Medisinskii 5 by ivanish shuiko

Ìåäèöèíñêèé

¹5(6) 2013

16+

№ 5(6) 2013

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович

медицинский № 5(6) 2013

Информационно – аналитический журнал для специалистов в области медицины Учредитель и издатель ООО «Практика» Директор: яшанин Дмитрий анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744 Редакция: Главный редактор: Лобанова екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Журналисты: абдукаева гульнара, Хасанова альфия

проф. Абдулхаков Рустем Аббасович проф. Алиметов Халид Аразханович проф. Богов Андрей Алексеевич доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич

Руководитель отдела продаж: андрианова ольга Менеджеры отдела продаж: фуреева екатерина, гиниятуллина альбина, Планина марина, курмашев Тимур

проф. Галявич Альберт Сарварович

Корректор: наталья гордеева

доц. Зубков Алексей Юрьевич

адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96

проф. Козлов Лев Александрович

общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ФС 77-51925 от 29.11.2012. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 17.06.13. Дата выхода 26.06.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

16+

www.mfvt.ru

проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна

фотография на обложке: лаборатория гауЗ “республиканский клинический кожно-венерологический диспансер” минздрава рТ

Redactionis tabula

E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru

проф. Доброквашин Сергей Васильевич

№ 5(6) 2013

Тема номера:

Хитрые инфекции в умном мире Сallidus acri infectio in mundo

Медицинское обеспечение Универсиады И.Н. Каграманян, А.З. Фаррахов .........................................................................5 Скрытая угроза Или об инфекциях в деталях И.Э. Кравченко ..........................................................................................11 В лечении детей с инфекциями не бывает мелочей В.А. Анохин ........................................................................................15

content

Медицинская одежда: современные тенденции В.И. Шарафутдинова ...............................................................................19 Профилактика ВБИ И.В. Иванова .......................................................................................................................................22 Как эффективно управлять? Современные принципы В.А. Саматов .................................................................................24 Не по плану: гнойная инфекция в хирургии И.С. Малков.....................................................................................................27 рогенитальный трихомониаз: грамотно оптимизировать лечение Р.М. Абдрахманов ..................................................31 Эпоха ренессанса в пульмонологии: лечение пневмонии Р.Ф. Хамитов ...............................................................................35 Helicobacter pylori: исследования продолжаются Р. А. Абдулхаков ...............................................................................37 Антибактериальная терапия: тренды резистентности, обоснования и эффективности В.Н. Красножен................40 Из практики хирурга Коребы: клинический случай, связанный с тромбозом К.А. Корейба .............................................43 До второй беременности осталось два года И.Ф. Фаткуллин ............................................................................................45 Синдром Гудпасчера О.Н. Сигитова .....................................................................................................................................47 Курьезы от миомы матки: клинические наблюдения. Л.А. Козлов ................................................................................54-50

№ 5(6) 2013

меДицинСкое обеСПечение универСиаДы «Участие в таком масштабном мероприятии, как Всемирная летняя Универсиада 2013 года,даст как студентам, так и врачам большой стимул и повышение мотивации для дальнейшего профессионального роста». Заместитель министра здравоохранения РФ И.Н. Каграманян

на итоговой встрече с врачами, которые будут принимать участие в медицинском обеспечении универсиады, были проговорены основные действия. в конце мая в актовом зале гбоу ДПо «казанская государственная медицинская академия» минздрава рф по этому поводу собрались: заместитель министра здравоохранения рф и.н. каграманян, министр здравоохранения рТ а.З. фаррахов, ректор кгма к.Ш. Зыятдинов, ректор кгму а.С. Созинов, советник министра здравоохранения рф Д.Л. рыжов, мэр Деревни универсиады ф.С. абдулганиев и представители Дирекции универсиады. Текст: гульнара абдукаева

рубрика MMX III 6 № 5(6) 2013

Работу мероприятия открыл министр здравоохранения РТ А.З. Фаррахов. Айрат Закиевич подчеркнул, что к проведению Универсиады будет привлечено около 1355 врачей. Профессиональный уровень медиков-волонтеров и организация оказания медицинской помощи обеспечены на самом высшем уровне. Также в мероприятии примут участие около 15 тысяч спортсменов и 40 тысяч гостей. Все они будут жить в уникальном месте – в Деревне Универсиады. Далее слово для приветствия было предоставлено почетному гостю мероприятия - заместителю министра здравоохранения РФ И.Н. Каграманяну. Игорь Николаевич подчеркнул, что здравоохранение Республики Татарстан - это флагман, который показывает, в каком направлении надо двигаться и как решать вопросы здравоохранения. В республике эффективно сформирована трехуровневая система оказания медицинской помощи и внедрено очень много организационных решений. Участие в таком масштабном мероприятии, как Всемирная летняя Универсиада 2013 года, даст как студентам, так и врачам большой стимул и повышение мотивации для дальнейшего профессионального роста. По словам ректора КГМУ Алексея Станиславовича Созинова, в Универсиаде примут участие 800 студентов. В ходе проведения Универсиады студенты получат огромный опыт, профессиональный рост и возможность достижения новых высот в карьере. 322 медика из Казани, Зеленодольска, Высокогорского и Верхнеуслонского районов РТ, обучавшиеся на цикле «Организация и оказание медицинской помощи при проведении массовых и спортивных мероприятий» в КГМА, получили свидетельства о повышении квалификации. Данный цикл был организован в рамках подготовки к XXVII Всемирной летней Универсиады 2013 года в Казани Министерством здравоохранения Республики Татарстан, АНО «Исполнительная дирекция «Казань-2013» совместно с ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации. В программу обучения вошли актуальные вопросы организации медицинского обеспечения в период проведения Универсиады, оказания помощи при неотложных состояниях (включая практические навыки), спортивной медицины и антидопинговой тематики, травматологии, инфекционных заболеваний, эпидемиологии и т.д. Также заместитель министра здравоохранения РФ И.Н. Каграманян в сопровождении представителей МЗ РТ посетил ряд медицинских учреждений, таких как Республиканская клиническая больница, Детская республиканская клиническая больница, Образовательный центр высоких медицинских технологий, Медицинский центр Универсиады, Городская больница №7 - Emergency medicine center.

рубрика MMX III

№ 5(6) 2013

рубрика topic

№ 5(6) 2013

Кравченко Ирина Эдуардовна – главный внештатный специалист по инфекционным болезням МЗ РТ, доцент кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет» МЗ РФ, доктор медицинских наук

Скрытая угроза, Китайские ученые недавно вывели новый вирус гриппа, скрестив два уже известных медикам штамма - свиной и птичий. Мировое сообщество ценность этого исследования не оценило – если вирус вырвется за пределы лаборатории, последствия могут быть крайне непредсказуемыми. Об этом и других актуальных вопросах современной инфектологии состоялся наш разговор с главным внештатным специалистом по инфекционным болезням МЗ РТ Ириной Эдуардовной Кравченко. Текст: Альфия Хасанова

Доля зарегистрированных инфекционных заболеваний в структуре общей заболеваемости населения составляет 2,9%, что ниже, чем по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу. В республике проводится большая работа, направленная на профилактику инфекционных заболеваний, в первую очередь – это вакцинопрофилактика

Ирина Эдуардовна, какова в целом ситуация по инфекционной заболеваемости в нашей республике? Одним из показателей, характеризующих «индекс здоровья» нации, является уровень инфекционной заболеваемости. В нашей республике отмечается относительно стабильная ситуация по уровню инфекционной заболеваемости в течение последних 7 лет с некоторой тенденцией к снижению в 2012 году. Доля зарегистрированных инфекционных заболеваний в структуре общей заболеваемости населения составляет 2,9%, что ниже, чем по Российской Федерации и Приволжскому федеральному округу. В республике проводится большая работа, направленная на профилактику инфекционных заболеваний, в первую очередь – это вакцинопрофилактика. Результатом этого явилось стойкое снижение заболеваемости управляемыми инфекциями. Начиная с 2001 года, и на сегодняшний день их уровень на 8,5 % ниже среднероссийского. В общей структуре инфекционных заболеваний первое место по распространенности занимают инфекции, передающиеся воздушно-капельным путем, поскольку трудно прервать пути передачи и контролировать их распространение. Актуальной проблемой во всем мире является ВИЧ-инфекция. В Татарстане выстроена и хорошо налажена система работы с больными ВИЧинфекцией что позволило снизить уровень заболеваемости ВИЧ-инфекций, по сравнению со среднероссийским на 30%, увеличить охват пациентов диспансерным наблюдением. Согласно статистике, в России у каждого 40 мужчины в возрасте 30-35 лет выявляется ВИЧ-инфекция. Прокомментируйте, пожалуйста.

рубрика topic

Или об инфекциях в деталях

рубрика topic

№ 5(6) 2013

Трудно спорить со статистикой, хотелось бы уточнить данный источник информации. Могу сказать, что в последнее время действительно отмечается увеличение количества ВИЧинфицированных в возрастной группе 30-35 лет. Чем еще принципиально отличается Татарстан в плане борьбы с инфекционными заболеваниями? В отношении борьбы с ВИЧ-инфекцией у нас действуют федеральные целевые программы, которые позволяют максимально обеспечить пациентов антиретровирусной терапией. Это одно из приоритетных направлений инфекционной службы. Именно в этом, пожалуй, Татарстан опережает другие регионы страны. В настоящее время около 3000 человек (или 30% всех ВИЧ-инфицированных) получает антиретровирусную терапию, и это, действительно, очень много. Помимо этого, в рамках республиканской целевой программы осуществляется лечение детей, больных хроническим вирусным гепатитом В. В скором времени в Казани пройдет крупнейшее спортивное событие - Универсиада. В столицу Татарстана в период проведения Игр съедется огромное количество человек из различных уголков мира. Это, в свою очередь, предполагает постоянную готовность различных служб к возникновению возможных чрезвычайных ситуаций. Готова ли наша инфекционная служба к проведению таких масштабных мероприятий? Проведение такого масштабного международного спортивного мероприятия накладывает большую ответственность. К нам приедут спортсмены и гости из различных уголков мира, в том числе и из эпидемиологически неблагополучных регионов. Поэтому проводилась активная подготовительная работа с целью недопущения распространения инфекционных заболеваний на территории республики. Одним из этапов этого стала профессиональная подготовка врачей, которые будут задействованы в период проведения Универсиады. Значит, вы согласны с тем, что в войне микроорганизмов и человека побеждают первые? Естественный эволюционный процесс предполагает постоянную борьбу микро- и макро-

организмов, и в этой борьбе в большей части побеждают микроорганизмы. Так, в результате мутаций, появляются новые вирусы гриппа, против которых человечество не успевает создавать противовирусные препараты, вакцины, и это одна из серьезных проблем современной инфектологии. Многие бактерии сегодня обладают антибиотикорезистентностю, что приводит к неэффективности антибактериальной терапии. В определенной степени такое явление возникает из-за бесконтрольного употребления антибактериальных препаратов населением, очень широкого и не всегда оправданного назначения данной группы препаратов. Во всем мире сейчас проводится серьезная работа по решению этой проблемы, в противном случае мы можем оказаться в так называемой «доантибиотической эре», когда у нас не останется эффективных препаратов для лечения бактериальных инфекций. Возвращаясь к обсуждению ВИЧинфекции, отмечаются ли прорывы в отношении лечения этого заболевания? Глобальных, кардинальных прорывов пока нет. Полностью элиминировать вирус из организма человека на сегодняшний день не представляется возможным, но значительно увеличить продолжительность жизни больного - это уже реальность. Еще рано говорить о том, насколько возможно продлить жизнь больного человека. Оценить реальные возможности, пожалуй, удастся только по прошествии определенного времени. Мультидисциплинарный подход в решении этой проблемы, конечно, играет огромную роль? Это действительно важно. Но, прежде всего, должна быть мотивация пациента на борьбу с этим заболеванием. Отрадно, что активную работу ведут различные сообщества, которые объединяют таких пациентов, оказывают им всестороннюю поддержку. Стоит отметить, что отношение общества к ВИЧ-инфекции сегодня изменилось, поскольку возрастает количество случаев, когда заболевание передается половым путем. Этот факт заставляет всерьез озаботиться о здоровье будущих поколений и предпринимать экстренные меры по ликвидации этой проблемы.

Микропланшетный промыватель Thermo Scientific Wellwash Versa

Простота и удобство использования Оптимальная производительность промывания обеспечивает оптимальные результаты анализов Надежность и безопасность Повышенная универсальность для проведения исследований реклама

Микропланшетный фотометр Thermo Scientific Multiskan FC

Точность результатов и надежность ПО «Thermo Scientific SkanIt» для оптимального управления с ПК Совместимость с роботизированными системами для высокопроизводительных лабораторий Контрольный тест-планшет Multiskan для калибровки измерительной системы Соответствие директиве RoHS

Thermo Scentific KingFisher mL

Спектрофотометр Thermo Scentific KingFisher /mL

Thermo Scentific KingFisher

Дистрибьютор в г.Казань, ООО «Компания Медбиофарм» адрес: пер. Дорожный, д. 3, тел./факс: (843) 279-13-33, 279-13-30, 279-11-50

Полностью автоматизированное высокоскоростное выделение и очистка нуклеиновых кислот, белков и клеток Высокая производительностьобработка до 96 образцов за цикл Выделение целевых молекул и клеток из различных исходных материалов Наличие стандартных и возможность создания пользовательских протоколов Простота эксплуатации

alfred@mbfarm.ru

№ 5(6) 2013

рубрика topic

Анохин Владимир Алексеевич - заведующий кафедрой детских инфекционных болезней ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор

В лечении детей с инфекциями не бывает мелочей

Теории возникновен варикозного расшир

№ 5(6) 2013

Буря мглою небо кроет, Вихри снежные крутя; То, как зверь, она завоет, То заплачет, как дитя.

Текст: Гульнара Абдукаева Владимир Алексеевич, какие инфекционные заболевания у детей в нашей республике занимают лидирующую позицию?

В общей структуре инфекционных заболеваний у детей острые вирусные инфекции занимают лидирующее положение, так как 70 % заболеваний приходится именно на эту патологию. В эту группу входят кишечные инфекции и респираторные вирусные инфекции. Что же касается всех остальных, то, в силу понятных причин, у детей чаще доминируют острые заболевания, так как срок их жизни (детей, конечно же) сравнительно еще небольшой. Хронические инфекции (хронические гепатиты и герпетические инфекции) появляются в старшем возрасте, хотя начинают формироваться с первых лет жизни ребенка. В настоящее время наблюдается большая заболеваемость ветряной оспой, коклюшем, скарлатиной. Это лидеры в структуре острых инфекционных заболеваний. С чем это связано?

Это классические детские инфекции, восприимчивость детского организма к которым достаточно высокая. Иммунитет формируется в силу перенесенного заболевания, что бывает при скарлатине и ветряной оспе, а также после вакцинации. Если говорить о ветряной оспе, то против нее мы еще не используем активной вакцинации, поэтому и наблюдаем очень высокую заболеваемость.

Следует отметить, что за последние годы принципиально изменилась индустрия и технология изготовления продуктов питания: в связи с этим резко сократилось число инфекционных болезней, которые в той или иной мере были связаны с участием человека «в конвейере» приготовления пищи. Все продукты питания сегодня проходят многоэтапную обработку, обеззараживаются химически, вакуумным способом, всем, чем угодно, но фактом остается то, что из этой технологической цепочки практически исключен человек. В связи с этим, к примеру, стало существенно меньше классических антропонозных бактериальных кишечных инфекций. Какие существуют современные подходы к лечению инфекционных заболеваний у детей?

Прошли те времена, когда мы ориентировались преимущественно на собственный опыт. Основой медицины сегодня является грамотный, многократно подтвержденный терапевтический подход, который строится на принципах доказательной медицины. Нет смысла говорить о каких-либо особенностях организации диагностики и лечения врачами-инфекционистами нашей республики. Техническая оснащенность лабораторий, самих инфекционных больниц достаточно высокая, получение информации по тому или иному разделу специальности на сегодня также не является проблемой. Так что эти принципы и подходы соответствуют таковым, принятым во всем мире.

рубрика topic

Эти строки из известного стихотворения «Зимний вечер» Александра Сергеевича Пушкина знакомы любому школьнику. Особенно они подойдут для описания симптомов, которые происходят в организме ребенка, заболевшего инфекционным заболеванием. Каковы современные подходы к лечению инфекционных заболеваний у детей? Об этом наш разговор с профессором Владимиром Алексеевичем Анохиным.

№ 5(6) 2013

Подходы в лечении инфекционных заболеваний у детей постоянно совершенствуются. Диагностика, как уже говорилось, становится все более технологичной. Сейчас больные обследуются достаточно широко, и, при необходимости, мы имеем возможность выяснить причину инфекционного заболевания с обнаружением его антигенов, ДНК или РНК, вырастить сам микроб, провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию (если это требуется). Безусловно, существуют специальные методы и технологии работы с пациентами по отдельным инфекциям. Это специфика профессии.

рубрика topic

Принимают ли сотрудники кафедры участие в международных исследованиях и клинических испытаниях?

Да, мы работаем с коллегами из американского университета Рино над проектом, посвященным изучению патогенеза ВИЧ-инфекции и, в частности, выяснению причин различного темпа формирования иммунодефицита. Многолетние наблюдения показывают, что эта болезнь у разных людей прогрессирует с разной скоростью. По-видимому, существует универсальный фактор, активизирующий иммунные клетки, которые становятся более подверженными воздействию вируса. Существует несколько гипотез, объясняющих развитие такого рода явления. Каждая из них выдвигает в качестве основы либо фенотипические особенности организма, его генотип, либо особенности самого вируса. Мы предполагаем, что в немалой мере этот феномен объясняется особенностями реагирования не адаптивной иммунной системы (которая в первую очередь страдает от вируса), а врожденной. На Ваш взгляд, насколько сейчас важна вакцинация детей?

Вакцинация — это будущее профилактической медицины. Я уверен, что в скором будущем с помощью вакцин мы научимся предупреждать самые разные заболевания, в том числе сосудистые катастрофы (инфаркт и инсульт), онкологические заболевания и пр. Полиомиелит, корь, краснуха практически исчезли. Я думаю, что в ближайшее время до двух десятков болезней мы сможем предупреждать с помощью вакцин. С сожалением следует признать, что особенностью отечественной ментальности стали рассуждения о возможных побочных реакциях на прививку, ее низкая эффективность и т.д. и т.п. Мы много времени впустую тратим на дебаты по этим вопросам, на попытки переубе-

дить оппонентов (нередко малокомпетентных в вопросах активной иммунопрофилактики). За рубежом, как показывает жизнь, вакцинация вступила в разряд достаточно обыденных вещей, без которых цивилизованный человек обходиться не должен. Уверен, что такого рода понимание и у нас появится очень скоро. Какие еще заболевания можно было бы предупредить, включив современные вакцины в Национальный календарь прививок?

Ветряная оспа, коклюш, пневмококковая инфекция, ротавирусная инфекция – против этих заболеваний необходимо ввести профилактические прививки (так поступают многие развитые страны). Это было бы колоссальным достижением медицины. Тогда принципиально изменилась бы эпидемиология современных детских инфекций. С какими трудностями сталкиваются практикующие педиатры в своей работе в настоящее время?

Сейчас требования к современной медицине существенно возросли. Родители ребенка ожидают максимально полного решения по заболеванию ребенка. Они стали более информированы, как в плане прогноза, так и принципов лечения, диагностики многих заболеваний. Доступность медицинской помощи – из основных или, как об этом сейчас принято говорить, краеугольных принципов функционирования отечественного здравоохранения. Обеспечить ее не так просто. И это связано не только с чисто медицинскими моментами. Это – требования сегодняшнего дня, так живет динамично развивающийся, цивилизованный мир. Думаю, и это нам по силам.

Вакцинация — это будущее профилактической медицины. Я уверен, что в скором будущем с помощью вакцин мы научимся предупреждать самые разные заболевания

рубрика topic

№ 5(6) 2013

рубрика topic

Шарафутдинова Валентина Ивановна - главный специалист по дезинфектологии МЗ РТ, заведующая эпидемиологическим отделом ГАУЗ МКДЦ

Насколько значима роль спецодежды в профилактике ВБИ? Медицинскому персоналу приходится работать с инфекциями не только разных групп патогенности, но и передающимися разными путями (воздушно-капельным, контактнобытовым, гематогенным и т. д.). В стационар могут поступать больные и инфицированные в стадии клинических проявлений инфекции и в скрытом, инкубационном периоде; медицинским работникам нужна защита и спецодежда – один из факторов защиты. Кроме того, современные операции нередко длятся по несколько часов, поэтому вопрос об использовании качественной, удобной спецодежды для медицинского персонала, позволяющей комфортно ощущать себя и одновременно защищающей его от возможного инфицирования, является очень актуальным. Не менее важным аспектом является защита пациента. В связи с быстрым развитием хирургии оперативные вмешательства становятся все более сложными. Также с каждым годом появляется все более сложная техника, которая используется в ходе оперативных вмешательств. Но, к сожалению, все усилия хирургов могут свести на нет внутрибольничные инфекции (ВБИ). Госпитальные инфекции сегодня осложняют до 30% всех хирургических вмешательств, являются непосредственной причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в стационаре (летальность при различных нозологических формах внутрибольничных инфекций колеблется от 35 до 60 %, а в случае генерализации процесса достигает 90100%), удлиняют срок пребывания пациента на койке в среднем на 12-16 дней. В операционных, являющихся зоной повышенного риска инфицирования пациента и медицинского персонала, хирургическая одежда и белье играют роль барьеров, сводящих к минимуму распространение возбудителей заболеваний. Поэтому выбор материалов, из которых они изготовлены, играет очень важную роль.

№ 5(6) 2013

Медицинская одежда: современные тенденции

Профилактика внутрибольничных инфекций (ВБИ), являясь одной из актуальных проблем современного здравоохранения, приобрела исключительное значение как для промышленно развитых, так и для развивающихся стран. Под угрозой инфицирования находятся как пациенты, так и медицинский персонал. Говоря о важности профилактики ВБИ, следует отметить, что данная проблема, безусловно, комплексная и многогранная. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращения определенного пути передачи инфекционного агента внутри стационара, и достойно отдельного рассмотрения, однако в рамках интервью мы отметим лишь отдельные вопросы профилактики ВБИ, в частности, требования к спецодежде медицинского персонала.

Какие требования предъявляются к спецодежде медицинского персонала? Подводя итоги, можно сказать, что, работая в одежде, защитные свойства которой официально подтверждены, хирурги и операционные сестры могут максимально сконцентрироваться на операции для достижения наилучшего результата, а безопасность медработников и пациентов будет гарантирована высокими защитными свойствами качественного медицинского белья и спецодежды, соответствующей требованиям государственных стандартов. Нетканые материалы для медицинской одежды и белья представляют собой специально сконструированные материалы – прочные, но при этом легкие и удобные. Для создания широкого ассортимента нетканых материалов, которым можно придавать те или иные свойства для удовлетворения конкретных потребностей, используются передовые технологии. Для обеспечения высокого качества ОМОиБ (одноразовая медицинская одежда и белье) в странах Европы был принят ряд директив и стандартов (норм). Появление Европейского Союза привело к разработке единых европейских стандартов, с которыми в обязательном порядке гармонизированы национальные стандарты. Требования к хирургической одежде и белью (включая маски) в Европе детально прописаны и являются довольно жесткими, причем изделия одноразовые и многократного использования должны соответствовать одним и тем же нормативам в течение всего срока эксплуатации. Современной тенденцией в здравоохранении является переход на материалы одноразового использования. На первый взгляд может показаться, что это увеличивает величину затрат на расходные материалы. Однако эксперты отрасли утверждают, что одноразовые материалы выгоднее. Проблема в том, что многоразовый медицинский текстиль требует до-

полнительных расходов на хранение, обработку и, при этом, учитывая специфику применения, сроки использования его невелики. Преимущества одноразовых нетканых материалов, используемых как для производства медицинской одежды, так и для других целей, в этой области уже давно признаны, например, в США, где в настоящее время около 90% медицинской одежды - одноразовые. В настоящее время эта тенденция приобретает мировые масштабы. Безусловно, что внедрение нетканых материалов в хирургию обусловлено и рядом других их преимуществ. По материалам зарубежных и российских исследователей можно судить о том, что классическое хлопчатобумажное операционное белье обладает достаточно ограниченной барьерной способностью, выделяет в воздух операционной пылевые и ворсовые частицы - контаминанты, которые способствуют переносу и попаданию в операционную рану и на инструментарий патогенной микрофлоры. Сами частицы тканей, имеющие биологическое происхождение, могут становиться источником асептического аллергического воспаления в заживляемых тканях. При многократной обработке, стирке и стерилизации белья из хлопчатобумажной ткани эти недостатки быстро усиливаются. Применение качественного хлопчатобумажного операционного белья ограничено 60 – 80 стирками и стерилизациями, чаще срок их службы не превышает 25 – 30 обработок или 3 – 4 месяцев. Исследования, проводившиеся в течение ряда лет, свидетельствуют о том, что при проведении хирургических операций традиционное хлопчатобумажное белье не является эффективным барьером на пути распространения микроорганизмов, в особенности во влажном состоянии. Одноразовая медицинская одежда и белье являются необходимым элементом противоэпидемического режима, который позволяет эффективно предупреждать распространение

рубрика topic

Текст: Гульнара Абдукаева

рубрика topic

№ 5(6) 2013

возбудителей инфекционных болезней в процессе оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи, прежде всего, хирургического характера. Для изготовления одноразовой медицинской одежды и белья должны использоваться материалы, обладающие достаточными барьерными свойствами для проникновения микроорганизмов (бактериальная проницаемость не более 3-5%), а также отвечающие ряду требований: воздухопроницаемость; сочетание прочности и тонкости материала; устойчивость на разрыв; высокая сопротивляемость влаге; мягкость при касании; приятный контакт с телом и отсутствие побочных эффектов (раздражение, потертости, опрелости, аллергические реакции и пр.), хорошая драпируемость (способность собираться в складки). Большинству указанных требований отвечают многослойные нетканые материалы, а также материалы на основе целлюлозного волокна, полиэтиленовых и полипропиленовых волокон. При производстве одноразовой медицинской одежды и белья с достаточными барьерными свойствами используются следующие нетканые материалы: многослойный нетканый материал CMC (спанбонд-мельтблаун-спанбонд), сонтара (софтес), тайвек, сапрел, ламинированные нетканые материалы для медицинского применения. Одноразовая медицинская одежда и белье подвергаются стерилизации радиационным методом. Доза облучения составляет 25±5 килогрей. На упаковке изделий, прошедших стерилизацию, должна быть отметка о стерильности. Срок сохранения стерильности составляет 3 года. Проверку стерильности проводят в соответствии с методиками контроля стерильности изделий медицинского назначения, утвержденными в установленном порядке. Одноразовая медицинская одежда и белье должны храниться в герметичной упаковке в специально оборудованном помещении для хранения мягкого инвентаря. В отделениях должен храниться суточный запас чистого белья в отдельных помещениях или в местах на постах медсестер и других помещениях с чистым режимом при наличии специально выделенных для этой цели встроенных или обычных шкафов.

Нетканые материалы для медицинской одежды и белья представляют собой специально сконструированные материалы – прочные, но при этом легкие и удобные. Для создания широкого ассортимента нетканых материалов используются передовые технологии

Белье и тара должны быть промаркированы, хранение в отделениях немаркированного белья не допускается. Использованная одноразовая медицинская одежда и белье собираются в отделениях в специальную непромокаемую тару (пластиковые или полиэтиленовые мешки, специально оборудованные бельевые тележки или другие аналогичные приспособления. Временное хранение (не более 12 часов) использованной одноразовой медицинской одежды и грязного белья в отделениях следует осуществлять в санитарных комнатах или других специально отведенных для этой цели помещениях в закрытой таре (металлических, пластмассовых бачках, плотных ящиках и других емкостях, подвергающихся дезинфекции). Для работы с использованной одноразовой медицинской одеждой и бельем персонал должен быть обеспечен сменной санитарной одеждой (халат, косынка, перчатки, маска). Использованная одноразовая медицинская одежда и белье, которые были загрязнены биологическими жидкостями, или в отношении которых не исключается контаминация биологическими патогенными агентами (бактериями, вирусами, простейшими и др.), подвергается обязательной дезинфекции. Дезинфекция проводится в соответствии с действующими нормативными документами непосредственно на местах первичного сбора отходов. Она может проводиться химическим методом путем полного погружения изделий в дезинфицирующий раствор, приготовленный в специально выделенных для этих целей емкостях. Для дезинфекции используются зарегистрированные и разрешенные к применению Министерством здравоохранения в медицинских учреждениях дезинфицирующие средства в концентрациях и времени экспозиции, указанных в инструкциях по их применению. Кроме того, дезинфекция может проводиться в паровых стерилизаторах (автоклавах) и в дезинфекционных камерах. При дезинфекции использованной медицинской одежды и белья одноразового применения в специализированных «грязных» автоклавах, она собирается в специальные мешки для автоклавирования. Продезинфицированные одежда и белье одноразового применения упаковываются в соответствующие классу отходов одноразовые пакеты для сбора и хранения медицинских отходов, в дальнейшем утилизируются. Подводя итоги, можно сказать, что, работая в одежде, защитные свойства которой официально подтверждены, хирурги и операционные сестры могут максимально сконцентрироваться на операции для достижения наилучшего результата, а безопасность медработников и пациентов будет гарантирована высокими защитными свойствами качественного медицинского белья и спецодежды, соответствующей требованиям государственных стандартов.

рубрика topic

№ 5(6) 2013

ПрофиЛакТика вби: в центре внимания — безопасность медицинского персонала и пациентов

рубрика topic

Иванова Ирина Владимировна главная медицинская сестра ГАУЗ РКОБ МЗ РТ

Проблема внутрибольничных инфекций (вби) в последние годы приобрела исключительно большое значение для всех стран мира. бурные темпы роста лечебных учреждений, создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией, широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов обработки, формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций, наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций (пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями; сотрудники, болеющие различными нозоформами инфекционной патологии), активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушнокапельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях - эти, а также многие другие факторы усиливают угрозу распространения инфекций среди пациентов и персонала лечебных учреждений. как решается проблема вби в республиканской клинической офтальмологической больнице – в интервью ирины владимировны ивановой Текст: гульнара абдукаева однИм Из ключевых Элементов созданИя безопасной больнИчной среды И профИлактИкИ внутрИбольнИчного ИнфИцИрованИя в лпу является клИнИнг. расскажИте об Этом подробнее. Комплексная система, разработанная специалистами с целью оптимизации процесса уборки и дезинфекции в ЛПУ — это результат внедрения современных технологий в процесс уборки и дезинфекции в ЛПУ с учетом высоких требований: эффективности в целях предупреждения внутрибольничного инфицирования пациентов и персонала, эргономики и экономических затрат. Безусловно, одной из гарантий качества оказания медицинской помощи является качественный клининг. В результате недооценки значения клининга часто наблюдается использование изношенного инвентаря, устаревших технологий уборки, что приводит к высокой вероятности ошибок, сложности контроля за коечным результатом, значительной и неуправляемой текучести младшего персонала, а также низкому престижу его работы. Неудовлетворительное санитарное состояние помещений ЛПУ и провоцирует риск возникновения ВБИ. Лучшим решением будет современная интегрированная технология для обработки поверхностей, использующая принципы предварительной подготовки необходимого инвентаря, раздельного его использования для каждого помещения. В нашем лечебном учреждении используется технология, которая предполагает использование самых современных материалов и инвентаря и может быть адаптирована под потребности любого отделения. Мероприятия по профилактике ВБИ в Республиканской клинической офтальмологической больнице проводятся по

№ 5(6) 2013

Основной путь профилактики ВБИ — разрушение цепочки инфекций, воздействующих на разные звенья эпидемиологического процесса бумажные и тканевые одноразовые полотенца для ухода за кожей рук и снижения риска возникновения контактных дерматитов. Как осуществляется развитие сестринского дела в Республиканской клинической офтальмологической больнице? Сестринское дело — это сфера творчества труда, а руководство и управление сестринским делом — искусство, которое требует постоянного совершенствования. Приоритетной целью сестринской службы является предоставление профессионального ухода, основанного на индивидуальном отношении к каждому пациенту. Развитие сестринского дела заключается, прежде всего, в повышении профессионального уровня сестринского персонала; развитии новых организационных форм и технологий оказания сестринской помощи; улучшении качества оказываемых услуг сестринским персоналом; повышении экономической эффективности деятельности лечебного учреждения с введением совместных сестринских технологий. Основными факторами качества сестринской помощи являются наличие теоретических знаний и практических навыков и применение их на практике (профессиональная компетентность); возможность получения необходимой медицинской помощи независимо от экономических, социальных и иных барьеров(доступность); получение пациентами необходимой медицинской помощи без задержки, перерывов и ненужных повторов(непрерывность); сведение до минимума риска возможных осложнений, заболеваний, побочных эффектов, лечения инфекций и других нежелательных последствий при оказании сестринской помощи(безопасность); эффективность медицинских вмешательств, улучшающих здоровье пациента в строго контролируемых и наблюдаемых условиях(результативность). Отмечу, что главным качеством сестринской службы РКОБ является профессионализм.

Отделения нашего лечебного учреждения обеспечены достаточным количеством необходимого оборудования

рубрика topic

плану в соответствии с требованиями нормативных документов и санитарных правил. Мы стараемся контролировать не только результат, а ведем контроль за процессом. Какие используются организационные принципы с целью профилактики ВБИ в вашем лечебном учреждении? Важнейшей задачей медицинской науки и практики является разработка и создание безопасных условий пребывания человека в стационаре. Это в равной степени относится как к пациентам, так и медицинским работникам, поскольку они, в силу своих профессиональных обязанностей, непосредственно контактируют с инфекционными пациентами. От уровня профессиональной дисциплины и знаний зависит возможность возникновения инфекций в стационаре. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемиологического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, а это позволит снизить риск заболевания ВБИ и сохранит здоровье пациентам. Основной путь профилактики ВБИ — разрушение цепочки инфекций, воздействующих на разные звенья эпидемиологического процесса. Необходимо отметить, что при анализе результатов производственного контроля и нестандартных ситуаций в отделениях выявлены и решены следующие задачи: частично устранены причины и факторы, способствующие возникновению и распространению внутрибольничных инфекций(ВБИ), механизмы и пути их передачи. Обозначены основные направления комплекса мероприятий по предупреждению, возникновению и распространению ВБИ. Проанализирован уровень теоретических знаний медицинских сестер о ВБИ, так как в профилактике ВБИ значительная роль отводится медицинской сестре, знания и навыки которой, их реализация на всех этапах оказания медицинской помощи позволяет снизить риск внутрибольничного инфицирования. Достаточно ли перчаток, стерильных материалов, антисептиков? Да, отделения нашего лечебного учреждения обеспечены достаточным количеством необходимого оборудования, стерильным материалом и дезинфицирующими средствами. Используются современные антисептики, дезинфектанты, которые разрешены к применению в Российской Федерации, имеющие сертификат соответствия. Одним из факторов передачи инфекций являются руки. Как проводится обработка рук медицинского персонала и кожных покровов пациента? Медицинский персонал обеспечен в достаточном количестве эффективными средствами для мытья и обеззараживания рук. Также в достаточном количестве имеются

№ 5(6) 2013

рубрика topic

Саматов Вахит Ахатович - главный врач Республиканской клинической инфекционной больницы имени профессора А.Ф. Агафонова, заслуженный врач Республики Татарстан

Как эффективно управлять? Современные принципы Для повышения эффективности работы медицинского учреждения руководитель ежедневно бьется над решением множества задач: правильный выбор целей, кадровый вопрос, система рационального планирования, организация деятельности сотрудников, выбор методов повышения мотивации сотрудников коллектива к труду, эффективный контроль. Со временем процессы управления изменились, стали более организованными, дифференцированными в отношении его задач и целей. Изменился и характер кадровой политики: она стала более активной и целенаправленной. Текст: Гульнара Абдукаева

№ 5(6) 2013

Современные технологии в здравоохранении необходимы в плане обследования больных. Так, ожидаемым результатом государственной программы «Развитие здравоохранения Республики Татарстан до 2020 года» является достижение средней продолжительности жизни 75 лет. Для этого у нас есть все возможности дительным инструментом. Следует отметить, что самообразование — это залог профессионализма врача. Непрерывное развитие профессионализма и повышение квалификации составляют основу качественной медицинской помощи. Самообразование необходимо для творческого и ответственного человека любой профессии, тем более для профессии с повышенной ответственностью за жизнь и здоровье человека, какой является профессия врача. Хотелось бы сказать, что самообразование должно быть разностронним: врач должен разбираться в разных областях. Другой вопрос – современные технологии в здравоохранении необходимы в плане обследования больных. Так, ожидаемым результатом государственной программы «Развитие здравоохранения Республики Татарстан до 2020 года» является достижение средней продолжительности жизни 75 лет. Для этого у нас есть все возможности. Республика Татарстан - одна из наиболее развитых в экономическом отношении республик в Российской Федерации. В республике создаются все условия, направленные на сохранение и приумножение здоровья населения, повышение продолжительности жизни населения путем пропаганды и активного внедрения в наш быт здорового образа жизни. У руководителя одним из главных нормативных актов взаимоотношений коллектива и главного врача является коллективный договор. Коллективный договор — это улучшение всех условий труда методами психологического воздействия или материального вознаграждения. Необходимо проводить праздничные мероприятия, встречи с ветеранами, пенсионерами, тружениками своего коллектива, общественными организациями. Приведу маленький пример (ноу-хау): с этого года сотрудники Республиканской клинической инфекционной больницы могут вылечить зубы за счет медицинского учреждения. Это своего рода забота, а у человека поднимается настроение, ему приятно идти на работу, где его ценят, любят и ждут.

рубрика topic

Вахит Ахатович, каковы «болевые» точки управления медицинским персоналом? В управлении лечебным учреждением кадровый вопрос является одним из самых актуальных, поскольку оплата труда в бюджетных и государственных учреждениях немного ниже, чем в коммерческих структурах. Коммерческие предприятия заманивают самых лучших специалистов более высокой заработной платой и, получая прибыль, оснащаются намного быстрее, лучше. Одним из сопутствующих элементов менеджмента является психология. Руководитель лечебного учреждения должен быть хорошим психологом. Конечно, невозможно всем установить высокую заработную плату, но есть специалисты, которые себя зарекомендовали, как профессионалы, и требуют к себе особого внимания. Также для эффективной работы руководитель должен обладать необходимыми личными качествами, профессиональными способностями к управленческой деятельности, знать средства влияния и стили поведения, которые будут наиболее эффективными для направления усилий людей на достижение целей организации. Менеджмент – это огромная работа, переходящая в искусство, которая приносит свои плоды. Например, для получения качественного питания, медицинской спецодежды или канцелярских товаров мы объявляем торги. Бывает, что приписывается аналог, за которым скрывается товар ненадлежащего качества и недобросовестное отношение поставщиков. С этим мы должны активно бороться. В этом случае начинаешь изучать спрос и предложение рынка. В условиях менеджмента нам приходится в 2-3 случаях из 10 обратно возвращать товар ненадлежащего качества. Главный врач должен постоянно заботиться о своих сотрудниках: помогать и создавать условия для эффективной и плодотворной работы. Каковы на сегодняшний день современные технологии управления? В настоящее время информатизация является важной частью оптимизации системы здравоохранения, благодаря чему поддерживается связь между всеми лечебными учреждениями республики, вплоть до фельдшерско-акушерских пунктов. Наука на месте не стоит: появляются новые информационные технологии и образовательные программы. Электронная система записи к врачу на прием относится к одному из самых прогрессивных методов управления потоком больных, что помогает избежать больших очередей. Этот метод дает хороший результат в плане успокоения общественности, бережет здоровье пациентов. Не секрет, что больному человеку высидеть или выстоять в очереди очень сложно. Видеоконференции для общего и профессионального дополнительного образования врачей являются высокопроизво-

рубрика in praxi 26 № 5(6) 2013

№ 5(6) 2013

Малков Игорь Сергеевич — заведующий кафедрой хирургии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, декан хирургического факультета ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия», профессор, доктор медицинских наук

Не по плану:

гнойная инфекция в хирургии

Текст: Альфия Хасанова

Насколько остро стоит проблема гнойных осложнений в современной хирургии? Эта проблема, действительно, очень актуальна потому что использование антибиотиков, на которые возлагали большие надежды, обернулось для нас новой задачей — антибиотикорезистентностью. При лечении гнойных осложнений антибиотики, конечно, играют весомую роль. При этом очень важно учитывать состояние организма больного, особенность операции, методы завершения хирургического вмешательства. Чаще всего гнойно-воспалительные осложнения появляются при проведении экстренных хирургических вмешательств. В плановой хирургии они достаточно редки. У какой категории людей чаще всего возникают гнойные осложнения? Если даже небольшое количество микроорганизмов попадет в ткани человека с ослабленным иммунитетом, риск возникновения гнойных осложнений весьма велик. Операция может осложниться гнойной инфекцией также у лиц пожилого и старческого возраста, у лиц, страдающих сахарным диабетом, ожирением, различными заболеваниями печени. Как осуществляется профилактика гнойных осложнений? Сейчас в хирургии широко распространена тактика антибактериальной профилактики. Заведомо

предполагая, что есть возможность инфицирования, антибактериальная терапия проводится за 40 минут до операции. Это делается для того, чтобы достигнуть необходимой концентрации антибиотика в тканях, на которых будет проводиться оперативное вмешательство. Однако, никакая антибиотикопрофилактика не заменит неправильно выбранную тактику хирургического лечения и технологию его выполнения. Антибиотики должны использоваться лишь как дополнение к адекватной хирургической обработке инфицированного очага. Игорь Сергеевич, в последние годы очень часто говорят о негативной стороне использования антибиотиков... Здесь, в первую очередь, следует сказать о дисбактериозе, проявления которого значительно усугубляют тяжесть состояния пациентов. Часто встречаются и аллергические реакции, наиболее тяжела из которых – анафилактический шок, требующий неотложной помощи. Имеется ли тенденция к развитию гнойных осложнений в зависимости от времени года? Такая тенденция прослеживается, поскольку иммунитет человека может быть ослаблен в весенний период. Помимо этого, на иммунный статус человека влияет и негативная экологическая обстановка.

рубрика in praxi

Хирургия — область творческая и непредсказуемая. Каждая операция — это новая книга, развитие событий в которой может быть абсолютно непредвиденным. Источником «крутых поворотов» может быть гнойная инфекция.

№ 5(6) 2013

рубрика topic

какИе технологИИ могут помочь хИрургу в Этом? Например, на нашей кафедре хирургии КГМА была разработана технология аппаратного метода профилактики и лечения раневых послеоперационных осложнений. Суть метода заключается в том, что при имеющемся риске их возникновения используют специальный аппарат, который позволяет свести края операционной раны, не зашивая ее. Развитие инфекции обычно происходит в течение первых трех суток после оперативного вмешательства. И если возникает такое осложнение, нет необходимости вновь вскрывать операционную рану. Благодаря этой технологии, появляется возможность свободного доступа для санации и контроля за течением воспалительного процесса. Для лечения распространенного гнойного перитонита нами разработана и используется лапароскопическая санация брюшной полости. Особенность метода заключается в том, что через

специальные гильзы, установленные в передней брюшной стенке, можно проводить сеансы санации брюшной полости. Это значительно снижает травматичность повторных хирургических вмешательств, ведь брюшная полость — это не ящик стола, который можно бесконечно открывать и закрывать. по-вашему, в дальнейшем медИцИна сможет Избегать подобных осложненИй? На современном этапе большое значение приобретают не столько лечебные, сколько эффективные методы профилактики таких осложнений, поскольку фармацевтическая промышленность не успевает синтезировать новые антибактериальные препараты. Резистентные штаммы бактерий появляются значительно быстрее. Решающее значение в этой проблеме играет ранняя диагностика и рациональная хирургическая тактика лечения основного заболевания.

рубрика topic

№ 5(6) 2013

Абдрахманов Расим Миндрахманович – заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ , доктор медицинских наук, профессор, председатель правления татарстанского научного общества дерматовенерологов и косметологов, член-корреспондент АН РТ

№ 5(6) 2013

урогениТаЛьный ТриХомониаЗ: в последнее время урогенитальные инфекции стали все более изощренными, они скрываются под масками «бессимптомности», дают осложнения в виде бесплодия и других точек невозврата. о трудностях лечения состоялся наш разговор с профессором расимом миндрахмановичем абдрахмановым.

грамотно оптимизировать лечение

Текст: екатерина Лобанова

Инфильтраты задней уретры и семенного бугорка

Нормальная анатомия семенного бугорка

Мягкие инфильтраты семенного бугорка в виде «головы лягушки» (показаны стрелками)

Инфильтраты задней уретры и семенного бугорка

Уретроскопическая картина после лечения

лизис трихомонадного инфильтрата

Кроме того, по словам Расима Миндрахмановича, при смешанном инфицировании трихомонады являются резервуаром сопутствующей инфекции. Нормальная анатомия семен-

«Все это диктует необходимость применения комбинированных противотрихомонадных препаратов, имеющих в своем составе противобактериальные препараты, причем широкого спектра действия», - говорит профессор, отмечая при этом эффективность использования в практике препарата «Сафоцид», в составе которого имеется антибиотик «Азитромицин» и противотрихомонадный препарат «Секнидазол».

ного бугорка

«Смешанная инфекция при поражениях урогенитального тракта составляет более 80% случаяев. Осложнения при этом возникают в два раза чаще, чем при моноинфекциях», - комментирует профессор, поэтому и лечение должно быть направленно именно на такие ситуации.

Переходный инфильтрат семенного бугорка в виде «шапочки» (обозначено стрелкой 2, стрелка 1 – семенной бугорок)

Уретроскопическая картина после лечения

трихомонадные инфильтраты семенного бугорка

Уретроскопическая картина до лечения Отсутствие инфильтратов семенного холмика

трихомонадные colliculus seminalis

Уретроскопическая картина до лечения Отсутствие инфильтратов семенного бугорка

Уретроскопическая картина после лечения

инфильтраты

Уретроскопическая картина после лечения

рубрика topic

«Основные причины неудач в лечении урогенитального трихомониаза заключаются в неполноценной диагностике, росте резистентности к препаратам имидазолового ряда, патоморфозе трихомонадной инфекции, наличии сопутствующей инфекции. Наличие сопутствующей инфекции дает снижение местной резистентности - усиление инвазивной способности трихомонад, и нейтрализацию имидазолового кольца», - отмечает профессор.

товар сертифицирован. реклама

№ 5(6) 2013

рубрика topic

Хамитов Рустэм Фидагиевич — Заведующий кафедрой внутренних болезней №2 ГБОУ ВПО «Казанский Государственный медицинский университет» Минздрава РФ, руководитель городского пульмонологического центра г.Казани, доктор медицинских наук, профессор

№ 5(6) 2013

Эпоха ренессанса лечение в пульмонологии: пневмонии Специалисты задаются вопросом, что лучше: доантибиотиковая эпоха или эра таблетки? Уровень резистентности микробов и вирусов сегодня постоянно растет, а фармацевтическое производство не успевает синтезировать новые лекарственные препараты.

Какие виды пневмоний сегодня принято выделять? Пневмонии принято разделять на две большие группы: внебольничные и внутрибольничные, возникающие в стенах лечебного учреждения («госпитальные пневмонии»). Кроме этого, выделяют пневмонии, возникающие у лиц с ослабленной иммунной системой, а также пневмонии, обусловленные аспирацией желудочного содержимого. В последние годы, большей частью за рубежом, выделяют также пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи. Какие виды пневмонии менее эффективно поддаются лечению? Хуже всего терапии поддаются внутрибольничные пневмонии. Пневмония - это острое инфекционное заболевание респираторных отделов легких. В подавляющем большинстве случаев возбудителями госпитальных пневмоний являются микробы, живущие в окружающем больничном воздухе (медицинском инструментарии) и являющиеся более устойчивыми к антимикробной терапии. Поэтому лечить их труднее, чаще всего они дают осложнения ,и уровень неблагоприятных исходов гораздо выше. Какие группы препаратов используются при лечении внебольничной пневмонии? Существуют федеральные рекомендации по ди- агностике, лечению и профилактике внебольничных пневмоний. Периодически они пересматриваются, последнее обновление было в 2010 году. В соответствии с последними изменениями, внесенными Российским респираторным обществом, принципы антибактериальной терапии пневмонии строятся, исходя из нескольких факторов. Так, учитывается, как эти больные будут лечиться: амбулаторно или стационарно, тяжесть пневмонии, пристальное внимание уделяется группе пациентов, имеющих другие сопутствующие заболевания (диабет, заболевания дыхательных путей, и другое). Большое значение имеет факт предшествующей антибиотикотерапии за последние три месяца. Если пациенту не назначались антибиотики, и у него нет значимых факторов риска неблагоприятного исхода, тогда препаратами выбора для первичного лечения пневмонии являются аминопеницилли-

ны и макролиды. В амбулаторных условиях их предпочтительно назначать перорально. Пациентам, которые также могут лечиться амбулаторно, но относятся к старшей возрастной группе, либо получали антимикробную терапию за последние три месяца, назначаются защищенные аминопенициллины, содержащие стабилизаторы β-лактамаз. Также возможно их комбинирование с макролидами. Если больной госпитализируется в стационар в нетяжелом состоянии, ему подбирается парентеральная терапия беталактамными антибиотиками (пенициллины или цефалоспорины 3 генерации). Они могут назначаться в комбинации с пероральными макролидами. Альтернативным вариантом является терапия респираторными фторхинолонами. Они могут назначаться в качестве эквивалентной замены комбинациям «беталактамы+макролиды» как монотерапия для нетяжелых больных. Пациентам в тяжелом состоянии назначаются комбинации парентеральных цефалоспоринов 3 поколения с парентеральными макролидами или респираторные фторхиналоны с цефалоспоринами третьей регенерации. Как остро стоит вопрос антибиотикорезистентности в современной пульмонологии? Острота вопроса определяется теми антибактериальными препаратами, которые назначаются. Так, например, резистентность микробов к тем или иным препаратам серьезно отличается в зависимости от страны, где применяется эта терапия. Сегодня очень развит туризм, люди выезжают на отдых в страны с разной степенью резистентности микроорганизмов к тем или иным антибиотикам. Многие туристы берут с собой примитивную аптечку, не предполагая, что пневмококки (наиболее частые возбудители внебольничных пневмоний), например, в Испании, Франции имеют высокую резистентность к макролидам. Если говорить о России, уровень резистентности пневмококка к основным антимикробным препаратам (бета-лактамам, макролидам и респираторным фторрхинолонам) остается относительно невысоким. Однако, такое положение вещей в перспективе может измениться в неблагоприятную сторону при нарушении принципов рациональной антимикробной терапии.

рубрика topic

Текст: Альфия Хасанова

рубрика in praxi 36 № 5(6) 2013

№ 5(6) 2013

Абдулхаков Рустем Аббасович — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО» Казанский медицинский университет» МЗ РФ

Helicobacter pylori:

История открытия Н. pylori связана с историей изучения этиологии и патогенеза гастродуоденальной патологии, в первую очередь, язвенной болезни и гастрита. Впервые идея об инфекционном начале язвенной болезни возникла в конце прошлого века и подтверждением права на ее существование явились находки спиралевидных бактерий в желудке животных и человека. Текст: Гульнара Абдукаева

С момента открытия Helicobacter pylori прошло всего 30 лет, однако за эти три десятилетия были принципиально пересмотрены подходы к диа гностике, терапии и профилактике ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта. С инфекцией Helicobacter pylori связаны более 90 % случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, более 70% случаев язвенной болезни желудка и более 50 % случаев рака желудка. Открытие Warren и Marshall в 1983 году микроорганизма H.pylori перевернуло подходы к лечению язвенной болезни, а затем и других заболеваний, ассоциированных с H.pylori. Через 11 лет появились рекомендации американской ассоциации гастроэнтерологов (AGA), а в 1996 году – первые европейские

Открытие Warren и Marshall в 1983 году микроорганизма H.pylori перевернуло подходы к лечению язвенной болезни, а затем и других заболеваний, ассоциированных с H.pylori рекомендации по диагностике и лечению заболеваний ассоциированных с H.pylori. В них были определены показания к эрадикационной терапии и тактика ее проведения. Предлагалось два варианта трехкомпонентной терапии и квадротерапия. Экспертный совет собрался в г. Маастрихте (Нидерланды), что и обусловило название рекомендаций.

рубрика in praxi

исследования продолжаются

№ 5(6) 2013

рустем аббасовИч, каковы показанИя для проведенИя ЭрадИкацИонной терапИИ пацИентов с нр ИнфекцИей? Эрадикационная терапия инфекции H.pylori рекомендуется при следующих заболеваниях и состояниях: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (в стадии обострении и ремиссии, включая осложнённую язвенную болезнь), MALTома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака, эрадикация H.pylori показана лицам, являющимся ближайшими родственниками больных раком желудка. В последних рекомендациях (Маастрихт-4) показания к проведению эрадикационной терапии дополнились другими нозологиями, такими как идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая железодефицитная анемия и В12дефицитная анемия. Кроме того, этот вид терапии может быть проведен при обнаружении H.pylori любому пациенту по его желанию (после подробной консультации с врачом). в дИагностИке H.PYLORI какИе прИменяются методы обследованИя? Применяются эндоскопические (инвазивные) методы (уреазный тест, прямой микроскопический, микробиологический и гистологический методы, ДНК/ПЦРдиагностика). К неинвазивным методам относятся дыхательный тест (13C-мочевина), серологический, ПЦР в фекалиях, ИФА антигена H.pylori в кале. В международной практике референсными методами диагностики инфекции Helicobacter pylori служат дыхательный тест с мочевиной, меченой 13С и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом. Вследствие малой доступности этих методов для первичной диагностики целесообразно применять любую методику, которая имеется в распоряжении врача. В завершении беседы профессор Рустем Аббасович отметил, что исследования казанских ученых в изучении Helicobacter pylori продолжаются.

№ 5(6) 2013

Красножен Владимир Николаевич – заведующий кафедрой оториноларингологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, доктор медицинскх наук, профессор

Антибактериальная тренды резистентности, терапия: обоснования и эффективности

В последние годы наблюдается довольно высокий уровень резистентности к применяемым антибактериальным средствам. Об этом говорят не только российские ученые, в других странах проблема стоит не менее остро. О результатах межвидовой борьбы человека и патогенных бактерий в интервью профессора Владимира Николаевича Красножена.

рубрика in praxi

текст: Екатерина Лобанова В Европе без назначения врача невозможно купить даже банальный аспирин. В России правила относительно безрецептурного отпуска антибактериальных средств стали также более серьезными, но и у нас, и в Европе продолжает сохраняться ситуация, при которой формируется резистентность к антибактериальным препаратам при лечении ЛОР-заболеваний. С чем это связано? Устойчивость к антибиотикам — это, образно говоря, результат межвидовой борьбы человека и патогенных бактерий. Устойчивость к конкретному антибиотику активно вырабатывается у бактерий, на которых направлено действие препаратов. Согласно международному определению, микроорганизм считается резистентным к антибиотику, если он имеет механизмы защиты к данному препарату и при лечении инфекций, вызванных этим возбудителем, нет клинического эффекта даже при использовании максимальных доз антибиотика. Различают природную и приобретенную резистентность. Природная – это генетически обусловленное отсутствие чувствительности микроорганизма к антибактериальным средствам. Приобретенная резистентность возникает вследствие мутации отдельных штаммов бактерий и селекции устойчивых клонов микроорганизмов или в результате плазмидного обмена генетической информации между бактериями. Основной причиной формирования устойчивости бактерий к тому или иному антибактериальному средству является, так называемое, бесконтрольное применение антибиотиков – как «из пушки по воробьям», а также применение антибактериальных препаратов при вирусных инфекциях, гриппе, назначение антибиотиков в низких дозах, короткими курсами, частая их смена. Каков путь преодоления резистентности? Первое- разработка или усовершенствование антибактериальных препаратов. Второе – это контроль за применением антибиотиков, а также грамотно проведенная антибактериальная терапия. Важно научить врачей назначать антибиотики, учитывая все побочные эффекты. Необходимо отметить, что у некоторых антибактериальных препаратов в ряде побочных действий имеется «летальный исход».

А если говорить о развитии фармацевтической промышленности, то в каком направлении идет разработка новых антибактериальных препаратов? Антибиотик и микроорганизм - это две противоборствующие силы. Изобретатели антибиотиков каждый раз придумывают все более изощренные методы уничтожения микробов, а микробы, эволюционируя, создают порой уникальные, абсолютно непостижимые механизмы защиты. Пенициллины, цефалоспорины поражают микробы, нарушая синтез клеточной стенки микроорганизмов. Макролиды, тетрациклины, линкозамиды ингибируют синтез белка в рибосомах микроорганизмов. Хинолоны, фторхинолоны дезорганизуют репликацию ДНК микробной клетки, а нитрофураны - синтез ДНК. Микроорганизмы, защищаясь, способны вырабатывать ферменты, разрушающие антибиотик. Они укрепляют, по сути, «замуровывают» клеточную стенку, и антибиотик не может проникнуть внутрь. Есть микроорганизмы, которые создали нечто подобное насосу и «выкачивают» проникший в них антибиотик. А «полем боя» является человеческий организм, который реагирует и на микроб, и на антибиотик, и на их противостояние. Реакция организма зависит как от его индивидуальных особенностей (иммунитета, способности метаболизировать продукты обмена, устойчивости центральной и вегетативной нервной систем), так и от характеристики микроба, его инвазивности - умения преодолевать защитные барьеры и диссеминироваться в организме, патогенности - способности вызывать болезнь. Необходимо отметить, что в некоторых случаях хирургические операции заканчиваются тем, что в организме остается какойлибо имплант. Имплант – это всегда источник инфекции, так называемая, «биологическая пленка», которая сложно поддается антибактериальной терапии. В связи с этими биопленками, пневмония стала жизнеугрожающим заболеванием. Таким образом, лечение инфекционного заболевания антибиотиками - сложная задача, и, решая ее, нужно с большой ответственностью подходить к выбору антибактериальных препаратов.

на правах рекламы

№ 5(6) 2013

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ПРОФИЛАКТИКИ ГРИППА И ОРВИ В БЫТУ

И ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ВОЗДУХА В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

Качество медицинской помощи напрямую зависит от грамотной организации противоэпидемических мероприятий любого лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). В период респираторной заболеваемости профилактика внутрибольничных инфекций и обеспечение эпидемиологической безопасности медицинского персонала предусматривает применение дезинфицирующих средств, которые не могут быть абсолютно безвредными для здоровья. В настоящее время широкое применение получили современные методы борьбы с патогенными микроорганизмами с применением аппаратов, позволяющих проводить обеззараживание без применения дезинфицирующих средств и в присутствии медицинского персонала. Последнее очень важно, поскольку сам человек является источником инфекций, передающихся воздушно-капельным путем. Российской компанией ЗАО НПО «Кинетика» разработан и внедрен в массовое производство уникальный климатический комплекс Aquacom, обладающий лечебно-профилактическими свойствами и сочетающий в себе одновременно увлажнитель воздуха, ионизатор и бактерицидный очиститель воздуха. Аппарат снабжен активной электронной системой предварительного насыщения распыляемой воды ионами серебра (Ag+), вследствие чего генерируемый водяной туман приобретает ярко выраженные бактерицидные свойства. Тонкодисперсная водная аэрозоль, обогащенная ионным серебром (Ag+), обладает широким спектром антимикробной активности, областью применения и возможностью использования на всех этапах дезинфекции в ЛПУ — от поверхностей до дезинфекции воздуха (очистка воздуха на молекулярном уровне). Это также относится к жилым, офисным и производственным помещениям. Ирригационная терапия аппаратом Aquacom — универсальный метод неспеци-фической профилактики простуд и ОРВИ, направленный на превентивно-активное снижение количества вирусных и бактериальных патогенов на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, усиливающий собственный отклик иммунной системы на инфицирование и повышающий специфическую резистентность организма. Продуцируемая аппаратом тонкодисперсная водная аэрозоль (Ag+) особенно эффективна от первичной вирусной инфекции, на ранних стадиях, когда инфекция еще не проникла глубоко в легкие и бронхи. Аэрозоль (Ag+) хорошо сочетается и усиливает действие многих медицинских препаратов, в том числе интерферона и антибиотиков, в связи с этим целесообразно применять Aquacom в комплексе с традиционными методами лечения, это сократит сроки лечения и выздоровления больного. Также значительно усиливает выработку фермента лизоцима, играющего в слизистой роль неспецифического антибактериального барьера. Aquacom реализует инновационный метод обеззараживания и профилактики простудных заболеваний, гриппа и ОРВИ. Преимущества данного метода — это прежде всего высокая бактерицидная эффективность по большому спектру простейших микроорганизмов, возможность применения в присутствии медицинского персонала, отсутствие химических реагентов и расходных материалов. Простота использования и универсальность позволяют использовать Aquacom в помещениях различной категории — от лечебно-профилактических учреждений до жилых помещений, не требуя при этом специальных условий. При разработке Aquacom использовались современные достижения науки и техники в области климатического оборудования, что эффективно сказалось на функциональных возможностях и эксплуатационных характеристиках аппарата. Из вышесказанного видно, что Aquacom можно и нужно использовать как в медицинских учреждениях, так и в школах, детских садах и яслях, где риск передачи инфекционных заболеваний выше, особенно в осенне-зимний период, когда возникают вспышки заболеваемости гриппом и ОРВИ. Aquacom нашел применение в различных областях лечебно-профилактической деятельности учреждений здравоохранения и образования: ПУЛЬМОНОЛОГИЯ: Больным с заболеваниями органов дыхания также рекомендуется следить за уровнем увлажненности воздуха, потому что излишне сухой воздух способствует обострению легочных заболеваний и их затяжному течению. ОЖОГОВЫЕ ЦЕНТРЫ: Аппарат Aquacom рекомендуется применять и в ожоговых отделениях, где вероятность инфицирования раневых поверхностей увеличивается в разы. Доказано, что, проникая через кожные покровы, ионы серебра повышают местный иммунитет и оказывают выраженное бактерицидное и мощное антисептическое действие на раневую поверхность. СТОМАТОЛОГИЯ: Главный врач городской поликлиники № 45 г. Москвы Ю.А. Данилов, д.м.н., профессор, отметил, что по итогам клинических исследований в стоматологических отделениях установлено, что при работе Aquacom удается достичь дополнительного (к дезинфекции и кварцеванию) снижения микробной обсемененности воздуха в помещении.

Также положительным моментом является и то, что (в отличие от кварцевания) в помещении, где работает аппарат, людям можно находиться. Аппарат при этом оказывает положительное воздействие на работающих сотрудников. АЛЛЕРГОЛОГИЯ: Огромное значение действие Aquacom имеет при лечении аллергических заболеваний. При использовании Aquacom снижается риск осложнений проявления аллергии, возникновения бронхиальной астмы. Клинические испытания, проведенные в ряде лечебных учреждений, подтвердили заметное улучшение состояния пациентов (снижение частоты приступов), находящихся в помещении, где осуществлялось обогащение воздуха ионами серебра. Это объясняется тем, что серебро является мощным антисептиком и помимо бактерицидных свойств ему присущи еще и выраженные противогрибковые, антисептические, обеззараживающие свойства. Клиническими испытаниями доказано, что ионное серебро является сильнейшим профилактическим средством при многих заболеваниях и способствует укреплению как местного, так и общего иммунитета. ПЕДИАТРИЯ: Использование Aquacom в детском саду, школе, перинатальном центре значительно снижает статистику детской заболеваемости, особенно в осенне-зимний период, когда велика вероятность инфицирования гриппом и ОРВИ. По рекомендации СанПиН, влажность в помещении, где находятся дети, должна быть не ниже 40-60%. Если уровень меньше, это способствует снижению сопротивляемости детского организма и ведет к частым заболеваниям. В ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ЦЕНТРАХ: Aquacom нормализует уровень влажности, который особенно важен для маленьких и грудных детей, так как в первые месяцы жизни у них очень нежная и чувствительная слизистая оболочка полости рта и носа. В условиях излишней сухости увеличивается восприимчивость детского организма к различным респираторным и хроническим заболеваниям, ослабевает иммунитет и в связи с этим появляются проблемы. Пересыхание кожных покровов и слизистых оболочек приводит к их истончению и разрыву, что облегчает проникновение в организм патогенных микроорганизмов, таких как вирусы гриппа и ОРВИ. Оптимальный уровень влажности поможет предотвратить многие заболевания малыша или исключит длительное течение его болезни. В ШКОЛАХ: Aquacom нормализует не только уровень влажности воздуха, но и уровень ионизации в помещениях, особенно это касается компьютерных классов. При работающихTV и мониторах компьютеров образуется избыток положительно заряженных аэроионов кислорода, негативно влияющих на самочувствие и здоровье детей. Аппарат Aquacom эффективно нейтрализует положительно заряженные аэроионы кислорода и снижает уровень их напряженности. При этом обеспечивается необходимый и оптимальный для ребенка уровень ионизации в помещении. В ДЕТСКИХ САДАХ: В саду ребенок сталкивается с новыми вирусами. Нахождение в большом коллективе неизбежно приводит к частым болезням малышей. Поэтому сегодняшняя типичная статистика детей, только начавших посещать детский сад: неделя в детском саду — неделя на больничном. Медицинская статистика свидетельствует, что в последнее время у большинства детей наблюдается ослабленный местный иммунитет, и это приводит к частым простудным заболеваниям, плохой адаптации ребенка в школе и детском саду, а также к общей ослабленности организма. Большинство детей эмоционально лабильны, и традиционные методы лечения ЛОР-органов, особенно у часто и длительно болеющих детей, вызывают стресс. Ирригационная (элиминационная) терапия аппаратом Aquacom — метод неспецифической профилактики простудных заболеваний, гриппа и ОРВИ, не вызывающий у детей болевых ощущений, страха и необходимости применения анестетиков. Полностью ограждать детей от простуд не только невозможно, но и не нужно. Благодаря перенесенным ОРВИ постепенно формируется иммунитет ребенка, его невосприимчивость к более тяжелым вирусным инфекциям в будущем. Но важно, чтобы возможные болезни протекали сравнительно легко, без осложнений и не были частыми. В этом и заключается одна из главных задач использования климатического комплекса Aquacom. Бактерицидный увлажнитель-ионизатор воздуха Aquacom — изделие медицинской техники для профессионального и бытового применения, рекомендован Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ № ФСР 2009/05119 от 22.06.2009).

Производитель ЗАО НПО «Кинетика» г. Москва, (495) 798-61-66, www.aqua-com.ru

иЗ ПракТики Хирурга клинический случай, к.а. корейбы: связанный с тромбозом № 5(6) 2013

Текст: екатерина Лобанова Эмболия – это механическая закупорка сосуда тем или иным материальным субстратом,в переводе с греческого означает «вторжение», «вбрасывание». Данный термин предложил Р.Вирхов (работа «Тромбозы и эмболии», 1845-1854). Разновидности эмболий: жировые, воздушные, газовые, тканевые, паразитарные и т.д. Наибольшее значение из них принадлежит эмболии частицами фрагментированного первичного тромба, образовавшегося непосредственно в сосудах (чаще венозных), этот вид называется тромбоэмболия. Продвижение эмбола по сосуду не сопровождается обычно какими-то реакциями. Лишь при его дроблении и попадании фрагментированных частичек в артерии внутренних органов появляются симптомы поражения последних (инфаркт миокарда, почки; ТЭЛА; пневмонии, гангрены конечностей). После остановки эмбола, вокруг него довольно быстро образуется вторичный тромб, постепенно блокирующий весь просвет сосуда и распространяющийся особенно интенсивно в дистальном направлении (тромбоэмболия артериальной системы), перекрывая тем самым боковые коллатерали и усугубляя нарушения кровообращения. В отличие от эмболий острые артериальные тробозы развиваются на фоне дистрофических, воспалительных, атеросклеротических или травматических поражений сосудистой стенки. Возникновению острых тромбозов способствуют изменения свертываемости крови в сторону ее гиперкоагуляции. Об одном из таких сложных случаев нам рассказал доцент Константин Александрович Корейба. Пациент Г. поступил к нам с отморожением нижних конечностей 3-4 степени на фоне синдрома длительного сдавления. Пациент зимой вышел из дома и случайно попал ногой под металлическую плиту. Произошло сдавление конечности. Мужчина са-

мостоятельно пытался вытащить ногу и провел несколько часов на морозе, в результате, налицо – отморожение (рис 1). «При воздействии низких температур отток крови замедляется, и чем раньше мы начнем лечение, тем лучше», - комментирует Константин Александрович. вы началИ терапИю рано? Как только он поступил к нам. Сложность и тяжесть случая состояла в том, что наряду с отморожением, было еще и сдавление конечности. Важно было еще провести профилактику таких состояний, как ишемизация тканей и органов, их инфаркты и так далее, которые характерны как осложнение при холодовой травме. «Состояние больного было таковым, что многие специалисты, осматривая его, говорили, что необходима ампутация правой нижней конечности на уровне бедра, учитывая еще и развившуюся межмышечную гнойно-некротическую флегмону правой голени, а левой - на уровне голени (рис. 2). Но мы решили максимально сохранить пациенту обе конечности (на момент поступления ему было 36 лет), как говорится, «на свой страх и риск». На фоне лекарственной терапии проводили ряд оперативных вмешательств, затем провели неоднократные пластические операции – аутодермопластики и имплантации биоматериалов. Заживление происходило хотя и долго, но достаточно успешно», - говорит доцент. сколько длИлось леченИе? сейчас уже можно говорИть о результате оператИвных вмешательств? С марта по декабрь прошлого года. Обе конечности мы сохранили. На левой стопе частично удалены 1 и 2 пальцы. На правой стопе удалены пальцы (рис. 3). Сейчас пациент самостоятельно водит машину, передвигается без трости и костылей, применяя ортопедическую обувь. Живет полноценной жизнью. Говорят, собрался жениться.

Кореéба Константин Александрович – доцент кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет» Минздрава РФ, руководитель центра «Диабетическая стопа», кандидат медицинских наук, Заслуженный врач РТ

рубрика topic

острые тромбозы и эмболии являются одной из самых сложных проблем сосудистой хирургии. Термин «тромбоз» ввел в медицину гиппократ, описав прижизненное образование сгустков крови (4 век до н э).

рубрика peritia 44 № 5(6) 2013

№ 5(6) 2013

Фаткуллин Ильдар Фаридович - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор, Председатель общества акушеров-гинекологов РТ

До второй беременности осталось два года Сегодня акушеры-гинекологи разных стран отказываются от агрессии в родах. Казанские тоже. Что касается кесарева сечения, то обсуждаются три момента: не оперировать тогда, когда не надо, грамотно выполнять кесарево сечение и в случае, если первые роды закончились кесаревым сечением, подготовить женщину к следующим родам через естественные родовые пути. Данная публикация посвящена третьему аспекту, и нашим экспертом выступил профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин.

«После грамотно проведенной операции кесарева сечения, самой лучшей профилактикой каких-либо осложнений является контрацепция. Два года вмешиваться в полость матки нежелательно ни для матери, ни для плода», - отмечает профессор. По его словам, минимальный необходимый интервал в родах порядка двух лет регламентирован Всемирной организацией здравоохранения. «Бояться нужно не инфекций, а агрессии в целом и при проведении кесарева сечения, и после него. Необходимо создать условия для широкого внедрения вагинальных родов, а именно: создание состоятельного рубца, что позволит увеличить процент последующих самопроизвольных родов, профессиональная мотивация и профессиональное искусство и правовая защита врача», - подчеркивает Ильдар Фаридович. Предупреждение беременности не ранее двух лет после первых родов – это, прежде всего, время для репарации рубца: «При грамотно проведенной операции кесарева сечения, без инфекционных осложнений, рубец на матке формируется в течение полутора – двух лет. Здесь играет

роль наследственная предрасположенность, но в целом – это два года. Контрацепция – это самый надежный способ уменьшить риски и сформировать хороший рубец для дальнейших, не исключено, что вагинальных, родов». Также профессор отмечает, что лактация после кесарева сечения в 40% случаях не обладает контрацептивными свойствами, и полагаться на этот природный фактор предупреждения повторной беременности не стоит. «Дело в том, что аменорея обеспечивается только при 100% полноценности кормления грудью, что очень трудно достижимо. При введении прикорма контрацептивный эффект снижается в разы и, практически, сходит на нет. Контрацепция в этом случае является обязательной», - говорит Ильдар Фаридович. Методов выбора не так и много: презерватив и прогестиновые препараты или импланты, которые начали внедряться в России. «Все они обладают противопоказаниями, и принимать решение по выбору контрацепции должна женщина не самостоятельно, а врач акушер-гинеколог. В этом вопросе не оставляйте своих пациенток», - говорит профессор Ильдар Фаридович Фаткуллин.

рубрика peritia

Или подготовка ко вторым родам после кесарева сечения

№ 5(6) 2013

рубрика considerabit

Сигитова Ольга Николаевна — главный внештатный специалист нефролог Министерства здравоохранения РТ, заведующая кафедрой общей врачебной практики ГБОУ ВПО «Казанский медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ и РТ

№ 5(6) 2013

Синдром Гудпасчера Врач имеет дело не только с болезнями, а с больными, каждый из которых болеет по своему. В. Сербский

Текст: Альфия Хасанова

Очень часто мне приходится бывать в автомобильной столице нашей республики — в городе Набережные Челны, где сотрудники кафедры общей врачебной практики КГМУ читают лекции для врачей общей практики, нефрологов, терапевтов. Около 5 лет назад во время одного из таких циклов ко мне на консультацию коллега - нефролог из Нижнекамска привез мужчину 55 лет, которого направили к нему на консультацию из туберкулезного диспансера, в котором он лечился с диагнозом: туберкулез верхней доли левого легкого. Мужчину беспокоила повышенная температура тела до 38о, похудание, отсутствие аппетита, кашель с мокротой. Из истории болезни я узнала, что этот мужчина больше 40 лет проработал в кузнечной мастерской, из вредных привычек - курение (больше одной пачки в день). Осенью (за 2 месяца до нашей встречи) у него повысилась температура до 38-39ºС, которая не снижалась весь этот период. Он почувствовал резкую слабость, исчез аппетит. Естественно, он обратился в поликлинику, где участковый терапевт обнаружил на ренгенограмме органов грудной клетки изменения в верхней доле левого легкого. Больной был направлен к фтизиатрам, которые поставили диагноз «туберкулез верхней доли левого легкого», и больной был госпитализирован в туберку-

лезное отделение. Однако, несмотря на противотуберкулезную терапию, состояние больного продолжало ухудшаться, сохранялась фебрильная температура, слабость. За 2 месяца он похудел практически на 15-20 килограмм, не мог ходить без посторонней помощи из-за слабости. Ко мне на консультацию ему помогли прийти врач-нефролог и родные. Накануне нашей встречи у больного потемнела моча, при исследовании в ней обнаружены эрироциты (клетки крови).

Каждый клиницист знает, что в практике встречаются болезни-хамелеоны Первая встреча пациента и врача — это всегда большое событие для обоих, и прежде всего для больного, который надеется на помощь. Для меня этот клинический случай был особый, мне было необходимо перепроверить диагноз и лечение, которое он получал — и это понятно, потому что у каждого врача своя тактика борьбы с болезнью. Сложные кли-

рубрика

considerabit

Практическая деятельность Ольги Николаевны Сигитовой - кладезь историй о пациентах. Понятно, что каждый пациент — это находка для врача. Выслушав ее истории, на ум приходит фраза Е.И. Чазова: «Врачи обычно не отдают себе отчета в том, какими правилами, принципами и законами они пользуются». Продолжая его высказывание: врачи творят и претворяют, руководствуясь огромным желанием помочь больному человеку, взяв на себя огромный риск...

№ 5(6) 2013

нические случаи требуют самостоятельного, тщательного изучения. В ходе обследования пациента и анализа лабораторных данных я выявила, кроме вышесказанного, снижение функции почек, артериальную гипертензию. Очень заметным было похудание, лихорадка, слабость. Пациент практически угасал.

рубрика considerabit

Синдром Гудпасчера — редкое заболевание, когда происходит аутоиммунная реакция с выработкой организмом аутоантител к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких. Этот синдром обычно проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита с гематурией в сочетании с геморрагическим пульмонитом и легочным кровотечением (кровохарканьем) Каждый клиницист знает, что в практике встречаются болезни-хамелеоны. В данном случае наличие сочетанного поражения легких и почек говорило о том, что заболевание носило системный характер, в данном

случае — сочетание поражения легких и почек, т.е., легочно-почечный синдром. Я предположила, что у этого пациента синдром Гудпасчера — редкое заболевание, когда происходит аутоиммунная реакция с выработкой организмом аутоантител к базальным мембранам клубочковых капилляров почек и альвеол легких. Этот синдром обычно проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита с гематурией в сочетании с геморрагическим пульмонитом и легочным кровотечением (кровохарканьем). У пациента в дебюте заболевания как раз отмечалось кровохарканье, которое позже исчезло, но присоединилась гематурия. Кроме того, я знала, что крайне маловероятно, чтобы туберкулез за 2 месяца осложнился почечной недостаточностью. Выставив диагноз, на свой страх и риск я назначила этому пациенту гормональные препараты. Опасность заключалась в том, что при туберкулезе глюкокортикостероиды способствуют активизации основного процесса. Через месяц передо мной предстал совершенно другой человек — он пришел на консультацию без посторонней помощи, прибавил в весе, снизилась температура, появился аппетит, на щеках появился румянец. Повторный рентгеновский снимок показал, что очаги в легких стали рассасываться на фоне гормональной терапии! То есть, гипотеза подтвердилась, а определенный риск оправдал наши надежды. В дальнейшем мы забрали пациента в нефрологическое отделение РКБ, где завершили лечение. Здоровье этого мужчины, радость его родных и близких — то, ради чего мы трудимся. Он до сих пор периодически приезжает на контрольные обследования и получает поддерживающую терапию.

Впервые синдром Гудпасчера описан в 1919 г. Гарвардским патологом Э. Гудпасчером, который наблюдал у 18-летнего юноши, перенесшего инфлюэнцу, появление анемии на фоне рецидивирующего кровохарканья и двусторонних легочных инфильтратов. После смерти, наступившей через 6 недель от начала заболевания, при патологоанатомическом исследовании обнаружили альвеолярную геморрагию, диффузный некроз альвеол и пролиферативный нефрит.

№ 5(6) 2013

курьеЗы оТ миомы маТки: кЛиничеСкие набЛЮДения (Продолжение, начало см. в ж. « Медицинский»,2013,№4 )

раЗДеЛ 2. акуШерСТво. набЛЮДение 2.1(беСПЛоДие). Ф., 25 лет, направлена врачом женской консультации в клинику по поводу первичного бесплодия при наличии довольно большого фиброматозного узла, расположенного в области шейки матки. Из анамнеза. Росла и развивалась нормально. Менструация с 13,5 лет, по 4-5 дней, через 28 дней, умеренно. В последнее время количество менструальных дней увеличилось до 6-7. В браке около 2-х лет, не предохраняется, не беременеет. Воспалительных заболеваний не было. Муж здоров, спермограмма в норме. Жизненные отправления без особенностей. Объективно. Телосложение правильное, по женскому типу. Со стороны сердца и легких без патологии. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. На 2,5-3 пальца выше лона и левее средней линии определяется верхний полюс плотного, округлого безболезненного образования, размером с куриное яйцо, нижним полюсом, уходящее в глубь малого таза. Вульва без особенностей. P.V. – влагалище нерожавшей, свободное. Влагалищная часть шейки матки хорошо выражена, полуконическая, чуть укорочена и несколько гипертрофирована. Наружный зев закрыт. Через передний свод пальпируется нижний полюс плотного образования, расположенного спереди в области надвлагалищной части шейки матки и перешейка. Это плотное образование овальной формы, размером с крупное гусиное яйцо, неподвижное, безболезненное, уходило вверх и влево, сужаясь и переходя в пальпируемое через брюшную стенку округлое образование. Придатки не пальпируются. Боковые и задний своды свободны. Выделения серозные, незначительные. Обследование зеркалом Куско – стенки

влагалища и шейки матки чистые, без изменений. В те годы УЗИ не было, поэтому из дополнительных методов обследования выполнены зондирование матки и гистеросальпингография (ГСГ). Зондирование: зонд свободно прошел позади опухоли вверх и влево без особых препятствий на глубину 14 см. При этом ощущалось, что цервикальный канал в нижней и средней части расширен в поперечном направлении. ГСГ (рис.1) – чуть выше контуров пулевых щипцов, замыкающих наружное отверстие цервикального канала, имеется овально-конусовидная тень расширенного и удлиненного цервикального канала, уходящего вверх и влево. Верхним концом она, сужаясь, сливается с треугольной тенью полости матки небольших размеров. Область внутреннего зева значительно расширена. Маточные трубы не контрастированы. Создается впечатление, что выявленное плотное образование в области шейки и перешейка является миоматозным узлом, сидящим спереди на широком основании и деформирующим цервикальный канал. Округлое образование, пальпируемое через переднюю брюшную стенку, является телом матки. Диагноз: шеечно-перешеечная миома матки, первичное бесплодие. Лапаротомия (асс. Н.С. Полякова): высказанное выше предположение подтвердилось полностью. Тело матки и придатки без видимых изменений. Миоматозный узел выпячивал брюшину пузырно-маточного углубления. Брюшина на верхнем полюсе узла вскрыта и осторожно узел энуклеирован без проникновения в цервикальный канал. Гемостаз. Ушивание брюшины и передней брюшной стенки. Макропрепарат: опухоль овальной фор-

мы, размером 7х5х4 см, плотной консистенции. На разрезе визуально оказалось типичное строение фибромиомы, подтвержденное гистологическим исследованием. Послеоперационный период без осложнений. Выписана с выздоровлением и просьбой через 2 месяца придти повторно для уточнения состояния внутренних половых органов. Информирована о необходимости повторного уточнения прохождения маточных труб. Прошло некоторое время, пациентка не явилась на контрольный осмотр. Телефонным звонком в женскую консультацию выяснили, что у нее наступила беременность, которая, естественно, была желанная. Встала на учет. Врачи по месту жительства не рискнули проводить роды через естественные родовые пути и на сроке 39-40 недель закончили беременность операцией кесарево сечение в плановом порядке (врач – Д.Г. Дунаев). Обрадованная таким исходом женщина, вскоре после родов, не откладывая в долгий ящик, повторно забеременела, была вновь родоразрешена кесаревым сечением и, таким образом, испытала дважды радость материнства. Выбор способа родоразрешения кесаревым сечением был правильным, т.к. пациентка входила в группу риска разрыва матки по рубцу. Интерес наблюдения в : - наличии большого миоматозного узла в молодом возрасте; - необычной редкой его локализации; - выраженной деформации цервикального канала с дилятацией внутреннего зева; - смещении тела матки за пределы малого таза; - все в купе обеспечивало первичное бесплодие; -удаление узла без травмы цервикального канала восстановило анатомические соот-

№ 5(6) 2013

ðèñ.1.Ãèñòåðîñàëüïèíãîãðàììà ïðè øåå÷íîðèñ.1.Ãèñòåðîñàëüïèíãîãðàììà ïðè øåå÷íîøåå÷íîïåðåøåå÷íîé ëîêàëèçàöèè ìèîìàòîçíîãî óçëà. ðèñ.1.Ãèñòåðîñàëüïèíãîãðàììà ïðè рис.1.Гистеросальпингограмма при шеечноïåðåøåå÷íîé ëîêàëèçàöèè ìèîìàòîçíîãî óçëà. ïåðåøåå÷íîé локализации ëîêàëèçàöèè миоматозного ìèîìàòîçíîãî узла. óçëà. перешеечной

ðèñ.2 ðèñ.2 рис.2

ðèñ.3 ðèñ.3 рис.3

малые трудности встречает врач при производстве жение: «Беременность – бурное море, по которому искусственного по врач желанию в случае со- жение: женщина и ребенок плывут в продолжение девяти малые трудности аборта встречает при производстве «Беременность – бурное море, по которому малые трудности встречает врач производстве «Беременность –узлов. бурное море, по которому ношения отделов матки темпри самым спо- со-из жение: УЗИ – множество полости матки искусственного аборта по желанию в случае женщина иа роды ребенок плывут вВ продолжение девяти четания беременности иимиомы матки. Одной месяцев, – единственная гавань, столь богаискусственного аборта по желанию в случае соженщина и ребенок плывут в продолжение девяти четания и миомы матки. Одной из плодное месяцев, а роды – единственная столь таковыхбеременности является оставление плодного яйца при тая подводными камнями, очень часто ибогамать, собствовало наступлению беременности; яйцо размером дочто 14гавань, недель беречетания беременности и миомыплодного матки. Одной из и, месяцев, адостигнув роды – единственная столь таковых является оставление яйца при тая подводными камнями, чтогавань, очень вчасто ибогамать, кажущемся полном опорожнении матки и дитя, цели путешествия иобласти даже высаP.S. Цитата к размышлению : полости «…опухоменности, плацента расположена таковых является оставление плодного яйца при подводными камнями, что оченьвчасто и мать, кажущемся полном опорожнении полости матки и, тая идившись дитя, достигнув цели путешествия и даже высакак следствие, прогрессирование нежеланной берев порту, еще нуждаются большой помоли эти относительно часто встречаются у и, внутреннего зева еще с переходом на переднюю кажущемся полном опорожнении полости матки идившись дитя, достигнув путешествия ипережитых даже высакак следствие, прогрессирование нежеланной берев порту,цели в большой помоменности. Приводим наблюдение. щи для избавления отнуждаются последствий ими как следствие, нежеланной бере-на-стенку. дившись випорту, ещеотнуждаются в большой поможенщин или малорожавших, менности. наблюдение. щи для избавления последствий пережитых ими Е.,бесплодных 39 Приводим лет,прогрессирование беременность 1, роды 15 лет тому трудов усталости». менности. наблюдение. для избавления от последствий пережитых ими 39 Приводим лет, беременность роды 15служить лет тому на- щи трудов ипредмету усталости». зад.Е., Настоящая беременность вторая нежеланная, Кмножественная нашего внимания это выражение - настолько часто, что это1,1,может Д-з: интерстициальноЕ., 39 лет, беременность роды 15 лет тому на- трудов усталости». зад. Настоящая беременность нежеланная, К ипредмету нашего внимания это выражение т.к. случайно наступила да ещевторая на фоне фибромио-субсерозная имеет прямое отношение. При желании женщины целям дифференциальной диагностики фибромиома тела матки. Незад. Настоящая беременность вторая нежеланная, К предмету нашего внимания это выражение т.к. да еще напри фоне фибромиопрямоебеременность отношение. При желании женщины мыслучайно матки. Понаступила месту жительства задержке мен- имеет сохранить на фоне миомы матки, т.к. случайно наступила да еще на фоне фибромиоимеет прямое отношение. При желании женщины фибромиом матки… бесплодие выступает удачная попытка искусственного аборта на мы матки. 7По меступри жительства задержке менсохранить беременность фоне миомы матки, струации недель размерахпри матки до 18 недель врач должен помнить онаследующих возможных мы матки. По месту жительства при задержке мен- сроке сохранить беременность наПрогрессирующая фоне миомы матки, гораздо раньше обнаружения фибромиом, 7 недель. струации 7 недель при размерах матки 18 недель врач должен помнить о следующих возможных выполнили искусственный аборт. Какдо установлено осложнениях: невынашивание, неправильное поструации 7 недель при размерах матки до 18 недель врач должен помнить о следующих возможных выполнили искусственный аборт. Как установлено осложнениях: неправильное пот.е. выполнили оно может быть лишь причиной, а нешей-беременность 14невынашивание, недель. плода, Предлежание плаиз сопроводительной выписки «расширение ложение и предлежание аномалии развития искусственный аборт. Как установлено осложнениях: невынашивание, неправильное поиз сопроводительной выписки «расширение шейложение и предлежание плода, аномалии матки произведено легко»бужами Гегарашейдо №центы. плода, ипредлежание и аномалии ее последствием этих опухолей (В.С. Груздев Сразвития со-приизкисопроводительной выписки «расширение ложение предлежаниеплаценты плода, аномалии развития ки матки произведено легко бужами Гегара до № плода, предлежание плаценты иотслойка аномалии ее при12. Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой крепления, преждевременная нормально матки произведено легко бужами Гегара до № гласия плода, женщины предлежаниевыполнена плаценты и аномалии ее Жупри– «Кки учению о фибромиомах матки». (доц. В.И. 12. Плодное яйцо разрушено и выскоблена. удаленоКазанкюреткой крепления, преждевременная отслойка нормально и абортцангом. матки Крово- крепления, расположенной плаценты, отслойка рост узла, ущемление Плодное яйцоПолость разрушено и удалено кюреткой преждевременная нормально ский12. мед . ж. 1925, №1, стр. 52-58). равлева) надвлагалищная ампутация тела ипотеря абортцангом. Полость матки выскоблена. Кроворасположенной плаценты, рост узла, ущемление 80 мл. Тело матки сократилось до 16 недель узла, некроз узла. Ко всему этому врач должен быть и абортцангом. Полость матки выскоблена. Кроворасположенной плаценты, рост узла, ущемление потеря 80 мл. Тело матки сократилось до 16день. недель узла, некроз узла. Ко всему этому врач должен быть набЛЮДение 2.2сократилось (искусственный без Пластику вентральной беременности». домой в тот готов ипридатков. поузла. необходимости следует информировать потеря 80 мл. ТелоВыписана матки доже 16 недель матки узла, некроз Ко всему этому врач должен быть беременности». Выписана домой в тот вжеклинику день. готов и по необходимости следует информировать Через месяц домой поступила женщину. К выполнил счастью дляследует врачейинформировать на сегодня сущеаборт ). Немалые трудности встречает врач сгрыжи хирург Ф.Н. Фазлебеременности». Выписана в тот же день. готов исеткой по необходимости Через месяц поступила в клинику с женщину. К счастью для врачей на сегодня сущедиагнозом: «Беременность 11-12 недель, неполный ствует много доступных публикаций по этому Через искусственного месяц поступила аборта в клинику с ев.женщину. К счастью для врачей на сегодня суще-вопри диагнозом: производстве по «Беременность 11-12 недель, неполный ствует много доступных публикаций по этому воаборт». «Беременность просу. диагнозом: 11-12 недель, неполный ствует много доступных публикаций по этому вожеланию в анамнеза случае сочетания Макропрепарат: матки множество аборт». просу. Из установлено,беременности что по поводу фи- просу. Однако, средив теле особых случаев необходимо аборт». Изматки. анамнеза установлено, чтопо по поводу фиОднако, среди особых случаев необходимо и миомы Одной из таковых является диаметром отособых 4-5 до случаев 12 см. Внеобходимо полости бромиомы регулярно наблюдается уже 10 лет.фиПер-узлов иметь ввиду среди необходимость удаления узла во время Из анамнеза установлено, что поводу Однако, бромиомы регулярно наблюдается уже лет.ПерПериметь ввидунеобходимость необходимость удаления узла время воначально миома «была маленьких размеров», а «вматки беременности с ее сохранением. Приводим наблюоставление плодного яйца при кажущемся плод, соответствующий 12-13 недельбромиомы регулярно наблюдается уже 1010лет. иметь ввиду удаления узла вововремя воначально миома «была маленьких размеров»,Переа«в«в беременности беременности сеееесохранением. сохранением.Приводим Приводимнаблюнаблюпоследние миома три месяца живот стал размеров», большой». дение. воначально «была маленьких а с полном опорожнении полости матки и, как беременности. Плацента у внутреннего последние тримесяца месяцаживот живот стал большой». Пере- ной дение. несла две три лапаротомии. Однастал по поводу желчно-каНаблюдеНие 2.3 ( удаление узла с сохранепоследние большой». Передение. следствие, прогрессирование нежеланной несла двеболезни, лапаротомии. Одна поповоду поводу желчно-ка- зева.нием НаблюдеНие 2.3 (31удаление узлас сохранес сохранеменной другая по поводу непроходимости беременности).2.3 Л.,( удаление год.В браке. Беременнонесла две лапаротомии. Одна по желчно-каНаблюдеНие узла менной болезни, другая понаблюдение. поводу непроходимости нием беременности). 31год.В год.В браке. Беременнобеременности. Приводим Послеоперационный период без осложкишечника из-за спаечной болезни. В результате нием стейбеременности). 2. Роды 1, аборт 131 без осложнений. Последняя менной болезни, другая по поводу непроходимости Л.,Л., браке. Беременнокишечника из-за спаечнойгрыжа. болезни. результате стей Роды1,1,аборт аборт безосложнений. осложнений. Последняя образовалась вентральная менструация 2,5 месяца тому назад. Обратилась кишечника спаечной болезни. ВВ результате стей 2.2.Роды 1 1без Последняя Е., 39 лет, из-за беременность 1, роды 15 лет нений. Заживление первичным натяжениобразовалась вентральная грыжа. брюшную стенку менструация менструация 2,5месяца месяцатому томугде назад. Обратилась Объективно: через переднюю в женскую 2,5 консультацию, установили наливентральная грыжа. назад. Обратилась томуобразовалась назад. Настоящая беременность втоВыписана домой на 14 день. Объективно: черезпереднюю переднюю брюшную стенкуизем. женскую консультацию, установили налипальпируется бугристое образование, исходящее беременности срокомгде 9гденедель и обнаружили Объективно: через брюшную стенку ввчие женскую консультацию, установили налирая пальпируется нежеланная, т.к. случайно наступила пальпируется бугристое образование, исходящее из чие чие беременности сроком недель обнаружили малого таза, сбугристое верхней границей на 2,5 пальцадавыше опухоль размером 7,5х5см напоминающую субсеобразование, исходящее из беременности сроком 9 9недель и иобнаружили малого таза,фибромиомы верхнейграницей границей на2,5 2,5По пальца выше опухоль опухоль размером 7,5х5см напоминающую субсееще малого на фоне матки. месту Интерес наблюдения - без коментария. пупка. розный миоматозный узел на ножке илисубсеопухоль таза, ссверхней на пальца выше размером 7,5х5см напоминающую пупка. розный миоматозный узелна наножке ножке илиопухоль опухоль P.V. при – влагалище шейка7 смещена . Беременность планируемая, желанная. пупка. розный миоматозный узел или жительства задержкесвободное, менструации неВяичника современных условиях рекомендуется P.V. –узлом – влагалище влагалище свободное, шейка смещена яичника яичника .Беременность Беременность планируемая, желанная. вперед с диаметром 6 см, расположенным Беременная взята на учет, проведено наблюдение. P.V. свободное, шейка смещена . планируемая, желанная. дельвперед при размерах матки до 18 недель выпол- приБеременная искусственном аборте в подобной ситуузлом диаметром 6 см, см, расположенным взята учет, проведено наблюдение. сзади вузлом области перешейка.6Тело матки превращено Беременная На сроке 15-16 недель после предварительной вперед сс диаметром расположенным взята нанаучет, проведено наблюдение. нилисзади искусственный аборт. Как установлено ации:1) помнить о возможном осложнении, сзади в области перешейка. Тело матки превращено На сроке 15-16 недель после предварительной в бугристое образование допревращено 25 недель беподготовки утрожестаном и витамином Е выполв области перешейка.размером Тело матки На сроке 15-16 недель после предварительной бугристоеобразование образование размером до25 25недель недельбебе- 2) подготовки подготовки утрожестаном витамином выполиз сопроводительной выписки «расширение не спешить с выпиской,3) тщательно убе-В.И. ввременности. бугристое размером до утрожестаном иилапаротомия витамином Е Е(доц. выполПридатки не пальпируются. нена нижнее-срединная ременности. Придаткине не пальпируются. нена лапаротомия (доц. В.И. ременности. Придатки пальпируются. нена нижнее-срединная лапаротомия (доц. УЗИ – множество узлов. Влегко полости матки плод-диться Журавлева). Оказался субсерозный узел 8х6В.И. см шейки матки произведено бужами внижнее-срединная полном удалении плодного яйца: а) на УЗИ множество узлов. полости маткиплодплодЖуравлева). Оказался субсерозный узел8х6 8х6смсмнамына УЗИ ––размером множество узлов. ВВполости матки Журавлева). Оказался субсерозный узел ное яйцо до 14 недель беременности, планожке. Последняя пересечена без повреждения Гегара до № размером 12. Плодное яйцо беременности, разрушено ипла- визуально, б) пробой с холодной водой и мыв) ное яйцо дов14 14области недель ножке. Последняя пересечена безповреждения повреждения ное яйцо размером до недель беременности, Последняя без мыцента расположена внутреннего плазева с ножке. шечной части. пересечена удалено кюреткой и ввабортцангом. Полость – контроль опорожнением цента расположена области внутреннего зевасс УЗИ шечной части. за полным цента расположена области внутреннего зева шечной части. переходом на переднюю стенку. Макропрепарат ( рис.3): узел плотный, гладкий переходом на переднюю стенку. Макропрепарат ( рис.3):узел узелплотный, плотный, гладкий . матки выскоблена. Кровопотеря 80 мл. Тело полости матки. На(разрезе переходом переднюю стенку. Макропрепарат рис.3): гладкий Д-з: на множественная интерстициально-субс поверхности. волокнистая структура Д-з: множественная множественная интерстициально-субповерхности.На Наразрезе разрезеволокнистая волокнистаяструктура структура. . Д-з: интерстициально-субсерозная фибромиома тела матки. Неудачная по- ссповерхности. Гистологически-фиброма. матки сократилось до 16 недель беременноP.S. В музее кафедры со времен серозная фибромиома тела тела матки. Неудачная по- Гистологически-фиброма. Гистологически-фиброма. серозная фибромиома матки. попытка искусственного аборта на Неудачная сроке 7 недель. Послеоперационный периодмакропрепабез осложнений. сти».пытка Выписана домой ваборта тот жена день. проф.Послеоперационный В.С. Груздева хранится пытка искусственного аборта на сроке 7 недель. Послеоперационный период безосложнений. осложнений. искусственного сроке 7 недель. период без Прогрессирующая беременность 14 недель. ПредПроведена профилактика прерывания беременЧерез месяц поступила в клинику с диаотражающий описанную выше картину Прогрессирующая беременность 14недель. недель. ПредПроведена профилактика прерывания беременПрогрессирующая беременность 14 ПредПроведена профилактика прерывания беременлежание плаценты. С со-рат, ности токолизом сернокислой магнезией и утрожележание плаценты. С соности токолизом сернокислой магнезией и утрожележание плаценты.выполнена С со- (рис. ности сернокислой магнезией и утрожегнозом: «Беременность 11-12 (доц. недель, 2 ).токолизом гласия женщины В.И.неполЖуравлева) станом. Выписана на 9-й день. гласия женщинывыполнена выполнена (доц. В.И.Журавлева) Журавлева) станом. Выписана 9-йдень. день.произошли преждевреженщины Выписана нана9-й надвлагалищная ампутация(доц. телаВ.И. матки без придат- станом. На срок 33-34 недели ныйгласия аборт». Выдающемуся французскому акушеру надвлагалищная ампутациятела тела матки безпридатпридатНасрок срок 33-34 недели произошли преждевренадвлагалищная ампутация матки без На 33-34 недели произошли преждевреков. Пластикуустановлено, вентральной грыжи сеткой выпол-18 века менные роды живой девочкой, 2050 гр., без осложИз анамнеза что сеткой по поводу Морисо принадлежит следующее ков. Пластику вентральной грыжи сеткой выполменные роды живой девочкой, 2050 гр., безосложосложков. Пластику вентральной грыжи выполменные роды живой девочкой, 2050 гр., без нил хирург Ф.Н. Фазлеев. нений. нил хирург Ф.Н. Фазлеев. нений. фибромиомы регулярно наблюдается уже 10 крылатое выражение: «Беременность – бур-нанил хирург Ф.Н. Фазлеев. Макропрепарат: в теле матки множество узлов нений. Клиника располагает несколькими такими Макропрепарат: теле матки множество узлов Клиника располагает несколькими такими наМакропрепарат: матки множество узлов Клиника несколькими налет. Первоначально «была маленьких море, по располагает которому женщина итакими ребенок диаметром от 4-5 миома доввтеле 12 см. В полости матки плод,ное блюдениями. Приведу их суть в кратком изложедиаметром от4-5 4-5до до12-13 12см. см.недельной полостибеременности. маткиплод, плод, блюдениями. блюдениями. Приведуихихсуть сутьв вкратком краткомизложеизложедиаметром от 12 ВВполости матки Приведу соответствующий нии. в продолжение размеров», а «в последние три месяца живот плывут девяти месяцев, а соответствующий 12-13 недельной недельной беременности. нии. нии. НаблюдеНие 2.4. А., 28 лет, при беременсоответствующий 12-13 беременности. Плацента у внутреннего зева. сталПлацента большой». Перенесла две лапаротомии. роды – единственная гавань, столь богатая Плацента у внутреннего зева. НаблюдеНие 2.4. А., 28 лет, при беремену внутреннего зева.период без осложнений. НаблюдеНие 2.4. А., 28 (лет, беременПослеоперационный ности 14 недель лапаротомия доц.при И.Ф. Поляков), Послеоперационный периодбез безосложнений. осложнений. подводными ности1414недель недель лапаротомия доц. И.Ф.Поляков), Поляков), ОднаЗаживление поПослеоперационный поводупервичным желчно-каменной болезни, камнями, что очень часто и период лапаротомия ( (доц. И.Ф. натяжением. Выписана до- ности энуклеация некротизированного субсерозного Заживление первичным натяжением.Выписана Выписана до- мать, энуклеация некротизированного субсерозного Заживление первичным натяжением. энуклеация некротизированного субсерозного другая поводу непроходимости кишеч-дои дитя, достигнув цели путешествия мойпо на 14 день. узла размером 35х25 см, исходящего из дна иматмойна на 14день. день. узларазмером размером35х25 35х25см, см,исходящего исходящегоизиздна днаматматузла ки.высадившись На 12-й день – врелапаротомия из-за спаечной никамой из-за14 спаечной болезни. В результате даже порту, еще нуждаются ки.На На12-й 12-йдень день––релапаротомия релапаротомияиз-за из-заспаечной спаечной ки. Интерес наблюдения - без коментария. болезни, помощи рассечениедля спаек. Выздоровление с прообразовалась вентральная в большой отспропоИнтерес наблюдения --грыжа. безкоментария. коментария. болезни,рассечение рассечениеспаек. спаек.избавления Выздоровление проИнтерес наблюдения без Выздоровление В современных условиях рекомендуется при болезни, грессированием беременности. Срочные ссамостосовременных условиях рекомендуется при следствий грессированием беременности. Срочные самостоВВ современных условиях рекомендуется при грессированием беременности. Срочные самостоОбъективно: через переднюю брюшную пережитых ими трудов и усталоискусственном аборте в подобной ситуации:1) помятельные роды. Через два года – повторная береискусственном абортевбугристое вподобной подобнойситуации:1) ситуации:1) пом- ятельные ятельныероды. роды.Через Черездва двагода года– –повторная повторнаяберебереискусственном аборте помстенку образованитьпальпируется о возможном осложнении, 2) не спешить с вы-сти».менность, срочные роды. Еще через 8 лет – рецидив нитьоовозможном возможномосложнении, осложнении,2)2)не неспешить спешитьссвывы- менность, менность,срочные срочныероды. роды.Еще Ещечерез через8 8лет лет– –рецидив рецидив нить пиской,3) тщательно убедиться в полном удалении К фибромиомы, удаление внимания матки. ние,пиской,3) исходящее из малого таза, с верхней предмету нашего это вырапиской,3) тщательно убедиться полном удалении фибромиомы, фибромиомы, удаление матки. тщательно убедиться ввполном удалении удаление матки. плодного яйца: а) визуально, б) пробой с холоднойжение имеет НаблюдеНие 2.5. С., 32 года, первая береграницей наяйца: 2,5 пальца вышеб)б) пупка. прямое2.5. отношение. При желаплодного а)а)визуально, пробой НаблюдеНие С.,С.,3232года, береплодного яйца: визуально, пробойссхолодной холодной НаблюдеНие 2.5. года,первая первая береводой и в) УЗИ – контроль за полным опорожненименность. На сроке 20 недель лапаротомия, энуклеводой и в) УЗИ – контроль за полным опорожненименность. На сроке 20 недель лапаротомия, энуклеводой и в) УЗИ – контроль за полным опорожненименность. На сроке 20 недель лапаротомия, энуклеP.V. – влагалище женщины сохранить беременность на беем полости матки. свободное, шейка сме- нииация 4-х некротизированных узлов, сохранение полости матки. ация 4-х узлов, беемвперед полостиузлом матки.с диаметром 6 см, распо- фоне ациямиомы 4-хнекротизированных некротизированных узлов,сохранение сохранение бещенаем матки, врач должен помнить P.S. В музее кафедры со времен проф. ременности . На сроке 38 недель плановое кесарево P.S. P.S. ВВ музее музее кафедры кафедры со современ временпроф. проф. ременности ременности. На . Насроке сроке3838недель недельплановое плановоекесарево кесарево В.С. Груздева хранится макропрепарат, отражаюсечение, девочка 2500,0 гр. ложенным сзади в области перешейка. Тело о следующих возможных осложнениях: неВ.С. В.С. Груздева Груздева хранится хранится макропрепарат, макропрепарат,отражаюотражаю- сечение, сечение,девочка девочка2500,0 2500,0гр. гр. щий описанную выше картину (рис. НаблюдеНие 2.6. Ф., 29 лет, при беременматки превращено в бугристое образование вынашивание, неправильное положение щий описанную картину 22).2).). НаблюдеНие 2.6. щий описаннуювыше выше картину(рис. (рис. НаблюдеНие 2.6.Ф., Ф.,2929лет, лет,при прибеременбеременВыдающемуся французскому акушеру 18 века ности 32 недели лапаротомия, энуклеация 2-х Выдающемуся французскому акушеру 1818века лапаротомия, энуклеация 2-х Выдающемуся французскому акушеру века и ности ности 3232 недели недели лапаротомия, энуклеация 2-х размером до 25 недель беременности. Припредлежание плода, аномалии развития Морисопринадлежит принадлежитследующее следующеекрылатое крылатоевыравыра- больших больших интерстициальных узлов 20х14 и16х14 16х14 Морисо интерстициальных узлов 20х14 и и16х14 Морисо принадлежит следующее крылатое вырабольших интерстициальных узлов 20х14

датки не пальпируются.

плода, предлежание плаценты и аномалии

см. с нарушением питания. Пролонгирование терапевтов. Самара, стр.66-67). . с нарушением питания. Пролонгирование бере- береврачей,врачей, терапевтов. Самара, 1991,1991, стр.66-67). менности до 39 недель. Плановое кесарево сечение, Тактически было бы правильнее выявление нности до 39см.недель. Плановое кесарево сечение, было быСамара, правильнее выявление с нарушением питания. Пролонгирование бере-Тактически врачей, терапевтов. 1991, стр.66-67). мальчик 3200,0. опухоли до беременности с последующей консерваее прикрепления, преждевременная отмия, энуклеация 4-х некротизированных льчик 3200,0.менности опухоли до беременности с последующей консервадо 39 недель. сечение, тивной Тактически было бы правильнее выявление узНаблюдеНие 2.7. Плановое А., 39 лет,кесарево три самопроизмиомэктомией, а затем уже планирование НаблюдеНие 2.7. А.,При 39 лет, три самопроизтивной миомэктомией, а затем планирование мальчик 3200,0. опухоли беременности с уже последующей консерваслойка нормально расположенной плаценлов, до сохранение сроке вольных аборта. настоящей четвертой желанбеременности. Однако ибеременности в этих случаях не. На всегда все 38 НаблюдеНие 2.7. А., 39 лет, три самопроизтивной миомэктомией, затем ужене планирование льных аборта. При настоящей четвертой желанбеременности. Однако иПриведем в этихакесарево случаях всегда все ты, рост узла, ущемление узла, некроз узла. недель плановое сечение, девочка ной беременности, на сроке 16 недель лапаротомия, проходит гладко. наблюдение. вольных аборта. При настоящей четвертой желанбеременности. Однаконаблюдение. и в этих случаях не всегда все й беременности, навсему сроке 16 недель лапаротомия, гладко. Приведем энуклеация некротизированного интерстициальНаблюдеНие 2.10 . ( беременность на фоне Ко этому врач должен быть проходит готов ипроходит 2500,0 гр. Приведем нойузла. беременности, на сроке 16 недель лапаротомия, гладко.2.10 наблюдение. уклеация ного некротизированного интерстициальНаблюдеНие . ( беременность на фоне Пролонгирование беременности до 37 нерубца от миомэктомии ). Т., 24 года, средний медрапо необходимости следуетинтерстициальинформировать набЛЮДение Ф., 29 лет, при беэнуклеация некротизированного НаблюдеНие 2.10 . ( 2.6. беременность на фоне дель. Плановое кесарево сечение идо надвлагалищная ботник (лаборант).). Т., Два24года тому назад медрапо месту го узла. Пролонгирование беременности 37 нерубца от миомэктомии года, средний ногоженщину. узла. Пролонгирование беременности до 37 нерубца от миомэктомии ). Т., 24 лапаротомия, года, средний медраК счастью для врачей на сегодня ременности 32 недели энуклеампутация тела матки из-за множества узлов. ботникжительства была множественная ль. Плановое кесарево сечение и надвлагалищная (лаборант). Двадиагностирована года томутому назад по по месту дель. Плановое кесарево и надвлагалищная ботник (лаборант). Два года назад месту существует многосечение доступных публикаций ация больших интерстициальных узлов интерстициально-субсерозная фибромиома тела путация телаампутация матки из-за была 2-х диагностирована множественная теламножества матки из-за узлов. множества узлов. жительства жительства была диагностирована множественная по этому вопросу. 20х14 и 16х14 см. с нарушением питания. НаблюдеНие 2.8. Г.,34 года. В прошлом матки и сделана энуклеация нескольких узлов без интерстициально-субсерозная фибромиома интерстициально-субсерозная фибромиоматела тела родов-1, абортов-3.Настоящая жев полость матки. Однако, случаев необхоПролонгирование беременности до 39 неНаблюдеНие 2.8. особых Г.,34 года. В прошлом матки и сделана энуклеация нескольких узлов НаблюдеНие 2.8. Г.,34среди года. В беременность прошлом матки ипроникновения сделана энуклеация нескольких узлов безбез ланная. На абортов-3.Настоящая сроке недель обнаружена опухоль Через время наступила беремендимо иметь9-10 ввиду необходимость удаления дель.в некоторое Плановое кесарево сечение, мальчик родов-1, беременность жепроникновения в полость матки. дов-1, абортов-3.Настоящая беременность жепроникновения полость матки. ( киста яичника или9-10 субсерозный узел на ножке). ностьЧерез при одновременном рецидиве фибромиомы ланная. На сроке недель обнаружена опухольЧерез некоторое время наступила беремен-с узла во время беременности с ее сохранени3200,0. нная. На сроке 9-10 недель обнаружена опухоль некоторое время наступила беременНа( сроке 15-16 недель – лапаротомия (зав. гинек. отд. быстрым ростом . На сроке 30-31 неделя возник не-с киста яичника или субсерозный узел на ножке). ность при одновременном рецидиве киста яичника или субсерозный узел на ножке). ность при одновременном рецидиве ем. Приводим наблюдение. 2.7. А.,фибромиомы 39 лет, трис самоС.Г. Хайрутдинова):субсерозный фиброматозный узла,набЛЮДение расположенного дне фибромиомы матки. картиной На сроке 15-16 недель – лапаротомия (зав. гинек. отд. кроз быстрым ростом . На срокев30-31 неделяСвозник неа сроке 15-16 недель –набЛЮДение лапаротомия (зав. 2.3 гинек. отд.Срочные быстрым ростом . На она сроке 30-31 неделя неузел 16х12 см на ножке – удален. живота была доставлена ввозник клинику. Экс-чет(фиброматозный удаление узла острого скроз произвольных аборта. настоящей С.Г.размером Хайрутдинова):субсерозный узла, расположенного в днеПри матки. С картиной Г. Хайрутдинова):субсерозный фиброматозный кроз узла, расположенного в дне матки. С картиной самопроизвольные роды без осложнений. тренная лапаротомия, кесарево сечение с продольсохранением беременности). Л., 31 год.В вертой желанной беременности, на сроке узел размером 16х12 см на ножке – удален. Срочные острого живота она была доставлена в клинику. Экс- 16 НаблюдеНие Т.,29 лет. Из анамным разрезом по передней стенке и с энуклеацией ел размером самопроизвольные 16х12 см наБеременностей ножке роды –2.9. удален. острого живота оналапаротомия, была доставлена всечение клинику. Эксбез осложнений. тренная лапаротомия, кесарево с продольбраке. 2.Срочные Роды 1, аборт 1 без недель энуклеация некротизинеза: менструация с 15 2.9. лет, Т.,29 по 5-6лет.дн., Из черезанам30 узла. Матку сохранили. Недоношенная была мопроизвольные роды без осложнений. тренная лапаротомия, кесарево сечение с девочка продольНаблюдеНие ным разрезом по передней стенке и энуклеацией осложнений. Последняя менструация 2,5 рованного интерстициального узла. Пролондн.,установились сразу, обильно, регулярно, без-30 разрезом вузла. глубокой не выжила. неза: менструация с 15 лет, по дн., через Матку сохранили. Недоношенная девочка была НаблюдеНие 2.9. Т.,29 лет. Из 5-6 анамным по асфиксии, передней стенке и сПослеоперационэнуклеацией месяца томупо Обратилась в женскую гирование беременности 37 недель. Планоболезненно. браке сназад. 20-ти лет.Беременность-1, за- Матку ный период без осложнений. дн.,установились сразу, регулярно, безв глубокой асфиксии, не выжила.до Послеоперационза: менструация с 15В лет, 5-6обильно, дн., через 30 узла. сохранили. Недоношенная девочка была кончилась самопроизвольным абортом. Вторичное Приблизительно через игод наступила вторая консультацию, где установили наличие бевое кесарево сечение надвлагалищная болезненно. В браке с 20-ти лет.Беременность-1, заный период без осложнений. .,установились сразу, обильно, регулярно, безв глубокой асфиксии, не выжила. Послеоперацион- ампубесплодие 7 лет. Интенсивное лечение. Наступила беременность, формированием самопроизвольным абортом. Вторичное Приблизительно наступила вторая ременности сроком 9 недель изаобнаружили тация телаосложнившаяся маткичерез из-загод множества узлов. лезненно. желанная В кончилась браке сбеременность. 20-ти лет.Беременность-1, ный период без осложнений. На срокелечение. 7-8 нд. вНаступила женской плаценты perсretaосложнившаяся на передней стенке в области руббесплодие 7 лет. Интенсивное беременность, формированием опухольвпервые размером 7,5х5см напоминающую нчилась самопроизвольным абортом. Вторичное год наступила вторая консультации выявили миому диаметром ца. На сроке 14-15через недель хорион пророс всю толщу желанная беременность. На сроке 7-8 нд. в женскойПриблизительно плаценты perсreta на передней стенке в области рубсубсерозный миоматозный узел набеременность, ножке набЛЮДение 2.8. Г.,34 года. В толщу прошлом сплодие 7 42х48 лет. Интенсивное лечение. осложнившаяся формированием мм. На сроке 15-16 нд. поНаступила УЗИ узел 60х72х61 стенки и возникла «острого живота». консультации впервые выявили миому диаметром ца. На матки сроке 14-15 неделькартина хорион пророс всю еланная беременность. На сроке 7-8нд. женской плаценты perсreta наипередней стенке в«острого области рубили яичника . вБеременность планиродов-1, абортов-3.Настоящая беременность мм,42х48 диффузно однородный, снд. жидкостной Вновь лапаротомия (доц. картина М.М. Мельникова): в обмм.опухоль На сроке 15-16 по УЗИ узелполостью 60х72х61 стенки матки возникла живота». 31х16 мм в центре (рис. 4). ласти рубца на матке выступает проросшая насквозь нсультации впервые выявили миому диаметром ца. сроке 14-15 недель пророс всю толщу мм, диффузно однородный, с жидкостной полостью Вновь лапаротомия (доц. М.М. Мельникова): в обруемая, желанная. Беременная взята на На учет, желанная. Нахорион сроке 9-10 недель обнаружена На сроке 17-18 нд. поступила клинику с явлеЭксконсилиумом вживота». стенах кли-узел 31х16 мм в центре (рис. 4). узел в60х72х61 ласти рубца наткань. выступает проросшая насквозь х48 мм. На сроке 15-16 нд. наблюдение. по УЗИ стенки плацентарная матки и возникла картина «острого проведено опухоль (матке киста яичника или субсерозный На срокепрерывания 17-18 нд. поступила в клинику с Вновь явле- лапаротомия плацентарная ткань.сохранить Эксконсилиумом в стенах клиниями угрозы беременности. ники решили вновь матку молодой женм, диффузно однородный, с жидкостной полостью (доц. М.М. Мельникова): в обНа сроке 15-16 беременности. недель после предвариножке). ниями угрозы прерывания никина вновь сохранить матку молодой жен- На щине ,решили не имеющей пока детей. Мария Мироновна х16 мм в центре (рис. 4). подготовки ласти рубца на матке выступает насквозь тельной утрожестаном и витасроке 15-16 недель –проросшая лапаротомия (зав. гинек. щине , не имеющей пока измененную детей. Мариячасть Мироновна Объективно: матка легко возбудима. Высота дна аккуратно резецировала рубца, На сроке 17-18 нд. поступила влегко клинику с явлеплацентарная ткань. Эксконсилиумом в стенах клиОбъективно: возбудима. Высота дна лааккуратно резецировала измененную часть рубца, матки ( ВДМ )Енаматка уровне пупка. Пальпируется узел, удалила яйцо и тщательно ушила разрез на мином выполнена нижнее-срединная отд.плодное С.Г. Хайрутдинова):субсерозный фиброиями угрозы прерывания ники вновь сохранить матку молодой жен- на матки ( ВДМ )беременности. на(доц. уровне пупка. Пальпируется узел, решили удалила плодное яйцо размером и тщательно ушиласм разрез расположенный спереди ближе к правому ребру. матке. паротомия В.И. Журавлева). Оказался матозный узел 16х12 на ножке щине имеющей пока детей.период Марияосложнился Мироновна расположенный спереди ближе к Шейка правому ребру. матке. P.V. – влагалище свободное. матки ци- , не Послеоперационный воссубсерозный узел 8х6Высота см на ножке. Послед–Послеоперационный удален. Срочные самопроизвольные роды бъективно:линдрическая, матка возбудима. дна аккуратно резецировала измененную часть P.V.легко – влагалище свободное. Шейка матки ципериод осложнился восдлиной 3 см, зев закрыт. Тело матки палительным процессом. Область швов рубца, на матке пересечена без повреждения мышечной без осложнений. длиной 3 см, зев закрыт. Тело матки палительным процессом. Область швов на матке тки ( ВДМлегко )линдрическая, на няя уровне пупка. Пальпируется узел, удалила плодное яйцо и тщательно ушила разрез на возбудимо . Фиброматозный узел размером спаялась с передней брюшной стенкой с последуюлегко возбудимо узелиразмером спаялась с передней брюшной стенкой последуючасти. набЛЮДение 2.9. Т.,29 слет. Из анамсположенный спереди ближе. Фиброматозный правому матке. щим 10х8 см расположен вк теле маткиребру. спереди справа, формированием маточно-брюшностеночного 10х8 см расположен в Шейка теле матки спереди щимнеза: формированием маточно-брюшностеночного болезненный, неравномерной менструирующего свища (сэндометриоз рубца ?). P.V. – влагалище свободное. матки циПослеоперационный период восМакропрепарат (консистенции. рис.3): узели справа, плотный, менструация 15осложнился лет, по 5-6 дн., через 30 консистенции. менструирующего свища ( эндометриоз рубца ?). реВскоре мужа перевели на службу вна другой ндрическая,болезненный, длиной 3 см,снеравномерной зев закрыт. Тело палительным процессом. Область швов матке гладкий поверхности. На матки разрезе волокнидн.,установились сразу, обильно, регулярно, Вскоре мужа перевели на службу в другой Д-з: беременность 17-18 нд.узел Интерстициально-субгион страны и пациентка исчезла зрениярена гко возбудимо . беременность Фиброматозный размером спаялась с передней брюшной стенкойиз споля последуюструктура В браке 20-ти Д-з:стая 17-18. Гистологически-фиброма. нд. Интерстициально-субгионбезболезненно. страны и пациентка исчезлас из поля лет.Беремензрения на серозный узел с некрозом. Угрожающий самопроиздлительное время. х8 см расположен в теле матки спереди и справа, щим формированием маточно-брюшностеночного серозный узел с некрозом. самопроизвремя. Послеоперационный период без ослож-длительное ность-1, закончилась поздний аборт. Угрожающий Вернулась Казань уже самопроизвольным в возрасте 29 лет. лезненный,вольный неравномерной консистенции. менструирующего свища в(вэндометриоз рубца ?).29 Интенвольный поздний аборт. Вернулась Казань уже в возрасте лет. нений. Проведена профилактика прерываабортом. бесплодие 7себя лет. Принято решение провести сохраняющую теРассказала, чтоВторичное все время чувствовала удовВскоре мужа перевели на службу в другой реПринято решение провести сохраняющую теРассказала, что все время чувствовала себя удоврапию.ния Однако болезненность узла нарастала, что летворительно. Менструация приходила регулярно беременности токолизом сернокислой сивное лечение. Наступила желанная берерапию. Однако болезненность узла нарастала, что страны Менструация приходила регулярно з: беременность 17-18 нд. Интерстициально-субгион и пациентка исчезла из поля зрения на заставило прибегнуть к лапаротомии. Выполнена слетворительно. одновременным появлением небольшого количемагнезией и утрожестаном. Выписана на 9-й менность. На сроке 7-8 нд. в женской консульзаставило прибегнуть к лапаротомии. Выполнена с одновременным появлением небольшого количерозный узел с некрозом. Угрожающий самопроизвремя. кровянистых выделений через свищ. энуклеация узла. Дефект стенки матки почти додлительное энства мажущих день. тации впервые выявили миому энуклеация Дефект стенки матки почти до энства мажущих свищ. льный поздний аборт. Вернулась в кровянистых Казань уже выделений в возрасте 29диаметром лет. дометрия ушитузла. узловатыми швами. ПослеоперациНе предохранялась, но беременность нечерез наступала. дометрия узловатыми швами.произошли Послеопераци-пре-Не предохранялась, но беременность не по наступала. Наушит срок 33-34 недели 42х48 мм. Наменструации. сроке 15-16Прошло нд. УЗИ Принятоонный решение провести сохраняющую теРассказала, что– все время чувствовала себя удовпериод без осложнений. И вдруг задержка уже триузел онный период без осложнений. И вдруг – задержка менструации. Прошло уже три ждевременные роды живой девочкой, 2050 60х72х61 мм, диффузно однородный, с жидплотный узел 10х8 см, на разремесяца. Обеспокоенная этим, специально приехала пию. Однако Макропрепарат: болезненность узла нарастала, что летворительно. Менструация приходила регулярно Макропрепарат: плотный узел 10х8 см, на разремесяца. Обеспокоенная этим, специально приехала зе- типичная волокнистая структура фибромиомы. в Казань, в клинику, т.к. на31х16 новом месте жительства гр., без осложнений. костной полостью мм в центре (рис. ставило прибегнуть к лапаротомии. Выполнена с одновременным появлением небольшого количезе- типичная волокнистая структура фибромиомы. в Казань, в клинику, т.к. на новом месте жительства 4). В центре полость 2,5х3 см. Рядом с сней щелевидная получить квалифицированную гинекологическую уклеация узла. Дефект стенки матки почти до ства мажущих кровянистых черезвсвищ. Клиника располагает несколькими таНа сроке 17-18выделений нд. поступила клинику с В центре полость 2,5х3 см. Рядом нейэнщелевидная получить квалифицированную гинекологическую полость. В них мозговидное содержимое кремового помощь возможности не было. метрия ушит узловатыми швами. ПослеоперациНе предохранялась, но беременность не наступала. полость. В них мозговидное содержимое кремового помощь возможности не было. кими наблюдениями. Приведу их суть в краявлениями угрозы прерывания беременноцвета (некроз, ремаляция ). ). При установлена маточная беременцвета (некроз, ремаляция При осмотре осмотре установленаПрошло маточная беременный период без осложнений. И вдруг – задержка менструации. уже три изложении. сти. В тком стационаре находилась додосрока 20-21 нд. Выность сроком 11-12 недель, аа на брюшной стенке на В стационаре находилась срока 20-21 нд. Выность сроком 11-12 недель, на брюшной стенке на Макропрепарат: плотный узел 10х8 см, на разремесяца. Обеспокоенная этим, специально приехала писана с прогрессирующей беременностью. Повторместе отверстия свища было маленькое углубление набЛЮДение 2.4. А., 28 лет, при береписана с прогрессирующей беременностью. Повторместе отверстия свища было маленькое углубление - типичнаяноволокнистая структура фибромиомы. в Казань, в клинику, т.к. на новом месте жительства поступила нана сроке 30-31 нд с угрозой розового цвета. взволнованы сложившейменности 14 недель лапаротомия ( доц. И.Ф. Объективно: матка легко возбудима. Высота но поступила сроке 30-31 нд с угрозойпреждеврепреждеврерозового цвета.Все Всебыли были взволнованы сложившейцентре полость 2,5х3 см. Рядом с ней щелевидная получить квалифицированную гинекологическую менных родов .Проведен токолиз сернокислой магся ситуацией. Всю беременность женщина находименных родов .Проведен токолиз сернокислой магся ситуацией. Всю беременность женщина находиПоляков), энуклеация некротизированного дна матки ( ВДМ ) на уровне пупка. Пальпилость. В них мозговидное содержимое кремового помощь возможности не было. незией. НаНа сроке 32 нд.нд.появилась болезненность по лась под наблюдением перинезией. сроке 32 появилась болезненность лась подтщательным тщательным наблюдением клиники клиники сс перисубсерозного узла размером 35х25 см, по исхоруется узел, расположенный спереди ближе к ходу рубца на матке и алые кровянистые выделения одической госпитализацией. Закономерно возникал ета (некроз, ремаляция ). При осмотре установлена беременходу рубца на матке и алые кровянистые выделения одической госпитализацией.маточная Закономерно возникал дящего из дна матки. На 12-й день – релапаправому ребру. из влагалища. Родоразрешена кесаревым сечением болевой синдром. Динамическим обследованием В стационаре находиласьРодоразрешена до срока 20-21 нд. Вы- сечением ность сроком недель,Динамическим а на брюшнойобследованием стенке на из влагалища. кесаревым болевой11-12 синдром. из-за угрозы разрыва матки и ичастичной отвергался угрожающий разрыв матки по рубцу ииматротомия из-за спаечной болезни, рассечение P.V. – влагалище свободное. из-за угрозы разрыва маткипопорубцу рубцу частичной отвергался угрожающий разрыв матки поШейка рубцу исана с прогрессирующей беременностью. Повторместе отверстия свища было маленькое углубление Извлечена боль расценивалась результат спаечной болезни преждевременной плаценты. Извлечена боль расценивалась как результат спаечной болезни спаек. Выздоровление с прогрессированием ки цилиндрическая, длиной 3 см, зев закрыт. поступилапреждевременной на сроке 30-31 ндотслойки сотслойки угрозойплаценты. преждеврерозового цвета. Все были как взволнованы сложившейживая девочка, массой 1700 гр., рост 4141см. Плацента при растущей матке. живая девочка, массой 1700 гр., рост см. Плацента при растущей матке. нных родов .Проведен токолиз сернокислой магся ситуацией. Всю беременность женщина находибеременности. Срочные самостоятельные Тело матки легко возбудимо . Фиброматоз10х12х2 см с краевой Рубец нана На недель 10х12х2 с краевойотслойкой отслойкой1,5х3 1,5х3см. см. Насроке сроке37-38 37-38 недель была была госпитализирована зией. На сроке 32 нд.смпоявилась поРубец лась подв тщательным наблюдением с пери- в теле роды. Через дваболезненность года –состоятельный. повторная беременныйпатологии узел размером 10х8клиники см расположен матке визуально и пальпаторно при отделении для матке визуально и пальпаторно состоятельный. впалату палату патологии при родильном родильном ду рубца на матке и алые кровянистые выделения одической госпитализацией. Закономерно возникал срочные роды. Еще через 8 лет – рециматки спереди и справа, болезненный, неравКность, операции во всех этих случаях при беременродоразрешения плановым кесаревым К операции во всех этих случаях при беременродоразрешения плановым кесаревым сечением. влагалища. Родоразрешена кесаревым сечением синдром. ности побуждала картина «Острого живота» Л.А. что это было 5 ноября накануне ности побуждала картина «Острого живота»( (болевой Л.А. Помнится, Помнится, чтоДинамическим это было сделано сделанообследованием див фибромиомы, удаление матки. номерной консистенции. -за угрозыКозлов, разрыва матки по рубцу икн.: частичной угрожающий разрыв матки Ответственная и – –В Вкн.: « «Невынашивание очередного октябрьского праздника. Козлов,И.Ф. И.Ф.Поляков Поляков Невынашивание очередного октябрьского праздника. набЛЮДение 2.5. С., 32 года,отвергался первая Д-з: беременность 17-18понд.рубцу Интерстиеждевременной отслойки плаценты. Извлечена результат спаечной болезни беременности – –незрелый плод ». ».Материалы 2-го зазародильное отделение доцент Ольга Арсеньевна беременности незрелый плод Материалыболь 2-го расценивалась родильноекак отделение доцент беременность. На41 сроке 20 недель детских лапаротоциально-субсерозный узел3200 с гр.некрозом. областного съезда акушеров-гинекологов, Королькова извлекламальчика, мальчика, весом весом и, выобластного съезда Королькова извлекла ивая девочка, массой 1700 гр.,акушеров-гинекологов, рост см. Плацента детских при растущей матке. х12х2 см с краевой отслойкой 1,5х3 см. Рубец на На сроке 37-38 недель была госпитализирована тке визуально и пальпаторно состоятельный. в палату патологии при родильном отделении для К операции во всех этих случаях при беременродоразрешения плановым кесаревым сечением. сти побуждала картина «Острого живота» ( Л.А. Помнится, что это было сделано 5 ноября накануне озлов, И.Ф. Поляков – В кн.: « Невынашивание очередного октябрьского праздника. Ответственная

№ 5(6) 2013

ðèñ.4 ðèñ.4

рис.4

ðèñ.4

ðèñ.5 ðèñ.5

рис.5

ðèñ.5

ðèñ.5 ðèñ.5

рис.6

№ 5(6) 2013

Угрожающий самопроизвольный поздний аборт. Принято решение провести сохраняющую терапию. Однако болезненность узла нарастала, что заставило прибегнуть к лапаротомии. Выполнена энуклеация узла. Дефект стенки матки почти до эндометрия ушит узловатыми швами. Послеоперационный период без осложнений. Макропрепарат: плотный узел 10х8 см, на разрезе- типичная волокнистая структура фибромиомы. В центре полость 2,5х3 см. Рядом с ней щелевидная полость. В них мозговидное содержимое кремового цвета (некроз, ремаляция ). В стационаре находилась до срока 20-21 нд. Выписана с прогрессирующей беременностью. Повторно поступила на сроке 30-31 нд с угрозой преждевременных родов .Проведен токолиз сернокислой магнезией. На сроке 32 нд. появилась болезненность по ходу рубца на матке и алые кровянистые выделения из влагалища. Родоразрешена кесаревым сечением из-за угрозы разрыва матки по рубцу и частичной преждевременной отслойки плаценты. Извлечена живая девочка, массой 1700 гр., рост 41 см. Плацента 10х12х2 см с краевой отслойкой 1,5х3 см. Рубец на матке визуально и пальпаторно состоятельный. К операции во всех этих случаях при беременности побуждала картина «Острого живота» ( Л.А. Козлов, И.Ф. Поляков – В кн.: « Невынашивание беременности – незрелый плод ». Материалы 2-го областного съезда акушеров-гинекологов, детских врачей, терапевтов. Самара, 1991, стр.66-67). Тактически было бы правильнее выявление опухоли до беременности с последующей консервативной миомэктомией, а затем уже планирование беременности. Однако и в этих случаях не всегда все проходит гладко. Приведем наблюдение. набЛЮДение 2.10 . ( беременность на фоне рубца от миомэктомии ). Т., 24 года, средний медработник (лаборант). Два года тому назад по месту жительства была диагностирована множественная интерстициально-субсерозная фибромиома тела матки и сделана энуклеация нескольких узлов без проникновения в полость матки. Через некоторое время наступила беременность при одновременном рецидиве фибромиомы с быстрым ростом . На сроке 30-31 неделя возник некроз узла, расположенного в дне матки. С картиной острого живота она была доставлена в клинику. Экстренная лапаротомия, кесарево сечение с продольным разрезом по передней стенке и с энуклеацией узла. Матку сохранили. Недо-

ношенная девочка была в глубокой асфиксии, не выжила. Послеоперационный период без осложнений. Приблизительно через год наступила вторая беременность, осложнившаяся формированием плаценты perсreta на передней стенке в области рубца. На сроке 14-15 недель хорион пророс всю толщу стенки матки и возникла картина «острого живота». Вновь лапаротомия (доц. М.М. Мельникова): в области рубца на матке выступает проросшая насквозь плацентарная ткань. Эксконсилиумом в стенах клиники решили вновь сохранить матку молодой женщине , не имеющей пока детей. Мария Мироновна аккуратно резецировала измененную часть рубца, удалила плодное яйцо и тщательно ушила разрез на матке. Послеоперационный период осложнился воспалительным процессом. Область швов на матке спаялась с передней брюшной стенкой с последующим формированием маточно-брюшностеночного менструирующего свища ( эндометриоз рубца ?). Вскоре мужа перевели на службу в другой регион страны и пациентка исчезла из поля зрения на длительное время. Вернулась в Казань уже в возрасте 29 лет. Рассказала, что все время чувствовала себя удовлетворительно. Менструация приходила регулярно с одновременным появлением небольшого количества мажущих кровянистых выделений через свищ. Не предохранялась, но беременность не наступала. И вдруг – задержка менструации. Прошло уже три месяца. Обеспокоенная этим, специально приехала в Казань, в клинику, т.к. на новом месте жительства получить квалифицированную гинекологическую помощь возможности не было. При осмотре установлена маточная беременность сроком 11-12 недель, а на брюшной стенке на месте отверстия свища было маленькое углубление розового цвета. Все были взволнованы сложившейся ситуацией. Всю беременность женщина находилась под тщательным наблюдением клиники с периодической госпитализацией. Закономерно возникал болевой синдром. Динамическим обследованием отвергался угрожающий разрыв матки по рубцу и боль расценивалась как результат спаечной болезни при растущей матке. На сроке 37-38 недель была госпитализирована в палату патологии при родильном отделении для родоразрешения плановым кесаревым сечением. Помнится, что это было сделано 5 ноября накануне очередного октябрьского праздника. Ответственная за родильное отделение доцент Ольга Ар-

сеньевна Королькова извлекла мальчика, весом 3200 гр. и, выражаясь популярно «от греха подальше», ампутировала матку без придатков. Послеоперационный период без осложнений. Вот такая вышла история после предварительной энуклеации узлов фибромиомы в молодом возрасте. Пациентка потом, живя в Казани, регулярно присылала благодарственные открытки к 7-му ноября. Несколько раз мы встречались случайно в городском транспорте, когда она с сыном возвращалась из школы. Немало волнений испытывает врач, ведущий роды при наличии фибромиомы матки . Слабость и дискоординация родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод, препятствия для рождения плода, разрыв матки, чаще родоразрешение кесаревым сечением, нарушение прикрепления и отделения плаценты, последовое кровотечение, а это значит чаще применение ручного отделения последа, рождение субмукозного узла – все это должен акушер держать в голове, чтобы вовремя оказать необходимую помощь. В порядке самообразования читатель найдет подробные рекомендации в доступных публикациях: Сидорова И.С. – Миома матки и беременность. М., 1985, а также Кулаков В.И., Шмаков Г.С. – Миомэктомия и беременность. М., 2001. В соответствии с изречением Морисо, послеродовый период требует также пристального внимания, чтобы не пропустить осложняющие моменты. В раннем послеродовом периоде это – кровотечение, требующее выполнения ручного обследования матки, для исключения разрыва ее и субмукозного узла. По данным А.Т. Бунина и соавт. на 139 родов оно было сделано в 22 (16%) случаях и «Ни в одном случае подслизистые узлы не обнаружены» (Акуш. и гинек., 1980, № 1). По данным Н.Е. Крешетовой и соавт. на 41 роды ручное обследование потребовалось сделать у 25 (61%) родильниц и тоже «… Ни у одной больной не было обнаружено субмукозного расположения узлов матки»( Акуш.и гинек. , 1982,№3). Авторы даже делают вывод «… о необходимости пересмотра вопроса об обязательном ручном обследовании послеродовой матки с целью диагностики субмукозного расположения узлов миомы». Это не исключает тяжелых осложнений, если субмукозные узлы есть и их существование при наличии беременности известно. Приводим наблюдение. набЛЮДение 2.11 ( субмукозный узел в послеродовом периоде ). А., 31 год,

№ 5(6) 2013

вторые самостоятельные срочные роды в 40 недель, быстрые, 4 часа 05 минут, девочкой, весом 3190,0 гр. Послед отделился и выделился самостоятельно через 10 минут. Матка сократилась, кровопотеря 200 мл. Разрыв шейки матки 3-й степени ушит узловатыми кетгутовыми швами. В течение первых 2-х часов матка оставалась плотной, кровотечения не было. От ручного обследования решили воздержаться, хотя о наличии субмукозного узла было известно. Ограничились наблюдением. Через 2 часа родильница переведена в послеродовое отделение. В последующие дни выявилась субинволюция матки. С 5-го дня – субфебрильная температура. Появились боли внизу живота. Пальпация матки стала болезненной. На 7-й день ВДМ на 2 пальца ниже пупка. P.V. шейка в стадии формирования, длиной 3 см, с несостоятельными швами. За внутренним зевом определялся нижний полюс миоматозного узла, который заполнял всю полость матки и исходил из задней стенки матки на широком основании. Консистенция плотная с участками размягчения. Выделения мутные, сукровичные, без запаха. На УЗИ – субмукозный узел 8х9 см с признаками деструкции. Д-з: послеродовый период 7-й день, некроз субмукозного узла, расхождение швов шейки матки. Послеродовый эндометрит? Принято решение удалить матку с узлом, для чего родильница переведена в гинекологическое отделение. Согласие родильницы получено. Лапаротомия (зав. род. отд. В.А. Янкович) – выполнена экстирпация матки без придатков. Макропрепарат (сохранен, находится в музее кафедры): матка размером 20х14х12см. Тело матки округло-овальное, поверхность гладкая, розовая, блестящая. На разрезе (рис.5 ) – из задней стенки и левого ребра ближе к углу матки исходит округлый, гладкий с поверхности и участками кровоизлияний узел. Основание его шириной 7х6см. Сам узел 9х8 см, заполняет всю полость матки. Эндометрий на поверхности его истончен до 1-2 мм. Плацентарная площадка находится в стороне от узла, расположена на передней стенке с переходом на правый угол. Она и вся остальная поверхность слизистой матки визуально без изменений. Узел на разрезе имеет волокнистое строение, несколько сглаженное отеком. Ткань упруга, красного цвета («красная миома»). Участков некротического распада и полостей нет. Послеоперационный период без осложнений. Интерес наблюдения в :

- наступлении беременности при субмукозном узле, - благополучном ее развитии , - срочных родах без осложнений ( ! ) во всех трех периодах, - нарушении питания узла, приведшее к удалению матки на 7-й день после родов. Осложнения со стороны фиброматозных узлов могут проявиться и в более поздние дни пуэрперия. Приводим наблюдение. набЛЮДение 2.12 ( поздний послеродовый период ). П., 36 лет. По месту жительства прошли срочные роды на фоне фибромиомы. Послед отделился и выделился самостоятельно через 10 минут. Общая кровопотеря 200 мл. Выписана из роддома на 10-й день после родов. Через два дня после выписки появились боли в животе схваткообразного характера и повысилась температура до 38.50. С подозрением на некроз узла доставлена в гинекологическое отделение клиники. Объективно – матка величиной до 20 недельной беременности, болезненная, особенно в области узла, расположенного на задней стенке. Выделения без запаха, слизистые. Начата антибактериальная терапия, без особого успеха. На 20-й день после родов выполнена надвлагалищная ампутация тела матки с трубами. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 12-й день. Макропрепарат ( сохранен, в музее кафедры ): на разрезе узел черного цвета – некроз ( рис.6). набЛЮДение 2.13 ( поздний послеродовый период ). Б. , 28 лет. Роды на фоне миоматозного узла размером 11,2 х 12,3 см. На третьи сутки по семейным обстоятельствам (погиб муж ) родильница выписалась из стационара. На 12-й день обратилась с жалобой на боли. На УЗИ – узел 12,1 х 11 х 11,5 см. расположен интерстициально с тенденцией роста в полость матки и с признаками нарушения кровообращения. От госпитализации отказалась. На 18-й день повторное УЗИ: узел 14 х 12 х 11,5 см с нарушением кровообращения. Вновь от госпитализации отказалась. На 31-й день поступила с рождающимся субмукозным узлом на широком основании. Выполнена экстирпация матки. Выздоровление . набЛЮДение 2.14 ( поздний послеродовый период ). Т., 30 лет. Срочные роды на фоне миомы матки. Ребенка грудью не кормит. Через 45 дней пришла первая менструация и очень обильно (кровотечение) с развитием анемии: Hb = 54 г/л, Er. = 2,1 млн, Fi = 0,2, анизохромия, анизоцитопения, пойкилоцитоз. На УЗИ – интертициальный узел размером 12,3 х 13 см с нарушением питания. Выполнена консервативная миомэктомия.

Макропрепарат: на разрезе имеются участки некроза. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. Через 3 месяца восстановилась менструация по 5 дней ,через 28 дней, умеренно, регулярно. Постскриптум. И так, шаг за шагом, Уважаемый Читатель ознакомился с различными курьезными ситуациями, возникшими на фоне фибромиомы матки как вне, так и в сочетании с беременностью. Несомненно, что ктото уже прошел через подобные испытания, а для кого-то изложенные наблюдения будут открытием. Автор не претендует на оригинальность. Он, будучи активным свидетелем событий, всего лишь взял на себя труд изложить совместный многолетний опыт коллективов кафедры и клиники в преемственности поколений пользы для , сопроводив описание, где это было возможным, фотографиями. Как говорил поэт « И опыт сын ошибок трудных…». Успеха тебе начинающий акушер-гинеколог! Надеемся, что твой опыт будет удачнее и совершеннее. Non medicamentis sed medici mente curator aegrotusне лекарствами, а умом врача лечится больной. Л.А. Козлов, д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 КГМУ (зав.- проф. А.А. Хасанов)

«КАЖДЫЙ УЧЕНЫЙ, А В ОСОБЕННОСТИ ПРЕПОДАВАТЕЛЬ, ДОЛЖЕН ИМЕТЬ СВОЕГО РОДА ВНУТРЕННЮЮ ПОТРЕБНОСТЬ ВОЗМОЖНО СКОРЕЕ ОБНАРОДОВАТЬ СВОИ ОШИБКИ ДЛЯ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ДРУГИХ, МЕНЕЕ СВЕДУЩИХ». (Н.И. ПИРОГОВ)

Historica experientia

Êóðíàêîâ À.È. Ïîðòðåò õèðóðãà Â.Ë.Çàèêèíà. 1973