3]. Цель данного обзора обобщить результаты исследо-

The review of literature presented a modern approach to the problem aerostasis failure after lung resection. Studied and summarized the main risk factors for lung seam leak in the postoperative period. Provides an overview of different methods of obliteration of the pleural cavity and their relative effectiveness. From the standpoint of evidence-based medicine given evidence in the literature that evaluate the effectiveness and appropriateness of different approaches to management of the pleural cavity after surgery, depending on the volume and intensity of failure aerostaza, the formation of the residual pleural cavity and the dynamics of change of X-ray pictures. Key words: lung resection, aerostasis.

ваний, посвященных факторам риска, срокам формирования и подходам к лечению пациентов с НА. Несмотря на то, что НА одно из наиболее распространенных осложнений в резекционной хирургии легких общепринятого определения этого понятия в литературе нет. В статье Sunil Singhal и соавт. НА определена как любая утечка воздуха из легкого в интра- или послеоперационном периоде, регистрируемая по плевральному дренажу и/или нарастающему пневмотораксу, увеличивающейся подкожной эмфиземе [5]. В многочисленных исследованиях, посвященных вопросам профилактики и лечения НА, указаны сроки от 4 до 10 суток, начиная с которых недостаточность аэростаза считают длительной. Европейское общество торакальных хирургов (ESTS) определяет НА как длительную при сбросе воздуха 5 суток и более. Этот срок обоснован тем, что НА приводит к увеличению времени госпитализации, повышению риска послеоперационных осложнений, а средняя продолжительность стацио-

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нарного лечения после лобэктомии при гладком течении послеоперационного периода составляет 5 суток [3, 5]. В то же время в большинстве исследований, включая исследование NETT (National Emphysema Treatment Trial, 2003) [6], посвященных этой проблеме, НА считают длительной через 7 суток и более после операции [4, 7]. В основе негерметичности шва легкого лежат как механические факторы, определяющие прочность паренхимы, ее эластичность, прочностные и эластические свойства, так и биологические параметры, определяющие непосредственно эти эластические и механические свойства легкого и формируемого соединения. Мы проанализировали исследования за последние 15 лет, посвященные риску развития длительной НА после различных по объему резекций легкого. Трудности герметизации легкого наиболее часто возникают при работе на эмфизематозно-измененной ткани, на что указывают отечественные [8-10] и зарубежные [6, 7, 11] авторы. Практический интерес для торакального хирурга представляет не только хирургическое лечение эмфиземы легкого как самостоятельного заболевания, но и обеспечение безопасности выполнения резекции легкого у данной группы пациентов [8]. Так, по данным A.Stolz и соавт., ХОБЛ — единственный фактор риска, достоверно увеличивающий частоту НА у пациентов с раком легкого [4]. Изучая факторы риска НА Isowa N. et al. (2002) провели ретроспективный анализ 138 операций после лобэктомии (n=79) и типичной сегментэктомии (n=59) у пациентов, оперированных по поводу первичного рака легкого [2]. Длительная недостаточность аэростаза (в данном исследовании более 10 дней) отмечена у 25 больных (18,1%). Средняя продолжительность сброса воздуха (при длительной НА) составила 20,9 (10-49) дней. Исследование показало, что независимые факторы риска длительной НА — сахарный диабет 2-го типа, низкий уровень сывороточной холинэстеразы и гипоальбуминемия (p<0,05) Такие факторы, как возраст, пол, индекс массы тела (ИМТ), уровень лейкоцитов периферической крови, индукционная химиотерапия, а также объем резекции (лобэктомия или сегментэктомия), не оказали статистически значимого влияния на продолжительность негерметичности шва легкого в послеоперационном периоде. В исследовании Bruneli A. et al. (2004) длительная НА зафиксирована у 92 (15,6%) пациентов [1]. Анализ многочисленных данных показал, что только расчетный послеоперационный объем форсированного выдоха за первую секунду (ppoFEV1), верхняя лобэктомия и массивные плевральные спайки являются достоверными факторами риска продолжительной НА. Так, при снижении ppoFEV1 <40% частота НА достигала 47%, по сравнению с 5% у пациентов с ppoFEV1 >80%. В ретроспективном исследовании Liberman M. и соавт. (2010) частота развития длительной недостаточности аэростаза после больших резекций легких (лобэктомии, билобэктомии) составила 5,6% (у 78 пациентов из 1393). При анализе факторов риска длительной НА были выделены женский пол, анамнез курильщика и снижение форсированного объема выдоха за 1 секунду [12]. Таким образом, анализ публикаций, посвященных факторам риска несостоятельности шва легкого показал, что наиболее значимыми прогностическими факторами являются наличие эмфиземы легкого, снижение форсированного объема выдоха, другие факторы, связанные с ХОБЛ. Наличие сопутствующей патологии, такой как сахарный диабет, нарушение алиментарного статуса, гипопротеинемия и локализация патологического процесса (в частности верхние доли), также могут оказать влияние на увеличение риска несостоятельности шва легкого. Подходы к ведению пациентов с НА в послеоперационном периоде различаются в зависимости от продолжи-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. тельности сброса воздуха, выполненного вмешательства и исходного состояния паренхимы легкого. Единого мнения относительно ведения плевральной полости после резекции легкого не существует. Несмотря на отсутствие статистически обоснованных клинических рекомендаций по лечению пациентов с недостаточностью аэростаза одна из наиболее распространенных методик заключается в подключении плевральных дренажей на активную аспирацию с разрежением -20 см вод. ст. сразу после операции, а затем — при прекращении сброса воздуха — перевод на дренирование по Бюлау [5]. Тем не менее клинические исследования, посвященные хирургическому лечению пациентов с выраженной ХОБЛ и эмфиземой, которым выполняли операцию Volume reduction, показали, что подобная тактика может способствовать увеличению времени сброса воздуха [11]. Многие авторы утверждают, что разрежение -20 см вод. ст. не всегда необходимо для расправления скомпрометированной (эмфизематозноизмененной) легочной ткани и в свою очередь может провоцировать увеличение сброса воздуха. Помимо этого «избыточное» отрицательное давление в плевральной полости может способствовать появлению новых дефектов эмфизематозно-измененного легкого [5]. Опыт, накопленный при операциях Volume Reduction (хирургическая редукция объема легкого), явился основополагающим для проведения ряда исследований, направленных на поиск оптимального алгоритма ведения плевральной полости после резекции легкого у пациентов без эмфизематозных изменений [13-15]. К 2010 г. опубликовано пять проспективных рандомизированных исследований по протоколам ведения плевральной полости после резекции легкого у пациентов без эмфиземы. В исследовании Marshall и соавт. (2002) во время экстубации и непосредственно при переводе в реанимацию плевральный дренаж подключали на разрежение — 20 см H20, а затем переводили на дренаж по Бюлау. Пациенты (N=68) были разделены на две группы — с постоянным активным дренированием (- 20 см вод. ст.) и пациентов, которых вели по описанному алгоритму. В случае развития пневмоторакса >25% пациентов переводили на активную аспирацию (-10 или -20 см вод. ст.), а при разрешении пневмоторакса — обратно на пассивное дренирование. В группе с дренажом по Бюлау получено значимое уменьшение продолжительности негерметичности шва легкого (1,5 против 3,27 дня; p=0,05) [15]. Brunelli A. и соавт. (2004-2005) не обнаружили разницы в длительности дренирования плевральной полости у пациентов после верхней лобэктомии при дренировании по Бюлау или постоянном разрежении -20 см вод. ст. Представляет интерес работа тех же авторов, в которой показано преимущество так называемого переменного дренирования, когда в течение ночного времени плевральный дренаж находится на аспирации с малым разрежением -10 см вод. ст., а днем его переводят на пассивный отток (по Бюлау). По мнению исследователей, такой вид ведения плевральной полости сочетает преимущества аспирационного дренажа в ночное время, и пассивного оттока в то время, когда пациент активен. Это способствует непрерывному контакту паренхимы легкого и плевры с одной стороны и препятствует риску увеличения сброса воздуха через дефекты паренхимы легкого во время активных движений с другой. Авторы не обнаружили различий в сроках наступления аэростаза и частоте развития сердечно-легочных осложнений между группами. В то же время продолжительность дренирования плевральной полости (p=0,002) и средний послеоперационный койко-день (p=0,004) были ниже в группе с «переменным дренированием» [14]. Противоречивость описанных исследований объясняет, почему до сегодняшнего дня не выработано обоснованных рекомендаций по дренированию плевральной полости в

‘2 (67) май 2013 г. послеоперационном периоде у пациентов с непродолжительной недостаточностью аэростаза. Тем не менее ряд данных свидетельствует в пользу преимущества «переменного дренирования» у пациентов с малым сбросом воздуха после небольших по объему резекций легкого. Появление таких признаков как нарастающая подкожная эмфизема, увеличение пневмоторакса остаются прямым показанием для перевода больных на активную аспирацию. В то же время отсутствие достаточного количества подобных исследований у пациентов с рестриктивными заболеваниями легких и эмфиземой не позволяют сегодня рекомендовать использование пассивного дренирования у данной группы больных. При продолжительной негерметичности шва легкого наиболее распространенной тактикой остается пролонгированное дренирование плевральной полости. При таком ведении аэростаз наступает самопроизвольно в течение двух-трех недель в 90% случаев. В многочисленных исследованиях показано, что необходимость выполнения повторных операций не превышает 2% [4, 7]. Несмотря на сохранение приверженности к консервативному ведению больных с длительной НА, предложено большое количество хирургических методов, направленных на достижение аэростаза и облитерации плевральной полости. Применяются они в ситуациях, когда вероятность аэростаза при консервативном ведении невысока, имеются признаки нарастания пневмоторакса, объема остаточной плевральной полости, увеличения сброса воздуха по дренажу, нарастании дыхательной недостаточности и снижении компенсаторных возможностей пациента. В связи с многообразием предложенных методик на сегодняшний день не существует единого подхода при необходимости хирургического аэростаза. Эффективность отдельных методов подтверждается множеством публикаций, однако зачастую противоречивые данные разных исследований не позволяют сделать однозначный выбор в пользу того или иного подхода. Во многом поэтому, на наш взгляд, в настоящее время тактика при длительной НА в большей степени зависит от традиций конкретной клиники или хирурга. К наиболее распространенным хирургическим методам лечения НА относится плевродез. С этой целью используют различные химические агенты (тетрациклин, доксициклин, блеомицин, повидон-йод и др.), тальк [16]. Эффективность этих процедур показана в небольших клинических исследованиях, на малых выборках пациентов и носит не высокую степень доказательности. Другой метод лечения длительной недостаточности аэростаза — плевродез аутокровью [17]. Впервые методика плевродеза аутокровью была описана Robinson C. в 1987 г. Эффективность предложенного метода достигала 85% у пациентов со спонтанным пневмотораксом. С одной стороны, эта методика действительно малотравматична, безболезненна и проста в исполнении. С другой, эта манипуляция связана с повышенным риском развития инфекционных плевральных осложнений [17]. Именно поэтому в настоящее время описанный метод имеет преимущественно историческое значение и применяется ограничено. При неэффективности консервативных методов лечения, может быть использован искусственный пневмоперитонеум [18]. Помимо этого к хирургическим методам лечения относят торакоскопический плевродез (электро- или аргоноплазменной коагуляцией), плеврэктомию, механический плевродез, ушивание раны легкого (торакоскопическим или открытым способом). При этом интраоперационно могут быть использованы средства, укрепляющие шов легкого — клеевые композиции, различные синтетические прокладки [19]. С целью предупреждения инфекционных осложнений хирургическое лечение должно быть применено как можно раньше, когда менее инвазивные методики оказываются неэффективными.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Различные методы ведения плевральной полости после операции, большое число способов плевродеза хирургических и эндоскопических методов аэростаза свидетельствуют о сложности данной проблемы и именно поэтому поиск мер профилактики и интраоперационного достижения аэростаза оправдан и перспективен. Целью данного обзора не является обоснование выбора объема резекции легкого, потому что в подавляющем большинстве ситуаций он предопределен основным заболеванием, а не техническими особенностями операции. В то же время зачастую от объема вмешательства зависит вероятность развития НА и, следовательно, выбор метода ее профилактики. На сегодняшний день аппаратная резекция и резекция с формированием ручного шва легкого остаются наиболее распространенными и надежными. Наряду с тем, что данные методики хорошо отработаны и ими владеет каждый торакальный хирург, они имеют ряд недостатков, связанных с дополнительной травмой и деформацией паренхимы органа, сложностью работы в корне легкого, что может ограничивать их использование в целом ряде клинических ситуаций. В попытках устранения указанных недостатков и снижения травматичности операции для герметизации ткани легкого после резекции были предложены разные методики — фибриновый клей [20], аппликации пластин Тахокомба [21], укрепление аппаратного шва легкого различными прокладками из синтетических материалов [8, 10], бычьего перикарда [22]. Однако до сих пор ни одна из них не получила широкого распространения, что оправдывает поиск новых технологий в этом направлении [23]. Для герметизации шва легкого при эмфиземе Высоцкий А.Г. и соавт. предложили метод буллопликации, который заключается в том, что после резекции наиболее крупных булл аппаратом УО-60 линию скрепочного шва погружают в ткань легкого, связывая над ним стенки оставшихся более мелких булл. Те же авторы предложили укреплять аппаратный шов аутоплеврой или стенкой ранее иссеченной буллы [9]. В качестве борьбы с несостоятельностью шва легкого при эмфиземе были также предложены «безрезекционные» способы уменьшения объема легочной ткани, суть которых сводится к «сворачиванию» и фиксации эмфизематозно-измененного участка легкого без резекции последнего. Многие авторы с целью профилактики негерметичности аппаратного шва легкого используют дополнительные синтетические материалы, в настоящее время это одна из наиболее распространенных методик герметизации шва легкого. Так, Паршин В.Д., Базаров Д.В. и соавт. рекомендуют применять материал «Экофлон», изготовленный из политетрафторэтилена. Средняя продолжительность поступления воздуха по дренажам при использовании этого материала при хирургической редукции объема легкого у 14 пациентов с диффузной эмфиземой легкого составила 5 суток [8, 10]. В течение последних 10-15 лет с целью «укрепления» шва легкого все чаще используют биологические клеевые композиции, вопрос о клинической эффективности которых до сих пор остается дискуссионным. К 2001 году в мире было проведено 4 проспективных клинических рандомизированных исследования, в которых оценивались такие показатели, как длительность негерметичности шва легкого, продолжительность дренирование плевральной полости и госпитализации. В двух исследованиях по изучению свойств фибринового клея не было выявлено достоверных различий ни по одному из перечисленных показателей. В двух других исследованиях (фибриновый клей, FocalSeal) было отмечено статистически достоверное снижение продолжительности негерметичности шва легкого при отсутствии уменьшения времени дренирования плевральной полости и продолжительности госпитализации [24]. В базе данных библиотеки Кокрановского сотрудни-

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

чества к 2010 году накоплено 16 подобных исследований. В 6 из них отмечено статистически значимое уменьшение продолжительности поступления воздуха по дренажам, в трех — уменьшение продолжительности дренирования плевральной полости и в трех — продолжительности койко-дня [19]. Появление новых хирургических инструментов и технологий диктует необходимость изучения их безопасности перед рекомендацией к внедрению в широкую практику. Основными критериями оценки энергетического оборудования при работе на паренхиме легкого являются возможность обеспечения надежного аэростаза и гемостаза. Таким образом, на сегодняшний день среди значимых факторов риска недостаточности аэростаза при резекции ЛИТЕРАТУРА 1. Brunelli A., Monteverde M., Borri A. et al. Predictors of prolonged air leak after pulmonary lobectomy // Ann Thorac Surg. — 2004. — Vol. 77. — P. 1205-10. 2. Isowa N., Hasegawa S., Bando T., Wada H. Preoperative risk factors for prolonged air leak following lobectomy or segmentectomy for primary lung cancer // Eur J Cardiothorac Surg. — 2002. — Vol. 21. — Р. 951-4. 3. Varela G., Jimenez M.F., Novoa N., Aranda J.L. Estimating hospital costs attributable to prolonged air leak in pulmonary lobectomy // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. — Vol. 27. — Р. 329-33. 4. Stolz A., Schutzner J., Lischke R., Simonek J., Pafko P. Predictors of prolonged air leak following pulmonary lobectomy // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. — Vol. 27. — Р. 334-336. 5. Singhal S., Ferraris V., Bridges Ch., Clough E., Mitchell J., Fernando H., Shrager J. Management of Alveolar Air Leaks After Pulmonary Resection // Ann Thorac Surg. — 2010. — Vol. 89. — Р. 1327-1335. 6. DeCamp M.M., McKenna R.J., Deschamps C.D. et al. Lung Volume Reduction Surgery Technique, Operative Mortality, and Morbidity // Am 8Thorac Soc. — 2008. — Vol. 5. — P. 442-446. 7. Cerfolio R.J., Bass C.S., Pask A.H. et al. Predictors and treatment of persistent air leaks // Ann Thorac Surg. — 2002. — Vol. 73. — Р. 1727-31. 8. Базаров Д.В. Обоснование показаний и объема резекции при хирургическом уменьшении легкого у больных диффузной эмфиземой: автореф. дис. ... канд. мед. наук / РАМН. — М., 2007. — 26 с. 9. Высоцкий А.Г., Гюльмамедов С.И., Ступаченко О.Н., Нисевич В.Н. и соавт. Способы аэростаза при хирургическом лечении буллезной эмфиземы легких // Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, ДОКТМО. — Сборник статей, 2009. — Выпуск 13. — Т. 1. 10. Паршин В.Д., Гудовский Л.М., Базаров Д.В., Волков А.А. и соавт. Сравнение различных методов аэоростаза при хирургической редукции объема легкого у больных диффузной эмфиземой // 20-й расширенный пленум проблемной комиссии «Торакальная хирургия» научного совета по хирургии РАМН. Новые технологии в торакальной хирургии. — 15-16 октября 2009, Ярославль. 11. Cooper J.D., Patterson G.A., Sundaresan R.S. et al. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema // J Thorac Cardiovasc Surg. — 1996. — Vol. 112. — Р. 1319-30. 12. Liberman M., Muzikansky A., Wright C., Wain J. et. al. Incidence and Risk Factors of Persistent Air Leak After Major Pulmonary Resection and Use of Chemical Pleurodesis // Ann Thorac Surg. — 2010. — Vol. 89. — Р. 891-898.

‘2 (67) май 2013 г. легкого выделяют ХОБЛ и эмфизему легкого, снижение форсированных объемов дыхания, спаечный процесс в плевральной полости. Нужно отметить, что наряду с большим количеством предложенных средств дополнительной герметизации паренхимы легкого ни одно из них не может быть рекомендовано как универсальное и поэтому дальнейшие исследования в этой области являются актуальной проблемой торакальной хирургии. В частности имеет значение определение протоколов выполнения реторакотомии и хирургического аэростаза при длительном (более 5 суток) негерметичности ткани легкого, определение места современных систем для электротермической и ульт развуковой диссекции тканей в хирургии легких.

13. Alphonso N., Tan C., Utley M. et al. A prospective randomized controlled trial of suction versus non-suction to the under-water seal drains following lung resection // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. — Vol. 27. — Р. 391-4. 14. Brunelli A., Sabbatini A., Xiume F. et al. Alternate suction reduces prolonged air leak after pulmonary lobectomy: a randomized comparison versus water seal // Ann Thorac Surg. — 2005. — Vol. 80. — Р. 1052-5. 15. Marshall M.B., Deeb M.E., Bleier J.I. et al. Suction vs water seal after pulmonary resection: a randomized prospective study // Chest. — 2002. — Vol. 121. — Р. 831-5. 16. Kilic D., Findikcioglu A., Hatipoglu A. A different application method of talc pleurodesis for the treatment of persistent air leak // ANZ J Surg. — 2006. — Vol. 76. — Р. 754-6. 17. Droghetti A., Schiavini A., Muriana P. et al. Autologous blood patch in persistent air leaks after pulmonary resection // J Thorac Cardiovasc Surg. — 2006. — Vol. 132. — Р. 556-9. 18. De Giacomo T., Rendina E.A., Venuta F. et al. Pneumoperitoneum for the management of pleural air space problems associated with major pulmonary resections // Ann Thorac Surg. — 2001. — Vol. 72. — Р. 1716-9. 19. Belda-Sanchis J. et al. Surgical sealant for preventing air leaks after pulmonary resections in patients with lung cancer // Cochrane Database Syst Rev. — 2010;(1):CD003051. 20. Fabian T., Federico J.A., Ponn R.B. Fibrin glue in pulmonary resection: a prospective, randomized, blinded study // Ann Thorac Surg. — 2003. — Vol. 75. — Р. 1587-92. 21. Lang G., Csekeö A., Stamatis G., Lampl L., Hagman L, Marta G., Mueller M and Klepetko W. Efﬁcacy and safety of topical application of human ﬁbrinogen/thrombin-coated collagen patch (TachoComb) for treatment of air leakage after standard lobectomy // Eur J Cardiothorac Surg. — 2004. — Vol. 25. — Р. 160-166. 22. Molnar T., Benko I., Szanto Z., Laszlo T. et all. Lung biopsy using harmonic scalpel: a randomized single institute study // Eur J Cardiothorac Surg. — 2005. — Vol. 28. — Р. 604-606. 23. Santini M., Vicidomini G., Baldi A., Gallo G., Laperuta P., Busiello L., Di Marino M.P., Pastore V. Use of an electrothermal bipolar tissue sealing system in lung surgery // Eur J Cardiothorac Surg. — 2006. — Vol. 29, № 2. — Р. 226-30. 24. Rami R., Mateu M. Surgical sealant for preventing air leaks after pulmonary resections in patients with lung cancerи // Cochrane Database Syst Rev. — 2001;(4):CD003051.

УДК 616.136-089

Хирургические доступы к брюшной аорте А.В. МАКСИМОВ, М.В. ПЛОТНИКОВ Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанская государственная медицинская академия Максимов Александр Владимирович кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии РКБ МЗ РТ, доцент кафедры кардиологии, рентгенэндоваскулярной и сердечно-сосудистой хирургии 420068, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138, тел. (843) 268-69-87, e-mail: maks.av@mail.ru

хирургия. онкология

Проведен анализ основных способов хирургического до ступа к абдоминальной аорте и подвздошным артери ям. Проанализированы преимущества и недостатки двух основных видов доступов — ретроперитонеальных и ла паротомных. Особое внимание уделено современным ми ниинвазивным хирургическим технологиям — применению минидоступа и эндовидеохирургических технологий в этом разделе ангиохирургии. Ключевые слова: абдоминальная аорта, хирургический доступ.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Surgical accesses to the abdominal aorta A.V. MAKSIMOV, M.V. PLOTNIKOV Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Kazan State Medical Academy Реконструктивные вмешательства на инфраренальной аорте и подвздошных артериях являются одними из самых распространенных операций в ангиохирургии. В России, по данным НЦССХ им. А.Н. Бакулева, в год выполняется более 6000 операций по поводу синдрома Лериша, что составляет 12-14% всех вмешательств в сердечно-сосудистой хирургии [1]. Вмешательства по поводу аневризм инфраренальной аорты выполняется чуть более 1000, то есть менее одной операции на 100 тыс. населения, хотя потребность в них значительно выше [2]. Например, в 2007 году в Европе выполнялось 18 таких вмешательств на 100 тыс. населения [3]. Несмотря на то, что реконструкция брюшной аорты является одной из самых распространенных операций в ангиохирургии, ее методика далеко не унифицирована. Существует несколько доступов к инфраренальному отделу, наиболее принятым из которых является широкая («тотальная» или «мечевидно-лонная») лапаротомия. Этот доступ удобен тем, что легко выполняется, легко ушивается, при необходимости позволяет произвести полноценную ревизию и получить доступ, практически ко всем органам брюшной полости. При его произведении не пересекается ни один значимый сосуд или нерв. Эксплорация брюшной аорты происходит через левый брыжеечный синус после рассечения связки Трейца и мобилизации нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки [4, 5]. При данной технике доступна вся инфраренальная аорта, ее бифуркация, общие подвздошные артерии. С техническими трудностями можно достичь и супраренального отдела аорты краниально и внутренних подвздошных артерий каудально. Впрочем, некоторые авторы не рекомендуют выделять бифуркацию аорты, так как считается, что травма парааортальных нервных структур может вызывать нарушения сексуальной функции [6]. Вариантом эксплорации аорты из лапаротомного доступа является методика Mattox K.L., при котором производится разрез брюшины по левому боковому каналу, пересекается поперечно-ободочно-селезеночная связка и кишечник мобилизуется в медиальном и правом направлении (left medial visceral rotation) [7]. Имеются и другие модификации трансабдоминального доступа — например поперечный доступ описанный Schlosser V. С соавт. и Hickey N.C. с соавт. [8, 9]. Некоторые авторы применяют его рутинно. Однако происходящее при этом пересечение прямых мышц живота, а также многочисленных сосудисто-нервных структур нельзя считать физиологичным и оправданным. Тем не менее этот доступ можно считать целесообразным при некоторых частных ситуациях. Например, Ю.В. Белов с соавт. считают, что поперечная лапаротомия удобна при необходимости одномоментной реконструкции брюшной аорты и обеих почечных артерий [10]. Основной модификацией ретроперитонеальных доступов является забрюшинный доступ к аорте, предложенный в 1961 году C. Rob [11]. На сегодняшний день этот доступ наряду со срединной тотальной лапаротомией является наиболее принятым. Классический доступ Rob подразумевает разрез от реберной дуги медиально-вниз параректально с

The analysis of the basic ways of surgical accesses to abdominal aorta and iliac arteries is carried out. Advantages and disadvantages of two principal access types — retroperitoneal access and laparotomy are analyzed. The special attention is given to the modern miniinvasive surgical technologies — application of miniaccess and endoscopic technologies in this part of angiosurgery. Key words: abdominal aorta, surgical access.

рассечением косых мышц [12]. Существуют его модификации, исключающие пересечение мышечных массивов. Например, доступ в ретроперитонеальной пространство через Спигелиеву линию [13]. При необходимости же высокого выделения аорты (например, при ее высокой окклюзии или произведении сопутствующей реконструкции висцеральных артерий), этот разрез дополняется торакотомией по IX-XI межреберью с рассечением диафрагмы. Этот способ был предложен А.В. Покровским в 1962 году для доступа к висцеральному отделу аорты и носит название «торакофренолюмботомия» [2]. Основным преимуществом забрюшинных доступов является отсутствие травмы органов брюшной полости и, как следствие этого, уменьшение объема «третьего пространства», длительности и выраженности послеоперационного пареза кишечника [14]. Менее выраженная после операционная легочная дисфункция [15]. Недостатком ретроперитонеального доступа являются определенные технические сложности при доступе к передней поверхности и правой полуокружности аорты, правым подвздошным сосудам и формировании забрюшинного канала для проведения правой бранши аортобедренного протеза на бедро [16]. Отсутствие визуального контроля органов брюшной полости может привести к их травматическому повреждению. Так травмы селезенки, вследствие тракции зеркалами, встречаются в 0,7% случаев [17]. При забрюшинных доступах происходит повреждение сосудисто-нервных и мышечных структур, что часто приводит к невралгиям, нарушению трофики и иннервации брюшной стенки. По оценке Honig M. с соавт. релаксация передней брюшной стенки возникает в 23% случаев, а болевой синдром — в 37% [18]. Yamada M. с соавт. используя компьютерную томографию, показали, что атрофия мышц после произведения парамедианного и латерального разреза возникает у всех больных, даже когда это не проявляется клинически [19]. Учитывая это, Shumacker H.B. предложил некий синтез срединного разреза с забрюшинным [20]. При этом кожный разрез производится по средней линии, но брюшина не рассекается, а отслаивается влево. Nakajima T. с соавт. указывают на сложность этой манипуляции, увеличение времени операции, однако при этом авторам удалось добиться хороших результатов [21]. Впрочем, описываемый доступ не получил широкого распространения. Но все же при любой модификации доступа к аорте париетальная травма оказывается довольно значительной. Отсюда высокая частота эвентераций в послеоперационном периоде и вентральных грыж в отдаленные сроки. Частота послеоперационных грыж после реконструкций брюшной аорты по данным литературы достигает 37% [22]! Причем если после реконструктивных операций по поводу окклюзирующего заболевания они составляют 7,0-11,0%, то после резекции аневризмы — в 2,5-3,5 раза чаще [18, 23-25]. Влияние вида доступа на частоту грыж неочевидно: Fassiadis N. с соавт. [26] указывают на преимущества поперечного разреза, Lord R.S с соавт. не находят разницы между поперечным и вертикальным разрезами [27].

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Несмотря на высокую травматичность эти доступы, начиная с 1953 г., когда J. Oudot выполнил первое протезирование брюшной аорты, до 90-х годов пошлого века получили наибольшее распространение [28]. Однако стремление снизить хирургическую инвазию, сделать оперативное лечение более комфортным для пациента привело к появлению миниивазивных хирургических методик и в этом разделе сосудистой хирургии. Первым сообщил об успешном применении эндохирургической методики для реконструкции инфраренальной аорты Dion Y.M. в 1993 году [29]. Бифуркационное аортобедренное шунтирование было выполнено по поводу окклюзирующего заболевания. Диссекция аорты и создание ретроперитонеальных туннелей было произведено эндоскопически через семь 10-миллиметровых портов с пневмоперитонеумом. Для наложения проксимального анастомоза «конец в бок» потребовалась срединная лапаротомия длиной 8 см. Исход был благоприятным, несмотря на то, что пациент имел 3 инфаркта миокарда в анамнезе. Практически одновременно с этой публикацией Weber G. сообщил о реконструкции аортобедренного сегмента через забрюшинный парамедианный минидоступ (6 см) без видеоассистенции [30]. Авторы применяли специальный ретрактор и модифицированные инструменты. Трансперитонеальный минидоступ стал применяться позже. Первое, известное нам сообщение о нем принадлежит Cerveira J.J. et al. [31]. Они сообщили о 11 больных, оперированных через минилапаротомию размером 8-10 см. И, наконец, в 1995 году Berens E.S. et al. опубликовали результаты 4 операций (два — аортобедренных, 1 — бифуркационное шунтирование и 1 — эндартерэктомия из аорты) с применением только лапароскопической техники без пневмоперитонеума с лапаролифтом [32]. Таким образом, в реконструктивной хирургии аортобед ренного сегмента сформировались три основные миниинвазивные методики, существующие по сей день: 1. Эндовидеохирургия. 2. Минидоступ (транс- или ретроперитонеальный). 3. Минидоступ с видеоассистированием. При эндовидеохирургической реконструкции используется специально созданный комплект эндохирургических инструментов [33]. Для их введения требуется от 7 до 11 портов. Диссекция аорты связана с техническими сложностями, обусловленными находящимися в поле зрения петлями тонкой кишки, затрудняющих манипуляции. Изолированный ретроперитонеальный эндохирургический доступ также неудобен из-за сложности отслоения париетальной брюшины. Поэтому чаще всего применяют комбинированные транс- и ретроперитонеальные методики. Основной прием при этом аналогичен технике, предложенной Mattox K.L. [7]. Отслоение брюшины начинают после рассечения ее в левом боковом канале («ретрокишечный доступ»). Дальнейшая диссекция аорты может происходить как преренально, так и ретроренально [34]. Для удобства манипуляций отслоенную вместе с левым флангом толстого кишечника брюшину предлагается фиксировать изнутри к передней брюшной стенки, создавая преграду для попадания кишечных петель в операционное поле (aprontechnique — техника фартука) [35]. Оригинальным путем решения технических проблем эндовидеохирургии брюшной аорты является вариант ручной ассистенции (hand-assisted). При этом одна из рук оперирующего хирурга вводится в брюшную полость через ханд-порт. Если операция производится под пневмоперитонеумом, то инструмент снабжается герметизирующим устройством. Это позволяет хирургу использовать еще и тактильный контроль [36-40]. Сложность манипуляций при изолированных эндовидеохирургических реконструкциях вынуждает применять

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. комбинированные методики — лапароскопически ассистированные операции, т.е. сочетание эндохирургических приемов с выполнением части операции через минидоступ. Принципиально имеются два методологических подхода. Ряд авторов производят диссекцию аорты эндовидеохирургически, применяя минилапаротомию на этапе формирования проксимального анастомоза [41]. Другие авторы применяют видеоподдержку лишь на основном этапе операции для улучшения визуализации [42, 43]. Эндовидеохирургическое выполнение реконструкции аорты является весьма сложной манипуляцией. Немаловажно, что от хирурга требуется наличие высокой квалификации как в ангиохирургии, так и лапарокопической хирургии. Напротив, при выполнении операции из минидоступа, манипуляции производятся в привычном для хирурга трехмерном пространстве с помощью стандартных либо незначительно модифицированных инструментов [44]. Так же, как и в традиционной в сосудистой хирургии применяются две основных модификации минидоступа: транс- и ретроперитонеальный. Наиболее часто применяется срединный трансперитонеальный параумбиликальный доступ. Средняя длина — 6-12 см [45, 46]. Локализацию и длину минидоступа Kawaharada N. et al. рекомендуют уточнять дооперационно на основании компьютерной томограммы или ультразвукового исследования [47]. Fearn S.J. et al. также предлагают определять локализацию аневризмы с помощью томографического исследования [48]. Turnipseed W.D. рекомендует производить лапаротомию выше пупка в случае аневризмы и ниже пупка — при окклюзионных поражениях [49]. При операциях по поводу аневризмы Matsumoto M. et al. начинают разрез на 3 см выше шейки аневризмы, продолжая его вниз до 1/3 расстояния от шейки до бифуркации (при локализации дистального анастомоза на уровне общих подвздошных артерий), или до уровня бифуркации аорты (при дистальных анастомозах с наружными подвздошными артериями) [50]. При таком подходе средняя длина лапаротомии составляла 8,4 см (6,5-11,2 см). Другой вариант трансперитонеального минидоступа — левая субкостальная лапаротомия, используемая Brustia P. et al. [51], Fassiola A. et al. [52]. Описаны три варианта ретроперитонеального минидоступа к аорте — параректальный [30], срединный [53] и субкостальный [41]. В первом случае доступ к аорте осуществляется через спигилиеву линию (по латеральному краю влагалища прямой мышцы живота). Срединный доступ аналогичен приему Shumacker H.B. [20]. При субкостальном доступе косопоперечный разрез производят от края прямой мышцы живота на уровне пупка по направлению к реберной дуге. В забрюшинное пространство проникают после расслоения или частичного пересечения мышечных массивов. Таким образом, хирургические доступы к абдоминальной аорте можно разделить на две большие группы — транс- и ретроперитонеальные. Первая группа отличается простотой и большей универсальностью, поскольку позволяет осуществить контроль всех органов брюшной полости. Это преимущество делает их методом выбора в ургентных ситуациях. Ретроперитонеальные доступы более сложные и травматичные в исполнении, обеспечивают полноценный доступ лишь к аорте, поэтому применяются, как правило, в плановой хирургии. Несомненное преимущество таких доступов — меньшая висцеральная травма. Миниинвазивные доступы (как открытые, так и эндохирургические), к сожалению, еще недостаточно распространены, хотя их клиническая обоснованность, безопасность и экономическая целесообразность в настоящее время отмечены многими авторами. Разработка и внедрение этих методик в перспективе ближайшего времени.

‘2 (67) май 2013 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2009 год. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения / Л.А. Бокерия, Р.Г. Гудкова. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. — 108 с. 2. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2009 году / А.В. Покровский. — М., 2010. — 45 с. 3. Liapis C.D. Vascular Training and Endovascular Practice in Europe / C.D. Liapis, E.D. Avgerinos, H. Sillesen, F. Beneddetti-Valentini, M. Cairols, J.H. Van Bockel, D. Bergqvist R. Greenhalgh // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2009. — Vol. 37, № 1. — P. 109-115. 4. Белов Ю.В. Руководство по сосудистой хирургии. — М.: Де Ново, 2000. — 447 с. 5. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. — СПб: Гиппократ, 2004. — 171 с. 6. Melliere D. Proximal anastomosis in aortobifemoral bypass: end-to-end or end-to-side? / D. Melliere, J. Labastic, J.P. Becquemin // J. Cardiovasc. Surg. — 1990. — Vol. 31, № 1. — P. 77-80. 7. Mattox K.L. Management of penetratrating injuries of the suprarenal aorta / K.L. Mattox, W.B. McCollum, A.C. Beall // J. Trauma. — 1975. — Vol. 15, № 9. — P. 808-815. 8. Schlosser V. Transverse laparotomy as an approach pathway in reconstructive vascular surgery / V. Schlosser, J. Blumel, G. Spillner // Chirurg. — 1972. — Vol. 43, № 10. — P. 482-483. 9. Hickey N.C. Aortic surgery through a transverse mini-laparotomy / N.C. Hickey, S.P. Caldwell // Eur J of Vasc and Endovasc Surg Surgery. — 2003. — Vol. 25, № 4. — P. 369-370. 10. Белов Ю.В. Билатеральная реконструкция почечных артерий через лапаротомный доступ / Ю.В. Белов, А.Б. Степаненко, Т.Н. Зверхановская // Хирургия. — 1999. — № 9. — C. 28-31. 11. Rob C. Extraperitoneal approach to the abdominal aorta / C. Rob // Surgery. — 1963. — Vol. 53. — P. 87-89. 12. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах / В.А. Долинин, Л.В. Лебедев, И.Г. Перегудов, Н.А. Гордеев, Н.Ф. Фомин. — СПб: Гиппократ, 2004. — 171 с. 13. Hioki M. Left retroperitoneal approach using a retractor to repair abdominal aortic aneurysms: a comparison with the transperitoneal approach / M. Hioki, Y. Iedokoro, J. Kawamura, Y. Yamashita, N. Yoshino, K. Orii, S. Masuda, K. Yamashita, S. Tanaka // Surg Today. — 2002. — Vol. 32, № 7. — P. 577-580. 14. Helsby C.R. Aortoiliac reconstruction with special reference to the extraperitoneal approach / C.R. Helsby, A.R. Moosa // Br. J. Surg. — 1975. — Vol. 62. — P. 596-600. 15. Nevelsteen A. Transabdominal or retroperitoneal approach to the aortoiliac tract: a pulmonary function study / A. Nevelsteen, G. Smet, M. Weymans, H. Depre, R. Suy // Eur J Vasc Surg. — 1988. — Vol. 2, № 4. — P. 229-232. 16. Barret A. Approach to aortic aneurysms including the renal arteries: intraabdominal method / Barret A. // J. Mal Vasc. — 1994. — Vol. 19. — P. 73-77. 17. Wirth G. Aortoiliac Reconstruction: The Retroperitoneal Approach and Splenic Injury / G. Wirth, R. Moccia, R.C. Darling, S.P. Roddy, M. Mehta, B.C. Kramer, B.B. Chang, P.B. Kreienberg, P.S.K. Paty, K.J. Ozsvath, D.M. Shah // Ann Vasc Surg. — 2003. — Vol. 17, № 6. — P. 604-607. 18. Honig M. Wound complications of the retroperitoneal approach to the aorta and iliac vessels / M. Honig, R. Mason, F. Giron // J Vasc Surg. — 1992. — Vol. 15. — P. 28-34. 19. Yamada M. Atrophy of the abdominal wall muscles after extraperitoneal approach to the aorta / M. Yamada, K. Maruta, Y. Shiojiri, S. Takeuchi, Y. Matsuo, T. Takaba // J Vasc Surg. — 2003. — Vol. 38, № 2. — P. 346-353. 20. Shumacker H.B. Extraperitoneal approach for vascular operations: retrospective review / H.B. Shumacker // South Med J. — 1982. — Vol. 75. — P. 1499-1507. 21. Nakajima T. Midline retroperitoneal versus midline transperitoneal approach for abdominal aortic aneurysm repair / T. Nakajima, K. Kawazoe, K. Komoda // J Vasc Surg. — 2000. — Vol. 32. — P. 219-223. 22. Stevick C.A. Ventral hernia following abdominal aortic reconstruction / C.A. Stevick, J.B. Long, B. Jamasbi, M. Nash // Am Surg. — 1988. — Vol. 54, № 5. — P. 287-289. 23. Liapis C.D. Incidence of incisional hernias in patients operated on for aneurysm or occlusive disease / C.D. Liapis, D.A. Dimitroulis, J.D. Kakisis, A.N. Nikolaou, P. Skandalakis, M. Daskalopoulos, A.G. Kostakis // Am Surg. — 2004. — Vol. 70, № 6. — P.5 50-552. 24. Raffetto J.D. Incision and abdominal wall hernias in patients with aneurysm or occlusive aortic disease / J.D. Raffetto, Y. Cheung, J.B. Fisher, N.L. Cantelmo, M.T. Watkins, W.W. Lamorte, J.O. Menzoian // J Vasc Surg. — 2003. — Vol. 37, № 6. — P. 1150-1154. 25. Augestad K.M. Incisional hernia after surgery for abdominal aortic aneurysm / K.M. Augestad, T. Wilsgaard, S. Solberg // Tidsskr Nor Laegeforen. — 2002. — Vol. 122, № 1. — P. 22-24. 26. Fassiadis N. Randomized clinical trial of vertical or transverse laparotomy for abdominal aortic aneurysm repair / N. Fassiadis, M. Roidl, M. Hennig, L.M. South, S.M. Andrews // Br J Surg. — 2006. — Vol. 93, № 1. — P. 121-122. 27. Lord R.S. Transverse abdominal incisions compared with midline incisions for electiveinfrarenal aortic reconstruction: predisposition to incisional hernia inpatients with increased intraoperative blood loss / R.S. Lord, J.A. Crozier, J. Snell, A.C. Meek // J Vasc Surg. — 1994. — Vol. 20, № 1. — P. 27-33.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

28. Oudot J. Deux cas de greffe de la bifurcation aortique pour syndrome de leriche par thrombose arterique // Med. Acad. Chir. — 1951. — Vol. 77. — P. 636. 29. Dion Y.M. Laparoscopy-assisted aortobifemoral bypass / Y.M. Dion, N. Katkhouda, C. Rouleau, A. Aucoin // Surg Laparosc Endosc. — 1993. — Vol. 3, № 5. — P. 425-429. 30. Weber G. Aorto-bifemoral bypass through retroperitoneal «mini»-incision (preliminary report) / Weber G., Geza J., Kalmar Nagi K., Cseke L. et al. // Orv Hetil Review. Hungarian. — 1994. — Vol. 135, № 37. — P. 2035-2038. 31. Cerveira J.J. Minimal incision abdominal aortic aneurysm repair / J.J. Cerveira., V.J. Halpern, G. Faust, J.R. Cohen // J Vasc Surg. — 1999. — Vol. 30. — P. 977-984. 32. Berens E.S. Laparoscopic vascular surgery: four case reports / E.S. Berens, J.R. Herde / J Vasc Surg. — 1995. — Vol. 22, № 1. — P. 73-75. 33. Said S. Introduction of video endoscopic vascular surgery of the pelvic area / S. Said, J.M. Muller // Zentralblatt fur Chirurgie. — 1997. — Vol. 122, № 9. — P. 757-761. 34. Kolvenbach R. Laparoscopic aortic surgery. A technical Guide / R. Kolvenbach. — Tuttlingen.: Endo-Press, 2005. — 67 с. 35. Dion Y.M. Experimental laparoscopic aortobifemoral bypass with end-toside aortic anastomosis / Y.M. Dion, O. Hartung, C. Gracia, C. Doillon // Surg Laparosc Endosc. — 1999. — Vol. 9, № 1. — P. 35-38. 36. Arous E.J. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass grafting / E.J. Arous, P.R. Nelson, S.M. Yood, J.J. Kelly et al. // J Vasc Surg. — 2000. — Vol. 31, № 6. — P. 1142-1148. 37. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopy versus conventional median laparotomy for aortobifemoral bypass for severe aorto-iliac occlusive disease. — a prospective randomised study / I. Fourneau, T. Sabbe, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2006. — Vol. 32, № 6. — P. 645-650. 38. Fourneau I. Minimal-access aortic surgery: the potentials of hand-assisted laparoscopy / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Acta Chir Belg. — 2004. — Vol. 104, № 5. — P. 499-504. 39. Ferrari M. Laparoscopic assisted abdominal aortic aneurysm repair: Early and middle-term results of a consecuitive series of 122 cases / M. Ferrari, D. Adami, A.D. Corso, R. Berchioli et al. // J Vasc Surg. — 2006. — Vol. 43, № 4. — P. 695-700. 40. Fourneau I. Hand-assisted laparoscopic aortobifemoral bypass for occlusive disease. Early and mid-term results / I. Fourneau, K. Daenens, A. Nevelsteen // Eur J Vasc Endovasc Surg. — 2005. — Vol. 30, № 5. — P. 489-493. 41. Piquet P. Minimally invasive retroperitoneal approach for the treatment of infrarenal aortic disease / P. Piquet, P. Amabile, G.Rollet // J Vasc Surg. — 2004. — Vol. 40, № 3. — P. 455-462. 42. CardonA. Treatment of infrarenal aortic aneurysm by minimally invasive retroperitoneal approach: Use of a video-assisted technique / A. Cardon, S. Brenugat, F. Jan, Y. Kerdiles // J Vasc Surg. — 2005. — Vol. 41. — P. 156-159. 43. Красавин В.А. Видеоэндоскопически ассистированные операции на брюшной аорте и подвздошных артериях из забрюшинного минидоступа с использованием ретрактора «КА-1» / В.А. Красавин // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2010. — Т. 15, № 3. — С. 97-101. 44. Morishita K. Can minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair be performed safely and effectively without special skills? / K. Morishita, N. Kawaharada, J. Fukada, A. Yamada, T. Baba, T. Abe // Surgery. — 2003. — Vol. 133, № 4. — P. 390-395. 45. Maloney J.D. Preliminary experience with minilaparotomy aortic surgery / J.D. Maloney, J.R. Hoch, S.C. Carr, C.W. Acher, W.D. Turnipseed // Ann Vasc Surg. — 2000. — Vol. 14, № 1. — P. 6-12. 46. Хамитов Ф.Ф. Мини-инвазивные технологии в хирургии аневризм брюшного отдела аорты у больных пожилого возраста / Ф.Ф. Хамитов, Н.В. Верткина, Ю.В. Белов, Д.А. Лисицкий // Хирургия. — 2008. — № 6. — С. 78-81. 47. Kawaharada N. Minilaparotomy abdominal aortic aneurysm repair versus the retroperitoneal approach and standard open surgery / N. Kawaharada, K. Morishita, J. Fukada, A. Yamada, S. Muraki, Y. Hachiro, Y. Fujisawa, T. Saito, Y. Kurimoto, T. Abe // Surg Today. — 2004. — Vol. 34, № 10. — P. 837-841. 48. Fearn S.J. Minilaparotomy for aortoiliac aneurysmal disease: experience and review of the literature / S.J. Fearn, F. Thaveau, R. Kolvenbach, Y.M. Dion // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. — 2005. — Vol. 15, № 4. — P. 220-225. 49. Turnipseed W.D. A less-invasive minilaparotomy technique for repair of aortic aneurysm and occlusive disease / W.D. Turnipseed // J Vasc Surg. — 2001. — Vol. 33, № 2. — P. 431-434. 50. Matsumoto M. Minimally invasive vascular surgery for repair of infrarenal abdominal aortic aneurysm with iliac involvement / M. Matsumoto, T. Hata, Y. Tsushima, S. Hamanaka et al. // J Vasc Surg. — 2002. — Vol. 35, № 4. — P. 654-660. 51. Brustia P. Left sub costal minilaparotomy in aortic surgery / P. Brustia, C. Porta // Minerva Cardioangiol. — 2001. — Vol. 49. — P. 91-97. 52. Fassiola A. Mininvasive aortic surgery: left subcostal incision with blended anaesthesia / A. Fassiola, L. Gramagtia, P. Brustia // Abstracts for European Socienty for Cardiovascular Surgery 55th International Congress, St. Petersburg, 2006. — P. 64. 53. Де Донато Г. Аортобифеморальное шунтирование по методике MIDAS / Г. Де Донато, Г. Вебер, Дж. Де Донато // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2002. — Vol. 8, № 1. — C. 48-56.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 617.55-007.43-089.168.1-06-07-08

Современное состояние и проблемы лечения больших послеоперационных вентральных грыж О.Т. АЛИШЕВ, Р.Ш. ШАЙМАРДАНОВ Казанская государственная медицинская академия Шаймарданов Равил Шамилович кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии КГМА 420100, г. Казань, ул. Юлиуса Фучика, д. 68, кв. 89, тел. +7-917-273-41-76, e-mail: alishev-omur@mail.ru

Методы лечения больших и гигантских вентраль ных грыж и их осложнений находятся в постоянном об новлении, вызванном необходимостью снижения числа послеоперационных осложнений, рецидивов и леталь ных исходов. В статье представлен обзор зарубежной и отечественной литературы, посвященной пробле ме хирургического лечения больших и гигантских пос леоперационных грыж в современной герниологии. Ключевые слова: абдоминальный компартмент син дром, внутрибрюшное давление, эндопротез, послеопе рационный болевой синдром, передняя брюшная стенка.

The current situation and problems in treatment of large postoperative ventral hernias O.T. ALISHEV, R.S. SHAIMARDANOV Kazan State Medical Academy

Несмотря на стремительное развитие малоинвазивных технологий в абдоминальной хирургии, количество оперативных вмешательств с использованием традиционного лапаротомного доступа остается высоким, после которых в 3-19% случаев развиваются послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ), а в общей статистической структуре всех грыж живота ПОВГ составляют 2026% [1-3]. В структуре всех вентральных грыж большие послеоперационные грыжи (БПОВГ) занимают особое место и на их долю приходится от 3 до 15% [4-6]. Около 60% больных с ПОВГ — в возрасте от 21 года до 60 лет, т.е. являются значительной частью трудоспособного населения страны [7]. Результаты лечения ПОВГ характеризуются довольно высоким числом рецидивов, (от 4,3 до 46%) [8, 9], а при БПОВГ рецидивы доходят до 60% случаев [10]. Причиной развития ПОВГ в 31,4-63,4% являются инфекционные процессы в ране [6, 8, 11], в 35,1% — дренирование и тампонада брюшной полости через основную рану [12], а в 40,7% случаев — эвентрации [4]. Лишь в 19% случаев развитие грыж происходит на фоне благоприятного послеоперационного периода [13]. Но даже при неосложненном течении ран ПОВГ развиваются у больных с дисбалансом коллагена III типа, который при-

хирургия. онкология

Methods of treatment of large and giant ventral hernias and their complications are constantly updating, by the necessity to reduce the number of postoperative complications, recurrence and death. The article presents an overview of the foreign and domestic literature on the surgical treatment of large and giant postoperative hernias in modern herniology. Key words: abdominal compartment syndrome, intraabdominal pressure, endoprosthesis, postoperative pain syndrome, anterior abdominal wall.

водит к прогрессирующей морфофункциональной недостаточности тканей, что наиболее характерно для больных с рецидивными грыжами, с последующим развитием у них «грыжевой болезни» [6, 14]. Возрастающая частота развития ПОВГ связана с увеличением количества пациентов пожилого возраста с характерной для них тяжелой сопутствующей соматической патологией — хроническими заболеваниями органов дыхания, кровообращения, мочевыделительной системы, а также хроническими запорами и болезнями обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз) [4, 6]. В патогенезе развития ПОВГ и их рецидивов важная роль принадлежит ожирению. При морбидном ожирении риск развития ПОВГ после неосложненных лапаротомий увеличивается в 2 раза, достигая 28-30%. Среди всех пациентов с БПОВГ избыточная масса тела или ожирение встречается в 70-90% случаев [4, 6]. По данным литературы, чаще всего ПОВГ возникают после гинекологических вмешательств (от 26 до 50% случаев), операций на желчевыводящих протоках (от 20 до 30%), по поводу заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки (около 12%), аппендэктомий (от 6 до 14%), ранений и травм живота (около 9%) [4, 6]. Летальность после оперативных вмешательств по поводу БПОВГ достигает 10% [6].

‘2 (67) май 2013 г. За последние десятилетия учеными было предпринято множество попыток систематизации и классификации ПОВГ как отдельной нозологической единицы. Одни авторы стремились «сортировать» вентральные грыжи в зависимости от их размеров, используя два основных параметра — длину и ширину, а другие — предлагали классификацию на основании величины площади пораженных участков, выдвигая довольно сложную формулу [4]. В настоящее время чаще используется классификация SWR, разработанная J.P. Chevrel и A.M. Rath и принятая на XXI Международном конгрессе герниологов в 1999 году в Мадриде, в которой учитываются следующие параметры: S — локализация: срединные вентральные грыжи — М1-M4; боковые вентральные грыжи — L1-L4; сочетанные — ML. W — ширина грыжевых ворот: W1 — до 5 см; W2 — от 5 до 10 см; W3 — от 10 до 15 см; W4 — более 15 cм. R — наличие рецидивов: отсутствие — R (-); первый рецидив — Rl; второй рецидив — R2 и т.д. По этой классификации грыжи W3 и W4 относятся к большим и гигантским соответственно. Использование данной классификации позволяет, проводит статистическое исследование достоверности соотношений между разными группами пациентов и процентом рецидивов [3]. Современная хирургия имеет в своем распоряжении большой арсенал разнообразных оперативных методик герниопластики вентральных грыж местными тканями. Методы аутопластики достаточно хорошо раскрыты в литературе и обоснованы. Однако любая разновидность мышечно-апоневротической пластики приводит к избыточному натяжению тканей, принимающих участие в закрытии дефекта, что в дальнейшем приводит к их дегенерации и атрофии, особенно в случаях БПОВГ [15]. В конце XX и в начале XXI в. как метод аутопластики при хирургическом лечении ПОВГ, особенно БПОВГ, стала широко применяться метод аутодермопластики, где в качестве пластического материала используется собственная кожа больного. Внедрению аутодермопластики при лечении ПОВГ способствовала разработанный профессором В.Н. Яновым (2000) способ обработки кожного лоскута как пластического материала [16]. Рядом авторов были предложены различные варианты аутодермопластики: аутодермальная монофильная пластика методом «шнурования»: аутодермально — монофильная пластика лоскутом, аутодермальная монофильная пластика гофрированным лоскутом и комбинированные способы герниопластики [3]. Авторы этой методики считают, что аутопластика собственными тканями обладает низкой иммунологической реактивностью, не отторгается, не вызывает местную реакцию воспаления. В то же время аутодермопластика связана с большой травматичностью в связи с забором трансплантата. Рецидивы при аутодермопластики ПОВГ достигают 12%, а частота раневых осложнений (РО) при применении кожных лоскутов составляет 3-8% [3, 16, 17]. В настоящее время в связи внедрением в клиническую практику современных биосовместимых эндопротезов аутодермопластика при БПОВГ применяется все реже [3]. На сегодняшний день при хирургическом лечении ПОВГ, особенно БПОВГ, методом выбора является аллогерниопластика с использованием сетчатых эндопротезов. По мнению McCormack K. et al. (2003), основным преимуществом аллогенной пластики передней брюшной стенки (ПБС) является снижение количество рециди-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вов на 20-50% и широкая возможность лечения больных с большими и гигантскими грыжами. Внедрение ненатяжных методов аллогерниеопластики при больших и гигантских грыжах позволило улучшить результаты хирургического и повысить качество жизни пациентов в послеоперационном периоде [18]. Сформулированы основные требования к синтетическим эндопротезам, которые используются при герниопластике. Они должны обладать рядом обязательных свойств: - эластичностью, чтобы не вызывать пролежни смежных тканей; - устойчивостью к инфицированию и воздействию тканевых жидкостей; - не вызывать выраженных воспалительных реакций; - пористостью для проникновения макрофагов, фибробластов, кровеносных сосудов в поры; - механической прочностью и целостностью в течение длительного времени; - не должен обладать канцерогенностью [3]. Выбор протеза оказывает значительное влияние на частоту РО при БПОВГ. Из физических свойств современных материалов наибольшее значение для профилактики РО имеют порозность протеза и размеры пор. Средние размеры микробов равняются 1 мкм, в то время как средние размеры фагоцитов превышают 10 мкм и они не могут проникнуть внутрь имплантатов, у которых один из размеров пор меньше 10 мкм [19]. A.G. Amid предложил наиболее распространенную классификацию биоматериалов и разделил их на четыре типа основываясь на размеры пор [19]: Тип I: Тотально макропористые протезы (Atrium, Marlex, Composix, Prolene, Surgipro, Trilex) размеры пор которых более 75 микрон и полностью «прозрачны» для макрофагов, нейтрофилов, фибробластов, коллагеновых волокон, кровеносных капилляров и свободно содержат макрофаги, фибробласты, нейтрофилы капилляры, а также коллагеновые волокна. Тип II: Тотально микропористые протезы, такие, как растянутый политетрафторэтилен — Gore-Tex, e-PTFE. Величина пор в них менее 10 мкм в одном из трех измерений. Тип III: Макропористые протезы с мультифиламентными или микропористыми компонентами, такие как политетрафторэтиленовая сетка (Teflon), плетеная дакроновая сетка (Mersilen), плетеная полипропиленовая сетка (Surgipro) и перфорированный политетрафторэтилен (Mycro-Мesh). Тип IV: Биоматериалы с субмикроскопическими порами, такие как Silastic, Cellgard (полипропиленовая ткань), а также специально подготовленная пластина из перикарда или твердой мозговой оболочки — Preclude Pricardial membrane, Preclude Dura Substitute. Последние малопригодны для пластики грыжевых дефектов, однако в комбинации с протезами I типа могут использоваться для интраперионеальной имплантации. Протезы I типа являются наименее подходящими для вегетирования микробов, и при нагноении они могут быть оставлены в своем ложе на фоне адекватного дренирования и антибиотикотерапии [19]. По мнению ряда авторов, второй и третий типы протезов, аналогично плетеным шовным материалам способны удерживать в себе бактерии и провоцировать воспалительную реакцию [20]. В случае применения протезов II типа полное удаление имплантата необходимо для сохранения жизни пациента [19]. Все современные сетки отвечают критериям биологической совместимости. Наиболее универсальными считаются политетрафторэтилен полипропилен и полиэстер. Все эти протезы хорошо прорастают соединительной тка-

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нью и коллегановыми волокнами, способствуют миграции тканевых фибробластов, инертны, не канцерогенны и не вызывают аллергических реакций. Политетрафторэтилен можно имплантировать в брюшную полость, не укрывая брюшиной — на поверхности протеза быстро образуется тонкий мезетелиально — клеточный слой, обеспечивающий перитонизацию [21]. Сочетание всех необходимых качеств дешевизны послужило предпосылкой к широкому применению полипропилена. R. Stoppa и другие авторы определили наиболее важные принципы, которыми нужно руководствоваться при герниопластике с применением сетчатых протезов. Наиболее важными из них является: необходимо отдавать предпочтение мягким сеткам; при выкраивании сетки необходимо, чтобы сетка перекрывала грыжевой дефект с излишком; оптимально — установление протеза на эндоабдоминальную фасцию под футляр прямых мышц живота; фиксировать протез редкими швами и не использовать сетку при наличии инфекции (операция не раньше 6 месяцев после перенесенного осложнений); в случае развития нагноения — как можно ранняя и тщательная санация, не спешить удалять сетку в том случае, когда отверстия в ней обеспечивают достаточный дренаж; обязательная антибиотикопрофилактика до операции; профилактика тромбозов и эмболий [22]. Кроме выбора синтетического материала на результаты хирургического лечения ПОВГ влияют и варианты имплантации эндопротеза. В настоящее время в зависимости от расположения имплантата по отношению к мышечно-апоневротическим слою ПБС имеются следующие ненатяжные способы герниопластики: над апоневрозом — on lay; ретромускулярно — sub lay; в виде заплаты — in lay [3]. При методике on lay протез фиксируется поверх ушитых, по типу первичного шва, грыжевых ворот. При этом сетка укладывается на апоневроз и фиксируется к нему по периметру грыжевых ворот отступя от края не менее чем на 1,5-2,5 см. Преимуществом этого способа является то, что он технически наиболее простой и отсутствие при этом контакта протеза с органами брюшной полости [8]. Однако многие авторы сообщают об относительно высокой вероятности возникновения РО, частота которых по данным разных авторов колеблется от 6 до 50% [23, 24]. Это объясняется тем, что при установке протеза on lay способом, имплантат непосредственно контактирует с подкожно жировой клетчаткой (ПЖК). При мобилизации ПЖК от апоневроза на большое расстояния (на 5-6 см в каждую сторону) повреждаются пути лимфатока и образуется полость где скапливаются серомы, гематомы [24]. Рецидивы при on lay пластике по данным различных авторов достигают до 19% случаев. Это объясняется тем, что происходит миграция органов через ненадежно фиксированные слои ПБС в субпротезное пространство и следующим его отслоением [3]. Впервые 1973 году Stoppa и Rives описали методику sub lay. Протез при этом способе располагается между мышцами и апоневротическими тканями позади мышц на расстоянии 5-6 см от края дефекта и обеспечивает достаточный контакт, с тканями предупреждая чрезмерного сморщивания протеза [4]. Применение данной методики позволяет провести реконструкцию дефекта ПБС и восстановить физиологическую ее функцию. Но при этой методике часто возникает трудности связанные с изоляцией внутренних органов от имплантата. Частота рецидивов при sub lay методике по данным литературы составляет 12% [25], а частота ретенционных послеоперационных осложнений колеблется от 20 до 45,8% [21]. In lay методика предполагает закрытие грыжевого дефекта ПБС непосредственно сетчатым имплантом по окружности в виде заплаты. Сетчатый эндопротез рас-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. полагается под апоневрозом, края дефекта над сеткой не соединяются. При этом грыжевой мешок по передбрюшинной клетчатке отделяют от апоневроза с созданием «кармана» на расстоянии 3-4 см от края грыжевых ворот [8]. Это техника полностью отвечает требованиям не натяжной пластики и сохраняет прежний объем брюшной полости. Но тем не менее при данной методике не всегда удается полностью изолировать петли кишечника от сетчатого имплантата брюшиной или сальником и впоследствии возникают не желательные осложнении [25]. По данным разных авторов частота рецидивов при in lay пластики составляет 3-44% [26]. Кроме выше указанных способов аллогерниопластики существуют и комбинированные методы. Это определенная совокупность способов герниопластики, которая, как правило, используется при гигантских дефектах ПБС, а также при высоком риске развития внутрибрюшной гипертензии и включает перемещение собственных тканей пациента (отдельных участков прямых мышц живота или апоневроза наружной косой мышцы) и имплантацию эндопротеза [3]. Описаны варианты расположения одной половины эндопротеза над апоневрозом, другой — под ним. Указанные методики решают целый ряд задач, но довольно сложны и травматичны [4, 3]. Способ комбинированной аллопластики ПБС без вскрытия брюшной полости, предложенный Devlin в 1993 году, заключается в размещении протеза кпереди от мышечно-апоневротического слоя с минимальным натяжением краев грыжевого дефекта [27]. Преимуществом данного метода пластики является отсутствие необходимости рассечения всех слоев ПБС и вскрытие брюшной полости, в связи с чем уменьшается вероятность развития осложнений со стороны внутренних органов. Однако этот метод имеет следующие недостатки: высок риск развития осложнений, характерных для подкожного расположения имплантата (серомы, гематомы, инфильтраты), невозможность применения данной пластики при ПОВГ с дефектом апоневроза более 10 см в поперечнике. В 1990 году Ramirez предложил оригинальную методику пластики БПОВГ методом разделения анатомических компонентов передней брюшной стенки, известную как «components separation method» [28]. Вскрытие брюшной полости и обработка грыжевого мешка осуществляются аналогично пластике с закрытием дефекта брюшной стенки синтетическим материалом. Дальнейший ход операции определяется потребностью не только закрыть дефект брюшной стенки, но и восстановить объем редуцированной брюшной полости. Причиной редукции объема брюшной полости является контрактура боковых мышц живота, приводящая к перемещению латерально влагалищ прямых мышц. Ведущая роль в этом процессе принадлежит наружной косой мышце живота. В результате при пластике брюшной стенки невозможно не только сблизить влагалища прямых мышц, но и вправить содержимое грыжевого мешка в брюшную полость вследствие значительного уменьшения ее объема. Восстановление объема брюшной полости при этой методике достигается путем мобилизации грыжевого мешка и переднего листка влагалищ прямых мышц живота до спигелевой линии с обеих сторон. После этого на уровне перехода наружных косых мышц живота в их сухожильную часть они пересекаются от реберной дуги до подвздошной кости. В результате удается не только сократить размеры дефекта, но и увеличить объем брюшной полости. Особенностью мобилизации влагалищ прямых мышц является полное сохранение их кровоснабжения и иннервации, что позволяет, при их перемещении медиально, в большей или меньшей степени восстановить их функцию [28]. Преимуществом данного метода пластики

‘2 (67) май 2013 г. является еще и то, что он позволяет укрепить ПБС при больших и гигантских послеоперационных вентральных грыжах [28]. Недостатком методики является частое скопление серозной жидкости, вследствие пересечения многих лимфатических и кровеносных капилляров и в результате отслоения подкожной жировой основы, а так же широкий контакт ПЖК с эндопротезом [29]. В настоящее время все большую популярность приобретает интраперитонеальний способ расположения протеза, особенно с использованием лапароскопической техники. Для проведения подобных операций необходимы эндопротезы с адгезивным барьером или композитные сетки с антиадгезивной поверхностью [30]. Ряд авторов (Heniford B.T. et al. 2000; Aura T. et al. 2002; LeBlanc K.A. et al. 2003; Dumanian G.A., Denham W., 2003; Franklin M.E.Jr. et al. 2004) считают, что при лапароскопической герниопластике возможно значительное снижение частоты РО. Существенным недостатком метода является отсутствие восстановления нормальной анатомии ПБС [цит по 21]. Использование синтетических материалов для восстановления дефектов ПБС не является чем-то новым, но до сих пор идеальный материал остается ненайденным. Имплантат, введенный в ткани больного, все же остается для него инородным телом, которое обусловливает развитие осложнений [31]. Частота РО после вентропластики передней брюшной стенки, по данным различных авторов, варьирует в пределах от 8 до 47% [3,23]. Основными РО аллогенной имплантации ПБС стенки являются: серомы (от 6,7 до 50%), инфильтраты (от 1,6 до 4,1%), гнойные воспаления п/о ран (от 2,2 до 7,8%), формирование свищей, отторжение трансплантата [3, 32]. При имплантации протезов в ткани брюшной стенки экссудативная реакция неминуема, по этому некоторые авторы рассматривают развитие сером не как осложнение, а как неизбежный момент аллогенной пластики ПБС [14]. Контакт во время операции со старыми лигатурами, воспалительными инфильтратами и лигатурными абсцессами (феномен дремлющей инфекции), которые остаются после перенесенных операций, эрозии, мацерации, язвы кожи в области грыжевого мешка, контакт с просветом полых органов при проведении висцеролиза увеличивают риск развития раневой инфекции [14]. Вследствие широкого разделения анатомических структур брюшной стенки происходит образование больших свободных пространств, что способствует формированию благоприятных условий для развития микрофлоры [32]. Одним из предрасполагающих факторов возникновение РО является ишемия кожи и ПЖК в области операционной раны, излишне разделенного от подлежащего апоневроза. По мнению Колокольцева М.В. с соавт. (1974), мобилизация кожно-подкожно-жировой клетчатки более на 1/2 ширины прямых мышц брюшной стенке способствует ишемии краев ран. При аллогенной герниопластике встречаются еще такие осложнения, как: кишечные свищи, образованные вследствие аррозии протезом; свищи между кожей и трансплантатном; смещение имплантата в просвет полого органа; кисты перипротезных тканей; рецидив грыжи связанный с разрывом сетки; спаечная кишечная непроходимость связанная адгезией имплантата с кишкой, которые не наблюдаются при аутопластики [33]. Спаечный процесс наблюдается после любого хирургического вмешательства в брюшной полости, однако в присутствии инородного тела, которым является любой синтетический имплантат, выраженность этих процессов резко возрастает [34]. Одним из сопутствующих заболеваний, ухудшающих результаты герниопластики при БПОВГ, является ожире-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ние. Больные с морбидным ожирением имеют значительно выше интраабдоминальное давление по сравнению с пациентами без ожирения [35]. У больных с ожирением возникновение рецидива в 2,5 раза более вероятно по сравнению с больными без ожирения. S. Sauerland et al. (2004) на основании рандомизированного исследования в уни- и мультивариантном анализе показали, что ожирение (ИМТ ≥30 кг/м2) является фактором риска рецидива ПОВГ. Влияние ожирения может быть связано с несколькими факторами: врожденным дефектом синтеза соединительной ткани; повышенным внутрибрюшным давлением; более сложной техникой выполнения операции [36]. Воспалительный процесс при ожирении как ответная реакция организма начинается непосредственно в адипоцитах. Основным звеном патогенеза данной патологии является сама жировая ткань, которая имеет эндо-, ауто- и паракринную функции, и содействует развитию субклинического воспаления [37]. В экспериментальных исследованиях при имплантации сетки у больных с ожирением в первично инфицированные ткани зафиксировано избыточное разрастание грануляционной ткани с повышенным образованием интерстициального коллагена на фоне измененных иммунных реакций в форме нарушения соотношения между CD4 и CD8 лимфоцитами, уменьшение количества Т-хелперов, активация синтеза Ig G и M, усиление макрофагальной реакции [38]. Таким образом, при лечении БПОВГ, на фоне уже имеющегося угнетения иммунной системы организма, вследствие хронического воспалительного процесса как местного, так и системного характера, имплантация сетки приводит к дальнейшему угнетению иммунитета, которое клинически проявляется развитием гнойно-воспалительных осложнений в ране [39]. В связи с этим, профилактика РО аллогенной пластики брюшной стенки у больных с БПОВГ с сопутствующей патологией и ожирением — стратегический вопрос их комплексного хирургического лечения [38]. Основным отягощающим моментом при лечении БПОВГ является повышение уровня внутрибрюшного давления при погружении грыжевого содержимого в брюшную полость и сшивании грыжевых ворот, которые имеет место после каждой герниопластики. Сопутствующая хроническая соматическая патология значительно усложняет ситуацию, содействует развитию тяжелых осложнений в послеоперационном периоде [38]. К таким осложнениям относятся: синдром внутрибрюшной гипертензии, или синдром абдоминальной компрессии (САК), синдром длительного сдавления внутренних органов, сердечно-легочная недостаточность, а также тромбоэмболические осложнения. При проведении пластики больших дефектов ПБС данная проблема приобретает временами катастрофический характер [40]. Патологические сдвиги, которые возникают при остром и чрезмерном повышении внутри брюшного давления (ВБД) приводят к развитию САК. Кроме кардиоваскулярных осложнений, высокое ВБД создает дополнительную нагрузку на шов, сопоставляющий ткани. При этом последний приобретает режущие свойства, вокруг лигатуры формируется зона некроза, а впоследствии невозможность наложения повторного шва. При пластике срединных ПОВГ максимальные усилия в швах достигают 70-80 Н (Ньютон), а прорезывание наступает уже при усилии 35 Н [39]. Установлена прямо пропорциональная зависимость между величиной ВБД и индексом массы тела (ИМТ) больных — корреляция составляет 0,4-0,5; а также между величиной ВБД и возрастом — корреляция 0,7 [41]. Большое значение имеет скорость нарастания ВБД [45]. По данным многих авторов, синдром абдоминальной

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

компрессии (САК) возникает при величине ВБД, превышающей 20-25 мм рт. ст., а при ВБД более 35 мм рт. ст. САК развивается в 100% случаев и без декомпрессии приводит к летальному исходу [39, 41]. Чем больше величина ВБД и слабее организм, тем выше вероятность развития САК. Стандартная последовательность событий при САК после герниопластики больших дефектов брюшной стенки: уменьшение объема брюшной полости → сдавление и ишемия внутренних органов с развитием шока → массивная инфузионная терапия → реперфузионный отек внутренних органов → внутрибрюшная гипертензия → САК. Смертность от САК достигает 42-68%, а без лечения летальность достигает 100% случаев [41]. Наряду с САК тяжесть послеоперационного периода обусловливает синдром длительного сдавления органов, при котором внутренности теряют свою обычную локализацию в брюшной полости, особенно у больных с БПОВГ [42]. Выделяют три степени синдрома длительного сдавления органов: 1-я степень — объем содержимого грыжевого мешка составляет до 10% объема брюшной полости; 2-я степень — от 10 до 20%; 3-я степень — более 20% от объема брюшной полости. В развитии синдрома длительного сдавления внутренних органов большую роль играет изменение величины ВБД и перемещение органов из грыжевого мешка в брюшную полость. При ПОВГ через дефект брюшной стенки выходят внутренние органы, и это приводит к растяжению брыжейки кишечника, изменению архитектоники внутренностей. Симптом «перегиба» внутренних органов в области грыжевых ворот приводит к нарушению кровообращения. Прежде всего наблюдается затруднение венозного оттока, который приводит к венозному стазу тканей грыжевого содержимого. Таким образом, дислокация внутренних органов, перераспределение ВБД приводят к значительному нарушению функций внутренних органов поле операции, прежде всего — это осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем и высокий риск развития тромбозов и тромбоэмболий [42]. В развитии САК играет значение растяжимость брюшной стенки, при этом немалую роль играет упругость брюшного пресса при возникновении боли и возбуждении пациента [43]. В свою очередь острая п/о боль повышает ригидность дыхательных мышц грудной клетки и брюшной стенки, что приводит к нарушению функции внешнего дыхания: уменьшению дыхательного объема, жизненной емкости легких, функциональной остаточной емкости и альвеолярной вентиляции [43]. Болевой синдром затрудняет откашливание, нарушает эвакуацию бронхиального секрета, что способствует ателектазированию и создает благоприятные условия для развития легочной инфекции [44]. Послеоперационная боль является фактором, индуцирующим развитие хирургического стресс-ответа, представляющего совокупность эндокринных, метаболических и воспалительных процессов, развившихся в ответ на хирургическую травму и боль, и ведущих к нарушениям нормальной деятельности всех жизненно важных функциональных систем. Реакция организма на стресс и травму проявляется дисфункцией легочной, сердечнососудистой, желудочно-кишечной систем, а также нейроэндокринными и метаболическими нарушениями [44]. Массивное повреждение тканей во время абдоминальных операций сопровождается повышением катехоламинов, который индуцируют разрушение гликогена в печени и мышцах, и впоследствии повышается плазменный уровень глюкозы и лактата. В свою очередь концентрация инсулина может снизиться сразу после индукции анесте-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. зии и далее, по ходу операции, что приводит к катаболической гипергликемической реакции организма [45]. Таким образом, дефицит секреции инсулина и повышения уровня глюкозы в крови во время операции пропорционально объему интенсивности операционной травмы. Послеоперационная гипергликемия увеличивает риск инфицирования раны [44]. Невозможность ранней активизации пациентов на фоне неадекватной анальгезии также повышает риск венозного тромбообразования [45]. Анализ литературы показывает, исход хирургического лечения ПОВГ во многом зависит не только от местных факторов в очаге поражения, но и общего состояния макроорганизма, его способности преодолеть те нарушения, которые были вызваны оперативным вмешательством. Снижения репаративных возможностей организма ведет к различным осложнениям, отягощающим течения послеоперационного периода и ухудшающим заживления ран, закрытых швов. Помочь больному с этими нарушениями можно путем адекватного дренирования раны и назначения различных лекарственных препаратов, способных уменьшить повреждающее действие операционной травмы, сократить фазу травматического воспаления, усилить восстановительные процессы в стадии регенерации, а также повысить специфическую и не специфическую резистентность организма к инфекции. Как выше указано, чем массивнее повреждение тканей, тем более выражены сопровождающая воспалительная реакция и интенсивность п/о болевого синдрома, которая является пусковым механизмом хирургического стрессответа и вызывает различные дисфункции различных органов и систем. Отсюда следует логический вывод, что адекватное анальгезия может улучшить исход хирургического лечения. Альтернативным и эффективным методом обезболивания является постоянное орошение местным анестетиком раны в послеоперационном периоде. Применение однократного болюса недостаточно эффективно ввиду ограниченности времени действия. Продолжительное введение лекарственных средств осуществляется через специальный катетер, установленный хирургом в требуемое место в конце оперативного вмешательства, что позволяет увеличить продолжительность аналгезии и, как следствие, эффективность использования местной инфильтрации тканей. Эта методика позволяет использовать длительное орошение раны, в качестве компонента послеоперационной аналгезии при имплантации полипропиленового сетчатого протеза после герниопластики ПОВГ. ЛИТЕРАТУРА 1. Жебровский В.В., Тоскин К.Д., Ильченко Ф.Н. Двадцатилетний опыт лечения послеоперационных вентральных грыж // Вестн. хир. — 1996. — № 2. — С. 105108. 2. Белоконев В.И., Федорина Т.А., Ковалева З.В., Пушкин С.Ю., Нагапетян С.В., Супильников А.А. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных грыж. — Самара, 2005. — 208 с. 3. Биряльцев В.Н., Шаймарданов Р.Ш., Филиппов В.А., Халилов Х.М. Герниоабдоминапластика: Руководство для врачей. — Казань: Идел-пресс, 2008. — 102 c. 4. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика. — М.: Медпрактика, 2002. — 120 с. 5. Юрасов А.В., Федоров Д.А., Шестаков А.Л. Математическое прогнозирование при выборе метода пластики послеоперационных грыж // Анналы хирургии. — 2002. — № 1. — C. 47-51. 6. Sugrue M., Buist M., Lee A., Sanchez D., Hillman K. Intra-abdominal measurement using a modified nasogastric tube: description and validation of a new technique // Intensive Care Med. 1994. — № 20. — Р. 588-590. 7. Itani K.M., Hur K F., Kim L.T. et al. Comparison of laparoscopic and open repair with tpsh for the treatment of ventral incisional hernia //Arch.Surg. — 2010. — № 145 (4). — Р. 322-328. 8. Егиев В.Н., Лядов К.В., Воскресенский П.К. Атлас оперативной хирургии грыж. — М.: Медпрактика-М, 2003. — 228 c. 9. Подергин А.В., Хальзов В.Л. Неудачи грыжесечений с пластикой полипропиленовой сеткой // Вестник герниологии. — 2006. — № 2. — С. 149-152. 10. Сурков Н.А. Анатомо-функциональная реконструкция передней брюшной стенки при ее деформациях и дефектах (клинико-морфологическое исследова-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. ние): автореф. дис. на соискание уч. степени док. мед. наук: спец. 14.00.27 «хирургия» / Н.А. Сурков. — М., 2007. — 46 с. 11. Лядов В.К. Сравнительная оценка материалов для внутрибрюшинного размещения при лечении грыж передней брюшной стенки (экспериментальноклиническое исследование): автореф. дис. на соискание уч. степени канд. мед. наук: спец. 14.01.03 «хирургия» / В.К. Лядов. — М., 2010. — 18 с. 12. Федоров И.В., Славин Л.Е., Кочнев А.В. Серома как осложнение хирургии грыж живота // Вестник герниологии. — 2006. — № 2. — С. 195-198. 13. Kingnorth A.The management of incisional hernia // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2006. — № 88. — Р. 252-260. 14. Нелюбин П.С., Галота Е.А., Тимошин А.Д. Хирургическое лечение больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Хирургия. — 2007. — № 4. — С. 69-74. 15. Богдан В.Г., Дорох Н.Н., Гаин Ю.М. Новый способ пластики передней брюшной стенки у больных с послеоперационными и рецидивными вентральными грыжами // Медицинский журнал. — 2008. — № 1 (23). — С. 61-63. 16. Янов В.Н. Аутодермальная пластика и транспозиция прямых мышц живота при гигантских послеоперационных грыжах // Хирургия. — 2000. — № 6. — С. 23-26. 17. Рехачев В.П. Послеоперационные вентральные грыжи. Диастазы прямых мышц живота. — Архангельск, 1999. — 195 с. 18. Фатхудинов И.М., Красильников Д.М. Выбор способа герниопластики у больных с ущемленными обширными и гигантскими послеоперационными грыжами // Современные проблемы науки и образования. — 2008. — № 2. — С. 41-43. 19. Amid P.K. Biomaterials — classification, technical and experimental aspects. In: Schumpelick V. and Kingsnorth A.N. (eds). Incisional hernia. — Berlin, Springer-Verlag, 1999. — P. 160-165. 20. Фелештинский Я.П., Петрович С.М., Чиньба О.В. Осложнения после алогерниопластики их профилактика и лечения // Материалы ІІ Всеукраинской научно-практической конференции «Хирургическое лечение грыж живота с использованием современных пластических материалов», 24-25 вер., 2004. — С. 65-69. 21. Чистяков А.А., Богданов Д.Ю. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж. — М.: МИА, 2005. — 104 с. 22. Stoppa R. Chemistry, Geometry and Physics of Mesh Materials// R.Stoppa, M.Soler // Expert Meeting on Hernia Surgery. — St. Moritz-Basel: Karger, 1995. — P. 166-171. 23. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И. Осложнения хирургии грыж живота / Л.Е. Славин. — М.: Профиль, 2005. — 174 с. 24. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж брюшной стенки. — М.: Триада-X, 2003. — 144 с. 25. Тимербулатов В.М., Попов О.С., Попова О.В. Абдоминопластика при операциях по поводу вентральных грыж // Хирургия. — 2006. — № 4. — С. 24-27. 26. De Vries Reiling T.S., van Gelder D., Langenhorst B., de Jong D., van der Wilt G.J., van Goor H., Bleichrodt R.P. Repair of large midline incisional hernias with polypropylene mesh: comparison of three operative techniques // Hernia. 2004 Feb. Vol. 8 (1). — P. 56-59. Epub. 2003, Oct. 28. 27. Devlin Brendan. Management of Abdominal Hernias / B. H. Devlin. — London etc.: Butterworths, 2000. — 430 р. 28. Ramirez O.M. Components separation method for closure of abdominal wall defects: an anatomic and clinical study / O.M. Ramirez, E. Ruas, L. Dcllon // Plastic and Reconstruction Surgery. — 1990. — № 86 (3). — Р. 519-526.

29. Lindsey J.T. Abdominal wall partitioning (the according effect) for reconstruction of major defects: a retrospective review of 10 patients / J.T. Lindsey // Plast.Recontr. Surg. — 2003. — № 112 (2). — Р. 477-485. 30. Dolin S. Effectiveness of acute postoperative pain management: I. Evidence from published data / S. Dolin, J. Cashman, J. Bland // Br. J. Anaesth. — 2002. — № 89. — Р. 409-423. 31. Гостевской А.А. Нерешенные вопросы протезирования передней брюшной стенки при грыжах // Вестник хирургии. — 2007. — Т. 166, № 4. — С. 114-117. 32. Чемоданов Е.Б., Заевская Е.В. Выбор тактики хирургического лечения больных со спаечной болезнью брюшной полости // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения. — 2008. — Т. 144. — Ч. 1. — С. 262-265. 33. Ogunbiui S.O., Morris-Stiff G., Sheridan W.G. Giant mature cyst formation following mesh repair of hernias: an underreported complication? // Hernia. — 2004. — Vol. 8. — P. 166-168. 34. Leblanc K., Whitaker J., Bellanger D., Rhynes V. Laparoscopic incisional and ventral hernioplasty: lessons learned from 200 patients // Hernia.— 2003. — № 7 (3). — P. 118-24. 35. Sugerman H.J. Hernia and obesity. In: Benda vid R. et al. (eds). Abdominal wall hernias: principles and management. — New York, Springer-Verlag, 2001. — P. 672-674. 36. Sauerland S. et al. Obesity is a risk factor for recurrence after incisional hernia repair // Hernia. — 2004. — Vol. 8, N. 1. — P. 42-46. 37. Ороховский В., Гастингер И., Гусь В. Основные грыжесечения. — Ганновер; Донецк; Коттбус: МУНЦЭХ, 2000. — 236 с. 38. Каракозов М.Р. Синдром брюшной полости / М.Р. Каракозов. Результаты обсуждения проблемы «Синдром брюшной полости» в клубе Russian Surginet (Май 2003). — Режим доступа: http://www.msmi.minsk.by. 39. Жебровский В.В., Пузако В.В. Микрофлора брюшной полости у больных с обширными и гигантскими послеоперационными грыжами на фоне спаечной болезни // Современные методы лечения послеоперационных грыж и эвентраций: материалы научно-практич. конференции с международным участием. — Алушта, 2006. — С. 91-94. 40. Дыньков С.М., Тарасова Н.К., Рехачев В.П., Петухов Е.А. Хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж // Вестник герниологии. — 2006. — № 2. — С. 67-72. 41. Фелештинский Я.П., Пиотрович С.Н., Дубенец В.А., Мамонов О.В. Профилактика раневых осложнений при герниопластике больших и огромных послеоперационных вентральных грыж с использованием дренажной системы Unovac // Анналы хирургии. — 2005. — № 4. — С. 63-65. 42. Авдеев С.Н. Хроническая дыхательная недостаточность [Электронный ресурс] / С.Н. Авдеев // Consilium Medicum. — 2004. — Т. 6, № 4. — Режим доступа к журн.: http://old.consilium-medicum.com/media/consilium/04_04/263.shtml 43. Николаев A.B. Актуальная проблема послеоперационного периода [Электронный ресурс] / A.B. Николаев // http://anesth.medi.ru/nikQ 1 .htm (29.11.2008). 44. Овечкин А.М., Карпов И.А., Люосев С.В. Послеоперационное обезболивание в абдоминальной хирургии: новый взгляд на старую тему // Анестезиология и реаниматология. — 2003. — № 5. — С. 71-76. 45. Tamsen A. Patient-controlled analgesic therapy, Part II: individual analgesic demand and analgesic plasma concentrations of pethidine in postoperative pain / A. Tamsen, B. Hartvig, C. Fagerlund, B. Dahlstrom // Clin Pharmacokinet. — 1982. — Vol. 7. — P. 164-168.

УДК 616.33-002.44-005.1-07-08

Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях С.В. ДОБРОКВАШИН, Д.Е. ВОЛКОВ, А.Г. ИЗМАЙЛОВ Казанский государственный медицинский университет Доброквашин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии 420095, г. Казань, ул. Исаева, д. 5, тел. (843) 557-29-26 е-mail: gsurgery1@yandex.ru

В статье освещены современные аспекты лечения больных с острыми гастродуоденальными кровотечения ми. Определены методы оценки тяжести кровопотери и диагностика кровотечений. Представлен новый комплекс антихеликобактерной терапии с применением препарата «Ксимедон». Ключевые слова: гастродуоденальное кровотечение, антихеликобактерная терапия.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Therapeutical diagnostic tactic of gastroduodenal ulcer bleedings S.V. DOBROKVASHIN, D.E. VOLKOV, A.G. IZMAILOV Kazan State Medical University

Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК) является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Достижения клинической хирургии, эндоскопических методов диагностики и лечения, анестезиологии, реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвенной терапии не привели к снижению летальности при этом заболевании. По данным различных авторов, общая летальность составляет 10-14%, послеоперационная — от 12 до 35%, в то время как послеоперационные осложнения и летальность при повторных кровотечениях возрастают в полтора два раза. Доля больных с рецидивом ОГДЯК среди всех умерших от гастродуоденального кровотечения составляет 60-80%. Все это указывает на значимость адекватного лечения и профилактики рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения [1]. Одна из главных причин высокой летальности при ОГДЯК — поздняя госпитализация. Не менее важными причинами летальности являются ошибки, допущенные при диагностике источника кровотечения, и в связи с этим неадекватная инфузионно-трансфузионная программа, неправильно выбранный объем оперативного пособия, запоздалое и недостаточно энергичное лечение осложнений. Кроме того, увеличение числа больных пожилого и старческого возрастов, у которых снижена устойчивость к острой кровопотере, также способствует возникновению некоторых трудностей в диагностике. Сохраняющиеся разногласия в отношении показаний и оптимальных сроков операций, объема оперативного вмешательства, роли эндоскопических методов временной остановки кровотечения во многом предопределяют высокий уровень послеоперационных осложнений и летальности и подчеркивают важность данной темы. Выбор оптимальной тактики может быть облегчен путем разработки общедоступных прогностических критериев для выбора консервативного лечения или хирургического пособия в каждом конкретном случае с учетом риска возникновения рецидива кровотечения из язвы. Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе язвенных гастродуоденальных кровотечений В 1983 году прошлого столетия произошло событие, которое коренным образом изменило наше представление о патогенезе ряда заболеваний верхнего отдела желудочнокишечного тракта — открытие J.R. Warren и B.J. Marshall микроорганизма Helicobacter pylori (H.pylori), который стал объектом внимания врачей и исследователей во всем мире. В настоящее время значимость H.pylori в патогенезе язвенной болезни окончательно доказано. Эрадикация H.pylori приводит к изменению течения язвенной болезни и двенадцатиперстной кишки, и желудка, так как предотвращает рецидивы этой болезни и предотвращает язвенные кровотечения [2, 3].

хирургия. онкология

The article highlights the modern aspects of the treatment of patients with acute gastroduodenal bleeding. Ways to evaluation of the severity of blood loss and the diagnosis of bleeding were identified. The new complex antihelicobacter therapy with the drug Xymedon was presented. Key words: gastroduodenal bleeding, antihelicobacter therapy.

Классификация кровотечений Для оценки источника кровотечения наиболее удобной является классификация J. Forrest (1987): Продолжающееся кровотечение: — F-I-A — струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение из язвы; — F-I-B — капельное (венозное) кровотечение из язвы состоявшееся кровотечение: — F-II-A — видимый крупный тромбированный сосуд в дне язвы; — F-II-B — фиксированный к язвенному кратеру тромбсгусток; — F-II-C — мелкие тромбированные сосуды в виде окрашенных пятен состоявшееся кровотечение: признаков кровотечения нет; — F-III — отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере (no stigmata). Оценка степени тяжести кровопотери Наиболее рациональными методами определения степени кровопотери являются: 1. В первые 12 часов от начала кровотечения объем кровопотери можно определить по индексу Альговера (ЧСС/ САД), который в норме равен 0.5-0.7. Если индекс Альговера от 0.7 до 1.0, то кровопотеря до 20% ОЦК (10% ОЦК =500 мл крови). Если индекс Альговера равен 1, то кровопотеря около 20% ОЦК (20% ОЦК =1000 мл крови и т. д.). Если индекс Альговера от 1.0 до 1.5, то кровопотеря около 20-30% ОЦК. Если индекс Альговера более 1.5, то кровопотеря более 30-40% ОЦК. 2. Если от начала кровотечения прошло более 12 часов, то объем кровопотери можно еще определить и по формуле Мура: V= P*q*((Эr1-Эr2): Эr1) Где: V — объем кровопотери в мл; P — вес больного в кg; * — знак умножения; q — коэффициент для мужчин = 70, а для женщин = 65; Эr1 — эритроциты в норме; Эr2 — эритроциты у больного. Эr в норме для мужчин = 4.1 х 10 /л, а для женщин = 3.8 х 10 /л. 3. Если от остановки кровотечения прошло более 48 часов, то степень кровопотери можно определить по таблиПоказатель кровопотери 1. количество эритроцитов

Степень кровопотери легкая

средняя

тяжелая

более 3,5 х 10 /л

2,5-3,5 х 10 /л

Менее 2,5 х 10 /л

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Показатель кровопотери

Степень кровопотери легкая

средняя

тяжелая

2. Уровень гемоглобина, г/л

более 100

83-100

менее 83

3. Частота пульса в 1 минуту

до 80

80-100

выше 100

4. Систол. АД (мм рт. ст.)

более 110

110-90

менее 90

5. Гематокритное число %

более 30

25-30

менее 25

6. Дефицит ГО, % от должного

до 20%

20-30%

более 30%

це, где учитывается как объем перенесенной кровопотери, так и состояние больного [4]: Таким образом, классификация ОГДЯК должна отражать место локализации источника кровотечения, степень кровопотери и факт продолжающегося, остановившегося или рецидивирующего кровотечения. Диагностика гастродуоденальных кровотечений В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи: 1) установить факт кровотечения; 2) выявить характер и локализацию источника кровотечения; 3) выяснить, продолжается кровотечение или остановилось; 4) в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза; 5) определить величину кровопотери; 6) оценить тяжесть сопутствующих заболеваний. Ключевое место в комплексе лечебнодиагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложная фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС), безусловно, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Пациенты с легкой и средней степенью кровопотери подвергаются ФЭГДС в хирургическом отделении. Больные с тяжелой кровопотерей доставляются сразу в отделение реанимации, где им наряду с интенсивной терапией выполняется диагностическая (лечебная) эндоскопия, от результатов которой зависит срочность хирургического вмешательства. При продолжающемся кровотечении, представляющем непосредственную угрозу для жизни, больные направляются сразу в операционную, где одновременно с анестезиологическим пособием проводятся восполнение кровопотери, эндоскопическая диагностика и попытка остановить кровотечение. Но даже после успешной манипуляции при большой кровопотере выполняется неотложное хирургическое вмешательство. При эндоскопическом исследовании для дальнейшего выбора правильной тактики лечения необходимо оценить степень устойчивости гемостаза. В зависимости от устойчивости гемостаза пациентам в дальнейшем проводится консервативная терапия или операция (экстренная, срочная). Однако на сегодняшний

день в литературе существуют различные толкования эндоскопических признаков устойчивости гемостаза, что нередко приводит к неоправданной выжидательной тактике. Устойчивость гемостаза — понятие клиникоэндоскопическое, заключение об устойчивости гемостаза, исходящее от врача-эндоскописта, без учета клинических данных неправомерно [5]. Наличие любого из клинических или эндоскопических признаков неустойчивого гемостаза, а также их сочетание, служит основанием для общего заключения о неустойчивости гемостаза [6]. Клиническими признаками неустойчивого гемостаза являются: зафиксированное коллаптоидное состояние во время кровотечения, наличие лабораторных признаков тяжелой кровопотери, повторные геморрагические атаки, зафиксированные на основании явных признаков кровотечения. К эндоскопическим признакам неустойчивого гемостаза относятся: присутствие свежей или малоизмененной крови в желудке или двенадцатиперстной кишке, наличие в язвенном кратере видимого сосуда, в просвете которого имеется тромб красного или желтокоричневого цвета, а также наличие рыхлого сгустка красного или вишневого цвета. Гемостаз следует считать устойчивым при отсутствии в просвете желудка и двенадцатиперстной кишки малоизмененной крови, наличии в кратере язвы плотно фиксированного тромба белого цвета и отсутствии видимого сосуда. Плоское пигментное пятно (отложения гемосидерина), не выступающее над уровнем дна язвы, также следует считать признаком устойчивого гемостаза. Эндоскопические методы остановки кровотечений Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кровотечения при первичной ФЭГДС. Каждое эндоскопическое исследование, осуществляемое по экстренным и срочным показаниям в диагностических целях, должно заканчиваться лечебным воздействием. По разным причинам около 2/3 больных с желудочно-кишечными кровотечениями в остром периоде лечатся неоперативными методами. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке. С учетом изложенного в решении проблемы гастродуоденальных кровотечений перспективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффективными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наибольшим успехом в настоящее время пользуются физические, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндоскопического гемостаза. Хирургическая тактика В настоящее время при выборе тактики лечения больных с ОГДЯК прежде всего необходимо учитывать клинико-эндоскопические критерии устойчивости гемостаза и степень кровопотери, а также возможности эндоскопической службы в выполнении эндоскопического гемостаза. Для пациентов с признаками нестабильного гемостаза и с большой степенью кровопотери риск

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

раннего повторного кровотечения составляет 70-85%. При этом, почти у 70% больных ранний рецидив кровотечения наступает в течение ближайших 12-48 часов. Все это должно учитываться при определении сроков оперативного лечения. Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК [7]: I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В), для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре. II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка которого консервативными и эндоскопическими способами была недостаточно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B). Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч. от времени поступления, необходимого для подготовки больного к операции. По данным некоторых авторов, кроме экстренных и срочных оперативных вмешательств выделяют неотложные операции, которые выполняются у больных, находящихся в состоянии относительной компенсации с продолжающимся кровотечением или при рецидивах кровотечения в сроки до двух часов, необходимых для предоперационной подготовки [8]. Мы не коснулись вопросов различных методов оперативных вмешательств при ОГДЯК, они подробно изложены в соответствующих руководствах [8, 9]. Правильная оперативная или консервативная тактика лечения больных с ОГДЯК в ранние сроки определяют профилактику возникновения повторных кровотечений. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК представлен на рис. 1. Рисунок 1. Лечебно-диагностический алгоритм при ОГДЯК

Консервативное лечение Большинство современных хирургов не противопоставляют консервативный и хирургический способы лечения больных с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями. Дифференцированная активновыжидательная тактика дает возможность добиться стойкого гемостатического эффекта у 80,3% больных и снизить летальность при консервативном лечении до 2,3%. В то время как операции при продолжающемся кровотечении дают более высокую летальность, которая, по некоторым данным, составляет от 10,7 до 32% [10]. Инфузионно-трансфузионные и медикаментозные лечебные мероприятия при ОГДЯК подразделяются на

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. неотложные (восстановление центральной гемодинамики, ликвидация острых нарушений свертываемости крови), срочные (восстановление микроциркуляции диуреза и водно-солевого обмена, ликвидация гипоксии и анемии), отсроченные (устранение гипопротеинемии). Выделяют четыре основных объекта воздействия при лечении больных с ОГДЯК: центральную гемодинамику; микроциркуляцию; транскапиллярный обмен; дыхательную функцию крови. Различают компенсированную и некомпенсированную степени гиповолемии. Основными механизмами компенсации кровопотери являются: повышение сосудистого тонуса, усиление сердечной деятельности и дыхания, поступление жидкостей из тканей. Из компенсаторных реакций на первое место по значимости следует поставить сосудистую, которая приводит к централизации кровообращения и перераспределению крови. Гиповолемия до 25% ОЦК компенсируется здоровым организмом за счет механизмов саморегуляции. Гиповолемия от 30 до 40% приводит к тяжелым нарушениям кровообращения, которые можно устранить лишь при своевременном оказании помощи, включающей остановку кровотечения и интенсивную инфузионнотрансфузионную терапию. При кровопотере средней и тяжелой степени необходимо троекратно возместить потерянный объем крови в течение суток. Соотношение коллоидов к кристаллоидам — 1:1. Притом в кристаллоидах соотношение глюкозы к солевым растворам должна быть — 1:1, а в коллоидах соотношение свежезамороженной плазмы к полиглюкину — 1:1 при средней степени кровопотери и 2:1 при тяжелой степени кровопотери. Глюкозу надо вводить с инсулином и KCl, это улучшает усвоение тканями глюкозы и уменьшает метаболический ацидоз. Переливание эритромассы показано при снижении гемоглобина ниже 90 г/л, эритроцитов — меньше 3×10 12/л. При гиповолемии свыше 40% ОЦК развивается картина геморрагического шока. Задача первостепенной важности — восстановление центрального кровообращения. Она должна быть решена в кратчайшие сроки. Оценку эффективности инфузионно-трансфузионной терапии по показателям центральной гемодинамики необходимо осуществлять следующим образом: систолическое давление 100 мм рт. ст. указывает на удовлетворительный уровень центрального кровообращения; 80-100 мм рт. ст. — на опасное; ниже 80 мм рт. ст — на угрожающее жизни, что требует немедленного вмешательства. Частота сердечных сокращений свыше 100 уд/мин — основание для опасений, 120 уд/мин указывает на нерациональную деятельность сердца, вызванную гиповолемией. Повышение ЦВД более 180 мм вод. ст. всегда свидетельствует о декомпенсации сердечной деятельности, при этом в/венные вливания должны быть прекращены. Норма ЦВД — 50-120 мм вод. ст. При ЦВД ниже 50 мм вод. ст. необходимо компенсировать гиповолемию. Для ликвидации микроциркуляторных расстройств и спазма периферических сосудов следует вводить низкомолекулярные коллоидные растворы типа реополиглюкина. Необходимо помнить, что улучшить микроциркуляцию можно только одновременным восполнением ОЦК, снятием спазма сосудов и ликвидацией сгущения крови. Диурез 80 мл/час указывает на восстановление микроциркуляции. Профилактику ДВС-синдрома осуществляют с помощью принесения антиферментных препаратов (оптимально — антагозан, трасилол >50 тыс. ед.), переливание плазмы, введение 10% хлористого кальция (не более 20 мл), назначение сандостатина 0,1 мг/сутки в/м. Противопоказаны препараты, усиливающие свертывание крови.

‘2 (67) май 2013 г. Схема консервативного лечения I. Инфузионно-трансфузионная терапия: Sol. NaCl 0,9% — 400,0 ml, Sol. Ringeri — 400,0 ml, Sol. Glucosi 10% — 800,0 ml, Insulini 12 ED, Sol. KCl 4% — 20,0 ml. Свежезамороженная плазма одногрупная — 300 ml, Sol. Acidi ascorbinici 5% — 3,0 ml — Эритромасса (переливается при 3-й степени острой кровопотери и также при 2-й степени острой кровопотери с продолжающимся кровотечением или при нестабильном гемостазе с высоким риском рецидива кровотечения). — Блокаторы протонного насоса: эзомепразол 40 мг/ сут. в первые сутки или омепразол 20 мг 2 раза или пантопразол 40 мг 2 раза, а также могут применяться блокаторы Н 2 — гистаминовых рецепторов: циметидин 400 мг 2 раза или ранитидин 150-300 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в сутки (с последующим переходом на таблетированные препараты после эндоскопического контроля). II. Гемостатическая терапия: — Sol. Etamsylati (Dicynoni) 12,5% — 4,0 ml в/в (критерий отмены — переход из нестабильного гемостаза в стабильный). Sol. Acidi aminocapronici 5% — 200,0 ml, Sol. CaCl2 10% — 10,0 ml или 1% — 200 ml, Sol. Vikasoli 1% — 1,0 ml; в/м по 1,0 ml 1-2 раза в сутки в течение 3-4 суток не более (назначение в большей дозировке или более продолжительное время нецелесообразно). III. Антихеликобактерная терапия Известно, что остановка язвенного кровотечения самостоятельно либо под действием лечебных мероприятий происходит у 85-95% больных. Применение системной гемостатической терапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение в клиническую практику методов эндоскопического гемостаза и активно популяризируемая в последнее время эрадикация H.pylori позволяют большинству терапевтов и многим хирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза и передачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники. Однако второй общеизвестный факт, а именно возникновение рецидива язвенного кровотечения у 12-35% больных при дуоденальной и более чем у 40% больных при желудочной язве, делает такие надежды, по крайней мере, сегодня, весьма призрачными. Решающее значение в профилактике рецидива кровотечения придается проведению консервативной гемостатической и противоязвенной терапии с учетом обсемененности слизистой оболочки желудка с H.pylori. По результатам наших исследований, что согласуется с данными литературы, ранняя эрадикация H.pylori у больных с язвенным кровотечением предупреждает развитие повторных кровотечений у всех без исключения больных, в то время как у больных, не получавших антихеликобактерной терапии, рецидивы язвенных кровотечений возникают в 30% и более случаев. Таким образом, одним из ведущих принципов современной патогенетической стратегии консервативного лечения больных с кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует считать эрадикационную терапию H.pylori-инфекции. Язвенная болезнь, осложненная кровотечением, является абсолютным показанием для антихеликобактерной терапии после успешного медикаментозного гемостаза. Патогенетически обоснованное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, с применением адекватных противохеликобактерных средств в случае успешной эрадикации H.pylori-инфекции ведет к быстрому рубцеванию язвы через 8-14 суток. Отсутствие эради-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

кации H.pylori-инфекции замедляет темп рубцевания и задерживает эпителизацию дефекта в среднем на 7-10 дней. Нами установлено, что чем раньше проводится эрадикационная терапия, тем меньше число рецидивов. Исходя из этого, через 12-24 часов после остановки кровотечения необходимо провести контрольную ФЭГДС с целью выявления показания для возможности назначения лекарственных препаратов per os. Показанием для чего является наложение фибрина в дне язвенного дефекта (Forrest III). В настоящее время для эрадикационной терапии используют трех- или четырехкомпонентную (квадротерапия) схему, удовлетворяющую следующим требованиям: 1) уничтожение H.pylori не менее чем в 80% случаев; 2) возникновение побочных эффектов менее чем в 5% случаев; продолжительность курса лечения не более 7-14 дней. Согласно 4-му Маастрихтскому соглашению, для лечения хеликобактериоза рекомендованы следующие схемы лечения инфекции H.pylori [11, 12]. — Тройная стандартная терапия: ингибиторы протонной помпы (ИПП): омепразол по 20 мг 2 раза или рабепразол по 20 мг 2 раза, или лансопразол по 30 мг 2 раза, или пантопразол по 40 мг 2 раза + кларитромицин по 500 мг 2 раза + амоксициллин по 1000 мг 2 раза (7-14 дней). — Последовательная терапия: ИПП + амоксициллин по 1000 мг 2 раза (5 дней), затем ИПП + кларитромицин по 500 мг 2 раза + метронидазол по 500 мг 2 раза (5 дней). — Квадротерапия без препаратов висмута: ИПП + амоксициллин по 1000 мг 2 раза + кларитромицин по 500 мг 2 раза + метронидазол по 500 мг 2 раза (10 дней). — Квадротерапия на основе препаратов висмута: ИПП + висмут трикалия дицитрат по 120 мг 2 раза + тетрациклин по 500 мг 4 раза + метронидазол по 500 мг 2 раза (10 дней); Тройная терапия на основе левофлоксацина: ИПП + левофлоксацин по 250 мг 2 раза + амоксициллин по 1000 мг 2 раза (10 дней). В 4-м Маастрихтском соглашении предложены различные подходы к терапии 1-й, 2-й и 3-й линии для регионов с низкой и высокой устойчивостью микроорганизма к кларитромицину. С низкой устойчивостью H.pylori к кларитромицину применяется терапия 1-й линии — схемы на основе кларитромицина, в качестве альтернативы схема на основе висмута (квадротерапия), 2-й линии схема на основе висмута (квадротерапия), если не использовалась в терапии 1-й линии или схема на основе левофлоксацина, 3-й линии — индивидуальный подбор препаратов после определения устойчивости микроорганизмов к антибиотикам. С высокой устойчивостью H.pylori к кларитромицину: терапия 1-й линии — схема на основе висмута (квадротерапия), 2-й линии — схема на основе левофлоксацина, 3-й линии — индивидуальный подбор после определении устойчивости микроорганизмов к антибиотикам [13, 14]. Недостатки существующих схем эрадикационной терапии: — используются громоздкие многокомпонентные схемы, включающие три-четыре лекарственных препарата, два из которых являются сильными антибиотиками, имеющие побочные действия на кишечную флору; — применяемые препараты дорогостоящие, вследствие чего не все категории больных могут позволить себе данные схемы, что часто является причиной неэффективности медикаментозного лечения.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Очевидно, что существует объективная необходимость в разработке новых вариантов медикаментозного лечения больных, страдающих язвенной болезнью, особенно с ОГДЯК, ассоциированных с H.pylori. Установлено, что антигены H.pylori обладают низкой иммуногенностью, что существенно ограничивает интенсивность развивающихся иммунных реакций к ним. В конечном итоге, это негативно сказывается на возможности самоочищения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и процессах ее регенерации. В этом плане представляет интерес изучить эффективность лекарственных препаратов, проявляющих как регенераторное, так и иммуномодулирующее действие у пациентов с язвенными гастродуоденитами с перспективой профилактики желудочно-кишечных кровотечений. К группе подобных препаратов относится пиримидиновое производное ксимедон, синтезированный в Институте органической и физической химии им. А.Е. Арбузова КНЦ РАН. У ксимедона выявлены различные свойства: антистрессорное и мембраностабилизирующее, ангиопротекторное, регенераторное, ЛИТЕРАТУРА 1. Федоров В.Э. Эндоскопическая диагностика и лечение больных с гастродуоденальными кровотечениями // Медицинский альманах. — 2010. — № 1. — С. 116-117. 2. Louw J.A. Peptic ulcer disease / J.A. Louw, N. Marksi // Curr. Opin Gastroenterol. — 2004. — Vol. 20, № 6. — P. 533-537. 3. Valenzuela J. Helicobacter pylori: two decades later / J. Valenzuela// Rev Med Chil. — 2004. — Vol. 132, № 11. — P. 1339-1344. 4. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. — М.: Медицина, 1982. — С. 224. 5. Багненко С.Ф. Рецидивные язвенные желудочно-кишечные кровотечения // С.Ф. Багненко, И.М. Мусинов, А.А. Курыгин [и др.]. — СПб: Невский Диалект; М.: БИНОМ. Лабораторные знания, 2009. — 256 с. 6. Ferguson C.B., Mitchell R.M. Nonvariceal upper gastrointestinal bleed-ing: standart and treatment / C.B. Ferguson, R.M. Mitchell // Gastroenterol. Clin. N. Am. — 2005. — Vol. 34. — P. 607-621. 7. Сиразиев И.Ш. Показания к ранней операции при острых гастродуоденальных кровотечениях / Сиразиев И.Ш., Фаррахов А.З., Зайнуллин И.В. [и др.] // Матер. Всерос. конф. хирургов. — Саратов, 2003. — С. 148. 8. Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. Атлас операций на желудке // Учебное пособие. — Казань, 1996. — С. 92. 9. Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. — М.: Медицина, 1975. — 304 с. 10. Малков И.С., Халикова Г.Р., Хамзин И.И. Об эффективности современных методов лечения больных с острыми кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 3. — С. 362-366.

‘2 (67) май 2013 г. противовирусное, антимутагенное, бактерицидное и бактериостатическое, иммуностимулирующее и радиопротекторное [15]. Нами было установлено антихеликобактерное действие ксимедона [16]. Учитывая, что эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней симптомов, нами разработан новый вариант противоязвенной терапии, включающий только два препарата, успешно апробирован и подтвержден микробиологическими, морфологическими и эндоскопическими исследованиями [17]. омепразол 20 мг 2 раза + ксимедон 500 мг 2 раза Рекомендуемый курс — 12 дней. Частота эрадикации при этом превышает 90%, отмечается положительный клинический эффект с эндоскопическими и морфологическими признаками заживления язвы. Таким образом, основную роль в успешном лечении больных с ОГДК играют ранняя и точная диагностика причины кровотечения и адекватная лечебная тактика (консервативная и хирургическая). 11. Абдулхаков Р.А., Абдулхаков С.Р. От Маастрихта-1 до Маастрихта-4. Эволюция эрадикационной терапии // Практическая медицина. Гастроэнтерология. — № 3. — 2012. 12. Маастрихт-4: по материалам XXIV Международного семинара по изучению Helicobacter и родственных бактерий в развитии хронического воспаления пищеварительного тракта и рака желудка (симпозиум «Маастрихт-4», от 13 сентября 2011 г. Дублин, Ирландия): Программа URL:http:// www.helicobacter.оrg/2011. 13. Осадчук М.М., Купаев В.И., Осадчук А.М. Хеликобактериоз. Актуальные и нерешенные проблемы патогенеза и лечения // Практическая медицина. Инфекционные болезни и антимикробная терапия. — № 1. — 2012. — С. 16-21. 14. Ткаченко Е.И. Оптимизация лечения заболеваний, ассоциированных с H.pylori. Новое в медицине / Ткаченко Е.И., Успенский Ю.П., Барышникова Н.В. // Врач. — № 1. — 2012. — С. 36-38. 15. Измайлов С.Г. Ксимедон: настоящее и будущее / Измайлов С.Г., Паршиков В.В. // Нижегородский медицинский журнал. — 2002. — № 3. — С. 81-87. 16. Якупов Р.Р. Ксимедон в комплексном лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Р.Р. Якупов, С.В. Доброквашин, О.К. Поздеев и соавт. // Казанский медицинский журнал. — 2005. — № 3. — С. 207-209. 17. Доброквашин С.В., Поздеев О.К., Якупов Р.Р., Морозова Л.Г. Способ лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Патент РФ № 2250767, 2005.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина» В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

оригнальные статьи Удк 616.348-002-036.1

Хирургическое лечение больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, Я.Ю. НИКОЛАЕВ, М.М. МИННУЛЛИН Казанский государственный медицинский университет

Красильников Дмитрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 420064, г. Казань, ул. Оренбургский тракт, д. 138, тел. (843) 269-58-98, e-mail: dmkras131@gmail.com

В работе изложены современные принципы хирурги ческого лечения больных и пострадавших с несостоя тельностью швов при заболеваниях и травмах органов желудочно-кишечного тракта. Разработанные в клинике методы оперативного лечения несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта при осложненной язвенной бо лезни, повреждениях двенадцатиперстной и тонкой кишки позволяют улучшить непосредственные и отдаленные ре зультаты оперативных вмешательств, снизить послеопе рационную летальность. Ключевые слова: несостоятельность швов, желудочнокишечный тракт, язвенная болезнь, анастомоз.

Surgical treatment patients with suture failure in diseases and injuries of the gastrointestinal tract D.M. Krasilnikov, Y.U. Nikolaev, M.M Minnullin Kazan State Medical University

Несостоятельность швов у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов желудочнокишечного тракта (ЖКТ) является одним из самых тяжелых и грозных осложнений в абдоминальной хирургии [1-4]. Летальность при данной патологии достигает 50-80% и связана не только с биотическими изменениями в тканях, но и травматичностью повторных операций, число которых порой достигает более 5 [5-7]. Печальная статистика также обусловлена тем, что до конца не решены вопросы выбора оптимальных вариантов операций, способствующих профилактике ранних послеоперационных осложнений [8-10]. По нашему убеждению, столь высокая летальность

The paper presents the modern principles of surgical treatment of patients and affected with suture failure in diseases and injuries of the gastrointestinal tract. Developed at the clinic methods of surgical treatment of insolvency joints of the gastrointestinal tract in complicated peptic ulcer, duodenal lesions and small intestine can improve the immediate and long-term results of surgical interventions, to reduce postoperative mortality. Key words: suture failure, gastrointestinal tract, peptic ulcer, anastomosis.

обусловлена ошибками хирургов, допускаемыми при выборе метода и объема операций, что в конечном итоге приводит к развитию ранних послеоперационных осложнений, их не своевременной диагностики и неэффективному лечению [11]. Задача исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных и пострадавших с заболеваниями и травмами органов ЖКТ путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения пациентов с несостоятельностью швов.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Пациенты с несостоятельностью швов ЖКТ основной группы и группы сравнения Несостоятельность швов ЖКТ

Основная группа

Группа сравнения

Несостоятельность швов после ушивания перфоративного отверстия язвы желудка, 12 п.к.

Несостоятельность швов энтероэнтероанастомоза

Несостоятельность швов культи 12 п.к.

Несостоятельность швов энтероколоанастомоза

Несостоятельность швов гастродуоденоанастомоза

Несостоятельность швов после ушивания острых язв тонкой кишки

Несостоятельность швов после ушивания повреждения 12 п.к.

Несостоятельность швов гастроэнтероанастомоза

Всего

118

Таблица 2. Несостоятельность швов ЖКТ у больных и пострадавших в основной группе Заболевания и травмы органов ЖКТ

Несостоятельность швов ЖКТ

Осложненная язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

53 (58,9%)

Острая кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки

9 (10,0%)

Травмы 12 п.к., тонкой и толстой кишки

7 (7,8%)

Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом тонкой кишки

5 (5,5%)

Ущемленные грыжи передней брюшной стенки с некрозом тонкой кишки

4 (4,5%)

Перфорации острых язв тонкой кишки

4 (4,5%)

Абсцесс брюшной полости с некрозом тонкой кишки

3 (3,3%)

Опухоли толстой кишки

2 (2,2%)

Илеостома

1 (1,1%)

Несостоятельность швов после ушивания перфоративных отверстий острых язв тонкой кишки

1 (1,1%)

Несостоятельность швов после ушивания перфоративных отверстий острых язв толстой кишки

1 (1,1%)

Таблица 3. Несостоятельность швов ЖКТ у больных и пострадавших в группе сравнения Заболевания и травмы органов ЖКТ

Несостоятельность швов ЖКТ

Осложненная язвенная болезнь желудка и 12 п.к.

40 (33,9%)

Острая кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишки

19 (16,1%)

Ущемленные грыжи передней брюшной стенки с некрозом тонкой кишки

17 (14,4%)

Перфорации острых язв тонкой кишки

15 (12,7%)

Тромбоз мезентериальных сосудов с некрозом тонкой кишки Травмы 12 п.к., тонкой и толстой кишки Абсцесс брюшной полости с некрозом тонкой кишки

13 (11,0%) 10 (8,5%) 4 (3,4%)

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Материалы и методы: за период 1992-2011 гг. в хирургическом отделении РКБ МЗ РТ находились на лечении 208 больных и пострадавших с несостоятельностью швов при заболеваниях и травмах органов ЖКТ (табл. 1). Основную группу составили 90 больных и пострадавших с несостоятельностью швов ЖКТ, оперированные в клинике с 2002 по 2011 г. В основной группе помимо традиционных методов оперативного лечения, 35 пациентам (38,9%) были выполнены хирургические пособия по разработанным в клинике методикам. Из них 12 пациентам (13,3%) произведены оперативные вмешательства по поводу осложненной язвенной болезни и 23 пациентам (25,6%) по поводу несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Мужчин было 62 (68,9%), женщин — 28 (31,1%), возраст больных от 18 до 80 лет. 88 пациентам (97,7%) релапаротомия произведена по экстренным показаниям. В группу сравнения включены 118 больных и пострадавших, оперированные в клинике с аналогичными осложнениями за период с 1992 по 2001 г. 116 пациентам (98,3), повторные оперативные вмешательства, проведены по экстренным показаниям. Мужчин было 77 (65,3%), женщин — 41 (31,1%), возраст больных от 16 до 86 лет. Заболевания и травмы, при которых наблюдалась несостоятельность швов ЖКТ, в основной группе и группе сравнения представлены в таблицах 2, 3. Подавляющее большинство больных с несостоятельностью швов ЖКТ в основной группе составили пациенты с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (12 п.к.) — 53 (58,9%). У больных с несостоятельностью швов ушитого прободного отверстия основной причиной развития осложнения в 21 (84,0%) наблюдении были ошибки, допущенные при выборе метода первичной операции. Так, у 14 больных при релапаротомии было установлено наличие пилородуоденального стеноза, у 7 перфорация каллезной и пенетрирующей язвы, что изначально предполагало выполнение резекции желудка. Кроме того, 7 больным не проводилась адекватная предоперационная подготовка, при наличии у них гипопротеинемии, водноэлектролитных нарушений, сопутствующих заболеваний. При несостоятельности швов ушитого прободного отверстия больших каллезных, стенозирующих и пенетрирующих язвах выполнили резекцию желудка у 16 больных. Повторное ушивание прободного отверстия в сочетании с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией и гастроэнтеростомией у больных с каллезными и пенетрирующими язвами, произвели в 5 случаях, в виду наличия распространенного перитонита, высокого риска выполнения радикальной операции. Ушивание прободного отверстия, при релапаротомии без иссечения язвы и дренирующих операций, выполнили у 4 больных. Таким образом, при перфорации стенозирующих, пенетрирующих, кровоточащих язв желудка, 12 п.к. методом выбора являются первичная резекция желудка или ушивание перфоративного отверстия с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией, гастроэнтеростомией. Ушивание перфоративного отверстия, иссечение прободной язвы с последующей пилоропластикой и ваготомией показаны при перфорации простых язв желудка и 12 п.к. При несостоятельности швов культи 12 п.к. тактика лечения определялась ее формой. У больных с инфильтративной формой несостоятельности швов культи 12 п.к. проводили консервативную терапию, заключающуюся в декомпрессии культи 12 п.к. через зонд,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

установленный при эндоскопии, антибактериальной терапии, коррекции водно-электролитного баланса, введении белковых препаратов, ингибиторов протеаз. При первично-свищевой форме несостоятельности дуоденальной культи, проводили энтеральное питание, осуществляли защиту кожных покровов в области свища, многослойным нанесением медицинского клея, цинковой мази или пасты, облучение инфракрасным лазерным излучением. Дуоденальное содержимое, поступавшее из дренажей брюшной полости, после процеживания возвращали по назоинтестинальному зонду. Перитонеальная форма несостоятельности швов культи 12 п.к. является абсолютным показанием к экстренному оперативному вмешательству. Целью операции является устранение поступления дуоденального содержимого, декомпрессия 12 п.к., санация и дренирование брюшной полости, отграничение свободной брюшной полости от возможного попадания кишечного содержимого. Важным моментом при ушивании дефекта культи 12 п.к. являлась дополнительная мобилизация кишки с пересечением связки Клермона, фиксирующей нижнегоризонтальную часть 12 п.к., что позволяло устранить натяжение по линии сшиваемых тканей, при сохранении адекватного кровоснабжения. Обязательным является проведение назоинтестинального зонда в отводящую петлю с целью нутритивной поддержки. В случаях наличия больших дефектов в культе 12 п.к. и невозможности укрытия ее просвета, у 5 больных выполнили дуоденоеюностомию на длинной петле с межкишечным соустьем (патент № 2184493, 2002 г.). При перитонеальной форме несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, возможно ушивание дефекта с укреплением линии швов прядью сальника, а так же с использованием раневого покрытия «ТахоКомб». У 2 пациентов с перитонеальной формой несостоятельности гастродуоденоанастомоза, со значительными размерами дефекта и невозможностью обеспечить его герметичность, производили перевод Б-I в Ру, формируя при этом, после гастроэнтеростомии, дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» по разработанной в нашей клинике методике (патент № 2325853, 2008 г.). Обязательным является проведение в ходе операции назоинтестинального зонда в отводящую петлю с целью энтерального питания. В программе профилактики несостоятельности швов ЖКТ у больных и пострадавших с заболеваниями и травмами 12 п.к. и тонкой кишки решающее значение имеют выбор оптимального варианта первичного хирургического вмешательства, своевременная диагностика осложнения. При травме 12 п.к., с целью профилактики несостоятельности швов, во время оперативного вмешательства необходимо проводить мобилизацию 12 п.к. по Кохеру – Клермону, ушивать раны в поперечном направлении атравматическим шовным материалом. При повреждениях более 1/3 окружности кишки, необходимо наложение дуоденоеюноанастомоза с брауновским соустьем или выключение 12 п.к. из пассажа. Вопросы профилактики несостоятельности швов ЖКТ при острой кишечной непроходимости, острых язвах тонкой кишки осложненных перфорацией, тромбозе мезентериальных сосудов, грыжесечениях по поводу ущемленных грыж брюшной стенки сложны и сводятся в основном к дренированию брюшной полости и закрытой интубации кишки, после ушивания ее дефекта или резекции пораженной части органа. При острой спаечной кишечной непроходимости, грыжесечении при ущемленных послеоперационных вентральных грыжах, важным моментом операции является этап

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

вхождения в брюшную полость, при котором возможно повреждение кишки, с последующим вероятным развитием несостоятельности швов. Чтобы избежать повреждения кишки, необходимо осуществлять лапаротомию крайне осторожно, входить в брюшную полость в той части, где нет сращений, при этом использовать технику дифференциации тканей, методом их инфильтрации физиологическим раствором или новокаином, проводя, таким образом, гидравлическую препаровку. Рассечение спаек должно производиться тщательно, последовательно, все десерозированные участки ушивать с использованием атравматического шовного материала. Перфорации или повреждения тонкой кишки необходимо ушивать двухрядным швом атравматическим шовным материалом, предварительно иссекая размозженные края ран. При близко расположенных перфорациях, разрывах кишки, повреждениях ее более 2/3 окружности, полном поперечном разрыве и отрыве кишки от брыжейки более 5 см показаны резекция тонкой кишки с анастомозом «бок в бок», назоинтестинальная интубация двухпросветным зондом. При «проблемном» кровоснабжении кишки, важным моментом в профилактике несостоятельности швов межкишечного анастомоза является установление границ ее жизнеспособности и определение необходимого объема резекции кишки. С целью профилактики несостоятельности швов при заболеваниях органов брюшной полости, при распространенном перитоните, тяжелом состоянии больных, водно-электролитных нарушениях, резекцию кишки необходимо завершать выведением стомы, кроме ситуаций, когда возможны большие потери кишечного содержимого по стоме в послеоперационном периоде при обширных резекциях. При неуверенности в надежности состоятельности межкишечного соустья, возможно выполнение еюностомии по Майдлю. Преимущества еюностомии по Майдлю заключаются в проведении раннего энтерального питания, а также возврате кишечного содержимого по стоме. Оперативные вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости необходимо завершать назоинтестинальной интубацией двухпросветным зондом, с последующим проведением многократной энтеросорбции в раннем послеоперационном периоде. При ранней послеоперационной спаечной кишечной непроходимости, преимущества имеет проведение зонда через гастростому, когда в отличие от назоинтестинальной интубации, зонд может находиться в желудочнокишечном тракте до двух недель и более. На основании результатов проведенных нами экспериментальных исследований, разработан и внедрен в клиническую практику новый метод профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза (патент № 2445022, 2012, «Способ профилактики несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза»). Суть метода состоит в экстраперитонизации межкишечного анастомоза. После проведенной ре- или лапаротомии, ревизии и санации брюшной полости, резекции некротизированной части кишки формируется межкишечный анастомоз «бок в бок» или производится ушивание дефекта в ранее сформированном межкишечном анастомозе. В последующем рассекаются все слои брюшной стенки в месте, куда наиболее свободно можно подвести и разместить межкишечный анастомоз. В брюшной стенке формируется полость, стенками которой являются париетальная брюшина, мышцы, подкожная жировая клетчатка. В сформированную таким образом полость помещается межкишечный анастомоз, с герметизацией и фиксацией его к париетальной брюшине и

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. формированием «шпор» приводящей и отводящей петель кишки. Кожная рана ушивается редкими швами с обязательным дренированием подкожной клетчатки. В случае развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется наружный кишечный свищ, в последующем чаще закрывающийся самостоятельно. Этим приемом достигается главная цель по недопустимости развития распространенного перитонита и необходимости проведения повторной операции. Все это в конечном итоге приводит к улучшению непосредственных и отдаленных результатов оперативных вмешательств при заболеваниях и травмах тонкой кишки. Важным моментом в профилактике и лечении несостоятельности швов при травмах тонкой кишки является дренирование боковых отделов брюшной полости, малого таза. Кроме того при повреждениях 12 п.к. широко дренируем забрюшинное пространство трубками и перчаточными дренажами через люмботомический доступ. При травме ободочной кишки следует произвести ее резекцию с выведением приводящей кишки в виде одноствольной колостомы. При небольших ранах кишки, тяжелом состоянии пострадавшего, распространенном перитоните, поврежденный участок толстой кишки может быть выведен в виде двуствольной колостомы, возможно также его ушивание с ретроградной интубацией толстой кишки. Результаты У больных с несостоятельностью швов ушитого прободного отверстия при перфоративной язве 12 п.к. в 13 наблюдениях произведена резекция 2/3 желудка по Брауну. У 3 больных, в связи с наличием большой каллезной язвы залуковичного отдела 12 п.к., невозможностью формирования прямого гастродуоденоанастомоза, ушивания культи 12 п.к. была выполнена резекция желудка по разработанной нами методике, основное отличие которой заключается в наложении дуоденоеюноанастомоза. В 5 наблюдениях повторное ушивание перфоративного отверстия сочеталось с двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией, гастроэнтеростомией по Вельфлеру – Брауну. У 4 больных вновь произведено ушивание перфоративного отверстия и его укрытие раневым покрытием «ТахоКомб», продленная декомпрессия желудка и 12 п.к. У всех больных операция включала тщательную санацию и адекватное дренирование брюшной полости. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 5 пациентов. В 2 случаях развилось внутрибрюшное кровотечение, в связи с чем пациентам произведена релапаротомия. У 1 пациента развилось желудочное кровотечение из острых язв желудка на 3-и сутки после операции. Проведение эндоскопического гемостаза и противоязвенной терапии способствовало остановке кровотечения и заживлению язв. У 1 пациента развилась ранняя послеоперационная спаечная кишечная непроходимость, была выполнена релапаротомия, висцеролиз с назоинтестинальной интубацией. У 1 пациента произошла подкожная эвентерация. Летальный исход наступил у 7 пациентов (28,0%). У 2 больных с инфильтративной формой несостоятельности культи 12 п.к. на 7-9 сутки в правом подреберье сформировался инфильтрат. Оба пациента были прооперированы на 8-е сутки в связи с формированием подпеченочного абсцесса, одному из них произведено дренирование подпеченочного абсцесса под ультразвуковым наведением. У 3 пациентов развилась первично-свищевая форма несостоятельности культи 12 п.к. Свищ сформировался на 4–5-е сутки и проявлялся истечением дуоденального содержимого по

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

дренажам. Учитывая отсутствие картины распространенного перитонита, всем проводили консервативную терапию. Один пациент был повторно оперирован ввиду больших потерь по дренажам. 12 больным с перитонеальной формой несостоятельности культи 12 п.к. выполнена релапаротомия. У 5 пациентов с перитонеальной формой несостоятельности швов культи 12 п.к. во время операции удалось выделить культю 12 п.к. из инфильтрата и выполнить ушивание дефекта культи и ее дренирование трансназальным зондом. У 3 пациентов после резекции желудка по Брауну при плотном инфильтрате в подпеченочном пространстве, небольших размерах дефекта в культе, с малым количеством дуоденального отделяемого, ограничились дренированием области культи пассивными и активными дренажами, подведением отграничивающих перчаточных дренажей. У одного пациента с первично-свищевой формой несостоятельности швов культи 12 п.к., с отделяемым по дренажам более 1,5 л и у 4 пациентов с перитонеальной формой несостоятельности, со значительными размерами дефекта и невозможностью обеспечить герметичность, был сформирован дуоденоеюноанастомоз на длинной петле с межкишечным соустьем. Ранние послеоперационные осложнения наблюдались у 3 пациентов. У 2 пациентов развилась ранняя острая спаечная кишечная непроходимость, была выполнена релапаротомия, висцеролиз. У 1 пациента в послеоперационном периоде сформировался инфильтрат брюшной полости, после проведения комплексной консервативной терапии произошло рассасывание инфильтрата. Летальный исход наступил у 3 пациентов (17,6%). При несостоятельности швов гастродуоденоанастомоза в основной группе у больных произвели разобщение анастомоза, с последующим переводом его в Ру, в связи с большим дефектом в соустье. 4 пациентам была выполнена реконструктивная операция по разработанной нами методике, суть которой заключается в формировании гастроэнтероанастомоза на длинной петле по Ру с дуоденоеюноанастомозом «конец в бок». Летальный исход наступила у 3 пациентов (42,9%), В 4 случаях несостоятельности швов гастроэнтероанастомоза проводили ушивание дефекта с укреплени-

ем линии швов прядью сальника (2 пациента), а также с использованием раневого покрытия «ТахоКомб». Умер 1 больной, летальность — 25%. В основной группе 23 пациентам была выполнена экстраперитонизация межкишечного анастомоза, в 3 случаях (13,0%) произошла несостоятельность швов анастомоза с образованием кишечного свища, который закрылся через 3 недели после проведения консервативной терапии. Летальных исходов было 2 (8,6%), оба пациента погибли от прогрессирующей полиорганной недостаточности и выраженной сопутствующей патологии. Летальность в основной группе составила 27,8%, в группе сравнения — 35,6%.

ЛИТЕРАТУРА 1. Агаев Э.К. Несостоятельность швов кишечных анастомозов у больных после экстренной и неотложной резекции кишки // Хирургия. — 2012. — № 1. — С. 34-37. 2. Горский В.А., Шуркалин Б.К., Фаллер А.П. Проблемы надежности кишечного шва при перитоните и кишечной непроходимости // Трудный пациент. — 2005. — № 4. — С. 23-27. 3. Hsu T.C. Inferior mesenteric artery stump pressure is an unreliable predictor of the outcome of colorectale anastomosis // Int. J. Colorect. Dis. — 2007. — Vol. 22, № 12. — P. 1481-1482. 4. Lipska M.A., Bissett J.P., Parry B.R. et al. Anastomotic leakage after lover gastrointestinal anastomosis: men are ata higher risk // Aust. N. Z. J. Surg. — 2006. — Vol. 76, № 7. — P. 579-585. 5. Галимов О.В., Гильманов А.Ж., Ханов О.В. и др. Профилактика несостоятельности анастомозов полых органов желудочно-кишечного тракта // Хирургия. — 2008. — № 10. С. 27-29. 6. Гулов М.К. Профилактика несостоятельности швов культи 12 п.к. после резекции желудка // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — М.: Анахарсис, 2005. — № 2. — C. 56-58.

7. Kim K. W., Choi B.I., Han J.K. Postoperative anatomic and patologie findings at Ct following gastrectomiy // Radiographics. — 2002. — Vol. 22, № 3. — P. 323-326. 8. Дибиров М.Д., Брискин Б.С., Родионов И.Е. и др. Применение хирургического клея «Биоклей-Лаб» для профилактики несостоятельности анастомозов на органах желудочно-кишечного тракта // Анналы хирургии. — 2008. — № 2. — С. 31-34. 9. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. Профилактика несостоятельности швов энтероэнтероанастомоза // Креативная хирургия и онкология. — 2012. — № 1. — С. 38-39. 10. Красильников Д.М., Николаев Я.Ю., Миннуллин М.М. и др. Экспериментальный анализ причин несостоятельности швов желудочнокишечного тракта при изолированном повреждении тонкой кишки и при сопутствующем остром панкреатите // Электр. науч.-практич. журнал «Креативная онкология и хирургия». — 2011. — № 1. 11. Красильников Д.М., Миннуллин М.М., Николаев Я.Ю. Диагностика и комплексное лечение несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Креативная хирургия и онкология. — 2012. — № 3. — С. 49-55.

Выводы 1. Внедрение разработанных нами новых методов оперативного лечения больных и пострадавших с несостоятельностью швов при осложненной язвенной болезни, травмах 12 п.к., тонкой кишки позволило улучшить результаты оперативных вмешательств, снизить послеоперационную летальность на 7,8%. 2. При несостоятельности швов ушитого прободного отверстия у больных с большими каллезными, стенозирующими и пенетрирующими язвами показана резекция желудка. При невозможности формирования культи 12 п.к. следует выполнять резекцию желудка по разработанным нами методикам. 3. При невозможности ушивания дефекта культи 12 п.к. или гастродуоденоанастомоза у пациентов с перитонеальной формой несостоятельности швов показаны реконструктивные операции с формированием дуоденоеюноанастомоза по разработанным нами методикам. 4. При экстраперитонизации энтероэнтероанастомоза вероятность развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза значительно снижается за счет надежной его герметизации в брюшной стенке. В случае развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза формируется кишечный свищ, в последующем чаще закрывающийся самостоятельно. Данный способ операции способствует профилактики распространенного перитонита и необходимости проведения повторного вмешательства.

WWW.MFVT.ru хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.37-002-08-035

Выбор рациональной тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом И.С. МАЛКОВ, А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, А.А. ВАЛЕЕВ Казанская государственная медицинская академия

Малков Игорь Сергеевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел. (843) 267-61-52 e-mail: 9pm@list.ru

В статье описываются различные варианты лечения острого деструктивного панкреатита у 372 больных в зависимости от тяжести их состояния и степени морфо логических изменений в поджелудочной железе. Анализируя результаты проведенного исследования, авторы предла гают скрининговую методику оценки тяжести состояния больных при поступлении. Также конкретизированы показа ния к использованию малоинвазивных методов лечения (ла пароскопия, пункционное дренирование под УЗ-контролем) и открытым хирургическим вмешательствам. Ключевые слова: острый деструктивный панкреатит, тактика лечения, лапароскопия, пункционное дренирование под УЗ-контролем.

The choice of a rational treatment strategy in patients with acute destructive pancreatitis I.S. MALKOV, A.M. ZAINUTDINOV, A.A. VALEEV Kazan State Medical Academy

На протяжении последнего десятилетия прослеживаются явные перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом. Большинство из них при отсутствии симптомов панкреатогенного перитонита и гнойнонекротических осложнений должны лечиться консервативно [1]. Объем консервативной терапии определяется тяжестью состояния больного. Важным фактором, получившим как экспериментальное, так и клиническое подтверждение служит управляемость патологическим процессом в поджелудочной железе до окончательного формирования панкреонекроза, т.е. на ранней стадии заболевания [2]. Это во многом обусловлено особенностями кровоснабжениями ПЖ являющейся «чемпионом» среди внутренних органов по объемному кровотоку, который, в зависимости от фазы пищеварения, колеблется от 180 до 400 мл/мин на 100 г ткани. Материалы и методы Проведен анализ результатов лечения 372 больных с деструктивными формами острого панкреатита в отделении неотложной хирургии ГКБ № 7 за последние 15 лет. Все пациенты поступили в первые 10 суток от начала заболевания, т.е. в асептическую стадию заболевания. Параллельно с диагностикой острого пан-

хирургия. онкология

The article describes the various treatment options of acute destructive pancreatitis in 372 patients according to the severity of their condition and the extent of morphological changes in the pancreas. Analyzing the results of the study, the authors propose a screening methodology to assess the severity of patients on admission. It was concretized indications for use of minimally invasive treatments (laparoscopy, puncture drainage under ultrasound control) and open surgical procedures. Key words: Acute destructive pancreatitis, treatment strategy, laparoscopy, puncture drainage under ultrasound control.

креатита определялась тяжесть заболевания (тяжелый или нетяжелый). Наиболее важным считается раннее выявление тяжелого панкреатита. В литературе этот вопрос неоднократно обсуждался [3-5]. Предлагаемые системы прогнозирования либо слишком субъективны, либо строятся на подсчете баллов [6]. Последние чаще всего не используются в клинической практике ввиду сложности и громоздкости подсчетов. Поэтому удобной для клинического применения системы прогнозирования тяжести течения заболевания на сегодняшний день нет [7, 8]. По мнению хирургов и реаниматологов, наиболее высокой информативностью отличается система прогнозирования «APACHE-II». Стремясь максимально упростить оценку тяжести ОП в условиях экстренного дежурства, мы используем клинические и УЗ-критерии, позволяющие при поступлении больного предварительно оценить его состояние (табл. 1). Интегральная оценка клинических и лабораторных критериев позволяла лишь ориентировочно установить морфологическую форму заболевания, а также вероятность его прогрессирования. Эхосонография использовалась на всех этапах лечения больного. Однако она не позволяла давать достоверную картину объема пораже-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Оценка тяжести состояния больных острым панкреатитом при поступлении в хирургический стационар Морфологическая форма №

Острый деструктивный панкреатит

Критерии

Средняя степень тяжести

Тяжелой степени тяжести

Гемодинамические нарушения (АД, ЧСС)

Ад в пределах от 90 до 100 мм рт. ст. ЧСС = 90-100 уд. в 1 мин.

АД меньше 90 мм рт. ст. ЧСС больше 100 уд. в 1 мин.

Функциональная недостаточность паренхиматозных органов (печень, почки, легкие) *

Симптомы перитонита (по клиническим проявлениям; свободная жидкость в в брюшной полости по УЗИ)

Стойкий парез ЖКТ (многократная рвота, метеоризм)

Кожные симптомы (гиперемия лица, акроцианоз, мраморность)

Эйфория, делирий

Эффективность консервативной терапии (базового лечебного комплекса) в течение 12 часов

Хирургическое отделение

ОАРИТ

Где лечить? - нет, +- незначительно, + есть. *оценивались по наличию: - одышки (ЧД >20 в 1 минуту) - желтухи (общий билирубин >50 ммоль/л) - олигурии (диурез < 0 мл/час)

ния забрюшинной клетчатки. Наиболее информативным в этом отношении являлась компьютерная томография. Результаты Тяжелое течение заболевания имело место у 69 (18,5%) больных. Остальных пациентов (нетяжелый панкреатит) госпитализировали в хирургическое отделение. Основными задачами лечения являлись: 1. Максимально возможное ограничение поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. 2. Обеспечение асептического течения некротического процесса. Для их реализации на начальном этапе использовалась консервативная интенсивная терапия, которая больным с тяжелой формой ОП проводилась в полном объеме и по всем патогенетическим направлениям: купирование болевого синдрома, ликвидация внутрипротоковой гипертензии, снижение секреторной активности поджелудочной железы, стабилизация кардиогемодинамики, активная детоксикация, антибактериальная и иммунокорегирующая терапия, коррекция органных дисфункций (лечение панкреатогенных синдромов). Для лечения панкреатита, тяжесть которого первоначально оценивалась как средней степени тяжести, проводился базисный лечебный комплекс, включающий: голод, локальную гипотермию, инфузионную терапию в объеме 2-2,5 л, введение спазмо- и холинолитиков,

антиферментную терапию, октреотид (сандостатин). При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии в течение 12 часов и прогрессирование хотя бы одного из приведенных в табл. 1 критериев, констатировали тяжелую форму заболевания и больного переводили в отделение реанимации, где продолжали лечение, соответствующее тяжелому панкреонекрозу. Для снижения внутрипротоковой гипертензии и купирования болевого синдрома традиционнно использовали спазмолитические средства. Однако возможности медикаментозного воздействия на сфинктерный аппарат БСДК ограничены и добиться адекватной декомпрессии в ряде случаев было невозможно. Поэтому выраженный болевой синдром, сохраняющийся, несмотря на проводимое лечение в течение 12 часов, прогрессирующая желтуха явились показанием к выполнению фиброгастродуоденоскопии с осмотром БСДК. Органическая патология (ущемленный камень, полипозные разрастания) была выявлена у 36 (9,8%) больных. Им производилась эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Мы не сторонники расширять показания к ЭПСТ при отсутствии органического препятствия. В таких случаях 4 (11,1%) пациентам была выполнена эндоскопическая канюляция вирзунгова протока. Однако ввиду сложности фиксации катетера ограничивались лишь одномоментной декомпрессией. С целью подавления секреции поджелудочной железы, снижения внутрипротокового давления

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

за счет уменьшения объема панкреатического секрета, цитопротективного и противоспалительного действия по отношению к клеткам паренхимы поджелудочной железы, печени и желудка всем больным острым панкреатитом назначали Октреотид (100 мкг каждые 8 часов подкожно). Для получения максимального эффекта и профилактики полиорганной недостаточности, лечение Октреотидом следует начинать как можно раньше. Использование антиферментных препаратов показало, что они не способны прервать начавшийся некротический процесс в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке. В то же время их введение в первую неделю от начала заболевания значительно уменьшало повреждающее действие кининов. Эффективное антипротеазное действие оказывала и свежезамороженная плазма, содержащая естественные ингибиторы протеолитических ферментов, которые не распадаются при быстром замораживании. Значительный процент осложнений тяжелого панкреонекроза у 67 больных (18%) приходился на аррозивные кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Из них в 5% случаев имели место интенсивные кровотечения, обусловленные стресс-язвами желудка и 12-перстной кишки. Для профилактики и лечения таких осложнений мы использовали Н2 блокаторы и ингибиторы протонной помпы. Наиболее эффективными оказались препараты второй группы — нексиум и лосек. Характерным для распространенных форм острого деструктивного панкреатита является выраженная гиперкоагуляция с повышением уровня V, VIII и XII факторов свертывания, фибриногена и продуктов его деградации, что приводит к коагулопатии потребления. Для предупреждения развития ДВС в случаях гиперкоагуляции мы применяли низкомолекулярные гепарины в сочетании с переливанием свежезамороженной плазмы, реополиглюкина и никотиновой кислоты. Одно из важных мест в комплексном лечении больных панкреонекрозов занимает антибактериальная терапия. Это обусловлено высокой частотой септических осложнений, которая варьирует от 40 до 70%. Инфицирование панкреонекроза возникает вследствие бактериальной транслокации (преимущественно кишечной палочки) из просвета кишечника. Наибольшей проникающей способностью в ткань поджелудочной железы и зоны некроза обладают карбопенемы, цефалоспорины 3–4-го поколения и фторхинолоны. Меронем считаем препаратом выбора у больных с высоким риском развития гнойных осложнений. На фоне адекватной интраоперационной санации гнойного очага применение препарата при инфицированной форме панкреонекроза и гнойно-некротическом парапанкреатите предотвращает дальнейшее инфицирование. Стабилизировать состояние пациентов с острым деструктивным панкреатитом на фоне интенсивной консервативной терапии удалось в 252 (67,9%) случаев. Показания к лапароскопии были установлены у 91 (24,7%) больных в следующих случаях: • клинически диагностированный панкреонекроз для верификации его формы и дренирования (лаважа) брюшной полости при ферментативном перитоните; • дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств; • выполнение лапароскопической холецистостомии при гипертензии желчного пузыря или механической желтухе. При распространении геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей ободочных кишок, в зонах максимального поражения производили лапароскопическую декомпрессию забрюшинного пространства и редукцию лимфооттока.

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Основная задача метода нарушить герметичность забрюшинного пространства, где накапливается большое количество токсических «отходов» путем рассечения пристеночной брюшины, что заметно снижало эффективность их перекачки в циркулирующее сосудистое русло. Лапароскопия противопоказана: • при нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке); • после множественных операций на брюшной полости и гигантских вентральных грыжах. В клинике с 1999 года применяется метод пункционного лечения панкреонекроза под УЗ-контролем. Чрескожная пункция и дренирование жидкостных образований брюшной полости осуществлялось с помощью троакаров сечением просвета 3-6 мм, с колющим и режущим стилетами собственной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 72139 от 08.04.2008 г.). Катетеры для дренирования изготавливались из полихлорвениловых трубок с формированием петли по методике, разработанной в клинике. Для дренирования также использовались билиарные дренажи фирмы Williat Cook и мочеточниковые катетеры № 5-9. Пункция осуществлялась под местной анестезией. Во время проведения пункций полная аспирация содержимого полостного образования контролировалась сонографически. Во всех случаях содержимое пунктируемых отграниченных жидкостных образований брюшной полости подвергалось микробиологическому или биохимическому исследованию. Все чрескожные вмешательства под УЗконтролем выполняли на фоне интенсивного консервативного лечения. В асептическую стадию заболевания у 56 больного произведено пункционное дренирование больших скоплений панкреатогенного экссудата в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве. При инфицированных панкреонекрозах с локальным скоплением жидкости у 31 больного проведено 76 пункций с установкой от 1 до 4 дренажей. Инфицированность определяли по клиническим показателям — SIRS синдрому, данным УЗИ и КТ, результатам бактериоскопии (окраска по Граму). Законченный вариант лечения панкреонекроза с помощью малоинвазивных технологий имел место у 35 (40,2%) больных. В остальных случаях их использование стабилизировало состояние больных, снижало интоксикацию, не исключая выполнение лапаротомии. Введенные под УЗ-контролем дренажи в гнойно-некротические очаги являлись хорошим ориентиром во время хирургического вмешательства. Наличие гнойно-некротического расплавления в забрюшинной клетчатке, диагностированное с помощью КТ у 63 (16,2%) пациентов явилось показанием к открытым хирургическим вмешательствам. Из них в 54 (85%) случаях на начальных этапах использовали различные варианты навигационной хирургии. Все операции носили дренирующий характер, объем которых в конечном итоге определялся интраоперационно. Задача хирургической операции при этом может быть в общем виде сформулирована как удаление из живого организма определенного объема нежизнеспособной ткани путем секвестрэктомии. Учитывая высокий процент летальности после резекции поджелудочной железы и недостаточную патогенетическую обоснованность данной операции, целесообразным считаем отказаться от ее выполнения даже при глубоких некротических поражениях органа. Обсуждение Несмотря на неуклонный рост частоты деструктивных форм острого панкреатита за последние 15 лет, использование комбинированных методов лечения позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%. В зависимости

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. от тяжести панкреонекроза летальность распределилась следующим образом: при панкреонекрозах средней степени тяжести ее удалось снизить до 5%, а при тяжелых до 26%. Накопленный нами опыт показал, что при использовании малоинвазивных методик следует учитывать их реальные возможности, которые позволяют лишь частично эвакуировать тканевой детрит и секвестры, являющиеся основными источниками эндогенной интоксикации. По этому наличие свободно лежащих секвестров размерами более 3см. в распространенном гнойном очаге служит показанием к лапаротомии и секвестрэктомии. Необходимо отметить, что представленные методы лечения острого деструктивного панкреатита не являются конкурирующими, т.к. имеют свои показания и призваны в асептической стадии процесса профилактировать инфицирование, либо обеспечить адекватные условия для дренирования забрюшинной клетчатки при гнойнонекротическом парапанкреатите. ЛИТЕРАТУРА 1. Толстой А.Д. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания / А.Д. Толстой, С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. — М., 2005. — С. 84-85. 2. Гальперин Э.И. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, К.В. Докучаев и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2001. — Т. 6, № 1. — С. 139-142. 3. Бескосный А.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита / А.А. Бескосный, С.А. Касумьян //Анналы хирургической гепатологии. — 2003. — № 1. — С. 24-32. 4. Матвеев С.Б. Критерии оценки эндогенной интоксикации при панкреонекрозе / С.Б. Матвеев, П.А. Иванов, П.П. Голиков и др. // Вестник интенсивной терапии. — 2004. — № 2. — С. 69-70.

Выводы 1. Основу лечебной тактики острого деструктивного панкреатита составляет консервативная терапия. 2. Использование малоинвазивных технологий следует регламентировать разработанными показаниями: в асептическую стадию пункционное дренирование скопления жидкости производить только при значительных ее объемах (более 100,0 мл), в инфицированную стадию при локализованном гнойно-некротическом процессе. 3. Для купирования ферментативного парапанкреатита и профилактики его осложнений положительный эффект оказывает забрюшинная новокаиновая блокада в сочетании с введением буферных растворов. 4. При нарастании панкреатогенного перитонита следует производить лечебно-диагностическую лапароскопию. 5. Наличие генерализованного гнойно-некротического расплавления забрюшинной клетчатки с наличием множественных секвестров является показанием к выполнению открытых хирургических вмешательств. 5. Ермолов А.С. Патогенетические подходы к диагностике и лечению острого панкреатита / А.С. Ермолов, П.А. Иванов, А.В. Гришин и др. // Хирургия. — 2007. — № 5. — С. 4-8. 6. Кубышкин В.А. Панкреонекроз / В.А. Кубышкин // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. — Т. 5, № 2. — С. 67-68. 7. Савельев В.С. Комплексное лечение панкреонекроза / В.С. Савельев, Б.Р. Гельфанд, М.И. Филимонов и др. // Анналы хирургической гепатологии. — 2000. — Т. 5, № 5. — С. 61-66. 8. Гришин А.В. Выбор метода хирургического лечения острого панкреатита в зависимости от особенностей течения заболевания / А.В. Гришин, П.А. Иванов, Д.А. Благовестнов и др. // Хирург. — 2007. — № 12. — С. 37-42.

УДК 616.34-007.272-089.168-06.1-08

Результаты лечения и пути профилактики гнойносептических осложнений у больных острой тонкокишечной непроходимостью С.В. ДОБРОКВАШИН, Д.Е. ВОЛКОВ, А.Г. ИЗМАЙЛОВ Казанский государственный медицинский университет

Доброквашин Сергей Васильевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии 420095, г. Казань, ул. Исаева, д. 5, тел. (843) 557-29-26, е-mail: gsurgery1@yandex.ru

В статье проанализированы результаты лечения 106 больных с различными формами острой непроходимости кишечника. В результате лечения у 83 (78,3%) пациентов явления кишечной непроходимости разрешились консерва тивным путем, в 23 (21,7%) случаях ввиду неэффектив ности консервативных методов пациенты были проопе рированы. В послеоперационном периоде частота гнойносептических осложнений составила 21,7% (5 случаев). Ключевые слова: гнойно-септические осложнения, острая тонкокишечная непроходимость, периоперационная антибиотикопрофилактика.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Treatment results and ways of prevention of purulentseptic complications in patients with acute ileus S.V. DOBROKVASHIN, D.Е. VOLKOV, А.G. IZMAILOV Kazan State Medical University

Острая кишечная непроходимость составляет от 3,8 до 4,5% от всех хирургических заболеваний органов брюшной полости [1, 2] и не менее 60% от всех больных с механической кишечной непроходимостью [3, 4]. При этом тонкокишечная непроходимость является результатом спаечной болезни в 79% случаев [5], результатом заворота и узлообразования в 11,4% [6], в 7,3% случаев является результатом ущемления тонкой кишки, спаечной непроходимости в грыжевом мешке [7], обтурации инородными телами [8]. Послеоперационная летальность при этом колеблется от 14 до 21% [9]. Несмотря на совершенствование хирургических методов профилактики и лечения раневой инфекции, инфильтраты и нагноение послеоперационных ран продолжают занимать первое место среди всех госпитальных осложнений и третье место среди основных причин летальности. Частота послеоперационных гнойносептических осложнений со стороны лапаротомных ран колеблется от 2,7 до 28,5% [10]. Результаты исследования В период с 2008 по 2010 год в отделение хирургии Госпиталя для ветеранов войн (г. Казань) были госпитализированы 106 больных с различными формами острой непроходимости тонкого кишечника (ОКН). Диагноз устанавливали на основании анамнеза, осмотра, характерных рентгенологических признаков, ультразвукового исследования, рентгенконтрастной диагностики. Все госпитализированные больные получали стандартное лечение, направленное прежде всего на борьбу с шоком и интоксикацией, коррекцию водноэлектролитного и белкового баланса, восстановление естественного пассажа по кишечнику. В результате проведенного лечения у 83 (78,3%) пациентов явления кишечной непроходимости удалось разрешить консервативным путем. В 23 (21,7%) случаях консервативные мероприятия были не показаны или неэффективны и больные оперированы. В группе оперированных больных у 10 (43,5%) пациентов время с начала заболевания составило менее 12 часов, у 12 (52,1%) больных от 12 до 36 часов и у 1 (4,3%) больного свыше 36 часов. Среди 23 (100%) оперированных больных 15 (65,2%) пациентов составили женщины и 8 больных (34,8%) — мужчины. Средний возраст больных составил 61±3,4 года. При этом 4 (17,4%) пациента были старше 60 лет и 10 (43,5%) пациентов старше 70 лет, что в совокупности составляет более 60%, т.е. основная группа пациентов — это лица пожилого возраста, имеющие в анамнезе многочисленные тяжелые сопутствующие заболевания, которые утяжеляют течение основного заболевания. Среди причин непроходимости тонкого кишечника в группе оперированных больных на первом месте стоит спаечный процесс брюшной полости, воз-

хирургия. онкология

The article analyzes the results of treatment of 106 patients with various forms of acute intestinal obstruction. As a result of treatment in 83 (78.3%) patients the appearances of ileus were resolved by conservative methods, 23 (21,7%) patients were operated. Postoperatively, the frequency of purulent-inflammatory complications was 21,7% (5 cases). Key words: purulent-septic complications, acute ileus, perioperative antibiotic prevention.

никший в результате перенесенных ранее оперативных вмешательств — в 20 (86,9%) случаях (в двух случаях с явлениями странгуляции). При этом у 6 (26,1%) пациентов причиной непроходимости являлся спаечный процесс в грыжевом мешке, обусловленный наличием у пациентов большой послеоперационной вентральной грыжи и, как правило, сопровождающейся частичным ущемлением органов. У одной больной (4,3%) явления кишечной непроходимости наблюдались вследствие «Рихтеровского» ущемления петли тонкой кишки в бедренной грыже, что было диагностировано только во время операции. Среди установленных причин острой тонкокишечной непроходимости имелся также один случай (4,3%) узлообразования и один случай (4,3%) полного заворота тонкой кишки. В группе оперированных больных у 16 (69,5%) пациентов среднее время от момента поступления и до операции составило 3,7±0,6 часа, что соответствует современной хирургической тактике лечения ОКН. Однако остальные 7 (30,5%) оперированных больных имели неопределенную клиническую картину и подострое течение. Указанные пациенты в предоперационном периоде потребовали дополнительного наблюдения и продолжения рентгенконтрастного исследования, так как благоприятная клиническая картина не соответствовала характеру и темпу пассажа рентгенконтрастного вещества по кишечнику. В этой группе больных время от момента поступления в стационар до операции составило 2,6±0,6 суток. По нашему мнению, таких пациентов можно отнести к больным с обострением спаечной болезни брюшной полости. Это не острая кишечная непроходимость, но состояние, которое в определенных случаях может закончиться острым илеусом. По нашим данным, в динамическом рентгенконтрастном исследовании кишечника нуждались более 63% (67 человек) из всех поступивших в отделение больных, что в 45 (42,4%) случаях прежде всего связано с неопределенной клинической картиной и невозможностью однозначного решения в пользу операции. В общем количестве оперированных больных среднее время от момента поступления до операции составило 18,4±5,6 часа. В 16 случаях (69,5%) оперативным доступом являлась срединная лапаротомия, у 6 (26%) больных произведена герниолапаротомия, в 1 (4,3%) случае операция начата с ревизии грыжевого выпячивания в паховой области с переходом на срединную лапаротомию и в одном наблюдении (4,3%) выполнена диагностическая лапароскопия с переходом на лапаротомию. В дальнейшем оперативный прием был традиционным и заключался в ревизии брюшной полости, ликвидации субстрата непроходимости, висцеролизе, санации и дренировании брюшной полости. У 5 (21,7%) пациен-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. тов с сопутствующей вентральной грыжей закрытие дефекта передней брюшной стенки производилось с применением сетчатого полипропиленового импланта. В 5 (21,7%) случаях произведена резекция участка тонкой кишки вследствие его нежизнеспособности, при этом у 3 (13%) пациентов выполнен энтероэнтероанастомоз по типу «бок в бок», а у 2 (8,7%) больных наложена одноствольная илеостома, которая была обусловлена расположением нежизнеспособного участка в терминальном отделе подвздошной кишки, сопутствующим перитонитом и тяжелым состоянием пациента. Следует особо отметить, что одним из основных и решающих компонентов оперативного лечения больных с данной патологией является дренирование тонкой кишки двухпросветным зондом с активной аспирацией кишечного содержимого. Во всех случаях мы использовали хорошо себя зарекомендовавший метод трансназальной интубации тонкого кишечника по Эбботу – Миллеру. При резекции кишки обязательным являлось заведение зонда за анастомоз. Удаление зонда производили после относительной нормализации функции кишечника, ориентируясь при этом на характер отделяемого по зонду и его дебет, появление четких аускультативных признаков перистальтики, появление стула и отхождения газов в ответ на стимуляцию. В среднем удаление зонда из кишечника производили на 3,7±0,1 суток. Несостоятельности анастомозов отмечено не было. Придерживаясь данной тактики лечения, средний койкодень у больных с данной патологией составил 17,3±1,2 дня. В послеоперационном периоде умер 1 больной. Общая послеоперационная летальность составила 4,3%. Несмотря на определенные успехи в диагностике и лечении данной патологии количество послеоперационных гнойно-септических осложнений все еще остается на высоком уровне. В наших наблюдениях частота послеоперационных гнойно-септических осложнений составила 21,7% (5 случаев). В структуре раневых осложнений преобладали инфицированные гематомы (2 наблюдения), в одном случае наблюдали истинное нагноение послеоперационной раны. При этом у одного пациента наложены вторичные швы, а в другом случае заживление раны произошло по типу вторичноЛИТЕРАТУРА 1. Бебуришвили А.Г. Спаечная болезнь брюшной полости / А.Г. Бебуришвили, А.А. Воробьев, И.В. Михин // Эндоскопическая хирургия. — 2003. — № 1. — С. 51-63. 2. Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. — Казань, 1984. — С. 288. 3. Клевакин Э.Л. Лапароскопически ассистированные операции в лечении больных с острой спаечной кишечной непроходимостью / Э.Л. Клевакин // Междунароный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. 5-7 октября 2005, Ростов-на-Дону. — С. 213 4. Суховатых Б.С. Ранние спаечные кишечные непроходимости / Б.С. Суховатых, А.Д. Мясников // Международный хирургический конгресс. Новые технологии в хирургии. Ростов-на- Дону. 5-7 октября 2005. — С. 139. 5. Милюков В.Е. Патогенетические механизмы развития перитонита при острой тонкокишечной непроходимости / В.Е. Милюков, М.Р. Сапин // Хирургия. — 2005. — № 7. — С. 40-46.

го натяжения. В обоих случаях проблему удалось решить консервативными методами. Следует отметить, что в послеоперационном периоде все больные получали антибактериальную терапию, которая нередко включала в себя комбинацию из цефалоспоринов III поколения, либо фторхинолонов в сочетании с аминогликазидами и метронидазолом. Однако в результате проведенных нами микробиологических исследований выпота из брюшной полости, мазков с подкожножировой клетчатки операционных ран и крови, взятых интраоперационно, рост микроорганизмов при прямом посеве на кровяной агар не обнаружен, а при посеве на среду обогащения рост бактерий выявлен лишь в 7 (53,8%) случаях из 13 проведенных проб. При этом качественный состав микрофлоры указывает на то, что, как минимум, в одном случае имелся внутрибольничный путь инфицирования. Полученные нами данные некоторым образом совпадают с результатами отдельных исследователей и указывают на то, что в большом количестве случаев тонкокишечной непроходимости перитонеальный экссудат и операционная рана являются стерильными. Следовательно, при соблюдении асептики и современных режимов применения антибиотиков количество гнойно-септических осложнений можно значительно сократить. Современная тактика применения антибиотиков указывает на широкое внедрение в практику периоперационной антибиотикопрофилактики. Полученные нами результаты микробиологических исследований указывают на возможность и необходимость применения антибиотикопрофилактики у больных с ОКН. Несмотря на это, из 23 оперированных больных антибиотикопрофилактика была проведена лишь у 3 (13%) пациентов. Всем 3 пациентам была применена традиционная схема, заключающаяся во внутривенном введении антибиотика за 30 минут до кожного разреза. В качестве антибактериального препарата использовали цефалоспорин 3-го поколения — цефтриаксон. Из-за малого количества наблюдений оценить эффективность применения антибиотикопрофилактики пока не представляется возможным, а ее внедрение в широкую клиническую практику и применение у больных, оперированных по поводу ОКН, будет предметом наших дальнейших изысканий. 6. Малков И.С. Редкий случай острой кишечной непроходимости / И.С. Малков, В.А. Филиппов, А.П. Киршин [и др.] //. Казанский медицинский журнал. — 2010. — № 6. — Т. 91. — С. 810-811. 7. Рыбачков В.В. Нейрогумаральные изменения при острой кишечной непроходимости / В.В. Рыбачков, М.И. Майоров, О. А. Манаков // Вестник хирургии. — 2005. — Т. 164, № 1.— С. 25-28. 8. Ларичев А.Б. Профилактика раневой инфекции и морфологические аспекты заживления асептической раны /А.Б. Ларичев, В.К. Шишло, А.В. Лисовский и [и др.]//. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. — 2011 г. — №4. — том IV. С. 728 — 733. 9. Шавалеев Р.Р. Лапароскопическое лечение спаечной болезни брюшной полости / Р.Р. Шавалеев, В.В. Плечев, П.Г. Корнилаев и др. // Хирургия. — 2005. — № 4. — С. 31-33. 10. Малков И.С. Интраоперационная профилактика раневых гнойновоспалительных осложнений / И.С. Малков, М.И. Шакиров, Е.З. Низамутдинов [и др.] // Казанский медицинский журнал. — 2006. — № 2. — Т. 87. — С. 108-110.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.329-002-08

Результаты эндохирургического лечения ахалазии кардии Е.И. СИГАЛ, М.В. БУРМИСТРОВ, А.И. ИВАНОВ, Р.А. ХАЗИЕВ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Сигал Евгений Иосифович доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии и хирургии, заведующий 2-м торакальным отделением 420104, г. Казань, ул. Братьев Касимовых, д. 28, кв. 8 тел. (843) 519-27-38, е-mail: toman86@mail.ru

Проведен анализ результатов эндохирургического лече ния 141 пациента с ахалазией кардии. Всем больным была выполнена лапароскопическая эзофагокардиомиотомия по Геллеру – Дору. Для интраоперационного контроля целост ности слизистой оболочки пищевода использовался транс иллюминационный зонд. Положительные результаты мало инвазивного лечения достигнуты у 82,3% больных. Среди осложнений превалировала интраоперационная перфора ция слизистой оболочки пищевода. Послеоперационный ре цидив дисфагии диагностирован у 12% больных. Лечение данной категории пациентов потребовало строго индиви дуализированной тактики. Ключевые слова: ахалазия кардии, лапароскопия, эзофа гокардиомиотомия по Геллеру – Дору, перфорация пищево да, послеоперационный рецидив дисфагии.

Results of endosurgical treatment of achalasia cardia E.I. SIGAL, M.V. BURMISTROV, A.I. IVANOV, R.A. KHAZIEV Republican Clinical Oncology Center of MH of RT, Kazan

Среди заболеваний различных органов и систем одно из первых мест принадлежит патологии желудочнокишечного тракта. Немалая часть из них приходится на долю доброкачественной патологии пищевода. Это относится к таким заболеваниям, как ахалазия кардии (АК), грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, подслизистые доброкачественные опухоли и дивертикулы пищевода. Нередки случаи, когда доброкачественная патология пищевода вовремя не диагностируется. Данное обстоятельство объясняется недостаточным знакомством большинства врачей разных специальностей с вопросами диагностики и лечения доброкачественной патологии пищевода [1]. Несмотря на доброкачественный характер вышеперечисленных заболеваний пищевода, при их несвоевременном лечении развиваются тяжелые осложнения, которые могут привести к гибели больного. Так, N. Barrett (1964) на основании своих наблюдений считал АК «фатальной болезнью», поскольку она явилась причиной преждевременной смерти многих его пациентов от перфорации

хирургия. онкология

The analysis of results of endosurgical treatment of 141 pa tients with achalasia cardia is carried out. All patients executed a laparoscopic esophagocardiomiotomy according by Geller – Dor. For intraoperative control of integrity of a mucous membrane of esophagus the transillumination probe was used. Positive results of low-invasive treatment are reached at 82,3% of patients. Among complications intraoperative perforation of mucous membrane of esophagus prevailed. Postoperative recurrence of a dysphagy is diagnosed for 12% of patients. Treatment of this category of pa tients demanded strictly individualized tactics. Key words: achalasia cardia, laparoscopy, esophagocardiomiotomy for Heller – Dor, esophageal perforation, post-operative recurrence of dysphagia.

пищевода, медиастинита, рака пищевода и кахексии [2]. Наиболее раннее упоминание об АК в литературе относилось к 1672 году и принадлежало английскому врачу T.Willis, который описал больного, страдавшего дисфагией и регургитацией. В 1679 году в Лондоне вышла его книга «Pharmaceutice rationales sive diatribe de medicamentorum operationibus in humono corpora», в которой было описано заболевание пищевода, возникшее без видимых причин, сопровождающееся задержкой пищи, срыгиванием и расширением органа. Первое в истории анатомическое описание заболевания с расширенным пищеводом, но без опухоли или ожога, принадлежало P. Purton в 1821 году, который изучил трупы трех больных, умерших от истощения вследствие дисфагии. Впоследствии J. Mikulicz в 1882 году назвал данную патологию кардиоспазмом. Сам термин «ахалазия» предложил С. Perry, а ввел в практику A. Hurst в 1914 году. Данный термин наиболее точно отражает клиническую сущность заболевания: по-гречески «а» — отрицание, «халазис» — расслабление.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. АК — заболевание, характеризующееся нарушением рефлекторного раскрытия кардии при глотании, нарушением перистальтики и прогрессирующим снижением тонуса тубулярного отдела пищевода [3]. АК наиболее часто встречается в трудоспособном возрасте — 20-50 лет [4, 5], нередко приводит к тяжелой алиментарной дистрофии, иногда к инвалидности пациента. АК является предраковым заболеванием: риск возникновения рака пищевода на ее фоне увеличивается в 14,5-33 раза [6-8], частота злокачественной трансформации заболевания составляет 88 человек на 100 000 пациентов с АК, что указывает на необходимость более раннего выявления и лечения этой группы больных [9]. В настоящее время в лечении АК широко применяются различные малоинвазивные методы: лапароскопическая кардиомиотомия по Геллеру – Дору, различные варианты кардиодилатации, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А [3-5]. На сегодняшний день наиболее оптимальным способом лечения АК, признанным во всем мире, следует считать, разработанную E. Heller в 1913 году переднюю вертикальную внеслизистую эзофагокардиомиотомию, так как данная операция обеспечивает адекватный пассаж пищи в желудок из пищевода [10, 11]. Но небольшому по объему и простому в техническом отношении внутриполостному этапу операции предшествовало травматичное чревосечение (лапаротомия или торакотомия). Исходя из данного обстоятельства, показания к операции Геллера были минимизированы. И все же следует признать, что наиболее эффективным методом лечения АК оставалось оперативное пособие, при котором хорошие и отличные результаты достигали 95% в ближайшем послеоперационном периоде, а также на сроках более 5 лет [12]. Внедрение эндохирургических технологий оказало, несомненно, революционное влияние на хирургическое лечение АК. Многочисленные исследования продемонстрировали высокую эффективность лапароскопической операции Геллера – Дора, результативность которой была сопоставимой с эзофагокардиомиотомией, выполняемой из лапаротомного доступа [13, 14]. При этом пациенты уже на 2–3-и сутки могли быть выписаны из стационара. Эффективность лапароскопической эзофагокардиомиотомии по Геллеру – Дору несомненна: отличные результаты были достигнуты у 80-95% больных [11, 15]. Однако, несмотря на малую травматичность доступа, хороший косметический эффект, раннюю реабилитацию

Рисунок 1. Трансиллюминационный зонд

больного, имеются специфические осложнения в ходе лапароскопической эзофагокардиомиотомии в виде интраоперационной перфорации слизистой пищевода, которая встречается по данным литературы, в 8-25% случаев [16, 17]. Как в раннем послеоперационном периоде, так и на отдаленных сроках после эндохирургического вмешательства рецидивы дисфагии развиваются у 5-14% больных [18, 19]. Материалы и методы В период с 1998 по 2011 год на базе отделения хирургии пищевода (онкологическое отделение № 2) Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан 141 больному АК выполнили лапароскопическую операцию Геллера – Дора. Мужчин было 66, женщин — 75. Возраст больных составил от 18 до 78 лет (в среднем 48 лет). Распределение больных в зависимости от показаний к выполнению лапароскопической операции Геллера – Дора представлено в таблице 1. Как видно из таблицы 1, основными показаниями к лапароскопии явились возраст пациентов менее 40 лет или предпочтение больными операции перед другими методами лечения АК (52%).

Таблица 1. Показания к лапароскопической операции Геллера – Дора Количество больных Абс. % 48 34

Показания Неэффективность кардиодилатации Неэффективность ботулотоксина А

Возраст больных <40 лет или в качестве первичного лечения

Всего

141

100

Таблица 2. До- и послеоперационные показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере в мм рт. ст. Значение

Показатель

Минимальное

Максимальное

Среднее

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 3. Характер и частота послеоперационных осложнений у больных ахалазией кардии (на 141 пациента) Количество больных

Осложнение

Абс.

Эмпиема плевры слева

0,7

Внутрибрюшная гематома

0,7

Спонтанный разрыв пищевода с формированием высокого желудочного свища

0,7

Псевдодивертикул

0,7

Всего

2,8

Таблица 4. Отдаленные результаты эндохирургического лечения больных ахалазией кардии Результат

Количество больных Абс.

Отличный и хороший

116

82,3

Удовлетворительный

6,4

Неудовлетворительный

11,3

Всего

141

100

Всем больным выполнили лапароскопическую эзофагокардиомиотомию по Геллеру, дополненную передней модифицированной гемифундопликацией по Дору с элементами эзофагофундорафии Лорта-Жакоба. Для контроля целостности слизистой оболочки пищевода в процессе кардиомиотомии использовали трансиллюминационный зонд, который вводили в пищевод перед началом операции (рис. 1). До хирургического лечения всем пациентам выполнен комплекс диагностических манипуляций: фиброэзофагогастроскопия, рентгенография с контрастированием пищевода жидким барием, эзофагоманометрия. Показатели давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) до операции представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, средний показатель давления в НПС до операции составил 37 мм рт. ст., что превышало показатели от нормы более чем в два раза. Результаты исследования Летальных исходов и конверсии к лапаротомии в ходе лапароскопической операции Геллера – Дора не было. Для определения эффективности лечения всем больным после операции проводилась контрольная рентгеноскопия пищевода с контрастированием жидким барием и эзофагоманометрия как наиболее объективный метод результативности кардиомиотомии. Показатели давления в НПС после операции представлены в таблице 2. По данным эзофагоманометрии, давление в НПС достоверно снизилось у всех пациентов до нормальных величин. Полученные результаты доказывают высокую эффективность эндохирургического лечения АК. В ходе кардиомиотомии у 25 пациентов (18%) произошла перфорация слизистой оболочки пищевода, которая была ушита Z-образным швом аппаратом Endostich и укрыта фундопликационной манжеткой по Дору. Желудок для декомпрессии дренирован назогастральным зондом. Послеоперационный период протекал благополучно. Все больные были выписаны на 5–7-е сутки. Данное осложнение встречалось в 100% случаях у пациентов АК ранее перенесших манипуляции в кардио эзофагеальной области (кардиодилатацию, эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического

хирургия. онкология

токсина А), что объясняется наличием интерстициального фиброза в стенке НПС и наличием спаечного процесса между слизистой оболочкой и мышечным слоем пищевода. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде осложнения были констатированы у 4 больных (2,8%). Характер и частота послеоперационных осложнений представлены в таблице 3. Эмпиема плевры у одного больного (0,7%) явилась следствием перфорации пищевода при проведении зонда в желудок. Данное осложнение было ликвидировано консервативно: обеспечено питание через назогастральный зонд и дренирована левая плевральная полость. Наличие внутрибрюшной гематомы у одного пациента (0,7%) потребовало дополнительного дренирования брюшной полости под контролем ультразвукового исследования. У одной пациентки (0,7%) в отдаленном послеоперационном периоде на фоне рубцового рецидива дисфагии развился псевдодивертикул в области миотомного разреза. Данное осложнение потребовало повторной лапароскопической операции: рассечения рубцового кольца и резекции дивертикула. Наиболее тяжелым осложнением был спонтанный разрыв пищевода у одного пациента (0,7%), который произошел в раннем послеоперационном периоде с формированием высокого желудочного свища. Потребовалось длительное питание через зонд, проведенный непосредственно в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа и установку в область свища активного дренажа для аспирации желудочного содержимого в комплексе с антисекреторной и инфузионной терапией. Свищ зажил консервативно на 32-е сутки. Больной благополучно был выписан из стационара. Отдаленные результаты эндохирургического лечения больных АК оценивались нами по шкале качества жизни А. Visick (1947). Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 13 лет (таблица 4). Отличные и хорошие результаты лапароскопического лечения пациентов АК были достигнуты у 82,3% больных, что кореллирует с данными большинства клиник мира, занимающихся малоинвазивным лечением данной патологии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. В отдаленном послеоперационном периоде рецидивы дисфагии возникли у 16 (11,3%) больных. Лечение данной категории пациентов потребовало строго индивидуализированной тактики. Все послеоперационные рецидивы АК мы подразделили согласно классификации А.Л. Гребенева — В.Х. Василенко (1995) на 3 типа. Рецидив 1-го типа (неадекватная миотомия НПС) проявляет себя в раннем послеоперационном периоде. Этот тип рецидива диагностирован у 5 (3,5%) пациентов. Для устранения дисфагии 2 пациентам выполнили релапароскопию, ремиотомию с отличным эффектом. Трем пациентам, вследствие их отказа от повторной операции, выполнили эндоскопическое интрасфинктерное введение ботулинического токсина А (Диспорт 250 единиц) с хорошим эффектом. Рецидив 2-го типа (рубцово-спаечный процесс в области НПС). Дисфагия, как правило, появляется на отдаленных сроках (3-12 месяцев) после операции. Данный тип рецидива был верифицирован у 5 (3,5%) пациентов. В связи с чем кардиодилатацию провели 4 больным с хорошим отдаленным эффектом. Одной пациентке вследствие развития небужируемого стеноза нижней трети пищевода более 6 см выполнили его экстирпацию с одномоментной пластикой стеблем из большой кривизны желудка и наложением эзофагогастроанастомоза (ЭГА) на шее. Рецидив 3-го типа (атония пищевода) связан с прогрессирующим нарушением перистальтики пищевода вследствие аганглиоза его грудной части, хотя давление в НПС при этом не выходит за пределы нормы. Дисфагия проявляется на сроках 5-10 и более лет. Данный тип рецидива был диагностирован у 6 (4,3%) больных. ТакЛИТЕРАТУРА 1. Василенко В.Х., Гребнев А.Л., Сальман М.М. Болезни пищевода. — М.: Медицина, 1971. — 407 с. 2. Тамулевичуте Д.И., Витенас А.М. Болезни пищевода и кардии. — М.: Медицина, 1986. — 224 с. 3. Жерлов Г.К., Кошель А.П., Зыков Д.В. и др. Современная технология хирургического лечения ахалазии кардии II-III стадии // Хирургия. — 2007. — № 9. — С. 26-31. 4. Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Хирургические болезни пищевода и кардии: Руководство для врачей. — СПб: Фолиант, 2005. — 208 с. 5. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Болезни пищевода и желудка // М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 39-41. 6. Оскретков В.И., Гурьянов А.А., Городний Л.В. и др. Информативность различных методов диагностики ахалазии пищевода // Вестник хирургии гастроэнтерологии. — 2009. — № 4. — С. 13-17. 7. Eckardt V.F. Life expectancy, complications, and causes of death in patients with achalasia: results of a 33-year follow-up investigation // Eur. J. gastroenterol. hepatol. — 2008. — Vol. 20. — P. 956-60. 8. Mayberry J.F. Epidemiology and demographics of achalasia // Gastrointest. endosc. clin. — 2001. — Vol. 11. — P. 235-48. 9. Meijssen M.A., Tilanus H.W., Blankenstein M. et al. Achalasia complicated by oesophageal squamous cell carcinoma: prospective study in 195 patients // Gut. — 1992. — Vol. 33. — P. 155-58. 10. Петровский Б.В/, Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф., Чиссов В.И. Кардиоспазм и его лечение // Хирургия. — 1972. — № 11. — С. 10-17. 11. Omura N., Kashiwagi H., Tsuboi K. et al. Therapeutic effects of laparoscopic

тика лечения данного вида рецидива была следующей: — тораколапаротомия, экстирпация пищевода с пластикой стеблем желудка и наложением ЭГА на шее выполнена 2 пациентам; — видеоторакоскопическая экстирпация пищевода; лапаротомия, пластика пищевода стеблем желудка и наложением ЭГА на шее 2 больным; — видеоторакоскопическая экстирпация пищевода, видеолапароскопическая пластика пищевода стеблем желудка и наложением ЭГА на шее 2 пациентам. В данной группе летальных исходов, конверсий и послеоперационных осложнений не было. Качество жизни, на сроках наблюдения четыре года, больные расценивают как хорошее. Хирургический доступ больным с 3-м типом рецидива определялся исходя из наработки нашего опыта лапароскопических и торакоскопических операций. Выводы 1. Эзофагокардиомиотомия по Геллеру, дополненная передней модифицированной фундопликацией по Дору, по нашему мнению, является операцией выбора в лечении АК 1–3-й степени. 2. Использование трансиллюминационного зонда для контроля целостности слизистой оболочки пищевода является элементом своевременного выявления интраоперационой перфорации пищевода. 3. В целом на различных сроках наблюдения послеоперационный рецидив дисфагии диагностирован у 11,3% больных. 4. Тактика лечения послеоперационных рецидивов дисфагии является сложной задачей и определяется индивидуально согласно типу рецидива АК. Heller myotomy and Dor fundoplication on the chest painassociated with achalasia // Surg. Today. — 2006. — Vol. 36. — P. 235-40. 12. Portale G., Costantini M., Rizzetto C. et al. Long-term outcome of laparoscopic Heller-Dor surgery for esophageal achalasia: possible detrimental role of previous endoscopic treatment // J. Gastrointest. Surg. — 2005. — Vol. 9. — P. 1332-39. 13. Hunter J.G., Richardson W.S. Surgical management of achalasia // Surg. Clin. North. Am. — 1997. — Vol. 77, № 5. — P. 993-1015. 14. Rakita S., Bloomston M., Villadolid D. et al. Age affects presenting symptoms of achalasia and outcomes after myotomy // Am. Surg. — 2005. — Vol. 71. — P. 424-29. 15. Popoff A.M., Myers J.A., Zelhart M. et al. Long-term symptom relief and patient satisfaction after Heller myotomy and Toupet fundoplication for achalasia // Am. J. Surg. — 2012. — Vol. 203. — P. 339-42. 16. Huffmanm L.C., Pandalai P.K., Boulton B.J. et al. Robotic Heller myotomy: a safe operation with higher postoperative quality-of-life indices // Surgery. — 2007. — Vol. 142. — P. 613-18. 17. Wang Q.S., Liu L., Dong L. et al. Laparoscopic Heller-Dor operation for patients with achalasia // Chin. Med. J. (Engl). — 2006. — Vol. 20, № 119. — P. 443-47. 18. Bessell J.R., Lally C.J., Schloithe A. et al. Laparoscopic cardiomyotomy for achalasia: long-term outcomes // ANZ J. Surg. — 2006. — Vol. 76, № 7. — P. 55862. 19. Chakrabandhu B., Yamada S., Chakrabandhu T. Heller's cardiomyotomy with augmented Toupet's fundoplication immediate and long-term outcome // J. Med. Assoc. Thai. — 2010. — Vol. 93, № 12. — P. 1385-90.

WWW.MFVT.ru хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.342-001-089.8

Хирургическая тактика при закрытых повреждениях двенадцатиперстной кишки Д.М. КРАСИЛЬНИКОВ, М.М. МИННУЛЛИН, Я.Ю. НИКОЛАЕВ Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Красильников Дмитрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней № 1 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 269-58-98, e-mail: dmkras131@gmail.com

Проведен анализ лечения 15 пострадавших с травмами двенадцатиперстной кишки. Разработана диагностиче ская программа при разрывах двенадцатиперстной кишки в зависимости от уровня повреждения. Сформулированы современные принципы хирургического лечения при трав мах двенадцатиперстной кишки в зависимости от сроков поступления пострадавших в стационар с момента получе ния травмы, размеров дефекта стенки двенадцатиперст ной кишки, уровня повреждения, сочетанных повреждений панкреатодуоденальной зоны. Ключевые слова: двенадцатиперстная кишка, повреж дение, диагностика, хирургическая тактика.

Surgical tactics in closed injuries of the duodenum D.M. KRASILNIKOV, Y.U. NIKOLAEV, M.M. MINNULLIN Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan Вопросы диагностики и оперативного лечения закрытых, открытых, изолированных, сочетанных и комбинированных повреждений двенадцатиперстной кишки (12 п.к.) относятся к одному из наиболее сложных разделов в ургентной хирургии [1-3]. На сегодняшний день частота повреждений 12 п.к. составляет не более 1,2% и не превышает 10% в структуре травм органов пищеварения. Диагностические и тактические ошибки при оказании помощи пострадавшим с повреждениями 12 п.к. приводят к развитию жизнеугрожающих осложнений в раннем послеоперационном периоде в 25,0-72,5% наблюдений и высокой летальности [4-7]. При изолированных травмах 12 п.к. летальность составляет 11,8-30,5%, а при сочетанных 46,6-80,0%. В случаях развития забрюшинной флегмоны летальность может достигать 100%. Причем летальность при ранениях 12 п.к. почти в 3 раза ниже, чем при закрытых повреждениях [8, 9]. Так, по данным N.J. Aherne et al. (2003), это соотношение составляет от 6 до 25% [7]. Чаще всего высокая летальность обусловлена несостоятельностью швов, посттравматическим деструктивным панкреатитом и развитием гнойных осложнений — забрюшинной флегмоны, перитонита и сепсиса. Диагностика повреждений 12 п.к. представляет собой сложную проблему как из-за особенностей топографо-анатомического расположения органа, так и в связи с полиморфностью клинической картины, связанной с разнообразием повреждений самой кишки и других

хирургия. онкология

The analysis of treatment of 15 patients with injuries of the duodenum was conducted. Diagnostic software with rupture of the duodenum, depending on the level of the injury was developed. It was formulated the modern principles of surgical treatment of injuries of the duodenum, depending on the timing of the victims to the hospital from the time of injury, the size of the defect duodenal wall, the level of injury, associated injuries pancreatoduodenal zone. Key words: duodenum, injury, diagnosis, surgical treatment.

органов брюшной полости. Имеется принципиальная разница в верификации повреждений 12 п.к., тактике и хирургической технике при различных видах и областей повреждений органа. Большое значение в прогнозе и результатах лечения имеет также срок с момента получения травмы до обращения за медицинской помощью [10]. Задача исследования: улучшение результатов хирургического лечения пострадавших с закрытыми повреждениями 12 п.к. путем усовершенствования существующих и разработки новых методов профилактики и лечения пациентов с закрытыми повреждениями 12 п.к. Материалы и методы За период с 2003 по 2012 год в отделении абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ оперированы 15 пострадавших с повреждениями 12 п.к. Изолированные повреждения 12 п.к. наблюдались в 8 случаях, сочетание травмы 12 п.к. с разрывом печени — в 3, с повреждением желудка одном и травмой поджелудочной железы — в 3. Все пациенты были лицами трудоспособного возраста (от 22 до 54 лет), мужчин 12, женщин — 3. Восемь пострадавших были доставлены в первые 6 часов с момента получения травмы, 5 — поступили от 6 до 12 часов, 2 — доставлены в приемное отделение спустя 12 часов с момента получения травмы.

‘2 (67) май 2013 г. Диагностическая программа прежде всего начиналась с изучения клинико-объективных данных. У 12 пострадавших состояние при поступлении было тяжелое, 3 — доставлены в крайне тяжелом состоянии. В 3 случаях преобладала картина внутрибрюшного кровотечения, у 4 пострадавших выявлен распространенный перитонит. Наиболее тяжелыми в диагностическом плане представляются пострадавшие с повреждением забрюшинной части 12 п.к. При забрюшинном разрыве стенки кишки, когда брюшина над местом разрыва сохранена и дуоденальное содержимое поступает в забрюшинное пространство, клиническая картина стертая. Симптомы перитонита в первые часы после травмы отсутствуют. Боли носят неопределенный характер, локализуются чаще в правой половине живота, правом подреберье и поясничной области справа. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки, при нечетко локализованных болях в животе, требует активного диагностического поиска. По мере распространения содержимого 12 п.к. и крови по забрюшинному пространству, вдоль правой поясничной мышцы и по правому латеральному каналу боли усиливаются. Появляются общая слабость, жажда, тошнота, иногда рвота с примесью крови. Отмечается бледность кожных покровов, заторможенность или, наоборот, возбуждение. Нарастает тахикардия, повышается количество лейкоцитов в периферической крови. Состояние больного позволяет предположить более тяжелое повреждение, чем ушиб передней брюшной стенки. Позже, когда содержимое 12 п.к., обладающее способностью вызывать некроз окружающих тканей, проникает в свободную брюшную полость, симптомы внутрибрюшной катастрофы становятся очевидными. Быстрота и степень нарастания этих симптомов зависят от величины разрыва кишки, степени наполнения ее в момент травмы, скорости распространения содержимого в забрюшинном пространстве и проникновения его в брюшную полость. Симптомы раздражения брюшины могут появиться через 8-16 ч. Жидкое содержимое и газ при забрюшинном разрыве 12 п.к. распространяются в забрюшинном пространстве вдоль правой поясничной мышцы и по правому боковому каналу. Боли, которые при этом появляются, могут симулировать клиническую картину повреждения правой почки. Разрыв забрюшинной части 12 п.к. был выявлен у 11 пациентов. Лучевые методы диагностики повреждений 12 п.к. порой имеют определяющее значение. Обзорная рентгенография органов брюшной полости обеспечивает выявление наличия свободного газа и свободной жидкости в брюшной полости, косвенных признаков воспаления и повреждения, таких как эмфизема в забрюшинном пространстве, усиление четкости правого контура почки, стертость границ правой поясничной мышцы. Если в забрюшинном пространстве воздуха нет, но имеется подозрение на разрыв кишки, необходимо произвести нагнетание воздуха через назогастральный зонд. В этом случае его ретроперитонеальное скопление становится обширнее и заметнее на снимках. Серийная рентгенография верхних отделов живота позволяет обнаружить расширение просвета 12 п.к. с появлением «спиральной пружины» в вертикальной и нижней горизонтальной частях кишки в результате клапанообразного перекрытия ее просвета интрамуральной гематомой. При отсутствии достаточных данных на обзорной рентгенограмме следует произвести рентгенологическое исследование с приемом водорастворимого контраста. В некоторых случаях возможно попадание контраста за просвет кишки в зоне ее повреждения и распространение его вне — или внутрибрюшинно. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выполнено всем 15 (100%) пострадавшим, при этом лишь у 5 пациентов выявлены вышеуказанные рентгенологические признаки повреждения 12 п.к. Информативность метода, при данной патологии, составила 33%. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства позволяет обнаружить наличие даже небольшого количества жидкости в брюшной полости, при этом регистрируется расхождение на большее или меньшее расстояние листков париетальной и висцеральной брюшины. Картина УЗИ позволяет заподозрить повреждения ретроперитонеальной части 12 п.к. УЗИ брюшной полости нами

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

выполнено всем 15 (100%) пострадавшим. Информативность метода составила 86%. Компьютерная томография (КТ) является наиболее чувствительным методом для обнаружения в забрюшинном пространстве воздуха и крови. С целью повышения диагностических возможностей КТ вводится водорастворимый контраст в 12 п.к., при этом становится возможным определение выхода контраста за пределы кишки через дефект ее стенки. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнена 8 (53%) пострадавшим. Информативность метода составила 98%. Видеолапароскопия применяется при неинформативности неинвазивных методов диагностики. Пациентам в тяжелом состоянии с нестабильными показателями гемодинамики видеолапароскопия противопоказана. У пострадавших со стабильными показателями гемодинамики видеолапароскопия может быть эффективна и позволяет обнаружить в брюшной полости кишечное содержимое, зеленоватое окрашивание по правому боковому каналу при наличии дефекта задней стенки 12 п.к., очаги стеатонекроза, пузырьки газа под париетальной брюшиной, желтовато-зеленое пропитывание тканей на фоне обширной забрюшинной гематомы в зоне 12 п.к. Однако в ряде случаев применение такого высокоинформативного метода исследования не позволяет подтвердить или опровергнуть предположение о повреждении 12 п.к., особенно при повреждениях забрюшинной части 12 п.к. в первые часы с момента получения травмы. Тем не менее диагностическая видеолапароскопия остается важным и необходимым исследованием при травмах живота. Диагностическая видеолапароскопия нами выполнена 7 (47%) пострадавшим, при этом у 2 из них не выявлено забрюшинного повреждения 12 п.к. Таким образом, информативность данного метода составила 72%. Объем оперативного вмешательства при травмах 12 п.к. зависит от ряда факторов: сроков поступления пострадавших в стационар с момента получения травмы, размеров дефекта стенки 12 п.к., уровня повреждения, сочетанных повреждений панкреатодуоденальной зоны. По мнению А.Б. Молитвословова и соавт. (2004), неблагоприятными факторами, влияющими на исход лечения повреждений 12 п.к. являются размер дефекта более 50% окружности кишки, локализация повреждения в нижнегоризонтальной части, сочетанная панкреатодуоденальная травма, развитие забрюшинной флегмоны [3]. Ряд авторов также выделяют неблагоприятные прогностические факторы при травмах 12 п.к., влияющие на исход. Прежде всего это сочетание повреждения холедоха и/или поджелудочной железы, разрыв или ранение стенки 12 п.к. более 75% окружности, начало операции спустя 24 часа с момента травмы, и повреждения, расположенные в верхне-горизонтальной и нисходящей части 12 п.к. [6, 11-13]. Все 15 пациентов были оперированы в разные сроки с момента поступления в стационар. Операции выполнялись под общим обезболиванием. Для полноценной ревизии 12 п.к. во всех случаях выполняли мобилизацию по Кохеру – Клермону, при подозрении на повреждение забрюшинной части 12 п.к. проводили широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства. Во время операции у 8 пациентов выявлены изолированные повреждения 12 п.к. В 5 случаях была повреждена верхне-горизонтальная часть, в 3 случаях — нисходящая часть выше БДС. У 3 пострадавших разрывы 12 п.к. сочетались с травмой печени, из них в 2 случаях 12 п.к. повреждена в верхнегоризонтальной части, в одном случае нисходящая часть. У 3 пострадавших выявлено повреждение поджелудочной железы, из них в 2 случаях повреждения нисходящей части 12 п.к. сочетались с травмой головки поджелудочной железы, в 1 случае была повреждена нижне-горизонтальная часть 12 п.к. и тело поджелудочной железы. У одного пострадавшего травма 12 п.к. сочеталась с повреждением стенки желудка (разрыв верхнегоризонтальной части и повреждение передней стенки желудка). 4 пострадавшим разрывы 12 п.к. были ушиты в поперечном направлении двухрядными узловыми швами. Данные пациенты поступили в первые 6 часов с момента получения травмы, дефекты стенки 12 п.к. располагались в верхне-горизонтальной

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

части и не превышали 1/3 (1-1,5 см) ее окружности. Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в тощую кишку. 7 пациентам с повреждением 12 п.к., поступившим позднее 6 часов с момента получения травмы, после ушивания дефектов стенки кишки нами выполнено выключение 12 п.к. из пассажа пищи с наложением гастроэнтероанастомоза по Вельфлеру – Брауну (рис. 1). Операцию завершали назодуоденальной декомпрессией и установкой зонда в отводящий отдел для энтерального питания.

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 3. Ушивание разрыва 12 п.к., дуоденоеюноанастомоз по Ру

Рисунок 1. Гастроэнтероанастомоз по Вельфлеру – Брауну с отключением 12 п.к.

У одного пациента выявлен полный поперечный разрыв нисходящей части 12 п.к. выше БДС. В данном случае нами наложен дуоденоеюнальный анастомоз по типу «конец» в «бок» с брауновским соустьем и отключением дистального отдела 12 п.к. Операция завершена назодуоденальной декомпрессией и проведением питательного зонда в отводящий отдел тощей кишки (рис. 4).

У 4 пациентов разрыв был более 1/3 окружности, когда дефекты располагались в нисходящей части 12 п.к. После обработки краев раны, производили ушивание дефектов двухрядными узловыми швами. В последующем на расстоянии 5 см ниже или выше повреждения формировали дуоденоеюноанастомоз «бок в бок» на длинной петле с брауновским соустьем (рис. 2).

Рисунок 4. Дуоденоеюноанастомоз «конец в бок» с отключением дистальной части 12 п.к.

Рисунок 2. Дуоденоеюноанастомоз с брауновским соустьем

3 пострадавшим выполнено ушивание разрыва 12 п.к., дуоденоеюностомия на выключенной по Ру петле (рис. 3).

хирургия. онкология

При сочетании повреждений 12 п.к. и печени производилось ушивание ее разрыва П-образными швами (2 случая). В одном наблюдении при неглубоких повреждениях печени нанесено раневое покрытие «ТахоКомб». При повреждениях поджелудочной железы необходимо широкое вскрытие и дренирование забрюшинного пространства по типу «ринг-дренирования», а также дренирование желчевыводящих путей (в 2 случаях сформирована холецистостома, в 1 — холедохостома). Разрыв передней стенки желудка в одном случае ушит двухрядными узловыми швами. Результаты: из 15 оперированных пациентов умерло 4. Ле-

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тальность составила 27%. Причинами смерти явились: прогрессирующий панкреонекроз с развитием забрюшинной флегмоны — 1 случай, пациент с сочетанной травмой поджелудочной железы; обширная забрюшинная флегмона с развитием сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности — 1 случай, прогрессирование перитонита в результате развития несостоятельности швов ранее ушитых дефектов забрюшинной части 12 п.к. — 2 случая. Все 4 умерших пациента были доставлены в стационар позже 6 часов с момента получения травмы. Выводы 1. Диагностика повреждений 12 п.к. должна носить комплексный характер, включая оценку клинико-объективных данных, результатов инструментальных методов исследования. Наиболее информативными методами диагностики являются УЗИ, КТ брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием.

2. Пострадавшим, поступившим в первые 6 часов с момента получения травмы, при разрывах в супрапапиллярной части 12 п.к. не более 1,5 см, предпочтительнее ограничиваться ушиванием дефекта 12 п.к. двухрядными узловыми швами. При повреждениях кишки более 2 см, после ушивания ее дефекта, с целью декомпрессии и профилактики несостоятельности швов, дополнительно формировать дуоденоеюноанастомоз по типу «бок в бок» с брауновским соустьем или на выключенной по Ру петле. 3. При поступлении пациентов позже 6 часов с момента получения травмы, выполняется выключение 12 п.к. из пассажа в сочетании с гастроэнтероанастомозом по Вельфлеру – Брауну. 4. Обязательным условием при выполнении оперативного вмешательства является широкое дренирование забрюшинного пространства, продленная назодуоденальная — еюнальнальная интубация.

ЛИТЕРАТУРА 1. Красильников Д.М., Фатхутдинов И.М., Шайхутдинов P.P. Хирургическая тактика при закрытых повреждениях кишечника // Казанский медицинский журнал. — 2000. — Т. 81, № 5. — С. 405-406. 2. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. — 2001. — № 6. — С. 24-28. 3. Молитвословов А.Б., Ерамишанцев А.К., Марков А.Э. и др. Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки // Хирургия. — 2004. — № 8. — С. 46-51. 4. Иванов П.А., Гришин А.В., Корнеев Д.А. и др. Повреждения органов панкреатодуоденальной зоны // Хирургия. — 2003. — № 12. — С. 39-43. 5. Velmahos G.C. Complex repair for the management of duodenal injury // Am.Surg. — 1999. — Vol. 65, № 10. — P. 972-975. 6. Jansen M., Du Toit D.F., Warren B.L. Duodenal injuries surgical management adapted to circumstances // Injury. — 2002. — № 33. — P. 611615. 7. Aherne N.J., Kavanagh E.G., Condon E.T. et al. Duodenal perforation after

a blunt abdominal sporting injuri: the importance of early diagnosis // J. Trauma. — 2003. — Vol. 54, № 4. — P. 791-794. 8. Михайлов А.П., Сигуа Б.В., Данилов А.М. и др. Повреждения двенадцатиперстной кишки (Клиника, диагностика, лечение) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2007. — № 6. — С. 36-40. 9. Сигуа Б.В. Диагностика и лечение повреждений двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Санкт-Петербург, 2008. — 16 с. 10. Черкасов М.Ф., Юсков В.Н., Ситников В.Н., и др. Повреждения живота при множественной и сочетанной травме. — М.: Ростов-на-Дону, 2005. — 132 с. 11. Carrillo E.H., Richardson J.D., Miller F.B. Evolution in the management of duodenal injuries // J Trauma. — 1996. — № 40. — Р. 1037-1046. 12. Clendenon J.N., Meyers R.L., Nance M.L. et al. Management of duodenal injuries in children // J Pediatr Surg. — 2004. — № 39. — Р. 964-968. 13. Lopez P.P., Benjamin R., Cockburn M. et al. Recent trends in the management of combined pancreatoduodenal injuries // Am Surg. — 2005. — № 71. — Р. 847-852.

УДК 616.329-007.43-072-089

Применение трансиллюминационного фототензометрического зонда в лапароскопической антирефлюксной хирургии Е.И. СИГАЛ, Т.Л. ШАРАПОВ, М.В. БУРМИСТРОВ, А.А. МОРОШЕК, А.И. ИВАНОВ, А.В. БЕРДНИКОВ, А.М. СИГАЛ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань Казанский национальный исследовательский технический университет им. А.Н. Туполева Приволжский филиал Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН

Представлены данные литературы по проблеме ослож нений при лапароскопических антирефлюксных операци ях. Для определения причин интра- и послеоперационных осложнений проанализированы результаты хирургического лечения 626 больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы. Проведен анализ 57 лапароскопических анти рефлюксных вмешательств у пациентов с грыжами пище водного отверстия диафрагмы с применением трансиллю минационного фототензометрического зонда. Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная бо лезнь, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, осложне ния лапароскопических антирефлюксных операций, транс иллюминационный фототензометрический зонд.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

The use of transilluminative phototenzometric zond in laparoscopic antireflux surgery E.I. SIGAL, T. L. SHARAPOV, M.V. BURMISTROV, A.А. MOROSHEK, A.I. IVANOV, A.V BERDNIKOV, A.М. SIGAL Republican Clinical Oncology Center of MH of RT, Kazan Kazan State Technical University named after A.N. Tupolev Volga branch of the Russian Cancer Research Center named after N.N. Blokhin RAMS В последние два десятилетия лапароскопические антирефлюксные операции стали основным хирургическим методом лечения пациентов с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД). «Золотым стандартом» в антирефлюксной хирургии, по мнению большинства хирургов, остается фундопликация по Ниссену и Ниссену – Розетти [1]. Многие исследователи считают, что неудовлетворительные результаты хирургического лечения ГПОД связаны прежде всего с осложнениями, которые возникают как во время, так и после хирургического вмешательства [2]. Цель исследования — улучшение результатов хирургического лечения у больных с ГПОД. Проанализировав наиболее частые осложнения, возникающие в ходе и после лапароскопических антирефлюксных операций, предлагается способ профилактики данных осложнений с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда (ТФЗ), (рис. 1), (патент на изобретение № 2463004 от 10 октября 2012 года). Материалы и методы На базе отделения хирургии пищевода и желудка Республиканского клинического онкологического диспансера Министерства здравоохранения Республики Татарстан в период с 1996 по 2011 г. выполнено 626 ла-

The data of the literature on complications of laparoscopic antireflux operations are presented . To determine the causes of intra- and postoperative complications were analyzed the results of surgical treatment of 626 patients with hiatal hernia. The analysis of 57 laparoscopic antireflux interventions in patients with hiatal hernia using transillumination phototensometrical zond was conducted. Key words: gastroesophageal reflux disease, hiatal hernia, complications of laparoscopic antireflux surgery, transillumination phototensometrical zond.

пароскопических антирефлюксных операций по поводу ГПОД, из них 57 — с применением ТФЗ. Возраст больных — от 15 до 78 лет. Все больные предъявляли характерные для ГПОД и ГЭР жалобы (изжога, отрыжка, чувство быстрого насыщения и дискомфорта в эпигастральной области и т.д.). Дооперационное обследование включало эндоскопическое и рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Методики хирургических вмешательств представлены в табл. 1. Согласно представленным данным, основной операцией была фундопликация по Ниссену – Розетти. Продолжительность антирефлюксных вмешательств колебалась от 30 до 180 мин. (в среднем 65 мин.). У 57 пациентов операция выполнена по новой методике. Суть предлагаемого способа заключается в том, что в просвет пищевода перед началом лапароскопической операции устанавливают ТФЗ, с помощью которого осуществляют трансиллюминационную идентификацию абдоминального сегмента пищевода и кардиального отдела желудка, а также регистрируют силу сжатия и пульсовую волну кровотока фундопликационной манжеты фототензометрическим датчиком. Это позволило избежать повреждения перечисленных анатомических

Таблица 1. Методики хирургических вмешательств Операция

Число больных абс.

ЛФ по Ниссену – Розетти ЛФ по Ниссену

560 56

89,6 8,9

ЛФ по Дору

0,6

ЛФ по Тупе

0,9

Всего

626

100

Таблица 2. Осложнения эндохирургических антирефлюксных операций Осложнения

Без ТФЗ

С ТФЗ

Интраоперационные

27 (4,7%)

—

Ранние послеоперационные

299 (52,5%)

10 (17,5%)

Поздние послеоперационные

27 (4,7%)

2 (3,5%)

Всего

353 (61,9%)

12 (21%)

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 3. Интраоперационные осложнения Осложнение

Без ТФЗ

С ТФЗ

Перфорация пищевода

12 (2,1%)

—

Перфорация желудка

15 (2,6%)

—

Всего

27 (4,7%)

—

Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения Осложнение

Без ТФЗ

С ТФЗ

Дисфагия

164 (29,5%)

1 (1,7%)

Синдром gas-bloat

135 (23,7%)

9 (15,7%)

Всего

299 (53,2%)

10 (17,4%)

Таблица 5. Поздние послеоперационные осложнения Осложнение

Без ТФЗ

С ТФЗ

Дисфагия

14 (2,5%)

—

Синдром gas-bloat

9 (1,6%)

2 (3,5%)

Миграция манжеты

4 (0,7%)

—

Рецидив ГЭР

34 (6%)

—

Всего

61 (10,8%)

2 (3,5%)

образований во время ЛФ и возникновение послеоперационной дисфагии. Такое ведение больных данной категории во время операции является оптимальным, поскольку имеет ряд преимуществ. При повреждении пищевода имеется возможность своевременной диагностики данного осложнения и немедленного перехода к лапаротомии. В случае технических сложностей, возникающих при мобилизации абдоминального отдела пищевода и кардии желудка во время эндохирургической антирефлюксной операции, имеется возможность для Рисунок 1. Трансиллюминационный зонд

фототензометрический

идентификации данных анатомических образований и профилактики их повреждения. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом. Больному перед операцией в просвет пищевода устанавливают полихлорвиниловый желудочный зонд № 30. Внутри просвета данного зонда имеются 2 датчика: трансиллюминационный, который освещает желудочно-пищеводный переход и фототензометрический, измеряющий силу сжатия и пульсовую кровотока фундопликационной манжеты. Провода от датчиков выходят из зонда и подключаются к блоку питания. На экран данного блока выводятся данные в виде единиц измерения «Ньютон» для тензометрического датчика и «%» для амплитуды пульсовой кровотока пищевода. Чуть выше источника света в стенке зонда имеется отверстие для аспирации желудочного содержимого и нагнетания воздуха. Весь ход антирефлюксной операции, мобилизация и формирование фундопликационной манжеты проводится с применением трансиллюминационного фототензометрического зонда. После проведения всех этапов операции происходит регистрация полученных данных на экране блока питания. Результаты Все осложнения, возникающие в ходе лапароскопических антирефлюксных операций, можно условно разделить на 3 группы: интраоперационные, ранние (до 3 мес., включая госпитальный период) и поздние (более 3 мес.). Основные осложнения эндохирургических антирефлюксных операций представлены в табл. 2. К наиболее частым осложнениям в ходе лапароскопических фундопликаций (ЛФ) относятся перфорация полых органов, в большинстве случаев пищевода и желудка [3]. Интра операционные осложнения в виде перфорации полых органов отображены в табл. 3. По нашему мнению, все причины перфорации пищевода или желудка могут быть разделены на 2 группы: объективные и субъективные. К объективным причинам

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

(n=17) мы отнесли грубое проведение зонда в желудок (n=2), наличие осложнений ГПОД: пищевод Барретта, пептическая язва или стриктура пищевода (n=13), повторная реконструктивная операция (n=2). Субъективными причинами (n=10) перфорации послужили недостаток опыта выполнения ЛФ, несоблюдение анатомии и техники операции, неадекватная идентификация пищеводно-желудочного перехода. В 12 случаях для ликвидации перфорации пришлось выполнить конверсию к лапаротомии, в остальных 15 случаях перфорационное отверстие ушили лапароскопическим доступом. Послеоперационный период у всех пациентов протекал благополучно, выписка из стационара осуществлялась на 5–7-е сутки. Наиболее частыми и значимыми ранними (до 3 месяцев) послеоперационными осложнениями являются дисфагия, синдром gas-bloat. Количество ранних послеоперационных осложнений представлено в табл. 4. Причиной дисфагии служат чрезмерное стягивание пищевода фундопликационной манжетой, значительное сужение пищеводного отверстия диафрагмы при диафрагмокрурорафии, перекрут пищевода вокруг своей оси при натяжении желудочно-селезеночной связки, недооценка до операции функциональных показателей моторики пищевода (снижение или выраженное ее угнетение). Как правило, дисфагия носит транзиторный характер и купируется самостоятельно, в большинстве случаев, на сроках 2-8 недель. Длительная и стойкая дисфагия служит показанием к кардиодилатации. При неэффективности этого мероприятия необходимо повторное хирургическое вмешательство: реконструкция фундопликационной манжеты по Тупе или Дору; деторсия пищевода путем дополнительного пересечения 1-2 коротких желудочных сосудов; удаление швов с ножек диафрагмы, если пищеводное отверстие диафрагмы излишне сужено [4]. Более легкое проявление гиперфункции манжетки — gas-bloat (от англ. — раздувание газом) — синдром, который также является следствием травмы блуждающих нервов, но в более легком варианте. Основные клинические проявления этого осложнения следующие: раннее насыщение и чувство переполнения желудка, вздутие живота при невозможности или резком затруднении отрыжки или рвоты [5]. Наиболее актуальными в нашем исследовании являлись поздние послеоперационные осложнения: миграция фундопликационной манжетки в средостение; рецидив гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), так как для их ликвидации требовалось назначения массивной медикаментозной терапии либо эндоскопических или повторных лапароскопических вмешательств [6]. Структура поздних послеоперационных осложнений представлена в табл. 5.

Миграция фундопликационной манжетки клинически проявляется либо стойким болевым синдромом, локализующимся в эпигастральной области, либо болевым синдромом в сочетании с рецидивом ГЭР. Данное осложнение служит одним из частых показаний к повторной операции. В противовес данному мнению некоторые авторы не рассматривают смещение манжетки в средостение в отсутствие симптоматики как неудачу хирургического лечения. Существует также мнение, что при наличии укороченного пищевода допустима миграция фундопликационной манжетки в средостение. При этом не рекомендуется сшивание ножек диафрагмы во избежание ущемления манжетки в пищеводном отверстии диафрагмы. Самое тяжелое осложнение, которое сводит на нет все усилия хирурга, это рецидив ГЭР. В отдаленном послеоперационном периоде возврат симптомов заболевания или появление новых жалоб после выполнения ЛФ по Ниссену – Розетти наблюдается в 3-15% случаев и чаще всего возникает на сроках от 1 года до 3 лет [7]. Причинами рецидива ГЭР являются феномен «телескопа», миграция манжетки в средостение, несостоятельность швов манжетки с последующим ее разворотом, «свободная манжетка», смещение манжетки вокруг своей оси [8]. Всем больным без применения ТФЗ с миграцией манжетки в средостение и 23 пациентам из 34 выполнили повторные реконструктивные вмешательства лапароскопическим доступом с хорошим результатом. У 13 больных со стойкой дисфагией выполнили 1-2 сеанса пневмокардиодилатации с хорошим эффектом, а одной пациентке (при безуспешной дилатации) — повторную эндохирургическую реконструктивную операцию (фундопликацию по Дору). При синдроме gas-bloat тяжелой степени назначали медикаментозную терапию (ограничения в диете, прокинетики, электрофорез с прозерином на область эпигастрия, электростимуляцию желудка) с положительным эффектом. В группе пациентов с ТФЗ синдром gas-bloat разрешился самостоятельно на сроках 6 мес. Других осложнений у больных данной категории не было, хотя сроки наблюдения не превышали 18 мес. Выводы 1. Применение трансиллюминационного фототензометрического зонда позволяет осуществлять контроль силы сжатия пищевода при формировании фундопликационной манжеты, тем самым предотвращая ишемию пищевода. 2. Проведение эндохирургических антирефлюксных операций с помощью трансиллюминационного фототензометрического зонда позволило снизить риск развития интра- и ранних послеоперационных осложнений в 3 раза, а поздних — в 1,5 раза.

ЛИТЕРАТУРА 1. Славин Л.Е., Федоров И.В., Сигал Е.И., Бурмистров М.В. Осложнения хирургии грыж живота. — Москва. 2005. — 133 с. 2. Черноусов А.Ф., Корчак А.М., Степанкин С.Н. и др. Повторные операции после фундопликации по Ниссену // Хирургия. — 1985. — № 9. — С. 5-10. 3. Abubakar A., Bello M., Chinda J. et al. Challenges in the management of early versus late presenting congenital diaphragmatic hernia in a poor resource setting // Afr J Paediatr Surg. — 2011. — Vol. 8, № 1. — С. 29-33. 4. Jancelewicz T., Vu L.T., Keller R.L. et al. Long-term surgical outcomes in congenital diaphragmatic hernia: observations from a single institution // J Pediatr Surg. — 2010. — Vol. 45, № 1. — С. 155-160.

5. Mark A., Constantine T., Frantzides F. et al. Complication and results of primary minimally invasive antireflux procedures: a review of 10735 reported cases // J Am Coll Surg. — 2003. — Vol. 193, № 4. — С. 428-439. 6. Bushkin F.L., Neustein C.L., Parker T.N. et al. Nissen fundoplication for reflux peptic esophagitis. — Ann Surg. — 1997. — Vol. 185. — С. 672-677. 7. Deschamps C., Trastek V.F., Allen M.S. et al. Long-term result after operation for failed antireflux procedures // J Thorac Cardiovasc Surg. — 1997. — Vol. 113. — С. 85-89. 8. Sutherland J., Banerji N., Morphew J. et al. Postoperative incidence of incarcerated hiatal hernia and its prevention after robotic transhiatal esophagectomy // Surg Endosc. — 2011. — Vol. 25. — С. 1526-1530.

WWW.MFVT.ru хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616.36-001-07-089.8

Диагностика и хирургическая тактика при изолированной и сочетанной травме печени А.С. ИБАДИЛЬДИН, В.И. КРАВЦОВ Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы

Ибадильдин Амангельды Сейтказиевич доктор медицинских наук, заведующий кафедрой хирургических болезней № 3 050012, г. Алматы, ул. Райымбека, д. 136, кв. 20 e-mail: Karievna@gmail.com

Авторы рассматривают вопросы классификации, диа гностики и лечения открытых и закрытых повреждений печени, приводят результаты лечения 280 больных с трав мой печени, с применением малоинвазивных технологий. В диагностике повреждений печени чувствительность лапа роцентеза составила 90,9%, УЗИ — 86,6%, лапароскопия при закрытой травме — 97,2%, при открытой — 100%. В 88,7% случаев доминировали ранения правой доли печени, левая доля повреждалась в 11,3% случаев. У 85% постра давших выбран верхне-срединный доступ с ушиванием ран печени. У 95 пострадавших выполнена диагностическая лапароскопия, а у 28 (30%) из них лапароскопическое вме шательство явилось окончательным видом хирургического пособия. Летальность составила 4,3%. Ключевые слова: травма печени, диагностический ал горитм, лапароскопия, лапароскопическое вмешательство.

Diagnosis and surgical tactics in isolated and combined liver injury A.S. IBADILDIN, V.I. KRAVTSOV Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendyarov, Almaty

Закрытые и открытые травмы органов брюшной полости как результат городской криминальной, производственной, дорожно-транспортной проблемы не нашли своего медико-социального разрешения как во всем мире [1-3], так и в Казахстане. Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире. По данным ВОЗ, от травм органов брюшной полости ежегодно погибают около 500000 человек. В структуре травматизма мирного времени, повреждения органов брюшной полости составляют до 10% всех травматических повреждений [1]. Первое место по частоте повреждений органов брюшной полости занимают паренхиматозные органы — печень, селезенка [3]. Повреждения печени встречаются в 20-54% от числа всех закрытых травм живота и 21-55% от числа всех проникающих ранений [1].

Authors consider questions of classification, diagnostics and treatment of the open and occluded damages of a liver in almost comprehensible aspect. Result results of treatment of 280 patients with a liver trauma, with application mini invasive technologies. In diagnostics of damages of a liver sensitivity of laparocentesis has compounded 90,9%, US — 86,6%, a laparoscopy at the occluded trauma — 97,2%, at opened — 100%. In 88,7% of events wounds of the right hepatic lobe dominated, the left lobe was damaged in 11,3% of events. At 85 % of victims upper-median access with sewing liver wounds is chosen. At 95 victims the diagnostic laparoscopy is executed, and at 28 (30%) from them laparoscopic interference was a definitive kind of the surgical grant. Lethality has compounded 4,3%. Key words: trauma of liver, diagnostical algorithm, laparoscopy, laparoscopic inverse.

Обладая большой депонирующей способностью, печень хорошо фиксирована, обладает малой подвижностью, непосредственно прилегает к диафрагме, нижним ребрам и брюшной стенке и вместе с тем содержит большое количество хрупкой паренхимы на малой по объему соединительнотканной строме. Она, как отмечал Болярский Н.Н. еще в 1913 г., орган, «совершенно лишенный возможности уклониться от удара». Среди причин повреждений печени мирного времени ведущее место занимают транспортный и криминальный травматизм [4, 5]. Повреждение печени часто сопровождается травматическим и геморрагическим шоком. Сочетанные повреждения печени в 60-80% случаев сопровождаются шоком [7]. При изолированной травме печени шок наблюдается у 10-12% пострадавших [3]. Клиника повреждений печени характеризуется синдромом внутреннего кровотечения и острого живота, зависит от механизма, характера и вида травмы печени, скорости кровотечения, объема кровопотери, наличия

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

или отсутствия поражения других органов, времени от момента получения травмы. При закрытой травме печени летальность достигает 30-50 %. Исходы ножевых ранений печени более благоприятны, летальность при них составляет 12%, при огнестрельных ранениях печени летальность достигает 25% [2, 3]. Особую опасность представляют сочетанные травмы и травмы печени с повреждением крупных сосудов. Летальность при повреждении печеночных вен и позадипеченочного отдела нижней полой вены составляет 50-100%, а при повреждении воротной вены — 54-71% [3]. Во второй половине XX века отечественными хирургами, патологоанатомами и судебными медиками опубликовано большое число исследований, посвященных механизму, морфологии и классификации повреждений печени. Среди них особо следует отметить работы Г.Ф. Николаева (1955), В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко (1977). Значительный вклад в хирургическую гепатологию внесли И.Л. Брегадзе, Б.В. Петровский. О.Б. Милонов, Э.И. Гальперин, Б.И Альперович, В.Л. Журавлев. Повреждения и ранения печени весьма разнообразны по объему, что привело к созданию большого числа классификаций. Наиболее известными в России являются классификации Г.Ф. Николаева (1955), А.Л. Шалимова (1975) и Н.С. Шапкина и Ж.Л. Гриненко (1977). Г.Ф. Николаев отстаивал разницу между трещинами и разрывами, так как считал, что трещины — это повреждения паренхимы и капсулы без зияния краев, а разрывы — с зиянием краев. Общепризнанной является и четырехстепенная классификация повреждений печени, предложенная Литвиновой Н.А. и Найдовым Г.И. в 1999 г., согласно которой различают следующие степени: I — периферические или центральные до 3 см, субкапсулярные гематомы до 10 см в диаметре; II — центральные разрывы более 3 см линейные разрывы глубиной длиной и развитие гематомы более 10 см в диаметре; III — размозжение доли или множественные разрывы обеих долей; IV — размозжения, сдавления паренхимы, участки некроза и повреждения печеночных вен и воротной вены. В настоящее время международное распространение получила классификация повреждений печени, предложенная в 1986 г. Е. Мооге и официально принятая Американской ассоциацией хирургов-травматологов. Основные критерии, заложенные в этой классификации, схожи с принципами классификации В.С. Шапкина и Ж.А. Гриненко. В ней учитывается не только морфология закрытых повреждений и ранений печени, но и динамика развития повреждений, не нуждающихся в хирургическом лечении. Кроме того, автору удалось в одной классификации совместить признаки закрытой травмы и ранении печени. В 1996 г. она была несколько детализирована, в нее был введен код МКБ 9-го пересмотра (864, 01-14) и баллы тяжести состояния пациента по шкале АIS (от 2 до 6). Эта классификация по степеням тяжести выглядит следующим образом: I. гематома подкапсульная стабильная, занимающая не менее 10% поверхности и рана глубиной не менее 1 см без кровотечения — 2 балла; II. гематома подкапсульная стабильная, занимающая 1050% поверхности, либо центральная, стабильная менее 2 см в диаметре и рана глубиной менее 3 см, длиной менее 10 см, кровотечение — 2 балла; III. гематома подкапсульная стабильная, более 50% поверхности; либо подкапсульная нестабильная любого диаметра; либо подкапсульная с разрывом и кровотечением; либо центральная стабильная более 2 см в диаметре; либо центральная нестабильная любого размера и рана глубиной более 3 см — 3 балла; IV. центральная гематома с разрывом и кровотечением и разрушение паренхимы на 25-50% доли или от 1 до 3 сегмен-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. тов — 4 балла; V. разрушение доли более чем на 50% или более 3 сегментов и юкстапеченочные сосудистые повреждения — 5 баллов; VI. сосудистые повреждения с отрывом печени — 6 баллов. Решающим фактором для благоприятного исхода травм печени является быстрая, своевременная и точная диагностика повреждения. - Диагностический алгоритм при тяжелой механической сочетанной травме включает: - Первичное определение характера повреждений анатомических областей. - Выявление доминирующего повреждения с выделением угрожающих жизни последствий. - Определение их роли в тяжести состояния пострадавшего и установления показаний в реанимации. - Диагностика повреждений, отягощающих течение ведущей травмы. - Традиционное рентгенологическое исследование живота, груди, черепа, конечностей. - Лапароцентез, торакоцентез, лапароскопия. По показаниям КТ исследование, особенно при сочетании с тяжелой черепно-мозговой травмой. КТ обладает высокой диагностической точностью, большой разрешающей способностью и специфичностью, однако ее применение резко ограничено при нестабильной гемодинамике, нетранспортабельности, проведении реанимационных мероприятий. Отсутствие или искажение клинических симптомов повреждений органов брюшной полости у пострадавших с сочетанной травмой, диктует необходимость применения инструментальных методов обследования. При тяжелых сочетанных повреждениях, от скорости выполнения методов исследования и их информативности напрямую зависит быстрота, объем и характер медицинской помощи и в конечном итоге исход травмы (6, 7, 9, 11). Простым, быстрым, неинвазивным методом диагностики повреждений брюшной полости является УЗИ, но информативность его ограничена при повреждениях полых органов. Щадящим методом является лапароцентез, наиболее достоверную информацию дает промывание брюшной полости: «перитониальный лаваж» — 1000 мл изотонического раствора хлорида натрия с последующим определением количества лейкоцитов, эритроцитов в 1 мл перфузата, а также наличия в нем желчных пигментов и амилазы. Если количество эритроцитов промывных вод превышает 100000, лейкоцитов — 8000, то это считается достоверным признаком повреждения органов брюшной полости и является показанием к лапаротомии. Точность при этом составляет 91,6-99%. Перитониальный лаваж имеет преимущество перед УЗИ в раннем распознавании повреждения полых органов, органов панкреатобилиарной системы. По мнению некоторых авторов, больные с травмами печени различного генеза, требуют дифференцированного подхода к лечению при имеющихся возможностях круглосуточного использования в стационаре видеолапароскопии. При расположении входного отверстия в проекции печени, даже при доказанном факте проникающего колото-резаного ранения, возможен отказ от экстренной лапаротомии. Отсутствие клинических признаков явного внутрибрюшного кровотечения, малое количество жидкости по данным УЗИ позволяет аргументировано прибегнуть к лечебно-диагностической видеолапароскопии. Цель исследования Улучшение результатов лечения пострадавших с травмой печени посредством оптимизации диагностического алгоритма и хирургической тактики. Материал и методы Мы располагаем опытом лечения 280 пострадавших в возрасте от 17 до 73 лет с изолированной 86 (30,7%) и сочетанной травмой — 194 (69,3%) печени. Мужчин было 248 (88,6%),

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

женщин — 32 (11,4%). У 129 (46,1%) пострадавших повреждение печени было открытым: колото-резанные раны у 126, огнестрельные — у 3, закрытые повреждения отмечены у 151 (53,9%). С целью диагностики повреждений печени соблюдался определенный диагностический алгоритм, включающий в себя УЗИ брюшной полости, лапароцентез с шарящим катетером и перитонеальным лаважем, лапароскопия, компьютерная томография (при подозрении на центральный разрыв печени). Результаты и их обсуждение Чувствительность лапароцентеза при диагностике повреждений органов брюшной полости составила 90,9%, УЗИ — 86,6%, лапароскопии — при закрытой травме — 97,2%, открытой — 100%. В 88,7% случаев доминировали ранения правой доли печени, левая доля повреждалась в 11,3% случаев. При ножевых ранениях чаще повреждалась диафрагмальная поверхность печени, при закрытых травмах живота — висцеральная. Огнестрельные ранения вызывали повреждения диафрагмальной и висцеральной поверхностей печени с размозжением тканей. Множественные повреждения отмечены у 89 пострадавших. По степени тяжести повреждения печени распределились следующим образом: I степень — у 124 (44,3%) пострадавших; II степень — у 89 (31,8%) пострадавших; III степень — у 47 (16,8%) пострадавших и IV степень — у 20 (7,1%) пострадавших. При колото-резаных и огнестрельных ранениях длинные раневые каналы выявлены у 8 раненых. У 9 пациентов повреждения печени локализовались в зоне портальных или кавальных ворот. Отрыв правой печеночной вены от нижней полой был выявлен у 1, повреждение воротной вены и печеночной артерии в портальных воротах — у 2 пострадавших. Центральные разрывы имелись у 14, повреждение внепеченочных желчных протоков — у 7, желчного пузыря — у 5 пациентов. Клиническая картина характеризовалась перитонеальными явлениями и признаками внутрибрюшного кровотечения. У 238 (85%) пострадавших выполнена лапаротомия с ушиванием раны печени кетгутом, при невозможности ушить рану на всю глубину, особенно у больных с циррозом печени, рана тампонировалась сальником на ножке или мобилизованной круглой связкой печени. Широко использовался «ТахоКомб». Для временной остановки кровотечения использовали временное «выключение» печени приемом Барона – Прингла и наложение турникета на печеночно-двенадцатиперстную связку. Во время операции выполнялась реинфузия крови. Хирургическая обработка ран печени выполнена у 22 (7,9%) пациентов. Показанием к хирургической обработке являются повреждения с множественными линейными разрывами, проходящими в различных плоскостях, сопровождающиеся полной ишемией прилегающих участков паренхимы или их размозжение. При центральных разрывах печени и наличии гематомы выполняется ревизия доступом по одной из ближайших портальных щелей. При этом производится тщательный гемо- и желчестаз, тампонирование полости гематомы (без ушивания) сальником и дренирование. При ранах с длинными каналами и огнестрельных ранениях объем операции определяется степенью тяжести состояния

пострадавшего [7]. При тяжелых состояниях объем должен быть минимальным, подразумевающим только гемостаз, без резекции органа или выполнения восстановительных реконструктивных операций на протоках и полых органах (при сочетанных травмах), откладывая этот этап операции на 24-36 часов (8). Различные виды резекции печени произведены у 10 (3,6%) пострадавших. Резекция сегмента произведена 4 больным, атипичная резекция у 4 пострадавших, краевая резекция выполнена 2 пострадавшим. У 16 (5,7%) пострадавших, при плоскостных поверхностных повреждениях, произведена коагуляция раневой поверхности печени с последующей аппликацией пластинки «ТахоКомба». Разрыв или отрыв желчного пузыря от ложа был показанием к холецистэктомии, так в 5 случаях выполнено его удаление. Показанием к выполнению лапароскопических лечебных манипуляций (9,10,11) были изолированные повреждения печени I-II степени тяжести при достаточной экспозиции раны, гемоперитонеуме не более 500,0 мл и отсутствии профузного кровотечения. После диагностической лапароскопии, проведенной у 95 пострадавших, у 28 (30%) из них были выполнены лапароскопические вмешательства, в том числе у 12 (42,9%) пострадавших с изолированной и у 16 (57,1%) с сочетанной травмой печени, явившиеся окончательным видом хирургического пособия. Самым частым лапароскопическим лечебным пособием была электро- или аргонно-плазменная коагуляция раневой поверхности. Эти манипуляции выполнены у всех 28 пациентов. В 11 случаях зияющую коагулированную поверхность дополнительно перитонизировали прядью большого сальника, который фиксировали к капсуле печени или серповидной связке клипсой. У 9 больных прибегали к лапароскопическому ушиванию ран. У 3 пострадавших, с сопутствующим повреждением селезенки, выполнена коагуляция дефекта и у 4 — клипирование сосудов большого сальника и брыжейки кишки в зоне их разрывов. У больных, перенесших гепатит, особенно страдающих циррозом печени, в послеоперационном периоде отмечалось длительное выделение желчи по дренажам и признаки печеночной недостаточности, подтвержденные изменениями в показателях ферментов печени и пигментного обмена, которые купированы консервативно. Различные осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 50 (18%) пациентов. Из них в повторном оперативном вмешательстве нуждались 7 пострадавших. Умерло 12 (4,3%) пострадавших, в том числе с сочетанной травмой 10, изолированной — 2. Заключение Таким образом, при травме живота более чем в половине случаев повреждается печень, с преимущественным поражением сегментов правой доли. Изолированные повреждения печени имели место в 31,7% случаев. Причинами высокой летальности и большого числа осложнений при повреждении печени явились кровотечения в сочетании с сопутствующими травмами. Применение дифференцированной лечебно-диагности ческой тактики с оптимизацией диагностического алгоритма и использованием малоинвазивных технологий при травме печени, позволило существенно снизить количество летальных исходов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей // под руководством проф. А.Е. Борисова. — СПб: Скифия, 2003. 2. Гальперин И.И. Руководство по хирургии печени. — 2009. 3. Ермолов А.С., Абакумов М.М., Владимирова Е.С., Травма печени. — М.: Мед, 2003. 4. Абакумов М.М., Лебедев Н.В. Диагностика и лечение повреждений живота // Хирургия. 2001. — № 6. — С. 24 -26. 5. Климбар В.И., Гужеедова В.Н., Солохин А.А. Механогенез и морфология травм печени // Суд.-мед. экспертиза. — 2006. — № 2. 6. Александров А.И. Видеолапароскопия в диагностике экстренной хирургической патологии: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2002. — 15 с. 7. Анисимов А.Ю. Хирургическая тактика при травмах печени // Анналы

хирургической гепатологии. — 1998. — № 3. — С. 175-176. 8. Асеев В.П., Озеров В.Ф., Негрей В.А. Ранения и травмы с повреждениями печени // Вестник хирургии. — 2003. — № 2. — С. 26-27. 9. Багненко С.Ф., Озеров В.Ф., Шапот Ю.Б.и др. Малоинвазивные вмешательства у пострадавших с шокогенной травмой // Тез. докл. хирургической конф. «Актуальные вопросы современной медицины». — Липецк, 2001. — С. З. 10. Бирюков Ю.В., Волков О.В., Калиашвили Г.И. и др. Консервативное лечение поверхностных повреждений печени // Мат. конф. хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии». — СПб, 1995. — С. 93-94. 11. Борисов А.Е., Глушков Н.И., Кубачев К.Г. Лапароскопические вмешательства в лечении изолированной и сочетанной травмы печени // Лапароскопические вмешательства при острых хирургических заболеваниях живота // Сб. работ. — СПб, 1997. — С. 18-19.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.36-008.51-089

Результаты транспапиллярного стентирования желчевыводящих путей при доброкачественной и злокачественной патологии панкреатобилиарной области И.М. САЙФУТДИНОВ, Л.Е. СЛАВИН, А.Ф. ГАЛИМЗЯНОВ, Р.Т. ЗИМАГУЛОВ Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ

Сайфутдинов Ильяс Маратович кандидат медицинских наук, заведующий отделением эндоскопии 420078, г. Казань, ул. Ильича, д. 28 кв. 21, тел. (843) 526-33-43, е-mail: ISayfutdinov@mail.ru

Проанализированы результаты эндоскопического транспапиллярного стентирования желчных протоков у 52 больных с доброкачественной и злокачественной патоло гией панкреатобилиарной области. Механическая желтуха имела место у 35 из 52 больных (в 67.3% случаев). Транс папиллярное стентирование позволило разрешить клинику механической желтухи и холангита, ликвидировать болевой синдром, предупредить развитие панкреатита, подгото вить больных к оперативному вмешательству. Ключевые слова: эндоскопическое транспапилляр ное стентирование, механическая желтуха, патология панкреатобилиарной области.

Results of transpapillary stenting biliary paths at both benign and malignant pancreatobiliary pathology I.M. SAYFUTDINOV, L.E. SLAVIN, A.F. GALIMZYANOV, R.T. ZIMAGULOV Interregional Clinical Diagnostic Center MoH

В конце XX века понятие «стентирование» и термин «стент» прочно вошли в медицинскую терминологию. За короткий промежуток времени стентирование стали использовать во многих областях медицины. Впервые эндоскопическое стентирование с целью разрешения механической желтухи осуществлено в 1979 г. N. Soehendra в Германии у пациента с опухолью головки поджелудочной железы. Пионером аналогичного вмешательства при доброкачественной стриктуре в 1982 году стал немецкий исследователь D. Muller. Механическая желтуха — доминирующий синдром, который приводит к холангиту, холангиогенным кистам, абсцессам, сепсису, печеночной недостаточности и заставляет пациентов с данной патологией обращаться за медицинской помощью. Этим больным необходима помощь с гарантированной низкой летальностью, невысокой частотой осложнений и непродолжительной госпитализацией. Хирургическое лечение зачастую не показано на высоте механической желтухи, так как дает высокую смертность и требует длительной госпитализации [1-3].

хирургия. онкология

Results of bile duct endoscopic transpapillary stenting in 52 patients with benign and malignant pathology of pancreatobiliary area were analyzed. Оbstructive jaundice occurred in of 32 in the 52 patients (in 67.3% of cases). Transpapillary stenting possible to resolve the clinic оbstructive jaundice and cholangitis, to eliminate pain, prevent the development of pancreatitis, prepare patients for surgery. Key words: endoscopic transpapillary stenting, obstructive jaundice, pathology of pancreatobiliary area.

Известно несколько малоинвазивных методов декомпрессии желчных путей при механической желтухе. Холецистостомия, ретроградное назобилиарное и антеградное дренирование холедоха — наиболее распространенные варианты желчеотведения у больных с механической желтухой [4]. Однако все перечисленные варианты наружного отведения желчи приводят к естественной потере желчи. Разработаны и внедрены в клиническую практику сочетанные с интервенционными радиологическими методиками эндоскопические способы восстановления желчеоттока (пункционные билиодигестивные и билиобиларные анастомозы, компрессионные гепатикоеюноанастомозы) [5]. Однако используются они в редких случаях, когда попытки раздельного использования эндоскопического или интервенционно радиологического методов были без успешны. Данные методы сложны и требуют консолидированного участия нескольких хирургических служб. Эндоскопическое ретроградное стентирование желчных протоков может быть самостоятельным методом лечения при доброкачественных стриктурах, обусловленных патологией поджелудочной железы и желчевыводящих путей,

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Количество больных с патологией панкреатобилиарной области в зависимости от причины и уровня блока желчных путей Причина блока

Уровень блока желчных протоков * 1

I. Доброкачественная патология

15 (39.4%)

16 (42.1%)

5 (13.2%)

2 (5.3%)

Доброкачественная стриктура терминального отдела холедоха, папиллостеноз

Всего больных 38 13

Хронический панкреатит

Постманипуляционный панкреатит

Рубцовая послеоперационная стриктура холедоха

Синдром Мириззи

Интрадивертикулярное расположение большого дуоденального сосочка

2 1

Перфорация холедоха 1 4 (28.6%)

Рак головки поджелудочной железы Рак большого дуоденального сосочка

5 (35.7%)

4 (28.6%)

14 5

4 1

Опухоль Клацкина 19 (36.6%)

1 1

1 (7.1%)

Рак гепатикохоледоха

Всего:

1 1

Неразрешенный холедохолитиаз

3 2

Склерозирующий холангит

II. Злокачественная патология

21 (40.4%)

6 (11.5%)

1 4

6 (11.5%)

*Примечание: 1— уровень большого дуоденального сосочка или терминального отдела холедоха, 2 — интрапанкреатическая часть общего желчного протока; 3 — средняя 1/3 общего желчного протока; 4 — область ворот печени/конфлюэнс долевых протоков а также компонентом многоэтапного лечения в предоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью [6-8]. Эндоскопическое ретроградное стентирование желчных протоков реализует внутреннее отведение желчи и может являться окончательным методом лечения, обеспечивающим адекватный желчеотток у онкологических больных с относительно небольшой прогнозируемой продолжительностью жизни [9]. Цель исследования Оценить результаты транспапиллярного стентирования желчевыводящих путей у больных с доброкачественной и злокачественной патологией панкреатобилиарной области. Материалы и методы В период с 2007 по 2011 год у 52 больных (22 мужчины и 30 женщин) в возрасте от 33 до 86 лет с доброкачественной и злокачественной патологией панкреатобилиарной области было выполнено 63 эндоскопических транспапиллярных стентирования желчевыводящих путей. У 35 из 52 больных (в 67.3% случаев) ведущим клиническим симптомом болезни была механическая желтуха. Стентирование желчных путей при злокачественной патологии панкреатобилиарной было выполнено у 14 из 52 больных, что составило 26.9% среди всех больных, подвергнутых данному виду лечения. Причинами нарушения желчеоттока стала опухоль головки поджелудочной желе-

зы, желчных протоков и большого дуоденального сосочка. При доброкачественной патологии панкреатобилиарной области стентирование желчных протоков выполнено у 38 из 52 больных, что составило 73.1% среди всех больных, подвергнутых данному виду лечения. В данной группе больных было выполнено 49 стентирований желчных путей, включая 7 рестентирований желчных путей и 4 стентирования главного панкреатического протока. Показаниями для стентирования желчевыводящих путей при доброкачественной патологии панкреатобилиарной области стали патологические состояния, осложненные механической желтухой, холангитом, билиарной гипертензией и болевым синдромом: 1. Хронический панкреатит (индуративный, псевдотуморозный) 2. Рубцовая послеоперационная стриктура холедоха 3. Доброкачественная стриктура терминального отдела холедоха 4. Синдром Мириззи (острая и хроническая форма) 5. Постманипуляционный панкреатит 6. Интрадивертикулярное расположение большого дуоденального сосочка 7. Неразрешенный холедохолитиаз Перед проведением стентирования проводились ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиография, компьютерная томография органов брюшной поло-

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сти, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, общий анализ крови и мочи, функциональные пробы печени, консультация кардиолога. Для проведения эндоскопической ультрасонографии панкреатобилиарной области использовали видеоэхогастроскоп GF-UM160 компании Olympus. Для проведения стентирования желчных путей использовали: 1. Эндоскопическую видеосистему Olympus V-70 с терапевтическим видеодуоденоскопом TJF-V70 с диаметром инструментального канала 4.2 мм и рентгенодиагностический цифровой аппарат стеноскоп 6000 CCD (General Electric). 2. Пластиковые билиарные стенты диаметром от 2,5 до 3.3 мм. Результаты Количество стентирований желчных путей у больных с патологией панкреатобилиарной области в зависимости от причины и уровня блока желчных путей представлено в таблице 1. В результате применения диагностических методов исследования у больных со злокачественной патологией панкреатобилиарной области среди причин блока желчных путей преобладали опухоли головки поджелудочной железы и опухоли Клацкина. У 6 из 14 больных (42.8%) со злокачественной патологией панкреатобилиарной области, по результатам клинических, инструментальных и лабораторных исследований, наблюдалась клиника острого холангита. Этим больным перед стентированием желчных путей выполнялись назобилиарное дренирование, детоксикационная и антибактериальная терапия. Эффективность ретроградного стентирования желчных протоков была достигнута у всех 14 больных: ликвидирована клиника механической желтухи, холангита, болевого синдрома, достигнута нормализация биохимических показателей. В последующем, для проведения дальнейшего лечения, больные были направлены в специализированное учреждение. Осложнение развилось у 1 больного (7%) в виде гнойного холангита, вследствие обтурации стента слизистой пробкой, которое было устранено после установки назобилиарного дренажа с последующей санацией холедоха (рис. 1-2). Рисунок 1. Фистулография при опухоли

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 2. Внутренне и наружное дренирование головки поджелудочной железы холедоха при гнойном холангите

Выполнение транспапиллярного стентирования желчевыводящих путей при доброкачественной патологией панкреатобилиарной области у всех больных, независимо от причины и уровня блока желчных путей, позволило: — разрешить клинику механической желтухи; — ликвидировать или уменьшить болевой синдром; — привести к норме биохимические и лабораторные показатели крови и мочи; — предупредить развитие постманипуляционного панкреатита; — подготовить больных к последующему оперативному вмешательству. Наиболее частой причиной обструкции желчевыводящих путей при доброкачественной патологии панкреатобилиарной области явились стриктура терминального отдела холедоха (у 14 из 38 больных, в 36.8% случаев) и хронический панкреатит (у 10 из 38 больных, в 26.3% случаев). Наибольшее количество рестентирований (5 вмешательств) было выполнено больным со стриктурой холедоха и хроническим панкреатитом. Рестентирование холедоха выполняли в плановом порядке через 3-4 месяца после первичного вмешательства при отсутствии клиники механической желтухи и холангита. Показанием к рестентированию стали признаки сохранения билиарной гипертензии при проведении ретроградной холангиографии. У трех больных с псевдотуморозным панкреатитом стентирование и рестентирование желчных путей явились единственным методом лечения, вследствие ранее проведенных оперативных вмешательств на брюшной полости и тяжелой сопутствующей патологии. Среди больных со стриктурой холедоха и хроническим панкреатитом у 4 из 24 (в 16.6% случаев) больных

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

после стихания воспалительных процессов диагностировали миграцию билиарного стента в кишку с его естественным отхождением. В остальных случаях удаление стента выполняли через 4-6 месяцев при подтверждении положительной динамики по результатам эндоскопической ультрасонографии или ретроградной холангиографии. Только в одном случае, после удаления стента у больной с хроническим панкреатитом, возник рецидив болевого синдрома с повышением уровня общего и прямого билирубина, потребовавший рестентирования холедоха. Стентирование главного панкреатического протока с целью разрешения клиники постманипуляционного панкреатита после папиллосфинктеротомии было выполнено четырем больным. Вмешательство проводили в сложных условиях, обусловленных ограничением подвижности подковы двенадцатиперстной кишки изза увеличения головки поджелудочной железы, выраженным отеком и гемотампонадой в зоне рассеченной папиллы, снижением визуализации устья главного панкреатического протока. Эндопротезирование вирсунгового протока выполняли в ближайшие два дня после папиллосфинктеротомии, что позволило в течение двух-трех дней купировать болевой синдром и избежать развития панкреонекроза. Удаляли панкреатические стенты не позднее 5-6 суток после их установки. В сложных анатомо-топографических условиях стентирование желчных протоков выполнено у 4 больных: — у двух больных после резекции желудка по Бильрот-2 (в одном случае у больного с холедохолитиазом для ликвидации билиарной гипертензии и проведения атипичной папиллотомии «над стентом», в другом — у больного с псевдотуморозным панкреатитом, осложненным механической желтухой); — у двух больных с интрадивертикулярным расположением большого дуоденального сосочка, осложненным протяженной стриктурой нижней трети холедоха. Эндопротезирование желчных путей при синдроме Мириззи выполнено у двух больных с целью декомпрессии желчных путей и устранения механической желтухи: — у одного больного с хронической формой заболевания на протяжении 1.5 года было выполнено два рестентирования гепатикохоледоха с достижением стойкой ремиссии. После стихания воспалительных процессов в желчных путях была выполнена хирургическая операция (холедоходуоденостомия);

— у другого больного с острой формой синдрома Мириззи стентирование желчных протоков способствовало заживлению холецистодуоденального свища перед проведением плановой операции (холецистэктомии, холедохолитомии). С целью подготовки больных к оперативному вмешательству (холецистэктомии) стентирование желчных протоков выполнено у четырех больных. После установки билиарных стентов произведено удаление ранее наложенных холецисто- холангиостом. В двух случаях стентирование желчных протоков выполнено при стриктурах терминального отдела холедоха, у больных с синдромом портальной гипертензии и варикозной трансформацией вен пищевода третьей степени, перед проведением операции портокавального шунтирования. Получен первый опыт успешного эндоскопического лечения перфорации общего желчного протока, возникшей при попытке бужирования рубцовой стриктуры холедоха. Серьезные осложнения после 49 стентирований желчных путей в группе больных с доброкачественной патологией панкреатобилиарной области наблюдали в 3 (6.1%) случаях, когда диагностировали миграции стентов в холедох с развитием клиники механической желтухи. Причинами миграции стента в холедох стали: в одном случае спонтанный отрыв всех четырех флэпов у дистального конца стента, во втором случае неудачная попытка санации инкрустированного стента, в третьем случае несоответствие длины стента и протяженности стриктуры холедоха. Во всех случаях стенты были успешно удалены при повторных эндоскопических вмешательствах с последующим излечением больных. Таким образом, характер и тяжесть возникших осложнений после стентирования желчных протоков, в группах больных со злокачественной и доброкачественной патологией панкреатобилиарной области, отличались между собой, но при этом не носили угрожающий жизни характер и во всех случаях были ликвидированы на эндоскопическом этапе. Вывод Транспапиллярное стентирование желчевыводящих путей является эффективным и безопасным методом декомпрессии билиарного тракта как при доброкачественной, так и злокачественной патологии панкреатобилиарной области.

ЛИТЕРАТУРА 1. Маады А.С. Обоснование применения эндоскопических способов дренирования желчных путей при злокачественных новообразованиях органов панкреатобилиарной зоны, осложненных механической желтухой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2002. — 28 с. 2. Каримов Ш.И. Эндобилиарные вмешательства в диагностике и лечении больных с механической желтухой. — Ташкент: Издательство им. Ибн Сины, 1994. — 239 с. 3. Хрусталева М.В. Современные эндоскопические транспапиллярные методы лечения механической желтухи // Анналы НЦХ РАМН. — 1997. — С. 39-42. 4. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков. — М.: Медицина. — 1982. — 259 с. 5. Долгушин Б.И., Нечипай А.М., Черкасов В.А. и др. Сочетанное с эндоскопией интервенционно-радиологическое восстановление внутреннего желчеотведения в онкологии // Лечение обтурационного

синдрома у онкологических больных: Матер. II науч.-практич. конф. интервенционных онкорадиологов. — Казань, 2009. — С. 12-13. 6. Бурдюков М.С. Диагностическая и лечебная эндоскопия при опухолях органов билиопанкреатодуоденальной зоны: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2010. — 30 с. 7. Панцырев Ю.М., Шаповальянц С.Г., Орлов С.Ю., и др. Возможности эндоскопического билиодуоденального протезирования в лечении окклюзионных поражений внепеченочных желчных протоков // Щадящие методы лечения в хирургии: Тез. конф. — М., 2003. — С. 76-83. 8. Huibregtse K., Katon R.M., Coene P.P., Tytgat G.N. Endoscopic palliative treatment in pancreatic cancer // Gastrointest. Endosc. — 1986. — Vol. 32, № 5. — Р. 334-338. 9. Shepherd H.A., Royle G., Ross A.P. et al. Endoscopic biliary endoprosthesis in the palliation of malignant obstruction of the distal common bile duct: a randomized trial // Br. J. Surg. — 1988. — Vol. 75. — Р. 1166-1168.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.367-018-089

Роль гистологического исследования тканей желчных протоков в гепатобилиарной хирургии М.А. СЕЙСЕМБАЕВ, М.Е. РАМАЗАНОВ, Д.С. ТОКСАНБАЕВ, Е.А. ЕНИН, О.Т. ИБЕКЕНОВ, Н.К. САДЫКОВ, А.С. ИСБАМБЕТОВ, Е.Б. АБДРАШЕВ Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Республика Казахстан, Алматы Сейсембаев Манас Ахметжарович председатель совета директоров акционерного общества «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» 050004, Казахстан, г. Алматы, ул. Желтоксан, д. 62 тел.: +7 (727) 279-99-61, +7 (727) 279-95-05

В статье представлены результаты хирургического лечения 124 пациентов с рубцовыми стриктурами желчных протоков. С целью выявления распространенности рубцо вой ткани и определения дальнейшей тактики интраопе рационно проводили срочное гистологическое исследование тканей желчных протоков. Благодаря анализу результатов срочного гистологического исследования выбиралась адек ватная тактика оперативного лечения рубцовых стриктур желчных протоков. Получены хорошие и удовлетворитель ные отдаленные результаты. Ключевые слова: гепатикоеюноанастомоз, гистологи ческое исследование, стриктуры желчных протоков, рубцо вая ткань, стеноз билиодигестивного анастомоза.

The role of histological investigation of bile ducts tissues in hepatobiliary surgery M.A. SEISEMBAYEV, M.E. RAMAZANOV, D.S. TOKSANBAYEV, E.A. ENIN, O.T. IBEKENOV, N.K. SADYKOV, A.S. ISBAMBETOV, E.B. ABDRASHEV National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Republic of Kazakhstan, Almaty Article presents the results of surgical treatment of 124 patients with cicatrical strictures of bile ducts. In order to identify the prevalence of scar tissue and determine the further tactics performed intraoperative was determined express histological investigations of bile ducts tissues. Analysis of the results of express histological investigations allowed to choose an adequate tactics of surgical treatment of cicatricial strictures of the bile ducts. Authors received good or satisfactory long-term results. Key words: hepaticojejunoanastomosis, histological investigations, bile duct stricture, scar tissue, stenosis of biliodigestive anastomosis.

Количество операций на внепеченочных желчных протоках, проводимых во всем мире, остается достаточно большим и достигает 12,6-47,7% от всех хирургических вмешательств. Различные осложнения в ближайшем и отдаленном периодах после хирургических вмешательств на желчных протоках встречаются в 10-35% случаев [1, 2]. Рост хирургической активности при заболеваниях желчных путей влечет за собой увеличение количества интраоперационной травмы желчных протоков до 1,16% и увеличение числа больных с неудовлетворительными результатами после хирургических вмешательств на желчных протоках. При этом в 83-95% наблюдений

хирургия. онкология

желчные протоки повреждаются при холецистэктомии [3-5]. В 10-35% случаев оперативные вмешательства на внепечепочных желчных протоках сопровождаются развитием поздних послеоперационных осложнений, ведущее место среди которых занимают рубцовые стриктуры желчных протоков, а также рубцовые деформации билиодигестивных анастомозов, образующиеся в области наложенных швов, которые требуют повторных реконструктивных оперативных вмешательств, направленных на восстановление адекватного оттока желчи [6, 7]. Хирургическое лечение рубцовых стриктур желчных протоков и стеноза билиодегистивных анастомозов яв-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

ляется крайне актуальными с научной и практической точек зрения. Тем более что эти тяжелые заболевания возникают в значительном проценте случаев у людей в молодом, трудоспособном возрасте, вызывая в течение длительного времени состояние инвалидности. Материал и методы В ННЦХ им. А.Н. Сызганова с 2007 по 2012 г. было выполнено 124 реконструктивных операции при рубцовых стриктурах желчных протоков с прецизионным наложением швов анастомоза. Возраст больных варьировал от 18 до 75 лет. Женщин было 93 (75%), мужчин — 31 (25%). При поступлении в клинику симптомы механической желтухи были у 57 (45,9%), холангита — у 43 (34,7%), наружный желчный свищ — еще у 24 (19,4%) больных. В диагностике рубцовых стриктур желчных протоков применяли различные инструментальные исследования. Наиболее полную информацию о состоянии билиарного дерева, уровне и протяженности стриктуры получали при магниторезонансной холангиопанкреато-

графии. Кроме того, информацию о состоянии желчных протоков получали при ультрасонографии, ретроградной холангиопанкреатографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии и фистулографии. Нами был разработан и внедрен в клиническую практику «Способ хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков» (Предпатент РК № 22347 от 2008 г.), позволивший улучшить отдаленные результаты. Способ реализуют следующим образом: после разделения сращений и выделения желчных протоков в пределах видимых здоровых тканей иссекают рубцово-измененные стенки гепатикохоледоха и направляют на срочное гистологическое исследование. При выявлении диффузного воспалительного процесса, рыхлой неоформленной соединительной ткани по краям стенки желчных протоков прецизионно выполняют бескаркасный гепатикоеюноанастомоз (рис. 1, 2). При обнаружении в иссеченной стенке желчного протока избыточного разрастания грубоволокнистой соединительной ткани со сдавлением железистых,

Рисунок 1. Диффузный воспалительный гематоксилин иозином, ув. х 100)

(окраска

Рисунок 3. Разрастание грубо-волокнистой соединительной ткани (краска гематоксилин-эозином, ув. х 100)

Рисунок 2. Неоформленная соединительная ткань (окраска пикрофуксином по Ван Гизону, ув. х 200)

Рисунок 4. Разрастание соединительной ткани со сдавлением железистых элементов (ШИФ-реакция, ув. х 200)

процесс

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нервных и сосудистых элементов (рис. 3, 4) дополнительно иссекаем рубцовую ткань выше до 0,5 см, для повторного срочного гистологического исследования. Результаты срочного гистологического материала были подтверждены традиционными морфологическими и электронно-микроскопическими исследованиями. Изучена связь между комплексным морфологическим (светооптическим, электронно-микроскопическим) исследованием и экспресс-биопсией. При проведении экспресс-биопсии отмечена возможность достаточно полной характеристики склерозирующих и воспалительных процессов иссеченной стенки желчных протоков, предрасполагающих к определенному виду хирургического вмешательства. Метод срочного определения морфологического состояния иссеченных рубцовых тканей желчных протоков занимает не более 15 мин. При преобладании грубоволокнистой соединительной ткани с выраженными склерозированными очагами гиалинозов при повторных подтверждениях срочного гистологического исследования, выполняли каркасное транспеченочное дренирование зону гепатикоеюноанастомоза, так как высок риск возникновения стеноза анастомоза на фоне воспаленной и рубцовоизмененной ткани желчного протока. Гепатикоеюноанастомоз фиксировался однорядным узловым швом, атравматической нитью 4/0-5/0, при этом слизистая оболочка желчного протока сопоставлялась серозно-мышечным слоем тощей кишки. Операцию заканчивали гемостазом по ходу операции и подведением трубчатого контрольного дренажа в подпеченочное пространство к зоне анастомоза. По классификации Bismuth (2002), стриктуры желчных протоков распределялись следующим образом: у 5 (4,1%) больных была стриктура I типа, у 56 (45,0%) больных — II типа, у 48 (39,0%) больных — III, у 11 (9,0%) больных — IV и у 4 (3,0%) больных — V типа. В зависимости от типа стриктур желчных протоков выполнены следующие оперативные вмешательства; гепатикоеюноанастомоз — 53 больным, бигепатикоеюноанастомоз — 47 больным, тригепатикоеюноанастомоз — 10 больным, тетрагепатикоеюноанастомоз — 4 больным, в 6 случаях произведено разобщение холедоходуоденоанастомоза с наложением гепатикоеюноанастомоза на изолированной РУ петле, в 1 случае вскрытие холангиогенного абсцесса, разобщение ГЕА с реконструкцией на биГЕА, в 1 случае разобщение биГЕА с реконструкцией на триГЕА, в 2 случаях регепатикоеюноанастомоз. Пациенты находились на стационарном лечении от 9 до 21 суток. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались у 5 больных: гематома подпеченочного пространства у 1 больного, желчеистечение ЛИТЕРАТУРА 1. Руководство по хирургии желчных путей // под ред. Э.И. Гальперина, П.С. Ветшева. — М., 2006. — С. 542-551. 2. Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е. Хирургия желчных путей. — М., 2007, — С. 291. 3. Диагностика и хирургическое лечение стриктур гепатикоеюноанастомозов. Учебно-методическое пособие // А.В. Воробьев, Ю.Н. Орловский, Е.И. Вижинис, С.В. Александров. — Минск: БелМАПО, 2011. — 26 с. 4. Выбор оптимальной хирургической тактики при рубцовых стриктурах желчных протоков: автореф. дис. … на соискание ученой

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. с частичной несостоятельностью билиодигестивного анастомоза у 3 больных, нагноение и эвентрация раны у 2 больных. Результаты и их обсуждения Все оперативные вмешательства при рубцовых стриктурах желчных протоков были направлены на восстановление адекватного желчеоттока. При реконструктивных операциях у больных с рубцовыми стриктурами желчных протоков использовали монофиламентный шовный материал и прецизионную технику. С полным иссечением рубцовой стриктуры в пределах здоровых тканей и проведением срочного гистологического исследования рубцово-воспалительных тканей желчных протоков во время операции, позволило уменьшить количество неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов. Отдаленные результаты были прослежены у 76 больных с помощью метода анкетирования и осмотра при повторном обращении. Сроки наблюдения от 4 месяцев до 5 лет. Хороший результат — в 67 (88,2%) случаях, отсутствовали жалобы и объективные признаки наличия патологий желчевыводящих путей. Больные ведут привычный образ жизни. Удовлетворительные результаты — у 6 (7,9%) больных, периодически беспокоят тяжесть и чувства дискомфорта в правом подреберье, связанные с погрешностями в диете и физической нагрузкой. Неудовлетворительные результаты получены у 3 (3,9%) больных, в отдаленном периоде возник стеноз билиодигестивного анастомоза, для устранения, которого были выполнены повторные операции. Анализ результатов лечения показал, что благодаря использованию предложенной тактики и методов лечения, хороших и удовлетворительных результатов удалось достичь у 96,1% больных. Заключение Лучшие результаты получены при формировании билиодигестивного анастомоза с использованием петли тонкой кишки с межкишечным анастомозом и отключенной по Ру с дополнительным срочным гистологическим исследованием ткани желчного протока. Использование каркасного дренирования показано при невозможности удаления всей рубцовой ткани, циррозе печени, переходе воспалительно-склеротических процессов на сегментарные протоки. Таким образом, интраоперационное срочное гистологическое исследование иссеченных рубцововоспалительных тканей желчных протоков позволяет определить наиболее оптимальную тактику в хирургическом лечении рубцовых стриктур желчных протоков, а также уменьшит осложнения, снизить риск развития рубцового стеноза билиодигестивного анастомоза, улучшит отдаленные результаты и качество жизни пациентов. степени канд. мед. наук // О.Т. Ибекенов. — Алматы, 2010. 5. Yan J.Q., Peng C.H., Ding J.Z. et al. Surgical management in biliari restructure after Roux-en-Y hepaticojejunostomy for bile duct injury // World J Sung. — 2007. — Vol. 28. № 13 (48). — С. 6598-602. 6. Олисов О.Д., Кубышкин В.А. Травма желчных протоков и ее последствия // Анналы хирургической гепатологии. — 2005. — Т. 10, № 1. — С. 113-121. 7. Нечитайло М.Е., Скумс А.В. Повреждения желчных протоков при холецистэктомии и их последствия. — К. Макомб, 2006. — 344 с.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 617.58+616.13-005.6-08

Новые возможности селективного тромболизиса при тромботических окклюзиях артерий нижних конечностей, шунтов и протезов А.К. ГАДЕЕВ, В.А. ЛУКАНИХИН, Л.Г. МИНДУБАЕВ, Б.А. ОСТРОУМОВ, Р.А. БРЕДИХИН, М.К. МИХАЙЛОВ Городская больница скорой медицинской помощи № 2, г. Казань Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань Казанская государственная медицинская академия Казанский государственный медицинский университет

Гадеев Аскар Климентьевич врач сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии ГБСМП № 2 420012, г. Казань, ул. Интернациональная, 16б-10, тел. 8-917-248-11-21, e-mail: snowrider607@rambler.ru

В данной статье описывается эффективная методика тромболитической терапии, раскрываются новые возмож ности селективного тромболизиса при тромбозах артерий нижних конечностей, шунтов и протезов. Анализируя ре зультаты работы, авторы пришли к выводу, что селектив ный тромболизис является высокоэффективным методом лечения данной патологии и может быть рекомендован как метод выбора при лечении тромботических окклюзий артериальных шунтов (протезов), ранее оперированных сегментов артерий, а также при поражении дистального артериального русла. Ключевые слова: локальный тромболизис, регионарный тромболизис, артериальный тромбоз, «Урокиназа медак».

New possibilities of selective thrombolysis in thrombotic occlusion of the arteries of the lower extremities, grafts and prostheses A.K. GADEEV, V.A. LUKANIHIN, L.G. MINDUBAEV, A.B. OSTROUMOV, R.A. BREDIKHIN, M.K. MIKHAILOV City Emergency Hospital № 2, Kazan Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan Kazan State Medical Academy Kazan State Medical University

Атеросклеротические поражения брюшной аорты и артерий нижних конечностей (н/к) представляют собой наиболее распространенную патологию артериальной системы [1, 2]. Наряду с общим ростом первичных реконструктивных операций на брюшной аорте и периферических артериях увеличивается и количество больных с различными послеоперационными осложнениями специфического характера, такими как тромботические окклюзии периферических артериальных шунтов и протезов, а также ретромбозы оперированных сегментов артерий. Даже несмотря на прогресс современной ме-

This article describes an effective method for thrombolytic therapy, sets new selective thrombolysis at thrombosis of lower extremity arteries, bypass grafts and prostheses. Analyzing the results of this study, the authors concluded that the selective thrombolysis is highly effective treatment of these pathologies and may be recommended as a method of choice in the treatment of thrombotic occlusion of arterial grafts (prostheses), previously operated segments of arteries, as well as the defeat of the distal arterial bed. Key words: local thrombolysis, the regional thrombolysis, arterial thrombosis, «Urokinase Medak».

дицины, у ряда больных не удается снизить количество ампутаций нижних конечностей, что отрицательно сказывается на их выживаемости в ближайшие пять лет. Кроме этого, у некоторых больных, перенесших острую артериальную недостаточность (ОАН) нижних конечностей и неподлежащих оперативному вмешательству вследствие отсутствия дистального артериального русла, сохраняются грубые явления хронической артериальной недостаточности (ХАН), что со временем также приводит к ампутации конечности. В связи с этим в настоящее время ведутся попытки разработать новые

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

эффективные и малоинвазивные методы лечения этих заболеваний. Одним из таких перспективных методов лечения является внутриартериальный тромболизис. Целью данного исследования явилось выявление новых возможностей селективного тромболизиса при тромботических окклюзиях артерий нижних конечностей, шунтов и протезов. Материалы и методы В отделении сосудистой хирургии ГБСМП № 2 г. Казани наблюдался 51 больной с тромботическими окклюзиями артерий нижних конечностей, шунтов и протезов; из них 37 мужчин (средний возраст — 63,5 года) и 14 женщин (средний возраст — 64 года). Выполнены 27 локальных тромболизисов (ЛТЛ) и 24 регионарных тромболизиса (РТЛ). По срокам от начала заболевания до проведения ангиографии и тромболизиса больные были разделены на 3 группы: до трех суток — 34 больных, от 4 до 14 суток — 13 больных, от 15 суток до 2 месяцев — 4 больных. При распределении больных по группам ОАН использовалась классификация острой артериальной ишемии по В.С. Савельеву (1972 г.) [3]: ОАН 1А степени была выявлена у 3 больных, ОАН 1Б степени — у 26 больных, ОАН 2А степени — у 15 больных, ОАН 2Б степени — у 3 больных. У 4 больных сроки ишемии составили от 2 недель до 2 месяцев, в связи с чем они были отнесены к группе с хронической артериальной недостаточностью. По локализации тромботической окклюзии были выделены следующие сегменты: подвздошные артерии — 5 случаев, бедренные артерии — 18 случаев, артерии голени — 15 случаев, в одном случае — бранша эндопротеза брюшной аорты, бранша аортобифеморального аллошунта — 3 случая, бедренно-подколенный шунт — 5 случаев, сочетанное поражение аортобифеморального аллошунта и бедренно-подколенного шунта (БПШ) — 3 случая, сочетанное поражение аортобифеморального аллошунта и брюшной аорты — 1 случай. Были выявлены следующие сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца — у 28 больных, постинфарктный кардиосклероз — у 17 больных,

гипертоническая болезнь — у 27 больных, сахарный диабет — у 8 больных, постоянные формы нарушения сердца — у 12 больных, цереброваскулярная болезнь — у 4 больных, последствия острой недостаточности мозгового кровообращения — у 5 больных, подострый инфаркт миокарда — 1 больного, хроническая сердечная недостаточность — у 9 больных, легочная гипертензия с поражением клапанов сердца — у 1 больного. Предварительно перед началом тромболитической терапии всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов и артериография для выявления уровня поражения и оценки состояния дистального артериального русла. При проведении ангиографии и тромболитической терапии использовались следующие доступы: ретроградная катетеризация общей бедренной артерии (ОБА) — 14 случаев, антеградная катетеризация ОБА — 13 случаев, контрлатеральная катетеризация ОБА — у 7 больных, ретроградная катетеризация левой подмышечной артерии — 17 случаев. При использовании контрлатерального доступа через ретроградную пункцию ОБА в двух случаях не удалось подвести катетер непосредственно к тромбу из-за выраженного кинкинга подвздошных артерий. После проведения ангиографии и верифицирования зоны поражения под рентгеновским контролем проводилась проводниковая и катетерная реканализация тромбированных сегментов артерий с болюсным интратромбальным введением «Урокиназы медак» до 250 тыс. ед. После этого препарат вводился инфузионно локально (интратромбально) или регионарно (проксимальнее тромба) через инфузомат Perfusor compact S B.BRAUN Melsungen AG. Скорость введения урокиназы составила от 100 тыс. ед. до 200 тыс. ед./час. и изменялась в зависимости от уровня фибриногена и международного нормализованного отношения (МНО). Максимальная доза урокиназы составила 5,15 млн ед. Длительность введения тромболитика составила от 9 часов до 3 суток. Всем больным во время проведения тромболитической терапии с целью профилактики перикатетерного

Рисунок 1. Аортоартериография больного Х.: правая бранша АБАШ функционирует. Окклюзия левой бранши АБАШ

Рисунок 2. Артериография больного Х.: проходимость АБАШ, ОБА, ГБА восстановилась. Окклюзия поверхностной бедренной артерии (ПБА), БПШ с устьев

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. Контрольная артериография больного Х. Проходимость АБАШ, ОБА, ГБА, БПШ восстановлена

Рисунок 4. Контрольная артериография больного Х. Проходимость БПШ, подколенной и тибиальных артерий восстановлена

тромбообразования назначались низкомолекулярные (НМГ) или нефракционированные (НФГ) гепарины в профилактической дозировке (увеличение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5-2 раза) [4-6], стандартная сосудистая терапия. С периодичностью 4-6 часов контролировались следующие показатели: эритроциты, гемоглобин, цветовой показатель, тромбоциты, гематокрит, протромбиновый индекс (ПТИ), фибриноген, протромбиновое время, АЧТВ, растворимый фибрин-мономер комплекс, МНО, общий белок, мочевина, креатинин, аланинамионотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, биллирубин. Ангиографический контроль осуществлялся каждые 12-24 часа и перед удалением катетера. После проведения селективного тромболизиса на контрольных ангиографиях осуществлялась попытка визуализации анатомической причины тромбообразования. Из 38 случаев тромбозов артерий нижних конечностей у 5 больных причиной окклюзии явилась тромбоэмболия, в 10 случаях — выраженные атеросклеротические изменения артерий подвздошно-бедренного сегмента, в 13 случаях — выраженные атеросклеротические поражения артерий голени, в 4 случаях — аневризмы периферических артерий, диабетическая ангиопатия — в двух случаях, в 4 случаях после полной реканализации тромбированных сегментов, по данным УЗИ и артериографии, причину окклюзии установить не удалось. Из 13 случаев тромботических окклюзий артериальных шунтов и протезов в трех случаях причиной тромбоза явились выраженные атеросклеротические изменения артерий голени, в одном случае — аневризма дистального анастомоза АБАШ с выраженным атеросклеротическим поражением артерий бедра, еще в одном случае — стеноз проксимального анастомоза БПШ с атеросклеротическим поражением артерий голени; аневризма дистального анастомоза БПШ — в одном случае, у двух больных — выраженные атеросклеротические поражения артерий бедра, у 5 больных причину артериального тромбоза выявить не удалось. После тромболитической терапии были выполнены следующие оперативные вмешательства: тромбэктомия

из артерий н/к — у 5 больных, пластика артерий н/к — у 3 больных, бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование — у 1 больного, бедренно-подколенное аутовенозное шунтирование — у 2 больных, стентирование периферических артерий — у 4 больных, баллонная ангиопластика периферических артерий — у 2 больных, малые ампутации — у 2 больных, большие ампутации — у 2 больных, протезирование подколенной артерии — у 1 больного, эндартерэктомия — у 1 больного, резекция ложной аневризмы дистального анастомоза бедренноподколенного шунта — у 1 больного, перевязка аневризмы подколенной артерии — у 1 больного. Во время и после проведения тромболизиса развились следующие осложнения: напряженная гематома — 3, местное кровотечение — 3, желудочно-кишечное кровотечение — 1, ишемический инсульт — 1. После проведенного лечения больным назначались непрямые антикоагулянты с целевым уровнем МНО 2,03,0. При отсутствии возможности у больного за контролем МНО в амбулаторных условиях назначались препараты клопидогреля или ацетилсалициловой кислоты. Клинический случай Больной Х., 50 л., госпитализирован в отделение сосудистой хирургии 22.11.11. с диагнозом: острый тромбоз левой бранши аортобифеморального аллошунта (АБАШ), БПШ слева. ОАН 1Б ст. левой нижней конечности. Атеросклероз. Синдром Лериша. Состояние после АБАШ + БПШ слева (2008 г.). ХАН 2Б ст. обеих нижних конечностей. Клиника острой артериальной ишемии развилась за 14 часов до поступления в стационар. По данным УЗИ артерий левой нижней конечности выявлена окклюзия левой бранши АБАШ, БПШ. Коллатеральный кровоток в глубокой бедренной артерии с ветвей 2-го порядка. 22.11.11 выполнена аортоартериография. Выявлена окклюзия левой бранши АБАШ (рис. 1), появление слабого ретроградного внутрипросветного кровотока в глубокой бедренной артерии (ГБА), дистальнее внутрипросветный кровоток отсутствовал. Катетер установлен в левой бранше АБАШ. Начат локальный тромболизис

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

препаратом «Урокиназа медак» в дозе 100 тыс. ед./час. Назначены НМГ в профилактической дозировке, стандартная сосудистая терапия. 23.11.11 через 18 часов выполнена повторная аортоартериография: проходимость левой бранши АБАШ, ОБА восстановилась, сохранилась окклюзия БПШ (рис. 2). В БПШ установлен катетер. Локальный тромболизис продолжен. 24.11.11 спустя 19 часов на контрольной артериографии проходимость АБАШ, БПШ, тибиоперонеального ствола, тибиальных артерий полностью восстановилась (рис. 3, 4). Явления острой ишемии купированы. Больной выписан 12.12.11 после подбора дозы непрямого антикоагулянта в диапазоне МНО 2.0-3.0. Результаты После ЛТЛ полная реканализация и купирование признаков ОАН выявлена у 25 (93%) больных, частичная реканализация и купирование признаков ОАН — у 2 (7%) больных. При РТЛ полная реканализация тромбированных сегментов была достигнута у 7 (29%) больных, частичная реканализация и купирование признаков ОАН — у 7 (29%) больных, отсутствие визуального лизиса тромбов и уменьшение признаков ишемии — у 6 (25%) больных, отсутствие эффекта и прогрессирование ишемии — у 4 (17%) больных. Обсуждение Ангиографическими критериями прекращения тромболитической терапии явились: полная реканализация; отсутствие какой-либо динамики при проведении РТЛ более суток; частичная реканализация и уменьшение признаков ишемии при проведении РТЛ более двух суток; купирование или уменьшение признаков ишемии в течении суток при наличии на контрольной ангиографии выраженных коллатералей по сравнению с предыдущей ангиографией, что свидетельствовало об атеросклеротической окклюзии дистального русла. В некоторых случаях при необходимости передислокации катетера в случае полисегментарной тромботической окклюзии артерий, допускалось проведение селективного тромболизиса до трех суток. Результат тромболитической терапии во многом определялся от места нахождения кончика катетера. Высокая вероятность успешного тромболизиса при интратромбальном расположении катетера. Даже при сочетании атеросклеротической окклюзии с вторичным тромбозом проксимально или дистально расположенных сегментов артерии, локальный тромболизис позволяет вернуться к прежнему состоянию артерий до возникновения вторичного тромбоза, т.е. острая ишемия переводится в прежнюю хроническую. После этого хирург может принять решение о целесообразности и необходимости реконструктивной операции. При невозможности проведения ЛТЛ (выраженный кин-кинг артерий, стенозы проксимальнее места тромбоза, острый угол бифуркации брюшной аорты, не позволяющий подойти к месту окклюзии, недостаточная длина катетера), РТЛ также является эффективным методом лечения острой окклюзии. Однако при этом результат лечения будет зависеть от наличия функционирующих артериальных ветвей, расположенных между дистальной частью катетера и проксимальным уровнем тромба. Если дистальный конец катетера удастся расположить дистальнее отхождения функционирующих артериальных ветвей и ближе к тромбомассам, вероятность успешного тромболизиса наиболее высокая. В противном случае основная часть тромболитика будет уходить в то артериальное русло, где нет препятствия кровотоку и его концентрация над тромбом будет недостаточной для его растворения. Таким образом, основная задача при проведении тромболизиса — создание наиболее высокой, но в то же время безопасной концентрации тромболитика в тромботических

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. массах. Основной целью тромболизиса является восстановление прежнего просвета сосуда, которое было до наступления тромбоза, и выявление анатомических причин тромбоза на контрольной артериографии. При «отсутствии» дистального русла тромболитическая терапия является методом выбора, т.к. возможности реконструктивной хирургии в данном случае или сильно ограничены, или неэффективны, а применение селективного тромболизиса позволяет не только клинически уменьшить или купировать острую ишемию, но и восстановить кровоток в дистальном артериальном русле. При эмболической этиологии вторичного тромбоза в дистальном русле, тромболитическая терапия (как первый этап лечения) позволяет адекватно восстановить кровоток в артериальном русле перед тромбоэмболэктомией (второй этап лечения). При наличии проксимальной атеросклеротической окклюзии или гемодинамически значимого стеноза, в данном случае, у хирурга появляется возможность выполнить реконструктивную операцию («открытую» или рентгенэндоваскулярно) вторым этапом. Технические трудности, связанные с доступом к ранее оперированным артериям и риск развития инфекционных осложнений, возникающие при стандартных хирургических вмешательствах, позволяют рекомендовать селективный тромболизис как метод выбора при лечении тромботических окклюзий артериальных шунтов и протезов. После удаления интродьюсера у 1 больного появилась напряженная гематома в месте пункции ОБА, что привело к развитию постгеморрагической анемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности и летальному исходу; у трех больных — кровотечение из места пункции артерий; у 2 больных — напряженная гематома левого плеча, возникшая после удаления интродьюсера из подмышечной артерии. При этом в одном случае потребовалось проведение фасциотомии и эвакуации гематомы. Данное осложнение привело к развитию пареза левой в/к и инвалидизации больного. Во втором случае развилась тяжелая постгеморрагическая анемия, что привело к развитию острого инфаркта миокарда и летальному исходу. У одного больного — желудочно-кишечное кровотечение во время проведения тромболизиса, что также привело к летальному исходу. У одной больной во время удаления катетера из подмышечной артерии развилась острая недостаточность мозгового кровообращения по эмболическому типу в бассейне правой средне-мозговой артерии с левосторонним гемипарезом. Четырем больным потребовалось переливание эритроцитарной массы, шести больным — свежезамороженной плазмы. Большая часть осложнений была связана с местом доступа к сосуду, а именно с пункцией и катетеризацией подмышечной артерии. Анатомическая особенность этой области затрудняет проведение и контроль адекватного гемостаза после удаления интродьюсера, а повреждение нервного пучка может привести к неврологическим осложнениям. Возможно, для уменьшения этих осложнений требуется использование различных устройств, позволяющих клипировать или сшивать пункционное отверстие артерий. Вторым способом уменьшения развития этих осложнений может служить использование в качестве доступа к сосудам плечевой артерии. Однако при этом доступе значительно затрудняется возможность манипулирования катетером, особенно если поражение локализуется дистальнее подвздошных артерий. Кроме этого, необходимо учитывать возможность развития спазма артерии и тромботических осложнений (учитывая длительность нахождения интродьюсера в просвете артерии). При оценке клинико-лабораторных данных при проведении тромболитической терапии значимые изменения были выявлены у следующих показателей: увеличение АЧТВ в

‘2 (67) май 2013 г. 1,5-2 раза при назначении НФГ в профилактической дозе, увеличение МНО от 1,3 до 2,0, уменьшение ПТИ до 5580%, уменьшение уровня фибриногена по мере увеличения дозы и времени введения тромболитика. Выводы 1. Селективный тромболизис является высокоэффективным методом лечения тромботических окклюзий артерий нижних конечностей, шунтов и протезов, который может назначаться больным со степенью ОАН до 2Б ст. и со сроками от начала острой окклюзии до 2 мес. 2. При эмболической этиологии острой артериальной ишемии смысл селективного тромболизиса — в растворении тромбов дистальнее эмбола, т.е. восстановлении проходимости дистального русла. Несомненно, вероятность положительного результата последующей тромбэктомии при этом возрастает в связи с «открытием» дистального артериального русла. 3. У больных с выраженным атеросклерозом и поражеЛИТЕРАТУРА 1. Лебедев Л.В. Сосудистая хирургия на исходе 20-го столетия: перспективы и реальность // Мир медицины. — 1997. — № 5. — С. 25-27. 2. Петровский Б.В. Прогресс современной ангиохирургии // Хирургия. — 1991. — № 1. — С. 9-14. 3. Савельев В.С., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. — М.: Медицина, 1987. — С. 54.McNamara T.O., Fischer J.R. Thrombolysis of peripheral arterial and graft occlusions: Improved results using high-dose urokinase //

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

нием дистального русла (данные УЗИ, артериографии, анамнез, предыдущие выписки из историй болезней) в виду бесперспективности открытой операции тромболитическая терапия является методом выбора в лечении острого артериального тромбоза, т.к. позволяет добиться лизиса тромба на уровне коллатералей и капилляров, тем самым переводя острую ишемию в хроническую. 4. Селективный тромболизис является методом выбора в лечении тромбозов артериальных шунтов и протезов, а также при поражении ранее оперированных артерий. 5. Контрольная артериография помогает верифицировать анатомическую причину тромбоза, что играет решающую роль при выполнении рентгенэндоваскулярных вмешательств или «открытых» операций как 2-го этапа лечения данных заболеваний. 6. Наиболее эффективным видом селективного тромболизиса является ЛТЛ.

Am J Roentgenol. — 1985. — Vol. 144. — P. 769-775. 4. Ouriel K., Veith F.J., Sasahara A.A. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery as initial treatment for acute arterial occlusion of the legs. Thrombolysis or peripheral arterial surgery (TOPAS) investigators // N Engl I Med. — 1998. — Vol. 338. — P. 1105-1111. 5. Rajan D.K., Patel N.H., Valji K. et al. Recommendations to improve the quality of endovascular interventions for acute limb ischemia // JVascIntervRadiol. — 2009. — Vol. 20. — P. 208-218.

УДК 615.2-036:616.381-002-089-053.2

Опыт применения дипептивена в отделении реанимации у детей хирургического профиля Р.Х. ГИЗАТУЛЛИН, Р.А. ШАРИПОВ, В.Е. ЛЕШКОВА Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа Гизатуллин Раис Хамзаевич кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом Института постдипломного образования 450015, г. Уфа, ул. Революционная, 39-19, тел. +7-917-411-85-82, е-mail: rais_ufa@mail.rе

Исследование проведено у детей, оперированных по по воду перитонита. У детей, получавших дипептит глутами на и аланина, потребовалось меньшее количество повтор ных санаций брюшной полости, раньше восстанавливалась перистальтика кишечника, получены статистически зна чимые отличия в показателях крови. Сократилось время лечения детей в отделении реанимации. Ключевые слова: дети, перитонит, отделение интен сивной терапии, дипептид глутамина и аланина.

Experience of using dipeptiven in intensive care in children surgical profile R.H. GIZATULLIN, R.A. SHARIPOV, V.E. LESHKOVA Bashkir State Medical University, Ufa

The study was conducted in children who operated on for peritonitis. The children who were treated by a dipeptide of glutamine and alanine have decreased repeated sanations of abdominal cavity, the enterokinesis have been recovered. It was gained statistically significant differences in terms of blood. The time of treatment in the intensive care unit was reduced. Key words: children, peritonitis, intensive care unit, dipeptide of glutamine and alanine.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Изменение реологических свойств крови является важным фактором в патогенезе нарушений, возникающих у реани мационных больных [1, 2]. Гемореологические нарушения способствуют развитию гипоксии, от выраженности и дли тельности которой зависит вероятность возникновения септи ческих осложнений, полиорганной недостаточности и леталь ность [3, 4]. При этом в последние годы все более пристальное внимание исследователей направлено на микрореологические нарушения, то есть изменения свойств клеток крови, в первую очередь эритроцитов, поскольку именно они определяют те кучесть крови на уровне микрососудов — в зоне, где осуществ ляется газообмен [5]. Из всех индивидуальных белков гемоглобин синтезируется в организме в наибольшем количестве. Что касается роли аминокислот, то в синтезе гемоглобина наибольшее значение принадлежит глутаминовой кислоте и аргинину. Отсутствие в пищевом рационе аргинина приводит к нарушению синтеза глобина. Глутаминовая кислота входит в состав птероил-глутаминовой кислоты, которая является важным фактором, стимулирующим синтез эритроцитов. Что касается роли других аминокислот в синтезе глобина, то она не отличается от их роли в синтезе остальных белков [6]. Доказано, что быстроделящиеся клетки, в том числе клетки слизистой оболочки кишки, поджелудочной железы, легочных альвеол и клетки иммунной системы, используют глутамин для энергетических и пластических нужд. Глутамин — главный источник энергии для клеток желудочно-кишечного тракта (энтероциты, колоноциты) [14]. Потребности в аминокислотах у пациентов при стрессовом состоянии/травме/инфекции выше, чем у тех пациентов, которые не находятся в стрессовом состоянии. Это связано с тем, что в условиях стресса распадается больше белка и незаменимых аминокислот. Одним из положительных эффектов дополнительного введения аминокислот является предоставляемая ими возможность увеличения активности иммунной системы. Для этого требуется повышенное количество глутамина и аланина. Глутамин и аргинин — две аминокислоты, которые рассматриваются как соединения, способные оказывать влияние на исход у пациентов хирургического профиля, получающих парентеральное питание (ПП). Для разрешения проблемы нестабильности глутамина в растворе и его низкой растворимости, были созданы препараты пептидов, в которых глутамин соединен с глицином и аланином. В стрессовых состояниях организм самостоятельно ≪проводит себе введение≫ аминокислотной смеси, в которое содержание глутамина и аланина выше, чем в белках, которые мы потребляем с обычной пищей. Основное значение глутамина заключается в том, что он является субстратом, необходимым для клеток иммунной системы и тонкой кишки. Недавно полученные данные свидетельствуют о том, что его молекулы могут участвовать в передаче сигналов стресса, то есть его положительное действие заключается не только в обеспечении энергией. Как было показано, глутамин способствует сохранению целостности и функции тонкой кишки у пациентов, перенесших обширные оперативные вмешательства [7], и сохранению реактивности Т-лимфоцитов у аналогичных пациентов [8]. В мета-анализе было показано, что проведение ПП, в которое добавлен дипептид глутамина (20-40 г/сут.), способствует улучшению азотистого баланса и краткосрочных исходов у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости [9]. Однако в недавно проведенном многоцентровом исследовании, в котором участвовало 427 пациентов с онкологическими заболеваниями, имевших удовлетворительный нутриционный статус, не было зарегистрировано какого-либо положительного влияния в отношении краткосрочных исходов у пациентов, которые получали внутривенные препараты глутамина [10]. В нескольких исследованиях отмечалось снижение смертности, частоты инфекционных осложнений и выраженности органной недостаточности у пациентов ОРИТ хирургического профиля, получавших парентеральное или энтеральное питание с по-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. вышенным содержанием глутамина. Однако убедительных данных пока еще не хватает, в связи с чем в настоящее время проводится несколько крупных рандомизированных исследований [11]. Значительное внимание уделяется также аргинину, что связано с его способностью стимулировать Т-лимфоциты, а также с тем, что он является предшественником оксида азота. В недавно проведенных исследованиях было показано, что аргинин при его применении совместно с другими иммуномодулирующими нутриентами способствовал снижению частоты послеоперационных инфекционных осложнений и длительности госпитализации пациентов с онкологическими заболеваниями, которым проводились оперативные вмешательства на органах брюшной полости [12]. Возможное положительное действие аргинина при введении в составе энтеральных смесей пациентам хирургического профиля не может быть отделено от эффектов w-3 жирных кислот и РНК, также входивших в состав этих смесей. Таким образом, данные об энтеральном или парентеральном применении аргинина у пациентов с сепсисом, находящихся в критических состояниях, противоречивы [13]. В настоящее время ожидаются результаты дальнейших исследований. Цель исследования Изучить влияние препарата «Дипептивен» на клинические и гематологические показатели у оперированных детей, лечившихся в реанимационном отделении. Материал и методы Исследование было проведено у детей, оперированных по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, перитонита в отделении реанимации детской городской клинической больницы № 17. Пациенты были разделены на две группы. Первая группа (n-37) — контрольная, 2-я группа (n-35, использование препарата «Дипептивен») — основная. Возраст детей от 7 до 14 лет. Интенсивную терапию в обеих группах проводили согласно протоколу, принятому в отделении реанимации. Введение тонкого зонда до 2 мм в диаметре осуществляли через манипуляционный канал эндоскопа или время операции для капельного введения стандартной сбалансированной энтеральной смеси, 2-й зонд оро- или назогастральный устанавливался для эвакуации застойного содержимого из желудка. Водно-электролитные нарушения устраняли с помощью стандартной инфузионной терапии. Смешанную нутритивную поддержку проводили в среднем через 12 часов после операции. Парентеральное питание проводилось раствором кристаллических аминокислот, 20%-ным раствором глюкозы, жировые эмульсии MST/LST. По мере восстановления функции кишечника (уменьшения количества застойного отделяемого по гастральному зонду, появления кишечной перистальтики, стула, отхождения газов) увеличивали объем введения сбалансированной энтеральной смеси и к 5–7-м суткам лечения переходили полностью на энтеральное кормление. Пациенты 2-й группы с парентеральным питанием получали препарат «Дипептивен» 20% раствор («Фрезениус Каби», Германия), 2 мл/кг в сутки. Для оценки эффективности лечения и динамики состояния пациентов использовали угрозометрические системы ИКС, OSF, PELOD; состояние послеоперационной раны. Проводился контроль биохимических показателей крови (общий белок, альбумин, амилаза крови, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза крови, электролиты); контроль общего анализа крови (уровень гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоформулы). Были вычислены информативность, пороговые значения и диагностические коэффициенты (ДК) (рис. 1-3) выше указанных клинико-лабораторных показателей. Клинико-лабораторные показатели в нашем исследовании были распределены ненормально (критерий Шапиро – Уилка), поэтому для статистического анализа использовались непараметрические тесты. Достоверность различий между группами проверялась при помощи критерия Манна – Уитни. Достоверными считались выводы при значении р<0,05. Влияние заболевания на показатели рутинных клинико-лабораторных исследований определяли с помощью вычисления их информативности (Мирзаджанзаде А.Х. и др., 1977). Для оценки информатив-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Поражение слизистой желудка и 12 п.к. на 1-е и 3-и сутки после операции 1-е сутки после операции 1-я группа 2-я группа (кол-во детей) (кол-во детей) 28 27

Дуоденогастральные рефлюксы Эрозивные поражения слизистой желудка Косвенные признаки панкреатита

3-и сутки после операции 1-я группа 2-я группа (кол-во детей) (кол-во детей) 23 9

Таблица 2. Количество застойного содержимого желудка 1

1-я группа (мл)

350+73

200+65

170+40

50+15

2-я группа (мл)

350+70

400+75

350+60

270+40

150+20

50+20

Таблица 3. Количество лапароскопических санаций после разлитого перитонита Количество санаций

1-я группа (кол-во детей)

2-я группа (кол-во детей)

ности признаков была использована мера Кульбака. Результаты и их обсуждение У детей 1-й группы поражения слизистой желудка, процессы всасывания к третьим суткам восстанавливались быстрее, чем в 1-й группе (табл. 1). К 4–5-м суткам 1-я группа детей получала энтеральную смесь в объеме физиологической потребности, 2-я группа усваивала объем энтеральной смеси на 25% меньше. Купирование пареза кишечника: перистальтические шумы в 1-й группе — на 2-е сутки, во 2-й — на 3-и сутки. Самостоятельный стул в 1-й группе — на 4-е сутки, во 2-й — на 5-е. Объем застойного содержимого на 4–5-е сутки в 1-й группе отсутствовал, а у пациентов во 2-й группе — только после 6-х суток (табл. 2). В группе 1, получавшей в комплексном лечении препарат «Дипептивен» (табл. 3), количество повторных санаций брюшной полости достоверно было меньше, их требовалось не более двух за период лечения в отличие от 2-й группы детей. После вычисления информативности каждого клиниколабораторного показателя и диагностических коэффициентов были построены графики распределения детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов с разлитым гнойным перитонитом по ходу лечения (1-е, 4-е, 7-е сутки) 1-й и 2-й группы. Рисунок 1. Распределение детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов по группам в момент поступления в ОРИТ

На рисунке 1 показано распределение диагностических коэффициентов у детей с разлитым гнойным перитонитом при поступлении в ОРИТ. Выявить порог, который бы четко отличал клинико-лабораторные показатели детей 1-й и 2-й группы, не представляется возможным, что вполне закономерно, т.к. диагностические коэффициенты отражают гематологические и метаболические показатели. Рисунок 2. Распределение детей в зависимости от суммы диаг ностических коэффициентов 1-й и 2-й групп на 4-е сутки лечения

На рисунке 2 показано распределение детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов с разлитым гнойным перитонитом на 4-е сутки лечения. Границей между областью, где сосредоточены коэффициенты 1-й и 2-й группы При исследовании ДК на 7-е сутки четко определился порог, который позволял дифференцировать детей получавших и не получавших в комплексном лечении препарат «Дипептивен». Это можно связать с тем, что аминокислоты глутамин и аргинин необходимы для синтеза быстро растущих клеток к которым относятся клетки красной и белой крови. В свою очередь эти клетки показали высокую информативность при распознавании пациентов в дифференцируемых состояниях. Информативность этих показателей увеличивалась в процессе лечения. Заключение Лечение детей, оперированных по поводу разлитого гнойного перитонита, интенсивная терапия кишечной недостаточности с включением парентеральные смеси глутамина позволила в более ранние сроки перевести оперированных детей в профильное отделение. В среднем пребывание в отделении реанимации сократилось на 2-3 суток. Нормализация уровеня гликемии,

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

показателей красной крови и белой крови, белкового и электролитного обмена в группе детей, получавших дипептивен, происходила в более ранние сроки. Результаты проведенного исследования показали, что дипептивен при проведении нутритивной поддержки у детей способствует более раннему разрешению кишечной недостаточности, нормализации белковоэнергетического обмена, улучшению противоинфекционной резистентности, улучшает результаты лечения детей хирургического профиля, сокращает длительность пребывания в реанимационном отделении. Применение смешанной нутритивной поддержки (энтерального и парентерального питания в первые 12 часов) в сочетании с препаратом «Дипептивен» сокращает затраты на лечения за счет уменьшения количества оперативных вмешаетельств, снижения потребности в компонентах крови, инсулине, инфузионных сред, антибактериальной терапии, тем самым определяя положительный фармакоэкономический эффект.

ЛИТЕРАТУРА 1. Неговский В.А. (ред.). Основы реаниматологии. — Ташкент: Медицина, 1977. 2. Неговский В.А., Гурвич А.М., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. — 2-е изд., пер. доп. — М.: Медицина, 1987. 3. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. — М.: Медицина, 1988. 4. Золотокрылина Е.С. Вопросы патогенеза и лечения полиорганной недостаточности у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде // Анестезиология и реаниматология. — 1996; 1: 9-13. 5. Малышев В.Д., Плесков А.П. Гемореологические аспекты интенсивной терапии // Вест. интенс. терапии. — 1994. — № 1. — С. 17-22. 6. Чарный А.М. Патофизиология гипоксических состояний. — М.: Медгиз, 1961. — 343 с. 7. Van der Hulst R., can Kreel B.K., von Meyenfeldt M.F., Morlion B.J., Kemen M., Jauch K.W. The role of parenteral glutamine administration in preserving gut integrity. Lancet. —1993. — Vol. 334. — P. 1363-5. 8. O’Riordain M.G., Fearon K.C., Ross J.A., Rogers P., Falconer J.S., Bartolo DC, et al. Glutamine-supplemented total parenteral nutrition enhances T-lymphocyte response in surgical patients undergoing colorectal resection // Ann Surg. — 1994. —

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 3. Распределение детей в зависимости от суммы диагностических коэффициентов 1-й и 2-й групп на 4-е сутки лечения

Vol. 220. — P. 212-21. 9. Zheng Y.M., Li F., Zhang M.M., Wu X.T. Glutamine dipeptide for parenteral nutrition in abdominal surgery; a meta-analysis of randomized controlled trials // World J Gastroenterol. — 2006. — Vol. 12. — Р. 7537-41. 10. Gianotti L., Braga M., Bozzetti F. Perioperative intravenous glutamine supplementation in major abdominal surgery: a randomised multicentre trial. Abstract presented at the ASPEN Meeting. — New Orleans, 2009. 11. Heyland D.K., Dhaliwal R., Day A.G., Muscedere J., Drover J., Suchner U., Cook D. Reducing deaths due to oxidative stress (The REDOX Study): rationale and study design for a randomized trial of glutamine and antioxidant supplementation in critically-ill patients // Proc Nutr Soc. — 2006. — Vol. 65. — Р. 250-63. 12. Heys S.D., Walker L.G., Smith I., Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials // Ann Surg. — 1999. — Vol. 229. — Р. 467-77. 13. Luiking Y.C., Deutz N.E. Exogenous arginine in sepsis // Crit Care Med. — 2007. — Vol. 35. — Р. 557-63. 14. Darcy-Yrillon et al. Glucose, galactose, and glutamine metabolism in pig isolated enterocytes during development // Pediatr. Res. — 1994. — Vol. 36. — Р. 175.

УДК 613.25:616.12-089.86+616.132.2

Влияние ожирения и ранних нарушений углеводного обмена на эффективность аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца А.А. ДЮЖИКОВ, А.А. КАРТАШОВ Центр кардиохирургии Ростовской областной клинической больницы № 1 Дюжиков Александр Акимович доктор медицинских наук, профессор, директор Центра кардиохирургии 344015, г. Ростов-на-Дону, ул. Благодатная, д. 170 тел. (863) 297-02-57, e-mail: ashas@inbox.ru

хирургия. онкология

Изучалось влияние сахарного диабета, инсулинорези стентности на риск развития осложнений после аортоко ронарного шунтирования у 85 больных ИБС и ожирением. Установлено, что у пациентов с ИБС на фоне ожирения хроническая гипергликемия и инсулинорезистентность повышают вероятность развития таких коронарных со бытий, как сердечно-сосудистая смерть, острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, повторная реваскуляризация. Для снижения риска осложнений после аорто-коронарного шунтирования у больных ИБС на фоне ожирения в госпи тальный период рекомендуется корректировать не толь ко уровень гипергликемии, но и своевременно диагностиро вать и устранять инсулинорезистентность и гиперинсу линемию. Ключевые слова: ишемическамя болезнь сердца, ожи рение, гипергликемия, инсулинорезистентность, аортокоронарное шунтирование.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

The influence of obesity and early disorders of carbohydrate metabolism on the effectiveness of aorto-coronary bypass surgery in patients with coronary heart disease А.А. DYUZHIKOV, А.А. KARTASHOV Heart Surgery Center of Rostov Region Clinical Hospital № 1

В последние годы во многих странах мира наблюдается неуклонный рост ожирения. Согласно мнению большинства ученых ожирение является независимым фактором риска основных коронарных событий [1]. В связи с неуклонным ростом численности больных ишемической болезнью сердца (ИБС) на фоне ожирения эти пациенты все чаще становятся кандидатами на проведение аортокоронарного шунтирования (АКШ) [2]. По данным разных авторов, распространенность ожирения среди пациентов, подвергшихся операции АКШ, составляет от 20 до 33% [3, 4]. Многими хирургами ожирение рассматривается как предиктор развития неблагоприятных событий после реваскуляризации миокарда [5, 6]. В 2004 году в рекомендациях американского колледжа кардиологов к проведению АКШ ожирение было обозначено как «независимый предиктор увеличения послеоперационной смертности у больных, направляемых на коронарное шунтирование» (ACC/AHA, 2004, Guidelines Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Кроме того, ожирение рассматривается в качестве предиктора развития возврата стенокардии, поздних инфарктов миокарда после АКШ [1]. По мнению других авторов, ближайшие результаты реваскуляризации больных с ожирением сопоставимы с результатами операции у больных, не страдающих ожирением [7]. Противоречие мнений можно объяснить отсутствием учета влияния на конечный результат АКШ у больных ИБС и ожирением инсулинорезистентности и компенсаторной гиперинсулинемии. На сегодняшний день при изучении результатов АКШ у больных ИБС и ожирением учитывается тип ожирения, гормональная активность жировой ткани, а также развернутый метаболический синдром, включающий, кроме инсулинорезистентности, артериальную гипертензию и дислипидемию. Между тем на фоне ожирения у больных часто развиваются инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия, которые являются самостоятельными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений [8]. В связи с вышеизложенным целью работы явилось определить влияние сахарного диабета, инсулинорезистентности на риск развития осложнений на госпитальном этапе и рецидивов заболевания в течение трех лет после аортокоронарного шунтирования у больных ИБС и ожирением.

The effect of diabetes, insulin resistance on the risk of compli cations after coronary artery bypass grafting in 85 patients with coronary heart disease and obesity was studied. Found that in patients with coronary artery disease by obesity chronic hypergly cemia and insulin resistance increases the risk of coronary events such as cardiovascular death, myocardial infarction, stroke, re peat revascularization. To reduce the risk of complications after coronary artery bypass grafting in patients with coronary artery disease by obesity in the hospital period should adjust not only the level of hyperglycemia, and to diagnose and timely diagnosе and correct insulin resistance and hyperinsulinemia. Key words: coronary heart disease, obesity, hyperglycemia, insulin resistance, aorto-coronary bypass.

Материалы и методы В работе проведено комплексное клиникоинструментальное исследование 85 больных ИБС и ожирением, получивших лечение в кардиохирургическом отделении Ростовского областного центра кардиохирургии РОКБ РО за период с 2005 по 2012 г. Критериями включения пациентов в исследование явились следующие: 1. возраст 40-70 лет; ИБС, доказанная путем ангиографического исследования (наличие гемодинамически значимого стеноза (более 70%) хотя бы одной из коронарных артерий); ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м 2); реваскуляризация миокарда путем проведения АКШ; информированное согласие. Критериями исключения явились клинически значимые заболевания внутренних органов (IVфункциональный класс хронической сердечной недостаточности, выраженные проявления хронической почечной и печеночная недостаточности). Больные были разделены на три группы. 1-ю группу составили 22 больных ИБС и ожирением на фоне инсулинорезистентности, но без сахарного диабета (СД). В эту группу объединены пациенты с нарушением толерантности к глюкозе, нарушением гликемии натощак и постпрандиальной гипергликемией. Инсулинорезистентность была доказана путем определения инсулина и глюкозы крови натощак с расчетом индекса инсулинорезистентности по методу HOMA-IR. При превышении индекса HOMA-IR более 2,77 диагностировали инсулинорезистентность. Во 2-ю группу были объединены 31 пациент с ИБС и ожирением на фоне СД 2-го типа. У больных также имела место инсулинорезистентность. 3-ю группу составили 32 больных ИБС и ожирением при отсутствии нарушений углеводного обмена. В 1-й группе (n=22) было 15 (68,2%) мужчин и 7 (31,8%) женщин. Во 2-й группе (n=31) количество мужчин было 18 (58,1%), а женщин — 13 (41,9%). В 3-й группе (n=32) мужчин было 25 (78,1%), а женщин — 7 (21,9%). Возраст больных 1-й группы варьировал от 41 до 70 лет, в среднем составив 62,3±1,67 года. Во 2-й группе возраст пациентов находился в диапазоне от 42 года до 68 лет, в среднем соответствовал 62,5±1,45 года. Средний возраст в 3-й группе составил 64,6±1,62 года и варьировал от 40 до 69 лет.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Диагностика ИБС складывалась из клинической картины, анамнеза, объективного и инструментального исследования. Исходно селективную полипозиционную коронароангиографию выполняли всем больным. До операции и каждые 6 месяцев после операции в течение трех лет пациентам проводили стандартную ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, определение гемодинамических параметров путем суточного мониторирования АД, исследование углеводного обмена (тощаковые глюкоза, инсулин натощак, гликированный гемоглобин), липидного спектра крови, антропометрические измерения (индекс массы тела, объем талии и бедер). В отдаленном периоде после АКШ регистрировали случаи возврата стенокардии, повторных инфарктов миокарда, инсульта, анализировали выживаемость по Каплану – Мейеру.

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 7.0 (StatSoftInc., США). Результаты исследования Структура ранних послеоперационных осложнений у пациентов трех клинических групп представлена в табл. 1. Самыми распространенными осложнениями, независимо от деления на группы, явились инфекционные раневые осложнения. Из них чаще наблюдались поверхностные гнойные раневые осложнения: в 1-й группе — в 36,4%, во 2-й — в 41,9% и в 3-й группе — в 31,3%. На втором месте по встречаемости наблюдалось прорезывание швов грудины: в 1-й, 2-й и 3-й группах, соответственно, в 18,2; 22,6 и 25%. Это осложнение приводило к частичной или тотальной нестабильности грудины, сопровождалось в 9,1; 16,1 и 12,5% соответственно, в

Таблица 1. Ранние послеоперационные осложнения и летальность у больных клинических групп 1-я группа (n=22)

Осложнения

Абс.

2-я группа (n=31) Абс.

3-я группа (n=32) Абс.

Инфекционные раневые осложнения

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Поверхностные гнойные раневые осложнения

36,4

41,9

31,3

Прорезывание швов грудины с развитием частичной или тотальной нестабильности грудины

18,2

22,6

25,0

Плеврит, перикардит, потребовавший дренирования средостения или пункции плевральной полости

4,5

6,5

3,1

Медиастинит, потребовавший повторного хирургического вмешательства

9,1

16,1

12,5

Инфекции мягких тканей в месте взятия кондуитов

13,6

12,9

6,3

1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2 1-3

Осложнения, связанные с заболеванием и проведением операции

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Аритмии

22,7

22,6

15,6

Периоперационный ИМ

3,2

Послеоперационные кровотечения

9,1

6,5

3,1

ОСН

3,2

ОНМК

3,2

Дыхательная недостаточность

3,2

Почечная недостаточность

4,5

3,2

1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

хирургия. онкология

1-3

1-2

р>0,05

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. 1-й, 2-й и 3-й группах медиастинитом, что потребовало повторного хирургического вмешательства. Плевриты и перикардиты имели место в единичных случаях во всех трех группах и были купированы путем дренирования средостения или пункции плевральной полости. Инфекции мягких тканей в месте взятия кондуитов встречались в одной десятой наблюдений. При сравнительном

анализе частоты инфекционных раневых осложнений наблюдалась тенденция к более частой их встречаемости у пациентов ИБС, ожирением на фоне СД 2-го типа, однако статистического подтверждения по достоверности эта тенденция не получила (p>0,05).Системные инфекционные осложнения (пневмонии, инфекции мочевыделительной системы) были единичными.

Таблица 2. Отдаленные послеоперационные осложнения и летальность у больных клинических групп Осложнения

1-я группа (n=22) Абс.

2-я группа (n=31) Абс.

3-я группа (n=32) Абс.

Через 1 год после операции р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Рецидив стенокардии

9,1

9,7

3,1

Окклюзии и стенозы шунта по результатам шунтографии

4,5

6,5

3,1

Безболевое течение ИБС по результатам ХМ ЭКГ

18,2

16,1

6,3

1-3

Повторный ИМ

4,5

6,5

1-2

Мозговой инсульт

3,2

Повторные реваскуляризации путем стентирования

3,2

Повторные госпитализации (наличие ОНМК, ИБМ, ИМ, стенокардия, реваскуляризация)

4,5

9,7

3,1

Сердечно-сосудистая смертность

4,5

3,2

12,9

6,3

1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2 1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

р>0,05

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2 1-3

1-2

р>0,05

Через 3 года после операции р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Рецидив стенокардии

13,6

1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Окклюзии и стенозы шунта по результатам шунтографии

22,7

19,4

9,4

Безболевое течение ИБС по результатам ХМ ЭКГ и велоэргометрии

31,8

25,8

9,4

1-3

р>0,05 р<0,05 2-3 р<0,05 1-2 1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Повторный ИМ

9,1

12,9

3,1

1-3

Мозговой инсульт

4,5

3,2

1-2

Повторные реваскуляризации

13,6

16,1

6,3

р>0,05

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Повторные госпитализации

1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

18,2

22,6

9,4

9,1

9,7

6,3

1-3

р>0,05 р>0,05 2-3 р>0,05 1-2

Сердечно-сосудистая смертность

1-3

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Осложнения, связанные с основным заболеванием и проведением операции, встречались в 1-й группе в 36,4% (n=8), во 2-й — в 48,4% (n=15) и в 3-й группе — в 18,8% (n=6). Статистически значимые отличия при сравнении частоты этой группы осложнений, были обнаружены между 2-й и 3-й группами (c 2=6,22, р=0,01). Во всех клинических группах среди осложнений, связанных с основным заболеванием, чаще встречались аритмии: в 1-й группе — в 22,7%, во 2-й — в 22,6% и в 3-й группе — в 15,6%. Периоперационный инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт, острая сердечная недостаточность (ОСН), острая дыхательная и почечная недостаточность встречались в единичных случаях только во 2-й группе пациентов. Из этого обстоятельства вытекало то, что только во 2-й группе в ранний послеоперационный период умер 1 (3,%) больной. Причиной летального исхода явилось желудочковое нарушение ритма сердца, ОСН. Структура отдаленных послеоперационных осложнений представлена в табл. 2. Через 1 год после операции рецидив стенокардии с клиническими ангинозными приступами наблюдался в 1-й, 2-й и 3-й группах в 9,1; 9,7 и 3,1%. При этом безболевое течение ИБС, установленное по результатам суточного мониторирования ЭКГ, встречалось гораздо чаще в 1-й и 2-й группах соответственно, в 18,2 и 16,1%. В 3-й группе, по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ, безболевое течение ИБС встречалось редко — в 6,3%. Следовательно, пациенты с ИБС на фоне ожирения и нарушений углеводного обмена нуждаются в более тщательном обследовании с применением обязательных инструментальных методик мониторирования функционального состояния сердца. Повторный ИМ развился только у пациентов с нарушением углеводного обмена: в 1-й группе — в 4,5%, а во 2-й — в 6,5%. Повторные реваскуляризации миокарда были проведены путем применения стентирования, что было связано не только с клиническими, но и с социально-экономическими причинами. Летальный исход по сердечно-сосудистым причинам наблюдался у больных ИБС на фоне ожирения и нарушений углеводного обмена: в 1-й группе — в 4,5%, а во 2-й группе — в 3,2%. Суммарно коронарные события, объединившие случаи сердечно-сосудистой смерти, острого ИМ, мозгового инсульта, повторных реваскуляризаций миокарда, наблюдались в 1-й группе в 13,6% (n=3), а во 2-й группе — в 16,1% (n=5). В 3-й группе коронарные события не наблюдались. Через 3 года после операции рецидив стенокардии встречался уже в большем проценте случаев, по сравнению с предыдущим этапом анализа: в 1-й, 2-й и в 3-й группах — в 13,6; 12,9 и в 6,3%. Безболевое течение ИБС по результатам суточного мониторирования ЭКГ и проведения функциональной пробы на велоэргометре, в 1-й группе наблюдалось в одной трети случаев, во 2-й группе — в одной четвертой и в 3-й группе — в одной десятой наблюдений. У больных ИБС на фоне ожирения и инсулинорезистентности безболевая ишемия миокарда встречалась достоверно чаще (p<0,05) по сравнению с пациентами с ИБС и ожирением (31,8% против 9,4). По результатам шунтографии окклюзии и стенозы шунтов встречались в 2 раза чаще при сочетании ИБС, ожирения и нарушений углеводного обмена: в 1-й и 2-й группах, соответственно, в 22,7 и 19,4%, а в 3-й группе — в 9,4%. Повторный ИМ в 1-й, 2-й и в 3-й группах встречался в 9,1; 12,9 и в 3,1%. Сердечно-сосудистая смертность в 1-й группе составила 9,1%, во 2-й — 9,7% и в 3-й группе — 6,3%. Суммарно коронарные события в 1-й группе наблюдались в 36,4% (n=8), во 2-й группе — в 41,9% (n=13), что было чаще по сравнению с 3-й группой — 15,6% (n=5).

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Таким образом, в ранний послеоперационный период АКШ у пациентов с ИБС и сопутствующими нарушениями углеводного и липидного обмена наблюдались частые инфекционные раневые осложнения. Осложнения, связанные с основным заболеванием и проведением операции, чаще встречались у больных с СД 2-го типа посравнении с пациентами, у которых ИБС протекало только на фоне ожирения. В отдаленный послеоперационный период основные различия сформировались через 3 года после операции. Так, у пациентов при наличии нарушений углеводного обмена чаще встречались безболевая ишемия миокарда, коронарные события, объединившие случаи сердечнососудистой смерти, острого ИМ, мозгового инсульта, повторных реваскуляризаций миокарда. При изучении влияния хронической гипергликемии и инсулинорезистентности на вероятность развития коронарных событий был использован логистический регрессионный анализ. При этом для расчета риска коронарных событий были объединены 53 пациента 1-й и 2-й групп, то есть больные с ИБС, ожирением и нарушениями углеводного обмена. Это позволило повысить диагностическую ценность расчетов, поскольку возросло общее количество испытуемых и случаев коронарных событий. Проведение статистического анализа позволило установить достоверное влияние уровня гликозилированного гемоглобина до операции у больных ИБС, ожирением, НТГ или СД 2 типа на развитие коронарных событий после АКШ (χ 2=8,63, р=0,003). Математическая аппроксимация представлена функцией y=exp(-25,041+(3,4343)*x)/(1+exp(-25,041+(3,4343)*x)), где у — риск коронарного события, а х — значение гликозилированного гемоглобина до операции в %. Согласно установленной зависимости, с повышением уровня гликозилированного гемоглобина риск коронарных событий после АКШ повышался: при HbAlc, равном 6,5%, риск коронарного события составлял 6,2%, а при уровне 7 и 7,5% повышался, соответственно, до 26,9 и 50,7%. На следующем этапе исследования были получены данные о достоверном влиянии уровня инсулинорезистентности на риск коронарных событий после АКШ: χ2=4,85, р=0,028. Начиная со значения индекса инсулинорезистентности 3,5, вероятность риска коронарных событий начинала с высоким градиентом возрастать, достигая при значении HOMA-IR 4,5 — 30,6%, а при уровне 5,5 — 55,2%. Математическое выражение, описывающее изучаемую взаимосвязь, имело вид y=exp(-5,4564+(1,03042)*x)/(1+exp(-5,4564+(1,03042)*x)), где у — риск коронарного события, а х — значение индекса инсулинорезистентности. Если влияние хронической гипергликемии на смертность и осложнения после АКШ у больных ИБС, ожирением, СД 2-го типа является известным фактом, то изучение динамики риска коронарных событий от уровня инсулина в крови и величины индекса инсулинорезистентности в последовательные периоды после операции позволило получить новые факты по детализации этой зависимости и прийти к следующему заключению. После АКШ как в ранний, так и в отдаленный периоды у больных ИБС, ожирением и нарушениями углеводного обмена для снижения риска коронарных событий врачебные усилия необходимо направлять не только на коррекцию гипергликемии, но и на снижение инсулинорезистентности и ограничение гиперинсулинемии. Выводы 1. У больных ИБС на фоне ожирения хроническая гипергликемия и инсулинорезистентность повышают вероятность развития таких коронарных событий, как

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сердечно-сосудистая смерть, острый инфаркт миокарда, мозговой инсульт, повторная реваскуляризация. 2. Для снижения риска осложнений после АКШ у больных ИБС на фоне ожирения в госпитальный пери-

од рекомендуется корректировать не только уровень гипергликемии, но и своевременно диагностировать и устранять инсулинорезистентность и гиперинсулинемию.

ЛИТЕРАТУРА 1. Чумакова Г.А., Веселовская Н.Г., Козаренко А.А., Воробьева Ю.В. Особенности морфологии, структуры и функции сердца при ожирении // Российский кардиологический журнал. — 2012. — № 4. — С. 93-99. 2. Овесян З.Р., Верне Ж.Ш., Рафаэли Т.Р., Исаева И.В. Результаты прямой реваскуляризации миокарда у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Клиническая медицина. — 2006. — № 5. — С. 47-51. 3. Керен М.А., Асадов Д.А., Чигогидзе Н.А., Закут А.М. Оценка факторов риска и предикторов развития сердечно-сосудистых осложнений у больных с ожирением после эндоваскулярного лечения // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. — 2009. — Т. 10, № 3. — С.116. 4. Мерзляков В.Ю., Ключников И.В., Сигаев И.Ю., Керен М.А. Среднеотдаленные результаты выживаемости больных ишемической болезнью сердца с ожирением после аортокоронарного шунтирования // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — № 5. — С. 40-44.

5. Сигаев И.Ю., Казарян А.В., Керен М.А. Влияние ожирения на эффективность аортокоронарного шунтирования у больных ИБС // Анналы хирургии. — 2010. — № 1. — С. 41-46. 6. Сигаев И.Ю., Какителашвили М.А., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. Роль ожирения в развитии осложнений ближайшего послеоперационного периода у больных ишемической болезнью сердца, направляемых на коронарное шунтирование // Анналы хирургии. — 2008. — № 5. — С. 14-18. 7. Квиткова Л.В., Бородкина Д.А., Груздева О.В., Силонова А.А., Жаркова О.Н., Барбараш О.Л. Метаболические признаки абдоминального ожирения у больных острым инфарктом миокарда с нормальной и повышенной массой тела // Проблемы эндокринологии. — 2012. — № 4. — С. 27-31. 8. Бокерия Л.А., Мерзляков Ю.В., Ключников И.В., Какителашвили М.А., Березинец О.Л., Желихажева М.В., Енокян Л.Ж., Мамедова С.К. Метаболический синдром и его влияние на результаты реваскуляризации миокарда // Анналы хирургии. — 2007. — № 1. — С. 5-8.

УДК 616.149-008.341.1-07

Лучевые методы диагностики у больных с портальной гипертензией Г.К. МУХАМЕДЖАНОВ Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, г. Алматы

Мухамеджанов Габит Кулжанович кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 3 050031, г. Алматы, ул. Омская, д. 114, тел. +7-775-927-20-18

Автор обобщает опыт обследования больных с цирро зом печени. По мнению автора, при циррозе печени реоло гические нарушения крови, желчи могут быть пусковым ме ханизмом развития осложнений. Приводятся результаты 181 УЗИ-обследования и 97 из них в сочетании с КТ, больных циррозом печени. Из ангиографических методов информа тивными были ЧЧПГ и костоазигография. Ключевые слова: цирроз печени, липопротеииды крови, реология крови и лимфы, УЗИ, КТ, ангиография печени, ко стоазигометрия.

Ray method of diagnosis in patients with portal hypertension G.K. MUKHAMEDZHANOV Kazakh National Medical University named after S.D. Asfendyarov R.K., Almaty

The author generalizes experience of inspection of patients with cirrhosis. According to the author at cirrhosis rheological disturbances of blood, bile can be trigger the development of complications. Results 181 US inspection and 97 of them in a combination with CT patients with liver cirrhosis are given. From angiographic methods informative were SLChG and costoazigographia. Key words: cirrhosis of liver, blood lipoproteidds, blood and limpha reology, US, CT, angiography of liver, costoazigometry.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Лечение больных циррозом печени (ЦП) и его осложнений до сих пор остается одной из наиболее сложных проблем хирургической гепатологии на фоне значительного увеличения числа пациентов с данной патологией. Такая тенденция наблюдается по всему миру, этому способствуют нарушения экологического равновесия, употребление алкоголя, широкое внедрение химических консервантов в пищу, химизация народного хозяйства, наркомания, бесконтрольное применение медикаментов и консервантов крови, а также рост заболеваемости вирусным гепатитом В и С. Разработанные меры первичной и вторичной профилактики ЦП соблюдаются в недостаточной мере и больные в ряде случаев обращаются только при проявлении поздних осложнений: желтухи, отечно-асцитического синдрома, пищеводно-желудочных кровотечений и гиперспленизма. Консервативное и хирургическое лечение больных с этими осложнениями малоуспешно и сопровождаются высокой летальностью, что связано со сложностью патогенетического процесса и тяжестью заболевания. ЦП в 20% наблюдений осложняется желтухой, которая считается проявлением активации течения цирротического процесса. В основе патогенеза холестаза на уровне гепатоцита лежат нарушения свойств и структуры клеточных мембран, обусловленных изменением состава мембранных липидов, холестерина и жирных кислот, нарушением активности мембраносвязывающих ферментов, принимающих участие в процессах транспорта через мембрану. Расстройства липидного обмена, приводящие к нарушению выведения холестерина из клетки, с изменениями свойств и структуры мембран, в том числе эритроцитов, со снижением их эластичности и деформируемости, которая способствует расстройству микроциркуляции, транспорта кислорода, нарушению функций печени, росту эндогенной интоксикации, важную роль в развитии которой играет билирубин и желчные кислоты. Изменения свойств клеток крови, венозный застой с ухудшением условий макро- и микрогемодинамики, с развитием коллатерального кровообращения, способствуют превращению ламинарного тока крови в турбулентный с изменением в системе гемостаза. Повышение свертывающей активности крови сопровождается коагулопатией потребления с развитием регионарной и общей гипокоагуляции, что является скрытым проявлением и предпосылкой развития ДВС синдрома. В результате нарушения синтеза, и, транспорта холестерина, метаболизма желчных кислот, которые ведут к структурным и функциональным изменениям гепатоцитов, нарушается одна из главных функций печени — детоксикационая, при этом в крови накапливаются токсические вещества (прежде всего аммиак), которые обуславливают развитие интоксикации. Нарушения липидного обмена, в частности снижение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и повышение атерогенных ЛПНП — β-липопротеидов (β-ЛП), приводят к нарушению деформируемости мембраны эритроцита, повышается ригидность, что ведет к нарушению микроциркуляции с развитием сладж-синдрома, это создает дополнительные условия для усугубления патологического процесса. При ЦП, осложненном желтухой, нередко возникают геморрагические осложнения, тромбозы и эмболии. Главная роль в развитии этих осложнений принадлежит нарушениям со стороны гуморальных регуляторных систем организма: свертывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой, которые биохимически тесно связаны между собой и, по сути, представляют единую мультиферментную систему гуморальной микроциркуляции. Понижение свертываемости при желтухе связано с гипопротромбинемией, развивающейся в результа-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. те нарушения поступления витамина К в печень, а также активацией антикоагулянтной и фибринолитической активности крови. Основным компонентом, способствующим ухудшению реологии крови и усугублению расстройств портосистемной гемодинамики, является показатель агрегации как эритроцитов, так и тромбоцитов. Факторами, способствующими агрегации и сладжу, являются нарушения гемодинамики, гемоконцентрации, диспротеинемии и повышение концентрации фибриногена, билирубина, а также метаболические расстройства с повышением содержания токсических продуктов в крови. Наряду с агрегационными свойствами эритроцитов меняется объемная концентрация эритроцитов — гематокрит. Снижение гематокрита вследствие распада эритроцитов, гемолиза, нарушения нормальных взаимосвязей между свертывающей и антисвертывающий системами ведет к повышению вязкости, ухудшению условий реологии за счет повышения свободного гемоглобина. Этот процесс вызывает развитие тромбоэмболий и кровотечений, то есть приводит к стимулированию тромбогеморрагического синдрома. Биохимическим отражением поражения гепатоцитов, глубокого цитолиза и тяжести состояния больного является повышение в сыворотке крови активности индикаторных ферментов — аминотрансфераз и гистидазы. В результате нарушения детоксикационной функции при ЦП, осложненном желтухой, в периферической крови накапливаются токсические вещества, такие как аммиак, билирубин, свободные жирные кислоты, мочевина, креатинин. Эти метаболиты дают вторичный эффект, они блокируют окислительные ферменты в печени, что определяет возникновение и в конечном итоге гепатоцеребральной, гепаторенальной недостаточности. О степени интоксикации продуктами метаболизма и тяжести нарушения функции печени можно судить по увеличению сорбционной способности эритроцитов (ССЭ) и повышению уровня осмотической эластичности эритроцитов (ОРЭ). Прогрессирующие нарушения функции печени, изменение физико-химических свойств крови, эндогенная интоксикация, венозный застой стимулируют интерстициальной отек как в самом органе, так и во всей висцеральной системе кровотока. Наряду с чем усиливаются лимфообразование и лимфоотток с нарушением внутрипеченочной лимфо-гемодинамики, что способствует прогрессированию портальной гипертензии (ПГ), развитию портолимфатической гипертензии, являющейся одной из важнейших причин образования асцита на фоне желтухи. Правильная оценка функционального состояния печени, уровня компенсаторных возможностей организма, дифференциальная диагностика, выбор тактики и метода лечения являются основополагающими для положительного исхода заболевания. Для выявления тяжести нарушении функции печени большое значение имеют биохимические исследования. К наиболее информативным показателям относятся определение билирубина и его фракции, белка и его фракции, трансаминаз и щелочной фосфатазы, холестерина, протромбиновой активности крови, уровня липопротеидов. Ведущее место в диагностике имеют инструментальные методы исследования. Немаловажную роль играют степень инвазивности обследования, разрешающая возможность аппарата и опыт медицинского персонала. В настоящее время доступным в диагностике ЦП является ультразвуковое исследование (УЗИ), преимуществом которого является неинвазивность, что дает возможность многократного сравнительного выявления изменения акустического строения паренхимы печени, с выявлением неравномерных эхосигналов, состояние внутри- и внепеченоч-

‘2 (67) май 2013 г. ных сосудов (рис. 1, 2). Всего произведено 181 ультразвуковое исследование, 97 из них в сочетании с КТ. Диффузное поражение печени выявлено у 70 из 181 обследованного больного (38,7%). Цирроз печени — у 95 (52,5%), внутрипеченочное образование — у 16 (8,8%), у 78 больных (43,1%) случаев выявлялся хронический панкреатит. Спленомегалия диагностирована у 147 (81,2%) больных, асцит — у 36 (19,9%).

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 3. КТ-цирроз печени, спленомегалия, асцит

Рисунок 1. УЗИ печени. Неравномерность эхо-сигналов

Рисунок 4. Портограмма цирротически измененной печени

Рисунок 2. УЗИ печени. Расширенные внутрипеченочные ходы

Чувствительность УЗИ в диагностике заболеваний печени и ПГ достигает 89%. Компьютерную томографию можно использовать как альтернативный атравматический метод обследования, которая позволяет отчетливо определить состояние печени, вне- внутрипеченочных желчных путей и сосудов селезенки, почек (рис. 3). Хронический гепатит выявлен у 30% больных, цирроз печени у 55,2%. Спленомегалия выявлена в 83,4% случаев. Диагностическая ценность КТ составила 97%. При рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка расширенные вены пищевода, которые свисают со свода желудка в виде бахромы, а также выявляется симптом «узур» за счет расширенных венозных стволов. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) применяется во время дуоденоскопии или лапароскопии. Чувствительность метода составляет 86-93%. Противопоказания к ЭУС возникают при наличии стенозирующей язвы двенадцатиперстной кишки или сдавления кишки извне. Эндоскопическая ретроградная пан-

креатикохолангиография (ЭРХПГ) дает наиболее полную информацию о состоянии внепеченочных желчных и панкреатического протоков. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) обладает широким диапазоном диагностических и лечебных возможностей, так как может применяться при любой локализации обструкции желчных путей, дает возможность выполнения различных эндобилиарных вмешательств. В диагностике ПГ большое значение имеет целиакография, при которой можно установить не только деформации и окклюзии спленопортального ствола, но и артерии чревного ствола. Ангиографические исследования в диагностике ПГ делятся на прямые и непрямые (рис. 4). Наиболее информативной является чрескожно чреспеченочная портография, позволяющая оценить состояние портальной гемодинамики и ангиоархитектоники на всем протяжении портальной системы. К методам непрямого исследования портального кровообращения относятся костоазиго - спленопортография и артериография. Ангиография портального русла является наиболее объективным методом диагностики, позволяющим определить характер и распространенность поражения, уровень блокады портального кровотока, пути коллатерального оттока, что позволяет определить эффективную, оптимальную лечебную тактику с минимальным риском для больного. Наиболее инфор-

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

мативна целиакография, технически более сложный, но более безопасный и комплексный метод исследования, дающий возможность последовательно получить рентгеноконтрастное изображение артериальной, паренхиматозной и венозной фаз кровообращения печени и селезенки. Костоазигография отражает изменения кровообращения в системе непарной вены, обусловленные коллатеральным сбросом крови в нее из портальной системы через вены желудка и пищевода. Важным диагностическим и лечебным методом является лапароскопия. Этот

метод позволяет не только осмотреть органы брюшной полости и произвести под контролем биопсию печени и решать лечебно-тактические задачи. Заключение Таким образом, при осложненном течении цирроза печени определяются нарушения реологии крови, желчи, обусловленные структурно-морфологическими изменениями клеток крови, гепатоцитов. В диагностике портальной гипертензии наиболее оптимальными и информативными являются неинвазивные, инвазивные и ангиографические методы исследования.

ЛИТЕРАТУРА 1. Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С. и др. Диагностика и лечение осложненной портальной гипертензии. — Алматы, 1994. — 320 с. 2. Ибадильдин А.С. Андреев Г.Н., Борисов А.Н. Монография «Полисиндромность цирроза печени». — В. Новгород, 1999. — 196 с. 3. Андреев Г.Н., Борисова Н.А., Мухамеджанов Г.К. и др. Монография «Механическая желтуха неопухолевой этиологии». — 2004. — 124 с. 4. Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., Борисова Н.А.

Эндоваскулярные методы диагностики и лечения портальной гипертензии. — Алматы. — 1996. — 105 с. 5. Гальперин И.И. Руководство по хирургии печени. — 2009. 6. Ибадильдин А.С. Мухамеджанов Г.К. Байзакова А.П. Морфофункциональные изменения при портальной гипертензии, осложненный внутрипеченочным холестазом. // Журнал «Морфология и доказательная медицина». — Алматы, 2010. — № 2. — С. 13-15.

УДК 616.36-089

Применение приема Прингла в хирургическом лечении пациентов с очаговыми заболеваниями печени М.А. СЕЙСЕМБАЕВ, Б.Б. БАЙМАХАНОВ, Д.С. ТОКСАНБАЕВ, М.М. САХИПОВ, Н.К. САДЫКОВ, Е.Т. МОЛДАБЕКОВ, М.О. ДОСХАНОВ, Ш.А. КАНИЕВ Национальный научный центр хирургии им. А.Н. Сызганова, Республика Казахстан, Алматы

Сейсембаев Манас Ахметжарович председатель совета директоров акционерного общества «Национальный научный центр хирургии имени А.Н. Сызганова» 050004, Казахстан, г. Алматы, ул. Желтоксан, д. 62, тел. +7(727) 279-99-61, + 7(727) 279-95-05

Авторами проанализирован результат 188 резекций печени. Размеры очагов печени варьировали от 4 до 30 см в диаметре. Основной целью совершенствования техни ки исполнения резекции печени являлось снижение интра операционной кровопотери. Были изучены результаты выполнения анатомических резекций печени с пережатием гепатодуоденальной связки турникетом (прием Прингла) и без такового. Отработка техники выполнения обширных резекций печени с накоплением опыта резекционных вме шательств на печени позволяет осуществлять объемные операции на печени без пережатия сосудистых элементов ворот печени с гарантией снижения интраоперационной кровопотери. Ключевые слова: очаговые заболевания печени, обшир ные резекции печени, интраоперационная кровопотеря, прием Прингла, гемостаз.

Pringle’s maneuver usage in surgical treatment of patients with focal lesions of the liver M.A. SEISEMBAYEV, B.B. BAIMAKHANOV, D.C. TOKSANBAYEV, M.M. SAKHIPOV, N.K. SADYKOV, E.T. MOLDABEKOV, M.O. DOSKHANOV, S.A. KANIYEV National Scientific Center of Surgery named after A.N. Syzganov, Republic of Kazakhstan, Almaty

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Researchers analyzed the results of 188 liver resections. The size of focal lesions of the liver was varied from 4 to 30 centimeters in its diameters. The main technical target during operation was to reduce the intra-operative blood loss. It was analyzed results of anatomical liver resections with encircling the hepatoduodenal ligament with a tourniquet (Pringle’s maneuver) or without it. Improvement of technical implementation of liver resections allows make large liver operations without vascular clamping of elements of porta hepatis, with a guarantee to reduce intraoperative blood loss. Key words: focal liver disease, extended liver resections, intraoperative blood loss, Pringle’s maneuver, hemostasis.

Многочисленные дискуссии по различным вопросам тактики хирургического лечения очаговых заболеваний печени свидетельствуют об устойчивой актуальности этой проблемы. Начало этого тысячелетия характеризуется объективным прогрессом в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний печени. Накопление большого хирургического опыта в специализированных гепатологических центрах позволило сократить послеоперационную летальность у пациентов, перенесших большие анатомические резекции печени, и уменьшить частоту послеоперационных осложнений у этой категории больных [1-3]. Совершенствование технологии этого оперативного вмешательства базировалось на разработке нескольких фундаментальных вопросов. Это прежде всего глубокое изучение топографической анатомии печени, позволившее определить строение и соотношение артериальной, венозной и билиарной систем печени [4-6]. В течение последних десятилетий у хирургов-гепатологов утвердилась твердая позиция, что единственным радикальным методом лечения больных с очаговыми заболеваниями печени (ОЗП), позволяющим добиться значительного продления и улучшения качества жизни, является резекция печени (РП) вместе с патологическим очагом в пределах здоровых тканей. При этом позиция анатомических резекций подхвачена практически во всех ведущих гепатологических клиниках мира и стала «золотым стандартом» в выборе метода резекции. Частота послеоперационных осложнений, по данным различных авторов из ведущих клиник, достигает 15-50%, а летальность после РП по поводу различных ОЗП составляет 4-30% [7, 8]. До настояшего времени в хирургии ОЗП во многих гепатологических клиниках широко применяется пережатие гепатодуоденальной связки, внедренное еще в 1908 году ирландским хирургом Принглом (рис. 1). Эффект данного подхода в кровосбережении несом ненный, особенно при непредвиденных, неконтролируемых кровотечениях. Однако общеизвестно, что ишемическое состояние печени не отражается бесследно на функциональном состоянии паренхимы органа. Накопление опыта хирургических вмешательств на печени в настоящее время предполагает наличие серьезной материально-технической базы, которая включает эффективный диагностический блок, высокую хирургическую оснащенность и возможности мониторирования пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки лечения. Материал и методы В период с 2004 по 2012 г. в ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнено 188 (100%) резекционных вмешательств на печени по поводу различных ОЗП. Возраст пациентов — от 2 до 75 лет. Размеры очагов печени варьировали от 4 до 30 см в диаметре. Выполнены следующие виды анатомических резекционных вмешательств: расширенная правосто-

ронняя гемигепатэктомия (РПГГЭ) — 113 (60,1%) пациентам, правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) — 49 (26,1%) больным, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РЛГГЭ) — в 2 (1,1%) случаях, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) — еще 11 (5,9%) больным. Комбинированные обширные резекции выполнены 13 (6,9%) пациентам: РПГГЭ + атипичная сегментэктомия (II Sg) + гепатикоеюностомия на Ру петле 1 (0,5%) больному, кавальная лобэктомия + атипичная бисегментэктомия — 4 (2,1%) пациентам, ПГГЭ + эхинококкэктомия из левой доли печени — 3 (1,6%) больным, бисегментэктомия (IV-V Sg) + стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция — 1 (0,5%) пациенту, атипичные комбинированные резекции — еще в 4 (2,1%) случаях. Таким образом, среди всех резекционных вмешательств на печени основную массу составили анатомические резекции — 175 (93,1%) операций. Объем и способ РП зависел от нозологических форм, распространенности очагового поражения и вовлечения магистральных сосудисто-протоковых структур. Результаты и их обсуждение Основной целью совершенствования техники исполнения резекции печени являлось снижение интраоперационной кровопотери. Массивные, трудноконтролируемые интраоперационные кровотечения, нередко возникающие при выполнении обширных РП, ведут в послеоперационном периоде к полиорганной недостаточности, коагулопатии, являясь причиной, впоследствии уже прогнозируемого, неблагоприятного исхода. Для сравнительной оценки интраоперационной кровопотери из числа оперированных в объеме обширных РП нами выделены 2 группы больных — с применением приема Прингла — 58 (30,9%) случаев, и без применения такового — 117 (69,1%) случаев. Соотношение нозологических единиц, по поводу которых выполнены различные варианты анатомических РП в обеих исследуемых группах было практически равнозначным (табл. 1). Необходимо отметить, что процесс разделения паренхимы без применения Прингл-маневра в нашей клинике стали применять в течение последних 9 лет, по мере накопления опыта выполнения операций с прецизионным выделением сосудистых структур в воротах и по линии рассечения паренхимы печени. При этом превентивное наложение турникета на гепатодуоденальную связку проводилось всегда без исключения, на случай возникновения неконтролируемого кровотечения. С применением современных специфических технологий, благодаря отработанной технике выделения элементов глиссоновых и кавальных структур в группе больных с анатомическими обширными резекциями без применения приема Прингла, удалось достоверно

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Распределение больных, перенесших анатомическую резекцию печени, по характеру очагового заболевания Очаговые заболевания печени (ОЗП)

I группа (с пережатием ГДС)

II группа (без пережатия ГДС)

Гемангиома

Аденома

Альвеококкоз

Эхинококкоз

Первичный рак

Метастатический рак

Итого:

117

снизить общую операционную кровопотерю до 300 мл. Тогда как в группе больных с приемом Прингла общая интраоперационная кровопотеря составила в среднем 800 мл. По категориям обширности резекций также наблюдалось достоверное снижение интраоперационной кровопотери: при выполнении правосторонних и расширенных гемигепатэктомий p 0,01, при выполнении левосторонних — p<0,05. Среди всех оперированных больных после обширных резекционных вмешательств послеоперационные спе цифические осложнения развились у 17 (9,0%) больных: 6 в I группе и 11 — во II группе пациентов. В результате проведенного анализа выявлено, что при выполнении анатомических резекций, специфических осложнений было достоверно ниже: острая печеночная недостаточность в 1 (0,6%) случае (I группа); формирование наружного желчного свища — еще в 1 (0,6%) случае (II группа); внутрибрюшное кровотечение наблюдалось у 3 (1,7%) больных (1 пациент из первой группы, еще 2 — из второй). Рисунок 1. Прием Прингла: наложение турникета на гепатодуоденальную связку

хирургия. онкология

Послеоперационная летальность после анатомических резекционных вмешательств составила 8 (4,6%) больных. При этом 3 (1,7%) пациентов принадлежали первой группе, еще 5 (2,9%) — второй. Причинами послеоперационной летальности явились: острая печеночная недостаточность (1 случай), инфекционновоспалительное осложнение с развитием сепсиса (1 случай), острая печеночная недостаточность (2 больных), аррозивное кровотечение из резецированной культи печени с развитием ДВС-синдрома (4 пациента). Несмотря на то, что в группе больных без пережатия гепатодуоденальной связки общая кровопотеря почти в 2 раза снижена, кровопотеря на этапе диссекции паренхимы была почти одинаковой и достоверно не отличалась друг от друга. Однако кровопотеря на этом этапе относительно общей интраоперационной кровопотери среди больных с наложением приема Прингла в среднем составила 1/6 часть, а без приема Прингла — 1/3,5 части. Применение пережатия связки позволило минимизировать кровопотерю в период рассечения паренхимы. После разжатия связки — в периоде реперфузии печени начиналось кровотечение различной интенсивности со всей резекционной поверхности оставшейся печени. И средняя кровопотеря на этом этапе составила у больных 300 мл, достоверно отличаясь от кровопотери в объеме 50 мл после рассечения паренхимы в случаях без применения афферентной блокады кровотока печени (p<0,01). Пережатие связки позволяло избежать значительных кровотечений в момент рассечения паренхимы, однако далее после разжатия связки в процессе достижения окончательного гемостаза отмечалась дополнительная и относительно значительная кровопотеря с резецированной поверхности печени. Из вышеописанного считаем необходимым отметить, что пережатие сосудистых структур в периоде реперфузии печени последующем приводит к значительному по времени периоду достижения окончательного гемостаза. В подгруппе больных без пережатия связки продолжительный по времени этап рассечения паренхимы печени значительно облегчает процесс гемостаза после удаления макропрепарата. Из этого следует, что время, выигранное при наложении приема Прингла на этапе рассечения паренхимы, тратится на достижение окончательного гемостаза после снятия турникета. В подгруппе, где этап диссекции паренхимы протекал несколько дольше, этап достижения окончательного гемостаза по резецированной поверхности органа ввиду отсутствия факта пережатия ГДС был достигнут почти в 4 раза быстрее.

‘2 (67) май 2013 г. Заключение Таким образом, отработка техники выполнения обширных резекций печени с накоплением опыта резекционных вмешательств на печени позволяет осуществлять объемные операции на печени в анатомическом варианте без пережатия сосудистых элементов ворот печени. ЛИТЕРАТУРА 1. Готье С.В., Цирюльникова О.М., Филлин А.В., Камалов Ю.Р., Семенов Д.Ю. Радикальные резекции при обширных очаговых поражениях печени // Вестник Российской академии медицинских наук. — 1997. — № 9. — С. 8-13. 2. Taniguchi H., Takahashi T. Analysis of 210 Elective Hepatic resection // Hepato-Gastroenterology. — 1997. — Vol. 44. — P. 16241631. 3. Альперович Б.И., Журавлев В.А. Дискуссия о методах резекции печени // Анн. хир. геп. — 2005. — Т. 10, № 1. — С. 18-26. 4. Дарвин В.В., Лысак М.М., Краснов Е.А. Новые технологии в хирургии очаговых заболеваний печени // Матер. науч. конф. «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». — Санкт-Петербург, 2005. — С. 82. 5. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Назаренко Н.А., Икрамов Р.З., Коков Л.С. Пути улучшения ближайших результатов обширных

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Типичное выполнение обширных резекций воротным способом и без пережатия связки при условии имеющегося опыта резекции печени может гарантировать снижение интраоперационной кровопотери. Данные операции должны протекать в операционной с наличием современного технического оснащения и гемостатических средств. резекций печени // Матер. науч. конф. «Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы». — Санкт-Петербург, 2005. — С. 74. 6. Clavien P.A., Selzner M., Rudiger H.A., Graf R., Kadry Z., Rousson V., Jochum W. A prospective randomized study in 100 consecutive patients undergoing major liver resection with versus without ischemic preconditioning // Ann Surg. — 2003. — Vol. 238. — Р. 843-850; discussion 851-852. 7. Скипенко О.Г., Завенян З.С., Багмет Н.Н. и др. Резекция печени: ближайшие результаты 132 операций // Анн. хир. геп. — 2006. — Т. 11, № 4. — С. 28-37. 8. Man K., Fan S.T., Ng I.O., Lo C.M., Liu C.L., Wong J. Prospective evaluation of Pringle maneuver in hepatectomy for liver tumors by a randomized study // Ann Surg. — 1997. — Vol. 226. — Р. 704-711; discussion 711-713.

УДК 616.147.17-007.64-036.12-08

К вопросу об оценке эффективности методов лечения хронического геморроя О.Ю. КАРПУХИН Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Клиника Doctor Group, г. Казань Проведена и латексного Профессорская клиника КГМУ

Карпухин Олег Юрьевич доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии № 1 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-905-3-12-92-90 е-mail: oleg_karpukhin@mail.ru

сравнительная оценка геморроидэктомии лигирования в лечении пациентов с гемор роидальной болезнью. В первую группу вошли 106 больных с геморроем II-IV стадии, которым в стационаре выпол нена закрытая геморроидэктомия по Миллигану -- Морга ну. Во вторую — 112 пациентов с геморроем II-III стадии, которым в амбулаторных условиях выполняли латексное лигирование. Показаны преимущества и недостатки двух доминирующих в России методов лечения хронического ге морроя. Раннее обращение больных за медицинской помо щью, широкое внедрение малоинвазивных вмешательств в амбулаторную и клиническую практику, выбор метода ле чения с учетом стадии заболевания позволят изменить со отношение между геморроидэктомией и малоинвазивными вмешательствами в пользу последних. Ключевые слова: хронический геморрой, латексное ли гирование геморроидальных узлов, геморроидэктомия.

To the question of the assessment of effectiveness of treatment methods of chronic hemorrhoids O.YU. KARPUKHIN Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of MH of RT Clinic «Doctor Group», Kazan Professorial clinic KSMU

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. A comparative analysis of hemorrhoidectomy and rubber band ligation for treatment of patients with haemorrhoidal disease was performed. First group of 106 patients with II-IV degree hemorrhoids was treated in hospital with Milligan -- Morgan closed hemorrhoidectomy technique. Second group of 112 patients with II-III degree hemorrhoids was treated with rubber band ligation under out-patient conditions. Advantages and disadvantages of these two most commonly used in Russia methods of chronic hemorrhoid treatment are shown. Early patient’s requests for medical care, a wide introduction of low-invasive intervention in out-patient and clinical practices, a choice of treatment technique based on stage of a disease would allow to change a ratio between hemorrhoidectomy and low-invasive intervention in favor of the latter method. Key words: chronic hemorrhoids, rubber band ligation of hemorrhoidal cushions, hemorrhoidectomy.

Геморрой по-прежнему остается одним из самых распространенных заболеваний человека. Во многих странах продолжается поиск новых или совершенствование уже имеющихся методов лечения геморроидальной болезни. Парадигма лечения геморроидальной болезни на протяжении трудовой деятельности всего лишь одного поколения хирургов претерпела существенное изменение. В связи с развитием современных высоких технологий, созданием новых лекарственных препаратов, медицинского оборудования и инструментария все большее распространение получают малоинвазивные методы лечения хронического геморроя, применяемые, в основном, амбулаторных условиях. К ним относят склеротерапию, инфракрасную термокоагуляцию, лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами, прошивание геморроидальных сосудов под контролем ультразвуковой допплерометрии, электрокоагуляцию, криодеструкцию. Операция геморроидэктомия становится все менее востребованной, так как, если вмешательство показано, значительное количество пациентов может быть излечено с использованием безболезненных малоинвазивных хирургических методик в амбулаторных условиях. Лишь в тех случаях, когда имеет место сочетание выраженного наружного и внутреннего геморроя, при пролапсе больших внутренних узлов, требующих мануального вправления, при неэффективности комплексного консервативного лечения или сочетании геморроя с другой аноректальной патологией (свищем, трещиной, большим гипертрофированным анальным сосочком) прибегают к геморроидэктомии — закрытой, открытой и подслизистой, отдавая предпочтение различным авторским методикам: Ferguson, Fansler, Milligan и Morgan, Parks, Whitehead или современным их модификациям. Среди российских колопроктологов, работающих в стационарах, бытует мнение, что все современные малоинвазивные методы лечения геморроя малоэффективны. Амбулаторные же хирурги, в большинстве своем представители частной медицины, имеющие опыт малоинвазивных вмешательств при геморрое, как правило, становятся их стойкими приверженцами, полностью отказываясь от «классического» иссечения геморроидальных узлов. Мнение же обывателей: любой вид лечения геморроя — это чрезвычайно болезненная процедура, притом с высокой вероятностью рецидива. Не вносит ясность мировая и российская статистика, отражающая доминирующие подходы к лечению геморроидальной болезни на современном этапе. Примечательно, что по данным H. Abcarian, J. Alexander-Williams, количество геморроидэктомий, выполняемых колопроктологами США, Великобритании, Австралии, сократилось за последние десятилетия в 3,5-4 раза. Так, если до середины 80-х годов по

хирургия. онкология

их данным геморроидэктомия выполнялась у 70-85% больных, поступивших в стационары, то к середине 90-х годов типичная геморроидэктомия выполнялась лишь у 17-21% пациентов [1]. Таким образом, лечение большинства больных геморроем в США и странах Европы основывается в настоящее время на применении малоинвазивных методов [2-4]. В то же время в России наиболее распространенным способом лечения геморроя остается геморроидэктомия, а малоинвазивные вмешательства, из которых наиболее доступным и популярным является латексное лигирование [5], применяются лишь у 3% пациентов [6]. В результате как перед пациентом, так и перед врачом возникает вопрос: какой метод лучше — латексное лигирование или геморроидэктомия? Чтобы разобраться в этом деликатном вопросе, необходим опыт как стационарной, «классической» хирургии геморроя, так и амбулаторных малоинвазивных вмешательств при данной патологии. Цель работы: сравнительная оценка латексного лигирования и геморроидэктомии в лечении пациентов с геморроем. Материалы и методы исследования Проведен сравнительный анализ опыта стационарного и амбулаторного лечения пациентов с различными стадиями геморроидальной болезни. Первую группу составили 106 пациентов с хроническим геморроем, находившихся на лечении в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ в 2011г. Из них мужчин — 62 (58,5%), женщин — 44 (41,5%). Средний возраст пациентов составил 44,6±6,8 года. Пациенты страдали геморроем II-IV стадии по классификации ГНЦ колопроктологии МЗ РФ. В группу не вошли пациенты, у которых геморрой сочетался с другой патологией прямой кишки — анальной трещиной, хроническим парапроктитом. У всех пациентов была выполнена закрытая геморроидэктомия по Миллигану -- Моргану в модификации НИИ проктологии № 2 под эпидурально-сакральной анестезией. Во вторую группу больных вошли 112 пациентов, которым было выполнено латексное лигирование в негосударственной клинике Doctor group и «Профессорской клинике КГМУ» за период с 2006 по 2013 г. Из них женщин — 58 (51,8%), мужчин — 54 (48,2%). Средний возраст пациентов составил 36,6±7,2 года. При этом геморрой II стадии был у 67 (59,8%), III — у 45 (40,2%). Латексное лигирование проводилась с помощью вакуумного лигатора фирмы Karl Storz (Германия). Результаты исследования Продолжительность «классической» закрытой геморроидэктомии составила 32,5±7,4 минуты. Объем кровопотери — в среднем 30-60 мл. Ненаркотические анальгетики в послеоперационном периоде использовали на протяжении 5,8±1,0 суток. Периодические боли разной степени

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

интенсивности сохранялись у 70% больных до выписки (интенсивность уменьшалась в среднем на 9,6±1,2 суток). Незначительное выделение крови из анального канала в послеоперационном периоде отмечено у 37% больных. В двух наблюдениях на 3-и и 5-е сутки развилось массивное кровотечение из культи узла, что потребовало повторного ее прошивания и перевязки. У 16% пациентов после операции развилась рефлекторная задержка мочи. Период временной нетрудоспособности после выписки из стационара составил от 14 до 21 дня. Преимуществом геморроидэктомии являются: 1. Геморроидэктомия эффективна при II-IV стадиях внутреннего геморроя. 2. При сочетании наружного и внутреннего геморроя вмешательство выполняется в один этап. 3. Возможно сочетанное выполнение геморроидэктомии и других операций при сопутствующей патологии — анальной трещине, аноректальной фистуле. Недостатками геморроидэктомии являются: 1. Выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде. 2. Продолжительность пребывания в стационаре от 7 до 10 дней, нахождение на больничном листе — 3-4 недели. 3. Высокая вероятность возникновения ранних послеоперационных осложнений. В ходе латексного лигирования после вакуумного втяжения гипертрофированного внутреннего узла в полость головки лигатора на его основание выше зубчатой линии синхронно набрасывались 2 латексных кольца. Сеанс лечения предусматривал выполнение латексного лигирования не более 2 узлов (с наибольшей гипертрофией и мобильностью кавернозной ткани) за один прием, что является надежной профилактикой раннего их отторжения с развитием обильного кровотечения и профилактикой болевого синдрома в послеоперационном периоде. В один этап пролечено 64,3% пациентов, в два — 31,3%, три и более — 4,4%. Продолжительность временной нетрудоспособности после лигирования не более 3-5 дней, что зависит от стадии внутреннего геморроя, состояния слизистой оболочки дистального отдела ампулы прямой кишки и рода профессиональной деятельности пациента. Противопоказанием для лигирования были: геморроидальный тромбоз, анальная трещина, хронический парапроктит, проктит в фазе активного воспаления. Результат лигирования считали хорошим при исчезновении клинических проявлений заболевания: выпадения геморроидальных узлов и кровотечения. Хороший результат получен у всех 112 пациентов. Осложнения наблюдали в 4 случаях: в одном — выраженный болевой синдром в связи с тем, что в зону странгуляции у пациента с III стадией внутреннего геморроя частично вошла область зубчатой линии, что потребовало снятия и повторного наложения латексного кольца. В 3 других наблюдениях — геморроидальный тромбоз в области наложения колец. Применение флеботропных препаратов позволило разрешить данную ситуацию в кратчайшие сроки (7-14 дней). За пятилетний период наблюдения отмечены 5 (4,5%) повторных обращений пациентов, перенесших латексное лигирование, в связи с рецидивом заболевания. Притом в трех наблюдениях рецидив заболевания был обусловлен

геморроидальным коллектором (с минимальной по сравнению с двумя другими гипертрофией кавернозной ткани при первичном обращении), в отношении которого в ходе ранее перенесенного одноэтапного лечения манипуляции не проводилось. Преимуществом латексного лигирования геморроидальных узлов считаем: 1. Хорошие ближайшие и отдаленные результаты при лечении внутреннего геморроя II-III ст. 2. Процедура не требует анестезии, правильное ее выполнение абсолютно безболезненное. Послеоперационный период также безболезненный. 3. В зависимости от вида трудовой деятельности период временной нетрудоспособности после процедуры — от 3 до 5 дней. Недостатки латексного лигирования: 1. Показания к выполнению методики ограничены II и III стадиями внутреннего геморроя. 2. Латексное лигирование в большинстве случаев выполняется в частных коммерческих клиниках, оплата лечения по линии обязательного медицинского страхования проводится лишь единичными страховыми компаниями. 3. Выполнение методики предусматривает лигирование только внутренних геморроидальных узлов, наружные геморроидальные узлы при значительной их гипертрофии с клинической симптоматикой иссекают традиционным способом, как правило, вторым этапом. 4. В случае сочетания внутреннего геморроя и анальной трещины лечение целесообразно проводить в два этапа, первый этап — лечение анальной трещины, второй — внутреннего геморроя. Необходимо отметить, что в современных условиях пациент хочет быть не просто вылеченным любой ценой, а чтобы лечение было не только эффективным, но и проходило в комфортных условиях, с минимальными издержками — болевым синдромом, ранней реабилитацией. К сожалению, в России больные геморроем на ранних стадиях заболевания длительно занимаются самолечением, а за специализированной медицинской помощью обращаются при заметном ухудшении качества жизни за счет выпадения узлов III-IV стадии и обильных ректальных кровотечений, нередко с уже развившейся постгеморрагической анемией. Заключение Таким образом, ставить вопрос о том, что лучше — латексное лигирование или геморроидэктмия, неправомочно. Рассмотренные два варианта лечения хронического геморроя имеют свои преимущества и свои недостатки и должны выполняться по строгим показаниям с учетом стадии развития заболевания. Однако когда пациенты начнут обращаться за медицинской помощью на начальных стадиях заболевания, когда малоинвазивные вмешательства станут доступными для широких слоев населения, а сертифицированные специалисты-колопроктологи, владеющие разнообразными видами малоинвазивных и хирургических методов вмешательств при геморрое будут придерживаться строгих показаний к их выполнению, вероятно, тогда соотношение между малоинвазивными вмешательствами при геморрое и геморроидэктомией в России изменится и станет аналогичным мировым показателям.

ЛИТЕРАТУРА 1. Abcarian H., Alexander-Williams J., Сhristiansen J. et al. Benign anorectal disease: definition, characterition and analysis of treatment // Am.J.Gastroenterology. — 1994. — Vol. 89, Suppl. 1. — P. 182-193. 2. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of hemorrhoids // Gastroenterology. — 2004. — № 126 (5). — P. 1463-1473. 3. Kotzampassi K. Rubber band ligation of hemorrhoids — An Office Procedure // Annals of gastroenterology. — 2003. — № 16 (2). — P. 159-161.

4. Brown S.R., Hartley J.E., Scott J.H.N. et al. Contemporary coloproctology // Springer. — 2012. — 659 p. 5. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Геморрой. — М.: Митра-Пресс, 2002. — 198 с. 6. Воробьев Г.И., Зайцев В.Г., Антонюк Л.Н. Особенности организации внебольничной помощи колопроктологическим больным в современных условиях. Стационарозамещающие технологии // Амбулаторная хирургия — 2003. — № 2 (10). — С. 3-5.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.345-089

Лапароскопические технологии в колопроктологии Е.В. МОЖАНОВ, А.Ф. ШАКУРОВ, О.Ю. КАРПУХИН Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Можанов Евгений Викторович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии № 1 420012, Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. 8-927-6-76-61-32 е-mail: e.mozhanov@gmail.com

Проанализирован опыт применения лапароскопических вмешательств у 78 пациентов с новообразованиями тол стой кишки, хроническим колостазом, полнослойным рек тальным пролапсом, язвенным колитом и значительными травматическими повреждениями прямой кишки. Отраже на специфика выполнения лапароскопических операций в зависимости от вида патологии. Приведен анализ причин конверсий и возникших послеоперационных осложнений. Показано, что использование лапароскопических техноло гий в колоректальной хирургии обеспечивает выполнение адекватных по объему хирургических вмешательств при разнообразной патологии толстой кишки. При этом лапа роскопические операции менее травматичны и легче пере носятся пациентами. Ключевые слова: лапароскопические операции, коло ректальная хирургия, анализ опыта.

Laparoscopic technologies in сoloproctology E.V. MOZHANOV, A.F. SHAKUROV, O.Y. KARPUKHIN Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

За последние два десятилетия лапароскопические технологии активно внедряются в повседневную хирургическую практику. Эффективность их использования в колоректальной хирургии доказана во многих крупных международных рандомизированных исследованиях [1-3]. При этом значительный опыт эндоскопических вмешательств на толстой кишке в России накоплен лишь в единичных крупных медицинских центрах [4-5]. Цель работы Анализ опыта выполнения лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии. Материалы и методы исследования Лапароскопические оперативные пособия использованы в лечении 78 пациентов с патологией толстой кишки, находившихся под наблюдением в отделении колопроктологии РКБ МЗ РТ — клинической базе кафедры хирургических болезней № 1 КГМУ за период с 2007 по 2012 г. Мужчин было 36 (46,2%),

хирургия. онкология

The application of laparoscopic interventions in 78 patients with tumors of the large intestine, constipation syndrome, a full thickness rectal prolapse, ulcer colitis and severe traumatic injuries of the rectum were analyzed. Specifics of laparoscopic surgical performance depending on type of pathology were reflected. An analysis of the causes for conversions and postoperative complications was performed. It is shown that the use of laparoscopic technologies in colorectal surgery provides an adequate performance of surgical interventions in patients with different diseases of the large intestine. In addition, laparoscopic operations are less traumatic and more easily tolerated by patients. Key words: laparoscopic operations, colorectal surgery, application analysis.

женщин — 42 (53,8%). Средний возраст составил 48±7,4 года. Большинство пациентов (79,5%) оперированы по поводу новообразований различных отделов толстой кишки. У 59 (95,2%) из них новообразование было представлено аденокарциномой толстой кишки, у 3 (4,8%) — стелящимися ворсинчатыми аденомами, удаление которых при колоноскопии не представлялось возможным. В 6 (7,7%) наблюдениях лапароскопические вмешательства выполнены у пациентов с субкомпенсированной и декомпенсированной формами хронического колостаза, резистентного к неоднократному продолжительному комплексному консервативному лечению. У 4 (5,1%) пациентов с полнослойным ректальным пролапсом выполнена лапароскопическая ректопексия. Тотальное поражение толстой кишки при неспецифическом язвенном колите (НЯК), резистентном к гормональной терапии, стало показанием к оперативному лечению у 3 (3,85%) пациентов. В 3 (3,85%) наблюдениях операции выполнялись по поводу значительных

‘2 (67) май 2013 г. травматических повреждений прямой кишки. Для оперативных вмешательств использовали лапароскопическую стойку фирмы Karl Storz (Германия) и стандартный набор инструментов. В ходе мобилизации кишки использовали монополярный и биполярный коагуляторы, а также аппараты ForceTriad (Valleylab) и Ultracision (Johnson & Johnson). Результаты исследований В группе пациентов с колоректальными новообразованиями радикальные лапароскопически-ассистированные вмешательства выполнены у 35 (56,5%) больных: без региональных и отдаленных метастазов — 31 и с региональными метастазами — 4 пациентов. Опухоль в правом фланге ободочной кишки локализовалась у 11(31,4%) пациентов, в левом фланге — у 21 (60%), в прямой кишке — у 3 (8,6%). Притом в одном наблюдении операция выполнялась по поводу синхронных опухолей проксимальной трети сигмовидной кишки и рекосигмоидного отдела. При выполнении лапароскопически-ассистированной правосторонней гемиколэктомии использовали 4 или 5 портов (1 — 12 мм, 1 — 10 мм и 2 или 3 — 5 мм). Проводили ревизию брюшной полости, мобилизацию правого фланга ободочной кишки с клипированием и пересечением сосудов (a. и v.ileocolica, a.colica dextra и правой ветви a.colica media). Наложение анастомоза между подвздошной и поперечной ободочной кишками производили через среднесрединный минилапаротомный разрез. В 6 случаях анастомоз «конец-в-бок» накладывался вручную, а в 5 — анастомоз «бок-в-бок» был наложен с помощью линейного степлера. Средняя продолжительность лапароскопического этапа составила 135±25 минут, открытого этапа — 86±18 минут. При аденокарциноме средней и дистальной третей сигмовидной кишки выполняли лапароскопически-ассистированную сигмоидэктомию. В 11 случаях операцию закончили десцендоректоанастомозом «конец-в-конец» и в 1 случае после резекции опухоли — наложением одноствольной десцендостомы в связи с наличием обтурационной толстокишечной непроходимости. Лапароскопический этап проводили через 4 порта (1 — 10 мм, 1 — 12 мм и 2 — 5 мм). Он включал в себя ревизию брюшной полости, выполнение аорто-подвздошной лимфодиссекции в стандартном объеме с клипированием и пересечением нижних брыжеечных сосудов, мобилизацию сигмовидной, нисходящей ободочной кишок и при необходимости селезеночного изгиба ободочной кишки. Средняя продолжительность лапароскопического этапа — 122±26 минут. Через нижнесрединную лапаротомию протяженностью 7-9 см резецировали мобилизованный сегмент кишки с наложением ручного анастомоза «конец-в-конец» у 7 пациентов, а у 4 пациентов анастомоз формировался аппаратным степлерным швом с использованием циркулярного сшивающего аппарата. Общая продолжительность операции при ручном наложении анастомоза составила 160±15 минут, при аппаратном — 135±25. При других локализациях опухоли в селезеночном изгибе или нисходящей ободочной кишке в 9 случаях выполнена левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзоректоанастомоза. В ходе лапароскопического этапа в отличие от сигмоидэктомии дополнительно устанавливали 5 мм троакар в левой подвздошной области, а в ходе операции дополнительно мобилизовали дистальную треть поперечной ободочной кишки с резекцией большого сальника. Средняя продолжительность лапароскопического этапа — 136±24 минут. Операцию завершали наложением ручного (5) или аппаратного (4) трансверзоректоанастомоза. При локализации опухоли в прямой кишке в 2 наблюдениях выполнена лапароскопически-ассистированная брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки и в 1 случае — передняя резекция прямой кишки с наложением аппаратного десцендоректоанастомоза. Конверсия выполнена в 5 (14,3%) случаях. В 1 наблюдении она была обусловлена кровотечением из сосуда брыжейки сигмовидной кишки, возникшим при ее выделении. В 4 случаях конверсия связана с техническими трудностями, обуслов-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

ленными: наличием спаечного процесса (1), прорастанием опухоли в окружающие органы и ткани (2) и баллонообразным расширением ободочной кишки в связи с хронической обтурационной толстокишечной непроходимостью (1). Симптоматические операции выполнили у 27 (43,5%) пациентов. Притом в 25 наблюдениях данный вид вмешательства был обусловлен нерезектабельностью опухоли в связи с обширной инвазией в соседние органы и ткани, а также наличием множественных отдаленных метастазов в печени и канцероматозом брюшины. У 2 пациентов с обтурационной толстокишечной непроходимостью лапароскопическиассистированное превентивное вмешательство выполнено с целью разрешения непроходимости и подготовки пациента к радикальной операции с наложением анастомоза, к которой прибегали через 10-14 суток, не выписывая больного из клиники. В ходе симптоматических вмешательств проводили лапароскопическую ревизию брюшной полости, забор выпота из брюшной полости для цитологического исследования, взятие биопсии опухолевой ткани. Кроме того устанавливали наиболее подходящий сегмент кишки для выведения двуствольной стомы, при необходимости проводили его мобилизацию. Стому выводили через минилапаротомный разрез в проекции мобилизованной кишки. Средняя продолжительность операции — 98±14 минут. Средний послеоперационный койко-день составил 8,2. У 4 из 6 пациентов, оперированных по поводу хронического колостаза, обусловленного долихоколон и синдромом Пайра, выполнена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. Для этого использовались 5 троакаров (3 — 10 мм, и 2 — 5 мм). Мобилизацию толстой кишки начинали с формирования окна в брыжейке подвздошной кишки в области илеоцекального перехода. Дальнейшую мобилизацию производили вдоль стенки ободочной кишки с помощью аппарата ForceTriad, что практически не требовало выполнения клипирования магистральных сосудов. Удаление препарата и наложение илеосигмоанастомоза проводили через нижнесрединный лапаротомный разрез протяженностью 5-8 см. Средняя продолжительность операции составила 235±35 минут. Интраоперационных осложнений не было. В двух случаях хронический колостаз был обусловлен наличием мегадолихосигмы с заворотами в анамнезе. При этом была выполнена лапароскопическая резекция сигмовидной кишки по стандартной методике с формированием анастомоза между проксимальным и дистальным отделами сигмовидной «конецв-конец». Осложнений в ходе операции и в послеоперационном периоде не наблюдали. Результаты оперативного лечения больных с хронической констипацией расценены нами как хорошие. У всех пациентов отмечено восстановление регулярного самостоятельного стула и работоспособности. При выпадении прямой кишки выполняли лапароскопическую заднепетлевую ректопексию с использованием полипропиленового сетчатого имплантата. Для этого использовали 4 троакара (2 — 10 мм и 2 — 5 мм). Лапароскопическим доступом выполняли традиционную для ректопексии мобилизацию прямой кишки, шовную фиксацию полипропиленовой сетки к продольной связке крестца с последующей фиксацией к ней прямой кишки в положении тракции из малого таза. Для предотвращения возможного сужения прямой кишки и сохранения ее эвакуаторной функции подшивание подтянутой прямой кишки к сетке проводили справа и слева на разном уровне, разводя концы сетчатой ленты по вертикали на 3-4 см. Средняя продолжительность операции составила 145±20 минут. Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдали, на отдаленных сроках рецидивов ректального пролапса не было. При неспецифическом язвенном колите в двух наблюдениях использовали двухэтапное хирургическое лечение с применением лапароскопических технологий. На первом этапе выполняли лапароскопическую тотальную колэктомию с одноствольной илеостомией. Через 6-8 месяцев в ходе второго этапа проводили лапароскопическое закрытия одноствольной илеостомы с наложением аппаратного илеоректоанастомоза «бок-в-бок». В одном наблюдении в ходе лапароскопической

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тотальной колэктомии у пациента с хроническим непрерывным течением НЯК, гормонорезистентной формой, вынуждены были прибегнуть к конверсии из-за наличия плотного воспалительного инфильтрата с микроабсцессами, локализовавшегося в селезеночном изгибе ободочной кишки. У трех пациентов с травмами прямой кишки использование лапароскопии позволило исключить повреждение внутрибрюшинной ее части, а также сочетанных повреждений других органов брюшной полости. Кроме того, использование видиолапароскопической техники значительно упростило выведение двуствольной колостомы за счет визуализации наиболее подвижного участка кишки, либо при необходимости эндоскопической его мобилизации. Послеоперационный период при лапароскопических вмешательствах протекал легче, чем после аналогичных открытых. На вторые сутки больным разрешали вставать. Восстановление кишечной перистальтики также отмечено на вторые сутки после операции. Наркотические анальгетики в послеоперационный период не назначались. Применение ненаркотических анальгетиков ограничивалось в среднем 4±1,5 дня. Средний послеоперационный койко-день для радикальных вмешательств по поводу колоректального рака составил ЛИТЕРАТУРА 1. Nakamura T., Onozato W., Mitomi H. et al. Retrospective, matched casecontrol study comparing the oncologic outcomes between laparoscopic surgery and open surgery in patients with right-sided colon cancer // Surgery Today. — 2009. — № 39 (12) — P. 1040-1045. 2. Liang J.T., Huang K.C., Lai H.S. et al. Oncologic results of laparoscopic versus conventional open surgery for stage II or III left-sided colon cancers: a randomized controlled trial. // Ann. Surg. Oncol. — 2007. — № 14 (1). — P. 109-117. 3. Guerrieri M., Campagnacci R., De Sanctis A. et al. Laparoscopic versus

‘2 (67) май 2013 г. 9,4±2,2. Ранние послеоперационные осложнения развились у 3 (3,8%) пациентов. В одном случае сформировался абсцесс брюшной полости, потребовавший пункционного дренирования под контролем УЗИ, в другом у пожилого пациента развилась пневмония. В раннем послеоперационном периоде после субтотальной колэктомии с илеоректоанастомозом по поводу хронического колостаза развилась кишечная непроходимость, потребовавшая релапаротомии. Причиной стал перекрут подвздошной кишки вокруг своей оси. Для профилактики подобного осложнения в дальнейшем стали тщательно прослеживать ход брыжейки подвздошной кишки через минилапаротомный доступ перед наложением анастомоза. Летальных исходов после применения лапароскопических вмешательств в колоректальной хирургии не было. Таким образом, использование лапароскопических технологий в колоректальной хирургии позволяет выполнять полноценную ревизию органов брюшной полости, адекватные по объему хирургические вмешательства при наиболее распространенных колоректальных заболеваниях, способствует раннему восстановлению кишечной перистальтики и ранней активизации больных, уменьшает послеоперационный койкодень, а также уменьшает количество эксплоративных лапаротомий. open colectomy for TNM stage III colon cancer: results of a prospective multicenter study in Italy // Surgery Today. — 2012. — № 42 (11). — P. 10711077. 4. Разбирин В.Н., Бутенко А.В. Функциональные результаты открытой и лапароскопической передней резекции при раке прямой кишки // Онкохирургия. — 2012. — № 1.— С. 33. 5. Шелыгин Ю.А., Воробьев Г.И., Фролов С.А. Техника лапароскопических операций при раке толстой кишки // Практическая онкология. — 2005. — № 2 (6).— С. 81-91.

УДК 617.58:616.14-007.63-089

Сравнительная оценка эффективности полного и короткого стриппинга большой подкожной вены в комбинации с надфасциальной перевязкой перфорантных вен у пациентов с трофическими нарушениями при варикозной болезни нижних конечностей М.В. ЛАРИОНОВ, Р.Х. ХАФИЗЬЯНОВА, И.И. ШАМСУТДИНОВА, О.В. ЧУЕНКОВ, И.Е. ЧУХУТИН Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань Казанский государственный медицинский университет

Ларионов Михаил Викторович кандидат медицинских наук, врач сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии № 2, ассистент кафедры госпитальной хирургии 420033, г. Казань, ул. Батыршина, 20-33, тел. (843) 544-58-66 е-mail: larionov358@yandex.ru

хирургия. онкология

Статья посвящена актуальной проблеме современной медицины — тактике хирургического лечения больных с варикозной болезнью нижних конечностей в стадии тро фических нарушений. Приведены результаты клинических исследований, демонстрирующие сопоставимость эффек тивности полного и короткого стриппинга большой под кожной вены в комбинации с надфасциальной перевязкой перфорантных вен и преимущество техники короткого стриппинга при анализе отдаленных результатов. Ключевые слова: варикозная болезнь, хроническая ве нозная недостаточность, короткий стриппинг.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Comparative evaluation of effectiveness of the full and short great saphenous vein stripping in combination with suprafascial ligation of perforating veins in patients with trophic lesions at varicose disease of lower extremities M.V. LARIONOV, R.H. HAFIZYANOVA, I.I. SHAMSUTDINOVA, O.V. CHUENKOV, I.E. CHUHUTIN Republican Clinical Hospital of MH of KT, Kazan Kazan State Medical University

Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей по праву занимает лидирующее положение в ангиологии по распространенности среди населения и по сложности достижения положительного результата лечения. Следует отметить, что ХВН нижних конечностей является прогрессирующим заболеванием, при этом на начальных стадиях болезни зачастую отмечается игнорирование проблемы самими пациентами и недостаточное внимание со стороны врачей общей практики. Образ жизни современного человека (длительные статические нагрузки, избыточная масса тела и пр.) способствует увеличению частоты болезни и ее прогрессированию. По последним эпидемиологическим данным от 35 до 60% трудоспособного населения нашей планеты страдает хроническими заболеваниями вен. Для России характерно обилие запущенных форм, что объясняется безответственным отношением наших сограждан к своему здоровью. В результате прогрессирования болезни декомпенсированные формы ХВН нижних конечностей диагностируются у 2% населения развитых стран, что примерно соответствует распространению сахарного диабета. Данный показатель имеет особо важное значение, поскольку у пациентов при переходе болезни в стадию декомпенсации снижается социальная активность, возрастает процент инвалидизации и значительно увеличивается размер материальных затрат, требующихся для проведения лечебных мероприятий. Сложившаяся ситуация определяет необходимость поиска новых путей оптимизации комплексного лечения больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечности, в особенности при развитии декомпенсированных ее форм. Цель исследования: сравнительная оценка эффективности выполнения операции полного стриппинга (ПС) и короткого стриппинга (КС) большой подкожной вены (БПВ) в сочетании с надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен (НППВ) голени у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. В исследование были включены 76 пациентов с декомпенсированными формами хронических заболеваний вен нижних конечностей — С6 по классификации СЕАР. Первую группу составили 47 пациентов, у которых был выполнен полный стриппинг БПВ в сочетании с НППВ, среди них 29 женщин и 18 мужчин. Вторая группа состояла из 29 пациентов (20 женщин, 9 мужчин), которым был

Article is devoted to an actual problem of modern medicine — tactics of surgical treatment of patients with a varicose disease of the low extremities in a stage of trophic violations. The results of the clinical researches showing comparability of efficiency of a full and short stripping of a great saphenous vein in a combination with suprafascial ligation of perforants and advantage of a short stripping technics in the analysis of remote results are given. Key words: varicose disease, chronic venous insufficiency, short stripping.

произведен короткий стриппинг патологически измененного ствола большой подкожной вены до верхней трети голени и надфасциальная перевязка несостоятельных перфорантных вен. Причиной развития хронической венозной недостаточности у всех пациентов являлась варикозная болезнь нижних конечностей. Средний возраст больных составил 61,5+1,5 года. Диагностика поражения венозной системы включала в себя общеклинические методы, а также ультразвуковое исследование, проводившееся на аппарате HDI 5000 (США). У всех пациентов был диагностирован тотальный вертикальный рефлюкс по БПВ на пораженной конечности, а также горизонтальный рефлюкс по системе перфорантных вен (от 1 до 5 несостоятельных перфорантных вен голени). В зависимости от начальной площади язвенного дефекта пациенты были распределены следующим образом: 17,2% пациентов первой группы и 14% второй группы имели площадь язв более 1000 мм 2, у 46,8% пациентов первой и 55% пациентов второй группы площадь язвенных дефектов находилась в пределах от 500 до 1000 мм 2, начальная площадь трофических дефектов менее 500 мм 2 была зафиксирована у 36% пациентов первой и 31% пациентов второй группы. Характерными внешними признаками трофических язв являлись подрытые края, дно, выполненное фибринозными или гнойно-фибринозными массами, а также отсутствие краевой эпителизации. Критерием включения пациентов в исследуемые группы являлось диагностирование вертикального рефлюкса в системе БПВ и горизонтального рефлюкса в системе перфорантных вен, а также наличие у них трофических язв нижних конечностей, т.е. диагностирование декомпенсации хронической венозной недостаточности. Клиническую эффективность лечения больных оценивали по динамике выраженности болевого синдрома, размеру трофических дефектов на момент завершения лечения, а также скорости эпителизации язвенного дефекта. Скорость эпителизации язвенного дефекта определяли по следующей формуле: V = (S — S n) / t, где: V — скорость эпителизации в см 2/сут; S — площадь трофической язвы на предыдущем этапе; S n — площадь трофической язвы на последующем этапе

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Распределение больных по основным клиническим показателям Распределение больных в зависимости от диаметра перфорантных вен

Распределение больных по половому признаку

Диаметр вен

Контроль (базис)

Базис + ксимедон

Пол пациентов

Первая группа

Вторая группа

До 5 мм

30 (64%)

18 (67%)

Женщины

29 (61,7%)

20 (74%)

Свыше 5 мм

17 (36%)

11 (33%)

Мужчины

18 (38,3%)

9 (26%)

Возрастные характеристики пациентов исследуемых групп

Распределение больных в зависимости от площади язвенного дефекта

Возраст пациентов

Первая группа

Вторая группа

Площадь дефекта

Первая группа

Вторая группа

20-39 лет

4 (8,5%)

3 (10,3%)

S>1000 мм2

8 (17,2%)

4 (14%)

40-59 лет

20 (42,5%)

11 (38%)

1000>S>500 мм2

22 (46,8%)

16 (55%)

60-79 лет

23 (49%)

15 (51,7%)

S<500 мм2

17 (36%)

9 (31%)

Распределение больных по давности возникновения трофических язв

Распределение больных в соответствии с особенностями язвенного дефекта

Срок возникновения язв

Первая группа

Вторая группа

Морфология язв

Первая группа

Вторая группа

>1 года

27 (57,4%)

14 (48,3%)

глубокие язвы

23 (48,9%)

14 (48,3%)

19 (40,4%)

12 (41,4%)

5 (10,7%)

3 (10,3%)

От 3 месяцев до 1 года

15 (32%)

12 (41,4%)

поверх. язвы, дно — гнойнофибринозные массы

<3 месяцев

5 (10,6%)

3 (10,3%)

поверх. язвы, дно — зрелые грануляции

исследования; t — время в сутках между исследованиями. Период госпитализации у всех пациентов составил 20 дней. Отдаленные результаты были определены через один год после хирургического вмешательства. В качестве критерия эффективности были выбраны объективный показатель — наличие/отсутствие рецидива трофических язв и субъективные характеристики — боль и чувство тяжести в конечности, оцененные по пятибалльной шкале. Один бал выставлялся при развитии боли или чувства тяжести после значительных физических нагрузок, два балла при периодическом появлении данных симптомов к концу рабочего дня. Три балла были выставлены пациентам с ежедневным формированием чувства тяжести или болевого синдрома полностью устраняющихся после ночного отдыха, тогда как при выставлении четырех баллов симптомы нивелировались частично. Максимальные пять баллов соответствовали клинике, при которой указанные симптомы полностью сохранялись после ночного отдыха. При отсутствии жалоб у пациентов выставлялось 0 баллов. У всех пациентов также оценивали наличие локальной неврологической симптоматики в виде парестезии, гипестезии в зоне иннервации n.saphenous, который травмируется при полном стриппинге БПВ в

хирургия. онкология

силу анатомической особенности их взаиморасположения на голени. Статистическая обработка данных производилась с помощью персонального компьютера IBM PC Pentium с использованием программ Microsoft Word, Microsoft Excel, SPSS 12.0. При этом использовались параметрические методы оценки результатов — вычисление средней арифметической (М), среднеквадратичного отклонения (σ), средней ошибки средней арифметической (m). Оценка различий между сопоставляемыми группами по избранным критериям осуществлялась по критерию Стьюдента. Достоверность изменений признавалась при вероятности ошибки р меньше или равно 0,05 (р<0,05). Результаты В проведенном исследовании при изучении ближайших результатов у пациентов обеих групп не было выявлено статистически значимых различий по основным критериям оценки. В послеоперационном периоде у всех пациентов послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Болевой синдром полностью купировался у 40 пациентов (85,1%) первой группы и 28 пациентов (96,5%) второй группы. К моменту завершения реабилитационной терапии в первой группе полное закрытие трофических язв

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 2. Влияние выполненных хирургических вмешательств на основные клинические признаки при хронических заболеваниях вен Признаки

Первая группа (ПС+НППВ)

Вторая группа (КС+НППВ)

Купирование болевого синдрома

40 (85,1%)

28 (96,5%)

Сроки начала очищения язв (сутки)

6,87+0,42

6,37+0,39

Сроки завершения очищения язв и активизации краевой эпителизации (сутки)

9,23+0,34

10,15+0,52

Полная эпителизация язв

38 (80,9%)

24 (82,8%)

Эпителизация язв >75%

9 (19,1%)

5 (17,2%)

Максимальная скорость закрытия язв

2,3+0,06 см2/сут

2,45+0,07 см2/сут

* — р<0,05 по отношению к значениям первой группы Таблица 3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов на сроке 12 месяцев Признаки

Первая группа (ПС+НППВ)

Вторая группа (КС+НППВ)

0 баллов (отсутствие болевых ощущений)

42 (89,4%)

25 (86,2%)

1 балл

5 (10,6%)

1 (13,8%)

0 баллов (отсутствие симптома)

38 (80,9%)

24 (82,8%)

1 балл

6 (12,7%)

4 (13,8%)

2 балла

3 (6,4%)

1 (3,4%)

Болевой синдром

Чувство тяжести в оперированной конечности

Симптомы нейропатии Вызывающие дискомфорт у пациента

9 (19,1%)

Не беспокоящие пациента

3 (6,4%)

*— р<0,05 по отношению к значениям первой группы было диагностировано у 38 пациентов (80,9%), а эпителизация >75% у 9 пациентов (19,1%). Во второй группе у 24 больных (82,8%) трофические язы зажили полностью, у 5 больных (17,2%) наступила эпителизация >75% площади дефектов. У пациентов первой группы максимальное значение скорости закрытия язвенных дефектов было зафиксировано на 10-й день и составило 2,3+0,06 см2/сут. У больных второй группы максимальное значение скорости закрытия язвенных дефектов также было зафиксировано на 10-й день, которое составило 2,45+0,07 см2/сут. При выписке всем больным был рекомендован компрессионный трикотаж второго класса компрессии. При обследовании пациентов через 12 месяцев после хирургического вмешательства было проведено ультразвуковое исследование. У 5 пациентов второй группы пациентов был визуализирован оставшийся сегмент БПВ в нижней трети голени, при этом вертикального рефлюкса диагностировано не было. У 24 пациентов произошло склерозирование оставшегося сегмента БПВ. Рецидива горизонтального рефлюкса по системе перфорантных вен выявлено не было. Болевой синдром отсутствовал у 42 пациентов (89,4%)

первой группы, тогда как у 5 пациентов (10,6%) боль по шкале соответствовала одному баллу. Во второй группе у одного пациента (13,8%) присутствовали преходящие болевые ощущения, а 25 больных (86,2%) жалоб на боли не предъявляли. Выраженность чувства тяжести у 3 пациентов (6,4%) первой группы составила 2 балла, у 6 пациентов (12,7%) 1 балл и у 38 больных (80,9%) данный симптом отсутствовал полностью. Во второй группе данный показатель составил: 1 пациент (3,4%), 4 пациента (13,8%) и 24 пациента (82,8%) соответственно. Во первой группе у 12 пациентов (25,5%) через 12 месяцев после хирургического вмешательства определялись признаки гипестезии и парестезии в области медиальной лодыжки и передне-медиальной поверхности нижней трети голени. При этом трое пациентов (6,4%) не придавали внимания данному факту, тогда как 9 пациентов (19,1%) делали акцент на данной особенности послеоперационного периода. Во второй группе подобной симптоматики нейропатии n.saphenous диагностировано не было. Повторного открытия трофических язв не было зафиксировано ни в одном случае. Все пациенты трудоспособного

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

возраста продолжили трудовую деятельность без значимых ограничений. Вывод У пациентов с декомпенсированными формами хронической венозной недостаточности при варикозной болезни выполнение полного стриппинга большой подкожной вены в комбинации с надфасциальной перевязкой перфорантных вен и проведение короткого стриппинга БПВ с аналогичным устранением горизонтального рефлюкса не имеют статистически значимых отличий по своей эффективности в ближайшем после-

операционном периоде и через год после проведения операций. Однако после выполнения полного стриппинга БПВ у определенного числа пациентов (25,5% в нашем исследовании) развиваются симптомы нейропатии n.saphenous, доставляющие дискомфорт пациентам в некоторых случаях (19,1%). В силу полученных результатов мы полагаем, что короткий стриппинг большой подкожной вены в сочетании с надфасциальной перевязкой несостоятельных перфорантных вен, можно считать операцией выбора для пациентов с варикозной болезнью в стадии трофических нарушений.

ЛИТЕРАТУРА 1. Клиническая ангиология: руководство // под ред. А.В. Покровск ого. — В двух томах. — Т. 2. — М.: М едицина, 2004. — 888 с. 2. Богачев В. Ю. Материалы V конференции Ассоциации флебологов России / В.Ю. Богачев // М., 2004. — С. 19-23. 3. Jawien A. The Influence оf Environmental Factors in Chronic Venous Insufficiency // Angiology. — 2003. — Vol. 54, suppl. L. — P. 19-31.

4. Allegra C. Chronic venous insufficiency: the effects of healfcare reforms on the cost of treatment and hospitalization — an Italian perspective // Current Medical Res Opinion. — 2003. — Vol. 19, № 8. — Р. 761-9. 5. Boudouroglou D., Kakkos S.K., Geroulakos G. Adjuvant medical therapy to deep venous reconstruction // Phlebology. — 2004. — Vol. 19, № 1. — Р. 4-6.

УДК 616.441/.447-089.8

Применение видеоассистированных операций при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез Л.Е. СЛАВИН, М.М. ХАСАНШИН, И.В. ФЕДОРОВ, А.Н. ЧУГУНОВ, А.Ф. ГАЛИМЗЯНОВ, Р.Т. ЗИМАГУЛОВ Казанская государственная медицинская академия Межрегиональный клинико-диагностический центр МЗ РТ

Славин Лев Ефимович доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 23, кв. 65, тел. 8-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru

В статье представлен опыт проведения операций на щитовидной и паращитовидных железах при помощи ви деоассистенций. С 2010 по 2012 год всего было проопери ровано 9 женщин и 1 мужчина. Средняя продолжительность вмешательств составила 75 (60-95) мин. при гемитиреои дэктомии и 60 (45-70) мин. при удалении аденомы паращи товидной железы. В 9 случаях был достигнут ожидаемый эффект от оперативного вмешательства. Средний по слеоперационный койко-день составил 4. Ключевые слова: узловой зоб, первичный гиперпаратиреoз, видеоассистированная тиреоидэкто мия, видеоассистированная паратиреоидэктомия.

Application of video assisted operations at diseases of thyroid and parathyroid glands L.E. SLAVIN, M.M. KHASANSHIN, I.V. FEDOROV, A.N. CHUGUNOV, A.F. GALIMZYNOV, R.T. ZIMAGULOV Kazan State Medical Academy Interregional Clinical Diagnostic Center of MH of RT

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

The article presents the experience of the operations on the thyroid and parathyroid glands using video-assisted. From 2010 to 2012 all were operated 9 women and 1 man. The average duration of the intervention was 75 (60-95) minutes at hemithyroidectomy and 60 (45-70) minutes while removing parathyroid adenoma. In 9 cases the desired effect has been achieved by surgical intervention. The average postoperative hospital stay was 4. Key words: nodular struma, primary hyperparatireosis, videoassisted thyroidectomy, videoassisted parathyroidectomy.

Сложное топографо-анатомическое положение и специфика физиологических механизмов функционирования щитовидной и паращитовидных желез вызывают значительные трудности как при обследовании, так и при лечении больных с патологией данных органов. Это в полной мере касается и оперативного вмешательства, которое в нашей стране является основным методом лечения большинства пациентов с хирургической патологией щитовидной и паращитовидных желез. Основными осложнениями при операциях на эндокринных органах шеи являются повреждения возвратного гортанного нерва и удаление паращитовидных желез. Односторонний парез голосовых связок ведет к изменению тембра голоса, а двухстороннее повреждение возвратного нерва требует выполнения сложных реконструктивных вмешательств на связочном аппарате гортани и нередко ведет к стойкой инвалидизации пациентов. Гипофункция околощитовидной железы вызывает повышение нервно-мышечной возбудимости, ухудшение сократительной способности миокарда, судороги в связи с недостатком кальция в крови. С целью сведения к минимуму осложнений в после операционном периоде при операциях на щитовидной и околощитовидных железах, как правило, требуется использование достаточно широкого открытого хирургического доступа, использование бинокулярных очков [1, 2]. При этом стандартный доступ несет за собой косметический дискомфорт (особенно у молодых женщин), длительные боли, гипопаратиреоз, парестезии, ощущение инородного тела. Таким образом, минимально инвазивная хирургия была предложена в качестве менее инвазивной, альтернативой операции [3]. Метод мини-инвазивной операции с применением видеоассистенции (MIVAT) был разработан с целью уменьшения протяженности послеоперационного рубца, боли в послеоперационном периоде, снижения сроков пребывания пациента в клинике, в сравнении с традиционной методикой. Эндоскопические операции и минимально инвазивные методы на протяжении последних лет значительно эволюционировали, чтобы свести к минимуму травмы от значительного разреза при стандартном доступе [2]. В настоящее время появилась возможность точной топической диагностики аденом паращитовидных желез (экспертное ультразвуковое исследование, сцинтиграфия), в связи с чем, расширились возможности применения видеоассистированных методик, поскольку нет необходимости в ревизии всех паращитовидных желез. Мы описываем опыт применения видеоассистированных операций при заболеваниях щитовидной и паращитовидных желез в Межрегиональном клиникодиагностическом центре (г. Казань). Материалы и методы С 2010 по 2012 год всего прооперированы с использованием видеоподдержки 10 больных: из них с заболеваниями щитовидной железы — 3 и с заболеваниями паращитовидных желез — 7. Для тиреоидэктомии по-

казаниями к операции были: узловой зоб до 2,0 см в диаметре с ростом узла; при этом объем узла менее 20,0 мл; объем доли щитовидной железы <30 мм по данным УЗИ. Для паратиреоидэктомии показаниями к операции были: первичный гиперпаратиреоз — 5 случаев и третичный гиперпаратиреоз — 2 случая. Мы использовали прямой метод видеоасистированной операции, который описывается Микколи и др., с использованием ультразвукового скальпеля (Harmonik). Интраоперационно после пересечения нижней щитовидной артерии удалось визуализировать возвратный гортанный нерв по предложенным ранее анатомическим ориентирам: трахеопищеводная борозда, бугорок Zuckerkandle, связка Berry, околощитовидные железы, нижний рог щитовидного хряща. В послеоперационном периоде проводился мониторинг оперированных пациентов, с помощью оценки клинически приходящих изменений голоса и путем определения гормонов паращитовидных желез. Результаты Всего было прооперировано 9 женщин и 1 мужчина. Средняя продолжительность вмешательств составила 75 (60-95) мин. при гемитиреоидэктомии и 60 (45-70) мин. при удалении аденомы паращитовидной железы. Все разрезы были ≤3 см. Один пациент подвергся расширению разреза до 4 см, в связи с недооценкой размеров железы для извлечения последней. В 9 случаях был достигнут ожидаемый эффект от оперативного вмешательства. В 1 случае результат операции (по поводу первичного гиперпаратиреоза) рассматривали как неудовлетворительный, поскольку в послеоперационном периоде не наблюдалось снижения уровня паратгормона и морфологическое исследование показало, что была удалена ткань щитовидной железы. Поскольку во всех случаях вмешательства выполнялись прецизионно, дренирования раны не требовалось. Средний послеоперационный койко-день составил 4. Осложнений со стороны раны, парезов голосовых связок не наблюдали. Обсуждение Первая процедура MIVAT была выполнена в 1990-х годах, но не нашла широкого распространения в связи с хорошими результатами, достигнутыми открытой хирургией. В опытных руках открытые тиреоидэктомии могут осуществляться посредством 4–6-сантиметрового разреза и длится менее 90 минут с отличными косметическими результатами. Тем не менее несколько центров опубликовали обнадеживающие результаты MIVAT, защищая ее использования у отдельных пациентов. Частота осложнений при выполнении видеоассистированных операций такая же, как и при традиционных вмешательствах [1- 3, 5]. Это было дополнительно подтверждено в крупных сравнительных исследованиях [5, 7]. Более того, значительно лучшие результаты при применении малоинвазивных вмешательств на шее наблюдались по таким параметрам как длина разреза, кровопотеря, продолжительность пребывания в

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

стационаре, послеоперационные боли и косметические результаты. Более того, на наш взгляд использование эндовидеохирургического комплекса может способствовать снижению частоты осложнений за счет лучшей визуализации операционного поля [8, 9]. Выводы Применение видеоассистированной тиреоидэктомии и паратиреоидэктомии показано пациентам, у которых ЛИТЕРАТУРА 1. Henry J.F. Minimally invasive thyroid and parathyroid surgery is not a question of length of the incision // Langenbecks Arch Surg. — 2008. — Vol. 393. — Р. 621–6. 2. Miccoli P., Minuto M.N., Ugolini C., Pisano R., Fosso A., Berti P. Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for benign thyroid disease: an evidencebased review // World J Surg. — 2008. — Vol. 32. — Р. 1333-40. 3. Miccoli P., Berti P., Raffaelli M., Materazzi G., Baldacci S., Rossi G. Comparison between minimally invasive video-assisted thyroidectomy and conventional thyroidectomy: a prospective randomized study // Surgery. — 2001. — Vol. 130. — Р. 1039-43. 4. Henry J.F. Minimally invasive surgery of the thyroid and parathyroid glands // Br J Surg. 2006. — Vol. 93. — Р. 1-2.

‘2 (67) май 2013 г. сопоставимы травматичность доступа и основного этапа операции. При хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза необходимо интраоперационное морфологическое подтверждение адекватности оперативного пособия во всех случаях, в том числе при доказанном до операции доброкачественном характере заболевания.

5. Ohgami M., Ishii S., Arisawa Y., Ohmori T., Noga K. et al. Scarless endoscopic thyroidectomy: breast approach for better cosmesis // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. — 2000. — Vol. 10. — Р. 1-4. 6. Ikeda Y., Takami H., Tajima G., Sasaki Y., Takayama J. et al. Total endoscopic thyroidectomy: axillary or anterior chest approach // Biomed Pharmacother. — 2002. — Vol. 56 (Suppl 1). — Р. 72–8. 7. Miccoli P., Berti P., Frustaci G.L., Ambrosini C.E., Materazzi G. Videoassisted thyroidectomy: indications and results // Langenbecks Arch Surg. — 2006. — Vol. 391. — Р. 68-71. 8. Surgery of thyroid and parathyroid glands / AF Romanchishen, 2009. 9. Egiev V. Problems and Prospects of Assisted Surgery interventions for thyroid nodules / B. N. Egiev etc. // Surgery. Journal them. Pirogov. — 2004. — № 6. — Р. 59-62.

УДК 616.441-006-076

Формирование показаний для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии при субсантиметровых узлах щитовидной железы Е.И. СОКОЛОВА, Е.Д. СЕРГЕЕВА, Ю.К. АЛЕКСАНДРОВ Ярославская государственная медицинская академия

Соколова Екатерина Игоревна аспирант кафедры хирургических болезней педиатрического факультета 150054, г. Ярославль, ул. Углическая, д. 27а, кв. 8 тел. 8-960-542-44-08, e-mail: yarmini@yandex.ru

В статье представлены результаты тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем УЗИ в группе 153 пациентов с субсантиметровыми узлами щи товидной железы. Всем больным при выявлении «малых» очаговых образований щитовидной железы независимо от размера узла необходимо проводить тонкоигольную аспи рационную пункционную биопсию под контролем УЗИ, что позволяет своевременно выявлять злокачественный про цесс и формировать группы больных, подлежащих наблюде нию и хирургическому лечению. Ключевые слова: щитовидная железа, узловой зоб, микрокарцинома, тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ), ультразвуковое исследование (УЗИ).

The formation of indications for fine-needle aspiration puncture biopsy at subsantimetric thyroid nodules E.I. SOKOLOVA, E.D. SERGEEVA, Y.K. ALEXANDROV Yaroslavl State Medical Academy

хирургия. онкология

The results of fine-needle aspiration biopsy under ultrasound control of 153 patients with subcentimetric thyroid nodules are presented in the article. All patients with “small” thyroid nodules regardless of the size of nodule need necessary to carry out fineneedle aspiration biopsy under ultrasound control. It allows to reveal malignant process and to form groups of the patients who are need to supervision and surgical treatment. Key words: thyroid gland, nodular goiter, microcarcinoma, fine-needle aspiration biopsy (FNAB), ultrasound investigation (USI).

‘2 (67) май 2013 г. Морфологическая верификация очаговых образований щитовидной железы (ЩЖ) является основой при выборе лечебной тактики, в значительной степени определяя объем хирургического вмешательства [13]. На сегодняшний день «золотым стандартом» морфологической дооперационной диагностики считается тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) [4, 5]. Актуальность ТАПБ возросла в последние годы в связи с все более широким использованием высокоразрешающих методов лучевой диагностики, позволяющих эффективно обнаруживать непальпируемые узлы. ТАПБ под контролем УЗИ позволяет получить достоверную информацию при малых узлах ЩЖ (от 2-3 мм), исходя из эхографических особенностей узлов [6]. Однако целесообразность выполнения ТАПБ при непальпируемых узлах ЩЖ является предметом дискуссий. Вопросы формирования показаний для ТАПБ под контролем ультразвукового исследования при субсантиметровых узлах щитовидной железы остаются открытыми и требуют обсуждения [7]. В большинстве инструктивных документов (Рекомендации Российской ассоциации эндокринологов, Рекомендации Европейского общества медицинской онкологии, Американо-итальянский клинический протокол при узловой патологии щитовидной железы) ТАПБ узлов ЩЖ менее 10 мм рекомендуется проводить только в тех случаях, когда клиническая информация или ультразвуковые признаки указывают на возможное наличие злокачественного образования, а также при условии технической возможности выполнить пункцию под контролем УЗИ. Названные рекомендации не являются абсолютными и в определенных ситуациях оставляют за врачом-клиницистом право на решение вопроса о необходимости проведения ТАПБ даже в тех случаях, когда узловые образования не соответствуют указанным в рекомендациях критериям. Цель исследования Обоснование показаний для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии под контролем ультразвукового исследования при субсантиметровых узлах щитовидной железы. Материалы и методы Исследование выполнено у 153 больных с субсантиметровыми узлами щитовидной железы, проходивших лечение в ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД». Всем пациентам было выполнено УЗИ щитовидной железы, а затем ТАПБ субсантиметровых узловых образований под контролем УЗИ. Ультразвуковое исследование производилось на ультразвуковых сканерах Aloka-630,Ultramark-9, Aloka — SSD5500, Phillips en Visor, Medison Pico с датчиками 7,5-12 Мгц. Из ультразвуковых характеристик узлов ЩЖ обращали внимание главным образом на эхогенность структуры узлового образования (гипоэхогенное/изоэхогенное) и контуры (четкие/нечеткие, ровные/неровные), оценивали особенности васкуляризации и наличие микрокальцификатов. Для оценки морфологии проводилась ТАПБ субсантиметровых узлов ЩЖ под контролем УЗИ. Забор материала для цитологического исследования проводился согласно рекомендациям Н.А. Шапиро (1996): в мазке оценивали не менее 6 скоплений клеток (10 клеток и более). ТАПБ проводилась в положении больного лежа, с валиком под плечами, материал получали при любой локализации патологического очага в ЩЖ. ТАПБ выполнялась под контролем УЗИ одноразовой иглой размером 21-22 G методом «свободной руки». После пункции игла проводилась в узел ЩЖ, ее кончик визуализировался в двух проекциях. После аспирации содержимое иглы и шприца распределялось на пред-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

метном стекле, делался мазок. Критерием качественно выполненной ТАПБ было значительное количество материала, видимое даже невооруженным глазом. После фиксации материала препараты окрашивались гематоксилин-эозином с последующей световой микроскопией. Исследование препаратов проводилось в цитологической лаборатории НУЗ ДКБ на ст. Ярославль ОАО «РЖД». При несоответствии данных цитологии клиническим проявлениям или получении недостаточного количества материала проводились повторные пункции. Данные цитологического заключения сопоставлялись с протоколами УЗИ. Результаты При сопоставлении результатов УЗИ и цитологической картины субсантиметровых узлов ЩЖ были получены следующие результаты. Гипоэхогенная структура субсантиметровых узлов ЩЖ установлена у 128 пациентов (83,7%), изоэхогенная соответственно у 25 (16,3%). В группе гипоэхогенных субсантиметровых узлов в 83 случаях (64,8%) по данным цитологии был поставлен диагноз «папиллярный рак щитовидной железы» (РЩЖ). Подозрение на рак (папиллярный, медуллярный, фолликулярный) было высказано в 8 случаях (6,3%). В 26 случаях (20,3%) высказано предположение о фолликулярной опухоли (вероятно аденома). Лишь в 11 наблюдениях (8,6%) установлен коллоидный зоб с элементами аутоиммунного тиреоидита (АИТ). При изоэхогенных субсантиметровых узлах в 16 случаях (64%) получены цитологические заключения о папиллярном РЩЖ и подозрении на папиллярный РЩЖ. В 9 случаях (36%) высказано мнение о наличии фолликулярной опухоли (вероятно аденомы) и АИТ. При выполнении УЗИ установлено, что у 66 пациентов контуры узлов ЩЖ были четкими, ровными, у 82 — они были нечеткими, неровными. В группе узлов ЩЖ с четкими и ровными контурами цитологическая картина была следующей: аденома ЩЖ — 24 (36,4%), папиллярный РЩЖ — 29 (44%), медуллярного РЩЖ — 2, подозрение на папиллярный РЩЖ — 4. У 7 пациентов (10,5%) диагностированы коллоидный зоб и АИТ. У пациентов с нечеткими и неровными контурами в 65 случаях (80%) выявлен папиллярный РЩЖ, в 3 случаях — подозрение на папиллярный и медуллярный РЩЖ, в 14 случаях — коллоидный зоб и элементы АИТ. У 41 пациента (27%), по данным УЗИ, в субсантиметровых узловых образованиях были выявлены микрокальцификаты. Цитологическое заключение у таких пациентов в 36 случаях соответствовало папиллярному РЩЖ, а в 5 — коллоидному зобу, АИТ. Обсуждение Общепризнанным является факт, что отсутствуют достоверные патогномоничные ультразвуковые критерии морфологической принадлежности узлов ЩЖ. Вариативность ультразвуковой семиотики при коллоидных узлах, аденомах и злокачественных опухолях ЩЖ создает трудности в дифференциальной диагностике. Вместе с тем, совокупность нескольких ультразвуковых признаков позволяет предположить морфологическую структуру узла ЩЖ. Выделяют «критерии злокачественности» — признаки, наличие которых характерно для РЩЖ. К таким критериям относят гипоэхогенность стуктуры, нечеткость границы, микрокальцификаты, хаотическая внутриузловая васкуляризация, более вертикальная, чем горизонтальная ориентация, выявленного узлового образования, регионарная шейная лимфаденопатия с признаками злокачественности. Сочетание этих эхографических признаков с большой степенью вероятности позволяет заподозрить злокачественную опухоль [8-10]. Нами сочетание этих эхографических признаков было установлено у 73 пациентов

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(47,7%). По данным ТАПБ, в 92% (67 пациентов) был поставлен диагноз РЩЖ (в 59 случаях — папиллярный, в 2 случаях — медуллярный, в 6 случаях — фолликулярный). Таким образом, сочетание этих эхографических признаков является прямым показанием для ТАПБ субсантиметровых узлов ЩЖ. Однако не всегда при РЩЖ регистрируются типичные эхографические признаки. Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике узлов ЩЖ возникают при комбинации таких ультразвуковых признаков как гипоэхогенность структуры в сочетании с четкими и ровными контурами узлов. Подобное сочетание признаков было выявлено у 49 пациентов. В 28 случаях (57,1%) при ТАПБ выявлен папиллярный РЩЖ, в 19 (38,8%) — фолликулярная опухоль (вероятно аденома), в 2 — коллоидный зоб. Наличие четких и ровных контуров нетипично для микрокарциномы, но по данным патоморфологического исследования операционного препарата оно обычно соответствует инкапсулированному папиллярного РЩЖ. Учитывая то, что более чем в 50% цитологических заключений о наличии РЩЖ ультразвуковые признаки были нейтральными (четкие, ровные контуры), такие узлы должны подвергаться ТАПБ с целью исключения РЩЖ. По данным разных авторов [2, 8, 10], РЩЖ на сонограммах в 12-32% случаев не отличается от аденом ЩЖ и визуализируется в виде изоэхогенного образоваЛИТЕРАТУРА 1. Толстокоров А.С., Ершова Г.И., Коваленко Ю.В., Дергунова С.А. Пункционные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы // Саратовский науч.-мед. журн. — 2010. — № 2. — С. 464-467. 2. Усовик О.А., Подвязников С.О., Шолохов В.Н. Возможности дооперационной диагностики непальпируемого рака щитовидной железы // Сибирский онкологический вестник. — 2010. — № 4. — С. 15-19. 3. Фадеев В.В., Ванушко В.Э. Комментарии к клиническим рекомендациям Американской ассоциации клинических эндокринологов и Европейской тиреоидологической ассоциации по узловому зобу 2010 года // Клин. и экспер. тиреоидол. — 2010. — № 3. — С. 6-16. 4. Gharib H., Papini E., Valcavi R. et al. American Association of Clinical Endocrinologist, Associazone Medici Endocrinologi Medici guidelines for clinical practice for diagnosis and management of thyroid nodules // Endocrine Practice. — 2010. — № 16. — P. 1-43. 5. Kim D., Lee E., Kim S. et al. Ultrasound-guided fine-needle aspiration

‘2 (67) май 2013 г. ния с четким ободком «хало» по периферии. Наличие четкого гипоэхогенного ободка «хало» уже не считается признаком, позволяющим исключить злокачественную опухоль, так как «хало» — симптом наблюдается в 15-20% случаев карцином щитовидной железы [2, 8]. В нашем исследовании ультразвуковой комплекс (изоэхогенное образование с четкими ровными контурами и ободком «хало») выявлен у 16 пациентов. По данным ТАПБ, в 10 случаях имела место фолликулярная опухоль, в 5 — папиллярный РЩЖ, в 1 — коллоидный зоб. Таким образом, и при наличии «хало» оправдано выполнение ТАПБ, так как почти во всех случаях при цитологическом заключении получены основания для дальнейшего оперативного лечения (фолликулярная опухоль и папиллярный рак). Заключение При формировании показаний для проведения ТАПБ под контролем УЗИ необходимо в первую очередь руководствоваться не размерами образования, а его ультразвуковыми и клиническими характеристиками. Поскольку микрокарцинома щитовидной железы не имеет достоверных ультразвуковых критериев, то всем больным при выявлении «малых» очаговых образований ЩЖ независимо от размера узла необходимо проводить ТАПБ под контролем УЗИ, что позволит своевременно выявлять злокачественный процесс и формировать группу больных подлежащих наблюдению и лечению. biopsy of thyroid nodules: comparison in efficacy according to nodule size // Thyroid. — 2009. — № 19 (1). — P. 27-31. 6. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. Рак щитовидной железы. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. — 448 с. 7. Семкина Г.В., Смирнова В.А., Абдулхабирова Ф.М., Ванушко В.Э. Роль тонкоигольгой аспирационной биопсии в динамическом наблюдении пациентов с узловым зобом // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2012. — № 3 (6). — С. 30-43. 8. Котляров П.М. и др. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Видар-М, 2009. — 239 с. 9. Матящук С.И., Найда Ю.Н., Шелковой Е.А. Показания к пункционной биопсии (ТАПБ) узлов щитовидной железы // Лiки Украiни, 2011.— № 6 (152). — С. 61-70. 10. Шулутко А.М., Семиков В.И., Ветшев П.С. Непальпируемые узловые образования щитовидной железы. — М.: Профиль-2С, 2011. — 144 с.

УДК 611.738.1:616.351-007.44:618.1-007.4

Анатомо-функциональное состояние мышц тазового дна и ректовагинальной перегородки у женщин с задним тазовым пролапсом и ректоцеле А.Г. ХИТАРЬЯН, К.А. ДУЛЬЕРОВ, А.А. ПОГОСЯН, Е.И. ПОЛОНСКАЯ, М.Е. ПРОВОТОРОВ Дорожная клиническая больница, г. Ростов-на-Дону Городская больница № 6, г. Ростов-на-Дону Областная больница № 2, г. Ростов-на-Дону Хитарьян Александр Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-м хирургическим отделением 344011, г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, д. 92а, тел. (863) 266-03-03, e-mail: dulierov@mail.ru

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

В статье выявлены анатомо-функциональные особенно сти ректовагинальной перегородки и тазовой диафрагмы у женщин с задним пролапсом тазовых органов. Морфоло гическое исследование, проведенное на 16 трупах женщин, позволило выявить дегенеративно-дистрофические изме нения в области centrum tendineum perinea в 100% случаев, в то время как mm. levatori ani в большинстве случаев были без изменений (88,9%). В клинической группе у 114 больных трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое ис следование тазового дна и ректовагинальной перегородки, тонометрическое исследование вагинального давления по зволило разработать критерии анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна, выявление которых яв ляется прямым показанием для использования трансваги нальной пластики тазового дна сеткой без натяжения. Ключевые слова: тазовый пролапс, тазовая диафрагма, анатомо-функциональная недостаточность.

Anatomic and functional state of pelvic floor muscles and rectovaginal septum in women with the rear pelvic prolapse and rectocele A.G. HITARYAN, K.A. DULEROV, A.A. POGOSYAN, E.I. POLONSKAYA, M.E. PROVOTOROV Railway Clinical Hospital, Rostov-on-Don City Hospital № 6, Rostov-on-Don Regional Hospital № 2, Rostov-on-Don

Опущение и выпадение внутренних половых органов среди женщин имеет высокое распространение. Этот процесс имеет всегда прогрессирующее течение, сопровождаясь развитием структурно-функциональных нарушений смежных органов [1]. В результате формируется целый симптомокомплекс анатомических и функциональных тазовых расстройств. Ректоцеле — одно из проявлений анатомо-функциональных нарушений при пролапсе тазовых органов [2]. Несмотря на постоянное совершенствование хирургических методов лечения ректоцеле, добиться безрецидивного послеоперационного течения заболевания сложно ввиду того, что задний пролапс представляет собой комплекс нарушений тазовых органов, изолированное ректоцеле встречается редко. Рецидивы ректоцеле после хирургического лечения встречаются от 5,0 до 27,3% [3, 4], их частота не имеет тенденции к снижению. Учитывая постоянный рост продолжительности жизни, увеличение доли женщин пожилого возраста, а также тенденцию к омоложению заднего тазового пролапса, высокую частоту рецидивов после хирургического лечения ректоцеле, необходимо изучение патогенетических механизмов заболевания, определяющих выбор метода диагностики и лечения, тактику наблюдения за пациентами и способов из реабили-

Article identified anatomical and functional features of rectovaginal and pelvic diaphragms in women with rear prolapse of pelvic organs. Morphological study on 16 corpses of women revealed degenerative-dystrophic changes in the centrum tendineum in 100% of cases the perinea, whereas mm. levatori ani were mostly unchanged (88,9%). In a clinical group at 114 patients with transvaginal or transrectal ultrasound and rectovaginal pelvic floor, tonometric study of vaginal pressure allowed the development of criteria for anatomic and functional failure of the pelvic floor, which is a direct indication for use of transvaginal pelvic floor surgery mesh without tension. Key words: pelvic prolapse, pelvic diaphragm, anatomic and functional insufficiency.

тации, профилактику рецидивов, что имеет большое медицинское и социальное значение. Задний тазовый пролапс является полиэтиологичным заболеванием, при котором развивается дистрофия и/или атрофия ректовагинальной перегородки, дефекты мышц тазового дна [5]. Укрепление мышц тазового дна является одной из задач лечебных программ при ректоцеле. В последнее время отмечается бурное развитие реконструктивно-пластической хирургии тазового дна с применением современных синтетических материалов для восстановления дефектов тазовой фасции [6]. Имеющийся опыт применения современных технологий в хирургическом лечении ректоцеле в России диктует необходимость уточнения критериев выбора и целесообразности применения того или иного способа лечения ректоцеле, что вновь накладывает ряд требований к методам диагностики стадии заболевания. Целью работы явилось выявить анатомофункциональные особенности ректовагинальной перегородки и тазовой диафрагмы у женщин с задним пролапсом тазовых органов. Материалы и методы исследования Проведенная работа включала морфологический и клинический раздел. Морфологическую часть работы

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

осуществляли в бюро судебно-медицинской экспертизы города Ростова-на-Дону. Для выявления особенностей дегенеративно-дистрофических изменений структур тазового дна были исследованы 16 трупов женщин в возрасте 55-75 лет. Методика исследования промежности трупов женщин осуществлялась после выполнения бедренно-вентральной фиксации в положении на спине. При помощи гинекологического зеркала проводился осмотр шейки матки, стенок влагалища. Далее при помощи электронного безмена «Весна» осуществлялась инструментальная тракция шейки матки в сторону гименального кольца с натяжением до 0,3-0,5 кг. При наличии возможности выведения шейки матки за пределы гименального кольца на 2-3 см кнаружи делали заключение о наличии тазового пролапса. В результате признаки тазового пролапса у 9 (56,25%) трупов выявлялись, а у 7 (43,75%) не обнаруживались. Далее поперечным разрезом производилась отсепаровка кожно-жирового лоскута, выделялись структуры тазового дна (m. levator ani, centrum tendineum perinei). Из данных областей для гистологического исследования производили взятие биоптатов и оценивали состояние структур тазового дна, проводили измерение высоты промежности. Микропрепараты окрашивали гематоксилином-эозином и по Ван Гизону (гематоксилин-пикрофуксином). Клиническая часть работы была выполнена при исследовании и лечении 114 женщин с задним тазовым пролапсом со II-IV стадиями заболевания за период с декабря 2007 по январь 2012 года. Возраст больных колебался от 31 до 70 лет, в среднем составив 62,3±1,9 года. Длительность заболевания в среднем была 28,3±1,5 года. Для проведения сравнительного анализа толщина ректовагинальной перегородки, мышц-леваторов и тазовой диафрагмы была определена у 14 женщин в возрасте 50-70 лет без явлений тазового пролапса. Исследование ректовагинальной перегородки проводили на гинекологическом кресле. Проводили пальцевое исследование стенок прямой кишки и бидигитальное исследование ректовагинальной перегородки при одновременной пальпации со стороны влагалища и прямой кишки. Эхографическое исследование органов малого таза проводилось на аппарате Aloka SSD 500 и Sequoja-512 фирмы Akuson (США) с использованием датчиков 5,0-8,0 МГц. Объемная реконструкция осуществлялась с помощью компьютерной системы 3D COMPACT компании Tom Tec. Сканирование выполнялось в стандартном положении пациентки для гинекологического исследования, без специальной подготовки. При трансабдоминальном исследовании измеряли толщину тазовой диафрагмы в покое и при напряжении. Затем вагинальный или линейный высокочастотный датчик устанавливали без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища, то есть осуществляли интраитальное исследование. УЗ-признаки недостаточности мышц тазового дна, а также измерение размеров ректоцеле проводили при трансвагинальном исследовании как в состоянии покоя, так и при напряжении. Кроме того, ультразвуковое исследование ректовагинальной перегородки проводили по методу, разработанному Дрыга А.В. с соавт. (2007) с использованием микроконвексного датчика в диапазоне частот 4-9 МГц путем эндоректального исследования. Особенности методики эндоректального исследования заключались в использовании микроконвексного датчика при условии контрастирования влагалища гигие-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. ническим тампоном типа Tampax [7]. Исследование проводили в положении пациентки на левом боку, при этом переднюю поверхность бедер максимально приводили к передней брюшной стенке. Ультразвуковой датчик располагали в 3,0 см от края ануса так, чтобы его рабочая поверхность находилась в поперечном положении к передней стенке прямой кишки. При проведении ультрасонографии ректовагинальной перегородки определяли её толщину и складчатость, размеры правого и левого леваторов на уровне сфинктера, на 10 и на 20 мм от сфинктера, измеряли расстояние между леваторами. При перинеометрии оценку силы сокращения мышц промежности проводили по величине прироста давления при напряжении мышц тазовой диафрагмы с помощью влагалищного датчика перинеометра Peritron 9600 (Австралия). При недостаточности тонического усилия мышц промежности уточняли его степень: значения градиента давления 5-20 мм вод. ст. (в среднем 12,6±2,7 мм вод. ст.) отражали умеренную недостаточность; волевое сжатие мышц промежности, при котором давление повышалось на 5 мм вод. ст. и менее (в среднем 2,6±0,7 мм вод. ст.), расценивалось как выраженная недостаточность тазового дна. В норме прирост давления на 20-50 мм вод. ст. и выше (в среднем 37,2±5,3 мм вод. ст.) свидетельствовал об отсутствии недостаточности тазового дна [8]. Нами была оптимизирована методика исследования состояния ректовагинальной перегородки у женщин с ректоцеле. Микроконвексный датчик 4-9 МГц располагали на 3 см от ануса. Во влагалище размещали влагалищный датчик перинеометра. Датчик с одной стороны контрастировал влагалище, а с другой использовался для измерения влагалищного давления в мм вод. ст. С помощью УЗИ измеряли толщину ректовагинальной перегородки и одновременно внутривлагалищное давление в покое и при напряжении мышц промежности. Рассчитывали коэффициент соотношения толщины-силы путем деления толщины ретровагинальной перегородки на интравлагалищное давление в покое и при выполнении пробы Вальсальвы. Единицей измерения коэффициента было мм/мм вод. ст. Данное соотношение отражало не только морфометрические параметры тазового дна, но и функциональные возможности мышц промежности. Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США). В работе исследованные величины были представлены в виде выборочного среднего значения ± ошибка выборочной средней. Достоверность различий средних величин оценивали с помощью t-критерия Стьюдента, поскольку распределение величин соответствовало нормальному. Проверку на нормальность распределения оценивали с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (р), при этом критический уровень значимости принимался равным 0,05. Результаты исследования Проведенное патоморфологическое исследование выявило серьезные различия в степени дегенеративно-дистрофических изменений структур тазового дна. У трупов без признаков тазового пролапса дегенеративно-дистрофические изменения m.levator ani и истончения тканевых элементов centrum tendineum perinei отсутствовали. У умерших женщин с тазовым пролапсом наблюдались дистрофические и фиброзные изменения структур тазового дна: дегенеративно-дистрофические изменения centrum

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. tendineum perinei встречались в 100% наблюдениях и характеризовались явлениями межуточного отека, дистрофией, воспалением, лимфоцитарной инфильтрацией стенок сосудов и отеком. Дистрофические изменения m. levator ani были выявлены только в одном случае (11,1%). Дистрофические изменения в области centrum tendineum perinea сопровождались уменьшением высоты тазового дна до 0,7-0,5 см (норма — 1,0-3,5 см). Выявленные результаты послужили обоснованием для тщательного обследования состояния тазового дна в клинических исследованиях. Все пациентки клинической группы по системе POP-Q имели II-IV стадии заднего тазового пролапса. II стадия встречалась у 72 (53,3%), III-IV стадии — у 42 (31,1%) больных. При поперечном сканировании отчетливо визуализировались внутренний и наружный анальные сфинктеры, m. levatores ani, m. bulbospongiosus, ректовагинальная перегородка. На ультрасонограммах, полученных у женщин без проявления тазового пролапса, мышцы-леваторы имели вид широких лент-тяжей, направляющихся от анального сфинктера вверх веерообразно. При втягивании заднего прохода мышцы сокращались, что служило ориентиром при их нахождении и во время исследования. Ранее в работах М.А. Чечневой (2010) было установлено, что для неизмененных структур тазового дна характерна высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, ширина мышечных пучков «ножек леваторов» (m. bulbocavernosus) не менее 15 мм, отсутствие диастаза мышц в области сухожильного центра. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков свидетельствовало о несостоятельности тазового дна [9]. Среди больных клинической группы уменьшение высоты тазового дна в области centrum tendineum perinei менее 10 мм при ультразвуковом исследовании выявили у 79 (69,3%) больных. Перинеометрия позволила уточнить степень выраженности функциональной недостаточности (ФН) центральной части промежности (ЦЧП). У 18 больных клинической группы параметры перинеометрии были в норме. Умеренная выраженность ФН ЦЧП наблюдалась в 70,2% (n=80), выраженная ФН ЦЧП была обнаружена в 14,0% (n=16). Прирост давления во влагалище при сжатии мышц промежности в среднем составил 14,2±1,6 мм вод. ст. У больных с умеренной выраженностью ФН ЦЧП в покое коэффициент соотношения толщины промежности-силы промежностных мышц составил 0,89±0,1 мм/ мм вод. ст., а при выраженной ФН ЦЧП — 1,35±0,2 мм/мм вод. ст. При на-

туживании коэффициент соотношения толщины-силы снижался до 0,38±0,1 мм/ мм вод. ст. при умеренной и до 0,82±0,2 мм/ мм вод. ст. при выраженной ФН ЦЧП. Таким образом, дополнительное обследование больных с задним тазовым пролапсом с помощью ультразвукового исследования тазовой диафрагмы и тоноперинеометрии с расчетом коэффициента соотношения толщины промежности и силы промежностных мышц позволяет дифференцировать выраженность функциональной недостаточности центральной части промежности, что важно при выработке тактики хирургического лечения пролапса. При трансректальном УЗИ у больных с задним тазовым пролапсом отмечалась неоднородность мышцлеваторов, неровность их контуров, наличие изоэхогенных включений. Толщина леваторных мышц снижалась сверху вниз, наиболее значительно на уровне сфинктера и в 10 мм от верхнего края анального канала, где формировалось ректоцеле (табл. 1). Сравнительный анализ показал, что у больных с задним тазовым пролапсом наблюдалось истончение сухожильного центра промежности, снижение толщины мышц-леваторов, увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости, а также расхождение мышц в области тазовой диафрагмы. Заключение Морфологическое исследование состояния тканей промежности и ее сухожильного центра, проведенное на трупах женщин с признаками тазового пролапса позволило выявить дегенеративно-дистрофические изменения в области centrum tendineum perinea в 100% случаев, в то время как mm. levatori ani в большинстве случаев были без изменений (88,9%). Наряду с этим было обнаружено, что дистрофические изменения в области centrum tendineum perinea сопровождаются уменьшением высоты тазового дна. В норме высота тазового дна варьировало от 1,0 до 3,5 см, а при явлениях дистрофии уменьшалась до 0,7-0,5 см. Указанные результаты позволили рекомендовать с особым вниманием относиться к высоте тазового дна в клинической практике для оценки состояния тазового дна и выраженности дегенеративно-дистрофических изменений. Данное обстоятельство привело к активному использованию дооперационных клинических методов, которые позволили оценить функциональное состояние элементов тазового дна. Комплексное обследование больных с тазовым пролапсом, кроме стадирования по системе POP-Q, проведения эвакуаторной рентгенопроктодефегорафии, было дополнено уль-

Таблица 1. Ультрасонографические параметры ректовагинальной перегородки и тазовой диафрагмы у больных с задним тазовым пролапсом Показатель

Больные с задним тазовым пролапсом (n=114)

Контрольная группа (n=14)

Высота сухожильного центра промежности, мм

8,9±0,35

15,8±0,47

9,12±0,32 10,03±0,28 10,42±0,36

20,76±0,64 21,95±0,72 20,73±0,58

Толщина ректовагинальной перегородки, мм

18,1±0,85

15,4±0,92

Расстояние между леваторами, мм

21,36±1,36

0,0

Толщина мышц-леваторов: — на уровне сфинктера, мм — 10 мм от сфинктера — 20 мм от сфинктера

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

трасонографическим исследованием тазового дна и тоноперинеометрией при пробах с натуживанием. Ультразвуковое исследование высоты сухожильного центра промежности, определение толщины мышцлеваторов и ректовагинальной перегородки, перинеометрия является простым недорогостоящим исследованием, позволяющим диагностировать функциональную недостаточность тазового дна и индивидуально подойти к выбору метода перинеопластики. Нами были разработаны критерии, выявлении которых свидетельствовало об анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна: прирост давления во влагалище при тоноперинеометрии £5 мм вод. ст, уменьшение высоты тазового дна в области centrum tendineum perinei менее 10 мм по данным сонографии, снижение толщины мышц-леваторов менее 10 мм, расхождение леваторов, увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости выше 18 мм, повышение коэффициента соотношения толщины промежности-силы промежностных мышц выше 0,89±0,1 мм/ мм вод. ст. Признаки анатомо-функциональной несостоятельности тазового дна расцениваются нами как прямое показание для использования трансвагинальной пластики тазового дна сеткой без натяжения.

Таким образом, дистрофические изменения тазового дна являются патогномоничным признаком тяжелых форм тазового пролапса и эти данные, несомненно, указывают на то, что оперативные вмешательства без укрепления сетчатым протезом (леваторопластика, кольпорафия) заведомо обречены на неудачу, так как пластическим материалом являются ткани с выраженными дегенеративно-дистрофическими изменениями. Этот фактор необходимо учитывать клиницистам при выборе метода хирургической коррекции тазового пролапса и индивидуального подхода при проведении предгоспитального обследования. Выводы 1. У умерших женщин с тазовым пролапсом доказано наличие выраженных дегенеративно-дистрофических изменений центральной части промежности во всех наблюдениях. 2. Трансвагинальное и трансректальное ультразвуковое исследование тазового дна и ректовагинальной перегородки, тонометрическое исследование градиента вагинального давления покоя и напряжения являются важными диагностическими критериями функциональной недостаточности промежности и позволяют определить оптимальную тактику хирургической коррекции тазового пролапса.

ЛИТЕРАТУРА 1. Радзинский В.Е. Перинеология: болезни женской промежности в акушерско-гинекологических, сексологических, урологических, проктологических аспектах. — М.: Медицинское информационное агентство. — 2006. — 336 с. 2. Мальцев С.В., Мальцев В.Н., Супрун И.С. Ректоцеле: клинические проявления и хирургическая коррекция // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. — 2009. — № 4. — С. 34-36. 3. Попов А.А., Мананникова Т.Н., Рамазанов М.Р., Федоров А.А., Чечнева М.А., Краснопольская И.В. Применение MESH в хирургии генитального пролапса. Насколько это безопасно? // Альманах Института хирургии им А.В. Вишневского. — 2010. — Т. 5, № 1. — С. 51-52. 4. Popov A.A., Shaginyan G.G., Manannikova T.N., Ramasanov M.R, Chechneva M.A, Fedorov A.A., Slobodyanyuk B.A., Krasnopolskaya I.V., Abramyan K.N. Different methods of surgical treatment of genital prolapses: Prolift and Laparoskopic sacrocolpopexy // Pelvioperineology. — 2008. — Vol. 27. — P. 1.

5. Сухих Г.Т., Данилов А.Ю., Боташева Д.А. Некоторые аспекты развития пролапса гениталий // Российский вестник акушерагинеколога. — 2011. — № 5. — С. 33-37. 6. Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Богатырева Е.В. Эффективность применения Prolift при хирургическом лечении пролапса тазовых органов // Московский хирургический журнал.— 2009. — Т. 8, № 4.— С. 5-15. 7. Дрыга А.В. Диагностика и хирургическое лечение ректоцеле. Учебное пособие. — Челябинск: Репринт. — 2007. — 64 с. 8. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., Brubaker L.P. The standartisation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 175. — P. 10-11. 9. Чечнева М.А., Титченко Л.И., Петрухин В.А., Иванкова Н.А., Краснопольская И.В. Возможности ультразвуковой диагностики анатомии и патологии тазового дна в послеродовом периоде // SONOACE ULTRASOUND. — 2010. — Выпуск 21. — С. 13-20.

УДК 616.36-002.951.21-089

Хирургическое лечение больных с эхинококкозом печени А.П. ТОЛСТИКОВ, А.В. АБДУЛЬЯНОВ, М.А. БОРОДИН, А.М. Имамова Казанский государственный медицинский университет

Толстиков Алексей Петрович ассистент кафедры хирургических болезней № 1 420132, г. Казань, ул. Амирхана, д. 22, кв. 64, тел. (843) 515-23-56 e-mail: tolstikovalexei@rambler.ru

хирургия. онкология

Представлены результаты лечения 44 больных с эхи нококкозом печени. Выделены 2 группы больных: основная — 18 пациентов и сравнения — 26 пациентов. Ведение пациентов основывалось на разработанном алгоритме диагностики и лечения больных с эхинококковыми кистами печени. В основной группе лечение заключалось в чрескож ной пункции и дренировании эхинококковых кист печени под ультразвуковым наведением. В группе сравнения выполне ны хирургические вмешательства, используя трансабдоми нальный доступ. Ключевые слова: эхинококковые кисты печени, пункция, ультразвуковое исследование, хирургическое лечение.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Surgical treatment of patients with hepatic echinococcosis A.P. TOLSTIKOV, A.V. ABDULYANOV, M.A. BORODIN A.M. IMAMOVA Kazan State Medical University

В настоящее время общепризнано, что основным и наиболее эффективным в лечении больных с эхинококковыми кистами печени (ЭКП) остается хирургический метод [1, 2]. Вместе с тем в последнее десятилетие традиционному оперативному методу лечения больных с ЭКП появилась альтернатива, основанная на малоинвазивных технологиях, заключающаяся в чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под УЗ наведением [1-3]. Задача исследования заключалась в улучшении результатов хирургического лечения больных с эхинококкозом печени. Материалы и методы В период с января 1997 г. по декабрь 2011 г. в клинике хирургических болезней № 1 КГМУ на базе отделения абдоминальной хирургии РКБ МЗ РТ находились на лечении 44 пациента с эхинококкозом печени: 18 пациентов составили основную группу, 26 — группу сравнения. В группе сравнения выполнялись традиционные хирургические операции, в основной группе чрескожные пункции и дренирование эхинококковых кист печени под УЗ наведением. Традиционное хирургическое лечение проведено 26 пациентам с гидатидозным эхинококкозом печени. Возраст больных от 16 до 79 лет, из них женщин — 16 (61,5%), мужчин — 10 (38,5%). Одиночные паразитарные кисты печени наблюдались в 19 случаях (73%), две и более — в 7 (27%), размеры варьировали от 2.0 до 24.0 см в диаметре. При солитарном эхинококкозе печени поражение правой доли печени отмечалось у 17 (65,4%) больных. Первичный эхинококкоз был выявлен у 20 (77%) больных, рецидив — у 5 (19,2%), резидуальный — у 1 (3,8%) больного. При хирургических вмешательствах производили эхинококкэктомию (16), эхинококкотомию (3), резекцию пораженной части печени (3), правостороннюю гемигепатэктомию (3), марсупиализацию (1), чаще из срединного доступа (22). У 4 (15,3%) больных одновременно с операцией на печени были выполнены эхинококкэктомия из брюшной полости — 1 (3,8%), холецистэктомия — 2 (7,7%), спленэктомия — 1 (3,8%). Эхинококкэктомия с предварительным вскрытием полости кисты произведена в 16 (61,53%) случаях. В основном это были больные с большими и гигантскими эхинококковыми кистами, осложненные нагноением, с плотной, ригидной и нередко кальцинированной стенкой. При проведении операции соблюдали принципы антипаразитарности, применяя различные сколексоцидные растворы для обработки остаточной полости, а также надежно отграничивали эхинококковую кисту марлевыми тампонами от брюшной полости. Для антипаразитарной обработки эхинококковых кист применялся 30% раствор хлорида натрия с экспозицией 10-

Results of treatment of 44 patients with hepatic echinococcosis during the period of 1997-2011 years are presented. Two groups of patients were allocated: the basic — 18 patients, and comparison group — 26 patients. Management of patients was based on the developed algorithm of diagnostic and treatment of hepatic echinococcosis. The basic group treatment consisted of transcutaneous puncture and drainage of hydatid hepatic cysts under ultrasound directing. In the comparison group performed surgery interferences using transabdominal access. Key words: hepatic echinococcosis, puncture, ultrasound guidance, surgical treatment.

12 минут, а также 80% глицерин с экспозицией 8-10 минут, спиртовый раствор йода 5% с экспозицией 8-10 минут. После эхинококкэктомии свободные части фиброзной капсулы иссекали, остаточная полость дренировалась трубками с широким просветом, края ложа кисты сводились узловыми швами. Недостатками данного вида операции являются длительное закрытие остаточной полости кисты, возникновение гнойных и желчных свищей. Атипичная (клиновидная) резекция печени выполнена у 3 (11,5%) пациентов с периферическим расположением небольшой эхинококковой кисты, что является радикальным хирургическим вмешательством. При тотальном и множественном поражении одной из долей печени выполняли гемигепатэктомию — 3 наблюдения (11,5%). Эхинококкотомия произведена 3 (11,5%) больным. Однако эту операцию не всегда удается выполнить ввиду высокой вероятности повреждения крупных сосудов и желчных протоков. Вынужденная марсупиализация остаточной полости выполнена 1 (3,8%) больному с осложненным эхинококкозом печени. Комбинированная эхинококкэктомия применялась при множественном поражении печени у 3 (11,5%) пациентов, когда количество паразитарных кист было более двух. Наружное дренирование остаточной полости выполняли при внутрипеченочном расположении солитарных эхинококковых кист неправильной формы, при невозможности устранения остаточной полости ушиванием, ввиду технических трудностей и опасностью повреждения важных анатомических структур печени. После эхинококкэктомии, производили дренирование остаточной полости полихлорвиниловой трубкой 24-27 Fr с боковыми отверстиями. После операции через дренажную трубку проводилась фистулография для контроля динамики облитерации. Дренажная трубка удалялась после полной облитерации остаточной полости в среднем через 1,5-2 месяца. Поддиафрагмальное расположение эхинококковых кист печени является наименее удобным для выполнения оперативных вмешательств. Именно при такой локализации эхинококковых кист в послеоперационном периоде часто отмечаются застой раневого отделяемого и формирование поддиафрагмальных абсцессов, что обуславливает необходимость широкого дренирования поддиафрагмального пространства. Анализ результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени показал отсутствие специфических ранних послеоперационных осложнений (РПО) у больных, которым была выполнена «идеальная эхинококкэктомия». Наибольшее количество послеоперационных осложнений наблюдалось у больных, которым произведены эхинококкотомия и резекция печени.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

При анализе результатов традиционного хирургического лечения эхинококкоза печени установлено, что осложнения общего характера наблюдались у 3 больных (11,5%), а местные осложнения 8 (30,8%). Причиной развития в 2 наблюдениях экссудативного плеврита послужило поддиафрагмальное расположение эхинококковой кисты и наличие сращений фиброзной капсулы с диафрагмой. Показаниями к повторной операции у 2 (7,7%) пациентов послужили внутреннее кровотечение и подпеченочный абсцесс. Средняя длительность пребывания в стационаре в группе сравнения составила 29,6±5,4 койко-дня. В ходе проведенного исследования нами проанализированы отдаленные результаты лечения. К рецидивам нами были отнесены случаи повторного заболевания в сроки до 3 до 5 лет, после перенесенного оперативного вмешательства. Более поздние рецидивы, расценивались как реинвазия эхинококка. Среди 26 оперированных больных случаев рецидивного эхинококкоза было 3 (11,5%), что согласуется с данными Ф.Г. Назырова (1999) и Б.И. Альперовича (2010) [4, 5]. На основании анализа результатов хирургического лечения пациентов с эхинококкозом печени, следует отметить, что до настоящего времени традиционный хирургический метод лечения остается основным. Данное оперативное пособие рекомендуется при больших эхинококковых кистах печени с множественными дочерними пузырями, при поверхностно расположенных кистах с риском разрыва, при осложненных кистах, при кистах, сдавливающих жизненно важные органы. С 2001 года в РКБ МЗ РТ аспирационная эхинококкэктомия под УЗ наведением выполнена 18 больным (основная группа) с ЭКП в возрасте от 16 до 79 лет. Мужчин было 8 (44,4%), женщин — 10 (55,6%). Средний возраст больных составил 43,4±1,8 года. Размеры эхинококковых кист в основной группе варьировали от 3,5 до 10 см. У 12 (66,7%) больных было поражение правой доли, у 6 (33,3%) — левой. Рецидивная форма эхинококкоза печени установлена у 3 (16,7%) человек, в 18 (100%) наблюдениях интрапаренхиматозная локализация эхинококковой кисты. У 10 (55,6%) пациентов эхинококковые кисты были с признаками нагноения. Показаниями для данного вмешательства были изолированные эхинококковые кисты, не превышающие в диаметре 100 мм, расположенные в толще паренхимы, особенно у ослабленных больных, отказывающихся от проведения традиционного хирургического лечения, пациенты с высоким операционно-анестезиологическим риском, нагноившиеся формы эхинококкоза печени. Оперативные вмешательства под ультразвуковым (УЗ) наведением выполнялись под местной анестезией или внутривенным потенцированием. После проведения обзорного ультразвукового исследования (УЗИ) выбирается траектория движения инструмента, которая может быть линейной или «ломаной». Применялась техника PAIR-PD (puncture, aspiration, injection, reaspiration, percutaneous drainage) [6]. Для дренирования кисты использовали метод стилеткатетер. После попадания в полость ЭКП стилет извлекали, а дренаж фиксировали к коже. Использовали изогнутые дренажные катетеры 12-18 Fr, а также типа «свиной хвост». Через катетер производили максимальную аспирацию содержимого кисты. Далее полость неоднократно промывали

раствором NaCl (30%). Интраоперационных осложнений не было. В раннем послеоперационном периоде у одного пожилого пациента развилась правосторонняя нижнедолевая пневмония, еще в одном наблюдении произошло нагноение остаточной полости. В наших наблюдениях у 8 больных с нагноившейся ЭКП достигнута полная эвакуация хитиновой оболочки во время выполнения манипуляции. Сроки полной эвакуации хитиновой оболочки при нагноившихся формах ЭКП в среднем составили 16,3±2,4, а в остальных случаях — 22,2±3,4 дня. Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 13±2,1 койко-дня. Летальных исходов в данной группе больных не было. Показанием к удалению дренажа считали освобождение полости кисты от остатков хитиновой оболочки, прекращение отделяемого и инволюции остаточной полости. У 4 пациентов (22,2%) катетер удален на 6–8-е сутки после операции в стационаре. Остальные больные были выписаны с наличием катетера и систематически проходили ультразвуковое обследование. На 30–35-е сутки после пункционноаспирационной эхинококкэктомии катетеры удалены у всех пациентов. Специфическое медикаментозное лечение проводили альбендазолом в дозе 10-13 мг/кг в сутки. Для профилактики рецидива препарат назначали, как правило, одним курсом продолжительностью 28 дней. В отдельных наблюдениях проводили либо непрерывный курс 56-60 дней, либо 3 последовательных курса по 28 дней с межкурсовым интервалом 7-10 дней. Для лечения первичных и рецидивных кист назначали не менее 3 курсов по 28 дней. Средний срок пребывания больных в стационаре при чрескожных вмешательствах составил 13,0±2,1 койко-дня. На основании оценки отдаленных результатов (6 месяцев — 5 лет) применения чрескожной пункционно-аспирационной эхинококкэктомии под УЗ наведением удовлетворительный результат был отмечен у всех пациентов. Данных за рецидив заболевания не обнаружено. При УЗИ у 15 больных (83,3%) отмечена полная инволюция кисты, а у 3 (16,7%) — сохранились небольшие остаточные полости. Заключение Методы малоинвазивных вмешательств имеют большое преимущество перед традиционными операциями: малая травматичность, ранняя активизация больных, снижение количества послеоперационных осложнений, уменьшение пребывания пациентов в стационаре. Особое значение малоинвазивные технологии приобретают в лечении ЭКП у пожилых больных, страдающих тяжелыми сочетанными заболеваниями, высоком операционном риске. В то же время считаем, что ошибочно преувеличивать значимость этих методов, как основного пособия, при лечении больных с данной патологией. На современном этапе развития хирургии возникает необходимость в переосмыслении и унификации тактики при применении традиционных вмешательств, с учетом внедрения в практику новых технологий. Накопленный нами опыт использования пункционно-аспирационной эхинококкэктомии позволяет рекомендовать данный метод лечения к более широкому применению по строго обоснованным показаниям, а также при дальнейшем совершенствовании техники операций и её инструментального обеспечения.

ЛИТЕРАТУРА 1. Вишневский В.А., Кахаров М.А., Камолов М.М. Радикальные операции при эхинококкозе печени // Актуальные вопросы хирургической гепатологии: Сб. тезисов XII Международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ. — Ташкент, 2005. — С. 106. 2. Рудаков В.А., Полуэктов Л.В. Криохирургия в лечении эхинококкоза и непаразитарных кист печени // Анналы хир. гепатол. — 1997. — № 2. — С. 20-24. 3. Борисов А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. — СПб: Предприятие ЭФА, 2002. — 448 с.

4. Назыров Ф.Г., Исмаилов Д.А., Леонов В.Ф. Эхинококкоз. — Ташкент, 1999. — 207 с. 5. Альперович Б.И. Хирургия печени / Б.И. Альперович. — М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. — 352 с. 6. Гаврилин А.В., Кунцевич Г.И., Вишневский В.А. Пункционный метод лечения эхинококковых кист печени под контролем ультразвукового исследования // Хирургия. — 2002. — № 8. — С. 39-46.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.381-072.1:616.37-002

Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом А.В.АБДУЛЬЯНОВ, М.А.БОРОДИН, А.М.ИМАМОВА, А.В. ЗАХАРОВА Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ

Абдульянов Айдар Васылович кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней №1 420000, г.Казань, ул.Меридианная, д. 15, кв. 117, тел. (843) 217-82-70, e-mail: aabdulianov@mail.ru

Авторами проанализированы результаты хирургическо го лечения 344 больных панкреонекрозом, с использованием малоинвазивных технологий. Представлены возможности видеолапароскопических и чрескожных вмешательств. По казано, что методы малоинвазивных вмешательств име ют большие преимущества даже в случаях наличия мно жественных жидкостных образований в забрюшинном про странстве и брюшной полости. Ключевые слова: стерильный, инфицированный пан креонекроз, видеолапароскопия, жидкостные образования, хирургическое лечение.

Minimally invasive surgery in the treatment of patients with acute destructive pancreatitis A.V. Abdulianov, M.A. Borodin, A.M.Imamova, A.V. Zaharova Kazan State Medical University Republic Clinical Hospital of the HС of the RT

Диагностика и хирургическое лечение больных с острым панкреатитом являются одной из наиболее сложных проблем в абдоминальной хирургии. Это обусловлено ростом числа больных с данной патологией, разнообразием проявлений, как самого заболевания, так и послеоперационных осложнений [1, 2, 3]. Кроме того, у пациентов с панкреонекрозом, несмотря на внедрение новых методов лечения, наблюдается высокая летальность. Важными факторами, определяющими это обстоятельство, служат поздняя или ошибочная диагностика, недооценка тяжести состояния больных и, соответственно, неадекватный выбор необходимых, консервативных и хирургических мероприятий [2]. Вместе с тем, в настоящее время произошел положительный сдвиг в решении этих проблем. Позитивная роль в этом отводится внедрению новых диагностических и лечебных технологий [3]. Широкое использование видеолапароскопии, современных лучевых методов диагностики и малоинвазивного лечения больных панкреонекрозом в сочетании с традиционными

Produced the analysis of the results of surgical treatment using minimally invasive techniques of 344 patients with necrotizing pancreatitis. The paper presents the possibilities of laparoscopic and percutaneous interventions too. It is shown that the minimally invasive techniques have great advantages even in cases of having multiple liquid formations in the retroperitoneal space and in the peritoneal cavity. Key words: sterile, infected pancreatic necrosis, videolaparoscopy, liquid formations, surgical treatment.

хирургическими вмешательствами позволило снизить послеоперационную летальность при деструктивных формах панкреатита до 12,5% [4]. Цель исследования: определить возможность применения различных вариантов малоинвазивных вмешательств в хирургическом лечении больных панкреонекрозом и его осложнениями. Материалы и методы. В работе представлены результаты анализа хирургического лечения 344 больных панкреонекрозом, находившихся в клинике хирургии № 1 КГМУ на базе РКБ МЗ РТ за период с 2007 по 2012 гг. В зависимости от стадии панкреонекроза и видов осложнений, пациентам выполняли различные варианты и сочетания хирургических вмешательств. Малоинвазивные операции законченным видом хирургического лечения явились у 118 (34,3%) больных, этим пациентам проведено 455 малоинвазивных хирургических вмешательств, включающие диагностические операции (диагностическая видеолапароскопия, диагностические пункции под лучевым контролем). Большинству

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

больных проведено комбинированное хирургическое лечение, сочетание малоинвазивных методик и открытых операций - 199 (57,9%) пациентов. Открытые операции, без применения малоинвазивных методик, выполнены 27 (7,8%) больным. Показаниями в этих случаях были распространенный гнойный перитонит 17 (4,9%), билиарный панкреонекроз 9 (2,9%) случаев. В фазу панкреатогенной токсемии и стерильного панкреонекроза малоинвазивные хирургические вмешательства проведены 295 (88,5%) больным. Показаниями к операции считали прогрессирование или сохранение симптомов интоксикации и полиорганной недостаточности в соответствии со шкалой SAPS. У данной группы больных при ультразвуковой диагностики выявляли значительное количество свободной жидкости в отлогих местах брюшной полости. В фазу инфицированного панкреонекроза малоинвазивные вмешательства проведены 144 (41,8%) пациентам, остальные больные в этой стадии панкреатита прооперированы открытым способом. Результаты и их обсуждение. При поступлении больных с клиникой острого панкреатита лечебно-диагностический алгоритм, в зависимости от характера течения заболевания, заключался в следующих этапах: 1. Определение распространенности деструктивного процесса в поджелудочной железе, наличие или отсутствие перитонита. 2. Выявление степени вовлечения в воспалительный процесс парапанкреатической клетчатки и забрюшинного пространства. 3. Определение тяжести синдрома полиорганной недостаточности. 4. Установление наличие инфицирования. Лучевая диагностика и малоинвазивные операции проводились с помощью аппарата IU 5000 фирмы «Филипс» и 64х - срезового компьютерного томографа High Speed фирмы «General Electric». Видеолапароскопические вмешательства выполняли с использованием видеокомплекса и инструментария фирмы «Эндомедиум» и «Карл Шторц». Видеолапароскопические вмешательства с лечебнодиагностической целью были выполнены 198 (57,5%) пациентам, непосредственно после этих операций было 3 (1,5%) летальных исхода. Как законченное хирургическое вмешательство видеолапароскопия оказалась в 49 (24,7%) наблюдениях. В 24 (12,1%) случаях первичные видеолапароскопические операции завершились конверсией, в связи с распространенным гнойным перитонитом, обширным поражением поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Основными показаниями к видеолапароскопическим вмешательствам являлись: - ферментативный перитонит; - наличие свободной жидкости в брюшной полости и по данным лучевых методов диагностики; - необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости; - стерильный панкреонекроз с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на фоне адекватной интенсивной терапии. Противопоказаниями к видеолапароскопии были следующие состояния: - нестабильная гемодинамика, - выраженная дыхательная недостаточность, - распространенный гнойный перитонит, - внутрибрюшное кровотечение. Относительным противопоказанием следует счи-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. тать состояние после многочисленных операций на органах брюшной полости, послеоперационные вентральные грыжи. Задачи, которые ставились при выполнении видеолапароскопической операции, определялись как диагностические, прогностические и лечебные. Задачи лапароскопической операции: - подтверждение диагноза острого панкреатита или, соответственно, исключение других заболеваний органов брюшной полости; - санация и дренирование брюшной полости и полости малого сальника; -вскрытие, дренирование забрюшинной клетчатки при распространении отека на паракольную клетчатку и наличие геморрагического пропитывания по ходу толстой кишки; - дренирование желчных путей при наличии билиарной гипертензии. При диагностической видеолапароскопии наиболее часто встречались отек, кровоизлияния малого сальника и брыжейки поперечно-ободочной кишки, наличие выпота с высокой активностью амилазы, очаги стеатонекроза. Признаками тяжелого панкреатита были геморрагический характер ферментативного выпота, распространенные очаги стеатонекрозов, обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы. Лапароскопическая санация с дренированием брюшной полости выполнена у 152 (76,8%) больных. Основными областями дренирования являлись правое подреберье и полость малого таза. Жидкость из брюшной полости отправляли на биохимическое и микробиологическое исследования. Почти во всех наблюдениях выявлялось повышение уровня амилазы, при микробиологическом исследовании роста микрофлоры не выявлено. Дренажи из брюшной полости удаляли на 3–5 сутки после прекращения отделения экссудата. В 29 (14,6%) случаях, наличие патологического экссудата в полости малого сальника, потребовало его вскрытие с последующей аспирацией выпота и дренированием. В связи с распространением патологического процесса на паракольную, забрюшинную клетчатку у 21 (10,6%) больного возникла необходимость вскрытия, дренирования забрюшинного пространства с мобилизацией ободочной кишки. При прогрессирующей билиарной гипертензии, с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л, не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии, при напряженном и увеличенном желчном пузыре, без признаков холедохолитиаза выполняли лапароскопическую холецистостомию – 16 (8,1%). У 21 (10,6%) больного при билиарном панкреатите с деструктивным холециститом, выполнена лапароскопическая холецистэктомия с дренированием внепеченочных желчных протоков. В раннем послеоперационном периоде в одном случае (0,5%) возникло внутрибрюшное кровотечение, из аррозии сосуда мезоколон, что потребовало выполнения лапаротомии. Осложнений связанных непосредственно с видеолапароскопическими операциями не было. Малоинвазивные технологии с применением лучевой навигации проводили на всех этапах лечения панкреонекроза, и во всех фазах заболевания, так как они позволяют значительно снизить фактор операционной травмы. Диагностическое чрескожное пункционное вмешательство дает возможность определить

‘2 (67) май 2013 г. наличие бактериальной контаминации, оценить распространенность процесса деструкции и способствует выведению больного из эндотоксического шока. Показаниями к пункционным и дренирующим лечебным чрескожным вмешательствам при панкреатогенных органных и внеорганных жидкостных образованиях считались: 1. жидкостные скопления в сальниковой сумке, в области селезенки и в паракольном пространстве; 2. формирующиеся постнекротические псевдокисты; 3. сформированные псевдокисты при наличии небольших тканевых включений и при отсутствии интрапанкреатической гипертензии; 4. рецидивные и резидуальные псевдокисты и жидкостные скопления брюшной полости; 5. абсцессы поджелудочной железы; 6. наличие жидкости в забрюшинном пространстве 7. билиарная гипертензия. Противопоказаниями для проведения оперативных вмешательств под лучевым наведением считались: 1. крупные секвестры c минимальным жидкостным компонентом; 2. признаки кровотечения в полость жидкостного образования; 3. отсутствие четкой визуализации зоны поражения; 4. признаки панкреатической гипертензии; 5.”организованный” панкреонекроз без жидкостного компонента; 6. распространенный гнойный перитонит. Полученный опыт показывает, что сочетание управляемого чрескожного дренирования некротических очагов множественными дренажами большого диаметра, с регулярной заменой дренажей с увеличением их диаметра, агрессивная ирригация очагов и некрэктомия через просвет ретроперитонеостом, позволяет избежать открытых операций. В первую очередь, пункционно-дренирующие методы используются у пациентов с панкреонекрозом при нарастающей полиорганной недостаточности и крайне сомнительной переносимости открытой операции. Кроме того, применение малоинвазивных процедур позволяет устранить септические проявления, и в дальнейшем выбрать более подходящее время для открытого оперативного вмешательства в условиях наступившей демаркации некротизированных тканей поджелудочной железы и забрюшинного пространства. У 69 (20,1%) больных использование вмешательств под лучевым наведением, оказались законченным хирургическим пособием. Этим пациентам выполнено 155 операций: пункция и аспирация острых жидкостных образований - 39, дренирование полости малого сальника - 34, дренирование абсцессов поджелудочной железы и забрюшинного пространства – 37 , паракольных пространств – 39, абсцессов брюшной полости - 6. При малоинвазивных операциях под лучевым наведением использовался метод свободной руки, то есть без пункционных адаптеров. Метод свободной руки позволяет применять пункционные иглы и дренажи любой толщины, что является определяющим при секвестрировании и гнойном расплавлении тканей при панкреонекрозах. Кроме того, метод свободной руки дает возможность обходить петли кишечника, отодвигать их с помощью инфильтрации тканей новокаином, и достигать, таким образом, абсцессов, расположенных за кишечником, в таких случаях особое значение имеет высокое разрешение ультразвукового аппарата экспертного класса и использование предустановки

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

“bowel”, то есть программы для ультразвукового исследования кишечника с использованием высокочастотного конвексного датчика C7-4 Мгц. При обнаружении жидкости в полости малого сальника, парапанкреатической, паракольной клетчатке, в брюшной полости проводилась диагностическая пункция, задачей которой является определение контаминации и удаление токсического экссудата. Для оценки степени инфицирования экссудата проводили бактериоскопическое и бактериологическое исследования с оценкой чувствительности к антибактериальным препаратам. Острые жидкостные скопления не более 5 см (по данным УЗИ) аспирировали при тонкоигольной пункции (диаметр иглы не менее 18G), при необходимости возможна многократная аспирация. В случае стерильных жидкостных скоплениях в полости малого сальника или забрюшинном пространстве более 5 см, применяли кратковременное дренирование, сроком от 2 до 3 суток, с просветом дренажей 12 - 15 Fr (4-5 мм). Контроль за состоянием брюшной полости и забрюшинного пространства осуществляли ежедневным ультразвуковым сканированием, при затрудненной визуализации - рентгеновской компьютерной томографией (РКТ) или магниторезонансной томографией (МРТ). При проведении дренирующих перкутанных операций были использованы методы: стилет-катетер (одноэтапный), двухэтапный, троакарный. Выбор методики дренирования производили в зависимости от топографии, размеров и характера патологического очага. Так, если предполагается прохождение траектории через брюшную полость, применяли первые две методики. Траектория введения дренажа определяется с учетом адекватности оттока отделяемого, возможности замены дренажа по мере необходимости. Первичное дренирование осуществляется дренажами 12-15 Fr. На третьи - четвертые сутки проводили замену дренажей с проcветом 16-18 Fr и далее до 30 Fr Для дренирования забрюшинного пространства, без контакта с брюшной полостью, предпочитаем троакарный способ, позволяющий одномоментно установить дренажи большого диаметра и «гильзы» ретроперитонеостомы. Через ретроперитонеостомические отверстия осуществляем лапароскопический осмотр, санацию забрюшинного пространства и удаление секвестров корзинкой Дормиа. Данный вид хирургического вмешательства проведен 17 (24,6%) пациентам, при этом 9 больным, вмешательство выполняли от 2 до 4 раз. Из-за неодновременного формирования секвестров и, возможно, неадекватного дренирования забрюшинного пространства после традиционных операций, довольно часто образуются абсцессы. Именно в этих случаях, при необходимости многократных дренирований вновь возникающих абсцессов, роль малоинвазивных вмешательств под контролем УЗИ становится решающей, так как дренирование проводится под местным обезболиванием, и легко переносится тяжелыми больными. В абсцессы объемом более 60 мл обычно устанавливаем два и более дренажа. Большинству пациентов дренирование проводили сразу из различных точек, которые выбираем с учетом возможно большего охвата дренируемого объема и адекватности дренирования. Последующая замена дренажей на более крупный диаметр позволяет сохранять адекватность дренирования. При наличии секвестров проводим за-

хирургия. онкология

100

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

мену на дренажи с просветом до 30 Fr, что позволяет удалять крупные фрагменты некротических тканей. 20 больным в стадии гнойных осложнений, с наличием забрюшинной флегмоны, в виду тяжести состояния нами проведено первичное дренирование забрюшинного пространства. Дренирование производим из различных точек, которые выполняем как с учетом возможно большего охвата дренируемого объема, так и адекватности дренирования. Необходимо отметить важность РКТ контроля, при динамическом наблюдении за малоинвазивным лечением при панкреонекрозе, так как, не всегда удается четко оценить состояние забрюшинного пространства и поджелудочной железы при помощи УЗИ. При затруднении ультразвуковой визуализации в 3 (4,3%) случаях дренирование и замену дренажей проводили под контролем РКТ в реальном времени. Осложнения наблюдались у 4 (5,8%) пациентов: толстокишечные свищи - 1 (1,4%), дислокация холецистохолангиостомы у - (1,4%), внутрибрюшинное крово-

течение - 2 (2,8%) случая. В одном наблюдении возникла ложная аневризма селезеночной артерии, что в последующем потребовало проведения дистальной резекции поджелудочной железы со спленэктомией. После вмешательств под лучевым наведением летальность составила 2,8% (2 пациента). Причинами смерти были прогрессирующая полиорганная недостаточность и острое нарушение мозгового кровообращения. Заключение. Методы малоинвазивных вмешательств имеют большие преимущества даже в случаях наличия множественных жидкостных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости. В то же время считаем, ошибочно преувеличивать значимость лапароскопических и чрескожных дренирующих операций, в качестве основного метода лечения больных панкреонекрозом. Для достижения положительного результата лечения, в случае их неэффективности, следует своевременно склоняться в пользу традиционного вмешательства.

литература 1. Бородин М.А., Терегулова Л.Е., Зайнуллин И.В., Фаррахов А.З. Опыт применения малоинвазивных вмешательств под ультразвуковым наведением //Здравоохранение Башкортостана. – 2004.- №3. – С.13. 2. Деструктивный панкреатит. Доказательные методы диагностики и лечения [Текст]: методические рекомендации / под ред. B.C. Савельева. - М., 2005.- с.120

3. Закиров, И.А. Оптимизация лечения острого панкреатита с применением миниинвазивных технологий [Текст]: автореферат дис. ... канд. мед. наук. - Уфа, 2005. - 160 с. 4. Pattern of Necrosis Predicts Outcome from Acute Necrotising Pancreatitis [Text] / A. Dhebri, R. Ali, S. Connor [et al.] // Pancreatology. - 2003. - Vol. 3. -P. 533-547.

УВАЖАЕМЫЕ АВТОРЫ! Перед тем как отправить статью в редакцию журнала «Практическая медицина», проверьте: n Направляете ли Вы отсканированное рекомендательное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель). n Резюме не менее 6-8 строк на русском и английском языках должно отражать, что сделано и полученные результаты, но не актуальность проблемы. n Рисунки должны быть черно-белыми, цифры и текст на рисунках не менее 12-го кегля, в таблицах не должны дублироваться данные, приводимые в тексте статьи. n Цитирование литературных источников в статье и оформление списка литературы должно соответствовать требованиям редакции: список литературы составляется в порядке цитирования источников, но не по алфавиту. Журнал «Практическая медицина» включен Президиумом ВАК в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

101

онкология. лекции для практикующих врачей УДК 616.348-006.6-089-059-036.8

Локорегионарные рецидивы рака ободочной кишки: проблема, механизмы и лечение А.В. БУТЕНКО, В.М. АХМЕТШИНА Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена Московская городская онкологическая больница № 62

Бутенко Алексей Владимирович доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена 141407, Московская область, г. Химки, ул. Молодежная д. 76, кв. 19, тел. (926) 998-72-17, e-mail: venera2008-33@mail.ru

Проведен анализ современных представлений о про блеме возникновения и возможностях диагностики и ле чения локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки. Неадекватное стадирование, планирование лечения без учета прогностических и предикторных факторов зача стую приводят к неправильному или неполному лечению непростой и неоднородной группы больных раком обо дочной кишки и высокой частоте возникновения локоре гионарных рецидивов. Совершенствование хирургических методов и применение современных схем химиолучевой терапии позволяют значительно улучшить результаты лечения, а ранняя диагностика и выполнение радикальных операций являются единственным путем улучшения вы живаемости больных с локорегионарными рецидивами. Ключевые слова: рак ободочной кишки, локорегионар ный рецидив, радикальное лечение, паллиативное лечение.

Locoregional recurrence of colon cancer: the problem, mechanisms and treatment A.V. BUTENKO, V.M. AKHMETSHINA Moscow Cancer Research Institute named after P.A. Gerzen Moscow City Oncology Hospital № 62

На протяжении многих лет рак ободочной и прямой кишки принято объединять под единым термином «колоректальный» рак (КРР). Исторически результаты лечения считались значительно лучше в группе больных раком ободочной кишки (РОК), чем в группе больных раком прямой кишки (РПК). В этой связи долгое время основное внимание исследователей было направлено на улучшение результатов лечения больных РПК за счет совершен-

The analysis of modern ideas about the problem and the possibilities of diagnosis and treatment of locoregional recurrence of colon cancer were conducted. Non adequate cancer staging and misguided treatment plan (due to failure to consider key clinical or lab findings) leads to incomplete treatment approach of unusual subset of patients with colon cancer. This causes high incidence of cancer locoregional recurrences. Improving of surgical techniques and use of modern chemoradiotherapy regimens allows to get significant improvements of outcomes. The early diagnostics and aggressive surgical intervention is the only way to improve survival of patients with the locoregional cancer recurrences. Key words: colon cancer, locoregional recurrence, radical treatment, palliative care.

ствования хирургического и внедрения новых методов комбинированного лечения. Работы последних 20 лет, выполнение предоперационного химиолучевого лечения и внедрение методики тотальной мезоректумэктомии позволили совершить прорыв в лечении больных раком прямой кишки, улучшить отдаленные результаты [1]. На этом фоне результаты лечения больных РОК оставались на прежнем уровне, в некоторых странах стали даже хуже,

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

102

чем результаты лечения РПК, и стали признаваться мало удовлетворительными [2, 3]. В связи с этим последние 5 лет внимание исследователей вновь обращено к проблеме лечения данной категории больных. В России в течение 2010 года было выявлено 58546 новых случаев колоректального рака: рак ободочной — 32978 и рак прямой кишки — 25568 (+ ректосигмоидного отдела и ануса). Таким образом, рак ободочной кишки составляет больше половины случаев КРР (56,3%). Несмотря на совершенствование техники хирургических вмешательств, в основу которых положен принцип радикализма, применение современных мер абластики и антибластики, отдаленные результаты лечения этих больных существенно не улучшаются. В структуре онкологической заболеваемости в России за 2010 г. рак ободочной кишки находился на 5-м месте. С 2000 по 2010 год заболеваемость раком ободочной кишки увеличилась на 20,32%. В структуре общей смертности РОК в 2010 г. занял 3-е место, составляя 7,4% [4]. По данным российской и международной статистики, стадии рака толстой кишки в первичной диагностике распределяются следующим образом: I — 15%, II — 20-30%, III — 25-40%, IV — 20-30% [5, 6]. Следовательно, более чем у 50% пациентов диагноз ставится впервые при III-IV стадии. В то же время известно, что выживаемость больных напрямую зависит от стадии опухоли. Так, при диагностике рака толстой кишки в I-II стадии выживаемость больных составляет 80-90%, а в III-IV — не превышает 50% [6, 7]. Среди других причин высоких показателей летальности этого заболевания можно назвать неадекватное стадирование, планирование лечения без учета прогностических (влияющих на исход заболевания) и предикторных (влияющих на чувствительность к терапевтическим агентам) факторов, что зачастую приводит к неправильному или

‘2 (67) май 2013 г. неполному лечению этой столь непростой и неоднородной группы больных [6]. Рак ободочной кишки называют «хирургической» патологией из-за того, что более 90% больных раком ободочной кишки при первичном лечении подвергаются операции, а для многих хирургическое лечение остается единственным методом лечения. Между тем применение адъювантных методов в некоторых случаях позволяет улучшить отдаленные результаты лечения больных с этой формой патологии [6]. По данным зарубежной литературы, частота рецидива опухоли после первичной радикальной резекции составляет 20-30% [8, 9]. Частота рецидива рака зависит от его стадии: I — стадия 0-13%, II — 11-61%, III стадия — 3288% [10]. Рецидив колоректального рака возможен в любое время после радикальной операции, но 80% рецидивов случаются в первые два года, медиана интервала рецидива — 16-22 месяцев после первичной резекции опухоли [3]. Очень часто, после того как диагностирован рецидив, больному можно оказать лишь паллиативную помощь, в основном в виде химиотерапии, а оперативное вмеша тельство обычно ограничивается наложением колостомы, вскрытием и дренированием абсцесса, ликвидацией осложнений со стороны мочевыводящих путей [11]. Это свидетельствует о том, что рецидив диагностируется поздно. Поэтому важное значение имеют прогноз рецидива опухоли и его вероятного времени возникновения. Прежде чем говорить о клинике рецидива и различных методах обследования больных, перенесших радикальные операции по поводу рака ободочной кишки, следует дать определение рецидива, поскольку в литературе до настоящего времени не существует четкого понятия «ре цидив». Одни авторы [12] считают рецидивом не только опухоль, появившуюся в месте операции, но и опухолевый

Таблица 1. Рекомендации по наблюдению пациентов после хирургического лечения колоректального рака Руководство

ASCO

Визит в клинику (месяц) 1–3-й годы: каждые 3-6 4–5-й годы: каждые 6 1–2-й год: каждые 3-6

Уровень РЭА

Исследование брюшной полости

Исследование грудной клетки

Колоноскопия

1–3-й годы: каждые 3 месяца

1–3-й годы: Ежегодно КТ

0–3-й годы: КТ ежегодно

Периоперативная, затем раз в 3 года, затем каждые 5 лет

1–3-й годы: КТ ежегодно

Не рекомендуют

В первый год, затем по показаниям

1–2-й годы: каждые 3-6 месяцев

NCCN

NHS

ESMO

3–5-й год: каждые 6

3–5-й годы: каждые 6 месяцев

Не указано

Не рекомендуют

КТ или УЗИ печени в течение первых 2 лет

Не рекомендуют

В течение первого года, затем по показаниям

Не указано

1–3-й годы: каждые 3-6 месяцев 4–5-й годы: каждые 6-12 месяцев (если исходно повышен)

1–3-й год: УЗИ печени

1–5-й годы: КТ ежегодно, если высокий риск

В первый год, затем каждые 3-5 лет

ASCO, American Society of Clinical Oncology — Американское общество клинической онкологии; NCCN, National Comprehensive Cancer Network (US) — Национальная специализированная раковая сеть; NHS, National Health Service (UK) — национальное здравоохранение Великобритании; ESMO, European Society of Medical Oncology — Европейское общество медицинской онкологии

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. узел, развившийся из метастаза регионарных лимфатических путей оттока. Другие делят рецидивы на местные и отдаленные, относя к последним метастазы в других органах, генерализацию процесса [13]. По данным зарубежной литературы, локорегионарный рецидив означает наличие опухоли в зоне первичной операции. Зона первичной операции в хирургии колоректального рака включает в себя: ложе первичной опухоли, анастомоз, брыжейку кишки с лимфатической системой, а также параколическую клетчатку, брюшину и соседние органы [12, 14]. По механизму возникновения локорегионарных рецидивов чаще описывается лимфогематогенное распространение с преобладанием лимфогенного пути (метастазы в регионарных лимфатических узлах, межтканевом пространстве, сосудах параколической клетчатки, периневрального пространства) [12]. Ряд авторов основной причиной рецидива колоректального рака считают имплантацию опухолевых клеток или в ложе удаленной опухоли, или в анастомозе [13].Единого мнения по отношению к классификации рецидива рака толстой кишки, как в отечественной, так и зарубежной литературе, также не существует. В основном локорегионарные рецидивы толстой кишки подразделяют по месту расположения [14]: - рецидив в зоне ранее наложенного анастомоза; - рецидив в зоне брыжейки толстой кишки; - забрюшинный рецидив; - перитонеальный рецидив. По данным А. Prochotsky с соавт., наиболее частый рецидив — в зоне ранее наложенного анастомоза, а самый редкий — забрюшинный [14]. Одним из способов повышения резектабельности рецидива является выявление его на максимально ранней стадии. Большую помощь в этом должно оказать послеоперационное наблюдение. Однако существует много противоречий в вопросе о частоте посещения клиники и составе процедур и анализов, необходимых для наблюдения за пациентами после радикальных операций по поводу рака ободочной кишки. По литературным данным, тщательное динамическое наблюдение за больными может увеличить общую выживаемость, хотя подобная тактика может быть экономически необоснованной [15]. В таблице 1 представлены материалы ассоциаций онкологов Америки и Европы, с их рекомендациями по видам и графику выполнения исследований. Доступным маркером диагностики рецидива колоректального рака является раковоэмбриональный антиген (РЭА) [16]. Уровень РЭА повышается у 75% пациентов с рецидивом колоректального рака [17], его чувствительность и специфичность в диагностике послеоперационного рецидива зависит от порогового уровня, который будет считаться аномальным. По данным других исследований, рост РЭА часто бывает первым признаком рецидива. Положительным значение РЭА становится за 1,5-6 мес. до того, как рецидив обнаруживается другими методами [18]. В последнее время повышен интерес к техническим аспектам хирургического вмешательства при раке ободочной кишки. Методика полного удаления ободочной кишки в пределах мезоколической клетчатки (complete mesocolic excision — CME) до сих пор не считается стандартом операции и мало известна, хотя результаты немецкого исследования показали снижение частоты местных рецидивов и улучшение показателей общей выживаемости при использовании данной методики оперативного вмешательства [19]. Объяснением может быть то, что при использовании методики СМЕ производится адекватная резекция ободочной кишки с более обширной лимфаденэктомией, что может впоследствии привести к снижению риска развития локорегионарных рецидивов [20].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

103

Адекватная оценка лимфатических узлов при раке ободочной кишки очень важна для прогноза и лечения больных. Количество оцениваемых лимфатических узлов может быть показателем качества лечения. Американскими исследователями был проведен системный обзор литературных данных, где анализировались результаты оценки лимфатических узлов и дальнейшего исхода лечения рака ободочной кишки [20]. В связи с высоким риском развития рецидива рака ободочной кишки у пациентов с метастазами в лимфатических узлах, и для отдельных больных без метастазов в лимфатических узлах, но имеющих неблагоприятные прогностические особенности, рекомендуется адъювантная химиотерапия. Таким образом, адекватное исследование состояния лимфатических узлов у больных раком ободочной кишки имеет важное значение для прогнозирования и планирования дальнейшего лечения. В 1990 году на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов было рекомендовано оценивать, по крайней мере, 12 лимфатических узлов, эта рекомендация была впоследствии подтверждена Национальным институтом рака США [2123]. Несколько исследователей [24-26] обнаружили, что увеличение показателей выживаемости связано с оценкой достаточного количества лимфатических узлов. Тем не менее популяционный анализ показал, что только 37% больных раком ободочной кишки получают адекватную оценку лимфатических узлов [27]. Причиной этих ошибок могут быть факторы, связанные с особенностями пациента (возраст, ожирение), биологией опухоли, квалификацией хирурга и стандартами операций, принятыми в данном учреждении, а также квалификацией специалистовпатологов и объемом выполняемых ими исследований. По данным литературы, 5-летняя выживаемость в группе радикальных операций составляет от 19 до 82% [19, 20]. В связи с этой большой вариабельностью и развитием новых видов химиолучевой терапии необходима правильная оценка прогностических факторов, чтобы решить вопрос об оперативном лечении пациентов. Промежуток времени между резекцией первичного колоректального рака и диагностированием местного рецидива является прогностическим для результата лечения. Интервал менее 1 года — неблагоприятный прогностический индикатор, что может отражать как неадекватность хирургического лечения, так и биологию рака. Изолированные рецидивы в зоне анастомоза являются хорошим прогностическим фактором [12]. Одним из факторов прогноза является локализация опухоли. Опухоли в поперечной ободочной кишке имели самый высокий 5-летний уровень локорегионарных рецидивов. Тем не менее число больных с опухолью поперечной ободочной кишки было небольшим и в многофакторном анализе только опухоли, локализованные в левой половине ободочной кишки, имели статистически значимо более высокий риск развития локорегионарного рецидива по сравнению с опухолями правой половины ободочной кишки [28]. Лечение пациентов с локорегионарным рецидивом рака ободочной кишки представляет трудную задачу. Повторные операции при выявленном прогрессировании рака широко обсуждались и обсуждаются в литературе. Показания к повторному оперативному вмешательству в случае рецидива или прогрессирования заболевания всегда были предметом многочисленных дискуссий на международных конференциях и конгрессах [15, 29]. Последнее время особое внимание уделяется онкологическому клиренсу циркулярных краев резекции (R0). Результаты хирургического лечения локорегионарного рецидива рака ободочной кишки с отрицательными краями, обнадеживают. Средняя 5-летняя выживаемость состав-

хирургия. онкология

104

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

ляет около 25-30% и медиана выживаемости колеблется в диапазоне от 1 года до 6 лет [16]. У пациентов без хирургического лечения 5-летняя выживаемость составляет менее 5%, с медианой выживаемости от 7 до 8 мес. [30]. К сожалению, радикальное хирургическое лечение локорегионарных рецидивов рака ободочной кишки возможно только у 25-50% пациентов [3, 6]. Послеоперационная смертность после хирургического лечения локорегионарных рецидивов достигает, по данным разных статей, от 1 до 9%. Послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой, так как их частота варьирует в диапазоне от 26 до 100% [8, 16, 18]. Лечение рецидива рака ободочной кишки можно разделить на 4 этапа. I этап — диагностика, предоперационная подготовка пациента, окончательная оценка распространенности опухоли, II этап — предоперационная химиолучевая терапия пациентов, которым необходимо уменьшить объем рецидивной опухоли, III этап — хирургический: радикальное или паллиативное лечение рецидивной опухоли, IV этап — последующее химиолучевое лечение. В случае раннего обнаружения рецидива радикальная операция может быть произведена с хорошим результатом, что обеспечивает продолжительную выживаемость пациентов [31]. Необходима оценка общего состояния пациента и распространенности опухолевого процесса до начала любого метода специализированного лечения. Инвазия в другой орган или близлежащие структуры не является противопоказанием для повторной операции. Участки брюшной стенки, вовлеченные в опухолевый процесс, могут быть резецированы, а дефекты легко замещены синтетическими материалами и кожно-мышечным лоскутом [32]. Лечение каждого пациента должно быть индивидуальным. Объем операции зависит от соматического статуса больного. При радикальном хирургическом лечении местного рецидива рака ободочной кишки должна выполняться резекция единым блоком всей рецидивной опухоли с вовлеченными окружающими структурами [16]. По данным A.H. Mirnezami с соавт., хирургическое лечение рецидивов колоректального рака подразделяют на радикальные и расширенные радикальные резекции. Радикальная резекция — это операция, которая осуществляется без удаления любых других органов. Расширенная радикальная резекция — удаление одного прилегающего тазового органа, костной структуры (например, крестца) или крупных сосудов (например, подвздошных сосудов). Главной целью хирургической резекции рецидива опухоли является достижение R0-резекции, которая улучшает общую выживаемость [33]. Средняя выживаемость пациентов после паллиативных хирургических вмешательств варьирует в пределах 8,4-19 мес. Пятилетняя же выживаемость также оставляет желать лучшего, варьируя в диапазоне 0-6%. Эти цифры ставят под сомнение эффективность обширных операций с 83% осложнений и летальностью до 9% [9, 15, 16]. Из вышесказанного становится понятным, что изолированное хирургическое лечение обычно недостаточно для этих больных. Необходима агрессивная комбинированная терапия с целью исключения повторного рецидива опухоли. Возможно применение дистанционной лучевой терапии или интраоперационной местной лучевой терапии, а также применение сочетания химиолучевой терапии (ХЛТ) в

Заключение Несмотря на то, что рецидив рака толстой кишки является частой патологией, только к меньшинству пациентов можно применить потенциально радикальное лечение. Химиотерапия и лучевая терапия хотя и эффективные виды лечения, но не приводят к выздоровлению. Радикальное хирургическое лечение может быть проведено небольшой группе тщательно отобранных больных. Тем не менее подобные вмешательства часто оказываются расширенными, с манипуляцией на других органах и соседних структурах и приводят к немалому количеству осложнений. Задачей врача является определение для пациента вида хирургического вмешательства на ранней стадии, что позволит уменьшить объем резекции. В настоящее время диагностические возможности недостаточны для достижения этой цели. Будущее направление по этому вопросу должно быть сфокусировано на улучшении надзора и адъювантных методов, что позволит уменьшить количество осложнений хирургической резекции, а совершенствование нехирурги ческих методов лечения в качестве средств паллиативной терапии будет определяющим в обеспечении комфорта для этих трудных пациентов.

ЛИТЕРАТУРА 1. Чиссов В.И., Франк Г.А., Сидоров Д.В. и др. Результаты хирургического и комбинированного лечения рака прямой кишки // Российский онкологический журнал. — 2012. — № 3. — C. 4-7. 2. Lemmens V., van Steenbergen L., Janssen-Heijnen M. et al. Trends in colorectal cancer in the south of the Netherlands 1975-2007: rectal cancer survival levels with colon cancer survival // Acta Oncol. — 2010.— Vol. 49, № 6. — P. 784-96. 3. Elferink M.A., Visser O., Wiggers T. et al. Prognostic factors for locoregional recurrences in colon cancer // Ann Surg Oncol. — 2012.— Vol. 19, № 7. —

P. 2203-11. 4. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). — М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. — 260 c. 5. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2010 году. — М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2011. — 188 c. 6. Беляева А.В., Моисеенко А.Б., Гуляев А.В. Современные представления о прогностических факторах колоректального рака //

хирургия. онкология

адъювантном и неоадъювантном режиме [34]. В настоящее время предлагается комплексное лечение для улучшения результатов у пациентов с рецидивом колоректального рака [12]. Нехирургические методы, такие как лучевая терапия и системная химиотерапия, могут обеспечивать временный положительный эффект [34], но они не дают надежду на долгосрочное выживание. Пятилетняя выживаемость при местных рецидивах рака ободочной кишки в отсутствие специализированной помощи составляет менее 5%, средняя продолжительность жизни — 7 месяцев [34]. Применение только лучевой терапии, или в сочетании с химиотерапией может повысить выживаемость до 12-14 мес., но полная регрессия опухоли практически не наблюдается, и уменьшение симптоматики может наступить только у 33% больных. Когда специализированное лечение не радикально, большое значение имеет паллиативное лечение и улучшение качества жизни [3]. При наличии диссеминации по брюшине и поражения жизненно важных органов попытки резекции рецидивов рака могут быть опасны для жизни [16]. Паллиативная терапия может быть неинвазивной, минимально инвазивной или инвазивной. К неинвазивной относятся симптоматическое лечение и паллиативная лучевая терапия. Лучевая терапия по-прежнему играет важную роль в устранении некоторых симптомов, в частности при выраженном болевом синдроме. Обезболивающий паллиативный эффект достигается, по данным литературы, практически у 90% пациентов [34]. Минимально инвазивная хирургия включает стентирование мочеточников при обструкции мочевых путей. Варианты лечения зависят от состояния пациента, участка обструкции, распространенности процесса и ожидаемой продолжительности жизни. Одной из новых технологий является стентирование кишки в зоне рецидива опухоли [35]. В нерезектабельных случаях паллиативным лечением может быть и химиотерапия [16].

‘2 (67) май 2013 г. Вопросы онкологии. — 2011. — Т. 57, № 3. — C. 279-285. 7. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. — СПб: Фирма КОСТА, 2006. — 440 с. 8. Bowne W.B., Lee B., Wong W.D. et al. Operative salvage for locoregional recurrent colon cancer after curative resection: an analysis of 100 cases // Dis Colon Rectum. — 2005. — Vol. 48, № 5. — P. 897-909. 9. Fuzun M., Terzi C., Sokmen S. et al. Potentially curative resection for locoregional recurrence of colorectal cancer // Surg Today. — 2004. — Vol. 34, № 11. — P. 907-12. 10. Devesa J.M., Morales V., Enriquez J.M., et al. Colorectal cancer. The bases for a comprehensive follow-up // Dis Colon Rectum. — 1988. — Vol. 31, № 8. — P. 636-52. 11. Ненарокомов А.Ю., Мудрый А.Ю., Иванов А.И. Современные подходы к паллиативному лечению рака органов желудочно-кишечного тракта // Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. — 2008. — Т. 3, № 27. — C. 13. 12. Coloproctology (Springer Specialist Surgery Series) Zbar, Andrew P.; Wexner, Steven (Eds.) 1st Edition. — 2010. — XIV. — 221 p. 13. Севостьянов С.И. Рецидивы рака прямой кишки: автореф. дис. ... докт. мед. наук. — М., 1998. — 36 с. 14. Prochotsky A., Okolicany R., Sekac J., Skultety J. Diagnosis and management of local and locoregional recurrence of colorectal carcinoma // Bratisl Lek Listy. — 2009. — Vol. 110, № 9. — P. 569-73. 15. Goldberg R.M., Fleming T.R., Tangen C.M. et al. Surgery for recurrent colon cancer: strategies for identifying resectable recurrence and success rates after resection. Eastern Cooperative Oncology Group, the North Central Cancer Treatment Group, and the Southwest Oncology Group // Ann Intern Med. — 1998. — Vol. 129, № 1. — P. 27-35. 16. Hellinger M.D., Santiago C.A. Reoperation for recurrent colorectal cancer // Clin Colon Rectal Surg. — 2006. — Vol. 19, № 4. — P. 228-36. 17. Scheer A., Auer R.A. Surveillance after curative resection of colorectal cancer // Clin Colon Rectal Surg. — 2009. — Vol. 22, № 4. — P. 242-50. 18. Gan S., Wilson K., Hollington P. Surveillance of patients following surgery with curative intent for colorectal cancer // World J Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13, № 28. — P. 3816-23. 19. Hohenberger W., Weber K., Matzel K. et al. Standardized surgery for colonic cancer: complete mesocolic excision and central ligation--technical notes and outcome // Colorectal Dis. — 2009. — Vol. 11, № 4. — P. 354-64. 20. Chang G.J., Rodriguez-Bigas M.A. et al. Lymph node evaluation and survival after curative resection of colon cancer: systematic review // J Natl Cancer Inst. — 2007. — Vol. 99, № 6. — P. 433-41. 21. Nelson H., Petrelli N., Carlin A. et al. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery // J Natl Cancer Inst. — 2001. — Vol. 93, № 8. — P. 583-96.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

105

22. Fielding L.P., Arsenault P.A., Chapuis P.H. et al. Clinicopathological staging for colorectal cancer: an International Documentation System (IDS) and an International Comprehensive Anatomical Terminology (ICAT) // J Gastroenterol Hepatol. — 1991. — Vol. 6, № 4. — P. 325-44. 23. Otchy D., Hyman N.H., Simmang C. et al. Practice parameters for colon cancer // Dis Colon Rectum. — 2004. — Vol. 47, № 8. — P. 1269-84. 24. Goldstein N.S. Lymph node recoveries from 2427 pT3 colorectal resection specimens spanning 45 years: recommendations for a minimum number of recovered lymph nodes based on predictive probabilities // Am J Surg Pathol. — 2002. — Vol. 26, № 2. — P. 179-89. 25. Swanson R.S., Compton C.C., Stewart A.K., Bland K.I. The prognosis of T3N0 colon cancer is dependent on the number of lymph nodes examined // Ann Surg Oncol. — 2003. — Vol. 10, № 1. — P. 65-71. 26. Sarli L., Bader G., Iusco D. et al. Number of lymph nodes examined and prognosis of TNM stage II colorectal cancer // Eur J Cancer. — 2005. — Vol. 41, № 2. — P. 272-9. 27. Baxter N.N., Virnig D.J., Rothenberger D.A. et al. Lymph node evaluation in colorectal cancer patients: a population-based study // J Natl Cancer Inst. — 2005. — Vol. 97, № 3. — P. 219-25. 28. Snaebjornsson P., Jonasson L., Jonsson T. et al. Colon cancer in Iceland-a nationwide comparative study on various pathology parameters with respect to right and left tumor location and patients age // Int J Cancer. — 2010. — Vol. 127, № 11. — P. 2645-53. 29. Sugarbaker P.H. Revised guidelines for second-look surgery in patients with colon and rectal cancer // Clin Transl Oncol. — 2010. — Vol. 12, № 9. — P. 621-8. 30. Ogunbiyi O.A., McKenna K., Birnbaum E.H. et al. Aggressive surgical management of recurrent rectal cancer--is it worthwhile? // Dis Colon Rectum. — 1997. — Vol. 40, № 2. — P. 150-5. 31. Kendal W.S., Cripps C., Viertelhausen S., Stern H. Multimodality management of locally recurrent colorectal cancer // Surg Clin North Am. — 2002. — Vol. 82, № 5. — P. 1059-73. 32. Koea J.B., Lanouette N., Paty P.B. et al. Abdominal wall recurrence after colorectal resection for cancer // Dis Colon Rectum. — 2000. — Vol. 43, № 5. — P. 628-32. 33. Mirnezami A.H., Sagar P.M. Surgery for recurrent rectal cancer: technical notes and management of complications // Tech Coloproctol. — 2010. — Vol. 14, № 3. — P. 209-16. 34. Varker K.A., Wanebo H.J. Salvage of pelvic recurrence of colorectal cancer // J Surg Oncol. — 2010. — Vol. 101, № 8. — P. 649-60. 35. Repici A., Pagano N., Hervoso C.M. et al. Metal stents for malignant colorectal obstruction // Minim Invasive Ther Allied Technol. — 2006. — Vol. 15, № 6. — P. 331-8.

УДК 615.37:616-006.4

Возможности иммунопрофилактики злокачественных новообразований В.М. ДЕЛЯГИН, А. УРАЗБАГАМБЕТОВ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии, г. Москва Делягин Василий Михайлович доктор медицинских наук, заведующий отделением, главный научный сотрудник ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, профессор кафедры поликлинической педиатрии РНИМУ 117997, г. Москва, ул. Саморы Машела, д. 1, тел. (495) 287-65-70, е-mail: delyagin-doktor@yandex.ru

Вирусы и бактерии способны вызывать злокачествен ные новообразования. Злокачественные новообразования нередко развиваются у больных СПИДом. Среди других воз будителей к онкогенным относят Helicobacter pylori, вирусы гепатитов В и С, Эпштейна-Барр вирус, вирус папилломы человека. Обсуждаются возможности и перспективы спе цифической иммунопрофилактики онкологических заболе ваний инфекционной природы. Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, группы риска, про граммы профилактики, критерии эффективности.

хирургия. онкология

106

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Facilities of immunoprophylaxis of malignant neoplasms V.М. DELYAGIN, A. URASBAGAMBETOV Research and Clinical Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology

Введение Трансформация восприятия всех новостей в мире идет достаточно однотипно: от скептического интереса (при благожелательном отношении к вестнику) к восторженному приему и от него к реальной оценке. Прохождение всех этих этапов прекрасно подтверждается восприятием вирусной (шире — инфекционной) теории рака Л.А. Зильбера. В 2000 г. злокачественные новообразования (ЗН) были причиной 12% смертей из 56 млн всех летальных случаев в мире, а во многих странах доля ЗН в причинах смертей достигает 25%. В 2000 г. число впервые зарегистрированных случаев ЗН достигло 10 млн (5,3 млн у мужчин, 4,7 млн у женщин). К 2020 г. прогнозируется увеличение показателя заболеваемости ЗН на 50% (15 млн случаев). ЗН представляют особую проблему в странах с неэффективной системой здравоохранения. Так, 80% всех случаев смертей от рака шейки матки приходятся на развивающиеся страны. В качестве причин ЗН называют курение, пищевые и экологические факторы. Но 23% всех случаев ЗН в развивающихся странах и 8% в развитых обусловлены инфекцией [1]. Подавление иммунного контроля на фоне ВИЧинфекции или у пациентов после трансплантации, хроническое воспаление при персистировании инфекции ведут к резкому возрастанию риска заболевания ЗН. Причем существует некая избирательность в связях между определенной инфекцией и характером ЗН. Например, число случаев ЗН неинфекционной природы у ВИЧ-положительных было немногим выше, чем у ВИЧотрицательных. Но среди ВИЧ-положительных в 37,7 раз чаще встречались плоскоклеточный рак анального отверстия, лимфогранулематоз, рак кожи, рак легкого [2]. 75% случаев рака желудка в развивающихся странах и 60% в развитых являются результатом персистенции H. pylori с метаплазией эпителия желудка [3, 4 Giudice]. Хроническая инфекция вирусами гепати тов В или С через стадию цирроза ведет к раку печени. Инфицирование вирусом папилломы человека или Эпштейна-Барр завершается переносом в клетки хозяина онкогенов из генома вируса, что и стимулирует онкогенез с развитием в первом случае рака аногенитальной зоны и ротоглотки, а во втором — лимфом или назофарингеальной карциномы [5]. Таким образом, наряду социально-гигиеническими и скрининговыми программами, активным лечением инфекции и т.д. существует перспектива целевой мобилизации иммунной системы, что может быть достигнуто путем вакцинации. В мире выстроена стройная

хирургия. онкология

Viruses and bacteries are the causes of some neoplasms. Malignant tumors frequent arise in patient with AIDS. Next oncogenic infections are Helicobacter pylori, hepatitis B and C viruses, Epstein-Barr virus and human papillomavirus. The authores discusses facilities and perspectives immunoprophylaxis of cancer. Key words: HIV-infection, risk and exposed groups, prevention programs, criteria of efficiency.

система производства вакцин, их распространения и применения. Поэтому нет принципиальных препятствий для вакцинации против онкогенной инфекции [6]. Helicobacter pylori, рак желудка и MALT-лимфома. Ежегодно в мире регистрируется 1000000 случаев рака желудка, 60% из них (600000 человек) связаны с H. pylori. Этот же возбудитель [7] ответственен за развитие слизисто-ассоциированной лимфомы кишечника (MALT). Распространенность H. pylori инфекции в России составляет 90% у взрослых и 70% у подростков. Причем этническая принадлежность никак не определяет степень инфицированности [8, 9]. Первая встреча с указанным возбудителем происходит, как правило, в детстве. Разработаны схемы антибиотической эрадикации патогенной флоры, но, учитывая легкость реинфекции, вполне оправдано стремление создать соответствующую вакцину. Для иммунизации считается перспективным [4] введение комплекса антигенов H. pylori (цитотоксин-ассоциированный антиген, нейтрофил-активирующий протеин, вакуолизирующий цитотоксин и др.). Вирусы гепатитов В, С и гепатоцеллюлярный рак. Несмотря на вакцинацию от гепатита В, распространенность хронических гепатитов В и С остается высокой. 97-98% всех заболевших составляют взрослые, пик заболеваемости приходится на возраст 20-29 лет. Только в Москве за 1998-2008 гг. заболеваемость хроническим гепатитом В увеличилась в 2,5 раза, а хроническим гепатитом С — в 6,4 раза [10]. Хроническая инфекция вирусом гепатита В увеличивает риск развития гепатоцеллюлярной карциномы в 20 раз. Одним из перспективных направлений является массовая вакцинация населения. В нашей стране вакцинация от гепатита В включена в список обязательных и первая вакцинация проводится новорожденным. Продолжаются работы по созданию вакцины от гепатита С, но единственным надежным методом снижения риска гепатоцеллюрной карциномы остается интенсивное применение пегилированного интерферона-α и рибавирина [11]. Вирус Эпштейна-Барр длительное время считался ответственным за инфекционный мононуклеоз (железистая лихорадка Филатова – Пфайфера), типичное заболевание детей и молодых взрослых. Этот же вирус ответственен за 20-40% всех случаев лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза), а также за назофарингеальную карциному и лимфому Беркита. Обсуждается связь этого вируса с раком молочной железы [3, 12, 13]. Но связь хронической вирусной инфекции и

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

107

Таблица 1. Клинические варианты папиллом (бородавок) Клинические варианты

Тип папиллома-вируса

Особенности

Околоногтевые, ладонные, подошвенные бородавки

1, 2, 4, 7

Доброкачественные

Плоские

3, 10

Доброкачественные

6, 11

У 28% инфицированных женщин отмечается дисплазия шеечного эпителия

16, 18, 33

Обнаруживается у 50-55% женщин с инвазивным раком шейки матки. Тип 16-й — у 80% мужчин и женщин с папулезом наружных гениталий. Может исчезнуть самостоятельно, но в дальнейшем часто развивается рак

6 a, b, c, d, e

Гигантские кандиломы Бушке-Левенштайна могут озлокачествляться. Указанные типы вирусов обнаруживают при цервикальной метаплазии и опухолях гортани

34-58

Цервикальная интраэпителиальная метаплазия

«Папилломы мясника», «папилломы торговца мясом»

7, 10

Плоские вульгарные бородавки. Обычно доброкачественные

Кожные бородавки у иммунокомпрометированных

8 и другие

Часто озлокачествляются, кофактор — солнечный свет

Злокачественная веррукозная эпидермодисплазия

5 a, b; 8

Часто озлокачествляются, кофакторы — солнечный свет и ионизирующее излучение (прежде всего для 5)

Веррукозная эпидермодисплазия

1-4, 7, 9, 10, 12, 14, 17-19, 20, 23-25

За исключением 14-го, 17-го и 20-го типов — доброкачественные

Папилломатоз гортани

6, 11, 16, 30

Может озлокачествляться и метастазировать в легкие. Может появляться у детей после прохождения по родовым путям, у взрослых — после орально-генитального секса

Оральный папилломатоз (болезнь Хекка)

Доброкачественные

Генитальные (могут быть также во рту, перианально, в мочевом пузыре, легких)

онкогенеза, как нам кажется, очень опосредственная, что хорошо видно на примере хронической вирусной инфекции Эпштейна-Барр: к 25 годам 90% населения США инфицированы вирусом Эпштейна-Барр [14], а даже суммарная распространенность всех выше перечисленных опухолей несравнимо ниже. Тем не менее продолжаются интенсивные работы по созданию вакцины от вируса Эпштейна-Барр [15, 16]. Вирус герпеса 8-го типа, как и вирус Эпштейна-Барр, относится к γ-герпесвирусам. Вирус герпеса 8-го типа считают причиной развития саркомы Капоши, редкого вида опухоли, происходящей из стенок кровеносных сосудов. До эпидемии СПИДа саркома Капоши была известна у стариков и иммунокомпрометированных пациентов. Сложности в разработке вакцины определяются недостаточно полными знаниями о самом вирусе, о соотношении иммунного ответа и иммунной защиты и неопределенности контингента, подлежащего вакцинации [17]. Вирус папилломы человека (ВПЧ) насчитывает множество типов, некоторые из которых представлены в табл. 1. ВПЧ ответственен за развитие 100% случаев рака шейки матки, 90% — анального рака, 40% случаев — рака вульвы, влагалища и полового члена, 12% — орофарингеального, 3% — полости рта [18]. В настоящее время производятся 2 типа вакцины: четырехвалентная Гардасил (8-й, 11-й, 16-й и 18-й типы ВПЧ) и бивалентная Церварикс (16-й и 18-й типы ВПЧ).

Гардасил способен нейтрализовать 2 дополнительных онкогенных типа ВПЧ: 31 и 45. Четырехвалентная вакцина обладает высокой иммуногенностью и эффективна в отношении генитального кондиломатоза, вызванного вакцинными типами. Несмотря на то, что вакцина Церварикс содержит 2 компонента, отмечается перекрестная иммунная реакция к ВПЧ 31-го и 45-го типов. Спектр защиты оказывается более широким. Возможно, до 80% всех цервикальных раков будет предотвращено данной вакциной. Обе вакцины считаются достаточно эффективными для предотвращения случаев рака, вызванных серотипами вируса, содержащихся в этих вакцинах, и максимально эффективны у девушек и женщин, которые еще не заражены ВПЧ. Но длительность защитного эффекта еще не известна [19]. Заключение. Список инфекций, способствующих онкогенезу, не исчерпывается перечисленными выше возбудителями. Известна связь между шистозомиазом и раком желчного пузыря, вирусом HMRV и раком простаты, Mycobacterium ulcerans (язва Бурулли) и плоскоклеточным раком кожи [20]. Наличие даже эффективной вакцины не снимает проблемы профилактики и специфической терапии инфекции, проведение скрининговых манипуляций. Вакцинация — только один из путей снижения риска развития ЗН. Необходимы дальнейшие исследования по комплексному решению

хирургия. онкология

108

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

проблемы. Например, внедренные в практику вакцины ВПЧ создают иммунитет максимум к четырем возбудителям, в то время как онкогенными являются не менее 15 видов ВПЧ. Более того, около 90% всех случаев первичного заражения ВПЧ завершаются самопроизвольно в ближайшие 2 года. ВПЧ инфицированы 60% мужчин, хотя эффективность вакцины у мужчин окончательно не проверена. Медиана возраста диагностики рака шейки матки — 48 лет. Все это продолжает вызывать вопросы по поводу обязательности вакцинации от ВПЧ девочек школьного возраста [21]. ЛИТЕРАТУРА 1. World Cancer Report. http://www.who.int/mediacentre/news/ releases/2003/pr27/en/ 2. Silverberg M., Chao C., Leyden W. et al. ВИЧ-инфекция и риск развития злокачественных новообразований с установленной инфекционной этиологией и без таковой // AIDS (русской издание). — 2009. — 2. — № 4. — С. 314-322. 3. Parkin D. The global health burden of infection-associated cancers in the year 2002 // Int. J. Cancer. — 2006. — Vol. 118. — Р. 3030-3044. 4. Giudice G., Malfertheiner P., Rappuoli R. Development of vaccines against Helicobacter pylori. Expert Rev. — Vaccines, 2009. — Vol. 8. — Р. 1037-1049. 5. Siegenthaler W. (Hrsg.) Differentialdiagnose innerer Krankheiten. — 17. neubearbeitete Auflage. — Stuttgart: Georg Thieme Verlag, 1993. 6. Raabe E., Kim J., Alexander M. Vaccination as a Tool for Cancer Prevention. http://www.medscape.com/viewarticle/725132. 7. Frazer I., Lowy D., Schiller J. Prevention of cancer through immunization: prospects and challenges for the 21st century // European Journal of Immunology. — 2007. — Vol. 37, Suppl. 1. — Р. 148-155. 8. Вавилова А.М., Ильина Н.А., Нечаева И.А. Распространенность Helicobacter pylori-инфекции у подростков и возможности повышения эффективности ее лечения // Вопросы современной педиатрии. — 2007. — № 5. — С. 53-56. 9. Цуканов В.В., Хоменко О.В., Рисавичева О.С. и соавт. Распространенность Helicobacter pylori и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у монголоидов и европеоидов Восточной Сибири // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2009. — № 3. — С. 38-41. 10. Доклад о состоянии здоровья населения г. Москвы в 2008 г. Департамент здравоохранения г. Москвы. http://www.mosgorzdrav.ru/ 11. Recommendations from the National Institutes of Health consensus development conference statement: management of hepatitis C: 2002. http://consensus.nih.gov/2002/2002HepatitisC2002116html.htm/

‘2 (67) май 2013 г. Препятствиями для широкой вакцинации могут быть высокая стоимость вакцин, неготовность медицинского персонала и населения к их использованию, неопределенность контингента для вакцинации, возможные побочные эффекты [22] и недостаточная исследованность сроков эффективной защиты. Кроме того, широкая вакцинация от инфекций, передаваемых половым путем (например, вакциной Гардасил), может создать у части населения ложное ощущение абсолютной защищенности с ранним началом половой жизни, промискуитетом и отказом от профилактических диспансерных программ. 12. Cickusic E., Mustedanagic-Mujanovic C., Jljazovic E. et al. Association of Hodgkin lymphoma with Epstein-Barr virus infection // Bosn. J. Basic Medicine Science. — 2007. — Vol. 7. — Р. 58-65. 13. Glaser S., Hsu J., Gully M. Epstein-Barr virus infection and breast cancer: state of evidence for viral carcinogenesis // Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention. — 2004. — Vol. 13. — P. 688-697. 14. Bennet N., Donachovske J. Mononucleosis and Epstein-Barr virus infection. http://emedicine.medscape.com/article/963894-overview/ 15. Finerty S., Tarlton J. Macket M. et al. Protective immunization again Epstein-Barr virus-induced disease in cottontop tamarius using the virus envelope glycoproteine gp340 produced from a bovin papillomavirus expression vector // Journal of general Virology. — 1992. — Vol. 73. — P. 449-453. 16. Sashinara J., Burkelo P., Savoldo B., Cohen J. Human antibody titers to Epstein-Barr virus gp350 correlate with neutralisation of infectivity better then antibody titers to EBV gp42 using a rapid flow cytometry based EBV neutralization assay // Virology. — 2009. — Vol. 391. — Р. 249-256. 17. Schleiss M. Why do we not have a vaccine against congenital cytomegalovirus infection? // Drug discovery today: therapeutic strategies. — 2006. — Vol. 3. — Р. 243-250. 18. Cervical cancer, human papillomavirus (HPV) and HPV vaccines. WHO, Geneva. WHO/RHR/0814, 2007. 19. Harper D. Currently approved prophylactic HPV vaccines // Expert. Rev. Vaccine. — 2009. — Vol. 8. — P. 1663-1679. 20. Frimpong-Boateng K. Infectious Disease and Cancer in Africa — A medical and Demographical Reality / Global Health and Molecular Medicine. Hannover, 2010. — P. 1-12. http://www.ourcommonfuture.de/fileadmin/user_upload/dateien/Reden/Frimbong_Boateng.pdf. 21. Savage L. Proposed HPV vaccine mandates rile health experts across the country // Journal of Natl. Cancer Inst. — 2006. — V. 99. — P. 665-666. 22. The Truth About Gardasil. http://truthaboutgardasil.org/

УДК 616.65-006.6-07

Ранняя диагностика рака предстательной железы И.Б. ЧИГИРЕВА, Р.Ш. ХАСАНОВ, И.А. ГИЛЯЗУТДИНОВ, С.В. ПАНЧЕНКО, К.Т. ШАКИРОВ Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, г. Казань Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань Областной клинический онкологический диспансер, г. Ульяновск

Чигирёва Инна Борисовна — заместитель главного врача по организационно-методической работе ОКОД 432017, г. Ульяновск, ул. 12 Сентября, д. 90, тел. 8-927-818-16-76 е-mail: inchy08@yandex.ru

хирургия. онкология

Статья представляет обзор современных методов ран ней диагностики рака предстательной железы — опреде ление простатспецифического антигена в сыворотке кро ви, пальцевое ректальное исследование, трансректальное ультразвуковое исследование. Определена чувствитель ность и специфичность каждого метода. Ключевые слова: рак предстательной железы, скри нинг, простатспецифический антиген, пальцевое ректаль ное исследование, трансректальное ультразвуковое иссле дование.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

109

Early diagnosis of prostate cancer I.B. CHIGIREVA, R.S. KHASANOV, I.A. GILYAZUTDINOV, S.V. PANCHENKO, K.T. SHAKIROV Volga branch of the ROSC named after N.N.Blokhin RAMS, Kazan Republican Clinical Oncology Center , Kazan Regional Clinical Oncology Center, Ulyanovsk Рак предстательной железы (РПЖ) является второй наиболее часто диагностируемой злокачественной опухолью и шестой по значимости причиной смерти от онкопатологии у мужчин в мире, что составило в 2008 году 14% от всех новых случаев рака и 6% от всех случаев смерти от рака у мужчин [1]. Удельный вес РПЖ в структуре онкологической заболеваемости мужского населения России увеличился с 1,5% в 1998 г. до 5,2% в 2010 г. и занял 4-е место после злокачественных новообразований органов дыхания, желудка, кожи [2, 3]. РПЖ занимает 3-е место (6,2%) в структуре смертности мужского населения России после рака легкого и желудка. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости раком предстательной железы, достигающий 3% за год, что позволяет прогнозировать удвоение числа регистрируемых случаев к 2030 году [4]. В минувшее десятилетие наметилась тенденция к увеличению частоты распространения рака предстательной железы у мужчин сравнительно молодого и работоспособного возраста [5], что в свою очередь приводит к росту смертности в этой группе населения. Часто выявляемые случаи бессимптомного течения РПЖ, особенно на ранних стадиях, требуют поиска скрининговых подходов к методам его раннего выявления. К основным средствам ранней диагностики РПЖ относятся: определение концентрации простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование (ПРИ) и трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Окончательный диагноз ставится при обнаружении аденокарциномы в биопсийном или послеоперационном материале предстательной железы. Определение содержания ПСА. Уровень ПСА в качестве независимого показателя является более достоверным прогностическим фактором рака, чем выявление подозрительных участков методами ПРИ и ТРУЗИ [6]. Основные формы ПСА в сыворотке крови следующие: 1) свободные формы ПСА — 5-55% общего ПСА; 2) комплексные (связанные) формы: • ПСА-а1-антихимотрипсин (ПСА-АХТ) — 60-95% общего ПСА; • ПСА-а1-макроглобулин (ПСА-МГ) — 1-2% общего ПСА. Уровень ПСА является непрерывным параметром, т.е. чем выше его значение, тем больше вероятность наличия РПЖ [7]. Однако уровень ПСА в сыворотке не является специфичным для рака простаты. При-

Article represents the review of modern methods of diagnosis of prostate cancer — definition a prostate-specific antigen test, digital rectal examination, transrectal ultrasonography. Sensitivity and specificity of each method is shown. Key words: prostate cancer, prostate-specific antigen, digital rectal examination, screening

мерно из 4 мужчин с повышенным уровнем ПСА, подвергающихся биопсии простаты, только у одного действительно будет выявлено заболевание. У некоторых мужчин при наличии злокачественного процесса в предстательной железе уровень ПСА остается в пределах нормальных цифр и, таким образом, рак остается невыявленным. Было предложено использовать некоторые модификации значения ПСА в сыворотке, которые могут повысить специфичность этого показателя для ранней диагностики РПЖ, а именно: возрастные нормы, плотность ПСА, плотность ПСА переходной зоны, скорость ПСА, время удвоения ПСА и его молекулярные формы [8]. Развитие молекулярной диагностики предоставило перспективы для специфического тестирования рака простаты. Это генетическое исследование мочи на ПСА-3. Начальные исследования демонстрируют, что этот новый маркер обладает гораздо большей специфичностью, чем тест на ПСА. В отличие от сывороточных маркеров ПСА-3 — простатспецифическая некодирующая мРНК — измеряется в осадке мочи, полученной после массажа предстательной железы. Преимуществом ПСА-3 является его несколько более высокая чувствительность и специфичность по сравнению с ПСА. ПСА-3 отражает небольшие, но значимые увеличения показателя при положительном результате биопсии [9], однако не зависит от объема предстательной железы или простатита [10]. Среди новых биомаркеров РПЖ: 1) простатический специфический мембранный антиген (PSMA) увеличивается при метастатическом раке, особенно, при резистентности к гормонам. Считается, что PSMA в большей степени, чем ПСА характеризует скрытое клиническое прогрессирование [11]; 2) хромогранин А — потенциальный опухолевый маркер, выделяется секреторными гранулами нейроэндокринных клеток. Выделение этого маркера предсказывает плохой прогноз [12]; 3) антиген простатических стволовых клеток (PSСA) — выявляется при метастатическом РПЖ, инвазии семенных пузырьков и капсулы простаты, используется как мишень для моноклональных антител [13]. На данном этапе ни один из перечисленных биомаркеров не используется в клинической практике в качестве основания для назначения пациентам проведения биопсии предстательной железы с целью исключить РПЖ. Пальцевое ректальное исследование В диагностике заболеваний предстательной железы особое внимание уделяется ПРИ. В ситуациях, когда уровень простатспецифического антигена остается в

хирургия. онкология

110

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

пределах нормы, этот метод позволяет выявить рак предстательной железы и предположить стадию заболевания [14]. Большинство новообразований предстательной железы локализуются в периферической зоне и могут быть выявлены при ПРИ, если их объем достигает 0,2 мл и более. Вместе с тем пальцевое исследование прямой кишки — самый простой, дешевый и безопасный метод обследования в диагностике заболеваний предстательной железы, в том числе и рака. ПРИ остается обязательным методом и для дифференциальной диагностики ряда заболеваний простаты, в том числе доброкачественной гиперплазии простаты, ее острых и хронических инфекционновоспалительных заболеваний. К недостаткам метода относится частая невозможность оценки стадии рака предстательной железы, поскольку небольшие опухоли, расположенные в передних отделах железы, как правило, не пальпируются. Результаты пальцевого исследования обязательно должны быть проверены, уточнены и дополнены данными УЗИ, анализом крови на ПСА и биопсией предстательной железы. Выявление подозрительных уплотнений с помощью ПРИ является абсолютным показанием для проведения биопсии предстательной железы. Примерно у 18% всех больных РПЖ выявляется только по подозрительным участкам при ПРИ независимо от уровня ПСА. Выявление подозрительных участков при ПРИ у больных с уровнем ПСА <2 нг/мл имеет положительную прогностическую ценность в 5-30% [15]. Однако, по данным Б.П. Матвеева и соавт. (1999), используя только ПРИ, можно выявить РПЖ у 5,6% мужчин. Ультразвуковое исследование (УЗИ). Диагностическая точность составляет около 74% [16]. Обязательным компонентом диагностического процесса является ультразвуковое исследование, выполняемое в форме трансабдоминальной и трансректальной эхографии. Ультразвуковое исследование эффективно при динамическом контроле и оценке эффективности лечения. Благодаря исследованиям J.Е. McNeal (1983) в предстательной железе выделено несколько зон, отличающихся по морфологическому строению [17]: периферическая зона (70,0-75,0% объема), центральная (20-25%), переходная (5-10%), парауретральная зона (менее 1%). Эти данные послужили основой трансректального ультразвукового исследования, предлагаемого в качестве метода скрининга РПЖ. На ранних этапах диагностики используется пре имущественно ультразвуковое исследование предстательной железы трансректальным датчиком, что позволяет получать ценную информацию о возможном наличии опухолевых очагов, их размерах, количестве и локализации. Анатомическое расположение железы у стенки прямой кишки дает возможность детального изучения всех структур органа. Чувствительность и специфичность ТРУЗИ в определении стадии РПЖ с использованием режима серой шкалы составляет 69 и 44% соответственно [18]. Одной из самых значительных и перспективных технологий в медицинской визуализации сегодня считается технология создания трехмерных изображений. 3D-ТРУЗИ демонстрирует высокую эффективность в стадировании РПЖ и даже превосходит МРТ в отношении дифференциальной диагностики ограниченных и локализованных форм РПЖ, особенно, если это касается гипоэхогенных образований [19]. Биопсия. Следующим логичным этапом диагности-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. ки РПЖ является биопсия предстательной железы [20], позволяющая получить морфологическое подтверждение диагноза, определить степень распространенности, злокачественности рака по Глиссону, наличие рецепторов андрогенов в опухоли и оценить эффективность различных методов лечения [21]. Показанием для назначения биопсии является уровень ПСА и/или подозрительные участки, выявляемые во время ПРИ. Также при назначении биопсии следует учитывать возраст пациента, возможные сопутствующие патологии и осложнения. В настоящее время проведение биопсии предстательной железы под контролем ультразвука является стандартным методом диагностики. Хотя, при биопсии предстательной железы используется преимущественно трансректальный способ, некоторые урологи производят ее трансперинеально [22], трансуретрально, чреспузырно. Частота обнаружения рака при помощи трансперинеальной биопсии предстательной железы сопоставима с частотой обнаружения при трансректальной биопсии [23]. Трансректальный метод как наименее травматичный в настоящее время является наиболее распространенным. При выполнении биопсии целесообразно получить материал как минимум из 6 точек. Показаниями для проведения повторной биопсии являются: • увеличивающийся или стабильно высокий уровень ПСА; • подозрительные участки, выявленные при ПРИ; • атипичная мелкоацинарная пролиферация. Оптимальный срок проведения повторной биопсии не установлен. Чем позднее проводится повторная биопсия, тем выше частота обнаружения РПЖ. Наличие ПИН высокой степени, без дополнительных исследований, больше не рассматривают в качестве показания к повторной биопсии. Наличие множественных очагов ПИН, выявленной в нескольких биоптатах, считается основанием для ранней повторной биопсии [24]. Заболеваемость РПЖ, выявляемой при помощи повторной сатурационной биопсии, варьируется от 30 до 43% и зависит от количества столбиков, полученных при предыдущих биопсийных исследованиях [25]. Проведение диагностической трансуретральной резекции предстательной железы вместо повторных биопсий нецелесообразно. Частота обнаружения при этом методе не превышает 8%, что свидетельствует о его неэффективности при диагностике рака [26]. Тонкоигольная аспирационная биопсия менее эффективна, чем трансректальная толстоигольная биопсия под контролем ТРУЗИ. При помощи трансректальной толстои гольной биопсии можно более точно определить сумму баллов по Глиссону и размер опухоли. Скрининг рака предстательной железы является противоречивым вопросом современной медицины в общем, и в урологической практике в частности. Достоинства введения национальных программ скрининга рака простаты в Европе в настоящее время находятся в центре обсуждения. Пока подход к скринингу рака предстательной железы в разных Западных странах отличается. В США отношение к скринингу рака предстательной железы наиболее благоприятное. Американское сообщество по изучению рака рекомендует выполнение скрининга рака предстательной железы для всех мужчин в возрасте старше 50 лет. Неоспоримые доказательства того, что скрининг по уровню ПСА снижает смертность от РПЖ, до сих пор не представлены.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

111

В 2009 году были опубликованы результаты 2 проспективных рандомизированных исследований. В ходе скринингового исследования рака предстательной железы, легкого, яичников и колоректального рака (Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian — PLCO) 76 693 пациента в 10 исследовательских центрах США были рандомизированы в группу прохождения ежегодного ПСА-скрининга и ПРИ или в группу обычного лечения (в качестве контрольной). После 10 лет наблюдения исследовательская группа проекта PLCO пришла к выводу, что смертность от РПЖ очень низка и лишь незначительно различается между 2 группами [27]. Европейское рандомизированное исследование РПЖ (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer — ERSPC) включало 162 243 мужчин из 7 стран в возрасте от 55 до 69 лет. Мужчин рандомизированно распределяли в группу для прохождения ПСА-скрининга (в среднем 1 раз в 4 года) или в контрольную группу, не подвергавшуюся скринингу. При 9-летней медиане наблюдения кумулятивная заболеваемость РПЖ составила 8,0% в экспериментальной группе и 4,8% — контрольной группе [28]. Исследователи ERSPC пришли к выводу, что ПСА-скрининг снизил уровень смертности на 20% и для предотвращения 1 смерти от РПЖ необходимо провести скрининг 1410 пациентов и лечение 48 дополнительных случаев РПЖ. Основываясь на результатах этих 2 крупных рандомизированых исследований, подавляющее большинство урологических сообществ пришли к заключе-

нию, что в настоящее время широкое использование массового ПСА-скрининга не целесообразно. Вместо этого следует использовать раннюю диагностику (внеплановое обследование) в сочетании с информированием мужского населения. Предлагается проводить исходное определение уровня ПСА в возрасте 40 лет, на основе которого можно установить частоту обследований [29]. Для мужчин с начальным уровнем ПСА <1 нг/мл представляется достаточным 8-летний интервал между обследованиями. Мужчинам старше 75 лет с исходным уровнем ПСА <3 нг/мл нет необходимости проходить дальнейшее ПСА-тестирование, поскольку риск смерти от РПЖ у этой группы очень низкий. Отсутствие в Российской Федерации государственной программы скрининга РПЖ ставит перед каждым регионом задачу самостоятельного решения данной проблемы. Мероприятия по ранней диагностике эффективны, если они проводятся в условиях диспансеризации. Это является одним из приоритетных направлений развития онкоурологии. Комплексное обследование пациентов диспансерной группы с применением ПСА, ПРИ, трансректального ультразвукового исследования дает основную надежду на раннее выявление РПЖ. Основой диспансеризации является формирование групп повышенного онкологического риска, активное обследование пациентов данных групп с целью раннего выявления РПЖ, что является непременным условием улучшения результатов лечения и снижения смертности от данной патологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ahmedin J. Global Cancer Statistics / J. Ahmedin, B. Freddie, M.C. Melissa [et al.] // CA CANCER J. CLIN. — 2011. — Vol. 61. — P. 69-90. 2. Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2008 г. / Е.М. Аксель // Вестник РОНЦ им Н.Н. Блохина РАМН. — 2010. — Т. 21. 3. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность) / под. ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий». — 2011. — 256 с. 4. Boyle P. Incidence of prostate cancer will double by the year 2030: arguments / P. Boyle, P. Maisonneuve, P. Napalkov // EuropJ. Urol. — 1996. — Vol. 29. — P. 3-9. 5. Матвеев Б.П. Эпидемиология рака предстательной железы / Б.П. Матвеев // Клиническая онкоурология: Руководство для врачей. — Москва: Медицина. — 2003. — С. 435-440. 6. Catalona W.J. Comparison of digital rectal examination and serum prostate specific antigen in the early detection of prostate cancer: results of a multicenter clinical trial of 6,630 men / W.J. Catalona, J.P. Richie, F.R. Ahmann [et al.] // J. Urol. — 1994. — Vol. 151. — P. 83-90. 7. Thompson I.M. Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level<or=4.0 ng per milliliter / I.M. Thompson, D.K. Pauler , P.J. Goodman [et al.] // New Engl. J. Med. — 2004. — Vol. 350. — P. 39-46. 8. Матвеев Б.П. Рак предстательной железы / Б.П. Матвеев, Б.В. Бухаркин, В.Б. Матвеев. — М., 1999. — 153 с. 9. Deras I.L. PCA3: a molecular urine assay for predicting prostate biopsy outcome / I.L Deras, S.M. Aubin, A. Blase [et al.] // J. Urol. — 2008. — Vol. 79. — P. 1587-1592. 10. Nakanishi H. PCA3 molecular urine assay correlates with prostate cancer tumor volume: implication in selecting candidates for active surveillance / H. Nakanishi, J. Groskopf, H.A. Fritsche [et al.] // J. Urol. — 2008. — Vol. 179. — P. 18041800. 11. Perner S. Prostate-specific membrane antigen expression as a predictor of prostate cancer progression / S. Perner, M.D. Hofer, R. Kim [et al.] // Human Pathology. — 2007. — Vol. 38. — P. 696-701. 12. Носов А.К., Воробьев Н.А. Гормонорезистентный рак предстательной железы / А.К. Носов, Н.А. Воробьев // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 2. — С. 104-116. 13. Han K.R. Prostate stem cell antigen expression is associated with gleason score, seminal vesicle invasion and capsular invasion in prostate cancer / K.R. Han, D.B. Seligson, X. Liu [et al.] // J Urol. — 2004. — Vol. 171. — P. 1117-1121.

16. Пушкарь Д.Ю. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Бормотин, А.В. Говоров // Российский медицинский журнал. — 2003. — Т. 11, №8. 17. Carvalhal G.F. Digital rectal examination for detecting prostate cancer at prostate-specific antigen levels of 4 ng/ml or less / G.F. Carvalhal, D.S. Smith, D.E. Mager [et al.] // J. Urol. — 1999. — Vol. 61. — P. 835-839. 18. Харченко В.П. Рак предстательной железы — методики, семиотика, задачи и проблемы лучевой диагностики / В.П. Харченко, П.М. Котляров // Медицинская визуализация. — 2002. — № 3. — С. 4-10.19. McNeal J.E. The prostate gland: morphology and pathology / J.E. McNeal // Monogr. Urol. — 1983. — Vol. 4. — P. 3-33. 20. Котляров П.М. Лучевая диагностика рака предстательной железы / П.М. Котляров // Российский онкологический журнал. — 2008. — № 2. — С. 49-53. 21. Чепуров А.К. Стадирование рака предстательной железы с использованием трехмерной эхографии с мультипланарной реконструкцией изображения и 3D-эхоангиографией / А.К. Чепуров, В.В. Соловьев, Е.А. Пронкин // Андрология и генитальная хирургия. — 2009. — № 2. — С. 65-69. 22. Русаков И.Г. Биопсия предстательной железы / И.Г. Русаков, Г.А. Франк, С.О. Степанов [и др.]. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена. — 2002. — 20 с. 23. Gleason D.F. Classification of prostatic carcinomas / D.F. Gleason // Cancer Chemother. Rep. — 1996. — Vol. 50, № 3. — P. 125-128. 24. Нага R. Optimal approach for prostate cancer detection as initial biopsy: prospective randomized study comparing transperineal versus transrectal systematic 12-core biopsy / R. Нага, Y. Jo, T. Fujii, N. Kondo [et al.] // Urology. — 2008. — Vol. 71. — P. 191-195. 25. Merrimen J.L. Multifocal high grade prostatic intraepithelial neoplasia is a significant risk factor for prostatic adenocarcinoma / J.L. Merrimen, G. Jones, D. Walker [et al.] // J. Urol. — 2009. — Vol. 182. — P. 485-490. 26. Zigeuner R. Detection of prostate cancer by TURP or open surgery in patients with previously negative transrectal prostate biopsies / R. Zigeuner, L. Schips, K. Lipsky [et al.] // Urology. — 2003. — Vol. 62. — P. 583-587. 27. Andriole G.L. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial / G.L. Andriole, E.D. Crawford, R.L. Grubb 3rd // N.Engl.J.Med. — 2009. — Vol. — 360. — P. 1310-1319. 28. Schröder F.H. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study / F.H. Schröder, F.H. Schröder, J. Hugosson // N.Engl.J.Med. — 2009. — Vol. 360. — P. 1320-1328. 29. Börgermann C. Problems, objective, and substance of early detection of prostate cancer / C. Börgermann, H. Loertzer, P. Hammerer // Urology A. — 2010. — Vol. 49. — P. 181-189.

хирургия. онкология

112

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616-073.7: 616-006: 616-036.22: 616.22-08

Гепатоцеллюлярный рак (эпидемиология, лучевая диагностика, современные аспекты лечения) С.Р. ЗОГОТ, Р.Ф. АКБЕРОВ, К.Ш. ЗЫЯТДИНОВ, Ю.В. ВАРШАВСКИЙ Казанская государственная медицинская академия Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

Зогот Светлана Ренатовна кандидат медицинских наук, заведующая рентгенодиагностическим отделением 420039, г. Казань, ул. Восход, д. 20, кв. 60 тел. 8-962-562-96-07, e-mail: zogott_svetla@mail.ru;

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) — полиэтиологическое заболевание, однако ведущими этиологическими фактора ми являются хронические гепатовирусные инфекции: 7580% ГЦР носят вирусный характер. Проведение вакцинации от гепатита В значительно снижает риск развития ГЦР. Ранняя диагностика ГЦР с проведением скрининга УЗИ и дифференцированным использованием современных высо котехнологических методов медицинской визуализации по вышает результативность лечения больных с ГЦР, способ ствует улучшению качества и продолжительности жизни пациентов. Ключевые слова: гепатоцеллюлярный рак, эпидемиоло гия, лучевая диагностика, лечение.

Gepatocellyulyar cancer (epidemiology, x-ray diagnostics, modern aspects of treatment) S.R. ZOGOT, R.F. AKBEROV, K.S. ZIYATDINOV, Y.V. VARSHAVSKY Kazan State Medical Academy Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Moscow

Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) занимает 6-е место в структуре онкологической заболеваемости среди всех регистрируемых случаев рака и составляет 95% из общего числа гепатоцеллюлярных, билиарных и мезодермальных новообразований человека [1-4]. ГЦР — это 85% всех злокачественных опухолей печени, а холангиоцеллюлярный рак (ХЦР) — 5-10%. ГЦР более чем в 80% случаев возникает на фоне цирроза печени, самой частой причиной развития которого являются гепатиты В и С [5-10], причем 50-55% приходится на долю НВV-инфекции, 25-30% — на долю НСV-инфекции [4, 5, 9, 10]. Отмечается снижение частоты ГЦР в странах Азии, традиционно высоко эндемичном регионе по НВV-инфекции (15 случаев на 100000 населения) после массового введения вакцинации от гепатита В, тогда как в Европе и США за последние 20 лет частота ГЦР увеличилась в 1,5-2 раза, главным образом за счет широкого и быстрого распространения НСV-инфекции. Таким образом, факторами риска развития ГЦР являются хронические гепатотропные инфекции (НВV, НСV,

хирургия. онкология

The Hepatocell carcinoma (HCC) is a polyetiological disease, but leading etiologic factors are chronic virus infections of a liver; 75-80% of HCC have virus character. Vaccination against hepatitis B significantly reduces the risk of developing HCC. Early diagnosis of HCC with ultrasound for screening and differentiated use of modern high-tech medical imaging techniques improve the effectiveness of treatment of patients with HCC, contribute to improving the quality and duration of life for patients. Key words: hepatocellular cancer, epidemiology, X-ray diagnostics, treatment.

НDV-инфекции), а также врожденные заболевания печени, наследственный гемохроматоз, дефицит альфа1-антитрипсина, тирозинемия, афлатоксин [11], цирроз печени любой этиологии. При коинфекции НВV и НСV риск развития ГЦР значительно возрастает. В последние годы формирование ГЦР при алкогольном циррозе печени большинство авторов связывают с высокой частотой инфицирования НВV и НСV. Наличие цирроза печени, независимо от его генеза, является одним из важнейших факторов развития ГЦР. Гепатоцеллюлярный рак чаще поражает женщин. ГЦР выявляется и у детей, причем в большинстве случаев имеет место инфицирование гепатитом В или болезни обмена — тирозинемия [17]. Лучевые методы исследования злокачественных образований печени Скрининговым методом обследования больных с риском развития ГЦР является УЗИ, которое способно выявить образования менее 2-3 см («мелкие

‘2 (67) май 2013 г. опухоли»), даже если уровень альфа-фетопротеина остается нормальным. Макроскопически выделяют несколько вариантов роста. Опухоль считается одиночной или массивной при наличии солитарного (мелкого или крупного) образования. Вторым по частоте является многоочаговый ГЦР, характеризующийся наличием множественных отдельных узлов. Реже наблюдается картина диффузного или циррозноподобного роста, при которой мелкие опухолевые узлы, разбросанные по всей печени, напоминают цирротические узлы. Эхогенность новообразования изменяется в зависимости от размеров опухоли. Узлы менее 3 см обычно имеют четкие границы, гипоэхогенны и гомогенны, а опухоли более 3 см — гетерогенны, картина их мозаична или смешана в связи с наличием зон некроза, кровотечений, жировой дегенерации и фиброза. При диффузной форме опухолевая инфильтрация приводит к изменению эхоструктуры печени [12, 13]. УЗИ с ЦДК выявляет кровоток опухоли от периферии к центру. Энергетическая доплерография лучше выявляет сосудистый кровоток опухоли от периферии к центру. Широкое применение нашли методики тканевого гармонического исследования, гармонической энергетической доплерографии и цветовой гармонической ангиографии, которые значительно улучшают характеристику ГЦР. Они также используются в комбинации с введением контрастного препарата. Целью УЗИ с контрастным усилением у больных с циррозом печени является дифференцировка ГЦР от регенеративных (очаговая узловая гиперплазия ОУГ) и диспластических узлов. При данном исследовании характерна картина интенсивного пика усиления в артериальную фазу, можно визуализировать околоопухолевое и внутриопухолевое хаотическое скопление уродливых сосудов (обусловленных неоангиогенезом) и в большинстве случаев выявить питающие сосуды [13, 27]. На большом клиническом материале Р.Ф. Акберовым с соавторами [1,12] изучена эффективность УЗИ в сочетании с МРТ в дифференциалной диагностике ГЦР, ХЦР с гемангиомами, кистами, поликистозом, альвеококкозом, метастазами, абсцессами, аденомами. Установлено, что УЗИ — высокочувствительный (100%) метод в выявлении очаговой патологии печени с низкой специфичностью и диагностической точностью. МРТ, МРТ с контрастным усилением — высокоинформативный метод диагностики первичного рака печени, метастатического поражения, доброкачественных очаговых поражений печени: чувствительность, специфичность, диагностическая точность составили 95, 92, 92% соответственно. При КТ картина ГЦР зависит от размеров опухоли и степени дифференцировки. Чувствительность метода в выявлении мелких новообразований достаточно низкая [13, 30]. При мелких новообразованиях усилен кровоток и их можно визуализировать в артериальную фазу контрастного усиления. Они резко усиливаются в раннюю артериальную фазу, а в фазу воротной вены происходит быстрое «вымывание» контрастного вещества. При более крупных опухолевых узлах, в виду того, что кровоснабжение опухоли может осуществляться по воротной вене, визуализация ГЦР происходит в фазу воротной вены, а вследствие наличия в крупных узлах очагов некроза, кровоизлияний, жировой дегенерации их можно визуализировать в раннюю артериальную фазу. ГЦР на Т1-ВИ гипоинтенсивен, ГЦР на Т2-ВИ гиперинтенсивен. Динамическая картина МРТ является основным методом дифференцировки диспластических узлов, узлов с участками злокачественного

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

113

перерождения и ГЦР. Злокачественные опухоли при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) или планарной сцинтиграфии с ТС99м — коллоидом и мечеными эритроцитами не накапливают радиофармацевтический препарат (РФП) в повышенном количестве. Для диагностики таких новообразований используются туморотропные РФП GA67 — цитрат, ТС99 — актреотид (аналог соматостана). На томосцинтиграммах с туморотропными РФП опухолевые узлы визуализируются виде очагов гиперфиксации препарата на фоне отсутствия накопления в нормальной паренхиме печени [13]. Современные аспекты лечения ГЦР В настоящее время основным методам лечения ГЦР остается хирургический [14, 22, 25, 29]. Однако остро стоит вопрос о возможности проведения резекции печени при наличии в ней сопутствующих патологических процессов, а также выполнения повторных операций при диагностировании метахронных опухолей печени, рецидивов и метастазов в оставшейся части печени. При невозможности оперативного вмешательства, в связи с выраженными сопутствующими заболеваниями, распространенностью опухолевого процесса, используются радиочастотная термоаблация, криодеструкция, артериальная химиоэмболизация и полихимиотерапия. Резекция печени — основной метод лечения ГЦР [14, 15, 31], но резектабельность при карциноме печени варьирует в пределах от 6 до 67% [16]. По литературным данным, абсолютными противопоказаниями к резекции печени являются: генерализация опухолевого процесса на обе доли печени, множественные метастазы в лимфоузлах и органах (легкие, кости), выраженный цирроз печени, поражение опухолью кавальных и портальных вен, ворот печени, нижней полой вены, тяжелое общее состояние больного. Процент летальности после резекции печени колеблется в пределах от 3,5 до 21,8% [16], а по данным Ю.Н. Патютко, Н.В. Сагайдак, Е.С. Чугуеву (2008) [14] 6,7% — из-за печеночной недостаточности на фоне исходного цирроза печени. Имеются публикации о том, что при больших резекциях печени послеоперационная летальность достигает 30-50%. Наибольшее влияние на непосредственные результаты лечения рака печени оказывают вирусные гепатиты и цирроз печени [16]. Основным критерием эффективности хирургического лечения больных раком печени является выживаемость. Пятилетняя выживаемость после резекции печени при ГЦР, по данным литературы, варьирует от 25 до 55% [15, 31]. Результаты лечения холангиоцеллюлярного рака печени остаются неутешительными. По литературным данным, пятилетняя выживаемость больных колеблется от 26 до 35% [17], только двухлетняя выживаемость — 62,9% [14]. Основными показаниями для трансплантации печени являются: солитарные опухоли до 5 см или не более трех очагов в печени размером до 3 см, отсутствие внепеченочного распространения опухоли. Использование трансплантации печени ограничено из-за сложности в подборе доноров и высокой стоимости [16, 17]. Теоретическим преимуществом трансплантации печени (ТП) является возможность полного удаления больного органа и замена его здоровым, что, безусловно, повышает радикальность лечения [18, 19, 20]. К началу 90-х годов количество ТП перевалило за 20000, а однолетняя выживаемость при большинстве нозологических форм приблизилась к 80%; появилась возможность оценки причин неудовлетворительных резуль-

хирургия. онкология

114

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

татов при ГЦР. Наиболее отрицательное влияние на негативный прогноз ТП имеют неверифицированные отдаленные метастазы, опухолевые инвазии в соседние органы и поражение регионарных лимфоузлов, сопутствующий цирроз печени, печеночная недостаточность. Среди локальных факторов выделяются размеры опухоли более 5 см, сателлитные очаги, мультифокальность, сосудистая инвазия, поражение капсулы печени, высокий уровень АФП, степень дифференцировки. По данным V. Mazzaferro, E. Regalia, R. Docci (1996) [20], 4-летняя выживаемость у пациентов с «малыми» ГЦР и циррозом печени составила 85% случаев. Были разработаны «Миланские критерии» отбора больных для трансплантации печени больных с ГЦР. Этими критериями руководствуется большинство центров, достигая очень хороших результатов лечения больных с ГЦР. Путь к улучшению результатов лечения ГЦР лежит в ранней диагностике, совершенствовании комбинированных методов противоопухолевого воздействия, увеличении доступности трансплантации печени. Попытки разработки комбинации ТП с разными схемами химиотерапии в неадъювантных и адъювантных режимах предпринимались еще более 20 лет назад. Новая волна интереса поднялась с внедрением в практику локорегионарных методик противоопухолевого воздействия, таких как интраартериальная химиоинфузия, химиоэмболизация, радиочастотная аблация. Лечение ГЦР до ТП следует рассматривать не столько как адъювантную терапию, сколько как смену лечебной модели с менее на более радикальную. Методика ТП от живого родственника нашла распространение в Америке и Европе, при раке на фоне цирроза печени. Родственная трансплантация печени при ГЦР имеет перспективы. В настоящее время ТП является одним из стандартов лечения ГЦР, особенно на фоне цирроза печени. В нерезектабельных случаях ТП может существенно продлить жизнь или полностью излечить больного. При отсутствии возможности пересадки трупного органа родственная трансплантация печени может явиться разумной альтернативой [18]. Лечение злокачественных опухолей печени с применением локальной деструкции Альтернативой хирургическому удалению злокачественных новообразований печени могут служить методики локального воздействия на опухолевый очаг: химическая аблация, радиочастотная аблация (гипертермический метод), криодеструкция (гипотермический метод). По мнению ряда авторов [21-23], в настоящее время не существует малоинвазивного метода аблации, вызывающей 100% некроз злокачественной опухоли. Бесспорным показанием к применению химической аблации (этиловый спирт) считают гепатоцеллюлярный рак 1–2-й стадии, развивающийся на фоне цирроза печени [21]. При первичных поражениях печени, не превышающих 5 см в диаметре, полная деструкция опухолевого узла наблюдается в 75% случаев, при опухолях более 5 см — в 60% случаев. Частота осложнений, связанных с химической аблацией, составляет около 10% [21, 24, 25], частота летальных осложнений — 0,09% [22]. Наибольший опыт с учетом эффективности использования радиочастотной аблации накоплен при лечении первичных и метастатических опухолей печени [23]. Действие радиочастотной аблации основано на энергии радиочастотных колебаний, воздействующих на опухолевую ткань, нагревая ее до 530С, что приводит к денатурации белков с расплавлением клеточных мембран, последующим развитием некроза

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. и замещению пораженного участка соединительной тканью [26, 27]. Частота полных некрозов, как первичных, так и метастатических опухолей, варьирует от 24 до 98%. Наиболее хорошие результаты отмечены при опухолях 3 см в диаметре. При криодеструкции значительная дегидратация ткани в процессе образования кристаллов льда экстраинтрацеллюлярно ведет к резкому увеличению концентрации электролитов в клетке. Происходит механическое повреждение клеточных мембран кристаллами льда. Сдавление клеточных тел этими кристаллами приводит к денатурации фосфолипидов в клеточных мембранах и прекращению подвижности протоплазмы, вследствие чего возникает термический шок. Прекращение кровообращения в замороженной ткани ведет к образованию ишемического некроза. Клинические исследования показали, что криодеструкция — эффективный метод локодеструкции опухолей, который практически не имеет противопоказаний. Существенное преимущество метода — возможность неоднократно проводить криогенное воздействие на опухолевый узел. Использование криодеструкции позволяет полностью разрушить заданный объем опухолевой ткани, как на поверхности, так и в глубине органа, вызывая лишь минимальную перифокальную реакцию. Методы локальной деструкции являются составной частью общего подхода к лечению опухолей печени. Являясь эффективными элементами циторедуктивного лечения, эти методы позволяют добиться удовлетворительных ближайших и отдаленных результатов лечения больных при первично-неоперабельных, метастатических новообразованиях печени при сохранении качества жизни больных. Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при ГЦР, является хирургическая операция, но к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно лишь у 5-15% больных. Рецидив опухоли в течение 3-5 лет после резекции печени наблюдается у 40-90% больных. Нехирургическая противоопухолевая терапия требуется более чем у 80% больных [28, 29]. Системная химиотерапия и облучение при новообразованиях печени малоэффективны. Современные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при нерезектабельных ГЦР включают: химиоперфузию в печеночную артерию (ХИПА) [31, 32], химиоэмболизацию (ХЭПА), масляную химиоэмболизацию печеночной артерии (МХЭПА), радиоэмболизацию [28-30]. Механизм внутриартериальной терапии основан на том принципе, что питание опухолей печени на 90-95% осуществляется за счет печеночных артерий, а нормальная паренхима имеет двойное кровоснабжение (70% из воротной вены, 30% из печеночной артерии). Регионарная химиотерапия, артериальная окклюзия вызывает длительное воздействие на опухоль при относительно небольшом повреждении здоровой паренхимы печени. При резектабельном ГЦР, кроме перечисленных методов, используют предоперационную эмболизацию воротной вены. ХИПА способствует повышению концентрации химиопрепарата в опухоли за счет эффекта «первого прохождения»: 50% цитостатика задерживается в зоне регионарного введения, 50% — попадает в системную циркуляцию. Средняя продолжительность жизни после ХИПА составляет от 2-3 мес., при сопутствующем циррозе печени до 7-10 мес., а показатели 1–2-летней выживаемости — 30-40% и 15-20% соответственно [31]. По данным большинства авторов [32], средняя продолжительность жизни (СПЖ) больных нерезектабельным ГЦР составляет после МХЭПА от 12 до 30 мес., а показатели 1–2-летней выживаемости в пределах 50-70%

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

115

и 30-40% соответственно. По данным РНЦ РХТ, у больных ГЦР без сопутствующего цирроза печени СПЖ составляет 20,0±3,0 мес., а показатель 1–2- и 3-летней выживаемости 83, 36, 17% [28]. ХЭПА микросферами (как

правило, доксорубицином), согласно предварительным результатам, представляется весьма перспективным [33-35]. Результаты радиоэмболизации приближаются к таковым при МХЭПА [31].

ЛИТЕРАТУРА 1. Акберов Р.Ф., Зыятдинов К.Ш., Зогот С.Р. и др. УЗИ в сочетании с магнитно-резонансной томографией в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных очаговых заболеваний печени // Поволжский онкологический вестник. — 2012. — № 1. — С. 15-21. 2. Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 216229. 3. Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Алентьев А.В., Азимов Ф.Х. Холангиоцеллюлярный рак (особенности диагностики и лечения) // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 229-237. 4. Ярошенко Е.Б., Буркевич Э.З., Майсюк Е.Г. Роль вирусных гепатитов в развитии гепатоцеллюлярной карциномы // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 189-194. 5. Bosh F.X., Ribes J., Borras J. Epidemiology of primary liver cancer // Semin. Liver Dis. — 1999. — Vol. 19. — P. 271-285. 6. Beasley R.P., Hwang L.Y., Overview on the epidemiology of hepatocellular carcinoma. — In: Hollinger F.B., Lemon S.M., Margolis H.S. Viral hepatitis and liver disease — Baltimore: Williams S.I., Wilkins, 1991. — Р. 532-535. 7. Huo T.I., Lee S.D., Wu J.C. For hepatocellular carcinoma: look for a perfect classification system // J.Hepatol. — 2004. — Vol. 40, № 6. — Р. 1041-1042. 8. Soper R., Himmelreich U., Painter D., Somorjai R.I. et al. Pathology of hepatocellular carcinoma and precursors using proton resonance spectroscopy and statiatical classification strategy // Pathology. — 2007. — Vol. 34, № 5. — Р. 417-422. 9. Jeong S., Aviata H., Katamura Y. et al. Low-dose intermittent interferon — alpha therapy for HCV — related liver cirrosis after curative treatment of hepatocellular carcinoma // World J. Gastroenterology. — 2007. — Vol. 113. — Р. 5188-5195. 10. Barazani Y., Hiatt J.R., Tong M.J. et al. Chronic viral hepatitis and hepatocellular carcinoma // World J. Surg. — 2007. — Vol. 31. — Р. 12451250. 11. Enwoni C.O. The role of dietary aflotoxin in the genesis of hepatocellular carcinoma in developing countries // Lancet. — 1984. — Vol. 2. — Р. 956-958. 12. Акберов Р.Ф., Зогот С.Р., Ким А.Б. Комплексная клинико-лучевая диагностика холангиоцеллюлярного рака // Врач-аспирант. — 2011. — № 5.1 (48). — С. 121-125. 13. Труфанов Г.Е. Лучевая диагностика заболеваний печени (МРТ, КТ, УЗИ ОФЭКТ и ПЭТ) / под ред. проф. Г.Е. Труфанова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 263 с. 14. Патютко Ю.Н., Сагайдак И.В., Чугуев Е.С. и др. Хирургическое лечение первичного рака печени // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 197-202. 15. Kawarad A., Mizumoto R. Cholangiocellular carcinoma of the liver // Amer. J. Surg. — 1994. — Vol. 3. — Р. 354-359. 16. Chen J.H., Chan G.Y., Lui W.Y. et al. Surgical results in patients with hepatitis B — related hepatocellular carcinoma, and positive hepatitis B early antigen // World J. Surgery. — 2000. — Vol. 24. — Р. 383-387. 17. Little S.A., Fong Y. Hepatocellular carcinoma: current surgical management // Semin.oncol. — 2001. — Vol. 28. — Р. 474-486. 18. Гранов Д.А. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 273-240.

19. Buzuttil R.W., Farmer D.G., Yersiz H.A. et al. Analyzis of long-term outcomes of 3200 liver transplantations over two decades. A single centre experience // Ann.Surg. — 2005. — Vol. 241. — Р. 905-916. 20. Mazzaferro V., Regalia E., Doci R. et al. Liver transplantation for treatment of small hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 14. — Р. 728-729. 21. Верясова Н.Н. Лечение злокачественных опухолей печени с применением локальной инъекционной терапии этанолом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2002. — 26 с. 22. Шапошников А.В., Бердшков Ю.Н., Непомнящая Е.М. и др. Локальная терапия нерезектабельных опухолей печени // Анн. хир. гепатол. — 2004. — Т. 9, № 1. — С. 89-94. 23. Долгушин Б.И., Патютко Ю.И., Шолохов В.Н., Косырев В.Ю. Радиочастотная аблация опухолей печени // Практическая онкология. — 2007. — Т. 8, № 4. — С. 219-226. 24. Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции (химическая аблация, криодеструкция, радиочастотная аблация) // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 202. 25. Elgindy N., Lindholm Y., Ganven P. High-dose percutaneous ethanol injection therapy of liver tumors: Patient acceptance and complications // Acta Radiologia. — 2000. — Vol. 41, № 5. — Р. 458-463. 26. Wissinowski T.T., Hansler J., Neureiter D. et al. Activation of tumor — specific — T-lymphocytes by radiofrequence ablation of the VX2 hematoma rabbits // Cancer Res. — 2003. — Vol. 63. — Р. 496-650. 27. Wiscnowski T.T., Hansler J., Neureiter D. et al. Activation of tumor — specific — T-lymphocytes by radiofrequence ablation of the VX2 hematoma rabbits // Cancer Res. — 2003. — Vol. 63. — Р. 496-500. 28. Таразов П.Г. Рентгеноэндоваскулярные вмешательства в лечении первичного рака печени // Практическая онкология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 209-215. 29. Виршке Э.Р., Долгушин Б.И., Кучинский Г.А. и др. Чрескатетерная артериальная химиоэмболизация неоперабельного гепатоцеллюлярного рака // Медицинская визуализация. — 2007. — № 5. — С. 68-75. 30. Alba E., Valls C., Domingues J. et al. Transcatheter arterial chemoembolization in patients with hepatocellular carcinoma on the waiting list for orthotopic liver transplantation // Am. J. Roentgenol. — 2008. — Vol. 190. — № 5. — Р. 1341-1348. 31. Bilbao J.I., Reiser M.F. eds. Liver radioembolization with Y 90 microspheres. — Berlin: Springer, 2008. — 163 р. 32. Nagai H., Kanayama M., Higami K. et al. Twenty-four hour intraarterial infusion of 5-fluorouracil, cisplatin and leucovorin is more effective than 6-hour infusion for advanced hepatocellular carcinoma // World J. Gastroenterol. — 2007. — Vol. 13. — Р. 280-284. 33. Yamasaki T., Kimura T., Kurokawa F. et al. Prognostic factors in patients with advanced hepatocellular carcinoma receving hepatic arterial infusion chemotherapy // J.Gastroenterol. — 2005. — Vol. 400, № 1. — Р. 70-78. 34. Kettenbach J., Stadler A., von Katzler I. et al. Drug-loaded microspheres for the treatment of liver cancer: Review of current results // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2008. — Vol. 31, № 3. — Р. 468-476. 35. Malagari K., Chartzimichael K., Alexopoulou E. et al. Transarterial chemoembolization of unresectable hepatocellular carcinoma with drug eluting bads: Result of an open-label studu 62 patients // Cardiovasc. Intervent. Radiol. — 2008. — Vol. 31, № 2. — Р. 269-280.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 хирургия. онкология

116

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

оригинальные статьи УДК 616.24-006.6-089.87

Роль объема операции на легком и лимфатическом коллекторе в хирургическом лечении немелкоклеточного рака легкого I стадии А.А. АКСАРИН Сургутская окружная клиническая больница Клинико-диагностический центр онкологии, г. Сургут

Аксарин Алексей Александрович кандидат медицинских наук, руководитель Клинико-диагностического центра онкологии 628403, Тюменская область, г. Сургут, ул. Маяковского, д. 9/2, кв. 48, тел. (3462) 24-30-42, e-mail: alexaa1971@mail.ru

В статье изложены результаты хирургического лече ния немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ). Общая 5- и 10-летняя выживаемость после операций с систематиче ской медиастинальной лимфодиссекцией составила 82%. Предпочтение в I стадию НМРЛ следует отдавать орга носохраняющим операциям (лобэктомия). Радикальная опе рация даже при I стадии НМРЛ должна быть выполнена с обязательной систематической медиастинальной лимфо диссекцией. Ключевые слова: немелкоклеточный рак легкого, хирур гическое лечение, систематическая медиастинальная лим фодиссекция.

The role of the volume of operations on the lungs and lymph collectors in the surgical treatment non-small cell lung cancer stage I A.A. AKSARIN Surgut District Clinical Hospital Clinical Diagnostic Center of Oncology, Surgut

Рак легкого — наиболее распространенное злокачественное новообразование (ЗНО) как в мире, так и в России, в частности Ханты-Мансийском автономном округе — Югре [1]. В мире диагностируется ежегодно 1600000 новых случаев рака легкого и 1200000 смертей от этого злокачественного заболевания. В России диагностировано 56985 первичных случаев в 2010 г. (25,18 на 100 тыс. населения). В 2011 г. в Югре зарегистрировано 368 новых случаев рака легкого (29,60 на 100 тыс. населения) [2]. Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения ЗНО мужского населения Югры. Летальность на первом году жизни с момента установки диагноза составляет 42,1%. Ранняя выявляемость рака легкого в Югре остается низкой — 32,2%. Продолжительность жизни даже после радикального хирургического лечения

хирургия. онкология

In the article are presented the results of surgical treatment of non-small cell lung cancer (NSCLC). Overall 5- and 10-year survival rate after surgery with systematic mediastinal lymph node dissection was 82%. Preference for stage I NSCLC should be given to lobectomy. Radical surgery, even in stage I NSCLC should be performed with the obligatory systematic nodal dissection. Key words: non-small cell lung cancer (NSCLC), surgical treatment, systematic mediastinal lymph node dissection.

остается невысокой. Пятилетняя выживаемость в России составляет в среднем 30% и не имеет тенденции к повышению [3]. До сих пор остаются дискутабельными объемы оперативного вмешательства на легком и лимфатическом коллекторе при раке легкого. Остаются неутешительными показатели десятилетней выживаемости после радикальных операций при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) [3-6]. Цель исследования: Определить оптимальный объем оперативного вмешательства при хирургическом лечении I стадии немелкоклеточного рака легкого для достижения наилучших результатов лечения. Материалы и методы. Проведен анализ лечения 671 больного с немелкоклеточным раком легкого, которым были выполнены радикальные операции в лечебных он-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

117

Таблица 1. Распределение больных с раком легкого по полу и возрасту Возраст больных

Пол

Всего

20-44 лет

45-60 лет

61-74 лет

Мужской

381

136

567 (84,5%)

Женский

104 (15,5%)

Всего (%)

66 (9,8%)

438 (65,3%)

160 (23,9%)

7 (1,0%)

671

кологических учреждениях Югры в период с 1999 по 2009 г., и наблюдавшиеся до 01.01.2011. Специального отбора больных для выполнения исследования не проводилось. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Среди пациентов преобладали пациенты мужского пола в трудоспособном возрасте — от 20 до 60 лет. Самому молодому пациенту было 22 года. Самому старому — 79 лет. Средний возраст составлял 55,1+8,4года. Распространенность онкопроцесса среди оперированных представлена в таблице 2. Распространенность опухолей (в стадиях pTNM) была определена либо пересмотрена на основании сведений историй болезней по классификации UICC 6 издания (2002 г.). Таблица 2. Распределение оперированных больных по распространенности Стадии

Число наблюдений

Стадия IА

145 (21,6%)

Стадия IВ

217 (32,3%)

Стадия IIА

31 (4,6%)

Стадия IIВ

99 (14,8%)

Стадия IIIA

145 (21,6%)

Стадия IIIB

34 (5,1%)

Всего

671

Как видно из таблицы, в I стадии были прооперированы 362 пациента (53,9% от всех радикально прооперированных больных). Статистически значимых возрастных отличий в зависимости от распространенности процесса не наблюдалось. Гистологическая структура опухолей, выявленная у пациентов с I стадией заболевания, представлена в таблице 3. В структуре опухолей преобладал плоскоклеточный рак. Частота аденокарциномы составила 40,6%, крупноклеточного рака — 4,7%. Среди опухолей смешанной структуры преимущественно определялись сочетания плоскоклеточного и железистого рака. Таблица 3. Гистологическая структура опухолей Структура опухолей

Число наблюдений

Процент

Плоскоклеточный рак

187

51,7%

Аденокарцинома Диморфный Крупноклеточный рак

147 11 17

40,6% 3,0% 4,7%

Всего

362

100%

75 и более

Сведения о больных систематизированы в базе данных Microsoft Excel, статистическая обработка данных выполнена с использованием программы SPSS 17.0. Выживаемость рассчитывалась по методу Kaplan-Meier. Результаты и их обсуждение. Анализируемые операции по объему хирургического вмешательства на легочной ткани составили: 70 (19,3%) пневмонэктомий, 253 (69,9%) лобэктомий и 39 (10,8%) билобэктомий (таблица 4). Из приведенной данных видно, что в IA стадии практически выполнялись только резекции легкого. В IB стадии выполнены 30,0% пневмонэктомий, что обусловлено поражением большими периферическими опухолями соседних долей, а также локализацией опухоли в дистальной части главного бронха. В целом в I стадии преимущественно выполнялись органосохраняющие операции (80,7%). Зависимость отдаленных результатов от объема оперативного вмешательства на легком представлена на рис. 1. Рисунок 1. Общая выживаемость в зависимости от объема операции на легком

Общая пятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 65%, а после лоб-, билобэктомии — 67%. Десятилетняя выживаемость после пневмонэктомии составила 54%, после лоб-, билобэктомии — 48,5%. Данные различия были статистически незначимыми (р>0,05). Медиана выживаемости после лоб-, билобэктомии составила 113 месяцев, а после пневмонэктомии не была достигнута. Очевидно, что объем операции на легком не влияет на отдаленные результаты. Полученные данные согласуются с современными мировыми тенденциями [5]. Однако объем удаляемой легочной ткани имеет значительное влияние на непосредственные результаты лечения и качество жизни. Поэтому предпочтительнее в I стадии заболевания выполнять органосохраняющие операции. Нами проведена сравнительная оценка непосредственных и отдаленных результатов операций при раке легкого с различным объемом лимфодиссекции. Мы использовали следующую классификацию медиастинальной лимфодиссекции (P. Goldstraw):

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

118

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 4. Объем оперативных вмешательств на легком Стадия

Пневмонэктомия

Билобэктомия

Лобэктомия

5 (3,4%)

16 (11,0%)

124 (85,6%)

145

65 (30,0%)

23 (10,6%)

129 (59,4%)

217

Всего

253

362

1. Медиастинальная лимфодиссекция не выполнялась. 2. Системная биопсия (удалялись только пораженные лимфоузлы или трахеобронхиальные и бифуркационные сигнальные средостенные лимфоузлы). 3. Систематическая медиастинальная лимфодиссекция (ипсилатеральная радикальная лимфодиссекция — 1–10-я группы лимфоузлов по классификации T. Naruke). 4. Двусторонняя (ипси- и контралатеральная) лимфодиссекция. В нашем исследовании выполнялись первые три варианта лимфодиссекции. Сравнение проводилось в группах пациентов с одинаковой распространенностью опухоли, соответствующей критериям рТ1-2N0М0. При сравнении общей выживаемости она была статистически значимо выше после операций с систематической лимфодиссекцией (р<0,05), (рис. 2). Так, пятилетняя и десятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 82%. После других вариантов: пятилетняя — 57-62%, десятилетняя — 38-40%. Медиана выживаемости после операций с систематической лимфодиссекцией не была достигнута, тогда как медиана выживаемости при системной биопсии была 84 месяца, а при отсутствии таковой — 89 месяцев. Вероятнее всего, полученные различия в отдаленных результатах при разных объемах лимфодиссекции при ле-

Рисунок 2. Кривые общей выживаемости после различных вариантов лимфодиссекции

чении пациентов в IA и IB стадиях обусловлены субклиническими микрометастазами в лимфатических структурах на стороне поражения, которые удаляются при выполнении систематической лимфодиссекции. О необходимости выполнения полной медиастинальной лимфодиссекции в

Таблица 5. Характер послеоперационных осложнений Осложнения

Число наблюдений Хирургические

Несостоятельность шва бронха

Послеоперационные кровотечения

Свернувшийся гемоторакс

Эмпиема плевры без НШБ

Нагноение послеоперационной раны

Всего хирургических

25 Терапевтические

Острый инфаркт миокарда

ТЭЛА

Пневмония

Острая дыхательная недостаточность

Нарушение ритма сердца

Всего терапевтических

Всего оперировано: — с осложнениями — без осложнений

362 46 (12,7%) 316 (87,3%)

хирургия. онкология

Всего

‘2 (67) май 2013 г. I стадии заболевания указывает и Cerfolio R. et al. [6]. Послеоперационные осложнения и летальность. В таблице представлены послеоперационные осложнения, наблюдавшиеся с 1999 по 2009 г. Различные осложнения зарегистрированы у 46 (12,7%) пациентов. Общее число осложнений, нередко сочетанных, составило 48. Из них 52,1% было хирургических и 47,9% терапевтических. Нами не было выявлено зависимости частоты развития осложнений от объема выполненной лимфодиссекции, однако объем операции на легком оказал существенное влияние на частоту развития осложнений. После пневмонэктомии различные послеоперационные осложнения развились у 21 (30,0%) пациента. В то время как после лобэктомии — у 25 (8,6%) пациентов. После пневмонэктомии чаще развивались такие грозные осложнения, как несостоятельность швов бронха (7,1% против 1,4 при лобэктомии), эмпиема плевры (7,1% против 0,7) и острая дыхательная недостаточность (8,5% против 0,7). Послеоперационный период после лобэктомии осложнился в 9 случаях (3,1%) развитием пневмонии в оставшейся части легкого. После пневмонэктомии такого осложнения не было. Отражением общего возросшего уровня хирургии рака легких является послеоперационная летальность. Объем хирургического вмешательства на лимфатическом колЛИТЕРАТУРА 1. Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Атлас по онкологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2008. — С. 181. 2. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа в 2011 году. — Ханты-Мансийск, 2011. — С. 2. 3. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Рак легкого: руководство, атлас. — ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 338-355. 4. Полоцкий Б.Е. Хирургическое лечение немелкоклеточного рака легко-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

119

лекторе легких не повлиял на частоту летальных исходов. Наши данные показали, что после радикальных операций при раке легкого послеоперационная летальность в I стадию составила 1,7% (6 из 362). После пневмонэктомий она составила 2,9% (2 из 70). А после резекции легкого — 1,7% (4 из 292). Она была обусловлена развитием послеоперационных осложнений: кровотечения, несостоятельности швов бронха, тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда и других. Выводы 1. Выполнение пневмонэктомии по сравнению с органосохраняющими операциями (лобэктомия, билобэктомия) не улучшает отдаленных результатов, но значительно увеличивает количество послеоперационных осложнений и влияет на качество жизни. Предпочтительнее в I стадию заболевания выполнять органосохраняющие операции. 2. Пятилетняя и десятилетняя общая кумулятивная выживаемость после операций с систематической лимфодиссекцией составила 82%. После других вариантов пятилетняя — 57-62%, десятилетняя — 38-40% (р<0,05). 3. Радикальная операция (лоб-, билобэктомия или пневмонэктомия) даже при I стадии немелкоклеточного рака легкого должна быть выполнена с обязательной систематической медиастинальной лимфодиссекцией. го: автореф. дис. … доктора медицинских наук. — Москва, 1995. — 30 с. 5. Cardillo G., Galetta D., Schil P. et al. Completion pneumonectomy: a multicentre international study on 165 patients // European Journal of Cardio-thoracic Surgery. — 2012. — 42. — № 3. — Р. 405-409. 6. Cerfolio R., Bryant A. Survival of Patients With True Pathologic Stage I Non-Small Cell Lung Cancer // Ann Thorac Surg. — 2009. — № 88. — Р. 917923.

УДК 616.36-006.6-07

Частота, лучевая семиотика метастазов в печень опухолей различной локализации по результатам комплексного лучевого исследования С.Р. Зогот, Р.Ф. Акберов Казанская государственная медицинская академия Городская клиническая больница № 7, г. Казань Зогот Светлана Ренатовна кандидат медицинских наук, заведующая рентгенорадиологическим отделением 420039, г. Казань, ул. Восход, д. 20, кв. 60, тел. (843) 564-70-88, e-mail: zogott_svetla@mail.ru

На большом клиническом репрезентативном материале (3750 больных с онкологическими заболеваниями различной локализации, за период с 2002 по 2012 г.: рак легких, пище вода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, подже лудочной железы, почки, надпочечника) изучены частота метастазирования в печень и лучевая (УЗ, КТ, МРТ) семио тика. Ключевые слова: рак различной локализации, метаста зы, печень, частота, лучевая семиотика.

Frequency and x-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors on the results of a comprehensive radiologic study хирургия. онкология

120

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

S.R. Zogot, R.F. Akberov Kazan State Medical Academy City Clinical Hospital № 7, Kazan

В структуре онкологической заболеваемости первичный рак печени (ПРП) занимает 6-е место среди всех регистрируемых случаев рака. Гепатоцеллюлярный рак составляет 90% ПРП [1]. Россия по показателям смертности от ПРП занимает 9-е место в Европе и 31-е в мире [2-5]. Среди всех опухолей печени 90% являются метастатическими [6, 7]. Соотношение первичных и метастатических опухолей печени, по данным различных авторов, составляет 1:20 — 1:30 [6]. Вторичный рак встречается в 50-100 раз чаще первичного рака печени. По данным аутопсии, у умерших от злокачественных опухолей в 30-50% наблюдений выявляются метастазы в печени [6]. Практически у каждого третьего онкологического больного, независимо от первичной опухоли, обнаруживаются метастатические поражения печени, от 50 до 75% всех онкологических больных погибают от метастазов в печень [6, 9]. По данным литературы, у 60% больных колоректальным раком выявляются либо метахромные, либо синхронные метастазы в печень [10]. Наиболее эффективными методами лечения метастатического поражения печени являются резекция печени и методы локальной деструкции [7-11, 12, 13]. Диагностика и лечение метастатических опухолей в печени остаются чрезвычайно актуальной проблемой лучевой диагностики, онкохирургии, гепатологии [3-11, 12, 13]. Целью исследования явилось изучение лучевой семиотики, частоты развития метастазов в печень при раке легких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, поджелудочной железы, почки, надпочечников. Материал и методы исследования Для установления частоты развития рака легких, пищевода, желудка, 12-перстной кишки, толстой кишки, почки, надпочечников нами проведен анализ данных: двухэтапного рентгенофармакоэндоскопического исследования пищевода, желудка, толстой кишки с морфоверификацией биоптатов 7850 больных; УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, РКТ органов грудной и брюшной полости 5700 пациентам (архивные материалы 2002-2012 гг. клиники КГМА, рентгенодиагностических отделений ГКБ № 7 г. Казани, РКБ № 2 МЗ РТ). Поводом для проведения лучевого исследования были боли в эпигастрии, связанные и несвязанные с приемом пищи, боли в правом подреберье, тошнота, рвоты, кровотечения в анамнезе, анемия, похудание, желтуха, асцит. УЗИ желудка, наполненного водой, проведено 800 больным, УЗИ с цветным допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК), гепатобилиопанкреатопилородуоденальной зоны (ГБПДЗ) — 970 больным, спиральная компьютерно-томографической ангиография (в артериальную, паренхиматозную, венозную, отсроченную фазы) — 1000 больным с патологией ГБПДЗ, обнаруженных по результатам УЗ-томографии. МРТ желудка, наполненного водой, проведена 300 больным, эндоскопическая ретроградная холангиопакреатография с патологией ГБПДЗ проведена 700 больным. СКТА

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Frequency and X-ray semiotics of liver metastasis of various location tumors represented on the results of clinical radiologic studies. On a large amount of representative clinical material (3750 patients with cancer at various sites, since 2002po 2012: lung, esophagus, stomach, duodenum, colon, pancreas, kidney, adrenal gland) studied the incidence rate of metastasis to the liver and X-ray semiotics (US, CT, MRI). Key words: cancer at various sites, metastases, liver, frequency, X-ray semiotics.

проводили в нативную, артериальную, портальную и отсроченную фазы со сканированием через 15-25 сек., 60-90 сек., для портальной, 120-150 сек., для венозной фаз. Толщина коллимационного слоя от 2 до 4 мм, шаг спирали 2, индекс реконструкции 2 мм. Для внутривенного болюсного усиления применяли ультравист 300 (Schering) в объеме 100 мл. Исследования проводились на аппаратах 1,5 Тл. Двух этапное рентгенофармакоэндоскопическое исследование проводилось по методике Р.Ф. Акберова: за 30 мин. до исследования больной получал церукал, внутримышечно метацил. Затем проводилось рентгенологическое исследование пищевода, сверхтугое наполнение желудка барьевой взвесью, полипозиционная полиграмма желудка; вторым этапом являлась беззондовая релаксационная дуоденография, что позволяло установить ранние признаки эндофитного рака желудка (внутристеночного бластоматозного инфильтрата), провести дифференциацию стенозов пилородуоденопанкреатической зоны различного генеза, первичного рака 12-перстной кишки. СКТА позволяло установить частоту, нозологию патологии ГБПДЗ. Результаты собственных исследований и их обсуждение Первичный рак печени диагностирован у 398 (5,07%) из 987 больных с патологией ГБПДЗ, гепатоцеллюлярный рак — у 300 (4,07%), холангиоцеллюлярный рак — у 98 (1,33%). Мужчин было 200, женщин — 198. Средний возраст больных с первичным раком печени составил 51 год. Метастатическое поражение печени диагностировано в 49,6% — у 1870 из 3750 больных с онкологичесими заболеваниями (женщин было 870, мужчин было 1000 человек). Рак легких диагностирован у 120 больных (1,51%), рак пищевода — у 450 (6,7%), желудка — у 863 (11,1%), рак 12-перстной кишки (первичный и вследствие прорастания рака головки поджелудочной железы) — у 110 (1,3%), колоректальный рак — у 987 (12,6%), рак головки ПЖ — у 110 (1,3%), тела и хвоста у 97 больных. Рак почки диагностирован у 109 (1,3%), надпочечника у 97 (1,02%). Метастазы рака пищевода в печень выявлены в 13% (у 58 из 450 больных), рака легких в 12% (у 14 из 120), колоректального рака в 46,6% (у 428 из 987), рака 12-перстной кишки в 11% (у 12 из 110), рака поджелудочной железы — в 26% (у 36 из 160). Установлена связь между размерами рака головки ПЖ и частотой метастазирования в печень, прорастания 12-перстной кишки, желудка, поперечноободочной кишки, магистральных сосудов. При размерах аденокарциномы головки ПЖ от 20 до 30 мм, метастазы в печени наблюдались лишь у 3 больных, при опухолях от 30 до 40 мм — у 10 (12% больных), при опухолях более 5,6 см — в 23%. Частота локализации метастазов в печень у обследованных онкологических больных: правая доля — VI сегмент (25%), VIII сегмент (20,5%), V сегмент (19,7%),

‘2 (67) май 2013 г. диффузное поражение наблюдалось в 35,8%. Метастазы рака почки в печень диагностированы в 17% (у 18 из 109). В 95% наблюдений метастазы рака почки в печень были гиперваскулярными, в 5% — гиповаскулярными. Метастазы рака надпочечника в печень наблюдались в 5% (у 4 из 97). Статистическая обработка результатов исследования проводилась путем корреляционного анализа на персональном компьютере с использованием программного обеспечения Microsoft Excel (версия 7,0), Statistica (версия 5) с вычислением m и p, определением чувствительности, специфичности, точности. Полученные результаты считались достоверными при р<0,05. Пол и возраст наших пациентов соответствовали общеизвестным статистическим показателям. Клинические проявления метастатического поражения печени, также не отличались от уже описанных в литературе. Эхо-семиотика метастазов: гипоэхогенные (30%), изоэхогенные (7%), анэхогенные (32%), со смешанной эхогенностью (7%). Метастазы типа «мишень» и «бычий глаз» наблюдались в 7% случаев, кистозносолидные, солидно-кистозные — в 13% наблюдений. При УЗИ с ЦДК наблюдалось «кольцевидное» накопление по периферии. В нативную фазу КТ метастазы независимо от локализации первичной опухоли были представлены гиподенсными (30 ед. HU) образованиями неправильной формы, различных размеров. Структура большинства метастазов была неоднородной. Чаще всего (90%) метастазы размерами более 4 см, имели крупный, бессосудистый центр с накоплением контрастного вещества, при СКТА по периферии в виде «кольца». Обызвествления в метастазах независимо от локализации первичного рака, в виде мелких очагов наблюдались в 10% случаев, что согласуется с данными литературы [12]. При УЗИ с ЦДК периферический кровоток, периферическое «кольцевидное» усиление в артериальную фазу наблюдалось в 50% метастазов размерами до 3 см, независимо от локализации первичного рака. Все метастазы носят гипоэхогенный характер в фазу воротной вены, на что указывают [11]. Интенсивность МР сигнала, при всех метастазах независимо от первичного очага, зависит от степени васкуляризации, некроза, кровотечения. На Т1-ВИ интенсивность сигнала низкая, на Т2-ВИ — высокая. При метастазировании аденокарциномы толстой кишки, рака почки в 8% наблюдений на Т2ВИ, определялся характерный симптом «мишени» или «ореха», при котором центральная гипоинтенсивная зона отражает некроз и окружена более интенсивной областью по краям опухоли. В артериальную фазу при всех метастазах независимо от локализации первичного очага отмечалось периферическое усиление. Такие же признаки контрастирования колоректальных метастазов наблюдались при РКТ и МРТ. Таким образом, при РКТ и МРТ симптомы «ободка» — периферического контрастирования в артериальную фазу наблюдались во всех метастазах, что согласуется с данными литературы [14, 15]. При СКТА, МРА симптомы периферического накопления контрастного вещества (симптом «ободка») в артериальную фазу, «периферического вымывания» и центрипетального «усиления» в отсроченную фазу являются характерными для метастатического поражения печени. Наиболее высокоинформативными методами диагностики метастатического поражения печени независимо от локализации первоисточника у онкологических больных являются УЗИ с ЦДК, СКТА, МРА, что согласуются с результатами исследования [10, 13-15, 17].

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

121

Заключение Чувствительность, специфичность, точность УЗИ с ЦДК в диагностике метастазов в печень составили 86, 90, 90% соответственно. Чувствительность, специфичность, точность КТ в нативной фазе в диагностике метастатического поражения печени составили 70, 72, 72%; при многофазовой СКТА — 92, 96, 96% соответственно. МРТ по своим диагностическим возможностям не уступает многофазовой СКТА. Согласно полученным результатам не выявлено статистически достоверной разницы УЗ, РКТ, МРТ семиотики метастазов в печень, обусловленных первичной опухолью различной локализации. Гиповаскулярные метастазы диагностированы в 7% случаев, контрастный препарат не накапливали и визуализировались в портальную фазу в виде гиподенсных образований, на фоне максимального контрастирования паренхимы печени, наблюдались в 5% при раке почки и раке легких. Метастазы в печень дают нео- ангиогенетический феномен. Микрососуды выявляются внутри опухоли, а крупные сосуды по периферии. Поэтому во всех гиперваскулярных метастазах независимо от локализации первоисточника при УЗИ с ЦДК, СКТА, МРА, выявляется периферическое «кольцевидное» усиление в артериальную фазу. Большинство метастазов кровоснабжаются по печеночной артерии, они гиповаскулярны по сравнению с паренхимой печени. При большинстве метастазов определяется гипоэхогенный ободок, обусловленный пролиферативным опухолевым отеком и ободок гиперваскуляризации на периферии образования. В дополнение к симптому ободка часто наблюдается картина «мишени» или «бычьего глаза», поскольку поражаются слои гипер эхогенной и гипоэхогенной ткани. Приводим иллюстративный материал. Рисунок 1. (а, б, в, г, д,). СКТ печени, больной Ф., 63 года. Множественные метастазы рака хвоста поджелудочной железы в печени. В нативную фазу (а, б) визуализируются гиподенсные (+30…+40 HU) образования с нечеткими контурами. Определяется образование (рак) хвоста железы с бугристыми контурами. После внутривенного усиления (в-д) отмечается незначительное неравномерное накопление контрастного вещества метастазами в печени

хирургия. онкология

122

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 2. (а, б, в, г) МРТ печени, больной Т., 70 лет. Метастазы печени рака желудка. На Т1-ВИ (в, г) определяются множественные округлые образования с низкой интенсивностью МР-сигнала и повышенной интенсивностью на Т2-ВИ (а, б)

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 3. (а, б) РКТ печени с внутривенным контрастированием. Множественные метастазы рака желудка в печень

Рисунок 5. (а, б, в) МРТ печени с применением методики жироподавления после внутривенного контрастного усиления, больной Д., 50 лет. Выявляются множественные очаговые образования с нечеткими неровными контурами и неоднородной структурой, с неравномерным накоплением контрастного вещества всеми очагами по типу «мишени» обусловленные метастазами рака почки Рисунок 4. (а, б) РКТ органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, больной М., 59 лет. Рак легкого с множественными метастазами в печень, тело первого поясничного позвонка. Типичная картина контрастирования метастазов в печень

ЛИТЕРАТУРА 1. Garcia M. et.al // American Cancer Society. — 2007. — www cancer, org. — Accessed March, 2008. 2. Базин И.С. Гепатоцеллюлярный рак — современное состояние проблемы // Практическая онкология. — 2008. — № 4. — С. 216-228. 3. Егоренков В.В. Лечение злокачественных опухолей печени с применением методов локальной деструкции (химическая аблация, радиочастотная аблация, криодеструкция) // Практическая онкология. — 2008. — № 4. — С. 202-208. 4. Воздвиженский М.О. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов колоректального рака в печень // Вопросы онкологии. — 2012. — № 6. — С. 808-815. 5. Barugel M.E., Wargas C., Krygier W.G. Metastatic colorectal cancer. Recent advances in its clinical management // Expert. Rev. Anticancer. Ther. — 2012. — Vol. 9. — P. 1829-1847. 6. Борсуков А.В., Бельков А.В., Алибеков Р.В. и др. Миниинвазивная склеротерапия 96% этанолом единичных метастазов, неосложненных кист печени // Анналы хирургической гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 79-88. 7. Момджян Б.К., Борсуков А.В., Коваленко Е.С. Современные возможности в лечении метастатических злокачественных опухолей печени // Вопросы онкологии. — 2008. — № 6. — С. 684-689. 8. Малиновский Н.Н., Северцев А.Н., Смирнова Н.Б. Циторедуктивная хирургия метастазов колоректального рака печени // Хирургия. — 2003. — № 3. — С. 117-123. 9. Шапошников А.В., Бордюшков Ю.Н., Непомнящая Е.М. и др. Локальная терапия нерезектабельных опухолей печени // Аннфлы хирургической

хирургия. онкология

гепатологии. — 2004. — № 1. — С. 89-94. 10. Кармазановский Г.Г., Федоров, Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. — М., 2000. — 197 с. 11. Soyer P.H., Poccard M., Bondiaf M. et alg. Detection of hypovascular hepatic metastases and at triplephases comparison with surgical and histopatologic findigs // Radiology. — 2004. — Vol. 231. — P. 413-420. 12. Аль-Тахери Салем Салех. Диагностические возможности КТ и УЗИ в оценке химиотерапевтического лечения метастатического поражения печени: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2001. — 24 с. 13. Chiang S.H., Thing C.H., The C.S. et alg. Computed tomographic appearance et colorectal metastases // Ann. Acad. Med .Singapore. — 2003. — Vol. 32, № 2. — P. 191-195. 14. Нелюбин С.П., Ховрин В.В. Современные рентгенологические методы диагностики метатстазов колоректального рака в печень // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2008. — № 4. — 6. — С. 7-10. 15. Basilico R. Which continuous US scanning mode is optimal for the detection of vascularity in liver lesisons when euhanced with a Second generation contrast agent? // Europ. J. Radiol. — 2002. — Vol. 41. — P. 184-191. 16. Медведев Б.М. Возможности РКТ и МРТ в диагностике метастатического поражения печени // Практическая онкология. — 2008. — № 4. — С. 194-197. 17. Гранов А.Н., Тютин Л.А., Розенгауз Е.В., Прозоровский П.А. и др. Современные возможности лучевой диагностики рака печени // Вопросы онкологии. — 2008. — № 4. — С. 410-416.

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

123

УДК 616.231-007.271-08

Эндоскопическое стентирование трахеи К.А. ИВАНОВСКАЯ, В.Ю. МУРАВЬЕВ, А.И. ИВАНОВ Казанская государственная медицинская академия Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Ивановская Карина Арыслановна заочный аспирант кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии 420141, г. Казань, ул. Сыртлановой, д. 1, кв. 195 тел. 8-91-79-28-44-68, e-mail: iv-karina@rambler.ru

В статье представлены результаты эндоскопического стентирования трахеи за период с 2002 по 2012 год в РКОД 64 пациентам по поводу доброкачественных (33) и злокаче ственных (31) заболеваний трахеи под наркозом. Раскры ваются вопросы о показаниях к стентированию, рисках и алгоритме ведения таких больных путем оптимизации диагностической и хирургической тактики. Ключевые слова: стентирование трахеи, стеноз тра хеи, сдавление трахеи, трахеомаляция, протезирование трахеи.

Endoscopic stenting of the trachea K.A. IVANOVSKAYA, V.U. MURAVYEV, A.I. IVANOV Kazan State Medical Academy Republican Clinical Oncology Dispensary of MH of RT, Kazan

Стентирование трахеи — актуальный вопрос современной эндоскопии. Этот метод применяется при различных заболеваниях — доброкачественные стенозы (осложнения после ИВЛ, манжетные резекции и после трансплантации), злокачественные стенозы (онкологические заболевания собственно трахеи, сдавления извне, вызванные опухолями средостения), посттравматические стенозы и пороки развития [1-5]. Описаны случаи применения стентов при стенозах, вызванных туберкулезом бронха, радиотерапией, инородным телом, бронхомаляции [6]. В настоящее время сохраняется определенный контингент пациентов, для которых протезирование трахеи и ее бифуркации остается единственно возможным вариантом как этапного, так и окончательного вида лечения [3, 7-9]. В то же время не отработан оптимальный алгоритм установки трахеальных стентов. Нет единого мнения в алгоритме действий перед стентированием. Какие методы восстановления просвета предпочтительней и безопасней для пациента? Разные авторы предлагают различные варианты непосредственно процесса стентирования [2, 10, 11]. Нет однозначного ответа о длительности нахождения стента в трахее [4, 11]. В работе поставлены следующие задачи: Отработать оптимальный и безопасный способ расширения и поддержания просвета трахеи. Оптимизировать методику стентирования с учетом как этиологии стеноза трахеи, так и преморбидного фона. Разработать оптимальные сроки нахождения стента

The results of endoscopic stenting of the trachea in the period from 2002 to 2012 in the ROCD regarding 64 patients for benign (33) and malignant (31) diseases of the trachea under anesthesia are presented. Issues of the indications for stenting, risks and management of these patients, algorithm by optimizing diagnostic and surgical approach are disclosed. Key words: stenting of the trachea, tracheal stenosis, compression of the trachea, tracheomalacia, tracheal prosthesis.

в трахее, показания для удаления стента и рестентирования. Материалы и методы В условиях Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ пациентам со стенозами дыхательных путей выполняется стандартный алгоритм обследования. 1. Видеобронхоскопия для определения протяженности и локализации стеноза либо фистулы. 2. Видеоэзофагоскопия с морфологическим исследованием биоптатов (при наличии фистулы). 3. Контрастная рентгенография пищевода для дополнительной топической диагностики фистулы. 4. Рентгенография органов грудной клетки. 5. По показаниям — КТ органов грудной клетки и брюшной полости. При выявлении непротяженного стеноза менее (2 см) проводится бужирование стеноза пищеводными бужами под местной анестезией через ригидный бронхоэзофагоскоп. При рецидиве стеноза выставляются показания для стентирования. При наличии экзофитного компонента решается вопрос о возможности эндоскопической реканализации. Эндоскопическая реканализация проводится тремя методами: 1. Петлевое удаление опухоли с целью тотальной биопсии и решения вопроса о дальнейшей тактике. 2. Лазерная деструкция опухоли после морфологической верификации. 3. Аргоноплазменная деструкция опухоли после морфологической верификации.

хирургия. онкология

124

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Показанием для эндоскопической реканализации трахеи является стеноз просвета трахеи (в диаметре менее 0,5 см), не позволяющий провести бронхоскоп за стеноз и доставляющее устройство стента. Показаниями для стентирования являются: 1. Часто рецидивирующие доброкачественные стенозы трахеи (рис. 1).

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 3. Метастатическое поражение лимфатических узлов со стенозом трахеи и главных бронхов

Рисунок 1. Рубцовая стриктура нижней трети трахеи после трахеостомии

Рисунок 4. Стент расправлен

2. Рак верхней и средней трети пищевода с прорастанием в просвет трахеи с формированием эзофаготрахеального или эзофаго-бронхиального свища (рис. 2). Рисунок 2. Эзофагореспираторная фистула

Рисунок 5. Стент находится ниже уровня рубцового стеноза и свободно баллотирует в просвете

3. Пищеводно-респираторные свищи доброкачественного происхождения (пролежни, возникшие в результате длительного использования трахеостомической или интубационной трубок, а также ятрогенного повреждения трахеи). 4. Злокачественные опухоли и метастатическое поражение органов средостения с вторичным поражением и стенозом трахеи (рис. 3). 5. Трахеомаляция более 2 колец трахеи. С 2002 года в Республиканском онкологическом диспансере используются саморасправляющиеся стенты и внедрен новый алгоритм процедуры стентирования трахеи. Пациенту проводится интубация с

хирургия. онкология

помощью опорного ларингоскопа. Ниже участка стеноза заводится тонкий катетер для высокочастотной искусственной вентиляции легких. Затем устанавливается опорный ларингоскоп. Затем заводится брон-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

125

Таблица 1. Причины стентирования и характер проведенных вмешательств Нозология

Кол-во больных

Длительность стояния

Полное удаление

Рестентирование

Миграция

Осложнения

Рубцовые стенозы

до 4 лет

Свищи трахеи

до 6 мес.

Опухоли трахеи

до 8 мес.

Опухоли пищевода и средостения

до 6 мес.

хофиброскоп для определения проксимальной и дистальной границы стеноза. После определения границ под визуальным контролем заводится доставляющее устройство стента. При наличии извитого канала стеноза заводится струна — проводник и по струне заводится доставляющее устройство стента. Под визуальным контролем стент устанавливается на уровень дистальной части стеноза, затем оболочка доставляющего устройства снимается — стент расправлен (рис. 4). После имплантации стента эндоскопический контроль осуществляется через 1 сутки, через 1 месяц и затем каждые 3 месяца. При наличии доброкачественных стенозов стент находится до того момента пока на стенте не сформируется каркас и стент не будет баллотировать в просвете (рис. 5). Среди постимплантационных осложнений большинство авторов отмечают следующие: 1. Перфорация или надрыв слизистой стенки трахеи. 2. Миграция стента. 3. Кровотечения. 4. Аспирация во время имплантации. 5. Аспирационные пневмонии. 6. Кратковременное повышение температуры тела. 7. Боли после имплантации. 8. Пневмоторакс. 9. Пневмомедиастинум. ЛИТЕРАТУРА 1. Брюсов П.Г., Горбунов В.А. Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях шейного отдела трахеи и гортани // В кн.: Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. — Москва, 11-12 июня 1999 г. — С. 7-9. 2. Горохов А.А. Комплексное лечение стенозов верхней трети трахеи: автореф. дис. … на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2009 г. 3. Гудовский Л.М., Миланов Н.О., Паршин В.Д, Трофимов Е.И. Аутопластика обширных окончатых дефектов трахеи с использованием микрохирургической техники // В кн. «Актуальные вопросы торакальной хирургии». — Пермь. 1998. — С. 154-156. 4. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи профилактика и лечение // В кн. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи (тезисы Российской научно-практической конференции)». — Москва, 11-12 июня 1999 г. — С. 3-4. 5. Хитров Ф.М. Дефекты и рубцовые заращения глотки, шейного отдела пищевода, гортани, трахеи и методика их устранения. — М.: Медгиз, 1963. — С. 216. 6. Backer C.L., Mavroudis C., Holinger L.D. Repair of congenital tracheal

Результаты За последние 10 лет проведено 64 стентирования саморасправляющимися стентами у больных с различной патологией (табл. 1). Отмечены 3 миграции стентов, которые были устранены эндоскопически под местной анестезией. Умеренную боль после имплантации отмечали 20% пациентов. Болевой синдром был купирован медикаментозно. Ни в одном случае извлекать стент без показаний к извлечению не пришлось. Выводы 1. За счет интубации при помощи опорного ларингоскопа и заведения катетера для высокочастотной ИВЛ ниже сужения есть возможность в сложных случаях длительно удерживать пациента под наркозом и время для манипуляции можно удлинить для достижения оптимальных результатов. 2. Данный алгоритм действий универсален при стриктурах любой этиологии. 3. Благодаря использованию разработанной методики риск возникновения осложнений стентирования сводится практически к нулю. 4. В результате бужирования пищеводными (мягкими) бужами риск травматизации сводится к нулю.

stenosis // Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. — 2002, Jan; 5 (l). — Р. 173-86. 7. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Воронов С.А., Светышева Ж.А., Адильгиреева Л.X. Диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи и трахеогортанного сочленения у взрослых и детей // В кн. «Диагностика и лечение стенозов трахеи и крупных бронхов». — Алма-Ата, 1986. 8. Тришкин Д.В. Патогенетические варианты постинтубационных и посттрахеостомических трахеальных осложнений, их эндоскопическое и хирургическое лечение: автореф. … дис. канд. мед. наук. — Пермь, 2001. — С. 26. 9. Takahashi N., Ohizumi H., Naruke Y., Shiono S., Nakamura C., Shimanuki T., Sadahiro M. // Stenting for postoperative airway stenosis due to traumatic tracheobronchial rupture. Kyobu Geka. — 2004, Aug; 57 (9). — Р. 836-9. 10. Быстренин А.В. «Гидромассаж» раневой поверхности восстанавливаемого хирургическим путем просвета гортани и верхней части трахеи // Вестник оториноларингологии. — 2000. — № 2. — С. 34-36. 11. Васильев И.В. Клинико-морфологическая характеристика и особенности лечения злокачественных опухолевых поражений трахеи, сопровождающихся ее стенозом: автореф. дис. … на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2008 г.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» хирургия. онкология

126

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.006/616.15-008.1

Влияние функционального состояния организма на эффективность тромбопрофилактики у больных злокачественными новообразованиями в абдоминальной хирургии С.А. ШАПОШНИКОВ, О.И. КИТ, И.Б. ЗАБОЛОТСКИХ, С.В. СИНЬКОВ Ростовский научно-исследовательский онкологический институт МЗ РФ Кубанский государственный медицинский университет, г. Краснодар

Синьков Сергей Васильевич доктор медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии ФПК и ППС 350063, РФ, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4 тел. 8-928-42-43-741, e-mail: ssinkov@yandex.ru

В работе оценена эффективность проводимой тромбо профилактики в абдоминальной хирургии в зависимости от уровня функционального состояния организма по данным регистрации сверхмедленных физиологических процессов (СМФП). В ретроспективном исследовании проведен анализ результатов обследования 592 пациентов с хирургической абдоминальной патологией — злокачественным поражени ем желудка, пищевода, толстой и прямой кишки. На основа нии полученных данных был сделан вывод, что определение в дооперационном периоде уровня функционального состоя ния организма методом регистрации СМФП позволяет ин дивидуально прогнозировать степень повреждения систе мы гемостаза в послеоперационном периоде. Стандартная тромбопрофилактика была эффективна и безопасна у больных с компенсированным функциональным состояни ем организма, но не исключала риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с субкомпенсированным и деком пенсированным функциональным состоянием организма, в последнем случае она к тому же была сопряжена и с риском развития геморрагических осложнений. Ключевые слова: тромбопрофилактика, абдоминаль ная хирургия, постоянный потенциал, тромбоэмболические осложнения.

Influence of the functional state of the organism on efficiency thromboprophylaxis in patients with malignant neoplasms in abdominal surgery S.A. SHAPOSHNIKOV, O.I. KIT, I.B. ZABOLOTSKIKH, S.V. SINKOV Rostov Cancer Research Institute of the MH of the RF Kuban State Medical University, Krasnodar

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

127

This paper evaluates the efficiency of thromboprophylaxis in abdominal surgery, depending on the level of functional status according to the registration infraslow physiological processes (ISPP). In a retrospective study analyzed the results of the survey 592 patients with surgical abdominal diseases — malignant lesions of the stomach, esophagus, colon and rectum. Based on these data, it was concluded that the definition in the preoperative period the level of functional status by registering SMFP to individually predict the extent of damage to the hemostatic system in the postoperative period. Standard thromboprophylaxis was effective and safe in patients with compensated functional state of the organism, but did not rule out the risk of thromboembolic complications in patients with decompensated subcompensated and functional state of the organism, in the latter case, it is, moreover, was associated with the risk of hemorrhagic complications. Key words: thromboprophylaxis, abdominal surgery, a constant potential thromboembolic complications.

Несмотря на многолетнюю историю изучения патогенеза тромботических осложнений (ТО), нарастающий поток новых данных, невзирая на разработку и внедрение многочисленных методов профилактики и лечения, следует признать, что предотвращение тромботических осложнений у хирургических больных остается актуальной проблемой. Значительное количество недиагностированных случаев торомбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) оставляет широкое поле для неудовлетворенности клиницистов и диктует необходимость разработки четких критериев оценки риска ТО [2, 4, 7-9]. Фундаментальные исследования [3] аргументировали представления о роли постоянного потенциала (ПП) головного мозга и организма в нейрогуморальной регуляции приспособительных механизмов организма и в формировании физиолого-биохимических основ индивидуально-типологических реакций на стрессорное воздействие. В ранее проведенных исследованиях было установлено, что течение послеоперационного периода у больных зависит от их функционального состояния по данным ПП [1]. Поэтому мы решили оценить результаты тромбопрофилактики в зависимости от уровня ПП.

Цель работы: оценить эффективность проводимой тромбопрофилактики в абдоминальной хирургии в зависимости от уровня функционального состояния организма по данным регистрации сверхмедленных физиологических процессов (СМФП). Материалы и методы В ретроспективном исследовании были проанализированы результаты обследования 592 пациентов с хирургической абдоминальной патологией — злокачественным поражением желудка (223 больных), пищевода (147 больных), толстой и прямой кишки (222 больных). Возраст пациентов составлял 46-64 года, тяжесть состояния — от 64 до 105 баллов по шкале АРАСНЕ III. У исследуемых больных оценивали частоту возникновения в послеоперационном периоде тромботических и геморрагических осложнений. Периоперационная тромбопрофилактика проводилась по общепринятым национальным рекомендациям. Для оценки функционального состояния организма перед операцией определяли значения устойчивой составляющей СМФП — уровень постоянного потенциала (ПП). На основании этого выделили группу пациентов с декомпенсированным функциональным со-

Рисунок 1. Варианты функционального состояния системы гемостаза

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

128

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Лабораторные показатели системы гемостаза при различных значениях ПП Показатель (норма) ПТВ (12-15 с)

АЧТВ (25-40 с)

Тромбоциты (180-320 тыс/ мкл) Агрегация тромбоцитов (25-40%) Фибриноген (2-4 г/л)

РФМК (<15 мг/дл)

ФП ЭлКоГ (0,7-1,1 у.е.)

Ао ЭлКоГ (0,2-0,4 у.е.)

Сутки послеоперационного периода

Группа

КФС

13,5 (12,2-14)

13,8 (12,5-15,1)

14,2 (12,8-15)

14,5 (13,0-16)

СФС

13,6 (12,2-15)

13,9 (12,7-15)

14,2 (12,9-15)

14,6 (13,2-16)

ДФС

16,5 (13,5-21)

24,5 (18,2-28,5)*

18,3 (14,5-25)

18,4 (16,9-20)

КФС

39,3 (35,8-43)

39,7 (36,0-43,4)

40,1 (36,1-44)

38,4 (35,6-43)

СФС

38,5 (35,8-41)

37,1 (35,6-40,8)

37,7 (34,0-41)

38,7 (34,9-43)

ДФС

40,1 (35,8-48)

44,5 (38,7-52,1)

40,2 (35,6-45)

38,5 (35,1-42)

КФС

150 (135-165)

146 (132-160)

183 (166-200)

180 (167-193)

СФС

142 (128-155)

131 (100-150)*

174 (158-190)

164 (149-179)

ДФС

150 (120-198)

122 (84-152)*

162 (120-201)

145 (130-162)*

КФС

37,2 (33-40,8)

38,5 (35,0-42,0)

40,4 (36,9-44)

35,4 (32,1-39)

СФС

37,5 (33-41,8)

42,5 (38,3-46,4)*

46,4 (42,2-50)*

42,5 (38,3-46)*

ДФС

29,4 (26,9-33)*

32,5 (29,8-35,6)*

36,5 (33-39,9)*

32,4 (29,1-36)

КФС

3,8 (3,5-4,1)

5,5 (5,0-5,9)

7,1 (6,5-7,5)

7,8 (7,3-8,4)

СФС

3,8 (3,4-4,2)

5,1 (4,5-5,4)

6,1 (5,6-6,5)*

7,1 (5,5-6,7)

ДФС

3,4 (4,9-5,9)

4,0 (3,8-4,2)*

3,8 (3,6-4,0)*

4,1 (3,8-4,5)*

КФС

9,6 (8,8-10,2)

10,5 (9,9-11,2)

10,4 (9,5-11,3)

9,8 (8,9-10,8)

СФС

9,7 (8,9-10,6)

11,5 (10,3-12,6)

12,5 (11-13,6)*

14,3 (13-15,6)*

ДФС

10,8 (9,8-11,8)

10,5 (9,6-11,3)

9,6 (8,6-11,2)

9,5 (8,9-10,2)

КФС

1,2 (1,1-1,3)

1,2 (1,0-1,3)

1,0 (0,9-1,2)

0,9 (0,8-1,0)

СФС

1,1 (1,0-1,2)

0,8 (0,7-0,9)

0,5 (0,4-0,6)*

0,2 (0,1-0,3)*

ДФС

1,9 (1,7-2,1)*

2,2 (2,0-2,4)*

1,7 (1,5-2,0)*

1,5 (1,4-1,7)*

КФС

0,5 (0,4-0,6)

0,2 (0,15-0,25)

СФС

0,2 (0,1-0,3)*

0,1 (0,15-0,25)*

0,0 (0,00-0,05)*

ДФС

0,6 (0,5-0,7)

0,7 (0,6-0,8)*

0,5 (0,4-0,6)*

0,3 (0,2-0,4)

* — p 0,05 по сравнению с пациентами, имевшими компенсированное функциональное состояние на осно вании критерия Стьюдента с поправкой Бонферрони стоянием организма (ПП от -14 до +20 мВ) (n=207), субкомпенсированным функциональным состоянием (ПП от -26 до -40 мВ) (n=149) и компенсированным функциональным состоянием (ПП от -15 до -25 мВ) (n=236) [3]. Для регистрации ПП использовались жидкостные хлорсеребряные электрофизиологические электроды, разработанные в лаборатории физиологии состояний головного мозга и организма института мозга человека РАН (г. Санкт-Петербург). В качестве усилителя постоянного тока с большим входным сопротивлением (20 мОм) применяли специально разработанный для этих целей аппаратно-компьютерный комплекс «Телепат». Один электрод устанавливали в лобной области по средней линии на расстоянии 2 см от надбровных дуг, другой электрод располагали в области тенара доминирующей руки [3]. Забор образцов крови для мониторинга показателей системы гемостаза осуществлялся из централь-

хирургия. онкология

ной вены. Среди гемостазиологических параметров регистрировались активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновое время (ПТВ), уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), количество фибриногена, количество тромбоцитов и степень их агрегации (на основании данных агрегатометрии). В качестве интегрального способа оценки функционального состояния системы гемостаза, позволяющего in vitro оценить реальное поведение и взаимодействие всех звеньев системы гемостаза в исследуемом образце крови, использовалась электрокоагулографии. При интерпретации последней вычислялись параметры: коагуляционная активность (КА) (норма — 12,0-16,2 у.е.) и фибринолитический потенциал (ФП) (норма — 0,7-1,1 у.е.) [2]. Степень дисфункции системы гемостаза определяли на основе оценки структурных свойств образующегося сгустка и баланса между процессами коагуляции

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

129

Таблица 2. Распределение больных с различной степенью компенсации системы гемостаза в зависимости от уровня ПП Величина постоянного потенциала Вариант -15 — -25 мВ -26 — -40 мВ -14 — +20 мВ функционального состояния системы 1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. 1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. 1 сут. 2 сут. 3 сут. 4 сут. гемостаза Компенсация системы гемостаза

84%

88%

90%

93%

9%*

7%*

12%*

15%*

3%*

9%*

Тромботический вариант субкомпенсации

12%

91%*

93%*

88%*

85%*

14%*

18%*

Геморрагический вариант субкомпенсации

38%*

48%*

42%*

41%*

Декомпенсация системы гемостаза

62%*

52%*

41%*

32%

* — p<0,05 по сравнению с пациентами, имевшими КФС на основании критерия z Таблица 3. Частота тромбоэмболических и геморрагических осложнений в зависимости от уровня ПП Величина постоянного потенциала Осложнения (%) -15 — -25 мВ -26 — -40 мВ -14 — +20 мВ Венозные тромбозы 0 3 (2,0%)* 3 (1,4%)* Все случаи ТЭЛА

2 (1,3%)*

2 (0,95%)*

Фатальная ТЭЛА

1 (0,7%)*

2 (0,95%)*

Кровотечения

4 (1,9%)*

Внутрибрюшные гематомы Геморрагического отделяемого по дренажам более 300 мл

8 (3,8%)*

19 (9,2%)*

* — p<0,05 по сравнению с пациентами, имевшими КФС на основании критерия z и фибринолиза по данным электрокоагулограммы (рис. 1). Компенсированная дисфункция гемостаза регистрировалась в случае наличия количественных изменений компонентов системы, не приводящих к структурным нарушениям образующегося сгустка (имеющиеся нарушения не предрасполагают к тромботическим или геморрагическим осложнениям). Субкомпенсированная дисфункция гемостаза определялась при различных нарушениях, сопровождающихся структурными изменениями образующегося сгустка, при этом выделяли два варианта: 1-й вариант — тромботический — повышение гемостатического потенциала крови на фоне формирования плотного длительно существующего сгустка (превалирует риск тромботических осложнений); 2-й вариант — геморрагический — снижение гемостатического потенциала крови на фоне формирования рыхлого сгустка (превалирует риск геморрагических осложнений). Декомпенсированная дисфункция гемостаза отмечалась в случае выраженных хронометрических и структурных нарушений, сопровождающихся клиническими проявлениями (тромбозы и/ или кровотечения) [5, 6]. Для статистической обработки данных применялся критерий Стьюдента с поправкой Бонферрони. Величины показателей приведены в виде медианы

(Ме), 25-го и 75-го перцентилей (р25 и р75% соответственно). Результаты исследования и их обсуждение У больных с компенсированным функциональным состоянием организма лабораторные нарушения системы гемостаза были выражены незначительно. У части пациентов наблюдалась активация коагуляционного звена системы гемостаза в виде повышения уровня РФМК, фибриногена, но, при этом, компенсаторно активировалась фибринолитическая система (повышение ФП по данным ЭлКоГ), что позволяло системе гемостаза в целом сохранить компенсированное состояние (не нарушались структурные свойства образующегося сгустка). У больных с субкомпенсированным функциональным состоянием организма наблюдались выраженные прокоагулянтные изменения системы гемостаза. Активация коагуляционной и тромбоцитарной системы (повышение уровня РФМК, фибриногена, степени агрегации тромбоцитов) сопровождалось угнетением фибринолиза (снижение ФП по данным ЭлКоГ). Все это способствовало формированию плотного длительно существующего сгустка. У больных с декомпенсированным функциональным состоянием организма наблюдались выраженные нарушения всех звеньев системы гемостаза. С одной стороны, сохранялась активация коагуляционной

хирургия. онкология

130

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

системы (повышение уровня РФМК), что могло способствовать тромбообразованию. С другой, отмечался формирующийся дефицит факторов свертывания (повышение АЧТВ и ПТВ) и тромбоцитов (сохраняющаяся тромбоцитопения). Чрезмерная активация фибринолиза совместно с дефицитом факторов свертывания и тромбоцитопенией способствовала формированию рыхлого сгустка. Таким образом, для большинства больных с компенсированным функциональным состоянием было характерно компенсированное состояние системы гемостаза (64% больных) (табл. 2). Гораздо реже в этой группе встречался тромботический (20% наблюдений) или геморрагический вариант (16% случаев) субкомпенсированной дисфункции гемостаза. Для больных с субкомпенсированным функциональным состоянием был характерен тромботический вариант субкомпенсированной дисфункции гемостаза (95% больных), у небольшой части пациентов отмечалось формирование компенсированного состояния гемостаза (5% пациентов). Для больных с декомпенсированным функциональным состоянием был характерен геморрагический вариант субкомпенсированной дисфункции гемостаза (38% пациентов) или декомпенсированная дисфункция гемостаза (62% больных). Выявленная у изучаемых пациентов частота развития тромбоэмболических и геморрагических осложнений поЛИТЕРАТУРА 1. Заболотских И.Б., Миндияров А.Ю., Рудометкина Е.Ю. Регистрация постоянного потенциала в прогнозировании течения анестезии и постнаркозного восстановления при длительных абдоминальных операциях // Кубанский научный медицинский вестник. — 2009. — № 1. — С. 42-47. 2. Заболотских И.Б., Синьков С.В., Шапошников С.А. Диагностика и коррекция расстройств гемостаза (руководство для врачей). — Москва: Практическая медицина, 2008. — 333 с. 3. Илюхина В.А. Мозг человека в механизмах информационноуправляющих взаимодействий организма и среды обитания. — СПб: Институт мозга человека РАН, 2004. — 328 с. 4. Отраслевой медицинский стандарт «Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и инвазивных вмешательствах». — 2003. 5. Шапошников С.А., Чернов В.Н., Заболотских И.Б. Послеоперационные

‘2 (67) май 2013 г. слеоперационного периода на фоне проводимой стандартной тромбопрофилактики (табл. 3) доказывает представленную выше взаимосвязь между уровнем функционального состояния организма и характером гемостазиологических нарушений. У больных с компенсированным функциональным состоянием организма не зарегистрировано ни тромботических, ни геморрагических осложнений. У пациентов с субкомпенсированным функциональным состоянием организма отмечалась высокая частота тромбоэмболических осложнений, а у больных с декомпенсированным функциональным состоянием организма имелся риск развития как тромботических, так и геморрагических осложнений. Заключение На основании определения в дооперационном периоде уровня функционального состояния организма методом регистрации СМФП можно индивидуально прогнозировать степень повреждения системы гемостаза в после операционном периоде. Стандартная тромбопрофилактика эффективна и безопасна у больных с компенсированным функциональным состоянием организма, но не исключает риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с субкомпенсированным и декомпенсированным функциональным состоянием организма, в последнем случае она к тому же сопряжена и с риском развития геморрагических осложнений. тромботические осложнения, статистический анализ за 50 лет // Анестезиология и реаниматология. — 2004. — № 3. — С. 21-24. 6. Шапошников С.А., Синьков С.В., Заболотских И.Б. Нарушения гемостаза при онкологическом процессе: современный взгляд на проблему // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2011. — № 3. — С. 12-20. 7. Heit J.A., Silverstein M.D., Mohr D.N. Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: A population-based case-control study // Arch Intern Med. — 2000. — Vol. 160. — P. 809-815. 8. Schünemann H., Munger H., Brower S. et al. Methodology for guideline development for the Seventh American College of Chest Physicians conference on antithrommbotic and thrombolytic therapy // Chest. — 2008. — Vol. 126. — Р. 174-178. 9. Stein P.D., Beemath A., Meyers F.A. Incidence of venous thromboembolism in patients hospitalized with cancer // Am J Med. — 2006. — Vol. 119. — P. 60-68.

УДК 616-006-052-08:615.849

Опыт работы дневного стационара при оказании радиотерапевтической помощи онкологическим больным О.В. МОРОВ, Р.Ш. ХАСАНОВ, И.А. ГИЛЯЗУТДИНОВ, К.Т. ШАКИРОВ Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань Приволжский филиал РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН Казанская государственная медицинская академия Моров Олег Витальевич руководитель клиники радиотерапии, заведующий радиологическим отделением № 4 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29 тел. 8-987-269-33-96, e-mail: morvaks@mail.ru

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

131

Проведено изучение структуры онкологических больных, получающих радиотерапию, с использованием многокомпо нентного анализа социальных и медицинских факторов. На основании полученных результатов внедрена новая органи зационная модель оказания радиотерапии в виде дневного стационара. Проведен анализ работы радиотерапевтиче ского дневного стационара в течение пяти лет. Обсужде ны результаты работы дневного стационара, отмечены существующие проблемы организации радиотерапии. Ключевые слова: радиотерапия, организация, дневной стационар.

The experience of radiation therapy in out-patient clinic for cancer patients O.V. MOROV, R.S. KHASANOV, I.A. GILYAZUTDINOV, K.T. SHAKIROV Republican Clinical Oncology Dispensary of MH of RT, Kazan, Volga branch of the RCRC named after N.N. Blokhin of RAMS Kazan State Medical Academy

Проведен анализ медицинских, социальных и психологических факторов у пациентов, которым была показана лучевая терапия. Первый этап состоял из интервью с пациентом, при котором оценивались медицинские, социально-экономические, психологические аспекты жизни больного. Сбор данных проводился методом сплошной выборки. Всего в исследование было включено 372 больных (216 мужчин и 156 женщин). Из исследования исключены дети, доля которых в общей массе пациентов не превышала 1,7%. Второй этап заключался в оценке объективных медицинских данных интервьюированных больных перед началом лучевой терапии. Данные характеризовали распространенность опухолевого процесса, тяжесть состояния пациента за счет основного заболевания и сопутствующей патологии, ранее проводимые или предстоящие другие виды специализированного лечения. Оценивались предполагаемые риски возможных реакций и осложнений опухолевого процесса на фоне предстоящей лучевой терапии. Лучевая терапия проводилась в условиях круглосуточного стационара или амбулаторно. Приоритеты в выборе организационной формы лечения основывались на предпочтении пациента. Исключение составили пациенты с абсолютными медицинскими показаниями к госпитализации в круглосуточный стационар. После завершения курса лучевой терапии был проведен третий этап исследования, заключающийся в оценке непосредственной медицинской результативности проведенного лечения. Интерпретация результативности проведенной радиотерапии больного при выписке требует нестандартного подхода, так как общепринятые определения «улучшения» или «ухудшения» состояния не во всех случаях объективно от-

The research work on the studying of the structure of cancer patients on the base of multicomponent analysis of social and medical factors receiving radiotherapy was performed. On the base of preliminary conclusions a new organizational model of out-patient clinic radiotherapy department work was carried out. The results of out-patient clinic work were discussed, the existing problems of radiotherapy organization were noted. Key words: radiotherapy, organization, out-patient clinic.

ражают успех проведенной лучевой терапии. Регресс опухоли, определяемый по завершении курса лечения, также не является абсолютным показателем достигнутого эффекта. Радиобиология предусматривает неодинаковую чувствительность опухолей к воздействию радиации, а также возможность отсроченных эффектов, когда объективный регресс опухоли может наступить через 2 и более недели после завершения курса лечения. Важной составляющей непосредственной результативности является переносимость облучения пациентом, что проявляется частотой индуцированных осложнений, степенью выраженности общих и местных острых лучевых реакций. В ряде случаев пациенты поступают на курс лучевой терапии, не имея определяемой опухолевой массы (например, после удаления опухоли). В этой ситуации единственной оценкой непосредственной медицинской результативности будет выраженность побочных негативных явлений в процессе лечения. И состояние больного при выписке с градацией «без перемен» в этой ситуации будет показателем эффективно проведенного лечения. Подобная оценка также необходима после реализации консолидирующей лучевой терапии больным злокачественными лимфомами, у которых за счет проведенной ранее химиотерапии клинический регресс опухоли достигается к моменту начала облучения. В ситуации, когда проводится паллиативное или симптоматическое воздействие коротким курсом (1-5 дней), в качестве положительного эффекта достаточно считать субъективное улучшение самочувствия пациента. Как пример, можно привести облучение костных метастазов, когда эффект от лечения определяется степенью снижения интенсивности болей. Несмотря на развитие явлений токсичности

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

132

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Факторы, влияющие на выбор организационной формы проведения лечения Предпочтение пациента в организации лучевой терапии Группы факторов* Стационарное лечение

Амбулаторное лечение

Выраженные соматические жалобы

Нет выраженных соматических жалоб Рак молочной железы

Социальные

Медицинские

ЗНО орофарингеальной зоны

Злокачественные лимфомы

Запущенный распространенный опухолевый процесс

Локальный опухолевый процесс

Больные, получающие паллиативное лечение (4-я клиническая группа)

Больные, получающие радикальное лечение (2-я клиническая группа)

Пациенты, нуждающиеся в дополнительной интенсивной медикаментозной терапии во время проведения ЛТ

Пациенты, не нуждающиеся в дополнительной интенсивной медикаментозной терапии во время проведения ЛТ

Дальность основного места жительства от места проведения ЛТ

Близость основного места жительства от места проведения ЛТ

Для иногородних больных: отсутствие в Казани близких, предоставляющих жилье на период прохождения лечения

Для иногородних больных: наличие в Казани близких, предоставляющих жилье на период прохождения лечения

Пожилой и старческий возраст

Относительно молодой возраст

Неработающие

Работающие

Материальное неблагополучие

Психологический дискомфорт, испытываемый при нахождении в онкологическом диспансере

* — Вероятность ошибки ≤0,01 (острых лучевых реакций), которые часто приводят к ухудшению самочувствия пациента при выписке из отделения, стабилизация роста или регресс опухоли в ответ на облучение считается как объективный успех. Таким образом, оценка непосредственной медицинской результативности реализованной лучевой терапии имеет многокомпонентную основу и должна проводиться индивидуально, исходя из конкретной клинической ситуации. Исходя из вышеперечисленных особенностей, при анализе пролеченных за исследуемый период больных мы создали четыре градации непосредственной медицинской результативности:

хирургия. онкология

1. Улучшение состояния, которое определяется улучшением общего самочувствия больного и/или регресс или стабилизация роста опухоли по объективным данным клинико-инструментальных диагностических исследований. 2. Без перемен 1. Подразумевается стабильное состояние в течении всего времени проведения лучевой терапии больным, у которых на момент проведения лечения отсутствуют клинические симптомы появления злокачественной опухоли. 3. Без перемен 2. Данной градации подлежат пациенты, у которых после завершения лечения остались прежние жалобы, связанные с основным заболеванием.

‘2 (67) май 2013 г. 4. Ухудшение состояния, связанное с нарастанием специфических симптомов заболевания, прогрессии роста опухоли и/или развитием выраженных острых общих и местных лучевых реакций 3–4-й степени, приведших к прекращению облучения. На основании результатов трех этапов исследования, вся информация сведена в базе данных MicrosoftAccessXP. Далее был проведен многофакторный статистический анализ полученных данных. Для анализа использовался статистический пакет SPSS 12.0. Применены методики анализа распределения и соответствий. Статистически значимая зависимость между элементами полученных данных определена корреляционным анализом Пирсона. За уровень значимости принималось значение р<0,01. На основании корреляционного анализа выявлены все составляющие, влияющие на предпочтительный выбор пациентом амбулаторной или стационарной форм организации проведения радиотерапии. Все факторы разделены на социальные и медицинские. Распределение статистически значимых факторов представлено в таблице 1. Медицинские факторы, влияющие на желание пациента лечиться в условиях круглосуточного стационара, в целом связаны с проявлением симптомов заболевания, которые значительно нарушают качество жизни. Выраженность симптомов, определяющих тяжесть общего состояния пациента, имеет непосредственное отношение к проявлению распространенности и запущенности злокачественного опухолевого процесса. Кроме этого, на предпочтение стационарного лечения влияли социальные факторы, которые прежде всего отражали невозможность самостоятельного создания необходимых условий жизни вне онкологического диспансера во время проведения лечения. Таким образом, наряду с медицинскими факторами, дополнительной причиной госпитализации в круглосуточный стационар радиологического отделения являлся низкий социально-экономический статус больных. На момент начала исследования (2006 год) амбулаторная радиотерапия имела ряд недостатков, связанных с устаревшей на то время нормативной базой, отсутствием полноценного контроля за качеством проводимого лечения, трудностью организации проведения дополнительных лечебно-диагностических мероприятий, сложностью анализа данного вида деятельности. Сеанс амбулаторной лучевой терапии приравнивался к амбулаторному посещению поликлиники, что часто приводило к некорректной оценке показателей деятельности радиологической службы в частности и онкологической службы в целом. В 2007 году при стационаре одного из радиологических отделений был сформирован дневной стационар, задачей которого являлась организация проведения лучевой терапии онкологическим больным, не нуждающимся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала. Новая форма организации радиотерапии в виде дневного стационара обеспечивала полный объем медицинских мероприятий, характерных для круглосуточного стационара. Организация лучевой терапии в условиях дневного стационара в сравнении с изолированными амбулаторными посещениями обозначила следующие неоспоримые преимущества: 1. Улучшился контроль за качеством проводимого лечения за счет централизованного учета и ведения пациентов специалистами структурного подразделе-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

133

ния, введения единой учетно-отчетной документации. 2. Систематизировано проведение дополнительных диагностических мероприятий (периодический забор материала на клинико-лабораторные исследования, проведение необходимых в процессе лечения клинико-инструментальных методов исследования (рентгенография, ультразвуковое исследование, рентгеновская компьютерная томография, магниторезонансная томография, сцинтиграфия и т.д.). 3. За счет работы процедурного кабинета появилась возможность проведения дополнительной лекарственной терапии в виде внутримышечных и внутривенных инъекций в рамках лечения сопутствующей соматической патологии и острых лучевых реакций. 4. Кроме непосредственной радиотерапии, стало возможным централизовано проводить консервативное лечение отдаленных последствий воздействия радиации (поздних лучевых реакций и повреждений). Таким образом, в радиологическом дневном стационаре смоделированы и внедрены все медицинские составляющие лечения, которые соответствуют таковым круглосуточного радиологического стационара. В стационарзамещающих условиях была проведена лучевая терапия 749 пациентам. Статистический анализ показал, что нет значимой зависимости между результатами лечения и такими социальными показателями, как пол, возраст, тип населенного пункта и его удаленность от места проведения лечения. Не выявлена статистическая зависимость между результатами лечения и локализацией опухолевого процесса. Исключение составила группа больных раком пищевода, у части которых отмечено нарастание степени дисфагии (ранг 3-4) во время проведения облучения, что потребовало перевода их в круглосуточный стационар. Очевидно, что поступающих больных с данной локализацией опухоли при выраженной дисфагии следует направлять на стационарное лечение. Дополнительно была проведена оценка экономической эффективности с учетом только прямых затрат на лечение. Стоимость рассчитывалась на основании установленных тарифов на проведение специализированной онкологической помощи (Постановлением Кабинета Министров Республики Татарстан от 28.12.07 г. № 759 «Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Татарстан на 2008 год»). Оказалось, что затраты на лечение в дневном стационаре в 3,3 ниже затрат на стационарное лечение. Снижение годовых затрат составило 21 млн 593 тыс. 538 рублей 92 копейки. В 2008 году в связи с нарастающими потребностями в радиотерапии, мощность дневного стационара увеличилась до 40 коек, в дальнейшем в 2009, 2010 годах количество коек также было увеличено до 45 и 55 соответственно. С 1 января 2011 года с одномоментным сокращением на 44 радиологических койки отделений круглосуточного стационара коечный фонд дневного стационара увеличился до 75, обеспечено одноразовое питание пациентов в течение всего курса лечения. За эти годы увеличился объем применения радиотерапии онкологическим больным с увеличением доли пролеченных в стационарзамещающих условиях (рис. 1, 2). Увеличение оборота койки дневного стационара (работа в две смены) позволило ликвидировать очередность на проведение радиотерапии в дневном стационаре. Перераспределение потоков пациентов привело к сокращению очередности госпитализации в круглосуточный стационар с 1,5 месяца до 2 недель.

хирургия. онкология

134

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Абсолютное количество пациентов, получивших радиотерапию в 2007-2011 гг.

Однако на первый взгляд очевидная экономическая эффективность имеет обратную сторону. Если провести сравнительную детализацию прямых затрат на проведение радиотерапии, разницу при лечении в круглосуточном стационаре составляют лишь бо́ льшие расходы на коммунальные услуги и оплату труда дежурного медицинского персонала. Сам же весь многокомпонентный высокотехнологичный процесс радиотерапии, включающий в себя работу врачей-радиотерапевтов, рентгенологов, физикотехнического персонала, амортизацию сложного радиотерапевтического оборудования, остается одинаковым независимо от вида организации лечения. Значимым препятствием внедрения стационарзамещающих форм организации радиотерапии в настоящее время является несовершенство инструмента финансирования фондом обязательного медицинского страхования (ФОМС). Несмотря на то, что Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2009 N 944н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи онкологическим больным» впервые регламентировал деятельность радиологического дневного стационара, в настоящее время нормативная база не подразумевает различия в финансировании дневного стационара в зависимости от его профиля. Поэтому объем финансирования из ФОМС не учитывает всю специфику применяемых технологий. Например, в 2012 году в Республике Татарстан объем финансирования одного дня пребывания на онкологической (радиологической) койке круглосуточного стационара составил 2615,12 (2186,45) рубля. Наряду с этим, оплата из ФОМС пациенто-дня дневного стационара составляет 777,18 рубля. Кроме того, сеанс амбулаторной лучевой терапии при формировании счетов-реестров приравнивается к амбулаторному посещению онколога в поликлинике, стоимость которого составляет 276,10 рубля. Такая кратная разница ведет к незаинтересованности медицинских учреждений к сокращению мощности круглосуточного стационара и тормозит развитие стационарзамещающих технологий.

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 2. Относительное распределение пациентов в зависимости от организационной формы проведения радиотерапии

Стремительное развитие современных методик радиотерапии с обеспечением высокой гарантии качества требует пересмотра подхода к формированию тарифа стоимости пролеченного больного при оказании радиотерапевтической помощи, основанного только на оплате койко-дня стационара и пациенто-дня пребывания в дневном стационаре. Подобное финансирование затрат тормозит развитие и реализацию современных методик лучевой терапии в полном объеме, не дает стимула к увеличению объема пролеченных больных и развитию стационарзамещающих технологий. Выводы 1. С учетом мирового опыта и собственного исследования можно утверждать, что основная масса онкологических пациентов может получать радиотерапию с использованием стационарзамещающих технологий, одной из организационных формой которых является дневной стационар. 2. При условии качественного формирования потоков пациентов непосредственная медицинская результативность проведения радиотерапии в круглосуточном стационаре и дневном стационаре одинакова. 3. Организация дневного стационара позволила увеличить доступность радиотерапии и сократить сроки госпитализации в круглосуточный радиологический стационар с 1,5 месяца до 2 недель. 4. Мероприятия, направленные на обеспечение социально-экономической поддержки пациентов (организация доступных пансионатов, обеспечение питания и т.д.) позволят увеличить объем применения стационарзамещающей помощи населению. 5. Необходима разработка новых тарифов на высокотехнологичную радиотерапию, включающих весь комплекс затрат, независимо от организационной формы лечения.

WWW.MFVT.ru хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

135

УДК 616-006:614.2(470.41)

Применение информационных технологий при организации онкологической помощи населению Республики Татарстан И.Ф. РАББАНИЕВ, Р.Ш. ХАСАНОВ, К.Т. ШАКИРОВ, И.А. ГИЛЯЗУТДИНОВ, С.Е. ГАБИТОВА Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

Раббаниев Ильдар Фуатович кандидат медицинских наук, заместитель главного врача 420029, Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29 тел. 8-905-313-22-66, e-mail: rabbani.il@mail.ru

Представлены результаты создания онкологического кластера и применения информационных технологий в ор ганизации работы врачей-онкологов первичных онкологиче ских кабинетов и отделений Республики Татарстан. Пока зано несомненное преимущество единого информационного пространства онкологической службы для ранней диагно стики злокачественных новообразований. Ключевые слова: злокачественные новообразования, ор ганизация онкологической помощи, информатизация.

Use of information technologies at the managements of the oncological help to the population of the Republic of Tatarstan Republican Clinical Oncology Dispensary Center of MH of RT

The results create a cancer cluster and the application of information technology in the organization of oncologists primary oncology units and departments of the Republic of Tatarstan are presented. It is shown obvious advantage of uniform information space oncology services for the early detection of cancer. Key words: malignant neoplasms, managements of oncological help, informatization.

Удовлетворение потребности граждан в сохранении и укреплении здоровья является одним из приоритетов государственной политики в области охраны здоровья населения в нашей стране. Одним из основных требований к организации онкологической помощи является обеспечение ее качества. Качество онкологической помощи обусловлено как развитием первичной медицинской сети, так и высокотехнологичными видами медицинской помощи. Оба эти компонента требуют обеспеченности информационными системами, квалифицированными медицинскими кадрами и эффективного менеджмента медицинских организаций, обеспечивающего экономическую эффективность и медицинскую результативность используемых ресурсов здравоохранения [1]. По состоянию на 01.01.2012 в Республике Татарстан проживает 3 786 488 человек, в том числе 1 748 443 (46,18%) мужчины и 2 038 045 (53,82%) женщин [2]. Абсолютное количество впервые выявляемых больных составляет в Республике около 11 000 ежегодно или, по данным 2011 года, 352,2 случая 100 тыс. населения, в РФ — 364,2. Смертность от злокачественных

новообразований составляет более 170 случаев на 100 тыс. населения (по РФ — 204.4) [3]. В целях совершенствования онкологической помощи населению и снижения социально-экономического ущерба, связанного с заболеваемостью населения злокачественными новообразованиями (ЗНО), назрела необходимость широкого внедрения новых форм управления отраслью. Важнейшими ресурсами для достижения запланированного уровня качества медицинской помощи являются ресурсы информационные. Республика Татарстан была включена в Национальную онкологическую программу в 2010 году по титулу регионального онкологического диспансера [4] и в 2011 году по титулу окружного онкологического диспансера [5]. В рамках программы, в конце 2010 г. Министерство здравоохранения Республики Татарстан совместно с Центром информационных технологий РТ приступили к реализации проекта по внедрению информационной системы, объединяющей учреждения здравоохранения, участвующие в оказании медицинской помощи при онкологических заболеваниях: первичные онко-

I.F. RABBANIEV, R.S. HASANOV, K.T. SHAKIROV, I.A. GILAZUTDINOV, S.E. GABITOVA

хирургия. онкология

136

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

логические кабинеты/первичные онкологические отделения и стационарные отделения ЛПУ. Объектом исследования явились учреждения здравоохранения Республики Татарстан, участвующие в оказании первичной медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях. Результаты На начало 2010 года медицинская помощь населению при онкологических заболеваниях предоставлялась в учреждениях здравоохранения первичной медико-санитарной помощи и в специализированных онкологических учреждениях. При этом подразделения первичной онкологической помощи были представлены лишь в поликлиниках центральных районных больниц (43 учреждения здравоохранения). Из них были укомплектованы сертифицированными врачами-онкологами только 34,9% учреждений (15 учреждений здравоохранения). В поликлиниках столицы Татарстана, г. Казани, и в г. Набережные Челны таких подразделений не было. Выявление пациентов осуществлялось, в основном, в ходе обращений пациентов к различным врачам-специалистам. Каждый врач в силу своей компетенции принимал решение о направлении пациентов в Республиканский клинический онкологический диспансер, зачастую не проводя даже минимального объема исследований. В результате постоянным явлением были очереди в регистратуру, как правило, в первые дни недели и в первую половину дня, длительное ожидание пациентами приема врачей. В результате проведенных мероприятий в Республике Татарстан в течение 2010 года были сформированы 70 первичных онкологических кабинета (ПОК) и 6 первичных онкологических отделения (ПОО). Из них 45 — в районах республики, 8 — в г. Набережные Челны и 23 — в г. Казани. В г. Набережные Челны на базе реконструируемого и модернизируемого учреждения ГБУЗ «Закамская БСМП» организовано стационарное онкологическое отделение на 55 коек для специализированного и высокотехнологичного лечения онкологических заболеваний. Стратегией развития здравоохранения предусмотрено также использование ресурса межмуниципальных сосудистых центров в городах Арск, Буинск и Чистополь для высокотехнологичной диагностики новообразований жителей районов РТ. Во исполнение Постановления Кабинета Министров Республики Татарстан от 23 сентября 2010 г. осуществлено создание в Республике единого онкологического учреждения, что способствовало повышению эффективности деятельности онкологической службы и дальнейшему повышению качества медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Схема на рис. 1 наглядно показывает сложившуюся систему онкологической помощи в РТ. Таким образом, в республике все учреждения, участвующие в организации онкологической помощи населению, функционально объединены в онкологический кластер, который может быть представлен в виде пирамиды. Основой системы онкологической помощи являются учреждения здравоохранения, расположенные по месту проживания пациентов. Именно там силами врачей поликлиник и фельдшеров происходит выявления подозрения на онкологическое заболевание. При необходимости пациент направляется в первичный онкологический кабинет. Этот кабинет структурно является подразделением той же поликлиники по месту жительства пациента. Но функционально это этап первичной онкологической помощи.

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 1. Структура онкологического кластера в Республике Татарстан

На первичные онкологические кабинеты (ПОК) возложены задачи по обеспечению консультативной, диагностической помощью больным с онкологическими и предопухолевыми заболеваниями, по своевременному направлению больных в онкологическое учреждение для определения тактики ведения, диспансерного наблюдения онкологических больных, мониторинга за состоянием здоровья пациентов групп риска. В рамках проекта подразделения онкологической помощи учреждения здравоохранения были оснащены персональными компьютерами, проведена локальная сеть до каждого онкологического кабинета, осуществлен монтаж локальной сети в подразделениях Республиканского клинического онкологического диспансера в г. Казани, г. Набережные Челны и г. Альметьевске. Обсуждение Для анализа медицинской результативности проведенных мероприятий использовался анализ отчетных форм, утвержденных Приказом МЗ СР РФ от 18.01.2010 г. № 16 [6]. В 2011 году в первичных онкологических кабинетах с целью выявления новообразований было осмотрено 118 643 человека, что на 12,1% больше, чем в 2010 году (104 237). Из них были направлены для уточняющей диагностики в РКОД МЗ РТ 34 000 пациентов (в 1,5 раза больше, чем в 2010 году — 21 902). Вместе с тем доля больных из числа направленных в РКОД МЗ РТ, у которых диагноз впоследствии был подтвержден, составила в 2011 году 33,1%, что на 15,1% ниже, чем в предыдущем (48,2%), хотя в абсолютных числах в 2011 году диагноз подтвержден у большего числа больных, чем в 2010 году (11 243 и 10 558 соответственно). Это указывает на гипердиагностику состояний, которые расцениваются врачами первичной медицинской сети, как подозрительные на онкологическую патологию. Доля больных, выявленных на поздних стадиях развития злокачественных новообразований, снизилась за рассматриваемый период на 0,5% и составила 30,7% (в 2010 году — 31,2%; в РФ — 29,8%). Заключение Информационная интеграция первичных онкологических кабинетов и отделений позволяет организовать мониторинг качественных показателей онкологической помощи всему населению РТ. Формирование единого информационного пространства онкологиче-

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

137

ской службы РТ на основе компьютерных технологий в виде популяционного ракового регистра значительно увеличило возможность для анализа широкого спектра информации, характеризующей качество он-

кологической помощи населению. Реализация проекта позволяет своевременно принимать обоснованные и адекватные медицинские и организационные решения, способствует повышению качества онкологической помощи жителям РТ.

ЛИТЕРАТУРА 1. Кравец Б.Б., Климова Н.И., Громова Э.В., Припачкина А.П. Некоторые аспекты совершенствования управления качеством онкологической помощи // Современная онкология. — 2004. — № 2. — С. 49-51. 2. Статистика здоровья населения и здравоохранения (по материалам РТ за 2007-2011 годы): А.З. Фаррахов, В.Г. Шерпутовский, Н.И. Молокович [и др.]. — Казань, 2012. — 264 с. 3. Чиссов В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / В.И. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, 2012. — 240 с. 4. Правительство Российской Федерации / Постановление № 1156 от 31.12.2009 г. «О финансовом обеспечении в 2010 году за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на

совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями». 5. Правительство Российской Федерации / Постановление № 1222 от 31.12.2010 г. «О финансовом обеспечении за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями». 6. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации / Приказ от 18 января 2010 г. № 16, Приложение 3 «Об утверждении Порядка организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование организации онкологической помощи населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ».

УДК 616.441-006-07

Возможности использования глютатион S-трансферазы Р1-1 как дифференциального маркера новообразований щитовидной железы С.П. ШЕВЧЕНКО, С.В. СИДОРОВ, Л.А. МОСТОВИЧ, Л.Ф. ГУЛЯЕВА Институт молекулярной биологии и биофизики СО РАМН, г. Новосибирск Городская клиническая больница № 1, г. Новосибирск Новосибирский национальный исследовательский государственный университет

Шевченко Сергей Петрович кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней медицинского факультета НГУ, заведующий отделением опухолей голова-шея и хирургической онкоэндокринологиеи 630047, г. Новосибирск, ул. Залесского, д. 6 тел. 8-913-913-10-77, e-mail: Shevchenko_sp@mail.ru

Ранняя диагностика рака щитовидной железы (РЩЖ) остается в настоящее время актуальной проблемой со временной тиреидологии. Поиск информативных маркеров РЩЖ является перспективным направлением дооперацион ного определения тактики лечения. Одним из таких марке ров может быть глютатион S-трансфераза Р1-1 (GSTP), вовлеченная в канцерогенез. В данной работе впервые по казано, что в тканях ЩЖ человека регистрируется замет ная активность GSTP, которая зависит от вида узлового образования. В большинстве случаев (до 70%) у больных с диагнозом «нетоксический зоб» наблюдалось многократное увеличение (1,5-8 раз) активности GSTP и экспрессии гена в опухолевой ткани по сравнению с нормальной. У 80% онко логических больных отмечалась противоположная тенден ция: активность фермента и экспрессия гена в опухоли в 1,5-3 раза ниже, чем в прилегающей неопухолевой ткани. Та кое перераспределение активности GSTP и экспрессии ее гена в доброкачественных и злокачественных тканях ЩЖ может служить основой для дальнейшей разработки мето да дифференциальной диагностики этих новообразований. Ключевые слова: щитовидная железа, диффузный узло вой зоб, папиллярный рак, глютатион S-трансфераза Р1-1, онкомаркер.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

138

‘2 (67) май 2013 г.

Opportunities of use glutation S-transferase P1-1 as a differential marker thyroid neoplasms S.P. SHEVCHENKO, S.V. SIDOROV, L.A. MOSTOVICH, L.F. GULYAEVA Institute of Molecular Biology and Biophysics SB RAMS, Novosibirsk City Clinical Hospital № 1, Novosibirsk Novosibirsk National Research State University

Рак щитовидной железы (РЩЖ) занимает лидирующие позиции в структуре онкологических патологий органов эндокринной системы [1, 2]. Выявление рака щитовидной железы на ранних стадиях и дифференциальная диагностика доброкачественных новообразований являются на сегодня основной проблемой современной тиреидологии [3]. В настоящее время для своевременной диагностики и эффективного лечения злокачественных новообразований щитовидной железы активно ведется поиск новых молекулярных маркеров с использованием геномных и протеиномных подходов [4, 5]. Так, показано, что соматические мутации в протоонкогене RET, регистрируемые в 25-33% случаев спорадической медуллярной карциномы, связаны с неблагоприятным прогнозом для этого типа рака [6, 7]. Установлено также, что рецепторы тирозин киназ, также могут быть вовлечены в патогенез рака щитовидной железы, а мутации в онкогене BRAF — наиболее частые генетические изменения в папиллярной тиреоидной карциноме [8, 9]. Такие исследования открывают широкие перспективы для применения таргетной терапии в лечении рака щитовидной железы [10]. Поэтому актуаль-

Early diagnostics of a thyroid cancer (TC) now remains an important problem of a modern thyroidology. Search of an informative markers of TC is the promising tool for the surgical treatment. Glutathione S-transferase P1-1 (GSTP) involved in carcinogenesis can be one of such markers. In this work for the first time we have shown that in thyroid tissues remarkable activity of GSTP depended on a type of tissue was registered. In most cases (to 70%) at patients with the diagnosis not toxic goiter it was observed repeated increase (1,5-8 times) activity of GSTP and gene expression in a tumoral tissues in comparison with the normal one. At 80% of patients with TC the opposite tendency was revealed: activity of enzyme and a gene expression in a tumor was in 1,5-3 times lower, than in an adjacent not tumor tissue. Such redistribution of activity of GSTP and expression of its gene in benign and malignant tissue can be an important mean for the further development of a diagnostic method of TC. Key words: thyroid gland, diffuse nodular goiter, papillocarcinoma, glutathione S-transferase P1-1, oncomarker.

ным является поиск новых информативных маркеров для дифференциальной диагностики различных типов опухолей щитовидной железы. Известно, что одним из патогенетических механизмов злокачественной трансформации тканей щитовидной железы является нарушение баланса тиреоидных гормонов [11]. Регуляция такого баланса осуществляется ферментативными системами детоксификации ксенобиотиков. Глутатион S-трансфераза класса Р (GSTP), осуществляющая метаболизм как экзогенных, так и эндогенных субстратов, является одним из таких ферментов [12]. В настоящее время этот фермент рассматривается как важная мишень в диагностике и терапии злокачественных опухолей различной локализации [13-15]. Однако до сих пор не определена роль, которую играет GSTP1-1 в развитии рака щитовидной железы Целью настоящей работы является исследование возможности применения GSTP1-1 в качестве онкомаркера при дифференцированном раке щитовидной железы на основании измерения ее ферментативной активности и экспрессии гена в узловых новообразованиях и нормальных тканях щитовидной железы человека.

Таблица 1. Праймеры для генов GSTP1-1, GAPDH и β-актина человека

Ген

β-актин

GAPDH

GSTP1-1

Последовательности нуклеотидных праймеров

Температура отжига (˚C)

Прямой

5’-acc cac act gtg ccc atc ta—3'

Обратный

5’—cgg aac cgc tca ttg cc—3'

Прямой

5’-GGGCGCCTGGTCACCA—3'

Обратный

5’-AACATGGGGGCATCAGCAGA—3’

Прямой

5’-CATGCTGCTGGCAGATCA-3’

Обратный

3’-CATTCACCATGTCCACCAG-3’

хирургия. онкология

Размер продуктов ПЦР (п.о.) 298

350

233

‘2 (67) май 2013 г. Материалы и методы Клинический материал В работе проанализировано 49 образцов новообразований щитовидной железы человека, удаленных в ходе хирургического вмешательства. В качестве контроля использовали визуально неизмененную гистологически подтвержденную тиреоидную ткань. Исследуемые образцы были распределены по следующим группам: 22 образца папиллярного рака I-II стадии (возраст — 25-69 лет) и 27 образцов диффузноузлового нетоксического зоба (возраст — 31-64 года). Исследования соответствовали этическим стандартам биоэтического комитета ГУ НИИ МББ СО РАМН, разработанным в соответствии с Хельсинской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Все лица, участвующие в исследовании, дали письменное информированное согласие на участие в исследовании. Определение уровня экспрессии гена GSTP1-1 Выделение суммарной РНК из тканей ЩЖ проводили гуанидин-фенольным методом. Уровень экспрессии определяли методом мультиплексной ОТ-ПЦР. Для проведения ОТ-ПЦР использовались праймеры, синтезированные в компании «Лаборатория Медиген», Новосибирск (табл. 1). Для количественной оценки уровня экспрессии электрофореграмма была денситометрирована, результаты были представлены как отношение интенсивности окрашивания специфической полосы гена GSТР1-1 к интенсивности полосы гена домашнего хозяйства GAPDH (у.е.). Типичная картина разделения продуктов амплификации генов GSТР1-1и GAPDH представлена на рис. 1. Измерение ферментативной активности GSTР1-1 Ферментативная активность GSTР была измерена в цитозольной фракции замороженных тканей щитовидной железы (ЩЖ) с использованием этакриновой кислоты (ЕА) как субстрата. Реакция проводилась в калий-фосфатном буфере (0,1М КН 2РО4, рН 6,5). К 300 мкМ раствору ЕА добавлялся глютатион GSH (конечная концентрация 5мМ). В случае ферментативной реакции раствор также содержал 10-70 мкг белка. Через 4 мин. к реакционной смеси добавляли двукратный объем хлористого метилена. Смесь тщательно перемешивали в течение 30 сек., после чего центрифугировали и отбирали водную фазу. В раствор вводился внутренний стандарт кортизол (6 мкг/ мл). Анализ метаболитов проводился методом ВЭЖХ (рис. 2). Рисунок 1. Картина разделения продуктов амплификации генов GSТР1-1и GAPDH. 1— больной с диагнозом «рак ЩЖ»; 2, 3 — больные с диагнозом «ДУЗ ЩЖ»; Н — нетрансформированная ткань; О — опухолевая ткань

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

139

Рисунок 2. Хроматограмма разделения продуктов реакции. 1 — EA-SG, 2 — внутренний стандарт

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программ STATISTICA и Origin 7.0. Для оценки достоверности различий между выборками использовался t-критерий Стьюдента. Результаты и обсуждение Ферменты II фазы метаболизма ксенобиотиков участвуют в метаболизме многих ксенобиотиков и эндогенных соединений. Фермент GSTP1-1 играет ключевую роль в инактивации гормонов, в том числе и тиреоидных [12]. В связи с этим, нами была измерена активность GSTP1-1 в узловых новообразованиях щитовидной железы: в 10 послеоперационных образцах диффузно-узлового зоба (ДУЗ) и 9 образцах папиллярного рака щитовидной железы (ПРЩЖ) (рис. 3). Результаты показали 1,5–3,4-кратное повышение ферментативной активности (с 5,1 нмоль/мин/мг до 7,5-17 нмоль/мин/мг) у 70% больных ДУЗ. С другой стороны, активность этого фермента была снижена в 1,5 раза в злокачественных тканях у 80% больных ПРЩЖ. Для подтверждения полученных данных были проведены эксперименты по определению уровня экспрессии гена GSTP в щитовидной железе с использованием метода полуколичественной мультиплексной ОТ-ПЦР. Экспрессия была измерена в образцах опухолевых и нормальных тканей у 30 больных (17 больных ДУЗ и 13 — ПРЩЖ). Для оценки уровня экспрессии электрофореграмма была денситометрирована, результаты были представлены как отношение интенсивности окрашивания специфической полосы гена GSTP к интенсивности полосы гена GAPDH. Полученные результаты показали, что также у 70% больных с диагнозом «ДУЗ» (12 пациентов из 17) наблюдалось повышение уровня экспрессии гена GSTP в узловых образованиях по сравнению с нормой (от 1,35 до 8 раз), у 3 больных он не менялся, а у 2 понижался (в 1,5 и 2,5 раза). В случае рака щитовидной железы у 77% больных наблюдается понижение уровня экспрессии гена GSTP в опухолевой ткани ЩЖ в 1,5-3 раза (10 пациентов из 13). У трех остальных больных экспрессия GSTP существенно не изменялась.

хирургия. онкология

140

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Рисунок 3. Активность GSТР1-1 в узловых новообразованиях щитовидной железы. Повышение в 1,5-3,4 раза при ДУЗ. Понижение в 1,5 раза при ПРЩЖ

Рисунок 4. Экспрессия гена GSТР1-1 в узловых новообразованиях щитовидной железы. Повышение в 1,4-8 раз при ДУЗ. Понижение в 1,5-3 раза при ПРЩЖ

Известно, что фермент GSTP1-1 участвует в процессах детоксификации чужеродных соединений и способен вызывать эффекты множественной лекарственной устойчивости [12, 16]. Он также играет немаловажную роль в ответе организма на окислительный стресс. Однако наибольшее внимание этот фермент вызывает в связи с его участием в процессах канцерогенеза. На сегодня показана роль этого фермента во многих видах рака, где он рассматривается как возможный опухолевый маркер (гепатоцеллюлярный рак, рак простаты, молочной железы и др.) [13-15]. Эксперименты с опухолевыми патологиями щитовидной железы выполнены впервые. Полученные результаты выявили различный профиль экспрессии GSTP в тканях щитовидной железы. Так, у больных с диагнозом «ДУЗ» выявлено повышение ферментативной активности GSTP1-1 в узловых образованиях ЩЖ. При ПРЩЖ наблюдалась обратная тенденция — снижение активности в опухолевых тканях по сравнению с нормой. Для того чтобы выявить, на каком молекулярном уровне происходит изменение ферментативной активности GSTP1-1, был измерен уровень мРНК ее гена. Полученные результаты отражают ту же тенден-

цию, что и данные по ферментативной активности: повышение уровня мРНК GSTP в опухолевой ткани по сравнению с нормой при ДУЗ и понижение при ПРЩЖ. Таким образом, можно судить о том, что изменение ферментативной активности GSTP1-1 при заболеваниях ЩЖ происходит на транскрипционном уровне. Тогда можно говорить о том, что в процессы трансформации тканей щитовидной железы вовлечены механизмы, регулирующие экспрессию гена GSTP1-1. Однако сложно ответить на вопрос, является ли изменение в экспрессии гена причиной или следствием канцерогенеза ЩЖ. Заключение В работе первые показано, что в тканях ЩЖ регистрируется изменение активности фермента GSTP11. В большинстве случаев у больных с диагнозом «нетоксический зоб» наблюдается существенное увеличение активности GSTP в измененной ткани по сравнению с нормальной. У больных ПРЩЖ отмечена противоположная тенденция: активность фермента в опухоли ниже, чем в норме. Эти результаты были подтвержденными данными по экспрессии ее гена методом ОТ-ПЦР. Последний является высокоспецифичным и чувствительным методом, который может быть рекомендован в виде дифференциальнодиагностического приема при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии узлов щитовидной железы.

ЛИТЕРАТУРА 1. Берштейн Л.М. Рак щитовидной железы: эпидемиология, эндокринология, факторы и механизмы канцерогенеза // Практ. онкол. — 2007. — № 8. — С. 1-8. 2. Agate L., Lorusso L., Elisei R. New and old knowledge on differentiated thyroid cancer epidemiology and risk factors // J. Endocrinol. Invest. — 2012. — Vol. 35. — Р. 3-9. 3. Grubbs E.G., Rich T.A., Li G. et al. Recent advances in thyroid cancer // Curr. Probl. Surg. — 2008. — Vol. 45. — Р. 156-250. 4. Carpi A., Mechanick J.I., Saussez S., Nicolini A. Thyroid tumor marker genomics and proteomics: diagnostic and clinical implications // J. Cel.l Physiol. — 2010. — Vol. 224. — Р. 612-619. 5. Gilfillan C.P. Review of the genetics of thyroid tumours: diagnostic and prognostic implications // ANZ J. Surg. — 2010. — Vol. 80. — Р. 33-40. 6. Elisei R., Cosci B., Romei C. et al. Prognostic significance of somatic RET oncogene mutations in sporadic medullary thyroid cancer: a 10-year follow-up study // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2008. — Vol. 93. — Р. 682-687. 7. Figlioli G., Landi S., Romei C., Elisei R., Gemignani F. Medullary thyroid carcinoma (MTC) and RET proto-oncogene: Mutation spectrum in the familial cases and a meta-analysis of studies on the sporadic form // Mutat Res. — 2012; pii: S1383-5742(12)00062-2. doi: 10.1016/j.mrrev.2012.09.002. 8. Lam A.K., Lau K.K., Gopalan V. et al. Quantitative analysis of the expression of TGF-alpha and EGFR in papillary thyroid carcinoma: clinicopathological relevance // Pathology. — 2011. — Vol. 43, № 1. — Р. 40-47.

9. Xing M. BRAF mutation in papillary thyroid cancer: pathogenic role, molecular bases, and clinical implications // Endocr. Rev. — 2007. — Vol. 28. — Р. 742-762. 10. Sherman S.I. Targeted therapy of thyroid cancer // Biochem. Pharmacol. — 2010. — Vol. 80. — Р. 592-601. 11. Cheng S.Y., Leonard J.L., Davis P.J. Molecular aspects of thyroid hormone actions // Endocr. Rev. — 2010. — Vol. 31. — Р. 139-170. 12. Vasieva O. The many faces of glutathione transferase pi // Curr. Mol. Med. — 2011. — Vol. 11, № 2. — Р. 129-139. 13. Jain S., Chen S., Chang K.C., Lin Y.J. et al. Impact of the location of CpG methylation within the GSTP1 gene on its specificity as a DNA marker for hepatocellular carcinoma // PLoS One. — 2012. — Vol. 7, № 4: e35789. 14. Yoon H.Y., Kim S.K., Kim Y.W. et al. Combined hypermethylation of APC and GSTP1 as a molecular marker for prostate cancer: quantitative pyrosequencing analysis // J. Biomol. Screen. — 2012. — Vol. 17, № 7. — Р. 987-992. 15. Franco R.L., Schenka N.G., Schenka A.A. et al. Glutathione S-transferase Pi expression in invasive breast cancer and its relation with the clinical outcome // J. BUON. — 2012. — Vol. 17, № 2. — Р. 259-264. 16. Tew K.D., Manevich Y., Grek C. et al. The role of glutathione S-transferase P in signaling pathways and S-glutathionylation in cancer // Free Radic Biol Med. — 2011. — Vol. 51, № 2. — Р. 299-313.

WWW.MFVT.ru хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

141

диссертационные исследования УДК 616-005.1:616-001.36-08

Особенности влияния различных вариантов инфузионной терапии на динамику органных дисфункций у больных с геморрагическим шоком М.М. СТУКАНОВ, А.О. ГИРШ, Т.Н. ЮДАКОВА, С.В. МАКСИМИШИН Станция скорой медицинской помощи, г. Омск Омская государственная медицинская академия ГКБ № 1 имени А.Н. Кабанова, г. Омск ГКБСМП № 1, г. Омск

Стуканов Максим Михайлович кандидат медицинских наук, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии Омской государственной медицинской академии, главный врач Станции скорой медицинской помощи 644000, г. Омск, ул. Бархатовой, д. 48, кв. 89, тел. (3812) 25-53-81 е-mail: mstukanov@mail.ru

Целью исследования являлась оценка влияния различных вариантов инфузионной терапии на функции органов и си стем и показатели электролитного состава плазмы крови больных с геморрагическим шоком. Выявлено, что использо вание в программе инфузионной терапии у больных с гемор рагическим шоком 2-й и 3-й степени 4% модифицированного желатина эффективно корригирует системную гемодина мику и не способствует утяжелению органных дисфункций. Использование в программе инфузионной терапии больных с геморрагическим шоком 2-й и 3-й степени раствора сте рофундина изотонического позитивно влияет на электро литный состав. Ключевые слова: геморрагический шок, инфузионная терапия, полиорганная недостаточность.

Features of influence of various options of infusional therapy on dynamics of organ dysfunctions at patients with hemorrhagic shock M.M. STUKANOV, A.O. GIRSH, T.N. IUDAKOVA, S.V. MACSIMISHIN Station of ambulance service, Оmsk Оmsk State Medical Academy City Clinical Hospital № 1 named after A.N. Kabanov, Omsk City Clinical Hospital First Aid № 1, Omsk

The aim of the study was the estimation of influence of various variants infusion therapies on functions of bodies and systems and indicators electrolytic structure of plasma of blood of patients with hemorrhagic shock. It is revealed that use in the program infusion therapy at patients with hemorrhagic shock of 2 and 3 degrees of the modified gelatin of 4% effectively correction system haemodynamics and doesn’t promote weighting multiple organ dysfunctions. Use in the program infusion therapies of patients with hemorrhagic shock of 2 and 3 degrees balanced solution sterofundin isotonic positively influences on electrolytic structure. Key words: hemorrhagic shock, infusion therapy, multiple organ failure.

хирургия. онкология

142

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Инфузионная терапия является важнейшим компонентом интенсивной терапии геморрагического шока [1]. Между тем, несмотря на огромное количество клинических исследований, выполненных в этом направлении, проблема оптимальной схемы волемического возмещения у больных с геморрагическим шоком, к сожалению, до сих пор не имеет окончательного решения [2-5]. Кроме того, остается невыясненным вопрос о частоте и значимости побочных эффектов, связанных с введением искусственных коллоидных растворов [6-8]. В этой связи актуальным является оценка влияния различных вариантов инфузионной терапии на функции органов и систем, а также показатели электролитного состава плазмы крови больных с геморрагическим шоком. Материал и методы исследования. В работе представлены результаты простого слепого, клинического, проспективного, когортного, рандомизированного (методом конвертов) исследования выполненного у 72 больных (средний возраст 35,9±6,4 года) с геморрагическим шоком 2 степени тяжести (I группа) и 42 больных (средний возраст — 36,1±6,5 года) с геморрагическим шоком 3 степени тяжести (II группа). В свою очередь, все больные I и II групп были распределены на подгруппы (1-я, 2-я, 3-я) в зависимости от варианта инфузионной терапии проводимой на догоспитальном и госпитальном этапах лечения. Причиной геморрагического шока у всех больных были — синдром Меллори — Вейса, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. На догоспитальном этапе лечения (до начала инфузионной терапии) диагноз геморрагический шок у больных устанавливался на основании следующих клинических признаков — бледность кожных покровов, рвота алой кровью и «кофейной гущей», жидкий темный стул, систолического артериального давления (АД сист.), диастолического артериального давления (АД диаст.), среднего артериального давления (САД=0,42×АД сист. + 0,58×АД диаст.), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и шокового индекса Алговера (отношение частоты сеpдечных сокpащений к систолическому аpтеpиальному давлению). Объем кровопотери на догоспитальном этапе лечения определялся на основании данных системной гемодинамики по Г.А. Рябову (1979), клинических симптомов и оценки объема наружной кровопотери. Все пациенты на догоспитальном этапе лечения получали инфузионную терапию, которая проводилась через катетер, установленный в центральной (подключичной или яремной) вене. Всем больным II группы после интубации трахеи осуществлялась искусственная вентиляция легких аппаратом Chirolog Paravent PAT. Больные I группы поступали в стационар через 53,6±1,7 минуты, а пациенты II группы через — 48,1±2,4 минуты. Инфузионная терапия у пациентов I группы 1-й подгруппы (24 человека) проводилась несбалансированным солевым кристаллоидным раствором 0,9% натрия хлорида и коллоидным раствором 6% гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) 200/0,5 в максимально допустимой суточной дозе — 33 мл/кг массы тела [9], у больных 2-й подгруппы (24 человека) — несбалансированным кристаллоидным раствором 0,9% натрия хлорида и коллоидным раствором 4% модифицированного желатина (МЖ) (максимально допустимая суточная доза — 200 мл/кг массы тела) [9], а у пациентов 3-й подгруппы (22 человека) — солевым сбалансированным (по своему составу идентичен электролитному составу плазмы крови человека) кристаллоидным раствором стерофундин изотонический и коллоидным раствором 4% МЖ.

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Инфузионная терапия у пациентов II группы 1-й подгруппы (14 человек) проводилась растворами 0,9% натрия хлорида и 6% ГЭК 200/0,5, у больных 2-й подгруппы — растворами 0,9% натрия хлорида и 4% МЖ, а у пациентов 3-й подгруппы — растворами стерофундина изотонического и 4% МЖ. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных I группы составило 1:2 в исследуемых подгруппах. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов в программе инфузионной терапии у больных II группы составило — 1:1 в 1-й подгруппе, 1:3 во 2-й и 3-й подгруппах. Неравнозначность соотношений кристаллоиды/коллоиды у больных во II группе была связана с различной терапевтической широтой действия используемых коллоидных растворов [9]. Объем кровопотери на госпитальном этапе лечения определялся прямым (гравиметрическим) и непрямым (на основании данных системной гемодинамики, клинических симптомов, показателей гемоглобина, гематокрита, оценки объема наружной кровопотери) методами. Общий объем кровопотери у больных I группы в первые сутки составил — 2278,1±111,2 мл в 1-й подгруппе, 2345,3±139,4 мл — во 2-й подгруппе, 2454,1±113,2 мл — в 3-й подгруппе. Общий объем переливаемых инфузионно-трансфузионных сред у больных 1-й подгруппы в первые сутки составил — 6834,3±117,6 мл, у больных 2-й подгруппы — 7035,9±101,8 мл, а у пациентов 3-й подгруппы — 7362,2±109,9 мл. Общий объем переливаемых инфузионных сред у больных 1-й подгруппы в первые сутки составил — 3462,8±87,5 мл, у больных 2-й подгруппы — 3573,2±88,6 мл, а у пациентов 3-й подгруппы — 3613,4±92,1 мл. Объем инфузируемых коллоидных растворов у больных 1-й подгруппы составил — 2279,8±47,2 мл, у больных 2-й подгруппы — 2381,3±39,8 мл, а у пациентов 3-й подгруппы — 2445,7±55,1 мл. Объем инфузируемых кристаллоидных растворов у больных 1-й подгруппы составил — 1183,0±35,2 мл, у больных 2-й подгруппы — 1156,5±21,4 мл, а у пациентов 3-й подгруппы — 1158,7±25,6 мл. Общий объем кровопотери у больных II группы в первые сутки составил — 2689,5±189,3 мл в 1-й подгруппе, 2789,2±181,9 мл — во 2-й подгруппе, 2796,3±193,9 мл — в 3-й подгруппе. Общий объем переливаемых инфузионных сред у больных 1-й подгруппы в первые сутки составил — 4034,3±198,9 мл, у больных 2-й подгруппы — 4183,8±213,2 мл, а у пациентов 3-й подгруппы — 4194,4±204,5 мл. Объем инфузируемых коллоидных растворов у больных 1-подгруппы составил — 2021,5±99,2 мл, у больных 2-й подгруппы — 3137,4±101,8 мл, а у пациентов 3-й подгруппы — 3145,6±105,3 мл. Объем инфузируемых кристаллоидных растворов у больных 1-й подгруппы составил — 1812,8±38,2 мл, у больных 2-й подгруппы — 1046,3±22,4 мл, а у пациентов 3-й подгруппы — 2102,4±22,4 мл. В первые сутки заместительная терапия анемии и коагулопатии потребления у всех больных проводилась по общепринятым критериям с помощью трансфузии свежезамороженной одногруппной плазмы и эритроцитарной массы в соотношении 3:1. В последующие двое суток трансфузионная терапия осуществлялась по результатам параметров коагуляционного гемостаза, гемоглобина и гематокрита. После поступления в стационар больным проводилось оперативное лечение (пациентам I группы через 10,3±1,2 минуты, а пациентам II группы через 3,1±1,2 минуты), после которого пациенты поступали в от-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

143

Таблица 1. Оценка выраженности органных дисфункций у больных I и II групп с помощью шкалы SOFA (баллы)

Группы

Период лечения (сут.) 1

I группа

Геморрагический шок 2-й степени тяжести

1-я подгруппа

6,9±1,5

4,8±0,3 p=0,05^

3,2 ±0,1 p=0,05^ p<0,05* p<0,05+

2-я подгруппа

6,2±0,9

3,1±0,2 p=0,05^

1,6±0,1 p=0,05^

3-я подгруппа

6,7±0,7

3,2±0,1 p=0,05^

1,3±0,1 p=0,05^

II группа

Геморрагический шок 3-й степени тяжести

1-я подгруппа

12,1±1,1

9,5±0,3 p=0,05^ p<0,05* p<0,05+

7,5±0,2 p=0,05^ p<0,05* p<0,05+

2-я подгруппа

12,20±1,2

7,1±0,2 p=0,05^

4,4±0,2 p=0,05^

3-я подгруппа

12,3±1,1

7,0±0,1 p=0,05^

3,5±0,1 p=0,05^

Примечание. Здесь в таблице: * — различия статистически значимы в сравнении со 2-й подгруппой (критерий Колмогорова – Смирнова и Манна – Уитни); + — различия статистически значимы в сравнении с 3-й подгруппой (критерий Колмогорова – Смирнова и Манна – Уитни); ^ — различия статистически значимы в сравнении с предыдущим сроком (критерий Вилкоксона) Таблица 2. Динамика содержания натрия (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп (ANOVA Фридмана), Me (QL-QH)

Период лечения Группы

Контроль

I группа

При поступлении

1 сут.

2 сут.

3 сут.

Геморрагический шок 2-й степени тяжести

1-я группа c2=0,14; p<0,93

137,0 (135; 137)

140,0 (138,0; 145,0)

138,3 (134,1; 143,8)

140,0 (137,0; 144,0)

141,0 (139,0; 142,0)

2-я подгруппа c2=0,16; p<0,94

137,0 (135; 137)

140,0 (138,0; 145,0)

138,7 (134,3; 144,2)

139, 9 (136,6; 143,5)

141,0 (139,0; 142,0)

3-я группа c2=0,76; p<0,68

137,0 (135; 137)

139,0 (135,5; 141,0)

139,0 (138,0; 141,0)

140,0 (138,5; 141,5)

141,0 (137,5; 143,0)

II группа

Геморрагический шок 3-й степени тяжести

1-я подгруппа c2=16,2; p<0,0003•

137,0 (135; 137)

137,0 (136,0; 139,0)

140,0 (139,0; 141,0)*

142,8 (142,4; 143,7)^^ p=0,00071-3

145,0 (144,0; 146,0)^ p=0,0031-3

2-я подгруппа c2=16,6; p<0,0003•

137,0 (135; 137)

136,0 (135,0; 138,0)

140, (139;0 141,0)*

141,2 (141,2; 143,1)^ p=0,00072-3

144,9 (143,5; 146,4)^ p=0,005 2-3

3-я подгруппа c2=0,5; p<0,76

137,0 (135; 137)

136,0 (135,0; 137,0)

138,0 (137,0; 140,0)*

139,1 (138,3; 140,2)

139,0 (139,0; 140,0)

Примечание. Здесь и в следующих таблицах * — различия статистически значимы в сравнении с поступлением при p<0,05; ^ — различия статистически значимы в сравнении с предыдущим сроком при p<0,05 (критерий Вилкоксона для зависимых выборок); # — различия между подгруппами статистически значимы (ANOVA Краскела – Уоллиса); 1-2 — различия статистически значимы между подгруппами 1 и 2; 2-3 — различия статистически значимы между подгруппами 2 и 3 (критерий Манна – Уитни для независимых выборок); • — различия статистически значимы между сроками в подгруппах (ANOVA Фридмана). Материал представлен как медиана, нижний и верхний квартили

хирургия. онкология

144

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

деление реанимации и интенсивной терапии, где получали инфузионную, антибактериальную, респираторную и симптоматическую терапию. На госпитальном этапе лечения у больных осуществляли оценку параметров сердечно-сосудистой системы (ударного объема сердца, минутного объема кровообращения, общего периферического сосудистого сопротивления, объема циркулирующей крови) методом интегральной реографии по М.И. Тищенко. Оценивали параметры сосудисто-тромбоцитарного (количество и агрегация тромбоцитов) и коагуляционного (активированного частичного тромбопластинового времени, протромбинового индекса, тромбинового времени и фибриногена) гемостаза. Для оценки степени выраженности синдрома диссеминированного сосудистого свертывания определяли растворимые фибринмономерные комплексы [10]. Стандартизированными методами определяли показатель гематокрита, количество лейкоцитов, эритроцитов, уровень гемоглобина, содержание лактата в сыворотке венозной крови, показатели электролитного (калия — К +, натрия — Nа +, хлора — Cl +) и кислотно-щелочного (рН) балансов артериальной (а) и венозной (v) крови. Газообменую функцию легких оценивали по уровню парциального давления кислорода (РО 2) в артериальной (a) и венозной (v) крови с помощью газоанализатора Radiometr-2 (Дания), c последующим расчетом респираторного индекса (РИ=РаО2/процентное содержание кислорода во вдыхаемой смеси (FiO 2). Тяжесть общего состояния, выраженность синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и эффективность терапевтических воздействий оценивали по шкале SOFA. Исследования проводились при поступлении в операционную, через 12 часов после поступления в ОРиИТ и в последующем в течение трех суток. Контрольные гематологические и биохимические исследования были проведены на 20 здоровых донорах. Системный статистический анализ результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований был проведен с помощью программы Statistica-6. Наличие связи документировалось только при p<0,05 [11]. Оценивали клиническую значимость изучаемого исхода (летальность) в исследуемых группах с помощью показателя относительного риска (ОР) [11]. Оценка эффективности шкалы SOFA проводилась с помощью чувствительности (Se) и специфичности (Sp) [11]. Результаты и обсуждение Проводимая на фоне комплексного лечения инфузионно-трансфузионная терапия у больных I группы способствовала уменьшению волемических и гемодинамических нарушений, что уменьшало выраженность органных дисфункций к концу вторых суток (табл. 1). Это подтверждал и проведенный корреляционный анализ, который позволил выявить статистически значимые связи (р<0,05) в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах между МОК и ОЦК (r=0,84; r=0,83; r=0,85), ОЦК и лактатом (r=-0,86; r=-0,87; r=-0,88), ОЦК и САД (r=0,76; r=0,8; r=0,82), МОК и шкала SOFA (r=0,61; r=0,65; r=0,64), САД и шкала SOFA (r=0,42; r=0,41; r=0,44). К концу третьих суток у больных 1-й подгруппы регистрировалась статистически значимая разница по шкале SOFA в отношении пациентов 2-й и 3-й подгрупп (табл. 1). Наличие у больных 1-й подгруппы более выраженного СПОН по сравнению с пациентами 2-й и 3-й подгрупп не оказывало влияния на клинические исходы: летальных случаев у всех больных I группы за время наблюдения зарегистрировано не было. В тоже время, использование в диагностике СПОН шкалы SOFA у больных I группы свидетель-

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. ствовало о ее высокой чувствительности (Se 1=98,2%; Se 2=97,8%; Se 3=98,3%) и специфичности (Sр 1=97,5%; Sр 2=97,7%; Sр 3=98,2%) к изучаемому патологическому процессу и позволяло говорить, что ее использование в диагностике СПОН является статистически доказанным. Устранение волемических нарушений за счет проведенной инфузионной терапии способствовало стабилизации системной гемодинамики у больных I группы. Введение в сосудистое русло больного, в критическом состоянии, кристаллоидных и коллоидных растворов, в оптимальном соотношении, позволяет не только увеличить количество жидкости, но и существенно продлить длительность ее пребывания в сосудах, что обусловливает стабилизацию системной гемодинамики [2, 12] и уменьшает выраженность СПОН [1, 4], влияющего на клинический исход [7]. Действительно, у больных I группы, в течение всего периода наблюдения, регистрировалась положительная динамика СПОН и отсутствие летальных исходов. Статистически значимый регресс СПОН у больных 2-й и 3-й подгрупп в отношении пациентов 1-й подгруппы отмечался в конце третьих суток, и, по нашему мнению, была обусловлен использованием в программе инфузионной терапии коллоидного раствора 4% МЖ, который не оказывает негативного воздействия на гемостаз по сравнению с 6% раствором ГЭК 200/0,5 [1, 7, 12, 13]. Статистически значимая положительная динамика СПОН у больных 3-й подгруппы по сравнению с пациентами 1-й подгруппы, возможно, была связана не только с использованием в программе инфузионной терапии коллоидного раствора 4% МЖ, но и с применением в ней сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического, который позитивно влияет на параметры электролитного и кислотно-щелочного составов плазмы крови [1, 7, 14]. Действительно, начиная со вторых суток, у больных 3-й подгруппы в сравнении с пациентами 1-й и 2-й подгрупп отмечалось статистически значимое отличие по содержанию калия (табл. 3) и хлора (табл. 4) в сыворотке венозной крови. Это было связано с тем, что стерофундин изотонический имеет в своем составе физиологическую электролитную модель плазмы крови в отношении ионов натрия, калия, хлора, магния и кальция [14]. Проводимая инфузионно-трансфузионная терапия на фоне комплексного лечения у больных 1-й подгруппы II группы способствовала коррекции системной гемодинамики только в конце третьих суток, что позволяло прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином. В свою очередь варианты инфузионной терапии, используемые у больных 2-й и 3-й подгрупп, позволяли устранить волемические и гемодинамические нарушения к концу вторых суток и прекратить инотропную и сосудистую поддержку допмином. Эффективность инфузионной терапии у больных 2-й и 3-й подгрупп подтверждал проведенный корреляционный анализ, который позволил выявить статистически значимые связи между МОК и ОЦК (r=0,87; r=0,89), ОЦК и лактатом (r=-0,90; r=-0,91; r=0,89), ОЦК и САД (r=0,81; r=0,82), МОК и шкалой SOFA (r=0,71; r=0,72), САД и шкалой SOFA (r=0,53; r=0,57). Начиная со вторых суток у больных 1-й подгруппы отмечалась статистически значимая разница по шкале SOFA в отношении пациентов 2-й и 3-й подгрупп (табл. 1). Использование шкалы SOFA для оценки выраженности органных дисфункций у больных II группы позволяло говорить о ее высокой чувствительности (Se1=98,6%; Se2=98,7%; Se3=98,9%) и специфичности (Sр1=99,4%; Sр2=99,5%; Sр3=99,6%), что, в свою очередь, позволяло статистически обосновано применять данную шкалу для диагностики СПОН. Нали-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

145

Таблица 3. Динамика содержания калия (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп (ANOVA Фридмана), Me (QL-QH) Период лечения Группы

Контроль

I группа

При поступлении

1 сут.

2 сут.

3 сут.

Геморрагический шок 2-й степени тяжести

1-я подгруппа c2=5,5; p<0,06

4,2 (3,9; 4,5)

3,4 (3,2; 3,6)

3,6 (3,4; 3,9)

3,4 (3,2; 4,1) p=0,0351-3

3,3 (3,0; 3,7) p=0,0021-3

1-я подгруппа c2=5,4; p<0,06

4,2 (3,9; 4,5)

3,4 (3,2; 3,6)

3,7 (3,2; 4,0)

3,3 (3,2; 4,2) p=0,0352-3

3,3 (2,9; 3,8) p=0,0022-3

3-я группа c2=6,4; p<0,04•

4,2 (3,9; 4,5)

3,5 (3,3; 3,7)

3,9 (3,6; 3,9)

3,9 (3,8; 4,1)

3,8 (3,4; 4,6)

II группа

Геморрагический шок 3-й степени тяжести

1-я подгруппа c2=0,4; p<0,8

4,2 (3,9; 4,5)

3,9 (3,4; 4,3)

3,2 (3,0; 3,4)* p=0,011-3

3,3 (3,1; 3,4)* p=0,011-3

3,3 (3,1; 3,7) p=0,0041-3

2-я подгруппа c2=0,39; p<0,8

4,2 (3,9; 4,5)

3,9 (3,4; 4,3)

3,3 (3,1; 3,5)* p=0,022-3

3,3 (3,1; 3,4)* p=0,022-3

3,3 (3,4; 3,8) p=0,0092-3

3-я подгруппа c2=3,5; p<0,18

4,2 (3,9; 4,5)

3,9 (3,6; 4,2)

3,8 (3,6; 4,2)

3,9 (3,6; 4,2)

3,9 (3,8; 4,2)

Таблица 4. Динамика содержания хлора (ммоль/л) в плазме крови больных I и II групп (ANOVA Фридмана), Me (QL-QH) Период лечения Группы

Контроль

I группа

При поступлении

1 сут.

2 сут.

3 сут.

Геморрагический шок 2-й степени тяжести

1-я группа c2=32,3; p<0,0001•

102,0 (97,7; 106,3)

103,2 (99,1; 107,2) p=0,0051-3

103,0 (100,0; 105,0)

106,0 (105,0; 107,0)^ p=0,051-2

111,0 (109,0; 114,0)*^ p=0,051-3

2-я группа c2=32,3; p<0,0001•

102,0 (97,7; 06,3)

102,8 (98,5; 106,3) p=0,0092-3

102,9 (99,8; 104,2)

106,2 (105,1; 107,1)^ p=0,052-3

110,9 (106,6; 111,5)*^ p=0,052-3

3-я группа c2=11,0; p<0,004•

102,0 (97,7; 06,3)

100,6 (99,0; 107,0)

100,0 (99,0; 103,0)

102,0(100,0; 107,0)

102,5 (100,5; 112,5)

Геморрагический шок 3-й степени тяжести

II группа 1-я подгруппа c2=18,0; p<0,0001•

102,0 (97,7; 106,3)

95,0 (92,0; 96,0)

103,0 (101,0; 104,0)*

107,0 (106,0; 108,0)^ p=0,00031-2

111,0 (110,0; 112,0)^ p=0,00031-3

2-я подгруппа c2=17,9; p<0,0002•

102,0 (97,7; 106,3)

95,1 (92,0; 96,1)

103,0 (101,0; 104,0)*

106,8 (105,7; 107,7)^ p=0,00032-3

110,7 (109,7; 111,9)^ p=0,00032-3

3-я подгруппа c2=6,2; p<0,044•

102,0 (97,7; 106,3)

94,0 (94,0; 95,0)

100,0 (99,0; 102,0)*

99,0 (98,0; 100,0)

96,0 (94,0; 99,0)

хирургия. онкология

146

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

чие у больных 1-й подгруппы более тяжелого СПОН по сравнению с пациентами 2-й и 3-й подгрупп оказывало влияния на клинические исходы: летальные случаи регистрировались у двух больных в 1-й подгруппе, у одного пациента во 2-й подгруппе и у одного больного в 3-й подгруппе. Использование в программе инфузионной терапии больных с геморрагическим шоком III степени 4% раствора МЖ чаще способствовало положительному исходу болезни, в отличие от больных, получавших 6% раствора ГЭК 200/0,5. Об этом свидетельствовал показатель ОР по летальности у больных в 1-й и 2-й подгруппах (0,5), а также у пациентов в 1-й и 3-й подгруппах (0,5). Это соответствовало снижению риска летального исхода у больных 2-й и 3-й подгрупп по сравнению с 1-й. Применение у больных 2-й и 3-й подгрупп используемых вариантов инфузионной терапии оказывало статистически значимое положительное воздействие на динамику общего состояния по сравнению с вариантом инфузионной терапии пациентов 1-й подгруппы уже к концу вторых суток (табл. 1). Это было связано не только с волемическим и гемодинамическим эффектом коллоидного раствора 4% МЖ, но и с его огромной терапевтической широтой действия, которая позволяла соблюдать оптимальное соотношение кристаллоидов и коллоидов в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком III степени [2, 4]. Более того, использование в программе инфузионной терапии коллоидного раствора 4% МЖ оказывает минимальное воздействие на компроментированный ЛИТЕРАТУРА 1. Стуканов М.М., Лукач В.Н., Гирш А.О. и др. Сравнительная оценка вариантов инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком // Анестезиология и реаниматология. — 2011. — № 2. — С. 27-30. 2. Гирш А.О., Стуканов М.М., Лукач В.Н. и др. Реализация принципа сбалансированной инфузионной терапии на этапе скорой медицинской помощи // Медицина катастроф. — 2009. — № 4 (68). — С. 19-22. 3. Лукач В.Н., Гирш А.О., Горин П.В. и др. Оптимизация инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком и др. // Омский научный вестник. — 2010. — № 1 (94) — С. 73-77. 4. Стуканов М.М., Мамонтов В.В., Гирш А.О. и др. Влияние сбалансированной и несбалансированной инфузионной терапии на параметры системной гемодинамики, электролитного и кислотнощелочного балансов у больных с травматическим шоком // Вестник Уральской медицинской академической науки. — 2011. — № 2 (34). — С. 26-30. 5. Lang W., Zander R. J. Prediction of dilutional acidosis based on the revised classical dilution concept for bicarbonate // Appl. Physiol. — 2005. — Vol. 98. — Р. 62-71. 6. Лукач В.Н., Стуканов М.М., Гирш А.О. и др. Оценка эффективности сбалансированных и несбалансированных кристаллоидных растворов, применяемых в программе инфузионной терапии у больных с кровопотерей // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. — 2009. — № 6 (168). — С. 62-66. 7. Стуканов М.М., Лукач В.Н., Гирш А.О. и др. Оценка параметров гемостаза, электролитного и кислотно-щелочного баланса у больных в

‘2 (67) май 2013 г. гемостаз больных с декомпенсированным необратимым шоком [7]. Также статистически значимая положительная динамика СПОН у больных 3-й подгруппы по сравнению с пациентами 1-й подгруппы, по нашему мнению, была связана не только с использованием в программе инфузионной терапии коллоидного раствора 4% МЖ, но и с лечебными эффектами стерофундина изотонического [14, 15]. Поэтому, начиная со вторых суток, у больных 3-й подгруппы в сравнении с пациентами 1-й и 2-й подгрупп отмечалось статистически значимое отличие по содержанию натрия (табл. 2) и хлора (табл. 4) в сыворотке венозной крови, а статистически значимая разница по содержанию калия (табл. 3) регистрировалась уже с первых суток периода лечения. Выводы 1. Применение в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком II и III степени 4% МЖ, по сравнению с 6% ГЭК 200/0,5, оказывает наиболее позитивное влияние на динамику общего состояния за счет уменьшения выраженности СПОН. 2. Использование в программе инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком II и III степени сбалансированного кристаллоидного раствора стерофундина изотонического оказывает положительное воздействие на электролитный баланс плазмы крови. 3. Наиболее эффективным и безопасным вариантом инфузионной терапии у больных с геморрагическим шоком II и III степени является сочетание стерофундина изотонического с 4% МЖ. состоянии геморрагического шока при использовании различных вариантов инфузионной терапии // «Хирургия». Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2011. — № 5. — С. 51-55. 8. Wiedermann С.J. Hydroxyethyl starch — can the safety problems be ignored? Wien. Klin. Wochenshr 2004. — Vol. 116, № 17-18. — Р. 583-594. 9. Барышев Б.А. Кровезаменители и компоненты крови. — С.-Петербург: Человек, 2005. — 158 с. 10. Баркаган З.С. Момот А.П. Основы диагностики нарушений гемостаза. — М.: Медицина, 1999. — 129 с. 11. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных: применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва. — М., 2002. — 305 с. 12. Молчанов И.В., Буланов А.Ю., Шулутко Е.М. Некоторые аспекты безопасности инфузионной терапии // Клинич. анест. и реаниматология. — 2004. — № 3. — С. 19-22. 13. Thyes C., Madjdpour C., Frascarolo P. et al. Effect of High- and Lowmolecular-weight Low-substituted Hydroxyethyl Starch on Blood Coagulation during Acute Normovolemic Hemodilution in Pigs // Anesthesiology. — 2006. — Vol. 105, № 6. — Р. 1228-1237. 14. Zander R. Base Eхcess und Laktatkonzentration von infusions und Blutprodukten. Andsthesiol intensivmed notfallmed schmerzther. — 2002. — Vol. 37. — Р. 359-363. 15. Zander R., Adams H.A., Boldt J. et all. Forderungen und Erwartungen an einen optimalen volumentrsatz // Anesthesiol intensivmed notfallmed Schmerzther. — 2005. — Vol. 40. — Р. 321-326.

УДК 616.345+351-006.6-07

Информативность комплексного применения TIMP1 и гемокульттеста Hexagon OBTI при скрининге колоректального рака М.А. СТАРОСТИНА, З.А. АФАНАСЬЕВА Казанская государственная медицинская академия Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ, г. Казань

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Старостина Мария Александровна врач-онколог РКОД 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 29, тел. (843) 230-29-13, e-mail: aidamash@rambler.ru

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

147

Изучена информативность комбинированного приме нения молекулярного теста TIMP-1 и гемокульттеста Hexagon OBTI в скрининге колоректального рака у 1071 человека старше 45 лет (исключались — с кровотечением на момент обследования). Средний возраст обследуемых — 57,9±0,9 года. Материалом исследования послужили образ цы кала обследуемых. Информативность комплексного при менения тестов при скрининге колоректального рака была: чувствительность — 100%, специфичность — 97,3%, точ ность — 97,3%, т.е. выше информативности этих тестов в отдельности. Ключевые слова: колоректальный рак, скрининг, TIMP-1, гемокульттест Hexagon OBTI.

Informativity of complex application of TIMP-1 and hemoculttest Hexagon OBTI in colorectal cancer screening M.A. STAROSTINA , Z.A. AFANASYEVA Kazan State Medical Academy Republican Clinical Oncology Dispensary of MH of RT, Kazan

В связи с повсеместным ростом заболеваемости, смертности и высокой долей больных с распространенными формами колоректального рака необходим скрининг данной патологии. В России, как и в мире, отмечается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от рака толстой кишки [1]. Несмотря на совершенствование диагностики, у 47,3% больных колоректальный рак выявляется в III-IV стадии [2-4]. Поиск молекулярных маркеров для ранней диагностики колоректального рака остается актуальной проблемой. Гемокульттест, криптогемтест, гемафантест применяются во многих странах при массовом скрининге рака толстой кишки [38]. По данным J. Karl и соавт. [9], комплексное применение молекулярных маркеров дает лучший результат. Наиболее информативными маркерами колоректального рака, по их мнению, оказалась комбинация S100A12, hemoglobinhaptoglobin и TIMP-1, специфичность их комплексного применения составила 98%, чувствительность — 82%. В предыдущей нашей работе впервые было показано, что в копрофильтратах больных колоректальным раком уровни MMP-9 и TIMP-1 достоверно выше таковых по сравнению со здоровыми [10]. Ряд авторов считают Tu М2-РК маркером колоректального рака, обладающим высокой диагностической чувствительностью [6, 11-13]. Мы определяли информативность fTu M2-PK и экспрессанализа (Hexagon OBTI) на скрытую кровь в кале у больных колоректальным раком для возможного их использования в качестве скрининговых тестов при данной патологии. По результатам нашего предыдущего исследования, более информативным оказались исследование кала на скрытую кровь экспресс-анализом Hexagon OBTI и определение TIMP-1 в копрофильтратах в качестве неинвазивных тестов

Studied the information content of the combined use of molecular test TIMP-1 and hemoculttest Hexagon OBTI in screening for colorectal cancer in 1 071 people over 45 years (excluded — with bleeding at the time of the survey). Mean age — 57,9±0,9 years. Research material stool samples surveyed. Informativeness of complex application tests in screening for colorectal cancer was: sensitivity — 100%, specificity — 97.3% accuracy — 97.3%, ie above these tests informative individually. Key words: colorectal cancer screening, TIMP-1, hemoculttest Hexagon OBTI.

для диагностики рака толстой кишки [10], поэтому они были использованы при скрининге колоректального рака. Цель исследования — оценить информативность комбинированного применения TIMP-1 и гемокульттеста Hexagon OBTI для скрининга колоректального рака. Материалы и методы Скринингу колоректального рака были подвергнуты 1071 человек, допускались лица старше 45 лет, исключались — с кровотечением на данный момент времени. Мужчин было 210, средний возраст — 60,0+0,6 года; женщин — 861, средний возраст 59,1+1,1 года. В качестве скринингового теста у всех обследуемых был использован гемокульттест Hexagon OBTI. Материалом исследования послужили образцы кала. Результат считался положительным при проявлении двух полосок. Определяли чувствительность, специфичность и точность теста Hexagon OBTI. Материалом исследования TIMP-1 послужили образцы кала у 73 обследуемых. Средний возраст — 57,9±0,9 года. Мужчин было 24, женщин — 49. Из них геморрой был у 28 обследуемых, трещины — 10, проктит — 1, полипы фиброзные — 8, тубулярная аденома — 1, ворсинчатый полип — 2, рак прямой кишки — 3, рак ободочной кишки — 1, не выявлена патология — 21 человек. Статистический анализ был проведен с использованием программы EXСEL 8 и BIOSTATISTICA 4.03 Результаты исследования Гемокульттест Hexagon OBTI был положительным во всех трех случаях рака прямой кишки, т.е. чувствительность теста составила 100%. Тест был ложноотрицательным при раке ободочной кишки. У 17 человек с геморроем, у 1 — с ворсинчатым полипом прямой кишки и у 4 здоровых лиц тест также был положительным. Ложно положительным

хирургия. онкология

148

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Информативность гемокульттеста Hexagon OBTI в скрининге колоректального рака Количество человек, подвергнутых скринингу

чувствительность

специфичность

точность

1071

75%

97,9%

Таблица 2. Уровень TIMP-1 при скрининге колоректального рака Выявленные заболевания

Кол-во

Уровень TIMP-1 Ед/г

Геморрой

0,74±0,31

0,077

Трещина

0,94±0,67

0,2

Проктит

10,05

Фиброзные полипы

3,57±1,9

0,92

Тубулярная аденома

106,8

Ворсинчатый полип

23,3±7,85

23,3

Рак прямой кишки

79,01±8,74

73,23

Рак ободочной кишки

7,73

Без патологии

0,96±0,24

0,75

Таблица 3. Информативность TIMP-1 в скрининге колоректального рака Количество человек, подвергнутых скринингу

чувствительность

специфичность

точность

100%

70,83%

76%

Таблица 4. Информативность комплексного применения TIMP-1 и гемокульттеста Hexagon OBTI при скрининге колоректального рака Тест

чувствительность

специфичность

точность

Комплексное применение TIMP-1 и гемокульттеста Hexagon OBTI

100%

97,3%

гемокульттест был у 22 (2,05%) человек. Информативность гемокульттеста Hexagon OBTI в скрининге колоректального рака отражена в таблице 1: тест обладает хорошей чувствительностью, специфичностью и высокой точностью и может быть рекомендован в качестве неинвазивного скринингового теста колоректального рака. Уровень TIMP-1 при скрининге колоректального рака представлен в таблице 2: максимальный уровень TIMP1 выявлен при раке прямой кишки. Уровень достоверно отличается от уровня TIMP-1 при других заболеваниях толстой кишки и от уровня TIMP-1 в группе здоровых (р<0,05). Была рассчитана информативность данного теста. За дискриминационный уровень были приняты средние значения теста + 2õ в группе здоровых. Для TIMP-1 он составил 1,2 Ед/г кала. Информативность TIMP-1 в скрининге колоректального рака представлена в таблице 3: тест обладает высокой чувствительностью и достаточно высокой точностью. Информативность комплексного применения TIMP1 и гемокульттеста Hexagon OBTI при скрининге колоректального рака представлена в таблице 4:

хирургия. онкология

комплексное применение двух тестов в скрининге колоректального рака оказалось более информативным, нежели применение одного из них. У одного пациента с ворсинчатым полипом и у одного — с тубулярной аденомой были ложноположительные оба маркера. Эти заболевания являются облигатным предраком и требуют активной лечебной тактики. Обсуждение До нашего исследования TIMP-1 у больных раком толстой кишки определяли в опухоли, в окружающей опухоль здоровой ткани, в плазме крови больных и использовали его как прогностический тест течения колоректального рака [5, 14, 15] или как фактор прогностического ответа опухоли на лучевую терапию [16]. Впервые примененный нами TIMP-1 при скрининге колоректального рака зарекомендовал себя как информативный неинвазивный скрининговый маркер данного заболевания. Его чувствительность оказалась 100%. В копрофильтратах больных колоректальным раком уровень TIMP-1 был достоверно выше такового по сравнению со здоровыми. Гемокульттест Hexagon OBTI в скрининге колоректального рака обладает меньшей чувствительностью, но высокой специфичностью и

‘2 (67) май 2013 г. точностью, и может быть рекомендован в качестве неинвазивного скринингового теста колоректального рака. При комплексном использовании двух тестов наблюдали повышение информативности их комбинации. ЛИТЕРАТУРА 1. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — Москва, 2011. — 259 с. 2. Аксель Е.М. Состояние онкологической помощи населению России и стран СНГ в 2006 г. // Вестник онкологического научного центра имени Н.Н. Блохина РАМН. — 2008. — Т. 19, №2. — Приложение 1. — С. 8-51. 3. Егоренков В.В., Моисеенко Ф.В. Скрининг рака толстой кишки // Практическая онкология «Проблемы скрининга в онкологии». — 2010. — Т. 11, № 2. — С. 81-87. 4. Старинский В.В., Петрова Г.В., Грецова О.П., Харченко Н.В. Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями в 1996-2006 гг. // Материалы V съезда онкологов и радиологов стран СНГ. — Ташкент, 2008. — С. 30. 5. Головков Д.А. Клиническая значимость ключевых маркеров ангиогенеза, апоптоза и системы активации плазминогена в сыворотке крови и опухоли больных колоректальным раком: автореф. дис. … на соиск. уч. степ. д.м.н. — 2008. — www.vak.ed.gov.ru 6. Земляной В.П. Современные методы диагностики и оценки степени распространенности рака ободочной и прямой кишки / В.П. Земляной, Т.Н.Трофимова, С.Л. Непомнящая, Т.В. Дементьева // Практическая онкология. — 2005. — Т. 6, № 2. — С. 71-80. 7. Колесник А.П., Паламарчук И.Д., Сидоренко А.М. Молекулярные маркеры прогрессирования колоректального рака // Онкология. — 2006. — Т. 8, № 1. — С. 13-17. 8. Allison J.E., Sakoda L.C., Levin T.R. et al. Screening for colorectal neoplasms with new fecal occult blood tests: update on performance characteristics // J Natl Cancer Inst. — 2007. — Vol. 99, № 19. — P. 1462-1470. 9. Karl J., Wild N., Tacke M.et.al. Improved diagnosis of colorectal cancer using a combination of fecal occult blood and novel fecal protein markers // Clin Gastroenterol Hepatol. — 2008. — Vol. 6, № 10. — С. 1122-1128. 10. Старостина М.А., Афанасьева З.А., Зинкевич О.Д. и др. Металлопротеиназы MMP-9 и их тканевые ингибиторы TIMP-1 в копрофильтратах у больных раком толстой кишки // Российский онкологический журнал. — 2011. — № 6. — С. 38-39.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

149

Таким образом, комплексное применение гемокульттеста Hexagon OBTI и TIMP-1 в скрининге колоректального рака увеличило информативность тестов. 11. Сергеева М.П. Мишунина В.М. Хомяков Н.В. и соавт. Динамика содержания в плазме крови опухолевой пируваткиназы М2-типа (ТиМ2-РК) на этапах диагностики, лечения и мониторинга больных колоректальным раком // Российский онкологический журнал. — 2007. — № 5. — С. 9-13. 12. Koss K., Maxton D., Jankowski J. The potential use of fecal dimeric M2 pyruvate kinase (Tumor M2-PK) in screening for colorectal cancer (CRC) //Abstract from the British Society of Gastroenterology Annual Meeting. — Bermingham, 2005. — GUT, Suppl. № 2. — Vol. 54. — p. А20. или In: Poster Abstracts and Trade Exhibition Book: NCRI Cancer Conference. — 2005. — Birmingham, UK. London: Callisto, 2005: 199. 13. Mc Loughlin R., Shiel E., Sebastian S. et al. Tumor M2-PK, a novel screening tool for colorectal cancer // Abstract from Digestive Disease Week, May 2005, Chicago/USA или In: Poster Abstracts and Trade Exhibition Book: NCRI Cancer Conference. — 2005, Oct 2-5. — Birmingham, UK. London: Callisto, 2005: 202. 14. Делекторская В.В., Головков Д.А., Герштейн Е.С. и др. Клиническая значимость содержания матрикс-деградирующих ферментов при опухолях толстой кишки // Материалы XII Российского онкологического конгресса. — Москва, 2008. — С. 189-190. 15. Короткова Е.А., Герштейн Е.С., Пророков В.В. и др. Тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ 1-го типа (ТИМП-1) при РТК: взаимосвязь с клинико-морфологическими факторами // Материалы XII Российского онкологического конгресса. — Москва, 2008. — С. 191-192. 16. Клишо Е.В., Кондакова И.В., Чойнзонов Е.Л. и др. Оценка содержания металлопротеиназы ММП-9 и ее эндогенного ингибитора ТИМП-1 в плазме крови больных как фактор прогноза ответа на лучевую терапию плоскоклеточной карциномы головы и шеи // Рос. онколог. журнал. — 2006. — № 6. — С. 37-40.

Выражаем благодарность спонсору Габдрашитову Рустему Раильевичу за приобретение реактивов-наборов Quantikine ELISA (R& D Systems, USA).

УДК 616.441-006-07

Результаты исследования онкомаркеров при узловой патологии щитовидной железы С.В. КНАЛЯН, О.С. ОЛИФИРОВА, Н.Н. ТРЫНОВ, Т.Е. ТАЛЬЧЕНКОВА Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск Амурская областная клиническая больница, г. Благовещенск

Олифирова Ольга Степановна доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой хирургических болезней факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов 675004, г. Благовещенск, ул. Кузнечная, д. 19/1, кв. 56 тел. (4162) 42-97-43, е-mail: оlif.ос@mail.ru

Изучены результаты исследования онкомаркеров (галек тин-3, РЭА, тиреоглобулин) методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови и смывах аспирата, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии из узловых об разований щитовидной железы, у 44 больных. Установлено, что средние значения галектина-3 и РЭА в сыворотке крови и смывах у больных раком щитовидной железы были досто верно выше, чем у больных с доброкачественными заболе ваниями щитовидной железы. Содержание тиреоглобулина в сыворотке крови больных злокачественными и доброкаче ственными заболеваниями щитовидной железы значимо не отличалось. Уровень тиреоглобулина был выше в смывах из злокачественных опухолей по сравнению с доброкачествен ными узлами. Ключевые слова: онкомаркеры, иммуноферментный анализ, диагностика.

хирургия. онкология

150

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Study results of investigation of tumor markers in nodular thyroid gland S.V. KNALYAN, O.C OLIFIROVA, N.N.TRYNOV, T.E. TALCHENKOVA Amur State Medical Academy, Blagoveschensk Amur Regional Clinical Hospital, Blagoveschensk

Достижения лабораторной диагностики последних лет позволяют расшить спектр диагностических возможностей в выявлении злокачественных заболеваний за счет определения опухолеассоциированных маркеров в сыворотке крови и клеточном аспирате из опухолей при иммуноцитохимическом исследовании [1, 2]. До настоящего времени существуют трудности в дооперационной дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы небольшого размера на ранних стадиях рака, соответствующих T1-T2 [2]. Специфичные серологические онкомаркеры для диагностики высокодифференцированного рака щитовидной железы пока не предложены, а информация о диагностической значимости некоторых онкомаркеров (тиреоглобулин, раково-эмбриональный антиген — РЭА) противоречива [3, 4]. Вместе с тем большое значение придается выявлению экспрессии онкомаркеров при иммуноцитохимическом исследовании клеточного аспирата, полученного в предоперационном периоде при биопсии щитовидной железы [5, 6]. По мнению ряда исследователей, в качестве возможного онкомаркера при патологии щитовидной железы рассматривается галектин-3 [5-7]. Галектин-3 — это β-галактозид-связывающий белок с молекулярной массой 26 кДа, принадлежащих к семейству галектинов. Авторы отмечали повышение экспрессии галлектина-3 при злокачественных опухолях и возможность его определения как дополнительного параметра в комплексной диагностике рака щитовидной железы или в сочетании с другими онкомаркерами при иммуноцитохимическом и иммуногистохимическом исследованиях щитовидной железы [5-7]. В некоторых работах доказана перспективность исследования методом проточной флуороцитометрии экспрессии галектина-3 в клеточном материале из узла щитовидной железы [8]. Однако данных об исследовании этого маркера методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови и клеточном аспирате, полученном при тонкоигольной аспирационной биопсии из щитовидной железы, в анализируемой литературе нам не встретилось. К числу серологических онкомаркеров, определяе-

хирургия. онкология

Tumor markers (galectin-3, CEA, thyroglobulin) were analyzed in serum and lavage of aspirate, obtained by fine-needle aspiration biopsy from thyroid nodules, by enzyme immunoassay (44 patients). In serum and lavage of aspirate of patients with thyroid cancer the mean values of galectin-3 and CEA were significantly higher than of patients with benign thyroid disease. There weren’t significant differences in the level of thyroglobulin with thyroid cancer and benign thyroid diseases. Thyroglobulin level was higher in the lavages of the malignant tumors then in benign nodes. Key words: tumor markers, enzyme immunoassay, diagnostics.

мых при патологии щитовидной железы, относят тиреоглобулин и раково-эмбриональный антиген (РЭА). Тиреоглобулин — гликопротеин, являющийся основным компонентом коллоида фолликулов щитовидной железы. Его определяют преимущественно серологически у больных раком щитовидной железы для мониторинга в послеоперационном периоде [9]. Некоторые авторы исследовали тиреоглобулин в смывах аспиратов из лимфатических узлов шеи для выявления метастазирования рака щитовидной железы [10]. Есть информация о повышения содержания тиреоглобулина в сыворотке крови при злокачественных опухолях щитовидной железы [4]. РЭА является гликопротеином и маркером опухолевого роста эмбриональных белков. Концентрация РЭА повышается при опухолях желудочно-кишечного тракта, хотя есть данные о диагностической значимости этого онкомаркера при раке щитовидной железы [3]. Согласно данным публикаций, РЭА определяли в лишь сыворотке крови, а в смывах клеточного аспирата его исследование не проводилось. Учитывая противоречивую информацию о результатах исследования онкомаркеров методом иммуноферментного анализа для диагностики рака щитовидной железы, представляет научно-практический интерес изучение их диагностической значимости для дифференциальной диагностики рака и доброкачественных заболеваний щитовидной железы. Цель работы: провести анализ результатов исследования содержания галектина-3, РЭА, тиреоглобулина методом иммуноферментного анализа в сыворотке крови и смывах аспирата, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии из узловых образований щитовидной железы, и оценить возможность применения указанных онкомаркеров для предоперационной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний щитовидной железы. Материалы и методы Обследованы 44 больных с заболеваниями щитовидной железы: 43 (97,7%) женщины и 1 (2,3%) мужчина. Средний возраст — 51,5±2,1 года. Методы диагностики включали исследование гор-

‘2 (67) май 2013 г. монов и УЗИ щитовидной железы, тонкоигольную аспирационную биопсию под контролем УЗИ, сканирование щитовидной железы при тиреотоксикозе, послеоперационное гистологическое исследование. В предоперационном периоде проведено исследование онкомаркеров (галектин-3, РЭА, тиреглобулин) в сыворотке и смыве аспирата из пункционной иглы (21G), полученном при тонкоигольной аспирационной биопсии из узловых образований щитовидной железы. Онкомаркеры (галектин-3, тиреоглобулин, РЭА) определяли методом иммуноферментного анализа с использованием автоматизированного анализатора Multicon EX (Финляндия). Галектин-3 исследовали с помощью иммуноферментного набора для количественного определения человеческого галектина-3 (human Galectin-3 ELISA) фирмы Bender MedSystems (Австрия), предназначенного для исследовательских целей (норма 0,62-6,25 нг/мл). Для определения тиреоглобулина применяли набор реагентов ТироидИФА-ТГ-1 (норма до 55 нг/мл) и РЭА — набор реагентов ОнкоИФА — РЭА (норма <5 нг/мл). Всем больным были выполнены операции по поводу заболеваний щитовидной железы. Показаниями к операции явились рак щитовидной железы (9), фолликулярная опухоль (17), компрессия органов шеи (13), неэффективность консервативной терапии тиреотоксикоза (5). При послеоперационном гистологическом исследовании у 18 (40,9%) был верифицирован рак щитовидной железы, коллоидный зоб — у 14 (31,8%), фолликулярная аденома — у 11 (25%), аутоиммунный тиреоидит — у одного больного (2,3%). Согласно классификации TNM (UICC/AJCC, 6-я редакция, 2002 г.) [4] рак щитовидной железы T 1N 0M 0 был у 12 (66,6%) больных, T2N 0M0 — у 3 (16,7%), T3N 0M0 — у 3 (16,7%) больных. Средний диаметр опухоли составлял 2,7±0,7 см. Для анализа полученных результатов были выделены две клинические группы больных. Больные раком щитовидной железы (18) составили 1-ю группу, 26 больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы — 2-ю группу. Данное разделение связано с тем, что принципиальным является выявление рака щитовидной железы как абсолютного показания к операции, тогда как при доброкачественных заболеваниях оперативное лечение выполняется по ограниченным показаниям. Обе группы сопоставимы по полу, возрасту, функции щитовидной железы. Математическую обработку результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Степень отличий считали значимой при р<0,05. Результаты и обсуждение Содержание галектина-3 было обнаружено в сыворотке крови и смывах из узловых образований у всех больных раком щитовидной железы 1-й группы. Во 2-й группе больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы содержание галектина-3 было установлено в меньшем числе наблюдений (в сыворотке — 69,2% и смывах — 76,9%). У 7 (26,9%) больных 2-й группы галектин-3 в сыворотке крови и смывах из узловых образований отсутствовал. Средние показатели галектина-3 в сыворотке крови были достоверно выше у больных раком щитовидной железы (0,72±0,1 нг/мл) 1-й группы, чем у больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы 2-й группы (0,42±0,1 нг/мл, р<0,05). Средний уровень галектина-3 в смывах из злокачественных опухолей (1-я группа больных) соста-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

151

вил 2,86±0,9 нг/мл, а из доброкачественных узлов (2-я группа больных) значимо ниже — 0,83±0,2 нг/мл (р<0,05). Анализ полученных результатов показал, что у больных обеих групп содержание галектина-3 оказалось выше в смывах аспирата, полученного при тонкоигольной аспирационной биопсии узловых образований, чем в сыворотке крови этих же больных. Полученные данные согласуются с информацией, что продукция галектина-3 возрастает при неопластических процессах непосредственно в ткани щитовидной железы [5, 6]. Содержание РЭА было обнаружено в 94,4% (17) наблюдений в 1-й группе больных раком щитовидной железы и 69,2% (18) — во 2-й группе больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы. Средний уровень РЭА (3,04±0,5 нг/мл) у больных 1-й группы был достоверно выше, чем во 2-й группе (0,7±0,2 нг/мл, р<0,05). Средний показатель РЭА в смывах из злокачественных опухолей у больных 1-й группы составлял 1,84±0,5 нг/мл, тогда как из доброкачественных образований — 0,55±0,2 нг/мл (р<0,05). В отличие от результатов исследований галектина-3, средний уровень содержания РЭА в сыворотке крови больных раком щитовидной железы был достоверно выше, чем из смывов клеточного аспирата этих же больных. Очевидно, этот факт обусловлен в большей степени секрецией РЭА в кровь. Средний уровень тиреоглобулина у больных раком щитовидной железы 1-й группы составил 116,3±36,0 нг/мл, а у больных с доброкачественными заболеваниями щитовидной железы 2-й группы — 181±26,4 нг/ мл, без значимых различий между группами (р>0,05). Тем не менее уровень тиреоглобулина в смывах из злокачественных образований (351,8±17,8 нг/мл) был значительно выше (р<0,01), чем из доброкачественных узлов щитовидной железы (169±26,9 нг/мл). Причем содержание тиреоглобулина в смывах у больных раком щитовидной железы было достоверно больше, чем в сыворотке крови больных этой же группы. Можно считать, что это наблюдение подтверждает информацию об усиленной секреции тиреоглобулина клетками неопластической ткани при дифференцированном раке щитовидной железы [4]. Таким образом, результаты исследования онкомаркеров (галектин-3, РЭА, тиреоглобулин) методом иммуноферментного анализа показали, что средние значения онкомаркеров в смывах аспирата из злокачественных высокодифференцированных опухолей значимо превышали аналогические показатели из смывов при доброкачественных заболеваниях щитовидной железы. Галектин-3 был выявлен в сыворотке крови и смывах из узловых образований у всех больных раком щитовидной железы и его значения были достоверно выше, чем у больных с доброкачественной патологией. Причем уровень галектина-3 в смывах из узловых образований превышал его содержание в сыворотке крови. Содержание тиреоглобулина в смывах аспирата из злокачественных узлов было достоверно большим, чем в смывах из доброкачественных образований, а также в сыворотке крови больных. РЭА был выявлен несколько реже, чем галектин-3, как в сыворотке крови, так и в смывах из злокачественных опухолей. Тем не менее уровень РЭА в сыворотке крови и смывах клеточного аспирата при раке достоверно превышал аналогичные показатели у больных с доброкачественными узловыми образованиями.

хирургия. онкология

152

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Полученные данные свидетельствуют о диагностической значимости онкомаркеров при патологии щитовидной железы. Представляется перспективным дальнейшее исследование галектина-3 и РЭА в сыЛИТЕРАТУРА 1. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С., Овчинникова Л.К., Дигаева М.А. Молекулярные маркеры опухолей // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2009. — Т. 148, № 8. — С. 199-208. 2. Румянцев П.О., Ильин А.А., Румянцева У.В., Саенко В.А. Рак щитовидной железы: Современные подходы к лечению. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2009. — 448 с. 3. Пинский С.Б., Калинин А.П., Белобородов В.А. Диагностика заболеваний щитовидной железы. — М.: Медицина, 2005. — 192 с. 4. Скударнова Н.М., Соболева Н.В., Мычка Н.В. Гормоны щитовидной железы. — Кольцово: ЗАО «Вектор-Бест», 2006. — 32 с. 5. Коган Е.А., Петунина Н.А., Чернышова Т.В., Лукьянченко Т.Г. Определение экспрессии галектина-3 в ткани фолликулярных опухолей щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — Т. 7, № 1. — С. 45-49. 6. Трошина Е.А., Мазурина Н.В., Абесадзе И.А. и др. Роль молекулярных маркеров в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2006. — Т. 2, № 2. — С. 22-26.

‘2 (67) май 2013 г. воротке крови и смыве клеточного аспирата методом иммуноферментного анализа для расширения возможностей дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний щитовидной железы. 7. Bartolazzi A., Orlandi F., Saggiorato E. et al. Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration cytology: a prospective multicentre study // Lancet Oncol. — 2008. — Vol. 9, № 6. — P. 508-510. 8. Семенов Д.Ю., Зарайский М.И., Колоскова Л.Е. и др. Комбинированный анализ выявления мутации гена Braf и экспрессии галектина-3 в дооперационной диагностике рака щитовидной железы // Клиническая и экспериментальная тиреоидология. — 2011. — № 2. — С. 49-56. 9. Spencer A. C. Современные принципы оценки уровня тиреоглобулина при наблюдении пациентов с высокодифференцированным раком щитовидной железы // Thyroid International (на русском языке). — 2003. — № 4. — Р. 1-15. 10. Романчишен А.Ф., Гостимский А.В., Зайцева И.В., Липская Е.В. Новые возможности пункционной биопсии в диагностике рака щитовидной железы и гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии: мат. XIX рос. симп. — Челябинск, 2010. — С. 306-308.

УДК 617-002.3-08:615.451.13

Электроактивированные растворы в лечении гнойной хирургической инфекции В.В. АЛЕКСЕЕВНИНА, А.А. ЛЕБЕДЬ, О.С. ОЛИФИРОВА Амурская государственная медицинская академия, г. Благовещенск

Проведена сравнительная оценка результатов лечения 75 больных с гнойной хирургической инфекцией. Электроак тивированные водные растворы (анолит, католит) исполь зовали в местном лечении основной группы больных (38). Установлена эффективность применения электроакти вированных водных растворов в местном лечении острой гнойной хирургической инфекции по сравнению с традици онно используемыми препаратами. Ключевые слова: гнойная хирургическая инфекция, элек троактивированные растворы.

The electroactivated water solutions in the treatment of purulent surgical infection V.V. ALEKSEEVNINA, A.A. LEBED, O.S. OLIFIROVA Amur State Medical Academy, Blagoveshchensk

хирургия. онкология

A comparative assessment of treatment results of 75 patients with purulent surgical infection was conducted. In the local treatment of the main group of patients (38 people) electroactivated water solutions (anolyte, catholyte) were utilized. It was determined that application of electroactivated water solutions in the local treatment of purulent surgical infection had higher effectiveness than the conventional treatment. Key words: purulent surgical infection, electroactivated solutions.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. Введение Проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний остается одной из наиболее актуальных в современной хирургии. Несмотря на достигнутые успехи, результаты лечения больных с гнойной хирургической инфекцией не вполне удовлетворяют хирургов. Это обусловлено тенденцией гнойной хирургической инфекции (ГХИ) к хроническому течению и недостаточной эффективностью традиционных методов лечения [1, 2]. Отмечается усиление вирулентности и возрастающая резистентность микрофлоры к большинству общепринятых антимикробных препаратов, снижение общего и местного иммунитета [3]. В настоящее время тактика хирургического лечения гнойных ран определена, однако методы дополнительного воздействия на хирургическую инфекцию продолжают совершенствоваться. Современные средства лечения хирургической инфекции, включающие специальные устройства и раневые покрытия, являются дорогостоящими и малодоступными для широкого применения. Внимание хирургов привлекают препараты, отличающиеся эффективным воздействием на течение раневого процесса, простотой применения, относительно дешевые по сравнению с другими. К их числу относятся электроактивированные водные растворы (анолит нейтральный рН 7,3 и католит нейтральный рН 8,6), синтезируемые в установках СТЭЛ из водопроводной воды [4, 5]. Раствор анолита обладает выраженным антисептическим и противовоспалительным эффектом, а раствор католита улучшает течение регенеративных процессов [6, 7]. Целью исследования явилась оценка результатов применения электроактивированных водных растворов в лечении больных с острой гнойной хирургической инфекцией. Материалы и методы Проведен анализ результатов лечения 75 пациентов с ГХИ различной локализации. Из них 40 (53,3%) мужчин и 35 (46,7%) женщин в возрасте от 16 до 76 лет. Большинство больных (46-61,3%) были трудоспособного возраста (19-60 лет). Для сравнительного анализа результатов лечения были выделены две группы больных. Основную группу (ОГ) составили 38 больных, получавших местное лечение с применением анолита и католита. В группу клинического сравнения (ГКС) вошли 37 больных, которым проводилось общепринятое лечение. Больные ОГ и ГКС сопоставимы по возрасту, полу и нозологическим формам гнойно-воспалительных заболеваний. Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1. Структура заболеваний ГХИ в обеих группах включала: флегмоны верхних и нижних конечностей — 35, абсцессы мягких тканей — 2, парапроктиты — 7, ин-

153

фицированные язвы нижних конечностей — 8, флегмонозную и некротическую формы рожи — 12, карбункулы — 7, одонтогенные флегмоны — 2, лактационный мастит — 1, нагноившуюся киста копчика — 1. Нозологические формы гнойно-воспалительных заболеваний в ОГ и ГКС указаны в табл. 2. Как следует из табл. 2, у большинства больных ОГ (17; 44,7%) и ГКС (18; 48,7%) имели место флегмоны верхних и нижних конечностей. Инфицированные трофические язвы нижних конечностей (8; 10,7%) явились следствием хронической венозной недостаточности, возникшей в результате варикозной болезни (5) и посттромбофлебитического синдрома (3). Местное лечение этой группы больных проводили в предоперационном периоде. После заживления язв больным были выполнены оперативные вмешательства на венах нижних конечностей, которые заключались в удалении варикозно-расширенных поверхностных вен и разобщении поверхностной и глубокой венозной систем. Электроактивированные водные растворы (нейтральный анолит рН 7,3 и нейтральный католит рН 8,6) получали в установке СТЭЛ — 10Н — 120 — 01 путем электрохимической обработки раствора хлорида натрия в водопроводной воде. Методика местного лечения ГХИ заключалась в следующем. Больным обеих групп с ГХИ мягких тканей (флегмоны, абсцессы, парапроктит, карбункул, мастит, нагноившаяся киста копчика) выполняли вскрытие гнойника из адекватного доступа, ревизию раны, удаление некротических тканей, при необходимости дополнительные дренирующие разрезы. После чего у больных ОГ проводили промывание ран нейтральным анолитом и оставляли в ране марлевые салфетки, пропитанные этим же средством. При обширных ранах дополнительно использовали силиконовые или резиновые дренажи. Перевязки с нейтральным анолитом производили ежедневно в течение нескольких дней до полного очищения раны. Затем во вторую фазу раневого процесса выполняли промывание раны католитом и оставляли в ране марлевые салфетки, пропитанных католитом. Перевязки с католитом производили до заживления ран за счет самостоятельной эпителизации или наложения вторичных швов у больных с глубокими и обширными ранами. При флегмонозной и гангренозной формах рожи выполняли разрезы с некрэктомией измененных тканей и дренированием послеоперационной раны, а затем проводили местное лечение анолитом и католитом в ОГ описанным выше способом. Больным ГКС с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (флегмоны, абсцессы, парапроктит, карбункул), а также флегмонозной и некротической формах рожи после хирургического вмешательства проводилось общепринятое комплексное

Таблица 1. Распределение больных ОГ и ГКС по полу и возрасту Показатели

ОГ

ГКС

Средний возраст

44,6±2,3

42,1±1,8

>0,05

Мужчины

>0,05

Женщины

>0,05

хирургия. онкология

154

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 2. Распределение больных ОГ и ГКС по нозологическим формам Всего больных Заболевания

ОГ

ГКС р

Кол-во

Колво

Флегмона верхних и нижних конечностей

46,7

44,7

48,7

>0,05

Абсцесс мягких тканей

2,7

2,6

2,7

>0,05

Парапроктит

9,3

8,0

10,8

>0,05

Инфицированная язва нижних конечностей

10,7

10,5

10,8

>0,05

Флегмонозная и некротическая формы рожи

18,4

13,5

>0,05

Карбункул

9,3

8,0

10,8

>0,05

Одонтогенная флегмона

2,7

2,6

2,7

>0,05

Лактационный мастит

1,3

2,6

>0,05

Нагноившаяся киста копчика

1,3

2,6

>0,05

Всего

100%

Примечание: р — достоверность различий между ОГ и ГКС Таблица 3. Течение раневого процесса в ОГ и ГКС Показатели раневого процесса

ОГ (34) (M±m)

ГКС (33) (M±m)

Сроки очищения раны (дни)

3,4±0,3

6,5±0,6

<0,05

Сроки появления грануляций (дни)

4,4±0,4

8,3±0,2

<0,05

Сроки начала краевой эпителизации (дни)

6,8±0,5

12,6±0,6

<0,05

Площадь раны в 1-й день лечения (см2)

60,8±2,9

57,1±4,1

>0,05

Площадь раны на 10-й день лечения (см2)

24,3±1,6

43,9±0,9

<0,05

лечение, включающее традиционно используемые антисептические средства (0,1-0,5%-ный раствор хлоргексидина; 0,02%-ный раствор фурацилина; 0,5%-ный раствор диоксидина) в первой фазе и мазевые (левомиколь) — во второй фазе раневого процесса. У больных обеих групп с инфицированными язвами нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью, при поступлении в стационар производили удаление патологически измененных тканей по окружности язвы и в ней. Ежедневно проводили перевязки с удалением рыхло лежащих гнойно-некротические тканей на поверхности язвы. Больным ОГ выполняли санацию язв и повязки с анолитом в течение нескольких дней до очищения язв. После очищения поверхности язвы выполняли ее промывание католитом и местно накладывали салфетки с католитом до заживления язвы. У больных ГКС поверхность язвы обрабатывали 3%-ным раствором перекиси водорода и использовали антисептики (0,1-

хирургия. онкология

0,5%-ный раствор хлоргексидина; 0,02%-ный раствор фурацилина; 0,5%-ный раствор диоксидина) до очищения язвы, затем применяли левомеколь. Кроме того, в комплекс лечебных мероприятий у больных обеих групп была включена антибактериальная и симптоматическая терапия. Для оценки течения раневого процесса использовали цитологический, бактериологический, лабораторный и планиметрический методы. Математическую обработку результатов выполняли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0. Степень отличий считали значимой при р<0,05. Результаты и их обсуждение Сравнительная оценка методов лечения в ОГ и ГКС заключалась в ежедневном наблюдении за состоянием больных и раной. Критерии течения раневого процесса были следующие: наличие или отсутствие гнойного отделяемого; инфильтрация краев раны; сроки очищения, появления грануляций и эпителиза-

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

155

Таблица 4. Длительность болевого синдрома и температурной реакции в ОГ и ГКС

ции; изменение площади раны. Показатели течения раневого процесса у больных ОГ (34) и ГКС (33) с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей (флегмоны, абсцессы, флегмонозная и гангренозная формы рожи, парапроктит, карбункул, мастит, нагноившаяся киста копчика) представлены в табл. 3. Отмечено, что после 2-3 обработок раны анолитом количество гнойного отделяемого у больных ОГ значительно уменьшалось, а к концу 3–4-х суток после операции рана очищалась практически полностью. У больных ГКС гнойная экссудация была продолжительнее до 6-7 суток даже при наличии признаков регенерации. Средние сроки очищения от гнойнонекротических тканей составили 3,4±0,3 дня в ОГ и 6,5±0,6 дня — в ГКС. Появление грануляций отмечено на 4,4±0,4 дня, а эпителизации — на 6,8±0,5 дня; аналогичные показатели в ГКС составили 8,3±0,2 дня и 12,6±0,6 дня соответственно. В результате стимуляции репаративных процессов применением католита площадь раневой поверхности у больных ОГ сократилась к 10-му дню лечения в среднем на 60% (с 60,8±2,9 см2 до 24,3±1,6 см 2) по сравнению с исходными размерами, а в ГКС — на 23% (57,1±4,1 см 2 до 43,9±0,9 см2). К этому же времени у 89,2% больных ОГ имели место цитограммы регенераторного типа, а в ГКС лишь — в 56,4%. У больных с инфицированными трофическими язвами нижних конечностей ОГ (4; 10,5%) и ГКС (4; 10,8%) местное течение патологического процесса контролировали по тем же параметрам. У больных ОГ сроки очищения язв составили в среднем 3,0±0,1 дня, появления грануляций — 4,8±0,7 дня, начала эпителизации — 7,1±0,1 дня, тогда как у больных ГКС эти же показатели были 5,7±0,3 дня, 8,0±0,6 дня, 10,4±0,4 дня соответственно. В результате более быстрой эпителизации язв у больных ОГ сроки предоперационной подготовки были меньше и составили в среднем 11,6±1,1 дня, а в ГКС — 14,7±2,3 дня. Исследование антимикробного воздействия нейтрального анолита на раневую флору показало следующее. В начале лечения у всех больных ОГ(38) и ГКС (37) была выделена микробная флора, в которой преобладали Staphylococcus aureus, Klebsiella spp. E.coli, Proteus spp. Микробная обсемененность к началу лечения достигала 10 4-10 5-6 м.т. на 1 см 2. К 10-м суткам в большинстве ран больных ОГ микрофлора отсутствовала или ее содержание уменьшилось до 10 2-3 м.т. на 1 см2, тогда как в ГКС микробная обсемененность сохранялась и составляла 10 4-5 м.т. на 1 см2. Болевой синдром, обусловленный воспалением и операционной травмой, снижался у больных ОГ на 2–3-и сутки за счет быстрого уменьшения отека тканей и активного очищения раны от некротизирован-

Заключение Сравнительная оценка результатов показала эффективность применения электроактивированных водных растворов в местном лечении острой гнойной хирургической инфекции по сравнению с традиционно применяемыми препаратами. Методика лечения гнойной хирургической инфекции с использованием электроактивированных водных растворов является экономически малозатратной и сокращает сроки лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией.

ЛИТЕРАТУРА 1. Шевченко Ю.Л., Стойко Д.М., Рябов А.Л., Кулабухов В.В. Современные возможности комплексного лечения гнойных ран // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. — 2009. — № 2. — С. 9-12. 2. Светухин А.М. Избранный курс лекций по гнойной хирургии. — М.: Миклош, 2010. — С. 172-183. 3. Заривчацкий М.Ф. Гнойные раны мягких тканей. — Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава, 2008. — 304 с. 4. Лобышев В.И. Электрохимическая активация воды // Сб. науч. трудов второго международного конгресса «Слабые и сверхслабые поля и излуче-

ния в биологии и медицине». — СПб, 2000. — С. 15-18. 5. Девятов В.А. Применение в хирургии электрохимически активированных водных растворов и лекарственных средств на их основе // Врач. — 2000. — № 5. — С. 30-31. 6. Приб А.Н. Лечение нагноившихся случайных ран активированной электрохимическим методом водой-анолитом в амбулаторных условиях // Травматология и ортопедия России. — 2000. — № 2-3. — С. 11-14. 7. Гридин А.А. Применение электроактивированных водных растворов в лечении больных с гнойными ранами: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Воронеж, 2005. — 15 с.

Клинические показатели

ОГ (38) (M±m)

ГКС (37) (M±m)

Длительность боли (дни)

3,3±0,9

6,4±0,4

<0,05

Длительность температурной реакции (дни)

3,1±0,2

6,3±0,1

<0,05

ных масс, а у больных ГКС — только на 5–7-е сутки (табл. 4). Как видно из табл. 4, после оперативного вмешательства температурная реакция у больных ОГ сохранялась продолжительнее и достигала нормальных показателей в среднем на 3-и сутки, а в ГКС — на 6-е сутки. Каких-либо неприятных ощущений и аллергических реакций, связанных с применением электроактивированных водных растворов, больные не испытывали. Таким образом, сравнительный анализ клинических критериев воспаления показал эффективность санаций гнойных ран у больных ОГ с применением электроактивированных растворов анолита и католита. При использовании нейтрального анолита воспалительные явления со стороны раны купировались быстрее в ОГ, чем у больных ГКС, получавших традиционное лечение. Применение католита стимулировало активный рост грануляций, эпителизации и формирование рубца. Быстрая ликвидация гнойного воспаления при использовании электроактивированных растворов способствовала ранней стабилизации общего состояния организма, что позволило сократить сроки стационарного этапа лечения. Средний койко-день составил 11,0 в ГКС, а в ОГ — 6,4 койко-дня. Причем стоимость местного лечения ГХИ путем применения электроактивированных растворов оказалась дешевле на одного больного, чем использование традиционно применяемых препаратов.

хирургия. онкология

156

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.36-008.5-07-089

Усовершенствование диагностической и хирургической тактики у больных с механической желтухой А.В. ЗАХАРОВА Казанский государственный медицинский университет Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Захарова Анна Викторовна очный аспирант кафедры хирургический болезней № 1 420054, г. Казань, ул. Ачинская, д. 1, тел. 8-929-722-64-11 e-mail: zahanna.83@rambler.ru

Проанализирован опыт диагностики и лечения 909 больных с механической желтухой. Механическую желтуху доброкачественного генеза наблюдали у 763 (83,9%), зло качественного — у 146 (16,1%) больных. На основании по лученных данных представлен диагностический и лечебный алгоритм в зависимости от причины механической жел тухи. Определены наиболее рациональная последователь ность лучевых и эндоскопических методов диагностики, а также выбор способа декомпрессии желчных протоков как первого этапа лечения при синдроме механической желту хи. Более 80% больных выполнены миниинвазивные хирур гические вмешательства, что позволило улучшить резуль таты лечения. Ключевые слова: механическая желтуха, диагностика, хирургическое лечение.

Improvement of diagnostic and surgical tactic for patients with mechanical jaundice A.V. ZAKHAROVA Kazan State Medical University Republican Clinical Hospital of Ministry of Health Care of the Republic of Tatarstan, Kazan

Проблема диагностики и лечения механической желтухи, объединяющей обширную группу заболеваний, в настоящее время приобрела особую актуальность и является одной из трудных задач хирургии [13]. Причинами этого являются неуклонный рост больных с этой патологией, увеличение среди них числа лиц пожилого и старческого возраста. Диагностические ошибки, возникающие в 12-38% наблюдений [4], приводят к печеночной недостаточности и другим тяжелым осложнениям (желудочно-кишечные кровотечения, гнойный холангит, абсцессы печени, сепсис), что в 14-27% наблюдений приводят к летальному исходу [1, 5]. Несмотря на внедрение в клиники новых

хирургия. онкология

An experience of diagnosis and treatment of 909 patients with obstructive jaundice (OJ) is analyzed. Benign origin of OJ revealed in 763 (83,9%) and malignant — in 146 (16,1%) of cases. Based on the data the diagnostic and treatment algorithm, depending on the cause of obstructive jaundice, is presented. The most rational sequence of radiation and endoscopic diagnostic methods and choice of method of decompression of bile ducts, as the first stage of treatment for the syndrome of obstructive jaundice, are determined. Over 80% of the patients are performed minimally invasive surgery, which improved results of treatment. Key words: mechanical jaundice, diagnostics, surgical treatment.

методов диагностики и миниинвазивных технологий, вопросы современной диагностики и рациональной лечебной тактики при механической желтухе остаются одними из наиболее сложных в хирургической гастроэнтерологии [1]. Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с синдромом механической желтухи путем оптимизации диагностической и хирургической тактики. Материал и методы Был проведен анализ историй болезни 909 больных с механической желтухой, находившихся на лечении в отделениях абдоминальной и эндоскопической хи-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. рургии РКБ МЗ РТ с 2006 по 2011 г. Мужчин было 315 (34,7%), женщин — 594 (65,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 89 лет, причем более 60% составили пациенты пожилого и старческого возраста, отягощенные сопутствующей патологией и высокой степенью операционного риска. Причинами механической желтухи у 83,9% (n=763) больных были доброкачественные заболевания, у 16,1% (n=146) — злокачественные (табл. 1). Независимо от этиологии механической желтухи основные патофизиологические звенья синдрома сходны, что позволяет руководствоваться единой лечебно-диагностической тактикой. Выбор метода инструментальной диагностики определяется предполагаемой причиной обтурации желчных протоков, возможностью продолжения диагностического исследования в лечебное вмешательство, техническим оснащением лечебного учреждения и наличием квалифицированных специалистов. Лечение больных проводилось с использованием традиционных, эндовидеохирургических и миниинвазивных вмешательств на фоне консервативной терапии, главным образом направленной на профилактику печеночной и почечной недостаточности. Так как механическая желтуха является неотложным состоянием, требует быстрой установки диагноза и декомпрессии желчевыводящих протоков, в течение первых двух суток всем больным проводился весь комплекс мер, включавший клинические и биохимические анализы, ультразвуковое исследование (УЗИ), эзофагогастродуоденоскопию с осмотром зоны большого дуоденального сосочка (БДС). При наличии наружного желчного свища (таких больных за этот период наблюдалось 120) сразу выполнялась фистулохолангиография (рис. 1). При подозрении на желтуху опухолевого генеза (по клинико-анамнестическим и УЗИ данным) выполняли компьютерную томографию, что позволило подтвердить диагноз опухоли. В последнее время появилась возможность выполнения магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРПХГ) (рис. 2). Наиболее информативным методом диагностики является прямое контрастирование желчных путей. Ме-

157

тодом выбора служит ЭРПХГ (рис. 3), позволяющая поставить правильный диагноз в 79-98% случаев [68]. Всего за период с 2006 по 2011 г. было выполнено 715 ЭРПХГ. Она не всегда была выполнима из-за наличия патологии или анатомических особенностей в терминальном отделе холедоха и постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки. По нашим данным, у 33 больных (4,6%) не удалось провести исследование. В этих случаях, а также при наличии «высокого блока» желчных протоков (опухоль, стриктура) производили антеградное пункционное дренирование желчных протоков под УЗИ наведением: чрескожную чреспеченочную холангиостомию (ЧЧХС) или чрес кожную чреспеченочную холецистостомию (ЧЧХцС). Это дает возможность проведения фистулографии для уточнения диагноза, а также подготовки больного к радикальной операции или в некоторой степени улучшить качество жизни в некурабельных случаях. Всего выполнено ЧЧХС 141: в 35 (24,8%) случаях при доброкачественной желтухе, в 106 (75,2%) случаях — при злокачественной. Осложнения возникли у 14 больных (9,9%): дислокация дренажа с желчеистечением — у 11 (7,8%), из них 6 (4,25%) с летальным исходом; кровотечение — у 2 (1,4%), из них 1 (0,7%) с летальным исходом; перфорация кишки — у 1 (0,7%). Общая летальность составила 4,96% (7 случаев). При необходимости ЭРПХГ сопровождалось ЭПСТ. Всего было выполнено 661 ЭПСТ, в т.ч. неоднократно (от 2 до 4 раз) — 236 (35,7%) больным, с литоэкстракцией — 358 (54,1%) больным. У 17 пациентов с опухолью БДС произведено эндоскопическое ретроградное стентирование. Являясь инвазивными методами, ЭРПХГ и ЭПСТ иногда вызывают осложнения. Из анализа наших данных ЭРПХГ и ЭПСТ сопровождалась рядом осложнений, возникших как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде. В нашей клинике частота осложнений составила 8,6% (57 случаев), а летальность — 1,2% (8 случаев). 1. Самым частым осложнением ЭРПХГ и ЭПСТ является острый панкреатит. По разным литературным

Таблица 1. Причины механической желтухи по данным РКБ МЗ РТ за 2006-2011 гг. Количество

Механическая желтуха доброкачественного генеза:

763

83,9

Холедохолитиаз (в т.ч. синдром Мириззи) в т.ч. со стенозом БДС в т.ч. с холангитом

504(4) 103 110

55,4

Причина механической желтухи

Стеноз большого дуоденального сосочка

216

23,8

Панкреатит (в т.ч. киста поджелудочной железы)

26 (6)

2,9

Стриктура холедоха

1,7

Дивертикул двенадцатиперстной кишки

0,2

Механическая желтуха злокачественного генеза:

146

16,1

Тумор поджелудочной железы

8,3

Тумор БДС и терминального отдела холедоха

2,6

Опухоль Клацкина

2,4

Холангиокарцинома

2,2

Рак желчного пузыря с метастазами в печень

0,6

Итого

909

100

хирургия. онкология

158

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

данным частота его варьирует от 2 до 10%, а летальность составляет 0,2-1,5% [9, 10-14]. Панкреонекроз развился в 11 случаях (1,66%), из них 4 (0,6%) летальных исхода. Эффективными мерами профилактики острого панкреатита после ЭРПХГ и ЭПСТ считаем следующие меры: правильная подготовка к исследованию, адекватная и эффективная премедикация, щадящая техника выполнения, адекватная и рациональная терапия после вмешательств. 2. Кровотечение возникло у 32 больных (4,8%) из области разреза при ЭПСТ. В 31 случае оно было незначительным и прекращалось после местной и общей гемостатической терапии. У 1 больного (0,15%), потребовавшего лапаротомии для остановки кровотечения, был летальный исход от прогрессирующей печеночной недостаточности. Профилактика кровотечения заключается в подготовке больного: введение гемостатиков накануне операции, поэтапной ПСТ в сложных случаях с интервалом 3-6 дней. Рисунок 1. Фистулохолангиограмма. Опухоль БДС. Дренаж установлен в d.hepaticus

Рисунок 2. МРПХГ. Множественные крупные конкременты в расширенном холедохе

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 3. ЭРПГ. Холецистолитиаз в сочетании с опухолью головки поджелудочной железы

3. Перфорация двенадцатиперстной кишки катетером с развитием забрюшинной флегмоны и летальным исходом было в 1 случае (0,15%). С целью профилактики необходимо использование для канюляции устья БДС канюли с атравматическим дистальным концом и исключить грубые манипуляции. 4. Заклинивание корзинки Дормиа возникло у 13 (3,63%) больных при экстракции крупного плотного камня, потребовавшие лапаротомии. В этой группе 2 (0,3%) летальных случая. Для профилактики этого осложнения необходима тщательная диагностика (МРПХГ, эндосонография) и при обнаружении плотных крупных конкрементов на фоне стеноза терминального отдела холедоха на протяжении, отказ от литоэкстракции. Также немаловажную роль играет хорошее техническое оснащение. В случае протяженного рубцового стеноза терминального отдела холедоха, технических сложностях, кровотечении, лучевой перегрузке ЭПСТ может выполняться в два и более этапа с неоднократной ревизией и санацией протоков с интервалом в 3-6 дней, что было проведено в 236 (35,7%) случаях. При доброкачественной желтухе мининвазивные вмешательства стали окончательными способами лечения у 575 (75,3%) больных, в остальных случаях на втором этапе по мере разрешения желтухи в более благоприятных обстоятельствах проводились хирургические операции. Сроки проведения хирургических вмешательств зависят от исходной тяжести печеночной недостаточности и составляют 1-4 недели. Как правило, одним из основных ориентиров, свидетельствующих об очевидной тенденции к разрешению холестаза и возможности выполнения хирургического вмешательства, бывает снижение концентрации общего билирубина ниже 50 мкмоль/л [3]. Абсолютным показанием к экстренной открытой операции явилась механическая желтуха, сопровождавшаяся перитонитом при деструктивном холецистите в сочетании с холедохолитиазом. При этом выполняли лапаротомию, холецистэктомию, холедохолитотомию и наружное дренирование холедоха (предпочтение отдавали дренированию по Вишневскому). Эта же операция производилась при невозможности эндоскопической литоэкстракции из-за крупных плотных конкрементов, синдрома Мириззи, свищей, парафатериальных дивертикулов, состояния после резекции желудка по способу Бильрот-II после предварительной декомпрессии. Всего сделано 137 операций. При рубцовых стриктурах желчных протоков, ятроген-

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

159

Таблица 2. Алгоритм диагностики и тактики при механической желтухе Подозреваемый диагноз (рабочий диагноз) Холедохолитиаз с калькулезным холециститом

Холедохолитиаз

Содержание и последовательность алгоритма УЗИ — ФГДС — ЭРПХГ — ЭПСТ с литоэкстракцией — ЛХЭ (или ХЭ из мини-доступа); при невозможности — ЧЧХС — операция (ХЭ из мини-доступа или открытая) УЗИ — ФГДС — ЭРПХГ — ЭПСТ с литоэкстракцией, при невозможности — ЧЧХС — операция (из мини-доступа или открытая)

Холангит с холедохолитиазом

УЗИ — ФГДС — ЭРПХГ — ЭПСТ с литоэкстракцией и санацией холедоха, при невозможности — ЧЧХС — операция (из мини-доступа или открытая)

Холангит со стенозом БДС

УЗИ — ФГДС — ЭРПХГ — ЭПСТ с санацией холедоха

Рубцовый стеноз БДС Стриктура желчного протока на протяжении, ятрогенные повреждения Рак головки поджелудочной железы Рак желчного протока Рак БДС

УЗИ — ФГДС — ЭРПХГ — ЭПСТ УЗИ — ФГДС — МРХПГ — ЭРПХГ — стентирование, при невозможности — ЧЧХС — наложение билиодигестивного анастомоза УЗИ — ФГДС — РКТ — ЧЧХцС — радикальная или паллиативная операция в условиях онкоцентра УЗИ — ФГДС — МРХПГ — ЧЧХС — радикальная или паллиативная операция в условиях онкоцентра УЗИ — ФГДС с биопсией — ЭРХПГ — стентирование — радикальная или паллиативная операция в условиях онкоцентра

ных повреждениях выполняли реконструктивные операции с наложением билиодигестивного соустья на различных уровнях желчных протоков (32 операции). Послеоперационная летальность составила 5,18% (47 больных). Причинами смерти были полиорганная недостаточность, сепсис, печеночно-почечная недостаточность на фоне длительной предшествующей до поступления в стационар желтухи, а также осложнения сопутствующих заболеваний. Анализ проведенных нами исследований позволил определить наиболее рациональную последовательность применения методов диагностики и тактики лече-

ния при механической желтухе (таблица 2). Выводы 1. ЭРПХГ и ЭПСТ при высокой технике выполнения в условиях хорошо оснащенных специализированных эндохирургических отделений позволяет повысить диагностическую ценность до 98%, снизить осложнения, выбрать рациональное оперативное лечение у больных с механической желтухой. 2. Предложенный алгоритм диагностики и тактики лечения при механической желтухе позволяет улучшить результаты лечения больных и снизить послеоперационную летальность до 5,18%.

ЛИТЕРАТУРА 1. Ветшев П.С. Механическая желтуха: причины и диагностические подходы (лекция) // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16, № 3. — С. 50-57. 2. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Видар-М, 2009. — 568 с. 3. Савельев В.С. 80 лекций по хирургии. — М.: Литтерра, 2008. 4. Ветшев П.С., Стойко Ю.М., Левчук А.Л., Бардаков В.Г. Возможности современных методов диагностики и обоснование лечебной тактики при механической желтухе // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2008. — № 2. — С. 24-32. 5. Кубышкин В.А., Вишневский В.А. Рак поджелудочной железы. — М.: Медпрактика, 2003. 6. Котовский А.Е., Глебов К.Г., Уржумцева Г.А., Петрова Н.А. Эндоскопические технологии в лечении заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны // Анналы хирургической гепатологии. — 2010. — Т. 15, № 1.— С. 9-18. 7. Лотов А.Н., Машинский А.А., Ветшев П.С. Минимально инвазивные технологии в диагностике и лечении обтурационной желтухи (ЛЕКЦИЯ) // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2004. — № 1 (15). — С. 11-18.

8. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Прядко А.С. и др. Диагностика и лечение синдрома механической желтухи доброкачественного генеза // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16, № 3. — С. 26-34. 9. Майстренко Н.А., Стукалов В.В. Холедохолитиаз. — СПб: ЭЛБИ-СПб, 2000. — 288 с. 10. Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., Стойко Ю.М. и др. Приоритетные направления в лечении больных с механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. — 2011. — Т. 16, № 3. — С. 9-15. 11. Freeman M.L. Complications of endoscopic sphincterotomy // Endoscop. — 1998. — Vol. 30, N 9. — P. 216-220. 12. Loperfido S., Angelini G., Benedetti G. Mojor early complications from diagnostic and therapeutic ERCP: a prospective multicenter study // Gastrointest. Endos. — 1998. — Vol. 48, N 1. — P. 241-245. 13. Masci E., Mariani A., Curioni S., Testoni P. Risk factors for pancreatitis following endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a meta-analysis // Endoscopy. — 2003. — Vol. 35. — P. 830-834. 14. Sherman S., Lehman G. Risk factors for post-ERCP pancreatitis: a prospective multicenter study // Am J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92, N 5. — P. 1639.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» хирургия. онкология

160

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.12-008.313-07

Дифференциальная диагностика желудочковых аритмий, индуцированных физической нагрузкой А.Ю. Терегулов Республиканская клиническая больница, г. Казань Казанский государственный медицинский университет

Терегулов Андрей Юрьевич аспирант кафедры онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии 420064, г. Казань, ул. Оренбургский Тракт, д. 138 тел. (843) 264-54-14, e-mail: tereg2@mail.ru

Проведено изучение желудочковых аритмий сердца ин дуцированных пробой с физической нагрузкой. Электро топографическое расположение очага желудочковой аритмии было сопоставлено с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии. Выявлено, что стресс-индуцированные желудочковые аритмии при про бе с физической нагрузкой могут быть ишемического и неишемического генеза (идиопатические). При тесте с физической нагрузкой к признакам коронарогенного генеза желудочковых аритмий можно отнести появление желудоч ковых аритмий вместе с депрессией ST коронарного типа и совпадение очага желудочковых аритмий с зоной крово снабжения стенозированной коронарной артерии. Желудоч ковые аритмии при пробе с физической нагрузкой из очага, совпадающего с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии, могут рассматриваться как признак коронарной недостаточности даже при отсутствии изме нений сегмента ST на ЭКГ. Ключевые слова: желудочковая аритмия, желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия, коронароангио графия, ишемическая болезнь сердца, нагрузочные тесты, идиопатическая желудочковая тахикардия.

Differential diagnostics of ventricular arrhythmias induced by exercise stress A.Y. Teregulov Republican Clinical Hospital of MH of RT, Kazan Kazan State Medical University

хирургия. онкология

Studying of ventricular arrhythmias of heart induced by exercise testing is carried out. The electrotopographical arrangement of the focus of ventricular arrhythmia was compared with a zone of a stenotic coronary artery. It is revealed that the stress induced ventricular arrhythmias at test with physical activity can be ischemic and not ischemic genesis (idiopathic). At the test with physical activity it is possible to refer emergence of ventricular arrhythmias to signs of ischemic genesis of ventricular arrhythmias together with a depression of ST of coronary type and coincidence of the focus of ventricular arrhythmias to a zone of blood supply of a stenotic coronary artery. Ventricular arrhythmias at the exercise testing from the focus coinciding with a zone of blood supply of a stenotic coronary artery, can be considered as a sign of coronary insufficiency, even in the absence ST-segment changes on ECG. Key words: ventricular arrhythmia, ventricular exstrasystoles, ventricular tachycardia, coronaroangiography, coronary heart disease, load tests, idiopathic ventricular tachycardia.

‘2 (67) май 2013 г. Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) относится к самым распространенным нарушениям ритма сердца. Ее выявляемость зависит от метода исследования, при холтеровском мониторировании она достигает 90%. [1]. ЖЭ может быть безобидным явлением, не влияя ни на качество, ни на продолжительность жизни. В то же время известно, что при доказанной ишемической причине аритмий прогноз заболевания существенно ухудшается и она может быть причиной развития внезапной сердечной смерти [2]. Таким образом, для оценки риска больных с ИБС и ЖЭ необходимо найти патогенетическую связь между ишемией миокарда и развитием желудочковых аритмий (ЖА) у больных ИБС. Одним из стандартов диагностики ИБС являются нагрузочные ЭКГ-тесты. По данным исследования Н.П. Ляминой (1998), у больных ИБС при дозированной физической нагрузке аритмогенная реакция встречалась в 29% случаев и сочеталась с изменением сегмента ST у 68% обследуемых лиц. ЖЭ, которая возникала при велоэргометрической пробе, трактовалась как коронарогенная, даже когда она не сопровождалась изменением сегмента ST на ЭКГ (32% пациентов) [3]. В то же время группой японских кардиологов по программе скрининга выполнены нагрузочные пробы у 4000 мужчин в возрасте от 18 до 60 лет. ИБС диагностирована у 0,8% обследованных. Нарушения ритма сердца возникли в ходе пробы у 3%. Среди лиц с положительным ишемическим тестом аритмии зафиксированы только у 5% [4]. Таким образом, по результатам этого исследования можно сделать вывод, что при нагрузочных тестах по программе скрининга не менее чем у 2,2% обследованных лиц стресс-индуцированные аритмии были некоронарогенного происхождения. От 2 до 10 % всех желудочковых тахикардий возникают у лиц, не имеющих по данным инвазивных и неинвазивных методов исследования структурных заболеваний сердца. Наиболее распространенными из них являются аритмии из области выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ). Они составляют 70% всех правожелудочковых тахикардий [5]. ЖА этой локализации наиболее часто представлены в виде мономорфной ЖЭ или неустойчивой ЖТ, реже устойчивой ЖТ. Эти нарушения ритма имеют доброкачественное течение, традиционно рассматриваются как первичная электрическая болезнь сердца [6]. Данные аритмии часто являются катехоламинзависимыми, индуцируются физической или психоэмоциональной нагрузкой, успешно купируются аденозином, верапамилом [7]. Таким образом, существует два механизма возникновения ЖЭ и ЖТ при проведении теста с физической нагрузкой. Они могут возникать непосредственно из ишемизированного участка миокарда или за счет активации катехоламинами аритмического очага, не связанного с зоной ишемии (идиопатические). Прогностическое значение этих разных по генезу ЖА будет, несомненно, отличатся у больных ИБС. Поэтому крайне важно найти критерии, которые позволят нам дифференцировать происхождение ЖА, связанных с ишемией миокарда, и некоронарогенного характера. Целью работы явилось разработка методов дифференциальной диагностики коронарогенных и некоронарогенных ЖА на основе изучения электротопографического расположения очага ЖА (ЖЭ, ЖТ), индуцированных физической нагрузкой при проведении тредмил-теста и сопоставление его с локализацией стенотического поражения коронарных артерий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

161

Материалы и методы В исследование вошли 14 мужчин в возрасте от 48 до 72 лет, (56,9±7,4 года), которым с целью диагностики ИБС была проведена ЭКГ проба с физической нагрузкой (тредмил-тест, протокол Bruce) и вызвана ЖА. Тредмил-тест проводился у больных, не получающих лекарственной терапии, до достижения субмаксимальной ЧСС или стандартных критериев прекращения пробы. Электротопографическую оценку расположения очага желудочковой экстрасистолии проводили в два этапа по ЭКГ в 12 отведениях, зарегистрированной при тредмил тесте. На первом этапе использовали алгоритм Е.З. Голуховой (1996) [8], основной задачей которого было определение расположения очага экстрасистолии в правом или в левом желудочке. Затем применяли алгоритмы D. Kuchar с соавт. (1989) для левого желудочка [9] и А.Ш. Ревишвили с соавт. (2007) [10] для правого желудочка. Это позволило определить электротопографическое расположение очага ЖЭ в соответствии с рентгенанатомической классификацией D.Wilber (1993 г.) — в левой косой проекции 60 градусов и в правой косой 30 градусов, как для левого, так и для правого желудочков [11]. Коронароангиография (КГ) проводилась селективно для правой и левой коронарных артерий по стандартной методике в следующих проекциях: 1. Левая коронарная артерия: правая косая проекция 30 градусов, каудальная ангуляция; правая косая проекция 12 градусов, краниальная ангуляция; левая косая проекция 40 градусов, краниальная ангуляция; левая косая проекция 45 градусов, каудальная ангуляция; боковая проекция; левая косая проекция 60 градусов; правая косая проекция 30 градусов. 2. Правая коронарная: артерия левая косая проекция 60 градусов; правая косая проекция 30 градусов; левая косая проекция 12 градусов, краниальная ангуляция. Деление коронарных артерий по сегментам проводилось в соответствии с Руководством по коронарографии ACC/AHA [12]. Сопоставляя зону кровоснабжения пораженной артерии с электротопографическим расположением очага ЖЭ, оценивали возможную взаимосвязь между нарушением коронарного кровотока и ЖЭ. Результаты исследования и обсуждение По данным КГ все пациенты были разделены на 2 группы. В 1-ю вошли 10 (71%) пациентов с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий (>70%), во 2-ю — 4 (29%) пациента, которые не имели стенотического поражения коронарных артерий. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 59±7,8 года, 2-й группы — 51,8±6,1 года. Статистически значимых различий по возрасту у пациентов 1-й и 2-й групп не было (р=0,124). Всем больным 1-й группы на основании клинической картины, данных КГ и инструментальных лабораторных методов исследования был установлен диагноз «ИБС». У пациентов 2-й группы диагностирована идиопатическая ЖЭ из правого желудочка. ЭКГ признаки коронарной недостаточности (горизонтальная депрессия ST более 1мм) были достигнуты у 7 (50%) пациентов (положительная проба) и 50% больных изменения ST при проведении тредмилтеста не выявлено (отрицательная проба). ЖЭ была индуцирована тредмил-тестом у 13 (93%) пациентов и у 1 (7%) ЖЭ трансформировалась в ЖТ. У больных ИБС (I группа) тредмил тест был положительный у 7 пациентов (70%), но совпадение очага ЖЭ

хирургия. онкология

162

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии было только у 6 пациентов, в одном случае локализация очага ЖЭ была другой (из ВОПЖ). Вероятно, это связано с наличием у данного пациента сочетания ИБС и идиопатической ЖЭ. У 3 пациентов (30%) критериев коронарной недостаточности по сегменту ST выявлено не было, но зарегистрирована ЖЭ из зоны стенотического поражения коронарной артерии, количество которых нарастало с увеличением нагрузки. В связи с этим можно предполагать, что в этих случаях появление ЖЭ из зоны стенотического поражения коронарной артерии во время физической нагрузки является самостоятельным признаком коронарной недостаточности. ЖЭ может сопровождаться депрессией ST, а может возникать и без депрессии ST как более ранний признак. Это совпадает с мнением Н.П. Ляминой (1998), которая считает, что ЖЭ может быть более ранним признаком коронарной недостаточности, чем изменения ST [3]. У всех пациентов 2-й группы тредмил-тест был отрицательным, очаги ЖЭ находились в ВОПЖ. Это соответствует общепринятому мнению о расположении очагов идиопатических ЖА в ВОПЖ. Клинические примеры больных с ИБС представлены на рис. 1-6. Пациент Х., 60 лет. Диагноз: ИБС, впервые выявленная стенокардия напряжения, гипертоническая болезнь III стадии, 2-й степени, коронарогенная ЖЭ и ЖТ, ХСН I ФК I. На КГ левый тип кровоснабжения, субтотальный стеноз дистальной части проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии (рис. 1). При тредмил-тесте при ЧСС 130 ударов в мин., АД 170/96 возникла ЖЭ из переднебоковых отделов левого желудочка с трансформацией в ЖТ. ЖА сопровождалась депрессией ST в отведениях V 3-6 до 2 мм в синусовых сокращениях (рис. 2). После прекращения нагрузки ЖТ самостоятельно купировалась. На основании проведенных исследований и клинических данных найдена взаимосвязь между индукцией ЖЭ и ЖТ и ишеми-

‘2 (67) май 2013 г. Рисунок 2. Желудочковая тахикардия из переднебоковых отделов левого желудочка при тредмил-тесте

Рисунок 3. Правая косая каудальная проекция КГ. Субтотальный стеноз дистальной части проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии

Рисунок 1. Левая косая краниальная проекция «рыбья кость» КГ. Субтотальный стеноз дистальной части проксимального сегмента передней межжелудочковой артерии

ей миокарда при физической нагрузке, о чем говорят возникновение ЖЭ параллельно с депрессией ST и совпадение зоны кровоснабжения пораженной коронарной артерии. Пациент Н., 50 лет. Диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, ФКII, коронарогенная ЖЭ, ХСН I ФКI.,. На КГ левый тип кровоснабжения, субтотальный стеноз дистальной части проксимального отдела передней межжелудочковой артерии (рис. 3). При тердмил-тесте при ЧСС 130 в мин. на фоне начала депрессии ST в V5-6 отведениях появилась единичная ЖЭ из переднеперегородочной области ВОПЖ, при ЧСС 140 в мин. ЖЭ достигла степени бигемении, горизонтальная депрессия ST до 2 мм (рис. 4). После остановки тредмила ЖЭ прекратилась. Данный случай демонстрирует возможность появления коронарогенных ЖЭ из ВОПЖ. Этот отдел чаще служит источником некоронарогенных идиопатических либо ЖЭ на фоне аритмогенной дисплазии правого желудочка [9]. В данном наблюдении ЖЭ возникла

хирургия. онкология

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

163

Рисунок 4. Желудочковая бигемения из переднеперегородочной области ВОПЖ при тредмил-тесте

Рисунок 6. Желудочковая экстрасистолия из заднеперегородочной области ВОПЖ при тредмил-тесте

Рисунок 5. Правая косая каудальная проекция КГ. Стеноз 80% проксимального сегмента левой огибающей артерии

стенокардия напряжения, идиопатическая ЖЭ, ХСН0-I. На КГ левый тип кровоснабжения, стеноз левой огибающей артерии в проксимальном сегменте до 80% (рис. 5). При тредмил-тесте при ЧСС 90 в мин., АД 128/80 мм рт. ст. появилась мономорфная ЖЭ из заднесептальной области ВОПЖ, депрессия ST не зарегистрирована во время всего теста (рис. 6). Отсутствие депрессии ST во время проведения теста и несовпадение зоны кровоснабжения стенозированной коронарной артерии с очагом ЖЭ позволили нам исключить коронарный генез ЖЭ. Вероятно, у больного ИБС сочетается с идиопатической ЖЭ из ВОПЖ.

одновременно с депрессией ST и зона кровоснабжения стенозированной коронарной артерии совпала с зоной очага ЖЭ, что доказывает ее «ишемическое» происхождение. Пациент С., 49 лет. Диагноз: ИБС, впервые выявленная

Выводы 1. Стресс-индуцированные ЖА при пробе с физической нагрузкой могут быть ишемического и неишемического генеза (идиопатические). 2. При тесте с физической нагрузкой к признакам коронарогенного генеза ЖА можно отнести появление ЖА вместе c депрессией ST коронарного типа и совпадение очага ЖА с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии. 3. Появление ЖА при пробе с физической нагрузкой из очага, совпадающего с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии, может рассматриваться как признак коронарной недостаточности, даже при отсутствии изменений сегмента ST на ЭКГ. 4. Идиопатические ЖЭ не связаны с зоной кровоснабжения стенозированной коронарной артерии.

ЛИТЕРАТУРА 1. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование (3-е издание).— М.: Медпрактика-М», 2008. — 456 с. 2. Juul-Moller S., Hedbland B., Janzon L. Johansson B.W. Increased occurrence of arrhythmias in men with ischemic type ST-segment depression during long-term ECG re-cording. Prognostic impact on ischemic heart diseases: results from the prospective population study «Men born in 1914», Malmo, Sweden // J. Intern. Med. — 1991. — Vol. 230, № 2. — Р. 143-149. 3. Лямина Н.П. Экстрасистолическая аритмия на фоне психоэмоционального стресса: автореф. дис. … докт. мед. наук. — СПб,1998. — С. 41. 4. Iwane M., Shibe Y., Itoh K. et al. Silent myocardial ischemia and exrciseinducer arrhythmia detected by the exercise test in the total health promotion plan (THP) // Sangyo Eiseigaku Zasshi. — 2001. — Vol. 43, № 2. — P. 32-39. 5. Бойцов С.А., Дерюгин М.В. Современные возможности диагностики неревматических миокардитов // Consillium medicum. — 2002. — Vol. 3. — С. 117-124. 6. Носкова М.В. Этиология, топическая диагностика и результаты радиочастотной аблации некоронарогенных желудочковых аритмий: автореф.

дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2004. 7. Рекомендации по проведению клинических электрофизиологических исследований, катетерной аблации и имплантации антиаритмических устройств / под ред. Л.А. Бокерия, Р.Г. Оганова, А.Ш. Ревишвили и др. — Москва, 2011. — 518 с. 8. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии // Современные аспекты диагностики и лечения. — М.: НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, 1996. 9. Kuchar D.L., Ruskin J.N., Geran H. Electrocardiographic localization of the site of origin of ventricular tachycardia in patients with prior myocardial infarction // Int. J. Am. Coll. Cardiol. — 1989. — Vol. 13. — P. 893-903. 10. Ревишвили А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмии // Вестник аритмологии. — 2007. — № 46. — С. 5-11. 11. Wilber D.J., Baerman J., Olshansky B. et al. Adenosine-sensitive ventricular tachycardia: clinical characteristics and response to catheter ablation // Circulation. — 1993. — P. 126-134. 12. Scanlon P.J. Faxon D.P. Audet A.M. et al. ACC/AHA Guidelines for coronary arteriography // Ibid. — 1999. — Vol. 33. — P. 1756-1823.

хирургия. онкология

164

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

краткие сообщения УДК 616.366-003.7-089.8

Место SILS — холецистэктомии в лечении желчекаменной болезни Л.Е. СЛАВИН, Р.Р. ЯХИН, А.Г. ПОДШИВАЛОВ, Р.Т. ЗИМАГУЛОВ Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань Казанская государственная медицинская академия Славин Лев Ефимович доктор медицинских наук, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии 420029, г. Казань, ул. Сибирский Тракт, д. 23, кв. 65 тел. 8-917-391-53-45, e-mail: Lev.s@rambler.ru

В статье проанализирован полученный опыт при выпол нении однопортовой лапароскопической холецистэктомии преимущественно с использованием оригинального порта фирмы ППП (Казань). Сравнивались средняя продолжитель ность операции, послеоперационные осложнения, длитель ность болевого синдрома, косметический эффект. Опира ясь на полученные данные, выяснены преимущества и недо статки данной методики. Ключевые слова: SILS — Single Incision Laparoscopic Surgery, лапароскопическая холецистэктомия, однопорто вая холецистэктомия.

Place of SILS — cholecystectomy in treatment of gallbladder stones L.E. SLAVIN, R.R. JACHIN, A.G. PODSHIVALOV, R.T. ZIMAGULOV Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan Kazan State Medical Academy

Современный этап развития эндовидеохирургии характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику малоинвазивных методик. Наиболее распространенным из них является однопортовая лапароскопическая хирургия (SILS). SILS — Single Incision Laparoscopic Surgery — это современная технология, позволяющая производить оперативное вмешательство через один троакарный доступ. При SILS допускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров через один доступ [1, 2], так и использование специализированных устройств для создания единого мультидоступа [3, 4]. Наиболее распространенные процедуры, выполняемые на сегодняшний день: — лапароскопическая холецистэктомия; — лапароскопическая аппендэктомия; — лапароскопическая фундопликация по Ниссену – Розетти;

хирургия. онкология

In this paper the experience gained during the implementation of single-port laparoscopic cholecystectomy, preferably using the original port firm IFR (Kazan) was analyzed. It were compared the mean duration of surgery, postoperative complications, duration of pain, cosmetic effect. Drawing on these findings, elucidated the advantages and disadvantages of this technique. Key words: SILS — Single Incision Laparoscopic Surgery, laparoscopic cholecystectomy, SILS — cholecystectomy.

— лапароскопическое желудочное бандажирование. Основные преимущества: — снижение послеоперационной боли; — раннее возвращение к повседневной деятельности; — косметический эффект. Основные недостатки: — рост числа раневых осложнений; — развитие послеоперационных грыж; — удлинение продолжительности операции; — повышение потенциального риска интраоперационных осложнений. Идеальный подбор пациентов — наиболее важная часть при выполнении SILS операций, особенно на этапе освоения методики [3]. Критерии отбора пациентов на SILS — холецистэктомию: — ИМТ<30; — отсутствие операций на брюшной полости;

‘2 (67) май 2013 г. — хронический холецистит; — отсутствие холедохолитиаза; — отсутствие сопутствующих заболеваний [1-3]. Материалы и методы С февраля 2010 по декабрь 2012 года в хирургическом отделении ГАУЗ МКДЦ было выполнено 23 операции по методике однопортовой лапароскопической холецистэктомии (SILS). Из них 19 больных оперированы с использованием оригинального порта фирмы ППП (Казань), 2 больных с использованием порта фирмы TICO и 2 больных оперированы по методике введения 3 троакаров через пупочное кольцо. Доступ осуществлялся через пупочное кольцо 3 см разрезом кожи, что обеспечивает достаточную визуализацию раны, а также высокий косметический эффект, так как рубец остается в пупке. Порт вводится под контролем зрения, что уменьшает риск возможных осложнений. Отрицательной стороной однопортовой холецистэктомии является малый угол обзора и нахождения инструментов в одной плоскости, которое преодолевается применением специальных изогнутых инструментов и применением длинной скошенной 5 мм оптики. Также для облегчения оперативного пособия и достижения наиболее правильной тракции используется методика прошивания дна желчного пузыря к передней брюшной стенки (у 6 пациентов). Орган извлекали вместе с портом, что не вызывало затруднений, поскольку отверстие в апоневрозе при использовании устройств для введения инструментов составляет около 3 см. ЛИТЕРАТУРА 1. Hirano Y., Watanabe T., Uchida T. et al. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: single institution experience and literature review // World J Gastroenterol. — 2010, Jan 14. — Vol. 16, № 2. — Р. 270-4. Review. [ PubMed ], [ Full text ] 2. Prasad A. Single incision laparoscopic surgery.World J Gastroenterol. — 2010, Jun 7. — Vol. 16, № 21. — Р. 2705-6. [ PubMed ], [ Full text ]

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

165

Результаты Средний возраст пациентов составлял 32,46 лет (от 19 до 44) — во всех случаях были прооперированы женщины. Средний индекс массы тела был 22,4 (от 18,3 до 24,6) кг/м2. Среднее время операции — 69 минут. Послеоперационный период протекал гладко у всех больных. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было. На 1-е сутки больные активизировались, на 2–3-и сутки — практически полная физическая и социальная адаптация и возврат к обычному ритму жизни, что позволяло переводить больных на амбулаторный режим. На 3-й день после операции боли в области вмешательства полностью проходили. Все пациенты отмечали превосходный косметический эффект, достигаемый отсутствием дополнительных кожных разрезов. Конверсия на традиционную лапароскопию проведена у 1 пациентки. Перехода на открытый метод оперирования не было. Причинами конверсии послужили: острое воспаление желчного пузыря и выраженный перифокальный спаечный процесс. Послеоперационные осложнения при выполнении данных операций не возникали. Заключение Сравнительная оценка показала, что оперативное вмешательство по методике единого доступа более продолжительно. Применение однопортовой холецистэктомии характеризовалось снижением уровня интенсивности болей и превосходным косметическим эффектом.

3. Podolsky E.R., Curcillo P.G. 2nd. Single port access (SPA) surgery-a 24-month experience // J Gastrointest Surg. — 2010, May. — Vol. 14, № 5. — Р. 759-67. [ PubMed ]. 4. Curcillo P.G. 2nd, Wu A.S., Podolsky E.R. et al. Single-port-access (SPA) cholecystectomy: a multi-institutional report of the first 297 cases // Surg Endosc. — 2010, Aug. — Vol. 24, № 8. — Р. 1854-60. [PubMed], [ Full text ]

УДК 616.71-001.5(575.3)

Структура сочетанной травмы скелета в Республике Таджикистан К.Х. СИРОДЖОВ, К.К. КАРИМОВ, Ш.М. АХМЕДОВ, Б.О. АШУРОВ Таджикский институт последипломной подготовки медицинских кадров, г. Душанбе

Сироджов Кутбиддин Хасанович кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. И. Сомони, д. 59 тел. +992-918-725-777, е-mail: karimov-doktor@mail.ru

Проанализированы результаты диагностики и лечения 300 больных с сочетанной травмой скелета. Выявлено, что среди пострадавших преобладали лица молодого и наибо лее трудоспособного возраста — 82,9%. В структуре до минирует дорожно-транспортный травматизм — 66,7%, подавляющая часть поступивших больных — 89,1% — име ли сочетанную травму. Доминировали повреждения конеч ности (соответственно 54,0 и 52,7%), повреждения таза (14,7 и 12,0%) и др., травматический шок при поступлении установлен у 98,3% больных. Ключевые слова: сочетанная травма скелета, острый период политравмы, остеосинтез.

хирургия. онкология

166

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Structure of combined injuries of skeleton in the Republic of Tajikistan Results of diagnostics and treatment of 300 patients with the combined injuries of a skeleton are analysed. It is revealed that among victims persons of young and most able-bodied age — 82,9% prevailed. In structure road and transport traumatism — 66,7% dominates, overwhelming part of the arrived patients — 89,1% — had the combined trauma. Injuries of an extremity (respectively 54,0% and 52,7%), pelvis damages (14,7% and 12,0%) dominated, etc., traumatic shock on admission is established at 98,3% of patients. Key words: combined injuries of skeleton, sharp period of polytrauma, osteosynthesis/

K.K. SIRODZHOV, K.K. KARIMOV, S.M. AKHMEDOV, B.O. ASHUROV Tajik Institute of postgraduate medical training, Dushanbe

Изучены региональные особенности структуры сочетанных травм, качества оказания медицинской помощи и исходов лечения у больных с политравмой в Республике Таджикистан. Материал и методы исследования Проанализированы результаты диагностики и лечения 300 больных, которые находились в клинике травматологии и ортопедии Национального медицинского центра Республики Таджикистан за период 20082010 гг. Основную массу составили лица мужского пола (71,7%) и наиболее трудоспособного возраста (82,9%). Больных разделили на две группы. В первую группу (контрольная) вошли 150 пациентов, у которых лечение переломов проводилось традиционно (скелетное вытяжение, гипсовая повязка и др.). Во вторую (основную) — 150 больных, у которых лечение проводилось согласно ортопедическому damage control. В исследование были включены пострадавшие с сочетанной травмой — 91,1%, с множественной травмой — 8,9%. По механизму повреждения доминировали дорожно-транспортные травмы — 66,3%, кататравма составила 12%. Пострадавшие в транспортном происшествии вне автомобиля составили 79,4%, внутри салона автомобиля — 20,6%. В первые три часа обратились 82,3% пострадавших. Первая медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана лишь 36,3% больным (табл. 1). Как видно из табл. 1, первая медицинская помощь на догоспитальном этапе оказана лишь 109 (36,3%)

больным, а 63,7% поступили в стационар без оказания первичной медицинской помощи, что привело к утяжелению состояния пострадавших, развитию ранних осложнений, в последующем к органной недостаточности и неудовлетворительным исходам. Удельный вес неудовлетворительных исходов и осложнений в остром периоде у пострадавших с сочетанной травмой зависел от частоты, локализации и характера повреждений органов и систем организма (табл. 2). В структуре сочетанной травмы наблюдались: переломы длинных костей — в 81,7% случаев, переломы других отделов — в 36,3%, костей таза — в 21,3%, позвоночника — в 5,3%. В программе комплексного обследования пострадавших наряду с клиническими методами использовались рентгенография, УЗИ органов, лапароцентез, лапароскопия, компьютерная томография, проводили лабораторные анализы крови на гемоглобин, гематокрит, количество эритроцитов и лейкоцитов, биохимические анализы (остаточный азот, мочевину, общий белок, уровень глюкозы, билирубин и т.д.), а также было определено количество жировых глобулов экспресс-методом по Корнилову, проводилась инфракрасная молекулярная спектроскопия. Исследовались центральная, легочная и гемодинамики головного мозга, метаболической активность головного мозга и легких. Тактика хирургического лечения больных с сочетанной травмой проводилась на основе ортопедического damage control в 4 этапа. В первые часы выполня-

Таблица 1. Объем оказанной помощи на догоспитальном этапе Группы Объем помощи

Основная (n=150)

Итого:

Контрольная (n=150)

Абс.

В полном объеме

12,0

28,6

20,3

В неполном объеме

17,3

14,7

16,1

Полностью неправильно

2,0

2,7

2,3

Не оказана помощь

103

68,7

54,0

184

61,3

Итого:

Абс.

150

100,0

хирургия. онкология

300 100,0

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

167

Таблица 2. Частота, локализация и характер повреждений Группы Локализация и виды повреждений

Основная

Итого: Контрольная

Абс.

80,7

245

81,7

41,3

109

36,3

17,3

14,0

15,7

114

76,0

64,0

210

70,0

Повреждения груди

23,3

30,0

26,7

Повреждения позвоночника

6,0

4,7

5,3

Повреждения таза

24,0

18,7

21,3

Раны

26,7

24,0

25,3

Вывихи крупных суставов

3,3

2,0

2,7

Повреждение сосудов и нервов

4,0

3,3

3,7

Повреждения мочеполовых органов

6,0

7,3

6,7

Повреждения челюстно-лицевой области

4,0

2,7

3,3

Абс.

Переломы длинных костей

124

82,7

121

Переломы других отделов

31,3

Повреждения живота

Повреждения черепа

лись операции противошокового характера, например, с целью остановки кровотечения. В дальнейшем проводилась временная стабилизация сегментов аппаратами внешней фиксации, первичная хирургическая обработка ран. На третьем этапе выполнялся предварительный стабильно-функциональный остеосинтез, что позволило активизировать пациентов. На заключительном этапе проводился окончательный стабильно-функциональный остеосинтез. При поступлении травматический шок диагностирован у 87,2% пострадавших: I степени — у 12,8%, II степени — у 52,6%, III степени — у 21,8% больных. У 300 наблюдаемых больных выявлен 491 перелом, в 306 (62,3%) случаях выявлены переломы длинных костей. В остальных 185 (37,7%) наблюдениях выявлялись переломы других локализаций, среди которых наиболее часто встречались повреждения таза в 38 (7,7%) и 27 (5,5%) случаях соответственно, ключицы — в 15 (3,1%) и 19 (3,9%), стопы — в 11 (2,2%) и 14 (2,9%) и позвоночника — в 9 (1,8%) и 7 (1,4%) случаях. Переломы длинных костей (n=306) в 240 (78,4%) случаях носили закрытый и у остальных 66 (21,6%) — открытый характер. Среди открытых переломов (n=66) в 57 (87,7%) наблюдениях требовалось выполнение ПХО раны и костных отломков на фоне других жизнеопасных проявлений сочетанной травмы. Соблюдая принципы доминирующего повреждения, методы ранней репозиции переломов в исследуемой группе использованы в 93 (30,4%) наблюдениях, отсроченной в 46 (15,7%) и поздней в 29 (9,5%) случаях. Ранняя репозиция переломов в контрольной группе производилась в 48 (15,4%) наблюдениях, отсроченная в 35 (11,4%) и поздняя в 53 (17,3%) слу-

чаях. В остром периоде при переломах длинных костей (n=170) у пострадавших основной группы в 88 (51,8%) наблюдениях предпринимались консервативные методы лечения, в 82 (48,2%) — различные методы остеосинтеза. В 62 (36,5%) случаях выполнялись методы стабильного остеосинтеза, в остальных 20 (11,7%) наблюдениях — методы остеосинтеза с дополнительной внешней иммобилизацией. В контрольной группе при переломах длинных костей (n=136) в 98 (72,1%) случаях проводились консервативные методы лечения, в 38 (27,9%) — оперативные методы. Из общего количества оперированных больных в 24 (17,6%) наблюдениях использовались методы стабильного остеосинтеза, в 14 (10,3%) случаях — остеосинтез с дополнительной внешней иммобилизацией. Таким образом, благодаря использованию оптимизированной комплексной диагностики, профилактики и лечения острого периода сочетанной травмы, у исследуемых больных удалось снизить ближайшие осложнения на 10,2% (соответственно 28,5 и 38,7%), удельный вес лечебно-тактических ошибок на 25,3% (соответственно 50,3 и 75,6%), летальность — почти на 3% (соответственно 8 и 10,7%) и средний койкодень на 6,9% (соответственно 27,3 и 34,2%). В отдаленном периоде частота осложнений снизилась на 14,0% (соответственно 43,3 и 57,3%) неудовлетворительных результатов лечения на 10,0% (соответственно 9,4 и 19,4%) и инвалидности на 5,9% (соответственно 11,4 и 17,3%). Отсутствие доктрины оказания первичной медицинской помощи на догоспитальном этапе, преемственности с наличием травмоцентров 1-го и 2-го уровня в большинстве случаев является причиной высокого

хирургия. онкология

168

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

удельного веса травматического шока, объема кровопотери и других витальных нарушений. Позднее поступление пострадавших на фоне менее тяжелой травмы способствовало пролонгированному развитию травматической болезни. ЛИТЕРАТУРА 1. Брюсов П.Г. Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение при политравме / П.Г. Брюсов // Хирургия. — 2009. — № 10. — С. 42-46. 2. Басс М.Д. Политравма в дорожно-транспортных происшествиях / М.Д. Басс, М.К. Бобылев, Д.В. Коршунов // Успехи современного естествознания. — 2011. — № 8. — С. 92. 3. Всемирная организация здравоохранения, 2009. — С. 142-145. 4. Коррекция анемии при множественных и сочетанных повреждениях опорно-двигательной системы / Минасов Б.Ш. [и др.] // Международная юбилейная научно-практическая конференция, посвященная 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. «Современные повреждения и их лечение». — М., 2010. — С. 136-137. 5. Пиров Т.А. Диагностика и лечение сочетанной травмы с нарушением функции мочевого пузыря: автореф. дис. … канд. мед наук. — Душанбе, 2010. — С. 29-36.

‘2 (67) май 2013 г. Тактика лечения больных в остром периоде на основе перманентного четырехэтапного хирургического лечения обеспечивает стабилизацию жизненно важных функций организма и раннюю функциональную реабилитацию данной группы больных. 6. Применение тактики многоэтапного лечения (damage control) в военно-полевой хирургии / И.М. Самохвалов [и др.] // Военномедицинский журнал. — 2011. — Т. 332, № 9. — С. 30-36. 7. Проблемы оказания медицинской помощи в догоспитальном периоде пострадавшим с политравмой / Л.В. Борисенко [и др.] // Медицина катастроф. — 2009. — № 1. — С. 16-19. 8. Особенности организации медицинской помощи пострадавшим с политравмой на догоспитальном этапе / В.В. Донсков [и др.] // Скорая медицинская помощь. — 2011. — № 2. — С. 4-8. 9. Is damage control orthopedics essential for the management of bilateral femoral fractures associated or complicated with shock? An animal study / S. Tiansheng [et al.] // J. Trauma-Injury Infect. Crit. Care. — 2009. — Vol. 67, № 6. — P. 1402-11. 10. Management of unstable pelvic fracture in the acute phase (pelvic damage control surgery) / T. Pavelka [et al.] // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. — 2009. — Vol. 76, № 1. — P. 15-9.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

169

лекарственные препараты и оборудование УДК 618.146-07

Современная лабораторная диагностика патологий шейки матки В.В. Пименова, Т.О. Холодная Областной консультативно-диагностический центр, г. Ростов-на Дону Пименова Виктория Валерьевна врач высшей категории, врач клинической лабораторной диагностики, цитолог, Лаборатория клинической патоморфологии и молекулярно-биологических исследований, ГБУ РО «Областной консультативно-диагностический центр» 344010, г. Ростов-на-Дону, ул. Пушкинская, д. 127 тел. (863) 255-79-32

Modern laboratory diagnostics of cervical pathology V.V. PIMENOVА, T.O. KHOLODNAYA Regional Consultative Diagnostic Center, Rostov-on-Don Первоначально цитологическая диагностика применялась как часть клинико-лабораторного анализа преимущественно для диагностики болезней крови, кроветворных органов и воспалительных процессов. В последнее время область применения цитологической диагностики значительно расширилась, повысилась ее диагностическая эффективность, и ценность метода в практической деятельности возросла. Широкое применение метода обусловлено доступностью, малой травматичностью или полным ее отсутствием при получении материала, минимальными материальными затратами и высокой эффективностью результатов. Цитологическая диагностика необходима для правильного и своевременного распознавания многих видов злокачественных и доброкачественных новообразований, для выявления предраковых заболеваний, формирования групп риска с последующим систематическим наблюдением и используется для динамического наблюдения за ходом лечения. Согласно публикуемым статистическим данным, только за прошедшие 10 лет заболеваемость раком в России выросла в полтора раза, в том числе и по причине позднего диагностирования онкологии в России. Отдельного внимания заслуживают «женские» онкологические заболевания. Более 40% женщин с установленным диагнозом инвазивного рака шейки матки умирают в течение первых 5 лет с момента установления диагноза. К сожалению, каждая пятая женщина умирает от рака шейки матки в течение года только потому, что диагноз был поставлен слишком поздно [1]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в области диагностики и лечения, заболевание продолжает занимать одну из лидирующих позиций в структуре онкологических заболеваний женской половой сферы. Основным и наиболее перспективным направлением борьбы с этим заболевани-

ем является его ранняя диагностика, которая заключается в своевременном выявлении и адекватном лечении фоновых, предраковых процессов, а также начальных форм рака шейки матки. В настоящее время основной причиной возникновения онкологии считается вирус папилломы человека. Проведенные исследования показали, что вирус папилломы человека был обнаружен почти у 100% женщин с диагнозом рака шейки матки [1]. В то же время важно указать, что это онкологическое заболевание, которое длительное время может протекать без выраженных симптомов. С момента инфицирования вирусом папилломы человека до раковых изменений может пройти несколько лет. При этом между заражением вирусом и инвазивным раком существует несколько промежуточных предраковых стадий. В настоящее время для раннего выявления предраковых изменений шейки матки, связанных чаще всего с вирусом папилломы человека, используются цитологический, кольпоскопический, гистологический и молекулярно-биологические методы, позволяющие установить факт инфицирования и провести генотипирование вируса папилломы человека. Цитологическое исследование безболезненно, доступно любой женщине и, самое главное, позволяет врачу диагностировать злокачественный процесс в начальной его стадии. Необходимым условием для точной оценки морфологии клеток при цитологическом исследовании является высокое качество и адекватность мазка. Качество цитологической диагностики зависит от многих причин: получения достаточного количества и качества собранного клеточного материала, фиксации и окрашивания, опыта самого цитолога, правильности интерпретации использования допол- нительных современных методов исследования, автоматизации цитологической лаборатории и др.

хирургия. онкология. на правах рекламы

170

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

С целью повышения эффективности цитологической диагностики доброкачественных, предраковых и раковых заболеваний шейки матки с 2008 года лаборатория Государственного бюджетного учреждения Ростовской области Областного консультативно-диагностического центра внедрила и применяет метод жидкостной цитологии. Использование специальной комбинированной цитологической щетки1 для получения соскоба с последующим переносом материала в специальную среду2 гарантирует, что весь собранный материал попадет на исследование. Помещение материала в консервирующую среду предотвращает повреждение клеток при транспортировке и хранении, обеспечивает возможность доставки полноценного материала в лабораторию. Данный метод получения материала позволяет также проводить дополнительные лабораторные исследования на наличие вируса папилломы человека высокого онкогенного риска и иммуноцитохимические исследования онкобелка р16 в клетках эпителия без повторного обращения к врачу. Высокотехнологичное оснащение лаборатории Областного консультативно-диагностического центра позволяет автоматизировать процесс пробоподготовки и провести стандартизированную окраску тонкослойного цитологического препарата, что обеспечивает получение препаратов высокого качества, равномерно окрашенных на всем протяжении мазка, не содержащих загрязнений и наслоений3. С использованием метода жидкостной цитологии за период с 2010 по 2012 год в Центре обследовано 10270 женщин. Интерпретация цитологических мазков проводилась по единой Международной цитологической классификации различных поражений шейки матки предложенной национальным институтом по изучению рака США — The Bethsda system (TBS) 2001 г. В результате проведенных исследований у 50% пациенток диагностировано неопухолевых фоновых заболеваний шейки матки, представленных гиперкератозом многослойного плоского эпителия, острым и хроническим цервицитом, резервноклеточной гиперплазией, плоскоклеточной метаплазией. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени (LSIL) распознано у 16% пациенток: в препаратах присутствовали клетки многослойного плоского эпителия с признаками папилломавирусной инфекции и изменениями, соответствующими слабой цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени (CIN I). У 4% женщин выявлена плоскоклеточная атипия неясного значения (ASCUS): в клетках плоского эпителия наблюдались изменения, которые трудно было дифференцировать между реактивными, воспалительными изменениями и цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени (HSIL) диагностировано у 2% пациенток: в мазках были обнаружены клетки многослойного плоского эпителия с признаками умеренной и тяжелой дисплазии. Плоскоклеточный рак шейки матки выявлен менее чем у 1% пациенток. В настоящее время в целях повышения качества цитологической диагностики в Областном консультативнодиагностическом центре работа по интерпретации результатов осуществляется на компьютеризированной системе BD FocalPoint™ на основе жидкостной цитологии, позволяющей автоматически отранжировать цитологические препараты одновременно сформировав их в соответствующие группы: для пересмотра и без дальнейшего пересмотра. Система BD FocalPoint™ обращает внимание цитолога на определенные участки в цитологическом препарате, где имеются признаки патологических изменений клеток, что обеспечивает наиболее высокую точность исследования, позволяет повысить производительность цитологической лаборатории, обеспечивает персонификацию и хранение данных.

‘2 (67) май 2013 г. Причиной возникновения предраковых и раковых состояний являются инфекционные агенты, среди которых первое место занимает вирус папилломы человека. Большинство случаев инфицирования вирусом папилломы человека заканчивается спонтанным выздоровлением, однако в некоторых случаях развивается персистирующая инфекция, которая способна запускать процессы клеточной трансформации. Для определения начала онкогенеза в клетках эпителия шейки матки в Областном консультативно-диагностическом центре применяется иммуноцитохимический метод определения экспрессии онкобелка Р16ink4a (при раке и различной степени неоплазии шейки матки уровень р16 повышается, что обусловлено участием белка Е7 вируса папилломы человека) и маркера пролиферативной активности Ki-67. Материал для исследования берется из той же виалы, что на цитологическое исследование. Иммуноцитохимическое тестирование проводится на выявление онкобелка р16ink4a и маркера пролиферативной активности Ki-67. Положительный тест р16ink4a (коричневое окрашивание цитоплазмы) и Ki67 (красное ядерное окрашивание) означают, что состояние пациента без соответствующего лечения приведет к раку шейки матки. Отрицательная реакция означает, что выявленные изменения не приведут к онкопатологии при условии отсутствия реинфицирования. Использование иммуноцитохимического исследования повышает точность выявления плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии, снижает уровень ложноположительных результатов с цитологическим результатом ASC-US, позволяет врачу выбирать консервативную или агрессивную тактику лечения с цитологическим результатом LSIL, помогает определиться с тактикой ведения женщин у которых обнаружен ВПЧ высокого онкогенного риска и отсутствуют отклонения в цитологическом исследовании, а также мониторировать пациенток, прошедших органосохраняющее лечение по поводу тяжелой дисплазии или carcinoma in situ. Опыт европейских стран показал, что совместное использование ВПЧ-тестирования и цитологии позволяют увеличить чувствительность выявления предрака и рака шейки матки до 96-99% и увеличить рекомендуемые интервалы между регулярными (скрининговыми) обследованиями до 5-7 лет, а генотипирование вируса папилломы человека высокого онкогенного риска, дает дополнительные возможности определения прогноза течения заболевания. Применяемая Областным консультативно-диагностическим центром технология жидкостной цитологии позволяет дополнительно проводить лабораторные исследования из одной виалы, взятой у пациентки на приеме врача анализ на наличие вируса папилломы методом ПЦР в реальном времени. За последние 3 года данным методом было обследовано порядка 10000 женщин. Из них 21% пациенток являются носительницами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. ВПЧ-тест выявляет инфицирование и количественную вирусную нагрузку 13 типов вируса папилломы человека высокого онкогенного риска. Областной консультативно-диагностический центр сегодня можно смело назвать одним из лидеров в области клинической лабораторной диагностики на Юге России, располагающий полным арсеналом лабораторно-диагностических возможностей для установления диагноза пациентам с различной патологией с учетом требований доказательной медицины, соответствующей общепризнанным международным стандартам. ЛИТЕРАТУРА 1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (Заболеваемость и смертность) // Российский центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии. — Москва, 2013.

1 Прим. автора: устройство для забора материала Rovers® Cervex-Brush® Combi. 2 Прим. автора: транспортный контейнер (виала) BD SurePath™ с консервирующим раствором. 3 Прим. автора: системы BD PrepMate®, BD PrepStain™ — рандомизация клеточного состава, пробоподготовка и окрашивание цитологических препаратов.

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

171

УДК 615.472.5:616-006.6

Применение периферически имплантируемых центральных катетеров PICC-line: опыт московской городской онкологической больницы № 62 1

В.И. Козлов, Л.В. Цепенщиков, А.Н. Махсон Московская городская онкологическая больница № 62 Козлов Владислав Иванович заведующий кабинетом рентген-хирургии 143423, Московская обл., Красногорский район, п/о Степановское, пос. Истра, стр. 27, тел. (495) 536-02-00 e-mail: info@onco62.ru

Application of peripheral implantable central catheter PICC-line: experience of the Moscow city oncological hospital № 62 V.I. Kozlov, L.V. Tsepenshchikov, A.N. Makhson Moscow City Oncological Hospital № 62 За последнее десятилетие противоопухолевая лекарственная терапия заняла ведущее место в лечении больных злокачественными опухолями. Современные противоопухолевые лекарственные препараты значительно расширили возможности лечения онкологических больных, увеличив продолжительность и качество их жизни, но в свою очередь наряду с противоопухолевой активностью вызывают выраженные токсичные эффекты в месте введения и по ходу венозной сосудистой стенки. Частыми и серьезными осложнениями являются экстравазация, некроз и флебит, так как подавляющее большинство противоопухолевых препаратов до настоящего времени вводятся внутривенно. Как следствие этого фиброз и окклюзия периферических вен верхних конечностей, что приводит к невозможности осуществления венозного доступа. Многократные венозные пункции и введения противоопухолевых препаратов со временем приводят к значительным техническим трудностям в получении адекватного венозного доступа и ограничению возможностей дальнейшей химиотерапии. Одним из решений этих является постановка Центральных катетеров PICCline. PICC-line — это периферически имплантируемый центральный венозный катетер, вводимый, как пра-

вило, пункционным методом по Сельдингеру через v.basilica (реже — v.cephalica), своим дистальным концом доходящий до места перехода верхней полой вены в правое предсердие. Впервые катетеры данного типа были использованы в Северной Америке в 90-х годах XX века. Периферическое введение позволяет продлить время эксплуатации данного типа катетеров до 6 месяцев. Периферически имплантируемый катетер PICC Groshong, BARD

центральный

1 Прим. автора: материал предоставлен на основе применения PICC Groshong™/ПИК Грошонг BARD.

хирургия. онкология. на правах рекламы

172

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Показания к применению: внутривенная системная химиотерапия, парентеральное питание, длительная инфузионная терапия, антибактериальная терапия, гемотрансфузии. Через катетер возможно осуществлять забор крови, вводить контрастное вещество для проведения КТ, МРТ-диагностики. Все противопоказания относительные: нарушение свертываемости крови, известные аллергические реакции на материал катетера, предстоящее проведение лучевой терапии по ходу катетера, сепсис, синдром верхней полой вены, тромбоз или окклюзия магистральных вен системы верхней полой вены, кожная инфекция, некроз, опухолевая инфильтрация в предполагаемом месте установки катетера. Катетер представляет собой силиконовую или полиуретановую трубку длиной 50-60 см, диаметром 3-7Fr, в зависимости от материала и диаметра, содержащий от одного до трех просветов. Дистальный конец катетера может быть представлен противорефлюксным клапаном либо быть свободным. Процедура имплантации производится в условиях стерильной рентгеноперационной и занимает порядка 15-30 минут. Подготовительным этапом производится УЗИ-исследование 2 венозного строения внутренней поверхности плеча с определением стороны и места произведения пункции (предпочтительно недоминантная конечность, v.basilica, на несколько сантиметров выше локтевого сгиба). Затем после трехкратной антисептической обработки производится обкладка операционного поля и местная анестезия в месте пункции. Под контролем стерильного датчика УЗИ пунктируется выбранная вена по методике Сельдингера. По игле в просвет вены вводится проводник, который под контролем флюороскопии доставляется в верхнюю полую вену. По проводнику устанавливается интродьюссер, по которому вводится катетер PICC-line (рис. 1). Конец катетера под контролем флюороскопии устанавливается в месте перехода верхней полой вены в правое предсердие. Наружный конец катетера фиксируется к коже (подшиванием или адгезивной наклейкой) (рис. 2). Возможные осложнения классифицируются на ранние и поздние. К ранним осложнениям относят-

‘2 (67) май 2013 г. ся: кровотечение, гематома, невропатия; к поздним: венозный тромбоз, инфекция в месте имплантации, окклюзия катетера (тромбоз, фибрин, перегиб), внутрикатетерная инфекция, разрыв катетера. Профилактика ранних осложнений заключается в пункции вены под контролем ультразвука. Практически все поздние осложнения влияют на период эксплуатации и, как правило, являются следствием неправильного ухода за катетером. Периферическое введение способствует успешному консервативному лечению возникающих осложнений, а при его недостаточной эффективности катетер легко удаляется. После чего всегда остается возможность повторно установить катетер типа PICC-line. Существует целый ряд преимуществ катетеров PICCline: исключены риски развития пневмоторакса, ранения яремной или подключичной артерии, значительно пролонгированный период эксплуатации до 6 месяцев в сравнении с традиционными ЦВК, комфорт для пациента (удобство и гигиена), возможность амбулаторного лечения, невысокая частота осложнений и их консервативное лечение, легкое удаление катетера при необходимости, технически несложная процедура имплантации, занимающая мало времени. Из недостатков стоит выделить необходимость проведения имплантации под УЗИ и флюороскопическим контролем, важно учитывать и экономическую составляющую. С 2012 года на базе МГОБ № 62 в кабинете рентгенохирургических методов диагностики и лечения было имплантировано 29 PICC-катетеров, из них 24 в 2013 году. Рост числа установленных катетеров объясняет значимость и перспективность данного метода в обеспечении длительного венозного доступа на срок менее 6 месяцев. Имплантация PICC-катетеров внедряется в стандарты современного лечения в связи с возросшими требованиями к обеспечению безопасного, долгосрочного и комфортного проведения противоопухолевой терапии. Установка PICC-line технически несложная процедура, легко переносимая пациентом, облегчающая работу среднему медицинскому персоналу и значительно улучшающая качество жизни пациента.

2 Прим. автора: УЗИ-исследование и контроль введения PICC-катетера проводится на УЗИ-аппарате контроля сосудистого доступа BARD SiteRite™

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

173

УДК 611.799:615.472.5:616-006.6

Опыт имплантации подкожных портов для длительной внутривенной химиотерапии В.И. Козлов, Л.В. Цепенщиков, А.Н. Махсон Московская городская онкологическая больница № 62 Козлов Владислав Иванович заведующий кабинетом рентген-хирургии 143423, Московская обл., Красногорский район, п/о Степановское, пос. Истра, стр. 27, тел. (495) 536-02-00, e-mail: info@onco62.ru

The subcutaneous implanted ports exercising for continuous intravenous chemotherapy V.I. KOZLOV, L.V. TSEPENSHCHIKOV, A.N. MAKHSON Moscow City Oncological Hospital № 62

Современные противоопухолевые лекарственные препараты значительно расширили возможности лечения онкологических больных, увеличив продолжительность и качество их жизни, но при этом лекарственные препараты, применяемые в химиотерапии, наряду с противоопухолевой активностью вызывают выраженные токсичные эффекты в месте введения и по ходу сосудистой стенки. Частыми и серьезными осложнениями являются экстравазация и флебит, так как подавляющее большинство противоопухолевых препаратов до настоящего времени вводятся внутривенно. При отсутствии периферических вен и для профилактики флебитов возникает необходимость установки центрального венозного катетера, однако длительность использования которого ограничена во времени и составляет не более 4-6 недель, а также требует тщательного медицинского ухода, что усложняет его использование и дает наибольшее количество инфекционных осложнений (катетерный сепсис). Повышение эффективности современной химиотерапии предполагает также увеличение доз препаратов, продолжительности и кратности курсов лечения. В этой связи значительным преимуществом обладают полностью имплантируемые порт-системы. Порт — имплантируемая инфузионная система — представляет собой центральный венозный катетер, соединенный с небольшим металлическим или пластиковым резервуаром с мембраной, которые полно-

стью скрыты под кожей. Порт-системы не подвержены каким-либо внешним факторам воздействия, обеспечивают максимальный комфорт и качество жизни. Во многих развитых странах имплантация венозного порта предусматривается требованиями международных исследовательских протоколов, входит в современные стандарты химиотерапии (рис. 3). Порт, имплантированный под кожу, не виден снаружи, его можно лишь пропальпировать. У субтильных пациентов или лиц с невыраженным подкожным жировым слоем порт виден в виде небольшого выбухающего образования. Мембрана порта легко и быстро пунктируется через кожу специальной иглой, чем обеспечивается надежный центральный венозный доступ. Имплантация венозного порта показана при необходимости проведения нескольких длительных курсов химиотерапии с предполагаемой продолжительность лечения более 6 месяцев, длительная антибиотикотерапия, частые переливание крови, парентеральное питание, введение гормонов. Однако при постановке порт-систем необходимо учитывать и противопоказания, такие как: нарушение свертываемости крови, известные аллергические реакции на материал порта, кожные инфекции в месте имплантации, сепсис и др. Для успешной имплантации подкожного венозного порта в силу простоты и оперативности постанов-

1 Прим. автора: Материал статьи подготовлен на опыте применения порт-систем BARD, контроль визуализации — система BARD SiteRite.

хирургия. онкология. на правах рекламы

174

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Рисунок 1. Рекомендации по постановке портов

ки чаще всего требуется чрескожная катетеризация верхней полой вены с доступом через подключичную вену, в том числе с применением современной ультразвуковой техники для визуализации и разметки сосудов перед началом процедуры 1. В случае невозможности или противопоказания к пункции v.Subclavia применяют ярёмный доступ, а при невозможности пункции центральных вен — периферический (рис. 1). Установка порта проводится в асептических условиях, в операционной, под местной анестезией. Также возможна установка порта как этап планового хирургического вмешательства. Методика имплантации порт-систем строится по алгоритму: в подключичной области под местной анестезией выполняется разрез кожи и подкожной клетчатки 3-4 см, формируется подкожное ложе для порта; затем пунктируется v.Subclavia или при необходимости v.jugularis int по методике Сельдингера; по проводнику под рентгеновским контролем в просвет верхней полой вены устанавливается катетер, фиксируется и присоединяется к порту, который затем погружается в ложе и ушивается. Постановку порт-систем рекомендуется осуществлять под контролем УЗИ, особенно при сложности введения проводника в верхнюю полую вену 1 (рис. 2). На всех этапах имплантации контролируется состояние (проходимость) катетера и порта аспирацией крови из катетера или при пункции порта специальной иглой Губера. Порт может использоваться для проведения инфузий уже через несколько часов после установки, а после окончания инфузии и удаления иглы

больной может вернуться к привычному образу жизни, принимать водные процедуры, включая занятия в бассейне. Порт-системы достаточно просты в использовании, но требуют определенных навыков и умений, в частности пункция осуществляется специальной иглой с особой формой среза — иглой Губера (Huber), которая беспрепятственно проходит силиконовую мембрану порта, не повреждая ее. Установка иглы выполняется в стерильных условиях опытным персоналом. Вкол производится вертикально к коже, прохождение иглы через мембрану порта сопровождается характерным упругим сопротивлением и должно заканчиваться упиранием кончика иглы в дно порта (рис. 4). Потянув поршень шприца на себя, следует убедиться в правильном расположении иглы, получив венозную кровь. После этого можно приступать к введению препарата. Каждая инфузия в обязательном порядке должна завершаться промывкой портсистемы физиологическим раствором с гепарином. Если пациент не получает лечение длительное время, требуется промывать порт каждые 4-6 недель. За время существования рентгенохирургической службы в МГОБ № 62 с 2009 года было имплантировано в общей сложности более 800 порт-систем. Использование имплантируемых порт-систем является достаточно простой, удобной и современной методикой и может быть рекомендовано к более широкому внедрению в лечение пациентов как с онкологическими заболеваниями, так и без таковых.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

175

Послеоперационный парез кишечника — проблема абдоминальной хирургии (обзор литературы) И.А. Соловьев, А.В. Колунов Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург

Соловьев Иван Анатольевич доктор медицинских наук, доцент, заместитель начальника кафедры военно-морской и госпитальной хирургии 190020, г. Санкт-Петербург, Старопетергофский проспект, д. 2 тел. (812) 251-31-33, e-mail: ivsolov@yandex.ru

Одной из актуальных проблем абдоминальной хирургии является послеоперационный парез кишечника. Больные, перенесшие обширные полостные оперативные вмеша тельства, являются группой риска его развития. В связи с этим огромное значение имеет адекватное ведение ранне го послеоперационного периода. В статье изложены современные данные о патогенезе послеоперационного пареза кишечника, рассмотрены раз личные методы его диагностики и лечения. Одним из наибо лее патогенетически обоснованных считается применение в комплексном лечении послеоперационного пареза кишеч ника серотонина адипинат. Ключевые слова: парез кишечника, послеоперационный период, лечение, серотонин, электрогастроинтестиногра фия.

Postoperative intestinal paresis — the problem of abdominal surgery (the literature review) I.A. Solovyev, A.V. Kolunov Military-medical academy named by S.M. Kirov, St. Petersburg One of the important problems of abdominal surgery is postoperative intestinal paresis. The patients who have transferred extensive abdominal surgery, are group of risk of its development. Therefore, great importance is the adequate management of early postoperative period. The article describes the current data on the pathogenesis of postoperative intestinal paresis, considered various methods of diagnosis and treatment. One of the most pathogenetic considered as used in complex treatment of postoperative intestinal paresis serotonin adipinate. Key words: intestinal paresis, postoperative period, treatment, serotonin adipinate, electrogastrointestinography.

Этиология, патогенез моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта после операций на органах брюшной полости. Парез желудочно-кишечного тракта является вторым по частоте наблюдаемых послеоперационных осложнений [7, 34, 38]. Патогенез его весьма сло-

жен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [38, 43, 49, 55, 64, 66]. Чаще всего парез желудочно-кишечного тракта встречается после обширных абдоминальных операций [15, 61, 64, 72]. Многие авторы это объясняют тем, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется бога-

хирургия. онкология. на правах рекламы

176

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тая рецепторами брюшина, вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов желудочно-кишечного тракта, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехоламинов [5, 44, 50, 64, 75, 76]. В связи с этим многие авторы оценивают развитие послеоперационного пареза желудочнокишечного тракта как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции [38, 54]. Нарушение функции желудочно-кишечного тракта является наиболее частым и тяжелым осложнением перитонита. По мнению большинства исследователей, в патогенезе перитонита одним из ключевых факторов прогрессирования заболевания является синдром энтеральной недостаточности. Он рассматривается в качестве патологического симптомокомплекса, возникающего при острой хирургической патологии и травмах органов брюшной полости и сопровождающегося нарушением всех функций пищеварительного тракта, когда кишечник становится основным источником интоксикации и развития полиорганной недостаточности [6, 10, 17, 21, 52, 74]. При развитии воспаления в брюшной полости одним из патогенетических механизмов, определяющих изменение моторной функции желудочно-кишечного тракта, является нарушение взаимоотношения между симпатическ ой и парасимпатической нервными системами. Гипертонус симпатической нервной системы распространяется не только на гладкие мышцы кишечной стенки, но и на снабжающие их сосуды, что приводит, с одной стороны, к угнетению моторики кишечника, с другой (в результате нарастающего артериального спазма) к резкому снижению регионарного кровотока [6, 60, 78]. В начале развития парез желудочно-кишечного тракта может быть обусловлен дисфункцией со стороны эндокринных механизмов регуляции: 1) выб росом катехоламинов; 2) активацией каллекриинкининовой системы с избыточным поступлением в кровоток гистамина, брадикинина, протеолитических ферментов и других биологически активных веществ; 3) снижением биологической активности клеток APUD-системы (серотонина [субстанции Р] и мотилина), участвующих в работе мигрирующего миоэлектрического комплекса кишки и периферической гемоциркуляции [3, 36, 53]; 4) дисрегуляторным поступлением секретина, холецистокинина и энтероглюкагона [21]. В основе экспериментальных и клинических исследований была создана концепция о роли серотонина и серотониновых рецепторов в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, являющейся составной частью клинического синдрома серотониновой недостаточности. В настоящее время известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций желудочно-кишечного тракта. Наибольший запас серотонина в организме находится в желудочно-кишечном тракте, составляя более чем 95% от серотонина во всем организме [16, 28, 30]. Основная часть серотонина содержится в энтерохроматофинных клетках эпителия, в пределах которого серотонин синтезируется из L-триптофана и хранится в секреторных гранулах. Энтерохроматофинные клетки вкраплены в кишечном эпителии главным образом в области крипты [68, 70]. Серотонин также присутствует в серотонинергических нейронах тонкокишечной нервной системы. Некоторые функции «тонкокишечного» серотонина уже изучены в настоящее время.

‘2 (67) май 2013 г. Во-первых, серотонин действует как медиатор межнейрональных связей в мышечной оболочке тонкой кишки [77]. Во-вторых, серотонин, выделяемый из энтерохроматофинных клеток, в ответ на химическую или механическую стимуляцию, воздействует на желудочно-кишечную моторику и кишечный транспорт электролитов [59, 69]. Перистальтика различных отделов кишечника координируется нейронами тонкокишечной нервной системы, которые после активации серотониновых механизмов выпускают другие медиаторы [57]. Кроме того, внешние сенсорные нейроны, активируемые серотонином, инициируют физическое восприятия от кишечника, которые в себя могут включать ощущение тошноты, метеоризма и боли [56]. Также серотонин, находящийся в энтерохроматофинных клетках, регулирует рост соседних эпителиоцитов [73] и может замедлять кишечное поглощение сахара [37] и L-альфа-аминоизокапроновой кислоты [71]. В основе дисфункции гладкой мускулатуры лежит нарушение взаимодействия серотонина с серотониновыми рецепторами гладкой мускулатуры [28]. Видимо, при перитоните нарушается его синтез [58] и, как следствие, возникает серотониновая недостаточность, приводящая к гладкомышечной недостаточности. Установлено, что у больных с перитонитом уровень эндогенного серотонина снижен в 2,5 раза по сравнению с нормальными показателями [29]. Согласно данной концепции дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. На основе экспериментальных и клинических исследований [27, 30] установлено, что при патологических состояниях в организме увеличивается количество лигандов серотониновых рецепторов. Лиганды серотониновых рецепторов подразделяются на агонисты и антагонисты. Антагонисты серотонина при взаимодействии с серотониновыми рецепторами вызывают паралич гладкой мускулатуры. Агонисты, напротив, вызывают спазм гладкой мускулатуры. Согласно данной концепции дисфункция гладкой мускулатуры, возникшая в результате нарушения взаимодействия серотонина с его рецепторами, ведет к нарушению эндогенной вазомоторики, нарушению микроциркуляции, к возникновению локальной и региональной гипоксии, повреждению и некрозу тканей. В дальнейшем миоциты оказываются неспособными к восприятию нервных импульсов ввиду выраженных метаболических сдвигов и внутриклеточных электролитных нарушений. Все это ведет к растяжению кишечных петель и повышению внутриполостного давления, приводя к повреждению, как всей пищеварительной системы, так и других функциональных систем гомеостаза [27, 28]. Возникающий застой сопровождается местным повышением венозного давления, приводя к угнетению резорбции газов и дальнейшему увеличению внутрикишечного давления. Когда величина последнего достигает уровня диастолического давления, прекращается всасывание жидкости, что, в свою очередь, обуславливает еще более выраженное растяжение тонкой кишки и нарушение питания кишечной стенки [21, 38]. Эти процессы усугубляются прогрессирующей эндогенной интоксикацией, которая увеличивает степень гипоксии кишечной стенки, формируя «порочный круг». Токсическое действие на кишечную стенку прямо и косвенно оказывают экзо- и эндотоксины, а также «факторы агрессии» и продукты метаболизма

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. непрерывно размножающейся микрофлоры, колонизирующей проксимальные отделы [52]. Когда к угнетению моторики кишечника присоединяется снижение интрамурального кровотока, интенсивность процессов переваривания и всасывания резко снижается, достигая критического уровня. Объем нарушения местного кровотока в первую очередь зависит от степени дилатации петли кишечника и силы сдавления сосудов в ее стенке. При уровне давления в просвете кишки выше 100 мм рт. ст. наблюдается глубокое нарушение фильтрационной функции капилляров с резким ограничением потребления кислорода тканями и нарастанием ишемии кишечной стенки, последняя развивается при снижении кровотока в кишечной стенке на 50% от должного объема [48]. В условиях кишечной ишемии происходит уменьшение содержания в тканях кислорода и питательных веществ (при увеличении концентрации активных токсических окислителей), развивается тканевой ацидоз, возникает гиперпродукция паракринных субстратов (гистамина, серотонина, брадикинина, оксида азота, лейкотриенов, тромбоксанов, интерлейкинов-1, 2, 4, 6, 8, 10, эндотелеинов, комплемента и тромбина) [9, 18, 33]. Тем самым, на наш взгляд, происходит истощение запасов этих веществ, что в конце концов может приводить к их стойкому дефициту. С развитием пареза кишечника и, как следствие, задержкой пассажа кишечного содержимого происходят интенсивный рост и изменения микрофлоры тонкой кишки. А в условиях воспаления брюшины развивается дисбаланс между различными видами микроорганизмов и их распределением по различным отделам кишечника. Усиленное размножение патогенной аллохтонной (чужеродной, не из данного участка желудочнокишечного тракта) микрофлоры ослабляет местную иммунную защиту слизистой оболочки, приводя к снижению ее барьерной функции; угнетению функциональной активности лимфатической и ретикулоэндотелиальной систем; потере антагонистической свойств у нормальной микрофлоры кишечника по отношению к патогенным и гнилостным микробам; падению витаминообразующей и ферментной функции [18]. Это в значительной мере сказывается на эффективности противоинфекционной защиты в целом. Выделяемые патогенными микроорганизмами капсульные антигены белковой и полисахаридной природы обеспечивают избирательную возможность их адгезии к поверхности энтероцитов. После фиксации микробных клеток наблюдается их пролиферация. Выделяющийся при этом энтеротоксин (эндотоксин), вызывает нарушение транспорта электролитов, приводя к усиленной секреции в просвет кишки, водному дисбалансу и выраженной дегидратации организма. Образованные аллохтонными патогенными микроорганизмами экзотоксины приводят к метаболической дисфункции покровных клеток; нарушению соотношения между секрецией и абсорбцией жидкости; оказывают цитотоксический эффект, сопровождающийся разрушением клеточных мембран эпителиоцитов [6, 9, 52]. Разнонаправленное воздействие этих многочисленных патогенных факторов на структурные образования слизистой оболочки кишечника приводит к резкому изменению ее свойств (особенно, барьерных) и «прорыву» патогенной микрофлоры в лимфатическое русло, портальный кровоток и даже свободную брюшную полость. Процесс этот получил название «бактериальной транслокации» [18, 21, 74]. В настоящее время именно этому патологическому синдрому придается ведущая роль в насыщении орга-

177

низма эндотоксином (с включением липополисахаридного комплекса), являющимся основным индуктором развития синдрома системного воспалительного ответа, абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности. Именно с интенсивностью бактериальной трансл окации связывают характер и выраженность эндогенной интоксикации, развитие и прогрессирование синдрома полиорганной дисфункции [6, 9, 18, 21, 52, 74]. Таким образом, патогенетические причины послеоперационного пареза кишечника разнообразны, но в нашем понимании заслуживает внимание теория серотониновой недостаточности, которая предложена Симоненковым А.П. [27, 28]. Диагностика пареза кишечника в раннем послеоперационном периоде До настоящего времени объективные методы контроля над состоянием деятельности органов желудочно-кишечного тракта недостаточно внедрены в клиническую практику. Многие авторы ограничиваются лишь показателями сроков отхождения газов и появления первого стула [40, 62, 67]. В то же время ранняя диагностика послеоперационного пареза могла бы быть существенным дополнением к рутинным физикальным методам исследования больного: общего осмотра пациента, аускультации перистальтических шумов. Некоторые предлагаемые методы диагностики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (баллонография, иономанометрия, прямая миография и др.) малопригодны из-за тяжести состояния больных в раннем послеоперационном периоде [28]. Некоторыми авторами [25, 34] доказана практическая ценность фоноэнтерографического исследования органов брюшной полости. Графическое изображение кишечных шумов позволяет достоверно диагностировать угнетение моторики в послеоперационном периоде. В течение последних десятилетий при изучении деятельности органов желудочно-кишечного тракта используется графическая запись электрической активности гладких мышц — электрогастроэнтерограмма [7, 11, 19, 35]. Необходимо учитывать, что электрические потенциалы органов брюшной полости очень малы и существующая электрофизиологическая аппаратура для исследования таких низкоамплитудных биопотенциалов должна иметь тракты усиления, которые в свою очередь могут давать искажение сигналов. К тому же исследователи подчеркивают трудоемкость математической и графической обработки записей, что также ограничивает использование подобных методик в клинике [19, 46]. В дальнейшем, с целью упрощения методики и получения более объективных данных, предложили располагать кожные электроды не в проекции желудка и кишечника, а на конечностях, как при электрокардиографии, доказав диагностическую ценность этого метода и выявив четкую корреляцию между получаемыми в ходе исследования сигналами с конечностей и брюшной стенки. Внедрение такой периферической электрографии в клиническую практику позволило оценить состояние моторной деятельности желудка и кишечника при ряде терапевтической и хирургической патологии [12, 22]. Возможность регистрации биопотенциалов с поверхности тела избавляет исследователей и клиници-

хирургия. онкология. на правах рекламы

178

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

стов от технически сложных и не всегда безопасных инвазивных методов изучения моторики желудочнокишечного тракта [2, 3, 5]. Однако, по мнению Chen J.D.L. электрогастроэнтерограмма не дает полезной информации, так как ее трудно стандартизировать [46]. Имеются попытки анализа электрогастроэнтерографической кривой с помощью введения полученной информации в ЭВМ. Решение этой задачи отражено в большинстве работ как отечественных, так и зарубежных ученых [4, 14, 47]. Представляя данные электрогастроэнтерограмм с последующей компьютерной обработкой, исследователи воздержанно высказываются о клинической значимости электрогастроэнтерографии, подчеркивая недостатки метода [39, 47]. Другие исследователи [1, 20, 31] в ходе выполнения исследования выявили информативность периферической компьютерной электрогастроэнтерографии в объективной диагностике моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у больных с распространенным перитонитом. Таким образом, наиболее перспективным, обоснованным и неинвазивным методом оценки моторноэвакуаторной функции всех отделов желудочнокишечного тракта является метод периферической электрогастроинтестинографии. Современные принципы лечения послеоперационного пареза кишечника Нормальная моторика является результатом координированной контрактильной активности гладких мышц на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Эта активность регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладких мышц, рефлексами, пути, которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и влиянием центральной нервной системы. По данным многих исследователей, каждая из этих систем играет, возможно, независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза желудочнокишечного тракта и потому лечение должно быть многокомпонентным. С учетом вышеперечисленных звеньев патогенеза строится примерная программа лечебных мероприятий, направленных на разрешение послеоперационного пареза и связанных с ним метаболических нарушений. В каждом конкретном случае проводится индивидуальная коррекция, каждый пункт которой выполняет задачи не одного, а нескольких патогенетически обоснованных лечебных направлений. Анализируя неудовлетворительные результаты в разрешении послеоперационных парезов желудочнокишечного тракта, клиницисты связывают их с двумя основными причинами. Во-первых, в широкой клинической практике доминирует стандартный подход врачей к выбору лечебных мероприятий без учета патогенеза заболевания [34]. Во-вторых, практический опыт лечения послеоперационных парезов свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда он уже развивается, в то время как мероприятия по лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления клинических признаков пареза [7, 8, 11, 14]. Что касается методов лечения послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта на современном этапе, то большинство авторов склоняются к комплексной терапии, направленной на патогенетическое решение этой проблемы. Во многих хирурги-

‘2 (67) май 2013 г. ческих клиниках лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта остается рутинным и порой односторонним [5, 13, 15, 33]. По мнению Livingston E.N. [64], назоинтестинальная интубация остается единственным эффективным средством при лечении пареза. В последнее время оказалось также перспективным раннее начало энтерального (зондового) питания, которое способствует более раннему восстановлению функциональной активности желудочно-кишечного тракта [13]. Ряд авторов отмечает положительное влияние на моторику кишечника в послеоперационном периоде применение жевательной резинки у больных с послеоперационным парезом [51]. Имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочно-кишечного тракта использование пробиотиков в пред- и послеоперационном периоде у хирургических больных [42]. Многие авторы предлагают различные схемы медикаментозного воздействия для разрешения послеоперационного пареза [13, 18, 24]. Оценивая лекарственную терапию, направленную на стабилизацию желудочно-кишечной моторики в условиях пареза, замечено, что многие препараты малоэффективны и дают побочные эффекты [34]. В обычной клинической практике основными препаратами для лечения парезов остаются антихолинэстеразные (прозерин, убретид и др.). Эффективность их не всегда однозначна, а побочные эффекты выражены. Так, прозерин и его аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце и в связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие прозерина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно, а на толстую кишку он вообще не оказывает никакого действия [14, 41]. Закиров Д.Б. отмечает, что прозерин не координирует нарушенную моторику кишечника в отличие от убретида, который значительно повышает электрическую активность всех отделов желудочно-кишечного тракта и улучшает их ритмичность. Также имеются сведения о положительном влиянии на моторику желудочнокишечного тракта применение бесакодила у пациентов, перенесших операцию на толстой кишке. Обширные реконструктивные операции на органах брюшной полости неизбежно приводят к раздражению интерорецепторов, поэтому патогенетически оправдано применение ганглиоблокаторов [17, 24]. Применение временной ганглиоплегии пентамином [25] в сочетании с традиционными методами лечения пареза кишечника у больных разлитым гнойным перитонитом позволяет улучшить микроциркуляцию за счет восстановления симпатических влияний и повысить эффективность центральной гемодинамики. А за счет нормализации парасимпатических воздействий вегетативной нервной системы, раньше восстановить моторно-эвакуаторную функцию желудочнокишечного тракта и вследствие этого уменьшить выраженность синдрома системного воспалительного ответа и болевого абдоминального синдрома. Однако выраженный вазоплегический эффект этих препаратов является препятствием для использования их у тяжелых больных, имеющих склонность к гипотонии. Для лечения послеоперационного пареза широко используется метоклопрамид (церукал). Но после углубленного распространенного изучения оказалось, что церукал снижает суммарную электрическую активность в основном желудка и тонкой кишки, угнетая их сократительную активность и способствуя восстанов-

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. лению сокращений двенадцатиперстной кишки [14]. Анализ результатов фармакологического лечения послеоперационного пареза показал, что положительного эффекта адреноблокаторов, холиномиметиков и антихолинэстеразных препаратов на моторику желудочно-кишечного тракта можно ожидать лишь при парезах легкой и средней степени тяжести (113). Много работ посвящено влиянию серотонина на моторно-эвакуаторную функцию желудочнокишечного тракта. Климов П.К. во время исследований установил, что серотонин в дозах 0,1 мг/кг вызывает сильную перистальтическую деятельность желудка и тонкой кишки. Результаты были подтверждены электрофизиологическими и рентгенологическими исследованиями [15]. В работе Симоненкова А.П. предложен способ лечения послеоперационного пареза желудочнокишечного тракта серотонина адипинатом, который представляет собой естественное биологически активное вещество, способствующее сокращению мышечных клеток, минуя вегетативную нервную систему. По данным автора, после внутримышечного введения серотонина адипината в дозе 0,2-0,3 мг/кг усиливается электрическая активность тощей кишки и наблюдается более упорядоченный и стабильный ритм сократительной активности тонкой кишки [26]. Под воздействием серотонина активируется перистальтическая активность кишечника. Тропская Н.С. (2003) показала, что после введения серотонина адипината в полость тонкой кишки в ранние сроки после операций на органах брюшной полости наблюдалась распространяющаяся сократительная активность от желудка к тощей кишке, а нормализация всех параметров моторики желудочно-кишечного тракта регрессировало с 7 до 4 суток [32]. В клинических наблюдениях описан положительный опыт применения серотонина адипината при внутривенном капельном введении в количестве 20ЛИТЕРАТУРА 1. Алимов Р.Р. Диагностика и лечение пареза желудочно-кишечного тракта при панкреотогенном перитоните: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб, 2007. — 23 с. 2. Бердников А.В. Электромиографическая активность желудочнокишечного тракта в выборе показаний и резекции желудка / А.В. Бердников, В.М. Солдаткин, В. А. Филиппов и др. // Радиоэлектроника в медицинской диагностике: докл. на междунар. конф. — М., 1999. — С. 149-152. 3. Биряльцев В.Н. Электрогастроэнтерография в хирургической гастроэнтерологии / В.Н. Биряльцев, А.В. Бердников, В.А.Филиппов, Н.А. Велиев. — Казань.: Изд-во Казан. гос. тех. ун-та, 2003. — 156 с. 4. Богданов А.Е. Периферическая компьютерная электрогастроэнтерография в диагностике ранней спаечной кишечной непроходимости / А.Е. Богданов, В.А. Ступин, Д.Б. Закиров // Острые хирургические заболевания брюшной полости. — Ростов н/Д, 1991.— С. 21-23. 5. Брискин Б.С. Лечение больных с нарушением моторно-эвакуаторной функции кишечника / Б.С. Брискин, Л.И. Шугорева // Хирургия. — 1986. — № 3. — С. 11-15. 6. Гаин Ю.М. Энтеральная недостаточность при перитоните: теоретические и практические аспекты, диагностика и лечение / Ю.М. Гаин, С.И. Леонович, С.А. Алексеев. — Молодечно, 2001. — 265 с. 7. Гальперин Ю.М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника / Ю.М. Гальперин. — М.: Медицина, 1975. — 217 с. 8. Грибков Ю.И. Ранняя диагностика и лечение послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта / Ю.И. Грибков, А.С. Урбанович // Хирургия. — 1992. — № 2. — С. 120-123. 9. Гринев М.В. Хирургический сепсис / М.В. Гринев, М.И. Громов, В. Е. Комраков. — СПб-М.: ОАО «Типография «Внешторгиздат», 2001. — 315 с. 10. Демидов Г.И. Выбор способа декомпрессии кишечника для профилактики и лечения послеоперационной кишечной непроходимости / Г.И. Демидов, А.Ю. Сапожков, Н.И. Гончаренко, В.И. Никольский // Вестн. хир. — 1984. — Т. 132, № 2. — С. 39-42. 11. Доценко Н.Я. Сравнение информативности регистрации трех методов регистрации моторики кишечника / Н.Я. Доценко // Пат. физиол. и эксперим. тер. — 1990. — № 2. — С. 42-43. 12. Евдокименко В.В. Особенности моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки при панкреатите: автореф. дис. … канд. мед. наук. — Красноярск, 2006. — 25 с.

179

60 мг в сутки в ранние сроки послеоперационного периода для восстановления перистальтики при функциональной кишечной непроходимости. При этом продолжительность введения препарата составила от 2 до 5 суток, получены удовлетворительные клинические результаты, связанные с быстрой нормализацией кишечной перистальтики [28, 30]. В последние годы особый интерес вызывает электростимуляция желудочно-кишечного тракта [23, 63, 65]. Основанием для ее применения стали фундаментальные физиологические исследования, которые доказали, что гладкомышечные клетки являются электровозбудимыми и обладают электрическим ритмом [15], которым можно управлять [7, 11, 19]. Однако некоторые авторы считают, что литературные данные по применению электростимуляции для лечения послеоперационного пареза пока не очень обнадеживают [46]. Установлены соответствия периодичности изменений биоэлектрической активности и ритма перистальтической деятельности желудка человека. Показано, что каждому отделу желудочно-кишечного тракта соответствует свой электрический ритм, который в норме является постоянной величиной и может изменяться при патологических условиях [35, 47]. Таким образом, применяемые физические и лекарственные методы консервативной терапии послеоперационного пареза кишечника не всегда эффективны, по-видимому, причиной этого является не обоснованно выбранные препараты с точки зрения патогенеза или препараты, имеющие положительный эффект в короткий промежуток времени и способные в некоторых случаях только усугубить состояние больного. На наш взгляд, применение серотонина в целях лечения послеоперационного пареза кишечника является наиболее патогенетически обоснованным и может способствовать улучшению результатов лечения больных с послеоперационным парезом кишечника. 13. Ермолов А.С. Синдром кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии / А.С. Ермолов, Т.С. Попова, Г.В. Пахомова и др. — М.: МедЭкспертПресс, 2005.— 460 с. 14. Закиров Д.Б. Оценка моторно-эвакуаторной функции органов желудочно-кишечного тракта у хирургических больных: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1994. — 23 с. 15. Климов П.К. Функциональные взаимосвязи в пищеварительной системе / П.К. Климов. — Л.: Наука, 1976. — 272 с. 16. Козлов И.А. Первый опыт назначения серотонина адипината для коррекции сосудистой недостаточности у кардиохирургических больных / И.А. Козлов, Т.В. Клыпа, В.Ю. Рыбаков и др. // Вестник инт. тер. — 2006. — № 1. — С. 8-10. 17. Курыгин А.А. Моторная функция тонкой кишки в норме и при некоторых патологических состояниях / А.А. Курыгин, Багаев В.А., Ал.А. Курыгин и др. — СПб: Наука, 1994. — 202 с. 18. Курыгин А.А. Полиорганная недостаточность при шокогенных травмах и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости / А.А. Курыгин, М.Д. Ханевич, О.Н. Асанов и др. — СПб: Сфинкс, 1996. — 370 с. 19. Лебедев Н.Н. Широкополосная многоканальная электрогастрография и периодическая моторика желудочно-кишечного тракта / Н.Н. Лебедев, Л.А. Михайлов // Физиология человека. — 1991. — Т. 17, № 4. — С. 54-66. 20. Малков И.С. Оценка электромиографической активности желудочнокишечного тракта у больных острым разлитым перитонитом / И.С. Малков, В.Н. Биряльцев, В.А. Филиппов и др. // Анналы хир. — 2004. — № 6. — С. 66-69. 21. Петров В.П. Кишечная непроходимость / В.П. Петров, И.А. Ерюхин. — М.: Медицина, 1999. — 285 с. 22. Пономарева А.П. Электромиографическая оценка моторики желудочно-кишечного тракта в педиатрии / А.П. Пономарева, С.В. Бельмер, А.А. Коваленко и др. // Материалы X Конгресса детских гастроэнтерологов России / под общ. ред. акад. РАМН В.А. Таболина. — М., 2003. — С. 174. 23. Пономаренко Т.П. Электроакупунктурная стимуляция в лечении послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника / Т.П. Пономаренко, С.А. Хакимов, И.Н. Державина и др. // Анестезиология и реаниматология. — 1992. — № 2. — С. 67-69. 24. Ревин Г.О. Моторная функция толстой кишки после стволовой ваготомии с пилоропластикой: автореф. дис. … канд. мед. наук. — СПб,

хирургия. онкология. на правах рекламы

180

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

2003. — 23 с. 20. Сафронов Б.Г. Диагностика и коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей с хирургическими заболеваниями, сопровождающимися болевым абдоминальным синдромом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Москва, 2007. — 44 с. 26. Симоненков А.П. Профилактика и лечение послеоперационного пареза кишечника серотонина адипинатом: автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1987. — 28 с. 27. Симоненков А.П. Профилактика и лечение серотониновой недостаточности у хирургических больных / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров // Хирургия. — 2003. — № 3. — С. 76-80. 28. Симоненков А.П. Применение серотонина адипината для восстановления нарушенной функции гладкой мускулатуры у хирургических и терапевтических больных / А.П. Симоненков, В.Д. Федоров, В.М. Клюжев и др. // Вест. инт. тер. — 2005. — № 1. — С. 53-57. 29. Синенченко Г.И. Эндолимфатическая инфузия серотонина адипината в лечении послеоперационного пареза кишечника / Г.И. Синенченко, В.Г. Вербицкий, А.В. Колунов// Мед. вестн. МВД. — 2006. — № 2. — С. 21-23. 30. Смирнова В.И. Лечение гладкомышечной недостаточности у хирургических больных / В.И. Смирнова, А.П. Симоненков, В.В. Казеннов и др. // Хирургия. — 1998. — № 3. — С. 31-32. 31. Ступин В.А. Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике / В.А. Ступин, Г.О. Смирнова, Д.Б. Закиров и др. // Лечащий врач. — 2005. — № 2. — С. 60-62. 32. Тропская Н.С. Влияние серотонина адипината на электрическую активность желудка и тонкой кишки в раннем послеоперационном периоде / Н.С. Тропская, Г.И. Соловьева, Л.Ф. Порядков и др. // Тез. докл. на 7-м международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание». — Москва, 22-24 октября 2003. — С. 116. 33. Ханевич М.Д. Перитонит: Инфузионно-трансфузионная и детоксикационная терапия / М.Д. Ханевич, Е.А. Селиванов, П.М. Староконь.— М.: МедЭкспертПресс, 2004. — 205 с. 34. Черпак Б.Д. Профилактика и лечение послеоперационных парезов и параличей пищеварительного канала: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Киев, 1988. — 44 с. 35. Abell Th.L. Electrogastrography. Current assessment and future perspectives / Th. L. Abell, J.R. Malagelada // Dig. Dis. Sci. — 1988. — Vol. 33, N 8. — P. 982-992. 36. Adrian T.E. Human distribution and release of a putative new gut hormone, peptide YY / T.E. Adrian, G.L. Ferri, A.J. Bacarese-Hamilton // Gastroenterology. — 1985. — Vol. 89, N 5. — P. 1070-1077. 37. Arruebo M.P. Effect of serotonin on D-galactose transport across the rabbit jejunum / M.P. Arruebo, J.E. Mesonero, M.D. Murillo et al. // Reprod. Nutr. Dev. 1989. — Vol. 29, N 4. — P. 441-448. 38. Baker L.W. Postoperative intestinal motility. An experimental study on dogs / L.W. Baker, D.R. Webster // Brit. J. Surg. — 1968. — Vol. 55, N 5. — P. 374-378. 39. Barbar M. Electrogastrography versus gastric emptying scintigraphy in children with symptoms suggestive of gastric motility disorders / M. Barbar, R. Steffen, R. Wyllie et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2000. — Vol. 30, N 2. — P. 193-197. 40. Barzoi G. Morphine plus bupiva-caine vs. morphine peridural analgesia in abdominal surgery: the effects on postoperative course in major hepatobiliary surgery / G. Barzoi, S. Carluccio, B. Bianchi et al. // HPB Surg. — 2000. — Vol. 11, N 6. — P. 393-399. 41. Bauer A.J., Boeckxstaens G.E.: Mechanisms of postoperative ileus // Neurogastroenterol Motil. — 2004. — Vol. 16. — P. 54-60. 42. Bengmark S., Gil A.: Bioecological and nutritional control of disease: prebiotics, probiotics, and synbiotics // Nutr Hosp. — 2006. — Vol. 21. — P. 72-84. 43. Bohm B. Postoperative intestinal motility following conventional and laparoscopic intestinal surgery / B. Bohm, J.W. Milsom, V.W. Fazio // Arch. Surg. — 1995. — Vol. 130, N 4. — P. 415-419. 44. Boeckxstaens G.E. Activation of an adrenergic and vagally-mediated NANC pathway in surgery-induced fundic relaxation in the rat / G.E. Boeckxstaens, D.P. Hirsch, A. Kodde, et al. // Neurogastroenterol. Motil. — 1999. — Vol. 11, N 6. — P. 467-474. 45. Brandt L.J. Ischemic and vascular lesions of the bowel / L.J. Brandt, S.J. Boley // Gastrointestinal Disease, 5th ed. Philadelphia, W.B. Saunders, 1993. — P. 1927-1961. 46. Chen J.D.Z. Clinical applications of electrogastrography / J.D.Z. Chen, R.W. McCallum // Amer. J. Gastroenterol. — 1993. — Vol. 88, N 9. — P. 1324-1336. 47. Chen J.D.Z. Electrogastrography: measurement, analysis and prospective applications / J.D.Z. Chen, R.W. McCallum // Med. Biol. Eng. Comput. — 1991. — Vol. 29, N 3. — P. 339-350. 48. Clavien P.A. Diagnosis and management of mesenteric infarction / P.A. Clavien // Br. J. Surg. — 1990. — Vol. 77, N 6. — P. 601-603. 49. Condon R.F. Resolution of postoperative ileus in humans / R.F. Condon, V.E. Cowles, W.J. Schulte et al. // Ann. Surg. — 1986. — Vol. 203. — P. 574-581. 50. Courtney T.L. Gastric electrical stimulation as a possible new therapy for patients with severe gastric stasis / T.L. Courtney, E.D. Shirmer, B.E. Bellahsene

‘2 (67) май 2013 г. et al. // Gastroenterology. — 1991. — Vol. 100, N 5. — Pt 2. — P. A882. 51. De Castro S.M., van den Esschert J.W., van Heek N.T. et al: A systematic review of the efficacy of gum chewing for the amelioration of postoperative ileus // Dig Surg. — 2008. — Vol. 25. — P. 39-45. 52. Deitch E.A. Bacterial translocation: the influence of dietary variables / E.A. Deitch // Gut. — 1994. — Vol. 35, Suppl.1. — P. S23-S27. 53. Espat N.J. Vasoactive intestinal peptide and substance P receptor antagonists improve postoperative ileus / N.J. Espat, G. Cheng, M.C. Kelley // J. Surg. Res. — 1995. — Vol. 58, N 6. — P. 719-723. 54. Galligan J.J. Migration of the myoelectric complex after interruption of the myenteric plexus: intestinal transection and regeneration of enteric nerves in the guinea pig / J.J. Galligan, J.B. Furness, M. Costa // Gastroenterology. — 1989. — Vol. 97, N 5. — P. 1135-1146. 55. Garcia-Caballero M. The evolution of postoperative ileus after laparoscopic cholecystectomy: a comparative study with conventional cholecystectomy and sympathetic blockade treatment / M. Garcia-Caballero, C. Vara-Thorbeck // Surg. Endosc. — 1993.— Vol. 7, N 5. — P. 416-419. 56. Gershon M.D. Review article: roles played by 5-hydroxytryptamine in the physiology of the bowel / M.D. Gershon // Aliment. Pharmacol. Ther. — 1999. — Vol. 13, Suppl. 2. — P.15-30. 57. Grider J.R. 5-Hydroxytryptamine4 receptor agonists initiate the peristaltic reflex in human, rat, and guinea pig intestine / J.R. Grider, A.E. Foxx-Orenstein, J.G. Jin // Gastroenterology. — 1998. — Vol. 115, N 2. — P. 370-380. 58. Haverback B.J. Serotonin and the gastrointestinal tract / B.J. Haverback, J.D. Davidson // Gastroenterology. — 1958. — Vol. 35, N 6. — P. 570-578. 59. Imada-Shirakata Y. Serotonin activates electrolyte transport via 5HT2A receptor in colonic crypt cells / Y. Imada-Shirakata, T. Kotera, S. Ueda et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. — 1997. — Vol. 230, Issue 2. — P. 437-441. 60. Jones R.S. Specific enhancement of neuronal responses to catecholamine by p-tyramine / R.S. Jones // J. Neurosci Res. 1981. — Vol. 6, N 1. — P. 49-61. 61. Kalff J.C. Surgical manipulation of the gut elicits an intestinal muscularis inflammatory response resulting in postsurgical ileus / J.C. Kalff, W.H. Schraut, R.L. Simmons et al. // Ann. Surg. — 1998. — Vol. 228, N 5. — P. 652-663. 62. Lee J. Epidural naloxone reduces intestinal hypomotility but not analgesia of epidural morphine / J. Lee, J.Y. Shim, J.H. Choi et al. // Canad. J. Anaesth. — 2001. — Vol. 48, N 1. — P. 54-58. 63. Lin Z. Advances in gastrointestinal electrical stimulation / Z. Lin, J.D.Chen // Crit. Rev. Biomed Eng. — 2002. — Vol. 30, N 4-6. — P. 419-457. 64. Livingston E.N. Postoperative ileus / E.N. Livingston, E.P. Passaro // Dig. Dis. Sci. — 1990. — Vol. 35, N 1. — P. 121-132. 65. Mason R.J. Gastric Electrical Stimulation: An Alternative Surgical Therapy for Patients With Gastroparesis / R.J. Mason, J. Lipham, G. Eckerling et al. // Arch Surg. — 2005. — Vol. 140, N9. — P. 841-848. 66. Mythen M.G. Postoperative Gastrointestinal Tract Dysfunction / M.G. Mythen // Anesth. Analg. — 2005. — Vol. 100, N 1. — P. 196-204. 67. Masuo K. The usetulness of postoperative continuous epidural morphine in abdominal surgery / K. Masuo, A. Yasui, Y. Nishida et al. // Surg. Today. — 1993. — Vol. 23, N 2. — P. 95-99. 68. Minami M. Pharmacological aspects of anticancer drug-induced emesis with emphasis on serotonin release and vagal nerve activity / M. Minami, T. Endo, M. Hirafuji // Pharmacol. Ther. — 2003. — Vol. 99, N 2. — P. 149-165. 69. Pan H. Activation of intrinsic afferent pathways in submucosal ganglia of the guinea pig small intestine / H. Pan, M.D. Gershon // J. Neurosci. — 2000. — Vol. 20, N 9. — P. 3295-3309. 70. Resnick R.H. Serotonin release by hydrochloric acid. I. In vivo and in vitro demonstration / R.H. Resnick, S.J. Gray // J. Lab. Clin. Med. — 1962. — Vol. 59. — Р. 462-468. 71. Salvador M.T. 5 HT receptor subtypes involved in the serotonininduced inhibition of L-leucine absorption in rabbit jejunum / M.T. Salvador, M.C. Rodriguez-Yoldi, A.I. Alcalde // Life Sci. — 1997. — Vol. 61, N 3. — P. 309-318. 72. Schwarz N.T. Pathogenesis of paralytic ileus: intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis / N.T. Schwarz, D. Beer-Stolz, R.L. Simmons et al. // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235, N 1. — P. 31-40. 73. Tutton P.J. Biogenic amines as regulators of the proliferative activity of normal and neoplastic intestinal epithelial cells (Review) / P.J. Tutton, D.H. Barkla // Anticancer Res. — 1987. — Vol. 7, N 1. — P. 1-12. 74. Van Leeuwen P.A. Clinic value of a translocation / P.A. Van Leeuwen, M.A. Boermeester, A. P. Нoudijk // Gut. — 1994. — Vol. 35, Suppl. 1. — P. S28-S34. 75. De Winter B.Y. Effect of adrenergic and nitrergic blockade on experimental ileus in rats / B.Y. De Winter, G.E. Boeckxstaens, J.G. De Man et al. // Br. J. Pharmacol. — 1997. — Vol. 120, N 3. — P. 464-468. 76. Tache Y. Role of CRF in stress-related alterations of gastric and colonic motor function / Y. Tache, H. Monnikes, B. Bonaz et al. // Ann. N Y Acad. Sci. — 1993. — Vol. 697. — P. 233-243. 77. Wade P.R. Analysis of the role of 5-HT in the enteric nervous system using anti-idiotypic antibodies to 5-HT receptors / P.R. Wade, H. Tamir, A.L. Kirchgessner // Am. J. Physiol. — 1994. — Vol. 266. — P. G403-G416. 78. Weiner N. Drugs that inhibit adrenergic nerves and block adrenergic receptors / N. Weiner // The Pharmacological Basis of Therapeutics. — 6-th Ed. — 1980. — P. 176-210.

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

181

УДК 616-022-08-084:615.28

Антисептический препарат «Мирамистин®» для профилактики и лечения инфекционновоспалительных заболеваний И.М. КИРИЧЕНКО ООО «Инфамед», г. Москва Кириченко Иван Михайлович руководитель отдела научных исследований и регистрации лекарственных средств ”ИНФАМЕД” 115522, г. Москва, Пролетарский проспект, д. 19, корп. 3. тел.: (800) 700-00-12 е-mail: kirichenko@infamed.ru

Antiseptic preparation «Miramistin ®» for prevention and treatment infectious - inflammatory diseases I.M. Kirichenko LLC “Infamed”, Moscow Оригинальный лекарственный препарат Мирамистин разработан в рамках программ по «Космической биотехнологии». Одной из задач программы был поиск и разработка нового препарата, который должен эффективно уничтожать большинство патогенных микроорганизмов и действовать таким образом, чтобы устойчивости к нему не возникало. Несомненно, он должен быть максимально безопасным для человека на Земле и в условиях Космоса. В результате многочисленных экспериментов удалось создать препарат, который, разрушая микроорганизмы, практически не дает побочных эффектов для человека, более того он обладает рядом полезных свойств: повышает местный иммунитет, снимает воспаление, ускоряет заживление и др. Разработанный препарат нового поколения Мирамистин, отвечает самым высоким требованиям эффективности и безопасности в лечении и профилактике. Многогранные исследования свойств Мирамистина были проведены в ведущих лабораториях России, Швеции и Германии. Препарат успешно прошел клинические исследования в ведущих научных центрах и клиниках и др., среди которых НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского (Москва), институт хирургии им. А. В. Вишневского РАМН (Москва), ММА им. Сеченова (Москва), НКЦ оториноларингологии МЗРФ (Москва), Медицинская академия последипломного образования (Санкт-Петербург), НМИ им. А. А. Богомольца (Киев), Дагестанская государственная медицинская академия (Махачкала), Институт общей и неотложной хирургии (Харьков), Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского (Симферополь), НИИ Вирусологии и эпидемиологии (Одесса), Институт

вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН (Москва), Институт сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (Москва) и другие. Изучение Мирамистина явилось основой для более чем 300 научных материалов, диссертаций, патентов, статей, методических рекомендаций и т.д. Мирамистин относится к группе катионных поверхностно активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Многочисленными научными и клиническими исследованиями доказана высокая активность Мирамистина в отношении бактерий, грибов, вирусов и простейших, включая госпитальные полирезистентные штаммы и микробные ассоциации, так же доказана способность Мирамистина повышать местный иммунитет, усиливать процессы регенерации, при этом подтверждено отсутствие повреждающего действия на ткани человека. Такое сочетание свойств Мирамистина позволяет успешно применять его для лечения и профилактики воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации. Препарат обладает широким спектром антимикробного действия, включая госпитальные штаммы, резистентные к антибиотикам. Оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, аэробных и анаэробных бактерий, спорообразующих и аспорогенных бактерии, в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам. Мирамистин оказывает противогрибковое действие на аскомицеты рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевые грибы (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida krusei и

хирургия. онкология. на правах рекламы

182

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

т.д.), дерматофиты (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleini, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis т.д.), а также на др. патогенные грибы, например, Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur), в виде монокультур и микробных ассоциаций, включая грибковую микрофлору с резистентностью к химиотерапевтическим препаратам. Препарат обладает противовирусным действием, особенно активен в отношении сложноустроенных вирусов (вирусы гриппа, герпеса, вирусы кори, паротита, ветряной оспы, лихорадки Денге, аденовирусы и др.) Также обладает действием против простейших (хламидии, трихомонады и др.). Необходимо отметить, что мирамистин повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков. Синергизм действия мирамистина с антибиотиками и другими препаратами позволяет сократить длительность лечения и значительно повысить эффективность терапии. Препарат обладает избирательностью действия, т.е. эффективно действует на патогенные микроорганизмы, не оказывая при этом отрицательного действия на ткани организма человека. Кроме того препарат обладает рядом других эффектов, а именно: повышает местный иммунитет, стимулируя защитные реакции в месте применения, за счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов; потенцирует активность моноцитарномакрофагальной системы, нормализуя транспортную функцию мерцательного эпителия (мукоцилиарный клиренс); оптимизирует процессы перекисного окисления липидов при эндобронхиальном введении больным с бронхо-легочной патологией; усиливает процессы регенерации, стимулируя эпите лизацию и репаративные процессы в ране, что ускоряет заживление; обладает противовоспалительным действием, за счет активизации процесса фибринолиза в очаге воспаления. При этом препарат не всасывается и не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки и кожные покровы, т.е. обладает местно-раздражающим и аллергизирующим действием. В отдельных случаях возможно кратковременное чувство жжения, которое безопасно, проходит самостоятельно и не требует отмены препарата. Показания к применению Хирургия, травматология. • Первичная хирургическая обработка раны • Гнойно-воспалительные процессы мягких тканей и опорно-двигательного аппарата (фурункулы, абсцессы, флегмоны, панариции, перитониты, остеомиелиты и др.) • Трофические язвы • Пролежни • Пред- , интра- и послеоперационная профилактика гнойно-воспалительных осложнений. Комбустиология: • Лечение ожогов I-IV степени (термических, химических, лучевых) • Профилактика инфицирования ожогов и лечение инфицированных послеожоговых ран • Лечение ожогов дыхательных путей • Пред- и послеоперационная обработка при дерматопластике. Челюстно-лицевая хирургия, стоматология:

‘2 (67) май 2013 г. • Первичная хирургическая обработка ран • Гнойно-воспалительные заболевания челюстнолицевой области • Воспалительные заболевания полости рта (стоматит, пародонтит, гингивит и др.) • Пред- и послеоперационная профилактика воспалительных осложнений при оперативном вмешательстве и протезировании Оториноларингология: • Гнойно-воспалительные заболевания среднего уха, наружного слухового прохода, придаточных пазух носа, гортаноглотки, трахеи (в составе комбинированной терапии и самостоятельно) • Тонзиллиты • Паратонзиллярные абсцессы • Механические, термические и химические повреждения слизистой оболочки ЛОР-органов. Терапия, Педиатрия, Пульмонология, Фтизиатрия: • Профилактика и лечение вирусных заболеваний, в частности, вызванных сложными вирусами (ОРЗ, грипп, герпес и др.) • Лечение осложнений воспалительных заболеваний, устранение остаточных явлений • В комплексной терапии антибиотиками, противовоспалительными, противотуберкулезными препаратами. Акушерство, Гинекология: • Гнойно-воспалительные процессы вследствие родовых травм, ран промежности и влагалища, инфицировании родовых путей, кесарева сечения. • Профилактика гнойных осложнений при проведении «малых» гинекологических операций (коагуляция эрозий, полипов, прерывание беременности, введение (извлечение) ВМС) • Воспалительные заболевания бактериальной, грибковой и вирусной этиологии (вагинит, вульвовагинит, эндометрит, цервицит и др.) • Лечение и профилактика заболеваний передающихся половым путем Урология: • Комплексное лечение острых и хронических урологических заболеваний специфической и неспецифической этиологии (уретрит, цистит, простатит, уретропростатит, баланопостит и др.) • Профилактика инфицирования при диагностических манипуляциях, а так же инфекции, вызванные нозокомиальными возбудителями • Профилактика воспалительных осложнений при проведении урологических операции. Проктология: • Проктит, парапроктит острый и хронический • Свищи прямой кишки • Аноскопия, ректороманоскомия (профилактика воспалений, при повреждениях, полученных в ходе исследования) • Анальные трещины • Копчиковый эпителиальный ход. Дерматовенерология: • Индивидуальная профилактика заболеваний передающихся половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес, генитальный кандидоз и др). Мирамистин является лидером среди препаратов для профилактики инфекций передающихся половым путем • Комплексное лечение венерических заболеваний • Лечение бактериальных, грибковых и вирусных заболеваний кожи и слизистых оболочек • Лечение акне (угревая сыпь) в комплексной тера-

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. пии и как самостоятельное средство Способы применения и дозы Хирургия, травматология, комбустиология С профилактической и лечебной целью мирамистином орошают поверхность ран и ожогов, рыхло тампонируют раны и свищевые ходы, фиксируют марлевые тампоны, смоченные антисептиком. Лечебную процедуру повторяют 2-3 раза в сутки (при необходимости чаще, повязки следует менять по мере высыхания) в течение 3-5 дней. При гнойно-воспалительных процессах в суставах применяют системное «проточное» промывание раны с вакуум-экстракцией в течение 10-14 дней. Стоматология При лечении среднего и глубокого кариеса обрабатывают мирамистином сформированные кариозные полости. При лечении воспалений пародонта, препарат вводят на турундах в пародонтальные карманы, в последующем наносят аппликации на десны. При лечении пульпита производят ирригации корневых каналов зубов. При стоматитах, гингивитах, пародонтитах применяют полоскание ротовой полости мирамистином 3-4 раза в сутки. Оториноларингология Раствор Мирамистина готов к применению и не требует разведения. При гнойных гайморитах во время пункции верхнечелюстную пазуху промывают достаточным количеством препарата. При острых ринитах закапывают 2-3 капли препарата 3-4 раза в день, промывают носовые пазухи Мирамистином 2 раза в день. При отитах закапывают Мирамистин во внешний слуховой проход по 1-2 капли 1-2 раза в день, на ночь вводят в слуховой проход тампон, пропитанный препаратом. Тонзиллиты и ларингиты лечат многократным полосканием горла раствором препарата. Терапия Для профилактики вирусных, простудных заболеваний 1 раз в день орошают слизистую оболочку полости рта и носа, область носогубного треугольника Мирамистином, что поможет укрепить иммунитет и противостоять вирусам. При лечении воспалительных заболеваний дыхательных путей, применяют ингаляции с Мирамистином 2-3 ингаляции в день в течение 5-7 дней, так же Мирамистин применяют в комбинации с антибактериальными препаратами. Акушерство-гинекология С целью профилактики послеродовой инфекции Мирамистин применяют в виде влагалищных орошений до родов (5-7 дней), в родах после каждого влагалищного исследования и в послеродовом периоде в виде тампонов с экспозицией 2 ч в течение 5 дней. При родоразрешении женщин путем кесарева сечения, непосредственно перед операцией обрабатывают влагали-

183

ще, во время операции — полость матки и разрез на ней, а в послеоперационном периоде вводят тампоны, смоченные мирамистином, во влагалище с экспозицией 2 ч. в течение 7 дней. Лечение воспалительных заболеваний женских половых органов проводят курсом в течение 2-х недель путем внутривлагалищного введения тампонов с антисептиком, а также органным электрофорезом препарата. Урология В комплексном лечении уретритов и уретропростатитов проводят впрыскивание мирамистина в уретру 1-2 раза в день в течение 10 дней, процедуры проводят через день. При лечении хламидийного уретрита в комплексной терапии применяют инстилляции раствора мирамистина, экспозицией на 10 мин. 2 раза в день, в течение 7 дней. Перед диагностическим исследованием мирамистин вводят в уретру, обработку повторяют по окончании манипуляции. При проведении урологических операций мирамистином обрабатывают операционное поле, послеоперационные швы, при необходимости возможно интраоперационное применение препарата. Проктология С профилактической и лечебной целью при лечении заболеваний прямой кишки, мирамистином орошают поверхность раны, рыхло тампонируют раны и свищевые ходы, фиксируют марлевые тампоны, смоченные препаратом. Процедуру повторяют 2-3 раза в сутки в течение 3-5 дней. При использовании инструментальных, эндоскопических методов исследования прямой кишки 3-4 мл Мирамистина вводят в анальный канал перед проведением манипуляции. Дерматология При лечении грибковых, бактериальных, вирусных заболеваниях кожи обрабатывают пораженные участки мирамистином 2-3 раза в день. В комплексной терапии применяют препарат перед нанесением основного средства. Для лечения угревой сыпи мирамистином обрабатывают очищенную кожу, затем наносят средство лечения (в комплексной терапии) или ухода. Для профилактики грибкового поражения в общественных местах и на природе, кожу обрабатывают мирамистином в течение 2 часов после контакта с потенциальным источником заражения. Благодаря широкому спектру антимикробного действия и отсутствию повреждающего действия на ткани человека, слизистые оболочки и кожные покровы мирамистин нашел широкое применение в различных областях медицины и позволяет значительно повысить эффективность лечения.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» хирургия. онкология. на правах рекламы

184

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 616.37-002-08:615.37

Иммунокоррекция в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита у хирургических больных Р.А. Беловолова, Е.И. Возлюбленный Ростовский государственный медицинский университет Городская больница № 20, г. Ростов-на-Дону Беловолова Розалия Александровна доктор медицинских наук, старший научный сотрудник НИИ клинической иммунологии РостГМУ 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Начихеванский, д. 29 e-mail: rb2010@mail.ru

Immunocorrection in the complex treatment of acute destructive pancreatitis in surgical patients R.A. Belovolova, E.I.Vozlublenii Rostov State Medical University City hospital № 20, Rostov-on-Don

Лечение острого деструктивного панкреатита — одна из сложных и актуальных проблем абдоминальной хирургии и клинической иммунологии (1, 2). Учитывая многокомпонентность патогенеза с формированием системной воспалительной и противовоспалительной реакций, стадийность развития острого деструктивного панкреатита (ОДП) и его осложнений, необходимо считаться с неизбежным включением иммунологических механизмов в эти процессы. Мощное воздействие патогенетических факторов: местное и системное агрессивное воздействие панкреатических ферментов и цитокинов различной природы, в том числе интерлейкинов, простагландинов, лейкотриенов приводят к последовательной и/или синхронной смене в различных анатомических зонах поджелудочной железы и органов брюшной полости процессов воспаления, некробиоза, некроза, инфицирования, сопровождающихся развитием «панкреатогенного иммунодефицита», полиорганной недостаточности (ПОН), сепсиса (2-4). Необходимость включения иммунокоррекции в комплексную терапию ОДП и его осложнений и поиск оптимальных схем ее проведения очевидны. Материал и методы исследования Обследовано 15 пациентов с ОДП в фазе гнойносептических осложнений (панкреонекроз, парапанкреотические инфильтраты, затеки, развитие сепсиса). Проведено полное клинико-лабораторное обследование согласно стандартам диагностики и лечения ОДП

(5). Всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование в динамике. Иммунологическое обследование включало определение ОАК, ЛИИ, субпопуляций лимфоцитов периферической крови (СD3 +,СD4 +, СD8 +, СD16 +, СD19 +) с помощью моноклональных антител; определение сывороточных иммуноглобулинов основных классов ( М.G.А) в реакции иммунодиффузии по G. Mancini et al., 1963 г.; метаболической активности нейтрофилов (НСТ-тест), уровня ЦИК — осаждением 4,16%-ного раствора ПЭГ. Хирургическая санация гнойно-некротических очагов проводилась путем некросеквестрэктомии и дренирования гнойных очагов под контролем УЗИ. Лекарственная терапия включала на этом этапе обязательное использование антибиотиков с подбором чувствительности к ним высеваемой при бактериологическом обследовании микрофлоры. Наличие интоксикационного синдрома требовало проведения дезинтоксикационной терапии. Метаболические нарушения, вынужденное голодание корригировалось включением в комплексную терапию цитофлавина и панангина, нутритивной поддержки и энергетического обеспечения. На фоне базисной терапии проводили иммунокоррекцию, которая включала: введение ронколейкина в дозе 0,25-0,5 мг (разведенном в 250.0 или 400,0 мл растворе 0,9% NaCl) с добавлением альбумина 1 раз в сутки внутривенно капельно через 2 суток в количестве 3-5 инфузий. Иммуномодуляторы — полиоксидоний или Т-активин применяли индивидуально по результатам иммуно-

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. логического обследования. Деринат использовали в стадию реконвалесценции как препарат направленного репаративного и регенеративного механизма действия. Полиоксидоний применяли в дозе 6 мг в\м 1 раз в сутки через день — 5 инъекций. Показанием к его выбору было снижение фагоцитарной активности нейтрофилов, умеренный лейкоцитоз и отсутствие выраженного сдвига нейтрофильного ряда влево. Предпочтение Т-активину отдавали в случае выраженной лимфопении. Т-активин вводился п/к 1 раз в сутки в дозе 1,0мл ежедневно в течение 6 дней, затем через день — 4 инъекции. Длительность приема иммуномодуляторов и их эффективность контролировалась ОАК. Пациенты обследовались в послеоперационном периоде при развитии ГСО перед хирургической санацией и после лечения (перед выпиской). Результаты и их обсуждение Состояние больных по их самочувствию и клинической симптоматике оценивалось как тяжелое или средней тяжести, что проявлялось симптомами интоксикации, наличием лихорадки, тахикардии, одышки, общей слабости. У всех обследованных пациентов выявлены значительные изменения в общем анализе крови, которые проявлялись лейкоцитозом со сдвигом нейтрофильного ряда влево, относительной лимфопенией различной степени выраженности. Резко увеличивался лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), особенно при тяжелом течении ОДП (до 7,2-8,0 ед.). Изменения иммунного статуса свидетельствовали о дисфункции иммунной системы, что проявлялось дисбалансом субпопуляционного состава лимфоцитов, дисиммуноглобулинемией, нарушением фагоцитарной активности нейтрофилов, увеличением уровня ЦИК. Соотношение субпопуляций лимфоцитов характеризовалось снижением количества СD3 +(до 47,2+1,3%); СD4 +(до 26,4+0,8%)-лимфоцитов и значительным увеличением содержания СD8 + (до 28,0+0,6%) и\или СD16 +(до 53,4+1,9%)-лимфоцитов, что свидетельствует о снижении хелперной фракции лимфоцитов и увеличении лимфоцитов, обладающих супрессорноцитотоксическими свойствами, увеличением количества натуральных киллеров. Полученные данные свидетельствуют, что клеточный иммунодефицит при ОДП характеризуется не только угнетением хелперного звена Т-лимфоцитов, но и нарушением регуляторной функции СD8 +-лимфоцитов, увеличением супрессии иммунного ответа, усилением цитотоксических эффектов за счет увеличения количества натуральных киллеров, что согласуется с результатами других исследователей (6, 7). Возможно, что увеличение количества натуральных киллеров отражает выраженность деструктивных процессов при ОДП и может служить одним из их диагностических маркеров. Дисиммуноглобулинемия характеризовалась увеличением содержания сывороточных иммуноглобулинов, преимущественно классов М и А разной степени выраженности. Нарушения фагоцитарной активности нейтрофилов проявлялись угнетением метаболической их активности, особенно в стимулированном НСТ-тесте, коэффициент стимуляции составлял 1,41,6. У всех обследованных пациентов регистрировался повышенный уровень ЦИК (108,0+10,6 ед.), что в сочетании с высоким ЛИИ свидетельствует о высоком уровне эндогенной интоксикации как за счет усиленного протеолиза, так и снижения элиминационной функции фагоцитов. После проведения комплексной терапии с включением иммунокоррекции (последовательно: ронко-

185

лейкин, полиоксидоний или Т-активин, деринат) отмечено улучшение самочувствия, общего состояния больных, снижение температурной реакции, улучшение состояния послеоперационных ран (уменьшение выраженности воспалительной реакции, количества отделяемого), снижение выраженности лейкоцитоза, лимфопении, снижение ЛИИ. В показателях иммунного статуса отмечалась тенденция к нормализации его параметров, что проявлялось повышением количества СD3 +, СD4+-лимфоцитов и уменьшением содержания относительно исходного уровня СD8 + и СD16 +лимфоцитов (рис. 2). Рисунок 2. Параметры иммунного статуса у больных с ОДП до и после иммунокоррекции

Все больные были выписаны на амбулаторное долечивание. Необходимо отметить, что полного восстановления иммунного статуса не происходило, выявленные нарушения сохранялись спустя 1,5-2 месяца после выписки, что проявлялось дисбалансом субпопуляций лимфоцитов с повышенным содержанием СD8 +(28-30%) и СD16 +_лимфоцитов (34-46%), уменьшением ИРИ (до 1,2-1,4), дисиммуноглобулинемией, увеличенным уровнем ЦИК, повышенным ЛИИ до 1,2-1,6. Сохраняющаяся дисфункция иммунной системы свидетельствует о том, что полного купирования воспалительного процесса в поджелудочной железе и других органах спустя 1,5-2 месяца не происходит, что диктует настоятельную необходимость проведения метаболической коррекции и длительной дифференцированной иммунореабилитации. Анализ полученных данных в сопоставлении с данными литературы убедительно свидетельствует о необходимости проведения комплексной иммунокоррекции с учетом стадии патологического процесса и фазы реакции иммунной системы. Терапевтический эффект ронколейкина — рекомбинантный интерлейкин-2 человека связан с его иммунокорригирующим механизмом действия, направленного на усиление и оптимизацию противобактериального иммунитета (8). Поскольку показанием к его назначению считается лимфопения, зарегистрированная в ОАК, этот препарат можно считать скоропомощным иммуномодулятором, действующим как заместительная цитокинотерапия. Другим патогенетически обоснованным иммуномодулятором является полиоксидоний. Показанием для его применения у больных ОДП может служить снижение фагоцитарной активности, усиление процессов ПОЛ. Установлено, что иммуномодулирующий эффект полиоксидония связан с воздействием на факторы естественной резистентности: активацию факторов моноцитарно-макрофагальной

хирургия. онкология. на правах рекламы

186

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

системы, увеличение бактерицидности макрофагов, нейтрофилов, увеличение активности натуральных киллеров, повышение продукции антител,т.е. факторы ранней защиты организма от инфекции (9, 10). Детоксицирующий механизм действия полиоксидония определяется его способностью к абсорбции с многочисленными положительно заряженными группировками токсинов бактериальной и небактериальной природы. Антиоксидантный эффект полиоксидония связан с ингибированием свободно-радикальных реакций за счет перехвата и элиминации кислородных радикалов, торможения реакций свободнорадикальной пероксидации (9, 11). Сочетание иммуномодулирующей, антиоксидантной, дезинтоксикационной активности в одном препарате, делает использование полиоксидония в комплексной лечении ОДП патогене-

тически обоснованным, что определяет его высокую терапевтическую эффективность. Т-активин в силу своего направленного действия на Т-клеточное звено иммунитета включался нами в комплексную терапию при длительном и резком снижении содержания Т-лимфоцитов. Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что иммунокоррекция при лечении ОДП должна строиться с учетом не только фазы развития патологического процесса, но и особенностей иммунного статуса, должна быть этапной и дифференцированной. Дальнейшее развитие исследований в этом направлении будет включать разработку схем целенаправленной и комбинированной иммунокоррекции с учетом индивидуальных особенностей течения патологического процесса.

ЛИТЕРАТУРА 1. Толстой А.Д. Иммунные нарушения и методы иммуноориентированной терапии // Terra Medica. — 2003. — № 4. — С. 28-31. 2. Щеянов Д.С. Шеянов С.Д. Клинические проявления и тактика лечения острого деструктивного панкреатита в стадиях перипанкреатического инфильтрата и гнойно-септических осложнений у пациентов различных возрастных групп // Вестник С.-Петербургского университета. — 2008. — Сер. 11, вып. 1. — С. 77-92. 3. Curley P.Y. Endotoxin cellular immune dysfunction and acute pancreatitis // Ann.R. Coli Engl. — 1996. — Vol. 78, № 6. — P. 531-5. 4. Агаев Б.А., Мамедова Н.А. Послеоперационное лечение больных острым панкреатитом // Ж. Хирургия им. Н.И. Пирогова. — 2009. — № 8. — С. 73-76. 5. Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Сухарев В.Ф. и др. Острый панкреатит (Протоколы диагностики и лечения). — МКБ-10, к. 85. — СПб, 2004. — 12 с. 6. Дибиров М.Д., Акопян В.С., Родионов И.Е. и др. Иммунный статус у

больных с острым деструктивным панкреатитом на фоне алкогольной интоксикации // Мед. акад. журн. — 2007. — Т. 7, приложение 10. — С. 176-178. 7. Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И. Иммунные и ферментативные нарушения у больных с острым панкреатитом // Хирургия. — 2001. — № 7. — С. 21-24. 8. Егорова В.Н., Попович А.М. Ронколейкин. Опыт применения в хирургии и реанимации. — СПб: Альтернативная полиграфия, 2004. — 48 с. 9. Пинегин Б.В., Ильина Н.И., Латышева Т.В. и др. Полиоксидоний в клинической практике / под ред. А.В. Караулова. — М.: ГЕОТАР-Медия, 2008. — 136 с. 10. Пинегин Б.В., Ильина Н.И. и др. Клинические аспекты применения иммуномодулятора Полиоксидония / Методическое пособие для врачей. — М., 2002. — 23 с. 11. Некрасов А.В., Пучков Н.Г. Полиоксидоний: основы синтеза и свойства // Иммунология. — 2002. — № 2. — С. 329-330.

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

187

удк 616.37/.367-006.6-08

Коррекция печеночной дисфункции при подготовке к системной лекарственной терапии больных со злокачественными новообразованиями желчевыводящих путей А.Ю. Яковлев, А.С. Чичканова, Д.Н. Улитин, К.В. Мокров, С.В. Акуленко Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко Нижегородский областной онкологический диспансер

Яковлев Алексей Юрьевич доктор медицинских наук, доцент, куратор отделений реанимации Нижегородской областной клинической больницы им. Н.А. Семашко 603043, г. Нижний Новгород, ул. Комсомольская, д. 3, кв.26А, тел. (831) 438-93-33, e-mail: aritnnru@list.ru

Проспективное рандомизированное исследование прове дено у 141 хирургического больного с онкологическими за болеваниями гепатобилиарной зоны. Больным 1-й группы в состав инфузионной терапии включен ремаксол в дозе 800 мл/сутки. Во 2-й группе инфузионная терапия состояла из растворов Рингера и 10% глюкозы в соотношении 1:1. Были выделены подгруппы: А – с дооперационным наложением на ружной холецисто- или холедохостомы и Б – без таковой. Сочетание хирургической и инфузионной коррекции желче оттока, билирубинемии, холестатического и цитолитиче ского синдромов ремаксолом способствует компенсации пе чёночной дисфункции и сокращает сроки начала системной лекарственной терапии злокачественных новообразований гепатобилиарной зоны. Ключевые слова: механическая желтуха, билирубин, желчеотток, холедохостомия, ремаксол.

Correction of hepatic dysfunction while preparing for systemic drug therapy of patients with biliary malignant neoplasms A.Y. YAKOVLEV, A.S. CHICHKANOVA, D.N. ULITIN, K.V. MOKROV, S.V. AKULENKO Nizhny Novgorod Regional Clinical Hospital named after N.A. Semashko Nizhny Novgorod Regional Cancer Center

Опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 3,6% в структуре опухолей человека и 11,5% среди злокачественных опухолей желудочнокишечного тракта [5, 7]. Заболевание поражает людей трудоспособного возраста, в ранн их стадиях трудно диагностируется, отягощается прогрессирующей ме-

A prospective randomized study was conducted in 141 surgical patients with cancer of the hepatobiliary area. Patients in Group 1 of the infusion therapy remaxol was included in a dose of 800 ml / day. In Group 2, the infusion therapy consisted of Ringer’s solution and 10% glucose at a ratio of 1:1. Subgroups were identified: A - with preoperative imposing exterior cholecysto- or choledochostomy and B - without it. The combination of surgical and infusion correction bile outflow, bilirubinemia, cytolytic and cholestatic syndromes by remaxol helps compensate for hepatic dysfunction and reduces the time of the start of systemic drug therapy of malignant tumors of hepatobiliary zone. Key words: jaundice, bilirubin, bile outflow, choledochostomy, remaxol.

ханической желтухой, а хирургическая коррекция желчеоттока часто осложняется прогрессированием печеночной дисфункции в раннем послеоперационном периоде [1]. А именно от купирования синдромов печеночной недостаточности зависит безопасность и эффективность последующей послеоперационной

хирургия. онкология. на правах рекламы

188

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Рисунок 1. Динамика общего билирубина у больных исследуемых групп

Примечание: # — достоверность относительно значений 1-й группы * — достоверность значений между подруппами А и Б Рисунок 2. Динамика прямого билирубина у больных исследуемых групп

Примечание: # — достоверность относительно значений 1-й группы

* — достоверность значений между подруппами А и Б Рисунок 3. Динамика АЛАТ у больных исследуемых групп

Примечание: # — достоверность относительно значений 1-й группы * — достоверность значений между подруппами А и Б

хирургия. онкология. на правах рекламы

‘2 (67) май 2013 г.

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

189

Рисунок 4. Динамика ГГТП у больных исследуемых групп

Примечание: # — достоверность относительно значений 1-й группы * — достоверность значений между подруппами А и Б Рисунок 5. Динамика ЩФ у больных исследуемых групп

Примечание: # — достоверность относительно значений 1-й группы * — достоверность значений между подруппами А и Б системной лекарственной терапии основного заболевания. Малоинвазивным хирургическим вмешательствам и периоперационной инфузионной коррекции нарушений гомеостаза отводится важная роль в структуре комплексной интенсивной терапии [2-4], особенно с появлением новых технологий и инфузионных гепатопротекторов, что требует комплексной оценки. Цель исследования: определить роль УЗИконтролируемого наружного дренирования желчевыводящих путей и инфузионной терапии в подготовке пациентов к проведению системной лекарственной терапии злокачественных новообразований желчевыводящих путей. Материалы и методы Проспективное рандомизированное исследование проведено у 141 хирургического больного с онкологическими заболеваниями гепатобилиарной зоны, осложненными механической желтухой. В зависимости от используемой инфузионной тактики больные были разделены на 2 группы. Средний объем инфу-

зионной терапии во всех группах больных не превышал 1600 мл/сутки. 88 больным 1-й группы в состав инфузионной терапии (растворы рингера и глюкозы 10%) включен ремаксол в дозе 800 мл/сутки. Ремаксол — полиионный инфузионный гепатотропный препарат, содержащий в своем составе в качестве специфических компонентов сукцинат, метионин, рибоксин и никотинамид. Во 2-й группе у 53 пациентов инфузионная терапия состояла из растворов Рингера и 10%ной глюкозы в соотношении 1:1. В 1-й и 2-й группах было дополнительно выделены подгруппы А и Б. В подгруппы А вошли пациенты с дооперационным наложением наружной холецисто- или холедохостомы (1А подгруппа — 57 пациентов, 2А подгруппа — 33 пациента), в подгруппы Б — без таковой (1Б подгруппа — 31 больной, 2Б подгруппа — 20 больных). Всем пациентам после хирургической и инфузионной подготовки были выполнены однотипные операции наложения обходных холедоходуодено- или энтероанастомозов. Определение билирубинемии и ферментемии проводилось при помощи унифицированных методик

хирургия. онкология. на правах рекламы

190

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

на биохимическом анализаторе KONE 565 (KONE, Финляндия). Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью программы StatSoft Statistica 6.0. В статистическом анализе использовались непараметрические методы сравнения Манна – Уитни, Уилкоксона и Sign тест. Значения считали достоверными при заданном критерии вероятности p≤0,01 и p≤0,05. Результаты исследования и их обсуждение При поступлении в стационар у всех пациентов отмечались гипербилирубинемия, цитолитический и холестатический синдромы острой печеночной недостаточности. Немаловажную роль в их развитии играет продолжительность желтушного периода, которая превышала 20 суток от момента появления желтухи до госпитализации в специализированный стационар. Кроме того известно, что при злокачественных новообразованиях желчеотток в 12-перстную кишку полностью прекращается, что способствует быстрому прогрессированию внутрипеченочного холестаза и печеночной недостаточности. Это объясняет сохранение желчной гипертензии на уровне желчных капилляров, холестатического синдрома, кожного зуда и снижение количества дренированной желчи менее физиологических величин в первые пять суток после адекватного наружного дренирования у больных 2А подгруппы. Под действием ремаксола у больных 1А группы желчеотток прогрессивно увеличивался и уже к 3 суткам превышал верхнюю границу должных величин. Средний объем дренированной желчи в 1А группе за 5 суток после наружного дренирования составил 2385±51 мл, а в 1Б группе — 1570±75 мл. Низкий уровень самостоятельного влияния холедохо- или холецистостомии на дооперационную коррекцию печеночной дисфункции, может быть объяснено как непродолжительными сроками дооперационной малоинвазивной коррекции желчной гипертензии, так и сохраняющимся при холедохо— и холецистостомии внутрипеченочным холестазом. В послеопераци-

онном периоде УЗИ-контролируемая холецистостомия оказывала достоверное влияние на динамику АЛАТ, не воздействуя на повышенные значения ГГТП и ЩФ. Видимый желчегонный эффект инфузионного препарата Ремаксол внес дополнительный вклад в дооперационную компенсацию нарушений пигментного обмена и внутрипеченочного холестаза. Положительное влияние ремаксола на активность цитолитического синдрома определилось в послеоперационном периоде, в большей степени у пациентов с дооперационной декомпрессией желчевыводящих путей (рис. 1-5). Рост ферментемии в послеоперационном периоде отмечен у больных 2А и 2Б групп связан с активным воздействием анестезиолого-операционных рисков прогрессирования печеночной дисфункции [6]. Периоперационная метаболически активная инфузионная терапия достоверно предупредила раннее послеоперационное прогрессирование гиперферментемии и обеспечила сокращение сроков ее компенсации. У больных 1А подгруппы коррекция гипербилирубинемии и АЛАТ проходила максимальными темпами по сравнению с динамикой других подгрупп больных, что обеспечило к 8 суткам послеоперационного периода регресс лабораторных показателей печеночной дисфункции до значений, позволяющих инициировать системную лекарственную терапию основного онкологического заболевания. Следует отметить высокую эффективность изучаемого препарата, как при дооперационной декомпрессии желчевыводящих путей, так и при технической невозможности ее проведения, что значительно расширяет возможности нового направления инфузионной терапии. Таким образом, сочетание хирургической и метаболически активной инфузионной коррекции желчеоттока, билирубинемии, холестатического и цитолитического синдромов обеспечивает сокращение сроков компенсации печеночной дисфункции и создает условия для раннего начала системной лекарственной терапии злокачественных новообразований гепатобилиарной зоны.

ЛИТЕРАТУРА 1. Гальперин Э.И., Ветшев П.С. Руководство по хирургии желчных путей. — М.: Видар, 2006. — 559 с. 2. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чрескожные чреспеченочные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой // Анналы хирургической гепатологиии. — 1996. — Т. 1, № 1. — С. 121-131. 3. Интенсивная терапия: национальное руководство // под ред. Б.Р. Гельфанда, А.И. Салтанова. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. — Т. 1. — 960 с.

4. Инфузионно-трансфузионная терапия в клинической медицине: руководство для врачей // под ред. Б.Р. Гельфанда. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 256 с. 5. Савельев В.С. 80 лекций по хирургии. — М.: Литтерра, 2008. — 910 с. 6. Former J.G. Regional Pancreatectomy for Cancer of the Pancreas, Ampulla and other Related Sites //Ann. Surg. — 1984. — Vol. 199, № 4. — P. 418-425. 7. Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B., Murray T., Thun M. Cancer statistics, 2001 // CA Cancer J. Clin. — 2001. — Vol. 51, № 15. — P. 36.

WWW.PMARCHIVE.ru САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА» хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

191

УДК 611.018.4-006

Опыт применения золедроновой кислоты (препарат Резорба) для лечения больных с костными метастазами И.Э. КУЛИЕВА, Н.С. БЕСОВА ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

Experience in the use of zoledronic acid (preparation Rezorba) for the treatment of patients with bone metastases I.E. Kulieva, N.S. Besovа Russian Cancer Research Center named after N.N.Blohin RAMS

Частота метастатического поражения костной ткани на поздних стадиях рака молочной железы и предстательной железы достигает 75%, рака щитовидной железы – 60%, других видов рака – от 10 до 40%. Изменения костной ткани сопровождаются болью, патологическими переломами, другими явлениями, резко снижающими качество жизни больных. Улучшение качества жизни больных является одной из основных задач лечения на поздних стадиях рака. В работе приведены результаты нескольких исследований отечественного препарата Резорба при лечении больных с метастатическим поражением костей. Показано, что Резорба является эффективным и безопасным препаратом из группы бисфосфонатов. Лечение Резорбой (внутривенная инфузия один раз в месяц) удобно для пациентов и может проводиться в амбулаторных условиях. Во всех проведенных исследованиях показано, что Резорба быстро купирует болевой синдром, обеспечивает эффективную защиту костной ткани, подавляет деструктивные процессы в костях и способствует регенерации костной ткани, улучшая качество жизни онкологических больных. Препарат хорошо переносится, в том числе в сочетании с противоопухолевой терапией. ости являются частым местом метастазирования многих злокачественных опухолей. Частота метастатического поражения костей скелета при раке молочной железы и предстательной железы составляет до 75%, при раке щитовидной железы – 60%, раке легких – 30-40%, раке почки – 20-25%, при раке яичников и опухолях желудочно-кишечного тракта – менее 10% [1]. Появление метастазов в кости при солидных опухолях сопровождается нарушением минерального обмена и структуры костей. Костные метастазы, в свою очередь, клинически могут проявляться болью, гиперкальциемией, патологическими переломами и сдавлением спинного

мозга – так называемыми осложнениями, связанными со скелетом (skeletal related events, SRE), приводящими к ухудшению качества жизни и инвалидизации больных. Зачастую развитие SRE препятствует продолжению специфического противоопухолевого лечения и впоследствии негативно влияет на продолжительность жизни больных. Костные осложнения в ряде случаев требуют дополнительного хирургического вмешательства и проведения лучевой терапии. Частота таких осложнений варьирует в зависимости от характера опухоли (табл. 1) и интенсивности проводимого лечения [2]. Боль, озникающая при метастазах в кости, часто плохо локализуется и может зависеть от множества факторов, таких как разрас тание опу холевых масс, нестабильность скелета, образование микропереломов и патологических переломов, химическая стимуляция болевых рецепторов цитокинами, высвобождающимися из опухолевых клеток. Боль и другие осложнения, вызванные метастатическим поражением костей, могут значительно ограничивать функции различных органов, при этом пациенты зачастую нуждаются в госпитализации и хирургических вмешательствах различного объема для их коррекции. Переломы позвонков приводят к изменению осанки, уменьшению роста, функциональным нарушениям и значительном у ограничению подвижности. Все это резко снижает качество жизни больных [3]. Одним из жизнеугрожающих метаболических осложнений злокачественных опухолей является гиперкальциемия, которая встречается у 10-20% онкологических больных. На долю гиперкальциемии, вызванной злокачественными опухолями, приходится около 45% всех случаев ее возникновения. Чаще всего гиперкальциемия развивается у пациентов с множественной миеломой (21-33%), раком легкого (7-16%), раком пищевода (6-28%) и раком молочной железы

хирургия. онкология. на правах рекламы

192

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

(5-23%) и может встречаться как при наличии метастазов в кости, так и без них [4]. В клинической практике под гиперка льциемией понимают концентрацию кальция в крови, превышающую верхнюю границу нормы – 2,6 ммоль/л. В зависимости от клинической значимости выделяют три степени гиперкальциемии: легкая – уровень кальция 2,6-3,0 ммоль/л, средняя – уровень кальция 3,03,38 ммоль/л и высокая – уровень кальция выше 3,38 ммоль/л. Симптомы проявления гиперкальциемии зависят от уровня кальция в крови и включают: сухость во рту, жажду, полиурию, запор, тошноту, рвоту, а в тяжелых случаях – почечную недостаточность и потерю сознания [2]. На личие костных метастазов может быть подтверждено при помощи различных иагности- ческих методов. Одним из наиболее доступных является рентгенография костей, которую применяют для определения уже довольно значительных костных деструкций. Наиболее часто для диагностики костных изменений используют радиоизотопное сканирование скелета. Однако для выявления ранних стадий бессимптомных метастазов этот метод является недостаточно точным. Так, ложнопозитивные результаты исследования могут отмечаться при дегенеративных и травматических повреждениях костной системы. Именно поэтому данные радиоизотопного исследования требуют обязательного рентгенологического подтверждения. Компьютерная томография (КТ) и магнитнорезонансная томография (МРТ) не используются как скрининговые методы для выявления костных метастазов, но эти технологии могут применяться в дальнейшем для детального исследования аномальных зон, выявленных при сканировании или прямой рентгенографии. Позитронноэмиссионное томографическое (ПЭТ) сканирование в настоящее время рекомендуется проводить тем больным, для которых хирургическое лечение потенциа льно в озможно. При сравнении ПЭТ и традиционного радиоизотопного сканирования чувствительность методов составила 96 и 66% соответственно [5]. В настоящее время для лечения метастатического поражения костей существует солидный арсенал методов: ■ системная специфическая противоопухолевая терапия; ■ локальное воздействие (хирургические вмешательства, лучевая терапия); ■ сопроводительная терапия, направленная на подавление костной резорбции (бисфосфонаты); ■ анальгезирующая терапия. Клинические и экспериментальные исследования в области биологии развития костных ме тастазов позволили разработать новый класс препаратов, названных бисфосфонатами. Бисфос-фонаты – это группа препаратов, основой структуры которых является пирофосфат, эндогенное соединение, регулирующее преципитацию и удаление минералов из кости. Бисфосфонаты, так же как и пирофосфат, связываются с кристаллами гидроксиапатита кости и предотвращают их рост и растворение. В отличие от пирофосфата, основной структурой которого является группа «фосфор – кислород – фосфор» (Р–О–Р), бисфосфонаты содержат структуру «фосфор – углерод – фосфор» (Р–С–Р), которая очень стабильна и устойчива к ферментативному гидролизу, благодаря чему бисфосфонаты прочнее связываются с костью [4]. Основными показаниями для применения препаратов группы бисфосфонатов являются метастатическое поражение костей при злокачественных опухолях

‘2 (67) май 2013 г. и гиперкальциемия. В группу бисфосфонатов входят: золедроновая кислота (золедронат), ибандроновая кислота (ибандронат), клодроновая кислота (клодронат), памидроновая кислота (памидронат). Бисфосфонаты, наиболее часто используемые в клинической практике, представлены в таблице 2 [2]. Обычно бисфосфонаты хорошо переносятся больными. Самые частые побочные эффекты – гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгии, миалгии и обострение болей в костях), повышенная утомляемость, реакции со стороны желудочно-кишечного тракта (более выраженные у препаратов третьего поколения – вплоть до эрозивных эзофагитов и гастритов), также могут появляться слабость, одышка и отеки. Эти симптомы обычно выражены слабо, быстро проходят самостоятельно или требуют минимальной медикаментозной коррекции. При внутривенном применении бисфосфонатов возможно нарушение функции почек, особенно у пациентов с сопутствующими почечными заболеваниями, что требует постоянного мониторинга уровня креатинина [6]. Единственным серьезным, но редким осложнением применения золедроната является остеонекроз челюсти, чаще нижней. При непрерывной терапии золедроновой кислотой в течение 12 месяцев остеонекроз челюсти развивается с частотой до 1%, при более длительном непрерывном лечении риск развития осложнения несколько увеличи- вается. Природа возникновения этого типа осложнений до конца не ясна. К факторам риска развития остеонекроза челюсти относятся удаление зуба (или другая травма в полости рта), воздействие системных факторов (иммуносупрессия, химиотерапия, бисфосфонаты), а также злокачественное новообразование кости (как первичное, так и метастатическое) [2]. Золедроновая кислота (золедронат) – представитель третьего поколения сильнодействующих бисфосфонатов, который содержит второй атом азота в своем гетероциклическом кольце и обладает наиболее высокой антирезорбтивной активностью. Аминобисфосфонаты обладают способностью как подавлять активность остеокластов и снижать резорбцию костной ткани при метастазах опухоли, так и влиять на клеточное микроокружение в кости, препятствовать адгезии опухолевых клеток благодаря подавлению активности ряда ферментов [4]. Стоит отметить, что именно для золедроната в исследованиях in vitro показана прямая противоопу холевая активность в отношении клеток рака молочной железы, предстательной железы и рака легкого за счет снижения клеточной пролиферации, индукции апоптоза, подавления адгезии и инвазии в костный матрикс. Эти данные подтверждены рядом клинических исследований, показавших способность золедроновой кислоты потенцировать эффект цитостатиков [7, 8]. Отечественный препарат Резорба (производитель ЗАО «Фарм-Синтез», Россия, г. Москва) относится к новому классу высокоэффективных бисфосфонатов, обладающих избирательным действием на костную ткань. Резорба представляет собой золедроновую кислоту, расфасованную по 4 мг в один флакон, для внутривенного введения 1 раз в 28 дней в виде 15-минутной инфузии. Показаниями к применению являются: ■ остеолитические, остеобластические и смешанные метастазы солидных опухолей; остеолитические очаги при множественной миеломе; ■ гиперкальциемия, вызванная злокачественной опухолью. В Самарском областном клиническом онкологическом диспансере лечение золедронатом (препарат

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. Резорба) было назначено четырем больным раком молочной железы с множественным метастатическим поражением костей [9]. Все пациентки исходно имели выраженный болевой синдром до 4-й степени по шкале ВОЗ. Препарат вводили вну тривенно капельно 1 раз в 30 дней, каждая из пациенток получила по два введения. У всех больных после первой же инфузии препарата было отмечено снижение болевого синдрома на 1 балл. После двух введений у одной больной отмечена стабилизация болевых ощущений, у трех – дальнейшее уменьшение болевого синдрома, что способствовало улучшению качества их жизни. При контрольном сканировании, проведенном после двух курсов применения Резорбы, у всех пациенток отмечена стабилизация метастатического процесса в костях скелета. Концентрация кальция в сыворотке крови во всех случаях находилась в пределах нормы, концентрация фосфора сохранялась на нижних границах нормы. Побочные эффекты исследователями не описаны. В Московской онкологической больнице № 62 Красногорского района лечение Резорбой было проведено 11 пациентам, имеющим множес твенные ме тас тазы в кости скелета [10]. Наличие ме тас тазов подтверждено при рентгеновском исследовании, сканировании костей скеле та, компьютерной томографии и морфологически. По характеру очагов в костях выявлены остеолитические и смешанные метастазы. У всех пациентов исходно отмечался выраженный болевой синдром, обусловливавший нарушение общего состояния 2–4-й степени по шкале ВОЗ, вызванный метастатическим поражением. Препарат Резорба вводили 1 раз в 28 дней, пациенты получили по 1-2 введения. Аллергических и побочных реакций при применении Резорбы не отмечено. Гриппоподобного синдрома, реакции со стороны желудочно- кишечного тракта не выявлено. Местных реакций в месте введения не было. Отсроченные нежелательные реакции авторами не описаны. Концентрация кальция в сыворотке крови не выходила за пределы нормы, концентрация фосфора сохранялась на нижних границах нормы. Так же как и в предыдущем исследовании, после первого введения препарата Ре- зорба у всех больных было отмечено снижение болевого синдрома на 1 балл, после двух инфузий стабилизация болевых ощущений наблюдалась в 25% случаев, даль- нейшее уменьшение интенсивнос- ти болевого синдрома – в 75%. В Новосибирском городском гематологическом центре было проведено изучение эффективности препарата Резорба в отношении пред упреждения и/или снижения частоты развития скелетных осложнений у больных множест- венной миеломой. В исследование было включено 30 пациентов в возрасте от 38 до 76 лет, из них первичных – 18 (60%) [11]. Остальным 12 больным на момент включения уже было проведено противоопухолевое лечение, в результате которого у 2 (6,6%) больных была отмечена частичная регрессия процесса, у 7 (23,3%) – стабилизация, у 3 (10,1%) – прогрессирование заболевания с нарастанием остеодеструктивного процесса. Все пациенты на момент включения в исследование получали курсы полиохимиотерапии (MPV: мелфа лан, винкристин, преднизолон; М-2: мелфалан, винкристин, циклофосфамид, ломустин, преднизолон; МР: мелфалан, преднизолон), а также терапию бортезомибом в монорежиме или в комбинации с дексаметазоном либо МР. Пациенты были разделены на 2 группы. Больным первой группы (20 человек) на фоне стандартной химиотерапии вводили Резорбу каждые 4 недели в дозе 4 мг

193

внутривенно капельно в течение 15 мину т. Дополнительно перорально назначали препараты кальция в дозе 500 мг в сутки с витамином D в дозе 400 МЕ в сутки. Группу сравнения составили 10 пациентов, получавших аналогичное лечение без дополнительной терапии бисфосфонатами. Обязательный комплекс обследования, проведенный перед началом лечения Резорбой и после 6-8 курсов, включал в себя сбор жалоб, анамнез, физикальное обследование, оценку общего состояния больного (по ВОЗ), оценку интенсивности болевого синдрома (по шкале ВОЗ), клинический и биохимический анализы крови с обязательным исследованием уровня креатинина, мочевины, кальция и фосфора, общий ана- лиз мочи. Была выполнена рентгенография всех отделов позвоночника и всех плоских костей, проксимальных отделов плечевых и бедренных костей. Исследование других костей выполнялось по клиническим показаниям. По данным рентге нографии, у большинства пациентов обеих групп до начала терапии определялись множественные очаги деструкции костной ткани: у 18 больных (90%) – в исследуемой группе и у 8 (80%) – в группе контроля. Костные осложнения в виде патологических и компрессионных переломов тел позвонков отмечены у 12 больных (60%) в исследуемой и у 5 больных (50%) – в контрольной группе. Гиперка льциемия и гиперфосфатемия, по данным биохимического исследов ания крови, наблюдались у 30% больных в обеих группах. При оценке болевого синдрома по шкале ВОЗ выявлено следующее: 0 баллов – у 11 (55%) пациентов исследуемой группы и у 5 (50%) из группы сравнения; 1 балл – у 6 (30%) и 3 (30%); 2 балла – у 3 (15%) и 2 (20%) больных соответственно. Следует отметить, что, согласно критериям шкалы ВОЗ, до начала терапии оценка общего состояния 0–1 балл была зарегистрирована у 11 больных из исследуемой группы и у 5 – из группы контроля, 2-3 балла – у 9 и 5 человек соответственно. Оценка эффективности препарата Резорба проводилась после 6-8 циклов терапии. 12 пациентам (60%) было проведено 8 циклов, 8 (40%) – 6 циклов лечения. По данным рентгенографии костей, стабилизация остеодеструктивного процесса наблюдалась у 90% пациентов исследуемой группы (у 18 из 20) и у 70% (7 из 10) из группы контроля (р<0,05). По сравнению с группой контроля у пациентов, получавших Резорбу, значительно чаще (в 55 против 30% случаев, р<0,05) было отмечено появление репарации в очагах остеолиза. Частота скелетных осложнений, связанных с прогрессированием опухолевого процесса, была достоверно ниже в группе пациентов, получавших Резорбу, по сравнению с контрольной группой. Так, усиление остеолитического процесса зарегистрировано у 1 из 20 больных первой группы (патологический перелом ключицы) и у 2 из 10 пациентов контрольной группы (компрессионные переломы тел позвонков). Следует отдельно отметить, что из 3 пациентов, включенных в исследование в фазе прогрессирования заболевания и получавших терапию золедроновой кислотой (Резорбой), у двух к концу лечения достигнута стабилизация остеодеструктивного процесса и костные осложнения отсу тствовали. Уменьшение болевого синдрома большинство пациентов исследуемой группы отмечали уже после первой инфузии Резорбы. Полное купирование болевого синдрома достигну то уже после 2-го введения препарата, а потребность в периодическом применении анальгетиков сохраня-

хирургия. онкология. на правах рекламы

194

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

лась только у 3 (15%) пациентов из исследуемой группы. При этом улучшилось качество жизни больных, им не требовался посторонний уход, в отличие от пациентов контрольной группы, в которой у 30% больных сохранялась потребнос ть в приеме анальгетиков (то есть была в 2 раза выше (р<0,05)), и они нуждались и в постороннем уходе. При исследовании концентраций кальция и фосфора в сыворотке крови в динамике снижение данных пока з ателей отмечено у 20 (100%) пациентов исследуемой группы и у 7 из 10 (70%) больных группы контроля. Концентрация гемоглобина, количество эритроцитов и лейкоцитов во время лечения Резорбой оставались неизменными. Отрицательного влияния на функциональное состояние почек золедроновая кислота (препарат Резорба) не оказывала, все исследованные показатели функции почек соответствовали норме. Побочные эффекты при введении Резорбы отмечены у 30% больных (у 6 из 20) и представлены в таблице 3. Однако все эти симптомы соответствовали легкой степени тяжести, легко купировались и не требовали отмены препарата. В ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН также проведено исследование эффективности препарата Резорба в плане снижения интенсивности болевого синдрома и предупреждения и/или снижения частоты развития костных осложнений у больных раком легкого с метастазами в кости [12]. В исследовании приняли участие 13 больных в возрасте от 33 до 72 лет, получивших 63 введения Резорбы. У всех больных на момент включения в исследование была IV стадия распространенности заболевания. По морфологическому типу у 8 пациентов (61,5%) был диагностирован немелкоклеточ- ный рак легкого (5 – адено-

‘2 (67) май 2013 г. карци- нома, 3 – плоскоклеточный рак), у 5 пациентов (38,5%) – мелкокле- точный рак легкого. Необходимо отметить, что 2 больных имели длительный анамнез заболевания (более 12 месяцев), у 3 пациентов кости были единственным местом метастазирования рака. У всех больных наличие метастазов в кости подтверждено радио- изотопным, рентгеновским, КТ- и/ или МРТ-методами исследования, в некоторых случаях проводилось ПЭТ-исследование. Рентгенологи- ческий контроль в процессе лечения препаратом Резорба проводился всем пациентам. На момент включения все больные жаловались на боли различной локализации от незначительной до сильной (I-IV ст. по шкале CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events – Критерии оценки степени тяжести наиболее частых нежелательных явлений)) и использовали в качестве обезболивания неопиоидные анальгетики и даже препараты наркотического ряда. В процессе лечения бисфосфонатом Резорба пациенты 1 раз в 3 дня оценивали интенсивность болей по шкалам, специально подобранным для данного иссле- дования: визуальноаналоговой шкале, шкале вербальных оценок и мимической шкале оценки боли. Для объективной оценки динами- ки болевого синдрома пациенты или их родственники ежедневно заполняли график приема обезболивающих препаратов в период лечения. Оценка общего состояния для всей группы пациентов перед началом лечения Резорбой по шка ле В ОЗ-ECO G со с т авляла ≥2, что свидетельствовало о значительном снижении качест- ва жизни. У всех больных перед каждым введением препарата производили забор крови на биохими- ческий анализ с обязательным исследованием уровня креатинина, щелочной фосфатазы и кальция. На момент

Таблица 1. Частота появления осложнений, связанных со скелетом, при метастазах в кости различных злокачественных опухолей* Частота, %

Осложнения, связанные со скелетом (SRE)

Рак молочной железы

Рак предстательной железы

Рак легкого

Пациенты с SRE ≥ 1

Патологические переломы

Гиперкальциемия

Компрессия спинного мозга

* По H.A. Harvey, 2007. Таблица 2. Показания к применению бисфосфонатов Препарат

Показания

Клодронат

Литические метастазы; гиперкальциемия

Ибандронат

Литические метастазы; гиперкальциемия; остеопороз в постменопаузе

Памидронат

Литические метастазы; гиперкальциемия

Золедронат

Литические, смешанные, бластические метастазы; гиперкальциемия Остеопороз в постменопаузе, болезнь Педжета

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

195

Таблица 3. Частота и структура нежелательных эффектов на фоне терапии Резорбой у больных множественной миеломой (n = 20) Нежелательные эффекты

Частота, абс. (%)

Лихорадка

6 (30)

Гриппоподобный синдром

4 (20)

Гипокальциемия

3 (15)

Боли в костях

2 (10)

Генерализованные боли

1 (5)

включения в исследование трое пациентов получили курс паллиативной лучевой терапии с обезболивающей целью, однако специфического противоопухолевого лечения они не получали; у пяти больных наличие метастазов в кости было диагнос- тировано дновременно с основным онкологическим диагнозом, поэтому они также не получали никакого лечения; в анамнезе у пяти пациентов уже были много- кратные циклы цитостатической терапии с использованием различных препаратов – этопозида, цисплатина, карбоплатина, доксорубицина, арабинопиранозилметил нитрозомочевины, гемцита- бина, паклитаксела, иринотекана, винкристина и др., на фоне которых при очередном обследова- нии были выявлены метастазы в кости, после чего к основному лечению присоединяли бисфосфонаты. У одного больного еще перед началом лечения в рамках нашего исследования по данным КТ от- мечался компрессионный перелом на уровне Th8 тела позвонка. Троим больным перед назначением Резорбы с обезболивающей целью был проведен курс лучевой терапии. Клиническую эффективность проводимой терапии оценивали по следующим показателям: изменение выраженности болево- го синдрома, отсутствие новых очагов поражения костей и репарация костных метастазов по данным рентгеновских исследований. В исследуемой группе больных каждый пациент получил от 3 до 9 (в среднем 6) введений Резорбы по 4 мг в виде 15–30-минутной ин- фузии в среднем каждые 30 дней (26-34 дня). Лечение в основном проводилось в амбулаторных ус- ловиях. До начала лечения гиперкальциемии не было выявлено ни у одного из 13 больных. В процессе лечения гипокальциемия и повышение уровня креатинина в плазме крови не зарегистрированы. Непосредственных побоч- ных реакций во время инфузии не было зафиксировано ни у одного больного. Повышение у ровня щелочной фосфатазы перед лечением было выявлено у 6 больных (46,1% от общей группы), нормализация по- казателя отмечена у 4 из них (67%) уже после 2-4 инфузий Резорбы. У 2 пациентов зафиксировано снижение уровня щелочной фосфатазы, однако нормальный уровень не был достигнут, возможно, вследствие ограниченного срока набл юдения. На пр отяжении всего периода введения Резорбы у 8 больных (61,5%) рентгенологически новых очагов в костях за период наблюдения выявлено не было. Новые метастатические очаги в костях появились у 2 больных (15,4%) после двух и шести инфузий Резорбы, то есть через 2 и 8 месяцев после начала лечения соответственно. Патологические переломы выявлены у 4 больных

(30,8%), из них у 3 (23,1%) – в процессе терапии золедроновой кислотой. У одного из этих пациентов появилась клиника компрессии спинного мозга, что не удалось подтвердить рентгенологически из-за тяжести состояния. У двух больных патологические переломы были зарегистрированы рентгенологически: у одного больного компрессионный перелом на уровне тел L1-4 позвонков был выявлен после 1-й инфузии Резорбы; у вто- рого – патологический перелом правой бедренной кости был обнаружен в области ранее выявленно- го метастаза. Один больной (7,7%) перед включением в исследование уже получал курс лучевой терапии по поводу компрессионного перелома Th8. При рентгенологическом контроле у 50% больных была зафиксирована репарация костной ткани разной степени интенсивности после 1-5 курсов (в среднем после 3 кур- сов) лечения Резорбой. Интенсивность болевого синдрома, выявленного у всех больных перед началом лечения Резорбой, в процессе лечения снижалась. После 2-3 инфузий препарата жа лобы на боли прекратились у 12 (92,3%) больных, и только один пациент отмечал усиление болей в костях. При анализе дневников пациентов, состоящих из трех шкал оценки интенсивности боли (субъек- тивная оценка) и графика приема анальгетиков (объективная оценка), обращает на себя внимание усиление болей на 2–5-е с у тки после инфузии Резорбы у 9 пациентов (69,2%). Однако в течение последующих 26-34 дней между курсами лечения бисфосфонатом пациенты отмечали снижение болевого синдрома до минимального уровня на 13–25-е сутки лечения. Спустя 60-86 дней (в среднем 73 дня) после нача ла лечения в 69,2% случаев пациенты пре- кращали использовать обезболи- вающие препараты, в 30,8% случаев снижали дозы принимаемых анальгетиков. В 40% случаев отмечено несоот- ве тствие оценки боли пациентами по шкалам нтенсивности болевого синдрома и дозировкам используемых обезболивающих препаратов. Среди побочных явлений при введении Резорбы наиболее часто встречалась лихорадка на 2–3-и сутки у 3 больных (23,1%), которая соответствовала легкой степени тяжести и быстро купировалась приемом жаропонижающих средств. Концентрации гемоглобина, лейкоцитов, эритроцитов и нейтрофилов на фоне применения Резорбы не изменялись. В проведенном исследовании регулярный биохимический мониторинг не выявил трицательного влияния Резорбы на функциональное состояние почек, несмотря на параллельно вводимые нефроток- сичные цитостатики.

хирургия. онкология. на правах рекламы

196

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таким образом, результаты вышеизложенных исследований показали, что Резорба является эффективным и безопасным препаратом из группы бисфосфонатов. Лечение Резорбой удобно для паци- ентов, так как препарат вводится в виде кратковременной инфузии 1 раз в месяц, что легко может быть проведено в амбулаторных условиях. Во всех проведенных исследованиях показано, что Резорба быстро купирует болевой синдром, обеспечивает эффективную

защиту костной ткани, подавляет деструктивные процессы в костях и способствует регенерации костной ткани, улучшая качество жизни онкологических больных. Препарат хорошо переносится, в том числе в сочетании с противоопухолевой терапией. Полученные данные позволяют надеяться на то, что препарат Резорба может занять достойное место в сопроводительной терапии больных с метастастатическим поражением костей различной этиологии.

ЛИТЕРАТУРА 1. DeVita V.T. Jr. // Clinical oncology. – 2000. 2. Манзюк Л.В., Снеговой А.В., Османова Л.И. Зомета в лечении костных метастазов и нарушений минерального обмена у онкологических больных // РМЖ. – 2007. – № 25. – С. 1924-1932. 3. Бондарук О., Пономарева О., Огородникова Н. и др. Эффективность золедроната при лечении метастатического поражения костей у пациентов с различными первичными опухолями // Онкология. – 2006. – № 4. – С. 348-354. 4. Веллингтон К., Гоа К.Л. Зомета (золедроновая кислота) в лечении костных метастазов и гиперкальциемии при злокачественных опухолях. – М., 2003. 5. Pieterman R.M., van Putten J.W., Meuzelaar J.J. et al. Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography // N. Engl. J. Med. – 2000. – Vol. 343. № 4. – P. 254-261. 6. Zometa (zoledronic acid). The treatment of bone metastases in a board

range of tumor types // Novartis Pharma AG. – 2001. 7. Body J.J. Rationale for use of zolendronic acid in osteoblastic and osteolytic bone lesions // Symposium at EBCC. – Barcelona, 2002. 8. Croucher P. The anti-tumore potential of zolendronic acid // Symposium at EBCC. – Barcelona, 2002. 9. Отчет о клиническом применении препарата РЕЗОРБА при костных метастазах рака молочной железы. – Самарский областной клинический онкологический диспансер. 10. Щупак М.Ю., Махсон А.Н. Отзыв на клиническое применение препарата РЕЗОРБА при метастазах в костях. 11. Скворцова Н.В., Поспелова Т.И., Ковальчук С.Ю. и др. Оценка эффективности применения золедроновой кислоты для предупреждения и лечения костных осложнений у пациентов с множественной миеломой // Фарматека. Онкология. – 2008. – № 18. – С. 91-95. 12. Горбунова В.А., Кулиева И.Э. Отчет о проведении клинических испытаний препарата из группы бисфосфонатов Резорбы. – ФГБУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина» В каталоге «Роспечать» 37140 В республиканском каталоге ФПС «Татарстан Почтасы» 16848 хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

197

УДК 616.006.86:615.241

Применение отечественного аналога пролонгированного соматостатина Октреотиддепо™ в дозах 20-40 мг у больных НЭО. Опыт отделения химиотерапии РОНЦ Г.С. ЕМЕЛЬЯНОВА, А.А. МАРКОВИЧ, А.Е. КУЗЬМИНОВ, Н.Ф. ОРЕЛ, В.А. ГОРБУНОВА ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» РАМН

The use of domestic analogue long-acting somatostatin Octreotide-depot ™ in doses of 20-40 mg in patients with NETs. Experience Department of Chemotherapy Cancer Research Center G.C. EMELYANOV, A.A. MARKOVICH, A.E. KUZMINOV, N.F. OREL, V.A. GORBUNOVA Russian Cancer Research Center named after N.N. Blohin RAMS

Авторами представлен собственный опыт применения синтетического пролонгированного аналога соматостатина Октреотид-депо™ (производства компании «Фарм-Синтез») у больных диссеминированными формами нейроэндокринных опухолей. Показана хорошая переносимость и эффективность применения препарата Октреотид-депо™ у таких больных как при совместном применении с иммунотерапией и химиотерапией, так и в монотерапии, что выразилось в достижении контроля симптомов карциноидного синдрома опухоли и отсутствии нежелательных побочных явлений на фоне терапии препаратом. Нейроэндокринные опухоли (НЭО) представляют собой разнородную группу новообразований, происходящих из нейроэндокринных клеток, находящихся в любой части тела. Эти опухоли характеризуются способностью продуцировать пептиды, которые вызывают типичные гормональные синдромы. Большинство нейроэндокринных опухолей растут медленнее, чем другие эпителиальные злокачественные новообразования, однако и они могут быть агрессивными и резистентными к лечению. По данным реестра SEER (Surveillance, Epidemiology, and End Results), в США заболеваемость НЭО на 1 января 2004 г. составила 35 случаев на 100 000 населения. Запоследние 30 лет отмечается значительное увеличение заболеваемости НЭО всех локализаций. При анализе базы данных SEER было отмечено увеличение про- должительности жизни больных с метастатическими нейроэндокринными опухолями за период с 1988 по 2004 г. Авторы предпо-ложили, что одной из возможных причин послу жило внедрение в

1987 г. в практику октреотида, который применялся для купирования карциноидного криза [1]. В России до сегодняшнего дня нет статистических данных по забо- леваемости нейроэндокринными опухолями. Это затрудняет анализ результатов лечения и выработку диагностического алгоритма. Особое место в лечении больных с функционально активными НЭО имеют аналоги природного соматостатина (октреотид, ланреотид, пасиреотид). Влияние соматостатина на эндокринные клетки осуществляется различными механизмами, что приводит к угнетению таких клеточных функций, как секреция, подвижность и пролиферация. Осуществление биологических эффектов соматостатина происходит через специфические соматостатиновые рецепторы (ССР) [2]. Всего выделено 5 подтипов ССР (рис. 1). Биологические эффекты аналогов соматостатина связаны с их сродством к определенному типу рецепторов. Торможение секреции связано со SSTR2. Сродствомк этому типу ре цепторов обладают все синтетические аналоги сома- тостатина, применяемые в настоящее время. Рецепторы соматостатина представлены и в первичных опухолях, и в их метастазах [3]. Соматостатин в организме человека существует в двух формах (SRIF –somatotropin release-inhibiting factor – фактор, угнетающий выделение соматотропина): SRIF-14,состоящий из 14 аминокислот (рис. 2), и SRIF-28, состоящий из 28 аминокислот. Природный соматостатин имеет короткий период полураспада – 3 минуты, поэтому не может быть использован для лечения нейроэндокринных опухолей. Для этих целей используется аналог соматостатина – октреотид,полураспад которого составляет 2 часа (рис. 3).

хирургия. онкология. на правах рекламы

198

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Таблица 1. Влияние октреотида на рост опухоли у больных с генерализованными формами НЭО Исследование

Результаты Стандартные дозы октреотида

L. Saltz и соавт., 1993 (n = 34) [4]

Стабилизация роста опухоли 2-27 месяцев – 50% Без регресса опухоли

R. Arnold и соавт., 1996 (n = 52) [5]

Стабилизация роста опухоли 3-6 месяцев – 36% Без регресса опухоли

M. Di Bartolomeo и соавт., 1996 (n = 38) [6]

Стабилизация роста опухоли 6-2 месяца – 52% Частичный регресс опухоли – 3%

Высокие дозы октреотида S. Faiss и соавт., 1999 (n = 30) [7]

Стабилизация > 12 месяцев – 70% Частичный регресс опухоли – 3% Полная ремиссия – 3%

B. Eriksson и соавт., 1997 (n = 13) [8]

Стабилизация роста опухоли 6-32 месяца – 70% Частичный регресс опухоли – 5%

Рисунок 1. Сродство аналогов соматостатина к рецепторам соматостатина

Рисунок 2. Природный (нативный) октреотид

Октреотид – синтетический аналог соматостатина, обладающий сходными с ним фармакологическими эффектами, но значительно большей продолжительностью действия. Октреотид подавляет секрецию гормона роста (соматотропина), инсулина, глюкагона, гастрина, серотонина, как патологически повышенную, так и вызванную приемом пищи; также подавляет секрецию инсулина и глюкагона, стимулированную аргинином. Октреотид подавляет секрецию тиреотропина, вызываемую тиреолиберином.

Рисунок 3. Октреотида ацетат

Применяется в дозе 100 мкг 3 раза в день ежедневно. Возможно назначение до 1200 мкг в суткииспользованием внутривенного пути введения.В настоящее время создана депоформа октреотида. Кроме удобства (поскольку применяется один раз в месяц), она имеет преиму- щества перед короткоживущим октреотидом за счет поддержания непрерывной концентрации препарата в организме, что увеличивает симптоматический и противоопухолевый эффекты.Октреотид оказывает симптоматический эффект, понижая секрецию гормонов и пептидов.Антипролиферативное действие аналогов соматостатина в отношении высокодифференцированных метастатических НЭО остается предметом дискуссий. В таблице 1 представлены сводные литературные данные, демонстрирующие эффект препарата приНЭО в стандартных и высоких дозах. Стабилизация опухоли отмечалась в 36–70% случаев. Регрессия опухоли отмечалась лишь в 3–5% случаев при использовании высоких доз препарата.В 2009 г. было проведено плацебоконтролируемое двойное слепое исследование III B фазы (PROMID), в котором участвова-ли больные с высокодифференцированными НЭО из производных средней кишки (тонкая кишка,аппендикс, слепая и восходящий отдел ободочной кишки). Проверялась гипотеза о том, что ок-

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

199

Таблица 2. Исходные демографические и клинические характеристики больных, включенных в исследование Показатель

Абс.

Пол • мужчины • женщины

4 13

23,5 76,5

Возраст, лет • медиана • диапазон

55 28–71

Grade • G1 • G2 • G3 • Gx

3 8 2 4

17,7 47 11,8 23,5

Локализация первичного очага • поджелудочная железа • кишечник • тимус • легкое • НПО

2 7 1 1 6

11,8 41,1 5,9 5,9 35,3

Распространенность • печень • кости • лимфоузлы • легкие • изолированное поражение печени

13 1 4 1 9

76,5 5,9 23,5 5,9 52,9

Число зон поражения •1 • >1

11 6

64,7 35,3

Лечение • только пролонгированный октреотид • пролонгированный октреотид + иммунотерапия

6 11

35,3 64,7

Удаление первичной опухоли (циторедукция) • да • нет

8 9

47 53

Карциноидный синдром • биохимический* • клинический АКТГ-эктопированный синдром

2 13 2

11,8 76,4 11,8

* Имеется повышение биохимических маркеров, без клинических проявлений.

треотид обладает антипролиферативным эффектом, удлиняет время допрогрессирования опухоли и продолжительность жизни. Больных,ранее не получавших лечения, случайным образом распределили на группы приема плацебо и октреотида ЛАР в дозе 30 мг в/м;инъекции повторяли ежемесячно до наступления прогрессирования опухоли или смерти пациента. Основным оцениваемым показателем эффективности было время до прогрессирования, дополнительными показателями служили продолжительность жизни и противоопухолевый ответ. В исследовании участвовали 85 пациентов:42 человека – в группе приема октреотида и 43 – в группе плацебо. Медиана времени до прогрессирования в группах октреотида ЛАР и плацебо составила 14,3 и 6 месяцев соответственно (отношение рисков (ОР) 0,34; 95%-ный доверительный интервал (ДИ) 0,20–0,59;p = 0,000072). Через 6 месяцев лечения стабилизация заболевания отмечена у 66,7% пациентов из группы октреотида ЛАР и у 37,2 % – изгруппы плацебо. Функционально активные и неактивные опухоли реа-

гировали на терапию сходным образом. Наиболее благоприятные результаты лечения отмечены при низкой степени метастатического поражения печени, а также после удаления первичной опухоли. Авторами был сделан вывод о том,что октреотид статистически значимо увеличивает время до прогрессирования по сравнению с плацебо у больных с функционально активными и неактивными метастатическими НЭО средней кишки [9]. Характеристика больных и методы исследования В нашем исследовании изучался Октреотид-депо™ – синтетический пролонгированный аналог соматостатина отечественного производства (выпускается компанией «Фарм-Синтез»), зарегистрированный в России в 2006 г. В исследование вошли больные с морфологически подтвержденным диагнозом нейроэндокринной опухоли, в основном G1 и G2,ранее получавшие лечение, у которых зарегистрировано прогрессирование либо отмечалось повышение биохимических маркеров и

хирургия. онкология. на правах рекламы

200

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

недостаточный контроль симптомов карциноидного синдрома. Все больные имели диссеминированный опухолевый процесс.Всего препарат Октреотид-депо™ получали 47 больных. У 30 человек препарат использовался в сочетании с химиотерапией в режиме XELOX для купирования симптомов карциноидного синдрома. 17 больных получали биотерапию как самостоятельный вид лечения. В нашей статье анализируется эффективность препарата именно в этой группе больных. Все больные получали препарат Октреотид-депо™ в дозах от 20 до 40 мг в/м 1 раз в 28 дней. Характеристика больных представлена в таблице 2. Результаты Основным оцениваемым показателем была медиана времени до прогрессирования (ВДП), отсчет времени происходил от момента начала лечения препаратом Октреотид-депо™. Кроме этого оцениваласьмедиана выживаемости, а также объективный эффект. Дополнительным оцениваемым показателем была переносимость лечения. Оценку эффекта проводили с помощью КТ, УЗИ и рентгенографии, а также по биохимическим маркерам и дина-

‘2 (67) май 2013 г. мике клинических проявлений карциноидного синдрома. Объективный эффект оценен у 17 больных.Частичный эффект отмечен у 2 больных, получавших Октреотиддепо™ в сочетании с интерферонами. У одного пациента с НЭО тимуса и АКТГ-эктопированным синдромом биохимического и клинического эффекта отмечено не было. Симптоматический эффект был отмечен практически у всех из 30 больных, получающих Октреотид-депо™ в сочетании с химиотерапией, и был подтвержден биохимическим эффектом (снижением уровня гормонов) [10]. Нежелательных побочных явлений, связанных с применением препарата Октреотид-депо™, отмечено не было. Гриппоподобныйсиндром, связанный с применением интерферона, отмечался у 3 из 11 пациентов (27,3%), получавших Октреотид-депо™ в сочетании с интерфероном. Вывод Октреотид-депо™ в дозах 20–40 мг позволяет контролировать симптомы карциноидного синдрома опухоли у больных диссеминированными формами нейроэндокринных опухолей как при совместном применении с иммунотерапией и химиотерапией, так и в монотерапии и имеет хорошую переносимость. Добавление препарата Октреотид-депо™ не увеличивало токсичность иммунотерапии и химиотерапии.

Таблица 3. Эффективность терапии препаратом Октреотид-депо™ Количество пациентов Параметр оценки Симптомы купируются частично

Абс.

ЧЭ (частичный эффект)

11,7

СБ (стабилизация болезни)

70,6

ПБ (прогрессирование болезни)

17,7

Снижение маркеров

82,3

Повышение маркеров

17,7

Симптомы купируются полностью

41,2

Симптомы купируются частично

41,2

Симптомы не купируются

5,9

Биохимический синдром

11,7

Медиана ВДП, мес.

18 мес.

Медиана общей выживаемости

Не достигнута

Объективный эффект

Биохимический эффект

Симптоматический эффект

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. ЛИТЕРАТУРА 1. Yao J.C., Hassan M., Phan A. et al. One hundred years after “carcinoid”: epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States // J. Clin. Oncol. – 2008. – Vol. 26. № 18. – P. 3063-3072. 2. Reisine T., Bell G.I. Molecular biology of somatostatin receptors // Endocr. Rev. – 1995. – Vol. 16. № 4. – P. 427-442. 3. Bajetta E., Carnaghi C., Ferrari L. et al. The role of somatostatin analogues in the treatment of gastro-enteropancreatic endocrine tumours // Dige- stion. – 1996. – Vol. 57. Suppl. 1. – P. 72-76. 4. Saltz L., Trochanowski B., Buckley M. et al. Octreotide as an antineoplastic agent in the treatment of functional and nonfunctional neuroendocrine tumors // Cancer. – 1993. – Vol. 72. № 1. – P. 244-248. 5. Arnold R., Trautmann M.E., Creutzfeldt W. et al. Somatostatin analogue octreotide and inhibition of tumour growth in metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumours // Gut. – 1996. – Vol. 38. № 3. – P. 430-438. 6. Di Bartolomeo M., Bajetta E., Buzzoni R. et al. Clinical efficacy of octreotide in the treatment of metastatic neuroendocrine tumors. A study by the

201

Italian Trials in Medical Oncology Group // Cancer. – 1996. – Vol. 77. № 2. – P. 402-408. 7. Faiss S., Räth U., Mansmann U. et al. Ultra-high-dose lanreotide treatment in patients with metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors // Digestion. – 1999. – Vol. 60. № 5. – P. 469-476. 8. Eriksson B., Renstrup J., Imam H. et al. High-dose treatment with lanreotide of patients with advanced neuroendocrine gastrointestinal tumors: clinical and biological effects // Ann. Oncol. – 1997. – Vol. 8. № 10. – P. 1041-1044. 9. Rinke A., Müller H.H., Schade-Brittinger C. et al. Placebocontrolled, double-blind, prospective, randomized study on the effect of octreotide LAR in the control of tumor growth in patients with metastatic neuroendocrine midgut tumors: a report from the PROMID Study Group // J. Clin. Oncol. – 2009. – Vol. 27. № 28. – P. 4656-4663. 10. Markovich A.A., Gorbounova V.A., Orel N.F., Emelianova G.S. Departament of Chemoptherapy, CR C. Moscow, Russia. XELOX regimen in treatment of neuroendocrine tumors of gastrointestinal tract (preliminary results).

хирургия. онкология. на правах рекламы

202

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

удк 615.28

Выбор поставщика: критерии надежности С.В. Кирица ООО «МК ВИТА-ПУЛ»

Selection of a supplier: reliability criteria S.V. KYRITZА LLC «MС VITA-POOL» Российский рынок средств дезинфекции насчитывает сегодня несколько сотен видов всевозможных препаратов, начиная от средств, которые разливаются в небольших объемах чуть ли не в подвальных помещениях и гаражах, до хорошо известных брендов западных производителей. В этом изобилии достаточно просто потеряться. Соответственно, очень часто перед медицинским персоналом встает вопрос критериев оптимального выбора необходимых препаратов. В данной статье мы постараемся проанализировать существующие тенденции рынка дезсредств и стерилизационного оборудования, а также дать некоторые рекомендации, которые, на наш взгляд, помогут потенциальным покупателям, во-первых, не растеряться в многообразии предлагаемых препаратов и, во-вторых, максимально обезопасить себя от покупки некачественных препаратов или работы с недобросовестными компаниями. Ни для кого не является секретом, что большинство из представленных на российском рынке средств дезинфекции похожи между собой: имеют схожий состав, борются с одинаковым набором инфекций. Основные отличия между дезсредствами могут заключаться в цене. Этот параметр лежит на поверхности, так же как и качество самого продукта (что, к сожалению, получается выяснить, только начав использовать препарат). Производство средства дезинфекции является довольно сложным технологическим процессом, требующим соблюдения целого ряда жестких параметров: времени течения реакции, точности дозировки ингредиентов, выдержки определенного температурного режима и т.д. Очевидно, что последовательно обеспечивать соблюдение всех требуемых технологических параметров могут только специализированные организации-производители, имеющие в своей продуктовой линейке широкий номенклатурный перечень средств дезинфекции, адаптированных под применение в различных условиях и средах, борющихся с разными видами инфекций. Еще одним критерием, по которому можно определить серьезного и, главное, качественного поставщика, является регулярное обновление ассортимента продукции. В мире существует очевидный прогресс и в химических технологиях, и в разработке новых ингредиентов. Отслеживание этих новаций чаще всего и толкает компанию к разработке и выпуску новых препаратов. Такое обновление связано, в первую очередь, с заботой о потребителях средств дезинфекции.

Применение новых технологий приводит к более быстрому и качественному производству, что, естественно, влияет на цену продукции и позволяет если и не снижать ее, то как минимум со временем не увеличивать. Применение новых ингредиентов ведет и к повышению качества производимых препаратов, и, главное, к безопасности их применения. Кроме того, со временем наблюдается и изменение требований и предпочтений медицинского персонала. Соответственно, выпуск новых препаратов говорит о том, что компания следит за пожеланиями своих покупателей и пытается сделать использование своих дезсредств более эффективным и удобным. Достаточно серьезной проблемой, с которой, к нашему большому сожалению, иногда приходится сталкиваться медицинским учреждениям, является контрафакт. Причем от такой продукции страдают как сами медицинские учреждения (из-за применения некачественной подделки не достигаются цели применения средств дезинфекции и, соответственно, увеличивается риск распространения инфекции), так и непосредственно производители подделываемых препаратов (страдает деловая репутация, снижается популярность выпускаемого хорошего — иначе его бы и не подделывали — препарата). Естественно, добросовестные производители стараются бороться с контрафактной продукцией путем применения специальных голографических наклеек на своей продукции или выпуска продукции в уникальной таре. Однако усилий одних производителей не хватает, чтобы полностью искоренить подделку, и периодически, к нашему большому сожалению, подделка все же выходит на российский рынок. Во избежание подобного риска мы бы рекомендовали медицинским учреждениям, если они начинают работать с каким-либо новым для себя поставщиком, запросить сведения о нем у производителя поставляемой продукции. Как правило, производители отлично знают всех своих контрагентов и дистрибьюторов, и проверка добросовестности предполагаемого поставщика много времени у медицинского учреждения занять не должна. Невзирая на огромное количество предлагаемых препаратов, на самом деле на отечественном рынке присутствует всего несколько крупных игроков, которые удовлетворяют обозначенным выше критериям и могут обеспечить должный контроль как за самим процессом производства, так и за отслеживанием качества уже произведенной продукции. Справедливости

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. ради отметим, что Медицинская компания ВИТА-ПУЛ является не единственной фирмой, удовлетворяющей проанализированным условиям. Однако именно МК ВИТА-ПУЛ внесена в Общероссийский реестр добросовестных поставщиков и постоянно работает над удовлетворением возрастающих потребностей потребителей своей продукции, отслеживая все тенденции как российского, так и западного рынка, а также над качеством производимой продукции с одновременной защитой ее от подделок. Дезинфекция является лишь частью целого комплекса мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничных инфекций. Для комплексной, методичной и экономически обоснованной борьбы с распространением госпитальных инфекций в клиниках создаются центральные стерилизационные отделения, основными функциями которых являются предстерилизационная подготовка инструментов и ИМН, их стерилизация и сохранение стерильности до начала последующего использования. По этой причине надежность стерилизационного оборудования, эргономика его расположения в отделении и четкость в направлении потоков ИМН являются важными задачами, которые необходимо решать при создании стерилизационных отделений либо обновлении или пополнении парка оборудования. На наш взгляд, только та компания, которая оказывает весь спектр услуг по созданию ЦСО, может наилучшим образом справиться с поставленными задачами. Медицинская ВИТА-ПУЛ, которая имеет в своем штате инженернотехническую службу, долгосрочные прямые связи с большим количеством производителей всевозможного оборудования, устанавливаемого в стерилизационных отделениях (начиная от огромных стерилизаторов и заканчивая функциональной мебелью), обладает всеми возможностями и условиями, чтобы успешно оснастить любое стерилизационное отделение, оказывая следующие услуги: — проектирование и подготовка документации; — подбор технического оснащения отделения; — поставка необходимого оборудования; — монтаж и пусконаладочные работы; — обучение персонала; — гарантийное и послепродажное обслуживание всего оборудования. Сотрудники ВИТА-ПУЛ имеют солидный опыт оснащения центральных стерилизационных отделений, что позволяет нам в самые сжатые сроки предлагать законченные решения для эффективной и безопасной очистки, дезинфекции и стерилизации в любых лечебно-профилактических учреждениях.

203

К сожалению, очень часто переоснащение либо создание ЦСО осуществляется при капитальном ремонте или строительстве медицинского учреждения, и подряды на оснащение этих отделений отдаются фирмам, оказывающим строительные услуги. А могут ли они грамотно осуществить зонирование и оснащение стерилизационного отделения, заинтересованы ли эти организации в качественном выполнении подобных работ? На наш взгляд, ответ здесь однозначный. Таким компаниям не придется впоследствии отвечать за удобство работы и качество поставленного оборудования, поскольку это не является их прямым видом деятельности. А компании, которые они привлекают в качестве субподрядчиков, во-первых, в большинстве своем остаются в тени, а во-вторых, чаще всего нацелены на получении максимальной сиюминутной прибыли. То же самое во многом относится и к компаниям-посредникам, перепродающим оборудование. Помимо этого такие фирмы, как правило, не имеют собственных технических служб и не предоставляют собственные гарантийные обязательства. Чем это плохо для конечного покупателя? Достаточно большой вероятностью того, что гарантийный или постгарантийный ремонт может растянуться на длительный срок, что неизбежно приведет к длительным простоям в работе оборудования и, соответственно, убыткам. Производители медицинского оборудования или официальные представители западных производителей всегда имеют в своем штате инженерные службы, готовые в кратчайшие сроки осуществить ремонт любой сложности, а также держат на складе необходимый запас запасных частей, что также ускоряет процесс ремонта оборудования. В отличие от посредников, которым важно заработать на конкретной поставке, производители и их уполномоченные дистрибьюторы зарабатывают деньги не сиюминутными продажами, а своим именем, которое должно ассоциироваться у покупателей с высоким качеством обслуживания, быстрым реагированием на возможные запросы и просьбы покупателей и поставкой высококачественного и долговечного оборудования. Мы уверены: только компании, подобные ВИТАПУЛ, оказывающие весь спектр услуг по борьбе с внутрибольничными инфекциями, начиная от разработок и производства средств дезинфекции и заканчивая полным оснащением стерилизационных отделений, лучше других знают все потребности и пожелания ЛПУ, которые могут возникать в процессе взаимного сотрудничества, а также максимально учитывают интересы своих партнеров-покупателей.

ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «Практическая медицина»

204

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 615.27

Клиническое изучение Полиоксифумарина Е.А. Селиванов Научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии, г. Санкт-Петербург Селиванов Евгений Алексеевич профессор, член-корреспондент РАМН

Clinical study of Polyoxifumarin E.A. Selivanov Research Institute of Hematology and Transfusiology, St. Petersburg

В соответствии с Постановлением Фармакологического комитета (протокол № 15 от 24.10.1996) клиническое изучение Полиоксифумарина проведено в лечебных учреждениях Санкт-Петербурга, в число которых входили: Военно-медицинская академия, НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, НИИ фтизио-пульмонологии и Медицинская академия последипломного образования. Исследования выполнены на 83 больных с гиповолемическими состояниями. Основной причиной развития гиповолемии у больных была кровопотеря, как операционная (22 фтизио-хирургических больных и 12 беременных женщин, родоразрешенных операцией кесарева сечения), так и возникшая вследствие кровотечения, осложнившего основное заболевание (27 больных с хронической язвой желудка и 12-перстной кишки). Кроме того, препарат впервые применили у больных с гиповолемией, отягощенной тяжелой интоксикацией (10 пострадавших с обширными термическими поражениями и 12 больных с токсической фазой перитонита). Полиоксифумарин всем больным вводили внутривенно, как правило, капельно, в дозе от 400 до 800 мл. При рецидивных кровотечениях, а также в целях борьбы с токсемией инфузии кровезаменителя повторяли в течение 3-4 дней в тех же дозах. Лечебную эффективность Полиоксифумарина оценивали по степени коррекции центральной гемодинамики, кислотно-основного состояния организма, а также некоторых других биохимических показателей, косвенно отражающих активность процессов энергообразования в тканях. Результаты лечения Полиоксифумарином сравнивали с эффективностью инфузионной терапии, проводимой с помощью традиционных широко применяемых средств, таких как Полиглюкин, Гемодез, Мафусол. Как показали исследования, во всех случаях применения Полиоксифумарина наблюдался быстрый (через 15 мин.) и весьма стойкий (в течение 2-4 часов) гемодинамический эффект кровезаменителя. Все основные показатели центрального кровообращения (АД, ЦВД,

ЧСС и МОК) достоверно улучшались по сравнению с периодом до лечения и недостоверно отличались от величин, зарегистрированных после инфузий Полиглюкина — кровезаменителя преимущественно гемодинамического действия. Замещение кровопотери Полиоксифумарином, по данным НИИ фтизио-пульмонологии [1], способствовало снижению вязкости крови и улучшению реологических свойств. Клиницистами отмечено, что по сравнению с Гемодезом новый кровезаменитель обладает более выраженным как волемическим, так и реологическим действием. Наряду с восстановлением гемодинамики у больных, леченных Полиоксифумарином, наблюдалось существенное ослабление ацидемии, развившейся как следствие постгеморрагической гипоксии. Через 1,5 часа после инфузий кровезаменителя дефицит буферных оснований крови уменьшался более чем в 3 раза, а рН крови возвращался к уровню нормы. Эти изменения кислотно-основного состояния организма нельзя отнести лишь за счет улучшения гемоциркуляции и кислородообеспечения тканей, связанных с восстановлением объема кровопотери. Как показали исследования, в условиях равного восстановления гемодинамики введение Полиоксифумарина способствовало более полной коррекции кислотноосновного состояния организма, чем вливание Полиглюкина или Гемодеза. Важно отметить, что наряду с увеличением рН крови выявлено достоверное снижение содержания лактата в сыворотке крови пациентов, леченных Полиоксифумарином. У больных, получавших Полиглюкин, уровень лактоцидемии практически не менялся. Эти данные косвенно подтверждают антигипоксические свойства Полиоксифумарина, которые обеспечиваются действием одного из его ингредиентов: антигипоксанта фумарата натрия. Другим показателем благоприятного влияния Полиоксифумарина на процессы тканевого метаболизма явились данные о способности кровезаменителя инактивировать процессы перекисного окисления липидов. После инфузий Полиоксифумарина и при

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. кровопотере, и при перитоните достоверно снижалось содержание как начальных (ДК), так и конечных (МДА) продуктов пероксидации липидов. В контрольной группе больных, где Полиоксифумарин замещали Полиглюкином, концентрация ДК и МДА снижалась незначительно [3, 4]. Заслуживают внимания данные о возможности снижения концентрации кислорода во вдыхаемой смеси при лечении больных Полиоксифумарином. Иными словами, при введении кровезаменителя, содержащего фумарат натрия, для обеспечения адекватного уровня процессов биохимического окисления в тканях кислорода требуется меньше, чем при введении Полиглюкина. Эти результаты являются еще одним свидетельством антигипоксического действия Полиоксифумарина [3]. Устранение ацидемии, ослабление процессов перекисного окисления липидов лежат в основе детоксикационного действия Полиоксифумарина, которое подкрепляется диуретическими свойствами кровезаменителя. Так, у обожженных больных после инфузий кровезаменителя скорость почасового диуреза возрастала в среднем на 20-70 мл по сравнению с исходными значениями [5]. Все выявленные свойства кровезаменителя (гемодинамические, реологические, антигипоксические, антиоксидантные и детоксикационные) позволяют отнести новый препарат к числу кровезаменителей полифункционального действия. Клинический опыт применения Полиоксифумарина в дозах 400-800 мл показал, что препарат хорошо переносится больными и не обладает антигенными и токсическими свойствами. Успешным оказался опыт применения Полиоксифумарина в интраоперационном периоде при кардиохирургических вмешательствах с искусственным кровообращением (6). Как показали исследования, включение Полиоксифумарина в состав первичного объема заполнения аппарата искусственного кровообращения (25% объема заполнения АИК) положительно влияло на гемодинамику, кислотно-основное состояние крови, ее электролитный состав и осмолярность, обеспечивало адекватность метаболических процессов и снижало уровень эндогенной интоксикации. Препарат способствовал поддержанию во время искусственного кровообращения высокой осмолярности, что является профилактикой развития интерстициального отека тканей. Клиницистами отмечена хорошая переносимость препарата без развития побочных и аллергических реакций. О высокой сохранности функционирования жизненно важных органов свидетельствовали нормальные уровни общей амилазы, мочевины, креатинина, билирубина плазмы крови [7]. С учетом результатов проведенных клинических испытаний Полиоксифумарина была разработана и утверждена Фармакологическим комитетом МЗ РФ инструкция по его медицинскому применению. Пострегистрационный опыт применения Полиоксифумарина в клинике За годы применения Полиоксифумарина в схемах инфузионно-трансфузионной терапии клиницисты разрабатывают все новые области применения препарата. Были получены данные о лечебной эффективности Полиоксифумарина при использовании его в предоперационной подготовке больных с разлитым перитонитом. Препарат вводили больным с тяжелыми нарушениями, а порой и с декомпенсацией жизненно важных систем организма. Установлено, что инфузии Полиоксифумарина в объеме 800 мл в комплексе с кристаллоидными растворами за 1-1,5 часа

205

до операции (общий объем инфузий — 1200-1400 мл) обеспечивали более безопасное течение операции. Более быстро, чем в контроле, восстанавливалась гемодинамика, устранялся метаболический ацидоз, эффективно поддерживался электролитный состав плазмы крови. Кроме того, значимо уменьшалось число послеоперационных осложнений. Из числа осложнений, не требующих релапаротомии, сокращалась частота возникновения инфаркта миокарда и др. Применение Полиоксифумарина в комплексном лечении острого деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста снижало степень повреждения ультраструктуры печеночных клеток и улучшало их функцию. Включение препарата в схемы лечения этих больных способствовало более быстрому устранению эндотоксикации и снижению частоты послеоперационных осложнений [11]. В Кировской государственной медицинской академии Полиоксифумарин в дозе 400 мл был использован в дополнение к традиционной схеме лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей [11]. Инфузии Полиоксифумарина способствовали более быстрой компенсации клинических проявлений ангиопатии (ослабление болей, чувства тяжести и слабости в мышцах нижних конечностей при энергичной ходьбе). Применение препарата позволяло сократить время стандартного лечения этой группы больных. В связи с недостаточным обеспечением клиник кровезаменителями появился вынужденный опыт применения Полиоксифумарина по неотложным показаниям у детей. Так, в клинике Санкт-Петербургской педиатрической академии Полиоксифумарин включали в программы инфузионно-трансфузионной терапии пациентам с различной хирургической патологией (ортопедические вмешательства, гнойно-септические состояния). При использовании Полиоксифумарина не было отмечено патологических реакций во время инфузий препарата. Не выявлены были также побочные эффекты и аллергические реакции и в постинфузионном периоде. Препарат оказывал плавное, но стойкое нормализующее влияние на гемодинамику, способствовал коррекции КОС, стимулировал диурез. Использование препарата позволяло сократить количество применяемых компонентов донорской крови при операциях, сопровождающихся существенной кровопотерей. В Клинике госпитальной хирургии № 2 СанктПетербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова Полиоксифумарин эпизодически применялся в качестве компонента первичного объема заполнения аппарата искусственного кровообращения (АИК) при кардиохирургических операциях у детей. Опыт использования кровезаменителя показал, что Полиоксифумарин оказывал нормализующее действие на КОС, препятствуя развитию ацидоза. Препарат обеспечивал адекватную защиту миокарда и протекцию функционального состояния паренхиматозных органов во время искусственного кровообращения. Побочных явлений и аллергических реакций при введении препарата не отмечалось. Таким образом, инфузии Полиоксифумарина при гиповолемических состояниях различной этиологии, в том числе отягощенных выраженной интоксикацией, восстанавливают системное кровообращение и, обеспечивая адекватные метаболические процессы в органах и тканях, оказывают нормализующее влияние на кислотно-основое состояние организма и процес-

хирургия. онкология. на правах рекламы

206

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

сы перекисного окисления липидов. Все это является существенным дополнением к программам инфузионной терапии такой категории больных и определяет ЛИТЕРАТУРА 1. Отчет о клиническом испытании нового инфузионного раствора Полиоксифумарина. — НИИ фтизио-пульмонологии МЗ РФ. — СПБ, 1997. 2. Отчет о результатах клинического изучения Полиоксифумарина. — Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования (каф. акушерства и гинекологии). — СПБ, 1997. 3. Отчет о клиническом изучении полифункционального кровезаменителя гемодинамического действия с антигипоксическими свойствами Полиоксифумарина. — Военно-медицинская академия. — СПб, 1997. 4. Отчет о клиническом испытании препарата Полиоксифумарин в НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. — НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. — СПб, 1997. 5. Отчет о клинических испытаниях полифункционального кровезаменителя Полиоксифумарин в клинике термических поражений ВМедА. — Военно-медицинская академия. — СПб, 1997. 6. Отчет о клиническом применении полифункционального кровезаменителя Полиоксифумарина при операциях в условиях искусственного кровообращения. — Клиника госпитальной хирургии Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И.П. Павлова. — СПб, 1998. 7. Отчет о клиническом применении коллоидного раствора Полио ксифумарин у кардиохирургических больных. — ГУ НИИ общей реаниматологии. — Москва, 2002.

‘2 (67) май 2013 г. целесообразность медицинского применения Полиоксифумарина в широкой медицинской практике, в том числе и в педиатрической. 8. Токарев С. Использование Полиоксифумарина в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных группы «риска операций»: автореф. дис. … канд. — СПб, 2002. — 21 с. 9. Отчет о клиническом использовании Полиоксифумарина в комплексной инфузионно-трансфузионной терапии массивных язвенных гастродуоденальных кровотечений у больных группы «риска операций». — НИИ скорой помощи им. ИИ. Джанелидзе. — СПб, 2003. 10. Харлашкина А.В. Применение Полиоксифумарина в комплексном лечении острого деструктивного холецистита у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. … канд. — СПб, 2003. — 21 с. 11. Сухоруков В.П., Иванов СВ., Соболев А.А. Влияние Полиоксифумарина на клинические проявления диабетической антипатии нижних конечностей // Сб. трудов «Актуальные вопросы современной медицины. (Епифановские чтения). — Киров, 2003. — С. 108-110. 12. Отчет о клиническом применении Полиоксифумарина у детей по неотложным показаниям. — Клиническая больница Педиатрической медицинской академии. — СПб, 2001. 13. Отчет о клиническом применении полифункционального кровезаменителя Полиоксифумарин при операциях в условиях искусственного кровообращения в педиатрической практике. — Клиника госпитальной хирургии № 2 ГМУ им акад. И.П. Павлова. — СПб, 1998.

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

207

УДК 628.5

Новое технологическое решение в УФ-рециркуляторах «ДЕЗАР» — очистка воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи фильтровального блока со сменным угольным фильтром С.Н. Лужнова ЗАО «Кронт-М»

New technological solution in the UV-recirculator «Dezar» — air purification from toxic chemical nature of the impurities by using a filter unit with a replaceable charcoal filter S.N. LUZHNOVA CJSC «Kront-M»

Начиная с 2006 года наше предприятие «КРОНТ» впервые в стране освоило серийный выпуск УФрециркуляторов ДЕЗАР с фильтрацией воздушного потока. За прошедшее время практика подтвердила эффективность этого инновационного решения, защищенного патентом РФ № 2306150. Улучшились санитарные показатели воздушной среды в ЛПУ, и, кроме этого, резко снизились трудозатраты по очистке УФ-бактерицидных ламп от пыли. Практика показала, что при ежемесячной замене воздушного фильтра (10 микрон) достаточно очищать лампы 1 раз в год. В процессе технического наблюдения за находящимися в эксплуатации УФ-рециркуляторами «ДЕЗАР» и общения с медицинскими сестрами обнаружилась необходимость очистки воздуха помещений ЛПУ от токсичных примесей химической природы с целью оздоровления воздушной среды. При изучении материалов по этой проблематике выяснилось, что еще в 1984 году были разработаны Методические рекомендации № 3053, утвержденные 18 июля 1984 г. Заместителем министра здравоохранения СССР П.И. Бургасовым «Оптимизация условий труда и профилактика нарушений состояния здоровья персонала операционных блоков, отделений анестезиологии-реанимации и интенсивной терапии, хирургии». Приведем только одну цитату: «Воздушная среда операционных постоянно загрязняется наркотическими парами и газами… в том числе выдыхаемыми больными… в десятки раз превышающими предельно допустимые дозы… персонал

отделений постоянно контактирует с лекарственными препаратами: антибиотики, гормональные препараты, витамины и др.» Важно, что одним из требований медицинских сестер к фильтру химических паров и газов была простота и скорость его замены без применения каких либо инструментов, т.к. «Медтехнику» не дозовешься, а речь идет о нашем здоровье. И эта задача решена: создан надежный простой, дешевый, эффективный фильтровальный блок со сменным угольным фильтром на основе современных материалов, на замену которого необходимо не более 1 минуты без применения какого-либо инструмента. Но все по порядку. Рядом гигиенических исследований установлено, что ведущими неблагоприятными факторами условий труда процедурных и постовых медицинских сестер ЛПУ является постоянный контакт с лекарственными средствами, среди которых преобладают: антибактериальные препараты, витамины группы В, анальгетики и др. Очень часто наблюдается связь загрязнения воздуха и кожных покровов у среднего медицинского персонала, уровень которого зависит от способа введения больным медикаментов и от проводимых манипуляций, предусматривающих выполнение инъекций и вливаний (приготовление растворов лекарственных препаратов, заполнение шприцев, капельниц, а также способов обработки инструмента). Наибольшую потенциальную опасность для здоровья медицинских сестер представляет рабо-

хирургия. онкология. на правах рекламы

208

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

та в аэрозоль-ингаляционных и процедурных кабинетах, где применяются высокоактивные медикаменты. Поступление аэрозолей медикаментов и продуктов их распада в воздух происходит при проведении инъекций, вливаний, аэрозольных ингаляций, а также при мытье, дезинфекции и стерилизации медицинского инвентаря, загрязненного лекарствами. Например: во время процедуры «сбрасывания» лекарственного раствора и пузырьков воздуха из шприца через инъекционную иглу в зоне дыхания медицинских сестер образуются полидисперсные аэрозоли с размером частиц 0,1-0,25 мкм, а содержание антибиотика в воздухе при многократных манипуляциях может превышать ПДК. Длительный профессиональный контакт с различными лекарственными веществами, чаще всего с антибиотиками, может привести к профессиональной патологии. Клинически это проявляется изменениями со стороны кожных покровов, внутренних органов и нервной системы. Общеизвестная формула состояния здоровья — образ жизни, наследственность, экологические факторы, где воздух и вода являются определяющими. Сегодня в ряде промышленных центров выбросы загрязняющих веществ в окружающую среду превышают 1 тонну на человека в год! (Например, «Город на заводе» Новокузнецк). Наложение экологически обусловленной депрессии организма является существенной предпосылкой к возникновению заболеваний при постоянно воздействующих неблагоприятных факторах производственной среды ЛПУ. Возникающие в здании ЛПУ потоки воздуха обусловлены воздействием ветра, разницей температур, давлением в здании и вне его, плюс дополнительная работа технических средств вентиляции, влияние лифтовых шахт. В результате в здании возникают неконтролируемые потоки воздуха, которые способствуют трудно прогнозируемому перемещению воздуха с химическими и биологическими веществами. В многопрофильных ЛПУ (операционные, реанимационные, родильные залы, стоматологические, ЦСО, эндоскопические, рентгенологические отделения, аптека и другие) к ним относятся следующие химические загрязнители: анестезирующие газы (закись азота, флуроскен, галотан, энфуран), противоопухолевые препараты (пентадемин, рибавирин в аэрозольной форме), дезинфицирующие средства (глутаровый альдегид-микробиоцид) и т.д. Все большую значимость приобретают количественные нормы микробиологического и химического состава воздуха при оценке воздушной среды помещений в зданиях, оборудованных центральными системами кондиционирования и принудительной вентиляцией. Впервые в Соединенных Штатах Америки была сформирована проблема так называемого синдрома больного здания, проявляющаяся в ухудшении самочувствия людей, пребывающих в помещениях с центральным воздухоснабжением. В таких зданиях происходит неконтролируемая рециркуляция воздуха, в результате чего формируется благоприятная среда для размножения и распространения микроорганизмов. В Москве постановлением правительства № 289 от 11.05.2004 была осуществлена Программа «Повышение экологической и эпидемиологической безопасности на городских объектах и местах массового скопления людей на основе современных ультрафиолетовых технологий оббезараживания воды и воздуха

‘2 (67) май 2013 г. (в том числе и ЛПУ)». Предприятие «КРОНТ» в этой программе было представлено ультрафиолетовыми облучателями-рециркуляторами «ДЕЗАР». В этой программе помимо оценки эффективности применения УФ-технологий оббезараживания воздуха оценивалась и их экологическая безопасность: уровни электромагнитного поля и шума, выделение в окружающую среду озона, окислов азота, паров ртути; их влияние на содержание кислорода и углекислого газа в воздухе помещений. Установлено, что эксплуатация исследуемого оборудования (в том числе ДЕЗАРов) безопасна и позволяет эффективно снижать уровень обсемененности воздуха. В 2012 году наше предприятие завершило исследования, запатентовало и начало серийный выпуск модернизированных ультрафиолетовых облучателейрециркуляторов воздуха «ДЕЗАР» с дополнительной функцией очистки воздуха от токсичных примесей химической природы при помощи легкосъемного фильтровального блока со сменным угольным фильтром. Фильтр представляет собой активированное угленаполненное поглощающее волокно. Технологическая особенность этого материала состоит в том, что он содержит 99,5% чистого углерода и имеет высокоразвитую сорбционную поверхность поглощения до 1500 м2/г. Полезные свойства угля были известны еще в Древнем Египте, где древесный уголь использовался в медицинских целях. В настоящее время активированный уголь (получают из углесодержащего сырья путем обжига при высокой температуре и активируют водяным паром) занимает ведущее место среди фильтрующих препаратов. Область применения его на сегодняшний день очень широка. Молекулы удаляемых загрязнителей (химические газы, пары, аэрозоли) удерживаются на поверхности активированного угля межмолекулярными силами, таким образом, происходит удаление загрязнителей из окружаемого воздуха. Комбинированный угольный фильтр формируется из трех слоев. Первый слой — полиэфирное полотно: пылевой предфильтр необходим для защиты адсорбционного слоя непосредственно от пыли (10 мкм). Второй слой — состоит из нетканого волокнистого сорбционного материала на основе активированного угленаполненного волокна. Третий слой — армирующий угленаполненное волокно, препятствующий его осыпанию и защищающий от механических воздействий. Все три слоя соединены «иглопробивным» способом. Угольный фильтр устанавливается в защитную решетку рециркулятора посредствам самофиксирующейся решетки-фильтродержателя. Фильтровальный блок имеет специальные гнезда, за счет которых надежно устанавливается на корпус рециркулятора «ДЕЗАР», при помощи фиксаторов-защелок — самофиксируется. Все основные характеристики угольного фильтра ФУС-«КРОНТ» подтверждены испытаниями, проведенными при оформлении сертификата соответствия №РОСС RU.AВ59.Н01093. Угольный фильтр рециркуляторов «ДЕЗАР» также очищает воздух от таких вредных веществ, как бензол, ароматические углеводороды, аммиак, пары кислот, фенолы, формальдегиды, оксид углерода (СО), оксид азота (NO), табачный дым, никотин и др. Срок службы сменного угольного фильтра зависит от функционального назначения помещений, где он эксплуатируется в составе ультрафиолетовых облучателей-

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. рециркуляторов «ДЕЗАР», от степени их загазованности. Исходя из среднестатистических показателей концентрации токсических примесей химической природы процедурных кабинетов, средний срок службы 1 месяц. При заведомо повышенных концентрациях токсичных веществ необходимо угольный фильтр менять чаще. Признаком отработки угольного фильтра считается появление запахов химических загрязнителей. К достоинствам модернизированных рециркуляторов «ДЕЗАР» относятся: • Надежность • Одновременное обеззараживание, фильтрация и очистка воздуха от вредных токсичных примесей химической природы • Возможность замены угольного фильтра медицинским персоналом • II класс электробезопасности, не требующий соединения с защитным проводом стационарной проводки • Малое потребление электроэнергии за счет применения электронного блока питания ЛИТЕРАТУРА 1. Гололобова Т.В., Назаренко Е.В. Актуальность оценки микробиологического загрязнения воздуха закрытых помещений // Журнал «Стерилизация, дезинфекция». — 2008. — № 5. 2. Мокина Н. Профессиональные заболевания медицинских работников // Медицинская газета. — 16.12.2011. — № 97.

209

• Бесшумность работы • Простота проведения технического обслуживания и профилактических работ • Низкая стоимость Производя модернизированные ультрафиолетовые облучатели-рециркуляторы «ДЕЗАР» с функцией очистки от токсичных примесей химической природы при помощи угольного фильтра, мы надеемся на восстановление в сознании людей экологического императива, генетически обусловленной ответственности за экологическое состояние среды, в которой мы работаем. Вспомним Библию «…Удаляй отходы свои, ибо будешь наказан…». Напоминаем всем медицинским сотрудникам, кто выбирает и доверяет продукции предприятия «КРОНТ», внимательно составляйте технические задания. От этого документа зависит качество оборудования, которое вы получите по результатам тендеров. Просмотреть процедуру замены угольного фильтра можно на нашем сайте www.kront.com. 3. Учебно-методическое пособие «Гигиена труда медицинских работников» // Кафедра гигиены общественного здоровья Пензенского государственного университета. 4. Профессиональные заболевания медицинских работников от воздействия факторов химической природы // По материалам журнала «Санитарный врач». — 2010. — № 12.

210

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

УДК 615.478

Передовые технологии Эндомедиум По материалам компании ÎÎÎ «Ýндомедиум+»

The advanced technology Endomedium According to the materials of the company «Endomedium» Мы — МНПО «Эндомедиум+» — компания, чей опыт работы на рынке передовых медицинских технологий насчитывает уже более 20 лет, предлагаем Вам ознакомиться с комплексом производимого нами оборудования и инструментария для лапароскопической хирургии, гинекологии, торакоскопии, артроскопии, риноскопии, липосакции и субфасциальной диссекции перфорантных вен. Оборудование нашего производства — это качество, подтвержденное многочисленными сертификатами и наградами, в числе которых международный сертификат качества ИСО 9001-2001 (ИСО 9001-2000) и Золотой приз Европы «За качество» (2003 г.). Наше оборудование и инструменты рекомендованы к производству и применению Министерством здравоохранения РФ. Продукция фирмы сертифицирована, на все инструменты имеются регистрационные удостоверения, гигиенические сертификаты и лицензия на производство, реализацию и техническое обслуживание медицинской техники, выданные Министерством промышленности, науки и технологии РФ. Наша задача — сделать Вашу работу с приобретенным у нас оборудованием максимально комфортной. Именно поэтому для изготовления наших инструментов и оборудования мы используем технологии авиакосмической промышленности и материалы, имеющие прочностные характеристики, втрое превосходящие прочность обычной медицинской стали. Это позволяет «Эндомедиуму» быть единственной компаниейпроизводителем на рынке, предоставляющим обоснованную трехлетнюю гарантию. В настоящее время на предприятии выпускается 22 вида оборудования и более 240 видов инструментов и принадлежностей для проведения операций. При разработке новых приборов и инструментов получено 26 патентов на изобретения, которые позволили повысить надежность выпускаемого оборудования. При этом наше оборудование остается совместимым с комплектующими ведущих отечественных и зарубежных фирм. По истечении гарантийного срока мы остаемся с Вами в качестве центра постгарантийного обслуживания. За 20 лет деятельности предприятия произведено и поставлено эндохирургического оборудования в более чем 3500 медицинских учреждений России и СНГ. За этот же период фирма по заказу Министерства здравоохранения Российской Федерации и Республики Та-

тарстан оснастила эндохирургическим оборудованием 265 медицинских учреждений. На оборудовании фирмы выполнено свыше 1,5 миллиона эндохирургических операций, более 4000 врачей работают на оборудовании фирмы. Наша миссия не только в том, чтобы великолепно оснастить медицинские учреждения, но и позволить совершенствоваться в своей профессии специалистам. Помимо производственной деятельности МНПО «Эндомедиум» ведет еще и образовательную на базе собственного Учебно-клинического центра совместно с Казанской медицинской академией (ГИДУВом), где производит комплексное обучение врачей методам эндоскопической хирургии, гинекологии, лечения варикозной болезни, герниопластики, гистерорезектоскопии, операции Берча, артро- и риноскопии. Методическая база — обеспечение брошюрами, учебными пособиями и видеоматериалами, также формируется силами нашей компании. А для более широкого круга читателей издается журнал «Эндохирургия сегодня». В нашей фирме трудятся грамотные инженернотехнические кадры и высококвалифицированные рабочие, которые занимаются непрерывным обновлением качества выпускаемой продукции. Мы надеемся, что Ваше сотрудничество с МНПО «Эндомедиум» будет плодотворным. Более подробную информацию о нашей продукции и принципах работы можно найти на официальном сайте www. endomedium.ru. На все возникающие у Вас вопросы мы будем рады ответить по телефонам: +7(843)556 74 00, +7(843)556 74 01, +7(843)556 74 02, +7(843)556 74 03 С уважением и пожеланиями профессиональных успехов, искренне Ваша компания «Эндомедиум»

хирургия. онкология. нА прАВАх рЕклАМы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

211

УДК 616-089.168.1-06

ЛАПРОТ — новый подход к проблеме детоксикации при гнойно-септических осложнениях после оперативного вмешательства Е.Р. НЕМЦОВА, О.А. БЕЗБОРОДОВА, Н.В. ЭДЕЛЕВА, Д.С. ЛЕВИЦКАЯ, Н.Е. ФИЛИППОВА, Р.И. ЯКУБОВСКАЯ Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздрава России Научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии имени акад. Н.Ф. Гамалеи Минздрава России, филиал «Медгамал»

LAPROT — a new approach to the problem of detoxication at pyoseptic complications postoperatively E.R. NEMTSOVA, O.A. BEZBORODOVA, N.V. EDELEVA, D.S. LEVITSKAYA, N.E. FILIPPOVA, R.I. YAKUBOVSKAYA Moscow Cancer Scientific Research Institute named after P.A. Gertcen of the MH of RF Scientific Research Institute of Epidemiology and Microbiology named after acad. N.F. Gamalei of the MH of RF, branch «Medgamal»

В 2013 году старейшее фармацевтическое предприятие России по производству биологических препаратов «Медгамал», созданное еще в 30-годы прошлого века на базе Научно-исследовательского института микробиологии и эпидемиологии им. Н.Ф. Гамалеи, начинает серийный выпуск уникального, не имеющего аналогов в России и в мире препарата Лапрот, активным компонентом которого является лактоферрин человека (ЛФ), выделенный из женского молока ранних сроков лактации (Патент № 2165769 от 13.07.2000, патентообладатель — ООО «НТфарма», Москва) [1]. Лапрот — антиоксидантный препарат, предназначенный для профилактики и купирования интоксикаций различной этиологии, оказывающий также противовоспалительное действие, обусловленное антиоксидантной, антибактериальной и иммуномодулирующей активностью ЛФ. Лапрот был разработан в Московском научноисследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена в качестве препарата для профилактики и лечения гнойно-воспалительных послеоперацион-

ных осложнений, нередко развивающихся после обширных оперативных вмешательств в онкологии [2]. Любое хирургическое вмешательство, несмотря на внедрение новейших технологий, является мощным стрессом для организма, который обусловлен совокупностью многих факторов: нарушений гомеостаза вследствие анестезиологического пособия, кровопотери и травматизации тканей, болевого синдрома, возможности инфицирования и других. Эти факторы могут приводить к разбалансировке процессов окисления и восстановления в организме, обусловливающей развитие окислительного стресса, который наряду с гнойно-септическими осложнениями играет важную роль в патогенезе послеоперационных критических состояний, требующих проведения интенсивной терапии (сепсис, острый респираторный дистресссиндром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, синдром полиорганной недостаточности (СПОН) [3]. Препятствует развитию окислительного стресса в организме разветвленная сеть физиологически ак-

хирургия. онкология. на правах рекламы

212

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

тивных соединений — антиоксидантов, которые присутствуют во всех структурах клетки и биологических жидкостях и направлены на детоксикацию и снижение интенсивности окислительных процессов [3]. Антиоксиданты в организме представлены молекулами различной природы с гидрофильными и гидрофобными свойствами: ферментами, белками, не проявляющими ферментативной активности (лактоферрин, альбумин), витаминами, гормонами (мелатонин) и низкомолекулярными соединениями (билирубин, мочевая кислота, a-липоевая кислота, глутатион) и др. Среди всех этих веществ наибольшую активность проявляют антиоксиданты белковой природы, обладающие способностью прямо инактивировать свободные радикалы или элиминировать из среды ионы металлов переменной валентности — катализаторов образования наиболее агрессивных окислителей [4]. При хирургических вмешательствах концентрация свободных радикалов и молекулярных окислителей резко повышается и в то же время возникает недостаточность резервных компенсирующих антиокислительных систем, что приводит к значительной токсемии и увеличению окислительного повреждения биологических макромолекул: липидов, белков, мукополисахаридов, нуклеиновых кислот [5-7]. Поиск препаратов, способствующих компенсации нарушений, вызванных окислительным стрессом, проводится в разных направлениях. В клинической практике рутинно применяется комплексная витаминотерапия (альфа-токоферолом, витамином С, рутином и другими) в сочетании с низкомолекулярными соединениями: глутамином, эйкозапентеновой или гамма-линоленовой кислотами, которая несколько снижает выраженность интоксикации и приводит к улучшению состояния пациентов в послеоперационном периоде. Единичные попытки применить антиоксидантные ферменты — супероксиддисмутазу и каталазу не привели к существенному успеху. Ряд неудач, связанных с антиоксидантной терапией послеоперационных осложнений и критических состояний, обусловлен прежде всего несоответствием тяжести нарушений окислительного-антиокислительного гомеостаза у этих больных и активности назначаемых препаратов. Вероятно, близок к истине W. MacNee [8], который считает, что в настоящее время не существует (или их крайне мало) официальных эффективных и биодоступных препаратов для антиоксидантной терапии. В течение последних трех десятилетий внимание ученых привлекает лактоферрин (ЛФ) — железосодержащий эндогенный гликопротеид, присутствующий в нейтрофилах и секретах различных органов. Он обладает многогранными функциями в организме, являясь мощным антиоксидантом, иммуномодулятором, антибактериальным и противовоспалительным агентом [9] . Антиоксидантные свойства ЛФ обусловлены прежде всего способностью связывать железо в крови и секретах, что приводит к снижению интенсивности образования гидроксил радикала и, соответственно, его окислительного действия в отношении биологически активных молекул. Антибактериальные и противовирусные свойства ЛФ определяются способностью связывать железо, а также изменять поверхностную структуру бактерий и вирусов, вследствие чего микроорганизмы лишаются необходимых питательных веществ и способности к полноценному связыванию с клетками хозяина и проникновению в них. Иммуномодулирующие свойства ЛФ обу-

‘2 (67) май 2013 г. словлены наличием рецепторов к нему на всех иммунокомпетентных клетках, что через рецепторное взаимодействие обеспечивает способность ЛФ регулировать выработку цитокинов (снижать продукцию провоспалительных цитокинов — IL-1, TNF и повышать — противовоспалительных — IL-2) и влиять на пролиферацию и дифференцировку клеток крови. При воспалительных процессах любого генеза концентрация ЛФ в сыворотке повышается. Однако активности имеющегося в организме лактоферрина, как правило, оказывается недостаточно для адекватного ответа на столь мощный стресс, как хирургическое вмешательство. Препарат Лапрот на основе лактоферрина женского молока с успехом может применяться для заместительной (восполняющей) терапии. Поскольку основа препарата — эндогенный лактоферрин человека, присутствующий в организме каждого человека, препарат абсолютно безопасен, нетоксичен и может сочетаться с любой терапией, что доказано в до- и пострегистрационных клинических исследованиях. Эффективность нового препарата была проверена на большой группе больных: Препарат Лапрот включали в схему интенсивной терапии (инфузионной, антибактериальной, детоксикационной) 159 больных, оперированных по поводу различных заболеваний, у которых в послеоперационном периоде развились воспалительные или гнойно-септические осложнения. Лапрот начинали вводить в 1-е сутки после хирургической санации гнойного очага в разовой дозе 50 мг (суточная доза 50-100 мг) внутривенно, капельно. Кратность введения и курсовые дозы варьировали в зависимости от тяжести исходного состояния и эффективности лечения: в большинстве случаев они составляли 3-7 инфузий (курсовые дозы — 150-500 мг). Результаты исследования и обсуждение У всех больных, включенных в исследование, несмотря на различие заболеваний, по поводу которых выполнены хирургические вмешательства (онкологические заболевания, туберкулез, ампутация конечности при наличии диабета и др.), после операций имелись тяжелые гнойно-воспалительные или септические осложнения (поддиафрагмальный абсцесс, разлитой перитонит, медиастинит, эмпиема плевральной полости, флегмонозные процессы в области мягких тканей послеоперационной раны и др.). По данным обследования, после проведенной хирургической санации гнойного очага у больных сохранялась клинически выраженная интоксикация и наличие окислительного стресса, с резкой активизацией процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и выраженным напряжением факторов антиоксидантной защиты. Имелись признаки развивающейся полиорганной недостаточности, которая проявлялась в нарушении биохимических показателей функциональной активности печени и почек, а также иммуносупрессии (дисбаланс и/или снижение количества субпопуляций лимфоцитов, нарушение функциональной активности нейтрофилов). Включение препарата Лапрот в схему интенсивной терапии способствовало существенной положительной динамике клинического состояния больных и лабораторных показателей. В большинстве наблюдений (94,2±2,0%) клинически наблюдалась отчетливая положительная динамика печеночной и почечной недостаточности, разрешение пареза желудочно-кишечного тракта, уменьшение явлений эндотоксемии. В лабораторных показателях после 3–7-го дневного курса интенсивной терапии с включением Лапрота отмечали тенденцию к нормализации формулы крови:

хирургия. онкология. на правах рекламы

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г. уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов и увеличение в 2 раза количества лимфоцитов, а также выраженную положительную динамику биохимических показателей крови, что отражало коррекцию явлений ПОН и эндотоксемии. Нормализация уровня билирубина и сывороточных трансаминаз происходила обычно в течение 3-4 суток. Параллельно происходили постепенная нормализация уровня креатинина, мочевины и среднемолекулярных пептидов. Внутривенное введение препарата Лапрот приводило к уменьшению исходно высокой интенсивности окислительных процессов на 25%, оказывало выраженное стимулирующее действие на систему антиоксидантной защиты организма. Существенно улучшалось состояние лимфоцитарного звена иммунитета, что было обусловлено, по всей вероятности, двумя причинами: с одной стороны, опосредовано уменьшением проявлений эндогенной интоксикации, а с другой — собственным иммуномодулирующим действием препарата Лапрот. Оценка переносимости препарата Лапрот показала, что внутривенное введение препарата в разовой дозе 50 мг (курсовая доза — 150-500 мг) ни у одного больного не вызывало побочных реакций. Это свидетельствовало о полной биосовместимости и безвредности препарата. В контрольной группе, в тех клинических случаях, когда Лапрот не был применен на фоне уже имеющейся картины ПОН, а проводилась плановая интенсивная терапия с включением только стандартных антиоксидантов (a-токоферол, аскорбиновая кислота), у большинства больных в указанные сроки отмечалось прогрессирование явлений ПОН, особенно печеночной, на фоне интенсификации пероксидации липидов. Только после назначения препарата Лапрот отмечалась положительная динамика клинического статуса и лабораторных показателей. Важно, однако, отметить, что при хирургически неразрешенных процессах (гнойный медиастинит, разлитой гнойный перитонит при кишечных свищах или несостоятельности анастомозов, и других) клинического улучшения состояния больных не происходило. В этих наблюдениях не отмечено существенного изменения показателей окислительно-антиокислительной системы, лимфоцитарного звена иммунитета, однако имело место временное улучшение биохимических показателей (трансаминаз, билирубина, мочевины, креатинина). Отдельно следует сказать о местном применении препарата Лапрот. У 97 онкологических больных с тяжелыми гнойносептическими осложнениями параллельно с внутривенными инфузиями препарат Лапрот применяли местно в виде 0,1-0,05%-ного раствора для промывания плевральной и брюшной полостей (при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе и др.) после предварительной хирургической санации и дренирования гнойного очага (n=23), для обработки гнойных ран (n=28), а ЛИТЕРАТУРА 1. Чиссов В.И., Якубовская Р.И., Бойко А.В. и др. — Патент № 2165769. — М., 2001. 2. Немцова Е.Р., Эделева Н.В., Осипова Н.А. и др. «Лапрот» — новый препарат детоксицирующего, противовоспалительного и иммуномодулирующего действия // Рос. онколог. журнал. — 2006. — № 4. — С. 29-33. 3. Меньщикова Е.Б., Ланкин В.З., Зенков Н.К. и др. Окислительный стресс // Прооксиданты и антиоксиданты. — М.: Слово, 2006. — 556 с. 4. Немцова Е.Р., Уткин М.М., Звягин А.А. и др. Антиоксиданты в интенсивной терапии — теория и практика. — Рос. мед. журн. — 2006. — № 4. — С. 18-22. 5. Пасечник И.Н. Механизмы повреждающего действия активированных форм кислорода на биологические структуры у больных в критических

213

также для орошения трахеобронхиального дерева при гнойно-некротических трахеобронхитах (n=46). Местное применение Лапрота способствовало клинически выраженному очищению гнойных ран и полостей, регрессу локальных гнойно-воспалительных процессов, купированию гнойно-некротических процессов слизистой трахеобронхиального дерева. При этом существенная положительная динамика начиналась в ближайшие сутки сроки после его назначения. Явлений местной непереносимости препарата Лапрот не наблюдали ни в одном случае. На основе полученных результатов в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» была разработана новая медицинская технология «Препарат Лапрот в терапии гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений», которая разрешена к применению Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (разрешение на применение № ФС-2007/249 от 29.12.2007). Выводы Новый препарат Лапрот показал высокую биологическую активность, способствовал улучшению состояния послеоперационных больных. Это позволило снизить тяжесть осложнений, уменьшить период интенсивной терапии таких больных. Применение препарата Лапрот не исключает хирургическую санацию очагов гнойного воспаления и антибиотикотерапию, но способствует детоксикации организма, снижает нагрузку на печень и почки, способствует выходу из токсического состояния без развития полиорганной недостаточности. Это особенно важно при оперативном лечении больных злокачественными новообразованиями, так как иммуносупрессия, окислительный стресс и выраженная интоксикация у таких больных обусловлена как исходным онкологическим заболеванием, так и консервативными методами предоперационного лечения — лучевой и химиотерапией. И в этой ситуации никакие природные запасы своих детоксикантов не смогут обеспечить защиту организма. Препарат Лапрот — лиофилизированный лактоферрин, получаемый из женского молока, производимый теперь серийно Филиалом «Медгамал» ФБГУ «НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России, восполняет природные защитные ресурсы организма и рекомендован к широкому внедрению в отделениях интенсивной терапии при лечении больных с тяжелыми гнойно-воспалительными и септическими осложнениями, развившимися после хирургического лечения различных заболеваний. В настоящее время рассматривается возможность включения препарата Лапрот в перечень ЖНВЛС в раздел госпитальная медицина и включение его в стандарты лечения хирургических больных для лечения и профилактики гнойно-септических и токсических поражений на фоне оперативного лечения и интенсивной терапии. По поводу приобретения препарата Лапрот обращайтесь по адресу: www.medgamal.ru и www.laprot.ru состояниях // Вестник интенсивной терапии. — 2000. — № 4. — С. 3-9. 6. Чиссов В.И., Якубовская Р.И., Немцова Е.Р. и др. Лечение тяжелых послеоперационных гнойно-воспалительных и септических осложнений с использованием антиоксидантных препаратов // «Хирургия». Журнал имени Н.И. Пирогова. — 2008. — № 11. — С. 14-19. 7. Осипова Н.А., Эделева Н.В., Якубовская Р.И. и др. Окислительный стресс при критических состояниях и его коррекция // Общая реаниматология. — 2008. — Т. IV, № 2. — С. 98-102. 8. MacNee W. Oxidative stress and lung inflammation in airways disease // Eur. J. Pharmacol. — 2001. — Vol. 429. — Р. 195-207. 9. Vogel H.J. Lactoferrin, a bird’s eye view // Biochem Cell Biol. — 2012. — Vol. 90, № 3. — Р. 233-44.

хирургия. онкология. на правах рекламы

214

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

Правила оформления материалов в журнал «Практическая медицина» Журнал «Практическая медицина» включен в перечень ВАК (22.10.2010) • электронная версия на сайте научной библиотеки (www.e-library), • архивная версия журнала – www.pmarchive.ru, • сайт редакции – www.mfvt.ru. 1. Рукописи представляются в электронном виде на е-mail главного редактора д.м.н. профессора Мальцева Станислава Викторовича – maltc@mail.ru 2. Журнал ориентирован на практикующих врачей, поэтому приветствуются статьи в виде лекций для врачей на актуальную тему и обзоры литературы, отражающие современное состояние проблемы диагностики, профилактики и лечения отдельных заболеваний и синдромов. Объем статей: — для оригинальной работы — не более 10 страниц; — для лекции или обзора литературы – не более 15 страниц; — для описания клинического наблюдения — не более 5 страниц.

Не допускается направление в редакцию работ, которые опубликованы в других изданиях или посланы для публикации в другие журналы

3. Вместе со статьей отдельным файлом направляется отсканированное направительное письмо учреждения, заверенное ответственным лицом (проректор, зав. кафедрой, научный руководитель работы), на имя главного редактора профессора Мальцева Станислава Викторовича. 4. При оформлении материала (лекции, обзора, оригинальной статьи) необходимо соблюдать следующий порядок изложения текста: — Ф.И.О. автора(ов); — учреждение(я), в котором(ых) работают авторы; —дополнительная информация об ответственном авторе статьи: ученая степень, основная должность, место работы, почтовый адрес (куда будет высылаться авторский экземпляр), телефон (рабочий, мобильный), e-mail. — название статьи; — текст статьи (для лекций, обзоров); — введение (актуальность статьи с обоснованием постановки цели и задачи исследования); материал и методы; результаты; обсуждение; заключение (для оригинальных статей); — список литературы. 5. К каждой статье необходимо написать резюме на русском и английском языках размером 6-8 строк. Обращаем внимание авторов на необходимость составления качественных резюме для каждой статьи. Резюме, не повторяя статьи, дает возможность ознакомиться с ее содержанием без обращения к полному тексту, т.е. краткое содержание статьи. В конце резюме, с красной строки, нужно указать 3-5 ключевых слов или выражений. 6. Текст печатается в текстовом редакторе Word, шрифт Times New Roman, размер шрифта (кегль) – 12 пунктов, междустрочный интервал - 1,5. Нумерация страниц внизу с правой стороны. Текст статьи не должен дублировать данные таблиц. 7. Рисунки должны быть четкими, фотографии — контрастными. Электронные версии рисунков, фотографий, рентгенограмм представляются в черно-белом варианте, в формате .jpeg c разрешением не менее 300 ppi и шириной объекта не менее 100 мм. Таблицы, графики и диаграммы строятся в редакторе Word, на осях должны быть указаны единицы измерения. Иллюстративный материал с подписями располагается в файле после текста статьи и списка литературы и, за исключением таблиц, обозначается словом «рисунок». 8. При описании лекарственных препаратов должно быть указано международное непатентованное наименование (МНН). 9. Список использованной в статье литературы прилагается в порядке цитирования источников, а не по алфавиту. Порядковый номер ссылки должен соответствовать порядку его цитирования в статье. В тексте указывается только порядковый номер цитируемого источника в квадратных скобках в строгом соответствии со списком использованной литературы (не более 30 -35 источников). В списке литературы указываются: • при цитировании книги: фамилии и инициалы авторов, полное название книги, место, издательство и год издания, количество страниц в книге или ссылка на конкретные страницы; • при цитировании статьи в журнале: фамилии и инициалы авторов (если авторов более 4, то указывают три, добавляя «и др.» или «et al.»), полное название статьи, полное или сокращенное название журнала, год издания, том, номер, цитируемые страницы; • В статье допускаются ссылки на авторефераты диссертационных работ, но не на сами диссертации, так как они являются рукописями. Список литературы должен быть оформлен в соответствии с ГОСТом Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка. Общие требования и правила составления». 10. Все присланные работы подвергаются рецензированию. Редакция оставляет за собой право сокращения публикуемых материалов и адаптации их к рубрикам журнала. Статьи, не оформленные в соответствии с данными правилами, к рассмотрению не принимаются и авторам не возвращаются.

хирургия. онкология

ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

‘2 (67) май 2013 г.

215

Пример оформления статьи:

Острые и хронические нарушения мозгового кровообращения Т.В. ИВАНОВА Казанский государственный медицинский университет Межрегиональный клинико-диагностический центр, г.Казань Иванова Татьяна Васильевна кандидат медицинских наук, ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии 420101, г. Казань, ул. Петрова, д. 12а, кв.14, тел. (843) 299-11-45, e-mail: tativan@yandex.ru В статье представлены результаты обследования 418 пациентов, страдающих острой и хронической ишеми ей головного мозга. Дана характеристика клиническим, функциональным и нейровизуализационным особенностям этих больных. Рассмотрены вопросы лечения пациентов с «сосудистой» эпилепсией. Получены новые данные …… Ключевые слова: эпилепсия, острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, лечение.

Epilepsy in acute and chronic cerebral circulatory disorders T.V. IVANOVA Kazan State Medical University Interregional Clinical Diagnostic Center, Kazan

The results of the survey of 418 patients suffering from acute and chronic cerebral ischemia are presented in the article. The characteristic of clinical, functional and neuroimaging peculiarities of these patients are given. The issues of treatment of patients with “vascular” epilepsy are considered. The new data obtained……. Key words: epilepsy, acute and chronic disorders of cerebral circulation, treatment.

Основной текст статьи….. ЛИТЕРАТУРА 1. Власов П.Н., Шахабасова З.С., Филатова Н.В. Эпилепсия, впервые возникшая у пожилого пациента: диагностика, дифференциальная диагностика, терапия // Фарматека. — 2010. — № 7. — С. 40-47. 2. Cloyd J., Hauser W., Towne A. Epidemiological and medical aspects of epilepsy in the elderly // Epilepsy Res. — 2006. — № 68. — Р. 39-48. 3. Гехт А.Б. Современные стандарты ведения больных эпилепсией и основные принципы лечения // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2, № 2. — С. 2-11. 4. Карлов В.А. Эпилепсия. — М.: Медицина, 1992. 5. Hauser W.A. Epidemiology of Epilepsy // Acta Neurologica Scandinavica. — 1995. — № 162. — P. 17-21. 6. Гехт А.Б. Эпилепсия у пожилых // Журнал неврологии и психиатрии. — 2005. — № 11. — С. 66-67.

Мы будем рады сотрудничать с Вами ! С уважением редакция журнала «Практическая медицина».

хирургия. онкология