Medical10

Медицинский

Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины

, №10(11) 2013

16+

реклама

Комплексное обеспечение лечебных учреждений медицинскими изделиями

Офис продаж в Казани: 8 (843) 233-05-22 8 (919) 628-47-00 Офис продаж в Москве: 8 (495) 229-20-01

Бумага для медицинского диагностического оборудования (ЭКГ, ЭЭГ, КТГ, УЗИ) собственного производства и ведущего немецкого производителя Одноразовые и многоразовые электроды Гели для исследований Инъекционные средства Медицинские перчатки Одноразовый инструментарий Расходные материалы для стерилизации Средства дезинфекции и контроля Рентгеновская пленка и реактивы Одноразовое медицинское белье и одежда Перевязочные средства, пластыри и повязки Пакеты и контейнеры для сбора, хранения и утилизации отходов

info_med@komus.net www.komus-med.ru

№ 10(11) 2013

Рекламно-информационное издание для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Редактор рубрики: проф. Козлов Лев Александрович

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич

Журналисты: Абдукаева Гульнара, Екатерина Пирогова, Лилия Туруллина

проф. Галявич Альберт Сарварович

Руководитель отдела продаж: Андрианова Ольга Менеджеры отдела продаж: Фуреева Екатерина, Гиниятуллина Альбина, Борисова Миляуша, Колесникова Зульфия

проф. Доброквашин Сергей Васильевич

Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96 E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) по Республике Татарстан. Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ТУ 16-01101 от 08.10.2013. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 10.12.13. Дата выхода 17.12.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

16+

www.mfvt.ru

доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна

На обложке: коллаж из авторского архива редакции. Сюжет обложки: яркие события в медицине Татарстана в 2013 году.

Redactionis tabula

Медицинский № 10(11) 2013

3

4

№10(11) 2013

Тема номера:

ЗА ГОД МИНУВШИЙ В МЕДИЦИНСКОМ МИРЕ ab anno in mundo medicinae

Государственно-частное партнерство: Тенденции. Перспективы. Продуктивность ........................................................5 Медицина труда: новое или хорошо забытое старое ............................................................................................................8

content

Разберем по косточкам уходящий год. Взрослая и детская травматология и ортопедия Плаксейчук Ю.А., Андреев П.С. ..........................................................................................................................................9 Респираторная медицина: о делах насущных и актуальных Визель А.А. ........................................................................13 Выжить любой ценой: о чем говорят анестезиологи Белопухов В.М. .............................................................................22 Сердечные дела: или новые возможности функциональной диагностики в РКБ МЗ РТ Терегулов Ю.Э. ....................26 Инновации в ринохирургии Красножен В.Н. ...................................................................................................................30 Офисная гистероскопия – новая технология в амбулаторной практике акушера-гинеколога Мальцева Л.И. ............34 Еще один шаг навстречу к новому уровню безопасности Хасанов А.А. .........................................................................39 Офисная гистероскопия – новая философия процедуры Ключаров И.В. ......................................................................46 Дезинфектология на новом этапе развития: актуальные аспекты Шарафутдинова В.И. ...........................................51 Синдром Ашермана Козлов Л.А. ...................................................................................................................................62-58

№ 10(11) 2013

5

ГОСУДАрСТВЕННО-чАСТНОЕ ПАрТНЕрСТВО:

Тенденции и Ïерспективы Сложные вопросы государственночастного партнерства обсуждались в стенах конференц-зала Казанской ривьеры. Мероприятие проходило с участием министра здравоохранения рТ Аделя Юнусовича Вафина.

Сложные вопросы государственночастного партнерства обсуждались в стенах конференц-зала Казанской Ривьеры. Мероприятие проходило с участием министра здравоохранения РТ Аделя Юнусовича Вафина. «Необходимо использовать потенциал, который есть в частном здравоохранении и привлечь его для решения общих задач, обеспечения преемственности оказания медицинской помощи пациентам», - подчеркнул перед началом мероприятия министр здравоохранения РТ. В Региональном медицинском бизнес-форуме «KAZAN 2013» «Государственная и частная системы здравоохранения – новая философия взаимодействия» приняли участие председатель Совета директоров МО «Спасение» Г.Н. Глушков, а также представители государственных и частных учреждений здравоохранения рес- публики. В первой половине форума прошло пленарное заседание, на котором с презентацией на тему: «Устойчивость системы частной медицины: современные подходы и решения» выступил министр здравоохранения А.Ю. Вафин. Он отметил ежегодный рост количества субъектов частного предпринимательства и объема средств, направленных в частные медицинские организации.

рубрика MMX III

Текст: Екатерина Лобанова

6

№ 9(10) 2013

ÏÎ ÓÊÀÇÓ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÒÀÒÀÐÑÒÀÍ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÀß ÏÐÅÌÈß ÒÀÒÀÐÑÒÀÍ 2013 ÃÎÄÀ ÍÀÓÊÈ È ÒÅÕÍÈÊÈ

ÏÐÅÇÈÄÅÍÒÀ ÏÐÈÑÓÆÄÅÍÀ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ Â ÎÁËÀÑÒÈ

на правах рекламы

Çà ðàáîòó «Ðàçðàáîòêà è âíåäðåíèå íîâûõ òåõíîëîãèé â íåîòëîæíîé àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè»: ÌÀËÊÎÂÓ ÈÃÎÐÞ ÑÅÐÃÅÅÂÈ×Ó, äîêòîðó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîðó, çàâåäóþùåìó êàôåäðîé õèðóðãèè ÃÁÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ìèíçäðàâà Ðîññèè, ðóêîâîäèòåëþ ðàáîòû è êîìàíäå: ØÀÉÌÀÐÄÀÍÎÂÓ ÐÀÂÈËÓ ØÀÌÈËÎÂÈ×Ó, êàíäèäàòó ìåäèöèíñêèõ íàóê, äîöåíòó êàôåäðû õèðóðãèè ÃÁÎÓ ÄÏÎ «Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ» Ìèíçäðàâà Ðîññèè, ÑÀÄÛÊÎÂÓ ÌÀÐÀÒÓ ÍÀÈËÅÂÈ×Ó, êàíäèäàòó ìåäèöèíñêèõ íàóê, ãëàâíîìó âðà÷ó ÃÀÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹7» ã. Êàçàíè, ØÀÐÀÔÈÑËÀÌÎÂÓ ÈÑÊÀÍÄÅÐÓ ÔÎÀÒÎÂÈ×Ó, çàâåäóþùåìó îòäåëåíèåì äèàãíîñòèêè ÃÀÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹7» ã. Êàçàíè, ÁÅÐÄÍÈÊÎÂÓ ÀËÅÊÑÅÞ ÂËÀÄÈÌÈÐÎÂÈ×Ó, êàíäèäàòó òåõíè÷åñêè íàóê, äîöåíòó êàôåäðû «Ïðèáîðû è èíôîðìàöèîííîèçìåðèòåëüíûå ñèñòåìû» Êàçàíñêîãî íàöèîíàëüíîãî èññëåäîâàòåëüñêîãî òåõíè÷åñêîãî óíèâåðñèòåòà èì. À.Í. Òóïîëåâà.

В рамках форума прошел круглый стол, на котором были обсуждены вопросы взаимодействия государственных программ здравоохранения с бизнес–проектами, государственно-частное партнерство (в здравоохранении) на территории Татарстана, стандарты платных услуг, развитие кадрового потенциала и многие другие. Своим опытом взаимодействия поделились директор НП «Естественный отбор» комитета внебюджетной медицины ТПП РТ В.А. Калистратов, главный врач ООО «Центр Дерматологии», доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России Е.В. Файзуллина, а также стратегию лидеров рынка медицинских услуг обсудили: председатель Совета директоров СМО «Спасение» Г.Н. Глушков, директор ФОМС по РТ А.М. Мифтахова, руководитель Росздравнадзора Р.С. Сафиуллин, председатель правления Торгово-промышленной палаты РТ Ш.Р. Агеев, главврач месанчасти ОАО «Татнефть» М.Х. Закирзянов; гендиректор ОАО «Городская клиническая больница №12» Т.Ф. Сафин, гендиректор клиники «Ава-Казань» Ф.М. Сабирова. Главной темой в обсуждении рынка медицинских услуг выступила инвестиционная политика в сфере здравоохранения, стимулы для частного сектора медицины и инвестиционная привлекательность проектов в сфере здравоохранения, как инфраструктурная поддержка частной медицины. В завершении круглого стола была развернута свободная дискуссия, на которой были рассмотрены вопросы приемлемости для бизнеса условий государственно-частных проектов, стандарты платных услуг, а также условия и стимулы повышения квалификации трудовых ресурсов и оплаты труда. Модераторами дискуссии выступили представитель комитета внебюджетной медицины ТПП РТ В.А. Калистратов и главврач ООО «Центр Дерматологии», доктор медицинских наук, профессор КГМУ Е.В. Файзуллина.

№ 10(11) 2013

7

Ортокератология (ОК-терапия) – это современный метод временной коррекции зрения при помощи жестких газопроницаемых контактных линз (ночных линз), которые одеваются на ночь и снимаются утром. Когда близорукий человек надевает ортокератологическую линзу, она за ночь постепенно изменяет форму роговицы, делая ее центральную оптическую зону более плоской. Утром пациент снимает линзу, но роговица сохраняет свою новую форму, изображение фокусируется на сетчатке, и человек хорошо видит в течение суток и более. Многочисленными исследованиями, проведенными группами врачей-офтальмологов в различных странах мира, практически доказано, что благодаря ношению ночных линз, развитие близорукости у детей и подростков можно замедлить или даже остановить. Еще десять лет назад термин «ортокератология» был известен лишь небольшому кругу российских врачей-офтальмологов, а первые ортокератологические (ОК) линзы стали доступны в России лишь в 2002 г. Важной вехой в развитии ортокератологии в Республике Татарстан стало проведение 17 октября 2008 года в Казани в соответствие с приказом №730 Министерства здравоохранения РТ первой международной научно-практической конференции «Коррекция зрения ортокератологическими линзами» с участием специалистов компании «Euclid Systems Corporation» (США), ведущих офтальмологов России и Татарстана и более чем 400 врачей-офтальмологов. Компания «Euclid Systems Corporation» – производитель ОК-линз Emerald™ («Эмеральд»), является одним из мировых лидеров в области ортокератологии (входит в тройку крупнейших производителей ночных линз). Данные линзы производятся на специальных многоосных станках с компьютерным управлением из заготовок, поставляемых всемирно известной компанией Baush & Lomb, и имеют высокую кислородную проницаемость (материал оприфокон А). В 2004 году компания «Euclid Systems Corporation» получила разрешение Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) для применения ОК-линз Emerald™ в США, а также сертификаты соответствия международным стандартам качества ISO 9000 Европейского союза и США. Линзами Emerald™ успешно пользуются более 100 000 пациентов во многих странах мира – в первую очередь в США, в Канаде, Великобритании, Китае и Австралии. Так, в Великобритании ортокератологические линзы компании «Euclid Systems Corporation» распространяются под торговой маркой «i-GO OVC», а в Сингапуре, Китае, Гонконге, Малайзии и других странах Азии – под брендом «Ocuviq».

В декабре 2008 Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения выдалось регистрационное удостоверение № ФСЗ 2008/03141, и приказом Росздравнадзора ОК-линзы Emerald™ были разрешены к импорту, продаже и применению на территории Российской Федерации. Только за последние 4 года ночные линзы Emerald™ были подобраны более шести тысячам пациентов в 19 крупных городах России, таких как Москва, Санкт-Петербург, Архангельск, Волгоград, Екатеринбург, Иваново, йошкар-Ола, Казань, Киров, Кострома, Набережные Челны, Омск, Пермь, Тюмень, Чебоксары, Чита и др., а также в городах Республики Казахстан. Наряду с ОК-линзами, для коррекции миопии до -10,0 дптр компания "Euclid" производит ОК-линзы для коррекции гиперметропии, а также астигматизма (торические линзы). в чем же заключаются основные преимущества ортокератологических линз Emerald™?

• Широкий диапазон корректируемой рефракции от -1,0 до -8,0 дптр.

• Дизайн ночных линз Emerald рассчитан и разработан таким образом, чтобы процедура подбора получилась максимально простой и удобной. В отличие от других моделей ортокератологических линз при подборе не требуется набора «пробных» линз, что значительно сокращает время и пациента, и врача, а также удешевляет стоимость услуги. Любая линза может быть использована в качестве «пробной», а затем выдана пациенту.

• Соотношением зон, обеспечивающих правильную посадку. Это помогает добиться необходимого зрительного эффекта, практически, в 100% случаев.

• Повторяемость и предсказуемость результатов подбора.

• Подбор существенно облегчают специальные лазерные метки, легко читающиеся под щелевой лампой. Уникальная лазерная метка содержит не только информацию о параметрах линзы, но и дату, а также время изготовления, что полностью исключает любую возможность подделки.

• Высокое качество обработки линз позволяет носить их самым чувствительным людям и, в том числе, детям с прогрессирующей миопией, начиная с 6 лет. Это также способствует минимализации осложнений у пациентов, пользующихся этими линзами.

• Длительный срок хранения линз (более 3 лет) до передачи пациенту с сохранением всех физических, оптических и потребительских свойств.

• Длительный срок службы – 1,5-2 года (при надлежащем соблюдении правил ношения и хранения). Информация предоставлена ООО «АйСАйТ» (г. Казань) – эксклюзивным дистрибьютором ортокератологических линз Emerald™ в России и странах СНГ. www.eyesight.ru

на правах рекламы

ОрТОКЕрАТОЛОГИЯ. НОчНыЕ ЛИНЗы EMERALD (США)

8

№ 10(11) 2013

МЕДИЦИНА ТрУДА:

новое или хороøо забытое старое

В Казани рассмотрели актуальные вопросы профилактики заболеваемости на промышленных предприятиях.

рубрика topic

Текст: Екатерина Лобанова

Охрана здоровья работающего населения в условиях продолжающегося мирового финансового кризиса, становится решающим фактором успеха компании. В связи с этим, внимание к проблемам сохранения здоровья работников, охраны их труда усиливается со стороны государства и бизнеса. По данной проблематике в конференц-зале ГТРК «Корстон» состоялся Межведомственный круглый стол в рамках II Межрегионального партнеринг-форума «Медицина труда». В работе круглого стола приняли участие главные региональные специалисты профпатологи, специалисты профильных отделов Министерства здравоохранения Татарстана и Министерства труда, занятости и социальной защиты Республики, руководители профильных комитетов Государственного совета, главные инженеры, специалисты по охране промышленных предприятий и организаций. С приветственным словом к участникам круглого стола обратился Министр здравоохранения Республики Адель Вафин. В своем выступлении он подчеркнул важность изменения системы анализа и оценки состояния здоровья работни-

ков промышленных предприятий. «Вопросы сохранения здоровья работающего населения представляют приоритетное направление государственной политики в области трудовых отношений, охраны труда и обеспечения работодателем здоровых и безопасных условий труда, профилактики профессиональной заболеваемости, так как именно с трудоспособным населением связан экономический подъем государства», - обозначил актуальность министр здравоохранения Адель Юнусович Вафин. Модератором круглого стола выступил генеральный директор ЗАО «СМО «Спасение» Геннадий Николаевич Глушков. В ходе пленарного заседания форума с докладами выступили: начальник отдела надзора по гигиене труда, радиационной гигиене и на транспорте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Татарстан Марина Викторовна Трофимова, главный внештатный профпатолог Министерства здравоохранения Свердловской области, руководитель отдела профпатологии и физиотерапии ФБУН «ЕМНЦ ПОЗРП Роспотребнадзора» Рослая Наталья Алексеевна, заведующая кафедрой гигиены, медицины труда ГБОУ ВПО КГМУ Фатхутдинова Лилия Минвагизовна, руководитель отдела медицины труда Екатеринбургского медицинского научного центра профилактики и охраны здоровья рабочих промышленных предприятий Рослый Олег Федорович, начальник бюро гигиены труда отдела охраны и гигиены труда Департамента промышленной безопасности и экологии ОАО «КАМАЗ» Бокастова Ирина Михайловна и другие участники круглого стола. Многие актуальные вопросы были вынесены на повестку: гигиеническая оценка условий труда, организационные основы медицинской реабилитации работающего населения, оценка и управление профессиональными рисками как механизм профилактики нарушений здоровья работников, организация медицинского обслуживания работников с вредными и опасными производственными факторами и другие. Также участники круглого стола поделились опытом внедрения системы организации на предприятиях различных регионов России.

ГАЛС МТ

официальный партнер GE Heаlthcare, DIXION, TOSHIBA

РТ, г. Казань, ул. Родина, д. 7. Тел./факс: (843) 275-83-15. E-mail: galsmt13@yandex.ru, www.galsmt.ru

ЗАО «ГАЛС-МТ» — региональный сервисный центр по техническому обслуживанию и ремонту медицинской техники (лицензия Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС-99-03-003633 от 18 марта 2013 г.)

реклама

Современные р возможности для бюджетной медицины

№ 10(11) 2013

рубрика topic

10

Плаксейчук Юрий Антонович — заведующий отделением ортопедии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, заслуженный врач РТ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук

Наша республика всегда славилась своими медицинскими достижениями и сегодня продолжает внедрять передовой опыт в плане инновационных подходов в диагностике и лечении многих заболеваний, связанных с различными нарушениями опорно-двигательной системы. Текст: Екатерина Пирогова «Наше отделение занимается лечением непосредственно не самих травм, а уже их последствий. Чаще всего к нам поступают пациенты с повреждением голеностопного сустава, несросшимися переломами и ложными суставами, доброкачественными опухолями костей, деформирующими артрозами», — рассказывает специалист.

Юрий Антонович отмечает, что с каждым годом растет количество людей, страдающих плоскостопием — это несложное заболевание представляет собой головную боль для ортопедов, поскольку от плоскостопия страдает каждый третий. Нельзя не отметить, что не так давно прошедший 2012 год ознаменовался тем, что именно Ю.А. Плак-

сейчуку была вручена награда «Лучшее изобретение года» на ежегодном конкурсе «50 лучших инновационных идей Республики Татарстан». Из 1600 заявок именно проект «Имплантат для замещения значительного дефекта дистального конца лучевой кости с артродезом» получил признание и сейчас активно применяется в практике. «Имплантат состоит из двух стержней и муфты. Стержень с упорной костной резьбой на одном конце, на конце с метрической резьбой имеет соосное шестигранное отверстие под торцевой ключ и сквозное осевое отверстие под направляющую спицу, открывающееся в шестигранное отверстие. Второй стержень с конически суживающимся и заостренным концом и концом с метрической резьбой имеет продольные полукруглые канавки на боковой поверхности конически суживающегося и заостренного конца. Встречные концы с метрической резьбой стержней соединяются с помощью муфты. Изобретение обеспечивает замещение значительного дефекта дистального отдела лучевой кости с одновременным артродезом в лучезапястном суставе», - поясняет врач. На протяжении прошлого года активно применялось на практике такое нововведение, как артроскопия голеностопного и плечевого суставов. Деформирующий артроз суставов, который, к сожалению, встречается все чаще у молодых пациентов — одна из самых серьезных проблем современности. В планах отделения — разработка методики лечения тазобедренного сустава — это одно из самых передовых направлений в мире. Для этого, конечно, нужны определенные капиталовложения, необходима специальная артроскопическая стойка для проведения операций. Наши же специалисты работать в этой области уже готовы. Например, Рамиль Джаудатович Салихов прошел стажировку по артроскопии тазобедренного сустава в США, получил диплом. Теперь остается только ждать оборудования, чтобы применить свои навыки. По словам Юрия Антоновича, широкое распространение получили различные эндопротезирования с новыми видами эндопротезов. Эндопротезирование сустава — это операция по замене компонентов сустава имплантами, которые имеют анатомическую форму здорово-

11

го сустава и позволяют выполнять весь объём движений. После таких операций пациент забывает о болях в суставах и возвращается к активной и качественной жизни. На вопрос о том, какие усовершенствования хотелось бы ввести в работу отделения в новом году, специалист ответил: «Нам не хватает оборудования для эндопротезирования и артроскопии тазобедренного сустава. Будущее современной ортопедии — в применении малоинвазивных методов диагностики и лечения. И нам бы хотелось иметь все условия для того, чтобы использовать все известные способы оказания наиэффективнейшей и качественной помощи людям». Еще одна проблема заключается в том, что на сегодняшний день в отделении имеется всего 45 коек. По словам врача, этого недостаточно для того, чтобы оказать качественную медицинскую помощь по Республике Татарстан. Имеется большая нехватка персонала — операционных и медицинских сестер, санитарок. Несмотря на то, что есть вакантные места, критически не хватает людей. Причина этого очень проста — наблюдается большой отток персонала в частную медицину.

рубрика topic

рАЗБЕрЕМ ПО-КОСТОчКАМ УХОДЯщИЙ ГОД

детская и взрослая травматология и ортопедия

№ 10(11) 2013

№ 10(11) 2013

рубрика topic

12

Андреев Петр Степанович — главный детский травматологортопед РТ, руководитель отделения детской травматологииортопедии ГАУЗ РКБ МЗ РТ, доцент кафедры травматологииортопедии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, кандидат медицинских наук

«Детская травматология — довольно стабильная область медицины, в которой разработанные стандарты диагностики и лечения используются в большинстве случаев. Однако, повседневный опыт убеждает в том, что каждый специалист нашей области должен глубоко знать все нюансы травматологии и ортопедии, каждый случай следует рассматривать строго индивидуально», — отмечает Петр Степанович. По словам врача, в уходящем году, к счастью, тяжелых травм, отличных от предыдущих годов, не было. Самая же частая травматичность в детском возрасте

приходится на область позвоночника. Травмируется в большинстве случаев его шейный отдел, немного реже — поясничный и грудной отделы. Основные детские позвоночные травмы — бытовые и школьные (около 50-и %), спортивные (20 %), травмы, полученные при падении с высоты (10-15 %). Травмы у детей — явление очень частое. В Татарстане наблюдается высокий уровень травматизма. Статистика показывает, что примерно 140 человек на 1000 детского населения ежегодно получает разного рода травмы. А это практически каждый 6 ребенок!

Об инновациях в своей области специалист рассказывает: «Недавно в нашем отделении была разработана методика оперативного лечения изолированных диафизарных переломов костей предплечья у детей и подростков. В ее основе лежит малотравматичный стабильный закрытый остеосинтез. Изолированные диафизарные переломы лучевой и локтевой костей составляют 19,3% и 2,1% соответственно от всех переломов костей скелета у детей и подростков. Наиболее часто данный вид переломов характеризуется безуспешностью консервативного лечения (с применением закрытой репозиции) при косых и винтообразных изломах со смещением костных отломков и высокой частотой вторичных смещений после удачно проведенной закрытой репозиции. Современные способы оперативного лечения данной патологии не всегда обеспечивают раннее восстановление функции, что ведет к формированию стойких контрактур в локтевом, лучезапястном и лучелоктевом суставах. Предложенный нами метод чрескостного остеосинтеза обеспечивает увеличение жесткости фиксации костных фрагментов, снижает вес чрескостного аппарата и сокращает травматичность. Наша методика обеспечивает более быстрые сроки реабилитации. В разработке этой методики, помимо меня, задействованы авторы — А.П. Скворцов, И.В. Цой. В прошлом году была защищена диссертация на эту тему, которая носила название «Хирургическое лечение различных видов переломов костей предплечья у детей». С 5 по 7 сентября 2013 года в Казани проходила Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Проблемы диагностики и лечения повреждений и заболеваний тазобедренного сустава». В программе было представлено более 100 докладов и сообщений, в том числе и от специалистов из США, Германии, Швеции. Травматологи и ортопеды со всего мира обменивались опытом и знаниями в области повреждений этой системы. Петр Степанович считает, что данная конференция позволила травматологам-ортопедам, как детским, так и взрослым разработать концепцию преем-

13

ственности в лечении этой патологии тазобедренного сустава. В детской ортопедии в этом году тоже произошли нововведения: «Мы впервые начали проводить оперативное вмешательство открытого вправления врожденного вывиха бедра у детей младшего возраста (8-10 месяцев), когда консервативное лечение в виде функционального вправления врожденного вывиха бедра не дает положительного результата. Здесь действует такой принцип — чем раньше начато лечение заболевания, чем раньше восстановлена биомеханика тазобедренного сустава, тем благоприятнее будет исход. Если врожденный вывих бедра исправлен до периода хождения ребенка, хороший функциональный исход прогнозируется примерно у 80 % пациентов. Мы стараемся выявить заболевание уже в первые сутки после рождения малыша, и как можно раньше начинаем применять адекватные способы и виды лечения (желательно в первые месяцы жизни)». Говоря о ближайших перспективах работы детского отделения травматологии и ортопедии, специалист отмечает необходимость выработки усовершенствованной концепции адекватного подхода к диагностике и лечению детей. В его планах — внедрение в работу нового метода лечения переломов с помощью био-имплантов. Это новое направление в травматологии и ортопедии, которое представляет собой фиксацию фрагмента с последующим оставлением материала. Суть метода заключается в том, что фиксация костей при переломах осуществляется с помощью имплантов, которые спустя полгода сами рассасываются в организме человека и не требуют повторной операции по их извлечению. Такой результат дает использование нового поколения биодеградируемого материала (рассасывающиеся шины и винты из материала, который является аналогом настоящей костной ткани), наиболее удачно сочетающего в себе необходимые механические свойства и способность полностью рассасываться в рамках требуемого отрезка времени. Благодаря внедрению в практику данного метода, ребенок будет подвержен стрессовой ситуации в два раза меньше.

рубрика topic

разберем по-косточкам уходящий год

детская и взрослая травматология и ортопедия

№ 10(11) 2013

реклама

15

визель александр андреевич — главный пульмонолог МЗ РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

рубрика topic

актуальных

рЕСПИрАТОрНАЯ МЕДИЦИНА: о делах насуùных и

№ 10(11) 2013

16

№ 10(11) 2013

В октябре этого года Казань стала местом проведения 23-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, где собрались ведущие врачи респираторной медицины России, стран ближнего и дальнего зарубежья и представители крупных медицинских и фармацевтических компаний. Следует подчеркнуть, что вклад казанских пульмонологов огромен: разработаны инновационнные методы диагностики и лечения болезней органов дыхания. Об итогах работы и планах на будущее в лечении пульмонологических заболеваний мы беседуем с главным пульмонологом МЗ РТ Александром Андреевичем Визелем.

рубрика topic

Текст: Гульнара Абдукаева

Александр Андреевич, дайте, пожалуйста, общую оценку по заболеваемости пульмонологическими заболеваниями в республике и проделанной работе в этом направлении. Какие заболевания занимают лидирующие позиции? С чем это связано? Согласно официальным данным, распространенность болезней органов дыхания и, в частности, таких значимых болезней, как пневмония, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма не отличаются от российских данных. К сожалению, продолжается рост ХОБЛ, поскольку курение остается распространенной опасной привычкой, зависимостью у нашего населения. Самое страшное и грустное то, что растет распространенность курения среди молодых женщин, повсеместно популяризируется кальян, а тем самым закладывается неблагоприятное пульмонологическое будущее нашего населения, особенно женского... Мы совершенствуем диагностику, лечение, готовим врачей по респираторной медицине. Ежегодно в практику входят новые препараты, устройства, технологии. Достигнут большой прогресс в контроле над бронхиальной астмой. Какие задачи в плане лечения и диагностики пульмонологических заболеваний поставлены на будущее? Первая задача — повышение образованности врачей первичного звена, именно они должны хотя бы заподозрить лёгочное заболевание. Далее вступят в процесс пульмонологи, аллергологи, торакальные хирурги, фтизиатры, профпатологи, бронхологи, - вот сколько врачей, занимающихся респираторной медициной. В ближайшее время начнет работать диагностическая комиссия в Республиканской клинической больнице будем помогать врачам Татарстана с диагностикой и лечением. Но именно врачам. То есть, врач должен представить комиссии случай, а не направить больного в другую больницу, как это нередко случается.

Очень большие надежды на дальнейшее развитие РКБ, 7-й, 12-й и 16-й городских больниц. Какие мероприятия по пульмонологии планируется провести в 2014 году? Планируем провести четыре образовательных мероприятия — два в Казани и два в районах Республики Татарстан. Как всегда, пригласим наших федеральных лидеров. Весной в Казани состоится федеральный конгресс аллергологов. Надеюсь, что продолжит работу Национальный лёгочный фонд. В беседе с журналистами на Национальном конгрессе по болезням органов дыхания Вы рассказали о такой форме обучения(повышения квалификации врачей), как академические кредиты. Расскажите, пожалуйста, об этом подробнее. В чем ее эффективность? Академические кредиты — это мировая практика последипломного образования. В отечественной системе врач обязательно учится 1 раз в 5 лет не менее 144 часов. Но в реальной практике идет обновление каждый год, меняются стандарты. В связи с этим важно проводить образовательные мероприятия, которые бы зачитывались врачам в виде академических кредитов. Предельно важна активная позиция врачей, желание постоянно учиться, помогать больным с использованием самых новых технологий. В этом году мы провели 4 образовательных семинара, 6 образовательных программ прошло с Национальным лёгочным фондом, не говоря уже о 23-м Национальном конгрессе, в котором приняло участие более 2 тысяч врачей. В первый день конгресса были проведены школы. В этом году мы проведём ещё несколько образовательных мероприятий - по субботам или после 16 часов в рабочие дни. Это международная практика. Все Европейские и Американские конгрессы захватывают субботу и воскресенье, чтобы врачи могли прийти и послушать. В рабочее время отвлечения невозможны.

реклама

рубрика topic

№ 10(11) 2013

17

№ 10(11) 2013

рубрика topic

18

Выжить любой ценой

О чем говорят анестезиологи

№ 10(11) 2013

19

Развитие реаниматологии и анестезиологии, внедрение в практику все новых методик и средств, приводят к новым вопросам, от быстроты и качества ответа на которые зависят жизни людей. К сожалению, именно в этой области медицины на сегодняшний день наблюдается много моментов, которые требуют пристального внимания и незамедлительных действий. Сумасшедшая нагрузка, наличие знаний практически всех сторон медицины, ответственность в каждую секунду работы — все это представляет колоссальную сложность профессии. В одной кафедре объединились три самостоятельных области медицины, каждая из которых требует самых совершенных и безошибочных знаний. О наиболее актуальных проблемах в совершенно отдельных, но идущих «рука об руку» науках, рассказал нам заведующий кафедрой анестезиологииреаниматологии и трансфузиологии КГМА Валерий Матвеевич Белопухов. Валерий Матвеевич, расскажите, пожалуйста, какие перемены произошли на кафедре в уходящем году? Этот год для специалистов нашей области ознаменовался появлением новых клинических баз — начала работу после реконструкции ГАУЗ «Городская клиническая больница №7». С открытием в ней отделения кардиореанимации у нас появилась возможность обучать врачей-курсантов в самых современных условиях. Теперь они в полной мере знакомятся с оказанием специализированной экстренной кардиологической стационарной высокотехнологичной медицинской помощи. Сотрудником нашей кафедры стал главный врач ГАУЗ "Республиканский Центр Крови» МЗ РТ Тураев Рамиль Габдельхакович. Обучение трансфузиолога всегда представляло собой серьезную проблему. В системе здравоохранения складывалась парадоксальная ситуация – обучение специалиста происходило сразу на рабочем месте. А это приводило к низкому качеству предоставления медицинских услуг. Теперь наши врачи, курсанты-трансфузиологи, могут получать профильное образование на базе Республиканского Центра Крови. Трое сотрудников Центра являются нашими ассистентами. Соответственно, трансфузиологическое обучение имеют возможность получать и

анестезиологи-реаниматологи. А в их работе трансфузиология занимает значительное место. Наша кафедра ориентируется на потребности современного здравоохранения. Мы провели значительные кадровые перестановки — подобрали преподавателей высочайшего уровня. В частности, к нам в коллектив влился доктор медицинских наук Анисимов Олег Георгиевич. Мы занимаемся образованием врачей, стаж многих из которых иногда больше, чем возраст преподавателей. Образовывать опытных специалистов сложно, и наша задача заключается в том, чтобы информация была для них новой и интересной. Главный принцип работы нашей кафедры — обеспечить возможность нашим врачам-курсантам в полном объеме получить анестезиолого-реанимационные знания, в каком бы направлении не заинтересовался наш слушатель. Так как мы представляем, практически, самую сочетанную специальность, включающую в себя критические ситуации всех отраслей медицины, наш врач-курсант должен обладать всеми теоретическими и практическими знаниями и навыками в области хирургии, гинекологии, педиатрии и др. Мы имеем возможность проводить занятия в МКДЦ, перинатальном центре, ДРКБ, РКБ, городских больницах №7 и №2, то есть, в самых передовых клиниках нашего города. Как отразилось переименование кафедры на ее структуре и работе? Общеизвестный факт, что кафедра реаниматологии и анестезиологии теперь носит новое название — кафедра анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии. Объединили в «одно слово» две разные специальности, две отдельные науки. Реаниматология всегда «рука об руку» шла с анестезиологией, большей частью из-за схожести задач, стоящих перед врачоманестезиологом и врачом-реаниматологом (поддержание функционирования жизненно важных органов и гомеостаза внутренней среды организма). Так как объем информации в каждой из этих двух областей медицины непрерывно растет, в последнее время в мире наметилась тенденция к разграничению анестезиологии и реаниматологии, однако у нас, наоборот, соединили два названия в одно. Думаю, на работе и системе обучения это не отразится.

рубрика topic

Белопухов Валерий Матвеевич — главный внештатный специалистэксперт по анестезиологии-реаниматологии Управления здравоохранения г. Казани, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО «Казанская госуарственная медицинская акадения» МЗ РФ, заслуженный деятель науки РТ, профессор, доктор медицинских наук.

рубрика topic

20

№ 10(11) 2013

Какие первичные задачи стоят перед реаниматологией и анестезиологией на ближайшее время? Прежде всего, обучение новым технологиям, особенно в программе применения наркозно-дыхательной аппаратуры. Если несколько лет назад вентиляцию легких проводили только в двух режимах — по давлению и объему, то сейчас способов вентиляции и режимов более 20. Аппаратура стала интеллектуальной. К примеру, бывают ситуации, когда больной может находиться в сознании, а дыхательный аппарат будет выдавать столько кислородо-воздушной смеси, сколько требуется пациенту. По продолжительности вентиляции (на сегодняшний день) — один месяц уже не проблема, можно даже больше. После этого восстанавливается самостоятельное дыхание, и успех лечения гарантирован. Такие наблюдения у нас уже есть. В большинстве наших операционных и реанимационных отделений установлена наркозно-дыхательная аппаратура не хуже, а лучше(!), чем в продвинутых по медицинскому обеспечению зарубежных странах (думаю, Вы согласитесь, что я могу и имею право сравнивать). Особенно заметно обеспечение дыхательной вентиляционной аппаратурой перинатальных центров, где проводится реанимация и интенсивная терапия новорожденных. Если говорить об анестезиологии, то это наука, всегда стремящаяся к идеалу. Качественная анестезия характеризуется тем, чтобы не причинить вреда всему организму. В этом плане преуспевает регионарная (проводниковая) анестезия. Сейчас она развивается очень стремительно, и наши доктора преуспевают в этом. Еще в 30-е годы прошлого столетия великий хирург С.С. Юдин сказал, что нет ничего идеальнее в хирургии, чем проводниковая анестезия. На нашей кафедре существует отдельный цикл по регионарной анестезии (он действует только второй год), на котором мы обучаем врачей современным технологиям, особенно в сочетании ее с искусственной вентиляцией легких. Регионарная анестезия является высокоэффективным методом защиты организма от хирургической травмы, оптимальным способом послеоперационного обезболивания. Также она выгодна и с экономических позиций. Регионарная анестезия положительно воздействует на хирургический стресс-ответ, свертывающую систему, нивелирование интенсивности послеоперационной боли, пластичность центральной нервной системы, кровопотерю, частоту осложнений анестезии в целом. Мы занимаемся тем, чтобы вся общая концепция анестезиологии осваивалась в рамках нашей кафедры.

В последние годы получать реанимационное обучение к нам приходят врачи, работающие в диализных центрах. С каждым годом в Республике Татарстан их становится все больше, а специалисты, работающие в них, имеют постоянный контакт с пациентами в тяжелом состоянии. Количество больных, которые живут на диализе, увеличивается. Мы обучаем и специалистов, работающих в перинатальных центрах — неонатологов. Врачинеонатологи имеют непосредственное отношение к осуществлению реанимационной деятельности. Все больше и больше оснащаются больницы, и необходимо, чтобы доктора умели работать на самом современном оборудовании. Наша кафедра реагирует на потребности врачейкурсантов. Если врачу нужно сделать акцент на педиатрию, мы подбираем ему такие условия, чтобы обучение, в большей части, проходило в ДРКБ, если в гинекологии, акушерстве и неонатологии — в перинатальном центре и т.д. Какие проблемы в вашей области стоят наиболее остро? Одной из главных проблем анестезиологии и реанимации является необходимость модернизации оказания анестезиолого-реанимационной помощи. Для успешной реализации необходимых преобразований, помимо приобретения качественно нового оборудования, расходных материалов и современных лекарственных средств, необходимо обучение молодых специалистов новейшим технологиям в сфере интенсивной терапии. Вот здесь-то и скрывается главная проблема. Самым больным местом является кадровая нехватка анестезиологов-реаниматологов. Вопрос стоял остро всегда, а сейчас он находится вообще в критическом состоянии. В анестезиологию и реаниматологию молодых врачей приходит мало. Основная причина – сложность работы, которая, к тому же, не так хорошо оплачивается. Бывает даже так, что врачиординаторы и врачи-интерны, закончив базовое образование, не остаются в профессии. Они понимают, что не готовы к ней и перепрофилируются. Анестезиологиреаниматологи — это всегда люди с «живым» умом, владеющие большим объемом информации и умеющие быстро и безошибочно принимать решения. Врач нашей области становится настоящим специалистом лишь через 5-7 лет практической работы. И именно тогда, когда пройдет первый страх и романтизированность профессии, мы получаем настоящего профессионала. Но доходят до этого уровня не так уж много врачей, к сожалению.

реклама

№4(18) Декабрь 2013

ООО «НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ФИРМА «ПУЛЬС» ПРЕДЛАГАЕТ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ, СПОРТИВНЫМ КОМАНДАМ, САНАТОРИЯМ, ДЕТСКИМ ДОМАМ УНИКАЛЬНЫЕ ФИЗИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АППАРАТЫ

www.medicinayuga.ru

ТЕХНИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ

«ГРАДИЕНТ-4М»

реклама

аппарат магнитотерапевтический низкочастотный программируемый с режимом сканирования

С 2011 года в г. Ростове-на-Дону начат выпуск нового аппарата IV поколения, предназначенного для локального воздействия на пациента низкочастотными магнитными полями в широком диапазоне частот с возможностью определения оптимального режима воздействия «Градиент-4М» (модернизированный). Он может применяться в оториноларингологии, офтальмологии, стоматологии, проктологии, гинекологии, при лечении переломов костей, вялозаживающих гнойных ран, ожогов, келоидных рубцов, заболеваний периферической нервной системы, хронических воспалительных заболеваний внутренних органов, артрозов и др. Пространственная неоднородность магнитных полей способствует восстановлению кровообращения, микроциркуляции крови и лимфы в тканях, улучшает реологические свойства крови, оказывает анальгезирующее, противовоспалительное и релаксическое действие, ускоряет регенерацию поврежденных тканей. Сканирующий режим позволяет определить резонансную частоту, на которую субъективно реагирует пациент, и на этой частоте проводить лечение. Аппарат комплектуется набором индукторов различного диаметра: в основной поставке - 130, 90 и 28 мм: по заказу – 18 мм (ректальный), 28 мм (вагинальный).

Класс безопасности ..................................2а Семь форм сигналов Магнитная индукция ................................0,05-50,0 мТЛ Частота тока в индукторах .....................0,01–150Гц Длительность процедуры ......................1–95 мин. Габаритные размеры ................................310x280x110 мм Масса ...............................................................2.5 кг «Градиент-4М» удостоен золотой медали и специального приза жюри на Международном Салоне изобретений в Женеве, золотой медали и диплома Нижегородской международной ярмарки, золотой медали на X Московском международном Салоне инноваций и инвестиции, а также золотой медали на 63-й Международной выставке «Идеи-Изобретения-Новые Продукты» IENA-2011, г. Нюрнберг.

«ЭТЕР»

аппарат электротерапии, электростимуляции, электрофореза Предназначен для лечения постоянным и низкочастотным током, создает все виды традиционных терапевтических токов: электростимулирующие, гальванические, синусоидальные, интерференционные, флюктуационные токи, электросон, диадинамик, амплипульс. Применяют «Этер» при лечении травм, заболеваний периферийной нервной системы, гипертонии, атеросклероза, невралгии, неврозов, мышечных болей, остеохондроза, ишемии, гастрита, язвенной болезни желудка и др. Аппарат малогабаритный, весит всего 2,5 кг, не требует заземления и позволяет проводить до 35 процедур за смену.

344022, г. Ростов-на-Дону, ул. М. Горького, 245/26, оф. 900 тел./факс: (863) 250-66-80, 250-66-81, 250-66-82 e-mail: npf_puls@aaanet.ru, www.npfpuls.ru 6

№ 10(11) 2013

23

В настоящее время одной из основных задач здравоохранения является снижение смертности от сердечно сосудистых заболеваний. Диагностика здесь, безусловно, играет огромную роль, как в выявлении заболеваний и его жизнеугрожающих осложнений, так и в обеспечении контроля за проводимым лечением. Выявление факторов риска и их адекватная оценка позволяет обеспечить прогнозирование риска развития внезапной сердечной смерти. Текст: Екатерина Лобанова

Сердечные дела

или новые возможности функциональной диагностики в Республиканской клинической больнице МЗ РТ

рубрика topic

Терегулов Юрий Эмильевич главный специалист по функциональной диагностике МЗ РТ, заведующий отделением функциональной диагностики ГАУЗ РКБ МЗ РТ, доцент кафедры госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

рубрика topic

24

№ 10(11) 2013

Безусловно, решение данных вопросов лежит как в разрезе обеспечения службы современным диагностическим оборудованием, так и высококвалифицированными кадрами. Об этом — в разговоре с доцентом Юрием Эмильевичем Терегуловым. Отделение функциональной диагностики Республиканской клинической больницы МЗ РТ одно из самых крупных диагностических отделений в республике: у нас применяются практически все методы, которые в настоящее время используются в России и ряде зарубежных стран. А если говорить более подробно о новом оборудовАнии, которое сегодня нАходится в рукАх специАлистов по функционАльной диАгностике, кАковы его возможности и кАкие новые методы диАгностики используются в прАктике? Это ТИЛТ тест (наклонный тест) для диагностики синкопальных состояний вегетативного генеза. Тилт-тест позволяет диагностировать обморочные состояния, причиной которых является нарушение регуляции тонуса сосудов и числа сердечных сокращений. Это обмороки, которые возникают при длительном стоянии, пребывании в душном помещении, от страха, боли и так далее. РКБ МЗ РТ также оснащено системой нагрузочных тестов, эхокардиографы премиум класса, холтеровскими мониторами и другим высокотехнологичным оборудованием. Внедрена последняя разработка российских ученых — система трехмерного электрокардиографического исследования «АМИКАРД». Методика предусматривает проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии сердца и поверхностного картирования ЭКГ с 256 точек. В компьютерной системе обработке происходит совмещение этих двух исследований. В результате мы получаем уникальные данные по электрической активности каждого участка сердца человека. Это дает возможность точно определить расположения источника аритмий, оценить механизм развития нарушения ритма сердца и связь аритмии с ИБС, что крайне важно для выбора метода лечения. Что касается других методов диагностики, то их огромное количество: электрокардиографические, электрофизиологические, ультразвуковые исследования сердечнососудистой системы, оценка функции внешнего дыхания и прочее. Важно другое: сегодня из методов, появившихся десятилетия тому назад, мы можем получить необходимую информацию, ранее практически не востребованную. Например, при установлении такого нарушения ритма сердца как желудочковая экстрасистолия, необходимо понять: из каких отделов исходит экстрасистола, электрофизиологический механизм, насколько она опасна, возможно ли ее устранение. Электрокардиография, которая используется уже более 100 лет, способна решить эти задачи. Если говорить об ультразвуковых методах — это чреспищеводная эхокардиография, для навигации во время

операций используется внутрисердечная эхокардиография. Также в РКБ есть ряд нового оборудования, позволяющего определить диффузионную способность легких. Прогнозирование — также сфера деятельности функциональной диагностики. Сюда входит диагностика риска, контроль за лечением (как меняются физиологические параметры на фоне лечения) и прогнозирование внезапной смерти. Для этого используются методы холтеровского мониторирования ЭКГ, регистрация изменения QТ-интервала, вариабельность сердечного ритма, регистрация поздних потенциалов желудочков. кАковы требовАния к специАлистАм функционАльной диАгностике? Необходимо отметить, что требования к врачу функциональной диагностики на сегодняшний день достаточно высокие: в нашей специальности необходимы глубокие знания клинической физиологии человека, понимание механизмов развития жизнеугрожающих аритмий сердца, патофизиологии повреждения миокарда, регуляции сердечной сосудистой системы и так далее. Именно поэтому, в клиниках обеспечивающих оказание круглосуточной неотложной помощи больным с острым коронарным синдромом, мозговыми инсультами, жизнеугрожающими аритмиями предусматривается введение в дежурную бригаду врача функциональной диагностики. Это ставит врача функционалиста в новую ситуацию: необходимы знания подходов к диагностике неотложных состояний в кардиологии, неврологии, аритмологии, сосудистой и кардиохирургии. Врач должен владеть ЭКГ, ультразвуковыми методами исследования сердечно сосудистой системы, электрофизиологическими методами диагностики и купирования тахикардий. Сегодня мы ратуем и активно внедряем непрерывное образование, потому что важно не просто «запустить» оборудование, а решить задачи, поставленные перед нами по освоению передовых методик.

Внедрена последняя разработка российских ученых система трехмерного электрокардиографического исследования – «АМИКАрД». Методика предусматривает проведение компьютерной или магнитно-резонансной томографии сердца и поверхностного картирования ЭКГ с 256 точек. В компьютерной системе обработке происходит совмещение этих двух исследований. В результате мы получаем уникальные данные по электрической активности каждого участка сердца человека.

реклама

рубрика peritia

№ 10(11) 2013

Инновации в ринохирургии,

или о том, как казанские оториноларингологи начали проводить баллонную дилятацию и ставить временные импланты

№ 10(11) 2013

Однако, современная медицина не стоит на месте, и в последнее время начал использоваться альтернативный и менее травматичный метод лечения хронических синуситов — баллонная синусопластика. Данная технология выведена на рынок группой компанией «Джонсон &Джонсон». методикА былА АпробировАнА в рАмкАх мАстер-клАссА зАведующего кАфедрой оторинолАрингологии кАзАнской госудАрственной медицинской АкАдемии, докторА медицинских нАук, профессорА влАдимирА николАевичА крАсноженА. В операционной собрались ведущие оториноларингологии республики и близлежащих регионов — Марий Эл, Чувашии. Первым операциям по технологии баллонной синусопластики предшествовал семинар, где в деталях

рубрика peritia

Ежегодно в России отмечается более 10 миллионов случаев воспалений околоносовых пазух, и консервативное, медикаментозное лечение, зачастую, не обеспечивает полного выздоровления. В таких случаях развивается хронический воспалительный процесс в околоносовых пазухах. Современным подходом в лечении хронических синуситов, который хорошо себя зарекомендовал, является функциональная эндоскопическая микрохирургия околоносовых пазух. Это высокотехнологичное направление в отоларингологии, сутью которого является расширение входа (удаление измененных костных структур и мягких тканей) в околоносовые пазухи, с использованием эндоскопического видеоконтроля, которое позволяет в большинстве случаев обеспечить выздоровление пациента.

27

№ 10(11) 2013

рубрика peritia

28

были разобраны теоретические аспекты применения и внедрения новых технологий в практику ЛОРхирургов. Баллонная синусопластика направлена на раскрытие и расширение блокированных соустий (входа) в околоносовые пазухи с использованием специальных баллонных расширителей, не повреждающих анатомические структуры и слизистую оболочку. При необходимости можно провести промывание с использованием специального катетера.

После проведенной манипуляции соустье остается открытым и хорошо функционирует, что в большинстве случаев предотвращает повторные воспаления в околоносовых пазухах. Основными преимуществами данного метода являются: • Бескровность и минимальная травматичность • Однократность процедуры • Возможность проведения процедуры под местной анестезией • Скорость — в среднем, вмешательство длится около 20 минут (традиционная функциональная эндоскопия длится от часа и более) • Полное сохранение анатомического строения полости носа и пазух • Сохранение функции пазух • Риск возникновения осложнений после операции минимален • Нет возрастных ограничений: метод показан, как взрослым, так и детям • Короткий реабилитационный период — после процедуры в тот же день можно заниматься обычными делами и вернуться к полноценной жизни. Ограничений нет После семинара профессор Владимир Николаевич Красножен в операционной клинике «Корл» провел баллонную синусопластику на лобных пазухах, а также установил временный имплант Stratus. Последний выделяет лекарственное вещество исключительно в область воспаленной слизистой, позволяя тем самым избежать приема дорогостоящих сильнодействующих лекарств. «Баллонная синусопластика бьет в сердце болезни, снимая блок соустья,расширяя его. Во время баллонной синусопластики воспаленные пазухи открывают щадящим способом, сохраняющим целостность тканей и не повреждающим слизистую оболочку. Мы быстро возвращаем полноценное дыхание пациенту на долгое время. Важно то, что после проведения процедуры, пазухи остаются открытыми и могут нормально функционировать, отводя слизь. Это способствует избавлению от симптомов синусита и дальнейших осложнений. Но главный и, пожалуй, самый ценный плюс этого метода — высокий процент эффективности, что очень ценно для каждого пациента, который пришел к врачу», - прокомментировал профессор журналистам после проведения операции.

реклама

реклама

№ 10(11) 2013

31

ОФИСНАЯ ГИСТЕрОСКОПИЯ 

новая технология в амбулаторной практике акуøера-гинеколога

Гистероскопия — золотой стандарт в исследовании полости матки на протяжении более 140 лет. Считается, что первая документированная гистероскопия у живой пациентки была проведена Pantaleoni в 1869 г., когда у 69-летней женщины с жалобами на кровянистые выделения из половых путей был обнаружен и удален полип эндометрия. Потребовалось много лет и немало усилий гинекологов всего мира для того, чтобы стандартизировать метод гистероскопии, сделать его безопасным и эффективным. Основными вехами в развитии гистероскопии был 1925 год, когда Rubin и Gauss предложили применять для расширения полости матки газ и жидкость; в 70-е годы в связи с техническим прогрессом стали доступными удобные инструменты для работы в полости матки, в том числе и монополярные резектоскопы, и, наконец, в 1980 гистероскопия во всем мире практически вытеснила привычные расширение и выскабливание полости матки как единственно доступные методы для диагностики внутриматочной патологии. На сегодняшний день опыт проведения обучающих циклов по гистероскопии с уверенностью позволяет сказать, что офисная гистероскопия — это ценная, но пока мало применяющаяся в России технология, что, впрочем, не отличается от данных мировой литературы, где указывается, что всего лишь 15-20% гинекологов применяют офисную гистероскопию в своей рутинной практике. Вместе с тем, Всемирная организация здравоохранения рекомендует применять офисную гистероскопию во всех случаях обнаружения патологического процесса при УЗИ или гистеросальпингографии (ГСГ), а также у женщин после неудавшихся вспомогательных репродуктивных технологий. С одной стороны, такой подход объясняется тем, что при проведении ГСГ и УЗИ, имеется большое количество ложноположительных или ложноотрицательных резуль-

татов, с другой — широко применять офисную гистероскопию мешают наши заблуждения. Итак, первое заблуждение: офисная гистероскопия мало кому показана. Действительно, какие же показания существуют для офисной гистероскопии? Принято считать, что в целом это подозрение на любую внутриматочную патологию, что определяет круг пациентов для проведения офисной гистероскопии. Более подробно показания для офисной гистеросокпии приведены в таблице 1. Заблуждение второе: зачем проводить двойное исследование, когда можно направить больную в стационар, где будет проведена гистеро- или гистерорезектоскопия при необходимости. В то же время совершенно очевидно, что лучше поставить правильный диагноз и провести лечение в амбулаторных условиях, чем подвергать пациента общему наркозу в условиях операционной. Заблуждение третье: офисную гистероскопию невозможно выполнить без обезболивания. Мнение, на наш взгляд, родившееся от иногда неадекватной анестезии при расширении цервикального канала и выскабливании полости матки. В действительности же, в мире проведено не одно исследование, доказывающее безболезненность офисной гистероскопии при применении специально предназначенных для метода инструментов. Приведем некоторые из них: в 2000 году в Италии S. Betocchi с соавт. проанализировали 501 случай офисной гистерорезектоскопии без анестезии. Их заключение — возможно использование гистероскопов нового поколения с 5 Fr. электродами в амбулаторных условиях без анестезии (5). В 2004 году в этой же клинике S. Betocchi с соавт. проанализировали уже 4863 случая офисной гистероскопии по поводу различной внутриматочной патологии. Заключение — проведение офисной гистероскопии связано

рубрика peritia

МальÖева лариса ивановна — заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, главный акушер-гинеколог ПФО и МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор

рубрика peritia

32

№ 10(11) 2013

с высоким уровнем удовлетворенности пациента, если правильно определены показания для процедуры (4). И, наконец, 2012 год, Carta G. с соавт. показали, что уменьшение времени ожидания офисной гистероскопии снижает уровень дискомфорта во время ее проведения (6). Заблуждение четвертое: для выполнения офисной гистероскопии необходимо быть экспертом. На базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 Казанской государственной медицинской академии (зав. — профессор Мальцева Л.И.) проходят обучение врачи со всех территорий Российской Федерации и ближнего зарубежья. Удобные условия проведения гистероскопии в амбулаторных отделениях позволяют без ограничений осваивать новую методику и устраняют это заблуждение. Нам хочется верить, что врачи, прошедшие обучение, активно внедряют офисную гистероскопию в свою ежедневную практику. Обсуждение. Офисная гистероскопия позволила выявить внутриматочную патологию у 89,6% обследованных женщин. Интересно, что вся выявленная внутриматочная патология может быть причиной неудачных беременностей. Выполнение процедур одним гинекологом позволило избежать многообразия вариантов трактовки гистероскопической картины. Наличие видеозаписи позволяет согласовывать полученные видеокартины с гистологом и опытными экспертамигинекологами, что уменьшает возможность ошибочного трактования увиденного на мониторе. Применение офисных гистероскопов диаметром 3,5 мм в амбулаторных условиях,

без анестезии, пулевых щипцов, расширителей Гегара, влагалищных зеркал делает исследование доступным и экономически эффективным. Все процедуры хорошо переносились пациентками, в том числе и нерожавшими. Более того, женщина «присутствует» во время операции, активно участвует в обсуждении выявленной патологии и видит, как проходит лечение, и его результат. На данный момент исследование не является законченным, поэтому пока не представляется возможным сделать заключение о влиянии офисной гистероскопии как метода диагностики и лечения причин, приводящих к проблемной беременности, на дальнейшую репродуктивную функцию женщин, однако возможность одномоментной диагностики и лечения внутриматочной патологии у женщин с неудачной беременностью в амбулаторных условиях без длительной госпитализации представляется перспективной. Проведение офисной гистероскопии инструментом рабочим диаметром3,5 мм, оснащенным биполярным электродом, в амбулаторных условиях без анестезии и анальгезии позволяет обнаружить внутриматочную патологию у женщин с нарушением репродуктивной функции в 89,6% случаев. Офисную гистероскопию необходимо включать в рутинную практику акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинического звена государственных и частных клиник. Статья в оригинале находится на http://pmarchive.ru Таблица 1.

Показания для офисной гистероскопии

Показание

Возможности офисной гистероскопии

Аномальное маточное кровотечение (АМК)

Гистероскопия позволяет напрямую визуализировать внутриматочную патологию — причину АМК, помимо этого сразу провести лечение (3)

Бесплодие

Гистероскопия — часть обязательного комплекса обследования при бесплодии. Позволяет уточнить данные, полученные при проведении ГСГ и УЗИ

Внутриматочные спайки

Разрушение спаек при прямой визуализации в амбулаторных условиях

Аномалии развития матки

Офисная гистероскопия применяется в основном для диагностики грубых пороков развития и для лечения малых форм (перегородка полости матки)

Полипы и миома матки

Диагностика и лечение возможны в амбулаторных условиях

Стерилизация

Необратимая внутриматочная стерилизация системой ESSURE

Непроходимость проксимальных отделов маточных труб

Осмотр устьев маточных труб

Внутриматочные контрацептивы Удаление при прямой визуализации

реклама

№ 10(11) 2013

35

Тромбофилические состояния в акушерстве — одна из важнейших причин невынашивания беременности и фетоплацентарной недостаточности. К тому же, гипергомоцистеинемия и гомозиготное состояние являются факторами риска развития многих врожденных патологий. В последние годы частота так называемых тромбофилий стала увеличиваться — проблема выбора препаратов, нормализующих функции свертывающей системы, стала стоять перед специалистами очень остро. На сегодняшний день только препараты из группы низкомолекулярных гепаринов могут стать помощниками в непростой работе врачей. Об их использовании в акушерской практике, инновациях и перспективах состоялась наша беседа с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №1 КГМУ Хасановым Албиром Алмазовичем. Текст: Екатерина Пирогова

36

№ 10(11) 2013

Еще один шаг навстречу к новому уровню безопасности.

Оценка эффективности, опыт применения низкомолекулярных гепаринов II поколения

рубрика in praxi

Хасанов Албир Алмазович — заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор

«Доза препаратов должна быть настолько мала, насколько это только возможно»

Как в период беременности сказываются на организме женщины тромбофилические состояния? Беременность является причиной гиперкоагуляционного состояния женского организма — усиливается синтез фибрина, снижается фибринолитическая активность, повышается уровень факторов свертывания. А это приводит ко многим осложнениям в хирургии и терапии. В нашей области речь прежде всего идет об угрозе невынашивания беременности. Повышенная прокоагулянтная активность в организме матери может приводить к тромбообразованию в сосудах плаценты, что ведет к хронической плацентарной недостаточности и в некоторых случаях – к отслойке плаценты. Последствия этих про блем очень тяжелы как для матери, так и для плода (вплоть до его гибели). Частота таких осложнений беременности, как гестозы, также увеличивается при тромбофилических состояниях. При гиперкоагуляции нарушается кровообращение, увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, повышается артериальное давление. Рост риска послеоперационных или послеродовых тромбоэмболических осложнений — серьезная проблема во всем мире. В первую очередь, это тромбоэмболия легочной артерии, а также — инсульты и

инфаркты. Они нередко является причинами смерти женщин после операций кесарева сечения (к сожалению, и в Казани есть такие случаи). Чем обусловлено применение низкомолекулярных гепаринов при беременности? Дозы низкомолекулярных гепаринов обладают достаточным антикоагулянтным эффектом для профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболий в общей хирургии, а также в акушерстве и травматологии. Определяющим фактором применения гепаринов в акушерстве является отсутствие тератогенного и эмбриотоксического эффектов, так как они не проникают через плаценту. Раньше при необходимости вводили прямые антикоагулянты, в частности, гепарин. Но применение гепарина резко увеличивает частоту акушерских кровотечений. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — это новый класс антикоагулянтов, на сегодняшний день заменяющий нефракционированный гепарин в ряде патологических состояний. Низкомолекулярные гепарины получают из стандартного гепарина путем химической или ферментной деполимеризации. Как и гепарин, низкомолекулярные гепарины гетерогенны по своей молекулярной массе и антикоагулянтной активности. Без этих удивительных по своим свойствам пре-

паратов мы в своей практике не обходимся. Они предупреждают тромбообразование, но вместе с тем ,позволяют формироваться на планцентарной площадке тромбу, что способствует остановке послеродового кровотечения. Именно поэтому низкомолекулярные гепарины широко применяются как для лечения невынашивания беременности, так и в профилактике различных тромбоэмболических осложнений. Различают профилактические и лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов. Здесь стоит вопрос о длительности терапии, которая зависит от основного заболевания. Так, у беременных с наследственными тромбофилиями необходимо применять НМГ на протяжении всей беременности. При длительном применении он не вызывает остеопении. У беременных с кава-фильтром НМГ применяют в III триместре, при родах и в послеродовом периоде; при сопутствующем АФС — на протяжении всей беременности с чередованием профилактических и лечебных доз. У беременных с искусственными клапанами сердца НМГ применяются с третьего триместра беременности. В чем заключается преимущество новых низкомолекулерноых гепаринов второго поколения? Хотя мы и говорим, что низкомолекулярные гепарины не влияют на гемостаз и не ухудшают кровоточивость, все-таки первое поколение иногда приводило к тому, что в редких случаях по тем или иным причинам при тромбофилии усиливалась кровоточивость. Второе же поколение не обладает этим побочным эффектом. Новое поколение низкомолекулярных гепаринов, критериями которого является низкий молекулярный вес, характеризуется эффективностью и высоким профилем безопасности. Благодаря уникальной запатентованной технологии НМГ второго поколения (бемипарин), имеет один из наилучших фармакологических профилей среди всех НМГ. Бемипарин сочетает в себе высокий антитромботический эффект с минимальным риском кровотечений. Благодаря оптимальному фармакологическому профилю, применение НМГ одинаково эффективно как при предоперационном (за 2 часа), так и послеоперационном (через 6 часов) старте. Это дает возможность минимизировать интраоперационную кровопотерю. В 2012 г. были опубликованы результаты сравнительного исследования по применению бемипарина и низкодозированного аспирина (НДА) в профилак-

тике привычного невынашивания (ПН) беременности, ассоциированного с антифосфолипидным синдромом (АФС). Было обнаружено, что применение во время беременности НМГ второго поколения (бемипарина) вместо НДА с целью профилактики ПН у женщин с АФС является эффективным методом, обеспечивающим высокую частоту живорождений при отсутствии каких-либо материнских и фетальных осложнений: частота живорождений в группе бемипарина составила 86,3% по сравнению с 72,1% в группе НДА. Аналогичное исследование по применению бемипарина у беременных с тромбофилией провели испан ские ученые. В период с 2003 по 2006 г.были обследованы 38 женщин с повышенным риском тромбоэмболических состояний. В соответствии с симптомами они получали низкомолекулярный гепарин (бемипарин и тинзапарин), длительность терапии составила в среднем 7,5 месяцев. За всё время исследования осложнения наблюдались всего в 3-х случаях (1 экхимоз в месте инъекции и 2 незначительных маточных кровотечения, обусловленные патологией плаценты). Роды проходили без осложнений. Авторы делают заключение: терапия тромбофилических состояний у беременных женщин с использованием низкомолекулярного гепарина бемипарина эффективна и характеризуется высоким профилем безопасности.

(Villa J., Marco A., Santamaria A. et al. Haemostasis and Thrombosis Unit, Haematology Service. Gynaecology and Obstetrics Department, Hospital de la Santa Creu I Sant Pau, Barcelona, Spain. 2006., The 2nd International symposium Women’s health issues in thrombosis and Haemostasis. Budapest, Hungary, Feb 4-6, 2005). У 646 женщин из групп риска по развитию тромботических осложнений после операции кесарева сечения при использовании бемипарина в дозе 3500 МЕ в сутки был зафиксирован только один эпизод венозной тромбоэмболии. (M. Cruz., A.M. FernandezAlonso, I. Rodriges et al. Профилактика тромботических осложнений после операции кесарева сечения с использованием двух различных режимов терапии бемипарином // Медицинский совет. — 2012. — С. 3-7.) В отечественной практике проводилось исследование гепаринопрофилактики в цикле ЭКО. Применение бемипарина при плановой гиперстимуляции яичников привело не только к эффективному снижению эндогенного тромбинового потенциала, но и к значительному (в 6,4 раза) увеличению числа случаев наступления беременности. (Лыдина И.В. Опыт использования бемипарина натрия для повышения результативности экстракорпорального оплодотворения //

37

рубрика in praxi

№ 10(11) 2013

38

№ 10(11) 2013

Оказывает ли действие НМГ второго поколения на развитие плода? У препарата нет доказанных тератогенных или эмбриотоксических воздействий на плод. Более того, он улучшает кровообращение как плода, так и матери. Если женщине с тромбогеморрагическим синдромом или каким-либо другим видом тромбофилии не вводить низкомолекулярные гепарины, с ребенком может случиться катастрофа. Я сталкивался с такими случаями. К сожалению, они заканчивались интранатальной гибелью плода. В современной науке активно ведутся исследования, чтобы усовершенствовать уже имеющиеся препараты до нового, еще более эффективного уровня. Здесь действует такой принцип: доза должна быть настолько мала, насколько это возможно. При этом она должна приводить к желаемому результату и обладать минимумом побочных эффектов.

рубрика in praxi

Тромбоз, гемостаз и реология. — 2012.— № 4 (52)). Представленные работы свидетельствуют о возможности использования бемипарина в акушерскогинекологической практике у беременных с тромбофилией для высокоэффективной профилактики тромботических осложнений. Часто ли Вы применяете в практике низкомолекулярные гепарины второго поколения? Каждая третья беременная женщина, находящаяся в отделении патологий беременности (ОПБ), принимает тот или иной низкомолекулярный препарат. Причина ее присутствия в отделении патологии — это или угроза невынашивания плода, или непосредственно его патология. И в том, и другом случае основная причина этого — гиперкоагуляция. И как раз для того, чтобы снять эффект тромбообразования, мы ей вводим низкомолекулярный гепарин.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) — это новый класс антикоагулянтов, на сегодняшний день заменяющий нефракционированный гепарин в ряде патологических состояний. Низкомолекулярные гепарины получают из стандартного гепарина путем химической или ферментной деполимеризации. Как и гепарин, низкомолекулярные гепарины гетерогенны по своей молекулярной массе и антикоагулянтной активности.

№ 10(11) 2013

39

Использование бемипарина в акушерстве Стуров Николай Владимирович — доцент кафедры общей врачебной практики РУДН, Официальный Эксперт в научно-технической сфере Минобрнауки РФ, кандидат медицинских наук

Венозные тромбозы и эмболии (ВТЭ) остаются одной из ведущих причин материнской смертности в развитых странах, преимущественно за счет ТЭЛА – до 20% в структуре акушерских ВТЭ [1, 2]. Послеродовый период является наиболее опасным в плане развития ассоциированных с беременностью и родами тромбозов, риск которых достигает в среднем 2% [3]. При проведении кесарева сечения частота ВТЭ, по разным оценкам, достигает 18 случаев на 1000 операций [4]. Данные клинических исследований позволили выделить, наряду с общехирургическими, большие и малые факторы риска ВТЭ в акушерстве [5–8]: • большие факторы (наличие хотя бы одного фактора делает риск ВТЭ выше 3%): иммобилизация; послеродовое кровотечение, потребовавшее хирургическое вмешательство; ВТЭ в анамнезе; преэклампсия с задержкой развития плода; тромбофилия (дефицит антитромбина, мутация гена протромбина G20210A, фактор V Лейдена); системные заболевания (системная красная волчанка, болезни сердца, серповидноклеточная анемия); переливание крови; послеродовая инфекция; • малые факторы (наличие хотя бы двух факторов или одного фактора в сочетании с внеплановым кесаревым сечением делает риск ВТЭ выше 3%): индекс массы тела более 30 кг/м2; многоплодная беременность; малое кровотечение в послеродовом периоде, не потребовавшее хирургического вмешательства; курение; задержка развития плода; тромбофилия (дефицит протеина S, дефицит протеина C); преэклампсия. Наиболее часто ВТЭ развиваются в случаях, если возраст женщины старше 35 лет, имеется ожирение или родоразрешение выполняется путем кесарева сечения (КС) [9].

Использование антикоагулянтов при беременности может спровоцировать осложнения как у беременной женщины, так и у плода, тем не менее, тяжесть последствий тромботических осложнений оправдывает необходимость их назначения. Согласно последним рекомендациям Американского общества специалистов по заболеваниям органов грудной клетки (ACCP), при беременности для тромбопрофилактики следует отдавать предпочтение низкомолекулярным гепаринам (НМГ), а не обычному гепарину [4]. Необходимо воздерживаться от использования непрямых антикоагулянтов при беременности (тератогенность, кровотечения у плода), а также прямых ингибиторов тромбина (типа дабигатрана) и пероральных блокаторов Xa фактора (типа ривароксабана). В последнее время появилось несколько исследований, продемонстрировавших эффективность бемипарина при ряде акушерских патологий [10]. Фармакологические свойства бемипарина Бемипарин является НМГ новой генерации. Препарат имеет среднюю молекулярную массу 3,6 кДа, причем 74,6% фракций имеет массу 2–6 кДа, а доля гепариновых фракций с массой выше 6 кДа намного ниже, чем у других НМГ (табл. 1). Таким образом, бемипарин обладает наименьшей молекулярной массой из всех используемых сегодня НМГ. Именно низкомолекулярные фракции определяют анти-Xa-активность, а избыток средне-и высокомолекулярных фракций дает анти-IIa-активность, т.е. активность в отношении тромбина, что повышает риск развития кровотечений. Анти-Xa-активность бемипарина составляет 80–110 МЕ/мг, а анти-IIa-активность – 5–10 МЕ/мг, то

на правах рекламы

В статье приводится обзор исследований и рекомендаций по проведению тромбопрофилактики с помощью низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в акушерстве. Рассматриваются вопросы использования бемипарина после операций кесарева сечения, у беременных женщин с анамнезом венозных тромбозов и эмболий, тромбофилиями, антифосфолипидным синдромом, протезированными клапанами сердца, а также при проведении вспомогательных репродуктивных технологий.

40

№10(11) 2013

есть соотношение анти-Xa/анти-IIa-активности составляет 8:1. Биодоступность бемипарина, как и у остальных НМГ, очень высокая и после подкожного введения достигает 96% [11–13].

По итогам исследования, наблюдался только один случай венозного тромбоза (ТЭЛА в первый день после КС). Различий в эффективности и переносимости двух режимов дозирования выявлено не было, что позволило сделать заключение о достаточности 5–дневной профилактической терапии бемипарином. Профилактика тромбозов при тромбофилии и ВТЭ в анамнезе Известно, что наличие ВТЭ в анамнезе существенно повышает риск развития ВТЭ в послеродовом периоде. У женщин детородного возраста нередко имеются состояния, предрасполагающие к развитию венозных тромбозов, — врожденные тромбофилии. Наибольший риск тромбоза наблюдается при наличии гомозиготного варианта гена фактора V Лейдена и протромбина G20210A. При гетерозиготных вариантах данных генов риск тромбозов выражен в меньшей степени. Приобретенные тромбофилии изучены меньше, однако известно, что серия повторных положительных тестов на антифосфолипидные антитела говорит о повышенном риске ВТЭ. Большое значение имеет семейный анамнез: вне зависимости от причин ВТЭ у родителей и других близких родственников, риск послеродовых ВТЭ так же более высок. Аналогичные связи установлены для гипергомоцистеинемии.

В исследовании эффективности бемипарина в качестве средства профилактики ВТЭ после операции КС приняли участие 646 женщин, которых рандомизировали в группы сравнения двух режимов использования препарата: 3500 МЕ подкожно однократно в сутки в течение 5 дней или в той же дозировке в течение 10 дней [16]. Как видно из табл. 2, наиболее распространенными факторами риска ВТЭ были возраст старше 35 лет, избыточная масса/ожирение и курение. После проведенной операции КС в качестве вновь возникших факторов риска ВТЭ наиболее часто наблюдали анемию (75,4%), артериальну гипертензию (4,9%) и инфекционный процесс (6,4%).

В рекомендациях АССР касательно тромбофилий и ВТЭ в анамнезе имеются следующие положения [4]: • всем женщинам с ВТЭ в анамнезе целесообразно проводить тромбопрофилактику в послеродовом периоде в течение 6 нед. с использованием низких

Таблица 1. Сравнение молекулярной массы, соотношения анти-Xa/ анти-IIa-активности и периода полувыведения НМГ и стандартного гепарина Параметр Бемипарин Эноксапарин Надропарин Далтепарин НФГ Средняя М, кДа

3,6

4,5

4,3

5,7

Доля фракций с М <2кДа

11,7

17,7

6,2

1,69

15

Доля фракций с М = 2–6 кДа

74,6

59,2

64,0

55,9

Доля фракций с М >6 кДа

13,9

23,9

29,3

42,6

Соотношение анти-Xa / анти-IIa-активности

8:1

3,8:1

3,2:1

2,7:1

1:1

T1/2, ч

5,3

2,5

2,4

2,2

1,5

Примечание: М – молекулярная масса, Т1/2 – период полувыведения, НФГ – нефракционированный (стандартный) гепарин. Таблица 2. Характеристика пациенток, включенных в исследование [16] Показатель

Группа 1 (бемипарин 3500 МЕ 5 дней)

N

Группа 2 (бемипарин 3500 МЕ 10 дней)

311

335

31,8±5,2

31,1±5,6

Старше 35 лет, %

28,6

29,3

ИМТ >30 кг/м2, %

45,8

34,6

Курение, %

16,8

11,9

Многоплодная беременность, %

4,2

5,6

АГ, вызванная беременностью, %

10,9

10,4

1

0,6

2,6

5,4

Средний возраст, лет

СД типа 1, % Гестационный диабет, %

Примечание. ИМТ – индекс массы тела; АГ – артериальная гипертензия; СД – сахарный диабет.

му было произведено плановое КС при наличии факторов риска развития ВТЭ. Продолжительность тромбопрофилактики остается предметом дискуссии, хотя большинство авторов считает, что она должна составлять 7 дней [15]. При проведении терапии не стоит забывать о компрессионных методах

однако известно, что серия повторных положительных тестов на антифосфолипидные антитела говорит о повышенном риске ВТЭ. Большое значение имеет семейный анамнез: вне зависимости от причин ВТЭ у родителей и других близких родственников, риск послеродовых ВТЭ так же более высок.

ПОЛИТЕМАТИКА

на правах рекламы

Профилактика ВТЭ после кесарева сечения Установлено, что риск развития ВТЭ в раннем послеродовом периоде достоверно более высок у женщин после КС [14]. С точки зрения патофизиологии, это объясняется развитием венозного застоя в области малого таза, особенно если операция длится более 30 мин [9]. Профилактику ВТЭ с помощь НМГ целесообразно использовать у женщин, перенесших КС по неотложным показаниям, и у тех, кому было произведено плановое КС при наличии факторов риска развития ВТЭ. Продолжительность тромбопрофилактики остается предметом дискуссии, хотя большинство авторов считает, что она должна составлять 7 дней [15]. При проведении терапии не стоит забывать о компрессионных методах профилактики ВТЭ.

№ 10(11) 2013

• женщинам со средним или высоким риском повторных ВТЭ (в том числе одиночные или множественные ВТЭ неакушерской этиологии или эстрогениндуцированные ВТЭ без последующего приема препаратов для тромбопрофилактики в анамнезе) – вероятно, более рационально назначение профилактических или средних доз НМГ в дородовом периоде, что представляется более оправданным, чем рутинное наблюдение (уровень доказательности 2В); • беременным женщинам без анамнеза ВТЭ, но имеющим гомозиготный генотип по фактору V Лейдена или ген протромбина 20210A и отягощенный семейный анамнез ВТЭ – вероятно, более рационально назначение профилактических или средних доз НМГ в дородовом периоде с продолжением профилактической терапии в послеродовом периоде в течение 6 нед. (в послеродовом периоде могут быть использованы непрямые антикоагулянты под контролем МНО в пределах 2,0–3,0) (уровень доказательности 2В); • беременным женщинам без анамнеза ВТЭ с другими видами тромбофилий и семейным анамнезом ВТЭ — вероятно, целесообразно дородовое наблюдение и послеродовое назначение профилактических или средних доз НМГ, а в случае дефицита протеинов C или S — непрямых антикоагулянтов под контролем МНО в пределах 2,0–3,0) (уровень доказательности 2C); • беременным женщинам без анамнеза ВТЭ, гомозиготным по фактору V Лейдена или гену протромбина 20210A и семейным анамнезом ВТЭ – вероятно, целесообразно предродовое наблюдение с продолжением в послеродовом периоде в виде профилактической терапии в течение 6 нед с использованием профилактических или средних доз НМГ или непрямых антикоагулянтов под контролем МНО в пределах 2,0–3,0 (уровень доказатель-ности 2В). В наблюдательном клиническом исследовании [17] были изучены осложнения и исходы беременности у 57 женщин, получавших НМГ – бемипарин или тинзапарин – во время беременности по поводу имевшихся в анамнезе тромбофилий, материнского плацентарного синдрома, тромбозов глубоких вен. Использование НМГ в профи-

лактических и лечебных дозах во всех случаях оказалось безопасным и улучшало течение беременности. Описан опыт использования бемипарина в терапевтической дозе у 13 беременных женщин (у 4 имелись ВТЭ в анамнезе, у 9 – установленный диагноз тромбофилии). Анти-Ха-активность сыворотки измерялась через 4 ч по сле подкожного введения препарата в каждом триместре, среднее значение составило 0,65–0,9 МЕ/мл. Никаких осложнений ни у новорожденных, ни у родильниц не наблюдалось [18]. Антифосфолипидный синдром Антифосфолипидный синдром (АФС) является одной из причин привычного невынашивания беременности. При этом заболевании наблюдается избыточная продукция тромбина и развитие множественных тромбозов сосудов плаценты. Для профилактики тромбозов при АФЛ рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК) и НФГ [19]. Имеются данные Европейского регистра EUROAPS, показывающие возможность успешного лечения АФС низкими дозами АСК в сочетании с НМГ [20]. В рекомендациях АССР говорится, что при АФЛ возможно использование низких доз АСК (75–100 мг/сут) в сочетании как с НФГ, так и с НМГ (уровень доказательности 1В). Известны данные сравнительного исследования с участием 141 женщины с анамнезом двух и более подряд невынашиваний беременности в связи с АФЛ, которые были рандомизированы в группы терапии бемипарином 2500 МЕ/сут или АСК в дозе 100 мг/сут. Лечение проводилось с периода до зачатия и до 36 нед гестации. В итоге в группе бемипарина частота рождения живого ребенка составила 86,25%, а в группе АСК – 72,13%. Масса тела новорожденных так же была выше в группе бемипарина. Осложнений со стороны матери и плода в группе бемипарина не наблюдалось [21]. Профилактика ВТЭ при наличии протезированных сердечных клапанов Беременность повышает риск формирования тромбов, однако при наличии искусственных клапанов привычные средства тромбопрофилактики – непрямые антикоагулянты – использовать нельзя ввиду эмбриотоксичности. НФГ является альтернативным средством тромбопрофилактики, однако его использование требует лабораторного мониторинга и может вести как к повышению частоты тромбозов (при недостаточной дозировке), так и развитию кровотечений при назначении избыточных доз. Предполагается, что НМГ в этом случае более предпочтительны, однако клинических исследований об эффективности и безопасности длительного применения НМГ у беременных недостаточно [22].

на правах рекламы

(профилактических) или средних доз НМГ или с помощью непрямых антикоагулянтов под контролем МНО (в пределах 2,0–3,0) (уровень доказательности 2В);

41

42

№10(11) 2013

на правах рекламы

На примере далтепарина было показано, что при назначении рекомендованной дозы НМГ достаточный уровень анти-Ха-активности плазмы крови практически не достигается, что может быть связано как с увеличением объема циркулирующей жидкости при беременности, так и с усилением почечной фильтрации [23]. Возможно, НМГ при беременности могут назначаться в более высоких дозах под контролем анти-Ха-активности плазмы, но этот вопрос требует дальнейшего изучения. В обновленных рекомендациях АССР [4] говорится, что наиболее приемлемо (уровень доказательности 1А) использовать НМГ 2 раза в сутки с мониторингом рекомендованных производителем уровней анти-Ха-активности плазмы или НФГ каждые 12 ч под контролем АЧТВ или уровня плазменной анти-Ха-активности гепарина в пределах 0,35–0,7 ЕД/мл. Возможен вариант применения НМГ или НФГ по предложенной методике до 13 нед. гестации с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (антагонисты витамина К), а ближе к ожидаемой дате родов вновь вернуться к НМГ или НФГ. При крайне высоком риске тромбозов (искусственные клапаны более старых поколений, особенно митральный, отягощенный анамнез по тромбозам) рекомендуется использовать непрямые антикоагулянты в течение всей беременности, а переход на НМГ или НФГ делать перед ожидаемым временем родов (уровень доказательности 2С).

Информация о препарате Цибор® Бемипарин натрия Раствор для подкожного введения 2500 МЕ; 3500 МЕ Фармакологическое действие: Фармакодинамика. Бемипарин натрия является антикоагулянтом прямого действия и относится к группе низкомолекулярных гепаринов. Снижение свертываемости крови под влиянием бемипарина натрия связано с тем, что он усиливает угнетающее действие антитромбина III на ряд факторов свертывания крови (Ха и в меньшей степени на IIa). Фармакокинетика. Абсорбция и элиминация препарата описываются линейной кинетикой 1-го порядка. Абсорбция: после подкожного введения бемипарин натрия быстро всасывается, биодоступность составляет 96%. Максимальная антифактор-Ха активность в плазме крови при введении препарата в профилактических дозах – 2500 ME и 3500 ME – достигается через 2-3 ч с пиками активности порядка 0,34 ± 0,08 и 0,45 ± 0,07 ME антифактор-Ха/мл, соответственно. Антифактор-IIa активность при введении препарата в вышеуказанных дозах не обнаруживается. Максимальная антифактор-Ха активность в плазме крови при введении препарата в терапевтических дозах – 5000, 7500, 10000 и 12500 ME – дости-

Вспомогательные репродуктивные технологии Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) ассоциируется с повышенным риском ВТЭ, особенно в случае развития синдрома гиперстимуляции яичников [4]. Поэтому при применении ВРТ, особенно повторных, целесообразно осуществлении тромбопрофилактики. В проспективное исследование [24] были включены 273 женщины младше 40 лет, перенесшие ранее неудачные имплантации. Пациенткам с тромбофилией выполнялась тромбопрофилактика бемипарином в дозе 3500 МЕ/сут. В итоге уровень удачных повторных имплантаций в этой группе составил 55%, что позволило предположить положительную роль проведенной терапии бемипарином.

Заключение Имеющиеся клинические данные говорят об эффективности и высоком профиле безопасности использования НМГ, в т.ч. бемипарина, в акушерстве для профилактики тромбозов. Требуется проведение новых исследований, уточняющих показания к применению и схемы назначения бемипарина беременным женщинам. Список литературы можете запросить в редакции. Первоисточник: Трудный пациент № 8–9, ТОМ 11, 2013

гается через 3-4 ч с пиками активности порядка 0,54 ± 0,06, 1,22 ± 0,27, 1,42 ± 0,19 и 2,03 ± 0,25 ME антифактор-Ха/ мл, соответственно. Антифактор-IIa активность порядка 0,01 МЕ/мл была обнаружена при введении препарата в следующих дозах: 7500, 10000 и 12500 ME.Элиминация: при введении бемипарина натрия в дозе 250012500 ME период полувыведения составляет около 5-6 ч, поэтому препарат назначают 1 раз в сутки. В настоящее время данных, описывающих способность бемипарина натрия связываться с белками плазмы, его метаболизм и выведение у человека, не имеется.

•Профилактика тромбоэмболии у пациентов при общехирургических вмешательствах и ортопедических операциях; •профилактика тромбоэмболии у пациентов с высоким или умеренным риском тромбообразования (без хирургического вмешательства); •вторичная профилактика рецидивов венозной тромбоэмболии у пациентов с тромбозом глубоких вен и преходящими факторами риска; •профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кровообращения при проведении гемодиализа. Разделы: Режим дозирования, Противопоказания, Особые указания, Передозировка, Лекарственное взаимодействие, Состав, Характеристика - см.в инструкции по медицинскому применению препарата.

реклама

реклама

44

№10(11) 2013

Использование препарата Мирамистин® в гинекологии

на правах рекламы

Кириченко Иван Михайлович — врач дерматовенеролог ООО «ИНФАМЕД», г. Москва

В последние годы все большее внимание привлекают препараты местного действия, обладающие широким антимикробным спектром, не вызывающие раздражающего действия на слизистые оболочки и кожу. К их числу относится лекарственный препарат Мирамистин® — бензилдиметил [3-(миристоиламино)пропил] аммоний хлорид, моногидрат, выпускаемый в виде 0,01 % раствора для местного применения. Мирамистин относится к группе катионных поверхностно-активных веществ, а именно к четвертичным аммониевым соединениям. Мирамистин обладает выраженными антимикробными свойствами в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, патогенных грибов, вирусов и некоторых простейших, а также повышает чувствительность бактерий, грибов и простейших к действию антибиотиков. Синергизм действия мирамистина с антибиотиками и другими препаратами позволяет сократить длительность и значительно повысить эффективность терапии. Препарат действует избирательно, то есть эффективно действует на патогенные микроорганизмы и не оказывает повреждающего действия на слизистые оболочки. При этом доказана способность препарата оказывать дополнительные эффекты: • повышение защитных реакций в месте применения за счет активации фагоцитов; • усиление процессов регенерации и эпителизации; • противовоспалительное действие за счет активизации фибринолиза в очаге воспаления. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, аэробных и анаэробных бактерий в виде монокультур и микробных ассоциаций. Фунгицидное действие установлено в отношении аскомицетов рода Aspergillus и рода Penicillium, дрожжевых грибов (Rhodotorula rubra, Torulopsis gabrata и т.д.) и дрожжеподобные (Candida albicans, Candida krusei и т. д.), дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton Kaufman-Wolf, Microsporum canis и т. д.), а также другие патогенных грибов, включая резистентную грибковую микрофлору.

Противовирусное действие особенно активно в отношении вирусов герпеса, ретровирусов, папиломавирусов, парамиксовирусов (корь, паротит), вирусов ветряной оспы, гриппа, аденовирусов и др. Препарат оказывает прямое вирулицидное действие и обладает способностью тормозить репликацию вирусов в инфицированных культурах клеток. В клинике и эксперименте доказано, что мирамистин проявляет профилактическую активность на ранних этапах инфекционного процесса за счет предотвращения адсорбции вируса и пенетрации вируса в клетки хозяина. Учитывая, что механизм противовирусного действия мирамистина отличается от действия нуклеозидных противовирусных препаратов, включение мирамистина в комплексную терапию позволяет повысить эффективность лечения. Клинические исследования показали, что после курса лечения с применением Мирамистина достоверно возрастает функциональная активность полиморфноядерных лейкоцитов. Это подтверждает стимулирующее влияние инстилляций мирамистина в очаге воспаления на показатели местного клеточного иммунитета, сниженного у больных хроническими и вялотекущими урогенитальными заболеваниями. Выраженный положительный эффект получен у больных урогенитальным хламидиозом с применением мирамистина в качестве местной терапии. Препарат использовался в виде влагалищных ванночек, тампонов, инстилляций в уретру, мочевой пузырь, матку, смазывания цервикального канала. Применение мирамистина позволяет сократить курс антибиотикотерапии с 3 недель до 10–14 дней, что связано со свойством мирамистина повышать проницаемость клеточных мембран и способствовать лучшему проникновению антибактериальных средств в очаг воспаления. Местное применение мирамистина способствует повышению клинической эффективности лечения, сокращению сроков антибиотикотерапии, а также уменьшению количества рецидивов. Представленный метод лечения позволяет сократить число рецидивов заболевания на 60–70 %. Список литературы находится в редакции

реклама

реклама

№ 10(11) 2013

47

Офисная гистероскопия – новая философия процедуры

С начала 1980-х гистероскопия получила широкое признание в качестве диагностической технологии в гинекологии, в частности, для изучения цервикального канала и полости матки. Как хирургическая технология, используемая при лечении внутриматочной патологии, гистероскопия показала результаты более информативные, чем при использовании выскабливания полости матки или любой другой процедуры, выполняемой вслепую. Долгое время обе процедуры: хирургическая и диагностическая, существовали как отдельные процедуры, поскольку требовали разного набора инструментов и отличающегося подхода к пациенту. Результаты диагностических гистероскопий, включавших исследование шейки и полости матки, во многом основывались на предшествующем опыте врача в проведении подобных процедур и анализе получаемых картин, и поэтому часто бывали различными по качеству. С момента внедрения в 1990 годах новых гистероскопов (особенно фиброскопов) с диаметрами оптических трубок от 1,2 до 3 мм стало возможным производить не только тонкие диагностические, но и операционные тубусы с наружным диаметром равным или менее 5 мм. Это позволило использовать для диагностических процедур гистероскопы с хирургическим каналом внутри наружного тубуса, используя при этом определенные механические инструменты. Возможность визуального исследования полости матки и контекстного использования оперативных возможностей снабдило гинекологов-эндоскопистов прекрасным диагностическим инструментом: при исследовании подозрительных областей полости матки стало возможным проводить прицельные биопсии. Современные гистероскопы для офиса обладают разборной или неразборной конструкцией, оптикой представленной стеклянными линзами или оптоволоконной системой, каналом для хирургического инструментария, каналами для регулируемой подачи и отведения расширяющей среды в полость матки и наружным диаметром менее 5 мм. Наиболее совершенные модели имеют наружный диаметр менее 4 мм при сохранении всех остальных свойств и характеристик. Для того, чтобы лучше понять технические особенности проведения офисной гистероскопии, важно понимать «анатомические принципы» проведения процедуры. Современная техника проведения гистероскопии была описана в 70-80 годах ХХ века. Более 10 лет шейка и полость матки обследовались диагностическим гистероскопом наружным диаметром 5 мм с оптической системой стеклянных линз диаметром 4 мм. Во влагалище вводились зеркала, шейка матки фиксировалась пулевыми щипцами, а для снижения уровня болевых ощущений использовались различные виды анестезии. Диагноз патологии внутри матки основывался на визуальной оценке цервикального канала и полости

матки, таким образом, достоверность процедуры четко зависела от опыта хирурга. Для проведения биопсии существовало 2 способа: биопсия вслепую (расширение цервикального канала и выскабливание полости матки, Vabra аспиратор, Pipelle) и прицельная биопсия, проводимая под контролем зрения с использованием хирургического гистероскопа. В первом случае, при выполнении процедуры «вслепую», гистероскопия мало влияла на точность получения материала и, как следствие, гистероскопического диагноза, во втором случае необходимо было использовать хирургический тубус и другой набор инструментов, что также требовало проведения расширения цервикального канала и анестезии. Длительное отсутствие технологических инноваций в гистероскопии в 80-90 годы прошлого века привело к тому, что гистероскопия была представлена в основном диагностической процедурой и традиционной техникой ее проведения. В 90 годы стали широко производиться коммерчески доступные видеокамеры, гистеропомпы, а также минитюаризировались конструкции гистероскопов и прилагаемых инструментов, благодаря чему гинеколог мог использовать гистероскоп без технологических и эргономических ограничений, находясь в комфортных и безопасных условиях медицинского офиса (амбулатории). Отпала необходимость в использовании гинекологических зеркал, пулевых щипцов, расширителей Гегара. Гистероскоп стало возможно провести через влагалище в наружное отверстие цервикального канала, далее через шейку в полость матки. Такой способ введения гистероскопа стал называться бесконтактным «вагиноскопическим» доступом и он произвел маленький преворот в гистероскопии. Произвели эту маленькую революцию итальянские врачи Стефано Бетокки и Луиджи Селваджи. С этого момента офисный гистероскоп стал основным и доступным инструментом для диагностики и лечения разнообразной внутриматочной патологии в условиях врачебного офиса. Таким образом, анализ накопленного практического опыта проведения гистероскопических процедур традиционным доступом, внедрение технологических инноваций привели к практически полному отсутствию необходимости в премедикации, анальгезии или анестезии, сделали процедуру быстрой безопасной и комфортной для пациентов и обозначили новую концепцию проведения процедуры называемую сегодня «офисной гистероскопией». (Собственный скромный опыт автора проведения более 1000 офисных хирургических гистероскопий с использованием «вагиноскопического» доступа показал превосходную переносимость процедуры пациентами в 96% случаев и 98% терапевтическую эффективность).

рубрика in praxi

Ключаров Игорь Валерьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России

48

№10(11) 2013

Использование пессариев: опыт и возможности Теме использования урогинекологических пессариев была посвящена значительная часть секционного засе­дания «Консервативные методы лечения дисфункции тазового дна», которое прошло в рамках XIV Всерос­сийского научного форума «Мать и дитя».

Альтернатива операции Ведущий хирург-урогинеколог госпи­таля Alzey-Bad Kreuznach (Германия) доктор Райнер Ланге (Rainer Lange) рас­сказал об опыте использования пессари­ев в Германии. В частности, он обратил внимание на то, что пессарии являются прекрасной альтернативой оперативному лечению пролапса. Согласно опыту немец­ких коллег, до 58% рецидивов данного заболевания происходит в течение года после операции. Проведенные исследо­вания показали, что распространенность пролапса составляет от 7 до 23%. Среди 80-летних женщин 11% были проопери­рованы по поводу этого заболевания. К сожалению, каждая третья пациентка впоследствии нуждается в повторной операции. В июле 2001 года в Париже ВОЗ была проведена Международная консульта­ция по проблеме недержания мочи, на которой говорилось о том, что стрессовое недержание надо лечить, в первую очередь, консервативными методами. По мнению доктора Ланге, то же самое относится к терапии пролапса. Для сравнения хирургических и кон­сервативных методов лечения было про­ведено исследование, в котором приняли участие 504 пациентки. Из них 359 исполь­зовали пессарии, а остальным (145) была сделана операция. В результате, значитель­ных различий в результатах лечения не проявилось. Наблюдалось сходное соот­ношение улучшения функционирования мочевой системы, кишечника, сексуаль­ных функций и качества жизни. При этом величина пролапса не влияла на успех лечения. Доктор Ланге отметил, что заболевания тазового дна имеют мультиэтиологиче­скую и мультифункциональную основу. Монотерапия чаще всего оказывается неэффективной в данной ситуации. Среди консервативных методов лечения, помимо применения пессариев, можно назвать гормонотерапию, а также медикамен­тозное лечение, которые не заменяют, а дополняют пессарии. Многих интересует вопрос, прогрессиру­ет ли пролапс при использовании пессария. Практика показывает, что, напротив, после трех месяцев данной терапии у пациенток значительно сократилось зияние половой щели. Пессарии оказались эффективным неинвазивным методом лечения пролапса тазовых органов, который улучшает их состояние, сексуальную функцию паци­енток и общее качество жизни. Доктор Ланге подчеркнул особую важ­ность профилактики недержания мочи и пролапса, в том числе и при помощи пес­сариев. Он привел данные обследования 30 тыс. женщин в Северном Тронделаге (Норвегия). У пациенток, которые ни разу не были беременны, к 65 годам недер­жание мочи развивалось в 10% случаев. У женщин, которым делалось кесарево сечение, риск развития недержания мочи составил 16%. Те же, кто рожал естествен­ным способом, имеют вероятность разви­тия риска указанного расстройства 21%. Таким образом, необходимо проведение профилактики до, после и во время бере­менности, чтобы впоследствии у женщин не было недержания мочи, а также и про­лапса.

Разнообразие форм и размеров Заведующая гинекологическим отделе­нием восстановительного лечения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинеко­логии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор И.А. Аполихина в своем выступлении подчеркнула, что, несмотря на повышение безопасности хирургиче­ского лечения, пессарии в настоящее время занимают ведущую роль в консервативном лечении опущения органов малого таза. На сегодняшний день в России доступны пессарии самых разных форм и размеров. Все они сделаны из высококачественного силикона, что позволяет им находиться в теле пациентки до трех недель. Все суще­ствующие пессарии можно разделить на две большие группы: поддерживающие и заполняющие пространство. Первые приме­ няются для лечения I—III степени опущения тазовых органов. К ним относятся пессарии следующих разновидностей: «пончик», коль­цо, пессарий с леватором, чашеобразный, полоска. Пессарии второй группы необхо­димы при IV степени. Это пессарии в форме куба, надувные и грибовидные. Показаниями для введения пессариев являются: • Опущение тазовых органов, когда вре­менно или совсем невозможно хирургиче­ское вмешательство.

• Если пациентка относится к старшей возрастной группе и имеет сопутствующие заболевания.

• При планировании беременности и во время нее.

• При стрессовом недержании мочи.

• При отказе пациентки от хирургической коррекции. Еще одно показание, на котором следует сделать акцент, — использование пессари­ев в качестве диагностического метода. С их помощью можно предсказать, будет ли эффективной операция. Для того чтобы оценить масштаб исполь­зования пессариев в России и знания наших врачей об этих средствах, при под­держке компании «Пенткрофт Фарма» в сентябре 2013 года было проведено исследование. В нем приняли участие 80 акушеров-гинекологов, которые отвеча­ли на вопросы специально разработан­ной анкеты. Это исследование показало, насколько часто и в каких случаях специ­ алисты используют пессарии для лечения своих пациенток. В частности, было выяс­нено, что женщинам с недержанием мочи пессарии устанавливают 66% акушеров-­гинекологов. При этом 78% в качестве показания называют невозможность хирургического вмешательства. К сожа­лению, только 6% опрошенных ответили, что назначают пессарии при недержании, когда женщина планирует беременность. По мнению И.А. Аполихиной, это крайне мало. Устанавливают пессарии женщинам с пролапсом тазовых органов 74% врачей. При этом, 42% делают это потому, что паци­ентка сама желает получить такое лечение. Чаще пессарии используются для лечения пролапса тазовых органов (70%) и реже — при недержании мочи (21%).

на правах рекламы

Текст: Светлана Кудинова (Москва)

реклама

рубрика in praxi

50

№ 10(11) 2013

На сегодняшний день специалисты говорят о том, что в лечебнопрофилактических учреждениях отмечается приобретенная высокая устойчивость возбудителей многих внутрибольничных инфекций к химическим средствам, в т.ч. современным антибиотикам и дезинфицирующим средствам. Отсюда, повышаются требования к выбору средств, используемых для дезинфекции объектов госпитальной среды, медицинского инструментария, дезинфекции высокого уровня эндоскопов и химическим средствам для стерилизации. Немаловажная роль должна отводиться и мероприятиям, направленным на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний в лечебных организациях. О важных аспектах современной дезинфектологической деятельности мы беседуем с главным специалистом по дезинфектологии МЗ РТ Валентиной Ивановной Шарафутдиновой. Текст: Гульнара Абдукаева

Дезинфектология на новом этапе развития:

актуальные аспекты

№ 10(11) 2013

1. «Де факто» узаконено обращение и применение в прак-

тике большого количества дезсредств (более 50%), имеющих явно искусственно завышенные по эффективности или нереальные для состава ДВ режимы применения. использование таких дезсредств в ЛПО:

2.

• не препятствует, а способствует возможности заражения пациентов и персонала ЛПО возбудителями ВБИ через обработанные такими средствами инструменты и другие объекты, считающиеся обеззараженными или стерильными; • не препятствует, а способствует возможности появления, накопления и циркуляции в ЛПО возбудителей ВБИ с более высокой устойчивостью (в том числе приобретенной) к используемым в средствах ДВ. Обращение и применение в практике таких дезсредств: • вытесняет из медицинской практики (и не только оте­чественной) средства, имеющие реально эффективные, экспериментально объективно отработанные режимы и сферу применения, поскольку они имеют более высокую стоимость рабочих растворов; • делает бесперспективной (выброшенные деньги) научную разработку и регистрацию новых средств на основе результатов объективных исследований и испытаний, так как эти средства уже изначально не смогут конкурировать со средствами, у которых официальными Инструкцией, Свидетельством госрегистрации и Сертификатом соответствия узаконены режимы применения рабочих растворов, содержащих всего десятитысячные доли процента таких ДВ, как ЧАС, да еще режимы стерилизации и ДВУ. Регистрация таких дезсредств для практического применения дискредитирует все, что накоплено по дезинфицирующим средствам в дезинфектологии за многие десятилетия скрупулезного труда предшественников».

3.

4.

Сложная ситуация для практиков, выбирающих дезсредства для различных дезинфекционных мероприятий в ЛПУ, и следует вывод, что без специального профильного обучения по дезинфектологии, без специальных методических разработок, указаний, т.е. методического материала, без знаний, практически невозможно сейчас работать эффективно и осуществлять качественные и безопасные услуги в ЛПО. В настоящее время существует проект НИИ дезинфектологии «Методические рекомендации. Обоснования выбора химических дезинфицирующих и стерилизующих средств для применения в организациях, занимающихся медицинской деятельностью» МР 3.5.1 - 12. Документ опубликован на сайте института дезинфектологии info@niid.ru в 2011 году. Документ разработан в помощь врачам-эпидемиологам и персоналу ЛПО на основе данных науки и практики специалистами НИИД с участием ведущих специалистов страны, однако он до сих пор не вышел из стен Управления Роспотребнадзора. Насколько важно обучение специалистов основам дезинфектологии? Дезинфектология — это особый раздел науки, который требует особого внимания в современных условиях разви-

рубрика in praxi

Валентина Ивановна, расскажите, пожалуйста, при выборе дезинфекционных средств, с какими трудностями может столкнуться специалист? Для профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, большое значение имеет соблюдение правил эпидемиологической безопасности при ее оказании, в т.ч. проводимые дезинфекционные мероприятия в (ЛПО), как в стационарных лечебно-профилактических организациях , на амбулаторном приеме, так и при выезде на дом «скорой медицинской помощи», т.е. в любых условиях. На сегодняшний день основным методом для разрыва механизма передачи инфекции, т.е. прерывания путей передачи возбудителей инфекций, в т.ч. ИСМП, осуществляется посредством дезинфекции, т.е. уничтожения патогенных и условно патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды в окружении больного, в целях предотвращения возникновения и распространения различных инфекционных заболеваний среди людей через эти объекты, а также изделиях медицинского назначения. Самое широкое распространение во всех ЛПУ получил химический метод с применением жидкостных дезинфицирующих средств. Ассортимент химических дезинфицирующих средств на рынке огромен: по данным независимого сайта Дезреестр на 04.10.2013 г. зарегистрировано 776 дезинфицирующих средств и 190 кожных антисептиков. Отсюда появляется важная проблема, а именно, проблема выбора качественного средства. В выступлениях ведущих ученых на различных форумах по дезинфектологии и эпидемиологии неоднократно озвучивалась тревожная тема, а в медицинских изданиях печаталась информация, что в последние годы в России наблюдаются случаи регистрации и внедрения в практику здравоохранения неэффективных дезинфекционных средств, дезинфекционного и стерилизационного оборудования, что связано с отсутствием, во многих случаях, должной квалифицированной его экспертной оценки. На торжественной конференции, посвященной 80-летию института дезинфектологии, отмечавшего свой юбилей в сентябре 2013 года, актуально, на требование дня, прозвучал доклад д.м.н., профессора Канищева Владимира Васильевича (НИЦ ФГКУ» № ЦНИИИ МО РФ) «Состояние разработки и регистрации современных дезинфицирующих средств», в котором он подробно изложил анализ рынка дезифицирующих средств, и его выводы были неутешительными:

51

рубрика in praxi

52

№ 10(11) 2013

тия медицинских технологий и обязательного углубленного изучения на специальных циклах усовершенствования. Важно знать не только все этапы проведения дезинфекционных мероприятий в ЛПУ, а именно, дезинфекцию, предстерилизационную очистку и стерилизацию, но и другие аспекты дезинфекционной деятельности: дезинсекцию, дератизацию, т.к. инфекции передаются различными путями, и факторами передачи могут служить и насекомые, и грызуны; и еще многое другое, что изучается на циклах.

16 апреля 2012 г. вышло Постановление Правительства РФ от № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», регламентирующее медицинскую деятельность, в том числе, и дезинфектологию как деятельность, подлежащую лицензированию в рамках оказания медицинской помощи. Кроме того, 26 мая этого года вступил в силу Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 марта № 121н о лицензировании видов медицинской деятельности, в котором лицензирование таких видов деятельности, как дезинфектология, является обязательной в рамках осуществления медицинской деятельности ЛПО. Конечно, вызывает затруднение интерпретация этого Приказа, так как появляются вопросы в разных, в т.ч. маломощных учреждениях здравоохранения, где отсутствуют врачи-дезинфектологи, как необходимо лицензировать данный вид медицинской деятельности. На III Международном конгрессе по профилактике инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, который проходил в Москве 20-21 ноября 2013 года, в числе важных рассматривался и данный вопрос. И речь шла о том, что дезинфектологией должны заниматься медицинские работники, имеющие обязательное начальное профильное образование, другое дело, что до настоящего времени сложно было получить возможность такого обучения. Однако, руководство кафедры эпидемиологии и дезинфектологии КГМА в числе пионеров инновационного обучения эпидемиологов и помощников эпидемиологов нашло возможным и разработало учебные программы для обучения по дезинфектологии. Например, врачу-эпидемиологу, который отработал пять лет в лечебном учреждении, достаточно поступить на кафедру эпидемиологии и дезинфектологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, где он сможет пройти первичный курс по дезинфектологии в течение 3,5 ме­ сяцев; если врач-эпидемиолог имеет стаж работы более 10 лет, то ему достаточно пройти одномесячный цикл по специализации с получением сертификата, и при наличии такого специалиста ЛПО получает возможность лицензироваться по дезинфектологии в рамках медицинской деятельности. У по-

мощников эпидемиологов также будет возможность пройти обучение по дезинфектологии, только изъявите желание, и обратитесь на кафедру. Необходимо изучать дезинфектологию с той целью, что все, что находится в ЛПУ и имеет отношение к пациенту и медработнику, при осуществлении его профессиональной деятельности, подлежит обработке, т.е дезинфекции, либо очистке, в т.ч. предстерилизационной, дезинфекции высокого уровня или стерилизации. Это предметы обихода, поверхности оборудования, медицинский инструментарий и т.д; труднее назвать то, что не подлежит обработке, т.е. деконтаминации. В современных условиях возрастает роль госпитального эпидемиолога в определении процесса деконтаминации госпитальной среды: это его знания принципов эпидемиологии ИСМП, его возможность правильного использования информации относительно потенциальных возможностей заражения в условиях данного ЛПО и качественном составе и свойствах микроорганизмов, циркулирующих в данном стационаре для определения наиболее экономически эффективных средств и мероприятий, направленных на профилактику ИСМП. На сегодняшний день стало модно говорить о том, что в ряде лечебных учреждений практикуется медицинский клининг, что подразумевает под собой лишь уборку, очистку, т.е. внешнюю чистоту, в рамках технологий ухода за больными, забывая, что как бы технология уборки в ЛПО не называлась, она направлена на деконтаминацию объектов или поверхностей от потенциально опасных микроорганизмов, с обязательным применением дезинфицирующих средств. Сегодня существуют инновационные методы, облегчающие персоналу процесс деконтаминации объектов, в т.ч. метод аэрозольной дезинфекции поверхностей и воздуха помещений ЛПО методом распыления апробированных дезинфицирующих средств, с применением специальных приборов, аэрозольных генераторов. Единственное требование к этим приборам, чтобы они были не только зарегистрированы для возможности использования в России, но и прошли обязательное испытание в аккредитованных лабораториях, например, в институте дезинфектологии, для подтверждения эффективности режимов их работы. И такие технологии есть, гарантирующие безопасность в работе для персонала, широкий спектр антимикробной эффективности, дезинфекцию всех поверхностей обрабатываемого помещения, в т.ч. скрытых и труднодоступных, а также воздуха ЛПО различного профиля. Дезинфектология – наука развивающаяся, с каждым годом появляются передовые дезинфекционные технологии обеззараживания объектов госпитальной среды, что находит применение в большом количестве лечебных учреждений.

реклама

Н

ОВАЯ ВЕРСИЯ СИСТЕМЫ

Новые типы информации –

новые возможности!

Компания ГАРАНТ г. Казань, ул. Зинина, д.3. Тел.: (843) 537-90-90 E-mail: garant@garsoft.ru Интернет: www.garant.ru

© ООО «НПП «ГАРАНТ-СЕРВИС-УНИВЕРСИТЕТ», 2013. Система ГАРАНТ выпускается с 1990 года.

реклама

Реклама

Быстро получать готовые к подписанию договоры Легко формировать и вести учетную политику организации Грамотно решать повседневные правовые вопросы

с обеих сторон. Левая маточная труба находится в обычном положении и легко проходима. Контрастная масса скапливается в малом тазу в виде конгламерата капель. Правая – значительно поднята вверх спаечным процессом, но тоже опорожняется от контрастной массы, которая скапливается между спайками. Заключение: выраженные синехии в полости матки. Маточные трубы проходимы с обеих сторон. Спаечный процесс в области правых придатков. Диагноз: вторичное бесплодие на почве частичного сращения стенок матки (синдром Ашермана второй степени). Пациентке подробно разъяснено состояние ее внутренних половых органов. Указано, что причиной бесплодия является сращение стенок матки, возникшее на почве воспаления и выскабливания полости матки, на фоне перенесенного в прошлом гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита. необходима ликвидация этого сращения. При положительном успехе операции, при наличии овуляторного менструального цикла и хорошей проходимости маточных труб можно надеяться на наступление беременности. Женщина согласилась использовать этот шанс. Операция ( Л.А. Козлов ): после окончания очередной менструации под общим обезболиванием влагалище раскрыто зеркалами. Шейка матки относительно легко расширена расширителями Гегара до № 12. частично длинными узкими ножницами, а частично маточным зондом сращения были с трудом ликвидированы. Полость матки смазана 10%ной эмульсией синтомицина. Для предупреждения повторного сращения стенок матки в полость ее был введен фторопластовый вкладыш. В послеоперационном периоде не-

сколько раз полость матки осторожно исследовалась зондом для исключения повторного слипания стенок, обрабатывалась теплой синтомициновой эмульсией, вводимой через катетер, и вновь помещался пластмассовый вкладыш. Параллельно проводилась циклическя гормональная терапия синестролом и прогестероном. на 12-й день после операции (16-й день менструального цикла), считая, что регенерация и пролиферация эндометрия произошла, вкладыш был удален, чтобы не мешал дальнейшему бережному развитию секреторных изменений эндометрия. Очередная менструация пришла вовремя и проходила без особенностей. После этого больная была выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендацией провести в очередной менструальный цикл комбинированный электрофорез с сернокислой медью и сернокислым цинком. на время лечения – контрацепция. После лечения допустить беременность. К обоюдной радости вскоре наступила задержка менструации. Реакция Галли-Майнини на беременность была положительной. на протяжении последующих 29-ти недель пациентка периодически госпитализировалась из-за угрозы прерывания. беременность прогрессировала. на указанном сроке вновь госпитализирована, из-за появившихся впервые за беременность кровянистых выделений, с подозрением на предлежание плаценты. К сожалению, подозрение оказалось действительностью и на 31-й неделе возникло сильное кровотечение, вынудившее закончить беременность экстренным кесаревым сечением (асс. н.С. Полякова, дежурный врач В.П. Филатов). была извлечена недоношенная девочка, массой тела 1800,0 грамм. Закричала сразу, что очень всех обрадовало. Предлежание плаценты подтвер-

№ 10(11) 2013

56

дилось и в дополнение выявилось истинное приращение плаценты к стенке матки (plасenta. accreta), которое вынудило выполнить надвлагалищную ампутацию тела матки. О подобном сочетании предупреждал в прошлые годы проф. В.А. Покровский: «Истинное приращение плаценты иногда сочетается с другой акушерской патологией – с предлежанием плаценты. В нижнем сегменте матки децидуальная оболочка тоньше, поэтому здесь можно наблюдать глубокое врастание ворсинок» [ в кн. «Акушерская госпитальная клиника» (ред. А.Л. Каплан, Л.Г. Степанов ). М., 1959, стр. 222]. более того проф. н.П. Лебедев указывал, что при этом сочетании может формироваться «… прочное врастание плаценты очень близко к внутреннему зеву и шейке матки… Образуется очень тяжелая патология «placenta praevia isthmika parcialis increta», требующая уже не ампутации, а экстирпации матки» (там же, стр. 173 ). К счастью, в нашем наблюдении этого не случилось. Послеоперационный период протекал без осложнений. на 10-й день переведена с ребенком в детскую республиканскую клиническую больницу (ДРКб) на второй этап выхаживания новорожденной. Так закончилось это клиническое наблюдение. Оно стимулировало оживленный интерес к проблеме сочетания острого аппендицита и беременности.

Л.А. Козлов, д.м.н., проф., Н.В. Яковлев к.м.н., асс. кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. каф. – проф. А.А. Хасанов)

57

№ 10(11) 2013

Рис.1, ( обúяснение в тексте ).

заболевание правой трубы и яичника, особенно инфекционные, легко распространяются на appendix и обратно» (В.С. Груздев – Гинекология. Казань, 1922, 1-е издание, стр. 31). Л.С. Персианинов (1949) установил, что при кишечной перистальтике в кровяное русло поступает ацетилхолин, оказывающий сильное контрактильное действие на мускулатуру матки (докторская диссертация «О роли гуморальных факторов в наступлении родов». Казань, 1949 г.). Г.И. Иванов (1968) обнаружил у больных после операций «увеличение общего содержания эстрогенов… и отклонения в процентном отношении между активными и неактивными фракциями эстрогенов» («Аппендицит у беременных». М., 1968). н.В. Хворостухина и У.В. Столярова (2013) сообщили, что «При сочетании беременности и аппендицита констатировано развитие синдрома эндогенной интоксикации, гиперкоагуляции, с одновременным угнетением фибринолиза и повышением продуктов паракоагуляции. Прогрессирование выявленных нарушений после операции оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, увеличивая риск потерь беременности до 45,2%»(«Вестник современной клинической медицины», 2013, том 6, выпуск 2, стр. 5-10. Итак, дело закончилось выздоров-

лением больной, хотя ценой потери беременности. В клинику женщина больше не обращалась, но гинекологом в женской консультации по месту жительства наблюдалась и получала лечение по поводу вторичного бесплодия. Иногда звонила по телефону, советуясь о проведении той или иной лечебной процедуры. через некоторое время она покинула Казань, так как мужа послали в длительную зарубежную командировку. Прошло несколько лет. Они вернулись в Казань. Женщина по старой памяти пришла на консультацию и рассказала, что все годы, находясь за рубежом, лечилась, но беременность так и не наступила. Просила помочь: «может – быть, дома стены помогут». Провели обследование и вот что выявили. Приводим наблюдение.

3. К ВОПрОСУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕчЕНИЯ СИНДрОМА АШЕрМАНА. «Сердце в будущем живет; настоящее уныло: Все мгновенно, все пройдет; что пройдет, то будет мило…» (А.С. Пушкин) Л., 37 лет, чуть выше среднего роста, хорошего женского телосложения. Менструация приходит безболезненно, регулярно, через 29 дней, по 4-5 дней, умеренно 2-3 дня, а затем 2-3 дня «мажет». После перенесенных в прошлом аппендэктомии и самопроизвольного аборта беременность ни разу не наступала. По данным базальной температуры менструальный цикл двухфазный. Значит, овуляция есть. Сперма фертильна. Объективно: живот мягкий, безболезнен, через переднюю брюшную стенку никаких образований не пальпируется. В правой подвздошной области, на месте длительного стояния дренажной трубки, небольшой звезд-

чатый рубец. Уплотнений нет.

P.V. - влагалище свободное, шейка матки полуконической формы, зев щелевидный, закрыт. Тело матки в антеверзио-флексио, нормальных размеров, плотное, безболезненное, чуть отклонено вправо, подвижность сохранена. В области правых придатков небольшая тяжистость, слева свободно. Придатки с обеих сторон не пальпируются. За маткой свободно. Своды свободны. Выделения серозные, незначительные. В зеркале Куско: шейка и стенки влагалища без изменений. Мазок из влагалища: вторая степень чистоты. Подумалось, что проведенное пациенткой за прошедшие годы лечение способствовало сохранению топографо-анатомической нормы внутренних половых органов. В те годы ни УЗИ, ни эндоскопии еще не было. В арсенале внутриматочных инструментальных методов исследования имелись зондирование матки и контрастная рентгенография. Зондирование: зонд свободно проходил весь цервикальный канал на длину 3,5 см. Затем, проникая за внутренний зев, встречал препятствие и, отклоняясь вправо, с трудом продвигался вверх до дна матки еще на 4 см. Движения зонда во фронтальной плоскости были невозможны из-за какого-то препятствия (спайки?). Выполнили гистеросальпингографию (ГСГ, рис. 1, собственное наблюдение). на ГСГ хорошо видна треугольной формы полость матки с дефектом заполнения ее за счет мощного сращения стенок в средней части. Углы матки, область дна свободны и хорошо заполнены контрастной массой (йодлипол), которая легко проникла в маточные трубы, заполнила их полностью и вышла в брюшную полость

№ 10(11) 2013

58

СИНДрОМ АШЕрМАНА

СИНДрОМ АШЕрМАНА.

1. ОПрЕДЕЛЕНИЕ. «Ашермана синдром ( J.G.Asherman; син. Ашермана симптомокомплекс) – нарушение менструальной и детородной функций, обусловленное наличием внутриматочных синехий.» ( Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1982, т.1, стр.

112). Смотрим «синехии». «Синехии synechiae; греч. synecheia непрерывность, связанность, от син+ echo держать, иметь ) – см. Спайка (и)» ( там же. М., 1984, т., 3, стр. 117). Смотрим «спайка». «Спайка (и) [commissura (-ae); син.: комиссура, синехия, шварта] в патологии – фиброзный тяж, образовавшийся между смежными поверхностями органов в исходе травмы или воспалительного процесса» (там же. М., 1984, т.3, стр. 139).

2. ЗНАКОМСТВО. Эпиграф: « Врачам-практикам хо ро шо известны минуты глубокого раздумья у постели беременной, заболевшей аппендицитом, когда приходится решать вопрос выбора тактики ее ведения и оценивать возможные исходы как для самой больной, так и для плода» (Г.И. Иванов – «Аппендицит у беременных». М., 1968, стр. 3). Эта история началась в Шамовской больнице. находясь в статусе доцента, Л.А. Козлов был приглашен в хирургическое отделение на консультацию. Первобеременная женщина на

сроке 13-14 недель была оперирована по поводу гнойно-инфильтративного (деструктивного) аппендицита. Послеоперационный период проводился с дренажем в брюшной ране. Самочувствие больной было удовлетворительным. Держался субфебрилитет. Инфильтрат в правой подвздошной области имел хорошее отграничение от брюшной полости, но тесно граничил с маткой. Признаков общего перитонита не было. Лабораторные анализы показывали воспаление, но большой тревоги не вызывали. беременность прогрессировала. Лечащих врачей беспокоила судьба плода. Посовещавшись, решили от каких-либо вмешательств со стороны матки, на данный момент осмотра, воздержаться и наблюдать за дальнейшим ходом событий. Состояние больной стабилизировалось, а от добра – добра не ищут. Терапевтические мероприятия проводить в соответствии с требованиями по основному заболеванию, дополняя их препаратами для сохранения беременности. Дома Л.А. Козлов открыл книгу Г.И. Иванова «Аппендицит у беременных» (М., 1968) и на страницах 110-119 в разделе «Лечение острого деструктивного аппендицита» прочитал следующее.

1) Раннее оперативное лечение «приобретает здесь решающее значение».

2) независимо от сроков беременности «после вскрытия абсцесса следует проводить весь комплекс терапевтических мероприятий, направленных на сохранение беременности, ибо

искусственное прерывание беременности является в этих условиях дополнительной к основному заболеванию травмой».

3) И, тем не менее, преждевременное прерывание беременности по материалам автора на сроках 5-20 недель составило 6,6%. Прошло около двух недель. Интоксикация сделала свое черное дело. на сроке 15-16 недель плод погиб, и наступил самопроизвольный аборт. Там же в хирургическом отделении было сделано выскабливание полости матки с целью остановки кровотечения. Обострения основного заболевания не было. больная вскоре выписалась домой с рекомендациями по долечиванию в амбулаторных условиях. Естественен вопрос: в чем состоит механизм прерывания беременности при аппендиците? Л.Л. Окинчиц (1924) считал причиной переход воспалительного процесса на брюшину матки через аппендикулярно – яичниковую связку ( лигаментум Кладо). По этому поводу проф В.С. Груздев писал: «Рудиментарный орган этот находится в тесной анатомической связи с правыми придатками матки. Описана даже особая связка, соединяющая брыжжейку отростка с lig.suspensorium ovarii dekstri (lig. Clado). Если этой связки во многих случаях и не удается обнаружить, то во всяком случае тесная связь лимфатических сосудов appendix\a и правых маточных придатков стоит вне сомнений. Оттого

реклама

Historica experientia