Медицинский by ivanish shuiko

Ìåäèöèíñêèé

¹2(3) 2013

16+

№ 2(3) 2013

Информационно – аналитический журнал для специалистов в области медицины

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович

Учредитель и издатель ООО «Практика»

проф. Алиметов Халид Аразханович

Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744

проф. Богов Андрей Алексеевич

Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Журналисты: Абдукаева Гульнара, Хасанова Альфия Руководитель отдела продаж: Андрианова Ольга Менеджеры отдела продаж: Фуреева Екатерина, Гиниятуллина Альбина, Планина Марина, Курмашев Тимур, Гараева Лиана, Макарычева Луиза Корректор: Гайнутдинова Айгуль Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96

доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Визель Александр Андреевич проф. Галявич Альберт Сарварович проф. Доброквашин Сергей Васильевич доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович

E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru

проф. Красножен Владимир Николаевич

Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ФС 77-51925 от 29.11.2012.

проф. Мальцев Станислав Викторович

Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138788. Дата сдачи в печать 19.02.13. Дата выхода 26.03.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно. 16+

www.mfvt.ru

проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна

Фотография на обложке из оригинального архива Республиканской клинической больницы МЗ РТ

Redactionis tabula

Медицинский № 2(3) 2013

№ 2(3) 2013

ТЕМА нОМЕРА:

ФиЛОсОФиЯ нЕОТЛОжнОй ПОМОщи philosophia emergency

По поводу неотложной помощи: из материалов итоговой коллегии Минздрава РТ. А.З. Фаррахов .................................6 Координируем с земли (организация неотложной помощи в Республике Татарстан) и.Ф. Шигапов, М.н. садыков, с.В. Кривошапко, и.Ф. Ахтямов ..............................................................................................................11

content

Русская рулетка без права проигрыша. А.Ю. Анисимов.......................................................................................................18 Не уверен, не обгоняй. и.О. Панков........................................................................................................................................24 Жребий заболеть и шанс спастись. Р.З. Шаммасов .............................................................................................................26 Что только не видел муравьевский эндоскоп. В.Ю. Муравьев ............................................................................................32 Без права на промедление. В.н. Красножен...........................................................................................................................36 Практика уролога показывает. А.Ю. Зубков ......................................................................................................................38 Банальная опасная пневмония. А.А. Визель .........................................................................................................................42 Звездные войны, или Как приручить гнойную инфекцию. К.А. Корейба.............................................................................47 Находки дерматовенеролога. Р.М. Абдрахманов .................................................................................................................50 Движение в постинсультном периоде. Ф.А. Хабиров ..........................................................................................................54 Питание недоношенных детей по современным канонам педиатрии. А.и. сафина ........................................................56 Рассказы из музея. Л.А. Козлов .........................................................................................................................................66-62

№ 2(3) 2013

№ 2(3) 2013 Фаррахов Айрат Закиевич — министр здравоохранения Республики Татарстан

ПО ПОВОДу нЕОТЛОжнОй ПОМОщи: иЗ МАТЕРиАЛОВ иТОГОВОй КОЛЛЕГии МинЗДРАВА РТ Успешная защита и реализация всех этапов программы модернизации позволила привлечь дополнительные субсидии Федерального фонда обязательного медицинского страхования для улучшения материально-технической базы учреждений здравоохранения. В республике значительно обновлен парк санитарных автомобилей, приобретены современные передвижные диагностические комплексы. На протяжении последних 5 лет главным приоритетом в работе министерства здравоохранения было и остается снижение смертности. Реализация стратегии создания сосудистых центров и концепции «Сердце Татарстана», направленной на увеличение количества коронарографий и стентирований, позволили добиться снижения смертности от болезней системы кровообращения за последние 4 года на 17,9%. Показатель проведенных в 2012 году экстренных коронарных ангиографий в 5,5 раза больше, чем в среднем по России. В прошедшем году проведено экстренных коронарных стентирований в 2,2 раза больше, чем в 2010 году. Доля смертности от болезней системы кровообращения в структуре общей смертности снизилась с 63,4% (2009 г.) до 54% в 2012 году, и этому способствовала эффективная работа сосудистых и высокотехнологичных центров. Это свидетельствует о правильности выбранной стратегии и эффективности применяемых технологий. В текущем году планируется открыть центры чрескожного коронарного вмешательства в Республиканской клинической больнице, городской клинической больнице № 7 г. Казани и Нижнекамской многопрофильной центральной районной больнице.

12 февраля Президент республики Р.Н. Минниханов в торжественной обстановке вручил ключи от новых 65 автомобилей скорой медицинской помощи. Помимо этого ключи от специальной техники были вручены также представителям главного управления МЧС РФ по Татарстану. Все автомобили скорой медицинской помощи оснащены современным медицинским оборудованием и предназначены для оказания экстренной медицинской помощи силами врачебных (фельдшерских) бригад, транспортировки и мониторинга состояния пациентов и проведения интенсивной терапии на догоспитальном этапе. Автомобили, оснащенные системой спутниковой навигации ГЛОНАСС, будут поставлены во все районы Республики Татарстан. В республику уже поступило 260 автомобилей скорой медицинской помощи, которые были приобретены на средства премии, выделенной РТ за успешную реализацию программы «Модернизации здравоохранения 2011-2012гг».

рубрика MMX III

№ 2(3) 2013

КООРДиниРуЕМ с ЗЕМЛи,

или Îдин день из æизни санавиации Ðеспóбликанскоé клиническоé больницы ÌÇ ÐÒ — скорее всего, сегодня полетит. — Если будет вызов, то точно – полетит. — А если нет? — Останемся без интервью. — не останемся. — Девушки, поступил вызов, пойдемте, – разорвал наш непродуктивный диалог ильдар Фираилевич. и началось действо. текст: Екатерина Лобанова, Альфия Хасанова

«Мы оказываем экстренную консультативную медицинскую помощь пациентам, находящимся на лечении в ЦРБ районов нашей ре с- публики», — отметил Ильдар Фираилевич по пути к диспетчерской. 22 февраля. 8 часов 30 минут. Поступил вызов из Альметьевска (медсанчасти). На консультацию приглашается врач абдоминальный хирург. Проблема пациента N. заключается в острой кишечной непроходимости, спаечной непроходимости и кишечном свище. 8 часов 40 минут. Направляется врач Шайхутдинов Р.Р. Для того чтобы своевременно доставить консультанта на место, привлекаем летную технику — вертолет. 10 часов 35 минут. Вертолет отправляется в Альметьевск. 12 часов. Начало операции в Альметьевске. Задача нашей службы – оказывать экстренные и плановые консультации, а способы для этого используются самые разные, в зависимости от ситуаций и целесообразности. В нашем арсенале телефон, консультативный центр, летная техника, реанимобили. Также мы занимаемся эвакуацией пациентов в высокотехнологичную РКБ МЗ РТ, а также реэвакуацией пациентов на долечивание. О ситуационном центре – в следующем репортаже.

рубрика topic

Шигапов Ильдар Фираилевич – руководитель отделения экстренной и планово-консультативной помощи ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»

№ 2(3) 2013

ИНФОРМАЦИЯ ПО ВОЗМОЖНОСТЯМ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ СИТУАЦИОННОГО ЦЕНТРА

Центр управления силами и средствами (Ситуационный центр) Министерства здравоохранения Республики Татарстан создан в 2011 году на базе приемно-диагностического отделения № 1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения Республики Татарстан» с целью оперативного управления силами и средствами Министерства здравоохранения Республики Татарстан при проведении крупных культурно-массовых мероприятий и ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, техногенных аварий и катастроф различного характера на территории Республики Татарстан. Ситуационный центр рассчитан на круглосуточную работу членов оперативного штаба Министерства здравоохранения Республики Татарстан. В ситуационном центре функционирует система ГЛОНАСС + 112, система телефонии, системы видеоконферен цсвязи с реанимационными отделениями и сосудистыми центрами центральных районных больниц Республики Татарстан, с всероссийским центром медицины катастроф «Защита», Министерством здравоохранения Российской Федерации. В повседневном режиме работу Системы ГЛОНАСС + 112 обеспечивает диспетчер оперативно-диспетчерского отдела республиканского центра медицины катастроф. Система ГЛОНАСС + 112 позволяет принимать карточку происшествия по номеру 112 из диспетчерского центра МЧС, заводить карточку происшествия с рабочего места диспетчера системы ГЛОНАСС + 112, перенаправлять карту в территории по обслуживанию места происшествия, контролировать назначения санитарного транспорта на вызов, перенаправлять близко находящиеся от места происшествия автомо-

били скорой медицинской помощи независимо от границ обслуживаемых административных территорий. Система телефонии позволяет круглосуточно поддерживать связь с главными врачами республиканских учреждений здравоохранения и центральных районных больниц Республики Татарстан, возможно общение по громкой связи с принятием совместных управленческих решений из ситуационного центра. Система видеоконференцсвязи с реанимационными отделениями центральных районных больниц Республики Татарстан позволяет проводить телеконсультации специалистов отделения санитарной авиации ГАУЗ «Республиканская клиническая больница министерства здравоохранения Республики Татарстан» любого имеющегося профиля в круглосуточном режиме, а также получать «второе мнение» при проведении диагностических и лечебных манипуляций. Система позволяет одновременно просматривать снимки с компьютерного томографа (через центральный архив медицинских изображений), видеть пациента в режиме онлайн и обсуждать в режиме телесвязи со специалистом ЦРБ тактику дальнейшего лечения пациента. Система видеоконференцсвязи с всероссийским центром медицины катастроф «Защита» позволяет во время ЧС оперативно передавать информацию, проводить конференции, осуществлять контроль работы ситуационного центра министерством здравоохранения Российской Федерации. Надо отметить, что на базе центра также проходят телеконференции (проведен телемост с детской клиникой Акрон, г. Атланта, США) и селекторные совещания Министерства здравоохранения Республики Татарстан.

№ 2(3) 2013

ПРиРучиТь ВРЕМЯ, иЛи ОнЛАйн ПОМОщь ПАциЕнТу

Находиться одновременно в двух, а то и трех параллельных мирах — это из разряда фантастики. Такое, как мы привыкли говорить, бывает только в книжках и фильмах. Современная наука пока не разгадала тайну телепортации, но возможность оказывать помощь больным людям на расстоянии у современных врачей уже есть. МЕсТО: РЕсПубЛиКАнсКАЯ КЛиничЕсКАЯ бОЛьницА МЗ РТ, ПРиЕМнО-ДиАГнОсТичЕсКОЕ ОТДЕЛЕниЕ. Время: 10.33 На подходе в ситуационный центр РКБ МЗ РТ лучшие специалисты больницы: пульмонолог и реаниматолог. На огромном телеэкране, аналогов которому нет в России, в режиме реального времени заведующая реанимационным отделением Зеленодольской ЦРБ. Необходим срочный консилиум. 10.36 Врачи РКБ готовы оказать консультативную помощь своей коллеге. В Зеленодольскую ЦРБ была доставлена пациентка, 25 лет, с тяжелыми травмами после дорожно-транспортного происшествия. Особую опасность вызывает увеличивающийся отек головного мозга. На экран выводятся снимки. Прогнозы не утешительны. Специалисты совещаются и решают в срочном порядке доставить пациентку в РКБ МЗ РТ. В течение 20 минут бригада санитарной авиации РКБ МЗ РТ доставила пациентку в главное лечебное учреждение республики. Такие случаи не редкость. Благодаря Ситуационному центру РКБ МЗ РТ удается отслеживать состояние тяжелых пациентов, которых перевозят в каретах скорой помощи, оснащенных системой ГЛОНАСС. Своевременная онлайн консультация высококвалифицированных специалистов позволяет вовремя предпринять все необходимые меры по оказанию экстренной медицинской помощи.

благодаря ситуационному центру РКб МЗ РТ удается отслеживать состояние тяжелых пациентов, которых перевозят в каретах скорой помощи, оснащенных системой ГЛОнАсс

рубрика topic

— Док, а как же все эти разговоры, что нельзя менять будущее? Про пространственно-временной континуум? — Да я подумал, ну его к чёрту этот континуум. (к/ф «назад в будущее», 1985)

№ 2(3) 2013

7 ДнЕй В нЕДЕЛЮ 24 чАсА В суТКи:

обновленная Городская клиническая больница №7 в режиме «неотложки«

марат Наилевич Садыков — главный врач ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 Министерства здравоохранения Республики Татарстан», депутат Государственного Совета Республики Татарстан

«По мнению экспертов не только российской, но и мировой медицины, система здравоохранения Татарстана является флагманом здравоохранения страны в целом. Различные показатели, в том числе демографические, говорят о конкурентоспособности нашей системы здравоохранения и ее эффективности. Совершенствование медико-социальной помощи населению — наша главная задача, решая которую мы придерживаемся концепции: любой житель республики, независимо от профиля его заболевания, должен получить качественную, своевременную медицинскую помощь. В этой связи Городская клиническая больница №7 становится своеобразным центром оказания высокотехнологичной неотложной медицинской помощи жителям Ново-Савиновского, Авиастроительного, Московского и Кировского районов города Казани. С момента открытия новых терминалов в больнице в круглосуточном режиме будет оказываться полный спектр неотложной помощи. Стратегически важные в клинике отделения (реанимация, операционный блок) проектировали эксперты из Германии. Таким образом, создаётся крупное медицинское учреждение с учетом всех мировых стандартов. Закуплено современное диагностическое и лечебное оборудование, которое значительно улучшит и сократит сроки постановки диагноза и лечения. В помощь клиницистам лаборатория больницы будет выполнять экспресс-методы диагностики. Модерни-

зация больницы также позволила стать базой для более чем 15 кафедр Казанского государственного медицинского университета и Казанской медицинской академии. Что касается кадров, заведующие отделениями проходят соответствующее обучение в ведущих клиниках зарубежья. В больнице для оказания экстренной помощи улучшена материально-техническая база, имеется мощное приемно-диагностическое отделение, в котором до мелочей продумана логистика доставки и обследования пациентов с неотложными состояниями. Конечно, большой груз ответственности ложится на всю команду больницы. Но велосипед придумывать нет смысла, нам важно консолидировать силы для оказания качественной медицинской помощи жителям города, а также гостям и участникам предстоящей 27 Всемирной универсиады. В этом вопросе мы не имеем права на ошибку, ведь речь идет об охране здоровья, на которое каждый человек имеет право».

Велосипед придумывать нет смысла, нам важно консолидировать силы для оказания качественной медицинской помощи

№ 2(3) 2013

ТРАВМАТОЛОГичЕсКАЯ ПОМОщь эКсТРЕнныМ бОЛьныМ ахтямов ильдар Фуатович — заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний ГБОУ ВПО «Казанский государственный Минздрава

России

медицинский доктор

университет»

медицинских

наук,

на сегодняшний день в Казани травматологическую помощь оказывают три крупных лечебных учреждения

Для экстренных больных из разряда высокотехнологичной в Республике Татарстан в первую очередь оказывается помощь пострадавшим с переломами шейки бедренной кости. Этим пациентам производится эндопротезирование тазобедренного сустава, что позволяет сохранить им жизнь и самостоятельность передвижения. В других случаях высокотехнологичная помощь используется в плановом порядке. КаКие ВыСоКотехНологичНые методиКи иСпользуютСя В ортопедии? На сегодняшний день для лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата используют артропластику, восстановление связочного аппарата, коррекцию деформаций костей и суставов, вмешательства на позвоночнике и ряд других операций. Эти вмешательства выполняются в лечебных учреждениях, имеющих специальную лицензию, что предусматривает как высокий уровень оснащения, так и наличие подготовленного персонала. Именно опыт и высокий уровень подготовки хирургов являются залогом успешного лечения, что подчас не учитывается пациентами, имеющими право выбора клиники. С КаКими трудНоСтями приходитСя СталКиВатьСя траВматологам В СВоей праКтичеСКой деятельНоСти? На сегодняшний день в Казани травматологическую помощь оказывают три крупных лечебных учреждения. Основные трудности бывают связаны с недостаточностью оснащения современным оборудованием и инструментарием. Особенно важно бесперебойное и полноценное снабжение расходным материалом, медикаментами, а для нашей специальности – качественными фиксаторами для лечения переломов костей: интрамедуллярными штифтами, пластинами, винтами и т.п.

рубрика topic

профессор

№ 2(3) 2013 Кривошапко Сергей Валерьевич — заместитель главного врача ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ» по медицинской части, руководитель

Республиканского

научно-практического

центра

травмы,

внештатный главный травматолог МЗ РТ, кандидат медицинских наук

с целью рационального использования сил и средств медицинской службы на базе Республиканского центра медицины катастроф РКб МЗ РТ создан ситуационный центр, оборудованный системой интерактивной связи со все-

ми травмоцентрами, реанимационными отделениями, выездными бригадами РцМК и сМП

«Несмотря на все современные достижения травматологии и ортопедии в лечении травм и их последствий оказание своевременной высококвалифицированной медицинской помощи пациентам с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата остается одной из наиболее актуальных задач здравоохранения. Среди всех причин смертности населения травматизм занимает «почетное» третье место, уступая печальную пальму первенства только сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям, а среди мужчин молодого трудоспособного возраста травматизм является наиболее частой причиной смерти. При этом, в связи с бурными темпами урбанизации населения, существенным увеличением количества автотранспорта, ростом строительства и промышленного производства, травматизм не имеет тенденции к снижению. Наиболее тяжелыми по своим последствиям, безусловно, являются дорожно-транспортные травмы. В рамках реализации программы оказания своевременной медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях на федеральных трассах М7 и М5 в Республике Татарстан организованы и успешно функционируют два травмоцентра первого уровня на базе РКБ МЗ РТ и БСМП г. Набережные Челны, три травмоцентра второго уровня (на базе БСМП г. Казани, Елабужской и Бугульминской ЦРБ) и шесть травмоцентров третьего уровня (Актанышская, Бавлинская, Верхнеуслонская, Мамадышская, Мензелинская и Пестречинская ЦРБ). С целью рационального использования сил и средств медицинской службы на базе Республиканского центра медицины катастроф РКБ МЗ РТ создан ситуационный центр, оборудованный системой интерактивной связи со всеми травмоцентрами, реанимационными отделениями, выездными бригадами РЦМК и СМП. Возможности центра позволяют в кратчайшее время организовать консультацию ведущих специалистов РКБ в режиме видеоконференции, обсудить данные клинического, лабораторного, рентгенологического, РКТ, МРТ и прочих исследований, принять оптимальное решение по тактике ведения больного, а при необходимости организовать эвакуацию пациента в травмоцентр первого уровня. Особого внимания заслуживает травматологическая служба г. Казани. В апреле 2013 года ожидается открытие новой БСМП на базе ГКБ № 7. В составе новой БСМП предполагается развернуть два травматологических отделения по 50 коек, что позволит перейти на новый принцип организации неотложной травматологической помощи».

рубрика topic

№ 2(3) 2013

Анисимов Андрей Юрьевич — главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Республики Татарстан, заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7» г. Казани, профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ

РуссКАЯ РуЛЕТКА

без права проигрыша

это как дополнительное время в важнейшем матче двух противников: пациента и его болезни. Как постоянная игра в прятки или русскую рулетку без права проигрыша. это неотложная хирургия или борьба за жизнь пациента на грани. Ее философия заключается в одном: неотложная хирургия — это образ жизни.

Операция является молчаливым показателем состоятельности хирурга. Джон Хантер хирурга, работающего В НеотложНой абдомиНальНой хирургии, можНо СраВНить С пехотНым КомаНдиром. КаК и В пехоте В НеотложНой абдомиНальНой хирургии СущеСтВует НеСКольКо проСтых праВил обороНы и НаСтуплеНия, Которые яВляютСя Ключом К победе. обозНачьте оСНоВНые праВила «КодеКСа борьбы» за пациеНта? На мой взгляд, профессия неотложного хирурга действительно уникальна, ибо она требует от человека постоянной готовности к стрессовым ситуациям и серьёзным физическим нагрузкам, предполагает постоянные ночные дежурства, работу в выходные и праздничные дни. Что касается личных качеств и черт характера, то неотложный хирург должен быть терпеливым и выдержанным, ответственным, тактичным, доброжелательным и приветливым, умеющим сохранять конфиденциальность и беспристрастно относиться к пациентам, со многими из которых, к сожалению, не то что общаться, находиться в одном помещении не хочется. Уникальность неотложной хирургии в том, что она требует искреннего сострадания и желания помочь попавшему в беду человеку. И еще неотложная хирургия — это всегда коллективный труд и неразрывная связь поколений! В своей повседневной деятельности хирург всегда опирается на опыт своих учителей. Мне в этом плане очень повезло, так как начало трудового пути связано с коллективом неотлож-

ной хирургии Казанской городской клинической больницы № 15, которым руководил уникальный в своем роде человек, хирург, профессионал, наставник и учитель, заслуженный врач ТАССР Владимир Георгиевич Чуприн. КаКоВы оСНоВНые приНципы оптимальНого ВедеНия больНого В НеотложНых СоСтояНиях? Принципы одни и те же. Все они были обозначены еще Гиппократом. Интересы больного должны быть на первом месте. В идеале. что предСтаВляет Собой В реалиях СегодНяшНего дНя «портрет» хирургии? Анализ официальных статистических данных говорит о том, что в Татарстане с числом населения 3 млн. 779 тыс. человек ежегодно 42% койко-дней приходится на госпитализации в связи с острыми состояниями. В структуре госпитализированных в экстренном порядке больные хирургического профиля составляют 30%. Несмотря на успехи в совершенствовании техники операций, улучшение обеспечения учреждений здравоохранения современной аппаратурой, внедрение новых методов исследования и лечения летальность экстренных хирургических больных стабильно удерживается на цифрах 1,0-1,5%. Смерть от острого хирургического заболевания либо жизнь с инвалидностью всегда приводит к тяжелым экономическим последствиям для семьи и для общества. Общество несет потери, связанные с невыходом на работу, снижением производительности

рубрика topic

текст: Альфия Хасанова

рубрика topic

№ 2(3) 2013

щественно люди пожилого и старческого возраста, имеющие соответственно своему возрасту общесоматическую патологию (ишемическая болезнь сердца, состояние после перенесенного острого инфаркта миокарда, состояние после перенесенного инсульта, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая легочная и почечная недостаточность, др. заболевания). В то же время результаты анкетирования населения по вопросам профилактики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости свидетельствуют о значимости поведенческих факторов риска в их возникновении. Так около четверти опрошенных регулярно употребляют крепкие спиртные напитки, а 14% пьют пиво практически ежедневно. Около 70% опрошенных

неважно, какое время показывают стрелки часов. находясь во временном цейтноте, приходится принимать решение об оперативном вмешательстве. это далеко не просто. Как правило, исход оперативного вмешательства в дальнейшем влияет не только на качество жизни пациента, но и на саму жизнь страдают от гиподинамии и недостатка физической активности. Еще одна проблема — кадровая. Если укомплектованность занятыми должностями по хирургической службе республики составляет 98,0%, то укомплектованность физическими лицами — не более 65%. Во многом это связано с тем, что престиж хирургической специальности, особенно ее неотложной составляющей, в последние годы падает. Приток молодых кадров в хирургию снизился. В основном «костяк» неотложной хирургической службы в районах — это специалисты старших возрастов. Отток молодых профессиональных кадров происходит в коммерческие медицинские центры, где можно легко заработать. Раньше профессия хирурга была самой престижной в медицине. Одним из направлений решения этой проблемы явилось активное внедрение в учреждениях хирургического профиля федеральных хирургических стандартов

рубрика topic

труда и текучестью кадров. С точки зрения семьи неблагоприятные последствия включают расходы на медицинскую помощь, уменьшение доходов, ранний выход на пенсию, повышенную зависимость от служб медико-социальной помощи и социального обеспечения. Основатель первой в Советском союзе кафедры неотложной хирургии, наш земляк, профессор О.С. Кочнев любил повторять: «Неотложная хирургия — это не профессия, а образ жизни!». Экстренно возникшая патология — предмет работы неотложного хирурга, который должен решать эту проблему по сути с минимальным набором диагностических и лечебных инструментов. Причем неважно, какое время показывают стрелки часов. Находясь во временном цейтноте, приходится принимать решение об оперативном вмешательстве. Это далеко не просто. Как правило, исход оперативного вмешательства в дальнейшем влияет не только на качество жизни пациента, но и на саму жизнь. Это всегда является определенным стрессом для хирурга. Ведь малейшая ошибка может привести к фатальному исходу. Надо сказать, что вся современная хирургия вышла из неотложной. Неотложная хирургия — это всегда импровизация, творчество. Никогда в экстренной ситуации нет жестко очерченного плана действий. И приступая к очередной операции, никогда не знаешь, что ждет тебя на этот раз. В неотложной хирургии как никогда справедливо крылатое выражение древних: «Хирургия как цель — наука. Хирургия как средство — искусство». Именно поэтому, на мой взгляд, не совсем правильно говорить, что современная хирургия — это конвейер. Ведь если поставить хирургию, тем более неотложную, в рамки, обязательно начнутся проблемы. КаКие проблемы В НеотложНой хирургии СегодНя СущеСтВуют, и КаК оНи решаютСя В реСпублиКе? Одним из проблемных вопросов была и остается поздняя обращаемость за медицинской помощью пациентов с неотложными хирургическими заболеваниями. К сожалению, этот показатель неуклонно растет из года в год. Около 30% экстренных хирургических больных с неотложной хирургической патологией обращаются за медицинской помощью после 24 часов с момента заболевания. Это, вероятно, связано с тем, что такие больные стараются «перетерпеть» боль и откладывают обращение к медицинским работникам на возможно более длительный срок. Контингент таких больных в хирургических отделениях стационаров — это преиму-

рубрика topic

№ 2(3) 2013

по заболеваниям, оказывающим особое влияние на структуру смертности населения в рамках «Программы модернизации здравоохранения РТ на 2011-2012 годы». К ним относят острый перитонит, желчнокаменную болезнь, острый панкреатит, острый холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Такое внедрение позволило не только использовать разработанные стандарты в качестве показателей деятельности экстренной хирургической службы для оценки и мониторинга качества предоставляемой хирургической помощи, но и для эффективного использования финансовых стимулов. Например, для применения прогрессивной шкалы оплаты труда хирургов в зависимости от улучшения клинических показателей. В целом в результате реализации всех стандартов учреждениями здравоохранения заработная плата хирургов увеличилась на 20-25%. Сегодня идеология оказания неотложной хирургической помощи подчинена общей идеологии развития республиканского здравоохранения. Проведенная работа по оптимизации структуры отрасли для хирургической службы в целом проявилась в образовании трех административнотерриториальных зон с центрами высокотехнологичной хирургической помощи в г. Казани, г. Набережные Челны и г. Альметьевске. Это позволило значительно повысить доступность и качество экстренной специализированной, в том числе высокотехнологичной, хирургической помощи. В этой связи уместно отметить, что развитие высокотехнологичной хирургии неизбежно приведет к необходимости создания инфраструктуры, оптимизирующей эффективность работы дорогостоящих хирургических центров. В этих условиях по аналогии с созданной в 2009-2011 годах сетью травмацентров объединение ресурсов хирургической службы подразумевает их ревизию и перегруппировку в интересах максимального удовлетворения запросов боль-

ных. Пациент хирургического профиля должен поступать в хирургический центр, где ему будет оказан полный объем необходимой хирургической помощи. Причем важно оперативно доставить больного не столько в ближайшее медучреждение, как это делалось раньше, а в учреждение с соответствующим оборудованием и квалифицированными специалистами для проведения полноценного объема диагностической и лечебно-реанимационной программы. Если речь идет о крайне тяжелом пациенте, который просто не выдержит транспортировки в более отдаленный высокотехнологичный хирургический центр либо о человеке со стабильными показателями гомеостаза, которого можно лечить на месте, его должны направлять в хирургический стационар центральной районной больницы. Или по аналогии с травмоцентрами — стационар третьего уровня. В отношении тяжелых больных его задача — поддержать витальные функции пациента и стабилизировать его состояние для последующей транспортировки в хирургический центр более высокого уровня. В стационарах второго уровня, площадкой для организации которых могут стать межмуниципальные сосудистые центры с высокотехнологичным медицинским оборудованием, современными компьютерными томографами и квалифицированными кадрами, целесообразно сосредоточить основной объем стационарной хирургической помощи. Лечение наиболее сложных хирургических заболеваний, таких как третичный перитонит, инфицированный панкреонекроз с глубокими степенями эндогенной интоксикации, тяжелые формы портальной гипертензии и т.п., должно проводиться в хирургических стационарах первого уровня, в которых уже сегодня оказывается реальная высокотехнологичная хирургическая помощь с применением современного диагностического оборудования и всего спектра реанимационного пособия.

рубрика topic

№ 2(3) 2013

Панков Игорь Олегович — главный научный сотрудник научно-исследовательского отдела, главный травматолог-ортопед ГАУЗ «Республиканская клиническая больница МЗ РТ»

Если вы полагаете, что ремни безопасности неудобны, испробуйте растяжку для берцовой кости. Неизвестный автор

нЕ уВЕРЕн, нЕ ОбГОнЯй,

иЛи К чЕМу ПРиВОДЯТ сВЕРХсКОРОсТи Отец американской автомобильной эпохи Генри Форд создавая больше века назад свою «чудо-тележку», вряд ли подозревал, насколько многогранным станет автомобильное производство. и, конечно же, он не подозревал, что развитие автомобильных технологий повлечет за собой увеличение количества дорожно-транспортных происшествий и, как следствие, повышение смертности и травматизации населения. Как правило, в результате серьезного ДТП человек получает множественные травмы. специалисты называют это достаточно новое направление в травматологии «политравма». текст: Альфия Хасанова

№ 2(3) 2013

игорь олегоВич, что зНачит «политраВма» В СоВремеННой траВматологии? Термин «тяжелая политравма» появился в отечественной широкой научной литературе около 10-12 лет тому назад. Появление как термина, так и проблемы в первую очередь обусловлено увеличивающимся количеством экологических и криминальных катастроф и различного рода чрезвычайных ситуаций. К тому же отмечено резкое увеличение дорожно-транспортных происшествий (ДТП) в результате увеличения автомобильных единиц вообще. Несоблюдение скоростного режима, большое количество нетрезвых водителей являются причинами тяжелейших ДТП, которые и являются подоплекой к политравме. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в структуре общей летальности смертность от политравмы занимает третье место (после онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний). В группе мужчин в возрасте 18-40 лет политравма является основной причиной смертельных исходов. Пострадавшие при политравме составляют до 28% от пациентов с различными повреждениями. Современное понятие «тяжелая политравма» — это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание, несет угрозу жизни пострадавшему и является непосредственной причиной травматической болезни. Тяжелый ушиб головного мозга, перелом бедра, костей таза, состояние шока и массивной кровопотери — это уже политравма, поскольку при таких повреждениях может последовать летальный исход при неправильном ведении пациента. Тяжелая политравма может привести к развитию осложнений. КаКие это оСложНеНия? Осложнения могут развиться со стороны свертывающей системы (тромбоз, эмболия, а также развитие жировой эмболии). Именно поэтому данный вид травмы вынесен в отдельную нозологическую единицу, лечению которой уделяется огромное внимание. Меры по лечению политравмы в целом разработаны, в первую очередь должен быть организован процесс диагностики и лечения. чему уделяетСя перВоСтепеННое ВНимаНие при оКазаНии помощи поСтрадаВшему? Для оказания своевременной квалифицированной помощи пострадавшему должна быть подготовлена специализированная бригада, в состав которой входят травматологиортопеды, нейрохирурги, общие хирурги, анестезиологиреаниматологи, при необходимости также привлекаются другие специалисты. В первую очередь бригада начинает

реанимационные мероприятия, выведение пациента из шокового состояния, затем диагностические манипуляции (пальпаторно, физикально). Только после этого можно провести дополнительные методы исследования. За рубежом в стандарт диагностики входит рентгено-компьютерная томография (РКТ), благодаря которой специалисты получают полную картину состояния пациента. В настоящее время в крупных клиниках оказание медицинской помощи при политравме соответствует международным стандартам. Наша республика в этом не исключение: по части развития травматологической службы она занимает одно из ведущих мест. У нас есть профессиональные кадры, высокотехнологичное оборудование, поддержка со стороны министерства здравоохранения. КаКим будет праВильНый алгоритм дейСтВий при тяжелой политраВме? Самое главное в лечении политравмы — раннее начало реанимационных мероприятий. Если диагностируется травма жизненно важных органов, черепно-мозговая травма, такой пациент без промедления оперируется. Если диагностируется легочное или брюшное кровотечение, тактика будет та же: оперативное вмешательство (лапаротомия либо торакотомия). Множественные переломы костей конечностей оперируются после выведения пациента из шока. На КаКих приНципах будет оСНоВаНо полНоцеННое лечеНие? Безусловно, важны точные диагностические данные, правильная организация оказания медицинской помощи. Врачи должны быть подготовлены к этому. Молодые врачи, конечно, принимают участие в лечении политравм, но под руководством более опытных специалистов. Исходя из диагностических данных осуществляется подбор адекватного алгоритма лечебных мероприятий. Все пациенты после подобных оперативных вмешательств восстанавливаются в палате интенсивной реанимации. После выписки из лечебного учреждения должно быть осуществлено грамотное восстановительное лечение (ЛФК, мануальная терапия, физиотерапия, массаж).

рубрика topic

По данным ГИБДД УМВД РФ в 2012 году в Российской Федерации произошло 203 597 дорожно-транспортных происшествий (ДТП), в результате которых погибло 27 991 человек, ранено 258 618 человек.

№ 2(3) 2013

Шаммасов Рафаэль Закариевич - заведующий отделением онкологии и гематологии ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ»

жРЕбий ЗАбОЛЕТь и ШАнс сПАсТись, или О детском лейкозе В детской онкологии, как ни в одной из других областей медицины, создаются наиболее драматичные ситуации, требующие самого бережного, тактичного и мужественного отношения. Рак - страшный диагноз, когда он звучит в отношении ребенка, повергает в ступор: человек ведь еще совсем маленький, почти не жил – и вдруг такая напасть… что делать, если она все же нагрянула? Где найти силы, чтобы не впасть в оцепенение от ужаса, выстоять самим и спасти ребенка? Кто поможет? Такие вопросы встают перед родителями. Есть ли путь спасения? Каковы особенности диагностики и лечения лейкоза у детей? на эти и другие важные вопросы отвечают заведующий отделением онкологии и гематологии ГАуЗ ДРКб МЗ РТ Рафаэль Закариевич Шаммасов и врач-гематолог высшей категории ильсия Вагизовна Осипова. текст: Гульнара Абдукаева

№ 2(3) 2013

При соблюдении всех условий протокола до 80% детей, заболевших острым лимфобластным лейкозом, выходят в ремиссию, и до 60-70% детей выздоравливают полностью. Остальные больные либо погибают на этапах лечения от осложнений терапии, либо от прогрессирования заболевания

рубрика topic

раФаэль заКариеВич, В НаСтоящее Время КаКие СущеСтВуют СоВремеННые методы лечеНия лейКоза у детей? Лейкоз - это системное злокачественное заболевание кроветворной ткани костного мозга, морфологическим субстратом которого выступают бластные клетки (клетки на ранней стадии развития, незрелые), которые поражают костный мозг, вытесняя нормальные клеточные элементы и распространяясь не только по органам кроветворения, но и в другие органы и системы. Все лейкозы протекают достаточно тяжело. Дети поступают в тяжелом состоянии с развернутой клиникой лейкоза (слабость, бледность, геморрагическая сыпь, синяки, кровотечения, увеличенная печень и селезенка) и выраженными гематологическими изменениями (анемия, тромбоцитопения, гиперлейкоцитоз и др.) Наиболее часто встречающимся видом лейкоза в детском возрасте является острый лимфобластный лейкоз. В нашем отделении данная форма лейкоза лечится по протоколам, разработанным кооперированной группой ведущих европейских медицинских центров BFM. В протоколах указаны сроки, дозы и режимы введения химиопрепаратов, а также диагностическая программа и сопроводительная терапия. Следует отметить, что программа лечения периодически централизованно пересматривается, оцениваются результаты лечения предыдущих протоколов; вносятся некоторые изменения. Любая цель усовершенствования протокола — это при минимальных побочных эффектах достичь максимального результата. Лечение состоит из индукции (достижения) ремиссии; консолидации (закрепления) ремиссии, поддерживающей терапии. Химиопрепараты вводятся внутривенно, энтерально, эндолюмбально. Приблизительная длительность терапии острого лимфобластного лейкоза, группы стандартного риска составляет 2 года, из них интенсивная химиотерапия проводится в стационаре в течение 6-8 месяцев и поддерживающая терапия – по месту жительства. При соблюдении всех условий протокола до 80% детей, заболевших острым лимфобластным лейкозом, выходят в ремиссию, и до 60-70% выздоравливают полностью. Остальные больные либо погибают на этапах лечения от осложнений терапии, либо от прогрессирования заболевания. В республике лечением острого лимфобластного лейкоза как и других онкологических заболеваний у детей занимается наше отделение; есть несколько гематологических коек и в Городской детской больнице № 1 г. Казани. В ДРКБ есть все лечебно-диагностические возможности для проведения такого сложного и интенсивного лечения. И наши результаты в лечении детей с онкологическими заболеваниями и, в частности, с острым лимфобластный лейкозом соответствуют общей статистике. Среди наших бывших пациентов есть врачи, банкиры, учителя, мамы и папы. раФаэль заКариеВич, отличаютСя ли методы диагНоСтиКи и лечеНия лейКоза у детей, примеНяемые зарубежНыми СпециалиСтами от отечеСтВеННых? На сегодняшний день все современные методы, которые существуют в мире, активно используются и у нас.

рубрика topic

№ 2(3) 2013

раФаэль заКариеВич, КаКоВа этиология заболеВаНия? Факторов, которые могут привести к генетическим мутациям, множество, в результате которых пораженные клетки размножаются и начинают делиться в большом количестве. К таким факторам относятся ухудшение экологической обстановки, генетическая предрасположенность, повышенная инсоляция, радиоактивное воздействие и курение. ильСия ВагизоВНа, КаКоВа чаСтота раСпроСтраНеННоСти заболеВаНий оСтрым лимФоблаСтНым лейКозом В татараСтаНе? Согласно статистическим данным, в среднем, в год в республике выявляется 20-30 пациентов с острым лимфобластным лейкозом. ильСия ВагизоВНа, В чем оСобеННоСть лечеНия хроНичеСКого миелойдНого лейКоза? Существуют три фазы развития хронического миелойдного лейкоза: хроническая фаза, фаза акселерации и бластный криз. Все эти фазы характеризуются разными изменениями в крови. Самое главное – поставить диагноз в хроническую фазу и начать лечение, чтобы этот период продлился намного дольше, так как если наступит фаза акселерации, то помочь ребенку намного труднее. Лечение лейкоза — всегда тяжелый совместный труд врачей и медсестер, родителей и … самого малыша. Только при соединении усилий есть шанс победить опухоль. Ведь лечение длительное, занимает месяцы, иной раз и больше года. За это время могут быть тяжелые моменты, связанные с опасностью для жизни. Важно, чтобы родители не впадали в отчаяние и работали с медиками рука об руку ради выздоровления ребенка. Очень важно на всех этапах лечения поддержать ребенка и маму. Наша задача – максимально обеспечить качество жизни и снизить вероятность побочных действий. Ребенок не должен страдать ни от заболевания, ни от нашего лечения. С профилактической целью мы назначаем противорвотную терапию. Мы стараемся всеми силами помочь таким детям. Нам помогают родители, волонтеры, психологи. Наши детки любят, когда к ним приходят клоуны, и каждый раз ждут их с большим удовольствием. Волонтеры занимаются с детьми прикладным искусством (изготовлением поделок, бисероплетением). Все это помогает поддержать на оптимальном психоэмоциональном уровне ребенка и его маму. Это действительно очень тяжело. Каждый новый больной – это трагедия семьи и должно пройти много времени, чтобы дети и их родители успокоились, начали нам доверять и видеть в нас своих помощников.

Лечение лейкоза — всегда тяжелый совместный труд врачей и медсестер, родителей и … самого малыша. Только при соединении усилий есть шанс победить опухоль. Ведь лечение длительное, занимает месяцы, иной раз и больше года.

№ 2(3) 2013

Система HemoCueWBC – формула белой крови

Официальный партнер компании ХемоКью в России ООО «Мед-М» 123610, Москва, Краснопресненская наб., 12, подъезд 6, офис 504 тел.: +7 (495) 258-24-50, 258-24-49 тел./факс: +7 (495) 258-24-51 e-mail: margo@med-m.su www.med-m.su

Самый первый тест при первой помощи!

№ 2(3) 2013

эндодез — средство специально разработанное для дезинфекции, дезинфекции высокого уровня и стерили-

зации эндоскопов, с учетом требований и под контролем разработчика и производителя эндоскопов и эндоскопических инструментов. В связи с частыми ошибками при обработке оптических трубок для эндоскопических манипуляций, приводящими к выходу их из строя, а также вопросами связанными с обработкой оптики, нами разработано специальное средство для стерилизации и дезинфекции оптических трубок, инструментов и оборудования для эндоскопии. Мы рекомендуем данное средство и предоставляем дополнительную гарантию на оптическиские трубки + 1год. Средство имеет хорошие моющие и дезодорирующие свойства, не портит обрабатываемые объекты, не обесцвечивает ткани, не фиксирует органические загрязнения, не вызывает коррозии металлов. Средство сохраняет свои свойства после замерзания и дальнейшего оттаивания. Рабочие растворы негорючи, пожаро- и взрывобезопасны. режим дезиНФеКции ручНым СпоСобом. режим обработки Виды изделий

Концентрация рабочего раствора по препарату (%)

Время (мин.)

эндоскопы жесткие и гибкие

0,25 0,5 1,0

60 30 15

инструменты для эндоскопов

0,25 0,5 1,0

45 20 10

Способ обработки

погружение

режим дезиНФеКции, СоВмещеННый С предСтерилизациоННой очиСтКой жеСтКих и гибКих эНдоСКопоВ. режим обработки

этапы обработки изделий

горячая линия: 8-800-700-87-03

Концентрация рабочего раствора по препарату (%)

температура раствора

экспозиция(мин)

замачивание прои полном погружении и заполнении каналов

0,25 0,5 1,0

Не ниже 18°С

60 30 15

мойка изделий с мойкой и чисткой каналов

В растворе где производилось замачивание

Не ниже 18°С

2-3

ополаскивание проточной водой

Не нормировано

ополаскивание дистиллированной водой

Не нормировано

режим дВу и Стерилизации жеСтКих и гибКих эНдоСКопоВ. режим обработки Концентрация рабочего раствора по препарату (%)

температура раствора

экспозиция (мин)

дезинфекция высокого уровня (дВу)

3,0 4,0 6,0

Не ниже 18°С

30 15 5

Стерилизация эндоскопа

3,0 4,0 5,0 8,0

Не ниже 18°С

60 30 15 5

этапы обработки изделий

облаСть примеНеНия: стерилизации жестких и гибких эндоскопов, инструментов к эндоскопам ручным и механизированным способом; дезинфекции жестких и гибких эндоскопов, инструментов к эндоскопам ручным и механизированным способом; дезинфекции, совмещенной с предстерилизационной или окончательной жестких и гибких эндоскопов, инструментов к эндоскопам ручным и механизированным способом; дезинфекция высокого уровня эндоскопов.

№ 2(3) 2013

Муравьев Владимир Юрьевич — главный эндоскопист Минздрава РТ, профессор кафедры эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РТ, руководитель эндоскопического центра ГУЧЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»

чТО ТОЛьКО нЕ ВиДЕЛ МуРАВьЕВсКий энДОсКОП,

или Казусные случаи из эндоскопической практики

Казусные случаи в практике хирурга и эндоскописта не редкость. это подтверждает стенд в кабинете у профессора Владимира Юрьевича Муравьева, на котором представлены экспонаты — это инородные тела, извлеченные из желудочно-кишечного тракта и трахиобронхиального дерева пациентов. и чего здесь только нет! и каждый случай уникален. текст: Екатерина Лобанова

«Эндоскопический центр РКОД МЗ РТ является специализированным учреждением. В связи с этим практически все пациенты поступают обследованными (имеют на руках либо протоколы эндоскопии, либо рентгеновские снимки). Незначительное количество инородных тел является случайной находкой. Осмотр всегда начинается с видеоэндоскопии под местной анестезией. При наличии инородного тела всегда предпринимается попытка извлечения. Если извлечь инородное тело при помощи гибких эндоскопов не представляется возможным, тогда попытка извлечения продолжается

ригидным аппаратом под местной анестезией в эндоскопическом кабинете. В случае появления выраженного дискомфорта у пациента, при невозможности извлечь инородное тело, пациент перемещается в операционную, и там продолжаются эндоскопические попытки извлечения под наркозом, но это очень редкие случаи. Среди повреждений после удаления инородных тел сталкивались лишь с травматическими эзофагитами и ларингитами, которые практически никогда не требовали значимой терапии», — говорит профессор.

№ 2(3) 2013

«Пациент поступил к нам из Республиканской клинической психиатрической больницы МЗ РТ. Когда я «вошел» эндоскопом в пищевод, мне показалось, что это целлулоидный шарик от настольного тенниса. Попробовал «щипнуть», не получилось. Пришлось взять старый «дедовский» эндоскоп, которым мы работали 40 лет назад, и, как только попал в пищевод, понял, в чем дело: оттуда пошел зловонный запах чеснока. Говорят, голь на выдумку хитра, взял щипцы для ректоскопии и извлек чеснок. На стенде его нет, по причине достаточно неприятного запаха».

сЛучАй № 4. КОВАРный КОЛПАчОК «Пациент обратился с жалобами на затрудненное дыхание. Выяснилось, что он взял спрей для орошения горла, забыл снять колпачок и вдохнул его. Колпачок закупорил правый главный бронх, через три месяца началось воспаление легких. Вытащили колпачок из бронха эндоскопически». сЛучАй № 5. РжАВый ГВОЗДь

«На рентгене было обнаружено инородное тело – гнутый ржавый гвоздь в правом главном бронхе. Все прошло благополучно. Гвоздь был извлечен эндоскопически».

сЛучАй № 2. ХуРМА

«Очень часты осложнения после употребления большого количества хурмы. В желудке образуются фитобезоары. На рисунке представлены два случая, которые «вытащить» не получилось, но, поскольку они достаточно эластичные, мне удалось «расколоть» на мелкие кусочки, и спустя неделю желудок был пуст. На этом лечение пациентки закончилось». сЛучАй № 3. ЗубнОй ПРОТЕЗ

сЛучАй № 6. МОЯ ГОРДОсТь

«Больше 30 лет тому назад ко мне обратились коллеги-хирурги, собирающиеся оперировать 6-месячного ребенка, который проглотил пряжку от часов. Тогда не было детских гастроскопов, я взял детский бронхоскоп диаметром 5 мм, нитку с узелком, подцепил пряжку и вытащил ее безоперационно из желудка». сЛучАй № 7. ГРАДусниК

извлечение зубного протеза из желудка «Пациентка проглотила зубной металлокерамический протез. После того, как я извлек, пациентка сказала: «Пожалуйста, отдайте мне его обратно. Это дорогое удовольствие, и я попрошу стоматолога поставить протез на место».

«Никто никогда не мерил температуру в желудке подмышечным ртутным градусником. Наша пациентка это сделала. Случай закончился благополучно извлечением из желудка градусника целостным и невредимым. Температура 40,3 градуса по Цельсию».

рубрика peritia

сЛучАй № 1. чЕснОК

рубрика topic

№ 2(3) 2013

рубрика topic

№ 2(3) 2013

рубрика topic

Красножен Владимир Николаевич — заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РТ, доктор медицинских наук, профессор, главный оториноларинголог г. Казани МЗ РТ

бЕЗ ПРАВА нА ПРОМЕДЛЕниЕ:

неотложные состояния в оториноларингологии В практике профессора, которая составляет более 30 лет, находились уникальные случаи, требующие неотложной помощи. и таковых достаточно много. Мы остановили свое внимание на двух последних, произошедших буквально несколькими неделями ранее до момента написания статьи. О них в рассказе профессора Владимира николаевича Красножена. текст: Екатерина Лобанова

№ 2(3) 2013

При операции аденотомии нами было обнаружено инородное тело, вклинившееся в ткань аденоида — маленькая деталь от конструктора. Своевременно удалив деталь, исключили случайное попадание ее в нижние дыхательные пути, избежав асфиксии и других опасных осложнений.

у детей инородные тела в полости носа — это, как правило, результат неаккуратного отношения к жизни и невнимания родителей к деятельности ребенка.

рубрика peritia

сЛучАй № 1. РЕбЕнОК. нОс. инОРОДнОЕ ТЕЛО У детей инородные тела в полости носа — это, как правило, результат неаккуратного отношения к жизни и невнимания родителей к деятельности ребенка. Опасность заключается в том, что из носа инородное тело легко может попасть в нижние дыхательные пути: трахеи, бронхи. И хорошо, если оно беспрепятственно туда попадет, в случае же, если инородное тело будет ущемлено в области гортани, достаточно 2-3 минут, чтобы у ребенка возникла асфиксия и летальный исход. Инородные тела обнаруживаются и совершенно случайо. Именно с таким случаем нам пришлось совсем недавно столкнуться.

сЛучАй № 2. нОс и ГОЛОВнОй МОЗГ Пациент 45 лет страдает классической аспириновой триадой, включающей непереносимость аспирина, полипы носа и бронхиальную астму. Заболевание характеризуется гиперпродукцией чрезвычайно вязкого и плотного секрета, который накапливается в околоносовых пазухах ввиду блока естественных соустий. Увеличиваясь в объеме, такой секрет способен оказывать продолжительное давление на стенки пазух, нарушать трофику подлежащих тканей и приводить к истончению кости. В нашем случае произошло значительное истончение задней костной стенки лобной пазухи и вдавление ее в область передней доли головного мозга, и его сдавления размером 6 см в диаметре. Потребовалось эндоскопическая и радикальная операция на лобной пазухе по декомпрессии этой области с установлением дренажной трубки через естественное соустье на длительный срок. В настоящее время пациент находится под наблюдением, чувствует себя удовлетворительно. На МРТ снимках в динамике видно, что мозг постепенно расправляется, восстанавливая прежние размеры. Воздушность пазухи сохраняется (рис. 1). МРТ лобной пазухи до и после операции. Сагиттальная проекция. В будущем планируется остеопластическая операция, направленная на восстановление костного дефекта в данной области с применением двухкомпонентного биосовместимого остеокондуктивного полимерного материала.

рисунок 1

№ 2(3) 2013 Зубков Алексей Юрьевич – Заслуженный врач РТ, доцент кафедры урологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ

«членовредительство в нашей стране в порядке вещей. чтобы подтвердить это, достаточно поговорить с микрохирургами, в чьей практике подобные случае не редкость. 80% — это невнимательность пациента по отношению к самому себе, остальные 20% — защита труда или какие-то бытовые вещи», — комментирует доцент Алексей Юрьевич Зубков. Далее наш разговор зашел о женщинах, и здесь доцент выделил важную проблему — ретрогению, касающуюся, в первую очередь, акушеров-гинекологов. «Урогинекология — отдельный раздел в урологии, который создан для нивелирования подобных ситуаций и их разрешения. В этом разделе мы проводим массу реконструктивных операций, но чаще, в силу анатомического строения, травматические поражения гениталий происходят у мужчин», — отмечает доцент. «Несколько лет назад многие люди увлекались собаками бойцовых пород. К нам поступали пациенты с укушенными ранами. Случаи были невероятно сложными, укушенные раны всегда загрязненные, сопровождаются сильным кровотечением, задержкой мочеиспускания, воспалением и всеми известными осложнениями», — говорит Алексей Юрьевич.

№ 2(3) 2013

ПРАКТиКА уРОЛОГА ПОКАЗыВАЕТ,

или Ñитуации, над которыми стоит задуматься Реалии жизни, какими бы они ни были, вычеркнуть, забыть или замолчать не получится. То, что происходит с пациентом, то, с чем он обращается к врачу, заслуживает внимания, даже если это не подчиняется общим тенденциям и закономерностям. урологическая хирургическая практика доцента Алексея Юрьевича, без ложной скромности, довольно обширная, и за годы работы есть случаи, о которых актуально напомнить и рассказать.

Также доцент приводит примеры, когда случаи травматизации происходили на производстве, и тяжесть травм приводила к инвалидизации пациента. «При любой травме самым важным оказывается своевременность неотложной медицинской помощи», — отмечает Алексей Юрьевич. сЛучАи с инОРОДныМи ТЕЛАМи «Урология — это область, связанная непосредственно с отведением мочи, наши пациенты поступают в стационар с уже наложенными трубками, нефрастомами и так далее. Учитывая тот факт, что моча — это высокомолярный раствор, на трубках очень быстро формируются огромные камни, которые иммигрируют в полость мочевого пузыря, почки. Казалось бы, изначально то лечебное мероприятие, которое было принято для спасения жизни человека и облегчения его страданий, в перспективе без должного врачебного контроля перерастает в новую опасность. Любая трубка — это инородное тело», — комментирует доцент Алексей Юрьевич Зубков. Далее разговор зашел в русло казуистики, где доцент отметил, что ушли в небытие «сказки» о потерянных хирургических зажимах и так далее, но, как говорит Алексей Юрьевич, «нечаянно забытые хирургические салфетки — случай не из редких и по сей день». «Проанализировать ту причину, по которой были забыты хирургические салфетки с мужской кулак, довольно сложно, поскольку мы выполняли уже повторную операцию», — отметил Алексей Юрьевич. В кабинете у доцента хранится вещдок (рис. 1). «Я его показываю акушерам-гинекологам, потому что это камень в их огород. Это петля, которую ставят при недержании мочи. Мы проводили повторную операцию, когда петля попала

каким-то образом в мочевые пути, и на ней образовался камень размером 3 см. Более того, петля находилась в транспортировочной ленте», — рассказывает Алексей Юрьевич. Как и почему это произошло? — невнимательность, «здесь недосмотрели», «там забыли», на мелочи всякие вообще внимания не обратили, впрочем, именно так и происходят самые трагические случаи. «По врачебной этике я должен информировать пациента, по какой причине случилось то или иное заболевание. Конечно, если мне эта причина известна. Когда мы извлекали из мочевых путей инородное тело — причина известна, но, озвучив ее, пациент не промолчит, он будет возмущен, скорее всего, обратится в суд, обвиняя тех забывчивых врачей, кто так бездумно устанавливал эту хирургическую петлю. Что делать в таком случае? Вот на этот вопрос ответить сложно, и случаи бывают разными. Все нюансы должны быть учтены, и социальная незащищенность врачей тоже», — затрагивает новую проблему доцент Алексей Юрьевич Зубков. Но это уже тема другого разговора.

рубрика in praxi

текст: Екатерина Лобанова

рубрика in praxi 40 № 2(3) 2013

рубрика topic

№ 2(3) 2013

Визель Александр Андреевич – главный пульмонолог Минздрава РТ, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, профессор

бАнАЛьнАЯ ОПАснАЯ ПнЕВМОниЯ:

В то самое время, когда космические корабли бороздят просторы вселенной, или когда современная медицина демонстрирует возможности и эффективность применения нанотехнологий, не теряет актуальности банальная пневмония. Об этом в комментарии профессора Александра Андреевича Визеля. текст: Екатерина Лобанова

проКоммеНтируйте, пожалуйСта, Ситуацию по заболеВаемоСти пНеВмоНией В этом году. еСть ли оСобеННоСть В течеНии заболеВаНия? В этом году был небольшой период с тяжёлыми пневмониями. Но в большинстве случаев течение было типичным. В прошлом году было снижение смертности. Особенностью становится снижение эффективности современных антибиотиков — микробы начинают привыкать. Кроме того растет роль вирусов, а тут вообще единичны действительно эффективные препараты. КаКоВы ВозможНоСти СоВремеННой аНтибаКтериальНой терапии, и НаСКольКо ВыСоКа резиСтеНтНоСть К препаратам, Которые примеНялиСь раНее? Пока антибиотиков хватает, чтобы справиться с самыми необычными вариантами пневмонии. Были бы деньги. Как ни парадоксально, но в России — стране, где антибиотики применяются избыточно широко — рост резистентности микрофлоры пока не слишком быстрый.

были ли летальНые Случаи от пНеВмоНии? Они всегда есть и будут. Если больной сидит дома и пьет парацетамол до тех пор, пока не сляжет окончательно, то риск летального исхода увеличивается. КаКие оСложНеНия ФормируютСя при НеВерНом лечеНии пНеВмоНии? Прогрессирование болезни, плевриты, дыхательная недостаточность. Однако таких немного. Мы провели анализ за 2009-2011 годы: лечат у нас неплохо, не хуже, чем в США. Но больные должны вовремя обращаться за помощью! еСть ли СложНоСти В диагНоСтиКе пНеВмоНии? КаКие имеННо? Нет простой диагностики болезни. Все болезни могут быть атипичными. Всегда нужно исключить туберкулез, сердечную недостаточность. Важно, чтобы была доступна рентгеновская компьютерная томография и бактериологическая лаборатория. И на первом этапе нужно уметь выслушать локальную крепитацию.

ПОКА АнТибиОТиКОВ ХВАТАЕТ, чТОбы сПРАВиТьсЯ с сАМыМи нЕОбычныМи ВАРиАнТАМи ПнЕВМОнии. быЛи бы ДЕньГи. КАК ни ПАРАДОКсАЛьнО, нО В РОссии — сТРАнЕ, ГДЕ АнТибиОТиКи ПРиМЕнЯЮТсЯ иЗбыТОчнО ШиРОКО — РОсТ РЕЗисТЕнТнОсТи МиКРОФЛОРы ПОКА нЕ сЛиШКОМ бысТРый.

рубрика in praxi

ряд вопросов, вызывающих беспокойство

№ 2(3) 2013

иМунОФАн:

ОПыТ ПРиМЕнЕниЯ ПРЕПАРАТА ПРи ЛЕчЕнии бОЛьныХ с ХРОничЕсКиМи ОбсТРуКТиВныМи ЗАбОЛЕВАниЯМи ЛЕГКиХ

на правах рекламы

Караулов А.В., сокуренко с.и. Московская медицинская академия им. и.М. сеченова, Клиническая больница № 83 Федерального управления «Медбиоэкстрем» МЗ РФ

Полученные результаты свидетельствуют о хорошей терапевтической эффективности пептидного препарата нового поколения «Имунофан» у больных с обструктивными заболеваниями легких. Применение препарата приводит к восстановлению измененных показателей иммунного статуса, что обеспечивает более длительную и качественную ремиссию у данной категории больных. Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) составляют разнообразную по клиническим проявлениям и механизмам возникновения группу заболеваний. Наиболее распространенными из них являются хронический бронхит и бронхиальная астма. Фактический материал, которым располагает современная клиническая иммунология, доказывает, что иммунопатологические процессы играют существенную роль в развитии и течении ХОЗЛ наряду с генетической предрасположенностью и экзогенными факторами, нарушающими систему иммунной защиты. При этом следует отметить, что попытки обнаружения специфического дефекта в деятельности ансамбля иммунологических реакций, диагностика типичных иммунологических нарушений и поиски иммуногенетических маркеров патологии до настоящего времени не увенчались успехом [1]. Аналогичная ситуация, к сожалению, складывается и в области применения иммунокорригирующих средств у больных с ХОЗЛ. Анализ клинических исследований и собственный опыт показывают невысокую эффективность многих иммуноактивных препаратов. Данное обстоятельство побуждает к поиску перспективных лекарственных средств для устранения иммунологических нарушений при ХОЗЛ. Нами обобщен трехлетний опыт применения пептидного препарата нового поколения Имунофан, представляющего собой модифицированный фрагмент биологически активного участка молекулы гормона тимопоэтина, сохраняющего специфическую активность естественного гормона, и на фоне иммунодефицитного состояния способного восстанавливать продукцию тимического гормона иммунитета – тимулина. Имунофан, в отличие от гормонов тимуса, оказывает иммунорегулирующее действие на клетки периферической иммунной системы вне зависимости от продукции простагландинов. Активация пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов под действием Имунофана, вероятно, осуществляется

альтернативным способом, посредством включения продукции других факторов, контролирующих рост и развитие клеток. Простагландин-независимый характер действия Имунофана создает определенные преимущества по сравнению с применением тимических гормонов, что позволяет избежать выраженных осложнений со стороны очага воспаления и обеспечивает эффективную сочетанную терапию противовоспалительными препаратами нестероидного ряда. Имунофан реализует свое действие на клетки иммунной системы через различные механизмы. С одной стороны, препарат стимулирует образование ИЛ-2 иммунокомпетентными клетками, с другой – повышает чувствительность лимфоидных клеток к этому лимфокину, что, вероятно, реализуется посредством увеличения плотности соответствующих рецепторов. Имунофан обладает способностью оказывать регулирующее влияние па продукцию медиаторов иммунитета, иммуноглобулинов, в том числе при недостаточности IgA или гиперпродукции IgE, обеспечивает восстановление пролиферативной активности лимфоцитов у иммунокомпроментированных лиц и стимулирует синтез антителопродуцирующих клеток [2]. Препарат хорошо зарекомендовал себя у больных с гнойно-септическими осложнениями, при хронических бактериальных и вирусных инфекциях [3]. Упоминания о применении препарата у больных с ХОЗЛ на период начала проведения данного исследования (1996 г.) в литературе не встретилось. МАТЕРиАЛ и МЕТОДы Обследованы 68 больных хроническим бронхитом (ХБ) и 63 больных с атопическим (инфекционно-зависимым) вариантом бронхиальной астмы (БА). ХБ: 1-я группа – 35 чел. дополнительно к традиционной терапии получали Имунофан, 2-я группа – 33 больных составили группу сравнения. БА: 1-я группа – 31 больной получали Имунофан, 2-я группа – 32 больных получали традиционную терапию. Схема применения препарата – 0,005% раствор 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, с интервалом через день, 7 инъекций на курс лечения. Критерии оценки эффективности терапии: клинический, иммунологический, качество жизни.

№ 2(3) 2013

РЕЗуЛьТАТы и ОбсужДЕниЕ Суммарная клиническая эффективность терапии Имунофаном представлена на рис. 1-2. Анализ результатов клинического действия Имунофана показал, что включение его в программу терапии хронического бронхита и инфекционно-зависимой бронхиальной астмы существенно не влияет на сроки купирования обострения заболевания и потребность в дополнительном применении антибактериальных средств, а также не увеличивает число больных с устраненными симптомами заболевания после лечения, т.е. не оказывает немедленного терапевтического эффекта.

табл. 1 динамика иммунологических показателей у больных хб

Качество лечебного действия препарата было оценено при катамнестическом наблюдении за больными. Выясне-

но, что длительность ремиссии у больных, получавших Имунофан, превышала таковую в контрольной группе ХБ на 2,1 ± 0,3 мес (р < 0,001) и в группе БА – на 1,6 ± 0,1 мес (р < 0,01). В исследуемых группах отмечено значительно более высокое относительное число дней, свободных от кашля, выделения мокроты и приступов удушья, чем в контрольных группах: так, у больных ХБ процент бессимптомных дней после лечения возрос на 33,7 ± 9,4% (р < 0,001), у больных БА – на 21,3 ± 5,7% (р < 0,05). Изучение исходных значений иммунологических параметров у больных ХБ позволило выявить достоверное снижение содержания CD2+-, CD3+-и СD4+лимфоцитов по сравнению с соответствующими показателями здоровых лиц (табл. 1), повышение уровня IgM, IgA и циркулирующего иммунного комплекса (ЦИК). По характеру обнаруженных иммунологических нарушений инфекционно-зависимый вариант БА может быть сопоставим с ХБ, однако при детальном анализе степень клеточного дисбаланса была менее выраженной, что, очевидно, и обусловливало не такой яркий ответ на Имунофан, как у больных ХБ (табл. 2).

табл. 2 динамика иммунологических показателей у больных ба

Суммарный иммуномодулирующий эффект препарата может быть охарактеризован следующим образом: возрастание и нормализация общего числа Т-лимфоцитов, СD4+лимфоцитов, содержания IgG, снижение концентрации маркеров воспаления IgM и IgA, уровня ЦИК. Изучая качество жизни больных после лечения (рис. 6) отмечено, что интегральный показатель в баллах у больных ХБ возрос в 1-й группе на 1,5 ± 0,3, во 2-й группе – на 0,7±0,1 (межгрупповые различия достоверны – р < 0,01), у больных БА в 1-й группе – на 1,1 ± 0,2, во 2-й группе – на 0,6 ± 0,1 (различия достоверны – р < 0,01). Переносимость препарата оценена как хорошая, поскольку ни у одного из исследуемых нами больных не зафиксировано нежелательных реакций и побочных явлений в ближайшем и отдаленном периоде наблюдения. Выводы и практические рекомендации1. Препарат Имунофан в форме 0,005% раствора для инъекций показал высокую клинико-иммунологическую эффективность при лечении больных хроническим бронхитом и с инфекционнозависимым вариантом бронхиальной астмы. 2. Применение препарата у больных с ХОЗЛ позволяет существенно продлить ремиссию заболевания, увеличить число бессимптомных дней после лечения, повысить качество жизни. 3. Имунофан хорошо переносится и не вызывает побочных явлений. 4. Препарат может быть рекомендован для включения в комплексную терапию больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой.

НПП БИОНОКС Москва, ул. Новогиреевская, д.3а тел./факс: (495)304-2209, (8905)755-8832 http://www.imunofan.rue-mail: imunofan@mail.ru

на правах рекламы

Анализ клинического материала показал, что большинство больных составляли лица наиболее трудоспособного возраста от 20 до 50 лет. Началу заболевания у 46% больных ХБ и 59% больных БА предшествовали частые ОРВИ, острая пневмония, острый бронхит; у остальных в анамнезе не имелось указаний на связь заболевания с инфекционным поражением респираторного тракта. Среди больных ХБ преобладали мужчины (72%), что, очевидно, связано с таким фактором, как курение. Бронхиальной астмой в равной мере страдали лица обоего пола во всех возрастных группах. Продолжительность заболевания варьировала от 3 до 15 лет, причем наибольший удельный вес длительно болеющих составили больные БА. При определении тяжести клинической симптоматики и функциональных нарушений отмечено преобладание больных со среднетяжелым течением заболевания: 62,3% – ХБ, 65,8% – БА. Среди сопутствующей патологии доминировали заболевания ЛОР-органов, желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, среди осложнений – эмфизема, пневмосклероз, дыхательная недостаточность. При оценке клинического эффекта ориентировались на такие проявления болезни, как кашель, мокрота, одышка, удушье, хрипы, общее самочувствие больных, симптомы интоксикации, а также продолжительность обострения, сроки достижения и длительность ремиссии, средний процент бессимптомных дней, количество эпизодов обострения. Иммунологический контроль осуществляли тестами 1-го и 2-го уровней. Сравнением служили показатели 35 здоровых доноров аналогичного возраста. Примечание: 1-я группа – больные, получавшие традиционную терапию и имунофан. 2-я группа – больные, получавшие только традиционную терапию. Качество жизни изучали методом опроса при катамнестическом наблюдении за больными. Определяли функциональное состояние (общее физическое самочувствие, степень выраженности симптомов заболевания, потребность в применении лекарственных средств), уровень самостоятельности больного, способность осуществлять соответственно возрасту те или иные виды деятельности, психологический и социальный статус.

№ 2(3) 2013

Корейба Константин Александрович — доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, руководитель центра «Диабетическая стопа» г. Казани, Заслуженный врач РТ

ЗВЕЗДныЕ ВОйны,

или Как приручить гнойную инфекцию борьба за человека продолжается. В войне микробов (микроорганизмов), макроорганизмов и лекарств преимущество все еще у первых. Гнойная хирургия — поле для их столкновений. В ход идет все: время, силы и ум хирургов, желание пациентов вылечиться, и, конечно же, новейшие разработки ученых.

рубрика topic

текст: Альфия Хасанова

КоНСтаНтиН алеКСаНдроВич, поСВятите В иСторию ВопроСа ВозНиКНоВеНия учеНия о гНойНых раНах? Великий арабский ученый Абу-Бекр Мухамед Бен Закария (850-923 гг.), известный в Европе под именем Рази, впервые сделал попытку объяснения причин развития заразных заболеваний и нагноений. Выбирая место для больницы в Багдаде, он приказал разнести по всему городу куски мяса и выбрал то место, где гниение началось позже. Однако потребовалось еще более 500 лет, чтобы вскрыть условия распространения заразных болезней. В трехтомном труде под названием «О контагии, контагиозных болезнях и лечении», вышедшем в свет в 1546 году, Д. Фракасторо обосновал контактную природу инфекционных заболеваний и выдвинул требования об изоляции инфекционных больных и тщательной уборке и очистке местонахождения таких больных, как самых действенных средствах против распространения заразы. Уместно заметить, что через 300 лет эти принципы вошли в хирургическую практику. И в этом бесспорная заслуга нашего гениального соотечественника Н.И. Пирогова, который в своем знаменитом труде «Начала общей военно-полевой хирургии» (1865 г.) писал: «Гнойное заражение распространяется не столько через воздух, который делается явно вредным при скучивании раненых в закрытом пространстве, сколько через окружающие раненых предметы: белье, матрацы, перевязочные средства, стены, пол и даже санитарный персонал». Однако впечатляющие успехи в учении о гнойной хирургической инфекции стали возможны лишь с XIX века благодаря бурному развитию микробиологии, разработке методов антисептики и асептики, а также пассивной и активной иммунизации. КаКоВы же СегодНя оСНоВНые подходы К лечеНию гНойНых раН? оСобеННо еСли речь идет о НеотложНых СоСтояНиях? Большинство инфекций кожи и мягких тканей являются самоограничивающимися и легко поддаются терапии, иногда достаточно лишь хирургического вмешательства и местного лечения, часто без использования антибактериальных препаратов. Другие варианты течения инфекций мягких тканей являются жизненно опасными и требуют максимально быстрой диагностики, экстренного оперативного вмешательства и выбора рациональной антибактериальной терапии для предотвращения развития и усугубления полиорганной недостаточности и сохранения жизни. Дефекты в диагностике и лечении тяжелых инфекций мягких тканей, приведшие к обширным потерям мягкотканных образований, в дальнейшем существенно влияют на качество жизни и требуют сложных реконструктивных пластических операций. В выборе адекватного лечения, безусловно, важную

роль играет знание анатомии мягких тканей, уровень локализации инфекции, анализ конкретной клинической ситуации, учет факторов риска и знание эпидемиологической обстановки. НаВерНое, Ни одиН Случай лечеНия гНойНых раН Не может обойтиСь без примеНеНия аНтибиотиКотерапии? На самом деле, оживленные дискуссии о значении и роли антибактериальной терапии в лечении хирургических инфекций, в том числе и мягких тканей, ведутся еще с середины прошлого века. За прошедший период методом проб и ошибок, внедрением в широкую клиническую практику принципов доказательной медицины удалось сформулировать основные принципы использования антибиотиков при лечении этой категории больных. Для нас большое значение имеют следующие принципы: ●использование антибиотиков при установленном и подлежащем санации очаге хирургической инфекции имеет вспомогательное (после хирургической обработки) значение; ●при наличии признаков системной воспалительной реакции у больных с хирургической инфекцией мягких тканей использование антибиотиков является обязательным; ●выбор схемы антибактериальной терапии носит в основном эмпирический характер, базируясь на локализации процесса, данных микробного пассажа, тяжести больного, данных локального эпидемиологического мониторинга; ●при отсутствии признаков генерализации процесса (системной воспалительной реакции) использование антибиотиков носит рекомендательный, а не обязательный характер. Важную роль в разработке адекватной лечебной тактики играет точное определение локализации очага инфекции, характер и объем последнего в соответствии с принятой классификацией, а также воспалительные изменения в тканях, граничащих с очагом инфекции. Проблема эффективного воздействия на гнойную инфекцию и по настоящее время остается нерешенной, несмотря на появление разнообразных антибиотических и антисептических препаратов и их широкое внедрение в клиническую практику. Это связано в свою очередь с изменением структуры микрофлоры, выделяемой из очага воспаления, и обуславливает появление устойчивых к применяемым препаратам штаммов микробов.

Более 40% хирургических больных составляют пациенты с гнойными инфекциями кожи и мягких тканей.

рубрика in praxi

№ 2(3) 2013

- Ампутация — одна из древнейших операций. Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить ее, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века все это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические операции. - Ампутация ног в средние века считалась позорной казнью и применялась, в основном, для устрашения.

Ампутация нижней конечности при синдроме диабетической стопы.

рубрика in praxi 48 № 2(3) 2013

№ 2(3) 2013

ТЕХнОЛОГиЯ esCCO:

ПРОсТО, нАДЕжнО, ТОчнО Таким образом, происходит смещение потребности от инвазивных методов мониторинга СВ к технологиям непрерывного и малоинвазивного мониторинга, таким как Vigileo, Picco, допплер, импедансная кардиография. Технология esCCO занимает свою нишу.

Уменьшение времени пребывания в ЛПУ Автор Параметр Контрольн. группа Wakeling SV (Эзофагальная 11.5 доплероскопия) дней Mayer

CI, SVI (FloTrac/Vigileo)

Уменьшение осложнений Автор Параметр

Исследуемая Операция группа 10 дней Колоректальная (P<0.05) резекция

15 (P=0.006)

Абдоминальная хирургия (пациенты с высоким риском)

Контрольн. группа

Исследуемая группа

Операция

Wakeling

45.3%

14.1% (P<0.001)

Колоректальная резекция

Mayer

CI, SVI (FloTrac/Vigileo)

50%

20% (P=0.03)

Абдоминальная хирургия (пациенты с высоким риском)

Существует 2 типа калибровки esCCO. Первый тип – это минимально инвазивная калибровка. Измерения СВ выполняются с помощью электродов ЭКГ, пульсоксиметрического датчика, ИАД или НИАД и величины сердечного выброса с внешнего устройства. Метод esCCO является неинвазивным, однако калибровка может выполняться с результатов измерения инвазивным или минимально инвазивным способом. Другой тип калибровки – неинвазивный. Измерения СВ выполняются с помощью электродов ЭКГ, пульсоксиметрического датчика и манжеты НИАД. Оба типа могут использоваться для гемодинамического мониторинга в ОРИТ/операционных при оптимизации инфузионной терапии и терапии ранней диагностики. Неинвазивная калибровка может использоваться там, где нежелательно использовать ИАД, например, в акушерстве и педиатрии.

ПРиМЕнЕниЕ esCCO

Компания NIhON KOhDEN работает над технологией PWTT (время прохождения пульсовой волны) уже в течение 20 лет. В ходе исследований была обнаружена зависимость между ударным объемом и PWTT, зависимость линейная. Если ударный объем увеличивается, PWTT уменьшается. И наоборот, если УО уменьшается, то PWTT уменьшается. Это революционное открытие. Преимущество esCCO в том, что он абсолютно неинвазивный и не требует дополнительных датчиков.

ПОчЕМу МЕТОД esCCO нЕОбХОДиМ В КЛиничЕсКОй ПРАКТиКЕ?

Найдено множество доказательств эффективности цельориентированной терапии с мониторингом гемодинамических показателей (CO, SV). Потребность в малоивазивных методах мониторинга сердечного выброса постоянно увеличивается Метод прост в применении и может использоваться специалистами различных профилей. Новая функция esCCO доступна во всех современных мониторах NIhON KOhDEN.

— простой и надежный метод мониторинга сердечного выброса. Главный вопрос. Что такое esCCO? Да, это измерение СВ. Термин esCCO — это расчетный непрерывный сердечный выброс, вычисляемый на основе параметров жизнедеятельности. Для измерения esCCO необходимо иметь электроды ЭКГ, пальцевой датчик SpO2 и манжету НИАД.

Улучшенный мониторинг состояния пациентов в стационаре, операционных, палатах послеоперационного наблюдения и ПИТ. Быстрый первичный мониторинг гемодинамики. Для определения необходимости в инвазивном мониторинге. Во время установки систем для инвазивного мониторинга. Уменьшение времени инвазивного мониторинга. Интраоперационная оптимизация (перед наркозом). Оперативная оценка диагностических и терапевтических мер (напр. цель-ориентированная инфузионная, сортировка больных и т.д. терапия). Оценка гемодинамики у пациентов, у которых невозможно использовать термодиллюционный метод. Проведение мониторинга сердечного выброса у раннее не обследовавшихся пациентов.

№ 2(3) 2013 Абдрахманов Расим Миндрахманович — заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор

рубрика in praxi

Все великие открытия делаются по ошибке. А. Блохр

«Стоит напомнить о топографическом строении уретры и показаниях к уретроскопии», — говорит профессор. «Внутристеночная (pars intramuralis), предстательная (pars prostaticаe), перепончатая (pars membranаcea), губчатая (pars spongiosae), головчатая (pars glandis) — классически это так и никак не иначе». Далее Расим Миндрахманович отметил необходимые показания к уретроскопии, среди которых выделяются следующие: - свежие торпидные, вялотекущие уретриты; - свежие рецидивирующие уретриты; - хронические уретриты вне обострения; - расстройства мочеиспускания; - гемоспермии; - половые расстройства; - установление критерия излеченности. КОМПОнЕнТы уРЕТРОсКОПичЕсКОй КАРТины: - центральная фигура; - складчатость; - состояние сосудистого рисунка; - состояние эпителиального покрова; - состояние железистого аппарата; - болезненность; - кровоточивость.

«Важность проведения уретроскопии заключается в том, что она дает возможность установить «топический» диагноз, то есть определить локализацию патологического процесса в уретре и его характер. Это позволяет рационализировать патогенетическое лечение», — отмечает профессор.

№ 2(3) 2013

нАХОДКи ДЕРМАТОВЕнЕРОЛОГА на кафедре дерматовенерологии Казанского государственного медицинского университета у пациентов проводилась уретроскопия. Обычное современное исследование, казалось бы, но неясность некоторых моментов позволила сделать интересные наблюдения. О них рассказывает непосредственно заведующий кафедрой, профессор Расим Миндрахманович Абдрахманов. трихомониаз

текст: Екатерина Лобанова

ВАРиАнТы РЕШЕниЯ На кафедре был проведен сравнительный анализ эффективности применения физических полей в лечении воспалительных заболеваний репродуктивной системы, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми половым путем. «Трансабдоминальное ультразвуковое исследование предстательной железы для диагностики мы исключили, так как его применение, по данным литературы, целесообразно только для определения объёма остаточной мочи в мочевом пузыре при аденоме простаты, для оценки формы и размеров предстательной железы, а также для определения её соотношения с другими органами малого таза, то такое УЗИ не позволяет детально исследовать структуру предстательной железы. Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) имеет в этом отношении большую информативность, так как позволяет оценить не только форму и размеры предстательной железы, но и выявить нарушения её эхоструктуры, а также очаговые изменения. Поэтому ТРУЗИ был взят нами за основу ультразвуковой диагностики», — прокомментировал профессор. Некоторые исследователи импульсивного низкочастотного магнитного излучения проблемы малой урологии связывали с анальгезирующим, противовоспалительным, биоэнергостимулирующим и антиоксидантным действием. «Кроме того, стимулируются репаративные процессы, улучшается микроциркуляция, уменьшается отек тканей и потеря белка с мочой, предотвращается избыточное рубцевание, оказывается гипотензивный, дизурический и дезинтоксикационный эффект, а в комбинации с антибиотиками стабилизируются лизосомные мембраны, и купируются воспалительные процессы», — рассказал о результатах профессор.

Пациент А. Трихомонадные инфильтраты семенного бугорка. Уретроскопическая картина до лечения

Пациент А. Отсутствие трихомонадных инфильтратов после лечения. Уретроскопическая картина после лечения

Пациент B. Трихомонадный инфильтрат семенного бугорка до лечения

Пациент B. Лизис трихомонадного инфильтрата после лечения

Пациент С. Переходный инфильтрат семенного бугорка (Mycoplasma hominis КОЕ 10000/ мл)

Пациент С. Отсутствие инфильтратов семенного бугорка после лечения

рубрика in praxi

Далее разговор зашел об актуальности, и профессор отметил, что лечение воспалительных заболеваний урогенитальной сферы остается серьезной проблемой. «Несмотря на применение различных этиотропных лекарственных средств, патологический процесс принимает характер хронического течения с частыми рецидивами, что связано с изменением чувствительности возбудителя к широко применяемым антибактериальным средствам. Кроме того, в последние годы возрос удельный вес внутриклеточных инфекций, таких как хламидиоз, микоплазмоз и так далее, терапия которых представляет серьёзную проблему. При этом возникает необходимость создания внутри соматической клетки, имеющей биологические барьеры в виде клеточных мембран, бактерицидных и бактериостатических концентраций лекарственных средств. Мембранные структуры и перенос веществ в мембранах играют огромную роль в биологических процессах. Воздействуя на клеточные мембраны возникает возможность определять кинетику трансмембранного переноса ионов различных веществ, в том числе и лекарственных», — затрагивает еще одну сторону проблемы Расим Миндрахманович.

рубрика in praxi 52 № 2(3) 2013

рубрика in praxi

№ 2(3) 2013

№ 2(3) 2013 Хабиров Фарит Ахатович — заведующий кафедрой неврологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ

«Все течет, все изменяется», — заметил однажды древнегреческий философ Гераклит, заложив в этой фразе не только универсальные принципы всей своей философии, но и обозначив значимость движущей силы в различных областях: как духовных, так естественных и материальных. но еще задолго до Гераклита человечество понимало простую и естественную вещь: приходится активно двигаться, чтобы добыть пищу, построить жилище, изготовить одежду, а значит — наше тело создано для движения. Конечно, с веками данные принципы претерпели некоторые изменения, оставив для движения несправедливо мало места. Возродить принципы природных механизмов, создать для них благоприятные клинические условия и отдать им должное в плане успеха лечения заболеваний неврологической сферы удалось кафедре неврологии и мануальной терапии Казанской государственной медицинской академии. Как именно действуют принципы движения на этапе восстановительного лечения больных с различными неврологическими заболеваниями и на этапе ранней реабилитации пациентов, перенесших инсульт — в разговоре с профессором. текст: Екатерина Лобанова

ДВижЕниЕ В ПОсТинсуЛьТнОМ ПЕРиОДЕ: природные механизмы

Разговор стоит начать с того, что разработкой методов восстановительного лечения наша кафедра занимается достаточно долгое время. На сегодняшний день особое внимание уделяется комплексному подходу к реабилитации постинсультных больных с двигательным дефицитом в раннем восстановительном периоде. Нами было проведено исследование, которое позволило сделать выводы, что комплексное сочетанное воздействие нескольких реабилитационных подходов: кинезотерапии, транскраниальной магнитной стимуляции (ТКМС), введения лекарственных препаратов, обладающих взаимнопотенциирующим действием, оказалось наиболее эффективным в отношении двигательных функций по сравнению как с изолированной кинезотерапией, так и с ее сочетанием только с ТКМС или введением лекарственных препаратов. На нашей кафедре разрабатываются уникальные восстановительные методики, основанные на принципах кинезотерапии (лечение движением). С недавнего времени открылась новая клиническая база — Европейский центр восстановительного лечения, где данные виды терапии находят свое применение на практике. почему аКцеНт СделаН На реабилитацию пациеНтоВ, переНеСших иНСульт? Сегодня, по данным статистики, инсульты «растут» и «молодеют», образно говоря, в геометрической прогрессии. Ни для кого не секрет, что инсульт, как сосудистая катастрофа, приводит в некоторых случаях к летальному исходу. Ранняя реабилитация, как необходимый фактор восстановления после перенесенной катастрофы, позволяет в большинстве случаев вернуть пациента к привычному образу жизни, самообслуживанию и любимому делу. Именно поэтому мы ставим перед собой задачу добиться наибольших успехов в восстановительном лечении у данной категории больных именно на этапе ранней реабилитации. С КаКого ВремеНи поСле иНСульта Следует НачиНать реабилитацию? Откладывать начало реабилитации ни в коем случае нельзя. Многолетняя статистика достаточно печальна: лишь 10% из оставшихся в живых пациентов возвращаются к труду, остальные имеют ту или иную степень инвалидности. Однако сегодня существует комплекс методик, позволяющих помочь людям не стать инвалидами, сохранить способность к самообслуживанию, но только при условии, что реабилитация начнется рано. Самое лучшее время – в течение трех месяцев после инсульта (или перенесенной травмы головного мозга). Позднее добиться положительного эффекта будет труднее. Дело в том, что, образно говоря, каждый участок мозга отвечает за определенное действие: за движение, за чувствительность, мимику, мелкую моторику. Из-за инсульта происходят нарушения между нейронами. Часть нейронов мозга погибает, а между оставшимися создаются ложные связи. В результате пациент не может

делать элементарные и привычные для него действия. Это можно предотвратить или исправить, если быстро восстановить функциональную активность сохранных нейронов, расположенных рядом с очагом инсульта, построить новые связи. из КаКих методиК СКладыВаютСя реабилитациоННые мероприятия? На нашей новой клинической базе специалисты работают по таким современным методикам, как кинезотерапия по немецкой технологии с применением роботизированной техники, применяются методы мануальной терапии, массаж, лечебные блокады, физиотерапевтические методики, рефлексотерапия. Для каждого пациента программа реабилитации составляется индивидуально, так как при внешней схожести клинических симптомов процесс восстановления зависит от множества факторов: как физических, так и психологических и социальных. Но во всех случаях используется комплексная терапия: кинезотерапия, физиотерапия, массаж. Позже назначается лечебная физкультура для укрепления различных групп мышц спины и конечностей. Для восстановления мелкой моторики используется кондуктивная терапия, суть которой заключается в том, чтобы приспособить больного к бытовым условиям, чтобы он мог обходиться без посторонней помощи и обслуживать себя самостоятельно. Для каждого пациента индивидуально подбираются специальные упражнения с учетом его возможностей на тот момент. Самое главное в реабилитации – лечение движением. Что касается сроков реабилитации, у каждого пациента они свои. По существующим правилам системы здравоохранения первый цикл длится 28 дней. Через несколько месяцев рекомендуется проводить повторные курсы. В чем Суть КиНезотерапии? Если быть кратким, то суть кинезотерапии заключается в повторении одних и тех же движений. Человек заново учится, например, сгибать и разгибать руку. Информация о его действиях поступает в мозг и здоровые клетки их «запоминают». Действительно работать можно и с инструктором и роботизированной техникой. Аппараты настраиваются под конкретную ситуацию с учетом того, какую часть тела нужно разрабатывать, плоть до пальцев. Задается определенное время, и техника работает вместо человека. Кинезотерапия используется не только в процессе реабилитации после инсультов, но и после переломов, длительного ношения гипса, когда появляются проблемы с движением. Безусловно, сам метод кинезотерапии зарекомендовал себя достойно, но необходимо подчеркнуть, наше глубокое убеждение заключается в том, что только комплексная реабилитация приводит к более выраженной функциональной адаптации пациентов.

рубрика in praxi

№ 2(3) 2013

Сафина Асия Ильдусовна – заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, доктор медицинских наук, профессор

ПиТАниЕ нЕДОнОШЕнныХ ДЕТЕй ПО сОВРЕМЕнныМ КАнОнАМ ПЕДиАТРии

№ 2(3) 2013

Правильное вскармливание детей, родившихся раньше срока, играет решающую роль в их развитии – не только физическом, но и в эмоциональном и интеллектуальном. Полноценное питание – основное условие для нормальной работы практически всех жизнеобеспечивающих органов и систем, особенно головного мозга. текст: Гульнара Абдукаева

ГРуДнОЕ МОЛОКО иДЕАЛьнО ДЛЯ ВсКАРМЛиВАниЯ нЕДОнОШЕнныХ ДЕТЕй • Обеспечивает иммунную защиту организма и снижает частоту инфицирования. • Снижает риск возникновения некротического энтерколита в 6 раз. • Обладает высокой антиоскидантной активностью. • Способствует созреванию функционально незрелого кишечника. • Улучшает в долгосрочной перспективе интеллектуальное и поведенческое развитие. Однако дети с ОНМТ и ЭНМТ после окончания раннего неонатального периода постепенно начинают испытывать

возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей. дефицит в белках, ряде минеральных веществ и витаминов. Сохранить основные преимущества естественного вскармливания и, в то же время, обеспечить высокие потребности недоношенного ребенка в пищевых веществах становится возможным при обогащении женского молока «усилителями» (ПреНАН BF85), которые добавляют в женское молоко для устранения дефицита пищевых веществ. Стандартное обогащение грудного молока – это добавление 1 грамма обогатителя (1 пакетик) в 20 мл сцеженного молока непосредственно перед кормлением. Но начинать рекомендуется с меньшей концентрации - с 1 г на 100 мл грудного молока, постепенно повышая концентрацию обогатителя за период в 5–7 дней до уровня 5 г на 100 мл грудного молока (1 г на 20 мл). Другим способом восполнения дефицита пищевых веществ у детей с ОНМТ и ЭНМТ является введение специализированных смесей для недоношенных детей (ПреНан (Нестле), ПреНутрилон (Нутрилон), Симилак Special Care (Эббот) и др.). Необходимо отметить, что если ребенок находится на искусственном вскармливании, назначаются только специализированные смеси для недоношенных детей. Отмена специализированных продуктов и перевод недоношенных детей на стандартные смеси осуществляются постепенно. Длительность применения специализированных

considerabit

Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7—8-месячного

рубрика

Профессор Асия Ильдусовна Сафина рассказала, что общепринятым при выхаживании детей с очень низкой массой тела (ОНМТ, менее 1500 г.) и экстремально низкой массой тела (ЭНМТ, менее 1000 г.) является принцип раннего (в первые 24 часа) энтерального питания. Доказано, что даже небольшие объемы питания способны оказывать позитивное влияние на функциональное созревание желудочно-кишечного тракта, не увеличивая при этом риск развития энтероколита. Важным залогом вскармливания грудного ребенка является здоровье матери, ее питание и лактация. Рацион младенца первого года жизни условно делится на две части: молочная смесь, которую в идеале составляет грудное молоко матери, и при его отсутствии – адаптированные молочные смеси промышленного выпуска; немолочная часть, состоящая из различных видов продуктов прикорма. По словам профессора Асии Ильдусовны Сафиной, женское молоко после преждевременных родов имеет особый состав: более высокое содержание белка, среднецепочечных триглициридов, длинноцепочечных жирных кислот и натрия и меньше лактозы при одинаковом общем уровне углеводов. Данный состав молока, не перегружая желудочно-кишечный тракт ребенка, способен удовлетворить потребности в пищевых веществах.

рубрика considerabit

№ 2(3) 2013

смесей для недоношенных детей зависит от количества содержащегося в них белка. Если уровень белка не превышает 2,2 г/100 мл смеси, она может использоваться в полном объеме до достижения недоношенным ребенком массы тела 2500 г. (калорийность за сутки не более 130 ккал/кг). Затем постепенно начинается введение стандартной смеси, но специализированный продукт не вытесняется полностью из рациона питания недоношенного ребенка, а сохраняется в определенном объеме (около 30%) на протяжении нескольких недель или месяцев. Длительность комбинированного использования смесей зависит от гестационного возраста ребенка. В питании глубоко незрелых детей специализированная смесь в объеме 1—2 кормлений может сохраняться до 6—9-месячного возраста. Длительное использование (до 6 мес. и более) специализированных молочных смесей в небольшом количестве (1/3—1/4 суточного объема) позволяет в наибольшей степени обеспечить глубоко недоношенных детей питательными веществами, увеличить скорость роста и предотвратить развитие остеопении. В настоящее время разрабатываются и специальные смеси для недоношенных детей, которые необходимо использовать после выписки из стационара. По составу они занимают промежуточное положение между специализированными смесями для недоношенных детей и стандартными молочными смесями. Подобные специализированные смеси могут быть использованы в питании детей до 9 – 12 месяцев, особенно у детей с ЭНМТ. а СущеСтВуют ли реКомеНдации по СроКам ВВедеНия приКормоВ? Продукты прикорма назначаются недоношенным детям не ранее с 4—4,5-месячного корригированного возраста. Введение прикорма в более ранние сроки недопустимо в

связи с незрелостью как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Позднее назначение продуктов прикорма, особенно при грудном вскармливании, также непозволительно, поскольку запас нутриентов у детей, родившихся раньше срока, резко ограничен. Введение прикорма осуществляется медленно и постепенно. До достижения детьми 7—8-месячного возраста каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания. Введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Первыми назначаются безглютеновые (гречневая, рисовая). Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать каких-либо добавок (фруктов, сахара и др.). У детей с запорами целесообразно начинать с овощного или фруктового пюре. На начальной стадии продукт прикорма можно вводить в два кормления, например, овощное пюре (или кашу) давать не 40-60 гр. 1 раз, а по 20 – 30 гр. в 2 приема. Монокомпонентное фруктовое пюре (яблоки, груши, затем персики, абрикосы, сливы) вводят с 5-6 мес возраста При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа, может вводиться с 5-5,5 месячного возраста. Творог назначается не ранее 6 месяцев: дефицит белка в первом полугодии должен восполняться за счет использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей. Соки целесообразно вводить позднее, после 6 месяцев, после введения фруктового пюре, поскольку при раннем назначении они могут провоцировать срыгивания, колики, диарею, аллергические реакции.

примерный вариант введения прикорма недоношенным детям безмолочная гречневая, рисовая каша

4,5-5 мес.

монокомпонентные фруктовые пюре

5-6 мес.

Соки после пюре

6-6,5 мес.

мясное пюре из говядины (жда)

5-5,5 мес.

овощное пюре

5-5,5 мес.

творог

6 мес.

№ 2(3) 2013

Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ

№ 2(3) 2013

РАссКАЗы иЗ МуЗЕЯ

№ 2(3) 2013

Рассказ первый: MOLA CARNOsA HYDATIDOsA (редкое наблюдение) разрыва матки и новом решении этой проблемы

Козлов Ëев Александрович - профессор кафедры акуøерства и гинекологии № 1 КÃМÓ, д.м.н.

Это было в далеком 1958 году. Шел первый год моей аспирантуры. В порядке освоения начинающим аспирантом педагогических начал старший лаборант кафедры П.Г. Школьникова попросила помочь ей в приготовлении макропрепаратов для патологоанатомического музея кафедры. Этот музей очень древний, существует уже более 150 лет. Его заложил еще профессор К.Ф. Славянский в 1876 году во время своего короткого заведования кафедрой в Казанском университете. Затем во время профессора В.М. Флоринского (1877-1885) и особенно профессора Н.Н. Феноменова (1885-1889) в стенах «старой клиники» музей был значительно пополнен и насчитывал несколько сотен экземпляров. По свидетельству В.В. Владимирова, в так

называемом «кабинете клиники» было «…несколько громоздких полок с патологоанатомическими препаратами по гинекологии и акушерству, консервированных в алкоголе и – последнее время – в формалине… За отчетное десятилетние обогатился музей многими ценными препаратами по мере возникновения и развития брюшных операций и вместе с ростом количества стационарных больных обоих отделений клиники. Музей гинекологического отделения представляет до 100 названий и около 250 отдельных экземпляров препаратов по различным патологическим формам женской половой сферы, в особенности по отделу новообразований; акушерское отделение заключает 80 названий с 150 экземплярами. Включая несколько редких препаратов. Располагая таким материалом, клиника может более демонстративно обставлять учебные занятия студентам, чем она и пользуется в широких размерах» («Отчет по гинекологическому отделению акушерско-гинекологической клиники Казанского университета». Диссертация, 1897). Таким образом, к концу XIX века в распоряжении преподавателей кафедры акушерства и гинекологии медфака Казанского университета было 480 экспонатов макропрепаратов, используемых в педагогическом процессе. При переезде медфака в «новые клиники» в 1900 г. профессор В.С. Груздев приложил много усилий, перебазировав экспонаты в здание акушерско-гинекологической клиники на улице Толстого. Здесь он для размещения музея выделил комнату, ранее предназначавшуюся для кабинета профессора. Эта комната расположена напротив лекционной аудитории, и их двери находятся, как говорится, «визави», что облегчало перенос макропрепаратов из музея на лекцию для демонстрации (Н.И. Горизонтов и соавт. Казанская акушерско-гинеко-

Ëучше один раз увидеть, чем сто раз услышать Ïоговорка

логическая клиника в её прошлом и настоящем // Сб. работ по акуш. и гинек. К 25-летию В.С. Груздева — Птг., 1917-1923. — С. 19). Им же собственноручно был составлен «Каталог препаратов патолого-анатомического музея акушерско-гинекологической клиники профессора В.С. Груздева», в котором значилось 545 экземпляров различных экспонатов (рис. 1). В процессе многолетней работы музей обновлялся и пополнялся новыми экземплярами макро- и микропрепаратов. В 1928 году по заданию профессора В.С. Груздева ассистент П.В. Маненков провел ревизию наличия макропрепаратов музея и составил новую, подробно детализированную их опись.

Рисунок 1.

Музей и сегодня постоянно пополняется редкими демонстрационными препаратами. Некоторые экспонаты нужно было реставрировать. Я с удовольствием включился в этот процесс. Прежде всего требовалось приготовить консервирующий раствор. Проще залить препарат формалином. Это позволяло долго хранить экспонаты, но формалин, фиксируя ткани, обесцвечивал их, и демонстрационная ценность

№ 2(3) 2013

макропрепарата снижалась. Пелагея Георгиевна посоветовала использовать смесь «Кайзерлинг-III». Она способствовала сохранению цвета крови и тем самым делала макропрепарат более наглядным. Состав ее был следующим. В литре кипящей воды необходимо было растворить 100 г поваренной соли, остудить, профильтровать и добавить 500 мл глицерина и 150 мл 96-градусного спирта. Экспонат предварительно готовился. Ему придавался соответствующий вид и форма. Затем недолго, 1-2 дня, фиксировался 2% раствором формалина. После этого экспонат споласкивался водой и заливался 70-градусным спиртом для восстановления цвета крови. По мере готовности спирт сливался, препарат размещался в демонстрационной банке, заливался жидкостью «Кайзерлинг-III» и герметично закрывался. И вот однажды в клинику поступила женщина 46-ти лет на оперативное лечение по поводу большой миомы (верхняя граница опухоли на уровне пупка), осложненной маточным кровотечением по типу метроррагии. Из анамнеза было известно, что кровотечение началось после 3-х месячной задержки менструации. Обеспокоенная этим, она обратилась к врачам по месту жительства, которые установили фибромиому больших размеров и направили в клинику на операцию. Беременность женщиной отрицалась. В клинике было подтверждено наличие большой плотной опухоли, исходящей из малого таза, вероятнее всего фибромиома тела матки, и назначена операция. Лапаротомия (профессор П.В. Маненков): «Выполнена типичная надвлагалищная ампутация тела матки без придатков». Макропрепарат – тело матки плотной консистенции, по размерам соответствует 20 неделям беременности. Внешне без каких-либо особенностей, напоминает интерстициальную миому. Профессор просит разрезать, чтобы выяснить структуру опухоли. Беру нож, аккуратно делаю разрез по средней линии от дна по всей передней поверхности. И, к удивлению, обнаруживаю следующую картину. Толщина стенки матки 2-2,5 см. (рис. 2, А, показано стрелкой). Полость матки заполнена свободно лежащей мясистой, хорошо сформированной, плотноватой массой бурого цвета, с гладкой поверхностью. Первое впечатление – отёчный некротизированный субмукозный узел больших размеров. Делаю дополнительные поперечные разрезы в дне матки до углов. Раскрываю широко доступ к содержимому полости матки, свободно лежащему в ней. Эту «опухолевую» массу ак-

куратно разрезаю по передней поверхности через всю толщу, разворачиваю и, к удивлению присутствующих сотрудников, обнаруживаю следующую картину (рис. 2, А). «Опухоль» представляла собой свободно лежащий в матке огромный сверток крови, местами бурого, местами желтого, а местами серо-белого цвета. В толще его были замурованы пузыри. В последующем гистологическое исследование показало, что это был пузырный занос. Таким образом, макропрепарат представлял собой редкую форму «омясеневшего пузырного заноса». Другими словами, это был погибший пузырный занос, пропитанный свернувшейся кровью и принявший мясообразный вид. По сути дела, был несостоявшийся аборт, погибшим и пропитавшимся кровью пузырным заносом. Ввиду редкости такого исхода пузырного заноса приготовил макропрепарат. Этот экспонат вот уже 55 лет (рис. 2,Б) служит в клинике педагогическим целям, сохраняя свой цвет и внешний естественный вид благодаря жидкости «Кайзерлинг-III». Естественно, углубился в изучение старой литературы и установил, что первым в Казани подробно на 16 страницах описал пузырный занос и доложил 19 февраля 1891 года на заседании Казанского общества врачей приват-доцент И.М. Львов, заведовавший Лихачевским родильным домом. Среди подробностей он упоминает деструирующую форму: «в конце концов, пузыри перерожденного chorion достигают непосредственно стенки матки … проникают в нее … и могут проникать даже и через перитонеальный покров в полость живота» («Mola vesiculosa» // Журнал акушерства и женских болезней. — 1891. — Т. Х. — С. 601617). Однако среди его наблюдений омясеневшего пузырного заноса не было. Продолжаю поиск и нахожу статью В.Ф. Масловского «К патологической анатомии missed abortion. Mola haematomatosa Breus с пузырным перерождением ворсинок (mola hydatidosa)», опубликованную в «Журнале акушерства и женских болезней» в 1903 году (С. 1075-1104). Он писал: «В случае старых кровоизлияний свернувшаяся кровь постепенно обесцвечивается и принимает различные оттенки бурого и красного цвета. Для измененных подобным образом плодных яиц употребительно название мясистого заноса (mola carnosa) …В литературе уже накопилось много случаев чистой mola haematomatosae и пять случаев (со включением моего) с осложнением ее пузырным заносом, чтобы выделить из mola carnosa, как самостоятельную форму, и по патологической картине и по клиниче-

Рисунок 2. А. Общий вид экспоната, стрелкой показана стенка матки. Б. Íадпись на крышке банки.

скому течению». Это уже кое-что. NB! Автор считает возможным выделить в отдельную форму омясеневший пузырный занос (mola carnosa hydatidosa). Десять лет спустя И.П. Васильев опубликовал монографию «Пузырный занос» (Саратов, 1914), в ней он описал 7 случаев пузырного заноса, один из которых имел тенденцию к омясенению: «Занос удален вместе с маткой у М., 40 л., на 3-м месяце беременности по поводу сильных кровотечений. Длина матки 18 см, ширина 18,5 см. Стенки матки равномерно утолщены (2-2,5 см) … Пузырный занос, представлявший собой сплошную массу с голову новорожденного, плотно выполнял полость матки … местами кровяные свертки, частью свежие, частью уже значительно обесцветившиеся». Если рассуждать строго, то эта картина больше похожа на так называемый кровяной занос (mola haematomatosa) при несостоявшемся выкидыше. Л.С. Персианинов в «Акушерском семинаре» (Ташкент, 1973, т. 1) писал: «При длительном пребывании в матке цвет кровяного заноса вследствие выщелачивания кровяного пигмента из темно-красного переходит в желто-красный, глинистый; возникает так называемый мясистый занос

№ 2(3) 2013 (mola carnosa) … , а неясности в диагнозе пузырного заноса возникают, когда нет типичной для него клинической картины». Небольшая справка. «Пузырный занос (mola hydatidosa; син.хорионаденома) – заболевание беременной женщины, характеризующееся превращением ворсин хориона в пузырьки с прозрачным содержимым, в результате чего нарушается обмен веществ между организмами матери и плода; обычно приводит к гибели плода» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М., 1983. — Т. 2. — С. 395). Там же перечислены 5 форм пузырного заноса: деструирующий, доброкачественный, злокачественный, полный, частичный. Но омясеневшей формы здесь нет. Одна из перечисленных форм уже была представлена в музее кафедры. Это «полный, доброкачественный пузырный занос» (рис. 3). Смотрим на «М» и читаем: «Мясистый занос (mola carnosa) – патологическое образование желто-красного цвета, возникающее в матке или маточной трубе при гибели плодного яйца» (там же, с. 211). Ну вот, и встало все на свое место. У больной наступила беременность, осложнившаяся пузырным заносом. Поставившие в тупик большие размеры матки оказались не интерстициальной миомой, а одним из основных симптомов mola hydatidosa, а именно: несоответствие срока задержки менструации (3 мес.) значительно большему размеру матки (20 нед.). Что привело к гибели пузырного заноса, а затем к несостоявшемуся выкидышу, неизвестно.

Образовалась ситуация, именуемая mola haematomatosa hydatidosa. Длительное на-

хождение этого состояния постепенно, в соответствии с характеристикой Л.С. Персианинова, превратилось в mola carnosa hydatidosa. На этом позволим себе остановиться и подчеркнуть, что сегодня при наличии УЗИ и ХГЧ-теста подобная ошибка в диагнозе не повторилась бы. Это первое. А второе – это то, что хотя в принятой классификации пузырного заноса официально нет mola carnosa hydatidosa, тем не менее он имеет

право на жизнь, что и подтверждает наше наблюдение и хранящийся до сих пор в музее макропрепарат. В этом мы согласны с В.Ф. Масловским (1903). При желании каждый из читателей может сегодня лицезреть этот редчайший экспонат в музее кафедры. Смеем также предположить, что описанный нами случай mola carnosa hydatidosa– первый и, возможно, единственный случай в Казани. Время покажет, ждем отклика.

Рассказ второй: об ошибке при диагностике хорионэпителиомы Какими бы доброжелательными и сведущими в своем деле ни были сотрудники клиники, им тоже случалось ошибаться. Þдæин Î Êелли «В погоне за ускользающим светом» До открытия в 1961 году Казанского городского онкологического диспансера больные со злокачественными заболеваниями матки поступали в гинекологическое отделение клиники. Среди них были пациентки с хорионэпителиомой. В те годы основным методом лечения этого «архизлокачественного» заболевания был хирургический (простая экстирпация матки с придатками) с последующей рентгенотерапией. В музее кафедры имеются несколько экспонатов маток, пораженных хорионэпителиомой, подтвержденной гистологически (рис. 4). Эти экспонаты приготовлены собственноручно Л.А. Козловым, хранятся в консервирующей жидкости «Кайзерлинг-III» более полувека, не теряя своего естественного цвета, и постоянно используются в педагогическом процессе. Есть и четвертый экспонат: матка, удалённая у 51-летней женщины в связи с кровотечением (рис. 4, Д) — гипертрофированная шейка матки, полностью пораженная первичным очагом, превращенная в плотную кровоточащую опухоль. Первоначально думали о раке шейки матки. Гистологически оказалось хорионэпитэлиома. Макропрепарат представляет собой нормальных размеров, не измененное тело матки и огромную, темно-багровую шейку матки с распадающейся и кровоточащей опухолью (4х4 см) влагалищной части.

Общее, что объединяет эти экспонаты, это бросающийся в глаза темно-красный цвет очагов из-за способности хориальных элементов разрушать кровеносные сосуды, вызывать кровотечение и образовывать очаги как первичные, так и метастатические соответствующего темно-вишневого окраса, внешне напоминающие гематому. Кстати, метастазы опухоли всегда имеют точно такой же внешний вид, где бы они не возникли. Диагностика, лечение, результаты отдаленных наблюдений детально обсуждались на различных уровнях и периодически публиковались сотрудниками клиники (В.С. Груздев, Е.Д. Рузский, 1933; В.С. Добронецкий, Д.Л. Сатановская, 1966; П.В. Маненков, 1968). Касательно терапии общее мнение выразил профессор П.В. Маненков: «…что касается лечебной тактики при хорионэпителиоме, то хотелось… добавить на основании собственного клинического опыта… рекомендуется простое удаление матки с придатками, а при метастазах во влагалище – вылущение углов, с последующей лучевой терапией» (Итоги клинического опыта. — Казань, 1968. — С. 128). Терапевтический радикализм естественно не вызывал удовлетворения, так как контингент больных был в основном молодого возраста. Поэтому с радостью была встречена возможность сохранить женщине матку, придатки и, естественно, их функ-

№ 2(3) 2013

Рисунок 4. 4 А – на разрезе в теле матки на задней стенке имеется очень маленький первичный очаг (показан стрелкой), но уже с метастазами в яичниках; 4 Б – вид сзади; 4 В – в теле матки большой первичный очаг, в виде субмукозного узла на широком основании, занимающем всю заднюю поверхность полости матки, конусовидно спускающийся вниз; 4 Г – локализация первичных очагов в шейке матки.

ции с помощью химиотерапии. В те годы для этой цели был предложен и стал доступным антибиотик хризомаллин (Л.А. Новикова, Т.М. Григорова, 1968). Клиника его получила, испытала. Результаты опубликованы в книге: «Труды научной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора В.С. Груздева» (Казань, 1966). Вот что писали по этому поводу В.С. Добронецкий и Д.Л. Сатановская: «Хризомаллин является очень перспективным противоопухолевым антибиотиком, оказывает специфическое действие на хорионэпителиому. Целесообразно проведение комбинированного лечения – сочетание хризомаллина с 6-меркаптопурином, андрогенами и оперативным лечением. В незапущенных случаях можно,

ИСТОРИЯ ЭТОЙ ОШИБКИ МОЖЕТ БЫТЬ ПОУЧИТЕЛЬНОЙ ДЛЯ МОЛОДЫХ ВРАЧЕЙ, ТАК КАК ОШИБКА СОСТОЯЛАСЬ НЕ ИЗ-ЗА НЕДОСТАТКА ЗНАНИЙ

по-видимому, обойтись без оперативного вмешательства» (С. 86). Для хирургического лечения хорионэпителиомы матки остались лишь два показания. Первое: сильное, не останавливающееся кровотечение, не позволяющее по времени провести курс химиотерапии. В этом случае удаление матки имело целью остановку кровотечения и спасение жизни женщины. Объем операции ограничивался удалением только матки с сохранением придатков. После операции – курс химиотерапии. Второе: большие размеры матки. Всеми авторами, изучавшими хорионэпителиому, подчеркивалась трудность ее диагностики как с клинической, так и с гистологической стороны. «Высокая частота диагностических ошибок при трофобластических опухолях матки общеизвестна… это можно объяснить только отсутствием опыта и знаний по данной патологии» (Т.М. Григорова, 1985). Диагностической ошибки не избежали и мы. Печальным укором в этом служит макропрепарат удаленной матки, хранящийся в музее кафедры. История этой ошибки может быть поучительной для молодых врачей, так как ошибка состоялась не из-за недостатка знаний, а произошла гипердиагностика, оказавшаяся спасительной для женщины. Изложим ее в сокращенном виде. У жительницы села, находящейся в браке и имеющей трех подрастающих детей, на 40-м году жизни возникла, как первоначально было сказано, трехмесячная задержка менструации. Затем возникло кровотечение. Естественно, обратилась по месту жительства к гинекологу. Последний нашел увеличенную до 10-11 недель беременности матку и произвел выскабливание ее. Как явствует из сопроводительной выписки, он удалил ткань, напоминающую плацентарную, но плода не обнаружил. Кровотечение уменьшилось, но не прекратилось. Врач, кроме увеличения тела матки, обратил внимание на значительное увеличение шейки матки, а при осмотре в зеркалах обнаружил на влагалищной части ее темно-багровые кровоточащие участки. Это дало ему повод заподозрить (sic!) хорионэпителиому и в экстренном порядке перенаправить женщину в клинику, предварительно затампонировав влагалище. При поступлении во время осмотра бросались в глаза вялость женщины, нежелание отвечать на вопросы, выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Это расценивалось как результат большой потери крови. Уда-

ленный из влагалища марлевый тампон был обильно смочен кровью. При осмотре ложкообразными зеркалами: стенки влагалища без изменений. Шейка матки гипертрофирована, вокруг наружного зева имеются темно-красные выбухающие участки. В некоторых местах целость поверхности их нарушена, и эти участки кровоточат. Из цервикального канала тонкой струйкой вытекала алая кровь. P.V. – шейка значительно гипертрофирована, неравномерной консистенции, наружный зев пропускает фалангу пальца. Тело матки в anbeversio-flexio, увеличено до 9-10 нед. беременности, плотное подвижное, безболезненное. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения: кровь, умеренно. Обнаруженные изменения макроскопически очень напоминали хорионэпителиому шейки матки. Увеличение тела матки давало основание предполагать наличие в нем основного первичного очага с метастазом в шейку матки. Это рассуждение в купе с общим состоянием больной ближе к тяжелому, острой анемией и продолжающимся кровотечением послужило основанием к выполнению удаления матки с последующим гистологическим исследованием, уточнением диагноза и решением вопроса о химиотерапии. Макропрепарат: матка с неизмененными придатками (рис. 5). Тело матки увеличено до 9-10 нед., плотное, внешне без видимых изменений. Шейка значительно гипертрофирована, неравномерной консистенции. Бросалась в глаза необычная картина: вокруг наружного зева обширные темно-багровые образования, выбухающие над поверхностью. В некоторых местах на них кровоточащие отверстия, имитирующие разрушающиеся очаги опухоли. На ощупь эти участки мягковатой консистенции. На разрезе (рис. 6): сразу же обратила на себя внимание значительная толщина стенок матки, несоответствующая трехмесячной задержке менструации, то есть беременности с гестационным сроком 10 недель. Около половины поверхности задней стенки матки занимало темно-красное образование с затромбированными сосудами и обрывками мягкой ткани, очень похожей на плацентарную ткань. Типичная плацентарная площадка. Как потом оказалось при гистологическом исследовании была обнаружена хориальная ткань, глубоко проникающая в толщу стенки матки (placenta inсreta). Шейка выглядела очень необычно. Вопервых, размеры ее были очень большие.

№ 2(3) 2013 Во-вторых, только по периферии имелась тонкая полоска неизменной мышечной ткани. В-третьих, вся толща шейки была темно-багрового цвета за счет имбибирования кровью, мягкоэластической консистенции и никак не напоминала опухолевую ткань хорионэпителиомы. Последняя, как правило, плотная и внешне очень напоминает плацентарную ткань. А в данном случае – типичная гематома. Гистологически – кровоизлияние. Все вместе создавало впечатление послеродовой матки. По крайней мере, как минимум, поздний выкидыш. Неужели мы встретились с явлением, именуемом в психологии термином диссимуляция? Небольшая справка: «Диссимуляция (dissimulation; лат. сокрытие, утаивание) – утаивание заболевания или его отдельных симптомов с целью ввести в заблуждение относительно своего истинного физического или психического состояния» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М., 1982. — Т. 1. — С. 357). Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление произошло первичным натяжением. Интенсивная терапия быстро подняла на ноги больную. Она повеселела, стала разговорчивой и контактной. О своих диагностических сомнениях до поры до времени мы с ней не делились. А лечащей врач был предупреждён о необходимости добиться во взаимоотношении с больной состояния эмпатии. Небольшая справка: «Эмпатия (empathia) – ощущение понимания и сопереживания психологического состояния другого человека» (Энциклопедический словарь медицинских терминов. — М., 1984. — Т. 3. — С. 315). Интересные рассуждения по этому поводу имеются в книге Р. Боухал «Психология в медицине» (Прага, 1983. — С. 250-251): «Эмпатия – это свойство, имеющее значение для завязки полезного и эффективного терапевтического отношения. Это способность к совпадению с больным, проникновению через его поверхностные проявления, передачи его чувств, потребностей и интересов … Основным компонентом отношения больного к врачу является доверие … Развитие таких отношений обычно вытекает из взаимного удовлетворения интересов: с одной стороны врача, с другой стороны – больных». Дело подошло к выписке из стационара. Л.А. Козлов пригласил больную в кабинет для заключительной беседы. Ответил на несколько волновавших пациентку вопросов. Поговорили на разные темы, в том числе о семье, муже, детях, жизненных планах.

В заключение, будто невзначай, высказал ей свои, мягко выражаясь, профессиональные, диагностически–лечебные нестыковки в развитии ее заболевания и состояния матки. Удача! Больная расчувствовалась и сказала: «Извините, профессор. Я должна вам признаться в своей неправде. Действительно, беременность у меня была не 3-х месячная, а уже на 5-м. Долго не могла решиться на аборт, но и родить 4-го ребенка тоже не смогла. Из-за большого срока беременности пришлось прибегнуть к помощи вне больницы. Могу сказать только, что там, внутри, долго что-то делали предметом, похожим на вязальную спицу. Потом сказали «получилось». Видимо, вскрыли пузырь, так как потекла вода. Через какое-то время начались схватки, родился плодик, а детское место выходило долго. А дальше вы все уже знаете. Доктор, вы хорошо понимаете, что все это рассказать там, где живешь, было очень стыдно, а когда привезли к вам, то уже не было сил. Спасибо всему коллективу клиники за моё выздоровление». Вот и встало все на свои места. Состояние шейки матки – это многократное травмирование ее вязальной спицей при попытке вслепую проникнуть через цервикальный канал. Причиной продолжающегося кровотечения была задержка частей последа из-за интимного врастания хориона в толщу стенки матки. Оперативные действия медицинского персонала на всех этапах спасли жизнь женщине и вернули ее к семье. А как быть с ошибкой в диагнозе? — спросите Вы, уважаемый читатель. Предлагаем считать ее очередным, профессиональным курьезом из разряда гипердиагностики. Не было бы счастья, да несчастье помогло. Интимное врастание хориона — прямое показание к хирургическому лечению. Однако в той обстановке экстренности и скрытности вряд ли было возможным установить эту патологию. И даже при установлении её, лечебная тактика осталась бы такой же из-за продолжающегося кровотечения. Цитата для размышления: «В наш век, в котором прогрессивная технитизация медицины стремится все более и более автоматизировать и обезличить врачебное дело, медицина все же остается сложным делом мышления и действия; в котором имеет такое же значение анализ и сила психологической проницательности вследствие продолжительного и увлеченного прикосновения с больным; а настоящая медицина должна сочетать обе эти формы ее постижения и ее практики, потому что лишь глубокое и подробное познание психофизического объема

Рисунок 5.

Рисунок 6.

больного могут привести к самым адекватным лечебным приемам, а, следовательно, и самым действенным» (А. Пэунеску-Подяну. Трудные больные. —Бухарест, 1976. — С. 10). PS. Каждый раз, заходя в музей и бросая взгляд на этот экспонат, вспоминаю строчки из известного стихотворения Корнея Чуковского: «Ох, нелегкая эта работа, из болота тащить бегемота». Л.А. Козлов, д.м.н., профессор н.В. Яковлев, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМу (заведующий – профессор А.А. Хасанов)

ОПЕРАТИВНЫЕ ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА НА ВСЕХ ЭТАПАХ СПАСЛИ ЖИЗНЬ ЖЕНЩИНЕ И ВЕРНУЛИ ЕЕ К СЕМЬЕ

Дыхание клетки Энергия мозга

ноотропный препарат нового поколения (капсулы 30 мг №30) Обладает широким спектром действия: ›Нормализует клеточное дыхание; ›Энерготроп - стимулирует синтез АТФ; ›Повышает скорость сенсомоторных реакций; ›Улучшает лабильность мозговых процессов; ›Дает неспецифический активирующий эффект; ›Улучшает память, позитивно влияет на концентрацию внимания; (вырастает продуктивность и точность выполняемых процессов) ›Оказывает нормализующий эффект на функции мозга; ›Выраженный противоастенический эффект; ›Мощный цитопротектор за счет своего антиоксидантного механизма действия.

НОБЕН (Идебенон)

ВЕГЕТОСТАБИЛИЗИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ: с 7-10 дня приема. АКТИВИРУЮЩЕЕ ДЕЙСТВИЕ: с 10 дня приема. АНТИАСТЕНИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 10 дня приема. АНТИДЕПРЕССИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 21 дня приема. МНЕМОТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 25 дня приема. НООТРОПНОЕ ДЕЙСТВИЕ: с 25 дня приема.

ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ 8 (916) 111-30-26 Рег. уд. № ЛСР-005240509. Реклама.

www.noben.ru 8(495) 510-32-88 www.binnopharm.ru

Historica experientia Ðåïèí È.Å. Õèðóðã Å.Â.Ïàâëîâ â îïåðàöèîííîì çàëå. 1888