НОМЕР 1 (1) издание для профессионалов в мире медицины
www.ms-mag.ru номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ЧИТАЙТЕ В НОМЕРЕ
Через 6 лет российские врачи будут получать 90 000, обещает Минздрав
Ðåêëàì Ðåêë ìà. Òîâàðð ñåðò ðòèèôèöèðîâàíí ððò
В Казани состоится научнопрактическая конференция «Кардиология 2012»
+18
Новый анализ крови поможет распознать депрессию
Улучшение качества медицинских услуг в современных условиях
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
НОВОСТИ
www.ms-mag.ru
î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà
Кардиология для каждого: спрос рождает предложение
Ïðàêòè÷åñêè â êàæäîì ãîðîäå Ðîññèè èìååòñÿ êàðäèîëîãè÷åñêèé öåíòð.  êðóïíûõ ãîðîäàõ òàêèõ öåíòðîâ íåñêîëüêî è áîëüøèíñòâî èç íèõ ÿâëÿþòñÿ ÷àñòíûìè ñòðóêòóðàìè. Îäíèì èç îñíîâíûõ ïðåèìóùåñòâ òàêèõ ó÷ðåæäåíèé ÿâëÿåòñÿ êà÷åñòâî è äîñòóïíîñòü âñåõ âèäîâ ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêè. Íî, ïîìèìî îñíàùåíèÿ íîâåéøèì îáîðóäîâàíèåì, íå ìåíåå âàæíûì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå îïûòíîãî êâàëèôèöèðîâàííîãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. Íåäàâíî â Êàçàíè íà÷àë ôóíêöèîíèðîâàòü íîâûé êàðäèîëîãè÷åñêèé öåíòð, êîòîðûé ïðèâëåêàåò âíèìàíèå èìåííî íàëè÷èåì âñåõ ýòèõ íåîáõîäèìûõ óñëîâèé. Ñâîè âîïðîñû ìû çàäàëè ãëàâíîìó âðà÷ó «ÊÀÐÄÈÎ-ÖÅÍÒÐÀ» – Ãàëÿâè Ðóñòåìó Àëüáåðòîâè÷ó.
ñóëüòàöèè, áîëåå ñëîæíûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè âïëîòü äî îïåðàöèîííîé ïîìîùè? ÐÃ: Íåò, öåíòð ðàáîòàåò òîëüêî íà àìáóëàòîðíûõ óñëîâèÿõ. Ïðåèìóùåñòâåííî ìû ïðîâîäèì ñêðèíèíã ïàöèåíòîâ – âûÿâëåíèå ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, à òàêæå çàíèìàåìñÿ ïðîôèëàêòèêîé ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, êàê ïåðâè÷íîé, òàê è âòîðè÷íîé. Òî åñòü, îêàçûâàåì ïîìîùü ïàöèåíòàì, ñòðàäàþùèì òàêèìè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè, êàê èøåìè÷åñêàÿ áîëåçíü, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü è äð., à òàêæå ëèöàì, êîòîðûå óæå ïåðåíåñëè èíôàðêò, ëèáî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî íà ñåðäöå. Öåëü îäíà – íåäîïóùåíèå âîçíèêíîâåíèÿ æèçíåóãðîæàþùèõ îñëîæíåíèé.
Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Ðóñòåì Àëüáåðòîâè÷, ïðåæäå âñåãî, õî÷åòñÿ óçíàòü, ÷òî ñïîäâèãëî Âàñ íà îòêðûòèå êàðäèîöåíòðà? Ðóñòåì Ãàëÿâè (Ð.Ã.): Îäíîé èç ãëàâíûõ ïðè÷èí äëÿ ïðèíÿòèÿ òàêîãî ðåøåíèÿ ÿâèëàñü ïîòðåáíîñòü â îêàçàíèè êà÷åñòâåííîé êàðäèîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ, ñâÿçàííàÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, ñ áîëüøîé ðàñïðîñòðàí¸ííîñòüþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, è â òî æå âðåìÿ – ñ äîñòàòî÷íî íèçêîé èíôîðìèðîâàííîñòüþ íàñåëåíèÿ î ñâîåì ñîñòîÿíèè, î ñîñòîÿíèè ñâîåãî ñåðäöà è ñîñóäîâ. Ýòà ïðîáëåìà ñòîèò äîñòàòî÷íî îñòðî è òðåáóåò ñàìîãî ïðèñòàëüíîãî âíèìàíèÿ. Ïîýòîìó, ÷òîáû èìåòü âîçìîæíîñòü îêàçàòü ïîìîùü òàêîé êàòåãîðèè ãðàæäàí, áûë îòêðûò äàííûé êàðäèîëîãè÷åñêèé öåíòð.
ÌÑ: Ðóñòåì Àëüáåðòîâè÷, â ïåðñïåêòèâå ðàçâèòèÿ ïëàíèðóåòå ëè ïðèâëåêàòü â ñâîé öåíòð ñïåöèàëèñòîâ ñ ìèðîâûì èìåíåì? Ð.Ã.: Êàê Âû çíàåòå, ó íàñ âåäåò ïðèåì ãëàâíûé êàðäèîëîã ÐÒ Ãàëÿâè÷ Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷ – ñïåöèàëèñò, èìÿ êîòîðîãî áîëåå ÷åì èçâåñòíî, ïðè÷åì íå òîëüêî â êðóãó êàðäèîëîãîâ. Âîîáùå æå, åñëè ãîâîðèòü î ñîòðóäíèêàõ íàøåãî öåíòðà, ó íàñ ðàáîòàþò î÷åíü ãðàìîòíûå îïûòíûå ñïåöèàëèñòû. Ñðåäè íèõ êàíäèäàòû, äîêòîðà íàóê, çàñëóæåííûå âðà÷è Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Òàêæå ó íàñ ñëîæèëèñü õîðîøèå ïàðòíåðñêèå îòíîøåíèÿ è ñ äðóãèìè âåäóùèìè â îáëàñòè êàðäèîëîãèè ìåäèöèíñêèìè ó÷ðåæäåíèÿìè ñòðàíû. È ïî ìåðå íåîáõîäèìîñòè ìû ìîæåì íàïðàâèòü ïàöèåíòà â îäíî èç òàêèõ ó÷ðåæäåíèé.
ÌÑ: À ïðåäóñìîòðåíû ëè â âàøåì öåíòðå, ïîìèìî àìáóëàòîðíîé ïîìîùè è êîí-
ÌÑ:  ÷åì Âû âèäèòå îòëè÷èå âàøåãî öåíòðà îò äðóãèõ ïîäîáíûõ îðãàíèçàöèé?
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Ð.Ã.: Ñåé÷àñ òðóäíî îáîçíà÷èòü êàêèå-ëèáî êàðäèíàëüíûå îòëè÷èÿ ìåäèöèíñêèõ öåíòðîâ, îñîáåííî â ïëàíå òåõíè÷åñêîãî îñíàùåíèÿ. Òåì íå ìåíåå, ñóùåñòâóåò ìíîæåñòâî äðóãèõ ïðèíöèïèàëüíûõ ìîìåíòîâ, êîòîðûå ôîðìèðóþò êîíå÷íûé ðåçóëüòàò íà êà÷åñòâî îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. È, ãîâîðÿ î ñèëüíûõ ñòîðîíàõ ðàáîòû â íàøåì öåíòðå, ïðåæäå âñåãî ÿ îòìå÷ó èíäèâèäóàëüíûé ïîäõîä ê êàæäîìó ïàöèåíòó. Ýòî îçíà÷àåò íå òîëüêî ïðåäîñòàâëåíèå íàèáîëåå ïîëíîé èíôîðìàöèè ïàöèåíòó (î åãî ñîñòîÿíèè, î ïðàâèëüíîì îáðàçå æèçíè, î ïðåïàðàòàõ, êîòîðûå íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü, î âîçìîæíûõ îñëîæíåíèÿõ, êîòîðûå ìîãóò ïðîèçîéòè â ðåçóëüòàòå êàêèõëèáî äåéñòâèé), íî è òî, ÷òî ïàöèåíò ìîæåò â ëþáîå âðåìÿ, äàæå íî÷üþ, ïîçâîíèòü è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ. Ìû îñóùåñòâëÿåì ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàííûõ ïðîãðàìì äèíàìè÷åñêîå íàáëþäåíèå çà ïàöèåíòàìè, ñòðàäàþùèìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè. ÌÑ: Êàê ïðàâèëî, ñòîèìîñòü íà óñëóãè â êîììåð÷åñêèõ îðãàíèçàöèÿõ äîñòàòî÷íî âûñîêà, ïîýòîìó äîñòóïíîñòü â ôèíàíñîâîì ïëàíå íå ìåíåå âàæíûé ôàêòîð ïðè âûáîðå ó÷ðåæäåíèÿ. Íà êàêóþ àóäèòîðèþ îðèåíòèðîâàí Âàø öåíòð, ìîæåò ëè ïîçâîëèòü ñåáå îáñëåäîâàòüñÿ â Âàøåì öåíòðå ïàöèåíò ñ íå î÷åíü âûñîêèì óðîâíåì äîõîäà, ñêàæåì – ïåíñèîíåð? Ð.Ã.: Äà. Âû çíàåòå, öåíû íà óñëóãè ó íàñ âïîëíå ïðèåìëåìû äëÿ áîëüøåé ÷àñòè íàñåëåíèÿ, â òîì ÷èñëå è äëÿ ïåíñèîíåðîâ. Ïðîãðàììû ðàññ÷èòàíû â ñðåäíåì íà 6 ìåñÿöåâ è âêëþ÷àþò â ñåáÿ êîìïëåêñ òîëüêî íåîáõîäèìûõ îáñëåäîâàíèé è êîíñóëüòàöèé, è ïîëó÷àþòñÿ ñóùåñòâåííî äåøåâëå, ÷åì îïëàòà ýòèõ óñëóã ïî îòäåëüíîñòè. Òàêèì îáðàçîì, êàæäûé ÷åëîâåê, êîòîðûé ðåøèò îáðàòèòüñÿ ê íàì çà ïîìîùüþ, ìîæåò âûáðàòü íàèáîëåå ïðèåìëåìûé äëÿ ñåáÿ âàðèàíò îïëàòû.  ëþáîì ñëó÷àå, ìû âñåãäà ãîòîâû ïîéòè íàâñòðå÷ó íàøèì ïàöèåíòàì.
«КАРДИО-ЦЕНТР» адрес: г. Казань, ул. Баки Урманче, д. 8, телефон: (843) 537-70-70, e-mail: cardio.kzn@gmail.com
3
ОБ ИЗДАНИИ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
СОДЕРЖАНИЕ НОМЕРА НОВОСТИ Кардиология для каждого: спрос рождает предложение .................................................................
3
Взгляд в будущее: Самарская область подтвердила статус офтальмологической столицы .................................................................................................................
7
Совершенствование качества медицинских услуг в современных условиях .................
51
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ 90 лет РКОБ: Достижения и перспективы.......................................................................................................
10
Развитие офтальмологических кабинетов в регионах Республики Татарстан на базе оптических салонов «Планета Оптика» ......................................................................................
11
РЕАБИЛИТАЦИЯ Депрессия у делового человека ............................................................................................................................
16
Результаты лечения больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника с использованием аппаратов DRX9000 и DRX9500 ..........................................
18
ТРАВМАТОЛОГИЯ Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Новое в травматологии и ортопедии» ..........................................................................................................
22
Patella Pro – коленный ортез для динамического контроля положения надколенника. Оценка биомеханических параметров ex vivo и in vivo ...............................
24
Комплексное восстановительное лечение пателлофеморального болевого синдрома с использованием коленного ортеза для динамического контроля положения надколенника «Patella Pro» .........................................................................................................
26
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика - ключевое звено в постановке диагноза ..............................
31
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ Возможности лазерной терапии .............................................................................................................................
35
КАРДИОЛОГИЯ А вместо сердца — пламенный мотор? .............................................................................................................
38
Роль нового перорального антикоагулянта Ксарелто в современной медицине........
40
Ишемическая болезнь сердца. Жизнь без боли — миф или реальность? ..........................
43
ГИНЕКОЛОГИЯ Акушеро-гинекологическая служба Республики Татарстан – на страже женского здоровья! .................................................................................................................................
46
Аквазан — защита и лечение без боли и жжения ...................................................................................
48
Больше, чем йод. 5 причин выбрать Аквазан ..............................................................................................
49
ДЕЗИНФЕКЦИЯ Безопасность медицинского персонала и оздоровление воздушной среды при помощи рециркуляторов «Дезар» .............................................................................................................
56
Инновационный метод профилактикии ОРВИ .............................................................................................
59
ДИ-ХЛОР-ЭКСТРА и другие хлорсодержащие таблетки ......................................................................
60
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ Проблема дисбактериоза в XXI веке и современные методы коррекции ..........................
62
Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии .................................................................................
66
Оценка эффективности использования в питании детей раннего возраста жидких кашек «ФрутоНяня» .............................................
67
Современные подходы к патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей ..................................................................................................................
70
ЭНДОХИРУРГИЯ МНПО «Эндомедиум+» ....................................................................................................................................................
74
ПСИХИАТРИЯ Применение Акинетона для коррекции экстрапирамидных нарушений в психиатрической практике ....................................................................................................................................
77
НЕВРОЛОГИЯ Нарушения сна как междисциплинарная проблема .............................................................................
80
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
Адрес редакции и издателя: 420012, г. Казань, ул. Щапова, д. 26, корпус «А», офис 313 Тел./факс: (843) 267-60-74, 267-60-68, e-mail: astrum-company@yandex.ru Информация о подписке: Тел.: (843) 267-60-74, e-mail: astrum-company@yandex.ru Издание зарегистрировано Управлением Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Республике Татарстан (Татарстан). Рег. Свидетельство ПИ № ТУ 16-00847 выдано 04 сентября 2012г. Авторские материалы необязательно отражают точку зрения редакции. Рукописи не возвращаются, любое воспроизведение опубликованных материалов без письменного согласия редакции не допускается. Редакция не несет ответственности за достоверность информации опубликованных рекламных материалов. Рекламируемые в данном издании лекарственные препараты, медицинское оборудование и изделия медицинского назначения имеют регистрационные удостоверения и сертификаты соответствия. Все материалы, опубликованные в данном издании, предназначены только для специалистов в области медицины и фармации.
Тираж 10000 экз. Цена свободная
Аллергический контактный дерматит ................................................................................................................
84
Энтеросорбция в терапии атопического дерматита у детей, осложненного грибковой инфекцией .....................................................................................................................................................
85
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Cовременные макролиды в лечение хронической тонзиллярной патологии ..................
Учредитель ООО «Аструм» Генеральный директор Люстикман Ирина Коммерческий директор Гуджаева Мадина Главный редактор Маслова Татьяна Ответственный редактор Галеева Резеда Руководитель отдела рекламы Шарафутдинова Чулпан Ведущий менеджер Мартьянова Александра Менеджеры отдела рекламы Гатауллина Алсу, Шигалева Светлана Оформление, верстка Копейкин Иван, Менделевич Ольга Корректор Чернова Елена
88
Отпечатано в типографии ООО «КАРТИ» г. Казань, ул. Восстания, 100 тел.: (843) 227-41-33, 227-41-28 Дата подписания в печать 04.09.2012
¤ КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ГЛАЗА ¤ УЗИ ГЛАЗА ¤ ПРОВЕРКА ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ ¤ ПОДБОР ПРОСТОЙ И СЛОЖНОЙ КОРРЕКЦИИ ¤ АВТОРЕФРАКТОМЕТРИЯ ¤ ТОНОМЕТРИЯ БЕСКОНТАКТНАЯ И КОНТАКТНАЯ ¤ БИОМИКРОСКОПИЯ ¤ ОСМОТР ГЛАЗНОГО ДНА С РАСШИРЕНИЕМ ЗРАЧКА ¤ ПЕРИМЕТРИЯ ¤ ТОНОГРАФИЯ ¤ КОМПЛЕКСНОЕ УГЛУБЛЕННОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ГЛАЗНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ¤ ВНУТРИГЛАЗНЫЕ ИНЪЕКЦИИ ¤ УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ С КОНЪЮНКТИВЫ И РОГОВИЦЫ ¤ НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ¤ ПОДБОР МЯГКИХ, ЦВЕТНЫХ КОНТАКТНЫХ ЛИНЗ ¤ ЭЛЕКТРОСТИМУЛЯЦИЯ ¤ ЛАЗЕРОСТИМУЛЯЦИЯ ¤ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ АППАРАТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МИОПИИ, ГИПЕРМЕТРОПИИ, СПАЗМА АККОМОДАЦИИ, КОСОГЛАЗИЯ, АМБЛИОПИИ ¤ МАГНИТОТЕРАПИЯ И ФОТОМАГНИТОТЕРАПИЯ ¤ ВАКУУМНО-КОМПРЕССИОННЫЙ МАССАЖ ¤ ТРЕНИРОВКА НА ОФТАЛЬМОТРЕНАЖЕРЕ «ВИЗАТРОНИК» ¤ КОМПЬЮТЕРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АМБЛИОПИИ, МИОПИИ, КОСОГЛАЗИЯ ¤ ЛЕЧЕНИЕ НА СИНОПТОФОРЕ ¤ ЛЕЧЕНИЕ НА МУСКУЛОТРЕНЕРЕ ¤ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АМБЛИОПИИ, НАРУШЕНИЙ АККОМОДАЦИИ, КОСОГЛАЗИЯ, АСТЕНОПИИ, ДИПЛОПИИ НА УНИКАЛЬНОМ АППАРАТЕ «ФОРБИС»
òðåáóåòñÿ êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà
АДРЕСА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИХ ЦЕНТРОВ «ПЛАНЕТА ОПТИКА»: г. Казань = ул. Татарстан, д. 52, (843) 293-80-17 = ул. Декабристов, д. 104, (834) 543-65-64 = ул. Ямашева д. 54/1, (843) 521-25-92 = ул. Мавлютова, д. 9, (843) 228-95-73 = ул. Амирхана, д. 83, (843) 515-57-82 = г. Лениногорск, ул. Ленинградская, д. 47, (85595) 5-08-21 = г. Альметьевск, ул. Ленина, д. 2А, (8553) 32-27-03 = г. Зеленодольск, ул. Ленина, д. 27, (84371) 5-89-73
Ðåêë Ðå ÐÐåê ååêë åê êêëëààìà àìà. ìà. ì . Òî ìà Òîîââàð Òîâ àð ñåð ñåð åððòòòèèôèöè åðò èöèèðîâ ðîââàíí ðî
www.travmapom.ru
НОВОСТИ
www.ms-mag.ru
Взгляд в будущее:
Самарская область подтвердила статус офтальмологической столицы
Ñ 29 ÈÞÍß ÏÎ 1 ÈÞËß Â ÑÀÌÀÐÅ ÏÐÎÕÎÄÈËÀ ÎÁÙÅÐÎÑÑÈÉÑÊÀß ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÀß ÏÎËÈÒÅÌÀÒÈ×ÅÑÊÀß ÊÎÍÔÅÐÅÍÖÈß «ÅÐÎØÅÂÑÊÈÅ ×ÒÅÍÈß 2012», ÏÎÑÂßÙÅÍÍÀß 110-ËÅÒÈÞ ÑÎ ÄÍß ÐÎÆÄÅÍÈß ÂÛÄÀÞÙÅÃÎÑß Ó×ÅÍÎÃÎ, ÎÄÍÎÃÎ ÈÇ ÎÑÍÎÂÀÒÅËÅÉ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÎÒÅ×ÅÑÒÂÅÍÍÎÉ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈÈ, ÏÐÎÔÅÑÑÎÐÀ ÒÈÕÎÍÀ ÈÂÀÍÎÂÈ×À ÅÐÎØÅÂÑÊÎÃÎ. ÇÀ ÒÐÈ ÄÍß ÂÐÀ×È ÑÎ ÂÑÅÉ ÑÒÐÀÍÛ ÑÌÎÃËÈ ÑÎÁÑÒÂÅÍÍÛÌÈ ÃËÀÇÀÌÈ ÓÂÈÄÅÒÜ ÓÍÈÊÀËÜÍÛÅ ÎÏÅÐÀÖÈÈ È ÏÎÄÅËÈÒÜÑß ÎÏÛÒÎÌ È ÇÍÀÍÈßÌÈ Ñ ÊÎËËÅÃÀÌÈ.
ÏÅÐÅÍÈÌÀÞÒ ÎÏÛÒ Â ìåäèöèíñêîì ôîðóìå ïðèíÿëî ó÷àñòèå áîëåå 300 ëó÷øèõ îôòàëüìîëîãîâ Ðîññèè, êîòîðûå çà òðè äíÿ ïðåáûâàíèÿ íà ñàìàðñêîé çåìëå ñìîãëè ïîó÷àñòâîâàòü â ðàáîòå òåìàòè÷åñêèõ âûñòàâîê, ìàñòåð-êëàññàõ, ñåêöèîííûõ çàíÿòèÿõ è äèñïóòàõ, à òàêæå âûñòóïèòü ñ äîêëàäàìè, êîòîðûå çàòðîíóëè ïðàêòè÷åñêè âñå àêòóàëüíûå àñïåêòû ñîâðåìåííîé îôòàëüìîëîãèè. Ïðèñòàëüíîå âíèìàíèå áûëî óäåëåíî âîïðîñàì ñîâðåìåííûõ ïîäõîäîâ ê ðåôðàêöèîííîé õèðóðãèè, â ÷àñòíîñòè, ê ìåòîäèêàì êîððåêöèè ïðåñáèîïèè (òàê íàçûâàåìîé «âîçðàñòíîé äàëüíîçîðêîñòè»). Áîëüøîå êîëè÷åñòâî äîêëàäîâ áûëî ïîñâÿùåíî ïðîáëåìàòèêå èçëå÷åíèÿ ãëàóêîìû. Ê ñëîâó, îôòàëüìîëîãè ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé Ñàìàðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàííûìè ëèäåðàìè â îáëàñòè èçó÷åíèÿ ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçà ýòîãî çàáîëåâàíèÿ. Äèðåêòîð ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÑàìÃÌÓ, ãëàâíûé îôòàëüìîëîã Ñàìàðñêîé îá-
ëàñòè, ïðîôåññîð Àíäðåé Çîëîòàðåâ ñ óäîâëåòâîðåíèåì îòìåòèë, ÷òî èäåè ñàìàðñêèõ ó÷åíûõ ïîëó÷èëè âñåñòîðîííåå ðàçâèòèå â ðàáîòàõ êîëëåã ïî âñåé òåððèòîðèè ñòðàíû. Êðîìå òîãî, áîëüøîå êîëè÷åñòâî âûñòóïëåíèé áûëî ïîñâÿùåíî ðàçëè÷íûì äðåíàæíûì ïðèñïîñîáëåíèÿì, ïðèìåíÿåìûì ïðè ëå÷åíèè ãëàóêîìû. Áîëüøîé èíòåðåñ ó àóäèòîðèè âûçâàëè íàó÷íûå ðàçðàáîòêè â îáëàñòè îíêîëîãèè ãëàçà, ïðåäñòàâëåííûå àêàäåìèêîì ÐÀÌÍ, ñîçäàòåëåì ðîññèéñêîé îôòàëüìîîíêîëîãè÷åñêîé øêîëû Àëåâòèíîé Áðîâêèíîé. Îíà íå òîëüêî ïîçíàêîìèëà ó÷àñòíèêîâ êîíôåðåíöèè ñ íîâåéøèìè òåíäåíöèÿìè â îáëàñòè ëå÷åíèÿ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ãëàçà, íî è ïðîâåëà ìàñòåð-êëàññ. «ÆÈÂÀß ÕÈÐÓÐÃÈß» Îíëàéí-òðàíñëÿöèè îïåðàöèé â ðåàëüíîì âðåìåíè â îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ñðåäå ïðèíÿòî íàçûâàòü «æèâàÿ õèðóðãèÿ». Îáû÷íî îñíîâíîé òåìàòèêîé «æèâîé õèðóðãèè» ÿâëÿ-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
åòñÿ êàòàðàêòà, îäíàêî, «Åðîøåâñêèå ÷òåíèÿ 2012» øàãíóëè çà ïðåäåëû òðàäèöèé: áûëè ïðîäåìîíñòðèðîâàíû îïåðàöèè íà ñåò÷àòêå ãëàçà, ñäåëàííûå ñ ïîìîùüþ íîâåéøåãî ïðèáîðà Stellaris PC, è íîâàÿ îïåðàöèÿ ïî óñòðàíåíèþ êîñîãëàçèÿ, ïðåäñòàâëåííàÿ çàâåäóþùåé äåòñêèì îòäåëåíèåì ÑÎÊÎÁ èì. Åðîøåâñêîãî Îëüãîé Æóêîâîé, êîòîðàÿ 14 èþíÿ çàùèòèëà äîêòîðñêóþ äèññåðòàöèþ ïî ýòîé òåìå. ×òî êàñàåòñÿ õèðóðãèè êàòàðàêòû, òî â ðàìêàõ «æèâîé õèðóðãèè» áûëè ïðîâåäåíû îïåðàöèè ñ ïîìîùüþ íîâåéøåãî ïðèáîðà «Sovereign» ôèðìû AMO (ÑØÀ), ïðè÷åì äëÿ îäíîé èç îïåðàöèé áûë âïåðâûå â ÐÔ ïðèìåíåí èñêóññòâåííûé õðóñòàëèê íîâîãî ïîêîëåíèÿ, òàêæå ðàçðàáîòàííûé AMO. Ïîìèìî ýòîãî î÷åíü ñèëüíîå âïå÷àòëåíèå íà âñåõ ó÷àñòíèêîâ êîíôåðåíöèè ïðîèçâåëà äåìîíñòðàöèÿ ðàáîòû îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ ìîáèëüíûõ êîìïëåêñîâ. Ñòîèò îòìåòèòü, ÷òî Ñàìàðñêàÿ ãëàçíàÿ áîëüíèöà – åäèíñòâåííîå ìåäèöèíñêîå ó÷ðåæäåíèå â ÐÔ, ïîëó÷èâøåå â ñâîå ðàñïîðÿæåíèå òàêóþ òåõíèêó.  ýòîé ñâÿçè ïî÷åòíûé ãîñòü «Åðîøåâñêèõ ÷òåíèé 2012», ãëàâíûé îôòàëüìîëîã ÐÔ, äèðåêòîð Ìîñêîâñêîãî ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé èìåíè Ãåëüìãîëüöà, ïðîôåññîð Âëàäèìèð Íåðîåâ ãîðÿ÷î îäîáðèë âíåäðåíèå ìîáèëüíûõ êîìïëåêñîâ è âûðàçèë óâåðåííîñòü â òîì, ÷òî âñêîðå «ìîáèëüíàÿ îôòàëüìîëîãèÿ» ñòàíåò äîñòóïíà â áîëüøèíñòâå ðåãèîíîâ ÐÔ. – Ñàìàðó ìîæíî íàçâàòü ýòàëîíîì â ïëàíå ðàçâèòèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ñïåöèàëüíîñòè, – îòìåòèë ïðîôåññîð. – È íå â ïîñëåäíþþ î÷åðåäü áëàãîäàðÿ èííîâàöèÿì è íîâûì ìåòîäàì êîíñåðâàòèâíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, êîòîðûå âíåäðÿþòñÿ ïîä ðóêîâîäñòâîì ïðîôåññîðà Çîëîòàðåâà. Ìû óæå íå ðàç âèäåëè, êàê âàøè ñïåöèàëèñòû ïåðâûìè â Ðîññèè íà÷èíàþò ïðîâîäèòü ñëîæíåéøèå îïåðàöèè, êîòîðûå íå äåëàþò íèãäå áîëüøå â ñòðàíå. Ýòîò îïûò äîëæåí áûòü ïåðåíÿò âðà÷àìè-îôòàëüìîëîãàìè èç äðóãèõ ðåãèîíîâ, è ýòîò ôîðóì êàê ðàç äàåò íàì òàêóþ âîçìîæíîñòü. ÒÅÕÍÎËÎÃÈÈ ÁÓÄÓÙÅÃÎ Âûñîêóþ îöåíêó Âëàäèìèðà Íåðîåâà ïîëó÷èë è åäèíñòâåííûé â ñòðàíå íîâåéøèé ðîáîòèçèðîâàííûé ëàçåðêîàãóëÿòîð Navilas, ðàáîòàþùèé â ÑÎÊÎÁ èì. Åðîøåâñêîãî. Ýòîò ñâåðõñîâðåìåííûé ðîáîò ñîçäàí äëÿ ëå÷åíèÿ äèàáåòè÷åñêîé ðåòèíîïàòèè – çàáîëåâàíèÿ ñåò÷àòêè ïðè ñàõàðíîì äèàáåòå, êîòîðîå âåäåò ê ïîëíîé ñëåïîòå. Äî ïîÿâëåíèÿ ýòîé òåõíîëîãèè îïåðàöèÿ ïî óñòðàíåíèþ ýòîé ïàòîëîãèè áûëà êðàéíå òðóäîåìêîé äëÿ âðà÷à 7
НОВОСТИ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ÏÐßÌÀß ÐÅ×Ü Êîòåëüíèêîâ: «Îäíèì èç ãëàâíûõ äîñòîèíñòâ ñàìàðñêîé îôòàëüìîëîãè÷åñêîé øêîëû ÿâëÿåòñÿ ãàðìîíè÷íîå ñî÷åòàíèå íàóêè è ïðàêòèêè. Óñïåõ íàøèõ îôòàëüìîëîãîâ âî ìíîãîì îáóñëîâëåí èìåííî òåì, ÷òî ðàáîòà ÍÈÈ ãëàçíûõ áîëåçíåé ÑàìÃÌÓ íàïðàâëåíà â ïåðâóþ î÷åðåäü íà ñîâåðøåíñòâîâàíèå êëèíè÷åñêîé äåÿòåëüíîñòè ÑÎÊÎÁ èì. Ò.È. Åðîøåâñêîãî». è ÷ðåçâû÷àéíî óòîìèòåëüíîé äëÿ ïàöèåíòà. Ðîáîòèçàöèÿ æå ïðîöåññà ïðèâåëà ê òîìó, ÷òî ñêîðîñòü îïåðàöèè âîçðîñëà â ðàçû (âìåñòî ïÿòè-øåñòè ñåàíñîâ òðåáóåòñÿ òîëüêî îäèí), à òàêæå ê êà÷åñòâåííîìó óëó÷øåíèþ ñàìî÷óâñòâèÿ ïàöèåíòà. Îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò òî, ÷òî ýôôåêòèâíåéøåå ëå÷åíèå ñòîèìîñòüþ â äåñÿòêè òûñÿ÷ ðóáëåé ñåãîäíÿ ïàöèåíòû Ñàìàðñêîé ãóáåðíèè èìåþò âîçìîæíîñòü ïîëó÷àòü ïî ïîëèñó îáÿçàòåëüíîãî ìåäèöèíñêîãî ñòðàõîâàíèÿ. Äåìîíñòðàöèÿ ðàáîòû ðîáîòèçèðîâàííîãî ëàçåðêîàãóëÿòîðà ïðîõîäèëà â ðàìêàõ «æèâîé õèðóðãèè», ò.å. òðàíñëèðîâàëàñü íà áîëüøîé ýêðàí â õîðîâîì çàëå Ñàìàðñêîãî òåàòðà îïåðû è áàëåòà èç îïåðàöèîííîé áîëüíèöû èì. Åðîøåâñêîãî â ðåæèìå îíëàéí.
Ãðèäàñîâ: «Ïîìèìî íàó÷íîãî, «Åðîøåâñêèå ÷òåíèÿ 2012» èìåþò âåñîìîå ñîöèàëüíîå çíà÷åíèå: ìíîãèå òåõíîëîãèè è ìåòîäèêè, ïðåäñòàâëåííûå íà ýòîé êîíôåðåíöèè, ïîçâîëÿþò ñäåëàòü îôòàëüìîëîãè÷åñêóþ ïîìîùü äîñòóïíåå äëÿ íàñåëåíèÿ ãóáåðíèè». Çîëîòàðåâ: «Êîíôåðåíöèÿ ïðîøëà óñïåøíî. Íåñìîòðÿ íà íåêîòîðûå òåõíè÷åñêèå íàêëàäêè, ó÷àñòíèêè îñòàëèñü äîâîëüíû è âûðàçèëè æåëàíèå ÷åðåç 5 ëåò ïðèåõàòü ê íàì ñíîâà. Òàêèì îáðàçîì, «Åðîøåâñêèå ÷òåíèÿ» ïîäòâåðäèëè ñâîé ñòàòóñ «íåîôèöèàëüíîãî âñåðîññèéñêîãî ñúåçäà îôòàëüìîëîãîâ» – è ïî êîëè÷åñòâó ó÷àñòíèêîâ, è ïî êà÷åñòâó ïðåäñòàâëåííûõ ðàáîò».
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí 8
НОВОСТИ
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
90 лет РКОБ: Достижения и перспективы  ÍÎßÁÐÅ 2012 ÃÎÄÀ ÐÅÑÏÓÁËÈÊÀÍÑÊÎÉ ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ÁÎËÜÍÈÖÅ ÌÈÍÈÑÒÅÐÑÒÂÀ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈß ÐÅÑÏÓÁËÈÊÈ ÒÀÒÀÐÑÒÀÍ (ÐÊÎÁ ÌÇ ÐÒ) ÈÑÏÎËÍßÅÒÑß 90 ËÅÒ ÑÎ ÄÍß ÎÑÍÎÂÀÍÈß. ÈÑÒÎÐÈß ÎÁÐÀÇÎÂÀÍÈß ÊËÈÍÈÊÈ ÍÅÐÀÇÐÛÂÍÎ ÑÂßÇÀÍÀ Ñ ÎÒÊÐÛÒÈÅÌ È ÑÒÀÍÎÂËÅÍÈÅÌ ÎÔÒÀËÜÌÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÉ ØÊÎËÛ.
Âïåðâûå ôîðìèðîâàíèå îôòàëüìîëîãèè êàê ñàìîñòîÿòåëüíîé äèñöèïëèíû íà÷èíàåòñÿ â íîÿáðå 1804 ãîäà. Èìåííî ñ ýòîãî âðåìåíè äàí ñòàðò äëÿ èçó÷åíèÿ è ðàçâèòèÿ äàííîé ñëóæáû. Òðè ãîäà ñïóñòÿ, â 1807 ãîäó, â Êàçàíñêîì óíèâåðñèòåòå íà÷èíàåòñÿ òåîðåòè÷åñêîå ïðåïîäàâàíèå êóðñà ãëàçíûõ áîëåçíåé, à â 1867 ãîäó ó÷ðåæäàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíàÿ êàôåäðà ãëàçíûõ áîëåçíåé ïîä ðóêîâîäñòâîì ïðîôåññîðà Ì.Â. Íèêîëüñêîãî. Çà ãîäû ñòàíîâëåíèÿ è ðàçâèòèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ñëóæáû êàôåäðó âîçãëàâëÿëè çàñëóæåííûå äåÿòåëè íàóêè, áëàãîäàðÿ òàëàíòó êîòîðûõ ìèðîâàÿ è îòå÷åñòâåííàÿ îôòàëüìîëîãèÿ îáîãàòèëàñü öåëûì ðÿäîì íàó÷íûõ îòêðûòèé è çíà÷èòåëüíûõ ïðàêòè÷åñêèõ äîñòèæåíèé. Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü êîìïëåêñ ÐÊÎÁ âêëþ÷àåò â ñåáÿ àäìèíèñòðàòèâíîå çäàíèå, ïÿòèýòàæíûé ïàëàòíûé êîðïóñ, äâóõýòàæíûé êàôåäðàëüíûé êîðïóñ è ïîëèêëèíèêó. Êîëëåêòèâ áîëüíèöû ñîñòîèò èç 300 ñîòðóäíèêîâ, 60 èç êîòîðûõ – âðà÷è.  êëèíèêå ïðîâîäèòñÿ âåñü 10
ñïåêòð ñîâðåìåííîé äèàãíîñòèêè â ñîîòâåòñòâèè ñ ìèðîâûìè ñòàíäàðòàìè, ïðèìåíÿþòñÿ è âíåäðÿþòñÿ ñîâðåìåííûå ìåòîäû êîíñåðâàòèâíîãî è õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ, àêòèâíî îñâàèâàþòñÿ íîâåéøèå ìåòîäèêè. Åæåãîäíî ïðîâîäèòñÿ áîëåå 10 òûñ. îïåðàöèé, â òîì ÷èñëå è âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ.  ïðåääâåðèè ýòîãî çíàìåíàòåëüíîãî ñîáûòèÿ ìû âñòðåòèëèñü ñ ãëàâíûì îôòàëüìîëîãîì ÌÇ ÐÒ, ãëàâíûì âðà÷îì ÐÊÎÁ Àìèðîâûì Àéäàðîì Íàèëåâè÷åì. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Àéäàð Íàèëåâè÷, ñîâñåì ñêîðî ñîñòîèòñÿ î÷åíü çíà÷èìîå ñîáûòèå – 90 ëåò êàôåäðå îôòàëüìîëîãèè. Õî÷åòñÿ óçíàòü, êàêèå èçìåíåíèÿ ïðîèçîøëè çà ïîñëåäíèå ãîäû íà êàôåäðå, êàêèå ïîëîæèòåëüíûå ìîìåíòû Âû ìîæåòå îòìåòèòü? Àéäàð Àìèðîâ (À.À.): Íà÷íåì ñ òîãî, ÷òî íåïîñðåäñòâåííî êàôåäðó ÿ âîçãëàâëÿþ ñîâñåì íåäàâíî – îêîëî äâóõ ìåñÿöåâ. Òåì íå ìåíåå, â ðàáîòå êàôåäðû ïðîèçîøåë ðÿä çíà÷èòåëüíûõ
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
èçìåíåíèé. Âî–ïåðâûõ, áûë ñîñòàâëåí íîâûé ó÷åáíûé ïëàí. Ìîæíî äàæå ñêàçàòü, ÷òî êàôåäðà âñòóïèëà íà íîâûé ýòàï ñâîåãî ðàçâèòèÿ. Ñ íîâîãî ó÷åáíîãî ãîäà â ïëàíàõ ñóùåñòâåííî ïîìåíÿòü ñîñòàâ êàôåäðû – ýòî êàñàåòñÿ êàê êà÷åñòâà, òàê è êîëè÷åñòâà êàäðîâ. Ó÷åáíûé ïëàí, êàê óæå áûëî îçâó÷åíî, ïîëíîñòüþ èçìåíèòñÿ – ïëàíèðîâàíèå áóäåò âêëþ÷àòü òðè öèêëà: ïåðâûé áóäåò ïîñâÿùåí ãëàóêîìå – ýòî îäíà èç íàèáîëåå ñëîæíûõ è î÷åíü àêòóàëüíûõ ïðîáëåì â îôòàëüìîëîãèè; âòîðîé öèêë áóäåò ïî íîâûì ôóíêöèîíàëüíûì ìåòîäàì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, àìáóëàòîðíûì âèäàì ïîìîùè; è òðåòèé – ýòî õèðóðãè÷åñêèé öèêë. Êðîìå ýòîãî, ìû ìåíÿåì îñíîâíîé ïëàí ó÷åáû è äëÿ èíòåðíîâ, îðäèíàòîðîâ. Åæåãîäíî ó íàñ ïðîõîäÿò îáó÷åíèå ïîðÿäêà 150 êóðñàíòîâ è ïîðÿäêà 20 èíòåðíîâ, îðäèíàòîðîâ. Áîëåå òîãî, ìû ïëàíèðóåì ðàçâåðíóòü êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå – ñåé÷àñ èäóò äâà ïîñòìàðêåòèíãîâûõ èñïûòàíèÿ. Íå òàê äàâíî íàì ïðåäîñòàâèëè íîâûé òîìîãðàô, íà êîòîðîì áóäåò ïðîõîäèòü îáó÷åíèå, à òàêæå íà åãî áàçå áóäóò ïðîâîäèòüñÿ è êëèíè÷åñêèå èñïûòàíèÿ. ÌÑ: Çà òàêîé êîðîòêèé ñðîê – äîñòàòî÷íî ìíîãî èçìåíåíèé. Àéäàð Íàèëåâè÷, à êàêóþ çàäà÷ó Âû ñòàâèòå ïåðåä ñîáîé? Êàêèå ïîæåëàíèÿ åñòü ó Âàñ ê ðàáîòå êàôåäðû? À.À.: Âû çíàåòå, ïðåæäå âñåãî, ÿ õî÷ó îáðàòèòü âíèìàíèå íà òî, ÷òî êàçàíñêàÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ øêîëà – îäíà èç ïåðâûõ øêîë, êîòîðûå áûëè îòêðûòû â Ðîññèè.  ÷àñòíîñòè, îòêðûòûé â íîÿáðå 1922 ãîäà òðàõîìàòîçíûé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò áûë ïåðâûì â ìèðå! Çà âñþ èñòîðèþ ñóùåñòâîâàíèÿ êàçàíñêîé îôòàëüìîëîãè÷åñêîé øêîëû ðàáîòó êàôåäðû âîçãëàâëÿëè èçâåñòíûå è òàëàíòëèâåéøèå ó÷åíûå. È çà ýòè ãîäû áûë íàêîïëåí áîëüøîé îïûò, áûëà ïðîäåëàíà êîëîññàëüíàÿ ðàáîòà. È ÷åãî áû ìíå äåéñòâèòåëüíî õîòåëîñü – âîçðîäèòü êàçàíñêóþ îôòàëüìîëîãè÷åñêóþ øêîëó, âåðíóòü íà ïðåæíèé âûñî÷àéøèé óðîâåíü. Ïîòîìó êàê ïðîáëåìû åñòü âñåãäà, ýòî êàñàåòñÿ è ïîñòîÿííîé ïîòðåáíîñòè â íîâûõ âûñîêîêâàëèôèöèðîâàííûõ êàäðàõ, è íå òîëüêî. Ïîýòîìó – åñòü ê ÷åìó ñòðåìèòüñÿ. È ÿ âåðþ, ÷òî ñîâìåñòíûìè óñèëèÿìè íàì óäàñòñÿ äîñòè÷ü íîâûõ âûñîò â íàøåé ðàáîòå.  èíòåðâüþ èñïîëüçîâàíû ìàòåðèàëû êíèãè, âûïóùåííîé ê þáèëåþ êàôåäðû ñ ìàòåðèàëàìè Âñåðîññèéñêîé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè «Íîâûå òåõíîëîãèè â îôòàëüìîëîãèè» (20-21 àïðåëÿ 2012ã.) / ïîä ðåäàêöèåé À.Í. Àìèðîâà, Â.Í. Ñóþíäóêîâîé, À.Í. Ñàìîéëîâà. 2012 ã.
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Развитие офтальмологических кабинетов в регионах Республики Татарстан на базе оптических салонов «Планета Оптика» Â ÏÎÑËÅÄÍÈÅ ÃÎÄÛ Â ÐÎÑÑÈÈ ÀÊÒÈÂÍÎ ÐÀÇÂÈÂÀÅÒÑß ÐÛÍÎÊ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÕ ÓÑËÓÃ. ÏÐÈ ÝÒÎÌ ÒÅÌÏÛ ÂÍÅÄÐÅÍÈß ÍÎÂÛÕ ÒÅÕÍÎËÎÃÈÉ È ÓÑËÓà ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÑÔÅÐÛ, ÈÕ ÄÎÑÒÓÏÍÎÑÒÜ ÄËß ÍÀÑÅËÅÍÈß Â ÐÅÃÈÎÍÀÕ ÇÍÀ×ÈÒÅËÜÍÎ ÍÈÆÅ ÏÎ ÑÐÀÂÍÅÍÈÞ Ñ ÁÎËÜØÈÌÈ ÃÎÐÎÄÀÌÈ. ÂÀÆÍÓÞ ÐÎËÜ Â ÓËÓ×ØÅÍÈÈ ÄÀÍÍÎÉ ÑÈÒÓÀÖÈÈ ÈÃÐÀÞÒ ×ÀÑÒÍÛÅ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÅ ÎÐÃÀÍÈÇÀÖÈÈ, ÎÄÍÈÌ ÈÇ ÃËÀÂÍÅÉØÈÕ ÄÎÑÒÎÈÍÑÒ ÊÎÒÎÐÛÕ ßÂËßÅÒÑß ÏÐÅÄÎÑÒÀÂËÅÍÈÅ ÏÀÖÈÅÍÒÀÌ ÂÎÇÌÎÆÍÎÑÒÈ ÍÅ ÒÎËÜÊÎ ÏÎËÓ×ÈÒÜ ÂÛÑÎÊÎÒÅÕÍÎËÎÃÈ×ÍÓÞ ÏÎÌÎÙÜ, ÍÎ È ÂÛÁÐÀÒÜ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÀ È ÍÅÏÎÑÐÅÄÑÒÂÅÍÍÎ ÑÀÌÎ ËÏÓ.
ðåãèîíå îôòàëüìîëîãè÷åñêèõ êàáèíåòîâ íà áàçå äðóãèõ îïòèê?
Îñíîâàííàÿ â 1990ã., êðóïíàÿ îïòè÷åñêàÿ ñåòü «Ïëàíåòà Îïòèêà» çàíèìàåò àêòèâíóþ ïîçèöèþ ïî ðàçâèòèþ â ðåãèîíàõ. Ôèëèàëû «Ïëàíåòû Îïòèêà» ðàñïîëîæåíû íå òîëüêî â Êàçàíè, íî è âî ìíîãèõ ãîðîäàõ è ðàéîíàõ Òàòàðñòàíà: â Àëüìåòüåâñêå è Ëåíèíîãîðñêå, â ×èñòîïîëå, Áóãóëüìå, Çåëåíîäîëüñêå, à òàêæå â Áàâëàõ, Íóðëàòå, Àðñêå, Áîëãàðàõ è äðóãèõ íàñåëåííûõ ïóíêòàõ ðåñïóáëèêè. Âàæíûì ñîáûòèåì â ýòîé ñôåðå ñòàëî îòêðûòèå îôòàëüìîëîãè÷åñêîãî êàáèíåòà â ãîðîäå Ëåíèíîãîðñêå. Î ðàáîòå äàííîãî êàáèíåòà è ðàçâèòèè îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ñëóæáû â ðåãèîíå ðàññêàçûâàåò âðà÷-îôòàëüìîëîã (22 ãîäà îôòàëüìîõèðóðãèè è çàâåäîâàíèå îôòàëüìîëîãè÷åñêèì îòäåëåíèåì ñ 1988ã ïî 2010ã) Òîðæêîâ Þðèé Þðüåâè÷. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Þðèé Þðüåâè÷, ñ èþíÿ ïðîøëîãî ãîäà â ãîðîäå Ëåíèíîãîðñêå íà÷àë ôóíêöèîíèðîâàòü îôòàëüìîëîãè÷åñêèé êàáèíåò äèàãíîñòèêè è ôóíêöèîíàëüíîé êîððåêöèè çðåíèÿ, ñîçäàííûé íà áàçå ñàëîíà «Ïëàíåòà îïòèêà». ×òî ïðèíöèïèàëüíî îòëè÷àåò äàííûé êàáèíåò îò óæå èìåþùèõñÿ â þãî-âîñòî÷íîì
Þðèé Òîðæêîâ (Þ.Ò.): Îòëè÷èå â òîì, ÷òî â îôòàëüìîëîãè÷åñêîì êàáèíåòå «Ïëàíåòà Îïòèêà» åñòü âîçìîæíîñòü íå òîëüêî ïðîâîäèòü äèàãíîñòèêó çðåíèÿ è âûÿâëÿòü çàáîëåâàíèÿ, êàê ýòî áûëî ðàíüøå, íî è ïðîâîäèòü ôóíêöèîíàëüíóþ êîððåêöèþ çðåíèÿ. Ïîä ôóíêöèîíàëüíîé êîððåêöèåé çðåíèÿ ñëåäóåò ïîíèìàòü âñå âèäû êîððåêöèè, êîòîðûå ïîçâîëÿþò ñòàáèëèçèðîâàòü èëè óëó÷øèòü çðåíèå, íå ïðèáåãàÿ ê õèðóðãè÷åñêèì ìåòîäàì ëå÷åíèÿ. Îôòàëüìîëîãè÷åñêèé êàáèíåò, âêëþ÷àþùèé ôóíêöèîíàëüíóþ êîððåêöèþ çðåíèÿ, â þãî-âîñòî÷íîì ðåãèîíå îäèí. Ìû ìîæåì íå ïðîñòî âûÿâëÿòü ïðîáëåìû, íî è îêàçûâàåì ïîìîùü, îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ äåòåé. Ïðîâåñòè êîððåêöèþ çðåíèÿ ñ ïîìîùüþ àïïàðàòíîãî ëå÷åíèÿ è ñïåöèàëüíûõ ïðîãðàìì. Ó äåòåé ïðè îïðåäåëåííûõ óñëîâèÿõ íàì óäàâàëîñü áåç êàêîãî-ëèáî ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ ïîâûøàòü óðîâåíü çðåíèÿ ñ 40% äî 100%. Ó âçðîñëûõ òîæå äîñòèãàåòñÿ îïðåäåëåííûé ïðîãðåññ ïðè àñòåíîïè÷åñêîì ñèíäðîìå (çðèòåëüíîé óñòàëîñòè è ïåðåíàïðÿæåíèè), íî â ìåíüøåé ñòåïåíè. Ïðè ýòîì ïðè ñîáëþäåíèè ðåêîìåíäàöèé ýòè äîñòèæåíèÿ ñîõðàíÿþòñÿ. Òåì áîëåå ðåçóëüòàò ñòàáèëåí ïðè ðåãóëÿðíîì, õîòÿ áû ðàç â ïîëãîäà, íàáëþäåíèè è àïïàðàòíîì ëå÷åíèè ó ñïåöèàëèñòà. ÌÑ: Þðèé Þðüåâè÷, íàñêîëüêî èçìåíèëàñü ñèòóàöèÿ çà ïîñëåäíèå ãîäû èìåííî â îòíîøåíèè çàáîëåâàåìîñòè ãëàç? Þ.Ò.: Åñëè ãîâîðèòü î êðóïíûõ ãîðîäàõ, òî òóò ìîæíî ãîâîðèòü î ïîëîæèòåëüíîé òåíäåíöèè. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü áîëåå äîñòóïíà äëÿ íàñåëåíèÿ. À âîò ÷òî êàñàåòñÿ ðåãèîíîâ – îñîáåííî þãîâîñòîê, òî òóò âî ìíîãèõ ðàéîíàõ íàáëþäàåòñÿ óõóäøåíèå. Íå õâàòàåò óçêèõ ñïåöèàëèñòîâ.
Äîñòóï ê ñîâðåìåííûì óñëóãàì, êîòîðûå ñåé÷àñ ïðåäîñòàâëÿþòñÿ â êðóïíûõ ãîðîäàõ, îãðàíè÷åí.  ïîëèêëèíèêàõ íåáîëüøèõ ãîðîäîâ â îñíîâíîì ïðåäëàãàåòñÿ áàçîâàÿ ïðîâåðêà. Áûâàåò, ÷òî íà 70-80 òûñ. íàñåëåíèÿ – âñåãî îäèíäâà îôòàëüìîëîãà. Ñòàöèîíàðíàÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêàÿ ïîìîùü ïî ñîâðåìåííûì ìåðêàì – òîæå íå íà äîëæíîì óðîâíå – ìåñòà ñîêðàùàþòñÿ è ò.ä. Íàãðóçêà ïàäàåò íà ðåãèîíàëüíûå öåíòðû – êàê, íàïðèìåð, â Àëüìåòüåâñêå. Ïîýòîìó îòêðûòèå òàêèõ ÷àñòíûõ îïòèê, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, èìåþò íà áàçå âðà÷åáíûå êàáèíåòû – ýòî î÷åíü áîëüøîé è âàæíûé øàã â ðàçâèòèè êà÷åñòâåííîé ñôåðû îêàçàíèÿ îôòàëüìîëîãè÷åñêîé ïîìîùè íàñåëåíèþ è åå äîñòóïíîñòè â ðåãèîíàõ, è äîïîëíèòåëüíàÿ âîçìîæíîñòü ñîðèåíòèðîâàòü ïàöèåíòà â çàâèñèìîñòè îò òîãî, íàñêîëüêî òÿæåëà åãî ïàòîëîãèÿ è â îòíîøåíèè äàëüíåéøèõ äåéñòâèé. Òàê êàê òåõíè÷åñêàÿ áàçà íàøèõ ñàëîíîâ î÷åíü âûñîêîòåõíîëîãè÷íà, à âðà÷è èìåþò ñîîòâåòñòâóþùèé óðîâåíü êâàëèôèêàöèè, âûÿâëÿþòñÿ è ñàìî çàáîëåâàíèå, è åãî ïðè÷èíû. Ïðè÷åì ÷àñòî âûÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ, î êîòîðûõ ïàöèåíò äàæå íå ïîäîçðåâàåò. È óæå â çàâèñèìîñòè îò òîãî, ÷òî ïîêàçûâàåò èññëåäîâàíèå, ïàöèåíòà íàïðàâëÿþò ëèáî â êëèíèêó äëÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà, ëèáî ïîäáèðàþò ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå, ëèáî íà áàçå ñîáñòâåííûõ ëå÷åáíûõ êàáèíåòîâ îðãàíèçóþò íåîáõîäèìóþ êîððåêöèþ ñ ïîìîùüþ àïïàðàòîâ, ïðîãðàìì, òðåíàæ¸ðîâ è èíñòðóêöèé äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíîãî âûïîëíåíèÿ â äîìàøíèõ óñëîâèÿõ. ÌÑ:  Êàçàíè ïðàêòè÷åñêè êàæäûé õîòÿ áû ðàç îáðàùàëñÿ êàê â ãîñóäàðñòâåííûå ó÷ðåæäåíèÿ, òàê è â ÷àñòíûå ñàëîíû îïòèêè, ïîýòîìó ìîæíî ãîâîðèòü, ÷òî íàñåëåíèå áîëåå èëè ìåíåå èíôîðìèðîâàíî î äîñòóïíûõ óñëóãàõ â äàííîé ñôåðå. À âîò î ñèòóàöèè â îòäàëåííûõ ðàéîíàõ, ê ñî11
ОФТАЛЬМОЛОГИЯ
æàëåíèþ, ìàëî êòî çíàåò. Ïîýòîìó õî÷åòñÿ óçíàòü î çàäà÷àõ òàêèõ êàáèíåòîâ, èõ âîçìîæíîñòÿõ è ïåðñïåêòèâàõ. Þ.Ò.: Ïðåæäå âñåãî õî÷ó îòìåòèòü, ÷òî â íàøèõ ðåãèîíàëüíûõ ôèëèàëàõ èñïîëüçóþòñÿ òàêèå æå ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ, êàê è â ãîðîäñêèõ ïîëèêëèíèêàõ. Ìåæäó òåì, íè îäíà ãðàìîòíàÿ îïòèêà íå ìîæåò ñóùåñòâîâàòü áåç âðà÷åáíîãî êàáèíåòà. Îáÿçàòåëüíî íóæåí âðà÷.  ñâîþ î÷åðåäü, îñíàùåíèå êàáèíåòîâ íàïðÿìóþ ñâÿçàíî ñ óðîâíåì ïîäãîòîâëåííîñòè ñïåöèàëèñòà. Ïîòîìó ÷òî, ÷òîáû ðàáîòàòü ñ ñîâðåìåííîé òåõíèêîé è èñïîëüçîâàòü âñå åå âîçìîæíîñòè íà 100%, íóæåí ñïåöèàëèñò, êâàëèôèêàöèÿ êîòîðîãî âñå ýòî ïîçâîëèò. Ïîýòîìó òàêîå áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ èìåííî êàäðàì. Íàøà çàäà÷à – ñäåëàòü êà÷åñòâåííóþ ïîìîùü â ðåãèîíàõ äîñòóïíîé. Ê ñîæàëåíèþ, ðàéîíû ó íàñ æèâóò ïî îñòàòî÷íîìó ïðèíöèïó, à ýòî íåïðàâèëüíî. Âñå òî, ÷òî äîñòóïíî â êðóïíûõ ãîðîäàõ, îáÿçàòåëüíî äîëæíî áûòü äîñòóïíî è æèòåëÿì â ðåãèîíàõ, òàê êàê òàì æèâóò òàêèå æå ëþäè, ó êîòîðûõ òàêèå æå ïðîáëåìû, êàê ó ñòîëè÷íûõ æèòåëåé. Ñîáñòâåííî ñ ýòîé öåëüþ è áûë îòêðûò íàø îôòàëüìîëîãè÷åñêèé êàáèíåò äèàãíîñòèêè è ôóíêöèîíàëüíîé êîððåêöèè çðåíèÿ.
12
www.ms-mag.ru
ÌÑ: Âû ñêàçàëè î ïðîáëåìå ñ êàäðàìè.  ÷àñòíîñòè ó Âàñ åñòü ëè òàêàÿ ïðîáëåìà? Þ.Ò.: Ïîêà òàêîé ïðîáëåìû íåò, íî â ïåðñïåêòèâå ðàñøèðåíèÿ, âïîëíå âîçìîæíî, òàêàÿ ïðîáëåìà ìîæåò âîçíèêíóòü. Òàê êàê ïðèâëå÷ü ñïåöèàëèñòîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ â îòäàëåííûé ðàéîí äîñòàòî÷íî ñëîæíî. Íà äàííûé ìîìåíò, íåñìîòðÿ íà ïîñòîÿííûé ïîòîê ïàöèåíòîâ, íàì óäàåòñÿ äåðæàòü îïðåäåë¸ííûé ðèòì. Íåò î÷åðåäåé, âñå ïî çàïèñè è ò.ä. Òî åñòü âñå ñ ìàêñèìàëüíûì êîìôîðòîì êàê äëÿ ïîñåòèòåëåé, òàê è äëÿ âðà÷à. Ïîìèìî ýòîãî, ó íàñ ïîñòîÿííî ïðîõîäèò ðàçëè÷íîå îáó÷åíèå, â òîì ÷èñëå è äëÿ ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà. È ñ òîãî ìîìåíòà, êàê áûëà ñäåëàíà ìîäåðíèçàöèÿ áàçîâûõ îïòèê, ò.å. äîáàâèëèñü åùå è ëå÷åáíûå êàáèíåòû, ïðîèçîøåë î÷åíü áîëüøîé ñêà÷îê äëÿ ýòèõ ñàëîíîâ – óâåëè÷èëñÿ è ïîòîê ïàöèåíòîâ: ëþäè âèäÿò óëó÷øåíèÿ, ó íèõ ïîÿâèëàñü âîçìîæíîñòü íå çàòðà÷èâàÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà âðåìåíè ïîääåðæèâàòü ñâîå çðåíèå íà óðîâíå, êîððèãèðîâàòü åãî è âîîáùå ïîëüçîâàòüñÿ êàêèìè-òî íîâèíêàìè â ñôåðå îôòàëüìîëîãèè. ÌÑ: Þðèé Þðüåâè÷, íàñêîëüêî ìíå èçâåñòíî, ê âàì â êàáèíåò ïðèåçæàþò è èç äðóãèõ ðàéîíîâ?
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Þ.Ò.: Ñîâåðøåííî âåðíî. Ó íàñ ïîëó÷àþò îôòàëüìîëîãè÷åñêóþ ïîìîùü æèòåëè èç ðàçíûõ ðàéîíîâ, â òîì ÷èñëå ìíîãî ëþäåé ïðèåçæàåò èç áëèæàéøèõ ðàéîíîâ Ñàìàðñêîé îáëàñòè. Ýòî ÿâëÿåòñÿ åùå îäíèì ïîäòâåðæäåíèåì òîãî, íàñêîëüêî àêòóàëüíûì è âîñòðåáîâàííûì ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå òàêèõ ñòðóêòóð â ðåãèîíàõ, è ýòî îòíîñèòñÿ íå òîëüêî ê îôòàëüìîëîãèè. ÌÑ: Íàïîñëåäîê õî÷åòñÿ ñïðîñèòü, êàêèõ èçìåíåíèé â ñôåðå îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè Âàì õîòåëîñü áû ïîæåëàòü? Þ.Ò.: Ñåé÷àñ îò Ìèíèñòåðñòâà Çäðàâîîõðàíåíèÿ ââåäåíî ìíîãî íîâûõ ïðîãðàìì, îñîáåííî â îòíîøåíèè òåõíè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ áîëüíèö. Ýòî î÷åíü õîðîøî. È õî÷åòñÿ íàäåÿòüñÿ íà ïîëîæèòåëüíûå èçìåíåíèÿ.  ïëàíå ïîäãîòîâêè êàäðîâ õîòåëîñü áû ïîæåëàòü, ÷òîáû áûëî ðàñïðåäåëåíèå ñïåöèàëèñòîâ ïîñëå ó÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé, êàê ýòî áûëî ðàíüøå. Èìåííî ïîýòîìó â ðàéîíàõ ðàáîòàëè î÷åíü õîðîøèå ñïåöèàëèñòû, è íå áûëî òàêîé îñòðîé ïðîáëåìû êàäðîâ èìåííî â ðàéîíàõ. Íàäåþñü, ÷òî â áëèæàéøèå ãîäû ñèòóàöèÿ â ðåãèîíàõ áóäåò è äàëüøå ìåíÿòüñÿ â ëó÷øóþ ñòîðîíó, è âñå òî, ÷òî ïðåäëàãàåò ñîâðåìåííàÿ ìåäèöèíà, áóäåò äîñòóïíî áîëüøèíñòâó æèòåëåé ñòðàíû.
Ð Ðåêëàìà.
II Международная научно-практическая конференция «ДОСТИЖЕНИЯ ПОДИАТРИИ В МЕДИЦИНЕ И СПОРТЕ»
9-11 ноября 2012 г. г. Черноголовка (Московская обл.)
Адрес проведения: Институтский проспект, д. 7, Дом ученых НЦЧ РАН ПРИГЛАШАЕМ К УЧАСТИЮ В КОНФЕРЕНЦИИ ВРАЧЕЙ РАЗНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ!
< выступления ведущих специалистов из России, Новой Зеландии, Польши, Японии, США < доклады и мастер-классы международных экспертов в области подиатрии, спортивной медицины, травматологии и ортопедии, остеопатии, физиотерапии, стоматологии и хирургии В РАМКАХ КОНФЕРЕНЦИИ ПРОЙДЕТ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ВЫСТАВКА ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ, МЕДИЦИНСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ, ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ ОБУВИ И ПР.
При оплате регистрационного взноса до 1 октября действуют скидки!!! СПРАВКИ ПО ТЕЛЕФОНУ: (495) 517-70-75 www.podiatr.com, podiatr@mail.ru
Ðåêëàìà.
Предварительная программа II Международной научно-практической конференции «ДОСТИЖЕНИЯ ПОДИАТРИИ В МЕДИЦИНЕ И СПОРТЕ» 9 ноября 2012 г. Пленарное заседание 10.30 — 10.50 «Профилактика усталостных травм у новобранцев. Новый скриниговый протокол», Чарльз Бейкрофт (Новая Зеландия), доктор медицины, член Королевской Новозеландской коллегии терапевтов, изобретатель Системы ФормТотиксТМ 10.50 — 11.10 «Применения ортезов стопы в нервно-двигательной реабилитации», Роберт Донателли (США), доктор медицины, физиотерапевт, медицинский консультант национальных сборных команд по теннису и бейсболу, автор более 25 учебников по ортопедии, физиотерапии и спортивной восстановительной медицине. 11.10 — 11.30 «Назначение ортезов стопы олимпийским спортсменам», Мачей Новак (Польша), доктор спортивной медицины, председатель медицинского комитета Олимпийской сборной Польши 11.30 — 12.00 Ответы на вопросы, дискуссия 12.00 — 12.30 Кофе-брейк 12.30 — 12.50 «Влияние ортезов стопы на постуральную устойчивость и равновесие», Эйзуке Хирума (Япония) 12.50 — 13.10 «Лифт-терапия. Коррекция перекоса таза: структуральные и невральные аспекты», в.в.к. В.И. Нечаев (Россия, г. Черноголовка) 13.10 — 13.25 Серж Паолетти (Франция), доктор остеопатии, преподаватель остеопатии международного уровня, медицинский консультант национальной сборной команды по велогонкам. Тема доклада уточняется. 13.25 — 13.40 «Лечение подошвенного фасциита и пяточной шпоры», проф., д.м.н., д.о., академик В.А. Фролов (Россия, г. Москва) 13.40 — 13.55 «Клиника функциональной связи окклюзионной и подальной систем», к.м.н. А.Д. Чечин (Россия, г. Москва) 13.55 — 14.10 «Стопа. Травмы перегрузок», в.в.к, д.м.н., д.о., академик В.Г. Артемов (Россия, г. Москва) 14.10 — 14.25 «Нестабильность голеностопного сустава. Чем может помочь операция?», к.м.н. Г.В. Коробушкин (Россия, г. Москва) 14.25 — 14.40 «Возможности чрескожных методик хирургии переднего отдела стопы», в.в.к., к.м.н. С.Ю. Бережной (Россия, г. Москва) 14.40 — 15.00 Ответы на вопросы, дискуссия 15.00 — 15.30 Кофе-брейк 15.30 — 15.45 «Потребление кислорода при беге. Могут ли ортезы стопы повысить спортивные показатели?», Эйзуке Хирума (Япония) 15.45 — 16.00 «Биохимия хронических воспалительных процессов перегрузочного генеза», к.м.н., профессор РАЕ И.Г. Бондаренко (Россия, г. Санкт-Петербург) 16.00 — 16.15 «Комплексное лечение сколиотических деформаций позвоночного столба. Возраст начала коррекции», зав. ФТО ГУЗ «Восстановител ьный Центр детской ортопедии и травматологии «Огонек» С.Н. Курченко (Россия, г. Санкт-Петербург) 16.15 — 16.30 «Стопа и осанка», к.м.н., д.о., Д.Е. Мохов (Россия, г. Санкт-Петербург) 16.30 — 16.45 «Ортезирование в раннем и позднем послеоперационном периоде» 16.45 — 17.00 «Проблемы переднего отдела стопы, вросший ноготь, бородавки», в.в.к., заслуженный работник здравоохранения Кубани В.В. Дукин (Россия, г. Усть-Лабинск) 17.00 — 17.15 «Кинезиотейпирование», А.В. Зарубин (Россия, г. Благовещенск) 17.15 — 17.25 «Роль стабилометрии в ортезировании стопы», к.б.н. О.В. Кубряк (Россия, г. Москва) 17.25 — 17.40 Ответы на вопросы, дискуссия 17.40 — 18.00 Торжественная церемония закрытия конференции
10-11 ноября 2012 г. Практические мастер-классы Мастер-классы проводят ведущие иностранные и российские специалисты (Чарльз Бейкрофт, Эйзуке Хирума, Мачей Новак, Роберт Донателли, В.И. Нечаев, А.Д. Чечин и др.).
РЕАБИЛИТАЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ÏÐÎÁËÅÌÛ ÊÀÆÄÎÃÎ ÄÍß: ÑÅÌÅÉÍÛÅ, ËÈ×ÍÎÑÒÍÛÅ,  ÁÈÇÍÅÑÅ – ÂÛÇÛÂÀÞÒ ÍÀÏÐßÆÅÍÈÅ ÄÓØÅÂÍÛÕ ÑÈË È ×ÀÑÒÎ ÂÛÂÎÄßÒ ÍÀÑ ÈÇ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÐÀÂÍÎÂÅÑÈß. ÍÅÓÄÀ×È, ÏÐÎÑ×ÅÒÛ, ÍÅÏÎÍÈÌÀÍÈÅ Ó ÏÀÐÒÍÅÐÎÂ, ÏÎÑÒÎßÍÍÛÅ ÌÛÑËÈ Î ÑËÎÆÈÂØÅÉÑß ÑÈÒÓÀÖÈÈ – È ÂÎÒ ÒÛ ÓÆÅ ÇÀÌÅ×ÀÅØÜ, ×ÒÎ ÏËÎÕÎÅ ÍÀÑÒÐÎÅÍÈÅ ÇÀÒßÍÓËÎÑÜ, ÍÎ×ÜÞ ÄÎËÃÎ ÍÅ ÌÎÆÅØÜ ÓÑÍÓÒÜ, À ÏÐÎÑÍÓÂØÈÑÜ, ×ÓÂÑÒÂÓÅØÜ, ÁÓÄÒÎ Â×ÅÐÀØÍÅÌÓ ÄÍÞ ÍÅ ÏÎÑÒÀÂËÅÍÀ ÒÎ×ÊÀ – ÎÍ ÏÐÎÄÎËÆÀÅÒÑß È ÑÅÃÎÄÍß ÂÌÅÑÒÅ ÑÎ ÂÑÅÌ ÑÂÎÈÌ ÍÅÃÀÒÈÂÎÌ.
Р.А. Алтунбаев – главный внештатный невролог Казани, профессор кафедры неврологии и реабилитации КГМУ, д.м.н.
Депрессия у делового человека Äîìàøíèå òîæå äîâîëüíî áûñòðî çàìå÷àþò ïðîèçîøåäøèå ñ òîáîé ïåðåìåíû; õîðîøî, êîãäà ñèòóàöèÿ îáúÿñíèìà, ïîíÿòíà; ìîæíî ïîäåëèòüñÿ è íàéòè ñî÷óâñòâèå. Ïîíÿòíà, êðîìå äðóãèõ, è ñàìîìó ñåáå. Ïîòîìó ÷òî ïëîõîå íàñòðîåíèå èíîãäà òðóäíî îáúÿñíèòü ïðè÷èíàìè, êîòîðûå áû òû ñàì ðàíüøå íå ïîñ÷èòàë çíà÷èìûìè. È íàçâàíèå ýòîìó ñîñòîÿíèþ – äåïðåññèÿ, «äåïðåñíÿê» – åñëè åùå õî÷åòñÿ áûòü ñàìîèðîíè÷íûì. ÒÀÊ ×ÒÎ ÆÅ ÝÒÎ ÑÎ ÌÍÎÉ? Êîãäà æå ýòî íà÷àëîñü? Èíîãäà â íåäàâíåì ïðîøëîì åñòü êîíêðåòíîå ñîáûòèå – î÷åíü çíà÷èìîå, î÷åíü íåãàòèâíîå – òÿæåëàÿ áîëåçíü èëè ñìåðòü áëèçêîãî ÷åëîâåêà, êàêàÿ-òî ñåðüåçíàÿ ïîòåðÿ. Ýòà ñèòóàöèÿ ïî-÷åëîâå÷åñêè ïîíÿòíà, äåïðåññèÿ â ýòîì ñëó÷àå ñèòóàöèîííàÿ, îíà ïîñòåïåííî ðåãðåññèðóåò, è, êàê ïðàâèëî, íå òðåáóåò ïîìîùè âðà÷à. Âðåìÿ çäåñü – ëó÷øèé âðà÷, õîòÿ è íåïëîõî áû ýòî ñ êåì-òî îáñóäèòü. Íî ýòî íå ñåãîäíÿ – âîò êîãäà ïîÿâèòñÿ ó íàñ èíñòèòóò ïñèõîàíàëèòèêîâ, è ìû íå áóäåì «ñòåñíÿòüñÿ» òàêèõ îáñóæäåíèé. Íî ÷àñòî â ïàìÿòè â íåäàâíåì ïðîøëîì ìû íå ìîæåì íàéòè òàêîãî çíà÷èòåëüíîãî íåãàòèâíîãî ñîáûòèÿ (ñëàâà áîãó!), à ïðî÷èå – â îáùåìòî, ðÿäîâûå æèòåéñêèå íåïðèÿòíîñòè.  ÷åì æå ïðè÷èíà? Íàâåðíîå, îíà âíóòðè ìåíÿ ñàìîãî, â ñëîæíîì, íå âñåãäà îòêðûòîì ñàìîìó ñîáñòâåííîì ëàáèðèíòå äóøè. Òî åñòü ïñèõèêè. À íûíåøíåå ìîå ñîñòîÿíèå åñòü íåêîòîðûé ïñèõè÷åñêèé äèñêîìôîðò, íåêîòîðîå çàáëóæäåíèå â ëàáèðèíòå, ïîòåðÿííîñòü â ïîèñêå âûõîäà. À ÄÅÏÐÅÑÑÈß ËÈ ÝÒÎ? Ïîïðîáóåì ïðîàíàëèçèðîâàòü ñâîå ñàìî÷óâñòâèå çà ïîñëåäíèå äâåòðè íåäåëè. Ïðè ýòîì íóæíî îáðàòèòü âíèìàíèå íà äâà êëþ÷åâûõ ñàìîïðèçíàíèÿ: 16
Ïåðâîå ïðèçíàíèå – ÷òî âàøå íàñòðîåíèå óñòîé÷èâî ñíèæåíî («íà íóëå») èëè ïðè êðàòêîâðåìåííîì «ïðîñâåòëåíèè» âíîâü îáðàùàåòñÿ â ïå÷àëü è ÷óâñòâî «ïóñòîòû â äóøå». Âòîðîå ïðèçíàíèå – ÷òî âû óòðàòèëè èíòåðåñ êî âñåìó âîêðóã è íå ïîëó÷àåòå óäîâîëüñòâèÿ îò òîãî, ÷òî ðàíüøå ýòî óäîâîëüñòâèå äîñòàâëÿëî. ÏÎÏÐÎÁÓÉÒÅ ÅÙÅ ÓÒÂÅÐÄÈÒÜÑß Â ÝÒÈÕ ÏÐÈÇÍÀÍÈßÕ Ñ ÏÎÌÎÙÜÞ ÑËÅÄÓÞÙÅÉ ØÊÀËÛ ÒÐÅÂÎÃÈ (ÎÒÂÅ×ÀÉÒÅ ÍÀ ÂÎÏÐÎÑÛ È ÏÎÄÑ×ÈÒÛÂÀÉÒÅ ÁÀËËÛ): 1) Òî, ÷òî ïðèíîñèëî ìíå áîëüøîå óäîâîëüñòâèå è ñåé÷àñ âûçûâàåò ó ìåíÿ òàêîå æå ÷óâñòâî (îïðåäåëåííî, ýòî òàê –0; íàâåðíîå, ýòî òàê – 1; ëèøü â î÷åíü ìàëîé ñòåïåíè ýòî òàê – 2; ýòî ñîâñåì íå òàê – 3). 2) ß ñïîñîáåí ðàññìåÿòüñÿ è óâèäåòü â òîì èëè èíîì ñîáûòèè ñìåøíîå (îïðåäåëåííî, ýòî òàê – 0; íàâåðíîå, ýòî òàê – 1; ëèøü â î÷åíü ìàëîé ñòåïåíè ýòî òàê – 2; ñîâñåì íå ñïîñîáåí – 3). 3) ß èñïûòûâàþ áîäðîñòü (ñîâñåì íå èñïûòûâàþ – 3; î÷åíü ðåäêî – 2; èíîãäà – 1; ïðàêòè÷åñêè âñå âðåìÿ – 0). 4) Ìíå êàæåòñÿ, ÷òî ÿ ñòàë âñå äåëàòü î÷åíü ìåäëåííî (ïðàêòè÷åñêè âñå âðåìÿ – 3; ÷àñòî – 2; èíîãäà – 1; ñîâñåì íåò – 0). 5) ß íå ñëåæó çà ñâîåé âíåøíîñòüþ (îïðåäåëåííî, ýòî òàê – 3; ÿ íå óäåëÿþ ýòîìó ñòîëüêî âðåìåíè, ñêîëüêî íóæíî – 2; ìîæåò áûòü, ÿ ñòàë ìåíüøå óäåëÿòü ýòîìó âíèìàíèÿ – 1; ÿ ñëåæó çà ñîáîé òàê æå, êàê è ðàíüøå – 0). 6) ß ñ÷èòàþ, ÷òî ìîè äåëà (çàíÿòèÿ, óâëå÷åíèÿ) ìîãóò ïðèíåñòè ìíå ÷óâñòâî óäîâëåòâîðåíèÿ (òî÷íî òàê æå, êàê è îáû÷íî – 0; äà, íî íå â òîé ñòåïåíè, êàê ðàíüøå –1; çíà÷èòåëüíî ìåíüøå, ÷åì îáû÷íî – 2; ñîâñåì íå ñ÷èòàþ – 3). 7) ß ìîãó ïîëó÷èòü óäîâîëüñòâèå îò õîðîøåé êíèãè, ðàäèî- èëè òåëåïðîãðàììû (÷àñòî – 0; èíîãäà – 1; ðåäêî – 2; î÷åíü ðåäêî – 3).
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ÑÊÎËÜÊÎ ÁÀËËΠÂÛ ÍÀÁÐÀËÈ? Åñëè íå áîëåå 5 – ó âàñ íåò äåïðåññèè, â äðóãîì ñëó÷àå – îíà èìååòñÿ. Âûðàæåííîñòü ïðîÿâëåíèé äåïðåññèè îöåíèâàåòñÿ òàê: 6-10 áàëëîâ – ëåãêàÿ äåïðåññèÿ, 11-12 – ñðåäíåòÿæåëàÿ äåïðåññèÿ, ≥ 13 – òÿæåëàÿ äåïðåññèÿ. ÅÑÒÜ ËÈ ÅÙÅ ÊÀÊÈÅ-ËÈÁÎ ÏÐÈÇÍÀÊÈ ÄÅÏÐÅÑÑÈÈ? Êðîìå äâóõ ãëàâíûõ ñàìîïðèçíàíèé ìîæíî îáíàðóæèòü ó ñåáÿ è íåêîòîðûå äðóãèå ñèìïòîìû: Èçìåíåíèå àïïåòèòà: îí ìîæåò ïîâûøàòüñÿ, íî ÷àùå ñíèæàåòñÿ. Åñëè íåò ïðèâû÷êè åæåäíåâíîãî âñòàâàíèÿ íà âåñû, òî ìîæíî îáíàðóæèòü, ÷òî îäåæäà ñòàëà ïëîõî ñèäåòü. Íàðóøåíèÿ ñíà: áåññîííèöà, ðàííåå ïðîáóæäåíèå óòðîì èëè, íàîáîðîò, ïåðåñûïàíèå. Ïðè ýòîì äåïðåññèâíîå íàñòðîåíèå îáû÷íî óëó÷øàåòñÿ ê âå÷åðó. Òðåâîæíîñòü: áåñïîêîéñòâî, ÷àñòî áåç êîíêðåòíîãî ïîâîäà, àæèòàöèÿ, ðàçäðàæèòåëüíîñòü. ×óâñòâî, ÷òî âû íå ìîæåòå ðàññëàáèòüñÿ, ñîáðàòüñÿ ñ ìûñëÿìè. Óòîìëÿåìîñòü: ñíèæåíà îáùàÿ àêòèâíîñòü, îòìå÷àåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ óñòàëîñòü, íåò ýíåðãèè äëÿ îáû÷íîé äåÿòåëüíîñòè, ñíèæåíà ðàáîòîñïîñîáíîñòü. Çàòðóäíåíèÿ ïðè ìûøëåíèè: íåñïîñîáíîñòü ñêîíöåíòðèðîâàòü âíèìàíèå, íåðåøèòåëüíîñòü ïðè ïðèíÿòèè ðåøåíèé. Îùóùåíèå ñâîåé áåñïîëåçíîñòè, êàê èòîã – ôîðìèðîâàíèå ÷óâñòâà âèíû. Ìûñëè î ñìåðòè è ñàìîóáèéñòâå èëè î ïîïûòêå ñàìîóáèéñòâà – ýòî îáñòîÿòåëüñòâî ñàìîå îïàñíîå ïðè äåïðåññèè. Åñëè âû çàìå÷àåòå ó ñåáÿ òàêèå ìûñëè èëè äåéñòâèÿ, íóæíî íå îòêëàäûâàÿ îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó-íåâðîëîãó, ïñèõîòåðàïåâòó èëè ïñèõèàòðó. Ïðè áåñåäå ñ âðà÷îì íå îáìàíûâàéòå íè ñåáÿ, íè âðà÷à, ïîñòàðàéòåñü ïðèçíàòüñÿ â íàëè÷èè òàêèõ ìûñëåé. Âîçìîæíî, âàì ïîíàäîáèòñÿ ïðîâåñòè â áîëüíèöå êàêîåòî âðåìÿ.
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ñëûøàëè ÷òî-òî èíòåðåñíîå. Íà÷àâ êàêîå-ëèáî èç ýòèõ èëè äðóãèõ äåë, íå áðîñàéòå èõ íà ïîëïóòè, ñäåëàéòå ýòî ïðèâû÷êîé, è ñêîðî âàì âîçäàñòñÿ óëó÷øåíèåì íàñòðîåíèÿ. Íå ïîääåðæèâàéòå ñâîè íåãàòèâíûå ìûñëè, ãîíèòå èõ ïðî÷ü êàê ÷óæåðîäíûå, íååñòåñòâåííûå è, åñëè õîòèòå, âðàæåñêèå. Íàîáîðîò, äóìàéòå ïîçèòèâíî, îïòèìèñòè÷íî, ñòðîéòå ïëàíû. Ïóñòü ïëàíû áóäóò ðàçíûìè, â òîì ÷èñëå è äàëåêî èäóùèìè, íî îáÿçàòåëüíî äîëæíû áûòü è êðàòêîñðî÷íûå – íà ñåãîäíÿ, íà çàâòðà, íà áëèæàéøèå äíè. Ñòðåìèòåñü èñïîëíÿòü ïëàíû! ÑÎÂÑÅÌ ÏÐÎÑÒÛÅ ÏÎËÅÇÍÛÅ ÂÅÙÈ Âûäåëèòå ñïåöèàëüíîå âðåìÿ äëÿ îòäûõà: «ïåðåêëþ÷åíèÿ» èëè «îòêëþ÷åíèÿ» îò íàïðÿæåíèÿ, ñâÿçàííîãî ñ áèçíåñîì èëè òðóäíîñòÿìè ñåìåéíûõ îòíîøåíèé. Ðàññëàáüòåñü, ïðîéäèòåñü ïî íåçàãàçîâàííîé óëèöå èëè ïàðêó, ïîäûøèòå ãëóáæå è ðîâíåå. Íå åøüòå æèðíîãî è ñëàäêîãî. Î÷åíü ïîëåçåí áóäåò ÷åðíûé ãîðüêèé øîêîëàä. Ïîëïëèòêè â äåíü – â ñàìûé ðàç. ÊÀÊ ÍÀÑ×ÅÒ ÀËÊÎÃÎËß? Çàìå÷åíî, ÷òî äåïðåññèÿ âñòðå÷àåòñÿ ÷àùå ó òåõ, êòî ñîâñåì íå óïîòðåáëÿåò àëêîãîëü èëè ãðåøèò ÷ðåçìåðíîñòÿìè. Çîëîòàÿ ñåðåäèíà – äî 150-200 ìë. â íåäåëþ. Îäíàêî åñëè âû íà÷àëè ïðèåì àíòèäåïðåññàíòîâ, ëó÷øå âîçäåðæàòüñÿ îò ïðèåìà àëêîãîëÿ. ÄÅÏÐÅÑÑÈÞ ÌÎÆÍÎ ÏÎÁÅÄÈÒÜ! È ýòî òîò ñëó÷àé, êîãäà âî ìíîãîì ìîæíî ïîìî÷ü ñåáå ñàìîìó.
×ÒÎ ÄÅËÀÒÜ Ñ ÄÅÏÐÅÑÑÈÅÉ? Ïîñêîëüêó äåïðåññèÿ – áîëåçíü, ñâÿçàííàÿ ñ íàðóøåíèåì õèìèçìà ìîçãà, òðóäíî îæèäàòü, ÷òî ñðåäíåòÿæåëûå è òÿæåëûå ñëó÷àè ìîãóò áûñòðî ïðîéòè ñàìè ñîáîé. Ïîýòîìó íåëüçÿ îáîéòèñü áåç ïðèåìà ëåêàðñòâ – àíòèäåïðåññàíòîâ, êîòîðûå íîðìàëèçóþò áàëàíñ íåéðîòðàíñìèòòåðîâ. Àíòèäåïðåññàíòîâ ìíîãî, êàæäûé èç íèõ èìååò ñïîñîáíîñòü âëèÿòü íà îáìåí òîãî èëè äðóãîãî âåùåñòâà â ìîçãó. Êàêîé ïðåïàðàò âûáðàòü, ñìîæåò îöåíèòü òîëüêî âðà÷. Òàêèì îáðàçîì, âèçèò ê âðà÷ó îáÿçàòåëåí. Íî òîëüêî ïðèåì àíòèäåïðåññàíòà íå âñåãäà ãàðàíòèðóåò ðåøåíèå âñåõ ïðîáëåì.
Ðåêëàìà. Òîâ îâàð à ñåðòèôèöè öèðîâà ðîâ í
ÏÎ×ÅÌÓ ÝÒÎ ÏÐÎÈÇÎØËÎ ÑÎ ÌÍÎÉ? Äåïðåññèÿ – òàêîå æå çàáîëåâàíèå, êàê è ìíîãèå äðóãèå, íàïðèìåð, ãèïåðòîíèÿ èëè ãàñòðèò. Òîëüêî ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ó íåãî ñâîåîáðàçíûå: îíè ñâÿçàíû ñ äèñáàëàíñîì íåêîòîðûõ õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ â ãîëîâíîì ìîçãó – òàê íàçûâàåìûõ íåéðîòðàíñìèòòåðîâ – ñåðîòîíèíà, íîðàäðåíàëèíà, äîôàìèíà. Äèñáàëàíñ ýòîò ìîæåò âîçíèêíóòü ó ÷åëîâåêà ëþáîãî âîçðàñòà, ïîëà è ðîäà çàíÿòèé.  äåïðåññèè íåò íàøåé âèíû, ïîýòîìó íå íóæíî ñåáÿ êîðèòü, íå íóæíî åå ñòåñíÿòüñÿ, êàê íå ïðèõîäèò íàì â ãîëîâó ñòåñíÿòüñÿ ãàñòðèòà.
ÍÅÎÁÕÎÄÈÌÎ ÈÇÌÅÍÈÒÜ ÏÐÈÂÛ×ÍÛÅ ÓÑÒÀÍÎÂÊÈ È ÌÛÑËÈ Íåîáõîäèìî ñòàðàòüñÿ áûòü àêòèâíûì, êàê áû òðóäíî ýòî íè áûëî. Ìîæíî çàíÿòüñÿ ôèòíåñîì, éîãîé, íà÷àòü ÷èòàòü êíèãó, î êîòîðîé âû 17
РЕАБИЛИТАЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Т.В. Головина, Н.Ю.Дьяков, А.А.Юшко ООО «АКСИОМА» г. Москва
Результаты лечения больных с дегенеративнодистрофическими заболеваниями позвоночника с использованием аппаратов DRX9000 и DRX9500  ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÂÐÅÌß «ÁÎËÜ Â ÑÏÈÍÅ» ßÂËßÅÒÑß ÎÄÍÎÉ ÈÇ ÍÀÈÁÎËÅÅ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÛÕ ÆÀËÎÁ ÑÐÅÄÈ ÏÀÖÈÅÍÒÎÂ, ÎÁÐÀÙÀÞÙÈÕÑß Ê ÂÐÀ×Ó. ÀÐÑÅÍÀË ÑÐÅÄÑÒÂ È ÌÅÒÎÄΠËÅ×ÅÍÈß, ÊÎÒÎÐÛÌ ÐÀÑÏÎËÀÃÀÞÒ ÂÐÀ×È ÎÐÒÎÏÅÄÛ, ÍÅÂÐÎËÎÃÈ È ÍÅÉÐÎÕÈÐÓÐÃÈ ÄÎÑÒÀÒÎ×ÍÎ ÎÁØÈÐÅÍ. ÒÅÌ ÍÅ ÌÅÍÅÅ, ÂÛÒßÆÅÍÈÅ ßÂËßÅÒÑß ÎÄÍÈÌ ÈÇ ÒÐÀÄÈÖÈÎÍÍÛÕ ÌÅÒÎÄΠËÅ×ÅÍÈß ÏÎÑËÅÄÑÒÂÈÉ ÒÐÀÂÌ È ÄÅÃÅÍÅÐÀÒÈÂÍÎÄÈÑÒÐÎÔÈ×ÅÑÊÈÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÏÎÇÂÎÍÎ×ÍÈÊÀ, CHOU R. HUFFMAN L.H. (3).
Ïðèìåíåíèåì òðàêöèè äîñòèãàåòñÿ: ðàçãðóçêà ïîçâîíî÷íèêà, ñíÿòèå ñïàçìà ïàðàâåðòåáðàëüíûõ ìûøö, óìåíüøåíèå ìûøå÷íûõ êîíòðàêòóð, ñíèæåíèå âíóòðèäèñêîâîãî äàâëåíèÿ, íîðìàëèçàöèÿ âíóòðèäèñêîâûõ âçàèìîîòíîøåíèé (óñòðàíåíèå ïîäâûâèõà â ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâàõ, óâåëè÷åíèå äèàñòàçà ìåæäó ñóñòàâíûìè ïîâåðõíîñòÿìè ìåæïîçâîíî÷íûõ ñóñòàâîâ), óâåëè÷åíèå âûñîòû ìåæïîçâîíêîâîãî äèñêà, îñâîáîæäåíèå îò ñäàâëåíèÿ íåðâíûõ îáðàçîâàíèé ïîçâîíî÷íèêà. Îäíàêî, ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî ïðåäëàãàåìûå ìåòîäèêè âûòÿæåíèÿ äåéñòâóþò íå íà îäèí ñåãìåíò, à íà âåñü ïîçâîíî÷íèê èëè íà êàêîé- òî èç åãî îòäåëîâ Peng B. HaoJ. Hou S. et al (1). Ìåòîäû ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì àïïàðàòîâ DRX9000 è DRX9500 áûëè ðàçðàáîòàíû â ÑØÀ è ïðåäíàçíà÷åíû äëÿ ëå÷åíèÿ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïîÿñíè÷íîãî è øåéíîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà (ðèñ.1).  îáîèõ ñëó÷àÿõ èñïîëüçóþò òðàêöèîííîå âîçäåéñòâèå íà ïîçâîíî÷íèê, íî, â îòëè÷èå îò äðóãèõ ìåòîäèê, â äàííîì ñëó÷àå âîçäåéñòâèå îêàçûâàåòñÿ íà îäèí êîíêðåòíûé ìåæïîçâîíêîâûé äèñê áåç âîâëå÷åíèÿ â ïðîöåññ äðóãèõ ñåãìåíòîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðèëîæèòü ìàêñèìàëüíîå óñèëèå â íóæíîì ìåñòå è ñîçäàòü îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå â îáëàñòè ïóëüïîçíîãî ÿäðà çàèíòåðåñîâàííîãî äèñêà. Çà ñ÷åò ïîäîáðàííîé ÷àñòîòû è ñèëû ïðîâîäèìîé òðàêöèè ðàñòÿæåíèå ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîìåæóòêà ïðîèñõîäèò öèêëè÷åñêè ïî ëîãàðèôìè÷åñêîé êðèâîé.  òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè ëå÷åáíîé ïðîöåäóðû ñëåäóåò ïîâòîðåíèå ôàç íàðàñòàíèÿ è îñëàáëåíèÿ óñèëèÿ âûòÿæåíèÿ, ÷òî ïîçâîëÿåò èçáåæàòü òðàâìàòèçàöèè 18
ìûøå÷íî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà ïîçâîíî÷íîãî ñåãìåíòà, Chou R.Qaseem A. Snow V. et al.(2). Ýòî, â ñâîþ î÷åðåäü, ñîçäàåò ñèòóàöèþ, íàïîìèíàþùóþ äåéñòâèå íàñîñà, ãäå ïîðøíåì ÿâëÿåòñÿ òåëî ïîçâîíêà, à ìåæïîçâîíêîâûé äèñê ñ åãî ôèáðîçíûì êîëüöîì – öèëèíäð íàñîñà. Ñîçäàâàåìîå â ïîëîñòè äèñêà îòðèöàòåëüíîå äàâëåíèå ïîçâîëÿåò ðåàëèçîâàòü ðåøåíèå äâóõ çàäà÷: óìåíüøèòü ñòåïåíü ïðîòðóçèè äèñêà è óâåëè÷èòü ïîñòóïëåíèå â ïóëüïîçíîå ÿäðî äèñêà æèäêîñòè èç ãèàëèíîâîãî õðÿùà çàìûêàòåëüíûõ ïëàñòèí òåë ïîçâîíêîâ, òàêèì îáðàçîì, îáåñïå÷èâ ðåãèäðàòàöèþ äèñêà.  Ðîññèè ìåòîäèêà ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 èñïîëüçóåòñÿ ñ 2006 ãîäà, ñ DRX9500 – ñ 2008 ãîäà. Öåëü ðàáîòû: îöåíêà ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ õðîíè÷åñêèì áîëåâûì ñèíäðîìîì â ïîÿñíè÷íîì è øåéíîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà àïïàðàòàìè ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 (êîìïàíèè Axiom Worldwide). Ìàòåðèàëû è ìåòîäû 172 ïàöèåíòà ñ ãðûæàìè ìåæïîçâîíî÷íûõ äèñêîâ (ÃÌÄ) íà ïîÿñíè÷íîì óðîâíå. Èç íèõ107 ìóæ÷èí è 65 æåíùèí, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 47 ëåò (18-76ëåò). Ïî äàííûì ÌÐÒ, ïðîâåäåííûõ äî ëå÷åíèÿ, â çàâèñèìîñòè ëîêàëèçàöèè ãðûæè äèñêà áîëüíûå ðàñïðåäåëåíû ñëåäóþùèì îáðàçîì: ó 94 ïàöèåíòîâ ãðûæà äèñêà ëîêàëèçîâàëàñü íà óðîâíå ïîçâîíî÷íûõ ñåãìåíòîâ L-5-S-1 (54,65%), ó 41 – íà óðîâíå äèñêà L-4-L-5 (23,83%); ó 25 ÷åëîâåê ãðûæè äèñêîâ îòìå÷àëèñü íà îáîèõ óêàçàííûõ óðîâíÿõ (14,53%); ó 11 ïàöèåíòîâ
ëîêàëèçàöèÿ ãðûæè ñîîòâåòñòâîâàëà äèñêó L-2-L-3. (6,4%) è ó îäíîãî – L-1-L-2 (0,58%) (Äèàãðàììû 1,2).
Диаграмма 1. Распределение больных по полу и возрасту. распределение больных по возрасту (всего 172)
150 100 50 0 18-30 лет
30-45 лет
45-60 старше лет 60 лет
Диаграмма 2 Распределение больных по уровню поражения диска. Число больных
150 100
LI-LII LII-LIII LIV-LV LV-SI LIV-LV-SI
50 0
Распределение по сегментам
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ñîîòâåòñòâîâàëè äèñêîãåííîé êîìïðåññèîííîé ðàäèêóëîïàòèè ó 172 áîëüíûõ; èç íèõ ó 140
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ñ ïðîÿâëåíèÿìè ìîíîðàäèêóëÿðíîãî ñèíäðîìà, ó 32 – ïðèçíàêè ðàäèêóëîïàòèè, îáóñëîâëåííîé ïàòîëîãèåé äâóõ êîðåøêîâ L5 è S1, â 8 ñëó÷àÿõ îòìå÷àëèñü ïðèçíàêè ðàäèêóëîèøåìèè, â 2-õ-ðàäèêóëîìèåëîèøåìèè. Ó 151 áîëüíîãî (87,79%) îòìå÷åíû ðàññòðîéñòâà ÷óâñòâèòåëüíîñòè (ãèïåñòåçèÿ, ãèïåðåñòåçèÿ, ýëåìåíòû ãèïåðïàòèè) â ñîîòâåòñòâóþùåì äåðìàòîìå. Ó 107 ïàöèåíòîâ èìåëèñü ïðèçíàêè ïàðåçà ìûøö, èííåðâèðóåìûõ ïîðàæåííûì êîðåøêîì (62,2%). Ðåôëåêòîðíûå íàðóøåíèÿ ó áîëüíûõ ñ ðàäèêóëîïàòèåé S1-êîðåøêà îòìå÷åíû â 76 ñëó÷àÿõ (44,18%). Òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà â âèäå ãèïîòðîôèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøö, à òàêæå âàçîãåííûå ðàññòðîéñòâà (ïîõîëîäàíèå êîíå÷íîñòè, èçìåíåíèå îêðàñêè êîæè) îòìå÷àëèñü ó 34 ïàöèåíòîâ (19,76%). 39 áîëüíûõ ñ ãðûæàìè äèñêîâ íà øåéíîì óðîâíå. Èç íèõ 20 ìóæ÷èí è 19 æåíùèí, ñðåäíèé âîçðàñò êîòîðûõ ñîñòàâèë 44 ãîäà (îò 23 äî 65 ëåò). Ó 24 ïàöèåíòîâ ãðûæà ëîêàëèçîâàëàñü íà óðîâíå ñåãìåíòîâ Ñ5-Ñ6; 12 – íà óðîâíå ñåãìåíòà Ñ6-Ñ7; ó îäíîãî ïàöèåíòà – íà óðîâíå ñåãìåíòà Ñ3-Ñ4 è ó äâóõ – íà óðîâíå Ñ4-Ñ5. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà áûëà îáóñëîâëåíà êîìïðåññèåé ñîîòâåòñòâóþùåãî êîðåøêà â ñî÷åòàíèè ñ ñèíäðîìîì öåðâèêàëãèè. Êîðåøêîâàÿ ñèìïòîìàòèêà ó 38 áîëüíûõ ïðîÿâëÿëàñü áîëåâûì ñèíäðîìîì. Ó 32 ïàöèåíòîâ âûÿâëÿëñÿ ïàðåç ìûøö, èííåðâèðóåìûõ äàííûì êîðåøêîì. Èç íèõ ó 24 ÷åëîâåê ïàðåç áûë ë¸ãêèì (4 áàëëà), ó 5 – óìåðåííûì (3 áàëëà) è ó îäíîãî – ãëóáîêèì (2 áàëëà â ïðîêñèìàëüíûõ è 1 áàëë â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè). Ãèïîñòåçèÿ â ñîîòâåòñòâóþùåì äåðìàòîìå áûëà îïðåäåëåíà ó 29 ÷åëîâåê. Ìèåëîèøåìè÷åñêèé ñèíäðîì îòìå÷àëñÿ òîëüêî â 2 ñëó÷àÿõ è èñ÷åðïûâàëñÿ ðåôëåêòîðíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Âñåì áîëüíûì ïðîâåäåí êóðñ ëå÷åíèÿ íà àïïàðàòå ñèñòåìû DRX9000™. Ïðîöåäóðà íà÷èíàëàñü ñ òîãî, ÷òî íà ïàöèåíòà íàäåâàëîñü äâà ëèôà, ïëîòíî ôèêñèðóþùèå ïîÿñíè÷íîêðåñòöîâîâûé è ãðóäíîé îòäåëû ïîçâîíî÷íèêà. Ïàöèåíò âñòàâàë íà âåñû, âñòðîåííûå â ñòîë, íàõîäÿùèéñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè. Ôèêñèðîâàëñÿ âåñ ïàöèåíòà – ïåðâûé èíäèâèäóàëüíûé ïàðàìåòð. Çàòåì ñòîë ñ ïàöèåíòîì ïåðåâîäèëñÿ â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå. Ïîä ãîëîâó è êîëåíè ïîäêëàäûâàëèñü âàëèêè.  ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íàêà÷èâàëàñü ïíåâìàòè÷åñêàÿ ïîäóøêà äî êîìôîðòíîãî ñîñòîÿíèÿ. Òàê ôîðìèðîâàëñÿ âòîðîé èíäèâèäóàëüíûé ïàðàìåòð – ôèçèîëîãè÷åñêèé
www.ms-mag.ru
ëîðäîç. Ê íèæíåé ÷àñòè ëèôà ïðèñîåäèíÿëñÿ ðåìåíü, âûñòàâëåííûé ïîä îïðåäåë¸ííûì óãëîì, ÷åðåç êîòîðûé ïðîèñõîäèò òÿãà. Ïîñëåäíèé ñîîòâåòñòâîâàë òðåòüåìó èíäèâèäóàëüíîìó ïàðàìåòðó- óðîâíþ ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ (L5-S1 10ãð, L4-5 15ãð, L3-4 20ãð, L2-3 23ãð, L1-2 25ãð). Òàê, ó÷èòûâàëèñü òðè èíäèâèäóàëüíûõ ïàðàìåòðà: âåñ ïàöèåíòà, èçãèá ëîðäîçà è óðîâåíü ãðûæåâîãî âûïÿ÷èâàíèÿ. Ïîñëå âûõîäà Ñèñòåìû íà ðàñ÷¸òíûå ïàðàìåòðû îòêðûâàåòñÿ ñòîë. Òàç è íîãè íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè ìàêñèìàëüíîãî ðàññëàáëåíèÿ – «ïñåâäîíåâåñîìîñòè» íà îòêðûòîé «ïëàâàþùåé» ïëàòôîðìå. Ñîçäàâàåìîå ëîêàëüíîå ïðèëîæåíèå ñèëû è å¸ âåëè÷èíà èçìåíÿëèñü öèêëè÷åñêè ïî ëîãàðèôìè÷åñêîìó ãðàôèêó (18 ðàç îò ìàõ äî ìin çà ñåàíñ â 30 ìèíóò), ðèñ.2. Êóðñ ëå÷åíèÿ ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòà DRX9000™ ñîñòîÿë èç 20 ïðîöåäóð â ðåæèìå 5+5+3+3+2+2 ðàçà â íåäåëþ (6 íåäåëü). Èòîãîâîå óñèëèå ïðè òðàêöèè áûëî ðàâíî ïîëîâèíå âåñà ïàöèåíòà +10 (â ôóíòàõ), íà÷àëüíîå ñîñòàâëÿëî 80% îò èòîãîâîãî. Äëÿ ëå÷åíèÿ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé íà óðîâíå øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà ìåòîäèêà ñîñòîèò èç 18 ïðîöåäóð â ðåæèìå ÷åðåç äåíü â òå÷åíèè 6 íåäåëü. Ó 19 (11,04%) áîëüíûõ ñ ãðûæàìè äèñêîâ íà äâóõ óðîâíÿõ (L5-S1, L4-5) ïðîâåä¸í äâîéíîé êóðñ, ñîñòîÿâøèé èç 40 ñåàíñîâ. Ïðîòîêîë ëå÷åíèÿ âêëþ÷àë òàêæå ðåêîìåíäàöèè ïî ïðèìåíåíèþ õîëîäíîãî êîìïðåññà èëè ìèîñòèìóëÿöèè ïîñëå ñåàíñà äèñòðàêöèè.  îòäåëüíûõ íàáëþäåíèÿõ âûïîëíÿëèñü áëîêàäû, êóðñû ìàíóàëüíîé òåðàïèè, íàçíà÷àëèñü ÍÏÂÑ. Ýôôåêòèâíîñòü òðàêöèè êîíòðîëèðîâàëàñü ýëåêòîðîííî-îïòè÷åñêèì ïðåîáðàçîâàòåëåì (ÝÎÏ). Íà ðèñ.4 ïðåäñòàâëåíû ñíèìêè ñ ýêðàíà ÝÎÏà äî íà÷àëà òðàêöèè, âî âðåìÿ òðàêöèè. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ ëå÷åíèÿ ïðîâîäèëàñü ïîâòîðíàÿ ÌÐÒ.  ïðîöåññå ëå÷åíèÿ è ïîñëå ïðîâîäèëàñü îöåíêà âûðàæåííîñòè áîëè, å¸ âëèÿíèå íà äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü, èñïîëüçîâàíèå îáåçáîëèâàþùèõ ïðåïàðàòîâ, ÍÏÂÑ. Ïîêàçàòåëè èçó÷àëèñü ïî äàííûì îáúåêòèâíûõ èññëåäîâàíèé, îïðîñíèêîâ. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÅ×ÅÍÈß: Ïîëíûé êóðñ (20 ñåàíñîâ) áûë ïðîâåäåí 157 ïàöèåíòàì. Ó âñåõ îòìå÷åíî ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå ñèìïòîìàòèêè (ñíèæåíèå âûðàæåííîñòè áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ âïëîòü äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ), îáùåãî ñîñòîÿíèÿ è ôóíêöèîíàëüíîé äâèãàòåëüíîé àêòèâíîñòè. Ïîâòîðíîå îáðàùåíèå ïàöèåíòîâ îòìå÷åíî â 9 íàáëþäåíèÿõ â ïåðèîä îò 8,0 ìåñ. äî 1,5 ëåò. Ïî øêà-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Рисунок 1. Общий вид установки DRX9500 (фото).
Рис.2 Логарифмический график ( 18 раз от мах до мin за сеанс в 30 минут)
ëå óäîâëåòâîð¸ííîñòè ëå÷åíèåì íà àïïàðàòå ñèñòåìû DRX9000 (0-íå óäîâëåòâîð¸í, 10 – ïîëíîñòüþ óäîâëåòâîð¸í) ñðåäíèé óðîâåíü ñîñòàâèë 8,7 áàëëà. Ëå÷åíèå áûëî ïðåêðàùåíî èëè íåçàêîí÷åíî ó 25 îáðàòèâøèõñÿ (14,53%). Ó 16 ïàöèåíòîâ ëå÷åíèå íà àïïàðàòå ñèñòåìû DRX9000 ïðåêðàùåíî ÷åðåç 5-12 äíåé è ó 9 ÷åðåç 14-17 äíåé îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ.  ïåðâûõ 16 ñëó÷àÿõ ó 11 ÷åëîâåê ýòî ïðîèçîøëî èç-çà óñèëåíèÿ êîðåøêîâîé ñèìïòîìàòèêè è ïîÿâëåíèÿ èëè óñèëåíèÿ å¸ ñî ñòîðîíû ñåäàëèùíîãî íåðâà.  îñòàâøèõñÿ 9 ëå÷åíèå áûëî íåçàêîí÷åíî ïî èíèöèàòèâå ïàöèåíòîâ, âî âñåõ íàáëþäåíèÿõ íà ôîíå óëó÷øåíèÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà). Ñëåäóåò îòìåíèòü, ÷òî ïðåêðàùåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ó 90% ïàöèåíòîâ ïðîèñõîäèëî â ñðåäíåì ÷åðåç 6,5 ñåàíñîâ. Äëÿ îöåíêè ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ áîëüíûå ñ ãðûæàìè äèñêà ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà áûëè ðàçäåëåíû íà ÷åòûðå ãðóïïû: Ïåðâàÿ ãðóïïà: îòñóòñòâèå äèíàìèêè èëè îòðèöàòåëüíàÿ äèíàìèêà – 11 ïàöèåíòîâ 19
РЕАБИЛИТАЦИЯ
Рис.3 Тракционное воздействие на поясничный отдел позвоночника больного с грыжей диска L3-L4 на декомпрессионном столе DRX9000, фотоснимки с экрана ЭОПа. А.Снимки с экрана ЭОпа до начала тракции.
www.ms-mag.ru
Рис.4. МРТ больного с грыжей диска L5-S1 до и после лечения.
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
В. МРТ после лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры.
А. МРТ до лечения, сагиттальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5S1 с грубой компрессией нервных структур.
Б.Снимки с экрана ЭОПа во время тракции.
Б. МРТ до лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5S1 с грубой компрессией нервных структур.
Г. МРТ после лечения, аксиальный срез, Т2 взвешенное изображение, грыжа диска L5-S1 не оказывает воздействия на нервные структуры.
В. Снимки с экрана ЭОПа при макимальной тракции.
(6,39%). Âòîðàÿ ãðóïïà: íåçíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå; ëèêâèäàöèÿ èëè óìåíüøåíèå ðåôëåêòîðíûõ íàðóøåíèé, óìåíüøåíèå äåôèöèòà ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïðè ñîõðàíÿþùåìñÿ èëè íåçíà÷èòåëüíî óìåíüøèìñÿ áîëåâîì ñèíäðîìå – 20 ïàöèåíòîâ (11,04 %). Òðåòüÿ ãðóïïà: óìåðåííîå óëó÷øåíèå: çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðè ñîõðàíÿþùåìñÿ äåôèöèòå äâèãàòåëüíîé è ÷óâñòâèòåëüíîé 20
ôóíêöèè, ÷àñòè÷íî íàðóøàþùåì áûòîâóþ èëè ñîöèàëüíóþ àäàïòàöèþ – 40 ïàöèåíòîâ (23,25%).×åòâ¸ðòàÿ ãðóïïà: çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå èëè ôàêòè÷åñêè ïîëíàÿ êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ-101 ïàöèåíò (58,72%). Íà ðèñ.4 ïðåäñòàâëåíû ÌÐÒ ìóæ÷èíû ñ ãðûæåé äèñêà L5-S1 äî è ïîñëå ëå÷åíèÿ.  ðåçóëüòàòå ïðèìåíåíèÿ òðàêöèîííîé ìåòîäèêè óäàëîñü äîáèòüñÿ çíà÷èòåëüíîãî óìåíüøåíèÿ ðàçìåðîâ ãðûæè è êîìïðåññèè íåðâíûõ ñòðóêòóð, ÷òî ïðèâåëî ê ñòîéêîé ðåìèññèè è ïîëíîìó êóïèðîâàíèþ áîëåâîãî ñèíäðîìà. Ïîâòîðíîå îáðàùåíèå ïàöèåíòîâ îòìå÷àëîñü â 9 ñëó÷àÿõ (îò 8 ìåñÿöåâ äî 1,5 ëåò ïîñëå îêîí÷àíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ). Íè â îäíîì ñëó÷àå íå áûëî âîçâðàòà íåâðîëîãè÷åñêîé
ñèìïòîìàòèêè, èìåâøåéñÿ ïðè ïåðâè÷íîì îáðàùåíèè. Ïîâîäîì äëÿ ïîâòîðíîãî îáðàùåíèÿ ÿâèëèñü íåçíà÷èòåëüíûå ðàññòðîéñòâà ðåôëåêòîðíîãî õàðàêòåðà (â îñíîâíîì ìûøå÷íî-òîíè÷åñêîãî ñèíäðîìà). Òàêèì îáðàçîì, çíà÷èòåëüíîå óëó÷øåíèå áûëî îòìå÷åíî áîëåå ÷åì ó ïîëîâèíû ïàöèåíòîâ. Ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ ãðûæàìè äèñêîâ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà: ðåãðåññ êîðåøêîâîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà îòìå÷åí âî âñåõ ñëó÷àÿõ. Èç ïðîëå÷åííûõ 39 áîëüíûõ ó 19 ïàöèåíòîâ ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðîâàë êîðåøêîâûé ñèíäðîì, ó îñòàâøèõñÿ 19 áîëüíûõ âûðàæåííîñòü áîëè óìåíüøèëàñü äî íåçíà÷èòåëüíîé è ñòàëà íåïîñòîÿííîé. Ãëóáèíà ïàðåçà óìåíüøèëàñü òàêæå âî âñåõ ñëó÷à-
РЕАБИЛИТАЦИЯ
ÿõ, â 9 ñëó÷àÿõ ïàðåç ðåãðåññèðîâàë ïîëíîñòüþ. Äåìîíñòðàòèâåí ñëó÷àé ñ ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî èìåëñÿ ãëóáîêèé ïàðåç (2 áàëëà â ïðîêñèìàëüíûõ è 1 – â äèñòàëüíîì îòäåëå êîíå÷íîñòè). Ïàðåç ðåãðåññèðîâàë äî óðîâíÿ 3 áàëëîâ â äèñòàëüíîì è 4 áàëëîâ â ïðîêñèìàëüíûõ îòäåëàõ êîíå÷íîñòè. Òàêèì îáðàçîì, áûëà îáíàðóæåíà âûñîêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ìåòîäèêè â ëå÷åíèè öåðâèêîêðàíèàëîãèè. ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Èçó÷åíèå êëèíè÷åñêèõ ðåçóëüòàòîâ ëå÷åíèÿ ñ ïîìîùüþ àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 (êîìïàíèè Axiom Worldwide) ïîêàçàëî, ÷òî â 88% íàáëþäåíèé (186ïàöèåíòîâ) îòìå÷åíî ñóùåñòâåííîå óìåíüøåíèå èëè ïîëíîå èñ÷åçíîâåíèå áîëåé â ïîÿñíè÷íîì, øåéíîì îòäåëàõ ïîçâîíî÷íèêà. Òåì íå ìåíåå, ó 11 ÷åëîâåê ïðîèçîøëî óñèëåíèÿ êîðåøêîâîé ñèìïòîìàòèêè è ïîÿâëåíèå èëè óñèëåíèå å¸ ñî ñòîðîíû ñåäàëèùíîãî íåðâà, ÷òî ïîòðåáîâàëî ïðåêðàùåíèå ëå÷åíèÿ. Ýòî, âåðîÿòíåå âñåãî, ýôôåêò óâåëè÷åíèÿ ìåæïîçâîíêîâîãî ïðîñòðàíñòâà, ÷òî òðåáóåò íåîáõîäèìîñòè
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
èíäèâèäóàëüíîãî ïîäõîäà è íåîáõîäèìîñòè èçìåíåíèÿ ñèëû òðàêöèè â ñòîðîíó å¸ óìåíüøåíèÿ.
ëå÷åíèÿ ÃÌÄ ñ ïîìîùüþ àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 è òðàäèöèîííûõ ìåòîäèê.
ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ 1. Àïïàðàòû ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 äàþò øèðîêèå âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ äåãåíåðàòèâíî-äèñòðîôè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé ïîÿñíè÷íîãî è øåéíîãî îòäåëîâ ïîçâîíî÷íèêà. 2. Ìåòîäèêè ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 íå ÿâëÿþòñÿ àëüòåðíàòèâîé õèðóðãè÷åñêîìó ìåòîäó ëå÷åíèÿ, à ìîãóò ñ÷èòàòüñÿ ýôôåêòèâíûì êîìïîíåíòîì êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ, ïîçâîëÿþùåãî ÷àñòè áîëüíûõ èçáåæàòü îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. 3. Ïðèìåíåíèå àïïàðàòîâ ñèñòåìû DRX9000 è DRX9500 íå ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ïîáî÷íûõ îñëîæíåíèé, îäíàêî, íàëè÷èå ñèìïòîìîâ îñòðîé ôàçû çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðîâåäåíèþ òðàêöèîííîãî ëå÷åíèÿ. 4. Öåëåñîîáðàçíî ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèé, îñíîâàííûõ íà ñðàâíåíèè ðåçóëüòàòîâ
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Peng B. HaoJ. Hou S. et aLPossible pathogenesIs of painful Intervertebral disc degeneration Spme 2006.31(5) 560-566. 2. Chou R Qaseem A. Snow V. et aL for the Climcal Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of PhysIcians;American College of PhysIcians; American Pain Society Low Back Pam GUidelines Panel DiagnosIs and treatment of low back pam a Jomtclimcal practice gUideline from the American College of PhysIcians and the American Pam Society Ann Intern Med. 2007.147(7)478-491. 3. Chou R, Huffman LH; American Pain Society; American College of Physicians. Nonpharmacologic therapies for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2007;147(7)492-504.
ООО «АКСИОМА» www.axiomrus.ru телефоны: +7 (985) 765-83-29, +7 (495) 699-66-16, +7 (495) 699-67-20, +7 (495) 544-03-43
Ðåêëàìà àìà. Òîâàð àð ñåðòè ðòèôèöè ôèöè èöèèððîâà èöèð îâà âàí àí
КРП-УР
12Л7-УР
ЦРДК-УР
ЦРДК-УР
КРП-УР
ТРАВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Новое в травматологии и ортопедии»
Ñ 14 ïî 15 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà â ã. Ñàìàðå ïðîéäåò þáèëåéíîå ìåðîïðèÿòèå, ïîñâÿùåííîå 45-ëåòèþ êàôåäðû òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè Ñàìàðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà. Îðãàíèçàòîðàìè äàííîé êîíôåðåíöèè âûñòóïàþò Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, Àññîöèàöèÿ òðàâìàòîëîãîâ è îðòîïåäîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, ÔÃÁÓ «ÖÈÒÎ èì. Í. Í. Ïðèîðîâà» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè, ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ñàìàðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò» Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè è Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ñàìàðñêîé îáëàñòè. Çà áîëåå ïîäðîáíîé èíôîðìàöèåé îá ýòîì ìåðîïðèÿòèè ìû îáðàòèëèñü ê çàâåäóþùåìó êàôåäðîé òðàâìàòîëîãèè, îðòîïåäèè è ýêñòðåìàëüíîé õèðóðãèè ÃÁÎÓ ÂÏÎ ÊÃÌÓ Ìèíçäðàâà Ðîññèè, ÷ëåíó Àññîöèàöèè îðòîïåäîâ-òðàâìàòîëîãîâ ÐÔ, ä.ì.í, ïðîôåññîðó Àõòÿìîâó Èëüäàðó Ôóàòîâè÷ó. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Èëüäàð Ôóàòîâè÷, êàêèå âîïðîñû áóäóò îáñóæäàòüñÿ â ðàìêàõ äàííîé êîíôåðåíöèè? Èëüäàð Àõòÿìîâ (È.À.): Ïðîãðàììà äàííîé êîíôåðåíöèè î÷åíü íàñûùåíà, áóäåò îñâåùåíî î÷åíü áîëüøîå êîëè÷åñòâî âîïðîñîâ. Êîíôåðåíöèÿ âêëþ÷àåò ñëåäóþùèå òåìàòèêè: ñóõîæèëüíî-ìûøå÷íàÿ ïëàñòèêà âî âçðîñëîé è äåòñêîé ïðàêòèêå, ïîâðåæäåíèÿ îïîðíî-äâèãàòåëüíîé ñèñòåìû, òðàâìàòè÷åñêàÿ áîëåçíü, ïàòîëîãèÿ ñóñòàâîâ ó âçðîñëûõ è äåòåé, ìåäèöèíñêàÿ ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ òðàâìàòîëîãî-îðòîïåäè÷åñêîãî ïðîôèëÿ, íåðåøåííûå âîïðîñû äåòñêîé òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, îíêîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ, êëåòî÷íûå òåõíîëîãèè â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ïðîáëåìà îñòåîïîðîçà â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, ïðèíöèïû äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè. Êîíå÷íî æå, áóäóò äîêëàäû ïî èííîâàöèîííûì òåõíîëîãèÿì â òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, îá îêàçàíèè âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè æèòåëÿì ðåãèîíîâ Ðîññèè. Áóäåò ðàññìàòðèâàòüñÿ âîïðîñ î ðîëè ñîâðåìåííûõ îá22
ðàçîâàòåëüíûõ òåõíîëîãèé â ïîäãîòîâêå âðà÷åé âûñøåé êâàëèôèêàöèè è ò.ä. Òåìû î÷åíü àêòóàëüíûå, èíòåðåñíûå. Áîëåå ïîäðîáíî ýòî îòðàæåíî â ïðîãðàììå êîíôåðåíöèè. Òàêæå â ðàìêàõ ìåðîïðèÿòèÿ áóäåò îðãàíèçîâàíà ýêñêóðñèÿ ïî êëèíèêàì Ñàìàðñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà. ÌÑ: Íà ñåãîäíÿøíèé äåíü î÷åíü àêòóàëüíîé ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìà îñòåîïîðîçà. Êàê Âû ìîæåòå îõàðàêòåðèçîâàòü ñèòóàöèþ ïî äàííîìó çàáîëåâàíèþ â Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí? Êàêèì îáðàçîì ïðîâîäèòñÿ äèàãíîñòèêà, ñóùåñòâóþò ëè ïðîãðàììû ìàññîâîãî ñêðèíèíãà? È.À.: Ïðîáëåìà äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ îñòåîïîðîçà ÿâëÿåòñÿ íå ëîêàëüíîé, à âñåîáùåé ïðîáëåìîé. Çíà÷èòåëüíûé ïðèðîñò ïîæèëîãî
íàñåëåíèÿ ïðèâåë ê óâåëè÷åíèþ ñïåöèôè÷åñêèõ âèäîâ òðàâì (êîìïðåññèîííûé ïåðåëîì òåë ïîçâîíêîâ, ïåðåëîìû øåéêè áåäðà è ò.ï.). Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ñåãîäíÿ âûðàáîòàíû ýôôåêòèâíûå âàðèàíòû ëå÷åíèÿ ýòèõ ïîâðåæäåíèé, ðàçóìååòñÿ, âûãîäíåé èõ ïðåäîòâðàòèòü, ÷åì ëå÷èòü. Ðàííÿÿ äèàãíîñòèêà îñòåîïîðîçà è ïðîôèëàêòèêà, â òîì ÷èñëå ìåäèêàìåíòîçíàÿ, – ýòî ðåàëèè ìåäèöèíû ðàçâèòûõ ñòðàí ìèðà.  Ðîññèè ïðîáëåìà îñòåîïîðîçà íå îñòàâëåíà áåç âíèìàíèÿ.  ñåíòÿáðå ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå ìàñøòàáíîãî ñîâåùàíèÿ ïî ýòîé ïðîáëåìå â ãîðîäå Ñàíêò-Ïåòåðáóðãå.  ðàáîòå ôîðóìà ïðèìóò ó÷àñòèå ñîòðóäíèêè ãîðîäñêîãî öåíòðà îñòåîïîðîçà ïðè ÃÁ¹7 Ìóõèíà Ð.Ã. è Ìÿñîóòîâà Ë.È., êðîìå òîãî, àññèñòåíò íàøåé êàôåäðû, ê.ì.í. Êîëåñíèêîâ Ì.À.
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
ТРАВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Gert-Peter Brüggemann1, Kai Heinrich1, Christian Liebau2, Andree Ellermann3, Wolfgang Potthast1, Ingo Rembitzki1 Институт биомеханики и ортопедии, Немецкий университет спорта, г. Кельн, 2 Клиника Asklepios Harzkliniken, г. Бад-Харцбург, 3Спортивная клиника ARCUS, г. Пфорцхайм
1
Patella Pro – коленный ортез для динамического контроля положения надколенника. Оценка биомеханических параметров ex vivo и in vivo ÈÑÑËÅÄÓÅÌÀß ÏÐÎÁËÅÌÀ  òî âðåìÿ êàê â íîðìå ïðè ðàçãèáàíèè â êîëåííîì ñóñòàâå ñòàáèëüíûé íàäêîëåííèê ñìåùàåòñÿ ìåäèàëüíî, ïðè íåñòàáèëüíîñòè íàäêîëåííèêà ýòî ñìåùåíèå óìåíüøàåòñÿ (1). Òàêîå óìåíüøåíèå êîððåëèðóåò ñ ïîâûøåííûì ðèñêîì ïîäâûâèõà èëè âûâèõà íàäêîëåííèêà (2) è âîçíèêíîâåíèÿ ïàòåëëîôåìîðàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà (ÏÔÁÑ), ÷òî ëîãè÷åñêè îáúÿñíèìî ñ àíàòîìî-ôóíêöèîíàëüíîé òî÷êè çðåíèÿ. Äàæå ìèíèìàëüíîå óìåíüøåíèå ìåäèàëüíîãî ñìåùåíèÿ íàäêîëåííèêà ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê îäíà èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ÏÔÁÑ (3). Ïðè ýòîì âîçâðàùåíèå íåñòàáèëüíîãî íàäêîëåííèêà â íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøåé çàäà÷åé êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ÏÔÁÑ (4). Êîëåííûé îðòåç äëÿ äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ïîëîæåíèÿ íàäêîëåííèêà Patella Pro ïðîèçâîäñòâà êîìïàíèè “Otto Bock HealthCare GmbH” îêàçûâàåò ïîñòîÿííîå ïîääåðæèâàþùåå è íàïðàâëÿþùåå âîçäåéñòâèå íà íàäêîëåííèê â ïðîöåññå ñãèáàíèÿ è ðàçãèáàíèÿ â êîëåííîì ñóñòàâå. Èííîâàöèîííàÿ êîíñòðóêöèÿ ïîçâîëÿåò ñîçäàòü ìåäèàëèçèðóþùèé ýôôåêò â òå÷åíèå âñåãî öèêëà «ñãèáàíèåðàçãèáàíèå». Öåëÿìè íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ (1) ÿâëÿëèñü èçó÷åíèå îáùåãî ïðèíöèïà ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êîíêðåòíîãî ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ îðòåçà Patella Pro íà ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèõ ìàêðîïðåïàðàòàõ ex vivo (2), à òàêæå êîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà áèîìåõàíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè îðòåçà Patella Pro in vivo ó ïàöèåíòîâ ñ íåñòàáèëüíîñòüþ íàäêîëåííèêà. ÌÅÒÎÄÛ Äëÿ îöåíêè îáùåãî ïðèíöèïà ôóíêöèîíèðîâàíèÿ è êîíêðåòíîãî ìåõàíèçìà äåéñòâèÿ îðòåçà Patella Pro ïðîèçâîäèëîñü êîëè÷åñòâåííîå îïðåäåëåíèå ñìåùåíèÿ íàäêîëåííèêà ïðè ñãèáàíèè è ðàçãèáàíèè â êîëåííîì ñóñòàâå íà 6 íàòèâíûõ çàìîðîæåííûõ ìàêðîïðåïàðàòàõ íèæíåé êîíå÷íîñòè (âîçðàñò óìåðøèõ 66-72 ãîäà) ïðè íàäåòîì îðòåçå è áåç îðòåçà 24
(êîíòðîëü). Ñ ïîìîùüþ ñïåöèàëüíî èçãîòîâëåííûõ çàæèìíûõ óñòðîéñòâ ê M. quadriceps femoris (M. vastus medialis, M. vastus lateralis è M. rectus femoris) áûëè ïîäñîåäèíåíû òðè ïíåâìàòè÷åñêèõ ñèëîâûõ ïðèâîäà, ñîçäàâàâøèõ ïîñòîÿííóþ òÿãó êàæäîé èç óïîìÿíóòûõ ãîëîâîê êâàäðèöåïñà ñ ñèëîé 100 Í (Ðèñ. 1).  áåäðî, íàäêîëåííèê è ìàëîáåðöîâóþ êîñòü áûëè óñòàíîâëåíû 3-ìì êîñòíûå âèíòû (Apex, Stryker, Øâåéöàðèÿ), íà êîòîðûõ çàòåì áûëè çàêðåïëåíû êðîíøòåéíû ñ òðåìÿ ñâåòîîòðàæàþùèìè ìåòêàìè íà êàæäîì èç íèõ (Ðèñ. 2). Ìåòêè áûëè ñîîòíåñåíû ñ àíàòîìè÷åñêèìè îðèåíòèðàìè íà íàäêîëåííèêå, áåäðå è áîëüøåáåðöîâîé êîñòè. Äëÿ ðåãèñòðàöèè ïîëîæåíèÿ êðîíøòåéíîâ ñ ìåòêàìè, à òàêæå çàïèñè èçìåíåíèé èõ ïðîñòðàíñòâåííûõ êîîðäèíàò âî âðåìåíè èñïîëüçîâàëàñü ñèñòåìà àíàëèçà äâèæåíèÿ Vicom Nexus (5 âèäåîêàìåð, 4 Ìï, 100 Ãö). Ïðè ýòîì èçìåðÿëèñü ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå, íàêëîí è ñòåïåíü ðîòàöèè íàäêîëåííèêà îòíîñèòåëüíî áåäðà.  ýêñïåðèìåíòå ñ 10 ïîâòîðåíèÿìè ðàçãèáàòåëüíûõ äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå áûëî îïðåäåëåíî ñðåäíåå çíà÷åíèå ëàòåðàëüíîãî ñìåùåíèÿ íàäêîëåííèêà ïðè ðàçãèáàíèè â äèàïàçîíàõ 45°-30°, 30°-15° è 15°-0°. Äëÿ îöåíêè êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè îðòåçà Patella Pro ïðîâåäåíî ñðàâíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå, â êîòîðîì ïðèíÿëè ó÷àñòèå ñåìü ïàöèåíòîâ â âîçðàñòå 34.5±7.6 ëåò ñ ïàòåëëî-ôåìîðàëüíûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è êëèíè÷åñêè äèàãíîñòèðîâàííîé íåñòàáèëüíîñòüþ íàäêîëåííèêà. Ïàöèåíòû áûëè îáñëåäîâàíû â òðè ýòàïà: áåç îðòåçà (êîíòðîëü), ñ èñïîëüçîâàíèåì îðòåçà Patella Pro, ñ èñïîëüçîâàíèåì îáû÷íîãî ïîääåðæèâàþùåãî áàíäàæà (Bauerfeind Genu Train P3). Íà êàæäîì ýòàïå ïàöèåíòû îäíîêðàòíî âûïîëíÿëè àêòèâíîå ñãèáàíèå äî óãëà 45° â îáîèõ êîëåííûõ ñóñòàâàõ ñ ÷àñòè÷íîé è ïîëíîé íàãðóçêîé ñ ïîñëåäóþùèì ðàçãèáàíèåì. Ñ ïîìîùüþ ïåðåäâèæíîãî öèôðîâîãî ðåíòãåíîâñêîãî àïïàðàòà (General Electric OEC Fluorostar 7900) áûëè
ïîëó÷åíû âèäåîçàïèñè äâèæåíèÿ â ôåìîðîïàòåëëÿðíîì ñóñòàâå â ïåðåäíå-çàäíåé ïðîåêöèè ñ ÷àñòîòîé 30 èçîáðàæåíèé â ñåêóíäó. Ñ ïîìîùüþ öèôðîâîé îáðàáîòêè ñ ïðèâÿçêîé ê àíàòîìè÷åñêèì êîíòðîëüíûì òî÷êàì îïðåäåëÿëîñü ìåäèàëüíîå è ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå íàäêîëåííèêà ïî îòíîøåíèþ ê áåäðó. Âëèÿíèå îðòåçà Patella Pro, à òàêæå ïîääåðæèâàþùåãî áàíäàæà Bauerfeind â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëüíûì ýòàïîì (áåç îðòåçà) îöåíèâàëîñü ñ èñïîëüçîâàíèåì íåïàðàìåòðè÷åñêîãî ðàíãîâîãî êðèòåðèÿ Âèëêîêñîíà äëÿ ñâÿçàííûõ ïîâòîðíûõ íàáëþäåíèé (p<0.05). ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ Ïðè èññëåäîâàíèè ñ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèìè ìàêðîïðåïàðàòàìè áûëî îïðåäåëåíî, ÷òî ñðåäíåå çíà÷åíèå îòíîñèòåëüíîãî ìåäèàëüíîãî ñìåùåíèÿ íàäêîëåííèêà ïðè ðàçãèáàíèè â êîëåííîì ñóñòàâå â äèàïàçîíå óãëîâ îò 45° äî 0° íà ýòàïå êîíòðîëÿ ñîñòàâëÿåò 3.8 ìì. Ïðè ïîëíîì ðàçãèáàíèè íàäêîëåííèê íàõîäèëñÿ â ñðåäíåì íà 7.5 ìì ëàòåðàëüíåå ïðîäîëüíîé îñè áåäðà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè îðòåçà Patella Pro îòìå÷àëîñü áîëåå ìåäèàëüíîå ðàñïîëîæåíèå íàäêîëåííèêà â òå÷åíèå âñåé ôàçû ðàçãèáàíèÿ â êîëåííîì ñóñòàâå, ïðè ýòîì â ïîëîæåíèè ïîëíîãî ðàçãèáàíèÿ íàäêîëåííèê ðàñïîëàãàëñÿ â ñðåäíåì íà 6.6 ìì ëàòåðàëüíåå ïðîäîëüíîé îñè áåäðà. Ïðè ñðàâíåíèè ñ ïîêàçàòåëÿìè íà êîíòðîëüíîì ýòàïå (áåç îðòåçà) ïðîñëåæèâàåòñÿ òåíäåíöèÿ, ñâèäåòåëüñòâóþùàÿ â ïîëüçó íàëè÷èÿ ìåäèàëèçèðóþùåãî âîçäåéñòâèÿ êîëåííîãî îðòåçà Patella Pro íà íàäêîëåííèê. Ñðåäíåå ìåäèàëüíîå ñìåùåíèå íàäêîëåííèêà ïðè èñïîëüçîâàíèè îðòåçà Patella Pro ñîñòàâèëî 1.04±1.05 ìì (p=0.064) äëÿ äèàïàçîíà óãëîâ ñãèáàíèÿ 45°-30°, 1.57±1.76 ìì (p=0.090) äëÿ äèàïàçîíà óãëîâ ñãèáàíèÿ 30°-15° è 1.66±1.73 ìì (p=0.058) äëÿ äèàïàçîíà óãëîâ ñãèáàíèÿ 15°-0°.  èññëåäîâàíèè ñ ó÷àñòèåì ïàöèåíòîâ áûëî îïðåäåëåíî, ÷òî íà ýòàïå êîíòðîëÿ (áåç îðòåçà) â ïîëîæåíèè ðàçãèáàíèÿ â êîëåííîì ñó-
ТРАВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
Рисунок 1. Прикрепление пневматических силовых приводов к головкам квадрицепса.
Рисунок 2. Установка кронштейна с тремя светоотражающими метками.
ñòàâå íàäêîëåííèê íàõîäèëñÿ â ñðåäíåì íà 4.8±4.9 ìì ëàòåðàëüíåå ïðîäîëüíîé îñè áåäðà. Ïðè èñïîëüçîâàíèè ïîääåðæèâàþùåãî áàíäàæà Bauerfeind çíà÷èìîãî îòëè÷èÿ â ðàñïîëîæåíèè íàäêîëåííèêà (4.6±6.7 ìì) â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëåì âûÿâëåíî íå áûëî. Ïðè èñïîëüçîâàíèè êîëåííîãî îðòåçà Patella Pro ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå íàäêîëåííèêà çíà÷èòåëüíî óìåíüøèëîñü (2.9±6.8 ìì). Ìåäèàëèçèðóþùåå âîçäåéñòâèå îðòåçà Patella Pro áûëî ïîäòâåðæäåíî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíûìè (p<0.05) ðàçëè÷èÿìè äàííîãî ïîêàçàòåëÿ ñ ïîêàçàòåëÿìè, ïîëó÷åííûìè íà ýòàïå êîíòðîëÿ,
à òàêæå íà ýòàïå èñïîëüçîâàíèÿ ïîääåðæèâàþùåãî áàíäàæà Bauerfeind. ÂÛÂÎÄÛ Èññëåäîâàíèå ex vivo íà ìàêðîïðåïàðàòàõ íèæíåé êîíå÷íîñòè äîêàçàëî ðàöèîíàëüíîñòü îáùåãî ïðèíöèïà ôóíêöèîíèðîâàíèÿ îðòåçà Patella Pro è ïîäòâåðäèëî åãî ìåõàíèçì äåéñòâèÿ.  ñâÿçè ñ îñîáåííîñòÿìè ôîðìû áëîêà áåäðåííîé êîñòè â îòäåëüíûõ ìàêðîïðåïàðàòàõ è îáóñëîâëåííîé ýòèì áîëüøîé âåëè÷èíîé ñòàíäàðòíîãî îòêëîíåíèÿ, ðàçëè÷èÿ ìåæäó ñðåäíèìè çíà÷åíèÿìè ïîêàçàòåëÿ, îïðåäå-
Медиализирующее воздействие ортеза «Patella Pro» на надколенник в ходе разгибания в коленном суставе в диапазоне углов 45°-0°* 45
40
ëàòåðàëüíî
35
30
25
20
15
10
5
0
Óãîë ñãèáàíèÿ â êîëåííîì ñóñòàâå [°]
-1 -2 -3
Ðàññòîÿíèå [ìì]
-4 -5 -6 -7 -8
ìåäèàëüíî
Êîíòðîëü
Neutral
Îðòåç «Patella Pro» Patella Pro Orthese
Медиализирующее воздействие в соответствующем диапазоне углов сгибания без гиперкоррекции или ослабления корригирующего воздействия на надколенник *Èñòî÷íèê: Ìåæäóíàðîäíûé êîíãðåññ ISPO / â ðàìêàõ âûñòàâêè Orthopaedics + Rehabilitation Technology 2010 – Äîêëàä Prof. Dr. Med. Gert Peter Brüggemann, Èíñòèòóò áèîìåõàíèêè è îðòîïåäèè, Íåìåöêèé óíèâåðñèòåò ñïîðòà, ã. Êåëüí – «Êèíåìàòèêà íàäêîëåííèêà ïîä êîíòðîëåì íîâîãî êîëåííîãî îðòåçà – èññëåäîâàíèå in-vitro îðòåçà «Patella Pro»».
-9
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ëÿâøåãîñÿ íà êàæäîì èõ ýòàïîâ, íå äîñòèãëè óðîâíÿ ñòàòèñòè÷åñêîé çíà÷èìîñòè (p<0.05). Íåñìîòðÿ íà ýòî, â èññëåäîâàíèè â öåëîì óäàëîñü ïðîäåìîíñòðèðîâàòü ýôôåêòèâíîñòü îðòåçà Patella Pro, à òàêæå åãî ñïîñîáíîñòü ïîñòîÿííî ñîõðàíÿòü ìåäèàëèçèðóþùåå âîçäåéñòâèå íà íàäêîëåííèê (â 4 ñëó÷àÿõ èç 6). Ïðè ïðèìåíåíèè îðòåçà Patella Pro ó ïàöèåíòîâ ñ íåñòàáèëüíîñòüþ íàäêîëåííèêà è ÏÔÁÑ áûëî ïðîäåìîíñòðèðîâàíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå (p<0.05) ìåäèàëèçèðóþùåå âîçäåéñòâèå îðòåçà Patella Pro íà íàäêîëåííèê ïî ñðàâíåíèþ ñ êîíòðîëüíûì ýòàïîì (áåç îðòåçà) è ñ ýòàïîì, íà êîòîðîì èñïîëüçîâàëñÿ ïîääåðæèâàþùèé áàíäàæ Bauerfeind, ÷òî íå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ñëó÷àéíîå ñîâïàäåíèå. Ðåçóëüòàòû íàñòîÿùåãî èññëåäîâàíèÿ ñîâïàäàþò ñ äàííûìè, ïðèâåäåííûìè â íàó÷íîé ëèòåðàòóðå, îá îòñóòñòâèè çíà÷èìîãî ýôôåêòà ïîääåðæèâàþùåãî áàíäàæà Bauerfeind (4), à òàêæå îá ýôôåêòèâíîñòè èñïîëüçîâàíèÿ ìåäèàëèçèðóþùèõ îðòåçîâ ñ öåëüþ óìåíüøåíèÿ ëàòåðàëüíîãî ñìåùåíèÿ íàäêîëåííèêà è îáëåã÷åíèÿ áîëè â ïåðåäíåì îòäåëå êîëåííîãî ñóñòàâà ïðè ÏÔÁÑ (5). Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî ïðèìåíåíèå îðòåçà Patella Pro ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü óìåíüøåíèþ ïðîÿâëåíèé ÏÔÁÑ.  íàñòîÿùåì èññëåäîâàíèè òàêæå áûëè èçó÷åíû ìåõàíèçì ïîñòîÿííîãî ìåäèàëèçèðóþùåãî è ïîääåðæèâàþùåãî âîçäåéñòâèÿ îðòåçà Patella Pro íà íàäêîëåííèê è ïîêàçàíà êëèíè÷åñêàÿ ïðèìåíèìîñòü äàííîãî îðòåçà ó ïàöèåíòîâ ñ íåñòàáèëüíîñòüþ íàäêîëåííèêà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Dixit S, DiFiori JP, Burton M, Mines B. Management of patellofemoral pain syndrome. Am Fam Physician. 2007 Jan 15; 75(2):194-202. 2. Waryasz GR, McDermott AY. Patellofemoral pain syndrome (PFPS): a systematic review of anatomy and potential risk factors. Dyn Med. 2008; 7:9. 3. Ward SR, Powers CM. The influence of patella alta on patellofemoral joint stress during normal and fast walking. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2004 Dec; 19(10):1040-1047. 4. Powers CM, Shellock FG, Beering TV, Garrido DE, Goldbach RM, Molnar T. Effect of bracing on patellar kinematics in patients with patellofemoral joint pain. Med Sci Sports Exerc. 1999 Dec; 31(12):1714-1720. 5. Powers CM, Ward SR, Chan L, Chen Y, Terk MR. The effect of bracing on patella alignment and patellofemoral joint contact area. Med Sci Sports Exerc. 2004 Jul; 36(7):1226-1232. 25
ТРАВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Andreas Kannenberg, доктор медицины, директор медицинского отдела компании «Otto Bock HealthCare GmbH» Ingo Volker Rembitzki, реабилитолог, сертифицированный мануальный терапевт, специалист по лимфодренажному массажу
Комплексное восстановительное лечение пателлофеморального болевого синдрома с использованием коленного ортеза для динамического контроля положения надколенника «Patella Pro» Ïàòåëëîôåìîðàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì (áîëü â ïåðåäíåì îòäåëå êîëåííîãî ñóñòàâà), êàê ïðàâèëî, ÷åòêî íå ñâÿçàí ñ êàêîé-ëèáî îïðåäåëåííîé àíàòîìè÷åñêîé ñòðóêòóðîé è ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì ìèêðîïîâðåæäåíèé ñóõîæèëèé è ñâÿçîê (òåíäèíèò ÷åòûð¸õãëàâîé ìûøöû, ëèãàìåíòèò ñâÿçêè íàäêîëåííèêà – «êîëåíî ïðûãóíà») èëè äåãåíåðàöèè õðÿùà íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè íàäêîëåííèêà (õîíäðîìàëÿöèÿ íàäêîëåííèêà). Îêîëî 25% âñåõ çàáîëåâàíèé êîëåííîãî ñóñòàâà èìåþò êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïàòåëëîôåìîðàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà. Áîëü ìîæåò ëîêàëèçîâàòüñÿ âîêðóã, ïîçàäè èëè ïîä êîëåííîé ÷àøå÷êîé, âîçíèêàòü èëè óñèëèâàòüñÿ âî âðåìÿ èëè ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè îïðåäåëåííîì ïîëîæåíèè íèæíåé êîíå÷íîñòè (ïðèñåäàíèå, ïîäúåì èëè ñïóñê ñ ëåñòíèöû).  îñíîâå ðàçâèòèÿ ïàòåëëîôåìîðàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà çà÷àñòóþ ëåæèò íàðóøåíèå ðàñïîëîæåíèÿ íàäêîëåííèêà îòíîñèòåëüíî æåëîáà íà áëîêå áåäðåííîé êîñòè, ê êîòîðîìó ïðèëåãàåò çàäíÿÿ ïîâåðõíîñòü íàäêîëåííèêà, âñëåäñòâèå ÷åãî òðàåêòîðèÿ äâèæåíèÿ êîëåííîé ÷àøå÷êè ïðè ñãèáàíèè/ðàçãèáàíèè â êîëåííîì ñóñòàâå èçìåíÿåòñÿ, ïðè ýòîì ñòðàäàåò õðÿù è ñâÿçî÷íî-ñóõîæèëüíûé àïïàðàò, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå áîëåâûõ îùóùåíèé. Ïîìèìî áîëè â ïåðåäíåì îòäåëå êîëåííîãî ñóñòàâà è íàðóøåíèÿ âçàèìíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé â ôåìîðîïàòåëëÿðíîì ñóñòàâå, çà÷àñòóþ îòìå÷àþòñÿ èçìåíåíèÿ â íåéðîìûøå÷íîì àïïàðàòå íèæíåé êîíå÷íîñòè. Âñëåäñòâèå äëèòåëüíîé ìèêðîòðàâìàòèçàöèè è ñîïóòñòâóþùåãî âîñïàëåíèÿ ñíèæàåòñÿ ýëàñòè÷íîñòü ñóõîæèëüíî-ñâÿçî÷íîãî àïïàðàòà, íåïîñðåäñòâåííî îòâå÷àþùåãî çà ñòàáèëèçàöèþ íàäêîëåííèêà, ÷òî ïðèâîäèò 26
ê íàðóøåíèþ íîðìàëüíîé áèîìåõàíèêè äâèæåíèé è êîìïåíñàòîðíîé àêòèâàöèè ñîîòâåòñòâóþùèõ ìûøå÷íûõ ñòðóêòóð. Ðåçóëüòàòîì òàêîé íåôèçèîëîãè÷åñêîé àêòèâàöèè ÿâëÿåòñÿ óâåëè÷åíèå êîìïðåññèîííîãî âîçäåéñòâèÿ íà ôåìîðîïàòåëëÿðíûé ñóñòàâ, ïðèâîäÿùåãî ê óñêîðåííîìó ðàçðóøåíèþ õðÿùà íà ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòÿõ. Ñðåäè äðóãèõ ñèìïòîìîâ ïðè ïàòåëëîôåìîðàëüíîì áîëåâîì ñèíäðîìå ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ «áëîêàäû» ñóñòàâà, ñêîâàííîñòè â êîëåííîì ñóñòàâå ïîñëå âûïðÿìëåíèÿ äëèòåëüíî ñîãíóòîé êîíå÷íîñòè. Êðîìå òîãî, îáúåêòèâíî ìîæíî âûÿâèòü îòêëîíåíèå îò íîðìû áèîìåõàíè÷åñêîé îñè
íèæíåé êîíå÷íîñòè, ãèïåðìîáèëüíîñòü èëè ãèïîìîáèëüíîñòü êîëåííîãî ñóñòàâà, ãèïîòðîôèþ êâàäðèöåïñà áåäðà. Êîíñåðâàòèâíàÿ òåðàïèÿ, íàïðàâëåííàÿ íà óñòðàíåíèå áèîìåõàíè÷åñêèõ è ïàòîôèçèîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ïðèâîäÿùèõ ê ðàçâèòèþ ïàòåëëîôåìîðàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà, ÿâëÿåòñÿ ìåòîäîì âûáîðà ïðè ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ òàêîé ïàòîëîãèåé. Îñòðàÿ ôàçà ïàòåëëîôåìîðàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà õàðàêòåðèçóåòñÿ êàê âîñïàëèòåëüíûìè, òàê è íåâîñïàëèòåëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè. Åå ëå÷åíèå ïðåäïîëàãàåò â ïåðâóþ î÷åðåäü óñòðàíåíèå áîëè. Òàêæå, â çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè âîñïàëèòåëüíûõ ïðîÿâëåíèé,
Решение проблемы пателлофеморального болевого синдрома
ТРАВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Консервативное лечение с использованием ортеза «Patella Pro»2 (в хронических случаях реабилитационный курс должен применяться регулярно) Мобилизация
Тренировка силы
Координация
-
-
1
Острая фаза
• Разгрузка надколенника с помощью ортеза «Patella Pro»
2
Подострая фаза
• Комплекс упражнений «Patella Move» • Разгрузка мышц, находящихся в состоянии избыточного напряжения
• Тренировка мышечной силы умеренной интенсивности при надетом ортезе
• Комплекс упражнений «Patella Move» при надетом ортезе «Patella Pro»
3
Долечивание / Вторичная профилактика
• Постепенное увеличение нагрузки при надетом ортезе «Patella Pro» • Перерывы в применении ортеза в случае небольших нагрузок
• Тренировка мышечной силы с полным объемом движений с симметричной и асимметричной поддержкой
• Комплекс упражнений «Patella Move» при надетом ортезе «Patella Pro»
Реабилитация с использованием ортеза «Patella Pro» в послеоперационном периоде2 Мобилизация
Тренировка силы
Координация
1
Экссудативная фаза (фаза отека) до 5 дней
• Иммобилизация коленного сустава в функциональновыгодном положении разгибания
-
-
2
Пролиферативная фаза (фаза клеточного деления) до 28 дней
• Полная мобилизация с использованием ортеза «Patella Pro»
• Изометрическая тренировка мышц при надетом ортезе «Patella Pro»
• Комплекс упражнений «Patella Move» для восстановления работы квадрицепса бедра
3
Репаративная фаза (фаза восстановления) до 42 дней
• Тренировка мышечной силы с полным объемом движений с • Полная мобилизация с симметричной и асимметричной постепенным уменьшением поддержкой времени использования ортеза • Постепенное начало тренировок «Patella Pro» без ортеза (не допускать болевых ощущений!)
ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïàöèåíòà è èñïîëüçîâàíèå îðòîïåäè÷åñêèõ ñðåäñòâ. Êîëåííàÿ ÷àøå÷êà îñîáåííî ïîäâåðæåíà ïîäâûâèõàì ïðè ñãèáàíèè/ðàçãèáàíèè â êîëåííîì ñóñòàâå â äèàïàçîíå óãëîâ ìåæäó 10° è 30°. Íîâàÿ ðàçðàáîòêà â ñôåðå ðåàáèëèòàöèîííûõ òåõíîëîãèé, èìåþùàÿ ìåæäóíàðîäíûé ïàòåíò – êîëåííûé îðòåç äëÿ äèíàìè÷åñêîãî êîíòðîëÿ ïîëîæåíèÿ íàäêîëåííèêà «Patella Pro» – âîññòàíàâëèâàåò ïðàâèëüíóþ òðàåêòîðèþ äâèæåíèÿ íàäêîëåííèêà íà ïðîòÿæåíèè âñåãî öèêëà ñãèáàíèÿ/ðàçãèáàíèÿ è, â òîì ÷èñëå, ïðåäîòâðàùàåò èçáûòî÷íîå ëàòåðàëüíîå ñìåùåíèå íàäêîëåííèêà â äèàïàçîíå óãëîâ 10°-30°. Ñïåöèàëüíàÿ ñèñòåìà íàïðàâëÿþùèõ â îðòåçå «Patella Pro», ñîçäàþùèõ òÿãó ïàðàëëåëüíî ïëîñêîñòè óãëà ñãèáàíèÿ, ïðåäîòâðàùàåò íåæåëàòåëüíûé íàêëîí íàäêîëåííèêà è ñâÿçàííîå ñ ýòèì ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ íà ñóñòàâíûå ïîâåðõíîñòè. Êîëåííûé îðòåç ñíèìàåò íàãðóçêó ñ ìÿãêèõ òêàíåé, êîòîðûå ÷àñòî íàõîäÿòñÿ â ñîñòîÿíèè âîñïàëåíèÿ,
ñîçäàâàÿ òàêèì îáðàçîì óñëîâèÿ äëÿ ðåãåíåðàöèè. Îáåñïå÷èâàÿ ôóíêöèîíàëüíóþ ðàçãðóçêó ôåìîðîïàòåëëÿðíîãî ñóñòàâà, îðòåç ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âîññòàíîâëåíèþ íàðóøåííîé ôóíêöèè ÷åòûðåõãëàâîé ìûøöû áåäðà. Êîìïëåêñ óïðàæíåíèé «Patella Move», ðàçðàáîòàííûé äëÿ ïàöèåíòîâ, èñïîëüçóþùèõ îðòåç «Patella Pro», ïðèìåíÿåòñÿ â ðàìêàõ êîíñåðâàòèâíîé òåðàïèè ïàòåëëîôåìîðàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà. Êðîìå òîãî, îðòåç â ñî÷åòàíèè ñ êîìïëåêñîì óïðàæíåíèé ýôôåêòèâåí â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ïîñëå âìåøàòåëüñòâ ñ öåëüþ êîððåêöèè äàííîãî ñîñòîÿíèÿ. Îñíîâîé óñïåøíîé ðåàáèëèòàöèè ÿâëÿåòñÿ âîññòàíîâèòåëüíûé êóðñ, ñîñòàâëÿåìûé âðà÷îì è ñïåöèàëèñòîì ïî ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðå èíäèâèäóàëüíî â ñîîòâåòñòâèè ñ îñîáåííîñòÿìè êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ðåàëèçóåìûé ïðè îáÿçàòåëüíîì àêòèâíîì ñîòðóäíè÷åñòâå ñî ñòîðîíû ïàöèåíòà. Íîøåíèå îðòåçà «Patella Pro» ðåêîìåíäóåòñÿ ïðè ëþáîé ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, êîòîðàÿ áåç èñïîëüçîâàíèÿ îðòåçà âûçûâàåò áîëåâûå îùóùåíèÿ.
• Комплекс упражнений «Patella Move» • Упражнения с нагрузкой и без нагрузки
ÐÅÀÁÈËÈÒÀÖÈÎÍÍÀß ÏÐÎÃÐÀÌÌÀ1 Êàê èçâåñòíî, ïàòåëëîôåìîðàëüíûé áîëåâîé ñèíäðîì â îñòðîé ôàçå ìîæåò âêëþ÷àòü â ñåáÿ êàê âîñïàëèòåëüíûå ïðîÿâëåíèÿ âñëåäñòâèå ìèêðîïîâðåæäåíèé òêàíåé, òàê è íåâîñïàëèòåëüíûå ñèìïòîìû, ñâÿçàííûå ñ ïîâûøåííûì äàâëåíèåì â ïîëîñòè ôåìîðîïàòåëëÿðíîãî ñóñòàâà ïðè åãî ïåðåãðóçêå. Ïðè ðåãóëÿðíîì ïðèìåíåíèè â ýòîé ôàçå îðòåç «Patella Pro» ñíèìàåò ïàòîëîãè÷åñêóþ íàãðóçêó ñ ôåìîðîïàòåëëÿðíîãî ñóñòàâà.  ïîäîñòðîé ôàçå ïàöèåíò ìîæåò íà÷èíàòü çàíèìàòüñÿ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðîé, âûïîëíÿÿ êîìïëåêñ óïðàæíåíèé «Patella Move», êîòîðûé íàïðàâëåí íà ðàñòÿæåíèå è ðàññëàáëåíèå ïåðåíàïðÿæåííûõ ìûøö â îáëàñòè òàçà, áåäðà è êîëåíà, à òàêæå ñïîñîáñòâóåò àêòèâàöèè êâàäðèöåïñà áåäðà. Ïðè ýòîì îðòåç «Patella Pro» îñóùåñòâëÿåò íàïðàâëåííóþ ïîääåðæêó íàäêîëåííèêà â òå÷åíèå âñåãî öèêëà «ñãèáàíèå/ ðàçãèáàíèå», â ÷àñòíîñòè, â äèàïàçîíå óãëîâ 10°-30°, â êîòîðîì íàäêîëåííèê îñîáåííî ïîäâåðæåí ïîäâûâèõàì.
1
Èíôîðìàöèÿ â äàííîì ðàçäåëå, ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáùèå ðåêîìåíäàöèè, ïðàêòè÷åñêàÿ ðåàëèçàöèÿ êîòîðûõ ìîæåò çíà÷èòåëüíî îòëè÷àòüñÿ â êàæäîì èíäèâèäóàëüíîì ñëó÷àå. Âîññòàíîâèòåëüíûé êîìïëåêñ óïðàæíåíèé «Patella Move» ðàçðàáîòàí è êëèíè÷åñêè àïðîáèðîâàí â ñîòðóäíè÷åñòâå ñ ìåäèöèíñêèìè ñïåöèàëèñòàìè ðÿäà êëèíèê Ãåðìàíèè, âõîäÿùèìè â ñîñòàâ Êëèíè÷åñêîé Ýêñïåðòíîé Ãðóïïû (Clinical Excellence Circle) ãðóïïû êîìïàíèé «Ottobock». 2 F. Diemer, V. Sutor (2007) Praxis der medizinischen Trainingstherapie, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2007, S. 324ff
27
ТРАВМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
Медиализирующее воздействие ортеза «Patella Pro» на надколенник в ходе разгибания в коленном суставе в диапазоне углов 45°-0°* 45
40
ëàòåðàëüíî
35
30
25
20
15
10
5
0
Óãîë ñãèáàíèÿ â êîëåííîì ñóñòàâå [°]
-1 -2 -3
Ðàññòîÿíèå [ìì]
-4 -5 -6 -7 -8
ìåäèàëüíî
Êîíòðîëü
Neutral
Îðòåç «Patella Pro» Patella Pro Orthese
-9
Медиализирующее воздействие в соответствующем диапазоне углов сгибания без гиперкоррекции или ослабления корригирующего воздействия на надколенник *Èñòî÷íèê: Ìåæäóíàðîäíûé êîíãðåññ ISPO / â ðàìêàõ âûñòàâêè Orthopaedics + Rehabilitation Technology 2010 – Äîêëàä Prof. Dr. Med. Gert Peter Brüggemann, Èíñòèòóò áèîìåõàíèêè è îðòîïåäèè, Íåìåöêèé óíèâåðñèòåò ñïîðòà, ã. Êåëüí – «Êèíåìàòèêà íàäêîëåííèêà ïîä êîíòðîëåì íîâîãî êîëåííîãî îðòåçà – èññëåäîâàíèå in-vitro îðòåçà «Patella Pro»».
 ïåðèîäå äîëå÷èâàíèÿ (â õîäå âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè) èíòåíñèâíîñòü òðåíèðîâîê è ñòåïåíü íàãðóçêè ðåêîìåíäóåòñÿ ïîñòåïåííî óâåëè÷èâàòü. Ïðè ýòîì ê êîíöó ïåðèîäà âðåìÿ èñïîëüçîâàíèÿ îðòåçà óìåíüøàåòñÿ ïî ìåðå âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíèðîâàíèÿ ñîáñòâåííûõ ìûøö, îáåñïå÷èâàþùèõ óäåðæàíèå íàäêîëåííèêà â ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè è êîíòðîëèðóþùèõ åãî äâèæåíèå ïðè ñãèáàíèè
è ðàçãèáàíèè â êîëåííîì ñóñòàâå. Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ ïðè ïàòåëëîôåìîðàëüíîì áîëåâîì ñèíäðîìå òðåáóåòñÿ îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî, îñîáåííî â ñëó÷àÿõ íàðóøåíèÿ òðàåêòîðèè äâèæåíèÿ íàäêîëåííèêà ïðè èçìåíåíèè âçàèìíîãî ðàñïîëîæåíèÿ ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé â ôåìîðîïàòåëëÿðíîì ñóñòàâå èëè ïðè íåñîñòîÿòåëüíîñòè ïîääåðæèâàþùåãî àïïàðàòà íàäêîëåííèêà. Ýòè äâå ïðè÷èíû
Ортез обеспечивает высокую степень динамического контроля положения надколенника, в том числе в диапазоне углов сгибания в коленном суставе 10°-30°.
òåñíî âçàèìîñâÿçàíû è çà÷àñòóþ óñèëèâàþò âëèÿíèå äðóã äðóãà – íàïðèìåð, íåñòàáèëüíîñòü íàäêîëåííèêà óñèëèâàåò åãî ëàòåðàëèçàöèþ. Êàê ïðàâèëî, â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå ýêññóäàòèâíàÿ ôàçà âûðàæåíà ÷åòêî. Îñòðîå ïîñòòðàâìàòè÷åñêîå âîñïàëåíèå òðåáóåò èììîáèëèçàöèè êîëåííîãî ñóñòàâà â ôóíêöèîíàëüíî-âûãîäíîì ïîëîæåíèè.  ïðîëèôåðàòèâíîé ôàçå ðåêîìåíäóåòñÿ ïîýòàïíîå óâåëè÷åíèå îáúåìà äâèæåíèé â êîëåííîì ñóñòàâå, à òàêæå èçîìåòðè÷åñêèå òðåíèðîâêè ìûøö ïðè íàäåòîì îðòåçå «Patella Pro». Ðàñøèðåíèå îáúåìà äâèæåíèé ñëåäóåò ïðîèçâîäèòü ïîñòåïåííî, îðèåíòèðóÿñü íà ñóáúåêòèâíûå îùóùåíèÿ ïàöèåíòà (íåäîïóñòèìî ïîÿâëåíèå / óñèëåíèå áîëè). Èñïîëüçîâàíèå êîëåííîãî îðòåçà «Patella Pro» â ïðîöåññå òðåíèðîâîê ïðè ìîáèëèçàöèè ïàöèåíòà ïîçâîëÿåò óäåðæàòü íàäêîëåííèê â ïðàâèëüíîì ïîëîæåíèè è ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ñêîîðäèíèðîâàííîé ðàáîòû ìûøö, óäåðæèâàþùèõ åãî.  ðåïàðàòèâíîé ôàçå äîñòèãàåòñÿ ïîëíàÿ ìîáèëèçàöèÿ ïàöèåíòà. Ïðè ýòîì èñïîëüçîâàíèå îðòåçà «Patella Pro» âî âðåìÿ òðåíèðîâîê ïîñòåïåííî ñîêðàùàåòñÿ è ìîæåò áûòü ïðåêðàùåíî ê êîíöó ðåïàðàòèâíîé ôàçû.  äàëüíåéøåì ïðèìåíåíèå îðòåçà ìîæåò ïîòðåáîâàòüñÿ ïðè íàãðóçêàõ íà êîëåííûé ñóñòàâ, ïðåâûøàþùèõ ïðèâû÷íûå (íàïðèìåð, ïðè çàíÿòûõ ñïîðòîì).
Ортез обеспечивает оптимальный динамический контроль положения надколенника без гиперкоррекции при углах сгибания, превышающих 30°.
- Óäìóðòñêàÿ ðåñï., ã. Èæåâñê - Ðåñï. Ìàðèé Ýë, ã. Éîøêàð-Îëà - ã. Êàçàíü - ã. Íàáåðåæíûå ×åëíû - ã. Íèæíåêàìñê 28
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Íîìåð åäèíîé ñïðàâî÷íîé 8-800-555-50-91 Çâîíîê ïî Ðîññèè áåñïëàòíûé e-mail: info@balzammed.ru
ДЕЗИНФЕКЦИЯ ЕК КЦИ ЦИЯ
î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà. ÐÓ ¹ ÔÑÇ 2012/11688
î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà. ÐÓ ¹ ÔÇÑ 2012/12184
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Лабораторная диагностика – ключевое звено в постановке диагноза ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ – ÍÅÎÒÚÅÌËÅÌÀß È ×ÐÅÇÂÛ×ÀÉÍÎ ÂÀÆÍÀß ×ÀÑÒÜ ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÛ, ÁÅÇ ÊÎÒÎÐÎÉ ÍÅÂÎÇÌÎÆÍÎ ÏÐÅÄÑÒÀÂÈÒÜ ÎÑÓÙÅÑÒÂËÅÍÈÅ ÏÎËÍÎÖÅÍÍÎÉ È ÑÂÎÅÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÂÐÀ×ÅÁÍÎÉ ÏÎÌÎÙÈ. ÁËÀÃÎÄÀÐß ÍÎÂÅÉØÅÌÓ ÂÛÑÎÊÎÒÅÕÍÎËÎÃÈ×ÍÎÌÓ ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈÞ È ÐÅÀÊÒÈÂÀÌ, ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÀß ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ ÑÏÎËÍÀ ÎÁÅÑÏÅ×ÈÂÀÅÒ ÏÎËÓ×ÅÍÈÅ ÊÀ×ÅÑÒÂÅÍÍÛÕ È ÌÀÊÑÈÌÀËÜÍÎ ÈÍÔÎÐÌÀÒÈÂÍÛÕ ÄÀÍÍÛÕ Î ÏÐÎÖÅÑÑÀÕ, ÏÐÎÈÑÕÎÄßÙÈÕ Â ÎÐÃÀÍÈÇÌÅ. ÝÒÎ ÊÀÑÀÅÒÑß È ÑÀÌÛÕ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀͨÍÍÛÕ, È ÑÀÌÛÕ ÐÅÄÊÈÕ ÀÍÀËÈÇÎÂ. ÌÅÒÎÄÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÎÉ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÈ ÑÅÃÎÄÍß ÄÎÂÎËÜÍÎ ÌÍÎÃÎ×ÈÑËÅÍÍÛ È ÏÐÎÄÎËÆÀÞÒ ÐÀÑØÈÐßÒÜÑß.
â îñíîâíîì ïîçâîëÿåò îöåíèòü ìîðôîëîãè÷åñêèå íàðóøåíèå, òîãäà êàê ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ, íàðÿäó ñ ìîðôîëîãèåé, áîëüøå íåñóò èíôîðìàöèþ î ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè îðãàíîâ è ñèñòåì. Ìíîãèå ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû ïîçâîëÿþò îïðåäåëèòü ëîêàëèçàöèþ ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, ñòåïåíü íàðóøåíèÿ ôóíêöèè, àêòèâíîñòü ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà, à â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ ñëåäèòü çà òå÷åíèåì áîëåçíè, ïðîãíîçèðîâàòü èñõîä çàáîëåâàíèÿ.
Àêòóàëüíûå âîïðîñû ñîâðåìåííîé ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ìû îáñóäèëè ñ çàâåäóþùèì êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêîé ëàáîðàòîðèåé ÐÊÁ, ãëàâíûì ñïåöèàëèñòîì ïî êëèíè÷åñêîé ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêå ÌÇ ÐÒ Ñèðàçèòäèíîâûì Äàìèðîì Òàëèáîâè÷åì. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Äàìèð Òàëèáîâè÷, ñêëàäûâàåòñÿ îùóùåíèå, ÷òî ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà íà äàííûé ìîìåíò ÿâëÿåòñÿ âåäóùåé äëÿ ïîñòàíîâêè äèàãíîçà. Òàê ëè ýòî, ñ ÷åì ñâÿçàíî? Äàìèð Ñèðàçåòäèíîâ (Ä.Ñ.): Äåéñòâèòåëüíî, äî 75-80% äèàãíîñòè÷åñêîé èíôîðìàöèè î ñîñòîÿíèè ïàöèåíòà êëèíèöèñòàì äàåò èìåííî ëàáîðàòîðíàÿ ñëóæáà. Ýòî ñâÿçàíî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñ èñòîðè÷åñêè ñëîæèâøèìñÿ òðàäèöèîííûì äèàãíîñòè÷åñêèì
ñòàíäàðòîì îáñëåäîâàíèÿ ïàöèåíòîâ. Òðóäíî ïðåäñòàâèòü îáñëåäîâàíèå ïàöèåíòà áåç êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè, ìî÷è, áèîõèìè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, êîàãóëîãðàììû è äðóãèõ ÷àñòî íàçíà÷àåìûõ èññëåäîâàíèé. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî â ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé íàõîäÿòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû èëè, êàê ñåé÷àñ ïðèíÿòî ãîâîðèòü, ðåôåðåíñíûõ çíà÷åíèé, ýòî ïîçâîëÿåò âðà÷àì ïðîâåñòè ïåðâè÷íîå ðàçäåëåíèå íîðìû îò ïàòîëîãèè. Ïðè íàëè÷èè èçìåíåíèé â ñêðèíèíãîâûõ èññëåäîâàíèÿõ íàçíà÷àþòñÿ äîïîëíèòåëüíûå ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ, ïîìîãàþùèå âðà÷ó ïðè èõ àíàëèçå è ñîïîñòàâëåíèè ñ êëèíè÷åñêîé êàðòèíîé âûñòàâèòü äèàãíîç çàáîëåâàíèÿ. Áîëüøèíñòâî èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé (ðåíòãåíîâñêîå, óëüòðàçâóêîâîå, ýíäîñêîïè÷åñêîå)
ÌÑ: Êàêèå ìåòîäû ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ñåé÷àñ ïðåâàëèðóþò? Ä.Ñ.:  íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþòñÿ, êàê áûëî ñêàçàíî âûøå, òðàäèöèîííûå ëàáîðàòîðíûå àíàëèçû è íîâåéøèå ñîâðåìåííûå ìåòîäèêè. Êîìïëåêñ íàçíà÷àåìûõ ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé çàâèñèò îò èìåþùåãîñÿ ïàðêà ëàáîðàòîðíîãî îáîðóäîâàíèÿ, ôèíàíñèðîâàíèÿ ëàáîðàòîðèé, êâàëèôèêàöèè ïåðñîíàëà, à òàêæå îò îñâåäîìëåííîñòè âðà÷åé-êëèíèöèñòîâ. Âîçìîæíîñòè êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ëàáîðàòîðèé ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ â ïîñëåäíèå ãîäû ñóùåñòâåííî ðàñøèðèëèñü. Óëó÷øåíèå ìàòåðèàëüíîé áàçû ëàáîðàòîðíîé ìåäèöèíû ñâÿçàíî ñ íàöèîíàëüíûì ïðîåêòîì «Çäîðîâüå» è ïîëèòèêîé ïðàâèòåëüñòâà, íàïðàâëåííîé íà ìîäåðíèçàöèþ ìåäèöèíû. Îäíàêî ýòî íå âñåãäà ïîäêðåïëÿåòñÿ äîñòàòî÷íîé ïîäãîòîâêîé âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé ïî êëèíè÷åñêîé ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêå. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî â âóçàõ â äåéñòâóþùèõ îáðàçîâàòåëüíûõ ñòàíäàðòàõ îòñóòñòâóåò äèñöèïëèíà «êëèíè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðíàÿ äèàãíîñòèêà», õîòÿ, ñîãëàñíî ïðèêàçó Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ ÐÔ ¹210í îò 23 àïðåëÿ 2009 ã., îíà îòíîñèòñÿ ê îñíîâíûì ñïåöèàëüíîñòÿì. Îñíîâîé äëÿ îïòèìèçàöèè äèàëîãà ëàáîðàòîðèè è êëèíèöèñòà ìîæåò áûòü ÷åòêî ñôîðìèðîâàííàÿ ïðîãðàììà ïîäãîòîâêè ïî ëàáîðàòîðíîé ìåäèöèíå âðà÷åé ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. 31
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
ÌÑ: Äàìèð Òàëèáîâè÷, åñòü ëè êàêèåëèáî ñîâðåìåííûå ìåòîäû äèàãíîñòèêè, êîòîðûå íåîáõîäèìî âíåäðÿòü, íî ýòî íå ïîçâîëÿþò ôèíàíñû? Ä.Ñ.: Ê ñîæàëåíèþ, âíåäðåíèþ ñîâðåìåííûõ ìåòîäîâ ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ïðåïÿòñòâóåò íåäîñòàòî÷íîå ôèíàíñèðîâàíèå ëàáîðàòîðíîé ñëóæáû. Ôèíàíñîâàÿ ñîñòàâëÿþùàÿ ÷àñòü ëàáîðàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ íå âûâåäåíà îòäåëüíîé ñòàòüåé ðàñõîäîâ. Íà òå ñðåäñòâà, êîòîðûå ïîñòóïàþò â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ïî ÎÌÑ, íóæíî êóïèòü ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, ðàñõîäíûå ìàòåðèàëû, îðãàíèçîâàòü ïèòàíèå ïàöèåíòîâ, îïëàòèòü êîììóíàëüíûå ïëàòåæè è äð. ñòàòüè ðàñõîäîâ. Ïîýòîìó ÷àùå âñåãî ëàáîðàòîðèè ôèíàíñèðóþòñÿ ïî îñòàòî÷íîìó ïðèíöèïó, è äåíåã õâàòàåò â ëó÷øåì ñëó÷àå íà âûïîëíåíèå ñòàíäàðòà îáñëåäîâàíèÿ. ÌÑ: Âî âñåõ ëè ëàáîðàòîðèÿõ âíåäðåíà ÏÖÐ-äèàãíîñòèêà? Ä.Ñ.: ÏÖÐ-äèàãíîñòèêà íå ìîæåò è íå äîëæíà âûïîëíÿòüñÿ âî âñåõ ëàáîðàòîðèÿõ. Ýòî
Ðåêëàìà. Òîâ Òîâàð àð ñåðòè ñåðòè åðòèô ôèöèðîâàíí ôèöèðîâà
32
www.ms-mag.ru
äîðîãîñòîÿùåå ñïåöèàëèçèðîâàííîå èññëåäîâàíèå, íà ìîé âçãëÿä, äîëæíî âûïîëíÿòüñÿ â öåíòðàëèçîâàííûõ ëàáîðàòîðèÿõ èëè ëàáîðàòîðèÿõ êðóïíûõ ËÏÓ. Ñîãëàñíî äåéñòâóþùåìó ïðèêàçó ÌÇ ÐÔ ¹380 îò 25 äåêàáðÿ 1997 ã. «Î ñîñòîÿíèè è ìåðàõ ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ëàáîðàòîðíîãî îáåñïå÷åíèÿ äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ â ó÷ðåæäåíèÿõ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè», îáîðóäîâàíèåì äëÿ ÏÖÐ-èññëåäîâàíèé äîëæíû îñíàùàòüñÿ áîëüíèöû ñ ÷èñëîì êîåê 600 è áîëåå. Äëÿ âûïîëíåíèÿ ÏÖÐ-èññëåäîâàíèé â äðóãèõ ËÏÓ íåò øòàòíîãî ðåçåðâà, ñàíèòàðíûõ óñëîâèé è, íàêîíåö, ýòî íå áóäåò ðåíòàáåëüíî. ÌÑ: Çà ïîñëåäíèå ãîäû ìíîãèå ëàáîðàòîðèè ïîëó÷èëè áîëüøîå êîëè÷åñòâî èìïîðòíîãî îáîðóäîâàíèÿ, â òîì ÷èñëå ïî ïðîãðàììå «Çäîðîâüå». Ïîñòàâùèêè îáîðóäîâàíèÿ çà÷àñòóþ íàñòàèâàþò, ÷òî îíî ìîæåò ðàáîòàòü òîëüêî ñ èìïîðòíûìè «ðîäíûìè» ðåàêòèâàìè. Äåéñòâèòåëüíî ëè ýòî òàê, è íåóæåëè íåëüçÿ èñïîëüçîâàòü,
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
íàïðèìåð, íà áèîõèìè÷åñêèõ àíàëèçàòîðàõ ñ îòêðûòîé ñèñòåìîé íàáîðû ðåàãåíòîâ îòå÷åñòâåííîãî ïðîèçâîäñòâà? Ä.Ñ.: ×àñòè÷íî ÿ ñîãëàñåí ñ ïîñòàâùèêàìè îáîðóäîâàíèÿ. Äåéñòâèòåëüíî, åñòü òàêèå âñïîìîãàòåëüíûå ðåàãåíòû è ðåàêòèâû, êîòîðûå íåâîçìîæíî çàìåíèòü îòå÷åñòâåííûìè èëè çàðóáåæíûìè àíàëîãàìè (íàïðèìåð, ïðîìûâàþùèå ðàñòâîðû, ðàñòâîðû äëÿ èîíîñåëåêòèâíûõ áëîêîâ, òðèããåðû è äð.). Íî áîëüøèíñòâî àíàëèòè÷åñêèõ ìåòîäèê íà áèîõèìè÷åñêèõ àíàëèçàòîðàõ «îòêðûòîãî» òèïà ìîæíî àäàïòèðîâàòü ê ïðîäóêöèè îòå÷åñòâåííûõ ïðîèçâîäèòåëåé èëè îòíîñèòåëüíî äåøåâûõ èìïîðòíûõ ïðîèçâîäèòåëåé.  ýòîì ñëó÷àå ïðîèçâîäèòåëü îáîðóäîâàíèÿ íå ãàðàíòèðóåò êà÷åñòâî è ðàáîòîñïîñîáíîñòü ïðèáîðà, ñíèìàåò ãàðàíòèéíûå îáÿçàòåëüñòâà ïî îáñëóæèâàíèþ ïðèáîðà. Åñëè ëàáîðàòîðèÿ ãîòîâà ðåøàòü ýòè ïðîáëåìû ñàìîñòîÿòåëüíî, òî ïðåïÿòñòâèé ê èñïîëüçîâàíèþ îòå÷åñòâåííûõ ðåàãåíòîâ íåò.
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
А. Р. Евстигнеев, д. т. н., проф., заслуженный деятель науки и техники РФ, «Калужский медико-технический лазерный центр», г. Калуга
Возможности лазерной терапии ЗДОРОВЬЕ РЕДКО ОБХОДИТСЯ ДЕШЕВО. ВОПРОС О ДОСТУПНОМ И КАЧЕСТВЕННОМ ЛЕЧЕНИИ ПОСТОЯННО ОТКРЫТ. СЕЙЧАС НЕДОСТАТКА В МЕДИКАМЕНТАХ НЕТ. ТОЛЬКО ВРЯД ЛИ КОМУ НРАВИТСЯ ЖИТЬ «НА ТАБЛЕТКАХ» ВСЮ ЖИЗНЬ. СУЩЕСТВУЕТ АЛЬТЕРНАТИВНОЕ РЕШЕНИЕ — ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЕДОВЫХ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНЫ, В ЧАСТНОСТИ, ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ Â ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ, êîãäà ðîññèéñêîå âçðîñëîå è äåòñêîå íàñåëåíèå ïîäâåðæåíî àëëåðãèçàöèè îò ïðèìåíåíèÿ ðàçëè÷íûõ ïðåïàðàòîâ, ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ êàê ýêîëîãè÷åñêè ÷èñòûé, èììóíîêîððèãèðóþùèé ìåòîä ëå÷åíèÿ ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ î÷åíü õîðîøèõ ðåçóëüòàòîâ. ËÅ×ÅÍÈÅ ÑÅÐÄÅ×ÍÎ-ÑÎÑÓÄÈÑÒÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ (ÑÑÇ) ñïðàâåäëèâî íàçûâàþò ýïèäåìèåé XX âåêà.  òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò îíè ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ âî ìíîãèõ ýêîíîìè÷åñêè ðàçâèòûõ ñòðàíàõ, â òîì ÷èñëå è â Ðîññèè, ñîñòàâëÿÿ 55 % îò îáùåé ñìåðòíîñòè. Íàäî ñêàçàòü, ÷òî ïîäîáíîãî ðîäà çàáîëåâàíèÿ ñòàëè «÷àñòüþ» ìíîãèõ ïðîôåññèé. ÑÑÇ è íåâðîçû íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåíû â ñðåäå äåëîâûõ ëþäåé. Ëèøíèé ðàç ïåðåíåðâíè÷àåøü, íå ñäåðæèøüñÿ, íàêðè÷èøü, â êîíöå êîíöîâ, íå ñõîäèøü íà ïëàíîâîå ìåäèöèíñêîå îáñëåäîâàíèå – è áîëåçíü ñåðäöà îáåñïå÷åíà. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà çà÷àñòóþ ÿâëÿþòñÿ íå ëó÷øèì âûõîäîì èç ñèòóàöèè.
Ãîðàçäî ïðîùå âûäåëèòü íåìíîãî âðåìåíè è ïîéòè ïî äðóãîìó ïóòè. Âñåãî çà 5-6 ñåàíñîâ âíóòðèâåííîãî ëàçåðíîãî îáëó÷åíèÿ êðîâè ïîëíîñòüþ ïðåêðàùàåòñÿ èëè ñóùåñòâåííî ñíèæàåòñÿ êîëè÷åñòâî ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè, óâåëè÷èâàåòñÿ óñòîé÷èâîñòü ê ôèçè÷åñêèì íàãðóçêàì, â 2-3 ðàçà ñíèæàåòñÿ ïîòðåáíîñòü â íèòðàòàõ è äðóãèõ ñåðäå÷íûõ ïðåïàðàòàõ. Áëàãîäàðÿ ïðÿìîìó âîçäåéñòâèþ ëàçåðà íà êðîâü óëó÷øàåòñÿ åå íàñûùåíèå êèñëîðîäîì, ïðîÿâëÿåòñÿ ñîñóäîðàñøèðÿþùèé ýôôåêò, óëó÷øàåòñÿ ìèêðîöèðêóëÿöèÿ, óìåíüøàåòñÿ âÿçêîñòü êðîâè è ïîâûøàåòñÿ åå òåêó÷åñòü, ñíèæàåòñÿ óðîâåíü õîëåñòåðèíà. Âñå ýòî áëàãîïðèÿòíî ñêàçûâàåòñÿ íà îáìåííûõ ïðîöåññàõ â ñåðäå÷íîé ìûøöå è äðóãèõ òêàíÿõ.
На базе Калужского Лазерного Центра и Лазерной Академии Наук разработано более 20 уникальных аппаратов. Наиболее известны и востребованы лазерноультразвуковые аппараты «Улей-3К», «Улан-Б-3К», аппараты для внутривенной лазерной обработки «Укол» и «Улыбка», аппараты для лечения желчнокаменной и мочекаменной болезней типа «Урат». Для косметологии, стоматологии, гинекологии, урологии, проктологии аппараты комплектуются специальными спектральными насадками.
ËÅ×ÅÍÈÅ ÌÎ×ÅÊÀÌÅÍÍÎÉ ÁÎËÅÇÍÈ Ñîãëàñíî ìåäèöèíñêîé ñòàòèñòèêå, èççà íàðóøåíèÿ ýêîëîãè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ è îáùåé ýêîëîãè÷åñêîé íåñòàáèëüíîñòè ìî÷åêàìåííîé áîëåçíüþ ñòðàäàåò êàæäûé ÷åòâåðòûé æèòåëü ðàâíèííûõ ðàéîíîâ Ðîññèè.
Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü âûÿâëÿåòñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, íàèáîëåå ÷àñòî â òðóäîñïîñîáíîì (20-50 ëåò). Çàòÿãèâàòü ñ åå ëå÷åíèåì íå ñòîèò. Íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíûì ñ÷èòàåòñÿ èñõîä, êîãäà âûëå÷èòü ïàöèåíòà óäàåòñÿ, ìèíóÿ îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî. Òåðàïèÿ ýòèõ çàáî-
КАЛУЖСКИЙ МЕДИКО-ТЕХНИЧЕСКИЙ ЛАЗЕРНЫЙ ЦЕНТР Лазерной Академии Наук России
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
«Улан-Урат»
248000, г. Калуга, ул. Декабристов, 15 Т./ф.: 8(4842) 57-02-77, 56-34-88 E-mail: LANRF@inbox.ru www.laserkaluga.ru www.lasermarket.ru
Лазерный терапевтический биостимулятор «Улан-БЛ-3К» (3-х канальный) — новый физиотерапевтический аппарат, объединяющий в себе режимы излучения аппаратов «Узор-3К», «Улей-3К». Имеет цифровой измеритель мощности, таймер, световую и звуковую индикацию, сенсорное управление режимами. Применяется в медучреждениях, санаториях и медсанчастях для лечения гинекологических, стоматологических, урологических, проктологических и ЛОР-заболеваний.
УДОБСТВО, ПРАКТИЧНОСТЬ, НАДЕЖНОСТЬ
КОМПЛЕКТАЦИИ: 1. с 3-мя каналами (632, 890, 661 нм) 2. + канал внутривенной ВЛОК-терапии (632 нм/5 мВт) 3. + приставка «Урат» + магниты
4. + матричные блоки УБИ (лазерофарез) 5. Полный комплекс из всех комплектующих
Урологическая приставка «Урат-пачка» — формирует излучение, под действием которого разрушаются мочевые и желчные камни
Ежемесячно работают курсы ФПК по лазерной медицине (72 часа). 35
ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ
ëåâàíèé âêëþ÷àåò â ñåáÿ 2 ìåòîäà ëå÷åíèÿ: êîíñåðâàòèâíûé (äèåòà è ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå) è òåðàïåâòè÷åñêî-ëàçåðíûé. Äîêàçàíî, ÷òî íàèáîëåå ùàäÿùèì è ýôôåêòèâíûì èç íèõ ÿâëÿåòñÿ ëàçåðíûé ìåòîä â ñî÷åòàíèè ñ ìåäèêàìåíòàìè. Ñïåöèàëüíîå ëàçåðíîå îáîðóäîâàíèå íå òîëüêî ñíèìàåò âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ, íî è ñïîñîáñòâóåò äåñòðóêöèè êàìíåé è êðèñòàëëîâ. Êðîìå òîãî, ìåäèêàìåíòîçíàÿ ìîíîòåðàïèÿ îêàçûâàåò íàãðóçêó íà âñå îñòàëüíûå îðãàíû è ñèñòåìû îðãàíèçìà. Ïîäîáíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ó ëàçåðíîé òåðàïèè íåò.
www.ms-mag.ru
Ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ – ýòî íå òîëüêî ëå÷åáíûé, íî è ïðîôèëàêòè÷åñêèé ôàêòîð. Åñëè ýòîò ìåòîä ïðèìåíÿòü, íàïðèìåð, â äåòñêèõ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ, â øêîëàõ, íà çàâîäàõ, çàáîëåâàåìîñòü ïðîñòóäíûìè èíôåêöèÿìè ñíèçèòñÿ â 4-5 ðàç. Ëàçåðíîå èçëó÷åíèå ïîìîãàåò ïîäíÿòü ìåñòíûé è îáùèé èììóíèòåò, çà ñ÷åò ÷åãî è óâåëè÷èâàåòñÿ óñòîé÷èâîñòü ê ðåñïèðàòîðíûì çàáîëåâàíèÿì. Ïðîèñõîäèò îìîëàæèâàíèå îðãàíèçìà.  Êàëóãå ìåòîä ëàçåðíîé òåðàïèè èñïîëüçóåòñÿ óæå 20 ëåò. Ìàòåðèàëüíûå çàòðàòû íåáîëüøèå – ïðèáîð, êàê ïðàâèëî, îêóïàåò-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ñÿ ïîñëå ëå÷åíèÿ 19-20 ïàöèåíòîâ. Âûèãðûø î÷åâèäåí, âåäü ïðèáîð ðàññ÷èòàí íà íåïðåðûâíóþ ýêñïëóàòàöèþ â òå÷åíèå 6-10 ëåò. Ýêîíîìèÿ âðåìåíè äëÿ ïàöèåíòà òîæå íàëèöî – êóðñ ëå÷åíèÿ ñîñòàâëÿåò äî 10-15 åæåäíåâíî ïðîâîäèìûõ ñåàíñîâ. Îäèí ñåàíñ äëèòñÿ 6-10 ìèíóò. Ñàìîå ãëàâíîå – ýòîò ìåòîä áåçáîëåçíåííûé è íå òðåáóåò ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ. Ëàçåðíàÿ òåðàïèÿ – ýòî ïàòîãåíåòè÷åñêèé ìåòîä ëå÷åíèÿ, ðåêîìåíäîâàííûé Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ äëÿ ëå÷åíèÿ âîñïàëèòåëüíûõ ïðîöåññîâ è çàáîëåâàíèé âî âñåõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû.
Где обучают работе с медицинскими лазерами? ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ – СОВРЕМЕННЫЙ ВЫСОКОЭФФЕКТИВНЫЙ МЕТОД, ПРИМЕНЯЮЩИЙСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ МНОГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ. НИ ДЛЯ КОГО НЕ СЕКРЕТ, ЧТО МАКСИМАЛЬНЫЙ ЛЕЧЕБНЫЙ ЭФФЕКТ МОЖЕТ БЫТЬ ДОСТИГНУТ, ТОЛЬКО ЕСЛИ РАЗРАБОТАНА ПРАВИЛЬНАЯ МЕТОДИКА РАБОТЫ НА ОБОРУДОВАНИИ. Лазерная Академия Наук приглашает врачей, медсестер, фельдшеров пройти переподготовку по специализации «Лазерная медицина». На занятиях все желающие изучат лазерную медицинскую аппаратуру, обучатся оригинальным методикам лазерной, магнитолазерной и аэроионолазерной терапии в кардиологии, гинекологии, терапии внутренних органов, пульмонологии, косметологии, травматологии. По окончании курсов выдается Удостоверение установленного образца и допуск к работе (основание: приказ № 162 от 19.05.1992 г. МЗ РФ). Форма обучения: очная/заочная. СРОКИ ПРОВЕДЕНИЯ КУРСОВ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ПО ОЧНОЙ И ЗАОЧНОЙ ФОРМАМ ОБУЧЕНИЯ:
- С 24 СЕНТЯБРЯ ПО 28 СЕНТЯБРЯ – ОЧНО (ЗАОЧНО); - С 22 ОКТЯБРЯ ПО 26 ОКТЯБРЯ – ЗАОЧНО; - С 19 НОЯБРЯ ПО 23 НОЯБРЯ – ОЧНО (ЗАОЧНО); - С 17 ДЕКАБРЯ ПО 21 ДЕКАБРЯ – ОЧНО (ЗАОЧНО) Запись на курсы производится по телефону, по электронной почте или письмом в адрес Академии. При ЛАН работает заочная магистратура и докторантура. Возможны выездные циклы обучения!
ПОДРОБНОСТИ НА САЙТЕ: WWW.LASERKALUGA.RU, ТЕЛ: 8-910-705-03-09 ЛАЗЕРНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК, ТЕЛ./ФАКС +(4842) 57-02-77, 56-34-88, E-MAIL: LANRF@INBOX.RU
КОРОТКО И ПО ДЕЛУ
Íîâûé àíàëèç êðîâè ïîìîæåò â ìîìåíò ðàñïîçíàòü äåïðåññèþ Àìåðèêàíñêèå ó÷åíûå óñòàíîâèëè, ÷òî îäíèì èç ôàêòîðîâ ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ âîçðàñòíîé ìàêóëîäèñòðîôèè ÿâëÿåòñÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Âîçðàñòíàÿ ìàêóëîäèñòðîôèÿ – çàáîëåâàíèå, ïðè êîòîðîì ïîðàæåíèå ñåò÷àòêè ãëàçà ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ öåíòðàëüíîãî çðåíèÿ è ñëåïîòå.  îñíîâíîì ñòðàäàþò ëþäè ñòàðøå 55 ëåò. Ó÷åíûå èññëåäîâàëè îäèí èç òèïîâ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ – âëàæíóþ ìàêóëîäèñòðîôèþ, ïðè êîòîðîé íà÷èíàåòñÿ ðàçðàñòàíèå íîâûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ çà ñåò÷àòêîé â íàïðàâëåíèè æåëòîãî ïÿòíà. Ó÷åíûå óñòàíîâèëè, ÷òî îäíèì èç ôàêòîðîâ, âûçûâàþùèõ ðàçâèòèå âëàæíîé ìàêóëîäèñòðîôèè, ÿâëÿåòñÿ öèòîìåãàëîâèðóñ ÷åëîâåêà, êîòîðûé îòíîñèòñÿ ê ñåìåéñòâó ãåðïåñâèðóñîâ. Íàèáîëåå ÷àñòî çàðàæåíèå ýòèì âèäîì âèðóñà ïðîèñõîäèò â äåòñòâå. Åñëè çàðàçèâøèéñÿ èìååò çäîðîâóþ èììóííóþ ñèñòåìó, òî âèðóñ ñòàíîâèòñÿ ëàòåíòíûì è äîëãèå ãîäû «æèâåò» â îðãàíèçìå. Ñ âîçðàñòîì èììóííàÿ ñèñòåìà îñëàáåâàåò è öèòîìåãàëîâèðóñ íà÷èíàåò ðàçìíîæàòüñÿ. Îí âîçäåéñòâóåò íà ìàêðîôàãè, çàñòàâëÿÿ èõ ïðîäóöèðîâàòü â áîëüøåì êîëè÷åñòâå ñèãíàëüíûé áåëîê, ðåãóëèðóþùèé ôîðìèðîâàíèå íîâûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ – ýíäîòåëèàëüíûé ôàêòîð ðîñòà ñîñóäîâ (VEGF) â áîëüøåì êîëè÷åñòâå. Íàðÿäó ñ îáðàçîâàíèåì íîâûõ êðîâåíîñíûõ ñîñóäîâ íà÷èíàþò ðàçðóøàòüñÿ òêàíè ñåò÷àòêè ãëàçà, ÷òî âåäåò ê ðàçâèòèþ âëàæíîé ôîðìû âîçðàñòíîé ìàêóëîäèñòðîôèè. Îòêðûòèå ó÷åíûõ áûëî ïîäòâåðæäåíî êàê â õîäå ëàáîðàòîðíûõ ýêñïåðèìåíòîâ, òàê è â õîäå èñïûòàíèé íà ìîäåëüíûõ ìûøàõ. Ïî ìíåíèþ ó÷åíûõ, åùå îäíèì ìåòîäîì ëå÷åíèÿ ýòîãî çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ÿâëÿòüñÿ àíòèâèðóñíàÿ òåðàïèÿ. http://medportal.ru/mednovosti/news/2012/05/23/maculodistr 36
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
КАРДИОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
А вместо сердца — пламенный мотор? Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире: ни по какой другой причине ежегодно не умирает столько людей, сколько от ССЗ Ïî îöåíêàì, â 2008 ãîäó îò ÑÑÇ óìåðëî 17,3 ìèëëèîíà ÷åëîâåê, ÷òî ñîñòàâèëî 30% âñåõ ñëó÷àåâ ñìåðòè â ìèðå. Èç ýòîãî ÷èñëà 7,3 ìèëëèîíà ÷åëîâåê óìåðëî îò èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà è 6,2 ìèëëèîíà ÷åëîâåê – â ðåçóëüòàòå èíñóëüòà. Ýòà ïðîáëåìà â ðàçíîé ñòåïåíè çàòðàãèâàåò ñòðàíû ñ íèçêèì è ñðåäíèì óðîâíåì äîõîäà. Áîëåå 80% ñëó÷àåâ ñìåðòè îò ÑÑÇ ïðîèñõîäèò â ýòèõ ñòðàíàõ, ïî÷òè â ðàâíîé ìåðå ñðåäè ìóæ÷èí è æåíùèí. Îäíîé èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ ïðîáëåì ÿâëÿåòñÿ òàêîå çàáîëåâàíèå, êàê ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé. Îá ýòîé è äðóãèõ àêòóàëüíûõ ïðîáëåìàõ ìû ïîîáùàëèñü ñ ãëàâíûì êàðäèîëîãîì ÌÇ ÐÒ, âèöå-ïðåçèäåíòîì Ðîññèéñêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî îáùåñòâà, ïðîôåññîðîì, çàâåäóþùèì êàôåäðîé ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè è êàðäèîëîãèè ÊÃÌÓ Ãàëÿâè÷åì Àëüáåðòîì Ñàðâàðîâè÷åì. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷, íå ñåêðåò, ÷òî ðàñïðîñòðàí¸ííîñòü òàêîãî íåäóãà, êàê ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ âåñüìà âûñîêà, è ïî ñòàòèñòèêå îäèí èç øåñòè ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ èíñóëüò, ñòðàäàë ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé.  ñâÿçè ñ ýòèì õî÷åòñÿ óçíàòü, íàñêîëüêî àêòóàëüíîé, ïî Âàøåìó ìíåíèþ, ÿâëÿåòñÿ ïðîôèëàêòèêà èíñóëüòà ó áîëüíûõ ñ ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé? Àëüáåðò Ãàëÿâè÷ (À.Ã.): Äåéñòâèòåëüíî, åñëè ãîâîðèòü î áîëüíûõ ñ íàðóøåíèåì ðèòìà ñåðäöà, ãîâîðÿ ìåäèöèíñêèì ÿçûêîì, – ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé (ðîññèéñêèé òåðìèí «ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ»), òî îíè íàõîäÿòñÿ ïîä óãðîçîé âîçíèêíîâåíèÿ ýìáîëè÷åñêîãî èíñóëüòà. Òàêèì ïàöèåíòàì íóæíî îáÿçàòåëüíî ïðèìåíÿòü ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà äëÿ ñíèæåíèÿ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè – àíòèêîàãóëÿíòîâ. Ñóùåñòâóåò ñïåöèàëüíàÿ øêàëà îöåíêè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ èíñóëüòà. Ïðè ïîêàçàòåëÿõ 2 áàëëà è áîëåå ïî äàííîé øêàëå âðà÷îì âñåãäà ñëåäóåò ðàññìîòðåòü âîïðîñ î íàçíà÷åíèè êàêîãî-ëèáî ïåðîðàëüíîãî êîàãóëÿíòà. Ýòîò âîïðîñ î÷åíü âàæåí, íóæíî îáÿçàòåëüíî ñòàâèòü åãî âðà÷àì, òàê êàê, â ðåçóëüòàòå ïåðåíåñåííîãî èíñóëüòà, ÷åëîâåê ñòàíîâèòñÿ èíâàëèäîì – ýòî êàê ìèíèìóì. Ñîîòâåòñòâåííî, óòðà÷èâàåòñÿ ðàáîòîñïî38
ñîáíîñòü, êà÷åñòâî æèçíè ðåçêî óõóäøàåòñÿ. Ïîýòîìó òàêèå íåáëàãîïðèÿòíûå ïîñëåäñòâèÿ îáÿçàòåëüíî íóæíî ïðåäóïðåæäàòü, íàñêîëüêî ýòî âîçìîæíî â êàæäîé êîíêðåòíî âçÿòîé ñèòóàöèè. ÌÑ: Íàñêîëüêî ÿ ïîíèìàþ, èìåííî ïî ýòîé ïðè÷èíå ñåé÷àñ óäåëÿåòñÿ áîëüøîå âíèìàíèå èìåííî ïðîôèëàêòèêå ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ó ïàöèåíòîâ âûñîêîãî è î÷åíü âûñîêîãî ðèñêà. Êàê âû ñ÷èòàåòå, Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷, êàêèå ïðîôèëàêòè÷åñêèå ìåðû íàèáîëåå âàæíû èìåííî ñî ñòîðîíû âðà÷à, à íå ñî ñòîðîíû ñàìîãî ïàöèåíòà? À.Ã.: Âñå äîñòàòî÷íî çàêîíîìåðíî è ïðîñòî. Åñëè ìû èìååì äåëî ñ ïàöèåíòîì, ó êîòîðîãî ïîâûøåííîå äàâëåíèå, ïåðâîå, ÷òî íóæíî ñäåëàòü – ýòî íîðìàëèçîâàòü äàâëåíèå. Åñëè æå ïàöèåíò ñòðàäàåò òàêèì ñëîæíûì çàáîëåâàíèåì, êàê ñàõàðíûé äèàáåò, òî òóò íåîáõîäèìî óäåðæèâàòü íà íîðìàëüíûõ öèôðàõ óðîâåíü ãëþêîçû â êðîâè. Åñëè èìååò ìåñòî âûñîêèé óðîâåíü õîëåñòåðèíà, âðà÷, ðàçóìååòñÿ, äîëæåí ïîñòàâèòü âîïðîñ î ïðèíÿòèè ìåð ïî åãî ñíèæåíèþ. Îñîáîå âíèìàíèå â âîïðîñå ïðîôèëàêòèêè âðà÷ äîëæåí óäåëèòü òîìó, ÷òîáû äîíåñòè äî ïàöèåíòà íàèáîëåå ïîëíóþ èíôîðìàöèþ î ñîñòîÿíèè åãî çäîðîâüÿ, îáúÿñíèòü, êàêèå ìîãóò áûòü íåãàòèâíûå ïîñëåäñòâèÿ è ò.ä. Ïàöèåíòû
â ñâî¸ì áîëüøèíñòâå íå çíàþò âîçìîæíûå ðèñêè è, ÷òî çà÷àñòóþ åùå õóæå, íà÷èíàþò çàíèìàòüñÿ ñàìîëå÷åíèåì. ÌÑ: Àëüáåðò Ñàðâàðîâè÷, ìû âñòðåòèëèñü ñ Âàìè â îæèäàíèè î÷åíü çíà÷èìîãî ñîáûòèÿ, êîòîðîå ïðîõîäèò êàæäûé ãîä è çàíèìàåò îñîáîå ìåñòî â îñåííèõ ìåðîïðèÿòèÿõ, – åæåãîäíîé ñåíòÿáðüñêîé íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè ïî êàðäèîëîãèè. Ïîýòîìó íå ìîãó íå çàäàòü âîïðîñ î òîì, êàêèå íàèáîëåå àêòóàëüíûå òåìû áóäóò ðàññìàòðèâàòüñÿ íà äàííîì ìåðîïðèÿòèè, êàêèå îæèäàþòñÿ äîêëàäû? À.Ã.: Ïðèêàç ÌÇ ÐÒ î ïðîâåäåíèè êîíôåðåíöèè óæå îïóáëèêîâàí. Äîêëàäû îæèäàþòñÿ íà òåìû, ñâÿçàííûå ñ àòåðîòðîìáîçîì. Ñ îäíîé ñòîðîíû ýòî àòåðîñêëåðîç, è íàêëàäûâàþùèéñÿ íà íåãî òðîìáîç. Äðóãàÿ ÷àñòü ñâÿçàíà ñ ïðîôèëàêòèêîé òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé, à òàêæå áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ âàðèêîçíûì ðàñøèðåíèåì âåí. ×òî êàñàåòñÿ âàðèêîçà, ýòèì âîïðîñîì òåðàïåâòû è êàðäèîëîãè ðàíåå òàê ãëóáîêî íå çàíèìàëèñü, à ìåæäó òåì, òàêàÿ ïðîáëåìà ñóùåñòâóåò è íóæíî èñêàòü îïòèìàëüíûå è ïðîäóêòèâíûå ïóòè ðåøåíèÿ äàííîé ïðîáëåìû â ïëàíå ïðîôèëàêòèêè òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé.
КАРДИОЛОГИЯ
î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà
КАРДИОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Татьяна Валентиновна Павлова, д.м.н., доцент кафедры кардиологии и кардиохирургии СамГМУ
Роль нового перорального антикоагулянта Ксарелто в современной медицине  ñîâðåìåííîé êàðäèîëîãèè øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ ïðåïàðàòû, âëèÿþùèå íà ñèñòåìó ãåìîñòàçà. Ïðèìåíåíèå ýòèõ ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ÷àñòîòó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé è ñâÿçàííóþ ñ íèìè èíâàëèäèçàöèþ è ñìåðòíîñòü. Òàê, èñïîëüçîâàíèå àíòèêîàãóëÿíòà âàðôàðèíà ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ó ïàöèåíòîâ ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé ñ÷èòàåòñÿ «çîëîòûì ñòàíäàðòîì». Îäíàêî âàðôàðèí èìååò ðÿä îñîáåííîñòåé ôàðìàêîêèíåòèêè è ôàðìàêîäèíàìèêè, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî óñëîæíÿþò è îãðàíè÷èâàþò åãî ïðèìåíåíèå (íåîáõîäèìîñòü òùàòåëüíîãî êîíòðîëÿ ñòåïåíè àíòèêîàãóëÿöèîííîãî ýôôåêòà âñëåäñòâèå èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè, âçàèìîäåéñòâèÿ ñ ñîïóòñòâóþùåé ëåêàðñòâåííîé òåðàïèåé è ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè è ò.ä.). Ýòè ôàêòîðû ïðèâåëè ê àêòèâíîìó ïîèñêó àëüòåðíàòèâíûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ, êîòîðûå îáëàäàëè áû ñòàáèëüíîé ôàðìàêîêèíåòèêîé è íå òðåáîâàëè êîíòðîëÿ ñòåïåíè ãèïîêîàãóëÿöèè. Áëàãîäàðÿ øèðîêîé ïðîãðàììå êëèíè÷åñêèõ èñïûòàíèé, íàèáîëåå èññëåäîâàííûì è íàèáîëåå ÷àñòî óïîìèíàåìûì â ïóáëèêàöèÿõ ïåðîðàëüíûì ïðÿìûì èíãèáèòîðîì F Õà ÿâëÿåòñÿ ðèâàðîêñàáàí (Êñàðåëòî®), êîòîðûé áûë ðàçðàáîòàí â ëàáîðàòîðèÿõ êîìïàíèè «Áàéåð ÕåëñÊýð» â Âóïïåðòàëå, Ãåðìàíèÿ. Ïðåïàðàò õàðàêòåðèçóåòñÿ áûñòðûì íà÷àëîì äåéñòâèÿ, ïðåäñêàçóåìûì äîçîçàâèñèìûì ýôôåêòîì è âûñîêîé áèîäîñòóïíîñòüþ, íå òðåáóåò êîíòðîëÿ ïàðàìåòðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè, íå âçàèìîäåéñòâóåò ñ ïèùåâûìè ïðîäóêòàìè è äåìîíñòðèðóåò îãðàíè÷åííîå ÷èñëî âçàèìîäåéñòâèé ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè. Êðîìå òîãî, ðèâàðîêñàáàí, â îòëè÷èå îò ãåïàðèíîâ, íå ñâÿçûâàþòñÿ ñ òðîìáîöèòàðíûì ôàêòîðîì 4, íå ÿâëÿåòñÿ àíòèãåíîì è, ñëåäîâàòåëüíî, íå âûçûâàåò ãåïàðèíèíäóöèðîâàííóþ òðîìáîöèòîïåíèþ.  çàêîí÷åííûõ è ïðîäîëæàþùèõñÿ â íàñòîÿùåå âðåìÿ èññëåäîâàíèÿõ ïî ðèâàðîêñàáàíó ïðèíèìàëè è ïðèíèìàþò ó÷àñòèå áîëåå 75 000 ïàöèåíòîâ. Èññëåäîâàíèÿ îõâàòûâàþò îáëàñòè ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ âåíîçíîé è àðòåðèàëüíîé òðîìáîýìáîëèè â ðàìêàõ ðàçëè÷íûõ îñòðûõ 40
è õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. Òàê, ïðîãðàììà êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé RECORD ïðîäåìîíñòðèðîâàëà ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîãî ðèñêà âåíîçíûõ òðîìáîýìáîëè÷åñêèõ îñëîæíåíèé íà ôîíå ïðè¸ìà Êñàðåëòî áîëåå ÷åì íà 50% ïî ñðàâíåíèþ ñ òåðàïèåé ýíîêñàïàðèíîì. Âî âñåõ ÷åòûðåõ èññëåäîâàíèÿõ ðèâàðîêñàáàí è ýíîêñàïàðèí õàðàêòåðèçîâàëèñü ñõîäíûìè ïðîôèëÿìè áåçîïàñíîñòè.  ìåæäóíàðîäíîì ðàíäîìèçèðîâàííîì îòêðûòîì èññëåäîâàíèè III ôàçû EINSTEIN-DVT, â êîòîðîå áûëî âêëþ÷åíî áîëåå ÷åì 3 400 ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì ñèìïòîìíûì òðîìáîçîì ãëóáîêèõ âåí (ÒÃÂ) áåç ïðèçíàêîâ ÒÝËÀ, ïðîâîäèëàñü îöåíêà ýôôåêòèâíîñòè íîâîé ñõåìû ëå÷åíèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ìîíîòåðàïèè ðèâàðîêñàáàíîì. Òàêîé ðåæèì ñðàâíèâàëñÿ ñî ñòàíäàðòíûì ëå÷åíèåì ñ ïîñëåäîâàòåëüíûì ïðèìåíåíèåì äâóõ ïðåïàðàòîâ – ýíîêñàïàðèíà íà íà÷àëüíîì ýòàïå è çàòåì – àíòàãîíèñòîâ âèòàìèíà Ê. EINSTEIN-DVT áûëî îðãàíèçîâàíî êàê ðàíäîìèçèðîâàííîå îòêðûòîå èññëåäîâàíèå äëÿ ïðîâåðêè ãèïîòåçû î êàê ìèíèìóì íå ìåíüøåé ýôôåêòèâíîñòè èññëåäóåìîãî ïðåïàðàòà ïî îòíîøåíèþ ê ïðåïàðàòó ñðàâíåíèÿ. Ïàöèåíòû ñ ïîäòâåðæäåííûì Òàïîëó÷àëè ðèâàðîêñàáàí â äîçå 15 ìã 2 ðàçà â ñóòêè ïåðîðàëüíî ïåðâûå 3 íåäåëè ñ ïîñëåäóþùèì åãî ïðèåìîì â äîçèðîâêå 20 ìã 1 ðàç â ñóòêè. Áîëüíûì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå áûë íàçíà÷åí ýíîêñàïàðèí, à çàòåì – àíòàãîíèñò âèòàìèíà Ê. Ïî õîäó ýêñïåðèìåíòàëüíîãî èññëåäîâàíèÿ ó áîëüíûõ ñ îñòðûì ñèìïòîìíûì Òàðèâàðîêñàáàí ïî ãëàâíîé êîíå÷íîé òî÷êå ýôôåêòèâíîñòè (ñóììàðíàÿ ÷àñòîòà ñèìïòîìíûõ ïîâòîðíûõ ÒÃÂ, ôàòàëüíîé è íåôàòàëüíîé ÒÝËÀ) áûë ñîïîñòàâèì ïî ýôôåêòèâíîñòè ñ ýíîêñàïàðèíîì è àíòàãîíèñòîì âèòàìèíà Ê (2,1% â ñðàâíåíèè ñ 3,0% ñîîòâåòñòâåííî; ð<0,0001). Ïîìèìî ýòîãî, ðèâàðîêñàáàí ïðîäåìîíñòðèðîâàë ñîïîñòàâèìî çíà÷èìûå ðåçóëüòàòû ïî ãëàâíîé êîíå÷íîé òî÷êå áåçîïàñíîñòè, îïðåäåëåííîé êàê ñóììàðíàÿ ÷àñòîòà ìàññèâíûõ è íåìàññèâíûõ êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ êðîâîòå÷åíèé (8,1% â îáåèõ ãðóïïàõ; ð=0,77). Ðèâàðîêñàáàí õîðîøî ïåðåíîñèëñÿ ïàöèåíòàìè: ÷àñòîòà äîñðî÷íî-
ãî ïðåêðàùåíèÿ ëå÷åíèÿ âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ áûëà îäèíàêîâî íèçêîé â îáåèõ ãðóïïàõ.  èññëåäîâàíèè òàêæå îöåíèâàëè ñóììàðíóþ êëèíè÷åñêóþ ïîëüçó – ïðåäâàðèòåëüíî çàïëàíèðîâàííóþ äîïîëíèòåëüíóþ êîíå÷íóþ òî÷êó ýôôåêòèâíîñòè, ñîñòîÿùóþ èç ãëàâíîé êîíå÷íîé òî÷êè ýôôåêòèâíîñòè ïëþñ ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïî äàííîìó ïîêàçàòåëþ ðèâàðîêñàáàí çíà÷èìî ïðåâîñõîäèë ñòàíäàðòíóþ òåðàïèþ (2,9% ïî ñðàâíåíèþ ñ 4,2% ñîîòâåòñòâåííî; îòíîñèòåëüíûé ðèñê – 0,67; 95% ÄÈ – 0,47-0,95).  äîïîëíèòåëüíîì èññëåäîâàíèè EINSTEINExtension îöåíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ðèâàðîêñàáàíà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïëàöåáî, ïðèìåíÿåìîì êàê ñðåäñòâî âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâà ñèìïòîìíîãî Òàó ïàöèåíòîâ, êîòîðûì, ñîãëàñíî ñóùåñòâóþùèì ðåêîìåíäàöèÿì, ïðîôèëàêòè÷åñêîå ëå÷åíèå ðåêóððåíòíîãî Òàáûëî îêîí÷åíî.  èññëåäîâàíèå áûëî âêëþ÷åíî îêîëî 1 200 ïàöèåíòîâ ñ ñèìïòîìíûì Òàèëè ÒÝËÀ.  èññëåäîâàíèè áûëî äîêàçàíî, ÷òî ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ î ïðîäîëæèòåëüíîñòè ïðîôèëàêòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ ðåêóððåíòíîãî Òàíóæäàþòñÿ â ïåðåñìîòðå.  õîäå êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ EINSTEINÐÅ ìîíîòåðàïèÿ ðèâàðîêñàáàíîì â äîçå 15 ìã äâà ðàçà â ñóòêè âíóòðü êóðñîì 3 íåäåëè, à çàòåì â äîçå 20 ìã îäèí ðàç â ñóòêè ñðàâíèâàëàñü ñ äåéñòâóþùèì ñòàíäàðòîì òåðàïèè, âêëþ÷àþùèì ïîäêîæíîå ââåäåíèå ýíîêñàïàðèíà ñ ïîñëåäóþùèìè ïðèåìîì ÀÂÊ äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ ÂÒÝ ó 4833 ïàöèåíòîâ ñ îñòðîé ñèìïòîìíîé ÒÝËÀ. Ïàöèåíòû ïîëó÷àëè ëå÷åíèå â òå÷åíèå 3, 6 èëè 12 ìåñÿöåâ.  äàííîì èññëåäîâàíèè ðèâàðîêñàáàí ïðîäåìîíñòðèðîâàë ñõîäíóþ ñ äåéñòâóþùèì ñòàíäàðòîì òåðàïèè ýôôåêòèâíîñòü â óìåíüøåíèè ÷àñòîòû ðåöèäèâîâ ñèìïòîìíîé ÂÒÝ – îñíîâíîé êîíå÷íîé òî÷êè, çà êîòîðóþ áûëà ïðèíÿòà êîìáèíàöèÿ ñîáûòèé, âêëþ÷àâøèõ ñèìïòîìíûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí (ÒÃÂ) è íåôàòàëüíóþ èëè ôàòàëüíóþ ÒÝËÀ (2,1% vs. 1,8% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,003 äëÿ ãèïîòåçû íå ìåíüøåé ýôôåêòèâíîñòè). Êðîìå òîãî, ðèâàðîêñàáàí ïîêàçàë ñõîäíûå ñ äåéñòâóþùèì ñòàíäàðòîì òåðàïèè ðåçóëüòà-
КАРДИОЛОГИЯ
òû ïî ÷àñòîòå äîñòèæåíèÿ îñíîâíîé êîíå÷íîé òî÷êè áåçîïàñíîñòè: êîìáèíàöèè ìàññèâíûõ è íåìàññèâíûõ êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ êðîâîòå÷åíèé (10,3% vs. 11,4% ñîîòâåòñòâåííî, ð=0,23). Çíà÷èìûì äîñòèæåíèåì ÿâëÿþòñÿ ïîëó÷åííûå äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î òîì, ÷òî íà ôîíå ëå÷åíèÿ ðèâàðîêñàáàíîì áûëî îòìå÷åíî ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óìåíüøåíèå ÷àñòîòû ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèé ïî ñðàâíåíèþ ñ ïðèìåíåíèåì äåéñòâóþùåãî ñòàíäàðòà òåðàïèè (1,1% vs. 2,2% ñîîòâåòñòâåííî, ð=0,003). Òàêèì îáðàçîì, äàííûå êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ III ôàçû EINSTEIN DVT/ PE/ Extension äåìîíñòðèðóþò, ÷òî íîâûé ïåðîðàëüíûé àíòèêîàãóëÿíò ðèâàðîêñàáàí ó ïàöèåíòîâ ñ îñòðûì ñèìïòîìíûì Òàè ÒÝËÀ îáëàäàåò ïî êðàéíåé ìåðå òàêîé æå ýôôåêòèâíîñòüþ â ïðîôèëàêòèêå ðåöèäèâîâ ÂÒÝ, êàê è ñòàíäàðòíàÿ òåðàïèÿ, ïðè ñîïîñòàâèìîì ïðîôèëå áåçîïàñíîñòè, à ïðè ëå÷åíèè ÒÝËÀ äàæå ñïîñîáåí îáåñïå÷èòü ìåíüøåå ÷èñëî ñåðüåçíûõ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, âëèÿþùèõ íà ïðîãíîç. Èññëåäîâàíèå III ôàçû ATLAS ACS–TIMI 51 (AntiXa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Standard Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome—Thrombolysis in Myocardial Infarction 51) îöåíèâàëî ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü íàçíà÷åíèÿ ðèâàðîêñàáàíà â äîïîëíåíèå ê ñòàíäàðòíîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ îñòðûé êîðîíàðíûé ñèíäðîì (ÎÊÑ).  èññëåäîâàíèè ïðèíèìàëè ó÷àñòèå 15 526 ïàöèåíòîâ ñ ÎÊÑ, êîòîðûå äî âêëþ÷åíèÿ áûëè ðàçäåëåíû íà äâå ãðóïïû â çàâèñèìîñòè îò ðåæèìà èñïîëüçîâàâøåéñÿ àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè (ìîíîòåðàïèÿ ÀÑÊ èëè êîìáèíàöèÿ ÀÑÊ ñ òèåíîïèðèäèíîì, òèï áàçîâîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè èçáèðàëñÿ âðà÷îì).  äàëüíåéøåì êàæäàÿ èç ãðóïï ðàíäîìèçèðîâàëàñü íà 3 ïîäãðóïïû: ïðè¸ì ïëàöåáî, 2,5 ìã èëè 5 ìã ðèâàðîêñàáàíà 2 ðàçà â ñóòêè. Äâóêðàòíûé ðåæèì ïðè¸ìà áûë âûáðàí äëÿ îáåñïå÷åíèÿ áîëåå ñòàáèëüíîãî ôàðìàêîäèíàìè÷åñêîãî è ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ èññëåäóåìîãî ïðåïàðàòà. Ïåðâè÷íàÿ êîíå÷íàÿ òî÷êà ýôôåêòèâíîñòè âêëþ÷àëà ñìåðòü îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ïðè÷èí, èíôàðêò ìèîêàðäà èëè èíñóëüò; ïåðâè÷íàÿ êîíå÷íàÿ òî÷êà áåçîïàñíîñòè – ìàññèâíûå êðîâîòå÷åíèÿ, íå ñâÿçàííûå ñ õèðóðãè÷åñêèì âìåøàòåëüñòâîì íà êîðîíàðíûõ àðòåðèÿõ. Äëèòåëüíîñòü èññëåäîâàíèÿ â ñðåäíåì ñîñòàâèëà 13,1 ìåñÿöåâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ïîêàçàëè äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîãî ðèñêà ñìåðòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ïðè÷èí, èíôàðêòà ìèîêàðäà èëè èíñóëüòà íà 16% íà ôîíå ïðè¸ìà ðèâàðîêñàáàíà äîïîëíèòåëüíî ê áàçîâîé àíòè-
www.ms-mag.ru
òðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè, à ðåòðîìáîçà ñòåíòà êîðîíàðíûõ àðòåðèé – íà 31% â ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî. Íà ôîíå ïðè¸ìà 2,5 ìã ðèâàðîêñàáàíà äâàæäû â äåíü â ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî áûëî ïîëó÷åíî äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîãî ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòè íà 34%, à ñìåðòè îò âñåõ ïðè÷èí – íà 32%; ïðè ýòîì äîçà 5 ìã íå ïîêàçàëà ïðåèìóùåñòâ ïî âûæèâàåìîñòè ïåðåä ïëàöåáî.  ãðóïïàõ ðèâàðîêñàáàíà áûëî îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå ÷àñòîòû ïåðâè÷íîé òî÷êè áåçîïàñíîñòè ïðè ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî áåç ïîâûøåíèÿ ÷àñòîòû ôàòàëüíûõ êðîâîòå÷åíèé. Äîçà ðèâàðîêñàáàíà 2,5 ìã 2 ðàçà â äåíü ïîêàçàëà ïðåèìóùåñòâà ïî ïðîôèëþ áåçîïàñíîñòè ïåðåä äîçîé 5 ìã 2 ðàçà â ñóòêè. Òàêèì îáðàçîì, äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå ê áàçîâîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè àíòèêîàãóëÿíòà ðèâàðîêñàáàíà ìîæíî ðàññìàòðèâàòü êàê íîâóþ ñòðàòåãèþ âòîðè÷íîé ïðîôèëàêòèêè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé ó ïàöèåíòîâ, ïåðåíåñøèõ ÎÊÑ. ROCKET AF (Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) ÿâëÿåòñÿ ñåäüìûì ïî ñ÷åòó èññëåäîâàíèåì III ôàçû, îñóùåñòâë¸ííûì â ðàìêàõ ïðîäîëæàþùåéñÿ ãëîáàëüíîé ïðîãðàììû èçó÷åíèÿ ðèâàðîêñàáàíà.  èññëåäîâàíèè ñðàâíèâàëè ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü ïðè¸ìà ðèâàðîêñàáàíà îäèí ðàç â ñóòêè (20 ìã, èëè 15 ìã ïðè êëèðåíñå êðåàòèíèíà 30-49 ìë/ñóò.) ñ òåðàïèåé âàðôàðèíîì â èíäèâèäóàëüíî ïîäîáðàííîé äîçå (ÌÍÎ îò 2,0 äî 3,0) â ïîïóëÿöèè, íàñ÷èòûâàþùåé 14 264 ïàöèåíòîâ ñ íåêëàïàííîé ôîðìîé ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, âõîäÿùèõ â ãðóïïó óìåðåííîãî è âûñîêîãî ðèñêà èíñóëüòà èëè ñèñòåìíûõ ýìáîëèé. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ROCKET AF ïîêàçàëè, ÷òî ðèâàðîêñàáàí îáëàäàåò íå ìåíüøåé, ÷åì âàðôàðèí ýôôåêòèâíîñòüþ êàê ñðåäñòâî ïðîôèëàêòèêè èíñóëüòà è ñèñòåìíûõ ýìáîëèé. Ñòàòèñòè÷åñêèé àíàëèç, ïðîâåä¸ííûé â ãðóïïå ïàöèåíòîâ, ñòðîãî ñîáëþäàâøèõ ïðåäïèñàííîå ëå÷åíèå è íàáëþäàâøèõñÿ â òå÷åíèå âñåãî èññëåäîâàíèÿ, óñòàíîâèë, ÷òî â ïåðèîä ëå÷åíèÿ ðèâàðîêñàáàí ýôôåêòèâíåå âàðôàðèíà: ñíèæåíèå îòíîñèòåëüíîãî ðèñêà èíñóëüòà è ñèñòåìíîé ýìáîëèè ó äàííîãî êîíòèíãåíòà áîëüíûõ ñîñòàâèëî 21% (1,70% è 2,15% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,015). Ïî îñíîâíîìó ïîêàçàòåëþ áåçîïàñíîñòè, ó÷èòûâàþùåìó îñëîæíåíèÿ â âèäå ìàññèâíûõ è íåìàññèâíûõ êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ êðîâîòå÷åíèé, ðèâàðîêñàáàí áûë ñîïîñòàâèì ñ âàðôàðèíîì (14,91% è 14,52% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,442). Ïî ÷àñòîòå ìàññèâíûõ êðîâîòå÷åíèé ðèâàðîêñàáàí
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
òàêæå áûë ñîïîñòàâèì ñ âàðôàðèíîì (3,60% è 3,45%, p=0,576). Âàæíûì ðåçóëüòàòîì ñëåäóåò ñ÷èòàòü òî, ÷òî ñðåäè ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ðèâàðîêñàáàí, áûëî çàôèêñèðîâàíî ìåíüøå ñëó÷àåâ êðîâîòå÷åíèé, âëèÿþùèõ íà ïðîãíîç: âíóòðè÷åðåïíûõ êðîâîèçëèÿíèé (0,49% è 0,74% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,019), êðîâîòå÷åíèé èç æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ (0,82% è 1,18% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,007) è ñìåðòåëüíûõ êðîâîòå÷åíèé (0,24% è 0,48% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,003), ÷åì ñðåäè òåõ, êòî ïðèíèìàë âàðôàðèí.  ýòîé ãðóïïå ÷àùå, ÷åì â ãðóïïå âàðôàðèíà, îòìå÷àëîñü ñíèæåíèå ãåìîãëîáèíà (2,77% è 2,26% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,019) è âîçíèêàëà íåîáõîäèìîñòü â ïåðåëèâàíèè êðîâè (1,65% è 1,32% ñîîòâåòñòâåííî, p=0,044). ×àñòîòà îòêëîíåíèé îò íîðìû ëàáîðàòîðíûõ ïîêàçàòåëåé, õàðàêòåðèçóþùèõ ôóíêöèþ ïå÷åíè, â îáåèõ ãðóïïàõ ëå÷åíèÿ áûëà îäèíàêîâîé. Êàêèõ-ëèáî ïðèçíàêîâ ñåðüåçíîãî ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè, îáóñëîâëåííîãî ïðèåìîì ðèâàðîêñàáàíà, â õîäå èññëåäîâàíèÿ íå íàáëþäàëîñü. Ðèâàðîêñàáàí õîðîøî ïåðåíîñèëñÿ ïàöèåíòàìè: ÷àñòîòà îòìåíû ïðåïàðàòà âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ íåáëàãîïðèÿòíûõ ðåàêöèé áûëà ñîïîñòàâèìîé ñ àíàëîãè÷íûì ïîêàçàòåëåì â ãðóïïå âàðôàðèíà. Ñëåäîâàòåëüíî, ïðîôèëàêòèêà èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà èëè ñèñòåìíûõ ýìáîëèé ó ïàöèåíòîâ ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé ñ èñïîëüçîâàíèåì ðèâàðîêñàáàíà, ïðèíèìàåìûì îäíîêðàòíî â ñóòêè, íå òðåáóþùèì ÷àñòîãî ëàáîðàòîðíîãî êîíòðîëÿ ïîêàçàòåëåé ñâåðòûâàåìîñòè êðîâè, îáåñïå÷èâàëà áîëåå ýôôåêòèâíóþ çàùèòó ïàöèåíòîâ ïðè áîëåå ïðîñòîì ðåæèìå äîçèðîâàíèÿ è õîðîøåé ïåðåíîñèìîñòè. 21 ÿíâàðÿ 2012 ãîäà Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ áûëî ïðèíÿòî ðåøåíèå î ãîñóäàðñòâåííîé ðåãèñòðàöèè Êñàðåëòî (ðèâàðîêñàáàí), òàáëåòêè â äîçå 15 ìã è 20 ìã, êàê ñðåäñòâà ïðîôèëàêòèêè èíñóëüòà è ñèñòåìíîé òðîìáîýìáîëèè ó ïàöèåíòîâ ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé, è ïðåïàðàò óæå äîñòóïåí äëÿ ïðèìåíåíèÿ â øèðîêîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Îäíèì èç ôàêòîðîâ, îãðàíè÷èâàþùèõ èñïîëüçîâàíèå íîâûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ, ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå àíòèäîòîâ, íåîáõîäèìûõ äëÿ êóïèðîâàíèÿ âîçìîæíûõ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. Eelenberg ES è ñîàâòîðû (2012) ïðîâåëè ðàíäîìèçèðîâàííîå äâîéíîå ñëåïîå ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå ñ ïåðåêð¸ñòíûì äèçàéíîì, â êîòîðîì ïðèíÿëè ó÷àñòèå 12 çäîðîâûõ äîáðîâîëüöåâ, ïîó÷àâøèõ 20 ìã ðèâàðîêñàáàíà èëè 150 ìã äàáèãàòðàíà äâàæäû â äåíü â òå÷åíèå 2,5 ñóòîê. Çàòåì ïàöèåíòàì îäíîêðàòíî ââîäèëè êîíöåíòðàò ôàêòîðîâ ïðîòðîìáèíîâîãî êîìïëåêñà â äîçå 50 ÌÅ/êã. Óðîâåíü ãè41
КАРДИОЛОГИЯ
ïîêîàãóëÿöèè, äîñòèãíóòûé íà ðèâàðîêñàáàíå, êîíòðîëèðîâàëè ñ èñïîëüçîâàíèåì ïðîòðîìáèíîâîãî âðåìåíè è ýíäîãåííîãî òðîìáèíîâîãî ïîòåíöèàëà, íà äàáèãàòðàíå – ñ èñïîëüçîâàíèåì À×ÒÂ, òðîìáèíîâîãî âðåìåíè è ýíäîãåííîãî òðîìáèíîâîãî ïîòåíöèàëà. Ñîãëàñíî ïîëó÷åííûì äàííûì, êîíöåíòðàò ïðîòðîìáèíîâîãî êîìïëåêñà â óêàçàííîé äîçå áûñòðî è ïîëíîñòüþ íåéòðàëèçîâûâàë äåéñòâèå ðèâàðîêñàáàíà, â òî âðåìÿ êàê àíòèêîàãóëÿíòíîå äåéñòâèå äàáèãàòðàíà íå áëîêèðîâàëîñü. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçìîæíîñòè áûñòðîãî êóïèðîâàíèÿ ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé, ðàçâèâøèõñÿ íà ôîíå ïðè¸ìà ðèâàðîêñàáàíà.  òî æå âðåìÿ î÷åâèäíûì ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìîñòü ïðîâåäåíèÿ äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé â ýòîì íàïðàâëåíèè äëÿ âûðà-
www.ms-mag.ru
áîòêè ÷¸òêèõ ðåêîìåíäàöèé ïî âåäåíèþ ïàöèåíòîâ â ñëó÷àå âîçíèêíîâåíèÿ èçáûòî÷íîé ãèïîêîàãóëÿöèè íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ íîâûõ àíòèêîàãóëÿíòîâ. Òàêèì îáðàçîì, ïîÿâëåíèå íîâîãî ïåðîðàëüíîãî ïðÿìîãî èíãèáèòîðà F Xa, äîêàçàâøåãî ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü àíòèêîàãóëÿíòíîé çàùèòû ó ðàçëè÷íûõ êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ, îáåñïå÷èâàåò íàä¸æíóþ àíòèòðîìáîòè÷åñêóþ çàùèòó âî âñåõ èçó÷åííûõ êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèÿõ ïðè õîðîøåì óðîâíå áåçîïàñíîñòè è äîïîëíèòåëüíûõ ïðåèìóùåñòâàõ â ïëàíå óäîáñòâà òåðàïèè (÷òî çàêîíîìåðíî ïîâûøàåò ïðèâåðæåííîñòü ïàöèåíòîâ ê ëå÷åíèþ). Èñïîëüçîâàíèå ðèâàðîêñàáàíà â øèðîêîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå, êàê îæèäàåòñÿ, âíåñ¸ò çíà÷èòåëüíûé âêëàä íå òîëüêî â ïîâûøåíèå êà÷åñòâà æèçíè
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ïàöèåíòîâ, íî è â óâåëè÷åíèå å¸ ïðîäîëæèòåëüíîñòè. Ëèòåðàòóðà 1. Ansell J. Will the new target-specific oral anticoagulants improve the treatment of venous thromboembolism? // J Thromb Haemost., 2012, ¹6, p. 1009-1011. 2. Cohen A. T., Dobromirski M.. The use of rivaroxaban for short- and long-term treatment of venous thromboembolism // J Thromb Haemost., 2012, ¹ 6, p. 1035-1043. 3. Levi M., Eerenberg E. S., Kampuisen P. W. Anticoagulants: Old and new // Hämostaseologie, 2011, ¹4 p.229-235. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè.
Программа республиканской научно-практической конференции
«КАРДИОЛОГИЯ – 2012» МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР ВЫСОКИХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ. КАЗАНЬ, ОРЕНБУРГСКИЙ ТРАКТ, 138. 9.30 – 10.00. 10.00 – 10.10. 10.10 – 10.40.
10.40 – 11.10.
11.10 – 11.40.
11.40 – 12.00.
12.00 – 12.30.
12.30 – 13.00.
42
РЕГИСТРАЦИЯ ОТКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ. АТЕРОТРОМБОЗ: ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ КАРДИОЛОГ МИНЗДРАВА РТ, ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И КАРДИОЛОГИИ КГМУ, ПРОФЕССОР, Д.М.Н. А.С. ГАЛЯВИЧ. ТРОМБОЗ: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ, ЛАБОРАТОРНАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. ПРОФЕССОР КАФЕДРЫ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И КАРДИОЛОГИИ КГМУ, Д.М.Н. Г.С. ГАЛЯУТДИНОВ. ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ЗАВ. КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ ОТДЕЛЕНИЕМ №1 МКДЦ , ДОЦЕНТ, К.М.Н. А.А.ГАЛЕЕВ. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. ЗАВ. КАРДИОЛОГИЧЕСКИМ ОТДЕЛЕНИЕМ БМСП Г. НАБЕРЕЖНЫЕ ЧЕЛНЫ Н.С. СТАНИЧЕНКО. НОВОСТИ КАРДИОЛОГИИ – 2012 ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ КАРДИОЛОГ МИНЗДРАВА РТ, ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И КАРДИОЛОГИИ КГМУ, ПРОФЕССОР, Д.М.Н. А.С. ГАЛЯВИЧ. ДИСКУССИЯ. ЗАКРЫТИЕ КОНФЕРЕНЦИИ.
КАРДИОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Ишемическая болезнь сердца. Жизнь без боли — миф или реальность? Çàáîëåâàíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ÿâëÿþòñÿ îäíîé èç îñíîâíûõ ïðè÷èí ñìåðòíîñòè è èíâàëèäíîñòè âî âñåì ìèðå. Åæåãîäíî â íàøåé ñòðàíå îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé óìèðàåò áîëåå 1,2 ìèëëèîíà ÷åëîâåê. Âåäóùàÿ ðîëü â ñòðóêòóðå ñìåðòíîñòè, îêîëî 35 ïðîöåíòîâ, îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé ïðèíàäëåæèò èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà (ÈÁÑ). Î äàííîé ïðîáëåìå, î âîçìîæíîñòÿõ ñîâðåìåííîé ôàðìàêîòåðàïèè è âåäåíèè ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ðàññêàçûâàåò Ëàïøèíà Ñâåòëàíà Àíàòîëüåâíà (ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò» Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ ÐÔ) – àññèñòåíò êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé òåðàïèè, ê.ì.í., âðà÷-òåðàïåâò âûñøåé êàòåãîðèè. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Ñâåòëàíà Àíàòîëüåâíà, ïîçâîëüòå Âàì çàäàòü íåñêîëüêî âîïðîñîâ î òîì, êàêîå âëèÿíèå èìåþò äîñòèæåíèÿ ñîâðåìåííîé êàðäèîëîãèè â îáëàñòè ëå÷åíèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè â ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå òåðàïåâòà. ×òî åñòü ïðèíöèïèàëüíî íîâîãî? Ñâåòëàíà Ëàïøèíà (Ñ.Ë.): Çà ïîñëåäíèå ãîäû â ëå÷åíèè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà (ÈÁÑ) ïîÿâèëèñü íîâûå íàïðàâëåíèÿ ìåäèêàìåíòîçíîé òåðàïèè, çíà÷èòåëüíî ðàñøèðèëèñü âîçìîæíîñòè è äîñòóïíîñòü èíâàçèâíûõ âìåøàòåëüñòâ, ÷òî ïðèâåëî ê ñíèæåíèþ ñìåðòíîñòè îò îñòðîãî èíôàðêòà ìèîêàðäà (çà ïîñëåäíèå 20 ëåò ñíèçèëàñü íà 50%) è óëó÷øåíèþ âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ ïîñëå êîðîíàðíîé ðåâàñêóëÿðèçàöèè. Íî óëó÷øåíèå âûæèâàåìîñòè áîëüíûõ ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà íàðÿäó ñ óâåëè÷åíèåì ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà â îáùåé ïîïóëÿöèè ïðèâåëî ê ðîñòó ðàñïðîñòðàíåííîñòè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïîýòîìó â íàñòîÿùåå âðåìÿ ìåíÿåòñÿ õàðàêòåð òå÷åíèÿ ÈÁÑ è, ñîîòâåòñòâåííî, ïîäõîäû ê òåðàïèè. ÌÑ: À ÷òî êàñàåòñÿ ôàðìàêîòåðàïèè? Êàêèå íîâîñòè åñòü è â ýòîì íàïðàâëåíèè? Ñ.Ë.: Áåçóñëîâíî, ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèåì ëå÷åíèÿ ÈÁÑ ïî-ïðåæíåìó îñòàåòñÿ óëó÷øåíèå ïðîãíîçà ïóòåì ïðîôèëàêòèêè ðàçâèòèÿ èíôàðêòà ìèîêàðäà, âíåçàïíîé ñåðäå÷íîé ñìåðòè. Ñîâðåìåííîå âåäåíèå áîëüíûõ ñ ÈÁÑ ïðåäïî-
ëàãàåò èñïîëüçîâàíèå ñõåìû ìíîãîêîìïîíåíòíîé ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè: àíòèàãðåãàíòû, ëèïèäñíèæàþùèå ïðåïàðàòû, ÈÀÏÔ (áëîêàòîðû àíãèîòåíçèíîâûõ ðåöåïòîðîâ), ñåëåêòèâíûå β-áëîêàòîðû è äð. Íà ïðàêòèêå ðåäêî äîñòèãàåòñÿ äðóãàÿ âàæíàÿ öåëü òåðàïèè – óëó÷øåíèå êà÷åñòâà æèçíè ïàöèåíòà çà ñ÷åò ïîëíîãî óñòðàíåíèÿ èëè ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ÷àñòîòû ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè (ñòåíîêàðäèÿ íå áîëåå I ôóíêöèîíàëüíîãî êëàññà – ÔÊ). ÌÑ: Äåéñòâèòåëüíî òàê òðóäíî ïîäîáðàòü ïðåïàðàòû, óñòðàíÿþùèå ñèìïòîìû ñòåíîêàðäèè? Ñ.Ë.:  ýòîì ãîäó ïðè ïîääåðæêå êîìïàíèè «Ñåðâüå» áûëî ïðîâåäåíî ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå íàáëþäåíèå â ïîëèêëèíèêàõ Êàçàíè è ÐÒ. È çíàåòå, ÷òî îêàçàëîñü? Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè òîëüêî ó 2 èç 10 ïàöèåíòîâ ñòåíîêàðäèÿ ïåðåâåäåíà â I ÔÊ, ïðè ýòîì ó 9 èç 10 áîëüíûõ èìåþòñÿ åæåäíåâíûå îãðàíè÷åíèÿ ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ó 8 èç 10 ñîõðàíÿåòñÿ áîëüøå 2 ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè â íåäåëþ (ïîêàçàòåëü âûñîêîãî ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé â áóäóùåì). Òî åñòü ìû âèäèì, ÷òî, íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ, ãëàâíàÿ öåëü ëå÷åíèÿ ñòåíîêàðäèè íå äîñòèãíóòà. ÌÑ: À ÷òî îá ýòîì äóìàþò âðà÷è? Ñ.Ë.: Ñóùåñòâóåò åùå îäíà ïðîáëåìà – òåðàïèÿ ïàöèåíòó ïîäáèðàåòñÿ â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà, ãäå îí áîëüøóþ ÷àñòü âðåìåíè íàõîäèòñÿ â ñîñòîÿíèè ïîêîÿ, à ïðè âîçâðàùåíèè ê ïîâñåäíåâíîé æèçíè ÷àñòî ïîäîáðàííîå ëå÷åíèå îêàçûâàåòñÿ íåäîñòàòî÷íûì. Âðà÷è æå â ïîëèêëèíèêàõ íå âñåãäà îõîòíî èäóò íà èçìåíåíèå äîç ïðåïàðàòîâ, îñîáåííî – β-áëîêàòîðîâ. ×àùå âñåãî ïàöèåíò ïîñòåïåííî íà÷èíàåò îãðàíè÷èâàòü ñåáÿ â âûïîëíåíèè åæåäíåâíîé àêòèâíîñòè: ñíèæàåò òåìï õîäüáû, óìåíüøàåò íàãðóçêè, «ùàäèò» ñåáÿ. Ïðè ýòîì æàëîáû íà ïðèñòóïû ñòåíîêàðäèè èñ÷åçàþò.  èòîãå – «áîëüíîé íå æàëóåòñÿ – âðà÷ óäîâëåòâîðåí»! ÌÑ: Ìû ïåðåõîäèì ê ïîêàçàòåëÿì ïåðåíîñèìîñòè ôèçíàãðóçêè? Ñ.Ë.: Äà! Âî-ïåðâûõ, ôèçè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü õàðàêòåðèçóåò êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ ñî ñòåíîêàðäèåé, êàê ñëåäñòâèå – ñîöèàëüíóþ àäàïòàöèþ è ïñèõîëîãè÷åñêèé êîìôîðò. Âî-âòîðûõ,
âûïîëíåíèå óïðàæíåíèé òðåíèðóåò ñêåëåòíóþ ìóñêóëàòóðó, ïîâûøàåò êðîâîñíàáæåíèå ìèîêàðäà, ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå íåäîñòàòî÷íîñòè êðîâîîáðàùåíèÿ, áëàãîïðèÿòíî âëèÿåò íà ëèïèäíûé è óãëåâîäíûé îáìåí, îêàçûâàåò àíòèàãðåãàöèîííûé ýôôåêò, ñîîòâåòñòâåííî, óëó÷øàåò ïðîãíîç ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ. Ïîýòîìó õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç âàæíåéøèõ ðåçóëüòàòîâ òåðàïèè ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè. À íà ïðàêòèêå áîëüíîé îãðàíè÷èâàåò ñâîþ àêòèâíîñòü! ÌÑ: ×òî æå äåëàòü, è ñ ÷åì ýòî ñâÿçàíî? Ñ.Ë.:  Åâðîïåéñêèõ è Ðîññèéñêèõ ðåêîìåíäàöèÿõ ïî âåäåíèþ áîëüíûõ ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé â êà÷åñòâå ïåðâîãî àíòèàíãèíàëüíîãî ñðåäñòâà òðåáóåòñÿ íàçíà÷àòü ïîëíóþ äîçó áåòà-àäðåíîáëîêàòîðîâ, íî â ðåàëüíîé ïðàêòèêå ýòî äîñòèãàåòñÿ íå÷àñòî. Ïðè÷èíû – îãðàíè÷åíèÿ, ñâÿçàííûå ñ ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèåé (ñàõàðíûé äèàáåò, ÕÎÁË, âàðèêîçíàÿ áîëåçíü, íèçêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå è äð.), ðàçâèòèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ èëè ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïîëíûõ äîç áåòàáëîêàòîðîâ. Êðîìå òîãî, ó ðÿäà ïàöèåíòîâ ñóùåñòâóåò «ôîáèÿ» β-áëîêàòîðîâ.  ýòîé ñâÿçè îäíèì èç âîçìîæíûõ ñïîñîáîâ óñèëåíèÿ àíòèàíãèíàëüíîé òåðàïèè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå Èâàáðàäèíà – (Êîðàêñàí, «Servier», Ôðàíöèÿ) – ïåðâîãî ïðåïàðàòà èç ãðóïïû èíãèáèòîðîâ èîííûõ òîêîâ If èçáèðàòåëüíîãî è ñïåöèôè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Ñîãëàñíî ðåêîìåíäàöèÿì ÂÍÎÊ, Èâàáðàäèí íàçíà÷àåòñÿ â êîìáèíàöèè ñ β-áëîêàòîðàìè ïðè íåàäåêâàòíîì êîíòðîëå íà ôîíå îïòèìàëüíîé äîçû ïîñëåäíåãî, ïðè ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè ó ïàöèåíòîâ ñ íîðìàëüíûì ñèíóñîâûì ðèòìîì, ïðè íåïåðåíîñèìîñòè èëè íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ áåòà-àäðåíîáëîêàòîðîâ. Ðåçóëüòàòû ìíîãî÷èñëåííûõ èññëåäîâàíèé ïîêàçàëè, ÷òî Èâàáðàäèí îáåñïå÷èâàåò áîëåå âûðàæåííûé àíòèàíãèíàëüíûé ýôôåêò äàæå ïî ñðàâíåíèþ ñ ñîâðåìåííûìè β-áëîêàòîðàìè. Èâàáðàäèí íå òîëüêî çíà÷èìî ñíèæàåò ×ÑÑ, íî è îêàçûâàåò äîïîëíèòåëüíîå áëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà êîðîíàðíûé êðîâîòîê, óëó÷øàÿ ýôôåêòèâíóþ äèàñòîëó. Ïðè íàçíà÷åíèè Èâàáðàäèíà â êà÷åñòâå ìîíîòåðàïèè óæå ÷åðåç 2 íåäåëè íàáëþäàåòñÿ óìåíüøåíèå ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè íà 32%, ÷åðåç ìåñÿö – íà 43
КАРДИОЛОГИЯ
72% (Ðîññèéñêàÿ ïðîãðàììà îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè Êîðàêñàíà â óñëîâèÿõ ñòàöèîíàðà, 2007ã.). Äîáàâëåíèå Èâàáðàäèíà ê β-áëîêàòîðó ïîçâîëÿåò â 3 ðàçà óâåëè÷èòü ïðîäîëæèòåëüíîñòü ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè (ïðîô. Òàðäèô, 2008ã).  èòîãå ïàöèåíò ñî ñòåíîêàðäèåé ïîëó÷àåò çíà÷èìîå ðàñøèðåíèå ïîâñåäíåâíîé àêòèâíîñòè. Êðîìå òîãî, Èâàáðàäèí íå îêàçûâàåò íèêàêîãî âëèÿíèÿ íà ÀÄ, ñîêðàòèìîñòü ìèîêàðäà è ñåðäå÷íûé âûáðîñ. Ýòî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ïðåïàðàò â ñëó÷àÿõ, êîãäà β-áëîêàòîðû îãðàíè÷åíû. È íàêîíåö, èññëåäîâàíèå BEAUTIFUL ïðîäåìîíñòðèðîâàëî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ ñî ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèåé è ×ÑÑ≥70 óä./ìèí. (ïîëîâèíà ïîïóëÿöèè áîëüíûõ ñ ÈÁÑ) Èâàáðàäèí, íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ îïòèìàëüíóþ òåðàïèþ, äîïîëíèòåëüíî óìåíüøàåò ðèñê ðàçâèòèÿ òàêèõ ñåðüåçíûõ îñëîæíåíèé, êàê èíôàðêò ìèîêàðäà íà 36%, è ïîòðåáíîñòè â ðåâàñêóëÿðèçàöèè íà 30%.
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
 ýòèõ èññëåäîâàíèÿõ êîíñòàòèðîâàíî: Êîðàêñàí â äîçå 7,5 ìã 2 ðàçà â ñóòêè ÷åðåç 3-4 íåäåëè îêàçûâàë áëàãîïðèÿòíîå âëèÿíèå íà âñå ïîêàçàòåëè íàãðóçî÷íûõ ïðîá: óâåëè÷åíèå òîëåðàíòíîñòè ê óðîâíþ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè íà 10%, óâåëè÷åíèå äëèòåëüíîñòè âûïîëíåíèÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè íà 1 ìèíóòó.
íîñòü. Ïîñëå äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà ïàöèåíò ñàìîñòîÿòåëüíî ñìîæåò ðåøèòü âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè ïðèîáðåòåíèÿ ïðåïàðàòà. Êðîìå òîãî, íóæíî ïðèçíàòü, ÷òî ñåãîäíÿ ìíîãèå ïàöèåíòû òðàòÿò îãðîìíûå ñðåäñòâà íà ÁÀÄû, ìåòîäû íåòðàäèöèîííîé ìåäèöèíû è íå æäóò ïîìîùè îò îôèöèàëüíîé ìåäèöèíû.
ÌÑ: Ïðåïàðàò äîðîãîé? Ñ.Ë.: Êàê ñêàçàòü… îêîëî 1000 ðóá. â ìåñÿö, íàâåðíÿêà, ñóììà íåìàëàÿ è íå âñåì äîñòóïíàÿ. Íî, ñ äðóãîé ñòîðîíû, Èâàáðàäèí ìîæåò áûòü íàçíà÷åí êóðñîì íà 2 ìåñÿöà, ÷òî îáåñïå÷èò ðàçâèòèå ïîëíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà. Óìåíüøåíèå æå ÷èñëà ïðèñòóïîâ ñòåíîêàðäèè â òå÷åíèå ñóòîê âïëîòü äî ïîëíîãî èõ óñòðàíåíèÿ äàåò âîçìîæíîñòü áîëüíîìó áûòü â ïîâñåäíåâíîé æèçíè äîñòàòî÷íî àêòèâíûì, íå ÷óâñòâîâàòü æèçíåííîãî äèñêîìôîðòà è ïðîäîëæàòü ïðîôåññèîíàëüíóþ äåÿòåëü-
ÌÑ: ×òî æå äåëàòü? Ñ.Ë.: Ìîå ìíåíèå – åñëè ïîÿâëÿþòñÿ ïðåïàðàòû ñ õîðîøåé äîêàçàòåëüíîé áàçîé, òàêèå êàê Èâàáðàäèí, ïîçâîëÿþùèå áûñòðåå äîñòè÷ü îñíîâíûõ öåëåé ëå÷åíèÿ ñòàáèëüíîé ñòåíîêàðäèè – îíè äîëæíû áûòü ðåêîìåíäîâàíû ïàöèåíòàì ïðè íàëè÷èè ïîêàçàíèé. Âåäåíèå ïàöèåíòà ñ ÈÁÑ – ýòî îñîáîå èñêóññòâî, à â ñîâðåìåííîì àðñåíàëå âðà÷à èìååòñÿ äîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ïðåïàðàòîâ, ïîçâîëÿþùèõ íå òîëüêî êîíòðîëèðîâàòü çàáîëåâàíèå, íî è âåðíóòü ìíîãèõ ïàöèåíòîâ ê àêòèâíîé æèçíè!
Î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà
44
www.ms-mag.ru
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
ГИНЕКОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Акушеро-гинекологическая служба Республики Татарстан – на страже женского здоровья!
ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß ÊÀÊ ÑÀÌÎÑÒÎßÒÅËÜÍÀß ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÀß ÄÈÑÖÈÏËÈÍÀ ÂÎÇÍÈÊËÀ ËÈØÜ Â XIX ÂÅÊÅ È ÈÌÅËÀ ÈÑÊËÞ×ÈÒÅËÜÍÎ ÕÈÐÓÐÃÈ×ÅÑÊÓÞ ÍÀÏÐÀÂËÅÍÍÎÑÒÜ.  ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÆÅ ÂÐÅÌß ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß ÎÕÂÀÒÛÂÀÅÒ ÊÀÊ ÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ, ÒÀÊ, ×ÀÑÒÈ×ÍÎ, È ÑÎÖÈÀËÜÍÛÅ ÑÒÎÐÎÍÛ ÆÈÇÍÈ ÆÅÍÙÈÍÛ
Ñîâðåìåííàÿ ãèíåêîëîãèÿ è àêóøåðñòâî ïðåäñòàâëÿþò ñîáîé îäíó èç íàèáîëåå ðàçíîñòîðîííèõ è èíòåðåñíåéøèõ ñïåöèàëüíîñòåé. È, ó÷èòûâàÿ òîò ôàêò, ÷òî ãèíåêîëîãèÿ è àêóøåðñòâî – ýòî îáëàñòè ìåäèöèíû, îòâåòñòâåííûå çà ðåïðîäóêòèâíîå çäîðîâüå æåíùèíû, ñòàíîâèòñÿ ñîâåðøåííî î÷åâèäíûì, íàñêîëüêî âàæíî ðàçâèòèå äàííûõ ñëóæá è ïîääåðæàíèå ðàáîòû â äàííîé ñôåðå íà ñàìîì âûñîêîì óðîâíå. Èíòåðåñóþùèå íàñ âîïðîñû ìû çàäàëè çàâåäóþùåé æåíñêîé êîíñóëüòàöèåé ¹11 ãîðîäñêîé ïîëèêëèíèêè ¹20 ã. Êàçàíè, âðà÷ó àêóøåðó-ãèíåêîëîãó âûñøåé êàòåãîðèè, âðà÷ó-ýêñïåðòó Âîëîõîâîé Èðèíå Áîðèñîâíå. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Èðèíà Áîðèñîâíà, ïî îöåíêàì ýêñïåðòîâ, çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ êîëè÷åñòâî îïåðàöèé êåñàðåâà ñå÷åíèÿ çíà÷èòåëüíî âîçðîñëî. Íà Âàø âçãëÿä, ïî÷åìó âñå áîëüøå æåíùèí ïðåäïî÷èòàþò êåñàðåâî ñå÷åíèå åñòåñòâåííûì ðîäàì? Èðèíà Âîëîõîâà (È.Â.): Äåéñòâèòåëüíî, çà ïîñëåäíèå 10 ëåò êîëè÷åñòâî îïåðàòèâíûõ ðîäîâ, òî åñòü ïðîâåäåííûõ ïóòåì îïåðàöèè êåñàðåâà ñå÷åíèÿ, â íàøåé ñòðàíå óâåëè÷èëîñü ïðèìåðíî â 3 ðàçà. Ýòî ñâÿçàíî ñîâñåì íå ñ òåì, ÷òî èìåííî æåíùèíû ïðåäïî÷èòàþò êåñàðåâî ñå÷åíèå åñòåñòâåííûì ðîäàì. Âî-ïåðâûõ, åñòü ïîêàçàíèÿ äëÿ îïåðàòèâíîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ: óçêèé òàç ñàìîé áóäóùåé ìàìû, ÷åðåç êîòîðûé íå ñìîæåò ïðîéòè ðåá¸íîê âî âðåìÿ ðîäîâ; îòñëîéêà ïëàöåíòû (äåòñêîãî ìåñòà) è, êàê ñëåäñòâèå, êðîâîòå÷åíèå èç ïîëîâûõ ïóòåé; îñòðàÿ âíóòðèóòðîáíàÿ ãèïîêñèÿ ïëîäà, êîãäà íåîáõîäèìî ðåøèòü âîïðîñ áûñòðîãî ðîäîðàçðåøåíèÿ â èíòåðåñàõ ðåáåíêà; 46
òÿæ¸ëûé, íå ïîääàþùèéñÿ ëå÷åíèþ òîêñèêîç ó áóäóùåé ìàòåðè, ïðè êîòîðîì ñòðàäàåò è áóäóùàÿ ìàìà (âûñîêîå àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå, îïàñíîñòü îòñëîéêè ïëàöåíòû), è ïëîä (îñòðàÿ ãèïîêñèÿ, âíóòðèóòðîáíàÿ ãèáåëü ïëîäà); óãðîçà ðàçðûâà ìàòêè ïî ðóáöó ïîñëå îïåðàöèè êåñàðåâà ñå÷åíèÿ ïðè ïðåäûäóùèõ ðîäàõ; òÿæåëàÿ ýêñòðàãåíèòàëüíàÿ ïàòîëîãèÿ áåðåìåííîé, ïðè êîòîðîé âîçíèêàåò ðèñê çäîðîâüÿ è æèçíè ìàòåðè (òÿæåëûå ïîðîêè ñåðäöà, ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü, ïèåëîíåôðèò åäèíñòâåííîé ïî÷êè).  ýòèõ ñëó÷àÿõ îïåðàöèþ ïðîâîäÿò ïî ïîêàçàíèÿì è îáÿçàòåëüíî ïî ïèñüìåííîìó ñîãëàñèþ áåðåìåííîé. Åñëè æå ðîäû ïðîòåêàþò áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ îòêëîíåíèé, òî ïîêà â íàøåé ñòðàíå æåíùèíà ñàìà íå ìîæåò âûáðàòü îïåðàòèâíûå ðîäû. ÌÑ: À êàêîâû íà äàííûé ìîìåíò óñïåõè ìåäèöèíû â âûõàæèâàíèè íåäîíîøåííûõ äåòåé? È.Â.: Ñ ýòîãî ãîäà â íàøåé ñòðàíå ðåãèñòðèðóþòñÿ âñå äåòêè, ðîäèâøèåñÿ ìàññîé 500 ãðàìì è áîëåå, òî åñòü ñî ñðîêà áåðåìåííîñòè 23 íåäåëè. Òàêèå æå êðèòåðèè íåäîíîøåííîñòè ïðèíÿòû è âî âñåì ìèðå. Åñòåñòâåííî, è ïðîáëåì ñ âûõàæèâàíèåì òàêèõ äåòåé áîëüøå. Ýòî ñòàëî âîçìîæíî â ñâÿçè ñ îòêðûòèåì íîâûõ ïåðèíàòàëüíûõ öåíòðîâ ïî âñåé ñòðàíå è ñ ïåðåîñíàùåíèåì ðàáîòàþùèõ ðîääîìîâ íîâåéøèì îáîðóäîâàíèåì äëÿ âûõàæèâàíèÿ òàêèõ íîâîðîæäåííûõ.  Êàçàíè íà âåäåíèè ðîäîâ ïðè íåäîíîøåííîé áåðåìåííîñòè ñïåöèàëèçèðóåòñÿ ðîäèëüíûé äîì ïðè ãîðîäñêîé áîëüíèöå ¹7.  ñâÿçè ñ ÷åì è êîëè÷åñòâî âûïèñàííûõ äîìîé íåäîíîøåííûõ ïîñëå âòîðîãî ýòàïà âûõàæèâàíèÿ â äåòñêîé áîëüíèöå â ýòîì ðîääîìå âûøå.
ÌÑ:  ïîñëåäíåå âðåìÿ áîëüøîå âíèìàíèå óäåëÿåòñÿ âîïðîñàì ðàííåé, èíûìè ñëîâàìè, ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè. Êàêèå äîñòèæåíèè, íà Âàø âçãëÿä, ïðîèçîøëè â äàííîé ñôåðå? È.Â.: Ïî-âèäèìîìó, ýòîò âîïðîñ âîçíèê ïîòîìó, ÷òî â íàøåì ãîðîäå ñ ìàðòà 2012 ãîäà íà÷àë ðàáîòàòü öåíòð ïðåíàòàëüíîé äèàãíîñòèêè íà áàçå ãîðîäñêîé áîëüíèöû ¹9 (îäèí èç ïÿòè â ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí). Öåëüþ îòêðûòèÿ äàííîãî öåíòðà áûëî âûÿâëåíèå âðîæäåííîé ïàòîëîãèè ðàçâèòèÿ ïëîäà íà ðàííèõ ñðîêàõ.  ýòîì öåíòðå ïðîõîäÿò îáñëåäîâàíèå áåðåìåííûå íà ñðîêå 10-14 íåäåëü. Çàêëþ÷àåòñÿ ýòî îáñëåäîâàíèå â óëüòðàçâóêîâîì èññëåäîâàíèè ïëîäà íà àïïàðàòå óëüòðàçâóêîâîé äèàãíîñòèêè ýêñïåðòíîãî êëàññà âðà÷àìè ÓÇÈ, ñïåöèàëèçèðóþùèìèñÿ íà äàííîì âèäå èññëåäîâàíèÿ. Ïîñëå îáñëåäîâàíèÿ, êîòîðîå ïðîäîëæàåòñÿ èíîãäà â òå÷åíèå ÷àñà, ïðîâîäèòñÿ çàáîð êðîâè íà áèîõèìè÷åñêèå ìàðêåðû âðîæäåííûõ àíîìàëèé ðàçâèòèÿ. Ýòè àíàëèçû òàêæå íàïðàâëÿþòñÿ â ëàáîðàòîðèþ Ðåñïóáëèêàíñêîé Êëèíè÷åñêîé Áîëüíèöû ÌÇ ÐÒ. Ïî äàííûì ýòîãî öåíòðà, âûÿâëÿåìîñòü ïîðîêîâ ðàçâèòèÿ ïëîäà íà ðàííèõ ñðîêàõ çà ïåðâûå ïîëãîäà ðàáîòû öåíòà âûðîñëà ïðèìåðíî â 4 ðàçà. Äàëüíåéøåå, áîëåå óãëóáëåííîå îáñëåäîâàíèå ïðè íåîáõîäèìîñòè áåðåìåííûå ïðîâîäÿò â óñëîâèÿõ ÐÊÁ, ãäå è ðåøàåòñÿ âîïðîñ î âîçìîæíîñòè äàëüíåéøåãî âûíàøèâàíèÿ èëè ïðåðûâàíèÿ áåðåìåííîñòè. Âñåãäà ýòè âîïðîñû ðåøàþòñÿ ñîâìåñòíî âðà÷àìè ãåíåòè÷åñêîãî öåíòðà ÐÊÁ è ñàìîé æåíùèíîé.
ГИНЕКОЛОГИЯ Кольпоскопы КС-01"Л", гистероскопы, вагиноскопы, гистерорезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1,3 для кольпоскопии, программное обеспечение EndoVideoCam (расширенная версия для работы врача-гинеколога с видеокамерой) УРОЛОГИЯ Уретерореноскопы, уретроскопы, цистоуретроскопы, уретротомы, цисторезектоскопы, видеокамера ВЦЭ-1,3 для работы с жесткими эндоскопами ПРОКТОЛОГИЯ Ректоскопы, ректоскопы со сменными тубусами, видеокамера ВЦЭ-1,3 с инструментальным каналом для ректоскопии ЛАПАРОСКОПЫ ТОРАКОСКОПЫ БРОНХОСКОПЫ ЖЕСТКИЕ ЛАБОРАТОРИЯ Камеры Горяева, камеры Фукс-Розенталя, стекло покровное к камерам НОВЫЕ РАЗРАБОТКИ: ВАГИНОСКОП АВ-ВС-1-"Линза" ЭНДОСКОПЫ ДЛЯ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ Эндоскопы для применения в области урологии и гинекологии. Позволяют работать с полупроводниковыми лазерами малой мощности типа «Алод», «Мелон» и полупроводниковыми лазерами большой мощности «Biolitek». Эндоскоп для работы с маломощными лазерами снабжен механизмом управления световодом, что позволяет доставлять лазерное излучение в любую точку пространства в пределах поля зрения прибора. Возможно использование со стволом 21Ш и оптикой с углом направления наблюдения 30º Ø4мм.
на рынке медицинского оборудования Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
ГИНЕКОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Аквазан — защита и лечение без боли и жжения f@JB@G@M; d OPEO@P@ DK` M@PRFMNCN H LEQ MNCN OPHLEMEMH`, HQONK\GR YHIQ` B J@iEQ BE @M HLHJPNAMNCN, OPN HBNBNQO@KH EK\MNCN, P@MNG@FHBK` YECN QPEDQ B@ DK` OPNTHK@J HJH H KEiEMH` HMTEJpHNMM[U G@ANKEB@MHI JNFH H QKHGHQ [U NANKNiEJ. LEFDRM@PNDMNE MEO@ EM NB@MMNE M@GB@MHE: ONBHDNM-IND.
ÄÅÉÑÒÂÈÅ Ñîñòàâëÿþùèé îñíîâó «Àêâàçàíà» ïîâèäîíéîä îêàçûâàåò ñèëüíîäåéñòâóþùåå àíòèñåïòè÷åñêîå è îáåççàðàæèâàþùåå äåéñòâèå. Ïðè ñîïðèêîñíîâåíèè ñ êîæåé, ðàíîé èëè ñëèçèñòûìè îáîëî÷êàìè èç êîìïëåêñà ïîâèäîíéîäà (ïîëèâèíèëïèððîëèäîí-éîäà) ïîñòåïåííî îñâîáîæäàåòñÿ èîíèçèðîâàííûé éîä, áûñòðî äåéñòâóþùèé áàêòåðèöèäíî è îáëàäàþùèé øèðîêèì ñïåêòðîì àíòèìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ. Ïîëèâèíèëïèððîëèäîí – èíåðòíîå âûñîêîìîëåêóëÿðíîå ñîåäèíåíèå ñ ìàññîé 25.000±5.000 çàìåäëÿåò âûäåëåíèå éîäà, çà ñ÷åò ÷åãî óìåíüøàþòñÿ ðàçäðàæàþùåå è ïîâðåæäàþùåå äåéñòâèå éîäà íà òêàíè îðãàíèçìà. Ïðèñóòñòâèå êðîâè, ýêññóäàòà, äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðì, íå ñîäåðæàùèõ îêèñëèòåëè, íå âëèÿåò íà äåéñòâèå ïðåïàðàòà. «Àêâàçàí» â I ôàçó ðàíåâîãî ïðîöåññà ïîäàâëÿåò ðîñò è ðàçìíîæåíèå ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ â ãíîéíîì î÷àãå; âî II ôàçó, à òàêæå â ñëó÷àå ñâåæèõ ðàíåíèé, îæîãîâ è îïåðàöèîííûõ ðàí ñëóæèò äëÿ ïðîôèëàêòèêè ãíîéíî-ñåïòè÷åñêèõ îñëîæíåíèé. ÎÁËÀÑÒÈ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß Áëàãîäàðÿ ïðîëîíãèðîâàííîìó ýôôåêòó ïðèìåíåíèÿ è øèðîêîìó àíòèìèêðîáíîìó ñïåêòðó äåéñòâèÿ, à òàêæå â ñâÿçè ñ îòíîñèòåëüíî íèçêîé òîêñè÷íîñòüþ è ìåñòíîé ðàçäðàæàþùåé ñïîñîáíîñòüþ ïðåïàðàòà, «Àêâàçàí» ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ ïîðàæåíèé êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè è ëîêàëèçàöèè âî ìíîãèõ îáëàñòÿõ ìåäèöèíû.
ÕÈÐÓÐÃÈß ► èíôåêöèè êîæè è ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê, ðàíû. ► ïðåäóïðåæäåíèå èíôåêöèè ïðè ññàäèíàõ, ïîðåçàõ, îòêðûòûõ ðàíàõ è îæîãàõ; è ðå48
öèäèâà èíôåêöèè ïðè ãðàíóëèðóþùèõ ðàíàõ, òðîôè÷åñêèõ ÿçâàõ è ïðîëåæíÿõ. ► îáðàáîòêà îïåðàöèîííîãî ïîëÿ è ðóê õèðóðãà. ÀÊÓØÅÐÑÒÂÎ È ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈß Â ñâÿçè ñ øèðîêèì ñïåêòðîì àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè, âêëþ÷àþùèì âîçáóäèòåëåé êàê áàíàëüíûõ èíôåêöèé, òàê è èíôåêöèé, ïåðåäàþùèõñÿ ïîëîâûì ïóòåì, à òàêæå ãðèáêîâ è ïðîñòåéøèõ, «Àêâàçàí» ïðèìåíÿþò äëÿ: ► îáðàáîòêè âëàãàëèùà ïîñëå ðîäîâ, äî è ïîñëå ïîëîñòíûõ ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îïåðàöèé; ► ëå÷åíèÿ áàêòåðèàëüíîãî âàãèíîçà; ► ëå÷åíèÿ âóëüâîâàãèíèòîâ, êîëüïèòîâ ðàçëè÷íîé ìèêðîáíîé ýòèîëîãèè; ► ëå÷åíèÿ ãðèáêîâûõ ïîðàæåíèé ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà; ► îáðàáîòêè òðàâì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âëàãàëèùà. ÓÐÎËÎÃÈß ► äëÿ îáðàáîòêè óðåòðû ïðè ââåäåíèè òðàíñóðåòðàëüíûõ êàòåòåðîâ, ïðè ïðîâåäåíèè äèàãíîñòè÷åñêèõ ìàíèïóëÿöèé; ► ïðè óðåòðèòàõ è öèñòèòàõ. ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈß ► ïðè ñòîìàòèòå, ãèíãèâèòå, ãëîññèòå, ïàðîäîíòèòå; ► ïðè ïåðèîäîíòèòå, ïåðèîñòèòå; ► ïðè ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèÿõ ïîëîñòè ðòà; ► ïðè òðàâìàõ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ïîëîñòè ðòà è ïåðåëîìàõ âåðõíåé è íèæíåé ÷åëþñòè; ► ïðè õàëèòîçå. ÎÒÎÐÈÍÎËÀÐÈÍÃÎËÎÃÈß ► ïðè àíãèíàõ, õðîíè÷åñêèõ è îñòðûõ áàêòåðèàëüíûõ è âèðóñíûõ òîíçèëëèòàõ è ôàðèíãèòàõ; ► ïðè ãíîéíûõ îòèòàõ; ► ïðè ðèíèòàõ.
ÄÅÐÌÀÒÎËÎÃÈß ► ïåðâè÷íûå ãíîéíî-âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ êîæè (ïèîäåðìèÿ ñòðåïòîñòàôèëëîêîêêîâàÿ); ► óãðåâàÿ ñûïü; ► äåðìàòèòû êîíòàêòíûå èíôèöèðîâàííûå; ► ìèêðîáíàÿ ýêçåìà â ôàçå ðåìèññèè; ► êåðàòîìèêîçû (ðàçíîöâåòíûé ëèøàé); ► äåðìàòîìèêîçû (ýïèäåðìîôèòèÿ, ðóáðîôèòèÿ, òðèõîôèòèÿ, ìèêðîñïîðèÿ, ôàâóñ, êàíäèäîçû ïî âåðõíîñòíûå); ► ïñåâäîìèêîçû (ýðèòðàçìà); ► âèðóñíûå äåðìàòîçû (herpes simplex); ► ÂÈ×-èíôåêöèÿ; ► òðîôè÷åñêèå ïîðàæåíèÿ êîæè (ïðîëåæíè, òðîôè÷åñêèå ÿçâû); ► ýêñêîðèàöèè; ► êîæíàÿ ðåàêöèÿ ïîñëå óêóñà íàñåêîìûõ.
«Аквазан» позволяет значительно сократить число необходимых процедур по обработке раны и обеспечивает постоянную защиту от инфекции.
ГИНЕКОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
5 причин выбрать Аквазан Больше, чем йод.
ÏÐÈ×ÈÍÀ 1 ÁÅÑÏÎÙÀÄÅÍ Ê ÂÐÀÃÀÌ Ïî îòíîøåíèþ ê âðåäîíîñíûì ìèêðîîðãàíèçìàì Àêâàçàí âûñòóïàåò íàñòîÿùèì îðóæèåì ìàññîâîãî ïîðàæåíèÿ. Äëÿ íåãî íåò íèêàêîé ðàçíèöû, êòî ïåðåä íèì: áàêòåðèÿ, ãðèáîê èëè âèðóñ. Ïîä ñîêðóøèòåëüíûì äåéñòâèåì Àêâàçàíà áîëüøèíñòâî âîçáóäèòåëåé ïîãèáàåò ïî÷òè ìãíîâåííî – â òå÷åíèå 1 ìèíóòû. Íå ñóùåñòâóåò íè îäíîãî ìèêðîîðãàíèçìà, êîòîðîìó áû óäàëîñü âûðàáîòàòü óñòîé÷èâîñòü ê Àêâàçàíó. Ïðè÷åì àêòèâíîñòü Àêâàçàíà ñîõðàíÿåòñÿ äàæå â ñëó÷àå ðàçâåäåíèÿ åãî âîäîé – íàïðèìåð, äëÿ ïîëîñêàíèÿ ïîëîñòè ðòà èëè ãîðëà. È òóò ìû ïåðåõîäèì êî âòîðîé ïðè÷èíå.
ÏÐÈ×ÈÍÀ 2 ÓÍÈÂÅÐÑÀËÜÍÎÑÒÜ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈß Âñå ìû äàâíî è õîðîøî óñâîèëè, ÷òî ñïèðòîâîé ðàñòâîð éîäà íåëüçÿ íàíîñèòü íà îòêðûòóþ ðàíó èëè íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó, ïîñêîëüêó ýòî ìîæåò âûçâàòü ñèëüíîå ðàçäðàæåíèå è äàæå õèìè÷åñêèé îæîã. Àêâàçàí ëèøåí ýòèõ îãðàíè÷åíèé. Åãî äåéñòâèòåëüíî ìîæíî íàíîñèòü êóäà óãîäíî. Íàëè÷èå êðîâè
èëè äðóãèõ âûäåëåíèé èç ðàíû íå ñêàçûâàåòñÿ íà àêòèâíîñòè Àêâàçàíà. Ïðè÷åì Àêâàçàí íå òîëüêî çàùèùàåò ðàíó îò èíôèöèðîâàíèÿ, íî è óñêîðÿåò åå çàæèâëåíèå áëàãîäàðÿ ñïîñîáíîñòè óäàëÿòü òîêñèíû. Ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ ïðåïàðàòà ñëóæàò ëþáûå áûòîâûå ññàäèíû, ïîðåçû èëè îæîãè, óêóñû íàñåêîìûõ, åãî ìîæíî èñïîëüçîâàòü äëÿ ëå÷åíèÿ ãðèáêîâûõ èíôåêöèé, ïðîëåæíåé, â âèäå ïîëîñêàíèé ïðè ñòîìàòèòå, ïàðîäîíòèòå, âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèÿõ ãîðëà.  «áîëüøîé» ìåäèöèíå Àêâàçàí íàøåë ïðèìåíåíèå â ñàìûõ ðàçíûõ îáëàñòÿõ: õèðóðãèè, àêóøåðñòâå è ãèíåêîëîãèè, óðîëîãèè, ñòîìàòîëîãèè, äåðìàòîëîãèè, îòîðèíîëàðèíãîëîãèè è äð.
äëÿ íàíåñåíèÿ ïðåïàðàòà. Íà ìåñòå íàíåñåíèÿ îñòàåòñÿ òîíêèé îêðàøåííûé ñëîé, êîòîðûé èñ÷åçàåò, ïîñëå òîãî êàê âûäåëèòñÿ âåñü àêòèâíûé éîä.
ÏÐÈ×ÈÍÀ 4 ÍÅ ÆÆÅÒ È ÍÅ ÏÀ×ÊÀÅÒ Äëÿ äåòåé ãëàâíîå – ïåðâîå, à äëÿ âçðîñëûõ – âòîðîå. Éîä, êîòîðûé íå ææåò è íå ùèïëåòñÿ – íàñòîÿùèé âûõîä èç ïîëîæåíèÿ äëÿ ðîäèòåëåé, îêàçûâàþùèõ ïîìîùü ìàëåíüêèì äåòÿì. Îíè íå áóäóò áîÿòüñÿ ýòîé ïðîöåäóðû, è ðàíêà çàæèâåò çíà÷èòåëüíî áûñòðåå. Àêâàçàí ëåãêî ñìûâàåòñÿ ñ êîæè, òàê æå ïðîñòî óäàëÿåòñÿ ñ áåëüÿ è îäåæäû, íå îñòàâëÿÿ çàãðÿçíåíèé.
ÏÐÈ×ÈÍÀ 3 ÓÄÎÁÑÒÂÎ Áëàãîäàðÿ ïîñòåïåííîìó âûäåëåíèþ éîäà èç ïîëèìåðíîé îñíîâû, Àêâàçàí ïîçâîëÿåò çíà÷èòåëüíî ñîêðàòèòü ÷èñëî íåîáõîäèìûõ ïðîöåäóð ïî îáðàáîòêå ðàíû è â òî æå âðåìÿ îáåñïå÷èâàåò ïîñòîÿííóþ çàùèòó îò èíôåêöèè. Êàæäàÿ óïàêîâêà Àêâàçàíà îáúåìîì 10 ìë, îïòèìàëüíî ïîäõîäÿùàÿ äëÿ äîìàøíåé àïòå÷êè, ñíàáæåíà ñïåöèàëüíîé ëîïàòî÷êîé
ÏÐÈ×ÈÍÀ 5 ÄÎÑÒÓÏÍÀß ÖÅÍÀ Òóò îñîáûõ êîììåíòàðèåâ íå òðåáóåòñÿ. Ïåðåäîâîé, âî âñåõ ñìûñëàõ óíèâåðñàëüíûé àíòèñåïòèê Àêâàçàí ñåãîäíÿ äåéñòâèòåëüíî äîñòóïåí êàæäîìó, è «âåòåðàí» äîìàøíèõ àïòå÷åê, ñïèðòîâîé ðàñòâîð éîäà, äîëæåí óñòóïèòü åìó ñâîå ìåñòî.
î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà. Ðåã. óä. P N003063/01 îò 01.12.2009 49
НОВОСТИ
×åðåç øåñòü ëåò ðîññèéñêèå âðà÷è áóäóò ïîëó÷àòü 90000 ðóáëåé, îáåùàåò Ìèíçäðàâ Ìèíèñòð çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ Âåðîíèêà Ñêâîðöîâà çàÿâëÿåò: «Â áëèæàéøåå âðåìÿ äîëæíîñòè âðà÷åé áóäóò äîñòîéíî îïëà÷èâàòüñÿ, ÷òî, áåçóñëîâíî, ïðèâëå÷åò â ìåäèöèíó ìîëîäûõ ñïåöèàëèñòîâ». Ïî åå ñëîâàì, ê 2018 ãîäó ñðåäíÿÿ çàðïëàòà ìåäèöèíñêîãî ðàáîòíèêà â Ðîññèè äîëæíà äîñòèãíóòü 90000, ñîîáùàåò ÐÈÀ «Íîâîñòè». «Ìû æåñòêî ñëåäóåì óêàçàì ïðåçèäåíòà. Ó íàñ çàäà÷à âûéòè íà 200% îò ñðåäíåé ïî ýêîíîìèêå ðåãèîíà çàðïëàòû ê 2018 ãîäó, è ìû âûéäåì», – êîíñòàòèðóåò ìèíèñòð. Ïðàâäà, îñòàåòñÿ âîïðîñ ðåãèîíàëüíûõ îòëè÷èé. Ïî çàâåðåíèÿì Ñêâîðöîâîé, äàííûå ðàçëè÷èÿ áóäóò ó÷òåíû. ×òî êàñàåòñÿ ïëàòíîé ìåäèöèíû, òî ñîãëàñíî èññëåäîâàíèÿì, ïî èòîãàì 3 êâàðòàëà 2011 ãîäà áîëüøå âñåõ â ñåêòîðå çàðàáàòûâàþò âðà÷èêîñìåòîëîãè. Èõ ñðåäíÿÿ çàðïëàòà ñîñòàâëÿåò 50000-80000 ðóáëåé â ìåñÿö, íî ìîæåò äîõîäèòü è äî 180000 ðóáëåé. Äàëåå èäóò àêóøåðû-ãèíåêîëîãè ñ èõ 45000-90000 ðóáëåé â ìåñÿö («ïîòîëîê» – 130000 ðóáëåé). Àíåñòåçèîëîãè-ðåàíèìàòîëîãè òîæå íå ìîãóò ðàññ÷èòûâàòü íà çàðïëàòó áîëüøå 130 òûñÿ÷. Èõ ñðåäíèé ïîêàçàòåëü – 48000-66000 ðóáëåé. Ìåíüøå âñåõ ïîëó÷àþò ïåäèàòðû (3700047000 ðóáëåé) è âðà÷è ôóíêöèîíàëüíîé äèàãíîñòèêè (35000-45000).
Ðåêëàìà. Òîâàð àð ñåðòè ñ ð ôèöèðîâàí
КОРОТКО И ПО ДЕЛУ
www.ms-mag.ru
www.meddaily.ru 420029, г.Казань, ул. Сибирский тракт, д.29 (843) 278-43-46, 278-43-16 info@mkcamelot.com www.mkcamelot.com
МЫ СОЗДАЕМ КОМФОРТ И БЕЗОПАСНОСТЬ! Êîìïëåêòû äëÿ ãèíåêîëîãè÷åñêèõ îñìîòðîâ è îïåðàöèé Êîìïëåêòû äëÿ õèðóðãà-ãèíåêîëîãà Êîìïëåêòû äëÿ ðîæåíèöû è íîâîðîæäåííîãî Êîìïëåêòû îïåðàöèîííûå
Áåëüå è îäåæäà äëÿ ïåðñîíàëà è ðîæåíèöû ïðè îïåðàöèè êåñàðåâà ñå÷åíèÿ Êîìïëåêòû îäåæäû è áåëüÿ äëÿ îñìîòðîâ ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ Êîìïëåêòû îäåæäû çàùèòíîé âðà÷à-èíôåêöèîíèñòà Ïðèìåíåíèå â ìåäèöèíå îäíîðàçîâîãî áåëüÿ è îäåæäû ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÜ êàê ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó, òàê è ïàöèåíòàì. Èçäåëèÿ îáëàäàþò äîñòàòî÷íîé ïðî÷íîñòüþ. ÒÅÏËÎÎÁÌÅÍÍÎÑÒÜ ïîçâîëÿåò âûïîëíèòü îïåðàöèè â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ÷àñîâ.
Ðåê Ðå åêëàìà. à. ÒÒîâàð ñåðò åðòè ðòò ôèö ôèöè èöè èö öèððî öè ðîâà îâà âàí
50
Ðåêëàìà. Ðåê à.. Òî Òîâ Òî àð ñåðòè ðòèôèö ô ðîâàí ôèöè
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
НОВОСТИ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Г.Р. Хамидуллина Доктор экон. наук, профессор, заслуженный экономист РТ, зав. кафедрой управления качеством в социальной сфере Института управления и территориального развития ФГАОУ ВПО Казанского (приволжского) федерального университета
Совершенствование качества медицинских услуг в современных условиях ÇÄÐÀÂÎÕÐÀÍÅÍÈÅ ÏÐÅÄÑÒÀÂËßÅÒ ÑÎÁÎÉ ÎÑÎÁÓÞ ÑÔÅÐÓ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÀ ÏÎ ÎÁÅÑÏÅ×ÅÍÈÞ ÏÐÀÂÀ ÃÐÀÆÄÀÍ ÍÀ ÆÈÇÍÜ È ÇÄÎÐÎÂÜÅ, ÓÑÈËÅÍÈÅ ÐÎËÈ ÏÐÀÂÀ,  ÒÎÌ ×ÈÑËÅ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ,  ÆÈÇÍÈ ÎÁÙÅÑÒÂÀ, ÒÅÌ ÁÎËÅÅ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÏÐÎÂÅÄÅÍÈß ÐÅÔÎÐÌ, ÏÐÈÎÁÐÅÒÀÅÒ ÂÀÆÍÎÅ ÇÍÀ×ÅÍÈÅ
Ñåãîäíÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü òàêîé ôàêò, ÷òî ïî ðÿäó âîïðîñîâ îá îõðàíå çäîðîâüÿ ãðàæäàí ÐÔ çàêîíû íà ôåäåðàëüíîì óðîâíå ðàçâèâàþòñÿ ãîðàçäî àêòèâíåé, â ðåãèîíàëüíîì çàêîíîäàòåëüñòâå íå âñå ñóáúåêòû ÐÔ óñïåâàþò îïåðàòèâíî ðåàãèðîâàòü íà èçìåíåíèÿ, îíè âî ìíîãîì óñòàðåëè, è òðåáóåòñÿ èõ äîðàáîòêà è èçìåíåíèå.  ìåæäóíàðîäíîì çàêîíîäàòåëüñòâå ïðàâî ÷åëîâåêà íà çäîðîâüå ïðèçíàíî Âñåîáùåé äåêëàðàöèåé ïðàâ ÷åëîâåêà: «Êàæäûé ÷åëîâåê èìååò ïðàâî íà òàêîé æèçíåííûé óðîâåíü, ìåäèöèíñêèé óõîä..., êîòîðûé íåîáõîäèì äëÿ ïîääåðæàíèÿ çäîðîâüÿ è áëàãîñîñòîÿíèÿ åãî ñàìîãî». Äåÿòåëüíîñòü îðãàíîâ è ó÷ðåæäåíèé çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí â 2012 ãîäó áûëà íàïðàâëåíà íà ðåøåíèå ïîñòàâëåííîé â Ïîñëàíèè Ïðåçèäåíòà Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí Ãîñóäàðñòâåííîìó Ñîâåòó Ðåñïóáëèêè çàäà÷è ïîâûøåíèÿ óðîâíÿ çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ: ñíèæåíèå ñìåðòíîñòè; äàëüíåéøåå ðàçâèòèå îáùåâðà÷åáíîé ïðàêòèêè; ôîðìèðîâàíèå çäîðîâîãî îáðàçà æèçíè ó ãðàæäàí Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí; ïðîâåäåíèå ýôôåêòèâíîé êàäðîâîé ïîëèòèêè, íàïðàâëåííîé íà íåïðåðûâíîå îáðàçîâàíèå ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà; ëèêâèäàöèÿ êàäðîâîãî äåôèöèòà ïóòåì ïîâûøåíèÿ ìàòåðèàëüíîé è ìîðàëüíîé ïðèâëåêàòåëüíîñòè ïðîôåññèè è ñîöèàëüíîé çàùèùåííîñòè, îïåðåæàþùåãî ïîâûøåíèÿ çàðàáîòíîé ïëàòû, âñåì ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì è ïðåæäå âñåãî ñïåöèàëèñòàì, îïðåäåëÿþùèì ñìåðòíîñòü, çàáîëåâàåìîñòü è èíâàëèäíîñòü. ðåàëèçàöèÿ â ïîëíîì îáúåìå íàïðàâëåíèé ïðèîðèòåòíîãî íàöèîíàëüíîãî ïðîåêòà«Çäîðîâüå»; ïîâûøåíèå êà÷åñòâà è äîñòóïíîñòè ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âñåìó íàñåëåíèþ Ðîññèè;
âûïîëíåíèå Ïðîãðàììû ãîñóäàðñòâåííûõ ãàðàíòèé îêàçàíèÿ ãðàæäàíàì Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà òåððèòîðèè Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí; âûïîëíåíèå ïðîãðàììû îêàçàíèÿ âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè; ðåàëèçàöèÿ ôåäåðàëüíûõ öåëåâûõ ïðîãðàìì: ïî ñîâåðøåíñòâîâàíèþ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè áîëüíûì ñ îíêîëîãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè, ïîñòðàäàâøèì ïðè äîðîæíîòðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèÿõ, áîëüíûì ñ ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè; ðåàëèçàöèÿ ðåñïóáëèêàíñêîé ïðîãðàììû «Óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì â çäðàâîîõðàíåíèè Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí íà 2012 ãîä, ðåñïóáëèêàíñêîé öåëåâîé ïðîãðàììû «Ñåðäöå Òàòàðñòàíà»; ðåàëèçàöèÿ ïðîãðàììû «Ìîäåðíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí íà 2011-2012 ãîäû»; ðåàëèçàöèÿ ïðîåêòà «Ìû… ñ òîáîé îäíîé êðîâè»; ðàçðàáîòêà ñòàíäàðòîâ ñîñòîÿíèÿ ïîìåùåíèé ëå÷åáíî-äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé ñòðàíû, è âûäåëåíèå ñðåäñòâ íà ïðèâåäåíèå èõ ê óòâåðæäåííûì ñòàíäàðòàì, è íà òåêóùèé è êàïèòàëüíûé ðåìîíò; ðåøåíèå âîïðîñà îáåñïå÷åíèÿ ñåëüñêèõ ðåãèîíîâ, ñêîðîé è íåîòëîæíîé ïîìîùè àâòîòðàíñïîðòîì; óñèëåíèå êîíòðîëÿ çà êà÷åñòâîì ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, èñïîëüçóåìûõ â ñòàöèîíàðàõ è àïòå÷íîé ñåòè, è ïåðåñìîòðåíèå âîïðîñà öåíîîáðàçîâàíèÿ ëåêàðñòâ è ñîîòâåòñòâèÿ öåíû íà ëåêàðñòâà ïðîæèòî÷íîìó ìèíèìóìó.  Ðåñïóáëèêå Òàòàðñòàí ñôîðìèðîâàíà ìîäåëü çäðàâîîõðàíåíèÿ, ñáàëàíñèðîâàííàÿ ïî âèäàì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, îáúåìó, è ñ íàèáîëåå ïåðñïåêòèâíîé – îäíîêàíàëüíîé ôîð-
ìîé ôèíàíñèðîâàíèÿ.  ôåäåðàëüíîì ðåéòèíãå ïî îöåíêå ýôôåêòèâíîñòè äåÿòåëüíîñòè ðåãèîíîâ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêà Òàòàðñòàí çàíèìàåò 7-å ìåñòî.  ðåñïóáëèêå ñîçäàíà ìîùíàÿ ñîâðåìåííàÿ áàçà ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé, ñïîñîáíûõ âûïîëíèòü òèðàæèðîâàíèå ñîâðåìåííûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé â îáëàñòè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé õèðóðãèè, íåéðîõèðóðãèè, òðàíñïëàíòîëîãèè, îíêîëîãèè è îíêîãåìàòîëîãèè, òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, îôòàëüìîëîãèè. Âàæíåéøåå çâåíî â ñèñòåìå çäðàâîîõðàíåíèÿ – àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêàÿ ñëóæáà, îò ñîñòîÿíèÿ êîòîðîé çàâèñÿò ýôôåêòèâíîñòü è êà÷åñòâî äåÿòåëüíîñòè âñåé îòðàñëè, à òàêæå ðåøåíèå ìíîãèõ ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ ïðîáëåì.  2008-2011 ãã. ïîýòàïíî çà ñ÷åò ñðåäñòâ áþäæåòà ðåñïóáëèêè è ìóíèöèïàëüíûõ áþäæåòîâ îòêðûòû 11 ìåæðàéîííûõ ñîñóäèñòûõ öåíòðîâ. Îäíèì èç ïåðâûõ îòêðûò Ðåñïóáëèêàíñêèé ãîëîâíîé ñîñóäèñòûé öåíòð íà áàçå ÃÀÓÇ «Ìåæðåãèîíàëüíûé êëèíèêî-äèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð» (ÃÀÓÇ ÌÊÄÖ), êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì êîîðäèíàòîðîì ðàáîòû, îêàçûâàåò âûñîêîòåõíîëîãè÷íóþ ïîìîùü áîëüíûì ñ ñîñóäèñòûìè çàáîëåâàíèÿìè. Ðåàëèçîâàíà îñíîâíàÿ ëîãèñòèêà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ïðè èíñóëüòå è èíôàðêòå ìèîêàðäà, ðàçðàáîòàíà ñèñòåìà îðãàíèçàöèè íåéðîõèðóðãè÷åñêîé ïîìîùè è ðåàáèëèòàöèè. Âíåäðåíà èíôîðìàöèîííàÿ ñèñòåìà òåððèòîðèàëüíî-ïîïóëÿöèîííîãî ðåãèñòðà èíñóëüòà. Çàïóùåíà â ýêñïëóàòàöèþ èíôîðìàöèîííàÿ ñèñòåìà ìîíèòîðèíãà äåÿòåëüíîñòè ñîñóäèñòûõ öåíòðîâ, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü îïåðàòèâíûé ìîíèòîðèíã ðàáîòû öåíòðîâ, îñóùåñòâëÿòü êîíñóëüòàöèè ïî ïîñòóïèâøèì áîëüíûì.  2011 ãîäó â ðåñïóáëèêå îòêðûëñÿ Öåíòð ÿäåðíîé ìåäèöèíû. Òàòàðñòàíöû ïîëó÷èëè 51
НОВОСТИ
óíèêàëüíóþ âîçìîæíîñòü ëå÷åíèÿ òÿæåëûõ îïóõîëåé, ìåòàñòàçîâ áåç âìåøàòåëüñòâà õèðóðãîâ. Ñåãîäíÿ çà ñ÷åò ôåäåðàëüíûõ ñðåäñòâ è ñîôèíàíñèðîâàíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí ñîçäàåòñÿ Öåíòð ïîçèòðîííîé è ìèññèîííîé òîìîãðàôèè, áëàãîäàðÿ êîòîðîìó ïîÿâèòñÿ âîçìîæíîñòü äèàãíîñòèðîâàòü îïóõîëü ðàçìåðîì ìåíüøå ìèëëèìåòðà, åùå íå èìåþùóþ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.  ýòîì ñëó÷àå ìîæíî áóäåò äåëàòü âìåøàòåëüñòâà, ÷òîáû èçëå÷èâàòü ðàê è ìåòàñòàçû ðàêà. Ðå÷ü èäåò î íîâîì, ìîëåêóëÿðíîì óðîâíå äèàãíîñòèêè. Ïðè ýòîì â ðåñïóáëèêå óäåëÿåòñÿ âíèìàíèå è ïàëëèàòèâíîé ïîìîùè, êîòîðàÿ ïîçâîëÿåò êà÷åñòâåííî æèòü ïðè íàëè÷èè òÿæåëîãî íåèçëå÷èìîãî çàáîëåâàíèÿ ó ÷åëîâåêà, ïðàâèëüíî îðãàíèçîâàòü óõîä çà íèì, ïîääåðæàòü ñåìüþ, îêàçàâøóþñÿ â òðóäíîé ñèòóàöèè, îðãàíèçîâàòü è îáúåäèíèòü âîëîíòåðîâ, æåëàþùèõ ïîìî÷ü. Ïîýòîìó ñåãîäíÿ â ðåñïóáëèêå ñîçäàåòñÿ äåòñêèé õîñïèñ. Âàæíóþ ðîëü â ïîâûøåíèè ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ èãðàåò îáåñïå÷åíèå íåîáõîäèìûìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè (ÎÍËÑ). Çà 3 ãîäà êîëè÷åñòâî äåíåæíûõ ñðåäñòâ, âûäåëåííûõ èç ôåäåðàëüíîãî áþäæåòà íà ðåàëèçàöèþ ïðîãðàììû ÎÍËÑ, óâåëè÷èëîñü íà 21% è ñîñòàâèëî â 2011 ã. áîëåå 1 ìëðä ðóáëåé. Îáúåì ïîñòóïèâøèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ âûðîñ íà 13%. Èõ îòïóñê óâåëè÷èëñÿ ïî÷òè â 2 ðàçà.  3,4 ðàçà óìåíüøèëîñü êîëè÷åñòâî ðåöåïòîâ íà ãàðàíòèè (ñ 48 äî 14). Îïåðàòèâíîå è ýôôåêòèâíîå óïðàâëåíèå òîâàðíûìè çàïàñàìè ëåêàðñòâ ñòàëî âîçìîæíûì áëàãîäàðÿ âíåäðåíèþ èíôîðìàöèîííûé ñèñòåìû «ëåêàðñòâåííûé ìàãàçèí». Ïðîãðàììà «Ìîäåðíèçàöèÿ çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí íà 2011-2012 ãîäû» øèðîêî îáñóæäàëàñü ñ îáùåñòâåííûìè îáúåäèíåíèÿìè, ïðîôåññèîíàëüíîé îðãàíèçàöèåé ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ, Äåïóòàòàìè Ãîñóäàðñòâåííîãî Ñîâåòà. Àíàëèç ñìåðòíîñòè è çàáîëåâàåìîñòè íàñåëåíèÿ îïðåäåëèë ïðèîðèòåòíûå íàïðàâëåíèÿ íà 2011-2012 ãîäû äëÿ âêëþ÷åíèÿ â Ïðîãðàììó ìîäåðíèçàöèè: 1) ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ïðîôèëü; 2) ìàòåðèíñòâî è äåòñòâî; 3) îíêîëîãèÿ; 4) âíåøíèå ïðè÷èíû. 31% ñðåäñòâ Ïðîãðàììû ìîäåðíèçàöèè íàïðàâëÿåòñÿ íà ôèíàíñèðîâàíèå ìåðîïðèÿòèé ïî îõðàíå ìàòåðèíñòâà è äåòñòâà. Âàæíûì ìåðîïðèÿòèåì â ðàìêàõ ìîäåðíèçàöèè ñëóæáû îõðàíû ìàòåðèíñòâà è äåòñòâà ñòàëî îòêðûòèå â ðåñïóáëèêå ìåäèêî-ñîöèàëüíûõ öåíòðîâ äëÿ áåðåìåííûõ, íàõîäÿùèõñÿ â òðóäíîé æèçíåííîé ñèòóàöèè. Ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ ñìåðòíîñòè îò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé, óâåëè52
www.ms-mag.ru
÷åíèÿ äîñòóïíîñòè ïîìîùè â ïðîãðàììó ìîäåðíèçàöèè âêëþ÷åíû: îðãàíèçàöèÿ êîíñóëüòàòèâíî-äèàãíîñòè÷åñêîé ïîëèêëèíèêè ïî êàðäèîëîãèè íà áàçå ÃÀÓÇ «Ìåæðåãèîíàëüíûé êëèíèêîäèàãíîñòè÷åñêèé öåíòð», ãäå åæåãîäíî âûïîëíÿþòñÿ îêîëî 6 òûñÿ÷ âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ îïåðàöèé; ñîçäàíèå ñîâðåìåííûõ ïðèåìíûõ îòäåëåíèé, öåíòðîâ ïî ëå÷åíèþ ñîñóäèñòûõ è êîðîíàðíûõ êàòàñòðîô â ÃÀÓÇ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí» è ÌÓÇ «Ãîðîäñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ¹ 7» ã. Êàçàíè, êîòîðûå óæå ñåãîäíÿ óòâåðæäåíû â êà÷åñòâå ãîñïèòàëåé Óíèâåðñèàäû 2013 ãîäà.  ðàìêàõ ðåàëèçàöèè Ïðîãðàììû ìîäåðíèçàöèè ïî âñåé ðåñïóáëèêå ïëàíèðóþòñÿ: îðãàíèçàöèÿ ïåðñîíèôèöèðîâàííîãî ó÷åòà îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêèõ óñëóã, âîçìîæíîñòè âåäåíèÿ ýëåêòðîííîé ìåäèöèíñêîé êàðòû; çàïèñè ê âðà÷ó â ýëåêòðîííîì âèäå; ýëåêòðîííûé äîêóìåíòîîáîðîò; âåäåíèå åäèíîãî ðåãèñòðà ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ; âåäåíèå ýëåêòðîííîãî ïàñïîðòà ìåäèöèíñêîãî ó÷ðåæäåíèÿ; âåäåíèå ïàñïîðòà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Ðåàëèçàöèÿ ïðîãðàììû ìîäåðíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ ðåñïóáëèêè â ïîëíîì îáúåìå ïîçâîëèò äîáèòüñÿ ê 2013 ãîäó: ñíèæåíèÿ ìëàäåí÷åñêîé ñìåðòíîñòè; ñíèæåíèÿ ïîêàçàòåëÿ ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ â òðóäîñïîñîáíîì âîçðàñòå îò áîëåçíåé ñèñòåìû êðîâîîáðàùåíèÿ; ñíèæåíèÿ ñìåðòíîñòè îò çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé, îò âíåøíèõ ïðè÷èí ÀÍÀËÈÇ ÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ ÃÀÓÇ «ÐÊÁ ÌÇ ÐÒ» Âíåäðåíèå âûñîêîòåõíîëîãè÷íûõ ìåäèöèíñêèõ ìåòîäèê, îñíàùåíèå ïî ïîñëåäíåìó ñëîâó òåõíèêè, ðàçâèòèå íàó÷íûõ è ïðàêòè÷åñêèõ ñîñòàâëÿþùèõ, áûñòðîå è ýôôåêòèâíîå ðàçðåøåíèå ìíîãèõ ñëîæíåéøèõ êëèíè÷åñêèõ ñëó÷àåâ ñ ïîìîùüþ èíòåëëåêòóàëüíîãî ïîòåíöèàëà è ìàñòåðñòâà ñïåöèàëèñòîâ – è åùå ìíîãîå èç òîãî, ÷òî îòëè÷àåò âåäóùåå ñîâðåìåííîå ìíîãîïðîôèëüíîå ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå òàêîãî óðîâíÿ, êàê Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà Òàòàðñòàíà. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ôóíêöèîíàë ëå÷åáíîãî ó÷ðåæäåíèÿ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ òîëüêî íà òåððèòîðèè ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, áðåíä «ÐÊÁ» èçâåñòåí è çà åå ïðåäåëàìè – ñ ðàáîòîé ðåñïóáëèêàíñêîé áîëüíèöû çíàêîìû ðóêîâîäèòåëè çäðàâîîõðàíåíèÿ Ìîðäîâèè, Óäìóð-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
òèè, Êàëóæñêîé, Âëàäèìèðñêîé, ×åëÿáèíñêîé, Ðîñòîâñêîé, Àñòðàõàíñêîé, Âîëãîãðàäñêîé, Òþìåíñêîé îáëàñòåé, à òàêæå ìåæäóíàðîäíûå äåëåãàöèè Ãåðìàíèè, Òóðöèè, Óíèâåðñèòåòà Êàíçàñà (ÑØÀ), ìåæäóíàðîäíîé ìåäèöèíñêîé êîìèññèè FISU. Çà 2011 â áîëüíèöå ïðîèçîøëè íåêîòîðûå èçìåíåíèÿ, â ïåðâóþ î÷åðåäü, êàñàþùèåñÿ êàäðîâûõ ïåðåñòàíîâîê â àäìèíèñòðàòèâíîì áëîêå áîëüíèöû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÿâëÿåòñÿ êðóïíåéøèì ìíîãîïðîôèëüíûì ó÷ðåæäåíèåì çäðàâîîõðàíåíèÿ ðåñïóáëèêè ïî îêàçàíèþ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè âçðîñëîìó íàñåëåíèþ.  2011 ãîäó äåÿòåëüíîñòü ÐÊÁ ÌÇ ÐÒ áûëà íàïðàâëåíà íà ðåøåíèå îñíîâíîé çàäà÷è, ïîñòàâëåííîé Ïðåçèäåíòîì, ïðàâèòåëüñòâîì è Ìèíèñòåðñòâîì çäðàâîîõðàíåíèÿ íàøåé ðåñïóáëèêè – ñîõðàíåíèå è óêðåïëåíèå çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ Òàòàðñòàíà. Íàøå ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå îðèåíòèðîâàíî íà âûïîëíåíèÿ ïîðó÷åíèé ïî âîïðîñàì çäðàâîîõðàíåíèÿ, îáîçíà÷åííûõ Ïðåçèäåíòîì ÐÒ â ïîñëàíèè Ãîñóäàðñòâåííîìó ñîâåòó ðåñïóáëèêè, âûïîëíåíèÿ ïðîãðàììû ãîñóäàðñòâåííûõ ãàðàíòèé îêàçàíèÿ ðîññèéñêèì ãðàæäàíàì áåñïëàòíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè íà òåððèòîðèè Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, âûïîëíåíèÿ ïðîãðàììû îêàçàíèÿ âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè è âíåäðåíèÿ ñèñòåìû óïðàâëåíèÿ êà÷åñòâîì ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ñ ó÷àñòèåì ñòðàõîâûõ ìåäèöèíñêèõ êîìïàíèé. ×òî êàñàåòñÿ èçìåíåíèé â ñòðóêòóðå è ðàáîòå ÐÊÁ, òî ñ 1 ÿíâàðÿ 2011 ãîäà íà áàçå íåâðîëîãè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ ¹ 2 ñîçäàíî è óñïåøíî ôóíêöèîíèðóåò ñïåöèàëèçèðîâàííîå íåâðîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå äëÿ áîëüíûõ ñ îñòðûì íàðóøåíèåì ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (ñîñóäèñòûé öåíòð).  îòäåëåíèè ðàçâåðíóòî 24 êîéêè â áëîêå ìóëüòèäèñöèïëèíàðíîé áðèãàäû è 6 êîåê â ïàëàòå èíòåíñèâíîé òåðàïèè. Îòäåëåíèå ïîëíîñòüþ îñíàùåíî íåîáõîäèìûì ìåäèöèíñêèì îáîðóäîâàíèåì è àïïàðàòóðîé. Ñîçäàíà ìóëüòèäèñöèïëèíàðíàÿ áðèãàäà (âðà÷ ëå÷åáíîé ôèçêóëüòóðû, ôèçèîòåðàïåâò, èíñòðóêòîð ËÔÊ, ìàññàæèñò, ëîãîïåä). Îáñëóæåíî 630 áîëüíûõ èç Ïðèâîëæñêîãî ðàéîíà ã. Êàçàíè, èç Âûñîêîãîðñêîãî, Ëàèøåâñêîãî, Ïåñòðå÷èíñêîãî ðàéîíîâ. Ïðîâåäåíî 18 òðîìáîëèçèñîâ. Ïëàíèðóåòñÿ îñâîåíèå è âíåäðåíèå òåõíèêè ñåëåêòèâíîãî âíóòðèàðòåðèàëüíîãî òðîìáîëèçèñà. Âûñîêóþ îöåíêó ðàáîòû íàøåãî ñîñóäèñòîãî öåíòðà äàë ðóêîâîäèòåëü èíñóëüòíîãî öåíòðà Óíèâåðñèòåòñêîé êëèíèêè çåìëè Ñààðëàíä (Ãåðìàíèÿ) ïðîô. À. Õààñ.
НОВОСТИ
Ñ 1 ÿíâàðÿ 2011 ãîäà Ðåñïóáëèêàíñêèé öåíòð ìåäèöèíû êàòàñòðîô ââåäåí â ñîñòàâ ÐÊÁ ÌÇ ÐÒ íà ïðàâàõ ñòðóêòóðíîãî ïîäðàçäåëåíèÿ ñ ïîëíûì ñîõðàíåíèåì åãî ôóíêöèé.  2010 ãîäó áîëüíèöà ïðîäîëæèëà ðàáîòó ïî ÷åòûðåì îñíîâíûì íàïðàâëåíèÿì ìåäèöèíñêîé äåÿòåëüíîñòè: îêàçàíèå ñòàöèîíàðíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, îêàçàíèå âíåáîëüíè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, ïðîâåäåíèå îðãàíèçàöèîííî-ìåòîäè÷åñêîé è êëèíèêîýêñïåðòíîé ðàáîòû, îêàçàíèå ýêñòðåííîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. ÃÀÓÇ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà» ÌÇ ÐÒ ÿâëÿåòñÿ êðóïíåéøèì ìíîãîïðîôèëüíûì ìåäèöèíñêèì ó÷ðåæäåíèåì Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, îêàçûâàþùèì ìåäèöèíñêóþ ïîìîùü âçðîñëîìó íàñåëåíèþ â ñòàöèîíàðå íà 1155 êîåê ïî 34 ïðîôèëÿì è â êîíñóëüòàòèâíîé ïîëèêëèíèêå ïî 41 ñïåöèàëüíîñòÿì. Åæåãîäíî ñòàöèîíàðíóþ ïîìîùü ïîëó÷àþò áîëåå 30 òûñ. ïàöèåíòîâ, ïðîâîäèòñÿ ñâûøå 18 òûñ. îïåðàöèé, â êîíñóëüòàòèâíîé ïîëèêëèíèêå âûïîëíÿþòñÿ áîëåå 250 òûñ. ïîñåùåíèé, îñóùåñòâëÿåòñÿ îêîëî 2000 âûåçäîâ è âûëåòîâ ïî ëèíèè ñàíèòàðíîé àâèàöèè â ëå÷åáíûå ó÷ðåæäåíèÿ ðåñïóáëèêè äëÿ îêàçàíèÿ ýêñòðåííîé è êîíñóëüòàòèâíîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Ãîñóäàðñòâåííîå àâòîíîìíîå ó÷ðåæäåíèå çäðàâîîõðàíåíèÿ «Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà» ÌÇ ÐÒ âõîäèò âî Âñåðîññèéñêèé ðåãèñòð «Ñòî ëó÷øèõ ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèé Ðîññèè». Çà áîëüøîé âêëàä â ñîâåðøåíñòâîâàíèå îõðàíû çäîðîâüÿ íàñåëåíèÿ Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà íàãðàæäåíà Ïî÷åòíîé Ãðàìîòîé Ïðåçèäåíòà Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí. Áîãàòûå òðàäèöèè, âûñîêèé ïðîôåññèîíàëèçì è îòâåòñòâåííîñòü êàæäîãî ñîòðóäíèêà îáåñïå÷èâàþò âûñîêèé óðîâåíü ëå÷åáíîäèàãíîñòè÷åñêîãî ïðîöåññà â êëèíèêå.  áîëüíèöå ðàáîòàåò âûñîêîïðîôåññèîíàëüíûé êîëëåêòèâ ìåäèöèíñêèõ ðàáîòíèêîâ. 63,6% èìåþò âûñøóþ êâàëèôèêàöèîííóþ êàòåãîðèþ, 23,1% – ïåðâóþ êâàëèôèêàöèîííóþ êàòåãîðèþ. Îäèí âðà÷ èìååò ó÷åíóþ ñòåïåíü äîêòîðà ìåäèöèíñêèõ íàóê, 54 âðà÷à èìåþò ó÷åíóþ ñòåïåíü êàíäèäàòà ìåäèöèíñêèõ íàóê. Òðè âðà÷à èìåþò ïî÷åòíîå çâàíèå «Çàñëóæåííûé âðà÷ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè», 36 âðà÷åé – ïî÷åòíîå çâàíèå «Çàñëóæåííûé âðà÷ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí», 20 âðà÷åé íàãðàæäåíû çíà÷êîì «Îòëè÷íèêó çäðàâîîõðàíåíèÿ». Ðåñïóáëèêàíñêàÿ êëèíè÷åñêàÿ áîëüíèöà ÿâëÿåòñÿ öåíòðîì ìåòîäè÷åñêîãî ðóêîâîäñòâà äëÿ ëå÷åáíûõ ó÷ðåæäåíèé ðåñïóáëèêè; áàçîé ñïåöèàëèçàöèè è ïîâûøåíèÿ êâàëèôèêàöèè âðà÷åé è ñðåäíåãî ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà,
www.ms-mag.ru
êëèíè÷åñêîé áàçîé Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà, Êàçàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè, Êàçàíñêîãî áàçîâîãî ìåäèöèíñêîãî êîëëåäæà. Íà áàçå áîëüíèöû ðàáîòàþò 13 êàôåäð Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà è 3 êàôåäðû Êàçàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè.  ðàìêàõ Ïðîãðàììû íà 2012 ãîä óñòàíàâëèâàþòñÿ ñëåäóþùèå öåëåâûå çíà÷åíèÿ êðèòåðèåâ äîñòóïíîñòè è êà÷åñòâà ìåäèöèíñêîé ïîìîùè, íà îñíîâå êîòîðûõ ïðîâîäèòñÿ êîìïëåêñíàÿ îöåíêà óðîâíÿ è äèíàìèêè ñëåäóþùèõ ïîêàçàòåëåé: óäîâëåòâîðåííîñòü íàñåëåíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ – 46,5 ïðîöåíòà îò ÷èñëà îïðîøåííûõ; óäîâëåòâîðåííîñòü ïîòðåáíîñòè íàñåëåíèÿ â âûñîêîòåõíîëîãè÷íîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè – 61,0 ïðîöåíò; ÷èñëî ëèö, ñòðàäàþùèõ ñîöèàëüíî çíà÷èìûìè áîëåçíÿìè, ñ óñòàíîâëåííûì âïåðâûå â æèçíè äèàãíîçîì: îíêîëîãèÿ – 349,0 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; òóáåðêóëåç – 53,9 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ïñèõèàòðèÿ – 204,5 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; íàðêîëîãèÿ – 165,5 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ñèôèëèñ –35,0 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ãîíîðåÿ – 70,9 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ÷èñëî ëèö â âîçðàñòå 18 ëåò è ñòàðøå, âïåðâûå ïðèçíàííûõ èíâàëèäàìè – 23 033 ÷åëîâåê (75,2 íà 10 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ); îáùèé êîýôôèöèåíò ñìåðòíîñòè íàñåëåíèÿ – 12,8 íà 1000 íàñåëåíèÿ; ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ â òðóäîñïîñîáíîì âîçðàñòå – 525,0 íà 100 òûñÿ÷ ÷åëîâåê íàñåëåíèÿ ñîîòâåòñòâóþùåãî âîçðàñòà; ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ îò ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé – 800,0 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ îò îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé – 185,0 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ îò âíåøíèõ ïðè÷èí – 135,0 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ â ðåçóëüòàòå äîðîæíî-òðàíñïîðòíûõ ïðîèñøåñòâèé – 15,6 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ñìåðòíîñòü íàñåëåíèÿ îò òóáåðêóëåçà – 9,05 íà 100 òûñÿ÷ íàñåëåíèÿ; ìàòåðèíñêàÿ ñìåðòíîñòü – 13,7 íà 100 òûñÿ÷ ðîäèâøèõñÿ æèâûìè; ìëàäåí÷åñêàÿ ñìåðòíîñòü – 6,5 íà 1 000 ðîäèâøèõñÿ æèâûìè;
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
îõâàò íàñåëåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèìè îñìîòðàìè, ïðîâîäèìûìè ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ òóáåðêóëåçà, – 95 ïðîöåíòîâ îò ãîäîâîãî çàïëàíèðîâàííîãî êîëè÷åñòâà íàñåëåíèÿ; îõâàò íàñåëåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêèìè îñìîòðàìè, ïðîâîäèìûìè ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ îíêîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé – 50 ïðîöåíòîâ îò ãîäîâîãî çàïëàíèðîâàííîãî êîëè÷åñòâà íàñåëåíèÿ; ñðåäíåãîäîâàÿ çàíÿòîñòü êîéêè â ãîñóäàðñòâåííûõ (ìóíèöèïàëüíûõ) ó÷ðåæäåíèÿõ çäðàâîîõðàíåíèÿ – 345,0 äíåé; ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ïðåáûâàíèÿ áîëüíîãî íà êðóãëîñóòî÷íîé êîéêå – 11,2 äíÿ; ðàçìåð äåôèöèòà îáåñïå÷åííîñòè âðà÷åáíûìè êàäðàìè – 3473 ÷åëîâåêà. ÖÅËÅÂÛÅ ÇÍÀ×ÅÍÈß ÊÐÈÒÅÐÈÅ ÄÎÑÒÓÏÍÎÑÒÈ È ÊÀ×ÅÑÒÂÀ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ. Äëÿ ïîâûøåíèÿ äîñòóïíîñòè àìáóëàòîðíîïîëèêëèíè÷åñêîé ïîìîùè ââîäÿòñÿ äîïîëíèòåëüíûå âûïëàòû âðà÷àì-ñïåöèàëèñòàì è ñðåäíåìó ìåäèöèíñêîìó ïåðñîíàëó çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ òàðèôà íà àìáóëàòîðíîïîëèêëèíè÷åñêóþ ïîìîùü. Ñ 2013 ãîäà âûïëàòû ó÷àñòêîâûì âðà÷àì-òåðàïåâòàì, ïåäèàòðàì è âðà÷àì îáùåé ïðàêòèêè è ðàáîòàþùèì ñ íèìè ìåäèöèíñêèì ñåñòðàì, ôåëüäøåðàì ôåëüäøåðñêî-àêóøåðñêèõ ïóíêòîâ, âðà÷àì è ñðåäíèì ìåäèöèíñêèì ðàáîòíèêàì ñêîðîé ïîìîùè áóäóò ïðîèçâîäèòüñÿ â ðàìêàõ òåððèòîðèàëüíîé ïðîãðàììû ÎÌÑ.  ðàìêàõ òåððèòîðèàëüíîé ïðîãðàììû ÎÌÑ ïî àìáóëàòîðíî-ïîëèêëèíè÷åñêîé ïîìîùè ïðè ïîñåùåíèÿõ íà äîìó ââåäåíà íîâàÿ ãðàäàöèÿ âèäîâ ïîñåùåíèé íà äîìó: ïðè íåîòëîæíûõ ïîñåùåíèÿõ íà äîìó (â òîì ÷èñëå ïîñåùåíèÿ ïî ïîâîäó îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî çàáîëåâàíèÿ, ïîñåùåíèÿ ïî ïîâîäó îñòðîãî çàáîëåâàíèÿ è ò.ä.), ïðè àêòèâíûõ ïîñåùåíèÿõ íà äîìó (â òîì ÷èñëå ïðîôîñìîòð äèñïàíñåðíûõ áîëüíûõ, ïîñåùåíèå ïåäèàòðîì íîâîðîæäåííîãî, îôîðìëåíèå ñâèäåòåëüñòâà î ñìåðòè è ò.ä.). Ââåäåíû ñëåäóþùèå íîâûå âèäû ïîñåùåíèé: ïîñåùåíèÿ ïðè êîìïëåêñíîì îáñëåäîâàíèè è äèíàìè÷åñêîì íàáëþäåíèè â öåíòðàõ çäîðîâüÿ äëÿ äåòåé, ïðåáûâàíèå ïàöèåíòà â ïðèåìíîì îòäåëåíèè ñòàöèîíàðà.  ÐÊÁ ÌÇ ÐÒ íà 2011-2012 ãîäû áûëè âûïîëíåíû òàêèå çàäà÷è, êàê: êàïèòàëüíûé ðåìîíò è ðåêîíñòðóêöèÿ ìàòåðèàëüíî-òåõíè÷åñêîé áàçû; îñíàùåíèå ñîâðåìåííûì ìåäèöèíñêèì îáîðóäîâàíèåì è àïïàðàòóðîé (â ñîîòâåòñòâèå ñ òðåáîâàíèÿìè ôåäåðàëüíûõ ñòàíäàðòîâ îñíàùåíèÿ); âíåäðåíèå ñîâðåìåííûõ èíôîðìàöèîííûõ òåõíîëîãèé. 53
www.rocadamed.ru l 420107, г. Казань, ул. Петербургская, 26, (843) 570-68-86, mail@med1.rocadamed.ru l 428000, г. Чебоксары, ул. Тукташа, 7/8, (8352) 22-61-10, mail@med3.rocadamed.ru l 432071, г. Ульяновск, ул. Орлова, 22, (8422) 44-03-64, 44-03-81, mail@med4.rocadamed.ru l 603024, г. Н.Новгород, ул. Генкиной, 42/15, (831) 416-79-66, 416-79-65 (факс), mail@med5.rocadamed.ru,
l 423823, г. Набережные Челны, проспект Вахитова, 27, офис 22, (Новый город, 18/10, офис 22), (8552) 38-46-55, 38-47-88, mail@med6.rocadamed.ru l 117405, Москва, ул. Дорожная, 54, корп. 5, (495) 234-84-61, 795-33-68, 8-800-200-68-81 mail@med7.rocadamed.ru
СТОМАТОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Аппарат лазерный стоматологический терапевтический АЛСТ-01 «ОПТОДАН»
Предприятие изготовитель: ООО НПП «ВЕНД» НД» 410033, г. Саратов,, пр. р 50 лет Октября, р , 101,1, тел/факс телл/ф /факс : (8452) (84522) 633–759. тел.: (8452) (84522) 79–71–699 Медицинский соисполнитель: исполн ФГУ «ЦНИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росздрава» 119982, г. Москва, ул. ул Т. Фрунзе, 16 e-mail: npp_vend@mail.ru, npp_v _vend@mail.ru, www.npp-vend.ru, ww www ww ww.npp-vend.ru, ww www www.optodan.rusmed.ru ww ww.optodan.rusmed.ru Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí
http://www.dental-expo.com/
Ðåêëàìà
Ðåêëàìà. Ðåêë àìà. Òîâ Òîâàð àð ñåðòè ñåðòèôèöè ôèöèðîâà ðîâàíí
Сертифицирован Госстандартом РФ № РОСС RU. МО04. В01609. Зарегистрирован а госреестре медицинских изделий : № ФС 022а 1307/0383 – 04.
55
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Безопасность медицинского персонала и оздоровление воздушной среды при помощи рециркуляторов «Дезар» ÍÀÑ, ÊÀÊ ÏÐÎÈÇÂÎÄÈÒÅËÅÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÒÅÕÍÈÊÈ, ÁÅÑÏÎÊÎßÒ ÒÅÍÄÅÍÖÈÈ, ÑÊËÀÄÛÂÀÞÙÈÅÑß Â ÇÀÊÓÏÊÀÕ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÎÁÎÐÓÄÎÂÀÍÈß, ÎÁÅÑÏÅ×ÈÂÀÞÙÅÃÎ ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÓÞ ÁÅÇÎÏÀÑÍÎÑÒÜ È ÎÇÄÎÐÎÂËÅÍÈÅ ÎÊÐÓÆÀÞÙÅÉ ÑÐÅÄÛ Â ËÏÓ, ÍÀÏÐÀÂËÅÍÍÛÅ ÍÀ ÝÊÎÍÎÌÈÞ ÔÈÍÀÍÑÎÂÛÕ ÑÐÅÄÑÒÂ. ÍÎ «ÁÅÑÏËÀÒÍÛÉ ÑÛÐ ÒÎËÜÊÎ Â ÌÛØÅËÎÂÊÅ», È, ÊÀÊ ÑËÅÄÑÒÂÈÅ, ÇÀÁÎËÅÂÀÅÌÎÑÒÜ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÃÎ ÏÅÐÑÎÍÀËÀ  5 ÐÀÇ ÏÐÅÂÛØÀÅÒ ÎÁÙÅÑÒÀÒÈÑÒÈ×ÅÑÊÓÞ.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå â ËÏÓ ïîëó÷èëè óëüòðàôèîëåòîâûå îáëó÷àòåëè çàêðûòîãî òèïà – ðåöèðêóëÿòîðû, ïîçâîëÿþùèå ïðîâîäèòü îáåççàðàæèâàíèå âîçäóøíîé ñðåäû â ïîìåùåíèÿõ â ïðèñóòñòâèè ëþäåé. Ýòî êðàéíå âàæíî, ïîñêîëüêó ñàì ÷åëîâåê (áóäü òî ïàöèåíò èëè ìåäèöèíñêàÿ ñåñòðà/âðà÷) – îñíîâíîé èñòî÷íèê èíôåêöèé, ïåðåäàþùèõñÿ âîçäóøíûì è âîçäóøíî-êàïåëüíûì ïóòÿìè. Ðàíüøå â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ ïîâñåìåñòíî èñïîëüçîâàëèñü òîëüêî óëüòðàôèîëåòîâûå îáëó÷àòåëè îòêðûòîãî òèïà. Ïðèñóòñòâèå ëþäåé â ïîìåùåíèè ïðè ïðîâåäåíèè ïðîöåäóðû îáåççàðàæèâàíèÿ îòêðûòûìè îáëó÷àòåëÿìè êàòåãîðè÷åñêè çàïðåùåíî, ò.ê. óëüòðàôèîëåòîâîå èçëó÷åíèå – êðàéíå îïàñíûé ôàêòîð äëÿ çäîðîâüÿ ÷åëîâåêà. Íî âðåìÿ íå ñòîèò íà ìåñòå, è äëÿ îáåççàðàæèâàíèÿ âîçäóõà â ïðèñóòñòâèè ëþäåé áûëè ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàíû ðåöèðêóëÿòîðû. Ðåöèðêóëÿòîð – ÓÔ îáëó÷àòåëü çàêðûòîãî òèïà, êîíñòðóêöèÿ êîòîðîãî èñêëþ÷àåò âðåäíîå âîçäåéñòâèå ÓÔ-èçëó÷åíèÿ íà ÷åëîâåêà.  ïðèñóòñòâèè ëþäåé ðåöèðêóëÿòîð ìîæåò ðàáîòàòü íåïðåðûâíî â òå÷åíèå âñåãî âðåìåíè, íåîáõîäèìîãî äëÿ ïîääåðæàíèÿ óðîâíÿ ìèêðîáíîé îáñåìåíåííîñòè âîçäóõà íà óðîâíå íîðìàòèâíûõ ïîêàçàòåëåé â çàâèñèìîñòè îò ôóíêöèîíàëüíûõ òðåáîâàíèé ê ïîìåùåíèþ è êîëè÷åñòâà íàõîäÿùèõñÿ â íåì ëþäåé. Ïðèíöèï ðàáîòû ðåöèðêóëÿòîðà ïðîñò, êàê è âñå ãåíèàëüíîå: âîçäóõ ïðèíóäèòåëüíî ñ ïîìîùüþ âåíòèëÿòîðîâ çàáèðàåòñÿ èç ïîìåùåíèÿ, ïðîõîäèò ÷åðåç êàìåðó ñ óëüòðàôèîëåòîâûìè ëàìïàìè è, îáåççàðàæåííûé, âîçâðàùàåòñÿ â ïîìåùåíèå. Îáùàÿ ñõåìà ïîñòðîåíèÿ è êîìïëåêòàöèè ðåöèðêóëÿòîðîâ âûäåðæèâàåòñÿ ïðàêòè÷åñêè âñåìè ïðîèçâîäèòåëÿìè.  óëüòðàôèîëåòîâûõ ðåöèðêóëÿòîðàõ, âûïóñêàåìûõ ÇÀÎ «ÊÐÎÍÒ-Ì» ïîä çàðåãèñòðèðîâàííîé òîðãîâîé ìàðêîé «ÄÅÇÀл®, ñóùåñòâóåò ðÿä äîïîëíèòåëüíûõ êîíñòðóêòèâíûõ îñîáåííîñòåé, êîòîðûå äåëàþò èõ áîëåå ýôôåêòèâíûìè è áåçîïàñíûìè, íàäåëÿþò ïîëåçíûìè âñïîìîãàòåëüíûìè ôóíêöèÿìè, äåëàÿ óäîáíûìè è ïðîñòûìè â ýêñïëóàòàöèè. Ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл îçäîðàâëèâàþò âîçäóøíóþ ñðåäó.  ïåðâóþ î÷åðåäü õîòåëîñü îáðàòèòü âàøå âíèìàíèå íà áåçîïàñíîñòü èñïîëüçîâàíèÿ ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл. Ëþáûå (â òîì ÷èñëå è áûòîâûå) ýëåêòðè÷åñêèå è ýëåêòðîííûå ïðèáîðû â ïðîöåññå ñâîåé ðàáîòû ñîçäàþò ðàçëè÷íûå ïîáî÷íûå íåãàòèâíûå ôàêòîðû. Ê ôàêòîðàì, êîòîðûå ìîãóò îêàçàòü âðåäíîå âîçäåéñòâèå íà çäîðîâüå ÷åëîâåêà ïðè èñïîëüçîâàíèè ðåöèðêóëÿòîðîâ, îòíîñÿòñÿ: 1. Óëüòðàôèîëåòîâîå èçëó÷åíèå Ïðîíèêíîâåíèå íàðóæó óëüòðàôèîëåòîâîãî èçëó÷åíèÿ â ðåöèðêóëÿòîðàõ «ÄÅÇÀл ïîëíîñòüþ èñêëþ÷åíî çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ ïðèíöèïè56
àëüíî íîâîãî ðåøåíèÿ çàùèòû: íà âõîäå è âûõîäå êàìåðû îáëó÷åíèÿ óñòàíîâëåíû ñïåöèàëüíûå ëàáèðèíòíûå ýêðàíû (ïàòåíò ÐÔ ¹56188), êîòîðûå ïîëíîñòüþ èñêëþ÷àþò ïðîíèêíîâåíèå ÓÔ-èçëó÷åíèÿ íàðóæó. 2. Ýëåêòðîìàãíèòíîå ïîëå Äëÿ ñîâðåìåííîãî ÷åëîâåêà òàêèå ýëåêòðîííûå óñòðîéñòâà, êàê ïåðñîíàëüíûå êîìïüþòåðû, ìîáèëüíûå òåëåôîíû, ýëåêòðîííûå êíèãè ò.ä., ÿâëÿþòñÿ íåîòúåìëåìûì àòðèáóòîì ðàáîòû è îòäûõà. Âñå îíè âî âðåìÿ ðàáîòû ñîçäàþò áîëåå èëè ìåíåå ñèëüíûå ýëåêòðîìàãíèòíûå ïîëÿ (ÝÌÏ).  íàñòîÿùåå âðåìÿ íàêîïëåíî äîñòàòî÷íî äàííûõ, óêàçûâàþùèõ íà íåãàòèâíîå âëèÿíèå íà íåðâíóþ, èììóííóþ, ýíäîêðèííóþ ñèñòåìû, ðåïðîäóêòèâíóþ ôóíêöèþ ÷åëîâåêà ïðè äëèòåëüíîì âîçäåéñòâèè ÝÌÏ.  öåëÿõ ýêîíîìèè ñðåäñòâ áîëüøèíñòâî èçãîòîâèòåëåé èñïîëüçóþò ïóñêîðåãóëèðóþùóþ àïïàðàòóðó (ÏÐÀ-äðîññåëè) â ñâîåì îáîðóäîâàíèè. Áëîê ïèòàíèÿ ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл ýëåêòðîííûé: â åãî ñîñòàâ íå âõîäÿò ÏÐÀ, çà ñ÷åò êîòîðîé â îñíîâíîì è èäåò îáðàçîâàíèå ýëåêòðîìàãíèòíîãî ïîëÿ. Êðîìå òîãî, ýëåêòðîííûé áëîê ïèòàíèÿ îñóùåñòâëÿåò ïðåäâàðèòåëüíûé ïðîãðåâ ýëåêòðîäîâ óëüòðàôèîëåòîâûõ ëàìï, ÷òî îáåñïå÷èâàåò èõ «ìÿãêèé» ïóñê è óâåëè÷èâàåò ñðîê ñëóæáû. 3. Ïîðàæåíèå ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì Ó÷èòûâàÿ, ÷òî âñå ìåäèöèíñêîå îáîðóäîâàíèå â ËÏÓ ïîäâåðãàåòñÿ âëàæíîé äåçèíôåêöèîííîé îáðàáîòêå, îíî äîëæíî áûòü ñêîíñòðóèðîâàíî òàê, ÷òîáû èñêëþ÷èòü ïîðàæåíèå ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì ìåäèöèíñêîãî ïåðñîíàëà, ïðîâîäÿùåãî äàííóþ ïðîöåäóðó. Ýëåêòðîáåçîïàñíîñòü ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл ñîîòâåòñòâóåò òðåáîâàíèÿì ÃÎÑÒ Ð 50267.0-92 äëÿ èçäåëèé êëàññà II (âòîðîé êëàññ – êëàññ íàèâûñøåé áåçîïàñíîñòè). Çàùèòà îò ïîðàæåíèÿ ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì îáåñïå÷èâàåòñÿ ÄÂÎÉÍÎÉ ÈÇÎËßÖÈÅÉ, ñîñòîÿùåé èç ÎÑÍÎÂÍÎÉ ÈÇÎËßÖÈÈ è ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÎÉ, êîòîðóþ îáðàçîâûâàåò öåëüíîëèòîé êîðïóñ èç èçîëÿöèîííîãî äèýëåêòðè÷åñêîãî ïëàñòèêà. Ïðè ýòîì íå òðåáóåòñÿ ñîåäèíåíèÿ èçäåëèÿ ñ çàùèòíûì çàçåìëÿþùèì ïðîâîäîì ñòàöèîíàðíîé ïðîâîäêè. Ýëåêòðîèçîëÿöèÿ ìåòàëëè÷åñêèõ êðåïåæíûõ ýëåìåíòîâ, êîòîðûå ìîãóò îêàçàòüñÿ ïîä íàïðÿæåíèåì, îñóùåñòâëÿåòñÿ ïðè ïîìîùè ñïåöèàëüíûõ èçîëèðóþùèõ êîëïà÷êîâ, óñòàíîâëåííûõ âíóòðè êîðïóñà ðåöèðêóëÿòîðà. 4. Îáðàçîâàíèå îçîíà â âîçäóõå Áàêòåðèöèäíûå óëüòðàôèîëåòîâûå ëàìïû, êîòîðûå óñòàíàâëèâàþòñÿ â ðåöèðêóëÿòîðàõ «ÄÅÇÀл («PHILIPS» Ãîëëàíäèÿ, LightTech Âåíãðèÿ, Osram Ãåðìàíèÿ) – áåçîçîíîâûå, ïðîøëè íåîáõîäèìûå èñïûòàíèÿ, è ñåðòèôèöèðîâàíû íà òåððèòîðèè ÐÔ. Äëÿ èõ èçãîòîâëåíèÿ ïðèìåíÿ-
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Модель (наименование)
Категория помещений Бактерицидная эффективность, не менее % Производительность, не менее м3/час Качество
Требование к безопасности
Дезинфекция входной и выходной воздушных решеток Фильтрация входного воздушного потока Источник излучения (бактерицидная безозоновая ультрафиолетовая лампа) Срок службы источников излучения, не менее часов Фиксация отработанного времени источников излучения Дополнительное усиление бактерицидной эффективности источников излучения Конструктивная защита от УФ-излучения Напряжение питающей электросети Потребляемая мощность, не более ВА (Вт)
www.ms-mag.ru
Дезар-3 (ОРУБн-3-3-«КРОНТ») настенный Дезар-4 (ОРУБп-3-3-«КРОНТ») передвижной Основные характеристики Помещения II-V категории 99,0
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Дезар-5 (ОРУБн-3-5-«КРОНТ») настенный Дезар-7 (ОРУБп-3-5-«КРОНТ») передвижной Помещения I-V категории 99,9
100 Новое оборудование, дата выпуска - не ранее 201__ года Гарантийный срок - не менее 2-х лет с даты изготовления. Срок службы – не менее 5 лет. Электробезопасность – в соответствии с требованиями ГОСТ Р 50267.0-92 для изделий класса II. Повышенная безопасность персонала – не требуется соединения с защитным заземляющим проводом стационарной проводки. Дополнительные характеристики Легкосъемные (без применения какого-либо инструмента) воздушные защитные решетки, доступные для химической дезинфекции методом погружения. Очистка от частиц более 10 мкм. Комплект сменных фильтров на период работы не менее гарантийного срока. Легкосъемный (без применения какого-либо инструмента) фильтродержатель, доступный для химической дезинфекции методом погружения. 15 Вт (3 шт.)
15 Вт (5 шт.) 9000
Цифровой четырехразрядный счетчик, обнуление при замене источников излучения Покрытие поверхности камеры облучения – зеркальное алюминиевое напыление (металлизация). 100 % предотвращение возможности выхода УФ-излучения конструкцией корпуса – лабиринтный экран. 220±10% В. 60 100 890х370х140 (настенные модели)
Габаритные размеры в рабочем состоянии, не более мм
1200х370х580 (передвижные модели)
åòñÿ ñïåöèàëüíîå ñòåêëî, îáëàäàþùåå âûñîêèì êîýôôèöèåíòîì ïðîïóñêàíèÿ áàêòåðèöèäíûõ óëüòðàôèîëåòîâûõ ëó÷åé è îäíîâðåìåííî ïîãëîùàþùåå èçëó÷åíèå íèæå 200 íì, îáðàçóþùåå èç âîçäóõà îçîí. Òîëüêî â ïðîöåññå «îáãîðàíèÿ», ïåðâûå 100 ÷àñîâ ðàáîòû ëàìïû, ðåãèñòðèðóåòñÿ ïðåäåëüíî ìàëîå, â ïðåäåëàõ ÏÄÊ, îáðàçîâàíèå îçîíà, êîòîðîå âïîñëåäñòâèè âîâñå èñ÷åçàåò.
ðàáîòêå ïëàñòèê íå âñòóïàåò â ðåàêöèþ ñ äåçñðåäñòâàìè, è, ñîîòâåòñòâåííî, íå ïðîèñõîäèò îáðàçîâàíèÿ âðåäíûõ õèìè÷åñêèõ ñîåäèíåíèé. Áåçîïàñíîñòü ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл ïîäòâåðæäåíà êëèíè÷åñêèìè èñïûòàíèÿìè â ìåäèöèíñêèõ è äîøêîëüíûõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Îáëàäàÿ òåõíè÷åñêîé áåçîïàñíîñòüþ, ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл ñîçäàþò è ýêîëîãè÷åñêóþ áåçîïàñíîñòü ïóòåì îçäîðîâëåíèÿ âîçäóøíîé ñðåäû ïîìåùåíèé.
5. Ñîçäàâàåìûé øóì Ïî îáùåèçâåñòíûì äàííûì, øóì îò ðàáîòàþùåãî îáîðóäîâàíèÿ îêàçûâàåò íåãàòèâíîå ðàçäðàæàþùåå âîçäåéñòâèå íà ìåäèöèíñêèé ïåðñîíàë, ðàáîòàþùèé â óñëîâèÿõ ïîñòîÿííîãî ñòðåññà. Ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл ðàáîòàþò ïðàêòè÷åñêè áåñøóìíî, òàê êàê èõ âåíòèëÿòîðû óñòàíîâëåíû â ñïåöèàëüíóþ àìîðòèçèðóþùóþ ïàíåëü, ïðåïÿòñòâóþùóþ ïåðåäà÷å âèáðàöèè äâèãàòåëåé íà êîðïóñ ïðèáîðîâ. Êîðïóñ, â ñâîþ î÷åðåäü, âûïîëíåí èç ïëàñòèêà, ÷òî òàê æå ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ øóìà.
Ôèëüòðàöèÿ âîçäóõà Çàïûëåííîñòü âîçäóõà ÿâëÿåòñÿ âðåäíûì ôàêòîðîì äëÿ çäîðîâüÿ ÷åëîâåêà. Íà áîðüáó ñ ïûëüþ îðãàíèçì ÷åëîâåêà çàòðà÷èâàåò çíà÷èòåëüíóþ ÷àñòü ñâîåãî èììóíèòåòà. Ôèëüòðàöèÿ îêðóæàþùåãî âîçäóõà îò ïûëè – ïóòü ê ïîâûøåíèþ çàùèùåííîñòè îðãàíèçìà ÷åëîâåêà. Èñïîëüçîâàíèå ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл ñ ôóíêöèåé ôèëüòðàöèè âîçäóøíîãî ïîòîêà è ñâîåâðåìåííàÿ çàìåíà ôèëüòðà – âàøà óâåðåííîñòü â òîì, ÷òî âû äûøèòå ÷èñòûì, îáåççàðàæåííûì âîçäóõîì. Ñïåöèàëüíî ñïðîåêòèðîâàííàÿ êîíñòðóêöèÿ êîðïóñà ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл – ëåãêîñúåìíûå çàùèòíûå âîçäóøíûå ðåøåòêè (ïàòåíò ÐÔ ¹64154) – ñóùåñòâåííî óïðîùàþò ïðîâåäåíèå ðàáîò ïî çàìåíå ôèëüòðîâ è ïîçâîëÿþò ïðîâîäèòü ïðîöåäóðó áåç ïðèìåíåíèÿ âîîáùå êàêîãî-ëèáî èíñòðóìåíòà. Ïðîöåäóðà çàìåíû ôèëüòðà ïðîñòà, áåçîïàñíà, çàíèìàåò ìèíèìóì âðåìåíè è äîñòóïíà ëþáîìó ðàáîòíèêó ËÏÓ.
6. Òîêñè÷íîñòü Êîðïóñ ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл èçãîòàâëèâàåòñÿ èç âûñîêîêà÷åñòâåííîãî óäàðîïðî÷íîãî ïëàñòèêà, ðàçðåøåííîãî äëÿ ïðèìåíåíèÿ â èçäåëèÿõ ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ, âûäåðæèâàþùåãî îáðàáîòêó âñåìè ðàçðåøåííûìè íà òåððèòîðèè ÐÔ ìîþùèìè è äåçèíôèöèðóþùèìè ñðåäñòâàìè, ïðåäíàçíà÷åííûìè äëÿ îáðàáîòêè ïîâåðõíîñòåé. Ïðè îá-
57
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
Îáëó÷àòåëè-ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл ðàçðàáîòàíû â ïîëíîì ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè Ðóêîâîäñòâà ÌÇ ÐÔ Ð 3.5.1904 «Èñïîëüçîâàíèå óëüòðàôèîëåòîâîãî èçëó÷åíèÿ äëÿ îáåççàðàæèâàíèÿ âîçäóõà â ïîìåùåíèÿõ». Âñå ìîäåëè ðåöèðêóëÿòîðîâ çàðåãèñòðèðîâàíû íà òåððèòîðèè ÐÔ, ïðîøëè âñå íåîáõîäèìûå èñïûòàíèÿ: òåõíè÷åñêèå, ìåäèêîáèîëîãè÷åñêèå, òîêñèêîëîãè÷åñêèå, êëèíè÷åñêèå. Ðåæèìû ïðèìåíåíèÿ ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл áûëè ñïåöèàëüíî ðàçðàáîòàíû ÍÈÈ äåçèíôåêòîëîãèè Ðîñïîòðåáíàäçîðà ïî ðåçóëüòàòàì ìåäèêî-áèîëîãè÷åñêèõ èñïûòàíèé è ïðèâåäåíû â «Èíñòðóêöèè ïî ïðèìåíåíèþ îáëó÷àòåëåé-ðåöèðêóëÿòîðîâ âîçäóõà óëüòðàôèîëåòîâûõ áàêòåðèöèäíûõ ÎÐÓÁ-3-3-«ÊÐÎÍÒ» è ÎÐÓÁ-3-5-«ÊÐÎÍÒ» (òîâàðíûé çíàê «ÄÅÇÀл). Èíñòðóêöèÿ óòâåðæäåíà Ôåäåðàëüíîé ñëóæáîé ïî íàäçîðó â ñôåðå çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ – ïðèêàç ¹ 1124 ÏÐ/09 îò 16.02.2009 ã. Ñ èíñòðóêöèåé âû ìîæåòå îçíàêîìèòüñÿ íà íàøåì ñàéòå www.kront.com/images/norm/instruktsiya_orub-3-3_3-5.pdf. Ê ñîæàëåíèþ, â íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ïîÿâèëèñü â îáðàùåíèè èìèòàöèè ðåöèðêóëÿòîðîâ «ÄÅÇÀл êèòàéñêîãî ïðîèçâîäñòâà. Ïðè íåêîòîðîé âíåøíåé ñõîæåñòè, ïðèáîðû ïðîèçâîäñòâà ÊÍÐ íå îáëàäàþò çàÿâëåííûìè òåõíè÷åñêèìè ïàðàìåòðàìè, èìåþò íåóäîâëåòâîðèòåëüíîå êà÷åñòâî è íàäåæíîñòü. Ðåçóëüòàòîì ïðèìåíåíèÿ êèòàéñêèìè ïðîèçâîäèòåëÿìè òåõíîëîãèé è ìàòåðèàëîâ, íå íàöåëåííûõ íà ñîçäàíèå êà÷åñòâåííîãî ïðîäóêòà, ÿâëÿåòñÿ åãî íèçêàÿ ñòîèìîñòü. Äëÿ òîãî, ÷òîáû â ðåçóëüòàòå çàêóïîê ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ â ËÏÓ ïîñòóïèëè çàðåêîìåíäîâàâøèå ñåáÿ ðåöèðêóëÿòîðû «ÄÅÇÀл, íåîáõîäèìî «ïðîïèñûâàòü» â òåõíè÷åñêèõ çàäàíèÿõ íà îðãàíèçàöèþ àóêöèîíîâ (êîíêóðñîâ) è çàïðîñîâ êîòèðîâîê ýêñïëóàòàöèîííûå õàðàêòåðèñòèêè è ïîòðåáèòåëüñêèå ñâîéñòâà òðåáóåìûõ ê ïîñòàâêå òîâàðîâ, êîòîðûå ïðèñóùè èìåííî èçäåëèÿì «ÄÅÇÀл.  ýòîì ñëó÷àå ó çàêàç÷èêà èìååòñÿ âîçìîæíîñòü îòêàçàòüñÿ îò ïîñòàâêè òîâàðà, íå ñîîòâåòñòâóþùåãî çàäàíèþ.
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Êðîìå òîãî, ïðè îðãàíèçàöèè çàêóïîê ìåäèöèíñêîãî îáîðóäîâàíèÿ íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü ïðåôåðåíöèè, åæåãîäíî óñòàíàâëèâàåìûå Ìèíýêîíîìðàçâèòèÿ ÐÔ äëÿ ðîññèéñêèõ ïðîèçâîäèòåëåé (íà 2012 ãîä ïðåôåðåíöèÿ óñòàíîâëåíà â ðàçìåðå 15%, Ïðèêàç Ìèíýêîíîìðàçâèòèÿ ¹ 120 îò 12.03.2012 ã.).
ÐÐåêë åêêëààì ååêë àìà ìà. ìàà. Òîâàð ì ÒÒîâ îââàðð ñåðòè åð èôè ô öèèðîâà ôèöè ðîââà âàí
58
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru ww ww.ms w.mss-m -m .rru -mag.r
номе но номер оме мер р 1 (1 (1)) / се ссентябрь нтяб нт я рьь / 2 201 2012 0112
Ðåêëàìà. àìà. ìà. Òîâ Òî àð ñåðòèôèöè èöèðîâà ðîâ í ðîâà
Инновационный метод профилактикии иО ОРВИ РВИ Ïî äàííûì ÂÎÇ, åæåãîäíî ãðèïïîì è ÎÐÂÈ áîëååò êàæäûé òðåòèé æèòåëü ïëàíåòû.  Ðîññèè ðåãèñòðèðóåòñÿ áîëåå 40 ìëí. ñëó÷àåâ çàáîëåâàíèé è òîëüêî 15% îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó, îñòàëüíûå ïåðåíîñÿò íåäóã íà íîãàõ, íåîïðàâäàííî ðèñêóÿ ñîáñòâåííûì çäîðîâüåì, çäîðîâüåì êîëëåã è áëèçêèõ. Ñïåöèàëèñòû ñâÿçûâàþò ýòî ïðåæäå âñåãî ñ àêòèâèçàöèåé ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ñíèæåíèåì èììóíèòåòà ó íàñåëåíèÿ, îñîáåííî â îñåííå-âåñåííèé ïåðèîä ðåñïèðàòîðíîé çàáîëåâàåìîñòè. Ðîññèéñêîé êîìïàíèåé ÇÀÎ ÍÏÎ «Êèíåòèêà» ðàçðàáîòàí óíèêàëüíûé êëèìàòè÷åñêèé êîìïëåêñ Aquacom, îáëàäàþùèé ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè è ñî÷åòàþùèé â ñåáå îäíîâðåìåííî óâëàæíèòåëü âîçäóõà, èîíèçàòîð è áàêòåðèöèäíûé î÷èñòèòåëü âîçäóõà. Äàííûé àïïàðàò, ïî ñðàâíåíèþ ñ îáû÷íûìè áûòîâûìè óâëàæíèòåëÿìè, ñíàáæ¸í àêòèâíîé ýëåêòðîííîé ñèñòåìîé ïðåäâàðèòåëüíîãî íàñûùåíèÿ ðàñïûëÿåìîé âîäû èîíàìè ñåðåáðà (Ag+), âñëåäñòâèå ÷åãî ãåíåðèðóåìûé âîäÿíîé òóìàí ïðèîáðåòàåò ÿðêî âûðàæåííûå áàêòåðèöèäíûå ñâîéñòâà. Îí íå òîëüêî ãàðàíòèðîâàííî îáåççàðàæèâàåò ðàñïûëÿåìóþ âîäó, íî è îáîãàùàåò âîçäóõ â ïîìåùåíèè áëàãîòâîðíî âîçäåéñòâóþùèìè íà îðãàíèçì èîíàìè ñåðåáðà (Ag+), ÷òî ñîçäà¸ò óñëîâèÿ äëÿ óíè÷òîæåíèÿ áîëåçíåòâîðíûõ áàêòåðèé è âèðóñîâ â îêðóæàþùåì ïðîñòðàíñòâå è ñïîñîáñòâóåò îçäîðîâëåíèþ âîçäóõà íà ìîëåêóëÿðíîì óðîâíå. Ïðîíèêàÿ ÷åðåç êîæó è îðãàíû äûõàíèÿ, èîííîå ñåðåáðî (Ag+) îêàçûâàåò íà îðãàíèçì ìîùíîå èììóíîìîäóëèðóþùåå äåéñòâèå, ïîâûøàÿ íåâîñïðèèì÷èâîñòü ê èíôåêöèÿì è íå ñíèæàÿ ïðè ýòîì ñîáñòâåííîãî îòêëèêà èììóííîé ñèñòåìû íà èíôèöèðîâàíèå. Èððèãàöèîííàÿ òåðàïèÿ àïïàðàòîì Aquacom – óíèâåðñàëüíûé ìåòîä íåñïåöèôè÷åñêîé ïðîôèëàêòèêè ïðîñòóä è ÎÐÂÈ, íàïðàâëåííûé íà ïðåâåíòèâíî-àêòèâíîå ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà âèðóñíûõ è áàêòåðèàëüíûõ ïàòîãåíîâ íà ñëèçèñòûõ îáîëî÷êàõ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, óñèëèâàþùèé ñîáñòâåííûé îòêëèê èììóííîé ñèñòåìû íà èíôèöèðîâàíèå è ïîâûøàþùèé ñïåöèôè÷åñêóþ ðåçèñòåíòíîñòü íàøåãî îðãàíèçìà. Ïðîäóöèðóåìàÿ Aquacom òîíêîäèñïåðñíàÿ âîäíàÿ àýðîçîëü (Ag+) – ýôôåêòèâíàÿ çàùèòà îò ïåðâè÷íîé âèðóñíîé èíôåêöèè, îñîáåííî íà ðàííèõ ñòàäèÿõ, êîãäà èíôåêöèÿ åù¸ íå ïðîíèêëà ãëóáîêî â ë¸ãêèå è áðîíõè. Âîäíàÿ àýðîçîëü (Ag+) õîðîøî ñî÷åòàåòñÿ è óñèëèâàåò äåéñòâèå ìíîãèõ ìåäè-
öèíñêèõ ïðåïàðàòîâ, â òîì ÷èñëå èíòåðôåðîíà è àíòèáèîòèêîâ, â ñâÿçè ñ ýòèì öåëåñîîáðàçíî ïðèìåíÿòü àïïàðàò â êîìïëåêñå ñ òðàäèöèîííûìè ìåòîäàìè ëå÷åíèÿ, ýòî ñïîñîáñòâóåò ñîêðàòèòü ñðîêè ëå÷åíèÿ è âûçäîðîâëåíèÿ áîëüíîãî. Òàêæå àýðîçîëü (Ag+) çíà÷èòåëüíî óñèëèâàåò âûðàáîòêó ôåðìåíòà ëèçîöèìà íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé, èãðàþùåãî â ñëèçèñòîé ðîëü íåñïåöèôè÷åñêîãî àíòèáàêòåðèàëüíîãî áàðüåðà. Ïðîñòîòà èñïîëüçîâàíèÿ ïîçâîëÿåò ïðèìåíÿòü àïïàðàò êàê â óñëîâèÿõ ëå÷åáíîïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé, òàê è èíäèâèäóàëüíî â æèëûõ è îôèñíûõ ïîìåùåíèÿõ, íå òðåáóÿ äëÿ ýòîãî ñîçäàíèÿ ñïåöèàëüíûõ óñëîâèé. Ïðè ðàçðàáîòêå Aquacom èñïîëüçîâàëèñü ñîâðåìåííûå äîñòèæåíèÿ íàóêè è òåõíèêè â îáëàñòè êëèìàòè÷åñêîãî îáîðóäîâàíèÿ, ÷òî ýôôåêòèâíî ñêàçàëîñü íà ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòÿõ è ýêñïëóàòàöèîííûõ õàðàêòåðèñòèêàõ àïïàðàòà. ÎÁ ÓÍÈÊÀËÜÍÎÑÒÈ ÄÀÍÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ ÌÎÆÍÎ ÑÓÄÈÒÜ È ÏÎ ÎÒÇÛÂÀÌ ÂÐÀ×ÅÉ Ïî ìàòåðèàëàì êîíôåðåíöèè, ïðîøåäøåé â Ñèíãàïóðå, èç èññëåäîâàíèé î «Ïîâûøåíèè ýôôåêòèâíîñòè êîìïëåêñíîé ìåäèöèíñêîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ÕÎÁË ñ ñîïóòñòâóþùåé èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà çà ñ÷åò ïðèìåíåíèÿ Aquacom» ìîæíî ñóäèòü, ÷òî áëàãîäàðÿ àïïàðàòó ó áîëüíûõ ÕÎÁË ñ ñîïóòñòâóþùåé ÈÁÑ ñ èõ ïðåáûâàíèåì â ïîìåùåíèÿõ, îáîðóäîâàííûõ Aquacom, ïðîèñõîäèò óìåíüøåíèå ïðîÿâëåíèé äûõàòåëüíîé è ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ èððèòàòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ îêðóæàþùåãî âîçäóõà, óìåíüøåíèÿ àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðîíõàõ, óëó÷øåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ êàðäèîðåñïèðàòîðíîé ñèñòåìû è ïñèõîëîãè÷åñêîãî ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòîâ, ÷òî îáåñïå÷èâàåò ïðèðîñò ðåàáèëèòàöèîííîãî ýôôåêòà. Òàêæå íà V ìåæäóíàðîäíîé êîíôåðåíöèè «Ñîâðåìåííûå àñïåêòû ðåàáèëèòàöèè â ìåäèöèíå», ïðîøåäøåé â Åðåâàíå, èç äîêëàäà «Êîìïëåêñíàÿ ðåàáèëèòàöèÿ áîëüíûõ õðîíè÷åñêîé îáñòðóêòèâíîé áîëåçíüþ ëåãêèõ ñ ïðèìåíåíèåì àïïàðàòà Aquacom» ïðèâåäåíû ñëåäóþùèå ðåçóëüòàòû: «Ñðàâíèòåëüíûé àíàëèç ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÕÎÁË Îà è Êà ïîêàçàë, ÷òî ïðèìåíåíèå àïïàðàòà Aquacom íàðÿäó ñî ñìÿã÷åíèåì êàøëÿ, óëó÷øåíèåì îòõîæäåíèÿ ìîêðîòû, óìåíüøåíèåì îäûøêè ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è óëó÷øåíèåì ñíà îáåñïå÷èâàåò áîëåå âûðàæåííîå ïðîòèâîâîñïàëè-
òåëüíîå è àíòèñåíñèáèëèçèðóþùåå äåéñòâèå, ñïîñîáñòâóåò äîñòîâåðíîìó ïðèðîñòó ïîêàçàòåëåé ôóíêöèè âíåøíåãî äûõàíèÿ è ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè. Ïðèìåíåíèå Aquacom â êîìïëåêñíîé ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ ÕÎÁË ñïîñîáñòâóåò óìåíüøåíèþ àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðîíõàõ, óëó÷øåíèþ âåíòèëÿöèîííîé ôóíêöèè ëåãêèõ, ïðèðîñòó ðåàáèëèòàöèîííîãî ýôôåêòà çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ èððèòàòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ îêðóæàþùåãî âîçäóõà». Ãëàâíûé âðà÷ ãîðîäñêîé ïîëèêëèíèêè ¹ 45 ã. Ìîñêâû Þ.À. Äàíèëîâ, ä.ì.í., ïðîôåññîð, ïèøåò: «Ïî èòîãàì êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé â ñòîìàòîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðè ðàáîòå Aquacom óäàåòñÿ äîñòè÷ü äîïîëíèòåëüíîãî (ê äåçèíôåêöèè è êâàðöåâàíèþ) ñíèæåíèÿ ìèêðîáíîé îáñåìåíåííîñòè âîçäóõà â ïîìåùåíèè. Ïîëîæèòåëüíûì ìîìåíòîì òàêæå ÿâëÿåòñÿ è òî, ÷òî â îòëè÷èå îò êâàðöåâàíèÿ â ïîìåùåíèè, ãäå ðàáîòàåò àïïàðàò, ìîæíî íàõîäèòüñÿ, ïðè÷åì àïïàðàò ïðè ýòîì îêàçûâàåò ïîëîæèòåëüíîå âîçäåéñòâèå è íà ðàáîòàþùèõ ñîòðóäíèêîâ. Aquacom ìîæíî è íóæíî èñïîëüçîâàòü êàê â ìåäèöèíñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ, òàê è â äåòñêèõ ñàäàõ è øêîëàõ, îñîáåííî â ïåðèîä, êîãäà âîçíèêàþò âñïûøêè çàáîëåâàåìîñòè ãðèïïà è ÎÐÂÈ. Ñ÷èòàþ, ÷òî Aquacom ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü äëÿ ïðîôèëàêòèêè èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé è â êîìïëåêñíîé òåðàïèè çàáîëåâàíèé äûõàòåëüíûõ ïóòåé». Òàêèì îáðàçîì, èç ðåçóëüòàòîâ èññëåäîâàíèé, ìîæíî ñóäèòü î áëàãîòâîðíîì âëèÿíèè Aquacom íà îðãàíèçì ÷åëîâåêà è î ïðîñòîòå è áåçîïàñíîñòè åãî ýêñïëóàòàöèè. Aquacom – èçäåëèå ìåäèöèíñêîé òåõíèêè äëÿ ïðîôåññèîíàëüíîãî è áûòîâîãî ïðèìåíåíèÿ, ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ïðîôèëàêòèêè è ëå÷åíèÿ ïðîñòóäíûõ çàáîëåâàíèé, ãðèïïà, ÎÐÇ è çàáîëåâàíèé äûõàòåëüíûõ ïóòåé. (PËĄl`r!=ĆleÓÓeË sąe`rebË!ËÓlË Pe`Ïą!=bÓ=ąÏe!= PT q TQP 2009/0511 9 er 22.06.2009 Ą.)
ÇÀÎ ÍÏÎ «Êèíåòèêà» ã. Ìîñêâà, òåë. (495) 798-6166 www.aqua-com.ru. 59
ДЕЗИНФЕКЦИЯ
www.ms-mag.ru
ДИ-ХЛОР-ЭКСТРА и другие хлорсодержащие таблетки ÕÕI âåê îòìå÷åí âñåâîçðàñòàþùåé àãðåññèåé ìèêðîîðãàíèçìîâ. Ïî äàííûì ÂÎÇ, çà ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ îáíàðóæåíî áîëåå ñòà ðàíåå íèêîìó íå èçâåñòíûõ âèðóñîâ è îêîëî 40 íîâûõ èíôåêöèîííûõ áîëåçíåé, «âîçâðàùàþùèõñÿ» èíôåêöèé, íå ãîâîðÿ î ïðèîíàõ è íàíîáàêòåðèÿõ.  êîìïëåêñå ïðîôèëàêòè÷åñêèõ è ïðîòèâîýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé, íàïðàâëåííûõ íà ïðåäóïðåæäåíèå âîçíèêíîâåíèÿ, ðàñïðîñòðàíåíèÿ è ëèêâèäàöèþ èíôåêöèé, âàæíàÿ ðîëü ïðèíàäëåæèò ïðîâåäåíèþ âûñîêîýôôåêòèâíîé äåçèíôåêöèè è ñòåðèëèçàöèè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ â Ðîññèè íàñ÷èòûâàåòñÿ íå ìåíåå òûñÿ÷è äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ – áîëüøå, ÷åì âî âñåõ ñòðàíàõ ìèðà âìåñòå âçÿòûõ. Èç íèõ äåñÿòêè ñîäåðæàò â êà÷åñòâå äåéñòâóþùåãî âåùåñòâà Nà-ñîëü ÄÕÖÊ, êîòîðàÿ, ïî îöåíêå ýêñïåðòîâ Âñåìèðíîé îðãàíèçàöèè çäðàâîîõðàíåíèÿ, êëàññèôèöèðîâàíà êàê «äåçèíôåêòàíò âûñîêîãî óðîâíÿ» (1). Òàê, Àìåðèêàíñêàÿ àññîöèàöèÿ ïðîèçâîäèòåëåé ïàðåíòåðàëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ (PDA) ïðîâåëà èññëåäîâàíèå ðûíêà äåçèíôèöèðóþùèõ ñðåäñòâ, ïðèìåíÿåìûõ â ÑØÀ ïðè ïðîèçâîäñòâå ñòåðèëüíûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, è ïðèøëà ê âûâîäó: ëèäåðîì ÿâëÿþòñÿ õëîðñîäåðæàùèå äåçèíôèöèðóþùèå ñðåäñòâà (2). Äëÿ ñðàâíåíèÿ: òðåáîâàíèÿ ê ÷èñòîòå (ñòåðèëüíîñòè) ïîìåùåíèÿ, ãäå ïðîèçâîäÿò ñòåðèëüíûå ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû, â äåñÿòêè ðàç âûøå, ÷åì àíàëîãè÷íûå òðåáîâàíèÿ ê îïåðàöèîííûì, õèðóðãè÷åñêèì è äðóãèì ïîìåùåíèÿì â ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèÿõ. Òàê, â ÷èñòîì ïîìåùåíèè ñàìîãî âûñîêîãî êëàññà ÷èñòîòû (êëàññ À) âîçäóõ ïðèìåðíî â 1000 ðàç ÷èùå, ÷åì â îïåðàöèîííûõ ïîìåùåíèÿõ (3,4,5).  ÷èñòîì âèäå Nà-ñîëü ÄÕÖÊ ñîäåðæèò 60% àêòèâíîãî õëîðà, òîãäà êàê õëîðàìèí – 25%. Ïðè âçàèìîäåéñòâèè ñ âîäîé Nà-ñîëü ÄÕÖÊ àêòèâèðóåòñÿ, îáðàçóÿ õëîðíîâàòèñòóþ êèñëîòó, êîòîðàÿ â äàëüíåéøåì äèññîöèèðóåò â âîäíîé ñðåäå ñ îáðàçîâàíèåì ãèïîõëîðèòàíèîíà è èîíà âîäîðîäà: ÍÎÑI <–> CIO +H+.  ðåçóëüòàòå äîñòèãàåòñÿ ñèëüíûé ñïîðîöèäíûé ýôôåêò (6), îñîáåííî â äèàïàçîíå ðÍ îò 5.8 äî 6.2, îòñóòñòâèå ïðèâûêàíèÿ ê íåìó ìèêðîîðãàíèçìîâ è áåçîïàñíîñòü äëÿ îêðóæàþùèõ. Ôàêòè÷åñêè àêòèâíî äåéñòâóþùèì âåùåñòâîì ÿâëÿåòñÿ õëîðíîâàòèñòàÿ êèñëîòà èëè ñâîáîä60
íûé àêòèâíûé õëîð. Õëîðíîâàòèñòàÿ êèñëîòà íå ðàñïàäàåòñÿ ñ îáðàçîâàíèåì ñâîáîäíîãî õëîðà, íàõîäèòñÿ â ñâÿçàííîì ñîñòîÿíèè, òåì ñàìûì ÿâëÿåòñÿ áîëåå áåçîïàñíîé äëÿ ëþäåé è îêðóæàþùåé ñðåäû è íå òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ñïåöèàëüíûõ ìåð òåõíèêè áåçîïàñíîñòè. Ôèêñèðóþùàÿ è êîððîçèîííàÿ àêòèâíîñòü õëîðà â ðàáî÷èõ ðàñòâîðàõ ñíèæåíà çà ñ÷åò ñîäåðæàíèÿ â ðåöåïòóðå áåíçîàòà íàòðèÿ, óãëåêèñëîãî íàòðèÿ, êîòîðûå ïðè ðàñòâîðåíèè â âîäå îáðàçóþò ðÍ áóôåðíóþ ñèñòåìó. Õëîðíîâàòèñòîé êèñëîòå ïðèñóùà óíèêàëüíàÿ ñïîñîáíîñòü ê îáðàçîâàíèþ ìåòàñòàáèëüíûõ óíèâåðñàëüíûõ ïî ñïåêòðó àíòèìèêðîáíîãî äåéñòâèÿ ñìåñåé îêñèäàíòîâ. Íà ôîíå òåõ äåñÿòè ìèëëèîíîâ íîâûõ õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ, ñîçäàííûõ ÷åëîâåêîì, è êîòîðûõ â ïðèðîäå â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ íå áûëî (7), õëîðíîâàòèñòàÿ êèñëîòà ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííîé ñðåäîé äëÿ æèâîãî îðãàíèçìà. Òàê, â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà â îñîáûõ êëåòî÷íûõ ñòðóêòóðàõ (ôàãîöèòèðóþùèõ êëåòêàõ) ñèíòåçèðóåòñÿ õëîðíîâàòèñòàÿ êèñëîòà è âûñîêîàêòèâíûå ìåòàñòàáèëüíûå õëîðêèñëîðîäíûå è ãèäðîïåðîêñèäíûå ñîåäèíåíèÿ (ìåòàñòàáèëüíàÿ ñìåñü îêñèäàíòîâ) äëÿ áîðüáû ñ ìèêðîîðãàíèçìàìè è ÷óæåðîäíûìè ñóáñòàíöèÿìè (8). ÎÎÎ «Äåçñíàá-Òðåéä» ñîâìåñòíî ñ Íàó÷íîèññëåäîâàòåëüñêèìè èíñòèòóòàìè õèìèè ðàçðàáîòàëà è âíåäðèëà â ïðîèçâîäñòâî äåçèíôèöèðóþùåå ñðåäñòâî ÄÈ-ÕËÎÐ-ÝÊÑÒÐÀ (òàáëåòêè è ãðàíóëû) íà îñíîâå Nà-ñîëü ÄÕÖÊ, êîòîðîå îòëè÷àåòñÿ îò äðóãèõ äåçèíôèöèðóþùèõ òàáëåòèðîâàííûõ õëîðñîäåðæàùèõ ñðåäñòâ óíèêàëüíîé çàïàòåíòîâàííîé ðåöåïòóðîé, â ñîñòàâ êîòîðîé êðîìå Nà-ñîëü ÄÕÖÊ, àäèïèíîâîé êèñëîòû è óãëåêèñëîãî íàòðèÿ âõîäÿò: ñèíåðãèñò, ñòàáèëèçàòîð, âñïîìîãàòåëüíûå êîìïîíåíòû – ÏÀ (áåç êîíòðîëÿ ñîäåðæàíèÿ â ïðåïàðàòå) äî 4%, äð. ÄÈ-ÕËÎÐ-ÝÊÑÒÐÀ îáëàäàåò àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè ãðàìîòðèöàòåëüíûõ è ãðàìïîëîæèòåëüíûõ (âêëþ÷àÿ ìèêîáàêòåðèè òóáåðêóëåçà) ìèêðîîðãàíèçìîâ, ýôôåêòèâíî ïðè èíôåêöèÿõ, âûçâàííûõ îñîáî óñòîé÷èâûìè âîçáóäèòåëÿìè âíóòðèáîëüíè÷íûõ èíôåêöèé, òàêèõ êàê ìåòèöèëëåí-ðåçèñòåíòíûé ñòàôèëîêîêê, âàíêîìèöèí-ðåçèñòåíòíûé ýíòåðîêîêê, ñèíåãíîéíàÿ ïàëî÷êà, àíàýðîáíûõ èíôåêöèé (òåñòèðîâàíî íà Clostridium pasterianum), îáëàäàåò ñïîðîöèäíîé àêòèâíîñòüþ; ýôôåê-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
òèâíî â îòíîøåíèè âñåõ èçâåñòíûõ âèðóñîâïàòîãåíîâ ÷åëîâåêà, â ò.÷. âñåõ âèäîâ ãåïàòèòà, ÂÈ×-èíôåêöèè, ïîëèîìèåëèòà (òåñòèðîâàíî íà âàêöèííîì øòàììå âèðóñà ïîëèîìèåëèòà 1-ãî òèïà), àäåíîâèðóñîâ, ýíòåðîâèðóñîâ, ðîòàâèðóñîâ, âèðóñîâ «àòèïè÷íîé ïíåâìîíèè» (SARS), «ïòè÷üåãî» ãðèïïà H5N1, «ñâèíîãî» ãðèïïà À/H1N1, âñåõ âèäîâ ãðèïïà ÷åëîâåêà, âèðóñîâ Êîêñàêè, ÅÑÍÎ, ãåðïåñà, öèòîìåãàëèè è äð.); îáëàäàåò ôóíãèöèäíîé àêòèâíîñòüþ, â òîì ÷èñëå â îòíîøåíèè ãðèáîâ ðîäà Êàíäèäà, Òðèõîôèòîí, ïëåñíåâûõ ãðèáîâ ðîäà Àñïåðãèëëþñ (Aspergillus fumigatus, A.flavus, A.niger), Ïåíèöèëëèóì, Ìóêîð è èõ ñïîð. Àêòèâíîñòü â îòíîøåíèè ÎÎÈ (÷óìà, õîëåðà, òóëÿðåìèÿ, ìåëèäèîç, ñèáèðñêàÿ ÿçâà), ÄÈ-ÕËÎÐ-ÝÊÑÒÐÀ ýôôåêòèâåí è â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëåé ïàðàçèòàðíûõ áîëåçíåé (öèñòû è îîöèñòû ïðîñòåéøèõ, ÿéöà è ëè÷èíêè ãåëüìèíòîâ, â ò. ÷. â îòíîøåíèè âîçáóäèòåëåé êèøå÷íûõ ãåëüìèíòîçîâ, îñòðèö), à òàêæå îñîáî îïàñíûõ èíôåêöèé (÷óìà, õîëåðà, òóëÿðåìèÿ, ñèáèðñêàÿ ÿçâà); ñðåäñòâî îáëàäàåò ñïîðîöèäíîé àêòèâíîñòüþ. ÄÈ-ÕËÎÐ-ÝÊÑÒÐÀ ïðåäíàçíà÷åí äëÿ ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòè÷åñêîé, òåêóùåé, çàêëþ÷èòåëüíîé äåçèíôåêöèè, ãåíåðàëüíûõ óáîðîê. Äåçèíôåêöèÿ è ìûòüå âñåõ âèäîâ ïîâåðõíîñòåé â ïîìåùåíèÿõ è îáîðóäîâàíèÿ, äð. èíâåíòàðÿ, îáåççàðàæèâàíèÿ âîçäóõà (â òîì ÷èñëå äëÿ áîðüáû ñ ïëåñåíüþ), äåçèíôåêöèè âñåõ âèäîâ ìåäèöèíñêèõ îòõîäîâ è áèîëîãè÷åñêèõ âûäåëåíèé, èçäåëèé ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ èç ìåòàëëà, ñòåêëà, ïîëèìåðíûõ ìàòåðèàëîâ, ðåçèíû, äð. èíñòðóìåíòàðèÿ. Ìîþùèé ýôôåêò. ÄÈ-ÕËÎÐ-ÝÊÑÒÐÀ ïðè íàíåñåíèè íà êîæó è ïðè èíãàëÿöèîííîì âîçäåéñòâèè îòíîñèòñÿ ê 4 êëàññó ìàëîîïàñíûõ ñîåäèíåíèé. Ñïåöèôè÷åñêèõ îòäàëåííûõ ýôôåêòîâ (ýìáðèîòðîïíûé, ãàíàäîòðîïíûé, ìóòàãåííûé è êàíöåðîãåííûé) ó ñðåäñòâà íå âûÿâëåíî. Ðàñõîä: äåçèíôåêöèÿ ïîâåðõíîñòåé ïðè èíôåêöèÿõ áàêòåðèàëüíîé è âèðóñíîé ýòèîëîãèè – 1 òàáëåòêà íà 10ë âîäû ðàçðåøåíà â ïðèñóòñòâèè ëþäåé; ïðè òóáåðêóëåçíîé èíôåêöèè – 4 òàáëåòêè íà 10ë âîäû. Ðàñõîä: ïðè îáðàáîòêå 1ì2 ïîâåðõíîñòè ïðîòèðàíèåì – 100ìë, îðîøåíèå ðàñïûëèòåëåì – 150ìë. Îäíîé óïàêîâêîé ìîæíî îáðàáîòàòü 30 000ì2. ïðè áàêòåðèàëüíîé è âèðóñíîé èíôåêöèÿõ. Ñðîê ãîäíîñòè ñðåäñòâà – 7 ëåò â íåâñêðûòîé óïàêîâêå ïðîèçâîäèòåëÿ. Ñðîê ãîäíîñòè ðàáî÷èõ ðàñòâîðîâ – 20 ñóòîê. ÄÈ-ÕËÎÐ-ÝÊÑÒÐÀ âûãîäíî îòëè÷àåòñÿ îò àíàëîãè÷íûõ ñðåäñòâ áëàãîäàðÿ âûñîêîé àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè, áåçîïàñíîñòè äëÿ ïåðñîíàëà è ýêîíîìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè.
Nà-ñîëü ÄÕÖÊ, àäèïèíîâàÿ êèñëîòà è óãëåêèñëûé íàòðèé, ñèíåðãèñò, ñòàáèëèçàòîð, âñïîìîãàòåëüíûå êîìïîíåíòû - ÏÀ (áåç êîíòðîëÿ ñîäåðæàíèÿ â ïðåïàðàòå) äî 4%. Òàáëåòêè ïðàâèëüíîé êðóãëîé ôîðìû èëè ãðàíóëû áåëîãî öâåòà ñ õàðàêòåðíûì çàïàõîì õëîðà. Ìàññîâàÿ äîëÿ õëîðà â òàáëåòêàõ íå ìåíåå 44%, â ãðàíóëàõ íå ìåíåå 50%. Ñðåäñòâî õîðîøî ðàñòâîðèìî â âîäå, ðàñòâîðû ïðîçðà÷íû è èìåþò çàïàõ õëîðà èëè îòäóøêè. Ýôôåêòèâíî ïðîòèâ âñåõ âèäîâ áàêòåðèé, âèðóñîâ, ãðèáîâ, ãåëüìèíòîâ è èõ ÿèö è ëè÷èíîê, îñîáî îïàñíûõ èíôåêöèé, ñïîðîâûõ ôîðì.
Ñðåäñòâî óïàêîâàíî â áàíêè âìåñòèìîñòüþ 100 òàáëåòîê è 500 òàáëåòîê.
Ди-Хлор-Экстра = новый запатентованный состав таблетки, = производится в виде таблеток и гранул, = существенно расширена сфера применения. ДЕЗСНАБ-ТРЕЙД
+7 /495/ 558-63-56
info@dezsnab-trade.ru
www.dezsnab.ru
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Амиров Наиль Багаувич, профессор кафедры общей врачебной практики КГМУ
Проблема дисбактериоза в XXI веке и современные методы коррекции
Îäíîé èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïðîáëåì ñîâðåìåííîãî ÷åëîâåêà ÿâëÿåòñÿ äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà. Òàê, ïî ìíåíèþ ïðàêòèêóþùèõ ãàñòðîýíòåðîëîãîâ, äèñáàêòåðèîç ðàçíîé ñòåïåíè âûðàæåííîñòè âñòðå÷àåòñÿ áîëåå ÷åì ó 90 % íàñåëåíèÿ Ðîññèè [1]. Äèñáàêòåðèîç – íàðóøåíèå ïîäâèæíîãî ðàâíîâåñèÿ ìèêðîôëîðû, â íîðìå çàñåëÿþùåé íåñòåðèëüíûå ïîëîñòè è êîæíûå ïîêðîâû ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ è îáðàçóþùåé åñòåñòâåííûå àññîöèàöèè ìèêðîîðãàíèçìîâ. Äèñáàêòåðèîç ÷àùå õàðàêòåðèçóåòñÿ ðåçêèì óìåíüøåíèåì îáùåãî êîëè÷åñòâà ìèêðîáîâ, âïëîòü äî ïîëíîãî èñ÷åçíîâåíèÿ îòäåëüíûõ âèäîâ íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû, íàðÿäó ñ ïåðèîäè÷åñêèì èëè äëèòåëüíûì äîìèíèðîâàíèåì âèäîâ, â íîðìå ïðåäñòàâëåííûõ ìèíèìàëüíûì êîëè÷åñòâîì îñîáåé, èíîãäà è ñîâñåì íå âûäåëÿåìûõ ñòàíäàðòíûìè ìåòîäàìè áàêòåðèîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ [2]. Ñîãëàñíî Ïðèêàçó Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè ¹ 231 îò 9 èþíÿ 2003 ãîäà óòâåðæäåí îòðàñëåâîé ñòàíäàðò «Ïðîòîêîë âåäåíèÿ áîëüíûõ. Äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà» (ÎÑÒ 91500.11.0004-2003). «Äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà – ýòî êëèíèêîëàáîðàòîðíûé ñèíäðîì, âîçíèêàþùèé ïðè öåëîì ðÿäå çàáîëåâàíèé è êëèíè÷åñêèõ ñèòóàöèé, êîòîðûé õàðàêòåðèçóåòñÿ èçìåíåíèåì êà÷åñòâåííîãî è/èëè êîëè÷åñòâåííîãî ñîñòàâà íîðìàëüíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïåðåõîäîì èõ ðàçëè÷íûõ âèäîâ â íåñâîéñòâåííîå ñîñòîÿíèå è èõ èçáûòî÷íûì ðîñòîì, ìåòàáîëè÷åñêèìè è èììóíîëîãè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè, à òàêæå ó ÷àñòè ïàöèåíòîâ ñîïðîâîæäàþùèéñÿ êëèíè÷åñêèìè ñèìïòîìàìè ïîðàæåíèÿ êèøå÷íèêà» [3]. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äèàãíîç «äèñáàêòåðèîç» èñïîëüçóåòñÿ ïðåèìóùåñòâåííî íà òåððèòîðèè Ðîññèè è äðóãèõ ðåñïóáëèê áûâøåãî ÑÑÑÐ, â äðóãèõ ñòðàíàõ, êàê ïðàâèëî, íå èñïîëüçóåòñÿ. Çà ðóáåæîì ÷àùå èñïîëüçóþò òåðìèí «ñèíäðîì èçáûòî÷íîãî áàêòåðèàëüíîãî ðîñòà» â òîíêîé êèøêå (ÑÈÁÐ), êîòîðûé èìååò áîëåå êîíêðåòíûé õàðàêòåð, è ïîñòàíîâêà äèàãíîçà áàçèðóåòñÿ íà îáíàðóæåíèè áîëåå 105 62
ìèêðîîðãàíèçìîâ â îäíîì ìèëëèëèòðå àñïèðàòà èç òîùåé êèøêè è/èëè ïîÿâëåíèå ôëîðû, õàðàêòåðíîé äëÿ òîëñòîé êèøêè. Äèàãíîç «äèñáàêòåðèîç» íå óêàçàí â Ìåæäóíàðîäíîé êëàññèôèêàöèè áîëåçíåé.  ÌÊÁ 10 óêàçàí «Ñèíäðîì èçáûòî÷íîãî ðîñòà áàêòåðèé â êèøå÷íèêå» øèôð K63. Òåðìèí äèñáàêòåðèîç îòñóòñòâóåò è â íîðìàòèâíîì äîêóìåíòå Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ «Ñòàíäàðòû (ïðîòîêîëû) äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ áîëåçíåé îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ».  íîðìå ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû òîíêîãî êèøå÷íèêà ïðàêòè÷åñêè ñòåðèëüíû è â íèõ ïðîäîëæàåòñÿ íà÷àâøèéñÿ â æåëóäêå (ïîä äåéñòâèåì ïåïñèíà è ñîëÿíîé êèñëîòû) ïðîöåññ ïåðåâàðèâàíèÿ ïèùè ïîä âëèÿíèåì ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû (ëèïàçû, àìèëàçû, òðèïñèíà, õèìîòðèïñèíà è íåêîòîðûõ äðóãèõ). Äàëåå óãëåâîäû, ðàñùåïëåííûå äî ìîíîè äèñàõàðèäîâ, áåëêè – äî îëèãîïåïòèäîâ è àìèíîêèñëîò, æèðû – äî ìîíîãëèöåðèäîâ è æèðíûõ êèñëîò, ïîäâåðãàþòñÿ âñàñûâàíèþ. Âñàñûâàþùàÿ ïîâåðõíîñòü êèøå÷íèêà âåëèêà è ïîçâîëÿåò óòèëèçèðîâàòü âñå íåîáõîäèìîå äëÿ æèçíåäåÿòåëüíîñòè îðãàíèçìà, âêëþ÷àÿ âèòàìèíû è ìèêðîýëåìåíòû [4]. Ïðè ìíîãèõ áîëåçíÿõ ñèíäðîì íàðóøåííîãî âñàñûâàíèÿ ñâÿçàí ñ èçáûòî÷íûì ðîñòîì áàêòåðèé. Æèçíåäåÿòåëüíîñòü áàêòåðèé íàðóøàåò îáìåí æåë÷íûõ êèñëîò, ïðÿìî è êîñâåííî ïðèâîäÿ ê ñòåàòîðåå, ÷òî, â òîì ÷èñëå, ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ âñàñûâàíèÿ íåîáõîäèìûõ âåùåñòâ. Ïðè èçáûòî÷íîì áàêòåðèàëüíîì ðîñòå ýôôåêòèâíûì ìîæåò áûòü íàçíà÷åíèå îäíîãî èëè íåñêîëüêèõ êóðñîâ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ñ ó÷åòîì ÷óâñòâèòåëüíîñòè [4]. Ëå÷åíèå äèñáàêòåðèîçà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé òðóäíóþ çàäà÷ó, òàê êàê îñíîâíûìè òðåáîâàíèÿìè, ïðåäúÿâëÿåìûìè ê ïðåïàðàòàì äëÿ åãî ëå÷åíèÿ, ÿâëÿåòñÿ íå òîëüêî íàëè÷èå àíòèìèêðîáíîé àêòèâíîñòè, íî è ñïîñîáíîñòü ïðåïàðàòà íå âëèÿòü îòðèöàòåëüíî íà æèçíåäåÿòåëüíîñòü íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû [5].  äàëüíåéøåì íåîáõîäèìî âîññòàíîâëåíèå ìèêðîáíîãî áàëàíñà êèøå÷íèêà.  ýòîì íàïðàâëåíèè âîçìîæíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ ìèêðîîðãàíèçìîâ èëè íåïàòîãåííûõ
ãðèáîâ «ýóáèîòèêîâ», ïðîõîäÿùèõ òðàíçèòîì ïî ÆÊÒ è ïðè ýòîì ëèêâèäèðóþùèõ ìåòàáîëè÷åñêèå íèøè äëÿ ýíòåðîïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ èëè ïðåïàðàòîâ ìèêðîîðãàíèçìîâ, îòíîñÿùèõñÿ ê «ïðîáèîòèêàì» – íîðìàëüíûì îáèòàòåëÿì êèøêè, ñîçäàþùèì áëàãîïðèÿòíûå óñëîâèÿ äëÿ âîññòàíîâëåíèÿ ðåçèäåíòíîé ìèêðîôëîðû [6], à òàêæå ïðåáèîòèêîâ. Ïðè äèñáàêòåðèîçå ïðîèñõîäèò íàðóøåíèå áàëàíñà ìåæäó ðàçëè÷íûìè âèäàìè ìèêðîîðãàíèçìîâ êèøå÷íèêà, êîòîðîå, â òîì ÷èñëå, ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé öåëîãî ðÿäà òÿæêèõ çàáîëåâàíèé. Àêòèâèçèðóåòñÿ ïàòîãåííàÿ ìèêðîôëîðà, òàê êàê íîðìàëüíàÿ ôëîðà âûðàáàòûâàåò íåäîñòàòî÷íîå êîëè÷åñòâî ìåòàáîëèòîâ (áàêòåðèîöèíîâ), ïîäàâëÿþùèõ æèçíåäåÿòåëüíîñòü ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  ñâÿçè ñ íàðóøåíèåì ìèêðîáíîãî ïåéçàæà íà÷èíàþò ïëîõî óñâàèâàòüñÿ ìíîãèå ïèòàòåëüíûå âåùåñòâà, âèòàìèíû è ìèíåðàëû, âñëåäñòâèå ÷åãî â îðãàíèçìå îáðàçóåòñÿ èõ äåôèöèò, ÷òî, â ñâîþ î÷åðåäü, âåäåò ê íàðóøåíèþ îáìåíà âåùåñòâ. Íàðóøàåòñÿ ïðîöåññ ðàçðóøåíèÿ òîêñè÷íûõ ìåòàáîëèòîâ, îáðàçóþùèõñÿ â ïðîöåññå ïèùåâàðåíèÿ.  ðåçóëüòàòå ÷åãî òîêñè÷íûå ìåòàáîëèòû ïèùåâàðåíèÿ â áîëüøåì êîëè÷åñòâå âñàñûâàåòñÿ â êðîâü, ÷òî çíà÷èòåëüíî óâåëè÷èâàåò íàãðóçêó íà ïå÷åíü. Ïðîöåññ áðîæåíèÿ â êèøå÷íèêå ïåðåñòàåò áûòü ïîëíîöåííûì äëÿ îáðàçîâàíèÿ äîñòàòî÷íîãî êîëè÷åñòâî ýíåðãèè, â ðåçóëüòàòå íàðóøàåòñÿ òåðìîðåãóëÿöèÿ îðãàíèçìà. Ñíèæåíèå ýíåðãåòè÷åñêîãî îáåñïå÷åíèÿ ýïèòåëèÿ òîëñòîé êèøêè ïðèâîäèò ê àóòîèììóííûì çàáîëåâàíèÿì, òàêèì êàê ÿçâåííûé êîëèò, è/èëè ôóíêöèîíàëüíûì, òàêèì êàê ñèíäðîì ðàçäðàæåííîé òîëñòîé êèøêè. Âàæíûì ìîìåíòîì ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ñèíòåçà âèòàìèíîâ ãðóïïû  (Â12), Ê, ïàíòîòåíîâîé êèñëîòû è äð. Íàñòóïàåò ñíèæåíèå ïðîòèâîâèðóñíîé çàùèòû, îñëàáëåíèå ïðîòèâîîïóõîëåâîãî êîíòðîëÿ, íàðóøàåòñÿ ìåñòíûé èììóíèòåò. Ïðè äèñáàêòåðèîçå ðåçêî íàðóøàåòñÿ îäíà èç ãëàâíûõ ôóíêöèé íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà – åå àíòàãîíèñòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â îòíîøåíèè ïàòîãåííûõ è ãíèëîñòíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  ðåçóëüòàòå íàñòóïàåò ñðûâ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
â ôóíêöèîíèðîâàíèè ïðàêòè÷åñêè âñåõ îðãàíîâ è ñèñòåì îðãàíèçìà, à òàêæå âèòàìèíîîáðàçóþùàÿ è ôåðìåíòàòèâíàÿ ôóíêöèè, ÷òî ñïîñîáñòâóåò ñíèæåíèþ ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà ê ðàçëè÷íûì çàáîëåâàíèÿì [2].  ôîðìèðîâàíèè äèñáàêòåðèîçà áîëüøîå çíà÷åíèå èìåþò àíòàãîíèñòè÷åñêèå âçàèìîîòíîøåíèÿ ïðåäñòàâèòåëåé åñòåñòâåííûõ ìèêðîáíûõ àññîöèàöèé. Îáû÷íî ïåðèîäè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â êîëè÷åñòâå îòäåëüíûõ ïðåäñòàâèòåëåé ìèêðîáíîé ôëîðû âûðàâíèâàþòñÿ åñòåñòâåííûì ïóòåì. Ïðè íàëè÷èè óñëîâèé, ñïîñîáñòâóþùèõ áîëüøåé ñêîðîñòè ðàçìíîæåíèÿ îòäåëüíûõ ïðåäñòàâèòåëåé àññîöèàöèé, èëè âñëåäñòâèå íàêîïëåíèÿ ñïåöèôè÷åñêèõ âåùåñòâ, ïîäàâëÿþùèõ ðîñò äðóãèõ ìèêðîáîâ (áàêòåðèîöèíîãåíèÿ), ïðîèñõîäÿò ðåçêèå íàðóøåíèÿ êîëè÷åñòâåííûõ ñîîòíîøåíèé è ñîñòàâà ìèêðîôëîðû, âåäóùèõ ê ðàçâèòèþ äèñáàêòåðèîçà. Áàêòåðèîöèíîãåíèÿ – ñïîñîáíîñòü íåêîòîðûõ øòàììîâ áàêòåðèé ïðîäóöèðîâàòü ñïåöèôè÷åñêèå àíòèáèîòè÷åñêèå âåùåñòâà – áàêòåðèîöèíû, ïîäàâëÿþùèå æèçíåñïîñîáíîñòü áàêòåðèàëüíûõ êëåòîê äðóãèõ øòàììîâ òîãî æå âèäà èëè ôèëîãåíåòè÷åñêè ðîäñòâåííûõ âèäîâ. Âñå áàêòåðèîöèíû ÿâëÿþòñÿ ïðîñòûìè èëè ñëîæíûìè áåëêàìè ñ ìîëåêóëÿðíûì âåñîì ïîðÿäêà íåñêîëüêèõ äåñÿòêîâ òûñÿ÷ è áîëåå äàëüòîí. [7]. Áàêòåðèîöèíû íàçûâàþòñÿ, êàê ïðàâèëî, â ñîîòâåòñòâèè ñ âèäîâûì íàçâàíèåì ïðîäóöåíòîâ, íàïðèìåð, áàêòåðèîöèíû, ïðîäóöèðóåìûå Escherichia coli, íàçûâàþòñÿ êîëèöèíû. Êîëèöèíû, àáñîðáèðóÿñü íà ñïåöèôè÷åñêèõ ðåöåïòîðàõ êëåòîê ïðè òåìïåðàòóðå 37 ãðàäóñîâ â òå÷åíèå 20 ìèíóò, ïðèâîäÿò ê ðåçêîìó íàðóøåíèþ ìåòàáîëè÷åñêèõ ïðîöåññîâ è ãèáåëè ÷óâñòâèòåëüíîé êëåòêè. Íîðìàëüíàÿ ìèêðîôëîðà êèøå÷íèêà ñôîðìèðîâàëàñü â ïðîöåññå äëèòåëüíîé ýâîëþöèè è ÿâëÿåòñÿ åñòåñòâåííûì çàùèòíûì áàðüåðîì âñåãî îðãàíèçìà. Ïëîùàäü ïîâåðõíîñòè êèøå÷íèêà ñîñòàâëÿåò áîëåå 200 êâàäðàòíûõ ìåòðîâ, è íà âñåé ýòîé ïîâåðõíîñòè “ïðîæèâàþò” ìíîãî÷èñëåííûå ìèêðîîðãàíèçìû. Ïî áîëüøåé ÷àñòè ýòî ïîëåçíûå è äàæå íåçàìåíèìûå äëÿ ÷åëîâåêà ìèêðîáû, êîòîðûå ïîìîãàþò ïèùåâàðåíèþ, ñïîñîáñòâóþò óñâîåíèþ êàëüöèÿ, æåëåçà è äðóãèõ ìèêðîýëåìåíòîâ, ñèíòåçèðóþò âèòàìèíû è àìèíîêèñëîòû, ïîäàâëÿþò ðîñò áîëåçíåòâîðíûõ è ãíèëîñòíûõ áàêòåðèé. Íîðìàëüíàÿ ìèêðîôëîðà êèøå÷íèêà èçó÷åíà äîñòàòî÷íî õîðîøî.  êèøå÷íèêå ÷åëîâåêà æèâåò îêîëî 500 âèäîâ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  ñðåäíåì â 1 ìë êèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî íàõîäèòñÿ äî 1 ìèëëèîíà ìèêðîáîâ. Èç íèõ 90% ñîñòàâëÿþò áèôèäîáàêòåðèè, 10% – ìîëî÷íîêèñëûå áàêòåðèè, êèøå÷íûå ïàëî÷êè, ýíòåðî-
www.ms-mag.ru
êîêêè, ñòàôèëîêîêêè, äðîææåïîäîáíûå ãðèáû. Íîðìàëüíàÿ ìèêðîôëîðà êèøå÷íèêà ó÷àñòâóåò â ïåðåâàðèâàíèè ïèùè, âûðàáîòêå âèòàìèíîâ, ïðåïÿòñòâóåò ðàçìíîæåíèþ áîëåçíåòâîðíûõ áàêòåðèé, óëó÷øàåò ìåñòíûé è îáùèé èììóíèòåò, ïðåïÿòñòâóåò ðàçâèòèþ àëëåðãè÷åñêèõ ðåàêöèé, îáëàäàåò ïðîòèâîðàêîâîé è ïðîòèâîâèðóñíîé çàùèòîé, ñïîñîáñòâóåò ðàçðóøåíèþ àëëåðãåíîâ. Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè ðàçâèòèÿ äèñáàêòåðèîçà áûâàþò: áåñêîíòðîëüíîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ, îñòðûå è õðîíè÷åñêèå êèøå÷íûå èíôåêöèè, îòðàâëåíèÿ, äëèòåëüíîå ïðåáûâàíèå â ýêñòðåìàëüíûõ óñëîâèÿõ (àíòàðêòè÷åñêèå ýêñïåäèöèè, êîñìè÷åñêèå ïîëåòû, ïîäâîäíûå ïëàâàíèÿ, âëèÿíèå èîíèçèðóþùèõ èçëó÷åíèé, â òîì ÷èñëå ïðè ëå÷åíèè íåêîòîðûõ çàáîëåâàíèé), íåïðàâèëüíîå ïèòàíèå, íåêà÷åñòâåííàÿ ïèùà, íàðóøåíèÿ èììóíèòåòà, íåðâíûå ñòðåññû. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé, îñîáåííî áåñêîíòðîëüíàÿ, ìîæåò ïðèâîäèòü ê òàêèì íåáëàãîïðèÿòíûì ïîñëåäñòâèÿì, êàê äèñïåïñè÷åñêèå è àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè, òîêñè÷åñêîå äåéñòâèå íà îðãàíû è ñèñòåìû, ôîðìèðîâàíèå àíòèáèîòèêîóñòîé÷èâûõ øòàììîâ ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ, íàðóøåíèå ìèêðîáíîãî áàëàíñà (äèñáèîç) è ò.ä. [8]. Êðîìå òîãî, íàðóøåíèÿ ìèêðîáíûõ àññîöèàöèé ìîãóò áûòü îáóñëîâëåíû íåïðàâèëüíûì, íåñáàëàíñèðîâàííûì ïèòàíèåì, îãðàíè÷åíèÿìè â ïèòàíèè â ñèëó âíåøíèõ ïðè÷èí; â òîæå âðåìÿ ñëåäóåò èìåòü ââèäó, ÷òî ôóíêöèîíàëüíûå ðàññòðîéñòâà êèøå÷íèêà â ðàííåì äåòñêîì âîçðàñòå ÷àñòî îáóñëîâëåíû îáû÷íîé ìëàäåí÷åñêîé êîëèêîé, ïðîõîäÿùåé ñ âçðîñëåíèåì áåç âñÿêîãî ëå÷åíèÿ. Îñíîâíûìè ñèìïòîìàìè ïðè ðàçâèòèè äèñáàêòåðèîçà ÿâëÿþòñÿ áîëè è ðàñïèðàíèå â æèâîòå, äèàðåÿ. Ïîíîñ ó áîëüíûõ ÷àñòûé, çåëåíîâàòûé, èìååò êàøåîáðàçíóþ êîíñèñòåíöèþ, çëîâîííûé. Èç-çà åãî ÷àñòîòû îí ïîñòåïåííî ñòàíîâèòñÿ âîäÿíèñòûì. Ó ÷åëîâåêà ïîÿâëÿåòñÿ ìåòåîðèçì. Æèâîò ñèëüíî âçäóò, ïîñòîÿííîå óð÷àíèå. Ó áîëüíûõ ðåçêî ïðîïàäàåò àïïåòèò. Íàáëþäàåòñÿ âûðàæåííàÿ ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå, ñíèæåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè è ãîëîâíàÿ áîëü. Ëèöî áëåäíîå, âíåøíèé âèä ÷åëîâåêà ìîæíî îïèñàòü âûðàæåíèåì «êîæà äà êîñòè», íî ó áîëüíîãî ïðè ýòîì áîëüøîé æèâîò; èççà âûðàæåííîé ñëàáîñòè áîëüíûå ëåæàò ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè, ðåäêî âñòàþò. Ãðóäíûå äåòè ñèëüíî ïëà÷óò èç-çà áîëè â æèâîòå. Ó áîëüíîãî ìîãóò ïîÿâèòüñÿ ðàçëè÷íûå ïðîáëåìû ñ êèøå÷íèêîì, àâèòàìèíîç, àíåìèÿ. Ñàìûìè ãðîçíûìè îñëîæíåíèÿìè ÿâëÿþòñÿ ïåðèòîíèò è àáäîìèíàëüíûé ñåïñèñ.
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ÂÛÄÅËßÞÒ ÍÅÑÊÎËÜÊÎ ÑÒÀÄÈÉ ÄÈÑÁÀÊÒÅÐÈÎÇÀ: I ñòàäèÿ äèñáàêòåðèîçà õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåðåííûì óìåíüøåíèåì ÷èñëåííîñòè îáëèãàòíûõ áàêòåðèé â ïîëîñòè êèøå÷íèêà. Ïàòîãåííàÿ ìèêðîôëîðà, êàê ïðàâèëî, ðàçâèòà íåçíà÷èòåëüíî, à ïðèçíàêè ðàññòðîéñòâà ôóíêöèè êèøå÷íèêà (ñèìïòîìû áîëåçíè) îòñóòñòâóþò. II ñòàäèÿ äèñáàêòåðèîçà õàðàêòåðèçóåòñÿ êðèòè÷åñêèì ñíèæåíèåì ÷èñëåííîñòè áèôèäîáàêòåðèé è ëàêòîáàöèëë êèøå÷íèêà (îáëèãàòíàÿ ôëîðà). Ïðè ýòîì îòìå÷àåòñÿ ñòðåìèòåëüíîå ðàçâèòèå ïîïóëÿöèè ïàòîãåííûõ áàêòåðèé. Íà ýòîé ñòàäèè äèñáàêòåðèîçà ïîÿâëÿþòñÿ ïåðâûå ïðèçíàêè íàðóøåíèÿ ðàáîòû êèøå÷íèêà: ïîíîñ (çåëåíîâàòîãî öâåòà), áîëè â æèâîòå, ìåòåîðèçì. III ñòàäèÿ äèñáàêòåðèîçà õàðàêòåðèçóåòñÿ âîñïàëèòåëüíûì ïîðàæåíèåì ñòåíîê êèøå÷íèêà ïîä âëèÿíèåì ïàòîãåíîâ. Íà ýòîì ýòàïå äèñáàêòåðèîçà ïîíîñ ïðèîáðåòàåò ñòîéêèé õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð, à â êàëîâûõ ìàññàõ îïðåäåëÿþòñÿ ÷àñòè÷êè íåïåðåâàðåííîé ïèùè. Ó äåòåé ìîæåò ïîÿâèòüñÿ îòñòàâàíèå â ðàçâèòèè. IV ñòàäèÿ äèñáàêòåðèîçà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñòàäèþ, ïðåäøåñòâóþùóþ îñòðîé êèøå÷íîé èíôåêöèè. Íà ýòîì ýòàïå äèñáàêòåðèîçà îáëèãàòíàÿ ôëîðà êèøå÷íèêà ïðèñóòñòâóåò â î÷åíü ìàëûõ êîëè÷åñòâàõ. Îñíîâíîå êîëè÷åñòâî ìèêðîáîâ ïðèõîäèòñÿ íà óñëîâíî ïàòîãåííûõ è ïàòîãåííûõ áàêòåðèé è ãðèáîâ. Íà ýòîé ñòàäèè äèñáàêòåðèîçà âîçíèêàåò îáùåå èñòîùåíèå îðãàíèçìà, àíåìèÿ, àâèòàìèíîç. Ïîñëåäñòâèÿ íåëå÷åíîãî äèñáàêòåðèîçà ÷ðåçâû÷àéíî ðàçíîîáðàçíû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ äîêàçàíî, ÷òî íàðóøåíèå ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî ðàâíîâåñèÿ êèøêè ñïîñîáñòâóåò ðàçâèòèþ ãàñòðîèíòåñòèíàëüíûõ ñèìïòîìîâ (àáäîìèíàëüíîãî áîëåâîãî ñèíäðîìà, ìåòåîðèçìà, íàðóøåíèé ñòóëà è äð.), ìíîãèõ äðóãèõ ïàòîëîãè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé îðãàíèçìà è îñëàáëåíèþ èììóííîé ñèñòåìû [9]. Äèñáàêòåðèîç ìîæåò ïðèâåñòè ê ýêçåìå, áðîíõèàëüíîé àñòìå, ðàêó òîëñòîé êèøêè, ñàõàðíîìó äèàáåòó, öèððîçó ïå÷åíè, àâèòàìèíîçó, àëëåðãèè, èììóíîäåôèöèòó, ïëîõîìó óñâîåíèþ ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ è, êàê ñëåäñòâèå, îñòåîõîíäðîçó è ðàõèòó, áîëåçíÿì âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Çà÷àñòóþ òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êàê ïîëèàðòðèòû è ñåïòè÷åñêèå ýíäîêàðäèòû, òàêæå âûçûâàþòñÿ äèñáàëàíñîì ìèêðîôëîðû. Ôàêòîðû, ñïîñîáñòâóþùèå ðàçâèòèþ äèñáàêòåðèîçà êèøå÷íèêà: çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà; ÷àñòûå îñòðûå ðåñïèðàòîðíîâèðóñíûå èíôåêöèè; àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè; âîçðàñòíûå èçìåíåíèÿ ñâîéñòâ ìèêðîôëîðû; ÷àñòûå ñòðåññû; íåñáàëàíñèðîâàííîå ïèòàíèå; 63
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
êèøå÷íûå èíôåêöèè; íåêîíòðîëèðóåìûé ïðèåì íåêîòîðûõ ëåêàðñòâ (îñîáåííî - àíòèáèîòèêîâ), äëèòåëüíàÿ ãîðìîíàëüíàÿ òåðàïèÿ, ëå÷åíèå íåñòåðîèäíûìè ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè; ïðîâåäåíèå õèìèî- è ëó÷åâîé òåðàïèè ó îíêîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ; èììóííîäåôèöèòíûå ñîñòîÿíèÿ. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Íàèáîëåå ïðèìåíÿåìûå â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå ìåòîäû äèàãíîñòèêè ñîñòîÿíèÿ ìèêðîáèîöåíîçà (äèñáàêòåðèîçà) – ðóòèííîå áàêòåðèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà, ÏÖЖ äèàãíîñòèêà, õðîìàòî-ìàññ-ñïåêòðîìåòðèÿ è áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ìèêðîáíûõ ìåòàáîëèòîâ [Ìèíóøêèí Î. Í., Àðäàòñêàÿ Ì. Ä., «Äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà: ñîâðåìåííîå ïðåäñòàâëåíèå, äèàãíîñòèêà è ëå÷åáíàÿ êîððåêöèÿ»].  ïîñëåäíåå âðåìÿ äëÿ äèàãíîñòèêè äèñáàêòåðèîçà èíîãäà ïðèìåíÿåòñÿ äûõàòåëüíûé òåñò. Ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êàëà ïðîâîäèòñÿ ñ öåëüþ âûÿâëåíèÿ íàðóøåíèé ìèêðîáèîöåíîçà êèøå÷íèêà, îïðåäåëåíèÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ìèêðîîðãàíèçìîâ ê áàêòåðèîôàãàì è àíòèáèîòèêàì. Ñ öåëüþ îïðåäåëåíèÿ õàðàêòåðà íàðóøåíèé ôóíêöèé êèøå÷íèêà (ïðîöåññîâ ïåðåâàðèâàíèÿ è âñàñûâàíèÿ) ïðîâîäèòñÿ êîïðîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå. Ïî åãî ðåçóëüòàòàì ìîæíî ïîëó÷èòü äîñòàòî÷íî ïîëíóþ êàðòèíó ñîñòîÿíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû, à òàêæå äèàãíîñòèðîâàòü çàáîëåâàíèå â ëþáîì èç îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÊÀËÀ ÏÎÇÂÎËßÅÒ ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÐÎÂÀÒÜ: • íàðóøåíèå êèñëîòîîáðàçóþùåé è ôåðìåíòàòèâíîé ôóíêöèè æåëóäêà; • íàðóøåíèå ôåðìåíòàòèâíîé ôóíêöèè êèøå÷íèêà; • íàðóøåíèå ôåðìåíòàòèâíîé ôóíêöèè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû; • íàðóøåíèå ôóíêöèè ïå÷åíè; • íàëè÷èå óñêîðåííîé ýâàêóàöèè èç æåëóäêà è êèøå÷íèêà; • íàðóøåíèå âñàñûâàíèÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé è òîíêîé êèøêå; • âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ÆÊÒ; • äèñáàêòåðèîç; • ÿçâåííûé, àëëåðãè÷åñêèé, ñïàñòè÷åñêèé êîëèò.  òîæå âðåìÿ, ïî ìíåíèþ ìíîãèõ âðà÷åé, ðàñïðîñòðàí¸ííûå ñåãîäíÿ äèàãíîñòèêè äèñáàêòåðèîçà íå äàþò âîçìîæíîñòè îöåíèòü ñîñòàâ ìèêðîôëîðû âñåãî êèøå÷íèêà. È ïîýòîìó 64
www.ms-mag.ru
äèàãíîç «äèñáàêòåðèîç», êàê ïðàâèëî, ñòàâèòñÿ íåîáîñíîâàííî, ïîñêîëüêó êà÷åñòâåííûé è êîëè÷åñòâåííûé ñîñòàâ ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà îáû÷íî ìàëî èçìåíÿåòñÿ íà ïðîòÿæåíèè æèçíè ÷åëîâåêà. Êðîìå òîãî, ñèìïòîìû, îïðåäåëÿåìûå òåðìèíîì «äèñáàêòåðèîç», âñòðå÷àþòñÿ â ðàìêàõ ñîâåðøåííî ðàçëè÷íûõ çàáîëåâàíèé è ñèíäðîìîâ (â èõ ÷èñëå íàçûâàþòñÿ ñèíäðîì ðàçäðàæ¸ííîé òîëñòîé êèøêè, ñèíäðîì èçáûòî÷íîãî ìèêðîáíîãî ðîñòà, àíòèáèîòèêîàññîöèèðîâàííûé êîëèò, äèàðåÿ). ËÅ×ÅÍÈÅ ÄÈÑÁÀÊÒÅÐÈÎÇÀ ÏÐÎÂÎÄÈÒÑß ÏÎ ÍÅÑÊÎËÜÊÈÌ ÍÀÏÐÀÂËÅÍÈßÌ Âî-ïåðâûõ, íåîáõîäèìà è òî÷íàÿ äèàãíîñòèêà, è óñòðàíåíèå ïåðâîïðè÷èíû áîëåçíè, áóäü òî ÷ðåçìåðíûé ïðèåì àíòèáèîòèêîâ, îòðàâëåíèå èëè èíôåêöèîííîå çàáîëåâàíèå. Ïîñëå óñòðàíåíèÿ ïðè÷èíû ëå÷åíèå ïðîâîäèòñÿ ïðåïàðàòàìè, ñîäåðæàùèìè òå áàêòåðèè, êîòîðûõ íå õâàòàåò (ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî â ñëó÷àå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ýòè áàêòåðèè ïðèæèâàþòñÿ è ðàçìíîæàþòñÿ äî íåîáõîäèìîãî óðîâíÿ). Îäíîâðåìåííî èñïîëüçóþòñÿ çàìåùàþùèå ïðåïàðàòû – ôåðìåíòû õèìè÷åñêèõ ðåàêöèé ïèùåâàðåíèÿ, êîòîðûå â íîðìå ôåðìåíòèðóþòñÿ ìèêðîôëîðîé, à òàêæå ïðåïàðàòû, ïîäàâëÿþùèå ðàçâèòèå êîíêóðåíòîâ ïîëåçíîé ìèêðîôëîðû (ìèêðîñêîïè÷åñêèõ ãðèáîâ). Äîïîëíèòåëüíî äëÿ óñòðàíåíèÿ ñèìïòîìîâ ìàëüàáñîðáöèè è äèñïåïñèè – íàðóøåíèé ïèùåâàðåíèÿ – èñïîëüçóþò çàìåùàþùèå æåëóäî÷íûå è/èëè êèøå÷íûå ïèùåâàðèòåëüíûå ôåðìåíòû ïðåïàðàòû. Èíîãäà îäíîâðåìåííî ñ àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèåé àíòèáèîòèêàìè (îñîáåííî ïåíèöèëëèíàìè) èëè ñóëüôàíèëàìèäàìè íàçíà÷àþò àíòèãðèáêîâûå àíòèáèîòèêè ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè äèñáàêòåðèîçà, à òàêæå ëå÷åíèÿ êîæíîãî äèñáàêòåðèîçà, îñîáåííî ïðè äëèòåëüíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Îáû÷íûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ðàññòðîéñòâ, äèàãíîñòèðóåìûõ êàê äèñáàêòåðèîç (íàçíà÷åíèå ïðîáèîòèêîâ, áàêòåðèîôàãîâ è ò. ï.), ÷àñòî ÿâëÿþòñÿ íåýôôåêòèâíûìè èëè ìàëîýôôåêòèâíûìè, ïîñêîëüêó ÷óæàÿ ìèêðîôëîðà, êàê ïðàâèëî, íå ïðèæèâàåòñÿ â êèøå÷íèêå, à áàêòåðèîôàãè ïîëíîñòüþ ïåðåâàðèâàþòñÿ â æåëóäêå[10]. ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅ ÕÈËÀÊ ÔÎÐÒÅ Õèëàê ôîðòå – ýòî øèðîêî ïðèìåíÿåìûé âðà÷àìè ïðè äèñáàêòåðèîçå ëåêàðñòâåííûé ïðåïàðàò, ðåãóëèðóþùèé ðàâíîâåñèå ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà. Êðîìå ýòîãî, ïðåïàðàò íàçíà÷àþò â êà÷åñòâå îäíîãî èç êîìïîíåíòîâ ëå÷åíèÿ êàíäèäîçà, àëèìåíòàðíîãî îòðàâëå-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
íèÿ, âàãèíàëüíîãî äèñáèîçà, ýêçåìû è èíûõ àëëåðãè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ó ìàëûøåé. Õèëàê ôîðòå – óíèêàëüíûé ïî ñîñòàâó ïðåáèîòèê. Îí âûïóñêàåòñÿ â ôîðìå êàïåëü è ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ïðîäóêò ìåòàáîëèçìà áàêòåðèé, ñîäåðæèò êîðîòêîöåïî÷å÷íûå æèðíûå êèñëîòû, ìîëî÷íóþ êèñëîòó è ñïîñîáñòâóåò ðîñòó øèðîêîãî ñïåêòðà ïîëåçíûõ áàêòåðèé â êèøå÷íèêå. Õèëàê ôîðòå ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà åñòåñòâåííûì ïóòåì, ïðîâîöèðóÿ ïîëîæèòåëüíûå ñäâèãè è ïîääåðæèâàÿ êèñëîòíî-ùåëî÷íîé áàëàíñ â ãðàíèöàõ íîðìû. Ýòè óñëîâèÿ ÿâëÿþòñÿ íåáëàãîïðèÿòíûìè äëÿ ïàòîãåííûõ áàêòåðèé, çà ñ÷åò ÷åãî êèøå÷íèê íà÷èíàåò î÷èùàòüñÿ îò íèõ è âîññòàíàâëèâàòüñÿ. Ïîä âëèÿíèåì ýòîãî ïðåïàðàòà ïðèõîäèò â íîðìó åñòåñòâåííûé ïðîöåññ âûðàáîòêè âèòàìèíîâ ãðóïïû  è Ê è âîññòàíàâëèâàåòñÿ ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïèùåâàðèòåëüíîãî òðàêòà. Õèëàê ôîðòå òàêæå ÿâëÿåòñÿ ýôôåêòèâíûì ïðåïàðàòîì ïðè ëå÷åíèè äèñáàêòåðèîçà íà ôîíå èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ïðåïàðàò âîññòàíàâëèâàåò ýïèòåëèé êèøå÷íèêà è âîäíîýëåêòðîëèòíûé áàëàíñ. Âñå ñâîéñòâà ïðåïàðàòà Õèëàê ôîðòå ïîçâîëÿþò íàçâàòü åãî ïðåïàðàòîì íîìåð îäèí ïðè ëå÷åíèè àíòèáèîòèêàìè è ïðè ëó÷åâîé òåðàïèè, êîòîðûå ïî÷òè âñåãäà ïðèâîäÿò ê äèñáàêòåðèîçó. Òàêèå çàáîëåâàíèÿ, êàê äèàðåÿ, ìåòåîðèçì, ìàëüàáñîðáöèÿ, êîëèòû, èçìåíåíèå óðîâíÿ êèñëîòíîñòè æåëóäêà è äðóãèå çàáîëåâàíèÿ, êîòîðûå ìîãóò ïðèâåñòè ê äèñáàêòåðèîçó, òàêæå òðåáóþò ââåäåíèÿ äàííîãî ïðåïàðàòà â òåðàïåâòè÷åñêèé êóðñ. Ýòî ëåêàðñòâî ìîæíî íàçíà÷àòü áåðåìåííûì è êîðìÿùèì æåíùèíàì, à òàêæå äåòÿì âñåõ âîçðàñòîâ, íà÷èíàÿ ñ ïåðâûõ äíåé æèçíè. Ðåæèì äîçèðîâêè ïðåïàðàòà Õèëàê ôîðòå: âçðîñëûì äàííûé ïðåïàðàò íàçíà÷àþò ïî 4060 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü; äëÿ äåòåé – ïî 2040 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü; ãðóäíûì äåòÿì ïî 15-30 êàïåëü 3 ðàçà â ñóòêè. Ïîñëå óëó÷øåíèÿ ñàìî÷óâñòâèÿ ïàöèåíòà ïåðâîíà÷àëüíóþ äíåâíóþ äîçèðîâêó ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà ìîæíî óìåíüøèòü â 2 ðàçà. Äàííîå ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî ñëåäóåò ïðèíèìàòü âíóòðü äî èëè âî âðåìÿ åäû, ðàçáàâëÿÿ â ìàëîì êîëè÷åñòâå æèäêîñòè, êðîìå ìîëîêà è ìîëî÷íûõ ïðîäóêòîâ. Íîðìàëüíàÿ ìèêðîôëîðà êèøå÷íèêà íàðóøàåòñÿ ïî ìíîãèì ïðè÷èíàì, ñðåäè êîòîðûõ: ïðèåì àíòèáèîòèêîâ, îáëó÷åíèå, îïåðàöèè íà áðþøíîé ïîëîñòè è íåðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå, ïðè êîòîðîì ïàòîãåííûå áàêòåðèè íà÷èíàþò óñèëåííî ðàçìíîæàòüñÿ.  ñîñòàâ Õèëàê ôîðòå âõîäèò ìîëî÷íàÿ êèñëîòà è åå ñîëè, ÷òî ïîçâîëÿåò íîðìàëèçîâàòü ðÍ óðîâåíü æåëóäî÷íî-
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
êèøå÷íîãî òðàêòà âíå çàâèñèìîñòè îò òîãî, â êàêîì ñîñòîÿíèè íàõîäèòñÿ æåëóäîê. Ïðåïàðàò ñîäåðæèò êîðîòêîöåïî÷å÷íûå æèðíûå êèñëîòû, îáåñïå÷èâàþùèå âîññòàíîâëåíèå ïîðàæåííîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà ïðè èíôèöèðîâàíèè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñòèìóëèðóþùèå âîññòàíîâëåíèå êëåòîê ýïèòåëèàëüíîé òêàíè ñòåíêè êèøå÷íèêà, ðåãåíåðèðóþùèå ïîâðåæäåííîå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîå ðàâíîâåñèå â ïðîñâåòå êèøêè. Õèëàê ôîðòå òàêæå ñïîñîáñòâóåò ïîëíîìó óíè÷òîæåíèþ ñàëüìîíåëë ó íîâîðîæäåííûõ äåòåé â âîññòàíîâèòåëüíûé ïåðèîä ïîñëå ýíòåðèòà, âûçâàííîãî ñàëüìîíåëëàìè. Ïðåïàðàò íå âñàñûâàåòñÿ â êðîâü, äåéñòâóÿ íåïîñðåäñòâåííî íà îáëàñòü êèøå÷íèêà. Âûâîäèòñÿ ïðåïàðàò âìåñòå ñ êàëîì. Ââèäó ñâîèõ ñâîéñòâ Õèëàê ôîðòå ïîêàçàí ïðè ëå÷åíèè àíòèáèîòèêàìè è ñóëüôàíèëàìèäàìè, ïðè ëó÷åâîé òåðàïèè, õðîíè÷åñêèõ ïàòîëîãèÿõ
www.ms-mag.ru
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, çàïîðå, äèàðåå, êîëèòàõ, êðàïèâíèöå è äðóãèõ çàáîëåâàíèÿõ, âûçûâàþùèõ äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Â.Ì.Áîíäàðåíêî, Í.Ì.Ãðà÷åâà, Ò.Â.Ìàöóëåâè÷. Äèñáàêòåðèîçû êèøå÷íèêà ó âçðîñëûõ. Ìîñêâà, KMK Scientific Press, 2003 ã., 220 ñ. 2. Áîëüøàÿ ìåäèöèíñêàÿ ýíöèêëîïåäèÿ. Ì.1977.-òîì 7.- ñ. 339-340. 3. Ïðèêàç Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðîññèéñêîé ôåäåðàöèè ¹ 231 îò 9 èþíÿ «Ïðîòîêîë âåäåíèÿ áîëüíûõ. Äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà» (ÎÑÒ 91500.11.0004-2003) 4. Harrison’s principles of internal medicine. The McGraw-Hill Companies, Inc. 14-th edition.
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
5. Ëåñèîâñêàÿ Å.Å., Ïàñòóøåíêîâ Ë.Â. Äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà.// Ôàðìàêîòåðàïèÿ ñ îñíîâàìè ôèòîòåðàïèè. Ì.: Ãåîòàð-Ìåä, 2003.Ñ.251266. 6. Æèõàðåâà Í.Ñ., Õàâêèí À.È. Òåðàïèÿ àíòèáèîòèê-àññîöèèðîâàííîãî äèñáàêòåðèîçà. // ÐÌÆ. 2006.Ò.14. ¹19. 7. Áîëüøàÿ ìåäèöèíñêàÿ ýíöèêëîïåäèÿ. Ì.1977.-òîì 2.- ñ. 519-522. 8. Ôîìèíûõ Þ.À., Ïàõîìîâà È.Ã. Àíòèáèîòèêàññîöèèðîâàííûå ñîñòîÿíèÿ â ìåäèöèíñêîé ïðàêòèêå: àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû, ïóòè ðåøåíèÿ. ÐÌÆ. Áîëåçíè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ. – 2012.- ¹15.- ñ. 754-757. 9. Marteau P., Pochart P., Bouhnik Y., Rambaud J.C. Fate and effects of some transiting microorganisms in the human gastrointestinal tract // World Rev. Nutr. Diet. 1993. ¹ 74. Ð. 1-24. 10. http://www.tiensmed.ru/news/hilakus-wikit/
Региональная научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии» Организаторы: Министерство здравоохранения РТ ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России Кафедра госпитальной педиатрии с курсами ПП и ПДО Дата проведения: Место проведения:
Американо-Австрийский Фонд Медицинский университет г.Грац (Австрия) Детская больница Филадельфии (США) ГАУЗ « Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ»
18 -19 сентября 2012 года 18 сентября - НП «Образовательный центр высоких медицинских технологий»; 19 сентября – актовый зал ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ»
ПРОГРАММА РЕГИОНАЛЬНОЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ С МЕЖДУНАРОДНЫМ УЧАСТИЕМ «АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ» 18 сентября НП «Образовательный центр высоких медицинских технологий» 8.00-9.00 Регистрация участников конференции 9.00-9.30 Приветственное слово С.Д. Маянская – проректор по научной и инновационной работе ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России С.А. Осипов – заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан Р.Ф. Шавалиев – главный врач ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ» 9.30-10.30 «Пищевая непереносимость» A.C. Hauer, MD, PhD, Professor of Paediatrics (Paediatric Gastroenterology), Department of Paediatrics, Medical University of Graz 10.30-11.30 «Синдром циклической рвоты» Maria R. Mascarenhas, MBBS, Section Chief, Nutrition Director, Nutrition Support Service Medical Director, Clinical Nutrition Department Associate Professor of Pediatrics, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania 11.30-12.30 «Хроническая диарея, синдром мальабсорбции, и нарушение весовых прибавок» Prof. A.C. Hauer 12.30-13.00 Перерыв 13.00-14.00 «Синдром короткой кишки и избыточного бактериального роста» Prof. M. Mascarenhas 14.00-15.30 Клинические разборы «Рецидивирующая рвота – в чём причина?» Камалова А.А., д.м.н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии КГМУ
«Маски муковисцидоза» Малиновская Ю.В. к.м.н., ассистент кафедры госпитальной педиатрии КГМУ «Что может скрываться за изменениями функциональных проб печени?» Шакирова А.Р., зам. директора по лечебной работе Медицинского центра «Айболит» (Казань) «Хроническая диарея» Бикмуллина Г.М., врач гастроэнтерологического отделения ГАУЗ ДРКБ МЗ РТ 15.30-16.00 Дискуссия, закрытие 1 дня работы конференции Программа Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии» 19 сентября актовый зал Детской республиканской клинической больницы МЗ РТ 8.00-8.45 Регистрация участников конференции 8.45-9.00 Приветственное слово Р.Ф. Шавалиев – главный врач ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница» МЗ РТ 9.00 – 10.00 «Воспалительные заболевания кишечника у детей: рекомендации по диагностике и лечению», Prof. A.C. Hauer 10.00 – 11.00 Парентеральное питание в педиатрии Prof. M. Mascarenhas 11.00-12.00 Круглый стол «Рациональное питание у детей» с участием профессоров Американо-Австрийского Фонда и участников конференции. 12.00 – 12.30 Закрытие конференции
65
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà, íåñìîòðÿ íà ïîñòîÿííîå ñîâåðøåíñòâîâàíèå ìåòîäîâ äèàãíîñòèêè è òåðàïèè, îñòàþòñÿ àêòóàëüíîé ïðîáëåìîé ñîâðåìåííîé ïåäèàòðèè, ÷òî îáóñëîâëåíî èõ øèðîêîé ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ, êîòîðàÿ, ïî äàííûì Ìèíçäðàâà Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè, ïðåâûøàåò 14 òûñÿ÷ íà ñòî òûñÿ÷ äåòñêîãî íàñåëåíèÿ. Ïàòîëîãèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû ó äåòåé çàíèìàåò âòîðîå ìåñòî, óñòóïàÿ ëèøü áîëåçíÿì äûõàòåëüíîé ñèñòåìû, âêëþ÷àÿ îñòðûå ðåñïèðàòîðíûå âèðóñíûå èíôåêöèè. È ïîñêîëüêó ìíîãèå õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû ó âçðîñëûõ, êîòîðûå ìîãóò ïðèâîäèòü íå òîëüêî ê âðåìåííîé óòðàòå òðóäîñïîñîáíîñòè, íî è ê èíâàëèäèçàöèè, áåðóò íà÷àëî â äåòñêîì è ïîäðîñòêîâîì âîçðàñòå, âàæíîñòü ïðîôèëàêòèêè, ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ äàííîé ïàòîëîãèè íà ðàííåì ýòàïå èõ ðàçâèòèÿ ïåðåîöåíèòü ñëîæíî. Èìåííî ñ öåëüþ îáðàòèòü âíèìàíèå íà âàæíåéøèå ïðîáëåìû äåòñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè è îáìåíà îïûòîì ìåæäó ñïåöèàëèñòàìè 18-19 ñåíòÿáðÿ 2012 ãîäà â ã. Êàçàíè ÂÏÅÐÂÛÅ â ðàìêàõ ñîòðóäíè÷åñòâà Àìåðèêàíî-Àâñòðèéñêîãî ôîíäà, Ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà ã. Ãðàö (Àâñòðèÿ), Äåòñêîé áîëüíèöû Ôèëàäåëüôèè (ÑØÀ), Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí, Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà è Äåòñêîé ðåñïóáëèêàíñêîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöû ÌÇ ÐÒ ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå íàó÷íî-ïðàêòè÷åñêîé êîíôåðåíöèè ñ ìåæäóíàðîäíûì ó÷àñòèåì «Àêòóàëüíûå âîïðîñû äåòñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè». Çà ïîäðîáíîé èíôîðìàöèåé î äàííîì ìåðîïðèÿòèè ìû îáðàòèëèñü ê Êàìàëîâîé Àýëèòå Àñõàòîâíå – ä.ì.í., àññèñòåíòó êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè Êàçàíñêîãî ãîñóäàðñòâåííîãî ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà. Ìåäèöèíñêèé ñîâåòíèê (ÌÑ): Àýëèòà Àñõàòîâíà, òàê êàê ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ – äîñòàòî÷íî îáøèðíîå ïîíÿòèå, ïðåæäå âñåãî, õî÷åòñÿ óçíàòü, êàêèå òåìû áóäóò ðàññìàòðèâàòüñÿ íà êîíôåðåíöèè? ×åìó áóäåò óäåëåíî áîëüøå âíèìàíèÿ - çàáîëåâàíèÿì æåëóäêà èëè êèøå÷íèêà? Àýëèòà Êàìàëîâà (À.Ê.): Íåñìîòðÿ íà íàçâàíèå êîíôåðåíöèè, ìû ïîñòàðàëèñü ñîñòàâèòü íàøó ïðîãðàììó òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû 66
îòðàçèòü â äîêëàäàõ ðàçíîîáðàçíóþ ïàòîëîãèþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ñ êîòîðîé ìîãóò âñòðåòèòüñÿ â ñâîåé ïîâñåäíåâíîé ïðàêòèêå ñïåöèàëèñòû ìíîãèõ ïðîôèëåé: ïåäèàòðû, ãàñòðîýíòåðîëîãè, íåîíàòîëîãè, èíôåêöèîíèñòû è ò.ä. Âåäü íå ñåêðåò, ÷òî èç-çà íåäîñòàòî÷íîé îñâåäîìëåííîñòè ñóùåñòâóþò òðóäíîñòè ñâîåâðåìåííîé äèàãíîñòèêè òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé ïèùåâàðèòåëüíîé ñèñòåìû, è, ñîîòâåòñòâåííî, íå âñåãäà âðà÷è çíàþò, êàê âåñòè òàêèõ ïàöèåíòîâ, êàê ïðàâèëüíî èõ ëå÷èòü. Ïîýòîìó îñíîâíàÿ çàäà÷à êîíôåðåíöèè – ïðèáëèçèòü íàøó ìåäèöèíñêóþ îáùåñòâåííîñòü ê ìèðîâûì ñòàíäàðòàì äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ ñåðüåçíûõ ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé. ÌÑ: À áóäóò ëè ïðèíèìàòü ó÷àñòèå â ðàáîòå êîíôåðåíöèè ñïåöèàëèñòû ìèðîâîãî óðîâíÿ? À.Ê.:  êîíôåðåíöèè ïðèìóò ó÷àñòèå ïðîôåññîð Ìåäèöèíñêîãî óíèâåðñèòåòà ã. Ãðàö Almuthe Christine Hauer (Àâñòðèÿ) è ïðîôåññîð Øêîëû ìåäèöèíû óíèâåðñèòåòà Ïåíñèëüâàíèè Maria R. Mascarenhas (ÑØÀ). ÌÑ: Àýëèòà Àñõàòîâíà, î÷åíü âàæíûì ÿâëÿåòñÿ âîïðîñ î äåòñêîì ïèòàíèè. Áóäóò ëè ðàññìàòðèâàòüñÿ âîïðîñû ðàöèîíàëüíîãî âñêàðìëèâàíèÿ äåòåé? À.Ê.: Êîíå÷íî. Äèåòîòåðàïèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãèè ÿâëÿåòñÿ íåîòúåìëåìûì êîìïîíåíòîì òåðàïèè. Òàê, ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå ñ èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíûõ ëå÷åáíûõ ñìåñåé ñïîñîáíî çàìåíèòü ïðèìåíåíèå ãîðìîíàëüíîé òåðàïèè, îáëàäàþùåé ñåðüåçíûìè ïîáî÷íûìè ýôôåêòàìè. Êðîìå òîãî, ïî ñîâðåìåííûì äàííûì, ïèùåâàÿ íåïåðåíîñèìîñòü, à èìåííî àëëåðãèÿ ê áåëêàì êîðîâüåãî ìîëîêà, ðàññìàòðèâàåòñÿ â êà÷åñòâå îäíîãî èç òðèããåðîâ âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé êèøå÷íèêà. Îòäåëüíàÿ ëåêöèÿ ïðîôåññîðà Õàóýð ïîñâÿùåíà ïèùåâîé àëëåðãèè, â êîòîðîé áóäóò îñâåùåíû âîïðîñû, êàñàþùèåñÿ äèàãíîñòèêè, ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ïèùåâîé àëëåðãèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Òàêæå âî âòîðîé äåíü êîíôåðåíöèè ïëàíèðóåòñÿ ïðîâåäåíèå êðóãëîãî ñòîëà «Ðàöèîíàëüíîå ïèòàíèå ó äåòåé» ñ ó÷àñòèåì ïðîôåññîðîâ Àìåðèêàíî-Àâñòðèéñêîãî Ôîíäà è ó÷àñòíèêîâ êîíôåðåíöèè. Òåìà ðàöèîíàëüíîãî ïèòàíèÿ ó äåòåé âñåãäà âûçûâàåò
æèâîé èíòåðåñ, ïîòîìó ÷òî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ó ðîññèéñêèõ ïåäèàòðîâ íåò åäèíîãî ìíåíèÿ ïî ñðîêàì ââåäåíèÿ ïðèêîðìîâ, è ñïîðû ïî ýòîìó âîïðîñó íå óìîëêàþò è ïî ñåé äåíü. Ïîýòîìó äèñêóññèÿ ñ ó÷àñòèåì ïðèãëàøåííûõ ïðîôåññîðîâ îáåùàåò áûòü èíòåðåñíîé. Îäíà èç ëåêöèé ïðîôåññîðà Ìàñêàðåíàñ ïîñâÿùåíà ïàðåíòåðàëüíîìó ïèòàíèþ â äåòñêîì âîçðàñòå.  íåé áóäóò ðàññìàòðèâàòüñÿ ïîêàçàíèÿ ê äàííîìó âèäó ïèòàíèÿ, êîìïîíåíòû, âèäû ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ è îñëîæíåíèÿ. Äàííàÿ ëåêöèÿ ïðåæäå âñåãî çàèíòåðåñóåò íåîíàòîëîãîâ, ãàñòðîýíòåðîëîãîâ, âðà÷åé îòäåëåíèé èíòåíñèâíîé òåðàïèè è ðåàíèìàöèè, à òàêæå ñïåöèàëèñòîâ, çàíèìàþùèõñÿ âåäåíèåì ïàöèåíòîâ ïîñëå îïåðàöèé íà îðãàíàõ áðþøíîé ïîëîñòè. Òåì íå ìåíåå ïðîáëåìà ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íå ÿâëÿåòñÿ ñóãóáî ãîñïèòàëüíîé, ïîñêîëüêó äëèòåëüíîå ïàðåíòåðàëüíîå ïèòàíèå ìîæåò ïðèâîäèòü ê ðÿäó îñëîæíåíèé: ñèíäðîìó õîëåñòàçà, íàðóøåíèÿì ìèíåðàëüíîãî îáìåíà è ò.ä., ñ êîòîðûìè ìîæåò âñòðåòèòüñÿ âðà÷ àìáóëàòîðíîãî çâåíà. Õîòåëîñü áû îáðàòèòü âíèìàíèå íà ëåêöèþ ïðîôåññîðà Ìàñêàðåíàñ «Ñèíäðîì öèêëè÷åñêîé ðâîòû». Ê ñîæàëåíèþ, äàííîå ñîñòîÿíèå ÿâëÿåòñÿ terra incognita â îòå÷åñòâåííîé ïåäèàòðèè è ïîðîé ïîäìåíÿåòñÿ ïîíÿòèåì àöåòîíåìè÷åñêîé ðâîòû. À âåäü àìáóëàòîðíî è â êëèíèêè îáðàùàåòñÿ áîëüøîå êîëè÷åñòâî äåòåé äîøêîëüíîãî âîçðàñòà ñ æàëîáîé íà ðåöèäèâèðóþùóþ ðâîòó. Àêòóàëüíîñòü ïîäíÿòîé ïðîáëåìû çàêëþ÷àåòñÿ â çíà÷èòåëüíîì ñíèæåíèè êà÷åñòâà æèçíè êàê ïàöèåíòîâ, òàê è èõ ñåìåé.  ëåêöèè áóäóò ðàññìàòðèâàòüñÿ ìåæäóíàðîäíûå êðèòåðèè äèàãíîñòèêè è òåðàïèè äàííîãî ñèíäðîìà. Êðîìå ýòîãî, â ðàìêàõ êîíôåðåíöèè ñîòðóäíèêàìè êàôåäðû ãîñïèòàëüíîé ïåäèàòðèè, ÄÐÊÁ ÌÇ ÐÒ è äð. êëèíèê ã. Êàçàíè áóäóò ïðåäñòàâëåíû ñëîæíûå äèàãíîñòè÷åñêèå ñëó÷àè èç ñîáñòâåííîé ïðàêòèêè.
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Сафронова А.И., Абрамова Т.В., Пустограев Н.Н., Куркова В.И. Конь И.Я., ФГБУ «НИИ питания» РАМН
Оценка эффективности использования в питании детей раннего возраста жидких кашек «ФрутоНяня» Ñàôðîíîâà Àäèëÿ Èëüãèçîâíà – íàó÷íûé ñîòðóäíèê ëàáîðàòîðèè äåòÐåçþìå: âàæíîå ìåñòî â ïèòàíèè äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà çàíèìàþò ñêîãî ïèòàíèÿ ÔÃÁÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ» ÐÀÌÍ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê ïðîäóêòû íà çåðíîâîé è çåðíî-ìîëî÷íîé îñíîâå - êàøè. Âûñîêàÿ ïèÀäðåñ: 109240, Ìîñêâà, Óñòüèíñêèé ïðîåçä, 2/14, ùåâàÿ öåííîñòü êàø è èõ óíèêàëüíîñòü êàê èñòî÷íèêà ïðàêòè÷åñêè âñåõ òåë. 8(495)698-53-63 íóòðèåíòîâ - áåëêîâ, æèðîâ, óãëåâîäîâ, ðÿäà âèòàìèíîâ è ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ ïîçâîëÿåò øèðîêî èñïîëüçîâàòü êàøè â ïèòàíèè äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè. Êðîìå òîãî, êàøè ìîãóò ñëóæèòü èñòî÷íèêîì ïðåáèîòèêîâ, Êîíü Èãîðü ßêîâëåâè÷ – äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, â ÷àñòíîñòè, èíóëèíà, ïðè âêëþ÷åíèè åãî â èõ ñîñòàâ.  ñòàòüå ïðèâîçàâåäóþùèé ëàáîðàòîðèåé äåòñêîãî ïèòàíèÿ ÍÈÈ ïèòàíèÿ ÐÀÌÍ äÿòñÿ ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ýôôåêòèâíîñòè â ïèòàíèè äåòåé âòîðîÀáðàìîâà Òàòüÿíà Âëàäèìèðîâíà – íàó÷íûé ñîòðóäíèê ëàáîðàòîðèè ãî ïîëóãîäèÿ æèçíè 6 âèäîâ ãîòîâûõ ê óïîòðåáëåíèþ (æèäêèõ) êàøåê, äåòñêîãî ïèòàíèÿ ÔÃÁÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ» ÐÀÌÍ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ îáîãàùåííûõ èíóëèíîì â êîëè÷åñòâå 0,4ã/100 ã ãîòîâîãî ïðîäóêòà, âûíàóê ïóñêàåìûõ êîìïàíèåé «ÏÐÎÃÐÅÑÑ» ïîä òîðãîâîé ìàðêîé «ÔðóòîÍÿíÿ». Ïóñòîãðàåâ Íèêîëàé Íèêîëàåâè÷ – íàó÷íûé ñîòðóäíèê ëàáîðàòîðèè Ïîêàçàíà õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïðîäóêòà âñåìè íàáëþäàâøèìèñÿ äåòñêîãî ïèòàíèÿ ÔÃÁÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ» ÐÀÌÍ, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ äåòüìè, à òàêæå ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå êàø, îáîãàùåííûõ èíóëèíîì, íàóê íà ôóíêöèþ êèøå÷íèêà. Êóðêîâà Âåðà Èâàíîâíà – âðà÷-ïåäèàòð, ëàáîðàíò-èññëåäîâàòåëü ëàÊëþ÷åâûå ñëîâà: äåòè ïåðâîãî ãîäà æèçíè, ïèòàíèå, ïðîäóêòû ïðèáîðàòîðèè äåòñêîãî ïèòàíèÿ ÔÃÁÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ» ÐÀÌÍ êîðìà, êàøè, ïðåáèîòèêè, èíóëèí
Ïðîäóêòû íà çåðíîâîé îñíîâå (íàçûâàåìûå â íàøåé ñòðàíå «êàøàìè», à çà ðóáåæîì – «cereal», ò.å. «çëàêîâûå») çàíèìàþò âàæíîå ìåñòî ñðåäè ðàçëè÷íûõ âèäîâ ïðèêîðìà. Êàøè ïðèíàäëåæàò ê ÷èñëó òðàäèöèîííûõ è èçëþáëåííûõ â íàøåé ñòðàíå áëþä, êîòîðûå ïîâñåìåñòíî âõîäÿò â ðàöèîí ëþäåé âñåõ âîçðàñòîâ. Èõ âûñîêàÿ ïèùåâàÿ öåííîñòü è óíèêàëüíîñòü êàê èñòî÷íèêà ïðàêòè÷åñêè âñåõ íóòðèåíòîâ (áåëêîâ, æèðîâ, óãëåâîäîâ, ðÿäà âèòàìèíîâ è ìèíåðàëüíûõ âåùåñòâ) âûãîäíî îòëè÷àþò êàøè îò ìíîãèõ äðóãèõ ïðîäóêòîâ è äåëàþò âïîëíå îïðàâäàííûì èõ øèðîêîå ïðèìåíåíèå
â ïèòàíèè äåòåé âñåõ âîçðàñòíûõ ãðóïï. [1, 2, 3]. Ïèùåâàÿ öåííîñòü êàø îïðåäåëÿåòñÿ, ïðåæäå âñåãî, ïèùåâîé öåííîñòüþ ìóêè èëè êðóïû, ÿâëÿþùèõñÿ èõ îñíîâîé (òàáëèöà 1). Ïèùåâàÿ öåííîñòü ìîëî÷íûõ êàø ñóùåñòâåííî ïîâûøàåòñÿ çà ñ÷åò âêëþ÷åíèÿ â èõ ñîñòàâ ìîëîêà – âàæíîãî èñòî÷íèêà âûñîêîêà÷åñòâåííîãî áåëêà, æèðà, êàëüöèÿ, âèòàìèíîâ À, Â2 è äð.  ïîñëåäíèå ãîäû â ïèòàíèè ìàëûøåé âñå øèðå èñïîëüçóþòñÿ êàøè, îáîãàùåííûå ìèêðîíóòðèåíòàìè – æåëåçîì, êàëüöèåì, âèòàìèíàìè Â1, Â2, À, Å, Ñ è äðóãèìè [2-4], ÷òî ñïîñîáñòâóåò ïðîôèëàêòèêå èõ äåôèöèòà, ñîïðÿæåííîãî
Òàáëèöà 1. Ïîêàçàòåëè ïèùåâîé è ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè æèäêèõ ñòåðèëèçîâàííûõ ïðîäóêòîâ ïðèêîðìà íà ìîëî÷íî-çåðíîâîé îñíîâå «Êàøåê ìîëî÷íûõ ñòåðèëèçîâàííûõ «ÔðóòîÍÿíÿ» äëÿ ïèòàíèÿ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà. Норма для 100 г Наименование показателя 1 2 3 4 5 6 Белок, г 2,2 2,1 2,2 2,1 2,0 2,1 Жир, г 2,0 2,0 2,1 2,0 1,9 2,0 Углеводы, г 10,1 10,6 9,0 9,9 9,6 9,2 В том числе фруктозы, г 1,6 1,3 0,5 1,2 0,6 Пребиотические вещества (инулин), г 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 0,4 Энергетическая ценность, ккал 65,5 67,8 62,7 64,4 62 62,2
ñ ðàçâèòèåì òàêèõ àëèìåíòàðíî-çàâèñèìûõ çàáîëåâàíèé, êàê àíåìèÿ, ðàõèò, îñòåîïåíèÿ è äð. Äðóãèì íàïðàâëåíèåì â ñîçäàíèè íîâûõ âèäîâ êàø ÿâëÿåòñÿ âêëþ÷åíèå â èõ ñîñòàâ ïðå-, à òàêæå ïðîáèîòèêîâ, êîòîðûå â ñîîòâåòñòâèè ñ ñîâðåìåííûìè íàó÷íûìè äàííûìè ìîãóò ñïîñîáñòâîâàòü íîðìàëèçàöèè êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû è, òåì ñàìûì óëó÷øåíèþ ñîñòîÿíèÿ çäîðîâüÿ äåòåé. Îäíèì èç òàêèõ ñîåäèíåíèé ÿâëÿåòñÿ ïðåáèîòèê èíóëèí [4-10] . Èíóëèí è åãî ïðîèçâîäíûå ñîäåðæàòñÿ âî ìíîãèõ ðàñòåíèÿõ: â ïøåíèöå, òîïèíàìáóðå, ëóêå, áàíàíàõ, öèêîðèè. Ïðîìûøëåííûì èñòî÷íèêîì èíóëèíà ÿâëÿåòñÿ êîðåíü öèêîðèÿ, èç êîòîðîãî åãî ïîëó÷àþò ïóòåì ãîðÿ÷åé ýêñòðàêöèè. Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ ïèùåâóþ öåííîñòü èíóëèíà, åãî ñðåäíåå åæåäíåâíîå ïîòðåáëåíèå îñòàåòñÿ äîñòàòî÷íî íèçêèì è ñîñòàâëÿåò 3-11ã â Åâðîïå, è 1-4 ã â ÑØÀ [5].  ñâÿçè ñ ýòèì îáîãàùåíèå ðàöèîíà èíóëèíîì, â òîì ÷èñëå ó äåòåé 1-ãî ãîäà æèçíè, ïðåäñòàâëÿåòñÿ àêòóàëüíûì. Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ê íàñòîÿùåìó âðåìåíè ñîçäàí è èñïîëüçóåòñÿ â ïèòàíèè äåòåé 1-ãî ãîäà æèçíè ðÿä ïðîäóêòîâ è ïðåæäå âñåãî êàø, îáîãàùåííûõ èíóëèíîì, âîïðîñ îá îöåíêå èõ ýôôåêòèâíîñòè è îïòèìàëüíûõ êîëè÷åñòâàõ èíóëèíà ïðè åãî âíåñåíèè â ðàçëè÷íûå âèäû ïðîäóêòîâ îñòàåò67
www.ms-mag.ru
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ñÿ ñïîðíûì è òðåáóåò äàëüíåéøèõ èññëåäîâàíèé.  ñâÿçè ñ ýòèì íàìè áûëà ïðîâåäåíà ðàáîòà ïî îöåíêå ïåðåíîñèìîñòè è ýôôåêòèâíîñòè â ïèòàíèè äåòåé 6-12 ìåñÿöåâ 6 âèäîâ ãîòîâûõ ê óïîòðåáëåíèþ (æèäêèõ) êàøåê, îáîãàùåííûõ èíóëèíîì â êîëè÷åñòâå 0,4ã/100 ã ãîòîâîãî ïðîäóêòà, âûïóñêàåìûõ êîìïàíèåé ÎÀÎ «ÏÐÎÃÐÅÑÑ» ïîä òîðãîâîé ìàðêîé «ÔðóòîÍÿíÿ». Äëÿ èññëåäîâàíèÿ áûëè ïðåäñòàâëåíû 6 âèäîâ ìîëî÷íûõ êàø ñ ïðåáèîòèêàìè (òàáëèöà 1).  ñîñòàâ ïðåäñòàâëåííûõ êàøåê íà ìîëî÷íî-çåðíîâîé îñíîâå âõîäÿò: âîññòàíîâëåííîå ñóõîå ìîëîêî 8,0-8,7 %; ìóêà (4%): ðèñîâàÿ, ãðå÷íåâàÿ, êóêóðóçíàÿ, îâñÿíàÿ, ïøåíè÷íàÿ; öèòðàò íàòðèÿ, ñ äîáàâëåíèåì èëè áåç äîáàâëåíèÿ íàòóðàëüíûõ ôðóêòîâûõ ïþðå (10,5 % ÿáëî÷íîãî ïþðå èëè 6% áàíàíîâîãî ïþðå). Òàêèì îáðàçîì, îñíîâîé êàø ñëóæàò êîðîâüå ìîëîêî è êðóïû (ðèñîâàÿ, ãðå÷íåâàÿ, êóêóðóçíàÿ, îâñÿíàÿ, ïøåíè÷íàÿ), ê êîòîðûì äîáàâëåíî ôðóêòîâîå ïþðå (ÿáëî÷íîå è áàíàíîâîå). Îñîáåííîñòüþ óãëåâîäíîãî êîìïîíåíòà êàøåê ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â èõ ñîñòàâå, ïîìèìî êðàõìàëà è ïèùåâûõ âîëîêîí èç êðóï, ìàëüòîäåêñòðèíà è ôðóêòîçû, ñîäåðæàùåéñÿ âî âñåõ âèäàõ êàø, êðîìå êàøêè îâñÿíîé ñ áàíàíîì. Ïîñêîëüêó ñëàäîñòü ôðóêòîçû âûøå, ÷åì ñàõàðîçû, à ìàëüòîäåêñòðèíà – çíà÷èòåëüíî íèæå, êàøè õàðàêòåðèçóþòñÿ óìåðåííî ñëàäêèì âêóñîì, ÷òî ïðåäñòàâëÿåòñÿ âàæíûì ñ ó÷åòîì íåîáõîäèìîñòè ïðèó÷åíèÿ ðåáåíêà ê íå î÷åíü ñëàäêîé ïèùå. Îñîáåííîñòüþ âñåõ êàø ÿâëÿåòñÿ âêëþ÷åíèå â èõ ñîñòàâ ïðåáèîòèêà èíóëèíà â äîçå 0,4 ã/100 ã ãîòîâîãî ïðîäóêòà, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ ñîäåðæàíèåì èíóëèíà â êàøàõ äðóãèõ ïðîèçâîäèòåëåé [1]. Îòëè÷èåì äàííîãî âèäà êàø îò äðóãèõ àíàëîãîâ ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî îíè âûïóñêàþòñÿ â ãîòîâîì ê óïîòðåáëåíèþ âèäå è ðàñôàñîâàíû â èíäèâèäóàëüíóþ ñòåðèëüíóþ óïàêîâêó «Òåòðà Ïàê» ïî 200 ìë. Ïîêàçàòåëè ïèùåâîé è ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè èññëåäîâàííûõ ïðîäóêòîâ ïðèêîðìà íà ìîëî÷íî-çåðíîâîé îñíîâå (êàøåê) äëÿ ïèòàíèÿ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, äåêëàðèðóåìûå â ýòèêåòî÷íîé íàäïèñè, ïðåäñòàâëåíû â òàáëèöå 1. Êàê âèäíî èç òàáëèöû 1, æèäêèå ñòåðèëèçîâàííûå ïðîäóêòû ïðèêîðìà íà ìîëî÷íîçåðíîâîé îñíîâå (êàøêè «ÔðóòîÍÿíÿ») ìîãóò ñëóæèòü èñòî÷íèêîì óãëåâîäîâ (9,0-10,6 ã/100ã ïðîäóêòà), ìîëî÷íîãî è ðàñòèòåëüíîãî áåëêà (èç çåðíîâîãî êîìïîíåíòà) (2,0-2,2 ã/100ã ïðîäóêòà) è æèðà (ìîëî÷íîãî è ðàñòèòåëüíîãî) (1,9-2,1ã/100ã ïðîäóêòà). Ýíåðãåòè÷åñêàÿ öåííîñòü êàøåê «ÔðóòîÍÿíÿ» – 62-67,8 êêàë/100. Ïî ñâîåìó èíãðåäèåíòíîìó è õèìè÷åñêîìó ñîñòàâó ïðåäñòàâëåííûå æèäêèå êàøè «Ôðó68
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Òàáëèöà 2 Äèíàìèêà êîíñèñòåíöèè ñòóëà ó íàáëþäàâøèõñÿ äåòåé Консистенция стула Консистенция стула по Всего Возраст до начала исследования окончании исследования, детей детей (число детей(%)) (число детей(%)) 123
6-11 месяцев
Кашицеобразная – 82 (66,7%) Оформленная – 41 (33,3%)
Кашицеобразная – 94(76,4%) Оформленная – 29 (23,6%)
Òàáëèöà 3 Êðàòíîñòü ñòóëà ó íàáëþäàâøèõñÿ äåòåé Кратность стула в сутки До исследования
После исследования
2,38±0,1
2,13±0,2
0,75±0,06*
1,1±0,06
У всех наблюдаемых детей (n 123) У детей со склонностью к запорам (n 20) * р<0,05 òîÍÿíÿ» ñîîòâåòñòâóþò îòå÷åñòâåííûì (ÑàíÏèÍ 2.3.2.1078-01) è ìåæäóíàðîäíûì («Åäèíûì ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêèì è ãèãèåíè÷åñêèì òðåáîâàíèÿì ê òîâàðàì, ïîäëåæàùèì ñàíèòàðíî-ýïèäåìèîëîãè÷åñêîìó íàäçîðó (êîíòðîëþ)» Òàìîæåííîãî ñîþçà ÅâðÀçÝÑ; äèðåêòèâå 125/2006/ ÅÑ) ñòàíäàðòàì äëÿ ïðîäóêòîâ äàííîãî âèäà. ÕÀÐÀÊÒÅÐÈÑÒÈÊÀ ÄÅÒÅÉ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Èçó÷åíèå ýôôåêòèâíîñòè â ïèòàíèè äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè ïðîäóêòîâ äåòñêîãî ïèòàíèÿ – æèäêèõ êàø «ÔðóòîÍÿíÿ», âûïóñêàåìûõ ÎÀÎ «ÏÐÎÃÐÅÑÑ» (Ðîññèÿ), ïðîâåäåíî ÔÃÁÓ «ÍÈÈ ïèòàíèÿ» ÐÀÌÍ â íåñêîëüêèõ ãîðîäñêèõ äåòñêèõ ïîëèêëèíèêàõ ã. Ìîñêâû. Ïîä íàáëþäåíèå áûëî âçÿòî 123 ðåáåíêà (64 ìàëü÷èêà è 59 äåâî÷åê) â âîçðàñòå îò 6 äî 12 ìåñÿöåâ æèçíè áåç âûðàæåííûõ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Êðèòåðèÿìè èñêëþ÷åíèÿ äåòåé èç èññëåäîâàíèÿ ñëóæèëè íåïåðåíîñèìîñòü ïðîäóêòà è îñòðûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ âî âðåìÿ ïðîâåäåíèÿ èññëåäîâàíèÿ. Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè æèäêèõ êàøåê â ïèòàíèè äåòåé ñëóæèëè: ñóáúåêòèâíîå îòíîøåíèå ê ïðîäóêòó; êîæíûå èëè èíûå ïðîÿâëåíèÿ ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè; êðàòíîñòü è êîíñèñòåíöèÿ ñòóëà. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ È ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Íàáëþäåíèå çà äåòüìè ïîêàçàëî, ÷òî âñå äåòè îõîòíî åëè êàæäóþ èç æèäêèõ êàøåê «ÔðóòîÍÿíÿ». Îòêàçîâ îò ïðèåìà ïðîäóêòà íå áûëî. Ðîäèòåëè íàáëþäàåìûõ äåòåé îòìå÷àëè õîðîøèå âêóñîâûå êà÷åñòâà æèäêèõ êàøåê «ÔðóòîÍÿíÿ».
Îòìå÷àëàñü õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïðîäóêòîâ. Êîæíûõ ñèìïòîìîâ ïèùåâîé àëëåðãèè èëè ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè âûÿâëåíî íå áûëî. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè è íàðóøåíèÿ ñî ñòîðîíû ÆÊÒ îòñóòñòâîâàëè. Ó âñåõ íàáëþäàâøèõñÿ äåòåé â ïåðèîä ïîëó÷åíèÿ êàøåê «ÔðóòîÍÿíÿ» ïîÿâëåíèÿ íîâûõ èëè óñèëåíèÿ èìåþùèõñÿ ñèìïòîìîâ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé ïèùåâàðåíèÿ íå âûÿâëåíî. Ñòóë ó áîëüøèíñòâà íàáëþäàâøèõñÿ äåòåé áûë ðåãóëÿðíûì, îáû÷íîãî öâåòà è çàïàõà, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé. Îöåíêà êîíñèñòåíöèè ñòóëà ïîêàçàëà (òàáëèöà 2), ÷òî äî íà÷àëà èññëåäîâàíèÿ îíà áûëà êàøèöåîáðàçíîé ó 66,7% äåòåé èëè îôîðìëåííîé – ó 33,3% äåòåé. Âî âðåìÿ ïðè¸ìà êàøè ÷èñëî äåòåé ñ êàøèöåîáðàçíîé êîíñèñòåíöèåé ñòóëà óâåëè÷èëîñü äî 76,4%, âñëåäñòâèå òîãî, ÷òî ñòóë ñòàë áîëåå ìÿãêèì ó 12 äåòåé (10%). Ñðåäíÿÿ êðàòíîñòü ñòóëà ó íàáëþäàâøèõñÿ äåòåé ïðè âêëþ÷åíèè â ðàöèîí êàøêè ïðàêòè÷åñêè íå èçìåíèëàñü. Îäíàêî áûëî âûÿâëåíî èõ ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà ÷àñòîòó ñòóëà ó äåòåé ñî ñêëîííîñòüþ ê çàïîðàì.  ÷àñòíîñòè, áûëî îòìå÷åíî, ÷òî ó 20 äåòåé (16% îò îáùåãî ÷èñëà äåòåé), áûëà âûÿâëåíà ñêëîííîñòü ê çàïîðàì, è êðàòíîñòü ñòóëà ó íèõ ñîñòàâëÿëà 0,75 ðàç â äåíü. Åæåäíåâíîå óïîòðåáëåíèå æèäêèõ êàøåê «ÔðóòîÍÿíÿ» ýòèìè äåòüìè ïðèâîäèëî ê íîðìàëèçàöèè ñòóëà, êîòîðûé â ïåðèîä ïðèåìà èçó÷àåìîãî ïðîäóêòà ó íàáëþäàâøèõñÿ äåòåé áûë ñàìîñòîÿòåëüíûì è åæåäíåâíûì. ×àñòîòà ñòóëà ó íèõ âî âðåìÿ ïðèåìà ïðîäóêòîâ «ÔðóòîÍÿíÿ» óâåëè÷èëàñü îò 0,75 äî 1,1 ðàç â ñóòêè (òàáëèöà 3). Ïîñêîëüêó ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà êðàòíîñòü ñòóëà ó äåòåé áûëî îòìå÷åíî â ãðóïïàõ äåòåé, ïîëó÷àâøèõ ðàçíûå âèäû êàø,
è íå çàâèñåëî îò âèäà êðóïû, èç êîòîðîé èçãîòîâëåí ïðîäóêò, ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî íàáëþäàâøååñÿ óâåëè÷åíèå êðàòíîñòè ñòóëà ñâÿçàíî ñ äîáàâëåíèåì èíóëèíà. Ñîïîñòàâëåíèå ðåçóëüòàòîâ êëèíè÷åñêèõ íàáëþäåíèé çà äåòüìè, ïîëó÷àâøèìè ðàçíûå âèäû êàø, ïîêàçàëî, ÷òî, íåñìîòðÿ íà âêëþ÷åíèå â ñîñòàâ íåêîòîðûõ êàø êðóï, çàäåðæèâàþùèõ ïåðèñòàëüòèêó (ðèñîâàÿ), à â ñîñòàâ äðóãèõ êàø êðóï, íàïðîòèâ, ñòèìóëèðóþùèõ ïåðèñòàëüòèêó (îâñÿíàÿ, ãðå÷íåâàÿ), ñóùåñòâåííûõ îòëè÷èé â êðàòíîñòè ñòóëà îòìå÷åíî íå áûëî. Çàñëóæèâàåò òàêæå âíèìàíèÿ òîò ôàêò, ÷òî ñðàâíèòåëüíàÿ îöåíêà ïåðåíîñèìîñòè 2 êàøåê íà îñíîâå îâñÿíîé êðóïû, îäíà èç êîòîðûõ áûëà îáîãàùåíà äîïîëíèòåëüíî áàíàíîì, íå âûÿâèëî êàêèõ-ëèáî ñèìïòîìîâ ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè ó äåòåé, ïîëó÷àâøèõ êàøêè ñ áàíàíîì. Ýòî ñîãëàñóåòñÿ ñ íàøèìè ðàíåå ïðîâåäåííûìè íàáëþäåíèÿìè çà ïåðåíîñèìîñòüþ áàíàíîâ äåòüìè ðàííåãî âîçðàñòà. Òàêèì îáðàçîì, ïðîâåäåííûå íàáëþäåíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî æèäêèå êàøêè «ÔðóòîÍÿíÿ», îáîãàùåííûå èíóëèíîì â êîëè÷åñòâå 0,4 ã/100 ã ãîòîâîãî ïðîäóêòà, õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ âñåìè äåòüìè îò 6 ìåñÿöåâ äî 1 ãîäà è îêàçûâàþò ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå íà êðàòíîñòü ñòóëà ó äåòåé ñ íàêëîííîñòüþ ê çàïîðàì. Ýòè äàííûå ñîãëàñóþòñÿ ñ ðåçóëüòàòàìè äðóãèõ àâòîðîâ, âûÿâèâøèõ ñõîäíûå ýôôåêòû èíóëèíà ïðè åãî âíåñåíèè â êàøó [12-14]. ÇÀÊËÞ×ÅÍÈÅ Ïðîâåäåííûå èññëåäîâàíèÿ ïî èçó÷åíèþ ýôôåêòèâíîñòè â ïèòàíèè äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ïðîäóêòîâ äåòñêîãî ïèòàíèÿ – ìîëî÷íûõ æèäêèõ êàø «ÔðóòîÍÿíÿ», îáîãàùåííûõ èíóëèíîì, ïîêàçàëè, ÷òî ïðîäóêòû îáëàäàþò óäîâëåòâîðèòåëüíûìè îðãàíîëåïòè÷åñêèìè êà÷åñòâàìè, îáåñïå÷èâàþò àäåêâàòíîå ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå è õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ äåòüìè ñòàðøå 6 ìåñÿöåâ.  ãðóïïå äåòåé, ó êîòîðûõ áûëà îòìå÷åíà ñêëîííîñòü ê çàïîðàì (20 äåòåé), åæåäíåâíîå óïîòðåáëåíèå ïðîäóêòà ïðèâåëî ê íîðìàëèçàöèè ñòóëà, êîòîðûé â ïåðèîä ïðèåìà èçó÷àåìîãî ïðîäóêòà ó íàáëþäàâøèõñÿ äåòåé ñòàë ñàìîñòîÿòåëüíûì è åæåäíåâíûì; ýòî óêàçûâàåò íà ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå æèäêèõ êàøåê «ÔðóòîÍÿíÿ», îáîãàùåííûõ èíóëèíîì, íà ôóíêöèþ êèøå÷íèêà. Òàêèì îáðàçîì, ãîòîâûå ê óïîòðåáëåíèþ æèäêèå êàøêè ÔðóòîÍÿíÿ», îáîãàùåííûå èíóëèíîì, õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ äåòüìè, óäîáíû â ñâÿçè ñ âîçìîæíîñòüþ èñïîëüçîâàíèÿ â ïèòàíèè áåç äîïîëíèòåëüíûõ ýòàïîâ èõ ïðèãîòîâëåíèÿ è ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â ïèòàíèè äåòåé ñòàðøå 6 ìåñÿöåâ, â îñîáåííîñòè ñî ñêëîííîñòüþ ê çàïîðàì.
www.ms-mag.ru
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Äåòñêîå ïèòàíèå. Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé ïîä ðåäàêöèåé Â.À. Òóòåëüÿíà, È.ß. Êîíÿ, Ìîñêâà, 2009ã., ñòð. 275-391. 2. Êîíü È.ß., Àáðàìîâà Ò.Â., Êóðêîâà Â.È., Ïóñòîãðàåâ Í.Í.//Êàøè â ïèòàíèè äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè.// Ëå÷àùèé âðà÷, ¹6, àâãóñò 2008ã., ñòð. 52-60. 3. Êîíü È.ß. / Ïèòàíèå äåòåé ïåðâîãî ãîäà æèçíè: ñîâðåìåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ. / Ïåäèàòðèÿ, 2006ã., ¹1, ñòð. 63-71. 4. Êîíü È.ß. Ïðåáèîòèêè â äåòñêîì ïèòàíèè. // Âîïðîñû äåòñêîé äèåòîëîãèè, 2006, ò.4, ¹4, ñ.35-41. 5. Agostoni C. Axelsson I., Koletzko B. et al.; ESPGHAN Committee on Nutrition Prebiotic Oligosac-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
charides in Dietetic Products for Infants: A Commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition// Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition: Volume 39(5) November 2004 p. 465-473. 6. Boehm G, Lidestri M, Casetta P, et al. Supplementation of a bovine milk formula with an oligosaccharide mixture increases counts of fecal bifidobacteria in preterm infants.// Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002;86:F178-81. 7. Moro G, Minoli I, Mosca M, et al. Dosagerelated bifidogenic effects of galacto- and fructooligosaccharides in formula-fed term infants.// J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002;34:291-5. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè
òðåáóåòñÿ êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà. ðåêëàìà. òîâàð ñåðòèôèöè è ðîâàí
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
69
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Л.Н. Мазанкова, С.Г. Горбунов, Л.А. Павлова, Л.В. Бегиашвили ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ, Москва ГБУЗ «Тушинская детская городская больница» Департамента здравоохранения г. Москвы
Современные подходы к патогенетической терапии острых кишечных инфекций у детей ÐÅÇÞÌÅ Â ñòàòüå ïðåäñòàâëåíû äàííûå î êëèíè÷åñêîé è áèîõèìè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèé (ÎÊÈ) ó äåòåé 1-ãî ãîäà æèçíè ñ ïðèìåíåíèåì ãèïîîñìîëÿðíîãî ðàñòâîðà è ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ. Ïîêàçàíî, ÷òî ãèïîîñìîëÿðíûé ðàñòâîð «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì» ïðèâîäèò ê áîëåå áûñòðîìó êóïèðîâàíèþ ëèõîðàäêè, ðâîòû è äèàðåè ó 47 äåòåé ïðåèìóùåñòâåííî ñ âèðóñíîé äèàðååé ïðè ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòè ïî ñðàâíåíèþ ñ «Ðåãèäðîíîì». Íàçíà÷åíèå â êà÷åñòâå îñíîâíîãî ïèòàíèÿ áîëüíûì ñ ÎÊÈ ëå÷åáíîé ñìåñè «Humana ËÏ+ÑÖÒ» ñïîñîáñòâóåò íîðìàëèçàöèè ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè èíäèãåííîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà, ÷òî îöåíèâàëîñü ïî ñîäåðæàíèþ ëåòó÷èõ æèðíûõ êèñëîò (ËÆÊ) â êîïðîôèëüòðàòàõ ìåòîäîì ãàçîæèäêîñòíîé õðîìàòîãðàôèè. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè, äèåòîòåðàïèÿ, îðàëüíàÿ ðåãèäðàòàöèÿ, ãèïîîñìîëÿðíûé ðàñòâîð, ëåòó÷èå æèðíûå êèñëîòû, äåòè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ñîâåðøåíñòâîâàíèå ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ âèðóñíûõ äèàðåé ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ àêòóàëüíîé çàäà÷åé.  ïåðâóþ î÷åðåäü ýòî êàñàåòñÿ äèåòîòåðàïèè è îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè.  ñîâðåìåííûõ óñëîâèÿõ, êîãäà â ðàñïîðÿæåíèè âðà÷à èìååòñÿ äîñòàòî÷íî áîëüøîé âûáîð ñïåöèàëüíûõ ñìåñåé äëÿ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà è ðàñòâîðîâ äëÿ ïðîâåäåíèÿ îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè, âûáîð êîíêðåòíîãî ñðåäñòâà äîëæåí áûòü ïàòîãåíåòè÷åñêè îáîñíîâàí ñ ó÷¸òîì òðåáîâàíèé äîêàçàòåëüíîé ìåäèöèíû [1]. Îñíîâíûìè ïðèíöèïàìè äèåòîòåðàïèè äåòåé ñ ÎÊÈ ÿâëÿþòñÿ: àäåêâàòíûé ðåæèì ïèòàíèÿ, ïîñòîÿííàÿ êîððåêöèÿ ðàöèîíà â äèíàìèêå çàáîëåâàíèÿ, èñïîëüçîâàíèå ïðîäóêòîâ ñ ïðîáèîòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, íàçíà÷åíèå ñïåöèàëüíûõ ïðîäóêòîâ ñ äèôôåðåíöèðîâàííûì ñîñòàâîì ìàêðîíóòðèåíòîâ ïðè íàëè÷èè ñîîòâåòñòâóþùèõ ïîêàçàíèé è èñïîëüçîâàíèå ïðî70
äóêòîâ ñ áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûìè èíãðåäèåíòàìè – íóêëåîòèäàìè, ïðåáèîòèêàìè, ëèçîöèìîì è ïð. Ïðè âèðóñíûõ äèàðåÿõ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà â êà÷åñòâå äèåòîòåðàïèè ïðèìåíÿþòñÿ áåçëàêòîçíûå èëè íèçêîëàêòîçíûå, ñîåâûå ñìåñè, à òàêæå ñìåñè íà îñíîâå áåëêîâûõ ãèäðîëèçàòîâ. Ýòî îáîñíîâàíî òåì, ÷òî â îñíîâå ïàòîãåíåçà âèðóñíûõ äèàðåé ëåæèò âòîðè÷íàÿ ëàêòàçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ðàçâèòèåì îñìîòè÷åñêîé äèàðåè, ìèêðîýêîëîãè÷åñêèìè è ôóíêöèîíàëüíûìè íàðóøåíèÿìè êèøå÷íèêà [2].  ìíîãî÷èñëåííûõ ðàáîòàõ äîêàçàíî ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ íà ïðîöåññû âîññòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíîé è ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòè ÆÊÒ ó äåòåé ñ âèðóñíûìè äèàðåÿìè. Îäíàêî ðàáîò, ïîñâÿù¸ííûõ âëèÿíèþ äèåòîòåðàïèè íà âîññòàíîâëåíèå ìèêðîýêîëîãè÷åñêèõ íàðóøåíèé â êèøå÷íèêå, íåäîñòàòî÷íî.  ïîñëåäíèå ãîäû äîêàçàíî, ÷òî îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ìèêðîôëîðû ëèøü ïî ìèêðîáèîëîãè÷åñêèì êðèòåðèÿì ñ ñîâðåìåííûõ ïîçèöèé íå ìîæåò ñ÷èòàòüñÿ äîñòàòî÷íî èíôîðìàòèâíîé, ïîñêîëüêó îòðàæàåò ëèøü êîëè÷åñòâåííûå å¸ èçìåíåíèÿ, íî íå äà¸ò ïðåäñòàâëåíèÿ î ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè [3, 4]. Çíà÷åíèå íîðìàëüíîé îáëèãàòíîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà â íàñòîÿùåå âðåìÿ áîëüøèíñòâîì àâòîðîâ íå îãðàíè÷èâàåòñÿ êîëîíèçàöèîííîé ðåçèñòåíòíîñòüþ è àíòàãîíèñòè÷åñêîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè ïàòîãåííûõ è óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ. Èíäèãåííàÿ ìèêðîôëîðà èãðàåò âàæíóþ ðîëü â èììóíîðåãóëÿöèè, à òàêæå ïðîöåññàõ ïîëîñòíîãî è ïðèñòåíî÷íîãî ïèùåâàðåíèÿ. Âî ìíîãîì ýòè ôóíêöèè îñóùåñòâëÿþòñÿ áëàãîäàðÿ ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè ïðåäñòàâèòåëåé íîðìàëüíîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà, â ÷àñòíîñòè çà ñ÷¸ò ñèíòåçà ëåòó÷èõ (êîðîòêîöåïî÷å÷íûõ) æèðíûõ êèñëîò (ËÆÊ): óêñóñíîé (Ñ2), ïðîïèîíîâîé (Ñ3), ìàñëÿíîé (Ñ4), èçî-ìàñëÿíîé (iC4), âàëåðèàíîâîé (Ñ5), èçî-âàëåðèàíîâîé (iC5), êàïðîíîâîé (Ñ6) è èçî-êàïðîíîâîé (iC6).
ËÆÊ íå òîëüêî ðåãóëèðóþò ìèêðîáèîöåíîç ÆÊÒ, íî è ïîääåðæèâàþò âîäíî-ýëåêòðîëèòíûé ãîìåîñòàç, ïðèíèìàþò ó÷àñòèå â óãëåâîäíîì è ëèïèäíîì îáìåíàõ, ýíåðãîîáåñïå÷åíèè, ðåãóëÿöèè ïðîëèôåðàöèè è äèôôåðåíöèðîâêå êèøå÷íîãî ýïèòåëèÿ, îáåñïå÷èâàþò ìèêðîöèðêóëÿöèþ è òðîôèêó â ñëèçèñòîé îáîëî÷êå, ó÷àñòâóþò â ìîòîðíîé è ñåêðåòîðíîé ôóíêöèÿõ ÆÊÒ, à òàêæå îáëàäàþò èììóíîìîäóëèðóþùèì äåéñòâèåì [5]. Ïðè ÎÊÈ ìåòàáîëè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü íîðìîôëîðû êèøå÷íèêà ñíèæàåòñÿ, ÷òî õàðàêòåðèçóåòñÿ óìåíüøåíèåì ñîäåðæàíèÿ êàê îòäåëüíûõ ËÆÊ, òàê è îáùåãî èõ êîëè÷åñòâà.  ýòîé ñèòóàöèè î÷åíü âàæíîé ÿâëÿåòñÿ êîððåêöèÿ ìèêðîýêîëîãè÷åñêèõ è ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé, ÷òî âîçìîæíî ïðè óñëîâèè ïîëíîöåííîãî îáåñïå÷åíèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû íåîáõîäèìûìè íóòðèåíòàìè. Äàííûì êðèòåðèÿì, íà íàø âçãëÿä, ïîëíîñòüþ îòâå÷àåò ëå÷åáíàÿ ñìåñü «Humana ËÏ+ÑÖÒ», êîòîðàÿ ñîäåðæèò â áîëüøîì êîëè÷åñòâå ñðåäíåöåïî÷å÷íûå òðèãëèöåðèäû (53% âñåõ æèðîâ, ïðèñóòñòâóþùèõ â äàííîé ñìåñè) è ìàëîå êîëè÷åñòâî ëàêòîçû (0,5 ã/100 ìë), ÷òî âàæíî ïðè ðàçâèòèè âòîðè÷íîé ëàêòàçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè êàê îñíîâíîãî çâåíà ïàòîãåíåçà âèðóñíûõ äèàðåé. Êðîìå òîãî, â ñìåñè «Humana ËÏ+ÑÖÒ» èìååòñÿ ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå áåëêà (1,9 ã/100 ìë) ñ ïðåîáëàäàíèåì êàçåèíà, à òàêæå â å¸ ñîñòàâ âêëþ÷åíû íàòóðàëüíûå ïèùåâûå âîëîêíà è åñòåñòâåííûå ôðóêòîîëèãîñàõàðèäû èç áàíàíà, âèòàìèíû, ìèêðî- è ìàêðîýëåìåíòû â êîëè÷åñòâå, ðåêîìåíäóåìîì ìåæäóíàðîäíûìè ñòàíäàðòàìè äëÿ äåòåé 1-ãî ãîäà æèçíè. Âñ¸ ýòî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü ñìåñü «Humana ËÏ+ÑÖÒ» â êà÷åñòâå îñíîâíîãî ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ïðè ÎÊÈ, ïîñêîëüêó ïðåäïîëàãàåò íàëè÷èå ïðåáèîòè÷åñêîãî ýôôåêòà ïðîäóêòà è âëèÿíèå íà ñòàáèëèçàöèþ ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà [6, 7]. Äàííîå óòâåðæäåíèå ïîëíîñòüþ ñîãëàñóåòñÿ ñ ïîçèöèåé ýêñïåðòîâ ESPGAN, êîòîðûå ñ÷èòàþò
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
Òàáëèöà Ñðàâíèòåëüíàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü îñíîâíûõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ñ ÎÊÈ, ïîëó÷àâøèõ «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì» è «Ðåãèäðîí» Длительность симптомов, сутки Группы Лихорадка
Рвота
Диарея
Эксикоз
Боли в животе
Основная группа
1,4±0,1*
1,3±0,1*
2,4±0,2*
1,6±1,3
1,3±0,2
Группа сравнения
2,5±1,2
2,4±1,1
3,7±1,5
1,8±0,2
1,7±0,7
* - p<0,05 ïî t-êðèòåðèþ Ñòüþäåíòà ïî îòíîøåíèþ ê ãðóïïå ñðàâíåíèÿ.
ïðèìåíÿâøóþñÿ ðàíåå (äà è ñåé÷àñ åù¸ íåðåäêî èñïîëüçóåìóþ) ñ öåëüþ ñíèæåíèÿ íàãðóçêè íà ÆÊÒ òàêòèêó ãîëîäàíèÿ â òå÷åíèå 24 ÷àñîâ äåòåé ñ ÎÊÈ íåâåðíîé, ïîñêîëüêó óáåäèòåëüíî äîêàçàíî, ÷òî ýòî íå òîëüêî íå ñïîñîáñòâóåò áîëåå áûñòðîìó âûçäîðîâëåíèþ áîëüíûõ, íî, íàîáîðîò, çàìåäëÿåò ðåïàðàòèâíûå ïðîöåññû â êèøå÷íèêå. Ðàííåå âîçîáíîâëåíèå ïèòàíèÿ íîðìàëèçóåò íàðóøåíèÿ ïðîíèöàåìîñòè ñòåíêè êèøêè, îáóñëîâëåííûå èíôåêöèîííûì àãåíòîì, ïðèâîäèò ê áîëåå ïîëíîìó è áûñòðîìó âîññòàíîâëåíèþ ôóíêöèé ýíòåðîöèòîâ è àêòèâíîñòè äèñàõàðèäàç. Ïðè ýòîì äåòè áûñòðåå âîññòàíàâëèâàþò ïîòåðþ ìàññû òåëà ïî ñðàâíåíèþ ñ ïàöèåíòàìè, âîçîáíîâëåíèå ïîëíîöåííîãî ïèòàíèÿ êîòîðûõ áûëî îòñðî÷åíî, à ðàííåå íàçíà÷åíèå íîðìàëüíîãî âñêàðìëèâàíèÿ íå ïðèâîäèò ê óñèëåíèþ ðàññòðîéñòâ ÆÊÒ [8].
Íàðÿäó ñ äèåòîòåðàïèåé âàæíåéøèì çâåíîì ïàòîãåíåòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ äåòåé ñ ÎÊÈ ÿâëÿåòñÿ ðåãèäðàòàöèÿ. Ìåæäó âîçâðàòîì ê íîðìàëüíîìó ïèòàíèþ è ðåãèäðàòàöèåé ñóùåñòâóåò òåñíàÿ âçàèìîñâÿçü [9]. Îñíîâíûì ñðåäñòâîì îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè â ïåäèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå òðàäèöèîííî ÿâëÿëñÿ «Ðåãèäðîí», èìåþùèé â ñâî¸ì ñîñòàâå 90 ììîëü/ë Na+, ÷òî ïîçâîëÿåò îòíåñòè åãî ê ãèïåðîñìîëÿðíûì ðàñòâîðàì (292 ìîñìîëü/ë) è îãðàíè÷èâàåò åãî èñïîëüçîâàíèå ïðè âèðóñíûõ äèàðåÿõ, â ÷àñòíîñòè, ïðè ðîòàâèðóñíîé èíôåêöèè, ïîñêîëüêó â ýòîì ñëó÷àå ðàçâèâàåòñÿ äèàðåÿ îñìîòè÷åñêîãî òèïà ñ ïîòåðåé Na+ ñî ñòóëîì íå áîëåå 60 ììîëü/ë. Ïî äàííûì ýêñïåðòîâ ESPGAN, îïòèìàëüíûì â äàííîé ñèòóàöèè ÿâëÿåòñÿ íàçíà÷åíèå ãèïîîñìîëÿðíûõ ðàñòâîðîâ ñ îñìîëÿðíîñòüþ ìåíåå 250 ìîñìîëü/ë (ê êàêîâûì ìîæíî îòíåñòè ðàñòâîð
Ðèñóíîê. Äèíàìèêà èçìåíåíèÿ êîíöåíòðàöèè ëåòó÷èõ æèðíûõ êèñëîò (ìã/ìë) ïðè âèðóñíûõ äèàðåÿõ ó äåòåé íà ôîíå èñïîëüçîâàíèÿ ëå÷åáíîé ñìåñè «Humana ËÏ+ÑÖÒ»
# - p<0,05 ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà ïî îòíîøåíèþ ê ñîñòîÿíèþ äî ëå÷åíèÿ.
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
«Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì»), ñ ñîîòíîøåíèåì «Na+/ãëþêîçà» 60/90 ìîñìîëü/ë, ÷òî ïîçâîëÿåò áîëåå ýôôåêòèâíî êóïèðîâàòü ÿâëåíèÿ ýêñèêîçà è èíòîêñèêàöèè [8-10]. Ïî äàííûì ìåòà-àíàëèçà 205 çàðóáåæíûõ èññëåäîâàíèé, êàê ìîæíî áîëåå ðàííåå íà÷àëî ðåãèäðàòàöèîííîé òåðàïèè ãèïîîñìîëÿðíûìè ðàñòâîðàìè ïðåäîòâðàùàåò ëåòàëüíûé èñõîä ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà îò äèàðåè â 93% ñëó÷àåâ [11].  ñâÿçè ñ ýòèì íàìè áûëà èçó÷åíà êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åáíîé ñìåñè «Humana ËÏ+ÑÖÒ» è ãèïîîñìîëÿðíîãî ðàñòâîðà äëÿ îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì». Ðàñòâîð âêëþ÷àåò â ñåáÿ 60 ììîëü/ë Na+, 86 ììîëü/ë ãëþêîçû, 20 ììîëü/ë Ê+ ïðè îñìîëÿðíîñòè 188 ìîñìîëü/ë è ýíåðãåòè÷åñêîé öåííîñòè 330 êÄæ. ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ïîä íàøèì íàáëþäåíèåì â 4-ì îòäåëåíèè Òóøèíñêîé ÄÃÁ ã. Ìîñêâû íàõîäèëîñü 64 ðåá¸íêà ñ ÎÊÈ â âîçðàñòå îò 1 ìåñÿöà äî 1 ãîäà, èç íèõ 44,4% – ñ âèðóñíûìè äèàðåÿìè. Îñíîâíóþ ãðóïïó ñîñòàâèëè 47 äåòåé, ïîëó÷àâøèõ â êà÷åñòâå îñíîâíîãî ïèòàíèÿ ëå÷åáíóþ ñìåñü «Humana ËÏ+ÑÖÒ», à ñ öåëüþ îðàëüíîé ðåãèäðàòàöèè – ãèïîîñìîëÿðíûé ðàñòâîð «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì».  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âîøëè 17 äåòåé, êîòîðûì áûëè íàçíà÷åíû àäàïòèðîâàííûå ìîëî÷íûå ñìåñè è «Ðåãèäðîí». Áîëüíûå îáåèõ ãðóïï ïîëó÷àëè áàçèñíóþ òåðàïèþ ïî îáùåïðèíÿòûì ñòàíäàðòàì, âêëþ÷àþùèì ýíòåðîñîðáåíòû (ñìåêòà), ôåðìåíòû (ìåçèì), ïðîáèîòèêè (áèôèäóìáàêòåðèí); ïî ïîêàçàíèÿì (ãåìîêîëèò) íàçíà÷àëèñü àíòèáèîòèêè èç ãðóïïû öåôàëîñïîðèíîâ II-III ïîêîëåíèÿ (öåôóðîêñèì, öåôòðèàêñîí, öåôîòàêñèì). Ïî òÿæåñòè ñîñòîÿíèÿ ïàöèåíòû îñíîâíîé ãðóïïû ðàñïðåäåëÿëèñü ñëåäóþùèì îáðàçîì: ë¸ãêàÿ ôîðìà – 17%, ñðåäíåòÿæ¸ëàÿ – 60%, òÿæ¸ëàÿ – 23% äåòåé. Ó áîëüøèíñòâà äåòåé ïî òîïèêå ïîðàæåíèÿ çàáîëåâàíèå ïðîòåêàëî â âèäå ãàñòðîýíòåðèòà: 83% â îñíîâíîé ãðóïïå è 88% â ãðóïïå ñðàâíåíèÿ, ýíòåðîêîëèò îòìå÷àëñÿ òîëüêî â îñíîâíîé ãðóïïå – ó 21% ïàöèåíòîâ. Âñåì äåòÿì íàçíà÷àëèñü îáùèå àíàëèçû êðîâè è ìî÷è, ñòàíäàðòíûå îáùåêëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ. Ó 46% áîëüíûõ ìåòîäîì ÈÔÀ â ôåêàëèÿõ îáíàðóæåíû àíòèãåíû ðîòàâèðóñà, ó 7% ïðè áàêòåðèîëîãè÷åñêîì ïîñåâå êàëà âûäåëåíà Salmonella enteritidis. Ñîäåðæàíèå ËÆÊ â êîïðîôèëüòðàòàõ îïðåäåëÿëè ìåòîäîì ãàçîæèäêîñòíîé õðîìàòîãðàôèè ñ ïîñëåäóþùåé êîìïüþòåðíîé îáðàáîòêîé õðîìàòîãðàìì íà áàçå ÍÈÔ «Óëüòðàñàí» ÃÓ ÌÍÈÈ ýïèäåìèîëîãèè è ìèêðîáèîëîãèè èì. Ã.Í. Ãàáðè÷åâñêîãî. 71
72
(p<0,05 ïî t-êðèòåðèþ Ñòüþäåíòà) ñîêðàùåíèå äëèòåëüíîñòè ðâîòû è äèàðåè ó äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé êîíòðîëÿ (òàá.).  ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ãèïîîñìîëÿðíûé ðàñòâîð, ÿâëåíèÿ ýêñèêîçà êóïèðîâàëèñü íà 1,6±1,3 ñóòêè, ÷òî íå îòëè÷àëîñü îò ãðóïïû ñðàâíåíèÿ (1,8±0,2 ñóòîê). Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ëèõîðàäî÷íîãî ïåðèîäà îòëè÷àëàñü â ñðàâíèâàåìûõ ãðóïïàõ: â 1-å ñóòêè â îñíîâíîé ãðóïïå òåìïåðàòóðà íîðìàëèçîâàëàñü ó 29% äåòåé, íà 2-3-è ñóòêè ó 59%, ñ 4-ãî äíÿ – ó 12% äåòåé. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ëèõîðàäêè ó äåòåé, ïîëó÷àâøèõ ðàñòâîð «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì», ñîñòàâèëà 1,4±0,1 ñóòîê, òîãäà êàê
товар сертифицирован
Ãëóáèíà íàðóøåíèé ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìèêðîôëîðû îïðåäåëÿëàñü ïî ñòåïåíÿì äèñáàêòåðèîçà [5]. Äëÿ I ñòåïåíè äèñáàêòåðèîçà õàðàêòåðíî ñîõðàíåíèå íîðìàëüíîãî êîëè÷åñòâà óêñóñíîé êèñëîòû (Ñ2) è îáùåãî óðîâíÿ ìåòàáîëèòîâ (ÎÓ), ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ìàñëÿíîé (Ñ4) è ïðîïèîíîâîé (Ñ3) êèñëîò íà ôîíå íåçíà÷èòåëüíîãî ñìåùåíèÿ àíàýðîáíîãî èíäåêñà (ÀÈ) â îòðèöàòåëüíóþ ñòîðîíó, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î êîëè÷åñòâåííîì äåôèöèòå è óãíåòåíèè ôóíêöèè èíäèãåííîé ìèêðîôëîðû. Äëÿ II ñòåïåíè ïàòîãíîìîíè÷íî ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà óêñóñíîé (Ñ2) è ìàñëÿíîé (Ñ4) êèñëîò, ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïðîïèîíîâîé (Ñ3) êèñëîòû íà ôîíå çíà÷èòåëüíîãî ñìåùåíèÿ àíàýðîáíîãî èíäåêñà (ÀÈ) â îòðèöàòåëüíóþ ñòîðîíó, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ ìèêðîáèîëîãè÷åñêîãî äèñáàëàíñà ñ äåôèöèòîì àíàýðîáîâ è ñíèæåíèåì ôåðìåíòàòèâíîé àêòèâíîñòè íîðìîôëîðû êèøå÷íèêà íà ôîíå ðîñòà óñëîâíî-ïàòîãåííûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ è ðàçâèòèÿ ïðîïèîíîâî-êèñëîãî áðîæåíèÿ. Ýôôåêòèâíîñòü ëå÷åíèÿ îöåíèâàëàñü ïî îñíîâíûì êëèíè÷åñêèì êðèòåðèÿì: äëèòåëüíîñòè è âûðàæåííîñòè ëèõîðàäêè, èíòîêñèêàöèè, ðâîòû, äèàðåè, ÿâëåíèé ýêñèêîçà è àáäîìèíàëüíîãî ñèíäðîìà (áîëåé â æèâîòå). Ñòàòèñòè÷åñêàÿ îáðàáîòêà ïîëó÷åííûõ ðåçóëüòàòîâ ïðîâîäèëàñü ïî ñòàíäàðòíûì ìåòîäèêàì ñ èñïîëüçîâàíèåì ïàðàìåòðè÷åñêèõ è íåïàðàìåòðè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Ðåçóëüòàòû è èõ îáñóæäåíèå. Ó âñåõ äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû çàáîëåâàíèå íà÷èíàëîñü îñòðî, ñ ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû òåëà äî 38îÑ – â 44% ñëó÷àåâ, äî 39îÑ – â 30%, ñâûøå 39îÑ – â 26% ñëó÷àåâ. Ñ ïåðâîãî äíÿ áîëåçíè ïîâòîðíàÿ ðâîòà îòìå÷àëàñü ó 95% äåòåé, æèäêèé âîäÿíèñòûé ñòóë îò 3 äî 10 ðàç/ñóòêè – ó 98% ïàöèåíòîâ. Äèàðåÿ îòñóòñòâîâàëà ëèøü ó 1 ðåá¸íêà â âîçðàñòå 1 ãîäà. Âîäÿíèñòûé õàðàêòåð ñòóëà îïðåäåëÿëñÿ ó âñåõ äåòåé ñ ðîòàâèðóñíîé èíôåêöèåé è ó 14% áîëüíûõ ñ íåóòî÷í¸ííîé ýòèîëîãèåé ÎÊÈ. Ó 90% ïàöèåíòîâ îòìå÷àëèñü áîëè â æèâîòå ñõâàòêîîáðàçíîãî õàðàêòåðà, ÿâëåíèÿ ìåòåîðèçìà – ó 100%. Ó 83% äåòåé ñ ïåðâîãî äíÿ áîëåçíè îòìå÷àëèñü âûðàæåííûå ñèìïòîìû èíòîêñèêàöèè â âèäå âÿëîñòè, àäèíàìèè, áëåäíîñòè, ñíèæåíèÿ àïïåòèòà, ó 3% – ñóäîðîæíûé ñèíäðîì. Ó 83% áîëüíûõ ñî ñðåäíåòÿæ¸ëîé ôîðìîé âèðóñíîé äèàðåè îïðåäåëÿëèñü ïðèçíàêè äåãèäðàòàöèè I ñòåïåíè è ó 17% – II ñòåïåíè. Ñðåäè äåòåé ñ òÿæ¸ëûìè ôîðìàìè ÎÊÈ ÿâëåíèÿ ýêñèêîçà I è II ñòåïåíè äèàãíîñòèðîâàíû ó 82% áîëüíûõ. Ñðàâíåíèå êëèíè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì» è «Ðåãèäðîíà» âûÿâèëî ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîå
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ó ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ «Ðåãèäðîí», – 2,5±1,2 ñóòîê, ÷òî íà 1 ñóòêè äîëüøå. Ïðèìå÷àòåëüíî è òî, ÷òî â îñíîâíîé ãðóïïå ïî÷òè íà 1,5 ñóòîê áûñòðåå ñîêðàùàëàñü êðàòíîñòü è ïðîäîëæèòåëüíîñòü äèàðåéíîãî ñèíäðîìà (2,4±0,2 ñóòîê). Òàê, óæå ê êîíöó 2-õ ñóòîê îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ â 85% ñëó÷àåâ îòìå÷àëîñü ïîÿâëåíèå êàøèöåîáðàçíîãî ñòóëà, â 2-3 ðàçà ñîêðàùàëàñü åãî êðàòíîñòü. Îäíîâðåìåííî ñ óìåíüøåíèåì îáú¸ìà ñòóëà ê êîíöó 1-õ ñóòîê â 75% ñëó÷àåâ êóïèðîâàëèñü ñèìïòîìû ýêñèêîçà, íà 2-å ñóòêè ÿâëåíèÿ ýêñèêîçà ñîõðàíÿëèñü ëèøü ó 2% áîëüíûõ, êîòîðûå ïîòðåáîâàëè äîïîëíèòåëüíîãî ïðîâåäåíèÿ èíôóçèîííîé òå-
òðåáóåòñÿ êîíñó í ëüüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà íñ íñó
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ðàïèè.  ãðóïïå ñðàâíåíèÿ ñèìïòîìû ýêñèêîçà êóïèðîâàíû ó 68% áîëüíûõ. Ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü äèàðåè â ýòîé ãðóïïû ñîñòàâèëà 3,7±1,5 ñóòîê. Ó 17% äåòåé îñíîâíîé ãðóïïû ñ 1-õ ñóòîê ïðè ýêñèêîçå II ñòåïåíè íà ôîíå ðîòàâèðóñíîé èíôåêöèè ïðîâîäèëàñü êîìáèíèðîâàííàÿ ðåãèäðàòàöèÿ ñ âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ãëþêîçî-ñîëåâûõ ðàñòâîðîâ. Ñðåäíÿÿ äëèòåëüíîñòü ýêñèêîçà â ýòîé ãðóïïå ñîñòàâèëà 2,5±1,3 ñóòîê. ßâëåíèÿ ìåòåîðèçìà ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà, ïîëó÷àâøèõ «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì», èñ÷åçàëè íà 2,3±0,2 ñóòêè ó 85% äåòåé, ÷òî ñâÿçàíî ñ ëå÷åáíûì ýôôåêòîì ôåíõåëÿ êàê ñïàçìîëèòè÷åñêîãî ñðåäñòâà, ñïîñîáñòâóþùåãî êóïèðîâàíèþ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé ñî ñòîðîíû ÆÊÒ.  ãðóïïå ñðàâíåíèÿ ÿâëåíèÿ ìåòåîðèçìà ñîõðàíÿëèñü ó 24% äåòåé áîëåå 3-õ ñóòîê. Êîìïëàéåíòíîñòü ê ïðåïàðàòó «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì» õîðîøàÿ. Ñëó÷àåâ îòêàçà îò ïðè¸ìà ïðåïàðàòà íå îòìå÷àëîñü. Î íàðóøåíèè ìåòàáîëè÷åñêîé àêòèâíîñòè èíäèãåííîé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà ó äåòåé ñ ÎÊÈ ñâèäåòåëüñòâóåò èñõîäíî íèçêèé îáùèé óðîâåíü (ÎÓ) ËÆÊ – 5,023 ìã/ìë ïî ñðàâíåíèþ ñ àíàëîãè÷íûì ïîêàçàòåëåì â êîíòðîëüíîé ãðóïïå 5,467 ìã/ìë. Ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî óêñóñíîé (Ñ2) è ïðîïèîíîâîé (Ñ3) êèñëîò â îñòðûé ïåðèîä çàáîëåâàíèÿ äî 3,368 ìã/ìë è 0,78 ìã/ìë ñîîòâåòñòâåííî ãîâîðèò îá èçáûòî÷íîì ðîñòå â êèøå÷íèêå àýðîáíîé, â òîì ÷èñëå óñëîâíî-ïàòîãåííîé ôëîðû è êîñâåííîì íàðóøåíèè ëèïèäíîãî è óãëåâîäíîãî îáìåíà, ÷òî õàðàêòåðíî äëÿ îñìîòè÷åñêîãî òèïà äèàðåè. Ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ ìàñëÿíîé êèñëîòû (Ñ4) ó äåòåé ñ ÎÊÈ äî íà÷àëà ïðîâåäåíèÿ ïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè (0,18 ìã/ìë) ÿâëÿåòñÿ êîñâåííûì ïðèçíàêîì ãíèëîñòíîãî áðîæåíèÿ. Ïîâûøåíèå èíäåêñà èçî-êèñëîò (ÈÈ) äî 0,552, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé îòíîøåíèå ñóììû èçîìàñëÿíîé è èçî-âàëåðèàíîâîé êèñëîò ê ñóììå íîðìàëüíûõ ìàñëÿíîé è âàëåðèàíîâîé êèñëîò, ñâèäåòåëüñòâóåò î äèñáàëàíñå ìåæäó ïðåäñòàâèòåëÿìè àíàýðîáíîé ôëîðû â îñòðûé ïåðèîä äèàðåè. Îá àíàëîãè÷íûõ íàðóøåíèÿõ ìîæíî ñóäèòü ïî ñíèæåíèþ àíàýðîáíîãî èíäåêñà (ÀÈ) äî 0,459 ó äåòåé ïðè ÎÊÈ. Äàííûé ïîêàçàòåëü ðàññ÷èòûâàåòñÿ ïóò¸ì îòíîøåíèÿ ñóììû êîíöåíòðàöèé âñåõ ËÆÊ, êðîìå óêñóñíîé, ê ñîäåðæàíèþ óêñóñíîé êèñëîòû. Íà ôîíå ïðåáèîòè÷åñêîãî ïèòàíèÿ ëå÷åáíîé ñìåñüþ «Humana ËÏ+ÑÖÒ» îòìå÷àëîñü ïîâûøåíèå îáùåãî óðîâíÿ ËÆÊ â ñðåäíåì äî 5,982 ìã/ìë, ñâèäåòåëüñòâóþùåå î íîðìàëèçàöèè ôóíêöèîíàëüíîé àêòèâíîñòè êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû (p<0,05 ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà). Ñíèæàëàñü ïðîäóêöèÿ óêñóñíîé (Ñ2) è ïðîïèîíî-
www.ms-mag.ru
âîé (Ñ3) êèñëîò (äî 2,569 ìã/ìë è 0,581 ìã/ìë ñîîòâåòñòâåííî), ÷òî ãîâîðèò î âîññòàíîâëåíèè ñòðóêòóðíîãî áàëàíñà àýðîáíûõ è àíàýðîáíûõ ïîïóëÿöèé íà ôîíå ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ ñìåñüþ «Humana ËÏ+ÑÖÒ». Ïîêàçàòåëè óðîâíÿ ìàñëÿíîé êèñëîòû (Ñ4) äîñòîâåðíî ïîâûøàëèñü, ïðèáëèæàÿñü ê íîðìå (â ñðåäíåì äî 0,319 ìã/ìë ïðè p<0,05 ïî êðèòåðèþ Âèëêîêñîíà), ÷òî îòðàæàåò ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ëå÷åáíîé ñìåñè «Humana ËÏ+ÑÖÒ» ñ ïðåáèîòèêàìè íà ìåòàáîëè÷åñêóþ àêòèâíîñòü ñàõàðîëèòè÷åñêîé ìèêðîôëîðû íà ôîíå âîññòàíîâëåíèÿ ñëèçèñòîé îáîëî÷êè êèøå÷íèêà â ïåðèîäå ðåêîíâàëåñöåíöèè ÎÊÈ. Êðîìå òîãî, íàçíà÷åíèå äåòÿì â îñòðûé ïåðèîä äèàðåè ñìåñè «Humana ËÏ+ÑÖÒ» ñïîñîáñòâîâàëî íîðìàëèçàöèè ïîêàçàòåëåé èíäåêñà èçî-êèñëîò (ÈÈ) è àíàýðîáíîãî èíäåêñà (ÀÈ) äî 0,324 è 0,529 ñîîòâåòñòâåííî, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ëèêâèäàöèè íàðóøåíèé â ïîïóëÿöèè àíàýðîáíûõ ìèêðîîðãàíèçìîâ.  õîäå ïðîâåäåíèÿ áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà ïî ñïåêòðàì è óðîâíÿì ËÆÊ ïîëó÷åíû äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå î ïîëîæèòåëüíûõ èçìåíåíèÿõ ìåòàáîëè÷åñêîãî ñòàòóñà ìèêðîôëîðû íà ôîíå äèåòè÷åñêîé êîððåêöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì ëå÷åáíîé ñìåñè «Humana ËÏ+ÑÖÒ» (ðèñ.).
ÂÛÂÎÄÛ 1. Ïðèìåíåíèå ãèïîîñìîëÿðíîãî ðåãèäðàòàöèîííîãî ðàñòâîðà «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì» ó äåòåé ñ ðîòàâèðóñíîé èíôåêöèåé ñïîñîáñòâóåò ñîêðàùåíèþ äëèòåëüíîñòè ëèõîðàäêè, äèàðåè è ðâîòû ïî ñðàâíåíèþ ñ «Ðåãèäðîíîì», êóïèðîâàíèþ ýêñèêîçà íà 2-å ñóòêè îò íà÷àëà ëå÷åíèÿ. 2. Ëå÷åáíàÿ ñìåñü «Humana ËÏ+ÑÖÒ» îáëàäàåò ïðåáèîòè÷åñêèìè ñâîéñòâàìè, ïðèâîäÿ ê ñòàáèëèçàöèè ñàõàðîëèòè÷åñêîé ìèêðîôëîðû è óìåíüøåíèþ êîíöåíòðàöèè óñëîâíîïàòîãåííîé ôëîðû ñ áèîõèìè÷åñêèìè ìàðêåðàìè â âèäå ñíèæåíèÿ óðîâíÿ óêñóñíîé êèñëîòû (Ñ2) è ïîâûøåíèÿ àíàýðîáíîãî èíäåêñà, ÷òî îïðåäåëÿåò å¸ âûáîð ïðè ïðîâåäåíèè äèåòîòåðàïèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà ñ âèðóñíûìè äèàðåÿìè. 3. Ãèïîîñìîëÿðíûé ðàñòâîð «Humana Ýëåêòðîëèò ñ ôåíõåëåì» è ëå÷åáíàÿ ñìåñü «Humana ËÏ+ÑÖÒ» ìîãóò áûòü ðåêîìåíäîâàíû â ñîîòâåòñòâèè ñ òðåáîâàíèÿìè ESPGAN è ÂÎÇ äëÿ âêëþ÷åíèÿ â ïðîòîêîëû ëå÷åíèÿ âèðóñíûõ äèàðåé ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà.
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Âîðîòûíöåâà Í.Â., Ìàçàíêîâà Ë.Í. Îñòðûå êèøå÷íûå èíôåêöèè ó äåòåé.- Ì.: Ìåäè-öèíà, 2001.- 480 ñ. 2. Ðîòàâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ ó äåòåé: îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ è òåðàïèè / Ìàçàíêîâà Ë.Í., Ãîðáóíîâ Ñ.Ã., Ñóãÿí Í.Ã., Øàïîøíèêîâà Ë.È. // Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè äëÿ âðà÷åé.- Ì., 2012.- 32 ñ. 3. Îöåíêà ñîñòîÿíèÿ êèøå÷íîé ìèêðîôëîðû ïðè îñòðûõ êèøå÷íûõ èíôåêöèÿõ ó äåòåé ìëàäøåãî âîçðàñòà / Ìàçàíêîâà Ë.Í., Èëüèíà Í.Î., Êîíäðàêîâà Î.À., Çàòåâàëîâà À.À. // Äåòñêèå èíôåêöèè.- 2005.- Ò. 4, ¹ 3.- Ñ. 11-15. 4. Ñïîñîá ðàçäåëåíèÿ ñìåñè æèðíûõ êèñëîò ôðàêöèè Ñ2-Ñ6 ìåòîäîì ãàçîæèäêîñòíîé õðîìàòîãðàôèè / Àðäàòñêàÿ Ì.Ä., Èêîííèêîâ Í.Ñ., Ìèíóøêèí Î.Í. // Ïàòåíò ÐÔ ¹ 2220755 îò 10.01.04 ã. 5. Äèñáàêòåðèîç êèøå÷íèêà: ïîíÿòèå, äèàãíîñòè÷åñêèå ïîäõîäû è ïóòè êîððåêöèè. Âîçìîæíîñòè è ïðåèìóùåñòâà áèîõèìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ êàëà / Àðäàòñêàÿ Ì.Ä., Ìè-íóøêèí Î.Í., Èêîííèêîâ Í.Ñ. // Ïîñîáèå äëÿ âðà÷åé.- Ì., 2004.- 35 ñ. 6. Äèåòè÷åñêàÿ êîððåêöèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé ìèêðîôëîðû êèøå÷íèêà ïðè âè-ðóñíûõ äèàðåÿõ ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà / Ìàçàíêîâà Ë.Í., Áåãèàøâèëè Ë.Â., Èëüèíà Í.Î. è äð. // Äåòñêèå èíôåêöèè.- 2008.- Ò. 6, ¹ 1.- Ñ. 26-32. 7. Îïûò èñïîëüçîâàíèÿ ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ â ïðîãðàììå ðåàáèëèòàöèè äåòåé ñ îñòðûìè êèøå÷íûìè èíôåêöèÿìè â óñëîâèÿõ äåòñêîé ïîëèêëèíèêè / ×åðíåíêîâ Þ.Â., Ðàñêèíà Å.Å., Ãóìåíþê Î.È. // Ëå÷àùèé âðà÷.- 2010.- ¹ 6.- Ñ. 2-3. 8. Guidelines Prepared by the ESPGAN Working Group on Acute Diarrhoea: Recommendations for Feeding in Childhood Gastroenteritis [Medical Position Paper] / Walker-Smith J.A., Sandhu B.K., Isolauri E. et al. // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutrition.- 1997.Vol. 24, ¹ 5.- Ð. 619-620. 9. Recent Progress and Future Aims in the Formulation and Use of Oral Rehydration Solutions / Wapnir R.A. // International Pediatrics.- 2000.Vol. 15, ¹ 4.- Ð. 205-213. 10. Recommendations for Composition of Oral Rehydration Solutions for the Children of Europe / Report of an ESPGAN Working Group // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutrition.- 1992.- ¹ 14.- Ð. 113-115. 11. The effect of oral rehydration solution and recommended home fluids on diarrhoea mortality / Munos M.K., Fischer-Walker C.L., Bkack R.E. // International J. Epidemiology.- 2010.- ¹ 39.- Ð. i75i87.
73
ЭНДОХИРУРГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Уважаемые коллеги!
Ìåäèöèíñêîå íàó÷íî-ïðîèçâîäñòâåííîå îáúåäèíåíèå «Ýíäîìåäèóì» áûëî îñíîâàíî â 1991 ãîä. Ïåðâàÿ â Ðîññèè è ÑÍà êîìïàíèÿ, ðàçðàáîòàâøàÿ ïîëíûé ýíäîõèðóðãè÷åñêèé êîìïëåêñ. ÌÍÏÎ «Ýíäîìåäèóì» – ëàóðåàò ãîñóäàðñòâåííîé ïðåìèè Ðåñïóáëèêè Òàòàðñòàí â îáëàñòè íàóêè è òåõíèêè, êîìïàíèÿ, ÷åé îïûò ðàáîòû íà ðûíêå ïåðåäîâûõ ìåäèöèíñêèõ òåõíîëîãèé íàñ÷èòûâàåò óæå áîëåå 20 ëåò. Ïðåäëàãàåì Âàì îçíàêîìèòüñÿ ñ êîìïëåêñîì ïðîèçâîäèìîãî íàìè îáîðóäîâàíèÿ è èíñòðóìåíòàðèÿ äëÿ ëàïàðîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè, ãèíåêîëîãèè, òîðàêîñêîïèè, àðòðîñêîïèè, ðèíîñêîïèè, ïëàñòè÷åñêîé õèðóðãèè, ëèïîñàêöèè è ñóáôàñöèàëüíîé äèññåêöèè ïåðôîðàíòíûõ âåí. Îáîðóäîâàíèå íàøåãî ïðîèçâîäñòâà – ýòî âûñîêîå êà÷åñòâî, ïîäòâåðæäåííîå ìíîãî-
÷èñëåííûìè ñåðòèôèêàòàìè è íàãðàäàìè. Íàøå îáîðóäîâàíèå è èíñòðóìåíòû ðåêîìåíäîâàíû ê ïðèìåíåíèþ Ìèíèñòåðñòâîì Çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ. «Ýíäîìåäèóì» òàêæå ÿâëÿåòñÿ îôèöèàëüíûì ïîñòàâùèêîì äëÿ ìíîãèõ ôåäåðàëüíûõ è ðåãèîíàëüíûõ ìåäèöèíñêèõ ïðîãðàìì. Íàøà çàäà÷à – ñäåëàòü Âàøó ðàáîòó ñ ïðèîáðåòåííûì ó íàñ îáîðóäîâàíèåì ìàêñèìàëüíî ýôôåêòèâíîé è äîëãîâðåìåííîé. Èìåííî ïîýòîìó äëÿ èçãîòîâëåíèÿ íàøèõ èíñòðóìåíòîâ è îáîðóäîâàíèÿ ìû èñïîëüçóåì íîâåéøèå òåõíîëîãèè è ìàòåðèàëû. Ïðè ýòîì íàøå îáîðóäîâàíèå îñòà¸òñÿ ñîâìåñòèìûì è âçàèìîçàìåíÿåìûì ñ êîìïëåêòóþùèìè âåäóùèõ îòå÷åñòâåííûõ çàðóáåæíûõ ôèðì. Äàæå ïî èñòå÷åíèè íåìàëîãî ãàðàíòèéíîãî ñðîêà, ìû îñòà¸ìñÿ ñ Âàìè â êà÷åñòâå òåõíè÷åñêîãî öåíòðà ïîñòãàðàíòèéíîãî îáñëóæèâàíèÿ.
Òàêæå çàïóùåíî íåñêîëüêî îáðàçîâàòåëüíûõ ïðîåêòîâ – òàê, íà áàçå Ó÷åáíîêëèíè÷åñêîãî Öåíòðà ñîâìåñòíî ñ Êàçàíñêîé Ìåäèöèíñêîé Àêàäåìèåé (ÃÈÄÓÂîì) ïðîâîäèòñÿ êîìïëåêñíîå îáó÷åíèå âðà÷åé ìåòîäàì ýíäîñêîïè÷åñêîé õèðóðãèè è äðóãèì ñìåæíûì íàïðàâëåíèÿì. Âñ¸ âûøåïåðå÷èñëåííîå ïîçâîëÿåò íàì íàäååòñÿ, ÷òî Âàøå ñîòðóäíè÷åñòâî ñ ÌÍÏÎ «Ýíäîìåäèóì» áóäåò ïëîäîòâîðíûì è ýôôåêòèâíûì. Áîëåå ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ î íàøåé ïðîäóêöèè è ïðèíöèïàõ ðàáîòû ìîæíî íàéòè íà îôèöèàëüíîì ñàéòå www.endomedium.ru.
Ñ óâàæåíèåì è ïîæåëàíèÿìè ïðîôåññèîíàëüíûõ óñïåõîâ, Èñêðåííå Âàøà, êîìïàíèÿ «Ýíäîìåäèóì+».
Ðåêëàìà. Òîâàðð ññåðò åðòèô ôèöèðîâà âàíí
74
òðåáóååòñÿ êîíñóëüòàöèÿ ñïåöèàëèñòà
Ðåêëàìà. Òîâàð ñåðòèôèöèðîâàí Ðåêëàìà
ПСИХИАТРИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
К.К. ЯХИН ГБОУ ВПО «КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Применение Акинетона для коррекции экстрапирамидных нарушений в психиатрической практике ÄÎ ÍÀÑÒÎßÙÅÃÎ ÂÐÅÌÅÍÈ ÑÐÅÄÈ ÏÑÈÕÎÒÐÎÏÍÛÕ ÑÐÅÄÑÒ ÍÅÉÐÎËÅÏÒÈÊÈ ÎÑÒÀÞÒÑß ÎÑÍÎÂÍÛÌÈ ÏÐÅÏÀÐÀÒÀÌÈ ÄËß ËÅ×ÅÍÈß ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒ ÏÑÈÕÎÒÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÓÐÎÂÍß (ØÈÇÎÔÐÅÍÈß, ØÈÇÎÔÎÐÌÍÎÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÎ, ØÈÇÎÀÔÔÅÊÒÈÂÍÎÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÎ, ÁÈÏÎËßÐÍÛÅ ÀÔÔÅÊÒÈÂÍÛÅ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒÂÀ, ÎÐÃÀÍÈ×ÅÑÊÈÅ È ÑÈÌÏÒÎÌÀÒÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÑÈÕÎÇÛ). ÍÅÑÌÎÒÐß ÍÀ ÄÎÑÒÈÃÍÓÒÛÅ ÓÑÏÅÕÈ Â ËÅ×ÅÍÈÈ ÏÑÈÕÈ×ÅÑÊÈÕ ÐÀÑÑÒÐÎÉÑÒ ÁËÀÃÎÄÀÐß ÈÑÏÎËÜÇÎÂÀÍÈÞ ØÈÐÎÊÎÃÎ ÀÐÑÅÍÀËÀ ÊËÀÑÑÈ×ÅÑÊÈÕ ÍÅÉÐÎËÅÏÒÈÊΠÍÀ×ÈÍÀß Ñ 70-Õ ÃÎÄÎÂ È ÀÒÈÏÈ×ÍÛÕ ÍÅÉÐÎËÅÏÒÈÊÎÂ,  ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÎÉ ÏÐÀÊÒÈÊÅ ÎÑÒÀÅÒÑß ÍÅÌÀËÎ ÑËÎÆÍÎÑÒÅÉ, ÑÂßÇÀÍÍÛÕ Ñ ÏÐÈÌÅÍÅÍÈÅÌ ÝÒÈÕ ÏÐÅÏÀÐÀÒÎÂ.
Îäíîé èõ âàæíûõ ïðîáëåì ïðè ïðèìåíåíèè íåéðîëåïòèêîâ ÿâëÿåòñÿ ïðîáëåìà êîìïëàåíñà, êîòîðûé íåðåäêî ÿâëÿåòñÿ ðåøàþùèì ôàêòîðîì ýôôåêòèâíîñòè ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè. Îñíîâíîé ïðè÷èíîé íèçêîé êîìïëàåíòíîñòè â ïñèõèàòðè÷åñêîé ïðàêòèêå ÿâëÿþòñÿ ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðèìåíåíèÿ íåéðîëåïòèêîâ. Ñïåêòð ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ íåéðîëåïòèêîâ ðàçíîîáðàçåí è çàâèñèò îò îñîáåííîñòåé åãî ôàðìàêîëîãè÷åñêîãî äåéñòâèÿ. Íàèáîëåå ñåðüåçíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ñâÿçàíû ñ âëèÿíèåì òèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ íà äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè. Èìåííî îíè ÿâëÿþòñÿ ñàìîé ÷àñòîé ïðè÷èíîé îòêàçà áîëüíûõ îò ïðèåìà ïðåïàðàòîâ. Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî èíèöèàòîðàìè îòêàçà îò ïðèìåíåíèÿ íåéðîëåïòèêîâ ÷àùå âûñòóïàþò ðîäñòâåííèêè áîëüíûõ, äëÿ êîòîðûõ ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà ïðåäñòàâëÿþòñÿ áîëåå òÿæåëûìè íàðóøåíèÿìè, ÷åì òåêóùåå ïñèõîòè÷åñêîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî. Ê îñíîâíûì ïîáî÷íûì ýôôåêòàì, ñâÿçàííûì ñ âëèÿíèåì íà äâèãàòåëüíûå ôóíêöèè îòíîñÿòñÿ ðàííèå ýêñòàïèðàìèäíûå íàðóøåíèÿ, ïîçäíÿÿ äèñêèíåçèÿ è çëîêà÷åñòâåííûé íåéðîëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì [3,4,5]. Íåéðîëåïòè÷åñêèé ïàðêèíñîíèçì âîçíèêàåò áîëåå ÷åì â 55% ñëó÷àÿõ ïðè ëå÷åíèè êëàññè÷åñêèìè âûñîêîïàòåíòíûìè íåéðîëåïòèêàìè â òå÷åíèå ïåðâûõ íåäåëü ñ ìîìåíòà íà÷àëà òåðàïèè èëè ðåçêîì ïîâûøåíèè äîçû ðàíåå ïðèíèìàåìûõ íåéðîëåïòèêîâ è õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîÿâëåíèåì îáùåé ñêîâàííîñòè ñ õàðàêòåðíîé ïîçîé ñ ñîãíóòûìè â ëîêòÿõ è ïðèâåäåííûìè ê òóëîâèùó ðóêàìè, òðåìîðîì êîíå÷íîñòè, àêàòèçèåé è ñîïðîâîæäàþùèìè èõ âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè. Òàê, èçâåñòåí åùå îäèí ñâîåîáðàçíûé ãèïåðêèíåç, êîòîðûé îòíîñèòñÿ
ê ãðóïïå íåéðîëåïòè÷åñêèõ ýêñòðàïèðàìèäíûõ íàðóøåíèé – «ñèíäðîì êðîëèêà». Îí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ìåëêèé òðåìîðîïîäîáíûé ðèòìè÷íûé ãèïåðêèíåç ãóá è ïåðèîðàëüíîé ìóñêóëàòóðû âäîëü âåðòèêàëüíîé îñè, íàïîìèíàþùèé æåâàòåëüíûå äâèæåíèÿ êðîëèêîâ [20]. Äàííûé ñèíäðîì âñòðå÷àåòñÿ ó 2-4% áîëüíûõ, ïðèíèìàþùèõ êëàññè÷åñêèå íåéðîëåïòèêè, è ëèøü åäèíè÷íûå îïèñàíèÿ äàííîãî ñèíäðîìà áûëè ñâÿçàíû ñ ïðèåìîì àòèïè÷íûõ íåéðîëåïòèêîâ – ðèñïåðèäîíà è êëîçàïèíà. Ñèíäðîì îñòðîé äèñòîíèè ÷àùå âñåãî ðàçâèâàåòñÿ êàê ïîáî÷íîå äåéñòâèå áëîêàòîðîâ äîôàìèíîâûõ ðåöåïòîðîâ è ìåòîêëîïðàìèäà. Ïðè÷èíîé ëåêàðñòâåííîé äèñòîíèè òàêæå ìîãóò áûòü ïðåïàðàòû ëåâîäîïû, öèííàðèçèí, ôëóíàðèçèí, òðèöèêëè÷åñêèå àíòèäåïðåññàíòû. Îñòðûå äèñòîíè÷åñêèå ðåàêöèè âîçíèêàþò ó 5% áîëüíûõ â ïåðâûå äíè ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà íåéðîëåïòèêîâ. Äèñòîíèÿ îáû÷íî âîçíèêàåò â ïåðèîä ïàäåíèÿ êîíöåíòðàöèè íåéðîëåïòèêîâ ê êîíöó äåéñòâèÿ î÷åðåäíîé äîçû è ñâÿçàíà ñ óñèëåíèåì ñèíòåçà è âûñâîáîæäåíèåì äîôàìèíà. Äèñòîíèÿ îáû÷íî âîâëåêàåò ìûøöû ãîëîâû è øåè, âûçûâàÿ ãðèìàñíè÷àíèå, òðèçì èëè îòêðûâàíèå ðòà, âûñîâûâàíèå ÿçûêà, ôîðñèðîâàííîå îòâåäåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê (îêóëîãèðíûé êðèç), êðèâîøåþ ñ ïîâîðîòîì èëè çàïðîêèäûâàíèåì ãîëîâû íàçàä, ñòðèäîð. Ïðè âîâëå÷åíèè àêñèàëüíîé òóëîâèùíîé ìóñêóëàòóðû ðàçâèâàþòñÿ îïèñòîòîíóñ, ïîÿñíè÷íûé ãèïåðëîðäîç, òîðçèîííàÿ óñòàíîâêà òàçà. Êîíå÷íîñòè âîâëåêàþòñÿ ðåäêî. Ïðè âîâëå÷åíèè ìûøö ãîðòàíè âîçìîæíû äûõàòåëüíûå íàðóøåíèÿ. Ãåíåðàëüíàÿ ëåêàðñòâåííàÿ äèñòîíèÿ ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó äåòåé. Âíåçàïíîñòü, äðàìàòè÷íîñòü è ïðè÷óäëèâîñòü ãèïåðêèíåçà ÷àñòî
âåäåò ê îøèáî÷íîìó äèàãíîçó èñòåðèè, ñòîëáíÿêà èëè ýïèëåïñèè [2]. Ê õàðàêòåðíûì êëèíè÷åñêèì ïðîÿâëåíèÿì íåéðîëåïòè÷åñêîãî ñèíäðîìà ìîæíî îòíåñòè òàêæå ñèíäðîì àêàòèçèè – ïîñòîÿííî èëè ïåðèîäè÷åñêè âîçíèêàþùèå íåïðèÿòíûå îùóùåíèÿ âíóòðåííåãî áåñïîêîéñòâà, âíóòðåííåé ïîòðåáíîñòè äâèãàòüñÿ èëè ìåíÿòü ïîçó, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ íåñïîñîáíîñòüþ áîëüíîãî íàõîäèòüñÿ ñïîêîéíî â îäíîé ïîçå èëè äîëãî îñòàâàòüñÿ áåç äâèæåíèÿ [2,7,11,17,19]. Îñòðàÿ àêàòèçèÿ âîçíèêàåò ó 3-50% áîëüíûõ, ïðèíèìàþùèõ íåéðîëåïòèêè, êàê ïðàâèëî, â òå÷åíèå íåäåëè ïîñëå íà÷àëà ïðèåìà ïðåïàðàòà èëè ïîñëå óâåëè÷åíèÿ åãî äîçû. Ïîçäíÿÿ àêàòèçèÿ ðàçâèâàåòñÿ ó 25-30% áîëüíûõ, äëèòåëüíî ïðèíèìàþùèõ íåéðîëåïòèêè. Íåðåäêî àêàòèçèÿ ñîïðîâîæäàåòñÿ ÷óâñòâîì äèñôîðèè, òðåâîãè, áåñïîêîéñòâà. Ïîçäíÿÿ äèñêèíåçèÿ ÿâëÿåòñÿ îäíèì èç íàèáîëåå òÿæåëûõ íåâðîëîãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé íåéðîëåïòè÷åñêîé òåðàïèè è ðàçâèâàåòñÿ ó 20-30% áîëüíûõ, ïîñòîÿííî ïðèíèìàþùèõ êëàññè÷åñêèå íåéðîëåïòèêè. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà ýòîãî îñëîæíåíèÿ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòåïåííûì ðàçâèòèåì ðàçíîîáðàçíûõ ãèïåðêèíåçîâ (îðàëüíûõ, àòåòîèäíûõ, õîðåèôîðìíûõ, òîðñèîííî-äèñòîíè÷åñêèõ) ñ òåíäåíöèåé ê èõ ãåíåðàëèçàöèè.  äðóãèõ ñëó÷àÿõ ãèïåðêèíåçû ìîãóò ïîÿâëÿòüñÿ ïîñëå âíåçàïíîãî ïðåêðàùåíèÿ ïðèåìà íåéðîëåïòèêîâ. ×àñòî ãèïåðêèíåçû óñèëèâàþòñÿ â ïåðåðûâàõ ìåæäó êóðñàìè òåðàïèè, â òî âðåìÿ êàê äðóãèå ýêñòðàïèðàìèäíûå ðàññòðîéñòâà ïîäâåðãàþòñÿ îáðàòíîìó ðàçâèòèþ. Îäíîâðåìåííî ñ íåâðîëîãè÷åñêèìè, ñòîéêèå èçìåíåíèÿ âîçíèêàþò è â ïñèõè÷åñêîé ñôåðå. Èõ ñîâîêóïíîñòü îïèñàíà êàê ïðîÿâëå77
ПСИХИАТРИЯ
íèÿ ïñèõîôàðìàêîòîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè (È.ß. Ãóðîâè÷, Ý.Ï. Ôëåéñ, 1969). [7]. Çëîêà÷åñòâåííûé íåéðîëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì – ñðàâíèòåëüíî ðåäêîå, íî îïàñíîå äëÿ æèçíè ðàññòðîéñòâî. Ìîæåò ðàçâèòüñÿ â ëþáûå ñðîêè ïîñëå íà÷àëà ëå÷åíèÿ èëè óâåëè÷åíèÿ äîçû àíòèïñèõîòèêà (îò íåñêîëüêèõ ÷àñîâ äî íåñêîëüêèõ äíåé, ìåñÿöåâ è ëåò), îäíàêî, íàèáîëåå õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå ñèíäðîìà â òå÷åíèå ïåðâûõ 24—72 ÷àñîâ, â 2/3 ñëó÷àåâ – â ïåðâóþ íåäåëþ ëå÷åíèÿ. Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà õàðàêòåðèçóåòñÿ íàðóøåíèÿìè ñî ñòîðîíû íåâðîëîãè÷åñêîé, ïñèõè÷åñêîé è ñîìàòè÷åñêîé ñôåðû. Îñíîâíûå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ÇÍÑ: ìûøå÷íàÿ ðèãèäíîñòü, ëèõîðàäêà (ãèïåðòåðìèÿ), âåãåòàòèâíûå ñäâèãè, ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ – îäíî èç ðàííèõ è î÷åíü ÷àñòûõ ïðîÿâëåíèé çëîêà÷åñòâåííîãî íåéðîëåïòè÷åñêîãî ñèíäðîìà; âîçíèêàþò ñðàçó âñëåä çà ðàçâèòèåì ìûøå÷íîé ðèãèäíîñòè è/èëè ïîâûøåíèåì òåìïåðàòóðû. Ïñèõè÷åñêèå ñäâèãè ïðè ÇÍÑ ðàçíîîáðàçíû: îò òðåâîãè, ñïóòàííîñòè, âîçáóæäåíèÿ èëè äåëèðèÿ äî îíåéðîèäíîãî è àìåíòèâíîãî ïîìðà÷åíèÿ ñîçíàíèÿ, òÿæ¸ëîé êàòàòîíèè, àêèíåòè÷åñêîãî ìóòèçìà, ñòóïîðà è êîìû. ×àñòî íàáëþäàþòñÿ êîëåáàíèÿ óðîâíÿ íàðóøåíèÿ ñîçíàíèÿ. Ïîìðà÷åíèå ñîçíàíèÿ ñ ìóòèçìîì, ðàçâèâàþùååñÿ ïðè ÇÍÑ, íåðåäêî íàïîìèíàåò ëåòàëüíóþ êàòàòîíèþ.[3]. Âåäóùåå çíà÷åíèå ñðåäè êîððåêòîðîâ íåéðîëåïòè÷åñêîé òåðàïèè ïðèíàäëåæèò ñòàðåéøåé ãðóïïå ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, èñïîëüçóåìûõ âîò óæå ïî÷òè 150 ëåò äëÿ ëå÷åíèÿ ïàðêèíñîíèçìà, – öåíòðàëüíûì õîëèíîëèòèêàì. [2, 9, 17]. Äëèòåëüíîå âðåìÿ îäíèì èç øèðîêî èñïîëüçóåìûõ ïðåäñòàâèòåëåé ýòîãî êëàññà ñîåäèíåíèé îñòàâàëñÿ öèêëîäîë.  òî æå âðåìÿ, îñîáåííî çà ðóáåæîì, ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ îäíîìó èç ýôôåêòèâíûõ ïðåäñòàâèòåëåé êëàññà õîëèíîëèòèêîâ - ïðåïàðàòó Àêèíåòîí (áèïåðèäåíà ãèäðîõëîðèä). Ïî ñâîèì áèîõèìè÷åñêèì è ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèì ñâîéñòâàì áèïåðèäåí ÿâëÿåòñÿ Ì-õîëèíîáëîêàòîðîì öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ, à òàêæå îáëàäàåò óìåðåííûì ïåðèôåðè÷åñêèì õîëèíî- è ãàíãëèîáëîêèðóþùèì ýôôåêòàìè [1]. Áåçîïàñíîñòü Àêèíåòîíà ñâÿçàíà ñ ñåëåêòèâíûì âîçäåéñòâèåì íà îïðåäåëåííûé ïîäòèï ìóñêàðèíîâûõ ðåöåïòîðîâ. Èçâåñòíî, ÷òî ïîäòèï I ìóñêàðèíîâûõ ðåöåïòîðîâ (mI), ëîêàëèçóþùèéñÿ ïðåèìóùåñòâåííî â ïîëîñàòîì òåëå ãîëîâíîãî ìîçãà, îòâåòñòâåí çà ïîÿâëåíèå öåíòðàëüíûõ õîëèíîëèòè÷åñêèõ ýôôåêòîâ, òîãäà êàê ïîäòèï II (mII), ðàñïîëîæåííûé â ãëàäêèõ è ñåðäå÷íûõ ìûøöàõ, ñâÿçàí ñ âîçíèêíîâåíèåì íåæåëàòåëüíûõ ïå78
www.ms-mag.ru
ðèôåðè÷åñêèõ àòðîïèíîïîäîáíûõ ýôôåêòîâ [1]. Àêèíåòîí ïðîÿâëÿåò íàèìåíüøóþ ïåðèôåðè÷åñêóþ àêòèâíîñòü è, ñëåäîâàòåëüíî, ðåæå âûçûâàåò àòðîïèíîïîäîáíûå ýôôåêòû, îòðàæàþùèåñÿ â íàðóøåíèÿõ ôóíêöèè ðàçëè÷íûõ îðãàíîâ. Êðîìå òîãî, ó ïðåïàðàòà îòñóòñòâóåò ñåäàòèâíûé êîìïîíåíò äåéñòâèÿ, ñëåäñòâèåì ÷åãî ÿâëÿåòñÿ ìåíüøåå âëèÿíèå íà êîãíèòèâíûå ôóíêöèè (ïàìÿòü, âíèìàíèå) è îòñóòñòâèå ïîòåíöèðîâàíèÿ ñåäàòèâíîãî ýôôåêòà íåéðîëåïòèêîâ [1]. Àêèíåòîí êàê áîëåå áåçîïàñíûé õîëèíîëèòèê ðåêîìåíäîâàí òàêæå áîëüíûì ïîæèëîãî âîçðàñòà è îòÿãîùåííûì îðãàíè÷åñêîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èç-çà ìåíüøåãî ïî ñðàâíåíèþ ñ öèêëîäîëîì ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ñïóòàííîñòè, õîëèíîëèòè÷åñêîãî äåëèðèÿ. Çëîóïîòðåáëåíèå Àêèíåòîíîì, ïî äàííûì K.Z. Bezchlibnyk, G.J. Remington [1], âîçíèêàåò ðåæå, ÷åì öèêëîäîëîì, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ÷ðåçâû÷àéíî âàæíîé îñîáåííîñòüþ ïðåïàðàòà [1]. Òàê, ïîêàçàíî, ÷òî áèïåðèäåí âûñîêîýôôåêòèâåí â îòíîøåíèè ãèïåðñàëèâàöèè, âûçâàííîé êëîçàïèíîì [24].  êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå íåñîìíåííûì äîñòîèíñòâîì Àêèíåòîíà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ôîðì, à ñëåäîâàòåëüíî, ïóòåé ââåäåíèÿ. Ïðè ïàðåíòåðàëüíîì ââåäåíèè áûñòðåå äîñòèãàåòñÿ ìàêñèìàëüíàÿ êîíöåíòðàöèÿ ïðåïàðàòà â êðîâè, à çíà÷èò, è êëèíè÷åñêèé ýôôåêò, ÷òî íåîáõîäèìî ïðè îñòðîé äèñòîíèè è äðóãîé çíà÷èòåëüíî âûðàæåííîé ýêñòðàïèðàìèäíîé ñèìïòîìàòèêå, êîãäà íåîáõîäèìî èíòåíñèôèöèðîâàòü ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ. Àêèíåòîí íå ÿâëÿåòñÿ ñèëüíîäåéñòâóþùèì ïðåïàðàòîì è íå âûçûâàåò çàâèñèìîñòè, ÷òî èìååò áîëüøîå çíà÷åíèå ïðè íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ äëèòåëüíîé àíòèïñèõîòè÷åñêîé òåðàïèè è ñîîòâåòñòâóþùåé íåâðîëîãè÷åñêîé êîððåêöèè. Áîëåå õîðîøàÿ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè Í-õîëèíîëèòèêàìè ïîçâîëÿåò â ðÿäå ñëó÷àåâ ïðèìåíÿòü áèïåðèäåí ó ïàöèåíòîâ ñ êîãíèòèâíûì ñíèæåíèåì [1]. Âçðîñëûì Àêèíåòîí íàçíà÷àþò âíóòðü íà÷èíàÿ ñ 1 ìã 2 ðàçà â ñóòêè; ïðè íåîáõîäèìîñòè ñóòî÷íóþ äîçó åæåäíåâíî óâåëè÷èâàþò íà 1-2 ìã äî ìàêñèìàëüíîé ñóòî÷íîé äîçû 16 ìã (â 2-4 ïðèåìà). Ïðè ýêñòðàïèðàìèäíûõ íàðóøåíèÿõ, âûçûâàåìûõ íåéðîëåïòèêàìè, ïðåïàðàò ïðèìåíÿþò ïî 1-4 ìã â äåíü. Ïàðåíòåðàëüíî (âíóòðèìûøå÷íî èëè âíóòðèâåííî) Àêèíåòîí ââîäèòñÿ ïî 2,5-5 ìã (0,5-1 ìë 0,5% ðàñòâîðà); åñëè òðåáóåòñÿ, ââåäåíèå ïîâòîðÿþò ÷åðåç 30 ìèí, íî íå áîëåå 4 ðàç â ñóòêè. Âîçìîæíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ñòàíäàðòíû ïðè íàçíà÷åíèè äàííîãî êëàññà ïðåïàðàòîâ (ñóõîñòü âî ðòó, íàðóøåíèÿ àêêîìîäàöèè, çà-
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ïîðû, òàõèêàðäèÿ, çàòðóäíåíèå ìî÷åèñïóñêàíèÿ, îñîáåííî ïðè íàëè÷èè àäåíîìû ïðåäñòàòåëüíîé æåëåçû è äð.). Èíúåêöèè áèïåðèäåíà â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ âûçûâàþò àðòåðèàëüíóþ ãèïîòåíçèþ, ñîíëèâîñòü. Ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî áèïåðèäåí óñèëèâàåò ýôôåêòû äðóãèõ õîëèíîëèòèêîâ, ïðîòèâîãèñòàìèííûõ, ïðîòèâîñóäîðîæíûõ è ïðîòèâîïàðêèíñîíè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ïðåïàðàò íåñîâìåñòèì ñ àëêîãîëåì. Ñîáëþäåíèå ýòèõ ïðàâèë ïîçâîëÿåò áåçîïàñíî ïðèìåíÿòü áèïåðèäåí ó ðàçëè÷íûõ êàòåãîðèé ïàöèåíòîâ ñ ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè, â òîì ÷èñëå è â óñëîâèÿõ àìáóëàòîðíîé ïðàêòèêè. Òàêèì îáðàçîì, áëàãîäàðÿ óäîáñòâó ïðèìåíåíèÿ, áîëåå øèðîêîìó ñïåêòðó ýôôåêòîâ è ëó÷øåé ïåðåíîñèìîñòè (ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ðàñïðîñòðàíåííûìè õîëèíîëèòèêàìè öåíòðàëüíîãî äåéñòâèÿ) áèïåðèäåí ìîæåò áûòü ïðèçíàí ïðåïàðàòîì âûáîðà ïðè íåîáõîäèìîñòè êîððåêöèè íåâðîëîãè÷åñêèõ ýêñòðàïèðàìèäíûõ íàðóøåíèé, âîçíèêàþùèõ ó ïàöèåíòîâ ñ ïñèõè÷åñêèìè ðàññòðîéñòâàìè íà ôîíå äëèòåëüíîãî ïðèåìà íåéðîëåïòèêîâ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. À.Ñ. Àâåäèñîâà, Â.È. Áîðîäèí, Â.Î. ×àõîâà. Àêèíåòîí èëè öèêëîäîë? Íàó÷íî îáîñíîâàííûé òåðàïåâòè÷åñêèé âûáîð. Ïñèõîôàðìàêîëîãèÿ. 1998. 2. Áîãäàí À.Ï. Âîçâðàùåíèå Àêèíåòîíà (êðàòêèé îáçîð). Ïñèõèàòð. è ïñèõîôàðìàêîòåð. 2011; 13 (2): 53–5. 3. Âîëêîâ Â.Ï. Çëîêà÷åñòâåííûé íåéðîëåïòè÷åñêèé ñèíäðîì: äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå. ×àñòü II (îáçîð ñîâðåìåííîé èíîñòðàííîé ëèòåðàòóðû) // Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîòåðàïèÿ. — 2011. — ¹ 1. 4. Ãîëóáåâ Â.Ë., Ëåâèí ß.È., Âåéí À.Ì. Áîëåçíü Ïàðêèíñîíà è ñèíäðîì ïàðêèíñîíèçìà. Ì.: ÌÅÄïðåññ-èíôîðì, 1999. 5. Èëëàðèîøêèí Ñ.Í. Òåðàïèÿ ïàðêèíñîíèçìà: âîçìîæíîñòè è ïåðñïåêòèâû. Cons. Med. Íåâðîëîãèÿ (Ïðèë.). 2009; 1: 35–40. 6. Ìàëèí Ä.È., Êîçûðåâ Â.Â., Ðàâèëîâ Ð.Ñ. Ýêñòðàïèðàìèäíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû íåéðîëåïòèêîâ: êëàññèôèêàöèÿ è ñîâðåìåííûå ñïîñîáû êîððåêöèè. Ïñèõèàòð. è ïñèõîôàðìàêîòåð. 2001; 6: 10–5. 7. Ì.Þ. Ìîí÷àêîâñêàÿ, Ñ.Í. Èëëàðèîøêèí. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà àêèíåòîí (áèïåðåäèí) â ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêîé ïðàêòèêå. Ïñèõèàòðèÿ è ïñèõîôàðìàêîëîãèÿ ò.13, ¹4 8. Ìîñîëîâ Ñ.Í. Îñíîâû ïñèõîôàðìàêîòåðàïèè. Ì.: Ìåäèöèíà. 1996. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû íà ñàéòå www.ms-mag.ru
Ðåêëàìà
НЕВРОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ЯКУПОВ ЭДУАРД ЗАКИРЗЯНОВИЧ Зав. кафедрой неврологии, нейрохирургии и мед. генетики, д.м.н., проф. ГОУ ВПО Казанской государственный медицинский университет Министерства здравоохранения РФ
Нарушения сна как междисциплинарная проблема
ÇÍÀ×ÈÌÎÑÒÜ ÍÀÐÓØÅÍÈÉ ÑÍÀ ÄËß ÐÅÃÓËßÖÈÈ ÆÈÇÍÅÄÅßÒÅËÜÍÎÑÒÈ ×ÅËÎÂÅÊÀ ÎÁÙÅÈÇÂÅÑÒÍÀ. ÏÎÆÀËÓÉ, ÍÅÒ ÑÏÅÖÈÀËÈÑÒÀ  ËÞÁÎÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÑÔÅÐÅ, ÊÎÒÎÐÛÉ ÍÅ ÑËÛØÀË ÎÒ ÑÂÎÈÕ ÏÀÖÈÅÍÒΠÆÀËÎÁ ÍÀ ÒÅ ÈËÈ ÈÍÛÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß «ÁÅÑÑÎÍÍÈÖÛ» ÈËÈ «ÏËÎÕÎÃÎ ÑÍÀ».  ÒÎÆÅ ÂÐÅÌß, È ÑÐÅÄÈ ËÈÖ, ÎÒÍÎÑßÙÈÕ ÑÅÁß Ê ÇÄÎÐÎÂÛÌ ËÞÄßÌ, ÇÀ×ÀÑÒÓÞ ÌÎÆÍÎ ÓÑËÛØÀÒÜ ÆÀËÎÁÛ ÍÀ ÍÀÐÓØÅÍÈß ÑÍÀ.  ÎÁÙÅÉ ÏÎÏÓËßÖÈÈ ÎÒ 20 ÄÎ 25% ÂÇÐÎÑËÛÕ ÑÒÐÀÄÀÞÒ ÐÀÇËÈ×ÍÛÌÈ ÏÐÎßÂËÅÍÈßÌÈ ÈÍÑÎÌÍÈÈ.
Ïðè÷åì, ïî äàííûì ðÿäà àâòîðîâ, ýòè íàðóøåíèÿ íîñÿò âûðàæåííûé è õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð – òàê, ó áîëåå ïîëîâèíû ëþäåé ïîæèëîãî âîçðàñòà âûÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ èíñîìíèÿ. Íàêîíåö, òîëüêî 30% ëèö, ñòðàäàþùèõ áåññîííèöåé, îáðàùàþòñÿ ê âðà÷ó! Áåçóñëîâíî, ïðîáëåìà íàðóøåíèé ñíà «ñòàðà êàê ìèð» – ìîæíî ïðèâåñòè íåìàëî ïðèìåðîâ îò àíòè÷íîñòè äî íàøèõ äíåé, êîãäà è ñîí, è åãî íàðóøåíèÿ ðàññìàòðèâàëèñü êàê íå÷òî çàãàäî÷íîå, òðóäíî ïîääàþùååñÿ êîððåêöèè è ëå÷åíèþ. Âîò ëèøü îäíà âûäåðæêà èç ñòàòüè â æóðíàëå «British Medical Journal» îò 1896 ãîäà: «…Áåññîííèöà ñíîâà ÿâëÿåòñÿ îáúåêòîì ïðèñòàëüíîãî âíèìàíèÿ îáùåñòâà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðè÷èíîé áåññîííèöû ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííîå íàïðÿæåíèå, ñâîéñòâåííîå ñîâðåìåííîé æèçíè. Ñòàòüè è ïèñüìà ïîëíû õîðîøèõ ñîâåòîâ, êàê ìîæíî æèòü áîëåå ñïîêîéíî, è îáùèõ ôðàç î òîì, êàê âðåäíî âîëíîâàòüñÿ. Íî, ê ñîæàëåíèþ, î÷åíü ìíîãèå ëþäè íå ìîãóò ïîñëåäîâàòü ýòèì ñîâåòàì è âåäóò æèçíü ïîëíóþ òðåâîãè è áåñïîêîéñòâà…». Ïî äàííûì ðÿäà ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàíèé, â öåëîì îòìå÷åíî óìåíüøåíèå äëèòåëüíîñòè íî÷íîãî ñíà. Íàïðèìåð, â àìåðèêàíñêîé ïîïóëÿöèè â 2005 ãîäó ïðîäîëæèòåëüíîñòü íî÷íîãî ñíà ó 40% âçðîñëûõ áûëà ìåíåå 7 ÷àñîâ, â òî âðåìÿ êàê â 1960 ãîäó ýòîò ïîêàçàòåëü íå ïðåâûøàë 15% [7, 10]. Ïðè÷åì íåäîñòàòî÷íûé ñîí ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîíèæåííîé ðàáîòîñïîñîáíîñòüþ, óõóäøåíèåì ïîçíàâàòåëüíîé ôóíêöèè, çäîðîâüÿ è êà÷åñòâà æèçíè. Äî 75% âçðîñëûõ æàëóåòñÿ íà áåñïîêîéíûé ñîí, ïðîáóæäåíèå íî÷üþ è õðàï, õîòÿ áîëüøèíñòâî èãíîðèðóåò ýòó ïðîáëåìó. Òîëüêî 25% àìåðèêàíöåâ çàÿâëÿþò, ÷òî ïðîáëåìû ñî ñíîì îòðèöàòåëüíî âëèÿþò íà èõ äíåâíóþ æèçíü [7, 10]. Ïðè÷åì 65% çàÿâèëè, ÷òî èõ ëå÷àùèé âðà÷ 80
íèêîãäà íå ñïðàøèâàë èõ î òîì, êàê îíè ñïÿò! Òàêèì îáðàçîì, ìû ìîæåì âèäåòü, ÷òî, íåñìîòðÿ íà øèðîêóþ ïðåäñòàâëåííîñòü íàðóøåíèé ñíà â îáùåé ïîïóëÿöèè, äî ñèõ ïîð íå óäåëÿåòñÿ äîëæíîãî âíèìàíèÿ ýòîé ïðîáëåìå. Èíñîìíèÿ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ðàññòðîéñòâî, êîòîðîå ïðîÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèÿìè êà÷åñòâà, êîëè÷åñòâà èëè âðåìåíè ñíà, íåîáõîäèìûõ äëÿ íîðìàëüíîé àêòèâíîé äåÿòåëüíîñòè. Ýòà ïàòîëîãèÿ îáóñëîâëèâàåò çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå êà÷åñòâà æèçíè, ñîöèàëüíóþ äåçàäàïòàöèþ, íåäîñòàòî÷íóþ ðàáîòîñïîñîáíîñòü, îáó÷àåìîñòü è äàæå ëè÷íîñòíûå èçìåíåíèÿ. Êðîìå òîãî, èçìåíåíèÿ áèîõèìè÷åñêèõ ïàðàìåòðîâ îðãàíèçìà ïðè íåäîñûïàíèè íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíû ñ ðÿäîì ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøåíèé. Ïàöèåíòû ïðè îáðàùåíèè ê âðà÷ó îãðàíè÷èâàþòñÿ çà÷àñòóþ ñêóäíûìè ôîðìóëèðîâêàìè, ãîâîðÿ ëèøü î «ïëîõîì ñíå» èëè « áåññîííèöå». Ìåæäó òåì, íàñ÷èòûâàþò îêîëî 100 ñèìïòîìîâ íàðóøåíèé ñíà, êîòîðûå ãðóïïèðóþòñÿ â ãèïåðñîìíèè, èíñîìíèè, ïàðàñîìíèè è ðàñññòðîéñòâà ñóòî÷íîãî ðèòìà «ñîí-áîäðñòâîâàíèå». Äëÿ ïîëó÷åíèÿ íàèáîëåå ïîëíîãî ïðåäñòàâëåíèÿ î íàðóøåíèÿõ ñíà íåîáõîäèìî âûÿñíèòü öåëûé ðÿä õàðàêòåðèñòèê: îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñíà, ïåðèîä çàñûïàíèÿ, ãëóáèíà ñíà. Î÷åíü âàæíû ñîáñòâåííûå ïðåäñòàâëåíèÿ ïàöèåíòà î åãî ñíå, ñîïóòñòâóþùèõ îùóùåíèÿõ, ñàìî÷óâñòâèè â íî÷íûå ÷àñû è ïîñëå óòðåííåãî ïîäúåìà. Âñå ýòî ïîìîãàåò â îïðåäåëåííîé ìåðå îïðåäåëèòü è ôîðìó íàðóøåíèé ñíà, è èõ ýòèîëîãèþ. Ýòèîëîãèÿ èíñîìíèé ìîæåò áûòü ñàìîé ðàçíîîáðàçíîé. Ñîãëàñíî ÌÊÁ-10, ðàññòðîéñòâà ñíà â îñíîâíîì – ïåðâè÷íî ïñèõîãåííûå, ýìîöèîíàëüíî îáóñëîâëåííûå ñîñòîÿíèÿ [1]. Ïðè÷èíû èíñîìíèè, êàê ïðàâèëî, îïðåäåëÿþò åå äëèòåëüíîñòü. Ýïèçîäè÷åñêàÿ èíñîìíèÿ
äëèòåëüíîñòüþ äî 1 íåäåëè ÷àùå âñåãî âîçíèêàåò âñëåäñòâèå ýìîöèîíàëüíûõ ñòðåññîâ, äåñèíõðîíîçà, íåïðàâèëüíîãî ðåæèìà äíÿ, âîçíèêíîâåíèÿ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè. Îíà ìîæåò áûòü îáóñëîâëåíà âíåøíèìè, íàðóøàþùèìè ñîí ôàêòîðàìè (øóì, ñâåò, êîëåáàíèÿ êîìíàòíîé òåìïåðàòóðû è äð.), ê êîòîðûì íåêîòîðûå ëþäè èìåþò ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü.  áîëüøåé ñòåïåíè àñòåíèçèðóåò ïàöèåíòà êðàòêîâðåìåííàÿ èíñîìíèÿ, êîòîðàÿ äëèòñÿ 2-3 íåäåëè. Åå ïðè÷èíàìè ÿâëÿþòñÿ: ðàññòðîéñòâà àäàïòàöèè, òÿæåëûå è ïðîäîëæèòåëüíûå ñòðåññîâûå ñèòóàöèè, îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêèõ ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé, õðîíè÷åñêèé áîëåâîé ñèíäðîì, ðàçëè÷íûå êîæíûå çàáîëåâàíèÿ ñ çóäîì, íî÷íîé ìèîòîíóñ è äð. Ïðè÷èíàìè õðîíè÷åñêîé èíñîìíèè (áîëåå 3 íåäåëü) ÷àùå âñåãî ÿâëÿþòñÿ: ïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, çëîóïîòðåáëåíèå ïñèõîàêòèâíûìè âåùåñòâàìè, ïðèåì ñòèìóëèðóþùèõ ïñèõîòðîïíûõ ñðåäñòâ è äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ñðåäè ïîáî÷íûõ äåéñòâèé êîòîðûõ íåðåäêî îòìå÷àþòñÿ è èíñîìíèè. Ïî âðåìåíè ïîÿâëåíèÿ íàðóøåíèÿ ñíà ìîãóò áûòü ïðå-, èíòðà- è ïîñòñîìíè÷åñêèìè. Ó 80% ïàöèåíòîâ îòìå÷àþòñÿ ïðåñîìíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà, òî åñòü íàðóøåíèÿ çàñûïàíèÿ ñ çàïàçäûâàíèåì íàñòóïëåíèÿ ñíà äî 2 ÷àñîâ è áîëåå, îáùåé ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ ñíà îêîëî 4 ÷àñîâ, õîòÿ â ïîñòåëè ÷åëîâåê ïðîâîäèò 7-8 ÷àñîâ. Êîãäà ïàöèåíò íå ìîæåò óñíóòü, åãî, êàê ïðàâèëî, áåñïîêîÿò êàêèå-ëèáî íàâÿç÷èâûå âîñïîìèíàíèÿ, òðåâîæíûå îïàñåíèÿ, îí ìûñëåííî «ïðîèãðûâàåò» êàêèå-òî ñèòóàöèè. Óòðîì ïàöèåíò ÷óâñòâóåò ñîíëèâîñòü è ñëàáîñòü. Ïðèìåðíî ó 30% ïàöèåíòîâ âñòðå÷àþòñÿ èíòðàñîìíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ â âèäå âíåçàïíûõ ïðîáóæäåíèé (â ñòðàõå, ñ âåãåòàòèâíûìè íàðóøåíèÿìè) èëè ïîâåðõíîñòíîãî ñíà, íàïîë-
ƚƞƩÍǏǒǔǔǎǏƠƝƝÍǕƟǖǒơǑǒǍǒÍǔƝǖǐNjÍ
ȧȤȣÁÁÁÁȼȤȽȦȧȨȞȤȞȝȣɀȠ
ǎÍ
ƙǒ
ƚ ǖnj ǒnj NjǑ
ƙǒƚ
ǔǕ
ǖnj
Ɲ NjǑ
ǔǕ
ǒnj
ǕǒǑ
î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà
Ɲǎ
̨̩̀˿̫̪̦̪̂ ˸̣̪˿Ë̫˿̨̠̫̀́˿Ë̡Ẹ̪̳̈̀Ë̠̮̦̫̂̀̅̃̀
ǓǒƞǑǒƠǎǑǑƥ֏ÍǕǒǑ njƥǕǒǏƟƨÍƚǑǎnjǑƟƨÍNjǏǖƝnjǑǒǕǖƦ ĴʼnŇ ıŒŐʼnŔ ij 5 ijŔʼnňŕŖńņŌŖʼnŏŠŕŖņŒ ŎŒŐœńőŌŌ łőŌŘńŔŐ ĬőŎ ® ĵļĤ ! İŒŕŎņń ŗŏ ļńŅŒŏŒņŎń ň ŕŖŔ ĥ Ŗ ŘńŎŕ!
www.unipharm.ru
НЕВРОЛОГИЯ
íåííîãî ãðåçàìè. Îáùàÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ñíà ìîæåò ñîñòàâëÿòü âñåãî 2-3 ÷àñà, ïîñëå êîòîðûõ ïàöèåíò òàêæå íå îùóùàåò óòðåííåé áîäðîñòè è ñâåæåñòè. Ê ïîñòñîìíè÷åñêèì íàðóøåíèÿì îòíîñèòñÿ êàòàëåïñèÿ – ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííîå çàáîëåâàíèå, ïðîÿâëÿþùååñÿ äíåâíîé ñîíëèâîñòüþ. Êðàéíå âàæíûì àñïåêòîì ÿâëÿåòñÿ «ìåæäèñöèïëèíàðíûé õàðàêòåð» èíñîìíèè. Ïî íàøåìó ãëóáîêîìó óáåæäåíèþ, åå íàäî ðàññìàòðèâàòü íå òîëüêî â ðàìêàõ «íåâðîëîãè÷åñêîé» îáëàñòè, íî è â öåëîì, â ñòðóêòóðå òàê íàçûâàåìîé «èíòåðíàëüíîé ìåäèöèíû», àêòóàëèçèðóÿ åå è äëÿ âðà÷åé òåðàïåâòè÷åñêîãî ïðîôèëÿ. Êàê ýïèäåìèîëîãè÷åñêèå, òàê è ôèçèîëîãè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ îáíàðóæèëè ñâÿçü ìåæäó ñîêðàùåíèåì âðåìåíè ñíà è îòäåëüíûìè ñîñòàâëÿþùèìè ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà Õ, ïðè÷åì ýòà ñâÿçü – äâóíàïðàâëåííàÿ [6, 9, 14]. Ïëîõîé ñîí óâåëè÷èâàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ èëè îáîñòðåíèÿ ìåòàáîëè÷åñêèõ èëè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ íàðóøåíèé, à ýòà ïàòîëîãèÿ, â ñâîþ î÷åðåäü, óâåëè÷èâàåò ðèñê èíñîìíèè. Òàê, èçâåñòíà ïðÿìàÿ êîððåëÿòèâíàÿ ñâÿçü ìåæäó ñíîì è îæèðåíèåì, õîòÿ åå ìåõàíèçìû äî êîíöà íå èçó÷åíû. Ïî äàííûì êðàòêîñðî÷íûõ ôèçèîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ëèøåíèå ñíà íà 4 ÷àñà çà íî÷ü â òå÷åíèå 1 íåäåëè âåäåò ê çíà÷èòåëüíîìó óìåíüøåíèþ ëåïòèíà è ïîâûøåíèþ ãðåëèíà, ê ñòèìóëÿöèè ÷óâñòâà ãîëîäà è àïïåòèòà [13]. Âîçìîæíî, ïîâûøåíèå àïïåòèòà â óñëîâèÿõ íåäîñòàòî÷íîãî ñíà ìîæåò ÷àñòè÷íî ñòèìóëèðîâàòü ðàçâèòèå îæèðåíèÿ. Êàðäèîâàñêóëÿðíûå ôàêòîðû ðèñêà, íàïðèìåð ãèïåðòîíèÿ è äèñëèïèäåìèÿ, ñâÿçàíû ñ âûñîêèìè óðîâíÿìè íåòðóäîñïîñîáíîñòè è ñìåðòíîñòè. Ñóòî÷íûé ìîíèòîðèíã ÀÄ ó ìóæ÷èí ïîêàçàë çíà÷èìîå ïîâûøåíèå ÀÄ ïîñëå êîðîòêîãî íî÷íîãî ñíà (3-6 ÷àñîâ) ïî ñðàâíåíèþ ñ äëèííûì (8 ÷àñîâ) [15]. Ýòî ïîâûøåíèå ÀÄ îáóñëîâëåíî àêòèâèçàöèåé ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû [12]. Äàííûå äðóãîãî ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî àíàëèçà ñâèäåòåëüñòâóþò î âîçðàñòàíèè ãèïåðõîëåñòåðèíåìèè íà ôîíå íåäîñòàòî÷íîãî ñíà (< 5 ÷àñîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ 7-÷àñîâûì íî÷íûì ñíîì) [6]. Êðîìå òîãî, ïî äàííûì 10-ëåòíåãî êîãîðòíîãî èññëåäîâàíèÿ, êîðîòêèé ñîí (< 5 ÷àñîâ ïî ñðàâíåíèþ ñ 8-÷àñîâûì íî÷íûì ñíîì) â 1,45 ðàçà óâåëè÷èâàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ èøåìèè ìèîêàðäà [6]. ßïîíñêèå èññëåäîâàòåëè îòìåòèëè, ÷òî íî÷íîé ñîí ìåíåå 5 ÷àñîâ â 2-3 ðàçà óâåëè÷èâàåò ðèñê èíôàðêòà ìèîêàðäà [8]. Âñå âûøå ñêàçàííîå äèêòóåò íåîáõîäèìîñòü èçó÷åíèÿ ïðîáëåìû íàðóøåíèé ñíà ñ òî÷êè çðåíèÿ âûÿâëåíèÿ ïðè÷èííî-ñëåäñòâåííûõ 82
www.ms-mag.ru
ñâÿçåé. Êîíå÷íî, ñóùåñòâóþò ñïåöèàëüíûé ìåòîäû äèàãíîñòèêè: ïîëèñîìíîãðàôèÿ, àêòèãðàôèÿ, èñïîëüçîâàíèå ñïåöèôè÷åñêèõ îïðîñíèêîâ. Íî äàæå âíèìàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà, àíàëèç æàëîá ïàöèåíòà, ñòðàäàþùåãî îò èíñîìíèè, ïîçâîëèò íå òîëüêî ïðàâèëüíî «ïîäîéòè» ê äèàãíîçó, íî è ïîäîáðàòü àäåêâàòíóþ ëå÷åáíóþ ñòðàòåãèþ. Òðàäèöèîííî äëÿ ëå÷åíèÿ èíñîìíè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïðèìåíÿþòñÿ ñíîòâîðíûå ïðåïàðàòû [1, 3, 5, 19]. Îïðåäåëåí ðÿä ïðèíöèïîâ íàçíà÷åíèÿ ñíîòâîðíûõ ïðåïàðàòîâ. Òàê, íà÷èíàòü ëå÷åíèå èíñîìíèé ñëåäóåò ñ ðàñòèòåëüíûõ ñíîòâîðíûõ ñðåäñòâ – íàèáîëåå åñòåñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, íå íàðóøàþùèõ õèìèçì êëåòîê. Ïðåäïî÷òèòåëüíûìè ÿâëÿþòñÿ êîðîòêîæèâóùèå ïðåïàðàòû, ïîçâîëÿþùèå èçáåæàòü ïîÿâëåíèÿ óòðåííåé âÿëîñòè, ñëàáîñòè. Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè ñíîòâîðíûìè ïðåïàðàòàìè äîëæíà ñîñòàâëÿòü íå áîëåå 3 íåäåëü, îïòèìàëüíî – 10-14 äíåé (â ñâÿçè ñ ïðèâûêàíèåì ÷åëîâåêà ê ìåäèêàìåíòîçíîé ïîääåðæêå ñíà). Ïîæèëûì ëþäÿì íàçíà÷àåòñÿ ïîëîâèííàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà ñíîòâîðíûõ ñðåäñòâ, ê òîìó æå ó÷èòûâàåòñÿ âîçìîæíîñòü âçàèìîäåéñòâèÿ ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè. Ïðè íåîáõîäèìîñòè äëèòåëüíîãî íàçíà÷åíèÿ ñíîòâîðíûõ íåîáõîäèìî ïîìíèòü î ðèñêå âîçíèêíîâåíèÿ ñèíäðîìà àïíîý âî ñíå è ïðîâîäèòü òàê íàçûâàåìûå «ëåêàðñòâåííûå êàíèêóëû», êîãäà îðãàíèçì îòäûõàåò îò ñíîòâîðíûõ ñðåäñòâ è ïûòàåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíî ñïðàâèòüñÿ ñ íàðóøåíèÿìè ñíà. Ïðàêòè÷åñêèé îïûò ëå÷åíèÿ èíñîìíèé ïîçâîëèë ñôîðìóëèðîâàòü ñâîéñòâà ýôôåêòèâíîãî ãèïíîòèêà, êîòîðûé äîëæåí ñïîñîáñòâîâàòü áûñòðîìó íàñòóïëåíèþ ñíà, åãî ïîääåðæàíèþ, ïðåïÿòñòâîâàòü ÷àñòûì ïðîáóæäåíèÿì, à ïðè èõ âîçíèêíîâåíèè – ïîçâîëÿòü ñíîâà áûñòðî óñíóòü. Ýôôåêòèâíûé ãèïíîòèê ïîñëå óòðåííåãî ïðîáóæäåíèÿ íå îñòàâëÿåò îùóùåíèÿ âÿëîñòè, ðàçáèòîñòè, óñòàëîñòè; íå îêàçûâàåò ïîáî÷íîãî äåéñòâèÿ íà ïàöèåíòà è, ÷òî ñàìîå âàæíîå, íå óõóäøàåò ñîöèàëüíîé àäàïòàöèè áîëüíîãî. Äîëãîå âðåìÿ ïðåïàðàòàìè ïåðâîé ëèíèè ïðè íàðóøåíèÿõ ñíà áûëè áàðáèòóðàòû. Ñåé÷àñ ÂÎÇ íå ðåêîìåíäóåò ïðèìåíåíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ â êà÷åñòâå ñíîòâîðíûõ ñðåäñòâ, ó÷èòûâàÿ èõ ïîáî÷íûå äåéñòâèÿ, ôîðìèðîâàíèå çàâèñèìîñòè, ñóùåñòâåííîå íàðóøåíèå ñòðóêòóðû ñíà è äðóãèå ôàêòîðû. Îäíàêî ïàöèåíòû äîñòàòî÷íî ÷àñòî ïðèíèìàþò áàðáèòóðàòû, ïðè÷åì íåðåäêî â âûñîêèõ äîçàõ è íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè. Èñïîëüçóþòñÿ òàêæå «ïñåâäîãèïíîòèêè», ó êîòîðûõ ñíîòâîðíîå äåéñòâèå ÿâëÿåòñÿ ïîáî÷íûì (íàïðèìåð,
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
àíòèãèñòàìèííûå ñðåäñòâà, àíòèäåïðåññàíòû èëè àëêîãîëü). Ýòî êàòåãîðè÷åñêè ïîðî÷íàÿ ïðàêòèêà, êîòîðàÿ íå äîëæíà èìåòü ìåñòî ïðè ëå÷åíèè áîëüíûõ ñ èíñîìíèÿìè.  êà÷åñòâå ñíîòâîðíûõ ñðåäñòâ ðàíåå äîñòàòî÷íî øèðîêî èñïîëüçîâàëèñü áåíçîäèàçåïèíû. Îäíàêî ñðåäè ïðîèçâîäíûõ áåíçîäèàçåïèíà äëÿ òåðàïèè íàðóøåíèé ñíà ìîãóò ïðèìåíÿòüñÿ òîëüêî ïðåïàðàòû êîðîòêîãî äåéñòâèÿ. Áåíçîäèàçåïèíû óâåëè÷èâàþò îáùåå âðåìÿ ñíà è äëèòåëüíîñòü âòîðîé ñòàäèè ôàçû ìåäëåííîãî ñíà, óìåíüøàþò äâèãàòåëüíóþ àêòèâíîñòü âî ñíå, ñíèæàþò âðåìÿ çàñûïàíèÿ. Çíà÷èòåëüíûì íåäîñòàòêîì áåíçîäèàçåïèíîâ ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ïðèâûêàíèÿ è çàâèñèìîñòè, ÷òî îáóñëîâëèâàåò íåîáõîäèìîñòü óâåëè÷åíèÿ äîçû; îòìå÷àåòñÿ ñèíäðîì îòìåíû. Ïðè óïîòðåáëåíèè ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû âîçðàñòàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ àïíîý âñëåäñòâèå ìèîðåëàêñèðóþùåãî ýôôåêòà. Áåíçîäèàçåïèíû âûçûâàþò èíòåíñèôèêàöèþ ñíà, ïîýòîìó ïàöèåíò óòðîì ÷óâñòâóåò ñåáÿ «ðàçáèòûì». Ïðè èíñîìíèÿõ òàêæå èñïîëüçóþò ìîíîàìèíû, êîòîðûå íå ìåíåå ýôôåêòèâíû, ÷åì áåíçîäèàçåïèíû, íî èìåþò íåêîòîðîå äíåâíîå ïîñëåäåéñòâèå è ðÿä ïðîòèâîïîêàçàíèé (âîçðàñò äî 16 ëåò, ãëàóêîìà, àäåíîìà ïðîñòàòû), ïîýòîìó ïðèìåíåíèå ýòèõ ïðåïàðàòîâ íåñêîëüêî îãðàíè÷åíî. Ñåé÷àñ âåñüìà ïîïóëÿðíû ãèïíîòèêè III ïîêîëåíèÿ – çîïèêëîí è çîëïèäåì. Îíè äîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíû è áåçîïàñíû, ïîýòîìó øèðîêî ïðèìåíÿþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå. Îäíàêî âðà÷è è ó÷åíûå íå òåðÿþò íàäåæäû íàéòè åùå áîëåå áåçîïàñíûå, ôèçèîëîãè÷åñêèå ñïîñîáû êîððåêöèè íàðóøåíèé ñíà, íà ýòî æå îðèåíòèðîâàíû è íàøè ïàöèåíòû (âñåì õîðîøî èçâåñòíû íå âñåãäà áåçîñíîâàòåëüíûå îïàñåíèÿ ìíîãèõ áîëüíûõ ïî ïîâîäó óïîòðåáëåíèÿ «õèìèè»).  ñâÿçè ñ ýòèì, îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàþò ïðåïàðàòû ìåëàòîíèíà, äåéñòâèå êîòîðîãî îïðåäåëÿåòñÿ åãî ñïîñîáíîñòüþ ðåãóëèðîâàòü öèðêàäíûå ðèòìû, áèîëîãè÷åñêóþ ñìåíó ñíà è áîäðñòâîâàíèÿ ïîñðåäñòâîì ñëîæíûõ íåéðîãóìîðàëüíûõ ìåõàíèçìîâ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû. Ìåëàòîíèí – íåéðîãîðìîí, ïðîäóöèðóåìûé â òåìíîå âðåìÿ ñóòîê ýïèôèçîì (äî 80%), ñåò÷àòêîé è öèëèàðíûì òåëîì ãëàçà, ýíòåðîõðîìàôôèííûìè êëåòêàìè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Ìåëàòîíèí ðåãóëèðóåò ñóòî÷íûå è ñåçîííûå ðèòìû îðãàíèçìà, îñíîâíûì èç êîòîðûõ ÿâëÿåòñÿ öèêë «áîäðñòâîâàíèå – ñîí», ìîäóëèðóåò àêòèâíîñòü ýíäîêðèííûõ æåëåç (ãèïîôèçà, íàäïî÷å÷íèêîâ, ïîëîâûõ, ùèòîâèäíîé è âèëî÷êîâîé æåëåç), îáåñïå÷èâàåò óñòîé÷èâîñòü îðãàíèçìà ê ñòðåññîâûì âîçäåéñòâèÿì,
НЕВРОЛОГИЯ
ñâÿçûâàåò ñâîáîäíûå ðàäèêàëû è ïîâûøàåò àêòèâíîñòü àíòèîêñèäàíòíûõ ôåðìåíòîâ [2, 9, 11, 14, 16-18]. Èíòåðåñíî, ÷òî ó áîëüíûõ ñ ïñèõè÷åñêèìè íàðóøåíèÿìè åñòü ñâîè îñîáåííîñòè â ñèíòåçå ìåëàòîíèíà. Òàê, ïðè äåïðåññèè ñèíòåç ìåëàòîíèíà ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ äî ïîëóäíÿ, ïðè àñòåíèè îí õàîòè÷åí â òå÷åíèå ñóòîê, ïðè ìàíèÿõ è äðóãèõ âèäàõ ãèïåðàêòèâíîñòè ïàöèåíòà âûðàáîòêà ìåëàòîíèíà ñíèæåíà, ïðè øèçîôðåíèè – ïîâûøåíà. Íàðóøåíèå ñóòî÷íîãî ðèòìà ñèíòåçà ìåëàòîíèíà, êîòîðîå íàáëþäàåòñÿ ïðè íàðóøåíèÿõ ñíà, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ èñòåðè÷åñêèõ ñîñòîÿíèé, ðàçäðàæèòåëüíîñòè, ñíèæåíèþ ïàìÿòè, êîíöåíòðàöèè âíèìàíèÿ, óõóäøåíèþ íàñòðîåíèÿ, âåãåòàòèâíûì äèñôóíêöèÿì. Èìåþòñÿ äàííûå î òîì, ÷òî íàðóøåíèå ñèíòåçà ìåëàòîíèíà àññîöèèðóåòñÿ ñ óâåëè÷åíèåì âåñà è ñêëîííîñòüþ ê îæèðåíèþ (ïîñêîëüêó ñóùåñòâóåò âçàèìîñâÿçü ñèíòåçà ìåëàòîíèíà ñ îáìåíîì êîðòèçîëà è èíñóëèíà). Êðîìå òîãî, ïðè ñíèæåíèè ñèíòåçà ìåëàòîíèíà óâåëè÷èâàåòñÿ ñîäåðæàíèå õîëåñòåðèíà è òðèãëèöåðèäîâ â êðîâè. Òàêèì îáðàçîì, ìîæíî ïîëàãàòü, ÷òî íàðóøåíèÿ ñèíòåçà ìåëàòîíèíà íåïîñðåäñòâåííî ñâÿçàíû ñ ðàçâèòèåì ìåòàáîëè÷åñêîãî ñèíäðîìà [6, 9, 18]. Ìåëàòîíèí ñíèæàåò àêòèâíîñòü ãèïîôèçàðíî-ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû, òåì ñàìûì óìåíüøàÿ âûðàæåííîñòü íà÷àëüíîé ôàçû ñòðåññîâîé ðåàêöèè, òî åñòü ïîâûøàåò óñòîé÷èâîñòü îðãàíèçìà ê ñòðåññîâûì âëèÿíèÿì. Òàêèì îáðàçîì, ïðåïàðàòû ìåëàòîíèíà ïðèìåíÿþòñÿ ïðè íàðóøåíèÿõ àäàïòàöèè, ïðîÿâëÿþùèõñÿ óõóäøåíèåì ñíà.  2011 ãîäó â 22 ìåäèöèíñêèõ öåíòðàõ ÐÔ áûëî ïðîâåäåíî îáñåðâàöèîííîå èññëåäîâàíèå ïî îöåíêå òåðàïåâòè÷åñêîé ýôôåêòèâíîñòè è ïåðåíîñèìîñòè ïðåïàðàòà Ìåëàêñåíà (ìåëàòîíèíà), íàçíà÷àåìîãî â ñòàíäàðòíûõ äîçàõ â ðóòèííîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå ïî ïîâîäó íàðóøåíèé ñíà ïî òèïó èíñîìíèè ïàöèåíòàì ñ õðîíè÷åñêîé öåðåáðàëüíîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ [52]. Èñïîëüçîâàëñÿ ïðåïàðàò Ìåëàêñåí â òàáëåòêàõ, ñîäåðæàùèõ 3 ìã ìåëàòîíèíà. Äëèòåëüíîñòü íåïðåðûâíîé òåðàïèè Ìåëàêñåíîì ñîñòàâèëà 24 äíÿ.  èññëåäîâàíèå áûëè âêëþ÷åíû 2062 ïàöèåíòà â âîçðàñòå 45-70 ëåò, ñòðàäàþùèå ðàçëè÷íûìè ôîðìàìè õðîíè÷åñêîé öåðåáðàëüíîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè ïî êðèòåðèÿì ÌÊÁ-10 èëè äèñöèðêóëÿòîðíîé ýíöåôàëîïàòèè, îôîðìèâøèå ïèñüìåííîå èíôîðìèðîâàííîå ñîãëàñèå ïàöèåíòà íà ó÷àñòèå â îáñåðâàöèîííîì èññëåäîâàíèè. Ìåëàêñåí íàçíà÷àëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ Èíñòðóêöèåé ïî ìåäèöèíñêîìó ïðèìåíåíèþ ïðå-
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ïàðàòà. Âñåì ïàöèåíòàì Ìåëàêñåí íàçíà÷àåòñÿ â òåðàïåâòè÷åñêîé äîçå 3 ìã çà 40 ìèíóò äî óêëàäûâàíèÿ â ïîñòåëü. Ïðè âêëþ÷åíèè â èññëåäîâàíèå âñå ïàöèåíòû çàïîëíÿëè ïðîòîêîë èññëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ íàðóøåíèÿìè ñíà äëÿ óòî÷íåíèÿ àíòðîïîìåòðè÷åñêèõ ïîêàçàòåëåé, àíàìíåçà, õàðàêòåðà è äëèòåëüíîñòè íàðóøåíèé ñíà, ñâåäåíèé îá îñîáåííîñòÿõ öèêëà ñîí-áîäðñòâîâàíèå, ïðèíèìàåìûõ ïðåïàðàòàõ; ïðîâîäèëàñü êëèíè÷åñêàÿ îöåíêà ñîìàòè÷åñêîãî è íåâðîëîãè÷åñêîãî ñòàòóñà. Ýôôåêòèâíîñòü òåðàïèè Ìåëàêñåíîì îöåíèâàëàñü ñ ïîìîùüþ àíêåòû, áàëëüíîé îöåíêè ñóáúåêòèâíûõ õàðàêòåðèñòèê ñíà, ãîñïèòàëüíîé øêàëû òðåâîãè è äåïðåññèè (HADS), àíêåòû ñêðèíèíãà ñèíäðîìà àïíîý âî ñíå, øêàëû ñîíëèâîñòè (Epworth). Áåçîïàñíîñòü/ ïåðåíîñèìîñòü òåðàïèè Ìåëàêñåíà îöåíèâàëèñü íà îñíîâàíèè çàðåãèñòðèðîâàííûõ â õîäå èññëåäîâàíèÿ Íß/ÍÐ. Ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî âñå Íß, âîçíèêàþùèå â ïðîöåññå èññëåäîâàíèÿ, áóäóò àíàëèçèðîâàòüñÿ ñ óêàçàíèåì èõ ÷àñòîòû, âèäà, ñåðüåçíîñòè è ïðè÷èííîé ñâÿçè ñ èññëåäóåìûì ïðåïàðàòîì.
7. Ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò Ìåëàêñåíà íà ñîí íå çàâèñèò îò ïîëà, âîçðàñòà, âûðàæåííîñòè ïðîÿâëåíèé àïíîý âî ñíå, óðîâíÿ ñîíëèâîñòè, ñòåïåíè âûðàæåííîñòè òðåâîãè è äåïðåññèè, ïðîäîëæèòåëüíîñòè íàðóøåíèé ñíà, ïðè÷èíû íàðóøåíèÿ ñíà. 8. Ïðèìåíåíèå Ìåëàêñåíà â äîçå 3 ìã. â òå÷åíèå 24 äíåé áåçîïàñíî ïî ìíåíèþ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ïðåïàðàò, è ïî ìíåíèþ íàáëþäàâøèõ èõ âðà÷åé. Òàêèì îáðàçîì, ðåçþìèðóÿ ïðåäñòàâëåííûå äàííûå, ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü èíñîìíè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ÷åðåç ïðèçìó ìåæäèñöèïëèíàðíûõ ïîäõîäà ñ àêòóàëüíûì èñïîëüçîâàíèåì âñåãî àðñåíàëà äèàãíîñòè÷åñêèõ âîçìîæíîñòåé âðà÷à, îïèðàÿñü íà «Åãî âåëè÷åñòâî Àíàìíåç» è êëèíè÷åñêèé îñìîòð. Ïàìÿòóÿ î øèðîêîì äèàïàçîíå ëå÷åáíûõ ñòðàòåãèé, â êîòîðûõ îñîáîå ìåñòî çàíèìàþò ïîâåäåí÷åñêèå ìåòîäèêè è âçâåøåííîå îòíîøåíèå ê ôàðìàêîëîãè÷åñêèì ïðåïàðàòàì, ìû íå äîëæíû çàáûâàòü î «ìÿãêîì» ïîäõîäå â ëå÷åíèè ïàöèåíòîâ ñ íàðóøåíèÿìè ñíà, â ñâÿçè ñ ÷åì èñïîëüçîâàíèå Ìåëàêñåíà ó ýòîé ãðóïïû áîëüíûõ èìååò îñîáîå ìåñòî.
Îñíîâíûìè âûâîäàìè ïî ñòîëü ìàñøòàáíîìó èññëåäîâàíèþ, âîçìîæíî, âïåðâûå ïðîâîäèâøåìóñÿ â íàøåé ñòðàíå ïî ïðîáëåìå íàðóøåíèé ñíà, áûëè ñëåäóþùèå: 1. Ïðèåì Ìåëàêñåíà â äîçå 3 ìã. â ñóòêè ó áîëüíûõ õðîíè÷åñêîé öåðåáðàëüíîé ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ ñ èíñîìíèåé ïðèâîäèë ê óëó÷øåíèþ ñóáúåêòèâíî îöåíèâàåìîãî êà÷åñòâà íî÷íîãî ñíà. 2. Óëó÷øåíèå ñíà îòìå÷àåòñÿ óæå ÷åðåç 2 íåäåëè ïðèåìà ïðåïàðàòà, â ïîñëåäóþùèå 10 äíåé îòìå÷àåòñÿ äàëüíåéøåå óëó÷øåíèå ïîêàçàòåëåé ñíà. 3.  íàèáîëüøåé ñòåïåíè íà ôîíå ïðèåìà Ìåëàêñåíà óìåíüøàåòñÿ ÷èñëî íî÷íûõ ïðîáóæäåíèé, òàêæå íàáëþäàåòñÿ çíà÷èòåëüíîå óêîðî÷åíèå âðåìåíè çàñûïàíèÿ, óëó÷øåíèå êà÷åñòâà óòðåííåãî ïðîáóæäåíèÿ è îáùåãî êà÷åñòâà ñíà.  ìåíüøåé ñòåïåíè íà ôîíå ëå÷åíèÿ óìåíüøàåòñÿ ÷àñòîòà ñíîâèäåíèé. 4. Íà ôîíå ëå÷åíèÿ Ìåëàêñåíîì îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå âûðàæåííîñòè ïðîÿâëåíèé àïíîý âî ñíå ïî äàííûì ñîîòâåòñòâóþùåé àíêåòû. 5. Óëó÷øåíèå ñíà íà ôîíå ïðèåìà ïðåïàðàòà ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì âûðàæåííîñòè äíåâíîé ñîíëèâîñòè, äåïðåññèè è òðåâîãè. 6. Ïîêàçàòåëè ñîíëèâîñòè, âûðàæåííîñòè ïðîÿâëåíèé àïíîý âî ñíå, òðåâîãè è äåïðåññèè óëó÷øàþòñÿ óæå ÷åðåç 2 íåäåëè ëå÷åíèÿ è ïðîäîëæàþò óëó÷øàòüñÿ â òå÷åíèå ïîñëåäóþùèõ 10 äíåé.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia: an American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999; 22: 1134–56. 2. Costa e Silva JA, Chase M, Sartorius M, Roth T. Special report from a symposium held by the World Health Organization and the World Federation of Sleep Research Societies: an overview of insomnias and related disorders – recognition, epidemiology, and rational management. Sleep 1996; 19: 412–6. 3. The international classification of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. Rochester, Minn.: American Sleep Disorders Association, 1997. 4. Morin CM, Culbert JP, Schwartz SM. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta–analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994; 151:1172–80. 5. Spielman AJ, Caruso LS, Glovinsky PB. A behavioral perspective on insomnia treatment. Psychiatr Clin North Am 1987; 10:541–53. 6. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M, et al. Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an update. Sleep 2003; 26:754–60. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû ìîæíî çàïðîñèòü â ðåäàêöèè. 83
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ÎÄÍÎ ÈÇ ÑÀÌÛÕ ÐÀÑÏÐÎÑÒÐÀÍÅÍÍÛÕ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÉ ÑÐÅÄÈ ÀËËÅÐÃÎÄÅÐÌÀÒÎÇÎÂ, ÍÀÁËÞÄÀÅÒÑß Ó 2-5% ÍÀÑÅËÅÍÈß
Аллергический контактный дерматит  îòëè÷èå îò ïðîñòîãî êîíòàêòíîãî äåðìàòèòà, ïðè êîòîðîì ðàçäðàæèòåëü ó âñåõ ëþäåé ïðè âîçäåéñòâèè íà êîæó âûçûâàåò âîñïàëåíèå, àëëåðãè÷åñêèé êîíòàêòíûé äåðìàòèò (ÀÊÄ) âîçíèêàåò òîëüêî ó ñåíñèáèëèçèðîâàííûõ ëèö, òî åñòü ó ëþäåé, èìåþùèõ ñïåöèôè÷íûå ê äàííîìó âåùåñòâó èììóííûå êëåòêè – Ò-ëèìôîöèòû. Ïðîöåññ ñåíñèáèëèçàöèè ê îïðåäåëåííîìó àëëåðãåíó ìîæåò ïðîäîëæàòüñÿ ìåñÿöû, è äàæå ãîäû ïîñëå ïåðâîãî êîíòàêòà, ïðè÷åì êëèíè÷åñêè ýòî ñîñòîÿíèå ìîæåò ïðàêòè÷åñêè íå ïðîÿâëÿòüñÿ (äëÿ àãðåññèâíûõ õèìè÷åñêèõ âåùåñòâ ïåðèîäà ñåíñèáèëèçàöèè ìîæåò áûòü áîëåå êîðîòêèì – 7–8 ñóòîê). ÀÊÄ îòíîñèòñÿ ê ðåàêöèÿì ãèïåð÷óâñòâèòåëüíîñòè çàìåäëåííîãî òèïà (IV òèï ðåàêöèè ïî êëàññèôèêàöèè Gell è Coombs) è âîçíèêàåò ÷åðåç 12-48 ÷ ïîñëå ïîâòîðíîãî êîíòàêòà ñ àëëåðãåíîì, ê êîòîðîìó ðàçâèëàñü ñåíñèáèëèçàöèÿ. Íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ÀÊÄ ÿâëÿåòñÿ ïðîôåññèîíàëüíûé êîíòàêò ñ õèìè÷åñêèìè âåùåñòâàìè: ðàçíîîáðàçíûå ìîþùèå, äåçèíôèöèðóþùèå, êîñìåòè÷åñêèå ñðåäñòâà (èçâåñòíû àëëåðãè÷åñêèå äåðìàòèòû ïðè êîíòàêòå ñ àãðåññèâíûìè àãåíòàìè â âèäå: êîìïîíåíòîâ êðàñîê [äëÿ âîëîñ, òêàíåé, ìåõà è êîæè], ñðåäñòâ äëÿ ðîñòà âîëîñ, ìîþùèõ ñðåäñòâ, ìåäèêàìåíòîâ, ñîêà ÿäîâèòûõ ðàñòåíèé). Òàêæå ÷àñòîé ïðè÷èíîé ÀÊÄ ÿâëÿþòñÿ íåðæàâåþùèå ìåòàëëè÷åñêèå ñïëàâû (íèêåëü, õðîì, êîáàëüò), èç êîòîðûõ èçãîòàâëèâàþòñÿ áûòîâûå èçäåëèÿ – ïðåäìåòû êóõîííîé óòâàðè, óêðàøåíèÿ, ÷àñû, äæèíñîâûå çàêëåïêè, çàñòåæêè-ìîëíèè, êëþ÷è, à òàêæå ïðåäìåòû ìåäèöèíñêîãî íàçíà÷åíèÿ – çóáíûå êîðîíêè, áðåêåò-ñèñòåìû, óñòðîéñòâà äëÿ î÷àãîâîãî è âíåî÷àãîâîãî îñòåîñèíòåçà.
Êëèíè÷åñêè ÀÊÄ õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîðàæåíèåì êîæè â âèäå ãèïåðåìèè, îòå÷íîñòè, ïóçûðåé, íàïîëíåííûõ æèäêîñòüþ, êîòîðûå ÷àùå âñåãî ëîêàëèçóþòñÿ â ìåñòå íåïîñðåäñòâåííîãî êîíòàêòà ñ ïîâðåæäàþùèì âåùåñòâîì. Ñïîñîáñòâóþò ôîðìèðîâàíèþ àëëåðãèè òðåíèå, ñäàâëèâàíèå, ìàöåðàöèÿ è ïîâûøåííîå ïîòîîòäåëåíèå.  ýòîé ñâÿçè ÷àùå ñåíñèáèëèçèðóåòñÿ êîæà âåê, øåè, ïðîìåæíîñòè, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè â îáëàñòè ñîïðèêîñíîâåíèÿ ñ çàñòåæêàìè è ïðÿæêàìè. ×àñòî ïàöèåíòû íå îòäàþò ñåáå îò÷åò â òîì, ÷òî ñòðàäàþò àëëåðãèåé, ñ÷èòàÿ, ÷òî ïðîñòî «íàòåðëè» êîæó â îáëàñòè âîñïàëåíèÿ. Ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ êîíòàêòà ñ àëëåðãåíîì äåðìàòèò áûñòðî ðåãðåññèðóåò.  ñëó÷àå âîçîáíîâëåíèÿ âîçäåéñòâèÿ ïîâðåæäàþùåãî ôàêòîðà âîçíèêàåò íîâàÿ âñïûøêà çàáîëåâàíèÿ. Èíòåíñèâíîñòü âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè, êàê ïðàâèëî, íàðàñòàåò îò ðåöèäèâà ê ðåöèäèâó. Ïðè ðåãóëÿðíîì è ÷àñòîì êîíòàêòå ñ àëëåðãåíîì çàáîëåâàíèå ïåðåõîäèò â õðîíè÷åñêóþ ôîðìó, ðàçâèâàþòñÿ çàñòîéíàÿ ýðèòåìà, èíôèëüòðàöèÿ, øåëóøåíèå, ñóõîñòü. Î÷àã ïîðàæåíèÿ âûõîäèò çà ïðåäåëû ñîïðèêîñíîâåíèÿ êîæè ñ àëëåðãåíîì, ïðîöåññ ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà äðóãèå ó÷àñòêè êîæíîãî ïîêðîâà, ñòàíîâèòñÿ ãåíåðàëèçîâàííûì. Èíòåíñèâíîñòü âîñïàëèòåëüíîé ðåàêöèè çàâèñèò îò ñòåïåíè ðàçâèâøåéñÿ ó áîëüíîãî ñåíñèáèëèçàöèè ê äàííîìó àëëåðãåíó, ÷àñòîòû êîíòàêòà ñ íèì. Ïðè îäíîêðàòíîì êîíòàêòå çàáîëåâàíèå äëèòñÿ íåñêîëüêî äíåé èëè íåäåëü. Ïðè ÷àñòûõ è ðåãóëÿðíûõ êîíòàêòàõ – ìåñÿöû è ãîäû. Äèàãíîç ÀÊÄ ñòàâÿò íà îñíîâàíèè õàðàêòåðíîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíû è ðåçóëüòàòîâ àëëåðãîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Âàæíûì ýòàïîì â ïîñòàíîâêå äèàãíîçà ÀÊÄ ÿâëÿåòñÿ
òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà. Íåñìîòðÿ íà âûñîêóþ ðàñïðîñòðàíåííîñòü çàáîëåâàíèÿ è äîñòàòî÷íóþ èíôîðìèðîâàííîñòü êëèíèöèñòîâ, ÀÊÄ íå âñåãäà ñâîåâðåìåííî äèàãíîñòèðóåòñÿ. Ïîñêîëüêó ÀÊÄ (îñîáåííî õðîíè÷åñêàÿ ðàñïðîñòðàíåííàÿ ôîðìà) êëèíè÷åñêè ñõîæ ñ äðóãèìè äåðìàòîçàìè, åãî ÷àñòî ïðèíèìàþò â ÷àñòíîñòè çà õðîíè÷åñêóþ ýêçåìó, àòîïè÷åñêèé èëè ñåáîðåéíûé äåðìàòèò.  òàêèõ äèàãíîñòè÷åñêè ñëîæíûõ ñèòóàöèÿõ åäèíñòâåííî ïðàâèëüíûì äèàãíîñòè÷åñêèì ïðèåìîì ÿâëÿåòñÿ ïðîâåäåíèå ñïåöèôè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ñ ýòîé öåëüþ ïðèìåíÿþò ñîâðåìåííûå àïïëèêàöèîííûå òåñò-ñèñòåìû, íàïðèìåð, «Àëëåð-Òåñò».  îñíîâå ëå÷åíèÿ ÀÊÄ ëåæèò èñêëþ÷åíèå êîíòàêòà îðãàíèçìà ñ àëëåðãåíîì, âûçâàâøèì çàáîëåâàíèå.  îñòðîé ñòàäèè, ïðè îòåêå è ìîêíóòèè, ïîêàçàíû âëàæíî-âûñûõàþùèå ïîâÿçêè, âñëåä çà êîòîðûìè ìåñòíî íàíîñÿò ãëþêîêîðòèêîèäû. Åñëè âûñûïàíèÿ ïðåäñòàâëåíû êðóïíûìè ïóçûðÿìè, òî èõ ïðîêàëûâàþò, ïîçâîëÿÿ æèäêîñòè ñòå÷ü; ïîêðûøêó ïóçûðÿ íå óäàëÿþò; êàæäûå 2-3 ÷àñà ìåíÿþò ïîâÿçêè, ñìî÷åííûå æèäêîñòüþ Áóðîâà.  òÿæåëûõ ñëó÷àÿõ íàçíà÷àþò ñèñòåìíûå êîðòèêîñòåðîèäû. Âàæíóþ ðîëü èãðàþò ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå ñòàôèëîêîêêîâûõ è ñòðåïòîêîêêîâûõ èíôåêöèé êîæè. ÀÊÄ, êàê ïðàâèëî, õàðàêòåðèçóåòñÿ áëàãîïðèÿòíûì ïðîãíîçîì. Ïðè ñâîåâðåìåííîì âûÿâëåíèè ïðè÷èííîãî àëëåðãåíà è óñòðàíåíèè êîíòàêòà ñ íèì ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðóþò ÷åðåç 1-3 íåäåëè, à äîñòàòî÷íàÿ èíôîðìèðîâàííîñòü ïàöèåíòà î ïðèðîäå è ïðè÷èííûõ ôàêòîðàõ áîëåçíè çíà÷èòåëüíî óìåíüøàåò âîçìîæíîñòü õðîíèçàöèè è ðåöèäèâèðîâàíèÿ äåðìàòèòà. http://doctorspb.ru
ЗАФИКСИРОВАН ПЕРВЫЙ В МИРЕ СЛУЧАЙ РАЗВИТИЯ САРКОМЫ ГОРТАНИ Сначала 19-летняя Кирстин Флинк думала, что у нее просто болит горло, и она простудилась (ощущалось раздражение, и было трудно глотать). Однако врачи диагностировали редкую опухоль. По словам врачей, возможно, женщина является единственным обладателем этого диагноза в мире, сообщает MSNBC. Осмотр ЛОРа установил: новообразование находилось рядом со связками в гортани, и требуется незамедлительное оперативное вмешательство. Данный тип опухоли получил название синовиальной саркомы. Операцию по удалению опухоли проводили специалисты Клиники Майо в три этапа. По их словам, обычно саркомы находят в ногах или руках. А лечение предполагает ампутацию. Синовиальные саркомы отличаются агрессивностью и невосприимчивостью к терапии. На данный момент пациентке удалили гортань, избавив ее от рака, но ей приходится дышать через отверстие в основании шеи и говорить с помощью голосового протеза. http://meddaily.ru
84
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Маланичева Т.Г.1, Хаертдинова Л.А.2 Казанский медицинский университет1. Казанская медицинская академия2
Энтеросорбция в терапии атопического дерматита у детей, осложненного грибковой инфекцией Îäíîé èç ñîâðåìåííûõ îñîáåííîñòåé àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà (ÀÄ) ó äåòåé ÿâëÿåòñÿ ïàòîìîðôîç êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, ñâÿçàííûé ñ ôîðìèðîâàíèåì îñëîæíåííûõ ôîðì çàáîëåâàíèÿ. Ïðèñîåäèíåíèå âòîðè÷íîé èíôåêöèè ïðè ÀÄ âñòðå÷àåòñÿ â 25% ñëó÷àåâ, ÷òî ñîçäàåò îïðåäåëåííûå òðóäíîñòè â ëå÷åíèè è òðåáóåò ñîâåðøåíñòâîâàíèÿ òåðàïèè. Ñðåäè îñëîæíåííûõ ôîðì ÀÄ ìåñòî çàíèìàåò âòîðè÷íàÿ ãðèáêîâàÿ èíôåêöèÿ [1-4]. Óñëîâíîïàòîãåííûå ãðèáû ðîäà Ñandida âûçûâàþò íå òîëüêî ãðèáêîâûå ïîðàæåíèÿ êîæè, íî è ñïîñîáñòâóþò ìèêîòè÷åñêîé ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà. Ãðèáêîâàÿ èíôåêöèÿ èãðàåò âàæíóþ ðîëü â ïîääåðæàíèè êàê õðîíè÷åñêîãî èíôåêöèîííîãî, òàê è àëëåðãè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â êîæå ïðè ÀÄ, ó÷àñòâóÿ â ïàòîãåíåçå çàáîëåâàíèÿ ïóòåì èíäóêöèè àëëåðãåíñïåöèôè÷åñêèõ IgE, ðàçâèòèÿ ñåíñèáèëèçàöèè è äîïîëíèòåëüíîé àêòèâàöèè äåðìàëüíûõ ëèìôîöèòîâ [5-7]. Âîñïàëèòåëüíûå çàáîëåâàíèÿ æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà èãðàþò âàæíóþ ðîëü â ôîðìèðîâàíèè îñëîæíåííûõ ôîðì ÀÄ âòîðè÷íîé èíôåêöèåé. Ýòî ñâÿçàíî ñ òåì, ÷òî æåëóäî÷íîêèøå÷íûé òðàêò ÿâëÿåòñÿ îñíîâíûì ðåçåðâóàðîì ãðèáîâ ðîäà Ñandida [8]. Êðîìå òîãî, â æåëóäêå è êèøå÷íèêå, èíôèöèðîâàííûõ äðîææåâûìè ãðèáàìè ôîðìèðóåòñÿ ýíäîãåííûé î÷àã, îêàçûâàþùèé ñåíñèáèëèçèðóþùåå äåéñòâèå íà îðãàíèçì. Èñõîäÿ èç âûøåèçëîæåííîãî, ïðè îñëîæíåííûõ ôîðìàõ ÀÄ âòîðè÷íîé èíôåêöèåé â ñîñòàâå êîìïëåêñíîãî ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîãî è àíòèìèêðîáíîãî ëå÷åíèÿ ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, îêàçûâàþùèõ ñîðáöèîííîå, äåòîêñèêàöèîííîå è öèòîïðîòåêîòîðíîå äåéñòâèå, à òàêæå áëàãîïðèÿòíî âëèÿþùèõ íà ìèêðîôëîðó êèøå÷íèêà [9]. Òàêèì ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâîì ñ êîìïëåêñíûì ìåõàíèçìîì äåéñòâèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðåïàðàò Ýíòåðîñãåëü. Ýíòåðîñãåëü ÿâëÿåòñÿ ñåëåêòèâíûì ñîðáåíòîì íîâîãî ïîêîëåíèÿ ñ âûñîêîé ñîðáöèîííîé ñïîñîáíîñòüþ è îáëàäàþùèé öèòîïðîòåêòîðíûì äåéñòâèåì íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäî÷íî-
êèøå÷íîãî òðàêòà, à òàêæå áëàãîïðèÿòíî âëèÿþùèì íà ìèêðîôëîðó êèøå÷íèêà. ÏÐÅÈÌÓÙÅÑÒÂÀ ÝÍÒÅÐÎÑÃÅËß: âûñîêàÿ ñîðáöèîííàÿ àêòèâíîñòü. Ïî âåëè÷èíå ñîðáöèîííîé åìêîñòè ïðàêòè÷åñêè â 2-2,5 ðàçà ïðåâîñõîäèò äðóãèå ñîðáåíòû; ñåëåêòèâíîñòü. Ýíòåðîñãåëü ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ñîðáåíòîì, îáëàäàþùèì èçáèðàòåëüíîñòüþ ñîðáöèè â îòíîøåíèè âåùåñòâ ñ îïðåäåëåííîé ìîëåêóëÿðíîé ìàññîé. Íàèáîëåå àêòèâíî ñîðáèðóåò ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå òîêñèíû îò 70 äî 1000 ÀÅ (ìî÷åâèíà, áèëèðóáèí, õîëåñòåðèí, ñðåäíåìîëåêóëÿðíûå ïåïòèäû). Íå ñâÿçûâàåò ìèíåðàëüíûå ñîëè, ýëåêòðîëèòû, áåëêè è èììóíîãëîáóëèíû; ãèäðîôîáíîñòü (íå íàëèïàåò íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó êèøå÷íèêà).  îòëè÷èå îò ãèäðîôèëüíûõ ñîðáåíòîâ, êîòîðûå ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè (áîëåå 10 äíåé) ìîãóò âûçûâàòü àòîíèþ êèøå÷íèêà, Ýíòåðîñãåëü òàêèì íåäîñòàòêîì íå îáëàäàåò. Îí áûñòðî âûâîäèòñÿ èç îðãàíèçìà, íå ïðîíèêàåò âî âíóòðåííþþ ñðåäó ÷åðåç êèøå÷íûé áàðüåð; öèòîïðîòåêòîðíûå ñâîéñòâà, êîòîðûå îáåñïå÷èâàþò îáâîëàêâèàþùèé ýôôåêò â îòíîøåíèè ïîâåðõíîñòè îáîëî÷êè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, ïðåäîõðàíÿþò êëåòî÷íóþ ïîâåðõíîñòü îò âíåøíèõ ìåõàíè÷åñêèõ è õèìè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé; ñïîñîáíîñòü ê èçáèðàòåëüíîé àäãåçèè ìèêðîôëîðû – ïîäàâëÿåò ïàòîãåííóþ ìèêðîôëîðó, àäñîðáèðóåò è âûâîäèò òîêñè÷åñêèå ïðîäóêòû åå æèçíåäåÿòåëüíîñòè.  òî æå âðåìÿ ïðåïàðàò ñïîñîáñòâóåò âîññòàíîâëåíèþ åñòåñòâåííîé ìîëî÷íîêèñëîé ìèêðîôëîðû; ëåêàðñòâåííîå ñðåäñòâî áåçîïàñíî, íåòîêñè÷íî è áûñòðî â òå÷åíèå 7-8 ÷àñîâ âûâîäèòñÿ èç îðãàíèçìà. Òàêèì îáðàçîì, Ýíòåðîñãåëü ÿâëÿåòñÿ ëåêàðñòâåííûì ñðåäñòâîì êîìïëåêñíîãî äåéñòâèÿ, îêàçûâàþùèì íå òîëüêî ñîðáöèîííîå è äåòîêñèêàöèîííîå äåéñòâèå, íî è öèòîïðîòåêòîðíîå äåéñòâèå, ïðåäîõðàíÿþùåå êëåòî÷íóþ ïîâåðõ-
íîñòü îò âíåøíèõ õèìè÷åñêèõ è ìåõàíè÷åñêèõ âîçäåéñòâèé. Ýòî î÷åíü âàæíûé ìîìåíò, ó÷èòûâàÿ âçàèìîñâÿçü ðàçâèòèÿ èíôåêöèè êîæè è æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Êðîìå òîãî, Ýíòåðîñãåëü ïîäàâëÿåò óñëîâíî-ïàòîãåííóþ ìèêðîôëîðó, àäñîðáèðóåò è âûâîäèò ïðîäóêòû åå æèçíåäåÿòåëüíîñòè, ÷òî ÿâëÿåòñÿ ïðÿìûì ïîêàçàíèåì ê åãî íàçíà÷åíèþ ïðè äàííîé ïàòîëîãèè. Èòàê, íàçíà÷åíèå ëåêàðñòâåííîãî ñðåäñòâà Ýíòåðîñãåëü ó äåòåé ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ÀÄ â ñîñòàâå êîìïëåêñíîé ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîé è àíòèìèêðîáíîé òåðàïèè âïîëíå îáîñíîâàíî è íåîáõîäèìî íå òîëüêî ñ öåëüþ êóïèðîâàíèÿ îáîñòðåíèÿ, íî è äëÿ ïðîôèëàêòèêè ðåöèäèâîâ çàáîëåâàíèÿ. ÌÀÒÅÐÈÀËÛ È ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß Ïîä íàáëþäåíèåì íàõîäèëîñü 192 ðåáåíêà ñ ÀÄ, èìåþùèõ íåïðåðûâíî-ðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ è ðåçèñòåíòíîñòü ê ïðîâîäèìîé ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîé òåðàïèè. Èç íèõ 72 ðåáåíêà â âîçðàñòå îò 8 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò, 120 äåòåé – îò 3 äî 5 ëåò. Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ îòìå÷àëîñü ó 68% îáñëåäîâàííûõ, òÿæåëîå – ó 32%. Ïèùåâàÿ ñåíñèáèëèçàöèÿ îòìå÷àëàñü â 47% ñëó÷àåâ, áûòîâàÿ – â 25%, ïîëèâàëåíòíàÿ – â 28%.  ðàáîòå èñïîëüçîâàëñÿ êîìïëåêñ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: êëèíè÷åñêèå ñ îöåíêîé òÿæåñòè òå÷åíèÿ ïî øêàëå SCORAD, ñïåöèôè÷åñêèå àëëåðãîëîãè÷åñêèå (îïðåäåëåíèå îáùåãî è ñïåöèôè÷åñêèõ IgE â äèíàìèêå), êóëüòóðàëüíîå ìèêîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå ïîðàæåííûõ ó÷àñòêîâ êîæè ñ îïðåäåëåíèåì ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèìèêîòèêàì [10] è îïðåäåëåíèå óðîâíÿ öèðêóëèðóþùåãî êàíäèäîçíîãî àíòèãåíà â ñûâîðîòêå êðîâè, ïðåäñòàâëÿþùåãî ñîáîé ìàííàíî-ïðîòåèíîâûé êîìïëåêñ êëåòî÷íîé ñòåíêè Candida albicans ñ ïîìîùüþ èììóíîôåðìåíòíîãî ñåíñîðà [11]. Ñðåäè äåòåé ñ ÀÄ, èìåþùèõ íåïðåðûâíîðåöèäèâèðóþùåå òå÷åíèå è ðåçèñòåíòíîñòü ê òðàäèöèîííîé ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîé òåðàïèè, â 70,8% ñëó÷àåâ îòìå÷àëàñü ãðèáêîâàÿ 85
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
Таблица 1 Оценка клинической эффективности у больных с АД, осложненным вторичной грибковой инфекцией на фоне проводимого лечения. Низкий Снижение Средняя длительность Группы ОТЭ эффект от индекса SCORAD обострения (дни) лечения Основная (n=40)
87,5%
в 4,5 раза
14,2+1,7
12,5%
Контрольная (n=20)
65%
в 3 раза
26,3+1,8
35%
Таблица 2 Оценка долгосрочных результатов у больных АД, осложненным микотической инфекцией на фоне проводимого лечения за время наблюдения в течение 18 месяцев Средняя длительность ремиссии (месяцы)
Группы
Среднее количество обострений за год
До лечения
После лечения
До лечения
После лечения
Основная (n=40)
3,2+1,2
9,6+1,3*
4,0+0,6
1,2+0,2*
Контрольная (n=20)
3,3+1,4
6,2+1,4
3,8+0,6
2,0+0,4
Ïðèìå÷àíèå: * - äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé (ð<0,05) ìåæäó ñðàâíèâàåìûìè ãðóïïàìè.
Рисунок 1. Динамика индекса SСORAD у детей с осложненными формами атопического дерматита грибковой инфекцией в зависимости от вида терапии. 60 Основная группа
50
Контрольная группа
40 30 20 10 0
До лечения
После лечения
Рисунок 2. Динамика уровня общего IgE при осложненных формах АД у детей на фоне приема препарата Энтеросгель. 350
350
330
300 250 165
200
120
150 100 50 0
основная группа до лечения
86
контрольная группа после лечения
êîëîíèçàöèÿ êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ó äåòåé îò 8 ìåñÿöåâ äî 3 ëåò â ñòðóêòóðå ìèêîòè÷åñêîé êîëîíèçàöèè íà 1-ì ìåñòå íàõîäèòñÿ Malassezia furfur (57,2%) íà 2-ì ìåñòå ãðèáû ðîäà Candida (37,3%), à íà 3-ì ìåñòå – ìèöåëèàëüíûå äåðìàòîôèòû (5,5%). Òîãäà êàê ó äåòåé îò 3 äî 15 ëåò íà 1-ì ìåñòå íàõîäÿòñÿ ãðèáû ðîäà Candida (46,1%), íà 2-ì ìåñòå – Rhodotorula rubra (22%), íà 3-ì – ìèöåëèàëüíûå äåðìàòîôèòû (11,7%) è íà 4-ì - ïëåñíåâûå ãðèáû Aspergillus (10,2%). Ó äåòåé ñ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì, èìåþùèõ êîëîíèçàöèþ êîæè ãðèáàìè ðîäà Candida, â 92,2 % ñëó÷àåâ â ñûâîðîòêå êðîâè îïðåäåëÿëñÿ öèðêóëèðóþùèé êàíäèäîçíûé àíòèãåí (ÖÊÀ). Âûñîêèé óðîâåíü öèðêóëèðóþùåãî êàíäèäîçíîãî àíòèãåíà (10-5÷10-4 ìã/ ìë) âûÿâëÿëñÿ â 30,8 % ñëó÷àåâ, óìåðåííûé (10-7÷10-6 ìã/ìë) – â 50, 8%, íèçêèé (10-9÷10-8 ìã/ìë) – â 18,4 %. Èìååòñÿ êîððåëÿöèÿ ìåæäó óðîâíåì öèðêóëèðóþùåãî êàíäèäîçíîãî àíòèãåíà â ñûâîðîòêå êðîâè è òÿæåñòüþ òå÷åíèÿ àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà (r = 0,74; p < 0,05), à òàêæå äëèòåëüíîñòüþ îò íà÷àëà áîëåçíè (r = 0,78; p < 0,05). Âûÿâëåíèå öèðêóëèðóþùåãî êàíäèäîçíîãî àíòèãåíà â ñûâîðîòêå êðîâè óêàçûâàåò íà ïåðåõîä îò êàíäèäîçíîé êîëîíèçàöèè êîæè ê ðàçâèòèþ èíâàçèâíîãî ïðîöåññà.  îòëè÷èå îò àíòèòåë, êàíäèäîçíûé àíòèãåí áûñòðî ýëèìèíèðóåòñÿ èç ñûâîðîòêè
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
êðîâè è ïîòîìó ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ â êà÷åñòâå ìàðêåðà àêòèâíîãî ìèêîòè÷åñêîãî ïðîöåññà [10]. Äëÿ îöåíêè ýôôåêòèâíîñòè ýíòåðîñîðáöèè ïðåïàðàòîì êîìïëåêñíîãî äåéñòâèÿ Ýíòåðîñãåëü ïàöèåíòû áûëè ðàçäåëåíû íà 2 ãðóïïû.  îñíîâíóþ ãðóïïó âîøëè 40 äåòåé ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ÀÄ ãðèáêîâîé èíôåêöèåé, ïîëó÷àþùèõ ñ ñîñòàâå êîìïëåêñíîé òåðàïèè Ýíòåðîñãåëü â òå÷åíèå 2-3 íåäåëü â âîçðàñòíîé äîçèðîâêå: äåòè äî 5 ëåò – ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå 3 ðàçà â äåíü (15 ã), îò 5 äî 14 ëåò – ïî 1 äåñåðòíîé ëîæêå 3 ðàçà â äåíü (30 ã), ñòàðøå 14 ëåò – ïî 1 ñòîëîâîé ëîæêå 3 ðàçà â äåíü (60 ã).  êîíòðîëüíóþ ãðóïïó âîøëè 20 äåòåé, ïîëó÷àâøèõ òðàäèöèîííóþ ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêóþ è àíòèìèêîòè÷åñêóþ òåðàïèþ. Òðàäèöèîííàÿ òåðàïèÿ ìåæäó ñðàâíèâàåìûìè ãðóïïàìè íå ðàçëè÷àëàñü è âêëþ÷àëà â ñåáÿ ãèïîàëëåðãåííóþ äèåòó ñ èñêëþ÷åíèåì èç ðàöèîíà ïèòàíèÿ ïðîäóêòîâ, ñîäåðæàùèõ ãðèáû â ïðîöåññå ïðîèçâîäñòâà (êèñëîìîëî÷íûå ïðîäóêòû, äðîææåâîå òåñòî, ñûð è äð.), àíòèãèñòàìèííûå ïðåïàðàòû, êîìáèíèðîâàííûå íàðóæíûå ñðåäñòâà ñ ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì è àíòèìèêîòè÷åñêèì ýôôåêòàìè, ëå÷åáíîêîñìåòè÷åñêèé óõîä çà êîæåé, ïî ïîêàçàíèÿì ñèñòåìíûå àíòèìèêîòèêè. Îöåíêó ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ îöåíèâàëè íà îñíîâå âû÷èñëåíèÿ îáùåãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà (îáùèé ïðîöåíò áîëüíûõ, ïðîäåìîíñòðèðîâàâøèõ ïîëîæèòåëüíûé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ), ñîêðàùåíèÿ ïåðèîäà îáîñòðåíèÿ, ñíèæåíèÿ èíäåêñà SCORAD, ïðîäëåíèÿ ïåðèîäà ðåìèññèè, ñîêðàùåíèÿ êîëè÷åñòâà îáîñòðåíèé è ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ñåíñèáèëèçàöèè. ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß È ÈÕ ÎÁÑÓÆÄÅÍÈÅ Âûÿâëåíî, ÷òî â îñíîâíîé ãðóïïå äåòåé, ïîëó÷àâøèõ ïðåïàðàò êîìïëåêñíîãî äåéñòâèÿ Ýíòåðîñãåëü, îáùèé òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ñîñòàâèë 87,5% (òàáë. 1). Íà ôîíå ïðîâîäèìîé òåðàïèè îòìå÷àëîñü ñîêðàùåíèå ïåðèîäà îáîñòðåíèÿ. Òàê, èñ÷åçíîâåíèå ãèïåðåìèè è çóäà ê 3 äíþ îò íà÷àëà òåðàïèè îòìå÷àëîñü ó 85% ïàöèåíòîâ; èíôèëüòðàöèè, ëèõåíîèäíûõ ïàïóë, âåçèêóë, ìîêíóòèÿ ê 5 äíþ – ó 90%. Ïîëíîå êóïèðîâàíèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ ýëåìåíòîâ íà êîæå è äîñòèæåíèå êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàëîñü íà 12-16 äíè îò íà÷àëà òåðàïèè. Èíäåêñ SCORAD ñíèçèëñÿ â ñðåäíåì â 4,5 ðàçà – ñ 54 äî 12 áàëëîâ (ðèñ.1). Ñðåäè ïàöèåíòîâ êîíòðîëüíîé ãðóïïû ÎÒÝ ñîñòàâèë – 65%. Èíäåêñ SCORAD ñíèçèëñÿ â 3
АЛЛЕРГОЛОГИЯ
ìèêîòè÷åñêîé òåðàïèè â òå÷åíèå 2-3 íåäåëü ïðèâîäèò ê ïîëîæèòåëüíûì êðàòêîñðî÷íûì ðåçóëüòàòàì (äîñòèæåíèå êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè íà 14 äåíü îò íà÷àëà òåðàïèè) è äîëãîñðî÷íîìó ïîçèòèâíîìó ýôôåêòó (ïðîäëåíèå ïåðèîäà ðåìèññèè, óìåíüøåíèå êîëè÷åñòâà ðåöèäèâîâ) íà ôîíå ñíèæåíèÿ óðîâíÿ ñåíñèáèëèçàöèè, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì ñîäåðæàíèÿ îáùåãî IgE â ñûâîðîòêå êðîâè. Ëèòåðàòóðà 1. Ñìèðíîâà Ã.È. Äèàãíîñòèêà è ñîâðåìåííûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ àëëåðãîäåðìàòîçîâ ó äåòåé // Ðîññèéñêèé ïåäèàòðè÷åñêèé æóðíàë. 2002, ¹3. - Ñ. 40-44 2. Ìàëàíè÷åâà Ò.Ã., Ãëóøêî Í.È. Ñîôðîíîâ Â.Â., Ñàëîìûêîâ Ä.Â. Îñîáåííîñòè òå÷åíèÿ
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
è òåðàïèè àòîïè÷åñêîãî äåðìàòèòà ó äåòåé ñ ãðèáêîâîé êîëîíèçàöèåé êîæíûõ ïîêðîâîâ // Ïåäèàòðèÿ, 2003, ¹5. – Ñ. 70-72. 3. Ìîêðîíîñîâà Ì.À., Àðçóìàíÿí Â.Ã., Ãåâàçèåâà Â.Á. Êëèíèêî-èììóíîëîãè÷åñêèå àñïåêòû èçó÷åíèÿ äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ Malassezia (Pityrosporum) (îáçîð) // Âåñòíèê ÐÀÌÍ, 1998, ¹5, ñ. 47-50. 4. Ãðåáåííèêîâ Â.À., Ïåòðîâ Ñ.Ñ. Êëèíèêîëàáîðàòîðíûé àíàëèç ãðèáêîâûõ îñëîæíåíèé ó áîëüíûõ àòîïè÷åñêèì äåðìàòèòîì // Òåçèñû äîêëàäîâ ïåðâîãî ñúåçäà ìèêîëîãîâ «Ñîâðåìåííàÿ ìèêîëîãèÿ â Ðîññèè», Ìîñêâà, 2000, ñ. 320. Ïîëíûé ñïèñîê ëèòåðàòóðû íà ñàéòå www.ms-mag.ru
î íàëè÷èè ïðîòèâîïîêàçàíèé ê ïðèìåíåíèþ è èñïîëüçîâàíèþ íåîáõîäèìî îçíàêîìèòüñÿ ñ èíñòðóêöèåé ïî ïðèìåíåíèþ è ïîëó÷èòü êîíñóëüòàöèþ ñïåöèàëèñòà
ðàçà – ñ 55 äî 18 áàëëîâ. Ïîëíîå êóïèðîâàíèå êîæíîãî ïðîöåññà è äîñòèæåíèå êëèíè÷åñêîé ðåìèññèè çàáîëåâàíèÿ íàáëþäàëîñü íà 24-28 äíè îò íà÷àëà òåðàïèè. Èçó÷åíèå äîëãîñðî÷íûõ ðåçóëüòàòîâ (òàáë. 2) ïî äàííûì êëèíè÷åñêîãî íàáëþäåíèÿ â òå÷åíèå 18 ìåñÿöåâ ïîêàçàëî, ÷òî ñðåäíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü ðåìèññèè â îñíîâíîé ãðóïïå óâåëè÷èëàñü â 3 ðàçà – ñ 3,2 äî 9,6 ìåñÿöåâ, òîãäà êàê â êîíòðîëüíîé ãðóïïå îíà óâåëè÷èëàñü òîëüêî â 1,8 ðàçà – ñ 3,3 äî 6 ìåñÿöåâ (ð<0,05). Êîëè÷åñòâî îáîñòðåíèé çà ãîä óìåíüøèëîñü â îñíîâíîé ãðóïïå â 3,3 ðàçà – ñ 4 ðàç äî 1,2, à â êîíòðîëüíîé â 1,9 ðàçà – ñ 3,8 äî 2 (ð<0,05). Îáîñòðåíèÿ, îòìå÷àåìûå ïîñëå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ, õàðàêòåðèçîâàëèñü áîëåå íèçêîé èíòåíñèâíîñòüþ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé ñî ñòîðîíû êîæíîãî ïðîöåññà, óìåíüøåíèåì âûðàæåííîñòè çóäà, ïëîùàäè âûñûïàíèé, àêòèâíîñòè âîñïàëèòåëüíûõ ýëåìåíòîâ, ñîêðàùåíèåì äëèòåëüíîñòè ðåöèäèâà. Ó 32,5% áîëüíûõ îñíîâíîé ãðóïïû îòìå÷àëàñü ñòîéêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ, è îáîñòðåíèé ÀÄ çà âðåìÿ íàáëþäåíèÿ íå îòìå÷àëîñü, â êîíòðîëüíîé æå ãðóïïå ñòîéêàÿ êëèíè÷åñêàÿ ðåìèññèÿ îòìå÷àëàñü ëèøü ó 20% äåòåé (p<0,05). Èòàê, ó äåòåé ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ÀÄ ãðèáêîâîé èíôåêöèåé íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àëèñü íå òîëüêî ïîçèòèâíûå êðàòêîñðî÷íûå ðåçóëüòàòû, ÷òî ïðîÿâèëîñü â ñîêðàùåíèè ïåðèîäà îáîñòðåíèÿ â 1,8 ðàçà – ñ 26 äî 14 äíåé è ñíèæåíèè èíäåêñà SCORAD â 4,5 ðàçà, íî è ïîëîæèòåëüíûé äîëãîñðî÷íûé ýôôåêò – ïðîäëåíèå äëèòåëüíîñòè ïåðèîäà ðåìèññèè è ñîêðàùåíèå êîëè÷åñòâà è òÿæåñòè îáîñòðåíèé. Ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ àëëåðãîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ âûÿâëåíî, ÷òî ó ïàöèåíòîâ èç îñíîâíîé ãðóïïû â 92,5% ñëó÷àåâ îòìå÷àëîñü óâåëè÷åíèå â ñûâîðîòêå êðîâè îáùåãî IgE, à åãî ñðåäíèå çíà÷åíèÿ ñîñòàâèëè äî ëå÷åíèÿ 350 ÌÅ/ìë, à ïîñëå ëå÷åíèÿ – 120 ÌÅ/ìë, òî åñòü ñíèçèëèñü â 3 ðàçà.  êîíòðîëüíîé ãðóïïå ïîâûøåíèå êîëè÷åñòâà îáùåãî IgE îòìå÷àëîñü â 90%, à åãî óðîâåíü óìåíüøèëñÿ â 2 ðàçà – ñ 330 ÌÅ/ìë äî 165 ÌÅ/ìë (ðèñ. 2). Ýòî, âåðîÿòíî, ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ ñîðáöèîííûì äåéñòâèåì ïðåïàðàòà Ýíòåðîñãåëü, íî è ñ öèòîïðîòåêòîðíûì ýôôåêòîì, ÷òî ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ïîñòóïëåíèÿ ïèùåâûõ àëëåðãåíîâ ÷åðåç ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà è ñíèæåíèþ óðîâíÿ ñåíñèáèëèçàöèè. Òàêèì îáðàçîì, èñïîëüçîâàíèå ïðè ÀÄ, îñëîæíåííîì ãðèáêîâîé èíôåêöèåé ó äåòåé, ïðåïàðàòà êîìïëåêñíîãî äåéñòâèÿ Ýíòåðîñãåëü â ñîñòàâå ïðîòèâîàëëåðãè÷åñêîé è àíòè-
www.ms-mag.ru
87
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
www.ms-mag.ru
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
Гуров А.В., Аксенова А.В., Гусева О.А., Набиева Т.Т. кафедра оториноларингологии и кафедра факультетской терапии л/ф ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России
Cовременные макролиды в лечение хронической тонзиллярной патологии
Íåñìîòðÿ íà çíà÷èòåëüíûå óñïåõè â èçó÷åíèè ýòèîëîãè÷åñêèõ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ îñíîâ òîíçèëëÿðíîé ïàòîëîãèè, íàëè÷èå ìíîæåñòâà êîíñåðâàòèâíûõ ìåòîäèê, à òàêæå ðàçëè÷íûõ ïîäõîäîâ ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ õðîíè÷åñêîãî òîíçèëëèòà, êîëè÷åñòâî ïàöèåíòîâ ñ âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè íåáíûõ ìèíäàëèí íå èìååò òåíäåíöèè ê ñíèæåíèþ, à ñàìà òîíçèëëÿðíàÿ ïðîáëåìà îñòàåòñÿ àêòóàëüíîé äî íàñòîÿùåãî.  òàêîì ìåãàïîëèñå, êàê Ìîñêâà, äàííàÿ ïàòîëîãèÿ âñòðå÷àåòñÿ â 23,7% ñëó÷àåâ ñðåäè âñåõ íîçîëîãè÷åñêèõ ôîðì, ñâÿçàííûõ ñ ïîðàæåíèåì ãëîòêè. Ïîìèìî ýòîãî, âàæíûì äîâîäîì äëÿ èçó÷åíèÿ ýòîé ïðîáëåìû ÿâëÿåòñÿ îòñóòñòâèå ó âðà÷åé-îòîðèíîëàðèíãîëîãîâ åäèíîé êîíöåïöèè âåäåíèÿ ïàöèåíòîâ ñ òîíçèëëÿðíîé ïàòîëîãèåé [1]. Ïî ðåçóëüòàòàì ìíîãèõ èññëåäîâàíèé, ïðîâîäèâøèõñÿ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ, ñðåäè ìèêðîîðãàíèçìîâ, ïðåòåíäóþùèõ íà ðîëü âåäóùåãî èëè íàèáîëåå àãðåññèâíîãî ýòèîëîãè÷åñêîãî ôàêòîðà â ðàçâèòèè ÕÒ, ìîæíî âñòðåòèòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî ðàçíîîáðàçíûõ ïî ñâîéñòâàì âîçáóäèòåëåé, ñðåäè êîòîðûõ ñòðåïòîêîêêè, ñòàôèëîêîêêè, ãåìîôèëüíàÿ ïàëî÷êà, âèðóñû è äð. Îäíàêî íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïî ìíåíèþ áîëüøèíñòâà ñîâðåìåííûõ èññëåäîâàòåëåé, îñíîâàííîìó íà ðåçóëüòàòàõ äîêàçàòåëüíûõ èññëåäîâàíèé, âåäóùèì ýòèîëîãè÷åñêèì ôàêòîðîì â ðàçâèòèè ÕÒ, à òàêæå ìåñòíûõ è îáùèõ åãî îñëîæíåíèé ÿâëÿåòñÿ β – ãåìîëèòè÷åñêèé ñòðåïòîêîêê ãðóïïû À (ÁÃÑÀ) S.pyogenes, ÷òî ñîñòàâëÿåò, ïî ðàçíûì äàííûì, îò 32.5 % äî 60% [2]. ÐÎËÜ ÁÃÑÀ ÁÃÑÀ ñïîñîáåí ïðîäóöèðîâàòü ðÿä áèîëîãè÷åñêè àêòèâíûõ ýêñòðàöåëëþëÿðíûõ âåùåñòâ (ýêçîòîêñèíîâ), òàêèõ êàê Î- è S-ñòðåïòîëèçèíû, ñòðåïòîêèíàçà, ÄÍÊ-àçà Á, îáåñïå÷èâàþùèõ äåñòðóêöèþ êëåòîê ìàêðîîðãàíèçìà è çàïóñêàþùèõ ïðîäóêöèþ áîëüøîãî ÷èñëà öèòîêèíîâ, ñðåäè êîòîðûõ: ôàêòîð íåêðîçà îïóõîëåé (ÔÍÎ) – α è β, èíòåðëåéêèíû – 1 è 6, áëîêèðóþùèå ôàãîöèòàðíûå ðåàêöèè â î÷àãå ïîðàæå88
íèÿ. Ïîìèìî ýòîãî, ÁÃÑÀ èìååò áîãàòûé ñïåêòð ñóïåðàíòèãåíîâ, ìîëåêóëû êîòîðûõ îáëàäàþò ìèòîãåííûì äåéñòâèåì è ïðèâîäÿò ê ïîëèêëîíàëüíîé ïðîëèôåðàöèè Ò-ëèìôîöèòîâ. Ê ñóïåðàíòèãåíàì ñòðåïòîêîêêîâ îòíîñÿòñÿ ïèðîãåííûå ýêçîòîêñèíû (SPE A, SPE B, SPE C, SPE D), ìèòîãåííûé ôàêòîð SPE F è, âåðîÿòíî, òèïîñïåöèôè÷åñêèå Ì-ïðîòåèíû. Çíà÷èòåëüíîå ìåñòî ñðåäè Ì-ïðîòåèíîâ çàíèìàþò òàê íàçûâàåìûå IgG Fc-ðåöåïòîðíûå áåëêè, îáåñïå÷èâàþùèå ñâÿçûâàíèå Fc-ôðàãìåíòà èììóíîãëîáóëèíîâ è ó÷àñòâóþùèå â ïàòîãåíåçå ïîñòñòðåïòîêîêêîâîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà (ÏÃÍ) [3]. Èìåííî óêàçàííûå ôàêòîðû ïàòîãåííîñòè ÁÃÑÀ îáóñëîâëèâàþò ðàçâèòèå òîêñèêî-àëëåðãè÷åñêèõ (ÒÀ) ïðîÿâëåíèé â ÷åëîâå÷åñêîì îðãàíèçìå, ïðèâîäÿùèõ ê ôîðìèðîâàíèþ îáùèõ ñîïðÿæåííûõ ñ ÕÒ çàáîëåâàíèé. ÎÑËÎÆÍÅÍÈß Ñ âîñïàëèòåëüíîé ïàòîëîãèåé íåáíûõ ìèíäàëèí ñâÿçàíî îêîëî 80 ñîìàòè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé è èõ îñëîæíåíèé, êîòîðûå ñóùåñòâåííî ñíèæàþò êà÷åñòâî æèçíè è ïðèâîäÿò ê ðàííåé èíâàëèäèçàöèè è äàæå ëåòàëüíîìó èñõîäó. Ñðåäè ýòèõ çàáîëåâàíèé ñëåäóåò îñîáî âûäåëÿòü îñòðóþ ðåâìàòè÷åñêóþ ëèõîðàäêó (ÎÐË) è ïîñòñòðåïòîêîêêîâûé ãëîìåðóëîíåôðèò (ÏÃÍ), êîòîðûå, êàê ïðàâèëî, ïðèâîäÿò ê ïàòîëîãèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé è ìî÷åâûäåëèòåëüíîé ñèñòåì, à òàêæå óõóäøàþò êà÷åñòâî æèçíè è ñîêðàùàþò åå. ÒÎÊÑÈÊÎ-ÀËËÅÐÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÏÐÎßÂËÅÍÈß Ñðåäè ïàòîãåíåòè÷åñêèõ êîíöåïöèé ðàçâèòèÿ ÒÀ ïðîÿâëåíèé ìîæíî âûäåëèòü: 1) ïåðñèñòåíöèþ ñòðåïòîêîêêîâ èëè èõ àíòèãåíîâ â òêàíÿõ ìèøåíÿõ; 2) àíîìàëüíóþ èììóííóþ ðåàêöèþ íà ñòðåïòîêîêêîâûå àíòèãåíû. Ñòðåïòîêîêêîâûé Ì-ïðîòåèí, ðàñïîëîæåííûé íà ïîâåðõíîñòè âîçáóäèòåëÿ è çàêðó÷åííûé â âèäå àëüôà-ñïèðàëè, îáëàäàåò ñòðóêòóðíîé è îáúåìíîé ãîìîëîãèåé ñ êàðäèàëüíûì ìèîçèíîì è äðóãèìè áåëêîâûìè àëüôà-ñïèðàëüíûìè ìîëåêóëàìè, òàêèìè êàê êåðàòèí, òðîïîìèîçèí
è ëàìèíèí.  ñâÿçè ñ ÷åì, íåêîòîðûå ó÷àñòêè Ì-ïðîòåèíà (ýïèòîïû) ïåðåêðåñòíî ðåàãèðóþò ñ òêàíÿìè ñåðäöà, ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êîé è ìîçãîì, à ÿâëåíèå ïîëó÷èëî íàçâàíèå «ìîëåêóëÿðíîé ìèìèêðèè». Ýòè âûñîêîêîíñåðâàòèâíûå ýïèòîïû ëîêàëèçóþòñÿ âáëèçè N-êîíöåâîãî ó÷àñòêà Ì-ïðîòåèíà. Èç èäåíòèôèöèðîâàííûõ òèïîâ Ì-ïðîòåèíà âûäåëÿþò òèïû, àññîöèèðîâàííûå ñ ÎÐË è ÏÃÍ [4]. Êðîìå òîãî, ñóùåñòâóåò ìíåíèå, ÷òî îñíîâíûì ìåõàíèçìîì äåñòðóêöèè ïî÷å÷íûõ êëóáî÷êîâ ïðè ÏÃÍ ÿâëÿåòñÿ ñïîñîáíîñòü Ì-ïðîòåèíîâ ôèêñèðîâàòü íà ñâîåé ïîâåðõíîñòè Fc ôðàãìåíò Ig êëàññà G, ÷òî ïðèâîäèò ê ñèíòåçó àíòè-Ig G ñ ïîñëåäóþùèì ôîðìèðîâàíèåì èììóííûì êîìïëåêñîâ è èõ äåïîçèöèåé â ïî÷å÷íóþ òêàíü. Èììóííûå êîìïëåêñû çàïóñêàþò ïðîäóêöèþ ïðîâîñïàëèòåëüíûõ öèòîêèíîâ ÔÍÎ – α, ÈË-1, 6 è ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ èììóííîãî âîñïàëåíèÿ è äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ. Äðóãàÿ ãðóïïà ó÷åíûõ ïðåäëîæèëà íà ðîëü íåôðèò-àññîöèèðîâàííîãî ñòðåïòîêîêêîâîãî àíòèãåíà ôåðìåíò ñòðåïòîêîêêà, ÿâëÿþùèéñÿ ðåöåïòîðîì äëÿ ïëàçìèíà. Ïëàçìèí ìîæåò èíäóöèðîâàòü ïîâðåæäåíèå ãëîìåðóë ïóòåì ðàçðóøåíèÿ áàçàëüíîé ìåìáðàíû êëóáî÷êà âñëåäñòâèå àêòèâàöèè ìàòðèêñíûõ ìåòàëëîïðîòåèíàç [5]. Òàêèì îáðàçîì, íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî ïàòîãåíåç ïîñòñòðåïòîêîêêîâûõ íåãíîéíûõ îñëîæíåíèé äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè íå èìååò åäèíîé è ÷åòêîé êîíöåïöèè, à çàêëþ÷àåòñÿ â ðàçðîçíåííûõ, à ïîä÷àñ ïðîòèâîðå÷èâûõ ãèïîòåçàõ è, íåñîìíåííî, íóæäàåòñÿ â äàëüíåéøåì èçó÷åíèè. ÎÑÒÐÀß ÐÅÂÌÀÒÈ×ÅÑÊÀß ËÈÕÎÐÀÄÊÀ ÎÐË – ñèñòåìíîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé ïðîöåññà â ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé ñèñòåìå, ðàçâèâàþùååñÿ â ñâÿçè ñî ñòðåïòîêîêêîâîé èíôåêöèåé (ÑÈ) ó ïðåäðàñïîëîæåííûõ ê íåìó ëèö, ãëàâíûì îáðàçîì â âîçðàñòå 7-15 ëåò.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ÎÐË è ðåâìàòè÷åñêèå ïîðîêè ñåðäöà èìåþò áîëüøîå çíà÷åíèå â ðàç-
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
âèâàþùèõñÿ ñòðàíàõ, íàñåëåíèå êîòîðûõ ñîñòàâëÿåò 2/3 ìèðîâîé ïîïóëÿöèè, ãäå ãëàâíîé ïðè÷èíîé ñìåðòè ëþäåé äî 50 ëåò ÿâëÿåòñÿ ÎÐË è åå ïîñëåäñòâèÿ, îäíàêî, òÿæåñòü ïîñëåäñòâèé çàñòàâëÿåò è íàñ âíèìàòåëüíî îòíîñèòüñÿ ê ÎÐË. Ïðè àíàëèçå ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ÎÐË îáíàðóæåíî, ÷òî ýòî çàáîëåâàíèå ÷àùå âñòðå÷àåòñÿ ó æåíùèí, ëþäåé ñ ðåâìàòè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè ó ðîäñòâåííèêîâ ïåðâîé ñòåïåíè ðîäñòâà è ëèö ñ õðîíè÷åñêèìè âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè ðîòî – è íîñîãëîòêè. ÄÈÀÃÍÎÑÒÈÊÀ Äèàãíîñòèêà ÎÐË ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå òðóäíîñòè èç-çà ðàçíîîáðàçèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé, íè îäíî èç êîòîðûõ, âçÿòîå â îòäåëüíîñòè, íå ñïåöèôè÷íî äëÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âî âñåì ìèðå â äèàãíîñòèêå ðóêîâîäñòâóþòñÿ êðèòåðèÿìè, ïðåäëîæåííûìè Jones â 1944 ã. è íåîäíîêðàòíî óòî÷íåííûìè ñîâåòîì Àìåðèêàíñêîé àññîöèàöèè êàðäèîëîãîâ [6]. Íàèáîëåå ÿðêèìè ìàíèôåñòàöèÿìè ÎÐË ÿâëÿåòñÿ êàðäèò è ïîëèàðòðèò, ïðè÷åì ñòåïåíü âûðàæåííîñòè êàðäèòà îïðåäåëÿåò ñòåïåíü òÿæåñòè è ïðîãíîç çàáîëåâàíèÿ. Àðòðàëãèÿ è ëèõîðàäêà íàçûâàþòñÿ «ìàëûìè» ìàíèôåñòàöèÿìè ÎÐË â äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèÿõ Ò. Äæîíñà. Ýòè ÒÀ ïðîÿâëåíèÿ âñòðå÷àþòñÿ ÷àùå, ÷åì áîëüøèå êðèòåðèè, îäíàêî, îíè ìåíåå ñïåöèôè÷íû. ÂÎÇ íå ìîãëà íå ó÷åñòü ñîâðåìåííûå ôîðìû òå÷åíèÿ ÎÐË è â 2004 ã âûïóñòèëà ðåêîìåíäàöèè ïî äèàãíîñòèêå è âåäåíèþ ÎÐË è ÐÁÑ, ãäå ñêàçàíî, ÷òî îñëîæíåíèå òîíçèëëÿðíîé èíôåêöèè ìîæåò ïðîÿâëÿòüñÿ ïîëèàðòðèòîì ñ âûðàæåííûìè ìàëûìè ïðèçíàêàìè. Íåêîòîðûå èç ýòèõ ñëó÷àåâ ìîãóò áûòü ïðîÿâëåíèÿìè ÎÐË, ïîýòîìó ÂÎÇ ðåêîìåíäóåò ðàññìàòðèâàòü ýòè ñèòóàöèè êàê «ïðåäïîëàãàåìóþ ðåâìàòè÷åñêóþ ëèõîðàäêó», ïðè óñëîâèè, ÷òî èñêëþ÷åíû äðóãèå ïðè÷èíû ýòîãî ñîñòîÿíèÿ [4].  ñâÿçè ñ ýòèì,
www.ms-mag.ru
íåîáõîäèìî ÷åòêî òðàêòîâàòü ñóñòàâíîé ñèíäðîì ïðè ÕÒ, âåäü, ñ îäíîé ñòîðîíû, àðòðàëãèè ìîãóò áûòü ïðèçíàêàìè èíòîêñèêàöèè ïðè õðîíè÷åñêîì âîñïàëåíèè â íåáíûõ ìèíäàëèíàõ, ñ äðóãîé – ïðèçíàêîì ÎÐË. Êðîìå ÎÐË ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ïðè ÕÒ ìîãóò îòìå÷àòüñÿ ôóíêöèîíàëüíûå íåðåâìàòè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðèçóþùèåñÿ ñíèæåíèåì òîëåðàíòíîñòè ê ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå è ïîíèæåííûì, íå ñîîòâåòñòâóþùèì âîçðàñòíîé ãðóïïå, óðîâíåì ïîòðåáëåíèÿ êèñëîðîäà êàðäèîìèîöèòàìè. ÏÎÑÒÑÒÐÅÏÒÎÊÎÊÊÎÂÛÉ ÃËÎÌÅÐÓËÎÍÅÔÐÈÒ Ïîñòñòðåïòîêîêêîâûé ãëîìåðóëîíåôðèò (ÏÃÍ) – çàáîëåâàíèå ïî÷å÷íûõ êëóáî÷êîâ, ðàçâèâàþùååñÿ â ðåçóëüòàòå ïåðåíåñåííîé ÑÈ âåðõíèõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé èëè êîæè ñ ïðåèìóùåñòâåííûì ïîðàæåíèåì êàïèëëÿðîâ îáåèõ ïî÷åê ïî òèïó äèôôóçíîãî ãåíåðàëèçîâàííîãî ïðîëèôåðàòèâíîãî èëè ýêññóäàòèâíîãî ïîðàæåíèÿ, õàðàêòåðèçóþùååñÿ ãåìàòóðèåé, ãèïåðòåíçèåé è ðàçíîé âûðàæåííîñòè òðàíçèòîðíîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ. Êëèíè÷åñêè ÏÃÍ ïðîÿâëÿåòñÿ ðåíàëüíûìè è ýêñòðàðåíàëüíûìè ñèìïòîìàìè. Òÿæåñòü çàáîëåâàíèÿ ðàçëè÷íà – îò áåññèìïòîìíûõ ôîðì (âûÿâëÿåìûõ òîëüêî ëàáîðàòîðíî) äî ðàçâèòèÿ îñòðîé ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïîðàæåíèå ïî÷åê ðàçâèâàåòñÿ ïðèáëèçèòåëüíî ÷åðåç 10-14 äíåé ïîñëå ïåðåíåñåííîé àíãèíû èëè îáîñòðåíèÿ ÕÒ [7]. ÍÅÔÐÎÏÀÒÈß Êðîìå ïîñòñòðåïòîêîêêîâîãî ãëîìåðóëîíåôðèòà, ÷åòêóþ ñâÿçü ñ îáîñòðåíèåì ÕÒ èìååò Ig A – íåôðîïàòèÿ, èçâåñòíàÿ òàêæå êàê áîëåçíü Áåðæå, îïèñàííàÿ â 1969 ã. Âîçíèêíîâåíèå èëè íàðàñòàíèå ïðèçíàêîâ ïîðàæåíèÿ ïî÷åê íåðåäêî ñîâïàäàëè ñ èíôåêöèîííûìè çàáîëåâàíèÿìè ðîòîãëîòêè (íàïðèìåð, òîíçèëëîôà-
Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè îñòðîé ðåâìàòè÷åñêîé ëèõîðàäêè, T. Jones, 1992 ã. Кардит Полиартрит Большие критерии Хорея Подкожные ревматические узелки Кольцевидная эритема Клинические: лихорадка, артралгия Лабораторные: повышенные острофазные Малые критерии реактанты (СОЭ, С-реактивный протеин) Удлинение интервала P-R Выделение из глотки БГСА или положительный Данные, подтверждающие тест на антигены стрептококка предшествовавшую Повышенные или повышающиеся титры стрептококковую инфекцию противострептококковых антител
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ðèíãèòîì), â ñâÿçè ñ ÷åì ñèíîíèìîì áîëåçíè Áåðæå ñ÷èòàëè òàêæå ïîíÿòèå «ñèíôàðèíãèòíàÿ ãåìàòóðèÿ». Áûëî äîêàçàíî, ÷òî èçìåíåíèÿ â ìî÷å íàðàñòàþò ïîñëå óëüòðàçâóêîâîé ñòèìóëÿöèè ìèíäàëèí ó 65% áîëüíûõ ñ IgA-íåôðîïàòèåé è ó 30% ñ äðóãèìè ôîðìàìè ãëîìåðóëîíåôðèòà. Ýòè äàííûå êîñâåííî ñâèäåòåëüñòâóþò îá îáîñíîâàííîñòè íàñòîé÷èâîãî ëå÷åíèÿ îñòðîãî è îáîñòðåíèÿ ÕÒ ó ïàöèåíòîâ, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêîé áîëåçíüþ ïî÷åê [8]. ÀÑÑÎÖÈÀÖÈÈ ÂÎÇÁÓÄÈÒÅËÅÉ Ïðèâåäåííûå äàííûå äåìîíñòðèðóþò î÷åâèäíîå âëèÿíèå õðîíè÷åñêîé òîíçèëëÿðíîé ïàòîëîãèè, àññîöèèðîâàííîé ñ S.pyogenes, íà ýòèîëîãèþ è ïàòîãåíåòè÷åñêèå ìåõàíèçìû ðàçâèòèÿ ñîìàòè÷åñêîé ïàòîëîãèè îðãàíèçìà. Ïîìèìî ýòîãî, íóæíî ïîìíèòü è âîçìîæíîñòè àññîöèàòèâíîãî òå÷åíèÿ òîíçèëëèòà ñ àòèïè÷íûìè ïàòîãåíàìè – õëàìèäèÿìè è ìèêîïëàçìàìè. Ïðåäïîëàãàòü ìèêîïëàçìåííóþ èëè õëàìèäèéíóþ ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ ñëåäóåò îñîáåííî ïðè íàáëþäåíèè äëèòåëüíî êàøëÿþùèõ ïàöèåíòîâ, íåðåäêî ñ øåéíûì ëèìôàäåíèòîì, ó äåòåé, ÷àñòî ñ îáîñòðåíèåì àäåíîèäèòà, ñ ãðàíóëåçíûì ôàðèíãèòîì è ãèïåðïëàçèåé íåáíûõ ìèíäàëèí. Òîíçèëëèò â ýòèõ ñëó÷àÿõ ñêëîíåí ê óïîðíîìó òå÷åíèþ, íåñìîòðÿ íà ëå÷åíèå çàùèùåííûìè ïåíèöèëëèíàìè è öåôàëîñïîðèíàìè. Ìèêîïëàçìû è õëàìèäèè ÿâëÿþòñÿ âîçáóäèòåëÿìè àíãèíû ó äåòåé â 10-24% ñëó÷àåâ, ïðè÷åì ó äåòåé ìëàäøå 2 ëåò ñ îñòðûì òîíçèëëèòîì ìèêîïëàçìû è õëàìèäèè âñòðå÷àþòñÿ â 2 ðàçà ÷àùå, ÷åì ÁÃÑÀ (ó 10% è 4-5% äåòåé ñîîòâåòñòâåííî). Äåòåé ñ ðåöèäèâèðóþùèìè àíãèíàìè, àäåíîèäèòîì, òå÷åíèå êîòîðûõ ñîïðîâîæäàåòñÿ óïîðíûì êàøëåì, ëèìôàäåíèòîì íåñìîòðÿ íà êóðñû ëå÷åíèÿ β-ëàêòàìíûìè àíòèáèîòèêàìè, ñëåäóåò îáñëåäîâàòü íà íàëè÷èå àòèïè÷íûõ âîçáóäèòåëåé. ÇÍÀ×ÈÌÎÑÒÜ ÏÅÐÂÈ×ÍÎÉ ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÈ Ó÷èòûâàÿ òÿæåëûå ïîñëåäñòâèÿ ÒÀ ïðîÿâëåíèé ÕÒ, íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü ïåðâè÷íóþ ïðîôèëàêòèêó ýòèõ çàáîëåâàíèé, êîòîðàÿ çàêëþ÷àåòñÿ â âûÿâëåíèè è ñàíàöèè îñòðîãî è õðîíè÷åñêîãî î÷àãîâ òîíçèëëÿðíîé ïàòîëîãèè, ïðîâåäåíèè ÒÝ, à â ñëó÷àå âîçìîæíîñòè êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ – íàçíà÷åíèå àäåêâàòíûõ äîç è ñîáëþäåíèè äëèòåëüíîñòè àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè. Íåîáõîäèìî ïîìíèòü î òîì, ÷òî òåòðàöèêëèíû, ñóëüôàíèëàìèäû è êî-òðèìîêñàçîë íå îáåñïå÷èâàþò ýðàäèêàöèè ÁÃÑÀ, ââèäó âûñîêîãî óðîâíÿ ïðèîáðåòåí89
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
íîé óñòîé÷èâîñòè, è ïîýòîìó èõ êàòåãîðè÷åñêè íå ñëåäóåò ïðèìåíÿòü äëÿ ëå÷åíèÿ îñòðîãî è îáîñòðåíèÿ õðîíè÷åñêîãî òîíçèëëèòà. Êðîìå òîãî, ñëåäóåò ó÷èòûâàòü, ÷òî â óñëîâèÿõ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ÿâëåíèå íåçàâåðøåííîãî ôàãîöèòîçà, êîãäà ìèêðîîðãàíèçìû, ðàñïîëàãàÿñü âíóòðèêëåòî÷íî, ïåðñèñòèðóþò è ðàçìíîæàþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî â ôàãîöèòàðíûõ êëåòêàõ, ò.å. çàùèùåíû òàêèì îáðàçîì îò âîçäåéñòâèÿ êàê àíòèáèîòèêîâ, â ÷àñòíîñòè β-ëàêòàìîâ, òàê è àíòèñåïòèêîâ. ÌÀÊÐÎËÈÄÛ Óñòàíîâëåíî, ÷òî ïðåïàðàò èç ãðóïïû ìàêðîäèäîâ êëàðèòðîìèöèí (Êëàöèä) ñïîñîáåí âçàèìîäåéñòâîâàòü ñ èììóííîé ñèñòåìîé ìàêðîîðãàíèçìà. Òàê, îí ïîâûøàåò ôàãîöèòàðíóþ àêòèâíîñòü íåéðîôèëîâ è ìàêðîôàãîâ, ïðè÷åì â áîëüøåé ñòåïåíè, ÷åì ýðèòðîìèöèí è äæîçàìèöèí. Âûÿâëåí ñèíåðãèäíûé áàêòåðèöèäíûé ýôôåêò ïðè ñî÷åòàíèè êëàðèòðîìèöèíà ñ êîìïëåìåíòîì ñûâîðîòêè. Êðîìå òîãî, â ïðèñóòñòâèè êëàðèòðîìèöèíà óâåëè÷èâàåòñÿ àêòèâíîñòü Ò-êèëëåðîâ, ÷òî ÿâëÿåòñÿ áëàãîïðèÿòíûì ôàêòîðîì â óñëîâèÿõ õðîíè÷åñêîãî âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà (9). Ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàíèé, Êëàöèä îáëàäàåò ñîáñòâåííûì ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûì äåéñòâèåì çà ñ÷åò ñíèæåíèÿ ïðîäóêöèè ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ – ÈË-1, ÈË-6, ÈË-8, ÔÍÎ, ìîëåêóë ìåæêëåòî÷íîé àäãåçèè ICAM, Å-ñåëåòèíà è äð. Ïðè ýòîì, ïî äàííûì G.Zhanel è ñîàâò., ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûé ýôôåêò Êëàöèäà ñîïîñòàâèì ñ äåéñòâèåì ÍÏÂÑ (10). Åùå îäíîé ïðîáëåìîé õðîíè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ñóùåñòâîâàíèå ìèêðîîðãàíèçìîâ â ñîñòàâå áèîïëåíîê, ñîñòîÿùèõ èç ïîëèñàõàðèäíûõ ñòðóêòóð (ãëèêîêàëèêñà), íàïîìèíàþùèõ êàïñóëó áàêòåðèé, êîòîðûå òàêæå äåëàþò òðàäèöèîííóþ òåðàïèþ β-ëàêòàìàìè íåýôôåêòèâíîé, ââèäó íåâîçìîæíîñòè ïðîíèêíîâåíèÿ äàííûõ ïðåïàðàòîâ â ñòðóêòóðó áèîïëåíêè. È, íàêîíåö, äîêàçàííûé ôàêò âîçìîæíîé èíòåðíàëèçàöèè (ïðîíèêíîâåíèÿ) ÁÃÑÀ â ñòðóêòóðó ýïèòåëèÿ, êîòîðûé òàêæå íèâåëèðóåò àêòèâíîñòü òðàäèöèîííûõ àíòèáàêòåðèàëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Èñõîäÿ èç èçëîæåííîãî ïðåäñòàâëÿåòñÿ öåëåñîîáðàçíûì íàçíà÷åíèå ïðåïàðàòîâ, êîòîðûå îáëàäàþò àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè îñíîâíîãî ïàòîãåíà (ÁÃÑÀ), ñïîñîáíû íàêàïëèâàòüñÿ âíóòðè ôàãîöèòîâ, ïðîíèêàòü â ñòðóêòóðó áèîïëåíîê è ýïèòåëèÿ, îêàçûâàÿ ïðè ýòîì áàêòåðèöèäíûé ýôôåêò â òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèÿõ. Âñåì ýòèì òðåáîâàíèÿì óäîâëåòâîðÿþò ïðåïàðàòû èç ãðóïïû ìàêðîëèäîâ è, â ÷àñòíîñòè, ïðåïàðàò 90
www.ms-mag.ru
êëàðèòðîìèöèí. Ó÷èòûâàÿ äîêàçàííûå íåàíòèìèêðîáíûå ýôôåêòû ìàêðîëèäîâ, à òàêæå ïðåäîòâðàùàÿ ðàçâèòèå ãðîçíûõ ñèñòåìíûõ îñëîæíåíèé ÁÃÑÀ-èíôåêöèè, íåîáõîäèìî íàçíà÷åíèå àíòèáèîòèêîâ êóðñîì íà 14 äíåé. ÏÅÐÅÍÎÑÈÌÎÑÒÜ Ïðèìå÷àòåëüíî, ÷òî àíòèáèîòèêè èç ãðóïïû ìàêðîëèäîâ íå îáëàäàþò ïåðåêðåñòíûìè àëëåðãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè ñ ïðåïàðàòàìè, ñîäåðæàùèìè â ñâîåì ñîñòàâå β-ëàêòàìíîå êîëüöî (ïåíèöèëëèíû, öåôàëîñïîðèíû), ÷òî ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü èõ ó ëèö ñ àëëåðãè÷åñêèìè ðåàêöèÿìè íà β-ëàêòàìíûå ïðåïàðàòû. Íèçêàÿ òîêñè÷íîñòü ìàêðîëèäîâ ïîçâîëÿåò èñïîëüçîâàòü èõ ïðè áåðåìåííîñòè, â ïåðèîä ëàêòàöèè.  ñëó÷àÿõ, êîãäà âîçáóäèòåëåì ÿâëÿþòñÿ ìèêîïëàçìû èëè õëàìèäèè, òàêæå íåîáõîäèìà ïðîëîíãèðîâàííàÿ òåðàïèÿ ìàêðîëèäàìè.
номер 1 (1) / сентябрь / 2012
ìàêðîëèäîâ ïîä äåéñòâèåì ñîëÿíîé êèñëîòû æåëóäêà. Èç âñåõ ïðåïàðàòîâ ýòîé ãðóïïû Êëàöèä ÑЮ ÿâëÿåòñÿ íàèìåíåå ÷óâñòâèòåëüíûì ê ñîëÿíîé êèñëîòå ïðåïàðàòîì. Ïðè ýòîì íå îáëàäàåò êóìóëÿòèâíûìè ñâîéñòâàìè, èìååò íèçêèå ÌÈÊ â îòíîøåíèè ãðàìïîëîæèòåëüíûõ áàêòåðèé, íèçêèé ïîòåíöèàë ðàçâèòèÿ ðåçèñòåíòíîñòè. Îñîáåííî ïðèâëåêàòåëüíî èñïîëüçîâàíèå Êëàöèä ÑЮ ñ öåëüþ ïîâûøåíèÿ êîìïëàåíòíîñòè òåðàïèè, ïðåäïîëàãàåò îäíîêðàòíûé ïðèåì â ñóòêè, òàê êàê äàííàÿ ôîðìà õàðàêòåðèçóåòñÿ çàìåäëåííûì âûñâîáîæäåíèåì, ðàññ÷èòàííûì íà ïîääåðæàíèå ïîñòîÿííîé êîíöåíòðàöèè ïðåïàðàòà â îðãàíèçìå ÷åëîâåêà íà ïðîòÿæåíèè 24 ÷àñîâ. Ïðåïàðàò èìååò ìèíèìàëüíîå êîëè÷åñòâî ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ñëàáîãî è óìåðåííîãî õàðàêòåðà, íå òðåáóþùèõ îòìåíû òåðàïèè.  çàêëþ÷åíèå, õîòåëîñü áû îòìåòèòü, ÷òî èñïîëüçîâàíèå ìàêðîëèäîâ, â ÷àñòíîñòè, ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà Êëàöèä® ÑÐ â òåðàïèè õðîíè÷åñêîé òîíçèëëÿðíîé ïàòîëîãèè, ÿâëÿåòñÿ âàæíîé ñîñòàâëÿþùåé â ïðåäóïðåæäåíèè ðàçâèòèÿ îáùèõ ñîïðÿæåííûõ ñ ÕÒ çàáîëåâàíèé, ñâÿçàííûõ ñ ïåðñèñòåíöèåé ÁÃÑÀ è àòèïè÷íîé ôëîðû â íåáíûõ ìèíäàëèíàõ. Ïðè ýòîì íàëè÷èå ìàêñèìàëüíî áëàãîïðèÿòíûõ ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ è ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèõ ñâîéñòâ äåëàþò ñîâðåìåííûå ìàêðîëèäû íàèáîëåå ïðèâëåêàòåëüíûìè ïðåïàðàòàìè ýòèîïàòîãåíåòè÷åñêîé òåðàïèè.
ÑÒÐÎÅÍÈÅ Ìàêðîëèäû îòíîñÿòñÿ ê èíãèáèòîðàì áåëêîâîãî ñèíòåçà â êëåòêàõ ìèêðîîðãàíèçìà. Îñíîâó õèìè÷åñêîé ñòðóêòóðû ìàêðîëèäîâ ñîñòàâëÿåò ìàêðîöèêëè÷åñêîå ëàêòîííîå êîëüöî.  çàâèñèìîñòè îò êîëè÷åñòâà àòîìîâ óãëåðîäà â ëàêòîííîì êîëüöå ðàçëè÷àþò 14-, 15- èëè 16-÷ëåííûå ìàêðîëèäû. Ìåõàíèçì èõ äåéñòâèÿ ñâÿçàí ñî âçàèìîäåéñòâèåì ñ 23S ÐÍÊ êîìïîíåíòîì êàòàëèòè÷åñêîãî öåíòðà ïåïòèäòðàíñôåðàçû 50S ñóáúåäèíèöû ìåìáðàíîàññîöèèðîâàííûõ ðèáîñîì áàêòåðèàëüíûõ êëåòîê. Ñâÿçûâàíèå ìàêðîëèäîâ ñ ðèáîñîìàìè ÑÏÈÑÎÊ ËÈÒÅÐÀÒÓÐÛ ÷óâñòâèòåëüíûõ êëåòîê ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ 1. Êðþêîâ À.È., Èçîòîâà Ã.Í., Çàõàðîâà À.Ô., ïåïòèäèëòðàíñôåðàçíîé àêòèâíîñòè è èíãèáèðîâàíèþ ðåàêöèé òðàíñëîêàöèè è òðàíñïåïòè- ×óìàêîâ Ï.Ë., Êèñåëåâà Î.À. Àêòóàëüíîñòü ïðîäàöèè, âñëåäñòâèå ýòîãî íàðóøàåòñÿ íîðìàëü- áëåìû õðîíè÷åñêîãî òîíçèëëèòà. Âåñòí îòîðèíîëàð 2009; 5:4-6 íûé ïðîöåññ ñèíòåçà áàêòåðèàëüíîãî áåëêà. 2. Park H.S. et al. Membranous cells in nasalassociated lymphoid tissue: a portal of entry ÊËÀÖÈÄ® Ñïåêòð ìàêðîëèäíûõ ïðåïàðàòîâ, ïðèìå- for the respiratory mucosal pathogen group A íÿåìûõ â íàñòîÿùåå âðåìÿ â êëèíè÷åñêîé streptococcus. J Immunol 2003; 171: 2532–7. ïðàêòèêå, äîñòàòî÷íî øèðîê, îäíàêî, íàèáîëü3. Stevens D., Kaplan E. Streptococcal infections. øåå çíà÷åíèå â ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå è, â Clinical aspects, microbiology and molecular ÷àñòíîñòè, îòîðèíîëàðèíãîëîãè÷åñêîé ïðàê- pathogenesis. New York Oxford University Press, òèêå, èìåþò ñîâðåìåííûå ìàêðîëèäû, ñðåäè 2000: 102-132 êîòîðûõ îñîáîå ìåñòî çàíèìàåò 14-÷ëåííûé 4. Report of a WHO Expert Consultation WHO ìàêðîëèä – êëàðèòðîìèöèí, âûïóñêàþùèéñÿ Technical Report Series ¹ 923 Rheumatic Fever â ôîðìå Êëàöèä ÑЮ. and rheumatic heart Disease. Geneva, 2004 Êëàöèä ÑЮ ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñáàëàíñèðî5. Yoshizawa N., Yamakami K., Fujino M., âàííûì ìàêðîëèäîì, îáëàäàþùèì ñòàáèëü- Oda T., Tamuro K., Matsumoto K., Sugisaki T., íî âûñîêîé áèîäîñòóïíîñòüþ, äîñòèãàþùèé Boyle M. Nephritis-associated plasmin receptor òåðàïåâòè÷åñêèõ êîíöåíòðàöèé â ñûâîðîòêå, and acute poststreptococcal glomerulonephritis: à òàêæå ñîçäàþùèé âûñîêèå âíóòðèêëåòî÷íûå Characterization of the antigen and associated è âíåêëåòî÷íûå êîíöåíòðàöèè. Ïðè ïåðîðàëü- immune response. J Am Soc Nephrol, 2004; 15: íîì ïðèåìå ïðîèñõîäèò ÷àñòè÷íîå ðàçðóøåíèå 1785-1793.
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ
Ðåêëàìà