Medisinskii listalka

Ìåäèöèíñêèé

,

рекламно-информационное издание

№4(5) 2013

16+

Мы хотим, чтобы здоровых людей стало больше!

реклама

№ 4(5) 2013

Медицинский № 4(5) 2013

Информационно – аналитический журнал для специалистов в области медицины

3

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович

Учредитель и издатель ООО «Практика»

проф. Алиметов Халид Аразханович

Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744

проф. Богов Андрей Алексеевич

Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Журналисты: Абдукаева Гульнара, Хасанова Альфия

доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович

Дизайн и верстка: Курская Дарья Корректор: Наталья Гордеева Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96

проф. Визель Александр Андреевич проф. Галявич Альберт Сарварович проф. Доброквашин Сергей Васильевич доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович

E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru

проф. Красильников Дмитрий Михайлович

Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ФС 77-51925 от 29.11.2012.

проф. Красножен Владимир Николаевич

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия.

проф. Муравьев Владимир Юрьевич

Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 20.05.13. Дата выхода 30.05.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

16+

www.mfvt.ru

проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович

проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна на фото: победители предыдущих конкурсов «Ак чэчэклэр»

Redactionis tabula

Руководитель отдела продаж: Андрианова Ольга Менеджеры отдела продаж: Фуреева Екатерина, Гиниятуллина Альбина, Планина Марина, Курмашев Тимур

4

№ 4(5) 2013

Тема номера:

Уникальные случаи в медицине unicum casibus in medicina

На повестке – государственная программа А.З. Фаррахов ...................................................................................................7 Путь очищения Или как 25 раз оперировали панкреатит Д.М. Красильников ..............................................................11 Серьезное осложнение обычной варикозной болезни Б.М. Миролюбов ...............................................................................14

content

Два вещества, изменившие работу современных анестезиологов В.М. Белопухов...........................................................18 Онкология Татарстана: веление времени Р.Ш. Хасанов......................................................................................................27 Под номером 53, или фиолетовая помощь щитовидной железе Э.Н. Хасанов ..................................................................31 Цервикальная интраэпителиальная неоплазия: возможности диагностики и лечения Л.И. Мальцева.........................33 Сложные, спорые и всегда актуальные, вопросы реабилитации больных, перенесших ОНМК Ф.А. Хабиров ................37 Интересные факты о гортани из уст казанских оториноларингологов Х.А. Алиметов, В.Н. Красножен ....................40 Вредные зависимости: меры должны быть адекватными В.Д. Менделевич......................................................................47 Многоликий саркаидоз. Этиология неясная. Болезнь серьезная А.А.Визель ......................................................................51 Гулять по воде, или реабилитация как сила духа Р.А. Бодрова ..........................................................................................57 Курьезы от миомы матки Л.А. Козлов ...............................................................................................................62-60

№ 4(5) 2013

5

На Обществе онкологов чествовали юбиляров 17 мая состоялось Общество онкологов, основной тематикой которого стало чествование юбиляров: Тазиева Рафката Мингазовича – доктора медицинских наук, заслуженного деятеля науки РТ, члена – корреспондента Петровской академии наук и искусств, профессора кафедры онкологии и хирургии КГМА. Гатауллина Ильгиза Габдулловича – доктора медицинских наук, члена-корреспондента АН РТ, профессора кафедры онкологии и хирургии КГМА, Председателя правления научного общества онкологов РТ. Именинников поздравили главный врач РКОД МЗ РТ, профессор Рустем Шамильевич Хасанов, коллеги и гости, приехавшие на встречу.

Чемпионом России по эндоскопии стал профессор Владимир Юрьевич Муравьев Хрустальный эндоскоп – символ победы в чемпионате профессор В.Ю. Муравьев получил в Санкт-Петербурге на Всероссийской научнопрактической конференции по эндоскопии. Среди участников из Москвы, Санкт-Петербурга, Иркутска и других городов России свою работу представили казанский профессор В.Ю. Муравьев и его ученик - доцент Алексей Игоревич Иванов. Соревнование называлось «Лучший клинический случай». Руководитель Эндоскопического центра Республиканского клинического онкодиспансера МЗ РТ В.Ю. Муравьев поделился с нами эмоциями по этому поводу: «Каждому участнику дается 5 минут, ставят песочные часы... Нужно продемонстрировать на экране запись своей эндоскопической операции - с твоей точки зрения, интересной для коллег. Каждый из семи членов жюри ставит оценку по 6-балльной системе. Но если вдруг какой-то случай особенно понравился, судья имеет право прибавить еще 0,5 балла. Мы показали операцию на трахее, которая была выполнена гастроскопом, а это прибор, обычно применяемый в области желудочно-кишечного тракта, он толще в два раза, чем обычно применяют на трахее. Зато дает больше возможностей: для обзора, для использования инструмента. А случай, который мы представляли был следующим: 43-летняя женщина поступила к нам в РКОД задыхающейся: просвет трахеи был на семь восьмых перекрыт опухолью. Мы ее убрали, и боль-

ная задышала через 10 секунд. Потом было решено провести лучевую терапию, а после этого мы пришли к заключению, что нужна еще одна операция, где мы наблюдали плоскоклеточный рак. Но хирурги не сочли возможным ее делать ни в одной из московских клиник. Пациентка вернулась в Казань. Нами было принято решение продолжить эндоскопическое лечение, которое заключалось в оргоноплазменной диструкции основания опухоли. Результат говорит сам за себя: с тех пор пошел четвертый год, пациентка живет полноценной жизнью, на дыхание не жалуется».

рубрика lorem ipsum 6 № 4(5) 2013

№ 4(5) 2013

7

На повестке -государственная программа «Развитие здравоохранения Республики Татарстан до 2020 года»

Текст: Гульнара Абдукаева

На мероприятии присутствовали главные врачи медицинских учреждений, представители Министерства здравоохранения РТ, Управления Росздравнадзора по РТ и другие. По словам Айрата Закиевича, данная программа была представлена на окружном совещании с участием министра здравоохранения РФ В.И. Скворцовой, представителей Министерства здравоохранения РФ, Полномочного представителя Президента в Приволжском федеральном округе М.В. Бабича. Программа получила высокую оценку. В своем выступлении министр здравоохранения РТ А.З. Фаррахов рассказал, что миссия Министерства здравоохранения РТ – это создание инновационной и ориентированной на человека системы здравоохранения, которая стремится поощрять здоровый образ жизни и снижение заболеваемости; обеспечивать жителям республики равный доступ к качественным услугам здравоохранения в соответствии с их потребностями; добиваться качества медицин ского обслуживания; эффективно использовать выделенные средства и ресурсы. По его словам, многие задачи, обозначенные в этой программе, в республике уже решены. Программа включает такие направления, как профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни, развитие первичной медико-санитарной помощи, совершенствова-

ние оказания специализированной медицинской помощи и медицинской эвакуации, охрана здоровья матери и ребенка, развитие медицинской реабилитации, оказание паллиативной помощи, а также совершенствование системы лекарственного обеспечения. Также одним из основных направлений программы является привлечение кадров для работы в медицинских учреждениях, а именно, осуществление единовременных компенсационных выплат молодым специалистам в первые три года работы, прибывшим в сельскую местность. Выделение квартир по социальному найму и предоставление жилья на условиях аренды, предоставление земельных участков. Установление выплат по наиболее востребованным специальностям, выделение дополнительных выплат. В числе перспективных задач Министерства здравоохранения РТ – строительство нового перинатального центра на 200 коек, Центра крови, который должен стать одним из лучших центров в России, и межрегионального онкологического центра. Айрат Закиевич рассказал, что Президент РТ обратился в адрес Президента РФ с просьбой оказать помощь в строительстве суперсовременного федерального центра нейрохирургии в Иннополисе, поскольку предполагается, что в будущем он станет своеобразной IT-меккой России.

рубрика lorem ipsum

30 апреля 2013 года в Министерстве здравоохранения Республики Татарстан в зале селекторных совещаний состоялась презентация государственной программы «Развитие здравоохранения Республики Татарстан до 2020 года», которую представил министр здравоохранения РТ А.З. Фаррахов.

реклама

№ 4(5) 2013

реклама

Инъекционный препарат, произведенный по технологии BUFUS

9

№ 4(5) 2013

рубрика topic

10

Красильников Дмитрий Михайлович — заведующий кафедрой хирургических болезней с курсами онкологии, анестезиологи и реанимации ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, руководитель хирургической службы ГАУЗ РКБ МЗ РТ, профессор, доктор медицинских наук, Председатель общества хирургов Республики Татарстан, Заслуженный врач Российской Федерации и Республики Татарстан.

№ 4(5) 2013

11

Путь очищения, Или как 25 раз оперировали панкреатит Ставшая крылатой фраза Ф.Э. Дзержинского о холодной голове, горячем сердце и чистых руках как нельзя кстати подходит к деятельности хирургов. Но в этом случае речь не идет о контрреволюции и саботажах, здесь борьба на разных уровнях — реальных и недоступных нашему взору. Ясно одно - их глаза не боятся того, что делают руки.

“««Что наша жизнь? Игра!”» Опера, Ария Германа «“Пиковая дама”».

- Был на практике случай, по сути уникальный: на протяжении полутора лет я оперировал пациента в общей сложности 25 раз! Многие годы мы на нашей кафедре и РКБ МЗ РТ активно занимаемся решением проблемы лечения заболеваний поджелудочной железы. На базе Республиканской клинической больницы МЗ РТ есть все возможности для оказания высококвалифицированной медицинской помощи больным с данной патологией. Вспоминая уникальные случаи, хочется отметить историю молодого пациента тридцати трех лет. Он поступил в РКБ МЗ РТ в январе 1999 года с диагнозом острый панкреатит. Изначально это был отечный панкреатит, который трансформировался в панкреонекроз, с обширной забрюшинной флегмоной. Известно, что вокруг поджелудочной железы находятся важные органы, большое количество клетчатки. Поджелудочная железа является при этом, пусковым механизмом для развития других, не менее серьезных проблем. Инфекция поражает все вокруг. И это может распространяться от диафрагмы вплоть до малого таза. Хирург, выполняя операцию, может удалить большое

рубрика topic

Текст: Альфия Хасанова

12

№ 4(5) 2013

рубрика topic

количество некротических масс, но, к сожалению, досконально этого сделать в рамках одной операции невозможно. Поэтому и проводятся дополнительные вмешательства. Именно поэтому пришлось оперировать этого пациента 25 раз. За всю историю болезни у него были зафиксированы все возможные и известные хирургам осложнения панкреатита. После проведения первой операции у него стала прогрессировать флегмона забрюшинного пространства. Далее открылся тонкокишечный свищ. Вся поступающая через рот в желудок еда и вода моментально выходили по дренажам. Если бы не были приняты экстренные меры, пациент бы погиб от истощения. На фоне распространенного перитонита, флегмоны забрюшинного пространства, пришлось оперировать еще и закрывать тонкокишечный свищ, который был расположен в пяти сантиметрах от связки Трейца. Удалось резецировать кишку, наложить энтеро-энтероанастомоз «бок в бок». Через две недели у него открылся толстокишечный свищ, в связи с этим пришлось накладывать илеостому для того, чтобы выключить из пассажа толстую кишку. Все это было необходимо для того,

чтобы в забрюшинное пространство не попадали каловые массы. В последующем у него возникало девять профузных кровотечений в забрюшинное пространство. Приходилось находиться в состоянии постоянной готовности к возникновению у пациента осложнений. Через некоторое время стали возникать гнойные образования в брюшной полости, затем пришлось оперировать толстокишечный свищ, закрывать илеостому. Сейчас этот пациент жив и здоров, но, к сожалению, страдает алкогольной зависимостью, отчего у него начали возникать повторные боли, признаки панкреатита. Считаю, что это достаточно нестандартный случай, когда проведенные вовремя хирургические вмешательства позволили спасти жизнь пациенту. Безусловно, на протяжении всего этого времени очень важно было поддерживать эмоциональный настрой пациента. Он верил в меня, в коллектив хирургов и реаниматологов и внешне спокойно шел на операции. Сложилось все: профессионализм сотрудников кафедры и больницы, вера пациента, которые стали основополагающими факторами в его выздоровлении.

реклама

14

№ 4(5) 2013

рубрика topic

Миролюбов Борис Михайлович – доцент кафедры общей хирургии №1 ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Пациент N. страдавший варикозной болезнью вен, обратился за консультацией к Борису Михайловичу по поводу отека и болей в левой нижней конечности. Симптоматика острого тромбоза варикозно-измененных вен отсутствовала. Однако анамнез (история болезни) указывал на возможность такого осложнения: боли в проекции большой подкожной вены накануне обращения, ощущение тяжести в левой нижней конечности. Много лет больной отмечал наличие расширенных вен, тяжесть в ногах к концу дня, иногда отеки, исчезающие к утру – симптомы хронической венозной недостаточности вследствие варикозной болезни вен. Беспокоили и кожный зуд, и судороги, особенно по ночам. Болезнь прогрессировала, поэтому появилась гиперпигментация кожи, нарушение трофики ввиде индурации и трофических язв. Пациент был, на первый взгляд, плановый, и ничто не предвещало экстренной ситуации, но она возникла. Об этом нам рассказал доцент Борис Михайлович Миролюбов. Текст: Екатерина Лобанова

№ 4(5) 2013

15

Серьезное осложнение

«Заболевание часто осложняется острым тромбозом, что является источником эмболий в легочную артерию и ее ветви. И хотя симптомов острого тромбоза магистральных вен и большой подкожной вены я не видел, предвидя возможность подобного осложнения, я направил пациента в конце рабочего дня на ультразвуковое исследование вен», - говорит Борис Михайлович. По его словам, каждый врач обязан пациента с подозрением на тромбоз вен отправлять на ультразвуковое исследование, что и делается сегодня. «Мне позвонили из кабинета УЗИ вскоре, и сообщили, что у моего пациента тромб, «плавающий», в большой подкожной вене. Дело было в конце рабочего дня, пациента необходимо было срочно оперировать», - рассказывает Борис Михайлович. Сложностей в ходе операции не возникло, но, как отмечает доцент Борис Михайлович Миролюбов, такие случаи опасны тем, что клинически определить «опасные» тромбы практически невозможно. И только с помощью ультразвукового исследования можно поставить своевременно правильный диагноз. Борис Михайлович говорит, что: «Экстренная сосудистая патология не так уж и разнообразна, и её основными причинами являются эмболия артерий и тромбоз сосудов. Нужно помнить, что диагноз должен быть поставлен правильно и своевременно. Кроме того, должно быть проведено адекватное и своевременное лечение, возможность которого обеспечивает сегодняшняя медицинская техника».

Механическая (Гиппократ, Ювенал). Возникновение варикозного расширения связывается с длительным стоянием. Лечение – тугое бинтование конечностей. Теория клапанной недостаточночти (Тренделенбург, 1890). Недостаточность клапаннов (первичная или вторичная) ведет к варикозу. Нейро-эндокринная теория. Объясняет данную патологию нарушением функции желез внутренней секреции.

рубрика topic

обычной варикозной болезни

реклама

18

№ 4(5) 2013

рубрика topic

Белопухов Валерий Матвеевич – заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, заслуженный деятель науки РТ, академик, действительный член Академии медико-технических наук РФ, доктор медицинских наук, профессор

Ксенон: практически идеальный анестетик Открытие ксенона как препарата для анестезии в основном принадлежит нашей стране. В начале 90-х годов прошлого века анестезиолог-реаниматолог профессор Николай Буров, чтобы доказать его безопасность, провел испытание ксенона на себе. Анестетик оказался практически идеален. «В отличие от обычных ингаляционных препаратов, применяемых для наркоза, он не является химическим соединением, это не продукт химического синтеза, а естественный компонент воздуха. Еще он не обладает запахом, быстро вводит пациента в состояние сна и не имеет нежелательных последствий ввиде тошноты и рвоты. Даже после многочасовой операции под ксеноновой анестезией у больных нет никаких неприятных ощущений. Пробуждение легкое и приятное, как после обычного сна. Кроме того, у ксеноновой анестезии долго сохраняется обезболивающий эффект, что тоже важно, как и то, что ксенон нетоксичен», - отмечает профессор В.М. Белопухов. Ксеноновая анестезия на сегодняшний день применяется достаточно активно, но в Татарстан вошла сравнительно недавно. Сначала, около пяти лет назад, была Москва, Санкт-Петербург, Томск. Затем операции под этим видом наркоза прошли в Чите и Екатеринбурге. И, как ни странно, только потом ксенон как препарат для анестезии зарегистрировали и в Европе. Там он сразу приобрел репутацию элитного и дорогостоящего наркоза. «На сегодняшний день технологии и по добыче ксенона, и по усовершенствованию аппаратуры достаточно развиты, и этот вид наркоза стал приемлемым по цене», - отмечает профессор.

№ 4(5) 2013

19

Два вещества,

изменившие работу современных анестезиологов Какие новшества на сегодняшний день существуют в области анестезиологии? - в связи с этим вопросом состоялась наша беседа с профессором Валерием Матвеевичем Белопуховым.

Озон – казанская находка Использование озона уходит во времена двухвековой давности. Еще в 1887 году аллотропную форму кислорода, озон (Оз), применил для лечения профессор Казанского университета Александр Догель, и он был одним из первых, кто это сделал, причем довольно успешно. Затем, в 1898 году в Берлине открыли Институт озонотерапии, и началось активное использование озона в различных областях медицины как в России, так и в Европе. Только вот один нюанс – к 2000 году мы разошлись с Европой в подходах к применению озона как лечебного средства. Российская школа озонотерапии окончательно сформировала свою концепцию, отличающуюся от Европейской, и главным отличием стало широкое использование физиологического раствора в качестве носителя озона и применение значительно более низких концентраций и доз озона. В стремлении большинства российских врачей использовать наименьшие из эффективных концентраций озона нашел отражение основной принцип медицины – «не навреди». «На сегодняшний день популярность метода растет, ввиду интереса, опыта и инициативы сотрудников нашей кафедры. Есть мнение, что озонотерапия – это еще не апробированный новый метод с неясным действием. Но, если более ста лет озонотерапию применяли, причем успешно, в лечении довольно широкого спектра заболеваний и в России, и за рубежом, то сегодня можно с уверенностью говорить о преимуществах данной методики. Убежден (и это подтвердилось практикой), что озонотерапия – один из универсальных методов лечения и создания впрок мощного резерва здоровья», - говорит Валерий Матвеевич. По словам профессора, по озонотерапии защищены сотни диссертаций, рекомендаций по применению данной методики и ее эффективности тоже немалое количество. «Если говорить кратко, то озонотерапия - это повышение устойчивости живых клеток к разрушению, мгновенный приток кислорода и энергии, ликвидация гипоксии тканей, выведение из организма токсинов, профилактика и лечение онкологических, неврологических, эндокринных, сердечнососудистых и многих других заболеваний, уничтожение гри-

бов, вирусов, бактерий, микоплазм, амеб и многих других патогенов человека, противовоспалительное, обезболивающее, стимулирующее защитные механизмы, улучшающие свойства крови действие. Также озонотерапия применяется как важнейший метод профилактики накопления токсинов, жира и холестерина», - рассказывает о сути лечения Валерий Матвеевич. В плане анестезиологии и реаниматологии озон является мощнейшим окислителем и способствует выпаду продуктов метаболизма из организма, являясь методом эфферентной терапии. При этом есть различные методики применения озона, которыми владеют анестезиологи-реаниматологи, в первую очередь. Озон применяется внутривенно, внутрикишечно, инъекционно в суставы, болевые мышечные точки, для липосакции, для коррекции лица и тела, лечения угревой болезни, растяжек кожи, устранения сосудистых звездочек, как аутогемотерапия. Озонированное растительное масло применяют внутрь, наружно – при язвах, ранах, ожогах, эрозиях, грибковых поражениях. Применяются гидромассажные ванны с озонированной водой. Но, как отмечает профессор, есть одно большое «но»: «Только грамотная технология использования данной методики позволяет говорить о ее эффективности. Браться за дело должны только квалифицированные врачи, владеющие методом в совершенстве. Подавляющее большинство казанских специалистов, работающих с озоном, обучались на кафедре анестезиологии-реаниматологии и трансфузиологии КГМА, и за их грамотность можно поручиться».

Только грамотная технология использования данной методики позволяет говорить о ее эффективности. Браться за дело должны только квалифицированные врачи, владеющие методом в совершенстве

рубрика topic

Текст: Екатерина Лобанова

20

№ 4(5) 2013

рубрика topic

По данным заведующего отделением анестезиологии ГАУЗ РКБ МЗ РТ Кирилла Анатольевича Малыкина, на практике применяются следующие виды анестезиологического пособия: Варианты общего обезболивания включают многокомпонентную анестезию на основе использования ингаляционных анестетиков севофлюран, изофлюран, в том числе по технологии мало- и низкопоточной анестезии, различные варианты тотальной внутривенной анестезии на базе пропофола, кетамина, тиопентала натрия . Для наркоза используют также и сочетанные варианты. Для миорелаксации предпочтение отдается релаксантам средней продолжительности действия, таким как атракуриум безилат и рокурониум бромид. Для обеспечения газообмена применяется оро- и назотрахеальная интубация трахеи, в том числе раздельная интубация бронхов. Активно используются различные модификации ларингиальной маски (традиционная, Pro-Seal, i-Gel). При операциях на трахее различные варианты вентиляции легких. Применительно к сложным, инвазивным операциям, нами используются, как правило, комбинации препаратов, каждый из которых обеспечивает достижения одного или нескольких компонентов общей анестезии, позволяет существенно сократить медикаментозную нагрузку на организм больного в сравнении с моноанестезией и существенно повысить безопасность. Так в 75% случаях при эндотрахиальном наркозе в качестве базового анестетика используется галогеносодержащий газ третьего поколения севофлюран, поскольку считается, что ингаляционная анестезия на сегодняшний день считается наиболее «управляемым» видом наркоза, как по глубине, так и по времени, а в качестве

внутривенных на сегодняшний день довольно широко используется гипнотик новой генерации пропофол. В качестве периоперационного обезболивания мы пользуемся продленной эпидуральной блокадой с применением перфузоров, а также микроинфузионных помп (МИП). Продленная регионарная блокада позволяет не только проводить периоперационное обезболивание, но также за счет медикаментозной симпатэктомии обеспечивает оптимальные условия для заживления в периоперационной зоне. Применение с прошлого года МИПов позволило значительно расширить возможности продленной анестезии – эпидуральной блокады, так как МИПы «не привязаны» к электричеству и очень просты в применении. Это позволяет активизировать больных уже со вторых суток, не прекращая при этом проводить регионарную блокаду, что невозможно при использовании перфузоров. Безопасное анестезиологическое обеспечение пациентов основано на использовании мониторинг-контроля за основными жизненно-важными функциями организма с преимущественным использованием неинвазивных методик измерений: автоматическое измерение артериального давления, пульсоксиметрия (частота пульса и SрО2), анализ концентраций газов в дыхательном контуре больного (СО2,О2,ингаляционные анестетики) на вдохе и конце выдоха, электрокардиография (ЭКГ), мониторинг глубины наркоза BIS-контроль, мониторинг нейромышечного блока TOF-Watch.

реклама

реклама

№ 4(5) 2013

23

«карталин» — препарат выбора

в наружной терапии хронических дерматозов

Правильный выбор наружной терапии при лечении хронических дерматозов — основная проблема, стоящая перед врачами-дерматологами и, в большинстве случаев, главный фактор, обеспечивающий длительность ремиссии. В клинике кожных болезней Сибирского государственного медицинского университета проводилось исследование клинической эффективности мази «Карталин». В результате проведенного комплексного лечения с применением средства «Карталин», у 300 больных псориазом и 96 больных атопическим дерматитом был отмечен хороший терапевтический эффект, что выражалось в снижении дерматологических индексов PASI и SCORAD. Ключевые слова: Карталин, псориаз, атопический дерматит. Введение. Псориаз и атопический дерматит — дерматозы, к которым большой интерес проявляют многие научные исследователи, но до сих пор вопрос патогенеза остается до конца не изученным [2, 3, 8, 10]. Учитывая высокий процент болеющих людей среди населения данной патологией кожи, ведется активный поиск и внедрение средств системного действия и наружно применяемых лекарственных форм, прежде всего восстанавливающих процессы дифференцировки и пролиферации кератиноцитов, а следовательно, нормализующих структуру и функциональные возможности эпидермиса [1, 4, 5]. Первичным этапом в наружной терапии данных заболеваний является применение противовоспалительных, иммуносупрессивных средств, прежде всего к которым относятся топические кортикостероиды [6, 9]. В результате происходящих при псориазе и атопическом дерматите процессов гипер- и паракератоза, снижаются барьерные функции эпидермиса, так как уменьшается количество влаги в коже и ухудшается плотность рогового слоя из-за снижения количества цементирующей липидной субстанции (холестерин, жирные кислоты, триглицериды)

[11, 12]. В силу данных обстоятельств, в терапии псориаза и атопического дерматита активно применяются средства, увлажняющие и «зажирняющие» кожу. Основным источником, нормализующим трансэпидермальную потерю воды, являются липиды (жирные кислоты, триглицериды, фосфолипиды, холестерины). В настоящее время в дерматологии широко применяются средства космецевтики, в состав которых входят вышеуказанные вещества. Процесс восстановления патологически измененных кожных покровов у пациентов с хроническими дерматозами, порой, занимает недели, а то и месяцы, соответственно курсовая стоимость указанных средств может варьировать от сотен до нескольких тысяч рублей. Хорошей альтернативой описанной выше группе средств, восстанавливающих барьерные функции эпидермиса, является отечественное косметическое средство — мазь «Карталин» [7]. Исходя из вышеизложенного, целью нашей работы была оценка клинической эффективности применения мази «Карталин» у пациентов с атопическим дерматитом и псориазом. Методы и материалы. Для достижения поставленной цели на первом этапе исследовательской работы было обследовано и пролечено в клинике кожных болезней ГОУ ВПО Росздрава СибГМУ 300 пациентов с диагнозом — псориаз. Всем больным, находившимся под нашим наблюдением, на основании клинико-морфологической картины, определялись начальные цифры индекса PASI. В исследуемые группы проводился набор пациентов с псориазом легкой и средней степени тяжести заболевания (индекс PASI до 50 баллов). Через 4 недели производился повторный подсчет индекса PASI, и на основании полученных данных, оценивалась эффективность проводимой терапии. Первая исследуемая группа А (n=150) получала в условиях стационара стандартную терапию, состоящую из: дезинтоксикационных растворов, гипосенсибилизирующих

на правах рекламы

Автор: Дмитрук Вадим Степанович, заведующий клиникой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Томск), доцент кафедры дерматовенерологии, доктор медицинских наук.

на правах рекламы

24

№ 4(5) 2013

препаратов, витаминов, сочетающихся с ежедневным нанесением на псориатические папулы мази «Карталин» в течение 4 недель. Вторая группа В (n=150) в условиях стационара получала в течение 4 недель комплексную терапию, в состав которой входили: дезинтоксикационные и гипосенсибилизирующие средства, витамины, индифферентные мази, средства лечебной косметики. Начальный индекс PASI в группе А равнялся 32,6 баллов. Начальные показатели клинико-морфологической картины (PASI) в группе В были равны 31,4 балла. Для отображения динамики регресса клинических проявлений псориаза проводился подсчет индекса PASI в конце лечения (4 неделя) в исследуемых группах. Соответственно, в группе А индекс был равен 13,1 и в группе В 18,6 балла. Из приведенных данных видно, что в процессе лечения псориаза в обеих исследуемых группах происходит негативация клинических проявлений псориаза. По истечению 4 недель у всех пролеченных пациентов наблюдается снижение индекса PASI, при этом в группе А он уменьшается на 59,8%, а в группе В на 40,8%. Исходя из динамики снижения индекса PASI в группах можно утверждать, что в группе А происходит улучшение клиники после проводимой терапии (снижение индекса PASI более чем на 50%). Вторая часть работы заключалась в обследовании и лечении 96 пациентов с атопическим дерматитом. Критериями включения в группы были: клинический подтвержденный диагноз; информированное согласие пациентов; подростковый и взрослый возраст; лихеноидная и сквамозная с лихенификацией, клинические формы. Критериями исключения из исследуемых групп были: диффузная форма АД; тяжелое течение; младенческий и детский возраст; индивидуальная непереносимость компонентов мази; осложнения в виде пиодермий. Все пациенты были поделены на две группы. Первую группу C (n=56) составили пациенты, получавшие в виде наружной терапии мазь «Карталин» в течение 2 месяцев. Вторая группа D (n=40) состояла из пациентов, получавших наружную терапию, в состав которой входили индифферентные и увлажняющие мази, средства космецевтики. Для определения тяжести течения атопического дерматита использовался индекс SCORAD. В начале курса терапии индекс SCORAD был равен: в первой группе C — 59 баллов, во второй группе D — 60 баллов. По истечению проведенного лечения он был равен в C группе — 14 баллов и, соответственно, в D группе — 18 баллов. Все исследуемые группы были репрезентативны по возрасту, полу, длительности течения псориаза. Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета Biostatistica 4,03, 1998. Математическую обработку данных проводили с использованием критерия Стьюдента.

Различия считались достоверными при р<0,05. На основании вышеизложенного, можно сделать следующие выводы: 1. Средство «Карталин» является эффективным в наружной терапии атопического дерматита (уменьшение индекса SCORAD на 76 %) и может быть использовано в виде монотерапии легкой и средней степени тяжести атопического дерматита со сквамозными проявлениями и лихенификацией в амбулаторных и поликлинических условиях.

2. Мазь «Карталин» является эффективным препаратом наружной терапии псориаза (уменьшение индекса PASI на 59,8 %) и может быть эффективно использована в комплексной терапии легкой и средней степени тяжести псориаза. Список литературы: 1. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей, Под общ. редакцией Хаитова Р.М. и Кубановой А.А. М., 2002.

2. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медицина, 1999.

3. Кубанова А.А., Тихонова Л.И. Дерматология в России. Реальность и перспективы // Вестник дерматологии и венерологии.-2004. №2-С.4-11.

4. Кунгуров Н.В., Кохан М.М., Кенинсфест Ю.В. и др., Об оптимизации терапии больных атопическим дерматитом детей и взрослых// Вестник дерматологии и венерологии, 2004; 3, С.24-29.

5. Кузнецов А.В. Лечение вульгарного псориаза средней и тяжелой степени тяжести по терапевтическому алгоритму: опыт немецкой дерматологии// Тезисы научных работ, 2-й всероссийский конгресс дерматовенерологов, СанктПетербург.-2007.-С.17.

6. Мокроносова М.А., Максимова А.Е., Батуро А.П., Кашаева О.В. Влияние различных методов наружной терапии на колонизацию кожи St. aureus и течение атопического дерматита // Российский аллергологический журнал, 2004; 1: 58-61.

7. Некипелова А.В., Ислямова В.М. Наружная терапия: альтернативный способ лечения// Тезисы научных работ, 2-й всероссийский конгресс дерматовенерологов, Санкт-Петербург.2007.-С.33.

8. Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.Р. Аллергические заболевания. М., 1999.

9. Терешин К.Я., Толконникова А.Л., Чибисов Ю..В. К проблеме наружной терапии ограниченных форм псориаза// Сибирский журнал дерматологии и венерологии №8, Новосибирск.2008.-С.68.

10. Шилов В.Н. Псориаз - решение проблемы, 2001.-С.304.

11. Barbara S. Baker. Recent Advances in psoriasis: The role of the Immune System // Medicine at St.Marys., London.-2000.

12. Guilhou J.J. Immunopathogenesis of Psoriasis: News in an Old Concept // Dermatology.-1998.-Vol.197.-P.310-312.

ОТДЕЛ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА ЭПИДЕМИОЛОГИИ И МИКРОБИОЛОГИИ ИМЕНИ ПАСТЕРА ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ПРОМЫШЛЕННЫЙ ВЫПУСК РАЗЛИЧНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПО СЛЕДУЮЩИМ ОСНОВНЫМ НАПРАВЛЕНИЯМ: • ИММУНОФЕРМЕНТНЫЕ ТЕСТ-СИСТЕМЫ для диагностики: гепатита А, туберкулёза, ротавирусного гастроэнтерита, лептоспироза, ку-риккетсиоза, хеликобактериоза.

• ФЛУОРЕСЦИРУЮЩИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНЫ для диагностики: вирусов гриппа А (H1N1, H3N2 и др.), В, парагриппа I, II, III типов, аденовируса, РС-вируса, герпеса.

• АГГЛЮТИНАЦИОННЫЕ ТЕСТЫ для диагностики: кори, сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза и псевдотуберкулёза.

• НАБОРЫ СРЕД И РЕАКТИВОВ ДЛЯ УСКОРЕННОЙ МИКРООБЪЁМНОЙ БИОХИМИЧЕСКОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ МИКРООРГАНИЗМОВ: определение индола, триптофандезаминазы и фенилаланиндезаминазы, уреазы, лизиндекарбоксилазы, аргининдегидролазы, оринитиндекарбоксилазы, ацетоина, глюкозы (ферментация и окисление), сахаров, углеводов, сероводорода, нитратредуктазы, цитрата натрия, ацетата натрия, эскулина, бета-лактамазы.

• СЕЛЕКТИВНЫЕ СРЕДЫ, ТЕСТ-СИСТЕМЫ ДЛЯ ВЫДЕЛЕНИЯ, ИДЕНТИФИКАЦИИ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ АНТИБИОТИКОЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ следующих микроорганизмов: микоплазм, уреаплазм, синегнойной палочки, бактерий родов протеус, провиденция, морганелла, клебсиелл, влагалищных трихомонад, гонококка, кишечного иерсиниоза.

• ДИСКИ С ПРОТИВОМИКРОБНЫМИ, ПРОТИВОГРИБКОВЫМИ И ИНДИКАТОРНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ: более 70 наименований.

БОЛЕЕ ПОДРОБНО ОЗНАКОМИТЬСЯ С НАШЕЙ ПРОДУКЦИЕЙ ВЫ МОЖЕТЕ НА САЙТЕ

www.dntpasteur.ru 197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, д.14 ФБУН НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Пастера Отдел Новых Технологий (812) 313-69-88, 313-69-89, dntpasteur@yandex.ru

реклама

• РЕАКТИВЫ ДЛЯ ОКРАСКИ МИКРООРГАНИЗМОВ И ИХ ИДЕНТИФИКАЦИИ: окраски по Граму, по Циль-Нильсену, цитохромоксидазы (по Эрлиху и Ковачу).

рубрика topic

26

№ 4(5) 2013

№ 4(5) 2013

27

Хасанов Рустем Шамильевич - главный врач ГАУЗ «РКОД МЗ РТ», главный онколог Приволжского федерального округа, главный внештатный специалист онколог МЗ РТ, заведующий кафедрой онкологии и хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, доктор медицинских, наук профессор

Онкология Татарстана:

веление времени

Клод Бернар говорил, что каждое время имеет свои заблуждения и свои истины. Истина современной онкологии — распознать заболевание максимально рано. Банально сказать, но в этой области по — прежнему нет предела возможностей. Итог — не вавилонская башня до самых небес, а гораздо дороже — спасенные человеческие жизни.

Оптимист в каждой трудности видит возможность Уинстон Черчилль

Приволжский федеральный округ (ПФО) по численности населения самый крупный округ России — здесь проживает около 33 миллионов человек, а если быть точнее, четверть населения страны. Понятно, что такие показатели накладывают огромную долю ответственности на тех, кто в самых разных направлениях курирует этот округ. В особенности, по вопросам здравоохранения. Являясь одновременно главным онкологом ПФО, главным внештатным специалистом онкологом МЗ РТ, главным врачом ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РТ, заведующим кафедрой онкологии и хирургии КГМА профессор Рустем Шамильевич Хасанов знает, в каких направлениях необходимо двигаться, и что для этого нужно. Рустем Шамильевич, какая работа ведется в целом в Поволжье по снижению смертности от злокачественных новообразований? Надо сказать, что общая задача регионов ПФО — это наши пациенты, и в оказании им онкологической помощи мы должны заниматься их перераспределением между регионами. Это помогает разгружать работу онкологических центров, а также создавать удобные условия для самих пациентов. Правительство РФ поставило перед нами задачу

снижения смертности от злокачественных новообразований. Но, к сожалению, снизить смертность при росте заболеваемости представляется весьма сложной задачей. Поэтому мы должны вести мультидисциплинарную, совместную работу, объединяя усилия регионов округа на благо наших пациентов. В Татарстане удалось снизить смертность благодаря масштабной работе по реализации Национальной онкологической программы в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье»? Мы только в начале пути. Положительная динамика, конечно, есть. По сравнению с 2009 годом увеличился процент выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях практически на 5,8%, а смертность в 2011 году снизилась на 1,1%, при том, что ежегодно заболеваемость увеличивается практически на 7%. Не секрет, что такая тенденция к росту в дальнейшем будет, поскольку сегодня каждый шестой житель нашей страны является пожилым человеком, несмотря на тот демографический успех, который был отмечен благодаря модернизации здравоохранения республики и улучшению оказания медицинской

рубрика topic

Текст: Альфия Хасанова

рубрика topic

28

№ 4(5) 2013

помощи населению. Важно понимать, что если нельзя победить эту болезнь, значит необходимо научиться превращать ее в хронический процесс с хорошим качеством жизни. Большая доля ответственности за это, безусловно, лежит на первичном звене и скрининговых программах, которые реализуются на территории республики... Этим мы и занимаемся. У нас созданы первичные онкологические кабинеты. Проводится цитологический скрининг рака шейки матки, причем в новейшей истории Татарстана после перестройки эта процедура гарантированно оплачивается государством. Сохранены смотровые кабинеты и ФАПы, что очень важно для выявления онкологических заболеваний. Республика стала площадкой для реализации пилотного проекта по выявлению четырех локализаций рака: рак молочной железы, рак кожи, рак предстательной железы у мужчин и колоректальный рак. По завершению этого проекта мы получили отличные результаты. Сегодня идет обсуждение о включении части населения республики в эту же программу. Сегодня активно обсуждается вопрос по стимулированию труда медицинских работников первичной медико-санитарной помощи по раннему выявлению злокачественных новообразований. Планируется, что каждый случай раннего выявления злокачественных новообразований на ранних стадиях будет поощряться премиальными. Такая всесторонняя работа, по нашему мнению, позволит улучшить работу по оказанию онкологической помощи. Организация онкологической помощи населению невозможна и без улучшения материально-технической базы. Какие положительные моменты в этом вопросе можно отметить? У нас появился ПЭТ-центр, отделение радионуклеидной терапии. Конечно, есть некоторые сложности по дооснащению, поскольку отмечается изношенность оборудования. Но, несмотря на это, Татарстан занимает одну из лидирующих позиций в плане оказания онкологической помощи населению. И вопрос здесь не только в оборудовании, Казанская школа онкологии — одна из ведущих в стране.

Успевает ли совершенствоваться лабораторная диагностика на фоне роста заболеваемости? В РКОДе достаточно серьезная лабораторная база. У нас одна из лучших иммуногистохимических лабораторий. Сегодня мы создаем генетическую лабораторию, которая на данный момент укомплектована частично. Но сам факт того, что мы проводим генетические исследования — это уже огромное достижение. Несомненный успех имеет патоморфологическая лаборатория. В мае этого года состоялась крупнейшая конференция, посвященная такому узкому направлению в онкологии как маммопластика. Почему Казань была выбрана местом проведения этого мероприятия? Мы активно занимаемся этой проблемой, к тому же у нас имеются собственные методики в этом направлении. Мы четко понимаем, что маммопластика — это один из успешных методов не только физической, но и психологической реабилитации пациентов. Операций по маммопластике в Казани было проведено наверно больше, чем в других клиниках России. И в этом мы на несколько шагов впереди. На кафедре онкологии КГМА постоянно проходят циклы и мастер-классы по этому направлению — мы совершенствуем знания наших специалистов. Действительно, это была особенная конференция, поскольку сюда съехались ведущие специалисты мира, порядка 400 человек. На какую область в системе организации онкологической помощи населению вы, как руководитель, ставите больший упор? Невозможно заниматься одним вопросом в отрыве от другого. У нас мало времени, и нет нескольких жизней, чтобы откладывать какуюто проблему на завтра. Каковы ближайшие планы по совершенствованию онкологической помощи населению? Конечно, побеждать рак. Побеждать, занимаясь укреплением материально-технических баз лечебных учреждений, проведением скрининговых программ и другого. В этом вопросе важна работа по всем фронтам.

реклама

№ 4(5) 2013

рубрика topic

30

Йод активно используется для производства жидкокристаллических дисплеев, сверхмощных газовых лазеров, аккумуляторов, в криминалистике, медицине. Но более всего - его биологическая роль и участие в жизнедеятельности человеческого организма. Отсутствие этого микроэлемента в рационе питания опасно для правильного развития и функционирования всех систем организма. Текст: Альфия Хасанова

№ 4(5) 2013

31

Хасанов Энгель Насимович — главный внештатный специалист эндокринолог МЗ РТ, кандидат медицинских наук, доцент, Заслуженный врач РТ

Под номером 53, Земля (почва) является основным источником йода. В природе этот микроэлемент содержится в ничтожном количестве, но играет важнейшую роль в развитии организма человека. Йод участвует в синтезе гормонов щитовидной железы. Основной источник йода для человека — это продукты питания. Население, которое проживает на побережье морей, океанов в большом количестве получает этот важнейший микроэлемент даже из морского воздуха. Конечно, в еде — морской капусте, рыбе также содержится йод. Хотя, в последние годы очень много исследований было проведено относительно экологической чистоты и пользы морских продуктов. Все, конечно, должно быть в меру. Йод является необходимым элементом для синтезирования гормонов щитовидной железы: трийодтиронина и тироксина. Существуют районы, различные по содержанию йода в почвах. 150/200 мкг йода должно поступать в рацион взрослого человека каждый день. Еще в древности во многих странах мира, особенно Европы, врачами было замечено, что у значительного количества населения отмечалось увеличение щитовидной железы. Об этом можно судить, даже взглянув на картины великих художников эпохи Возрождения — женщины, запечатлённые на полотнах, имели припухлость в области шеи, и это было не что иное, как зоб, который в дальнейшем стал именоваться «эндемический». Надо отметить, что гормоны щитовидной железы образно называют «гормонами интеллекта», поскольку они, главным образом, влияют на развитие центральной нервной системы, клеток коры головного мозга у ребенка, находящегося в утробе матери. Психическое и физическое развитие плода в дальнейшем зависит от достаточного количества йода. Женщины, которые испытывают дефицит йода, страдают отклонениями в развитии репродуктивного здоровья: нарушается функция яичников, и как следствие, они нередко страдают бесплодием, либо беременность заканчивается выкидышами, либо мертворождением. Выраженный дефицит йода в рационе питания со временем может привести к образованию узлов, то есть доброкачественных опухолей в щитовидной железе. Опасность заключается в том, что подобные опухоли могут превратиться в злокачественные. В Японии, например, случа-

ев рака щитовидной железы практически нет, так как население этой страны получает йод в достаточных количествах. При дефиците йода щитовидная железа все же пытается вырабатывать гормоны, однако это сопровождается на фоне увеличения ее размеров, то есть на фоне зоба. Возникает эндемический зоб. Районы Поволжья, в том числе и Татарстан, относятся к дефицитным районам йода в почве. Проведенные исследования показали, что, в среднем, жители нашей республики не получают около 40-50 мкг в сутки. В частности, Марийская республика испытывает более высокий недостаток йода. В настоящее время недостаток йода и возникающие на этом фоне проблемы со здоровьем, именуют йоддефицитными состояниями. Безусловно, благодаря промышленным технологиям стало возможным обогащать рацион человека этим микроэлементом. Самый простой, эффективный способ — это обогащение поваренной соли йодом. Вследствие внедрения этой технологии европейским странам удалось решить проблему дефицита йода. В России вопрос дефицита йода находится на стадии решения этой проблемы на уровне Правительства страны. Эндокринологи проводят совместные мероприятия с акушерами-гинекологами и педиатрами по информированию населения о необходимости обогащения своего рациона йодом, в частности, рекомендуется использование йодированной соли в каждой семье. Ликвидируя проблему дефицита йода, мы решим сразу несколько вопросов — уменьшение частоты зоба, в частности узловых форм и, соответственно, уменьшение частоты рака щитовидной железы, улучшение репродуктивного здоровья женщин, а также психического и физического здоровья детей. Для восполнения йода в организме в так называемых «группах риска» сегодня используются также таблетированные препараты, содержащие йод. Особенно необходим дополнительный прием этого микроэлемента детям, подросткам и беременным женщинам. Сегодня можно с уверенностью говорить, что острота проблемы дефицита йода решена, однако требуется постоянный контроль и продолжение работы в этом направлении.

рубрика topic

Или фиолетовая помощь щитовидной железе

№ 4(5) 2013

33

Мальцева Лариса Ивановна - заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, доктор медицинских наук,профессор

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия: возможности Здоровье женщины – это, в первую очередь, здоровье детей и всей семьи. Организм женщины – это тонкий и сложный механизм, который надо беречь смолоду, чтобы не допустить развития рака шейки матки. На сегодняшний день, несмотря на большие успехи современной науки, рак шейки матки остается одной из самых актуальных проблем гинекологии. Раку шейки матки предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN). текст: Гульнара Абдукаева В научной работе профессора Л.И. Мальцевой, опубликованной в журнале «Практическая медицина» 09 (65) 2012 Акушерство. Гинекология. Эндокринология. Дерматовенерология (электронный вариант вы можете посмотреть на сайте www.mfvt.ru) указаны cледующие данные: рак шейки матки занимает второе место по частоте среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин и первое место среди онкогинекологических заболеваний у женщин в возрасте до 30 лет. Диагноз интраэпителиальной неоплазии базируется на семи морфологических критериях: увеличение размеров ядра, изменение формы ядра, увеличение плотности ядерной окраски, ядерном полиморфизме, увеличение митозов, атипичных митозах, нарушении или отсутствии созревания. Профессор Л.И. Мальцева подчеркнула, что заподозрить CIN позволяет цитологическое исследование, обеспечивающее возможность ранней диагностики предраковых состояний шейки матки и позволяющее оценить в динамике эффективность проводимой терапии. Точность цитологического теста вариабельна и зависит от многих факторов, таких как методика приготовления мазков, техника приготовления мазков, квалификация лаборанта. Считается, что до 30% случаев рака шейки матки развивается у женщин, которые регулярно проходили цитологический скрининг, при этом забор материала или интерпретация результатов были

ошибочными, т.е. давали ложноотрицательные результаты. Чувствительность цитологического исследования составляет 58%, а специфичность 69%. В последние годы во многих странах используются цитологические классификации, включающие широкий спектр патологических изменений шейки. Наиболее распространенной из них является классификация, разработанная в городе Бетесда (США) в 1988 году – The Bethesda System (TBS) (табл. 1). Все большее применение в клинической практике врача находит жидкостная цитология — новая технология приготовления цервикальных образцов. Преимуществом данного метода является уменьшение количества артефактов, связанных с высушиванием образцов, возможность избежать загрязнения проб эритроцитами, воспалительным экссудатом, что обеспечивает высокое качество препаратов. Жидкостная цитология улучшает качество образцов и является более чувствительным методом при более или менее идентичной специфичности по сравнению с традиционным цитологическим исследованием. Одним из ведущих методов обследования больных с патологией шейки матки является кольпоскопия. В настоящее время для интерпретации кольпоскопических картин используется Международная классификация кольпоскопических терминов, одобренная на XIV Всемирном конгрессе

рубрика topic

диагностики и лечения

34

№ 4(5) 2013

Таблица 1. Терминологическая система Бетесда (2001) Адекватность образца - Удовлетворительный (наличие или отсутствие компонента эндоцервикса/зоны трансформации; - Неудовлетворительный (указать причину). Интерпретация/результат исследования 1. Негативный в отношении интраэпителиального поражения или злокачественности: - Микроорганизмы: Trichomonasvaginalis; Candida; изменения флоры, соответствующие бактериальному вагинозу;

бактерии,

морфологически

соответствующие

Actinomycessp.; клеточные изменения, соответствующие герпесвирусной инфекции; - Другие доброкачественные признаки: реактивные клеточные изменения, связанные с воспалением, радиацией, ВМС; железистые клетки; атрофия.

2. Атипии плоских клеток: - Атипические клетки плоского эпителия неясного значе-

рубрика topic

ния (ASC-US) или атипичные клетки плоского эпителия, не позволяющие исключить HSIL (ASC-H); - Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL): ВПЧ-эффект, легкая дисплазия, CINI; - Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL): умеренная дисплазия, тяжелая дисплазия, CINII, CINIII, Cainsitu; - Плоскоклеточная карцинома.

3. Атипии железистых клеток: - Атипичные железистые клетки (AGC): эндоцервикальные, эндометриальные или не определенные (NOS); - Атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные: эндоцервикальные, эндометриальные или не определенные (NOS); - Эндоцервикальная аденокарцинома insitu(AIS); - Аденокарцинома.

Международной федерации по кольпоскопии и цервикальной патологии (IFCPC), состоявшемся в июле 2011 года в Рио-де-Жанейро. Одним из важнейших критериев информативности кольпоскопического исследования является возможность визуализации зоны стыка эпителия. По словам профессора Ларисы Ивановны Мальцевой, биопсия шейки матки при кольпоскопии необходима во всех случаях, поскольку гистологическому исследованию экзоцервикса в диагностике предраковых процессов принадлежит решающее значение. Для получения достоверных результатов рекомендуется проводить прицельную биопсию под контролем кольпоскопа из пораженных участков шейки матки. Существует биопсия двух видов: точечная (прицель-

ная, punch-biopsy) и эксцизионная (расширенная, excisionalbiopsy). При этом показано, что чувствительность прицельной биопсии ниже на 50% по сравнению с петлевой электроэксцизией. В то же время, прицельная биопсия вызывает меньше осложнений последующей беременности, чем петлевая электроэксцизия. Важный метод профилактики рака шейки матки — проведение тотального цитологического скрининга женского населения. Основываясь на опыте различных стран по организации скрининга рака шейки матки, предлагаются следующие рекомендации для проведения профилактических программ в России: возраст начала скрининга — 25 лет; возраст, в котором нецелесообразно продолжать скрининг — 65 лет; интервалы проведения скрининга – каждые 3 года у женщин моложе 50 лет и каждые 5 лет у женщин в возрасте 50-65 лет. Тактика лечения CIN зависит от результатов клинических, кольпоскопических, морфологических методов исследования. Из хирургических методов лечения бесспорное преимущество имеют методы эксцизии, поскольку позволяют удалить ткань шейки матки на контролируемую глубину, а главное, позволяют провести гистологическое исследование всего удаленного образца, т.е. выполнить расширенную биопсию и исключить инвазивный рак. У молодых нерожавших женщин объем удаляемой ткани должен быть минимальным. Деструктивные процедуры (лазерная вапоризация, криоабляция) могут быть проведены у женщин, планирующих беременность, у которых поражение имеет небольшие размеры, расположено на эктоцервиксе и полностью визуализируется при кольпоскопии. «В последние годы для лечения патологии шейки матки используется метод фотодинамической терапии, который обладает рядом преимуществ: селективная деструкция патологических участков, которая достигается как за счет преимущественного накопления фотосенсибилизатора в опухолевых и патологических тканях, так и за счет направленности светового воздействия; минимальное повреждение здоровой ткани; отсутствие резистентности и токсичности к повторным циклам; возможность многокурсового лечения и отличное заживление тканей с хорошими косметическими результатами», - рассказала профессор Л.И. Мальцева. Данная проблема неоднократно звучала на научнопрактических конференциях и поднималась не только акушерами-гинекологами, но также онкологами и дерматовенерологами.

№ 4(5) 2013

рубрика topic

36

Хабиров Фарит Ахатович – заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, главный врач ГАУЗ «Республиканская клиническая больница восстановительного лечения МЗ РТ»

Сложные, спорные и всегда актуальные: вопросы реабилитации больных, перенесших ОНМК

№ 4(5) 2013

37

Вопросы реабилитации всегда сложные, спорные и актуальные. Это правомерно, поскольку этап восстановительного лечения сопровождается такими моментами, как создание индивидуальной программы реабилитации с учетом проявления как основного, так и сопутствующих заболеваний, что требует совместной работы со специалистами различных направлений, обеспечение оборудованием, ограниченное число койко-мест, очередность... но на сегодняшний день на кафедре неврологии и мануальной терапии используются новые современные подходы к комплексной ранней реабилитации больных, перенесших инсульт. Разговор на эту тему с профессором Фаритом Ахатовичем Хабировым. Текст: Екатерина Лобанова

В чем заключается суть современных подходов к реабилитации больных, перенесших инсульт? Нами было проведено исследование, которое позволило нам сделать выводы, что комплексное сочетанное воздействие нескольких реабилитационных подходов – кинезотерапии, транскраниальная магнитная стимуляция (ТКМС), введение лекарственных препаратов, обладающих взаимнопотенциирующим действием, оказалось наиболее эффективным в отношении двигательных функций по сравнению как с изолированной кинезотерапией, так и с ее сочетанием только с ТКМС или введением лекарственных препаратов (О возможностях лекарственной терапии смотрите далее ) . На нашей кафедре разрабатываются уникальные восстановительные методики, основанные на принципах кинезотерапии (лечение движением). С недавнего времени открылась новая клиническая база - Европейский центр восстановительного лечения, где данные виды терапии находят свое применение на практике. С какими сложностями вы сталкиваетесь при поступлении в РКБ ВЛ на реабилитацию больных, перенесших ОНМК, из неврологических стационаров городских и республиканских ЛПУ?

К сожалению, необходимо отметить, что иногда к нам поступают больные, перенесшие инсульт, в направлении которых указано, что нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы к проведению восстановительного лечения. Но, что таковые все-таки имеются, выясняется при осмотре больного в отделении нашей больницы. Это влияет на возможность проведения реабилитационных мероприятий в полном объеме. С какого времени после инсульта следует начинать реабилитацию? Откладывать начало реабилитации ни в коем случае нельзя. Многолетняя статистика достаточно печальна: лишь 10% из оставшихся в живых пациентов возвращаются к труду, остальные имеют ту или иную степень инвалидности. Однако, сегодня существует комплекс методик, позволяющих помочь людям не стать инвалидами, сохранить способность к самообслуживанию, но только при условии, что реабилитация начнется рано. Самое лучшее время – в течение трех месяцев после инсульта (или перенесенной травмы головного мозга). Позднее добиться положительного эффекта будет труднее. Расскажите, пожалуйста, более подробно о физических нагрузках - какие методы восстановительного лечения используются в РКБ ВЛ МЗ РТ?

рубрика in praxi

Неврологических больных, нуждающихся в реабилитации, очень много, так как инсульт и травма нервной системы — основные причины формирования инвалидности взрослого населения.

38

№ 4(5) 2013

рубрика in praxi

В основном, это физическая реабилитация. В частности, - это кинезиотерапия: метод, хорошо зарекомендовавший себя во всем мире как эффективный способ восстановления двигательного дефицита. Этот метод очень сложный и требует специальной подготовки. Сущность метода сводится к тому, что воздействуя на пораженные конечности, мы направляем импульсы в головной мозг, чтобы неповрежденные нервные клетки «заговорили», начали работать, посылая, в свою очередь, стимулирующие импульсы к парализованной конечности. Круг замыкается. Сегодня, благодаря этому методу, мы достигли неплохих результатов - 65% больных, перенесших инсульт и поступивших к нам в раннем восстановительном периоде, пришли за выпиской самостоятельно, на своих ногах, а не в инвалидном кресле.

Также используется кондуктивная терапия, направленная на развитие мелкой моторики рук, что очень важно при парезе верхних конечностей. Кроме этого, в клинике используется метод биологической обратной связи, и как дополнительные - ЛФК; массаж, физиотерапия, иглорефлексотерапия. Безусловно, мы не обходимся без фармакотерапии: сегодня разработаны достаточно эффективные препараты для восстановления функции нервных клеток. Весь этот комплекс при правильном лечебном подходе достаточно эффективен и дает хорошие результаты. Но необходимо подчеркнуть, наше глубокое убеждение заключается в том, что только комплексная реабилитация приводит к более выраженной функциональной адаптации пациентов.

Уважаемые коллеги! С 11- 13 сентября в Корстоне состоится Первый Конгресс Российского комитета с международным участием исследователей рассеянного склероза. В журнале «Медицинский» в преддверии Конгресса будут представлены материалы по данной проблеме от ведущих специалистов-неврологов. Проф. Ф.А. Хабиров

ÑÈÑÒÅÌÛ ÖÈÔÐÎÂÎÉ ÏÎÑÒÓÐÎÃÐÀÔÈÈ Системы цифровой постурографии «Neurocom International, Inc» (США) – это системы для проведения объективной количественной оценки нарушений баланса и постуральной функции на движущейся динамометрической или фиксированной платформе. Диагностика включает в себя оценку сенсорной составляющей автоматических и произвольных моторных реакций в обеспечении баланса и постуральных функций. Системы также могут быть использованы не только для диагностики но и для тренинга с применением динамически изменяемого окружения, а также использованием зрительной обратной связи.

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМ NEUROCOM • • • • • • • • • •

Цереброваскулярные нарушения Нейродегенеративные заболевания Травмы спинного мозга Реабилитация после ампутации Химическая интоксикация Двигательные расстройства Головокружения Оценка риска падения Черепно-мозговые травмы Ортопедические нарушения

• Педиатрические и неврологические исследования • Спортивная медицина • Авиационная медицина • Вестибулярные нарушения • Комиссия на профессиональную пригодность • Фармакологические исследования/Ототоксия • Экспертиза профессиональной пригодности/Судебная экспертиза

Целью оценки и ведения пациентов с нарушениями баланса и расстройствами движения является минимизация данных нарушений и улучшения качества жизни пациентов. Проявления одной и той же патологии у разных пациентов могут быть существенно различны. Соответственно они могут требовать различного подхода к терапии. Наиболее эффективной стратегией контроля лечения этих пациентов является доказательный мультидисциплинарный подход, основанный на постоянном наблюдении за прогрессом лечения, сфокусированном на множественных нарушениях работы организма, функциональных ограничениях и соответствующих выводах о выявленных патологиях (Рис.1). Фактически, клинические исследования показали, что контроль терапии основанный на подобной модели применительно к каждому индивидуальному случаю позволяет достичь гораздо лучших результатов по сравнению с обычным подходом, исходящим только из выявленной патологии.

ÑÈÑÒÅÌÀ ÍÀÂÈÃÀÖÈÎÍÍÎÉ ÑÒÈÌÓËßÖÈÈ ÌÎÇÃÀ EXIMIA NBS СИСТЕМА EXIMIA NBS ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ:

• Основной компьютерный блок с установленным ПО навигации и анализа; • Устройство слежения с инфракрасными датчиками POLARIS с потолочными креплениями; • Блок магнитной стимуляции с возможностью подачи монофазных и бифазных магнитных импульсов в режиме одиночной или ритмической стимуляции; • Интегрированное с основной системой устройство регистрации вызванной ЭМГ активности по 6-ти каналам; • Калиброванный индуктор для транскраниальной магнитной стимуляции (Nexstim или Magstim по желанию заказчика); • Элементы слежения за положением головы пациента и индуктора; • Специальное кресло пациента и кресло исследователя; • Ножная педаль управления.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ

ЛЕЧЕБНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ ТМС NBS может использоваться для точной подачи требуемого количества тока в интересующую область мозга, полностью документировать проведенную терапию, воспроизводить повторно предыдущие сеансы терапии с той же дозировкой и в ту же область мозга. NBS единственная на сегодняшний день система для создания алгоритмов терапевтического воздействия ТМС, соответствующих принципам доказательной медицины.

НЕЙРОХИРУРГИЯ. Преимущества комбинирования структурной и функциональной информации наиболее очевидны для исследования и планирования операций по поводу опухолей мозга. Опухоль визуализируется как структурное нарушение а функциональное картирование моторной коры помогает нейрохирургу точно ориентироваться в функционально значимых областях мозга для того чтобы выполнить удаление опухоли с максимальной аккуратностью, сохранив при этом наиболее важные с функциональной точки зрения области мозга. ЭПИЛЕПТОЛОГИЯ. NBS в сочетании с интегрированной ЭЭГ eXimia позволяет определять фокусы эпилептической активности и создавать карту для хирургического вмешательства. Транскраниальная магнитная стимуляция в этом случае может быть использована не только для выявления функционально значимых зон коры, но для провокации эпилептиформной активности НЕВРОЛОГИЯ – инсульты. NBS позволяет картировать работающие области мозга в острую стадию инсульта, отслеживать динамические изменения областей коры в период восстановления, что позволяет планировать объем и оценивать результаты проводимой терапии.

ЗАО «МЕДИЦИНСКИЕ СИСТЕМЫ»

Официальный представитель на территории Российской Федерации и стран СНГ CareFusion, Cardinal Health, VIASYS HealthCare, Erich Jaeger, Nicolet Biomedecal, MagStim, NeuroCom Inc, NexStim. Санкт-Петербург, ул Кирочная,41 (МАПО). Тел./факс: +7 812 327 26 86, +7 495 7370937, Москва, 1-ый Басманный пер, 5/20, строение 2, офис 40. Тел./факс: +7 495 6087185, +7 495 7970937, Казань,

ООО «ЭРТЕКС» +7 843 2771323, +7 917 2591063, kuliktn@rambler.ru

реклама

Система Навигационной стимуляции мозга eXimia NBS предназначена для оценки состояния функции головного мозга при его стимуляции с помощью прециозной транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС) с возможностью построения карт определенных зон коры головного мозга с получением информации о количестве возбужденного в них магнитным импульсом тока, определения порогов возбудимости данных зон, регистрации биоэлектрической активности мышц (ЭМГ) и возможностью регистрации биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ, опционально) в ответ на транскраниальную магнитную стимуляцию и совмещения полученных функциональных результатов с данными визуализационных исследований (МРТ, КТ).

из уст казанских оториноларингологов

Интересные факты о гортани

Красножен Владимир Николаевич - заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Гортань обеспечивает поступление воздуха в легкие и является системой комму­ никации для человека. Как и верхние дыхательные пути, она находится в непосредственном контакте с окружающей средой, и подвергается воздействию различных патогенов. Разнообразные патологические состояния гортани инициирует поиск новых методов диагностики и лечения заболеваний данного органа. Каких именно – из беседы ведущих казанских оториноларингологов – профессора Халида Аразхановича Алиметова и Владимира Николаевича Красножена. Текст: Екатерина Лобанова

41

рубрика topic

№ 4(5) 2013

Алиметов Халид Аразханович – заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

«Синусит, гайморит и другая патология носа – актуальные проблемы для оториноларингологов, но не менее значимым направлением для оториноларингологов является нарушение голосовой функции. В Казани, где собрано огромное количество вузов, колледжей, школ, не говоря уже о таких учебных заведениях, как Казанская государственная консерватория, институт культуры и музыкальное училище, эта проблема обретает особый смысл: голос является инструментом профессиональной деятельности преподавателей-лекторов, певцов и многих других. И здесь картина ясна без статистики — пациентов много», - прокоммен-

тировал актуальность проблемы профессор Халид Аразханович Алиметов. «Прямая ларингоскопия обеспечивает осмотр полости гортани в прямом изображении и проведение различного рода манипуляции на ее структурах. В современной практике при выполнении этой манипуляции можно использовать микроскоп, эндоскоп или фиброскоп. Для изучения функции гортани применяется осмотр при помощи стробоскопа - оценивается положе­ние голосовых складок, синхронность и симметричность их колебаний, характер их смыкания», - говорит о диагностике профессор Владимир Николаевич Красножен.

рубрика in praxi

42

№ 4(5) 2013

Что происходит в плане диагностики на кафедре оториноларингологии КГМУ, говорит профессор Х.А. Алиметов: «На нашей кафедре проводятся работы по всем спектрам заболеваний ЛОР-органов. Это и ушная патология, патология носа и околоносовых пазух, гортани и голоса. А если говорить более подробно, то во все времена оставалась для кафедры в числе приоритетных направлений проблема диагностики и лечения онкологических заболеваний ЛОР-органов. Сотрудники кафедры постоянно разрабатывали новые методы диагностики и хирургии опухолей ЛОРорганов, они же внедрили в работу метод микроспектрофотометрического определения ДНК в опухолях глотки, гортани. Также нашими исследованиями установлена связь нарушений голоса, дискомфорта и неприятных субъективных ощущений в горле с шейной мышечной патологией, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника. Однако, если в литературе и встречаются единичные публикации о гортаненных проявлениях шейного остеохондроза, то сведения, указывающие на взаимосвязь гортани и глотки с цервико-вертебральной патологией, встречаются крайне редко, а обобщенного материала не существует и вовсе. Здесь уже привлекаются специалисты смежных направлений — неврологи, физиотерапевты, и к лечению мы подходим уже с учетом этих особенностей. Голосовые расстройства — это самый трудный и малоизученный раздел. Небольшие изменения в голосе, например, для певцов, имеют колоссальное значение. Практически, во всех случаях требуется, можно сказать, ювелирная работа». По поводу ларингита разговор особый «Главным при лечении острого катарального ларингита является голосовой режим с исключением голосовой нагруз­ки. Также используются антибактериальные, противоотечные и десенсибилизирующие препараты при остром ларингите. Витаминотерапия. Общеукрепляющее лечение: физиотерапия, ингаляции. И в некоторых случаях - хирургическое лечение», - говорит профессор В.Н. Красножен. «Основным, действительно, является голосовой покой. Причем, врачи должны помнить, что, рекомендуя пациентам голосовой покой, не стоит забывать о шепоте. Дело в том, что шепот формируется в области вестибулярных складок гортани, и этот механизм может закрепиться, что, естественно, нежелательно. Пациентам можно порекомендовать как можно меньше говорить, но голосом. Телефонные разговоры особенно нежелательны. Узелки образуются примерно посередине голосовых складок, и причиной этого является их перенапряжение. Голосовые складки совершают колебания в продольном и поперечном направлениях, в месте наибольшей амплитуды движения голосовые складки «ударяют» друг друга, и образуется мозоль. Другими словами, узелки – это наросты на голосовых складках. Это не опухоль, поэтому голосовой по-

кой может улучшить состояние этих больных. Другая форма хронического гиперпластического ларингита — пахидермия гортани: опухолеподобные разрастания слизистой оболочки в виде «цветной капусты», «петушиного гребня» в задней комиссуре гортани. Если вспомнить механизм голосообразования, то в формировании звучного голоса участвует передние 2/3 голосовых складок, задние – не участвуют, но это образование препятствует полному смыканию голосовых складок гортани, поэтому косвенно отражается на голосовой функции», - дает свой комментарий профессор Х.А. Алиметов. «К хирургическому лечению хрониче­ского ларингита прибегают в том слу­чае, когда необходимо устранить пре­ пятствующее осуществлению функции гортани объемное образование. Удаление вышеперечисленных участков гипертрофии может быть осуществлено под местной анестезией. В современной практике достигли совершенства методики эндоларингеальной хирургии при подвесной прямой ларингоскопии. Разработаны и внедрены в практику модели ларингоскопов и самые разно­образные виды хирургического оборудования под большим увеличением с использованием опера­ционного микроскопа проводить тон­чайшие хирургические манипуляции практически при всех видах ограничен­ного хронического гипертрофического ларингита с полным восстановлением фонации», - отмечает профессор В.Н. Красножен. В плане лечения эффективными методами, по словам профессора Х.А. Алиметова являются следующие: «Метод электоромиографии мышц гортани помогает уточнить диагностику и контролировать результаты лечения различных форм дисфонии. Обнаружение локальных гипертонусов мышц шеи у больных позволило внедрить в комплекс консервативных (методы точечного массажа, постизометрической релаксации и пунктурной анальгезии триггеров) лечебных и хирургических мероприятий. Активно используем мануальную терапию».

Голосовые расстройства, это самый трудный и малоизученный раздел. Небольшие изменения в голосе, например, для певцов, имеют колоссальное значение. Практически, во всех случаях требуется, можно сказать, ювелирная работа

№ 4(5) 2013

43

Оценка эффективности препарата «Абисил» в профилактике гриппа и ОРВИ у детей дошкольного возраста В.А. Анохин, А.М. Сабитова, А.А.Ибрагимова ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», МУЗ «Городская детская поликлиника №11 г. Казани» сещающих детские дошкольные учреждения. С этой целью нами был проведен сравнительный анализ случаев заболевания гриппом и ОРВИ организованных детей, получавших «Абисил» в период эпидемии гриппа в различных возрастных группах.

Материал и методы.

Под наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 3 до 7 лет. Дети были разделены на 2 группы – основную и контрольную. Основную группу составили 55 детей, посещающих младшую (16), среднюю (17) и старшую (22) группы детского сада, родители которых дали добровольное согласие на применение препарата после получения информации о лекарственном действии, способе использования и возможных побочных эффектах. В этой группе у 21 ребенка диагностированы хронические заболевания: функциональная кардиопатия (ФКП) (6), дисметаболическая нефропатия (3), хронический пиелонефрит (3), дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) (9). К группе часто болеющих детей (ЧБД) с хроническими заболеваниями ЛОР-органов относились 7 детей. Детям данной группы вводился препарат «Абисил» в оба носовых хода ватной палочкой 2 раза в день в течение 1 месяца (18.02.13- 18.03.13). В контрольную группу были включены 65 детей сходного возраста, посещающие младшую (23), среднюю (24) и старшую (18) группы детского сада. У 11 детей этой группы отмечались хронические заболевания: ФКП (5), дисметаболическая нефропатия (3), ДЖВП(3). К ЧБД относились 3 детей. В данной группе дети получали оксолиновую мазь интраназально и принимали поливитамины «Ревит».

Результаты и обсуждение

В основной группе на фоне применения препарата «Абисил» в течение месяца заболели ОРВИ 3 детей (5,5%). В контрольной группе за этот период ОРВИ переболело 13 человек (20,0%). Средняя продолжительность заболевания составила соответственно 9,66 дня и 9,76 дня. Использование препарата уменьшило число случаев заболевания ОРВИ у детей на 14,5%, но не повлияло на продолжительность заболевания. В основной группе у 2 детей (66,7%) заболевание протекало в

на правах рекламы

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – самая распространенная инфекционная патология детей и взрослых. В России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. случаев заболевания гриппом и ОРВИ. Известно, что особенно часто ОРВИ болеют дети дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения. К сегодняшнему дню разработана специфическая профилактика гриппа – ежегодная иммунизация лиц из групп риска. Но проводимая вакцинация не оказывает существенного влияния на эпидемический процесс, в первую очередь из-за невозможности иммунизации большого числа людей. Известно, что для формирования коллективного иммунитета необходим охват не менее 80% населения [10, 11]. Проведение в период эпидемического подъема респираторных вирусных инфекций профилактики препаратами римантадина, арбидола в педиатрической практике ограничено их токсичностью, возможностью побочных эффектов и возросшей в последнее время устойчивости к ним вирусов. Проведение такой профилактики в организованных детских коллективах ограничено высокими материальными затратами. Часто в дошкольных образовательных учреждениях с этой целью используются оксолиновая мазь, поливитамины и фитосредства (чеснок и т.п.), эффективность которых сравнительно невелика. В связи с этим перспективным является поиск новых эффективных и безопасных препаратов для профилактики гриппа и ОРВИ. Одним из таких средств, по нашему мнению, может стать препарат «Абисил» (20% масляный раствор для местного и наружного применения, содержащий терпены пихты сибирской и борнилацетат). Методика профилактического применения его очень проста: ежедневная одно-двухразовая обработка препаратом слизистой носовых ходов с использованием ватных тампонов. Использовать препарат с этой целью можно 2 месяца и более. Единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость. Из побочных явлений отмечено только кратковременное жжение в месте нанесения препарата. Цель настоящего исследования – оценка профилактической эффективности и безопасности препарата «Абисил» у детей, по-

44

№ 4(5) 2013

легкой форме, лечение их проводилось в амбулаторных условиях без применения антибиотиков. У 1 ребенка (33,3%) развилась среднетяжелая форма ОРВИ, которая осложнилась внебольничной правосторонней бронхопневмонией. Лечение этого ребенка проводилось в условиях стационара с применением антибиотика. Неэффективность профилактического действия препарата в данном случае может быть обусловлена, тем, что ребенок получал «Абисил» только в течение 8 дней и имел неблагоприятный преморбидный фон (острый пиелонефрит с затяжным течением). В контрольной группе 9 детей (69,2%) перенесли ОРВИ в легкой форме, 4 ребенка (30,8%) – в среднетяжелой форме. У 1 ребенка (7,7%) среднетяжелое течение ОРВИ осложнилось острым бронхитом, что потребовало госпитализации и применения антибиотика. Анализ заболеваемости в различных возрастных группах представлен в таблице №1. Профилактическое применение препарата «Абисил» привело к снижению количества заболевших детей в младшей группе на 17,9%, в средней - на 12,5%, в старшей – на 12,2%. Исследование заболеваемости по степеням тяжести заболевания и наличию осложнений в различных возрастных группах не выявило значимых изменений.

на правах рекламы

Выводы.

1. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о хорошем профилактическом действии и безопасности препарата «Абисил» при интраназальном использовании у детей дошкольного возраста.

2. Особенно эффективен этот препарат для профилактики заболеваний в младших группах детского сада, которые посещают дети в возрасте от 3 до 4 лет.

3. Наибольшая эффективность применения препарата выявлена в группе детей с хроническими заболеваниями.

4. Рекомендуется использование препарата «Абисил» в период эпидемического подъема для профилактики гриппа и ОРВИ у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы.

альное издание (по состоянию на 01 апреля 2008 г.). – Москва, 2008. - с.85.

3. Даниленко В.Ф., Хорук М.С. Препараты из пихты и их применение в лечебной практике. - Хабаровск, 1989. - 63 с.

4. Кинтя П.К., Фадеев Ю.М., Акимов Ю.А. Терпеноиды растений. – Кишинев: «Штикинцо», 1990. – 151 с.

5. Лацерус Л.А., Пинигин А.Ф., Пинигина Н.М. Абисил: опыт и показания клинического применения. Москва, 2010.

6. Лацерус Л.А.. Носков А.П., Пинигина Н.М. Биологическая активность и клиническая эффективность нового фитопрепарата «Абисил-1» // Современные проблемы педиатрии и детской хирургии: Материалы Сибирско-Американской научно-практической конференции.- Иркутск, 7-8 октября 1998 г. – Иркутск: Изд-во Иркут. Ун-та, 1998г. – С.233-238 .

7. Макаренко Н.Г., Шмидт Э.Н., Ралдугин В.А. Изучение антимикробных свойств ряда растительных терпеноидов и их синтетических производных // Микробиол. журнал. - 1980. - Т. 42.- № 1.

- С. 98-102.

8. Пасешниченко В.А. Биосинтез и биологическая активность растительных терпеноидов и стероидов // «Итоги науки и техники. ВИНИТИ. Биологическая химия» – 1987. – Т.25. – С. 1-196.

9. Пинигина Н.М., Лацерус Л.А., Брайн Э.В. и др. Средство «Абисил», обладающее противовоспалительной, антибактериальной и ранозаживляющей активностью // Патент РФ №2054945 от 27.02.1996.

10. Rudenko L. et al. // J.Infect.Dis. – 1993. – V.168. – P.881-887.

11. Shoenbaum S. // In options for the control of Influenza III, Elsevier. – 1996. – P.17-25. Подписи авторов статьи: Заведующий кафедрой детских инфекций КГМУ, д.м.н., профессор (В.А.Анохин) Ассистент кафедры детских инфекций КГМУ, к.м.н. (А.М.Сабитова)

Литература: 1. Амосова Е.Н., Зуева Е.П., Разина Т.Г. и др. Лекарственные растения как средства дополнительной терапии для лечения опухолей // Бюлл. экспер. биол. и мед. – 2003. - Прил. № 2 – С. 24-34.

2. Государственный реестр лекарственных средств. Офици-

Заведующая ДШО МУЗ детская городская поликлиника №11 г. Казани (А.А.Ибрагимова)

Таблица 1 Количество случаев заболевания ОРВИ у детей различного возраста Группы детского сада

Исследуемая группа всего

ОРВИ

Контрольная группа всего

Абс.

%

Таблица 2 Количество больных ОРВИ среди детей с хронической патологией Всего

Дети, заболевшие ОРВИ

ОРВИ Абс.

%

Младшая (3-4 лет)

16

2

12,5

23

7

30,4

Средняя (4-5 лет)

17

-

-

24

+3

12,5

Старшая (5-6 лет)

22

1

4,5

18

3

16,7

Анализ количества заболевших в группе детей с хроническими заболеваниями (таблица 2) показал, что в основной группе среди таких детей ОРВИ наблюдалось у 1 ребенка (4,8%), тогда как в контрольной группе – у 4 детей (36,4%).

Абсолютное количество

%

Исследуемая группа

21

1

4,8

Контрольная группа

11

4

36.4

В этой группе применение препарата привело к тому, что количество случаев ОРВИ снизилось более чем на треть (на 31,6%). Местная и общая безопасность препарата «Абисил» расценена нами как хорошая. Ни в одном из случаев применения не было выявлено общих или местных побочных реакций.

реклама

рубрика in praxi 46 № 4(5) 2013

№ 4(5) 2013

47

Менделевич Владимир Давыдович - заведующий кафедрой медицинской и общей психологии ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

«Вредные» зависимости: Человек по своей природе существо зависимое. Сама потребность зависеть от кого-то или чего-то заложена с самого рождения и сопровождает нас на протяжении всей жизни. Бывает, что предмет зависимости становится целью жизни и постепенно затягивает человека в свои сети. Хорошо, если таким предметом выступает искусство, литература, живопись, путешествия, любовь, дружба, семья, богатство и, безусловно, в разумных пределах. Но встречаются другие зависимости. В наше время к «вредным» зависимостям относят алкогольную, никотиновую, наркотическую – прибавились игровая, компьютерная и интернет-зависимость. И если человека затянуло «по полной», то подчас справиться с такими зависимостями становится очень даже сложно. В статье речь пойдет о клинических случаях пациентов с алкогольной и никотиновой зависимостями. текст: Гульнара Абдукаева

Пациент N. впервые попробовал алкоголь в 17 лет (на выпускном вечере в школе). Пристрастие к алкоголю стало нарастать в 28 лет. В возрасте 32 лет утратил способность контролировать дозы алкоголя: пытался ограничиваться приемом водки до 300 мл, однако в течение суток принимал до 1 л. Появились запои продолжительностью до 10 дней, сменяющиеся трезвыми промежутками около 1 месяца. Для лечения алкогольной зависимости больной несколько раз кодировался, но после окончания срока кодировки запои продолжались. Владимир Давыдович, как лечить такого пациента? Каковы современные принципы лечения пациентов с алкогольной зависимостью? Учитывая тот факт, что алкоголизм является хронической болезнью, а не вредной привычкой, основным принципом считается терапевтический. Лечение

должно быть направлено на снижение выраженности аддиктивного влечения («тяги») или, по возможности, избавления от нее. В клинической картине алкоголизма пациента N. аддиктивное влечение, судя по длительности запоев, крайне выражено. Можно предполагать, что у него 3 (самая тяжелая) стадия алкоголизма. Для лечения алкоголизма существует несколько способов. Первый включает в себя применение антагонистов опиоидных рецепторов, которые блокируют действие алкоголя на организм человека и, таким образом, купируют влечение. В настоящее время изобретены и внедрены как таблетированная форма, так и инъекционные препараты продленного действия (до 1 месяца), которые обычно применяют от 6 до 12 месяцев. При этом постепенно происходит «угасание тяги» к спиртному. Кроме этого, существуют медикаментозные средства, которые, в случае поступления в организм алкоголя, дают выраженную вегетативную реакцию –

рубрика in praxi

меры должны быть адекватными

48

№ 4(5) 2013

Методы «кодирования», по соображениям медицинской этики, а также в связи с отсутствием признаков научной доказательности, в зарубежной наркологии не

рубрика in praxi

применяются крайне субъективно неприятную для человека. Данный способ основан на страхе перед подобными реакциями. Причем пациент осознанно идет на этот шаг. Еще одним является психотерапевтический подход, в частности, то, что в Российской Федерации называется «кодированием». Следует иметь в виду, что психотерапевтический подход основан на стимулировании личностных ресурсов пациента. Он эффективен только при обнаружении у пациента первой или второй стадии алкоголизма. Часто в терапии алкоголизма используют комплексный подход, сочетающий применение лекарственных средств, снижающих аддиктивное влечение, с когнитивно-поведенческой психотерапией. Отличаются ли методы лечения, используемые зарубежными коллегами, от отечественных? Методы «кодирования», по соображениям медицинской этики, а также в связи с отсутствием признаков научной доказательности, в зарубежной наркологии не применяются. Пациент К. начал курить в 15 лет. Сейчас ему 35 лет. В день он выкуривает по 2 пачки сигарет. Как замотивировать пациента бросить курить? Выкуривание двух пачек сигарет пациентом К. может указывать на наличие выраженной никотиновой зависимости. Следовательно, применение исключительно психотерапевтических подходов не сможет оказаться для него эффективным. Есть два подхода в терапии никотиновой зависимости. Первый используется в случаях зависимости легкой и средней тяжести, второй – выраженной. В первом случае назначаются специфические препараты, облегчающие переносимость вегетативного периода отказа от курения. Второй основан на использовании никотинсодержащих препаратов с постепенным снижением дозы. Можно ли запретить пациенту курить? В науке выделяют две концепции: «нулевой толерантности» и «снижения вреда», являющиеся общепризнанными стратегиями в мировой меди-

цине. Концепция «нулевой толерантности» исходит из того, что человек должен отказаться от всех вредных привычек: не употреблять алкоголь, наркотики, не курить, не есть вредных продуктов. Это, конечно, здорово, но только в том случае, если он в силах это сделать. Например, мы же не выписываем больного диабетом из эндокринологического отделения лечебного учреждения, если он съел сладкое, хотя ему не положено есть. Либо гипертоника, если он съел соленый огурец. Да, пациент не имеет право курить в самом отделении, но запрещать ему курить в других местах необосновано. Второй подход – «стратегия снижения вреда» базируется на том, что мы понимаем, что курящий пациент является больным, и минимизируем вред для него и окружающих. Предлагаем то, что будет снижать опасность для его здоровья. Приведу такой пример, иллюстрирующий суть стратегии. В самолетах справедливо запрещено курить. Но при долгих перелетах в некоторых авиакомпаниях пассажирам предлагают никотиновые пластыри, то есть, тем самым они создают условия для преодоления симптомов болезни для своих пассажиров. Запрет на курение должен быть обоснованным. С одной стороны, возможными последствиями для здоровья от продолжения курения, с другой, соблюдением правил внутреннего распорядка больниц. Но запретить, не поняв и не разъяснив – путь в никуда. Нередко пациент и сам рад бы «завязать» с курением, но это «выше его сил». Прежде всего, надо определиться: курящий человек – это кто? Это больной, у которого есть симптом болезни, то есть тяга, патофизиологическая потребность в табаке или у него «просто привычка»? От этого будет зависеть аргументированность запрета. С точки зрения наркологии, большинство пациентов в медицинских учреждениях являются больными с синдромом зависимости. Мы можем запретить курить, но симптом — тяга — у пациента останется. Пациенты, которые многие годы курят, а потом лечатся от пульмонологических заболеваний, болезней желудочно-кишечного тракта, гортани, языка являются зависимыми от никотина. И просто запретить курить пациентам — это «не по- врачебному». Это отражает непонимание того, что человек болен. Трюизм, но врач должен помогать пациенту.

реклама

рубрика peritia 50 № 4(5) 2013

№ 4(5) 2013

51

Визель Александр Андрееич – главный пульмонолог МЗ РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор

Многоликий саркоидоз. Этиология неясная. Болезнь серьезная

Текст: Екатерина Лобанова

Саркоидоз — полиорганный гранулёматоз, распознанный человечеством в 1967 году, как поражение кожи и суставов. С развитием фундаментальной и клинической медицины, совершенствованием диагностических методов изменилось и понимание болезни — поражающей любой орган и систему с самыми неожиданными проявлениями — от одышки до сердечной блокады, от маточного кровотечения до слепоты. В 20 веке его связывали с различными внутриклеточными инфекциями, включая туберкулёз, и в МКБ-9 его относили к классу инфекций и паразитарных заболеваний. Однако уже в МКБ-10 саркоидоз квалифицировали, как патологию иммунной системы, а в России в 2003 году эту нозологию исключили из контингентов наблюдения противотуберкулёзных учреждений. По данным отечественных и зарубежных авторов, распространённость саркоидоза растёт, клиника его меняется не в лучшую сторону. Возможно одна из причин очень широкие рекомендации по применению иммуностимуляции с «профилактической» целью — от эхинацеи до интереферонов. Процесс образования гранулём является нормальным ответом организма на антиген, но при саркоидозе он приобретает слишком активный, патологический характер. Некоторые учёные называют саркоидоз «болезнью взбешённого макрофага». В последнее время звучит вопрос: где наблюдать этих больных? Ответ очевиден – у врача общей практики после по-

становки диагноза в многопрофильном учреждении. Реально же больных передали пульмонологам, либо по старинке они посещают фтизиатров. На мой взгляд, тут два нерешённых вопроса, противоречия. В возрасте до 6 лет, как правило, лёгкие саркоидоз не поражает, чаще страдают глаза, слюнные железы, суставы, кожа. Юный пациент вряд ли изначально попадёт к пульмонологу или фтизиатру — нет к тому причин. Поэтому необходимо эту нозологию изучать в общем курсе терапии и педиатрии. В последнем учебнике по внутренним болезням вот уже 5 лет саркоидоз занимает достойное место, включен он и в справочник 2000 болезней. Как обстоит дело в педиатрии – сказать затрудняюсь. Почему возникает ностальгия по фтизиатрии? Потому что это всегда была хорошо организованная служба с доступной и быстрой диагностической машиной. Пациент не ждал в долгих очередях, не получал талоны… И вдруг его направили в городскую поликлинику с системой талонов, трудностями с «узкими специалистами», лимитами на лучевые обследования и не всегда решёнными вопросами бактериологической диагностики. И более того, часто фтизиатр является участником первичной диагностики саркоидоза на этапе исключения саркоидоза, и делает это очень неплохо и быстро. С другой стороны, в стенах противотуберкулёзного учреждения всё чаще встречаются больные туберкулёзом, выделяющие устойчивые к туберкулостатикам микобактерии. И такая встреча больному саркоидозом, тяжёлые формы которого

рубрика peritia

В мире ведутся очень интенсивные исследования саркоидоза. Болезнь столь необычна, что при очень страшных на вид проявлениях, через несколько месяцев она может бесследно исчезнуть без всякого лечения. У этого загадочного заболевания спектр проявлений очень широк — от бессимптомных изменений на рентгенограмме до внезапной смерти от остановки сердца. О саркоидозе – из уст профессора Александра Андреевича Визеля.

рубрика peritia

52

№ 4(5) 2013

требуют применения системных глюкокортикостероидов или цитостатиков, никак не показана. Вырисовывается логичная картина: хорошо бы саркоидозом занимался фтизиопульмонолог, знающий саркоидоз, в условиях изоляции от туберкулёза. Не исключено, что новые порядки оказания медицинской помощи в России, вступающие в силу в этом году, дадут нам такой шанс. Пока же больной саркоидозом проходит различные диагностические пути и даже лабиринты. Если патология выявлена при лучевом обследовании (флюорография или рентгенография), то путь короче, через исключение туберкулёза, рака, пневмонии. Но и тут ситуация не лишена коллизий. Почему-то для исключения туберкулёза принято провести «пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия». Не думать, а лечить абы чем. Зададим вопрос терапевту: всякому ли больному с инфильтративными или очаговыми изменениями в лёгких показаны антибактериальные препараты? Конечно же нет. Должна быть клиника, указывающая на инфекцию. Иначе антибиотики получит больной с эозинофильным «летучим» инфильтратом, либо с организующей карнифицирующей пневмонией… Улучшения лучевой картины от применения антибиотика в этих случаях ожидать трудно, но отсутствие успеха никак не указывает на туберкулёз. Но, тем не менее, примерно 20% больных саркоидозом на диагностическом этапе получают курс антибактериальной терапии без особых к тому показаний. При остром начале с синдромом Лёфгрена (двусторонняя лимфаденопатия корней лёгких, лихо-

Почему-то для исключения туберкулёза принято провести «пробное лечение антибиотиками широкого спектра действия». Не думать, а лечить абы чем. Зададим вопрос терапевту: всякому ли больному с инфильтративными или очаговыми изменениями в лёгких показаны антибактериальные препараты?

радка, узловатая эритема, артритический синдром) диагностические поиски нередко бывают связаны с исключением рожистого воспаления и даже венозной недостаточности. Эрудированный ревматолог при выявлении узловатой эритемы рекомендует, как минимум, флюорографическое исследование, и при выявлении изменений (прежде всего — увеличения внутригрудных лимфатических узлов) — направляет к пульмонологу. Окончательный диагноз саркоидоз ставится по совокупности клинических, лучевых, лабораторных и морфологических признаков. Дискуссия о том, рекомендовать ли биопсию, мне представляется неуместной. Есть возможность её провести, и пациент даёт на то информированное согласие, то она должна быть выполнена. При саркоидозе следует иметь ввиду биопсию кожи, которая иногда позволяет избежать других, более инвазивных, вмешательств (напомним, однако, что биопсия элементов узловатой эритемы полезной информации не даёт). Биопсия лёгких и внутригрудных лимфатических узлов проводится трансбронхиальном, при видеоторакоскопии, медиастиноскопии и в крайних случаях — при открытой биопсии. Наличие эпителиодноклеточных неказеифизирующихся гранулём, многоядерных клеток Пирогова-Лангханса, отсутствие творожистого некроза свидетельствуют в пользу саркоидоза. Вопрос о лечении саркоидоза тоже весьма непрост. И, прежде всего потому, что мы лечим следствие, а не причину, что требует высокой степени осторожности. Иначе вред от лечения превысит вред от самой болезни. Современные международные рекомендации позволяют не проводить агрессивной терапии саркоидоза до тех пор, пока заболевание не будет угрожающим, полиорганным или прогрессирующим. Причина тому — высокая вероятность спонтанной ремиссии. С другой стороны, прогрессирование болезни, снижение функций того или иного поражённого органа, является показанием к применению системных стероидов (курс должен быть не короче 9 месяцев). В последние годы все больше обсуждается применение метотрексата в том же режиме, в котором его применяют ревматологи при ревматоидном артрите. Наиболее безопасными подходами остаются применение пентоксифиллина и витамина Е. Таким образом, саркоидоз — болезнь, распространённость которой растёт, и знание его проявлений может ускорить диагностику и позволит избежать нерационального лечения.

ʽʿ˄ˈʽʸʫʦˏʫ ʺʤˀʶʫˀˏ

реклама

ʦ ʪʰʤʧʻʽˁ˃ʰʶʫ ʰ ʺʽʻʰ˃ʽˀʰʻʧʫ ˀʤʶʤ ʸʫʧʶʽʧʽ

реклама

Íàø ìåäèöèíñêèé èçäàòåëüñèé äîì 13 лет

работ

ы

реклама

Ìû õîòèì, ÷òîáû çäîðîâûõ ëþäåé ñòàëî áîëüøå!

420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142, тел.: (843) 267-60-96

рубрика considerabit 56 № 4(5) 2013

№ 4(5) 2013

57

Бодрова Резеда Ахметовна — главный внештатный специалист по медицинской реабилитации Министерства здравоохранения РТ, заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, руководитель центра восстановительной медицины и реабилитации Госпиталя для ветеранов войн г. Казани, доцент

Гулять по воде,

Или реабилитация как сила духа

«Невозможное возможно» — повторяет всемирно известный футболист Дэвид Бэкхем с голубых экранов. Креативный рекламный ход, который привлекает и заставляет задуматься. Но поистине потрясают те, кто действительно смог не только об этом сказать, но и доказать. Уникальный человек, уникальный случай — тренер паралимпийской баскетбольной команды РТ «Крылья Барса» Андрей Чугунов.

Невозможно - это всего лишь громкое слово, за которым прячутся маленькие люди. Им проще жить в привычном мире, чем его изменить. Невозможно - это не факт. Это только мнение. Невозможно - это не приговор. Это вызов. Невозможно - это шанс проверить себя. Невозможно - это не навсегда. Невозможное возможно. Девиз бренда «Adidas»

Андрей — очень яркий пациент, начинает рассказ Резеда Ахметовна, рассматривая фотографии с тренировки Андрея. Он работал сборщиком мебели. Вследствие производственной травмы был поврежден спинной мозг, что привело к инвалидизации. Была диагностирована позвоночная спинно-мозговая травма на уровне нижнегрудного отдела позвоночника со спастической параплегией ног. Несмотря на это, природные качества помогли Андрею преодолеть себя, не сломаться от осознания того, что он теперь — человек с ограниченными возможностями. Жизнь показала другое. Андрей, будучи даже прикованным к инвалидному креслу, активен и мобилен. Он взял на себя обязанности тренера паралимпийской баскетбольной команды «Крылья Барса», а это предполагает не только организацию переездов коман-

ды, ее размещения, но и сплочение коллектива, моральную поддержку каждого члена команды и многое другое. Таких сильных духом людей мало даже среди тех, кто абсолютно здоров. Андрей поддерживает любую инициативу членов команды, помогает воплощать различные идеи в жизнь. Сейчас он занимается тем, что привлекает таких же молодых мужчин, которые являются людьми с ограниченными возможностями, в спорт. Андрей умеет найти возможность реализации их физических, психических возможностей. Его бесконечной жизненной энергии, кажется, хватит на тысячи людей — глубина его души и сердца может зарядить любого человека, попавшего в подобную трудную жизненную ситуацию. Его лидерские качества заключаются еще и в том, что он умеет убедить человека с ограниченными возможностями быть сильным, целеустремленным в достижении

рубрика solutions

Текст: Альфия Хасанова

рубрика solutions

58

№ 4(5) 2013

цели, найти свое место и призвание в окружающем мире. А самое главное - он сам является для всех примером. Благодаря его постоянной коммуникативной работе, спонсируются поездки команды «Крылья барса» на соревнования различного уровня. Что еще интересно, Андрей нашел себя и в бальных танцах. Видя, как он балансирует, сидя в коляске, а партнерша – на каблуках, под музыку вальса – осознаешь, насколько неисчерпаемы или безграничны возможности человека с ограниченными возможностями… Случай с Андреем действительно уникальный, это яркий пример того, что жизненные трудности делают человека только сильнее. После травмы он смог раскрыть те стороны своей личности, характера, о которых раньше даже и не подозревал. Понятно, что наше современное общество еще не усовершенствовало систему оказания социальной помощи таким людям, а также условия их равноправной со всеми работой и активной жизни. Но в нашей республике уже получила реализацию программа «Доступная среда», с внедрением которой, надеемся, исчезнут барьеры во всех сферах жизни для лиц с ограниченными возможностями. Уникально видеть тех, кто еще пару лет назад был прикован к постели из-за травмы спинного мозга, а сегодня уже ведет активный образ жизни,

перемещаясь в инвалидном кресле. Очень важна в достижении цели- восстановлении нарушенной функции - собственная мотивация. Если пациент постоянно работает над собой, выполняет лечебные упражнения, старается поддержать свое физическое состояние, возможно, медицинские технологии в ближайшем будущем смогут помочь ему в достижении целей. Безусловно, в реабилитации таких пациентов огромную роль играет и окружающая среда, «горячая» поддержка близких им людей, особенно в первый год после травмы. Так, например, в моей практике был случай, когда девушка упала с четвертого этажа, и в течение двух лет семья активно помогала и всячески поддерживала ее в процессе активной реабилитации. Ежедневные многочасовые занятия лечебной гимнастикой, плавание - и сегодня эта девушка успешна в учебе, водит автомобиль, ходит самостоятельно при помощи трости. Человеческий организм таит в себе много загадок, и мы не знаем всех его возможностей... Но хочется верить в то, что мы станем свидетелями очередного чуда, когда медицине будет удаваться ставить на ноги пациентов, казалось бы, навсегда прикованных к инвалидному креслу.

реклама

№ 4(5) 2013

62

КУРЬЕЗЫ ОТ МИОМЫ МАТКИ

“Ñ÷àñòüå æåíùèíû â åå çäîðîâüå ” (Â.Ñ.Ãðóçäåâ)

Фибромиома матки довольно распространенное заболевание женщин. Она хорошо известна врачам и в диагностическом, и в терапевтическом отношениях. С педагогической точки зрения, она содержит около 200 существенных единиц, которые нужно знать начинающему врачу, чтобы более-менее ориентироваться в лабиринте многообразия этой патологии (см. Л.А. Козлов и соавт. – «Фибромиома матки: методическое пособие». Казань, КГМИ, 2000). Здесь лишь напомним, что это доброкачественная, гормонозависимая, исходящая из мышечной стенки матки опухоль. В настоящее время чаще используют термин «миома», хотя правомочны и синонимы «фибромиома» и «фиброма». Все зависит от преобладания мышечной или фиброзной ткани. Разнообразие форм, локализации узлов опухоли и клинического течения иногда порождает курьезные ситуации в жизни женщины. За многие годы совместной работы коллективов кафедры и клиники им. проф. В.С. Груздева накопились такие наблюдения. Приводим их здесь, распределив для удобства восприятия, на два раздела.

РАЗДЕЛ 1. ГИНЕКОЛОГИЯ.

НАБЛЮДЕНИЕ 1.1. О нарушении мочеиспускания из-за неурологических причин мы уже писали (см. Медико-фармацевтический вестник Татарстана, 2012, № 29, стр.16). Вспомнилось еще одно наблюдение с экзотически-физкультурным окрасом. У женщины, находящейся в бальзаковском возрасте, диагностировали миому матки маленьких размеров. Обычное в наши дни дело. Все было бы ничего. Находилась в устойчивом браке, имела двух подрастающих детей. Но, возникла маленькая неприятность – после родов сформировался подвижный загиб матки, с которым женщина мирно сосуществовала длительное время. А теперь в ретрофлексированной матке начала подрастать миома. И в один прекрасный день, как всегда бывает в жизни, «неожиданно», женщина не смогла помочиться, и вынуждена была обратиться в медпункт предприятия по месту работы. Там ее быстро избавили от мучений, катетеризировав мочевой пузырь. Одновременно рекомендовали обследование у уролога и напомнили установку поликлиники перед посещением любого специалиста пройти осмотр гинеколога. В женской консультации быстро установили причину острой задержки мочи и сказали, что к урологу идти не надо, а нужно лечь в гинекологическое отделение и удалить миому. Гром среди ясного неба. Оказалось, что миома «бессимптомно» (такое бывает) росла и достигла размеров 10-11 недель. Находясь в ретрофлексированном теле матки, она сместила шейку матки вперед и пережала уретру. Так как загиб матки был подвижным, то гинеколог легко его исправил, выведя тело матки с миомой в положение антеверзии-флексии, рекомендовал чаще принимать положение лежа на животе и предупредил, что ситуация может повториться. Что, кстати, вскоре и случилось. Но к врачу часто ходить за исправлением положения матки не с руки. И женщина, памятуя о подвижности матки, поступила следующим образом. Занимаясь физкультурой и будучи спортивного телосложения, она однажды на работе, в момент острой необходимости, встала в укромном месте вертикально на голову, потрясла ногами, способствуя этим нормализации положения матки и тут же бегом в туалет. И представьте себе, получилось легкое опорожнение мочевого пузыря. Так продолжалось некоторое, довольно продолжительное время до тех пор, пока матка не перестала с помощью физкультурных упражнений выходить в нормальное положение и возникла повторная необходимость в помощи гинеколога. Теперь женщина вынуждена была согласиться на оперативное лечение, что и было вскоре выполнено. Надвлагалищная ампу-

тация тела матки навсегда избавила ее от острой задержки мочеиспускания. Такой вот жизненный курьез. НАБЛЮДЕНИЕ 1.2.Еще на 5-м курсе, с момента изучения методов обследования гинекологических больных и диагностики различных заболеваний женских половых органов, усвоил, что локализацию патологического процесса можно предположительно установить уже при пальпации живота. Если у обнаруженной в животе опухоли четко пальпируется верхний полюс и боковые границы, а нижний – недоступен, так как уходит в малый таз, то с большей долей вероятности она исходит из гениталий: миома тела матки или кистома яичника. Если же легко пальпируется нижний полюс, а верхний уходит в область эпигастрия или подреберья в сочетании с неподвижностью, то это, скорее всего экстрагенитальная патология. Однако бывают исключения, приводящие к диагностической ошибке. Приводим собственное наблюдение. Н., 43 лет, поступила в гинекологическое отделение клиники на оперативное лечение по поводу миомы матки больших размеров. Рассказала, что чувствовала себя хорошо и обратилась к терапевту только лишь потому, что почувствовала дискомфорт в животе в виде тяжести, к которой в последнее время присоединилось чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Врач обнаружил опухоль внизу живота и направил к гинекологу. Тот без затруднения поставил диагноз миома тела матки больших размеров и настоятельно рекомендовал оперативное лечение. Из анамнеза: женщина находилась в браке, имела две беременности, закончившихся нормальными родами без осложнений. Абортов не было. Использует контрацепцию. Менструация как до беременностей, так и после, приходит регулярно по 5-6 дней, через 28 дней, умеренно, безболезненно. Маточных кровотечений не было. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Гинекологический анамнез идеальный, но гинекологам известно «бессимптомное» течение миомы матки. Не проявляя себя ничем, кроме увеличения размеров живота, она может достичь гигантских размеров. В свое время проф. В.С. Груздев писал: «…фибромиомы маточного тела и маточных придатков, располагаясь в большом тазу, могут достигать огромной величины, не вызывая, однако, значительных расстройств…мне самому однажды пришлось оперировать больную, у которой фибромиома матки, не причиняя особых расстройств, достигала веса в 1 пуд 18 ф.» (Гинекология. Казань, 1922, 1-ое издание, стр.133). Жизнь показывает, что и сегодня, при наличии на каждом углу УЗИ , все же можно ожидать пациенток с большими миомами матки. Объективно: живот слегка выпячен в нижней половине. При пальпации в брюшной полости легко определяется плотная опухоль, с четкими контурами, гладкой поверхностью и верхней границей чуть выше середины расстояния между лоном и пупком, безболезненная, размером до 16-17 недельной беременности, исходящая из малого таза и не смещаемая вверх. Бимануально: влагалище свободное. Шейка матки цилиндрическая, зев щелевидный, закрыт. Через передний свод легко определяется нижний полюс неподвижной плотной опухоли, исходящей, скорее всего, из передней стенки матки и ее дна. Тело матки как будто бы отклонено назад. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные, скудные. Зеркалом Куско – шейка матки и стенки влагалища без изменений. В те годы УЗИ не было. От зондирования матки воздержались из-за «ясности картины». Выставлен диагноз: миома тела матки больших размеров.

Рекомендовано оперативное лечение в объеме надвлагалищной ампутации тема матки. Согласие пациентки получено. Лапаротомия (Л.А. Козлов): по вскрытию брюшной полости бросилась в глаза необычная картина. К верхнему полюсу опухоли интимно припаян значительно растянутый желудок. В предполагаемых углах, увеличенной опухолью матки, труб не найдено. Не обнаружены и яичники с обеих сторон. Вход в малый таз полностью закрыт, вколоченной в него опухолью. Последняя с некоторым затруднением смещена вверх и тут «все стало ясно»: плотная опухоль, размером 20х15х12 см с гладкой поверхностью исходила из стенки растянутого желудка и легко смещалась в брюшной полости. В глубине малого таза открылась взору совершенно нормальная матка с нормальными придатками. Пригласили консультанта-хирурга из соседней хирургической клиники. Пришел доцент Вильсор Сагитович Гирфанов, посмотрел и сказал, что «…такое хоть редко, но встречается…». Помылся и аккуратно энуклеировал опухоль, не проникнув в полость желудка. На раневую поверхность наложил швы. Макропрепарат на разрезе представлял солидную ткань с типичной волокнистой структурой фибромы, гистологически подтвержденной. Послеоперационный период без осложнений. Больная выписана с выздоровлением. Интерес наблюдения в ошибке диагноза из-за необычного источника и локализации опухоли желудка, симулирующей миому матки. Вот такой вышел диагностический курьез.

P.S. Открыл книгу проф. В.Н. Шубина «Редкие хирургические болезни» (Казань, 1969.). В ней, среди 180 различных редко встречающихся хирургических болезней, фибромы желудка не обнаружил. Память долго хранила это наблюдение. Только теперь решил его обнародовать среди курьезов от миомы. Возможно, изложенное пригодится тому, кто прочтет этот очерк. НАБЛЮДЕНИЕ 1.3. В соответствии с программой «Помощь сотрудников КГМИ лечебно-профилактическим учреждениям г. Казани» был приглашен на консультацию в НИИ Травматологии и Ортопедии, который располагался в те годы на ул. М. Горького, дом № 3. К ним доставили женщину, попавшую под автомобиль при переходе через перекресток. Удар пришелся в область таза. На обзорном снимке кости оказались целыми. Все обошлось ушибом. Но врачей смутили множественные плотные тени на фоне таза, выявленные на обзорной Rö-грамме. Знакомлюсь с пациенткой. Т., 57 лет, невысокого роста, сухощавая, ничем не болела. Жалоб со стороны половых органов не предъявляла. В данный момент находилась уже несколько лет в менопаузе. Считала себя совершенно здоровой, к врачам не обращалась. В браке не была. Коитус и беременности отрицает. Из дополнительных вопросов установлено, что перед наступлением менопаузы несколько лет были обильные, но регулярные менструации. Считала это нормальным явлением, так как слыхала, что «так бывает, когда кончаются месячные». Мочеиспускание и стул не нарушены. При пальпации живота определяется плотная опухоль, исходящая из малого таза, с верхней границей на 3 пальца ниже пупка, безболезненная. Вульва без особенностей. Virgo. При ректально-абдоминальном исследовании в малом тазу определялась маленькая шейка матки, переходящая в плотную, безболезненную, продольноовальную опухоль, расположенную на месте тела матки и соответствующую по размерам 16-17 недельной беременности. Придатки не пальпировались. Слизистая кишки подвижная, с опухолью не связана. Диагноз ясен: миома тела матки больших размеров с обызвествлением на фоне длительной менопаузы.

61

№ 4(5) 2013

Было предложено оперативное лечение в плановом порядке, для чего ей необходимо прийти в клинику после выписки. Женщина сказала, что подумает. На этом консультация была завершена, и я ушел в клинику, захватив с собой копию Rö-снимка для педагогических целей. Уж больно картина была необычная (рис.1): на фоне костей скелета разбросано большое количество мелких плотных теней, находящихся в проекции опухоли. У меня в папке с пометкой «Фибромиома матки» находится несколько гистеро-сальпинго грамм с кальцинированной миомой. Припоминается случай, когда по какой-то надобности женщине сделали обзорный снимок таза и к удивлению обнаружили на фоне малого таза огромную округлую тень. С диагнозом большой камень мочевого пузыря ее направили к урологу. Этот диагноз был быстро отвергнут. Гинекологи сделали гистеросальпингографию и на ГС-грамме (рис.2) увидели, что эта тень относится к матке, так как является обызвествленной частью субсерозного фиброматозного узла, что и подтвердилось во время операции. Прошло какое-то время. Консультация уже почти позабылась. Вдруг эта женщина пришла и сказала, что из-за отсутствия каких-либо расстройств со стороны гениталий, она оперироваться не желает. Нет, так нет. Желание женщины для врача закон. Тем не менее, уточнил, что она, при необходимости, может прийти в клинику в любой день, отказа не будет. Параллельно выяснилось еще одно обстоятельство. Оказалось, что мы с ней проживали в одном районе города. На протяжении последующих 20-ти лет изредка встречались случайно на улице и, как старые знакомые, на ходу обменивались информацией, в том числе и о здоровье. Миома ее не беспокоила. Затем женщина исчезла из поля зрения и больше не встречалась. НАБЛЮДЕНИЕ 1.4. Среди различной локализации фиброматозных узлов наиболее трудным для диагностики является их субмукозное расположение. В свое время проф. В.С. Груздев писал: «Фибромиомы маточного тела являются более опасными в том отношении, что они обычно ведут к маточным кровотечениям, которые иногда носят проливной характер, вызывают у больных высокие степени малокровия, а в отдельных случаях могут даже обусловливать смерть больных от острой анемии … Субмукозные фибромиомы, вдающиеся в полость матки … соединенные ножкой с внутренней поверхностью маточной стенки (субмукозные фиброзные полипы) … Этот вид маточных фибромиом дает наиболее сильные кровотечения» («Гинекология». Казань, 1922, 1-е издание, стр.133-134). В дифференциальной диагностике значительные трудности представляет исключение дисфункционального маточного кровотечения (ДМК). При нем, как и при небольших фибромиомах и аденомиозе будут идентичными менструальные расстройства. Особенно нужно помнить, что даже при нормальных размерах матки кровотечение под маской ДМК может быть обусловлено небольшим субмукозным узлом.

50 лет спустя после предостережения проф. В.С. Груздева, в таких случаях В.М. Петрова, заведуя гинекологическим отделением больницы скорой помощи, при обследовании выявила у каждой четвертой женщины субмукозный узел, что кардинально изменило врачебную тактику (Казанский мед. ж., 1974, № 5, стр.79-81). Приведем наблюдение. А., 40 лет, менструации с 13 лет, по 3 дня, через 27 дней, умеренные, регулярные. В браке. Беременностей 5. Родов 2, абортов 3, без осложнений. Год назад менструации стали обильными со сгустками и продолжительными, до 2-х недель. Появилась слабость, головокружение. По месту жительства дважды была госпитализирована в гинекологическое отделение с диагнозом ДМК, где с гемостатической целью дважды выскабливали матку и назначали гормональную (оргаметрил, нарколут и др.) терапию. В связи с отсутствием эффекта от лечения поступила в клинику. Объективно: через переднюю брюшную стенку каких-либо образований не пальпируется.

P.V. – влагалище свободное, шейка матки умеренно гипертрофирована, цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, слегка ассиметрично за счет выпячивания левой

половины, плотное, безболезненное. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения кровянистые, умеренные. Зондирование матки – зонд идет вверх и вправо, огибая образование, исходящее из левого ребра матки. УЗИ – определяется субмукозный узел диаметром 29 мм. При выскабливании матки получен лентовидный соскоб. Гистологически – децидуальная трансформация эндометрия, расцененная как результат гормональной терапии. Окончательный диагноз – субмукозная миома тела матки с геморрагическим синдромом. Лапаротомия (зав. г/о С.Г. Хайрутдинова) – выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков. Макропрепарат: в полости матки субмукозный фиброзный узел овально-продолговатой формы, размером 3х6 см, диаметр основания 2 см. На разрезе имеются признаки нарушения трофики. Послеоперационный период без осложнений. Интерес наблюдения заключается в подтверждении того, что у женщин источником маточных кровотечений могут быть небольшие субмукозные фиброматозные узлы. Их обнаружение кардинально меняет врачебную тактику. Для дифференциальной диагностики необходимо использовать апробированные (зондирование, выскабливание, ГСГ) и современные (УЗИ, гистероскопию) методы исследования. Особо следует подчеркнуть необходимость осмотра женщины во время очередной менструации. И обязательно в тех случаях, когда менструация сопровождается схваткообразными болями, говорящими о возможном рождении субмукозного узла. В эти дни фиброматозные узлы могут опускаться в цервикальный канал, укорачивая и раскрывая шейку матки (рис.3), что облегчает их диагностику. Сегодня, при наличии гистерорезектоскопа, субмукозные миомы можно с успехом диагностировать и удалять трансвагинально с сохранением органа – матки. НАБЛЮДЕНИЕ 1.5. Немалые трудности представляет дифференциальная диагностика фибромиомы матки и беременности. Дело в том, что одним из осложнений миомы может быть некроз узла с последующей ремаляцией. Небольшая справка: «Маляция (malacia; греч. malakia, мягкость) – размягчение тканей в результате некроза или дистрофии» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. М., 1983, т.2, стр.144). Таким образом, некроз узла и ремаляция – процессы, связанные друг с другом. Происходит расплавление и рассасывание некротизированного узла. В результате в толще стенки матки образуется полость (псевдокиста) с детритом, напоминающая погибшее плодное яйцо. В прошлом такие полости случайно обнаруживались при удалении больших миом. В музее кафедры имеются такие экспонаты, постоянно демонстрируемые студентам на занятиях (рис.4,5). На разрезе (рис.4) хорошо видно выпячивание задней стенки матки интерстициальным фиброматозным узлом. Обращает на себя внимание истончение стенки, создающее впечатление оболочки. На рис.5 (вид сзади) узел, расположенный на задней стенке матки разрезан, хорошо видна внутри его полость и уплотненные стенки псевдокисты. Сегодня при повседневном использовании УЗИ для диагностики беременности ранних сроков, обнаружение таких полостей может быть источником ошибок. В.Н. Демидов пишет: «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование, с ровными или неровными контурами, окруженное в ряде случаев, как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика в гинекологии. М., 1990, стр.60-71). Такая картина может быть принята за беременность. Приводим наше наблюдение. Т., 27 лет, менархе с 15 лет по 4 дня, через 27 дней. Последняя нормальная менструация была три с половиной месяца тому назад. Не замужем, коитус отрицает. Рассказала, что произошел насильственный половой контакт, после которого ожидаемой менструации

не последовало. По месту жительства на приеме у гинеколога беременности не установлено. После 22-дневной задержки наблюдались кровянистые наблюдения. Повторным осмотром вновь беременности не обнаружено. Невропатолог очаговой симптоматики не выявил. Однако, УЗИ показало беременность сроком 4 недели. Произведен мини-аборт, хорион не найден. Гистологическое заключение: эндометрий с явлениями незначительной секреции в железах. Кровянистые выделения не прекращались. На повторном УЗИ была подтверждена прогрессирующая беременность сроком 5 нед. 6 дней, внутренний диаметр плодного яйца – 26 мм. Продолжено наблюдение. Через неделю третьим УЗИ подтверждено наличие беременности сроком 6 нед. 6 дней, внутренний диаметр плодного яйца – 32 мм. Женщину вновь направили на аборт. При выскабливании полости матки получен скудный соскоб – плодное яйцо не обнаружено, что подтвердилось на гистологическом исследовании. Направлена в клинику. При поступлении в клинике на УЗИ заподозрена двурогая матка с замершей беременностью в правом роге, внутренний диаметр плодного яйца – 32 мм (6 нед. 5 дней), сердцебиение эмбриона не визуализируется, копчико-теменной размер – 13 мм (5 нед.6 дней). При зондировании матки под контролем УЗИ сообщения цервикального канала с полостью предполагаемого правого рога не найдено. Высказано предположение, что, кроме неразвивающейся беременности в атретичном роге, возможно, имеется фиброматозный узел с некрозом и полостью. О последнем говорило наличие широкой связи между обеими частями матки и лишь небольшой седловидности в ее дне. Лапаротомия (зав. г/о С.Г. Хайрутдинова): тело матки асимметрично, ее правая половина выпячивается за счет плотного образования, расположенного в толще передней стенки, ближе к правому ребру и пальпаторно напоминающего интерстициально-субсерозный фиброматозный узел (4х4 см). Правый угол матки находится от верхнего полюса этого образования на расстоянии 1,5-2 см., что позволило визуально и пальпаторно исключить интерстициальную трубную беременность. Левая половина матки обычного строения. Энуклеация узла произведена без затруднений. Ложе ушито. Макропрепарат: шарообразный плотный узел (4х4см) на разрезе представляет собой толстостенную оболочку с внутренней полостью (2х2см) и неровными внутренними краями. Содержимое – распавшаяся беловато-сероватая бесформенная ткань, напоминающая детрит. Псевдооболочка состоит из двух слоев. Наружный соединительно-тканно-мышечный слой, толщиной приблизительно 1 см, после разреза сократился. При этом четко выделился внутренний слой толщиной 0,7 см, белого цвета, гомогенной структуры, плотной хрящевидной консистенции. Описанная картина очень хорошо выявлялась на УЗИ (рис.6) и симулировала замершую беременность. Результат гистологического исследования – лейомиома. Интерес наблюдения в трудности дифференциальной диагностики. НАБЛЮДЕНИЕ 1.6. В 1920 году ученик проф. В.С. Груздева – И.Ф. Козлов защитил докторскую диссертацию на тему «О влиянии рентгеновских лучей на матку животных». Им были показаны изменения в тканях матки, вызываемые рентгеновскими лучами. Особенно выраженными изменения были в эндометрии, что позволило обосновать благоприятное терапевтическое действие рентгеновских лучей при фибромиоме матки и применить этот метод лечения в клинике. Суть его сводилась к следующему. Главным симптомом фибромиомы является изнуряющее маточное кровотечение. Выключение функции яичников стойко прекращало это кровотечение. Лечебная процедура выражалась грубым словом – кастрация. Поэтому желательно использовать благозвучный термин – рентгеноменолиз. Условием его применения служит невозможность использования у конкретной больной других способов лечения. Приводим наше наблюдение. В., крепкого здоровья, спортсменка, лыжница, в 38 лет простудилась. Ангина, ревматизм, стеноз митрального клапана, кардиосклероз, дыхательная недостаточ-

необычная необычная (рис.1): (рис.1): на на фоне фоне костей костей скелета скелета разбросано разбросано большое большое количест количес

№ 4(5) 2013 мелких ввпроекции УУменя мелкихплотных плотныхтеней, теней,находящихся находящихся проекцииопухоли. опухоли.60 меняввпапке папке

ность. В итоге – инвалид второй группы. В стр.362-363). Основной вывод: «После лу39 лет – комиссуротомия (в Казани, проф. чевой терапии миом матки на отдаленных А.О. Лихтенштейн). Улучшение состояния. сроках отклонений секреции гормонов Известная пословица гласит: «Приот возрастной нормы не выявляется». Не шла беда, отворяй ворота». У больной по- обнаружено также «проявлений канцероявилась фибромиома матки с прогрессигенеза». рующим ростом и выраженным геморраНАБЛЮДЕНИЕ 1.7. Одним из редких, гическим синдромом. Анемия отяготила но тяжелых осложнений в практике вра10 кардиологический статус. Присоединилась ча акушера-гинеколога является выворот мерцательная аритмия. Трижды лечилась матки. Это может произойти при рождестационарно с многократным примененинии субмукозных узлов. В нашей практике подчеркнуть необходимость осмотра женщины во время очередной ем дефибриляции. При размерах опухотаких наблюдений не было, а следовательно образования на расстоянии 1,5-2 см., что позволило ли 16 недель беременности решено было поделиться своим опытом мы неИможем. В менструации. обязательно в тех случаях, когда менструация удалить ее. В одной из клиник города при прошлом так называемые онкогенические пальпаторно исключить интерстициальную взятии больной на операционный стол у выворотысопровождается матки были неоднократно описхваткообразными болями, говорящими о возможном трубную бер нее усилилась декомпенсация сердечной саны (В.Д. Колотницкий – Русский врач, прошлом такие полости случайно деятельности, практически до состояния 1904, №1, стр.11-12; В. Ф. Семченко – Акуполовина обычного строения. Энуклеация узла субмукозного В этиматки дни фиброматозные узлы могут клинической смерти. Реанимация. Отказ шерство ирождении гинекология, 1956, №6, стр.86). узла. от операции. После соответствующего леОднако, и в наши дни, не исключается, что миом. В музее кафедры им затруднений. Ложе ушито. опускаться канал, укорачивая и раскрывая шейку матки чения, выписана домой. практическому врачу, хотявбыцервикальный один раз, но Следующие 6 месяцев жизни протепридется встретиться с таким явлением. ðèñ.1 демонстрируемые студентам на зан ðèñ.2 (рис.3), что облегчает их диагностику. кали по замкнутому кругу: менструация Поэтому считаем возможным и уместным Макропрепарат: шарообразный плотный узел (4х Рис.1. Рис.2. Рис.1. Рис.2.

– кровотечение – анемия – нарастание указать здесь на публикацию доктора В.Б. сердечной и дыхательной недостаточности Алякринского «Выворот матки при родивпометкой матки» гист пометкой «Фибромиома «Фибромиома матки» находится находится несколько гист представляет собой толстостенную оболочкунесколько с внутренней – непрерывное лечение у терапевта – нешемся узле» (Казанский мед. ж., 1991, № 4, которое улучшение – вновь менструация стр.309-310). Суть в том, что у 65-летней сальпинго грамм ко сальпинго граммсс кальцинированной кальцинированной миомой. Припоминается Припоминается случай, к и т.д. Поступила в клинику, применили женщины, длительно не обращавшейся и неровными внутренними миомой. краями. Содержимое случай, – распа рентгеноменолиз. Получила суммарно 1392 к гинекологам, вдруг появились схватки по по какой-то какой-то надобности надобности женщине женщине сделали сделали обзорный обзорный снимок снимок таза таза рад на яичники (врач – В.М. Нигматуллии «выпала матка», которую сама больная сероватая бесформенная ткань, напоминающая детрит. на). Очередная менструация пришла трижды безуспешно вправляла. Автор при удивлению удивлению обнаружили обнаружили на на фоне фоне малого малого таза таза огромную огромную округлую округлую тень тен в срок в виде незначительных мажущих осмотре «обнаружил выступающее из посостоит из двух слоев. Наружный соединительно-тканновыделений на протяжении 4-х дней. Затем ловой щели образование, состоящее из 2 наступила стойкая аменорея с быстрым частей, дистальная из которых оказалась диагнозом диагнозом большой большой камень камень мочевого мочевого пузыря пузыря ее ее направили направили кк урологу. урологу. Э регрессом опухоли до 9 нед. беременности. субмукозным узлом, а проксимальная – толщиной приблизительно 1 см, после разреза сократился Вслед за этим стабилизировался сервывернутой маткой. Размеры миоматоздиагноз гистеросальпингограф диагнозбыл былбыстро быстроотвергнут. отвергнут.Гинекологи Гинекологисделали сделали гистеросальпингогра 11 дечный статус, прекратились приступы ного узла – 14х10х5 см». В итоге была вывыделился внутренний слой толщиной 0,7 см,кк матке, белого ц фибрилляции. Самочувствие улучшилось полнена экстирпации матки с придатками. ии на на ГС-грамме ГС-грамме (рис.2) (рис.2) увидели, увидели, что что эта эта тень тень относится относится матке, так так настолько, что больная стала нарушать реПодробности смотрите в первоисточнике. прошлом такие полости случайно обнаруживались при удалении больших жим, ходить в баню и даже париться. И, как P.S. Выворот матки встречается иявляется в структуры, плотной хрящевидной консистенции. Описанн обызвествленной частью субсерозного фиброматозного узла, является обызвествленной частью субсерозного фиброматозного узла, чт ч результат, рост опухоли до размеров 20 нед. акушерской практике. Как правило, это беременности. Принято решение ятрогенные вывороты. Механизм их промиом.– удалить В музее кафедры имеются такие экспонаты, постоянно подтвердилось во подтвердилось вовремя времяоперации. операции. хорошо выявлялась на УЗИ (рис.6) и симулировала замерш опухоль. исхождения подробно описан в соответЧерез 5,5 лет после рентгеноменолиствующих руководствах. Суть сводится к демонстрируемые студентам на занятиях (рис.4,5). Прошло время. Консультация уже позабылась. Прошло какое-то какое-то время.ðèñ.3 Консультация уже почти почти позабылась. В за – надвлагалищная ампутация матки. В нарушению ведения 3-го периода родов, а ðèñ.4 Вд Результат гистологического исследования – лейомиома. Рис.3. присутствии опытного терапевта, к.м.н., именно: при недостаточно сократившейся Рис.

4. эта ассистента Р.Ш. Дашевской, общий интуматке, потягивание за пуповину при неотэта женщина женщина пришла пришлаии сказала, сказала, что что из-за из-за отсутствия отсутствия каких-либо каких-либо расстрой расстро Сегодня, наличии гистерорезектоскопа, субмукозные миомы бационный наркоз с ИВЛ провел опытный делившемся последе, да еще плюспри надавлиРис.4 (вид спереди). На Жела раз анестезиолог Н.А. Хусаинов, а операцию вание на матку через брюшную стенку – вот со не Нет, со стороны стороны гениталий, гениталий, она она оперироваться оперироваться не желает. желает. Нет, так так нет. нет. Жел быстро и виртуозно сделала заведующая условия, приводящие к выворотудиагностировать матки. можно с успехом и удалять трансвагинально с сохранением гинекологическим отделением В.А. ЗемцоУважаемый читатель скажет, что так женщины не Тем менее, уточнил, женщины для для врача врача закон. закон. стенки Тем не нематки менее,интерстициальным уточнил, что что она, она, ф ва. бывает. Бывает! В наш быстротечный век органа – матки. Послеоперационный период без осмы все куда-то спешим. Страницы специнеобходимости, вв клинику отказа бу необходимости, может может прийти прийтивнимание клинику вистончение в любой любой день, день,стенки, отказа не несоз бу ложнений. Выписана в удовлетворительальных изданий пестрят призывами к1.5. сниНаблюдение Немалые трудности представляет дифференциальная ном состоянии. В последующем длительно жению акушерской агрессии (А.А. Хасанов Параллельно Параллельновыяснилось выяснилосьеще ещеодно однообстоятельство. обстоятельство.Оказалось, Оказалось,что чтомы мы сс регулярно наблюдалась совместно тера- День изгнания или день рождения? Status (вид сзади) узел, расположенный диагностика фибромиомы матки и беременности. Дело в том, что одним из певтом и гинекологом. Последний раз осPraesens, 2012, №1, стр.75-77).

Obstetric – с проживали проживали вв одном одном районе районе города. города. На На протяжении протяжении последующих последующих 20-ти 20-ти мотрена через 15 лет после операции. По древнего: стоящая рядом, мудрая женщиосложнений миомы может быть некроз узла с последующей ремаляцией. УЗИ – размеры культи матки 26х20х20 мм. на, внимательно наблюдающая, помогаювидна внутри его полость и уплотн изредка изредка встречались встречались случайно случайно на на улице улице и, и, как как старые старые знакомые, знакомые, на на х Умерла в возрасте 66-ти лет. Другие подщая природе, а не вредящая ей. У древних Небольшая робности читатель может найти в публикагреков был даже идеал такой помощницысправка: «Маляция (malacia; греч. malakia, мягкость) Сегодня при повседневном ции К.Ф. Юсупова и В.М. Нигматуллиной – богиня родовспоможения «Илифия». «Выключение функции яичников рентгеВ настоящее время подобные практи– размягчение тканей в результате некроза или дистрофии» новским облучением при тяжелой экстраческие казусы не публикуются из-за боязни беременности ранних сроков, об генитальной патологии» (Казанский мед. осуждения(Энциклопедический и тому подобное. А жаль. В свое словарь медицинских терминов. М., 1983, т.2, стр.144). ж., 1991, № 4, стр.308-309). время проф. Н.И. Пирогов писал: «Каждый источником ошибок. В.Н.ðèñ.6 Демид В свое время на страницах специальученый, а в особенности преподаватель, образом, некроз узла и ремаляцияðèñ.5 – процессы, связанные ных журналов велась длительная дискусдолжен иметь своего рода Таким внутреннюю поРис.

6. сия о пользе и вреде (рак) рентгенотерапии требность возможно обнародовать Рис.

4. сскореедругом. Рис.

5. образуется полость, то друг расплавлениеопухоли и рассасывание фибромиомы матки. Камиль Фаузеевич свои ошибки для предупреждения других, Происходит Интерес наблюдения в трудности дифференциальной Юсупов, будучи ассистентом кафедры акуменее сведующих». На разрезе видно выпячивание задней некротизированного узла.хорошо В результате в толще стенки матки образуется анэхогенное образование, с ровным шерства и гинекологии № 1 КГМИ,Рис.4 выпол- (вид спереди). нил диссертацию на тему «Гормональный В 1920 году ученик проф. В.С. Наблюдение 1.6. и соматический гомеостаз женщин сматки миоVox audia latet, littera фиброматозным scripta полость (псевдокиста) с детритом, напоминающая погибшее плодное стенки интерстициальным узлом. Обращает себя яйцо. в рядена случаев, какВ бы каймой тк мой матки в постменопаузе». К сожалению, manet – услышанное Козлов защитил докторскую диссертацию на тему «О влиян по независящим от нас обстоятельствам, слово исчезает, внимание стенки, –создающее впечатление оболочки. На рис.5 диагностика в гин диссертация не была защищена. Однако,истончениенаписанное остается. (Ультразвуковая основные итоги обследования женщин (Продолжение следует). лучей на матку животных». Им были показаны изменения на отдаленных (от 6 до 13 лет) сроках по(вид вызванной сзади) узел, расположенный на задней стенке матки разрезан, хорошо Такая картина может б сле искусственной менопаузы, Л.А. Козлов, д.м.н., профессор вызываемые рентгеновскими лучами. Особенно выражен рентгеноменолизом были опубликованы кафедры акушерства и, читатель при желаниивидна найдет их в его и гинекологии № 1 КГМУ стенки псевдокисты. наше наблюдение. внутри его полость и уплотненные публикации (Казанский мед.ж.,1992, № 5, (зав.- проф. А.А. Хасанов) были в эндометрии, что позволило обосновать

СЕГОДНЯ ПРИ ПОВСЕДНЕВНОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ УЗИ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ, ОБНАРУЖЕНИЕ ТАКИХ ПОЛОСТЕЙ МОЖЕТ БЫТЬ ИСТОЧНИКОМ ОШИБОК

Т., 27 лет, менархе с 1 Сегодня при повседневном использовании УЗИ для диагностики

беременности ранних сроков, обнаружение таких полостей нормальная может бытьменструация была тр

замужем, коитус отрицает. Расс источником ошибок. В.Н. Демидов пишет: «Если в результате некроза

реклама

Historica experientia Ìèõàèë Íåñòåðîâ, Ïîðòðåò õèðóðãà Ñ.Ñ. Þäèíà.

1933 ã