Медицинский by ivanish shuiko

Ìåäèöèíñêèé

16+

№ 1(2) 2013

Информационно – аналитический журнал для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Журналисты: Абдукаева Гульнара, Хасанова Альфия Руководитель отдела продаж: Андрианова Ольга Менеджеры отдела продаж: Фуреева Екатерина, Гиниятуллина Альбина, Планина Марина, Курмашев Тимур, Гараева Лиана, Макарычева Луиза Корректор: Гайнутдинова Айгуль Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96 E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ФС 77-51925 от 29.11.2012. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 18.02.13. Дата выхода 26.02.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно. 16+

www.mfvt.ru

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Визель Александр Андреевич проф. Галявич Альберт Сарварович проф. Доброквашин Сергей Васильевич доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна Фотография на обложке: «Консультация пациентки на 24 неделе беременности» Юпатов Евгений Юрьевич – доцент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМА, к.м.н. Имамова Антонина Михайловна – врач-УЗИ Бурханов Ринат Рифкатович – врач-терапевт Пациентка: Луиза Макарычева Автор фото: Екатерина Лобанова

Redactionis tabula

Медицинский № 1(2) 2013

№ 1(2) 2013

Тема номера:

Междисциплинарный подход в медицине

Interdisciplinary accessum in medicina

Идеология лидерства. Новые высоты здравоохранения Татарстана. А.З. Фаррахов ........................................................6 Низкомолекулярные гепарины: возможности применения при беременности. Л.И. Мальцева .......................................12 Обмен опытом: влияние препаратов фолиевой кислоты на течение и исход беременностей у женщин с врожденными пороками развития плода в анамнезе ...........................................................................................................18 Формирование репродуктивного здоровья: причинно-следственные связи.

content

С.В. Мальцев, И.Ф. Фаткуллин...............................................................................................................................................20 Психологический портрет сексуальных расстройств. К.К. Яхин, Л.С. Мумладзе............................................................26 Эталон здоровой жизни, или роль УЗИ в акушерстве. Л.Е. Терегулова, М.Г. Тухбатуллин .............................................34 Клинико-иммунологическая эффективность применения имунофана при оппортунистических инфекциях. А. В. Караулов .....................................................................................................................................................38 Контент дисциплин: кризис, стабильность, перспективы. Ф.А. Хабиров, Р.А. Бодрова................................................44 «Мозговая катастрофа»: проблема времени, междисциплинарного подхода и профилактики. Д.Р. Хасанова, А.С. Галявич ..................................................................................................................................................51 Нейропротективная терапия больных с полушарным ишемическим инсультом..............................................................55 Медицинские перчатки: гарант безопасности и чистоты. В.И. Шарафутдинова ..........................................................60 Нейрохирурги и оториноларингологи в одной команде, или в основание черепа эндоназальным доступом. В.Н. Красножен..............................................................................................................65 Лабораторная диагностика: хроники настоящего и будущего. Д.Т. Сиразитдинов.........................................................68 Есть необходимость создания гастроцентра. Р.Г. Сайфутдинов.......................................................................................72 Внедрение современных образовательных технологий в обучение врачей в КГМА ............................................................74 Исторический опыт. Л.А. Козлов ....................................................................................................................................80-76

СОВРЕМЕННЫЕ ЛАЗЕРНЫЕ АППАРАТЫ И ТЕХНОЛОГИИ ДЛЯ ХИРУРГИИ И ТЕРАПИИ № 1(2) 2013

МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ПРЕДПРИЯТИЕ ООО «АЗОР» Лазерные хирургические аппараты серии ЛСП «ИРЭ-Полюс» Эффективно используются для рассечения, удаления, перфорации и коагуляции биотканей, интерстициальной термотерапии и лазерной термопластики хрящей, лечения варикозно расширенных вен и телеангиэктазий и пр. Различные длины волн лазера 0,63-1,9 мкм. Мощность аппарата до 60 Вт.

Лазерные терапевтические аппараты серии «АЗОР» «АЗОР-2К-02» - универсальный магнито-лазерный терапевтический аппарат: все применяемые в терапии технологии, два канала излучения, автоматический расчет дозы, два ЖКИ-индикатора, измеритель мощности, современный дизайн, простота в обращении. Уникальный АУТОРЕЗОНАНСНЫЙ режим — для увеличения микроциркуляции крови и лимфы, эффективен при воспалительных и репаративных процессах. «АЗОР-ВЛОК» — аппарат для внутривенного облучения крови. Лечение. Восстановление. Профилактика

ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ: Проктология. Урология. Флебология. Гинекология. Дерматология. Косметология. Стоматология. Нейрохирургия. Эндоскопическая и общая хирургия и др.

№ 1(2) 2013

рубрика MMX III

Тысячи художников в белых халатах пишут эту картину. Где-то резкими, но уверенными, где-то осторожными, но такими необходимыми штрихами. И, без сомнения, каждый привносит свой стиль, свою частичку в единое полотно — портрет современной медицины. Здравоохранение сегодня — это творчество, и слагавшаяся годами система не просто видоизменилась, она обрела иное лицо. Какое? текст: Альфия Хасанова

№ 1(2) 2013

Фаррахов Айрат Закиевич — министр здравоохранения Республики Татарстан

Здоровые граждане — самый лучший актив, что может иметь любая страна. Уинстон Черчилль

Основной упор в 2012 году здравоохранение Республики Татарстан сделало на достижение баланса между качеством и доступностью оказания медико-социальной помощи населению. Наряду с модернизацией учреждений здравоохранения республики, а именно установкой современного диагностического и лечебного оборудования, ремонтом зданий, активной реализацией программы «Доступная среда», в систему была прочно внедрена информатизация. Возможность ведения электронной медицинской карты, электронная запись на прием к врачу, обмен телемедицинскими данными, внедрение систем электронного документооборота позволили взглянуть на систему организации оказания медицинской помощи в республике с иного ракурса, когда центром всех потоков системы здравоохранения становится Пациент и его потребности. О том, как изменялось здравоохранение на протяжении 2012 года рассказал министр здравоохранения Республики Татарстан Айрат Закиевич Фаррахов. Айрат Закиевич, каковы итоговые демографические показатели года? В 2012 году была отмечена положительная динамика прироста населения. Мы считаем это главным достижением года. Естественный прирост населения составил 7 522 человека. Такие результаты были достигнуты как за счет роста рождаемости, так и за счет снижения смертности. Положительный естественный прирост сегодня зарегистрирован в 16 муниципальных районах республики (в 2011 году их

было 7). Имеется и положительный прогноз относительно продолжительности жизни населения — 72,3 года. Безу словно, в увеличении роста рождаемости несомненную роль сыграло одно из актуальных направлений социальной политики, действующей на территории страны — поддержка молодых семей путем предоставления социальных гарантий. Большие силы были брошены на развитие учреждений детства и родовспоможения. Проведен капитальный ремонт Детской республиканской клинической больницы, расширено приемно-диагностическое отделение, организована круглосуточная работа реанимационно-консультативного центра с применением современных телеметрических технологий. Центр обеспечивает круглосуточное мониторирование оказания медицинской помощи тяжелобольным пациентам в родильных домах, детских больницах и детских отделениях республики, взаимодействие с городскими и районными больницами республики, постоянную связь с машинами скорой медицинской помощи. По сравнению с 2011 годом количество дистанционных видеоконсультаций возросло на треть и составило 1945 консультаций. Наряду с этим без внимания не осталась и Закамская территория республики. Открытие перинатального центра Закамской детской больницы с перинатальным центром в городе Набережные Челны после капитального ремонта позволило обеспечить прием беременных с территории 16 районов Северо-Восточного региона Республики Татарстан. За 7 месяцев в родильном отделении перинатального центра были

рубрика MMX III

Идеология лидерства. Новые высоты здравоохранения Татарстана

№ 1(2) 2013

рубрика MMX III

приняты роды у 3802 женщин, из них около 1000 (962) — у иногородних женщин. Оснащение отделений перинатального центра современным медицинским оборудованием позволило использовать современные медицинские технологии для выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела на уровне мировых стандартов. В этом году медикам удалось выходить 10 новорожденных с массой тела от 500 до 900 граммов. В 2012 году большое внимание было уделено строительству ФАПов. Каковы итоги этой работы? Нам важно совершенствовать систему целиком, поскольку каждое отдельное ее направление тесным образом связано с остальными. Система здравоохранения должна работать как единый механизм. И одной из наиболее острых, требующих неотложного решения, стала проблема материально-технического состояния учреждений сельского здравоохранения, обслуживающих четверть на-

селения республики. Уже в этом году мы серьезно занялись модернизацией первичной сети учреждений здравоохранения, где оказывается 80% медицинской помощи. В соответствии с этим в 43 муниципальных образованиях, в Казани и Набережных Челнах построено и оснащено 74 модульных фельдшерско-акушерских пункта (ФАП), капитально отремонтированы 399 из них; также капитально отремонтированы и оснащены 4 городские поликлиники, 8 ФАПов, размещенных в сельских школах; оснащены 17 ФАПов, размещенных в многофункциональных центрах. Сумками-укладками и унифицированными жилетами обеспечены фельдшера всех ФАПов. В сельских поселениях с малым количеством жителей созданы домовые хозяйства, представители которых также получили сумки-укладки для оказания первой помощи при экстренных состояниях. Всего в 2012 году в рамках реализации мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению Республики Татарстан и «Программы модернизации здравоохранения

№ 1(2) 2013

ответственности за свое здоровье, своевременное выявление факторов риска развития заболеваний, разработка индивидуальных корригирующих профилактических программ. В целом по республике за 2012 год в центрах здоровья было обследовано порядка 80 тысяч человек. Важно, что Татарстан по-прежнему является площадкой для проведения наиболее крупных конгрессов и форумов, посвященных охране здоровья. В октябре текущего года совместно с Минздравом России, Государственной Думой Федерального Собрания РФ и представительством ВОЗ в РФ был организован Первый форум с международным участием по профилактике неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни «За здоровую жизнь» (пленарные и секционные заседания). В форуме приняли участие порядка 500 человек. В рамках

Мы планируем привлечь более 80 врачей на работу в сельские учреждения здравоохранения. Это, безусловно, позволит поднять качество оказываемой медицинской помощи сельскому населению форума были проведены шествие и митинг в поддержку здорового образа жизни под девизом «Мы здоровы! Присоединяйтесь!»; при поддержке Общероссийской общественной организации «Лига здоровья нации» организована Всероссийская информационно-образовательная акция «Диабет: время действовать». В течение двух дней в Казани около торгового центра «МЕГА» специалистами мобильного диабет-центра проведен экспресс-анализ уровня сахара крови на выявление факторов риска развития диабета у 718 жителей и гостей столицы республики; у 34 из них выявлены функциональные отклонения, были даны необходимые рекомендации. Безусловно, это не последнее, что было сделано в 2012 году, работа по совершенствованию принципов и подходов к организации эффективно работающей модели оказания медицинской помощи ведется каждый день. Время диктует перемены и призывает нас быть мобильными. Отрадно, что в этой гонке мы можем опираться на годами сложившиеся традиции, предоставляемые Правительством страны и республики, возможности и профессиональные качества тех, кто гордо носит белый халат.

рубрика MMX III

Республики Татарстан на 2011-2012 годы» построено, капитально отремонтировано и оснащено 540 объектов здравоохранения. В 2013 году планируется продолжить данную работу. Кадровый вопрос — тема на злобу дня Безусловно, этот вопрос по-прежнему остается одним из острых, однако программа модернизации позволила в этом году повысить заработную плату специалистам, ведущим прием в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Заработная плата врачей и средних медицинских работников, участвующих в повышении доступности амбулаторной помощи, в среднем сегодня составляет 24 тысячи и 15 тысяч соответственно. Надо отметить, что в учреждениях здравоохранения республики с 1 июля 2012 года осуществлен переход на новую систему оплаты труда, ориентированную на оценку эффективности и результативности работы каждого сотрудника, стимулирование труда работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Рост заработной платы работников учреждений здравоохранения, с учетом перехода на новые условия оплата труда, составил в среднем 21,6%. Одним из достижений уходящего года можно считать привлечение 155 врачей на работу в учреждения здравоохранения, находящихся в сельской местности. Этому способствовало предоставление единовременных выплат в объеме 1 млн. рублей из Федерального фонда обязательного медицинского страхования и 100 тысяч рублей из бюджета Республики Татарстан в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» и постановлением Правительства Республики Татарстан. Данная программа будет продолжена и в 2013 году. Мы планируем привлечь более 80 врачей на работу в сельские учреждения здравоохранения. Это, безусловно, позволит поднять качество оказываемой медицинской помощи сельскому населению. Произошли ли изменения в части организации профилактических программ? В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 27.12.2011 № 2393-р в 2012 году Республика Татарстан вошла в число регионов Российской Федерации, участвующих в реализации мероприятий, направленных на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака. В этих целях предусмотрены субсидии, предоставляемые из федерального бюджета республике. В рамках профилактических мероприятий в Республике Татарстан организована работа 21 центра здоровья, в том числе 6 — для детей на базе учреждений здравоохранения педиатрического профиля. Основными задачами центров являются формирование здорового образа жизни, мотивации личной

№ 1(2) 2013

рубрика topic

Лариса Ивановна Мальцева – главный акушер-гинеколог ПФО, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор

Что такое низкомолекулярные гепарины? Гепарин является основным препаратом прямого антикоагулянтного или антитромботического действия. Его эффекты опосредуются несколькими протеинами плазмы: антитромбином III, гепариновым кофактором II, TFPI (ингибитор внешнего пути свертывания). Обычный (нефракционированный) гепарин (НГ) является высокомолекулярным соединением, его молекулярная масса — 15-20 тысяч Да, при этом биодоступность составляет всего 30%. Это определено гетерогенностью структуры, способностью связываться с различными белками и клетками-макрофагами, клетками эндотелия и др. Кроме того, нефракционированнный гепарин подвержен влиянию антигепаринового фактора тромбоцитов, образуя с ним специфический комплекс, который может вызвать гепариновую иммунную тромбоцитопению и тромбоз. Большие дозы гепарина снижают уровень антитромбина III, что может вызвать гиперкоагуляцию и также стать причиной тромбоза. Таким образом, наряду с множеством плюсов обычный гепарин обладает рядом нежелательных эффектов, которых лишен низкомолекулярный гепарин (НМГ). НМГ имеет молекулярную массу в 3-4 раза

№ 1(2) 2013

Существует целый ряд заболеваний, результаты лечения которых труднопредсказуемы. Невынашивание беременности относится именно к таким заболеваниям, однако, непредсказуемость результатов лечения в случае этой патологии имеет особое драматическое значение. Об эффективности применения низкомолекулярных гепаринов (НМГ) при невынашивании беременности мы беседуем с главным акушером-гинекологом ПФО, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессором Ларисой Ивановной Мальцевой. текст: Гульнара Абдукаева

Низкомолекулярные гепарины: меньшую, чем нефракционированный гепарин и 100% биодоступность, благодаря чему препараты этой группы дольше циркулируют в крови, обеспечивают продолжительный противотромботический эффект в значительно меньших суточных дозах. Изменение структуры молекулы гепарина, то есть уменьшение молекулярной массы почти в три раза, повлекло за собой изменения в фармакодинамике и фармакокинетике препарата. Одно из важнейших качественных отличий НМГ от НГ — способность существенно не удлинять такие показатели, как АЧТВ и ТВ, что связано преимущественно с воздействием на фактор Ха (а не на антитромбин III) и ингибицией внешнего пути свертывания. Меньшая зависимость НМГ от активности антитромбина III позволяет применять препараты НМГ у больных с дефицитом этого фактора. НМГ не вызывают гипокоагуляции и практически не требуют лабораторного контроля при своем использовании. В последнее время активно изучается способность НМГ блокировать системный воспалительный ответ, который является основой таких состояний в акушерстве, как преэклампсия, сепсис, антифосфолипидный синдром, невынашивание беременности. При невынашивании беременности препараты НМГ используются очень широко. С чем это связано? Дело в том, что более чем в 50% случаев, по некоторым данным, причиной невынашивания беременности являются

различные формы тромбофилий, среди которых доминирует антифосфолипидный синдром (АФС). Его роль в невынашивании и недонашивании беременности доказана, и этот очевидный факт уже широко известен в акушерском сообществе. Основным средством лечения являются препараты НМГ. Другие причины невынашивания: острые и хронические инфекционные заболевания, генетические факторы, эндокринная патология, аномалии развития половых органов — имеют меньший удельный вес (особенно при привычном невынашивании), чем тромбофилии. Есть ли противопоказания к применению низкомолекулярных гепаринов? Противопоказанием для их применения являются наследственные или приобретенные тромбоцитопении и/или тромбоцитопатии, дефекты плазменного звена гемостаза — болезнь Виллебранда, носительство гемофилии А или В, редкие геморрагические дефекты (дефицит фактора V, V и VIII, VII, X, XI, XIII, II). Заподозрить патологию гемостаза можно при анализе анамнеза женщины: кровотечения после родов/абортов, меноррагии, носовые, десневые кровотечения, при операциях, в т.ч. минимальных (тонзилэктомия, экстракция зуба и др.). Противопоказаны НМГ при кровотечении любого происхождения, высоком артериальном давлении, патологии печени с коагулопатией. В акушерском и гинекологическом отделениях РКБ № 2 широко применя-

рубрика topic

возможности применения при беременности

№ 1(2) 2013

ются препараты НМГ для лечения невынашивания беременности и другой патологии, связанной с риском тромботических осложнений. Какие исследования в этом направлении ведутся на кафедре? Сфера научных интересов кафедры связана с оптимизацией лечения привычного невынашивания беременности, преждевременных родов и плацентарной недостаточности. Нами было установлено, что АФС часто сочетается с хроническими воспалительными заболе-

ваниями половых органов: хроническим эндометритом, цервицитом, кольпитом. Антифосфолипидные антитела поддерживают воспалительный процесс, усиливая аутоиммунный компонент воспаления и не всегда НМГ могут снизить уровень воспалительного ответа. Отсюда, по нашему мнению, неэффективность лечения невынашивания в ряде случаев при доказанном АФС. Включение в комплекс лечения натурального прогестерона и аспирина в небольших дозах, а также обоснованной терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения до-

вопросу

Вернуться к проблеме невынашивания беременности нас заставили реалии сегодняшнего дня, а именно рост заболеваемости пневмонией и бронхиальной астмой. О влиянии на беременность таких актуальных на сегодняшний день патологий, как пневмония и бронхиальная астма, состоялся наш разговор с экспертами.

рубрика topic

Интервьюировала: Екатерина Лобанова

Визель Александр Андреевич – заведующий кафедрой фтизиопульмонологии КГМУ, главный пульмонолог Минздрава РТ, доктор медицинских наук, профессор

Насколько часты случаи пневмонии у беременных? как проводить профилатику? Пневмония — острое, угрожающее жизни инфекционное заболевание. Беременность — состояние, при котором происходит физиологическое снижение иммунитета. Поэтому такое опасное сочетание вполне вероятно. В последнее время опасны для беременных пневмонии вирусной природы. Поэтому в периоды эпидемий беременным лучше не посещать места скопления людей в закрытых помещениях (супермаркеты, концерты, выставки), а быть на свежем воздухе, избегать контакта с заболевшими членами семьи. С какой патологией необходимо дифференцировать пневмонию при постановке диагноза у беременных? Россия все ещё относится к странам с большим бременем туберкулёза, поэтому важно не приспустить эту опасную инфекцию, чаще всего поражающую лёгкие и передающуюся воздушно-капельным путём. Рентгендиагностика пневмонии требует исключения тромбоэмболии лёгочной артерии («инфаркт-пневмонии»), эозинофильного инфильтрата, застойных изменений в лёгких и многих других состояний. Клинически важно отличить пневмонию от ОРВИ тяжёлого течения, острого бронхита. Нужно ли вакцинировать женщину в период беременности перед эпидемией ОРВИ, дабы предупредить пневмонию? Пневмония чаще всего – бактериальная инфекция. Вакцинация в этом ключе — пневмококковая или гемофильной палочкой. Такие вакцины сейчас разработаны и применяются, но особых показаний при беременности нет. ОРВИ чаще всего вызывает риновирус, от которого, насколько я знаю, не вакцинируют. Изменчивость этих вирусов очень высока. В каком случае, при каком течении пневмонии возникает риск невынашивания беременности? Природа так создала человека, что пневмонии сами по себе редко являются причиной невынашивания. Угроза в другом. Тяжёлая пневмония способна вызвать гипоксемию у матери и, значит, гипоксию плода. Есть данные, что Все беременные с пневмонией должны обязательно пройти обследование на наличие ВИЧ-инфекции. Зачем? Каковы взаимосвязи? К сожалению, в нашу эпоху исследование на ВИЧ-инфекцию очень актуально. Мы уже говорили, что беременность сама по себе сопровождается снижением иммунитета, а

№ 1(2) 2013

стоверно снижает уровень провоспалительных цитокинов, продуктов деградации фибрина, повышая эффективность лечения. Кроме того, различные препараты обладают неодинаковой противовоспалительной активностью. Исследования продолжаются. Таким образом, созданные в 1995 году НМГ оказались практически незаменимыми препаратами при определенной патологии в акушерстве и гинекологии. Альтернативные методы лечения АФС при невынашивании беременности в виде плазмафереза, больших доз иммунноглобулина для внутривенного введения, аспирина значительно уступают НМГ как по эффективности, так и по безопасности. Вместе с тем врач должен четко представлять себе, что применение НМГ требует навыков и четких знаний.

В России зарегистрированы несколько препаратов НМГ, применяемых в акушерстве: надропарин, эноксипарин, дельтапарин, бемипарин.

нашивании

ВИЧ-инфекцию усугубляет этот дефицит. Кроме того этиология пневмонии при ВИЧ инфекции иная, чем у лиц с нормальным иммунитетом, а, значит, и лечение принципиально другое. Как диагностируется пневмония у беременных? Обязателен ли рентгенобследование?

Диагностика пневмонии, как опасного инфекционного заболевания лёгких, требует рентгенобследования. Вопрос об ограничении облучения остро стоит только в первом триместре беременности, когда идёт закладка органов. На поздних сроках при пневмонии снимки обязательны, даже в динамике.

рубрика topic

нев ы

«Консультации беременных с бронхиальной астмой - наша обычная практика», - комментирует профессор. По словам Рустема Салаховича, наиболее распространенная ошибка, которую допускают при ведении беременных, страдающих бронхиальной астмой - отказ от лечения в связи с «риском воздействия» получаемых при лечении астмы препаратов на плод. Есть несколько положений, которые следует соблюдать при ведении беременных, страдающих бронхиальной астмой: 1. Бронхиальная астма не является противопоказанием для беременности. 2. Обшие подходы к терапии БА при беременности те же самые что применяются у всех больных БА. 3. Беременная дышит за двоих - поэтому терапия, направленная на сохранение проходимости бронхов у беременных, особенно важна. Наибольший вред для плода представляют не современные препараты для терапии БА, а гипоксия вследствие неконтролируемого течения БА из-за отказа от лечения. 4. Исходы беременности у больных с контролируемым течением БА не отличаются от таковых у не страдающих БА. 5. Подавляющее большинство современных препаратов, применяемых в терапии астмы, безопасны для развития плода. «Акушер должен заниматься своим делом - следить за течением беременности и развитием плода, родоразрешением. Назначать эффективную и безопасную терапию, направленную на поддержание контроля астмы, должен специалист - аллерголог или пульмонолог. Все детали, касающиеся особенностей ведения беременных с заболеваниями органов дыхания, в том числе бронхиальной астмы, специалисты могут получить из 2- го издания монографии под ред. академика А. Г. Чучалина и проф. Р.С. Фассахова «Заболевания органов дыхания при беременности» (М., «Атмосфера», 2010 г.) Аллергологическая поликлиника ФБУН Казанский НИИЭМ консультирует больных с аллергическими заболеваниями, в том числе беременных, страдающих бронхиальной астмой», - комментирует профессор Рустем Салахович Фассахов.

Фассахов Рустем Салахович – заведующий кафедрой аллергологии и иммунологии КГМА, главный аллерголог Минздрава РТ, доктор медицинских наук, профессор

№ 1(2) 2013

ОБМЕН ОПЫТОМ:

Влияние препаратов фолиевой кислоты на течение и исход беременностей у женщин с врожденными пороками развития плода в анамнезе Е.А. Сандакова, Е.О. Гостева Пермская государственная медицинская академия им. акад. ЕА. Вагнера Врожденные пороки развития занимают одно из первых мест как в структуре детской заболеваемости и инвалидности, так и в структуре перинатальной и ранней детской смертности . Согласно официальной статистике, в Российской Федерации доля врожденных пороков развития (ВПР) среди причин младенческой смертности достигает 35-40% . Показатель младенческой смертности в России от врожденных аномалий развития в 2011 г. составил, по данным Росстата, 17,7 на 10 000 родившихся живыми. По данным различных авторов, 2% детей рождаются с пороками развития. Если учесть пороки, выявляемые в более поздние периоды развития, например заболевания сердца, почек, легких и позвоночника, то эта цифра достигнет 5% . С большей частотой пороки развития выявляются у спонтанно абортированных плодов. Считается, что 10% из них об условлены действием вредных факторов окружающей среды, 10% хромосомными изменениями, а остальные 80% носят смешанный характер. Учеными многих стран изучаются факторы, влияющие на развитие врожденных пороков развития. Известно, что факторами риска рождения детей с ВПР являются незапланированные беременности, поздний репродуктивный возраст родителей, вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов с тератогенным действием, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания), профессиональные вредности, недостаточное питание; также есть данные, что потеря беременности на ранних сроках (до 10 нед.) у 80% женщин обусловлена генетическими факторами. На сегодняшний день первичная профилактика рождения детей с врожденными аномалиями включает в себя мероприятия по предупреждению возникновения ВПР путем устранения факторов риска в периконцепционный период. Основными мероприятиями, проводимыми на этом этапе, являются оценка репродуктивного здоровья супругов, санация хронических очагов инфекции, при необходимости, медико-генетическое консультирование и подготовка к наступлению беременности, которая включает в себя прием витаминов с микроэлементами, препаратов фолиевой кислоты за 1-3 мес. до предполагаемого зачатия. Нами проведен анализ течения и исходов беременностей у 80 повторнобеременных женщин. У всех них в анамнезе отмечен факт наличия врожденных пороков или хромосомных аномалий плода. Всех пациенток характеризовало наличие экстрагенитальной патологии и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Возраст женщин колебался от 18 до 47 лет; средний возраст составил 32,03 ± 6,88 года. Пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли 40 женщин, имевших в анамнезе врожденные пороки развития и/или хромосомные аномалии плода и принимавших на прегравидарном этапе и в течение данной беременности фолаты в виде 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина в составе витаминно-минерального комплекса, содержащего также витамины Е, С, В1, В2, В6, В12, никотинамид, биотин, пантотенат и йод, а со второго триместра гестации дополнительно полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в виде докозагексаеновой кислоты (ДГК) в дозе 200 мг. Вторую группу составили 40

женщин, также имевших в анамнезе врожденные пороки развития и/или хромосомные аномалии плода и принимавших на прегравидарном этапе и в течение данной беременности фолаты в виде 400 мкг фолиевой кислоты в составе препарата, содержащего помимо нее только йод, или в составе витаминно-минеральных комплексов для беременных. В остальном группы были сопоставимы по возрасту, репродуктивному анамнезу и наличию соматических и гинекологических заболеваний. Все беременные были обследованы в полном объеме. Обследование включало общее клиническое и гинекологическое исследование, наружный акушерский осмотр, измерение массы тела, артериального давления, высоты стояния дна матки, осмотр глазного дна, лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: глюкоза, белок, билирубин, аланинаминотранс-фераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки; мазки из цервикального канала на микрофлору; исследование крови на биохимические маркеры врожденной патологии плода: альфа-фетопротеин, хорионический гона-дотропин человека; обследование на инфекции TORCH-комп-лекса, в т.ч. по показаниям ПЦР-диагностику хламидиоза), эхографические исследования и допплерометрию. При анализе течения беременности отмечено, что осложнения имели место в обеих группах, однако в первой группе женщин угроза прерывания беременности встречалась достоверно реже, чем у женщин второй группы: 5,0 и 22,5% соответственно (p < 0,05). Разницы в показателях частоты инфекционно-воспалительных процессов различной локализации не было: в первой группе - 45,0%, во второй - 42,5%. У женщин, принимавших метафолин в сочетании с фолиевой кислотой (по 200 мкг), анемический синдром регистрировался в 6 раз реже, чем в группе женщин, принимавших только фолиевую кислоту в дозе 400 мкг (5,0 и 30,0% соответственно), p < 0,05. Большая разница в частоте анемии в исследуемых группах, вероятно, свидетельствует о важности в генезе анемии беременных не столько дефицита железа, сколько дефицита фолатов. Этот факт требует дальнейшего изучения. Для оценки плацентарных нарушений мы использовали данные, полученные при допплерометрическом исследовании в третьем триместре беременности (32-34 нед.). В первой группе женщин нарушения плацентарного кровотока встречались у двух женщин (5,0%), что достоверно реже, чем во второй группе - у 9 (22,5%), p < 0,05. Степени нарушений плацентарного кровотока представлены в таблице 1.

№ 1(2) 2013

Что касается такого осложнения беременности, как поздние гестозы, то они также преобладали во второй группе пациенток, однако, разница не являлась статистически значимой (10,0 и 15,0%). При этом в группе женщин, принимавших метафолин, поздние гестозы встречались в форме водянки (у двух женщин) и артериальной гипертензии, вызванной беременностью (у двух женщин); в группе женщин, принимавших фолаты в виде фолиевой кислоты, - в форме водянки (у трех женщин), артериальной гипертензии, вызванной беременностью (у двух женщин) и нефропатии I степени (у одной женщины). При анализе частоты ранних токсикозов достоверных различий в обеих группах не получено - по 7,5% в каждой группе. Осложнения беременности в исследуемых группах представлены на рисунке 1.

Как видно по результатам, представленным в таблице 2, у женщин, принимавших 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина в сочетании с ДГК, роды в сроке до 37 нед. произошли у 2,5% женщин в первой группе и у 12,5% во второй группе (p < 0,05). Разница в средней массе у новорожденных в двух группах статистически недостоверна, однако длина тела у детей первой группы значимо превышает данный показатель во второй группе. В первой группе, как видно из таблицы 2, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения была достоверно выше, чем во второй группе (p < 0,05), а на 5-й минуте после рождения разница не была статистически значима. Частота врожденных пороков развития в первой группе составила 2,5% (1 случай), что достоверно реже, чем во второй - 12,5% (5 случаев). Исходы беременности у женщин обеих групп представлены в таблице 2. В группе женщин, принимавших фолаты в виде метафолина и фолиевой кислоты, родился ребенок с полидактилией. В группе, где пациентки принимали фолаты в виде фолиевой кислоты, у одного ребенка был постнатально диагностирован синдром Дауна, несмотря на проведение пренатальной диагностики, у одного - незаращение твердого неба; в то же время встречались врожденные пороки сердца: дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и открытый артериальный проток (по одному случаю). По данным литературы, дефицит фолатов может привести к порокам развития центральной нервной системы, мочеполового тракта, порокам сердца и челюстно-лицевой области у плода . Врожденные пороки сердца антенатально были диагностированы во всех трех случаях, при этом было рекомендовано вынашивание беременности. Как видно из данных, представленных на рисунке 2, достоверная разница в частоте осложнений между группами отмечена по частоте первичной слабости родовой деятельности (17,5% в первой группе, 2,5% - во второй) и выполненных по показаниям со стороны матери или плода эпизиотомий (35,0 и 12,5% соответственно). Другие осложнения встречались одинаково часто в обеих группах (рис. 2). В литературе нет упоминаний по поводу влияния ПНЖК на сократительную активность матки во время родового акта. Однако в настоящее время доказан тот факт, что ПНЖК улучшают состояние сосудистой стенки, составляют основу клеточных мембран, обеспечивая их гибкость, и существенно влияют на все процессы, протекающие в клетках; улучшают усвоение кальция и магния клетками, обеспечивая транспорт этих минералов через клеточные стенки. Следовательно, ненасыщенные жирные кислоты способствуют улучшению микроциркуляции в плаценте, снижению свертывающего потенциала крови. Поскольку данные процессы играют важную роль в механизме сократительной активности матки во время родов, можно предположить способность ПНЖК профилактировать аномалии родовой деятельности, что и отражают результаты проведенного исследования. Важно констатировать то, что ни в одном случае приема препаратов фолиевой кислоты не было отмечено нежелательных явлений. Заключение. На сегодняшний день неоспоримым является тот факт, что всем женщинам на этапе планирования беременности и в течение ее необходим прием препаратов фолиевой кислоты, тем более, пациенткам, имеющим врожденные пороки развития плода в анамнезе. Однако имеет значение не только факт приема фолатов, но и форма этого витамина. Прием активной формы фолиевой кислоты (метафолина) в сочетании с витаминами Е, С, В1, В2, В6, В12, никотинамидом, биотином, пантотенатом и йодом, а также с полиненасыщенными жирными кислотами (докозагексаеновой) позволяет не только более эффективно проводить профилактику врожденных пороков развития плода, но и существенно улучшает течение беременности, снижая частоту анемии, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания, а также оптимизирует исходы родов.

№ 1(2) 2013

рубрика topic

Формирование репродуктивного здоровья: причинно-следственные связи

№ 1(2) 2013

Мальцев Станислав Викторович – заслуженный деятель науки РФ и РТ, Председатель правления Республиканского отделения Союза педиатров России, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор

Когда дело касается какой-либо масштабной проблемы, на ум приходит поговорка «Когда впрягать, тогда и лягать». Возможно, национальный фольклор в этом смысле не услаждает слух, но, тем не менее, достаточно четко определяет состояние репродуктивного здоровья населения России. И решается проблема, когда речь уже идет о бесплодии, невынашивании беременности, рождении маловесного ребенка и других серьезных вопросах, лежащих в основном в плоскости акушерства и гинекологии. На задний план уходит истинное определение репродуктивного потенциала: того уровня физического и психического состояния, который при достижении социальной зрелости определит рождение здорового поколения. И здесь слово и дело за педиатрами.

По словам профессора Станислава Викторовича Мальцева, на здоровье детей и подростков влияет множество факторов, среди которых: биологические, экологические, социальные, и, безусловно, уровень медицинского обеспечения и условия воспитания и обучения в школе. Изменилось и репродуктивное поведение подростков: увеличилось число ранних беременностей, число абортов, заболеваний, передающихся половым путем, с трудом внедряются современные методы контрацепции. «Самая неблагодарная работа – говорить о причинах, потому что их много, и искать виноватых нет смысла, когда проблема стоит в широком масштабе. Главное – разобраться в понятии репродуктивного потенциала детей и подростков, который в дальнейшем оценивается как репродуктивное здоровье молодых людей. Учитывая тот факт, что на сегодняшний день количество бесплодных пар довольно велико, растет заболеваемость детей, проблема становится остро не только перед акушерами и гинекологами, но и перед педиатрами. Здоровье современных девочек и мальчиков настораживает», говорит об актуальности Станислав Викторович. «Педиатры не всегда оценивают становление менструальной функции, хотя это и отражает эндокринные нарушения, которые могут возникнуть у девочек», - отмечает профессор и говорит далее о комплексном подходе к сохранению репродуктивного потенциала и о совместной работе педиатров и детских гинекологов в этом направлении. «Меня больше тревожит ситуация, которая на сегодняшний день сложилась с мальчиками-подростками. Есть над чем задуматься, поскольку данные ведущих детских урологов неопровержимы: среди школьников 1-10 классов андрологическая патология встречается почти у половины детей (46,4%). Это заболевания крайней плоти, варикоцеле, кисты придатков яичка, крипторхизм, простатиты, монорхизм гипогонадизм, гидроцеле, пахово-мошоночная

грыжа и др. Тревожной является нехватка детских урологов и андрологов. Большинство из них ушло работать во взрослую сеть или в частные клиники». Разговор с профессором Станиславом Викторовичем Мальцевым зашел в русло видения возможных путей решения данной проблемы, а именно - сохранения репродуктивного потенциала, и профессор расставил следующие акценты: - ранняя диагностика пороков развития; - профилактика хронических заболеваний и инфекций (вакцинопрофилактика); - ранняя профессиональная ориентация; - профилактика ВИЧ-инфекции, ЗППП, вредных привычек; - развитие андрологической службы; - ранняя диагностика и лечение нарушений репродуктивной системы; - формирование духовного и физического здоровья; «Распространенность регулярного курения среди школьников 13-15 лет в России составляет от 15 до 32%», г. Онищенко, 2011. Данные по здоровью мальчиков-школьников, обучающихся в Татарстане. Были обследованы школьники и юноши, занимающиеся профессиональным спортом. К сожалению, были выявлены серьезные нарушения здоровья – разнообразная патология внутренних органов, нарушения со стороны костно-мышечной системы, эндокринные сдвиги и др. И это несмотря на хорошие условия проживания, питания, режима физических нагрузок.

рубрика topic

текст: Екатерина Лобанова

№ 1(2) 2013

рубрика topic

Формирование репродуктивного здоровья: причинно-следственные связи

№ 1(2) 2013

Фаткуллин Ильдар Фаридович – заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 2 КГМУ, доктор медицинских наук, профессор, председатель Общества акушеров-гинекологов РТ

Нельзя решить проблему на том же уровне мышления, на котором она возникла» Альберт Эйнштейн

«Мы в большинстве случаев грешны тем, что «закапываемся» в проблему с позиции своей специальности: акушера-гинеколога, ревматолога, неонатолога. Мы исследуем, анализируем материал, собранный нашими коллегами, с позиций доказательной медицины, и это все верно, но, к сожалению, узко и мало. «Не навреди», - завещал Гиппократ, и чтобы это было так, необходимо видеть реакцию на наши действия со стороны смежных специалистов. По этой проблеме должны параллельно проводиться исследования, задачи которых поставлены смежными специалистами, соблюдая интересы их специальности и здоровья человека в целом, и тогда междисциплинарный подход позволит сделать правдивые и более достоверные выводы», - говорит профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин по вопросу решения проблемы репродуктивного здоровья специалистами иного профиля. Профессор приводит пример из жизни, подтверждающий вышесказанное: «Любое лечение – это выбор между «двух зол»: либо лечить с возможными последствиями, либо не лечить. И в некоторых случаях позиция «не лечить» оказывалась выигрышной, и организм с меньшими риска-

ми справлялся с проблемой самостоятельно. И чтобы оценить ситуацию правильно, необходимо грамотно определить риски, причем по всем направлениям. Например, мы долгое время говорили о заместительной гормональной терапии во время менопаузы и только сегодня пришли к единому мнению, которое не противоречит взгляду онкологов, кардиологов, неврологов и других смежных специалистов. Консенсус создан, и акушеры-гинекологи в этом вопросе явились неким локомотивом, а возможные риски, связанные с применением гормональной заместительной терапии, послужили развитию новых технологий. Такая же ситуация возникала и с использованием в практике гормональной контрацепции, и в настоящий момент мы имеем междисциплинарную группу экспертов, которая создала медицинский критерий преемственности». Профессор И.Ф. Фаткуллин в завершении разговора отметил, что наиболее важным вопросом в связи с приближением в Россию демографического кризиса, является: «Как будут рожать наши немногочисленные подростки в будущем?»

Мнение профессора В.Е. Радзинского, высказанное на одной из научно-практических конференций: «Наибольшую отдачу должны принести не медицинские технологии лечения бесплодия и осложненной беременности (хотя возможно это 100-200 000 дополнительных деторождений),а программы улучшения здоровья молодежи, основанные в первую очередь на РЕПРОДУКТИВНОМ ПРОСВЕЩЕНИИ»

рубрика topic

Репродукция на фоне нездоровья

№ 1(2) 2013

В №1 была допущена опечатка. Данный макет верный. Редакция приносит свои извинения.

№ 1(2) 2013

Отец психоанализа Зигмунд Фрейд всю жизненную энергию человека вложил в одно слово: «либидо». Но, живя в обществе и в коллективе, человек не может полностью удовлетворить свои сексуальные потребности, ему приходится их подавлять, бороться с ними. Тогда возникает сублимация, и силы, необходимые для социально одобряемых форм деятельности, берутся большей частью за счет подавления сексуального возбуждения. Порой давление окружающего мира оказывает настолько негативное влияние на человека, что возникает расстройство главного бессознательного инстинкта. Каковы механизмы различных сексуальных расстройств, об этом разговор с профессором Каусаром Камиловичем Яхиным. текст: Альфия Хасанова, Гульнара Абдукаева

Психологический портрет сексуальных расстройств

№ 1(2) 2013

рубрика topic

№ 1(2) 2013

Что такое половые расстройства, и какие предрасполагающие к ним факторы существуют? Затрагивая тему сексологического здоровья, важно выделять две причины сексуальных расстройств: органические, или соматические, которыми занимаются подготовленные специалисты (урологи или андрологи), а также психические причины. В России, к сожалению, сексологическая служба находится в зачаточном состоянии, что негативным образом сказывается на решении проблем сексуальных расстройств. И большинство больных, имеющих те или иные сексуальные расстройства, прежде всего, обращаются к урологам или гинекологам. Они, в свою очередь, конечно, будут обращать внимание на соматические причины возникновения сексуальных расстройств: гормональную недостаточность, урологические, венерические заболевания. Вторая же половина сексуальных расстройств, обусловленных психологическими факторами, остается, как правило, нерешенной. Эректильная дисфункция — наиболее частая проблема у мужчин, может возникать вследствие различных факторов. Нередко в основе многих сексуальных расстройств лежит неправильное половое воспитание родителями. Так, при отсутствии должного воспитания или по другим причинам возникает склонность к транссексуализму. В России операции по смене пола официально разрешены после консультации врача-психиатра и других специалистов. Неправильно сформированная поло-ролевая дифференциация приводит иногда и к возникновению гомосексуализма, когда степень феминности и маскулинности определяется не только содержанием половых гормонов, но и идентификацией человека как мужчины или женщины. Так возникают

различные варианты гомосексуальных или бисексуальных отношений. Все это серьезные личностные отклонения. Каковы основные различия соматических сексуальных расстройств от психических? Расстройства психогенного характера могут быть вызваны определённой ситуацией, условиями. Например, вполне здоровый мужчина, который удовлетворяет свои сексуальные потребности с одной женщиной, может испытывать проблемы в этом с другой, что может быть обусловлено прошлым неудачным опытом с партнершей подобного типа внешности или ситуацией, в которой находится человек. Во многом поведение мужчины зависит и от поведения женщины. Дело в том, что нам навязана европейская модель постоянной готовности мужчины к совершению полового акта. На Востоке, например, за сексуальную функцию мужчины «отвечает» женщина. К числу органических причин сексуальных расстройств мы относим различные урологические заболевания, а также эндокринные патологии, неправильное функционирование половых органов, генетические отклонения. Понятно, что лечение сексуальных расстройств будет начинаться с лечения основного заболевания. Далее необходимо исключить психические факторы: депрессии, бредовые идеи, заниженную самооценку личности. И, конечно, важно решение семейных проблем. Приведете примеры? Снижение гармоничности сексуальных отношений между мужем и женой может быть связано с проблемами в семье. Потенция мужчины во многом связана с личностными взаимоотношениями. И надо сказать, что мужчина может в достаточно короткое время стать импотентом, если его супруга будет оказывать психологическое давление. Например,

рубрика topic

Яхин Каусар Камилович - заведующий кафедрой психиатрии и наркологии КГМУ, председатель общества психиатров РТ, заместитель председателя правления Российского общества психиатров

№ 1(2) 2013

подчеркивая постоянно его невозможность удовлетворить ее сексуальные потребности или его отрицательные качества. Порой неодобрительного слова бывает достаточно, чтобы у мужчины появилась функциональная дисгармония. В психиатрии и сексологии это явление называется «синдром тревожно-

Нужно понимать, что сексуальная жизнь— это очень тон-

рубрика topic

кая функция, которая испытывает влияние извне. Например, даже присутствие в другой комнате детей может приводить к сексуальным расстройствам. Основа полноценной сексуальной жизни — уважительное отношение партнеров друг к другу го ожидания неудачи». Сексуальная жизнь и ее благополучие в супружеских парах во многом зависит от обоих партнеров. Другое дело, что сегодня появилась так называемая «свободная любовь», когда сексуальные отношения строятся лишь на физиологической потребности удовлетворить свои инстинкты. Такие отношения не носят такого глубокого начала, какое возникает между супругами при любовных, дружеских отношениях.

Получается, что мужчина и женщина должны прислушиваться друг к другу? Безусловно. Если проблема возникла у одного из партнеров, соответственно, она сказывается на обоих. Сексуальная активность — необходимый элемент биологической активности человека. Нередко длительная сексуальная дисгармония приводит к депрессивным расстройствам. Нужно понимать, что сексуальная жизнь — это очень тонкая функция, которая испытывает влияние извне. Например, даже присутствие в другой комнате детей может приводить к сексуальным расстройствам. Основа полноценной сексуальной жизни — уважительное отношение партнеров друг к другу. Но и здесь важно понимать, что сексуальная активность разных мужчин и женщин может быть разной, что нередко зависит от сексуальной конституции. Каким будет лечение сексуальных расстройств? При появлении сексуальных расстройств возникает необходимость консультации у психотерапевта, андролога. Недостаточно купить и использовать только стимулирующие препараты, необходимо выяснить причину. Если проблема заключается в каком-либо соматическом отклонении, значит, нужно лечить основное заболевание. Если же проблема психологическая — необходима терапия глубинных причин. Например, женщины, которые воспитывались в семье без отца, а мать культивировала чувство мужененавистничества, могут страдать фригидностью. При нимфомании или сатириазисе, обозначающих «влюбленность в себя», человек не может найти партнера, который бы смог удовлетворить все сексуальные потребности человека. Все подобные проблемы кроются в сексуальном воспитании ребенка. Согласно учению Фрейда, они формируются именно в глубоком детстве.

Психологический портрет сексуальных расстройств

рубрика topic

№ 1(2) 2013

Мумладзе Любовь Саввовна – врач уролог, андролог, сексопатолог, член-корреспондент МАОН

Душа и тело составляют неразрывное единство, и потому психологическое неблагополучие нередко становится причиной телесных недугов, а телесные нарушения оказывают влияние на психику. Все психические расстройства сопровождаются снижением либидо или его исчезновением; так, любой невроз рано или поздно приводит к снижению адаптации и энергии, в том числе и энергии сексуальной.

рубрика topic

№ 1(2) 2013

Какое место занимают психологические проблемы в развитии сексуальных расстройств? Центральная нервная система при нашем образе жизни отвечает за многое. И сексуальная сфера не является исключением. Так, все проблемы с потенцией и эрекцией связаны напрямую с нервной системой. Мужская потенция – это комплекс из двух главных составляющих, неразрывно связанных между собою элементов: половое желание (либидо) и эрекция. Так, у молодых мужчин может встречаться «жениховская импотенция», когда на первый план выступает навязчивый страх перед половым актом – коитофобия, другими словами его называют «страх первой брачной ночи». Он бывает не только у девушек и невест, но и у юношей. Панический страх близости с женщиной влечет за собой прекращение эрекции. Приведу в качестве примера исторический факт, иллюстрирующий обсуждаемую нами проблему. Во время Первой мировой войны (1914-1918 гг.) наши казаки шли в авангарде нашей армии, мечтали приехать в Париж и изнасиловать всех повстречавшихся женщин. Казаки в Париж пришли, но ни одну женщину не смогли изнасиловать. А почему? Слишком переволновались. С чем это связано? Каждый из нас имеет индивидуальную сексуальную конституцию. Большое влияние оказывают общество, в котором развивается человек, культурные навыки, этнические уклад и

менталитет, образ и стиль жизни. Каждый человек неповторим. Если брутального мужчину не заденут неприятные слова, сказанные в его адрес, то для мужчины интеллектуального, психика которого более тонко организована, грубое слово будет большим стрессом. Грубое слово может оттолкнуть любого мужчину от женщины. Большинство пар не готовятся к совместной ночи, тем самым они обедняют свою жизнь. Существует такое понятие как сексуальный этикет. Мужчина и женщина могут поругаться, наговорить друг другу гадостей, а потом удивляются, почему в постели ничего не получается. Иногда партнеры в алкогольном опьянении пытаются иметь близость. Это неуважение к своей второй половине. Для того, чтобы ночь прошла хорошо, необходимо, чтобы оба человека к этому готовились как к приятному событию. Например, в Европе и США существует такая культура, когда в брачных договорах прописано, сколько раз супружеская пара должна заниматься сексом. Каждая пара выбирает подходящие дни и заранее готовится к этому событию. Они приглашают друг друга в ресторан, кафе, устраивают романтические ужины, дарят подарки, то есть настраиваются на одну волну. В нашей стране, к сожалению, это пущено на самотек: кто во что горазд. Население следует учить тонкостям сексуального общения. И это задача многих специалистов (акушеров-гинекологов, урологов, психологов, сексологов). Они должны разъяс-

все проблемы с потенцией и эрекцией связаны напрямую с нервной системой. Мужская потенция – это комплекс из двух главных составляющих, неразрывно связанных между собою элементов: половое желание (либидо) и эрекция

№ 1(2) 2013

очень низкий тестостерон, который находится на уровне 8 или 9 при норме от 12 до 38. Алкоголь – это всегда расстройство психики, а финиш алкоголизма – бред ревности, когда из-за собственной сексуальной несостоятельности мужчина начинает ревновать женщину, что может закончиться печальными последствиями. В России из 10 мужчин 9 имеют сексуальные расстройства, что связано со злоупотреблением алкоголя, неправильным пищевым поведением, отсутствием физической культуры и его положением в социуме. В этом случае поможет только мультидисциплинарный подход. Мужчина с сексуальными расстройствами должен наблюдаться не только у уролога, сексолога, но и психолога, нарколога и эндокринолога.

Возможности казанских специалистов оперативного лечения урологической сферы Данные предоставлены заведующим урологическим отделением Республиканской клинической больницы МЗ РТ Маратом Сагадатовичем Аппаковым

Мы выполняем и резекции мочевого пузыря, и гемирезекцию с пересадкой мочеточника, уретерокутанеостомию, цистэктомию с одномоментным формированием артифициального мочевого пузыря из кишечника, трансуретральную резекцию опухоли мочевого пузыря, шейки мочевого пузыря, цистостомию, цистолитотомию и цистолитотрипсию. Что касается предстательной железы, то это радикальная простатэктомия, чреспузырная аденомэктомия с глухим швом, позадилонная аденомэктомия, установка стента уретры при аденоме и раке предстательной железы и стриктурах задней уретры с метастазами и кровотечением. Впрочем, как и в европейских клиниках. Также нами выполняются пластические операции на мочеполовых органах. Если говорить о новообразованиях в почке, то стоит отметить, что раньше при злокачественной опухоли почка удалялась. На сегодняшний день мы, наверное, только в 5% случаях удаляем почку, во всех остальных случаях выполняем органосохраняющую операцию.

рубрика topic

нять народу тонкости сексуального этикета, здоровья, эстетику сексуальных отношений, так как какой бы деликатной темой не был секс, но это одна из важных функций в жизни человека. Сексуальные взаимоотношения для женщины, в первую очередь, это эмоциональные отношения, а для мужчины — более физиологичные. Следует отметить, что большая роль в развитии психосексуальных расстройств принадлежит алкоголизму. Наша страна идет в фарватере алкоголизма. Статистика ужасна: 19 литров на человека в год. Алкоголизм и импотенция неразрывно связаны. Существуют очень много латентных алкоголиков, которые умеют маскироваться. Мужчина, злоупотребляющий алкоголем, никогда не будет хорошим в сексуальном плане. У таких мужчин

№ 1(2) 2013

Эталон здоровой жизни, или роль УЗИ в акушерстве Терегулова Лилиана Ефимовна - руководитель отделения ультразвуковой диагностики РКБ МЗ РТ, врач высшей категории, кандидат медицинских наук.

рубрика topic

Совершенствование УЗИ-исследований сегодня носит интенсивный, быстро прогрессирующий характер. Что, собственно, положительным образом влияет на раннюю диагностику различных отклонений у плода. Подробнее о значении УЗИ-диагностики в акушерстве рассказывает Лилиана Ефимовна Терегулова — руководитель отделения ультразвуковой диагностики РКБ МЗ РТ. текст: Альфия Хасанова Разве каких-то 15 лет назад было возможно увидеть то, как бьется сердце у еще не родившегося малыша? У медицины сегодня окрепли крылья — ее полет достиг невероятных высот, даже если она — порождение разума этого высшего творения природы... Лилиана Ефимовна, какие основные патологии плода возможно распознать при помощи УЗИ на ранних сроках беременности? Во-первых, мы можем заподозрить и часто исключить наличие внематочной беременности, установить живое ли плодное яйцо: уже на 5-6 неделе появляется сердцебиение несмотря на то, что самого плода как такового еще нет. Первичная аорта, которая сразу же пульсирует, дает понять, что беременность развивается нормально. Уже второй год подряд в Республике Татарстан действует программа массового комбинированного скрининга в первом триместре беременности на сроке 11-14 недель. Эта программа даёт возможность независимо от возраста определять маркеры хромосомных патологий на ранних сроках беременности — это УЗИ маркёры: размер воротникового пространства, размер кости носа, а также биохимические маркёры PAPP-A и б-ХГЧ. Совокупность этих критериев позволяет вычислить риск развития синдрома Дауна. В пренатальном скрининге 1 триместра задействованы только врачи-эксперты. Кроме маркёров хромосомных аномалий они изучают всю анатомию плода, включая скелет и внутренние органы, лицо, профиль, глаза и уши, строение головного мозга плода. Всё это помогает заподозрить не только

хромосомную, но и синдромальную патологию, связанную с аномалией генов. Насколько расширился ряд патологий, выявляемых на ранних сроках беременности, с появлением 3D и 4D УЗИ? Наличие 3D и 4D технологий в ультразвуковом аппарате предполагает его очень высокий уровень, то есть программное и техническое обеспечение помогают получать ультразвуковое изображение, приближающееся к анатомическому. Это аппараты экпертного уровня. Именно на таких аппаратах с прошлого года проводится массовый комбинированный скрининг 1 триместра беременности в Татарстане. Автоматический анализ воротникового пространства в 3D режиме позволяет определять воротниковое пространство с максимальной точностью, добиваться операторо-независимых результатов исследования, а самое главное – сохранять полученные 3D объёмы в памяти рабочих станций для последующего аудита. Однако сами аппараты диагноз не ставят! Только руками и головой врачей-экспертов можно добиться тех результатов, которых мы добились уже в первый год реализации массового централизованного скрининга у нас в Татарстане. Результаты выявленной патологии соответствуют европейским, мы уже до 14 недель выявили практически все случаи плодов с синдромом Дауна, 150 грубых крупных порока, среди которых были и пороки сердца, и мозга, и конечностей. До внедрения скрининга такие пороки выявлялись спорадически, в основном только у беременных, попавших на УЗИ в

№ 1(2) 2013

Однозначно. Это целиком и полностью творческая профессия. Однако по непонятным причинам значение диагностики в медицине не оценивается должным образом, хотя именно диагностика стала в наше время очень технологичной, и от того, насколько точно поставлен диагноз, зависит успех высокотехнологичного лечения. Каково будущее УЗИ-диагностики в акушерстве? Сегодня, несомненно, роль ультразвуковой диагностики в акушерстве возрастает в связи с тем, что ультразвуковые аппараты стали доступнее, и уже есть возможность иметь их в родзалах. Татарстанские специалисты, работающие в Перинатальном центре в РКБ первыми (!) в России стали разрабатывать и активно внедрять УЗИ в процесс родов. Одна из принципиальных задач УЗИ в родах – это контроль продвижения головки во втором периоде родов. Это приведёт к снижению необоснованного количества операций кесарева сечения, и, конечно, числа различных родовых травм. У нас уже есть определенные положительные результаты. Это дело нашего настоящего с ориентиром на ближайшее будущее.

рубрика topic

РКБ. Сейчас же в этом скрининге работают 20 экспертов, получивших международный сертификат соответствия международного фонда медицины плода Fetal Medicine Foundation, в 5 центрах пренатальной диагностики республики: в Набережных Челнах, Альметьевске, Нижнекамске, в 16-ой городской больнице г. Казани и в РКБ. В этих центрах все беременные проходят скрининговое УЗИ, которое сохраняется на рабочих станциях, затем у них забирается кровь из вены и в специальных пробирках, вместе с данными УЗИ, отправляется в РКБ в Медико-генетическую консультацию, где проводится биохимический анализ, и вместе с данными УЗИ расчитывается риск хромосомной патологии. Каков процент ошибок? Процент ошибок очень зависит от того, кто смотрит... У наших экспертов процент ошибок небольшой, и связан он, в основном, с перегрузкой врачей. В тех случаях, когда УЗИ 1 триместра проводят врачи общего профиля, то есть не эксперты, процент ошибок очень большой! Значит, специалист по ультразвуковой диагностике — это профессия больше творческая, нежели механическая?

№ 1(2) 2013

Эталон здоровой жизни, или роль УЗИ в акушерстве

рубрика topic

Тухбатуллин Мунир Габдулфатович - главный внештатный специалист по ультразвуковой диагностике МЗ РТ, заместитель главного врача по лечебной диагностике ГАУЗ РКБ №2 МЗ РТ, заведующий кафедрой ультразвуковой диагностики ГБОУ ДПО КГМА, профессор

Мунир Габдулфатович, в чем заключается роль УЗИ для акушерства? Надо сказать, что впервые ультразвуковой аппарат был применен именно в акушерстве. Он был использован для диагностики различных отклонений у беременной женщины. То есть изначально основная цель УЗИ-диагностики определялась рамками акушерства. В последующем появились более широкие возможности этого аппарата, спектр его использования расширился, и сегодня уже легче перечислить те области, где УЗИ-диагностика не используется. УЗИ — это самый информативный, безопасный метод исследования именно в акушерстве, в пренатальной диагностике. В Республике Татарстан созданы пренатальные центры для ведения беременных женщин, начиная с первого триместра и по окончанию беременности. Согласно федеральной программе, женщины, состоящие на учете по беременности, должны пройти УЗИ-исследование минимум три раза за весь период беременности. Основная цель этого исследования — вовремя обнаружить и исключить врожденные патологии как со стороны центральной нервной системы (для выявления патологий головного и спинного мозга), так и сердечно-сосудистой системы (различные врожденные пороки сердца), а также пороки развития других органов. Также при помощи УЗИ-диагностики удается увидеть, как функционируют внутренние органы, как происходит созревание плода, определить зрелость плаценты и в целом готовность организма матери к родам. Без ложной скромности надо сказать, что благодаря своевременной диагностике при помощи УЗИ удается снизить материнскую и младенческую смертность.

Раньше было весьма проблематичным спрогнозировать те или иные отклонения в развитии плода. В практике учитывались объективные данные и различные маркеры крови, но этого было недостаточно. Преимущество УЗИ в то время было огромным, поскольку стало возможным визуально создать диагностическое изображение патологических участков органов у плода. Сегодня врач УЗИ-диагностики может четко увидеть, например, врожденный порок сердца. То есть раннее выявление заболевания и, соответственно, раннее начало лечения обеспечат в дальнейшем здоровое будущее ребенка. И все это возможно благодаря УЗИисследованию. Если отмечаются очень грубые патологии, например, такие как недоразвитие или отсутствие какой-либо части тела у плода (например, ацефалия – отсутствие головы), есть возможность вовремя прервать беременность, что тоже имеет значение для акушерства. Как вы думаете, 3D и 4D — это предел развития УЗИ-исследований? Надо сказать, что так называемое трехмерное изображение, или, проще говоря, 3D объемное изображение, позволяет увидеть не только высоту и ширину плода, но и его толщину. Плод можно посмотреть с разных сторон, возможно обследовать его внутренние органы, головной мозг. Такое трехмерное восприятие, естественно, лучше. Его основное преимущество в том, что становится возможным более точно диагностировать патологические отклонения, например, патологию лицевого черепа, к тому же легче определить пол плода. 4D УЗИ — это тоже трехмерное изображение, но в режиме реального времени. То есть появляется возможность увидеть, как двигается плод, сокращается его

сердце, происходит движение конечностей, функционирование внутренних органов, кровеносных сосудов в объемном режиме. В Татарстане трехмерное ультразуковое изображение доступно уже более 10 лет. Аппаратов, которые могли обеспечить возможность получения трехмерного изображения, в то время было мало. Сегодня же 3D УЗИ — это весьма распространенный и доступный метод исследования. К тому же, сегодня нет проблем и с использованием данных аппаратов врачами: если раньше для получения трехмерного изображения требовались специальные датчики, сейчас на обычных ультразвуковых датчиках путем перестройки и реконструкции возможно получить 3D изображение. Использование подобных технологий в акушерстве при ведении беременности, безусловно, оправдано, поскольку намного улучшается качество картинки, ее восприятие. Причем надо сказать, что такие технологии не имеют серьезного вреда здоровью как матери, так и плода. Вы, как главный специалист Министерства здравоохранения РТ, считаете ли возможным внедрение этих технологий в широкую поликлиническую сеть?

Функционирование пренатальных центров предполагает использование данных методов для обследования женщин. То есть они вполне будут доступны в поликлиниках. К тому же, для пренатальных центров готовятся врачи УЗИдиагностики более высокой квалификации. Теперь таким специалистам, работающим с беременными женщинами, необходимо иметь международный сертификат. Обучение проводится также и посредством интернета. По республике таких специалистов уже подготовлено более десятка, и сегодня продолжается процесс обучения на кафедре ультразвуковой диагностики КГМА. Какие новые технологии появились в УЗИдиагностике акушерских патологий? Помимо выявления врожденных пороков у плода, сегодня появилась возможность исследования сосудов. Существуют также исследования сердечно-сосудистой системы по программе «STIC», внедряется ультразвуковая томография по аналогии с компьютерной. То есть в этом направлении происходит постоянное совершенствование технологий, и, несомненно, среди всех методов исследования беременных женщин УЗИ-диагностика занимает первое место по своей значимости, разрешающим способностям.

рубрика topic

№ 1(2) 2013

Клинико-иммунологическая эффективность применения имунофана при оппортунистических инфекциях Новый иммунорегуляторный пептид — имунофан представляет собой синтетическое производное гормона тимопоэтина (аргинил-a-аспартил-лизил-валил-тирозиларгинин). В короткое время он детально исследован и внедрен в клиническую практику в качестве средства патогенетической терапии. Успех имунофана во многом определяется его происхождением (препарат третьего поколения на основе синтетических гормонов иммунитета), детальным исследованием механизма действия и четким обоснованием к клиническому применению [1, 2]. В нашей клинике на протяжении десятилетия изучались механизмы действия препарата и его клиническая эффективность при респираторных заболеваниях. В частности, была успешно продемонстрирована клиническая эффективность имунофана при хронических бронхитах [3]. В продолжение этих работ профессором Н. А. Дидковским впервые было выявлено интерферон-индуцирующее свойство иммунофана, что послужило еще одним основанием для его применения при оппортунистических инфекциях. Мы применили имунофан в лечении 28 больных хронической респираторной инфекцией (хронический фаринготрахеит, хронический бронхит хламидийно-бактериальной этиологии) с выраженной дисфункцией во всех звеньях иммунитета, в том числе с угнетением индуцированной продукции a -и g-интерферона (ИНФ-a и -g). Препарат назначали по 1 мл 0,005%-ного раствора в/м через два дня по 10 инъекций на курс лечения. Переносимость препарата была хорошей. У ряда больных после трех—пяти инъекций отмечалось умеренно выраженное обострение воспалительного процесса, которое, как правило, купировалось самостоятельно. Клинический эффект от применения препарата выражался в исчезновении гнойной мокроты и других

симптомов респираторных инфекций, а также в улучшении общего самочувствия и заметном повышении работоспособности уже в начале лечения. Оказалось, что после курса терапии имунофаном у большинства больных (70%) в 2-6 раз увеличилась вирус-индуцированная продукция ИФН-a (ранее сниженная) и в 2-4 раза — митогенстимулированная продукция ИФН-g, в том числе в ответ на ФГА. Эффект от применения терапии сохранялся в течение длительного времени и был более выражен в особо тяжелых случаях заболевания, при безуспешности базисной терапии или малоэффективной иммунотерапии, предшествовавшей нашему лечению. Препарат легко переносился, его прием сопровождался выраженными положительными сдвигами по данным тестов иммунологического обследования у больных с исходно измененными показателями иммунитета. По данным других клинических наблюдений, осуществляемых нами на амбулаторном этапе лечения пациентов, имунофан зарекомендовал себя в качестве препарата, обладающего также противовоспалительной активностью, что выражалось в более быстрой нормализации симптомов респираторных оппортунистических инфекций. Особенностью его применения на этом этапе лечения явилась необходимость повторных курсов терапии на протяжении трех месяцев наблюдения. При этом зачастую курсы терапии назначались и при отсутствии изменений в иммунном статусе, но при наличии клинических проявлений инфекции. Имунофан хорошо сочетался с терапией, применяемой для лечения сопутствующих заболеваний (ИБС, заболевания желудочно-кишечного тракта, обструктивные заболевания легких). Более того, в ряде случаев отмечался синергизм в действии препаратов (при комбинации с противовоспалительными препа-

на правах рекламы

А. В. Караулов, доктор медицинских наук, профессор ММА им. И. М. Сеченова, Москва

ратами, с препаратами, снижающими холестерин, и др.). Оценка состояния больных оппортунистическими инфекциями, такими как цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция, токсоплазмоз, хламидиоз, пневмоцитоз, герпетическая инфекция, криптоспоридиоз, листериоз, протекающими на фоне иммунодефицитного состояния, и применение при них имунофана была осуществлена в Омской медицинской академии. В этих достаточно обширных исследованиях наблюдалось 202 больных с различными оппортунистическими инфекциями. Критерием для включения в исследование явилось наличие типичной клинической картины заболевания, подтвержденной лабораторными анализами. Каждому больному проводился полный комплекс лабораторно-инструментальных исследований. Исследуемая группа больных (102 человека) на фоне базисной терапии получала лечение имунофаном. Препарат применяли в виде внутримышечных инъекций один раз через двое суток — 5 инъекций, затем один раз через четверо суток — 5 инъекций. При необходимости курс лечения мог быть увеличен до 15 доз. Больные группы сравнения (100 человек) получали этиопатогенетическое лечение (базисную терапию), в том числе и иммуномодулирующий комплекс (адаптогены, энтеросорбенты, УФО- и гемосорбция). Лимфаденопатия, артралгомиалгия, субфебрилитет, жалобы на общую слабость являются характерными для всех оппортунистических инфекций. Поэтому при оценке терапевтической эффективности применения имунофана ее результат оценивали по основным синдромальным проявлениям оппортунистической инфекции. Таким образом, назначение препарата больным стимулирует метаболические реакции фагоцитирующих клеток, что особенно важно при вирусных инфекциях хронического течения (ЦМВ, герпинфекция), сопровождающихся иммунокомплексными реакциями. Применение имунофана способствовало восстановлению общего количества лимфоцитов. При этом у больных отмечено улучшение баланса субпопуляций лимфоцитов, что демонстрирует увеличение ИРИ с 0,8±0,1 до 1,75±0,3 после завершения курса лечения имунофаном. Усиление фагоцитарной активности и восстановление баланса субпопуляций Т-лимфоцитов у больных, получавших имунофан, сопровождается положительной динамикой со стороны ЦИК, которые при определенных условиях являются патогенетическими факторами воспаления, повреждения и развития аллергических экзогенных альвеолитов или гломерулонефрита. Повреждающее действие обычно оказывают растворимые комплексы, образованные в небольшом избытке антигена. В этих случаях повреждающее действие комплекса реализуется главным образом через активацию комплемента,

освобождение лизосомальных ферментов, генерацию супероксидного радикала и активацию калликреин-кининовой системы. Комплексы, образующиеся в тканях, задерживаются обычно в месте своего образования, а в случае острой или хронической инфекции они обнаруживаются в сосудах клубочкового аппарата почек, альвеолярных сосудах, их базальных мембранах и окружающей ткани. Топография отложения ЦИК определяется состоянием проницаемости сосудов: там, где она оказывается повышенной, и происходит преимущественное отложение ЦИК. Так, при отложении ЦИК в легких возникают альвеолиты, а в выраженных случаях воспаление может принимать альтерирующий характер с некрозом тканей, геморрагией, в сосудах возможны явления частичного или полного тромбоза. Циркулирующие иммунные комплексы становятся патогенными только при определенных условиях, в случае их длительной циркуляции и нарушения механизмов, с помощью которых происходит очищение крови от комплексов. Последнее возникает при угнетении фагоцитарной функции РЭС в результате ее перегрузок. Анализ полученных данных по влиянию имунофана на состояние иммунного статуса больных оппортунистическими инфекциями показывает, что препарат стимулирует фагоцитарное и Т-клеточное звено иммунитета, усиливает элиминирование ЦИК и не оказывает аллергизирующего действия. Положительное влияние имунофана на показатели иммунной реакции у больных сопровождалось его выраженным действием на клиническое течение инфекционного процесса. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что имунофан усиливает антитоксическую базисную терапию полиорганной патологии и сопутствующих заболеваний, что выражается в сокращении периода проявлений отдельных клинических синдромов. На фоне применения имунофана больные отмечали исчезновение слабости, нормализацию сна и настроения, улучшение аппетита. Побочных эффектов от введения препарата у больных не отмечено. Литература. 1. Имунофан — регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней / Под ред. В. И. Покровского. - М., 1998. - С. 119. 2. Караулов А. В., Сокуренко С. И. Имунофан: непосредственные и отдаленные результаты лечения больных хроническим бронхитом // Медикал Маркет. - 2000. - № 34. - С. 21-24. 3. Караулов А. В. // Лечащий врач. - 2000. - № 4.

НПП БИОНОКС Москва, ул. Новогиреевская, д. 3а тел./факс: (495)304-2209, (8905)755-8832 http://www.imunofan.ru e-mail: imunofan@mail.ru

на правах рекламы

№ 1(2) 2013

ТРИ

ГОДА

ГАРАНТИИ

№ 1(2) 2013

Комплексное обеспечение лечебных учреждений медицинскими изделиями

Бумага для медицинского диагностического оборудования (ЭКГ, ЭЭГ, КТГ, УЗИ) Одноразовые и многоразовые электроды Гели для исследований Инъекционные средства Медицинские перчатки Одноразовый инструментарий Расходные материалы для стерилизации Средства дезинфекции и контроля Рентгеновская пленка и реактивы Одноразовое медицинское белье и одежда Перевязочные средства, пластыри и повязки Пакеты и контейнеры для сбора, хранения и утилизации отходов Офис продаж в Казани: 8 (843) 233-05-22, 8 919 628 47 00 Офис продаж в Москве: 8 (495) 229-20-01

info_med@komus.net www.komus-med.ru

№ 1(2) 2013

№ 1(2) 2013 Хабиров Фарит Ахатович — заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии КГМА, доктор медицинских наук, профессор

Контент дисциплин:

рубрика topic

кризис, стабильность, перспективы

Дискутабельные вопросы вертебневрологии Казалось бы, все ясно: как лечить вертеброгенную патологию, где лечить, когда лечить, зачем и чем лечить. И междисциплинарный подход очевиден. Но «за кулисами» остается огромное количество спорных моментов и невыясненных моментов. О них открыто говорит профессор Фарит Ахатович Хабиров. текст: Екатерина Лобанова Самостоятельность дисциплины В последние несколько лет появились высказывания «О кризисе вертеброневрологии», а также о том, что наиболее предпочтительными терминами для обозначения вертеброгенной патологии являются «дорзопатия», «дорзалгия» или «боль в спине». Другими словами, возникает ситуация, которая предполагает возврат в прошлое, в начало ХХ века и «открытие остеохондроза» заново. Такая ситуация объяснима. Вертеброневрология относится к пограничным областям медицины, поэтому вызывает как большой интерес теоретиков и практиков, так и споры и дискуссии, вплоть до полного неприятия выделения вертеброневрологии в качестве раздела медицины. Я.Ю. Попелянский (1997), обосновывая выделение вертеброневрологии, отметил, что непосредственным стимулом для оформления новых отраслей клинических наук и специальностей являются потребности практики. При этом сохраняется основной принцип развития любой науки — каждая из них должна отвечать на вопросы: что? (объект исследования), как? (метод), в каких целях? (лечебные и профилактические воздействия).

№ 1(2) 2013

В свете сказанного вертеброневрология может быть определена как раздел медицины, предметом изучения которого является система «позвоночник» в норме и патологии (Осна А.И., Попелянский Я.Ю., 1966; Коган О.Г., Шмидт И.Р., Толстокоров А.А. и др., 1983; Веселовский В.П., 1991; Шмидт И.Р., 1992; Попелянский Я.Ю., 1997; Хабиров Ф.А., 2001 и др.). Из приведенного определения явствует, что основным аспектом изучения вертеброневрологии являются как нормальные функции позвоночника и его строение, так и неврологические вертеброгенные синдромы, а также рефлекторные изменения в позвоночнике при патологии разных органов и систем. Вертеброневрология имеет взаимосвязи со многими разделами медицины, в их числе ортопедия, неврология, мануальная медицина, соматоневрология, психосоматоневрология, реабилитация (восстановительная медицина), профилактика. Развитие вертеброневрологии не было легким, что во многом обусловлено его мультидисциплинарностью. До настоящего времени не преодолена терминологическая путаница в обозначении данного явления. Популяционными исследованиями установлена распространенность в настоящее время вертеброгенными заболеваниями нервной системы в популяции страдают более 60,0% населения старше 18 лет. За кадром 1. Недостаточная профессиональная подготовка врачей неврологов по проблемам вертеброневрологии, что заставляет их работать по схеме: постановка обобщающего диагноза, стандартные подходы к лечению вне зависимости от факторов, вызвавших развитие болевого синдрома, особенностей двигательного стереотипа больного, викарных и постуральных перегрузок в процессе бытовой и профессиональной деятельности. 2. Недостаточная профессиональная подготовка врачей общей практики, которые начинают лечить больного неадекватными методами, тем самым, способствуя хронизации болезни. 3. Недостаточная профессиональная подготовка по мануальной терапии использование метода без установки точного клинического и патобиомеханического диагноза приводит к развитию осложнений.

рубрика topic

Бодрова Резеда Ахметовна – главный внештатный специалист по медицинской реабилитации МЗ РТ, заведующая кафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА, руководитель центра восстановительной медицины и реабилитации Госпиталя для ветеранов войн г. Казани, доцент.

№ 1(2) 2013

Под маской вертеброневрологических синдромов часто дебютирует соматическая патология должны быть проведены адекватные методы исследования. Недостаточная доступность специализированной вертеброневрологической помощи детскому и взрос5. лому населению из-за отсутствия как штатов, так и кадров.

рубрика topic

Как предупредить ошибки при диагностике и лечении? На кафедре было проведено исследование, в котором указывается на наиболее частые ошибки врачей при диагностике и лечении позвоночника: Стандартные схемы лечения вертебрального синдро1. ма без учета механизма его возникновения (компрессия, дисфиксация, воспалительный процесс, дисгемические нарушения) (85% случаев); Назначение тракционного лечения при отсутствии 2. показаний либо с использованием большого груза для тракции (57,5% случаев); Неадекватное, не соответствующее клиническому 3. синдрому назначение физиотерапевтических процедур (65,3% случаев);

4. 5.

9. 10. 11. 12.

Несвоевременное назначение ортезов (45,6% случаев); Короткие сроки лечения, в течение которых практически не используются возможности ЛФК и массажа для формирования оптимального двигательного стереотипа (77,7% случаев); Неадекватное применение методов мануальной терапии (90%), что приводит к развитию осложнений вплоть до миелопатии (15% случаев); Отсутствие у врачей специальной подготовки по использованию методов мануальной терапии для лечения вертеброневрологических синдромов (84,2% случаев); Назначение обезболивающих средств только по потребности, т.е. при возникновении или усилении болей; Стандартные схемы применения анальгетиков; Повторное назначение слабодействующих анальгетических средств; Недооценка степени интенсивности болевого ощущения у пациента; Отсутствие в 100% случаев программ индивидуальной реабилитации и профилактики обострений.

Профессор отмечает, что точный диагноз вертеброневрологической патологии устанавливался намного чаще, чем назначалась адекватная диагнозу терапия.

Междисциплинарный подход к реабилитации Медицинская реабилитация – это мультидисциплинарная специальность, которая объединяет различных специалистов для решения задач, направленных на восстановление нарушенных функций организма. Это актуальная и непростая тема, которой в последнее время уделяется много внимания. Какие мероприятия проводятся в нашей Республике — в интервью главного внештатного специалиста по медицинской реабилитации МЗ РТ, заведующей кафедрой реабилитологии и спортивной медицины КГМА, руководителя центра восстановительной медицины и реабилитации Госпиталя для ветеранов войн г. Казани Резеды Ахметовны Бодровой. В целом о реабилитации на день сегодняшний Развитие реабилитационной службы Республики Татарстан приобретает новые перспективы в связи с реорганизацией и совершенствованием всей реабилитационной службы по Российской Федерации. В чем именно заключается модернизация: новые подходы, новое оборудование? Или подготовка кадров будет осуществляться поновому? Реорганизация затронула не только эти моменты. Вопервых, в последние два года открыты несколько отделений и кабинетов реабилитации для больных с патологией ЦНС, ПНС и опорно-двигательного аппарата. В 2012 году были от-

крыты отделения физиотерапии и восстановительного лечения на базе ДРКБ МЗ РТ, где применяются современные технологии реабилитации детей, подростков. Мы планируем проводить продолженную реабилитацию больных на базе БСМП, в частности, на базе ГКБ № 7 г. Казани. Активно продолжают участвовать в медицинской реабилитации ЛПУ, имеющие богатейший научный и практический опыт — это РКБ ВЛ МЗ РТ, сотрудники которой на протяжении многих лет внедряют методики кинезитерапии, доказанные по эффективности применения во всех реабилитационных центрах мира. Во-вторых, были разработаны стандарты, по которым будет проводиться оказание специализированной помощи на всех этапах реабилитации. «Золотой» стандарт по охвату

№ 1(2) 2013

Медицинская реабилитация — на основе МКФ Инсульты и черепно-мозговые травмы, последствия травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата, реабилитация после перенесенных реконструктивных операций на позвоночнике и др. — актуальные проблемы, которым посвящены исследования реабилитологов, неврологов, травматологов и других специалистов во всех странах мира. Одним из международных универсальных подходов к оценке состояния здоровья человека, имеющего различные ограничения жизнедеятельности, и эффективности проводимых реабилитационных мероприятий является Международная классификация функционирования ограничений жизнедеятельности и здоровья, рекомендованная Всемирной организацией здравоохранения еще в 2001 году. В настоящее время в России проводится работа по адаптации к применению данной классификации при медико-социальной экспертизе и в лечебно-профилактические учреждениях. Таким образом, инновационный, комплексный подход к ранней и интенсивной реабилитации пациентов с различной патологией на основе МКФ позволит повысить эффективность лечения и качество жизни, уменьшить степень зависимости от окружающих лиц и инвалидизацию населения.

Инновационный подход в реабилитации заключается в том, что она должна быть ранней, интенсивной и начинаться в палатах реанимации с целью предупреждения осложнений, которые могут впоследствии снизить качество жизни пациента

рубрика topic

медицинской реабилитации – 30% больных, госпитализированных в специализированные отделения. Инновационный подход в реабилитации заключается в том, что она должна быть ранней, интенсивной и начинаться в палатах реанимации с целью предупреждения осложнений, которые могут впоследствии снизить качество жизни пациента. Безусловно, это и новые технологии. За последний год мы внедрили ряд перспективных методик: интерактивные игры, hand tutor; песокотерапия, электромиостимуляция с биологической обратной связью под контролем электромиографии и др. А что в планах на 2013 год и далее? Развитие медицинской реабилитации в нашей Республике предусматривает разработку и внедрение электронной истории болезни, маршрутизацию пациента с составлением индивидуальной программы на всех этапах реабилитации. Необходимо дальнейшее развитие кардиореабилитации, которое в настоящее время осуществляется только для работающих граждан в санаторно-курортных учреждениях. Мы планируем организацию системы ранней реабилитации всех нуждающихся неврологических, травматологических, кардиологических и онкологических пациентов. Конечно, еще много предстоит сделать по развитию и организации продолженной реабилитации пациентов с различной соматической патологией.

Новый медицинский полис — это Ваше Спасение! Контроль качества бесплатной медицинской помощи круглосуточная консультативнодиспетчерская служба

звонок по Росии бесплатный

ЬТ Поликлиника «Спасение» г. Казань, ул. Эсперанто, д. 47 тел.: (843) 277-95-23, 277-95-53 www.spasenie-med.ru

№ 1(2) 2013

Применение Мексидола в неврологии, психиатрии и наркологии:

Купирование абстинентного синдрома при алкоголизме с преобладанием неврозоподобных и вегетативно-сосудистых расстройств, постабстинентные расстройства

Энцефалопатии различного генеза Черепно-мозговая травма и ее последствия Легкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза Состояние после острой интоксикации антипсихотическими средствами

Д РЖ

ЕН* В ПЕ

* ЕНЬ УТВЕ

Ь * УТ В ЕН Е ЕЧ

ЕЧ

НО Х ЕН Ы ЗН ИМ Х ЖИ ХОД ЙШИ ЫХ ОБ НЕ НН НЕ ВАЖ ТВЕ * И АРС СТВ Д К ЛЕ СРЕ

Д РЖ

ЕН В ПЕ

Острые нарушения мозгового кровообращения

ЩИ МО ПО ОЙ К НС М ЦИ ТО ДИ ЛЬ МЕ СУ ЩИ РТ С ИН А МО Д ПО АН ЫМ СТ ЛЬН ОЙ К НС М БО ЦИ ТО ДИ ЛЬ МЕ СУ РТ С ИН А Д АН ЫМ СТ ЛЬН БО

*в

Н*

Е ЖД ЕР

УТ

www.mexidol.ru www.pharmasoft.ru

рубрика topic

№ 1(2) 2013

Хасанова Дина Рустемовна — главный внештатный специалист по ангионеврологии Министерства здравоохранения Республики Татарстан, профессор кафедры неврологии и нейрохирургии КГМУ

«Мозговая катастрофа»:

«Дорога каждая минута, время – мозг!», — говорят неврологи об инсульте. «Проблема сердечно-сосудистых заболеваний общая, и решать ее надо совместно», — отмечают кардиологи. «Необходимо минимизировать риски повторного инсульта», — подчеркивают эндокринологи, назначая больным сахарным диабетом терапию. «Главное, чтобы каждый человек знал о первых признаках инсульта и вовремя обращался за медицинской помощью», — пропагандируют СМИ. Проблема инсульта не лежит только в плоскости неврологии. Мультидисциплинарный подход не просто важен, он необходим. текст: Екатерина Лобанова

Логика ведения больных с инсультом в Татарстане на сегодняшний день соответствует тем подходам, которые существуют во всем мире. И основные позиции таковы: значение временного фактора и использование современных технологий по ведению больного с инсультом. Итоговая задача: уменьшение госпитальной летальности и инвалидизации от инсульта, а это напрямую связано с улучшением оказания медицинской помощи. И для того, чтобы все это реализовалось, необходима качественная диагностика, своевременность и умение организовать помощь больному с инсультом на момент его поступления в стационар. Первый звонок со скорой медицинской помощи — и вся коман-

да должна быть готова. Время от двери до компьютерного томографа и время от компьютерного томографа до «иглы» должно в совокупности составлять не более 40 минут. Все временные параметры определены международным стандартом и реализуются во всех сосудистых центрах. А каков состав команды? Это не только специалисты-неврологи, верно? Конечно. С первого шага, как только больной с инсультом поступает по линии скорой медицинской помощи, без мультидисциплинарного подхода вести его нельзя. Проводится оценка состояния и нейровизуализация с помощью компьютерной томографии, дабы определить характер,

рубрика topic

проблема времени, междисциплинарного подхода и профилактики

рубрика topic

№ 1(2) 2013

причины инсульта или транзиторной ишемической атаки. Подтипов инсульта много, и, соответственно, вариантов течения заболевания тоже, в соответствии этому необходим выбор тактики ведения пациента. Это решается совместно врача-невролога с лучевым диагностом, кардиологом, нейрохирургом. И это только уровень диагностики. В палате интенсивной терапии, где проводится мониторинг состояния больного и коррекция гомеостатических показателей также важен мультидисциплинарный подход, который осуществляется в соответствии с состоянием пациента. Здесь принимают участие невролог, нейрохирург, кардиолог, эндокринолог, эндоскопист и при необходимости гастроэнтеролог. И все вопросы ведения больного с соматическими заболеваниями, которые обостряются при инсульте, требуют коррекции и консультации профильных специалистов. Не менее важная позиция после своевременной диагностики и применения высокотехнологичных методов лечения — ранняя реабилитация и ранняя и индивидуальная вторичная профилактика. Мультидисциплинарный подход также необходим в нейрореабилитации, которая начинается с первого дня. Это основной принцип современной нейрореабилитации. В мультидисциплинарную бригаду входят физиотерапевт, инструкторы лечебной физкультуры, клинические психологи и психотерапевты, логопед, эрготерапевт, социальный работник и, конечно, невролог. Большое значение придается индивидуальной вторичной профилактике, т.е протекции от повторного инсульта, который может быть фатальным. Характер ее зависит от причины инсульта. Выбор стратегии вторичной профилактики зачастую проводится совместно с врачомкардиологом, сосудистым хирургом или нейрохирургом. Так, очень высокий процент больных с инсультом, причиной которого явилась фибрилляция предсердий атеросклероз, инфаркт миокарда, который также является высоким риском развития инсульта, т.е. кардиологических проблем. Организм един, многие патологические процессы общие с кардиологическими. Рекомендации по вторичной профилактике определяются с первых часов поступления больного с инсультом и очень часто с привлечением кардиолога.

Об инсульте говорит кардиолог

На долю кардиологов выпадает ряд задач, решение которых во многом позволяет предотвратить ишемическую мозговую катастрофу. Каких именно — об этом в разговоре с главным кардиологом МЗ РТ, членом-корреспондентом АН РТ, заведующим кафедрой факультетской терапии и кардиологии КГМУ, доктором медицинских наук, профессором Альбертом Сарваровичем Галявичем. К инсульту приводит ряд проблем, и среди них проблемы кардиологического профиля: артериальная гипертензия, наличие фибрилляции предсердий, атеросклероза сосудов сонных артерий. Исходя из этих медицинских причин следует проводить мероприятия для предупреждения мозгового инсульта. Какие именно? Во-первых, активно выявлять и лечить артериальную гипертензию. Во-вторых, если у больного выявляется мерцательная аритмия, необходимо предотвратить образование тромбов. Это достигается с помощью ряда препаратов и в некоторых случаях по показаниям хирургического вмешательства. Что же касается атеросклероза, то необходимо выявить атеросклероз сосудов, проще всего это сделать в сонных артериях. Это задача совместная для невролога, терапевта и кардиолога. Далее нужно выбрать тактику лечения и назначить препараты, направленные на предупреждение возникновения инсульта. Как это сделать? Каким образом организована помощь пациентам с данными состояни я ми? На чьи плечи ложится основная задача по выявлению больных? Согласно государственным гарантиям, каждому человеку, который приходит в поликлинику, проводится, наряду с другими исследованиями, и измерение артериального давления. И не имеет значения, с какими жалобами обращается пациент: будь то головная боль, насморк или боли в желудочно-кишечном тракте, в любом случае ему обязаны измерить давление. Таковыми действиями мы стараемся выявить артериальную гипертонию. Что касается выявляемости атеросклероза сонных артерий, то здесь дело обстоит сложнее. Необходимы специальные исследования для выявления атеросклероза

Одна общая проблема, один пациент на двоих: кардиолог и невролог принимают совместное решение по поводу лечения и профилактики повторного ишемического инсульта — случай не из редких

№ 1(2) 2013

рубрика topic

Галявич Альберт Сарварович – заведующий кафедрой факультетской терапии КГМУ, главный кардиолог Минздрава РТ, членкорреспондент АН РТ, доктор медицинских наук, профессор

№ 1(2) 2013

рубрика topic

необходимо выявить атеросклероз сосудов, проще всего это сделать в сонных артериях. Это задача совместная для невролога, терапевта и кардиолога. Далее нужно выбрать тактику лечения и назначить препараты, направленные на предупреждение возникновения инсульта

сонных артерий, например, проведение аускультации — выслушивание сосудов шеи, и, если обнаруживается шум, значит, больного необходимо направить на УЗИ сосудов шеи. Каковы основные принципы лечения артериальной гипертонии? Где проводится лечение, и есть ли смысл в госпитализации пациентов с артериальной гипертензией в стационар? Активный образ жизни, отказ от курения, правильное питание — вот три кита, на которых выстраивается профилактика многих заболеваний, а в случае артериальной гипертензии эти категории превращаются в незыблемую основу лечения, точнее, в его первую часть — традиционную и неизменную. Вторая, включающая в себя медикаментозное лечение, постоянно совершенствуется. Артериальная гипертония имеется у каждого третьего взрослого жителя Татарстана, это самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы. Развитию гипертонии способствует ряд внешних факторов: это психоэмоциональный стресс, гиподинамия, несбалансированное питание, избыточная масса тела. Лечение гипертонической болезни без влияния на эти факторы невозможно. Никакая «чудодейственная» медикаментозная терапия не будет иметь успеха, если пациент будет пренебрегать рекомендациями кардиолога, касающимися немедикаментозного лечения. Кардиологическим больным необходимо постоянно говорить о том, что они должны больше двигаться, правильно и вовремя питаться, меньше употреблять высококалорийной пищи, следить за весом, не курить. Что касается госпитализации, то здесь необходимо отметить, что несложные случаи, когда давление поддается контролю, врач общей практики может лечить амбулаторно. Но если не удается подобрать адекватное лечение, то таких больных направляют в стационар. Артериальная гипертензия, атеросклероз сонных артерий и фибрилляция предсердий — это основные, наиболее яркие причины, ведущие к инсульту. Есть ли еще проблемы, которые являются факторами риска возникновения мозговой катастрофы? Есть проблемы, не лежащие в плоскости кардиологии, например, сахарный диабет, пожилой возраст и еще ряд ситуаций, каждая из которых вносит свой вклад в возникновение инсульта. Инсульт — это, фактически, проблема неврологического профиля, несмотря на то, что кардиологи берут на себя решение основных задач по ее предупреждению. Ситуация связана с тем, что неврологи имеют дело уже с осложнением данных состояний (гипертония, мерцательная аритмия, атеросклероз) в виде мозгового инсульта. Проблема сердечнососудистых заболеваний общая, и решать ее надо совместно.

№ 1(2) 2013

на правах рекламы

НЕйРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ПОЛУШАРНЫМ ИШЕМИЧЕСКИМ ИНСУЛЬТОМ

Понятие «церебральная ишемия» подразумевает динамический процесс и потенциальную обратимость вызываемых изменений. Развитие острой церебральной ишемии запускает патобиохимические каскадные реакции, которые протекают во всех основных отделах центральной нервной системы и вызывают изменения нейронального пула, астроцитоз, микроглиальную активацию и сочетанную с ними дисфункцию трофического обеспечения мозга. Каскадные реакции завершаются инфарктом мозга, формирующимся по двум механизмам: некротической смерти клетки и апоптоза — программированной гибели клетки [1]. Каждый этап каскада — это своеобразная мишень для терапевтического воздействия. Разработка принципов нейропротективной терапии, ограничивающей зону инфаркта мозга на фоне еще обратимой церебральной ишемии путем прерывания последовательности патобиохимических реакций, является перспективным направлением в

лечении острой церебральной ишемии. Практически для каждого этапа ишемического каскада был разработан и прошел испытания хотя бы один препарат — нейропротектор [1, 2]. Выделяют два основных направления в нейропротективной терапии: первичную нейропротекцию — прерывание быстрых механизмов некроза клеток (реакций глутамат-кальциевого каскада), которую следует начинать с первых минут ишемии и продолжать на протяжении первых 3 дней инсульта, особенно активно в первые 12 часов, и вторичную — уменьшение выраженности отдаленных последствий ишемии (блокада провоспалительных цитокинов, торможение прооксидантных молекул, прерывание апоптоза). Целью данного исследования являлось изучение клинической эффективности наиболее часто используемых в лечении острых инсультов препаратов с нейропротективным механизмом действия: магния сульфат, мексидол, церебролизин, относящихся к

№ 1(2) 2013

группам первичных и вторичных нейропротекторов, а также их комбинаций. Было обследовано 80 больных в острейшем периоде атеротромботического и кардиоэмболического ишемических инсультов (по критериям НИИ РАМН, 2000 г.) в бассейне средней мозговой артерии. Больные были в возрасте от 35 до 72 лет (средний возраст — 53,5±3,7). Верификация диагноза проводилась с помощью МРТ в режимах спин-эхо, инверсия-восстановление (FIAIR), диффузионно-взвешенный режим, DWI, Angio — 3D TOF (MPT 1 Т, GE, США). Для сопоставления были разработаны следующие критерии включения: наличие атеротромботического или кардиоэмболического ишемического инсульта; уровень сознания при поступлении не менее 12 баллов (оглушение — 2) по шкале Глазго; величина очага не более 1/3 зоны васкуляризации ВСА (по данным МРТ); отсутствие разомкнутости на уровне виллизиева круга (по данным МРТ в ангиорежиме); возраст от 20 до 75 лет; отсутствие OHMК в анамнезе. Критериями исключения были другие виды инсультов, инсульт в ВББ, обширность очага поражения (более 1/3 зоны васкуляризации ВСА); тяжелое состояние, обусловленное как неврологической, так и сопутствующей соматической патологией (менее 12 баллов по шкале Глазго); сахарный диабет в анамнезе; предшествовавший до OHMК длительный прием нейропротекторов или антагонистов кальция. Все больные получали базисную терапию (гипотензивные средства с поддержанием адекватного уровня АД) — ингибиторы АПФ (энала-прил, каптоприл); средства, влияющие на систему свертывания крови — ацетилсалициловую кислоту (в первые 2 дня 325 мг, затем по 100 мг ежедневно). Через 10 дней лечения присоединяли ноотропные средства — пирацетам (10,0 внутривенно струйно с целью улучшения регенеративно-репаративных процессов). При подборе препаратов с нейропротективным свойством учитывали следующие требования к нейропротекторам: подтвержденная в ранее проведенных исследованиях эффективность, безопасность, быстрота действия, возможность парентерального введения, наличие препарата в рекомендательных стандартах ведения больных с ишемическим инсультом. Для сравнительной оценки эффективности терапии методом случайной выборки были выделены следующие сопоставимые по базовым характеристикам 4 группы. 1-ю группу (группа сравнения) составили 20 больных в возрасте от 37 до 72 лет, которым в течение острейшего периода проводилась монотерапия

25%-ным раствором магния сульфата (10,0 в/в капельно или медленно струйно). Во 2-ю группу вошли 20 больных в возрасте от 52 до 75 лет, получавшие в течение острейшего периода комбинированное лечение — 25%-й раствор магния сульфата (10,0 в/в капельно или медленно струйно) и мексидол (200 мг/сут в 10 мл физиологического раствора в/в струйно). Интервал между введением препаратов составлял 2 часа. В 3-й группе было 20 больных в возрасте от 49 до 72 лет, которым в течение острейшего периода было назначено комбинированное лечение — 25% раствор магния сульфата (10,0 в/в капельно или медленно струйно) и церебролизин (20,0 мл вместе с 200 мл физиологического раствора в/в капельно). Интервал между введением препаратов составлял 2 часа. 4-я группа состояла из 20 больных в возрасте от 54 до 73 лет, которые в острейшем периоде получали комбинированное лечение: 25%-й раствор магния сульфата (10,0 в/в капельно или медленно струйно), мексидол (200 мг/сут в 10 мл физиологического раствора в/в струйно) и церебролизин (10,0 мл вместе с 200 мл физиологического раствора в/в капельно). Интервал между введением препаратов составлял 2 часа. Несмотря на то, что известна эффективность максимальных доз каждого из этих препаратов по литературным источникам, нами были выбраны среднесуточные дозы препаратов, наиболее часто используемые в стационарах (по данным предварительного анализа медицинских карт сосудистых отделений г. Казани). Эффективность лечения оценивали в течение 5 суток ежедневно с момента начала лечения с последующим контролем на 14 и 21-е сутки. Неврологический дефицит определяли по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Для более тонкого анализа регресса неврологического дефицита детально рассматривали отдельные синдромы и симптомы: общемозговой синдром, очаговые симптомы, высшие корковые функции. Уровень сознания оценивали по шкале Глазго на момент поступления, в течение 5 суток лечения, на 14 и 21-е сутки, а функциональный дефицит в такой же временной последовательности с помощью индекса Бартела. Статистический анализ полученных результатов производился путем вычисления средних величин, средней ошибки, достоверности различий по критерию Стьюдента, коэффициента корреляции. Влияние магния сульфата У пациентов, получавших магния сульфат и средства базисной терапии, в процессе лечения жалоб на какие-либо лекарственные реакции не было. По

на правах рекламы

№ 1(2) 2013

шкале Глазго исходный уровень сознания был равен в среднем 13,72±0,24 балла, по NIHSS - 8,50±0,69. По шкале Глазго этот параметр постепенно возрастал и на 5-е сутки терапии составлял 15,0±0,0 баллов, оставаясь равнозначным на 14 и 21-е сутки от начала лечения. Изучение динамики восстановления неврологических нарушений с ишемическим инсультом при терапии магния сульфатом в сочетании с базисными средствами позволило установить, что начиная со вторых суток отмечалось достоверное снижение общесуммарного показателя по шкале NIHSS до 6,43±0,64 балла. После завершения лечения общесуммарный балл снизился на 78,9%. Значимое улучшение общемозговой симптоматики наблюдалось лишь к концу курса терапии (на 21-е сутки). Регресс очаговой симптоматики на фоне монотерапии магния сульфатом: на 21-е сутки от начала лечения имело место достоверное восстановление функции черепной иннервации (у 16 больных) и достоверное уменьшение чувствительных нарушений. Полное восстановление двигательных функций верхних и нижних конечностей произошло на 14-е сутки у 5 больных, в то время как у остальных эти нарушения сохранялись до конца лечения. Оценка функционального состояния больных показала, что при поступлении неврологический дефицит составлял в среднем 62,21±2,21 балла. Достоверное улучшение функционального состояния у пациентов отмечалось на 23,4%; 31,4%; 37,7%; 42,9% и 48,7% на 3, 4, 5, 14 и 21-е сутки стационарного лечения соответственно. Влияние комбинации церебролизина и магния сульфата Оценка уровня сознания у пациентов с ишемическим инсультом по шкале Глазго в 3-й группе показала, что, в отличие от группы сравнения (монотерапия магния сульфатом), введение церебролизина в сочетании с магния сульфатом приводило к более раннему восстановлению этого показателя. Уже на 2-е сутки терапии уровень сознания достоверно повышался на 4,3%, а на 3 и 4-е сутки он был выше, чем у больных, получавших только магния сульфат, на 2,4% и 2,3% соответственно при исходном показателе по шкале Глазго, равном 14,11±0,32. В то же время общесуммарные баллы по шкале NIHSS у пациентов этой группы на всех сроках исследования статистически не различались от контрольной: 9,06±0,98 балла по шкале NIHSS при поступлении, 2,61±0,74 на 5-й день, 2,67±0,73 на 14-й день, 2,61±0,74 на 21-й день. Однако церебролизин в сочетании с магния сульфатом и средствами

базисной терапии показал существенную разницу в динамике выраженности ряда симптомов. Особенно это было демонстративно у больных с речевыми расстройствами. У 3 из 20 больных отмечавшиеся при поступлении дизартрические и афатические симптомы полностью регрессировали к 5-м суткам от начала терапии. В группе больных, получавших базисную терапию, достоверное уменьшение этих нарушений было зарегистрировано только к 21-м суткам. Комбинация церебролизина с магния сульфатом при использовании у пациентов с ишемическим инсультом также оказывала эффективное воздействие на восстановление функционального состояния больных с более выраженной положительной динамикой относительно 1-й группы. Уже на 3-и сутки от начала лечения функциональный статус больных повысился. Так, достоверное повышение на 8,6% и 10,9% показателя шкалы индекса Бартела регистрировалось на 2, 3-и сутки и на 14, 21-е сутки на 7,0% и 4,9% соответственно. Влияние комбинации мексидола и магния сульфата В данной группе исходный уровень по шкале Глазго соответствовал 13,65±0,24, по шкале NIHSS — 7,05±0,67. Мексидол в сочетании с магния сульфатом способствовал более раннему восстановлению сознания у пациентов относительно группы сравнения. У больных, получавших комбинацию препаратов, отмечался значимый регресс общемозговой симптоматики по шкале Глазго начиная со 2-х суток от начала лечения на 3,8% и 2,6% соответственно на 3-и сутки. Полное вос становление сознания наступило на 5-е сутки от начала терапии. Мексидол в комбинации с базисной терапией и магния сульфатом привел к значительному улучшению клинического состояния больных по шкале NIHSS. Эта комбинация лекарственных препаратов снижала общий суммарный балл, отражающий регресс неврологического дефицита у больных, больший, чем в группе сравнения: в 1-е сутки на 24,3% и на 3-и сутки на 31,2%. На остальных сроках наблюдения клиническое состояние этих больных было одинаковым с группой пациентов, получавших терапию базисными средствами в сочетании с магния сульфатом. К концу курса терапии общесуммариый балл в этой группе был снижен на 27,5%. Сравнительный анализ отдельных параметров шкалы NIHSS, позволяющих судить о симптомах неврологического дефицита у больных с ишемическим инсультом, леченных мексидолом и не имеющих этого препарата в составе лекарственной комбинации, показал на 2-е сутки достоверно более выраженное

№ 1(2) 2013

(в 1,3-10,05 раза относительно группы контроля) снижение общемозговой и очаговой неврологической симптоматики. Терапия больных с ишемическим инсультом мексидолом и магния сульфатом приводила к раннему восстановлению повседневной активности у пациентов. Показатели функционального статуса в этой группе были достоверно выше на всех сроках исследования от начала лечения: на 5, 14 и 21-е сутки . Влияние комбинации мексидола, церебролизина и магния сульфата Исходный уровень сознания и выраженности неврологического дефицита был сопоставим с таковыми во всех клинических группах без достоверной разницы 13,85±0,13 по шкале Глазго, 8,00±0,6 по шкале NIHSS. Терапия выбранными препаратами приводила к еще более раннему восстановлению нарушенного сознания у больных в сравнении со всеми другими группами. Уже на 1-е сутки от начала лечения отмечалось достоверное повышение показателей шкалы Глазго, и они достигали значений, равных 15 баллам, к 4-м суткам. В результате исследования комбинации лекарственных препаратов мексидола, церебролизина и магния сульфата в сочетании со средствами базисной терапии при лечении больных с ишемическим инсультом улучшался неврологический статус больных и достоверно снижался общесуммарный балл по шкале NIHSS на 3, 4 и 14-е сутки. Общемозговая симптоматика, по данным шкалы NIHSS, регрессировала на 5-е сутки, т.е. в 4 раза раньше, чем в контрольной группе. Нарушения моторики верхних и нижних конечностей и изменения функции черепных нервов у 25% больных этой группы значимо нивелировали на 5-е сутки от момента лечения, в то время как в контрольной — на 14-е сутки. Следовательно, очевиден факт большей терапевтической эффективности комбинации мексидола, церебролизина и магния сульфата. Данная комбинация лекарственных препаратов приводила к улучшению функционального состояния больных по индексу Бартела с первого дня их назначения по сравнению с группой, получавшей лечение только магния сульфатом. Таким образом, более эффективной терапией у больных с ишемией мозга является комбинация препаратов с нейропротективиым действием, имеющих разные точки приложения: первичной нейропротекции (сульфат магния), вторичной (мексидол) и комбинаторного нейропротективного действия (церебролизин с воздействием на нейрональную пластичность), способствующая более быстрому регрессу общемозговой и очаговой симптоматики, улучшению клинического течения ишемического инсульта, повышению качества их жизни.

Список литературы можно запросить в редакции. журнал «Казанский медицинский журнал», 2009, том 90, №5

на правах рекламы

№ 1(2) 2013

Медицинские перчатки:

гарант безопасности и чистоты Во всем мире инфекционные заболевания по-прежнему остаются основной причиной заболеваемости и смертности, а медицинский персонал учреждений здравоохранения постоянно рискует ими заразиться и нередко заражается.

рубрика prophylaxis

текст: Гульнара Абдукаева Эффективной защитой от заражения бактериями и вирусами как медицинского персонала, так и пациентов являются средства индивидуальной защиты. Об истории использования перчаток в медицинской практике наш разговор с заведующей эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ Валентиной Ивановной Шарафутдиновой. Одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения являются инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи. Несмотря на колоссаль-

В 1883 году доктор Джозеф Бладгуд провел исследования по уровню послеоперационной раневой инфекции и доказал, что использование медицинских перчаток во время хирургических вмешательств помогает резко снизить уровень инфицирования пациентов ные достижения в области лечебно-диагностических технологий, эта проблема остаётся одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость. Известно, что в передаче возбудителей ВБИ в стационарах различного профиля существенную роль играют инфицированные руки. Многочисленными исследованиями доказана значительная обсемененность рук медицинского персонала микроорганизмами, в т.ч. устойчивыми «госпитальными» штаммами. В последние годы актуальной становится проблема передачи через загрязненные кровью руки или перчатки вирусных инфекций.

С 1982 года, после открытия вируса иммунодефицита человека, использование перчаток стало непременным условием при проведении медицинских манипуляций. В 2004 году в России был принят ГОСТ Р52238-2004 «Перчатки хирургические из каучукового латекса стерильные одноразовые», но он не касается вопросов выбора и правил использования перчаток, устанавливая только их технические характеристики. Вот почему обсуждение темы практического применения перчаток в хирургии является своевременным и актуальным. Медицинский персонал, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью, представляет собой особую категорию риска. Наибольшую опасность представляют вирусные гепатиты В и С, они встречаются в стационарах в 4 раза чаще, чем в популяции в целом. Инфицирование персонала происходит при повреждении кожных покровов во время выполнения инвазивных манипуляций и оперативных вмешательств (порезы, проколы, повреждения острыми отломками костей и проч.), исследования топографии повреждений свидетельствуют, что чаще всего травмируются указательный и большой пальцы нерабочей руки. Перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи с чем применение перчаток является ведущим компонентом системы универсальных мер инфекционной безопасности; перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам, а также уменьшают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских

№ 1(2) 2013

В 1900 году появились первые перчатки из натурального латекса. Доступность и многочисленные положительные свойства этого материала позволили с начала ХХ века широко использовать перчатки в медицине. В настоящее время основным средством защиты рук медицинского персонала являются латексные медицинские перчатки, использование которых за последнее десятилетие значительно возросло. Широко используются латексные хирургические стерильные и нестерильные, а также смотровые перчатки, которые обеспечивают необходимую защиту медицинского персонала и пациентов.

рубрика prophylaxis

работников. Таким образом, перчатки защищают и пациента, и медработника от потенциально опасных микроорганизмов. При использовании перчаток предпочтение следует отдавать перчаткам однократного (одноразового) применения. Что такое деконтаминация рук, и для чего она нужна? Обработка рук является одним из наиболее эффективных и в то же время простых способов профилактики инфекций в медицинских учреждениях, однако именно из-за своей простоты этот метод часто недооценивается. Впервые проблема антисептики была поднята в середине XIX века, когда Оливер Уильямс Холмс доказал, что медики заражают своих пациентов посредством немытых рук. Многими авторами роль основоположника дезинфекционной обработки рук отводится венгерскому акушеру Игнац Филиппу Земмельвейсу (Semmelweis) (1818-1865), который эмпирически установил в 1846 году причину послеродового сепсиса и предложил метод обработки рук акушерок хлорной водой, а Томас Гайлард впервые применил в медицинской практике резиновые перчатки, в результате чего уровень инфицированности пациентов резко снизился. В XXI столетии обработка рук — это простой метод профилактики инфекций (в первую очередь кишечных) — к сожалению, зачастую игнорируется как населением, так и некоторыми медицинскими работниками. Между тем, правильная и своевременная обработка рук является залогом безопасности медицинского персонала и пациентов. Традиционно различают три уровня обработки (деконтаминации) рук: обычное мытье рук (удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и/или контаминированными объектами окружающей среды), гигиеническую антисептику (удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры) и хирургическую антисептику (удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной флоры). Какова история использования перчаток в медицинской практике? В 1758 году доктор Йохан Вальбаум изготовил первую пару медицинских перчаток из овечьей тонкой кишки и использовал ее в акушерстве. Это событие стало первым зарегистрированным фактом использования перчаток для медицинских целей. В 1883 году доктор Джозеф Бладгуд провел исследования по уровню послеоперационной раневой инфекции и доказал, что использование медицинских перчаток во время хирургических вмешательств помогает резко снизить уровень инфицирования пациентов.

Плантация бразильской гевеи Латекс, или натуральный каучук, экстрагируют из млечного сока бразильской гевеи. После обработки различными факторами образуется полимер – «естественный каучук», обладающий эластичностью, необходимой для конечного продукта. В его состав входят углеводород, изопрен и коллоидное вещество, содержащее латексные белки, фосфолипиды, карбогидраты и минеральные компоненты. Этот материал используют как основу при изготовлении перчаток, воздушных шаров, презервативов, сосок и множества других медицинских и бытовых изделий. Технологии изготовления перчаток развиваются и совершенствуются с каждым годом; последнее достижение – печатки с антиинфекционной защитой. Расширение границ знаний и правильное использование достижений профилактической медицины – залог здоровья и надежный фактор защиты от ВБИ как пациентов, так и медицинского персонала.

Кашель, приступы затрудненного дыхания – неприятные проявления простуды, бронхита, бронхиальной астмы, пневмоний. Как правило, обострениям заболеваний бронхов и легких предшествует заражение респираторно-вирусными инфекциями, поэтому наибольшее количество воспалительных заболеваний бронхов наблюдается в период эпидемий гриппа и ОРВИ, в холодный и сырой период года. Болезни органов дыхания в нашей стране выходят на второе место по распространенности после заболеваний сердечно - сосудистой системы. Связано это с климатическими факторами (длительный период холодов в большинстве регионов России), неблагоприятными экологическими условиями в ряде городов. Особое место среди заболеваний органов дыхания занимают хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), хронический бронхит, бронхиальная астма. Именно эти болезни являются наиболее частой причиной временной нетрудоспособности и инвалидности среди всех болезней органов дыхания, опережая рак легкого и туберкулез. Как уже говорили, в большинстве случаев причиной обострения болезней бронхов и легких является перенесенная респираторно-вирусная инфекция или грипп. Проявляется это тем, что чрез 3-5 дней после начала заболевания вновь повышается температура, усиливается недомогание, одышка, появляется кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, могут появляться приступы удушья с затруднением выдоха. Развитие бронхита, пневмонии, обострение ХОБЛ, бронхиальной астмы распознаются врачами легко и успешно лечатся антибактериальными препаратами, отхаркивающими средствами, муколитиками, бронхолитиками и т.д. Быстро снижается температура, улучшается общее состояние больного. Гораздо труднее бороться с кашлем. При уменьшении отхождения мокроты кашель становится сухим, надсад-

ным, мучительным, иногда он продолжается долгие месяцы. Это связано со сложностью кашлевого рефлекса, вызванного не только воспалением, но и бронхоспазмом, наличием и состоянием мокроты в бронхах. Для эффективной борьбы с кашлем необходимо воздействовать на все эти факторы. Применяемые же отхаркивающие или муколитические препараты, принимаемые внутрь, до 80% разрушаются в желудочно-кишечном тракте. Они не оказывают антисеп-

Заказывайте в ближайших аптеках. тического действия и не способствуют улучшению кровообращения в легких. Именно поэтому более чем у 90% выписанных больных сохраняется кашель. Для борьбы с кашлем и нарушением легочной вентиляции при болезнях бронхов и легких ООО «Инфарма 2000» разработан и с успехом применяется крем «МУКОФИТИН». «МУКОФИТИН» обладает бронхорасширяющим действием, оказывает антисептическое (камфара, пихта, алоэ, эвкалипт) и муколитическое действие, улучшает кровообращение в легких. Крем наносят дважды в день на заднюю, боковую и переднюю поверхности грудной клетки, стопы. При нанесении крема возможно появление чувства тепла и покраснение кожи передней поверхности грудной клетки за счет сосудо-

расширяющего действия витамина РР. Эффективность «МУКОФИТИНА» оценена у больных с внебольничной пневмонией, обострением хронической обструктивной болезни легких и бронхиальной астмы. Как упоминалось, кашель сохранялся у 92% больных после выписки из стационара. При применении «МУКОФИТИНА» на фоне обычного лечения кашель проходил в 3, 5 раза быстрее. «МУКОФИТИН» значительно улучшает показатели легочной вентиляции. Так прирост жизненной емкости легких у больных, применявших «МУКОФИТИН» был в 3, 45 раза больше, а резервного объема выдоха в 4,8 раза больше, чем у больных, получавших стандартную терапию. «МУКОФИТИН» оказывает значительное бронхорасширяющее действие, что проявилось в увеличении прироста основных показателей до 2, 67 раз по сравнению со стандартной терапией. Применение «МУКОФИТИНА» оказало значительное влияние и на воспалительный процесс в бронхах и легких, что проявилось в снижении уровня лейкоцитов периферической крови по сравнению с обычной терапией. Улучшение легочной вентиляции и влияние на воспалительный процесс привело к ускорению выздоровления больных. Таким образом, «МУКОФИТИН», влияя на основные показатели функции внешнего дыхания, уменьшая проявления бронхиальной обструкции в первую очередь на уровне мелких и средних бронхов, способствует уменьшению кашля. Применение «МУКОФИТИНА» повышает эффективность стандартной терапии, что проявляется уменьшением уровня лейкоцитов крови при выписке, продолжительности пребывания в стационаре.

Консультации по применению:

(495) 729-49-55.

www. Inpharma2000.ru

Кашель, астма, бронхит

№ 1(2) 2013

Красножен Владимир Николаевич – заведующий кафедрой оториноларингологии Казанской государственной медицинской академии, доктор медицинских наук, профессор, главный оториноларинголог УЗ г. Казани МЗ РТ

нейрохирурги и оториноларингологи в одной команде:

На сегодняшний день казанскими учеными активно осваивается перспективная методика — эндоназальная краниофациальная резекция при хирургическом лечении опухоли основания черепа. Развитием этого направления занимаются профессор Владимир Николаевич Красножен и нейрохирург высшей категории Межрегионального клиникодиагностического центра Бахтияр Юсуфович Пашаев, прошедшие стажировку в медицинском центре Университета Питтсбурга (штат Пенсильвания) Каковы успехи данного мероприятия – в интервью профессора Владимира Николаевича Красножена текст: Екатерина Лобанова

Передовая технология: из США в Казань «Если говорить кратко, то опухоли основания черепа представляют собой достаточно разнородную по видам и сходную по распространению группу новообразований. В ряде случаев опухоль распространяется не столько в полость черепа, сколько в пазухи основания черепа. Подобный вариант роста опухоли диктует необходимость использования кранио-фациальных доступов, которые предусматривают кожные разрезы на границе лица и волосистой части головы, иногда и с заходом на лицевую часть», — комментирует профессор и акцентирует внимание на эстетике. «Последующая пластика может оставлять косметические дефекты на лице. Хирургия опухолей основания черепа с применением доступа через полость носа, эндоскопии и отсутствием прямой травмы головного мозга на сегодняшний день считается самой передовой технологией в мире. Именно такой метод лечения данной патологии применяется в развитых странах в силу малой инвазивности, высокой эффективности и, как следствие, короткого периода реабилитации пациентов», — обращает свое внимание профессор Владимир Николаевич Красножен. Техническая сторона вопроса «Суть вмешательства заключается в том, что после удаления опухоли формируется обширный дефект тканей,

примыкающих к головному мозгу. Его следует закрывать собственными тканями, причем на питающей ножке, для гарантированного приживления и закрытия дефекта. При этом применяются специальные клеи. Завершается операция тампонадой латексным раздувным тампоном. Преимущества нового внедренного метода эндоназальной краниофациальной резекции заключаются в отсутствии разрезов на лице, меньшей травматизации пазух основания черепа и, при необходимости, использовании слизистой оболочки носа и/или фрагмента надкостницы с поверхности черепа в качестве пластического материала для закрытия дефектов основания черепа для предупреждения или купирования ликвореи. Кроме того, эта хирургия предусматривает командный подход в решении проблемы и обязательное взаимодействие нейрохирургов и ЛОР-хирургов», — говорит Владимир Николаевич и также обращает внимание на то, что, в принципе, возможности МКДЦ, оборудование позволяют проводить оперативные вмешательства такого типа. Профессор рассказал и о тех знаниях, которые они с коллегой-нейрохирургом Бахтияром Юсуфовичем Пашаевым приобрели в США. «Перед стажировкой мы провели ряд хирургических вмешательств по данной методике, но для развития данного направления этого не вполне достаточно. За глубокими знаниями по данной методике мы отправились в Америку

рубрика peritia

или в основание черепа эндоназальным доступом

рубрика peritia

№ 1(2) 2013

Профессор В.Н. Красножен: «При выполнении данного вида хирургического вмешательства мы используем современные ножи Сургитронтм» в Питтсбург, штат Пенсильвания. Именно там, в медицинском центре Университета проходила школа по хирургии заболеваний основания черепа, и мы обучались операциям по методу эндоназальной кранио-фациальной резекции при хирургическом лечении опухоли основания черепа, но более расширенного типа. Нам читались лекции по таким разделам хирургии, как «Анатомия носа и околоносовых пазух», «Классификация эндоназальных доступов основания черепа», «Обеспечение эндоназальных доступов: оборудование, инстументы, хирургическая техника», «Эндоскопическая эндоназальная хирургия гипофиза», «Эндоскопическая реконструкция дефектов основания черепа», «Онкологические принципы эндоскопических и эндоназальных хирургических операций основания черепа», «Профилактика осложнений эндоназальной хирургии основания черепа», «Преимущества эндоназальной хирургии основания черепа», и теперь мы осваиваем данную технологию с этих позиций», — рассказал Владимир Николаевич.

Что особенно отметил профессор, на практических занятиях была возможность усовершенствовать собственную технику исполнения операции по данной методике. «Голова трупа, на которой мы выполняли операцию, была предварительно сканирована, и хирургическое вмешательство проводилось с помощью навигационной и видеосистем. Таким образом, анатомия преподавалась в 3D формате», — сделал акцент профессор Владимир Николаевич Красножен. Наши возможности и реалии Что касается обучения специалистов по технологии 3D, то, в принципе, нет ничего невозможного. Как говорит профессор, дело за техническим обеспечением, но оно не настолько сложное, чтобы отказываться от воплощения этой идеи в реальность. «Почему бы и нам не обучать курсантов таким образом, если замечено, что эффективность запоминания гораздо выше. Тем более в России это нигде не применяется», — задает риторический вопрос профессор Владимир Николаевич.

№ 1(2) 2013

рубрика inpraxi 68 № 1(2) 2013

№ 1(2) 2013

Сиразитдинов Дамир Талибович - главный специалист по клинической лабораторной диагностике МЗ РТ, заведующий клинико-диагностической лабораторией РКБ МЗ РТ

Негласный девиз медицины: «предотвращать и ориентироваться не на борьбу с отдельными заболеваниями, а на индивидуализированное лечение каждого конкретного пациента с четким и научным представлением». Для этого необходимо постоянное совершенствование знаний. О перспективных направлениях в лабораторной диагностике нам рассказал главный специалист по клинической лабораторной диагностике МЗ РТ Дамир Талибович Сиразитдинов. текст: Альфия Хасанова

Методы клинической лабораторной диагностики позволяют изучать более 1500 аналитов. Как вы думаете, достаточно ли этого для составления наиболее полноценной картины различных заболеваний? Лабораторная диагностика позволяет изучать нормальные и патологические процессы на различных уровнях: субмолекулярном, молекулярном, субклеточном, клеточном, тканевом, органном и системном. Группируя и анализируя различные аналиты можно получать достаточно полноценную картину многих синдромов и заболеваний. Но даже сегодня остается ряд заболеваний, механизм развития которых изучен не до конца. Это как раз и связано с тем, что мы не имеем полноценной аналитической базы, объясняющей все возможные патологические процессы у конкретного индивидуума. Если говорить о персонализированной медицине, то можно сказать, что на сегодняшний день изучена последовательность нуклеотидов генома человека, но полной его расшифровки еще не существует и, соответственно, нет полного понимания механизма и возможностей развития того или иного патологического процесса. Развитие предсказательной медицины связано и с тем, как изменяются аналиты или группы аналитов в так называемом «нормаль-

ном» диапазоне до развития патологического процесса. Эти предикторы еще предстоит выявлять и изучать для различных заболеваний. Поэтому методы лабораторной диагностики пополняются и совершенствуются в соответствии с запросами клинической медицины, и процесс этот непрерывен. Какова роль современных аналитических методов: биочиповых технологий, массспектрометрии, автоматизации аналитических процессов, интеграции аналитических систем и многое другое. Какие из них являются наиболее перспективными? Чиповые или биочиповые технологии широко используются в лабораторной диагностике. Чаще всего чипы выполняют роль датчиков, в которых происходят биохимические или иммунологические реакции, на выходе формируется сигнал, который преобразуется в анализаторе в конечный результат анализа. Многие анализаторы глюкозы в настоящее время используют чиповую технологию, благодаря чему время выполнения этого анализа не превышает двух минут. Биочиповые технологии реализованы во многих иммунологических и хроматографических экспресс-методах, что широко используется в инфекционной диагностике,

рубрика inpraxi

Лабораторная диагностика: хроники настоящего и будущего

рубрика inpraxi

№ 1(2) 2013

неотложной кардиологии. Методы масс-спектрометрии позволяют с высокой степенью точности проводить лекарственный мониторинг, идентификацию белков. Интеграция аналитических систем решает задачу выполнения различных анализов в максимально короткие сроки из минимального количества биологического материала. Поэтому трудно однозначно сказать, что является наиболее перспективным, каждое направление решает свои задачи с максимально возможной эффективностью. Каковы требования к современным аналитическим методам (высокая чувствительность, высокая селективность, высокая производительность и другое)? Как необходимо совершенствовать эти показатели в современной лаборатории? Требования к аналитическим методам в плане большей чувствительности и высокой специфичности существовали всегда. Низкая чувствительность метода приводит к ложноотрицательным результатам, что может ошибочно отвергать диагноз. Высокая специфичность метода, наоборот, исключает ложноположительные результаты, указывает на конкретный патологический процесс. Таким образом, высокая чувствительность метода при положительном результате указывает на наличие патологии, а отрицательный результат высокоспецифичного метода её исключает. Методы высокой чувствительности и специфичности особенно важны в неотложной диагностике, когда важнее исключить тяжелую патологию, например, острый панкреатит, инфаркт миокарда и другое. Понятно, что в неотложной диагностике важно время получения результата, и высокая производительность метода также актуальна. Если выразить требования к аналитическим методам простым языком, то можно сказать, что методы должны

быть максимально точными, специфичными и должны выполняться в минимальные сроки. Каково значение так называемой многомерной биологии для развития клинической лабораторной диагностики? Многомерная биология состоит из разных, но связанных направлений: геномика, транскриптомика, РН-омика, метаболомика, фармакогеномика, биоинформатика. Задачи многомерной биологии в области медицины состоят, во-первых, в своевременном распознавании генетической предрасположенности к пандемическим заболеваниям 21 века (сердечно-сосудистым, онкологическим, сахарному диабету, метаболическому синдрому). Для этого используют конкурентную гибридизацию ДНК-микрочипов и сравнивают уровень транскрипции генов в патологическом (экспериментальном) и здоровом образце. Таким образом выявляются гены, связанные с заболеванием. Вторая задача многомерной биологии – вычислить риск возникновения заболевания до появления симптомов заболевания. Для этого помимо выявления патологических генов проводят определение набора белков (протеома) образца при помощи методов двумерного электрофореза и последующей идентификации белков с помощью масс-спектрометрии. Уже созданы базы белков протеома миокарда, уровни которых изменяются при сердечно-сосудистых заболеваниях. Метаболомика выявляет нарушения спектра концентрации всех метаболитов образца. При этом используются методы спектроскопии и компьютерного анализа образцов. Таким образом, многомерная биология способствует развитию предективной, персонализированой лабораторной диагностики.

Многие анализаторы глюкозы в настоящее время используют чиповую технологию, благодаря чему время выполнения этого анализа не превышает двух минут. Биочиповые технологии реализованы во многих иммунологических и хроматографических экспресс-методах, что широко используется в инфекционной диагностике, неотложной кардиологии

рубрика considerabit 72 № 1(2) 2013

№ 1(2) 2013

Сайфутдинов Рафик Галимзянович – главный гастроэнтеролог МЗ РТ, заведующий кафедрой терапии ГБОУ ДПО Казанской государственной медицинской академии Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РТ, академик ЕА АМН, член-корреспондент АН ВШ, председатель общества гастроэнтерологов МЗ РТ

«Гастроэнтерологических отделений в нашей республике становится все меньше, а больных, напротив – с каждым годом все больше. Если по кардиологическим больным вся информация собрана в Межрегиональном клинико-диагностическом центре, то по гастроэнтерологии никакого реестра не ведется - все разрознено по немногочисленным отделениям. В Республиканской клинической больнице МЗ РТ есть гастроотделение на 25 коек, которое не может взять на себя весь объем оказания медицинской помощи всем больным с гастропатологией. Причем, приоритеты РКБ МЗ РТ отдаются пациентам, поступающим из районов республики, а жители Казани в большинстве случаев в этом отношении остаются вне контроля. Конечно, создан гастрокабинет в условиях ГКБ №7, но это не выход из положения, поскольку количество больных растет, и функционально кабинет не может охватить всего объема работы с пациентами гастроэнтерологического профиля. На сегодняшний день идет западная тенденция по сокращению койкодней, и после проведения таргетной терапии пациент направляется на откуп врача общей практики, знания которого не всегда соответствуют тому уровню, которыми обладает гастроэнтеролог. Врач общей практики может координировать больного с заболеванием ЖКТ, но не лечить его. А где его лечить гастроэнтерологу? В тех двух отделениях, которые представлены на сегодняшний день? Этого не достаточно, и именно по этой причине есть смысл в создании единого гастроэнтерологического центра, где были бы сосредоточены диагностическая, лечебная, и профилактическая помощь. В неко-

торых субъектах Российской Федерации подобные центры существуют. В нашей республике есть все возможности для его создания, но на настоящий момент они находятся в несколько «разрозненном» состоянии. Для создания единого центра не обязательно выделение дополнительных стационарных условий, поскольку больные гастроэнтерологического профиля нуждаются в большинстве случаев в амбулаторной помощи. Уже прошли те времена, когда, к примеру, язву желудка лечили в стационарах. Необходимо создание единой структуры, где больные могли бы получать диагностическую, консультативную, терапевтическую помощь в одном месте, и что самое важное – центра, где была бы возможность проводить контроль и вести реестр больных с патологией желудочно-кишечного тракта».

На сегодняшний день идет западная тенденция по сокращению койкодней, и после проведения таргетной терапии, пациент направляется на откуп врача общей практики, знания которого не всегда соответствуют тому уровню, которым обладает гастроэнтеролог.

рубрика

На сегодняшний день число больных с патологией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) не уменьшается. И, по мнению большинства российских и татарстанских гастроэнтерологов, этого не произойдет в ближайшее время. Виноватых ищут среди экологической обстановки, образа жизни современного человека, включающего гиподинамию, неправильное питание, стрессы и так далее. Но дело даже не в причинах, а в реалиях: пациентов много, гастроэнтерологического центра нет, реестр никто не ведет, статистика по нашей республике неполная, и пациент гастроэнтерологического профиля несколько «потерян» в терапевтических отделениях, поликлиниках и тех немногих гастроотделениях и кабинетах, которые сохранены в ведущих ЛПУ.

considerabit

Есть необходимость создания гастроцентра

№ 1(2) 2013

рубрика partners

Внедрение современных образовательных технологий в обучение врачей в КГМА Современные темпы развития общества, экономики и социальной сферы требуют от образовательных учреждений внедрения новых методов образования. Это касается, прежде всего, внедрения в образовательный процесс дистанционных образовательных технологий, которые позволяют повышать квалификацию врачей практического здравоохранения не отрывая их надолго от основной работы, а также облегчает обучение специалистов, проживающих в районах республики и России, удаленных от места обучения. Дистанционное обучение не является формой получения образования. Это одна из форм организации учебного процесса, и может применяться при любой из трёх основных форм обучения: очной, заочной и очно-заочной. Как правило, дистанционным обучением называют учебный процесс, реализуемый с применением информационных и телекоммуникационных технологий. 28 февраля 2012 года вступил в силу Федеральный закон Российской Федерации № 11-ФЗ «О внесении изменений в Закон Российской Федерации «Об образовании» в части применения электронного обучения, дистанционных образовательных технологий». Согласно закону, при реализации образовательных программ независимо от форм получения образования могут применяться электронное обучение, дистанционные образовательные технологии, но для этого в образовательном учреждении должна быть создана электронная информационно-образовательная среда. Подводя итоги ушедшего года, мы с полным правом можем говорить о создании электронной информационнообразовательной среды в Казанской государственной медицинской академии, необходимой для внедрения дистанционного образования.

В связи с поручением ректора ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России К.Ш. Зыятдинова в октябре 2012 года в академии стартовал пилотный проект по внедрению дистанционных образовательных технологий в образовательный процесс. Этому предшествовала большая работа специалистов отдела развития и автоматизированных систем управления обучением под руководством проректора Г.Е. Сабирзяновой, связанная с изучением федеральных нормативных документов, опыта работы крупных образовательных медицинских вузов, созданием локальной нормативной базы, электронной образовательной среды, платформы ДО, обучением тьютеров, разработкой и утверждением на методическом совете электронных учебно-методических комплексов, с последующим размещением на платформе ДО. Участниками пилотного проекта стали кафедры, наиболее подготовленные в данном направлении. На сегодняшний день 5 кафедр уже испытали на себе все «плюсы» и «минусы» такой формы обучения, сформировали собственное мнение об эффективности проекта. Безусловно, позитивным моментом является предварительное изучение слушателями материала, вынесенного на платформу ДО. Материал, вынесенный на платформу ДО, дает возможность многократно возвращаться к непонятым моментам в любое удобное время, осмысливать полученную информацию, задавать вопросы тьютеру по мере их возникновения; пройти промежуточное тестирование посредством коммуникаций и быстро получить результат. Будем рады видеть в Казанской государственной медицинской академии всех желающих обучится на циклах с применением дистанционных образовательных технологий!

№ 1(2) 2013

На 2013 год запланированы к проведению следующие циклы: 72

ТУ

04.02-16.02

Санитарно-гигиенические лабораторные исследования. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей по санитарно-гигиеническим лабораторным исследованиям) (c использованием дистанционных озовательных технологий)

144

ОУ

18.03-13.04

Нейроэндокринология (для врачей-специалистов). Частично с использованием дистанционных образовательных технологий

144

ТУ

01.04-27.04

Лечебная физкультура и спортивная медицина. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей по лечебной физкультуре и спортивной медицины). Частично с использованием дистанционных образовательных технологий

144

ОУ

14.05-10.06

Экстрагенитальная патология в акушерстве и гинекологии (для врачей акушеров-гинекологов, терапевтов). С частичным использованием дистанционных образовательных технологий

ТУ

10.06-24.06

Общая врачебная практика. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для врачей общей практики) (г. Лаишево) Частично с использованием дистанционных образовательных технологий

216

ОУ

30.09-11.11

Гигиена и санитария. Подготовка и прием экзамена на подтверждение сертификата специалиста (для помощников санитарных врачей)

144

ОУ

07.10-02.11

рубрика

partners

Актуальные вопросы дерматовенерологии (для врачей всех специальностей). С использованием дистанционных образовательных технологий

ИЗ ПЕРЕЖИТОГО: о запоздалой диагностике

разрыва матки и новом решении этой проблемы

Это было недавно, Это было давно. Из песни

Козлов Лев Александрович - профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ, д.м.н.

В XX веке интенсивно обсуждались разрывы матки во время беременности и родов. В Казани первым, кто стал призывать врачей заострять внимание на разрыве матки по рубцу после кесарева сечения, был ученик профессора В.С. Груздева — ассистент М.А. Романов. Он четко определил клинику этой патологии, показав, что «…разрывы матки по рубцу наступают без предшествующей усиленной родовой деятельности, внезапно, или же предшествует только острая боль, совершенно отличная от боли при схватках» («К вопросу о разрывах матки после кесарского сечения». В сб. работ к 100-летию акушерско-гинекологической клиники КГМИ. Казань, 1934, №5-6, стр. 101-111). Наиболее полные установочные рекомендации были обобщены Л.С. Персианиновым в первой отечественной монографии «Разрывы матки» (М., 1952; Минск, 1954, 2-е издание). В последующем эта проблема существенно дополнялась исследованиями, отраженными в книгах И.Н. Рембеза (Орджоникидзе,1971), Н.Е. Сидорова и

А.Л. Верховского (Казань, 1971, 1974), М.А. Репиной (Ленинград, 1984). В них очень подробно изложены все стороны этой тяжелой акушерской патологии. При знакомстве с их материалами обращала на себя внимание ссылка на И.Ф. Жорданиа (1950), указывающего на статистический разброс времени диагностики разрыва матки. На основании анализа 414 случаев разрыва матки, он выявил, что «… своевременный диагноз был поставлен только в 23,5% случаев, в течение первых 6 часов диагноз поставлен еще в 26,5%, в течение более 6 часов вплоть до 4 суток от момента разрыва – в 34%. В 16% случаев диагноз установлен только на вскрытии» (приведено по кн. «Разрыв матки» М.А. Репиной — Л., 1984, стр. 89). Таким образом, в середине 20 века запоздалая диагностика разрыва матки была в каждом 3-ем наблюдении. Много лет спустя в нашей практике появилась возможность «получить удовольствие» подтвердить возможность поздней диагностики разрыва матки в родах. Дело обстояло следующим образом. Находясь в статусе профессора, заведующего кафедрой, делал плановый обход в послеродовом отделении. В одной из палат родильница соблюдала постельный режим уже 5-й день. Ведущий врач бойко докладывает: – Женщина 10 дней находилась в отделении патологии беременности по поводу угрозы преждевременных родов при беременности сроком 34-35 недель, осложненной нефропатией 3 степени тяжести. Проводилось соответствующее лечение. Роды были преждевременными, протекали нормально на фоне нефропатии. Родоразрешение велось консервативно через естественные родовые пути в соответствии с установками кафедры. Небольшая справка. В те годы кафедра интенсивно изучала родоразрешение беременных с тяжелыми формами гестоза. Рабочую группу возглавлял доцент Корнелий Валентинович Воронин, защитивший в итоге докторскую диссертацию «Современные принципы ведения родов и послеродового

периода при тяжелом позднем токсикозе беременных» (М., 1977). Установки кафедры базировались на результатах исследований и состояли в соблюдении принципов, им разработанных, а именно: 1) длительное поэтапное обезболивание; 2) управляемая гипотензия; 3) медикаментозная поддержка состояния плода; 4) проведение лечебнореабилитационных мероприятий родильницам. Разработка лечебно-реабилитационных мероприятий была возложена на заведующую родильным отделением Нину Степановну Полякову. Результаты её кандидаткой диссертации «Клинико-физиологические особенности и лечебно-реабилитационные мероприятия у родильниц при позднем токсикозе беременных» (Казань, 1979), оформленные в виде рабочей схемы для практического врача, были внедрены в практику, и изданы методические рекомендации (Казань, 1977). Врач продолжала: - Родилась девочка, недоношенная. Со стороны внутренних половых органов инволюционные процессы идут в соответствии с днями послеродового периода. Проводилась интенсивная терапия позднего токсикоза в соответствии с рабочей схемой. На сегодня состояние удовлетворительное, разрешили садиться в постели. На завтра планируется активизировать режим, так как артериальное давление нормализовалось, в моче следы белка, отеки почти исчезли. Девочка чувствует себя хорошо, перевели на грудное вскармливание. Возникло чувство радостного удовлетворения от эффекта лечебно-реабилитационных мероприятий у данной родильницы. Раз все хорошо, то можно было бы ограничиться докладом палатного врача и продолжить обход. Но деонтологическое взаимоотношение «врач-больной» побуждает выполнить официальную обязанность профессора. Беседую с родильницей, жалоб не предъявляет. Почти автоматически, скорее «для порядка», пальпирую живот. Он безболезнен. Высота дна матки (ВДМ) показалась чуть выше уровня для 5-го дня, да

еще при недоношенной беременности. но что это? Тело матки отклонено вправо, тогда как должно находиться строго по средней линии. Мгновенно в голове всплывают 4 показателя оценки состояния матки после родов. Это ВДМ, консистенция, форма и симметричное (sic!) положение по отношению к средней линии. Осторожно углубляю пальпацию и за лоном в левой подвздошной области определяю в глубине верхний полюс какого-то плотноватого образования. Опухоль или каловый завал? Отвечает, что стул был. Прошу освободить мочевой пузырь. благо, что туалет имелся тут же, в палате. Родильница самостоятельно села в постели, поднялась и пошла в туалет, сопровождаемая медсестрой. Всего 3-4 шага, но тут, у всех на глазах, обратила на себя внимание ее походка: женщина не могла оторвать от пола стопу и волочила левую ногу. То же повторилось и при возвращении из туалета. Повторной пальпацией живота убеждаюсь в неизменности объективной картины. необходим внутренний осмотр! При бимануальном исследовании нахожу, что влагалище без особенностей, шейка матки в стадии формирования, цилиндрическая, мягкая, цервикальный канал свободно проходим для двух пальцев до внутреннего зева и здесь (о боже!) в шейке слева обнаруживаю отверстие, ведущее в левый параметрий, а в нем образование 6х7 см с четкими контурами, умеренно болезненное, тесно примыкающее к матке. Оно-то и пальпировалось снаружи, смещая матку вправо. Разрыв матки и сформировавшаяся гематома параметрия!? Тело матки и придатки без особенностей, соответствуют дню пуэрперия. Вот тебе бабушка и Юрьев день! Спрашиваю: – Кто вел роды? называют фамилию. Это был опытный дежурный врач, прошедший специализацию по акушерству и гинекологии и уже несколько лет успешно работавший, имея за плечами немалый опыт. Он был сама доброта, честность и порядочность. не может быть, чтобы он пропустил разрыв матки! Изучаю историю родов. Отмечено, что эта беременность повторная. В прошлом были одни самостоятельные роды и три аборта. Каких-либо особенностей не отмечено. Размышляю: повторные роды, нормальные размеры таза, недоношенный маленький плод. Откуда взяться разрыву матки? читаю запись ведения родов. Изложена пунктуально. Все в пределах физиологии: хорошая родовая деятельность, раскрылась

шейка, отошли воды, родилась девочка, самостоятельно (!) отделился и выделился полностью послед. Проведен осмотр мягких родовых путей: промежность, влагалище и шейка матки (!) целы. Матка сократилась. через 2 часа в удовлетворительном состоянии родильница переведена в послеродовую палату. Общая кровопотеря — 350 мл. назначено продолжение интенсивной терапии гестоза. Все lege artis (по правилам искусства). Молодец дежурный врач, изложил все пунктуально. Обращаюсь к женщине и задаю дополнительные вопросы о том, как протекали предыдущие роды и аборты. Отвечает, что все было нормально. Вдруг вспоминает и с некоторым смущением говорит: – Извините, профессор. Последний, третий аборт врач делала долго, было очень больно. После него долго, почти месяц, лежала в больнице из-за длительных кровянистых выделений и повышенной температуры. Получала лечение, все прошло. Выписали с выздоровлением. Я думала, что раз наступила очередная беременность, то все в порядке. Вот он ОАА (отягощенный акушерский анамнез), не полностью собранный при поступлении в роддом. несомненно, при третьем аборте была перфорация матки в области внутреннего зева, которую лечили консервативно. Образовался рубец, не повлиявший на зачатие и течение родов, так как он не распространялся на тело матки. Тем не менее, рубцовая ткань не выдержала растяжения при раскрытии шейки матки и формировании нижнего сегмента. Образовался дефект без вовлечения крупных сосудов и сильного кровотечения. Скопившаяся кровь реализовалась в сформировавшуюся гематому параметрия. Этим и объяснялось нарушение походки. Диагноз: «Пятый день послеродового периода. неполный гистопатический разрыв матки по рубцу в области надвлагалищной части шейки матки слева. Гематома в левом параметрии». Лапаротомия. В брюшной полости «сухо». брюшина цела, а в глубине левой широкой связки гематома с крупное гусиное яйцо. Операцию выполнял курирующий родильное отделение доцент Иван Филиппович Поляков. После уточнения ситуации было принято решение выполнить простую экстирпацию матки с трубами. Единственная и настойчивая моя просьба была при удалении матки не нарушить целость влагалищной части шейки матки. В противном случае трудно было бы защитить доброе имя дежурного врача, добросовестно выполнившего свои обязанности.

на макропрепарате (рис. 1), до сих пор хранящемся в музее кафедры, хорошо виден дефект шейки матки и нижнего сегмента при целой влагалищной части ее. Ребро тела матки выглядит целым. Результат гистологического иследования кусочков с краев разрыва – рубцовая ткань.

Рисунок 1. Вполне естественно углубился в изучение литературы с поиском подобной ситуации и ее объяснения. И вот что обнаружил. Л.С. Персианинов: «При неполных разрывах матки родовая деятельность может и не прекращаться, а в части случаев даже наступают самопроизвольные роды… явления шока и внутреннего кровотечения при неполных разрывах могут быть слабо выражены, а иногда даже отсутствовать… В отдельных случаях неполные разрывы матки проявляются лишь в первые дни послеродового периода, а до этого симптомы отсутствуют, и благополучно закончившиеся роды не вызывают сомнения… отсутствие строгого наблюдения может в подобных случаях привести к слишком запоздалому диагнозу, или же диагноз устанавливается уже на секции» («Разрывы матки» — Минск, 1954, стр. 5758). И.н. Рембез: «Симптоматология неполного разрыва матки имеет некоторые

отличительные особенности… У некоторых больных гематома нарастает медленно, и ее признаки могут появиться лишь на следующий день после родов и даже позже». И, ссылаясь на Б.В. Азлецкого, говорит дальше, что «… отсутствие клинических признаков разрыва матки объясняется фиброзным и гиалиновым изменением ее стенки, обуславливающим разрыв … у части больных как субъективное, так и объективное состояние после совершившегося разрыва может долгое время оставаться относительно удовлетворительным» («Разрывы матки» — Орджоникидзе, 1971, стр. 59-62). Н.Е. Сидоров, А.Л. Верховский: «Диагностика неполных разрывов сложнее. При них родовая деятельность может не прекращаться, нередко уже при наличии разрыва роды заканчиваются самостоятельно, явления шока и внутреннего кровотечения часто отсутствуют или слабо выражены… Иногда неполные разрывы матки проявляются лишь в первые дни послеродового периода, до этого симптомы или отсутствуют, или слабо выражены. Роды до этого могли быть закончены благополучно и сомнений в целости матки не возникало» («Разрывы матки по рубцу после операции кесарева сечения» — Казань, 1974, стр. 44-45). М.А. Репина: «При неполных и небольших по протяженности разрывах матки по рубцу болевой синдром может быть выражен очень умеренно и почти замаскирован родовой деятельностью. Признаки внутриутробной гипоксии плода также могут отсутствовать… Своевременный диагноз разрыва матки поставлен только у 33 из 82 (40,2%)…У каждой восьмой женщины диагноз разрыва матки был поставлен с опозданием на 20-74 часа и более. Во всех этих случаях имелся неполный разрыв матки с образованием межсвязочной и забрюшинной гематомы» («Разрыв матки» — Л., 1984, стр. 87-92). Не зря в древности говорили: «Usus magister egregius» (с лат. «опыт — наилучший учитель»). Ретроспективная оценка наблюдения такова. Тело матки цело, поэтому развернувшаяся родовая деятельность привела к сглаживанию и раскрытию шейки матки. Рубец не выдержал. Образовавшееся отверстие на уровне шейки матки не помешало рождению плода, самостоятельному отделению плаценты и выделению последа. Келлоидные края отверстия не дали обильного кровотечения. Симптомов, говорящих о разрыве, не было, так как по клинической установке лечение позднего токсикоза тяжелой степени продолжалось в послеродовом периоде. Основной составляющей частью лечения было на протяжении 2-3 дней вве-

дение промедола и дроперидола для профилактики послеродовой эклампсии. Это, естественно, затушевывало клиническую картину. Существенную роль сыграло отсутствие наружного кровотечения, а относительно небольшая сформировавшаяся гематома на фоне постельного режима не проявляла себя до поры до времени. В который раз вспоминаются рекомендации учителей о необходимости подробного сбора анамнеза. Возможно, знание об осложненном аборте заострило бы внимание к данной женщине на всех этапах ведения беременности и родов, как входящей в группу риска по разрыву матки. Но произошло то, что произошло. Случай закончился благополучно для матери и её ребенка, пополнив статистику И.Ф. Жорданиа. Еще раз убеждаешься в народной мудрости: «Век живи — век учись». Вспомнил рассказ учителя – профессора П.В. Маненкова Штрихи к портрету Учителя. «Для врача, знающего основы акушерства, имеющего акушерский опыт и владеющего логикой диагностического мышления, нет трудностей в диагностике разрывов матки… Приходилось мне делать, и немало, ампутаций и экстирпаций разорванных маток, особенно в прежнее время, когда зашивание не рекомендовалось» (П.В. Маненков «Итоги клинического опыта» — Казань, 1968, стр. 36). Полагаем, что здесь будет уместным напомнить читателю опыт клиники почти столетней давности. Дело было в далеком 1939 году. Кафедрой и клиникой руководил молодой ученик профессора В.С. Груздева — профессор Павел Васильевич Маненков. Год уже как не стало учителя (умер 7 февраля 1938 года). Вся ответственность при принятии решений легла на плечи 40-летнего заведующего старинной, известной за пределами г. Казани, клиникой. Среди многочисленных вопросов встала на повестку дня запоздалая диагностика разрывов матки и их лечение. В упомянутой выше книге он, анализируя причины «запаздывания с постановкой диагноза разрыва матки», писал, что нельзя «ориентироваться главным образом на самочувствие больной». При этом демонстрировал несколько наблюдений. На одном из них, весьма поучительном, позволим себе остановиться более подробно, так как по своей исключительности он мог бы быть включенным в книгу рекордов Гиннеса. Больная А. 23-х лет была направлена в клинику для консультации по поводу возможного грязелечения. В браке 4 года. Беременностей было 2. Одна, два года тому назад, закончилась на 6-м месяце кесаревым сечением по медицинским показаниям. Выздоровление. При второй беременности на 7-м

месяце появились боли внизу живота, по поводу которых по месту жительства длительно получала стационарное лечение в связи с угрозой выкидыша. На каком-то этапе даже подозревали перитонит. На момент обращения в клинику была больна уже более года (!), а точнее – 13 месяцев. Из-за неясности характера заболевания ей рекомендовали грязелечение. В клинике при обследовании обнаружили в брюшной полости опухоль и склонились к диагнозу «старый разрыв матки по рубцу от кесарского сечения с выхождением плода в брюшную полость». На операции диагноз полностью подтвердился: «…обнаружено плотное образование величиной с голову годовалого ребенка, сращенное с брюшной стенкой, сальником и петлями кишок … В нем оказалась полость, содержавшая петрифицированный шестимесячный плод и … плаценту». По удалении этого образования, обнаружилось в дне матки округлое отверстие, которое «… с трудом удалось зашить ... путем наложения двух этажей восьмиобразных швов». Выздоровление. На удивление сформировался крепкий, полноценный рубец, позволивший в последующие 18 лет иметь 6 беременностей, закончившихся (!) срочными самостоятельными родами через естественные родовые пути, плодами весом от 2700 до 3500 г. На 42-ом году жизни женщина имела 7-ю беременность, которую закончила абортом по желанию из-за болезни и инвалидности мужа. Через четверть века со дня операции она прислала Павлу Васильевичу письмо и фотографию всей семьи (рис. 2) , на которой сделана надпись: «Дорогому профессору Павлу Васильевичу, который спас мне жизнь. Впоследствии у меня образовалась такая большая семья. От Антохиной Марии Михайловны. 6/VI-1963 г.»

Рисунок 2. Любопытный Читатель прочтет это благодарное письмо полностью в упомянутой выше книге. Маленькая справка: в год получения этого писма с фотографией профессор П.В. Маненков по возрасту (66 лет)

и здоровью находился уже на пенсии. Передал заведование кафедрой профессору Раузе Гатаевне бакиевой, перейдя на должность профессора-консультанта. В этой должности он проработал 7 лет и на 74-м году жизни (родился 3 июля 1897 г.) умер 27 января 1974 года от тяжелого инфаркта миокарда. Похоронен на Арском кладбище в семейной могиле. Публикация этого наблюдения в журнале «Акушерство и гинекология» вызвала неоднозначную реакцию. В итоге в комментарии от редакции было сказано: «Если разрыв матки был зашит и наступила беременность, следовало, не дожидаясь начала схваток, сделать кесарево сечение, чтобы получить живого ребенка. Ожидание самопроизвольных родов явилось неоправданным риском, т.к. в случае повторного разрыва матки по рубцу могли погибнуть и плод и мать». Павел Васильевич ответил редакции журнала обоснованным несогласием с таким заключением. Возникла полемика, длящаяся до сих пор. Из других подробностей укажем здесь еще на одно наблюдение, изложенное профессором П.В. Маненковым. Оно также касалось запоздалой диагностики разрыва матки по рубцу, случившегося три месяца тому назад на 7-м месяце беременности. В клинику поступила с диагнозом перитонит. Как оказалось, разрыв сопровождался «… выхождением плодного яйца в брюшную полость, нагноением его и образованием тонкокишечноматочного свища» с выхождением через матку и влагалище обильных гнойно-каловых выделений. благодаря тесному спаиванию гнойника с передней брюшной стенкой удалось вскрыть его экстраперитонеально и длительным дренированием добиться вторичного заживления раны и выздоровления.

ВПОЛНЕ ЕСТЕСТВЕННО, ЭТО УВЕЛИЧЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА ОПЕРАЦИй КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ ПОРОДИЛО НОВУЮ ПРОБЛЕМУ  РУБЦОВУЮ МАТКУ, УГРОЖАЮЩУЮ РАЗРЫВОМ ПО РУБЦУ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ

Все сказанное выше было услышано из уст самого профессора, а затем прочитано в его книге «Итоги клинического опыта» (1968). При этом всегда вставал вопрос о первоисточнике его знаний и опыта. Ведь в 1939 году он заведовал кафедрой еще только 7 лет (с 1932 г.). Откуда же такая уверенность? Со временем мы получили ответ на этот вопрос. Углубившись в историю развития операции кесарева сечения, мы установили следующее. В Казани первое кесарево сечение по Порро (и, по свидетельству проф. А.Я. Крассовского, второе в России) было сделано 14 января 1881 года в акушерской клинике медфака Казанского университета профессором н.И. боголюбовым по приглашению профессора В.М. Флоринского. К сожалению, эта и все последующие попытки закончились смертью женщины и лишь только 8 августа 1896 года приват–доценту И.М. Львову удалось сделать в Лихачевском роддоме классическое кесарево сечение по Зэнгеру, сохранив жизнь и матери и ребенку. С этого момента начался этап успешного внедрения кесарева сечения в Казани. К 1910 году было сделано 13 классических кесаревых сечений и все с благополучным исходом для матери и ребенка (Л.А. Козлов, н.В. Яковлев «Лихачевский родильный дом» — Казань, 2011, стр. 79). Дальнейшее изучение этой операции провели профессор В.С. Груздев и его ученик – профессор А.И. Тимофеев. Они подытожили опыт двух казанских клиник за 28 лет, охватывающий 59 операций кесарева сечения. Впервые появилась статистика частоты кесарева сечения, говорящая о тенденции его увеличения, а именно: с 0.22% до 1,17%, т. е. в 5 раз. («К современному положению вопроса об абдоминальном кесарском сечении» // Казанский мед. ж. — 1928. — Т. ХХIV, № 8, стр. 750-758, а также в Материалах 8-го съезда акушеров-гинекологов. — Киев, 1930). Вполне естественно, это увеличение количества операций кесарева сечения породило новую проблему – рубцовую матку, угрожающую разрывом по рубцу при следующих беременностях. К исходу третьего десятилетия ХХ века в клинике накопился опыт таких наблюдений. Ученик профессора В.С. Груздева – ассистент М.А. Романов подытожил его и опубликовал в статье, указанной в начале этого очерка. При ознакомлении с первоисточником мы обнаружили наблюдение, составляющее предмет нашего интереса. Вот краткое его изложение. 28 августа 1916 года в клинику поступила повторнобеременная на 6-м месяце с жалобой на резкую боль в животе после «… удара ногой в живот, нанесенного психиче-

ски-ненормальным мужем». Первая беременность закончилась кесаревым сечением с донным разрезом по Фритчу год тому назад по поводу эклампсии. Объективно: живот болезненный и напряженный, дно матки на уровне пупка, сердцебиение плода не выслушивается, наружный зев закрыт, выделения кровянистые. С диагнозом «начавшийся аборт» лечилась 2 недели. Самочувствие улучшилось, явления раздражения брюшины исчезли. При влагалищном исследовании «матка определялась величиной с кулак, лежащий спереди и справа от интимноспаянной с ней опухоли, величиною с апельсин». Предложена операция, от которой женщина отказалась и ушла домой. В конце декабря вновь поступила с болью в животе. 5 января 1917 года, т.е. через 4 месяца — операция (профессор В.С. Груздев). В брюшной полости обнаружено «плодное яйцо, выпавшее из полости матки через разрыв рубца в дне матки и окруженное обширными сращениями». По удалении плодного яйца и освежении краев рана была ушита «...в 3 этажа непрерывным кетгутовым швом». Выздоровление. Все это, конечно, было известно Павлу Васильевичу. Обозревая изложенное, следует отдать должное знаниям, опыту и логическому диагностическому мышлению профессора П.В. Маненкова, опираясь на которые он смог не только правильно поставить диагноз, спустя длительное время после случившегося разрыва матки по рубцу, но и выбрать рациональную тактику лечения. В первом наблюдении он смог не только сохранить жизнь пациентке, но и способствовать многократному рождению детей. Во втором инфицированном случае, хотя и с большим трудом, но все-таки удалось не только сохранить жизнь, но и восстановить менструальную функцию. Вот так обстояли клинические дела в далеком вчера. А сегодня? Сегодня. Прошли годы. Внедрение высоких технологий изменило наше отношение к рубцу на матке. Стало возможным задолго до планирования очередной беременности точно определить состояние рубца и, в зависимости от результатов, определить дальнейшую судьбу женщины. Р.И. Габидуллина в докторской диссертации (2004) подробнейшим образом осветила хирургические и диагностические аспекты рубца на матке после кесарева сечения и пришла к заключению, что повторную беременность следует допускать «… не ранее, чем через 10-12 месяцев после кесарева сечения, что связано с завершением процесса репаративной регенерации миометрия

в рубце к этому периоду». Она установила, что самостоятельно родить смогли 21,9% наблюдаемых ею беременных с рубцом на матке. В остальных случаях пришлось делать повторные кесаревы сечения, в том числе в 10,9% наблюдений по поводу несостоятельности рубца. Профессор В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова, С.Н. Буянова опубликовали монографию «Репродуктивные проблемы оперированной матки» (М., 2008). В небольшой по объему книге изложены многочисленные варианты рубцов на матке и рекомендации по ведению беременности и родоразрешению при них. Практически сегодня на повестку дня выплыли два варианта тактики ведения женщин с рубцом на матке. Первый: если рубец состоятельный, то через год после кесарева сечения можно допустить повторную беременность при тщательном контроле за состоянием рубца и проводить роды при готовой операционной под контролем УЗИ. Это утверждение, по их данным, базируется на опыте родоразрешения 1285 беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. Из них у 526 (41%) «произошли самопроизвольные вагинальные роды». Остальным 759 беременным поизведено повторное кесарево сечение. Причем у 29 из них был уже совершившийся разрыв матки по рубцу. По данным профессора И.Ф. Фаткуллина («Практическая медицина», 2009, № 2, стр. 54-56), самопроизвольные роды в этой группе женщин можно ожидать в 83,3%, при современной диагностике полноценности рубца, информированном согласии самой женщины на вагинальные роды и тщательной подготовке шейки матки к родам. Эти данные подтверждают результаты профессора П.В. Маненкова и ассистента Н.И. Фроловой, наблюдавших самопроизвольные роды при рубце на матке в 71,1% случаев («Акушерство и гинекология» — 1958, № 5, стр. 44-48). Второй: если при обследовании до наступления следующей беременности выявлена несостоятельность рубца и установлен высокий риск его разрыва, то целесообразно предложить женщине оперативное лечение до наступления следующей беременности с целью восстановления целости стенки матки. Вопрос дискутабельный, но жизнь сегодня ставит этот вопрос. По данным Р.И. Габидуллиной, каждый 10-й рубец не состоятелен. И не только при рубцах после кесарева сечения, но и после других реконструктивно-пластических операций на матке, которые стали широко доступными с внедрением эндохирургии в оперативную гинекологию.

В акушерско-гинекологической клинике им. профессора В.С. Груздева имеется такой опыт восстановления целости матки при несостоятельном рубце до наступления планируемой беременности и с хорошим результатом. Приведем наблюдение. Рассказ доцента В.И. Журавлевой. Г., 34 года. В прошлом перенесла кесарево сечение с поперечным разрезом в нижнем сегменте. Желает вновь наступления беременности. Так как была при выписке предупреждена о необходимости знать состояние рубца, то многократно обследовалась по месту жительства. Установили несостоятельность рубца. Была направлена в Москву в РНИЦ акушерства, гинекологии и перинатологии. Там в результате обследования подтвердили высокую степень несостоятельности рубца и одновременно категорически не советовали допускать беременность из-за большой угрозы разрыва. Рекомендовали оперативное лечение. Вернувшись домой и решившись на операцию, женщина поступила в гинекологическое отделение клиники имени профессора В.С. Груздева, где дополнительно обследована. По УЗИ толщина рубца составляла 1,5 мм. Диагноз: «Несостоятельный рубец матки после кесарева сечения». Операция (доцент В.И. Журавлева): трансвагинально произведен в переднем своде разрез стенки влагалища и отсепарован мочевой пузырь так, чтобы полностью была обнажена область рубца. Цервикальный канал расширен бужами Гегара до № 10. Обнажившийся рубец иссечен полностью и дефект заново ушит викриловыми узловатыми швами в 2 этажа. Стенка влагалища возвращена на место и пришита к шейке матки. Послеоперационный период протекал без осложнений. При гистологическом обследовании удаленная часть рубца представляла собой фиброзно-мышечную ткань. Через 1 год после операции пациентка обследована, установлено хорошее формирование нового рубца без признаков дефекта. Толщина рубца, по данным сонографии, составила 6,7 мм. Повторно обследована в РНИЦ, подтверждена состоятельность нового рубца и получено разрешение на повторную беременность. Это было сделано через 1 год и 3 месяца после операции. Беременность протекала нормально. Однако по мере увеличения матки было отмечено истончение рубца. Если на сроке 12 недель он составлял 6,5 мм, то в 18 недель – 6,3 мм, в 23 недели – 4,7 мм, в 32 недели – 4,3 мм, в 35 недель – 3,8 мм. На сроке 38-39 недель при толщине рубца в 3 мм беременность была завершена плановым кесаревым сечением.

Остальным 759 беременным поизведено повторное кесарево сечение. Причем у 29 из них был уже совершившийся разрыв матки по рубцу На операции визуально рубец был состоятельным. Изложенное подтверждает правомочность оперативного восстановления целостности матки при несостоятельном рубце после кесарева сечения перед наступлением следующей планируемой беременности. Постскриптум. Одно из мудрых выражений, приписываемое профессору В.И. Раз умовскому, гласит: «Воспитай ученика, чтобы было, у кого учиться». Хорошо известно существование самобытной научно-практической школы казанских врачей акушеров-гинекологов, созданной профессором В.С. Груздевым. Научное ядро ее составили 18 докторов медицинских наук, учеников профессора В.С. Груздева. Один из них, профессор П.В. Маненков, возглавлял кафедру и клинику с 1932 по 1963 год. В журнале «Акушерство и гинекология» (1956, № 6, стр. 76) им описано уникальное клиническое наблюдение, а именно: был зашит старый разрыв матки у молодой 23-летней женщины. Сформировался хороший рубец, с которым она шесть раз беременела и самостоятельно родила. Сегодня правнучка профессора В.С. Груздева (в научно-практическом отношении) — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ, заслуженный врач РФ – Вера Ивановна Журавлева, виртуозно владея техникой влагалищных гинекологических операций, выполнила 22 операции ушивания неполноценного рубца на матке до наступления планируемой беременности, продолжая традицию, заложенную в клинике профессором В.С. Груздевым и его учениками: ассистентом М.А. Романовым и профессором П.В. Маненковым. «Opera et studio» (с лат. «трудом и старанием»). Л.А. Козлов — дмн, профессор; В.И. Журавлева — кмн, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ (заведующий – профессор А.А. Хасанов)

Дыхание клетки Энергия мозга

ноотропный препарат нового поколения (капсулы 30 мг №30) Обладает широким спектром действия: ›Нормализует клеточное дыхание; ›Энерготроп - стимулирует синтез АТФ; ›Повышает скорость сенсомоторных реакций; ›Улучшает лабильность мозговых процессов; ›Дает неспецифический активирующий эффект; ›Улучшает память, позитивно влияет на концентрацию внимания; (вырастает продуктивность и точность выполняемых процессов) ›Оказывает нормализующий эффект на функции мозга; ›Выраженный противоастенический эффект; ›Мощный цитопротектор за счет своего антиоксидантного механизма действия.

НОБЕН (Идебенон)

ВЕГЕТОСТАБИЛИЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ: с 7-10 дня приема. АКТИВИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ: с 10 дня приема. АНТИАСТЕНИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 10 дня приема. АНТИДЕПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 21 дня приема. МНЕМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 25 дня приема. НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 25 дня приема.

ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ 8 (916) 111-30-26 Рег. уд. № ЛСР-005240509. Реклама.

www.noben.ru 8(495) 510-32-88 www.binnopharm.ru

Historica experientia

ðèñóíîê ìàòêè (Leonardo Da Vinci)