Medisinskii № 8(9) 2013

Ìåäèöèíñêèé

, ¹8(9) 2013

16+

Грудное молоко благодаря своему составу таву в ву обеспечивает наилучшее интеллектуальное туа ту уал альн ное развитие малыша. Оно содержит такие акие важные компоненты, как Омега-3, Омега-6, легкоусваиваемый белок, таурин, холин и лютеин.

ðåêëàìà

Если грудного молока недостаточно, важно убедиться, что детская молочная смесь содержит все те же важные компоненты!

PM-P-OTT RU-226/00 T-

Similac Premium для маленького гения! Смесь Similac Premium содержит все эти ингредиенты в комплексе IQ: Омега-3, Омега-6, лютеин, холин, цинк, таурин. Смесь Similac Premium содержит пребиотики и пробиотики, а также обогащена железом и йодом, которые помогают в развитии мозга. Смесь не содержит пальмового масла, которое препятствует усвоению кальция и жирных кислот.

Грудное молоко — лучшее питание для ребенка, его необходимо сохранять как можно дольше!

Присоединяйтесь к Similac Мамин Клуб на www.abbottmama.ru и узнайте еще больше полезной информации. ООО «Эбботт Лэбораториз» 125171, г. Москва, Ленинградское шоссе, 16 а, стр. 1, 6 этаж Тел. +7 (495) 258 42 80; www.abbott-russia.ru

Телефон бесплатной горячей линии 8-800-100-54-45.

№ 8(9) 2013

Информационно – аналитический журнал для специалистов в области медицины

проф. Абдрахманов Расим Миндрахманович проф. Абдулхаков Рустем Аббасович

Учредитель и издатель ООО «Практика»

проф. Алиметов Халид Аразханович

Директор: Яшанин Дмитрий Анатольевич dir@mfvt.ru, тел.: 89172743744

проф. Богов Андрей Алексеевич

Редакция: Главный редактор: Лобанова Екатерина Юрьевна ekateri-lobanova@ya.ru, тел.: 89503135212 Журналисты: Абдукаева Гульнара, Екатерина Пирогова, Лилия Туруллина Руководитель отдела продаж: Андрианова Ольга Менеджеры отдела продаж: Фуреева Екатерина, Гиниятуллина Альбина, Борисова Миляуша, Колесникова Зульфия Корректор: Наталья Гордеева Адрес редакции и издателя: 420012, РТ, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корп. Д, оф. 200, а/я 142 Тел./ факс (843) 267-60-96 E-mail: mfvt@mfvt.ru www.mfvt.ru Общая информация: Любое использование материалов без письменного разрешения редакции запрещено. За содержание рекламы редакция ответственности не несет. Издание зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор). Свидетельство о регистрации СМИ ПИ №ФС 77-51925 от 29.11.2012. Журнал распространяется среди широкого круга практикующих врачей на специализированных выставках, тематических мероприятиях, в профильных лечебнопрофилактических учреждениях путем адресной доставки и подписки. Все рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, изделия медицинского назначения и медицинское оборудование имеют соответствующие регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Подписной индекс журнала “Медицинский”: 00017 в республиканской части каталога российской прессы “Почта России” Адрес типографии Отпечатано в Центре Оперативной Печати, г. Казань, ул. Х. Такташа, д. 105, тел. (843) 299-76-36, 277-95-50, www.centerpechati.ru. Заказ № 138392. Дата сдачи в печать 19.09.13. Дата выхода 29.09.13. Тираж 10 000 экз. Распространяется бесплатно, выходит ежемесячно.

16+

www.mfvt.ru

доц. Бодрова Резеда Ахметовна проф. Булатов Сергей Александрович проф. Визель Александр Андреевич проф. Галявич Альберт Сарварович проф. Доброквашин Сергей Васильевич доц. Зубков Алексей Юрьевич проф. Козлов Лев Александрович проф. Красильников Дмитрий Михайлович проф. Красножен Владимир Николаевич проф. Мальцев Станислав Викторович проф. Мальцева Лариса Ивановна проф. Менделевич Владимир Давыдович проф. Муравьев Владимир Юрьевич проф. Прусаков Владимир Федорович проф. Сайфутдинов Рафик Галимзянович проф. Сафиуллин Рустэм Сафиуллович проф. Салеев Ринат Ахмедуллович проф. Сигитова Ольга Николаевна проф. Самойлов Александр Николаевич доц. Терегулов Юрий Эмильевич проф. Фаткуллин Ильдар Фаридович проф. Хабиров Фарит Ахатович проф. Хасанова Дина Рустемовна

Автор фото: Яковлев Никита Владимирович – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №1 КГМУ, врач Акушерского обсервационного отделения ГАУЗ РКБ МЗ РТ, Председатель Правления Совета Молодых Ученых КГМУ. Сюжет фото: "Человек родился!"

Redactionis tabula

Медицинский № 8(9) 2013

3

4

№ 8(9) 2013

Тема номера:

О женщинах. Детях. И их здоровье In mulieribus. Filiis. Et suæ sanitatis offerre

Детская поликлиника «Азино»: инновационные подходы, современное оборудование, высококвалифицированные кадры А.З. Фаррахов ..................................................................................................................5 Репродуктивное здоровье женского населения: об актуальном из уст главного акушер гинеколога ПФО Л.И. Мальцева......................................................................................................16

content

Современные позиции нейрохирургии в Республике Татарстан А.А. Хасанов.....................................................................9 Гормональная терапия: эффективность применения у женщин в климактерическом периоде И.Ф. Фаткуллин, Н.А. Илизарова ........................................................................................24 Вирус папилломы человека: тонкости профилактики, диагностики и лечения О.В. Чечулина ......................................23 Аргументы онкологов: увеличить процент излечивания за счет ранней обращаемости Н.А. Габитов .........................38 Внутриутробное переливание крови плоду Л.Е. Терегулова................................................................................................46 Питание детей первого года жизни: на заметку врачу-педиатру А.И. Сафина ................................................................51 Чем меньше ребенок, тем больше сложностей или Особенности детской реаниматологии П.В Горшенин ...................58 Вторичные иммунодефициты: современные возможности лечения Д.Г. Ахметзянова......................................................61 Особенности лечения заболеваний верхних дыхательных путей у детей В.В. Рафаилов ................................................65 Аллергия у детей: вовремя найти виновный Т.В. Клыкова .................................................................................................69 Врожденные пороки сердца у детей: о ювелирной работе спасения жизни Л.М. Миролюбов ..........................................72 Рассказы из музея. Продолжение Л.А. Козлов ...................................................................................................................82-77

№ 8(9) 2013

5

ДЕТСКАЯ ПОЛиКЛиНиКА «АЗиНО»: инновационные подходы, 30 августа 2013 года, в День Республики Татарстан, была торжественно открыта новая детская поликлиника «Азино» (ул. Глушко, 41 а) в составе ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ». Эта поликлиника является одной из крупнейших не только в Татарстане, но и в России. Ее площадь составляет 9 794,3 кв.м. Стоимость объекта – 411,9 млн.руб. В мероприятии приняли участие Президент Республики Татарстан Рустам Минниханов, заместитель Премьер-министра РТ – министр информатизации и связи РТ Роман Шайхутдинов, министр здравоохранения РТ Айрат Фаррахов, мэр Казани Ильсур Метшин. Мэр Казани Ильсур Метшин, выступая на торжественном открытии, заявил, что для жителей микрорайона «Азино» новая детская поликлиника – одно из самых долгожданных событий. Это возможность для 70 тыс. детей своевременно получать самую современную медицинскую помощь. Ильсур Метшин также напомнил, что в прошлом году здесь были открыты столь же необходимые детские сады. Президент Республики Татарстан Рустам Минниханов поздравил всех татарстанцев с Днем Республики, который отмечается сегодня, 30 августа. "В этот день у нас принято открывать социально значимые объекты-сказал он, но нас можно и покритиковать, – потому что такая детская поликлиника должна быть здесь уже давно, это было необходимо. За последние 10 лет детское население микрорайона «Азино» увеличилось почти в два с половиной раза"-напомнил Рустам Минниханов. Он выразил уверенность в том, что маленьких пациентов будут обслуживать высококвалифицированные

рубрика lorem ipsum

современное оборудование, высококвалифицированные кадры

рубрика MMX III

6

№ 8(9) 2013

специалисты, и отметил, что детская поликлиника «Азино» вписана в структуру Детской республиканской клинической больницы (ДРКБ). Символический ключ от нового здания был торжественно передан главному врачу Детской республиканской клинической больницы Рафаэлю Шавалиеву. Рустам Минниханов и сопровождающие его лица осмотрели новую поликлинику - холлы, зоны ожидания с модулями игровых комплексов, детское кафе «Джунгли». На этажах здания обеспечен доступ к сети интернет через Wi-Fi. Поликлиника оснащена современным медицинским и реабилитационным оборудованием, полностью информатизирован лечебно-диагностический процесс. Президент Татарстана также осмотрел кабинет фтизиа трического скрининга, кабинеты участковых педиатров, кабинеты УЗИ и ФГДС. В конференц-зале на 4 этаже поликлиники министр здравоохранения РТ Айрат Фаррахов вкратце рассказал о возможностях новой детской поликлиники «Азино». Он также сообщил, что всего в Татарстане проживает более 730 тыс. детей, из них более 197 тыс. – в Казани. В 2012 году в республике родился 55421 ребенок, что более чем на 5 тыс. детей больше, чем в 2011 году. По словам министра здравоохранения РТ, за последние 10 лет вдвое снизилась детская смертность в республике. Это объясняется как ростом качества жизни, так и увеличением объемов оказания высококвалифицированной меди-

цинской помощи. В новой детской поликлинике «Азино», которая вошла в структуру ДРКБ, будет работать 12 детских центров, в том числе, кардиоцентр, центр зрения, фтизиатрический центр и др. Кроме того, на базе этой поликлиники будет работать центр оказания помощи детям, оказавшимся в трудной жизненной ситуации, куда можно будет обратиться анонимно (помощь в открытии подобного центра оказал главный педиатр России Александр Баранов). В зоне обслуживания детской поликлиники «Азино» крупном жилом комплексе с постоянно развивающейся инфраструктурой и ежегодным приростом детского населения - располагаются 11 общеобразовательных школ (11 700 учащихся), 22 дошкольных детских учреждения (6 030 детей дошкольного возраста). Айрат Фаррахов обратился к Президенту Татарстана с просьбой рассмотреть возможность обеспечения жильем специалистов детской поликлиники – для привлечения молодых высококвалифицированных кадров. С презентацией проекта «Электронное здравоохранение в Республике Татарстан» выступил заместитель Премьерминистра РТ – министр информатизации и связи РТ Роман Шайхутдинов. По данным пресс-службы Министерства здравоохранения РТ.

№ 8(9) 2013

7

СВЕТОТЕРАПиЯ В ЛЕЧЕНии ЭКТОПии ШЕйКи МАТКи У МОЛОДых НЕРОжАВШих жЕНщиН Эктопия шейки матки занимает одно из ведущих мест в структуре гинекологической заболеваемости и наблюдается у 39 % женского населения и у 49 % гинекологиче-ских больных, а в группе молодых женщин до 30 лет - в 54 % случаев (Рудакова Е.Б. и соавт., 2004; Прилепская В.Н., Костава М.Н., 2006; Кулавский В.А., 2008; Castle P.E. et al., 2001). Несмотря на успехи в лечении эктопии шейки матки, эта проблема применительно к молодым нерожавшим женщинам до настоящего времени не решена. Частые осложнения и рецидивы после проведения локальных методов деструкции диктуют необходимость поиска новых способов лечения, сочетающих эффективное воздействие на патологический процесс с отсутствием травматического повреждения шейки матки и не оказывающих неблагоприятного влияния на репродуктивное здоровье женщины (Серов В.Н. с соавт., 2001; Коваль Е.А.,2005; Сидорова И. С., Леваков С.А., 2007, Falk L., Fredlund H., Jensen J.S., 2005). Последнее десятилетие в клинической практике широко апробируется светотерапия видимым инфракрасным поляризованным светом (ВИП-свет), обладающим противовоспалительным, иммуномодулирующим и регенерирующим эффектами воздействия на слизистые оболочки организма, что подтверждено исследованиями в оториноларингологии, стоматологии, дерматологии, хирургии, педиатрии (Герасимова Л.И., 2003; Ла-паева И.А., 2004; Iordanou, P., Vanscheidt W., Monstrey S., 2002). Клинически доказанная эффективность светотерапии, а также простота, доступность и безопасность применения представляют использование ее в акушерстве и гинекологии весьма перспективным (Качалина Т.С., Боровкова Л.В., 2004; Тезиков Ю.В., Есартия М.А., 2008; Coce F., Korsic M., Martinac M., 2006). Целью нашего исследования была разработка оптимальных методов лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин на основе сравнительной оценки светотерапии, радиоволнового воздействия, сочетанных и комбинированных методов лечения. Целостность многослойного плоского неороговевающего эпителия эктоцервикса в течение года после лечения светом прибора Биоптрон разработанными методами сохраняется у 96,1% женщин. При диспансерном наблюдении в течение года после лечения ЭШМ светом Биоптрон и светотерапией в сочетании с гиалуронатом цинка рецидив заболевания отмечен у 5,6% женщин; после радиохирургического лечения рецидивы заболевания и осложнения диагностированы у 21,8% женщин; после радиоволнового хирургиче-

Наш адрес: 420034, г. казань, ул. декабристов, д. 85б, тел. 8(843)200-05-27 (вн. 232 и вн. 324) www.bioptron.ru

ского лечения с последующей светотерапией Биоптрон рецидивов и ос-ложнений не отмечено. Доказано, что светотерапия Биоптрон восстанавливает функциональную активность полиморфноядерных нейтрофилов крови и цервикального секрета (нормализация НСТ-тестов, ФИ, ФЧ, количества жизнеспособных нейтрофилов, ИАН), биоценоз влагалища (к 30 суткам от начала лечения нормоценоз и переходный тип мазка ди-агностируются у 97,7% женщин), баланс провоспалительных и противовоспалительных факторов в цервикальной слизи (sIg A, Ig Ig А, М, G, ИЛ-1α, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНО-α, ИФН-γ). Следовательно, методом выбора для лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин может быть назначение светотерапии полихроматическим (видимый и инфракрасный) поляризованным светом аппарата «биоптрон» по разработанному способу: пациентка располагается на гинекологическом кресле, шейка матки обнажается в зеркалах, выделения удаляются тупфером, эктоцервикс обрабатывается «окси-спреем», который увеличивает степень поглощения энергии поляризованного света, свет лампы «биоптрон» направляется под прямым углом на патологический участок, время экспозиции – 10 мин. Курс лечения при площади эктопии шейки матки 0,81-2,00 см2 – 10 процедур, при площади эктопии 2,015,10 см2 - 15 процедур. Преимуществами данного метода лечения являются консервативность, безопасность, низкая частота рецидивов, отсутствие осложнений. Значительным достоинством светотерапии является практическое отсутствие противопоказаний, методическая простота и возможность сочетания с другими методами лечения. Противопоказаниями к назначению светотерапии Биоптрон являются беремен-ность, онкологическая и тяжелая соматическая патология, острые инфекционные заболевания, отсутствие верифицированного диагноза. Для повышения результативности светотерапии Биоптрон дополнительно после сеанса на эктопию может наноситься 0,2% гиалуронат цинка из расчета 1 капля на 1 см2. Рекомендуемый курс сочетанной терапии при площади эктопии 0,81-2,00 см2 составляет 8 процедур, пли площади эктопии 2,01-5,10 см2 – 12 процедур. У нерожавших женщин с рецидивирующей, не поддающейся консервативному лечению эктопией, методом выбора может быть радиоволновое фульгурационное воздействие с последующим светолечением прибором Биоптрон. Рекомендуемый курс светотерапии при площади эктопии до 0,81-2,00 см2 – 5 процедур, при площади эктопии 2,01-5,10 см2 - 8 процедур. Значительное ускорение заживления ЭШМ, отсутствие рецидивов и осложнений при применении светотерапии после радиохирургического лечения сокращает затраты на лечение. Разработанные методы лечения эктопии шейки матки у молодых нерожавших женщин являются безопасными, и могут рекомендоваться для использования в широкой клинической практике, как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

на правах рекламы

Зубковская Е.В., Липатов и.С., Блюмина и.З., Тезиков Ю.В. ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Дорожная клиническая больница ст. Самара

реклама

№ 8(9) 2013

9

рубрика topic

Лариса Ивановна Мальцева - главный акушергинеколог ПФО, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава России, профессор

Репродуктивное здоровье женского населения:

об актуальном из уст главного акушерагинеколога ПФО

В настоящее время репродуктивное здоровье становится важной проблемой общего здоровья населения. Репродуктивное здоровье каждого поколения оказывает существенное влияние на репродуктивное здоровье последующего поколения. На сегодняшний день это важная тема не только для акушеров-гинекологов, но также сохранение репродуктивного здоровья является приоритетной задачей для государства и общества. О репродуктивном здоровье женского населения Приволжского федерального округа - в беседе главного акушера-гинеколога ПФО, заведующей кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, профессора Ларисы Ивановны Мальцевой. текст: Екатерина Лобанова

рубрика topic

10

№ 8(9) 2013

лариса иваНовНа, какие заболеваНия репродуктивНой системы сегодНя Наиболее распростраНеНы среди жеНского НаселеНия в приволжском федеральНом округе? В России врачи-гинекологи обеспокоены, прежде всего, тем, что гинекологическая заболеваемость растет у девочек-подростков. Связано это с ранним началом сексуальных отношений, экологическими и другими факторами, отсюда рост числа воспалительных заболеваний, нарушения менструации у девочки-подростка. Этими проблемами занимаются детские и подростковые гинекологи, и работа в этом направлении непрерывно развивается. Что касается женщин репродуктивного возраста, то проблема гинекологических заболеваний стоит еще острее. Здоровых женщин, к сожалению, меньше, чем больных — это абсолютно очевидно. Среди гинекологических заболеваний доминируют воспалительные процессы. Рост числа воспалительных гинекологических заболеваний связан с ростом числа инфекций, передающихся половым путем. Вторая проблема, которая требует большого внимания, — это эндометриоз. Заболевание очень сложное, его природа не совсем ясна. Нередко предшествующие воспалительные процессы прокладывают дорогу для эндометриоза. Большой удельный вес имеют доброкачественные и недоброкачественные опухоли. Среди доброкачественных образований лидирующие позиции занимает миома матки, причем наблюдается заметное омоложение патологии — сегодня все чаще можно встретить женщин, имеющих данное заболевание, в возрасте 25-27 лет. К сожалению, нельзя не отметить и рост онкологической патологии. Проблема рака шейки матки, молочных желез, тела матки остается актуальной, несмотря на достижения в диагностике и профилактике этих заболеваний. влияют ли На жеНское здоровье такие факторы, как плохая экологическая обстаНовка, вредНые привычки, НаследствеННость, Новые стереотипы поведеНия молодежи, система цеННостей? Конечно, это даже не стоит комментировать. Именно из-за этих факторов, несмотря на существенные достижения в вопросах изучения этиологии, патогенеза и терапии многих гинекологических заболеваний, их число с каждым годом продолжает расти. согласНо статистическим даННым, ге-

стоз входит в тройку ведущих причиН материНской смертНости по россии. какие Новые даННые появились, касающиеся этиологии осложНеНий беремеННости, патогеНеза и так далее? В настоящее время российские акушеры-гинекологи стараются в своем профессиональном лексиконе употреблять термин преэклампсия, а не гестоз, как это было ранее. Дело в том, что в развитых странах мира все мировое сообщество и Международная классификация болезней 10-ого пересмотра используют термин «преэклампсия». К сожалению, преэклампсия, действительно, занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности, и это огромная причина перинатальных осложнений и заболеваемости детей. С другой стороны, у матери может развиться почечная, печеночная недостаточность, может возникнуть серьезная патология сердца, за счет гипоксии мозга у женщины, может появиться судорожный синдром, в результате которого происходит все, что угодно – от остановки дыхания до остановки сердца. Также доказано, что женщины, которые перенесли тяжелые формы преэклампсии – это, в перспективе, кардиологические больные. какие факторы могут способствовать развитию преэклампсии у беремеННых? Действительно, интересно рассмотреть группы риска, где немаловажным фактором является социальное положение женщины. Наблюдения показали, что чем беднее в финансовом отношении женщина, тем скорее у нее разовьется преэклампсия, и тем тяжелее она будет протекать. Это связано и с плохим питанием, и с хроническими стрессовыми ситуациями, потому что хронический стресс сам по себе приводит к эндотелиопатии. А люди в бедности, как правило, всегда живут в хроническом стрессе. Также проблема гестозов настигает, как правило, девочек, забеременевших в юном возрасте – 13-14 лет, а также женщин после 35 лет, у которых уже «накопились» те или иные заболевания, изменившие сосуды и эмоциональный фон не лучшим образом. Гестозам предшествует также целый пласт экстрагенитальной патологии. Все гипертензивные состояния составляют группу высокого риска развития преэклампсии, а также состояния, связанные с заболеванием почек, потому что это основной орган, обеспечивающий адекватное течение бере-

менности. Безусловно, в группу риска по развитию преэклампсии попадают женщины, страдающие сахарным диабетом. Генетический риск развития преэклампсии – особая статья. Существует целый пласт генов, которые могут экспрессироваться не так, как нужно, иметь полиморфное состояние, что приводит к нарушению сосудистой системы. Описано десятки генов, участвующих в формировании этого патологического комплекса. Данная категория женщин нуждается в особом внимании – это непростое ведение беременности. Генетический риск можно предполагать в случаях, когда преэклапсия была у мамы беременной женщины, или ее сестры, или даже у свекрови, что связано с генетической памятью, которую несет сперматозоид. Отдельно выделяется группа тромбофилических состояний, то есть, готовности к образованию тромбов (есть высокий риск, есть менее высокий). Тромбофилии обусловлены врожденными или приобретенными факторами, среди которых наиболее опасны антифосфолипидный синдром, мутации V фактора Leiden, мутации гена протромбина, и полиморфизмом или мутацией гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Эти состояния дают тяжелейшие преэклампсии, о которых надо помнить, поскольку они протекают всегда по одному и тому же сценарию. У беременных данной группы нужно использовать для профилактики преэклампии аспирин и низкомолекулярные гепарины на протяжении всей беременности. что должНа включать в себя профилактика преэклампсии?

11

Каких-то специфических профилактических мероприятий не существует, но все в купе, в конечном итоге, будет иметь значение – это и санации очагов инфекции, подготовка к беременности. По нашим данным, женщины, имеющие преэклампсию, до беременности страдали недостатком фолиевой кислоты. Необходимо применять особые препараты, поскольку нередко нарушена усвояемость фолиевой кислоты. Доказано, что применение препаратов кальция и витамина Д снижает частоту преэклампсий примерно на 50%. Это простой метод профилактики. Удивительный механизм, который доказан очень давно и работает. Рекомендуются для профилактики преэклампсий применять малые дозы аспирина. По данным, которые на сегодняшний день накоплены, этот метод снижает риск развития преэклампсий на 15% случаев. В особых ситуациях используются низкомолекулярные гепарины, начиная с этапа прегравидарной подготовки. Цель профилактики – снизить тяжесть патологии. Если это получится сделать, с проблемой можно справиться. В настоящее время, пользуясь Европейской классификацией, выделяют две клинические группы преэклампсии – умеренной и тяжелой степени. Преэклампсию умеренной степени тяжести можно лечить и пролонгировать беременность до тех пор, пока она не перейдет в более серьезную стадию. При тяжелой степени преэклампсии необходимо родоразрешать женщину. Причем, немедленно!

ЗДОРОВых жЕНщиН, К СОжАЛЕНиЮ, МЕНьШЕ, ЧЕМ БОЛьНых — это абсолютно очевидно. Среди гинекологических заболеваний доминируют воспалительные процессы. Рост числа воспалительных гинекологических заболеваний связан с ростом числа инфекций, передающихся половым путем

рубрика topic

№ 8(9) 2013

рубрика topic

12

№ 8(9) 2013

№ 8(9) 2013

13

Влияние препаратов фолиевой кислоты на течение и исход беременностей у женщин с врожденными пороками развития плода в анамнезе

Врожденные пороки развития занимают одно из первых мест как в структуре детской заболеваемости и инвалидности, так и в структуре перинатальной и ранней детской смертности [4]. Согласно официальной статистике, в Российской Федерации доля врожденных пороков развития (ВПР) среди причин младенческой смертности достигает 35–40% [3]. Показатель младенческой смертности в России от врожденных аномалий развития в 2011 г. составил, по данным Росстата, 17,7 на 10 000 родившихся живыми. По данным различных авторов, 2% детей рождаются с пороками развития. Если учесть пороки, выявляемые в более поздние периоды развития, например заболевания сердца, почек, легких и позвоночника, то эта цифра достигнет 5% [1]. С большей частотой пороки развития выявляются у спонтанно абортированных плодов. Считается, что 10% из них обусловлены действием вредных факторов окружающей среды, 10% – хромосомными изменениями, а остальные 80% носят смешанный характер. Учеными многих стран изучаются факторы, влияющие на развитие врожденных пороков развития. Известно, что факторами риска рождения детей с ВПР являются незапланированные беременности, поздний репродуктивный возраст родителей, вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов с тератогенным действием, вредные привычки (курение, алкоголь, наркомания), профессиональные вредности, недостаточное питание; также есть данные, что потеря беременности на ранних сроках (до 10 нед) у 80% женщин обусловлена генетическими факторами [5]. На сегодняшний день первичная профилактика рождения детей с врожденными аномалиями включает в себя мероприятия по предупреждению возникновения ВПР путем устранения факторов риска в периконцепционный период. Основными мероприятиями, проводимыми на этом этапе, являются оценка репродуктивного здоровья супругов, санация хронических очагов инфекции, при необходимости, медико-генетическое консультирование и подготовка к наступлению беременности, которая включает в себя прием витаминов с микроэлементами, препаратов фолиевой кислоты за 1–3 мес до предполагаемого зачатия. Нами проведен анализ течения и исходов беременностей у 80 повторнобеременных женщин. У всех них в анамнезе отмечен факт наличия врожденных пороков или хромосомных аномалий плода. Всех пациенток характеризовало наличие экстрагенитальной патологии и отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза. Возраст женщин колебался от 18 до 47 лет; средний возраст составил 32,03 ± 6,88 года. Пациентки были разделены на две группы. В первую группу вошли 40 женщин, имевших в анамнезе врожденные пороки развития и/или хромосомные аномалии плода и принимавших на прегравидарном этапе и в течение данной

беременности фолаты в виде 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина в составе витаминно-минерального комплекса, содержащего также витамины Е, С, В1, В2, В6, В12, никотинамид, биотин, пантотенат и йод, а со второго триместра гестации дополнительно полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) в виде докозагексаеновой кислоты (ДГК) в дозе 200 мг. Вторую группу составили 40 женщин, также имевших в анамнезе врожденные пороки развития и/или хромосомные аномалии плода и принимавших на прегравидарном этапе и в течение данной беременности фолаты в виде 400 мкг фолиевой кислоты в составе препарата, содержащего помимо нее только йод, или в составе витаминно-минеральных комплексов для беременных. В остальном группы были сопоставимы по возрасту, репродуктивному анамнезу и наличию соматических и гинекологических заболеваний. Все беременные были обследованы в полном объеме. Обследование включало общее клиническое и гинекологическое исследование, наружный акушерский осмотр, измерение массы тела, артериального давления, высоты стояния дна матки, осмотр глазного дна, лабораторные исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: глюкоза, белок, билирубин, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, креатинин, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки; мазки из цервикального канала на микрофлору; исследование крови на биохимические маркеры врожденной патологии плода: альфа-фетопротеин, хорионический гонадотропин человека; обследование на инфекции TORCH-комплекса, в т.ч. по показаниям ПЦР-диагностику хламидиоза), эхографические исследования и допплерометрию. При анализе течения беременности отмечено, что осложнения имели место в обеих группах, однако в первой группе женщин угроза прерывания беременности встречалась достоверно реже, чем у женщин второй группы: 5,0 и 22,5% соответственно (p < 0,05). Разницы в показателях частоты инфекционно-воспалительных процессов различной локализации не было: в первой группе – 45,0%, во второй – 42,5%. У женщин, принимавших метафолин в сочетании с фолиевой кислотой (по 200 мкг), анемический синдром регистрировался в 6 раз реже, чем в группе женщин, принимавших только фолиевую кислоту в дозе 400 мкг (5,0 и 30,0% соответственно), p < 0,05. Большая разница в частоте анемии в исследуемых группах, вероятно, свидетельствует о важности в генезе анемии беременных не столько дефицита железа, сколько дефицита фолатов. Этот факт требует дальнейшего изучения. Для оценки плацентарных нарушений мы использовали данные, полученные при допплерометрическом исследовании в третьем триместре беременности (32–34 нед). В первой группе женщин нарушения плацентарно-

на правах рекламы

Е.А.Сандакова, Е.О.Гостева Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера

14

№ 8(9) 2013

на правах рекламы

го кровотока встречались у двух женщин (5,0%), что достоверно реже, чем во второй группе – у 9 (22,5%), p < 0,05. Степени нарушений плацентарного кровотока представлены в табл. 1. Что касается такого осложнения беременности, как поздние гестозы, то они также преобладали во второй группе пациенток, однако, разница не являлась статистически значимой (10,0 и 15,0%). При этом в группе женщин, принимавших метафолин, поздние гестозы встречались в форме водянки (у двух женщин) и артериальной гипертензии, вызванной беременностью (у двух женщин); в группе женщин, принимавших фолаты в виде фолиевой кислоты, – в форме водянки (у трех женщин), артериальной гипертензии, вызванной беременностью (у двух женщин) и нефропатии I степени (у одной женщины). При анализе частоты ранних токсикозов достоверных различий в обеих группах не получено – по 7,5% в каждой группе. Осложнения беременности в исследуемых группах представлены на рис. 1. Как видно по результатам, представленным в табл. 2, у женщин,

принимавших 200 мкг фолиевой кислоты и 200 мкг метафолина в сочетании с ДГК, роды в сроке до 37 нед произошли у 2,5% женщин в первой группе и у 12,5% во второй группе (p < 0,05). Разница в средней массе у новорожденных в двух группах статистически недостоверна, однако длина тела у детей первой группы значимо превышает данный показатель во второй группе. В первой группе, как видно из табл. 2, оценка по шкале Апгар на 1-й минуте после рождения была достоверно выше, чем во второй группе (p < 0,05), а на 5-й минуте после рождения разница не была статистически значима. Частота врожденных пороков развития в первой группе составила 2,5% (1 случай), что достоверно реже, чем во второй – 12,5% (5 случаев). Исходы беременности у женщин обеих групп представлены в табл. 2. В группе женщин, принимавших фолаты в виде метафолина и фолиевой кислоты, родился ребенок с полидактилией. В группе, где пациентки принимали фолаты в виде фолиевой кислоты, у одного ребенка был постнатально диагностирован синдром Дауна, несмотря на проведение пренатальной диагностики, у одного – незаращение твердого неба; в то же время встречались врожденные пороки сердца: дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и открытый артериальный проток (по одному случаю). По данным литературы, дефицит фолатов может привести к порокам развития центральной нервной системы, мочеполового тракта, порокам сердца и челюстно-лицевой области у плода [2]. Врожденные пороки сердца антенатально были диагностированы во всех трех случаях, при этом было рекомендовано вынашивание беременности. Как видно из данных, представленных на рис. 2, достоверная разница в частоте осложнений между группами отмечена по частоте первичной слабости родовой деятельности (17,5% в первой группе, 2,5% – во второй) и выполненных по показаниям со стороны матери или плода эпизиотомий (35,0 и 12,5% соответственно). Другие осложнения встречались одинаково часто в обеих группах

(рис. 2). В литературе нет упоминаний по поводу влияния ПНЖК на сократительную активность матки во время родового акта. Однако в настоящее время доказан тот факт, что ПНЖК улучшают состояние сосудистой стенки, составляют основу клеточных мембран, обеспечивая их гибкость, и существенно влияют на все процессы, протекающие в клетках; улучшают усвоение кальция и магния клетками, обеспечивая транспорт этих минералов через клеточные стенки. Следовательно, ненасыщенные жирные кислоты способствуют улучшению микроциркуляции в плаценте, снижению свертывающего потенциала крови. Поскольку данные процессы играют важную роль в механизме сократительной активности матки во время родов, можно предположить способность ПНЖК профилактировать аномалии родовой деятельности, что и отражают результаты проведенного исследования. Важно констатировать то, что ни в одном случае приема препаратов фолиевой кислоты не было отмечено нежелательных явлений. ЗАКЛЮЧЕНиЕ На сегодняшний день неоспоримым является тот факт, что всем женщинам на этапе планирования беременности и в течение ее необходим прием препаратов фолиевой кислоты, тем более, пациенткам, имеющим врожденные пороки развития плода в анамнезе. Однако имеет значение не только факт приема фолатов, но и форма этого витамина. Прием активной формы фолиевой кислоты (метафолина) в сочетании с витаминами Е, С, В1, В2, В6, В12, никотинамидом, биотином, пантотенатом и йодом, а также с полиненасыщенными жирными кислотами (докозагексаеновой) позволяет не только более эффективно проводить профилактику врожденных пороков развития плода, но и существенно улучшает течение беременности, снижая частоту анемии, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания, а также оптимизирует исходы родов. Информация о соавторе: Гостева Елена Олеговна, аспирант кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. акад. Е.А.Вагнера Адрес: 614000, Пермь, ул. Петропавловская, 26 Телефон: (951) 922-3163 Список литературы вы можете запросить в редакции.

реклама

16

№ 8(9) 2013 Хасанов Албир Алмазович — заведующий кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор

Каждая хирургическая операция влияет на процессы жизнедеятельности организма в целом. Наряду с физической травмой, следует учитывать также психическое воздействие, боль, потерю жидкости, электролитов, тепла и многие другие моменты. В чем особенности послеоперационного ведения пациентов гинекологического профиля? Об этом мы беседуем с заведующим кафедрой акушерства и гинекологии №1 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ Албиром Алмазовичем Хасановым.

рубрика topic

Текст: Гульнара Абдукаева Особенности ведения послеоперационного периода пациентов гинекологического профиля зависят от вида оперативного вмешательства. В последние годы мы стремимся к малоинвазивным органосохраняющим операциям, то есть, удаляем какое-либо патологическое образование репродуктивной системы, сохраняя при этом сам орган (матку или яичник). В послеоперационном периоде после таких операций важно исключить возможное действие провоцирующих факторов, которые могут привести к осложнениям, а именно, физические нагрузки, переохлаждение, стрессовые ситуации и другие. Все это в том случае, если матка полностью сохранена, например, при удалении полипов, синехий, доброкачественных новообразований с применением гистеро- или лапароскопического доступа.

современные позиции Нейрохирургии в Республике Татарстан

№ 8(9) 2013

Прежде всего, в основе послеоперационного периода должна стоять профилактика. Образно говоря, «бичом» всех послеоперационных хирургических и гинекологических осложнений являются венозные тромбообразования. И в последнее время увеличивается частота тромбоэмболических осложнений. Лапароскопическая операция — это рутинная операция, где, как правило, вставание пациентки на ноги осуществляется через 6-12 часов после проведения хирургической манипуляции, чтобы не было застоя крови и образования тромбов, послеоперационных тромбоэмболических осложнений. Низкомолекулярные гепарины в практике акушеров-гинекологов являются приоритетными препаратами выбора при лечении и профилактике венозной тромбоэмболии. В чем их ценность? Низкомолекулярные гепарины ценны в акушерстве тем, что они не нарушают гемореологию. Они не приводят к гипокоагуляции, не мешают снижению образования тромба. Существует ли альтернатива низкомолекулярным гепаринам второго поколения? Гепарин или улучшение кровотока - гемодилюция. Есть препараты, которые улучшают микроциркуляцию, но они вносят свой вклад в гемореологию. Поэтому, однозначно можно говорить, что по своему эффекту аналогов низкомолекулярных гепаринов нет. Это некая палочка-выручалочка для современных акушеров-гинекологов. Какие гинекологические операции представляют трудность в плане восстановления пациентки? Объемные операции, которые сопровождаются не только удалением пораженного органа, но и участков возможного распространения патологического процесса(чаще всего, онкологического). Сейчас и лапаротомный доступ относится к относительно неблагоприятным: увеличивается частота образования послеоперационных грыж, расхождения швов и т.д. Именно поэтому, в настоящее время во всем мире активно пропагандируются и внедряются органосохраняющие операции и стационарзамещающие технологии с минимальным атравматичным доступом через физиологические отверстия организма (например, пупочное отверстие, влагалище, цервикальный канал шейки матки и т.д.). По классификации степени риска все гинекологические операции сразу вводят нашу послеоперационную женщину в третью группу риска. В случае пластической операции при выпадении или пластики половых наружных органов, мы максимально стараемся уберечь нашу пациентку от лишних движений. Поворачивания и присаживания можно осуществлять только через 6-12 часов после операции, но вставать она начинает значительно позднее - через 5-6 дней. Другой важный аспект - воспалительный процесс. Удаление самого органа чревато возникновением воспалительно-

17

го процесса. Как правило, всегда в послеоперационном периоде проводится антибактериальная терапия, так как есть агрессия(анестезиологическая или хирургическая). Антибактериальная терапия проводится чаще всего цефалоспаринами третьего поколения. На базе приемно-диагностического отделения Республиканской клинической больницы мы сейчас разворачиваем хирургию одного дня. Суть заключается в том, что мы обследуем и проводим санацию очагов гинекологической патологии и далее выполняем малоинвазивную операцию, где в тот же день женщина может уйти домой. Такая операция позволяет женщине провести восстановительный процесс в домашней обстановке и в кратчайшие сроки приступить к работе. Отличаются ли современные подходы послеоперационного ведения пациентки, используемые зарубежными специалистами, от отечественных? Ничем не отличаются. Благодаря глобальной сети Интернет, тесному сотрудничеству с зарубежными коллегами у нас всегда есть возможность посоветоваться, обсудить, поделиться опытом. Ведение пациентки гинекологического профиля в послеоперационном периоде — это международный стандарт, который представляет собой накопленные опытом логические соображения. Следует отметить, что в реабилитационном периоде огромный вклад вносят психотерапевты. В ряде клиник Западной Европы существуют кафедры «Психоэмоционального акушерства и гинекологии», где акцент делается на психоэмоциональной поддержке как беременных, так и пациенток гинекологического профиля. Иногда объемные операции сопровождаются периодом депрессии. В этом случае крайне необходима психоэмоциональная поддержка, лечебная физкультура с самых первых часов, которая уменьшает тромбоэмболические осложнения, улучшает кровообращение, работу легких, сердца. После каких оперативных вмешательств бывает достаточно сложно восстановиться? Конечно, в первую очередь, это онкологическая патология. При онкологической патологии наши врачи-онкологи пытаются удалить не только орган, но регионарные пораженные лимфоузлы. В этом случае реабилитация занимает длительный период. И поэтому очень важна психоэмоциональная поддержка. Участия каких специалистов требует послеоперационное ведение пациентки? В первую очередь, анестезиологов, реабилитологов, терапевтов, хирургов. Большая нагрузка ложится на средний и младший медицинский персонал. Мы не мыслим себя без помощи специалистов лучевой и лабораторной диагностики, которые принимают важное участие в ведении пациентки послеоперационного периода.

18

№ 8(9) 2013

ЭВОЛЮЦИЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ГЕПАРИНА В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ П.А. КИРЮЩЕНКОВ, М.В. КОВАЛЕВ, М.А. ТАМБОВЦЕВА

на правах рекламы

ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинаталогии им В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Тромботические и тромбоэмболические осложнения с преимущественной локализацией в венозной системе занимают одно из ведущих мест в акушерской патологии [1]. Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) является одной из главных непосредственных причин материнской смертности даже в развитых странах [2]. При этом около 20% случаев приходится на долю тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Развивающиеся с конца первого — начала второго триместров физиологическая гиперкоагуляция в сочетании со снижением естественного антикоагулянтного потенциала крови и фибринолитической активности создает предпосылки для развития тромбозов различной локализации. При этом послеродовый период представляет собой максимальный риск по развитию тромботических осложнений [3, 4]. В акушерской практике выделяют факторы риска по развитию тромбозов, ассоциированные и неассоциированные с беременностью. По данным литературы и собственному опыту [5] следует выделять неблагоприятные анамнестические данные, соматические факторы и акушерско-гинекологические осложнения (табл. 1). При сумме в 5 и более баллов риск развития тромботических осложнений следует расценивать как высокий. Мы разделяем точку зрения А.П. Момот и соавт. [6], касающуюся гипердиагностики тромбофилических состояний на основании только определения полиморфизма генов — компонентов системы гемостаза. Авторы предлагают различать понятия «тромбофилия», «факторы тромбогенного риска», «состояние тромботической готовности». Риск тромбозов реален при сочетании врожденной и приобретенной склонности к тромбозам, а также зависит от длительности воздействия факторов риска и их управляемости. Состояние тромботической готов-

ности, которое объединяет в себе лабораторно выявляемую гиперкоагуляцию, высокий уровень маркеров внутрисосудистого свертывания крови, а также ряд клинических признаков предтромбоза (увеличение вязкости крови, замедление кровотока по данным дуплексного ангиосканирования венозного кровотока, перманентные признаки органной дисфункции, тромбирование иглы при венопункции, нарушение фетоплацентарного кровотока, гипотрофия плода, нарушение сроков миграции или частичная отслойка плаценты и др.). Соответственно, реализация этой готовности при сохраняющихся факторах риска и их умножении (операцией, травмой, иммобилизацией, системным воспалительным процессом, онкологическим заболеванием, сахарным диабетом, сердечной недостаточностью, приемом эстрогенов, поздним сроком беременности) с высокой вероятностью способна проявиться сосудистой катастрофой. Основными принципами противотромботической терапии в акушерстве являются ее эффективность и безопасность для организма матери и плода. Это, в свою очередь, требует знаний патогенеза различных акушерских осложнений и основ фармакотерапии препаратами противотромботического ряда, которые могут быть представлены следующими группами: • Антитромбоцитарные препараты; • Антикоагулянты прямого и непрямого действия; • Тромболитичеческие препараты; • Эндогенные антикоагулянты и рекомбинантные ингибиторы свертывания. Наиболее широкое применение в акушерстве получили препараты антитромбоцитарного и анти- коагулянтного действия. Следует отметить, что дифференциация указанных групп препаратов условна. Так, антитромбоцитарные

19

препараты, блокируя высвобождение тромбина из тромбоцитов, препятствуют активации коагуляционного каскада и, таким образом, выступают в роли антикоагулянтов. А препараты антикоагулянтного действия, ингибируя генерацию тромбоцитов, препятствуют активации тромбоцитов и играют роль антитромбоцитарных препаратов. Гепарин был открыт в 1916 г. Дж. Маклином, студентом Балтиморского университета, после чего вскоре был внедрен в клиническую практику и наиболее активно использовался во время Второй мировой войны для профилактики тромботических осложнений. Однако, несмотря на интенсивные международные исследования, многие механизмы биологических эффектов гепарина неясны. Гепарин является анионным полиэлектролитом с широким диапазоном колебаний молекулярной массы от 4000 до 40 000, в среднем 15 000 D. Благодаря наличию трех кислотных групп гепарин кроме антикоагулянтных свойств обладает антилипидными и антигемолитическими свойствами, ингибирует фермент АТФ-азу [7]. В зависимости от молекулярной массы препараты гепаринового ряда осуществляют противотромботическое действие различными путями. Для ингибирования тромбина молекулярная масса гепарина должна быть не менее 5400 D, при меньшей массе антитромбиновые свойства резко снижаются, поскольку лишь 30% гепарина связывается с антитромбином Iii (АТiii) , а 70% — с ингибитором внешнего пути свертывания (ТFPI). Различия в молекулярной массе обусловливают различные биологические эффекты нефракционированного гепарина (НФГ) и низкомолекулярного гепарина (НМГ). Вследствие гетерогенности структуры НФГ имеет низкую биодоступность (30%), так как связывается с белками крови, макрофагами, клетками эндотелия. Существенным недостатком является возможность образования комплексов гепарин — антигепариновый фактор тромбоцитов (фактор-4) с последующим развитием гепарининдуцирован- ной тромбоцитопении (ГИТ) и тромбоза. Гепарин катализирует связывание естественным антикоагулянтом — антитромбином iii (АТiii) — нескольких ферментов, участвующих в процессах свертывания крови. Соединяясь с молекулой АТIII, молекула гепарина вызывает конформационные изменения последней, в результате чего как минимум в 1000 раз увеличивается способность активного центра АТiii взаимодействовать с рядом активированных факторов свертывания крови. Образуя комплекс с АТiii, эти ферменты перестают участвовать в процессе свертывания крови, что в конечном итоге приводит к уменьшению числа молекул тромбина. Необходимо отметить, что НФГ содержит полимеры с различной длиной цепи. Небольшие по размеру молекулы гепаринов усиливают антикоагулянтное действие за счет подавления активности фактора Ха, однако они не способны усиливать эффект антитромбина, направленный на угнетение фактора свертывания крови iiа. В то же время

на правах рекламы

№ 8(9) 2013

на правах рекламы

20

№ 8(9) 2013

гепарины с большей длиной цепи повышают активность антитромбина в отношении фактора Iiа [3]. В отличие от НФГ низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет короткие полисахаридные цепи (менее 18 моносахаридов), что значительно увеличивает биодоступность препарата при подкожном введении и обеспечивает более медленный клиренс, который осуществляется преимущественно почками. Кроме этого, НМГ по сравнению с НФГ теряет часть антитромбиновой активности, проявляя свое действие в комплексе с ТFPI, а также приобретая способность селективно подавлять Ха-фактор, благодаря чему риск геморрагических осложнений значительно снижается. Кроме стандартного антикоагулянтного действия НМГ оказывают ряд позитивных плейотропных эффектов на тканевой активатор плазминогена и его ингибитор, фактор фон Виллебранда, систему активированного протеина С, эндотелиальные факторы роста, а также обеспечивают противовоспалительное, антипролиферативное и иммунологическое действие [3]. Для НФГ более характерными являются развитие геморрагических осложнений, ГИТ, остеопороза, алопеции, местных и общих геморрагических реакций [4]. Длительное время проводились исследования по возможности использования НМГ в акушерской практике, так как полагали, что снижение молекулярного веса будет способствовать проникновению НМГ через плаценту. В результате международного мультицентрового исследования [8] было показано, что НМГ безопасен при использовании у беременных как для матери, так и для плода. Противопоказаниями к назначению НФГ и НМГ являются [3]: дородовые или массивные послеродовые кровотечения; повышенный риск кровотечения (например, предлежание плаценты); геморрагические состояния и заболевания (болезнь фон Виллебранда, гемофилии или приобретенные коагулопатии); острый инсульт в течение последних 4 недель (ишемический или геморрагический); тяжелые заболевания почек (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин); тяжелые заболевания печени; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 180 мм рт. ст., диастолическое — выше 120 мм рт. ст.); тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75x109); снижение активности АТiii менее 50%; гепарининдуцирован ная тромбоцитопения и тромбоз (ГИТ ii тип). С появлением НМГ показания для применения НФГ в основном ограничены лечением остро развивающегося тромбоза, а также при наличии искусственных клапанов сердца и протезированных сосудов [9]. Критерии эффективности и безопасности внутривенного введения НФГ — увеличение АЧТВ в 1,5—2 раза. Дополнительные критерии безопасности

— отсутствие падения количества тромбоцитов в 2 и более раз по сравнению с исходным уровнем. Эффективность использования НМГ и НФГ, в конечном счете, определяется уровнем маркеров потенциального или реального внутрисосудистого тромбообразования (табл. 2).

В настоящее время разрешены и наиболее применимы в акушерской практике НМГ первого поколения надропарин кальция, дальтепарин, эноксипарин и НМГ второго поколения — бемипарин натрия. В соответствии с конкретной клинико-гемостазиологической ситуацией, используются профилактические или лечебные дозы НФГ и НМГ (табл. 3).

При подборе конкретного НМГ существенной особенностью является соотношение анти- Ха/IIа-факторной активности.

Бемипарин натрия представляет собой НМГ нового поколения, получаемый путем щелочной деполимеризации НФГ, экстрагируемого из слизистой оболочки кишечника свиней. Благодаря самой низкой среди НМГ средней молекулярной массе 3600 Да, однородности молекулярных цепей, 85% которых весят менее 6000 Да, и самому продолжительному периоду полувыведения (5,3 ч) бемипарин относят к НМГ ii поколения [10]. Антикоагулянтные свойства бемипарина, как и любого представителя НМГ, основываются на наличии специфической последовательности пентасахаридов, имеющей высокую афинность к АТiii и потенцирующей его анти-Хафакторную активность. Поскольку для ингибирования тромбина (анти-iiа-факторная активность) требуется минимальная длина цепи полисахаридов, которая превышает длину цепей бемипарина, этот препарат демонстрирует самое высокое соотношение анти-Ха/iiа-факторных активностей, которое составляет 8:1. Свойства различных НМГ представлены в табл. 4. Специфическая анти-Ха-факторная активность бемипарина составляет 80—120 МЕ/мг, анти-iiа- факторная активность — 5—20 МЕ/мг. Кроме того, бемипарин увеличивает плазменный уровень свободного и общего ингибитора пути тканевого фактора (ТFPI). При сравнительном анализе in vitro запуска образования тромбина, вызванного низкой концентрацией тканевого фактора в присутствии тромбоцитов, было установлено, что в эквивалентных анти-IIафакторных концентрациях бемипарин, эноксапарин, надропарин и дал- тепарин демонстрировали сходное ингибирующее действие во всех фазах образования тромбина. В то же время бемипарин оказался наименее мощным по влиянию на образование тромбина (анти- IIа-факторной активности) при самом высоком соотношении анти-Ха/iiа-факторной активности. Известно, что некоторые НМГ (дальтепарин и эноксапарин) в стандартных дозировках не обеспечивают снижения активности Ха-фактора. Объяснением этому служит увеличение объема распределения препарата, а также возрастание почечного клиренса на ранних стадиях беременности и ближайшем послеродовом периоде [4, 11]. Применение бемипарина было начато в Испании в 1998 г. В настоящее время препарат применяется более чем в 50 странах. Препарат получили около 13 млн пациентов.

21

В России в настоящее время бемипарин (цибор, Берлин-Хеми/ Менарини Фарма ГмбХ) зарегистрирован только в профилактических дозах. Цибор 2500 МЕ назначается при умеренной степени риска венозной тромбоэмболии, а цибор 3500 МЕ — при высокой степени риска. J.F. Воj [4] сообщает об успешном использовании бемипарина у 50 беременных при минимальных побочных эффектах, Т.А. Федорова [12] приводит убедительные данные о преимуществах использования бемипарина при АФС по сравнению с аспирином во время беременности. По данным М. Сruz и соавт. [13] у 646 женщин групп риска по развитию тромботических осложнений после операции кесарева сечения при использовании бемипарина в дозе 3500 МЕ в сутки был зафиксирован только один эпизод венозной тромбоэмболии. При терапии в течение 5 дней (на 2 дня меньше, чем в руководствах по клинической практике, предложенных Scottish Intercollegiate Guidelines Network [14]) препарат обладал достаточным эффектом для профилактики тромбоэмболических осложнений, хотя для нормализации уровня факторов свертывания крови может потребоваться несколько большее количество дней. И.В Лыдина [15] приводит данные о значительном (в 6,4 раза) увеличении числа случаев наступления беременности при применении бемипарина в протоколе ЭКО. Использование антикоагулянтной терапии во время беременности является трудной задачей из-за возможных осложнений как для матери, так и для плода [16]. В 2012 г.

American Colleg of Chest Phesicians (АССР) с позиций доказательной медицины выпустил новые научные рекомендации по антитромботической терапии и профилактике тромбозов [17]. АССР-рекомендации в зависимости от степени риска развития тромбозов: Для всех беременных с эпизодом ВТЭ рекомендовано использование НМГ в течение 6 недель после родов в профилактических или лечебных дозах или применение антагонистов витамина К при значениях МНО от 2,0 до 3,0 (2В). При низком риске повторных ВТЭ предлагается тщательное наблюдение во время беременности (2С). Для беременных группы среднего и высокого риска рецидива ВТЭ предлагается дородовое применение профилактических или терапевтических доз НМГ (2С). При наличии гомозиготного полиморфизма генов факто-

на правах рекламы

№ 8(9) 2013

на правах рекламы

22

№ 8(9) 2013

ров ii и V у беременных без эпизода ВТЭ в анамнезе при наличии семейного тромботического анамнеза предлагается дородовое применение профилактических и лечебных доз НМГ, а затем в течении 6 недель пуэрперия или применение антагонистов витамина К при значениях МНО от 2,0 до 3,0 (2В). Для беременных с другими формами тромбофилий при отсутствии эпизода ВТЭ в анамнезе, но при наличии семейного тромботического анамнеза предлагается тщательное дородовое наблюдение и послеродовое применение профилактических или терапевтических доз НМГ. При отсутствии дефицита протеинов С и S применение антагонистов витамина К при значениях МНО от 2,0 до 3,0 (2С). При наличии гомозиготного полиморфизма генов факторов II и V, без эпизодов ВТЭ в анамнезе и без семейного тромботического анамнеза предлагается тщательное дородовое наблюдение с последующим назначением профилактических или терапевтических доз НМГ в течении 6 недель после родов или применение антагонистов витамина К при значениях МНО от 2,0 до 3,0 (2В). АССР-рекомендации для лечения острых ВТЭ во время беременности: У беременных с острыми ВТЭ-состояниями рекомендуется подбор доз НМГ (1А), по сравнению с применением НФГ (1В). У беременных с острыми ВТЭ предлагается применение антикоагулянтов в течение по крайней мере 6 недель после родов при минимальной общей продолжительности терапии не менее 3 месяцев (2С). У беременных, получающих адекватные дозы НМГ или НФГ, рекомендуется отмена гепарина по крайней мере за 24 ч до индукции родов или кесарева сечения (или планируемой нейроаксиальной анестезии) (1В). АССР рекомендации для беременных с АФС и антифосфолипидными антителами: При наличии лабораторных и клинических критериев АФС рекомендуется дородовое применение профилактических или терапевтических доз НФГ или профилактических НМГ в сочетании с низкими дозами аспирина, от 75 до 100 мг/сут.

(1В). АССР-рекомендации после операции кесарева сечения: У женщин без дополнительных факторов риска тромбозов рекомендуется ранняя активизация, а не тромбопрофилактика (1В). При средней степени риска развития ВТЭ при наличии одного фактора из группы высокого риска или по крайней мере двух из группы низкого риска развития ВТЭ предлагается применение профилактических доз НМГ, а для пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам — применение средств механической профилактики (эластичные чулки или перемежающаяся пневмокомпрессия (2В).

Для женщин с высоким риском ВТЭ или при сочетании множества факторов низкого риска в послеродовом периоде предлагается использовать профилактические дозы НМГ в сочетании с механической профилактикой (2С). В случаях крайне высокого риска ВТЭ предлагается длительная тромбопрофилактика в течение 6 недель после родов (2С). АССР рекомендации при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ): Пациенткам с выраженным синдромом гиперстимуляции яичников при применении ВРТ предлагается тромбопрофилактика НМГ в течение 3 месяцев. (2С). АССР-рекомендации при наличии искусственных клапанов сердца: Для беременных с механическими клапанами сердца рекомендуется применение одной из следующих схем терапии: Доза НМГ в течение всей беременности, подобранная таким образом, чтобы пик анти-Ха активности был достигнут через 4 ч после инъекции (1А). В течение всей беременности НФГ рекомендуется вводить каждые 12 ч, а дозу следует подобрать таким образом, чтобы среднее АЧТВ возросло вдвое, а уровень анти-Хагепарина составлял от 0,35 до 0,70 ЕД/мл (1А). До 13-й недели использовать НФГ или НМГ с переходом на антагонисты витамина К с отменой не менее чем за 5 дней до родов и последующим возобновлением НМГ или НФГ после родов (1А). В группе с крайне высоким риском тромбоэмболии (протезы митрального клапана старых поколений, эпизод тромбоэмболии) предлагается применение антагонистов витамина К с отменой не менее чем за 5 дней до родов и последующим возобновлением НМГ или НФГ после родов (2С). Заключение Последние научные руководства рекомендуют преимущественное использование НМГ для профилактики и лечения ВТЭ по сравнению с НФГ и антагонистами витамина К. В инструкциях по применению гепаринов различного поколения до сих пор отсутствуют четко сформулированные показания и противопоказания для акушерской практики. В то же время развивающаяся во время беременности и сохраняющаяся в послеродовом периоде физиологическая гиперкоагуляция, зачастую сочетающаяся с дополнительными акушерскими и неакушерскими факторами риска развития тромбозов, диктует во многих случаях необходимость проведения профилактики и терапии потенциальных или реализующихся тромботических осложнений.

ЖУРНАЛ «АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ» №6/2013 Список литературы вы можете запросить в редакции.

реклама

24

№ 8(9) 2013

Гормональная терапия:

эффективность применения у женщин в климактерическом периоде

Климактерический период делится на несколько основных периодов: предклимактерия (может быть, преждевременным, ранним и поздним), непосредственно менопауза и постменопауза. И в этом плане есть проблема - по мнению акушеров-гинекологов упускается важный период предменопаузы, когда появляются первые симптомы. В этот период времени обращаемость пациентов низкая. О тонкостях ведения пациентов в климактерическом периоде и роли гормональной терапии в решении данной проблемы состоялся наш разговор с доцентом Натальей Александровной Илизаровой. Текст: Екатерина Лобанова

рубрика topic

Илизарова Наталья Александровна – доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии №2 КГМУ

Как правило, к гинекологам российские женщины обращаются уже с серьезными проблемами. Если говорить о женщинах в климактерическом периоде, то это – тяжелый остеопороз, урогенитальные нарушения, серьезные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы и так далее. Назначив своевременно заместительную гормональную терапию в раннем периоде климактерия, возможно избежать многих осложнений, но, к сожалению, поздняя обращаемость и мифы «о вреде гормональный препаратов» имеют место быть в нашем обществе. В Республике Татарстан оральная контрацепция у молодых женщин и заместительная терапия у зрелых вызывают панический страх. И это несмотря на то, что существуют определенные показания и противопоказания, выверенный, четкий алгоритм обследования женщин и назначения препаратов. Чего бояться пациентки, по наблюдениям из вашей практики? Неоплазий разной локализации. А это – объективно? Уйти в менопаузу нужно и можно мягко. Своевременно назначенная заместительная гормональная терапия, наоборот, позволяет во многом избежать тяжелых состояний. Единственный момент - профессиональный уровень врача акушера-гинеколога должен быть высоким. Гинеколог, назначающий заместительную гормональную терапию, должен владеть четким алгоритмом ведения женщины в климактерическом периоде и иметь представления о сопутствующих заболеваниях

№ 8(9) 2013

пациентки, предрасположенностях, конституционных особенностях и так далее. Риск использования заместительной гормональной терапии, безусловно, есть. Заместительная гормональная терапия не панацея, и не спасает от всех болезней старости, но послужит хорошей профилактикой и уменьшит риски перелома шейки бедра, тяжелой кардиопатологии, атеросклероза и других. Из побочных явлений может считаться неправильно подобранный препарат, вследствие чего может быть нарушен метаболизм, ухудшиться состояние печени и так далее. Возможны и варианты индивидуальной непереносимости препарата. Все это должен учитывать врач, подбирающий индивидуальную схему лечения. В чем Вы видите возможный выход из сложившейся ситуации: просветительская работа, работа женских консультаций, родильных домов, поликлиник?

25

Просветительская работа с населением, которая на сегодняшний день страдает. Наверное, это в первую очередь задача СМИ. Женские консультации, поликлиники также должны, на мой взгляд, подключаться к этой работе. Какие на сегодняшний день препараты используются? На сегодняшний день спектр выбора препаратов гормональной терапии достаточно широк. Есть препараты бифазные, монофазные, с активным эстрагеном и пассивным. Существуют комбинированные. Пластыри, гели, пилюли, внутриматочные препараты, антиандрогенные, которые комбинируются с экстрагенными… Главное, своевременно, используя индивидуальный подход к каждой пациентке, назначить гормональную терапию, чтобы избежать серьезных осложнений и предупредить заболевания у женщин в активном физическом возрасте

По словам профессора Ильдара Фаридовича Фаткуллина, демографическую проблему России мы в состоянии улучшить, но опять-таки не решить за жизнь одного поколения. И это воздействие на тех, кто сегодня ходит в детский сад или еще не родился, если удастся сохранить их здоровье и привить нормальное восприятие семейных ценностей, демографическая ситуация будет выправляться. Хочется процитировать мнение академика В.Е. Радзинского, высказанного на одной из научно-практических конференций: наибольшую отдачу должны принести не медицинские технологии лечения бесплодия и осложненной беременности, (хотя возможно это 100-200 000 дополнительных деторождений), а программы улучшения здоровья молодежи, основанные в первую очередь на репродуктивном просвещении. Полностью разделяю его точку зрения. Репродуктивное просвещение подростков 1113 лет, признано в 2002 году Минздравом России безальтернативным путем снижения числа абортов среди молодежи (в 2009 году каждый девятый аборт – у подростков и девушек до 19 лет). Работа в школах сопряжена со многими сложностями правового и воспитательного характера, в том числе субъективного опасливого отношения многих педагогов к информации о половом воспитании. Должна активно проходить профилактика нежелательной беременности, и альтернативой абортам должна стать доступная

рубрика topic

О контрацепции в связи с просветительской работой

контрацепция. И формирование грамотного отношения к гормональной контрацепции, которая на сегодняшний день является профилактикой абортов у молодых женщин.

реклама

№ 8(9) 2013

27

Оценка эффективности препарата «Абисил» в профилактике гриппа и ОРВИ у детей дошкольного возраста

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – самая распространенная инфекционная патология детей и взрослых. В России ежегодно регистрируется от 27 до 41 млн. случаев заболевания гриппом и ОРВИ. Известно, что особенно часто ОРВИ болеют дети дошкольного возраста, посещающие детские дошкольные учреждения. К сегодняшнему дню разработана специфическая профилактика гриппа – ежегодная иммунизация лиц из групп риска. Но проводимая вакцинация не оказывает существенного влияния на эпидемический процесс, в первую очередь из-за невозможности иммунизации большого числа людей. Известно, что для формирования коллективного иммунитета необходим охват не менее 80% населения [10, 11]. Проведение в период эпидемического подъема респираторных вирусных инфекций профилактики препаратами римантадина, арбидола в педиатрической практике ограничено их токсичностью, возможностью побочных эффектов и возросшей в последнее время устойчивости к ним вирусов. Проведение такой профилактики в организованных детских коллективах ограничено высокими материальными затратами. Часто в дошкольных образовательных учреждениях с этой целью используются оксолиновая мазь, поливитамины и фитосредства (чеснок и т.п.), эффективность которых сравнительно невелика. В связи с этим перспективным является поиск новых эффективных и безопасных препаратов для профилактики гриппа и ОРВИ. Одним из таких средств, по нашему мнению, может стать препарат «Абисил» (20% масляный рас-

твор для местного и наружного применения, содержащий терпены пихты сибирской и борнилацетат). Методика профилактического применения его очень проста: ежедневная одно-двухразовая обработка препаратом слизистой носовых ходов с использованием ватных тампонов. Использовать препарат с этой целью можно 2 месяца и более. Единственным противопоказанием является индивидуальная непереносимость. Из побочных явлений отмечено только кратковременное жжение в месте нанесения препарата. Цель настоящего исследования – оценка профилактической эффективности и безопасности препарата «Абисил» у детей, посещающих детские дошкольные учреждения. С этой целью нами был проведен сравнительный анализ случаев заболевания гриппом и ОРВИ организованных детей, получавших «Абисил» в период эпидемии гриппа в различных возрастных группах. Материал и методы. Под наблюдением находилось 110 детей в возрасте от 3 до 7 лет. Дети были разделены на 2 группы – основную и контрольную. Основную группу составили 55 детей, посещающих младшую (16), среднюю (17) и старшую (22) группы детского сада, родители которых дали добровольное согласие на применение препарата после получения информации о лекарственном действии, способе использования и возможных побочных эффектах. В этой группе у 21 ребенка диагностированы хронические заболевания: функциональ-

на правах рекламы

В.А. Анохин, А.М. Сабитова, А.А.Ибрагимова ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», МУЗ «Городская детская поликлиника №11 г. Казани»

28

№ 8(9) 2013

на правах рекламы

ная кардиопатия (ФКП) (6), дисметаболическая нефропатия (3), хронический пиелонефрит (3), дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) (9). К группе часто болеющих детей (ЧБД) с хроническими заболеваниями ЛОР-органов относились 7 детей. Детям данной группы вводился препарат «Абисил» в оба носовых хода ватной палочкой 2 раза в день в течение 1 месяца (18.02.13- 18.03.13). В контрольную группу были включены 65 детей сходного возраста, посещающие младшую (23), среднюю (24) и старшую (18) группы детского сада. У 11 детей этой группы отмечались хронические заболевания: ФКП (5), дисметаболическая нефропатия (3), ДЖВП(3). К ЧБД относились 3 детей. В данной группе дети получали оксолиновую мазь интраназально и принимали поливитамины «Ревит». Результаты и обсуждение В основной группе на фоне применения препарата «Абисил» в течение месяца заболели ОРВИ 3 детей (5,5%). В контрольной группе за этот период ОРВИ переболело 13 человек (20,0%). Средняя продолжительность заболевания составила соответственно 9,66 дня и 9,76 дня. Использование препарата уменьшило число случаев заболевания ОРВИ у детей на 14,5%, но не повлияло на продолжительность заболевания. В основной группе у 2 детей (66,7%) заболевание протекало в легкой форме, лечение их проводилось в амбулаторных условиях без применения антибиотиков. У 1 ребенка (33,3%) развилась среднетяжелая форма ОРВИ, которая осложнилась внебольничной правосторонней бронхопневмонией. Лечение этого ребенка проводилось в условиях стационара с применением антибиотика. Неэффективность профилактического действия препарата в данном случае может быть обусловлена, тем, что ребенок получал «Абисил» только

в течение 8 дней и имел неблагоприятный преморбидный фон (острый пиелонефрит с затяжным течением). В контрольной группе 9 детей (69,2%) перенесли ОРВИ в легкой форме, 4 ребенка (30,8%) – в среднетяжелой форме. У 1 ребенка (7,7%) среднетяжелое течение ОРВИ осложнилось острым бронхитом, что потребовало госпитализации и применения антибиотика. Анализ заболеваемости в различных возрастных группах представлен в таблице №1. Профилактическое применение препарата «Абисил» привело к снижению количества заболевших детей в младшей группе на 17,9%, в средней - на 12,5%, в старшей – на 12,2%. Исследование заболеваемости по степеням тяжести заболевания и наличию осложнений в различных возрастных группах не выявило значимых изменений. Выводы.

1. Проведенное исследование позволяет сделать вывод о хорошем профилактическом действии и безопасности препарата «Абисил» при интраназальном использовании у детей дошкольного возраста.

2. Особенно эффективен этот препарат для профилактики заболеваний в младших группах детского сада, которые посещают дети в возрасте от 3 до 4 лет.

3. Наибольшая эффективность применения препарата выявлена в группе детей с хроническими заболеваниями.

4. Рекомендуется использование препарата «Абисил» в период эпидемического подъема для профилактики гриппа и ОРВИ у детей дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы. Список литературы вы можете запросить в редакции.

Таблица 1 Количество случаев заболевания ОРВИ у детей различного возраста Группы детского сада

Исследуемая группа всего

ОРВИ

Контрольная группа всего

Абс.

%

Таблица 2 Количество больных ОРВИ среди детей с хронической патологией Всего

Дети, заболевшие ОРВИ

ОРВИ Абс.

%

Младшая (3-4 лет)

16

2

12,5

23

7

30,4

Средняя (4-5 лет)

17

-

-

24

+3

12,5

Старшая (5-6 лет)

22

1

4,5

18

3

16,7

Анализ количества заболевших в группе детей с хроническими заболеваниями (таблица 2) показал, что в основной группе среди таких детей ОРВИ наблюдалось у 1 ребенка (4,8%), тогда как в контрольной группе – у 4 детей (36,4%).

Абсолютное количество

%

Исследуемая группа

21

1

4,8

Контрольная группа

11

4

36.4

В этой группе применение препарата привело к тому, что количество случаев ОРВИ снизилось более чем на треть (на 31,6%). Местная и общая безопасность препарата «Абисил» расценена нами как хорошая. Ни в одном из случаев применения не было выявлено общих или местных побочных реакций.

«Солнышко» Производственное предприятие

ОУФБ-04 «Солнышко»

Ультрафиолетовый облучатель для общих и внутриполостных облучений, а также для стерилизации воздуха в помещениях.

 Работает в эффективном спектральном диапазоне излучения 180-275 нм (УФС - диапазон, который отвечает за бактерицидное действие).  Применяется при лечении и профилактике острых респираторных вирусных инфекций (в том числе гриппа); воспалительных заболеваний ЛОР-органов (острого ринита, фурункула носа, наружного отита, хронического тонзиллита и др.)  Используется для стерилизации воздуха в помещениях и обработки поверхностей и предметов бытового и медицинского назначения.

НОВИНКА

ОУФ-06 «Солнышко»

Портативный ультрафиолетовый облучатель.  Облучатель ОУФ-06 «Солнышко» предназначен для воздействия на внутренние полости при лечении и профилактике ЛОР-заболеваний, в том числе вирусных. Также может применяться при обработке небольших помещений (до 30 куб.м.).  Аппарат можно использовать в автомобиле, т.к. есть возможность подключения к сети 12 В. Необходимость обеззараживать поверхности и воздух в автомобиле есть, например, у водителей общественного транспорта или такси.  Небольшие габаритные размеры (195*85*45 мм) и вес (менее 1 кг) позволят взять аппарат с собой для профилактики в течении дня в сезон вирусных заболеваний.

АМНП-02 «Солнышко»

Аппарат магнитотерапевтический с низкочастотным переменным и АВТОМАТИЧЕСКИ изменяющимся по частоте магнитным полем воздействия.

НОВИНКА

ДМВ-03 «Солнышко» Аппарат ДМВ-терапии.

реклама

 Предназначен для воздействия на участки тела человека при лечении заболеваний опорнодвигательного аппарата (деформирующий атеросклероз, полиартриты; ушибы, травмы, пере ломы, растяжения и др.), нервной системы (невриты, неврозы, остеохандроз, последствия перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и др.), сердечно-сосудистой, брон холёгочной системы.  Обладает-многообразными лечебными эффектами: нейростимулирующий, анальгетический, про тивоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, стимулирующий регенерацию в повреж денных тканях.  Тех. характеристики: величина магнитной индукции - (55±10) мТл, * питание – от сети переменного тока 220 В + от постоянного 12 В (прикуриватель в автомобиле), * компактные габаритные размеры - 70х135х25 мм, * масса – не более 0,75кг * средний срок службы – 8 лет.

 Аппарат ДМВ терапии ДМВ-03 «Солнышко», предназначен для местного воздействия в лечебных целях на - отдельные участки человеческого организма высокочастотным электромагнитным по лем дециметрового диапазона по контактной методике.  Показания к применению:  подростковые и хронические восполительные заболевания (бронхит, пневмония, холецистит, аднексит, простатит, и др.)  заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия I-IIст., ревматизм, окклюзионные поражения периферических сосудов и др.)  травмы, - заболевания суставов и позвоночника различного генеза (артриты, артрозы, периар триты, эпикондилиты, бурситы, остехондроз, растяжения, ушибы, миозиты, тендовагиниты и др.)  острые подострые и хронические воспаления придаточных пазух носа, среднего уха, миндалин и полости рта)  заболевания нервной системы (плекситы, радикулиты, вибрационная болезнь, болезнь Паркинсона и др.)  воспалительные заболевания кожи и её придатков (фурункулы, маститы, послеопрационные инфильтраты и др.)  гематозы, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма, длительно незаживающие раны.  Аппарат может применяться в физиотерапевтических отделениях лечебных и лечебно-профилактических учреждений, а также на дому по рекомендации лечащего врача или врача физиотерапевта.

тел./факс (831) 243-79-01, 243-78-99 603070 г. Н. Новгород, Мещерский б-р,7\2 Е-mail: mail@solnyshco.com www.solnyshco.com

№ 8(9) 2013

рубрика topic

30

Папилломавирус человека (далее ВПЧ) – одно из наиболее коварных заболеваний, которое может на протяжении нескольких лет протекать бессимптомно, и в конечном итоге, без должного лечения может вызвать предраковые заболевания половых органов. По данным многочисленных эпидемиологических исследований в Российской Федерации признаки ВПЧ-инфекции выявляются у 15-34% женщин общей популяции и у 44,9% пациенток, обследуемых на наличие заболеваний, передающихся половым путем. О некоторых тонкостях в диагностике и лечении ВПЧ нам рассказала д.м.н., доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии Казанской Государственной Медицинской Академии №2 - Чечулина Ольга Васильевна. Текст: Лилия Туруллина

№ 8(9) 2013

31

Чечулина Ольга Васильевна – заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, доктор медицинских наук, доцент

Вирус папилломы человека: Ольга Васильевна, расскажите поподробнее о том, как развивается данное заболевание? Стоит начать с того, что вероятность заражения ВПЧ при половом контакте составляет 60–66%. Частота инфицирования вирусом прямо пропорциональна числу половых партнеров: при наличии одного партнера ВПЧ выявляется у 17–21 % женщин, при наличии 5 и более партнеров – у 69–83%. Средний период времени между заражением и развитием кондилом занимает 3 месяца, однако этот период может растягиваться на многие годы. Это делает невозможным определение точного времени заражения. Может пройти до 10 лет от момента инфицирования до появления признаков тяжёлой дисплазии шейки матки. Инвазивный рак в среднем регистрируется в возрасте 49 лет, когда возникают дополнительные изменения иммунитета, влекущие за собой инвазию и метастазирование. Процесс канцерогенеза (возникновения рака шейки матки) от инфицирования ВПЧ может занять от нескольких лет до десятилетий. Он представляет собой ступенчатый процесс от минимальных диспластических изменений до клинически выраженного рака шейки матки. Какие методы диагностики ВПЧ необходимо использовать для постановки правильного диагноза? Диагностика ВПЧ включает: Клинический осмотр - по характерной клинической картине выявляются все виды бородавок, остроконечные кондиломы. При наличии аногенитальных бородавок обязателен осмотр шейки матки, по показаниям — для исключе-

ния эндоуретральных кондилом — уретроскопия. Кольпоскопию, цитологическое исследование шейки матки и биопсию шейки матки. К примеру, всем женщинам с цервикальной интраэпителиальной неоплазией класса II(CIN II) или класса III(CIN III), независимо от подтверждения у них наличия ВПЧинфекции, показаны кольпоскопия и биопсия. Наиболее точными методами диагностики являются специфические диагностические тесты, направленные на обнаружение ДНК вируса в организме человека. Данный метод имеет большую диагностическую значимость и позволяет идентифицировать отдельные типы ВПЧ. Однако использование этого метода как диагностического критерия для неопластических процессов шейки матки приводит к значительной гипердиагностике, так как примерно в 80 % случаев инфицирование имеет кратковременный характер и заканчивается спонтанным выздоровлением и элиминацией вируса. Таким образом, положительный результат при лабораторном исследовании на ДНК ВПЧ не позволяет в большинстве случаев прогнозировать развитие цервикального рака. Од-

рубрика topic

тонкости профилактики, диагностики и лечения

Лечение ВПЧ и папилломавирусной инфекции носит комплексный характер. Учитывая высокую вероятность развития онкопатологии, необходимо начать лечение как можно раньше

рубрика topic

32

№ 8(9) 2013

нако он имеет большую прогностическую значимость, особенно если на фоне ВПЧ-инфекции уже имеется картина дисплазии эпителия шейки матки, и позволяет говорить о степени канцерогенного риска. какие могут возНикНуть осложНеНия у пациеНта, если оН Не зНает о том, что является Носителем впч-иНфекции и Не получает должНого лечеНия? В настоящее время описано более 130 типов ВПЧ. В зависимости от типа, размножение вируса папилломы человека может обуславливать развитие доброкачественных заболеваний кожи и слизистых (остроконечных кондилом, папилломатоза гортани, простых, подошвенных и плоских бородавок), а также предраковых заболеваний половых органов и плоскоклеточный рак. Различают 2 основных типа ВПЧ: высокоонкогенного и низкоонкогенного риска. В первую группу входят вирусы, приводящие к возникновению раковой опухоли. Вторую группу составляют вирусы, вызывающие доброкачественные поражения шейки матки и кондиломы. В группу высокого риска входят вирусы 16, 18,31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82го типов. Вирусы «высокого» онкологического риска обнаруживают в 95-100% преинвазивных и инвазивных форм РШМ. В группу низкого риска входят вирусы 6, 11, 36, 42, 43, 44, 46, 47 и 50 типов. Вирусы «низкого» онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. какие способы лечеНия На сегодНяшНий деНь являются Наиболее успешНыми? Лечение ВПЧ и папилломавирусной инфекции носит комплексный характер. Учитывая высокую вероятность развития онкопатологии, необходимо начать лечение как можно раньше. Системная терапия папилломавирусной инфекции включает в себя удаление папилломы и лечение противовирусными препаратами. Специфической терапии папилломавируса до сих пор не существует. К основным способам лечения стоит отнести следующие: •хирургическое удаление, •электрокоагуляция, •лазерокоагуляция углекислым или неодимо-

33

вым лазером, •криодеструкция жидким азотом (аппликационная и аэрозольная). Побочным эффектом может быть распространение вируса на прилегающие термически повреждённые ткани. Также параллельно назначается медикаментозная терапия иммуномодуляторами и противовирусными препаратами. Полностью ликвидировать ВПЧ из организма, как правило, невозможно. Однако удаление высыпаний снижает риск заражения партнера. Частичной профилактикой заражения является использование презервативов. Следует понимать, что удаление кондилом не снижает риск развития рака шейки матки. Именно поэтому каждая инфицированная женщина должна проходить ежегодное обследование у гинеколога с цитологическим исследованием мазков из шейки матки. с какими трудНостями приходится сталкиваться врачам при выявлеНии и лечеНии впч? Инфицирование вирусом папилломы человека имеет ряд важных особенностей, без учета которых использование ВПЧ–тестирования сопряжено с рядом трудностей в трактовке результатов. С ОДНОЙ СТОРОНЫ: •При инфицировании большинство женщин (около 80%) излечиваются от ВПЧ в течение 9-15 месяцев от момента заражения без проведения лечебных процедур (транзиторная инфекция); •Инфекция приводит к развитию предрака у малой части инфицированных женщин (около 0,5%); •От заражения до развития предрака и рака шейки матки в среднем проходит 20 лет; С ДРУГОЙ СТОРОНЫ: •ВПЧ является основной причиной рака шейки матки; •инфицированные женщины имеют в 300 раз более высокий риск развития рака шейки матки; •инфекция является коварной и довольно часто не вызывает никаких жалоб у пациента и не выявляется при осмотре до перехода в стадию инвазивного рака; •клинические проявления папилломавирусной инфекции высокого риска могут маскироваться другими заболеваниями урогенитального тракта, что не позволяет вовремя выявить их с использованием традиционных методов; •выявления большого числа женщин с транзиторной формой инфекции можно избежать при введении возрастных ограничений при проведении ВПЧтестирования. впч и беремеННость. какие профилактические мероприятия должНа проводить жеН-

рубрика topic

№ 8(9) 2013

рубрика in praxi

34

№ 8(9) 2013

щина, инфицированная ВПЧ, в период планирования беременности? В период планирования беременности всем женщинам рекомендуется пройти диагностику на предмет наличия папилломавирусной инфекции. Как правило, диагностика папилломавирусной инфекции включает ПЦР (полимеразную цепную реакцию) или Digene-Тест (высокочувствительный тест на определение ДНК вируса папилломы человека в клетках). В случае наличия ВПЧ инфекции следует произвести кольпоскопию (осмотр шейки матки специальным оптическим прибором) и цитологическое исследование клеток шейки матки (Пап-тест). В случае наличия активной вирусной инфекции рекомендуется отложить беременность и пройти курс лечения. Что же делать в тех случаях, когда во время беременности у женщины появляются остроконечные кондиломы? Если во время беременности у женщины обнаружены остроконечные кондиломы, то, как правило, рекомендуется их механическое удаление, так как отмечено, что у беременных женщин остроконечные кондиломы подвержены быстрому росту. При сочетании ВПЧ 16 типа и беременности женщину может ожидать еще одна проблема. Так как папилломы при этом типе ПВЧ расположены на шейке матки или во влагалище, ребенок может заразиться папилломавирусом при беременности или во время родов. При родах ребенок может сделать преждевременный вдох и вдохнуть вирус. В этом случае возможно развитие такого довольно редкого заболевания, как папилломатоз гортани. Для того чтобы влагалищные папилломы при беременности не привели к такому результату, женщинам, имеющим такие проявления ПВЧ, может быть рекомендовано рожать через кесарево сечение. Ольга Васильевна, учитывая то, что данное заболевание имеет достаточно серьезные последствия, какие существуют основные методы профилактики? Профилактика папилломавирусной инфекции является одним из важнейших компонентов профилактики рака шейки матки у женщин и полового члена у мужчин. Неспецифическая профилактика папилломавирусной инфекции направлена на половое воспитание подростков, прерывание путей передачи вируса (например, ограничение количества половых партнеров) и т.д. Использование презерватива заметно снижает риск передачи ВПЧ, однако не имеет стопроцентной гарантии защиты. Специфическая профилактика папилломавирусной инфекции включает вакцинирование против наиболее опасных (онкогенных) типов ВПЧ. После вакцинации формируется стойкий иммунитет, что является надежной гарантией защиты от вируса. Вакцинация от ВПЧ наиболее эффективна до начала половой жизни (проводится девочкам, начиная с 11-12 лет, троекратно), но рекомендуется всем женщинам молодого возраста. Как правило, женщинам, ведущим половую жизнь, перед вакцинацией требуется пройти обследование, чтобы исключить наличие ВПЧ в организме.

Профилактика папилломавирусной инфекции является одним из важнейших компонентов профилактики рака шейки матки у женщин и полового члена у мужчин. Неспецифическая профилактика папилломавирусной инфекции направлена на половое воспитание подростков, прерывание путей передачи вируса (например, ограничение количества половых партнеров) и т.д. Использование презерватива заметно снижает риск передачи ВПЧ, однако не имеет стопроцентной гарантии защиты.

реклама

Римкус Медицинтехник, Германия, 85599, Парсдорф Фельдкирхенер штрассе 6.

реклама

№ 8(9) 2013

37

Профилактика гриппа:

эффективные возможности световых лучей

Можно с уверенностью сказать, что инфекции верхних дыхательных путей являются серьезной проблемой для населения любой страны в связи с их широкой и быстрой распространенностью и наносимым им экономическим ущербом. Так, в России, средние затраты, только в период эпидемии гриппа, оцениваются экспертами в сумму около 50 млрд. руб. В среднем, ущерб государству, наносимый одним случаем респираторной инфекции, составляет от 3000 до 5000 рублей. При этом, ущерб для самого заболевшего, включающий в себя набор базовых медикаментов, может варьировать от 400 до 3500 руб. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) – это разнородная группа инфекционных заболеваний дыхательных путей. И термин ОРЗ удобен для эпидемиологических целей, поскольку входящие в него формы имеют сходные механизмы развития, симптомы и пути передачи. Однако клинический диагноз «ОРЗ» требует расшифровки на органное поражение (отит, бронхит и т.д.) и возможную этиологию заболевания (вирусная, бактериальная). Острые респираторные вирусные инфекции в раннем возрасте представляют собой серьезную проблему в педиатрии. Известно, что у детей первых трех лет жизни происходит становление иммунной системы, и противовирусная защита несовершенна - этим и определяется частота респираторно-вирусных инфекций в этот период, и высокий риск осложнений. Научно-производственной компанией «АВЕРС» (г. Москва) разработана методика лечения острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у новорожденных детей и детей раннего возраста. Лечение осуществляется воздействием на слизистую оболочку полости рта и глотки монохроматическим синим светом с определённой длиной волны устройством, встроенным в привычную для ребёнка детскую соску-пустышку. Устройство «Доктор Свет» предназначено для профилактики и лечения легких и среднетяжелых форм острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) в т.ч. ларингита, ринита, трахеобронхита, простудных заболеваний с симптомами насморка, затруднения глотания и температуры, грибкового поражения слизистой полости рта, зубной боли, в т.ч. и в период их прорезывания , а также разнородных форм гриппа у детей от рождения до четырех лет. Устройство способствует нормализации общего состояния, уменьшению болевой реакции и облегчению состояния ребён-

ка после прививок, а также снятия аллергических проявлений, в т.ч. и диатезов. В качестве профилактической меры, в случае заболевания ОРВИ кого-либо из членов семьи, также рекомендуется проводить процедуры и самому ребенку при первых симптомах заболевания. Как пример эффективности данного устройства, можно привести итоги применения устройства в качестве терапевтического средства на базе детских городских больниц городов Пскова и Чебоксар. При лечении ОРВИ детей до одного года, стоимость затрат, только на лекарственные средства, в сравнении с лечением устройством «Доктор Свет», разница составила в 20 раз, не в сторону лекарств! И это без учёта стоимости суточных койкомест и трудозатрат медицинского персонала. У детей не возникало фоновых заболеваний при нахождении в общих палатах с детьми с заболеваниями различных этиологий. Также у устройства не выявлено негативных побочных эффектов, которые сопровождали лекарственные средства и особенно антибиотики. Устройство «Доктор Свет» не имеет аналогов в мире, с 2008 года имеет европейскую сертификацию и признано в НьюЙорке, также в 2008 году, «лучшим изделием медицинской техники будущего» и отмечено «Большой золотой медалью». В мае 2011 года, на 110 международной выставке изобретений в Париже, устройство заняло 2 место и награждено «Серебряной медалью». В декабре 2011 года в Марокко (Касабланка), на Международной выставке изобретений, изделие заняло 1 место из 86 стран и награждено «Большой золотой медалью». По своим терапевтическим свойствам, устройство может заменить более 150 лекарственных средств, но в отличие от них не имеет побочных негативных эффектов. Устройство рекомендовано к применению в качестве профилактического и терапевтического средства Главным педиатром МЗ РФ профессором Царегородцевым А.Д., Главным неонатологом МЗ и СР РФ профессором Байбариной Е.Н. и Главным терапевтом МЗ и СР РФ академиком РАМН Чучалиным А.Г. В настоящее время от имени администрации города Магнитогорска, с 1 марта 2012 года вручается каждому новорожденному в городе устройство «Доктор Свет», что в значительной степени поможет снизить заболеваемость новорожденных и детей до четырёх лет, а также поможет избежать применение антибиотиков в период становления иммунитета детского организма. Это существенно облегчит труд медицинского персонала города и матерей по уходу за детьми. Администрация выражает уверенность в правильном понимании заботы о подрастающем поколении. Город является первопроходцем в данном вопросе и уверен, что эту инициативу подхватят все города и населённые пункты России, основываясь на его опыт. Более подробную информацию можно посмотреть на сайте: www.aversnpk.ru Консультации по применению устройства можно получить по телефонам в Москве: (495) 625 00 43; 625 88 95 Проф. В.И. Грачёв, Академик Академии медико-технических наук РФ, доктор технических наук

на правах рекламы

В.И. Грачёв Академия медико-технических наук РФ

рубрика peritia 38 № 8(9) 2013

№ 8(9) 2013

39

Габитов Наиль Адгамович – заведующий онкоотделением ГАУЗ ГКБ №7, ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

аргументы онкологов:

По данным статистки, эффективность лечения онкозаболеваний, например, гинекологической сферы, достигает практически 100%, с учетом того, что пациент обратился на самой ранней стадии заболевания. Татарстан не исключение из этой статистики. Казанскими онкологами освоены и применяются самые современные методы лечения рака гинекологической сферы. Речь в интервью Наиля Адгамовича Габитова пойдет о проценте «излечивания» пациентов с онкозаболеваниями гинекологической сферы. Текст: Екатерина Лобанова

Современная онкология имеет тенденцию ранней диагностики всех видов злокачественных новообразований, и за счет чего, соответственно, улучшаются результаты лечения онкологических заболеваний. Органосохраняющие операции применяются и в гинекологической сфере, где они, прежде всего, необходимы для сохранения детородной функции у женщин репродуктивного возраста. Большое внимание уделяется именно ранней диагностике – применение методов скрининга. И если на 2-3 стадии заболевания стандартным и единственно возможным становится только удаление органа в сочетании с комбинированными методами лечения – лучевой, химиотерапии и так далее, при 1-ой стадии и внутриэпителиальных раках современные методы позволяют орган не удалять, за счет чего у женщин сохраняется менструальная, детородная функции. Естественно, подобные операции не становятся калечащими. На сегодняшний день ранняя обращаемость пациентов – это редкие случаи, или

процент больных, обратившихся вовремя, с каждым годом увеличивается? Есть в онкологии такой критерий, как «запущенность», и есть такой показатель, как «раннее выявление рака». Должен сказать, что на долю выявления внутриэпителиальных раков на 1-й стадии приходится порядка 25-30%. С одной стороны – это немаленькая цифра, но есть страны, в частности, имеются публикации в Великобритании, Финляндии, где благодаря внедрению программы скрининга, добились такого состояния, что у них отсутствует инвазивный рак шейки матки. Насколько хирургические вмешательства эффективны, если рак диагностирован на ранней стадии? Практически при всех видах внутриэпителиальных раков и раков в 1-ой А стадии, когда инвазия еще достаточно минимальна, можно говорить о 100% излечивании. Проблема медицинской общественности сосредоточена на организации скрининговых программ. Для разных локализаций рака существуют

рубрика peritia

увеличить процент «излечивания» за счет ранней обращаемости

рубрика prophylaxis

40

№ 8(9) 2013

свои скрининговые методы : для рака шейки матки - это взятие мазков на онкоцитологию. Когда мы говорим о раннем раке шейки матки, то мы имеем возможности выполнять органосохраняющие операции. Многим ли они отличаются от европейских стандартов? Ничем, практически. Современная казанская онкология работает по тем же самым стандартам, которые используются и в странах Европы, США и других развитых странах мира. А оборудование позволяет работать по европейским образцам? Без ложной скромности, да. Единственное, что хотелось бы, это применять в работе более современную аппаратную базу. Электроножи, гармонические скальпели и так далее. Какие виды рака гинекологической сферы сложнее всего диагностировать на ранней стадии и, соответственно, лечить? Другая локализация рака – это рак эндометрия, которому подвержен контингент женщин более старшего возраста, нежели при раке шейки матки. Рак эндометрия развивается при нарушении гормонального статуса, и при развитии этого рака, как правило, имеется ряд сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, гипертония и так далее. Соответственно, если мы вычленяем группу женского населения, которая страдает вышеперечисленными заболеваниями, и подвергаем этих больных тщательному и регулярному мониторингу в дальнейшем, то есть возможность диагностировать рак эндометрия на самой ранней стадии.

На сегодняшний день на ранних стадиях рака возможно проведение лапароскопии, а это – малотравматичность, ранняя реабилитация, высокая эффективность. В любом случае, основным критерием к проведению малоинвазивных и высокоэффективных методик является ранняя диагностика Нужно сказать, что рак эндометрия может быть и у женщин детородного возраста. Формула «Рак мо-

лодеет» имеет право на жизнь при раке любой локализации. На сегодняшний день существуют методики лечения рака эндометрия, при использовании которых сохраняются менструальная и детородная функции. В Казани в нашем диспансере такие методики используются. Диагностировав рак эндометрия на ранней стадии, мы можем использовать гормональную терапию в сочетании с гистрорезекцией и абляцией эндометрия. Другая локализация рака - рак яичников. Это одна из самых серьезных проблем, поскольку рак яичников, наверное, самый сложный в диагностическом плане. Но существуют, опять-таки, группы риска по развитию этого заболевания – женщины, которые страдают нарушением менструального цикла, бесплодием; женщины, у которых имеются длительные воспалительные процессы в области придатков яичников; кроме того, женщины, в анамнезе которых у ближайших родственников был рак гинекологической локализации. Эта группа женщин подлежит более тщательному обследованию и мониторингу. Информативным в диагностическом плане является УЗИ и применение маркерной диагностики. Если мы диагностируем рак яичников на 1-ой стадии, то можно говорить об очень высоком проценте излечивания - превышающем 90%. Помимо традиционных хирургических методик, при раке яичников в последующем должна быть проведена химиотерапия, для того, чтобы не возник рецидив. Объем операций на 1-ой стадии рака яичника - это, как правило, удаление опухоли со стороны поражения с сохранением придатков, маточной трубы, матки. Если говорить о 1-ой стадии, то в Республиканском клиническом онкодиспансере – это казуистика: такой контингент женщин чаще всего оперируется в экстренной гинекологии вследствие того, что капсула «лопается», происходит излитие, болевой синдром, и с картиной «острого живота» женщина попадает в отделение дежурной гинекологии. Либо это «перекрут ножки» - тоже болевой синдром, и соответственно, оказывается экстренная помощь. На сегодняшний день на ранних стадиях рака возможно проведение лапароскопии, а это – малотравматичность, ранняя реабилитация, высокая эффективность. В любом случае, основным критерием к проведению малоинвазивных и высокоэффективных методик является ранняя диагностика. Именно ранняя диагностика является основным направлением, по которому должна развиваться современная онкология.

реклама

42

№ 8(9) 2013

Возрождение цервикального скрининга в России –

каким оно должно быть?

на правах рекламы

д.м.н. Короленкова Л.И., ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, Москва, Россия

Рак шейки матки (РШМ) – одно из наиболее распространенных злокачественных новообразований среди женщин как в мире, так и в России, уступая по частоте только раку молочной железы и колоректальному раку. Это наиболее частая злокачественная опухоль у женщин 15-39 лет. Каждый второй случай из вновь выявленных заканчивается смертельным исходом (525 000 случаев заболевания ежегодно и более 275 000 смертей) [1]. В России за 5 лет отмечен прирост заболевания 12,8%, заболеваемость составляет 13,9 на 100 000 женщин. В РФ в 2009 году зарегистрировано 14351 вновь выявленных случаев [2]. Отмечен рост заболеваемости преимущественно у женщин моложе 40 лет, связанный с увеличением распространенности ВПЧ - инфекции у поколения «сексуальной революции» [1, 2]. РШМ наиболее полно отвечает требованиям к заболеваниям, подлежащим высокоэффективному и экономически целесообразному организованному скринингу. Это визуальность процесса с доступностью получения диагностического материала, длительный период развития с выраженными формами предрака, чувствительные, специфичные и недорогие тесты (цитологический и определение ВПЧ с возможностью соединения их в жидкостной технологии), возможность ранней диагностики и несложного недорогого органосохраняющего лечения на стадии

CIN с гарантией выздоровления. Предрак шейки матки – цервикальные интраэпителиальные неоплазии (CIN) трех степеней предшествуют инвазивному раку на протяжении многих лет и даже десятилетий и возникают на фоне персистирующей инфекции, вызванной вирусами папилломы человека высокого канцерогенного риска (ВПЧ ВКР). С ВПЧ ВКР ассоциированы практически все тяжелые CIN и РШМ [3-6]. В современных условиях цитологический метод остается ведущим инструментом скрининга. Он усовершенствован созданием в 1990г. жидкостной технологии и автоматизированных систем приготовления и/или просмотра стандартизованных цитологических препаратов, свободных от элементов крови и воспаления. Кроме того, в настоящее время доказано, что тестирование на ВПЧ ВКР значительно повышает чувствительность скрининга в отношении CIN2 и более тяжелых повреждений (CIN2+). Оно применяется в качестве как дополнительного, так и первичного инструмента скрининга, увеличивает число обнаруженных в первом раунде CIN2-3/CIS (carcinoma in situ), и с большей эффективностью предупреждает развитие инвазивного рака [7,8]. Метод жидкостной технологии позволяет исследовать цитологический и ВПЧ-тест одном образце биологического материала, а также провести дополнительное исследование маркеров

перехода продуктивной ВПЧ-инфекции в трансформирующую [9]. Для жидкостной цитологии существует несколько платформ, наиболее распространенные из которых: SurePath (BD, США), ThinPrep (Hologic Inc., США), и BestPrep (CellSolutions, США) - при сходной их чувствительности в отношении CIN2+, платформа SurePath является наиболее специфичной (66,9% против 61,6% и 49,2%, соответственно) и имеет наименьшее количество неудовлетворительных мазков (0% против 4,8% и 1,2%, соответственно) [10]. В России государственной программы организованного скрининга РШМ не существует. В некоторых областях есть лишь несколько программ с малочисленным контингентом. Имеются «остатки» смотровых кабинетов и элементы оппортунистического скрининга – выявление CIN и РШМ при свободном обращении женщин, чаще по поводу сопутствующих гинекологических заболеваний или беременности, обычно только традиционным цитологическим исследованием мазков. Цель исследования: анализ эффективности существующих разрозненных элементов цервикального скрининга в России. Материалы и методы В РОНЦ с 2006 по 2011 гг. обратились 3243 больных инвазивным РШМ и 735 больных CIN, в том числе 519 больных CIN3/CIS. Доля микроинвазивного рака составили 4,5%, а III-IV стадии – 42,5%. Все больные CIN и МРШМ обследованы по протоколу: со сбором анамнеза и анкетированием, видеорегистрацией кольпоскопических картин; цитологически, в том числе с использованием жидкостной технологии; вирусологически c тестированием на ВПЧ ВКР методом ПЦР с типированием вируса и методом гибридного захвата (HC2 – Digene-тест); с окончательной гистологической верификацией по материалам петлевой эксцизии зоны трансформации (ЗТ) различной глубины, в том числе - конизации. Результаты и обсуждение Соотношение преинвазивного (CIN3/CIS) и инвазивного РШМ среди наших больных составило 1:6,2, в то время как в мире на 10 млн вновь регистрируемых ежегодно CIN3/CIS приходится 525 тысяч больных РШМ, т.е. это соотношение прямо противоположно и составляет 20 случаев

CIN3/CIS на 1 случай инвазивного РШМ [2]. Таким образом, заболевание более чем в 6 раз чаще выявляется на уровне инвазивного РШМ, и редко диагностируется на преинвазивной стадии. Более чем у 40% больных процесс диагностирован запущенным. Эти факты свидетельствуют о крайне низкой эффективности диагностики заболевания в России. Средний возраст сексуального дебюта у больных CIN3/CIS и МРШМ, родившихся в 1980-95 годах, составил 15,5 лет, и был на 5лет меньше, чем у родившихся в 1950-1969 годах (М=20,7 лет) и 1970-79 годах (М=19,2 года) (p<0,05). Рост заболеваемости среди молодых женщин - результат более раннего инфицирования ВПЧ ВКР. Менталитет подростков, рано начавших половую жизнь (в 15-17 лет), предопределяет и частую смену половых партнеров, что повышает риск инфицирования вскоре после начала половой жизни и уменьшает возраст начала заболевания. Более 5 половых партнеров имели 45,7% больных, при этом в возрасте 20 - 29 лет – 52,8%, 30 - 39 лет - 47,8%, 40 - 49 лет – 36,7%, 50 - 59 лет – 27,3% больных. Это связано с пропагандой в СМИ свободных сексуальных отношений в России в постперестроечный период. Анамнез больных, в частности, малая частота выявления неопластического процесса на профилактическом осмотре показал низкую эффективность оппортунистического скрининга. Инвазивный рак выявляли преимущественно при обращении с жалобами и наличии визуально определяемой опухоли. У 40% пациенток с CIN и микрокарциномой заболевание было обнаружено с помощью цитологического исследования мазков (аномалии от ASCUS и более), но только у 10,2% обследование было начато с профилактического осмотра (при этом лишь у 2,3% - в смотровых кабинетах), остальные обращались с сопутствующими заболеваниями или беременностью. Лишь у 10,5% больных CIN и РШМ в анамнезе было проведено тестирование на ВПЧ ВКР качественным ПЦР, 1,5% - количественным ПЦР в реальном времени, 0,3% - сделан ВПЧ-тест гибридного захвата (HC2) с определение вирусной нагрузки. Больные инвазивным раком шейки матки чаще всего обращались самостоятельно с жалобами на ациклические кровянистые выделения из половых путей (72,2 %), в том числе контакт-

43

на правах рекламы

№ 8(9) 2013

на правах рекламы

44

№ 8(9) 2013

ные у молодых женщин, или ихорозные бели, являющиеся манифестацией давно существующей, легко визуализируемой опухоли, когда была необходима биопсия, а цитологическое исследование уже не имело диагностической ценности. Выявление таких больных нельзя отнести к результативности оппортунистического скрининга. Все это свидетельствует об исключительно низкой эффективности оппортунистического скрининга в России. Причинами служат крайне малый охват населения, недостаточная чувствительность традиционного цитологического исследования, неиспользование современных инструментов скрининга, низкое качество полученного для исследования материала. Соотнесение данных видеокольпофоторамм и морфологии показало, что предрак и РШМ возникают и прогрессируют в центральных отделах шейки матки: в зоне трансформации, в переходной зоне и эндоцервикальных криптах вследствие повреждения ВПЧ ВКР полипотентных стволовых клеток, расположенных здесь под цилиндрическим эпителием. Забор образцов чаще всего осуществляется простыми шпателями или шпателями Эйра с получением материала с эктоцервикса, т.е. только с видимой части ЗТ. В материале не представлены повреждения скрытой в канале части ЗТ и эндоцервикальных крипт. Изучение вирусологического статуса больных показало, что практически все больные CIN2 и все - CIN3/CIS и МРШМ имели положительный НС2 тест на ДНК ВПЧ ВКР. В отличие от ПЦР тест HC2 (Digene/Qiagen) определяет только клинически значимые концентрации 13 типов ВПЧ ВКР – вирусную нагрузку в клеточном субстрате, полученном из ЗТ, в том числе из её невидимой части и крипт. Преимущественными типами вируса были 16 и 18. Лишь среди больных CIN1 треть не была ассоциирована с ВПЧ высокого канцерогенного риска и не имела статуса предрака. Чувствительность тестирования на ВПЧ ВКР методом гибридного захвата (HC2 – Digene-теста) для CIN3 и МРШМ составила 100%, а дляCIN2 — в 98,6% слу-

чаев. Из 217 больных с аномальными мазками и отрицательным HC2-тестом лишь у 2-х (0,9%), был обнаружена CIN2. HC2 тест на ВПЧ ВКР имеет практически 100% предсказательную ценность отрицательного результата. У пациенток с негативным тестом можно исключить CIN тяжелой степени даже при пограничной патологии в мазках (ASCUS) или аномальных кольпоскопических картинах. Сочетание цитологического исследования и теста на ДНК ВПЧ ВКР Hybride Capture 2 повышает эффективность диагностики CIN и МРШМ. Мы проанализировали информативность мазков, взятых с экто- и эндоцервикса у больных с верифицированным неопластическим процессом (CIN3 и микрокарциномой). Из 544 больных с информативными мазками у 174 (32%) аномальные клетки были обнаружены только в материале эндоцервикса, взятом из эндоцервикальных крипт щеткой для теста гибридного захвата. При скрининге с традиционным взятием мазков эти больные не были бы выявлены! Качество и полнота полученного материала является первоосновой успеха скрининга и зависит от характера используемого инструмента, давления на него при заборе и возрастного расположения ЗТ. Необходимо, чтобы была представлена вся ЗТ, в том числе скрытая в канале ее часть. Веерообразная щетка Rovers Cervex-Brush Combi (BD, США) c пластиковыми щетинками, которая отличается наличием дополнительных горизонтальных щетинок на жестком штифте, вводимом в эндоцервикс, позволила бы получить объединенный материал из всей зоны трансформации и эндоцервикальных крипт и избежать гиподиагностики. Она также может быть отделена и помещена транспортную среду и использована для жидкостной цитологии. Жидкостная технология позволяет получить в достаточно мере стандартизованные препараты, которые могут быть оценены в автоматизированной системе, что, в свою очередь, позволяет сократить количество цитологов и предельно централизовать оценку аномальных картин,

выбранных автоматизированной системой. Мазки, изготовленные по жидкостной технологии на платформе SurePath, в сравнении с обычными мазками имеют сходную чувствительность в отношении аномалий, но гораздо меньший процент неудовлетворительных мазков (2,7% против 9,1%) [11]. Существуют автоматизированные компьютерные системы для анализа и сортировки изображений цитологических мазков FocalPoint GS для SurePath, и ThinPrep Imager для ThinPrep. Мета-анализ, включивший 42 исследования и более 1100000 мазков для каждой системы, выполненный Fountaine (2012), показал, что при использовании системы FocalPoint GS количество мазков, признанных неудовлетворительными, меньше, чем при использовании ThinPrep Imager (0,2% против 1,5%, соответственно), и большинством авторов система FocalPoint GS признана более эффективной [12]. Кроме этого, в этом же образце возможно исследование дополнительных маркеров, в частности ВПЧ-тестирование, p16, Ki-67 и теломераза для сортировки женщин с неясными результатами мазков и определения дальнейшей диагностической тактики [9]. Заключение Рост заболеваемости раком шейки матки в России, особенно среди молодых женщин репродуктивного возраста, низкая частота выявления преинвазивных поражений шейки матки по сравнению с инвазивными, выявление заболевания в запущенных стадиях более чем у 40% больных свидетельствуют о необходимости возрождения цервикального скрининга в стране. Скрининг необходимо организовывать на современном технологическом уровне с использованием современных его инструментов и широким охватом населения. Целью организованного скрининга является выявление ранних форм (CIN, преинвазивного и микроинвазивного рака) при отсутствии визуальных признаков опухоли. Важно внедрение цитологического исследования, основанного на жидкостной технологии с её более стандартизованными результатами и одновременным определением ВПЧ ВКР, позволяющим сортировать женщин с неясными результатами мазков

45

и использовать в едином образце дополнительные прогностические тесты (p16, Ki-67 и др.) для выделения женщин с трансформирующей ВПЧ-инфекцией. При этом в случаях обнаружения аномальных мазков нет необходимости в повторном приглашении пациентки и дополнительном получении материала. Для уменьшения количества ложноотрицательных результатов при заборе цервикальных образцов необходимо избегать традиционных шпателей и использовать щетку Rovers Cervex-Brush Combi (BD, США), позволяющей получить репрезентативный материал со всех отделов шейки матки, где может развиваться неопластический процесс - как с экто-, так и из эндоцервикса. Целесообразно и высокоэффективно применение автоматизированных систем для приготовления и первичной сортировки мазков до участия врача-цитолога. Это позволит специалисту просматривать лишь автоматически отобранные аномальные изображения. Возможна передача отобранных системой цитологических картин на большие расстояния с помощью глобальной информационной сети с целью трактовки их цитологами самой высокой квалификации. Наиболее эффективной автоматизированной системой для цервикального скрининга признана система FocalPoint GS. Использование автоматизированных систем позволит стандартизировать цитологические мазки, минимизировать число неудовлетворительных образцов, централизовать трактовку результатов в единичных цитологических лабораториях и уменьшить временные и материальные затраты на широкую сеть специалистов-цитологов, необходимость их подготовки, обучения для организованного скрининга.

на правах рекламы

№ 8(9) 2013

№ 8(9) 2013

рубрика considerabit

46

Терегулова Лилиана Ефимовна – руководитель отделения ультразвуковой диагностики ГАУЗ РКБ МЗ РТ, кандидат медицинских наук

На сегодняшний день внутриутробное переливание крови плоду - это наиболее эффективный метод лечения гемолитической болезни плода, возникающей из-за несовместимости крови матери и ребенка. По статистическим данным, резус-несовместимость встречается в 9,5-13% всех браков, частота гемолитической болезни составляет около 1,5%. Из всех резус-сенсибилизированных женщин, у 40-50% плод будет иметь легкую гемолитическую болезнь, или не иметь ее вообще, 25-30% будут иметь гемолитическую болезнь, требующую лечения в раннем неонатальном периоде, и только у 20-25% развивается тяжелая анемия, требующая инвазивных методов терапии и досрочного родоразрешения. Сегодня у многих супружеских пар, имеющих в анамнезе потерю плода с тяжелой формой гемолитической болезни, есть возможность доносить и родить ребенка. Благодаря современным методам диагностики и новейшему оборудованию, специалисты Республиканской клинической больницы ежегодно проводят операции по внутриутробному переливанию крови плоду. Более подробно о методе - в интервью Лилианы Ефимовны Терегуловой. Текст: Лилия Туруллина

47

Внутриутробное переливание крови плоду: № 8(9) 2013

Что представляет собой метод, и в каких случаях его применение целесообразно? Внутриутробное переливание крови плоду - переливание препаратов крови (эритроцитов и тромбоцитов) в вену пуповины плода. Для этого под УЗИ наведением через переднюю брюшную стенку и стенку матки проводится пункция вены пуповины плода специальной, особо прочной, негнущейся, атравматичной иглой для определения уровня гемоглобина в крови. После того, как мы получаем анализ крови, под контролем УЗИ проводится переливание от 100 до 250 мл. свежеотмытых эритроцитов. Во время проведения операции, проводится постоянный контроль за сердечной деятельностью плода. Кроме того, переливание препарата крови способствует ослаблению иммунного ответа организма беременной за счет снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и помогает поддержать общий объем эритроцитов плода на уровне выше критического, что позволяет значительно улучшить состояние плода. Внутриутробное переливание крови плоду проводится в тех случаях, когда у беременной присутствует резус-конфликт, ежемесячно мы проводим УЗИ, при котором оценивается состояние плода, плаценты и скорость кровотока в средней узковой артерии. Именно скорость кровотока в средней узковой артерии является критерием анемии. После постановки данного диагноза мы готовим пациента к внутриутробному переливанию крови плода. Стоит отметить, что в ряде заболеваний, таких как анемия, различных формах иммунного конфликта, в том числе, и при резус-конфликте, при анемиях неиммунного генеза, например, при парвовирусной инфекции, а также при аллоиммунной тромбоцитопении – переливание препаратов крови является единственным методом лечения и спасения плода. До внедрения методики внутриутробного переливания крови большинство плодов с такими анемиями погибали, или, в лучшем случае, становились тяжёлыми инвалидами в результате необходимости преждевременного родоразрешения. Большинство женщин с резус-конфликтами, родив несколько мёртвых детей, оставались, в результате, бездетными. На каком сроке беременности необходимо проводить данную процедуру? Все зависит от конкретного случая. В тот момент, когда у плода диагностируется тяжелая анемия, мы сразу же выполняем данную операцию. Обычно мы проводим внутриутробное переливание крови плоду от 18 до 33 недели беременности.

После проведения внутриутробного переливания, какое время необходимо матери и плоду для восстановления? Обычно послеоперационный период составляет 1-2 дня. При проведении данного лечения существует необходимость параллельного приема лекарственных препаратов? Нет, такой необходимости нет. В каких случаях необходимо повторное проведение внутриутробного переливания? Количество повторов переливаний зависит от срока беременности. В нашей практике был случай, когда одному пациенту данную процедуру мы проводили 8 раз. Что касается срока беременности, внутриутробные переливания крови можно проводить неоднократно до 34 недель беременности. Это связано с тем, что именно на этом сроке плод становится достаточно жизнеспособным. К примеру, если после 34 недель гемолитическая болезнь плода развивается, или ее течение отягощается, решается вопрос о досрочных родах. Это могут быть как естественные роды, так и кесарево сечение - все зависит от ситуации в каждом конкретном случае. Могут ли возникнуть какие-либо осложнения? Внутриутробное переливание крови - процедура, опасная как для матери, так и для плода, поэтому его должен проводить опытный врач по строгим показаниям. К примеру, у матери может развиться такое осложнение, как отслоение плаценты, у плода из-за тромбоцитонемии, часто сопровождающей резус-конфликт, может возникнуть большая кровопотеря, а в редких случаях внутриутробная смерть плода. Также стоит учитывать, что после данной процедуры могут возникнуть преждевременные роды. Конечно, сложно сказать однозначно, какие осложнения могут развиться в том или ином случае, но при квалифицированном проведении процедуры обычно все проходит хорошо. Если внутриутробное переливание прошло успешно, и достигнут необходимый результат, - все дети после рождения растут и развиваются нормально. Отклонения от нормального развития отмечаются лишь у сильно недоношенных детей с гемолитической болезнью, и обусловлены они недоношенностью. Есть ли вероятность того, что данное лечение не даст положительных результатов? На моей практике таких случаев не было. Если диагноз поставлен правильно - мы всегда получаем адекватный результат.

рубрика peritia

инновационные методики в качественном исполнении

реклама

МСВР-01 “Перун” Использование аппарата «Лактопульс» показано:

Незаменимый помощник при выхаживании здорового поколения Широкое применение аппарата в медицинской практике и в быту позволяет:

• обеспечить грудное вскармливание столь долго, сколько желает женщина; • обеспечить становление лактации; • поддержать устойчивую лактацию до одного года и более; • быстро и безболезненно ликвидировать лактостаз; • ускорять лечение больных лактационными маститами.

• Успешно осуществляет профилактику гипогалактии в период становления лактации.

• Позволяет ликвидировать лактостаз.

• Эффективно помогает в комплексном лечении лактационных маститов.

• Максимально полно имитирует сосательные воздействия ребенка на молочную железу женщины.

Грудное вскармливание - ключ к физическому и духовному здоровью России

По функциональным возможностям превосходит все существующие мировые аналоги, обладает наилучшим соотношением цена – качество.

Россия, 300002, г. Тула, а/я 527. Тел./факс: 8 (4872) 30-29-91, 30-22-29, 30-24-03. E-mail: perun@tula.net, www.perun.org.ru

реклама

●Для профилактики гипогалактии в период становления лактации у женщин, не имеющих возможности по каким-либо причинам кормить ребенка грудью в первые дни после родов. При систематическом использовании аппарата (обычно в часы кормления) наряду с эффективным выведением молозива или молока происходит физиологически адекватная механическая стимуляция соска и ареолы молочной железы родильницы, что обеспечивает поддержание в крови необходимого уровня лактогенных гормонов и, соответственно, нормальной секреции молока до начала кормления ребенка. ●Для ликвидации лактостаза, так как способность аппарата стимулировать молочную железу проявляется в импульсном поступлении в кровяное русло кормящей женщины гормона окситоцина, также как это происходит при кормлении ребенка. Окситоцин, увеличивая внутри железистое давление, облегчает удаление застоявшегося молока из железы, а небольшой вакуум и возможность пациентки самой регулировать степень разрежения и сжатия ареолы железы делает процесс извлечения молока безболезненным. ●При комплексном лечении больных лактационными маститами. У больных гнойными формами лактационного мастита ручное сцеживание железы затруднено, особенно при расположении ран на сосках и ареоле молочной железы. Для быстрого и эффективного разрешения лактостаза у больных следует использовать аппарат в режиме сцеживания молочной железы. Удаление молока аппаратом способствует неосложненному течению заболевания и реабилитации лактационной функции. ●При поврежденных сосках или трещинах на сосках. Режим работы аппарата позволяет безболезненно сцеживать молоко из железы в случае наличия трещин или повреждений на кончике или боковых поверхностях соска. Для сцеживания молока из нормально функционирующей молочной железы в случае избыточной секреции молока или для сцеживания молока после кормления. ●При плоских или втянутых сосках аппарат позволяет сформировать размер и форму соска, удобные для извлечения молока из железы ребенком.

51 Ñафина Асия Ильдусовна — заведующая кафедрой педиатрии и неонатологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, профессор

рубрика in praxi

№ 8(9) 2013

Питание на первом году жизни ребенка программирует развитие ребенка на долгие годы, оказывает влияние на его рост, развитие и состояние здоровья. Несбалансированное питание увеличивает риск развития целого ряда заболеваний: аллергические заболевания, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и другие. Текст: Гульнара Абдукаева

52

№ 8(9) 2013

Питание детей первого года жизни:

на заметку врачу-педиатру

Питание на первом году жизни ребенка программирует развитие ребенка на долгие годы, оказывает влияние на его рост, развитие и состояние здоровья. Несбалансированное питание увеличивает риск развития целого ряда заболеваний: аллергические заболевания, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и другие.

Питание ребенка первого года жизни – это очень ответственный этап его развития, определяющий здоровье на многие годы вперед!

рубрика in praxi

Текст: Гульнара Абдукаева

В чем особенности питания детей первого года жизни? На первом году жизни у ребенка отмечается высокая потребность в поступлении пищевых веществ, т.к. ребенок активно растет. Поскольку возможность усвоения не соответствует потребностям ребенка, все компоненты питания должны быть тщательно сбалансированы, т.к. если ребенок не дополучит или получит в избытке необходимые компоненты питания (белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы и пр.) у него могут развиться различные заболевания: рахит, анемия, гипо- и паротрофия, пищевая аллергия и др. В первый год жизни ребенка идет созревание желудочно-кишечного тракта. Несбалансированное питание может вызвать различные дисфункции желудочно-кишечного тракта. Консистенция питания также меняется: сначала ребенка кормят только жидкой пищей (грудное молоко, смесь), а с 4-6 месяцев начинают добавлять блюда и продукты прикорма. Со второго полугодия у ребенка начинают прорезываться зубы, что также важно учитывать при подборе питания. Таким образом, питание ребенка на первом году жизни – это и наука, и искусство. Каковы основные правила введения прикорма? Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей,

дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка. Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек. Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, c учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы. Здоровому ребенку прикорм начинают вводить в 5-5,5 месяцев. Первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фрукто-

вые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами. В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и необходимость быстрого введения большого ряда продуктов, что приводит к повышенной антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах — овощное пюре. В качестве первого прикорма, детям на первом году жизни следует давать безглютеновую кашу (гречневая, рисовая, кукурузная), обогащенную железом, так как первое, что может развиться у ребенка, находящегося на грудном вскармливании во втором полугодии жизни - это дефицит железа. Далее можно вводить овощное пюре, мясо и творог с 6 месяцев, с 7 месяцев кефир. Что касается фруктового сока и пюре, то с этими продуктами торопиться не стоит, так как они могут способствовать развитию аллергии. Соки вводят не раньше 6-7 месяцев. Сначала можно ввести яблочное фруктовое пюре, а потом сок. Что касается рыбы — здоровым детям можно с 8 месяцев, а детям, страдающим пищевой аллергией, рыбу до года не дают. Коровье молоко до 1 года следует добавлять только в каши. Существуют ли рекомендации в плане питьевого режима детей первого года жизни? Да, есть определенные правила питьевого режима. Следует отметить, что если раньше была жесткая установка, что поить надо с самого рождения, по 5 миллилитров между кормлениями, то сейчас таких жестких установок нет. В первые месяцы жизни ребенка грудное вскармливание полностью покрывает потребности в еде и питье. В том случае, если ребенок болен: у него есть температура, рвота, понос, конечно, его надо дополнительно поить. Объем питья зависит от того, какое время года, жарко ли в квартире, потеет ли ребенок, на каком вскармливании он находится. Малыш, находящийся

53

на грудном вскармливании, до 6 месяцев не нуждается в допаивании! Его потребность в воде удовлетворяется за счет грудного молока. При искусственном и смешанном вскармливании потребность в воде обеспечивается за счет жидкости, содержащейся в материнском молоке и смесях, а также за счет воды, содержащейся в продуктах прикорма. Но, в отличие от грудничков, «искусственники» должны получать дополнительную жидкость в объеме, равном одному кормлению. В жаркое время года в рацион вводится дополнительная жидкость, при этом ориентироваться нужно на потребности ребенка. Потребность в жидкости у детей первого полугодия жизни составляет до 120-150 мл/сут; от 6 месяцев до года – 200-300. Но это не значит, что весь этот объем должен приходиться на воду. Вода поступает в организм в виде свободной жидкости (чая, молока, супов и других жидких блюд), в составе пищи (овощи и фрукты содержат до 90% жидкости, молоко 85%), и небольшое количество воды образуется в процессе окисления основных пищевых веществ в организме. Какому виду вскармливания следует отдать предпочтение: естественному, искусственному или смешанному? Конечно, предпочтение следует отдавать грудному вскармливанию. Альтернативы грудному молоку нет, поэтому кормить грудным молоком следует до 1-1,5 лет. Грудное вскармливание с первого дня жизни снижает риск развития аллергии не только на первом году жизни, но и в дальнейшем. А с 5-5,5 месяцев, как уже говорилось выше, вводятся прикормы, которые дополняют грудное вскармливание.

рубрика in praxi

№ 8(9) 2013

Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, c учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной системы

реклама

№ 8(9) 2013

55

иНДОЛКАРБиНОЛ (иНДиНОЛ ФОРТО) –

МЕТОД МУЛьТиТАРГЕТНОй ТЕРАПии ПРи циКЛиЧЕСКОй МАСТОДиНии

Молочная железа — это своеобразный интракринный, гормон-зависимый орган, в котором есть все необходимые ферменты для локального синтеза и метаболизма эстрогенов. В ткани молочной железы находятся ферменты (ароматаза, сульфотранфераза, сульфатаза и гидроксилазы), участвующие в синтезе и метаболизме эстрогенов. При этом концентрация эстрадиола (Е2) в кровотоке не отражает его уровни, синтезируемые в ткани молочной железы. Определение метаболитов эстрогенов в моче может в определенной степени отражать концентрацию эстрадиола в тканях. Основные метаболиты эстрадиола представлены в форме гидроксипроизводных эстрона — 2-ОНЕ 1 (2-гидроксиэстрона) и 16α-ОНЕ 1 (16α-гидроксиэстрона). Данные метаболиты образуются посредством катализа эстрогена разными ферментами цитохрома Р-450 и характеризуются абсолютно противоположными биологическими свойствами. Если 2-ОНЕ 1 обладает антипролиферативным эффектом, то 16α-ОНЕ 1, наоборот, стимулирует клеточный рост. Необходимо подчеркнуть, что комплексный патогенез заболеваний, ассоциированных с гиперпластическими проявлениями в тканях молочной железы, требует терапевтического воздействия на максимально возможное количество патогенетических механизмов. Поэтому актуальным остается вопрос разработки препарата мультитаргетного действия для лечения циклической масталгии (мастодинии), в особенности на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы. Терапевтический эффект индолкарбинола основан на

широком спектре его активности. Индолкарбинол нормализует метабализм эстрогеновпутем усиления синтеза антиканцерогенного метаболита 2-гидроксиэстрадиола (2-ОНЕ1), оказывающего защитные действия на гормончувствительные ткани,а также снижая уровень канцерогенного 16α-ОНЕ1. Также индолкарбинол оказывает антипролиферативные эффекты и стимулирует апоптоз, что делает его использование обоснованным в лечении циклической масталгии (мастодинии). Применение препарата на его основе, как показала практика, снижает риск озлокачествления доброкачественных дисплазий молочной железы, предотвращает прогрессирование заболевания, предупреждает развитие мастопатии при предрасположенности к заболеваниям молочной железы. Сочетание антиэстрогенной и антипролиферативной активностей индолкарбинола позволяет сделать предположение о его возможной эффективности при лечении и профилактике гиперпластических процессов в органах репродуктивной системы. Показано, что органами-мишенями индолкарбинола могут быть молочная железа, миометрий, эндометрий и другие гормон-зависимые ткани. Высокая клиническая эффективность индолкарбинола как фармакологического корректора гиперпластических процессов в гормон-зависимых тканях подтверждена в исследованиях, проводившихся на моделях диффузных мастопатий, миомы матки и дисплазий шейки матки. *Полную информацию об авторах можно запросить в редакции

на правах рекламы

В.и. Киселев, В.П. Сметник, Л.В. Сутурина, С.П. Селиванов, Е.Б. Рудакова, и.Р. Рахматуллина, Е.Н. Андреева, Н.и. Фадеева, Р.Ш. хасанов, Н.В. Кулагина, Н.и. Рожкова, Н.В. Артымук, А.А. Гависова, Е.Л. Муйжнек, и.Н. Кузнецов, В.М. Друх*

Целью проведенного исследования являлась оценка эффективности, безопасности и переносимости лекарственного препарата на основе индолкарбинола в лечении циклической масталгии (мастодинии), в том числе на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы.

на правах рекламы

Материалы и методы исследования Для решения поставленной цели проведено рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование лекарственного препарата на основе индолкарбинола (Индинол Форто) — средства таргетной терапии, созданного российскими учеными НИИ Молекулярной Медицины при Первом МГМУ им. И. М. Сеченова. Исследование проводилось в 11-ти медицинских учреждениях России. Критерии включения: циклическая масталгия (мастодиния), в том числе на фоне доброкачественной дисплазии молочной железы (мастопатия); женщины в возрасте 20–45 лет, с регулярным менструальным циклом (26–30 дней), использующих негормональную контрацепцию. Продолжительность исследования: период лечения пациентки в течение 6 менструальных циклов, период скрининга до 45 дней; 5 визитов к врачу. В исследование включено 156 пациенток, в возрасте 20–45 лет. Группы наблюдения: группа 1 — прием препарата Индинол Форто (производства МираксБиоФарма, Россия), содержащего 200 мг индолкарбинола в капсуле, по 200 мг 2 раза (400 мг) в сутки (104 пациентки); группа 2 — прием плацебо по 1 капсуле 2 раза в сутки (52 пациентки) Оценка эффективности Индинола Форто в лечении доброкачественной дисплазии молочных желез (мастопатии) проводилась на основании данных УЗИ и физикального обследования (пальпации) молочных желез. Критерием эффективности по данным УЗИ был факт уменьшения числа и/или размеров кист, исчезновения дуктэктазий, снижения эхоплотности ткани молочной железы, а по данным пальпации — факт нормализации либо положительной динамики плотности и однородности ткани молочной железы. Результаты: Через 6 месяцев терапии в подгруппе с мастопатией по результатам сравнения эффективности в группах терапии (оценка эффективности по данным пальпации), группы Индинола Форто и плацебо значимо различались (р=0,023, точный критерий Фишера). Эффективность в группе Индинола Форто была выше, чем в группе плацебо (60,4% по сравнению с 29,2%). По данным УЗИ значимых отличий не было. Значительная разница в частоте положительного эффекта Индинола Форто и плацебо на плотность ткани мо-

лочной железы позволяет обосновать его эффективность в лечении доброкачественной дисплазии молочных желез (мастопатии). По результатам изучения изменений гормонального профиля пациенток на фоне лечения, было установлено, что в группе Индинола Форто происходит прирост содержания глобулина, связывающего половые стероиды (ГПСП) в плазме крови и увеличение соотношения метаболитов эстрогенов в моче (2-гидроксиэстрон (2ОНЕ 1) / 16α-гидроксиэстрон (16α-OHE1)). Оба данных факта свидетельствуют о том, что один из механизмов действия препарата может быть связан со снижением пролиферативной активности в ткани молочной железы вследствие снижения уровня ее эстрогенной стимуляции. А именно, рост содержания ГСПС в плазме крови приводит к снижению фракции свободных эстрогенов, в целом понижая эстрогенный фон, а увеличение соотношения 2ОНЕ 1/16α-OHE1 обуславливает сдвиг метаболизма эстрогенов в сторону 2-гидроксиэстрона, практически не стимулирующего пролиферативные процессы в эстрогенчувствительных тканях (в отличие от 16α-OHE1 — метаболита с высокой пролиферативной активностью. Выводы: Таким образом, в ходе проведенного исследования была доказана эффективность нового мультитаргетного лекарственного средства для лечения пациенток с циклической масталгией (мастодинией) и мастопатией. Учитывая, что известные механизмы действия индолкарбинола характеризуют его как средство, обладающее онкопротекторным эффектом, данный результат особенно важен в плане профилактики рака молочной железы у пациенток с циклической масталгией. По результатам проведенного исследования Министерством здравоохранения РФ был зарегистрирован первый в мире лекарственный препарат на основе индолкарбинола — Индинол Форто. Начиная с 3-го месяца лечения, в группе плацебо положительная динамика сменилась отрицательной, в отличие от группы, принимающей Индинол Форто, где улучшение состояния пациенток продолжилось. Согласно объективной оценке (УЗИ) и пальпации молочных желез, отмечена положительная динамика воздействия Индинола Форто к 6-му месяцу лечения. Прирост на фоне терапии уровня глобулина, связывающего половые стероиды (ГПСП), ведет к уменьшению свободных фракций эстрогенов, понижая фон эстрогенов. Индинол Форто повышает соотношение 2ОНЕ 1/16αОНЕ 1, способствуя антипролиферативному эффекту. Таким образом, препарат Индинол Форто может быть рекомендован для мультитаргетной терапии пациенток как с циклической масталгией (мастодинией), так и мастопатией. Оптимальная длительность курса лечения — 6 месяцев.

реклама

Точность результатов и надежность ПО «Thermo Scientific SkanIt» для оптимального управления с ПК Совместимость с роботизированными ситемами для высокопроизводительных лабораторий Контрольный тест-планшет Multiskan для калибровки измерительной системы Соответствие директиве RoHS

Микропланшетный промыватель Thermo Scientific Wellwash Versa

Микропланшетный фотометр Thermo Scientific Multiskan FC

Оборудование для работы с микропланшетами

Простота и удобство использования Оптимальная производительность промывания обеспечивает оптимальные результаты анализов Надежность и безопасность Повышенная универсальность для проведения исследований

Thermo Scentific KingFisher mL

Спектрофотометр Thermo Scentific KingFisher /mL

Thermo Scentific KingFisher

Дистрибьютор в г.Казань, ООО «Компания Медбиофарм» адрес: пер. Дорожный, д. 3, тел./факс: (843) 279-13-33, 279-13-30, 279-11-50

Полностью автоматизированное высокоскоростное выделение и очистка нуклеиновых кислот, белков и клеток Высокая производительностьобработка до 96 образцов за цикл Выделение целевых молекул и клеток из различных исходных материалов Наличие стандартных и возможность создания пользовательских протоколов Простота эксплуатации

alfred@mbfarm.ru

№ 8(9) 2013

рубрика considerabit

58

ЧЕМ МЕНьШЕ РЕБЕНОК,

тем больше слоæностей или Особенности детской реаниматологии "От пятилетнего ребенка до меня только шаг. От новорожденного до меня страшное расстояние". Л.Н. Толстой

Когда человек слышит слово "реанимация", в голову мгновенно врываются беспокойные и неприятные мысли, появляется непроизвольное ощущение страха. Но когда мы слышим сочетание слов "детская реаниматология", это еще больше усугубляет эти чувства. Есть люди, которые посвятили себя профессии, где каждая секунда дороже всего золота на свете, где малейшая ошибка может вызвать непоправимые последствия. Анестезиологи-реаниматологи каждый день имеют дело с промежуточным состоянием человека между жизнью и смертью. А когда эта жизнь только началась, сложно представить, какую ответственность чувствует врач, когда к нему поступает его очередной маленький пациент. Об особенностях детской реаниматологии нам рассказал заведующий реанимационно-консультативным центром ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» Горшенин Петр Викторович. Текст: Екатерина Пирогова

№ 8(9) 2013

59

Скажите, пожалуйста, в чем же основные отличия детской реаниматологии от взрослой? По большому счету официально отличий детской реаниматологии от взрослой не существует, потому что у нас в стране, как, впрочем, почти во всем мире, есть единая специальность - анастезиолог-реаниматолог. Он должен лечить людей совершенно любого возраста. В России сложилось так, что педиатрическая служба выделена, и, следовательно, такое понятие, как "детская реанимация", есть, но сертификат детского анастезиолога-реаниматолога у нас не выдается. Поэтому разделение детской и взрослой реанимации очень условно. По детской специфике врачи проходят только тематические усовершенствования. Особенности детского возраста, которые должны знать анастезиологи-реаниматологи, работающие в детском отделении, в максимальной степени относятся, конечно, к периоду новорожденности. Их там, действительно, очень много. Сейчас это очень актуально, потому что введены новые критерии живорожденности. То есть дети, родившиеся с весом 500 грамм, на сегодняшний день считаются "живыми" детьми, раньше же они считались выкидышами. Взрослый реаниматолог без специальных знаний лечить недоношенного ребенка просто не сможет. Нужно иметь определенные навыки. К 5-7 годам ребенка эти особенности практически заканчиваются. Нельзя сказать, что 7-и-летний ребенок - это уже взрослый человек "в миниатюре", но детской специфики здесь значительно меньше. Детская реаниматология требует большой скрупулезности, так как все назначения нужно согласовывать с весом ребенка. Чем меньше ребенок, тем у него интенсивнее происходит обменный процесс, тем больше ему требуется всевозможных лекарств (анестезирующих средств, антибиотиков и пр.). Следовательно, появляется большой риск передозировки. В связи с этим мы обязаны рассчитывать все медикаменты с учетом массы тела ребенка. Всем известно, что практически все лекарственные средства имеют форму выпуска для взрослых. На мой взгляд, детскому реаниматологу стать реаниматологом для взрослых гораздо легче, чем наоборот. Как обстоит ситуация с количесвенным составляющим пациентов в последнее время ? За последнее время сложные случаи не участились. Можно лишь отметить, что сейчас появляются скорее новые формы. Известный детский врач Леонид Рошаль сказал, что пора вводить новую болезнь под названием "Упал телевизор на голову ребенка". Появились тяжелые черепно-мозговые

травмы, раньше же этого было гораздо меньше. Остальные болезни имеют некоторые нюансы, но принципиальных изменений нет, это касается и количественной составляющей. Какие изменения происходят в Вашей отрасли? Сейчас внедряется телемедицина (дистанционный мониторинг). Это очень хорошая инновация. Идея заключается в том, что благодаря современным технологиям между реанимационными отделениями республики осуществляется постоянный контакт с головным учреждением (ДРКБ). Появилась возможность непрерывного контроля за состоянием маленьких пациентов из центра. Помимо этого, мы осуществляем прямую связь с его лечащим врачом, который может обсудить с нами все вопросы по лечению больного. В ближайшем будущем в этот процесс будут вовлечены более 20 лечебных учреждений республики. В связи с модернизацией, которая прошла в здравоохранении, оснащенность аппаратурой и, соответственно, современными и инновационными технологиями достигла высочайшего уровня. Можно смело сказать, что такого количества аппаратуры в детской реанимации никогда еще не было. Ситуация обстоит безусловно, очень хорошая. Для работы есть все: достаточное количество аппаратов ИВЛ, мониторов, диагностической аппаратуры. Многие современные технологи нашли свое применение в анестезиологии и реаниматологии. Наша специальность очень молодая, но, в связи с использованием современных технологий, ее развитие происходит сейчас очень быстро. Технологический прогресс носит буквально стремительный характер. Также быстро развиваемся и мы. Как должна быть оснащена машина детской скорой неотложной помощи? Машина скорой помощи должна быть оснащена так же, как мини-отделение реанимации. В свое время говорили, что если больной попал в реанимобиль, это значит, что он уже в отделении реанимации. В машине должно быть все, что есть в палате: аппарат искусственной вентиляции, отсосы, мониторинг, шприцы, дозаторы, медикаменты, кислород и пр. Тем не менее, даже в достаточно крупный реанимобиль невозможно поместить все, что необходимо для лечения больного. Не следует забывать также и о качестве наших дорог. Так что транспортировка больного, даже в реанимобиле, это всегда риск ухудшения состояния. Раньше мы всю необходимую аппаратуру переносили из отделения в машину, а затем – обратно. Сейчас же каждый реанимобиль оснащен необходимым оборудованием.

рубрика in praxi

Горшенин Петр Викторович – заведующий реанимационно-консультативным центром ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ», врач анестезиолог-реаниматолог высшей категории, Заслуженный врач Республики Татарстан, ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО "Казанская государствнная медицинская академия" МЗ РФ

реклама

№ 8(9) 2013

61

Что такое вторичные иммунодефицитные состояния? Все изменения иммунной системы делятся на первичные и вторичные. К первичным изменениям иммунной системы относятся генетически обусловленные заболевания - первичные иммунодефициты, которые чаще всего проявляются с нескольких месяцев жизни после истощения пассивного иммунитета полученного от матери. Клинические проявления вторичных иммунных нарушений чрезвычайно разнообразны и проявляются четырьмя основными синдромами: инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и иммунопролиферативным. Аллергический синдром - аллергическими реакциями и заболеваниями. Аутоиммунный синдром - самостоятельными аутоиммунными нозологическими формами, либо аутоиммунным компонентом на фоне длительного течения патологического процесса (поражение внутренних органов и систем организма). Иммунопролиферативный синдром связан с развитием опухолевого процесса. Вторичные иммунодефициты встречаются гораздо чаще, чем первичные и формируются у лиц с исходно нормальной функцией иммунной системы. При вторичной иммунологической недостаточности могут поражаться Т-, В-системы иммунитета, а также факторы естественной резистентности (фагоцитоз, комплемент, интерфероны и др.), возможно сочетанное их поражение, что приводит к снижению защитных функций иммунной системы, нарушению регуляторных взаимоотношений между системами иммунитета. Однако, можно предположить, что причина вторичных иммунодефицитов - это врождённая недостаточность какого-то компонента иммунной системы, скомпенсированная до определён-

рубрика in praxi

Ахмедзянова Дамира Гумаровна — врач аллерголог-иммунолог Городского аллергологического центра ГАУЗ ГКБ №7, врач высшей категории

62

№ 8(9) 2013

Вторичные иммунодефициты:

современные возможности лечения

Иммунная система – это мощная защита организма от вирусов и различных бактерий. Без постоянного иммунного щита человеку будет сложно выжить. Между иммунной системой и внешней средой идёт непрекращающаяся борьба: с пищей, через воду или воздух нас постоянно атакует множество «чужих», которые были бы не прочь пожить в нашем организме за наш же счёт. Нарушения иммунной системы делятся на первичные и вторичные иммунодефицитные состояния. Об особенностях лечения заболеваний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитными состояниями, мы беседуем с врачом аллергологом-иммунологом Городского аллергологического центра Ахмедзяновой Дамирой Гумаровной.

рубрика in praxi

Текст: Гульнара Абдукаева ного времени за счёт нормальной ими высокой функциональной активности других звеньев этой системы. Основной клинический признак вторичного иммунодефицита - атипичное течение острых и хронических инфекционных воспалительных процессов, торпидных к адекватно проводимому лечению. Какие заболевания сопровождаются вторичными иммунодефицитными состояниями и каковы их этиологические факторы? На сегодняшний день насколько данная проблема актуальна? Вторичные иммунодефицитные состояния являются частью выше названных иммунных нарушений и проявляются инфекционным синдромом. Он характеризуется рецидивирующим характером течения острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной этиологии и локализации, гнойно-воспалительными инфекциями, вызываемыми условно-патогенными микробами. Причиной развития вторичных (приобретенных) форм иммунодефицита могут быть различные факторы :вирусные инфекции (ВИЧ), инфекция, грипп, эпидемический паротит, ветряная оспа, корь, краснуха, гепатиты острые и хронические, и др.); бактериальные инфекции (стафилококковые, стрептококковые, менингококковые, пневмококковые, сифилис, туберкулез и др.); глистные и протозойные болезни: (лейшманиоз, малярия, трихинеллез, токсоплазмоз и др.); злокачественные новообразования; хронические, длительно текущие заболевания инфекционной и неинфекционной природы (хронические заболевания легких, мочевыводящей системы, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, системные заболевания соединительной ткани, дисбактериозы и др.); нарушения питания (истощение, ожирение, микроэлементная и белковая недостаточность, авитаминозы, гиповитаминозы,

нарушения всасывания и расщепления питательных веществ, длительное соблюдение строгих диет, несбалансированность питания по количественным и качественным составляющим и др.); влияние химиопрепаратов, средств, оказывающих иммунодепрессивное воздействие (цитотстатики, стероидные гормоны, антибиотики, нитрофураны и т.д.); действие ионизирующей радиации и иммунотоксинов (в том числе ксенобиотиков); с продолжительными стрессорными воздействиями, переутомлением; патология обмена веществ (дефицит микроэлементов, гипербилирубинемия, недостаточность карбоксилазы и др.); эндокринные нарушения (сахарный диабет ,заболевания щитовидной железы, надпочечников, заболевания, связанные с нарушением центральных механизмов регуляции эндокринных функций и др.); травмы, операции, ожоги и др.; возраст (дети раннего возраста в связи с незрелостью иммунной системы; пожилые люди в связи с угнетением клеточных иммунных реакций, падением активности антител и др.). Таким образом, вторичные иммунодефициты могут возникать при действии на организм огромного числа социальных,

Иммунные нарушения легче профилактировать, то есть не допустить иммунодефицит, чем потом его лечить. Это очень тонкая система. Поэтому мы стараемся хорошо анализировать все клинические данные, проводим иммунологический анализ, прежде чем назначить иммунологический препарат

Спектр существующих иммунологических препаратов широкий: есть препараты для клеточного иммунитета или для гуморальных нарушений, препараты для фагоцитарного звена. Поэтому все, что существует на российском фармацевтическом рынке, используется на базе нашего лечебного учреждения с учетом формы и стадии процесса экологических, медицинских, профессиональных и других факторов. Особая форма вторичного иммунодефицита - СПИД, вызывается соответствующим вирусом иммунодефицита человека. Этот вирус разрушает определенную, очень значимую категорию иммунокомпетентных клеток, так называемых Т-лимфоцитов. Их повреждение приводит к развитию оппортунистических инфекций, некоторых форм рака, общему физиологическому истощению. Человек погибает не от самого вируса, а от того, что он не может преодолеть микробную атаку. Какие применяются современные методы лечения заболеваний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитными состояниями? Спектр существующих иммунологических препаратов широкий: есть препараты для клеточного иммунитета или для гуморальных нарушений, препараты для фагоцитарного звена. Поэтому все, что существует на российском фармацевтическом рынке, используется на базе нашего лечебного учреждения с учетом формы и стадии процесса. У нас уже накоплен определенный опыт в применении иммунологических препаратов, в этом плане мы находимся на передовых позициях. Вопрос о назначении препарата решается на основании изучения характера иммунологических нарушений, для чего используются как обычная клиническая диагностика, так и соответствующий набор иммунодиагностических методов. Если говорить об аллергических заболеваниях как об одном из классов вторичных иммунных нарушений с гиперпродукцией иммуноглобулина Е, то мы сейчас стали уверенно использовать депонированные/адъювантные аллерговакцины в связи с их двойными преимуществами: - снижение риска развития тяжелых системных реакций; - менее трудоемкие и более удобные для пациента схемы

63

аллерген –специфической иммунотерапии. Благодаря использованию этих препаратов мы имеем хороший эффект в лечении таких заболеваний как, например, поллиноз, аллергический ринит, аллергическая бронхиальная астма легкой и средней степени. Если действовать вакцинами пролонгированного типа, то можно получить очень хороший эффект в лечении. При диагностике и лечении заболеваний, сопровождающихся вторичными иммунодефицитными состояниями, врачи с какими трудностями сталкиваются? Как уже отмечалось, система иммунитета – это сложнейшая многоуровневая и могокомпонентная структура, которая постоянно находится в процессе изменения. Многие параметры иммунитета претерпевают изменения, колебания в течение часов, суток. Генетически обусловленные особенности иммунного ответа также многообразны как среди здоровых лиц, так и среди пациентов с патологией иммунной системы. В связи с вышесказанным, при решении вопроса о наличии у больного вторичного иммунодефицита и необходимости проведения иммунокоррекции, в первую очередь, учитываются клинические маркеры иммунной остаточности, а также результаты иммунологического обследования. Надо подчеркнуть, что во избежание ложных выводов, необходимо проводить исследование показателей иммунитета в динамике –как без лечения, так и на фоне терапии. Иммунные нарушения легче профилактировать, то есть не допустить иммунодефицит, чем потом его лечить. Это очень тонкая система. Поэтому мы стараемся хорошо анализировать все клинические данные, проводим иммунологический анализ, прежде чем назначить иммунологический препарат. Бывает, что трудность заключается, в том, что некоторые люди преувеличивают опасность вторичных иммунодефицитов. Человек жалуется на плохой иммунитет. А истинной причиной может быть усталость, депрессия, мнительность. Это еще не иммунодефицитные состояния, от которых можно лечиться иммунологическими препаратами. Следует строго учитывать показания к назначению таких препаратов. В плане диагностики применяется обследование иммунного статуса человека, сюда входит комплексное обследование различных показателей гуморального и клеточного иммунитета, фагоцитарного звена, на основе полученных результатов определяется, в каком звене есть нарушения, и потом уже врач назначает лечение. Важно учитывать, что любое заболевание сопровождается реакцией иммунной системы. Специалист в любой области медицинской патологии должен знать, какими иммунными нарушениями сопровождаются интересующие его заболевания. При необходимости, идет глубокое обследование иммунного статуса. Поэтому очень важна профессия врача аллергологаиммунолога, который разбирается в различных заболеваниях иммунной системы.

рубрика in praxi

№ 8(9) 2013

Аллергоиды в таблетках лля лечения аллергии

Лайс Грасс

для лечения аллергии на пыльцу злаковых трав Рег. уд. № ЛП-001400 от 28.12.2011 г.

Лайс Дерматофагоидес

для лечения аллергии на клещей домашней пыли Рег. уд. № ЛП-001303 от 29.11.2011 г.

Не просто устраняют симптомы аллергии, а лечат её! Лайс Грасс и Лайс Дерматофагоидес — мономерные

аллергоиды, полученные путем карбамилирования, имеют значительные преимущества перед аллергенами:  Аллергенная нагрузка на организм снижена без потери иммуногенности (антигенная детерминанта не изменена), а значит — безопасность;  Усвояемость 100%: — небольшой молекулярный вес позволяет молекулам аллергоида легко проникать через слизистые оболочки ЖКТ; — двойной механизм усвоения: локальный (длительное рассасывание во рту под языком) и системный (кишечное всасывание); — достигает кровяного русла без структурных изменений.  Сохраняется размер молекулы, устойчивость структуры, а значит — стандартизация — гарантирует известную иммунологическую активность препарата, что позволяет врачу быстро и оптимально подобрать схему лечения и легко менять ее в зависимости от состояния пациента.  Удобство применения в любой ситуации: таблетка, лучше чем инъекция, надежнее, чем капля, нет необходимости часто посещать врача.

Длительный опыт применения в Европе:

в Италии — с 1991 года, в Португалии — с 1993 года, в Греции — с 1993 года, в Венгрии — с 1996 года, в Германии — с 1998 года, в России — с 2011 года. реклама

С начала продаж до 1 июля 2013 года:

........................................... Лайс Грасс .....................Лайс Дерматофагоидес Продано: ......................... 226450 упаковок ........395650 упаковок Пролечено:...................... 150000 пациентов ......250000 пациентов Побочных реакций: ....... 8 несерьезных...............11 несерьезных

Производитель: «Лофарма», Италия.

Дополнительная информация

по телефонам: 8-916-806-96-57,

8-916-573-56-67, e-mail: info@allergen.ru, сайт: www.allergen.ru

№ 8(9) 2013

65

рубрика

considerabit

Рафаилов Виктор Владимирович - главный детский оториноларинголог МЗ РТ, доцент кафедры оториноларингологии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, кандидат медицинских наук

Особенности лечения заболеваний верхних дыхательных путей у детей

Статистика говорит нам о том, что 28-32% в структуре общей заболеваемости занимает ЛОР-патология. Какие именно заболевания верхних дыхательных путей у детей разных возрастных категорий проявляют себя более активно на сегодняшний день, какие современные методики применяются для их диагностики и лечения - с этими и рядом других вопросов мы обратились к главному детскому оториноларингологу МЗ РТ, доценту Виктору Владимировичу Рафаилову. Текст: Екатерина Лобанова

рубрика in praxi

66

№ 8(9) 2013

Обозначьте, пожалуйста, наиболее частую ЛОР-патологию у детей первого года жизни и возраста двух-пяти лет. С какими сложностями приходится сталкиваться ЛОР-специалистам при работе с детьми данной возрастной категории? Принято считать, что дети первого года жизни, разумеется, при условии естественного вскармливания, имеют материнские антитела, которые являются достаточно актуальными в течение года. Как правило, проблемы начинаются немного позднее – это два-четыре года, когда значение материнских антител утрачивает свою силу, а собственный специфический и неспецифический иммунитет у ребенка пока еще не сформирован. Поэтому наиболее часто подвержены респираторно-вирусным инфекциям дети двух-четырех лет. Но, если к этому моменту его собственная иммунная система «набирается сил», то дальнейшую жизнь малыша не будут сопровождать какие-либо бесконечные простудные, вирусные заболевания – здесь имеет место социальный аспект, условия жизни ребенка и его аллергический фон. Необходимо отметить, что в последнее время наблюдается рост количества детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Несложно предположить, что при наличии аллергического фона, и воспалительные заболевания, и очаги хронической инфекции поведут себя более активно — воспалительные приобретут затяжной, часто рецидивирующий характер, соответственно, сложнее и медленнее поддадутся лечению. И наоборот, если мы имеем какие-то хронические очаги инфекции у ребенка — аденоидиты, тонзиллиты и прочие, то можно предположить, что аллергия тоже расправляет крылья, приобретая более упорную форму течения. Подобному роду сочетаний подвержены дети от двух до пяти лет, и на первое место, я бы, наверное, поставил аденотонзиллярную патологию. Лимфоидная ткань, стоящая на страже дыхательных путей и выполняющая защитную функцию, подвергается гиперплазии, увеличивается в ответ на воспалительный процесс, и, когда эта гиперплазия достигает определенных стадий, начинает страдать носовое дыхание. Речь идет об аденоидных вегетациях. Неподготовленный воздух идет в нижние дыхательные пути, провоцируя этим простудные заболевания, которые, в свою очередь, стимулируют гиперплазию лимфоидной ткани. И вот тогда, уже на довольно поздних стадиях, лимфоидная ткань в какой-то степени утрачивает свою иммунную функцию, превращаясь в очаг хронической инфекции, которая активизируется при каждом удобном случае. В данной ситуации многие ЛОР-врачи рекомендуют (при III степени аденоидов) оперироваться. Все правильно, но далеко не всегда так. Образно говоря, не всегда ситуацию единственно возможно разрешать с помощью «сабли»: существует довольно большой процент детей с наличием аденоидных вегетаций, которых не нужно оперировать.

Когда мы решаем вопрос о необходимости хирургического лечения, мы принимаем во внимание не столько сам факт наличия аденоидов в носоглотке, сколько стадию воспалительного процесса. В случае, если мы имеем полиферативную стадию, когда объем аденоидов обусловлен отеком, сопровождающим это латентное, вялотекущее воспаление, и аденоид достаточно «рыхлый», есть неплохие шансы добиться хороших результатов не хирургическими, а консервативными методами лечения. Какими именно? Прежде, чем что-то рекомендовать брызнуть или капнуть в нос, слизистая оболочка должна быть очищена. Препарат, который попадает на очищенную слизистую оболочку, соответствующим образом и действует, а если он, образно говоря, как на саночках по соплям скатывается куда-то ниже, то эффект от такого лечения стремится к нулю. В качестве промывных препаратов, а их сейчас великое множество, можно использовать различные. Здесь единственная проблема, с которой сталкиваются специалисты – это самодеятельность родителей. Есть случаи, когда на протяжении двух-трех месяцев нос ребенку промывают концентрированным солевым раствором (максимум, что можно предложить ребенку - 0,9% физиологический раствор, который должен быть изотоничен по отношению к слизистым оболочкам). Промывание более крепким, а значит, гипертоническим раствором, обладающим водоотнимающим эффектом, конечно, приносит облегчение, снимает отек, очищает полость носа, но плачевны отдаленные результаты: длительное, постоянное, неумеренное обезвоживание слизистой оболочки с помощью крепких солевых растворов, так или иначе, приведет к функциональным, морфологическим нарушениям слизистой оболочки — речь идет о мукоцилиарном клиренсе. Это богом данное творение, которое позволят нам бороться с вирусами, бактериями и тому подобными. Длительное применение крепких солевых, да и других растворов, приводит к снижению активности мукоцилиарного клиренса. Проводились опыты, которые показали, что — помещенный в передние отделы полости носа кристалл метиленового синего через 10 минут появлялся уже в носоглотке. Таким образом, выяснилось, что за 10 минут весь количественный состав носового секрета полностью обновляется. Крепкие солевые растворы и деконденстанты (сосудосужающие капли), к сожалению, при длительном применении вызывают рикошетную реакцию - тахифилаксию, то есть остановку мокуцилиарного клиренса. В результате, мы получаем хронически сопливый нос при отсутствии каких-либо воспалительных или аллергических проявлений. Речь идет только о функциональных нарушениях, с которыми достаточно трудно бороться - это вазомоторный ринит. Что касается терапии аденотонзиллитов, то обязательно в комплекс лечения мы включаем иммунномодулирующие препараты.

Какие хирургические методики возможно применять при лечении аденоидов у детей? Разработаны ли на сегодняшний день новые подходы, менее травматичные? Когда мы рассматриваем вопрос о хирургическом лечении, то мы принимаем во внимание не только сам факт наличия аденоидов, но также наличие сопутствующих хронических или часто рецидивирующих заболеваний, которые могут приобрести самостоятельное значение. Не один раз встретишься с пациентом, не раз оценишь эффективность труда родителей и собственного труда, для того, чтобы принять решение о необходимости хирургического лечения. И это несмотря на то, что в нашей клинике мы применяем самые новейшие высокотехнологичные методы, которые используются в странах Европы и США. Что касается аденотонзиллитов, то в качестве хирургического метода нами применяется поднаркозная радиочастотная эндоскопическая аденотомия (операции, которые проводились до недавнего времени в этом направлении, – это, можно сказать, «слепые» и болезненные операции). Анестезиологические препараты подбираются строго индивидуально для каждого пациента. Мы применяем сиворановый наркоз, препарат ультракороткого действия, - это газовая анестезия, при которой, практически, исключены побочные аллергические эффекты, анафилактические реакции. Пятнадцати минут нам будет достаточно, чтобы произвести хирургические вмешательства по поводу удаления аденоидов. Теперь что касается инструментов. Нами используется шейверный метод. Главное преимущество шейвера заключается в постоянной аспирации, позволяющей работать на бескровном операционном поле. При операции такого рода удается избежать термического ожога тканей, присущего лазерной хирургии. Мы проводим операции американским радиоаденатомом — и это на сегодняшний день самый щадящий метод. Процент рецидивов при радиочастотных эндоскопических методиках сведен к нулю. Вот уже больше года мы работаем по этой методике, и «краснеть» не пришлось ни разу. А в плане хирургического лечения риносинуситов? Если говорить о других проблемах, например, риносинуситах, то одним из главных направлений нашей работы является широкое применение функциональной эндоскопической микрохирургии. Эндомикрохирургическая техника позволила улучшить диагностику и выполнение хирургических вмешательств практически при всех заболеваниях носа и околоносовых пазух. Более того, мы получили в руки оптическую технику и хирургический инструментарий, которые позволили вторгнуться в пограничные органы: орбиту, основание черепа, челюстнолицевую область. Достигаемая при микроэндоскопии прекрасная визуализация зоны хирургического вмешательства позволяет осуществить операцию

67

только на пораженных анатомических структурах и участках слизистой оболочки (чего нельзя было сказать о радикальных органоразрушающих операциях, которые до недавнего времени были основными при хирургическом лечении носа и околоносовых пазух). Если рассматривать старшую возрастную группу – школьники-подростки, то о какой наиболее частой патологии следует вести речь? У подростков на первый план выступают риносинуситы: воспаления околоносовых пазух, гаймориты, фронтиты и так далее. Немного больше в процентном соотношении становится хронической патологии, что справедливо, поскольку, как правило, недолеченная, или неадекватно леченная, острая патология родом из детства, вместе с ребенком переходит в следующую возрастную группу. Здесь также используется как фармакотерапия, так и хирургическое лечение? Безусловно. Назначаются и антибактериальная терапия, и физиотерапевтические процедуры – смотрим на стадию заболевания и оглядываемся на детство. В любом случае, необходимо выяснить, какие моменты привели к развитию имеющейся патологии, нет ли нарушения архитектоники полости носа, каково состояние носовых перегородок, носовой раковины, какова проходимость естественных соустий. Существуют одинаковые диагнозы, но, даже при одном и том же диагнозе, не существует двух похожих пациентов. И каждодневно решается, по сути своей, гамлетовский вопрос, и не один десяток километров пройдешь по кабинету или перевязочной, пока не найдешь рациональные зерна той единственно верной тактики (либо консервативного, либо хирургического) лечения для каждого отдельного пациента.

рубрика in praxi

№ 8(9) 2013

В последнее время наблюдается рост количества детей, страдающих аллергическими заболеваниями. Несложно предположить, что при наличии аллергического фона, и воспалительные заболевания, и очаги хронической инфекции поведут себя более активно — воспалительные приобретут затяжной, часто рецидивирующий характер, соответственно, сложнее и медленнее поддадутся лечению.

68

№ 8(9) 2013

Обогащение лютеином смесей для искусственного вскармливания Захарова Ирина Николаевна - заведующая кафедрой педиатрии ГОУ ДПО РМАПО Минзравсоцразвития РФ, профессор, д-р мед. наук, Заслуженный врач России Суркова Екатерина Николаевна - ЦКБ с поликлиникой Управления делами Президента РФ, канд.мед.наук

на правах рекламы

Лютеин и зеаксантин – природные каротиноиды, обнаруживаемые в грудном молоке в различных концентрациях в зависимости от стадии лактации, региона проживания женщины, доношенности ребенка и даже времени суток [3–6]. Данные микронутриенты не могут быть синтезированы в организме de novo. Однако до недавнего времени лютеин и зеаксантин не были включены в состав искусственных смесей. Обогащение смесей для искусственного вскармливания каротиноидами, возможно, позволит защитить глаза ребенка в период формирования зрения и задержать развитие возрастных изменений . Период раннего детства является критическим для всех систем организма. Зрительная система младенца продолжает активно развиваться в постнатальном периоде. Глаз является периферической частью зрительного анализатора, пропуская изображение через свои среды, фокусируя их на сетчатке, в которой происходит переработка световых импульсов в сигнал, воспринимаемый проводящими нервными путями и головным мозгом. В корковых центрах зрения происходит обработка всех поступающих сигналов и формирование образа. С первых дней жизни ребенка свет оказывает стимулирующее воздействие на развитие зрительной системы в целом и служит основой формирования всех ее функций. Однако глаза ребенка наиболее уязвимы. С первых часов после рождения восприятие огромного потока света, необходимого для развития и становления зрительных функций, несет опасность повреждения активно функционирующих и продолжающих свою дифференцировку структур глаза. Единственной антиоксидантной и барьерной защитой от повреждающего действия света на сетчатку в раннем детском возрасте, когда глазные среды максимально прозрачны и чувствительны, а метаболические, электрохимические процессы максимально активны, являются каротиноиды [7, 8]. Свет с длиной волны 290–320 нм (УФ спектр В) и 320–400 нм (УФ спектр А) поглощается соответственно роговицей и хрусталиком. Спектр света, длина волны которого выше 400–700 нм, достигает сетчатки. В 1945 году G. Wald доказал, что желтый пигмент центральной области сетчатки поглощает свет с длиной волны 430–490 нм (максимум поглощения – 465 нм). Им также были определены специфические каротиноиды сетчатки и доказана их локализация в макулярной области. Дальнейшие исследования были направлены на изучение химической структуры лютеина и зеаксантина, а также их значения для зрения [9, 10].

Природные каротиноиды

Ксантофиллы макулярного пигмента – лютеин и зеаксантин формируют своеобразный противосиний светофильтр. Предполагается, что за счет этого желтого пигмента центральной зоны сетчатки уменьшаются хроматические абберации, повышается острота зрения. Антиоксидантные свойства данных ксантофиллов в сочетании с их способностью поглощать излучение синего спектра света защищают пигментный эпителий и слой хориокапилляров сетчатки от повреждающего действия окислителей, свободных радикалов, нейтрализуя активные формы кислорода [11–15]. Концентрация каротиноидов в тканях организма варьирует в широких пределах: зеаксантина – 10–20, ликопина – 10–100, бета-каротина – 10–500, причем максимальные концентрации данных веществ обнаруживаются в органах с высокой плотностью липопротеиновых рецепторов и высокой активностью физиологических процессов (надпочечники, яичники, печень). Сетчатка глаз имеет самую высокую концентрацию каротиноидов по сравнению с другими тканями организма, накапливая лютеин и зеаксантин [16]. Вероятно,

это связано с биологической ролью данных природных пигментов в области, подверженной мощному окислительному стрессу из-за сочетания высокого парциального давления кислорода (до 70 мм рт. ст.), наличия чувствительных к фотоокислению мембран внешних сегментов фоторецепторов и высокой разрушающей способности света [17]. Преобразование света в нервный импульс и сам процесс зрительного восприятия начинается с последовательной активации реакций фотохимической стереоизомеризации зрительного пигмента на дисках наружных сегментов фоторецепторов. При этом постоянно обновляются наружные членики и непрерывно регенерируют зрительные пигменты. Каротиноиды нейтрализуют свободные радикалы (супероксиданион, гидроксильные радикалы), синглентные формы кислорода, продукты, образующиеся в процессе постоянной регенерации дисков наружных сегментов фоторецепторов в процессе зрительного акта [18, 19]. Было замечено, что лютеин и зеаксантин содержатся, как правило, в аваскулярных, склонных к гипоксии зонах (аваскулярная центральная область сетчатки) и, вероятно, участвуют в процессах окислительного метаболизма [20]. Особенно актуальными представляются данные процессы в период раннего детства в связи с незрелостью механизмов регуляции хориоидального кровотока, что повышает вероятность возникновения гипоксических состояний сетчатки младенцев и повреждений в результате процессов окислительного стресса [21]. Кроме того, толщина сетчатки, вероятно, зависит от плотности макулярного пигмента [22]. Лютеин и зеаксантин могут играть стимулирующую роль в процессах передачи и обработки нервных импульсов, что особенно актуально в сенситивные периоды развития нервной системы и органов зрения. Доказана их роль в ускорении регенерации родопсина в процессе зрительного акта, увеличении скорости темновой адаптации, ускорении проведения и обработки зрительного сигнала [23–26]. По данным современных исследований, лютеин хорошо переносится недоношенными новорожденными, достоверно повышая концентрацию в плазме крови. Однако влияние лютеина на зрительные функции у таких младенцев и изменения в макулярной зоне требуют дальнейшего изучения [27]. Нормы потребления лютеина по рекомендациям ВОЗ – до 2 мг/кг в сутки [28]. В неоднократных токсикологических испытаниях на животных при употреблении лютеина в дозах, в 20 000 и более раз превышающих рекомендованные, не было отмечено каких-либо побочных эффектов. В медицинской литературе упоминаний токсических эффектов лютеина также не встречалось [29]. Поскольку лютеин и зеаксантин не синтезируются организмом, ежедневная диета детей старше года, беременных и кормящих женщин должна содержать овощи и фрукты. Богатейшими по содержанию лютеина и зеаксантина признаны лиственные овощи (шпинат, капуста брокколи), зеленый горошек, сладкая кукуруза. Для детей до года создаются современные, адаптированные по содержанию, как макро-, так и микронутриентов смеси, максимально приближенные к эталону – грудному молоку. Так, в России в 2011 году появилась смесь, содержащая 114 мкг/л лютеина (Симилак Премиум, компания Abbott). Минимальное необходимое количество лютеина в смеси не установлено, но в 2008 году Европейское управление по безопасности пищевых продуктов (EFSA) привело данные, что 100 мкг/л может быть достаточным для достижения концентраций лютеина в крови, близких к таковым у детей на грудном вскармливании [30].

Полный список литературы вы можете запросить в редакции Опубликовано в журнале: «Практика педиатра», сентябрь 2011, с. 60-63

69

рубрика in praxi

№ 8(9) 2013

Клыкова Татьяна Васильевна – главный аллерголог УЗ г.Казани МЗ РТ, доцент кафедры аллергологии и иммунологии ГБОУ ДПО КГМА Минздравсоцразвития России, кандидат медицинских наук

Аллергия у детей: вовремя найти виновных

Известный педиатр, профессор И.М. Воронцов подчеркивал, что здоровье человека может рассматриваться как тестсистема на его окружение. Однако стоит принимать во внимание реакции на факторы окружения у ребенка, которые имеют другую биологическую сущность и глубину в сравнении со взрослыми. Устойчивость организма ребенка к инфекциям, или наоборот, его подверженность различным заболеваниям бактериальной, вирусной, грибковой природы, а также иммунодефицитным состояниям и степень развития аллергии зависят от иммунной системы. Процесс созревания этой глобальной природной защиты длится многие годы, поскольку иммунологическая память не наследуется, а приобретается человеком в процессе развития. А вокруг столько аллергенов, которые могут значительно ухудшить жизнь ребенка. О методах лечения аллергии состоялась беседа с Татьяной Васильевной Клыковой. Текст: Гульнара Абдукаева

рубрика in praxi

70

№ 8(9) 2013

Как часто встречается аллергия? Каждый четвертый ребенок страдает аллергией, и за последние десятилетия количество детей с аллергическими заболеваниями увеличилось в два раза. Говорят даже об «эпидемии» аллергии. Такой рост заболеваемости аллергией связан со многими факторами: ухудшением общей экологической обстановки, изменением характера питания, появлением новых аллергенов и т.д. Развитие аллергии обусловлено особенностями работы иммунной системы ребенка-аллергика. Иммунная система человека предназначена для распознавания и обезвреживания чужеродных веществ, попадающих в организм. Здоровая иммунная система реагирует на вещества, опасные для организма: болезнетворные вирусы, бактерии. Иммунная система ребенка-аллергика реагирует и на безопасные вещества (пищевые продукты, пыльца и т.д.), как на опасные, вырабатывая противоаллергические белки – антитела (так называемые иммуноглобулины Е). Эти антитела располагаются в различных органах – коже, слизистых оболочках дыхательных путей и т.д. и при встрече с веществами-аллергенами «нейтрализуют» их. В результате этой «борьбы» в тканях развивается аллергическое воспаление и развиваются симптомы аллергии. Каковы современные методы диагностики и лечения аллергических заболеваний у детей? Для диагностики аллергии используют два основных метода: кожные аллергопробы, когда на кожу предплечья наносят капли растворов аллергенов, затем через эти капли специальной палочкой делают царапины или уколы. При наличии аллергии в месте присутствия аллергена появляется покраснение и волдырь. При невозможности проведения кожных проб определяют в сыворотке крови аллергические антитела, которые образуются в ответ на воздействие аллергенов. Для лечения необходимо прекратить или уменьшить контакт с аллергеном. Если полностью исключить контакт с аллергеном невозможно(при аллергии к домашней пыли, пыльце растений) используется лечение аллергенами (аллерген специфическая иммунотерапия). В результате этого лечения повышается устойчивость больного к аллергену. Назначаются противоаллергические лекарственные препараты. Рекомендации по их применению дает врач-аллерголог. Какие вещества могут стать аллергенами? Аллергенов очень много и развитие аллергии к тем или иным из них во многом зависит от возраста ребенка. Для малыша пища является основным источником

аллергенов. Поэтому у детей первого года жизни главной причиной аллергических заболеваний является пищевая аллергия. Аллергию может вызвать практически любой продукт. Однако нередко первым пищевым продуктом, к которому развивается аллергия, является белок коровьего молока. Этому способствует ранний перевод ребенка на смешанное или искусственное вскармливание с использованием различных молочных смесей. Но иногда молочная аллергия развивается и у детей, находящихся на грудном вскармливании, если мама употребляла в большом количестве коровье молоко в период беременности или кормления грудью. Наряду с коровьим молоком, частыми аллергенами у этих детей являются белки куриных яиц, мясо курицы, белок рыбы, злаковые (пшеница, рожь), соя. С возрастом может увеличиваться роль других пищевых аллергенов, таких как орехи (арахис, миндаль, лесной орех), томаты, цитрусовые (апельсины, лимоны) и др. У детей старше 3-5 лет симптомы аллергии могут вызывать и другие аллергены: клещи домашней пыли, перхоть животных (кошек, собак), пыльца деревьев и трав укусы насекомых (пчел, ос) споры плесневых грибов лекарственные препараты. Можно ли предотвратить развитие аллергии у ребенка? Да, в последние годы получены убедительные данные, согласно которым возможно предотвратить развитие аллергии, во всяком случае, тяжелые формы аллергических заболеваний, а также множественную аллергию, то есть повышенную чувствительность к различным видам аллергенов. Всем ли детям необходимо проводить профилактику аллергии? Профилактику аллергии можно проводить всем детям, но в первую очередь тем, которые имеют повышенный риск развития аллергии. Это те дети, родственники которых (родители, братья, сестры, бабушки, дедушки и др) страдают аллергией. Такие дети имеют наследственную предрасположенность к аллергии. При этом не имеет существенного значения, какая именно аллергия встречается в родословной – астма, аллергический насморк, атопический дерматит. Наследуется не то или иное заболевание, а сама предрасположенность к аллергии. Что необходимо предпринять для профилактики аллергии после рождения ребенка? Все усилия в первую очередь должны быть направлены на предотвращение формирования пищевой аллергии, особенно к белкам коровьего молока.

реклама

№ 8(9) 2013

рубрика in praxi

72

Миролюбов Леонид Михайлович - главный внештатный детский хирург МЗ РТ, заведующий кафедрой детской хирургии ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, доктор медицинских наук, профессор, лауреат Международной премии по кардиохирургии имени А.Н. Бакулева 2008 года, дважды лауреат премии «Призвание» 2010 г. и 2011 г.

врожденные пороки сердца у детей: о ювелирной работе спасения жизни

73

рубрика in praxi

№ 8(9) 2013

Наше сердце — удивительный орган! Оно умеет не только перекачивать кровь, но еще танцевать от радости, замирать в предвкушении, сжиматься от жалости и обливаться кровью. А еще оно может разбиться от боли, разорваться от горя, упасть от разочарования, замирать в ожидании, трепетать от счастья…Большим чудом является спасти сердечко маленького ребенка, чтобы оно смогло в будущем испытать перечисленные чувства. Это, действительно, настоящее чудо! Кроха может столкнуться с очень серьезной проблемой, такой как врожденные пороки сердца(ВПС). Благо, сейчас в кардиохирургии разрабатываются и применяются новые методы лечения, способные помочь спасти жизнь маленького ребенка. Текст: Гульнара Абдукаева

рубрика in praxi

74

№ 8(9) 2013

Леонид Михайлович, в чем сложность работы именно с детьми? Детская кардиохирургия является одной из самых сложных из всех хирургических специальностей. Ребенка, который родился с критическим пороком сердца, нужно тут же оперировать. А новорожденный — это масса особенностей. В нем очень много воды, у него очень плохие ткани, которые при сшивании могут прорезываться. По сравнению с другой хирургией, травм здесь в десятки раз больше. Кроме того, для таких маленьких пациентов очень сложно организовать искусственное кровообращение. Нужно быть высококлассным специалистом именно в этой узкой отрасли. Насколько проблема ВПС распространена в Республике Татарстан? Количество пороков сердца около 1% от родившихся живыми. По Татарстану это составляет 450-500 в год. К нам на операционный стол попадают маленькие пациенты с врожденными пороками (легочная атрезия, порок аортального клапана и др.), где для кровотока нет нормальных условий. В этом случае пациенты к нам поступают по экстренным показаниям (28-30 %). Основная масса пациентов попадает в течение первого года жизни. Мы начали заниматься лечением ВПС у детей в 1995 году. Освоили имеющиеся на данное время технологии и к 2005 году ликвидировали очередность. В 2006 году мы этот вопрос до конца проработали, финансовую поддержку нам оказал Минтимер Шарипович Шаймиев. С 2007 года в течение трех лет мы помогали соседним республикам (Ульяновская область, Чувашия, Марийская республика) по программе высоких технологий и федеральных квот. К сожалению, с 2010 года соседние регионы, вопреки их желанию, передали в Пензу, как говорят “росчерком пера”. В настоящее время у нас очередности нет, запись на операцию занимает максимум один месяц. Основная масса детей в нашем отделении — первогодки, то есть дети грудничкового периода. На сегодняшний день для хирургического лечения ВПС у детей используются все методы, которые есть в мире. Среди них внутрисосудистые вмешательства. Также экстренные, срочные и плановые вмешательства. Кроме того, имеют место этапные и паллиативные хирургические операции при невозможности проведения одномоментных радикальных. Трудно переоценить значение пренатальной (то есть дородовой) диагностики ВПС. В нашем отделении используется ангиография, компьютерная томография. Сейчас существует возможность предсказать рождение ребенка с ВПС. Для этого каждая женщина должна, начиная с 14-й недели беременности, проходить ультразвуковое обсле-

дование плода. С какими трудностями сталкиваются практикующие врачи при хирургическом лечении ВПС у детей? Сложности в лечении маленьких пациентов появляются в зависимости от их анатомо-физиологических особенностей, которые особенно выражены на первом году жизни и максимально – в периоде новорожденности. При определении оптимальных сроков операции мы на одну чашу весов кладем вред, наносимый пороком сердца организму, а на другую – риск вмешательства, находящийся в обратной зависимости от возраста и веса ребенка. Мною была написана научная работа «Врожденные пороки сердца у новорожденных и детей первого года жизни»(Казань, 2008г.). Каковы причины развития ВПС у детей? Это заболевание является полиэтиологичным. Формирование сердца происходит на 5-8 неделе беременности, и именно в этот период развиваются пороки. Они могут быть наследственными, например больные синдромом Дауна в 50% случаев носители ВПС, а могут возникать под воздействием негативных факторов. ВПС у новорожденного может быть следствием вирусной инфекции (грипп, краснуха, герпес и др.). Сердце – это одна из первых структур, которая формируется из трубки на 5-8 неделе беременности. Например, обычный вирус герпеса может спровоцировать ВПС у ребенка. В результате повреждается программа, и сердце формируется неправильно, то есть происходит порок развития сердца. К группам риска рождения ребенка с ВПС относятся женщины с самопроизвольными абортами (выкидышами) и мертворождениями в анамнезе; старше 35 лет; курившие и употреблявшие алкоголь во время беременности. На ваш взгляд, каковы перспективы развития детской кардиохирургии? На сегодняшний день детская кардиохирургия находится на достаточно хорошем уровне своего развития. Важно подчеркнуть, что эффективное развитие кардиохирургии немыслимо без развития анестезиологии и реаниматологии, а также искусственного кровообращения. В России на сегодняшний день выполняется операций при ВПС больше естественного их прироста. Поэтому, предвидится в недалеком будущем борьба за выживание между имеющимися центрами оказания этого вида помощи. Наше положение среди других федеральных центров нельзя назвать устойчивым. Существуют административные, организационные сложности в госпитализации детей из соседних областей, несмотря на единый для России медицинский полис. Желающие лечиться у нас из других регионов могут получить лечение только за деньги. Это неправильный подход, так как дух свободной конкуренции врачебных коллективов должен быть. Конкуренция — движущая сила прогресса.

№ 8(9) 2013

75

"СЭЛАМЭТ БУЛыГыЗ! -

10 ЛЕТ В ЭФиРЕ!"

«Возможность создания здорового общества зависит от каждого из нас, ведь только бережное отношение к своему здоровью позволит снизить рост онкозаболеваний, сердечнососудистых и травм, полученных, в первую очередь, при дорожно-транспортных происшествиях. Здоровый образ жизни, хорошая наследственность, полное отсутствие вредоносных привычек, умение релаксировать и избегать стрессов, режим дня, восьмичасовой сон каждую ночь, внимательное и бережное отношение друг к другу, любовь – все это позволит нам противостоять вирусам и предупредить заболевания!», - таково мнение автора и создателя программы «Сэламэт булыгыз!» Айдара халиуллина.

рубрика

partners

Текст: Екатерина Лобанова

Айдар ХалиуллинДиректор студии производства телепрограмм «Творческое обúединение «АРТÈМА», руководитель медицинских телепрограмм «Здоровье. Медицинская программа», «Ñýламýт булыгыз!»

По словам Айдара Халиуллина, его появление в медиасфере, так или иначе, связано с темой здоровья или медицины. Профессиональная деятельность, как ни странно, началась не с телевидения, а с радио. «В 19 лет я пришел на работу на радиостанцию «Дулкын», которая в 2000 годы была единственной радиостанцией, вещающей на татарском языке на FM волне. Именно работа на радио положила начало моему профессиональному пути в средствах массовой информации. Вы знаете, что радио сейчас вещает 24 часа в сутки практически в прямом эфире, и человек, который говорит подряд 2 смены (8 часов в прямом эфире) у микрофона закаляется не только физически, но и со стороны речевого аппарата. Именно на радио возникла идея создать часовую программу о здоровье. Программа называлась «Сэламэтлек серлэре» (в пер. с тат. яз. «Секреты здоровья») и шла в прямом эфире каждую субботу, основным героем был приглашенный гость – специалист в той или иной области

медицины, и, конечно, звонки радиослушателей. Безусловно, программа пользовалась огромной популярностью, так как услышать совет врача на татарском – родном языке была большая редкость. Ну а мне как автору и ведущему было крайне не просто разыскать в здравоохранении татароговорящего специалиста», - рассказывает Айдар Халиуллин. Затем последовала и идея создания телепрограммы о здоровье. «К тому времени, когда я подготовил первый пилотный выпуск телепрограммы «Сэламэт булыгыз!» (первая программа на татарском языке о здоровье и медицине) у меня уже был наработан большой багаж информации по всем направлениям медицины и разделам здравоохранения, составлен определенный список специалистов различных направлений медицины. Во многом мне помог мой опыт на радио, где я в течение трех лет выдавал в прямом эфире медицинскую программу. Первый пилот программы был готов в 2003 году, практически 10 лет назад, тогда и была

76

№ 8(9) 2013

сформирована творческая группа и специальная студия для производства программ. Воплотить в жизнь телепроект очень сложно, телевидение – это работа сплоченной команды – телеоператоры (Андрей Гусев, Марат Касимов, Рашид Нигмедзянов), монтажеры (Ринат Абдулкин, Александр Покровский), дизайнер (Артур Баязитов), в одиночку, как говорится, и сюжет хороший снять тяжело! Профессиональная поддержка проекта осуществлялась медицинским университетом, медицинской академией, выдающимися специалистами отрасли здравоохранения РТ, среди которых и врач по спортивной медицине, заслуженный врач РТ Ринат Тазиев. Кроме того я бы отметил и структуру, подведомственную министерству – республиканский центр медицинской профилактики, который непосредственно ведет огромную рабо-

ту по профилактике заболеваний среди населения», - отмечает Айдар Халиуллин. На сегодняшний день студия выпустила в эфир более сотни телепрограмм, а сам Айдар Халиуллин побывал на многих сложных операциях, в том числе и на родах, и на аборте! «Эти операции меня очень впечатлили, после них у меня изменилось отношение к женщинам, и к первым, и ко вторым! Рассказали обо всех практически сложных заболеваниях. Сейчас главная задача – сохранить и укрепить здоровье до того, как человек попал на больничную койку, вести здоровый образ жизни!», - передает нам свою точку зрения Айдар Халиуллин. А мы, собственно, и не спорим, потому что занимаемся одним очень интересным, сложным делом – журналистикой в сфере здравоохранения.

рубрика partners

Мы НАЧиНАЕМ НОВый СЕЗОН! Только на телеканале "Россия 1 Татарстан" по субботам в 10.40 смотрите новые выпуски телепрограмм о здоровье, медицине и профилактике заболеваний "Здоровье. Медицинская программа" и "Сэламэт булыгыз!" ("Будьте здоровы!"). В каждом выпуске программ вас ждут советы от ведущих специалистов отрасли здравоохранения Татарстана, встречи с людьми, пропагандирующими здоровый образ жизни, новости из области медицины и многое другое.

Автор и продюсер программ Айдар халиуллин.

Издательский дом «Практика» искренне поздравляет программу "Сэламэт булыгыз!" С 10-летием в эфире, а ее создателю желает творческих идей и воплощений, дальнейших результатов работы, и самое главное – здоровья»!

Рассказы из музея (продолжение, начало в ж. «Медицинский», 2013, №2, стр.62-66)

Рассказ третий: интерстициальная трубная беременность в левом роге матки. Одним из видов патологического состояния внутренних половых органов женщины является аномалия их развития , обусловленная неслиянием правильно развитых мюллеровых протоков. Врезультате возникает удвоение матки различной степени: от незначительной (седловидная матка) до полной обособленности (двойная матка). Эти состояния хорошо освещены и в учебниках, и в руководствах по гинекологии В настоящем очерке нам хочется рассказать о сочетании двух патологий, а именно: развитии интерстициальной трубной беременности в двурогой матке. Небольшая справка: «Матка двурогая (uterusbicornis) – аномалия развития:разделение тела матки на две части при наличии одной или двух шеек, тесно прилегающих друг к другу, без разделения влагалища.» (Энциклопедический словарь медицинских терминов.М.,1983, т.2, стр.

151). Существуют две формы двурогости матки. Полная, когда тело матки полностью разделено на две равные части до перешейка. И неполная, когда разделение касается только верхней части тела матки в области дна, а ниже обе части тела сливаются в единое целое. Сегодня двурогость матки легко выявляется с помощью

УЗИ. В прошлом же в арсенале дополнительных методов обследования были зондирование и гистеросальпингография( ГСГ). Они тоже позволяли достаточно убедительно подтвердить наличие удвоения матки. В фотоархиве кафедры до сих пор хранятся и используются в учебном процессе несколько подобных гистеросальпингограмм. Одна из них приведена на рисунке № 1.Хорошо видны тени двух полостей матки при одном расширенном цервикальном канале, соединяющиеся в области перешейка (полная форма). Для окончательного суждения о двурогости, врачу необходимо иметь результаты бимануального исследования. Иногда удвоение полости матки может быть за счет ее перегородки (полной или неполной) при одном теле матки. Частота локализации плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы колеблется от 1% (Р.Р. Макаров, 1958) до 9,5% (М.С. Александров и Л.Ф.Шинкарева,1961.). По данным гинекологического отделения клиники им. проф. В.С. Груздева она составила 2,7% (Б.Г.Садыков,1960). За истекшие 100 лет сочетание этих двух патологий встретилось всего один раз. Ввиду такой редкости был приготовлен и хранится в музее кафедры макропрепарат. Это наблюдение представляет собой особенный интерес, так как имело место сочетание аномалии развития матки

Рис.1. ГСГ: полная форма двурогой матки при одной шейке (собственное наблюдение).

(двурогая матка, неполная форма) с интерстициальной локализацией плодного яйца в одном из рогов. Приводим краткое описание наблюдения. Т., 36 лет, поступила на искусственный аборт по желанию на сроке 8 недель. В анамнезе: родов 4 при двурогой матке, без особенностей, абортов нет. ХГЧ- 4280 МЕ /мл. Бимануально: шейка матки цилиндрическая, одна, зев щелевидный, закрыт. Тело матки двурогое, левый рогрог размером до 6 недель беременности, правый чуть меньше. Придатки не пальпируются. Своды свободные. Выделения серозные. Зондирование: зонд свободно идет в оба рога на одинаковую глубину до 9 см. Это насторожило Размер полости рога, содержащего

Рис. 3. Топические разновидности беременности (по В.С. Груздеву,1922)

Рис.2. Двурогая матка на разрезе, вид сзади, описание в тексте.

плодное яйцо, должен быть больше (!). Операция: расширение цервикального канала до №12. Из каждого рога получен обильный соскоб, не содержащий хориальной ткани. Гистологически: гравидарный эндометрий, децидуальная ткань, хориальных ворсин нет. Тут же cito выполнено УЗИ: двурогая матка. В углу левого рога образование, напоминающее плодное яйцо с эмбрионом. КТР= 19 мм. Полости обоих рогов матки свободны, плодного яйца не содержат. Клинический диагноз: двурогая матка, интерстициальная трубная беременность в левом роге матки. Лапаротомия. Оказалось: тело матки разделено на 2 половины выраженной седловидностью. Левый угол значительно выпячен сине-багровым образованием, размером 5×6 см., со значительным истончением стенки на выпуклом участке и кровоизлиянием. Визуально создается впечатление готовности к разрыву плодовместилища в этом участке. Придатки с обеих сторон без изменений. С учетом возраста и наличия 3-х живых детей выполнена высокая надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Выздоровление. Макропрепарат хранится в музее кафедры .

Тело матки состоит из 2 рогов, которые в нижней своей части сливаются в единую полость матки (неполная форма). Угол левого рога увеличен за счет выпячивания синюшно-багровым образованием с наличием флюктуации. На фронтальном разрезе (рис.2) хорошо видны две практически одинаковые, свободные полости матки с гладкой поверхностью, сливающиеся в нижнем отделе в единую полость. В левом роге в проекции интерстициальной части маточной трубы расположено плодное яйцо диаметром 2,5×3 см с хорошо выраженной хориальной тканью и участками кровоизлияния. Стенки угла истончены до 1-1,5 мм. Интерес наблюдения: а) в редком сочетании двух патологий, б) в диагностике аномальной локализации плодного яйца в момент выполнения искусственного аборта и в) в своевременно выполненной операции ,так как уже имелась готовность к наружному разрыву плодовместилища. Напомним,что всю вторую половину 20-го века существовали установки академика Л.С.Персианинова по диагностике и терапии интерстициальной беременности. В главной сути они сводились к двум моментам: 1)трудность диагностики до операции и 2)радикализм лечебных мероприятий из-за поздней операции, подчас на фоне массивной кровопотери при разрыве плодовместилища. (подробнее см. в нашей книге «Лихачевский родильный дом».Казань, 2011, стр. 98-99).

Сегодня, при наличии ХГЧ, УЗИ, лапаро- и гистероскопии эти установки устарели,должны быть пересмотрены и изменены. Что к этому побуждает? Первое – основная часть женского населения хорошо информирована и имеет возможность еще до посещения врача установить наличие у себя беременности малых сроков (задержка менструации, домашнийХГЧ-тест) и подтвердить ее наличие и локализацию (УЗИ). Второе – врачу нужно это помнить и, при обращении женщины с подозрением на беременность, строго (!) соблюдать «золотое правило» ее диагностики: ХГЧ-тест и УЗИ (Национальное руководство по акушерству. М., «ГЭОТАР- Медиа», 2009, стр. 96-97). При этом, на ранних сроках особое внимание уделять при УЗИ-диагностике не только наличию, но и локализации плодного яйца, для исключения внематочной беременности и, особенно (!), выявлению его локализации в интерстициальном отделе маточной трубы. При сомнении – лапароскопия и гистероскопия. Третье – вышесказанное обеспечит диагностику прогрессирующей интерстициальной трубной беременности на самых ранних сроках и позволит выполнить щадящий объем операции путем лапарохирургии до разрыва плодовместилища и при отсутствии массивного кровотечения. Как вариант в литературе обсуждается гистеро-тубоскопия с возможной химиотерапией.(Н.Л. Пиганова – «Тубоскопия: диагностика и лечебное применение».Акушерство и гинекология, 1994, №6, стр.

11-13). Четвертое – у всех беременных, идущих на аборт, неукоснительно соблюдать «золотое правило» диагностики беременности и ее локализации. При несоблюдении его могут возникнуть серьезные осложнения и жалобы (см. Т.Г.Петросянц и соавт. в Сб. научно-практич. статей «Актуальные вопросы судебной медицины и права».Казань,2013, выпуск 4, стр.

74-79). Проф. В.С. Груздев выделил 4 варианта интерстициальной беременности (рис.3). Под №2 – gr. interstitialis propria, когда плодное яйцо равномерно располагается и растет в средней части маточного отдела трубы. Под №3 gr.tubo-uterina, когда плодное яйцо, привившись в самом начальном отделе трубы, «в области ostium uterinum tubae», растет «… так, что часть его будет выдаваться в полость матки, а часть – в канал трубы». Под №4 – gr. isthmicointerstitialis, когда рост плодного яйца идет в сторону перешеечной части маточной трубы. Под №5 – gr.intramuralis (« межуточная», внутристеночная), когда плодное яйцо, привившись в средней части межуточного отдела трубы, растет в толщу маточной стенки. В последующем Р.Р. Макаров дополнил: «Этот отдел трубы проходит в толще угла матки ближе к задней стенке, поэтому выпячивание….и перфорационное отверстие при этом чаще встречается на задней стенке угла матки» (Внематочная беременность.Л., 1958, стр.69). Забегая вперед, укажем здесь, что все последующие публикации о внематочной беременности за весь XX век подтвердили правомерность этого представления, которое сложилось у В.С. Груздева не только при изучении литературы, но и на основании опыта казанских ученых (И.М. Львов, 1891;М.С. Малиновский,1897; А.И. Тимофеев, 1924; Б.С. Тарло, 1927;Е.И. Беляев, 1928; И.Ф. Козлов, 1931; Н.И. Фролова,1948; Б.Г.Садыков,1960). Подробнее см. в МФВП, 2010, №№ 45 и 46. После капитально-реконструктивного ремонта акушерско-гинекологическая клиника им. проф. В.С.Груздева вступила в строй в конце 1988 года. С 1989 по 2010 годы в гинекологическом отделении (зав.

– С.Г.Хайрутдинова) имели место 399 случаев внематочной беременности, в том числе с локализацией плодного яйца в интерстициальном

Рис.4. Интерстициальная трубная беременность, описание в тексте.

отделе маточной трубы встретилось 7 (1,8 %) наблюдений. Приведем их краткое описание. Наблюдение 1. М., 38 лет, поступила на прерывание беременности по мед.показаниям на сроке 18 недель. Из анамнеза: родов 2, аборт 1, без осложнений. Объективно: ВДМ на 3 поперечных пальца ниже пупка. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки соответствует 18 неделям беременности, придатки не пальпируются, своды свободные, выделения серозные. На этапе наружного и внутреннего исследования врачом не отмечено каких-либо особенностей во внутренних половых органах. На УЗИ установлено расположение плаценты по задней стенке и левому ребру с распространением вниз, нижним краем достигая внутреннего зева. С учетом полученных данных объективного исследования, решено было выполнить попытку прерывания беременности трансцервикальным вливанием гипертонического раствора хлорида натрия при развернутой операционной. При введении в цервикальный канал иглы с мандреном, встретилось препятствие. Манипуляция прекращена. Кровотечения нет. Лапаротомия. Оказалось: тело

матки увеличено до 18 недель беременности, ассиметрично (!) за счет значительного (!) выпячивания левой половины. Правая половина значительно меньше, плотная, розовой окраски. Левая половина увеличена, истончена, имбибирована кровью и напоминает матку Кювелера. Сложилось впечатление двурогости матки с беременностью в левом роге. Обращено внимание на распространение выпуклости больше на переднюю стенку с выраженным истончением ее, но без дефекта. В этом участке сделан продольный разрез. Извлечен плод женского пола массой 400 грамм. Попытка отделения плаценты была безуспешной из-за глубокого интимного врастания ее в толщу миометрия(pl.increta). Из-за сильного кровотечения сделана надвлагалищная ампутация тела матки без придатков. Общая кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период без осложнений. Выписана на 9 день с выздоровлением. Макропрепарат: на ампутационном срезе матки имеется отверстие диаметром 3 мм, через которое зонд прошел на глубину 5 см, отклоняясь вправо, в область меньшей, плотной и внешне неизмененной правой половины. На разрезе (рис.4) этого участка обнаружилась (показано

стрелкой) гладкая полость матки с гипертрофированным эндометрием с утолщенными стенками и совершенно свободная от элементов плодного яйца. Разрезом левой половины обнаружено замкнутое углубление в толще стенки матки с расположенными в нем частями плацентарной ткани, врастающей интимно в миометрий, который обильно пропитан кровью. При тщательном осмотре этого участка полость матки не обнаружена. Заключительный диагноз: левосторонняя интерстициальная (интрамуральная) беременность с распространением в толщу передней стенки (по В.С.Груздеву рис. 3, позиция 5). Это наблюдение подтверждает, что дооперационная диагностика на позднем сроке трудна и для клинициста и для УЗ- диагноста, а лечебная тактика побуждает к оперативному радикализму. Наблюдение 2. М., 34 года, поступила с подозрением на внематочную беременность. Родов 2, абортов 3, без осложнений. В прошлом перенесла диатермоконизацию шейки матки. Из анамнеза: на фоне 2-х недельной задержки менструации появились тянущие боли внизу живота. Домашний ХГЧ- тест положительный. Объективно: живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий, безболезненный. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в anteversio- flexio, равномер-

но увеличено до 4-5 недель беременности, плотноватое, безболезненное. Признак Горвиц-Гегара не выражен. Придатки с обеих сторон не пальпируются. Своды свободные и безболезненные. Выделения серозные. На УЗИ в полости матки плодного яйца не обнаружено, а в правом углу матки вне ее полости, в интерстициальном отделе маточной трубы локализуется плодное яйцо с живым эмбрионом, КТР которого равнялся 6 мм. Но почему то врач, выполняющий УЗИ, засомневался и выставил второй диагноз – беременность в правом роге матки. При повторном УЗИ через 3 дня он уверенно заявил, что у пациентки беременность 4 недели в правом роге матки. На этом этапе ведения принято решение и сделано диагностическое выскабливание полости матки. Получен обильный соскоб (по УЗИ эндометрий 13 мм), визуально и пробой с холодной водой установлена хориальная ткань.Гистологически – в соскобе хориальные ворсины. Последующее клиническое наблюдение и УЗИ в динамике выявило в правом углу картину, напоминающую остатки хориальной ткани, а бимануально определилась асимметрия матки за счет выпячивания правого угла.В конце концов, клинический диагноз склонился в пользу интерстициальной внематочной беременности. Лапаротомия. Оказалось: тело матки асимметрично за счет округлого выпячивания правого угла, си-

Первое – основная часть женского населения хорошо информирована и имеет возможность еще до посещения врача установить наличие у себя беременности малых сроков (задержка менструации, домашнийХГЧ-тест) и подтвердить ее наличие и локализацию (УЗИ)

Рис.5. Интерстициальная трубная беременность, описание в тексте.

нюшно- багрового цвета с размягчением по задней стенке. В этом участке сделан разрез в 2 см и сразу же выступила явная хориальная ткань. Выполнена правосторонняя тубэктомия с резекцией правого угла. Дефект матки ушит. По желанию женщины произведена перевязка левой маточной трубы по Кирхгофу.Выписана с выздоровлением. Макропрепарат (рис.5): маточная труба с резецированным углом матки, в толще которого располагалось большое количество хориальной ткани. Теперь стало понятным сомнение врача -узиста и трудность диагностики. В этом наблюдении был трубно-маточный вариант интерстициальной беременности (по В.С.Груздеву рис 3, п. 3) и при выскабливании матки часть хориона попала в соскоб. Этот вариант локализации плодного яйца вполне может симулировать беременность в роге матки, так как часть хориона при этом выступает в просвет полости матки. Наблюдение 3. Г. , поступила в клинику с ДМК и подозрением на внематочную беременность. История заболевания: 8 месяцев тому назад удалила ВМС, которую носила 4,5 года. Тут же наступила беременность. Мини-аборт, после которого менструация стала приходить нерегулярно с задержками. За месяц до поступления на фоне очередной задержки прошла УЗИ: сказали «беременности нет, но скоро будет менструация». И действительно через 10 дней пришла очередная менструация, но протекала длительнее и обильнее чем всегда. Через 4 дня по-

сле окончания менструации, после коитуса пришли кровянистые выделения без боли. Постепенное усиление их побудило обратиться к врачу. Сказали: «Все нормально». Однако, открылось сильное кровотечение, которое и заставило обратиться в стационар по месту жительства, где, с целью гемостаза, сделано выскабливание полости матки. Соскоб получен скудный в виде обрывков ткани. Кровотечение уменьшилось, но не прекратилось. Направлена в клинику. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, умеренно гипертрофированная, зев закрыт. Тело матки в anteversio-flexio, чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Смещение матки в стороны вызывает небольшую болезненность без точной локализации, признак Горвиц-Гегара отрицательный. Левые придатки не пальпируются. Справа и немного спереди пальпируется плотное(!) образование 4 × 4,5 см, слегка болезненное с неровной поверхностью и довольно четкими контурами. Это образование широким основанием связано с правым углом матки. Экстренно выполнен домашний ХГЧ-тест – положительный. На УЗИ подозрение на внематочную беременность с возможно интерстициальной локализацией. Но может быть и субсерозный фиброматозный узел с некрозом и образованием ремаляционной полости. Уважаемый Читатель! Здесь мы отвлечем ваше внимание и напомним, что некроз и ремаляция – процессы связанные друг с другом. В результате ремаляции узла образуются полости (псевдокисты) с детритом, напоминающие погибшее плодное яйцо. В.Н.Демидов и соавт. пишут «Если в результате некроза опухоли образуется полость, то на сканограммах она выявляется как анэхогенное образование с ровными или неровными контурами, окруженная в ряде случаев как бы каймой ткани несколько повышенной эхогенности» (Ультразвуковая диагностика

Из-за «ясности» диагноза УЗИ до направления в стационар не выполнялось. При поступлении в клинику было высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки в гинекологии.М., 1990, стр. 60-71). Такая картина может быть принята за беременность. В свое время мы имели несколько таких наблюдений. Одно из них опубликовано в Казанском мед.ж., 1997,№6, стр. 460-461. Суть его в том, что у пациентки по месту жительства якобы при 4 недельной беременности выполнен мини-аборт. После этого на протяжении месяца ставились диагнозы: прогрессирующая беременность с повторным выскабливанием, беременность в атретичном роге и, наконец, фиброматозный узел с некрозом, что и подтвердилось на лапаротомии и при гистологическом исследовании. Вернемся к нашему наблюдению. На следующий день в плановом порядке выполнена лапаротомия. Оказалось: тело матки чуть больше нормальных размеров. Правый угол темно-багрового цвета резко выпячивался образованием 4 ×5 см, связанным с телом широким основанием. От него отходит маточная труба. Правая круглая связка прикреплена к матке медиальнее этого образования. Левые придатки без изменений. Выполнено иссечение правого угла матки в пределах здоровой ткани без проникновения в полость матки. Дефект ушит. Выздоровление. Макропрепарат: на разрезе плодное яйцо расположено в переходе интерстициальной части маточной трубы в истмическую. Таким образом это наблюдение демонстрирует интерстициально- истмическую локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис.3, п. 4). Наблюдение 4. Л., 39 лет, поступила на искусственный аборт по

желанию при беременности 10-11 недель. В анамнезе: родов 1, абортов 6 – без осложнений. Бимануально: влагалище свободное, шейка цилиндрическая, зев закрыт. Тело матки в retroversion-flexio увеличено до 11 недель, отклонено вправо, асимметрично за счет увеличения левого угла (симптом Пискачека?), мягковатой консистенции. Придатки не пальпируются. Своды свободны. Выделения серозные. Из-за «ясности» диагноза УЗИ до направления в стационар не выполнялось. При поступлении в клинику было высказано предположение о наличии беременности в левом роге матки. Произведено зондирование матки: зонд идет прямо вверх, но в левый рог не попадает. Произведено расширение цервикального канала до №12. При выскабливании получен соскоб, состоящий из децидуальной ткани, элементов плодного яйца нет (визуально и проба с холодной водой). УЗИ (cito) – тело матки 78× 51×73 мм, слева в области дна расположено плодное яйцо с живым эмбрионом. КТР = 53 мм. Заключение: беременность 12 недель в рудиментарном роге. При повторном бимануальном исследовании высказано предположение о интерстициальной трубной беременности, так как тело матки было одно с «небольшим углублением в виде перемычки» между правой и левой половиной (симптом М.С.Малиновского). Экстренная лапаротомия.Оказалось: само тело матки соответствовало 8 неделям беременности. Левый угол равномерно увеличен в диаметре до 8 см, синюшный, со-

держит плодное яйцо, резецирован. Дефект ушит. Правая труба по желанию женщины перевязана по В.С.Груздеву. Выздоровление. Заключение: это наблюдение больше всего похоже на истинную интерстициальную трубную беременность (по В.С. Груздеву рис.3, п.

2). Интерес наблюдения состоит в диагностике прогрессирующей интерстициальной трубной беременности в процессе обследования перед выполнением искусственного аборта и оперативное лечение до разрыва плодовместилища. В очередной раз подтверждена необходимость выполнения «золотого правила» диагностики беременности ранних сроков. Наблюдение 5. Н., 31 год, поступила с диагнозом «неполный аборт». В анамнезе: родов 1, абортов 2 без осложнений. Последняя менструация 2,5 месяцев тому назад. История заболевания: по месту жительства в районе сделали мини- аборт при беременности 6 недель (УЗИ №1, ВДПЯ = 14мм). Из-за непрекращающихся кровянистых выделений сделано УЗИ №2 – гематометра, продолжено наблюдение. Через 5 дней УЗИ №3 остатки плодного яйца в левом роге. Направлена в Казань, где амбулаторно на УЗИ №4 выявили «признаки артериовенозной малформации, возникшей возможно в результате расплавления миометрия агрессивным хорионом ». Направлена в стационар. Бимануально: шейка сформирована, зев закрыт. Тело матки в anterversio- flexio чуть больше нормальных размеров, плотное, безболезненное. Придатки без особенностей. Своды свободные. Выделения кровянистые, умеренные. Подтверждается диагноз неполного аборта и делается выскабливание полости матки. В соскобе визуально и пробой с холодной водой элементов хориальной ткани не обнаружено. Заподозрена внематочная беременность. УЗИ №5(cito): тело матки

60×46×58 мм, в левом углу, в интерстициальном отделе маточной трубы визуализируется жидкостное образование диаметром 6 мм. ХГЧ-тест = 522,8МЕ\мл. Клинический диагноз: интерстициальная трубная беременность. Лапаротомия. Оказалось: тело матки слегка увеличено, левый угол выбухает, синюшный. Придатки с обеих сторон без изменений. Угол, в наиболее мягком участке, вскрыт, обнаружен хорион. Выполнена левосторонняя тубэктомия с резекцией угла. Дефект ушит. Выздоровление. Наблюдение демонстрирует трудность диагностики беременности на ранних сроках, и только комплексное динамическое обследование позволило до операции установить интерстициальную локализацию плодного яйца (по В.С.Груздеву рис.3, п.2). Наблюдение 6. К., 32 года, доставлена машиной скорой помощи в 20.10 с картиной «острого живота». В анамнезе: родов 3, абортов2 – без осложнений. На фоне очередной менструации ввели ВМС. Спустя 3 недели вечером появились боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Утром на следующий день боли и кровянистые выделения усилились. Вечером вызвала скорую помощь. Объективно: состояние средней тяжести, в сознании, на вопросы отвечает адекватно, но заторможена. АД 80/60 мм рт.ст., пульс 98 в мин., слабого наполнения. Дыхание ровное, без одышки. Живот при пальпации мягкий но резко болезненный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга положительный.Перкуторно в брюшной полости определялось наличие свободой жидкости. Бимануально: влагалище свободное, шейка матки цилиндрическая, зев закрыт, пропускает кончик пальца. Тело матки четко определить нельзя из-за резкой болезненности. Задний свод выпячен, болезнен. Выделения кровянистые, умеренные. УЗИ (cito): тело матки 42× 40×52 мм, в retroversion-flexio, в полости

матки ВМС, эндометрий 8 мм. Кзади от матки визуализируется неоднородная структура размером 90×51 мм, содержащая анэхогенный компонент диаметром 5,7 мм. В брюшной полости свободная жидкость. Клинический диагноз: острый живот, внематочная беременность, прервавшаяся по типу наружного разрыва. Геморрагический шок 1-2 степени. Экстренная лапаротомия. Оказалось: в брюшной полости 700 мл темной крови со сгустками. Тело матки увеличено до 6-7 недель беременности. Левая труба резко расширена в области трубного угла с синюшным выбуханием и дефектом. Выполнена левосторонняя тубэктомия с иссечением левого угла матки. Дефект ушит. Инфузионная терапия. Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. Интерес наблюдения состоит в подтверждении трудности диагностики интерстициальной трубной беременности до операции и смертельной ее опасности из за обильного кровотечения на почве наружного разрыва (по В.С. Груздеву рис.3, п.4). Обозревая все изложенное, можно сделать следующее заключение. На современном этапе развития родовспоможения имеются все возможности ранней диагностики интерстициальной трубной беременности (наблюдения 2,3,4,5). Это позволяет своевременно и с меньшим объемом выполнить оперативное лечение. В противном случае диагностика усложняется и сопровождается сильным кровотечением, угрожающим жизни женщины (наблюдения 1,6). Вот такие мысли навел макропрепарат редкого сочетания двух патологий, хранящийся в музее кафедры.

Opеra et studio – трудом и старанием. Л.А. Козлов, д.м.н., проф., Н.В. Яковлев, к.м.н., асс., кафедра акушерства и гинекологии №1 КГМУ (зав. кафедрой – проф. А.А. Хасанов).

ðåêëàìà

Historica experientia Ãèðëàíäàéî Äîìåíèêî, Ðîæäåíèå Ìàðèè. 1491